Praktische vaardigheden: voor aanvullende diagnostiek en therapie [1 ed.] 978-90-313-8897-4, 978-90-313-8898-1 [PDF]

Zitiervorschau

Praktische vaardigheden

Toegang tot de website Aan ieder exemplaar van Praktische vaardigheden is een unieke inlogcode toegekend die gratis en onbeperkt toegang geeft tot de bijbehorende website met daarop de online versie van dit boek en de video’s. Surf naar extras.bsl.nl/praktischevaardigheden registreer jezelf met je e-mailadres plus onderstaande activeringscode en maak je eigen inlogaccount aan. Activeringscode:

Technische ondersteuning nodig? Heb je problemen met inloggen of andere technischeproblemen met het gebruik van de website? Neem dan contact op met: [email protected].

Praktische vaardigheden voor aanvullende diagnostiek en therapie Onder redactie van: Drs. T.O.H. de Jongh (hoofdredacteur) Dr. J. Buis Dr. H.E.M. Daelmans Drs. M.J. Dekker Drs. J.D. de Loor

Houten 2012

Ó 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8897 4 NUR 870 Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Ontwerp omslag: Bottenheft, Marijenkampen Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Video’s op de website extras.bsl.nl/praktischevaardigheden Redactie en auteurs Voorwoord Inleiding

9

5.5 5.6

Prikaccidenten 47 Samenvatting 47 Literatuur 48

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

Instrumenten 49 Inleiding 49 Houders en mesjes 49 Naaldvoerders 50 Scharen 51 Scherpe lepel 51 Pincetten en klemmen 51 Wondhaken en wondspreiders 52 Gynaecologische instrumenten 53 Vaginale specula 53 Onderhoud 54 Literatuur 54

7 7.1 7.2 7.3 7.4

Administratieve handelingen 55 Inleiding 55 Verslaglegging in de patie ¨ntenstatus 55 Klaarmaken van aanvraagformulieren 56 Identificatie van afgenomen patie ¨ntenmateriaal 57 Verwerking van de uitslag van onderzoek 57 Literatuur 57

11

13

15

1 1.1 1.2 1.3

Patie ¨ntveiligheid 17 Inleiding 17 Theorie over patie ¨ntveiligheid De praktijk 18 Literatuur 20

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Lokale anesthesie 21 Inleiding 21 Werkingsmechanisme 21 Middelen voor lokale anesthesie 21 Bijwerkingen lokale anesthetica 22 Een praktische handleiding voor het toepassen van lokale anesthesie 23 Literatuur 27

3

ABC-benadering van de vitaal bedreigde patie ¨nt 29 Inleiding 29 Uitvoering 30 Nazorg 35 Literatuur 35

17

7.5

3.1 3.2 3.3

4 4.1 4.2 4.3

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Juridische aspecten 37 Inleiding 37 De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 37 De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst 39 Literatuur 41 Hygie ¨nisch werken 43 Inleiding 43 Overdracht van micro-organismen 43 Hoe kunnen wij bijdragen aan hygie ¨ne? 44 Hygie ¨ne bij veelvoorkomende handelingen 45

8 8.1 8.2 8.3

Arteriepunctie Inleiding 59 Uitvoering 60 Nazorg 62 Literatuur 62

59

9 9.1 9.2 9.3

Venapunctie 65 Inleiding 65 Uitvoering 66 Nazorg 68 Literatuur 68

10 10.1 10.2 10.3

Perifeer infuus Inleiding 69 Uitvoering 70 Nazorg 73 Literatuur 73

69

6

11 11.1 11.2 11.3 11.4

Praktische vaardigheden

Capillaire bloedafname 75 Inleiding 75 Uitvoering glucosebepaling 75 Uitvoering hielprik 76 Nazorg 78 Literatuur 78

12 Urineonderzoek 12.1 Inleiding 79 12.2 Uitvoering 79 Literatuur 82

79

13 13.1 13.2 13.3

83

14 14.1 14.2 14.3

Fecesonderzoek Inleiding 83 Uitvoering 83 Nazorg 84 Literatuur 84

Huidbiopsie 91 Inleiding 91 Uitvoering 91 Nazorg 93 Literatuur 93

16 16.1 16.2 16.3

Afname materiaal keel Inleiding 95 Uitvoering 95 Nazorg 95 Literatuur 96

17 17.1 17.2 17.3

Afname materiaal oor Inleiding 97 Uitvoering 97 Nazorg 97 Literatuur 98

18 18.1 18.2 18.3

Otoscopie 99 Inleiding 99 Uitvoering 99 Nazorg 100 Literatuur 100

19 Tympanometrie 19.1 Inleiding 101 19.2 Uitvoering 101 Literatuur 102 20 Fundoscopie 103 20.1 Inleiding 103 20.2 Uitvoering 104

101

21 21.1 21.2 21.3

Spleetlamponderzoek Inleiding 109 Uitvoering 111 Nazorg 112 Literatuur 112

109

22 Rhinoscopie 113 22.1 Inleiding 113 22.2 Uitvoering 113 Literatuur 114

KOH-preparaat van huid, nagel en haren Inleiding 87 Uitvoering 87 Nazorg 89 Literatuur 89

15 15.1 15.2 15.3

20.3 Klinische betekenis van afwijkingen bij fundoscopie 105 20.4 Nazorg 106 Literatuur 107

95

97

87

23 23.1 23.2 23.3

Laryngoscopie 115 Inleiding 115 Uitvoering 115 Nazorg 116 Literatuur 116

24 24.1 24.2 24.3 24.4

Longfunctieonderzoek 117 Inleiding 117 Spirometrie 117 Piekstroommeting 119 Interpretatie longfunctieonderzoek Literatuur 121

25 25.1 25.2 25.3

Ecg maken 123 Inleiding 123 Uitvoering 124 Nazorg 127 Literatuur 127

26 26.1 26.2 26.3 26.4

Afname fluor vaginalis Inleiding 129 Uitvoering 130 Fluordiagnostiek 130 Nazorg 132 Literatuur 132

27 27.1 27.2 27.3

Cervixuitstrijkje Inleiding 133 Uitvoering 133 Nazorg 134 Literatuur 135

120

129

133

Enkel-armindex bepalen met dopplerapparaat 137 28.1 Inleiding 137 28.2 Uitvoering 137 Literatuur 139 28

29 Zuurstofsaturatiemeting 29.1 Inleiding 141 29.2 Uitvoering 141

141

Inhoud

7

29.3 Interpretatie van de meetgegevens 29.4 Nazorg 143 Literatuur 144

142

36.3 Nazorg 201 Literatuur 201 37 Cerumen verwijderen 37.1 Inleiding 203 37.2 Uitvoering 204 Literatuur 204

Medicatie toedienen 145 30 30.1 Inleiding 145 30.2 De keuze van de toedieningsweg en toedieningsvorm 146 30.3 De keuze van de dosering 146 30.4 Toedienen van medicatie 147 30.5 Gebruik van medicatie door de patie ¨nt 154 30.6 Nazorg 155 Literatuur 157 31 31.1 31.2 31.3 31.4

32 32.1 32.2 32.3 32.4 32.5

Katheteriseren 159 Inleiding 159 Uitvoering 160 Nazorg 161 Vervanging suprapubische katheter Literatuur 163 Wondverzorging 165 Inleiding 165 Verzorging open wonden Brandwonden 168 Beten en steken 169 Wond sluiten 170 Literatuur 174

38 38.1 38.2 38.3

179

34 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6

Coaguleren 191 Inleiding 191 Elektrocauterisatie 191 Elektrodesiccatie (en -fulguratie) 192 Elektrocoagulatie en elektrotomie (snijden) Voorzorgsmaatregelen 193 Nazorg 194 Literatuur 194

35 35.1 35.2 35.3

Cryotherapie 195 Inleiding 195 Uitvoering 196 Nazorg 197 Literatuur 197 199

207

162

33 33.1 33.2 33.3

36 Bloedneus behandelen 36.1 Inleiding 199 36.2 Uitvoering 199

Corpus alienum uit het oog verwijderen Inleiding 207 Uitvoering 207 Nazorg 209 Literatuur 209

39 Corpus alienum uit neus/oor verwijderen 39.1 Inleiding 211 39.2 Uitvoering 212 Literatuur 213 40 40.1 40.2 40.3

Vishaakje verwijderen Inleiding 215 Uitvoering 215 Nazorg 216 Literatuur 216

41 41.1 41.2 41.3

Abces behandelen Inleiding 217 Uitvoering 217 Nazorg 218 Literatuur 219

42 42.1 42.2 42.3

Incideren 221 Inleiding 221 Uitvoering 221 Nazorg 222 Literatuur 222

43 43.1 43.2 43.3 43.4 43.5

Spiraaltje plaatsen en verwijderen Inleiding 223 Plaatsen spiraaltje 224 Uitvoering plaatsing spiraaltje 224 Nazorg 225 Verwijderen spiraaltje 226 Literatuur 226

44 44.1 44.2 44.3 44.4 44.5 44.6 44.7 44.8 44.9

Soorten beeldvormend onderzoek 227 Inleiding 227 Conventioneel ro ¨ntgenonderzoek 227 Echografie 228 Computertomografie (CT) 229 Magnetic resonance imaging (MRI) 231 Digitale subtractie-angiografie (DSA) 233 PET-CT 233 Kenmerken beeldvormende onderzoeken 234 Het aanvraagformulier 234 Literatuur 235

166

Verbanden aanleggen 175 Inleiding 175 Wondbedekkende verbanden 176 Ondersteunende en steungevende verbanden 177 33.4 Compressieverband aan been of arm 33.5 Immobiliserende verbanden 184 33.6 Speciale verbanden 188 Literatuur 189

203

192

215

217

223

211

8

45 45.1 45.2 45.3 45.4 45.5 45.6

Praktische vaardigheden

Orgaangericht beeldvormend onderzoek 237 Inleiding 237 Beeldvormend onderzoek hersenen 237 Beeldvormend onderzoek hals 238 Beeldvormend onderzoek thorax 239 Beeldvormend onderzoek cardiovasculair 241 Beeldvormend onderzoek van de wervelkolom 242

45.7 Beeldvormend onderzoek van het abdomen 243 45.8 Beeldvormend onderzoek van het musculoskeletale systeem 247 45.9 Beeldvormend onderzoek mamma 248 45.10 Kinderradiologie 251 45.11 Interventieradiologie 252 Literatuur 255 Register

257

Video’s die te vinden zijn op de website extras.bsl.nl/praktischevaardigheden Hoofdstuk

Video

2 Lokale anesthesie

2.1 2.2 2.3

Lokale anesthesie bij wondverzorging Lokale anesthesie bij abces incideren Lokale anesthesie bij verwijderen van een huidaanhangsel

5 Hygie¨nisch werken

5.1

Handen wassen en reinigen met alcohol

8 Arteriepunctie

8.1 8.2 8.3

Arteriepunctie Arteriepunctie ’uitleg priktechniek’ Arteriepunctie ’als er geen bloed komt. . .’

9 Venapunctie

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Materialen Venapunctie uitvoeren Voorbereiding bij zittende patient Priktechniek Bloedafname

10 Perifeer infuus

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

Materialen Perifeer infuus Werking infuussysteem Priktechniek Misprikken

11 Capillaire bloedafname

11.1 11.2

Glucosebepaling Hielprik

18 Otoscopie

18.1

Otoscopie

20 Fundoscopie

20.1

Fundoscopie

21 Spleetlamponderzoek

21.1

Spleetlamponderzoek

22 Rinoscopie

22.1

Rhinoscopie

23 Laryngoscopie

23.1

Laryngoscopie

24 Longfunctieonderzoek

24.1 24.2 24.3 24.4 24.5

Spirometrie Spirometrie ’toediening B2 sympaticomimetica met inhalatiekamer’ Spirometrie ’kwaliteit volume-flowcurve’ Piekstroommeting Spirometrie ’afwijkende volume-flowcurve’

26 Afname fluor vaginalis

26.1

Afname fluor vaginalis

27 Cervixuitstrijkje

27.1

Cervixuitstrijkje

28 Enkel-armindex bepalen met dopplerapparaat

28.1

Enkel-armindex bepalen met dopplerapparaat

30 Medicatie toedienen

30.1 30.2 30.3 30.4

Medicatietoediening per inhalatie Medicatie toedienen per injectie Oogdruppel inbrengen Oogzalf inbrengen

31 Katheteriseren

31.1 31.2 31.3 31.4

Katheteriseren man Katheteriseren vrouw Verwijderen katheter Vervangen suprapubische katheter

32 Wondverzorging

32.1 32.2 32.3 32.4 32.5

Hechten huid Intracutane hechting Donatihechting Verschillende knooptechnieken Hechtingen verwijderen

33 Verbanden aanleggen

33.1 33.2 33.3 33.4 33.5 33.6 33.7 33.8

Wondverband aanleggen Mitella aanleggen Zwachteltechnieken Been zwachtelen Preventieve enkeltape Heel-lock Enkeltapebandage Oogverband

35 Cryotherapie

35.1

Cryotherapie

36 Bloedneus behandelen

36.1

Bloedneus behandelen

37 Cerumen verwijderen

37.1

Cerumen verwijderen

38 Corpus alienum uit het oog verwijderen

38.1

Corpus alienum oog verwijderen

39 Corpus alienum uit neus/oor verwijderen

39.1

Corpus alienum neus verwijderen

40 Vishaakje verwijderen

40.1

Vishaakje verwijderen

41 Abces behandelen

41.1

Abces behandelen

42 Incideren

42.1 42.2

Incideren Incisiefouten

43 Spiraaltje plaatsen en verwijderen

43.1 43.2 43.3

Plaatsen spiraaltje Vaginaal toucher voor ligging uterus Verwijderen spiraaltje

Redactie en auteurs

Redactie boek Drs. T.O.H. de Jongh (hoofdredacteur) Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr. J. Buis Voorheen: Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. H.E.M. Daelmans VU medisch centrum, Amsterdam Drs. M.J. Dekker Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. J.D. de Loor Universitair Medisch Centrum Utrecht

Redactie website

Dr. J.J.A.M. van den Dungen Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. J. Haaksma Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. K. Hendrickx Universiteit Antwerpen Drs. T.O.H. de Jongh Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr. P.P. Knegt Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. R. Krage VU medisch centrum, Amsterdam Dr. H. Kramer Martini Ziekenhuis, Groningen

Drs. T.O.H. de Jongh Mr. drs. L.C.C. de Lange Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Beeldredactie boek Dr. J. Buis

Dr. I.P. Leistikow Inspectie voor de Gezondheidszorg, Utrecht

Auteurs

Dr. E.G.W.M. Lentjes Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. M. Avonts Universiteit Antwerpen, Antwerpen

Drs. J.D. de Loor Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. I. Bank Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. M.R. Meijerink VU medisch centrum, Amsterdam

Dr. J. Buis Voorheen: Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. A. Molendijk Isala Klinieken, Zwolle

Drs. K.A. Burghout Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof. dr. E. Oostveen Universitair Ziekenhuis Antwerpen en Universiteit Antwerpen

Dr. P. Dieleman Universiteit Antwerpen

12

Praktische vaardigheden

Drs. S.J.A. Pans VU medisch centrum, Amsterdam

Dr. E.C.T.H. Tan Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Dr. B. Postma Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem

Drs. J. Tichelaar VU medisch centrum, Amsterdam

Drs. R. Reinhard VU medisch centrum, Amsterdam

Drs. A. Timmermans Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. M.C. Richir VU medisch centrum, Amsterdam

Dr. R.A. Tio Universitair Medisch Centrum Groningen

C. Sanders Universitair Medisch Centrum Utrecht

Drs. M.J. Tip Universitair Medisch Centrum Groningen en Martini Ziekenhuis, Groningen

Th.G. Scha¨pe Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. P. Schober VU medisch centrum, Amsterdam Dr. L.A. Schwarte VU medisch centrum, Amsterdam Prof. dr. R.J. Stokroos Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Prof. dr. Th.P.G.M. de Vries VU medisch centrum, Amsterdam Dr. J.H.T.M. van Waesberghe VU medisch centrum, Amsterdam De uitgeverij is het Klinisch Trainingscentrum van het Universitair Medisch Centrum Groningen erkentelijk voor het faciliteren van de filmopnames.

Voorwoord

In 2010 is het boek Fysische diagnostiek[1] verschenen waarin de uitvoering en betekenis van het lichamelijk onderzoek is beschreven. Dat boek is primair bedoeld voor studenten geneeskunde en is inmiddels bij bijna alle medische faculteiten een verplicht leerboek. Al tijdens de productie van Fysische diagnostiek overwoog de redactie, gevormd door medewerkers van de afdelingen voor vaardigheidsonderwijs, een aanvulling. Hierin zou een beschrijving moeten worden gegeven van alle diagnostische en therapeutische vaardigheden waarbij instrumentarium nodig is. Vaardigheden die studenten aan het einde van de masteropleiding moeten beheersen. En net als bij Fysische diagnostiek niet alleen systematisch beschreven maar ook op een website getoond, omdat het zien van vaardigheden essentieel is voor het goed kunnen uitvoeren ervan. De inhoud van het boek Praktische vaardigheden voor aanvullende diagnostiek en therapie is bepaald door de eindtermen van het Raamplan 2009,[2] aangevuld met informatie uit een landelijke enqueˆte naar de inhoud van het onderwijs in de masterfase. Met name in de masterfase, die gedeeltelijk in nietacademische ziekenhuizen wordt gevolgd, is het belangrijk in woord en beeld de vaardigheden systematisch te beschrijven en te tonen omdat het voor geroutineerde, drukke artsen vaak lastig en tijdrovend is om vaardigheden systematisch aan studenten te demonstreren. Wij hopen dat ook dit leerboek, ontstaan door samenwerking van medewerkers aan het vaardigheidsonderwijs in Nederland en Belgie¨, een bijdrage zal leveren aan de kwaliteit van het vaardigheidsonderwijs. Veel van de beschreven vaardigheden worden in de dagelijkse praktijk uitgevoerd door physician assistants en verpleegkundig specialisten. Dit boek is dus ook voor hen interessant, en voor artsen in opleiding tot specialist en alle praktiserende artsen die hun eigen vaardigheden willen toetsen.

Dankbetuiging De volgende instellingen en personen worden bedankt voor het meewerken aan de foto- en filmopnamen: De afdeling Klinisch vaardigheidsonderwijs van het Universitair Medisch Centrum Utrecht De afdelingen Radiologie en Anesthesiologie van het VU medisch centrum, Amsterdam Het Klinisch Trainingscentrum, het Skills-Center en de afdelingen KNO en Oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. I.S. Atiev, Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. J.C. Betlem, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. J. Buis, voorheen Universitair Medisch Centrum Utrecht W.J. Deijs, Universitair Medisch Centrum Groningen Mw. drs. M.J. Dekker, Universitair Medisch Centrum Groningen Mw. I. Hamstra, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. A.G.W. Korsten, Universitair Medisch Centrum Groningen N.E. Morgenstern, Universitair Medisch Centrum Utrecht Drs. B.A.E. van der Pol, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. B.G. Szabo, Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. M.J. Tip, Universitair Medisch Centrum Groningen De volgende personen worden bedankt voor hun medewerking aan de inhoud van dit boek: Drs. J.C. Betlem, Universitair Medisch Centrum Groningen Mw. drs. M.A.R. Kooiman, VU medisch centrum, Amsterdam Drs. N.E. Morgenstern, Universitair Medisch Centrum Utrecht Mw. drs. K. Reefman, VU medisch centrum Amsterdam Prof. dr. R. Remmen, Universiteit Antwerpen De redactie

14

Praktische vaardigheden

Literatuur 1 Jongh TOH de (red). Fysische diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. 2 Herwaarden CLA van, Laan RFJM, Leunissen RRM (red.). Raamplan Artsopleiding 2009. Utrecht: NFU; 2009.

Inleiding

Doelgroep In deze uitgave Praktische vaardigheden voor aanvullende diagnostiek en therapie worden de diagnostische en therapeutische vaardigheden beschreven, die studenten geneeskunde in Nederland aan moeten leren. Van de uitvoering van vaardigheden waarbij instrumentarium wordt gebruikt, is ook een demonstratie op een bijbehorende website beschikbaar. Dit boek is een aanvulling op het boek Fysische diagnostiek, waarin de uitvoering en betekenis van het lichamelijk onderzoek is beschreven.[1] Ook bij dat boek bestaat een website. De belangrijkste doelstelling van deze uitgave is om de vaardigheden die medische studenten aan het einde van hun studie dienen te beheersen, te beschrijven en de uitvoering ervan te demonstreren. Een aantal van deze handelingen moet wel door medische studenten worden aangeleerd, maar zal in de dagelijkse praktijk vooral door andere professionals zoals praktijkassistenten, verpleegkundigen en nurse practitioners worden uitgevoerd. Ook voor hen kan deze uitgave zinvol zijn. Ten slotte kunnen ervaren artsen hun technische vaardigheden met dit boek toetsen aan de huidige inzichten.

Inhoud In deze uitgave zijn alle diagnostische en therapeutische vaardigheden opgenomen die in het Raamplan 2009 staan.[2] Aanvullend zijn voor dit boek die vaardigheden geselecteerd die de meeste studenten in de bachelor- of masteropleiding aangeleerd krijgen. Dit gebeurde op basis van een enqueˆte onder docenten en studenten van de medische faculteiten over de vaardigheden die in het basiscurriculum voor het artsexamen worden onderwezen. De inleidende hoofdstukken bieden achtergrondinformatie die bij de uitvoering van de meerdere vaardigheden van belang is, zoals hygie¨nische maatregelen en juridische en organisatorische voorwaarden waarmee men bij de uitvoering rekening moet houden.

In hoofdstuk 5: Hygie¨nisch werken wordt bijvoorbeeld beschreven hoe handen gewassen dienen te worden. Omdat de redactie het zeer belangrijk vindt dit als geheugensteun mee te geven aan studenten staat bij de beschrijving van de meeste vaardigheden vermeld dat de handen gewassen moeten worden, maar wordt niet iedere keer uitgelegd op welke wijze. Het is ook van belang de patie¨nt goed voor te bereiden op de handelingen die de student/arts gaat verrichten. De patie¨nt moet geı¨nformeerd worden en toestemming verlenen. Dit staat in het inleidende hoofdstuk over juridische zaken, maar hoewel het belangrijk is, wordt dit niet bij iedere vaardigheid herhaald. Dit geldt ook voor zaken zoals een goede administratie en registratie van de verrichting.

Handboek, leerboek en leesboek Dit boek kan op verschillende manieren gebruikt worden. Allereerst is het een vaardigheidshandboek. Daarom staan alle vaardigheden uitgebreid beschreven. Van de meeste vaardigheden wordt de uitvoering ook op de website getoond. Zo kan de student zien hoe men een handeling moet uitvoeren en kan hij achteraf zijn eigen uitvoering controleren. In Nederland worden op dit moment de praktische vaardigheden qua inhoud en uitvoering aan de verschillende faculteiten en ziekenhuizen verschillend onderwezen. Wanneer moet de huid worden gedesinfecteerd en moeten er steriele handschoenen worden aangetrokken? Hoe hecht je een wond? Indien er verschillende opvattingen over een werkwijze bestaan, hebben de auteurs waar mogelijk evidence based gewerkt en indien aanwezig gebruikgemaakt van landelijke richtlijnen, zoals die van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).[3-4] Helaas is over de uitvoering van vaardigheden meestal weinig of geen goed onderzoek beschikbaar. In de paragraaf Wetenschappelijke verantwoording hebben de auteurs zo mogelijk een wetenschappelijke verantwoording van de adviezen gegeven. Omdat dit boek ook een leerboek is, wordt in de tekst

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_1, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

16

ook de reden uitgelegd waarom een vaardigheid zo moet worden uitgevoerd, zodat de lezer bij een vergelijkbare, niet-beschreven vaardigheid kan beredeneren hoe te handelen. Om van dit boek ook een prettig leesboek te maken en het gebruikersgemak te bevorderen is gekozen voor een aantrekkelijke lay-out met ruim gebruik van illustratief beeldmateriaal. In dit boek wordt, behalve als het om behandelingen gaat die eigenlijk alleen bij vrouwelijke patie¨nten voorkomen, over hij gesproken. In plaats van hij kan de lezer ook zij lezen.

Praktische vaardigheden

Nazorg. Hierin komen adviezen aan de orde die u aan de patie¨nt kunt geven, en eventuele complicaties die zich kunnen voordoen na de ingreep. Wetenschappelijk onderzoek. Hierin staat wat er in de literatuur bekend is over de waarde en betrouwbaarheid van het onderzoek of de ingreep. Literatuur. Hierin zijn de bronnen opgenomen waarop de inhoud van het hoofdstuk is gebaseerd en de specifieke literatuur die in het hoofdstuk is vermeld. Verder lezen. Hierin worden andere, meer algemene bronnen vermeld.

Website Structuur hoofdstukken Er is naar gestreefd om de hoofdstukken zo veel mogelijk een uniforme structuur te geven. Inleiding. Hierin worden kort indicaties en contra-indicaties van de betreffende vaardigheid beschreven en eventuele alternatieven. Instrumenten en materialen. Hier vindt u een lijst met de benodigde materialen voor de vaardigheid, zodat van tevoren kan worden gecontroleerd of alles is klaargelegd. Uitvoering. Hierin staat puntsgewijs de uitvoering van de vaardigheid beschreven, van de voorbereiding tot de afronding. Op de website worden de handelingen op identieke wijze gedemonstreerd. Eventuele bijzondere omstandigheden worden beschreven. Ook problemen die zich kunnen voordoen bij de uitvoering, komen hier aan de orde met mogelijke oplossingen.

Door de aankoop van dit boek heeft de lezer kosteloos toegang tot de bijbehorende website. Hierop staan video-opnamen van de uitvoering van de vaardigheden die direct aansluiten op de beschrijving ervan in dit boek. De redactie

Literatuur 1 Jongh TOH de (red). Fysische diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. 2 Herwaarden CLA van, Laan RFJM, Leunissen RRM (red.). Raamplan Artsopleiding 2009. Utrecht: NFU; 2009. 3 www.nhg.org. 4 www.wip.nl.

Patie ¨ntveiligheid I.P. Leistikow en A. Molendijk

1 1.1

Inleiding

Er zijn twee soorten artsen: zij die betrokken zijn geweest bij een ernstig incident, en zij die betrokken gaan worden bij een ernstig incident. Wat wij u in dit hoofdstuk willen meegeven, is het besef dat u er altijd rekening mee moet houden dat medische handelingen anders kunnen verlopen dan u had verwacht en dat ze zelfs ernstig mis kunnen gaan. Niet om u onzeker te maken, maar om u juist voor te bereiden op het onverwachte, zodat u ook in die situaties het beste resultaat voor uw patie¨nt kunt bereiken. Dit hoofdstuk bestaat uit twee delen: een theoretisch deel over de achtergrond van het thema ‘patie¨ntveiligheid’ en een praktisch deel gericht op de vraag hoe u zelf kunt bijdragen aan veiligere zorg.

goede gezondheidszorg. Er zijn behandelingen die altijd een bepaalde mate van schade met zich meebrengen. Om een ontstoken blindedarm te verwijderen moet de chirurg de patie¨nt incideren, of op z’n minst met een endoscoop zijn buik binnengaan. Om kanker te behandelen moet de patie¨nt bestraald worden of chemotherapie krijgen. Deze behandelingen brengen schade toe aan de patie¨nt (zoals operatiewonden, pijn, weefselschade ten gevolge van straling, bijwerkingen van medicatie), die inherent is aan de behandeling. Dit is schade die geaccepteerd wordt, omdat de ernst van de schade ten gevolge van de behandeling opweegt tegen het verwachte positieve effect van die behandeling op de ernst van de schade ten gevolge van het ziektebeeld.

medische complicatie is ‘calculated risk’ 1.2

Theorie over patie ¨ntveiligheid

onbedoelde schade komt veel voor Ondanks de goede opleidingen, de hoge motivatie en de technische mogelijkheden krijgt ongeveer e´e´n op de 20 patie¨nten die opgenomen worden in Nederlandse ziekenhuizen, te maken met onbedoelde schade; lichamelijk letsel dat niet het gevolg is van het ziektebeeld, maar van de wijze waarop de zorg is geleverd. Voorbeelden hiervan zijn: verkeerde medicatie gegeven waardoor nierfalen of een anafylactische reactie optreedt, te laat herkende nabloeding of infectie door informatieverlies in een overdracht, foutieve behandeling of onvoldoende hygie¨ne waardoor een infectie ontstaat. Dit soort ongewenste uitkomsten vallen onder het thema ‘patie¨ntveiligheid’. De definitie van patie¨ntveiligheid luidt: ‘Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patie¨nt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem.’[1] Eenvoudiger gezegd: patie¨ntveiligheid gaat over het voorkomen van onbedoelde schade bij patie¨nten.

Naast de bovenbeschreven categorie schade die altijd optreedt ten gevolge van de behandeling, is er een categorie schade die op zou kunnen treden. Uit eerdere ervaring is bekend dat de behandeling in bepaalde situaties, of bij bepaalde patie¨nten, schade veroorzaakt, ook al wordt de behandeling lege artis uitgevoerd. Het is niet bij elke patie¨nt voorspelbaar of de schade zich zal manifesteren en wat de ernst zal zijn. Door verklevingen ten gevolge van een eerdere buikoperatie kan er tijdens een blindedarmoperatie in een arterie worden gesneden waardoor de patie¨nt een grote bloeding krijgt. Een patie¨nt kan onverwacht allergisch blijken te zijn voor een medicijn. In deze gevallen spreken we van een complicatie. De schade is het gevolg van een correct uitgevoerde behandeling maar kan soms erger zijn dan de schade ten gevolge van het ziektebeeld. Een patie¨nt kan bijvoorbeeld aan een bloeding overlijden. Het risico hierop is vooraf bekend en wordt zo goed mogelijk meegewogen in de beslissing om de behandeling al dan niet te verrichten. Het is een calculated risk. Er is een kans dat de schade zich manifesteert, maar dat risico weegt op tegen de verwachte gevolgen wanneer er geen behandeling wordt ingezet. Deze afweging is per patie¨nt maatwerk en vergt medisch inhoudelijke kennis en ervaring.

Het is zinvol om u te realiseren dat veel patie¨nten doelbewust schade wordt toegebracht. Dat is inherent aan

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_2, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

18

Het kan ook gebeuren dat een patie¨nt schade oploopt die niet voorzien was, maar die wel het gevolg is van een lege artis uitgevoerde behandeling. Er kan sprake zijn van een zeer zeldzame complicatie waar de arts geen rekening mee heeft gehouden, of van een complicatie die niet eerder beschreven is. In dat geval wordt gesproken van een ‘onvoorziene complicatie’.

1

incident is onvoorzien en onbedoeld Het kan ook gebeuren dat de patie¨nt schade oploopt omdat er tijdens of rondom de behandeling iets fout is gegaan. De blindedarmoperatie kan uitgesteld worden omdat het juiste instrumentarium ontbreekt, door ruzie in het operatieteam kan de concentratie beı¨nvloed zijn waardoor een arterie wordt geraakt, men kan vergeten zijn de juiste antibiotica vooraf toe te dienen waardoor de patie¨nt een infectie krijgt. Er kan een rekenfout worden gemaakt bij de dosering van de straling of de chemotherapie waardoor de patie¨nt onderbehandeld wordt of een overdosering krijgt. In deze gevallen spreken we van een incident of adverse event. Dit is schade waar vooraf ge´e´n rekening mee is gehouden, die niet is meegewogen in de afweging om de behandeling te starten en die geen bijwerking is van een lege artis uitgevoerde behandeling. Niet het ziektebeeld of de behandeling sec, maar een onbedoelde afwijking in de wijze waarop de zorg verleend is, heeft geleid tot schade aan de patie¨nt. Dit is waar het om draait binnen het thema patie¨ntveiligheid. Patie¨ntveiligheid is geen onbeduidend thema. Ieder jaar sterven er in Nederlandse ziekenhuizen potentieel 1735 patie¨nten ten gevolge van vermijdbare onbedoelde schade. Het NIVEL/EMGO-onderzoek dat uitkwam in 2007, wees uit dat van de 1,3 miljoen patie¨nten die in 2004 waren opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen, 5,7% onbedoelde schade had opgelopen ten gevolge van de zorg. Daarvan werd ongeveer de helft vermijdbaar geacht. Van deze patie¨nten zouden 1735 potentieel overleden zijn als gevolg van deze vermijdbare schade.[2,3] Ter vergelijking: er vielen in datzelfde jaar in Nederland 881 verkeersdoden.[4]

Praktische vaardigheden

moet idealiter zo ontworpen zijn dat deze fouten niet tot schade kunnen leiden. Een eenvoudig voorbeeld van systeemdenken is het aanpassen van de diameter van de tuit van een dieselslang bij een tankstation, zodat deze niet meer past in de opening van de brandstoftank van een benzinemotor. Iemand kan nog steeds een fout maken door de verkeerde slang te pakken, maar het systeem corrigeert de fout waardoor de fout niet meer tot schade kan leiden. De Britse hoogleraar veiligheid James Reason stelt dat veiligheid alleen verbeterd kan worden door gelijktijdig aandacht te besteden aan de mens, de techniek waarmee de mens moet werken en de organisatie waarin gewerkt wordt.[6] Reason spreekt over een samenspel van ‘latente fouten’ die het mogelijk maken dat een ‘actieve fout’ leidt tot een incident. Voorbeelden van latente fouten zijn: een cultuur waarin men elkaar niet aanspreekt op onveilig gedrag, werkroosters die tot oververmoeidheid leiden of tekort aan materieel. Voorbeelden van actieve fouten zijn: iets laten vallen, afwijken van een vooraf vastgestelde werkwijze en medicatie vergeten voor te schrijven. Vaak moeten er zowel latente als actieve fouten plaatsvinden om een incident te kunnen laten ontstaan. Reason ontwikkelde een model om dit in beeld te brengen, het zogenoemde ‘Zwitserse kaasmodel’ (zie figuur 1.1).[7] Hierbij staan de kaasblokjes symbool voor de diverse veiligheidsbarrie`res die doorbroken moeten worden voordat er een incident kan ontstaan. Het model van Reason leert ons dat het belangrijk is om zowel het eigen functioneren als de omgeving waarin u functioneert te betrekken bij het verbeteren van de patie¨ntveiligheid. Een uitstekende dokter bereikt nog steeds matige resultaten als zijn of haar omgeving matig is (slechte samenwerking, gebrek aan apparatuur e.d.). Andersom zal een matige dokter in een uitstekende omgeving ook niet de best mogelijke zorg voor de patie¨nt bereiken. Omdat niemand continu op 100% van zijn kunnen functioneert, is het van belang om u als arts bewust te zijn van hoe u uw omgeving optimaal kunt inzetten om fouten te voorkomen en de best mogelijke zorg voor uw patie¨nt te bereiken.

oorzaken van onveiligheid in de zorg 1.3 Divers onderzoek heeft aangetoond dat het overgrote deel van fouten in de zorg ontstaat door mankementen in gezondheidszorgprocessen (‘systemen’) en niet door slechte prestaties of gebrekkige inzet van individuen.[5] Dit wordt ‘systeemdenken’ genoemd. Systeemdenken houdt in dat processen worden beschouwd als een geheel van aaneengesloten onderdelen die invloed hebben op elkaar en op de uitkomst van het proces. Menselijke handelingen staan dus niet op zichzelf, maar zijn onderdeel van een systeem. Mensen zullen altijd fouten blijven maken en het systeem waarin mensen werken

De praktijk

In dit deel zullen we specifiek ingaan op een techniek waarmee u de communicatie kunt verbeteren en enkele algemene tips waarmee u het risico op onbedoelde schade bij patie¨nten kunt verminderen.

patie ¨ntveiligheid – de rol van communicatie Een steeds terugkerend thema uit veel analyses van incidenten in patie¨ntenzorg is (gebrek aan) communicatie. Belangrijke informatie wordt niet overgedragen, wordt

Patie¨ntveiligheid

19

bedreiging

incident

Figuur 1.1 ‘Zwitserse kaasmodel’ van professor James Reason.[7]

niet begrepen of wordt genegeerd. Zeker waar er hie¨rarchie in het spel is, vormt communicatie een risicofactor die bijdraagt aan vergissingen en incidenten. Door hie¨rarchische verhoudingen kan het bijvoorbeeld extra moeilijk zijn om de ‘hogergeplaatste in rang’ erop te wijzen dat een bepaalde situatie veiliger kan. Denk aan het verzuimen handen te wassen, een fout bij het uitrekenen van de medicatiedosering en het over het hoofd zien van laboratoriumuitslagen. Hie¨rarchie is overal, zeker in situaties van leerling-gezelverhouding zoals in de relatie tussen (co)assistenten en hun opleiders. Daarom geven wij hier een voorbeeld van een communicatievorm om in alle situaties, ook waar er hie¨rarchische barrie`res zijn, de boodschap helder over te brengen. Om communicatie helder en eenduidig te maken in alle situaties, is door de Amerikaanse kernenergieonderzeedienst de SBAR-techniek ontwikkeld. De afkorting SBAR staat voor: Situation – Background – Assessment – Recommendation.[7] Wij adviseren een tweede R, namelijk Repeat, om te komen tot SBARR. Hardop herhalen verkleint de kans op communicatiefouten (zie kader).

SBAR(R) Voorbeeld 1: Communicatie over een klinische situatie Begin met een korte beschrijving van de situatie, Situation: mevrouw Jansen heeft koorts. Geef dan kort de achtergrond, de Background, weer: mevrouw Jansen is een 86-jarige mevrouw die eergisteren is geopereerd aan een heupfractuur. Vertel dan wat u denkt dat er aan de hand is, Assessment: ik denk dat zij een wondinfectie aan het ontwikkelen is. Geef dan uw advies, Recommendation: ik denk dat, als we geen andere oorzaak vinden, we moeten starten met antibiotica. Herhaal (Repeat) de uitkomst van het overleg letterlijk: OK, dan start ik met antibiotica (dit middel, deze dosering) na afname van een bloedkweek.

Voorbeeld 2: Communicatie over een dreigende vergissing met rekenen Mag ik even met u overleggen? Ik heb meegerekend met deze berekening (Situation) om ervan te leren (Background). Nu krijg ik een andere uitkomst dan u. Volgens mijn berekening zou mevrouw Smit 10 keer minder moeten krijgen, dus als mijn berekening klopt, zal mevrouw Smit met het huidige voorschrift 10 keer te veel krijgen (Assessment). Zal ik het nogmaals narekenen (Recommendation)?

patie ¨ntveiligheid bewaken – uw eigen rol Naast helder communiceren zijn er nog vele andere manieren waarop u als (co)assistent kunt bijdragen aan veilige zorg. We noemen er hier zes:

HALT In bepaalde omstandigheden is de kans dat u een fout maakt groter. HALT is een ezelsbrug om er een paar van te herkennen: Hungry, Angry, Late, Tired. U ontkomt er niet aan dat u tijdens uw coschappen wel eens hongerig, boos, laat of moe bent. Wees u hiervan bewust en weet dat u dan extra alert moet zijn dat u geen fouten maakt. Vraag in die situaties bijvoorbeeld eerder hulp van een mede co, de verpleging of de aios. Daarnaast kunt u helpen door extra alert te zijn als de aios of de specialist aan HALT voldoet, om bijtijds eventuele fouten te herkennen en aan te geven.

Schat de situatie in voordat u ergens aan begint Ga er nooit klakkeloos vanuit dat alles goed geregeld is. Ga, voordat u aan een handeling begint, bewust na of alles aanwezig is en of u alle relevante kennis hebt om de handeling goed uit te kunnen voeren. Is dit wel de juiste patie¨nt, ben ik in staat om bij deze patie¨nt de handeling correct uit te voeren? Als u bijvoorbeeld bloed moet prikken voor laboratoriumonderzoek, zorg er dan vooraf voor dat u: – zeker weet welke patie¨nt u moet prikken (liggen er patie¨nten op de afdeling met dezelfde naam?);

20

– weet of de patie¨nt kenmerken heeft die het prikken moeilijker kunnen maken (verstoorde stolling, moeilijke vaten, shunt voor dialyse); – weet dat u de juiste buisjes voorhanden heeft; – weet waar de buisjes daarna heen moeten.

Bedenk vooraf een ‘Plan B’

1

Bedenk vooraf wat u gaat doen als het misgaat, zodat u op dat moment niet hoeft te improviseren. Zorg bijvoorbeeld dat u extra gaasjes bij de hand heeft als u een arteriepunctie gaat doen voor het geval het ernstig gaat bloeden, besluit of bespreek vooraf hoe vaak u een infuus gaat proberen te prikken voordat u hulp inschakelt, bedenk wat u gaat doen als de patie¨nt opeens flauwvalt tijdens het bloedprikken.

Wees voorbereid om hulp te vragen Op het moment dat u hulp nodig heeft, wilt u dat deze zo snel mogelijk komt. Zorg er dus vooraf voor dat u weet wie u kunt inschakelen en hoe u die persoon kunt bereiken. Zorg bijvoorbeeld dat u het nummer paraat heeft van de aios of de supervisor, zorg dat u altijd bij de noodbel kunt als u een onrustige patie¨nt benadert, en weet hoe de verpleegkundige heet die verantwoordelijk is voor deze patie¨nt.

Falen volgt vaak op foutieve vooronderstellingen Wees u ervan bewust welke informatie gebaseerd is op feiten en welke op aannames. Dit laatste komt namelijk veel voor in de zorg en is een groot risico voor onbedoelde schade. ‘Ik neem aan dat iemand een kruisbloed heeft geprikt’, ‘ik neem aan dat deze patie¨nt niet allergisch is’ enzovoort. Als de informatie mogelijk consequenties kan hebben voor het welzijn van de patie¨nt, zorg er dan voor dat u zeker weet dat het klopt. Schroom niet om het een keer extra te vragen of op te zoeken.

Denk na een incident verder dan de schuldvraag Als het dan toch nog misgaat, neem dan nadien de rust om niet alleen kritisch naar uw eigen handelen te kijken, maar ook naar welke omstandigheden het mogelijk maakten dat u bij dit incident betrokken kon raken. Wat kan er aan de organisatie, de omgeving, de taak of de techniek veranderd worden, zodat een collega in de toekomst niet bij eenzelfde soort incident betrokken raakt.[8] Met ‘volgende keer beter opletten’ wordt de zorg helaas niet structureel veiliger. Dokter zijn is een prachtig vak en er zitten grote verantwoordelijkheden aan vast. Het is niet alleen uw taak om uw eigen handelingen zo goed mogelijk te doen, maar ook om het gehele zorgproces voor uw patie¨nt zo

Praktische vaardigheden

goed mogelijk te laten verlopen. Wij hopen dat dit hoofdstuk hieraan zal bijdragen.

Begrippen Patie¨ntveiligheid: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patie¨nt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem.[1] SBAR: acroniem voor Situation, Background, Assessment, Recommendation. Schade: Een nadeel voor de patie¨nt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.[1] Complicatie: Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patie¨nt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.[1] Incident: Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patie¨nt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.[1]

Literatuur 1 Wagner C, Wal G van der. Voor een goed begrip. Bevordering patie¨ntveiligheid vraagt om heldere definities. Med Contact. 2005; 60(47): 1888-1891. 2 EMGO instituut/NIVEL. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. EMGO/NIVEL; 2007. 3 Zegers M, Bruijne MC de, Wagner C, et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Qual Saf Health Care. 2009; 18(4): 297-302. 4 Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Flinke daling aantal verkeersdoden in 2004. Nieuwsbericht; 27-04-2005. 5 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (red.). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 2000. 6 Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate; 1997. 7 Haig KM, Sutton S, Whittington J. SBAR: a shared mental model for improving communication between clinicians. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006; 32(3): 167-175. 8 Carayon P, Schoofs Hundt A, Karsh BT, et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual Saf Health Care. 2006; 15 Suppl 1: i50-i58.

Lokale anesthesie R. Krage en L.A. Schwarte

2 2.1

Inleiding

Pijn is een belangrijk en complex symptoom dat wordt veroorzaakt door weefselschade ontstaan als gevolg van een verwonding of ziekteproces in het lichaam, of iatrogeen tijdens chirurgische ingrepen en onderzoeken. Lokale anesthesie is een plaatselijke verdoving in het gebied van zenuweinden zonder daarbij het bewustzijn uit te schakelen. Door het gericht toedienen van lokale anesthetica wordt een tijdelijke, omkeerbare functiebeperking van enkele zenuwen bereikt. Het doel is ongevoeligheid en pijnvrij zijn, soms gecombineerd met beperkingen van de motoriek. Lokale anesthesie maakt zowel het uitvoeren van bepaalde operaties en onderzoeken mogelijk en heeft een functie bij het behandelen van acute en chronische pijnklachten. Lokale anesthetica zijn farmaca die deze toestand van ‘lokale anesthesie’ veroorzaken. Zij worden in de kliniek op verschillende manieren gebruikt. Naast het gebruik voor plaatselijke verdoving, zijn ze soms geı¨ndiceerd als antiaritmicum (bijv. lidocaı¨ne) en als reflexremmer (bijv. lidocaı¨ne i.v. voorafgaand aan endotracheale intubatie).

Geschiedenis Tijdens een zelfexperiment stelde de oogarts Carl Koller (1857-1944) vast dat orale toediening van cocaı¨ne de tong verdooft. Na een aantal dierexperimenten paste hij in 1884 voor de eerste keer deze methode tijdens zijn oogoperaties toe. Carl Koller wordt als de vader van de lokale anesthesie beschouwd. Het eerste synthetisch geproduceerde lokale anestheticum, procaı¨ne, werd in 1905 geı¨ntroduceerd, lidocaı¨ne volgde in 1943. Lidocaı¨ne en procaı¨ne worden nog steeds gebruikt.

2.2

Werkingsmechanisme

Alle lokale anesthetica hebben hun aangrijpingspunt op de celmembraan van zenuwcellen. Hier blokkeren zij de natriumkanalen en voorkomen zo de instroom van na-

triumionen de cel in en daarmee de ontwikkeling van een actiepotentiaal. Het effect van het blokkeren van actiepotentialen in een zenuw is afhankelijk van de dikte van de zenuw en de aanwezigheid van een myelineschede. Progressieve verhoging van de concentratie van een lokaal anestheticum leidt tot een onderbreking van de autonome, sensorische en motorische zenuw. Zo worden er verschillende kwaliteiten van zenuwgeleiding (in onderstaande volgorde) geblokkeerd: – pijn; – temperatuurgevoel; – tastzin; – motoriek. Hoe dikker een zenuw, hoe meer lokaal anestheticum (dosis, concentratie) er nodig is om hem te verdoven. Lokale anesthetica werken alleen in weefsel met een fysiologische pH-waarde. Wordt een lokaal anestheticum in een gebied met een lage pH-waarde (pH < 6) geı¨njecteerd (bijv. een lokale ontsteking of abces), dan kan het middel niet naar binnen diffunderen en wordt het als gevolg daarvan niet geactiveerd. Het is dus zinloos een gebied met een ontsteking of abces op deze manier te verdoven. Als alternatief kunnen icepacks of een ijsspray direct voor het incideren van een abces gebruikt worden. Echter, dit zijn zeer kortwerkende alternatieven.

2.3

Middelen voor lokale anesthesie

Er is een groot aantal synthetische lokale anesthetica op de markt. Ze onderscheiden zich vooral in hun werkingssnelheid en werkingsduur. Chemisch lijken ze allemaal sterk op elkaar. Ze worden in twee groepen ingedeeld: de amino-esters en amino-amides. Mede vanwege het bijwerkingenprofiel worden er klinisch meer aminoamides gebruikt (minder allergiee¨n). In de praktijk worden er verschillende lokale anesthetica gebruikt. Het meest gebruikte is tegenwoordig het amide lidocaı¨ne. Lidocaı¨ne werkt snel en de wer-

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_3, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

22

Praktische vaardigheden

kingsduur is vrij kort, afhankelijk van de dosering tussen 1 en 3 uur; het is dus goed bestuurbaar. Voor specifieke toepassingen (bijv. bij het topisch verdoven van de huid) worden er ook combinaties van lokale anesthetica gebruikt (bijv. EMLA1-cre`me).

2

Cocaı¨ne als anestheticum Cocaı¨ne (ook een ester) wordt nog wel toegepast door anesthesisten en kno-artsen vanwege de vasoconstrictie (hierdoor is een betere nasale passage van flexibele scopen mogelijk en blijft het bloedverlies bij neusoperaties beperkt). Als lokaal anestheticum heeft het geen indicatie meer in verband met ernstige bijwerkingen (verslaving, hypertensie, vasoconstrictie).

toevoegingen Vaak wordt adrenaline als vasoactieve toevoeging gebruikt. Adrenaline activeert lokale vasoconstrictie en vermindert zo de systemische absorptie van lokale anesthetica. Dit heeft drie effecten: – verlenging van de werkingsduur; – verminderde kans op systemische toxiciteit van het anestheticum; – beperking van bloedverlies tijdens procedures. (Relatieve) contra-indicaties voor adrenalinetoevoeging zijn: – bij patie¨nten met cerebro- of cardiovasculaire aandoeningen in de anamnese; adrenaline kan ook systemisch geabsorbeerd worden. Dit geeft kans op tachycardie, hypertensie, aritmiee¨n en ventrikelfibrilleren! – bij anesthesie in het gebied van eindarterie¨n (neus, tepel, oorlel, vingers, tenen, penis); adrenaline kan necrose veroorzaken. Recente literatuur toont aan dat adrenaline als toevoeging bij anesthesie in het gebied van eindarterie¨n waarschijnlijk veel minder gevaarlijk is dan gedacht.[1-3] De toevoeging staat nog wel in elke bijsluiter van bijvoorbeeld lidocaı¨ne als contra-indicatie vermeld. Dit is een dilemma. Wij kunnen daarom alleen aanraden het gebruik van adrenaline als toevoeging bij bepaalde ingrepen/onderzoeken kritisch te overwegen.

2.4

lokale bijwerkingen Een injectie van lokale anesthetica kan leiden tot ongewenste effecten. Permanente zenuwschade is zeldzaam. Symptomen zoals een verlengde werking (verdoving) of paresthesie (tintelingen, prikkelingen, gestoorde koudeof warmtesensatie, soms pijn of jeuk) verdwijnen vaak binnen een aantal weken. De lokale schade kan worden veroorzaakt door directe beschadiging van de zenuw met de naald of door lokale druk op de zenuw door een hematoom of inflammatoire reactie (infectie).

systemische bijwerkingen De systemische ongewenste effecten zijn het gevolg van werkingen op: – het centrale zenuwstelsel (CZS); – het cardiovasculaire systeem; – het immuunsysteem (allergiee¨n). De eerste symptomen zijn onrust, duizeligheid, periorale tintelingen, metallische smaak in de mond en tinnitus gevolgd door gegeneraliseerde convulsies en coma. Cardiale symptomen zijn primair het gevolg van myocardiale depressie, hypotensie en bradycardie en kunnen leiden tot cardiale collaps. Alle effecten zijn het gevolg van het farmacologische werkingsmechanisme. Lokale anesthetica belemmeren niet alleen de actiepotentialen van perifere zenuwen maar potentieel ook die van het centrale zenuwstelsel en het hart. Systemische bijwerkingen van lokale anesthetica treden op bij hoge bloedplasmaspiegels en zijn meestal het gevolg van een onopgemerkte intravasale injectie of het veelvuldig injecteren van kleinere hoeveelheden, tijdens ingrepen of onderzoeken. Bijwerkingen van het CZS treden eerder op dan cardiale bijwerkingen. De behandeling van deze bijwerkingen is gericht op het stoppen van de toediening van het anestheticum en het zekeren of het herstellen van de vitale functies (zie hoofdstuk 3: ABC-benadering van de vitaal bedreigde patie¨nt). Mogelijkheden om systemische bijwerkingen te voorkomen zijn: – beperken van de totale dosis; – langzame injectie; – herhaalde aspiraties tijdens het injecteren (voorkomen van intravasale injectie!).

Bijwerkingen lokale anesthetica

Het toedienen van lokale anesthetica heeft potentieel bijwerkingen (figuur 2.1). Deze worden in lokale en systemische bijwerkingen geclassificeerd.

Allergische reacties op lokale anesthetica zijn zeldzaam en treden vooral op bij gebruik van de estertypes als gevolg van een overgevoeligheid op de metaboliet paraaminobenzoe¨zuur (PABA). Het gebruik van amidetypes lokale anesthetica is veel veiliger.

Lokale anesthesie

23

intoxicatie

allergieën

brein: onrust, duizeligheid, convulsie, coma

luchtwegzwelling oor: tinnitus

mond: periorale tintelingen, metallische smaak

longen: bronchospasme

hart: tachycardie, hypotensie, cardiovasculaire collaps

hart: hypotensie, ritmestoornissen, cardiale depressie

huid: jeuk, erytheem, urticaria

Figuur 2.1 Bijwerkingen lokale anesthetica.

2.5

Een praktische handleiding voor het toepassen van lokale anesthesie

In deze paragraaf zullen de standaardtechnieken voor het toepassen van lokale anesthesie beschreven worden, alsmede enkele veelgebruikte gespecialiseerde technieken, om enig inzicht te geven in de praktische toepassing ervan. Anesthesiologen, inclusief pijntherapeuten, zijn experts in het gebruik van lokale en regionale anesthesie. Hun spectrum aan technieken is uiteraard veel breder dan de basistechnieken die in dit hoofdstuk

worden beschreven. Indien u hierin geı¨nteresseerd bent, kunt u een gespecialiseerd leerboek over regionale anesthesie raadplegen, of contact opnemen met de afdeling Anesthesiologie in uw ziekenhuis.

topische anesthesie Topische anesthesie is de meest basale techniek van lokale anesthesie. Hierbij wordt het lokale anestheticum direct aangebracht op het weefsel dat verdoofd moet worden. Topische anesthesie kan toegepast worden op

24

2

Praktische vaardigheden

slijmvliezen (d.m.v. gel, spray of druppels) of op de huid (d.m.v. cre`me) (figuur 2.2a). Lokale anesthetica werken sneller op slijmvliezen dan op de huid omdat het lokale anestheticum makkelijker kan doordringen tot de zenuwstructuren die verdoofd moeten worden.

deren van een vreemd voorwerp, is topische anesthesie van het oog een eenvoudige oplossing. Hierbij kunnen oogdruppels met lokaal anestheticum (vaak procaı¨ne- en tetracaı¨nederivaten) gebruikt worden (zie hoofdstuk 38: Corpus alienum uit het oog verwijderen).

Topische anesthesie van de nasale, faryngeale en oesophageale mucosa en van de urethra

Topische anesthesie van de huid

Hierbij wordt meestal een lidocaı¨nebevattende gel gebruikt. Dit kan geı¨ndiceerd zijn voor het nasaal inbrengen en beter tolereren van een maagslang, bijvoorbeeld voor het draineren van maaginhoud bij patie¨nten met een ileus. De tip van de (siliconen) maagslang wordt ingesmeerd met de lidocaı¨nebevattende gel (figuur 2.2b). Hierdoor wordt er niet alleen oppervlakkig verdoofd, maar zal de slang ook makkelijker op te voeren zijn. Een verdovende gel of glijmiddel wordt ook gebruikt voor het inbrengen van een blaaskatheter. Deze gel bevat vaak een lokaal anestheticum. Het inbrengen van de katheter is dan minder gevoelig. Het is belangrijk om te bedenken dat een verkeerde positie van de katheter door de lokale verdoving niet altijd gesignaleerd wordt door de patie¨nt; daarom moet men bij het inbrengen van een blaaskatheter met topische anesthesie altijd alert zijn op een verkeerde positie van de katheter (zie hoofdstuk 31: Katheteriseren).

Bij een aantal kleine medische interventies van de huid kan topische anesthesie van de huid nuttig zijn. Een voorbeeld is het gebruik van topische anesthesie voorafgaand aan venapunctie, in het bijzonder voor het inbrengen van een perifeer veneuze canule. In veel ziekenhuizen is dit de standaardprocedure bij kinderen. Het lokale anestheticum dient geruime tijd voor de geplande verrichting aangebracht te worden, omdat het middel er relatief lang over doet om de huid te penetreren en de onderliggende zenuwstructuren te bereiken (figuur 2.3). Het meest gebruikte commercie¨le product is EMLA1cre`me.

Toepassing van EMLA1-cre `me Het ideale tijdstip van applicatie is afhankelijk van het gebruikte product. EMLA dringt ongeveer 3 mm in de huid door na 60 minuten, dit is meestal voldoende voor een venapunctie. Na 90 minuten is EMLA ongeveer 5 mm in de huid doorgedrongen, dit is genoeg voor oppervlakkige chirurgische ingrepen. Het pijnstillende effect duurt ongeveer 1-2 uur. Het depot van de EMLA-cre`me wordt meestal met een occlusiefpleister afgeplakt, om het verspreiden van de cre`me tijdens de inwerkduur te voorkomen (figuur 2.3). Het is belangrijk om te weten dat EMLA ook vasoconstrictieve eigenschappen heeft, wat de zichtbaarheid van de bloedvaten vermindert. Dit vasoconstrictieve effect duurt ongeveer 10 minuten. EMLA moet dan ook, na voldoende inwerkingstijd, minimaal 10 minuten voor een venapunctie verwijderd worden om de zichtbaarheid van de bloedvaten te verbeteren. EMLA bevat een mix van lidocaı¨ne en prilocaı¨ne. Metabolieten van het prilocaı¨ne kunnen methemoglobinemie

Topische anesthesie van de luchtwegen, inclusief de stembanden Hierbij wordt meestal een lidocaı¨nebevattende spray gebruikt. Dit kan geı¨ndiceerd zijn voor een fiberoptische endotracheale intubatie, of bij een scopisch onderzoek. Aanraking van de farynx of larynx kan een heftige hoestreflex veroorzaken, wat de intubatie of het onderzoek kan bemoeilijken of het weefsel kan beschadigen (zie hoofdstuk 23: Laryngoscopie).

Topische anesthesie van het oog Druppelanesthesie wordt regelmatig gebruikt voor de lokale verdoving van de ogen. Voor onderzoek (bijv. tonometrie) of voor kleine interventies, zoals het verwij-

j a

j b

Figuur 2.2 a: Verschillende toedieningsvormen voor lokale anesthetica; b: gel op maagslang.

Lokale anesthesie

25

veroorzaken, en dus een verstoord zuurstoftransport in het bloed. De hoeveelheid methemoglobine is onder andere afhankelijk van de gebruikte hoeveelheid EMLA. Het farmacotherapeutisch kompas adviseert de volgende doseringen voor analgesie van de intacte huid: – volwassenen: 1,5-2 g cre`me per 10 cm2 huidoppervlakte; – kinderen: circa 1 g per 10 cm2 huidoppervlakte. Bij het verdoven van slijmvliezen is een kleinere hoeveelheid nodig dan bij het verdoven van de intacte huid.

infiltratieanesthesie

Figuur 2.4 Intracutane injectie. Na de injectie wordt een bijna witte, scherp begrensde ‘nipple’ zichtbaar.

Infiltratieanesthesie wordt breed gebruikt bij kleinere procedures, in het bijzonder van de huid en onderliggende weefsels. Het principe van infiltratieanesthesie is dat het lokale anestheticum direct geı¨njecteerd wordt in het betreffende weefsel, dat wil zeggen dichtbij de bijbehorende zenuwstructuren. Klinisch relevante voorbeelden van infiltratieanesthesie zijn intracutane infiltratie, subcutane infiltratie (field block), regionale anesthesie en neuroaxiale anesthesie.

Intracutane infiltratie Inbrengen van een perifeer infuus kan afhankelijk van de gesteldheid van de patie¨nt en het formaat van het infuus, pijnlijk zijn. De huid kan dan verdoofd worden door middel van intracutane infiltratie. Men kan direct zien of de naald juist geplaatst is, en dus of de intracutane anesthesie succesvol is, omdat dan een bijna witte, scherp begrensde nipple, vergelijkbaar met een insectensteek, zichtbaar wordt (figuur 2.4). Zie voor de techniek van intracutane toediening hoofdstuk 30: Medicatie toedienen. Bij een verkeerde positie van de naald, als bijvoorbeeld de tip van de naald te diep zit, wordt het lokale anestheticum subcutaan verspreid, zonder zichtbaarheid van een typische nipple en zonder scherpe begrenzing. Het anestheticum heeft langer nodig om in te werken als dit subcutaan wordt aangebracht (5-10 minuten). Aangezien de gebruikte hoeveelheden lokaal

j a

anestheticum meestal klein zijn (minder dan 0,2 ml) kan men veilig een nieuwe poging tot intracutane anesthesie doen, hoewel het subcutane depot meestal voldoende is om vrijwel pijnloos een intraveneuze canule te plaatsen.

Subcutane injectie, ‘field block’

2.1 t/m 2.3

Een field block is een typische techniek om de huid te verdoven voor een kleine resectie (bijv. een naevus), maar ook voor het verdoven voor het hechten van de huid (zie hoofdstuk 32: Wondverzorging). Het lokale anestheticum wordt subcutaan rondom de resectie- of hechtingsplek gespoten. Meestal wordt het operatiegebied van verschillende kanten benaderd, wat dan zorgt voor een field block. Om een intravasale injectie te voorkomen is het belangrijk tijdens het inspuiten van het middel af en toe te aspireren. Als er bloed geaspireerd kan worden, moet de naald opnieuw gepositioneerd worden en de aspiratieproef herhaald worden.

Regionale anesthesie Bij regionale anesthesie worden de zenuwen of de plexus die een gedeelte van het lichaam innerveren geblokkeerd door injectie van locale anesthetica in het perineurale compartiment. Dit betekent dat, anders dan

j b

Figuur 2.3 Lokaal anestheticum voor de huid, zonder (a) en met occlusie (b).

26

Praktische vaardigheden

e

1 rib clavicula

2 Figuur 2.5 Voorbeeld van een regionale blokkade: plexus brachialisblok vanuit de oksel.

bij de voorafgaande technieken, het lokale anestheticum mogelijk op enige afstand proximaal van de plaats van de ingreep ingespoten wordt. Een voorbeeld van een dergelijke regionale blokkade is het ‘plexus brachialis blok’, waarbij zenuwen die vanuit de plexus brachialis komen, geblokkeerd worden in de okselregio (figuur 2.5). Bij een succesvol blok kan dan uitgebreide chirurgie plaatsvinden distaal van het blok. Een ander voorbeeld van een regionaal block voor kleine chirurgie aan vingers of tenen is de zogenoemde ‘Oberst’-blokkade of ‘Oberst’-anesthesie. Hierbij wordt door het inspuiten van een lokaal anestheticum (bijv. lidocaı¨ne 1% of 2%, 2 ml per kant) rond de nervi digitales in de vier kwadranten (twee dorsaal en twee ventraal) van de wortel van vinger of teen, de distale vinger of teen verdoofd. De naald wordt op beide kanten van de wortel van vinger of teen van het dorsale naar het ventrale vlak naast het bot geleid en het lokale anestheticum wordt ingespoten. Op deze manier zijn anders pijnlijke wondinspecties, verzorging, of ingrepen (panaritium chirurgie) mogelijk. De werking van dit block begint binnen enkele minuten en zal bij gebruik van lidocaı¨ne na 2-3 uren uitgewerkt zijn. Omdat veel spieren van de vingermotoriek proximaal (in de onderarm) zitten, is een complete motorische blokkade van een vinger met een ‘Oberst’-anesthesie niet mogelijk. Het is duidelijk dat het uitvoeren van regionale anesthesie uitgebreide kennis vereist van de anatomie van het zenuwstelsel.

Neuroaxiale anesthesie Onder deze noemer vallen spinale anesthesie en epidurale anesthesie. De gemeenschappelijke eigenschap is dat de lokale anesthesie wordt aangebracht op structuren dichtbij het ruggenmerg (vandaar de benaming neuroaxiaal), voornamelijk bij de zenuwwortels. In de volksmond worden beide neuroaxiale technieken door

elkaar gebruikt, onder de noemer ‘de ruggenprik’, ook al zijn deze technieken niet hetzelfde. Het grote verschil tussen de twee technieken is de (exacte plaats) waar het lokale anestheticum wordt aangebracht (figuur 2.6). Hiervoor dient men de relevante anatomische structuren in gedachten te houden: het ruggenmerg (en zijn zenuwuiteinden, de cauda equina) bevindt zich in het spinale hersenvocht. Relevant is verder de durazak, die is ingebed in het vet- en vaatrijke weefsel van het spinale kanaal. Dit omgevende vetweefsel, de epidurale of peridurale ruimte genoemd, is de plaats waar de lokale anesthetica worden geı¨njecteerd voor een epidurale anesthesie. Naar dorsaal wordt de epidurale ruimte met bot afgesloten door de dorsale delen van de wervelbogen (met de processus spinosus), en tussen de enkele etages van de wervelbogen door het ligamentum flavum, een krachtig en stevig ligament dat een belangrijke rol speelt bij het opzoeken en identificeren van de epidurale ruimte. Er zijn verschillende technieken om de epidurale ruimte op te zoeken. Een techniek die op alle wervelniveaus te gebruiken is (en de minste kans op een complicatie geeft), is de loss-of-resistance- (LOR-)techniek.

Techniek epidurale anesthesie De volgende beschrijving is opgenomen om het principe te begrijpen. Het is af te raden deze techniek zonder specialistische supervisie uit te voeren: Na identificatie van het gewenste niveau (dit is afhankelijk van het doel van het blok), van de wervelkolom en de mediaanlijn worden onder steriele condities de huid en de subcutis met een kleine naald (bijv. kleurcode groen en 1 ml lidocaı¨ne 1%) verdoofd. Door deze verdoofde huidplek kan dan een speciale, redelijk dikke epiduraalnaald (de zogenoemde Touhy-naald) in de huid geplaatst worden. Met de Touhy-naald nu in de huid wordt een met zoutoplossing gevulde spuit op de naald gezet. Onder (constante) druk op de zoutspuit en het voorzichtig (per millimeter) dieper schuiven van de Touhy-naald richting epidurale ruimte (twee handen nodig) is er op een gegeven diepte een stevigere weerstand door het ligamentum flavum. Deze weerstand verdwijnt plotseling na vaak minder dan 1 mm dieper inschuiven van de Touhy-naald (de loss-of-resistance). Op dit moment zit de tip van de Touhy-naald in de epidurale ruimte. Met grote variatie (3-9 cm) kan de epidurale ruimte gemiddeld op een diepte (afstand huid) van circa 5 cm verwacht worden. Hoewel via de naald nu het lokale anestheticum epiduraal gegeven kan worden, wordt (om verschillende redenen) meestal in eerste instantie via de Touhy-naald een dunne epidurale katheter in the epidurale ruimte geplaatst. Een goed zittende epidurale katheter kan gebruikt worden om lokaal anestheticum in de epidurale ruimte te spuiten, vaak voor meerdere dagen.

Lokale anesthesie epidurale anesthesienaald

27 spinale anesthesienaald

ligamentum flavum

epidurale ruimte dura mater arachnoidea subarachnoidale ruimte met cerebrospinale vloeistof = liquor

pia mater

Figuur 2.6 Epidurale anesthesie en spinale anesthesie.

liquor uit de naald de goede positie bevestigd. Via deze naald wordt dan het lokale anestheticum ingespoten (figuur 2.7).

Wetenschappelijke verantwoording

Figuur 2.7 Spinaalnaald 25 G (onder), doorvoer 20 G (boven).

Techniek spinale anesthesie Bij spinale anesthesie wordt het lokale anestheticum direct geı¨njecteerd in de liquor in de duraalzak. Meestal zijn enkele milliliters voldoende om een volledig block van het onderlichaam te bereiken. Een goed voorbeeld van spinale anesthesie is spinale anesthesie bij een sectio, waarbij ongeveer 2-3 ml lokaal anestheticum (bijv. bupivacaı¨ne 0,5% hyperbar) in de spinale liquor wordt geı¨njecteerd om een compleet block vanaf mid-thoracaal tot en met de voeten te bereiken, om pijnloze ‘sectio’-chirurgie mogelijk te maken. De spinale liquorruimte wordt via dezelfde route als de epidurale ruimte opgezocht (dus tussen twee processi spinosi), maar ligt iets dieper. Typisch voelt men na het penetreren van de spinaalnaald door het ligamentum flavum (de zogenoemde eerste ‘click’) na enkele millimeters een tweede, minder duidelijke ‘click’ veroorzaakt door de penetratie van het stevige dura bindweefsel. Met de tip van de spinaalnaald in de liquor wordt door teruglopen van

Waarschijnlijk is adrenaline als toevoeging bij anesthesie in het gebied van eindarterie¨n veel minder gevaarlijk dan werd gedacht. Volgens recente studies is toevoeging van adrenaline niet gecontra-indiceerd bij ingrepen aan neus, vingers en oren, mits er geen sprake is van ernstige ischemie of necrose.[1-3] Deze toepassing staat nog wel in elke bijsluiter van bijvoorbeeld lidocaı¨ne als contra-indicatie vermeld. Dit is een dilemma. Wij kunnen daarom alleen aanraden het gebruik van adrenaline als toevoeging bij bepaalde ingrepen/onderzoeken kritisch te overwegen.

Literatuur 1 Denkler K. A comprehensive review of epinephrine in the finger: to do or not to do. Plast Reconstr Surg. 2001; 108: 114-124. 2 Editorial by the American Society for Dermatologic surgery. Surgical myths in dermatology. Dermatol Surg. 2010; 36: 512517. 3 Lalonde B, Bell M, Benoit P, et al. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: the Dalhousie Project clinical phase. J Hand Surg Am. 2005; 30(5): 1061-1067.

28 Verder lezen Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: College van zorgverzekeringen (CVZ); 2011, www.fk.cvz.nl. Have F ten, Kliniekboek Anesthesie, Een praktisch naslagwerk. Leusden: De Tijdstroom; 2002, 3e druk. Morgan E, Mikhail M, Murray M. Clinical anesthesiology. New

2

York: Macgraw-Hill Professional; 2005, 4e druk.

Praktische vaardigheden

ABC-benadering van de vitaal bedreigde patie ¨nt

3 3.1

P. Schober en R. Krage

Inleiding

De eerste zorg voor een patie¨nt in een levensbedreigende toestand is een cruciale basisvaardigheid voor iedere basisarts. U kunt als poortarts geconfronteerd worden met vitaal bedreigde patie¨nten op de spoedeisende hulp, maar ook als basisarts op de afdeling of als gevolg van complicaties tijdens de behandelingen die elders in dit boek zijn beschreven. Het ‘ABC’, luchtweg (Airway), ademhaling (Breathing) en circulatie (Circulation), is een belangrijk handvat bij de aanpak van acute levensbedreigende spoedgevallen. Korte perioden van een ernstig belemmerde zuurstofopname of vervoer naar het weefsel kunnen binnen enkele minuten het overlijden van de patie¨nt tot gevolg hebben. Een verstoorde ademhaling of bloedsomloop wordt daarom al snel levensbedreigend. Volgens het dogma van de spoedgeneeskunde ‘treat first what kills first’ dient u bij levensbedreigende spoedgevallen allereerst luchtweg, ademhaling en circulatie te controleren, om problemen die een onmiddellijk gevaar voor de patie¨nt vormen, vast te stellen en te behandelen. In dit hoofdstuk worden de praktische aspecten van de ABCbenadering behandeld die iedere basisarts moet kennen. Een belangrijk verschil tussen deze benadering en de ‘gewone’ poliklinische benadering (met de volgorde anamnese, lichamelijk onderzoek en behandeling) is,

Figuur 3.1 Mayo-tubes in verschillende maten.

dat lichamelijk onderzoek en behandeling parallel gebeuren, terwijl de anamnese grotendeels naar achter doorschuift.

Instrumenten en materialen Bij de ABC-benadering zijn in principe de handen, ogen en oren van de arts voldoende voor het diagnosticeren van ademhalings- en circulatieproblemen en de eerste behandeling, totdat een meer gespecialiseerde behandeling mogelijk wordt. Er zijn instrumenten die bij de eerste ABC-benadering en behandeling ook door niet-specialisten gebruikt kunnen worden, onder andere Mayo-tubes (figuur 3.1), beademingsmaskers en ambuballons (figuur 3.2), zuurstofmaskers (figuur 3.3) en automatische externe defibrillators (AED’s, figuur 3.4). Vaak zijn deze aanwezig in Crash Carts in ziekenhuizen, in ambulances, in sommige huisartsenpraktijken of zelfs in openbare ruimten (bijv. AED’s). Iedere basisarts moet weten welke apparaten voor spoedsituaties op zijn werkplek aanwezig zijn en hij moet bekend zijn met de lokale protocollen om de apparaten te gebruiken.

Figuur 3.2 Ambuballon.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_4, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

30

Praktische vaardigheden

airway (luchtweg) Het doel van het controleren van de luchtweg is obstructies in de bovenste luchtweg vast te stellen en te verhelpen. Patie¨nten met een luchtwegobstructie vertonen vaak een afwijkende ademhaling, zoals: – een hoorbare ademhaling, zoals stridor of een snurkende ademhaling; – een paradoxale ademhaling, waarbij de buik tijdens poging tot inspiratie wordt ingetrokken; – apneu.

3 Figuur 3.3 Non-rebreathing zuurstofmasker.

3.2

Uitvoering

De eerste stap in iedere spoedsituatie is de eigen veiligheid en die van de patie¨nt zeker te stellen. Met name in situaties buiten het ziekenhuis kan de plaats van het incident onveilig zijn, bijvoorbeeld door motorverkeer, rook en vuur of wegens elektriciteits- of chemische gevaren. Hoewel bij spoedsituaties in het ziekenhuis doorgaans geen sprake van gevaar is, moet u rekening houden met specifieke risico’s in bepaalde werkomgevingen. Er zijn bijvoorbeeld krachtige magnetische velden in MRI-units, en het is gevaarlijk om metallische dingen en apparatuur (denk ook aan zuurstofflessen!) dicht bij de MRI-apparatuur te brengen. Als er dus geen speciale niet-magnetische spoedapparatuur en zuurstofvoorziening aanwezig is, moet de patie¨nt in een dergelijk geval zo snel mogelijk verplaatst worden naar buiten het magneetveld. Als de situatie veilig is, controleert u de patie¨nt ongeacht het soort spoedsituatie allereerst via de ABC-benadering. Wanneer een levensbedreigend probleem wordt vastgesteld, moet dit onmiddellijk behandeld worden.

j a

De controle van de luchtweg begint met een korte controle van het bewustzijn van de patie¨nt. Bewusteloosheid leidt tot verlies van spierspanning met als gevolg een verplaatsing van zacht gehemelte, tong en epiglottis richting de achterste farynxwand. Hierdoor ontstaat een luchtwegobstructie en bestaat de kans op asfyxie en overlijden, ook al is de oorzaak van de bewusteloosheid op zich niet fataal. Bovendien kan bewusteloosheid aspiratie tot gevolg hebben door het verlies van beschermende luchtwegreflexen zoals slikken en hoesten. Tijdens de eerste controle van de luchtweg kunt u de mate van bewustzijn bepalen aan de hand van de AVPUschaal (Alert, Voice, Pain, Unresponsive). Hiermee wordt gekeken of de patie¨nt spontaan reageert (A) of op aanspreken (V), eventueel door de schouders licht te schudden. Wanneer een reactie uitblijft, wordt een pijnstimulus (P) toegepast, bijvoorbeeld door de vingernagel in te drukken of met de knokkel van de vuist op het sternum van de patie¨nt te wrijven. Bij patie¨nten die alleen op de pijnstimuli (P) of helemaal niet reageren (U), is er altijd een bedreigde luchtweg. Een gedetailleerder neurologisch onderzoek, waaronder een beoordeling van de Glasgow Comaschaal en de pupilreactiviteit, komt pas na de eerste ABC-controle. Dit gedetailleerde neurologische onderzoek valt onder de ‘D’ voor Disability en dient ter aanvulling van de ‘ABC’-benadering tot een ‘ABCD’-benadering.

j b

Figuur 3.4 Automatische externe defibrillator (AED) met plakelektrodes. Het toestel bevat aanwijzingen in de vorm van eenvoudige figuren.

ABC-benadering van de vitaal bedreigde patie¨nt

Hulpverlening bij luchtwegobstructie Bij de maatregelen bij luchtwegobstructie moeten verschillende categoriee¨n patie¨nten onderscheiden worden: – bewusteloze patie¨nten, met of zonder trauma; – patie¨nten bij bewustzijn met luchtwegobstructie of dreigende luchtwegobstructie.

Bewusteloze patie ¨nten Bij bewusteloze patie¨nten zijn eenvoudige maatregelen vaak effectief om de luchtweg weer vrij te maken. De mondholte kan kort geı¨nspecteerd worden op vreemde voorwerpen (bijv. een los kunstgebit). Zichtbare voorwerpen moeten verwijderd worden en wanneer er veel braaksel, bloed of slijm aanwezig is, kan dit verwijderd worden met een zuiger of door de patie¨nt op de zij te draaien, zodat het uit de mond kan lopen. Voorkom dat er een vinger in de mond wordt gestoken (blind finger sweep): dit kan vreemde voorwerpen verder de keel induwen of overgeven en aspiratie veroorzaken bij patie¨nten met gedeeltelijk intacte reflexen. Er moet geen tijd aan een uitgebreide inspectie van de mond verspild worden.

Bewusteloze patie ¨nt zonder trauma De ‘head-tilt and chin-lift’-methode waarbij het hoofd gekanteld en de kin opgetild wordt, kan gebruikt worden om de luchtweg vrij te maken. Plaats e´e´n hand op het voorhoofd van de patie¨nt en e´e´n hand onder de kin, waardoor de kin omhoogkomt en het hoofd achterwaarts kantelt (figuur 3.5). Hierdoor worden het zachte verhemelte, de tong en de epiglottis van de achterste farynxwand weggetild. NB: bij zuigelingen kan de luchtweg het beste vrijgemaakt worden door het hoofd in een neutrale positie te houden, het hoofd kantelen kan de luchtwegobstructie zelfs verergeren. Compressie van het zachte weefsel onder de kin moet voorkomen worden, omdat dit de luchtwegobstructie ook kan verergeren.

31

Bewusteloze patie ¨nt met vermoeden op trauma Als u geconfronteerd wordt met een bewusteloze traumapatie¨nt, moet deze, tot het tegendeel bewezen is, behandeld worden alsof deze een nekletsel heeft. Bij deze patie¨nten is het kantelen van het hoofd gecontra-indiceerd en de jaw-thrust-methode moet worden toegepast. Deze methode kunt u ook toepassen als de methode van het kantelen van het hoofd en het optillen van de kin niet goed werkt. De wijs- en middelvingers van de hulpverlener worden bilateraal op de hoek van de onderkaak geplaatst en de duimen worden op de kin gezet. Op de hoek van de onderkaak wordt anterieure en caudale druk uitgeoefend en de duimen duwen de kin naar beneden om de mond te openen (figuur 3.6). Indien nodig kunt u tegelijkertijd het hoofd naar achteren kantelen, wat de effectiviteit van de jaw-thrust vergroot. Het handhaven van een vrije luchtweg is belangrijker dan het beschermen van de ruggengraat, ook bij mogelijk nekletsel kan het dus nodig zijn het hoofd te kantelen; dit echter pas als gebleken is dat zonder kantelen de luchtweg niet vrij gemaakt kan worden. Na het vrijmaken van de luchtweg kan de ademhaling worden gecontroleerd. Wanneer de ademhaling hoorbaar of paradoxaal was, moet deze normaal worden wanneer de luchtweg vrijgemaakt is. Een blijvende snurkende of paradoxale ademhaling geeft aan dat de luchtweg nog steeds geobstrueerd is en dat het hoofd in een andere stand gehouden moet worden (bijv. jawthrust als kantelen van het hoofd en optillen van de kin alleen niet efficie¨nt is of vice versa) en/of dat de luchtweg op een andere manier vrijgemaakt moet worden (zie tekstbox mayo-tube). NB: bij een hartstilstand kan een ‘gaspende’ ademhaling aanwezig zijn, maar dit mag niet worden verward met een paradoxale ademhaling als gevolg van een luchtwegobstructie. Wanneer de patie¨nt vo´o´r het kantelen van het hoofd en het optillen van de kin een apneu had en blijft houden, dan valt moeilijk te bepalen of de handeling effectief was. Dat blijkt dan pas wanneer de hulpverlener probeert de patie¨nt kunstmatig te beademen, zoals beschreven onder ‘ademhaling’.

Figuur 3.5 De ‘head-tilt and chin-lift’-methode om de luchtweg

Figuur 3.6 De ‘jaw-thrust’-methode om de luchtweg vrij te

vrij te maken.

maken.

32

Praktische vaardigheden

Mayo-tube

3

Een Mayo-tube, vaak ook ‘Guedel-tube’ genoemd, kan helpen om bij bewusteloze patie¨nten de luchtweg vrij te houden. Een Mayo-tube is een gebogen hard plastic buis met een platte flens aan het proximale uiteinde (figuur 3.1). Bepaal de grootte door deze tegen de wang van de patie¨nt te plaatsen: hij moet van de snijtanden tot de hoek van de onderkaak reiken. Als er geen Mayo-tube van precies de juiste maat is, kies dan voor een iets te grote Mayo-tube. Deze zal na inbrengen wat uitsteken uit de mond. Bij het in de mond inbrengen van de tube moet het uiteinde naar het verhemelte wijzen om te voorkomen dat de tong naar achter in de farynx wordt geduwd. De tube wordt op de tong doorgeschoven en 1808 gedraaid wanneer deze de achterste farynxwand nadert. De flens rust op de lippen. Met name bij kinderen kan de tube ook direct, zonder draaien, worden ingebracht wanneer de tong met een tongblad wordt vastgehouden. De Mayo-tube scheidt het zachte verhemelte en de tong van de achterste farynxwand, waardoor lucht van de mond naar de achterste farynx kan stromen. Op zich kan dit al voldoende zijn om een normale ademhaling mogelijk te maken, maar daarnaast kan het nodig zijn het hoofd te kantelen en de kin op te tillen of de jaw-thrust toe te passen om de luchtweg vrij te maken. Bij kokhalzen of hoesten moet de Mayo-tube onmiddellijk verwijderd worden, aangezien deze bij patie¨nten met gedeeltelijk intacte reflexen overgeven en aspiratie kan veroorzaken.

Patie ¨nten bij bewustzijn zonder luchtwegobstructie Patie¨nten die bij bewustzijn zijn en die goed kunnen hoesten of normaal praten, hebben geen acute luchtwegobstructie. Toch zijn er omstandigheden die bijzondere aandacht vereisen. – Bij patie¨nten bij wie, bijvoorbeeld vanwege een allergische reactie, het risico bestaat op het ontwikkelen van een zwelling van de faryngeale of laryngeale structuren, kan snel alsnog een luchtwegobstructie ontstaan. – Traumapatie¨nten die geı¨mmobiliseerd zijn met een nekkraag en/of tussen hoofdsteunen, kunnen hun hoofd niet draaien en kunnen aspireren wanneer zij overgeven of een vreemd voorwerp in de mond hebben. Daarom moet men een geı¨mmobiliseerde patie¨nt die bij bewustzijn is, vragen of hij een kunstgebit of een ander vreemd voorwerp in de mond heeft (indien ja, dit verwijderen), en of hij misselijk is.

Patie ¨nten bij bewustzijn met luchtwegobstructie Patie¨nten bij bewustzijn met stridor of die niet goed kunnen hoesten of praten, hebben vermoedelijk een ernstige obstructie van de bovenste luchtweg. Dit kan het gevolg zijn van een zwelling en moet

onmiddellijk behandeld worden door een luchtwegspecialist die ervaring heeft met intubatie en spoedconiotomie (anesthesioloog, kno-arts). Vreemde voorwerpen kunnen ook een luchtwegobstructie veroorzaken. Dit is vaak gemakkelijk vast te stellen, omdat dit tijdens het eten of spelen gebeurt, zich plotseling manifesteert, en vaak door anderen gezien wordt. Wanneer proberen te hoesten niet helpt om de luchtweg vrij te maken, sla dan met de vlakke hand niet meer dan vijf keer krachtig tussen de schouderbladen om de intrathoracale druk van het slachtoffer plotseling te verhogen om zo de lucht uit de trachea te forceren, waardoor het vreemde voorwerp eruit komt. Helpt dit niet, pas dan tot vijf keer de ‘Heimlich-manoeuvre’ toe: de hulpverlener staat achter het slachtoffer en laat hem naar voren leunen, slaat beide armen om de patie¨nt, zet zijn vuist tussen de navel en de ribbenkast, pakt met zijn andere hand de vuist en drukt krachtig en snel de hand in de buik en licht omhoog in de bovenbuik (figuur 3.7). Werkt dit niet, dan worden de vijf klappen op de rug en de Heimlich-manoeuvre afwisselend toegepast. Bij kinderen onder de 1 jaar wordt de Heimlichmanoeuvre niet toegepast: geef dan in plaats van de buikstoten vijf borstcompressies die iets krachtiger en langzamer zijn (e´e´n per seconde) dan de borstcompressies bij reanimatie. Raakt het slachtoffer buiten bewustzijn, dan worden borstcompressies zoals bij reanimatie toegepast om de intrathoracale druk te verhogen. Patie¨nten van wie de luchtweg via de Heimlich-manoeuvre of borstcompressies is vrijgemaakt, moeten later op mogelijk intern letsel worden onderzocht.

breathing (ademhaling) De belangrijkste vraag is of de patie¨nt u¨berhaupt ademt. Bij bewusteloze patie¨nten leunt de hulpverlener, terwijl hij de luchtweg vrijhoudt, over het gezicht van de patie¨nt om te luisteren of deze ademt, om te voelen of er lucht stroomt, en om te zien of de thorax en onderbuik van de patie¨nt ademexcursies vertonen. Ademt de patie¨nt niet of alleen gaspend (= luidruchtige, zware en inefficie¨nte pogingen tot ademhaling), denk dan aan een hartstilstand. Gasping komt voor bij ongeveer 40% van de slachtoffers in de eerste minuten na een circulatiestilstand. Bij volwassenen moet de hulpverlener onmiddellijk de circulatie controleren en eventueel eerst borstcompressies geven. Kinderen daarentegen moeten eerst vijf keer beademd worden, omdat een hartstilstand bij kinderen vaak het gevolg van een ademhalingspathologie en hypoxie is. Eerst moet mond-op-mond- of mond-opneusbeademing worden toegepast. Zodra men de beschikking heeft over een beademingsmasker en ambuballon (figuur 3.2), moeten deze gebruikt worden – als de hulpverlener hierin getraind is – omdat dit de patie¨nt een hogere inspiratoire zuurstofconcentratie geeft. Bij

ABC-benadering van de vitaal bedreigde patie¨nt

33

Figuur 3.7 Heimlich-manoeuvre.

mond-op-mondbeademing krijgt de patie¨nt circa 16% zuurstof binnen, bij beademing met een ambuballon minimaal 21% (omgevingslucht), maar wanneer extra zuurstof wordt toegediend, kan een hogere concentratie worden bereikt. Gebruik de maximaal beschikbare zuurstofstroom om de concentratie inspiratoire zuurstof te verhogen. De ambuballon heeft idealiter een reservoir dat continu door de zuurstofstroom wordt gevuld, zodat de patie¨nt met bijna 100% zuurstof beademd wordt.

Figuur 3.8 Beademing met de ambuballon door ´e´en hulpverlener.

Maskerbeademing De volgende beschrijving van de techniek voor maskerbeademing wordt op volwassenen en kinderen toegepast. Beademingsmaskers zijn er in verschillende vormen, maar in principe bestaan ze uit een afdichting of kussen dat op het gezicht van de patie¨nt rust, een connector naar de ambuballon en een element tussen afdichting en connector. Meestal is het masker breder aan de kant die rond de mond rust dan aan de kant die op de neus rust. Voor een goede afdichting tussen masker en gezicht kan het masker met duim en wijsvinger van de linkerhand in een C-vorm rond de connector worden gehouden en kan een lichte druk op het gezicht van de patie¨nt uitgeoefend worden. De andere vingers rusten op de onderkaak van de patie¨nt, waardoor het hoofd naar achteren gekanteld kan worden en de jaw-thrust gehandhaafd kan blijven. Om de beademing toe te dienen wordt de ambuballon met de rechterhand ingedrukt, zonder daarbij te veel druk uit te oefenen (figuur 3.8). De beademing verloopt goed wanneer de thorax omhoog komt. Voor een onervaren gebruiker kan dit lastig zijn doordat er te veel lucht ontsnapt tussen het masker en het gezicht, of omdat het niet goed lukt de luchtweg open te houden. Vaak kan dit probleem worden

Figuur 3.9 Beademing met de ambuballon door twee hulpverleners.

opgelost door een Mayo-tube te gebruiken, het masker opnieuw te plaatsen, door een optimale kanteling van het hoofd en door middel van de jaw-thrust. Indien nodig, moet voor een optimale positie van het hoofd en een goede afdichting het masker met twee handen worden vastgehouden, terwijl een tweede hulpverlener de ambuballon indrukt (figuur 3.9).

34

3

Praktische vaardigheden

Bij patie¨nten die spontaan ademen, moet het controleren van de ademhalingsfrequentie, het observeren van de thorax voor excursiesymmetrie en auscultatie van de long snel duidelijkheid over de ademhalingssituatie verschaffen. Er zijn vele longpathologiee¨n, die ieder verschillende behandeling vereisen. Ongeacht de onderliggende oorzaak gaat het er in de eerste fase om hypoxie te voorkomen; het toedienen van zuurstof is dus de eerste en belangrijkste stap. Allereerst moet met een zuurstofmasker en een zo groot mogelijke zuurstofstroom worden toegediend. Een zuurstofdebiet van minder dan 5 l/minuut moet voorkomen worden, omdat dit een CO2-accumulatie onder het masker veroorzaakt. Idealiter worden een non-rebreather masker met eenrichtingsventielen voor in- en uitademen en een zuurstofreservoir gebruikt (figuur 3.3).

circulation (circulatie) Polspalpatie is onbetrouwbaar om een hartstilstand te bevestigen of uit te sluiten. Daarom wordt een circulatiestilstand volgens de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatieraad vastgesteld aan de hand van twee criteria: (1) de patie¨nt reageert niet, en (2) de ademhaling is niet normaal (= gaspend) of afwezig. Wanneer deze criteria van toepassing zijn, moet het reanimatieteam gewaarschuwd worden en met hartreanimatie worden begonnen. Figuur 3.10 Plaatsing van de elektrodes op de borst. Gebruik van de defibrillator Zodra deze beschikbaar is moet de patie¨nt aan een defibrillator worden aangesloten om het hartritme te controleren en, indien aangegeven, te defibrilleren. Dit is van vitaal belang, omdat bij veel patie¨nten eerst het ritme (ventriculaire fibrillatie of ventriculaire tachycardie) gedefibrilleerd moet worden en iedere minuut vertraging in de defibrillatie de overlevingskans met 7-10% kan verminderen.[1-3] Om vertraging in de defibrillatie tot een minimum te beperken, beschikken veel openbare ruimten en ook politie- en brandweerauto’s over automatische externe defibrillators (AED’s, zie figuur 3.4). Het toestel bevat aanwijzingen in de vorm van eenvoudige figuren en audioinstructies. Tijdens het bevestigen van de twee zelfklevende elektrodes op de borst van de patie¨nt mogen de borstcompressies niet onderbroken worden. Ee´n elektrode wordt onder het rechtersleutelbeen bevestigd en de andere elektrode in de linker, middelste of voorste oksellijn nabij de hartpunt (figuur 3.10). De AED analyseert automatisch het hartritme en geeft aan of een shock moet worden toegediend. Sommige AED’s passen automatisch de shock toe, terwijl bij andere de gebruiker op een knop moet duwen. Zorg ervoor dat tijdens het toedienen van de shock niemand de patie¨nt aanraakt. Na het toedienen van de shock moeten de borstcompressies onmiddellijk hervat worden en worden de circulatie en het hartritme van de patie¨nt pas na 2 minuten reanimatie gecontroleerd.

Figuur 3.11 Manuele defibrillator, waarbij de hulpverlener zelf een energie moet kiezen, het toestel moet opladen en de defibrillatieschok manueel moet toedienen.

In het ziekenhuis zijn meestal geen AED’s, maar gewone defibrillatoren beschikbaar (figuur 3.11). Het hoofdverschil is dat een gewone defibrillator niet zelfstandig het hartritme analyseert. Bij gebruik van een gewone defibrillator moet u zelf een defibrillatie-energie kiezen (150 tot 200 Joule bifasisch of 360 Joule monofasisch voor de eerste schok, maximale energie bij volgende schokken), de defibrillator opladen, beoordelen of een defibrilleerbaar ritme aanwezig is, en zo nodig de defibrillatieschok manueel toedienen.

ABC-benadering van de vitaal bedreigde patie¨nt

Raadpleeg altijd de Nederlandse reanimatieraad voor gedetailleerde richtlijnen over reanimatie en defibrillatie. Zie hiervoor www.reanimatieraad.nl.

Bij patie¨nten die wel ademen, geven palpatie van de polsslag (frequentie? ritme? zwakke polsslag?) en metingen van de bloeddruk een eerste indruk van de circulatiesituatie van de patie¨nt. De anamnese en klinische bevindingen verschaffen veelal aanwijzingen over wat het onderliggende probleem kan zijn en de basisarts kan aan de hand hiervan de juiste medisch specialist inroepen. In afwachting van de komst van de specialist moeten de basisstappen om de circulatie en de zuurstoftoevoer naar het weefsel te verbeteren worden uitgevoerd, onder meer het toedienen van zuurstof en de juiste positionering van de patie¨nt (bijv. shockpositie (positie van Trendelenburg) voor hypovolemische patie¨nten versus opgericht bovenlichaam voor patie¨nten met cardiale decompensatie). Bovendien kunt u deze tijd goed benutten voor extra diagnostiek (bijv. ecg), om een veneuze toegang aan te brengen of alvast met de aangegeven specifieke behandeling te beginnen.

35

Wetenschappelijke verantwoording Het International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) heeft het wetenschappelijk bewijs voor de behandelingsbenaderingen van patie¨nten in levensgevaar beoordeeld. Deze beoordeling vormt de basis van de internationale reanimatierichtlijnen 2010 en is te downloaden op www.ilcor.org. Voor de meeste adviezen is het wetenschappelijk bewijs niet sluitend, en derhalve zijn deze veelal gebaseerd op de deskundigenconsensus dat een bepaalde ingreep een waarschijnlijk voordeel oplevert en zeer waarschijnlijk geen kwaad kan. De adviezen die in dit hoofdstuk worden gegeven, zijn gebaseerd op de reanimatierichtlijnen en op deskundigenconsensus uit leidende boeken over spoedgeneeskunde en geven de benadering weer die gewoonlijk bij Advanced Life Support-cursussen voor gevorderden onderwezen wordt.

Literatuur 1 Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med. 1993; 22: 1652-1658. 2 Valenzuela TD, Roe DJ, Cretin S, et al. Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic regression survival

3.3

Nazorg

model. Circulation. 1997; 96: 3308-3313. 3 Waalewijn RA, Vos R de, Tijssen JG, Koster RW. Survival

Vo´o´r de patie¨ntoverdracht voor behandeling door de specialist dient de basisarts te allen tijde de patie¨nt nauwlettend te bewaken op verslechtering en zo nodig nogmaals het ABC na te gaan. De nazorg hangt af van het specifieke probleem dat de levensbedreigende situatie heeft veroorzaakt en wordt gewoonlijk door de behandelend specialist gedaan, vaak op een intensieve zorg- of speciale behandelingsafdeling.

models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation. 2001; 51: 113-122.

Verder lezen Stone CK, Humphries R. Current Diagnosis and Treatment Emergency Medicine. New York: McGraw-Hill; 2008, 7e druk. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia PA: Elsevier-Mosby; 2010, 7e druk. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York: McGraw-Hill; 2011, 7e druk. De Nederlandse Reanimatieraad heeft gedetailleerde richtlijnen over reanimatie en defibrillatie gepubliceerd, zie hiervoor www.reanimatieraad.nl. www.ilcor.org.

Juridische aspecten L.C.C. de Lange

4 4.1

Inleiding

Voor het werken binnen de gezondheidszorg is het belangrijk de wetgeving op het terrein van de zorg goed te kennen. Ook de student/coassistent die in direct contact met patie¨nten komt, moet weten wat zijn rechten en plichten zijn binnen het arts-patie¨ntcontact. Bedenk dat de tuchtrechter en de strafrechter ook op grond van deze wetgeving tot een oordeel over uw handelen komen. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) geeft de student informatie over welke handelingen hij mag doen en onder welke voorwaarden. Ook geeft de wet een duidelijke leidraad wat hierbij de taken en plichten van de opleider van de student/coassistent zijn. Dit biedt de mogelijkheid aan de student/ coassistent eisen ten aanzien van de begeleiding te stellen bij het verrichten van de zogenoemde voorbehouden handelingen. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) geeft belangrijke regels over onder meer de informatieplicht naar de patie¨nt toe en over het contact met minderjarigen en wilsonbekwamen. Ook met dit soort zaken zal een student direct te maken krijgen.

4.2

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)

Met het in werking treden van de Wet BIG in 1997 is een bevoegdheidsregeling voor het uitvoeren van ‘voorbehouden handelingen’ van kracht geworden. Een aantal van de verrichtingen die in dit boek behandeld worden, betreft voorbehouden handelingen. De Wet BIG is opgezet om de kwaliteit van de gezondheidszorg door professionals te bevorderen en de patie¨nt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van de professional. Daarnaast biedt de Wet BIG de vrijheid aan iedereen om op het gebied van de gezondheidszorg werkzaam te zijn. De wet heeft een aantal instrumenten om de kwaliteit te bewaken. Allereerst regelt de Wet BIG de deskundigheid en de opleiding van een aantal beroepen op het gebied van de

gezondheidszorg. Alleen degenen die aan deze eisen voldoen, hebben het recht om een wettelijk beschermde titel te voeren. Daarnaast hanteert de wet het begrip ‘voorbehouden handelingen’. Dit zijn handelingen waarvan de wetgever vindt dat deze te risicovol zijn om door iedereen die binnen de gezondheidszorg werkt, te laten uitvoeren. Ook kent de wet het zogenoemde kwaliteitsartikel dat de professional verplicht tot het leveren van verantwoorde zorg. De wet regelt ook toezicht op de naleving van de wettelijke bepalingen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, het tuchtrecht en strafbepalingen.

de wettelijke titelbescherming De titelbescherming kent twee systemen, register- en artikel 34-beroepen. In artikel 3 van de wet worden de volgende beroepsgroepen genoemd: artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen. Deze beroepsgroepen worden de registerberoepen genoemd, aangezien zij geregistreerd worden in het BIG-register. Alleen deze beroepen vallen onder het tuchtrecht.

Een coassistent mag zich niet voorstellen als arts gezien het feit dat dit een beschermde titel betreft.

Het andere systeem kent wel een bescherming van de opleidingstitel, maar geen overheidsregister en geen tuchtrecht. Het zijn de ‘artikel 34-beroepen’ zoals die¨tisten, ergotherapeuten, radiologisch laboranten enzovoort.

de voorbehouden handelingen In de Wet BIG staat niet alleen welke handelingen zijn voorbehouden, maar ook welke professionals deze handelingen zelfstandig mogen uitvoeren. Wie niet zelfstandig bevoegd is, mag alleen in opdracht van een

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

38

4

zelfstandig bevoegde en onder bepaalde voorwaarden een voorbehouden handeling uitvoeren. Er is e´e´n belangrijke uitzondering op deze regel: in een noodsituatie mag in principe iedereen een voorbehouden handeling uitvoeren. De wet noemt de volgende handelingen die voorbehouden zijn aan bepaalde, in de wet genoemde beroepsgroepen, waaronder de artsen: – heelkundige handelingen; – verloskundige handelingen; – endoscopiee¨n; – katheterisaties; – injecties; – puncties (hieronder valt ook de venapunctie); – narcose; – het gebruik van radioactieve stoffen en ioniserende straling; – cardioversie; – defibrillatie; – elektroconvulsieve therapie; – steenvergruizing; – kunstmatige fertilisatie; – voorschrijven van geneesmiddelen. Alle overige geneeskundige handelingen mogen door iedereen, dus ook door de coassistent, worden uitgevoerd. Denk hierbij aan het verrichten van een lichamelijk onderzoek en het stellen van een diagnose. Naar aanleiding van de zaak Sylvia Millecam is ervoor gepleit het stellen van de diagnose als voorbehouden handeling in de wet vast te leggen. Tot op heden is dit nog niet gebeurd. Volgens de wet zijn alle artsen bevoegd tot het uitoefenen van alle voorbehouden handelingen. De enige beperking die de wet artsen stelt, is dat zij bekwaam moeten zijn in het uitvoeren van de handeling. Het is uiteraard niet de bedoeling dat een basisarts zonder enige ervaring operaties gaat verrichten, omdat hij hiertoe bevoegd is. Daarnaast mogen tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen enkele voorbehouden handelingen zelfstandig verrichten. De tandartsen hebben de bevoegdheid tot het verrichten van bepaalde heelkundige handelingen, het geven van bepaalde injecties, narcose, het gebruik van radioactieve stoffen en het voorschrijven van geneesmiddelen. De verloskundigen zijn bevoegd tot het verrichten van bepaalde heel- en verloskundige handelingen, katheterisaties, injecties, puncties en het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen. De verpleegkundigen zijn bevoegd tot het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen.

Praktische vaardigheden

In het kader van de taakherschikking is de Wet BIG gewijzigd, zodat het mogelijk is aan bepaalde beroepen toe te staan voor een beperkte tijd bepaalde voorbehouden handelingen zelfstandig te verrichten. Eind 2011 is dit recht voor 5 jaar toegekend aan twee groepen beroepsbeoefenaren: de physician assistant en de verpleegkundig specialisten. Zij mogen de in de betreffende besluiten aangewezen voorbehouden handelingen alleen verrichten indien ze binnen hun deskundigheidsgebied vallen. Ook moet het gaan om routinematige handelingen met beperkte complexiteit. De risico’s van de handelingen moeten te overzien zijn en de handelingen moeten worden uitgeoefend volgens landelijk geldende richtlijnen. Binnen 5 jaar zal worden bezien wat de effecten van dit besluit zijn.

het in opdracht verrichten van voorbehouden handelingen De Wet BIG biedt degene die zelfstandig bevoegd is tot het verrichten van een bepaalde voorbehouden handeling, de mogelijkheid die handeling aan een niet-bevoegde persoon op te dragen. Gezien het feit dat de Wet BIG geen speciale regeling biedt voor studenten, vallen deze in de categorie nietbevoegde persoon. Daar stelt de wet de volgende voorwaarden aan: – de niet-zelfstandig bevoegde handelt in opdracht van de zelfstandig bevoegde; – de niet-zelfstandig bevoegde handelt overeenkomstig de aanwijzingen van de zelfstandig bevoegde; – de niet-zelfstandig bevoegde mag een voorbehouden handeling alleen uitvoeren indien zowel hijzelf als de opdrachtgever redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid om de opdracht naar behoren uit te voeren.

Wat houdt dit nu in de praktijk in? Het zal duidelijk zijn dat het niet voldoende is, als de student aangeeft een bepaalde voorbehouden handeling goed theoretisch bestudeerd te hebben. Ook het oefenen van een bepaalde voorbehouden handeling op een fantoom zal niet leiden tot een volledige bekwaamheid. Dit vormt hooguit een solide basis voor het uitvoeren van de voorbehouden handeling op patie¨nten. In eerste instantie zal de opdrachtgever daarbij aanwezig zijn om aanwijzingen te geven en om in te kunnen grijpen. Als beiden overtuigd zijn van de bekwaamheid van de student, kan de student ook zonder direct toezicht de betreffende handeling gaan uitvoeren binnen de grenzen die de opleider heeft aangegeven. In veel ziekenhuizen worden deze grenzen in protocollen vastgelegd.

Juridische aspecten

39

protocollen Een protocol kan de kwaliteit van het handelen goed ondersteunen. In een dergelijk protocol is vaak een checklist opgenomen van de uit te voeren handeling. Ook is het verstandig erin op te nemen in welke gevallen de student de handeling wel zonder direct toezicht mag uitvoeren en in welke gevallen de opleider eerst geraadpleegd moet worden. In de regeling hoort ook aandacht besteed te worden aan mogelijke complicaties en wat er gedaan moet worden bij complicaties. Uiteindelijk blijft het de verantwoordelijkheid van de student om te bepalen of hij bij deze patie¨nt zich bekwaam voelt om de betreffende handeling te verrichten.

4.3

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

De Wgbo regelt de rechten van de patie¨nt, niet die van de hulpverlener. Als student neem je deel aan de hulpverlening en het is dan ook van belang op de hoogte te zijn van de rechten van de patie¨nten. Het belangrijkste recht dat de Wgbo regelt, is het recht op informatie en het toestemmingsvereiste. Daarbij is ook aandacht voor de behandeling van de minderjarige en de wilsonbekwame. Daarnaast is een aantal zaken met betrekking tot de verslaggeving wettelijk geregeld in de Wgbo. Dit betreft de dossierplicht, het inzagerecht, vernietigingsrecht, de bewaarplicht en gegevensuitwisseling. In het kort wordt besproken wat hiervan de gevolgen zijn voor de manier van verslaglegging. Zowel de papieren als de digitale verslaglegging moeten aan de wettelijke eisen voldoen.

het recht op informatie en het toestemmingsvereiste (informed consent) In de Wgbo staat hierover het volgende: ‘De hulpverlener licht de patie¨nt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patie¨nt.’ Welke informatie moet nu precies gegeven worden? Daarover zegt de wet het volgende: ‘De hulpverlener laat zich daarbij leiden door hetgeen de patie¨nt redelijkerwijze dient te weten.’ Wat de patie¨nt redelijkerwijze dient te weten wordt beı¨nvloed door de aard en de noodzaak van de handeling en van de patie¨nt. Als het een behandeling betreft waar veel ervaring mee is en waarover binnen de beroepsgroep overeenstemming bestaat, is het uiteraard een andere zaak dan als het een experimentele behandeling betreft.

Een coassistent zal alleen onder begeleiding van een opleider informatie mogen geven aan een patie¨nt over een behandeling. Wel zal de coassistent bijvoorbeeld bij het verrichten van venapuncties informatie geven. Daarbij zal hij globaal moeten uitleggen waarvoor er bloed wordt afgenomen en wat de mogelijke complicaties zijn. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de mededeling dat het kan blijven bloeden en dat dan goed afdrukken helpt en zo nodig de verpleging gewaarschuwd moet worden.

Op de informatieplicht is e´e´n uitzondering. Als de hulpverlener van oordeel is dat de informatie ernstig nadeel voor de patie¨nt oplevert, kan hij besluiten de patie¨nt deze informatie niet te geven. Wel moet de hulpverlener over dit besluit eerst een andere hulpverlener hebben geraadpleegd. Zo nodig wordt wel een ander dan de patie¨nt ingelicht. De patie¨nt kan echter aangeven dat hij niet geı¨nformeerd wil worden. De hulpverlener moet dit verzoek inwilligen, tenzij het belang van de patie¨nt niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een mededeling over een erfelijke ziekte die niet behandeld kan worden. Het zal duidelijk zijn dat goed informeren aan de basis ligt van het toestemmingsvereiste. Als er essentie¨le informatie ontbreekt, kan de patie¨nt niet goed beoordelen waar toestemming voor gegeven wordt en of een andere behandeling niet de voorkeur heeft.

Voor spoedsituaties is een uitzondering in de wet. De hulpverlener mag dan zonder toestemming die hulp verlenen die noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de patie¨nt te voorkomen.

Voor minderjarige en/of wilsonbekwame patie¨nten is in de Wgbo een speciale regeling opgenomen. Het begrip wilsonbekwaam wordt als volgt omschreven: de patie¨nt kan niet in staat worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake.

de minderjarige patie ¨nt De minderjarigen worden voor de Wgbo ingedeeld in drie groepen: tot 12 jaar, 12-16 jaar en 16-18 jaar. De regeling voor de middelste groep is de meest ingewikkelde. Voor de groep tot 12 jaar geldt dat de ouders de behandelingsovereenkomst aangaan en toestemming geven voor het ondergaan van een medische behandeling. Als de ouders een medisch noodzakelijke behandeling

40

4

Praktische vaardigheden

weigeren, behoort een maatregel van de kinderbescherming via de kinderrechter tot de mogelijkheden. Denk hierbij aan het bekende voorbeeld van de Jehovagetuigen die een noodzakelijke bloedtransfusie bij hun minderjarige kind weigeren. Er is niets in de Wgbo geregeld voor het geval dat een kind onder de 12 jaar zelf een behandeling niet wil ondergaan. De behandelaar kan behandeling dan achterwege laten na een zorgvuldige afweging van alle belangen, ook als de ouders wel instemmen met de behandeling. De groep tot 12 jaar is wel een recht toegekend op grond van de Wgbo, namelijk het recht op informatie ‘op maat’. Voor de groep van 16 tot 18 jaar geldt dat zij geacht worden zelfstandig een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Zij zijn niet meer afhankelijk van de toestemming van hun ouders. Wel zijn zij in de meeste gevallen nog volledig financieel afhankelijk. Dat kan tot frictie leiden. Denk aan de rekeningen voor behandelingen die afhankelijk van het type ziektekostenverzekering door de ouders betaald moeten worden. Voor de groep van 12 tot 16 jaar is de regeling complex. Deze groep heeft een eigen recht op informatie, heeft ook recht op inzage in het medisch dossier en recht op geheimhouding, maar het recht op geheimhouding geldt niet onder alle omstandigheden naar de ouders toe. Daarbij wordt een uitzondering gemaakt voor die gevallen waarbij de toestemming van de ouders voor een behandeling nodig is. Voor het ondergaan van een medische behandeling is namelijk zowel de toestemming van de minderjarige als van de ouders nodig. Ouders kunnen daar logischerwijs niet over oordelen zonder informatie over de behandeling. Bij weigering van een behandeling door de minderjarige zal de hulpverlener de behandeling niet uitvoeren, ook al hebben de ouders wel toestemming gegeven. Er bestaan twee uitzonderingen op deze regel: – er is geen toestemming van de ouders nodig voor medische behandelingen die nodig zijn om een ernstig nadeel voor de minderjarige te voorkomen; – de behandeling wordt wel verricht als de minderjarige, ook na het weigeren van de toestemming door de ouders, de behandeling weloverwogen blijft eisen.

Voorbeeld minderjarige patie ¨nt Een 15-jarige is zwanger en wil een abortus provocatus laten verrichten. Haar ouders zijn op de hoogte van de zwangerschap en willen geen toestemming geven. Het is nu op grond van de uitzonderingen mogelijk dat de behandelaar en de jonge vrouw toch besluiten tot een abortus, ondanks het ontbreken van de toestemming van de ouders.

de wilsonbekwame patie ¨nt De behandeling van een wilsonbekwame patie¨nt is een complexe zaak en zal hier ook alleen in hoofdlijnen behandeld worden. Bij een wilsonbekwame patie¨nt zijn twee zaken van belang: 1. Heeft de patie¨nt een schriftelijke wilsverklaring opgesteld? 2. Wie mag de patie¨nt vertegenwoordigen?

Voorbeeld wilsverklaring en vertegenwoordiging Een patie¨nt wordt comateus binnengebracht na een recidief CVA. Hij krijgt een hartstilstand. Er is een wilsverklaring in het dossier waarin de patie¨nt aangeeft in dit geval niet gereanimeerd te willen worden. De arts moet daar rekening mee houden. Als er geen wilsverklaring is, zal de arts moeten overleggen over de behandeling met de vertegenwoordiger van deze patie¨nt. Dit zal in eerste instantie de door de rechter benoemde vertegenwoordiger zijn. Als er geen door de rechter benoemde vertegenwoordiger is, is de echtgenoot of partner de vertegenwoordiger.

verslaglegging en de wgbo Dossierplicht In de wet staat (artikel 7:454 Wgbo): ‘De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patie¨nt. Hij houdt daarin aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patie¨nt en de te diens aanziens uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, e´e´n en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is.’ In de praktijk houdt dit in, dat de hulpverlener in principe beoordeelt welke informatie bewaard wordt. Echter ook op verzoek van de patie¨nt kan informatie aan het dossier worden toegevoegd, bijvoorbeeld een euthanasieverklaring. Je bent daartoe verplicht, ook als je het met de inhoud van de verklaring niet eens bent. Het goed bijhouden van het dossier is van belang voor de kwaliteit en continuı¨teit van de zorg. De medische tuchtrechter hecht hier veel waarde aan. Een onderzoek dat niet in een verslag staat, is in principe niet gebeurd. Daarom is het belangrijk bij de verslaggeving duidelijk aan te geven welke aspecten je van bijvoorbeeld het hart hebt onderzocht en niet alleen ‘geen afwijkingen’ op te schrijven.

Inzagerecht De Wgbo regelt een rechtstreeks recht van de patie¨nt op inzage en afschrift. Kortom, elke patie¨nt heeft in principe recht op inzage en/of een afschrift van zijn medi-

Juridische aspecten

sche dossier. Tenminste als de patie¨nt wilsbekwaam is. Voor minderjarigen onder de twaalf jaar en voor personen die onder curatele staan, bestaat een aparte regeling. Er bestaat e´e´n uitzondering op deze regel: als de privacy van een ander dan degene die inzage vraagt, daarmee geschaad zou worden. Het is dus in de praktijk van belang dat elk dossier alleen informatie van e´e´n persoon bevat en dat in het dossier geen informatie terechtkomt die u door derden vertrouwelijk is gegeven. Persoonlijke werkaantekeningen behoren niet tot het dossier. Uiteraard kan dit niet inhouden dat alle gegevens over de patie¨nt ‘werkaantekeningen’ genoemd worden om zo aan het inzagerecht te ontkomen. Het gaat hierbij echt om aantekeningen die alleen voor de gedachtevorming van de behandelaar van belang zijn. Een verzoek tot inzage in het dossier van overleden patie¨nten wordt alleen toegestaan als de hulpverlener oordeelt dat de overledene hier bij leven geen bezwaar tegen gehad zou hebben.

Vernietigingsrecht De patie¨nt kan de hulpverlener verzoeken zijn dossier (deels) te vernietigen. De Wgbo geeft aan dat de hulpverlener binnen 3 maanden tot de gevraagde vernietiging moet overgaan, tenzij: – het op grond van de wet verboden is die dossiergegevens te vernietigen, o´f – er een aanmerkelijk belang van een andere patie¨nt mee geschaad wordt.

41

In principe is een arts verplicht te zwijgen over patie¨ntengegevens tegenover anderen. De Wgbo geeft een aantal uitzonderingen daarop: – als er een wettelijke verplichting bestaat (Wet op de lijkbezorging); – als het een andere hulpverlener betreft die rechtstreeks bij de behandeling of begeleiding betrokken is (alleen die gegevens die van belang zijn); – met toestemming van de patie¨nt (mondeling is voldoende, in bepaalde gevallen is het verstandig schriftelijk toestemming te vragen); – als het wettelijke vertegenwoordigers van de patie¨nt betreft (ouders bij minderjarigheid bijvoorbeeld). In de Wgbo is niets geregeld over die gevallen waarin de hulpverlener in een conflict van plichten komt door zijn beroepsgeheim. Denk hierbij aan kindermishandeling met ernstig gevaar voor de betrokken kinderen. In deze gevallen is een zorgvuldige afweging van beide belangen nodig.

Literatuur Verder lezen Die AC de, Hoorenman EM. De Wet BIG. Den Haag: Koninklijke Vermande BV; 2003. Legemaate J (red.). De WGBO: Van tekst naar toepassing. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1998.

Rechtspraak

Denk bij dit laatste bijvoorbeeld aan een erfelijke ziekte die voor nabestaanden van belang kan zijn.

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 19 oktober 2010, www.overheid.nl.

Denk eraan dit vernietigingsverzoek op schrift te hebben en vernietig het niet per ongeluk met het dossier.

De KNMG heeft richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens opgesteld waarin de hier besproken voorwaarden nader uitgewerkt worden. Deze zijn te vinden op de website van

Bewaarplicht

de KNMG (www.knmg.nl) onder het kopje Diensten>KNMG

De Wgbo geeft aan dat een dossier 15 jaar moet worden bewaard of zoveel langer als ‘de zorg van een goed hulpverlener met zich meebrengt’. De ‘zorg’ brengt dit zeker met zich mee in geval van langlopende, chronische ziekten. Deze regel geldt ook in geval van overlijden van een patie¨nt! Na overlijden altijd nog 15 jaar het dossier bewaren.

publicaties.

Wetgeving Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de physician assistant. Staatsblad 2011: 658.

beroepsgeheim en gegevensuitwisseling

Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegd-

Het beroepsgeheim van de arts is wettelijk vastgelegd. Ook de coassistent is gebonden aan het beroepsgeheim.

heid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van verpleegkundig specialisten. Staatsblad 2011: 659.

Hygie ¨nisch werken I. Bank en B. Postma

5 5.1

Inleiding

Hygie¨ne is een verzamelnaam voor alle handelingen die van invloed zijn op preventie van besmetting met in potentie ziekteveroorzakende micro-organismen. Reeds lang voor het begin van de moderne medische zorg was bekend dat hygie¨ne belangrijk was om verspreiding van ziekten te voorkomen. In dit hoofdstuk zullen algemene basisbegrippen betreffende hygie¨ne en infectiepreventie benoemd worden. Ook zullen enkele praktische adviezen en richtlijnen gegeven worden hoe een en ander in de dagelijkse praktijk van de arts, al dan niet in opleiding, te implementeren. Men dient zich wel te realiseren dat protocollen betreffende hygie¨ne en infectiepreventie per instelling kunnen verschillen, en dat zij niet altijd even goed wetenschappelijk onderbouwd zijn. Wij zullen daarom veelal gebruikmaken van landelijke richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie.[1-6]

5.2

Overdracht van micro-organismen

Micro-organismen worden onderverdeeld in bacterie¨n, gisten, schimmels, protozoa en virussen. Zij kunnen via verschillende routes worden overgedragen en zullen afhankelijk van hun virulentie meer of minder besmettelijk blijken. Dit hangt vooral af van hun capaciteit om in een bepaalde omgeving te overleven, en hun mogelijkheid om binnen te dringen en een ziekte te verwekken. De meest voorkomende routes van overdracht van micro-organismen zijn: – contact van mens op mens of via voorwerpen; – via druppels op korte afstand (hoesten, niezen); – via lucht (aerogene transmissie); – via seksueel contact; – via bloed-bloedcontact. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen commensale micro-organismen en zuiver pathogene micro-organismen. Commensalen zijn micro-organismen die leven van de afvalstoffen aan het oppervlak van de huid en de slijmvliezen. De darm is bijvoorbeeld gekoloniseerd met

miljarden micro-organismen. Ook wordt er wel gesproken over transie¨nte (tijdelijke), en residente (blijvende) flora. Commensalen hebben bij de mens een tweeledige functie: zij voorkomen dat de huid wordt gekoloniseerd door andere micro-organismen, en zij stimuleren het afweersysteem zodat er immuniteit kan worden opgebouwd. Vaak wordt een infectie veroorzaakt door micro-organismen uit de eigen flora. De bacterie Staphylococcus aureus is zo’n voorbeeld. Deze bacterie is bij een derde van de mensen permanent in de neus aanwezig, en kan bijvoorbeeld abcesvormende infecties, osteomyelitis en cellulitis veroorzaken. Nog bekender is misschien wel de Escherichia coli die voorkomt in de darm en onder andere urineweginfecties veroorzaakt. Zuiver pathogene micro-organismen zijn vaak alleen aanwezig tijdens de ziekte die zij veroorzaken, zoals in het geval van het influenzavirus. Sommige virussen kunnen echter latent aanwezig blijven in het lichaam, en opnieuw ziekte veroorzaken op een moment dat de afweer is verminderd, zoals in het geval van het herpessimplexvirus, veroorzaker van de koortslip. De drager is dan ook opnieuw besmettelijk voor anderen. Indien de afweer maar genoeg verminderd is, kan ieder micro-organisme in potentie ziekte veroorzaken. De natuurlijke verdedigingslinies van het lichaam bestaan globaal uit huid en slijmvliezen, het aangeboren immuunsysteem, en tot slot het verworven immuunsysteem (humorale en cellulaire immuniteit). Bij patie¨nten bij wie een defect of vermindering van functie van deze verdedigingslinies bestaat, zal verhoogde gevoeligheid voor infecties ontstaan, zodat in veel gevallen binnen gezondheidsinstellingen daar, bijvoorbeeld door middel van hygie¨nische maatregelen, rekening mee dient te worden gehouden.

ziekenhuisinfecties Van alle in Nederlandse ziekenhuizen opgenomen patie¨nten zal gemiddeld 10% een infectie krijgen. Dit komt doordat opgenomen patie¨nten vaak een stoornis in e´e´n of meerdere van de eerder genoemde verdedigingslinies hebben. Bekende voorbeelden betreffen: 1. doorbroken barrie`res: – intravasculaire lijnen;

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_6, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

44

5

Praktische vaardigheden

– wonden (operatie, decubitus, trauma); – urinekatheter; – beademing. 2. verlaagde afweer: – medicatie (chemokuur, corticosteroı¨den); – onderliggend lijden (diabetes mellitus, hiv); – stamceltransplantatie; – orgaantransplantaties. 3. implantatie van kunstmateriaal: – kunstgewrichten; – pacemakers; – intravasculaire protheses. Bacterie¨n die in het ziekenhuis voorkomen, blijken vaak resistenter te zijn voor antibiotica dan verwekkers opgelopen buiten deze instellingen, niet in de laatste plaats door de continue antibiotische druk. De overdracht van micro-organismen in het ziekenhuis vindt vooral plaats via de handen van medewerkers. De meest effectieve en allerbelangrijkste maatregel om verspreiding van micro-organismen te voorkomen is daarom het regelmatig wassen en/of desinfecteren van de handen. Echter, in veel gevallen is het gebruik van een masker in combinatie met schorten en/of isolatiekleding noodzakelijk. Daarnaast kan er nog gebruikgemaakt worden van verscheidene methoden van isolatie. Basiskennis op het gebied van hygie¨ne en infectiepreventie, bekend zijn met de gehanteerde protocollen, en adequate persoonlijke hygie¨ne zijn daarom onmisbaar.

5.3

Hoe kunnen wij bijdragen aan hygie ¨ne?

intact te zijn. In ieder geval worden tijdens directe contacten met patie¨nten geen ringen, armbanden of polshorloges gedragen. Een piercing moet worden verwijderd indien deze hinderlijk is bij de correcte uitvoering van de hygie¨nemaatregelen, de behandeling van patie¨nten, of in de gevallen dat een piercing ontstoken is. Wonden en andere laesies waarbij de huid niet intact is, dienen adequaat verzorgd en afgedekt te worden. Werkkleding dient in ziekenhuizen en bepaalde instellingen te worden gedragen tijdens patie¨ntgebonden werkzaamheden en in laboratoria. Indien het een doktersjas of hesje van een verpleegkundige betreft, dienen de onderarmen onbedekt te blijven zodat een optimale handhygie¨ne mogelijk is. In sommige laboratoria wordt overigens wel een witte jas met lange mouwen gedragen.

handreiniging

5.1

Handreiniging met zeep of alcohol is het allerbelangrijkste middel ter preventie van overdracht van microorganismen. Dit gebeurt in ieder geval vo´o´r ieder contact met een (opgenomen) patie¨nt, en na het betreffende contact. Voor poliklinische contacten zijn de regels wat minder streng. Indien handen volledig met water en zeep worden gewassen, en daarna gedroogd met schoon papier, zullen vuil en micro-organismen worden verwijderd. Bij zichtbare bevuiling dienen de handen altijd gewassen te worden. Voordelen van gebruik van handenalcohol zijn de tijdswinst, en in meeste gevallen het feit dat het minder beschadiging van de handen tot gevolg heeft. Overigens is het verstandig om regelmatig de handen te verzorgen met vaseline of een andere cre`me.

afdelingen hygie ¨ne & infectiepreventie hoest- en nieshygie ¨ne Hoewel ieder individu zelf een belangrijke bijdrage kan en moet leveren aan het bereiken van optimale infectiepreventie, is het belangrijk dat er in ieder ziekenhuis een afdeling is die hierover waakt en een adviserende rol heeft. Meestal wordt gebruikgemaakt van landelijke normen en richtlijnen van onder andere de Werkgroep Infectie Preventie. Naast algemene maatregelen die werknemers aangaan, bestaan er maatregelen die overdracht van infecties tussen behandelaren en patie¨nten dienen te voorkomen, en maatregelen die meer specifiek gelden voor bepaalde handelingen.

Door hoesten en niezen worden micro-organismen aerogeen verspreid. Ook kunnen zij op de handen van de hulpverlener terechtkomen waardoor de verspreiding zich voortzet. Zowel professionals als patie¨nten dienen met de hand voor de mond of met afgewend gezicht te hoesten of niezen, waar mogelijk gebruikmakend van een papieren tissue. Tissues dienen na eenmalig gebruik te worden weggegooid. Na het hoesten of niezen in de hand dienen de handen te worden gewassen.

handschoenen persoonlijke hygie ¨ne en kleding Persoonlijke hygie¨ne vormt de basis van alle hygie¨nische maatregelen. Dit houdt in dat men zich regelmatig dient te wassen, en dat er sprake moet zijn van verzorgde haardracht. Mannen dienen zich regelmatig te scheren of de baard en/of snor netjes bij te houden. De nagels zijn kortgeknipt. Lang haar dient opgestoken of bijeengebonden te worden gedragen. Kunstnagels zijn binnen de patie¨ntenzorg niet toegestaan. Nagellak dient

Het dragen van handschoenen is noodzakelijk wanneer er mogelijk contact bestaat met bloed, lichaamsvochten en/of secreten. Dit is in het belang van zowel de medewerker als de patie¨nt. Steriele handschoenen worden alleen gebruikt indien er specifieke handelingen verricht worden. Te denken valt aan operaties, het inbrengen van veneuze lijnen, beenmergpuncties of het inbrengen van thoraxdrains. Overigens betekent het dragen van handschoenen niet

Hygie¨nisch werken

dat de handen daarna niet gewassen hoeven te worden. Bij het uittrekken van handschoenen kunnen handen alsnog besmet geraken.

maskers Mond-neusmaskers zijn er in twee soorten, te weten isolatiemaskers en chirurgische maskers. In het eerste geval is de ademhaling beschermd doordat een speciaal filter aerosolen met pathogene micro-organismen kan tegenhouden. Voorbeelden van gebruik zijn: bij patie¨nten met ‘open’ tuberculose; bij patie¨nten met een virale infectie van de bovenste luchtwegen, opgenomen op bepaalde afdelingen; bij neutropeniepatie¨nten na hematopoe¨tische stamceltransplantaties die de afdeling kortdurend voor een diagnostisch onderzoek dienen te verlaten. Na gebruik moet het masker weggegooid worden. Chirurgische maskers dienen er vooral voor dat wonden van patie¨nten niet besmet raken en beschermen de hulpverlener tegen bloedspatten. Voor dat laatste worden ook spatbrillen gebruikt.

isolatie Er kunnen twee redenen bestaan om iemand te isoleren. Het voorko´men van overdracht van micro-organismen tussen patie¨nten en/of patie¨nten met een verminderde afweer beschermen tegen ziekteverwekkers. Bekende voorbeelden betreffen dragers van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) en patie¨nten met open tuberculose. Er bestaan verschillende gradaties van isolatie van patie¨nten voor uiteenlopende indicaties, van contactisolatie op zaal, tot zeer strikte isolatie op een kamer met sluis en onderdruk. Bij contactisolatie mogen patie¨nten geen lijfelijk contact hebben met andere patie¨nten, en dienen professionals handschoenen en schorten te dragen tijdens verzorging of behandeling van de patie¨nt. In het geval van druppelisolatie gaat het erom dat druppels van de hoestende patie¨nt de medewerker niet kunnen besmetten. Bij aerogene isolatie wordt geprobeerd te voorkomen dat micro-organismen die via de lucht kunnen worden overgebracht zich verspreiden. Hierbij zijn beschermende maskers, kamers met sluis en luchtvoorziening met onderdruk noodzakelijk. Strikte isolatie houdt in dat contact- en aerogene isolatie worden gecombineerd.

steriliteit Het streven naar steriele omstandigheden is voorgeschreven voor verschillende situaties. In ieder geval bij invasieve handelingen waarbij steriele materialen worden gebruikt, zal steriel gewerkt moeten worden. Hier denken wij niet alleen aan operatieve ingrepen; ook moet er veelal steriel gewerkt worden op afdelingen waar bijvoorbeeld bepaalde medicij-

45

nen worden vervaardigd. Iedere afdeling zal zijn eigen gebruiken en protocollen hebben. Of bij een handeling instrumenten en materialen steriel moeten zijn, hangt af van het besmettingsrisico voor de patie¨nt. Steriliteit is in ieder geval vereist voor instrumenten, katheters en vloeistoffen die rechtstreeks in contact komen met steriele weefsels, organen of lichaamsvochten. Er gelden strikte wettelijk bepaalde eisen hoe materialen steriel worden klaargemaakt. Ziekenhuizen hebben een speciale sterilisatieafdeling waar alle benodigdheden voor bijvoorbeeld operatiekamers worden gereinigd, terwijl binnen de eerstelijnszorg zoals in huisartsenpraktijken en in tandheelkundige praktijken hiervoor kleine draagbare apparaten bestaan. Gesteriliseerde voorwerpen zijn steriel verpakt en dienen op de juiste wijze uit de verpakking gehaald te worden.

handen wassen op operatiekamers (figuur 5.1 5.1 en 5.2) De handen en polsen worden gedurende enkele minuten gereinigd met water en vloeibare zeep. Er wordt gebruikgemaakt van een speciale elleboogkraan. Bij de reiniging wordt gebruikgemaakt van een borsteltje. Na het reinigen moeten de handen en polsen goed worden gedroogd, waarbij gebruik wordt gemaakt van papieren handdoeken. Als de handen en polsen droog zijn, worden ze met handdesinfectans ingewreven. Blijf de handen wrijven totdat het desinfectans opgedroogd is. Herhaal daarna de behandeling met handdesinfectans. De onderarmen boven de polsen hoeven niet gedesinfecteerd te worden, omdat de steriele operatiejas lange mouwen met een manchet heeft die over de polsen sluit. De steriele handschoen gaat over de manchet van de operatiejas. Steriele handschoenen worden pas aangetrokken als de handen en polsen droog zijn.

5.4

Hygie ¨ne bij veelvoorkomende handelingen

Iedere handeling dient protocollair uitgevoerd te worden met voldoende aandacht voor de voorgeschreven hygie¨nische maatregelen. Zo worden zowel patie¨nt als gezondheidswerker maximaal beschermd. Gebruikte materialen en verpakkingen worden in de juiste container of afvalbak weggegooid, instrumentarium gereinigd en eventueel gesteriliseerd. De huid en slijmvliezen dienen altijd gedesinfecteerd te worden bij: – puncties bij patie¨nten met verminderde weerstand; – een punctie van steriele lichaamsholten of organen; – bloedafname voor een bloedkweek; – het inbrengen van een drain of katheter; – operatieve ingrepen.

46

Praktische vaardigheden

5 Figuur 5.2 Set opengevouwen steriele handschoenen voor OK.

raden en horloges van de patie¨nt. Deze moeten aan betreffende arm worden afgedaan. De pleister om het infuus heen dient strak aan te sluiten.

centraal veneuze katheters

Figuur 5.1 Openen van een elleboogkraan.

Hoewel de huid nooit volledig kan worden gesteriliseerd en bij het doorbreken ervan altijd contaminatie optreedt, kan het aantal micro-organismen door het gebruik van desinfectantia significant verminderd worden.

venapunctie In de meeste instellingen worden geen handschoenen meer gebruikt, wel dienen de handen gewassen te worden. Huiddesinfectie hoeft niet bij venapunctie, maar dient wel plaats te vinden bij afname van bloedkweken om contaminatie met huidflora te vermijden. In dat geval dient ook de eigen vinger waarmee gevoeld wordt naar de ader en het dopje van het bloedkweekflesje ontsmet te worden. Indien er ontsmet wordt, heeft het gebruik van 0,5% chloorhexidine in 70% ethanol de voorkeur.

perifere infusen Perifere infusen zullen vaak langere tijd in situ blijven, zodat het risico op een lokale infectie van de huid of het bloedvat bestaat. Behalve het wassen van de handen vo´o´r de handeling en het ontsmetten van de huid dient in dit geval ook rekening gehouden te worden met sie-

Deze katheters, ook wel diepe lijnen genoemd, worden geplaatst in de vena jugularis, de vena femoralis of de vena subclavia. De huid rondom de insteekplaats dient gedesinfecteerd te worden met chloorhexidine. Zowel de arts als de assistent zullen in de meeste gevallen gebruikmaken van een mondmasker, terwijl de arts de ingreep in principe onder steriele omstandigheden dient uit te voeren, zeker in het geval van een plaatsing van een katheter in de vena subclavia.

hechten en hechtingen verwijderen De huid rondom de wond wordt voor het hechten ontsmet met een ontsmettingsmiddel, waarna het te hechten lichaamsdeel wordt afgedekt met een steriele gatdoek. In een poliklinische omgeving zoals een spoedeisende hulp of bij een huisarts worden alleen steriele handschoenen gedragen. Ingrepen op de operatiekamers zijn vaak ingrijpender en zullen onder volledig steriele omstandigheden plaatsvinden. Er wordt gebruikgemaakt van steriele instrumenten en gazen. Bij het verwijderen van enkelvoudig geknoopte hechtingen wordt gebruikgemaakt van disposable stitchcutters die steriel verpakt worden geleverd. Overigens hoeft de pincet niet steriel te zijn omdat alleen de knoop die boven de huid aanwezig is, wordt vastgepakt. Tevens hoeven er geen handschoenen te worden gedragen. Wel dienen de handen tevoren te worden gewassen. Reiniging voorafgaand aan verwijderen van hechtingen dient alleen om het eventueel aanwezige oude bloed en ander materiaal te verwijderen. Er hoeft niet gedesinfecteerd te worden voordat hechtingen kunnen worden verwijderd, omdat de wondgenezing al zover is dat de barrie`refunctie van de huid geheel is hersteld. Dit geldt ook voor het gebied rond de hechtdraad. Bij het verwij-

Hygie¨nisch werken

deren van agraves en nietjes moeten de handen gewassen worden en dient de agravetang schoon te zijn. Na alle handelingen dienen de handen gewassen te worden.

5.5

Prikaccidenten

Prikaccidenten komen frequent voor, bij zowel ervaren als minder ervaren hulpverleners. De ernst van een prikaccident is afhankelijk van het risico op hiv, hepatitis-B- of -C-virus. Chirurgen hebben er het meest mee te maken; tijdens de opleiding chirurgie zou volgens e´e´n onderzoek zelfs 99 procent ooit een prikaccident hebben meegemaakt.[7] Regelmatig wordt het prikaccident veroorzaakt door een ander, zoals door de chirurg bij de assistent. Verder zijn het weggooien van gebruikte naalden, het terugsteken van een naald in het omhulsel, en het prikken tijdens acute spoedeisende situaties bekende risicosituaties. Niet voor niets dienen allen die klinisch werkzaam zijn binnen de gezondheidszorg, gevaccineerd te worden tegen hepatitis B. Dit geldt ook voor medisch studenten. Iedere instelling is verplicht een protocol voor prikaccidenten te hebben. In ieder geval wordt geadviseerd om zo mogelijk de wond zo goed mogelijk uit te drukken, en de wond goed te spoelen, eerst met stromend water of fysiologisch zout, daarna met alcohol. Het protocol voorziet in het noodzakelijke vervolgtraject.

5.6

Samenvatting

Voor mensen die werken in ziekenhuizen en andere gezondheidszorginstellingen, is het zinvol om onderscheid te maken tussen verschillende niveaus van hygie¨ne en infectiepreventie: 1. Persoonlijke, algemene hygie¨nische maatregelen, die gelden voor iedereen in het normale maatschappelijk verkeer. Deze zijn voldoende bij normaal patie¨ntencontact met intacte huid zonder bijzondere omstandigheden: – schone verzorgde kleding; – regelmatige lichaamsverzorging: handen wassen, verzorgde haardracht. 2. Maatregelen ter preventie van de overdracht van infecties van arts naar patie¨nt en vice versa: – persoonlijke verzorging: geen polshorloges, armbanden, ringen, kunstnagels, lang, loshangend haar en storende piercings; – bij elk patie¨ntencontact tevoren handen wassen of handen met handdesinfectans behandelen; – dragen van niet-steriele handschoenen; – huiddesinfectie is alleen noodzakelijk indien bijzondere bacterie¨n aanwezig zijn. Deze maatregelen dienen toegepast te worden bij behandeling van infectieuze patie¨nten, niet-steriele

47

wonden (open wonden, abcesincisie) en zeer kortdurende ingrepen in subcutis/bloedvaten (arterie-, venapunctie, injecties, enz.). Ook noodzakelijk bij het werken met (mogelijk besmette) lichaamsmaterialen. 3. Steriel werken betekent preventie van elke overdracht van bacterie¨n op de patie¨nt. Maatregelen zijn: – speciaal handen borstelen en wassen gedurende langere tijd; – het dragen van steriele handschoenen, steriele kleding, mondmasker, steriele apparatuur enzovoort. Bij steriel werken is huiddesinfectie altijd noodzakelijk. Belangrijke indicaties voor steriel werken zijn: – ingrepen bij patie¨nten met verminderde weerstand; – ingrepen in steriele lichaamsholten of organen (blaas, uterus, enz.); – bloedafname voor een bloedkweek; – langdurige toegang in de bloedbaan (centraal veneuze infuus, arterie¨le lijn, Swan Ganz-katheter, aanprikken Port-a-Cath-katheter, enz.); – het inbrengen van een katheter (urinekatheterisatie); – (schone) wonden die gehecht worden; – beenmergpunctie en/of aspiratie; – hogere graads brandwonden.

Wetenschappelijke verantwoording Voor veel hygie¨nische maatregelen is er weinig wetenschappelijke onderbouwing. De Werkgroep Infectie Preventie probeert wel zo veel mogelijk op basis van relevante literatuur te adviseren. Zo stelt de WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie in de huisartspraktijk’ dat bij kleine chirurgische ingrepen steriele handschoenen gedragen dienen te worden. Er is geen goed onderzoek verricht waaruit blijkt dat het nodig is, wel bestaat er onderzoek dat geen verhoogd risico aantoont. Voorzichtigheidshalve is het advies toch gehandhaafd, zie ook het kader. Met betrekking tot preoperatieve huiddesinfectie zijn de meest gebruikte middelen povidonjodium en chloorhexidine/alcohol. In recent onderzoek bleken significant minder wondinfecties voor te komen met chloorhexidine/alcohol, dus dit verdient de voorkeur.[8]

Wetenschappelijk bewijs? Interessant is dat het wetenschappelijk aantonen van een effect niet direct hoeft te leiden tot verandering van het beleid. Dit wordt geı¨llustreerd aan de hand van het allerbekendste historische voorbeeld: Semmelweiss, een 19e eeuws arts, liet op een kraamafdeling alle medewerkers de handen in bleekwater wassen, in een uiterste poging veelal fataal verlopende infecties te voorkomen. Alleen al door deze maatregel wist hij de incidentie van de mortaliteit aan

48

Praktische vaardigheden 7 Makary MA, Ali Al Attar MPH, Holzmueller CG, et al. Need-

5

kraamvrouwenkoorts van ongeveer 1:5 vo ´o ´r de interventie, te reduceren tot ongeveer 1:100 na de interventie. Na zijn ontdekking duurde het echter nog zeker enkele decennia voor zijn protocol wereldwijd werd ingevoerd. Een ander voorbeeld toont hoe moeilijk het soms is om bewijs te vinden zoals in het geval van het nut van het dragen van mondmaskers tijdens chirurgische ingrepen. Het nut van het dragen ervan lijkt gevoelsmatig en theoretisch plausibel. Er zijn twee belangrijke gecontroleerde studies waarbij gerandomiseerd wordt tussen het wel en niet dragen van een masker.[9] Deze studies, waarnaar ook op de site van de Werkgroep Infectie Preventie wordt verwezen, kunnen het belang van het dragen van een masker echter niet bevestigen. Op Nederlandse operatiekamers zullen onafhankelijk hiervan chirurgen echter wel een masker blijven dragen.

lestick injuries among surgeons in training. N Engl J Med. 2007; 356: 2693-2699. 8 Darouiche RO, Wall MJ, Itani KMF, et al. Chlorhexidinealcohol versus povidon-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med. 2010; 362: 18-26. 9 Surgical face masks or not during surgery? 2002. www.WIP.nl.

Verder lezen Bouma MR, Kerstens JAM, Klei LD, Oldenburger H. Vaardigheden specifieke verpleegkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1998. Brough SJ. Surgical glove perforations. Br J Surg. 1988; 75: 317. L.C.I. Landelijke richtlijn Prikaccidenten. 2007.www.RIVM.nl. Microbiologische veiligheid onderhoud aan medische- en laboratoriumapparatuur. 2010. www.WIP.nl.

Literatuur

Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, et al. The epic project: developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare

1 Richtlijn: Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk. 2010. www.WIP.nl. 2 Richtlijn ziekenhuis: Handhygie¨ne bij medewerkers. 2007. www.WIP.nl. 3 Richtlijn ziekenhuis: Persoonlijke hygie¨ne medewerkers. 2011.www.WIP.nl. 4 Richtlijn ziekenhuis: Desinfectie van huid en slijmvliezen. 2010.www.WIP.nl. 5 Richtlijn ziekenhuis: Preoperatieve handdesinfectie. 2008. www.WIP.nl. 6 Richtlijn ziekenhuis: Veilig werken in de operatiekamer. 2005. www.WIP.nl.

associated infections. Phase I: guidelines for preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect. 2001; 47: S3-S82. RIVM. Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg – Standaardmethoden. Bilthoven: RIVM; 2010. Rogues AM, Lasheras A, Amici JM, et al. Infection control practices and infectious complications in dermatological surgery. J Hosp Infect. 2007; 65: 258-263. Sengers IJM, Ouwerker YM van, Terpstra S. Hygie¨ne en infectiepreventie. Maarssen: Elsevier; 2000.

Instrumenten J. Buis

6 6.1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden de verschillende instrumenten beschreven die in dit boek worden gebruikt. De beschrijving behelst voornamelijk de algemene chirurgische en gynaecologische instrumenten. De keuze voor een instrument hangt meestal af van het aanbod in een kliniek of polikliniek, maar is ook vaak persoonlijk. De verschillende instrumenten en hun gebruik worden hier in hoofdlijnen beschreven, inclusief de voor- en nadelen. Voor het gebruik in of bij de MRI (die steeds krachtiger wordt, zie hoofdstukken 44 en 45: beide over beeldvormend onderzoek) zijn instrumenten verkrijgbaar, die niet magnetisch zijn. Ze worden van carbon of nietmagnetisch titanium vervaardigd en zijn uiterst kostbaar.

mee kan worden gewerkt. Het snijvlak van een rond mesje is groter dan die van een recht exemplaar en blijft daardoor langer scherp. De kleinere mesjes nr. 6-16 passen op houder nr. 3 (figuur 6.1a), de grotere mesjes nr. 1836 passen op de houder nr. 4.

enkele voorbeelden van mesjes (figuur 6.1b)

Een chirurgisch mes bestaat uit een houder (handvat, heft) en verschillende steriel verpakte verwisselbare wegwerpmesjes (scalpels) van roestvrij staal of carbon staal. Een chirurgisch mes behoort tot het basisinstrumentarium bij het verwijderen van weefsel en het maken van een incisie. De mesjes kunnen aan e´e´n kant of twee kanten geslepen zijn en aan voor- of achterkant anders gevormd zijn. De gebogen, rondbuikige mesjes worden het meest gebruikt, omdat hier nauwkeuriger

Mesje nr. 10 heeft een gebogen snijkant, heeft de traditionele vorm en wordt meestal gebruikt voor kleine incisies in huid en spieren. Mesje nr. 11 is een driehoekig mesje met een sterke spitse punt waardoor het geschikt is voor neerwaartse incisie, bijvoorbeeld een abcesincisie. Mesje nr. 15 heeft een kleine gebogen zijkant, de meest populaire ronde bladvorm, en is ideaal bij het maken van kleine en precieze incisies. Mesje nr. 20 is een grotere versie van het mesje nr. 10, gebruikt voor grotere chirurgische en orthopedische procedures. Een speciale vorm heeft de stitch-cutter, een sterk naar binnen gebogen halvemaanvormig mesje dat gebruikt wordt om hechtdraden te verwijderen. Vaak wordt de stitch-cutter zonder houder gebruikt, omdat er weinig kracht nodig is om hechtingdraadjes te verwijderen en het lange deel gemakkelijk als houder kan dienen. Gebruik: – Verwijder de steriele verpakking van het mesje aan de basis en krul de verpakking zo om, dat het geslepen deel van het mesje zich nog in de verpakking bevindt. Vaak zit er een richting aan, waardoor het mesje maar

j

j

6.2

a

Houders en mesjes (scalpels)

b

Figuur 6.1 a: Houder nr. 3 voor mesjes; b: voorbeelden van mesjes, van links naar rechts: nr. 10, nr. 11, nr. 15, nr. 20 en een stitch-cutter.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_7, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

50

– –

6

–

–

–

Praktische vaardigheden

op e´e´n manier goed past, en anders met de bevestiging gebogen blijft zitten. Steek dan het mesje met de opening in de houder en klik het vast. Trek dan voorzichtig (aan het uiteinde) de verpakking in het geheel van het mesje af, zodat de kans op zelfverwonding zo gering mogelijk is. De houder met mesje wordt in een potloodgreep vastgepakt en er wordt van voor naar achter mee gesneden onder een hoek van 458. Het mesje dient na gebruik weer veilig te worden verwijderd, het liefst weer met de verpakking eromheen. De mesjes worden snel onscherp (feitelijk al na een paar sneden) en na gebruik weggegooid in de speciale container voor scherp materiaal.

6.3

Naaldvoerders (figuur 6.2)

Een naaldvoerder wordt gebruikt voor het vasthouden van de hechtnaald bij het sluiten van een wond (zie hoofdstuk 32: Wondverzorging). Een naaldvoerder kan worden vastgeklemd met de kracht van de duim en vingers of worden vastgezet door middel van een slotsysteem. De bek van de naaldvoerder is met een profiel van ribbeltjes, puntjes en/of driehoekjes uitgevoerd, deze kan extra gehard zijn. Dit profiel is bedoeld om de hechtnaald stevig vast te houden zodat deze niet kan wegglijden of -kantelen. De extra harde profielplaatjes in de bek zijn van gehard wolfraamcarbide of TungstenCarbide gemaakt, vandaar de aanduiding TC bij deze uitvoeringen. Fabrikanten geven de handvatten van deze TC-naaldvoerders een goudkleur, zodat ze meteen te onderscheiden zijn. Bij kleine ingrepen aan de huid zijn de kleine naaldvoerders met een smalle bek in het voordeel. Bij het hechten van grotere wonden en in de diepte van bijvoorbeeld de buik is een grotere naaldvoerder, die ook grotere hechtnaalden vastklemt, obligaat. Er zijn grofweg twee typen naaldvoerders te onderscheiden, naaldvoerders die in de palm van de hand worden vastgehouden (bijv. de Mathieu-naaldvoerder) en naaldvoerders die als een schaar worden vastgehouden (bijv. Mayo-Hegar-naaldvoerder).

mathieu-naaldvoerder Deze naaldvoerder heeft gebogen doorlopende benen en wordt met een veersysteem vastgeklikt. De Mathieu I, II of III hebben telkens een iets ander veersysteem. De Mathieu heeft een normale tot grote bek en is verkrijgbaar in lengtes van 14-24 cm. Al deze types naaldvoerders kunnen stevig in de palm van de hand worden vastgehouden, waardoor zij geschikt zijn voor het ‘grotere’ werk. Deze naaldvoerders zijn door hun veersysteem makkelijker uit het slot te halen (door snel te

Figuur 6.2 Naaldvoerders Mathieu (boven), Gilles (midden) en Mayo-Hegar (onder).

knijpen in de benen van de houder) dan de hieronder beschreven naaldvoerders. Het voordeel van een slotsysteem is dat de naald niet kan wegglippen uit de bek, en het per ongeluk openen van de bek wordt voorkomen.

mayo-hegar-, baumgartner-, ryder-, gilles- en castriviejo-naaldvoerders Deze naaldvoerders lijken op een schaar en hebben een slotsysteem (cre´maille`re of tandheugelslot tussen beide benen van het handvat) vlak bij de ogen. De ogen zijn bestemd voor de duim en ringvinger (niet de wijsvinger). De naaldvoerder wordt feitelijk bestuurd door de wijsvinger en middenvinger, waardoor een nauwkeurige controle van de sturing wordt gegarandeerd. De Mayo-Hegar heeft een normale tot een grote bek en is verkrijgbaar in de lengtes 12-18 cm. De kleinere Baumgartner heeft dezelfde bouw als de Mathieu, maar bezit een smallere bek en is verkrijgbaar in lengtes van 12-14 cm. Beide naaldvoerders zijn door hun eigenschappen bestemd voor het fijnere werk. De tandheugel van de kleinere schaartypes is iets moeilijker uit het slot te halen dan het slotsysteem van de Mathieu. Een variant is de Ryder-naaldvoerder. Deze heeft een wat langere en heel smalle bek en is geschikt voor zeer kleine naalden. De Ryder is verkrijgbaar in lengtes van 13-23 cm. Verder zijn de naaldvoerders volgens Gillis en Castroviejo nog vermeldenswaard. De Gilles met ingebouwd schaartje en met benen van verschillende lengte is zo uitgevoerd dat de naaldvoerder iets makkelijker in de hand ligt. De Gilles heeft geen slotsysteem en is 16 cm lang. De naaldvoerder volgens Castroviejo heeft ongelijke (gebogen) benen en een bijzonder fijne bek voor de kleinste naalden die er zijn. Deze naaldvoerder van 14 cm wordt onder andere speciaal in de oogheelkunde gebruikt. Beide typen naaldvoerder vereisen terdege oefening. Bij kleine ingrepen aan de huid zijn de kleine naald-

Instrumenten

51

Figuur 6.3 Voorbeelden van scharen: Metzenbaum (links), chi-

Figuur 6.4 Voorbeelden van scherpe lepels: nr. 2 (boven) en nr.

rurgische schaar (midden) en verbandschaar (rechts).

000 (onder).

voerders met een smalle bek in het voordeel. Bij het hechten van grotere wonden en in de diepte van bijvoorbeeld de buik is een grotere naaldvoerder, die ook grotere hechtnaalden vastklemt, obligaat.

leverbaar dan de prepareerscharen, meestal in de lengtes 10,5-24 cm.

6.4

Scharen (figuur 6.3)

Er zijn veel speciale scharen voor diverse doeleinden. Gebruik de scharen in het algemeen alleen waarvoor ze bedoeld zijn, het voorkomt het te snel onscherp of stomp worden van het precisie-instrument. Voorbeelden van de scharen zijn de (geknikte) verbandschaar, gaasschaar, episiotomieschaar, navelstrengschaar, fijne puntige schaar met een scherpe knik, huidschaar, neusschaar, amandelschaar, bloedvatenschaar, neurochirurgische schaar, darmschaar, ligatuurschaar, tandvleesschaar, draadschaar, nagelschaar en gipsschaar. Veel scharen zijn, net als de naaldvoerders, ook verkrijgbaar in TC-uitvoering. Ook zijn er scharen in linkshandige uitvoering.

onthechtingsschaar Dit zijn speciale scharen met het doel hechtmateriaal door te knippen. De punt van het ene blad bevat een inkeping waardoor de hechtdraad beter wordt vastgehouden bij het doorknippen. Het is een kleine schaar met een lengte van 9 cm. Voor het verwijderen van hechtdraden wordt ook veel gebruikgemaakt van stitchcutters.

irisschaar De irisschaar is een kleine, spitse schaar bedoeld voor het fijne en kleine knipwerk en is verkrijgbaar in de lengtes 9-12 cm. Oorspronkelijk is de schaar ontworpen voor gebruik in de oogheelkunde.

6.5

Scherpe lepel (figuur 6.4)

prepareerschaar Met een prepareerschaar kan weefsel worden geknipt en ook worden gespreid. Deze scharen dienen een daartoe afgeronde punt en smalle bladen te hebben. Op die manier kan bijvoorbeeld een atheroomcyste nauwkeurig worden uitgeprepareerd. Prepareerscharen volgens Metzenbaum zijn er in rechte en gebogen uitvoering en de meest gangbare lengtes zijn 14-18 cm.

De scherpe lepel kan worden gebruikt om een zwelling af te krabben die niet geheel weggesneden hoeft te worden. Voorbeelden zijn verrucae vulgares of atheroomcysten. Scherpe lepels hebben een stevige, geribbelde houder en de scherpe kom is rond of ovaal van vorm. De lepels zijn verkrijgbaar in verschillende maten, van lepel 0000 t/m lepel 6. De vaste lengte van een scherpe lepel volgens Volkmann is 17 cm. Scherpe lepels kunnen door de technische dienst geslepen worden.

chirurgische schaar Chirurgische scharen zijn scharen om mee te knippen, zij zijn er in rechte of gebogen uitvoering. Het uiteinde kan stomp/spits, stomp/stomp of spits/spits zijn. Er zijn veel scharen met diverse modellen zoals de Mayo- of Lister-schaar. Ook zijn de lengtes in meer uitvoeringen

6.6

Pincetten en klemmen

Pincetten dienen om materiaal stevig vast te houden. Pincetten kunnen recht of gebogen zijn en uitgevoerd met brede of smalle uiteinden. Anatomische pincetten hebben ribbeltjes in de bek

52

Praktische vaardigheden

6 Figuur 6.5 Voorbeeld van pincetten: anatomisch pincet (boven)

Figuur 6.6 Mosquitoklem.

en chirurgisch pincet (onder).

van het pincet; dit type veroorzaakt bij stevig knijpen al snel schade (kneuzing) aan het weefsel en wordt vaker gebruikt bij het vasthouden van bijvoorbeeld een hechtnaald dan voor het vasthouden van weefsel. De bek van een chirurgisch pincet heeft twee (of meer) tandjes en veroorzaakt door de geringe grijpoppervlakte minder schade. Daardoor kan er goed mee aan weefsel getrokken worden. De pincetten zijn leverbaar in de lengtes 10-18 cm en met enkele, dubbele of driedubbele tandjes in de bek. Net als bij de scharen zijn er veel typen speciale pincetten voor diverse doeleinden. Zo is er onder andere het chirurgisch pincet volgens Adson, Semken, Tayler en Poots Smith. Zie voor twee voorbeelden van pincetten figuur 6.5.

genoemd) en Pe´an. Net als bij de Mayo-Hegar en de mosquito hebben deze klemmen een tandheugelslot en zijn al dan niet gebogen. Beide bekken zijn geribbeld, de Pe´an heeft geen tandjes in de bek en de Kocher wel. Ze zijn breed, smal of hebben speciaal gevormde ribbels. De klemmen worden gebruikt om weefsel vast te klemmen, hechtdraad of ander materiaal vast te houden, een drain of canule dicht te houden, en, natuurlijk, een vat dicht te klemmen. Kochers en de klemmen van Pe´an zijn grote instrumenten, varie¨rend in lengte van 20-26 cm.

6.7

Wondhaken en wondspreiders (figuur 6.7)

splinterpincetten en overige pincetten Een splinterpincet is klein en heeft een spitse bek en is geschikt voor het verwijderen van splinters en kleine corpora aliena. De benen van een splinterpincet zijn breder dan een normaal pincet om meer kracht te kunnen geven en nauwkeuriger te sturen. Splinterpincetten hebben een lengte van 10-14 cm. Er zijn ook speciale pincetten zoals tekenpincetten en geknikte oorpincetten (bajonetpincetten).

Vaak moet bij bepaalde ingrepen een wond lang worden opengehouden om nauwkeurig te kunnen werken. Bij kleine wondopeningen zijn e´e´nbenige wondhaakjes in gebruik, met een of meerdere gebogen kleine tanden die verschillende breedtes hebben. De lengte van de wondhaakjes varieert van 16-22 cm. Wondspreiders hebben een klemsysteem waarmee de bek wordt opengehouden. Ze zijn er in veel soorten en maten. Handig zijn de spreiders die vastgezet kunnen worden zodat ze niet vastgehouden hoeven te worden.

mosquitoklemmen Schaarvormige pincetten met een klemsysteem kunnen met een tandheugelslot (net als bij de naaldvoerder) worden vastgezet waardoor en geen kracht van de vingers nodig is, en worden mosquitoklemmen of mosquito’s genoemd (figuur 6.6). Mosquito’s zijn in een rechte of gebogen uitvoering verkrijgbaar en meestal 12 cm lang.

kocher- en pe ´an-klemmen Oorspronkelijk als arterieklemmen bedoeld zijn de klemmen volgens Kocher (ook wel anatomische klem Figuur 6.7 Wondhaak (boven) en wondspreider (onder).

Instrumenten

53

6.9

Figuur 6.8 Tampontang (boven) en aanhaaktang (onder).

6.8

Gynaecologische instrumenten

Gynaecologische instrumenten zoals de aanhaaktang en tampontang worden bijvoorbeeld gebruikt bij het inbrengen van een spiraaltje (zie hoofdstuk 43: Spiraaltje plaatsen en verwijderen). Het zijn lange tangen (25 cm) die door een speculum heen worden gebruikt (figuur 6.8). De aanhaaktang, tenaculum of kogeltang volgens Schro¨der Pozzi heeft twee enkelvoudige, scherp geknikte of rond naar elkaar toegebogen, puntige uiteinden. De kogeltang wordt ook met een tandheugel vastgezet. De tampontang of koorntang dient om gaasjes vast te klemmen, en wordt niet alleen in de gynaecologie toegepast. De koorntang volgens Lister heeft een geribbelde bek zoals bij het anatomische pincet. De koorntang volgens Foerster heeft een ronde lus in de bek van de tang, ook geribbeld. Deze koorntang heeft meestal een tandheugelklemsysteem en is soms zijwaarts gebogen.

Vaginale specula

Het vaginale speculum wordt gebruikt om de vagina te spreiden, te openen. Er zijn veel soorten vaginale specula verkrijgbaar, elk met voor- en nadelen. De oudste specula zijn die van de obstetricus Seyffert en de chirurg Cusco, beide beschreven rond 1850. Er zijn van de diverse types specula meerdere maten verkrijgbaar, ook met smalle bek als virgo-variant. Uiteraard zijn specula ook in disposable vorm verkrijgbaar, zowel me´t schroef zoals bij de Cusco, of zoals het model volgens Semm. Ten slotte zijn er voor specialistische ingrepen enkelvoudige specula verkrijgbaar, bijvoorbeeld de dubbel gebogen Sims. Beschikbaarheid en voorkeur van de kliniek bepalen vaak het gebruik van de diverse types. Hier worden alleen de specula volgens Seyffert, Cusco, Tre´lat en Semm besproken (figuur 6.9).

seyffert-speculum Het Seyffert-speculum is zwaar door het pistoolhandvat met tandheugelklemsysteem. Er zitten veel schroeven aan die gemakkelijk losgaan en daardoor zoekraken. Het speculum kan door de ongelijke eendenbek niet omgedraaid worden, want dan zit de lange onderkant juist tegen de baarmoedermond. Het draaipunt laat een maximale opening toe aan het uiteinde, daar waar de vagina het nauwst is. De hefboomwerking is groot, waardoor de onderzoeker met weinig moeite veel kan spreiden. In de tandheugel zitten vijf tanden, waardoor de keuze van de bekopening beperkt is. Door het gewicht en de bouw behoort dit speculum niet tot de zelfhoudende specula, dat wil zeggen een speculum dat door de vrouw zelf kan worden vastgehouden. Bij dit speculum kunnen ook de wand van de vagina of schaamharen tussen de eendenbek worden geklemd bij het uithalen. Daarnaast kan het slot uit de tandheugel schieten tijdens het gebruik. Het speculum kan alleen in

Figuur 6.9 Vier soorten vaginale specula, van links naar rechts: Seyffert-, Cusco-, Tre´lat- en Semm-speculum.

54

steensnedeligging (rugligging) worden ingebracht. Het gebruik van dit type speculum beperkte zich tot de (poli)kliniek; het wordt al jaren sterk ontraden dit speculum nog te gebruiken.[1,2]

cusco-speculum

6

Het Cusco-speculum is licht in gewicht en kan worden ingebracht zonder dat rugligging nodig is. Met de stelschroef kunnen de bladen van de eendenbek, die even lang zijn, in elke gewenste openingsstand worden gebracht. Het speculum kan worden opgevouwen. Er moet, vergeleken met de Seyffert, iets meer kracht worden aangewend om het speculum goed te openen. Het nadeel is dat het iets meer tijd kost om dit speculum zorgvuldig in de vagina te spreiden dan het Seyffertspeculum of het Semm-speculum. Het Cusco-speculum klapt niet meteen dicht bij het uithalen, en het draaipunt ligt vlakbij de opening van de vagina. Het meeste gewicht van de Cusco zit bij de eendenbek, waardoor het goed blijft zitten en daardoor een zelfklemmend speculum is. Door alle eigenschappen is dit speculum het meest geschikt voor vaginaal onderzoek en handelingen zoals het inbrengen van een spiraaltje en het meest vrouwvriendelijk in gebruik.

tre ´lat-speculum Het speculum volgens Tre´lat is een variatie op het principe van Cusco; het verschil is dat de Tre´lat ook een stelschroef bezit om de buitenopening van het speculum in grootte te regelen. Door die eigenschap gecombineerd met de eigenschappen van de Cusco is het uitermate geschikt voor grote en operatieve ingrepen. De Tre´lat inbrengen en positioneren kost tijd, maar daardoor is dit speculum stabiel en goed verankerd in te brengen. Bij ingrepen waarbij een instrument zoals een kogeltang door het speculum heen wordt gebruikt, kan het speculum van Tre´lat (en Collin) desgewenst worden verwijderd, terwijl het instrumentarium op de plaats blijft. Dit komt omdat deze specula geen gesloten opening bezitten.

Praktische vaardigheden

semm-speculum Het Semm-speculum is de jongste ontwikkeling in de reeks. Het kent een lang handvat met een tandheugelsysteem waarop het uiteinde van de bovenste eendenbek scharniert en vastgeklikt kan worden. Het is een licht speculum, dat net als de Cusco ook omgedraaid gebruikt kan worden. Het is snel met e´e´n hand goed in te brengen en kan makkelijk worden vastgeklikt. Door de vorm en de plaats van het scharnier zit het speculum nietklemvast in de vagina, en moet het vaak met e´e´n hand door de arts of de vrouw (met het handvat omhoog) worden vastgehouden. Het risico bestaat dat de Semm uit het slot schiet, met als gevolg afknelling van weefsel of haren. Door het snelle en makkelijke inbrengen (en uithalen) wordt door huisartsen de voorkeur aan dit type gegeven; in de (poli)kliniek wordt het weinig gebruikt.

6.10 Onderhoud Het onderhoud van alle instrumenten is van belang voor veilig en patie¨ntvriendelijk werken: veersystemen en scharnieren moeten goed lopen, en er mogen geen bramen of scherpe randjes langs de handvatten zitten. Het reinigen bestaat meestal uit gewoon huishoudelijk reinigen, namelijk het afwassen van bloed en weefselresten, daarna steriliseren.

Literatuur 1 Kremer J, Dony JMJ. Het vrouw(on)vriendelijke vaginaspeculum. Ned Tijdschr Geneeskd. 1987; 131: 155-159. 2 Santen MR van, Kremer J, Dony JMJ. Mededelingen. Het vrouw(on)vriendelijk speculum. Ned Tijdschr Geneeskd. 1987; 131: 593-594.

Verder lezen Jongh TOH de (red). Fysische diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. Goudswaard AN, Veld CJ in ’t, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Houten: NHG/Prelum; 2009.

Administratieve handelingen

7 7.1

J.D. de Loor

Inleiding

De behandeling van een patie¨nt kan niet zonder administratie en schriftelijke overdrachten. Het noteren van relevante gegevens is noodzakelijk voor een goede gezondheidszorg. In dit hoofdstuk worden de administratieve handelingen besproken rond de verrichtingen die in dit boek aan de orde komen: – verslaglegging van uitgevoerde handelingen en bevindingen in de status (het dossier); – het klaarmaken van aanvraagformulieren voor onderzoeken; – afgenomen materialen voorzien van patie¨ntengegevens; – terugkoppeling van onderzoeksuitslagen naar behandelaar en patie¨nt. Deze administratie kan zowel digitaal (in een elektronisch ziekenhuisinformatiesysteem of huisartsinformatiesysteem) als op papier gebeuren.

denk aan specialist en zaalarts, dienstwissels, maar ook aan meerdere betrokken specialismen, verpleegkundigen en paramedici. Ook in de huisartspraktijk speelt dit een (steeds grotere) rol door samenwerkingsverbanden en deeltijdwerken: denk aan waarneming op vaste vrije dagen, in diensten en vakanties, en begeleiding van bepaalde patie¨ntengroepen door gespecialiseerde verpleegkundigen en nurse-practitioners. Ook voor het schrijven van brieven aan collega-hulpverleners gebruikt de arts de vastgelegde informatie. – Kwaliteitsbewaking en verantwoording van handelen: in de wet staat niet wat precies moet worden opgeschreven, al is daar inmiddels wel jurisprudentie over. De kwaliteit van verslaglegging weegt mee bij tuchtrechtzaken. Gebrekkige verslaglegging wordt hulpverleners vaak zwaar aangerekend. Met goede verslaglegging kan ook correct handelen van de hulpverlener worden onderbouwd (zie ook hoofdstuk 4: Juridische aspecten).

algemene eisen aan verslaglegging 7.2

Verslaglegging in de patie ¨ntenstatus

In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) is dossierplicht vastgelegd: er moet verslag worden gelegd ten behoeve van goed hulpverlenerschap (; zie ook hoofdstuk 4: Juridische aspecten). De functie van verslaglegging is drieledig:[1] – Geheugenfunctie: genoteerde zaken zijn terug te lezen, en de ontwikkeling (decursus) kan worden gevolgd. Onnodige doublures van verricht onderzoek kunnen worden voorkomen. Het is een illusie om te denken dat iemand alle gegevens over een patie¨nt later nog betrouwbaar kan reproduceren. Informatie over vroegere contacten die is vastgelegd, kan inzicht geven in de medische voorgeschiedenis van de patie¨nt. – Communicatiefunctie: informatieoverdracht naar collega-hulpverleners gaat grotendeels via de status. Het betreft al uitgevoerde diagnostische en therapeutische handelingen, en verzamelde en aan de patie¨nt verstrekte informatie. In een ziekenhuis zijn vaak vele verschillende hulpverleners bij een patie¨nt betrokken:

De informatie (statussen en uitslagen, op papier of digitaal) moet snel en gemakkelijk beschikbaar zijn voor behandelaars. De inhoud geeft een compleet, volledig overzicht. Belangrijke gegevens voor diagnose en behandeling staan erin. De gegevens zijn betrouwbaar (feitelijk en begrijpelijk), en geven inzicht in hoe beslissingen tot stand zijn gekomen. De vormgeving is overzichtelijk: leesbaar, gestructureerd, toegankelijk en beknopt (pas op met het gebruik van afkortingen). Uniformiteit in statussystemen, met bijvoorbeeld vaste plekken voor belangrijke gegevens (allergiee¨n, reanimatiebeleid) is wenselijk.[1,2] In een status is te herleiden wanneer, door wie en waar informatie is verzameld en genoteerd, en door wie aan wie opdrachten zijn gegeven. Krachtens de Wgbo heeft de patie¨nt inzagerecht in de status (het dossier), en mag hij om kopiee¨n vragen.[3] Alles wat de hulpverlener in de status opschrijft, kan dus door de patie¨nt worden gelezen. Dit betekent niet dat alles in lekentaal moet worden opgeschreven. Waar-

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_8, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

56

Praktische vaardigheden

deoordelen, meningen en vage vermoedens horen niet thuis in een status. Indien het belangrijk is vermoedens later te controleren, kan een losse aantekening worden bijgevoegd (persoonlijke werkaantekening) die later weer kan worden verwijderd.

7

Een dossier (digitaal of papier) bestaat in de praktijk uit een aantal onderdelen: – Een chronologisch journaal op datum is de basis, met per contact gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en gemaakte afspraken. De hulpverlener die de notities maakt, staat steeds vermeld. – Vaste medische informatie: medicatievoorschriften, allergiee¨n, voorgeschiedenis of probleemlijst van chronische aandoeningen, sociale omstandigheden (bijv. werk, woonverband) en familieanamnese. Deze informatie is afkomstig van de patie¨nt, specialistenbrieven of uit het journaal. – Gegevens uit aanvullend onderzoek worden vaak gegroepeerd, weer in chronologische volgorde: laboratoriumuitslagen, ro¨ntgenuitslagen, PA-uitslagen, resultaten van functieonderzoeken. Daardoor is snel te zien of een bepaald onderzoek recentelijk nog is verricht en wat de resultaten waren. Aanvraagformulieren kunnen hier ook worden bijgevoegd tot de uitslag bekend is. – Specialistenbrieven helpen vaak bij het overzicht krijgen over het voorafgaande, en worden ook chronologisch bij elkaar bewaard. Door gestandaardiseerde codering van gegevens in journaal en probleemlijst (bijv. ICD en ICPC) zijn patie¨nten ook te identificeren in risicogroepen voor interventies op groepsniveau (oproepen voor griepvaccinaties, preventieconsulten, maar ook voor wetenschappelijk onderzoek).

7.3

Klaarmaken van aanvraagformulieren

Aanvraagformulieren zijn er in vele verschillende soorten. In het ziekenhuis zijn deze meer en meer digitaal beschikbaar, maar ook papier wordt nog veel gebruikt. Op een ingevuld aanvraagformulier kan men vinden: – de niet-medische gegevens van de patie¨nt; – de medische gegevens; – de gegevens van de aanvrager.

niet-medische gegevens van de patie ¨nt Deze gegevens staan in het ziekenhuis vaak allemaal op het ponsplaatje. De belangrijkste zijn de personalia van de patie¨nt: naam (voorletters), achternaam, geboortedatum, geslacht, adres en woonplaats. Het moet ondubbelzinnig duidelijk zijn welke patie¨nt het betreft, vanwege de patie¨ntveiligheid. Persoonsverwisseling moet onmogelijk zijn. Let op: is patie¨nt deel van een

meerling? Zijn er meerdere personen op hetzelfde adres met dezelfde voorletters (Amalia, Alexia en Ariane)? Bij aanvragen op de polikliniek en in het ziekenhuis zijn ook de ziekenhuisgegevens van de patie¨nt van belang: patie¨ntennummer, behandelend specialist, huisarts, eventuele afdeling van opname. Voor de financie¨le afhandeling worden de verzekeringsgegevens van de patie¨nt vermeld: verzekeringsmaatschappij, verzekeringsnummer, en aard van de verzekering (basis/aanvullend).

medische gegevens van de patie ¨nt De gegevens moeten beknopt maar volledig zijn, zodat de uitvoerder van het onderzoek de uitslag kan geven met een zo groot mogelijke betrouwbaarheid. Rubrieken op een formulier geven vaak al een indicatie van wat gewenst is. Hoe meer de onderzoeksinstantie (lab, radioloog, patholoog-anatoom) de resultaten moet interpreteren om tot een uitslag te komen, hoe meer klinische informatie verstrekt moet worden. Soms kan dit worden aangevinkt in een standaardlijstje (bloedchemieformulier), soms is er ruimte voor vrije tekst (PA- en ro¨ntgenformulier): – De vraagstelling wordt altijd vermeld: uitsluiten of aantonen van een diagnose, bijdrage van afwijkingen aan huidige toestand. – Datum van afname, en soms is ook het tijdstip van afname van het materiaal van belang bij aanvragen voor klinisch-chemisch laboratorium (bloed, urine) weefselkweek, microbiologisch lab en PA-lab. – Relevante voorgeschiedenis, medicatiegebruik, risicofactoren worden vermeld als deze epidemiologisch van invloed zijn. – Informatie over de aanleiding voor het onderzoek (klacht en/of onderzoeksbevindingen van de patie¨nt). – Vermelding van contra-indicaties voor bepaalde onderzoeksvormen kan noodzakelijk zijn bij ro¨ntgen- of functieonderzoek (bijv. medicatie- of contrastallergie, aanwezigheid van een pacemaker of osteosynthesemateriaal, gebruik van bepaalde medicamenten; zie ook hoofdstuk 44: Soorten beeldvormend onderzoek). – PA-materiaal: excisiebiopten worden soms gemarkeerd met een draadje, om de orie¨ntatie ten opzichte van het lichaam te kunnen vaststellen. Dit dient dan ook op het formulier te worden genoteerd. Stansbiopten worden gebruikelijk genummerd van boven naar beneden op het lichaam, en nummer en plaats worden vermeld op het aanvraagformulier.

gegevens van de aanvrager Het moet duidelijk zijn wie (welke arts) deze gegevens aanvraagt (arts, afdeling, piepernummer/telefoonnummer) en wie er uitslag van moet krijgen: is dat de aanvrager, de behandelend specialist, andere specialisten, huisarts?

Administratieve handelingen

7.4

Identificatie van afgenomen patie ¨ntenmateriaal

Vaak zal afgenomen materiaal vergezeld van een aanvraagformulier worden verstuurd. Het materiaal zelf moet ook van persoonsgegevens zijn voorzien, bijvoorbeeld door het op het buisje plakken van een patie¨ntensticker (afslag van het ponsplaatje) of het met pen of potlood op het preparaat noteren van naam en voorletters, geslacht en geboortedatum. Plak de stickers onmiddellijk voor of na afnemen van het materiaal op de materiaalhouder om fouten te voorkomen. Ook hier geldt dat ondubbelzinnig duidelijk moet zijn van welke patie¨nt het materiaal afkomstig is. Het kan van belang zijn om ook op het materiaal de afnameplaats te noteren (‘neuswat’, ‘naevus schouder li’). Ook het tijdstip van afname (of bij 24-uursurine de afnameperiode) kan van belang zijn, met name als er meerdere preparaten van dezelfde patie¨nt tegelijk of kort na elkaar worden opgestuurd. Controleer voordat u de materiaalhouder opstuurt, nogmaals de gegevens. Anoniem materiaal wordt vaak vernietigd zonder onderzoek! Dit om te voorkomen dat de uitslag aan een verkeerde patie¨nt kan worden gekoppeld.

57

een goede gewoonte om zelf snel contact te zoeken met de patie¨nt, maar het is ook wenselijk dat de patie¨nt actief navraagt of een bepaalde uitslag al binnen is. Materiaal of een uitslag die in de post is zoekgeraakt, een afwijkende uitslag die over het hoofd is gezien, het kan allemaal wel eens gebeuren, en daarom is ‘geen bericht is goed bericht’ geen goede afspraak.[4-6] Veel uitslagen komen tegenwoordig digitaal binnen bij de aanvrager, waarna ze eenduidig en makkelijk zijn op te slaan en terug te vinden in de status. Sommige uitslagen worden handmatig verwerkt. De arts dient dan aan te geven welke informatie in de digitale status wordt opgenomen.

Literatuur 1 Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier; 2009, Hfst. 11: Verslaglegging en registratie. 2 NHG Organisatierichtlijn 02 Medische verslaglegging. Huisarts Wet. 1990; 3: 114. 3 Wgbo, www.rbng.nl/userfiles/file/wetten/WGBO.pdf, gewijzigd 2006. Geraadpleegd 18 aug 2011. 4 Erkelens DW. Medische en administratieve veronachtzaming van een hoge bloedglucosewaarde; aantekeningen bij een

7.5

Verwerking van de uitslag van onderzoek

beslissing van een medisch tuchtcollege. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997; 141: 813-815. 5 Crul BVM, Rijksen WP. Ee´n ontbrekende laboratoriumuitslag.

Onderzoek dat elders is uitgevoerd, wordt teruggerapporteerd naar de aanvrager. Het moet dan vlot beoordeeld worden door de aanvrager: heeft het consequenties voor het beleid (de behandeling) van de patie¨nt? Het moet verwerkt worden in de status, en als er voor de patie¨nt gevolgen zijn, moet deze op de hoogte worden gebracht. Het is belangrijk dat de aanvrager weet op welke termijn en op welke manier de uitslag binnen zal komen, zodat de aanvrager de patie¨nt daarover kan informeren. Bij uitslagen met grote consequenties is het

Med Contact. 2002; 48: 26. 6 Bentinck UW. Regionaal tuchtcollege, Amsterdam, 2004, www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl/images/03046.asd.pdf (geraadpleegd 26 okt 2011).

Verder lezen KNMG Vademecum Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (1997).

Arteriepunctie H. Kramer

8 8.1

Inleiding

Dit hoofdstuk behandelt de arteriepunctie. Het gaat hierbij om een eenmalige punctie van de arteria radialis ter plaatse van de pols. De arteria radialis is verreweg de meest gebruikte plaats voor een arteriepunctie, omdat deze arterie makkelijk voor punctie bereikbaar is en nadien goed af te drukken is. Uiteraard kan arteriepunctie ook plaatsvinden in andere arterie¨n, zoals de arteria brachialis in de bovenarm of de arteria femoralis in de lies, maar dit valt buiten de strekking van dit hoofdstuk.

indicaties[1] Er zijn twee groepen van indicaties voor het verrichten van een arteriepunctie: 1. Arterie¨le bloedgasanalyse. Dit is van belang bij patie¨nten met bedreigde orgaanfunctie, bijvoorbeeld van de longen (COPD, pneumonie, pneumothorax, enz.), de nieren (nierfalen met acidose), het hart (decompensatio cordis) of het maag-darmstelsel (bijv. acidose bij ischemie). Voor de juiste interpretatie van de zuurstofopname en koolzuurgasafgifte via de longen is een arterie¨le meting noodzakelijk, omdat op deze wijze de bijdrage van de longen geı¨soleerd kan worden gemeten. Bij veneuze meting wordt namelijk ook de zuurstofopname en koolzuurgasafgifte door de rest van het lichaam gemeten, zodat in deze meting de invloed van de longen sec niet kan worden onderscheiden. Het gaat bij de arterie¨le bloedgasanalyse meestal om een samengestelde meting van: a. de zuurgraad (pH), een indicator van de perifere weefselperfusie; b. de koolzuurgasspanning (PaCO2), een indicator van de ventilatie door de long; c. de zuurstofspanning (PaO2), een indicator van de zuurstofopname door de long; d. de zuurstofsaturatie van het hemoglobine, een indicator van zuurstofopname en -transport; e. het bicarbonaat (HCO3–), een indicator van het buffersysteem;

f. de base excess, een indicator van het metabole zuurbase-evenwicht. Daarnaast vindt vaak meting plaats van de lactaatconcentratie en van diverse elektrolyten, doch deze metingen kunnen ook veneus worden verricht. Meting van methemoglobine en carboxyhemoglobine kan eveneens worden verricht. Deze waarden zijn van belang bij verdenking op intoxicaties met bepaalde geneesmiddelen of koolmonoxide en worden daarom vaak standaard meebepaald op een spoedeisende hulpafdeling. 2. Afname van bloed bij patie¨nten bij wie veneuze bloedafname onmogelijk is. Indien veneuze bloedafname onmogelijk is, bijvoorbeeld bij een zeer slecht gecirculeerde patie¨nt, kan worden overwogen de bloedafname arterieel te verrichten.

alternatieven – Meting van de zuurstofsaturatie kan betrouwbaar worden uitgevoerd door middel van een transcutane meting (pulse-oxymeter; zie hoofdstuk 29: Zuurstofsaturatiemeting). De PaO2 kan op deze manier echter niet worden gemeten. Onderscheid tussen de zuurstofsaturatie en de PaO2 is van belang voor het onderscheid tussen zuurstofopname in de long en zuurstoftransport naar de weefsels. – Ook de PaCO2 kan transcutaan worden gemeten. Dit is echter een vrij onbetrouwbare meting en nog onderwerp van vergelijkend onderzoek.[2] – In plaats van arterie¨le meting zou ook veneus bloed kunnen worden gebruikt voor analyse van pH, PaCO2 en PaO2.[3-5] Er dient dan wel een correctiefactor te worden toegepast voor omrekening, hetgeen de bepaling ingewikkeld en onnauwkeuriger maakt. Daarom wordt dit in de klinische praktijk afgeraden. – Bij patie¨nten bij wie veneuze bloedafname onmogelijk is, kan worden overwogen te wachten op een betere veneuze afnamemogelijkheid, bijvoorbeeld na verbetering van de bloedcirculatie. Onmogelijkheid tot veneuze bloedafname is echter vaak een uiting van ernstige ziekte, zodat er vaak niet gewacht kan worden met bloedafname.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

60

Praktische vaardigheden

Instrumenten en materialen

8

– Gazen of wattenbolletjes – Desinfectans (chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% of povidonjodium) – Schone handdoek – Celstofonderlegger – Niet-steriele handschoenen – Arteriespuit, bestaande uit een spuit met antistollingsmiddel, een dopje en een zacht plastic blokje om na de punctie de naald veilig tijdelijk te kunnen wegleggen – Naald, 22 G (Gauge) – Zwachtel 4 of 6 cm breed – Pleister om zwachtel te fixeren – Naaldencontainer

– Druk vervolgens beide arterie¨n stevig dicht. Hiervoor kunt u twee vingers van e´e´n hand of twee handen gebruiken. – Laat de patie¨nt de hand ontspannen. De hand moet nu bleek verkleurd zijn ten gevolge van het afdrukken van de arterie¨n. Indien dit niet het geval is, herhaalt u de procedure en drukt u steviger op de arterie¨n. – Vervolgens laat u de arteria ulnaris los. De normale rozerode kleur van de hand dient zich volledig te herstellen binnen 7-10 seconden. Bij ziekte of een donkerder huidskleur is dit soms moeilijker te beoordelen. Treedt geen normale verkleuring op, dan is punctie van de arteria radialis mogelijk risicovol. Onderzoek dan of de arterie¨le bloedtoevoer in de andere pols wel sufficie¨nt is, en weeg de waarde van de punctie en het verhoogde risico tegen elkaar af.

arteriepunctie[1,6] (figuur 8.2) 8.2

Uitvoering

8.1

voorbereiding Ga na of de patie¨nt bloedverdunners gebruikt of een verlengde stollingstijd heeft. Informeer naar eerdere ervaringen van de patie¨nt met deze punctie en leg het doel van de punctie uit. Geef de patie¨nt een korte beschrijving van de stappen van de punctie: palpatie van de arterie, de Allen-test, desinfectie van de pols, de punctie en het verbinden van de pols. De punctie kan pijnlijk zijn, verdoving is echter over het algemeen niet nodig omdat de punctie nauwelijks pijnlijker is dan een verdovingsinjectie. Open de verpakking van de arteriespuit en leg de onderdelen overzichtelijk naast elkaar, binnen handbereik. Monteer de naald op de arteriespuit.

allen-test (figuur 8.1) De bloedtoevoer naar de hand wordt verzorgd via de arteria radialis en de arteria ulnaris. Punctie van de arteria radialis kan resulteren in beschadiging, stolselvorming en afsluiting. Dit is op zich geen probleem, zolang er via de arteria ulnaris een goede bloedtoevoer is. Ontbreekt deze laatste echter, dan kan (althans in theorie) ischemie van de hand optreden. Met de Allen-test kan de bloedtoevoer naar de hand worden getest.[1] Deze test wordt in de praktijk alleen op indicatie uitgevoerd. Ga daarom na of er aanwijzingen zijn voor een slechte arterie¨le circulatie in de hand. Palpeer de arteriae radialis en ulnaris en doe bij twijfel een Allen-test. Deze gaat als volgt. – De patie¨nt houdt zijn hand omhoog. – Palpeer de arteria radialis en de arteria ulnaris ter plaatse van de pols. – Laat de patie¨nt een stevige vuist maken.

– Was uw handen of desinfecteer ze met handalcohol. – Ga naast het bed van de patie¨nt zitten, zodanig dat u met uw niet-dominante hand de pulsaties van de arteria radialis kunt voelen, terwijl u met uw dominante hand de punctie kunt uitvoeren. – Leg de celstofonderlegger onder de hand en onderarm. – Leg de handdoek opgevouwen onder de pols van de patie¨nt, zodanig dat de patie¨nt de hand maximaal naar dorsaal flecteert, met de handpalm naar het plafond gericht. Laat de elleboog hierbij op het bed rusten. – Desinfecteer de pols van de patie¨nt met een gaas of watje met desinfectans. – Trek de handschoenen aan. – Palpeer de pulsaties van de arteria radialis met uw niet-dominante hand. – Introduceer de naald onder een hoek van 458 richting proximaal in de huid en vervolgens in de arterie. Dit dient zo mogelijk niet te langzaam te gebeuren, omdat langzamere puncties als pijnlijker worden ervaren. Houd tijdens de punctie uw vingers losjes op de arteria radialis, zodat u eventuele verandering van positie daarvan kunt voelen, zonder de arterie dicht te drukken. – Zodra u bloed pulserend in de spuit ziet verschijnen, weet u dat u de arterie heeft aangeprikt. Het kan nodig zijn de naald iets dieper of iets minder diep in de pols te plaatsen om de arteriespuit volledig te vullen met bloed. – Zodra de arteriespuit gevuld is, verwijdert u de naald uit de patie¨nt en prikt deze in een zacht plastic blokje.

afronden – Druk de punctieplaats af met twee of drie gaasjes en verbind de pols direct met een drukverband en stevige zwachtel. Fixeer de zwachtel met een stukje pleister.

Arteriepunctie

61

arcus palmaris

a. radialis

j a

a. ulnaris

j

j c

b

Figuur 8.1 Allen-test. a: Arterie¨le doorbloeding van de hand; b: linkerhand vo´o ´r en na een Allen-test; c: bleke hand bij afdrukken a. radialis en a. ulnaris.

problemen bij de uitvoering Pijn

Figuur 8.2 Arteriepunctie.

Let hierbij op dat het drukverband niet te los om de pols zit, maar ook niet zo strak dat de arterie¨le bloedtoevoer wordt afgesloten (dit herkent u aan een bleke hand en klachten van tintelingen). – Verwijder de naald van de arteriespuit via de bovenkant van de naaldencontainer, en sluit de arteriespuit af met het bijgeleverde afsluitdopje. Verwijder luchtbellen uit de arteriespuit door met het dopje naar boven langzaam de luchtbellen uit de spuit te drukken.[7] – Instrueer de patie¨nt of de verpleegkundige dat het drukverband na 15 minuten of 60 minuten (in het geval van bloedverdunners of verlengde stollingstijd) kan worden verwijderd. – Doe de juiste naamsticker op de arteriespuit en breng deze het liefst direct zelf weg naar het laboratorium. Hierbij de arteriespuit rustig rollen tussen de handen. Bepaling in het laboratorium dient binnen 10 minuten te worden verricht.[8]

De arteriepunctie kan pijnlijk zijn, maar is dat lang niet altijd. Er is een aantal oorzaken van pijn aan te wijzen. – De arteriepunctie kan pijnlijk zijn wanneer de patie¨nt zijn pols en onderarm gespannen houdt. Zorg daarom dat de patie¨nt zijn onderarm ontspannen neer kan leggen. – Voorkom ‘zoeken’ met de naald onder de huid. Probeer zo goed mogelijk in e´e´n keer de arterie aan te prikken. Liever vooraf rustig de arterie palperen, dan tijdens de arteriepunctie lang zoeken. – De ene patie¨nt is de andere niet. Door ervaringen uit het verleden, spanning, of gewoon een gevoeligere huid, kan een patie¨nt erg pijn hebben. In een dergelijk geval kan verdoving van de huid met een EMLApleister of intracutane verdoving met lidocaı¨ne worden overwogen (zie hoofdstuk 2: Lokale anesthesie).[9] – Vraag eventueel bij veel pijn of een ervaren collega de punctie uit wil voeren.

De arteriepunctie lukt niet

8.2 & 8.3

Er komt geen bloed in de arteriespuit: trek de naald dan iets terug totdat deze net niet uit de huid komt (opnieuw door de huid prikken is pijnlijk) en probeer opnieuw de arterie aan te prikken, maar nu iets meer naar mediaal of lateraal, afhankelijk van uw gevoel met betrekking tot het verloop van de arterie. Probeer tijdens de arteriepunctie de arterie met de vrije hand te blijven palperen, zodat duidelijk is naar welke kant de arteria radialis zich beweegt. De arterie rolt weg: dit komt doordat de arterie een elastische structuur is met veel spiertjes in de vaatwand,

62

8

Praktische vaardigheden

tijdens prikken rolt de arterie dan weg of verkrampt. Zorg dat de patie¨nt zijn pols goed overstrekt, hierdoor wordt de arterie opgespannen en rolt hij minder gemakkelijk weg. De naald kan niet in de arterie worden geprikt: soms is er atherosclerose met kalkafzetting in de arteria radialis, de naald ‘krast’ langs de kalkafzetting. Probeer in een dergelijk geval op een andere plaats te puncteren, bijvoorbeeld enkele centimeters naar craniaal. Indien er relatief donker ogend bloed langzaam, niet pulserend in de spuit verschijnt, is de kans groot dat u de vena radialis heeft aangeprikt in plaats van de arterie. Verwijder in dit geval de naald uit de patie¨nt en druk de punctieplaats af met een gaasje. Wacht enige minuten tot er geen bloed meer uit de punctieplaats komt en herhaal de punctie met een schone arteriespuit en naald.

Hematoom Tijdens de arteriepunctie kan een hematoom ontstaan. Dit komt doordat de arterie is beschadigd en/of er bloed langs de naald in de subcutane weefsels lekt. In een dergelijk geval moet de arteriepunctie bee¨indigd worden. Leg een gaasje op de punctieplaats, druk de punctieplaats af met twee of drie gaasjes en verbind de pols stevig met de zwachtel. Fixeer de zwachtel met een stukje pleister. Let hierbij weer op dat de zwachtel niet te los of te strak om de pols zit.

Luchtbellen in de arteriespuit Wanneer er na de arteriepunctie luchtbellen in de spuit zijn achtergebleven, dienen deze direct te worden verwijderd. Luchtbellen in de spuit beı¨nvloeden namelijk de meting; de PaO2 wordt te hoog en de PaCO2 wordt te laag gemeten. Verwijder luchtbellen uit de arteriespuit door met het dopje naar boven langzaam de luchtbellen uit de spuit te drukken.

deren en een nieuw drukverband aan te leggen. Controleer altijd of de klachten hierna zijn verdwenen, zo niet, dan is er mogelijk sprake van een trombose (zie onder).

trombose en aneurysma van de arteria radialis Treedt er pijn of bleke verkleuring van de hand op kort na de arteriepunctie, dan zit het drukverband waarschijnlijk te strak om de pols. Treden deze klachten op langere tijd na de punctie (enkele uren tot dagen), dan is er mogelijk sprake van afsluiting van de arteria radialis door trombose ter plaatse van de punctieplaats. Deze trombose kan gepaard gaan met een vals aneurysma van de arteria radialis. Zowel een aneurysma als een trombose wordt veroorzaakt door lokale beschadiging van de arteriewand door de punctie. Dit is een ernstige complicatie en dient met spoed te worden gee¨valueerd door de vaatchirurg en met een echo van de slagader. Trombosering en/of aneurysma van de arteria radialis met ischemie van de hand komt gelukkig zeer zelden voor, doch lijkt onder andere samen te hangen met de techniek van uitvoering; hoe directer en atraumatischer de punctie, hoe minder kans op aneurysma en trombose.

uitslag van de arteriepunctie Het is van belang dat de patie¨nt informatie krijgt over de uitslag van de arteriepunctie. Dit kan het beste via de behandelend arts geschieden, omdat de behandelend arts de uitslag van de arteriepunctie kan interpreteren in het licht van andere onderzoeksuitslagen.

Literatuur 1 www.uptodate.com, ‘arterial blood gases’. 2 Berlowitz DJ, Spong J, O’Donoghue FJ, et al. Transcutaneous

8.3

Nazorg

measurement of carbon dioxide tension during extended monitoring: evaluation of accuracy and stability, and an algo-

verwijderen van het drukverband

rithm for correcting calibration drift. Respir Care. 2011; 56: 442448.

Het drukverband kan na 15 minuten (standaard) of na 60 minuten (in het geval van bloedverdunners of verlengde stollingstijd) worden verwijderd. Dit kan de patie¨nt in principe zelf doen, zo nodig met hulp van familie of een verpleegkundige.

3 Malatesha G, Singh NK, Bharija A, et al. Comparison of arterial and venous pH, bicarbonate, PCO2 and PO2 in initial emergency department assessment. Emerg Med J. 2007; 24: 569. 4 Ak A, Ogun CO, Bayir A, et al. Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Toho-

problemen met het drukverband

ku J Exp Med. 2006; 210: 285. 5 Gennis PR, Skovron ML, Aronson ST, Gallagher EJ. The use-

Het drukverband dat is aangelegd, kan te los of te strak om de pols zitten. Bij een te los drukverband klaagt de patie¨nt mogelijk over pijn in de pols, een hematoom of bloedverlies in het drukverband. Bij een te strak drukverband klaagt de patie¨nt mogelijk over bleke verkleuring van de hand of een tintelend gevoel in de hand. In dergelijke gevallen dient u het drukverband te verwij-

fulness of peripheral venous blood in estimating acid-base status in acutely ill patients. Ann Emerg Med. 1985; 14: 845. 6 Smeenk FW, Janssen JD, Arends BJ, et al. Effects of four different methods of sampling arterial blood and storage time on gas tensions and shunt calculation in the 100% oxygen test. Eur Respir J. 1997; 10: 910. 7 Mueller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood

Arteriepunctie gas determinations. A potential source of error. Am J Clin Pathol. 1976; 65: 242. 8 Knowles TP, Mullin RA, Hunter JA, Douce FH. Effects of syringe material, sample storage time, and temperature on blood gases and oxygen saturation in arterialized human blood samples. Respir Care. 2006; 51: 732-736.

63 9 Lightowler JV, Elliott MW. Local anaesthetic infiltration prior to arterial puncture for blood gas analysis: a survey of current practice and a randomised double blind placebo controlled trial. J R Coll Physicians Lond. 1997; 31: 645.

Venapunctie M.J. Tip

9 9.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de venapunctie, bloedafname uit een vene, besproken uit de mediale vena cephalica of basilica, die gelokaliseerd zijn in de elleboogsplooi (figuur 9.1). Dit is de meest gebruikelijke lokalisatie voor een venapunctie, omdat dit relatief grote perifere vaten zijn die praktisch te bereiken zijn. Uiteraard kan een venapunctie ook verricht worden door middel van het aanprikken van een andere vene, zoals de vena femoralis in de lies of bijvoorbeeld venen op de onderarm, hand of zelfs op het onderbeen of de voet. De techniek hiervan is vergelijkbaar met de techniek die in dit hoofdstuk besproken wordt, maar zal hier niet apart behandeld worden.

indicaties Er zijn twee indicaties voor een venapunctie: 1. De meest gestelde indicatie is het verkrijgen van bloed voor laboratoriumonderzoek of kweek, waarbij het opgevangen bloed gebruikt wordt voor diagnostiek of voor het vervolgen van een ingezet beleid. 2. Een minder voorkomende indicatie van een venapunctie is de ‘aderlating’. Deze indicatie wordt toegepast bij patie¨nten met polycytemie om de viscositeit van het bloed te verlagen, of bij een vrijwillige bloeddonatie zoals bij de bloedbank plaatsvindt. In dit hoofdstuk wordt de techniek bij deze indicatie niet besproken.

alternatieven

v. cephalica v. basilica

v. cephalica v. basilica

Figuur 9.1 Het verloop van de vena cephalica en de vena basilica.

Indien uw patie¨nt een reeds ingebrachte centrale of arterie¨le lijn of een Port-A-Cath-systeem heeft, kunnen deze toegangswegen ook gebruikt worden voor het afnemen van bloed. Het grootste voordeel van het gebruik van deze systemen is het feit dat de patie¨nt geen extra punctie hoeft te ondergaan en dat bij een goed functionerende lijn het verkrijgen van bloed gegarandeerd is. Nadeel van een centrale lijn is dat deze een verhoogd infectierisico is ten opzichte van een eenmalige punctie. Dit infectierisico is bij een Port-A-Cath-systeem, waarbij een aanprikreservoir zich onder de huid bevindt, zeer beperkt. Dit systeem wordt toegepast bij patie¨nten die vaak medicatie intraveneus toegediend moeten krijgen, zoals bij chemotherapie. Sommige bloedbepalingen (zoals een glucosebepaling) kunnen verricht worden uit bloed dat verkregen wordt met een vingerprik. Het voordeel hiervan is dat een vingerprik minder pijnlijk is en dat er niet ‘mis’ geprikt kan worden. Daarnaast is het risico op complicaties, zoals een haematoom, veel kleiner. Indien er alleen een bloedbepaling gedaan hoeft te worden die verkregen kan worden uit een vingerprik, heeft deze vorm van bloedafname dan ook de voorkeur.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_10, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

66

Praktische vaardigheden

9 Figuur 9.2 Materialen voor venapunctie.

Figuur 9.3 Voorbeeld van buizen voor bloedafname (geel = serum, groen = heparine, paars = EDTA en blauw = citraat).

9.1

Instrumenten en materialen (figuur 9.2)

– Beschermdoek (bij liggende patie ¨nt) – Gazen/watten – Desinfectans (chloorhexidine 0,5% in 70% alcohol of povidonjodium) – Stuwband – Niet-steriele handschoenen – Pleister om gazen/watten te fixeren – Naaldhouder met naald (verpakt) – Buizen of flesjes om het bloed in op te vangen – Naaldencontainer

qua kleur van de dop, soort toevoeging en gel, maar er gaat een kleiner volume bloed in. Na afname dient het bloed gemengd te worden met de toevoeging in de buis. Doe dit door de buis te zwenken. Indien de buis geschud wordt, kunnen bloedcellen beschadigen (hemolyse), wat de bepalingen kan beı¨nvloeden.

9.2

Uitvoering

voorbereiding Achtergrondinformatie bij bloedbuizen De buizen die gebruikt worden bij een bloedafname, hebben een vacuu ¨ m. Dit vacuu ¨ m bepaalt het opzuigvolume van de buis. Dit is voor elke buis verschillend. Er worden verschillende buizen gebruikt omdat er verschillende eisen aan het bloedmonster gesteld worden. Specifieke informatie over de inhoud van de buizen staat op de buis. Om de verschillende buizen eenvoudig van elkaar te kunnen onderscheiden wordt gebruikgemaakt van verschillende kleuren voor de dop van de buis (figuur 9.3). Sommige bepalingen worden gemeten in volbloed. Andere metingen vinden plaats in serum of plasma. Het anticoagulans dat in de buis aanwezig is in het geval dat in plasma wordt gemeten, kan ook verschillen. Voor serummonsters kan aan de buis een stollingsactivator zijn toegevoegd. Voor de scheiding van cellen met plasma/serum kan in de buis een gel aanwezig zijn die vanwege de chemische structuur geen invloed heeft op het monster. De binnenkant van sommige buizen is bekleed met een siliconenfilm die verder geen invloed heeft op het monster, maar dient om hemolyse (het stukgaan van cellen) tegen te gaan. De doppen zijn van gesiliconiseerd zacht rubber die vanwege hun chemische structuur geen invloed hebben op het monster. Naast buizen met een groot volume zijn er ook de zogenoemde kinderbuizen. Deze buizen zijn identiek

9.2

9.3

– Identificeer de patie¨nt. Informeer of de naam van de patie¨nt correct is. Vraag de patie¨nt naar zijn geboortedatum en kijk of deze overeenkomt met de informatie op de aanvraag. – Ga na of de patie¨nt bloedverdunners gebruikt of bekend is met problemen met de bloedstolling. Een verhoogde bloedingsneiging is geen contra-indicatie voor de punctie, maar wel een reden om zorgvuldig af te drukken na de punctie. Vraag naar overgevoeligheden, zoals voor jodium, pleisters en medicatie. Vraag of de patie¨nt eerder een bloedafname gehad heeft en of dat problemen gegeven heeft. Laat – indien u zelf geen voorkeur heeft om medische of technische redenen – de patie¨nt de keus voor punctie uit de linker- of de rechterarm. – Was uw handen of desinfecteer uw handen met handalcohol. – Leg vervolgens de benodigdheden klaar binnen handbereik vanaf de plek waar u gaat zitten tijdens de punctie. – Leg de buizen of flesjes waarin u het bloed gaat opvangen in de juiste volgorde naast elkaar en voorzie ze van de juiste stickers met daarop de gegevens van de patie¨nt. Haal de naald met naaldhouder uit de verpakking (figuur 9.4). – Het routinematig dragen van handschoenen is niet noodzakelijk, omdat u niet in contact komt met bloed

Venapunctie

67

Figuur 9.5 Een vlindernaald voor patie¨nten bij wie een moeilijke bloedafname verwacht wordt.

Figuur 9.4 Voorbeeld van veilige naald ten behoeve van venapunctie. Veilige naalden zijn per 2013 verplicht.

van de patie¨nt. Indien de patie¨nt onrustig is (risico op ‘morsen’ van bloed) of u heeft zelf wondjes aan de handen, kan dat een reden zijn om wel handschoenen te dragen. – Bij moeizame bloedafnames gebruikt u een zogenoemde vlindernaald, waaraan ook een vacutainersysteem bevestigd kan worden (figuur 9.5). Na afloop wordt door het drukken op een knopje de naald automatisch teruggetrokken, zodat het risico op prikaccidenten verminderd wordt.

– – – –

–

– –

–

venapunctie

9.4

– – Leg de stuwband 5-10 cm boven de elleboogsplooi aan. Pas op dat de huid van de patie¨nt niet tussen de gesp vastklemt. Dit kunt u voorkomen door uw eigen wijsvinger aan de binnenzijde van de gesp te plaatsen (van boven naar beneden). – Inspecteer de elleboogsplooi voor een geschikte vene en palpeer deze met uw vingertoppen om te bepalen hoe stug en hoe mobiel de vene is. Indien de vene zeer mobiel is, kan dat een reden zijn om een andere vene te zoeken, of om deze extra te fixeren tijdens de punctie. – Ontspan de stuwband. – Leg eventueel een beschermdoek onder de punctieplaats. – Desinfecteer de elleboogplooi met een gaasje gedrenkt in desinfectans en laat het desinfectans drogen. Voor

– – – – –

bloedkweken is desinfectie noodzakelijk, voor een venapunctie is de literatuur minder eenduidig. Ga er zelf bij zitten. Trek de stuwband strak aan. Verwijder de hoes van de punctienaald. Houd het vacutainersysteem tussen duim en wijsvinger van de dominante hand vast en zo, dat u in het oog van de naald kijkt. Trek met uw niet-dominante hand eventueel de huid op de punctieplaats strak, zodat deze niet kan verschuiven ten opzichte van de vene tijdens de punctie. Waarschuw de patie¨nt voor de prik. Puncteer met de naald de huid onder een hoek van 35458, totdat u vermoedt dat de punt van de naald in de vene ligt (3-4 mm). Fixeer de prikhand op de arm van de patie¨nt en stabiliseer zo de naald in de vene. Schuif met de niet-dominante hand de bloedbuis in de vacutainer. Daarbij worden wijs- en middelvinger achter de vleugels van de vacutainer geplaatst en schuift de duim de buis in de vacutainer. Ontspan de stuwband terwijl de eerste buis zich vult met bloed, maar laat hem nog wel zitten. Verwijder de buis met de niet-dominante hand. Blijf de naald tijdens het verwisselen van de buizen stabiliseren met de dominante hand. Vul op dezelfde wijze de overige buizen met bloed. Denk eraan het flesje voor de bloedkweken en de buisjes met antistollingsmiddel drie- tot viermaal te zwenken direct na afname om het bloed te mengen met het antistollingsmiddel. Nooit schudden: dit beschadigt de bloedcellen en beı¨nvloedt de bepalingen.

68

afronden

9

Praktische vaardigheden 9.5

– Als u klaar bent met de bloedafname, verwijdert u de stuwband met uw niet-dominante hand, terwijl de dominante hand de naald nog op zijn plaats houdt. Verwijder de laatste bloedbuis. Vervolgens neemt u een gaasje en terwijl u de naald verwijdert, drukt u direct de vene af met het gaasje. – Druk direct na het verwijderen van de naald de beschermkap over de naald. – Fixeer het gaasje met een stuk pleister. – Deponeer naald en naaldhouder in de afvalcontainer en ruim de overige materialen op.

met voorzichtig iets heen en weer bewegen van de naald en het draaien nog geen bloed krijgt, verwijder dan de buis en vervolgens de naald, vervang de naald en begin opnieuw met de punctie.

Hematoom Soms ontstaat er een hematoom na een punctie. Dit kan komen doordat u onvoldoende stevig heeft afgedrukt, of doordat uw patie¨nt bloedverdunners gebruikt. Leg zo nodig een steviger verband aan door een gaasje met een strak windsel op zijn plaats te houden.

9.3

Nazorg

problemen bij de uitvoering verwijderen van het verband Pijn Een venapunctie kan pijnlijk zijn, maar meestal zijn hiervoor geen speciale maatregelen nodig. Bij patie¨nten die erg angstig zijn voor pijn (zoals kinderen of patie¨nten met een verstandelijke handicap), kan vo´o´r de punctie een verdovende zalf aangebracht worden, zoals lidocaı¨nezalf. Het nadeel hiervan is dat dit enige vasoconstrictie geeft, waardoor de punctie moeilijker kan worden.

Er zijn geen geschikte venen zichtbaar in de elleboogsplooi U kunt op zoek gaan naar geschikte venen in de andere elleboogsplooi. Indien ook daar geen vene palpabel of zichtbaar is, kunt u nog zoeken op andere plaatsen: de onderarm, de hand of de voet. Indien er in het geheel geen geschikte punctieplaats te vinden is, kan besloten worden door middel van een arteriepunctie het bloed te verkrijgen.

U krijgt geen bloed in de buizen Er zijn verschillende oorzaken. Het kan zijn dat u met de opening van de naald nog net voor het vat zit, of al door het vat heen bent gegaan. Dit kunt u ondervinden door de naald voorzichtig iets dieper of minder diep te bewegen. Het kan ook zijn dat door het vacuu¨m in de buis de vaatwand tegen het oog van de naald gezogen is. Dit kunt u verhelpen door de naald voorzichtig iets te draaien. U kunt de naald wel iets bewegen, maar voorkom uitgebreid manipuleren. Dit is erg pijnlijk en het lukt slechts zelden om dan alsnog bloed te krijgen. Als u

Indien uw patie¨nt geen bloedverdunners gebruikt, kan het verband 30-60 minuten na de punctie verwijderd worden. Indien de patie¨nt bloedverdunners gebruikt, is het verstandig het iets langer te laten zitten.

pijn Pijn na de punctie ontstaat meestal doordat er wat bloedverlies is geweest. Dit kan bestreden worden met koeling, waardoor de druk verminderd wordt of door middel van analgetica, zoals paracetamol.

uitslag van het laboratoriumonderzoek Het is van belang dat de patie¨nt informatie krijgt over de uitslag van laboratoriumonderzoek. Dit kan het beste via de behandelend arts geschieden.

Literatuur Verder lezen Caldeira D, David C, Sampaio C. Skin antiseptics in venous puncture-site disinfection for prevention of blood culture contamination: systematic review with meta-analysis. J Hosp Infect. 2011; 77: 223-232. Protocol: venapunctie door niet-laboratoriummedewerkers, Martiniziekenhuis, Groningen. Protocol: venapunctie KTC, UMCG.

Perifeer infuus M.J. Tip

10 10.1

Inleiding

Dit hoofdstuk behandelt het inbrengen van een perifeer infuus en het aansluiten van een infuussysteem. Het inbrengen van een infuus is een vaak gebruikte invasieve procedure in het ziekenhuis. De voorkeurslocatie voor een infuus is de onderarm. Dan zit het infuus de patie¨nt niet in de weg bij bewegen en is het systeem makkelijk toegankelijk voor de arts en verpleging. Bovendien is dit de plaats waarvan bekend is dat deze het minste complicaties zoals tromboflebitis geeft. Alternatieve plaatsen voor het inbrengen zijn: de hand, de elleboogplooi, het onderbeen of de voet. Bij zuigelingen worden ook bloedvaten op het hoofd gebruikt.

indicaties De indicatie voor het plaatsen van een infuus is dat een directe toegang tot de bloedbaan nodig is. Deze toegang kan gebruikt worden voor het toedienen van vocht en/of medicatie. Het voordeel van het intraveneus geven van medicatie is dat het medicijn rechtstreeks in de bloedbaan wordt ingebracht en daarom sneller effect heeft dan orale medicatie. Een infuus voor het toedienen van vocht wordt gebruikt als patie¨nt in korte tijd veel vocht moet krijgen of niet voldoende kan drinken. Dit laatste kan om zeer uiteenlopende redenen zijn, denk bijvoorbeeld aan een patie¨nt die niet oraal belast kan worden in verband met een ileus, of een delirante patie¨nt die weigert te drinken.

contra-indicaties Er zijn geen contra-indicaties voor het inbrengen van een infuus. Er zijn wel contra-indicaties voor het inbrengen van een infuus op een specifieke locatie. Een infuus kan niet ingebracht worden op een plaats waar op dat moment een huidinfectie actief is of waar symptomen van trombose te herkennen zijn. Een arterioveneuze shunt, een axillaire lymfeklierdissectie of dystrofie zijn ook contra-indicaties om aan die zijde het infuus te plaatsen.

alternatieven Indien uw patie¨nt een reeds ingebrachte centrale lijn heeft of een Port-A-Cath-systeem heeft, kan deze toegangsweg ook gebruikt worden voor het toedienen van vocht of medicatie. Sommige middelen zijn erg irriterend en dienen bij voorkeur altijd via een centrale lijn toegediend te worden (denk hierbij bijv. aan transparenterale voeding). Veel intraveneus toegediende medicatie kan ook subcutaan of intramusculair gegeven worden en heeft dan vaak een vrijwel net zo snelle werking als bij intraveneuze toediening. Als medicatie echter bij herhaling gegeven moet worden, is een infuus prettiger voor de patie¨nt, omdat deze dan maar eenmaal geprikt hoeft te worden. Vocht kan ook toegediend worden via een subcutaan geplaatste canule. Het nadeel hiervan is dat er een beperkte hoeveelheid vocht per tijdseenheid gegeven kan worden, omdat het vocht geresorbeerd moet worden. Deze methode wordt in een verpleeghuis nog wel eens toegepast om dehydratie te behandelen. Als het bij een acuut zieke patie¨nt niet lukt om een intraveneuze toegang te krijgen en het is noodzakelijk dat deze patie¨nt direct medicatie of vocht toegediend krijgt, kan een botnaald geplaatst worden. Deze naald wordt in het bot geplaatst, meestal de tibia, en geeft een toegang tot het beenmerg. Via deze route kan snel medicatie worden toegediend en kunnen grote hoeveelheden vocht gegeven worden.

overwegingen bij keuze voor dikte infuusnaald Infuusnaalden worden gemaakt in verschillende maten, uitgedrukt in G (Gauge); een lager getal betekent een grotere naald en een langere en dikkere katheter. Als de diameter van een infuusnaald verdubbelt, verviervoudigt de oppervlakte, en daarmee de maximale flow die over die canule gegeven kan worden. In figuur 10.1 ziet u enkele voorbeelden van infuusnaalden en verpakkingen van enkele infuusnaalden. Bij een patie¨nt die hemodynamisch instabiel is, heeft u dus voorkeur voor een zo groot mogelijke infuusnaald, omdat u daarmee een

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_11, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

70

Praktische vaardigheden

grotere hoeveelheid vloeistof kunt geven per tijdseenheid. Het plaatsen van een dunnere en korte infuuskatheter is makkelijker, omdat u deze ook in kleinere vaten kunt plaatsen. Complicaties zoals tromboflebitis komen minder vaak voor bij dunnere infuuskatheters dan bij dikkere.

10

10.1 Instrumenten en materialen (figuur 10.2)

– Gazen – Desinfectans (chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% of povidonjodium) – Stuwband – Celstof matje – Niet-steriele handschoenen – Witte pleister om gazen te fixeren – Eventueel een scheermesje – Infuuscanule met naald – Infuusslang met regelaar – Fles of zak met infuusvloeistof – Stang of paal om infuusvloeistof aan op te hangen. – Speciale plakker om infuuscanule te fixeren – Naaldencontainer

10.2 Uitvoering

10.2

voorbereiding – Identificeer de patie¨nt. Informeer of de naam en geboortedatum van de patie¨nt correct zijn. Ga na of de patie¨nt bloedverdunners gebruikt of bekend is met problemen met de bloedstolling. Een verhoogde bloedingsneiging is geen contra-indicatie voor de punctie, maar wel een reden om zorgvuldig af te drukken als het inbrengen van de canule niet gelukt is of na het verwijderen van de canule. Vraag naar overgevoeligheden zoals voor jodium, pleisters en medicatie. – Laat – indien u zelf geen voorkeur heeft om medische of technische redenen – de patie¨nt de keus voor punctie uit de linker- of de rechterarm. Controleer de

j a

Figuur 10.2 Materiaal infuussysteem.

patie¨nt op knellende sieraden en horloges en vraag deze af te doen. – Leg vervolgens de benodigdheden klaar binnen handbereik vanaf de plek waar u gaat zitten tijdens de punctie. Was uw handen of desinfecteer uw handen met handalcohol.

het klaarmaken van het infuussysteem (figuur 10.3 10.3) – Hang de fles of zak met infuusvloeistof op en verzeker u ervan dat dit de juiste vloeistof is voor deze patie¨nt. – De naam van de vloeistof en de verloopdatum moet zichtbaar zijn. – Verwijder de beschermdop of folie van het aanprikpunt. – Haal de infuusslang uit de verpakking. Sluit de onderste klem en de druppelregelaar, open de bovenste klem. – Haal de beschermdop van de spike. – Sluit in geval van een infuuszak de beluchter, bij gebruik van een fles dient deze open te blijven. – Druk de spike door het aanprikpunt van de zak of fles met infuusvloeistof. – Door in de filterkamer te knijpen vult deze zich, de filterkamer moet gevuld worden tot de gekleurde rand.

j b

Figuur 10.1 a: Enkele voorbeelden van infuusnaalden; b: achterzijde gesloten systeem infuusnaalden van 22 G tot 18 G.

Perifeer infuus

71

– Open nu de onderste klem en de druppelregelaar, zodat de rest van de slang zich vult met de infuusvloeistof. Er mogen zich geen bellen meer in de slang bevinden. Het dopje op het einde van de slang kunt u gewoon laten zitten. Deze laat de infuusvloeistof wel door, verhindert het ontluchten niet en houdt het aansluitpunt van het systeem steriel. – Als de slang gevuld is met de vloeistof, sluit u de onderste klem en legt u het systeem zo neer dat u makkelijk bij de slang kunt om deze aan te sluiten zodra de canule is ingebracht.

uitzoeken punctieplaats

10.4

– Plaats de patie¨nt in een goede houding. Indien mogelijk een halfzittende houding. – Ga zelf op de juiste plaats zitten om de handeling effectief en veilig te kunnen uitvoeren. – Leg een celstof matje onder de arm van de patie¨nt. – Vraag de patie¨nt de arm te strekken en zorg voor steun onder de arm. – Leg de materialen klaar. – Leg een stuwband net boven of onder de elleboogsplooi. Pas op dat de huid van de patie¨nt niet tussen de gesp vastklemt. Dit kunt u voorkomen door uw eigen wijsvinger aan de binnenzijde van de gesp te plaatsen. – Inspecteer de onderarm voor een geschikte punctieplaats. Zoek een vat uit dat niet te dun is en wat over een lengte van de infuusnaald een recht beloop heeft. Indien u geen vat ziet, kunt u de patie¨nt een vuist laten maken of de hand laten afhangen. – Indien de punctieplaats sterk behaard is, kan dit de fixatie van het systeem bemoeilijken. Scheer in dat geval rondom de punctieplaats de haren weg. – Ontspan de stuwband. – Trek niet-steriele handschoenen aan. – Desinfecteer de huid en laat het desinfectans drogen. – Trek de stuwband strak aan. – Trek met uw niet-dominante hand de huid op de punctieplaats strak, zodat deze niet kan verschuiven ten opzichte van de vene tijdens de punctie.

j a

– Waarschuw de patie¨nt voor de prik. – Houd de infuusnaald met uw dominante hand bovenhands vast, zodat uw eigen hand niet tussen de naald en de patie¨nt zit.

inbrengen van de veneuze canule (figuur 10.4) – Prik de huid aan onder een hoek van ongeveer 308 met de opening van de naald naar boven gericht. Verklein de hoek bij het aanprikken van de vene (0-108) en schuif de naald 0,5 cm door in het verlengde van het vat. – Fixeer de prikhand op de arm en stabiliseer de naald met canule in de vene. – Schuif de canule met de niet-dominante hand over de naald nagenoeg geheel in de vene. – Indien dit niet lukt, kunt u ook de naald enkele millimeters terugtrekken, en vervolgens het geheel iets opschuiven. Daarna trekt u de naald weer iets terug en schuift vervolgens het gehele systeem verder de vene in. – Maak de stuwband los met uw niet-dominante hand. – Druk met de pink van uw niet-dominante hand de vene dicht op de plek waar de punt van de canule ongeveer zit. Fixeer met duim en wijsvinger van dezelfde hand het aansluitpunt van de canule. Trek nu met uw dominante hand de naald geheel uit de canule en gooi deze in de scherpafvalcontainer.

het aansluiten van het infuussysteem aan de canule – Pak de infuusslang en sluit het toedieningssysteem druppelend aan. Vraag hierbij zo nodig assistentie. Draai het systeem goed vast aan de canule. – Blijf met e´e´n hand de canule fixeren en plaats met de andere hand de speciale plakker om het infuus te fixeren. – Fixeer de infuusslang tussen de vingers van de patie¨nt.

j

Figuur 10.3 a: Infuussysteem; b: gesloten systeem infuusnaald 22 G.

b

72

Praktische vaardigheden

10 j a

j b

Figuur 10.4 Inbrengen van de infuusnaald, veneuze canule met gesloten systeem. a: Aanprikken; b: doorschuiven.

– Controleer de ligging van de canule. Houd de infuuszak beneden het niveau van de arm. Als terugstromen van bloed zichtbaar wordt, zit de canule goed. Wanneer dit niet mogelijk is, controleer dan of het infuus druppelt wanneer het open staat en let op verdikking achter de punctieplaats. In dat geval loopt het infuus subcutaan. Ook als de patie¨nt aangeeft dat het inlopen van het infuus pijnlijk is, loopt het waarschijnlijk subcutaan. Dan moet het infuus verwijderd worden. – Maak de huid rond de insteekopening schoon en droog. De insteekopening niet aanraken. – Doe de handschoenen uit. – Fixeer de canule door over de conus van de canule e´e´n van de steriele pleisters behorende bij de wondfolie aan te brengen. De insteekopening moet zichtbaar blijven (figuur 10.5). – Plak de insteekopening af met steriele wondfolie. – Laat de infuusslang, gezien vanuit de canule, een bocht van 1808 maken en fixeer de slang twee keer op de huid van patie¨nt met een getunnelde pleister. – Regel de infuussnelheid.

afsluiting – Ruim het afval op. – Spalk zo nodig de infuusarm.

– Evalueer kort de gang van zaken met de patie¨nt. – Noteer indicatie, handeling, verloop, datum en tijd in het medisch dossier. – Spreek verdere controle van het infuus af.

problemen bij de uitvoering Pijn Over het algemeen is het inbrengen van de infuuscanule niet erg pijnlijk. Indien de procedure moeilijk gaat, kan het wel erg pijnlijk zijn. Indien de patie¨nt al van te voren erg angstig is voor pijn (komt bijv. bij kinderen voor), kan ervoor gekozen worden vooraf aan het inbrengen van het infuus een verdovende zalf op de huid aan te brengen.

U kunt geen geschikte vene vinden Voordat u concludeert dat er geen geschikte vene te vinden is, kijkt u, na het plaatsen van een stuwband proximaal van waar u zoekt, op beide onderarmen, de handen, de elleboogsplooi, de onderbenen en de voeten. Als u vindt dat er geen geschikte plaats is, vraag dan een meer ervaren collega of anesthesist te kijken. Indien ook deze geen mogelijkheden ziet, dan moet u e´e´n van de alternatieven (zie par. 10.1) overwegen. 10.5

Figuur 10.5 Fixeren van het infuus.

U krijgt geen bloed terug via de naald

De meest waarschijnlijke oorzaak is dat u de naald niet in het bloedvat geplaatst hebt. Trek de naald een stukje terug en bepaal opnieuw de positie van de vene. Bedenk dat u niet alleen links of rechts van de vene kunt zitten, maar ook boven of onder de vene. Pas zo nodig de hoek aan waaronder u de vene probeert aan te prikken. Als u een zeer klein perifeer vaatje aanprikt, kan het soms ook zijn dat de vene zo klein is, dat er onvoldoende bloed langs de naald stroomt om terug te lopen na het inbrengen van de naald. Als u een erg klein vaatje aanprikt en u ziet geen bloed, maar u vermoedt dat de canule wel in het vat ligt, dan kunt u de naald verwijderen en proberen de canule door te spuiten met fysiologisch zout. Indien dit makkelijk gaat en er ontstaat

Perifeer infuus

geen subcutane zwelling, dan zal de canule intraveneus liggen.

Hematoom Soms ontstaat er een hematoom tijdens of na de punctie. Dit kan komen doordat u door het vat heen gegaan bent met de naald. Soms lukt het alsnog de canule in de vene op te schuiven en blijft het hematoom beperkt. Bij patie¨nten die bloedverdunners gebruiken of als er direct een groot hematoom ontstaat, moet u de procedure afbreken en stevig een gaasje vastplakken op de punctieplaats.

De canule lijkt goed te zitten, maar het infuus loopt niet Kijk eerst goed of alle klemmen en de druppelaar volledig open staan. Controleer of alle kraantjes in het systeem goed staan. Indien er een fles gebruikt wordt, kijk dan of de ontluchter open is. Indien dit allemaal goed is, kijkt u het infuus na. Indien het infuus op de hand is ingebracht, kan het soms aan de positie van de hand liggen; als de hand wat meer in plantairflexie gebracht wordt, ziet men over het algemeen dat een goed geplaatst infuus opnieuw begint te lopen. Als dit niet helpt, of als het gaat om een infuus dat op de onderarm geplaatst is, kunt u proberen om met een spuitje 10 ml NaCl 0,9% door de infuusnaald te spuiten. Als de infuusnaald goed zit, moet dit makkelijk gaan en ligt het probleem waarschijnlijk toch ergens in het beloop van de infuusslang. Indien er een zwelling ontstaat rond de infuuscanule, dan is deze toch extravasaal geplaatst. Verwijder in dat geval de canule en plaats een nieuwe.

Overwegingen bij een hernieuwde poging het infuus te plaatsen Er zijn verschillende overwegingen over waar een tweede punctiepoging gedaan zou moeten worden. Het meest veilig is om het infuus in de andere hand te plaatsen. Indien dit niet mogelijk is, probeer dan in eerste instantie het infuus meer proximaal te plaatsen. Zorg wel dat de eerdere prikplaats goed afgebonden is, voordat u gaat stuwen: deze kan namelijk behoorlijk gaan bloeden als u opnieuw de stuwband aanbrengt. De reden om meer proximaal te prikken is dat de infuusvloeistof dan niet door het beschadigde vat hoeft en er dan een kleiner risico is op extravasatie van het middel. Dit is met name van belang bij bijvoorbeeld chemotherapie. Het inbrengen van een infuus meer distaal is over het algemeen wel eenvoudiger. U kunt dan een gaasje over de vorige prikplaats leggen en daaromheen de stuwband, zodat deze prikplaats niet gaat bloeden. Indien u het infuus inbrengt voor vochttoediening, is meer distaal prikken niet gecontra-indiceerd en kunt u het op deze manier proberen.

73

Algemeen Indien u onervaren bent en u komt een van bovenstaande problemen tegen, vraag dan tijdig hulp van een ervaren arts.

10.3 Nazorg het bepalen van de infuussnelheid Indien een patie¨nt een infuus heeft, dient u regelmatig te overwegen of de infuussnelheid aangepast moet worden.

flebitis Een flebitis treedt met enige regelmaat op, meestal als een infuus langere tijd op dezelfde plek blijft zitten. Meestal gaat het om een steriele ontstekingsreactie door mechanische prikkeling van de canule zelf of ten gevolge van de medicatie/vloeistoffen die toegediend worden. Indien er een flebitis ontstaat, is dit een reden om het infuus te verwijderen en op een andere plaats opnieuw in te brengen (mits er nog altijd een indicatie bestaat).

koorts/bacterie ¨mie Als de huid goed gereinigd is voordat de infuuscanule geplaatst wordt, is het risico op koorts of bacterie¨mie door het inbrengen van een infuus erg klein. Indien uw patie¨nt koorts krijgt of positieve bloedkweken blijkt te hebben, dient u zeker een andere focus te overwegen. Wel dient u de plaats van de canule te inspecteren op een eventuele flebitis. Indien dit het geval is, verwijder dan in ieder geval de infuusnaald.

verwijderen van het infuus Klem de infuusslang dicht en trek voorzichtig de pleister die de canule fixeert, los. Neem in de ene hand een gaasje en verwijder met de andere hand de canule. Druk de insteekopening direct stevig dicht met het gaasje en plak dit vast met een stukje pleister. Ruim het infuussysteem en de canule op.

Literatuur Verder lezen Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters. Leiden: Werkgroep Infectiepreventie; 2010. Protocol: Inbrengen van het perifeer infuus KTC, UMCG. Sar-van der Brugge S van der, Posthuma EFM. Flebitis bij perifeer infuus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011; 155: A3548. Small H, Adams D, Casey AL, et al. Efficacy of adding 2% (w/v)

74 chlorhexidine gluconate to 70% (v/v) isopropyl alcohol for skin disinfection prior to peripheral venous cannulation. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29: 963-965. Webster J, Osborne S, Rickard C, Hall J. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters [Cochrane Review]. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (3): CD007798.

10

www.uptodate.com, ‘Peripheral venous access in adults’.

Praktische vaardigheden

Capillaire bloedafname M.J. Tip

11 11.1

Inleiding

Instrumenten en materialen

Dit hoofdstuk behandelt de capillaire bloedafname, zoals deze toegepast wordt voor het bepalen van de serumglucosewaarde door middel van een vingerprik. Tevens wordt de capillaire bloedafname in het kader van de hielprik behandeld.

– Kleine pleister – Desinfectans (chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% of povidonjodium), alleen als de hielprik in het ziekenhuis uitgevoerd wordt – Prikker (figuur 11.1a) (lancetjes voor vinger- of hielprik) – Hielprikkaartje indien de hielprik gedaan wordt – Glucosemeter (figuur 11.1b) met bijbehorende bloedopvangstrip. Er zijn erg veel verschillende modellen verkrijgbaar. Let op dat de meter op de juiste eenheden is ingesteld (in Nederland wordt meestal mmol/l gebruikt, terwijl in Angelsaksische landen meestal mg/dl gebruikt wordt) – Naaldencontainer

indicatie De meest gebruikte indicatie voor een capillaire bloedafname is het bepalen van de serumglucosespiegel. Voor een hielprik wordt ook capillair bloed gebruikt. Daarnaast kan capillair bloed gebruikt worden voor een bloedgasanalyse. Soms wordt capillair bloed gebruikt voor uitgebreidere diagnostiek, meestal is dit bij zuigelingen het geval indien een venapunctie niet gelukt is. Dit hoofdstuk beperkt zich tot de glucosebepaling en de hielprik bij zuigelingen.

11.2

Uitvoering glucosebepaling

11.1

voorbereiding alternatieven De bloedglucosewaarde kan ook bepaald worden uit ‘volbloed’ zoals dat verkregen kan worden bij venapunctie. Voor de hielprik is geen alternatief beschikbaar in het kader van de screening, uiteraard is er wel andere diagnostiek beschikbaar voor de specifieke ziektes waarop getest wordt bij de hielprik.

j a

– – – –

Controleer de uiterste gebruiksdatum van de teststrip. Laat de patie¨nt zitten. Informeer de patie¨nt over de handeling. Leg de materialen neer zodat ze goed te bereiken zijn tijdens de procedure. – Vraag of de patie¨nt links- of rechtshandig is. – Trek handschoenen aan.

j b

Figuur 11.1 a: Voorbeelden van prikkers voor een hielprik (links) en een vingerprik (rechts); b: voorbeelden van glucosemeters.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_12, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

76

Praktische vaardigheden

glucosebepaling – Doe een druppel bloed op de teststrip. – Doe de teststrip in de bijbehorende geijkte meter. Bij sommige meters kunt u de teststrip al vooraf in de meter plaatsen, in dat geval heeft u dit al gedaan bij de voorbereiding. – Lees na de verwerkingstijd de meter af. – Doe de teststrip in de naaldencontainer.

11

11.3

Uitvoering hielprik

11.2

voorbereiding

Figuur 11.2 De rode zones geven de voorkeurslokalisatie voor de vingerprik aan.

– Vraag de ouder om toestemming voor het uitvoeren van de hielprik. Vraag of de ouder de folder ‘Hielprik bij pasgeborenen’ heeft ontvangen en gelezen. Geef deze folder aan de ouders als deze aangeven de folder nog niet te hebben ontvangen. – Vul de hielprikkaart volledig in. – Het hieltje verwarmen is niet noodzakelijk, maar dit bevordert wel de doorbloeding. Indien het voetje koud aanvoelt, kunt u het hieltje verwarmen met behulp van een warm washandje van ongeveer 388C. (Pas op voor verbranding van de huid.) – U mag geen verdovende zalf of bloeddoorstromingbevorderende pasta gebruiken, omdat dit de laboratoriumbepaling kan beı¨nvloeden. – Trek handschoenen aan.

verrichten van de hielprik – Het is niet nodig om de vinger te desinfecteren. Wel dienen de handen schoon te zijn; laat zo nodig de patie¨nt de handen wassen en goed drogen.

vingerprik – Neem de prikker in de ene hand, pak met de andere hand de middelvinger of de ringvinger van de patie¨nt vast. – Plaats de prikker tegen de zijkant van het distale vingerkootje (figuur 11.2) en geef aan dat de prik gaat komen. – Druk vervolgens op de knop om de naald tevoorschijn te laten komen. – Doe de prikker in de naaldencontainer. – Bij het afnemen van bloed is het belangrijk de druppel bloed spontaan tevoorschijn te laten komen. Bij ‘melken’ wordt het bloed verdund met weefselvocht en valt de bepaling te laag uit. Het kan helpen de vinger vooraf een minuut in lauwwarm water te houden. Indien onvoldoende bloed spontaan verschijnt, prik opnieuw. – Veeg met de depper of met het gaasje de eerste druppel bloed weg.

– Kies de juiste incisieplaats (figuur 11.3). Ontsmetten is alleen noodzakelijk bij afname in het ziekenhuis. – Plaats het prikapparaatje op het hieltje. Denk aan de juiste richting; namelijk loodrecht op de richting van de massage, zodat de incisie zich opent bij massage, hierdoor voorkomt u onnodig stuwen (figuur 11.4). – Druk met de wijsvinger de knop in. Hierop komt het mesje kort tevoorschijn en trekt zich daarna terug zodat men zich er niet aan kan prikken. De knop blijft ingedrukt na gebruik.

verzamelen bloedmonster – Alle vier de rondjes op het filtreerpapier worden aan de voorzijde geheel met bloed gevuld door het filtreerpapier met de bloeddruppel in aanraking te brengen. – Controleer aan de achterzijde of de rondjes goed zijn gevuld. Bij voldoende bloedafname zijn de rondjes aan de achterzijde even groot als aan de voorzijde. Alleen bij voldoende vulling kan een betrouwbare laboratoriumbepaling verricht worden. – De rondjes mogen nooit aan de achterzijde, noch aan de voorzijde bijgevuld worden (dus geen ‘bloed over

Capillaire bloedafname

77

bloed’). Dit kan namelijk leiden tot onjuiste uitslagen. – Het is eventueel wel toegestaan bloed op te vangen naast de gemarkeerde rondjes.

afronden – Laat het bloedmonster aan de lucht drogen. Hierbij mogen geen warmtebronnen worden gebruikt (dus niet op de verwarming of in de magnetron/oven drogen). – Plak een pleister dusdanig over het wondje dat de incisie zich goed sluit. – Werp het gebruikte mesje in een naaldencontainer. – Gebruik voor verzending naar het screeningslaboratorium de bijgeleverde antwoordenvelop. U dient deze zelf nog dezelfde dag te posten. NB: Bij zeer warm weer dient de envelop bij voorkeur vlak voor de buslichting in de brievenbus gedaan te worden. Blootstelling aan hoge temperaturen kan het materiaal onbruikbaar maken.

problemen bij de uitvoering Er komt onvoldoende bloed. Meestal heeft dit te maken met het feit dat het hieltje of de vingers te koud zijn. Verwarm het hieltje of de hand en probeer het even later opnieuw. Figuur 11.3 Prikplaats voor de hielprik. Het rode gedeelte geeft de plaats aan waar de incisie verricht kan worden.

j a

j b

Figuur 11.4 Massagerichting van het voetje. De pijlen geven de massagerichting aan in figuur a in de lengterichting in figuur b dwars op het voetje.

78

11.4

Praktische vaardigheden

Nazorg

De pleister op de punctieplaats kan na enige tijd verwijderd worden. Licht in het geval van een hielprik de ouders in dat als de uitslag van het onderzoek niet afwijkend is, zij ge´e´n bericht krijgen; geen bericht is goed bericht.

11

Literatuur Verder lezen www.RIVM.nl; Instructies voor de neonatale hielprikscreening met gebruik van de Quikheel2 incisie lancet. www.RIVM.nl; Checklist voor uitvoerders hielprik. www.ggdkennisnet.nl; Landelijke werkinstructie MOA doktersassistentietaken. www.wip.nl; Richtlijn ‘Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk’.

Urineonderzoek E.G.W.M. Lentjes

12 12.1

Inleiding

Belangrijke informatie kan worden verkregen uit het onderzoek van urine, een gemakkelijk te verkrijgen materiaal. Het kan worden gebruikt voor de diagnostiek van nier-, blaas-, en leveraandoeningen. Ook wordt het gebruikt in de diagnostiek van endocriene en metabole aandoeningen en (auto-)intoxicaties. Daarnaast is het monitoren van een ziekteproces of een therapie ook een belangrijke indicatie voor urineonderzoek. Urine is snel en eenvoudig te verzamelen, wat niet betekent dat al te lichtvaardig moet worden omgegaan met de voorbereidingen van een verzameling, willen de resultaten van de testen zinvol zijn. Daarom wordt hieronder met name ingegaan op de beschrijving van de urineverzameling, bewaaromstandigheden en het transport van de verzamelde urine.

Materialen We kennen verzamelingen van porties of van 24 uursurine. Voor een 24-uursverzameling wordt een schone bruine bokaal of container gebruikt. De container moet 2-3 liter kunnen bevatten, mag niet lichtdoorlatend zijn en geen stoffen absorberen uit de urine en moet goed afgesloten kunnen worden. Voor porties kunnen afsluitbare plastic bekertjes worden gebruikt. Voor microbiologisch onderzoek is het belangrijk om steriele containers en bekertjes te gebruiken (figuur 12.1a). Voor urineverzameling bij een zuigeling kan een plakzakje worden gebruikt (figuur 12.1b). Urine verzameld in luiers is ongeschikt voor onderzoek van cellen en van het sediment.

12.2

Uitvoering

voorbereiding – Geef de patie¨nt goede, schone verzamelsystemen mee. Niet laten verzamelen in zelf schoongemaakte flessen of potten.

– Elk potje, of elke beker, moet voorzien zijn van de personalia van de patie¨nt (zie hoofdstuk 7: Administratieve handelingen), datum van verzamelen en voor de 24-uursverzameling de datum en begin- en eindtijd van verzamelen. – Geef de patie¨nt een goed ingevuld aanvraagformulier mee voor het laboratorium.

patie ¨nteninstructie Geef de patie¨nt mondelinge en schriftelijke instructies over verzamelen, bewaren en inleveren of opsturen. Vo´o´r de verzameling handen wassen en niet met de vingers de binnenkant van de containers of bekers aanraken. De patie¨nt plast in de verzamelsystemen en voorkomt zo veel mogelijk contaminatie met vaginale afscheiding, smegma, pubis haar, poeders, lotion, olie¨n enzovoort. Wanneer urine voor een urinekweek wordt verzameld, is het van belang dat het periurethrale gebied met vochtige gaasjes/doekjes wordt gereinigd (zonder desinfectantia of zeep), omdat dit gebied altijd gecontamineerd is met urethrale en vaginale flora. Vrouwen: de labia spreiden en het gebied rondom de urethra schoonmaken. Mannen: de voorhuid terugtrekken en de glans penis en de opening van de urethra schoonmaken met vochtige doekjes/gaasjes. Na afloop het bekertje afsluiten.

manieren van urine verzamelen Spontaan uitplassen Dat kan in e´e´n portie of gedurende 24 uur. Bij e´e´n portie zijn er verschillende mogelijkheden: – Verzameling op een willekeurig tijdstip, zonder gegevens over volume en tijd. Geschikt voor teststriponderzoek. – Eerste ochtendurine. De eerste portie urine direct na het slapen uitgeplast. Omdat deze fractie meer geconcentreerd is en omdat de tijd voor bacteriegroei langer is dan in een portie verzameld overdag, is deze urine geschikt voor een urinekweek om de veroorzaker van een urineweginfectie aan te tonen. Hiervoor moet dan een midstream-urine worden verzameld in een steriel potje (zie hieronder).

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_13, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

80

Praktische vaardigheden

12 j a

j b

Figuur 12.1 a: Urinebekertjes, links niet, rechts wel steriel; b: plakzakje voor zuigelingen.

– Getimede urineportie. Urineverzameling over een bepaalde tijdsperiode na bijvoorbeeld een maaltijd of therapie. Dit gebeurt alleen nog maar wanneer er specifieke vragen zijn. – Midstream-urine, of middenportie. Laat de eerste hoeveelheid weglopen in het toilet, vang dan circa 50100 ml op in een beker en laat de rest weer weglopen in het toilet. Ook kinderen die oud genoeg zijn om gecontroleerd te kunnen plassen op een potje, zijn mogelijk in staat om midstream-urine te verzamelen. Dit kan bijvoorbeeld door het verzamelbekertje voor in het potje te zetten. Het begin van de plas moet naast dit bekertje komen, waarna het kind naar voren schuift of de straal richt in het bekertje. Het bekertje na afloop afsluiten en schoonmaken. – Bij zuigelingen kan voor het verzamelen van urine een zakje worden gebruikt dat op de huid wordt geplakt. Voordat het wordt aangebracht moet eerst de huid zo veel mogelijk worden schoongemaakt om contaminatie van de urine met huidbacterie¨n te beperken.

conservering en transport van de urine Van belang voor een goede interpretatie van de resultaten is dat er zorgvuldig wordt verzameld in de goede container en het monster onder de goede bewaarcondities wordt opgeslagen. Soms kan een bewaarvloeistof van invloed zijn op de resultaten. Aanvragers van urineonderzoek kunnen zo nodig informatie inwinnen bij het laboratorium over de manier van verzamelen, de stabiliteit van de monsters, de bewaarcondities, de testen, het te gebruiken aanvraagformulier enzovoort.

Bewaaromstandigheden

24-uursurine. Het verzamelen kan op elk willekeurig tijdstip starten. Plas volledig uit in het toilet en noteer de tijd. Alle urine wordt vanaf dat moment opgevangen in de container. Na 24 uur voor de laatste keer uitplassen en opvangen. Geschikt voor kwantitatieve uitscheiding van hormoonmetabolieten (bijv. cortisol, metanefrines).

– Kamertemperatuur: geschikt bij onderzoek op eiwitten, hormonen en metabolieten, tot zelfs een paar dagen. Ongeschikt voor glucose, bacterie¨n en sedimentonderzoek, indien dit niet meteen onderzocht kan worden. – Koelkast (4-88C): hierdoor wordt de mogelijkheid om het materiaal te onderzoeken aanzienlijk verlengd met uren tot dagen. – Diepvries (–208C): bij deze temperatuur kan de urine langdurig worden bewaard, maar soms moet er vo´o´r het invriezen nog worden aangezuurd, gealkaliseerd, of eiwit eraan worden toegevoegd. Dit wordt door het laboratorium aangegeven en meestal zal een container worden meegegeven die alle noodzakelijke stoffen al bevat.

Instrumenteel verkregen urine

Bewaarvloeistoffen

Katheterurine. Urine verkregen door het inbrengen van een steriele katheter in de blaas. Suprapubische aspiratie. Met een steriele naald door de buikwand kan men urine uit de blaas verkrijgen. Dit gebeurt poliklinisch of op een OK-dagbehandeling, wanneer urineonderzoek nodig is bij een patie¨nt bij wie andere vormen van urineverzameling niet mogelijk zijn (bijv. bij een baby bij wie opvang met het plakzakje niet lukt, of bij een incontinente patie¨nt).

Soms zijn er bij het laboratorium containers beschikbaar met bewaarvloeistoffen, afhankelijk van de aanvraag. Zo wordt er soms zoutzuur (HCl), boorzuur of iets anders aan toegevoegd ter bescherming van de te meten stoffen (bijv. metanefrines, 5-hydroxyindolazijnzuur, VMA en HVA), of natriumbicarbonaat (porfyrines), maar vaak zal het laboratorium dit pas toevoegen als de verzamelde urine wordt ingeleverd. Informeer bij het laboratorium wat gewenst is.

Urineonderzoek

81

Transport – Zorg dat de container/beker goed afgesloten is. – Scherm de container van licht af. Dit is niet altijd nodig, maar zinvol om te doen als algemene regel.

urine voor microbiologisch onderzoek Is er microbiologisch onderzoek aangevraagd, zoals een bacteriekweek, dan moet het volgende in acht worden genomen: – Bewaar de monsters zonder conserveringsmiddel in de koelkast (2-88C) tot maximaal 24 uur. – Indien koeling niet mogelijk is, dient het monster binnen 2 uur naar het laboratorium te worden getransporteerd. – Bij te verwachten vertragingen kan een conserveringsmiddel worden toegevoegd aan de urine, zoals boorzuur (stabiliseert het aantal witte bloedcellen en bacterie¨n in urine, en verlengt de bewaartijd bij kamertemperatuur tot maximaal 24 uur). Informeer hiernaar bij het laboratorium.

kwalitatief urineonderzoek met teststrips (figuur 12.2) Voor onderzoek van de urine met teststrips (pH, nitriet, ery’s, leuko’s, glucose, eiwit en bilirubine) is geen conserveringsmiddel nodig, vooropgesteld dat de test binnen 24 uur na verzameling kan worden uitgevoerd e´n de urine in de koelkast is bewaard als dit onderzoek langer dan 2 uur op zich laat wachten.

Mogelijke verstoringen van uitslagen Teststrips – Inname van vitamine C (grammen/dag): fout-negatieve uitslag op teststrip voor leukocyten, bacterie¨n (nitrietreactie), glucose en bilirubine – Oxiderende schoonmaakmiddelen: fout-positieve leukocyten, erytrocyten en glucose – EDTA (bijv. als conserveringsmiddel): fout-negatieve creatinine – Sterke kleurstoffen zoals rode bieten, fenazopyridine: fout-positieve uitslag eiwit, glucose, urobilinogeen. Het geeft mogelijk ook een foutieve pH-uitslag – Ammoniakoplossing (alkalische urine pH>9): fout-verhoogd eiwit, fout-lage dichtheid – Veel eiwit in urine zoals bij diabetes mellitus (> 5g/l): fout-negatieve leukocyten, fout-positieve dichtheid – Gram-positieve bacterie¨n: fout-negatieve uitslag voor bacterie¨n (niet nitrietvormend) – Captoprilgebruik (stoffen met sulfhydrylgroepen): fouthoge ketonlichaampjes – Blootstelling aan licht: fout-lage urobilinogeen – Kort verblijf in blaas (door bijv. veel drinken): fout-negatieve bacterie¨n en nitrietreactie. – Geneesmiddelen. Bij onbegrepen resultaten moet een storing door geneesmiddelen in overweging genomen worden. Informeer bij het laboratorium of specifieke geneesmiddelen kunnen storen. Sedimentonderzoek – Als materiaal langer dan 1 tot 2 uur heeft gestaan bij kamertemperatuur kan verlies optreden van cellen en cilinders.

sedimentonderzoek Als het onderzoek niet binnen 1-2 uur plaats kan vinden, bewaar dan het monster in de koelkast bij 4-88C, om bacteriegroei en cellysis van leukocyten en erytrocyten tegen te gaan. Geen conserveringsmiddelen gebruiken.

Microbiologisch onderzoek – Boorzuur (bewaarmiddel) kan de groei van Pseudomonasspecies remmen

Wetenschappelijke verantwoording In onderzoek onder 242 jongvolwassen vrouwen werden drie urineverzamelmethoden vergeleken: een groep verzamelde urine zonder specifieke maatregelen, een groep verzamelde midstream-urine na reiniging van de vulva, en de laatste groep bracht ook een vaginale tampon in. Er werd geen verschil in contaminatie van de urine gevonden.[1] Bij zindelijke kinderen tussen 2 en 18 jaar werd wel een verschil gevonden: de contaminatie was lager en de diagnose urineweginfectie werd minder vaak gesteld bij kinderen die vooraf de genitalia hadden gereinigd.[2]

Figuur 12.2 Teststrips voor urineonderzoek.

82

Praktische vaardigheden

Literatuur

Verder lezen

1 Lifshitz E, Kramer A. Outpatient urine culture. Does collection

CLSI. Urinanalysis; Approved guideline – third edition. CLSI

technique matter? Arch Intern Med. 2000; 160(16): 2537-2540. 2 Vaillancourt S, McGillivray D, Zhang X, Kramer MS. To clean or not to clean. Effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet-trained children. Pediatrics. 2007;

12

119(6): e1288-93. Epub 2007 May 14.

document GP16-A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2009. Kouri T. European Urinanalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest. 2000; 60: 1-96. Pekelharing JM, Souverijn JHM, Hooijkaas H, et al. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Klinische diagnostiek, Deel 2. Houten: Prelum Uitgevers; 2009. Tietz NW (red.). Textbook of Clinical Chemistry. E-book, W.B. Saunders; 2011.

Fecesonderzoek E.G.W.M. Lentjes

13 13.1

Inleiding

Het aantal testen in feces heeft een veel minder grote vlucht genomen dan in urine en bloed. Mogelijke oorzaken zullen de verzamel- en hygie¨neproblematiek bij de patie¨nt zijn en de verwerking van de monsters op het laboratorium. Daarnaast spelen andere factoren een belangrijke rol zoals de onvolledigheid van de verzamelingen (zeker wanneer 3 dagen wordt verzameld), de bijmenging van voedsel, en de contaminatie van de darmflora door externe bacterie¨n. Fecesonderzoek kan nuttig zijn voor een aantal aandoeningen: – aantonen van verborgen bloed, of occult bloed genoemd, om een bloedend ulcus of een mogelijke maligniteit te vinden in het gastro-intestinale systeem. – het meten van de hoeveelheid stikstof of vet. Dit geeft een indruk van malabsorptie. – metabole balansstudies zoals de vetbalans. – pathogene darmbacterie¨n (kweek) of parasitaire infecties (wormeieren en cysten van protozoe¨n in feces) kunnen belangrijke informatie geven over oorzaken van gastro-intestinale klachten.

Materialen Maak bij het verzamelen van feces gebruik van een wegwerpbord, of een po of opvangcontainer die niet is schoongemaakt met chemicalie ¨n. Er zijn ook opvangbakjes verkrijgbaar die met zijflappen op een toiletbril geplakt kunnen worden, waarbij het opvangbakje in de toiletpot hangt. Zorg ervoor dat de urine en de ontlasting gescheiden blijven, door vooraf uit te plassen.

Fecesportie. Hiervoor worden ook fecespotjes gebruikt, waarin zich een lepeltje bevindt. De patie ¨nt krijgt soms een pakketje mee met een fecespotje, een plastic houder waarin het potje kan worden gestopt, een safetybag waarin de plastic houder met potje wordt verpakt en een (plastic) retourenveloppe. 24-uursverzameling. Hiervoor worden blikken of containers met deksel gebruikt. Verzamel de ontlasting (zonder urine) van bijvoorbeeld ’s morgens 8:00 uur tot de volgende ochtend 8:00 uur in de container of het blik. Verzamel per dag alles in ´ e´ en blik/container. Voorzie elk blik/container van naam, geboortedatum en datum en periode van verzamelen.

13.2 Uitvoering voorbereiding – Bacteriekweek. Indien er darmflorapreparaten, probiotica, meer dan een halve liter biogarde-yoghurt en/of drankjes zoals Yakult worden gebruikt, dient men dit circa 10 dagen vo´o´r het nemen van een monster te stoppen. – Vet in feces. Voor het bepalen van vet in feces moet vooraf een aantal dagen (1 tot 3 dagen) een dieet worden gevolgd met 50 tot 100 g vet per dag. De tijdsduur

Microbiologisch onderzoek. Hiervoor worden steriele fecespotjes gebruikt met een lepeltje in de deksel (figuur 13.1). Voor onderzoek naar parasieten (wormen, wormeieren en cysten) is er een zogenoemde Triple Feces Test, met in twee van de drie buisjes een fixatief (SAF: natriumacetaat, azijnzuur, formaldehyde). Deze worden door de arts of het laboratorium verstrekt.

Figuur 13.1 Fecespotje.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_14, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

84

13

die men zich aan het dieet moet houden, varieert tussen de instellingen. De patie¨nt krijgt een dieetvoorschrift mee. Het bijhouden van een lijst met ingenomen voedingsmiddelen gedurende de dag vo´o´r en dagen tijdens de verzameling is erg handig om de uitslag goed te interpreteren. – Occultbloedtest. Het is niet nodig om hiervoor een dieet te houden. Tandenpoetsen kan gewoon plaatsvinden. IJzersuppletie en het gebruik van lage doses van de antistollingsmiddelen aspirine en warfarine hoeft ook niet te worden gestopt. Doses aspirine groter dan 1000 mg kunnen wel tot vals-positieve reacties leiden. Ook moet een eventuele inname van vitamine C worden beperkt tot 0,25 mg per dag, wanneer de kleurreactiemethode (guajactest) wordt gebruikt. Verzamel niet wanneer er rectale bloedingen zijn (aambeien), tijdens en tot 3 dagen na de menstruatie, of als de ontlasting te hard is. De kans op bloedbijmenging vanuit de anusfissuren is dan groot. Evenmin verzamelen bij ernstige diarree. – Parasietenonderzoek. Afhankelijk van het onderzoek moet de ontlasting soms met fixatief worden ingeleverd, maar soms mag dat juist niet worden gebruikt. Een enkele keer dient onderzoek binnen het uur plaats te vinden. Het parasitologisch laboratorium kan de nodige informatie verstrekken.

fecesmonster afnemen Neem een monster uit het deel van de ontlasting dat het laatst het lichaam heeft verlaten. Dit is het meest verse gedeelte en vaak zacht.

verzenden feces Zorg dat er op elk fecespotje of verzamelblik dat wordt ingestuurd een sticker zit met naam, adres, geboortedatum en dag van verzameling. Monsters voor bacterie- en viruskweken, parasietenen Clostridium-test binnen 24 uur afgeven bij het laboratorium en bij vertraging in de koelkast bewaren. Voor parasietenonderzoek: informeer bij het parasitologisch laboratorium. Bij verzending per post opletten: verstuur een monster (occultbloedtest, parasieten- of bacterieonderzoek) niet vlak voor het weekend of feestdag(en). Doe een monster ook niet zondagavond op de bus in verband met het feit dat de lichting vaak pas op de maandagavond of dinsdag plaatsvindt. Houd hier ook rekening mee met het verzamelen. Bewaar het monster in de tussentijd zo veel mogelijk in de koelkast, maar voorkom dat het monster te oud op het laboratorium komt; neem zo nodig een dag later een monster af.

Praktische vaardigheden

problemen bij de uitvoering Neem contact op met het laboratorium wanneer er vragen zijn over de manier van verzamelen, de stabiliteit van de monsters, de bewaarcondities, de te bepalen stoffen, het te gebruiken aanvraagformulier en dergelijke. Wanneer een patie¨nt ernstige diarree krijgt vlak voor de verzameling van 24-uursfeces voor vetbepaling, kan beter gewacht worden tot de consistentie van de feces weer normaal is. Als er geen personalia op het fecespotje of het verzamelblik staan, kan dat tot gevolg hebben dat het monster niet in behandeling wordt genomen en wordt weggegooid.

13.3 Nazorg Maak afspraken met de patie¨nt over het verkrijgen van de uitslag.

Wetenschappelijke verantwoording Een review uit 2010 wees geen aantoonbaar nut aan van dieetmaatregelen voor feces-occultbloedonderzoek, terwijl die wel de compliance van de patie¨nt kunnen bemoeilijken.[1,2] Een Engels onderzoek naar prestaties van laboratoria bij onderzoek naar onder andere vetvertering en occult bloed liet zien dat ervaring van het laboratorium van invloed was op de betrouwbaarheid, en dat laboratoria vaak nog adviseren om geen rood vlees te eten voor de occultbloedtest, ook al is het nut daarvan dubieus.[3] Hill stelt dat de bepaling van vet in feces maar beperkte informatie geeft en beter te vervangen is door meer specifieke testen.[4] Fecaal DNA en RNA van bacterie¨n en epitheelcellen (met mogelijke betekenis voor kankermarkers en bacteriediagnostiek) blijft goed aantoonbaar en te onderzoeken na 5 dagen bewaren van de feces op kamertemperatuur.[5]

Literatuur 1 Konrad G. Dietary interventions for fecal occult blood test screening: systematic review of the literature. Can Fam Phys. 2010; 56(3): 229-238. 2 Pignone M, Campbell MK, Carr C, Phillips C. Meta-analysis of dietary restriction during fecal occult bloodtesting. Eff Clin Pract. 2001; 4(4): 150. 3 Duncan A, Hill PG. A review of the quality of gastrointestinal investigations performed in UK laboratories. Ann Clin Biochem. 2007; 44: 145-158. 4 Hill PG. Faecal fat: time to give it up. Ann Clin Biochem. 2001; 38: 164-167. 5 Nechvatal JM, Ram JL, Basson MD, et al. Fecal collection, ambient preservation, and DNA extraction for PCR amplifica-

Fecesonderzoek tion of bacterial and human markers from human feces. J Microbiol Meth. 2008; 72: 124-132.

85 Pekelharing JM, Souverijn JHM, Hooijkaas H, et al. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Klinische diagnostiek, Deel 2. Houten: Prelum Uitgevers; 2009.

Verder lezen

www.parasitologie.nl/index.php?id=8#Technieken_en_protocollen_voor_de_parasitologische_diagnostiek.

Fletcher RH, LaMont T, Sokol HN. Tests for screening for colorectal cancer: Stool tests, radiologic imaging and endoscopy. www.uptodate.com 2011.

KOH-preparaat van huid, nagel en haren

14 14.1

K.A. Burghout en C. Sanders

Inleiding

indicaties voor het maken van een kohpreparaat Een KOH-preparaat wordt gemaakt indien men op basis van de anamnese en het dermatologisch onderzoek denkt aan een schimmel- of een gistinfectie of een infectie met mijten, zoals scabie¨s. Bij een schimmelinfectie van de huid (dermatomycose) is er vaak sprake van een erythematosquameuze laesie waarbij er met name roodheid en schilfering aan de rand aanwezig is, dit noemt men randactiviteit. Bij een gistinfectie (bijv. pityriasis versicolor) is er sprake van een meer fijne schilfering die niet alleen aan de rand gelokaliseerd is. De kaliumhydroxide (KOH) wordt gebruikt om de keratinocyten, die aanwezig zijn in het preparaat, op te lossen, terwijl de chitine in de celwand van de schimmeldraden/gistbolletjes veel langer in stand blijft en deze dus goed zichtbaar worden onder de microscoop.

alternatieven voor een koh-preparaat Als alternatief voor een KOH-preparaat kan een Woodslamp gebruikt worden. Dit is een lamp die ultraviolet licht uitstraalt en soms een fluorescerend groene reflectie uitlokt van huidarealen die door schimmels of gisten zijn geı¨nfecteerd. Het nadeel van de Woods-lamp is een grote kans op een fout-negatieve uitslag, zeker na douchen of baden. Soms kunnen bepaalde textielvezels of huidschilfers ook oplichten zonder dat er sprake is van een mycose of gistinfectie. Een ander alternatief voor een KOH-preparaat is een kweek. Het voordeel is dat er dan een specifieke verwekker gevonden kan worden, hetgeen soms consequenties heeft voor de behandeling. De nadelen zijn dat het lang duurt voordat een kweekuitslag bekend is en de kosten vele malen hoger zijn dan die van een KOHpreparaat.

Figuur 14.1 Overzicht materialen voor een KOH-preparaat.

Instrumenten en materialen (figuur 14.1) – – – – – – – – – – – – – –

Microscoop met objectief 106 en 406 Objectglaasjes Dekglaasjes Nageltang Pincet Mesje nr. 15 Curette nummer 1 of 2 KOH-oplossing (10-40%) Filtreerpapier Naaldencontainer Niet-steriele gazen Alcohol Eventueel gasvlam Eventueel toevoegingen aan de KOH-oplossing (DMSO of vulpeninkt)

14.2 Uitvoering voorbereiding Indien er zalf, cre`me, olie of pasta op de plaats zit waar de huidschilfers afgenomen worden, moet dit verwijderd worden door middel van een gaasje met alcohol.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_15, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

88

Dit schoonmaken met alcohol beı¨nvloedt de kwaliteit van het preparaat niet, terwijl de aanwezigheid van zalf een preparaat onbruikbaar maakt.[1]

verzamelen van het materiaal

14

In het algemeen geldt dat voor een goede beoordeling zo veel mogelijk materiaal verzameld moet worden. Huid. Indien er sprake is van randactiviteit: plaats een mesje no. 15 of de zijkant van een objectglaasje verticaal op de huid en schraap schilfers van de aangedane rand van de huid. Probeer als er schilfers losgetrokken kunnen worden dit van binnen naar buiten te doen (dus richting de klinisch niet-aangedane huid). Indien een laesie in het geheel schilferig is, verzamel dan van de gehele laesie de schilfers. Haren. Trek met een pincet een aantal, ongeveer 5 a` 10, (afgebroken) haren uit het aangedane gebied. Meestal laat een haar als deze is aangedaan door een mycose zich gemakkelijk epileren. Afgeknipte haren zijn van onvoldoende waarde, omdat mycosen meestal in de wortel gelokaliseerd zijn. Nagel. Knip met een nagelknipper het distale gedeelte van de nagel, zodat het meest proximaal aangedane gedeelte zichtbaar wordt, zonder dat het ongemak voor de patie¨nt oplevert. Schraap met een curette nummer 1 of 2 of een mesje nummer 15 wat subunguaal debris af, en wat van de proximale nagel zelf voor een KOH-preparaat. Gebruik de gehele dikte van de nagel, omdat de mycose door de gehele nagel aanwezig kan zijn. Zorg dat u bij het knippen van de nagel uw hand voor de nageltang houdt om te voorkomen dat de nagel wegspringt.

Praktische vaardigheden

het preparaat sneller beoordeeld kan worden bij een lagere concentratie KOH (minder kans op kristallisatie). Als er DMSO aan de KOH-oplossing is toegevoegd, hoeft het preparaat niet verwarmd te worden. Een andere toevoeging aan de KOH-oplossing kan een druppel vulpeninkt zijn. Dit verhoogt het contrast en maakt het preparaat beter beoordeelbaar. Druk het preparaat voorzichtig plat met een dekglaasje, zodat het preparaat zo dun mogelijk en daarmee goed beoordeelbaar wordt. Na 15-30 minuten zijn de keratinocyten in de huidschilfers opgelost en zijn de eventueel aanwezige hyfen of pseudohyfen goed zichtbaar. Bij nagels duurt dit proces enkele uren. Om het oplossen van de keratinocyten te bevorderen kan het preparaat boven een gasvlam verhit worden. Het preparaat mag echter niet koken. Indien er een teveel aan KOH is toegevoegd, kan dit verwijderd worden door middel van een filtreerpapiertje.[2]

beoordelen van het preparaat Bekijk het gemaakte preparaat onder de microscoop met een objectief van 106, dit geeft een goed overzicht weer en de meeste hyfen zijn al goed zichtbaar als vertakte draden, soms met knopvorming aan de uiteinden. Druk het preparaat nu voorzichtig samen en bekijk het in detail met een objectief van 406. Gebruik hierbij een zo zwak mogelijke lichtbron. Bij een gistinfectie kunnen pseudohyfen met gistbolletjes gevonden worden (‘spaghetti met meatballs’) (figuur 14.2 en 14.3).

problemen bij de uitvoering

Leg het verzamelde materiaal midden op een objectglaasje. Druppel er 1-2 druppels KOH op, meestal wordt de concentratie van 20% gebruikt. Eventueel kan er DMSO aan de KOH-oplossing worden toegevoegd. Dit is een penetratiebevorderend middel en zorgt ervoor dat

– Het preparaat kristalliseert: Waarschijnlijk is er bij het maken van het preparaat een oplossing met een te hoge concentratie KOH gebruikt. – De keratinocyten zijn (nog) niet opgelost. Waarschijnlijk heeft het preparaat niet voldoende lang ingetrokken of is er een oplossing met een te lage concentratie KOH gebruikt. Laat het preparaat wat langer

Figuur 14.2 Hyfen bij een tinea pedis. (Bron: CDC/dr. Lucille K.

Figuur 14.3 Pseudohyfen en gistbolletjes bij een pityriasis ver-

Georg.)

sicolor.

maken van het preparaat

KOH-preparaat van huid, nagel en haren

–

–

–

–

intrekken. Beoordeel nagelpreparaten na 2-3 uur opnieuw. Ook kan het preparaat met de gasvlam verwarmd worden tot vlak voor het kookpunt. Er worden meerdere cellagen over elkaar heen geprojecteerd. Dit betekent dat het preparaat te dik is om het goed te kunnen beoordelen. Druk het preparaat voorzichtig samen met het dekglaasje om het dunner te maken. Het preparaat bevat artefacten. Soms zitten er gekleurde ‘draden’ in een preparaat. Dit zijn hoogstwaarschijnlijk vezels van sokken en/of schoenen, dus artefacten. Vezels van sokken/schoenen zijn te differentie¨ren doordat ze veel groter zijn dan hyfen. Daarnaast zijn ze uniformer qua uiterlijk en missen ze de voor hyfen kenmerkende vertakkingen.[3] Het vooraf goed met water schoonmaken en afdrogen van de plaats van het te nemen preparaat vermindert de kans op artefacten. Het contrast van het preparaat is (te) laag. Door een druppel vulpeninkt aan de KOH-oplossing toe te voegen wordt het contrast van het preparaat verhoogd waarbij de inkt ‘Chicago Sky Blue’ specifiek dermatofyten bij een dermatomycose beter zichtbaar maakt.[4] Indien het preparaat negatief is, moet er bij de verdenking op een candida-infectie altijd een kweek worden afgenomen.

89

72%.[7] Indien histologisch onderzoek gecombineerd wordt met een KOH-preparaatonderzoek, wordt de sensitiviteit voor het vinden van een onychomycose 97,8%.[5] Shenoy et al. vergeleken in hun studie drie verschillende manieren om een onychomycose te diagnosticeren, namelijk een KOH-preparaat, nagelkweek en histopathologische diagnostiek door middel van een PAS-kleuring. Zij vonden een significant hogere sensitiviteit bij de PAS-kleuring (90%) in vergelijking met een sensitiviteit van 64% bij het KOH-preparaat en 42% bij de nagelkweek.[8]

Literatuur 1 Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. Diagnostic procedures and devices. In: Fitzpatrick’s Dermatology in general practice. New York: McGraw Hill Medical; 2007, hfdst. 5. 2 Sillevis Smitt JH. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009, 8e druk, pp. 30-31. 3 Karan A, Alikhan A, Feldman SR. Microscopically differentiating dermatophytes from sock fibers. J Am Acad Dermatol. 2009; 61: 1024-1027. 4 Lim CS, Lim SL. Practical tip: Chicago Sky Blue (CSB) stain can be added to the routine potassium hydroxide (KOH) wetmount to provide a color contrast and facilitate the diagnosis of dermatomycoses. Dermatol Online J. 2011; 17(8): 11. 5 Karimzadegan-Nia M, Mir-Mohammedi A, Bouzare N, Firooz A. Comparison of direct smear, culture and histology for the

14.3 Nazorg

diagnosis of onychomycosis. Austral J Dermatol. 2007; 48: 1821.

Bij het afnemen van een KOH-preparaat doen zich vrijwel geen complicaties voor. Wanneer er op onjuiste wijze huidschilfers zijn verzameld wat tot een verwonding heeft geleid, dient deze wond verbonden te worden.

6 Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, et al. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 193-197. 7 Summerbell RC, Cooper E, Bunn U, et al. Onychomycosis: a critical study of techniques and criteria for confirming the

Wetenschappelijke verantwoording

etiologic significance of nondermatophytes. Med Mycol. 2005; 43: 39-59.

Voor het aantonen van een onychomycose geldt bij het KOH-preparaat een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 72%.[5] Een kweek heeft hier een sensitiviteit van 59% en specificiteit van 82%.[6] Een kweek in combinatie met een KOH-preparaat geeft een sensitiviteit van 84%.[7] Histologisch onderzoek door middel van een PAS-kleuring geeft een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van

8 Shenoy MM, Teerthanath S, Karnaker VK, et al. Comparison of potassium hydroxide mount and mycological culture with histopathologic examination using periodic acid-Schiff staining of the nail clippings in the diagnosis of onychomycosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74: 226-229.

Huidbiopsie K.A. Burghout en C. Sanders

15 15.1

Inleiding

Een biopt van de huid in de vorm van een stansbiopt of ponsbiopt is een snelle en gemakkelijke manier van aanvullende histologische en immunologische diagnostiek binnen de dermatologie. Indicaties voor het doen van een huidstansbiopt zijn een van maligniteit verdachte laesie, bulleuze (blaarvormende) dermatosen, en om een definitieve diagnose bij een huidafwijking te stellen. Het kan helpen om een definitieve diagnose te stellen, of een verwachte diagnose meer waarschijnlijk te maken. Daarnaast kan het zowel patie¨nt als dokter geruststellen dat een diagnose, ondanks onvoldoende respons op een behandeling, toch de juiste is.[1] Contra-indicaties voor het doen van een stansbiopt zijn gepigmenteerde laesies, omdat hier bij voorkeur gekozen wordt voor een excisiebiopt (dus het in zijn geheel verwijderen van de afwijking). Voor een aantal dermatosen bestaan er alternatieven voor een stansbiopt. Als het een oppervlakkige laesie betreft, kunt u een schaafexcisie uitvoeren. Bij een verhevenheid (bijv. een fibroma pendulans) kan er een knipexcisie worden toegepast.

Instrumenten en materialen (figuur 15.1) – – – – – –

– – – – –

Alcohol 70% Gaasjes, steriel of niet steriel Handschoenen (niet steriel) Lidocaı¨ne 1 of 2%, eventueel aangevuld met adrenaline 1: 80.000-200.000 Naald 25-30 G (Gauge) Stansbiopteur: de wegwerpvarianten zijn beschikbaar van 2-10 mm doorsnede. Meestal wordt een biopteur van 3 of 4 mm gebruikt, daarmee kun je voldoende diep komen om de subcutis te bereiken Chirurgische schaar (spits) Chirurgisch pincet Eventueel naaldvoerder en hechtdraad (bijv. Ethilon 4.0-6.0) Potje met formaldehyde en patie ¨ntensticker Eventueel fysiologisch zout (voor immunofluorescentie)

– Gelatinespons of aluminiumchlorideoplossing voor hemostase – Pleister – PA-formulier – Patie ¨ntenstickers

15.2

Uitvoering

anamnese Om eventuele problemen tijdens en na de stansbiopsie te voorkomen, is het nodig om een aantal zaken uit te vragen: – allergiee¨n (antisepticum, lokale anesthesie, pleisters); – medicatie; – problemen met hemostase; – problemen met wondgenezing.

plaatsbepalen biopt Bepaal voordat je gaat verdoven nauwkeurig de plaats van het te nemen biopt: bij de plaats van het te nemen biopt moet in het algemeen rekening worden gehouden met cosmetiek, functie en wondgenezing (huid boven gewrichten en van handpalmen, voetzolen en onderbenen zijn bekende probleemplaatsen).[1]

Figuur 15.1 Materialen voor een stansbiopt.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_16, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

92

15

Daarnaast verschilt het per aandoening waar in de huidafwijking het biopt het best genomen kan worden. . Tumor: dikste gedeelte, vermijd crustae/ulcera. . Inflammatoire laesie: meest karakteristieke (verse) laesie, meestal erytheem. . Bulla (blaar): histologie is het meest specifiek bij een verse blaar (< 24 uur oud). Neem het biopt aan de rand van een blaar met een stukje klinisch normaal uitziende huid erbij. Houd het blaardak bij het biopt. . Primair ulcus: niet in het ulcus, maar aan de actieve rand met een stukje normaal uitziende huid erbij. . Vesikel (blaasje): probeer een vers blaasje met vocht in zijn geheel te verwijderen. . Vasculitis: diepe biopsie van een verse laesie.

lokale verdoving (zie ook hoofdstuk 2: lokale anesthesie) .

. . .

Maak de huid schoon met een gaasje met alcohol (of een ander antisepticum). Teken de plaats van het te nemen biopt af. Verdoof met een dunne naald (25 of 30 G). Spuit kleine beetjes van het anestheticum oppervlakkig onder de huid (je mag rondom maar ook onder de laesie spuiten) bij een oppervlakkige laesie, of wat dieper subcutaan bij een dieper te biopteren laesie. Het anestheticum heeft langer nodig om in te werken als dit subcutaan wordt aangebracht (5-10 minuten).

techniek van het stansbiopt .

.

. .

.

.

Wacht tot het lokale anestheticum is ingewerkt. Dit is met toevoeging van adrenaline en bij oppervlakkig verdoven vaak al binnen 1 minuut bereikt en kan worden getest door de patie¨nt te vragen of een prik met de naald nog als prik wordt gevoeld. Breng de huid op tractie met duim en wijsvinger van de niet-dominante hand. Doe dit parallel aan de huidlijnen. Door de huid op tractie te houden, ontstaat er met een ronde stansbiopteur een ovale wond, wat een cosmetisch beter resultaat geeft na (primaire of secundaire) genezing.[2] Kies de juiste stansbiopteur. Breng de stansbiopteur met de dominante hand op de huid en draai onder continue lichte druk e´e´n kant op (figuur 15.2). Probeer te voorkomen om heen en weer te draaien of de biopteur halverwege weg te halen om te zien hoe ver je bent gevorderd, want dit kan het biopt beschadigen en maakt het minder goed beoordeelbaar. Het biopt moet reiken tot de subcutis; dit is te merken doordat bij het bereiken van de subcutis de weerstand minder wordt. Druk de omliggende huid naar beneden, zodat het biopt boven de huid uitsteekt. Pak met een pincet het biopt voorzichtig vast en trek het aan de bovenkant iets omhoog. Het is belangrijk om niet te knijpen met het pincet; dit geeft crushletsel

Praktische vaardigheden

. .

. .

.

van het biopt, waardoor de histopathologische beoordeling onbetrouwbaar wordt. Knip met een schaar het biopt bij de basis af. Doe het verkregen biopt direct in een potje met het fixatiemateriaal. Voor routine histologisch onderzoek heeft formalinefixatie de voorkeur. In het geval van immunofluorescentieonderzoek is het beter om het biopt direct in te vriezen. Druk de wond af met een gaas. De wond kan secundair sluiten door middel van granulatie. Plaats daarvoor een gelatinespons of een wattenstok met aluminiumchloride op de wond voor de hemostase en sluit af met een pleister. Eventueel kan bij biopten groter dan 4 mm gekozen worden om de wond primair te sluiten, door het plaatsen van een hechting. Gebruik dan een niet-oplosbare hechtdraad (bijv. Ethylon) met een dikte 6.0 in het gelaat en 4.0 of 5.0 op de rest van het lichaam (zie hechten hoofdstuk 32: Wondverzorging). Ook kan er bij een biopt van de voetzool gekozen worden om de wond primair te sluiten.

schaafbiopt Bij oppervlakkige laesies kunt u ook kiezen voor een schaafbiopt. Voordeel daarvan is dat oppervlakkige huidafwijkingen direct in zijn geheel verwijderd kunnen worden. U gebruikt hiervoor een scalpel met mesje no. 15 (zie hoofdstuk 6: Instrumenten). Pak na verdoven van de huid zoals hierboven beschreven de huid vast tussen duim en wijsvinger, waardoor de te biopteren afwijking iets omhoogkomt. Houd het mesje tangentieel op de huid en maak rustig ‘zagende’ bewegingen. Zorg dat de excisie oppervlakkig blijft, door de juiste hoek van het mesje ten opzichte van de huid te houden en reik niet dieper dan het stratum papillare van de dermis; dat draagt bij aan het goede cosmetische resultaat. De oppervlakkige schaafwond zal binnen 2 weken re-epithelialiseren. Nadeel van een schaafbiopt is dat deze soms lastiger te beoordelen is voor de patholoog.[3]

problemen bij de uitvoering – Er moeten meerdere biopten genomen worden. Zorg dat u de te biopteren plaatsen nummert, van boven naar beneden en van links naar rechts, en vermeld deze nummering ook in de status en op het PA-formulier. Zet zoveel potjes met formaldehyde klaar als er biopten genomen gaan worden en zorg dat deze duidelijk genummerd zijn. Gebruik e´e´n potje per biopt. – De patie¨nt wordt niet lekker na inspuiten van het anestheticum. Meestal is er sprake van een vasovagale reactie.

Huidbiopsie

93

15.3 Nazorg

Figuur 15.2 Biopteren.

– Er kan zich tijdens het verdoven of het afnemen van het biopt een prikaccident voordoen. Zie hiervoor hoofdstuk 5: Hygie¨nisch werken. – De patie¨nt geeft pijnklachten aan tijdens het afnemen van het biopt. Waarschijnlijk is er te weinig anestheticum gebruikt. Dit lost u op door wat extra anestheticum bij te spuiten. Ook kan het zijn dat de verdoving nog niet goed is ingewerkt, waarschijnlijk omdat het anestheticum te diep subcutaan is aangebracht. Wacht enkele minuten totdat de verdoving is ingewerkt of spuit wat extra anestheticum oppervlakkig in. – (Na)bloeden: In eerste instantie is dit op te lossen door druk uit te oefenen op de wond. Indien het bloeden na 5 minuten nog niet gestopt is, kunt u een enkele hechting plaatsen.

materiaal afhandeling Voorzie het potje met het biopt direct van patie¨ntengegevens en datum van de biopsie (zie hoofdstuk 7: Administratieve handelingen). Een ongelabeld potje maakt een biopt onbruikbaar vanwege het risico op patie¨ntverwisseling. Zorg voor een volledig ingevuld PA-formulier; hierop moeten worden vermeld: – patie¨ntgegevens (personalia, patie¨ntensticker); – manier van biopteren (schaaf/stans/incisie/excisie); – plaats van biopt: over het algemeen is markering van een diagnostische stansbiopsie niet nodig. Indien er zekerheid wordt gevraagd of een laesie in zijn geheel is verwijderd, is het zinvol om het excisiebiopt te markeren; – klinische gegevens met differentiaaldiagnose en vraagstelling aan de PA.

– Pijn naderhand komt voornamelijk voor bij biopten afgenomen van het voorhoofd en de vingers en voeten. Eventuele pijnklachten zijn te behandelen met paracetamol. – Infectie komt zelden (< 1%) voor. Indien de huid enkele dagen na het afnemen van het biopt tekenen van ontsteking vertoont (roodheid, zwelling, pijn, pusvorming), kan lokaal een antibiotische cre`me geappliceerd worden (bijv. fusidinezuur). – Littekenvorming: meestal genezen stansbiopten met een minimaal litteken, waarbij er nauwelijks sprake is van cosmetisch storende littekens. Op rug en romp is de kans op hypertrofische littekens wat groter. – Maak een afspraak met patie¨nt op welke wijze de uitslag doorgegeven wordt.

Wetenschappelijk onderzoek Een van de indicaties voor het doen van een stansbiopt is de verdenking op een maligniteit, zoals een basaalcelcarcinoom (BCC). Er zijn verschillende histologische subtypen van een BCC. Bij een primair BCC komt het subtype van het stansbiopt in 80,7% van de gevallen overeen met het subtype in het uiteindelijke shavebiopt.[4] Bij een recidief van een BCC geldt een lager getal. Hier wordt met het stansbiopt in 67,1% van de biopten hetzelfde histologische subtype gevonden. Een van de verklaringen voor dit lagere getal zou het aanwezige littekenweefsel van de eerdere excisie kunnen zijn.[5] Uit een RCT is gebleken dat er bij een biopt van 4 mm geen verschil is in (de grootte van) het litteken na primaire of secundaire sluiting.[6]

Literatuur 1 Wolff K,Goldsmith LA, Katz SI, et al. Diagnostic procedures and devices. In: Fitzpatrick’s Dermatology in general practice. New York: McGraw-Hill Medical; 2007, hfdst. 5. Online op http://accessmedicine.com/resourceTOC.aspx?resourceID=505. 2 Sillevis Smitt JH, Everdingen JJE van, Starink ThM, Horst HE van der. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009, 8e druk, p. 32. 3 Koppel PGJ ten, Vuyk HD, Neumann HAM. Een huidschaaftechniek voor diagnostiek en behandeling van benigne en maligne huidtumoren in het gezicht. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005; 149(28); 1561-1567. 4 Russell EB, Carrington PR, Smoller BR. Basal cell carcinoma: a comparision of shave biopsy versus punch biopsy techni-

Een biopt voor immunofluorescentie dient direct te worden ingevroren. Doe het biopt in een afsluitbaar aluminium potje en stop dit in een vat met vloeibaar stikstof. Eventueel kan het biopt 24-48 uur in fysiologisch zout bewaard worden.

ques in subtype diagnosis. J Am Acad Dermatol. 1999; 41: 6971. 5 Mosterd K, Thissen MRTM, Marion AMW van, et al. Correlation between histologic findings on punch biopsy specimens

94

Praktische vaardigheden and subsequent excision specimens in recurrent basal cell

Dermatology. online 2010 www.rooksdermatology.com/public >

carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2011; 64: 323-327.

Biopsy Techniques.

6 Christenson LJ, Phillips PK, Weaver AL, Otley CC. Primary closure vs second-intention treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol. 2005; 141(9): 1093.

Olbirght S. Biopsy techniques and basic excisions. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (red.), Dermatology. Elsevier Health Sciences; 2003; 146: 2269-2285. Schultz BC, Victor Th. A. skin biopsy. In: Roenigk’s Dermatologic

Verder lezen

15

Surgery. Taylor and Francis Inc.; 2006, 3e druk, hfdst. 14, pp. 121129.

Burgdorf WHC, Plewig G,Wolff HH, Landthaler M. Braun Falco’s Dermatology. Mu¨nchen: Springer; 2009, 3e druk. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s Textbook of

Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, et al. Dermatologie en venereologie. Maarssen: Elsevier, 2000, 3e druk.

Afname materiaal keel R.J. Stokroos

16 16.1

Inleiding

Het afnemen van een keelkweek is geı¨ndiceerd bij ernstige bacterie¨le infectie van de keel, bij controle op dragerschap, bijvoorbeeld van MRSA of bij ernstige virale luchtweginfecties bij patie¨nten met een verminderde weerstand. Men maakt een onderscheid tussen commensale keelflora en pathogene verwekkers. De interpretatie van de bevindingen hangt af van de aard van het laboratoriumonderzoek en de specifieke aanvraag. Dragerschap van bijvoorbeeld groep-A-streptokokken komt voor, ook bij een virale keelontsteking, zodat een positieve kweek niet bewijzend hoeft te zijn voor een streptokokkenangina. Ook kan een keelkweek worden gebruikt ten behoeve van epidemiologisch onderzoek bij bijvoorbeeld een influenzaepidemie. De volgende pathogene verwekkers kunnen voorkomen: bacterieel: Chlamydia pneumoniae/psittachi, Corynebacterium diphtheriae, gonokokken, streptokokken, groep A, C, G, Mycoplasma pneumoniae, MRSA-bacterie; viraal: aviaire influenzavirus, humaan influenzavirus, SARS-virus.

Instrumenten en materialen (figuur 16.1) – Wattenstok – Tongspatel (bij patie ¨nten waarbij de tong relatief hoog is) – Transportcontainer met medium geschikt voor virus- of bacterietransport, afhankelijk van de aanvraag. Het gebruikelijke transportmedium voor bacterieel kweekonderzoek is een Stuart- of Amiesmedium. Het Stuart-medium (blauw) wordt gebruikt voor bacterie ¨le kweken in het algemeen, het Amiesmedium (zwart) is ook geschikt voor bacterie ¨le kweken in het algemeen en voor Neisseria gonorrhoeae in het bijzonder. Voor virologisch onderzoek is een speciaal wattenstokje en medium nodig. De wattenstokjes met een houten of metalen stok zijn niet geschikt.

Figuur 16.1 Materialen voor afname keelkweek.

16.2 Uitvoering – Vraag de patie¨nt de mond wijd te openen en het hoofd iets naar achter te buigen. – Als de farynxbogen nog niet zichtbaar zijn, kan de tong met de tongspatel iets naar beneden worden geduwd. – Vraag de patie¨nt eventueel om AAA te zeggen, hierdoor spant het zachte verhemelte aan. – Strijk de tip van de wattenstok over de tonsillen beiderzijds, en eventueel ook over de achterwand van de orofarynx (figuur 16.2). – Plaats de wattenstok in de transportcontainer. – Tot transport is de bewaartijd van de wattenstok maximaal 48 uur onder koele condities (2 tot 48C).

16.3 Nazorg Bij het afnemen van een keelkweek kan eventueel een wurgreflex optreden bij prikkelen van de orofarynxachterwand.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_17, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

96

Praktische vaardigheden

Wetenschappelijke verantwoording De richtlijnen voor de keelkweek zijn vastgesteld door de Landelijke Coo ¨rdinatie Infectieziektebestrijding LCI.[1]

Literatuur

16

1 Draaiboek aanvragen van diagnostiek door de GGD-afdeling algemene infectieziektebestijding. Bilthoven: Landelijke coo¨rdinatie infectieziektebestrijding, RIVM; 2010.

Verder lezen Huizing EH, Snow GB, Vries N de. Keel-, neus- en oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007, 2e druk. Zwart S, Dagnelie CF, Staaij BK van, et al. NHG-standaard Acute keelpijn. Utrecht: CBO; 2007. Franssen M, Soudijn E. Het onderzoek van het oor, de neus, de mond, de keel en de hals. Maastricht: Mediview; 2005, 2e druk.

Figuur 16.2 Uitvoering afname keelmateriaal.

Afname materiaal oor R.J. Stokroos

17 17.1

Inleiding

Bij een langdurig bestaande otitis media perforata of otitis externa kan materiaal worden afgenomen uit de gehoorgang teneinde de verwekker (bacterie of schimmel) te identificeren en de gevoeligheid voor antibiotica of antimycotica vast te stellen. De kans op identificatie van de verwekker ligt tussen de 50 en 90%.

Instrumenten en materialen – Wattenstok – Transportcontainer met geschikt transportmedium (gebruikelijk is een Stuart- of Amies-medium)

17.2

Uitvoering

– Strek de gehoorgang door de oorschelp vast te pakken en voorzichtig naar achter-boven te trekken. – Neem de wattenstok tussen duim en wijsvinger en steun af op het hoofd van de patie¨nt met de pink en ringvinger. – Steek de wat voorzichtig in de uitwendige gehoorgang. In de natuurlijke situatie loopt die iets omhoog, dus richt de punt naar boven. De huid van de uitwendige gehoorgang is zeer gevoelig, dus duw niet door en steek de wat niet dieper dan circa 1 cm in de gehoorgang. – Probeer de aanwezige afscheiding te vangen in de wat, maar de huid zelf zo min mogelijk aan te raken. – Draai de kweekstok langzaam een kwartslag rond (figuur 17.1). – Steek de wattenstok zo snel mogelijk in het transportmedium. Tot transport is de bewaartijd van de wattenstok maximaal 48 uur onder koele condities (2 tot 48C)

Figuur 17.1 Uitvoering afname materiaal oor.

17.3 Nazorg De huid van de gehoorgang is buitengewoon gevoelig voor aanraken. Wees erop bedacht dat pijn een onwillekeurige sterke hoofdbeweging kan veroorzaken, dus zorg dat de kweekstok snel weer verwijderd kan worden en probeer af te steunen op het hoofd van de patie¨nt. Op die manier is het mogelijk een onwillekeurige hoofdbeweging op te vangen. De kans op pijn en verwonding wordt aanzienlijk groter als de wattenstok te diep wordt ingebracht. De

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_18, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

98

17

Praktische vaardigheden

gehoorgang kent zowel een bolling in de bodem als in de voorwand. Ook de individuele breedte verschilt, zeker indien de huid door zwelling verdikt is. Een laceratie van de huid kan desondanks voorkomen worden. Meestal is afwachten, soms kortdurend tamponeren van een eventuele bloeding met een watje voldoende. Een laceratie van het trommelvlies, eventueel met luxatie of fractuur van de gehoorbeentjes is een ernstige complicatie die verdere beoordeling door een kno-arts vereist. Deze complicatie komt gelukkig zelden voor.

Literatuur 1 Draaiboek aanvragen van diagnostiek door de GGD afdeling algemene infectieziektebestrijding. Bilthoven: Landelijke coo¨rdinatie infectieziektebestrijding, RIVM; 2010.

Verder lezen Balen FAM van, Rovers MM, Eekhof JAH, et al. NHG-standaard Otitis media met effusie bij kinderen. Utrecht: CBO; 2005. Franssen M, Soudijn E. Het onderzoek van het oor, de neus, de mond, de keel en de hals. Maastricht: Mediview; 2005, 2e druk.

Wetenschappelijke verantwoording De richtlijnen voor de kweek zijn vastgesteld door de Landelijke Coo ¨rdinatie Infectieziektebestrijding LCI.[1]

Huizing EH, Snow GB, Vries N de. Keel-, neus- en oorheelkunde en hoofd-hals chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007, 2e druk. Rooijackers-Lemmens E, Balen FAM van, Opstelten W, Wiersma TJ. NHG-standaard Otitis externa. Utrecht: CBO; 2005.

Otoscopie R.J. Stokroos

18 18.1

Inleiding

Onderzoek van de uitwendige gehoorgang en het trommelvlies vindt plaats met behulp van een otoscoop. Een otoscoop is een lichtbron met een batterij of accu, met daarop een kijkinstrument dat in de gehoorgang past via een oortrechter en dat door middel van een lensje het beeld enkele malen vergroot. Bij otoscopie dient men zich te realiseren dat de normale gehoorgang iets omhoog loopt en dat de oorschelp de ingang van de gehoorgang vanuit achter boven afsluit. Daarnaast is het belangrijk om te weten dat de huid van de gehoorgang in nauw contact met het periost staat en daardoor zeer gevoelig is. Ieder contact van de otoscoop met de gehoorganghuid wordt als uiterst pijnlijk ervaren en dient te worden vermeden. Om een goed beeld te krijgen van gehoorgang en trommelvlies is het meestal niet nodig om krampachtig het oog vlak voor het lensje te houden. Vaak wordt het beste beeld gekregen als de kijkafstand iets wordt vergroot. De kno-arts gebruikt vaak een microscoop zodat een binoculair driedimensionaal beeld kan worden verkregen. Otoscopie wordt vaak gedaan bij klachten over het gehoor, bij klachten die passen bij otitis externa of otitis media, maar daarnaast ook bij onbegrepen koorts (met name bij kinderen). Men let op afwijkingen in de gehoorgang, trommelvlies, middenoor en gehoorbeenketen. Bij mogelijke complicaties van middenooraandoeningen, zoals bij evenwichtsstoornissen en bij uitval van de nervus facialis, dient ook otoscopie plaats te vinden.

Instrumenten en materialen (figuur 18.1) – Otoscoop – Oortrechters 2 en 4 mm

18.2 Uitvoering

18.1

– Ga naast de patie¨nt zitten. Als u een jong kind onderzoekt, zit het bij voorkeur bij de ouder op schoot.

Figuur 18.1 Otoscoop met oortrechters.

– Plaats steeds een schoon oortrechtertje op de otoscoop, ook als u bij een patie¨nt in beide oren kijkt. – Begin bij volwassenen en bij kinderen met een 4 mm oortrechter. Zelden is een kleiner oortrechtertje nodig, wel bijvoorbeeld bij baby’s. – Trek de oorschelp voorzichtig iets naar achter-boven. Nu strekt de gehoorgang zich. – Breng de otoscoop met een glijdende beweging in over overgang oorschelp-gehoorgang. – Kijk ondertussen via de otoscoop waar de tip zich bevindt, zo kunt u makkelijk controleren of u de wand van de gehoorgang niet raakt en test u alvast of u een scherp beeld ziet. – Steun met een of meer vingers af op het hoofd van de patie¨nt zodat de otoscoop stabiliseert en u gemakkelijk kunt anticiperen op eventuele onverwachte hoofdbewegingen. – Zorg dat u het trommelvlies in beeld krijgt. Zoek de umbo op en tracht de hamersteel naar craniaal te vervolgen. Beoordeel pars flaccida van het trommelvlies, en vervolgens pars tensa. Tracht een inschatting te maken van de luchthoudendheid van het middenoor (figuur 18.2 en 18.3). – Wen u aan om eerst het rechteroor, en daarna het linkeroor te onderzoeken. Verwisselfouten komen daardoor minder voor.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_19, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

100

Praktische vaardigheden

pars flaccida ma manubrium mallei (hamersteel)

18

umbo lichtreflex van Pollitzer

Figuur 18.2 Trommelvlies van het rechteroor.

18.3 Nazorg Als men de otoscoop niet correct richt of te hard naar binnen drukt ontstaat hevige pijn. Vrijwel iedere patie¨nt zal in dat geval het onderzoek afweren. Pijn ontstaat ook bij onverwachte bewegingen van de otoscoop of van het hoofd van de patie¨nt, maar daarop is te anticiperen door af te steunen. Soms wordt het zicht belemmerd door cerumen. In dat geval verdient het aanbeveling de gehoorgang eerst te reinigen, bijvoorbeeld door het oor uit te spuiten (zie hoofdstuk 37: Cerumen verwijderen).

Figuur 18.3 Atrofie van het achteronderquadrant met retractie van het trommelvlies.

Literatuur Verder lezen Balen FAM van, Rovers MM, Eekhof JAH, et al. NHG-standaard Otitis media met effusie bij kinderen. Utrecht: CBO; 2005. Franssen M, Soudijn E. Het onderzoek van het oor, de neus, de mond, de keel en de hals. Maastricht: Mediview; 2005, 2e druk.

Wetenschappelijke verantwoording

Huizing EH, Snow GB, Vries N de. Keel-, neus- en oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;

De betrouwbaarheid van otoscopisch onderzoek is afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker. Bij een ervaren onderzoeker is de betrouwbaarheid goed.

2007, 2e druk. Rooijackers-Lemmens E, Balen FAM van, Opstelten W, Wiersma TJ. NHG-standaard Otitis externa. Utrecht: CBO; 2005.

Tympanometrie R.J. Stokroos

19 19.1

Inleiding

Tympanometrie is een onderzoek dat wordt gebruikt om de toestand van het middenoor, en met name de beweeglijkheid van het trommelvlies en de gehoorbeentjes te onderzoeken, door het aanbrengen van drukvariaties in de uitwendige gehoorgang en het meten van de mate van reflectie van geluid onder deze verschillende drukcondities. Het wordt vaak gebruikt om te kijken of het middenoor is gevuld met vocht, zoals bij een otitis media met effusie (OME) het geval is. Tympanometrie is een objectieve test van de middenoorfunctie, dat wil zeggen dat geen actieve inbreng nodig is van de patie¨nt. Het is geen gehoortest, maar een functieonderzoek van trommelvlies en gehoorbeentjes dat de diagnostiek van gehoorafwijkingen gemakkelijker maakt, in combinatie met een audiogram. De tympanometer genereert een toon van 226 Hz (hertz). Deze toon wordt via een dopje aangeboden aan het trommelvlies, waardoor het trommelvlies en de gehoorbeentjes gaan trillen en het geluid wordt gehoord. Een deel van het geluid reflecteert echter terug en wordt opgevangen met een microfoon in hetzelfde dopje (figuur 19.1). Bij een slechte voortgeleiding van geluid door trommelvlies en gehoorbeentjes, zal veel geluid terugkaatsen, maar bij een soepele beweging van trommelvlies en gehoorbeentjes zal relatief weinig geluid terugkaatsen. De tympanometer varieert via een derde opening in het

dopje de druk in de uitwendige gehoorgang juist onder en juist boven de atmosferische druk. Daarmee verandert de stijfheid van het trommelvlies en de gehoorbeentjesketen. Vervolgens maakt de tympanometer een grafiek van de gemeten geluidsreflectie bij verschillende drukken. Het resultaat van de meting wordt afgedrukt of afgebeeld als tympanogram.

Instrumenten en materialen – Tympanometer (figuur 19.2) – Verschillende dopjes ten behoeve van de probe van de tympanometer.

19.2 Uitvoering meting – Verricht eerst een otoscopie om te verifie¨ren of de gehoorgang goed doorgankelijk is. – Breng het dopje (met de meetprobe) van de tympanometer in de gehoorgang in. Het is belangrijk dat het dopje goed afsluit, want anders kan de nodige drukvariatie niet opgebouwd worden. – De tympanometer genereert de testtoon, varieert de druk in de gehoorgang en meet de mate van reflectie van het geluid bij verschillende drukken.

A geluidsstimulus drukvariatie C registratie van het teruggekaatste geluid B

Figuur 19.1 Schema tympanometer.

Figuur 19.2 Tympanometer.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_20, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

102

19

Praktische vaardigheden

1.0

1.0

0.5

0.5

0

-200

-100

0

100

0

200

-200

-100

mm daPa

0

100

200

mm daPa

Figuur 19.3 Voorbeeld van een type A tympanogram, een piek

Figuur 19.4 Voorbeeld van een type B tympanogram, vlak.

bij 0 met een goede amplitude. 1.0

Wetenschappelijke verantwoording 0.5

-400

-200

0

200

mm daPa

Wanneer tympanogram type B of C2 als criterium voor het stellen van de diagnose OME wordt gebruikt, is de sensitiviteit 93% en de specificiteit 70%. Wanneer alleen tympanogram type B als criterium voor het stellen van de diagnose OME wordt gebruikt, is de sensitiviteit 84% en de specificiteit 79%, met overigens aanzienlijke variatie tussen de individuele studies.[1-7]

Figuur 19.5 Voorbeeld van een type C tympanogram, een onderdruk (is dus naar links verschoven).

Literatuur interpretatie van de uitkomst

1 Fiellau-Nikolajsen M. Tympanometry and middle ear effusion: a cohort-study in three-year-old children. Int J Pediatr Otorhi-

Er zijn verschillende uitkomsten mogelijk. Het type A tympanogram is normaal: er is een normale beweeglijkheid van middenoor en trommelvlies en de optimale middenoorfunctie bestaat rond de atmosferische druk (figuur 19.3). Het type B tympanogram geeft een aanwijzing voor een verminderde beweeglijkheid van de gehoorbeentjes of het trommelvlies (figuur 19.4). Het type C tympanogram kan passen bij een middenoor gevuld met vocht, zoals bij een OME kan passen, maar ook kan voorkomen bij bijvoorbeeld tympanosclerose (figuur 19.5). Bestaat een groot volume, dan kan er sprake zijn van een perforatie. De interpretatie van het tympanogram is alleen mogelijk in relatie tot bevindingen bij otoscopie en audiometrie, en dient ter ondersteuning van de audiologische en otoscopische diagnostiek.

nolaryngol. 1980; 2: 39-49. 2 Babonis TR, Weir MR, Kelly PC. Impedance tympanometry and acoustic reflectometry at myringotomy. [erratum verscheen in Pediatrics 1991; 87: 945]. Pediatrics. 1991; 87: 475-480. 3 Nozza RJ, Bluestone CD. Towards the validation of aural acoustic immittance measures for diagnosis of middle ear effusion in children. Ear Hear. 1992; 13: 442-453. 4 Ovesen T. Accuracy of an automatic impedance apparatus in a population with secretory otitis media: principles in the evaluation of tympanometrical findings. Am J Otolaryngol. 1993; 14: 100-104. 5 Nozza RJ, Bluestone CD. Identification of middle ear effusion by aural acoustic admittance and otoscopy. Ear Hear. 1994; 15: 310-323. 6 Tom LW, Tsao F, Marsh RR, et al. Effect of anesthetic gas on middle ear fluid. Laryngoscope. 1994; 104: 832-836. 7 Shiao AS. A comparison assessment of videotelescopy for diagnosis of pediatric otitis media with effusion. Int J Pediatr

problemen bij de uitvoering Als de probe de gehoorgang niet goed afsluit, is geen meting mogelijk. Bij een perforatie van het trommelvlies of een open middenoorbeluchtingsbuisje krijgt men een type C tympanogram, maar is het volume van de gehoorgang groter, omdat ook het volume van het middenoor wordt meegerekend.

Otorhinolaryngol. 2005; 69: 1497-1502.

Verder lezen Huizing EH, Snow GB, Vries N de. Keel-, neus- en oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007, 2e druk. Lamore´ PJJ, Kapteyn TS, Franck BAM. Leerboek Audiologie. Leiden: Nederlandse Vereniging voor Audiologie; 2008.

Fundoscopie P. Dieleman

20 20.1 Inleiding Fundoscopie of oogspiegelen onderzoekt het achterste segment van het oog, de oogfundus. Beoordeeld worden de papil, de retinale vaten, de retina zelf en de maculaire regio naar beeld, vorm en kleur. Daarom komt fundoscopie in aanmerking bij alle oftalmologische aandoeningen die deze structuren aantasten.

een fundoscopie is niet eenvoudig. Eenmaal aangeleerd behoeft het continu oefenen en onderhouden: technische procedure, fundus in zicht brengen en het interpreteren van de zichtbare afwijkingen. Er is geen echt alternatief voor fundoscopie, maar het onderzoek kan aangevuld worden met andere onderzoeksmethoden om de diagnostiek te verfijnen: spleetlamponderzoek, echografie, funduscamera en fluoresceı¨neangiografie.

indicaties Instrumenten en materialen

Fundoscopie is geı¨ndiceerd bij alle klachten die te maken hebben met de visuele functie (netvlies): visusdaling, verandering of vervorming van het beeld (metamorfopsie), waarnemen van scotomen of vlekken. Met fundoscopie kunnen ook onregelmatigheden in de optische media (cornea, voorste oogkamer, lens, corpus vitreum) aan het licht komen, waarvoor verder onderzoek, bijvoorbeeld spleetlamponderzoek, nodig kan zijn. Pathologie ter hoogte van de papil (papiloedeem bij bijv. hersenoverdruk, papil excavatie bij bijv. glaucoom) kan worden beoordeeld met de fundoscoop. Fundoscopie is ook uitermate geschikt om een indruk te krijgen van de vaataantasting bij systeemaandoeningen zoals diabetes mellitus en hypertensie. Een fundoscoop wordt dus niet alleen door oogartsen gebruikt, ook neurologen, spoedartsen en huisartsen kunnen deze techniek hanteren. Het goed uitvoeren van

Mydriase of cycloplegie wordt routinematig gehanteerd bij het oogspiegelen, waardoor er meer ruimte komt om de lichtbundel op de retina van de patie¨nt te projecteren: tropicamide 0,5%, 2 druppels 15 minuten voor het onderzoek. De mydriase treedt op na ongeveer 10 minuten, en duurt gemiddeld 1,5 uur. Bij kinderen, bejaarden en patie¨nten met een prostaataandoening is voorzichtigheid geboden. Druk na instillatie de vinger tegen de binnenhoek van het oog, om systemische resorptie te beperken. Pupilverwijdende druppels zijn gecontra-indiceerd

Figuur 20.1 Fundoscoop.

Figuur 20.2 Handlens van 20 D.

– Fundoscoop (figuur 20.1) – Handlens van 14 tot 20 D (figuur 20.2) – Mydriaticum

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_21, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

104

bij patie¨nten met een nauwe voorkamer en bij hypermetrope patie¨nten, omdat mydriase een aanval van acuut geslotenkamerhoekglaucoom zou kunnen uitlokken. Vraag vooraf naar antecedenten en beoordeel eventueel de voorkamerdiepte (zie hoofdstuk 21: Spleetlamponderzoek).

Praktische vaardigheden

schijf) waardoor refractieafwijkingen van patie¨nt en onderzoeker gecorrigeerd kunnen worden.

20.2 Uitvoering

20.1

voorbereiding – mydriase

20

directe en indirecte fundoscopie Het bekijken van de fundus kan direct of indirect. In de regel gebruiken niet-oogartsen enkel de directe fundoscopie, waarbij zonder hulpmiddelen, behoudens natuurlijk de fundoscoop zelf, in het oog van de patie¨nt gekeken wordt. Het licht afkomstig van de lamp van de fundoscoop wordt in directe lijn via de pupil in het oog van de patie¨nt gestuurd. Deze stralen worden parallel teruggekaatst vanuit de fundus van de patie¨nt naar het netvlies van de onderzoeker, die de informatie als e´e´n beeldpunt op zijn netvlies waarneemt. Doordat het optische systeem van de patie¨nt als loep fungeert, worden de details vergroot waargenomen, in de grootte-orde van 12 tot 166. Bij deze techniek, met een smalle en rechtlijnige lichtstralenbundel, wordt slechts een klein gedeelte van de retina belicht (een gezichtsveldhoek van 10 tot 128). Stap voor stap verplaatsen van de fundoscoop laat toe om een volgend klein gedeelte van de fundus in detail te bekijken. Bij indirecte fundoscopie wordt gebruikgemaakt van een lens of loep (14 tot 20 D) die voor het oog van de patie¨nt wordt gehouden. Deze lens veroorzaakt divergentie van de invallende lichtbundel zodat een zo groot mogelijk deel van het netvlies gelijkmatig wordt verlicht (gezichtsveldhoek ca. 458). De stralen worden teruggekaatst vanuit de fundus van de patie¨nt, passeren opnieuw de lens waar ze convergeren, en worden als omgekeerd beeld met een vergroting van 3 a` 46 (afhankelijk van de gebruikte lens) op het netvlies van de onderzoeker geprojecteerd, die zelf zal moeten accommoderen om het beeld scherp te krijgen. Directe fundoscopie geeft dus een goede vergroting, maar toont slechts een klein oppervlak van de fundus, laat geen dieptezicht toe en wordt bemoeilijkt door miose en mediaopaciteiten. Indirecte fundoscopie geeft een geringe vergroting, wel een groot overzicht en een goed dieptezicht, en ondervindt minder hinder van opaciteiten. Indirect spiegelen beoogt vooral een overzicht van de fundus, direct spiegelen is geschikt voor het bekijken van details. Indirecte fundoscopie kan ook via de spleetlamp, met een grotere vergroting. Oogartsen maken vaak gebruik van binoculaire oftalmoscopen (gemonteerd op een hoofdband of op een frame) waardoor de onderzoeker de handen vrij heeft, en een stereoscopisch zicht verkrijgt. De lichtbron van de fundoscoop kan qua grootte, intensiteit en kleur worden ingesteld; een fundoscoop heeft ook een lenzensysteem (optiekschijf of lensjes-

– Verduister de onderzoekskamer tot schemerdonker om lichtreflectie en miosis bij de patie¨nt te voorkomen. – Refractieve correctie (bril) bij patie¨nt en onderzoeker worden afgezet (uitzondering: bij hoog myope patie¨nten kan soms toch een beter beeld worden verkregen als de patie¨nt de bril ophoudt). – Druppel een mydriaticum in, tenzij er een contra-indicatie bestaat. – Zet de oogspiegel op F (F staat voor fundus, C voor cornea), en start met de optiekschijf op 0. – Laat de patie¨nt een punt in de verte fixeren. – Positioneer de oogspiegel voor uw rechteroog. Met het rechteroog wordt het rechteroog van de patie¨nt onderzocht, daarna met links het linkeroog. – Richt van een afstand van 30 cm de lichtbundel op de pupil, waardoor deze rood zal oplichten.

directe fundoscopie (figuur 20.3) – Nader met de oogspiegel het oog tot op een paar centimeter van de patie¨nt, zoek daarbij steun op de wang van de patie¨nt. Benader vanuit temporaal onder een hoek van 158 ten opzichte van de oogas van de patie¨nt. – Zoek de papil op en zet het beeld scherp met de optiekschijf. – Beoordeel de retina vanuit de papil naar perifeer toe, onderzoek in logische volgorde de verschillende structuren: . de papil (discus) van de oogzenuw (rand, kleur, vorm, grootte, disc-cup-ratio). De cup-disc ratio is de verhouding tussen het begrensde bleke gedeelte en de uiterste oranjegele tot rode rand van de papil. De cup-disc-ratio ligt in de grootte-orde van 0,4, met 0,6 als kritische grens; . de maculaire regio (foveareflex, bloedingen, exsudaten); . de grote vaten, vanaf de oogzenuw naar perifeer (kleur, lichtreflex, kaliber, knikken, AV-kruisingtekens); . de rest van de perifere retina op vorm en kleurafwijkingen.

indirecte fundoscopie (figuur 20.4) – Eerst wordt van op afstand de pupilreflex opgezocht. – Vervolgens wordt de loep tussen duim en wijsvinger vlak voor het oog van de patie¨nt gehouden, met de bolle kant naar de onderzoeker toe. De scherpte van

Fundoscopie

105

Figuur 20.3 Directe fundoscopie.

Figuur 20.4 Indirecte fundoscopie.

het beeld wordt geregeld door de loep te bewegen tot het beeldvlak de loep volledig vult. – Door de patie¨nt in verschillende richtingen te laten kijken kunt u stapsgewijs de hele (perifere) retina bekijken. Realiseer u dat u met een omgekeerd beeld te doen heeft: wat u nasaal waarneemt, bevindt zich temporaal, wat boven wordt gezien, ligt onder, en andersom.

bloedingen, retinaoedeem en exsudaten, cotton-wool en preretinale neovascularisaties. Pathologie, bijvoorbeeld troebelingen, ter hoogte van de optische media lichten op als schaduwen tegen een rode achtergrond, en kunnen de helderheid van het fundusbeeld nadelig beı¨nvloeden. Als er geen fundusreflex opgewekt kan worden, denk dan aan lens- of vitreumtroebelingen of een totale retinaloslating.

problemen bij de uitvoering

papil

Indien na het toedieningen van het mydriaticum de patie¨nt pijn aangeeft, is dit een sterke aanwijzing voor het optreden van een acuut geslotenkamerhoekglaucoom. Aanwenden van een parasympathicomimeticum zoals pilocarpine of fysostigmine heft de mydriase onmiddellijk weer op.

Een normale papil is in het centrum bleekgeel, en aan de rand oranjegeel tot lichtrood. De begrenzing moet scherp en regelmatig zijn, de vorm is rond tot ovaal. Bij glaucoom is de verhouding verstoord, de disc-cup-ratio overschrijdt dan de kritische grens. Als de papil aan de rand onscherp en gezwollen is (stuwingspapil), het witte centrum niet meer zichtbaar is en de kleur naar paars neigt, is er zeer waarschijnlijk sprake van papiloedeem. Deze aandoening, die vrijwel altijd in beide ogen optreedt, wordt meestal veroorzaakt door verhoogde intracranie¨le druk door oedeem, een tumor of abces in de hersenen.

20.3 Klinische betekenis van afwijkingen bij fundoscopie Ter hoogte van het netvlies bevinden zich de fotoreceptoren die de lichtsignalen omzetten in een visueel beeld. De perifere retina dient voor het waarnemen van licht en beweging, de maculaire regio voor details en kleuren. Een letsel in de periferie geeft gezichtsvelduitval, ter hoogte van de macula veroorzaakt (zelfs een klein letsel) visusdaling en vergrijzen van de kleurzin. Ter hoogte van de papil of blinde vlek zijn er geen fotoreceptoren aanwezig, enkel axonen. Bij glaucoom veroorzaakt de verhoogde oogdruk pletschade aan de neuronen. De mate van papilexcavatie is een graadmeter voor de ernst van het glaucoom. Aanwezigheid van papiloedeem is een indirect teken van hersenoverdruk. De retinale vaten zijn uitermate geschikt om een indruk te krijgen van de vaataantasting bij systeemaandoeningen zoals hypertensie en diabetes mellitus. Bij de beoordeling wordt gekeken naar schedevorming (als teken van een verdikte vaatwand), overkruisingstekens,

bloedvaten Retinale vaten zijn helderrood (arterieel) tot donkerrood (veneus), de venen hebben een iets groter kaliber dan de arteriolen; het patroon moet regelmatig zijn. Over de wand van de arteriolen is normaal een lichtreflex zichtbaar die ongeveer een kwart van de binnenkant van het vat bedraagt. Als de lichtreflex breder wordt en de arteriolen een koperkleur krijgen, wijst dit op verandering door hypertensie. Venen hebben geen lichtreflex (figuur 20.5).

exsudaten Zachte exsudaten zijn witgrijze plekjes met onscherpe randen en een niet-glinsterend oppervlak. Zachte exsudaten worden veroorzaakt door micro-infarcten door

106

Praktische vaardigheden

20 Figuur 20.5 Normale fundus van het rechteroog.

Figuur 20.6 Hypertensieve retinopathie.

Figuur 20.7 Proliferatieve retinopathie.

Figuur 20.8 Netvliesloslating.

bijvoorbeeld ernstige hypertensie, diabetes en vasculitis. Harde exsudaten bezitten scherpe randen en hebben een glinsterend oppervlak. De wanden van de vaten zijn doorgankelijk geworden voor eiwit. Harde exsudaten worden bijvoorbeeld gezien bij ernstige hypertensie (figuur 20.6), nierziekten, diabetes en infecties.

rie¨le) endocarditis, trauma, maculadegeneratie, leukemie en uiteraard ook bij diabetes. Een scheur in het netvlies is bewijzend voor netvliesloslating (ablatio retinae, figuur 20.8). Het grijzige, meestal oedemateuze netvlies komt naar voren. De scheur zelf is oranjerood omdat direct op het vaatvlies wordt gekeken. Soms is het lastig om de scheur te vinden; er moet dan ook bij een maximaal gedilateerde pupil worden gekeken.

microaneurysmata, vaatnieuwvorming en verbindweefseling Microaneurysmata zijn zichtbaar als kleine ronde vlekjes. Zij worden veroorzaakt door gelokaliseerde verwijding van capillairen, vaak in de buurt van de macula. Ze komen voor als uiting van diabetische retinopathie, het totaal aan afwijkingen dat gezien kan worden bij langdurig bestaande, niet goed behandelde diabetes. Bij een ernstige diabetische retinopathie ontstaan vaatnieuwvormingen en bindweefselstrengen die vo´o´r de bloedvaten komen te liggen (figuur 20.7).

macula

retina

20.4 Nazorg

De retina is erg variabel in kleur, maar meestal oranjerood. Bloedingen in de retina worden gezien bij (bacte-

Indien gedruppeld wordt met een mydriaticum, kan de patie¨nt gedurende de eerste uren niet zelf autorijden.

De macula wordt temporaal van de papil opgezocht. Er zijn geen retinale vaten, de pigmentatie (macula lutea = geel) valt het best te bekijken met een roodvrije filter. Oedeem van de macula kan wijzen op late gevolgen van een uveı¨tis, cystoı¨d maculaoedeem of ten gevolge van diabetes (figuur 20.9).

Fundoscopie

107

Literatuur 1 Klein R, Klein BEK, Neider MW, et al. Diabetic retinopathy as detected using ophthalmoscopy, a nonmiadric camera and a standard fundus camera. Ophthalmology. 1985; 92: 485-491. 2 O’Hare JP, Hopper A, Madhaven C, et al. Adding retinal photography to screening for diabetic retinopathy: A prospective study in primary care. Br Med J. 1996; 312: 679-682. 3 Gibbons RL, Owens DR, Allen JC, Eastman L. Practical application of the European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using ophthalmoscopy and 35 mm slides. Betologica. 1998; 41: 59-64. 4 Buxton MJ, Sculpher MJ, Ferguson BA, et al. Screening for treatable diabetic retinopathy: A comparison of different methods. Diabet Med. 1991; 8: 371-377. 5 Owens DR, Gibbins RL, Lewis PA, et al. Screening for diabetic

Figuur 20.9 Maculadegeneratie.

retinopathy by general practitioners: Ophthalmoscopy or retinal photography as 35 mm colour transparancies? Diabet Med. 1998; 15: 170-175.

Wetenschappelijke verantwoording

6 Harding SP, Broadbent DM, Neoh C, et al. Sensitivity and specificity of photography and direct ophthalmoscopy in

Fundoscopie is zo betrouwbaar als de vaardigheid van de onderzoeker: technisch vaardig en interpretatiebekwaam. Met fundoscopie is diabetische retinopathie zeer goed aan te tonen (zeker door specialisten en bij pupildilatatie) en redelijk goed uit te sluiten: – met niet-gedilateerde pupillen LR+ 6,2 (BI 95% 2,514,9) en LR– 0,5 (BI 95% 0,3-0,8).[1] – met gedilateerde pupillen door niet-specialisten LR+ 10,2 (BI 95% 6,0-17,4) en LR-0,4 (BI 95% 0,3-0,5).[2-5] – met gedilateerde pupillen door specialisten LR+ 18,6 (BI 95% 5,7-61) en LR– 0,3 (BI 95% 0,2-0,5).[3,4,6,7]

screening for sight threatening eye disease: The Liverpool Diabetic Eye Study. Br Med J. 1995; 311: 1131-1135. 7 Moss SE, Klein R, Kessler SD, Richie KA. Comparison between ophthalmoscopy and fundus photography in determining severity of diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1985; 92: 6267. 8 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report. Ophthalmology. 1991; 98: 766-785.

Verder lezen De bevindingen die het best proliferatieve retinopathie voorspellen, zijn microaneurysmata en bloedingen. Zachte exsudaten hebben een minder voorspellende betekenis, het voorkomen van harde exsudaten nog minder.[8]

Baggen JL, Leeuwen YD van. Oogheelkunde. Serie Practicum Huisartsgeneeskunde. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2004. Franssen M, Brabander J de. Het onderzoek van het zien en het oog. Maastricht: Mediview; 2005, 2e druk. Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008, 2e druk.

Spleetlamponderzoek P. Dieleman

21 21.1

Inleiding

Spleetlamponderzoek vindt plaats door een binoculaire microscoop gekoppeld aan een sterke verlichtingsbron (halogeen) die een spleetvormige lichtbundel produceert, waardoor een optische doorsnede van het voorste oogsegment ontstaat. Met de spleetlamp kunnen in principe alle onderdelen van het oog onderzocht worden, al ligt het toepassingsgebied vooral in het gedetailleerd beoordelen van het voorste segment van het oog: oogleden, conjunctiva, cornea, voorste oogkamer, iris en pupil, lens, voorste glasvochtmembraan en het glasvocht (figuur 21.1). Uitwendige inspectie van het oog kan ook macroscopisch met het blote oog, een vergrotende lens en focale belichting worden uitgevoerd. Spleetlamponderzoek is echter veel accurater en veelzijdiger, en de spleetlamp is daarmee een van de belangrijkste instrumenten in het standaard oogheelkundig onderzoek van de oogarts (figuur 21.2). Een spleetlamp produceert een felle lichtbundel, waarvan de invalshoek, de breedte, de hoogte en de intensiteit ingesteld kunnen worden, evenals de vergroting van de biomicroscoop (10 tot 166). Zo wordt een sterk vergroot, stereoscopisch en driedimensionaal beeld verkregen. De lichtstraal van de spleetlamp kan ingesteld worden van een zeer fijne bundel tot een volledige cirkel. Afhankelijk van de instelling (hoek, vergroting, hoogte en breedte van de bundel) ontstaat er een gefocuste (smalle of bredere) parallelle lichtbundel, een diafragmaverlichting of een meer diffuse verlichting. Het weefsel dat door een smalle bundel (maximale bundelhoogte, beperkte bundelbreedte) wordt belicht, noemt men de optische doorsnede (schijf of coupe, afhankelijk van de spleetbreedte), en vertegenwoordigt een ‘biopsie’ door de verschillende optische media heen, waardoor een nauwkeurige diepte-inschatting kan worden gemaakt. De spleetlamp laat bijvoorbeeld toe een onderscheid te maken tussen de verschillende lagen van de cornea (epitheel, stroma, endotheel), met elk een verschillende optische densiteit. De optische dichtheid en andere structuurwijzigingen kunnen zeer nauwkeurig worden gelokaliseerd en be-

oordeeld. Met de spleetlamp vernauwd tot een heel smalle (1-punt) lichtstraal kan de densiteit van het voorkamervocht beoordeeld worden. Bij een normale persoon is de voorkamer helder en optisch leeg, en reflecteert de lichtbundel niet. Bij verhoogde eiwitinhoud of aanwezigheid van cellen wordt de lichtbundel wel zichtbaar als een soort gloed of flikkering (Tyndall-fenomeen). Vroegtijdige veranderingen bij trauma en (intraoculaire) inflammatie, vaak nog niet zichtbaar bij normale belichting en macroscopische beoordeling, worden dan duidelijk zichtbaar. Ook een diafragmaverlichting of kegelvorm (lichtbundel 2 tot 3 mm breed en hoog) kan gebruikt worden bij de beoordeling van de helderheid van de voorste oogkamer (in een volledig verduisterde onderzoekskamer). Wordt de lichtstraal ingesteld op een volledige cirkel, dan krijgt men een diffuse verspreide belichting, wat vooral gebruikt wordt om een globale impressie van het vooraanzicht van het oog te krijgen (oogleden en adnexa). Bij directe belichting wordt de lichtbundel gericht op het te onderzoeken object. Bij indirecte verlichting of regredie¨nt licht wordt de lichtbundel gedecentreerd ten opzichte van de focus van de microscoop, waardoor de focus niet rechtstreeks wordt verlicht, maar wel door het licht dat wordt teruggekaatst. Dit is vooral van belang bij het bestuderen van de achterzijde van de cornea.

Instrumenten en materialen Spleetlampen bestaan in vele versies, met een aantal accessoires als optie (meetoculair, fotoadapter, meekijkinrichting, applanatietonometer, gonioscoop) en al dan niet voorzien van digitale instrumenten. In principe is het gemonteerd op een werktafel of een combiunit. Er bestaat ook een draagbare handspleetlamp, met uiteraard minder mogelijkheden, die als apart opzetstuk op de oogspiegel geplaatst kan worden. Hulpmiddelen – Gonioscopie: bepalen van de kamerhoek (van belang bij glaucoom) met behulp van een speciaal contactglas

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_22, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

110

Praktische vaardigheden

sclera choroidea retina

corpus ciliare

lichtbron

iris cornea

21

I

II

III

fovea centralis papil

pupil

n.opticus

hoogtebundel kleurbundel

zonula ciliaris

meekijker

conjunctiva extrinsieke oogspier

I voorste oogkamer II lens III glasvocht

Figuur 21.1 Doorsnede van de oogbol.

vergroting binoculaire kijker

applanatietonometer

breedtebundel

joystick

j a

j b

Figuur 21.2 a: Spleetlamponderzoek; b: spleetlamp.

Figuur 21.3 Kleuring met fluoresceı¨ne.

– Fundoscopie: (zie ook indirecte fundoscopie) een speciale contactlens (driespiegellens) wordt op het oog geplaatst, ofwel een 70 tot 90 D-asferische lens voor het oog. Zo wordt een stereoscopisch beeld verkregen met grote vergroting, en vooral inzicht in de ruimtelijke verhoudingen (NB: het beeld is omgedraaid, invers!). Dit is vooral bedoeld voor de maculaire regio, de nervus opticus en de achterpool van de retina, voor de perifere retina is het minder geschikt

Figuur 21.4 Applanatietonometrie.

– Kleuring met fluoresceı¨ne of Bengaals-rose, om afstervende cellen en defecten aan de oogoppervlakte te detecteren. Fluoresceı¨ne wordt voorzichtig met een fluoresceı¨nestripje op de conjunctiva gestreken; vraag dan aan de patie ¨nt een paar keer met de oogleden te knipperen (figuur 21.3). Fluoresceı¨ne licht groen op bij toepassing van blauw licht, Bengaals-rose kleurt rood op bij wit licht. De zichtbaarheid van fluoresceı¨ne kan verbeterd worden door een geelfilter te gebruiken; dit filtert het blauwe

Spleetlamponderzoek

–

–

–

– – – –

21.2

111

licht waardoor het fluorescerende groen beter oplicht. In een spleetlamp zijn vaak kleurfilters ingebouwd (roodvrijfilter om de observatie van vascularisatie te vergemakkelijken) (Applanatie)tonometrie: door een gewicht tegen de cornea te duwen wordt een klein oppervlak (± 3 mm) afgeplat (figuur 21.4). De kracht die daarvoor nodig is, wordt omgerekend naar mmHg, en is een zeer nauwkeurige maat voor de intraoculaire druk. De Goldmann-tonometer staat gemonteerd op de spleetlamp; druppelanesthesie en fluoresceı¨nekleuring worden hierbij toegepast. Deze methode is veel accurater dan de non-contacttonometrie (luchtpufmethode) Ook een pachymeter (meten corneadikte) en een anesthesiometer (meten corneale gevoeligheid) kunnen als hulpmiddel toegevoegd worden Een funduscamera of retinacamera is de combinatie van een microscoop en een camera, bedoeld om (sequentieel) digitale opnames te maken van het fundusbeeld, eventueel met fluorescentieangiografie, en de evolutie van een aandoening in de tijd objectief vast te leggen Accessoires zoals lenzen, contactglazen, tonometer, of digitale camera Kleurstoffen (fluoresceı¨ne, Bengaals-rose) Lokaal anestheticum Mydriaticum

Uitvoering

21.1

uitwendige inspectie Beoordeel de wenkbrauwen en oogleden op tekenen van ontsteking en onregelmatigheden. Bekijk de (orie¨ntatie van de) wimpers, de ooglidrand en de uitmonding van de kliertjes van Meibom) en de traanpunten (figuur 21.5). Trek het onderooglid naar beneden en klap het bovenooglid om (eventueel na indruppelen van een anestheticum) op zoek naar beschadiging, ontsteking of vreemde voorwerpen (zie hoofdstuk 38: Corpus alienum uit het oog verwijderen). Aanwezigheid van follikels (= lymfoı¨d weefsel) onder het bovenooglid is een indicatie voor een allergische aandoening. Laceraties en abrasie van de conjunctiva worden via fluoresceı¨nekleuring beter zichtbaar. De bulbaire conjunctiva is normaal gesproken transparant, met een varie¨rende hoeveelheid en intensiteit aan bloedvaatjes. Het onderscheid tussen conjunctivale en (epi)sclerale bloedvaten wordt gemaakt door het conjunctivablad met een wattenstaafje heen en weer te verplaatsen. Dit onderscheid is van belang omdat een (epi)sclerale roodheid indicatief is voor een ernstiger en dieper gelegen aandoening.

De cornea heeft een egaal oppervlak en is helder; elk defect wordt onder de toegepaste verlichting en vergroting duidelijk, eventueel wordt fluoresceı¨nekleuring toegepast. Zoek naar vreemde voorwerpen (hoe centraler gelegen des te ernstiger met betrekking tot littekenvorming), cornea-erosie en ulcus. De voorkamer wordt beoordeeld naar diepte en helderheid: aanwezigheid van floating partikels, van pus (hypopion) of van bloed (hyphaema, dit is altijd pathologisch). Inspectie van de iris: kijk naar kleur en textuur, een onregelmatig patroon, abnormale pigmentatie (naevus), neovascularisaties. De pupil wordt beoordeeld naar vorm en uitzicht, en naar de reactie op lichtimpuls. Een abnormale vorm is altijd pathologisch, behalve na operaties. De pupilreflex (op licht) is bilateraal vergelijkbaar en consensueel.

voorbereiding – Reinig voor het onderzoek de hoofd- en kinsteun; was ook de eigen handen. – Geef uitleg over de stappen van de procedure, en wat er van de patie¨nt verwacht wordt. – Zet het hoofd van de patie¨nt in de hoofd- en kinsteun. – Stel de spleetlamp in: instellen interpupillaire afstand, regelen lichtbundeldikte, regelen van de hoek, scherpstellen van de beide oculairen. Door de microscoop te verplaatsen (manuele joystick) kan de onderzoeker de diepte van de focus wijzigen, en het te onderzoeken deel van het oog in beeld brengen.

uitvoering spleetlamponderzoek (figuur 21.6) De volgorde van de procedure zal per patie¨nt verschillen: – Begin altijd met een lage vergroting en een diffuse verlichting. In de loop van het onderzoek neemt de vergroting toe, en worden verschillende belichtingstechnieken toegepast. – Begin met het minst belastende onderdeel: met diffuse belichting bekijken van (gesloten) oogleden, ooglidranden en wimpers, traanpunten. Vervolgens beoordelen van de conjunctiva, de fornix, de limbus en de traanfilm (hoeveelheid en kwaliteit traanvocht, verontreiniging door stof of vuildeeltjes). Pas zo nodig de lichtintensiteit en de vergroting aan. – De cornea wordt initieel onderzocht met een dusdanige vergroting dat een globaal overzicht ontstaat. Vervolgens de cornea gedetailleerd scannen, waarbij focale belichting, optische spleet en indirecte verlichting worden gehanteerd om de verschillende lagen (epitheel, laag van Bowman, stroma, laag van Descement, endotheel) te beoordelen. De kamerhoek wordt gemeten met een optische spleet gericht op de periferie van de cornea net naast de nasale of temporale limbus (hoek op 608, vergroting 166), of met de go-

112

Praktische vaardigheden

septum orbitale (geopend en omgeklapt) glandula lacrimalis (pars orbitalis)

glandula lacrimalis (pars palpebralis)

21

saccus lacrimalis canaliculus lacrimalis inferior plica semilunaris conjunctivae concha nasalis media ductus nasolacrimalis

septum orbitale

cavitas nasi

Figuur 21.5 Traanklieren en traanwegen van het rechteroog.

nioscoop. De diepte van de oogkamer wordt beoordeeld ten opzichte van de dikte van de cornea. – Vervolgens worden met een optische spleet de iris en de ooglens gescand. Met een spiegelende belichting kunnen voorste en achterste lenskapsel worden beoordeeld. – Druppel een mydriaticum in, tenzij er een contra-indicatie is, en druppel pas nadat de pupilreflex is beoordeeld.

problemen bij de uitvoering Het onderzoek zelf is in principe pijnloos, aangenomen dat adequate druppelverdoving wordt gegeven bij de verschillende procedures (aanbrengen van een contactlens, of bij tonometrie). Indien na het toedienen van het mydriaticum de patie¨nt aangeeft pijn te hebben, is dit een sterke aanwijzing voor het optreden van een acuut geslotenkamerhoekglaucoom.

21.3 Nazorg Indien gedruppeld werd met een mydriaticum kan de patie¨nt gedurende de eerste uren niet zelf autorijden. Vertel aan de patie¨nt dat kleuring met fluoresceı¨ne vanzelf binnen enkele uren verdwijnt.

Wetenschappelijke verantwoording Voor het onderzoek van de voorste oogkamer (VOK) is de spleetlamp het meest betrouwbare onderzoek. Voor het aantonen van diabetische retinopathie is retinafotografie met gedilateerde pupillen of spleetlampbiomicroscopie (het binoculaire onderzoek met behulp van speciale contactglazen) het meest betrouwbaar. Toch blijkt bij het beoordelen van retinafoto’s in 20 tot 30% van de gevallen de diagnose te worden gemist.[1] Fluorescentieangiografie (FAG) is hierbij als referentiemethode gebruikt.

Literatuur 1 Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008, 2e druk.

Verder lezen Baggen JL, Leeuwen YD van. Oogheelkunde. Serie Practicum Huisartsgeneeskunde. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2004. Franssen M, Brabander J de. Het onderzoek van het zien en het oog. Maastricht: Mediview; 2005, 2e druk.

Figuur 21.6 Oog in spleetlamp.

Rhinoscopie R.J. Stokroos

22 22.1

Inleiding

Rhinoscopia anterior maakt deel uit van het routine keel-, neus- en oorheelkundige onderzoek. In het bijzonder is rhinoscopia anterior geı¨ndiceerd bij klachten van neusobstructie, hoofdpijn, afscheiding of post nasal drip. Deze klachten hebben een brede differentiaaldiagnose en uit de aard van de gevonden afwijkingen kan een aanwijzing worden gevonden voor het bestaan van bijvoorbeeld een allergische rhinitis, rinosinusitis, polyposis nasi of een neusseptumdeviatie. Maar ook zeldzamere tumoren, zoals inverted papillomen of carcinomen, kunnen worden gezien. De binnenkant van de neus is goed te onderzoeken met behulp van goede verlichting, enkele instrumenten en op indicatie, een locaal decongestivum om het neusslijmvlies te doen slinken.

22.1 Neusspeculum volgens Hartmann.

– Inspecteer vestibulum en cavum nasi.

Instrumenten

speculum gebruik (figuur 22.2) – Voorhoofdslamp met directe lichtbron, of voorhoofdsspiegel met indirecte lichtbron – Neusspeculum volgens Hartmann (korte bladen) (figuur 22.1) Toelichting: Een voorhoofdlamp of eventueel een voorhoofdsspiegel met indirecte lichtbron is essentieel. Dit laat beide handen vrij voor het gebruik van instrumenten. Bij volwassenen wordt het neusspeculum meestal gebruikt om het vestibulum te dilateren en de neuspunt op te lichten. Bij kinderen kan datzelfde effect worden bereikt door de punt van de neus iets naar boven te duwen.

22.2 Uitvoering

22.1

neusinspectie – – – – –

Ga voor de patie¨nt zitten. Vertel de patie¨nt wat u gaat doen en waarom. Plaats twee vingers op het voorhoofd van de patie¨nt. Plaats uw duim op de neuspunt van de patie¨nt. Duw de neuspunt omhoog.

Op indicatie wordt het speculum gebruikt. Om een goede inspectie van de binnenkant van de neusholte mogelijk te maken moet het hoofd in twee standen worden gehouden. In de eerste positie is het hoofd in een horizontale positie en wordt recht naar achteren gekeken. Dat laat een goede beoordeling van de stand van het neusseptum en van de conchae inferiores toe. In de tweede positie wordt het hoofd naar achteren gekanteld, en kan men de conchae mediae en het voorste deel van de middelste neusgang beoordelen. – Laat patie¨nt het hoofd rechtop houden. – Neem het speculum in de palm van uw hand. – Breng het speculum in gesloten toestand in met de bladen evenwijdig aan de neusbodem. – Schuif de bladen door totdat de tip juist de isthmus is gepasseerd. – Open het speculum voorzichtig en steun daarbij met uw wijsvinger op de neusvleugel. Inspecteer de neusbodem, de stand van het septum en de conchae inferiores. – Kantel het hoofd van de patie¨nt naar achteren en inspecteer het cavum nasi.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_23, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

114

22 Figuur 22.2 Inbrengen van het neusspeculum.

Beoordeel: septum nasi: vorm, spina, cristae, stand, ulceraties, locus Kiesselbachi, aspect slijmvlies, perforatie; concha inferior en concha media: vorm, grootte, aspect slijmvlies; meatus inferior en meatus media: doorgankelijkheid, secreet; poliepen, tumoren, corpus alienum. – Verwijder het speculum in bijna gesloten stand. Herhaal het onderzoek in het contralaterale neusgat.

Praktische vaardigheden

waarbij de tip van het speculum in contact komt met het gevoelige (mucosaal beklede) neusseptum. Behalve pijnklachten kan men hierdoor ook een bloedneus veroorzaken. Een andere punt van aandacht is het verwijderen van het speculum: als men het speculum in gesloten toestand verwijdert, trekt men vaak een aantal haren mee uit het vestibulum en dat is onprettig. Geadviseerd wordt om het neusspeculum daarom in iets geopende toestand te verwijderen en pas buiten het lichaam te sluiten. Bij kleine kinderen is het soms handig om een otoscoop in plaats van een neusspeculum te gebruiken voor rhinoscopia anterior.

Wetenschappelijke verantwoording Er is geen wetenschappelijk onderzoek bekend over het gebruik van het neusspeculum voor rinoscopie.

Literatuur Verder lezen Balen FAM van, Rovers MM, Eekhof JAH, et al. NHG-standaard Otitis media met effusie bij kinderen. Utrecht: CBO; 2005.

problemen bij de uitvoering

Franssen M, Soudijn E. Het onderzoek van het oor, de neus, de mond, de keel en de hals. Maastricht: Mediview; 2005, 2e druk.

De bladen van het neusspeculum worden juist zover geopend dat een goede expositie van de neusholte wordt bereikt. Het vestibulum nasi is relatief ongevoelig. Geadviseerd wordt om het neusspeculum recht naar achteren in te brengen, dus niet te draaien naar het septum. Het voorste deel van het septum is gevoelig en als de punt van het neusspeculum tegen het septum draait, geeft dat een onplezierige sensatie. Het niet goed afsteunen met de wijsvinger op de neusvleugel leidt tot een instabiele stand van het speculum ten opzichte van de patie¨nt. Dit heeft onverwachte bewegingen van het neusspeculum tot gevolg

Huizing EH, Snow GB, Vries N de. Keel-, neus- en oorheelkunde en hoofd-hals chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007, 2e druk. Lamore´ PJJ, Kapteyn TS, Franck BAM. Leerboek Audiologie. Leiden: Nederlandse Vereniging voor Audiologie; 2008. Rooijackers-Lemmens E, Balen FAM van, Opstelten W, Wiersma TJ. NHG-standaard Otitis externa. Utrecht: CBO; 2005. Sutter A de, Burgers JS, Bock GH de, et al. NHG-standaard Rhinosinusitis. Utrecht: CBO; 2005. Zwart S, Dagnelie CF, Staaij BK van, et al. NHG-standaard Acute keelpijn. Utrecht: CBO; 2007.

Laryngoscopie R.J. Stokroos

23 23.1 Inleiding Bij indirecte laryngoscopie kijkt u met een spiegeltje in de larynx. Het spiegeltje wordt zo gehouden dat ingebracht licht weerkaatst in de larynx en zodoende een zichtbaar beeld ontstaat van de larynx en farynx. Indirecte laryngoscopie is geı¨ndiceerd bij heesheid, bij slikklachten en/of globusgevoelens. Indien indirecte laryngoscopie niet mogelijk is, dient directe laryngoscopie (door middel van de flexibele laryngoscoop) plaats te vinden. Indirecte laryngoscopie is een technisch moeilijk uitvoerbaar onderzoek. Het onderzoek vergt naast een technisch goede uitvoering ook regelmatige oefening. De meeste patie¨nten vinden het onderzoek belastend vanwege het gemakkelijk optreden van de braakreflex. Een koude spiegel zal meteen beslaan. Een spiegelverwarmer blaast verwarmde lucht over de spiegel. Hou de spiegelende kant van het spiegeltje hier enkele seconden voor. Test vervolgens tegen uw eigen hand of de spiegel niet te warm is geworden, een spiegeltemperatuur nabij de lichaamstemperatuur, dus tussen de 30 en 408C, is optimaal. Moderne kno-units beschikken over een verwarmd spiegeltjesrek, zodat de spiegeltjes meteen op temperatuur zijn.

Instrumenten en materialen (figuur 23.1) – – – –

Hoofdlamp of eventueel voorhoofdsspiegel Spiegeltjes in verschillende maten Spiegelverwarmer Gaasjes 10 6 10

Toelichting: Om een zo goed mogelijk beeld van de larynx te krijgen is het van belang om een zo groot mogelijke spiegel te gebruiken. Spiegels zijn er in verschillende maten (6 t/m 10). De geschikte maat is de spiegel die nog net tussen de farynxbogen past.

Figuur 23.1 Instrumenten voor indirecte laryngoscopie.

23.2 Uitvoering (figuur 23.2)

23.1

– Ga tegenover de patie¨nt zitten en vraag om de mond te openen. Het is van belang dat de patie¨nt goed rechtop zit, bij voorkeur met de kin iets vooruit. – Inspecteer de ligging van de tong en de breedte van de ruimte tussen de farynxbogen. – Selecteer de juiste spiegel en verwarm deze zo nodig voor. – Vraag aan de patie¨nt de tong uit te steken en pak de tong vast met een e´e´nmaal dubbelgevouwen gaasje. – Trek de tong voorzichtig naar buiten. Trek niet te hard, dat doet pijn. – Richt de lichtbundel op de uvula en schuif het spiegeltje over het zachte verhemelte naar binnen. Pas op dat u met de spiegel niet tegen de achterwand van de orofarynx aankomt, dat wekt een wurg- of braakreflex op. – Kantel het steeltje van de spiegel iets naar beneden, als het spiegeltje ter hoogte van de uvula is. – Inspecteer de basis van de tong en vervolgens de vallecula en de epiglottis (figuur 23.3). – Vraag de patie¨nt om AAA te zeggen. Nu richt de epiglottis zich verder op en zijn de stemplooien zichtbaar.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_24, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

116

Praktische vaardigheden vallecula

epiglottis plice vocales, stembanden

23 trachea

Figuur 23.2 Techniek van de indirecte laryngoscopie. Figuur 23.3 Beeld van de indirecte laryngoscopie.

– Vraag de patie¨nt om He` He` te zeggen. Nu is de beweeglijkheid van de beide larynxhelften zichtbaar. – Beoordeel het aspect van het laryngeale en faryngeale slijmvlies. Let op stase van secreet. Beoordeel tevens de sensibiliteit van de larynx en eventuele aspiratie.

geval wordt meestal de flexibele laryngoscoop gebruikt, die via de neus wordt ingebracht.

23.3 Nazorg problemen bij de uitvoering Indien de braakreflex te gemakkelijk optreedt bij een correcte uitvoering van de indirecte laryngoscopie, kan overwogen worden het slijmvlies lokaal te verdoven met bijvoorbeeld lidocaı¨nespray (4 tot 10%). Dat geeft een doof, dik gevoel in de keel, waardoor sommige patie¨nten het gevoel hebben dat de keel opzwelt. Dat laatste is niet het geval, maar uitleg en geruststelling is belangrijk. Indien men te hard aan de tong trekt, kan het frenulum linguae beschadigen op de onderste incisieven. Te overwegen is om aan de patie¨nt te vragen zijn eigen tong vast te houden, maar dat laatste vereist een goed geı¨nstrueerde patie¨nt. Als het spiegeltje beslaat, is het onvoldoende verwarmd. Berust u in de gedachte dat indirecte laryngoscopie een technisch niet eenvoudig onderzoek is, maar dat het bovendien, ook bij een goede techniek, niet bij iedereen uitvoerbaar is, ondanks uitleg en geruststelling. In dat

Na lokale verdoving treden slikreflexen moeilijker op, omdat hiervoor het gevoel in de farynx essentieel is. Adviseer daarom patie¨nten bij wie verdoving is toegepast gedurende een uur na het onderzoek niet te eten of te drinken.

Literatuur Verder lezen Huizing EH, Snow GB, Vries N de. Keel-, neus- en oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007, 2e druk. Zwart S, Dagnelie CF, Staaij BK van, et al. NHG-standaard Acute keelpijn. Utrecht: CBO; 2007. Franssen M, Soudijn E. Het onderzoek van het oor, de neus, de mond, de keel en de hals. Maastricht: Mediview; 2005, 2e druk.

Longfunctieonderzoek T.O.H. de Jongh en E. Oostveen

24 24.1 Inleiding Longfunctieonderzoek wordt gebruikt voor de diagnostiek van longaandoeningen. Een spirometrie is essentieel om de diagnose ‘COPD’ te stellen en een hulpmiddel om de ernst ervan te bepalen. Bij een patie¨nt met vermoeden op astma kan zowel spirometrie als de expiratoire peakflow (PEF-)meting gebruikt worden voor de diagnostiek om de ernst van het astma vast te stellen en het effect van medicamenteuze behandeling te volgen, maar spirometrie geniet de voorkeur. Spirometrie is een technischer, lastiger uit te voeren onderzoek dan een peakflowmeting, omdat het meer medewerking van de patie¨nt vraagt, maar het levert veel meer informatie op over de longfunctie dan een peakflowwaarde. Bij de spirometrie zijn de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek: de vitale capaciteit, (F)VC, een maat voor de ademreserve van de patie¨nt, de e´e´nsecondewaarde (FEV1), en de verhouding tussen FEV1 en (F)VC, dit wordt de Tiffeneau-index genoemd, de belangrijkste parameter om luchtwegvernauwing vast te stellen. Daarnaast wordt ook de PEF gemeten en wordt de flowvolumecurve verkregen. Bij de peakflowmeting wordt alleen de maximale expiratoire luchtstroomsterkte, ofwel het maximaal expiratoire debiet (de peakflow, PEF) gemeten (zie kader).

FEV1/(F)VC-ratio De verhouding tussen FEV1 en (F)VC uitgedrukt als percentage. Deze verhouding wordt de Tiffeneau-index genoemd, en soms ook wel als de forced expiratory ratio (FER) aangeduid. FEF 50% De maximale expiratory flow (= debiet, ofwel de volumestroomsterkte) als nog 50% van de FVC moet worden uitgeblazen. Peakflow (PEF = peak expiratory flow) De maximale flow tijdens een geforceerde expiratie na eerst volledig diep ingeademd te hebben. Normale spirometrie We spreken van een normale spirometrie als de waarden van de FEV1, de (F)VC en de FEV1/FVC-ratio binnen de normaalwaarden vallen (ook wel voorspelde waarden of referentiewaarden genoemd): VC > 80% van de voorspelde waarde en FEV1/FVC-ratio > 70%.* Reversibiliteit na toediening van een bronchusverwijder Toename van de FEV1 met  12% van de uitgangswaarde en ten minste 200 ml na toediening van een standaarddosis van een luchtwegverwijder. Volledige reversibiliteit Toename van de FEV1 en de FEV1/FVC-ratio, spontaan of na behandeling, tot binnen de referentiewaarden. *Dit is een versimpeling die vooral geldt voor mensen van middelbare leeftijd. De internationale ATS-ERS-richtlijnen

Parameters spirometrieonderzoek FEV1 (forced expiratory volume in one second) of de ´e´ensecondewaarde De maximale hoeveelheid lucht die in 1 seconde tijdens een geforceerde uitademing kan worden uitgeademd na eerst volledig diep ingeademd te hebben. FEV6 is maximale hoeveelheid lucht die in 6 seconden kan worden uitgeademd. (F)VC (vitale capaciteit) De maximale hoeveelheid lucht die verplaatst kan worden in ´e´en teug, met andere woorden de volumeverandering van de long tussen een maximaal diepe inademing en een maximale uitademing, of omgekeerd. Als bij spirometrie de VC tijdens een maximaal krachtige en volledige uitademing wordt bepaald, spreken we van de FVC (de geforceerde vitale capaciteit).

gaan ervan uit dat er sprake van obstructie is als de FEV1/FVC ratio onder de ondergrens van normaal valt (het 5e percentiel van een gezonde populatie).[1] Aangezien de (voorspelde) FEV1/ FVC-ratio daalt met toenemende leeftijd, neemt ook de ondergrens van normaal af met toenemende leeftijd. De vaste ratio van 70% als grens voor obstructie leidt tot onderdiagnose van obstructie bij kinderen en tot overdiagnose bij ouderen.[2]

24.2 Spirometrie

Instrumenten en materialen – Spirometer met nieuw (schoon) mondstuk en neusklem

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_25, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

118

Praktische vaardigheden

– Gaasjes – Bronchusverwijder met voorzetkamer – Eventueel bacteriefilter bij patie ¨nten met een verlaagde weerstand of een verhoogd risico op een besmettelijke aandoening – Registratieformulier of registratie op de spirometer

24

Er is een groot aantal spirometers op de markt. Altijd meten zij de FEV1, (F)VC, een flowvolumecurve en vaak een groot aantal andere waarden, zoals PEF, FEV6, FEF 50, FEF 25-75% enzovoort. In de meeste spirometers wordt de flow bepaald door in een standaardbuis het drukverval over een bekende weerstand te meten (pneumotachograaf), de mate van afkoeling van een elektrisch verwarmde draad te meten (anenometer) of door het tellen van het aantal omwentelingen van een kleine turbine. Door de flow te integreren in de tijd wordt het uit- of ingeademde volume berekend. De spirometer moet goed onderhouden en regelmatig geijkt worden. Per patie ¨nt wordt een nieuw mondstuk geplaatst. Het is belangrijk dat de patie ¨nt lippen en tanden om het mondstuk heen plaatst zodat er een wijde lipspleet ontstaat, en dat de lippen stevig om het mondstuk klemmen zodat er geen lucht langs het mondstuk kan lekken. Een neusklem is zinvol om een valse luchtstroom via de neus te voorko ´men en mag dus niet lekken. De spirometer dient geregeld gedesinfecteerd en schoongemaakt te worden.

uitvoering spirometrie

24.1

Voorbereiding – Zorg ervoor dat u goed vertrouwd bent met de spirometer en de spirometersoftware. – Zet, indien nodig, tijdig de spirometer aan zodat deze is opgewarmd. Controleer en ijk deze, indien nodig, en start het softwareprogramma. – Leg een schoon mondstuk, neusklem en enkele gaasjes gereed. – Meet de lengte en het gewicht van de patie¨nt (zonder schoenen) en voer deze informatie in. Noteer in ieder geval: naam, leeftijd, lengte, gewicht, etnische herkomst, rookvoorgeschiedenis en tijdstip van gebruik van de laatste medicatie. – Zijn er contra-indicaties tegen afname van de spirometrie en de toediening van een bronchusverwijder? Voorafgaand aan de test mag de patie¨nt 4 uur geen kortwerkende luchtwegverwijders hebben gebruikt en 12 uur geen langwerkende luchtwegverwijders,[3] tenzij het effect van de medicatie moet worden gemeten. Heeft de patie¨nt op dit moment een exacerbatie van zijn klachten? – Leg de patie¨nt precies uit wat er gaat gebeuren en doe zo nodig de ademoefening voor.

– Laat een onervaren patie¨nt eventueel een oefenmanoeuvre uitvoeren en geef aanwijzingen wat verbeterd kan worden. Een goede spirometer toont de flow-volumecurve tijdens de test op het scherm zodat direct inzichtelijk is of de geforceerde expiratie goed wordt uitgevoerd. – Een kunstgebit kan beter worden ingehouden voor een betere afsluiting van het mondstuk, tenzij het slecht past. – Zorg ervoor dat de patie¨nt tijdens de spirometrie goed rechtop zit (kin iets omhoog), vooruit blijft kijken en het hoofd niet buigt. – Voor een goede bepaling van FVC en FEV1 is het essentieel dat de patie¨nt een maximale inspanning levert; daarom is een goede instructie en luide en voortdurende aansporingen essentieel voor een goede meting. De kwaliteit van de spirometrie hangt voor een groot deel af van de kwaliteit van de afnemer van de test, de coach.

Uitvoering van een in- en expiratoire manoeuvre (figuur 24.1) – Breng de neusklem aan met eventueel een tissue ertussen. – Laat de patie¨nt het mondstuk in de mond nemen en geef de patie¨nt de kans te wennen aan het ademen door het apparaat. – Vraag de patie¨nt snel en diep in te ademen, na een adempauze van < 1 seconde moet de geforceerde expiratie starten (geef instructie ‘Blaas!’), en vanaf dan voortdurende aanmoediging om rustig verder uit te blazen (‘want er komt nog lucht’) totdat u een plateau in de volume-tijdcurve ziet. De uitademing is volledig als het uitgeademde volume < 25 ml in 1 seconde bedraagt. De uitademing duurt normaal gesproken > 6 seconden bij volwassenen (> 3 seconden bij kinderen). – Laat vervolgens zo snel mogelijk diep inademen tot patie¨nt niet verder kan en daarna weer rustig verder ademen. – Leg aan de patie¨nt uit op welk punt de manoeuvre eventueel verbeterd kan worden.

Figuur 24.1 Spirometrieuitvoering.

Longfunctieonderzoek

119

Bepaling reversibiliteit

24.2

– Indien er aanwijzing is voor bronchusobstructie (d.w.z. een verlaagde FEV1/FVC-ratio) wordt een reversibiliteitstest uitgevoerd. – Dien een snelwerkende luchtwegverwijder toe via een dosisaerosol (bij voorkeur 400 mg salbutamol, anders 160 mg ipratropium) en inhalatiekamer in vier afzonderlijke puffs (zie hoofdstuk 30: Medicatie toedienen). Herhaal de spirometrie 15 minuten na inhalatie van salbutamol, of na 30 minuten na inhalatie van ipratropium.

12

10

8

6

4 flow (l/s)

– Laat na een korte pauze opnieuw een geforceerde ademmanoeuvre uitvoeren. – Ga zo door tot driemaal een goed uitgevoerde manoeuvre geregistreerd is (zie kader). Controleer of aan de criteria voor reproduceerbaarheid van FVC en FEV1 is voldaan. Beschouw bij een ongeoefende patie¨nt de eerste twee manoeuvres eventueel als oefenmanoeuvre. Ga niet verder dan acht manoeuvres. – Laat de patie¨nt het mondstuk uit de mond nemen en verwijder de neusklem. – Bewaar minimaal de drie best uitgevoerde testen. – Beoordeel en interpreteer de vorm van de verkregen flow-volumecurve, de FEV1/FVC-ratio, en de FEV1- en FVC-waarden en eventueel andere gegevens. – Vul de informatie in op een beoordelingsformulier of in het elektronisch patie¨ntensysteem.

2

0

-2

-4

-6

-8 0

1

2

3 volume (l)

4

5

6

Figuur 24.2 Normale flow-volumecurve. 24.3 Goede of slechte manoeuvres

Goede manoeuvres zijn te herkennen aan: – Er wordt een maximale inspanning geleverd, met name bij de start van de geforceerde uitademing. Dit is te herkennen in de flow-volumecurve (figuur 24.2). Er is een steile curve met een duidelijk herkenbare piek (de PEF) die in het eerste deel van de geforceerde expiratie (op een volume < 20% FVC) gelegen is. – De geforceerde uitademing is zonder aarzeling en explosief en tot het einde van de FVC zonder onderbreking volgehouden. Dit vertaalt zich in een vloeiend dalende lijn van de FV-curve nadat de PEF bereikt is. – Er treedt geen glottisafsluiting of hapering tijdens de geforceerde expiratie op. – Er wordt tijdens de manoeuvre niet gehoest. Hoesten is ook te herkennen als een spike in de flow-volumecurve. – Er waren geen tekenen van luchtlekkage langs het mondstuk. – Er waren geen aanwijzingen dat op het mondstuk werd gebeten, het mondstuk voor de mond zat of een slecht passend gebit het mondstuk obstrueerde. Inspectie van de flow-volumecurve levert dus veel informatie op over de kwaliteit van de manoeuvre: reproduceerbare vorm, scherpe piek, ononderbroken uitademing, volledige uitademing (dit is het best te beoordelen in de volume-tijdcurve).

problemen bij de uitvoering Spirometrie vergt veel van de patie¨nt, zonder voortdurende aansporing kan geen optimaal onderzoek worden verricht. Wees erop bedacht dat een systematisch dalende tendens in FEV1 (en mogelijk FVC) bij meerdere manoeuvres achter elkaar een teken kan zijn dat luchtwegobstructie door de ademmanoeuvre zelf wordt uitgelokt. Staak het onderzoek en dien eventueel luchtwegverwijders toe.

24.3 Piekstroommeting De piekstroommeting wordt uitsluitend gebruikt voor de eventuele diagnose en opvolging van astma. De piekstroommeter is een apparaat waarin de patie¨nt moet blazen. Door de kracht van de uitademing wordt een metertje weggeduwd waardoor de peakflow wordt gemeten.

120

Praktische vaardigheden

24 Figuur 24.3 Piekstroommeting met een piekstroommeter.

uitvoering piekstroommeting (figuur 24.3) 24.4

Een piekstroommeting is een eenvoudige procedure waarbij weinig fout kan gaan. De gevonden waarde is echter ook afhankelijk van de geleverde inspanning van de patie¨nt. – Leg de patie¨nt uit wat de handeling inhoudt en doe het eventueel een keer voor. – Zet een schoon mondstuk op de piekstroommeter. – Laat patie¨nt rechtop zitten of staan. – Laat de patie¨nt diep inademen, laat hem het mondstuk in de mond nemen (tanden erop en lippen gesloten rondom het mondstuk) en spoor hem aan zo hard mogelijk uit te blazen, het is niet noodzakelijk lang uit te blazen, 1 seconde is voldoende. – Zet de wijzer terug op nul en herhaal de procedure nog tweemaal. – Noteer de hoogste waarde. De gemeten waarde wordt vergeleken met de beste individuele waarde van de patie¨nt of eventueel de voorspelde waarde. Bij twijfel over de diagnose astma wordt de piekstroommeting herhaald na toediening van bronchusverwijders (zie boven).

24.4 Interpretatie longfunctieonderzoek 24.5

De informatie uit FEV1, FVC, FEV1/VC-ratio en de vorm van de flow-volumecurve levert aanwijzingen voor de oorzaken van longfunctiestoornissen. De longfunctiewaarden worden vergeleken met de voorspelde waarden. Deze zijn afhankelijk van geslacht, leeftijd, lengte en etnische afkomst. In Nederland en Belgie¨ gebruiken we voor volwassenen de referentiewaarden die opgesteld zijn door de European Coal and Steel Community, deze zijn later overgenomen door de European Respiratory Society.[4,5] Deze referentiewaarden zijn geldig voor mensen tussen 18 en 70 jaar van het blanke ras.

Vorm van de flow-volumecurve. Een concave (holle) vorm duidt op obstructief longlijden (figuur 24.4). Let wel, het is pas obstructief longlijden als ook de FEV1/FVCverhouding abnormaal verlaagd is (onder de ondergrens van normaal ligt). Tiffeneau-index (FEV1/FVC-ratio). Een index < 70% is suggestief voor obstructief longlijden. Echter de FEV1/ FVC daalt bij gezonden met toenemende leeftijd en met deze richtlijn heeft bijna de helft van de gezonde bevolking van 80 jaar COPD.[2] Een verlaagde FVC-waarde gecombineerd met een (hoog)normale FEV/FVC-ratio kan passen bij restrictief longlijden (figuur 24.5). Een toename van de FEV1-waarde met  12% en  200 ml ten opzichte van de uitgangswaarde na toediening van een bronchusverwijder is passend bij bronchiaal astma.[1] PEF (piekstroom). Een geı¨soleerde waarde heeft weinig waarde omdat de piekstroom kan varie¨ren bij gezonde personen. Een piekstroommeting is alleen geschikt voor de diagnose en opvolging van astma, niet voor COPD, omdat daarbij pas in een laat stadium de piekstroom gaat dalen. Een toename van de piekstroom > 60 l/minuut, of > 20% ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding wijst op astma.[6]

Criteria voor betrouwbare waarden van FEV1 en FVC De belangrijkste criteria om de betrouwbaarheid van de uitslag van het longfunctieonderzoek te bevorderen zijn:[3] – Rapporteer de hoogste waarden van FEV1 en FVC van minimaal drie technisch goed uitgevoerde manoeuvres die binnen de reproduceerbaarheidscriteria vallen. Bereken de FEV1/FVC-ratio uit deze waarden. De waarden van FEV1 en FVC hoeven niet afkomstig te zijn van dezelfde ademmanoeuvre. – Zowel het FEV1 als de FVC mogen niet meer dan 150 ml (100 ml als de FVC < 1 liter is) van de op ´e´en na grootste FEV1 en FVC verschillen. Is het verschil groter, dan moeten tot maximaal acht manoeuvres worden uitgevoerd tot een goede waarde is verkregen. – Zijn meer dan acht manoeuvres nodig om aan de criteria te voldoen, rapporteer dan de grootste FEV1 en FVC, met de notitie dat het niet mogelijk was om reproduceerbare waarden te krijgen.

Wetenschappelijke verantwoording De spirometrieresultaten in staande en zittende houding zijn vergelijkbaar, daarom wordt de spirometrie bij voorkeur in zittende houding uitgevoerd.[3] Als de maximaal diepe inademing te traag verloopt en/of er vindt een adempauze van enkele seconden plaats voordat de geforceerde uit-

Longfunctieonderzoek

121

10

10

8

8

6

6

4

4 flow (l/s)

12

flow (l/s)

12

2

2

0

0

-2

-2

-4

-4

-6

-6

-8

-8

j a

0

1

2

3 volume (l)

4

5

6

j

0

1

2

b

3 volume (l)

4

5

6

Figuur 24.4 Flow-volumecurve bij matig (a) en ernstig (b) gestoorde obstructieve longfunctie.

8 6 4 2 0 2 4

ademing start, heeft de long aan rekkracht verloren, waardoor de peakflow, maar ook de FEV1-waarde lager wordt.[7] Etniciteit: bij mensen van Afrikaans ras wordt een 13% lagere voorspelde waarde van FEV1 en FVC aangehouden, bij Aziatische afkomst een 10% lagere waarde dan bij blanken. Dit geldt niet voor de FEV1/FVC-ratio of FER.[8]

5

Literatuur 1 Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. ATS/ERS Task Force:

flow (l/s)

Interpretative stategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005; 26: 948-968. 2 Berg JWK van den, Molen T van der, Kerstjens HAM, Quanjer PH. Kanttekeningen bij screenend longfunctieonderzoek voor

0 1

2

3

4 volume (l)

5

detectie van COPD. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007; 151(28): 15571559. 3 Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. ‘ATS/ERS TASK FORCE’: Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005; 26: 319-338. 4 Quanjer P. Standardized lung function testing. Bull Eur Phy-

5

siopathol. 1983; 19(Suppl 5): 22-27. 5 Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J. 1993; 6(Suppl. 16): 5-40.

Figuur 24.5 Voorbeeld van een spirometrie afgenomen bij een patie¨nt met een restrictieve stoornis.

6 Geijer RMM, Chavannes NH, Muris JWM, et al. NHG-stan-

122 daard Astma bij volwassenen. Tweede herziening. Huisarts Wet. 2007; 50(11): 537-551. 7 D’Angelo E, Prandi E, Milic-Emili J. Dependence of maximal flow-volumecurves on time course of preceding inspiration. J Appl Physiol. 1993; 75: 1155-1159. 8 http://nhg.artsennet.nl/expertgroepen/cahag/cahag-interactief/veel-gestelde-vragen.htm.

24

Praktische vaardigheden

Ecg maken R.A. Tio en J. Haaksma

25 25.1

Inleiding R

Het hart is een spier die het bloed door de longen en het lichaam pompt. Het spierweefsel bestaat uit cardiomyocyten (gewone hartspiercellen). Cardiomyocyten hebben in rust een negatieve membraanpotentiaal die langzaam oploopt; dit heet de pacemakerpotentiaal. Een speciaal soort cardiomyocyten betreft de zogenoemde pacemakercellen die zich bevinden in de sinusknoop en in de atrioventriculaire knoop. Dit wordt ook wel nodaal weefsel genoemd. Deze cellen hebben een pacemakerpotentiaal die sneller oploopt. Dat gebeurt in de sinusknoop het snelst. Onder normale omstandigheden wordt de hartslag vanuit de sinusknoop opgelegd aan alle andere hartcellen. De elektrische prikkel komt vanuit de sinusknoop in de AV-knoop van waaruit snelle geleiding door de purkinje-vezels plaatsvindt naar de kamers. De elektrische stroom verdeelt zich vervolgens naar alle cardiomyocyten. Depolarisatie van de celmembraan resulteert in calciuminflux waardoor de contractiele elementen van de hartspiercellen over elkaar heen schuiven en verkorten. Zodoende knijpt de hartspier samen, wordt de ruimte in de hartkamers kleiner en verplaatst het bloed zich. De depolarisatie van de verschillende onderdelen van het hart vindt in een vast patroon plaats. Het depolarisatiefront genereert elektrische energie die door middel van elektrodes op de huid geregistreerd kan worden. Dit wordt het elektrocardiogram (ecg; figuur 25.1) genoemd. In een ecg is een aantal vaste elementen herkenbaar: – De P-top: deze wordt veroorzaakt door depolarisatie van het atrium. Duur 0,11 seconde, sterkte < 2,5 mV in afleiding II. – Het PQ-interval: dit is de tijd waarin de impuls via de AV-knoop, de bundels van His en het purkinje-netwerk de ventrikels bereikt. – Het QRS-complex, veroorzaakt door de depolarisatie van de ventrikels. Duur 0,06-0,10 seconde, hoogte kan enkele tientallen millivolt zijn afhankelijk van de afleiding. – De T-top: de repolarisatie van de ventrikels.

T

P

Q

S

Figuur 25.1 Normaal ecg.

elektrocardiograaf waarmee hij ecg’s vanuit de kliniek via de telegraaflijn naar zijn laboratorium stuurde.[1] Aanvankelijk werden steeds 1-kanaals-ecg’s gebruikt die op afstand werden verstuurd. Later werd dit het meerdere kanaals- tot het uiteindelijke 12-kanaals-ecg dat we nu standaard zowel in als buiten de kliniek gebruiken.

indicaties Het ecg wordt in het merendeel van de gevallen gebruikt voor de diagnostiek van twee verschillende soorten afwijkingen. Aan de ene kant kunnen afwijkingen in hartritme en elektrische geleiding op deze manier worden vastgelegd. Dit kan in de acute situatie maar ook in de niet-acute zorg. Daarnaast wordt het ecg gebruikt voor de diagnostiek van myocardiale ischemie. Dit laatste gebeurt met name in de acute situatie bij patie¨nten die verdacht worden van een acuut coronair syndroom (instabiele angina pectoris of een myocardinfarct). De indicaties voor het maken van een ecg zijn derhalve zeer breed en lopen uiteen van screening/keuring bij asymptomatische ‘patie¨nten’ tot diagnostiek bij patie¨nten met vermoede hartziekten. Een normaal ecg begint met een P-top (de depolarisatie van de atria), gevolgd door het QRS-complex (de depolarisatie van de ventrikels) en de T-golf (de repolarisatie van de ventrikels).

De allereerste beschrijving van een elektrocardiogram dateert uit 1906. In dat jaar ontwikkelde Einthoven de

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_26, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

124

Praktische vaardigheden

25 Figuur 25.2 Draagbaar 6-kanaals-ecg-apparaaat.

Instrumenten en materialen – Een ecg-apparaat (met of zonder monitor) en ecgkabels (figuur 25.2). ecg-apparatuur is er in een grote verscheidenheid aan uitvoeringen. Er zijn apparaten waarmee alleen een ecg gemaakt kan worden, en apparaten die primair als monitor gebruikt kunnen worden, vaak in combinatie met defibrillatiemogelijkheden. – Papier. Indien van toepassing dient men van tevoren te controleren of er voldoende (ecg-)papier aanwezig is. De papiersoort is afhankelijk van het apparaat. Bij oudere apparaten kan het ecg geschreven worden op een smalle strook speciaal (soms zelfs temperatuurgevoelig) papier waar de verschillende afleidingen na elkaar worden geregistreerd. Andere apparaten gebruiken speciale pakketten (A4-)papier waarmee continu meerdere afleidingen tegelijk kunnen worden geschreven; ook is het mogelijk om hiermee langdurige registraties op papier vast te leggen. Ten slotte kunnen modernere ecg-apparaten ecg’s afdrukken op gewoon papier. Verder zijn er ecgelektrodes (plakelektrodes of zuignapjes) die aangesloten kunnen worden op de kabels van het ecgapparaat (figuur 25.3). Ook hier zijn veel variaties mogelijk. Zo kan men voor de extremiteitsafleidingen ook klemmen of banden gebruiken om een metalen elektrode te bevestigen. Meestal worden deze dan geplaatst om de polsen en enkels. – Scheermesje om overtollige haargroei te verwijderen. – Alcohol om de huid schoon/vetvrij te maken. – Schuursponsje en eventueel contactspray om een goed contact tussen elektrodes en huid te bewerkstelligen.

Figuur 25.3 Plakelektrodes en ecg-gel.

25.2 Uitvoering De patie¨nt moet rustig liggen, omdat spieractiviteit ook gepaard gaat met elektrische verschijnselen die als storing op een ecg te zien zijn. Het elektrisch signaal van het hart op de huid gemeten is ongeveer 0,0001 tot 0,003 V sterk. Het is daarom heel belangrijk dat de elektrodes goed contact maken met de huid en dat er zo min mogelijk elektrische stoorsignalen worden opgevangen. De elektrodes moeten goed contact maken met de huid om de overgangsweerstand tussen de elektrodes en de huid zo laag mogelijk te maken en zo storing door slecht contact te verminderen. Als de kwaliteit van de signalen te wensen overlaat moet de huid worden voorbereid door de volgende stappen af te werken: – zware beharing verwijderen; – eventuele lotion met isopropylalcohol verwijderen; – schuren met een schuursponsje; – contactspray gebruiken. Het gebruik van zuignapelektrodes in plaats van plakelektrodes kan ook een grote kwaliteitsverbetering geven.

plaatsen van de elektrodes Voor de verschillende afleidingen volgens Einthoven zijn standaardposities van de ecg-elektrodes afgesproken. De elektrodeposities zijn als volgt (tabel 25.1 en figuur 25.4): – Begin met de precordiale elektrodes. Zoek de 4e intercostaalruimte op en plak daar rechts en links respectievelijk V1 en V2. Plak vervolgens V4 op de medioclaviculaire lijn in de 5e intercostaalruimte links en V6 op dezelfde hoogte als V4 in de midaxillaire lijn links. Vervolgens worden de elektrodes V3 en V5 geplakt midden tussen respectievelijk V2-V4 en V4-V6. – De extremiteitsafleidingen kunnen op de polsen en de enkels worden geplaatst. In de praktijk wordt in

Ecg maken

125

Tabel 25.1 Standaardposities van de ecg-elektrodes. afleiding

plaatsing

V1

4e intercostaalruimte rechts naast het borstbeen

V2

4e intercostaalruimte links naast het borstbeen

V3

midden tussen V2 en V4

V4

5e intercostaalruimte links op ´e´en lijn met het midden van het sleutelbeen

V5

midden tussen V4 en V6

V6

horizontaal op ´e´en lijn met V4 op de midaxillaire lijn links

I

verschil tussen linkerarm en rechterarm: de linkerarmelektrode wordt op de linkerschouder geplaatst*

II

verschil tussen linkerbeen en rechterarm: de rechterarmelektrode wordt op de rechterschouder geplaatst *

plaats hiervan vaak de positie op schouders en heupen gebruikt, wat eenzelfde soort signaal genereert.

bijzondere omstandigheden

III

verschil tussen linkerbeen en linkerarm: de linkerbeenelektrode wordt op de linker spina iliaca anterior geplaatst*

aarde

de aarde-elektrode wordt op de rechter spina iliaca anterior geplaatst*

*

De oorspronkelijke positie van de extremiteitsafleidingen is op de polsen en de enkels; plaatsing op de romp heeft als voordeel dat strakke nauwe broeken en panty’s niet uitgetrokken hoeven te worden.

– Daar waar mogelijk onder de mamma plakken, niet erop. Dit vergroot de reproduceerbaarheid. Bovendien is het zo dat hoe minder weefsel zich tussen precordiale afleidingen en het hart bevindt, des te duidelijker het signaal. – Bij littekens, naast het litteken plaatsen, zo dicht mogelijk bij de originele posities. Littekens veroorzaken vaak een slechter contact met de huid. – Afwijkende posities altijd duidelijk vermelden.

maken van het ecg Het maken van het ecg is nu veelal een druk op de knop. Het ecg wordt dan direct afgedrukt of digitaal opgeslagen. Bij onregelmatige of snelle ritmes verdient het aanbeveling om simultaan 12 kanalen te registreren gedurende 30 seconden of zoveel langer als nodig is. De moderne apparatuur geeft de verschillende afleidingen in de registratie aan, en vermeldt vaak ook een voorlopige diagnose (wel/niet normaal ecg). NB: Deze diagnose is een hulpmiddel en nooit 100% betrouwbaar.

afsluiten

1

2 3 4

5

6

– Beoordeel globaal het ecg op kwaliteit en eventuele afwijkingen. – Indien de slechte kwaliteit het ecg moeilijk/niet te beoordelen maakt, moeten de storingsbronnen (meestal andere elektrische apparatuur) worden opgespoord, gecorrigeerd en het ecg worden overgemaakt. – Indien mogelijk ernstige afwijkingen te zien zijn of er twijfel hierover bestaat, dient per acuut een specialist te worden geraadpleegd. – Indien het ecg goed te beoordelen is en geen spoedeisende situatie aanwezig is, kunnen de elektrodes worden losgekoppeld en de resten contactgel met een gaasje worden verwijderd.

problemen bij de uitvoering

Figuur 25.4 Plaatsing van de elektrodes.

Er zijn twee soorten storing te herkennen. De eerste storing herkent men aan een onregelmatige basislijn met veel soms zeer regelmatige kleine uitslagen. Deze storing kan worden veroorzaakt door het opvangen van elektrische activiteit uit de omgeving. Het gewone stroomnet is hierbij de belangrijkste bron. Om dit soort storing te verminderen kunnen de volgende stappen worden ondernomen:

126

25

– plakkers controleren/vervangen en maatregelen nemen om het contact tussen huid en elektrode te verbeteren (zie boven); – aardkabel controleren, storingsbronnen (andere elektrische of elektromagnetische apparatuur) lokaliseren en verwijderen/uitzetten; – soms helpt het om een ander stopcontact te gebruiken.

Praktische vaardigheden

Een tweede soort storing vindt zijn oorsprong in de patie¨nt zelf. Dit soort storing wordt meestal veroorzaakt door spieractiviteit en is vaak minder regelmatig. Voorbeelden hiervan zijn: de patie¨nt heeft het koud en ligt te rillen, of de patie¨nt ligt op een te smalle onderzoeksbank en doet moeite er niet af te vallen.

j a

j b

j c

j d

j e

j f

Figuur 25.5 Enkele ecg’s van afwijkingen: a: normaal ecg; b: eerstegraads AV-blok; c: tweedegraads AV-blok; d: derdegraads AV-blok; e: atriumfibrilleren; f: ventriculaire extrasystolen.

Ecg maken

25.3 Nazorg wat te doen bij een afwijkend ecg? In geval van een sterk pathologisch ecg waarbij de vaste elementen van het ecg ontbreken of afwijken van de gebruikelijke vorm kan er sprake zijn van bijvoorbeeld een ernstig ritme- of geleidingsprobleem, of aanwijzingen voor ischemie en dient de patie¨nt niet weggestuurd te worden, maar het ecg voorgelegd te worden aan een supervisor. Dit dient ook te gebeuren in geval van twijfel. De basisprincipes van ecg-diagnostiek zijn relatief eenvoudig. Hiervoor verwijzen we naar een van de vele boekjes voor beginnende ecg-lezers. Belangrijk is dat degene die een ecg maakt, ook een zekere basiskennis heeft over ritme en geleidingsabnormaliteiten, evenals over afwijkingen die passen bij een myocardinfarct of ischemie. Hele snelle ritmes zonder duidelijke P-toppen met een smal of breed QRS-complex behoeven direct overleg met een supervisor, omdat dit een levensbedreigende hartritmestoornis kan zijn. Ook bij langzame ritmes of indien men P-toppen ziet die niet gevolgd worden door een QRS-complex, dient direct een supervisor geraadpleegd te worden. Dit geldt ook voor duidelijke ST-segmentelevatie of -depressie, of bij negatieve T-toppen, een mogelijke uiting van ischemische hartziekte (figuur 25.5). Bij evident afwijkende ecg’s (zoals boven beschreven), bij klachten van de patie¨nt of bij twijfel, dient degene die het ecg maakt en onvoldoende ervaring heeft met de interpretatie, altijd een supervisor te raadplegen voordat de patie¨nt vertrekt.

127

van een ecg heeft gekregen, dient dit te worden vastgelegd, waarbij ook het type elektrode en het type elektrodegel dient te worden genoteerd. De patie¨nt dient te worden geı¨nstrueerd dat als hij in de toekomst weer een ecg-registratie moet ondergaan te melden dat hij huidirritaties heeft gekregen bij een eerder ecg. Contactallergie kan hierbij namelijk een rol spelen. Het gebruiken van andere elektrodes met een andere elektrodegel kan dit voorkomen. Het is onduidelijk of er altijd sprake is van een allergische reactie. Allergische reacties zijn beschreven met name voor de elektrodegel.

archivering Archivering kan op twee manieren: een harde kopie op papier of via digitale opslag. Voor de archivering wordt tegenwoordig meestal gebruikgemaakt van een ecg-managementsysteem. Koppeling tussen dit systeem en het elektronisch patie¨ntendossier (EPD) zorgt ervoor dat de ecg’s zichtbaar zijn op het beeldscherm en later ook weer gemakkelijk terug te vinden zijn. Ieder ecg moet daarom worden opgeslagen, hetzij als harde kopie hetzij via een ecg-managementsysteem. Goede codering van patie¨ntengegevens tezamen met datum en tijd zijn de minimale vereisten. Vaak is het ook aan te bevelen te vermelden of de patie¨nt, op het tijdstip dat het ecg gemaakt werd, klachten had, of net bepaalde medicatie had gekregen. De manier waarop dit moet worden gedaan verschilt per ecg-apparaat. Hiervoor wordt u naar de specifieke handleiding van het systeem verwezen.

Literatuur 1 Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int Physiol. 1906; 4:

complicaties De meest voorkomende complicatie van het maken van een ecg is huidirritatie. Dit kan ernstige vormen aannemen. In vrijwel alle gevallen volstaat een expectatief beleid. Indien een patie¨nt huidirritaties na het maken

132-165.

Verder lezen http://nl.ecgpedia.org/wiki/Grondbeginselen.

Afname fluor vaginalis T.O.H. de Jongh en A. Timmermans

26 26.1 Inleiding Fluor vaginalis wordt gedefinieerd als niet-bloederige, vaginale afscheiding die volgens patie¨nte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat betreft hoeveelheid, kleur of geur, en al dan niet gepaard gaand met jeuk of irritatie in of rond de vagina.[1] Fluor vaginalis duidt op een verstoring van het microbie¨le evenwicht in de vagina. Er kunnen verschillende oorzaken voor zijn die de lokale zuurgraad verminderen en het zelfreinigingsmechanisme van de vagina belemmeren. Voorbeelden zijn hormonale veranderingen door zwangerschap, orale anticonceptie, diabetes mellitus, antibioticagebruik, zeepresten of een nieuwe seksuele partner. Over het algemeen zal een vrouw vaginale afscheiding pas hinderlijk vinden, wanneer de hoeveelheid is toegenomen of klachten van pruritus, dysurie, dyspareunie of onaangename geur aanwezig zijn. Daarnaast is ongerustheid over de mogelijke oorzaak, met name een soa, vaak een reden om naar de arts te gaan. Fluor is een symptoom en vraagt dus verdere diagnostiek. De oorzaak kan in de hele tractus genitalis liggen zodat niet alleen aan vaginale, maar ook aan vulvaire, cervicale en uteriene oorzaken gedacht moet worden. Indien een vrouw klaagt over overmatige afscheiding, hoeft bij onderzoek niet altijd abnormaal veel fluor aanwezig te zijn. Indien wel overmatige fluor aanwezig is, zijn er niet altijd aantoonbare afwijkingen.[2] Met name in de fertiele leeftijd is er meestal een microbacterie¨le oorzaak. Bij twee derde van de vrouwen met fluor kan deze worden aangetoond met behulp van microscopie, PCR of kweek (tabel 26.1).

indicaties Indicaties voor fluoronderzoek zijn:[1] – klachten van toegenomen, veranderde of hinderlijke afscheiding; – klachten van vaginale jeuk, irritatie of pijn; – verdenking op of mogelijkheid van een soa; – contactbloedingen, deze kunnen ook op soa wijzen.

Tabel 26.1 Frequentieverdeling van diagnosen bij vaginale klachten in de huisartspraktijk* (bron: Dekker, 1991).[3] candida-infectie

37%

geen microbie¨le oorzaak

33%

bacterie¨le vaginose

18%

chlamydia-infectie

7%

trichomonasinfectie

6%

gonorroe

1%

* Totaal meer dan 100%, omdat meerdere diagnosen bij ´e´en patie¨nt mogelijk zijn.

Figuur 26.1 Materialen voor fluorkweek.

Instrumentarium en materialen (figuur 26.1) – Niet-steriele handschoenen – Fixeerbaar speculum (zie hoofdstuk 6: Instrumenten) – Spatel en wattenstokje – Objectglaasjes – Dekglaasjes – Fysiologische zoutoplossing in druppelflesje – 10% KOH-oplossing in druppelflesje – pH-indicatorstrip (bereik 3,5-6,0)

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_27, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

130

Praktische vaardigheden

fluorafname – Microscoop – Eventueel afname- en verzendmateriaal voor chlamydia- en gonorroeonderzoek – Tissue – Inlegkruisje

26

– Fixeer met e´e´n hand het speculum. Neem met de andere hand met een spatel fluor af voor verder onderzoek. Neem eventueel met een wattenstokje uit de cervix materiaal af voor soa-onderzoek.

speculum verwijderen 26.2 Uitvoering

26.1

Houd er rekening mee dat het onderzoek bij veel vrouwen gevoelens van angst en schaamte opwekt. Zorg voor privacy, een respectvolle benadering en een voldoende verwarmde ruimte. Leg tevoren al uw handelingen uit.

voorbereiding – Leg alle materialen klaar. – Reinig uw handen. – Laat de vrouw in rugligging en met opgetrokken en zo mogelijk ondersteunde bovenbenen plaatsnemen en ga op een krukje tussen de benen zitten. – Plaats de onderzoekslamp zodanig dat u bij het inbrengen van het speculum goed zicht heeft. – Kondig steeds aan welke handeling gaat plaatsvinden en of deze pijnlijk kan zijn. – Doe handschoenen aan. – Breng wat glijmiddel aan op de bladen van het speculum.

speculum inbrengen – Spreid de labia met duim en wijsvinger van de nietdominante hand (naar lateraal en ventraal). – Inspecteer de vulva. Beoordeel afscheiding, roodheid en beschadigingen van het slijmvlies. – Het speculum wordt ingebracht over de commissura posterior onder een hoek van 458 ten opzichte van de introı¨tus, de richting is schuin dorsaalwaarts (dezelfde richting als de bovenbenen van de vrouw in deze onderzoekspositie). – Als het speculum voor een derde is ingebracht, worden de bladen van 458 naar horizontaal gebracht, de richting blijft dezelfde. – Als het speculum is ingebracht en er weerstand wordt gevoeld, wordt het speculum geleidelijk geopend, onder visuele controle. – Manoeuvreer met het speculum zodat u de vaginawand, de fornices en de portio kunt inspecteren. – Beoordeel hoeveelheid, kleur en consistentie van de fluor, de kleur van de vaginawand en de portio (bloed en afscheiding).

– Trek het speculum terug waarbij opnieuw de vaginale as wordt gevolgd en de bladen eerst worden gedraaid in 458 en later horizontaal. – Het speculum sluit bijna vanzelf, maar wordt niet helemaal gesloten om te voorkomen dat er weefsel tussen beklemd raakt. – Geef de vrouw een tissue om zich af te kunnen vegen en eventueel een inlegkruisje.

problemen bij de uitvoering Pijn bij het inbrengen van het speculum. De voorwand van de vagina kan gevoelig zijn bij het os pubis. Dan moet het speculum ingebracht worden over de commissura posterior, en pas geopend worden als het volledig is ingebracht. Pijn in de gehele vagina kan in verband staan met ontsteking van het slijmvlies door infectie of irritatie, de oorzaak van de fluor: wanneer juist bij dieper inbrengen pijn in de buik ontstaat, kan dit een aanwijzing zijn voor pelvic inflammatory disease (PID) (opstootpijn). De portio komt niet in beeld bij speculumonderzoek. De uiteinden van het speculum zitten dan naast de portio, of het speculum zit nog niet diep genoeg. Speculum iets terugtrekken, iets openen en onder zicht verder inbrengen. Tijdens de menstruatie kan het bloedverlies een goede diagnostiek belemmeren. Het is meestal beter om de vrouw te vragen na de menstruatie terug te komen.

26.3 Fluordiagnostiek Onder fysiologische omstandigheden is er een geringe hoeveelheid witte, niet-vloeibare afscheiding in de vagina. De hoeveelheid, helderheid en viscositeit hiervan varie¨ren tijdens de menstruele cyclus. Roodheid en zwelling van de vaginawanden en/of portio kunnen, net als het aspect en de geur van de fluor, een aanwijzing geven voor de oorzaak. Bij de fluordiagnostiek spelen behalve anamnestische gegevens en macroscopische beoordeling van de fluor ook de pH en de microscopische beoordeling een rol. Bij de microscopische beoordeling wordt het afgenomen fluormateriaal gebruikt, eventueel kan ook de fluor op de speculumbladen worden gebruikt. Bepaal de zuurgraad door een druppel van de fluor op de pH-indicatorstrip te brengen.

Afname fluor vaginalis

131

– Voeg een beetje fluor aan een druppel KOH toe of laat wat KOH op het speculumblad met fluor vallen en ruik eraan. Dit is de aminetest. – Vervaardig een direct preparaat met KOH. Breng een druppel fluor op een objectglaasje, voeg hierbij 1 a` 2 druppels van de 10% KOH-oplossing, meng de fluor met de KOH en dek af met een dekglaasje. Bekijk het preparaat onder een microscoop bij een vergroting van 100 en 4006. – Vervaardig een direct preparaat met fysiologisch zout. Breng een druppel fluor op een objectglaasje, voeg hierbij enkele druppels fysiologische zoutoplossing, meng de fluor met het fysiologisch zout, dek het preparaat af met een dekglaasje en bekijk het preparaat direct onder een microscoop met vergroting van 1006 en 4006. Bij verdenking op een chlamydia- of gonorroe-infectie dient materiaal uit de cervix te worden afgenomen. Breng hiervoor een wattenstokje in het endocervicale kanaal en draai dit rond. Vervolgens wordt het wattenstokje gespoeld in PCR-medium.

klinische betekenis van de bevindingen (tabel 26.2) Zuurgraad Een pH van 3,5-4,5 is normaal. Een pH hoger dan 4,5 wijst op een bacterie¨le vaginose of een Trichomonas vaginalis-infectie.

KOH-preparaat Het maken van het KOH-preparaat zorgt ervoor dat de meeste bestanddelen van de fluor tot een homogene massa oplossen, terwijl de eventuele schimmeldraden, die KOH-resistent zijn, duidelijk te zien zijn onder een microscoop. De schimmeldraden zien eruit als takkenbossen met knoesten (figuur 26.2a). Het niet vinden van gistcellen en schimmeldraden in het preparaat sluit de diagnose candida-infectie niet uit. Bij het mengen van de fluor met de KOH-oplossing kan een ‘aminegeur’ (rotte-visgeur) vrijkomen; dit is kenmerkend voor bacterie¨le vaginose.

j a

Fysiologisch-zoutpreparaat Bij de beoordeling van het fysiologisch-zoutpreparaat wordt gelet op de aanwezigheid van bacterie¨n, leukocyten, ‘clue’-cellen, Trichomonas en schimmeldraden. Onder fysiologische omstandigheden is in het preparaat een groot aantal lactobacterie¨n (kleine staafjes) aanwezig tussen de epitheelcellen. Indien deze afwezig zijn en wel andere bacterie¨n (bolvormig, kommavormig) aanwezig zijn, is een infectie zeer waarschijnlijk. De Trichomonas protozoa zijn zichtbaar als schokkerig bewegende, eencellige organismen (figuur 26.2b). Het is daarom belangrijk zo snel mogelijk het preparaat onder de microscoop te bekijken, omdat deze organismen alleen opvallen als zij nog vitaal en bewegend zijn. Behalve op de aanwezigheid van trichomonas, kan gelet worden op leukocyten, epitheelcellen, bacterie¨n, schimmeldraden en ‘clue’-cellen. Clue-cellen (hagelslagcellen) zijn vagina-epitheelcellen die volledig bezet zijn met bacterie¨n (kokken), zodat zij een zeer korrelig aspect hebben en de celgrenzen niet meer zichtbaar zijn. Deze cellen zijn kenmerkend voor bacterie¨le vaginose (figuur 26.2c). Bij leukocytose is het aantal leukocyten groter dan het aantal epitheelcellen. Deze bevinding wijst op een infectie, maar niet op een specifieke verwekker.

Soa-onderzoek Bij verdenking op een soa is het zinvol om met de PCRbepaling te bepalen of er al dan niet sprake is van een chlamydia-infectie en/of gonorroe. Hiertoe wordt met een wattenstokje materiaal afgenomen uit de cervix en de urethra. Voor chlamydia en gonorroe hoeft slecht ´e´en wat afgenomen te worden. Het afname- en verzendmateriaal is afhankelijk van het laboratorium waarmee wordt samengewerkt. Bij screening van vrouwen zonder klachten kunnen chlamydia en gonorroe ook in de urine bepaald worden; dit is minder belastend, maar de sensitiviteit is ook wat lager.

j b

j c

Figuur 26.2 Preparaten. a: Candida albicans met gebruik van gramkleuring (bron: CDC/Dr. Stuart Brown); b: Trichomonas gezien onder een fasecontrastmicroscoop (bron: CDC); c: Clue cells (bron: CDC/M. Rein).

132

Praktische vaardigheden

Tabel 26.2 Kenmerken van fluor vaginalis bij verschillende aandoeningen.

26

normaal

candidiasis

Gardnerella vaginalis

trichomoniasis

Chlamydia trachomatis

consistentie

inhomogeen slijmerig

brokkelig, gestremde melk

pasteus, dikvloeibaar

waterdun, schuimend

niet-specifiek

kleur

helder tot wit

wit

grijswit

geel of geelgroen

wisselend (soms pus uit endocervix)

geur

reukloos

reukloos

onaangenaam ruikend

onaangenaam ruikend

soms onaangenaam ruikend

gasvorming

niet

niet

soms

vaak

niet

pH

ca. 4

ca. 4

4,5-5,5

5-6

wisselend

aminetest

–

–

+

(+)

–

microscopie

Do ¨derlein-flora

gisten, hyfen

‘clue’-cellen, weinig leukocyten

trichomonaden, veel leukocyten

veel leukocyten

26.4 Nazorg

Literatuur 1 Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, et al. NHG-Standaard

Indien bij onderzoek een oorzaak voor de fluor vaginalis wordt gevonden, wordt behandeling aangeboden. Indien er geen microbiologische oorzaak wordt gevonden, is het meestal verantwoord af te wachten en het onderzoek eventueel later te herhalen. Eventueel kan dan nader onderzoek worden gedaan naar gonorroe, Chlamydia en Trichomonas vaginalis door middel van PCR en/ of kweken en eventueel kan een candidakweek worden uitgevoerd. Bij ernstige jeukklachten zonder dat een candida-infectie kan worden aangetoond, kan de arts een proefbehandeling met antimycotica geven.

Fluor vaginalis. Huisarts Wet. 2005: 48: 459-466. 2 Boeke AJP, Vries RR de, Dekker JH, Schoot JT van der. Vaginale klachten. In: Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM (red.), Diagnostiek van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. 3 Dekker JH, Boeke AJP. Vaginale klachten in de huisartspraktijk. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1992. 4 Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. J Am Med Assoc. 2004: 291:1368-1379. 5 Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KCM, Eschenbach D, Holmes KK. Non specific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983; 74: 14-22.

Wetenschappelijke verantwoording Verder lezen De specificiteit van gevonden afwijkingen bij microscopisch onderzoek is zeker bij getrainde artsen zeer hoog (> 95%), Voor de microscopische beoordeling van Candida albicans en Trichomonas vaginalis geldt dat een positieve bevinding veel betrouwbaarder is dan een negatieve.[3] Een positieve aminetest is niet alleen een sterke aanwijzing voor een bacterie¨le vaginose, maar vergroot ook de kans op een trichomonasinfectie iets (LH 1,9).[4] Het vaststellen van ‘clue’-cells is vrijwel bewijzend voor een bacterie¨le vaginose.[5]

Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, et al. NHG-Standaard Het SOA consult. Huisarts Wet. 2004; 47: 636-651. Hageraats E, Gijsen AP. Vrouwelijke genitalie¨n. In: Jongh TOH de (red.), Fysische diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.

Cervixuitstrijkje T.O.H. de Jongh en A. Timmermans

27 27.1

Inleiding

Bij een cervixuitstrijkje worden epitheelcellen uit de overgangszone van de cervix afgenomen voor cytologisch onderzoek. Zo kunnen (pre)maligne afwijkingen van het cervixslijmvlies (cervixdysplasie en cervixcarcinoom) worden opgespoord.

indicaties Indicaties voor een uitstrijkje zijn: – screening in het kader van het bevolkingsonderzoek; – klachten van abnormaal bloedverlies en soms bij fluorklachten; – als follow-up bij cervixafwijkingen; – macroscopische cervixafwijkingen bij het lichamelijk (speculum)onderzoek.

Figuur 27.1 Materialen voor het maken van een cervixuitstrijkje.

Bij voorkeur wordt het uitstrijkje niet gemaakt tijdens een menstruatie.

Instrumenten en materialen – – – – – – – – – – –

Niet-steriele handschoenen Fixeerbaar speculum met glijmiddel Gazen + tampontang Cervexbrush, eventueel cytobrush, spatel Objectglaasjes en fixatiespray, of LBC-vloeistofcontainertje Potlood voor het schrijven van gegevens op objectglas Verzendmateriaal Ingevuld aanvraagformulier Papieren handdoekje voor gebruikt materiaal en/of objectglaasjes Tissue voor de patie ¨nte na afloop Eventueel een inlegkruisje

Voor het afnemen en verzenden van een cervixuitstrijkje zijn verschillende materialen beschikbaar (figuur 27.1). Vroeger werden een speciale houten spatel en een cytobrush gebruikt, tegenwoordig wordt bijna altijd een cervexbrush gebruikt (figuur 27.2).

Figuur 27.2 Cervexbrush (boven), houten spatel (midden) en cytobrush (onder).

27.2 Uitvoering

27.1

voorbereiding – Reinig uw handen. – Laat de vrouw in rugligging en met opgetrokken en zo mogelijk ondersteunde bovenbenen plaats nemen en ga op een krukje tussen de benen zitten. – Plaats de onderzoekslamp zodanig dat u bij het inbrengen van het speculum goed zicht heeft.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_28, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

134

Praktische vaardigheden

– Kondig steeds aan welke handeling gaat plaatsvinden en of deze pijnlijk kan zijn. – Doe handschoenen aan. – Breng wat glijmiddel aan op de bladen van het speculum.

speculum inbrengen

27

– Spreid de labia met duim en wijsvinger van de nietdominante hand (naar lateraal en ventraal). – Het speculum wordt ingebracht over de commissura posterior onder een hoek van 458 ten opzichte van de introı¨tus, de richting is schuin dorsaalwaarts (dezelfde richting als de bovenbenen van de vrouw in deze onderzoekspositie). – Als het speculum voor een derde is ingebracht, worden de bladen van 458 naar horizontaal gebracht, de richting blijft dezelfde. – Als het speculum is ingebracht en er weerstand wordt gevoeld, wordt het speculum geleidelijk geopend, onder visuele controle. – De portio komt in beeld en moet tussen de bladen van het speculum vallen. – Zet het speculum vast zodat het handvat van het speculum vrij blijft van de onderzoeksbank. Het speculum wordt vastgehouden, eventueel kan de patie¨nt worden gevraagd de bovenkant vast te houden zodat het op zijn plaats blijft en niet uit de vagina kan glijden.

uitstrijkje met cervexbrush – Plaats de punt van de cervexbrush in het ostium en draai de brush enkele keren 3608 rond met de klok mee. De zijharen van de brush moeten het hele portiooppervlak afstrijken (figuur 27.3). – Haal de cervexbrush naar buiten en spoel het borsteltje van de cervexbrush uit in het vloeistofcontainertje door het borsteltje enkele keren goed uit te duwen op de bodem (zoals een verfkwast wordt schoongemaakt). Soms adviseert het laboratorium het hele borsteltje in de container op te sturen. Plak een naamsticker op het containertje en stuur het naar het laboratorium.

uitstrijkje met houten spatel en cytobrush – Plaats de houten spatel in het ostium. Indien de overgangszone duidelijk zichtbaar is, wordt de stompe kant gebruikt, anders de spitse kant van de spatel. Draai de spatel enkele malen rond in het ostium. – Neem daarna de cytobrush, breng deze 1 cm in het ostium in en draai deze ook enkele keren rond. – Strijk de houten spatel en de cytobrush uit op twee dekglaasjes en spuit er fixeerspray overheen. – Plak een patie¨ntensticker op de glaasjes of schrijf naam en geboortedatum erop met potlood. – Fixeer het uitstrijkje.

Figuur 27.3 Afname celmateriaal met cervexbrush.

speculum verwijderen – Terwijl met e´e´n hand de stand van het speculum wordt gefixeerd, wordt deze met de andere hand van het slot gehaald. – Spreid het speculum een klein beetje verder, zodat de portio los komt tussen de bladen. – Trek het speculum terug waarbij opnieuw de vaginale as wordt gevolgd en de bladen terug worden gedraaid in 458. – Het speculum sluit bijna vanzelf, maar wordt niet helemaal gesloten om te voorkomen dat er weefsel tussen beklemd raakt.

problemen bij de uitvoering Portio komt niet in beeld. Het speculum wordt tot een derde teruggetrokken en onder langzaam openen geleidelijk opnieuw verder ingebracht. Indien de portio dan nog niet zichtbaar is, kan het speculum beter worden verwijderd en eerst een vaginaal toucher worden gedaan om de ligging van de portio te bepalen. Bij de uitslag zijn geen endocervicale cellen aanwezig (PAP 0). Herhaal dan het uitstrijkje met een cytobrush.

27.3 Nazorg Vertel patie¨nte dat na het maken van een uitstrijkje een beetje bloedverlies kan optreden door de cervixbeschadiging. Geef daarom ook een inlegkruisje. Maak afspraken over het verstrekken van de uitslag.

Cervixuitstrijkje

135

Literatuur Wetenschappelijke verantwoording 1 Fokke HE. A randomized trial of three methods of obtaining

Bij de keuze voor afnamemateriaal voor het cervixuitstrijkje lijkt de cervexbrush in de meeste onderzoeken even goed of beter te zijn dan de spatel en cytobrush, hoewel niet alle onderzoeken even duidelijk zijn.[1] In een gerandomiseerde studie werden endocervicale cellen gezien in 68% van de uitstrijkjes die met alleen de spatel afgenomen werden; bij afname met de cervexbrush was dat 86% en bij combinatie van spatel met cytobrush 89%.[2] Wat de vergelijking betreft tussen LBC (liquid based cytology) en het uitstrijken op een glaasje zijn de onderzoeksresultaten niet geheel eenduidig. Met LBC worden meer premaligne afwijkingen opgespoord, maar het aantal foutpositieve uitslagen is ook groter.[3] Dat wil zeggen dat meer vrouwen onterecht te horen krijgen dat het uitstrijkje niet goed was en vervolgonderzoek krijgen. LBC biedt wel extra voordeel vanwege het feit dat de beoordeelbaarheid van het materiaal beter is, waardoor een uitstrijkje minder vaak opnieuw hoeft te worden afgenomen.[1] Verder biedt LBC de mogelijkheid op humaan papillomavirus (HPV) te testen, wat een belangrijke bijdrage kan leveren aan het interpreteren van uitslagen.

Papanicolaou smears. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol. 1993; 48(2): 103-106. 2 Ronco G, Cuzick J, Pierotti P, et al. Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening: randomized controlled trial. Br Med J. 2007; 335: 28. 3 Klinkhamer PJ, Meerding WJ, Rosier PF, Hanselaar AG. Liquidbased cervical cytology, a review of the literature with methods of evidence-based medicine. Cancer. 2003; 99(5): 263-271.

Verder lezen Boomsma LJ, Buis PAJ, Collette C, Janssen PGH. NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom. Huisarts Wet. 2009; 52(4): 182-191: Jongh TOH de (red). Fysische diagnostiek. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum; 2010.

Enkel-armindex bepalen met dopplerapparaat

28

J.J.A.M. van den Dungen

28.1 Inleiding Het dopplereffect berust op het veranderen van de frequentie van geluid dat door stromende erytrocyten wordt teruggekaatst. Deze verschuiving van frequentie kan met een dopplerapparaat hoorbaar gemaakt worden. In het menselijke lichaam is het een ideale methode om stromende rode bloedcellen op te sporen en de bijpassende bloeddruk te meten. Arterie¨n en venen hebben ieder een eigen flowkarakteristiek. Het doppleronderzoek hoort tot de non-invasieve, patie¨ntvriendelijke onderzoeken van de arterie¨n. De enkel-arm-index (E/A-index) is het quotie¨nt van de hoogste systolische bloeddruk die aan de enkel gemeten kan worden, vergeleken met de hoogst gemeten druk aan e´e´n van beide armen. Het is een maat voor de arterie¨le circulatie in de benen.

indicaties Er zijn verschillende indicaties om een E/A-index te bepalen: – het objectiveren van de doorbloeding van de benen bij patie¨nten die verdacht worden van een perifere arterie¨le doorbloedingsstoornis; – het kwantificeren van de mate van een perifere doorbloedingsstoornis om daarmee de urgentie van behandeling te kunnen vaststellen; – het objectiveren van het resultaat van een percutane of open interventie waarmee de bloeddoorstroming verbeterd moest worden; – het aantonen van een goede perifere doorbloeding bij patie¨nten met klachten van de benen waarbij arterie¨le insufficie¨ntie in de differentiaaldiagnose is opgenomen.

alternatieve onderzoeksmethoden Het bepalen van de E/A-index kan het stralingsbelastende invasief (intra-arterieel) onderzoek, zoals dynamische subtractieangiografie (DSA) of intraveneuze onderzoeken (CT- of MR-angiografie) overbodig maken. Als geen betrouwbaar signaal over de enkelarterie¨n bepaald kan worden, kan een teendruk bepaald worden

Figuur 28.1 Draagbaar dopplerapparaat.

met behulp van kleine teendrukmanchetjes en fotoplethysmografie van de teen.

Instrumenten en materialen – Handdopplerapparaat (figuur 28.1) – Bloeddrukmeter met manchet en stethoscoop – Gel

28.2 Uitvoering

28.1

– Leg de patie¨nt op de onderzoeksbank. – Meet de systolische bloeddruk aan beide armen met stethoscoop of dopplerapparaat waarbij de hoogste systolische bloeddruk wordt genoteerd (figuur 28.2). – Doe een klodder gel op de arteria dorsalis pedis (iets lateraal van de strekpees van de grote teen) en de arteria tibialis posterior (dorsaal van de malleolus medialis). – Plaats de bloeddrukmanchet juist craniaal van de malleoli. – Plaats de probe op de arteria dorsalis pedis en ondersteun de voet met de onderarm om de positie te fixeren.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_29, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

138

Praktische vaardigheden

28 Figuur 28.2 Meting systolische druk arm.

Figuur 28.3 Meting aan de arteria dorsalis pedis.

– Bij e´e´n- of dubbelzijdige obstructie van de arteria subclavia kan een te lage ‘arm’druk gemeten worden waardoor een te hoge index ontstaat. De absolute drukwaarde kan dan nog wel een goede parameter zijn. – Bij milde arterie¨le obstructies kan bij een liggende patie¨nt een ‘normale’ bloeddruk aan de enkels gemeten worden. Bij patie¨nten met een suspecte anamnese moet de meting dan direct na inspanning herhaald worden.

interpretatie van de gegevens

Figuur 28.4 Meting aan de arteria tibialis posterior.

– Zoek met de probe tot u het dopplersignaal hoort (figuur 28.3). – Houd de probe goed op dezelfde plek, druk niet te hard en pomp de manchet op tot 30 mm boven de te verwachten systolische druk: het dopplersignaal verdwijnt. – Laat de manchet in een redelijk tempo leeglopen. – Noteer de druk, op het moment dat het dopplersignaal weer wordt gehoord. – Plaats vervolgens de probe op de arteria tibialis posterior en herhaal de procedure (figuur 28.4). – Noteer de hoogste druk die aan het been is gemeten, en herhaal de metingen aan het andere been.

problemen bij de uitvoering – Indien te hard met de probe wordt gedrukt, kan het vat worden dichtgedrukt, waardoor geen bloedstroom meer meetbaar is. Dit gevaar treedt vooral op bij het meten op de voetrug van de arteria dorsalis pedis. – Indien een arterie ernstig verkalkt is, kan het zijn dat deze niet te comprimeren is. Er wordt dan een foutieve, te hoge druk gemeten.

Behalve de kwantitatieve meting van de enkel-armindex kan ook de kwalitatieve analyse van het dopplersignaal een rol spelen: distaal van een arterie¨le stenose of occlusie geeft het dopplersignaal een afwijkend gedempt beeld. Voor de kwalitatieve analyse van het dopplerspectrum is een spectraal analyzer nodig. Dit aanvullend onderzoek heeft een beperkte waarde. Een E/A-index kleiner dan 0,9 (driemaal gemeten) is een criterium voor perifeer arterieel vaatlijden. De E/Aindexwaarden correleren vaak goed met het klinische beeld (tabel 28.1). Voor een goede interpretatie van de ernst van rustpijn of necrose is het kennen van de absolute enkeldruk van belang. Waarden van onder de 75 mm duiden op een ernstig beperkte circulatie. Bij waarden van minder dan 50 mm is angiografisch onderzoek ter voorbereiding op een behandeling geı¨ndiceerd. De sensitiviteit van de E/A-index is 90% en de specificiteit 98% voor een op angiografie zichtbare stenose van meer dan 50% in een van de grotere beenarterie¨n.[1]

Enkel-armindex bepalen met dopplerapparaat

Tabel 28.1 De relatie tussen de enkel-armindex en perifeer arterieel vaatlijden (PAV). E/A index

PAV

> 1,2

verdenking niet te comprimeren ernstig verkalkte onderbeenarterie¨n

139

Literatuur 1 Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. J Am Med Assoc. 2001; 286: 1317-1324.

0,9-1,2

normaal

0,5-0,9

klachtenvrij (PAV-stadium 1) of claudicatio intermittens (PAV-stadium 2)

< 0,4

rustpijn (PAV-stadium 3)

< 0,15

bedreigd been (PAV-stadium 4)

Verder lezen Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, et al. NHG-standaard Perifeer arterieel vaatlijden. Huisarts Wet. 2003; 46(13): 848-858. Jongh TOH de (red.). Fysische Diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.

Zuurstofsaturatiemeting M.J. Tip

29 29.1 Inleiding Dit hoofdstuk behandelt de perifere zuurstofsaturatiemeting met behulp van de pulse-oximetrie. Deze kan op meerdere localisaties toegepast worden, zoals de vingers, de oorlel of het voorhoofd. In dit hoofdstuk zullen de twee meest toegepaste localisaties, te weten de vingers en de oorlel, besproken worden.

indicaties – Het bepalen van de zuurstofsaturatie en de polsfrequentie bij de acuut zieke/bedreigde patie¨nt. Dit is een absolute indicatie. Een acuut zieke patie¨nt wordt initieel beoordeeld volgens het ABC-principe (zie hoofdstuk 3: ABC-benadering van de vitaal bedreigde patie¨nt). Een saturatie kan hierbij al zeer veel informatie geven. Een goede saturatie is namelijk het resultaat van een open ademweg (airway, A), voldoende ademhaling (breathing, B) en een circulatie (circulation, C). Deze meting is dus essentieel bij de opvang van een acuut zieke patie¨nt. – Monitoring. Ernstig zieke patie¨nten worden tijdens opname vaak gemonitord (continu elektronisch in de gaten gehouden/gecontroleerd). Hetzelfde geldt voor patie¨nten tijdens een operatieve of diagnostische ingreep. De pulse-oximetrie is hierbij een belangrijk hulpinstrument, omdat deze informatie geeft over voldoende ademhaling en de circulatie. Bij patie¨nten die beademd worden, geeft dit informatie over de kwaliteit van de oxygenatie, bij patie¨nten die gesedeerd worden geeft dit informatie over eventuele hypoventilatie.

Instrumenten en materialen – Sensor (vinger- of oorsensor, figuur 29.1), eventueel een voorhoofdssensor – Weergaveapparatuur (ingebouwd in sensor of via aangesloten monitor) – Eventueel aceton Techniek van saturatiemeting De sensor zendt licht uit op twee golflengtes: 660 nm (zichtbaar rood licht) en 940 nm (infrarood licht). Aan de andere zijde van de sensor is een detector geplaatst die het uitgezonden licht opvangt. Doordat het signaal vrijwel continu opgevangen wordt, herkent de sensor pulsaties: er is een achtergrondsignaal bepaald door het aanwezige weefsel, veneus en capillair bloed. Hiernaast is er pulsatiel een signaal aanwezig van arterieel bloed. Doordat niet-geoxideerd hemoglobine het licht van 660 nm absorbeert en geoxygeneerd hemoglobine het licht van de 940 nm golflengte absorbeert, kan een processor door de berekening van de relatieve absorptie van beide waarden de zuurstofsaturatie bepalen. Hierbij wordt rekening gehouden met het achtergrondsignaal van het weefsel en het veneuze en capillaire bloed. De meeste saturatiemeters geven ook de polsfrequentie weer en laten een zogenoemd plethysmogram zien dat de pulsatiele bloedstroom weergeeft. Dit kan weergegeven worden door een balkje dat op en neer beweegt, of door een curve (figuur 29.2).

29.2 Uitvoering voorbereiding

alternatieven De meting van de zuurstofsaturatie kan ook bepaald worden door een arterie¨le bloedafname (de arteriepunctie, zie hoofdstuk 8). Dit geeft naast de saturatie ook informatie over het zuur-base-evenwicht en de PaO2. Deze techniek is echter invasief en men moet (slechts enkele minuten) wachten tot het bloed geanalyseerd is. Bij patie¨nten die perifeer slecht gecirculeerd zijn, is deze meting echter betrouwbaarder.

– Controleer of de patie¨nt nagellak op heeft. Indien dit het geval is, gebruik dan een oorsensor of verwijder de nagellak van e´e´n van de vingers met behulp van aceton. – Controleer of de circulatie aan de vingers die u wilt gebruiken, goed is. Dit doet u door te controleren of deze goed warm zijn. Indien de patie¨nt koude extremiteiten heeft, kunt u deze opwarmen door ze warm te wrijven, of u kiest voor de oorsensor.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_30, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

142

Praktische vaardigheden

29 j a

j b

Figuur 29.1 Voorbeeld van een vinger- (a) en oorsensor (b).

j a

j b

Figuur 29.2 a: Een normaal plethysmogram, de arterie¨le pulsaties zijn duidelijk herkenbaar; b: een saturatiemeter waarbij het plethysmogram wordt weergegeven als een bewegend balkje (onder). U ziet links de saturatie en rechts de polsfrequentie.

de saturatiemeting – Schakel de apparatuur aan en plaats de sensor over de vinger of op de oorlel. – Beoordeel de kwaliteit van de pulse-oximetrie zoals die weergegeven wordt op de weergave apparatuur: bekijk het plethysmogram en beoordeel of er een duidelijke pulsatiele curve te zien is, zoals in figuur 29.2. – Lees de saturatie en polsfrequentie af.

Er ontstaat necrose op de plaats van de sensor Bij een slechte circulatie bij perifere vasoconstrictie kan de additionele druk op het weefsel door de sensor zorgen voor verminderde doorbloeding en necrose. Als u een vingersensor gebruikt, kunt u kijken of de oorlel beter gecirculeerd is en voor deze locatie kiezen. Indien ook hier de circulatie onvoldoende is, kunt u voor een voorhoofdssensor kiezen.

29.3 Interpretatie van de meetgegevens problemen bij de uitvoering normaalwaarden U ziet geen normaal plethysmogram Probeer de oorzaak hiervan te achterhalen: het kan zijn dat er omgevingslicht op de sensor komt door verkeerde plaatsing of beweging van de patie¨nt. Probeer, als er sprake is van hypoperfusie door shock of hypothermie, een oorsensor of voorhoofdssensor, en probeer de patie¨nt op te warmen en de oorzaak van de shock te behandelen. Vergeet niet dat ook een bloeddrukband die oppompt, ervoor zorgt dat de sensor die aan een vinger van dezelfde arm zit, tijdelijk geen arterie¨le pulsaties aangeboden krijgt.

Het is niet mogelijk om eenduidige normaalwaarden te geven voor de zuurstofsaturatie, omdat streefwaarden bij verschillende patie¨nten of in andere situaties kunnen veranderen. Een normale zuurstofsaturatie bij een gezonde volwassene op zeeniveau is > 95%. In het hooggebergte daalt de zuurstofsaturatie doordat de zuurstofspanning in de lucht afneemt en er minder zuurstof opgenomen wordt. Bij prematuren wordt een zuurstofsaturatie rond de 90% als normaal beschouwd. Langdurige blootstelling aan hogere concentraties zuurstof geeft celschade door zuurstofradicalen; derhalve worden

Zuurstofsaturatiemeting

lagere streefwaarden aangehouden. Bij volwassenen met beperkte longventilatie, zoals bij ernstig COPD, gelden ook lagere normaalwaarden. Omdat in deze gevallen een hypercapnie kan ontstaan als te veel extra zuurstof wordt toegediend, wordt een lagere saturatie geaccepteerd, waarbij de grenswaarde bij iedere patie¨nt individueel bepaald dient te worden.

mogelijke meetfouten Over het algemeen geeft een pulse-oximetrie betrouwbare waarden voor zuurstofsaturatie en pols weer. Er is echter een aantal omstandigheden waarbij de meting gevoeliger is voor storing. Over het algemeen geldt voor al deze argumenten dat moderne sensoren hiervoor minder gevoelig zijn dan oudere sensoren. Hieronder worden de situaties beschreven waarbij de meting beı¨nvloed kan worden. Verhoogde koolmonoxidewaarden: bij patie¨nten die veel roken of patie¨nten die rook hebben geı¨nhaleerd bij een brand, dient er rekening gehouden te worden met de mogelijkheid dat een belangrijk deel van het hemoglobine gebonden is aan koolmonoxide (HbCO). Het HbCO absorbeert dezelfde lichtgolflengte als geoxygeneerd hemoglobine en zal dus een foutief hoge saturatie weergeven. Bij zware rokers kan tot ongeveer 5% van het Hb gebonden zijn aan koolmonoxide, hierbij zal de meetfout beperkt blijven. Bij mensen met rookinhalatie kan het percentage HbCO oplopen tot ver boven de 10%, wat ervoor zorgt dat er een belangrijke meetfout ontstaat (figuur 29.3). Het bepalen van de pO2 met een arteriepunctie geeft in een dergelijk geval betrouwbaardere waarden over de oxygenatie, bovendien kan uit een arteriepunctie ook het HbCO bepaald worden. Methemoglobine: dit is een afwijkende configuratie van het hemoglobinemolecuul. Methemoglobine absorbeert licht van zowel de 660 nm als van de 940 nm golflengte. Tot een percentage van 20% methemoglobine daalt de weergegeven saturatie met 1% per 2% methemoglobine. Bij hogere percentages geeft de pulse-oximeter een saturatie van 85% aan, ongeacht de ree¨le waarde van het geoxygeneerd hemoglobine. Methemoglobine komt voor bij mensen met congenitale methemoglobinemie of kan gevormd worden na ingestie van bepaalde stoffen of medicatie. Sikkelcelziekte: over het algemeen zijn de saturatiemetingen bij sikkelcelziekte correct. In de literatuur zijn echter vermeldingen van foutief verlaagde of verhoogde waarden. Men dient dus alert te zijn en indien de meter een andere waarde aangeeft dan verwacht, zal een arteriepunctie verricht moeten worden. Foetaal hemoglobine: foetaal hemoglobine absorbeert dezelfde golflengtes als normaal hemoglobine en beı¨nvloedt de meting van de pulse-oximeter dus niet. Saturatie is lager dan 80%: de saturatiemeters zijn geijkt door metingen te verrichten bij gezonde vrijwilligers, die aan een lage saturatie blootgesteld werden. Omdat

143

het niet ethisch zou zijn deze personen bloot te stellen aan lagere saturaties dan 75%, zijn hiervan geen metingen verricht. De data voor beneden de 75% zijn bepaald door een extrapolatie van de data van boven de 75%. Als een patie¨nt een saturatie lager dan 80% heeft, is er eigenlijk altijd een indicatie om ook het pCO2 te bepalen en dient de waarde geverifieerd te worden door middel van een arterie¨le bloedgas. Beweging: als door beweging omgevingslicht in wisselende mate op de sensor komt, kan de sensor geen onderscheid maken tussen achtergrondsignaal (in dit geval mede veroorzaakt door omgevingslicht) en de pulsatiele arterie¨le bloedstroom. Nagellak of kunstnagels: hoewel niet alle kleuren nagellak de meting verstoren (afhankelijk van de kleur van de lak kan deze de absorptie van het licht beı¨nvloeden), is het advies nagellak te verwijderen. Voor kunstnagels geldt hetzelfde advies. Indien de lak of de kunstnagels niet verwijderd kunnen worden, kan ervoor gekozen worden de sensor zijdelings op de vinger te plaatsen of voor een oorsensor te kiezen. Pigmentatie of andere verkleuringen van de huid: pigmentatie van de huid zou theoretisch geen invloed moeten hebben op de saturatiemeting. De pigmentatie absorbeert namelijk continu dezelfde hoeveelheid licht en zou door de sensor moeten worden opgenomen in het achtergrondsignaal van het weefsel. In de literatuur wordt echter wel melding gemaakt van foutief verhoogde saturatie met meetfouten van meer dan 4%. Hyperbilirubinemie heeft geen invloed, hoewel bij ernstige hyperbilirubinemie (het bronzen-baby-fenomeen) wel beschreven is dat de meting niet betrouwbaar is. Ook bepaalde huidverf zoals methyleenblauw kan de meting beı¨nvloeden doordat de verf licht absorbeert in de buurt van de 660 nm golflengte. Veneuze stuwing: bij ernstige veneuze stuwing, of bij een ernstige tricuspidalisinsufficie¨ntie, kan het veneuze bloed een pulsatiel karakter krijgen. Hierdoor kan de veneuze saturatie meegeteld worden bij de arterie¨le bloedstroom en zal de meter een foutief verlaagde waarde weergeven. Slechte perfusie: indien patie¨nten in shock zijn, of in het geval van ernstige hypothermie, kunnen de pulsaties te zwak zijn (door vasoconstrictie of ondervulling) om een goede meting te verrichten. Meestal geeft de meter in zo’n geval een foutief verlaagde waarde weer. Een oorsensor is door de meer centrale plaatsing minder gevoelig voor deze problematiek. Als alternatief zijn er ook voorhoofdssensors beschikbaar, die door de centrale plaatsing minder gevoelig zijn voor hypoperfusie door perifere vasoconstrictie.

29.4 Nazorg Er treden zelden complicaties op door het gebruik van de pulse-oximeter. De meest voorkomende complicatie

144

Praktische vaardigheden

sor, indien de sensor langer dan 10 minuten aangesloten blijft.

29

saturatie SpO2 of O2Hb

100% SpO2

80 60

Literatuur

40

1 Barker SJ, Tremper KK. The effect of carbon monoxide inhala-

20

0

20

tion on pulse oximetry and transcutaneous PO2. Anesthesiolo-

O2Hb

FiO = 1,0

gy. 1987; 66: 677.

40

60

80

100%

hbCO

Verder lezen Hanning CD, Alexander-Williams JM. Pulse oximetry: a practical

Figuur 29.3 De relatie tussen de gemeten saturatie en het werkelijke percentage geoxygeneerd hemoglobine, in relatie tot het percentage HbCO. Als het percentage HbCO boven de 10% is, ontstaat er een aanzienlijke meetfout (bron: Barker en Tremper).[1] SpO2: saturatie (% Hb gesatureerd met O2). FiO2: ingeademde zuurstofspanning.

review. Br Med J. 1995; 311: 367. Lindberg LG, Lennmarken C, Vegfors M. Pulse oximetry – clinical implications and recent technical developments. Acta Anaesthesiol Scand. 1995; 39: 279. Mendelson Y. Pulse oximetry: theory and applications for noninvasive monitoring. Clin Chem. 1992; 38: 1601. Severinghaus JW, Kelleher JF. Recent developments in pulse oximetry. Anesthesiology. 1992; 76: 1018. www.uptodate.com, ‘Pulse oximetry’.

is een drukletsel op de plaats van toepassing. Dit kan voorkomen worden door het gebruik van de juiste sen-

www.uptodate.com, ‘Oxygen monitoring and therapy in the newborn’.

Medicatie toedienen J. Tichelaar, M.C. Richir, S.J.A. Pans en Th.P.G.M. de Vries

30 30.1 Inleiding

Tabel 30.1 WHO 6-stappenplan voor therapie/ farmacotherapie.

het who 6-stappenplan De WHO Guide to Good Prescribing beschrijft het rationeel voorschrijven van medicatie in de vorm van een stappenplan.[1,2] In tabel 30.1 wordt dit 6-stappenplan als checklist weergegeven en hieronder kort beschreven. In verschillende Nederlandse boeken is dit verder uitgewerkt.[3,4] Bij stap 1 wordt het patie¨ntprobleem gedefinieerd om een duidelijke indicatie voor de therapie te verkrijgen. Het is in feite een samenvatting van het voorafgaande diagnostisch deel van de consultatie, bestaande uit relevante klachten, symptomen en/of diagnose, en relevante individuele patie¨ntkenmerken zoals comorbiditeit, comedicatie, zwangerschap, geneesmiddelallergie enzovoort. Bij stap 2 wordt het therapeutisch doel vastgesteld. Heldere gespecificeerde therapiedoelen, bij voorkeur uitgedrukt in meetbare parameters, bepalen in hoge mate de therapiekeuze. Tevens bepaalt het therapeutisch doel in belangrijke mate de controle van de therapie, hetgeen verkeerde conclusies bij een controleconsult en een verkeerde vervolgtherapie kan voorkomen. Bij een niet goed genoeg gespecificeerd doel bij iemand met een te hoge tensie van zeg 180/110 mmHg, is bijvoorbeeld alleen maar te stellen dat de bloeddruk omlaag moet, zonder een specifieke streefwaarde en termijn hiervoor vast te stellen. Als bij de controle vervolgens een tensie van 175/105 mmHg gemeten wordt, zal in het eerste geval geen medicijn worden toegevoegd aan de reeds gestarte behandeling. Terwijl bij een gespecificeerd therapeutisch doel van 140/90 mmHg er wel gestart zal worden met een combinatiebehandeling. Bij stap 3 wordt de medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie gekozen. Ee´n van de kernprincipes van de WHO-aanpak is de therapiekeuze te splitsen in twee stappen. Bij stap 3 wordt een standaardtherapie als uitgangspunt genomen. Dit is de beste therapie voor de ziekte, bij voorkeur gebaseerd op goed wetenschappelijk onderzoek. Bij stap 4 wordt vervolgens gecontroleerd of die standaardtherapie geschikt is voor de individuele patie¨nt. Dit

1.

er is een duidelijke indicatie voor de therapie

\

2.

er is een expliciet therapeutisch doel

\

3.

uitgangspunt is een standaardtherapie voor de aandoening

\

4.

de standaardtherapie is geschikt voor de patie¨nt

\

5.

de gekozen therapie is correct uitgevoerd

\

6.

er zijn duidelijke controlemaatregelen genomen

\

vereist met name een grondige check op mogelijke contra-indicaties en interacties, op gebruiks-/toedieningsgemak, en overleg met de patie¨nt met betrekking tot de definitieve therapiekeuze (shared decision making). Stap 5 bestaat uit het uitvoeren van de gekozen therapie. Met betrekking tot de farmacotherapie betreft dit een recept of toediening van een geneesmiddel en het geven van informatie en instructies over de therapie en geneesmiddelen. Bij stap 6 worden controlemaatregelen genomen (afspraken, bepalingen, enz.) om het effect van de therapie te kunnen controleren. Uitgangspunten hierbij zijn met name het therapeutisch doel en de kerncriteria effectiviteit, veiligheid en gebruiksgemak/uitvoerbaarheid van de therapie. Op basis van het resultaat wordt de therapie gecontinueerd, gewijzigd of gestopt. Belangrijke praktische vaardigheden bij stap 4 en 5 van het stappenplan zijn de keuze van de toedieningsweg en -vorm, het vaststellen van de juiste dosering, het toedienen van de medicatie door de arts, en het instrueren van de patie¨nt over het gebruik van de voorgeschreven medicatie. Deze praktische vaardigheden worden hierna besproken.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_31, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

146

Tabel 30.2 Verschillende toedieningswegen.[3] systemisch – enteraal: oraal, sublinguaal, rectaal – parenteraal: inhalaties, transdermaal, injecties

30

lokaal – huid – zintuigorganen (oog, neus, oor) – oraal (voor lokaal effect) – rectaal (voor lokaal effect) – vaginaal – inhalatie (voor lokaal effect)

30.2 De keuze van de toedieningsweg en toedieningsvorm Een effectieve en veilige geneesmiddeltherapie wordt in eerste instantie bepaald door de werking en bijwerkingen van het geneesmiddel. Daartoe moet het wel op adequate wijze en in een geschikte vorm in het lichaam worden opgenomen. De keuze van de juiste toedieningsweg en -vorm is hierbij essentieel. Er zijn in essentie twee verschillende toedieningswegen: systemisch en lokaal (zie tabel 30.2). Bij systemische toediening komt het geneesmiddel in het gehele lichaam, bij lokale toediening slechts in een deel van het lichaam. Voor zowel de systemische als de lokale toedieningsweg kan gekozen worden uit verschillende mogelijkheden. Voor een aantal toedieningswegen, zoals onder andere inhalaties, orale en rectale toedieningsvormen, geldt dat deze toegediend kunnen worden voor zowel een lokaal als systemisch effect. In tabel 30.3 zijn de voordelen en nadelen van een aantal belangrijke toedieningsvormen weergeven op basis van de criteria effectiviteit, veiligheid, gebruiksgemak en de kosten. Afhankelijk van het therapeutisch doel en de specifieke patie¨ntkenmerken kan de beste toedieningsweg en toedieningsvorm worden gekozen.

De beste toedieningsweg en -vorm U kiest ervoor om een patie¨nt met een stabiele aanval van angina pectoris een aanvalsbehandeling te geven met een kortwerkend nitraat. U kiest hierbij voor isosorbidedinitraat. Dit middel is te verkrijgen in verschillende systemische toedieningsvormen; namelijk als concentraat voor infusievloeistof, als tablet met gereguleerde afgifte (‘retard’) en als tablet voor oromucosaal/sublinguaal gebruik (‘het tabletje onder de tong’). Het doel bij de aanvalsbehandeling van stabiele angina pectoris is het zo snel mogelijk couperen van de aanval van pijn op de borst. Vervolgens dient u bij de keuze uit de drie beschikbare toedieningsvormen (oraal, infusievloeistof/injectie en sublinguaal) rekening te houden met de criteria effectiviteit, veiligheid, gebruiksgemak en kosten. Met name op het criterium ‘effectiviteit’ scoort een tablet met gereguleerde afgifte die oraal wordt ingenomen, slecht bij deze patie¨nt. In deze toedieningsvorm komt de

Praktische vaardigheden

werkzame stof namelijk zeer langzaam vrij en daarnaast is er ook nog invloed van het first-pass-effect, waardoor er niet snel genoeg een voldoende hoge spiegel bereikt wordt om de aanval snel te couperen. Het middel als infuus geven werkt daarentegen wel snel en er is ook geen sprake van een first-pass-effect, waardoor deze toedieningsvorm goed scoort op het criterium ‘effectiviteit’. Toch heeft deze toedieningsvorm om voor de hand liggende redenen met name op de criteria ‘gebruiksgemak’ en ‘kosten’ absoluut niet de voorkeur bij deze patie¨nt. Een patie¨nt dient zelfstandig in de thuissituatie een aanval te kunnen couperen, hetgeen uiteraard onmogelijk is als er eerst een infuus aangelegd dient te worden door een medisch professional. De sublinguale toedieningsvorm scoort van de drie beschikbare toedieningsvormen gemiddeld genomen het best op de criteria. Het middel in deze toedieningsvorm werkt namelijk snel en er is geen sprake van een first-passeffect. Daarnaast is deze toedieningsvorm goedkoop en met de juiste instructies (zittend/liggend onder de tong aanbrengen) relatief veilig te gebruiken door de patie¨nt.

30.3 De keuze van de dosering Als de toedieningsweg en vorm van het geneesmiddel bepaald zijn, dient de juiste dosering voor de patie¨nt vastgesteld te worden. In de dagelijkse praktijk van artsen is het dan ook essentieel om snel en nauwkeurig te kunnen rekenen met medicatie. Het is bekend dat doseringsfouten met medicatie een zeer belangrijke factor zijn bij het optreden van vermijdbare medicatiefouten.[5-7] Doseringsfouten vinden vooral plaats in situaties waarbij medicatiedoseringen bepaald worden aan de hand van het lichaamsgewicht, zoals in de kindergeneeskunde.

Voorbeelden van berekening van de dosering[8] De antwoorden vindt u achter in het hoofdstuk. 1. U heeft een ampul morfine met een concentratie van 2,5%. U wilt uw patie¨nt een injectie met 7,5 mg geven. Hoeveel milliliter moet u injecteren? 2. U schrijft een antibioticum aan een kind voor. De voorgeschreven dosering is 25 mg per kg lichaamsgewicht per 24 uur (25 mg/kg/24 uur) in vier gelijke doses. Het kind weegt 16 kg. U dient het antibioticum toe via een drank die 50 mg/ml bevat. a) Bereken hoeveel mg antibioticum de patie¨nt dient te krijgen in 24 uur. b) Bereken hoeveel milliliter drank u de patie¨nt moet geven in 24 uur. c) Bereken hoeveel drank u moet geven per dosis. 3. Mevrouw M. (110 kg) heeft trombose in haar linkerkuit. U schrijft 50 IE/kg lichaamsgewicht antitrombine voor. U beschikt over antitrombinepoeder. Ee´n verpakking bevat 500 IE die u moet oplossen in 10 ml steriel water.

Medicatie toedienen

147

Tabel 30.3 Overzicht van de eigenschappen van enkele (systemische en lokale) toedieningsvormen, gerubriceerd volgens de criteria effectiviteit, veiligheid, gebruiksgemak en prijs.[3] vorm

effectiviteit

veiligheid

gebruiksgemak/prijs

oraal

– geleidelijk effect – wisselende resorptie passage maag (pH, verblijfsduur) – first-pass-effect*

– lage piekwaarden – wisselende resorptie – gastro-intestinale prikkeling

– niet geschikt bij innameproblemen, braken, diarree, stenose – relatief voordelig

sublinguaal

– werkt snel – klein resorberend oppervlak

– snel overdosering – geen first-pass-effect

– goed instrueren

rectaal

– geleidelijke resorptie – geen first-pass-effect – klein resorberend oppervlak (rectiole snel effect)

– wisselende resorptie

– lokale prikkeling – geschikt bij braken, slikproblemen, slechte smaak, verminderd bewustzijn (bijv. bij convulsie)

inhalatie

– snel effect

– lokale irritatie – minder bijwerkingen – sneller kans op overdosering door relatief gemakkelijke toedieningswijze

– techniek – relatief duur

transdermaal

– gereguleerde afgifte – constante spiegels – geen first-pass-effect

– sensibilisatie

– lokale irritatie

injecties

– – – –

– hoge piekwaarden – geen weg terug

– voorbehouden handeling BIG-bevoegde – geschikt bij bewusteloosheid

systemisch

snel effect goed te doseren zekere resorptie geen first-pass-effect

lokaal huidmiddelen

– hoge concentraties mogelijk – veelal beperkte penetratie, vooral afhankelijk van de gekozen basis

– cave resorptie – sensibilisatie

– hanteerbaarheid – relatief voordelig

zintuigorganen

– hoge lokale concentraties mogelijk

– lage systemische spiegels, minder systemische bijwerkingen, sensibilisatie

– goed instrueren

* Het first-pass-effect is het verschijnsel dat na orale toediening een deel van de geresorbeerde stof wordt gemetaboliseerd door enzymen in darmwandcellen, darmbacterie¨n en/of lever.

a) Hoeveel milliliter moet u mevrouw M. geven? De infusiesnelheid voor volwassenen bedraagt 50 IE/ minuut. In de meeste in Nederland gebruikte infuussystemen gaan 20 druppels per ml. Controleer dit echter altijd bij het instellen van een infuus binnen uw eigen ziekenhuis! b) Bereken de druppelsnelheid. c) In hoeveel minuten moet de vloeistof volledig ingelopen zijn? De infusiesnelheid mag nooit meer dan 100 IE/minuut bedragen. d) Wat is de druppelsnelheid bij 100 IE/minuut? Bij mevrouw M. liep het infuus in 45 minuten in. e) Wat was de druppelsnelheid? f) Hoeveel IE antitrombine kreeg zij per minuut?

30.4 Toedienen van medicatie In sommige gevallen dient een geneesmiddel door de arts toegediend te worden aan de patie¨nt. Veelal gebeurt dit parenteraal (injectie of infuus) maar ook andere toedieningsvormen komen voor, zoals het geven van een klysma, oog- en oordruppels, een tablet of medicatie per inhalatie. Controleer altijd voordat u de medicatie bij de patie¨nt wil gaan toedienen of het middel voor deze patie¨nt bedoeld is (juiste middel, juiste dosering, enz.). In deze paragraaf volgen stapsgewijze instructies voor een selectie van belangrijke door artsen gebruikte systemische en lokale toedieningsvormen (tabel 30.4). In een aantal gevallen komen de instructies voor zowel de systemische als lokale toepassing van een toedieningsvorm overeen. In deze gevallen is er vanwege de overlap voor gekozen om de instructies niet dubbel te beschrijven.

148

Praktische vaardigheden

Tabel 30.4 Beschreven toedieningsvormen. systemisch

30

lokaal

enteraal

– oraal – sublinguaal – rectaal (zetpil, rectiole/klysma)

parenteraal

– inhalaties (aerosol met voorzetkamer, poederinhalator) – injecties (intracutaan, subcutaan (insuline toedienen), intramusculair, intraveneus)

zintuigorganen

– oog (druppels, zalf) – neus (druppels) – oor (druppels)

Figuur 30.1 Rectiole en zetpillen.

enterale toedieningsvormen Oraal – Was uw handen. – Laat de patie¨nt zo veel mogelijk rechtop zitten om te voorkomen dat de medicatie in de slokdarm blijft steken. – Vraag de patie¨nt de mond te openen en de tong uit te steken. – Neem een tablet uit de strip en plaats deze midden op de tong. – Laat de patie¨nt een slok water nemen en geef aan dat er nog even gewacht moet worden met doorslikken. – Laat de patie¨nt het hoofd naar voren buigen zodat de patie¨nt recht naar beneden kijkt. Het hoofd mag dus niet naar achteren aangezien dit het doorslikken bemoeilijkt. – Laat de patie¨nt nu doorslikken. – Indien er meerdere geneesmiddelen ingenomen moeten worden, kan dit vaak samen op hetzelfde moment. Controleer of dit voor deze combinatie mogelijk is.

Sublinguaal – Was uw handen. – Vraag de patie¨nt rechtop te gaan zitten of help hem rechtop te gaan zitten (of eventueel liggen bij een eerste keer toedienen). – Vraag de patie¨nt de mond te openen en de tong naar het gehemelte te verplaatsen. – Tablet of spray onder de tong aanbrengen. – Vraag de patie¨nt de tong weer in de ‘normale stand’ onder in de mond te brengen. – Tablet laten smelten zonder door te slikken.

Rectaal (figuur 30.1) Voorbereiding – Leg de benodigdheden klaar: geneesmiddel, vaseline, handschoen/vingercondoom – Was uw handen. – Licht de patie¨nt in over het doel van de handeling en de werkwijze. Zorg bij het toedienen uiteraard voor privacy.

– Laat de patie¨nt een geschikte houding aannemen, bij voorkeur op de linkerzijde met opgetrokken kniee¨n. – Trek niet-steriele handschoenen aan. Zetpil – Masseer eventueel de punt van de zetpil zodat deze zachter wordt. – Breng de zetpil (met de puntige kant voor) in tot achter de kringspier. – Instrueer de patie¨nt om niet te persen. – Controleer of de zetpil blijft zitten. – Laat de patie¨nt enkele minuten in dezelfde houding liggen. Rectiole/klysma – Neem de tube in de hand en ontlucht deze door er voorzichtig in te knijpen. – Breng wat vaseline aan op de canule en breng deze voorzichtig in, in het rectum. – Knijp de tube leeg en verwijder de canule terwijl de tube dichtgeknepen blijft. – Instrueer de patie¨nt om niet te persen. – Laat de patie¨nt enkele minuten in dezelfde houding liggen. – Geef voor het aankleden een tissue om de vaseline af te vegen.

parenterale toedieningsvormen Per inhalatie

30.1

Er zijn in principe twee manieren om inhalatiemedicatie toe te dienen; met behulp van een poederinhalator, waarbij de patie¨nt met eigen kracht het poeder inhaleert en een spray (dosisaerosol) waarbij met behulp van drijfgas het medicament in de luchtwegen wordt gespoten (figuur 30.2).

Medicatie toedienen

Figuur 30.2 Gebruik van de spray (dosisaerosol).

Materialen Er bestaat een groot aantal toedieningsvormen voor inhalatiemedicatie met bijbehorende gedetailleerde instructies. Hierbij wordt niet alleen onderscheid gemaakt op basis van de toedieningsvorm (bijv. dosisaerosol of poederinhalator), maar ook op basis van type voorzetkamer en gebruiker (kind of volwassene). Bij heel jonge kinderen wordt een spray gebruikt met voorzetkamer met een gezichtsmasker (babyhaler).

Alle inhalatieprotocollen zijn te vinden via de website: www.tjongerschans.nl/professionals/ inhalatieprotocollen. Hieronder beschrijven we twee voorbeelden van de stapsgewijze instructies: dosisaerosol met een voorzetkamer met mondstuk bij oudere kinderen (bijv. volumatic) en poederinhalator (diskus) bij volwassenen. Uitvoering dosisaerosol met voorzetkamer met mondstuk (kind vanaf ongeveer 4 jaar) – Nieuwe voorzetkamer vo´o´r het eerste gebruik huishoudelijk reinigen (zie ‘schoonmaken’). – Zet de voorzetkamer (bijv. Volumatic) in elkaar, nopjes in de uitsparingen. – Controleer de werking van het ventiel (klep) door de Volumatic te schudden, het ventiel moet duidelijk hoorbaar ‘klepperen’. – Schud de dosisaerosol krachtig voor gebruik, verwijder de beschermdop. – Nieuwe spray of meer dan 1 week niet gebruikt, eerst 16 in de lucht spuiten. – Dosisaerosol met de opening naar beneden in de voorzetkamer plaatsen. – Laat de patie¨nt rechtop zitten of staan, hoofd iets achterover, mond moet leeg zijn. – Mondstuk horizontaal tussen de tanden plaatsen, lippen eromheen. – Laat de tong onder in de mond liggen.

149

– Zorg ervoor dat de kleine gaatjes aan de basis van het mondstuk open blijven. – Laat patie¨nt uitademen. – Druk de dosisaerosol in, 1 dosis per keer in de voorzetkamer. – Laat de patie¨nt 5-106 rustig en gelijkmatig in- en uitademen door de volumatic (de klep moet hoorbaar open- en dichtgaan, klikken!). – Herhaal eventueel na enkele minuten het sprayen en inhaleren. – Ruim de voorzetkamer op, plaats het beschermkapje terug op de aerosol. – Laat na inhalatie van luchtwegbeschermers mond en keel spoelen: eerste slokje uitspugen, tweede slokje doorslikken, zo nodig wat eten. – De voorzetkamer 16 per week schoonmaken, uit elkaar halen en in een schoon sopje reinigen, niet naspoelen. Vervolgens op een schone doek beide helften aan de lucht laten drogen, dus niet afdrogen. – 16 per jaar de voorzetkamer vervangen, de werking van het ventiel kan twijfelachtig worden. Uitvoering diskus (poederinhalator voor volwassenen) – De diskus bevat 60 inhalaties, de teller geeft het aantal resterende inhalaties aan. – Bewaar de diskus op kamertemperatuur (niet in badkamer of keuken), let op vervaldatum (EXP). – Houd de diskus horizontaal. – Open de diskus (vlak voor gebruik) door de duimgreep naar achteren te draaien (klik), duw vervolgens het schuifje naar achteren (klik). – De diskus is nu klaar voor gebruik, maak geen onnodige bewegingen met de diskus. – Adem volledig uit, niet in de diskus! (diskus zal vochtig worden en het poeder blijft plakken). – Ga rechtop zitten/staan met het hoofd iets achterover. – Zorg dat de mond leeg is, breng de diskus horizontaal naar de mond. – Plaats het mondstuk tussen de tanden met de lippen eromheen, laat de tong onder in de mond liggen. – Inhaleer met een krachtige, gelijkmatige en zo lang mogelijke teug (door de mond). – Haal de diskus van de mond en houd de adem ten minste 5 tellen vast, daarna rustig uitademen. – Inhaleer nog een keer (geen nieuwe dosis!). – Sluit de diskus door de duimgreep naar voren te draaien (klik). – Herhaal indien een tweede dosis is voorgeschreven de bovengenoemde stappen. – Laat mond en keel spoelen; eerste slokje uitspugen, tweede slokje doorslikken of zo nodig wat eten. – Schoonmaken: nooit afspoelen, zo nodig het mondstuk afnemen met een droge tissue. Indien er zowel een luchtwegverwijder als corticosteroı¨den toegediend moeten worden bij een patie¨nt, eerst de luchtwegverwijder toedienen, na enkele minuten ge-

150

Praktische vaardigheden

volgd door het corticosteroı¨d (dit zorgt voor een betere predispositie).

Per injectie

30

30.2

Inleiding Medicatie kan op verschillende manieren per injectie worden toegediend aan de patie¨nt. Afhankelijk van het geneesmiddel kan dit subcutaan (s.c.), intracutaan (i.c.), intramusculair (i.m.) of intraveneus (i.v.) zijn. Bij een intracutane injectie wordt vloeistof in de huid gespoten. Een intracutane injectie wordt meestal toegepast bij sterk geconcentreerde chemische of biologische oplossingen die alleen zeer langzaam in het lichaam mogen worden opgenomen. De reden van de injectie is over het algemeen van diagnostische aard. Vaak gaat het daarbij om allergieonderzoek, maar ook kan de aanwezigheid van antistoffen onderzocht worden (bijv. Mantoux). De mantouxinjectie wordt op de bovenkant van de onderarm gespoten. Bij allergietesten kan ook de huid van de rug worden gebruikt. Het gaat hier vaak om meerdere intracutane injecties. Bij subcutane injecties vindt de inspuiting plaats in het onderhuidse bind-/vetweefsel, de subcutis. Indicatie: wanneer de geı¨njecteerde vloeistof geleidelijk geresorbeerd moet worden in de bloedbaan en wanneer  2 ml vloeistof geı¨njecteerd dient te worden. Geschikte plaatsen voor subcutane injecties zijn: de boven-/buitenkant van het bovenbeen, de boven-/buitenkant van de bovenarm en het gebied naast en onder de navel (houd minimaal 2 cm afstand van de navel). Bij intramusculaire injecties vindt de inspuiting plaats in het spierweefsel. Geschikte plaatsen zijn: – bilspier (musculus gluteus maximus of medius): bovenste buitenste bilkwadrant (onder de heupkam), de meest geschikte plaats met de minste kans op irritaties en complicaties. Er kan 2 tot 5 ml vloeistof ingespoten worden. – dijbeenspier (musculus vastus lateralis): middelste derde gedeelte van het bovenbeen aan de buitenzijde, hier kan 1 tot 4 ml vloeistof ingespoten worden. – deltaspier (musculus deltoideus): twee tot drie vingerbreedten onder de schoudertop aan de buitenkant van de bovenarm. Dit is in verhouding tot de bil- en dijbeenspier een kleine spier en daarom niet geschikt voor grotere hoeveelheden injectievloeistof (0,5 tot 2 ml). Indicatie voor intramusculaire injectie: – wanneer de geı¨njecteerde vloeistof snel opgenomen moet worden in de bloedbaan; – wanneer er een grotere hoeveelheid vloeistof geı¨njecteerd moet worden (tot ca. 5 ml); – wanneer de vloeistof bij toepassing van subcutane injectie irritatie van het onderhuids bindweefsel kan veroorzaken. Bij een intraveneuze injectie vindt een inspuiting rechtstreeks in de veneuze bloedbaan plaats.

Het voordeel van het intraveneus toedienen van medicijnen is dat het geneesmiddel direct in de bloedbaan komt en dus snel kan werken. Nadelen zijn: – snelle toediening kan shock veroorzaken; – meer kans op irritatie van een bloedvat dan bij andere technieken; – risico op complicaties, zoals sepsis, luchtembolie of extravasatie is groter dan bij andere technieken. De grootste vene die toegankelijk is, verdient de voorkeur; hoe groter de vene hoe meer het geneesmiddel door het langsstromende bloed wordt verdund en des te minder irritatie van de venewand. Bloedvaten op de onderarm, zoals de vena brachialis, zijn het meest geschikt voor intraveneuze injecties. De bloedvaten op de hand zijn beweeglijker en kwetsbaarder dan de vaten op de onderarm. Voor alle vormen van injectie gelden als contra-indicatie: – stollingsstoornis; – arm of been met een infuus of shunt; – verlamde ledematen; – een geopereerd of te opereren gebied; – lokale afwijkingen zoals: ontsteking, wond, oedeem, hematoom of littekenweefsel. Voor intraveneuze injecties geldt daarboven nog als contra-indicatie: – arm/been dat getroffen is door trombose; – mastectomie en/of okselkliertoilet. Bij deze contra-indicaties kunt u in de andere arm of been of in een ander gebied injecteren.

Materialen – Opzuignaald, injectiespuit, injectienaald en injectievloeistof (ampul of flesje) – Droge depper, gaasje of pleister – Bekkentje – Naaldencontainer De dikte en lengte van de injectienaald is afhankelijk van de toedieningswijze. De intracutane naald is het kleinst, de naald voor intraveneuze toediening meestal het grootst (figuur 30.3): – intra- en subcutane injectienaald maximaal 25 G, kort en dun. – intramusculaire injectienaald maximaal 22 G, lang en dik. – intraveneuze injectienaald maximaal 20 G, lang en extra dik.

Medicatie toedienen

j a

151

j b

Figuur 30.3 a: Voorbeelden van naalden. ivoor = 19 G, groen = 21 G, blauw = 23 G en oranje = 25 G; b: achterzijde van de verpakking van naalden, met de naaldgrootte.

Voorbereiding – Controleer of deze medicatie in deze dosering voor deze patie¨nt bestemd is. – Informeer de patie¨nt over de handeling en ga na of er contra-indicaties zijn. Leg uit dat het inbrengen van de naald pijn kan doen, alsook dat deze pijn is te verminderen door het betreffende lichaamsdeel te ontspannen. – Leg de materialen voor de injectie klaar. – Was of desinfecteer de handen en let op de hygie¨ne (zie hoofdstuk 5: Hygie¨nisch werken). Medicatie klaarmaken – Medicatie opzuigen uit ampul: . zet de opzuignaald op de spuit; . breek de ampul (van u af); . verwijder naaldenhuls; . zuig vloeistof op. – Medicatie opzuigen uit medicatieflesje: . verwijder verpakkingsdop; . desinfecteer rubber dopje met alcohol 70%; . laat drogen; . zet opzuignaald op spuit, verwijder huls; . trek lucht in spuit (de hoeveelheid lucht is gelijk aan de hoeveelheid op te zuigen medicatie); . houd het flesje ondersteboven (1808); . breng naald loodrecht in; . spuit de opgezogen lucht in het flesje; . trek/houd naaldpunt onder het vloeistofniveau; . zuig de vloeistof op. – Ontlucht spuit: luchtbellen eruit tikken en lucht wegspuiten. – Plaats huls terug. – Nog iets vloeistof uitspuiten (spuit verticaal houden). – Verwijder opzuignaald, plaats injectienaald op spuit. – Leg spuit met medicatie + injectienaald en depper in een bekkentje.

Intracutane injectie (figuur 30.4) – Kies de injectieplaats: de (niet-dominante) onderarm (mantouxtest) of eventueel de rug (allergietesten). – Desinfecteer de huid niet! – Span de huid/trek de huid strak. – Breng de injectienaald heel oppervlakkig in, met de opening van de naald naar boven, onder een hoek van 10 of 208. – Spuit de vloeistof langzaam in. – Bij het inspuiten van de vloeistof wordt een verhevenheid van de huid zichtbaar (nipple). – Meerdere injecties (allergenen) dienen minstens 5 cm van elkaar verwijderd te zijn. – Verwijder vlot de naald na toediening en let op nabloeding, zo nodig deppen met een gaasje en afplakken met een pleister. – Masseer de injectieplaats niet. – Volg de richtlijnen voor het aflezen van de allergeenof mantouxreacties en noteer deze in het dossier. Subcutane injectie (figuur 30.5) – Huidplooitechniek . Voor de huidplooitechniek wordt een huidplooi opgenomen waardoor een subcutane ruimte wordt gecree¨erd waarin de injectievloeistof gespoten kan worden. De huidplooi wordt opgenomen met twee of drie vingers; bij het opnemen van een huidplooi met vijf vingers wordt vaak spierweefsel meegenomen en is de huidplooi te dik. . De injectiediepte is afhankelijk van de dikte van het subcutane weefsel en de naaldlengte.

subcutis spierlaag

Figuur 30.4 Intracutane injectie, 10-208.

152

Praktische vaardigheden

subcutis

subcutis

j spierlaag

j spierlaag

a

30

b

Figuur 30.5 Subcutane injectie: a: 45-608 subcutaan huidplooitechniek; b: 908 subcutaan loodrechttechniek.

De naald wordt met de schuine kant van de punt (opening) naar boven halverwege de top en de voet van de opgenomen huidplooi onder een hoek van 45 a` 608 ingebracht. Tijdens het injecteren wordt de huidplooi vastgehouden, om de gecree¨erde subcutane ruimte in stand te houden. Als de techniek goed is uitgevoerd, ligt de naald los in het onderhuidse bindweefsel. De spuit kan soepel heen en weer bewogen worden. Loodrechttechniek . De loodrechttechniek wordt tegenwoordig veel toegepast. Hiervoor wordt een korte naald gebruikt die loodrecht door de huid in de subcutane ruimte wordt geplaatst. Bij een heel dunne huid kan ervoor gekozen worden een huidplooi op te nemen. Dien de vloeistof langzaam toe. Verwijder de naald snel na toediening. Druk de insteekoefening af met de depper en plak zo nodig een pleister op de injectieplaats. .

–

– – –

Bijzondere vorm van subcutane injectie: insuline toedienen – Ontbloot de bovenzijde van de onderbuik of het bovenbeen. – Kantel de insulinepen 106 in de lengterichting (niet nodig bij kortwerkende insulines). – Verwijder de dop van de insulinepen en controleer of er nog voldoende insuline aanwezig is. – Draai de nieuwe naald samen met de houder op de pen. – Verwijder de houder en het beschermdopje. – Test de pen en de doorgankelijkheid van de naald. – Zet de dosering op 2. – Houd de spuit met de naald naar boven gericht. – Tik tegen de zijkant. – Druk de doseerknop in. Herhaal de handelingen tot eventuele lucht uit de insulineampul verwijderd is. – Stel de doseerknop in de juiste stand. – Pak de pen in de hand. – Duw de pen met een vlotte beweging loodrecht in de huid van bovenbeen of onderbuik en druk de doseerknop stevig in. (De dosering moet op nul springen. Let op niet doordrukken!) – Houd de pen 10 tellen op de plaats en trek de naald daarna rustig uit de huid. – Plaats de naaldhouder terug op de naald, draai het geheel los en werp het in de verzamelpot. Plaats de pendop terug en berg de pen op.

– Let op: varieer per keer de toedieningsplaats op de huid om lipodystrofie te voorkomen. Intramusculaire injectie (figuur 30.6) – Loodrechttechniek bij niet-etsende vloeistof: . kies de injectieplaats; . trek met een hand de huid strak en breng met de andere hand de injectienaald in e´e´n keer loodrecht in (voor driekwart); . trek de zuiger van de spuit iets terug. Kijk of er geen bloed in de spuit komt (bij opzuigen van bloed: nieuwe spuit klaarmaken en opnieuw injecteren); . spuit de vloeistof langzaam in, ondersteun hierbij de naald en spuit; . trek de naald na toediening in e ´ e´n keer terug; . druk de insteekoefening af met de depper en plak zo nodig een pleister op de injectieplaats. – Loodrechttechniek bij etsende en stroperige vloeistof. De rangeer- of Z-methode wordt gebruikt bij het toedienen van etsende en stroperige vloeistoffen ter voorkoming van het terugvloeien van geı¨njecteerde vloeistof. De baan van de naald wordt door het weefsel onderbroken en er vindt geen lekkage naar onderhuids weefsel plaats. De techniek is als volgt: . kies de injectieplaats; . verplaats met de duim en wijsvinger van de ene hand de huid en subcutis zijwaarts en fixeer deze; . steek de naald met een snelle beweging loodrecht in de spier; . trek de zuiger iets terug om u ervan te vergewissen dat er geen bloedvat is aangeprikt; . spuit de vloeistof langzaam en regelmatig in; . laat de naald gedurende 10 seconden in de spier; . trek de naald uit de huid. (Houd gaasje gereed voor de opvang van een eventuele bloeddruppel; niet afdrukken of masseren!); . laat na injecteren de huid los zodat de huid (met subcutis) in de oorspronkelijke stand terugveert.

subcutis spierlaag

Figuur 30.6 Intramusculaire toediening.

Medicatie toedienen

Intraveneuze injectie[9,10] – Ontbloot de arm geheel; sieraden en horloges moeten af. – Laat de arm op een ondergrond rusten. – Leg een stuwband aan (niet te strak). – Zoek een geschikt bloedvat, bij voorkeur een plaats op de onderarm (vena brachialis). – Desinfecteer de huid op de plaats van een geschikt vat, desinfecteer eventueel de top van de wijsvinger om te voelen naar het vat. Veelal zal men goed moeten voelen naar het vat. – Doe eventueel (niet-steriele) handschoenen aan. – Fixeer de vene door met de linkerhand de overliggende huid naast het vat in de lengterichting strak te trekken. – Prik de vene aan: naaldopening naar boven; hoek 358. – Schuif de naald 3-5 mm op, hoek 108. – Fixeer spuit en naald; pak eventueel eerst de spuit over in uw linkerhand en dan met uw rechterhand de zuiger. – Aspireer. – Doe de stuwband los/af. – Spuit de medicatie langzaam in. – Doe niet meer dan twee pogingen om in het bloedvat te prikken. (Bij een tweede poging natuurlijk wel een nieuwe naald gebruiken!) – Controleer de reactie van de patie¨nt: allergische reactie, collaps. Intraveneuze toediening via het infuus De patie¨nt die de medicatie krijgt toegediend, heeft al een aangesloten infuussysteem. Zie voor plaatsen van het infuus hoofdstuk 10: Perifeer infuus. Toediening via driewegsysteem: – Verwijder de opzuignaald van de spuit met het medicament. – Sluit injectiespuit aan op driewegsysteem. – Draai de knop van het driewegsysteem zodat de medicatie kan worden toegediend. – Aspireer om te controleren of infuus nog goed zit. Indien er zichtbaar bloed in de slang van het driewegsysteem is, zit het infuus nog goed. – Medicatie toedienen (langzaam). – Knop driewegsysteem weer omzetten. – Indien nodig infuus weer op juiste snelheid instellen. Toediening via infuuszak: – Verwijder de opzuignaald van de spuit met het medicament. – Plaats steriele injectienaald. – Desinfecteer toedieningsdop/rubber van infuusfles of -zak. – Prik toedieningsdop aan. – Spuit medicatie in fles/zak. – Trek spuit terug. – Stel, indien nodig, infuus in op juiste snelheid.

153

Afronding injectie – Was of desinfecteer de handen. – Verwijder het afval in de afvalbak en de naalden in de naaldencontainer. – Stel patie¨nt op de hoogte van de mogelijke bijwerkingen en complicaties. – Noteer in het dossier de handelingen.

toedienen van medicatie in de ogen, neus of oren Oogdruppels (figuur 30.7)

30.3

– Was uw handen met water en zeep en droog af met een schone doek. – Contactlenzen moeten voor het druppelen worden uitgedaan. – Schroef de dop van het flesje. – Raak de druppelaar niet aan in verband met infectiegevaar. – Neem het flesje in de hand alsof u een pen vasthoudt. – Trek met uw wijsvinger of duim het onderooglid van het aangedane oog naar beneden (indien de vinger of duim wegglijdt eventueel met een gaasje) en maak zo een gootje. Laat de hand eventueel op de wang, de slaap of het voorhoofd rusten. – Laat patie¨nt omhoog kijken. – Zet de hand met het flesje op de hand die het gootje maakt. – Breng de druppelaar zo dicht mogelijk bij het gootje, zonder dit of het oog aan te raken. – Laat e´e´n druppel in het gootje vallen. – Sluit met uw vinger de traanbuis af door uw vinger in de holling tussen het oog en de neus te duwen onder het bobbeltje in de hoek van het oog (of vraag de patie¨nt dit zelf te doen). Wacht 1 minuut. – Bij gebruik van meerdere soorten oogdruppels: wacht 5 minuten tussen de opeenvolgende toedieningen. – Sluit het flesje met de oogdruppels weer af. – Ruim het materiaal op. – Was na afloop uw handen met water en zeep.

Figuur 30.7 Inbrengen oogdruppels.

154

Oogzalf

30

Praktische vaardigheden 30.4

– Was uw handen met water en zeep en droog af met een schone doek. – Schroef het dopje van de tube, leg het op zijn kant op een schone ondergrond. Raak met het uiteinde van de tube niets aan! – Laat de patie¨nt het hoofd achterover houden. – Trek met uw wijsvinger of duim het onderooglid van het aangedane oog naar beneden (indien de vinger of duim wegglijdt eventueel met een gaasje) en maak zo een gootje. Laat de hand eventueel op de wang, de slaap of het voorhoofd rusten. – Breng de tube zo dicht mogelijk bij het gootje. – Breng de voorgeschreven hoeveelheid zalf in het gootje aan. – Vraag de patie¨nt het oog te sluiten en zachtjes gedurende 1 minuut te bewegen om de zalf goed te verdelen over de oogbol. – Verwijder zo nodig de overtollige zalf met een tissue of gaasje. – Sluit de tube met zalf weer af. – Ruim het materiaal op. – Leg, indien gewenst, een oogverband aan. – Was na afloop uw handen met water en zeep.

Oordruppels Verwarm de oordruppels door het flesje een aantal minuten in de hand vast te houden. Niet de warmwaterkraan gebruiken! – Zuig zo nodig de oordruppels in een pipet op. – Laat patie¨nt het hoofd schuin houden. – Neem het flesje of pipet met oordruppels in een hand. – Trek voorzichtig met de andere hand aan de oorlel/ schelp (iets naar achteren en omhoog) om de gehoorgang vrij te leggen. – Breng de voorgeschreven hoeveelheid druppels aan. Laat de druppels langs de wand van de gehoorgang vallen. – Laat de oorlel/schelp los. – Laat de patie¨nt even in deze houding zitten (wacht 5 minuten voordat u patie¨nt laat omdraaien voor het andere oor als dit ook behandeld dient te worden). – Droog, zo nodig, de oorschelp met een gaasje. – Gebruik eventueel een katoenen watje om de gehoorgang af te sluiten na het aanbrengen van de druppels. Doe dit alleen als dit expliciet aangeraden wordt door de fabrikant! – Ruim het materiaal op. – Handen wassen.

Neusdruppels – Laat patie¨nt de neus snuiten. – Laat patie¨nt het hoofd achterover houden. Bij kinderen: laat het hoofd over de rand van het bed of de tafel hangen. – Laat de patie¨nt het neusgat waarin u niet gaat druppelen, dichtdrukken. – Steek de druppelaar 1 cm in het neusgat zonder de neus aan te raken. Steun hierbij met uw hand op de bovenkaak. – Druppel het voorgeschreven aantal druppels in de neus. Laat de voorgeschreven druppels langs de binnenzijde van de neusvleugel in het neusgat vallen zonder de neus aan te raken. – Laat patie¨nt vervolgens meteen het hoofd naar voren buigen. (Bij het hoofd achterover zullen de druppels over de neusbodem naar de keelholte lopen en daardoor onvoldoende in aanraking komen met het slijmvlies. Dit geldt overigens niet bij een neusspray.) – Na enkele seconden kan de patie¨nt weer overeind komen; de neusdruppels zullen dan langs de achterwand van de mond-keelholte naar beneden lopen. – Herhaal zo nodig voor het andere neusgat. – Eventueel met gaasje/zakdoek de neus drogen. – Reinig de druppelaar met warm water; knijp daarbij niet in de fles. – Ruim het materiaal op, let erop dat het geneesmiddel op de juiste wijze wordt bewaard (bijv. in de koelkast). – Handen wassen.

30.5 Gebruik van medicatie door de patie ¨nt Om met farmacotherapie een goed resultaat te bereiken, zal de patie¨nt de therapie zo goed mogelijk moeten uitvoeren. Hiervoor is een goede therapietrouw nodig. De arts kan deze positief beı¨nvloeden door met name het betrekken van de patie¨nt bij de therapiekeuze, het hanteren van eenvoudige doseringsschema’s, het kiezen van een zo kort mogelijke therapieduur (niet altijd mogelijk), en het onderhouden van een goede arts-patie¨ntrelatie. Essentieel hierbij is voldoende tijd te nemen om duidelijke informatie, instructies en waarschuwingen met betrekking tot de voorgeschreven therapie te geven aan de patie¨nt. Hieronder staat een checklist met items die minimaal aan bod moeten komen bij het voorschrijven van medicatie, uiteraard afhankelijk van het voorgeschreven geneesmiddel. Ondanks het feit dat de patie¨nt tegenwoordig extra informatie ontvangt van de apotheek met betrekking tot de voorgeschreven medicatie, blijft het de primaire verantwoordelijkheid van de arts dat de patie¨nt alle informatie, instructies en waarschuwingen goed heeft begrepen. Eventueel de gegeven informatie laten herhalen door de patie¨nt.

Medicatie toedienen

Tabel 30.5 Checklist met betrekking tot het geven van informatie, instructies en waarschuwingen.[1,3] geef informatie over de werking: – het effect dat mag worden verwacht – de termijn waarop het effect te verwachten is – hoe lang moet de therapie worden voortgezet – welke klachten blijven geef informatie over bijwerkingen: – bijwerkingen die veel voorkomen – bijwerkingen die hinderlijk zijn voor de patie¨nt – bijwerkingen die ernstig of gevaarlijk zijn – wanneer contact op te nemen en met wie geef instructies over: – de wijze van inname/gebruik – de dosering – het tijdstip van inname/gebruik – de duur (hoelang?) – hoe te bewaren geef waarschuwingen over: – mogelijke interacties – de maximale dosis – mogelijke beı¨nvloeding van het reactievermogen en de rijvaardigheid – het afmaken van de kuur – het eventueel verkleuren van de urine/ontlasting

155

– het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC); – Farmacotherapeutisch Kompas; – website www.toxicologie.org.

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Het NVIC informeert bij de beantwoording van vragen over acute intoxicaties (24 uur per dag bereikbaar via telefoonnummer 030 274 8888). Op de website van het NVIC (www.vergiftigingen.info) kan daarnaast tevens een risicoanalyse van een acute vergiftiging gemaakt worden. Zowel bij een telefonisch informatieverzoek aan het NVIC als bij een informatieverzoek via internet, is het belangrijk dat de arts onderstaande gegevens bij de hand heeft: – leeftijd en geslacht van de patie ¨nt – lichaamsgewicht van de patie¨nt – naam van het product of de verbinding – na ingestie: ingenomen (geschatte) hoeveelheid en/of concentratie – na inhalatie of bij contact met huid en/of ogen: de concentratie en/of duur van de blootstelling – tijdstip van blootstelling – waargenomen symptomen en moment van ontstaan – indien relevant: reeds ingestelde therapie

30.6 Nazorg overdosering (intoxicatie) Doseringsfouten als gevolg van het niet goed berekenen van de dosering voor een patie¨nt kan zowel tot onderals overdosering leiden. Overdosering, ook wel intoxicatie genoemd, kan in sommige gevallen tot (acute) ernstige en zelfs levensbedreigende situaties leiden. Belangrijke maatregelen ter voorkoming c.q. beperking van de systemische effecten in het geval van acute intoxicaties bestaan uit de volgende vier peilers:[11] – het verminderen van de absorptie (zoals braken, maagspoelen, totale darmlavage, toediening van geactiveerd kool); – het versnellen van de eliminatie (zoals herhaalde toediening van geactiveerd kool bij verbindingen waarbij sprake is van een enterohepatische kringloop, hemodialyse, hemoperfusie, enz.); – het toedienen van antagonisten of anderszins verbindingsspecifieke therapie (antidota voor zover beschikbaar); – het toepassen van symptomatische therapie (vitale functies in stand houden). Naast een aantal algemene maatregelen hangt het specifieke beleid bij intoxicaties vaak af van de klinische situatie van de patie¨nt en het soort middel. De volgende informatiebronnen zijn hiervoor beschikbaar: – de apotheker/ziekenhuisapotheker;

Informatie over de symptomen bij overdosering van een specifiek middel en de in te stellen therapie daarbij is te vinden onder het kopje ‘overdosering’ bij de preparaatteksten in het Farmacotherapeutisch Kompas. Het Farmacotherapeutisch Kompas is te raadplegen via www.fk.cvz.nl. Via de website www.toxicologie.org zijn diverse monografiee¨n voor medische intoxicaties te vinden. De website is een landelijke informatiebron bij intoxicaties bedoeld voor (ziekenhuis)apothekers en artsen (internisten, intensivisten) die tijdens hun beroepsuitoefening te maken hebben met de behandeling van geı¨ntoxiceerde patie¨nten.

complicaties Zoals bij elke handeling kunnen er ook bij het toedienen van medicatie complicaties ontstaan. Bij het toedienen van orale medicatie kunnen patie¨nten zich verslikken of kan er zelfs een obstructie van de trachea ontstaan waardoor patie¨nt respiratoir insufficie¨nt raakt (zie hoofdstuk 3: ABC-benadering van de vitaal bedreigde patie¨nt). Bij het toedienen van medicatie rectaal kunnen rectale bloedingen en/of pijn door beschadigingen aan het rectumslijmvlies ontstaan. Een nog ernstigere complicatie is een perforatie van het rectum. In deze gevallen dient de toediening van de medicatie direct te worden gestaakt. Bij progressie van de bloeding kan het rectum

156

30

worden geı¨nspecteerd met behulp van de proctoscoop. In geval van een perforatie dient de patie¨nt te worden verwezen naar de chirurg. Bij gebruik van inhalatiemedicatie (m.n. corticosteroı¨den) kunnen patie¨nten klachten krijgen van heesheid of een schimmelinfectie. Om deze klachten te voorkomen dient de mond goed gespoeld te worden na het gebruik van de medicatie. Zo nodig de patie¨nt laten inhaleren vlak voor de maaltijd. In geval van schimmelinfectie behandelen met antischimmelmedicatie. Complicaties bij injecties zijn (lokale) overgevoeligheidsreacties, een overgevoeligheidsreactie op een toegediend medicijn (s.c., i.m., i.v., via infuus), een hematoom (s.c., i.v., i.m.), aanprikken/beschadiging van bloedvat (i.m., i.v., via infuus), aanprikken/beschadigen zenuwbanen of botvlies (i.m.), pijn (i.c., s.c., i.m., i.v.), infiltraat (i.m., i.v., via infuus), shock (i.v.), luchtembolie (i.v., via infuus), extravasatie van de medicatie (i.v., via infuus). In geval van shock en luchtembolie zie hoofdstuk 3: ABC-benadering van de vitaal bedreigde patie¨nt. In het geval van overgevoeligheid voor een medicijn dient het gebruik meteen gestaakt te worden. Bij een ernstig hematoom dient een drukverband aangelegd te worden (deze complicatie komt zelden voor). Daarnaast kan er ook een extravasatie optreden. Dit is het onbedoeld buiten het bloedvat lopen van een intraveneus bedoeld geneesmiddel. Extravasaties kunnen het omliggende weefsel beschadigen en soms leiden tot blijvend functieverlies of de noodzaak van amputatie. Als in een vroeg stadium een goede behandelstrategie (expectatief beleid, farmacologisch of chirurgisch ingrijpen) wordt gekozen, kan veel schade worden voorkomen.[12] Daarnaast kunnen in het geval van medicatietoediening per injectie infecties plaatsvinden. Veelal kan in het geval van een lokale infectie een expectatief beleid worden gevoerd. In enkele gevallen ontwikkelt zich een abces ter plaatse van de injectieplaats. Dit abces dient geı¨ncideerd en gedraineerd te worden waarna de patie¨nt de wond dagelijks moet spoelen. Na het inbrengen van een perifeer infuuskatheter kunnen zich complicaties zoals een flebitis, tromboflebitis of bloeding voordoen (zie hoofdstuk 10: Perifeer infuus). Flebitis is een van de complicaties die kan voorkomen na het plaatsen van een intraveneuze katheter. Bij tekenen van een flebitis dient de katheter direct te worden verwijderd. Uiteraard kan bij een infuuskatheter ook weer een extravasatie optreden. De belangrijkste complicatie van medicatietoediening in het oog of oor is een allergische reactie. Oog- en oordruppels mogen niet langer dan enkele minuten een branderig gevoel veroorzaken. Wanneer dit wel het geval is, kunt u het oog of oor uitdouchen. Bij persiste-

Praktische vaardigheden

rende klachten dient u de patie¨nt te verwijzen naar de oogarts of kno-arts.

Wetenschappelijke verantwoording Een systematische review uit 2009 naar farmacotherapieonderwijs toonde aan dat het WHO 6-stappenplan zoals beschreven in het begin van dit hoofdstuk de enige onderwijsmethode op farmacotherapiegebied is die wereldwijd gebruikt en gee¨valueerd is.[13] Het WHO 6-stappenplan bleek in het reviewartikel de enige onderzochte effectieve onderwijsmethode om het voorschrijfgedrag van medisch studenten en beginnende artsen te verbeteren. De Werkgroep Infectiepreventie heeft in 2010 een richtlijn geschreven waarin een aantal aanbevelingen ten aanzien van infuuskatheters zijn beschreven.[14] De werkgroep adviseert dat bij intraveneuze toediening van medicatie bij voorkeur een locatie op de onderarm uitgekozen dient te worden voor het plaatsen van het infuus. Het is namelijk bekend dat gebruik van een infuus op veel andere gebruikte locaties, zoals handrug, pols of been een grotere kans geeft op complicaties.[14] Tevens wordt geadviseerd een infuuskatheter te gebruiken met de kleinste diameter, om complicaties te voorkomen. Een dun infuuskatheter blijkt namelijk minder kans te geven op tromboflebitis.[14] Flebitis is meestal een steriele ontsteking veroorzaakt door chemische en mechanische factoren.[9] Chemische factoren zijn de toediening van medicijnen met afwijkende pH of osmolariteit (bijv. flucloxacilline en erytromycine), terwijl het herhaaldelijk bewegen van de infuusnaald de belangrijkste mechanische factor is. Wanneer er sprake is van een septische flebitis, zijn de meest voorkomende verwekkers de coagulasenegatieve stafylokokken en de Staphylococcus aureus. De afgelopen jaren is er een aantal studies uitgevoerd of het routinematig vervangen van infuuskatheters leidt tot vermindering van infecties. De conclusie van de laatste Cochrane review is om infuuskatheters alleen op indicatie te vervangen.[10]

Antwoorden van de voorbeelden van berekening van de dosering Antwoord van voorbeeld 1: 2,5% is 2,5 gram per 100 ml, dit is 2500 mg per 100 ml. 2500/100 = 25 mg = 1 ml. 2,5 mg = 0,1 ml. 7,5 mg = 3 6 2,5 mg = 3 6 0,1 ml = 0,3 ml. U moet de patie¨nt een injectie van 0,3 ml morfine geven. Antwoord van voorbeeld 2: a) 25 6 16 = 400 mg, b) 50 mg = 1 ml; 400 mg = 400/50 6 1 = 8 ml, c) 8/4 = 2 ml per dosis. Antwoord van voorbeeld 3: a) Nodig is 110 6 50 IE = 5500 IE, dit is 110 ml.

Medicatie toedienen

157 9 Sar-van der Brugge S van der, Posthuma WEFM. Flebitis bij

b) 20 druppels/minuut, 50 IE = 1 ml/minuut. c) 110 minuten, 1 ml/minuut = 110 ml/110 minuten. d) 40 druppels/minuut, 50 IE = 1 ml, dus 100 IE = 2 ml, 2 ml/minuut = 2 6 20 druppels/minuut. e) 48 ` a 49 druppels/minuut, reken ml/45 minuten om naar druppels/45 minuten en dit weer naar druppels/minuut. f) 122 IE/minuut, 5500 IE/45 minuten.

perifeer infuus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011; 155: A3548. 10 Webster J, Osborne S, Rickard C, Hall J. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters [Cochrane Review]. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (3): CD007798. 11 Meulenbelt J, Vries I de, Joore JCA. Behandeling van acute vergiftigingen. Praktische richtlijnen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.

Literatuur 1 Vries TPGM de, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DF. Guide to Good Prescribing. Geneva: WHO; 1994. 2 Richir MC, Tichelaar J, Vries TPGM de. WHO 6-stappenplan voor therapie/farmacotherapie. In: Sitsen JMA, Vasbinder E (red.), Geneeskundig Jaarboek 2011. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011, pp. 474-475.

12 Becker ML, Paes EC, Sijs IH van der, Nieuwenhoven CA van. De behandeling van extravasaties van geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011; 155: A2839. 13 Ross S, Loke YL. Do educational interventions improve prescribing by medical students and junior doctors? A systematic review. Br J Clin Pharamacol. 2009; 67(6): 662-670. 14 Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters. Leiden: Werkgroep Infectiepreventie; 2010.

3 Vries ThPGM de, Henning RH, Bortel L van. Farmacotherapie op maat. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2006.

Verder lezen

4 Vries H de, Bastiaans JF. Behandeling. In: Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2009, 3e druk, pp. 163-204. 5 Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N. Prescribing errors in hospital inpatients: Their incidence and clinical significance. Qual Saf Health Care. 2002; 11: 340-344. 6 Lewis PJ, Dornan T, Taylor D, et al. Prevalence, incidence and nature of prescribing errors in hospital inpatients: a systematic review. Drug Saf. 2009; 32: 379-389. 7 Bobb A, Gleason K, Husch M, et al. The epidemiology of prescribing errors: the potential impact of computerized prescriber order entry. Arch Intern Med. 2004; 164: 785-792. 8 Vermaat JH, Weijerink JJH. Rekenen in de gezondheidszorg. Dwingeloo: Kavanah; 2009, 4e druk.

Leerstageklapper masteropleiding VUmc Compas: Training Toedienen van een subcutane en intramusculaire injectie. Amsterdam: Amstel Academie VUmc, 2011. Kok N. Protocol injecteren: intracutaan. Amsterdam: VUmc; 2011. Vries, N de. Protocol injecteren: subcutaan. Amsterdam: VUmc; 2011. Graaf J de. Protocol injecteren: intramusculair. Amsterdam: VUmc; 2011. Protocollen Voorbehouden, risicovolle en overige handelingen. Hoofdstuk injecteren. Utrecht: Vilans; 2008. Voorbehouden handelingen Reader Medicatie, intraveneus rechtstreeks toedienen. Leiden: Directoraat Onderwijs & Opleidingen, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC); 2010.

Katheteriseren T.O.H. de Jongh en L.C.C. de Lange

31 31.1

Inleiding

indicaties voor blaaskatheterisatie Er zijn verschillende indicaties voor het verrichten van een blaaskatheterisatie: – Urineretentie. Dit is een absolute indicatie. Bij urineretentie is de blaas zover gevuld dat spontane ontlediging ervan onmogelijk is ondanks aandrang. De meest voorkomende oorzaak is een benigne prostaathypertrofie met obstructie van de urethra. – Een andere stoornis in de blaasontleding, zoals een neurogene blaas of aangetoonde anatomische afwijkingen. Hiervoor kan intermitterende (zelf)katheterisatie noodzakelijk zijn. – Bij terminale patie¨nten, bedlegerige of ernstig demente patie¨nten bij wie de controle over de blaas verdwenen is, kan een indicatie bestaan voor een verblijfskatheter, met name bij een wond. Het is onjuist om op grond van verzorgingsproblemen alleen te katheteriseren en een verblijfskatheter te geven, gezien de risico’s van een urineweginfectie en/of een urethrastenose. Preventie van decubitus is geen indicatie; er is geen enkel bewijs dat decubitus door een blaaskatheter kan worden voorkomen.[1] – Bij lokale behandeling van een blaascarcinoom voor het toedienen van medicamenten in de blaas. – Bij baby’s kan katheterisatie geı¨ndiceerd zijn bij twijfel over een urineweginfectie, omdat gecontroleerde spontane mictie nog onmogelijk is en het gebruik van een plaszakje onvoldoende schone urine heeft opgeleverd. Anders kan een blaaspunctie worden uitgevoerd.

alternatieven voor een urethrakatheter[1] Bij patie¨nten met incontinentie verdient het gebruik van incontinentiemateriaal de voorkeur boven een urethraverblijfskatheter. Voor mannen met incontinentie kan een condoomkatheter zinvol zijn, de infectiekans is dan aanzienlijk minder. Bij een peri- en postoperatieve verblijfskatheter die langer dan 48 uur blijft zitten, heeft een suprapubische verblijfskatheter de voorkeur. Deze wordt ingebracht

onder narcose in het ziekenhuis door een sneetje boven het os pubis in de buikwand te maken en met een trocart een opening in de blaas te maken. Daarna kan door de steekopening een katheter in de blaas worden ingebracht, waarvan het ballonnetje wordt opgeblazen. Er zijn geen gegevens voor een algemene uitspraak over of/wanneer intermitterende katheterisatie de voorkeur heeft boven verblijfskatheterisatie. Voor het bepalen van een residu is echografie een betere methode dan eenmalige katheterisatie.[2]

Instrumenten en materialen (figuur 31.1) – – – – –

Schoon leidingwater Bekkentje of kom Gazen of wattenbolletjes Steriele en niet-steriele handschoenen Anesthetisch glijmiddel in voorgevulde wegwerpspuit (bijv. instillagel) – Ballonkatheter 14-18 Ch. Voor eenmalige katheterisatie bij voorkeur een gesiliconiseerde latexkatheter, voor een langdurige verblijfskatheter een 100% siliconenkatheter[1] – – – – – – –

Schone handdoek of celstofonderlegger 10 cc injectiespuit Desinfectans (chloorhexidine 1% of povidonjodium) Urineopvangzak (beenzak of bedzak) Bedhaak of beenbandjes Eventueel een katheterstopje Pleister om katheter te fixeren

Soorten katheters (figuur 31.2) Bij het katheteriseren kunnen verschillende soorten katheters gebruikt worden. Er zijn twee soorten katheters, namelijk katheters voor eenmalig gebruik en verblijfskatheters. Voor ´e´enmalig katheteriseren voldoet een blaaskatheter met ´ e´ en lumen voor de afvoer van de urine. De meeste eenmalige katheters bevatten in hun verpakking al een glijmiddel. Een patie ¨nt kan leren hoe hij met deze katheter de blaas kan ontledigen. Een verblijfskatheter wordt gebruikt als de katheterisatie langer nodig is. Zo’n katheter heeft twee lumina. Ee ´n lumen dient voor de afvoer van urine. Een terug-

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_32, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

160

31

slagventiel erin voorkomt het terugstromen van urine, wanneer de katheterzak onverhoopt boven het niveau van de blaas hangt. Het andere lumen (zeer klein qua doorsnede) dient voor het vullen en legen van de ballon waarmee de blaaskatheter in de blaas wordt gefixeerd. Deze katheters zitten allemaal in een dubbele verpakking. De binnenverpakking is een steriele verpakking. De katheters zijn er in rubber- en siliconenvorm. Er bestaan katheters met een gebogen tip, die bedoeld zijn om de bocht van de urethra bij de prostaat makkelijker te passeren. Bij een normale anatomie is het niet nodig om een dergelijke katheter te gebruiken. Een gewone rechte katheter zal zelf de urethra volgen en in de blaas uitkomen. Bij een afwijkende anatomie, bijvoorbeeld na een operatie aan de prostaat, kan er voor zo’n gebogen katheter gekozen worden. De tip dient naar het hoofdeinde van de patie ¨nt te wijzen.

31.2 Uitvoering voorbereiding Informeer de patie¨nt van tevoren over de handeling. Leg uit dat er een slangetje via de plasbuis in de blaas wordt gebracht, om de urine te laten aflopen. Dit is een ver-

Praktische vaardigheden

velend gevoel en kan wat pijnlijk zijn. Daarna wordt een ballonnetje aan de katheter met een spuitje gevuld met water zodat deze niet uit de blaas kan (figuur 31.3). De urine moet worden opgevangen in de beenzak of bedzak. Het is belangrijk schoon/steriel met het materiaal om te gaan om een urineweginfectie te voorkomen. Zorg voor voldoende privacy en vraag de patie¨nt het onderlichaam te ontbloten.

uitvoering bij een man

31.1

– Laat patie¨nt met ontbloot onderlichaam op de onderzoekbank liggen. – Leg een schone handdoek of celstofonderlegger onder de billen van de patie¨nt. – Trek niet-steriele handschoenen aan. – Schuif het preputium terug en reinig met gaasjes of wattenbollen driemaal de glans penis en de meatus urethrae met leidingwater of desinfectans. Gebruik elk gaasje/wattenbol eenmalig. – Fixeer de penis met een hand tussen duim en wijsvinger en spuit het anesthetisch glijmiddel langzaam in de urethra (5 ml). Druk na het inspuiten de urethra 1 minuut dicht om het anestheticum te laten inwerken. – Verwijder de katheter uit de buitenste verpakking, zodat deze nog in de steriele binnenverpakking zit. – Wrijf eventueel de handen in met handalcohol.[1] – Trek nu steriele handschoenen aan. Indien geen steriele handschoenen aanwezig zijn, kan de katheter ook worden ingebracht met een steriele pincet of met behulp van de verpakkingshoes. – Verwijder het onderste deel van de steriele verpakking, zodat 5 cm van de katheter vrij is. De rest van de katheter blijft nog in de verpakking. Leg een bekkentje klaar. De kathetertip mag niet in contact komen met de omgeving.

Figuur 31.1 Materialen katheterisatie. ruggengraat blaas schaambeen

endeldarm

prostaat zwellichaam

urinebuis zaadbal

anus

Figuur 31.2 Verblijfskatheter Ch 18 met opgeblazen ballon (boven), Ch 16 (midden) en eenmalige katheter Ch 16 (onder).

Figuur 31.3 Zijaanzicht van een verblijfskatheter via de urethra.

Katheteriseren

161

– Omvat de penis met de niet-dominante hand tussen duim en wijsvinger en strek deze verticaal in cranioventrale richting. – Schuif de katheter met de dominante hand voorzichtig op in de urethra. Er kan enige weerstand voelbaar zijn als de katheter de hoogte van de prostaat bereikt; het kan dan zinvol zijn de penis naar horizontaal te bewegen. Voer de katheter verder op tot er urine afloopt. Zorg dat het einde van de katheter in het bekkentje ligt. – Voer de katheter nog enkele centimeters op. – Vul het ballonnetje met de aangegeven hoeveelheid water (meestal 5-15 ml). Dit moet zonder weerstand mogelijk zijn. – Als de urine is afgelopen, breng dan een stopje aan of koppel de katheter aan de been- of bedzak. – Schuif het preputium terug over de glans penis en fixeer de katheter op de buik of het been. – Was de handen of wrijf ze in met handalcohol.

uitvoering bij een vrouw

31.2

– Laat patie¨nte met ontbloot onderlichaam op de onderzoekbank liggen. – Leg een schone handdoek of celstofonderligger onder de billen van de patie¨nte. – Trek niet-steriele handschoenen aan. – Spreid met de niet-dominante hand de labia minoris en reinig met leidingwater of desinfectans vanaf de symfyse richting anus. Gebruik elk gaasje/wattenbol eenmalig. – Wrijf eventueel de handen in met handalcohol.[1] – Verwijder de katheter uit de buitenste verpakking, zodat deze nog in de steriele verpakking zit. – Trek nieuwe steriele handschoenen aan. – Verwijder het onderste deel van de steriele verpakking, zodat 5 cm van de katheter vrij is. De rest van de katheter blijft nog in de verpakking. Leg een bekkentje klaar. – Breng eventueel wat glijmiddel aan in het ostium urethrae en op de tip van de katheter. – Breng de katheter in en schuif deze 5-8 cm op. Zorg dat het einde van de katheter in het bakje ligt. – Als de urine afloopt kan de katheter wat verder worden opgeschoven. – Vul het ballonnetje met de aangegeven hoeveelheid water (meestal 5-15 ml). Dit moet zonder weerstand mogelijk zijn. – Als de urine is afgelopen, breng dan een stopje aan of koppel de katheter aan de been- of bedzak. – Fixeer de katheter op de buik of het been. – Was de handen of wrijf ze in met handalcohol.

uitvoering bij een baby Katheteriseren van baby’s verloopt in beginsel op dezelfde manier als bij een man/vrouw. Wel zal dit in principe in het ziekenhuis gebeuren.

problemen bij de uitvoering – Vooral bij urineretentie bij een man kan het inbrengen soms moeilijk verlopen. De urethra kan hierbij worden beschadigd, waardoor bloedverlies uit de penis/katheter optreedt. Advies: voorzichtig hanteren van de katheter; niet doordrukken maar de penis op en neer bewegen, de katheter voorzichtig iets terugtrekken en opnieuw opvoeren. Niet een dunnere katheter nemen, maar de juiste maat een kwartiertje in de diepvries leggen waardoor hij iets stugger wordt. – Het inbrengen van de katheter is erg pijnlijk en er komt eventueel wat bloed uit de penis en/of de katheter. Een ernstiger beschadiging kan dan zijn opgetreden door een perforatie van de urethra (fausse route) bij te hardhandig katheteriseren/doorduwen bij weerstand in de urethra. Een fausse route vereist een verwijzing naar de uroloog. – Het vullen van het ballonnetje doet pijn en er komt eventueel wat bloed uit de penis. Dit duidt op een urethrabeschadiging door het vullen van het ballonnetje, terwijl dit nog niet in de blaas gelegen is. Advies: ballonnetje laten leeglopen en katheter eerst verder opvoeren, dan ballonnetje weer vullen. – Katheter loopt niet meer na opblazen ballonnetje. Advies: controleer opvoerlengte: zit de katheter te ondiep (in de urethra), waardoor het ballonnetje deze dichtdrukt? Ballonnetje laten leeglopen en katheter iets verder opvoeren tot in de blaas, als deze weer gaat lopen, dan opnieuw ballonnetje opblazen. – Bij vrouwen is soms de urethraopening moeilijk te vinden. Advies: door de labia goed te spreiden en mevrouw te laten persen wordt deze meestal zichtbaar. Let op: door persen kan een verzakking manifest worden die het opschuiven van de kathetertip kan bemoeilijken.

31.3 Nazorg

31.3

– Bij eenmalig diagnostisch katheteriseren kan de katheter weer verwijderd worden nadat de blaas is leeggelopen, c.q. het urinemonster is afgenomen. – Bij een grote urineretentie is het zinvol om de katheter 2-5 dagen te laten zitten om te voorkomen dat na verwijdering direct weer een retentie optreedt. – Patie¨nteninstructies bij een verblijfskatheter: . De urineproductie moet ten minste 1,5 tot 2 liter per dag zijn. . De uitwendige genitalie ¨ n en het gebied rondom de urethramonding moeten dagelijks worden gerei-

162

31

Praktische vaardigheden

nigd met water en eventueel zeep, het gebruik van desinfecterende vloeistof is niet effectief. . De urineopvangzak dient geregeld geleegd te worden om te voorkomen dat bij overvulling de urine terugstroomt. Houd hierbij het systeem zo veel mogelijk gesloten: dit voorkomt infecties, dus niet onnodig zakken vervangen en/of stopjes gebruiken. . Door gruis/kalkvorming kan in de verblijfskatheter een verstopping optreden, hetgeen zich kan uiten in urinelekkage langs de katheterslang. Het is dan zinvol om de katheter te spoelen of te vervangen door een nieuwe katheter. Indien het geregeld optreedt, kan het zinvol zijn preventief de katheter/ blaas te spoelen met een daarvoor bestemde spoeloplossing (bijv. Solutio-R). Het spoelen van de blaas met een desinfectans of antibioticum leidt niet tot minder urineweginfecties.[3] Wanneer gruis of bloedstolsels aanwezig zijn, zal tot een wijdere katheter worden besloten bij het vervangen (> 18 Ch). – Urineweginfectie. Het risico op een infectie bij zorgvuldig handelen is 5% per katheterisatiedag.[4] Dit betekent dat na langere tijd bij een verblijfskatheter bijna altijd een infectie optreedt. Dit komt omdat een katheter een vreemd lichaam is en door het inbrengen de toegang tot de blaas voor bacterie¨n vergemakkelijkt wordt. Antibiotica toedienen om deze infectie te bestrijden is alleen zinvol als klinische verschijnselen van een weefselinfectie optreden (koorts, algemene malaise, delier).

31.4 Vervanging suprapubische katheter 31.4

Een suprapubische katheter kan poliklinisch en ook in de thuissituatie worden vervangen. Het vervangen is in het algemeen gemakkelijker dan het vervangen van een gewone verblijfskatheter, omdat het kanaal waardoor de katheter moet worden ingebracht, recht en kort is (figuur 31.4).

Figuur 31.4 Suprapubische katheter.

Het is wel belangrijk na het uithalen van de oude katheter niet lang te wachten met het inbrengen van een nieuwe, omdat anders het steekkanaal dicht kan gaan zitten, waardoor het inbrengen onmogelijk wordt.

uitvoering – Reinig de entreeplaats rond de zittende katheter. – Zet eventueel een streepje op de oude katheter op de rand van de buikhuid. – Leg de nieuwe katheter klaar: buitenste verpakking open. – Leeg het ballonnetje van de oude katheter. – Breng wat verdovend glijmiddel op de nieuwe katheter aan. – Verwijder de oude katheter en voer de nieuwe katheter in. – Controleer de opschuiflengte met het maatstreepje op de oude katheter. – Vul het ballonnetje van de nieuwe katheter.

Problemen bij de uitvoering De problemen die kunnen optreden bij het onderhoud en vervanging van een suprapubische katheter, zijn niet anders dan bij een gewone katheter. Bij het verwijderen wil soms het ballonnetje niet leeglopen, omdat het ventielmechanisme defect is geraakt. Knip dan de slang bij de bifurcatie door en wacht af of het water vanzelf naar buiten komt. Als dit het geval is, kan daarna de slang verwijderd worden. Als er geen water uitkomt, moet de uroloog in consult worden gevraagd om te proberen de slang via het lumen te ontstoppen of als dat niet lukt onder verdoving de ballon aan te prikken.

Wetenschappelijk onderzoek Infectiegevaar Er is aangetoond dat ook bij eenmalige katheterisatie contaminatie van de blaas kan optreden.[1] Bij een verblijfskatheter treedt daarna via de binnen- of buitenkant van de katheter verdere contaminatie op. Dit wordt bevorderd door reflux van de urine indien het drainagesysteem niet goed functioneert of niet goed wordt verzorgd. In een gekatheteriseerde blaas werkt het spoelmechanisme niet optimaal waardoor bacterie¨n zich gemakkelijker kunnen handhaven, vermenigvuldigen en een ontsteking kunnen veroorzaken. De infectie bij katheterisatie kan voorko ´men worden door het gebruik van systemische antibiotica. Er zijn factoren die mogelijk een risicoverhoging geven voor een infectie (zij zijn biologisch wel plausibel, maar een bewijs ervoor is niet geleverd):[1] – – – – –

vrouw zijn verminderde nierfunctie obstructie als indicatie voor katheterisatie niet-bedlegerige patie¨nt inbrengen buiten de operatiekamer

Katheteriseren

163 urological practice of an ultrasound device for measuring

– niet gebruiken van tevoren samengesteld en verzegeld drainagesysteem – geen gebruik van desinfectans bij inbrengen katheter of verzorging meatus – fouten bij de katheterverzorging

bladder volume? Presse Med. 2003; 17(32): 776-780. 3 Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, et al. The epic project: developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I: guidelines for preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect. 2001; 47: S3-S82.

Alternatieven voor urethrale katheterisatie In een aantal RCT’s is peri- en postoperatieve verblijfskatheterisatie onderzocht bij patie¨nten met gynaecologische of uitgebreide abdominale chirurgie. Bij patie¨nten met een urethrale verblijfskatheter bleek de kans op bacteriurie 2,56 zo hoog, de kans opnieuw gekatheteriseerd te worden 46 zo hoog en de kans op ongemak 36 zo hoog dan wanneer een suprapubische verblijfskatheter was ingebracht.[5]

4 Kunin CM, Mc Kormack RC. Prevention of catheter-induced urinary tract infections bij sterile closed drainage. N Engl J Med. 1966; 244: 156-161. 5 Nie¨l-Weise BS, Broek PJ van den. Urinary catheter policies for short-term bladder in adults. Cochrane Library. 2005 (3).

Verder lezen Goudswaard AN, Veld CJ in’t, Kramer WLM. Handboek verrich-

Literatuur

tingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum/NHG, 2009.

1 Preventie van infecties als gevolg van blaascatheterisatie via de

NHG standaard Incontinentie voor urine, 2006, www.nhg.org.

ureter. Leiden: Werkgroep Infectiepreventie; 2006, revisie juni

NHG standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen, 2004,

2010. www.wip.nl. 2 Roupret M, Chartier-Kastler E, Hopirtean V, et al. Use in daily

www.nhg.org. NHG standaard Urineweginfecties, 2005, www.nhg.org.

Wondverzorging T.O.H. de Jongh, Th.G. Scha¨pe en E.C.T.H. Tan

32 32.1 Inleiding Een wond is een verbreking van de anatomische en functionele samenhang van levend weefsel. Dit hoofdstuk gaat over huidwonden. Er zijn vele indelingsprincipes voor huidwonden zoals: – acute en chronische wonden; – oppervlakkige en diepe wonden; – uitwendige en inwendige verwondingen; – droge en natte wonden; – geı¨nfecteerde en niet-geı¨nfecteerde wonden; – beoordeling naar het genezingsstadium; – chirurgische en niet-chirurgische wonden. Een andere indeling van huidwonden is naar oorzaak zoals: – mechanische wonden, ontstaan door geweld van buitenaf zoals schaafwond, kneuswond, scheurwond, steekwond, schotwond, bijtwond en snijwond; – thermische wonden door verbranding of bevriezing; – infectiewonden, bijvoorbeeld een furunkel (steenpuist); – oncologische wonden, door doorgroei van een maligniteit in de huid; – circulatiestoorniswonden, bijvoorbeeld een veneus of arterieel ulcus, bij decubitus speelt ook de compressie van de microcirculatie een rol; – chemische wonden, door inwerking van chemische stoffen; – elektriciteitswonden, als iemand onder stroom staat; – stralingswonden, zoals door zonnestraling of ro¨ntgenstraling.

traumatische wonden Het is belangrijk bij de beoordeling van een traumatische wond systematisch te werk te gaan en aan de volgende factoren aandacht te besteden: – In de anamnese wordt gevraagd naar de wijze van ontstaan, locatie van trauma, hoe lang geleden, enzovoort. Om complicaties te voorkomen wordt ook gevraagd naar allergiee¨n (bijv. voor pleisters, jodium, anesthetica), medicatie (bijv. bloedverdunners), bij-

–

–

–

–

zondere ziekten en aandoeningen die invloed hebben op de genezing (bijv. diabetes, perifeer vaatlijden). Bij inspectie wordt gelet op mogelijke beschadiging van onderliggende structuren zoals pezen, zenuwen, bloedvaten en bot, vooral bij snij- en steekwonden. Van de wond zelf wordt beoordeeld: de diepte en breedte, de aanwezigheid van losse weefselresten of niet-vitaal weefsel in de wond, de vitaliteit van de wondranden en de aanwezigheid van verontreiniging. De lokalisatie van de wond en de mate van doorbloeding van het weefsel hebben invloed op de infectiekans en wondgenezing. Risico op infectie is vooral aanwezig bij bijt- en steekwonden of in een sterk verontreinigde omgeving (zie kader). Daarnaast moet het risico op bijzondere infecties zoals rabie¨s, tetanus en multiresistente bacterie¨n overwogen worden. Hemostase. Om de hoedanigheid van een wond goed te beoordelen kan hemostase nodig zijn. Leg het aangedane lichaamsdeel eventueel hoog (hartniveau). Lokale druk gedurende minstens 3 minuten (de normale bloedingstijd) is meestal voldoende om het bloeden te stoppen; een enkele keer kan een ligatuur om een bloedvaatje of elektrocoagulatie (hoofdstuk 34: Coaguleren) zinvol zijn, maar beide verhogen de kans op een wondinfectie. Reinigen en desinfecteren. Traumatische, open wonden moeten in principe gereinigd worden alvorens ze te verbinden. Het beste is om ze uit te spoelen onder stromend water. Steriel fysiologisch zout heeft geen voordeel, desinfecterende oplossingen waarschijnlijk evenmin. Bij ernstige verontreinigingen is een borsteltje en eventueel een pincet noodzakelijk, verdoven met een lokaal anestheticum is dan zinvol. Na het reinigen kan een wond (bijv. schaafwond) worden ontsmet met chloorhexidine. Het nut ervan is echter niet aangetoond.

Factoren die het risico op infectie bij een traumatische wond vergroten – Wonden met zichtbare verontreiniging – Aanwezigheid van een corpus alienum – Gekartelde of stervormige wondranden

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_33, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

166

Praktische vaardigheden

32 Figuur 32.1 Voorbeeld van een zwarte wond (necrose).

Figuur 32.3 Voorbeeld van een rode wond (granulatie).

– – – – –

Wonden langer dan 5 cm Wonden ouder dan 6 uur Leeftijd > 65 jaar Diabetes mellitus Gebruik van orale corticosteroı¨den of andere immunosuppressiva

In dit hoofdstuk wordt specifiek aandacht geschonken aan de verzorging van chronische wonden (ulcus), brandwonden, beten en insectensteken en het sluiten van wonden. De problematiek van antibioticaprofylaxe en tetanusvaccinaties wordt in dit hoofdstuk niet besproken. In hoofdstuk 33: Verbanden aanleggen wordt aandacht besteed aan het verder verbinden van een al dan niet gesloten wond.

32.2 Verzorging open wonden

Figuur 32.2 Voorbeeld van een gele wond (debris).

Voor de wondfase wordt gebruikgemaakt van het WCSclassificatiesysteem (WCS staat voor Wound Consultant Society). Dit systeem is gebaseerd op de kleur van de wond: – Zwarte wond: necrose. Het wondoppervlak is bedekt met zwarte necrose. Het belangrijkste is de verwijdering van de necrose (figuur 32.1). – Gele wond: debris. Het wondoppervlak is bedekt met (eventueel geı¨nfecteerd) geel beslag. Het accent ligt op de reiniging van de wond (figuur 32.2). – Rode wond: granulatie. Het wondoppervlak is schoon en heeft een granulerende bodem. Het accent ligt op de bescherming van het nieuwe weefsel (epithelisatie; figuur 32.3).

Natuurlijk genezingsproces Bij een wond wordt wondvocht afgescheiden dat een korst vormt, waardoor later het nieuwe tere weefsel beschermd wordt. Leukocyten treden uit de bloedvaatjes om oud bloed, weefselresten en binnengedrongen bacterie¨n op te ruimen (fagocyteren), er ontstaat debris van ontstekingsvocht of pus. Voor de genezing is een goede bloedtoevoer belangrijk: nieuwe bloedvaatjes groeien vanuit de wondranden in de wond; dit geeft een rode, enigszins korrelige aanblik (granulatie). Het is belangrijk tijdens de verzorging dit tere weefsel niet te beschadigen. Om te genezen moeten de wondranden schoon zijn, eventueel vuil moet verwijderd, infectie moet worden bestreden. Bij oppervlakkige wonden is alleen de opperhuid beschadigd, zij genezen zonder litteken. Bij diepere wonden ontstaat bindweefselvorming (litteken). Een litteken is eerst rood en wordt na vele maanden wit.

inleiding Bij de verzorging van een open wond spelen de vochtregulatie en de wondfase (kleur) een belangrijke rol bij de keuze van de behandeling. Bij natte wonden is het belangrijk het vocht te absorberen, bij vochtige wonden het vocht te reguleren en bij droge wonden vocht in de wond te brengen.

Instrumenten en materialen Afhankelijk van het soort wond is voor de behandeling noodzakelijk: – Handschoenen

Wondverzorging

167

Zwarte wond (necrose) – Eventueel materiaal om lokaal te verdoven indien het schoonmaken van de wond pijnlijk is – Scalpel, schaar en pincet (bij necrose: scalpel met mesje nr. 15, anatomisch en chirurgisch pincet, prepareerschaar en rechte schaar) – Fysiologisch zout of kraanwater (om necrose te weken) – (Eventueel steriele) hydrofiele gazen – Barrie `recre `me of zinkolie FNA – Wondverbandmiddelen – Verband/fixatiemateriaal (vet gaasverband, steriele gazen, zwachtels, netverband, pleisters en indien nodig, mitella). Wondverbandmiddelen Er zijn vele wondverbandmiddelen in gebruik. – Gazen. Van oudsher worden de op gaas gebaseerde, niet-occlusieve verbanden, het meest toegepast. Er zijn vele soorten en maten, steriel of niet. De gazen kunnen worden toegepast als vochtige, droge of vette gazen, afhankelijk van de mate van exsudatie van de wond. Vette gazen zijn eenlagige gazen en bevatten een vette stof (bijv. vaseline) waardoor ze niet aan de wond kleven. Ook zijn er tegenwoordig siliconengazen die niet verkleven. Bij zalfgazen is aan het gaas een antibacterie ¨le stof (povidonjodium of fusidinezuur) toegevoegd. – Occlusieve materialen. Hiermee wordt de wond afgesloten en korstvorming voorkomen. Deze materialen cree ¨ren een vochtig wondmilieu en zijn niet op gaas gebaseerd maar bijvoorbeeld op schuim, alginaat, hydrogel, hydrocolloı¨de, hydrofiber of folie. Schuimverbanden zijn sterk absorberend. Alginaten bevatten algenvezels voor de reiniging van gele wonden. Hydrogels bevorderen de bevochtiging van chronische wonden met necrose of fibrinebeslag. Hydrocolloı¨den (kaasplakken genoemd) beschermen ondiepe, rode, weinig exciderende wonden. Hydrofibers hebben een groot absorberend vermogen voor sterk exciderende wonden. Er worden steeds nieuwe verbanden ontwikkeld met nieuwe toevoegingen, bijvoorbeeld met zilver (antibacterieel) of koolstof (tegen de geur). – Materialen met biologisch actieve reagentia. Er zijn nieuwere wondmaterialen waar bioactieve agentia zoals enzymen en groeifactoren aan zijn toegevoegd die necrose zouden oplossen en de wondgenezing bevorderen.

– Een droge necrotische korst zonder ontstekingsverschijnselen (niet rood, geen fluctuatie) hoeft niet verwijderd te worden, gewoon droog verbinden tot de korst eraf valt. – Bij een droge necrose met ontstekingsverschijnselen de korst verwijderen met behulp van een steriele schaar en pincet (necrotomie), eventueel eerst de korst verweken met behulp van in fysiologisch zout of kraanwater gedrenkte gazen, hydrocolloı¨den of hydrogels. – Een natte zachte necrose (gangreen) behandelen met bijvoorbeeld enzymatische necroseoplossers.

Gele wond (debris) – Spoel de wond met leidingwater schoon en verbind met bijvoorbeeld alginaten en absorberende verbanden. De waarde van antibacterie¨le vloeistoffen, sodabadjes en dergelijke is niet aangetoond.

Rode wond (granulatie) – Oppervlakkige wonden bedekken met hydrocolloı¨den, hydrogels of vette gazen. – Diepe rode wonden opvullen met hydrogels, daarna bedekken met gazen en verder verbinden (zie hoofdstuk 33: Verbanden aanleggen).

Problemen bij de uitvoering Pijn bij verband wisselen: wond goed vochtig houden, met hydrocolloı¨den/hydrogels. Gebruik van lidocaı¨neprilocaı¨necre`me of druppels bij de wondverzorging vermindert de pijn.

nazorg Gezorgd moet worden voor een goede vochtigheidsgraad in de wond, absorberende verbanden moeten vochtig gehouden worden of als zij te nat zijn regelmatig vervangen worden. Occlusieve verbanden kunnen een aantal dagen blijven zitten. Bij slecht genezende wonden is het altijd belangrijk om eventuele predisponerende patie¨ntfactoren te onderzoeken. Pijn, afwijkende geur, geel of groen beslag kan duiden op een infectie. Dit kan worden tegengegaan door goed spoelen, eventueel lokale antiseptica (bijv. povidongazen) of antibiotica (bijv. fusidinezuur, tetracyclinezalf, mupirocinezalf, zilversulfadiazinezalf).

uitvoering Wetenschappelijke verantwoording

– Bescherm eventueel de wondranden met een barrie`recre`me of zinkolie tegen maceratie, indien veel vocht wordt afgescheiden.

Nettoyage (wondreiniging). Bij vergelijking tussen wondreiniging met kraanwater en met fysiologisch zout is geen significant verschil in effectiviteit met betrekking tot infectiepreventie gevonden.[1,2] Ook het spoelen met antiseptica is waarschijnlijk niet zinvoller dan spoelen met gewoon

168

32

Praktische vaardigheden

water.[3] Afname van een wondkweek is niet zinvol omdat de meeste wonden gecontamineerd zijn en er geen associatie is met een vertraagde wondgenezing.[1] Er is weinig goed onderzoek verricht naar de effectiviteit van de verschillende wondbedekkers. De occlusieve verbanden zoals alginaten, hydrocolloı¨den en hydrogels geven geen betere wondgenezing dan het traditionele verband met absorberende gazen. Zij verdienen toch vaak de voorkeur omdat zij de vochtigheid van de wond beter regelen en minder vaak verwisseld hoeven te worden.[4] Enzymoplossers zijn bij droge necrose niet zinvol.[5]

Eerste en oppervlakkige tweedegraads brandwonden genezen zonder, diepe tweede- en derdegraads brandwonden met littekenvorming. In het bijzonder nietherkende, diepe brandwonden zoals heetwaterverbrandingen bij kinderen kunnen tot ernstige littekenvorming aanleiding geven. Behalve de diepte speelt ook het verbrande oppervlak een rol voor het risico van complicaties zoals shock, sepsis en multiorgaanfalen. Het kritische percentage wordt bij volwassenen geschat op 15%, bij kinderen op 10% van het lichaamsoppervlak (figuur 32.5).

Instrumenten en materialen

32.3 Brandwonden inleiding Bij brandwonden wordt de behandeling bepaald door de diepte van de brandwond (figuur 32.4): – Eerstegraads brandwond. Hierbij is alleen de epidermis beschadigd. De huid is rood en pijnlijk en de verschijnselen verdwijnen spontaan in enkele dagen. – Tweedegraads brandwond. Bij een oppervlakkige tweedegraads brandwond is er weinig verlies van epidermis. De huid is rood en nat en er is blaarvorming. Bij een diepe tweedegraads brandwond zijn alleen de diepe epidermislagen nog intact. De huid is roodachtig/wit, nat en nauwelijks pijnlijk, met blaarvorming. – Derdegraads brandwond. Hierbij is er verlies van weefsel over de hele huiddiepte. De wond is wit of zwart, droog, leerachtig en niet pijnlijk.

– Steriele handschoenen, steriele operatiekleding bij diepe brandwonden verzorging – Vaselinegazen – Verbandmateriaal (vette gazen, hydrofiele gazen, netverband, pleister)

uitvoering Eerste hulp – Bij alle vormen van brandwonden is het belangrijkste direct te koelen door te spoelen met lauw stromend leidingwater, bij voorkeur gedurende 10 tot 15 minuten. Dit bekort de duur van het thermisch trauma en het vrijkomen van toxische stoffen. – Niet vastgekleefde kleding wordt verwijderd.

eerste graad: erytheem/ontstekingsreactie tweede graad oppervlakkig: oppervlakkig dermale brandwond

opperhuid

tweede graad: diep dermale brandwond lederhuid

derde graad diep: alle huidlagen verbrand

onderhuids bindweefsel/ vetweefsel

zweetklier haarfollikel

haarvaten

talgklier

Figuur 32.4 Classificatie van brandwonden.

zenuwbaan

tastlichaampje

Wondverzorging

169

– Wondcontrole en verbandwisseling dienen de eerste dagen frequent plaats te vinden. Eerstegraads brandwonden genezen binnen een week, tweedegraads brandwonden meestal binnen 2-3 weken.

9

18 + 18 = 36

9

Wetenschappelijke verantwoording

9

1

9+9 = 18

9+9 = 18

Direct koelen is aangetoond effectief, maar lijkt geen invloed te hebben op de pijn. Zilversulfadiazinezalf heeft bij oppervlakkige brandwonden geen plaats, het zou de wondgenezing zelfs vertragen.[6] Volgens de Nederlandse Brandwonden Stichting is het wel effectief bij grote en diepe brandwonden.[7]

32.4 Beten en steken inleiding

Figuur 32.5 De regel van negen bij volwassenen.

Eerstegraads brandwonden – Koelen kan de pijn de eerste 24 uur verminderen, verdere therapie is niet noodzakelijk.

Oppervlakkige tweedegraads brandwonden – Werk bij de behandeling zo veel mogelijk steriel. – Blaren kunnen beter worden geopend, waarbij het blaardak blijft zitten. – Breng een vaselinegaas op en bedek dat met hydrofiel of absorberend verbandgaas. – Fixeer het wondverband met netverband.

Een bijtwond is een wond van de huid veroorzaakt door een beet van een dier of mens, een steekwond kan veroorzaakt worden door een steek van een dier of insect, meestal toegebracht met behulp van een angel. De wonden worden ook wel naar het veroorzakende dier genoemd, bijvoorbeeld slangenbeet, spinnenbeet, wespensteek. De meeste beten die medische behandeling behoeven, zijn die van honden, gevolgd door katten. Bijtwonden zijn altijd gecontamineerd; als infectie optreedt, is dit vaak door meerdere bacterie¨n tegelijk. Mensenbeten geven de meeste kans op infecties. De rol van preventieve antibiotica bij bijtwonden is nog niet duidelijk. De preventie van het overbrengen van gevaarlijke infectieziekten door beten zoals tetanus en rabie¨s, of door steken, bijvoorbeeld lymeborreliose, van besmette dieren valt buiten het kader van deze paragraaf over wondbehandeling. Ook algemene allergische reacties ten gevolge van bijvoorbeeld insectensteken worden niet behandeld.

Diepe tweedegraads en derdegraads brandwonden Patie¨nten met diepe tweede- en derdegraads brandwonden worden in principe verwezen naar een gespecialiseerd centrum.

Problemen bij de uitvoering Bij twijfel over de diepte van een brandwond is overleg met en spoedige verwijzing naar een gespecialiseerd centrum aangewezen, vooral bij (kleine) kinderen in verband met acute heftige reacties en mogelijk lelijke littekenvorming. Ook bij uitgebreide oppervlakkige verbrandingen is een spoedige verwijzing geı¨ndiceerd.

nazorg – Bij te heftig en/of langdurig koelen bestaat het gevaar voor onderkoeling, vooral bij kinderen.

Instrumenten en materialen Deze zijn sterk afhankelijk van het soort en ernst van de verwonding.

uitvoering – Grondige reiniging door spoelen met kraanwater. – Verwijder een eventueel nog aanwezige angel of monddelen. – Onder lokale verdoving verwijderen van niet meer levensvatbare of rafelige en gekneusde weefseldelen en eventueel herstel van beschadigde onderhuidse structuren.

170

32

– Hechten van de huid wordt geprobeerd bij bijtwonden bijvoorbeeld in het gelaat (is namelijk goed gevasculariseerd) die belangrijke cosmetische gevolgen kunnen hebben, anders worden de wonden opengelaten en als open wond verzorgd. – Wond verbinden en verband fixeren. – Bij insectensteekwonden is meestal geen wondbehandeling nodig.

Problemen bij de uitvoering Het belangrijkste probleem is dat een bijtwond niet gesloten kan worden in verband met infectiegevaar. In dat geval wordt het afgedekt met een vet gaas en gaasverbanden. Een vochtig wondmilieu kan de genezing bevorderen.

nazorg – Een open wond moet de eerste dagen dagelijks worden geı¨nspecteerd en verzorgd. – De belangrijkste complicatie van een bijtwond is een wondinfectie. – Complicaties van steekwonden zijn lokale of algemene reacties door het inspuiten van giftige stoffen of overgevoeligheidsreacties daarop (vooral wespen- en bijensteken).

32.5 Wond sluiten inleiding Bij het sluiten van een wond zijn er verschillende mogelijkheden: – Primaire sluiting. De wond wordt binnen enkele uren na het ontstaan gesloten. Gangbaar is een termijn van 6 uur, waarschijnlijk is later sluiten ook mogelijk, zeker in het gelaat. Bijna alle traumatische wonden en alle chirurgische wonden worden primair gesloten. – Uitgestelde primaire sluiting. Na het reinigen en zo nodig wondtoilet wordt de wond na enkele dagen opnieuw beoordeeld. Als er een mooi granulerend wondbed is zonder tekenen van ontsteking, kan de wond alsnog worden gesloten. Dit wordt bijvoorbeeld toegepast bij bijtwonden met een hoog infectierisico of geı¨nfecteerde wonden. – Secundaire genezing. De wond wordt opengelaten om de natuurlijke genezing af te wachten. Behalve bij bijtwonden is dit ook vaak het geval bij steekwonden (smal en diep).

Soorten sluiting Een wond kan op verschillende manieren worden gesloten met behulp van – Hechtpleisters (elastische), bijvoorbeeld zwaluwstaartpleisters of vochtdoorlatende wondstrips. Deze kunnen ook gebruikt worden ter ondersteuning van

Praktische vaardigheden

een met lijm of draad gehechte wond en blijven 5-10 dagen op hun plaats. – Wondlijm. Belangrijk is dat de randen tegen elkaar aanliggen of naar elkaar toe kunnen worden gebracht zodat de lijm op de huid kan worden aangebracht en niet in de wond. De lijm is verpakt in flaconnetjes voor eenmalig of meermalig gebruik. – Hechtdraad of agrafen. Agrafen zijn een soort nietjes van staal die met een speciale tang worden aangebracht. Ook voor het verwijderen is een speciale tang nodig. Weefsellijm en hechtpleister worden gebruikt bij kleinere en oppervlakkige wonden met weinig spanning op de wondranden. Hechtpleisters bij voorkeur bij wonden met een hoger risico op wondinfectie. Hechten met hechtdraad is geı¨ndiceerd bij wonden vanaf 5 cm, kleinere wonden die erg wijken en wonden waar hechtingen nodig zijn om dode ruimte, of trekspanning op de wondranden te voorkomen. Agrafen worden gebruikt bij wonden op het behaarde hoofd en grote wonden waarbij het cosmetische aspect niet zo belangrijk is (bijv. buikwonden). Ze approximeren vooral subcutaan minder goed dan hechtingen en het cosmetisch resultaat is vaak minder mooi.

Instrumenten en materialen (figuur 32.6 en 32.7) – Vaak is het materiaal om te hechten verpakt in een steriele hechtset (kan per kliniek verschillend zijn) – Spuit met naalden (voor lokale verdoving) – 10 cc spuit met leidingwater om wond schoon te spoelen – Afdekmateriaal (gatdoek) – Desinfectans voor de huid (bijv. alcohol 70% of chloorhexidine) – Scalpel met mesje (steriel, voor wondtoilet) – Rechte schaar (steriel, voor wondtoilet) – Pincetten (anatomisch en chirurgisch) – Mosquitoklem (steriel, hemostase) – Wondhaakje (steriel, voor wondtoilet) – Naaldvoerder (steriel, hechten) – Schaar voor knippen materiaal en hechtdraad – Steriele handschoenen (voor hechten) – Hechtmateriaal (naald en draad) – Verbandmateriaal (steriele gazen, pleister) Daarnaast is materiaal nodig om lokale verdoving te geven – een flesje lidocaı¨ne 1% – een spuit 2 of 5 ml – twee naalden: een dikke om op te zuigen en een om te infiltreren Hechtdraden Hechtdraad is er in verschillende soorten en maten. Grofweg kan het ingedeeld worden in resorbeerbaar (polyglycolzuur) en niet-resorbeerbaar materiaal (zijde,

Wondverzorging

171

linnen, polypropyleen, polyethyleen, polyester en staaldraad). Resorbeerbare draden worden gebruikt voor het hechten van diepere lagen en slijmvliezen. Nietresorbeerbare draden worden gebruikt voor de huid. Zij worden verwijderd als het litteken voldoende sterkte heeft. Dit is na 5-14 dagen, afhankelijk van de lokalisatie. Hoe beter de doorbloeding, hoe sneller de wond geneest. De voorkeur gaat uit naar synthetische materialen. Hechtdraden zijn er in vele dikten, van 2 (de dikste) tot 10/0 (de dunste). Voor huidhechtingen is een dikte van 4/0 voldoende. Op extremiteiten, wonden die onder spanning gesloten moeten worden, en op kniee ¨n en ellebogen kiest men vaak voor een iets dikkere draad, 3/0. Voor het gelaat kan men beter een dunnere draad kiezen, bijvoorbeeld een draad met een dikte van 5/0. Naalden Losse, herbruikbare naalden worden zelden meer gebruikt. Naalden zijn meestal permanent atraumatisch met de draad verbonden en steriel verpakt voor eenmalig gebruik. Naalden zijn er in verschillende krommingen en dwarsdoorsneden. Voor het hechten van de huid zijn ronde (bijv. halfcirkelvormige) naalden met een driehoekige doorsnede, snijdende naalden, het meest geschikt.

j a

j b

Figuur 32.7 a: Voorbeelden van hechtdraden en naalden; b: voorbeelden van atraumatisch hechtmateriaal 3-0 (links) en 2-0 (rechts).

– Leg de instrumenten klaar, eventueel steriel verpakt. – Geef lokale anesthesie, buiten de wondranden in de lengterichting van de wond (zie hoofdstuk 2: Lokale anesthesie) (figuur 32.8).

Wondtoilet

Figuur 32.6 Wondlijm en hechtpleisters.

uitvoering wondsluiting

32.1

Voorbereiding – Zorg voor een goede houding ten opzichte van de patie¨nt en goede belichting op de wond. – Beoordeel de wond en bespreek het behandelingsplan met de patie¨nt. – Was de handen. – Doe (niet-steriele) handschoenen aan en zet eventueel een spatbril op. – Desinfecteer de omliggende huid van de wondrand af, zorg dat er geen desinfectans in de wond komt en laat dit drogen. – Verwijder eventueel haren in de naaste omgeving van de wond.

– Trek steriele handschoenen aan. – Desinfecteer het betreffende gebied en dek dit gebied steriel af. – Verwijder met een steriel pincet of borsteltje eventuele corpora aliena en haren uit de wond. – Excideer niet-vitale weefseldefecten en gekartelde en sterk gekneusde wondranden met een rechte scherpe schaar of mesje. – Maak gebruik van wondhaakjes om de wond open te houden en goed te inspecteren. Eventueel kan een (deel van) de rafelige wond(randen) worden weggesneden, zodat een nieuw scherp wondvlak wordt gevormd (figuur 32.9). – Spoel de wond zo nodig schoon met een 10 cc spuit met kraanwater; met een groen naaldje erop wordt nog meer kracht uitgeoefend.

Sluiting van de huid Hechtpleister (zwaluwstaart of wondstrips): – Maak voor het aanbrengen de huid schoon met desinfectans en laat dit drogen.

172

Praktische vaardigheden

2 1

32 Figuur 32.9 Debridement wegsnijden.

absorbeer eventueel overtollige lijm direct met de punt van een gaasje. – Breng eventueel ter ondersteuning een of meerdere wondstrips aan.

1 2 3 4 5

1 2

Hechten: – Was de handen en leg alle benodigdheden klaar. – (Indien nog niet gedaan) zorg voor een steriel oppervlak door de opengevouwen verpakking van de hechtset of een steriele doek. – Maak de verpakking van de hechtdraad open en laat de draad op een steriele doek vallen. – Doe steriele handschoenen aan. – Pak met de bek van de (steriele) naaldvoerder de naald op 1/3 tot de helft van de naaldlengte gerekend vanaf de kant van de hechtdraad.

Figuur 32.8 Lokale anesthesie.

– Pak de juiste maat hechtpleister uit. – Breng de wondranden naar elkaar toe door druk van duim en wijsvinger of met de aan e´e´n zijde vastgeplakte strip; deze losjes naar de andere rand trekken. Breng zo nodig meerdere strips naast elkaar aan. – Breng zo nodig extra bescherming aan door een afdekkende wondpleister of gazen. Wondlijm: – Maak voor het aanbrengen de huid schoon met desinfectans en laat dit drogen. – Breng eventueel wat vaseline aan om het weglopen van de wondlijm te voorkomen. – Breng de wondranden naar elkaar toe door druk van duim en wijsvinger. – Maak zo nodig de wond opnieuw droog met een gaasje. – Breng een dun laagje lijm op de huid aan en zorg er daarbij voor dat dit niet op de eigen vingers komt,

Er zijn verschillende hechttechnieken (figuur 32.10), beschreven wordt hier de enkelvoudige hechting: – Steek de naald onder een rechte hoek in de huid en houd gelijke afstanden aan met zowel de wondranden als onderling (4 tot 5 mm vanaf de rand van de wond). De afstand tussen in- en uitsteekopening moet gelijk zijn aan de diepte van de hechting. – Steek de naald naar beneden door de gehele epidermis. – Volg de kromming van de naald en laat door een draaiende beweging van de pols (van pronatie naar supinatie) de naald door het onderste deel van de snede naar de andere kant van de snede gaan. – Door de pols verder te draaien komt de naald weer door de huid naar buiten. – Pak de naald met de steriele pincet of naaldvoerder helemaal door de huid en trek de draad aan zodat de wondhelften tegen elkaar aan komen te liggen. – Knoop de draadeinden aan elkaar. Er zijn verschillende knooptechnieken (zie kader). – Leg de knopen terzijde van de wond, dus niet midden op de wond en knip de draadjes af.

Wondverzorging

173

cutis

cutis

j a

subcutis

j b

subcutis

j c

Figuur 32.10 Hechttechnieken. a: Enkelvoudige hechting; b: donatihechting; c: doorlopende intracutane hechting.

– Als alle hechtingen zijn gelegd worden eventueel wondstrips aangebracht ter ondersteuning en wordt de wond verbonden (zie hoofdstuk 33: Verbanden aanleggen).

32.4 Knooptechnieken

Een knoop bestaat in principe uit een chirurgische knoop (= dubbele knoop) waarop twee enkele knopen worden gelegd (= ´e´en platte knoop) (figuur 32.11). Knopen met de hand Voor elke hechting is in principe een nieuwe draad nodig. U knoopt twee stukken van gelijke lengte (ca. 15 cm per kant). De enkele knopen worden met ´e´en hand en ´e´en draadeinde geknoopt, terwijl de andere hand het andere draadeinde onder spanning houdt. Pas daarbij op dat u zich niet prikt aan de naald. Instrumenteel knopen Meerdere hechtingen worden geknoopt met dezelfde draad. U knoopt twee stukken die aanzienlijk in lengte verschillen. De knopen worden met de hand om de naaldvoerder gelegd. Bij de no-touch-techniek wordt hiervoor een pincet gebruikt.

Figuur 32.11 Chirurgische knoop, meestal wordt er nog een enkele knoop bovenop gelegd.

174

Bijzondere omstandigheden

32

Praktische vaardigheden 32.2 & 32.3

Bij diepe wonden of sterk wijkende wondranden kunnen donati- of matrashechtingen worden gebruikt (figuur 32.10b). Hierbij wordt de wond op twee niveaus bij elkaar getrokken. Bij diepe wonden kan ook de onderhuid (subcutis) apart worden gehecht met resorbeerbaar draad. Als bij oppervlakkige wonden een fraai cosmetisch resultaat erg belangrijk is, kunnen ook doorlopende intracutane hechtingen worden gelegd (figuur 32.10c). Hierbij wordt dun hechtdraad gebruikt met een rechte of licht gebogen naald. Bij wonden op het behaarde hoofd kunnen ook agrafen worden gebruikt. Eventueel kunnen de wondranden naar elkaar toegehaald worden door plukjes haar aan elkaar te knopen.

Wetenschappelijke verantwoording Kleine, minder dan 2 cm, ongecompliceerde handverwondingen bleken in een RCT beter secundair te genezen dan met primaire wondsluiting.[8] Algemeen wordt geleerd dat primaire wondsluiting binnen 6 uur (Friedreichse periode) moet gebeuren, in het gelaat eventueel later. Recente onderzoeken geven aan dat bij wonden die later worden gesloten (tot 19 uur), geen verhoogd infectierisico aanwezig was.[9] Bij grote chirurgische wonden is er met betrekking tot complicaties (wondinfectie, dehiscentie) geen duidelijk verschil tussen hechten en agrafen.[10] Bij kleine wonden is er geen verschil tussen hechten en wondlijm, waarbij het gemak van wondlijm groter is.[11]

Literatuur

nazorg Vastgeplakte lichaamsdelen (oogleden) bij de patie¨nt met wondlijm zijn te voorkomen door de omgeving met vaseline te beschermen en ervoor te zorgen dat de wond op het laagste punt ligt. Vastgeplakte vingers van de arts bij wondlijm: probeer met alcohol of ether de lijm te verwijderen. Bij hechtingen worden afspraken gemaakt voor de verwijdering ervan en de patie¨nt gewaarschuwd voor toenemende pijn en roodheid wijzend op een infectie. Bij een ontstoken hechtwond moet (een deel van) de hechtingen verwijderd worden, zodat de pus kan afvloeien. Indien de patie¨nt ook algemene ziekteverschijnselen krijgt, kan het noodzakelijk zijn systemische antibiotica (bijv. flucloxacilline) te geven.

1 Hof N van, Balak FSR, Apeldoorn L, et al. NHG- Standaard Ulcus cruris venosum. Huisarts Wet. 2010; 53(6): 323-333. 2 Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD003861. 3 Ubbink DT, Vermeulen H, Lubbers MJ, Voos A. Antiseptica ter preventie of behandeling van wondinfecties. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009: 153: B328. 4 Ubbink DT, Vermeulen H, Lubbers MJ. Lokale wondzorg; evidence-based behandelingen en verbandmaterialen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 50(27): 1165-1172. 5 Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch kompas 2009. Diemen: College voor de Zorgverzekeringen, 2009. 6 Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen bij kinderen. Amsterdam: Elsevier; 2009, 2e druk. 7 www.brandwonden.nl.

Verwijderen van hechtingen

32.5

Hechtingen worden verwijderd op het moment dat het litteken voldoende treksterkte bezit. Dit is afhankelijk van de huiddikte en de trekbelasting. In het gezicht kan dit vaak na 5 dagen, bij wonden aan rug en benen soms pas na 14 dagen. Het verwijderen gebeurt meestal met een scherp (knie)schaartje en een fijn pincet. Met het pincet wordt de hechting opgetild, waarna het draadje kan worden doorgeknipt. In de kliniek wordt vaak een stitch-cutter of hechtingverwijdermesje gebruikt. Dit is een mesje dat onder de hechtdraad kan worden aangebracht en als het omhoog getild wordt, de hechting doorsnijdt. Soms zijn de wondranden niet vastgegroeid en treedt bij het verwijderen van de hechtingen wonddehiscentie op, die secundair moet genezen; hierbij kan alsnog gebruik worden gemaakt van pleisterstrips. Berucht zijn de grote wonden bij adipeuze patie¨nten na een buikoperatie (Platzbauch).

8 Quinn J, Cumming S, Callaham M, et al. Suturing versus conservative management of lacerations of the hand RCT. Br Med J. 2002; 325: 299-300. 9 Baar M van der. Is time to wound closure a factor in the occurrence of infection in traumatic wounds? A prospective cohort study in a Dutch level 1 trauma centre. Emerg Med J. 2010: 27; 450-453. 10 Biancari F, Tiozzo V. Staples versus sutures for closing leg wounds after vein graft harvesting for coronary artery bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (5): CD008057. 11 Farion KJ, Osmond MH, Harting L, et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations: a systematic review of randomized controlled trials. Acad Emerg Med. 2003; 10(2): 110-118.

Verder lezen Goudswaard AN, Veld GJ in ’t, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartspraktijk. Houten/Utrecht: Prelum/NHG; 2009. Sajid MS, Siddiqui MR, Khan MA, Baig MK. Meta-analysis of skin adhesives versus sutures in closure of laparoscopic port-site wounds. Surg Endosc. 2009; 23(6): 1191-1197.

Verbanden aanleggen Th.G. Scha¨pe, E.C.T.H. Tan en T.O.H. de Jongh

33 33.1 Inleiding Dit hoofdstuk richt zich op verbandleer. Onder verbandleer verstaan we theoretische en praktische kennis van het aanleggen van verbanden, materialen, hulpmiddelen en aanlegtechnieken die worden toegepast bij het verbinden. Om een goed verband aan te kunnen leggen is het noodzakelijk kennis te hebben van het doel van het verband, het aanbod van materialen en zwachteltechnieken. Ook het herkennen van complicaties en de adequate behandeling ervan en het geven van informatie aan de patie¨nt is belangrijk. De volgende soorten verbanden worden in dit hoofdstuk beschreven: – wondbedekkende verbanden; – steun-/ondersteunende verbanden; – compressieverbanden; – immobiliserende verbanden; – speciale verbanden. In de praktijk blijkt dat doel en functie van verbanden elkaar soms overlappen.

aandachtspunten voor het aanleggen van een verband – Informeer de patie¨nt over het doel van het verband. – Leg alle materialen klaar die u denkt te gaan gebruiken. – Hanteer goede handhygie¨ne (zie hoofdstuk 5: Hygie¨nisch werken). – Laat de patie¨nt in een ontspannen houding zitten of liggen. – Neem zelf eveneens een juiste positie in, dat wil zeggen met een rechte rug volgens (arbo)voorschrift.

aandachtspunten tijdens het aanleggen van een verband

– Zwachtel van distaal naar proximaal (anders kan het verband stuwing veroorzaken). – Kijk in de zwachtelrol en wikkel deze kort op het lichaamsdeel af. – Bij alle zwachtelverbanden geldt dat de winding de vorige winding voor twee derde bedekt. – Werk het verband af met pleisterstroken op de hoeken van de zwachtel; eventueel ook over de lengte van het gehele verband (om verschuiven te voorkomen). – Leg zo nodig ondersteunend verband aan zoals mitella of draagband.

aandachtspunten na het aanleggen van een verband – Controleer of het verband voldoet aan het doel waarvoor het is aangelegd (bloedstelping, compressie, immobilisatie, enz.). – Controleer of het verband niet te strak zit, met name bij circulaire, immobiliserende of compressieve verbanden. Een verstoorde arterie¨le vascularisatie uit zich in koude ledematen distaal, bleke of blauw/ paarse huid en eventueel een gestoorde capillaire refill. Vergelijk hierbij met het niet-verbonden ledemaat. Verstoorde veneuze afvloed uit zich in stuwing, oedeem en toegenomen pijn. Neurogene compressie kan zich uiten in tintelingen, sensibiliteitsstoornissen of motorische stoornissen. – Voorlichting aan de patie¨nt. Overhandig patie¨nt een instructieformulier (indien aanwezig), licht dit mondeling toe en wijs op mogelijke complicaties en wat te doen. Adviseer contact op te nemen als het verband knelt of loslaat of als er sprake is van tekenen van ontsteking (koorts, toenemende pijn, roodheid, zwelling of afscheiding). Bespreek de termijn van genezing en maak een eventuele controleafspraak. – Registratie. Documenteer zorgvuldig alle bevindingen, handelingen, bijzonderheden en afspraken.

– Als lichaamsdelen (vingers/tenen) aan elkaar worden verbonden, leg dan altijd een hydrofiel gaas tussen deze delen om maceratie te voorkomen. – Zorg dat de watten bij een drukverband buiten de zwachtel uitsteken voor een evenwichtige drukverdeling.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_34, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

176

Praktische vaardigheden

33 Figuur 33.1 Steriele en niet-steriele hydrofiele gazen in twee

Figuur 33.2 Ideaalzwachtel in vier maten (10, 8, 6, 4 cm) en

maten (10610 en 565 cm).

hydrofiel windsel in twee maten (10 en 8 cm).

33.2 Wondbedekkende verbanden indicatie Een wondbedekkend verband dient om de wond te beschermen tegen infectie of stoten. Een absorptieverband dient daarbij om bloed en vochtafscheiding te absorberen en een drukverband om extravasatie en vorming van een hematoom tegen te gaan. Als voorbeeld volgt een beschrijving van het verbinden van een onderarmverwonding; waarbij wordt uitgegaan van een snijwond die reeds primair is gesloten (gehecht of gelijmd).

Instrumenten en materialen (figuur 33.1, 33.2 en 33.3) – – – –

Handschoenen, (verband)schaar Desinfectans, bijvoorbeeld chloorhexidine Hydrofiele gazen Vet gaasverband of wondpleister met gaaskussen naar maat (bij kleine verwonding) – Hydrofiel windsel (6/8 cm breed) en pleister om gazen te fixeren, die niet steriel hoeven te zijn – Bij drukverband, 1 rol synthetische watten en 1 elastische ideaalzwachtel van 6-8 cm breed – Indien ondersteuning van de arm nodig is: mitella en veiligheidsspeld

uitvoering

33.1

– Was de handen. – Doe handschoenen aan. – Reinig eventueel met een schoon gaasje met desinfectans de gehechte wond en regio. – Bij een kleine wond: bedekken met een wondpleister met gaaskussen die aan alle zijden van de wond ± 1 cm

Figuur 33.3 Elastisch ideaalzwachtel.

moet overlappen. Bij een grotere wond: leg vet gaasverband of 1-2 hydrofiele gazen op de gesloten wond, zodat deze de wond ruimschoots bedekt. Fixeer de gazen met een hydrofiel windsel of met pleisters. – Indien er veel vocht- of bloedafscheiding wordt verwacht, leg dan een absorberend verband aan. Bedek de wond met een kompres dat veel wondvocht kan opnemen en fixeer dit met een netverband of zwachtelverband. – Bij hematoomvorming of verwachte grote extravasatie: leg een drukverband aan, synthetische watten en elastisch ideaalzwachtel naar maat voor drukverband en pas de zwachteltechniek toe die voor betreffende ledemaat van toepassing is. – Indien de wond aan de arm rust nodig heeft: leg een mitella aan, zo nodig een hoge mitella. Als alternatief voor het fixeren van het wondverband met hydrofiel windsel en/of pleister kan ook een netverband of enkelvoudig buisvormig materiaal (naar maat) worden gebruikt. Kies hiervan de goede breedte en knip de juiste lengte van de rol en schuif dit over de bedekte wond (figuur 33.4).

Verbanden aanleggen

177

33.3 Ondersteunende en steungevende verbanden Bij de ondersteunende verbanden worden de mitella en de draagband (sling) besproken, bij de steungevende verbanden het buisvormige verband en de halskraag.

mitella Indicatie

Figuur 33.4 Een netverband als fixatiemiddel.

Wonddrukverband Een wonddrukverband is een combinatie van wondbedekkend- en drukverband, het wordt vooral na wondbehandeling en postoperatief aangelegd. Het drukverband heeft als doel extravasatie of hematoomvorming te voorkomen of te reduceren; het is zeker geı¨ndiceerd als de patie¨nt anticoagulantia gebruikt. Het bestaat uit een combinatie van synthetische watten en elastische ideaalzwachtel, hierdoor wordt een grote dieptewerking (druk) verkregen, die een bloeding doet stoppen en een hematoom snel doet slinken.

nazorg – Goede patie¨nteninstructie is altijd gewenst. – Regelmatige verbandwisselingen kunnen soms noodzakelijk zijn, vooral bij doorlekkende verbanden. – Bij een gehechte wond is na 5-10 dagen een controleafspraak nodig voor het verwijderen van hechtingen (afhankelijk van locatie van de hechtingen). – Bij complicaties contact opnemen met arts. Complicaties van een wond die verbonden is, kunnen een nabloeding, infectie of klachten van een te strak verband zijn. – Een nabloeding vereist een nadere inspectie van de wond, waarbij zo nodig de wond opnieuw moet worden geopend en de oorzaak van de bloeding moet worden weggenomen. – Een infectie, die zich uit in subfebriele temperatuur of koorts, meer pijn en een warme en rode wondregio, dient te worden behandeld met het eventueel opnieuw openen van de wond (bij abcedering) en het zo nodig starten van antibiotica. – Bij pijnklachten die door een te strak verband veroorzaakt worden, is het noodzakelijk het verband te wisselen.

De belangrijkste indicatie is ondersteuning van de arm en beperking van de bewegingsmogelijkheid van het schoudergewricht (bijv. bij een claviculafractuur). Daarnaast kan een mitella aangelegd worden om de arm rust te geven (bijv. bij surmenage of een grote verwonding).

Materiaal Driekante doek met afmeting van slip naar slip ± 130 cm, en 95 cm van slip naar punt.

Uitvoering

33.2

Uitgaande van de rechterarm (figuur 33.5): – Leg de mitella aan met de patie¨nt liefst in staande of zittende positie. – Buig de arm voorzichtig 908 in de elleboog en leg de rechteronderarm op de borst. – Leg e´e´n slip van de mitella onder de gebogen arm en leid deze naar de linkerschouder en met de punt naar rechterelleboog. – Neem de afhangende slip en leid deze over de arm naar de rechterschouder. – Knoop beide slippen samen met een platte knoop in de hals links naast de halswervel. – Vervolgens wordt de punt van de mitella naar voren omgeslagen en met een veiligheidsspeld gefixeerd. Voor een hoge mitella wordt een deel van de mitella waarin de onderarm rust tot gewenste hoogte omhoog getrokken en eveneens met een speld vastgezet. Voor een kindermitella is het eenvoudig de mitella dubbel te vouwen.

Nazorg Bij langer gebruik van een mitella kan afname van de spierkracht en verstijving van het gewricht optreden. Vooral bij het schoudergewricht kan immobiliteit snel tot ankylotische verschijnselen leiden. Het is raadzaam om de mitella enkele malen per dag af te doen en de schouder actief te oefenen. Ook is het aan te bevelen om de doek ’s nachts af te doen en de arm hoog te leggen op een kussen.

178

Praktische vaardigheden

33 j a

j b

Figuur 33.5 a: Een normale mitella; b: een hoge mitella.

draagband Indicatie Een draagband wordt gebruikt in plaats van een mitella of als vervolgbehandeling na de eerste week van het dragen van een mitella. Het voordeel van de draagband is, dat deze prettig en gerieflijk draagt. Hij is eenvoudig af te doen en weer aan te leggen. De beperking van de bewegingsmogelijkheid van het schoudergewricht is echter minder dan bij een mitella. Eventueel kan ook direct gekozen worden voor een draagband, bijvoorbeeld bij immobilisatieverbanden (gips/kunststof) aan vinger(s), hand, onderarm, elleboog en bijvoorbeeld een subcapitale humerusfractuur.

geplaatst (figuur 33.6). Bij een subcapitale humerusfractuur is flexie in 808 beter, om zo meer gebruik te maken van het effect van de zwaartekracht op de bovenarm.

buisvormig elastisch verband Indicatie Overbelastingsklachten (surmenage), lichte distorsie van voet, enkel en polsgewricht, elleboogklachten, na gipsbehandeling en ter preventie bij sportbeoefening.

Materiaal Polyester buisvormig elastisch verband (bijv. Tubigrip1).

Materiaal Een draagband is een 4½ cm brede en 1 cm dikke band van schuimplastic met polyester omhulsel (bijv. Collar ’n Cuff1).

Uitvoering

Uitvoering

Nazorg

De lengte van de te gebruiken draagband wordt vooraf opgemeten, afgeknipt van de rol en vervolgens aangelegd, waarbij de gevormde lussen met klittenband worden gefixeerd. De elleboog wordt in een hoek van 908

Uitgerekt verband wisselen.

Voor optimaal effect dubbel aanleggen met opening aan proximale zijde (figuur 33.7).

Figuur 33.6 Een draagband kan op verschillende manieren worden toegepast.

Verbanden aanleggen

Figuur 33.7 Een buisvormig elastisch verband geeft ondersteu-

179

Figuur 33.8 Harde halskraag.

ning bijvoorbeeld bij een overbelasting van de pols.

33.4 Compressieverband aan been of arm halskraag inleiding Harde halskraag Indicatie Immobilisatie van de nek bij patie¨nten die een trauma hebben doorgemaakt met vermoedelijk nek c.q. wervelletsel. Materiaal De kraag is gemaakt van star plastic en heeft voor en achter lange vlakken. De voorkant steunt op het sternum, de zijkanten op de schouders, waarbij het hoofd in extensie wordt gefixeerd. Er zijn diverse verstelbare (bijv. Stiffneck1) en niet-verstelbare harde halskragen op de markt (figuur 33.8).

Zachte halskraag Indicatie Het voelt prettig aan bij nekklachten; er zijn geen directe medische indicaties voor het voorschrijven van een zachte kraag. Materiaal De kraag bestaat uit een 2 cm dikke schuimplastic laag, omgeven met katoenen of viscoseweefsel en voorzien van klittenband en is eenvoudig aan te leggen (figuur 33.9).

Met de term compressieverband wordt bedoeld dat het verband druk uitoefent op (deel of geheel) van een been of arm. Compressietherapie kan worden uitgevoerd met een zwachtelverband, elastische kousen, zinklijmverband of buisvormig elastisch verband. Het doel van een compressieverband is het bestrijden van oedeem en stimuleren van de veneuze circulatie, bijvoorbeeld bij varicosis of veneus ulcus cruris. Het zwachtelen leent zich vooral voor de acute fase van de pathologie. Als het oedeem is gereduceerd, kan een elastische kous met de juiste drukklasse (afgestemd op de indicatie) voor het been of een buisvormig elastisch verband voor de arm worden voorgeschreven.

zwachteltechnieken

33.3

Het zwachtelen is een vaardigheid die oefening vereist. Het is belangrijk om van distaal naar proximaal te werken en naar proximaal de compressie te laten afnemen, dit om stuwing door het verband te voorkomen. Afhankelijk van de vorm van het te zwachtelen lichaamsdeel zijn er verschillende zwachteltechnieken.

180

Praktische vaardigheden

33 Figuur 33.10 Circulaire toeren.

Figuur 33.9 Zachte halskraag.

Figuur 33.11 Diagonale toeren (spicapatroon).

Circulaire toeren

de fictieve acht. Afgesloten wordt met enkele circulaire slagen om de pols (figuur 33.12).

De zwachtel wordt met circulaire slagen om het lichaamsdeel gewikkeld, bij cilindrisch gevormde lichaamsdelen zoals vinger, teen, pols en bovenarm (figuur 33.10). Circulair-diagonale slagen Deze techniek wordt toegepast bij conisch gevormde lichaamsdelen zoals onderarm, onder- en bovenbeen. Als een conisch lichaamsdeel met alleen circulaire toeren wordt bedekt, verschuift het verband onvermijdelijk. Men begint distaal met enkele circulaire slagen, waarna met diagonale slagen, met een hoek van 458-508 stijgend en dalend en weer stijgend, met afnemende druk naar proximaal wordt gezwachteld. Bij dit verband ontstaat het zogenoemde spicapatroon (korenaar; figuur 33.11). Zie ook beenzwachtelen in verband met ulcus cruris venosum.

Testudo- of schildpadverband Dit verband dankt zijn naam aan het karakteristieke uiterlijk en wordt toegepast bij het verbinden van gewrichten, zoals knie en elleboog. Begonnen wordt met drie circulaire windingen om het gewricht, het verband wordt voortgezet kruisend in de dorsale zijde van het gewricht voor een knieverband en beurtelings wisselend naar onder- en bovenbeen

De acht-toerentechniek Deze techniek wordt toegepast voor het zwachtelen van voet en hand, en dankt zijn naam aan de fictieve vorm van een acht die gevormd wordt bij het wikkelen. Als voorbeeld: enkele circulaire slagen om de middenhand, enkele slagen kruisend over de handrug, om de pols en weer terug over de handrug, Figuur 33.12 De acht-toerentechniek.

Verbanden aanleggen

181

Figuur 33.13 Een testudo- of schildpadverband.

Figuur 33.15 Recurrente slagen.

(vier- tot vijfmaal), en voor een elleboogverband aan de ventrale zijde kruisend beurtelings wisselend naar onder- en bovenarm (eveneens vier- tot vijfmaal; figuur 33.13).

Recurrente slagen Bij deze techniek wordt een top van vinger/teen bedekt en er wordt druk mee uitgeoefend. Met lange slagen, dorsaal en ventraal over de lengterichting van teen of vinger, wordt het uiteinde bedekt, waarna deze slagen met circulaire toeren worden afgewerkt, eventueel naar de pols en met pleister gefixeerd (figuur 33.15). De recurrente slagen kunnen met alle soorten (smalle) zwachtels worden aangelegd.

Vormgevend- of stompverband Dit is een combinatie van wond- en drukverband en bedoeld om geleidelijk vorm te kunnen geven aan de amputatiestomp, zodat een goede passing kan worden verkregen voor een latere prothese (conisch zwachtelen). Dit verband wordt direct postoperatief aangelegd en gefaseerd verwisseld (om de 2-3 dagen) met steeds de nadruk om oedeem te bestrijden en vorm te geven aan de stomp, gericht op spoedige vervolgbehandeling voor een prothese. Het verband geeft vooral druk op de hoeken van de stomp en minder op het frontale deel. Stompverband onderbeen: met diagonale slagen wordt, meest distaal beginnend, het onderbeen bedekt. De knie blijft vrij van het verband, dat wordt afgewerkt met drie tot vier toeren om het bovenbeen. Dit verband maakt het mogelijk om het kniegewricht actief te oefenen (figuur 33.14a). Stompverband bovenbeen: Begin met diagonale slagen aan het distale deel van de stomp en zwachtel geleidelijk naar proximaal. Bij een korte stomp kunnen zo nodig enkele windingen om de heup worden gemaakt om het afzakken van het verband te voorkomen (figuur 33.14b).

3 2

1

j1 a

2 4 3 1 2

3

beenzwachtelen in verband met ulcus cruris venosum Inleiding Het doel van een compressieverband is het bevorderen van de veneuze circulatie en bestrijden van oedeem, waardoor betere genezing van het ulcus mogelijk is. Contra-indicaties voor een compressieverband zijn: – ernstige arterie¨le insufficie¨ntie; – huidafwijkingen die lokale behandeling nodig maken; – ontstekingen, zoals abcessen; – ulcera zonder duidelijke oorzaak; – instabiele decompensatio cordis.

j b

1

Figuur 33.14 Een vormgevend of stompverband van het onderbeen (a) en het bovenbeen (b).

2

182

Praktische vaardigheden

Materialen

33

– Steriele handschoenen voor wondbehandeling – Wondbedekkend materiaal zoals hydrocolloı¨den en hydrofiel gaas – Verbandfixerend materiaal zoals licht elastische hydrofiele zwachtel van 6-8 cm breed – Schuimplastic kussentjes of stroken zelfklevend vilt – Korte of lange rekzwachtel – Pleister om laatste deel van zwachtel te fixeren Zwachtel met korte rek Met rek wordt bedoeld het elastische vermogen van de zwachtel, deze is bij de korte rek 50%. De zwachtel met korte rek heeft een lage rustdruk en hoge (arbeids)bewegingsdruk, dit noemen we ambulante compressietherapie. De zwachtel geeft bij het benutten van de (bijna) volledige rek als het ware een stevige manchet rond de extremiteit. Dit geeft bij bewegen een hoge druk doordat het weefsel niet of bijna niet kan vervormen of uitzetten. In rust is de druk minder, daarom kan het verband ’s nachts worden gecontinueerd en kan het enkele dagen blijven zitten. Langdurig behandelen met de korte-rekzwachtel kan leiden tot atrofie van de kuitspier(en). Het is daarom raadzaam om na reductie van het oedeem tot behandelen met compressiekous(en) over te gaan. Bij de behandeling van veneus ulcus cruris en ernstig oedeem wordt bij voorkeur begonnen met een korterekzwachtel. Zwachtel met lange rek Deze zwachtel met elastisch vermogen van 150% is geschikt voor de niet-ambulante compressietherapie. Door de grote elasticiteit van het verband is de druk in rust relatief hoog en bij bewegen relatief laag, het verband conformeert zich aan de bewegingen van het been. Dit verband moet voor de nacht worden verwijderd, en ’s morgens weer worden aangelegd. Vereist een wond dagelijkse behandeling, dan heeft zwachtelen met lange-rekzwachtel de voorkeur. PS Een compressieverband mag nooit met een elastische ideaalzwachtel worden aangelegd, omdat deze zwachtel geen of te weinig compressie geeft en te snel elasticiteit verliest om een juiste druk te bewerkstelligen.

Uitvoering

33.4

Voorbereiding – Informeer patie¨nt wat u gaat doen. – Laat patie¨nt een ontspannen positie innemen en eventueel het been hoog leggen zodat oedeem minimaal aanwezig is. – Breng behandeltafel of bed op werkhoogte.

Figuur 33.16 Opvullen oneffenheden voor het aanleggen van een drukverband.

– Was de handen. – Trek handschoenen aan bij wondbehandeling. – Behandel wond volgens protocol (zie hoofdstuk 32: Wondverzorging). – Smeer het hele been in met vochtinbrengende cre`me om jeuk tegen te gaan. – Bedek wond en fixeer dit met het hydrofiele zwachtel. – Plaats schuimplastic kussentjes of zelfklevend vilt voor het opvullen van oneffenheden bij het onderbeen, zoals dorsaal van beide malleoli, margo tibialis anterior en/of knieholte met als doel dat het onderbeen een zo veel mogelijk ronde omtrek krijgt, om met het verband een adequate drukverdeling te verkrijgen (figuur 33.16). Zwachtelen – Begin het zwachtelen met drie circulaire toeren om de voet, gevolgd door een aantal circulaire slagen om de enkel en het distale onderbeen (figuur 33.17). – Met een nieuwe zwachtel wordt met diagonale windingen het gehele onderbeen tot aan het kniegewricht (met afnemende druk) ingezwachteld. – Voor het hele been wordt het kniegewricht eveneens met circulaire slagen bedekt, en als laatste met circulair-diagonale toeren het bovenbeen. – Na het zwachtelen kan het verband met pleister worden gefixeerd om schuiven te voorkomen (figuur 33.18). Dubbele zwachteltechniek Met deze techniek kan een grotere compressie worden verkregen. – Met e´e´n zwachtel wordt het onderbeen van tenen tot knie bedekt door van mediaal naar lateraal te zwachtelen. – Met een tweede windsel wordt (eveneens van tenen tot knie) in tegenovergestelde richting van lateraal naar mediaal gewikkeld.

Verbanden aanleggen

183 .

.

.

bij rust been hoog plaatsen (bij voorkeur op het niveau van het hart); zwachtel met lange rek ’s avonds verwijderen en ’s morgens weer aanleggen, zwachtel met korte rek kan continue blijven zitten; afspreken voor volgende wondbehandeling en verbandwissel.

elastische compressiekousen Inleiding

Figuur 33.17 Het drukverband wordt aangelegd met circulaire en diagonale slagen.

Bij het behandelen van een ulcus cruris wordt in principe gestart met een zwachtelverband tot de knie; als het ulcus is geheeld volgt een korte compressiekous, is dit niet afdoende dan volgt behandeling met lange kous. De mate van compressie van de kous wordt uitgedrukt in millimeter kwikdruk (mmHg). Bij het voorschrijven van elastische kousen is de indicatie bepalend voor de drukklasse die wordt geadviseerd (tabel 33.1).

Uitvoering Om het aantrekken van een elastische kous te vergemakkelijken zijn diverse hulpmiddelen beschikbaar, zoals een aantrekframe, de aantrekslof, of het gebruik van een plastic zak. Het been moet goed droog zijn, eventueel kan het been lichtelijk met talkpoeder worden bestrooid.

Nazorg Figuur 33.18 Na het zwachtelen wordt het verband gefixeerd om schuiven te voorkomen.

Nazorg – Na het aanleggen van elk compressieverband volgt routinematige controle of het niet te strak zit en geen arterie¨le, veneuze of neurogene compressie geeft. Dit uit zich ook in toenemende pijn. Als de klachten gering zijn, kan de extremiteit hoog geplaatst worden of de zwachtel wat losser gemaakt. Bij onvoldoende resultaat moet opnieuw worden gezwachteld of een kous met minder druk worden aangemeten. – Patie¨ntinstructies:

Voor een goed therapeutisch resultaat zijn instructies over aan- en uittrekken en wasvoorschriften van de kous(en) van belang. Zinklijmverband Een alternatief verband bij ulcus cruris is het zinklijmverband. Een zinklijmverband is een elastische zwachtel gedrenkt in water, zinkoxide, gelatine en glycerine. Dit verband, dat op dezelfde wijze wordt aangelegd als het zwachtelverband, geeft duurzame compressie doordat het als een semirigide manchet om het been ligt. De elasticiteit van de zwachtel kan alleen worden benut bij het aanleggen en verdwijnt uiteraard na het harden van het verband. Bij aanleggen van dit verband

Tabel 33.1 Drukklassen elastische kousen. drukklasse 1 (15-21 mmHg)

wordt vooral preventief voorgeschreven ter preventie van veneuze trombose bij bedlegerige patie¨nten, perioperatief en bij klachten van de benen bij mensen met een staand beroep

drukklasse 2 (23-32 mmHg)

wordt vooral voorgeschreven bij aandoeningen indien geen of slechts weinig oedeem aanwezig is, bijvoorbeeld bij: (zwangerschaps)varices, veneuze insufficie¨ntie, trombose zonder oedeem, cellulitis/erysipelas. Ook worden zij postoperatief na varicesbehandeling en scleroseren voorgeschreven

drukklasse 3 (34-46 mmHg)

wordt voorgeschreven bij aandoeningen indien meer uitgebreide oedeemvorming aanwezig is, of drukklasse 2 onvoldoende resultaat oplevert. Dit kan voorkomen bij varices, trombose en posttrombotisch syndroom, lymfoedeem en een al dan niet genezen veneus ulcus cruris

drukklasse 4 (> 49 mmHg)

wordt voorgeschreven bij ernstig persisterend oedeem zoals kan voorkomen bij chronisch veneuze insufficie¨ntie en lymfoedeem. Ook bij onvoldoende effect van drukklasse 3

184

opletten dat maar de helft van het elastisch vermogen mag worden benut. Het zinklijmverband is na ongeveer 24 uur droog en kan 7-10 dagen worden gehandhaafd. De zinklijm voelt prettig koel aan om het been.

Praktische vaardigheden

diagonale slagen om de onderarm (zie zwachteltechnieken). – Ook de elleboog en bovenarm kunnen met circulaire windingen worden bedekt. – Het is belangrijk de druk van distaal naar proximaal af te laten nemen.

compressieverband voor de arm

33

Patie ¨ntinstructies Indicatie Als na bepaalde ingrepen (bijv. okselklierdissectie) oedeemvorming van de arm moet worden voorkomen of bestaand oedeem moet worden verminderd. Compressietherapie van de arm is mogelijk door middel van een buisvormig elastisch verband, elastische zwachtels met lange rek of een compressiekous. Andere technieken zoals fysiotherapie, massagetechnieken en mechanische intermitterende compressie kunnen aanvullend helpen het oedeem te reduceren.

– Verband of kous ’s nachts af en ’s morgens weer aanleggen. – In rust arm hoog leggen op een kussen. – Bij mobiliteit de arm in een mitella dragen. Een draagband kan bij fors oedeem insnoeringen veroorzaken. – Meerdere malen per dag actieve oefeningen doen van elleboog en schoudergewricht om de veneuze circulatie te stimuleren.

Wetenschappelijke verantwoording Materialen – Buisvormig elastisch verband, met juiste maat voor de arm. – Elastische zwachtel met lange rek; 2-3 zwachtels van 8-10 cm breed. – Pleisterstroken om het laatste deel van de zwachtel vast te zetten. – Compressiekous naar maat (in meerdere drukklassen verkrijgbaar), zelfs voorzien van elastische handschoen (met en zonder vingers).

Uitvoering buisvormig elastisch verband Bij weinig oedeem kan worden volstaan met dit verband. Door zijn grote elasticiteit is het eenvoudig aan te leggen en te verwijderen. – Meet de omvang van de arm (dikste deel) door middel van een meetlint. – Zoek de rol met de juiste maat verband en knip verband van rol. Als regel neemt men ruim tweemaal de lengte van de arm, omdat dit verband dubbel moet worden aangelegd. – Bevestig het verband dubbel om de gehele arm (met de open zijde naar proximaal).

Uitvoering elastische zwachtels Zwachtelen is belangrijk als een acuut oedeem bestreden dient te worden. Als het oedeem afneemt, kan de therapie worden voortgezet met een compressiekous. – Breng elleboog in hoek van 908. – Plaats in de handpalm een strook zelfklevend vilt of schuimplastic van 2 6 4 cm. – Begin het zwachtelen met drie circulaire toeren om de middenhand, voorts acht toeren om hand en pols, gevolgd door circulaire slagen om de pols en circulair-

In het verleden werd gesteld dat de waarde van elastische kousen en een drukverband bij varicosis gelijkwaardig zou zijn.[1] In een recent artikel wordt aangetoond dat elastische kousen iets beter zijn.[2]

33.5 Immobiliserende verbanden Een immobiliserend verband kan geheel immobiliserend of partieel (functioneel) immobiliserend zijn. Gipsverband en synthetic cast (kunststofverband) zijn materialen waarmee een geheel immobiliserend verband wordt aangelegd. Onder de noemer partieel of functioneel immobiliserend verband kan bandageren en tapen worden gerekend.

geheel immobiliserende verbanden Indicaties Fixatie van fracturen (van ledematen of bijv. korset bij wervelfractuur), distorsies, gereponeerde luxaties, bij grote open wonden om ledemaat rust te geven en behandeling van surmenageklachten. In voorkomende situaties kan ook een afneembaar gips/kunststofverband (een afneembare koker) worden toegepast; de afneembaarheid biedt mogelijkheden voor fysiotherapie.

Uitvoering Het aloude gipsverband is de laatste jaren verdrongen door het kunststofverband of synthetic cast, bestaande uit polyurethaan als verharder en als wapening polyester, glasfiber of polypropyleen (figuur 33.19). Zowel het gips- als het kunststofverband kan circulair of als spalk worden aangelegd. Het gipsverband wordt na 4-5 minuten hard en is na ±

Verbanden aanleggen

185

been worden gereinigd en met cre`me ingesmeerd worden tegen jeuk.

functioneel (partieel) immobiliserende verbanden

Figuur 33.19 Het kunststofverband (rechts) heeft het oude gipsverband (links) grotendeels vervangen.

15 minuten uitgehard, maar heeft (afhankelijk van de vochtigheidsgraad van de omgeving) een droogtijd nodig van 24-48 uur. Het kunststofverband heeft dezelfde hardings- en uithardingstijd nodig, maar is binnen enkele minuten droog en direct belastbaar. Veelal kan direct begonnen worden met oefenen van het geopereerde ledemaat en soms zelfs al met gedoseerd belasten.

Functionele immobilisatie is een gerichte immobilisatie, waardoor belasting van de kwetsuur wordt voorkomen, maar beperkt normale bewegingen mogelijk zijn. Dit heeft een aantal gunstige effecten: – door een actieve proprioceptieve reflex ontstaat een masserende werking van het elastische zwachtelverband op de huid en onderliggende weefsels, waardoor afvoer van extravasaat wordt bevorderd; – het versterkt de trekvastheid van de musculatuur en ligamenten en bevordert de vascularisatie van de musculatuur en gewrichtskapsel; – door de spieractiviteit wordt de stofwisseling bevorderd; – de bewegingen verminderen het risico op complicaties zoals ankylose, trombose en spieratrofie. Gevolg is dat vaak snellere arbeidsparticipatie/sporthervatting mogelijk is.

Indicaties Nazorg – Behalve de complicaties van de wond onder het verband (infectie en bloeding) moet men bedacht zijn op veneuze en arterie¨le stuwing door afknellen van het verband. Bij veneuze stuwing kan men proberen het lichaamsdeel hoog te leggen. Indien dit niet helpt of bij arterie¨le stuwing moet het circulaire verband in de lengterichting gespleten worden of verwijderd. – Lokale druk door het gips/cast kan leiden tot beschadiging van huid en onderliggende weefsels, vooral op drukgevoelige plaatsen zoals patella, caput fibulae (n. peroneus), malleoli en epicondyli van femur en elleboog (n. ulnaris) en processus styloideus ulnae en radii. Dit kan worden voorkomen door vooraf genoemde locaties effectief te beschermen (polsteren) of in het gips/cast op die plaats een venster te maken. – Schuringsblaren door te ruim gips/kunststofverband, vooral bij de hiel. Therapie is verband wisselen of venster maken ter plaatse van schuringsblaar. – Trombose, ontstaan door verminderde activiteit van de musculatuur bij onderbeengips/kunststofverband. – Pruritus, optredend door droge huid. Preventie: vo´o´r aanleggen van het verband de huid invetten. – Late complicaties zijn spieratrofie, contracturen en ankylose van gewrichten als gevolg van immobiliteit van spieren en gewrichten. Vroegtijdig mobiliseren van de patie¨nt kan dit voorkomen. – Aanbevolen wordt om een gips altijd na zes weken te wisselen, ook bij afwezigheid van klachten vanwege slecht passen en hygie¨ne. Hierbij kan tussentijds het

Functioneel immobiliserende verbanden kunnen op twee verschillende indicaties worden aangelegd: preventief of therapeutisch. Preventief kan het worden toegepast voor een korte periode of alleen tijdens het beoefenen van sporten; hierbij kan vaak worden volstaan met enkele tapestroken. Therapeutische immobilisatie gebeurt met enkeltapebandage. Deze bandage is bedoeld voor 2 tot 6 weken. Indicaties zijn bijvoorbeeld: – behandeling van sommige fracturen zoals een avulsiefractuur van de laterale malleolus (Weber A fractuur), partie¨le rupturen van pezen, spieren en ligamenten, gereponeerde luxaties of distorsies; – nabehandeling van operaties zoals bandplastieken, gehechte peesrupturen of na immobilisatietherapie; – overbelastingsklachten zoals tendinitis, ligamentlaesies, en myogene klachten zoals zweepslag.

Materialen De meest gebruikte materialen zijn de niet-elastische tape van 2-5 cm breed en de elastische kleefzwachtel met rek in lengte en breedte, 6-8 cm breed. De elastische tape, verkrijgbaar op rol met kleeflaag en meerdere breedtes, wordt door de fysiotherapeut gebruikt voor zowel preventieve als curatieve therapie, maar dient regelmatig te worden vernieuwd (3-4 dagen). Hierdoor is dit als curatieve partie ¨le immobilisatie (2-6 weken) minder geschikt.

186

Een enkelbrace (zoals commercieel verkrijgbaar van ASO1 of McDavid1) is vooral bruikbaar bij lichte distorsies. Er zijn diverse enkelbraces op de markt die met klittenbanden en een vetersysteem goede ondersteuning bieden aan de gelaedeerde enkelbanden.

33

preventief enkelverband Indicatie De laterale enkelbandlaesie door een inversietrauma (het naar binnen zwikken van de voet) is een van meest voorkomende letsels bij sporters. Ter voorkoming van dit letsel of een recidief ervan kan de preventieve tape worden toegepast. Dit kan bij alle vormen van sportbeoefening zinvol zijn en kan meestal door de sporter zelf worden aangelegd. Een preventief enkelverband kan ook met een kleefzwachtelverband (heel lock) worden aangelegd.

Materiaal Niet-elastische tape van 2-4 cm breed

Uitvoering 33.5 Preventieve enkeltape (figuur 33.20) – Staande met de te behandelen voet op kruk of bank waarbij het enkelgewricht in 908 en in de intermediaire stand komt te staan.

Praktische vaardigheden

– Scheren van voet en deel van onderbeen is aan te bevelen. – Begonnen wordt met het aanleggen van een ankerstrook, verlopende over de hiel en de laterale en mediale zijde van de voet en een semicirculaire strook transversaal op het distale onderbeen op overgang van pees en kuitspier. – Daarna volgen 2-3 ‘U’- of stijgbeugelstroken die op de ankerstrook op onderbeen en voet worden gefixeerd. Hiermee krijgt de calcaneus stabiliteit. – Om meer stabiliteit van de voetwortel te verkrijgen volgen 2-3 stroken die verlopen vanaf de ankerstrook van mediale voetrand, diagonaal over de voetzool, over de enkel naar de mediale stijgbeugelstrook. – Met enkele transversale afwerkstroken, een over de middenvoet, een iets proximaal van het enkelgewricht en een op het distale onderbeen is het verband voltooid. 33.6 Heel lock (figuur 33.21) Dit verband, aan te leggen met een elastische ideaalzwachtel van 6-8 cm breed, stabiliseert de tarsus, het enkelgewricht en deels de metatarsus. Het is een ogenschijnlijk moeilijk verband, maar na enige oefening eenvoudig aan te leren. – Begin het zwachtelen (van lateraal naar mediaal) met twee toeren om de middenvoet grens voetwortel. – Vervolgens vanaf lateraal een slag over de wreef naar mediale zijde van de hiel. – Nu om de hiel naar laterale zijde van hiel. – Voorts over de wreef naar de mediale zijde, achter hielbeen langs en via lateraal weer naar mediaal om de hiel naar lateraal. – Voor een effectieve stabiliteit van het gewricht de route tweemaal herhalen.

therapeutische enkeltapebandage De belangrijkste indicatie is een lateraal bandletsel na een inversietrauma. Ook bij fracturen (Weber A), als nabehandeling na een immobiliserend verband (spalk of circulair) en na een enkelbandplastiek. Na een trauma kan eerst gedurende 1 week een druk-

Figuur 33.20 Een preventieve enkeltape.

Figuur 33.21 Heel lock.

Verbanden aanleggen

verband worden aangelegd om de zwelling te laten afnemen. Daarna kan functionele immobilisatie plaats vinden met een tapebandage, veterbrace of semirigide brace.[3] Tapen alleen als het oedeem volledig is verdwenen. De behandelduur is meestal circa 2 tot 6 weken; de tape dient elke 2 weken te worden gewisseld.

Materialen – Scheermesje (cre `me) of scheerapparaat – Vloeistof voor het reinigen en vetvrij maken voet en enkel – Elastische kleefzwachtel, 6 cm breed – Niet-elastische tape van 4-5 cm breed – Talkpoeder – Band waarmee de patie ¨nt zijn voet naar zich toe kan trekken om het enkelgewricht in 908 te houden

Uitvoering

33.7

Aanleggen kleefzwachtel – Laat de patie¨nt op de onderzoeksbank zitten/liggen met zijn voet ruim over de rand uitstekend, of een knierol onder de kuit zodat de voet vrijkomt om te behandelen. – Verwijder beharing op enkel en distale onderbeen. – Reinig en desinfecteer de geschoren regio. – Soms kan het nodig zijn om drukgevoelige locaties zoals achillespees en de basis van metatarsale 5 met kleine stroken zelfklevend vilt te beschermen. – Plaats enkelgewricht in 908. – Doe een band om de voorvoet waarmee de patie¨nt zijn voet naar zich toe kan trekken. – Begin met het aanleggen van de kleefzwachtel vanaf de tenen met enkele windingen om de middenvoet (uiteraard plooivrij), hierbij kan ongeveer de helft van de elasticiteit worden benut, bij de heel lock bijna het maximale. – Vanaf de middenvoet volgt vanaf de laterale zijde het begin van de heel lock (zie aldaar). – Het zwachtelen wordt voltooid met enkele circulaire toeren om het distale onderbeen (grens achillespees en kuitspier). Aanleggen tapestroken – Plaats ventraal een semicirculaire ankerstrook transversaal op meest distale deel van verband op voet en proximaal op het verband op het onderbeen. – Hierna worden twee ventrale fixatiestroken aangelegd vanaf de tenen, over de voetwreef naar de ankerstrook op het distale onderbeen, met als doel de dorsaalflexie van de enkel te beperken. – Deze stroken worden verankerd met een strook tape transversaal op het distale onderbeen, bij enkel en voet.

187

– Om de calcaneus te stabiliseren worden 2-3 stroken aangelegd in de vorm van ‘U’- of stijgbeugelstroken. – Deze lange stroken verlopen over de hiel, laterale en mediale zijde van de enkel en het distale onderbeen en worden op de ankerstrook op het distale onderbeen gefixeerd. Ook deze stroken met semicirculaire stroken vastzetten. – Vervolgens worden 1-2 fixatiestroken aangelegd die verlopen vanaf de mediale voetrand, diagonaal over de dorsale middenvoet, laterale enkel en diagonaal verlopend naar de mediale distale zijde van het onderbeen, met fixatie op de transversale ankerstrook op het distale onderbeen. – Hierna volgen 1-2 fixatiestroken die het tegenovergestelde zijn van de vorige; beginnend vanaf de laterale zijde voetrand, diagonaal over de dorsale middenvoet, mediale enkel en diagonaal verlopend naar de laterale zijde van de ankerstrook aan het distale onderbeen. – Hiermee zijn de fixatiestroken voltooid en wordt de constructie afgewerkt met semitransversale afwerkstroken over het gehele verband, zowel dorsaal als ventraal. – Dit gebeurt met kleine stroken tape van ± 10-15 cm lang die het gehele verband moeten gaan bedekken, te beginnen aan de dorsale zijde en vervolgens de ventrale. – Als laatste volgt een strook tape over de gehele lengte van de voetzool, zodat de tape niet gaat rollen en krullen (figuur 33.22). – Als allerlaatste kan het verband met talkpoeder worden bestrooid waardoor dit mooi glad wordt, handig voor het aantrekken van bijvoorbeeld een sok. Afsluiting – Na het aanleggen wordt gecontroleerd of de enkel voldoende is geı¨mmobiliseerd voor inversie, terwijl de flexie en extensie in het enkelgewricht gedeeltelijk mogelijk is. – Daarnaast wordt gecontroleerd of er geen afknelling plaatsvindt: kleur, oedeem, motoriek en sensibiliteit van de tenen.

Figuur 33.22 Een therapeutische enkeltapebandage.

188

Praktische vaardigheden

Nazorg

33

Na twee weken volgt controle en wordt het verband opnieuw aangelegd met iets meer bewegingsuitslag. Zo is het mogelijk tijdens het behandelingsproces de mate van immobilisatie af te bouwen. Patie¨ntinstructies: – De eerste week elleboogkrukken gebruiken. – Eerste dagen niet te veel lopen en korte afwikkelpassen maken, met normaal bewegingspatroon. Stevige schoenen dragen en het been belasten op geleide van de pijn. – In rust het been hoogleggen. – De tenen dienen warm, goed doorbloed, normaal beweeglijk en gevoelig te zijn. – Het verband mag niet nat worden. Complicaties – Bij blijvende pijn, te strakke of te losse tape behandeling herzien. – Maceratie en blaren door schuren. – Allergische reactie op kleefzwachtel. – Insnoering van verband bij metatarsale 5.

Wetenschappelijke verantwoording De behandeling van een enkeldistorsie gebeurde vroeger met een gipsverband. Vooral door Nederlands onderzoek is de partie¨le immobilisatie gangbaar geworden, zoals Coumans bandage.[4] Deze behandeling is in de loop der jaren gee¨volueerd en wordt in verschillende vormen toegepast. Functionele behandeling verdient de voorkeur boven totale immobilisatie en boven chirurgische therapie.[3,5,6] Er is geen bewijs voor de superioriteit van een der verschillende varianten van enkeltapebandage.[3]

Figuur 33.23 Dakpanpleisterverband.

– Met een brede zwachtel die circulair om de middenvoet wordt gewikkeld, worden de stroken vastgezet. Verander de stand van de tenen niet tijdens het tapen. – Controleer of de teen voldoende is gefixeerd.

Nazorg dakpanpleisterverband Indicatie Fractuur of luxatie van een teen of vinger.

Materialen Elastische kleefzwachtel van 2½ cm breed, en elastische kleefzwachtel van 6 cm breed.

Uitvoering – De gelaedeerde teen kan aan een gezonde teen worden geplakt (de zogenoemde living splint of buddy tape) maar nooit aan digitus 1. – Doe een gaasje tussen de tenen. – Leg, van proximaal naar distaal, afhankelijk van de lengte van de teen 2-3 stroken van ± 20 cm lang diagonaal om de gekwetste teen en fixeer deze stroken op de voorzijde middenvoet. – Wikkel vervolgens 1-2 stroken van dezelfde tape om gekwetste teen en gezonde teen samen (figuur 33.23).

Patie¨ntinstructies: – Eerste dagen voet hooghouden en stevig passende schoen dragen. – Bij complicaties contact opnemen met behandelaar, let op pijn door te strakke tape. – De tape kan 1 week tot 10 dagen blijven zitten, daarna controle.

33.6 Speciale verbanden noodverband Een noodverband is een voorlopig verband, zoals dat vaak in EHBO-dozen aanwezig is. Voorbeelden van een noodverband zijn een snelverband, een oogverband, een dasverband vervaardigd uit een mitella en een zwachtelverband.

Verbanden aanleggen

189

oogverband

33.8

Indicatie Na operatie en verwondingen van het oog. Om het oog te beschermen tegen externe invloeden zoals temperatuur (kou), stof en om te voorkomen dat iemand bij jeuk in het oog wrijft.

Materiaal Het oude zwachtelverband is tegenwoordig geheel verdrongen door de oogdop of eye pad.

Techniek Dek het oog (na behandeling) af met steriele eye pad of oogdop (oogdop afzonderlijk verkrijgbaar voor rechteren linkeroog) en fixeer deze met pleisterstroken op voorhoofd en wang (figuur 33.24). Complicaties en nazorg zijn afhankelijk van de reden voor het oogverband.

Literatuur 1 O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD000265. 2 Mariani F, Marone EM, Gasbarro V, et al. Multicenter randomized trial comparing compression with elastic stocking

Figuur 33.24 Oogverband.

versus bandage after surgery for varicose veins. J Vasc Surg. 2011; 53(1): 115-22. 3 CBO consensus Richtlijn acuut lateraal enkelbandletsel. 2011.

snelverband

www.kngf.nl. 4 Moppes FI van, Hoogenband CR van den. Diagnostic and the-

Dit verband is een steriel verpakt hydrofiel gaaskussen met aan weerszijden een dunne hydrofiele zwachtel.

rapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 1982. 5 Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, et al. Immobilisation

Indicatie

and functional treatment for acute lateral ankle ligament

Eerste hulp bij alle open verwondingen.

injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3): CD003762.

Uitvoering – Kies een verband dat de wond ruim kan bedekken. – Verwijder verpakking, breng gaaskussen op wond, en houd in iedere hand een zwachtel. – Wikkel de zwachtels met circulaire slagen in tegenovergestelde richting zo af dat het gaaskussen dakpansgewijs wordt gefixeerd. – Knoop de beide uiteinden van de zwachtel vast of vastzetten met stroken pleister.

6 Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht; 1995.

Verder lezen CBO Consensus Richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arterie¨le trombose 2008. Hulpmiddelen Kompas 2002, elastische kousen (http://www.handy-wijzer.nl).

Betreft het een armverband dan eventueel nog een mitella aanleggen.

Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (7): CD001484.

Coaguleren J. Buis

34 34.1 Inleiding

34.2 Elektrocauterisatie

Coagulatie, elektrochirurgie of diathermie is de algemeen gebruikte term voor de techniek om met behulp van elektrische stroom huidaandoeningen weg te ‘branden’ of vaten dicht te schroeien.

Elektrocauterisatie is de oudste methode (1875) en berust op het verschroeien van het weefsel met een elektrisch verhitte metalen punt volgens het soldeerboutprincipe. Er is geen aarding van de patie¨nt nodig (monoterminaal) en er vloeit ook geen stroom door de patie¨nt. Het voordeel hiervan is dat deze methode veilig kan worden gebruikt bij patie¨nten met een pacemaker. Het nadeel is dat er vaak meer weefselschade ontstaat dan bij de andere twee methoden, met kans op grotere littekens. Indicaties voor elektrocauterisatie zijn onder andere: – verrucae planae, vulgares, plantares, seborrhoica; – condylomata acuminata; – dermatofibroom (skin tags); – subunguaal hematoom (gaatje maken in de nagel); – dichtschroeien van vaatjes.

De drie coagulatietechnieken worden onderverdeeld in elektrocauterisatie (‘verschroeien’ met behulp van verhitte elektrodes, de soldeerboutmethode), elektrodesiccatie (‘verdrogen’ met behulp van wisselstroom) en elektrocoagulatie (‘verschroeien’ met behulp van wisselstroom). Coagulatie is een vaak gebruikte methode om weefsel weg te branden. Het gebruik van coagulatie is minder tijdrovend dan conventionele chirurgische technieken. Als vastgesteld is dat de huidafwijking geschikt is om met elektrocoagulatie te worden behandeld, kan, afhankelijk van de beschikbaarheid, voor een van de bovengenoemde methoden worden gekozen.[1-3]

contra-indicaties De absolute contra-indicatie is als er weefselonderzoek moet plaatsvinden zoals bij verdenking op maligniteiten, zeker bij verdenking op melanoom. De contra-indicatie is relatief indien er risico bestaat op lelijke littekenvorming (voorhoofd, wenkbrauwen, neuspunt, oorschelpen en lippen). Bij patie¨nten met een pacemaker, een TENS- (transcutane elektrische neurostimulatie)-apparaat, een intracardiale defibrillator of deep brain stimulator moet zorgvuldig worden nagegaan of behandeling met elektrochirurgie mogelijk is. Over het algemeen is bij deze groep patie¨nten behandeling met de klassieke elektrocauterisatie en bipolaire elektrocoagulatie wel mogelijk omdat er bij deze technieken geen stroom door het lichaam van de patie¨nt loopt en daardoor de apparaten niet beı¨nvloed worden door de elektrische stroom van de elektrochirurgie.

Instrumenten en materialen Er zijn verschillende instrumenten, het te hanteren handvat (pencil) van de elektrocauter (thermal cauter) kan worden voorzien van diverse puntige of scherp gebogen uiteinden, al dan niet voor eenmalig gebruik.

uitvoering Schroei net zo lang tot de afwijking verdwenen is. Het verdient aanbeveling dit proces in stapjes te doen door de elektrocauter een paar seconden op de afwijking te drukken, vervolgens de elektrocauter boven de huid te houden, het effect te controleren, dan weer drukken, enzovoort tot de afwijking verdwenen is. De techniek vereist oefening, bijvoorbeeld door eerst op een stuk rauw vlees te oefenen. Als het weefsel geheel weggebrand is of wit is, is de procedure bee¨indigd. Als het weefsel zwart wordt (carbonisatie), is te lang geschroeid. Dit kan tot nabloedingen leiden. Raadpleeg altijd de handleiding van het apparaat. Waarschuw de patie¨nt voor de verbrandingslucht. De intensiteit van de warmte kan geregeld worden.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_35, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

192

34.3 Elektrodesiccatie (en -fulguratie)

34

Ook dit is een oude methode (1890). Bij deze techniek wordt een hoge wisselstroom door de huid heen geleid. Ook deze methode is monopolair, dus zonder aardleiding. De huid verdroogt door deze techniek. Als de elektrode vlak boven de huid wordt gehouden, ontstaan er vonken (desiccate = drogen, fulgur = bliksem; figuur 34.1). Ook bij deze methode is geen aarding van de patie¨nt nodig. Indicaties voor elektrodesiccatie zijn onder andere: – actinische keratose; – angioma senilis; – naevi naevocellulares; – lentigo senilis; – verrucae planae, vulgares, plantares, seborrhoica.

Instrumenten en materialen De apparatuur bestaat uit een generator (hyfrecator) en een handvat (pencil) met diverse punten. Door aanraken van de huid kan de huid ‘uitgedroogd’ worden (desiccatie) of vernietigd met een vonkenregen (fulguratie).

uitvoering Afhankelijk van de apparatuur (hyfrecator) kan de huid behandeld worden op een soortgelijke wijze als bij elektrocauterisatie, dus ook stapsgewijs, tot de afwijking verdwenen is. Ook hier is ervaring vereist om zo min mogelijk schade aan gezond weefsel toe te brengen. Raadpleeg altijd de handleiding.

j a

Figuur 34.1 Elektrodesiccatie (a) en -fulguratie (b).

Praktische vaardigheden

34.4 Elektrocoagulatie en elektrotomie (snijden) Deze techniek is ontstaan na de bovengenoemde technieken. Ook hier wordt gebruikgemaakt van hoogfrequente wisselstroom (boven 350.000 Hz), maar dit vereist een aardelektrode. Dit is de biterminale methode. De stroom in het apparaat heeft een lager voltage, maar er loopt stroom door het lichaam (figuur 34.2). Er kan gebruik worden gemaakt van de monopolaire methode: hierbij gaat er e´e´n draad naar de elektrode; bij de bipolaire methode gaan er twee draden naar de elektrode, namelijk van de ene pincetpunt naar de andere (figuur 34.3). De bipolaire methode kan ook gebruikt worden bij een patie¨nt met een pacemaker. De bipolaire methode wordt voornamelijk gebruikt in de oogheelkunde en cardiochirurgie. Met de apparatuur kan door aanpassingen aan de stroom ook gesneden worden. Snijden vereist dus altijd een aardelektrode. Voor de elektrocoagulatie bestaan meer indicaties dan voor de twee bovengenoemde methoden: vasculaire laesies, zoals: – angiomen, – spider naevi, – teleangiectasiee¨n; epidermale afwijkingen, zoals: – verrucae planae, – epidermale naevi, – lentigo senilis, – mollusca contagiosa, – condylomata acuminata; eventueel maligne afwijkingen, zoals: – basaalcelcarcinoom, – actinische keratose, – lymfangioom.

j b

Coaguleren

193

Instrumenten en materialen De elektrocoagulator (of generator) bezit een patie ¨ntplaat als passieve elektrode (= aarde) en een handvat voor actieve elektrodes met verschillende vormen zoals naalden, lusjes, mesjes, bolletjes en bipolaire pincetten (figuur 34.4). De apparatuur wordt bediend met een voet- of vingerschakelaar. Optioneel is een rookafzuiger beschikbaar. Raadpleeg altijd de handleiding.

uitvoering Figuur 34.2 Elektrocoagulator. hoogfrequente wisselstroom

Bij bipolair elektrocoaguleren loopt de stroomkring tussen de elektrodes en kan de afwijking snel weggeschroeid worden. Er moet geen druk op het weefsel worden uitgeoefend. Het proces vereist eveneens oefening. Op die manier kan bijvoorbeeld met weinig schade in diep weefsel heel selectief een vaatje worden dichtgebrand. Bij het elektrocoaguleren wordt gebruikgemaakt van verschillende gemoduleerde of niet-gemoduleerde stroompieken, er kan ook mee worden gesneden (elektrotomie of cutting). De stroom bij het snijden is veel sterker dan bij elektrocoaguleren en kan alleen worden gebruikt met de aardplaat. De technieken met elektrocoagulatie en elektrotomie vereisen veel ervaring en het gebruik van de handleiding is onontbeerlijk.

34.5 Voorzorgsmaatregelen

Figuur 34.3 Bipolaire methode.

Figuur 34.4 Verschillende elektrodes voor de elektrocoagulator, een lusje, puntje, bolletje en mesje (van links naar rechts).

Omdat er bij alle technieken stroom wordt gegenereerd, moeten bij het gebruik bijzondere voorzorgsmaatregelen worden genomen: – De huid of het te behandelen weefsel niet desinfecteren met alcohol (brandgevaar). – Niet werken in de nabijheid van brandbare gassen (zuurstof, narcosegassen of darmgassen). – Er van overtuigd zijn dat de patie¨nt geen pacemaker draagt, een TENS heeft of andere beı¨nvloedbare elektrische apparatuur, indien er gebruik wordt gemaakt van apparatuur waarbij stroom door het lichaam loopt. Als de gebruikte coagulatiemethode veilig is voor deze groep patie¨nten, dienen toch bepaalde voorzorgsmaatregelen getroffen te worden: houd 15 cm afstand van de pacemaker of het hart, stromen mogen hartstreek en pacemaker niet kruisen en geef stroomstoten tot maximaal 5 seconden. – De aardplaat of grondplaat controleren op aansluiting met het apparaat. De aardplaat wordt liefst zo dicht mogelijk bij het behandelingsgebied aangebracht. – Draag een mondmasker en gebruik afzuigapparatuur bij het vermoeden op HPV-geı¨nfecteerde laesies (bijv. condylomen). Immers: ook de rook die vrijkomt bij elektrochirurgie, kan levende HP-virussen bevatten.

194

34

Praktische vaardigheden

34.6 Nazorg

Literatuur

– Een behandelde afwijking op de huid kan droog met verband worden afgedekt (zie hoofdstuk 32: Wondverzorging). – Slechte wondgenezing, zwart weefsel of nabloedingen kunnen optreden bij het gebruik van een te hoge verhitting of te lange duur van de behandeling. Nabloedingen worden met drukverband behandeld.

1 Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007, 5e druk. 2 Hainer BL. Electrosurgery for the skin. Am Fam Physician. 2002; 66: 1259-1266. Erratum in: Am Fam Physician. 2002; 66(12): 2208. 3 Goldman G. The current status of curettage and electrodesiccation. Dermatol Clin. 2002; 20: 569-578. 4 Izikson L, Seyler M, Zeitouni NC. Prevalence of underdiagno-

Wetenschappelijke verantwoording

sed aggressive non-melanoma skin cancers treated with Mohs micrographic surgery: analysis of 513 cases. Cermatol Surg.

Er is geen wetenschappelijke literatuur bekend over de werking van de coagulatiemethoden versus de conventionele chirurgische methoden bij het verwijderen van weefsel in de huid. Wel zijn er studies over de verschillen bij diverse huidafwijkingen zoals huidkanker (het niet-melanoom type).[4]

2010; 36: 1769-1772.

Verder lezen Goudswaard AN, Veld CJ in’t, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Houten: NHG/Prelum; 2009. www.huidziekten.nl.

Cryotherapie K.A. Burghout en C. Sanders

35 35.1 Inleiding Cryotherapie is een therapie waarbij de huid bevroren wordt. Het is een veilige en simpele techniek die weinig complicaties heeft en bovendien goedkoop is. De werking van cryotherapie berust op weefseldestructie. Door bevriezing ontstaat eerst al directe celschade. Bij (spontane) ontdooiing vindt rekristallisering plaats, wanneer ijskristallen fuseren tot grote kristallen die de celmembranen kapotmaken. Wanneer het ijs verder smelt, wordt de extracellulaire omgeving hypotoon, met het gevolg dat water de cellen intrekt en cellysis veroorzaakt.[1] Hoe langer het duurt om te ontdooien, des te meer celschade er optreedt. Na cryotherapie vindt stase in de bloedvaatjes plaats, waardoor anoxie ontstaat en de huidlaesie zal afsterven. Cryotherapie kan worden uitgevoerd met verschillende vriesstoffen. De eerste keus binnen de dermatologie is vloeibare stikstof (N2) met een temperatuur van –1968C. Ook voor de manier van bevriezen zijn diverse methoden. In de huisartsenpraktijk wordt vaak de wattenstok gebruikt voor cryotherapie, bij de dermatoloog wordt meestal de open spraymethode met cryospuitbus gebruikt. Wij zullen beide methoden nader toelichten. Indicaties voor het verrichten van cryotherapie zijn talrijk, het betreft zowel benigne aandoeningen (verrucae vulgares, condylomata acuminata), alsook (pre)maligne aandoeningen (actinische keratose, superficieel basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom). Wij zullen ons in dit hoofdstuk richten op de verrucae vulgares en de actinische keratosen. Cryotherapie is gecontra-indiceerd bij alle afwijkingen waarvan histopathologisch onderzoek gewenst is. Afwijkingen met een onscherpe begrenzing komen niet in aanmerking voor cryotherapie. Verder is behandeling met cryotherapie niet gewenst bij patie¨nten met koude-urticaria/koude-intolerantie.

Figuur 35.1 Spuitbus met vloeibare stikstof.

Instrumenten en materialen Dewar-vat voor opslag van vloeibare stikstof. Voor de open spraymethode – Spuitbus met vloeibare stikstof (–1968C) (figuur 35.1) – Cones (kunststof, verschillende maten openingen) (figuur 35.2) Voor de wattenstokmethode – Aluminium bakje – Wattenstokje – Watten

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_36, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

196

Praktische vaardigheden

35 Figuur 35.2 Cone met vier verschillende openingen.

Figuur 35.3 Aanbrengen van de cone voor gebruik met de cryospuitbus.

35.2 Uitvoering

35.1

spraymethode Zorg vooraf dat u goed weet hoe de spuitbus werkt, en controleer of deze voldoende is gevuld. Het is vrijwel nooit nodig om de te behandelen huid lokaal te verdoven. Zet de kleinste opening van een passende cone om de te bevriezen huidlaesie (figuur 35.3). Dit voorkomt dat de omliggende huid onnodig wordt meebehandeld. Houd de spuitbus op ongeveer 1-1,5 cm van de huidlaesie. Trek aan of duw op de hendel (afhankelijk van het type spuitbus) en spray de vloeibare stikstof door de cone op de huidlaesie. Verruca vulgaris. Bevries de verruca vulgaris, totdat de huid wit wordt en er een witte halo (kring) van 2 a` 3 mm rondom de afwijking ontstaat. De vriestijd kan varie¨ren tussen de 20 en 60 seconden, afhankelijk van de grootte en de diepte van de verruca vulgaris. Laat de huid spontaan ontdooien, dit neemt meestal twee- tot driemaal de bevriezingstijd in beslag. Behandel met een enkele vriesdooicyclus. Er kan een blaar ontstaan die doorgeprikt kan worden.[2,3] Actinische keratose: De laesie wordt eenmalig ongeveer 10-45 seconden bevroren, afhankelijk van de grootte en de diepte van de laesie.[4] Er dient een witte halo rondom de actinische keratose te zijn van 2-3 mm.[5] Behandel de laesie met een eenmalige vriesdooicyclus. De bevroren huid spontaan laten ontdooien. Er zal zich een korst vormen die na 2 weken afvalt.[3] Bij benigne huidafwijkingen is een enkele vriesdooicyclus voldoende. Bij maligne huidaandoeningen wordt een dubbele vriesdooicyclus geadviseerd.[5]

wattenstokmethode voor verruca vulgaris Vul een klein bakje voorzichtig met vloeibare stikstof vanuit het Dewar-vat.

Draai om een wattenstokje een klein plukje losse wat (de omvang mag overeenkomen met het oppervlak van de te behandelen wrat). Doop het wattenstokje in het bakje stikstof. Het watje zuigt zich vol met stikstof. Druk het stokje met de druppel stevig op de verruca vulgaris totdat er een witte halo van 2-3 mm rondom de verruca vulgaris is ontstaan. Let op: het humaan papillomavirus (veroorzaker van de verrucae vulgares) kan overleven in vloeibare stikstof. Doop daarom nooit een gebruikt wattenstokje in het grote voorraadvat, en giet na de behandeling ook geen overtollige, mogelijk besmette, stikstof terug in het voorraadvat.

problemen bij de uitvoering – De vloeibare stikstof is op of verdampt te snel voor goede afronding. Houd er voor de spraymethode rekening mee dat 1 liter vloeibare stikstof in een vacuu¨m spuitbus ongeveer 6 uur houdbaar is.[6] Voor de wattenstokmethode kan het helpen om een iets dikker plukje watten eromheen te draaien, waardoor er meer stikstof tegelijk kan worden aangebracht. – Lekkage van stikstof in kleding, waardoor bevriezing van onderliggende huid kan optreden. Dit is te voorkomen door de gezonde huid en/of kleding af te dekken met een celstofmatje. – Pijn is een veelvoorkomend verschijnsel tijdens en na de behandeling. Pijn na de behandeling is desgewenst goed te behandelen met paracetamol. – Indien er onvoldoende diep wordt bevroren, is er een grotere kans dat de afwijking niet (volledig) zal verdwijnen. Dit is op te lossen door patie¨nt goed te vervolgen. Verrucae vulgares kunnen na 2-3 weken opnieuw worden behandeld met cryotherapie. – Er kan een te grote plek bevroren worden, zodat er schade aan omliggend weefsel ontstaat. Dit is te voorkomen door het gebruik van een ‘cone’ die het omliggende weefsel beschermt.

Cryotherapie

– Ook kan er te diep bevroren worden. Dit vergroot de kans op complicaties, zoals pijn, hemorragische blaarvorming, littekenvorming en hypopigmentatie. Het is beter om te ‘ondervriezen’ dan te ‘overvriezen’.[7]

35.3 Nazorg – Blaarvorming en necrose kunnen in de dagen na de behandeling optreden. Dit komt vaker voor in een zonbeschadigde of atrofie¨rende huid. Indien er blaarvorming of necrose ontstaat, dient de wond verbonden te worden. Eventueel kan er na het kapot gaan van de blaar en/of infectie van de huid een antibacterie¨le cre`me geappliceerd worden (bijv. fusidinezuur).[6] – Hypopigmentatie kan met name bij een donkere huid optreden, waarbij overvriezen het risico vergroot.[2] Meestal is de hypopigmentatie tijdelijk (weken tot maanden), soms blijvend. Eventueel kan het gebruik van lokale corticosteroı¨dcre`mes helpen de hypopigmentatie te verminderen. – Littekenvorming is zeldzaam wanneer de tijd van bevriezen korter dan 30 seconden is.[8] Soms ontstaat een hypertrofisch litteken. Dit verdwijnt meestal spontaan binnen 3 maanden.[3] – Schade aan een onderliggende zenuw is zeldzaam, maar kan voorkomen als er te diep is bevroren. Dit kan dan klachten geven van paresthesiee¨n, distale gevoelloosheid en motorische paralyse.[6] Schade aan de zenuw kan voorkomen worden door op plaatsen waar de zenuw vlak onder de huid gelokaliseerd is (handen, vingers, schedel) een anestheticum subcutaan te spuiten waardoor de laesie wat omhoog komt.[3] De zenuwschade herstelt zich in het algemeen in weken tot maanden.

197

Wetenschappelijke verantwoording Verrucae vulgares Bij verrucae vulgares heeft spontane genezing de voorkeur, gezien het self-limiting beloop: ongeveer twee derde van de verrucae vulgares verdwijnt binnen twee jaar. Indien er klachten zijn van cosmetische aard, of hinder wordt ondervonden door de locatie of het bloeden van verrucae vulgares is therapie geı¨ndiceerd.[8] In een 13-weken durende RT (niet blind) tussen salicylzuurbehandeling en cryotherapie bleek cryotherapie met vloeibare stikstof om de twee weken door de huisarts bij 49% van de patie¨nten tot verdwijnen van de verrucae te leiden (95% CI, 36-64%), ten opzichte van 15% (95% CI, 7-30%) bij de patie¨nten die hun verrucae zelf dagelijks behandelden met 40% salicylzuur.[9] Ahmed et al. vergeleken de open spraytechniek met de wattenstokmethode, beide met een halo van 2 mm, bij verrucae vulgares op handen en voeten.[10] Zij concludeerden dat er geen statistisch verschil was in effectiviteit. Bij de open spraytechniek was de cure rate 44% na 3 maanden tegenover 47% bij de wattenstokmethode.[10] Actinische keratose Cryotherapie als behandelmethode voor actinische keratose is onvoldoende gestandaardiseerd. De complete remissiecijfers varie¨ren sterk. Thai et al. vonden in hun studie een verband tussen de bevriezingsduur en de cure rate bij actinische keratosen op het gelaat en de schedel met een diameter van ten minste 5 mm. Bij een eenmalige bevriezingsduur van minder dan 5 seconden was de cure rate na 3 maanden 39%, 69% bij een bevriezingsduur tussen de 5 en 20 seconden en bij een bevriezingsduur langer dan 20 seconden 83%.[11] Freeman et al. vergeleken onder andere de respons van actinische keratosen bij cryotherapie, bij PDT (fotodynamische therapie) en met een placebo PDT-groep. Zij vonden responscijfers na 3 maanden van respectievelijk 68%, 91% en 30%.[12]

patie ¨ntinstructie – Leg uit dat pijn na de behandeling meestal snel (minuten tot uren) wegtrekt, maar zo nodig met paracetamol mag worden bestreden. – Vertel dat vaak blaarvorming optreedt. Het is belangrijk de laesie schoon te houden en zo nodig te verbinden. – Na de behandeling zal het ongeveer 3 weken duren voordat de laesie is genezen. – Niet altijd verdwijnt de wrat of keratose na de eerste behandeling. Na 2-3 weken kan zonder problemen opnieuw cryotherapie toegepast worden.

Literatuur 1 Vujevich JJ, Goldberg LH. Cryosurgery and electrosurgery. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al (red.), Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill; 2008, 7e druk, pp. 2330-2333. 2 Kuflik EG. Cryosurgical treatment of cutaneous lesion. In: Roenigk RK, Roenigk HH, Jr. (red.), Dermatologic Surgery. New York: InformaHealthcare; 2007, 3e druk. 3 Kuflik EG. Cryosurgery. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Bolognia Dermatology. Philadelphia PA: Elsevier; 2008, 2e druk. 4 Richtlijn Actinische keratose, 2010. Nederlande Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). 5 Zouboulis ChC. Principles of cutaneous cryosurgery: An update. Dermatology. 1999; 198: 111-117. 6 Walker NPJ. Lawrence CM, Barlow RJ. In: Burns T, Breath-

198 nach S, Cox N, Griffiths C (red.), Rook’s Textbook of Dermatology. Wiley-Blackwell; 2004, 7e druk, pp. 771-772. 7 Goldstein BG, Goldstein AO. In: Dermatologic procedures at www.uptodate.com. Geraadpleegd op 03-03-2011. 8 Sterling JC. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (red.), Rook’s Textbook of Dermatology. Blackwell; 2004, 7e druk, pp. 2548-2551.

35

Praktische vaardigheden 10 Ahmed I, Agarwal S, Ilchyshyn A, et al.Liquid nitrogen cryotherapy of common warts: cryo-spray vs. cotton wool bud. Br J Dermatol. 2001; 144: 1006-1009. 11 Thai KE. A prospective study of the use of cryosurgery for the treatment of actinic keratosis. Int J Dermatol. 2004; 43: 687. 12 Freeman M, Vinciullo C, Francis D, et al. A comparison of photodynamic therapy using topical 35 methyl aminolevuli-

9 Bruggink SC, Gussekloo J, Berger MY, et al. Cryotherapy with

nate (Metvix) with single cycle cryotherapy in patients with

liquid nitrogen versus topical salicylic acid application for

actinic keratosis: a prospective, randomized study. J Derma-

cutaneous warts in primary care: randomized controlled trial.

tolog Treat. 2003; 14: 99-106.

Can Med Assoc J. 2010; 182(15): 1624.

Bloedneus behandelen P.P. Knegt

36 36.1 Inleiding Van de neusbloedingen bij kinderen en volwassenen ontstaat 90% in het voorste deel van de neus, op het neusseptum (locus Kiesselbach), en 10% in het achterste deel van de neus (a. sphenopalatina). Deze laatste bloedingen zijn vaak lastiger te behandelen. De meeste neusbloedingen kunnen door de patie¨nt zelf worden gestopt door het toepassen van de volgende maatregelen: – rechtop zitten met het hoofd iets naar voren; – neus goed uitsnuiten (om stolsels te verwijderen); – neus dichtknijpen in het onderste, zachte gedeelte gedurende 10 minuten (controle met horloge). Indien met deze maatregelen geen of onvoldoende succes wordt bereikt, kan de procedure worden herhaald met een propje watten met xylometazoline (Otrivin1) 0,1% in de neus voor vasoconstrictie. Bij jonge, angstige en/of niet-coo¨peratieve kinderen de behandeling liever laten uitvoeren onder een korte narcose, via de kno-arts.

indicaties voor behandeling van een neusbloeding

– – – – – – –

Bajonetpincet Zilvernitraat (AgNO3)-stokjes Kleine metalen wattenstokjes Verzadigd trichloorazijnzuur (pas op!) Grote maat oortrechter (9 mm) Merocel sponstampon, 8 cm Rapid Rhino opblaasbare tampons, 4½, 5½, 7½ cm

36.2 Uitvoering

36.1

Bij een voorste neusbloeding (locus Kiesselbach) zijn verschillende behandelingen mogelijk.

voorbereiding – Vraag de patie¨nt naar gebruik van anticoagulantia, trauma, bloedingsneiging, hypertensie, neuspeuteren en verkoudheid. – Vertel aan de patie¨nt en/of de ouders wat u gaat doen. – Doe handschoenen aan en zet een spatbril op. – Verlicht de neus met de voorhoofdslamp. – Gebruik het neusspeculum om de plaats van de bloeding te lokaliseren.

– Persisterende neusbloeding nadat tweemaal de procedure zoals beschreven in de inleiding is uitgevoerd. – Neusbloeding bij het gebruik van anticoagulantia. – Frequent (meerdere keren per week) optredende neusbloedingen.

Instrumenten en materialen (figuur 36.1) – – – – –

Goede verlichting (bij voorkeur een voorhoofdslamp) Handschoenen Beschermende bril/spatbril Watten Verdovingsvloeistof (bijv. xylocaı¨ne 10%, lidocaı¨ne 2%). – Xylometazoline neusdruppels 0,1%. – Neusspeculum

Figuur 36.1 Materialen voor behandeling neusbloeding.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_37, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

200

etsen

36

– De neus wordt verdoofd en afgeslonken door watje(s) aan te brengen met xylocaı¨ne 10% + xylometazoline 0,1% en dit/deze 10-20 minuten te laten zitten. – Na het uitnemen van de watje(s) wordt bloed en slijm weggezogen. – Vervolgens wordt met een AgNO3-stokje of met een klein (metalen) wattenstokje met verzadigd trichloorazijnzuur het gebied rondom de bloedingsplaats wit gee¨tst en ten slotte wordt het bloedende vat met lichte druk gedurende 5 seconden gee¨tst (figuur 36.2). – Plaats een watje met enkele druppels xylomethazoline in de neus; het watje kan thuis na een uur worden verwijderd. – Adviseer de patie¨nt niet in de neus te peuteren. – Schrijf voor 10-14 dagen een neuszalf (Nisita1, NasuMel1, ZnO-zalf) voor; 36 daags voorzichtig aanbrengen met pink of wattenstokje. Let op: het gebruik van verzadigd trichloorazijnzuur eist zorgvuldig manipuleren zodat geen andere plekken dan het te etsen gebied worden aangeraakt met dit agressieve middel. Hierbij kan een grote oortrechter goede diensten bewijzen. Let op: niet aan beide zijden van het septum twee tegenover elkaar liggende plekken tegelijkertijd etsen wegens risico op septumperforatie. Indien etsen geen succes heeft of wanneer de bloeding te heftig is (bloed blijft stromen, bijv. bij gebruik van anticoagulantia), wordt overgegaan tot het tamponneren van de neus met een absorberende sponstampon (Merocel1, Ivalon1) of met een opblaasbare tampon (Rapid Rhino1).

Inbrengen absorberende sponstampon (Merocel1, Ivalon1, 8 cm) – De neus wordt verdoofd en afgeslonken (zie hierboven) en bloed en slijm worden weggezogen. – De tampon wordt op maat geknipt (e.e.a. afhankelijk van de geschatte lengte van de neusgang) en dun in-

Figuur 36.2 Zilvernitraatstokje en Merocel1-tampon.

Praktische vaardigheden

gesmeerd met antibiotische zalf (Terra-Cortril1, Bactroban1). – Vervolgens wordt de tampon met een bajonetpincet voorzichtig langs de neusbodem in de neus geschoven tot de gehele tampon in de neus ligt. – Het eventuele draadje van de tampon wordt met een pleister op de wang geplakt. De tampon verwijderen na 2-3 dagen.

Inbrengen opblaasbare tampon (Rapid Rhino1, 4½, 5½ en 7½ cm) – Voor de juiste toepassing, zie ook de handleiding van de fabrikant. – Goede maat kiezen en 30 seconden weken in schoon water of fysiologisch zout (kraanwater 5-10 seconden laten doorlopen). – De tampon wordt met een bajonetpincet langs de neusbodem geheel in de neus geschoven. – Met behulp van een spuit van 20 cc wordt vervolgens de ballon voorzichtig met lucht opgeblazen (tot patie¨nt een grimas maakt); door zachtjes aan de tampon te trekken wordt gecontroleerd of deze stevig in de neus zit. – Ten slotte wordt het slangetje met het controleballonnetje met een pleister op de wang geplakt. De tampon verwijderen na 2-3 dagen.

Achterste/diffuse neusbloeding – De neus wordt 10-20 minuten verdoofd en afgeslonken met behulp van watje(s) met xylocaı¨ne 10% + xylometazoline 0,1%. – Bloed en slijm wegzuigen. – Inbrengen Rapid Rhino1 opblaasbare tampon 7½ cm (zie hierboven).

problemen bij de uitvoering – Persisterende bloeding: als met bovenstaande maatregelen de bloeding niet onder controle gebracht kan worden, verwijs dan de patie¨nt naar een kno-arts. – Beschadiging van de huid van de neus ten gevolge van etsende vloeistoffen: dit wordt voorkomen door uiterst voorzichtig manipuleren bij het gebruik van deze vloeistoffen (verzadigd trichloorazijnzuur is berucht) en het gebruik van een oortrechter met grote doorsnede (9 mm). – Necrose van de huid van het vestibulum nasi, zoals vroeger kon optreden ten gevolge van te langdurige hoge druk bij het gebruik van ballonkatheters en dergelijke in de neus, zijn met de huidige milde tamponmaterialen, zoals boven beschreven, vrijwel uitgesloten.

Bloedneus behandelen

201

36.3 Nazorg

Literatuur

– De tampons na 2-3 dagen verwijderen. Met een pincet trekt u de tampon rustig uit de neus. De opblaastampon eerst leeg laten lopen en dan voorzichtig trekkend verwijderen. – Na 2-3 dagen bestaat er altijd een risico op nieuwe bloedingen, vooral bij patie¨nten die bloedverdunners slikken/hebben geslikt. Als er wederom een bloeding optreedt, weer tamponneren en 5 dagen in situ laten; dan is er wel antibioticaprofylaxe nodig.

Verder lezen Fokkens WJ, Cauwenberge PB van. Neusbloedingen (epistaxis). In: Huizing EH, Snow GB (red.), Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007, pp. 225 e.v. Goralnick E. Anterior epistaxis, nasal pack. eMedicine: 19 mei 2011. Goralnick E. Nasal pack, posterior epistaxis. eMedicine: 3 oktober 2008. Wormald PJ. Epistaxis. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD (red.), Head & Neck Surgery – Otolaryngology. Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006, 4e druk, vol. 1, hfdst. 36, pp. 505-514. www.kno.nl/publiek/voorlichting/neusbloeding. www.nko.uza.be/prof/neusbloeden.

Cerumen verwijderen T.O.H. de Jongh

37 37.1 Inleiding Cerumen (oorsmeer) is een waterafstotende beschermende laag die de huid van de uitwendige gehoorgang beschermt tegen infecties, trauma’s en waterbeschadiging. Een overmaat aan cerumen kan de gehoorgang afsluiten en klachten geven zoals slechthorendheid en een drukgevoel op het oor. Een nauwe gehoorgang predisponeert hierbij. Er zijn drie methoden om oorsmeer te verwijderen: – middelen die het oorsmeer oplossen; – uitspuiten of uitzuigen; – mechanisch verwijderen. Cerumen verwijderen door middel van uitspuiten of oorsmeeroplossende middelen is gecontra-indiceerd bij de aanwezigheid van een trommelvliesperforatie, omdat anders water in het middenoor terecht kan komen met heftige duizelingen als gevolg. Ook actieve otitis externa is een contra-indicatie. Er zijn veel zelfzorgmiddelen die oorsmeer oplossen, maar druppelen met gewone olie (olijf- of slaolie) of water lijken even effectief te zijn. Ook het zelf uitspuiten met een bulb syringe lijkt zinvol te zijn (zie kader). Het zelf reinigen met wattenstokjes wordt niet aangeraden.

Zelf oren uitspuiten? In de Verenigde Staten is een bulb syringe een bekend hulpmiddel dat effectief ingezet kan worden om zelf oorsmeer te verwijderen. Een bulb syringe is een ballonvormig spuitje met een inhoud van circa 25 ml en een tuitje dat in het oor geplaatst kan worden. Het is op internet verkrijgbaar voor ongeveer 5 euro. Bij onderzoek in Engeland[1] bleek de tevredenheid onder gebruikers groot en het bezoek aan de huisarts om oren uit te laten spuiten aanzienlijk gedaald.

Figuur 37.1 Instrumenten voor het verwijderen van cerumen.

Instrumenten en materialen (figuur 37.1) – – – – – –

oorspuit nierbekken handdoek wattenstokje cerumenlusje of cerumenhaakje otoscoop met schoon oorspeculum/-trechter

Behalve de klassieke oorspuit zijn er verschillende mechanische irrigatoren in gebruik. Verschil in effectiviteit is niet aangetoond. De kno-arts gebruikt ook elektrische uitzuigapparatuur, eventueel onder direct zicht van een operatiemicroscoop. Een cerumenlusje wordt vooral gebruikt bij zachter oorsmeer, terwijl een haakje, behalve voor een corpus alienum, ook voor een harde cerumenprop kan worden gebruikt. Er zijn twee soorten haakjes, met een vaste haak of met een hefboompje dat omhoog getrokken kan worden nadat het voorbij de prop is gebracht.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_38, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

204

Praktische vaardigheden

cerumenlusje – Zet een schone oortrechter (grootste maat) op de otoscoop en schuif het voorzetlensje van de otoscoop zover opzij dat het cerumenlusje erlangs geschoven kan worden. – Laat eventueel de patie¨nt zelf aan de bovenkant van de oorschelp trekken zodat de gehoorgang zich strekt en u beide handen vrij heeft. – Breng kijkend door het gedeeltelijk opzijgeschoven lensje de otoscoop in. – Wanneer u goed zicht heeft op de cerumenprop, brengt u het cerumenlusje in. – Breng het cerumenlusje langs het oorsmeer en haal dit met het lusje vervolgens naar buiten. Pas op dat hierbij de gehoorgang niet wordt aangeraakt.

37 Figuur 37.2 Oor uitspuiten.

37.2 Uitvoering

37.1

voorbereiding – Vaak wordt patie¨nt gevraagd enkele dagen voor het uitspuiten het cerumen voor te behandelen met olie, water of een cerumenoplossend middel. Het nut hiervan is niet duidelijk aangetoond. – Vertel patie¨nt wat u gaat doen. – Inspecteer met de otoscoop de uitwendige gehoorgang van beide oren, waarbij voor ieder oor een schoon dopje wordt gebruikt (zie hoofdstuk 18: Otoscopie). – Beoordeel het cerumen en besluit of u gaat uitspuiten of een cerumenlusje gaat gebruiken.

uitspuiten (figuur 37.2) – Vul de oorspuit met water op lichaamstemperatuur, controleer de temperatuur met pols of elleboog. – Leg een handdoek over de schouder van de patie¨nt en vraag hem een nierbekken stevig onder het oor tegen de hals te drukken. – Pak met de niet-dominante hand de bovenrand van de oorschelp vast en trek deze naar achteren en naar boven. – Breng de oorspuit tot maximaal 1 cm in de gehoorgang in. – Richt de straal op de achterwand van de gehoorgang (dus niet in de lengterichting van de gehoorgang) en spuit de oorspuit leeg. – Controleer of er cerumen meekomt met het terugstromende water. – Controleer met de otoscoop of alle cerumen is verwijderd. Het uitspuiten moet vaak enkele malen worden herhaald. – Droog met een wattenstokje het water in het voorste deel van de gehoorgang.

Voor het gebruik van een cerumenhaakje zie hoofdstuk 39: Corpus alienum uit oor/neus verwijderen.

problemen bij de uitvoering – Bij aanwezigheid van een trommelvliesperforatie is voorzichtige verwijdering met een cerumenlusje of een verwijzing naar de kno-arts geı¨ndiceerd. – Gebruik van te warm of te koud water kan bij de patie¨nt hevige duizeligheid veroorzaken. – Het uitspuiten of verwijderen met het cerumenlusje kan pijnlijk zijn. Stop dan de handeling en controleer of er geen beschadiging van de gehoorgang of een trommelvliesperforatie is opgetreden. – Het lukt niet met uitspuiten het cerumen te verwijderen. Probeer dan met een cerumenhaakje, of laat patie¨nt eerst enkele dagen druppelen alvorens de behandeling te herhalen.

Wetenschappelijke verantwoording Er is geen onderzoek waarin de superioriteit van een der methoden om cerumen te verwijderen kon worden aangetoond;[2] ook is er geen verschil aangetoond tussen verschillende irrigatoren.[3,4] Bij de aanwezigheid van een cerumenprop kan oordruppelen tevoren zinvol zijn, het vergemakkelijkt het uitspuiten wel,[5] maar meestal is dit niet nodig.[6] In een recent literatuuronderzoek is geen verschil gevonden in effectiviteit tussen de verschillende oorsmeeroplossende middelen en water.[7]

Literatuur 1 Coppin R, Wicke D, Littkle P. Randomized trial of bulb syringe for earwax; impact on health service utilization. Ann Fam Med. 2011; 9: 110-114 2 Roland PS, Smith TL, Schwartz SR, et al. Clinical practice

Cerumen verwijderen

205

guideline: cerumen impaction. Otolaryngol Head Neck Surg.

the treatment of earwax: a systematic review. Br J Gen Pract.

2008; 139: S1.

2004; 54: 862.

3 Aung T, Mulley GP. Removal of ear wax. Br Med J. 2002; 325: 27.

7 Eekhof JAH, Knuistingh Neven A. Cerumen. Huisarts Wet. 2009; 5: 251-253.

4 Mandel EM, Dohar JE, Casselbrant ML. Aural irrigation using the OtoClear Safe Irrigation System in children. Int J Pediatr

Verder lezen

Otorhinolaryngol. 2004; 68: 1295. 5 Ogunleye AO, Awoben AA. Trends of ear syringing at Ibadan. Nigeria. Afr J Med Sci. 2004; 33: 35-37. 6 Hand C, Harvey I. The effectiveness of topical preparations for

Dines EA. Cerumen. www.uptodate.com, bijgewerkt mei 2011. Franssen M, Soudyn E. Het onderzoek van het oor, de neus, de mond, de keel en de hals. Maastricht: Mediview 2007.

Corpus alienum uit het oog verwijderen

38

J. Buis

38.1 Inleiding

perforatietrauma

Oogletsel in het algemeen kan worden verdeeld in perforerend oogletsel (door een scherp trauma) en niet-perforerend oogletsel (figuur 38.1). Een corpus alienum in het oog wordt gerekend tot het oppervlakkige, nietperforerende oogletsel. Een corpus alienum leidt tot een oppervlakkige verwonding van de cornea. Het kan worden vergeleken met een schaafwond aan de huid, waarbij de wond meestal geneest zonder restverschijnselen. De cornea is een sterk en taai weefsel dat niet snel doorboord zal raken. Oppervlakkige corneabeschadiging kan worden veroorzaakt door problemen met contactlenzen, verwondingen met bijvoorbeeld papier, een tak die het oog heeft geraakt, of naar binnen gegroeide oogharen (trichiasis). Een corpus alienum, vreemd voorwerp, kan de cornea beschadigen en alweer uit het oog verdwenen zijn. De meest voorkomende corpora aliena zijn zandkorrels, metaaldeeltjes (die tijdens werkzaamheden zoals hameren, slijpen of boren in het oog zijn terechtgekomen), houtdeeltjes, glassplinters en haren. Als het corpus alienum niet op de cornea vastzit, maar vastzit onder het bovenooglid, kan het krassen op de cornea en schade aanrichten. In alle gevallen dient een gerichte inspectie van het oog en het ooglid plaats te vinden, uiteraard na een zorgvuldige anamnese. Een vastzittend corpus alienum dient zo snel mogelijk te worden verwijderd.

Bij het vermoeden op een perforatietrauma is een spoedconsult bij een oogarts noodzakelijk. Het is niet altijd duidelijk of er sprake is van een perforatie; pijn staat vaak minder op de voorgrond dan bij een corpus alienum. Ook bij aanwijzingen voor een verminderde visus dient een consult door een oogarts plaats te vinden.

Instrumenten en materialen – Voorhoofdsloep en een goede lichtbron (figuur 38.2) – Verdovende oogdruppels (minim) – Ooggutsje of oogboor met boortjes van 0,5 mm en 1,0 mm (figuur 38.3) – Wattenstaafjes – Niet-steriele gaasjes – Oogverband

38.2 Uitvoering

38.1

Inspecteer beide ogen onder goede verlichting en met een voorhoofdsloep.

Figuur 38.1 Corpus alienum in het oog (foto: afdeling Oogheelkunde AMC).

Figuur 38.2 Voorhoofdsloep.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_39, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

208

Praktische vaardigheden

38 j a

j b

Figuur 38.3 a: Oogguts; b: oogboor.

inspectie oogleden

verwijdering corpus alienum

Laat de patie¨nt naar boven kijken en inspecteer het onderooglid, trek het onderooglid iets naar beneden. Om onder het bovenooglid te kijken moet het bovenooglid worden omgeklapt. Laat de patie¨nt naar beneden kijken en leg een wattenstaafje tegen de bovenrand van de tarsus. Neem de oogharen tussen de vingers, gebruik een gaasje, trek de oogharen naar beneden, naar voren en boven en druk tegelijk het wattenstaafje aan. De tarsus zal gemakkelijk omklappen. Houd het wattenstaafje tegen de tarsus aan; op die manier zal de tarsus niet gemakkelijk terugklappen. Inspecteer de aanwezigheid van een corpus alienum op de binnenzijde van het bovenooglid. Indien een corpus alienum zich daar bevindt, zal het met een tweede wattenstaafje verwijderd, afgeschraapt als het ware, kunnen worden. Dit kan vaak zonder verdoving. Door het wattenstaafje dat de tarsus omhooghoudt los te laten, zal het bovenooglid weer terugklappen.

In eerste instantie wordt geprobeerd het corpus alienum te verwijderen met behulp van een natgemaakt wattenstaafje. Probeer het corpus alienum weg te strijken en op te vangen in het wattenstaafje. Als dat niet lukt, kan de oogguts worden gebruikt. Met de guts wordt het corpus alienum er als het ware uitgeschept: zet de punt van de guts onder het corpus alienum en wip het eruit. Belangrijk bij de verwijdering van het corpus alienum is een goed steunpunt te hebben om uitschieters te voorkomen. Hiertoe kan het voorhoofd of de wang van de patie¨nt worden gebruikt. Ook kan de oogboor worden gebruikt (figuur 38.3b en 38.4). Het gebruikte boortje dient de zelfde doorsnede te hebben als het corpus alienum. Zet het boortje aan en frees het corpus alienum uit de cornea.

inspectie cornea Inspecteer vervolgens de cornea, en laat de patie¨nt naar alle richtingen kijken. Een corpus alienum zal, zeker bij een sterke loep, duidelijk zichtbaar moeten zijn. Bij een corpus alienum dat al een dag of langer op de cornea aanwezig is, moet terughoudend worden ingegrepen, zeker als er een grote roestring is ontstaan bij een metalen corpus alienum. Als er alarmsymptomen zijn (pijn, lichtschuwheid, visusdaling), dan dient onverwijld een spoedconsult bij de oogarts plaats te vinden.[1] Nadat vastgesteld is dat zich een corpus alienum in het oog bevindt, kan de patie¨nt gedruppeld worden om het oog te verdoven (zie hoofdstuk 30: Medicatie toedienen). Laat het hoofd iets achterover neigen, laat de patie¨nt naar boven kijken en druppel op ongeveer 2 cm afstand in het onderooglid. Laat de patie¨nt het oog even dichthouden. Vervolgens kan de patie¨nt op de onderzoeksbank worden gelegd om het corpus alienum te verwijderen.

nabehandeling Indien bij het verwijderen van het corpus alienum een beschadiging van de cornea is ontstaan, is het zinvol om na de behandeling antibiotische oogzalf (chlooramfenicol 1%) toe te passen. Bij een makkelijk te verwijderen corpus alienum kan de antibiotische oogzalf eenmalig

Figuur 38.4 Verwijdering van corpus alienum met oogboor.

Corpus alienum uit het oog verwijderen

worden toegepast, bij een groter defect kan de zalf voor enkele dagen worden voorgeschreven. Ook bij het inbrengen van zalf is het raadzaam de patie¨nt omhoog te laten kijken en het onderooglid omlaag te trekken. Er kan, op een korte afstand van het oog, 1 cm zalf worden aangebracht; aanraking van het oog met de tube moet worden vermeden (zie hoofdstuk 30: Medicatie toedienen). Bij langdurige ingrepen kan tevens een oogverband worden aangelegd. Er wordt bij een oog(druk)verband een dubbelverband aangelegd. Een verbandje wordt dubbel geklapt en op het gesloten ooglid geplaatst. Aan de patie¨nt wordt gevraagd het eerste verband vast te drukken. Daarna wordt het tweede verband hierover aangelegd. Ten slotte wordt het oogverband met drie pleisters bevestigd op het gelaat. De uiteinden van de pleisters komen aan beide zijden tezamen (zie hoofdstuk 32: Wondverzorging).

problemen bij de uitvoering Bij het verwijderen van een corpus alienum kan de oogguts uitglijden, waardoor er een grotere corneabeschadiging optreedt. Ook met de oogboor is het mogelijk uit te schieten, bij doorschieten kan zelfs een perforatie van de cornea ontstaan. Voor de behandeling dient een oogarts te worden geraadpleegd. Grotere en langdurige beschadigingen door een lang vastzittend corpus alienum kunnen leiden tot corneaerosie. Dit wordt behandeld met antibioticazalf en een oogverband.

209

In het algemeen geneest een cornea-erosie binnen enkele dagen. Bij een slechte genezing (bijv. diabetes) kan recidiverende cornea-erosie, corneadystrofie of plaatselijke littekenvorming op de cornea voorkomen. Bij een infectie (keratitis = een infectie in de buitenste laag van de cornea) kan een ulcus cornea optreden. Deze ernstige complicaties behoeven altijd consultatie van een oogarts.

Wetenschappelijke verantwoording Er is in de literatuur geen betrouwbare informatie over het natuurlijke beloop van een roestring; evenmin zijn er bewijzen die de noodzaak van het geheel verwijderen van een roestring onderbouwen. Een roestring kan wel irritatie geven, vandaar de voorkeur in de NHG-Standaard om een roestring te verwijderen.[1] In de literatuur wordt unaniem aanbevolen om bij cornea-erosies antibiotische oogzalf toe te passen. Er is geen onderzoek bekend om dit advies te ondersteunen.[2,3] Ook zijn er geen studies over het gebruik van een oogverband na het verwijderen van een corpus alienum.

Literatuur 1 Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, et al. NHG-standaard Het rode oog. Huisarts Wet. 2006; 49(2): 78-91. 2 Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008, 2e druk. 3 http://www.oogartsen.nl.

Verder lezen

38.3 Nazorg Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in

In de meeste gevallen is nazorg van het verwijderen van een corpus alienum niet nodig, wel moet aan de patie¨nt worden meegedeeld dat bij de alarmsymptomen pijn, lichtschuwheid en (plotselinge) visusdaling direct onderzoek dient plaats te vinden.

de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007, 5e druk. Goudswaard AN, Veld CJ in’t, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Houten: NHG/Prelum; 2009.

Corpus alienum uit neus/ oor verwijderen

39

P.P. Knegt

39.1 Inleiding

indicaties

corpus alienum in neus

– Corpora aliena in neus of oor dienen altijd te worden verwijderd; kleine batterijtjes zo snel mogelijk. – Bij falen van eenvoudige thuismaatregelen zoals eerder beschreven is medische hulp geboden. – Bij jonge, angstige en/of niet-coo¨peratieve kinderen is behandeling in een korte narcose door de kno-arts te verkiezen boven worstelen in de spreekkamer.

Peuters, en soms ook volwassenen met een psychische stoornis, hebben de neiging kraaltjes, knoopjes, stukjes rubber, papier, boontjes, en andere kleine voorwerpen in de neus te stoppen. Kleine batterijtjes zijn bijzonder gevaarlijk omdat ze binnen enkele dagen forse schade kunnen aanrichten aan het neusslijmvlies. Het is dus belangrijk deze zo snel mogelijk te verwijderen. In sommige gevallen kan een val op het gezicht de oorzaak zijn dat iets, vaak onopgemerkt, in de neus terechtkomt. Soms vertellen kinderen aan hun ouders dat ze iets in de neus hebben gestopt. Neusverstopping, pijn en/of purulente, bloederige en foetide afscheiding kan het enige symptoom van een mogelijk corpus alienum zijn. Vraag dan ook aan het kind of het iets in de neus heeft gestopt. Thuis kan worden geprobeerd het corpus alienum kwijt te raken door de neus uit te snuiten met dichthouden van de niet-aangedane kant.

Instrumenten en materialen (figuur 39.1) – – – – – – – – – – –

Goede verlichting (bij voorkeur een voorhoofdslamp) Handschoenen Watten Verdovingsvloeistof (bijv. xylocaı¨ne 10%, lidocaı¨ne 2%) Xylometazoline (Otrivin1) neusdruppels 0,1% Bajonetpincet Neusspeculum Oortrechters Oorspuit Cerumenhaakje(s) Paktangetje

corpus alienum in oor Allerlei voorwerpen kunnen in de uitwendige gehoorgang terechtkomen. Bij kinderen zijn dit vaak kraaltjes, erwten, bonen, pitten en dergelijke; bij volwassenen vaak wattenpropjes, insecten, lasspetters enzovoort. Vreemde voorwerpen in het oor kunnen aanleiding geven tot doofheid, pijn, afscheiding en, in geval van insecten, tot hinderlijk gezoem. Thuis kan bij een insect in het oor worden gespoeld met lauw water. Let op of het insect eruit komt. De gehoorgang kan ook worden gevuld met babyolie; laat de olie na 3 minuten weglopen. Het spoelen met water of olie in het oor niet uitvoeren als de patie¨nt een trommelvliesperforatie of buisjes heeft.

Figuur 39.1 Instrumenten en materialen.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_40, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

212

Praktische vaardigheden

39.2 Uitvoering Vertel altijd aan de patie¨nt en aan de ouders wat u gaat doen.

neus

39

39.1

Voorbereiding – Bij inspectie van de neus wordt het voorwerp meestal gezien in het onderste deel van de neus of voor de concha media. Als de situatie al langer bestaat, kan zwelling, roodheid, bloeding en pus met vieze geur optreden. – Maak de neus schoon met een zuigertje en lokaliseer het vreemde voorwerp. – Lokale verdoving en decongestie van het slijmvlies, met een watje met xylocaı¨ne 10% + xylometazoline 0,1% gedurende 10 minuten, maakt de procedure, zeker bij kinderen, voor beide partijen gemakkelijker. – Pas bij het inbrengen op dat het corpus alienum niet verder naar achteren wordt geduwd (aspiratiegevaar).

Blind manipuleren in de neus kan leiden tot schade aan het weefsel en bloeding. – Ten slotte dient de neus aan beide kanten te worden geı¨nspecteerd op eventuele andere vreemde voorwerpen.

Verwijdering (figuur 39.2)

Problemen bij de uitvoering

– Het hoofd van de patie¨nt wordt in de juiste positie geplaatst (‘sniffing the morning air’) en gehouden; hierbij kan assistentie het stabiliseren van het hoofd sterk vergemakkelijken. – Met een neusspeculum of grote oortrechter wordt zicht in de neus verkregen. – Papier, katoen of andere stoffen worden het gemakkelijkst vastgepakt met een goede bajonetpincet met geribbelde punten. – Gladde en harde voorwerpen, zoals steentjes, bonen, kralen, knopen enzovoort, worden het beste verwijderd door een cerumenhaakje voorzichtig onderlangs het corpus alienum te brengen, het haakje vervolgens 908 te draaien en langzaam en voorzichtig weer terug te trekken. Het laatste stukje van het traject kan vaak met een pincet of paktang worden afgerond (figuur 39.3). – Voor de bovengenoemde procedure geldt vanzelfsprekend dat het corpus alienum goed kan worden gezien.

– Bij bloeden na verwijderen kan een (eerder gebruikt) watje met xylometazoline 0,1% worden ingebracht (zie boven).

j

j

a

Figuur 39.3 Paktang of Quire voor de neus.

oor

37.1

Voorbereiding De eerste stap is vanzelfsprekend inspectie van de gehoorgang om de aard en lokalisatie van het vreemde voorwerp vast te stellen. Voor optimaal zicht maken we gebruik van de grootste oortrechter die in de gehoorgang past en wordt de gehoorgang gestrekt door het oor aan de schelp omhoog en naar achteren (bij jonge kinderen omlaag en naar achteren) te trekken.

Verwijderen – Bij een intact trommelvlies kan het oor worden uitgespoten met water op lichaamstemperatuur.

b

Figuur 39.2 Het verwijderen van een corpus alienum uit de neus. a: Met een paktang; b: met een cerumenhaakje.

Corpus alienum uit neus/oor verwijderen

– Papier en wattenpropjes kunnen het beste met een klein paktangetje worden verwijderd. – Pareltjes, steentjes en andere gladde voorwerpen nooit proberen te verwijderen met een pincet, omdat dan het risico bestaat dat het voorwerp steeds dieper de gehoorgang in wordt geschoven en mogelijk het trommelvlies wordt beschadigd. Als het met spoelen niet is gelukt een glad voorwerp te verwijderen, wordt voorzichtig een cerumenhaakje langs het voorwerp gebracht en dan een kwart slag gedraaid; vervolgens wordt het cerumenhaakje voorzichtig teruggetrokken met meenemen van het corpus alienum. – Lasspetters kunnen in de huid van de gehoorgang zijn vastgebrand, zodat ze lastig te verwijderen zijn. Ze laten later vanzelf los. Verwijzing naar de kno-arts is nuttig om trommelvliesbeschadiging uit te sluiten.

213

Problemen bij de uitvoering Bij ernstige beschadiging van de huid van de gehoorgang, bloeding uit de gehoorgang of trommelvliesperforatie is verwijzing naar de kno-arts aangewezen.

Literatuur Verder lezen Broek P van der, Feenstra L Corpora aliena neus. In: Zakboek Keel-, Neus-, Oorheelkunde; 2007, pp. 129 e.v. Broek P van der, Feenstra L. Corpora aliena oor. In Zakboek Keel-, Neus-, Oorheelkunde; 2007, pp. 70 e.v. Buccino, K. Foreign body ear. eMedicineHealth. Buccino, K. Foreign body nose. eMedicineHealth. Mantooth, R. Ear foreign body removal in emergency medicine.

Controleer na het verwijderen van een corpus alienum altijd of er niets is achtergebleven.

eMedicine Medscape, juni 2011. Schraga, E. Foreign body removal, nose. eMedicineMedscape, maart 2009.

Vishaakje verwijderen J. Buis

40 40.1 Inleiding Een vishaakverwonding is een veel voorkomende vorm van een corpus alienum. Een vastzittende vishaak kan ontstaan bij het aanhaken van aas, het met kracht werpen van de hengel, of bij het verwijderen van de vishaak uit de bek van een vis. In alle gevallen is het belangrijk om te weten om welk type vishaak het gaat. Er zijn enkele of meervoudige vishaken, en haken voor kleine vissen tot haken die op zee worden gebruikt voor roofvissen (figuur 40.1). De weerhaak kan aan het einde bij de scherpe punt zitten, of wat meer naar de gebogen kant van de vishaak. De vishaak kan door de huid te-

rechtkomen in de weke delen, zenuwen of bloedvaten raken, of tegen het botweefsel aankomen. Bij een verdenking op beschadiging van vitale delen kan specifieke behandeling noodzakelijk zijn. Bij behandeling van oogletsel dient een oogarts betrokken te zijn.

Instrumenten en materialen (figuur 40.2) – Materiaal om lokaal te verdoven en te desinfecteren (zie hoofdstuk 32: Wondverzorging) – Naaldvoerder – Chirurgisch mes of scalpel – Kniptang – Bril De naaldvoerder voor het hechten komt ook hier goed van pas. Verder kan het noodzakelijk zijn een kniptang te gebruiken om het vishaakje te verwijderen. Het kan onder sommige omstandigheden noodzakelijk zijn een scalpel te gebruiken om een snede te maken. Ook kan een beschermende bril voor de arts noodzakelijk zijn.

40.2 Uitvoering

40.1

retrograde methode Figuur 40.1 Voorbeelden van een vishaak met een- of drievoudige weerhaak.

Deze methode komt in aanmerking bij vishaken die oppervlakkig gelegen zijn en die geen weerhaken hebben. – Pak met een naaldvoerder de steel van de vishaak, druk iets naar de huid toe en draai vervolgens met e´e´n beweging volgens de kromming van het haakje de vishaak terug (retrograad) uit de huid. Feitelijk is dit de omgekeerde handeling zoals bij het hechten beschreven wordt. – Als de vishaak onverhoopt toch niet verwijderd kan worden, dient een andere methode te worden toegepast. Zo kan een hechtdraad aan de steel van de vishaak geknoopt worden. Vervolgens kan met kracht aan de draad getrokken worden.

Figuur 40.2 Materialen voor het verwijderen van een vishaakje.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_41, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

216

Praktische vaardigheden

40 Figuur 40.3 Afknippen vishaak.

Figuur 40.4 Doorduwen vishaak.

Deze methode houdt het gevaar in voor de arts dat het haakje met kracht ineens uit het weefsel kan losschieten, zodat het gebruik van een beschermende bril noodzakelijk is.

weefsel zit, kan het noodzakelijk zijn onder ro¨ntgendoorlichting en een ruime incisie de vishaak operatief te verwijderen.

doorduwmethode

40.3 Nazorg

– Geef ook lokale verdoving op de plek waar de vishaak door de huid heen zal komen. – De steel van de vishaak met het oog eraan wordt met een tangetje afgeknipt (figuur 40.3). – Pak met de naaldvoerder het restant van de steel van de vishaak en duw de haak verder door het weefsel tot het door de huid naar buiten komt. Maak, net als bij het hechten, een vloeiende beweging door het weefsel en volg de kromming van de vishaak. – Pak vervolgens de punt van het vishaakje als het zichtbaar door de huid komt (figuur 40.4).

Controle op infectiegevaar is meestal overbodig, bij tekenen hiervan zoals roodheid en toenemende pijn dient adequate behandeling te volgen.

Deze methode geeft iets meer weefselschade dan de retrograde methode.

Literatuur

Wetenschappelijk onderzoek Er bestaat geen consensus over de voor- of nadelen van ´e´en van de hierboven genoemde methoden. In de literatuur worden alleen zeldzame verwondingen of oogverwondingen door een vishaak beschreven als casuı¨stiek.[1-3]

1 Gammons MG, Jackson E. Fishhook removal. Am Fam Physi-

afsluiten

cian. 2001; 63(11): 2231-2236. 2 Halaas GW. Management of foreign bodies in the skin. Am

Het gebruik van antibiotica is in principe niet nodig. Over het algemeen kan een kleine insteekopening met een dekverband worden afgesloten. De wond is vrijwel nooit zo groot dat hechting van het ontstane gat nodig is (zie hoofdstuk 32: Wondverzorging). Als de weke delen zijn geraakt, dient controle plaats te vinden op functieverlies van bijvoorbeeld spieren of pezen.

Fam Physician. 2007; 76(5): 683-688. 3 Eldad S, Amiram S. Embedded fishhook removal. Am J Emerg Med. 2000; 18(6): 736-737.

Verder lezen Goudswaard AN, Veld CJ in’t, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Houten: NHG/Prelum, 2009.

problemen bij de behandeling

Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007,

De vishaak kan afbreken, of het is mogelijk dat de vishaak niet met een van de hierboven geschetste methoden kan worden verwijderd. Als een vishaak diep in het

5e druk.

Abces behandelen T.O.H. de Jongh, Th.G. Scha¨pe en E.C.T.H. Tan

41 41.1

Inleiding

Een abces is een plaatselijke ophoping van pus in een niet-gepreformeerde ruimte als gevolg van afsterving en vervloeiing van weefsel, gewoonlijk veroorzaakt door een pyogene bacterie.[1] Meestal is dit een Staphylococcus aureus of een streptokok. Symptomen kunnen bestaan uit een pijnlijke, warme, rode zwelling van de huid, met fluctuatie, koorts en bewegingsbeperking (bij ledemaat). Het is belangrijk om te differentie¨ren tussen een infiltraat en een abces. Indien fluctuatie (pus) aanwezig is, dient incisie en drainage plaats te vinden (Ubi pus, ibi evacua). Indien dat niet gebeurt, kan het abces zich spontaan ontlasten door de huid heen. Bij twijfel of er een abces aanwezig is, kan voor aanvullend onderzoek gekozen worden. De eerste keus is dan echografie. Ook kan, bij twijfel of pus aanwezig is, met een injectiespuit met een dikke naald (bijv. een witte optreknaald) percutaan worden geprobeerd de inhoud op te zuigen als diagnosticum. Als er geen pus is, moet niet geı¨ncideerd worden. Het incideren van een abces kan zeer pijnlijk zijn, mede omdat lokale verdoving minder effectief is door de lagere pH in het geı¨nfecteerde gebied. Ook kan vooraf pijnstilling bijvoorbeeld 1 g paracetamol gegeven worden.

Instrumenten en materialen (figuur 41.1) – Celstofmatje – Beschermende materialen voor arts en assistentie, zoals plasticschort en veiligheidsbril – Handschoenen (hoeft niet steriel) – Desinfectans (bijv. chloorhexidine) – Gatdoek – Spuit en naalden (lokaal anestheticum lidocaı¨ne 1%) – Chloorethylspray – Chirurgisch mesje (scalpel 10 of 15) – Kleine klem (mosquitoklemmetje of Kryle-klem) – Chirurgisch pincet – Eventueel scherpe lepel – Eventueel kweekmateriaal – Tampongaas of stroken steriele gazen

– Verbandmateriaal (steriele gazen, rol steriele watten, zwachtel of pleisters) – Eventueel mitella (na incideren en verbinden armabces)

41.2 Uitvoering

41.1

voorbereiding – Laat de patie¨nt op een onderzoeksbank/behandeltafel liggen. – Informeer de patie¨nt wat u gaat doen en leg uit dat ondanks de verdoving de ingreep pijnlijk kan zijn en dat de pus vaak een vervelende geur heeft. – Doe eventueel een schort aan en zet een bril op voor oogbescherming. – Bescherm de omgeving; leg celstofmatje onder de te incideren locatie. – Was uw handen en trek handschoenen aan. – Bepaal de plaats van de incisie. – Geef een lokaal anestheticum door links en rechts te injecteren en om het abces heen kleine hoeveelheden lidocaı¨ne 1% subcutaan aan te brengen. Als alternatief kan met chloorethylspray de huid boven het abces worden bevroren. Nadeel is dat de werking maximaal

Figuur 41.1 Instrumenten en materialen om een abces te behandelen.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_42, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

218

Praktische vaardigheden

41 Figuur 41.2 Incideren van het abces.

10 seconden aanhoud. Ook kan ter plaatse van de incisie intracutaan wat lidocaı¨ne worden aangebracht. – Desinfecteer de te incideren locatie. – Plaats een gatdoek over de te incideren locatie.

Figuur 41.3 Draineren van het abces.

abcesincisie

problemen bij de uitvoering

– Zet de scherpe punt van het mes bijna loodrecht op de huid en incideer tot in het abces, waarbij de pus afvloeit (figuur 41.2). – Verleng eventueel de incisie, maak de wond voldoende groot, maar niet buiten het abces. Houd rekening met de huidlijnen. – Draineer het abces door met de vingers aan weerszijden lichte druk uit te oefenen (figuur 41.3). – Indien onvoldoende pus afvloeit, kan een klein klemmetje in het abces worden ingebracht, waarna met enkele spreidende bewegingen eventuele schotten kapotgemaakt worden; dit kan eventueel ook met een vinger gebeuren. – Verwijder zo nodig de abceswand met een scherpe lepel. – Tamponeer het abces door de holte losjes te vullen met tampongaas (gedrenkt in betadine). – Laat het uiteinde 3-5 cm uit wond steken, of breng een drain aan.

Bij incisie van abcessen tussen neusrug en mondhoeken moet drainage onder antibioticabescherming gebeuren in verband met het risico op intracraniale septische flebitis. Ook patie¨nten met een verhoogd risico op endocarditis, patie¨nten zonder milt of met een verlaagde weerstand worden naast drainage met antibiotica behandeld. De antibiotica worden 30 minuten voor de behandeling toegediend. Indien na incisie geen pus afvloeit, is mogelijk geen sprake geweest van een abces, maar van een infiltraat. Controleer eventueel door punctie en aspiratie of de incisie niet te ondiep of op de verkeerde plaats is geweest. Een arterie¨le bloeding wordt eerst dichtgedrukt, blijft het bloeden dan kan de arterie met een mosquitoklem worden afgeklemd of met een oplosbare hechting of coagulatie worden afgesloten.

afsluiten

Pijnstilling na de ingreep is meestal niet noodzakelijk, de ontlasting van pus zorgt voor pijnvermindering. Maak een afspraak voor controle de volgende dag. Verwissel dan het verband en verwijder de tampon/ drain. Bij grote abcesholten kan de tampon enkele dagen in situ blijven. Indien de wond niet is verbeterd, kan een dieper abces aanwezig zijn. Adviseer de patie¨nt het verband eenmaal per dag te verwisselen en bij pusuitvloed de wond dagelijks te spoelen met water uit de kraan of douchekop.[2] Bij koorts of toename van de zwelling moet contact met de arts worden opgenomen. Schrijf een recept uit voor verbandmaterialen.

– Breng een adsorberend verband aan (zie hoofdstuk 33: Verbanden aanleggen). – Verwijder besmet afdekmateriaal en handschoenen zorgvuldig, en deponeer instrumentarium in de container. – Verstuur eventueel kweekmateriaal (in een steriel potje voorzien van een patie¨ntensticker). – Noteer handelingen, bevindingen en afspraken in de status.

41.3 Nazorg

Abces behandelen

219 4 Payne CJ, Walker TW, Karcher AM, et al. Are routine micro-

Wetenschappelijk onderzoek

biological investigations indicated in the management of nonperianal cutaneous abscesses? Surgeon. 2008; 6(4): 204-206.

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor het routinematig kweken van abcesmateriaal.[3,4]

Literatuur

Verder lezen Goudswaard AN, Veld CJ in ’t, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Houten: NHG/Prelum; 2009.

1 Pinkhof. Compact medisch woordenboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. 2 Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, et al. NHG-standaard Bacterie¨le huidinfecties. Huisarts Wet. 2007; 50(9): 426-444. 3 Korownyk C. Evidence-based approach to abscess management. Can Fam Physician. 2007; 53(10): 1680-1684.

Kronfold R, Downey KA. Technique of incision and drainage for skin abscess. www.uptodate.com. Laatste update 8 september 2010.

Incideren T.O.H. de Jongh, Th.G. Scha¨pe en E.C.T.H. Tan

42 42.1 Inleiding Huidincisies zijn nodig bij het verwijderen van huidtumoren en de behandeling van abcessen. Een goede planning van incisie en juiste technische uitvoering is noodzakelijk om ontsierende littekens of functieverlies te voorkomen.

Instrumenten en materialen (figuur 42.1) – – – – –

– – – – –

– –

Chirurgische markeerstift Steriele handschoenen Chloorhexidine Steriele gatdoek Steriel mesje, een disposable mesheft met mes eraan vast of een los mesheft met disposable mesje nr. 10 of 15 Chirurgisch pincet Prepareerschaartje Eventueel een wondhaak Steriel potje voor gee ¨xcideerd weefsel (dit kan vers op een nat gaasje of in formaline) Voor lokale anesthesie: . flesje lidocaı¨ne 1% . injectiespuit 2 of 5 ml . 2 naalden: om op te zuigen en te infiltreren Hechtmateriaal (afhankelijk van lokalisatie) Verbandmateriaal (steriele gazen, pleisters, bij behandeling aan arm mitella)

Vaak zijn de instrumenten verpakt in een een kant-enklare steriele hechtset waarvan de inhoud per kliniek verschilt.

42.2 Uitvoering

42.1

voorbereiding – Bespreek vooraf met de patie¨nt wat je gaat doen, verifieer dat je de juiste afwijking gaat verwijderen.

Figuur 42.1 Instrumenten en materialen voor incideren.

– Laat de patie¨nt op de onderzoeksbank/behandeltafel plaatsnemen en zorg voor een goede belichting van de incisieplaats. – Markeer met de markeerstift de incisielijnen, hierbij rekening houdend met natuurlijke huidplooien of rimpels. Bij ingrepen in het gelaat maakt aanspannen van de aangezichtsspieren de natuurlijke rimpellijnen zichtbaar. Bij afwezigheid van rimpels worden de huidlijnen van Langer (figuur 42.2) aangehouden. Bij een verdachte afwijking op een ledemaat, is het aan te bevelen de incisie in lengterichting van het ledemaat te maken. Dit in verband met een mogelijke (ruimere) re-excisie. – Een lineaire incisie wordt toegepast bij het incideren van een abces (hoofdstuk 41: Abces behandelen). – Bij het excideren van een (sub)cutane tumor wordt meestal een ellipsvormige incisie toegepast. Deze ellips is meestal driemaal zo lang als breed, terwijl de hoeken minder dan 608 bedragen (figuur 42.3). Aan beide zijkanten van een benigne laesie wordt een randje huid van 1-2 mm aangehouden. – Desinfecteer de huid ruim om de markering en dek af met een steriele gatdoek. – Geef een lokaal anestheticum door in de lengte naast de markering te injecteren en onder en naast de ellips kleine hoeveelheden lidocaı¨ne subcutaan aan te bren-

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_43, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

222

Praktische vaardigheden

2 mm

42 Figuur 42.3 Ellipsvormige incisie.

Figuur 42.2 Huidlijnen van Langer.

– Noteer behandeling, bevindingen en afspraken in het dossier.

gen. Bij verdenking op een maligniteit niet onder de tumor spuiten. – Doe steriele handschoenen aan.

problemen bij de uitvoering

incisie – Desinfecteer eventueel opnieuw de wondregio. – Breng de huid op spanning met de duim en wijsvinger van de niet-dominante hand aan weerszijden van de ellips. – Plaats het mesje loodrecht op de lijn en incideer in e´e´n haal over de gemarkeerde lijn, door de hele huid heen. – Herhaal deze incisie aan de andere zijde, voorkom dat de lijnen elkaar kruisen (‘vissenstaart’). – Met een chirurgisch pincet wordt het huidflapje met de te verwijderen afwijking opgetild en met een prepareerschaartje of -mesje van de onderlaag losgemaakt. De dikte van het te verwijderen huidfragment wordt bepaald door de te verwijderen aandoening. Bevestig, indien mogelijk, markeringen aan het preparaat. – Eventueel worden de wondranden op het grensvlak van cutis en subcutis met een prepareerschaartje ondermijnd om de spanning op de wondranden te verminderen. – De wond wordt gehecht (zie hoofdstuk 32: Wondverzorging). – Het materiaal wordt in het verzendmedium gedaan en, voorzien van een patie¨ntensticker en een correct ingevuld aanvraagformulier, naar het patholooganatomische laboratorium gezonden.

42.2

– Indien bij het sluiten van de wond blijkt dat de huid zo is weggesneden dat de wond niet netjes kan worden gesloten, kan het noodzakelijk zijn de incisie gedeeltelijk over te doen, of gebruik te maken van Z-plastieken. – Indien de wond niet kan worden gesloten zonder veel trekspanning, kan het nodig zijn de huidranden verder te ondermijnen en los te maken van de onderlaag.

42.3 Nazorg Voor de nazorg en mogelijke complicaties, zie hoofdstuk 32: Wondverzorging. Maak een controleafspraak over circa 10-14 dagen, voor wondcontrole en voor het bespreken van de PAuitslag.

Literatuur Verder lezen Goudswaard AN, Veld CJ in ’t, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum/NHG; 2009. Stapert J, Kunz M. VIG reeks: Kleine chirurgie. Maastricht: Mediview; 2010.

Spiraaltje plaatsen en verwijderen

43

K. Hendrickx, M. Avonts en T.O.H. de Jongh

43.1 Inleiding

hormoonspiraaltje (figuur 43.2)

Een spiraaltje (intrauterine device, IUD) is een klein plastic voorwerp dat in de uterus wordt ingebracht als voorbehoedsmiddel. Er zijn twee soorten spiraaltjes: het koperspiraaltje en het hormoonspiraaltje.

Een hormoonspiraaltje bevat levonorgestrel dat intrauterien gedurende 5 jaar wordt afgegeven. Hierdoor ontstaat atrofie van het endometrium, zodat innesteling van een bevruchte eicel niet mogelijk is. Daarnaast leidt levonorgestrel tot de vorming van dik en taai cervixslijm, waardoor dit minder doorgankelijk wordt voor spermatozoa. Kans op zwangerschap bedraagt 0,1 tot 0,2 % per jaar. Het is niet bruikbaar als morning-afteranticonceptie. De werkingsduur bedraagt 5 jaar. Door de systemische werking van levonorgestrel verandert bij een groot deel van de gebruiksters het menstruatiepatroon. De menstruatie wordt korter en de hoeveelheid bloedverlies neemt af. Door de systemische werking gelden als contra-indicaties: (behandeld) mammacarcinoom, een actieve diepveneuze trombose of longembolie en een acute leverziekte of -tumor.

koperspiraaltje (figuur 43.1) Een koperspiraaltje geeft geleidelijk koper af. Het veroorzaakt een steriele ontsteking (‘vreemd-lichaamreactie’) in het endometrium en deels ook in de tuba en verhindert de innesteling van een bevruchte eicel in de baarmoeder. De anticonceptieve bescherming van koperspiraaltjes is goed. Kans op zwangerschap bedraagt 0,1 tot 1,0% per jaar. Een koperspiraaltje is onmiddellijk na plaatsing effectief. Een koperspiraaltje kan ook gebruikt worden als morning-afteranticonceptie tot 5 dagen na de coı¨tus, omdat het de innesteling van een eventueel bevruchte eicel tegengaat. De werkingsduur bedraagt 5 tot 10 jaar, mogelijk langer.[1] Bij gebruik van een koperspiraaltje wordt de menstruatie na plaatsing meestal wat heviger, langer en/of pijnlijker dan voorheen. Er zijn verschillende soorten koperspiraaltjes met verschillende lengte.

Figuur 43.1 Koperspiraaltje.

moment van plaatsing Een spiraaltje kan op ieder willekeurig moment van de cyclus worden geplaatst. Plaatsing binnen 7 dagen na de eerste dag van de menstruatie is het meest ideaal, omdat zwangerschap dan uitgesloten is en het spiraaltje direct bescherming biedt tegen zwangerschap. Bij plaatsing op

Figuur 43.2 Hormoonspiraaltje.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_44, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

224

Praktische vaardigheden

43 Figuur 43.3 Instrumenten voor het inbrengen en verwijderen van een spiraaltje.

een ander tijdstip moet de arts zeker zijn dat de vrouw niet zwanger is. Zowel na een spontane als een geı¨nduceerde abortus (1e en 2e trimester) kan direct een spiraaltje worden geplaatst. Het risico op expulsie lijkt dan wel iets groter, voornamelijk na een abortus in het 2e zwangerschapstrimester. Na een bevalling wordt in verband met een grotere kans op expulsie en mogelijk ook perforatie van de uterus minimaal 6 weken gewacht met plaatsing.

43.2 Plaatsen spiraaltje

Instrumenten en materialen (figuur 43.3) – – – – – – – – – –

Steriel verpakt spiraaltje Niet-steriele handschoenen, 2 paar Fixeerbaar speculum Waterig glijmiddel Kogeltang (bijv. Pozzitang) Klem of tampontang Uterussonde (hysterometer) Lange gebogen schaar Gaascompressen Maandverband

NB: De instrumenten dienen gesteriliseerd te zijn. Het dragen van steriele handschoenen is niet nodig, mits het spiraaltje steriel blijft.

43.3 Uitvoering plaatsing spiraaltje 43.1 & 43.2

Vaginaal toucher. Doe alvorens een spiraaltje te plaatsen een vaginaal toucher om de ligging, grootte en consistentie van de uterus bepalen en de adnexen te evalueren op zwelling en pijn. Bij anatomische afwijkingen van de

uterus (myomen die het cavum uteri misvormen) is spiraalplaatsing niet goed mogelijk. De vrouw dient voor een andere anticonceptiemethode te kiezen. Speculumonderzoek: indien er anamnestisch aanwijzingen zijn voor een verhoogde kans op een seksueel overdraagbare aandoening (soa) of als er afwijkende fluor is, wordt onderzoek gedaan naar chlamydia- (PCR of kweek) en trichomonasinfectie (swab of kweek). Indien hiervoor (bij een morning-afterbehandeling) geen tijd meer is, kan preventief 1 g azitromycin eenmalig of 100 mg doxycycline tweemaal daags gedurende 7 dagen worden gegeven.[2] Bij onverklaard vaginaal bloedverlies wordt eerst diagnostiek hiernaar uitgevoerd. Lees tevoren eventueel de gebruiksaanwijzing van het spiraaltje, de exacte handelingen die worden verricht tijdens insertie kunnen iets varie¨ren. U kunt pijnmedicatie geven voor de pijn die de eerste uren na de plaatsing kan optreden. De voorkeur gaat dan uit naar een NSAID, zoals ibuprofen, of bij een contra-indicatie naar paracetamol, een uur voorafgaand aan de plaatsing.

voorbereiding – Reinig uw handen. – Laat de vrouw in rugligging en met opgetrokken en zo mogelijk ondersteunde bovenbenen plaats nemen, zodat het handvat van het speculum vrij blijft van de onderzoeksbank. – Plaats de onderzoekslamp zodanig dat u bij het inbrengen van het speculum goed zicht heeft. – Kondig steeds aan welke handeling gaat plaatsvinden en of deze pijnlijk kan zijn. – Doe handschoenen aan. – Begin met een vaginaal toucher ter bepaling van de ligging en de grootte van de uterus indien nog niet verricht. – Breng glijmiddel aan op het speculum. – Breng het speculum in, stel het met goed zicht op de portio in en zet het speculum vast. – Reinig desgewenst de portio met een gaasje gevat in een tampontang. – Haak de voorlip van de portio aan met een kogeltang, plaats de puntjes op 11 en 13 uur. – Oefen een zachte tractie uit op de kogeltang zodat de cervix en het uteruslichaam in elkaars verlengde liggen. – Vervolgens kan de uterus gesondeerd worden (doorgaans 6-10 cm). Bij twijfel over de grootte of de ligging van de uterus, of wanneer er sprake is van een eerdere expulsie, sondeert de arts de uterus in ieder geval. – Trek een nieuw paar handschoenen aan.

inbrengen van een koperspiraaltje – Stel met de instelring op het spiraalhuis de juiste (gemeten) lengte van het IUD in.

Spiraaltje plaatsen en verwijderen

– Breng de inbrenghuls in de lengterichting van de cervix in met het spiraaltje in horizontale positie, tot aan de fundus uteri. Volg daarbij de instructie van de bijsluiter. Het kan voorkomen dat het moeilijk is om het spiraaltje het ostium internum te laten passeren. Men mag geen overdreven druk uitoefenen om passage te forceren, omdat dit kan leiden tot een perforatie van de uterus. Dit is in het bijzonder het geval bij nulliparae en bij plaatsing van het hormoonspiraaltje, dat iets dikker is. Geef dan lichte tractie met de kogeltang op de portio. – Trek de inbrenghuls terug.

225

enige tijd op de wond. Indien het bloed uit het ostium uteri komt, moet men bedacht zijn op een uterusperforatie. – Na het inbrengen geeft de vrouw buikpijn aan. Het risico op een uterusperforatie is aanwezig en een verwijzing naar de echografie of gynaecoloog geı¨ndiceerd. – Tijdens of na de plaatsingsprocedure kan er bij de vrouw een vasovagale collaps optreden, soms met tonisch-klonische krampen. Tevens is het mogelijk dat een bradycardie ontstaat. Indien de patie¨nt na enkele minuten niet herstelt, wordt nadere hulp ingeroepen.

inbrengen van een hormoonspiraaltje 43.4 Nazorg – Trek de armpjes van de T-vormige spiraal terug in de huls en klem de draadjes in de V-vormige inkeping in de handgreep. – Breng de inbrenghuls in tot de instelring op ongeveer 2 cm van de portio is. – Klap het spiraaltje uit door het schuivertje tot de eerste inkeping terug te schuiven en houd hierbij de inbrenghuls op zijn plaats. – Schuif de inbrenghuls verder naar binnen en trek het schuivertje terug. – Trek de inbrenghuls terug.

patie ¨ntinformatie Attendeer de vrouw op te verwachten verschijnselen (buikpijn, heftigere menstruaties en soms tussentijds vaginaal bloedverlies). Laat haar contact opnemen bij abnormale afscheiding, aanhoudende buikpijn en koorts, omdat dit kan wijzen op PID of een uterusperforatie. Maak een controleafspraak na 6 weken, bij voorkeur na de eerstvolgende menstruatie.

na plaatsing

controle na plaatsing (figuur 43.4)

– Haak na de insertie de kogeltang af en stelp een eventuele bloeding met een gaasje in de tampontang. De draadjes worden op een lengte van 3 cm buiten de portio afgeknipt. – Verwijder ten slotte het speculum en reik de vrouw een maandverband aan. – Laat de vrouw nog enkele minuten liggen ter voorkoming van een vasovagale collaps en informeer hoe zij zich voelt. – Voer de verontreinigde instrumenten af.

Bij de controleafspraak vraagt de arts naar klachten en controleert dan in speculo of de draadjes zichtbaar zijn. Hij let ook op mogelijk partie¨le expulsie. Hierbij kan gelet worden op de lengte van de draadjes, en/of op het uitsteken van het verticaal beentje van het spiraal uit de cervix. Indien de draadjes niet zichtbaar zijn, wordt de

problemen bij de uitvoering – Korte uteruslengte bij het sonderen. Indien de gemeten uteruslengte korter is dan 6 cm wordt een speciaal IUD met korte stamlengte ingebracht. – Bij inspectie van de portio blijkt afscheiding uit de cervix aanwezig. Er moet dan eerst een cervixkweek worden gedaan en pas na de negatieve uitslag kan het IUD worden ingebracht. – Na enkele centimeters inbrengen van de sonde of het IUD loopt deze vast. Indien tractie aan de portio niet helpt, wordt de procedure gestaakt. – Bloedverlies na het inbrengen van het IUD en het verwijderen van de kogeltang. Controleer met behulp van het speculum de plaatsen waar de kogeltang aangehaakt is geweest. Enige nabloeding is normaal. Indien de wondjes blijven bloeden, druk dan een gaasje

Figuur 43.4 Een ingebracht koperspiraaltje.

226

vrouw verwezen voor een echo om te bepalen of het IUD zich in het cavum uteri bevindt.

complicaties na plaatsing

43

Expulsie. Het percentage expulsies verschilt niet tussen koperspiraaltjes en het hormoonspiraaltje. Bij ongeveer 1 op de 20 vrouwen komt een expulsie binnen 5 jaar voor en de kans erop is het grootst in het eerste gebruiksjaar. Expulsie kan het gevolg zijn van onvoldoende diepe plaatsing (niet tot tegen de fundus) of discrepantie tussen de afmetingen van de uterus en die van het spiraaltje. Perforatie. De incidentie van uterusperforaties ligt bij zowel het hormoonspiraaltje als het koperspiraaltje tussen de 0,0 en 2,6 per 1000 inserties. Het risico op perforatie lijkt groter bij plaatsing in de postpartumperiode en tijdens het geven van borstvoeding. Denk hieraan bij vrouwen met een spiraaltje die last hebben van buikpijnklachten en menstruatiestoornissen. Bij vermoeden van perforatie is verwijzing naar de gynaecoloog nodig. Zwangerschap. Indien een zwangerschap ontstaat tijdens de aanwezigheid van een spiraaltje, wordt geadviseerd het spiraaltje te verwijderen indien de draadjes nog zichtbaar zijn. De (aanvankelijke) aanwezigheid van een koperspiraaltje gaat niet gepaard met een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen bij het kind. Of dat ook het geval is als een zwangerschap ontstaan is in aanwezigheid van het hormoonspiraaltje, is niet bekend. Bij het ontstaan van pijnklachten en/of vloeien in een zwangerschap, dient rekening te worden gehouden met een extra-uteriene graviditeit (EUG).

Wetenschappelijke verantwoording Er is lang gedacht dat spiraaltjes het risico op een EUG verhogen. Dit blijkt niet juist. Het risico is juist kleiner dan zonder anticonceptie. Als er een zwangerschap optreedt tijdens spiraalgebruik, moet men bedenken dat de a priori kans op een EUG verhoogd is, omdat het spiraaltje vooral bescherming biedt tegen intra-uterine zwangerschappen.[1] Er is waarschijnlijk geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de hier verkrijgbare hormoon- en koperspiraaltjes.[3]

Praktische vaardigheden

ervoor, kan zwangerschap alsnog optreden. Om dit te vermijden is het het beste om het IUD te verwijderen tijdens of na de menstruatie. Een nieuw spiraaltje kan het beste onmiddellijk na verwijdering van het oude worden geplaatst.

Instrumenten en materialen – – – –

Niet-steriele handschoenen Fixeerbaar speculum Glijmiddel Klem of tampontang

uitvoering

43.3

– De vrouw wordt ingelicht dat het verwijderen pijnlijk kan zijn. – Breng een speculum in, breng de portio in zicht en fixeer het speculum. – Pak de draadjes beet met een klem of tampontang. – Trek in de lengterichting van het cervixkanaal. Dit kan enige kracht vergen en pijnlijk zijn, vooral wanneer het spiraaltje verkleefd is.

Problemen bij de uitvoering – Indien de draadjes niet zichtbaar zijn, wordt echografisch nagegaan of het spiraaltje nog wel in situ is. Als dit het geval blijkt te zijn, wordt voor verwijdering verwezen naar een gynaecoloog. – Indien het niet lukt het spiraaltje te verwijderen, volgt verwijzing naar een gynaecoloog.

Literatuur 1 Brand AK, Bruinsma ACA, Groeningen COM van, et al. NHGstandaard Anticonceptie. Huisarts Wet. 2011; 54(12): 652-676. 2 Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, et al. NHG-standaard Het SOA consult. Huisarts Wet. 2004; 47(13): 636-651. 3 French R, Vliet H van, Cowan F, et al. Hormonally impregnated intrauterine systems versus other reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2004; CD 001776.

Verder lezen

43.5 Verwijderen spiraaltje Goudswaard AN, Veld CJ in ’t, Kramer WLM. Handboek verrich-

Verwijderen van een spiraaltje kan gedurende de hele cyclus plaatsvinden. Indien het spiraaltje wordt verwijderd tijdens de cyclus en er is coı¨tus geweest in de week

tingen in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Houten: NHG/Prelum; 2010.

Soorten beeldvormend onderzoek

44

R. Reinhard, M.R. Meijerink en J.H.T.M. van Waesberghe

44.1 Inleiding Radiologie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met beeldvormende diagnostiek en beeldgestuurde minimaal invasieve percutane behandelingen (interventieradiologie). Hiervoor zijn diverse soorten onderzoek beschikbaar, waarvan conventioneel ro¨ntgenonderzoek, echografie, CT (computertomografie), MRI (magnetic resonance imaging) en DSA (digitale subtractieangiografie) de belangrijkste zijn. Skeletscintigrafie is een onderzoek dat wordt uitgevoerd op de afdeling Nucleaire Geneeskunde en zal daarom niet hier worden behandeld. PET-CT wordt wel behandeld aangezien dit een belangrijk onderzoek is binnen de oncologie en omdat het een samenwerking is tussen de afdelingen Radiologie en Nucleaire Geneeskunde. Van elk soort beeldvormend onderzoek volgt een korte toelichting over de techniek, toepassing en vooren nadelen. Indicaties voor de verschillende onderzoeken komen aan bod in hoofdstuk 45: Orgaangericht beeldvormend onderzoek.

44.2 Conventioneel ro ¨ntgenonderzoek De ro¨ntgentechniek is genoemd naar de ontdekker van de ro¨ntgenstraling Wilhelm Conrad Ro¨ntgen. De ro¨ntgenbuis produceert een bundel elektromagnetische straling die wordt gericht op het te onderzoeken deel van de patie¨nt. De samenstelling van het weefsel bepaalt hoeveel straling er wordt geabsorbeerd en doorgelaten. Deze informatie komt terecht op de plaat of detector en dit geeft uiteindelijk het beeld op de ro¨ntgenfoto. Luchthoudend weefsel, zoals de longen, laat veel straling door en is donker (lucent) op de foto. Dit in tegenstelling tot botstructuren, die veel straling absorberen en licht (dens of radiopaak) zijn op de foto. Vetweefsel en weke delen (o.a. spieren, vocht en organen) zitten qua dichtheid tussen lucht en bot in en hebben op de ro¨ntgenfoto een grijswaarde, waarbij vet donkerder is dan weke delen.[1] Conventionele skeletfoto’s zijn meestal het eerste beeldvormende onderzoek bij patie¨nten met klachten aan het bewegingsapparaat. Het wordt veel toegepast na trauma om fracturen of luxaties aan te

Figuur 44.1 Ro ¨ntgenapparatuur voor X-thorax.

tonen of uit te sluiten. Maar ook bij klinische verdenking op een primaire maligniteit, metastasen, ontstekingen en degeneratieve, metabole of congenitale afwijkingen. De X-thorax wordt verricht om hart en longen in beeld te brengen (figuur 44.1). Bij mammografie wordt ook meestal als eerste conventioneel ro¨ntgenonderzoek gedaan.

voor- en nadelen conventioneel ro ¨ntgenonderzoek Conventioneel ro¨ntgenonderzoek is een eenvoudig, snel en goedkoop onderzoek dat gedetailleerde informatie geeft, met name van de ossale structuren en de thorax. Aangezien het een tweedimensionale opname is, waarbij de afgebeelde structuren over elkaar heen projecteren zijn sommige afwijkingen niet goed zichtbaar of is niet goed te bepalen waar een bepaalde afwijking zich precies bevindt. Daarom worden ro¨ntgenfoto’s bijna altijd in twee richtingen gemaakt. De weke delen zijn over het algemeen zeer beperkt beoordeelbaar op een ro¨ntgenfoto; verdikking van de weke delen of verkalkingen hierin kunnen wel worden waargenomen. Er zijn geen strikte contra-indicaties voor conventioneel ro¨ntgenonderzoek, echter bij zwangere vrouwen

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_45, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

228

Praktische vaardigheden

dient vanwege de ioniserende straling te worden afgewogen of het onderzoek eventueel na de zwangerschap plaats kan vinden. Hoe verder de stralingsbundel van de uterus verwijderd is, hoe minder schadelijk het is voor de foetus.

44

44.3 Echografie Echografie is een snelle, non-invasieve techniek zonder gebruik van schadelijke straling. Het is vooral geschikt voor beoordeling van de weke delen, zoals de hals, de mammae, het abdomen, het scrotum en het musculoskeletale systeem. Kort gezegd bestaat een echografieapparaat uit een computer met bedieningspaneel, een monitor en transducer(s) (figuur 44.2). In de transducer worden geluidsgolven opgewekt die het lichaam ingestuurd worden, waarbij de diepte van de mogelijk zichtbare structuren bepaald wordt door frequentie (varieert van 2 tot 15 MHz) van het geluid. Een lagere frequentie is meer geschikt voor diepere weefsels en een hogere frequentie voor meer oppervlakkige structuren. De geluidsgolven worden door het lichaam weerkaatst en weer teruggezonden naar de transducer; vandaar de naam echo. De mate van terugkaatsing van de geluidsgolven is afhankelijk van het soort weefsel en bepaalt uiteindelijk het beeld op de monitor. De meeste structuren hebben op het beeld een grijswaarde, waaronder de bovenbuikorganen. Welke grijswaarde het betreft, is afhankelijk van het orgaan en eventuele afwijkingen. Bijvoorbeeld bij vervetting van de lever krijgt deze een witter (echorijker) aspect. Vocht laat de geluidsgolven door en geeft een helder zwart beeld (echoloos). Het gebied achter het vocht is witter (echorijker) en wordt achtergrondversterking genoemd. Door deze kenmerken kan een cyste goed worden onderscheiden van een solide structuur. Een verkalking, zoals een galsteen, weerkaatst de geluidsgolven juist wel en dit geeft een wit beeld (echorijk). Achter de verkalking is het beeld zwart omdat het geluid niet wordt doorgelaten en er derhalve geen informatie wordt verkregen over het achtergelegen weefsel; dit heet slagschaduw. In mindere mate kan dit ook gezien worden bij solide massa’s. Voor een goede transmissie van het geluid door de huid wordt gel aangebracht aangezien een kleine hoeveelheid lucht tussen de huid en transducer het beeld verstoort. Met behulp van de dopplertechniek is het ook mogelijk om informatie te krijgen over de doorgankelijkheid, stroomsnelheid en -richting in bloedvaten. Dit wordt echodoppler of duplex genoemd en wordt onder andere gebruikt voor beoordeling van de vascularisatie van buikorganen en/of tumoren en arterie¨le of veneuze vaatafwijkingen, bijvoorbeeld een aneurysma of diepe veneuze trombose.

Figuur 44.2 Echografie-apparaat.

voor- en nadelen echografie Hoe oppervlakkiger structuren gelegen zijn, hoe beter ze echografisch beoordeelbaar zijn. Een van de krachten van echografie is het onderscheid kunnen maken tussen solide en cysteuze afwijkingen. Verder kan met de transducer druk worden gegeven om te beoordelen of bepaalde structuren comprimeerbaar zijn; dit wordt onder andere toegepast bij de vraagstelling diepe veneuze trombose. Er kan dus zowel anatomische als functionele informatie worden verkregen. Echografie wordt ook vaak ingezet als er gericht ergens naar gekeken dient te worden (‘target-echo’); bijvoorbeeld een lokale zwelling, pijnlijke plek of een kleine (lever)laesie waarvan op CT onzeker is of deze cysteus of solide is. De apparatuur is mobiel en kan dus ook gebruikt worden bij patie¨nten die te ziek zijn om te vervoeren, bijvoorbeeld op de IC. Een van de nadelen is dat echografie onderzoekerafhankelijk is. Het is een dynamisch onderzoek, waarbij de radioloog die het onderzoek uitvoert een selectie beelden opslaat. Daardoor is het voor een andere arts soms lastig de beelden goed te interpreteren. Echografisch onderzoek is minder goed mogelijk bij adipeuze mensen, diep gelegen regio’s en in regio’s waar zich ossale of luchthoudende structuren bevinden.

Soorten beeldvormend onderzoek

229

Figuur 44.3 CT-scanner.

44.4 Computertomografie (CT)

Figuur 44.4 Het transversale of axiale vlak verdeelt het lichaam in een craniaal en caudaal deel (tekening: P. Schenkers, VUmc).

techniek en toepassing Computertomografie wordt meestal afgekort tot CT en maakt, net als bij ro¨ntgenfoto’s, gebruik van ro¨ntgenstraling. Het is een techniek die de laatste jaren enorm verbeterd is. De scanners zijn steeds sneller geworden. Tijdens het onderzoek ligt de patie¨nt op een tafel die heen en weer kan bewegen. In de scanner bevindt zich aan de ene kant de ro¨ntgenbuis en aan de andere kant de detectoren. Tijdens de scan draaien deze met hoge snelheid rondom de patie¨nt, terwijl de tafel langzaam verschuift (figuur 44.3). De straling gaat door de patie¨nt heen en wordt, afhankelijk van de mate van absorptie in de verschillende weefsels, opgevangen op de detectoren. Na berekening door de computer ontstaat uiteindelijk een serie dwarsdoorsneden in het transversale (axiale) vlak (figuur 44.4). Deze gegevens kunnen gebruikt worden om beelden in alle gewenste richtingen te reconstrueren. In de praktijk wordt veel gebruikgemaakt van coronale en sagittale beelden (figuur 44.5 en figuur 44.6), onder andere bij beoordeling van de hersenen, buik, thorax en wervelkolom.

dichtheden en settings Het uiteindelijke CT-beeld bestaat uit diverse grijswaarden. Elk soort weefsel heeft weer een andere dichtheid en dit wordt uitgedrukt in Hounsfield-units (HU). Water heeft een dichtheid van 0 HU, terwijl lucht de

laagste waarde (–1000 HU) en corticaal bot de hoogste waarde (1000-2000 HU) heeft. Vet (–100 HU) en weke delen (rond 50 HU) zitten tussen deze waarden in.[2] Om de gewenste structuren optimaal te kunnen beoordelen bestaan er verschillende instellingen die settings genoemd worden, onder andere voor de hersenen, het mediastinum, de long, het abdomen en het skelet.

intraveneus contrast In de meeste gevallen wordt een CT-scan gemaakt na toediening van i.v. contrast aangezien dan de anatomische structuren en afwijkingen het best zichtbaar zijn. Bij toepassing van i.v. contrast wordt het moment dat de CT-scan gemaakt wordt gekozen op basis van de lokalisatie van de contrastvloeistof. De belangrijkste fasen zijn arterieel (CTA) en veneus. De meest voorkomende CT van het abdomen wordt gescand in de veneuze fase, dan zijn de parenchymateuze buikorganen het beste beoordeelbaar. Een CT-angio (CTA) wordt vervaardigd om de vaten gedetailleerd in beeld te brengen. Bij deze opnamen wordt gescand in de arterie¨le fase. Meestal gaat het om een CTA van de aorta of van de pulmonaal arterie¨n (longemboliescan).

230

Praktische vaardigheden

44

Figuur 44.5 Het coronale vlak verdeelt het lichaam in een

Figuur 44.6 Het sagittale vlak verdeelt het lichaam in een

anterieur en posterieur deel (tekening: P. Schenkers, VUmc).

rechter- en linkerdeel (tekening: P. Schenkers, VUmc).

oraal en rectaal contrast

leeftijd van de patie¨nt, de stralingsdosis en het aantal CT-scans dat de patie¨nt heeft ondergaan. Tijdens de zwangerschap is de jonge vrucht extra gevoelig voor de nadelige effecten van straling, omdat daarbij sprake is van weefsels met snelle celdeling. Een CT bij een zwangere vrouw waarbij de stralenbundel in de buurt van de uterus komt, is niet wenselijk. In deze gevallen overlegt de radioloog met de aanvrager en de patie¨nte waarbij de risico’s en de noodzaak van het CTonderzoek en eventuele alternatieve beeldvormende onderzoeken, zoals echo of MRI, worden afgewogen.

Om de darmstructuren beter zichtbaar te maken krijgen patie¨nten voor de CT-scan meestal contrastvloeistof te drinken. Dit wordt orale voorbereiding genoemd. Ook wordt er soms via een canule rectaal contrast toegediend om de dikke darm beter te kunnen beoordelen en om de structuren in het kleine bekken beter te kunnen afgrenzen van het rectosigmoı¨d.

voor- en nadelen ct CT is een niet-invasieve techniek, waarbij er in een hele korte tijd een 3D-dataset wordt verkregen van het gescande gebied. De beschikbaarheid van CT in Nederland is zeer goed, leidend tot zeer korte wachtlijsten. Het nadeel is dat er gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling. De stralingsdosis bij een CT-scan is veel hoger dan bij een ro¨ntgenfoto, bijvoorbeeld bij een longemboliescan is deze ongeveer 4006 hoger dan bij een X-thorax. De straling kan met name op langere termijn schadelijke effecten geven. Hierdoor is er risico op het ontwikkelen van een zogenoemde stralingsgeı¨nduceerde tumor. De kans dat dit gebeurt, is over het algemeen zeer klein en hangt onder andere af van de

In de dagelijkse praktijk wordt CT voor het gehele lichaam toegepast; hoofd, hals, thorax, buik, wervelkolom en skelet. CT wordt vaak gebruikt voor de ossale structuren vanwege het vermogen om details die sterk in contrast van elkaar verschillen, gescheiden af te beelden (goede spatie¨le resolutie).

contra-indicaties en veiligheid ct – Bij het aanvragen van een CT-scan moeten enkele standaardvragen worden beantwoord over de medische voorgeschiedenis van de patie¨nt (o.a. diabetes mellitus, hypertensie of hart- en vaatziekten) en

Soorten beeldvormend onderzoek

eventuele bekende allergiee¨n, met name voor contrastmiddelen. – Het komt incidenteel voor dat patie¨nten allergisch zijn voor intraveneus CT-contrastmiddel. De allergische reacties kunnen uiteenlopen van erytheem en jeuk tot hypotensie en zelfs een anafylactische shock. Indien een patie¨nt bekend is met een contrastallergie, dient dit zeer duidelijk op de aanvraag vermeld te worden! Het is ook verstandig om vooraf met de radioloog te overleggen welk onderzoek voor de patie¨nt het meest geschikt is. Soms is het niet nodig om i.v. contrastmiddel toe te dienen of is er een alternatief onderzoek mogelijk. Indien het contrastmiddel toch noodzakelijk is, krijgt de patie¨nt voor het onderzoek een combinatie van prednison en een antihistaminicum om het risico op een allergische reactie tot een minimum te beperken. – Bij patie¨nten boven de 60 jaar of met (risicofactoren voor) nierfunctiestoornissen dient de nierfunctie (eGFR) op het aanvraagformulier te worden vermeld, indien er i.v. contrast moet worden toegediend. Dit is belangrijk omdat het contrast schadelijk kan zijn voor de nieren. Indien er sprake is van een licht verminderde nierfunctie, zal eventuele nefrotoxische medicatie tijdelijk gestaakt moeten worden. Als de nierfunctie onder een bepaalde waarde (eGFR < 45 ml/ minuut) is, moet de patie¨nt voor en na de CT-scan extra gehydreerd worden (pre- en posthydratie) ter bescherming van de nieren. Als het i.v. contrast niet strikt noodzakelijk is, kan er ook voor gekozen worden om een blanco CT te maken. – Indien een patie¨nt wegens een schildklierafwijking binnen 6 weken behandeld gaat worden met jodium131 mag er geen jodiumhoudend contrast worden toegediend, omdat dan de receptoren van de schildkier bezet worden door het jodium van het contrastmiddel en zo dus geen goede behandeling kan plaatsvinden.

alternatieven bij contra-indicaties ct – Bij contrastallergie blanco CT of patie¨nt voorbereiden met medicatie – Bij jonge mensen en zwangere vrouwen eventueel MRI om stralingsbelasting te voorkomen – Bij slechte nierfunctie extra hydratie rondom het onderzoek

uitvoering ct-onderzoek De patie¨nt ligt op de rug op de CT-tafel en wordt de scanner ingeschoven. Er wordt eerst een topogram gemaakt; dit is een soort overzichtsfoto. Aan de hand daarvan wordt precies gepland welk gebied gescand zal worden. Daarna volgt de CT-scan, die bij de moderne scanners slechts enkele seconden duurt. Het is belangrijk tijdens het onderzoek goed stil te liggen, anders zijn de beelden niet goed beoordeelbaar.

231

44.5 Magnetic resonance imaging (MRI) techniek Magnetic resonance imaging (MRI) is een complexe techniek waarbij het lichaam kan worden afgebeeld met behulp van een sterke magneet. De veldsterkte van de magneet verschilt per scanner en ligt tussen de 0,3 en 3 Tesla, waarbij 1,5 Tesla het meest wordt gebruikt. Voor wetenschappelijk onderzoek worden ook 7 Tesla-scanners gebruikt. In tegenstelling tot CT wordt bij MRI dus geen gebruikgemaakt van ioniserende straling. Tijdens de scan ligt de patie¨nt op een tafel die in de opening van de scanner (tunnel) heen en weer kan bewegen (figuur 44.7). Er worden radiofrequente golven opgewekt en door het lichaam gestuurd. De MRI-techniek maakt gebruik van waterstofprotonen, aangezien dit het meest voorkomende element is in het lichaam. Een groep waterstofprotonen is te vergelijken met meerdere kleine staafmagneetjes. In de magneet richten ze zich naar het magneetveld. De protonen maken een schommelende beweging, die vergelijkbaar is met een tol die om zijn as draait. Met behulp van een pulssignaal veranderen de protonen van positie, waarna ze weer langzaam in hun oorspronkelijke positie terugkeren. De mate waarin de protonen hun energie afgeven en terugkeren naar hun oorspronkelijke positie hangt af van het soort weefsel en dit bepaalt het beeld op de MRI.[3]

wegingen en signaal Er zijn verschillende wegingen of sequenties die uitgevoerd kunnen worden. De belangrijkste zijn T1, T2 en proton density (PD) gewogen beelden. Verschillende weefsels hebben op de diverse sequenties een ander aspect en daarom is MRI ook erg geschikt voor het karakteriseren van afwijkingen in de weke delen. Vocht is zwart op T1 en we noemen dat een laag signaal of hypointens, terwijl vocht op T2 wit is, hoog signaal of hyperintens. Vetweefsel heeft een hoog signaal op T1 en T2. Als een structuur geen hoog en geen laag signaal heeft, wordt het iso-intens genoemd. Bloedvaten worden in beeld gebracht door middel van MRA (magnetic resonance angiography). Dit kan zowel zonder als met i.v. contrast gebeuren. Diffusion weighted imaging (DWI) is een sequentie die gebaseerd is op de diffusie van waterstofmoleculen. Bij sommige afwijkingen kan de diffusie gestoord zijn, waardoor het mogelijk is om infarcten, abcessen en sommige tumoren te diagnosticeren, die met CT vaak niet goed zichtbaar of niet te onderscheiden zijn.

contrastmiddel Om afwijkingen met MRI beter zichtbaar te maken wordt vaak i.v. contrast toegediend. Het meeste wordt

232

Praktische vaardigheden

De patie¨nt moet tijdens het onderzoek in staat zijn om goed stil te blijven liggen, aangezien de beelden anders niet goed beoordeelbaar zijn. Verder is de tunnel waar de patie¨nt tijdens het onderzoek in ligt, vrij nauw, wat problemen kan geven bij patie¨nten met claustrofobie. Zo nodig kan het onderzoek, in samenwerking met de anesthesist, onder sedatie of narcose uit worden gevoerd.

44

contra-indicaties en veiligheid mri

Figuur 44.7 MRI-scanner.

gebruik gemaakt van gadoliniumhoudende contrastmiddelen, waarvan verschillende soorten verkrijgbaar zijn. In tegenstelling tot CT-contrastmiddel is het niet nefrotoxisch en treden er veel minder allergische reacties op. Als er MRI-contrastmiddel wordt toegediend, vertonen het contrast en de weefsels die contrast opnemen, een hoog signaal (wit).

voor- en nadelen mri Een van de sterke kanten van MRI is het uitstekende contrastoplossende vermogen. Daardoor is het zeer geschikt om verschillende weefsels, zoals hersenen, beenmerg, vet, spieren, ligamenten en vocht van elkaar te onderscheiden en afwijkingen goed te herkennen. Een ander voordeel is dat beelden in elk gewenst vlak gemaakt kunnen worden, dit in tegenstelling tot bij CT waar vanuit de transversale beelden alleen reconstructies gemaakt kunnen worden. In tegenstelling tot conventioneel ro¨ntgenonderzoek en CT geeft MRI een beperkt anatomisch detail van de corticale ossale structuren, terwijl MRI juist weer beter is in geval van beenmerg- en kraakbeenpathologie. Voor detectie van calcificaties is CT duidelijk meer geschikt dan MRI. Een nadeel van MRI is dat het onderzoek lang duurt. Afhankelijk van de uitgebreidheid van het onderzoek kan het 20 minuten tot meer dan een uur in beslag nemen. De beschikbaarheid van MRI is minder goed dan bij echografie en CT. Daarnaast zijn de kosten van MRI hoog, veel hoger dan bijvoorbeeld van echografie.

– Bij patie¨nten met een zeer slechte nierfunctie (eGFR < 30 ml/minuut) kan toediening van MRI-contrastmiddelen leiden tot voortschrijdende verharding van de huid, de zogenoemde nefrogene systemische fibrose (NSF). Dit is een ernstige en zeldzame ziekte, die afhankelijk lijkt te zijn van het soort contrastmiddel. Bij een slechte nierfunctie moet worden overwogen om zonder i.v. contrast te scannen. – Op het radiologische aanvraagformulier staat een aparte kolom met vragen over contra-indicaties voor MRI. Door het enorm sterke magnetische veld in de ruimte van de MRI-scanner worden ferromagnetische objecten naar de scanner toe getrokken, wat kan leiden tot gevaarlijke situaties. Zo kan bijvoorbeeld een zuurstoffles met grote snelheid door de MRI-ruimte vliegen en flinke schade veroorzaken aan personen en materiaal. Daarnaast kan het magnetische veld ook in het lichaam problemen geven doordat sommige metalen van positie veranderen of het MRI-beeld kunnen verstoren. Daarom worden bij (oud) metaalbewerkers vo´o´r het MRI-onderzoek ro¨ntgenfoto’s van de orbita gemaakt om uit te sluiten dat zich daar metaalsplinters bevinden. Ook sommige intracranie¨le vaatclips kunnen zich binnen de schedel verplaatsen in de MRI. Vooraf moet daarom bekend zijn welk type vaatclip gebruikt is, zodat duidelijk is of deze veilig is in de MRI. Titanium clips zijn in ieder geval veilig. Orthopedische implantaten en osteosynthesemateriaal zijn over het algemeen ook geen contra-indicatie. In principe is een pacemaker een absolute contra-indicatie om plaats te nemen in een MRI-scanner doordat ze kunnen gaan storen, met mogelijke cardiale schade tot gevolg. Echter, bij sommige moderne pacemakers is er de mogelijkheid om deze tijdelijk uit te schakelen en toch een MRI te ondergaan, wat bij zeer hoge uitzondering gebeurt. Cochleaire implantaten zijn tot op heden een absolute contra-indicatie voor MRI. Meestal wordt CT gedaan als alternatief onderzoek als een MRI niet mogelijk is. Vooralsnog zijn er geen bewijzen dat MRI schadelijke effecten heeft voor de foetus van een zwangere vrouw, echter aangezien dit niet volledig uitgesloten is, wordt per geval bekeken of het acceptabel is de MRI te verrichten. Indien het mogelijk is de scan uit te stellen tot na de zwangerschap, heeft dit de voorkeur.

Soorten beeldvormend onderzoek

Nadere informatie over MRI en veiligheid is te vinden op www.mrisafety.com.

233

contrast plaatje (masker) af te trekken (subtractie) van plaatjes na injectie van contrast. Derhalve blijven enkel de bloedvaten in het beeld over.

contra-indicaties mri voor- en nadelen dsa – Pacemaker – Sommige soorten metaal in het lichaam – Claustrofobie (relatieve contra-indicatie)

uitvoering mri-onderzoek De patie¨nt ligt op de rug op de MRI-tafel en ligt met het te onderzoeken lichaamsdeel in de spoel, die signalen zendt en ontvangt. Tijdens het onderzoek draagt de patie¨nt een koptelefoon aangezien de MRI-scanner veel geluid produceert. De tafel wordt de scanner ingeschoven en er worden eerst enkele overzichtsopnamen gemaakt. Aan de hand daarvan wordt precies gepland welk gebied gescand zal worden. Een MRI-onderzoek bestaat uit meerdere series (sequenties). Elke serie neemt meestal enkele minuten in beslag. Het is belangrijk tijdens het onderzoek goed stil te liggen, anders zijn de beelden niet goed beoordeelbaar.

44.6 Digitale subtractie-angiografie (DSA) Angiografie is een techniek waarbij diagnostische en/of therapeutische interventies kunnen worden uitgevoerd met behulp van continue ro¨ntgendoorlichting (fluoroscopie), gebruikmakend van een ro¨ntgenbuis en een zogenoemde beeldversterker (scherm waarop de straling valt) met hiertussen een verschuifbare tafel en de patie¨nt (figuur 44.8). Hierdoor kan realtime worden bekeken hoe een zich in het beeld bevindende voerdraad of katheter zich in het lichaam verplaatst tijdens de procedure. Digitale subtractieangiografie (DSA) is een veelgebruikte vorm van fluoroscopie om bloedvaten goed zichtbaar te maken in een omgeving met veel weke delen of bot. Beelden worden berekend door een pre-

Figuur 44.8 Interventiekamer.

DSA wordt veel gebruikt voor beeldgestuurde interventies, mede doordat het zeer accuraat is voor beoordeling van het lumen van bloedvaten en omdat realtime beeld wordt verkregen tijdens de procedure. Nadelen zijn dat het een 2D-beeld is en dat de omgevende wekedelenstructuren niet in beeld komen, in tegenstelling tot bij CT en MRI. Verder kan de stralingsdosis behoorlijk oplopen bij langere, gecompliceerde procedures.

44.7 PET-CT Positronemissietomografie (PET) is een techniek die wordt toegepast op de afdeling Nucleaire Geneeskunde. Het is een beeldvormend onderzoek dat gebruikmaakt van radionuclides (radioactieve isotopen). Deze worden meestal i.v. toegediend en kunnen worden gedetecteerd met behulp van een PET-camera (figuur 44.9). Er kunnen verschillende stoffen worden gekoppeld aan de radionuclides. Welke stof wordt gekozen hangt af van de vraagstelling. Bij een FDG-PET-scan wordt gebruikgemaakt van glucose (18F-fluordesoxyglucose). Metabool actieve gebieden nemen meer glucose op dan andere gebieden en worden zichtbaar doordat ze gekoppeld zijn aan het radionuclide. Zowel tumoren als ontstekingen hebben een verhoogde glucoseconsumptie en

Figuur 44.9 PET-CT scanner.

234

Praktische vaardigheden

Tabel 44.1 Kenmerken beeldvormende onderzoeken.

44

onderzoek

straling

dimensie

invasief

kosten

weefsel

X

+

2D

–

+

longen mamma ossaal

echografie

–

2D

–

+

weke delen

CT

++

3D

–

++

longen weke delen vet ossaal

MRI

–

3D

–

++

weke delen vet beenmerg gewrichten

DSA

++

2D

+

+++

vasculair en non-vasculair (diagnostiek en interventie)

PET/CT

++

3D

–

+++

tumoren ontstekingen

– = nee, + = gering, ++ = matig, +++ = hoog. 2D = tweedimensionaal, 3D = driedimensionaal.

hebben dus een hoger signaal op de PET-scan. Door de PET-scan te combineren met een CT-scan kan ook nog de lokalisatie van de afwijkingen precies bepaald worden. In het kader van tumoren wordt de PET-CT met name gebruikt voor het beoordelen van lymfadenopathie en metastasen. In de dagelijkse praktijk wordt het onder andere gebruikt bij stagering van longkanker en lymfoom en ook om respons na therapie te beoordelen. De radionucliden hebben een zeer korte halfwaardetijd en moeten daardoor dichtbij de PET-scanner speciaal worden bereid. Dit heeft tot gevolg dat het een duur onderzoek is, waarbij een goede logistiek vereist is.

44.8 Kenmerken beeldvormende onderzoeken Zie tabel 44.1 voor een overzicht van de kenmerken van de besproken beeldvormende onderzoeken en de weefsels waarvoor het gebruikt wordt.

44.9 Het aanvraagformulier Er zijn steeds meer ziekenhuizen waar het aanvraagformulier digitaal ingevuld dient te worden. Indien dit nog niet het geval is, is een goed leesbaar handschrift essentieel. Naam en telefoonnummer of seinnummer van de aanvrager moeten altijd op de aanvraag staan, zodat urgente en belangrijke bevindingen direct na het onderzoek doorgegeven kunnen worden. Het is belangrijk om de medische voorgeschiedenis van de patie¨nt kort te vermelden. Het gaat hierbij vooral

om eventuele ziektes of operaties die voor de radioloog van belang kunnen zijn bij de beoordeling van het gevraagde onderzoek. Als bij een patie¨nt meerdere focale leverafwijkingen worden gevonden en er blijkt in de recente voorgeschiedenis sprake te zijn van een maligniteit dan is de kans op levermetastasen veel groter dan bij een blanco voorgeschiedenis. Na de voorgeschiedenis volgen de hoofdbevindingen van anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel laboratoriumonderzoek (bloed, urine, enz.). Verder is het van belang om een duidelijke vraagstelling te formuleren. Als er een duidelijke vraagstelling is, weet de radioloog waar met speciale aandacht naar gekeken moet worden en krijg je dus ook een duidelijk antwoord op je vraag.

Voorbeeld ingevuld aanvraagformulier Gegevens patie¨nt: naam, geboortedatum, zis-nummer, naam afdeling (indien klinisch) Naam aanvrager: M. Jansen Tel nr: 020-1234567 / seinnr: 123 VG: 2008 cholecystectomie. A/ Sinds gisteren pijn rechteronderbuik. Misselijk, braken en verminderde eetlust. O/ Druk- en loslaatpijn rechteronderbuik. Geprikkelde buik. Lab: Leuko’s 13, CRP 45. Urine: geen afwijkingen. Gevraagd onderzoek: echo abdomen Vraagstelling: appendicitis?

Soorten beeldvormend onderzoek

Literatuur

235 2 Prokop M, Galanski M, Molen AJ van der, Schaefer-Prokop CM. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body.

1 Bloem JL, Roos A de. Leerboek radiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1995.

Stuttgart: Thieme; 2003. 3 Westbrook C, Kaut Roth C, Talbot J. MRI in Practice. Oxford: Blackwell Publishing; 2006, 3e druk.

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

45

R. Reinhard, M.R. Meijerink en J.H.T.M. van Waesberghe

45.1 Inleiding Radiologie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met alle facetten van diagnostiek door middel van gebruik van diverse beeldvormende technieken. Welke beeldvormende techniek het onderzoek van eerste keuze is, hangt met name af van de vraagstelling. Maar ook leeftijd, voorgeschiedenis en de klinische toestand van de patie¨nt spelen hierbij een rol. Het komt verder regelmatig voor dat verschillende soorten onderzoek worden gebruikt om een vraagstelling te beantwoorden. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de verschillende beeldvormende technieken en wordt uitleg gegeven over de uitvoering van de onderzoeken in de praktijk en de indicaties en contra-indicaties. Daarnaast worden er door de (interventie)radioloog steeds meer beeldgestuurde minimaal invasieve percutane behandelingen

j a

uitgevoerd; daar is aan het einde van het hoofdstuk een aparte paragraaf aan gewijd.

45.2 Beeldvormend onderzoek hersenen ct van de hersenen Een CT van de hersenen (figuur 45.1a) is een onderzoek dat veel wordt uitgevoerd bij klinische en poliklinische patie¨nten, maar met name bij patie¨nten die een (neuro)trauma hebben doorgemaakt. Het is een niet-invasief onderzoek dat in een korte tijd veel belangrijke informatie kan verstrekken.

j b

Figuur 45.1 a: Axiale CT van normale hersenen; b: groot herseninfarct links in het stroomgebied van de arteria cerebri media en anterior. Door het oedeem is er veel massawerking richting de rechterzijde.

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1_46, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

238

Praktische vaardigheden

45 j a

j b

Figuur 45.2 a: Axiale T2 gewogen MRI-beeld van normale hersenen. Vergeleken met CT is duidelijk meer detail zichtbaar; b: axiale T2 gewogen MRI-beeld van een hersentumor (glioblastoma multiforme), zie rode pijl, met omgevend oedeem (gele pijlen) en massawerking richting links.

Intraveneus contrast

Intraveneus contrast

– Bij verdenking op traumatische afwijkingen, bloeding of ischemie (figuur 45.1b) wordt gestart met een blanco CT. – Als er sprake is van een bloeding wordt er, mede afhankelijk van het soort bloeding, soms aanvullend een CT-angio (CTA) gedaan om de oorzaak van de bloeding aan te tonen, zoals een aneurysma of arterioveneuze malformatie (AVM). – In geval van acute ischemie is het belangrijk om een bloeding uit te sluiten, met name indien de patie¨nt met trombolyse behandeld gaat worden. Er kan in de acute fase ook aanvullend een perfusie-CT worden gedaan; daarbij wordt na i.v. contrast de perfusie van de hersenen zichtbaar. Zo kan onderscheid worden gemaakt tussen hersenweefsel dat geı¨nfarceerd is en andere delen die potentieel nog kunnen herstellen na trombolyse. Dat gebied wordt penumbra genoemd. – Als er verdenking is op abces, tumor of metastasen wordt meestal voor en na toediening van i.v. contrast gescand. Indien de CT niet conclusief is, volgt vaak nog een aanvullende MRI.

Het hangt van de vraagstelling af of er i.v. contrast gegeven moet worden. Bij verdenking op tumoren, metastasen, infectie of inflammatie wordt wel i.v. contrast gebruikt, aangezien deze afwijkingen vaak versterkte aankleuring laten zien. Bij de overige indicaties wordt meestal blanco gescand.

mri van de hersenen Voor de meeste hersenafwijkingen geeft MRI (figuur 45.2) meer informatie dan CT. Er zijn echter enkele uitzonderingen: – MRI is minder sensitief dan CT in de detectie van een subarachnoı¨dale bloeding.[1] – Voor detectie van calcificaties, die onder andere voor kunnen komen bij een oligodendroglioom of craniofaryngioom, is CT sensitiever dan MRI.

45.3 Beeldvormend onderzoek hals echo van de hals Doordat de structuren grotendeels oppervlakkig gelegen zijn, is de hals erg geschikt voor echografie. De glandula parotis en submandibularis en de schildklier kunnen gedetailleerd in beeld worden gebracht. Ook de doorgankelijkheid en stroomsnelheden in de halsvaten kunnen worden bepaald, bijvoorbeeld in geval van atherosclerose. Echografie wordt veel gebruikt om de aanwezigheid en grootte van lymfklieren in de hals vast te stellen, wat belangrijk is bij stagering van tumoren in het hoofd-halsgebied. Vanwege de diepe ligging wordt bij verdenking op mucosale afwijkingen een MRI gemaakt in plaats van een echo. Met behulp van echografie is het goed mogelijk om afwijkingen in de hals te puncteren om cytologisch materiaal te verkrijgen. De naald wordt onder echogeleide in de afwijking gebracht en wordt onder vacuu¨m heen en weer bewogen om zo cellen of celgroepen te verkrijgen.

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

239

Tabel 45.1 Onderzoeken van de hersenen. indicatie

X

echo

CT

MRI

DSA

congenitaal

+/–

neonaat +/–

+/–

++

+

trauma

–

–

++

–

–

bloeding

–

neonaat +

++

+

++

ischaemie

–

neonaat +/–

+

++

+/–

hydrocephalus

–

neonaat +

++

++

–

infectie/inflammatie

–

–

+

++

–

tumor/metastase

–

–

+

++

–

degeneratie

–

–

++

++

–

– = ongeschikt, +/– = in sommige gevallen geschikt, + = geschikt, ++ = zeer geschikt. Neonaat = alleen van toepassing bij neonaat.

ct van de hals

mri van de hals

Afwijkingen in de hals zijn onder te verdelen in mucosaal en extramucosaal. Mucosale afwijkingen kunnen zich bevinden in de nasofarynx, orofarynx, mondholte, hypofarynx en larynx. De extramucosale afwijkingen kunnen voorkomen in de speekselklieren en in de diverse compartimenten in de hals.[1] Bij de vraagstelling halskliermetastasen bij een tumor buiten het halsgebied, zoals een lymfoom, wordt meestal gekozen voor CT. Ook voor het afbeelden van de halsvaten wordt CT vaker gebruikt dan MRI. De aanwezigheid van amalgaamvullingen in het gebit is een probleem aangezien deze flinke metaalartefacten geven, waardoor de beoordeelbaarheid verminderd wordt.

Als het gaat om tumoren, betreft het vaak stagering, dus beoordeling van de locale tumoruitbreiding en lymfkliermetastasering. Indien er op de MRI vergrote halsklieren aanwezig zijn, kan aanvullend een echo van de hals met cytologische puncties worden verricht.

45.4 Beeldvormend onderzoek thorax x-thorax De thoraxfoto is een zeer frequent uitgevoerd onderzoek, zowel bij klinische als poliklinische patie¨nten. Er wordt zo informatie verkregen over hart, longen, mediastinum en het thoracale skelet.

Intraveneus contrast Een CT van de hals wordt meestal met i.v. contrast verricht. Tumoren en ontstekingen kleuren over het algemeen sterker aan dan het normale weefsel en kunnen zo onderscheiden worden. Een abces geeft typische wandaankleuring.

Tabel 45.2 Onderzoeken van de hals. indicatie

X

echo

CT

MRI

DSA

congenitaal

–

+

+/–

++

–

tumor/metastase

–

+

+

++

–

infectie/inflammatie

–

+

++

++

–

pathologie halsvaten

–

+

++

++

++

– = ongeschikt, +/– = in sommige gevallen geschikt, + = geschikt, ++ = zeer geschikt.

Uitvoering X-thorax De X-thorax wordt, indien dit mogelijk is, staand vervaardigd. Er wordt een opname in PA-richting (met de borst tegen de plaat) en een opname in laterale richting gemaakt (linkerzijde tegen de plaat) (figuur 45.3 en figuur 45.4). Bij bedlegerige of zeer matig mobiele patie¨nten wordt een zittende of liggende AP-opname vervaardigd, waarbij de plaat zich achter de patie¨nt bevindt. Deze opname is minder goed beoordeelbaar dan de staande aangezien de inspiratiestand minder is, het hart groter projecteert en er geen laterale opname gemaakt kan worden, waardoor het lokaliseren van longafwijkingen minder goed mogelijk is.

Indicaties – Longen: ontstekingsinfiltraten (figuur 45.5), COPD, tumoren/metastasering longen. – Cardiale problematiek: met name decompensatio cordis.

240

Praktische vaardigheden

45

j a

j b

Figuur 45.3 a: Thoraxopname PA bij staande patie¨nt. De ro¨ntgenstraling gaat van posterieur naar anterieur (PA) richting de plaat; b: laterale thoraxopname. De patie¨nt staat met de linkerzijde tegen de plaat en de ro ¨ntgenstraling komt van rechts.

j a

j b

Figuur 45.4 Normale X-thorax in twee richtingen (staand). a: De PA-opname; b: de laterale opname.

– Mediastinale afwijkingen: onder andere lymfadenopathie, tumoren en vasculaire afwijkingen. – Traumatische afwijkingen: pneumothorax, ribfracturen, longcontusie. – Intensive care: postoperatieve controle, controle van de ligging van de beademingscanule en lijnen (o.a. diepveneuze lijn, Swan-Ganz katheter en maagsonde), controle longen en de vochthuishouding.

– Infecties.

ct van de thorax Indien de bevindingen op een X-thorax onduidelijk zijn of een vervolgonderzoek op basis hiervan geı¨ndiceerd is, wordt aanvullend een CT van de thorax gemaakt. Dit is bijna altijd na toediening van i.v. contrast. Uit deze scan

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

j a

241

j b

Figuur 45.5 X-thorax, pneumonie in de linkeronderkwab. a: De PA-opname; b: de laterale opname.

berekent de computer twee soorten beelden: een serie voor beoordeling van het mediastinum en de vaten en de andere voor het longparenchym.

45.5 Beeldvormend onderzoek cardiovasculair ct van het hart

Indicaties – Vervolgonderzoek naar aanleiding van bevindingen op X-thorax. – Stagering tumoren (longcarcinoom, lymfadenopathie, metastasen). – Verdenking infectie (infiltraat, empyeem, abces). – Interstitie¨le longafwijkingen. – Longembolie. – Vaatafwijkingen aorta en aftakkende vaten (aneurysma/aortadissectie). Voor wat betreft de interstitie¨le afwijkingen kan men kiezen voor een hoge resolutie CT (HRCT), waarbij zeer dunne (1 mm) coupes van de thorax worden gemaakt, zodat men het interstitium scherper ziet en beter kan beoordelen. Indien de vraagstelling expliciet draait om vasculaire afwijkingen wordt een CT-angiografie (CTA) van de thorax vervaardigd. Bij een verdenking op een longembolie worden de opnamen zeer snel na de contrasttoediening vervaardigd zodat alleen het arterie¨le pulmonale vaatbed contrast bevat en zodoende longemboliee¨n als uitsparingen gezien kunnen worden. Bij vermeende pathologie aan de thoracale aorta en aftakkende grote vaten wordt op iets later tijdstip gescand zodat de gehele aorta en aftakkende vaten het sterkst gecontrasteerd zijn.

Tot relatief recentelijk was de enige methode om direct de coronairen te beoordelen een (invasieve) hartkatheterisatie met coronair angiogram. Non-invasieve testen zoals de fietsproef, MRI en nucleaire onderzoeken werden gebruikt om indirect in te schatten of er sprake kon zijn van significante vernauwingen van de coronairen. Met de vorige generatie CT-scanners was het onmogelijk betrouwbare afbeeldingen te maken van bewegende organen. Technologische ontwikkelingen op het gebied van de ecg-getriggerde en ook veel snellere multidetector CT-scanners hebben tot een enorme revolutie geleid in de non-invasieve diagnostiek van patie¨nten met verdenking op coronairlijden.

Voorbereiding Omdat een te hoge hartfrequentie de kwaliteit van de scan duidelijk negatief beı¨nvloedt, worden meestal van tevoren orale b-blokkers toegediend, eventueel aangevuld met intraveneuze b-blokkers vlak voor de scan. Het toedienen van benzodiazepines kan overwogen worden. Ook wordt geadviseerd in de uren voor de scan geen koffie, thee of chocolade te nuttigen.

Indicaties Patie¨nten met een acuut hartinfarct of pijn op de borst en sterke verdenking op significant coronairlijden gaan in principe nog altijd primair voor een hartkatheterisatie, vanwege de mogelijkheid om direct endovasculair te behandelen. Echter, de grootste groep patie¨nten met pijn op de borst valt in de zogenoemde intermediate of low-probability groep en bij deze patie¨nten wordt te-

242

Praktische vaardigheden

45 j a

j

j

b

c

Figuur 45.6 Blanco CT van het hart voor het bepalen van de calciumscore laat een kleine wandverkalking (harde plaque) zien in de rechtercoronairarterie, zie pijlpunt (a). ECG-gated CTCA (CT coronary angiography) toont een hooggradige stenose (zachte plaque) in de linkercoronairarterie (pijlpunten) (b). Een hieruit gereconstrueerde 3D-opname geeft een fraai anatomisch overzicht; zwarte pijl rechteren witte pijl linkercoronairarterie (c).

genwoordig vaak eerst een zogenoemde (non-invasieve) CT-calciumscore en CTA coronairen gedaan (figuur 45.6). De CT-calciumscore is een blanco scan die gebruikt wordt om de hoeveelheid calcium in de vaatwand van de coronairen te kwantificeren voor risicostratificatie. Deze meting, waarbij tegenwoordig meestal gecorrigeerd wordt voor leeftijd en geslacht, is een onafhankelijke en sterke voorspeller op het in de toekomst ontwikkelen van een hartinfarct. De CT-angiografie (CTA) coronairen maakt het mogelijk om de precieze stenosegraad vast te stellen, om te karakteriseren of het om een verkalkte (harde plaque) of niet-verkalkte (zachte plaque) vernauwing gaat en om de precieze anatomie 3D in kaart te brengen.

mri van het hart Hoewel cardiale MRI minder goed is voor de beoordeling van de coronairen kunnen we met MRI wel de hartspier goed beoordelen, bijvoorbeeld om onderscheid te maken tussen vitaal en geı¨nfarceerd weefsel en om ischemie aan te tonen in rust of tijdens inspanning met behulp van de zogenoemde adenosine stresstest (opgewekt door toedienen van adenosine). Verder kunnen we het hart dynamisch in beeld brengen in verschillende doorsneden om zodoende een uitspraak te doen over de pompfunctie van het hart.

echodoppler van vaten Bij verdenking op een diepe veneuze trombose (DVT) van arm of been is echodoppler, ook wel duplex genoemd, het onderzoek van keus. Zowel de doorgankelijkheid als de comprimeerbaarheid van het veneuze systeem kan worden onderzocht. Ook kunnen stenosen

of occlusies in het (oppervlakkige) arterie¨le systeem in beeld worden gebracht. Voor overige vasculaire afwijkingen wordt verwezen naar paragraaf 45.11: Interventieradiologie.

45.6 Beeldvormend onderzoek van de wervelkolom x-wervelkolom Bij (verdenking op) afwijkingen aan de wervelkolom wordt altijd eerst conventioneel ro¨ntgenonderzoek gedaan (figuur 45.7). Er zijn diverse indicaties, waaronder congenitale, traumatische of degeneratieve afwijkingen. Naast separate opnamen van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom in twee richtingen kan ook de gehele wervelkolom in e´e´n opname worden gefotografeerd. Dat laatste gebeurt om de ernst van een scoliose te bepalen.

ct van de wervelkolom CT van de wervelkolom wordt vooral toegepast bij posttraumatische patie¨nten aangezien de sensitiviteit voor detectie van fracturen hoger is dan bij ro¨ntgenfoto’s. Ook de ernst en dislocatie van fracturen is op CT beter beoordeelbaar, bijvoorbeeld de aanwezigheid van fractuurfragmenten in het spinale kanaal.

mri van de wervelkolom MRI wordt veel toegepast bij patie¨nten met klinische verdenking op een discushernia (HNP; figuur 45.8). Als het gaat om beenmergafwijkingen, is MRI superieur ten

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

243

j

j

a

b

Figuur 45.7 X-wervelkolom. a: Normale laterale opname van de lumbale wervelkolom; b: laterale opname van de lumbale wervelkolom met wigvormige inzakkingsfracturen van corpus L1 en L2 (pijlen).

opzichte van CT, zowel voor diffuse als voor focale afwijkingen. In de praktijk wordt het bijvoorbeeld gebruikt bij patie¨nten met ossale metastasen of multipel myeloom (M. Kahler). Er kan onder andere worden beoordeeld op uitgebreidheid van de ossale afwijkingen, wervelinzakkingen en eventuele epidurale tumoruitbreiding. Ook voor afwijkingen in en rondom het myelum is MRI meer geschikt dan CT.

Intraveneus contrast Bij tumor, infectie, inflammatie of vasculaire afwijkingen is vaak wel i.v. contrast nodig en in de overige gevallen meestal niet.

45.7 Beeldvormend onderzoek van het abdomen buikoverzicht

Tabel 45.3 Onderzoeken van de wervelkolom indicatie

X

CT

MRI

DSA

congenitaal

+

+

++

–

trauma

++

++

+/–

–

infectie/inflammatie

+

+

++

–

tumor/metastase

+

+

++

–

vasculair

–

+/–

++

++

degeneratief

++

++

++

–

– = ongeschikt, +/– = in sommige gevallen geschikt, + = geschikt, ++ = zeer geschikt.

Bij buikklachten wordt vaak als eerste beeldvormende onderzoek gekozen voor een buikoverzicht, ook X-BOZ benoemd. De belangrijkste indicaties zijn vrije lucht, ileus en nierstenen. Kleine hoeveelheden vrije lucht en kleine nierstenen zijn soms op een buikoverzicht niet goed zichtbaar. Bij een ileus worden uitgezette darmlissen en lucht-vloeistofspiegels gezien (figuur 45.9).

244

Praktische vaardigheden

45

j a

j b

Figuur 45.8 MRI van de wervelkolom. a: T2 gewogen sagittaal MRI-beeld van een normale lumbale wervelkolom; b: T2 gewogen sagittaal MRI-beeld. Grote HNP op niveau L4-L5 (pijl).

Uitvoering buikoverzichtsopname (X-BOZ) Er wordt een liggende AP-opname gemaakt. Bij vraagstelling ileus of vrije lucht wordt ook een opname in linkerzijligging met horizontale stralen gemaakt. Voordat de opname wordt gemaakt, dient de patie ¨nt eerst enige tijd op de zij te liggen zodat de lucht naar het hoogste punt stijgt. Alternatief is een staande X-thorax of buikoverzicht, echter patie¨nten met verdenking op een perforatie zijn vaak te ziek om goed te kunnen staan.

echo van het abdomen Bij patie¨nten met buikklachten is echografie vaak het eerste beeldvormende onderzoek. Bij slanke mensen kunnen de parenchymateuze bovenbuikorganen en aorta goed worden beoordeeld. Een aneurysma van de aorta kan worden vastgesteld; bij verdenking op een ruptuur is CT sensitiever dan echografie. De genitalia

interna komen niet altijd goed in beeld, vanwege de diepere ligging en eventueel storend darmgas en slechte blaasvulling. Zo nodig wordt een aanvullende inwendige echo verricht door de gynaecoloog of uroloog. Echografie is sterk in het onderscheiden van cysteuze en solide afwijkingen. Verder is het erg geschikt voor het beoordelen van ascites, galstenen, dilatatie van de galwegen en hydronefrose (figuur 45.10). Bij een acute buik kan bijvoorbeeld een appendicitis acuta, diverticulitis of cholecystitis worden vastgesteld. Een groot voordeel ten opzichte van de andere beeldvormende technieken is dat de drukpijnlijke regio nog met speciale aandacht onderzocht kan worden, onder andere met behulp van compressie en echodoppler. Indien het onderzoek inconclusief is wordt vaak aanvullend CT of MRI verricht.

Intraveneus contrast Er bestaat wel contrastmiddel voor echografie. Echter, dit wordt in de dagelijkse praktijk niet routinematig gebruikt en zal hier dus ook niet verder worden besproken.

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

j a

245

j b

j c

Figuur 45.9 X-BOZ. a: Normale AP buikoverzichtsfoto (X-BOZ); b: AP-opname met sterk uitgezette dunne darmlissen (ileus); c: zelfde patie¨nt als in figuur b. Opname in linkerzijligging met horizontale stralen; uitgezette darmlissen en meerdere lucht-vloeistofspiegels bij een ileus (pijlen).

Uitvoering echo van het abdomen

ct van het abdomen

De patie¨nt ligt op de rug op een onderzoeksbank naast het echografieapparaat. Er wordt echogel aangebracht op de buik. Bij voorkeur is deze gel vooraf in een stoof verwarmd tot lichaamstemperatuur. Tijdens de echo wordt de patie¨nt meerdere keren gevraagd de adem vast te houden om hinderlijke beweging van de buik tegen te gaan. Alle structuren worden bekeken en er worden meerdere beelden opgeslagen, zowel van normale als afwijkende gebieden.

Bij een CT-scan van de buik wordt in een korte tijd een 3D-dataset verkregen van de basale longvelden, de parenchymateuze bovenbuikorganen, aorta en aftakkende vaten, mesenterium, tractus digestivus, tractus urogenitalis en het skelet. Voordat de CT gedaan wordt, is het van belang dat de radioloog op de hoogte is van de voorgeschiedenis en nierfunctie van de patie¨nt en eventuele contrastallergie. Afhankelijk daarvan en van de vraagstelling wordt bepaald of patie¨nt orale of rectale voorbereiding krijgt en of er i.v. contrast gegeven moet worden en zo ja, in welke scanfase(n).

246

Praktische vaardigheden

45 j a

j b

Figuur 45.10 Echo nieren. a: Normale rechternier. De nier ligt tegen de lever (pijl) aan; b: hydronefrose. De kelken en het verzamelsysteem zijn gedilateerd.

Urinewegen Voor het detecteren van mogelijke concrementen in de urinewegen wordt vaak eerst een buikoverzicht en echografie gedaan. Indien dit onvoldoende informatie geeft wordt aanvullend een CT vervaardigd. Dit gebeurt zonder darmvoorbereiding en zonder i.v. contrast, omdat de concrementen dan het best herkenbaar zijn. Het onderscheid tussen verkalkingen in de vaten en ureters kan soms moeilijk zijn; in dat geval wordt i.v. contrast gegeven zodat de ureters goed herkenbaar worden. Voor het aantonen of uitsluiten van tumoren in de urinewegen is ook i.v. contrast nodig.

echografisch worden vastgesteld, maar indien dit onvoldoende zichtbaar is, kan aanvullend CT (of MRI) gedaan worden.

Ileus In geval van een ileus wordt vaak eerst een buikoverzicht gemaakt. Indien meer informatie gewenst is, is CT het onderzoek van keuze. Met CT kan meestal worden onderscheiden of er sprake is van een paralytische of mechanische ileus. Bij een mechanische ileus is een kalibersprong van de darm zichtbaar, bijvoorbeeld bij een strengileus.

Vasculair

Tumoren

Voor het afbeelden van de buikvaten wordt een CT-angiografie (CTA) gemaakt. Dit is een scan met dunne coupes (plakjes) in de arterie¨le fase, waardoor ook kleinere vaatafwijkingen zichtbaar kunnen worden. In geval van verdenking op een actieve bloeding kan de CT helpen om de plaats van de bloeding te lokaliseren. Er wordt dan gezocht naar een plaats waar het contrast zich buiten het vaatlumen ophoopt (extravasaat of blush) en dit neemt meestal toe in de veneuze fase, die volgt na de arterie¨le fase. Als er inderdaad sprake is van een actieve bloeding, volgt aansluitend een spoedoperatie of een conventionele angiografie met embolisatie (zie paragraaf 45.11: Interventieradiologie).

In geval van tumoren wordt CT vaak gebruikt voor stagering; bepalen van lokale tumoruitbreiding (T), lymfkliermetastasen (N) en metastasen op afstand (M). Tijdens of na behandeling wordt CT ook gebruikt voor het beoordelen van de respons. Bij verdenking of screening op poliepen of tumoren in het colon kan een CT-colografie worden gedaan. Daarbij krijgt de patie¨nt eerst darmvoorbereiding zodat het colon zo leeg mogelijk is. Aan het begin van het onderzoek krijgt de patie¨nt een dunne rectale katheter waardoor via een speciale pomp CO2 wordt toegediend in het colon. Als het colon genoeg ontplooid is, wordt de scan gemaakt. Het onderzoek wordt in rug- en buikligging uitgevoerd, aangezien er vaak vocht in de darm aanwezig is en zodoende wel het gehele colon beoordeelbaar is.

Infectie en inflammatie CT kan ook een belangrijke rol spelen bij patie¨nten die worden verdacht van een perforatie of postoperatieve naadlekkage. Slechts kleine hoeveelheden vrije lucht kunnen al met CT worden gedetecteerd en soms is er lekkage zichtbaar van het contrast dat zich in de darm bevindt. Vochtcollecties zijn op CT ook goed herkenbaar en kunnen zo nodig CT- of echogeleid worden gedraineerd. Appendicitis, colitis en diverticulitis kunnen

Voorbereiding – Indien i.v. contrast gegeven moet worden bij een slechte nierfunctie, moet de patie¨nt pre- en posthydratie krijgen volgens protocol. – Oraal en/of rectaal contrast (op indicatie). Bij verdenking urinewegconcrementen en bij CTA geen oraal en rectaal contrast.

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

247

45.8 Beeldvormend onderzoek van het musculoskeletale systeem

mri van het abdomen Voor sommige afwijkingen in de buik is MRI meer geschikt dan CT, aangezien het meer contrastverschillen in de weke delen laat zien. Een voorbeeld hiervan zijn focale leverafwijkingen zoals adenoom, focale nodulaire hyperplasie (FNH) en hepatocellulair carcinoom (HCC) of metastasen. Om galwegproblematiek in kaart te brengen kan een MRCP (magnetische resonantie cholangiopancreatografie) verricht worden. Dit geeft meer gedetailleerde informatie dan echografie of CT. MRI wordt ook regelmatig gebruikt voor evaluatie van de dunne darm. Dit gebeurt door middel van MRIenteroclyse. Hierbij wordt de dunne darm gevuld met vocht, meestal via een duodenumsonde die voor het onderzoek geplaatst is. Er kan onder andere worden vastgesteld of er sprake is van poliepen, tumoren, wandverdikking of fisteling. Het onderzoek wordt vaak uitgevoerd bij patie¨nten met (verdenking op) de ziekte van Crohn. MRI van het kleine bekken wordt onder andere toegepast bij tumoren (prostaat, rectum, uterus en cervix), endometriose en perianale fistels. In geval van een acute buik waarbij de echografie niet conclusief is, wordt soms aanvullend MRI verricht, met name bij jongvolwassenen en zwangeren, om ioniserende straling te voorkomen.

Indicaties – – – – –

Detecteren en karakteriseren leverafwijkingen. Afwijkingen galwegen. Dunnedarm afwijkingen. Kleine bekken (tumoren en fistels). Acute buik (bij jongvolwassenen en zwangeren).

Tabel 45.4 Onderzoeken van het abdomen indicaties

X

echo

CT

MRI

DSA

congenitaal

+

+

+

+

+

acute buik

+/–

+

++

+

–

infectie/inflammatie

–

+

++

++

–

vrije lucht

+

–

++

–

–

ileus

++

–

++ *

+/–

–

nierstenen

+

+

++

–

–

trauma

+

+

++

–

+

tumor/metastase

–

++

++

++

+

vasculair

+/–

+

++

+

++

x-skelet Voor afwijkingen aan het skelet wordt meestal gestart met ro¨ntgenfoto’s. De stand van de ossale structuren en gewrichten kan worden bekeken (figuur 45.11), evenals de botstructuur, focale laesies en eventuele periostale afwijkingen. In de omgevende weke delen kunnen onder andere verkalkingen worden waargenomen. Ossale laesies zijn op een ro¨ntgenfoto vaak pas in een laat stadium zichtbaar. Het is belangrijk je te realiseren dat ossale metastasen 256 frequenter voorkomen dan primaire bottumoren.[2] De sensitiviteit van CT en met name van MRI is veel hoger als het gaat om ossale laesies. Ondanks dat mag een ro¨ntgenfoto niet ontbreken, omdat het een goed overzicht geeft en ook van aanvullende waarde kan zijn, onder andere bij periostale reacties.

echografie De oppervlakkige wekedelen structuren van het musculoskeletale systeem zijn erg geschikt voor echografie. Zowel spieren als pezen, ligamenten, zenuwen en bloedvaten kunnen in beeld worden gebracht. In de praktijk wordt het bijvoorbeeld toegepast bij verdenking op hydrops in het heupgewricht, rotatorcuffpathologie aan de schouder en achillespeesrupturen. Ook corticale afwijkingen, zoals erosies, kunnen echografisch worden vastgesteld. Een voordeel van echografie is dat het mogelijk is om dynamisch onderzoek te verrichten. Als er twijfel is over een bepaalde bevinding kan ook met de contralaterale zijde worden vergeleken. Echodoppler kan nuttig zijn bij het aantonen van ontstekingen, aangezien er dan vaak sprake is van versterkte vascularisatie. Bij palpabele massa’s in de weke delen is echografie met name geschikt om cysteuze en solide afwijkingen te onderscheiden. Echografie kan ook worden gebruikt om gewrichten of bursae te injecteren met medicatie, bijvoorbeeld corticosteroı¨den.

ct

– = ongeschikt, +/– = in sommige gevallen geschikt, + = geschikt, ++ = zeer geschikt. * = vaak eerst een buikoverzicht en zo nodig aanvullend CT.

CT wordt vaak ingezet als de ro¨ntgenfoto’s en eventueel andere onderzoeken niet voldoende informatie geven. Dit kan voorkomen bij occulte fracturen (scafoı¨d of collum femoris), beoordeling stand van comminutieve fracturen, non-union na fractuur of osteomyelitis. In gebieden waar zich metaal in het lichaam bevindt, waaronder prothesen en osteosynthesemateriaal, ontstaan meestal artefacten waardoor de scan niet of minder goed beoordeelbaar is.

248

Praktische vaardigheden

45

j a

j b

Figuur 45.11 a: AP-opname van het bekken; b: luxatie rechterheupgewricht in combinatie met een gedisloceerde femurschachtfractuur. Overprojectie van ambulancespalk (pijlen).

mri MRI is zowel geschikt voor de ossale structuren en de gewrichten als de omgevende weke delen. De sensitiviteit van MRI voor beenmergafwijkingen, waaronder tumoren, is veel hoger dan bij CT en ro¨ntgenfoto’s. Het corticale bot is echter niet goed beoordeelbaar, aangezien het geen signaal geeft. Vocht in weke delen en gewrichten (hydrops) is zeer goed zichtbaar. Dit is erg behulpzaam, want in pathologische gebieden bevindt zich bijna altijd vocht. Spieren kunnen worden beoordeeld op atrofie, traumatische afwijkingen, inflammatie en tumor. De continuı¨teit van pezen en ligamenten kan worden vastgesteld. MRI is ook sterk in het afbeelden van kraakbeen. In regio’s waar zich metaal bevindt, ontstaan artefacten waardoor de beoordeelbaarheid daar verminderd is.

Tabel 45.5 Onderzoeken musculoskeletaal. indicaties

X

echo

CT

MRI

congenitaal

+

+

+

+

trauma

++

–

++

+

tumor/metastase

+

–

+

++

infectie/inflammatie

+

–

+

++

gewrichtsafwijkingen

++

+/–

+

++

degeneratie

++

+/–

+

+

metabole afwijkingen

+

–

+/–

++

– = ongeschikt, +/– = in sommige gevallen geschikt, + = geschikt, ++ = zeer geschikt.

45.9 Beeldvormend onderzoek mamma Intraveneus contrast Een MRI van het musculoskeletale systeem wordt vaak zonder i.v. contrast verricht. Voorbeelden hiervan zijn vraagstelling skeletmetastasen, lumbale HNP, meniscus- of kruisbandletsel. Om gewrichten beter te kunnen beoordelen kan vooraf onder doorlichting intra-articulair contrast worden ingebracht. Bij de schouder wordt dit gedaan als wordt gedacht aan labrumletsel of ligamentair letsel. Ook bij de pols en heup wordt het soms toegepast. Intraveneus contrast wordt met name gegeven bij de vraagstelling infectie (bijv. osteomyelitis), inflammatie of tumor.

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Voor het afbeelden van de mamma wordt gebruikgemaakt van mammografie, echografie, MRI of een combinatie van deze technieken (www.oncoline.nl).

mammografie Een mammogram is een ro¨ntgenfoto van het borstklierweefsel. Bij een standaard mammogram wordt een craniocaudale (CC-) en mediolaterale oblique (MLO-)opname gemaakt (figuur 45.12). Bij verdenking op een afwijking van de borst is het mammogram het onderzoek van eerste keus. Alleen bij patie¨nten onder de 30 jaar wordt meestal gekozen voor echografie met het oog op stralingshygie¨ne en aangezien het mammogram bij

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

249

Tabel 45.6 BIRADS-classificatie BIRADS 0: incompleet onderzoek: aanvullende beeldvorming is noodzakelijk BIRADS 1: normaal BIRADS 2: benigne BIRADS 3: waarschijnlijk benigne (< 2% maligne) BIRADS 4: verdacht voor maligniteit (2-95% maligne) BIRADS 5: zeer waarschijnlijk maligniteit (> 95% maligne) BIRADS 6: bewezen mammacarcinoom

j a

j b

Figuur 45.12 a: Ro¨ntgenapparatuur voor mammografie; b: mammografie, CC-opname. De patie¨nte staat en de borst wordt op de plaat gelegd en gecomprimeerd.

jonge vrouwen vaak lastig beoordeelbaar is. De beoordeelbaarheid van het mammogram is omgekeerd evenredig met de dichtheid van het mammaweefsel. Als de dichtheid hoog is door het dense mammaweefsel, is het moeilijker om een eventuele tumor te herkennen tussen het normale mammaweefsel. Om meer informatie te krijgen zijn nog aanvullende opnamen mogelijk, waaronder een compressiedetailopname, waarbij een klein gebied gecomprimeerd wordt met als doel een (dense) massa beter zichtbaar te maken tussen het (minder dense) klierweefsel. Naast tumoren (figuur 45.13) is het belangrijk om te letten op de aanwezigheid van microcalcificaties, aangezien deze kunnen voorkomen bij invasief ductaal carcinoom en ductaal carcinoom in situ (DCIS). Er bestaan echter ook benigne microcalcificaties, die onder andere bij mastopathie voor kunnen komen. Het onderscheid tussen benigne en maligne microcalcificaties kan soms lastig zijn. Zo nodig volgt een stereotactisch biopt. Bij de beoordeling van het mammogram wordt gebruikgemaakt van de BIRADS-classificatie: Breast Imaging Reporting and Data System, zie tabel 45.6.[3]

Indicaties – Mammatumor.

– Screening. – Follow-up na mammacarcinoom. – Naar aanleiding van klachten of palpabele afwijkingen.

Uitvoering mammografie De patie¨nte staat tijdens het onderzoek. De borst wordt op een plaat gepositioneerd waarin zich de detectoren bevinden en met behulp van een compressieplaat wordt de borst samengedrukt (figuur 45.12). Vervolgens wordt er in twee richtingen – craniocaudaal (CC) en mediolateraal oblique (MLO) – een mammogram gemaakt. Deze wordt daarna direct door de radioloog beoordeeld en zo nodig volgt aanvullend (echografisch) onderzoek.

aanvullend onderzoek Echografie van de mammae Bij een (mogelijke) afwijking op het mammogram of bij een palpabele afwijking wordt aanvullend een echo mammae verricht. Als er in de borst een suspecte afwijking wordt gezien, wordt ook de oksel echografisch be-

250

Praktische vaardigheden

45

j a

j b

Figuur 45.13 Normale craniocaudale (CC-)opname (a) en normale mediolaterale oblique (MLO-)opname (b) van de linkerborst.

keken om vast te stellen of zich daar vergrote lymfklieren bevinden. Echografie wordt ook toegepast voor het beoordelen van lekkage van mammaprothesen.

Mammapunctie of -biopt Om meer informatie te krijgen over een afwijking in de mamma kan echogeleid een cytologische punctie of een histologisch biopt worden gedaan. Bij de punctie wordt een naald in de afwijking geplaatst waarna er cellen worden geaspireerd. Bij een biopt wordt een weefselfragment verkregen in plaats van cellen. Zo nodig kan er ook een cytologische punctie van vergrote axillaire lymfklieren worden gedaan, zodat onderzocht kan worden of zich hierin maligne cellen (metastasen) bevinden.

Stereotactische biopsie Indien een afwijking wel op een mammografie, maar niet echografisch zichtbaar is, kan door middel van een stereotactisch biopt histologisch materiaal worden verkregen. Dit wordt vooral toegepast bij verdachte microcalcificaties. Tijdens het onderzoek ligt de patie¨nte op de buik op een speciale tafel. In de tafel zit een uitsparing zodat de borst naar beneden hangt en gefixeerd kan

worden. Met behulp van ro¨ntgenfoto’s uit twee verschillende hoeken wordt de naald opgevoerd richting de afwijking en worden biopten genomen, waarbij vaak een vacuu¨msysteem wordt gebruikt. Daarna worden ro¨ntgenfoto’s van de biopten genomen om er zeker van te zijn dat de afwijking in het biopt zit.

MRI van de mammae MRI kan worden ingezet bij preoperatieve stadie¨ring in geselecteerde gevallen en effectbepaling van neoadjuvante chemotherapeutische behandeling. Het wordt ook gebruikt als screening bij vrouwen die een verhoogd risico hebben op borstkanker, bijvoorbeeld door een BRCA-genmutatie. Een groot voordeel ten opzichte van mammografie is dat het een 3D-beeld geeft. Door toediening van i.v. contrast kan de aankleuring van tumoren worden geanalyseerd met behulp van aankleuringscurves, die kunnen wijzen richting een benigne of maligne proces. MRI is ook erg geschikt voor het beoordelen van lekkage van mammaprothesen.

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

j a

251

j b

Figuur 45.14 CC-opname (a) en MLO-opname (b) van de rechterborst. Stervormige tumor mediaal in de borst (gele pijlen). Enige verdikking van de huid (witte pijlen). Het overige klierweefsel is normaal (rode pijl).

45.10 Kinderradiologie Binnen de radiologie is de kinderradiologie een apart subspecialisme. Een belangrijke reden hiervoor is dat er bij kinderen andere ziektes en afwijkingen voor kunnen komen dan bij volwassenen, waardoor hier specifieke kennis voor vereist is. Verder dient er bij kinderen rekening te worden gehouden met het feit dat sommige onderzoeken voor kinderen minder geschikt of lastiger uitvoerbaar zijn, omdat ze soms minder coo¨peratief zijn of niet goed stil kunnen liggen. Ook de keuze van het soort beeldvormend onderzoek is anders dan bij volwassenen. Bij kinderen dient men zeer terughoudend te zijn met CT. Dit komt omdat de weefsels van kinderen gevoeliger zijn voor de ioniserende straling doordat de celdeling sneller is dan bij volwassenen. Hierdoor is er een kleine kans op het ontwikkelen van een stralings-

geı¨nduceerde tumor. De tijd tussen de blootstelling aan de straling en het ontstaan van de tumor is meestal lang, ongeveer 20 jaar. Doordat kinderen meer levensjaren voor zich hebben dan volwassenen is de kans hierop bij kinderen dus groter. Kinderen zijn erg geschikt voor echografie aangezien ze meestal slank zijn en er geen gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling. Bij buikafwijkingen is echografie dan ook de eerste keus. Indien deze niet conclusief is, kan een MRI worden overwogen. Dit is niet bij alle kinderen goed uitvoerbaar, omdat ze soms niet goed stil kunnen liggen of het beangstigend vinden. In deze gevallen wordt de MRI uitgevoerd onder sedatie of narcose. Bij neonaten kunnen de hersenen ook echografisch in beeld worden gebracht. Dit wordt met name gedaan bij prematuren met verdenking op een bloeding. De echografie wordt uitgevoerd met een kleine echotransducer

252

Praktische vaardigheden

45

j a

j

j c

b

Figuur 45.15 CTA (a) en DSA (b) tonen een hooggradige stenose van zowel de truncus coeliacus, de a. mesenterica superior als de a. mesenterica inferior (pijlen). De interventieradioloog heeft in dit geval stents geplaatst in de twee belangrijkste bloedvaten, zie pijlpunten (c).

via de fontanel, die dan nog open is. Bij structurele veranderingen of afwijkingen betreft het vervolgonderzoek een MRI om alles beter in kaart te brengen.

tip van een katheter, ingebracht en ter hoogte van de vernauwing opgeblazen tot een druk van 6-20 atmosfeer, met als doel de vernauwing op te heffen.

Stent en endoprothese 45.11 Interventieradiologie Interventieradiologie is de discipline die zich bezighoudt met minimaal invasieve behandeling en diagnostiek van een breed scala aan ziekten en afwijkingen. Via een klein aanprikgaatje worden, onder visuele controle van radiologische technieken (zoals ro¨ntgendoorlichting, echografie, CT en sinds kort ook de MRI), interventies uitgevoerd. Vaak wordt veel ingrijpender chirurgisch handelen overbodig gemaakt. Sinds de invoering van de angioplastiek door radioloog Charles T. Dotter begin jaren 60 van de vorige eeuw heeft de interventieradiologie de behandeling van een groot aantal aandoeningen zoals vaatstenosen, acute bloedingen, abcessen en tumoren revolutionair veranderd. De patie¨nt herstelt veel sneller na een ingreep, hetgeen een kortere ziekenhuisopname betekent. Hierna worden kort besproken: vasculaire interventies, non-vasculaire interventies en interventionele oncologie.

Er komen steeds meer indicaties om primair of secundair (in geval van een re- of reststenose na eerdere PTA) stents te plaatsen voor vaatvernauwingen (figuur 45.15). Bij de aorta worden deze beklede stents meestal endoprotheses (figuur 45.16) genoemd, waarbij een kunststof prothese via de liesarterie wordt ingebracht. Afhankelijk van de indicatie zijn er verschillende soorten stents beschikbaar.

Embolisatie

vasculaire interventies

Embolisatie is het afsluiten van een bloedvat door toediening of plaatsing van een bepaald middel (metalen coils en plugs, kralen (beads), foam, lijm, trombine, pure ethanol enz.) teneinde de doorbloeding van een bloedvat of meerdere bloedvaten te blokkeren, dan wel een bloedend vat te sluiten. Het betreft hier bijvoorbeeld traumatische orgaanletsels met actieve bloeding, fluxus postpartum, vaatafwijkingen zoals arterioveneuze malformaties (AVM), fistels, aneurysmata, ziektebeelden die gepaard gaan met bloedingen zoals verschillende long-, lever- en nierziekten, maar ook diverse tractus digestivusaandoeningen van benigne of maligne aard.

Percutane transluminale angioplastiek (PTA)

Fibrinolyse, trombolyse en trombosuctie

PTA, ofwel ‘dotteren’, is een techniek waarbij mechanisch een vernauwd of geoccludeerd bloedvat wordt opgerekt. Hierbij wordt een ballon die bevestigd zit aan de

Met behulp van urokinase, streptokinase of r-TPA kunnen stolsels (ontstaan door trombose of embolie) in bloedvaten worden opgelost. Om een zo hoog mogelijke

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

253

j a

j

j

j

c

b

d

Figuur 45.16 Aneurysma infrarenale aorta abdominalis (a), die uit de circulatie is gehaald door plaatsing van een endoprothese (gecoverde ontplooibare stent) met in dit geval ook fenestraties (zijtakken) naar de nierarterie¨n en de a. mesenterica superior om deze niet af te sluiten (pijlen in d). Doorlichtingsbeeld (b), CTA (c) en 3D-beeld (d) met endoprothese in situ.

dosis van deze middelen op de plaats van de stolsels te krijgen en om het risico op bloedingen elders zo laag mogelijk te houden wordt in veel gevallen tegenwoordig gekozen voor lokale fibrinolyse, waarbij onder ro¨ntgendoorlichting een katheter geplaatst wordt in of net stroomopwaarts van het betreffende vat om deze medicijnen rechtsreeks toe te dienen. Een neveneffect van de behandeling is dat de patie¨nt een flink aantal uren geen functionerende bloedstolling heeft. Indien de patie¨nt in deze periode een (maag- of hersen)bloeding krijgt kan dat fataal zijn. De behandeling mag daarom alleen worden toegepast bij mensen die op dat moment niet actief bloeden of geen verhoogd bloedingsrisico hebben.

Vena cava inferiorfilter In geval van een contra-indicatie voor antistolling wordt een filter geplaatst in de vena cava inferior bij patie¨nten met een groot risico op longemboliee¨n en een diepveneuze thrombose (DVT) van de onderste ledematen.

Transjugulaire intrahepatische porto-systemische shunt (TIPSS) Procedure waarbij percutaan via de vena jugularis met het plaatsen van een stent een verbinding (shunt) wordt gemaakt van de hepatische venen naar de poortader. Het betreft hier patie¨nten met ernstige portale hypertensie

254

45

j a

Praktische vaardigheden

j

j c

b

Figuur 45.17 PET-CT van levermetastase (pijl) die opname van radioactief gelabelde suikermoleculen (F18-FDG) laat zien, wijzende op vitaal tumorweefsel (a). De afwijking wordt in opzet curatief behandeld door middel van CT-geleide RFA (radiofrequente ablatie), waarbij de tumor wordt aangeprikt met een speciale naald en vervolgens verhit tot 60-100 8C (b). Enkele maanden na de procedure wordt er geen traceropname meer gezien (c). * = Simpele levercyste.

die kan leiden tot levensbedreigende bloedingen uit slokdarmvarices.

non-vasculaire interventies Puncties Ondanks de enorme ontwikkelingen op het gebied van de radiologische en nucleaire diagnostiek blijft voor veel aandoeningen een weefseldiagnose noodzakelijk. Onder geleide van meestal echografie, CT en tegenwoordig ook zogenoemde open MRI-systemen wordt een bepaalde afwijkende structuur aangeprikt. Indien vloeibaar, kan hierbij vocht geaspireerd worden voor cytologisch, microbiologisch of histochemisch onderzoek. In geval van vaste weefselstructuren kan gekozen worden voor een cytologische punctie of voor een histologische biopsie.

lever aangeprikt. Door deze naald wordt een draadje ingebracht tot in de hoofdgalwegen waarover uiteindelijk een zogenoemde galwegdrain wordt ingebracht. In veel gevallen zal gepoogd worden om een draad verder in te brengen, tot in het duodenum, waarna een zogenoemde in-/uitwendige drain (zijgaten aan het einde in het duodenum en halverwege ter hoogte van de centrale galwegen zodat de gal rechtsreeks naar het duodenum kan aflopen) ofwel een galwegstent geplaatst wordt, die de hoofdgalweg openhoudt. Galblaasdrain: na lokale verdoving wordt de waarschijnlijk al enige tijd ontstoken galblaas (cholecystitis) direct aangeprikt waarna over een draad een drain geplaatst wordt. Dit heeft als doel de ontstoken gal naar buiten af te laten lopen. Na afkoelen kan dan secundair overwogen worden om de galblaas chirurgisch te verwijderen.

Drainage en nefrostomie Bij verdenking op een abces of ter ontlasting van een andere vochtcollectie kan deze echo- of CT-geleid aangeprikt worden met achterlaten van een drain. Via deze drain, die aan het einde een krul heeft met meerdere zijgaten, kan de pus aflopen en de holte meermaals per dag gespoeld worden. In geval van hydronefrose kan de nier worden ontlast met behulp van een zogenoemde nefrodrain of nefrostomiekatheter (NSK). Onder lokale verdoving prikt de radioloog hierbij echogeleid een kelk aan met een dunne naald. Door deze naald wordt een draad ingebracht tot in het pyelum waarover uiteindelijk een drain wordt opgeschoven. In sommige meer chronische gevallen van afvloedbelemmering wordt percutaan een zogenoemde dubbel-J-katheter geplaatst waarbij de katheter (met zowel proximaal als distaal een J-vormige lus) vanuit de nier opgeschoven wordt tot in de blaas.

Galblaas- en galwegdrainage Galwegdrain (PTCD ofwel percutane transluminale cholangiografische drainage): na lokale verdoving en onder sedatie wordt hierbij echogeleid een galweg in de

interventionele oncologie Naast de conventionele behandelingen van kanker in de vorm van ‘chirurgie, bestraling en chemotherapie’ is er de afgelopen jaren een enorme opmars van de zogenoemde interventionele oncologie waarbij radiologen beeldgestuurd en dus uiterst precies ofwel door rechtstreeks aanprikken (tumorablatie) ofwel via de bloedbaan (transarterie¨le technieken) tumoren te lijf gaan.

Tumorablatie Procedure waarbij tumorcellen worden vernietigd door inductie van thermische, chemische of elektrische schade. Hierbij wordt beeldgestuurd (echo, CT, MRI of fluoroscopisch) een naald, antenne of elektrode ingebracht waarna tumoren in bijvoorbeeld lever, long, nier en bot meestal weinig invasief worden vernietigd. Een voorbeeld hiervan is radiofrequente ablatie (RFA; figuur 45.17).

Orgaangericht beeldvormend onderzoek

j a

255

j b

Figuur 45.18 TACE (transarterie¨le chemo-embolisatie) van een groot hepatocellulair carcinoom in de lever (pijlen) waarbij kleine bolletjes geladen met chemotherapeutica worden geı¨njecteerd (a). Een controleangiografie laat geen aankleuring van de tumor meer zien (b). NB: Enkele bloedvaten naar maag, galblaas, gezond leverparenchym en pancreas zijn vooraf preventief afgesloten door middel van coils (*).

Transarterie ¨le technieken Hierbij wordt meestal vanuit de liesarterie een katheter geplaatst in de slagader van een orgaan of, zoals meer recentelijk, superselectief in de slagader(en) van e´e´n of meerdere tumoren. Door deze katheter kan een behandeling plaatsvinden zoals infusie van chemotherapie, transarterie¨le embolisatie (TAE) waarbij de bloedtoevoer naar een tumor wordt afgesloten of transarterie¨le chemo-embolisatie (TACE), die deze technieken combineert (figuur 45.18).

Literatuur 1 Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology: the Requisites. Philadelphia PA: Mosby; 2003, 2e druk. 2 Manaster BJ, Disler DG, May DA. Musculoskeletal Imaging: the Requisites. St. Louis MO; Mosby; 2002, 2e druk. 3 Ikeda DM. Breast Imaging: the Requisites. Philadelphia PA: Elsevier-Mosby; 2004.

Websites www.mrisafety.com. www.oncoline.nl. www.radiologyassistant.nl.

Register

24-uursurine 80 24-uursverzameling 83 aanhaaktang 53 aanvraagformulieren 56 ABC-benadering 29 abces 156, 217, 238 abcesincisie 218 ABC-principe 141 ablatio retinae 106 absorptieverband 176 actinische keratose 196, 197 acuut coronair syndroom 123 aderlating 65 adrenaline 22 AED 29, 34 Allen-test 60 allergiee¨n voor contrastmiddelen 231 ambuballon 29, 32, 33 Amies-medium 95, 97 aminetest 131 anenometer 118 aneurysma 62 angiografie 233 antibiotica 218 AP-opname 244 applanatietonometrie 111 arterie¨le bloedgasanalyse 59 arteriepunctie 59, 143 artikel 34-beroepen 37 automatische externe defibrillator (AED) 29, 34 AVPU-schaal 30 bacteriekweek 81 basaalcelcarcinoom 93 beademingsmasker 32, 33 beenzwachtelen 181 Bengaals-rose 110 berekening van de dosering 146 beten 169 bevolkingsonderzoek 133 bewaarplicht 41 binoculaire oftalmoscopen 104 biomicroscoop 109 biopt 91 BIRADS-classificatie 249 blaascarcinoom 159 blaaskatheterisatie 159 blanco CT 238 bloedafname 66 botnaald 69 braakreflex 115 brandwonden 168 BRCA-genmutatie 250 bronchusobstructie 119

buikoverzichtsopname 243 buisvormig elastisch verband 178, 179 bulb syringe 203 bulla (blaar) 92 calculated risk 17 candida-infectie 89, 129, 131 cardiomyocyten 123 Carl Koller, oogarts 21 cellysis 195 centrale lijn 65, 69 cerumen 100, 203 cerumenhaakje 211, 213 cerumenlusje 203, 204 cervixkweek 225 chemotherapie 73 chlamydia-infectie 129, 131, 224 chloorhexidine/alcohol 47 cholecystitis 254 clue-cellen 131 coagulatie 191 cocaı¨ne 22 commensalen 43 complicatie 17, 20 compressiedetailopname 249 compressiekousen 183 compressieverband 179 computertomografie (CT) 229 contactallergie 127 contactisolatie 45 contrastmiddel 230, 231, 232, 241, 244 conventioneel ro¨ntgenonderzoek 227 COPD 143 cornea-erosie 209 coronale vlak 230 corpus alienum 211 corpus alienum huid 215 corpus alienum oog 207 craniocaudale (CC-)opname 250 cryotherapie 195 CT 229 –, -angiografie (CTA) 229, 238, 241, 246 –, -colografie 246 –, -scanner 229 –, van de hals 239 –, van de hersenen 237 –, van de thorax 240 –, van de wervelkolom 242 –, van het abdomen 245 –, van het hart 241 –, van het musculoskeletale systeem 247 cycloplegie 103

dakpanpleisterverband 188 debris 166, 167 decubitus 165 defibrillator 34 dermatomycose 87 diepe veneuze trombose 228 digitale subtractieangiografie (DSA) 233 directe fundoscopie 104 disc-cup-ratio 104, 105 diskus 149 doorduwmethode vishaakje 216 dopplerapparaat 137 dopplereffect 137 dopplertechniek 228 dosisaerosol 149 dossier 55 dossierplicht 39, 40, 55 Dotter, Charles T. 252 dotteren 252 draagband 178 drainage 254 drukletsel 144 drukverband 176 druppelanesthesie 24 DSA 233 ductaal carcinoom 249 duplex 228, 242 DWI 231 ecg-getriggerde CT-scanners 241 echo van de hals 238 echo van het abdomen 244 echodoppler 228, 247 –, van vaten 242 echografie 159, 228 –, van de mammae 248, 249 –, van het musculoskeletale systeem 247 eensecondewaarde (FEV1) 117 Einthoven 123 elektrocardiogram 123 elektrocauterisatie 191 elektrocoagulatie 192 elektrodesiccatie 192 elektrofulguratie 192 elektrotomie 192 embolisatie 252 EMLA-cre`me 22, 24 endoprothese 252 enkel-armindex 137, 138 enkelverband, preventief 186 enterale toedieningsvormen 148 epidurale anesthesie 26, 27 erythematosquameuze laesie 87 EUG 226 excisiebiopt 91

T.O.H. de Jongh et al. (red.), Praktische vaardigheden, DOI 10.1007/978-90-313-8898-1, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

258 expiratoire peakflow (PEF) 117 expulsie 226 exsudaten 105 extra-uteriene graviditeit (EUG) 226 fagocyteren 166 fausse route 161 fecesportie 83 FEV1/(F)VC-ratio 117 fibrinolyse 252 field block 25 first-pass-effect 147 flebitis 73, 156 flow-volumecurve 119, 121 fluctuatie 217 fluor 224 fluor vaginalis 129 fluoresceı¨ne 110 fluorescentieangiografie 111, 112 foetaal hemoglobine 143 fundoscopie 110 furunkel 165 galblaasdrain 254 galwegdrain 254 galwegstent 254 gangreen 167 gehoorbeentjes 101 getimede urineportie 80 gipsverband 184 gistinfectie 87, 88 glaucoom, acuut geslotenkamerhoek- 104, 105 glaucoom, geslotenkamerhoek- 112 glucosebepaling 75 gonioscopie 109 gonorroe 129, 131 granulatie 166, 167 halskraag 179 HALT 19 handlens 103 handreiniging 44 handschoenen, het dragen van 44 hartkatheterisatie 241 head-tilt and chin-liftmethode 31 hechtdraad 170 hechten 46 hechttechnieken 173 heel lock 186 Heimlich-manoeuvre 32 hematoom 62, 68, 73, 176 hemoglobine 143 herpessimplexvirus 43 hielprik 75, 76 hoge resolutie CT (HRCT) 241 hoofdlamp 115 hormoonspiraaltje 223 huidincisies 221 huidlijnen van Langer 222 huidstansbiopt 91 huidwonden 165 humaan papillomavirus (HPV) 135 hyfen 88 hygie¨ne 43 hyperbilirubinemie 143 hypercapnie 143 hypopigmentatie 197

Praktische vaardigheden hypothermie 142, 143 immobiliserend verband 184, 185 immunofluorescentie 93 incident 18, 20 indirecte fundoscopie 104 infectie 177 infectie bij katheterisatie 162 infectiepreventie 43 infiltraat 217 infiltratieanesthesie 25 inflammatoire laesie 92 informatieoverdracht 55 infuus 69 injectie 150 interventieradiologie 252 interventionele oncologie 254 intoxicatie 155 intracutane anesthesie 25 intracutane injectie 151 intramusculaire injectie 152 intraveneus contrast 229, 231, 238, 239, 243, 245, 246, 248 inzagerecht 40 isolatie van patie¨nten 45 IUD 223, 225 jaw-thrust-methode 31 journaal 56 kaliumhydroxidepreparaat 87 katheters 46 katheterurine 80 keelkweek 95 kinderradiologie 251 klysma 148 knipexcisie 91 knooptechnieken hechtingen 173 kogeltang 225 KOH-preparaat 87 koolmonoxide 143 koperspiraaltje 223 kunststofverband 184 kwaliteitsbewaking 55 kweek 87 lactobacterie¨n 131 Landelijke Coo¨rdinatie Infectieziektebestrijding 96, 98 laryngoscoop 115 LBC 133, 135 lidocaı¨ne 21, 24, 26 lidocaı¨nespray 116 litteken 125, 166 littekenvorming 93 lokale anesthesie 21 lokale toediening geneesmiddel 146 macula 106 magnetic resonance imaging (MRI) 231 magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) 247 maligniteit 222 mammabiopt 250 mammapunctie 250 mammografie 248 maskerbeademing 33 Mayo-tube 29, 32

mediolaterale oblique (MLO-)opname 248, 250 melanoom 191 mesjes 49 metastasen 238 methemoglobine 143 meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) 45 microbiologisch onderzoek 81, 83 midstream-urine 80 mitella 177 mond-neusmaskers 45 MRA 231 MRI 231 –, van de hals 239 –, van de hersenen 238 –, van de mammae 250 –, van de wervelkolom 242 –, van het abdomen 247 –, van het hart 242 –, van het musculoskeletale systeem 248 MRSA 45, 95 multidetector CT-scanners 241 mydriaticum 105, 106 naalden 171 naaldvoerders 50 nabloeding 177 Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) 155 necrose 22, 142, 166, 167 nefrogene systemische fibrose (NSF) 232 nefrostomie 254 netvliesloslating 106 neusbloeding 199, 200 neusdruppels 154 neusspeculum 211 neusspeculum volgens Hartmann 113 non-vasculaire interventies 254 noodverband 188 NVIC 155 Oberst-anesthesie 26 occultbloedtest 84 ochtendurine 79 oftalmoscopen, binoculaire 104 OME 101, 102 onychomycose 89 oogboor 207, 208, 209 oogdruppels 153 oogguts 207, 209 oogspiegelen 103 oogverband 189 oogzalf 154 oordruppels 154 oorsmeer 203 oortrechters 99 optische doorsnede 109 otitis 101 –, externa 97 –, media 99 otoscoop 99, 203 overdosering 155 pacemakerpotentiaal 123 pachymeter 111 PAP 0 134 papil excavatie 103 papiloedeem 103, 105

Register parenterale toedieningsvormen 148 PAS-kleuring 89 pathogene micro-organismen 43 patie¨nteninstructies –, bij een verblijfskatheter 161 –, compressieverband 184 –, cryopathie 197 –, dakpanpleisterverband 188 –, enkeltapebandage 188 –, geneesmiddelen 155 –, zwachteltechniek 183 patie¨ntveiligheid 17, 20 PAV 139 peakflow 117 PEF-meting 117 pelvic inflammatory disease (PID) 130 penumbra 238 percutane transluminale angioplastiek (PTA) 252 perforatie 102 perforatietrauma oog 207 perfusie-CT 238 perifeer arterieel vaatlijden (PAV) 139 perifere infusen 46 perifere zuurstofsaturatiemeting 141 persoonlijke hygie¨ne 44 PET 233 physician assistant 38 PID 130, 225 piekstroommeting 119, 120 pigmentatie 143 pincet 51, 212 pityriasis versicolor 87 plethysmogram 141, 142 pneumotachograaf 118 polsfrequentie 141 ponsbiopt 91 Port-A-Cath-systeem 65, 69 portio 130 positronemissietomografie (PET) 233 prikaccidenten 47 prilocaı¨ne 24 primair ulcus 92 procaı¨ne 21 prostaathypertrofie 159 protocol 39 pseudohyfen 88 PTA 252 pulse-oximetrie 141, 143 puncties 254 radiofrequente ablatie (RFA) 254 radiologie 237 radionucliden 234 randactiviteit 87, 88 rectiole 148 regionale anesthesie 25 registerberoepen 37 retina 106 retinopathie 106 retrograde methode vishaakje 215 reversibiliteit 117 reversibiliteitstest 119 rhinoscopia anterior 113 roestring in oog 208, 209 Ro¨ntgen, Wilhelm Conrad 227 ro¨ntgenfoto’s 247

259 ruggenprik 26 rustpijn 138 sagittale vlak 230 SBAR 19, 20 scabie¨s 87 scalpel 217 schaafbiopt 92 schaafexcisie 91 schade 17, 20 scharen 51 scherpe lepel 51 schimmeldraden 131 sedimentonderzoek 81 Semmelweiss 47 septumperforatie 200 serumglucosespiegel 75 shock 142, 143 sikkelcelziekte 143 slagschaduw 228 sluiten van een wond 170 snelverband 189 soa 129, 224 soa-onderzoek 131 specula 53 speculum 113, 129, 133, 225, 226 spicapatroon 180 spiegelverwarmer 115 spinale anesthesie 26, 27 spiraaltje 223 spirometrie 117, 121 spirometrieuitvoering 118 spleetlamponderzoek 103, 109 sponstampon, absorberende 200 standaardposities van de ecgelektrodes 124 stansbiopt 91, 93 Staphylococcus aureus 217 status 55 steenpuist 165 steken 169 stent 252 stereotactisch biopt 249 stereotactische biopt 250 stralingsdosis 230 stralingsgeı¨nduceerde tumor 251 streptokok 217 Stuart-medium 95, 97 stuwingspapil 105 subcutane injectie 151 suprapubische aspiratie 80 suprapubische katheter 162 systeemdenken 18 systemische toediening geneesmiddel 146 tampon, opblaasbare 200 tampontang 53 teendruk 137 teststrips 81 therapiekeuze 145 therapietrouw 154 thoraxfoto 239 Tiffeneau-index 117, 120 toedieningsvormen geneesmiddel 146, 147, 148 topische anesthesie 23, 24 topogram 231 Touhy-naald 26 transarterie¨le chemo-embolisatie (TACE) 255 transarterie¨le technieken 255

transjugulaire intrahepatische porto systemische shunt 253 transversale vlak 229 traumatische wond 165 trichloorazijnzuur, verzadigd 200 trichomonasinfectie 129, 131, 224 tricuspidalisinsufficie¨ntie 143 Triple Feces Test 83 tromboflebitis 156 trombolyse 252 trombose 62 trombosuctie 252 trommelvlies 100, 101 trommelvliesperforatie 211, 213 tumor 92, 238 tumorablatie 254 tympanogram 102 tympanometer 101 tympanosclerose 102 Tyndall-fenomeen 109 uitslag 56, 57 uitstrijkje 133 ulcus 165 ulcus cornea 209 urethrastenose 159 urineretentie 159 uterusperforatie 225, 226 vasculaire interventies 252 vasculitis 92 vasovagale collaps 225 vena cava inferiorfilter 253 venapunctie 46, 65 veneuze stuwing 143 verbandleer 175 verbandwisselingen 177 vernietigingsrecht 41 verpleegkundig specialisten 38 verruca vulgaris 196, 197 verslaglegging 55 verwijderen van hechtingen 174 verzorging van een open wond 166 vesikel 92 vingerprik 75, 76 voorbehoedsmiddel 223 voorbehouden handelingen 37 voorhoofdslamp 211 voorste oogkamer 109, 112 vriesdooicyclus 196 WCS-classificatiesysteem 166 weefseldestructie 195 Werkgroep Infectie Preventie 43, 47 Werkgroep Infectiepreventie 156 Wet BIG 37 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 37 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) 37, 39, 55 Wgbo 37, 39, 40, 55 WHO 6-stappenplan 145, 156 wilsverklaring 40 wondbedekkend verband 176 wonddrukverband 177 wondhaken 52 wondreiniging 167 wondspreiders 52

260

Praktische vaardigheden

wondverbandmiddelen 167

X-wervelkolom 242

X-BOZ 243 X-skelet 247 X-thorax 227, 239, 240, 241, 244

zetpil 148 zinklijmverband 183 Z-plastieken 222

zuurstofsaturatie 141 zwachtelen 179, 182 zwangerschap 226 Zwitserse kaasmodel 18