PNEUMOLOGIE [PDF]

Zitiervorschau

Question n° :

5

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

5

énoncé

Parmi les signes cliniques suivants, rencontrés chez un sujet porteur d'un cancer bronchique épidermoïde, quel élément a la signification pronostique la plus sévère ? A - Hippocratisme digital B - Toux rebelle C - Voix bitonale D - Hémoptysies minimes mais répétées E - Ils ont tous la même valeur pronostique

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E

Bonne(s) réponse(s) : C résultat

Une voix bitonale est un signe d'atteinte du nerf récurrent donc d'extension médiastinale contre-indiquant la chirurgie.

Parmi les définitions suivantes, celle qui correspond à la bronchite chronique (définitivement admise sur le plan international) est : A - Toux et expectoration pendant 2 ans au moins B - Expectoration et toux persistante pendant au moins 2 ans C - Toux et expectoration pendant au moins 3 mois/an et pendant 2 ans consécutifs D - Toux et expectoration persistante pendant 1 an E - Toux persistante pendant 6 mois consécutifs et pendant 3 années consécutives Bonne(s) réponse(s) : C Hypersécrétion bronchique caractérisée par une toux avec expectoration chronique, pendant plus de trois mois chaque année, durant plus de deux ans.

19

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Au cours d'un cancer bronchique, vous suspectez une métastase cérébrale. L'examen le plus adapté pour affirmer le diagnostic est : A - Ponction lombaire B - Fond d'oeil C - Scanographie D - Electroencéphalogramme E - Artériographie cérébrale Bonne(s) réponse(s) : C

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B

Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

En cas d'accident ischémique transitoire dans le territoire carotidien l'examen tomodensitométrique pratiqué au 8e jour : A - Est le plus souvent normal B - Révèle une hyperdensité spontanée homogène, corticosous-corticale C - Met en évidence des symptômes d'effet de masse D - Montre une hypodensité triangulaire à base superficielle prenant le contraste de façon inhomogène E - Aucune des réponses proposées n'est exacte Bonne(s) réponse(s) : A Sans commentaire.

Question n° :

Devant une hémoptysie isolée de faible importance un seul des examens suivants doit faire partie du bilan réalisé en première intention. Lequel ? A - Artériographie bronchique B - Exploration fonctionnelle respiratoire C - Fibroscopie bronchique D - Bronchographie E - Phlébographie des membres inférieurs Bonne(s) réponse(s) : C

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

71

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi ces modes de prescription du cromoglycate disodique (Lomudal®), quel est celui qui est le plus adapté au traitement d'un asthme allergique ? A - Une inhalation lors des crises (maximum 6/jour) B - Une inhalation 3 fois par jour pendant au moins 2 mois C - Une inhalation 3 fois par jour pendant 10 jours D - Trois gélules per os pendant 10 jours E - Une gélule en cas de crise (maximum 3/jour) Bonne(s) réponse(s) : B Le Lomudal® est un traitement préventif des crises sans aucune toxicité chronique dans les asthmes allergiques. Il ne présente aucune efficacité sur la crise et doit donc être débuté en période d'accalmie. A et E sont faux. Il se présente en gélules mais est utilisé par voie aérosol au moyen d'un turbo-inhalateur (D faux).

Les bêta lactamines sont sans effet dans le traitement d'une pneumonie à Mycoplasma pneumoniae : A - Parce qu'il s'agit d'un virus B - Parce que ces antibiotiques n'ont pas d'effets bactéricides C - Parce que Mycoplasma pneumoniae n'a pas de paroi D - Parce que la C.M.I. est en moyenne de 16 mcg/ml E - Parce que dans ce type d'infection, les bêta-Lactamines n'ont pas une concentration pulmonaire suffisante Bonne(s) réponse(s) : C Mycoplasme pneumoniae n'est pas un virus (item A faux) mais un microorganisme appartenant à la classe des monniculites. Il n'a pas de paroi et est donc insensible à l'action des § lactamines qui inhibent la synthèse des parois bactériennes. Les items D et E sont faux.

Question n° :

39

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Permet de localiser l'origine du saignement, de préciser une cause éventuelle endobronchique et d'effectuer des biopsies.

38

énoncé

50

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : A B C Si les manifestations thoraciques sont les plus fréquentes (item A et B), il faut aussi évoquer le diagnostic devant un syndrome neurologique paranéoplasique (item C).

48

énoncé

Proposition A

Un cancer bronchique peut être révélé par : A - Hémoptysie B - Pleurésie C - Neuropathie périphérique sensitivo-motrice D - Erythème noueux E - Virage de cutiréaction à la tuberculine

Evident.

énoncé

Proposition A

37

énoncé

Proposition E résultat

Chez un tuberculeux traité par une association rifampicine - I.N.H éthambutol apparaît un ictère. Il faut : A - Diminuer les doses d'I.N.H. B - Diminuer les doses de Rifampicine® C - Supprimer l'I.N.H. D - Supprimer la Rifampicine® E - Supprimer l'éthambutol Bonne(s) réponse(s) : C L'isoniazide est hépatotoxique. Il est responsable de cytolyse hépatique facilitée par la prise conjointe d'inducteurs enzymatiques (dont la rifampicine) surtout sur terrain prédisposé. La rifampicine est un inducteur enzymatique. Les rares ictères qu'elle provoque directement sont cholestatiques. Une simple cytolyse implique de diminuer de moitié les doses de rifampicine et d'ajuster les doses de Rimifon®. En cas d'ictère, l'attitude généralement admise est d'arrêter l'isoniazide (remplacée par la streptomycine) et de maintenir la rifampicine. •

Question n° :

41

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Des adénopathies médiastinales sont souvent observées au cours : A - D'une maladie de Hodgkin thoracique B - D'une sarcoïdose C - D'un poumon de fermier D - D'une primo-infection tuberculeuse E - D'un abcès du poumon

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E

Bonne(s) réponse(s) : A B D résultat

Ce sont les trois étiologies les plus fréquentes. Les étiologies sont infectieuses (tuberculose, Histoplama capsulatum, etc...), néoplasiques (Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens, leucémie lymphoïde chronique, métastases ganglionnaires, lymphadénopathie immunoblastique), une pathologie d'inhalation (silicose, berryliose chronique) et idiopathiques (sarcoïdose).

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : A

7

énoncé

43 Depuis quelques mois la malade qui vous consulte se brûle fréquemment les doigts en faisant la cuisine et ne percoit pas de douleur au moment de la brûlure. L'examen retrouve un syndrome pyramidal des deux membres inférieurs associé à une anesthésie thermoalgique étendue de C4 à D1. On doit évoquer : A - Une tumeur du tronc cérébral B - Une sclérose latérale amyotrophique C - Un syndrome syringomyélique D - Une sclérose en plaques E - Une séquelle de traumatisme dorsal

Les pneumopathies à mycoplasme : 1 - Peuvent être traitées par l'érythromycine 2 - Peuvent être associées à la présence d'agglutinines froides dans le sang 3 - Sont d'évolution le plus souvent bénigne 4 - S'accompagnent toujours d'un épanchement pleural Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Les pleurésies sont possibles dans les pneumopathies à mycoplasmes mais inconstantes.

énoncé

Proposition A

112

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Devant la survenue pour la première fois, chez un adulte jeune, d'un pneumothorax spontané avec moignon pulmonaire rétracté au médiastin, indiquez la conduite à proposer : A - Ponction pleurale B - Drainage pleural C - Pleuroscopie avec talcage D - Thoracotomie pour création d'une symphyse pleurale E - Abstention sous surveillance Bonne(s) réponse(s) : B C D - Réservés aux pneumothorax récidivants (homo ou controlatéraux). En fonction de la tolérance clinique on peut discuter deux attitudes. Pneumothorax bien toléré et premier épisode : exsufflation à l'aiguille au 3ème - 4ème jour sous surveillance. Pour certaines équipes, drainage pleural d'emblée si le pneumothorax est complet même bien toléré. L'indication en est systématique si hémopneumothorax, bride, déplacement du médiastin, pathologie pulmonaire pré-existante.

Bonne(s) réponse(s) : C Sans commentaire.

44

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

La myasthénie : A - Entraîne une atteinte de l'oculomotricité intrinsèque B - Epargne toujours la face C - Est liée à un trouble de la jonction neuromusculaire D - Peut s'accompagner d'une augmentation du taux de certains auto-anticorps E - Peut être aggravée par les benzodiazépines Bonne(s) réponse(s) : C D E

57

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Sans commentaire.

Proposition E

45

résultat

Pourquoi ne faut-il pas prescrire de tétracyclines à un éthylique de 55 ans présentant une pneumonie franche lobaire aiguë ? A - Parce que les cyclines sont contre-indiquées chez l'éthylique B - Parce que les cyclines colorent les dents en jaune C - Parce que les cyclines sont hépatotoxiques D - Parce que 15 % des pneumocoques sont résistants aux cyclines E - Parce que la diffusion des cyclines dans le poumon est toujours très mauvaise Bonne(s) réponse(s) : D

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Indiquez parmi les médicaments suivants celui(ceux) qui est(sont) actif(s) dans toutes les formes d'épilepsie autres que le petit mal : A - Dépakine®(acide valproïque) B - Dihydan® (phénytine) C - Zarontin® (éthosuximide) D - Laroxyl® (amitriptyline) E - Rivotril® (clonazepam) Bonne(s) réponse(s) : A B E Sans commentaire.

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Dans une crise d'asthme simple de l'adulte, on observe : A - Une dyspnée expiratoire B - Un début habituellement aigu C - Des râles sibilants D - Une irrégularité du rythme respiratoire E - Une fréquence respiratoire inférieure à 8/mn

résultat

Bonne(s) réponse(s) : A B C Evident.

108

énoncé

87

énoncé

Proposition A

L'agent étiologique d'une pneumonie franche lobaire aiguë est le pneumocoque. 15 à 40% des pneumocoques sont résistants aux tétracyclines.

Proposition E

Quel est l'élément essentiel du traitement d'une insuffisance respiratoire chronique grave par bronchite chronique ? A - Bronchodilatateur B - Kinésithérapie C - Oxygénothérapie D - Fluidifiant bronchique E - Antiobiothérapie Bonne(s) réponse(s) : C L'oxygénothérapie continue (supérieure à 12 heures sur 24 heures) a entraîné une amélioration nette de la survie chez les bronchopathes chroniques obstructifs avec une insuffisance respiratoire grave (Pa02 < 60 mmHg. Sont, par ailleurs, des éléments capitaux du traitement.

Question n° :

109

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Un taux très élevé d'acide hyaluronique dans le liquide pleural fait suspecter : A - Une métastase pleurale d'un épithélioma du sein B - Une pleurésie asbestosique bénigne C - Une maladie de Hodgkin D - Une pleurésie secondaire à une pancréatite aiguë E - Un mésothéliome pleural malin Bonne(s) réponse(s) : E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Connaissances.

Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E résultat

Question n° :

Une cyanose est due à : A - Une baisse isolée de la PaO2 à 60 mmHg et de la saturation de l'Hb à 85 % B - Une élevation de la carboxyhémoglobine au dessus de 5 g/100 ml C - Un taux d'hémoglobine réduite supérieur à 5 9/100 ml dans le sang capillaire D - La présence de plus de 1,5 g/100 ml de méthémoglobine dans le sang E - Un taux d'hémoglobine inférieur à 5 g/100 ml Bonne(s) réponse(s) : C

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

83

Question n° :

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

116

Quelle est la voie de pénétration habituelle du bacille de Koch chez l'homme ? A - Voie digestive B - Voie cutanée C - Voie respiratoire D - Voie génitale E - Voie oculaire Bonne(s) réponse(s) : C

47

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A C E Le pyrazinamide a une action élective sur les bacilles intracellulaires en pH acide (item D faux), il est bactéricide sur le bacille de Koch. Ses effets secondaires sont hépatiques (cytolyse), digestifs et métaboliques (hyperuricémie).

40

La voie de contamination est surtout interhumaine par projection de gouttelettes de salive. La voie de pénétration est donc habituellement aérienne (item C), plus rarement digestive (infections à Mycobacterium bovis). D'où l'aspect classique du chancre d'inoculation (souvent lobaire inférieur droit) et de son ganglion de drainage.

Connaissances.

Le pyrazinamide : A - A une activité bactéricide à l'égard du bacille de Koch B - Est actif sur les germes Gram positif C - Peut avoir une toxicité hépatique D - N'a pas d'action sur les mycobactéries intracellulaires E - Peut être utilisé en cas de rechute de tuberculose

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

énoncé

Proposition A

Les signes ci-dessous sont tous habituellement présents au cours d'un abcès du poumon. Parmi ces signes, quel est celui qui est le plus caractéristique de cette affection ? A - Expectoration purulente B - Niveau hydroaérique à la radiographie C - Fièvre oscillante D - Hyperleucocytose avec polynucléose E - Hémoculture positive Une image hydroaérique n'est pas spécifique d'un abcès pulmonaire et peut se rencontrer dans les suppurations pulmonaires secondaires : cancers excavés, kystes pulmonaires, cavités tuberculeuses surinfectées.

12

énoncé

Proposition A

37

énoncé

résultat

Un malade est hospitalisé pour embolie pulmonaire de moyenne importance (40%), vous pratiquez un dosage des gaz du sang. Parmi ces différentes valeurs, quelle est celle qui vous paraît correspondre à l'état de ce patient ? A - PaO2 à 60 mmHg et pCO2 à 30 mmHg B - PaO2 à 40 mmHg et pCO2 à 60 mmHg C - PaO2 à 50 mmHg et pCO2 à 55 mmHg D - PaO2 à 80 mmHg et pCO2 à 40 mmHg E - PaO2 à 80 mmHg et pCO2 à 30 mmHg Bonne(s) réponse(s) : A

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Une pleurésie néoplasique peut s'observer au cours de l'évolution de : 1 - Mésothéliome pleural 2 - Cancer de l'estomac 3 - Maladie de Hodgkin 4 - Cancer du sein Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Bonne(s) réponse(s) : E Evident.

17

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

La bronchite chronique se traduit par une altération précoce de : A - PaC02 B - Pa02 C - pH D - Saturation de l'hémoglobine en oxygène E - Bicarbonates Bonne(s) réponse(s) : D La chute de la SaO2 est le signe gazométrique le plus précoce (notamment à l'exercice). L'hypoxémie (item B) définit une insuffisance respiratoire chronique. L'hypercapnie associée à l'hypoxémie (item A) définit une hypoventilation alvéolaire. Le pH et le taux des bicarbonates plasmatiques (item C et E) sont tardivement perturbés lors de l'insuffisance respiratoire chronique obstructive ou sont altérés dans les décompensations aiguës.

L'effet shunt et l'hypervascularisation provoqués par l'obstruction du lit artériel pulmonaire entraînent une hypoxémie et une hypocapnie (B, C, D, faux). L'importance de l'embolie pulmonaire permet de choisir l'item A. Question n° :

9

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Une insuffisance respiratoire aiguë chez un blessé porteur de fractures de côtes peut être occasionnée par : A - Une ecchymose pariétale étendue B - Un hémopneumothorax C - Un volet costal mobile D - Une hypersécrétion bronchique E - Un emphysème médiastinal Bonne(s) réponse(s) : B C D E Evident.

Question n° :

12

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

En air ambiant, quelles sont les valeurs des gaz du sang les plus compatibles avec le diagnostic d'insuffisance respiratoire grave en état stable ? A - PaO2 80 mmgH, PaCO2 50 mmHg, pH 7.40 B - PaO2 55 mmHg, PaCO2 50 mmHg, pH 7.39 C - PaO2 50 mmHg, PaCO2 50 mmHg, pH 7.20 D - PaO2 90 mmHg, PaCO2 40 mmHg, pH 7.40 E - PaO2 50 mmHg, PaCO2 30 mmHg, pH 7.50 Bonne(s) réponse(s) : B L'insuffisance respiratoire est définie par une hypoxémie (élimine les items A et D). A un stade avancé il existe une hypoventilation alvéolaire (association hypoxémie hypercapnie) entraînant une acidose hypercapnique ou acidose ventilatoire. En état stable les mécanismes de régulation rénaux jouent en entraînant une réabsorption des ions bicarbonates et normalisant le pH : il s'agit alors d'une acidose ventilatoire compensée. La réponse est donc B.

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : A B C E On recherche une cause favorisant la pénétration du germe par voie aérienne : importance d'une infection buccodentaire chronique (item A) ou d'une fausse route (item B). On recherche aussi une cause loco-régionale : sténose bronchique (item C), dilatation des bronches, affections médiastinales (item E).

Question n° :

14 Proposition A

Parmi les causes de l'emphysème panlobulaire, on doit rechercher : A - Un déficit immunitaire cellulaire B - Une augmentation du taux sanguin des IgE C - Un déficit en alpha 1 antitrypsine D - Une anomalie du système complémentaire E - Un déficit en IgA

Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : C

34

Connaissances.

21

L'intoxication par les morphiniques donne : A - Une mydriase B - Une toux rebelle C - Une polypnée D - Une respiration ample et lente avec des pauses respiratoires passagères E - Une diarrhée Bonne(s) réponse(s) : D Les morphiniques sont dépresseurs des centres respiratoires (item B et C faux). Par ailleurs, ils entraînent un myosis et une constipation (item A et E faux).

Question n° :

46

énoncé

Un pneumothorax est mal supporté si : A - Il survient chez un adulte jeune B - Il est à soupape C - Il survient sur une maladie de Marfan D - Il existe une insuffisance respiratoire préalable E - Il s'agit d'une récidive

Proposition A

Proposition B

Proposition C

Bonne(s) réponse(s) : B D Proposition D

Les facteurs de mauvaise tolérance d'un pneumothorax (PNO) sont : - les PNO suffocants : à soupape avec hyperpression (item B) ou bilatéraux - les PNO sur pathologie pulmonaire préexistante type insuffisance respiratoire chronique (item D) - les hémopneumothorax.

Proposition E

résultat

22 On peut observer dans un épanchement pleural liquidien : A - Une hypersonorité B - Une matité d'un hémithorax C - Une abolition des vibrations vocales D - Un souffle tubaire E - Des râles crépitants en foyer unilatéral Bonne(s) réponse(s) : B C

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : C

104

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

La sémiologie d'un épanchement pleural liquidien se traduit par une matité hydrique, une diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales, parfois un souffle pleurétique ou des frottements pleuraux.

Indiquez la proposition inexacte. Les adénites tuberculeuses : A - Intéressent préférentiellement la partie haute des chaînes jugulocarotidiennes B - S'accompagnent rarement de lésions tuberculeuses pulmonaires C - S'accompagnent rarement d'une positivité des réactions cutanées tuberculiniques D - Doivent être ponctionnées à l'opposé du point déclive E - Donnent lieu en cas de fistulisation à des cicatrices inesthétiques Item C faux : la positivité des réactions cutanées à la tuberculine est quasi constante et est évocatrice du diagnostic devant des adénopathies en particulier cervicales.

énoncé

Proposition A

Parmi les états pathologiques suivants, le(s)quel(s) vous parai(ssen)t pouvoir être directement responsable(s) d'un abcès du poumon et à toujours rechercher ? A - Infection buccodentaire chronique B - Perte de connaissance prolongée récente C - Cancer bronchique D - Malformation vasculaire bronchique E - Cancer de l'oesophage

énoncé

énoncé

Proposition A

87

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Proposition E résultat

Devant la constatation d'adénopathies médiastinales parahilaires bilatérales, quel est le premier diagnostic à évoquer ? A - Tuberculose ganglionnaire B - Silicose C - Sarcoïdose D - Lymphome médiastinal E - Métastase ganglionnaire d'un cancer profond Bonne(s) réponse(s) : C A- Le plus souvent unilatérales et en cas de bilatéralité asymétriques B - Rares hilaires bilatérales, volontiers calcifiées (coquille d'oeuf) C - Typiquement adénopathies interbronchiques s'étendant parfois aux chaînes latérotrachéales, bilatérales et symétriques, non compressives et exceptionnellement calcifiées. D - Souvent haut situées (latérotrachéales) et asymétriques E - Métastase ganglionnaires d'une néoplasie bronchique, ce sont des adénopathies unilatérales. Les autres néoplasies donnent des atteintes ganglionnaires extrathoraciques

Question n° :

12

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

49

énoncé

En air ambiant, quelles sont les valeurs des gaz du sang les plus compatibles avec le diagnostic d'embolie pulmonaire sévère récente chez un sujet sans antécédent respiratoire ? A - PaO2 80 mmHg, PaCO2 50 mmHg, pH 7,40 B - PaO2 55 mmHg, PaCO2 50 mmHg, pH 7,39 C - PaO2 50 mmHg, PaCO2 50 mmHg, pH 7,20 D - PaO2 90 mmHg, PaCO2 40 mmHg, pH 7,40 E - PaO2 50 mmHg, PaCO2 30 mmHg, pH 7,50

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : E

15 Au cours du coeur pulmonaire chronique des bronchites chroniques obstructives, on observe : A - Une hypertension artérielle pulmonaire B - Une pression capillaire pulmonaire habituellement normale C - Une hypoxémie habituellement inférieure à 70 mmHg D - Un débit cardiaque élevé E - Une constante déviation axiale droite de QRS à l'électrocardiogramme Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Le syndrome de Pancoast Tobias par tumeur maligne de l'apex pulmonaire est caractérisé par : A - Douleur radiculaire dans le membre supérieur correspondant B - Hippocratisme digital C - Paralysie récurrentielle D - Syndrome de Claude Bernard Horner E - Lyse costale apicale Bonne(s) réponse(s) : A D E A.D.E. Le syndrome de Pancoast Tobias associe un syndrome de Claude Bernard Horner par atteinte du sympathique (myosis, enophtalmie et rétrécissement de la fente palpébrale), un syndrome radiculaire inférieur du plexus brachial (C8-D1) avec douleurs radiculaires, aréflexie, déficit sensitif et amyotrophie, une masse dense de l'apex avec ou sans ostéolyse des arcs postérieurs des premières et éventuellement deuxièmes côtes. B - Syndrome paranéoplasique non caractéristique d'un cancer de l'apex D - Elément d'un syndrome médiastinal.

L'effet shunt et l'hyperventilation provoqués par l'obstruction du lit vasculaire pulmonaire entraînent une assocication hypoxie hypocapnie chez un sujet sans antécédent respiratoire (donc A,B et C sont faux); L'alcalose respiratoire est la conséquence de l'hyperventilation. Une acidose témoignerait d'un état de choc associé. Telle que la question est libellée (embolie pulmonaire sévère), l'item E sera choisi car l'effet shunt est plus important que dans l'item D.

énoncé

Proposition A

Question n° :

Question n° :

82

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les affections suivantes, citez celles(s) qui peu(ven)t déterminer un syndrome fonctionnel restrictif : A - Fibrose interstitielle diffuse B - Emphysème panlobulaire C - Asthme à dyspnée continue D - Epanchement pleural liquidien E - Obésité Bonne(s) réponse(s) : A D E A.D.E. - L'insuffisance ventilatoire restrictive est caractérisée par une réduction des volumes pulmonaires disponibles aboutissant à une diminution de la capacité pulmonaire totale sans perturbation spécifique de la dynamique ventilatoire (rapport de Tiffeneau VEMS/CV normal). Elle correspond à trois grands mécanismes : amputation anatomique du parenchyme pulmoanire, fibrose interstitielle (item A), conditions mécaniques défectueuses empêchant l'utilisation d'un poumon anatomiquement intact (item D et E). B.C. - Déterminent une insuffisance ventilatoire obstructive

L'hypoxémie (item C) est responsable de la vasoconstriction hypoxique, celle-ci entraîne une hypertension artérirelle pulmonaire (item A) de type précapillaire, donc la pression capillaire pulmonaire est normale en l'absence de pathologie associée (item B). En dehors des décompensations aiguës le débit cardiaque est élevé (item D). E est faux. La déviation axiale droite est inconstante.

23

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Mycoplasma pneumoniae, responsable des pneumopathies atypiques, est sensible habituellement aux : A - Macrolides B - Aminosides C - Céphalosporines D - Cyclines E - Bêtalactamines Bonne(s) réponse(s) : A D Les germes apparentés aux virus (mycoplasmes, rickettsies et chlamydiae) sont sensibles aux cyclines ou aux macrolides.

30

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les dilatations des bronches peuvent se compliquer de : A - Mucoviscidose B - Abcès du poumon C - Hémoptysie D - Dysphonie E - Pleurésie purulente Bonne(s) réponse(s) : B C E A - Faux. La mucoviscidose est une étiologie possible de bronchectasies et non une conséquence B.E. - Les dilatations des bronches constituent un foyer de suppuration chronique qui peut se compliquer de pneumonies, bronchopneumonies, abcès du poumon, pleurésie. C - Les hémoptysies sont révélatrices de l'affection dans 8% des cas et sont parfois isolées (formes hémoptoïques sèches). Il peut s'agir de simples crachats hémoptoïques témoignant d'une poussée inflammatoire (éliminer une néoplasie ou une tuberculose) ou d'hémoptysies plus importantes d'origine systémique. D - Faux.

83

énoncé

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le diagnostic biologique de légionellose est recherché par : A - Coloration de Gram dans les sécrétions bronchiques B - Etude des anticorps spécifiques par immunofluorescence indirecte C - Immunofluorescence directe dans les sécrétions bronchiques D - Hémocultures E - Recherche des antigènes solubles dans le sérum du malade Bonne(s) réponse(s) : B C D E Pour menumocoque et hémophilus influenzae avant tout. D - Possible dans les laboratoires spécialisés en utilisant des milieux de culture adaptés.

Question n° :

84

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

L'hypertension artérielle pulmonaire d'une insuffisance respiratoire chronique est d'autant plus précoce que : A - Le sujet est atteint de bronchite chronique obstructive B - Qu'il est atteint d'un emphysème diffus d'allure primitive C - Qu'il est atteint d'une maladie asthmatique D - Qu'il a une obésité E - Qu'il a un emphysème localisé apical Bonne(s) réponse(s) : A L'hypoxie précoce est constantes des malades atteints de bronchopathie chronqiue obstructive entraîne une hypertension pulmonaire précoce. B - Le shunt est tardif (car il y a une destruction globale du lit artériel pulmonaire et du parenchyme), l'hypoxie et l'hypertension artéirelle pulmonaire sont donc tardifs. C - Le coeur pulmonaire chronique dans les asthmes à dyspnée continue est plus rare que les autres bronchopneumopathies chroniques obstructives du fait de la part réversible de l'obstruction qui permet des périodes de moindre hypoxie pendant lesquelles l'hypertension artérielle pulmonaire diparaît.

81 Le traitement par la pénicilline G d'une pneumonie à pneumocoque impose chez un sujet à fonction rénale normale le dosage sérique de cet antibiotique : A - Dès le premier jour de traitement B - Au moins une fois au cours du traitement C - Si apparaissent des signes d'allergie D - Jamais E - Si apparaissent des signes d'insuffisance hépatocellulaire Bonne(s) réponse(s) : D L'allergie aux bêta-lactamines n'est pas dose dépendante. La pénicilline G n'est pas métabolisée par le foie.

102

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Parmi !es thérapeutiques suivantes il est logique de prescrire en urgence dans une crise d'asthme : A - De la Théophylline B - Des § bloquants (surtout bêta1 sélectifs) C - Le cromoglycate disodique (Lomudal®) D - La béclométhasone (Bécotide®) E - Une désensibilisation

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

7 Chez l'asthmatique jeune au cours d'une crise sévère, on rencontre habituellement : A - Une diminution de la capacité pulmonaire totale B - Une diminution du volume expiratoire maximum seconde C - Une hypoxémie artérielle au repos D - Une régression du syndrome obstructif après inhalation d'un aérosol bêtamimétique E - Une diminution des résistances des voies aériennes Bonne(s) réponse(s) : B C D Non. La diminution de la capacité pulmonaire totale définti un syndrome restrictif. E - C'est une augmentation des résistances des voies aériennes.

Question n° :

8

énoncé

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Il est possible d'éviter les accidents de néphrotoxicité de la gentamicine en utilisant parmi le(s) moyen(s) suivant(s) : A - Surveillance des taux sériques B - Adaptation des doses en fonction du degré d'insuffisance rénale C - Correction d'une éventuelle déshydratation D - Maintien d'une diurèse importante au moyen de furosémide E - Eviter l'injection intraveineuse directe Bonne(s) réponse(s) : A B C E D - Faux, car provoque une déshydratation extracellulaire (en contradiction avec l'item C). Les aminosides ont une toxicité rénale (nécrose tubulaire), le risque d'insuffisance rénale aiguë est majoré par un surdosage (intérêt de la surveillance des taux sériques, adaptation de la pososogie en fonction de la clairance de la créatinine, éviter les injections intraveineuses directes qui favorisent des pics sériques toxiques), une déshydratation, l'association au furosémide.

Question n° :

11

énoncé

103

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B - Contrindiqué, il faut utiliser des bêta sympathomimétiques (bêta 2 sélectifs). CD E - La désensibilisation, le cromoglycate disodique, la corticothérapie inhalée sont des traitements de fond. Ils n'ont pas d'indication ici.

Quel est l'antibiotique de choix dans le traitement d'une pneumonie à pneumocoques ? A - Aminoside type Gentalline® B - Pénicilline G C - Céphalosporine de 2ème génération D - Tétracycline E - Cotrimoxazole (Bactrim®) Classique. 20 millions d'unités réparties en faibles fractions sur la journée (ces doses fortes sont utilisées pour prévenir le risque de diffusion extrapulmonaires).

énoncé

Proposition A

104

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Parmi les antibiotiques suivants, quel est celui qui, à posologie adaptée et en administration par voie parentérale, est régulièrement efficace dans les pneumopathies à Legionella pneumophila ? A - Pénicilline G B - Gentamicine C - Chloramphénicol D - Erythromycine E - Ampicilline Bonne(s) réponse(s) : D Classique. quelques échecs ont néanmoins été décrits. Les autres antibiotiques actifs sur Legionella pneumophila sont la rifampicine, la spiramycine et la pefloxacine.

Proposition A

Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Au cours d'une embolie pulmonaire, la gazométrie artérielle peut montrer : A - Une hypoxie avec normalité du gradient alvéolo-artériel d'oxygène en hyperoxie B - Une hypoxie avec élévation du gradient alvéolo-artériel d'oxygène en hyperoxie C - Une acidose respiratoire D - Une alcalose respiratoire E - Une acidose métabolique Bonne(s) réponse(s) : B D E Sans commentaires

Question n° :

23

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Question n° :

En faveur d'une pleurésie d'origine tuberculeuse, on retient : A - Fièvre à 38 degrés depuis plusieurs jours B - Liquide sérofibrineux pauvre en albumine C - Présence de 80% de lymphocytes dans le liquide pleural D - Altération récente de l'état général E - Notion d'un virage récent des réactions cutanées à la tuberculine Bonne(s) réponse(s) : A C D E B - Faux. Les pleurésies d'oirigne tuberculeuse sont des exsudats. En faveur d'une tuberculose pleurale ont retient la phase prodormique (avec fièvre item A et altération de l'état général item B), le terrain, l'anamnèse, la positivité voire un virage récent des réactions cutanées à la tuberculine, un liquide séro-fibrineux riche en protides (>50 g/litre) et lymphocytaire (80%). Le diagnostic est histologique (ponction pleurale), des Baar sont rarement retrouvés à l'examen direct du liquide pleural, l'isolement enculture est positif dans 30 à 60% des cas.

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

89

Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

L'isoniazide : 1 - Est habituellement administré per os 2 - Est administré à une dose de 5 mg/kg/j puis, éventuellement, en fonction des taux sériques 3 - Est métabolisé par les hépatocytes 4 - Diffuse dans le L.C.R. Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Bonne(s) réponse(s) : E

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

102

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : D Les complications neuologiques et neuropsychiatriques sont favorisées par un terrain particulier (éthylisme, diabète, sujets âgés) pour des posologies léevées et ces complications seraient plus fréquentes chez les acétyleurs lents. Il s'agit principalement de polynévrites sensitivomotrices des memebres inférieurs. Les troubles psychiques sont d'expression variable.

117

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

39 Une patiente de 50 ans normotendue a présenté deux épisodes mineurs d'embolie pulmonaire. L'ilio-cavographie montre un caillot ilio-cave obstructif. Quel est le moyen le plus efficace pour prévenir une embolie pulmonaire grave ? A - Alitement avec immobilisation stricte pendant au moins 15 jours et perfusions d'héparine B - Traitement thrombolytique C - Interruption partielle de la veine cave par filtre ou clip D - Marche avec contention élastique et calciparine E - Marche avec contention élastique et antivitamines K Bonne(s) réponse(s) : C La pose d'un clip ou d'un parapluie est indiquée en cas de contreindication au traitement anticoagulant, de récidive d'une embolie pulmonaire sous traitement efficace, de caillot flottant dans la veine fémorale profonde, des veines iliauqes et de la veine cave. A - Traitement anticoagulant par héparine intraveineuse dans les autres cas, l'alitement n'étant nécessaire que jusqu'à l'obtention d'une anticoagulation efficace. B - Dans les embolies pulmonaires graves D E - Indiqués dans un second temps afin de prévenir la maladie postphlébitique

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : C

énoncé

Connaissances. Certains auteurs préconisent pour le traitement de la méningite tuberculeuse, des posologies plus élevées que pour la tuberculose pulmonaire avec adjonction systématique de vitamine B6

Quel(s) types) d'effet(s) indésirable(s) voit-on de préférence chez les sujets acétyleurs lents traités par l'isoniazide (Rimifon®) ? 1 - Rénal 2 - Oculaire 3 - Hépatique 4 - Neurologique Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E

Au cours d'une pleurésie sérofibrineuse, on admet comme étant en faveur du diagnostic de tuberculose : 1 - Un taux d'albumine du liquide à 10 g/l 2 - Une cytologie du liquide avec 90 % Iymphocytes 3 - Un taux élevé d'acide hyaluronique 4 - Une biopsie pleurale positive avec présence de follicules épithélioïdes et giganto cellulaires Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E 1 - Non, il s'agit d'un transudat. Les pleurésies tuberculeuses sont exsudatives. L'association d'un taux de protides supérieur ou égal à 50 G/litre ou d'une lymphocytose élevée (90% de lymphocytes) est évocatrice (item 2). 3 - Souvent évocateur d'un mésothéliome pleural.

énoncé

Proposition A

118

énoncé

Question n° :

113

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

La cause la plus fréquente de pneumothorax spontané est : A - Le cancer primitif de la plèvre B - La rupture de bulle d'emphysème sous-pleural C - La tuberculose pulmonaire D - Les malformations bronchiques E - Aucune de ces anomalies Bonne(s) réponse(s) : B Connaissances

Question n° :

82

énoncé

Parmi les affirmations suivantes concernant l'éthambutol, la ou lesquelles sont exactes ? 1 - Il faut diminuer la posologie en cas d'insuffisance rénale 2 - On observe parfois une atteinte de la VIII paire crânienne 3 - Une névrite optique rétrobulbaire est parfois observée 4 - Ce médicament est responsable d'une hyperuricémie Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E

Proposition A Proposition B

Proposition C

Proposition D

Bonne(s) réponse(s) : B Proposition E

2 - Faux, c'est la streptomycine 4 - Faux, c'est la pyrazinamide

résultat

Une intradermoréaction à la tuberculine à 10 unités est dite positive si : A - Il existe une induration au lieu de l'injection B - Il existe une papule palpable de plus de 6 mm chez un sujet vacciné C - Il existe une papule palpable de plus de 8 mm chez un sujet non vacciné D - La papule palpable d'au minimum 6 mm de plus qu'au dernier contrôle E - S'il existe un érythème de 7 mm Bonne(s) réponse(s) : B C Connaissances

Question n° :

84

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

L'origine d'une hémoptysie de moyenne abondance peut être précisée rapidement par : A - La radiographie thoracique B - La recherche de bacilles de Koch dans l'expectoration C - La recherche de cellules néoplasiques dans l'expectoration D - La fibroscopie bronchique E - La bronchographie Bonne(s) réponse(s) : A D

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

A - Permet de constater une anomalie parenchymateuse sans indiquer formellement que cette anomalie est la cause de l'hémoptysie. Il peut aussi exister un granité hémoptoïque B C - Font partie du builan étiologique D - En période hémorragique la fibroscopie localise l'origine du saignement, analyse une étiologie endobronchique et permet des biopsies. E - Fait partie du bilan, si l'on suspecte une dilatation des bronches. Question n° :

85

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

On reconnait comme facteur(s) de gravité d'une embolie pulmonaire ? A - Turgescence jugulaire B - Hyperthermie C - Collapsus cardio-vasculaire D - Cyanose E - Crachats hémoptoïques

86

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Question n° :

Proposition A

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Bonne(s) réponse(s) : C

48 L'antibiotique de choix dans le traitement d'une pneumonie à Mycoplasma pneumoniae est : A - Clindamycine B - Erythromycine C - Céphalosporine D - Pénicilline E - Gentamicine Bonne(s) réponse(s) : B Connaissances.

Question n° :

114

énoncé

Le syndrome de Pancoast et Tobias associe un syndrome de Claude Bernard Horner par atteinte du sympathique (myosis, enophtalmie et rétrécissement de la fente palpébrale), un syndrome radiculaire inférieur du plexus brachial C8-D1 (avec douleurs radiculaires, aréflexie, déficit sensitif et amyotrophie), une masse dense de l'apex pulmonaire avec ou sans ostéolyse des arcs postérieurs des premières et éventuellement deuxièmes côtes.

108

Proposition A

Proposition B

Les pneumonies à pneumocoques : 1 - Ont un aspect radiologique de pneumonie alvéolaire 2 - Relèvent d'un traitement par lapénicilline G 3 - S'accompagnent régulièrement d'un hyperleucocytose 4 - S'associent parfois à un épanchement pleural Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Bonne(s) réponse(s) : E A - C'est une pneumonie franche lobaire aiguë avec radiologiquement une condensation parenchymateuse de type alvéolaire. B - La pénicilline G est le traitement de choix de la pneumonie à pneumocoque. C - Q.C.M. discutable car il peut exister une leucopénie qui est alors de mauvais pronostic. La réponse correcte aurait été A B D. D - L'épanchement pleural peut être réactionnel au foyer parenchymateux ou témoigner d'une extension pleurale par contiguïté.

La prescription la plus adaptée à une crise d'asthme comporte : A - Les bêta-2 sympathomimétiques, en aérosol doseur B - L'adrénaline en injection sous-cutanée

Proposition C

Proposition D

énoncé

Proposition A

Le signe le plus caractéristique d'un volet costal est : A - L'emphysème sous-cutané B - La cyanose C - La respiration paradoxale D - La contusion des parties molles E - La douleur à la pression des côtes

énoncé

Proposition B

Bonne(s) réponse(s) : A B D E

94

Connaissances.

énoncé

Le syndrome de Pancoast et Tobias est caractérisé par : A - Envahissement costal B - Syndrome de Claude Bernard Horner homolatéral C - Paralysie récurrentielle homolatérale D - Néoformation de l'apex pulmonaire E - Douleurs radiculaires dans le membre supérieur correspondant

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A C D Les facteurs de gravité cités ici sont cliniques. Ils caractérisent soit une insuffisance respiratoire aiguë (item D) soit un coeur pulmonaire chronique (item A) soit une défaillance cardiocirculatoire (item C).

Quel doit être le traitement d'urgence d'un pneumothorax spontané de la grande cavité chez un insuffisant respiratoire décompensé ? A - Exsufflation à l'aiguille B - Drainage pleural C - Talcage pleural D - Capitonnage pleural E - Traitement médical + O2 A - Le libellé de la question ne précise pas s'il s'agit d'un pneumothorax complet ou non. Néanmoins devant le terrain (décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique) le drainage est préféré à l'exsufflation. Il permet un traitement d'emblée efficace sans risque de récidive.

énoncé

Proposition A

93

énoncé

Proposition E résultat

D - Une inhalation de cromoglycate de sodium E - Une injection IV de théophylline Bonne(s) réponse(s) : A Les sympathomimétiques en aérosol (terbutaline, salbutamol) sont le traitement de choix d'une crise d'asthme simple. En cas d'échec d'une deuxième inhalation effectuée 10 minutes après la première, le patient doit être prévenu que le bronchospasme est majeur et qu'il doit appeler un médecin. B - L'adrénaline est réservée aux états de mal asthmatique après échec des sympathomimétiques intra-veineux associés à une corticothérapie à forte dose. C.E. - Dans un second temps, si les aérosols et l'injection sous-cutanée de sympathomimétiques sont inefficaces. D - C'est un traitement de fond qui n'a pas d'intérêt en cas de crise.

Question n° :

80

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Quels sont les deux germes que l'on retrouve le plus souvent dans les poussées de surinfection des bronchiteux chroniques ? A - Staphylocoque doré B - Mycoplasma pneumoniae C - Hemophilus influenzae D - Klebsiella pneumoniae (Friedlander) E - Pneumocoque Bonne(s) réponse(s) : C E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

Connaissances.

résultat

82

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Parmi les affections suivantes, quelle(s) est(sont) celle(s) qui peu(ven)t être responsables d'un syndrome restrictif ? A - Fibrose interstitielle diffuse B - Bronchite chronique C - Sarcoïdose D - Scoliose E - Asthme Bonne(s) réponse(s) : A C D Le syndrome restrictif est caractérisé par une diminution des volumes pulmonaires disponibles (c'est-à-dire de la capacité vitale) avec une réduction inconstante du volume résiduel. Ceci aboutit à une diminution globale de la capacité pulmonaire totale qui définit l'insuffisance ventilatoire restrictive. On schématise trois grands mécanismes : amputation anatomique du parenchyme pulmonaire, rétraction du parenchyme par fibrose interstitielle (item A et D) ou conditions mécaniques défectueuses empêchant l'utilisation d'un poumon anatomiquement intact : altérations pariétales (item C), incarcération pleurale, atteinte musculaire.

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

Question n° :

92

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition E résultat

Au cours de l'oedème pulmonaire d'origine hémodynamique : 1 - On note, à l'auscultation, la présence de râles crépitants siégeant aux deux bases 2 - La pression capillaire pulmonaire est élevée 3 - Le traitement d'urgence fait appel aux diurétiques 4 - Le développement secondaire de fibrose pulmonaire est exceptionnel Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Bonne(s) réponse(s) : E Evident.

103 Parmi les médicaments suivants, lequel n'a aucun intérêt dans le traitement d'une tuberculose pulmonaire ? A - Isoniazide B - Ethambutol C - Pyrazinamide D - Chloramphénicol E - Rifampicine Bonne(s) réponse(s) : D Connaissances.

Question n° :

73

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E

105

Bonne(s) réponse(s) : C

énoncé

Proposition D

énoncé

Parmi les propositions suivantes, laquelle correspond au traitement d'un premier pneumothorax spontané bénin, avec poumon rétracté au hile, chez un sujet jeune sans détresse respiratoire ? A - Kinésithérapie respiratoire B - Décortication chirurgicale C - Evacuation par drainage continu D - Pleurectomie E - Injection de talc dans la plèvre A - La kinésithérapie limite les séquelles fonctionnelles liées à la symphyse pleurale après drainage ou chirurgie. B et D - La pleurectomie assure la symphyse pleurale hémorragique lors du drainage qui suit : il faut parfois lui associer une décortication. Elle est indiquée en cas de non réexpansion après drainage, en cas de récidive (2e ou 3e récidive homolatérale, 1ère récidive controlatérale). E - L'injection d'irritants pleuraux (talc, cyclines) ou de colles biologiques est utilisée dans les pleurésies néoplasiques. C - Le drainage en continu est indiqué en cas de mauvaise tolérance clinique, en cas de bride ou d'hémopneumothorax, en cas d'échec de l'exsufflation et pour certaines équipes en cas de pneumothorax complet. Une autre solution (non indiquée dans les items ici) serait l'exsufflation à l'aiguille au 4e-5e jour à l'aide d'un appareil de KŸss.

énoncé

Proposition A

102

énoncé

résultat

Parmi les éléments suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui caractérise(nt) la névralgie essentielle du trijumeau ? A - Evolution par crises sur fond douloureux B - Violente douleur unilatérale C - La douleur est déclenchée par l'excitation d'une zone gâchette D - Hypoesthésie dans le territoire du V E - Caractère stéréotypé de la crise Bonne(s) réponse(s) : B C E

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Au cours de l'état de mal asthmatique, on observe : 1 - Un pouls paradoxal 2 - Une tachycardie 3 - Une cyanose 4 - Un silence auscultatoire Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Bonne(s) réponse(s) : E 1 2 - La tachycardie sinusale supérieure à 120 en l'absence de fièvre est un signe de gravité. Un pouls paradoxal se caractérise par une diminution de l'amplitude du pouls lors de l'inspiration. 3 - Le malade est polypnéique avec un blocage thoracique en inspiration, angoissé, cyanosé et couvert de sueurs. 4 - Le silence auscultatoire traduit une obstruction bronchique majeure menant rapidement à l'asphyxie aiguë.

Sans commentaire. Question n° :

80

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Chez un sujet jeune consultant pour une douleur thoracique droite brutale, vous évoquez un pneumothorax sur : A - Poumon droit hypersonore B - Abolition du murmure vésiculaire à droite C - Augmentation des vibrations vocales D - Diminution de l'ampliation thoracique droite E - Wheezing Bonne(s) réponse(s) : A B D L'examen physique retrouve un hémithorax dont l'ampliation est diminué (item D), un tympanisme (item A), une diminution des vibrations vocales et du murmure vésiculaire (item B), parfois un syndrome amphorométallique (souffle peu intense de tonalité élevée, de timbre métallique, à maximum expiratoire).

Question n° :

82

énoncé

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Une pneumonectomie pour un cancer bronchique responsable d'un trouble de ventilation lobaire supérieur droit est contreindiquée : A - Après 65 ans B - En cas d'arythmie complète par fibrillation auriculaire à 90/min C - En cas d'artérite des membres inférieurs D - Si le VEMS après bronchodilatateur est inférieur à 1.000 L E - En cas de diabète insulinodépendant Bonne(s) réponse(s) : D

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Les contre-indications à la chirurgie sont : - un état physiologique précaire (l'âge n'est pas une contre-indication (A faux)) - une extension bronchique (à moins de 2 cm de l'éperon trachéal), médiastinale, pleurale, pariétale (sauf atteinte périphérique très limitée), métastatique NB : La TAC/FA peut être due à une extension médiastinale avec extension péricardique (scanner). La TAC/FA en elle-même ne contreindique pas la chirurgie. - une altération fonctionnelle respiratoire : VEMS post-opératoire inférieur au litre (intérêt des EFR après kinésithérapie ou antibiothérapie et bronchodilatateurs, scintigraphie pulmonaire) ou inférieur au tiers du VEMS théorique.

12

Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : A

102

énoncé

Indiquez, parmi les suivantes, la cause la plus fréquente du pneumothorax de l'adulte jeune : A - La rupture d'une caverne tuberculeuse B - La rupture d'une bulle d'emphysème sous-pleurale C - Une pneumopathie aiguë virale D - Une embolie pulmonaire E - La sarcoïdose Bonne(s) réponse(s) : B

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

B - Ce ne sont pas au sens anatomopathologique du terme des bulles d'emphysème mais des dystrophies localisées liées à des atteintes du tissu élastique. Ces anomalies peuvent s'intégrer dans un contexte plus général de syndrome marfanoïde (morphologie longiligne, arachnodactylie, hyperélasticité ligamentaire, parfois insuffisance aortique ou subluxation du cristallin). A C D - La tuberculose (A), les bronchopneumopathies aiguës infectieuses non tuberculeuses (C), les bronchopneumopathies chroniques génératrices de dystrophies bulleuses (D), le cancer bronchique sont des étiologies possibles. E - Faux.

31

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : D Epithélioma glandulaire (20 à 25 % des tumeurs bronchopulmonaires primitives) de localisation habituellement périphérique. Il n'est pas histologiquement possible de le distinguer d'une métastase bronchique ou pulmonaire d'un autre adénocarcinome viscérale (en dehors de métastases bien différenciées : thyroïde, rein, sein, digestif). Sa nature primitive n'est admise qu'après étude des antécédents, examen clinique, voir bilan paraclinique s'il existe un point d'appel ou la possibilité d'un adénocarcinome viscérale curable.

Bonne(s) réponse(s) : D

103

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les tumeurs bronchopulmonaires primitives suivanteS, laquelle prête le plus souvent à discussion avec un cancer secondaire ? A - Cancer épidermoïde B - Carcinome à petites cellules C - Cancer indifférencié à grandes cellules D - Adénocarcinome E - Tumeur carcinoïde

Sur une radiographie pulmonaire standard, quel est l'aspect qui évoque avant tout la possibilité d'une tuberculose évolutive ? A - Atélectasie du lobe inférieur gauche B - Image claire finement cerclée du segment apical du lobe inférieur droit C - Opacités linéaires parahilaires D - Infiltrats excavés bi-apicaux E - Aspect réticulé des deux champs pulmonaires Evident.

énoncé

Proposition A

Un homme de 65 ans, asthmatique depuis l'âge de 12 ans, souffre depuis plusieurs années d'une gêne respiratoire continue. Il tousse et crache. Lors d'une consultation, on effectue un prélèvement de sang artériel pour la mesure des gaz du sang. Les résultats sont les suivants : pH 7,39, PaC02 53 mmHg (71 Kpa), PaO2 70 mmHg (=9.4 KPa), bicarbonates 34 mmol/l. Précisez l'état de l'équilibre acide-base : A - Acidose gazeuse B - Alcalose gazeuse C - Acidose métabolique D - Alcalose métabolique E - Normal Ce patient présente un asthme à dyspnée continue avec une hypoxémie définissant une insuffisance respiratoire. Il existe par ailleurs une hypercapnie. L'association hypoxémie hypercapnie définit une hypoventilation alvéolaire avec acidose respiratoire. Cette acidose est compensée par les mécanismes de régulation rénale (réabsorption des bicarbonates). Il s'agit donc d'une acidose respiratoire compensée (pH sanguin 7,40 + ou - 0,02). On élimine une alcalose métabolique compensée car la capacité de compensation d'une alcalose par l'augmentation de la PaCO2 est limitée (PaCO2 inférieure à 50 mmHg). D'autre part, il existe une hypoxémie avec hypoventilation alvéolaire.

énoncé

Proposition A

85

énoncé

Toutes les propositions suivantes concernant la rifampicine sont exactes sauf une. Laquelle ? A - Le mode d'administration le plus fréquent est la voie orale B - Elle diffuse bien dans tout l'organisme C - Elle n'est active que sur les BK intracellulaires D - La posologie habituelle chez l'adulte est de 10 mg/kg/jour E - L'association isoniazide rifampicine peut être hépatotoxique Bonne(s) réponse(s) : C La rifampicine est le seul antituberculeux actif sur toutes les populations de BK : bacilles se multipliant à pH neutre dans les parois des lésions caséeuses excavées, bacilles intramacrophagiques, bacilles extra cellulaires contenus dans les foyers caséeux solides.

Question n° :

104

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Quel est le signe qui n'appartient pas au pneumothorax bénin ? A - Toux B - Expectoration C - Dyspnée D - Douleur E - Tympanisme Bonne(s) réponse(s) : B C - Dyspnée inconstante : c'est habituellement une dyspnée modérée peu invalidante transitoire. Une dyspnée intense est un signe de mauvaise tolérance. B - Traduit une surinfection bronchique ou une bronchopneumopathie infectieuse préexistante ou une bronchopathie chronique.

Question n° :

20

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Parmi les antituberculeux suivants, quels sont ceux qui sont recommandés dans le traitement d'une tuberculose de première intention en France en 1985 ? A - Streptomycine B - Rifampicine C - Kanamycine D - Ethambutol E - Isoniazide

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B D E

23

Proposition B

Proposition C

Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Les pleurésies tumorales : A - Représentent la cause la plus fréquente des pleurésies hémorragiques non traumatiques B - Sont, lorsqu'elles sont primitives, souvent liées à une exposition à l'amiante C - Nécessitent, pour une certitude diagnostique, un examen histologique de la plèvre D - Sont souvent localisées aux petites scissures pleurales E - Sont le plus souvent de type adénocarcinome quand elles sont secondaires Bonne(s) réponse(s) : A B C E A - L'étiologie des pleurésies hémorragiques est qualitativement identique à celle des exsudats séro fibrineux mais quantitativement la répartition en pourcentage des étiologies est modifiée, les étiologies néoplasiques étant largement en tête. B - Mésothéliome malin. La forme pleurétique se présente comme une pleurésie fréquemment hémorragique, se reproduisant rapidement, avec un liquide habituellement visqueux (riche en acide hyaluronique). C - L'argument de certitude repose sur la biopsie pleurale. Sa négativité n'est pas formelle en raison du caractère souvent focal de l'atteinte maligne de la plèvre. Dans le doute, il faut renouveler les biopsies, voire.proposer des biopsies sous pleuroscopie. D - Faux. E - Les adénocarcinomes du sein et du tube digestif sont les néoplasies primitives les plus fréquentes.

84

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : E Un hémothorax peut entraîner une symphyse pleurale à l'origine d'une insuffisance respiratoire restrictive.

112 En France, la découverte de calcifications ganglionnaires hilomédiastinales doit faire rechercher des antécédents de : A - Virose respiratoire sévère de l'enfance B - Primoinfection tuberculeuse C - Sarcoïdose D - Silicose E - Asbestose Bonne(s) réponse(s) : B D

3

énoncé

Proposition B Proposition C Proposition D

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : C

Connaissances.

Proposition A

Les séquelles fonctionnelles respiratoires des fractures de côtes sont le plus souvent provoquées par : A - Amyotrophie pariétale B - Séquelles de pneumothorax C - Douleurs chroniques résiduelles D - Déformations des volets thoraciques E - Séquelles des hémothorax

Quelle est la technique de référence pour les prélèvements bactériologiques dans les suppurations pulmonaires à hémoculture négative ? A - Crachats lavés B - Fibroscopie avec aspiration simple C - Ponction transtrachéale D - Crachats à jeun à 3 reprises E - Tubage gastrique

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A D

14

84

A B - Contamination du prélèvement par la flore oropharyngée. D E - Utilisé pour la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants. C - C'est la technique de référence. Intérêt aussi de la fibroscopie avec prélèvement distal protégé ou brosse.

résultat

Connaissances.

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

énoncé

Dans plus de 90 % des cas l'érythromycine est active sur : A - L'infection pulmonaire à Mycoplasma pneumoniae B - La pneumonie à Haemophilus influenzae C - L'infection pulmonaire à germe anaérobie D - La pneumonie à légionelle E - La bronchite virale due à adénovirus

L'expression radiologique du syndrome de comblement alvéolaire peut comprendre tous les éléments suivants, sauf un. Lequel ? A - Présence d'un bronchogramme aérien B - Images nodulaires à limites nettes C - Opacité systématisée D - Evolution rapide E - Aspect "en ailes de papillon" des opacités Le syndrome de comblement alvéolaire se traduit radiologiquement par des images denses nodulaires floues (B faux), mal limitées (en dehors de la rencontre avec une structure contiguë), intéressant un segment ou un lobe (C), parfois distribuées de façon symétrique dans les régions périhilaires (E), présentant un bronchogramme aérien (A), et d'évolution habituellement rapide (D).

Connaissances.

énoncé

Proposition A

31

énoncé

Proposition E

résultat

Certains arguments cliniques orientent vers le diagnostic d'asthme allergique à un pneumallergène inhalé. Lequel ou lesquels ? A - Disparition des crises en altitude (supérieur à 1000 m) B - Apparition de l'asthme lors d'un effort effectué à l'air froid C - Déclenchement de l'asthme par une infection virale D - Réapparition de l'asthme et d'une rhino-conjonctivite à la même période de l'année E - Déclenchement des crises d'asthme par la prise d'antalgiques Bonne(s) réponse(s) : A D A - La poussière de maison est un allergène complexe, cependant 8 fois sur 10 l'agent responsable de l'hypersensibilité est un acarien (Dermatophagoïdes ptéronyssimus). La quasi absence de cet acarien audelà de 800 mètres d'altitude explique le bienfait ressenti par certains asthmatiques lors de séjours en montagne. B - Non, c'est un asthme d'effort (intrinsèque). C E - Ce sont des circonstances déclenchantes d'une crise d'asthme mais ce ne sont pas des pneumallergènes (allergènes inhalés). D - Evocateur d'une pollinose responsable d'un asthme saisonnier souvent associé à une rhinite.

Question n° :

73

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Un transsudat est un liquide pleural : A - Pauvre en protéines (inférieur à 30 grammes par litre) B - Riche en polynucléaires neutrophiles C - Accompagnant le plus souvent une insuffisance cardiaque droite D - Révélateur d'une affection tumorale bénigne sous-pleural E - De coloration jaune claire Bonne(s) réponse(s) : A C E Les transsudats réalisent des épanchements pleuraux souvent bilatéraux. La ponction ramène un liquide jaune très clair (E), très fluide et par définition pauvre en protides (inférieur à 20 ou 30 g/l, item A). Ils font rechercher une insuffisance cardiaque (C), une insuffisance hépatique ou rénale.

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

116

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

L'origine virale d'une pneumopathie est évoquée devant : 1 - Notion d'épidémie 2 - Monocytose à la numération-formule sanguine 3 - Opacité floue hilifuge 4 - Opacité systématisée lobaire Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Bonne(s) réponse(s) : B

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition E résultat

50

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Le tableau clinique d'une embolie pulmonaire grave comporte le plus souvent : A - La tachycardie sinusale B - L'hypertrophie ventriculaire gauche C - L'éclat de B2 au foyer aortique D - L'hypotension artérielle systémique E - L'hypertension artérielle pulmonaire Bonne(s) réponse(s) : A D E

77

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B

Proposition B

Evident.

Proposition D

Proposition C

Proposition E

79

18

Les signes évocateurs d'une embolie pulmonaire grave sont : une cyanose, une tachycardie extrême, une syncope, une hypotension artérielle (collapsus cardiovasculaire), des signes cliniques ou électriques de retentissement cardiaque droit.

énoncé

La toux peut être à l'origine de toutes les complications suivantes sauf une. Laquelle ? A - Fractures de côtes B - Paralysie récurentielle C - Ictus laryngé D - Pneumothorax E - Incontinence urinaire

Bonne(s) réponse(s) : A.

énoncé

Proposition D

2 - Une inversion de la formule sanguine est possible avec hyperlymphocytose.

Chez un patient de 30 ans, présentant un syndrome respiratoire aigu avec images bulleuses bilatérales, le diagnostic de pneumopathie à staphylocoque peut être argumenté sur tous les éléments ci-dessous, sauf un. Lequel ? A - Séjour antérieur dans un habitat avec humidificateur B - Diabète confirmé associé C - Plaie cutanée traînante D - Découverte de staphylocoques dans l'expectoration en grand nombre E - Hémoculture positive à staphylocoque B - Toute atteinte staphylococcique doit faire rechercher un diabète. C - Porte d'entrée. D - Seulement si culture pure ou germe prédominant (supérieur à 106/ml) E - Evoquant des abcès pulmonaires d'origine septicopyohémiques. A - Non évocateur d'un staphylocoque, évoque une légionnellose.

énoncé

Proposition A

93

énoncé

résultat

Les hémoptysies graves peuvent avoir pour origine : A - Une bronchite aiguë virale B - Une dilatation des bronches C - Un cancer bronchique avec envahissement vasculaire D - Des crises d'asthme E - Un aspergillome pulmonaire Bonne(s) réponse(s) : B C E

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Pour lutter contre la tuberculose, on emploie le B.C G. Celui-ci est : A - Un vaccin inactivé B - Un vaccin vivant atténué C - Une anatoxine D - Un sérum thérapeutique E - Une substance désensibilisante

B - Par érosion d'une néovascularisation bronchique d'origine systémique. C - Evident. E - Greffe d'une truffe mycélienne sur le néoépithélium d'une cavité séquellaire et érosion d'une néovascularisation. Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : B Le BCG est un bacille atténué. La souche obtenue par Calmette et Guérin (souche cultivée sur pommes de terre, biliées pendant 3 ans consécutifs, avec 230 repiquages) est devenue définitivement avirulente pour l'homme.

78

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Les volets costaux mobiles : A - Sont mal tolérés cliniquement B - Sont responsables d'une respiration paradoxale C - Sont plus graves s'ils sont de siège postérieur D - Doivent être immobilisés soit par la chirurgie soit par une ventilation en pression positive E - S'accompagnent volontiers d'épanchements pleuraux Bonne(s) réponse(s) : A B D E B - Ils sont responsables d'un signe spécifique : la respiration paradoxale (enfoncement d'une partie de la paroi thoracique à l'inspiration). A - L'asphyxie en est le risque majeur d'emblée ou retardé par effet shunt, encombrement trachéo bronchique, déplacement médiastinal et respiration pendulaire. C - Non les volets costaux postérieurs sont peu mobiles. D - Le traitement est urgent, ils imposent la mise sous respiration artificielle après évacuation et drainage d'éventuels épanchements (stabilisation pneumatique interne). E - Les lésions associées intrathoraciques sont fréquentes : hémothorax notamment.

Question n° :

79

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Le cromoglycate disodique (Lomudal®) est indiqué en cas de : A - Etat de mal asthmatique B - Asthme intriqué à bronchite chronique C - Asthme allergique du sujet jeune D - Asthme de l'enfant E - Crise d'asthme aiguë Bonne(s) réponse(s) : C D

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le cromoglycate disodique est un traitement préventif des crises dans les asthmes allergiques (fréquentes chez l'enfant). Il a par ailleurs une efficacité dans la prévention de l'asthme.

80

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

On doit craindre la fistulisation dans la bronche au cours d'une infection tuberculeuse ganglionnaire médiastinale devant : A - BK dans l'expectoration B - Caverne ganglionnaire sur la radiographie C - Caséum dans la bronche à la fibroscopie D - Survenue d'une hémoptysie E - Hyperthermie brutale avec toux et dyspnée

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

93

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : A C D A C D - Responsables d'excavation rapide. B - excavation rare. E - excavation rare, apparaît de façon tardive dans l'évolution.

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A

Proposition B

Proposition C

Proposition D

Devant une insuffisance respiratoire chronique en poussée, l'argument principal justifiant une ventilation assistée est représenté par l'existence : A - D'une surinfection bronchique importante B - D'antécédents de poussée ayant nécessité une ventilation assistée C - De troubles de conscience D - D'un galop droit E - D'une PaCO2 à 70 mmHg dans le sang artériel Bonne(s) réponse(s) : C Evident. D'autres indications sont un collapsus et des altérations gazométriques majeures (à interpréter en fonction des données cliniques et de résultats antérieurs à l'état stable).

Après une staphylococcémie post-abortum, une jeune femme présente des embolies pulmonaires à répétition. Quelle(s) complication(s) septique(s) doit-on rechercher ? A - Péricardite purulente B - Phlébite pelvienne septique C - Endocardite tricuspidienne D - Endocardite mitrale E - Aucune de ces propositions Bonne(s) réponse(s) : B C

85

énoncé

88

énoncé

60

Une phlébite pubienne septique en premier lieu voire une endocardite tricuspidienne mitrale, une péricardite purulente sont des localisations possibles lors d'une septicémie mais ne sont pas des facteurs étiologiques d'une embolie pulmonaire. De même une insuffisance rénale débutante n'entraîne pas d'inflation hydrosodée. Le lupus érythémateux viscéral disséminé peut entraîner une inflation hydrosodée par le biais d'une atteinte rénale (E). A Noter la possibilité de pleurésies exsudatives.

énoncé

Une excavation peut apparaître rapidement au cours d'une pneumopathie bactérienne liée à 3 des germes suivants : A - Staphylococcus aureus B - Streptococcus pneumoniae C - Germes anaérobies D - Klebsiella pneumoniae E - Legionella pneumophila

Bonne(s) réponse(s) : A C E

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E La fistulisation d'un ganglion dans une bronche peut être soupçonnée : - devant des arguments cliniques : la symptomatologie est souvent discrète (fébricule, toux coqueluchoïde, hémoptysie (D) ou dyspnée) parfois plus aiguë (E), - radiologiques : disparition d'une masse ganglionnaire antérieurement visible, caverne ganglionnaire (B) avec parfois image miliaire ou nodulaire de dissémination bronchogène, - endoscopiques : visualisation de la fistule, caséum dans la bronche, - bactériologiques : BK dans l'expectoration lors d'une tuberculose ganglionnaire médiastinale.

L'existence d'épanchements pleuraux associés à des oedèmes survient fréquemment en cas de : A - Syndrome néphrotique primitif B - Atteinte polyviscérale du lupus érythémateux disséminé C - Néphropathie interstitielle D - Insuffisance rénale débutante E - Myocardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque L'association d'oedèmes des membres inférieurs et d'oedèmes des séreuses évoque un tableau d'anasarque rencontré : - dans l'insuffisance cardiaque (E) - dans l'insuffisance hépatique - dans l'insuffisance rénale : soit syndrome néphrotique par le biais de l'hypoprotidémie, soit apports hydrosodés excessifs (oligo-anurie de l'insuffisance rénale aiguë, dialyse chronique), soit glomérulonéphrite aiguë, une néphropathie interstitielle n'entraîne pas d'hypoalbuminémie car la protéïnurie est modérée (inférieur à 2 g/l). Les oedèmes sont possibles au stade d'insuffisance rénale terminale.

énoncé

Proposition A

4

énoncé

Proposition E

résultat

Parmi les propositions suivantes concernant les pneumopathies virales indiquez quelle(s) est(sont) celle(s) qui est(sont) exacte(s) ? A - Les pneumopathies virales ont toujours un début brutal avec ascension thermique à 40°C B - Les myalgies accompagnent volontiers ce type de pneumopathie C - Le diagnostic étiologique s'obtient par la recherche d'anticorps spécifiques dans un seul prélèvement sanguin D - L'oedème pulmonaire lésionnel peut être une complication rare mais grave E - Une hyperréactivité bronchique avec asthme peut apparaître au décours de ces pneumopathies Bonne(s) réponse(s) : B D E Item A faux : le début peut être rapidement progressif mais moins brutal que dans la pneumonie franche lobaux aiguë. Le diagnostic sérologique est rétrospectif puisqu'il nécessite deux prélèvements effectués à 15 jours, 3 semaines d'intervalle (item C faux) L'existence de douleurs diffuses est évocatrice : céphalées, myalgies (item B), douleurs thoraciques. Un oedème pulmonaire lésionnel est une complication rare mais grave pouvant évoluer vers une fibrose interstitielle (item D) Une hyperactivité bronchique peut être constatée au décours d'une agression virale ou lors d'une vaccination antivirale. D'autre part les pneumopathies virales sont un facteur déclenchant des crises chez l'asthmatique (item E).

Question n° :

86

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

L'auscultation pulmonaire révèle chez un sujet âgé de 50 ans dont la plainte fonctionnelle essentielle est la dyspnée, des râles crépitants. Ceci peut évoquer : A - Une oedème aigu du poumon B - Un asthme allergique C - Un emphysème primitif D - Une pneumopathie franche lobaire aiguë E - Une maladie des éleveurs de pigeons

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

L'auscultation retrouve des râles crépitants bilatéraux prédominants aux bases (item A), un souffle tubaire entouré d'une couronne de crépitants (item D), des râles crépitants bilatéraux survenant en fin d'inspiration au début (item E). Item B - Râles sibillants. Item C - Diminution du murmure vésiculaire.

87

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Question n° :

résultat

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A

48 Parmi les caractères suivants un seul n'est jamais observé dans la sarcoïdose. Lequel ? A - La fibrose B - Les cellules géantes C - Des lymphocytes D - Une nécrose caséeuse E - Des cellules épithélioïdes Bonne(s) réponse(s) : D La nécrose caséeuse est spécifique de la tuberculose.

83 Le liquide d'une pleurésie liée à une insuffisance ventriculaire gauche, contient : A - De nombreuses hématies B - De nombreux polynucléaires neutrophiles altérés C - Un taux élevé d'acide hyaluronique D - Un taux élevé d'amylase E - Un taux de protéines inférieur à 30 g/litre Bonne(s) réponse(s) : E

118

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : C

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A C

Les pleurésies par défaillance ventriculaire gauche sont transsudatives (protéines inférieures à 30 g/l) A - Les étiologies des pleurésies sérofibrineuses hématiques sont celles des pleurésies sérofibrineuses, mais la répartition en pourcentage des étiologies y est différente. Les causes néoplasiques sont les plus fréquentes. B - Pleurésies purulentes avec germes ou décapitées. C - Evoque un mésothéliome. D - Evoque une pancréatite.

34

C - La fibroscopie affirme le saignement d'origine bronchique et sa localisation, permet le diagnostic d'une cause endobronchique, voire des biopsies. A B - L'artériographie bronchique est un examen de deuxième intention (hémoptysies sévères ou récidivantes). Elle permet un geste thérapeutique (embolisation). L'angiographie pulmonaire serait pratiquée si l'artériographie bronchique était négative (hémoptysies sévères ou récidivantes). D - Aucun intérêt. E - Juge du retentissement de l'hémoptysie.

L'évolution d'un pneumothorax idiopathique de l'adulte jeune vers une forme compressive se traduit par : A - L'apparition d'une tachycardie B - Un déplacement médiastinal à la radiographie C - L'aggravation de la dyspnée D - Une aggravation de la douleur E - Une dyspnée laryngée

énoncé

énoncé

Devant une hémoptysie isolée inaugurale de faible abondance (radiographie pulmonaire normale), quel est l'examen essentiel au diagnostic étiologique ? A - L'angiographie pulmonaire B - L'artériographie bronchique C - La fibroscopie bronchique D - L'échocardiogramme E - Le bilan de l'hémostase

26

A C - Sont des signes de mauvaise tolérance clinique. B - Traduit un pneumothorax compressif.

Bonne(s) réponse(s) : A C E Un épanchement pleural se traduit par une opacité dense et homogène (item A) effaçant la coupole diaphragmatique (item C) dans les épanchements de moyenne abondance, à limite supérieure floue, concave en haut et en dedans (item E) prolongée vers le haut par une ligne bordante axillaire. Dans les épanchements de grande abondance, le médiastin est refoulé du côté opposé à l'opacité et non déplacé du même côté, signant une atélectasie (item D faux). Un bronchogramme aérien (item B) au sein d'une opacité est caractéristique d'un comblement alvéolaire.

Bonne(s) réponse(s) : E

énoncé

Proposition E

Le diagnostic radiologique d'épanchement pleural isolé de la grande cavité est compatible avec : A - Une opacité homogène B - Un bronchogramme aérien au sein de l'opacité C - Un effacement de la coupole diaphragmatique D - Une attraction du médiastin du côté de l'opacité E - Une limite supérieure concave vers le haut

La cause la plus fréquente d'une embolie pulmonaire est : A - Une thrombophlébite pelvienne B - Une thrombophlébite axillaire C - Une fibrillation auriculaire D - Une thrombophlébite superficielle des membres inférieurs E - Une thrombophlébite profonde des membres inférieurs Connaissances.

Bonne(s) réponse(s) : A D E

énoncé

Proposition A

89

énoncé

Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E

résultat

Les pneumopathies virales se différencient des pneumopathies bactériennes par : 1 - Une fréquence plus élevée 2 - Une expectoration d'aspect rouillé et mucopurulent 3 - Des myalgies plus fréquentes 4 - Une opacité systématisée rétractile sur la radiographie pulmonaire Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Bonne(s) réponse(s) : B 1- 60 à 70% des pneumopathies. Le diagnostic est difficile à obtenir avec certitude (en dehors d'études épidémiologiques) en raison des difficultés techniques, du coût des examens et du peu de conséquences pratiques. 2 - Classiquement pneumopathie franche lobaire aiguë à pneumocoque. 3 - Les signes généraux sont intenses : fièvre, asthénie, tachycardie. L'existence de douleurs diffuses (céphalées, myalgies, douleurs thoraciques uni ou bilatérales) est évocatrice car absente dans les atteintes bactériennes primitives. 4 - Non, pneumopathie hilifuge : opacités infiltratives peu denses, mal limitées, non systématisées, uni plus bilatérales, siègeant souvent aux bases reliées au hile par des opacités réticulaires.

Question n° :

73

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Une antibiothérapie est indiquée au cours d'une grippe pour l'un des groupes de patients ci-dessous. Lequel ? A - Les sujets asiatiques B - Les sujets indemnisés pour silicose C - Les ouvreuses de cinéma D - Les voyageurs de commerces internationaux E - Les sujets de sexe féminin

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B Les virus ne sont pas sensibles aux antibiotiques mais l'antibiothérapie est nécessaire pour éviter une surinfection bactérienne et le risque d'une poussée d'insuffisance respiratoire sur ce terrain.

94

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Quel élément contribue le plus souvent au diagnostic d'embolie pulmonaire ? A - La couleur de l'expectoration B - Les antécédents C - Le chiffre de tension artérielle D - L'auscultation pulmonaire E - L'auscultation cardiaque Bonne(s) réponse(s) : B

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

La symptomatologie de l'embolie pulmonaire est extrêmement polymorphe. La reconnaissance de facteurs étiologiques est un argument dans le diagnostic de la maladie : antécédents thromboemboliques connus, facteurs favorisants (post-partum, alitement, chirurgie etc) Aucun signe clinique n'est constant : l'expectoration est évocatrice si elle est hémoptoïque (30% des cas), la tachycardie est inconstante. Par ailleurs : l'examen pleuropulmonaire est négatif, la TA est le plus souvent normale (en dehors des formes graves).

Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

56

Bonne(s) réponse(s) : C D C - Indique une désaturation de l'hémoglobine en oxygène (ce signe peut être masqué en cas d'anémie ou plus marqué en cas de polyglobulie). D - Témoigne d'une encéphalopathie respiratoire.

Bonne(s) réponse(s) : C D

60 Une opacité radiologique pulmonaire excavée à paroi épaisse peut être la traduction : A - D'une pneumonie lobaire B - D'un abcès du poumon C - D'un cancer primitif D - D'une tuberculeuse E - D'un emphysème localisé Bonne(s) réponse(s) : B C D Les suppurations pulmonaires sont des nécroses parenchymateuses liées à des germes pyogènes. Elles peuvent être primitives (abcès du poumon item A) ou secondaires venant compliquer une pathologie préexistante : kyste pulmonaire, cancer excavé (item C), cavité tuberculeuse (item D) ou d'autre origine.

énoncé

Quels sont les deux signes cliniques qui témoignent de la gravité d'une poussée aiguë d'insuffisance respiratoire ? A - Elevation thermique B - Dyspnée importante C - Cyanose D - Somnolence E - Pâleur

Chez un malade mis sous héparine pour une suspicion d'embolie pulmonaire, ce diagnostic peut être éliminé dans les vingt quatre premières heures si l'on constate la normalité : A - De l'E.C.G. B - De la phlébocavographie C - De la scintigraphie pulmonaire D - De l'angiographie pulmonaire E - Des gaz du sang

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B C D A C D - La rifampicine est active par voie orale sur diverses espèces de mycobactéries (dont Mycobactérium leprae, item D), certaines bactéries Gram positif (staphylocoque doré, item A, et Gram négatif (bacilles Gram négatif, bactéroïdes fragilis, item C). La rifampycine doit être utilisée en association avec d'autres antibiotiques afin d'éviter l'apparition de résistances. B - Elle est responsable d'accidents immunoallergiques (essentiellement lors de fièvres discontinues), fièvre, anémie hémolytique, urticaire, thrombopénie, néphrite tubulo interstitielle.

58

A E - Les anomalies constatées à l'ECG et aux gaz du sang sont non spécifiques. Leur sensibilité est variable (1/3 d'ECG normaux, 10% de gaz du sang normaux) B - Une phlébocavographie normale n'élimine pas une thrombose veineuse des veines du petit bassin, des veines du membre supérieure, des cavités cardiaques droites. C - Une scintigraphie de perfusion normale élimine le diagnostic d'embolie pulmonaire récente (au-delà de 48 h le caillot peut être lysé par la fibrinolyse spontanée). Elle doit comporter pour affirmer sa normalité 4 incidences (2 faces, 2 profils). Cette méthode n'est pas spécifique. Toute anomalie pleurale ou pulmonaire peut fausser le résultat. D - L'angiographie pulmonaire est un peu moins sensible que la scintigraphie pour les embolies pulmonaires de faible importance (moins de 15% du lit d'obstruction vasculaire) donc cet item peut être sujet à caution. C'est par contre la méthode de référence car il n'y a pas de faux positifs.

19 La rifampicine : A - Est utilisée en association avec d'autres antibiotiques lors du traitement de certaines infections à staphylocoque B - Est responsable de néphrites interstitielles de mécanisme immunoallergique C - Peut être active sur beaucoup d'anaérobies D - Est utilisée dans le traitement de la lèpre E - N'interfère avec aucun autre médicament

Bonne(s) réponse(s) : A C D

énoncé

énoncé

Proposition A

Dans une embolie pulmonaire le thrombus peut provenir : A - Du coeur droit B - Du coeur gauche C - Des veines du membre supérieur D - De la veine cave inférieure E - De la veine mésentérique supérieure A - Par endocardite tricuspidienne avec emboles septiques, par thrombose auriculaire. C D - Evident.

énoncé

Proposition A

57

énoncé

Question n° :

81

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les signes radiologiques suivants, la nature bactérienne d'une pneumopathie aiguë est évoquée sur : A - La présence d'adénopathies hilaires B - Une opacité systématisée homogène C - Un épanchement pleural bilatéral D - Une opacité excavée E - Une image bilatérale en ailes de papillon Bonne(s) réponse(s) : B D A C E - Evoquent de multiples étiologies. B - Evoque un pneumopathie franche lobaire aiguë habituellement pneumococcique. D - Est compatible avec un abcès pulmonaire (anaérobies, klebsielle, staphylocoque) ou une caverne tuberculeuse.

Question n° :

59

énoncé

Proposition A

Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

Question n° :

La cyanose cutanée ou cutanéomuqueuse apparaît : A - Lorsque le sang artériel contient moins de 5 g/100 ml d'hémoglobine réduite B - Lorsque le sang capillaire contient plus de 5 g/100 ml d'hémoglobine C - Lorsque le sang veineux contient plus de 5 g/100 ml d'hémoglobine réduite D - Lorsque le sang capillaire contient plus de 7,5 g/100 ml d'hémoglobine E - Lorsque le sang capillaire contient plus de 14 g/100 ml d'hémoglobine réduite

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B Par définition.

110

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Chez un sujet présentant un épithélioma épidermoïde de la bronche principale droite, une chirurgie d'exérèse est contreindiquée par : A - Une extension à la carène B - Un VEMS préopératoire à 800 ml C - Une adénopathie sus-claviculaire gauche, dure, fixée D - Un hippocratisme digital E - Une hypercalcémie paranéoplasique

Question n° :

9

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : A B E

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : C D

Question n° :

94 L'administration simultanée de plusieurs antibiotiques dans le traitement de la tuberculose pulmonaire excavée est nécessaire pour : A - Améliorer la pharmacocinétique de l'isoniazide B - Augmenter le spectre d'activité antibactérienne C - Diminuer les risques de toxicité D - Prévenir la sélection de mutants résistants aux antibiotiques E - Assurer la diffusion d'au moins un antibiotique dans les foyers caséeux Bonne(s) réponse(s) : B D

95

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le pneumocoque est, dans la très grande majorité des cas, sensible à la pénicilline G. Seul un doute quant au diagnostic bactériologique peut faire prescrire un macrolide. La gentamicine est un antibiotique qui ne se conçoit qu'en association et qui n'est pas indiqué ici. La pyostacine est un anti-staphyloccocique.

Bonne(s) réponse(s) : A C D E

L'administration simultanée de plusieurs antituberculeux permet d'augmenter le spectre d'activité anti-bactérien et de diminuer le risque de résistance secondaire lorsqu'on traite une tuberculose pour laquelle l'antibiogramme n'est obtenu qu'après un délai de 6 semaines au moins.

20

énoncé

Proposition A

On peut observer des calcifications sur une radiographie thoracique en cas de : A - Cancer anaplasique à petites cellules B - Hamartochondrome C - Silicose D - Tuberculose E - Pleurésie cardiaque

énoncé

Sans commentaire.

Parmi les antibiotiques suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui n'a(ont) pas d'indication dans le traitement d'une pneumonie à pneumocoque ? A - Pénicilline G B - Erythromycine C - Gentamicine (Gentalline®) D - Pristinamycine (Pyostacine®) E - Josamycine (Josacine®)

35

Les classiques calcifications ganglionnaires en "coquille d'oeuf'" hilaires sont observées dans la silicose. La pleurésie cardiaque peut également s'accompagner de calcifications des valves cardiaques qu'on observe au niveau du médiastin dans les valvulopathies. Il aurait fallu préciser s'il s'agissait de calcifications pleuro-pulmonaires et/ou ganglionnaires pour éviter l'ambiguïté concernant la réponse E.

énoncé

L'hypercapnie survenant au cours de la décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique peut s'exprimer par : A - Sueurs B - Poussée hypertensive systémique C - Cyanose D - Bradycardie E - Astérixis

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B C Classiquement la réponse A est une contre-indication à l'intervention. Cependant, certaines équipes réalisent une résection de la carène avec anastomose trachéobronchique quand un épithélioma de la bronche souche droite est étendu à la carène. La proposition A est donc probablement à nuancer.

Parmi les 5 examens bactériologiques suivants, on doit prescrire impérativement devant un tableau de pneumonie franche lobaire aiguë, non traitée : A - Prélèvement de gorge B - Hémoculture C - Prélèvement du liquide céphalorachidien D - Tubage gastrique E - Expectoration Seules, les hémocultures sont strictement indispensables. Elles sont positives dans environ 30 à 40 % des cas. Le contrôle du LCR ne se justifie que s'il existe des signes d'appel ou sur certains terrains.

énoncé

Proposition A

33

énoncé

L'isoniazide : A - Est habituellement administré per os B - Est administré à une dose de 5 mg/kg/j C - Est métabolisé par les hépatocytes D - Est contre indiquée en association avec le Dihydan® E - Est un inducteur enzymatique Bonne(s) réponse(s) : A B C La tendance actuelle est de diminuer la posologie de l'INH à 3 mg/cg/j, mais 5 mg/Kg/j reste la dose conventionnelle. L'association au Dihydan® n'est pas contre-indiquée. Cependant il faut savoir que le taux plasmatique de Dihydan® peut être augmenté par l'INH. Cette association Dihydan®INH constitue un double facteur de risque pour les lupus induits.

Question n° :

96

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

L'embolie pulmonaire : A - Peut être asymptomatique B - Peut conduire à l'insuffisance respiratoire chronique C - Peut révéler une thrombophlébite profonde inapparente D - Doit faire rechercher une extension cave à une thrombophlébite fémorale connue E - Peut compliquer une phlébite distale Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Une embolie pulmonaire peut être asymptomatique (A) puisqu'elle peut aboutir à un coeur pulmonaire chronique post-embolique révélateur (B). Dans 50% des embolies pulmonaires, la phlébite, quelle que soit son siège est asymptomatique. Une phlébographie des membres inférieurs de bonne qualité doit comporter une opacification de la veine cave. En cas de doute, un complément de cavographie face et profil par voie fémorale s'impose. La réponse D est mal exprimée car elle dépend en fait des investigations déjà pratiquées.

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

97 Dans une embolie pulmonaire le thrombus peut provenir : A - Du coeur droit B - Du coeur gauche C - Des veines du membre supérieur D - De la veine cave inférieure E - De la veine porte

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : A C D

Proposition B

Le thrombus migré, dans l'embolie pulmonaire, provient de la circulation veineuse.

Proposition C

98 Une douleur thoracique être peut accompagnée de : A - Crise d'asthme B - Pneumonie franche lobaire aiguë C - Pneumothorax spontané D - Pleurésie exsudative E - Embolie pulmonaire Bonne(s) réponse(s) : A C D E

Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

31

Question n° :

Proposition A

2

Proposition B Proposition C

Bonne(s) réponse(s) : B Cette détresse respiratoire aiguë est secondaire à un hémopneumothorax qui doit être draîné en urgence.

Bonne(s) réponse(s) : B

35

énoncé

Si une crise se complique de douleurs thoraciques, elle doit faire rechercher d'autres étiologiques.

Devant un blessé porteur d'un volet thoracique latéral gauche engrené avec hémopneumothorax gauche à la radiographie et hypoxie malgré l'oxygénothérapie, vous prescrivez en premier lieu : A - Une intubation trachéale suivie de ventilation assistée B - La mise en place d'un drain pleural gauche C - Une ponction pleurale gauche D - Une bronchoscopie E - Une angiocardiographie d'urgence

Un homme de 32 ans consulte pour toux fièvre et amaigrissement. Des lésions herpétiques chroniques et une homosexualité à partenaires multiples font rechercher une infection par HIV. La sérologie HIV en ELISA est positive et se trouve confirmée en Western-Blot. La radiographie met en évidence une pneumonie interstitielle. Quel est l'examen prioritaire pour le diagnostic étiologique de cette pneumonie interstitielle ? A - Une sérologie des virus à tropisme respiratoire B - Une recherche de micro-organismes pathogènes dans le produit de lavage broncho-alvéolaire C - Une biopsie pulmonaire D - Une recherche de virémie E - Une scintigraphie pulmonaire La pneumopathie interstitielle la plus fréquente chez le HIV+ est la pneumocystose. D'ailleurs, elle signe le passage au SIDA. Le seul moyen d'en faire le diagnostic est de trouver des kystes de Pneumocystis carinii dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire.

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

énoncé

Proposition A

Pour espérer avoir l'efficacité maximale et la toxicité minimale, la théophyllinémie, lors d'un traitement au long cours, doit être comprise entre : A - 2 à 10 microgrammes/ml B - 10 à 20 microgrammes/ml C - 20 à 100 microgrammes/ml D - 100 à 200 microgrammes/ml E - 250 à 500 microgrammes/ml La meilleure évaluation du rapport efficacité/tolérance des théophyllines retard nécessite 2 prélèvements de théophyllinémie : - un au pic, 6 à 8 heures après la prise, - l'autre au taux résiduel juste avant la prise. Sa valeur doit être comprise entre 10 et 20 µg/ml.

énoncé

Proposition A

30

énoncé

Proposition D

Proposition E résultat

Parmi les propositions suivantes concernant les pneumopathies aiguës à Mycoplasma pneumoniae, laquelle est exacte ? A - Il s'agit de la cause la plus fréquente des pneumonies aiguës "atypiques" B - Elles surviennent surtout chez le nourrisson C - Elles évoluent souvent vers l'abcédation D - Leur diagnostic de routine repose sur l'isolement bactériologique de l'agent causal E - Leur traitement repose sur la prescription d'aminosides Bonne(s) réponse(s) : A C'est la plus fréquente des pneumopathies atypiques, elle survient par épidémies de collectivités d'adolescents ou d'adultes jeunes.

Question n° :

37

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

L'hémoptysie est plus fréquemment rencontrée au cours de l'une de ces cardiopathies. Laquelle ? A - Insuffisance mitrale B - Rétrécissement mitral C - Rétrécissement aortique D - Péricardite constrictive E - Insuffisance aortique Bonne(s) réponse(s) : B Les hémoptysies sont secondaires à un oedème pulmonaire à forme hémoptoïque, ou à une hypertension artérielle pulmonaire, ou à un infarctus pulmonaire dans le rétrécissement mitral.

Question n° :

116

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Les résistances bronchiques, chez l'asthmatique, sont diminuées par : A - Propranolol (Avlocardyl®) B - Morphine C - Acétylcholine D - Isoprénaline (Isuprel®) E - Terbutaline (Bricanyl®) Bonne(s) réponse(s) : D E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les bêtamimétiques (isoprénaline, terbutaline) diminuent les résistance bronchiques quelle que soit la voie d'administration en spray ou intraveineux. Les bêta-bloquants tels que le propranolol sont formellement contre-indiqués dans l'asthme.

119

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Le contenu artériel en oxygène baisse au cours : A - D'une intoxication aiguë par l'oxyde de carbone B - D'une anémie C - D'un exercice musculaire D - D'un séjour en haute altitude E - D'une méthémoglobinémie Bonne(s) réponse(s) : B C D

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

La carboxyhémoglobine et la methémoglobine ne modifient pas le contenu artériel en oxygène mais augmentent l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène, empêchant ainsi sa libération aux tissus.

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

96

Indiquez, parmi les suivants, le(s) signe(s) qui témoigne(nt) de la gravité immédiate d'une embolie pulmonaire : A - Intensité de la douleur thoracique B - Collapsus cardiovasculaire C - Pouls paradoxal D - Tachycardie E - Cyanose persistante sous oxygénothérapie

Vous n'utiliserez pas dans le traitement curatif d'une crise d'asthme : A - Terbutaline (Bricanyl®) B - Théophylline en perfusion intraveineuse C - Cromoglycate de sodium (Lomudal®) D - Polaramine E - Salbutamol (Ventoline®) Bonne(s) réponse(s) : C D Les bêta 2 mimétiques (terbutaline, salbutamol) sont le traitement de choix de la crise d'asthme. La théophylline intraveineuse est de moins en moins utilisée en perfusion et plus du tout en injection IV directe. Quant au Lomudal® et à la Polaramine®, ce sont des traitements préventifs des manifestations allergiques.

7 Question n° :

97

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B C E

Proposition B

La tachycardie supérieure à 100/mn est un signe d'alarme. Plus que la cyanose, c'est l'hypoxie inférieure ou égale à 50 mmHg qui doit alarmer.

Proposition D

Proposition C

Proposition E résultat

11

Parmi les bactéries suivantes potentiellement responsables de pneumopathies, peuvent être présentes dans la flore buccale normale : A - Hémophilus influenzae B - Germes anaérobies C - Bacilles de Koch D - Klebsiella pneumonie E - Streptococcus pneumonie Bonne(s) réponse(s) : A B E Seul le BK n'est jamais saprophyte des voies aériennes sus-glottiques.

La cyanose peut traduire : A - Un shunt droite-gauche B - Un ralentissement circulatoire périphérique C - Un trouble de l'hématose pulmonaire D - Une fistule artério-veineuse pulmonaire isolée E - Une méthémoglobinémie Bonne(s) réponse(s) : A B C E

Question n° :

La methémoglobine est responsable de cyanose sans modification de la PO2. Les fistules artérioveineuses pulmonaires sont rares et peuvent être observées dans certaines hépatopathies en particulier la cirrhose. Elles peuvent expliquer une cyanose et une hypoxie quand elles sont diffuses à tout le parenchyme pulmonaire.

Proposition A Proposition B

Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : B C E

Bonne(s) réponse(s) : C

7

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Une pleurésie sérofibrineuse contenant plus de 30 g/l de protides est un exsudat. Les causes les plus fréquentes en sont les infections dont la tuberculose et les épanchements néoplasiques.

Parmi les antibiotiques suivants lequel proposez-vous pour le traitement d'une pneumopathie à Coxiella burnetti ? A - Pénicilline G B - Ampicilline C - Doxycycline D - Gentamicine E - Acide nalidixique Coxiella burnetti est une rickettsiose responsable de la fièvre Q, sensible aux cyclines.

93 Une pleurésie sérofibrineuse avec un taux de protides supérieur à 30 g/l peut résulter : A - D'une insuffisance cardiaque gauche B - D'une métastase pleurale C - D'un infarctus pulmonaire D - D'une cirrhose avec ascite E - D'une tuberculose pleurale

6

énoncé

Proposition C

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B C E

énoncé

énoncé

Proposition A

On peut observer dans un syndrome radiologique pulmonaire interstitiel : A - Des opacités systématisées B - Des opacités linéaires C - Des micronodules disséminés D - Des bulles de grande taille E - Un aspect en rayon de miel Cette question est mal posée car la première proposition peut prêter à confusion. En effet, un syndrome interstitiel peut n'être apparent que dans un territoire localisé, assez systématisé. Il aurait fallu trouver une autre proposition.

énoncé

Proposition A

94

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Chez un insuffisant respiratoire décompensé, quel doit être le traitement d'urgence d'un pneumothorax de la grande cavité ? A - Drainage pleural B - Exsufflation à l'aiguille C - Talcage pleural D - Pleurectomie chirurgicale E - Analeptique respiratoire Bonne(s) réponse(s) : A C'est le seul traitement qui soit efficace dans tous les cas en urgence. L'exsufflation à l'aiguille ne résout pas le problème des pneumothorax avec fistule bronchopleurale persistante.

Question n° :

90

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

L'examen bactériologique de l'expectoration a peu de valeur en dehors de la tuberculose pour identifier l'agent bactérien responsable d'une pneumopathie sauf pour un des germes suivants. Lequel ? A - Staphylococcus aureus B - Escherichia coli C - Legionella pneumophila D - Klebsiella pneumoniae E - Mycoplasma pneumoniae Bonne(s) réponse(s) : C

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Parmi ces germes, seule Legionella pneumophila n'est jamais saprohyte des voies respiratoires.

91 L'hypoxémie de repos observée en cas de bronchite chronique obstructive est la conséquence de : A - La réduction du lit capillaire B - L'effet shunt C - L'effet espace mort D - La diminution de la ventilation globale E - L'augmentation du débit cardiaque Bonne(s) Réponse(s) :

Question n° :

L'antibiotique de choix dans le traitement d'une pneumonie à Mycoplasma pneumoniae est : A - Rifampicine B - Ampicilline C - Céphalosporine D - Pénicilline E - Tétracycline Bonne(s) réponse(s) : E Dans la pneumopathie aiguë en foyer de l'adulte sain, il est habituel de prescrire un macrolide pour couvrir un maximum de germes. Mais le traitement de choix de la pneumonie à Mycoplasma pneumoniae reste les cyclines car il n'existe pas de résistance connue contrairement aux macrolides pour ce germe.

11

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : A B E

Question n° :

45

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les lésions suivantes, indiquez celle(s) qui peu(ven)t être à l'origine d'une embolie pulmonaire : A - Endocardite bactérienne mitro-aortique B - Thrombose sur athérome C - Thrombose des veines profondes d'un membre inférieur D - Anévrysme de l'aorte abdominale E - Thrombose murale du ventricule gauche Bonne(s) réponse(s) : C L'embolie pulmonaire ne peut provenir que d'une obstruction située sur la circulation veineuse.

On reconnait comme facteur(s) de gravité d'une embolie pulmonaire : A - Collapsus cardiovasculaire B - Cyanose C - Douleur thoracique D - Hémoptysie E - Turgescence jugulaire Bonne(s) réponse(s) : A B E

101

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le syndrome de Pancoast et Tobias est caractérisé par : A - Paralysie récurrentielle homolatérale B - Un syndrome cave supérieur C - Douleurs radiculaires dans le membre supérieur homolatéral D - Syndrome de Claude Bernard Horner homolatéral E - Envahissement costal Bonne(s) réponse(s) : C D E Le syndrome de Pancoast Tobias s'associe à une névralgie cervicobrachiale de topographie C8-D1, une lyse de la première côte, un syndrome de Claude Bernard Horner homolatéral. Il est le plus souvent dû à un cancer bronchopulmonaire de l'apex.

Question n° :

102

énoncé

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les abcès à staphylocoque se rencontrent surtout chez l'enfant et au cours de l'endocardite du coeur droit (toxicomanes chez l'adulte), le protéus et les infections à anaérobies chez les alcoolo-tabagiques et les diabétiques.

100

Les signes de détresse cardiorespiratoire (coeur pulmonaire aigu, bas débits, hypoxémie) sont les signes de gravité de l'embolie pulmonaire qui met en jeu le pronostic vital.

énoncé

Un abcès pulmonaire peut être provoqué par : A - Le staphylocoque doré B - Les anaérobies C - Mycoplasma pneumoniae D - Myxovirus para-influenzae E - Proteus mirabilis

Bonne(s) réponse(s) : A

énoncé

résultat

99

Concernant les pneumonies à Mycoplasma pneumoniae, il est exact que : A - Il s'agit de la première cause, en fréquence, des pneumonies atypiques B - Elles surviennent surtout chez le nourrisson C - Elles évoluent souvent vers l'abcédation D - Le diagnostic de routine repose sur l'isolement bactériologique de l'agent causal E - Le traitement repose sur la prescription de macrolides Mycoplasma pneumoniae est le germe le plus souvent responsable des pneumopathies atypiques. Elles surviennent par petites épidémies dans les collectivités d'adolescents et d'adultes jeunes.

Pas de réponse satisfaisante. Cette question est mal posée. L'hypoxie est en fait secondaire à des anomalies des rapports ventilation/perfusion, ce qui ne figure dans aucune des propositions.

énoncé

Proposition A

78

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Parmi les éléments ci-après, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui représente(nt) un(des) critère(s) de gravité chez un asthmatique ? A - Un syndrome spirométrique obstructif non réversible sous sympathomimétiques B - Des IgE spécifiques anti-acariens classe IV C - Une déformation thoracique D - Des crises quotidiennes E - Des tests cutanés allergologiques phlycténulaires Bonne(s) Réponse(s) : Pas de réponse satisfaisante. La question est mal posée. En effet, il faudrait préciser s'il s'agit d'un critère de gravaité en situation aiguë ou chronique chez un asthmatique : - en situation aiguë : réponse D ; des crises quotidiennes témoignent d'une attaque d'asthme - en situation chronique : réponse A et C ; ces éléments témoignent d'un passage à la bronchopathie chronique obstructive avec insuffisance respiratoire chronique.

Question n° :

73

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Quel est l'élément essentiel du traitement d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive entraînant une hypoxémie avec PaO2 à 55 mmHg (7,3 kPa) ? A - Fluidifiant bronchique B - Oxygénothérapie au long cours C - Kinésithérapie D - Antibiothérapie E - Bronchodilatateur

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B

82 Parmi les antibiotiques suivants, quel est celui qui doit être choisi pour traitement d'une infection pulmonaire à Legionnela pneumophila ? A - Ticarcilline (Ticarpen®) B - Thiamphénicol (Thiophenicol®) C - Rifampicine (Rifadine;®, Rimactan®) D - Gentamicine (Gentalline®) E - Erythromycine (Erythrocine®, Propiocine®) Bonne(s) réponse(s) : E

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Les abcès du poumon à germes anaérobies sont : A - Souvent nécrosants (type gangrène pulmonaire) B - Caractérisés par une expectoration fétide C - Résistants aux antibiotiques usuels D - Souvent secondaires à une porte d'entrée dentaire E - Surtout observés chez les enfants Bonne(s) réponse(s) : A B D Les abcès à anaérobies surviennent surtout chez les éthyliques au mauvais état bucco-dentaire, mais ils sont dans la plupart des cas, sensibles à la pénicilline G, bien qu'il soit habituel de prescrire une antibiothérapie plus large : - Flagyl® pour les anaérobies d'origine digestive qui sont résistants à la pénicilline - aminosides pour traiter une éventuelle infection à Gram négatif associée.

115

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E Ces causes de décompensation doivent être systématiquement recherchées au même titre que les fractures de côtes, la prise de codéine, la décompensation cardiaque gauche associée.

77 On doit craindre une évolution sévère de la maladie asthmatique en cas d' : A - Asthme pollinique B - Asthme avec polypose nasale C - Asthme avec intolérance respiratoire à l'aspirine D - Asthme associé à une angéite nécrosante E - Asthme lié à la prise de médicaments bêta-bloquants Bonne(s) réponse(s) : D L'évolution des asthmes polliniques ou secondaires à un médicament (bêta-bloqueurs. antiinflammatoires non stéroïdiens) est favorable avec l'éviction. En revanche, en cas d'angéite nécrosante, l'asthme est souvent sévère et résistant d'emblée. Son évolution suit celle de l'angéite.

Question n° :

78

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Un syndrome fonctionnel obstructif peut être dû à : A - Une fibrose interstitielle diffuse B - Un emphysème panlobulaire C - Un asthme à dyspnée continue D - Un épanchement pleural liquidien E - Des déformations thoraciques Bonne(s) réponse(s) : C D Les principales causes de syndrome obstructif sont l'asthme, la bronchite chronique au stade obstructif et l'emphysème panlobulaire. Dans ce dernier, l'hyperinflation domine.

Question n° :

79

énoncé

Proposition A

énoncé

La décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique par bronchopneumopathie obstructive peut être provoquée par : A - Une surinfection bronchique B - Une embolie pulmonaire C - Une prise de barbiturique D - Une oxygénothérapie massive E - Un pneumothorax

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

L'érythromycine doit être prescrite à la dose de 3 g par jour et pendant 21 jours minimum. Dans les formes graves, on a tendance à associer érythromycine et rifampicine.

113

Parmi les médicaments suivants, indiquez celui(ceux) formellement contre-indiqué(s) chez un asthmatique : A - Cycline B - Bêta-bloquant C - Atropine D - Inhibiteur calcique E - Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine Les bêta-bloqueurs quels qu'ils soient (y compris les cardio-sélectifs ou les collyres comme le Timoptol®) sont formellement contre-indiqués chez l'asthmatique. Les crises déclenchées par les bêta-bloqueurs sont d'autant plus graves qu'elles sont résistantes aux bêta 2 mimétiques car les récepteurs sont déjà bloqués.

C'est une indication typique de l'oxygénothérapie au long cours puisqu'il s'agit d'un IRC obstructif avec PO2 < 60 mmHg en dehors d'une décompensation aiguë.

énoncé

Proposition A

76

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Dans le cancer bronchique primitif, la chimiothérapie : A - Est contre-indiquée en cas de cancer anaplasique à petites cellules B - Est contre-indiquée en cas d'infection non contrôlée C - Est surtout efficace dans le cancer épidermoïde D - Est plus active sous forme de polychimiothérapie que sous la forme de monochimiothérapie E - Peut être associée à la radiothérapie Bonne(s) réponse(s) : B D E Le traitement du carcinome anaplasique est la polychimiothérapie qui assure un taux de réponse (partielle ou complète) de 60% dans les formes localisées et 40% dans les formes disséminées. Quant à l'épidermoïde, il existe une réponse que dans 20% des cas environ. E - Peut être associée à la radiothérapie.

Question n° :

80

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Question n° :

Le cancer bronchopulmonaire primitif : A - Est en constante augmentation en France B - Frappe environ 150 000 hommes par an en France C - Est en relation avec le tabagisme D - N'atteint pas la femme avant la ménopause E - Est une maladie professionnelle chez les sujets exposés professionnellement à l'amiante

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Bonne(s) réponse(s) : A B C Proposition E

L'exposition à l'amiante est un facteur de risque de cancer mais il n'est actuellement pas considéré comme maladie professionnelle. Seul le mésothéliome est considéré comme maladie professionnelle.

résultat

102

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Le vaccin antigrippal : A - Est administrable chez un insuffisant cardiaque B - Est un vaccin à virus vivant C - Est administrable chez la femme enceinte D - Est toujours bien supporté E - Est contre-indiqué chez le diabétique Bonne(s) réponse(s) : A C

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition E résultat

15

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : C

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

résultat

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : D

33 Quelle est, parmi les suivantes, l'antibiothérapie de première intention pour une pneumopathie à pneumocoque ? A - Aminoside B - Pénicilline G C - Cycline D - Céphalosporine de 3ème génération E - Chloramphénicol Bonne(s) réponse(s) : B La pénicilline G reste le traitement de choix de la pneumonie à pneumocoque car il existe d'exceptionnelles souches résistantes à la pénicilline G.

19 L'hypertension artérielle pulmonaire dans l'insuffisance respiratoire chronique par bronchite chronique est liée à : A - L'acidose respiratoire B - La vasoconstriction pulmonaire hypoxémique C - L'obstruction bronchique D - La polyglobulie E - L'hypercapnie

Une cyanose généralisée traduit : A - Une hypoventilation alvéolaire B - Une hypercapnie supérieure à 6 kPa (45 mmHg) C - Une hypoxie inférieure à 8 kPa (60 mmHg) D - Un excès d'hémoglobine réduite E - Une polyglobulie

énoncé

Proposition E

L'association d'une hypercapnie et d'une élévation de la réserve alcaline alors que le pH reste normal, signe l'acidose respiratoire compensée.

24

La cyanose est par définition secondaire à une augmentation de l'hémoglobine réduite supérieure à 5 g/100 ml de sang capillaire.

énoncé

Les résultats d'une mesure des gaz du sang artériel sont les suivants : PaC02 51 mm Hg (6.93 KPa), réserve alcaline 35 mEq/l, pH 7.40. En terme d'équilibre acido-basique, il s'agit de : A - Acidose métabolique compensée B - Alcalose ventilatoire non compensée C - Acidose ventilatoire compensée D - Alcalose ventilatoire compensée E - Alcalose métabolique non compensée

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Proposition D

C'est un vaccin à virus atténué. Les contre-indications sont : l'allergie aux protéines de l'oeuf, les néphropathies sévères, les hémopathies.

Parmi les résultats suivants, quel est celui qui correspond à une décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique grave ? A - PaO2 90mmHg (12 kPa), PaC02 40 mmHg (5,3kPa), pH 7.40 B - PaO2 50mmHg (6,7 kPa), PaC02 60 mmHg (8kPa), pH 7.30 C - PaO2 50mmHg (6,7 kPa), PaC02 60 mmHg (8kPa), pH 7 50 D - PaO2 50mmHg (6,7 kPa), PaC02 25 mmHg (3,3kPa), pH 7.20 E - PaO2 50mmHg (6,7 kPa), PaC02 60 mmHg (8kPa), pH 7.40 Les insuffisances respiratoires aiguës des BPCO entraînent une hypoxie et une hypercapnie. L'hypercapnie est trop aiguë pour être compensée par une augmentation des bicarbonates. Le pH diminue ainsi entraînant une acidose.

énoncé

Proposition A

20

énoncé

Question n° :

91

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : B

Proposition A

C'est par le biais de la vasoconstriction hypoxique que se crée l'HTAP. C'est pour cette raison que les insuffisants respiratoires chroniques hypoxiques bénéficient d'une oxygénothérapie au long cours qui améliorent leur pronostic à long terme.

Proposition C

Proposition B

Proposition D Proposition E résultat

Devant une abolition du murmure vésiculaire, des vibrations vocales, une matité du côté gauche avec à la radiographie un hémithorax gauche entièrement opaque et un médiastin dévié à droite, que faut-il faire en premier lieu ? A - Cliché du thorax en décubitus latéral B - Tomographies pulmonaires de face C - Ponction pleurale D - Fibroscopie bronchique. E - Scintigraphie pulmonaire Bonne(s) réponse(s) : C Le tableau d'épanchement pleural compressif de la grande cavité impose la ponction pleurale diagnostique et thérapeutique.

Question n° :

8

énoncé

Proposition A

Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Quelle(s) est(sont) la(les) conséquence(s) de l'inhalation de la fumée de cigarettes sur les voies aériennes distales ? A - Réduction du nombre des macrophages dans les espaces aériens distaux B - Augmentation du nombre des cellules bronchiques ciliées C - Métaplasie malpighienne des cellules de revêtement bronchique D - Augmentation de la sécrétion du mucus E - Libération de radicaux libres dans les espaces aériens distaux

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

La métaplasie malpighienne est la première étape précédant la survenue du carcinome bronchique. L'hyperproduction de mucus et la libération d'oxydant sont responsables à long terme du tableau de bronchite chronique et d'emphysème centrolobulaire.

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

B - Faux : il s'agit au contraire d'un hypercorticisme.

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Quelle(s) complications(s) peut-on attribuer à l'isoniazide au cours d'un traitement antituberculeux ? A - Dyschromatopsie B - Troubles cochléovestibulaires C - Polynévrite des membres inférieurs D - Inefficacité d'une pilule contraceptive minidosée E - Hépatite avec augmentation des transaminases Bonne(s) réponse(s) : C E

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le pyrazinamide : A - Peut avoir une toxicité hépatique B - A une toxicité neurologique C - A une activité bactéricide à l'égard du bacille de Koch D - A une action sur les mycobactéries intracellulaires E - Est responsable d'une hyperuricémie Bonne(s) réponse(s) : A C D E Le pyrazinamide a une activité bactéricide in vivo et in vitro, sur les BK extra et intracellulaires. Son hépatotoxicité est réduite avec les posologies actuellement utilisées (30 mg/kg/j). L'hyperuricémie est secondaire à l'augmentation de la résorption tubulaire de l'acide urique et peut s'accompagner de crise de goutte.

Bonne(s) réponse(s) : B D

19 En présence d'une pleurésie sérofibrineuse, quel est l'examen le plus sensible pour assurer le diagnostic étiologique ? A - Recherche directe du BK dans les sécrétions bronchiques B - Recherche directe de BK dans le liquide pleural C - Dosage de l'acide hyaluronique dans le liquide pleural D - Biopsie pleurale à l'aiguille E - Examen cytologique du liquide pleural Bonne(s) réponse(s) : D L'examen histologique montre soit une prolifération maligne soit un granulome tuberculeux. Il s'agit de deux des étiologies les plus fréquentes des pleurésies sérofibrineuses.

Question n° :

énoncé

Proposition A

Devant une atélectasie totale du poumon gauche, on peut retrouver : A - Un souffle tubaire à gauche B - Une matité de l'hémithorax gauche C - Un déplacement du médiastin vers la droite D - Une attraction de la trachée vers la gauche E - Une abolition de la transmission des vibrations vocales à gauche

énoncé

La polynévrite à l'INH ne se voit qu'en cas de surdosage et chez les malades très dénutris et/ou éthyliques. Elle est prévenue par l'adjonction de vitaminothérapie B6.

38

99

L'atélectasie se caractérise par : matité, augmentation des vibrations vocales, abolition du murmure vésiculaire sans bruits surajoutés à l'auscultation, perte de volume pulmonaire radiologique associée à une attraction des éléments adjacents (trachée, médiastin, diaphragme, côtes).

Bonne(s) réponse(s) : A C D E

14

Bonne(s) réponse(s) : B D

énoncé

12 Les tumeurs bronchiques primitives peuvent être à l'origine de syndromes paranéoplasiques. Il peut s'agir de : A - Syndrome de Claude Bernard Horner B - Insuffisance surrénale C - Ostéopathie hypertrophiante (syndrome de Pierre Marie) D - Hypercalcémie E - Hyponatrémie

Lors d'un épanchement pleural contenant moins de 30 g/l de protéines, on évoque en priorité deux diagnostics. Lesquels ? A - Pleurésie tuberculeuse B - Pleurésie cardiaque C - Pleurésie purulente D - Pleurésie cirrhotique E - Pleurésie pancréatique Un épanchement pleural contenant moins de 30 g par litre de protides est un transsudat. Les trois principales causes en sont : l'insuffisance cardiaque gauche, la cirrhose avec ascite, l'anasarque des syndromes néphrotiques par exemple.

Bonne(s) réponse(s) : C D E

énoncé

Proposition A

98

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

21

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Quel est l'examen complémentaire le plus fiable pour faire le diagnostic d'embolie pulmonaire ? A - Echocardiographie B - Artériographie pulmonaire C - Scintigraphie de ventilation pulmonaire D - Scintigraphie de perfusion pulmonaire E - Radiographie du thorax Bonne(s) réponse(s) : B L'angiographie pulmonaire est l'examen de référence dans l'embolie pulmonaire. La scintigraphie de perfusion (6 incidences) si elle est normale, élimine le diagnostic.

Question n° :

41

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Un taux très élevé d'acide hyaluronique dans le liquide pleural fait suspecter : A - Une maladie de Hodgkin B - Un mésothéliome pleural malin C - Une pleurésie secondaire à une embolie pulmonaire D - Une pleurésie asbestosique bénigne E - Une métastase pleurale d'un cancer gastrique Bonne(s) réponse(s) : B Cet examen est certes assez spécifique mais très peu sensible.

Question n° :

78

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Le carcinome anaplasique à petites cellules des bronches se présente le plus souvent comme une tumeur : A - De l'apex B - Endobronchique pure C - Massive médiastino-pulmonaire D - Nodulaire isolée E - Excavée périphérique Bonne(s) réponse(s) : C

Proposition A Proposition B Proposition C

L'anaplasique est généralement plus proximal que les autres formes histologiques de cancer bronchique. Il s'accompagne d'un envahissement ganglionnaire médiastinal.

Proposition D Proposition E résultat

79

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Quel est l'antibiotique de choix dans le traitement d'une pneumonie à pneumocoque ? A - Aminoside (Gentalline®) B - Pénicilline G C - Métromidazol (Flagyl®) D - Tétracycline E - Cotrimoxazole (Bactrim®) Bonne(s) réponse(s) : B

Question n° :

77

Proposition A

Proposition B

Proposition D Proposition E

résultat

énoncé

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

La rifampicine : A - Entre en compétition avec la bilirubine pour son élimination biliaire B - Est désacétylée au niveau du foie C - Est un inducteur enzymatique hépatique D - Diminue l'élimination urinaire de l'isoniazide E - Accélère le catabolisme des oestrogènes Bonne(s) réponse(s) : B C E La rifampicine est transformée en désacétyl-rifampicine, métabolite actif. C'est un inducteur enzymatique qui augmente le catabolisme hépatique de nombreux médicaments dont les oestrogènes.

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : A C E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

résultat

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Une oxygénothérapie doit être indiquée chez l'insuffisant respiratoire si : A - La PaO2 est inférieure à 55 mmHg (7,3 kPa) B - Le VEMS est égal ou inférieur à 1 litre C - Il existe une insuffisance ventriculaire droite D - Il existe une dyspnée paroxystique nocturne E - La PaCO2 est supérieure à 50 mmHg (6,7 kPa) Bonne(s) réponse(s) : A La PO2 inférieure à 55 en dehors d'une insuffisance respiratoire aiguë, si elle est contrôlée à deux reprises, à trois semaines d'intervalles, est l'indication d'une oxygénothérapie au long cours chez l'insuffisant respiratoire chronique obstructif.

95 Un syndrome restrictif peut être lié à : A - Sarcoïdose B - Emphysème C - Fibrose interstitielle diffuse, primitive D - Asthme E - Silicose Bonne(s) réponse(s) : A C E

96

énoncé

Proposition A Proposition B

Proposition D

Proposition E

79

Bonne(s) réponse(s) : A B C

Asthme et emphysème donnent un syndrome obstructif.

Proposition C

Les hémoptysies dans ces trois circonstances sont dues à une hypervascularisation bronchique d'origine systémique.

Concernant la cyanose, il est exact que : A - La cyanose apparaît pour un taux d'hémoglobine réduite supérieur à 5g/100 ml dans le sang capillaire B - La cyanose est majorée par une acidose C - La cyanose est majorée par le bas débit cardiaque D - La cyanose est majorée par une anémie E - La cyanose créée par un shunt droit-gauche peut être corrigée par l'oxygénothérapie

énoncé

énoncé

Chez un malade sans domicile fixe, âgé de 27 ans, alcoolotabagique, ayant fait une tuberculose deux ans auparavant, dont il garde des séquelles radiologiques, la survenue d'une hémoptysie de sang rouge doit faire rechercher : A - Une récidive de tuberculose B - Une fibrose interstitielle C - Un aspergillome D - Un emphysème E - Une dilatation des bronches

2

La réponse A correspond à la définition de la cyanose. L'acidose augmente la cyanose en déplaçant la courbe de dissociation d'hémoglobine vers la droite. Le bas débit est responsable d'une cyanose par vasoconstriction différente de la cyanose hypoxique.

Proposition E

78

Bonne(s) réponse(s) : D

énoncé

Proposition C

La pénicilline G reste le traitement de choix de la pneumonie à pneumocoque car il existe exceptionnellement des souches résistantes.

Une femme de 55 ans est alitée depuis 10 jours pour un décollement de rétine. En se mobilisant dans le lit elle a ressenti une douleur axillaire gauche, avec une légère angoisse. La température est à 37,9 degrés, la TA à 11/7, la fréquence cardiaque à 88 par mn. Quel diagnostic évoquez-vous en premier ? A - Pneumothorax B - Pleurésie sérofibrineuse C - Angor spontané D - Embolie pulmonaire E - Pneumopathie infectieuse débutante Les arguments en faveur d'une embolie pulmonaire sont : l'alitement prolongé, la douleur brutale sans fièvre, la survenue des symptômes au repos.

énoncé

Proposition A

24

énoncé

résultat

Un homme de 45 ans alcoolo-tabagique est atteint d'une pneumopathie avec fièvre à 40°C. Après 3 jours de traitement par une ampicilline le malade reste très fébrile. Cette évolution s'explique par : A - La pneumopathie se complique d'épanchement pleural B - Il s'agit d'une pneumopathie à Legionella pneumophila C - Il est encore trop tôt pour connaître la réponse au traitement D - La diminution des défenses locales par l'alcoolisme et le tabac expliquent cette évolution E - Il s'agit d'une fièvre aux antibiotiques Bonne(s) réponse(s) : A B Un épanchement pleural même si l'antibiogramme est bien adapté, peut expliquer la persistance de la fièvre. Un germe résistant à l'ampicilline, tel Legionnella pneumophila, être responsable de la pneumopathie. La fièvre aux antibiotiques n'est pas un diagnostic à retenir, si précocement.

Question n° :

97

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Au cours d'un épanchement pleural liquidien on peut observer : A - Une abolition des vibrations vocales B - Une matité d'un hémithorax C - Une hypersonorité D - Un souffle tubaire E - Une diminution du murmure vésiculaire

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

Bonne(s) réponse(s) : A B E résultat

Le syndrome pleural liquidien comporte une diminution de la mobilité de l'hémitorax, une matité, une abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. Le souffle pleurétique est inconstant.

98

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Pour identifier l'allergène responsable d'une crise d'asthme chez un sujet allergique on peut s'aider : A - De l'interrogatoire B - Du dosage des IgE totales C - Du dosage des IgE spécifiques D - De tests cutanés E - D'un test de provocation spécifique par inhalation Bonne(s) réponse(s) : A C D E L'élément d'orientation principale est l'interrogatoire. Les IgE spécifiques et les tests cutanés, même orientés par l'interrogatoire, n'ont pas une valeur formelle. Seule le test de provocation spécifique en inhalation a une valeur diagnostique absolue mais il est dangereux et rarement pratiqué en dehors de certains asthmes professionnels.

Question n° :

Proposition A Proposition B

Proposition C

Proposition D Proposition E

résultat

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : A E

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B

Proposition D Proposition E résultat

100

Bonne(s) réponse(s) : A B L'échotomographie permet de préciser le caractère échogène (tissulaire) ou anéchogène (liquidien) de la masse. Quant à la tomodensitométrie, elle permet de préciser la nature d'une opacité par la mesure de ces densités.

Parmi les définitions suivantes, celle qui correspond à la bronchite chronique (définitivement admise sur le plan international) est : A - Toux et expectorations pendant au moins 2 ans B - Expectorations et toux persistante pendant au moins 3 mois consécutifs C - Toux et expectorations quotidiennes pendant au moins 3 mois/an et pendant 2 ans consécutifs D - Toux et expectorations persistantes pendant 1 an E - Toux persistante pendant 6 mois consécutifs et pendant 3 ans consécutifs Bonne(s) réponse(s) : C

76

énoncé

Au cours de l'état de mal asthmatique, on observe volontiers tous les éléments suivants, sauf un. Lequel ? A - Un pouls paradoxal B - Une cyanose C - Un épuisement musculaire D - Une augmentation des sibilants E - Des signes d'encéphalopathie respiratoire Bonne(s) réponse(s) : D L'état de mal asthmatique est caractérisé par une obstruction bronchique majeure aboutissant à une distension voire un blocage thoracique. Les bruits auscultatoires ont tendance à diminuer pouvant aboutir à un véritable "silence auscultatoire". Dans l'état de mal, la majoration des sibilants correspondrait plutôt à une amélioration clinique.

énoncé

Devant une opacité arrondie, périphérique sous pleurale, du parenchyme pulmonaire, quel est ou quels sont les examens complémentaires qui permettent de savoir si la masse est solide ou liquide ? A - Echotomographie B - Tomodensitométrie C - Tomographie de face et profil D - Angiopneumographie E - Scintigraphie de perfusion et ventilation

75

Cette définition est internationalement admise. Elle ne tient pas compte des épisodes de surinfection, l'expectoration pouvant être muqueuse, purulente ou les deux.

Proposition C

La tuberculose pulmonaire classique se traduit par des infiltrats le plus souvent bilatéraux, à prédominance apicale et postérieure, associée à des cavernes.

Bonne(s) réponse(s) : E

énoncé

99 Une tuberculose pulmonaire évolutive est évoquée à la radiographie sur : A - Des infiltrats bilatéraux siègeant aux sommets B - Une opacité hilaire unilatérale C - Une opacité apicale, dense homogène, avec lyse de la 1ère cote D - Une cavité unique avec niveau liquide de la base gauche E - Des cavités multiples au sein d'infiltrats bilatéraux

Au cours de l'état de mal asthmatique, on peut observer : 1 - Un pouls paradoxal 2 - Une tachycardie 3 - Une cyanose 4 - Une hypercapnie Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E On peut observer : - un pouls paradoxal par "tamponnade gazeuse" - une tachycardie qui est habituelle - et la cyanose qui témoigne de l'hypoxie - l'hypercapnie qui témoigne de la gravité de l'état de mal bien qu'elle ne soit pas actuellement indispensable pour définir l'état de mal.

énoncé

Proposition A

112

énoncé

Question n° :

99

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Chez un adulte antérieurement sain, quel(s) germe(s) est(sont) à l'origine de pneumopathies aiguës non suppurées ? A - Mycoplasme B - Staphylocoque C - Anaérobies D - Myxovirus E - Pneumocoque Bonne(s) réponse(s) : A D E Les germes les plus souvent responsables des pneumopathies aiguës non suppurées de l'adulte sain sont surtout des bactéries : - pneumocoque - mycoplasme - chlamydiae - legionelle. Il s'agit plus rarement d'atteinte virale comme la grippe (Myxovirus) qui donne soit des pneumopathies à minima méconnues, soit des détresses respiratoires gravissimes sur les terrains fragilisés.

Question n° :

100

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

A l'origine d'un transsudat pleural on peut retrouver : A - Insuffisance ventriculaire droite isolée B - Insuffisance ventriculaire gauche isolée C - Embolie pulmonaire D - Cancer du poumon avancé E - Myxoedème Bonne(s) réponse(s) : B C E La question est litigieuse. Seule l'insuffisance cardiaque droite ne donne pas de transsudat pleural. Les causes de transsudat les plus fréquentes sont : - l'insuffisance cardiaque gauche - la cirrhose décompensée avec ascite - l'insuffisance rénale avec anasarque ou la dialyse péritonéale - voire les oedèmes de surcharge (iatrogène de remplissage). Cependant des transsudats ont été décrits avec : - le myxoedème quand il s'accompagne d'épanchement péricardique associé - dans l'embolie pulmonaire, bien que l'exsudat y soit plus fréquent. - dans les carcinomes bronchiques responsables d'atélectasies qui elles aussi s'accompagnent souvent de transsudat d'origine mécanique. Cependant, dans ce dernier cas les exsudats sont aussi beaucoup plus fréquents.

Proposition A

B - pH = 7,15 : HCO3 = 25 mmol/l : PaO2 = 40,0 mmHg (5.3 Kpa) : PaCO2 = 24 mmHg (3.1 kpa)

Proposition C

C - pH = 7,42 : HCO3 = 14 mmol/l : PaO2 = 52,0 mmHg (6.76 Kpa) : PaCO2 = 32 mmHg (4.2 kpa)

Proposition D

D - pH = 7,38 : HCO3 = 20 mmol/l : PaO2 =70,0 mmHg (9.1 Kpa) : PaCO2 = 38 mmHg (4.9 kpa)

Proposition E

E - pH = 7,30 : HCO3 = 32 mmol/l : PaO2 = 80,0 mmHg (10.6 Kpa) : PaCO2 = 61 mmHg (8.0 kpa)

résultat

Bonne(s) réponse(s) : A La réponse A correspond à une acidose respiratoire non compensée. C'est la gazométrie classiquement retrouvée chez les BPCO décompensées. Elle associe : - une hypoxie (en dehors de l'oxygénothérapie). - une hypercapnie qui est majorée mais chronique comme en témoigne l'augmentation de la réserve alcaline (HCO3- = 32). L'augmentation des HCO3- n'est cependant pas suffisante pour enrayer l'acidose, ce qui témoigne du caractère aigu de l'hypercapnie.

102

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Le traitement d'une pleurésie purulente, vue au début, sans anomalie des gaz du sang, peut faire appel à : A - Un drainage pleural B - Des ponctions-lavages de plèvre C - Une décortication chirurgicale D - Une antibiothérapie par voie locale E - Une antibiothérapie par voie générale

Question n° :

Proposition A

Le traitement de la pleurésie purulente est d'abord médical et permet dans la grande majorité des cas d'éviter le recours à la décortication chirurgicale. Cette dernière ne devra être réalisée qu'en seconde intention et à distance, non pas au début. Le traitement comporte 2 volets : 1/ traitement local : - ponction-évacuatrices + lavages itératifs ou - drainage en fonction des possibilités locales (en particulier de surveillance) - l'injection locale d'antibiotiques est affaire d'école mais elle tend de plus en plus à être abandonnée. 2/ traitement général : l'antibiothérapie doit être large au début puis adaptée au germe. Elle est administrée par voie IV au début, au moins jusqu'à obtention de l'apyrexie puis per os pour une durée totale d'au moins 6 semaines.

Proposition C

Proposition B

Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

La question est discutable. En effet : - s'il s'agit d'un ancien tuberculeux, jeune, non fumeur, le diagnostic le plus fréquent (des ceux cités) est l'aspergillome - s'il s'agit d'un sujet plus âgé et fumeur de longue date, le cancer bronchique est à redouter de première intention - les autres étiologies d'une caverne détergée qui se rempli lors d'hémoptysies sont : - le caillot ou saignement dans la cavité imposant de répéter les clichés - la rechute de tuberculose ou la greffe d'une mycobactérie atypique qu'il faudra toujours rechercher. En dehors de ces 2 derniers cas, si la fibroscopie n'a pas fait le diagnostic étiologique, l'intervention tranchera.

Bonne(s) réponse(s) : A B C E

5

énoncé

77

Bonne(s) réponse(s) : B

Devant une suppuration pulmonaire, la responsabilité de germes anaérobies non sporulés peut être suspectée sur : A - L'odeur fétide de l'expectoration B - Un mauvais état bucco-dentaire C - Une fausse-route au cours de la déglutition D - Une anémie hémolytique E - Une image radiologique pulmonaire hydro-aérique La fétidité de l'expectoration est caractéristique des germes anaérobies. Les réponses B et C sont vraies ; en effet les infections respiratoires à germes anaérobies sont le plus souvent à porte d'entrée oropharyngée. Enfin, un niveau hydroaérique dans une cavité pulmonaire caractérise un abcès du poumon qui peut être dû aux anaérobies au même titre qu'au pneumocoque ou à certains bacilles Gram négatif nécrosants (klebsielles...).

énoncé

Proposition A

1

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B D E

Quelle est la complication la plus fréquente à redouter en présence de crachats hémoptoïques chez un ancien tuberculeux qui présente une opacité au sein d'une séquelle fibro-cavitaire ? A - Cancer bronchique B - Aspergillose C - Abcès D - Corps étranger E - Kyste hydatique

Lors d'une poussée de décompensation chez un bronchiteux chronique obstructif inhalant de l'air ambiant, quel est le résultat de la gazométrie du sang artériel le plus probable ? A - pH = 7,30 : HCO3 = 32 mmol/l : PaO2 = 38,5 mmHg (5.0 Kpa) : PaCO2 = 61 mmHg (8.1 kpa)

Proposition B

énoncé

Proposition A

78

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les signes suivants, quel est celui ou quels sont ceux qui sont habituellement présents lors de l'insuffisance respiratoire chronique du bronchitique chronique ? A - Alcalose ventilatoire B - Diminution du taux des bicarbonates sanguins C - Hypertension artérielle pulmonaire D - Pâleur des muqueuses E - Saturation en oxyhémoglobine inférieur à 20 % Bonne(s) réponse(s) : C La seule réponse vraie est C : l'hypertension artérielle pulmonaire. Elle est le reflet de l'hypoxémie chronique de l'insuffisant respiratoire chronique. Elle s'accompagne : - d'acidose respiratoire en cas de décompensation - d'augmentation du taux des bicarbonates témoignant de l'hypercapnie chronique - d'une érythrocyanose secondaire à l'hypoxie et à la polyglobulie qui en résulte. Quant à la Sa O2 < 20%, elle n'est pas compatible avec une survie prolongée et ne fait pas partie du tableau.

Question n° :

95

énoncé

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Parmi les éléments ci-après, indiquez celui ou ceux qui représente(nt) un ou des critères de gravité chez un malade asthmatique : A - Des tests cutanés allergologiques phlycténulaires B - Un syndrome spirométrique obstructif non réversible sous sympathomimétiques C - Un taux très élevé d'lgE spécifiques anti-pollens (classe IV) D - L'association avec des manifestations allergiques ORL E - Une déformation thoracique en carène

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Un syndrome obstructif non réversible sous sympathomimétiques traduit une inflammation bronchique importante non sensible aux §2 mimétiques. Elle impose le recours aux anti-inflammatoires stéroïdiens. Leur efficacité dépendra de l'age de l'asthme ; elle sera d'autant plus grande que l'asthme est récent. La réponse D peut être discutée ; en effet il existe une entité appelée "triade de Vidal" qui associe : - asthme - polypes des fosses nasales - allergie à l'aspirine ce qui est classiquement un terrain d'asthme grave sujet aux morts subites. Les polypes peuvent être considérés ici comme une manifestation allergique ORL et la réponse D considérée comme valable. Mais c'est discutable !

96

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

La vomique : A - Est l'évacuation dans les bronches d'une collection purulente B - Est le plus souvent fractionnée et fétide C - Se voit dans les dilatations des bronches non compliquées D - Est le signe fonctionnel majeur de l'abcès pulmonaire E - Peut correspondre à une évacuation d'une suppuration sous phrénique

Question n° :

Proposition A

Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

La réponse A est mal formulée car on parle de vomique quand il y a rejet de pus franc par la bouche. Or dans la proposition A le fait qu'il s'agisse d'une expectoration n'apparaît pas, ce qui pourrait troubler les étudiants. C'est le signe majeur de l'abcès du poumon mais elle passe souvent inaperçue chez un bronchopathe chronique, habitué à cracher, surtout quand la vomique est fractionnée.

97

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E L'expectoration de la dilatation des bronches est classiquement : - matinale (A) après la stagnation nocturne, le drainage matinal assure une toilette bronchique - quotidienne (C) - mucopurulente (B) - hémoptoïque parfois (E) - chronique (D) NB : la quantité > 60 ml/jour est discutable et il vaudrait mieux ne pas préciser de chiffre et dire simplement abondante.

26 La grande maladie bronchectasiante : A - A des lésions également réparties de la base au sommet des deux poumons B - Se traduit aux EFR par un syndrome essentiellement obstructif C - Doit être suivie par des bronchographies répétées D - Nécessite un traitement permanent par les antibiotiques E - Peut guérir par un traitement chirurgical précoce Bonne(s) réponse(s) : A Si "la grande maladie bronchectasiante" signifie "dilatation des bronches diffuses" comme il est maintenant classique de l'appeler la réponse est A. Par définition, le caractère diffus signifie atteinte des bases et des sommets, mais celle-ci peut prédominer dans un territoire. B - Faux car aux EFR existe un syndrome mixte. C - Faux car les bronchographies n'apportent pas de renseignements susceptibles de modifier le traitement et le pronostic (si la DDB est déjà diffuse). De plus la bronchographie est dangereuse si les EFR sont perturbées. D - Faux. Les antibiotiques en continu doivent être remplacés par le drainage bronchique par Kinésithérapie. E - Si la DDB est diffuse aucune sanction chirurgicale n'est possible car elle conduirait à l'insuffisance respiratoire.

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : D

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B D

Parmi les caractères évocateurs d'une expectoration de maladie bronchectasiante, on retrouve : A - Emission facile dans les premières heures de la journée B - Aspect mucopurulent persistant C - Expectoration quotidienne de 60 ml/jour ou plus D - Expectoration observée depuis plusieurs années E - Notion de plusieurs épisodes hémoptoïques

Quelle est la complication la plus souvent observée chez un asthmatique ? A - Pneumothorax B - Insuffisance cardiaque droite C - Insuffisance respiratoire chronique D - Surinfection bronchopulmonaire E - Etat de mal asthmatique Rares sont les asthmatiques qui n'ont pas fait de surinfections bronchiques et/ou pulmonaires. En effet cette complication est favorisée par l'inflammation bronchique et l'hypersécrétion qui empêchent le drainage bronchique normal. L'état de mal asthmatique est sûrement moins fréquent mais beaucoup plus redoutable car parfois mortel. Il arrive dans 2 circonstances principales : - chez les asthmatiques en attaque négligée depuis plusieurs jours ou semaines - chez certains sujets jeunes de manière extrêmement brutale, imprévisible et gravissime.

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Proposition A

15

énoncé

Question n° :

32

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

Devant un aspect radiologique pulmonaire de distension, l'existence d'un emphysème peut être pratiquement affirmé devant : A - La saillie anormale des hiles pulmonaires B - L'inversion de la courbure des coupoles diaphragmatiques C - L'augmentation de l'espace clair rétrosternal sur le cliché de profil D - Des espaces intercostaux élargis E - Une raréfaction vasculaire diffuse prédominant aux bases Bonne(s) réponse(s) : QUESTION ANNULEE

Question n° :

44

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Au cours d'un tableau de bronchopneumopathie chronique obstructive, le diagnostic d'emphysème centrolobulaire est évoqué devant : A - L'absence de facteur étiologique, notamment de tabagisme B - L'existence d'épisodes dyspnéiques nocturnes C - L'abondance de l'expectoration D - L'amaigrissement progressif E - L'existence sur le cliché de signes d'hypertension artérielle pulmonaire

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

A est faux : puisque la cause de l'emphysème centrolobulaire est la bronchite chronique tabagique. B est faux : car les crises dyspnéiques nocturnes traduisant un bronchospasme peuvent se voir en l'absence d'emphysème. C est faux : l'expectoration est le reflet de l'inflammation bronchique et non de la destruction alvéolaire qui signe l'emphysème. D - L'amaigrissement est souvent le reflet de la dégradation de la fonction respiratoire et de l'augmentation du travail respiratoire pour éviter l'hypoxie chronique. E - L'hypertension artérielle pulmonaire témoigne d'une hypoxie chronique, elle-même reflet de l'inadéquation des rapports ventilation-perfusion, qui sont majeurs dans l'emphysème et moins parlants dans la bronchite chronique obstructive (au moins au repos).

88

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) :

Parmi les étiologies suivantes, quelle est celle qui est responsable du développement d'un emphysème panacinaire ? A - Bronchopneumopathie chronique obstructive B - Déficit en alpha-1-antitrypsine C - Mucoviscidose D - Silicose E - Asthme allergique Bonne(s) réponse(s) : B

93

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Quel(s) médicament(s) doit-on utiliser dans l'état de mal asthmatique ? A - Oxygénothérapie B - Corticoïdes par voie intraveineuse C - Antitussifs D - Antibiothérapie systématique E - Théophylliniques par voie intraveineuse

110

Le déficit en alpha1-antitrypsine, bien que rare, représente le modèle de l'emphysème panacinaire (ou panlobulaire). Ce déficit déséquilibre la balance enzymatique entre protéase et antiprotéase dans le poumon. Ceci aboutit à une destruction trop importante du tissu pulmonaire et à la destruction des cloisons alvéolaires (qui définit l'emphysème). Le déficit en alpha1-antitrypsine est génétiquement transmis. Il s'associe à une atteinte hépatique (surtout dans sa forme à révélation précoce chez l'enfant). Chez l'adulte, il est souvent majoré par le tabagisme.

Bonne(s) réponse(s) : D

9

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

L'asthme par intolérance à l'aspirine associe tous les éléments suivants sauf un. Lequel ? A - Asthme sévère d'apparition tardive B - Polypose nasale C - Atteinte sinusienne associée D - Elévation constante des IgE E - Intolérance croisée avec les anti-inflammatoires non steroïdiens L'asthme par intolérance à l'aspirine ou triade de VIDAL associe : - Un asthme sévère le plus souvent (A) - Une polypose nasale (B) qui par obstruction nasale peut être responsable de sinusite associée (C) - Allergie à l'aspirine et aux autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (E) avec toutefois un effet d'intensité variable. par contre, le mécanisme de médiation par les IgE est écarté d'autant que leur augmentation n'est pas constante (D).

L'hypoventilation alvéolaire d'une insuffisance respiratoire chronique s'accompagne : A - D'une bradycardie B - D'une hypercapnie du sang artériel C - D'un pH artériel supérieur à 7,50 D - D'une PaO2 supérieure à 13 KPa (97 ml/g) E - De bicarbonates plasmatiques inférieurs a 10 mmol/l Seule la réponse B est vraie. La bradycardie ne se voit pas dans l'insuffisance respiratoire chronique. Il s'agit plutôt d'une tachycardie en rapport avec l'insuffisance cardiaque droite associée. Les gaz du sang montrent (dans ce contexte) : une hypoxie, hypercapnie, une acidose avec réserve alcaline augmentée.

Bonne(s) réponse(s) : D E

énoncé

Proposition A

83

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Lors d'une pleurésie sérofibrineuse de la grande cavité, on retrouve à l'examen clinique : A - Une matité de la base B - Une abolition du murmure vésiculaire C - Un souffle amphorique D - Une abolition des vibrations vocales E - Une immobilité de l'hémithorax Bonne(s) réponse(s) : A B D E Remarques : 1) le souffle amphorique s'entend à l'auscultation des pneumothorax. 2) l'immobilité de l'hémithorax n'est franche que quand l'épanchement pleural est très abondant.

Question n° :

94

énoncé

QUESTION ANNULEE Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les causes suivantes, quelle(s) est(sont) celle(s) qui peu(ven)t être responsable(s) d'une insuffisance respiratoire restrictive ? A - Emphysème centrolobulaire B - Spondylarthrite ankylosante C - Complication pulmonaire d'un traitement par la Bléomycine® D - Crise d'asthme E - Radiothérapie thoracique Bonne(s) réponse(s) : B C E B - Le syndrome restrictif est secondaire à l'atteinte de la paroi, particulièrement à l'ankylose des articulations costo-vertébrales et des vertèbres entre elles (responsable d'une cyphose dorsale). C E - Le syndrome restrictif est dû à une atteinte interstitielle qui aboutit à la fibrose pulmonaire. L'examen discriminant entre ces 2 types d'atteinte est la diffusion de l'oxyde de carbone, abaissée uniquement dans les syndromes restrictifs d'origine interstitielle. Cependant c'est un examen délicat à interpréter.

Question n° :

95

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

98

énoncé

Parmi les affections suivantes, laquelle ou lesquelles peut(ven)t provoquer une insuffisance respiratoire chronique restrictive ? A - Obésité B - Séquelles de thoracoplastie C - Spondylarthrite ankylosante D - Emphysème centrolobulaire E - Cyphoscoliose

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

Bonne(s) réponse(s) : A B C E résultat

Les quatres causes citées ici sont des syndromes restrictifs d'origine "pariétale". Le syndrome restrictif observé chez l'obèse est particulier car ces sujets respirent à bas volume pulmonaire, avec une amputation importante du volume de réserve expiratoire. Ceci explique l'hypoxie simple des obèses.

Parmi les affections suivantes laquelle (lesquelles) est(sont) à l'origine d'une insuffisance respiratoire obstructive ? A - Cyphoscoliose B - Emphysème C - Asthme à dyspnée continue D - Bronchectasies E - Atélectasie par obstruction complète d'une bronche souche par une tumeur Bonne(s) réponse(s) : B C D L'Emphysème et l'asthme sont les 2 grandes causes de syndrome obstructif (avec la bronchite chronique). Les bronchectasies donnent des syndromes mixtes. Il est un peu ambigu de proposer cette réponse. Quant à l'atélectasie, bien que par obstruction, elle est responsable d'un syndrome restrictif par exclusion d'un territoire pulmonaire.

96

énoncé

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Une jeune femme de 25 ans, sans antécédents particuliers, vient consulter pour des crises d'essoufflement, survenant en dehors de l'effort. Lorsqu'elle est en pleine crise, elle ressent surtout une difficulté pour inspirer à fond. Elle perçoit d'autre part des sifflements respiratoires aux deux temps. Ces crises régressent spontanément en quelques heures. Que pouvez-vous envisager ? A - Vous éliminez d'emblée un asthme à cause du caractère inspiratoire de la dyspnée B - Il peut s'agir d'une dyspnée laryngée C - On doit envisager la possibilité d'un corps étranger inhalé D - Il peut s'agir d'un épanchement pleural compressif E - Il peut s'agir d'un pneumothorax compressif

Question n° :

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B C Les crises dyspnéiques aiguës associées à des sibilants aux 2 temps respiratoires, évoluant par crises régressives spontanément font évoquer 3 diagnostics : - une dyspnée laryngée intermittente, cependant elle est le plus souvent accompagnée d'un stridor et survient chez l'enfant surtout - un corps étranger mobile dans les voies aériennes ; il s'agit là aussi surtout d'un diagnostic pédiatrique. - enfin cette dyspnée est tout à fait compatible avec des crises d'asthmes et c'est même le diagnostic le plus probable. Le caractère inspiratoire de la dyspnée n'étant pas exceptionnel.

Proposition B

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition C

B-

1500

2000

1000

C-

2000

4000

2000

1500

3000

1500

1000

3000

3500

500 Proposition D

D1000

Proposition E

E2500

résultat

97

Bonne(s) réponse(s) : B Le syndrome restrictif ampute de façon proportionnelle les volumes et les débits, préservant ainsi la normalité du rapport VEMS/CV. Cependant l'amputation de la CV avec VEMS/CV conservé ne suffit pas à définir la restriction. Tous les volumes doivent être amputés de la même façon pour pouvoir l'affirmer.

Question n° :

13

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B C E Les 3 principales causes d'adénopathies médiastinales sont la sarcoïdose, la tuberculose de primo-infection et les lymphomes hodgkiniens ou non-hodgkiniens. La silicose a la particularité de présenter des adénopathies calcifiées en "coquille d'oeuf". Les autres étiologies à évoquer sont les métastases de carcinome bronchique (en général évident) ou d'autres carcinomes (en particulier de choriocarcinome testiculaire chez l'homme jeune). Dans les infections pulmonaires il est probable qu'il existe des intumescences ganglionnaires médiastinales, cependant elles sont peu visibles sur les clichés standard mais peuvent se voir à la tomodensitométrie thoracique.

Parmi les EFR suivantes, laquelle correspond à une insuffisance respiratoire restrictive pure ? VEMS = volume expiratoire maximum par seconde ; CV = capacité vitale ; CRF = capacité résiduelle fonctionnelle ; VRE = volume de réserve expiratoire.Volumes en ml. VEMS CV CRF VRE Normale 3000 4000 2500 1000 A4000 5000 5000 500 500

énoncé

Des adénopathies médiastinales radiologiques sont parfois observées au cours : A - D'une sarcoïdose B - D'une maladie de Hodgkin thoracique C - D'une silicose D - D'un abcès du poumon E - D'une primo-infection tuberculeuse

11

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E

résultat

Parmi les propositions suivantes concernant les décompensations aiguës d'insuffisance respiratoire chronique, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ? A - Le pH est souvent normal B - Le pH est souvent inférieur à 7 C - L'acidose est partiellement compensée par l'élévation des bicarbonates D - La réserve en bicarbonates est effondrée E - L'oxygénothérapie à un débit de 5 à 6 l/mn, s'impose d'urgence Bonne(s) réponse(s) : C Dans la décompensation aiguë de l'insuffisance respiratoire chronique il existe une acidose respiratoire partiellement compensée par l'élévation des bicarbonates. Le pH descend donc rarement au dessous de 7 (B). L'oxygénothérapie s'impose d'urgence mais : - soit à faible débit 0,5 à 1l/mn - soit sous ventilation assistée si nécessaire.

Question n° :

30

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Question n° :

Un asthme à dyspnée continue se manifeste par : A - L'absence de crises de dyspnée paroxystique B - Une dyspnée d'effort C - Une expectoration souvent surinfectée D - Un syndrome obstructif peu réversible E - L'évolution vers une insuffisance respiratoire chronique Bonne(s) réponse(s) : B C D E

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

L'asthme à dyspnée continue est souvent l'aboutissement d'un asthme intermittent sévère ou non traité et négligé. Il se caractérise par : - une dyspnée intercritique, cependant les crises peuvent persister - cette dyspnée continue est liée à un syndrome obstructif souvent sévère qui n'est que partiellement réversible sous § mimétiques - les bronches sont le siège de lésions irréversibles, très semblables à la bronchite chronique avec hypersécrétion entretenant l'infection - l'évolution est donc très semblable à celle de la bronchite chronique.

33

Question n° : énoncé

Bonne(s) réponse(s) : B D

Proposition E

La gravité de la bronchite chronique est liée à son évolution vers : - l'emphysème centrolobulaire par destruction progressive des cloisons interalvéolaires qui engendre un déséquilibre de la ventilation et de la perfusion donc une hypoxie - l'hypoxie chronique elle-même responsable de l'hypertension artérielle pulmonaire précapillaire qui prélude aux poussées d'insuffisance cardiaque droite. Le pronostic de la BPCO est corrélé au degré d'HTAP précapillaire, d'où l'intérêt de l'oxygénothérapie au long cours pour corriger l'hypoxie et retarder l'apparition de l'HTAP.

58

Au cours de l'état de mal asthmatique, on observe volontiers tous les éléments suivants, sauf un. Lequel ? A - Des troubles de la conscience B - Une polypnée C - Une expectoration abondante D - Une diminution diffuse du murmure vésiculaire E - Des signes de coeur pulmonaire aigu Bonne(s) réponse(s) : C L'état de mal asthmatique constitue une insuffisance respiratoire aiguë où se voient les signes cités sauf l'expectoration abondante. Cette dernière est le plus souvent totalement absente chez un malade épuisé et incapable de cracher d'une part, d'autre part les sécrétions bronchiques des asthmatiques en crises sont souvent très visqueuses et réalisent de véritables moules obstruant les bronches et bronchioles distales (constatation autopsique). C'est dire l'intérêt d'assurer une bonne hydratation et si possible une kinésithérapie chez ces malades.

La gravité d'une insuffisance respiratoire par bronchite chronique est liée à : A - L'atteinte des grosses bronches B - Un emphysème associé C - L'atteinte bronchiolaire D - L'existence d'une hypertension artérielle pulmonaire de type précapillaire E - Un débit cardiaque élevé

énoncé

Proposition A

79

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D

résultat

17 L'étiologie pneumococcique d'une pneumopathie aiguë de l'adulte peut être affirmée par : A - La présence de pneumocoques dans l'expectoration B - La mise en évidence de pneumocoques dans l'hémoculture C - La présence d'antigènes pneumococciques solubles dans le sérum D - Un sérodiagnostic spécifique d'utilisation courante E - La présence de nombreux pneumocoques dans le liquide gastrique Bonne(s) réponse(s) : B C En théorie B et C sont vraies ; cependant en pratique la rareté des antigènes solubles sériques positifs a fait abandonner cette recherche dans la plupart des équipes. La présence de pneumocoques dans l'expectoration n'a aucune valeur diagnostique car ce germe est saprophyte de l'oropharynx contrairement au BK ou à Legionnella pneumophila. Il n'existe pas de sérodiagnostic à pneumocoque. Il est rare que le pneumocoque survive au liquide gastrique!

Question n° :

43

énoncé

Quel(s) antibiotique(s) peut-on prescrire en première intention chez un bronchitique chronique, non antérieurement traité, lors d'une surinfection bronchique ? A - Thiamphénicol B - Aminoside C - Amoxycilline D - Macrolide E - Céphalosporine de troisième génération Bonne(s) réponse(s) : C Les § lactamines dont l'amoxicilline sont les antibiotiques de choix chez le bronchiteux chronique surinfecté. En effet, les germes le plus souvent retrouvés dans cette pathologie sont le pneumocoque et l'Hémophilus influenzae, plus rarement Branamella catharalis, or tous ces germes sont habituellement sensibles aux § lactamines. En cas d'allergie, on peut avoir recours aux macrolides, mais les résistances des germes précités à cette famille d'antibiotiques sont assez fréquentes.

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Quelle(s) complication(s) peut-on redouter au cours d'un état de mal asthmatique ? A - Une défaillance cardiaque B - Une mort subite C - Une grande poussée hypertensive D - Un oedème pulmonaire cardiogénique E - La survenue d'un pneumothorax Bonne(s) réponse(s) : B E Question discutable car : - il est certain que le risque majeur de l'état de mal est la mort subite et que le pneumothorax est fréquent - cependant quel est le mécanisme de la mort subite sinon une défaillance cardiorespiratoire majeure. Faut-il cocher la réponse A ?

Question n° :

44

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Un homme de 45 ans, sans antécédents particuliers, présente à son domicile une pneumopathie aiguë de début brutal, avec fièvre à 40 degrés, frissons et petite expectoration purulente. La radiographie pulmonaire montre une opacité alvéolaire du lobe moyen. Quel(s) germe(s) vous semble(nt) le plus probablement en cause ? A - Anaérobie B - Pneumocoque C - Staphylocoque D - Hémophilus E - Klebsielle

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Bonne(s) réponse(s) : B Le tableau décrit est celui d'une pneumonie franche lobaire aiguë, cependant la douleur n'est pas citée. La germe le plus souvent en cause chez l'adulte sain est le pneumocoque. S'il s'était agit d'un bronchopathe chronique, une pneumopathie à hémophilus aurait été possible.

45

Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

Parmi les propositions suivantes concernant le traitement de la maladie asthmatique laquelle (lesquelles) est(sont) exacte(s) ? A - L'utilisation de bêta 2 adrénergiques par voie sous cutanée est indiquée lorsque les aérosols de ces produits sont inefficaces B - Les corticoïdes ne doivent pas être seuls dans le traitement d'une crise d'asthme sévère C - La théophylline intraveineuse à la seringue électrique s'utilise à la dose de 10 à 12 mg par kilo par jour D - Le cromoglycate de sodium est indiqué dans le traitement d'une crise d'asthme paroxystique E - Les corticoïdes en aérosol doseur sont indiqués en cas d'infection bronchique

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A Proposition B

Chez un malade présentant un épanchement pleural contenant moins de 20 g/l de protides, quel(s) diagnostic(s) évoque-t-on en priorité ? A - Tuberculose pleurale B - Insuffisance cardiaque droite C - Insuffisance cardiaque gauche D - Cirrhose hépatique E - Pleurésie purulente

Proposition E

QUESTION ANNULEE

Parmi les éléments physiopathologiques suivants, lequel(lesquels) s'applique(nt) à l'emphysème panlobulaire ? A - Réduction de la surface d'échange air-sang B - Diminution de la compliance statique C - Trouble ventilatoire obstructif par collapsus expiratoire des bronches D - Absence d'effet shunt E - Hypertension artérielle pulmonaire précoce Bonne(s) réponse(s) : A C D

77

énoncé

Proposition C

Bonne(s) réponse(s) :

49

L'emphysème panlobulaire est caractérisé anatomiquement par une destruction parallèle des cloisons interalvéolaires et des capillaires pulmonaires. Ceci explique : - La réduction de la surface d'échange air-sang - mais l'absence d'effet shunt car les rapports ventilation perfusion restent longtemps normaux - les gaz artériels longtemps normaux d'où l'absence d'HTAP précoce (directement corrélée au degré d'hypoxie). Remarque : La réponse C peut prêter à confusion car dans l'emphysème panlobulaire existe un collapsus expiratoire passif dû à l'hyperinflation pulmonaire. Alors que dans l'emphysème centrolobulaire secondaire à la bronchite chronique, ce collapsus existe mais il est lié à une anomalie primitivement bronchique. Enfin, dans l'emphysème la compliance statique augmente. Elle diminue dans la fibrose pulmonaire par exemple.

47

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B Le traitement de l'asthme comporte 3 catégories de médicaments : 1) Les §2 mimétiques utilisés en spray, aérosols, injections sous cutanées ou en IV à la seringue électrique en fonction de la gravité croissante de la crise. C'est sur eux que repose le traitement de tout asthme. 2) La corticothérapie administrée en intraveineuse en cas d'attaque d'asthme ou d'état de mal. Les formes per os et en spray sont réservées au relai du traitement parentéral et/ou aux formes rebelles aux §2 seuls, ou aux asthmes à dyspnée continue. 3) Enfin, les théophyllines ont des indications de plus en plus limitées au traitement de fond. Quand elles sont administrées en IV pendant les crises la posologie comporte le plus souvent : - une dose d'attaque = 5 mg/kg - une dose d'entretien à la seringue électrique de 0,5 mg/kg/heure. Cette prescription doit être limitée aux malades n'ayant pas reçu de théophylline antérieurement pour éviter les intoxications parfois graves à ce médicament.

Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) représente(nt) un critère d'indication à une oxygénothérapie au long cours ? A - Un VEMS inférieur à 1000 ml B - Une PaO2 inférieure à 55 mmHg en état stable C - Une dyspnée d'effort majeure (1/2 étage) D - Un rapport VEMS/CV inférieur à 30 % E - La notion de deux poussées d'insuffisance respiratoire aiguë en moins d'un an L'indication de l'oxygénothérapie actuellement admise par les organismes officiels délivrant l'oxygène est une hypoxémie inférieure à 55 mmHg en état stable. On sait en effet qu'à partir de ce chiffre et au dessous s'installe une hypertension artérielle pulmonaire qui grève sévèrement le pronostic vital des BPCO. "En état stable" signifie en dehors de toute décompensation et après vérification des gaz artériels à 2 reprises, à 2 ou 3 semaines d'intervalle.

énoncé

Proposition A

48

énoncé

Proposition D

résultat

Le syndrome obstructif se définit par l'(les) anomalie(s) spirographique(s) suivantes : A - Diminution de la capacité vitale B - Diminution de la capacité pulmonaire totale C - Diminution du rapport VEMS/CV D - Diminution du rapport VR/CT E - Diminution de la résistance vasculaire pulmonaire Bonne(s) réponse(s) : C D Parmi les propositions citées la réponse C doit être retenue car un syndrome obstructif se définit par une chute des débits supérieure à la chute des volumes pulmonaires. Cependant quand existe une obstruction très sévère (exemple : crise d'asthme), le rapport VEMS/CV peut être normal par diminution proportionnelle des 2 facteurs, en revanche la capacité pulmonaire totale, elle, ne sera pas diminuée. Au contraire, elle est le plus souvent augmentée témoignant de l'hyperinflation et d'une diminution du VR/CPT. Aussi ne faut-il pas raisonner sur le simple VEMS/CV mais sur le contexte clinique et les autres paramètres EFR.

Question n° :

102

énoncé

Proposition A Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Concernant l'asthme, indiquez quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s) : A - On retrouve toujours un élément allergique B - Il existe toujours une inflammation de la muqueuse associée au bronchospasme C - La crise est provoquée par une hypertonie sympathique au niveau des récepteurs bêta D - On retrouve en général une hyperréactivité bronchique non spécifique E - La crise est souvent provoquée par la dégranulation des macrophages

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : D Cette question est discutable pour les propositions : B - car rares sont les crises sans inflammation au cours ou au décours de l'épisode. Cependant dans certains états de mal gravissimes seul le bronchospasme paraît intervenir. C - Car on ne connait pas le mécanisme exact qui préside au bronchospasme. Le seul phénomène connu est la réversibilité sous §2 mimétique! Seule la proposition D paraît acceptable sans discussion.

27

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : D Il s'agit du tableau d'une bronchite chronique sur les éléments suivants qui définissent l'affection : - toux - expectorations mucopurulentes - quotidiennes (au moins 3 mois/an dans la définition) - durant plusieurs années (depuis au moins 2 années consécutives). Le facteur tabac confirme le diagnostic de bronchite chronique et en constitue la cause.

76

Proposition A

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Un homme de 50 ans présente une matité, une abolition du murmure vésiculaire et des vibrations vocales du côté gauche. L'hémithorax gauche est entièrement opaque, le médiastin est dévié à droite, quel est l'examen à pratiquer en premier lieu ? A - Cliché de thorax en décubitus latéral gauche B - Ponction pleurale C - Tomodensitométrie thoracique D - Fibroscopie bronchique E - Scintigraphie pulmonaire de perfusion Bonne(s) réponse(s) : B

106

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

résultat

Vous décidez après 48 heures de traitement médical correct d'une poussée d'insuffisance respiratoire chez un bronchitique chronique obstructif que votre traitement est un échec et doit faire discuter une assistance ventilatoire. Parmi les éléments suivants, votre décision sera motivée par : A - Persistance des oedèmes des membres inférieurs B - Persistance d'une fébricule C - Persistance d'un galop droit D - Persistance d'une somnolence E - Age > 75 ans Bonne(s) réponse(s) : D La somnolence est le seul signe ici témoignant d'une hypercapnie mal supportée qui, si elle persiste, est une indication à la ventilation assistée.

Question n° :

108

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : C Le taux de chlore dans la sueur de malade atteint de mucoviscidose est > 70 mEq/l. La mucoviscidose est une affection héréditaire qui se manifeste dès l'enfance par 2 ordres de signes : - des signes respiratoires avec des infections bronchiques à répétition aboutissants à des dilatations des bronches et un emphysème paracicatriciel rapide - des troubles digestifs avec malnutrition responsable de retard staturopondéral. - il semble que le mécanisme de l'affection soit une modification des sécrétions bronchiques, digestives, sudorales, elles-mêmes secondaires à des altérations des mouvements hydroélectrolytiques à travers les épithéliums. Il s'agirait plus particulièrement d'une imperméabilité des cellules épithéliales aux ions chlorures. Le gène lésé et son expression phénotypique sont en cours d'identification.

80

Il s'agit d'un syndrome pleural. Le premier diagnostic à évoquer est celui d'épanchement liquidien de grande abondance qui impose une évacuation. D - En deuxième lieu on peut évoquer une masse tumorale beaucoup moins probable, à envisager si la ponction est blanche.

Proposition E

Un sujet atteint de mucoviscidose a un taux de chlore dans la sueur de l'ordre de : A - 5 à 10 mEq/l B - 20 à 40 mEq/l C - 70 à 120 mEq/l D - 200 à 300 mEq/l E - 600 à 1000 mEq/l

Bonne(s) réponse(s) : B C E

énoncé

Proposition B

Depuis plusieurs années, ce malade tousse et crache mucopurulent surtout le matin mais aussi dans la journée. Ce fumeur n'a pas maigri, n'a pas de fièvre et présente une radiographie thoracique normale. Quelle est l'affection en cause ? A - Tuberculose pulmonaire B - Abcès pulmonaire C - Oedème aigu du poumon D - Bronchite chronique E - Silicose

Chez un insuffisant respiratoire chronique obstructif, une décompensation aiguë peut se traduire par : A - Une pâleur B - Une agitation C - Une cyanose D - Une dysphagie E - Un astérixis Les signes cliniques de décompensation aiguë d'insuffisance respiratoire chronique sont liés - à l'hypoxie = polypnée, cyanose - à l'hypercapnie = céphalées (poussées hypertensives), sueurs, encéphalopathie qui commence par des troubles du comportement pour aboutir au coma (l'asterixis en est un des signes précurseurs.

énoncé

Proposition A

10

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les gaz du sang artériels, après intoxication oxycarbonée montrent : A - Chute de la Pa 02 B - Elévation de la Pa C02 C - Diminution de la saturation en 02 D - Normalité du pH E - Aucune de ces réponses n'est exacte Bonne(s) réponse(s) : E L'intoxication au monoxyde de carbone est responsable de la formation de carboxyhémoglobine, hyperaffine pour l'oxygène, empêchant la libération de ce dernier en périphérie dans les tissus. Elle ne perturbe pas la gazométrie artérielle.

Question n° :

112

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Devant un épanchement pleural exsudatif, dont la cause n'a pas été retrouvée ma!gré 2 biopsies pleurales et qui persiste à se renouveler au cours des 2 mois suivants chez un homme de 50 ans, on doit en règle proposer : A - Un traitement corticoïde B - Un traitement anti-tuberculeux d'épreuve C - Un traitement diurétique d'épreuve D - Un drainage pleural continu E - Une pleuroscopie

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : E

85 Parmi les maladies suivantes, indiquez celle(s) qui peu(ven)t entraîner des adénopathies médiastinales (ou hilaires) identifiables sur un cliché standard : A - Sarcoïdose B - Dilatation des bronches C - Tuberculose D - Silicose E - Lymphome

Question n° :

Proposition A Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E

résultat

25 Dans le cadre des pneumoconioses, quelle est la proposition exacte ? A - La silicose ne se voit pratiquement plus en France B - Les signes les plus précoces de la silicose sont les signes radiologiques C - Les signes précoces de l'asbestose sont des images nodulaires, périhilaires, visibles sur la radiographie thoracique D - Les pleurésies itératives éliminent le diagnostic de pathologie liée à l'amiante E - La silicose s'accompagne d'un risque accru de cancer du poumon Bonne(s) réponse(s) : B Les images radiologiques micronodulaires sont les signes les plus précoces de silicose, justifiant un dépistage radiologique systématique des sujets exposés (en particulier des mineurs). L'asbestose donne des images plutôt trabéculaires associées à des calcifications pleurales linéaires à rechercher particulièrement sur la plèvre diaphragmatique.

86 Question n° :

Au cours d'une infection bactérienne pulmonaire, quel(s) est (sont) le(s) aspect(s) radiologique(s) qui est (sont) évocateur(s) d'une origine staphylococcique : A - Opacité arrondie d'un lobe supérieur B - Atélectasie C - Opacités multiples. disséminées avec microcavités D - Aspect d'hydropnumothorax E - Association d'opacités et de volumineuses cavités à bords fin disséminées ayant tendance à augmenter de volume de jour en jour

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : D E

Proposition D

Le staphylocoque, en particulier chez l'enfant, est responsable de foyers : souvent multiples (dissémination hématogène) ; arrondis ; ayant tendance à évoluer vers des cavités à parois fines appelées "bulles staphylococciques" sans niveau hydroaérique. Ces bulles peuvent se rompre dans la plèvre et entraîner des hydropneumothorax (le liquide pleural étant réactionnel au pneumothorax infectieux).

Bonne(s) réponse(s) : A B D

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A C D E La sarcoïdose est responsable d'adénopathies le plus souvent hilaires bilatérales et symétriques. Dans la tuberculose, les adénopathies sont plus souvent unilatérales ou asymétriques. Dans la silicose, les adénopathies sont tardives et souvent porteuses de calcifications concentriques dites en "coquilles d'oeuf". Dans les lymphomes, les adénopathies sont souvent médiastinales, volumineuses et compressives.

Parmi les images radiologiques suivantes, quelle(s) est(sont) celle,(s) qui peu(ven)t être rencontrée(s) dans le cancer primitif des bronches : A - Atélectasie B - Foyer rond périphérique C - Lâcher de ballons D - Foyer parenchymateux excavé E - Epanchement pleural Formulation contestable (voir plus bas). Les réponses données ici sont les images témoignant de la tumeur primitive bronchique elle-même. Cependant, si cette tumeur est évoluée, les images suscitées peuvent s'accompagner de métastases pulmonaires avec "lâcher de ballons" ou d'envahissement pleural avec épanchement.

Il faut obtenir une preuve diagnostique histologique. Si deux biopsies à l'aiguille à l'aveugle ont été négatives, on proposera des biopsies sous contrôle de la vue, soit en pleuroscopie ou à défaut chirurgicale par thoracotomie.

énoncé

Proposition A

87

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Proposition A

Proposition B

Proposition C

Proposition E

résultat

58 Lors d'une poussée de décompensation grave chez un bronchiteux chronique obstructif inhalant de l'air ambiant, quel est le résultat de la gazométrie du sang artériel le plus probable ? A - pH : 7,42 - HC03- : 14 mmol/l - PaO2 : 6,7 kPa (49 mmHg) PaCo2 : 4,2 kPa ( 31 mm Hg) B - pH : 7,30 - HC03- : 32 mmol/l - PaO2 : 10,6 kPa (77 mmHg) PaCo2 : 8,1 kPa (59 mm Hg) C - pH : 7,30 - HC03- : 32 mmol/l - PaO2 : 5 kPa (36 mm Hg) PaC02 : 8,1 : kPa (59 mm Hg) D - pH : 7,38 - HC03- : 20 mmol/l - PaO2 : 9,1 kPa (66 mm Hg) PaC02 : 4,9 kPa (36 mm Hg) E - pH : 7,42 - HC03- : 25 mmol/l - PaO2 : 5,3 kPa (39 mm Hg) PaC02 : 3,1 kPa (23 mm Hg) Bonne(s) réponse(s) : C Les insuffisants respiratoires chroniques en poussée de décompensation sont le plus souvent hypoxiques, hypercapniques en acidose respiratoire avec réserve alcaline élevée témoignant d'une hypercapnie chronique.

Question n° :

82

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle ou lesquelles peut ou peuvent s'appliquer aux plaques pleurales d'origine asbestosique ? A - Développées aux dépens de la plèvre viscérale B - Généralement bilatérales C - Peuvent intéresser la plèvre diaphragmatique D - S'accompagnent toujours d'une fibrose pulmonaire E - Entraînent d'intenses pleurodynies

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les plaques pleurales sont la manifestation pulmonaire la plus fréquente de l'asbestose : Elles intéressent le feuillet pariétal surtout au niveau du gril costal et du diaphragme ; elles peuvent être totalement isolées ; elles ne sont pas symptomatiques cliniquement.

97

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Une pleurésie transsudative peut compliquer : A - Une insuffisance cardiaque globale B - Une cirrhose C - Un syndrome néphrotique D - Un mésothéliome pleural E - Une pneumopathie virale Bonne(s) réponse(s) : A B C L'apparition d'une pleurésie transsudative est le résultat d'une augmentation du gradient de pression transpleurale (entre poumon et cavité pleurale). Cette modification de gradient est dûe soit à une augmentation de pression hydrostatique (insuffisance cardiaque) ou à une diminution de pression oncotique (syndrome néphrotique) ou les deux (cirrhose).

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Proposition A

Proposition B

Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

Proposition A

Proposition C

Proposition E résultat

Le diagnostic de DDB repose sur la bronchographie et/ou le scanner thoracique en coupes fines. A et B sont les deux modes de révélation des bronchectasies localisées. Une exérèse chirurgicale doit être discutée en cas de manifestations cliniques sévères (hémoptysie abondante) ou d'infections récidivantes. La DDB localisée au lobe moyen doit faire rechercher une adénopathie du hile droit calcifiée, témoignant d'une primoinfection tuberculeuse ("syndrôme du lobe moyen").

Question n° :

99

Proposition B

La nature tuberculeuse d'une pleurésie est évoquée devant : A - Un liquide pleural contenant moins de 30g de protides par litre B - Un liquide pleural contenant plus de 10% de cellules mésothéliales C - Un liquide pleural contenant plus de 10% de cellules éosinophiles D - Un liquide pleural contenant plus de 90% de lymphocytes E - Un liquide hémorragique

Proposition D

La pleurésie tuberculeuse est dans la très grande majorité des cas un exsudat citrin très lymphocytaire.

Bonne(s) réponse(s) : A B C

24 La réponse asthmatique immédiate survient dans le délai suivant : A - 1 à 3 minutes B - 2 à 4 heures C - 1 à 3 jours D - Tous les délais cités ci-dessus sont possibles E - Aucun de ces délais n'est exact Bonne(s) Réponse(s) : Que signifie la réponse "asthmatique" immédiate ? La formulation de cette question est à revoir. Elle ne correspond pas à des termes classiquement admis en clinique. S'agissant de la réaction d'hypersensibilité immédiate, la réponse proposée est A.

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Bonne(s) réponse(s) : D

Parmi les signes suivants, le(s)quel(s) appartien(nen)t à la sémiologie radiologique d'une pleurésie de la grande cavité ? A - Opacité homogène B - Opacité à limite supérieure concave en haut et en dedans C - Ligne bordante axillaire D - Hyperclarté du parenchyme pulmonaire homolatéral E - Image de bronchogramme aérique

énoncé

Proposition D

énoncé

101

Sans commentaire. Question n° :

énoncé

Une dilatation des bronches localisée peut : A - Se révéler par une hémoptysie B - Se compliquer de pneumopathie aiguë récidivante C - Faire discuter une exérèse chirurgicale D - Etre la conséquence d'une primo-infection tuberculeuse E - S'accompagner d'une image thoracique normale sur le cliché standard

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

énoncé

Proposition B

98

La recherche de BK peut se faire sur : A - L'expectoration B - Le produit de tubage gastrique C - Le produit d'aspiration bronchique D - Le prélèvement biopsique de plèvre E - Le prélèvement biopsique pulmonaire La recherche de tuberculose fait appel : soit à la présence de granulome épithéliogigantocellulaire avec caséum sur les tissus ; soit à la présence de BK qui doivent être recherchés au direct et par mise en culture sur milieu de Lšwenstein non seulement sur des produits de sécrétion mais aussi sur les biopsies tissulaires si celles-ci sont réalisées.

Bonne(s) réponse(s) : C

énoncé

Proposition A

100

énoncé

25

énoncé

Proposition A

Proposition C

Proposition E résultat

Après 48 heures de traitement médical correct d'une poussée d'insuffisance respiratoire chez un bronchitique obstructif vous jugez que votre traitement est un échec et doit faire discuter une assistance ventilatoire. Parmi les éléments suivants, votre décision sera motivée par : A - La persistance des oedèmes des membres inférieurs B - La persistance d'une fébricule C - La persistance d'un galop droit D - La persistance d'une somnolence E - L'âge > 75 ans Bonne(s) réponse(s) : D Voir commentaires de la question [1]

Question n° :

87

énoncé

Proposition A

Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

Question n° :

29

énoncé

Parmi les propositions suivantes qui concernent la maladie (ou atteinte) des petites voies aériennes, toutes sont justes sauf une. Indiquez laquelle : A - Elle peut être associée à la bronchite chronique ou à l'emphysème B - Elle peut s'observer en l'absence de bronchite chronique et d'emphysème C - Elle entraîne précocement des troubles des échanges gazeux D - Elle entraîne précocement une distension aérienne avec élévation de la capacité pulmonaire totale et du volume résiduel E - L'obstruction bronchique qu'elle entraîne n'est pas toujours mise en évidence par le rapport VEMS/CV (qui peut être normal)

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B D L'HTA pulmonaire témoigne d'une hypoxie chronique chez l'IRC obstructif. Elle est de type précapillaire secondaire. Elle est moins sévère que l'HTA pulmonaire primitive, son apparition est un élément de mauvais pronostic dans l'évolution de la BPCO.

Bonne(s) réponse(s) : C Sans commentaire.

97

Parmi les propositions suivantes qui concernent l'hypertension artérielle pulmonaire des bronchopneumopathies chroniques obstructives, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ? A - Il s'agit d'une HTA pulmonaire généralement sévère (>= 40 mmHg) B - Il s'agit d'une HTA pulmonaire pré-capillaire C - Le débit cardiaque est abaissé D - L'HTA pulmonaire peut s'accentuer notablement lors des épisodes aigus E - L'HTA pulmonaire a peu d'incidence pronostique

Question n° :

99

énoncé

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Parmi les propositions suivantes qui concernent la physiopathologie de l'emphysème panlobaire toutes sont justes sauf une. Indiquez laquelle : A - Il n'entraîne jamais d'hypoxémie B - L'obstruction bronchique est de type extrinsèque C - L'HTA pulmonaire est rare et tardive D - Le transfert du CO est abaissé E - La compliance statique est élevée

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

4 Question n° :

Le syndrome de pancoast et tobias au cours de l'extension locorégionale d'un cancer bronchique de l'apex se manifeste par : A - Douleurs cervico-brachiales B - Mydriase C - Dysphagie D - Dysphonie E - Enophtalmie Bonne(s) réponse(s) : A E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : C D E

105

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

Tous ces caractères sont évocateurs de bronchectasies, cependant tous sont inconstants et non spécifiques. Leur association rend le diagnostic plus probable.

Pour le traitement en 1ère intention d'une pneumonie à pneumocoques il ne faut pas utiliser : A - Macrolide B - Ampicilline C - Aminoside D - Céphalosporine injectable de 3ème génération E - Fluoroquinolone Le traitement de choix est l'ampicilline. Cependant le pneumocoque reste sensible aux macrolides dans 75 % des cas. Et ces derniers peuvent être poursuivis s'ils ont été commencés avant d'avoir le diagnostic bactériologique à condition que l'apyrexie soit obtenue à la 48ème heure de traitement.

23

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

104

énoncé

Syndrome de Pancoast - Tobias : - Névralgie C8 D1 par compression ; - Lyse de la première côte par la tumeur ; - Syndrome de Claude - Bernard - Horner associant ptosis-myosisénophtalmie.

Parmi les caractères évocateurs d'une expectoration de maladie bronchectasiante, on retrouve : A - Emission facile dans les premières heures de la journée B - Aspect muco-purulent persistant C - Expectoration quotidienne de 60 ml/jour ou plus D - Expectoration observée depuis plusieurs années E - Notion de plusieurs épisodes hémoptoïques

Bonne(s) réponse(s) : D - Classiquement une adénopathie hilaire unilatérale doit faire évoquer en premier lieu une tuberculose. - Bien-sûr ceci est à moduler en fonction du terrain, des signes cliniques, de l'IDR...

Sans commentaire.

énoncé

Proposition A

Proposition B

Bonne(s) réponse(s) : A

énoncé

Proposition A

Proposition A

Face à la découverte sur une radiographie pulmonaire d'un gros hile unilatéral de nature ganglionnaire, vous évoquez : A - Sarcoïdose B - Cancer bronchique proximal C - Lymphome Hodgkinien D - Primo-infection tuberculeuse E - Lymphome non Hodgkinien

résultat

Le(s) diagnostic(s) à évoquer face à une opacité ronde intraparenchymateuse pulmonaire renfermant des calcifications centrales est(sont) : A - Tuberculome B - Anévrysme artério-veineux C - Kyste hydatique D - Abcès plein E - Hamartochondrome Bonne(s) réponse(s) : A E Le tuberculome est centré par une calcification. L'hamartochondrome est le siège de calcifications dites en "pop corn".

Question n° :

25

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Quelle attitude thérapeutique proposez-vous en urgence pour le traitement d'un pneumothorax spontané de la grande cavité, responsable d'une décompensation respiratoire, chez un insuffisant respiratoire chronique ? A - Drainage pleural B - Thoracotomie avec avivement pleural C - Exsuflation à l'aiguille D - Ventilation assistée avec pression positive de fin d'expiration E - Surveillance médicale simple

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : A La thoracotomie n'est certainement pas indiquée en urgence chez cet IRC en décompensation aiguë. L'exsufflation à l'aiguille est aléatoire donc insuffisante. La ventilation en pression positive est formellement contreindiquée ne faisant qu'aggraver le pneumothorax.

Question n° :

Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

82

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Un patient, insuffisant respiratoire chronique, entre aux urgences pour dyspnée. Sa gazométrie artérielle montre : PA 02 6,7 kPa (49 mmHg) - PA C02 7,4 kPa (54 mmHg) - pH 7,33 - RA 32 mEq/l il s'agit : A - Acidose respiratoire décompensée B - Alcalose respiratoire décompensée C - Acidose respiratoire compensée D - Alcalose respiratoire compensée E - Acidose mixte Bonne(s) réponse(s) : A Le malade est en acidose (pH 7,33). Il s'agit d'une acidose respiratoire puisque la paCO2 est élevée, elle est décompensée car l'élévation de la RA ne suffit pas à rétablir un pH normal.

Question n° :

Proposition A

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

103 Dans l'insuffisance respiratoire chronique par bronchite chronique, l'hypertension artérielle pulmonaire est due principalement à : A - L'obstruction bronchique B - L'hypoxémie C - L'acidose D - La polyglobulie E - L'hypercapnie Bonne(s) réponse(s) : B

120

énoncé

Proposition A

Proposition C

Le diagnostic de mésotheliome est un diagnostic histologique, souvent difficile qui nécessite dans la plupart des cas de larges biopsies pleurales sous pleuroscopie voire thoracotomie.

Bonne(s) réponse(s) : A

L'HTA pulmonaire des insuffisants respiratoires chroniques témoigne d'une hypoxie inférieure ou égale à 60 mmHg permanente. Elle est un tournant dans l'évolution de l'IRC, de mauvais pronostic.

Proposition B

Bonne(s) réponse(s) : E

Parmi les antibiotiques suivants, quel est celui que doit choisir un médecin praticien pour traiter une première poussée d'infection bronchique hivernale qui survient chez un bronchitique âgé de 50 ans, allergique à la pénicilline et n'ayant justifié aucun soin médical depuis plusieurs mois ? A - Erythromycine B - Ampicilline C - Thiophénicol D - Gentamicine E - Cefalexine

énoncé

93 Chez un malade présentant une pleurésie hémorragique abondante et douloureuse, le diagnostic de mésothéliome peut être retenu de façon formelle : A - Si la cytologie pleurale montre des cellules malignes B - Si la biopsie de plèvre montre des follicules Iymphoépithélioïdes à cellules géantes C - Si la pleuroscopie montre des nodules irréguliers sur la plèvre viscérale D - Si le scanner montre un aspect de plaques hyalines calcifiées sur la plèvre pariétale E - Dans aucun des cas précédents

95

L'érythromycine est l'antibiotique de choix car son spectre couvre : - la majorité des pneumocoques et des hemophilus influenzae, germes les plus fréquents sur ce terrain. - Il couvre aussi les mycoplasmes et les chlamydiae toujours possiblement responsables. - ne présente pas de risque d'intolérance croisée avec les pénicillines.

Proposition B

énoncé

Proposition A

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : A La réponse la plus vraisemblable est la réponse A. Cependant il ne s'agit pas là d'un argument suffisant. En effet, tout sujet exposé peut développer des précipitines vis à vis d'un antigène inhalé. Il faut donc exiger, certes des précipitines, mais surtout une chronologie typique des symptômes, avec test de réintroduction positif si possible.

Bonne(s) réponse(s) : D

énoncé

81 Sur quel examen complémentaire repose le diagnostic de pneumopathie d'hypersensibilité ? A - Mise en évidence de précipitines sériques vis à vis d'un antigène inhalé B - Réaction de fixation du complément vis à vis d'un antigène inhalé C - Mise en évidence d'lgE sériques spécifiques d'un antigène inhalé D - Réactions cutanées de type immédiat vis à vis d'un antigène inhalé E - Mise en évidence d'une éosinophilie dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire

Le liquide du lavage bronchoalvéolaire du fumeur, en dehors de toute affection pathologique, est caractérisé par l'une des particularités suivantes. Laquelle ? A - Polynucléose neutrophile supérieure à 10% B - Lymphocytose supérieure à 15% C - Présence de plus de 2% de polynucléaires éosinophiles D - Augmentation du nombre des macrophages alvéolaires E - Présence de plus de 0,5% de cellules mastocytaires Le nombre de macrophages augmente en valeur absolue dans le liquide de LBA des fumeurs, de même que la cellularité globale.

énoncé

Proposition A

94

énoncé

Proposition D Proposition E résultat

Au cours d'une pneumopathie interstitielle diffuse, l'exploration fonctionnelle respiratoire montre : A - Une diminution de la capacité pulmonaire totale B - Une diminution de la capacité de transfert de l'oxyde de carbone C - Une diminution de la compliance pulmonaire statique D - Une hypoxémie non améliorable sous oxygène E - Une diminution du rapport de Tiffeneau Bonne(s) réponse(s) : B C Question ambiguë dans sa formulation. En effet A est une réponse vraie dans les pneumopathies interstitielles évoluées où existe un syndrome restrictif mais pas à un stade précoce où les volumes sont encore normaux ! Le transfert du CO et la compliance statique sont eux précocement altérés.

Question n° :

6

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

La décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique par bronchopathie chronique obstructive, peut être provoquée par : A - Surinfection bronchique B - Embolie pulmonaire C - Prise de barbituriques D - Oxygénothérapie massive E - Prise de Théophylline

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : A B C D Nombreuses sont les causes de décompensation aiguë d'insuffisance respiratoire chronique obstructive. Parmi celles-ci il ne faut pas omettre de rechercher par l'interrogatoire les causes iatrogènes : oxygénothérapie à trop fortes doses; tous les sédatifs, anesthésiques; les bêta bloquants qui peuvent pour certains majorer l'obstruction; les opiacés, à rechercher particulièrement dans les antitussifs.

7

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : C D E Les pneumopathies à mycoplasma pneumoniae surviennent classiquement par petites épidémies de collectivités dans les écoles ou les casernes chez des sujets jeunes. Elles peuvent s'accompagner d'agglutines froides et même d'anémie hémolytique qui est un bon signe d'orientation.

Proposition A

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C

résultat

Proposition E

Question n° :

Proposition A

Proposition C Proposition D

Bonne(s) réponse(s) : B C E - Ambiguité dans la formulation en ce qui concerne la réponse B. Les gaz du sang sont longtemps normaux, du moins au repos, puis on observe une hypoxie, hypocapnie, puis une hypercapnie en phase terminale. - Réponse E : L'existence d'une polynucléose neutrophile sur LBA est également inconstante. Il faudrait dire on "peut observer".

28 Indiquez la durée habituelle du traitement antibiotique d'une pneumonie aiguë non compliquée chez un adulte antérieurement sain : A - 5 jours B - 10 jours C - 15 jours D - 3 semaines E - 1 mois Bonne(s) réponse(s) : B

31

énoncé

Proposition B

Dans une fibrose interstitielle diffuse primitive on observe : A - Un syndrome obstructif B - Une hypoxémie avec hypocapnie C - Des râles crépitants prédominant aux bases D - Des manifestations dyspnéiques paroxystiques E - L'existence d'une polynucléose neutrophile à l'examen du liquide du lavage bronchoalvéolaire

Bonne(s) réponse(s) : C

C'est la durée du traitement des pneumonies à pneumocoques, mycoplasma pneumoniae et chlamydioses. Cependant, la légionellose, qui peut survenir chez un sujet antérieurement sain doit être traitée 3 semaines.

Bonne(s) réponse(s) : A B C

93

Quel est le mécanisme principal responsable de l'apparition de l'hypertension artérielle pulmonaire au cours de la bronchite chronique ? A - Polyglobulie B - Hypercapnie C - Hypoxémie D - Acidose E - Rétention de bicarbonates sanguins

énoncé

Une ponction pleurale évacuatrice est indiquée en urgence dans un épanchement pleural de grande abondance, quand il s'accompagne d'un ou plusieurs des signes suivants : A - Collapsus cardio-vasculaire B - Cyanose C - Polypnée D - Fièvre E - Douleur thoracique L'évacuation d'urgence d'une pleurésie est indiquée en cas de signes de mauvaise tolérance : 1) Respiratoire : polypnée, cyanose, hypoxie, voire hypercapnie chez l'IRC. 2) Cardio-vasculaire : tachycardie>100, hypertension voir collapsus. La ponction pleurale ne soulage ni les douleurs, ni la fièvre.

17

Commentaire : voir question [32] Question n° :

Proposition D

énoncé

Proposition A

Proposition C

90

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B C E

énoncé

Proposition B

Les pneumopathies à mycoplasma pneumoniae : A - S'accompagnent très souvent d'un épanchement pleural B - Relèvent d'un traitement par les béta lactamines C - Surviennent par petites épidémies D - Sont une des causes les plus fréquentes de pneumopathie de l'adulte jeune E - S'accompagnent fréquemment d'agglutinines froides dans le sang

Les complications possibles des dilatations des bronches comportent : A - Abcès du poumon B - Hémoptysies C - Pleurésie purulente D - Mucoviscidose E - Coeur pulmonaire chronique La mucoviscidose est bien sûr une cause de bronchectasies mais pas une complication.

énoncé

Proposition A

113

énoncé

Proposition E résultat

Un malade bronchitique chronique est hospitalisé en état de détresse respiratoire aiguë. Les gaz du sang artériels sont les suivants : pH = 7.32 : PaO2 = 56 mmHg (7.5 KPa) ; PaC02 = 65 mmHg (7.33 KPa). Comment appelle-t-on ce trouble gazométrique ? A - Hypoxie avec acidose respiratoire décompensée B - Hypoxie avec acidose respiratoire compensée C - Hypoxie avec acidose métabolique décompensée D - Hypoxie avec acidose métabolique compensée E - Hypoxie avec alcalose respiratoire Bonne(s) réponse(s) : A Acidose décompensée car le pH est très inférieur à 7,4 ; d'origine respiratoire du fait de l'hypoxie et de l'hypercapnie.

Question n° :

87

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Parmi les propositions suivantes, l'une ne s'applique pas à l'oedème aigu lésionnel : A - Liquide d'oedème riche en protéines B - Altération anatomique de la membrane alvéolo-capillaire C - Pression capillaire normale D - Complication évolutive des cardiopathies droites E - Etiologie virale probable

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : D L'oedème pulmonaire lésionnel se distingue de l'oedème hémodynamique par : - son caractère riche en protéines ; - l'existence d'une altération anatomique de la membrane alvéolo-capillaire ; - sans augmentation du gradient de pression transcapillaire, comme en témoigne la pression capillaire normale ; - il est d'étiologie multiple, en particulier viral (exemple : la grippe grave).

Question n° :

Proposition B

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition C

Chez un insuffisant respiratoire chronique, parmi les signes suivants, lequel(lesquels) fait (font) craindre une décompensation aiguë ? A - Inversion du cycle nycthéméral du sommeil B - Désorientation temporo-spatiale C - Céphalées D - Astérixis E - Oedèmes des membres inférieurs d'apparition récente

Proposition D Proposition E résultat

19

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E

résultat

Bonne(s) réponse(s) : A C

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Bonne(s) réponse(s) : B La théophylline IV est un traitement dangereux car elle peut entraîner des troubles du rythme graves, si l'injection n'est pas très lente. Le Lomudal® n'est pas un traitement curatif mais préventif. La gravité de cet asthme ne justifie pas la corticothérapie. Le kétotifène n'est pas un traitement de la crise d'asthme mais de l'allergie.

67 Parmi les propositions suivantes qui concernent la définition et les conséquences du déficit ventilatoire obstructif, toutes sont justes sauf une. Indiquez laquelle. : A - Les résistances des voies aériennes sont (généralement) trouvées élevées B - Le rapport VEMS/capacité vitale est 65% quel que soit l'âge C - Le rapport VEMS/capacité vitale est 80% quel que soit l'âge D - Les débits expiratoires à bas volume pulmonaire sont abaissés E - La capacité vitale n'est pas abaissée dans les stades de début Bonne(s) réponse(s) :

68

énoncé

énoncé

Chez un jeune asthmatique de 25 ans, sans pathologie associée, présentant une crise d'intensité modérée tous les 3 à 4 mois, le traitement d'urgence de chaque crise comportera : A - Une ampoule de théophylline IV B - Deux bouffées de salbutamol (Ventoline®) C - Une capsule de Lomudal® à inhaler D - 30 mg de Solupred pendant 3 jours E - 2 gélules de Kétotifène (Zaditen®) par jour pendant 3 à 4 jours

Bonne(s) réponse(s) : B

Il est impossible de répondre à cette question. Mauvaise formulation : "le rapport VEMS/capacité vitale est..." ne veut rien dire. Il faudrait dire "il est inférieur à ..., supérieur à ..." ou "abaissé...".

L'expectoration n'est jamais contaminée par des BK ou legionnella pneumophila qui ne sont pas des germes saprophytes chez l'homme. Leur présence affirme donc toujours leur caractère pathogène.

21

Parmi les propositions suivantes, quelle est celle que traduit la survenue d'une mélanoptysie chez un silicotique ? A - L'existence d'une caverne tuberculeuse B - La nécrose d'une masse pseudo-tumorale C - La dégénérescence maligne d'une masse pseudo-tumorale D - L'existence d'un coeur pulmonaire chronique E - L'existence d'une aspergillose intra-cavitaire

énoncé

énoncé

L'examen bactériologique d'expectoration est susceptible d'apporter la preuve bactériologique formelle dans : A - Une tuberculose broncho-pulmonaire B - Une pneumonie à haemophilus C - Une légionellose D - Une pneumonie à pneumocoques E - Une candidose bronchique

26

Les masses pseudo-tumorales sont des "complications" évolutives de la fibrose silicotique. Elles sont constituées de conglomérats de granulomes silicotiques qui se rétractent du fait de la fibrose et se nécrosent en leur centre, cette nécrose contient des particules charbonneuses qui sont responsables de la couleur noire de l'expectoration ("mélanoptysie").

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E A, B, C, D : sont des signes évoquant sur ce terrain une hypercapnie qui se majore. E : font craindre une poussée d'HTAP en rapport avec une majoration de l'hypoxie.

Bonne(s) réponse(s) : A

énoncé

Proposition A

8

Comment fait-on un diagnostic de bronchite chronique ? A - Par l'interrogatoire B - Par l'exploration fonctionnelle respiratoire C - Par la radiographie pulmonaire D - Par la broncho-fibroscopie bronchique E - Par le dosage de l'alpha 1 anti-trypsine sérique La bronchite chronique se définit par l'existence d'une toux et d'une expectoration quotidienne pendant 3 mois par an et pendant 2 années consécutives. Ce diagnostic est donc un diagnostic exclusivement d'interrogatoire.

énoncé

Proposition A

52

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Devant une toux spasmodique allergique nocturne perannuelle de l'enfant, quel allergène doit-on rechercher en priorité ? A - Acariens B - Pollens de graminées C - Pollens d'arbres D - Moisissures E - Aspirine Bonne(s) réponse(s) : A Les acariens sont des parasites microscopiques qui se nichent dans les plis de la literie au contact des squames cutanées. Seuls ces derniers peuvent être responsables de manifestations allergiques nocturnes, perannuelles.

Question n° :

90

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Chez un malade atteint de cancer épidermoïde lobaire supérieur droit inopérable, avec métastases ganglionnaires médiastinales, quel(s) est(sont), parmi les éléments suivants, celui(ceux) qui contre indique(nt) un traitement radiothérapique ? A - Existence d'une cavité nécrotique au sein du bloc tumoral B - Hémoptysies répétées de 50 à 100 ml C - Existence d'un syndrome de compression de la veine cave supérieure D - Existence d'une symptomatologie du syndrome de Pancoast et Tobias E - Existence d'une ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le risque de la radiothérapie d'un bloc tumoral est la nécrose tumorale avec hémoptysies massives parfois mortelles. Il est donc logique de contre-indiquer ce traitement s'il existe déjà une nécrose ou des hémoptysies répétées menaçantes. Cependant, la contre indication A souffre des exceptions.

Question n° :

Proposition B Proposition C

Au cours d'une crise d'asthme paroxystique isolée, les composantes réversibles de l'obstruction bronchique comportent : A - Bronchospasme B - Inflammation de la muqueuse C - Fibrose péribronchiolaire D - Hypersécrétion bronchique E - Rigidité alvéolaire

Proposition D Proposition E résultat

92 Parmi les examens suivants, relever celui(ceux) qui est(sont) d'une bonne spécificité dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire : A - Electrocardiogramme B - Scintigraphie de perfusion C - Gazométrie artérielle D - Produits de dégradation de la fibrine augmentés E - Angiographie pulmonaire

Question n° :

93

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : A Commentaire : voir question [13]

Bonne(s) réponse(s) : C

40 Devant une opacité systématisée rétractile, quel est l'examen complémentaire à réaliser en première intention ? A - Tomodensitométrie B - Scintigraphie pulmonaire C - Angiopneumographie D - Fibroscopie bronchique E - Tomographie pulmonaire Bonne(s) réponse(s) : D Une opacité systématisée rétractile fait évoquer en premier lieu un obstacle endobronchique que seule la fibroscopie bronchique peut affirmer. Cette dernière permet de plus d'en connaître la nature (corps étranger, bouchon muqueux, tumeur, caillot...).

Question n° :

71

énoncé

Proposition A

énoncé

La découverte au cours d'une pleurésie séro-fibrineuse d'un liquide contenant plus de 90% de lymphocytes oriente vers : A - Une pleurésie tuberculeuse B - Une pleurésie accompagnant une embolie pulmonaire C - Une pleurésie d'un Iymphome non Hodgkinien D - Une pleurésie cirrhotique E - Une pleurésie cardiaque

Quelle est parmi les descriptions radiologiques suivantes, celle qui ne se voit pas au cours du syndrome interstitiel pulmonaire ? A - Image réticulaire B - Poumon en rayon de miel C - Bulle d'emphysème apicale D - Lignes de Kerley E - Miliaire

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : E L'angiographie pulmonaire est l'examen le plus spécifique pour porter le diagnostic d'embolie pulmonaire. Il est actuellement la méthode de référence.

37

La syndrome interstitiel se traduit radiologiquement par : des images nodulaires et micronodulaires, à type de miliaire et/ou des images réticulées qui peuvent intéresser les septa interlobulaires (prolongeant les septa interalvéolaires) et être responsables de lignes de Kerley. Le poumon en "rayon de miel" est l'aboutissant d'une fibrose interstitielle.

Bonne(s) réponse(s) : A B D Il s'agit là des 3 éléments physiopathologiques de la crise d'asthme expliquant la diminution du calibre bronchique. Tous ces éléments sont réversibles.

Bonne(s) réponse(s) : A C

énoncé

Proposition A

91

La découverte d'un taux de protides inférieur à 30 g/l dans un liquide pleural permet de rattacher cet épanchement à : A - Une insuffisance cardiaque B - Une métastase d'un cancer du foie C - Une insuffisance rénale D - Une tumeur bénigne de l'ovaire E - Une pancréatite chronique Mauvaise formulation : dire plutôt "évoquer" que "rattacher à". Les réponses les plus adaptées à la question sont : A l'insuffisance cardiaque. C l'insuffisance rénale mais à condition qu'elle s'accompagne d'une anasarque dans l'insuffisance rénale terminale.

Bonne(s) réponse(s) : A B

énoncé

Proposition A

94

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les sujets atteints de mucoviscidose ont un taux de chlore dans la sueur de l'ordre de : A - 5 à 20 mEq/l B - 150 à 200 mEq/l C - 60 à 110 mEq/l D - 0 à 5 m Eq/l E - 20 à 40 mEq/l Bonne(s) réponse(s) : B La teneur en chlore (et en NaCl) de la sueur en cas de mucoviscidose est élevée (hyperconcentrée en sel), donc supérieure à celle du plasma.

Question n° :

72

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Une pneumopathie bactérienne à pneumocoques se traduit classiquement sur la radiographie pulmonaire par : A - Une opacité systématique rétractile B - Une opacité diffuse inhomogène bilatérale C - Une opacité systématisée non rétractile D - Des opacités nodulaires dans les deux champs pulmonaires E - Une opacité systématisée excavée

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : C Une pneumopathie bactérienne à pneumocoques, autrement appelée "pneumonie franche lobaire aiguë à pneumocoque" est typiquement responsable d'une condensation alvéolaire en foyer systématisé, non excavé, le plus souvent unique.

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

74

énoncé

Quelle est l'origine la plus fréquente d'une image ronde unique intra-pulmonaire de plus de 4 cm de diamètre, constatée chez un homme de 50 ans ? A - Tuberculome B - Masse silicotique C - Kyste hydatique D - Cancer broncho-pulmonaire E - Hamartome

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Chez un homme de 50 ans une opacité ronde intrapulmonaire > 4 cm est un cancer dans plus de 50 % des cas. Cette probabilité augmente d'autant plus qu'il s'agit d'un fumeur, que l'image est non calcifiée et récente. Question n° :

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Devant des adénopathies hilaires bilatérales, découvertes à l'examen systématique chez un homme asymptomatique de 25 ans, quel est le premier diagnostic à évoquer ? A - Sarcoïdose B - Tuberculose C - Maladie Hodgkin D - Lymphome non Hodgkinien E - Métastase d'un cancer du rein

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

94

Bonne(s) réponse(s) : C La dyspnée inspiratoire traduit un obstacle sur les voies aériennes inférieures sus et/ou sous glottiques. Dans ce contexte d'intubation récente le premier diagnostic est celui de sténose trachéale. L'endoscopie permettra le plus souvent de découvrir un granulome formé au contact de la sonde d'intubation qui a été traumatisante.

La pneumonie à pneumocoque : A - Est souvent associée à une bactériémie B - Peut être traitée avec efficacité par la gentamicine C - Peut être inaugurée par un délirium tremens chez l'alcoolique D - Est dûe dans un tiers des cas, à un pneumocoque résistant à la Penicilline G E - Peut se compliquer de pleurésie Bonne(s) réponse(s) : A C E

71 La mucoviscidose est une affection : A - Récessive autosomique fréquente B - Responsable d'une stéatorrhée et de troubles respiratoires C - Caractérisée par une élévation du chlore sudoral D - Entraînant progressivement une insuffisance respiratoire E - Nécessitant un régime hypercalorique Bonne(s) réponse(s) : A B C D E La mucoviscidose est la maladie héréditaire la plus fréquente. Le gène déficient se situe sur le chromosome 6. Récemment l'anomalie de transport membranaire responsable des altérations des sécrétions exocrines a été identifiée. Les sécrétions touchées sont essentiellement : la sueur qui permet de faire le diagnostic de la maladie "test à la sueur" ; les sécrétions respiratoires responsables d'infections, d'obtruction bronchique et à terme d'insuffisance respiratoire grave ; les sécrétions digestives responsables de maldigestion et de troubles de croissance chez l'enfant.

Commentaires voir question [5]

énoncé

Proposition A

49

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A

Une femme de 55 ans consulte pour une dyspnée inspiratoire d'installation progressive. L'interrogatoire révèle une hospitalisation quelques semaines auparavant pour un volet thoracique traité par ventilation assistée. Quel est le premier diagnostic à évoquer ? A - Fibrose pulmonaire B - Embolie pulmonaire C - Sténose trachéale D - Pneumopathie aiguë E - Laryngite chronique

Bonne(s) réponse(s) : B C E

Le diagnostic de pneumonie à pneumocoque est fait avec certitude dans 1/3 des cas sur une bactériémie positive. Le pneumocoque peut être responsable de tableaux respiratoires graves mais aussi de décompensation de tares sous jacentes (DT, diabète, insuffisance surrénale aigue...). Il importe donc de traiter les malades d'urgence. Il s'agit d'un germe sensible à la pénicilline G dans la quasi totalité des cas.

Bonne(s) réponse(s) : D

88

Il est habituel de constater au cours de la fibrose interstitielle diffuse idiopathique : A - Toux sèche B - Dyspnée d'effort C - Râles crépitants D - Sifflements E - Hippocratisme digital Formulation : que signifie le terme "habituel" ? Cette question est embarrassante en ce qui concerne la proposition A. La toux sèche se voit inconstamment mais assez fréquemment. Faut-il dire qu'elle est habituelle ?

énoncé

Proposition A

13

énoncé

Question n° :

109

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les causes de douleurs thoraciques au cours du cancer du poumon comportent : A - Pleurésie B - Paralysie phrénique C - Métastases costales D - Excavation tumorale E - Envahissement du plexus brachial dans le cancer de l'apex Bonne(s) réponse(s) : A B C E La parenchyme pulmonaire ne comportant pas de récepteur à la douleur, une excavation parenchymateuse tumorale n'entraîne pas de douleur. L'envahissement du plexus brachial est responsable de névralgie, le plus souvent dans le territoire des racines C8 D1 et non de douleur thoracique. Cependant, si le cancer est à l'apex un envahissement pleuropariétal est constant et entraîne des douleurs thoraciques. Une paralysie phrénique installée brutalement peut être douloureuse. Mais c'est inconstant (formulation ambiguë).

Question n° :

120

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Un asthmatique allergique aux acariens, fait une crise d'asthme paroxystique typique, qui se manifeste par : A - Dyspnée expiratoire B - Sibilances diffuses C - Fièvre à 38°5 D - Point de côté thoracique E - Toux

Proposition A

Proposition B

Proposition C

Bonne(s) réponse(s) : A B Proposition D

La crise d'asthme typique non compliquée se caractérise par une bradypnée expiratoire sifflante. Si elle est allergique, il n'y a pas de fièvre classiquement, ni de douleur thoracique (en dehors d'une complication comme un pneumothorax). La toux survient au décours de la crise, avec expectoration visqueuse mais ne fait pas partie à proprement parler de la crise.

Proposition E résultat

26

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Indiquez la durée habituelle du traitement antibiotique d'une pneumonie aiguë à pneumocoque : A - 5 jours B - 10 jours C - 15 jours D - 3 semaines E - 3 mois Bonne(s) réponse(s) :

Question n° :

Proposition A Proposition B

Proposition D Proposition E

62

résultat

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Le traitement de choix de la polyglobulie de l'insuffisance respiratoire chronique est : A - Oxygénothérapie B - Broncho-dilatateurs C - Ré-entraînement à l'effort D - Hydroxyurée (= Hydroxycarbamide) Hydréa® E - Diurétiques Bonne(s) réponse(s) : A

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

79 Une insuffisance respiratoire chronique restrictive peut être secondaire à : A - Cyphoscoliose B - Emphysème C - Asthme à dyspnée continue D - Asbestose E - Exérèse pulmonaire Bonne(s) réponse(s) : A D E Les insuffisances respiratoires restrictives peuvent être de deux ordres : - d'origine pariétale : par exemple les cyphoscolioses, les paralysies phréniques, les thoracoplasties. - d'origine parenchymateuse : par amputation anatomique = exérèse chirurgicale, atélectasie ; par fibrose diffuse. C'est le cas de l'asbestose où il existe souvent un syndrome mixte par atteinte des voies aériennes périphériques.

Question n° :

80

énoncé

L'hypoxie est responsable de la polyglobulie chez l'insuffisant respiratoire chronique. Il convient donc de la corriger pour faire baisser la polyglobulie.

77

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : A D E

énoncé

Proposition C

QUESTION ANNULEE.

L'emphysème centro-lobulaire (ECL) se distingue de l'emphysème pan-lobulaire (EPL) par les conditions suivantes : A - L'ECL correspond plus souvent que L'EPL à un morphotype "blue bloater" B - Dans l'histoire de l'ECL, la dyspnée précède généralement l'expectoration c'est le contraire dans L'EPL C - Le coeur pulmonaire chronique est plus tardif dans L'ECL que l'EPL D - L'ECL entraîne une HTAP plus précoce que L'EPL E - L'ECL s'accompagne plus précocement d'une hypoxémie L'emphysème panlobulaire de définition anatomopathologique est caractérisé par une destruction synchrone des alvéoles et de la vascularisation pulmonaire. Si bien que, pendant longtemps, dans l'évolution de la maladie, les rapports ventilation-perfusion restent équilibrés et les gaz artériels normaux au repos. Par conséquent, en l'absence d'hypoxie chronique, la pression AP et la fonction du coeur droit restent longtemps normales.

énoncé

Proposition A

78

énoncé

Quelles sont les mesures qui rentrent dans le traitement en urgence d'un oedème aigu pulmonaire d'origine hémodynamique ? A - Saignée B - Cordarone® (Amiodarone) C - Diurétique injectable D - Dérivés nitrés E - Corticoïdes

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : A B C E Le syndrome des cils immobiles et la mucoviscidose sont responsables de bronchectasies diffuses, constantes et souvent révélatrices, particulièrement pour les dyskinésies ciliaires primitives. La maladie du hile est due à une sténose bronchique cicatricielle satellite d'un ganglion hilaire de primo-infection tuberculeuse. Cette sténose est le plus souvent située à l'origine du lobe moyen, dans lequel se développent les DDB localisées.

Bonne(s) réponse(s) : A C D Les diurétiques injectables et dérivés nitrés diminuent respectivement la pré et post charge du ventricule gauche. La saignée a le même effet pour les diurétiques mais reste une thérapeutique d'exception, largement supplantée par les diurétiques.

Les maladies suivantes, peuvent être à l'origine d'une dilatation des bronches : A - Syndrome des cils immobiles B - Maladie du hile (séquelle de primo-infection) C - Mucoviscidose D - Bronchite chronique E - Coqueluche

Question n° :

81

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

L'asthme apparu chez l'enfant avant 5 ans : A - Est souvent d'origine allergique B - Peut disparaître à la puberté C - Est couramment précédé ou accompagné d'autres manifestations atopiques D - Peut entraîner des déformations thoraciques E - Est très souvent cortico-dépendant Bonne(s) réponse(s) : A B C L'asthme de l'enfant disparait dans plus de 50 % des cas à la puberté. Il est souvent accompagné de manifestations à type d'eczéma dont l'origine est en partie allergique. Remarque : la formulation de cet énoncé est trop floue pour des réponses sans nuance.

Question n° :

82

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Les volets costaux mobiles : A - Sont bien tolérés cliniquement B - Sont responsables d'une respiration paradoxale C - Sont plus graves s'ils sont antéro latéraux D - Doivent être immobilisés soit par la chirurgie soit par une ventilation en pression positive E - S'accompagnent volontiers d'épanchements pleuraux Bonne(s) réponse(s) : B C D E

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

104

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Quel est le paramètre ventilatoire le plus précocement altéré dans la bronchite chronique ? A - Capacité vitale B - VEMS C - DEM (25 - 75) D - Volume résiduel E - Diffusion du CO Bonne(s) réponse(s) : C La bronchite chronique se caractérise par une atteinte initiale des petites voies aériennes périphériques. Cette zone est explorée par la partie terminale de la courbe débit volume et plus particulièrement les DEM (2575).

Question n° :

95

énoncé

Parmi les médicaments suivants, lesquels peuvent être prescrits dans la tuberculose pulmonaire ? A - Isoniazide B - Ethambutol C - Pyrazinamide D - Pefloxacine (quinolone) E - Rifampicine

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : A B C E

120 Une crise d'asthme peut être déclenchée par : A - Des bétalactamines B - Des bétamimétiques C - Une atmosphère chaude et humide D - Un effort E - L'aspirine Bonne(s) réponse(s) : A D E

Question n° :

Une pneumonie aiguë pneumococcique doit être traitée en première intention par : A - Un aminoside B - Une pénicilline G ou V C - Une céphalosporine de 2ème génération D - Une céphalosporine de 3ème génération E - Un sulfamide Bonne(s) réponse(s) : B La pénicilline reste le traitement de première intention des infections à pneumocoques, car ce germe est toujours sensible aux pénicillines, à quelques très rares exceptions (souches récemment décrites).

Bonne(s) réponse(s) : B D E

103

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

L'aspirine, les §-lactamines (particulièrement les pénicillines), et certaines AINS peuvent déclencher des crises chez les patients qui sont allergiques à ces produits. L'asthme d'effort est caractérisé par la survenue de crise le plus souvent à l'arrêt de l'effort. Les conditions climatiques déclenchant une crise d'asthme restent très variables d'un sujet à l'autre. Aussi cette question est mal formulée, et la proposition C devrait être changée.

67

Les métastases pulmonaires : A - Proviennent surtout des cancers digestifs B - Peuvent réaliser un nodule unique C - Sont plus fréquentes que le cancer bronchique primitif D - Peuvent réaliser une Iymphangite carcinomateuse E - Peuvent se présenter comme une miliaire Les métastases pulmonaires peuvent se présenter sous forme de nodule unique ou multiples ("lâcher de ballons"), de lymphangite carcinomateuse, de miliaire, voire de métastases endobronchiques. Leur origine est très variable : cancers digestifs certes, mais aussi cancers génitaux particulièrement adénocarcinome mammaire...

A, B, C et E sont les quatre antituberculeux les plus prescrits. - Dans la trithérapie : Ionazide, Rifampicine, Ethambutol. - Dans la quadrithérapie : trithérapie plus pyrazinamide.

énoncé

Proposition A

Proposition A

Les volets costaux mobiles sont le plus souvent mal tolérés, d'autant qu'ils sont plus antérieurs. Ils doivent être immobilisés. Mais la chirurgie n'est pas toujours indispensable et l'amélioration peut être en partie obtenue grâce au drainage bronchique et pleural.

énoncé

Proposition A

73

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Des fibroses pulmonaires peuvent résulter de la prise de : A - Chloraminophène B - Oncovin C - Caryolysine D - Bélustine E - Bléomycine Bonne(s) réponse(s) : A B D E Commentaire : attention à cette question. De nouvelles pneumopathies aux antimitotiques sont décrites sans cesse. De très nombreux antimitotiques sont responsables de pneumopathies interstitielles toxiques ou d'hypersensibilité. Mais la bléomycine arrive en tête par la fréquence de l'atteinte pulmonaire pour une dose cumulée supérieure ou égale à 150 mg/m2 (qui constitue la dose maximale).

Question n° :

78

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Une insuffisance respiratoire obstructive peut être secondaire à : A - Paralysie du nerf phrénique B - Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse C - Bronchite chronique D - Séquelles de thoracoplastie E - Emphysème panlobulaire Bonne(s) réponse(s) : C E Les quatre principales causes de syndrome obstructif sont : - l'asthme, - la bronchite chronique, - l'emphysème, - les bronchectasies (responsables de syndrome mixte le plus souvent).

Question n° :

79

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Font évoquer une primo-infection tuberculeuse chez un enfant : A - Un érythème noueux B - Une diarrhée C - Une fébricule prolongée D - Une arthrite aiguë E - Une conjonctivite phlycténulaire Bonne(s) réponse(s) : A C E

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

La conjonctive peut être une localisation de primo-infection. Cependant, elle reste beaucoup moins fréquente que la localisation gangliopulmonaire (se voyait avec Mycobacterium Bovis surtout).

80

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Quelle(s) thérapeutique(s) proposez-vous en cas d'asthme peu sévère chez un sujet jeune ? A - Prescription de Bêta mimétiques en spray B - Eviction de l'antigène C - Cure des foyers infectieux O.R.L. D - Corticothérapie par voie générale E - Antibiothérapie systématique en cures prolongées Bonne(s) réponse(s) : A B C Les § mimétiques en spray suffisent chez un jeune asthmatique peu grave. Cependant il est préférable de les administrer à raison de 2 bouffées, 4 fois/jour systématiques et préventives plutôt qu'au coup par coup lors des crises seulement.

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

La PA chute et ne monte pas si un épanchement pleural est mal supporté.

55

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D

Proposition E

Bonne(s) réponse(s) : B E

64 Que faut-il prescrire à un patient atteint de bronchite chronique au stade d'insuffisance respiratoire ? A - Vaccination antigrippale annuelle systématique B - Mise en route d'une oxygénothérapie de longue durée dès que la SaO2 est inférieure à 95% C - Traitement des foyers infectieux ORL et dentaires D - Antibiothérapie systématique par ampicilline ou macrolides 3 jours par semaine en saison froide E - Vaccination antipneumococcique annuelle systématique Bonne(s) réponse(s) : A C Le vaccin anti-grippal a fait preuve de son efficacité. La vaccination antipneumococcique reste très discutée. La mise en route d'oxygénothérapie au long cours n'est indiquée que si la PaO2 est inférieure ou égale à 55 mmHg, ce qui représente une SaO2 beaucoup plus basse que 95 % (chiffre normal).

Question n° :

65

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : Question à revoir, car ce n'est pas une question à complément simple. Il faudrait répondre : A - Car au terme de l'évolution apparait une hypoxémie. D - Car là aussi il peut y avoir des anomalies mais elles apparaissent tardivement en comparaison de l'emphysème centrolobulaire.

Quels sont les critères de gravité d'un asthme ? A - Taux très élevé d'IgE spécifiques anti-acariens B - Débit de pointe restant abaissé entre les crises C - Tests cutanés allergologiques phlycténulaires D - Association avec des manifestations O.R.L. E - Dyspnée d'effort entre les crises

énoncé

résultat

Parmi les propositions suivantes qui concernent la physiopathologie de l'emphysème panlobulaire toutes sont justes sauf une. Indiquez laquelle ? A - Il n'entraîne jamais d'hypoxémie B - L'obstruction bronchique est de type extrinsèque C - L'HTA pulmonaire est rare et tardive D - Le transfert du CO est abaissé E - La compliance statique est élevée

63

Les critères cochés ici définissent une forme d'asthme sévère : l'asthme à dyspnée continue où il n'y a pas de phase intercritique libre. Cependant ce n'est pas la seule forme d'asthme grave (exemple différent : l'état du mal asthmatique).

81

Bonne(s) réponse(s) : B C

Bonne(s) réponse(s) : A B C

énoncé

énoncé

Devant une pleurésie, on peut retenir en faveur d'un épanchement de grande abondance : A - Hypertension artérielle systémique B - Tachycardie à 120/min C - Déplacement du médiastin du côté sain D - Fréquence respiratoire à 13 par minute E - Pincement des arcs costaux du côté de l'épanchement

L'asthme par intolérance à l'aspirine : A - Est un asthme sévère, souvent corticodépendant B - Est également déclenché par les anti-inflammatoires non stéroïdiens C - Est associé à une polypose nasale D - Est d'origine allergique E - Peut être traité par désensibilisation La triade de Vidal est constituée : - d'asthme, - de polypose nasale, - d'une intolérance à l'Aspirine. Son origine est mal comprise. Il peut exister des intolérances croisées aux AINS.

énoncé

Proposition A

62

énoncé

Proposition A

Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E

résultat

L'inhalation répétée de fumée de cigarettes, peut être responsable : A - D'une diminution du nombre de macrophages recuellis par lavage alvéolaire B - D'un cancer de la vessie C - D'une retention accrue de particules atmosphériques dans le poumon profond D - D'un taux de CO plasmatique élevé E - D'une augmentation du risque de cancer lié à une exposition professionnelle à l'amiante Bonne(s) réponse(s) : B D E Le tabac représente un facteur de risque de carcinome vésical et de carcinome bronchique. Il est vrai que, de surcroît, il potentialise l'effet carcinogène de l'amiante. La fumée élève le taux d'HbCO plasmatique, et le nombre de macrophages du liquide de LBA. NB : Proposition C "farfelue", mérite d'être modifiée.

Question n° :

66

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

On rencontre en cas de syndrome de condensation parenchymateuse les signes suivants : A - Une matité B - Une abolition des vibrations vocales C - Une abolition du murmure vésiculaire D - Des râles crépitants E - Un souffle tubaire Bonne(s) réponse(s) : A C D E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Les vibrations vocales sont mieux transmises à travers une condensation parenchymateuse.

67

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Une attaque d'asthme peut se compliquer de : A - Pneumothorax B - Pneumomediastin C - Infiltrat pulmonaire D - Fracture de côte E - Mort subite

Question n° :

Proposition A

En réalité tout est possible : formule à revoir. - Pneumothorax et pneumomédiastin par distension majeure. - Fracture de côte secondaire à des efforts de toux qui peuvent accompagner la crise. - Mort subite par état de mal ou trouble du rythme. - Un infiltrat secondaire à un mauvais drainage bronchique avec infection localisée.

Proposition C

Proposition B

Proposition D Proposition E

résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

100

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : B D E

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

résultat

95 L'anomalie biologique pleurale la plus caractéristique du mésothéliome est une augmentation : A - De la fibrine B - De l'acide hyaluronique C - Des gammaglobulines D - De l'amylase E - De l'antigène carcinoembryonnaire Bonne(s) réponse(s) : B

60

énoncé

Proposition A Proposition B

Proposition C

Proposition D

Bonne(s) réponse(s) : D Proposition E

Ce type de pneumopathie communautaire évoque 3 germes : - un mycoplasma Pneumoniae, - une chlamydia, - une Legionella Pneumophila, qui sont tous trois sensibles aux macrolides dont l'érythromycine.

Bonne(s) réponse(s) : B

L'acide hyaluronique dans le liquide pleural est fréquemment élevé dans le mésothéliome. Cependant cette anomalie n'est ni spécifique, ni concluante. Elle traduit l'origine mésenchymateuse des cellules mésothéliales. Question n° :

Un homme de 30 ans présente une pneumopathie non systématisée d'installation progressive avec fièvre modérée à 38°5C, pouls dissocié, état général relativement conservé. Vous évoquez la possibilité d'une pneumopathie à germe intracellulaire. Quel antibiotique prescrivez-vous ? A - Pénicilline G B - Cotrimoxazole (Bactrim®) C - Acide Nalidixique (Négram®) D - Erythromycine E - Gentamicine

Chez un jeune homme asthmatique de 25 ans, sans pathologie associée, présentant une crise d'intensité modérée tous les 3 à 4 mois, le traitement d'urgence de chaque crise sera : A - Une ampoule de Théophylline IV B - Deux bouffées de Salbutamol (Ventoline®) C - Une capsule de Lomudal à inhaler D - Deux bouffées de corticoïdes inhalables E - 3 comprimés de Polaramine® (Antihistaminique) pendant 3 à 4 jours

énoncé

21

énoncé

Proposition A

Question n° :

Proposition E

La formulation "pneumopathie atypique" est dépassée actuellement et il s'agissait d'un terme radiologique par opposition à pneumonie franche lobaire aiguë. Les germes rendus responsables habituellement sont les virus et les apparentés aux bactéries (Mycoplasme - Chlamydiae Rickittsies).

72

Le premier traitement de la crise d'asthme reste les bêta 2 mimétiques en inhalation. Il est impératif, si une crise ne cède pas, de vérifier que l'inhalation est correctement exécutée.

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Parmi les agents infectieux suivants, le ou lesquels peu(ven)t être responsable(s) d'un tableau de pneumopathie dite atypique ? A - Streptococcus pneumoniae B - Virus syncitial respiratoire C - Klebsiella pneumoniae D - Coxiella burneti E - Mycoplasma hominis

Le syndrome restrictif se définit par l'anomalie fonctionnelle respiratoire suivante : A - Diminution de la capacité vitale B - Diminution de la capacité pulmonaire totale C - Diminution du V.E.M.S. D - Baisse de la capacité de transfert du CO rapportée au volume alvéolaire E - Baisse du débit expiratoire de pointe Le syndrome restrictif est défini par une baisse des volumes pulmonaires ; le volume le plus important et représentatif étant la capacité pulmonaire totale. A noter que les débits, dans un syndrome restrictif pur, sont diminués proportionnellement aux volumes.

énoncé

Proposition A

55

énoncé

résultat

Parmi les propositions suivantes concernant l'inhalation d'un corps étranger, il est exact que : A - Le syndrome de pénétration peut passer totalement inaperçu B - La survenue d'un syndrome de pénétration impose de pratiquer une endoscopie en urgence C - Une atélectasie ou un emphysème localisé à la radio de thorax peuvent témoigner de l'enclavement du corps étranger dans une petite bronche D - L'absence de dyspnée clinique élimine la présence d'un corps étranger bronchique E - C'est la bronchographie lipiodolée qui permet d'affirmer avec certitude le diagnostic Bonne(s) réponse(s) : A B Cette question peut prêter à confusion à cause de la réponse C. L'atélectasie et "l'emphysème obstructif" sont le plus souvent la conséquence d'une obstruction des grosses bronches (segmentaires ou lobaires). Mais il n'est pas exclu qu'un enclavement distal puisse donner une petite atélectasie par exemple.

Question n° :

71

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Pour dépister un petit épanchement pleural non visible à la radio du thorax de face peut avoir recours à : A - Radio de thorax de profil B - Echographie pleurale C - Radio de thorax de face en décubitus latéral D - Tomodensitométrie thoracique E - Scintigraphie pulmonaire de perfusion Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

La radiographie de profil permet de voir un épanchement minime par effacement d'un cul-de-sac postérieur. La radiographie en décubitus latéral extériorise les épanchements sus-diaphragmatiques. Le scanner met en évidence des épanchements en position postérieure du fait du décubitus dorsal. Enfin l'échographie permet de repérer des poches cloisonnées et les différencier d'opacités parenchymateuses.

résultat

Question n° :

72

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Au cours d'une primo infection tuberculeuse, la fistulation gangliobronchique peut se traduire par : A - La présence de BK dans l'expectoration B - L'apparition d'une atélectasie C - La présence de caseum dans la bronche à la fibroscopie D - La survenue d'une hémoptysie E - L'apparition d'une pleurésie

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

102

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le nodule tuberculeux comporte : A - Une nécrose caséeuse B - Une couronne Iymphocytaire C - Des polynucléaires basophiles D - Des mastocytes E - Des cellules géantes Bonne(s) réponse(s) : A B E Le nodule tuberculeux est, au plan anatomopathologique : - Un granulome fait de cellules épithéliales, de cellules géantes, avec nécrose caséeuse. - Aucun de ces éléments pris isolément n'est spécifique de tuberculose.

Question n° :

103

énoncé

Parmi ces 5 étiologies, lesquelles peuvent être responsables d'un syndrome de détresse respiratoire aigu de l'adulte ? A - Grippe maligne B - Pneumopathie d'inhalation C - Sarcoïdose D - Alvéolite allergique extrinsèque E - Inhalation gaz toxique Bonne(s) réponse(s) : A B D E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le SDRA est la complication majeure, de très mauvais pronostic, de la grippe grave, de la pneumopathie d'inhalation (appelé alors syndrome de Mendelson), de certaines formes rares de pneumopathies d'hypersensibilité et enfin des gaz toxiques via la formation de radicaux libres de l'oxygène.

53

énoncé

Proposition A

Proposition A

L'éruption de caséum et BK dans la bronche définit la fistule gangliobronchique. La présence d'une pleurésie est indépendante de la fistule.

73

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B C D

énoncé

Quelle est l'étiologie la plus probable de volumineuses adénopathies médiastinales asymptomatiques associées à une conservation de l'état général et à un érythème noueux chez un jeune adulte de 22 ans ? A - Tuberculose B - Sarcoïdose C - Lymphome D - Maladie de Hodgkin E - Virose Les viroses sont exceptionnellement pourvoyeuses d'adénopathies médiastinales volumineuses. La tuberculose, les lymphomes s'accompagnent d'une altération de l'état général.

énoncé

Proposition A

61

énoncé

Parmi les maladies broncho-pulmonaires suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui s'accompagne(nt) d'un syndrome obstructif ? A - Bronchite chronique simple des gros troncs B - Bronchectasies C - Emphysème panlobulaire D - Emphysème centro-lobulaire E - Bronchite aiguë distale Bonne(s) réponse(s) : B C D E La bronchite chronique simple des gros troncs a une définition clinique. Au stade de bronchite chronique obstructive existent des anomalies aux EFR. Dans les bronchectasies, il existe le plus souvent un syndrome mixte. Dans la bronchite aiguë distale ou non, l'obstruction peut exister, elle est réversible en 4 à 6 semaines.

Question n° :

104

énoncé

Dans une tuberculose pulmonaire, quel prélèvement n'a aucun intérêt pour le diagnostic bactériologique ? A - Tubage gastrique B - Frottis de gorge C - Expectoration spontanée D - Expectoration sous fibroscopie E - Lavage bronchique

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les effets secondaires de la théophylline sont : A - Tremblements B - Insomnie C - Nausées D - Convulsions E - Dermatose bulleuse Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Bonne(s) réponse(s) : B Il est inutile et non rentable de rechercher un BK dans la sphère ORL alors qu'il existe une tuberculose pulmonaire.

Les effets secondaires tels que tremblements, insomnie, nausées, peuvent être observés en l'absence de surdosage, en début de traitement surtout. Les convulsions ne se voient qu'en cas de surdosage (taux sanguin ³ 20 mg/ml). Se méfier des prescriptions de médicaments simultanés qui majorent le taux circulant de théophylline.

Question n° :

105

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

La nature bactérienne d'une pneumopathie aiguë peut être évoquée sur : A - La présence d'adénopathies hilaires B - Une opacité systématisée dense homogène C - Un épanchement pleural bilatéral D - Une opacité excavée E - Une image bilatérale en "rayons de miel" Bonne(s) réponse(s) : B D Les pneumopathies aiguës se traduisant par une opacité systématisée, dense, homogène, répondent le plus souvent aux : - pneumocoques, - Mycoplasma Pneumoniae, - Chlamydia, - Legionella Pneumophila. Les opacités excavées correspondant à des abcès pulmonaires sont le plus souvent dues au pneumocoque, au bacille Gram négatif, aux anaérobies.

106 Quels antibiotiques choisiriez-vous en première intention pour traiter une pneumonie franche communautaire extra hospitalière ? A - Macrolide B - Cycline C - Aminoside D - Pénicilline E - Fluoroquinolone Bonne(s) réponse(s) : A D

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E

résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : D

Question n° :

63

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

Toutes les propositions suivantes concernant le pneumothorax sont vraies, sauf une, laquelle ? A - Il réalise une hyperclarté thoracique B - Le poumon rétracté est visible au niveau du hile C - Le pneumothorax est mieux visible en inspiration qu'en expiration D - Il ne peut être visible qu'au sommet E - Abondant, il refoule le médiastin du côté opposé Bonne(s) réponse(s) : C Les pneumothorax sont mieux visibles en expiration quand le poumon est vide d'air, il se rétracte car il n'est plus solidarisé à la paroi.

Question n° :

64

énoncé

Les germes le plus souvent en cause sont les : - pneumocoques, - Mycoplasma Pneumoniae, - Chlamydia. Certains utilisent les pénicillines en première intention pour traiter rapidement le pneumocoque qui est le germe le plus virulent, et toujours sensible aux pénicillines, quitte à donner des macrolides à la 48ème heure si la fièvre persiste. D'autres utilisent d'emblée les macrolides. Cependant, quelques souches de pneumocoques sont résistantes à cette molécule.

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Quelles sont parmi les propositions suivantes concernant l'épidémiologie de l'asthme, celles qui sont exactes ? A - La prévalence de l'asthme chez l'adulte est supérieure à 10% B - Dans une population d'enfants, l'asthme est plus fréquent chez la fille que chez le garçon C - La mortalité par asthme est de 1 pour 100.000 habitants et par an D - Des épidémies d'asthme sont possibles si un allergène est rejeté massivement dans l'atmosphère E - L'exposition passive au tabagisme augmente l'incidence de l'asthme Bonne(s) réponse(s) : QUESTION ANNULEE.

3 Indiquez l'examen susceptible de vous apporter la certitude diagnostique devant une suspicion d'embolie pulmonaire : A - Scintigraphie pulmonaire au technetium B - Echocardiographie bidimensionnelle C - Phlébocavographie D - Angiopneumographie E - Scintigraphie ventilation perfusion au Xenon Bonne(s) réponse(s) : D L'angiographie pulmonaire reste l'examen de référence devant une suspicion d'embolie.

Parmi les étiologies suivantes, une n'est pas classiquement reconnue comme cause d'une pleurésie chez l'adulte. Laquelle ? A - Virose B - Embolie pulmonaire C - Sarcoïdose D - Tumeur bénigne de l'ovaire E - Pancréatite chronique Bonne(s) réponse(s) : Formulation à revoir. Toutes ces étiologies peuvent être responsables de pleurésie, avec une fréquence variable : fréquente dans l'embolie, très rare dans la sarcoïdose ou la pancréatite chronique.

107

énoncé

Proposition A

Au cours d'une fibrose pulmonaire, l'hypoxémie est en rapport avec : A - Une hypoventilation alvéolaire globale B - Un shunt vrai C - Une augmentation de l'espace mort D - Un trouble de la diffusion alvéolo-capillaire E - Aucun des mécanismes précédents La fibrose se caractérise par un épaississement des septa interalvéolaires et donc de la membrane alvéolo-capillaire rendue ainsi moins perméable à la diffusion de l'O2 de l'alvéole vers le sang.

énoncé

Proposition A

62

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Question n° :

67

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Chez un malade présentant un épanchement pleural contenant plus de 40 g/l de protides, quel(s) diagnostic(s) évoque-t-on en priorité ? A - Tuberculose pleurale B - Insuffisance cardiaque droite C - Insuffisance cardiaque gauche D - Cirrhose hépatique E - Cancer pleural Bonne(s) réponse(s) : A E Un taux de protides sériques supérieur à 30 g/l définit un exsudat. Il ne peut donc s'agir d'insuffisance cardiaque gauche ou de cirrhose qui sont responsables de transudat. Quand à l'insuffisance cardiaque droite, elle ne donne pas d'épanchement pleural.

Question n° :

68

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Face à une pneumopathie systématisée, une étiologie à Mycoplasma pneumoniae est suspectée devant : A - Toux non productive B - Fièvre à 40, 5°C C - Présence d'une anémie à la numération D - Présence d'un bronchogramme aérique au sein de la condensation E - Expectoration purulente verdâtre et nauséabonde

Proposition A

Proposition B

Proposition C

Bonne(s) réponse(s) : Proposition D

La seule anomalie plus particulièrement spécifique du Mycoplasme est l'anémie à la numération. Elle pourrait traduire une hémolyse par agglutinines froides présentes dans les infections à ce germe. Mais comme il s'agit d'une question à complément multiple, l'énoncé devrait être corrigé.

Proposition E

résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

L'image radiologique d'un épanchement liquidien de la grande cavité pleurale comporte : A - Une opacité homogène B - Un bronchogramme aérien au sein de l'opacité C - Un effacement de la coupole diaphragmatique D - Une attraction du médiastin du côte de l'opacité E - Une limite supérieure horizontale Bonne(s) réponse(s) : A C Le bronchogramme aérien caractérise les opacités parenchymateuses et non pleurales. La coupole diaphragmatique est effacée car l'opacité de l'épanchement donne le signe de la silhouette avec les organes sous diaphragmatiques opaques (plus particulièrement le foie à droite).

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B

Question n° :

31 Parmi les éléments cliniques et paracliniques suivants, le ou lesquels doi(ven)t faire, devant une pneumopathie sévère, évoquer le diagnostic de légionellose ? A - Existence de troubles de la conscience B - Présence d'une diarrhée aqueuse C - Antécédent de tabagisme D - Efficacité de la Pénicilline G E - Constatation d'une hyponatrémie Bonne(s) réponse(s) : A B

43

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Le pneumothorax spontané de l'adulte jeune est habituellement appelé idiopathique. Il est en réalité lié à la rupture de petites bulles souspleurales appelées "Blebs" qui sont parfois visibles sur le scanner et au mieux en peropératoire s'il y a lieu d'intervenir.

Bonne(s) réponse(s) : A B C

Les troubles neuropsychiques et digestifs sont classiquement évocateurs de Légionellose. Cependant, ils ne sont ni constants, ni spécifiques (ils peuvent être observés dans les pneumococcies par exemple).

9

énoncé

Proposition A

Dans laquelle (ou lesquelles) des circonstances suivantes peut-on observer une hypoxie ? A - Insuffisance cardiaque congestive B - Insuffisance respiratoire C - Choc D - Intoxication par l'oxyde de carbone E - Anémie

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B C E

La cause la plus fréquente du pneumothorax chez l'adulte jeune est : A - La rupture d'une caverne tuberculeuse B - La rupture d'une bulle d'emphysème sous-pleurale C - Une pneumopathie aiguë virale D - Une dilatation des bronches E - La sarcoïdose

109

L'hypoxie est définie par une baisse de la pression partielle en oxygène du sang circulant. Elle est due à une inadéquation de la ventilation et/ou de la perfusion pulmonaire, à un shunt vrai, à un trouble de diffusion. - Anomalie de la ventilation = insuffisance respiratoire chronique. - Anomalie de la perfusion = choc. - Anomalie des deux = insuffisance cardiaque avec oedème pulmonaire. - L'intoxication au CO empêche la libération d'oxygène aux tissus mais n'entraîne pas d'hypoxie. - L'anémie n'est pas responsable d'hypoxie mais d'une diminution de l'oxyhémoglobine.

70

Les vapeurs d'isocyanates sont responsables de certains asthmes professionnels. L'Aspegillus fumigatus est responsable de plusieurs types d'asthme : - soit il est seul responsable : très rarement, - soit il se greffe sur un asthme ancien et il est responsable d'une aggravation dans le cadre de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique (maladie de HINSON-PEPPYS).

Bonne(s) réponse(s) :

énoncé

énoncé

Parmi les polluants atmosphériques suivants, quels sont ceux qui peuvent déclencher un asthme ? A - Les vapeurs d'isocyanates B - La poussière de maison C - L'Aspergillus fumigatus D - L'oxyde de carbone E - Le SO2

Parmi les propositions suivantes qui concernent la maladie (ou atteinte) des petites voies aériennes, toutes sont justes sauf une. Indiquez laquelle : A - Elle peut être associée à la bronchite chronique ou à l'emphysème B - Elle peut s'observer en l'absence de bronchite chronique et d'emphysème C - Elle entraîne précocement des troubles des échanges gazeux D - Elle entraîne précocement une distention aérienne avec élévation de la capacité pulmonaire totale et du volume résiduel E - L'obstruction bronchique qu'elle entraîne n'est pas toujours mise en évidence par le rapport VEMS/CV (qui peut être normal) QUESTION ANNULEE.

69

énoncé

Proposition A

66

énoncé

Proposition E résultat

Les signes radiologiques de l'asbestose professionnelle se caractérisent par : A - Leur localisation périhilaire et basale initiale B - Des images réticulaires, linéaires fines C - Des calcifications des ganglions médiastinaux D - Des calcifications de la plèvre pariétale E - La prédominance d'images nodulaires Bonne(s) réponse(s) : A B D Les images les plus caractéristiques de l'asbestose sont les opacités linéaires et réticulaires qui sont très évocatrices du diagnostic quand elles sont associées à des calcifications linéaires de la plèvre, surtout diaphragmatique. L'atteinte des parties moyennes et supérieures des champs pulmonaires est plus tardive.

Question n° :

46

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

L'inhalation prolongée d'amiante peut provoquer la (les) pathologie(s) suivantes : A - Adénopathies médiastinales calcifiées en "coquilles d'oeuf" B - Mésothéliome C - Plaques pleurales calcifiées D - Cancer bronchique primitif E - Insuffisance respiratoire chronique Bonne(s) réponse(s) : B C D E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

Les atteintes pleurales liées à l'amiante sont : - les plaques pleurales fibrohyalines calcifiées, - la pleurésie asbestosique bénigne, - le mésothéliome. Les atteintes bronchopulmonaires sont : - l'asbestose, qui au terme de l'évolution, peut aboutir à une insuffisance respiratoire chronique, - le cancer bronchique dont le risque est majoré par l'inhalation d'amiante d'autant qu'il s'agit d'un sujet fumeur.

87

résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) :

91

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

A l'origine d'un abcès du poumon on peut mettre en évidence les facteurs suivants : A - Mauvais état bucco-dentaire B - Dilatation des bronches C - Bronchite chronique D - Bulle d'emphysème E - Inhalation de corps étranger

Proposition E

Bonne(s) réponse(s) : A B

Question n° :

résultat

Quelles sont les causes possibles d'un état de mal asthmatique ? A - Accident de désensibilisation B - Abus de sympathomimétiques C - Prise d'aspirine ou d'anti-inflammatoire non stéroïdien D - Infection virale E - Sevrage brutal d'une corticothérapie au long cours Bonne(s) réponse(s) : A C D E Les propositions A, C, D, E sont des causes possibles d'état de mal asthmatique. Cependant, il faut savoir que les états de mal peuvent survenir sans qu'aucune cause soit retrouvée, et leur apparition est alors extrêmement brutale (de l'ordre de quelques minutes).

42

énoncé

La principale porte d'entrée des abcès pulmonaires est la sphère buccodentaire colonisée par des streptocoques et anaérobies. La DDB peut être responsable d'abcès du poumon par stagnation et mauvais drainage bronchique, de même que l'obstruction plus ou moins complète d'une bronche par un corps étranger. Une bulle d'emphysème peut s'infecter et donner un niveau hydro-aérique parenchymateux ; mais ce n'est pas un abcès, qui est par définition une cavité néoformée.

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E

88

résultat

Un transudat pleural est un liquide : A - Pauvre en protéines (inférieur à 30 grammes par litre) B - Riche en polynucléaires neutrophiles C - Accompagnant. une insuffisance cardiaque globale D - Accompagnant une pneumopathie virale E - De coloration jaune claire

Un homme de 54 ans est hospitalisé pour un syndrome fébrile, ayant débuté brutalement par des frissons, des céphalées, une ascension thermique à 40°2. La famille vous signale un éthylisme chronique certain, une allergie connue aux bêta-lactamines. Vous observez une toux grasse, ramenant une expectoration rouillée, et une dyspnée peu importante avec tachypnée. La température est à 39°9 degrés. A l'examen existent une légère cyanose. une sub-matité de la base droite au sein de laquelle est perçu un souffle tubaire typique, entouré d'une couronne de râles sous-crépitants fins. Un premier bilan biologique en urgence donne : Numération formule sanguine : pas d'anémie, 13.800 leucocytes/mm3 avec 84 % de polynucléaires neutrophiles Gaz du sang artériel : PaO2 62 mmHg (8.4 kpa), PaC02 35 mmHg (4.8 kpa), pH 7,48. Dans les heures qui suivent apparaissent deux nouveaux éléments cliniques : un herpès péri-buccal et des troubles neuro-psychiques : tremblements, Iogorrhée, agressivité, délire.

La proposition C est mal formulée, il faudrait dire "pouvant accompagner...". Car sa présence n'est pas constante en cas d'insuffisance cardiaque.

89

Question n° :

43

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A C D E Proposition A

Sans commentaire.

Bonne(s) réponse(s) : D

cc

Bonne(s) réponse(s) : A C E

Quels sont les signes cliniques du pneumothorax bénin spontané ? A - Toux B - Expectoration C - Dyspnée D - Douleur E - Tympanisme

La radiographie pulmonaire devrait mettre a priori en évidence : A - Des opacités floues disséminées dans les deux champs B - Une atélectasie du lobe moyen C - Une image hydroaérique du sommet du lobe inférieur droit D - Une opacité systématisée non rétractile du lobe inférieur droit, dense et homogène E - Une image miliaire Le tableau clinique est celui d'une pneumonie franche lobaire aiguë. La radiologie retrouve une opacité dense et homogène bien limitée, systématisée, de type alvéolaire, sans signes d'atétectasie.

énoncé

Proposition A

Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) pouvant être rencontré(s) chez un malade présentant une insuffisance respiratoire chronique en décompensation, avec retentissement cardiaque ? A - Oedèmes récents des membres inférieurs B - Epanchement pleural bilatéral à type de transsudat C - Signe de Harzer D - Reflux hépato-jugulaire E - Pseudo-asthme cardiaque QUESTION ANNULEE.

énoncé

Proposition A

90

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les désordres neuro-psychiques observés sont dûs à : A - Une insuffisance respiratoire aiguë B - Un délirium tremens C - Une méningite D - Une septicémie E - La fièvre élevée Bonne(s) réponse(s) : B A - Faux : hypoxie modérée. B - Vraisemblable devant le terrain et les troubles neuropsychiques. C - En cas de doute, la PL s'impose.

Question n° :

44

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Vous prescrivez immédiatement : A - Pénicilline G B - Macrolide C - Céphalosporine D - Aminoside E - Cycline Bonne(s) réponse(s) : A

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

La pénicilline est le traitement de choix du pneumocoque.

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

45 Un traitement complémentaire doit être institué, qui comprendra : A - Vitamine A B - Une réhydratation par voie veineuse C - De l'Equanil® injectable D - Une oxygénothérapie nasale E - Antivitamine K Bonne(s) réponse(s) : B C Connaissance.

46

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : A C D E

48

énoncé

énoncé

La consommation tabagique peut être chiffrée en paquets année. Dans cette observation, quelle est la valeur obtenue ? A - 12, 5 paquets-année B - 25 " C - 37,5 " D - 50 " E - Aucune de ces propositions

Il faut évoquer comme diagnostic : A - Tuberculose B - Embolie pulmonaire C - Cancer bronchique D - Pneumopathie aiguë E - Pleurésie A D - On retient le diagnostic de pneumonie franche lobaire aiguë. Le diagnostic de pneumopathie à pneumocoque est évoqué devant le début brutal, l'expectoration purulente, la présence d'un herpès labial, l'hyperleucocytose à polynucléaires et l'image radiologique. De principe, on effectuera les recherches bactériologiques pour une mycobactérie en raison des antécédents, de l'absence initiale de traitement antituberculeux. C - Les pneumopathies aiguës infectieuses sont une circonstance de découverte des cancers bronchiques. On retiendra ce diagnostic devant l'altération de l'état général, les hémoptysies, les adénopathies médiastinales avec épanchement pleural (Item E). E - Le syndrome pleural peut être dû à une pleurésie réactionnelle inflammatoire, une pleurésie purulente ou un envahissement néoplasique.

énoncé

Proposition A

47

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Vous proposez initialement : A - Numération formule sanguine B - Hémoculture C - Ponction pleurale D - Epreuves fonctionnelles respiratoires E - Endoscopie trachéo-bronchique Bonne(s) réponse(s) : A B C Les examens effectués d'emblée permettront un diagnostic bactériologie : hémocultures, ponction pleurale exploratrice, voire prélèvements bactériologiques au-décours de l'endoscopie bronchique. Secondairement une endoscopie bronchique permettra de découvrir un obstacle (par compression extrinsèque ou obstacle endobronchique) et de faire des prélèvements biopsiques.

Bonne(s) réponse(s) : D Pour résumer la consommation tabagique, il est pratique de compter la quantité totale de paquets fumés au cours de l'existence. Un paquet par jour pendant un an (ou 20 cigarettes par jour pendant un an) est qualifié de 1 paquet-année.

cc

Monsieur L. 55 ans, est admis à l'hôpital pour un syndrome fébrile à 39°5 d'apparition brutale, avec frissons et toux, ramenant une expectoration purulente. Ses antécédents sont représentés par une HTA traitée par furosémide et une tuberculose, bactériologiquement prouvée, à l'âge de 18 ans, non traitée et dont il garde des séquelles au niveau de l'apex droit. Il a fumé deux paquets de cigarettes par jour pendant 25 ans. De l'interrogatoire, on retient une altération de l'état général récente avec un amaigrissement de 5 kg en 3 mois, et deux épisodes hémoptoïques minimes. L'examen permet de retrouver un herpès labial et une matité de la base droite. Radiologiquement, il existe une opacité systématisée du lobe inférieur droit accompagnée d'un épanchement pleural homolatéral et d'adénopathies médiastinales. Il existe une hyperleucocytose à 20 000 GB/mm3 à prédominance de polynucléaires (85 %), sans anémie. La vitesse de sédimentation est accélérées (70 mm à la 1 ère heure). La fonction rénale et le bilan biologique hépatique sont normaux. La natrémie est à 125 mmoles/l sans autre anomalie métabolique.

Question n° :

49

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Un syndrome de compression cave supérieure apparaît. Celui-ci peut comporter : A - Une circulation collatérale thoracique B - Une paralysie récurrentielle C - Un oedème en pèlerine D - Des télangiectasies E - Une paralysie phrénique droite Bonne(s) réponse(s) : A C D Le syndrome cave supérieur comporte des céphalées, un oedème en pélerine, une cyanose faciale, une turgescence veineuse sous-cutanée avec varicosités et lacis veineux (thoracique supérieur et sublingual). Une paralysie phrénique droite (paralysie diaphragmatique, hoquet) ou récurrentielle (dysphonie) sont des signes de compression médiastinale sans rapport direct avec une compression de la veine cave supérieure.

Question n° :

50

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Sachant que le diagnostic retenu sera celui de cancer à petites cellules, le bilan d'extension doit comporter : A - Echographie hépatique B - Scintigraphie osseuse C - Calcémie D - Scanner cérébral E - Biologie hépatique Bonne(s) réponse(s) : A B C D E Le bilan d'extension permet ici d'apprécier l'étendue du cancer avant chimiothérapie : recherche de métastases hépatiques (cholestase biologique, échographie), osseuses (hypercalcémie lytique, scintigraphie osseuse), surrénaliennes (échographie) et système nerveux central (scanner cérébral). NB : une hypercalcémie peut être d'origine néoplasique.

Question n° :

14

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

Question n° :

Il est nécessaire chez les frères et soeurs de pratiquer : A - Une radiographie pulmonaire B - Des réactions tuberculiniques C - Une recherche de BK D - Un contrôle radiographique quelques mois plus tard si le premier cliché est normal E - Un traitement de 6 mois par Isoniazide Bonne(s) réponse(s) : A B A B - Evident non commenté. E - Une chimioprophylaxie n'est concevable qu'en l'absence de tout signe clinique et/ou radiologique de tuberculose évolutive (INH® pendant 6 mois).

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Cet homme de 58 ans vient vous consulter car il tousse la nuit et n'arrive plus à dormir. Cela dure depuis une dizaine de jours et va en augmentant. Il a commencé à être asthénique il y a un mois et demi ; il avait un peu de fièvre et un confrère lui avait prescrit du Clamoxil® (amoxicilline) pour 8 jours. Pendant une quinzaine de jours il a noté une stabilisation, mais progressivement l'asthénie a progressé et la fièvre est réapparue. Il a un peu maigri (1,5 kg). De plus il est intrigué par l'apparition d'une petite tuméfaction à l'extrémité du 2ème orteil gauche, douloureuse, depuis le matin même. L'examen vous montre un sujet un peu pâle, avec des vaisseaux du cou nettement pulsatiles, la TA est à 14/5. La tuméfaction de l'orteil est localisée, centrée par un point blanc. La peau autour est normale. L'examen pulmonaire montre uniquement des râles humides et fins aux deux bases. L'auscultation cardiaque montre un souffle qui n'était pas connu : il est systolique 3/6, au 4ème espace intercostal gauche, irradiant franchement vers la base, et jusque dans les vaisseaux du cou. Il s'accompagne d'un frémissement. Il est suivi d'un deuxième bruit un peu atténué, et d'un souffle diastolique 2/6 qui est maximum au 4ème espace intercostal droit. En décubitus latéral gauche, vous percevez un bruit de galop. Il n'y a pas d'adénopathie ou de splénomégalie. Les urines montrent une protéinurie très discrète et une hématurie microscopique.

L'enfant T., 8 ans, vous est adressé pour virage récent de l'intradermoréaction tuberculinique à 10 U. Il n'a jamais été vacciné par le BCG. Il ne présente aucun symptôme La radiographie thoracique révèle une volumineuse adénopathie hilaire droite. Les recherches de BK se révèlent négatives à 3 reprises. Le bilan biologique ne montre qu'une discrète élévation de la VS (25 mm à la 1 ère heure). Cet enfant est le quatrième d'une famille de 6 enfants. Le père est manoeuvre et a eu récemment une radiographie thoracique considérée comme normale par la médecine du travail. La mère et la grand-mère paraissent en bonne santé et n'ont pas d'activité professionnelle. Quelques jours après, cet enfant présente une dyspnée aiguë et une expectoration qui justifient une hospitalisation. La radiographie montre l'apparition d'une opacité rétractile du lobe supérieur droit.

15

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Le traitement, avant l'épisode de dyspnée, aurait dû être : A - Isoniazide seul pendant 6 mois B - Isoniazide + rifampicine + éthambutol C - Abstention thérapeutique D - Exérèse chirurgicale du ganglion médiastinal E - Aucune des propositions n'est exacte

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

16 résultat

L'épisode aigu récent : A - Correspond à une fistule ganglio-bronchique B - Impose une endoscopie bronchique C - Justifie une corticothérapie D - Est une indication chirurgicale immédiate E - Nécessite de renouveler la recherche de BK Bonne(s) réponse(s) : B D E C - Faux, la corticothérapie est contre-indiquée dans les adénopathies latéro-trachéales ou juxta bronchiques menaçant de se fistuliser. Une fistule gangliobronchique sera recherchée (item B) et les recherches de BK renouvelées (item E) mais il peut s'agir d'un trouble de ventilation isolé. La menace de fistulisation est une indication à une chirurgie d'exérèse (item D).

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B

Proposition C

Proposition D

Proposition E

Bonne(s) réponse(s) : B D D - Dans 10 à 20 % des cas évolution de la primo-infection tuberculeuse vers une tuberculose évolutive. B - Des complications loco-régionales sont possibles. E - Une hémoptysie serait la conséquence lointaine de dystrophies bronchiques localisées ou de broncholithiase.

Bonne(s) réponse(s) : B D

36

énoncé

énoncé

Proposition A

Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) vous parai(ssen)t adaptée(s) dans l'immédiat ? A - Arrêt de travail et repos à domicile B - Hospitalisation immédiate C - Reprise du Clamoxil® D - Lasilix® 40 mg, 1 comprimé E - Kenarcort retard® (triamicinolone), 1 ampoule intramusculaire Evident, Lasilix® contre l'insuffisance cardiaque. E - incongru.

17 Il faut craindre, malgré le traitement, la survenue de : A - Greffe aspergillaire B - Sténose bronchique C - Localisation méningée D - Miliaire E - Hémoptysie

35

énoncé

Proposition A

énoncé

Proposition A

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : B Une primo-infection tuberculeuse patente impose un traitement antituberculeux classique (trithérapie pendant 9 mois ou quadrithérapie pendant 6 mois). A noter que chez l'enfant la dose d'INH® est de 10 mg/kg/24 h en l'absence de taux sérique d'izoniazidémie.

Bonne(s) réponse(s) : C L'endocardite infectieuse est à évoquer en priorité donc C.

énoncé

Proposition A

Quel examen complémentaire vous parait devoir être réalisé en priorité ? A - Electrocardiogramme B - Echocardiogramme C - Hémocultures D - Hémogramme et vitesse de sédimentation E - Cliché pulmonaire

cc

cc

Question n° :

34

énoncé

résultat

Vu le contexte clinique, vous allez vraisemblablement constater : A - ECG : rythme sinusal et bloc de branche gauche B - Echocardiogramme TM et bidimensionnel : surface mitrale inférieure à 2 cm2, oreillette gauche dilatée ; pas d'autre anomalie retrouvée C - Hémocultures : au 3ème jour pas encore de germe qui pousse D - Leucocytose à 14.000 GB dont 85 % de polynucléaires et vitesse de sédimentation à 80 à l'heure E - Cliché pulmonaire : diminution de la transparence pulmonaire aux deux bases, présence de lignes de Kerley et cardiomégalie Bonne(s) réponse(s) : A C D E Tout est possible ici sauf (B) qui signe un rétrécissement mitral.

Question n° :

37

Question n° :

énoncé

Proposition A Proposition B

Proposition C

Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

En fonction des données de divers examens complémentaires, vous avez fixé un traitement. Au bout d'une semaine, la température s'est normalisée, mais survient brusquement une aphasie, heureusement régressive. Vous en concluez : A - Que le traitement est inefficace B - Que le traitement n'est pas nécessairement inefficace et peut être conservé sans changement C - Qu'il faut refaire des examens complémentaires après 48 heures d'arrêt du traitement en cours D - Que le traitement doit être radicalement changé E - Qu'une ponction lombaire est nécessaire pour ajuster la suite du traitement Bonne(s) réponse(s) : B

Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Une embolie ne signifie pas que l'infection n'est pas maîtrisée.

38

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

44

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les EFR et la gazométrie objectivent : A - Un trouble ventilatoire obstructif pur B - Un trouble ventilatoire restrictif pur C - Un trouble ventilatoire mixte à prédominance obstructive D - Une hypoventilation alvéolaire E - Une hyperventilation alvéolaire Bonne(s) réponse(s) : A E

cc

Monsieur P., 55 ans, fumeur à 30 paquets année, a exercé de 1953 à 1973 la profession de mineur de fonds dans le bassin houiller de Lorraine. Il est employé de banque depuis 1973. Il est hospitalisé le 8 décembre 1983 pour hémoptysies et bilan d'une dyspnée d'effort apparue 5 ans auparavant et d'intensité progressivement croissante. L'examen clinique permet de noter un hippocratisme digital et des râles bronchiques diffus. Le cliché thoracique montre des opacités nodulaires diffuses et des masses pseudo-tumorales au niveau des deux lobes supérieurs. Les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires et de la gazométrie artérielle sont les suivantes : Valeurs théoriques 2 800 3 750 75 5 300

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

A B C - VEMS/CV est inférieur à 75 % définissant un trouble ventilatoire obstructif. La CT est à 90° de la théorique donc il n'y a pas de trouble ventilatoire restrictif associé. D - Est définie par l'association hypoxie-hypercapnie.

VEMS. (ml) CV. (ml) VEMS. /C. V. x 100 CT. (ml) Pa02 (torr) PaC02 (torr)

Chez ce patient fumeur et silicotique, quel(s) diagnostic(s) les hémoptysies doivent elles faire évoquer ? A - Infection bronchique B - Tuberculose pulmonaire C - Cancer bronchique D - Aspergillome E - Vidange d'une masse pseudo-tumorale Bonne(s) réponse(s) : B C E

47

énoncé

énoncé

Proposition A

46

C - De principe chez ce patient de 55 ans tabagique. B - Les surinfections tuberculeuses sont fréquentes mais souvent torpides et méconnues. La rareté de l'isolement du BK autorise des traitements spécifiques sans preuve bactériologique. Il peut s'agir de mycobactéries atypiques. Le diagnostic sera évoqué devant un fébricule, une hémoptysie, une accélération de la VS, des modifications radiologiques rapides. E - Rare.

Bonne(s) réponse(s) : C D E C'est l'heure de la chirurgie !

Bonne(s) réponse(s) : C D

énoncé

Proposition A

Au bout de deux semaines, la température reste normalisée mais l'état clinique ne s'améliore pas. Sur l'échocardiogramme une valvule mitrale se fermant au début de l'onde P de l'ECG, votre attitude comporte : A - Refaire des examens complémentaires après 48 heures d'arrêt du traitement en cours B - Changer de traitement médical et se donner une semaine pour juger du résultat C - Faire un cathétérisme cardiaque D - Exiger le repos au lit strict E - Demander au chirurgien d'intervenir

Quelle(s) affection(s) I'hippocratisme digital doit-il faire rechercher ? A - Bronchite chronique B - Cancer bronchique C - Mycose pulmonaire D - Dilatation des bronches E - Pneumopathie bactérienne A - En principe, pas dans la bronchite chronique et doit faire rechercher un cancer bronchique, une dilatation des bronches ou une fibrose. D - Fréquent dans les formes diffuses de l'adulte.

Question n° :

énoncé

Proposition A

45

énoncé

Valeurs observées 1 200 2 400 50 4 800 63 32

Pour que ce patient puisse être indemnisé, qui doit faire la déclaration de maladie professionnelle ? A - Le médecin conseil de la sécurité sociale B - Le patient lui-même C - Le médecin expert en pneumoconiose D - Le médecin du travail E - Le médecin traitant Bonne(s) réponse(s) : C Non commenté, connaissance.

Question n° :

45

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Parmi les investigations suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) que vous mettrez en oeuvre pour préciser le diagnostic ? A - Fibroscopie endobronchique B - Bronchographie droite C - Scanner thoracique D - Echographie thoracique E - Lavage bronchoalvéolaire dans le territoire moyen Bonne(s) réponse(s) : A B

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le diagnostic suspecté est celui de dilatation des bronches devant des épisodes infectieux à répétition avec bronchorrhée et trouble de ventilation du lobe moyen. A - L'endoscopie bronchique est le premier temps des examens à visée diagnostique. Elle permet de préciser la localisation des bronches inflammatoires, de rechercher une cause locale, d'effectuer des prélèvements bactériologiques et de préparer la bronchographie. B - La bronchographie permet l'analyse topographique et morphologique des dilatations des bronches. C - L'évaluation de l'intérêt du scanner thoracique par rapport à la bronchographie est en cours. D E - Non intéressants dans cette pathologie. Une jeune femme de trente ans, qui a présenté dans l'enfance une primoinfection tuberculeuse grave correctement traitée par les antibiotiques antituberculeux, présente depuis plusieurs années des épisodes infectieux à répétition, avec bronchorrhée purulente. Lors de ces épisodes, l'examen révèle une submatité et des râles bronchiques localisés dans la région antérolatérale droite, à hauteur des 5 et 6e espaces intercostaux. Le cliché radiologique objective une opacité triangulaire basale droite, à base médiastinale, correspondant sur le cliché de profil, à la zone de projection du lobe moyen. Sur les tomographies de face, on distingue une opacité ganglionnaire hilaire droite.

Question n° :

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les tactiques thérapeutiques suivantes, quelle est celle que vous mettrez en oeuvre chez cette patiente ? A - Traitement antibiotique antituberculeux pendant 6 à 9 mois B - Traitement par laser endobronchique C - Exérèse du lobe moyen D - Abstention thérapeutique E - Instillation répétées d'antibiotiques dans la bronche lobaire moyenne Bonne(s) réponse(s) : C

73

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition E résultat

Compte tenu du tableau clinique décrit ci-dessus, devant un syndrome de comblement alvéolaire, une hypothèse diagnostique mérite d'être évoquée, laquelle ? A - Pneumopathie aiguë bactérienne B - Tuberculeuse militaire C - Lymphome à localisation pulmonaire D - Cancer bronchio-alvéolaire E - Carcinome anaplasique à petites cellules Bonne(s) Réponse(s) : A Non commenté : évident.

cc

47

énoncé

Proposition A

Question n° :

Proposition D

B C - Un syndrome du lobe moyen est un collapsus lobaire moyen par obstruction bronchique proximale extrinsèque. Cette sténose est responsable d'une rétention puis d'ectasies bronchiques. A D E - Non évocateurs d'une localisation lobaire moyenne.

49

A - Le traitement anti-tuberculeux a été déjà correctement conduit. Il s'agit ici de séquelles tuberculeuses. B - Non car la compression est extrinsèque. C - Le traitement chirurgical est indiqué : dilatation des bronches localisée unilatérale symptomatique malgré le traitement médical bien conduit. D E - Faux, évident.

46

Bonne(s) réponse(s) : B C

Bonne(s) réponse(s) : E

énoncé

énoncé

Les examens pratiqués confirment l'existence d'un syndrome du lobe moyen secondaire à une primo-infection tuberculeuse de l'enfance. Parmi les éléments cliniques et paracliniques suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui évoque(nt) cette affection ? A - Présence de bacilles tuberculeux à l'examen de l'expectoration B - Sténose partielle de la bronche lobaire moyenne C - Présence de bronchectasies lobaires moyennes D - Surinfection aspergillaire E - Hémoptysies

En dehors de la primo-infection tuberculeuse, quelle(s) est(sont) la(les) autre(s) étiologie(s) possible(s) de syndrome du lobe moyen ? A - Mucoviscidose B - Tumeur "bénigne" de la lobaire moyenne C - Adénopathie hilaire sarcoïdosique D - Coqueluche E - Aucune de ces étiologies A - Responsable de dilatations des bronches acquises diffuses. B - Une lésion endobronchique avec collapsus du lobe moyen n'est pas classée dans les syndromes du lobe moyen (voir question[24]). C - Classiquement adénopathies non compressives. D - Responsable d'un syndrome de Mac Leod avec altérations bronchiques et vasculaires.

cc

Question n° :

48

énoncé

Ce syndrome du lobe moyen est une complication lointaine de la primo-infection tuberculeuse de l'enfance. Parmi les manifestations cliniques suivantes quelle(s) est (sont) celle(s) qui peu(ven)t également survenir à titre de complication de sa primoinfection tuberculeuse ganglionnaire médiastinale ? A - Dysphonie B - Dilatation bronchique diffuse des deux lobes inférieurs C - Syndrome de Claude Bernard Horner D - Broncholithiase E - Aucune de ces manifestations Bonne(s) réponse(s) : D D - La broncholithiase résulte d'une calcification ganglionnaire posttuberculeuse juxta-bronchique qui a perforé la paroi. La perforation ou la migration entraînent hémoptysies, toux incoercible parfois suivie d'un rejet de concrétions.

Monsieur X, 56 ans manoeuvre dans une entreprise de terassement est hospitalisé le 9/10/1984 en urgence pour un syndrome hyperthermique (40°C) avec malaise général, frissons, céphalées, myalgies. Il est très polypnéique ( 40 cycles respiratoires par minute), la toux ramène une expectoration peu abondante de caractère muco-purulent. L'examen clinique objective un syndrome de condensation lobaire supérieur gauche. Il s'y associe des signes gastro-intestinaux avec diarrhée, douleurs abdominales, des signes neurologiques à type d'obnubilation, avec bouffées délirantes. Le bilan biologique réalisé en urgence objective une hyperleucocytose modérée, avec une hyponatrémie (Na : 130 mM/l) et une hypophosphorémie. Les gaz du sang retrouvent une hypoxémie à 52 mm Hg avec hypocapnie (PaCO2 : 30 mmHg). Après 72 heures de traitement par pénicilline (10. M unités/24 heures), l'état du malade tend à s'aggraver avec extension de l'image radiologique au poumon controlatéral, amenant à réviser l'hypothèse daignostique et la thérapeutique.

Question n° :

74

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Chez notre patient un certian nombre d'arguments cliniques et biologiques orientent le diagnostic en faveur d'une infection à legionella pneumophila. Le(s)quel(s) ? A - Coexistence de signes pulmonaires et digestifs B - Syndrome d'hypoxie - hypercapnie C - Hyperthermie grave D - Résistance à la pénicilline E - Myalgies Bonne(s) Réponse(s) : A D Une légionnellose doit être évoquée devant une pneumopathie aiguë quant il existe des signes digestifs (diarrhée, douleur abdominales) et neurologiques (prostration, syndrome confusionnel avec PL normale). Biologiquement sont évocateurs une atteinte hépatique, une hyponatrémie, une élévation des CPK. La résistance après 48 h de traitement par bêta-lactamines est un argument supplémentaire et impose l'emploi des tétracyclines.

75

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B

Question n° :

Proposition D Proposition E résultat

76

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) Réponse(s) : C

24

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A

cc Proposition B

Un homme de 69 ans est opéré d'un adénome de la prostate le 12 janvier. Ce malade, gros fumeur, est atteint d'une bronchopathie chronique obstructive responsable d'une dyspnée pour la montée d'un étage. L'intervention pratiquée sous anesthésie péridurale s'est déroulée sans incident. Au 4ème jour post-opératoire le malade est fébrile à 38,2° C. Il présente une toux sèche. Au cours d'un effort de toux, il élimine un crachat sanglant. A l'auscultation, il existe quelques ronchus dans les deux champs pulmonaires. La radiographie montre une ascension de la coupole droite, un flou de la base droite et un petit comblement du cul de sac costodiaphragmatique gauche.

27 Chez ce malade pour confirmer l'hypothèse d'embolie pulmonaire vous prescrivez : A - De nouveaux gaz du sang B - Un dosage des LDH C - Une scintigraphie de perfusion D - Une angiographie E - Une étude de la coagulation Bonne(s) réponse(s) : D

28

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : Réponse impossible

Bonne(s) réponse(s) : B D

A E - Sans intérêt pour le diagnostic. B - Non spécifique. C - Inutilisable en raison des anomalies scintigraphiques observées dans les bronchopathies chroniques obstructives. Même avec une scintigraphie de référence, les anomalies radiologiques actuelles ne permettraient pas d'interprétation D - C'est l'examen de référence. Il permet de visualiser des signes directs ou indirects d'amputation du lit vasculaire.

Sont utilisés les macrolides, la rifampicine et la pefloxacine

Parmi les données initiales suivantes, laquelle(lesquelles) plaide(nt) en faveur d'une pneumopathie et contre l'embolie pulmonaire : A - Ronchus à I auscultation pulmonaire B - Hémoptysie de sang rouge C - Précession de la fièvre sur les autres troubles D - Hyperleucocytose ( 14 000 GB/mm3) E - Effet shunt aux gaz du sang

En attendant de confirmer l'une ou l'autre hypothèse, votre traitement peut comprendre : A - Antivitamine K B - Héparine : 5 mg/kg/24 heures C - Urokinase : 2 000 U/kg/heure D - Ampicilline : 2 g/24 heures E - Pristinamycine : 2 g/24 heures.

énoncé

énoncé

Quelle(s) est(sont) l'(les) antibiotique(s) le(s) mieux adapté(s) au traitement de l'infection par legionella ? A - Bétalactamines B - Aminosides C - Macrolides D - Bactrim® E - Amphotéricine

26

A - Les AVK n'ont pas d'utilité ici en raison de leur délai d'action prolongé et de leur peu de maniabilité. B - En intraveineux continu ou discontinu, toutes les deux heures. Posologie à adapter selon les tests de coagulation (TH, TCK). C - Réservé aux embolies pulmonaires graves (obstruction quantifiée par l'angiographie pulmonaire). D - Couvre les germes de surinfection trouvés chez les bronchopathes chroniques. Posologie un peu faible (3 à 4 g/24 h).

Bonne(s) Réponse(s) : B L'immunofluorescence permet d'obtenir un diagnostic rapide et sensible (sensibilité 80 %, peu de faux positifs).

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Proposition C

Devant une suspicion d'infection à la légionella pneumophila. Quel est le moyen diagnostique utilisé en pratique courante ? A - Isolement du germe (dans les sécrétions bronchiques ou le sang) B - La recherche de legionella par immunofluorescence sur produits pathologiques C - La recherche d'anticorps spécifiques dans le sérum D - La biopsie pulmonaire transbronchique E - La ponction transtrachéale

Parmi les données initiales suivantes laquelle ou lesquelles plaide (nt) en faveur d'une embolie pulmonaire et contre une pneumopathie : A - Ronchus à l'auscultation pulmonaire B - Hémoptysie de sang rouge C - Précession de la fièvre sur les autres troubles D - Hyperleucocytose ( 14 000 GB/mm3) E - Effet shunt aux gaz du sang Commentaire groupés (n°24 et 25). A-Traduit un encombrement bronchique banal chez un bronchopathe chronique.

énoncé

Proposition A

25

énoncé

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

La suspicion d'embolie pulmonaire est confirmée. Après 10 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable. Il reçoit alors des antivitamines K. Quand pourra-t-on arrêter les anticoagulants chez ce patient après contrôle de l'état veineux ? A - 10 à 15 jours B - 1 à 2 mois C - 3 à 9 mois D - 2 ans à 5 ans E - Jamais Bonne(s) réponse(s) : Impossible. Les anticoagulants sont poursuivis de 6 semaines à 3 mois en fonction de l'état veineux et donc du risque de récidive. Item B et C justes.

Question n° :

44

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Parmi les éléments suivants, lequel n'appartient pas au tableau classique de l'asthme de l'adulte jeune ? A - Crise dyspnéique nocturne B - Sibilance dans les deux champs pulmonaires C - Tachycardie D - Apyrexie E - OEdèmes des membres inférieurs Bonne(s) réponse(s) : E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les oedèmes des membres inférieurs ne sont pas un élément clinique du tableau d'une crise d'asthme paroxystique chez un sujet sans autre pathologie. Par une chaude nuit de mai, Monsieur X, jeune citadin de 18 ans en vacances à la campagne, présente, pour la première fois de son existence, une crise dyspneïque avec sensation d'étouffement qui le réveille et l'oblige à appeler le médecin de la ville voisine. Ce dernier porte le diagnostic d'asthme.

45

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B

Question n° :

Proposition C

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

résultat

46

Proposition A Proposition B

Proposition D

résultat

Proposition A

Proposition C Proposition D

Grâce à votre traitement, cette première crise cède rapidement. Vous revoyez votre jeune malade le lendemain et vous diagnostiquez une atopie. Parmi ces éléments, le(s) quel(s) vous parai(ssen)t orienter dans ce sens ? A - La mère de Monsieur X. est asthmatique B - Le père de Monsieur X. est un grand fumeur C - Monsieur X. a du rhume des foins D - Monsieur X. est allergique à la pénicilline E - Monsieur X. a été traité, un an auparavant, pour une parasitose intestinale Bonne(s) réponse(s) : A C D L'atopie comprend, outre l'asthme (A) des équivalents asthmatiques : rhinite (C), trachéobronchite spasmodique, conjonctivite, eczéma, urticaire, oedème de Quincke, allergies digestives ou médicamenteuses (pénicilline D) ou aspirine principalement).

50 Vous revoyez 15 jours après Monsieur X., qui n'a pas, grâce à votre traitement, présenté de nouvelles crises. Quel(s) examens(s) vous parai(ssen)t utile(s) pour le bilan de cet asthme ? A - Spirographie B - Scintigraphie pulmonaire C - Gazométrie D - Fibroscopie bronchique E - Angiographie pulmonaire Bonne(s) réponse(s) : A

51

énoncé

Proposition B

47

Bonne(s) réponse(s) : C

Non commenté, évident. Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : D Non commentée.

Vers quel type d'allergène allez-vous orienter vos recherches chez ce patient ? A - Poussières de maison B - Poils d'animaux C - Pollens D - Acariens E - Moisissures

énoncé

Proposition E

De ces 5 médicaments, lequel utilisez-vous en premier ? A - Théophylline (suppositoires) B - Anti-histaminique (injectable) C - Anti-cholinergique (spray) D - Béta-sympatomimétique (spray) E - Cromoglycate (inhalation)

49

La période de survenue de la crise (mois de mai) et le lieu de la crise (campagne) oriente ver une asthme extrinsèque par allergie aux pollens.

Proposition C

énoncé

Proposition A

Proposition E

Question n° :

énoncé

Proposition A

Proposition D

Bonne(s) réponse(s) : A B C A - Les sueurs sont un signe d'hypercapnie. L'existence d'une normo ou d'une hypercapnie lors d'une crise d'asthme est un signe de gravité (état de mal gazométrique). B - Un blocage thoracique avec une abolition du murmure vésiculaire à l'auscultation est un signe de bronchospasme sévère. C - Une tachycardie sinusale supérieure à 120/m est un signe de gravité en l'absence de fièvre.

Bonne(s) réponse(s) : B C

énoncé

énoncé

Il faut rechercher pour éliminer une forme grave ? A - Des sueurs B - Un blocage thoracique C - Une tachycardie importante D - Une pâleur des conjonctives E - Une voix bitonale

Vous allez mettre en oeuvre pour orienter vers la nature allergique de cette première crise d'asthme ? A - Spirographie simple B - Numération Formule Sanguine C - Dosage des IgE sériques D - Radiographie pulmonaire E - ECG Item B - La NFS recherche une hyperéosinophilie. Item C - On peut doser les IgE totales (Prist-test) ou les IgE spécifiques à un antigène dormé (Prast-test). Ici, pour orienter vers la nature allergique, on utilise le Prist-test.

cc

Question n° :

48

énoncé

Proposition E résultat

Devant cette crise isolée, que conseillez-vous à Monsieur X. au plan thérapeutique ? A - Sympathomimétiques en cas de crise B - Théphylline au long cours C - Corticothérapie prolongée D - Antibiothérapie de 10 jours E - Cures climatiques Bonne(s) réponse(s) : A B C - Traitement de l'asthme à dyspnée continue ou d'un asthme mal contrôlé malgré un traitement par sympathomimétiques en spray bien conduit. D - Pas d'arguments. E - A visée psychologique.

Question n° :

52

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Vous évoquez cliniquement une pleurésie sur : A - Augmentation des vibrations vocales B - Pincement des espaces intercostaux C - Toux hémoptoïque D - Matité E - Abolition du murmure vésiculaire Bonne(s) réponse(s) : D E

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

A - Faux, les vibrations vocales sont diminuées (ce qui distingue une matité d'origine pleurale d'une matité d'origine parenchymateuse). B - Faux, au contraire dans les épanchements de grande abondance,.il peut exister sur la radio de thorax une dilatation d'un hemithorax. C - Evident. D E - Vrai, avec parfois un souffle pleurétique (doux lointain, voilé, expiratoire) ou des frottements pleuraux (rythmés par la respiration et disparaissant en apnée).

résultat

Un homme de 46 ans, fumeur, est hospitalisé pour douleur thoracique gauche et dyspnée . Les troubles se sont installés progressivement en 3 mois, au décours d'un épisode infectieux d'allure virale.

Question n° :

53

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A

Proposition C Proposition D

La radiographie confirme le diagnostic, en montrant, pour une pleurésie de moyenne abondance de la grande cavité, une opacité : A - Dense et inhomogène B - Dense et homogène C - Mal limitée D - Latéro-thoracique épargnant le cul-de-sac E - De tout le champ pulmonaire, refoulant le médiastin Bonne(s) réponse(s) : B C'est une opacité dense et homogène (B vrai, A faux) dont la limite supérieure est floue (C faux), concave en haut et en dedans prolongée vers le haut et en dehors par une ligne bordante axillaire. E - Possible dans les épanchements de grande abondance.

54

Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Le premier examen complémentaire à demander est : A - Une gazométrie B - Une ponction pleurale C - Une fibroscopie bronchique D - Des tomographies de profil gauche E - Un scanner thoraco-abdominal Bonne(s) réponse(s) : A Evident.

55

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Dans le cours du bilan, vous avez effectué une ponction pleurale. Vous pouvez affirmer la nature néoplasique de cet épanchement sur : A - Liquide sérohématique B - Présence de Iymphocytes 100 % C - Taux de glucose effondré D - Taux de protide à 56 grammes/litre E - Aucune des propositions précédentes Bonne(s) réponse(s) : E Seule la présence de cellules néoplasiques permettrait d'affirmer la nature de l'épanchement.

57 En raison du caractère récidivant de l'épanchement, malgré les ponctions et la corticothérapie, vous cherchez à obtenir une symphyse pleurale, quelle méthode utilisez-vous ? A - Injections de bléomycine dans la cavité pleurale B - Décortication chirurgicale C - Talcage par thoracoscopie D - Injection de streptokinase dans la plèvre E - Lavages pleuraux avec du sérum glucosé hypertonique Bonne(s) réponse(s) : C Non commenté.

Question n° :

56

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B C

énoncé

Proposition B

énoncé

L'anatomie pathologique vous oriente vers une métastase pleurale d'une cancer épidermoïde. Au niveau de quel(s) organe(s) devezvous rechercher le primitif ? A - Prostate B - Bronche C - OEsophage D - Côlon E - Rein Non commenté, connaissance. La métastase reproduit le type histologique du cancer d'origine.

cc

Question n° :

56

énoncé

Quel est l'argument décisif qui confirme la tuberculose chez ce patient et le fait mettre sous traitement ? A - L'IDR à la tuberculine est positive à 20 mm phlycténulaire B - L'association infiltrat-cavité à la radiographie du thorax C - La notion de sujet transplanté D - Les signes généraux et le tableau infectieux E - L'existence de quelques bacilles alcoolo-résistants à l'examen direct Bonne(s) réponse(s) : E Dans un contexte évocateur (terrain transplanté, altération de l'état général, infiltrat excavé du lobe supérieur droit), l'examen de certitude est l'obtention de BK. La découverte de bacilles alcoolo-résistants à l'examen direct dans ce contexte est l'argument décisif qui permet de porter le diagnostic et de mettre le patient sous traitement.

cc

Mr C, 28 ans, malien, vit en France, en foyer d'adultes depuis 3 ans. Antécédents : bilharziose urinaire traitée. Histoire de la maladie : depuis 2 mois, altération modérée de l'état général. Amaigrissement : 60 à 58 kg. Toux incessante mais peu productive. A l'examen clinique, on note : - température à 38°C - quelques sueurs - auscultations pulmonaire et cardiaque normales - pas d'adénopathie périphérique - rate, foie non palpés - abdomen souple - sphère ORL normale. Les premiers examens complémentaires montrent : - un infiltrat du lobe supérieur droit avec, en son sein, une cavité de 2 cm de diamètre - 6 000 GB/mm3 - VS : 45/mm à la 1ère heure - IDR à 10 unités à la tuberculine : 20 mm phlycténulaire - 1 à 9 bacilles alcoolo-résistants par champ au deuxième tubage gastrique alors que le premier et le troisième sont négatifs.

Question n° :

57

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Avant la mise sous traitement, il faut pratiquer : A - Dosage des transaminases B - Dosage de la glycémie C - ECG D - Dosage de la créatinine E - Réflexogramme achilléen Bonne(s) réponse(s) : A D

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

Le bilan préthérapeutique comporte un bilan hépatique, un bilan rénal, un bilan ophtalmologique et éventuellement un audiogramme à moduler en fonction des produits utilisés.

58

résultat

Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Question n° :

Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B C

62

énoncé

Vous décidez d'appliquer à ce malade le traitement antituberculeux standard de 9 mois, utilisé en France. Quels sont les trois anti-tuberculeux utilisés à la phase initiale du traitement ? A - Streptomycine B - Isoniazide C - Rifampicine D - Ethambutol E - Ethionamide

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B C D

Question n° :

59 Vous conseillez au malade : A - De prendre tous ces médicaments en une fois par jour B - De prendre ces médicaments au milieu des repas C - D'interrompre son traitement si ses urines deviennent rouges-violacées D - De signaler un éventuel prurit ou des lésions cutanées E - De ne pas prendre en quantité importante de boissons alcoolisées

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D

Proposition E résultat

72 Le diagnostic d'asthme professionnel est étayé par : A - La disparition de l'asthme en vacances B - La récidive de l'asthme dans les 3 premiers jours de la reprise du travail C - Le taux des IgE totales D - Le test de provocation bronchique avec la substance incriminée E - Le test à l'acétylcholine Bonne(s) réponse(s) : A B D C - Le taux des IgE totales confirme l'atopie mais n'étaye pas le diagnostic d'asthme professionnel. E - Le test à l'acétylcholine déclenche pharmacologiquement un bronchospasme.

cc

Monsieur H., 28 ans, vous appelle pour une gêne respiratoire sifflante, nocturne, n'ayant pas cédé à la prise de théophylline et de salbutamol. De petites gênes respiratoires sifflantes sont survenues les jours précédents. A l'examen : sujet dyspnéique non cyanosé. A l'auscultation : sibilances disséminées, murmure vésiculaire bien audible, bruits du coeur modérément accélérés à 90/mn, P.A. à 160/100 mmHg. Il est boulanger depuis l'âge de 14 ans. Des accès dyspnéiques et une rhinorrhée aqueuse sont apparues depuis 6 ans, disparaissant durant les périodes de vacances, récidivant dans les 3 premiers jours de la reprise du travail. Examens récents : radiographie pulmonaire normale, test à l'acétylcholine positif (pour 100 microgrammes, chute de 30 % du VEMS), tests aux pneumallergènes usuels négatifs, tests cutanés à la farine de blé positifs, test nasal (solution de farine de blé) positif. IgE totales à 44 UI/ml. (N à 100 UI/ml). Après l'injection de terbutaline, de soludécadron IV et la prise de 200 mg de théophylline retard, amélioration de la dyspnée et de l'auscultation. A signaler l'apparition de tremblements fins des extrémités.

60 Quelle(s) mesure(s) s'impose(nt) ? A - Déclaration à la D.D.A.S.S. B - Radiographie thoracique des sujets vivants dans le même foyer C - Placement sanatorial du malade durant 9 mois D - Réactions cutanées tuberculiniques des sujets contacts E - Chimioprophylaxie des sujets contacts Bonne(s) réponse(s) : A B D C - Faux. E - La chimioprophylaxie des sujets contacts concerne avant tous les jeunes enfants, les vieillards et les immunodéprimés. A - La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire (tableau n° 27).

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A D E Le traitement anti-tuberculeux s'administre le matin à jeûn (B faux) en une prise par jour. La couleur orangée des urines est due à la rifampicine et n'est pas un signe de toxicité. Il est déconseillé d'ingérer des boissons alcoolisées (toxicité hépatique et nerveuse). Des accidents cutanés immunoallergiques dues à la rifampicine sont possibles (D).

Quel(s) examen(s) vous aide(nt) au 9ème mois à affirmer la guérison ? A - Dosage des transminases B - Recherche de BK C - I.D.R. 10 unités à la tuberculine D - Radiographie du thorax E - Epreuves fonctionnelles respiratoires Non commentée, connaissance.

Non commentée, connaissance.

énoncé

Proposition A

L'antibiogramme vous montrera que les bacilles sont sensibles à tous les antibiotiques. Quel(s) est(sont) le(les) anti-tuberculeux que vous maintiendrez jusqu'au 9ème mois ? A - Streptomycine B - Isoniazide C - Rifampicine D - Ethambutol E - Ethionamide Non commentée, connaissance.

énoncé

Proposition A

61

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Question n° :

73

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Les facteurs déclenchants de l'asthme peuvent être multiples, même en présence d'un sujet allergique. Parmi les facteurs cidessous cités, indiquez les étiologies qui peuvent être vérifiées par des tests effectués en milieu hospitalier : A - Prise d'aspirine B - Effort C - Conflit psychologique D - Variation climatique E - Aucun des éléments précédents Bonne(s) réponse(s) : A B Non commentée, connaissance.

Question n° :

74

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

La mesure thérapeutique la plus efficace chez ce patient serait : A - Corticoïdes à dose minimale efficace B - Béta-adrénergiques oraux C - Eviction D - Cromoglycate disodique E - Aérosol de corticoïdes Bonne(s) réponse(s) : C

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

L'éviction de l'allergène est ici le traitement de fond idéal.

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Dans un état de mal asthmatique : A - Le murmure vésiculaire est souvent diminué B - Des signes cardiaques droits sont observés C - La surinfection peut être une cause déclenchante D - L'hypoxie est constamment présente E - L'hospitalisation s'impose

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Proposition B

C'est une urgence thérapeutique (E), des facteurs déclenchants sont souvent retrouvés : infection bronchopulmonaire (C), prise de médicaments allergisants, désensibilisation ou vaccination mal conduite, sevrage des corticoïdes, choc affectif etc... L'hypoxémie est marquée (D), la capnie est variable suivant la gravité. Les signes de gravité cliniques sont : l'encéphalopathie respiratoire, la diminution ou la disparition du murmure vésiculaire, des signes d'insuffisance ventriculaire droits aiguë, une tachycardie supérieure à 120/mn en l'absence de fièvre, un collapsus cardiocirculatoire, une cyanose et des sueurs, un tirage des muscles inspiratoires accessoires.

Proposition D

Proposition C

Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

42 L'oxygénothérapie de longue durée ne pourra pas être délivrée chez ce patient si : A - Le malade continue à fumer B - Le malade habite un immeuble de grande hauteur C - Le malade reste hypercapnique D - Le malade ne semble pas vouloir coopérer au traitement E - Le malade ne bénéficie pas d'assurance sociale Bonne(s) réponse(s) : A A - Risque d'explosion avec l'oxygène. L'oxygénothérapie nécessite par ailleurs une coopération du patient (D). C - Ce n'est pas une contre-indication. L'oxygénothérapie est réalisée à faible débit (inférieur à 1 litre par minute).

Question n° :

43

énoncé

76 Quelle est parmi les thérapeutiques citées, celle qui aura le plus de chance d'être responsable de tremblements ? A - Aérosols de bétastimulants (4 bouffées par jour) B - Théophylline per os (200 mg) C - Cromoglycate disodique (4 capsules par jour) D - Corticoïdes (Soludecadron® 1 amp) E - Terbulaline (1 injection sous-cutanée à 0,5 mg)

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : E

40 Quel(s) traitement(s) médicamenteux est (sont) utile(s) à ce malade en traitement continu : A - Théophylline : 10 mg/kg/24 heures B - Béta mimétiques (salbutamol : 5 bouffées 3 fois / jour) C - Antibiothérapie (amoxicilline : 2 g/24 heures) D - Almitrine : 2 cps/24 heures E - Digoxine : 1 cp/24 heures Bonne(s) réponse(s) : A

Question n° :

cc

Un homme de 55 ans vous consulte pour une insuffisance respiratoire chronique grave, 3 mois après une décompensation aiguë. Ce malade, fumeur de 30 cigarettes/24 heures, est atteint depuis 15 ans d'une bronchopathie chronique obstructive. La dyspnée s'aggrave progressivement. Le malade ne peut marcher plus de 50 mètres sans reprendre son souffle. Il y a 3 mois, à l'occasion d'une pneumopathie, le malade a été mis sous ventilation assistée durant 10 jours. Après un séjour en maison de repos, il revient vous consulter à ce moment, Ies gaz du sang montre : Pa02 = 53 mm Hg - PaC02 = 48 mm Hg.

Bonne(s) réponse(s) : C

44

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

B - L'énoncé ne précise pas s'il y a un facteur spastique. De plus, les doses utilisées sont trop importantes (usuellement deux bouffées 3 fois par jour). C - L'antibiothérapie est utilisée en cas de surinfection bronchique. D - Contreversé. Vérifier la gazométrie après le début du traitement si l'almitrine est utilisée. E - Dangereux car hypoxie.

A quel débit prescrivez-vous l'oxygène de longue durée au domicile ? A - Au débit maximum ne donnant pas d'hypercapnie sévère B - Au débit maximum toléré par voie nasale C - A un débit donnant une saturation en oxygène du sang artériel supérieur à 0,92 sans somnolence D - Au débit maximum faisant disparaître la dyspnée E - A 2 litres par minute de principe Le but de l'oxygénothérapie est d'obtenir une oxygénation correcte sans diminuer le stimulus hypoxémique respiratoire qui aggraverait l'hypercapnie (dont la somnolence est un des signes). On contrôle lors d'une hospitalisation les gaz du sang afin d'apprécier sur le pH et la capnie la tolérance du traitement et le débit à adopter (entre 0,5 et 2 litres/mn afin d'obtenir une saturation de l'hémoglobine supérieure ou égale à 90%).

Les sympathomimétiques et la théophylline sont responsables de tremblements. Les items A et B sont possibles, l'item E est le plus probable en raison de la voie d'administration.

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

énoncé

Proposition A

Chez ce malade, quel est le signe qui conduit à l'oxygénothérapie de longue durée : A - Hypercapnie à 48 mmHg B - Hypoxie à 53 mmHg C - VEMS à 27% de la normale D - Taux d'hémoglobine à 17 g/100 ml E - Hypertrophie auriculaire droite L'indication de l'oxygénothérapie est une hypoxémie (PaO2 inférieure ou égale à 60 mm de mercure à deux reprises et dans des conditions basales) avec ou sans manifestations de coeur pulmonaire chronique.

75

énoncé

Proposition A

41

énoncé

Proposition E résultat

L(es) effet(s) attendu(s) de l'oxygénothérapie à long terme chez ce malade : A - Amélioration importante et rapide du confort respiratoire B - Allongement de la survie C - Diminution de la polyglobulie D - Perte de poids E - Stabilisation de l'hypertension artérielle pulmonaire. Bonne(s) réponse(s) : B C E L'amélioration de l'oxygénation sanguine améliore la polyglobulie. Elle stabilise l'HTAP. Elle allonge la durée de la survie dans des études contrôlées.

cc

Un homme de 55 ans vous consulte pour une insuffisance respiratoire chronique grave, 3 mois après une décompensation aiguë. Ce malade, fumeur de 30 cigarettes/24 heures, est atteint depuis 15 ans d'une bronchopathie chronique obstructive. La dyspnée s'aggrave progressivement. Le malade ne peut marcher plus de 50 mètres sans reprendre son souffle. Il y a 3 mois, à l'occasion d'une pneumopathie, le malade a été mis sous ventilation assistée durant 10 jours. Après un séjour en maison de repos, il revient vous consulter à ce moment, Ies gaz du sang montre : Pa02 = 53 mm Hg - PaC02 = 48 mm Hg.

Question n° :

20

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

24

énoncé

En fonction du tableau clinique et radiologique, quel germe vous parait le plus probablement en cause ? A - Mycoplasme B - Bacille de Koch C - Pneumocoque D - Streptocoque anaérobie E - Staphylocoque

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : C Description typique du pneumocoque.

cc

Question n° :

Question n° :

Un homme de 35 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, fumeur (15 années-tabac), présente la symptomatologie suivante : douleur thoracique droite brutale. Fièvre à 40°C avec frissons, toux, expectoration purulente striée de sang. Examen clinique : syndrome de condensation pulmonaire de la base droite. Herpès naso-labial. Radiographie : opacité alvéolaire systématisée du lobe inférieur droit. Petite réaction pleurale du même côté. Vous pensez à une pneumonie infectieuse.

Bonne(s) réponse(s) : A B Premier item évident, érythromycine si allergie.

Question n° :

25

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

21

Quel(s) antibiotique(s) pouvez-vous donner en première intention chez ce malade ? A - Pénicilline G B - Erythromycine C - Gentamicine D - Thiamphénicol E - Ticarcilline (céphalosporine de 3ème génération)

résultat

Avec un traitement correct, l'évolution habituelle de cette pneumonie se fait selon laquelle (lesquelles) des modalités suivantes ? A - Défervescence thermique au plus tard à la 48ème heure B - Nettoyage radiologique en 5 jours C - Adénopathies calcifiées quelques mois plus tard D - Images pulmonaires bulleuses séquellaires E - Aucune des affirmations précédentes n'est exacte Bonne(s) réponse(s) : A

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Le syndrome alvéolaire constaté sur la radiographie peut se caractériser par un ou plusieurs éléments suivants, éventuellement associés les uns aux autres ; le(s)quel(s) ? A - Opacité homogène non rétractile B - Bronchogramme aérien C - Alvéologramme D - Images en rayon de miel E - Lignes de Kerley

En général en 1 à 2 ou 3 jours. Question n° :

Proposition A Proposition B

Bonne(s) réponse(s) : A B C

Proposition C

Car D et E sont des signes de syndrome interstitiel.

Proposition E

Proposition D

résultat

22

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

On peut mettre en doute le diagnostic d'embolie pulmonaire devant : A - L'absence d'hémoptysie B - Le caractère arrondi de l'opacité radiologique C - La caractère régressif de la dyspnée D - La fièvre à 38°C E - Aucun de ces éléments Bonne(s) réponse(s) : E L'embolie pulmonaire peut revêtir tous ces aspects.

énoncé

Le syndrome clinique de condensation parenchymateuse peut se caractériser par un ou plusieurs éléments suivants; le(s)quel(s) ? A - Wheezing B - Matité C - Abolition du murmure vésiculaire D - Souffle expiratoire voilé E - Râles secs de fin d'inspiration

26

énoncé

cc

Un homme de 60 ans, fumeur, est hospitalisé pour des douleurs thoraciques variables avec la respiration, associée à une dyspnée d'effort d'apparition récente spontanément régressive. Dans les antécédents, on note : tuberculose pulmonaire traitée il y a 10 ans par INH®, rifampicine, éthambutol pendant 9 mois. Il persiste des séquelles bi apicales à type d'infiltrat. A l'examen : fréquence respiratoire à 20/mn, T° = 38°, TA : 15/9, pouls à 100/mn. Auscultation cardiaque normale, mauvais état veineux des membres inférieurs. ECG : ischémie sous épicardique en V4, V5, rythme sinusal. Radiographie de thorax : infiltrat biapical ; opacité arrondie de 1 cm de diamètre adossée à la plèvre à droite, à gauche atélectasie en bande sus-diaphragmatique. Gaz du sang ; PaO2 = 60 mmHg ; PaCO2 = 30 mmHg : pH = 7,42.

Bonne(s) réponse(s) : B C E Par définition.

23

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Si vous voulez avoir une confirmation bactériologique, quel(s) examen(s) fiable(s) pouvez-vous demander ? A - Hémocultures B - Examen d'expectoration C - Tubages gastriques 3 jours de suite D - Urocultures E - Tests cutanés aux extraits microbiens Bonne(s) réponse(s) : A

27

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

C'est le seul fiable.

Pour affirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire : A - Les examens déjà réalisés sont suffisants B - Il faut pratiquer une scintigraphie de perfusion C - Il faut pratiquer une angiographie pulmonaire D - Il faut pratiquer une échographie E - Il faut pratiquer un cathétérisme droit Bonne(s) réponse(s) : C Fiable à plus de 80 %.

Question n° :

28

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Vous instituez dès l'arrivée du malade : A - Oxygénothérapie B - Anticoagulant (héparine) C - Dobutamine D - Thrombolytiques E - Antibiotiques par pénicilline - Gentalline® + Flagyl® Bonne(s) réponse(s) : A B Evident.

Question n° :

29

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Le diagnostic d'embolie pulmonaire étant confirmé et le traitement initialement équilibré, la surveillance de l'hypocoagulabilité doit être effectuée les premiers jours du traitement : A - Toutes les deux heures B - Toutes les 24 heures C - Tous les 3 jours D - Une fois par semaine E - Tous les 16 jours

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B

30

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Après un traitement de 3 semaines par Héparine® ou Calciparine®, qu'envisagez-vous ? A - Poursuite pendant 6 mois à un an de la Calciparine® B - Relais par antivitamines K pendant 6 mois à un an C - Traitement par antiagrégant plaquettaire D - Arrêt des anticoagulants et port de bas de contention E - Aucun de ces traitements n'est adapté

43

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Indiquez, parmi les examens biologiques suivants, celui(ceux) qui peu(ven)t être utile(s) : A - Recherche de BK par tubage B - Sérologie d'hydatidose C - Gazométrie sanguine D - Sérologie d'amibiase E - I.D.R. 10 unités tuberculiniques

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

cc

Lors d'une radiographie pulmonaire systématique, on découvre, chez un homme 49 ans, une opacité ronde de 4 cm, dans le lobe supérieur droit. Il est originaire de Tunisie et travaille comme O.S. dans une usine de câbles métalliques. Il a fumé 40 paquets/années. Il n'a aucun antécédent connu. L'examen clinique est normal. Les examens biologiques sont les suivants : NFS : G.R. = 4 300 000/mm3 - GB = 8 000/mm3, PN : 66 % - L : 20 % - E : 4 % - M : 10 % - V.S. : 32 à la 1ère heure.

45 Si les examens précédents n'apportent pas d'éléments en faveur d'un diagnostic particulier, indiquer la(les) hypothèse(s) que vous devez envisager : A - Abcès du poumon B - Kyste hydatique C - Cancer bronchique primitif D - Tuberculose E - Bronchectasies localisées Bonne(s) réponse(s) : B C D A - Non, évident car il n'y a pas de contexte infectieux. E - Non, l'image radiologique et l'histoire clinique ne sont pas compatibles. Il faut retenir 3 hypothèses diagnostiques : - cancer bronchique primitif à forme périphérique (adénocarcinome principalement) : on retient l'âge du sujet et le tabagisme - un tuberculome - un kyste hydatique.

Bonne(s) réponse(s) : B D A E - Ne sont pas des examens biologiques. La recherche de BK par tubage est rarement positive dans un tuberculome en raison du caractère fermé des lésions (ceci même après aspiration endoscopique dirigée vers la lésion). C - Aucun intérêt pour le diagnostic étiologique. B - A faire chez ce sujet originaire d'Afrique du Nord. La découverte d'un kyste hydatique pulmonaire peut être faite lors d'une radiographie pulmonaire systématique : opacité arrondie ou ovalaire, régulière, homogène et dense, bien limitée. Intérêt du contexte épidémiologique, d'une hyperéosinophilie (mais elle n'est très élevée qu'en cas de fissuration du kyste) et de la sérologie (moyennement fiable). Le diagnostic peut n'être fait qu'après exérèse chirurgicale. D - Le contexte clinique est ici peu évocateur mais la sérologie sera faite par esprit de système en raison de l'origine géographique du sujet. Le diagnostic d'abcès amibien est évoqué par l'atteinte préférentielle de la base droite, un hyperleucocytose à polynucléaire neutrophiles, une atteinte hépathique associée, et seule pathognomonique, une sérologie positive.

Bonne(s) réponse(s) : A D

énoncé

Proposition A

énoncé

Proposition A

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : B En général, héparine IV 1 à 2 semaines puis Calciparine® 1 à 2 mois et AC per os.

Parmi les explorations suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) justifiée(s) pour leur intérêt diagnostique : A - La bronchoscopie B - La médiastinoscopie C - La bronchographie D - La tomodensitométrie thoracique E - La scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion A -L'endoscopie permet d'éliminer une atteinte bronchique et de faire des prélèvements bactériologiques. Dans ce contexte (kyste hydatique possible), on n'effectuera pas de prélèvements biopsiques (risque de rupture du kyste et de diffusion intrathoracique). D -Le scanner thoracique précise la densité de l'opacité, l'existence des lésions parenchymateuses ou extra-parenchymateuses associées, les rapports de l'opacité avec les structures de voisinage

Connaissance.

énoncé

Proposition A

44

énoncé

Question n° :

46

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Indiquez, parmi les gestes suivants, celui que vous conseillez pour parvenir au diagnostic : A - Ponction transbronchique B - Ponction transpariétale C - La biopsie préscalénique de Daniels D - Thoracotomie exploratrice E - Pleuroscopie Bonne(s) réponse(s) : D A B - Contre-indiqués (risque de dissémination dans l'hypothèse d'un kyste hydatique) C - La biopsie du tissus cellulograisseux prescalénique s'efforce de reconnaître et recueillir des microadénopathies : aucun intérêt ici. E - La pleuroscopie visualise la plèvre (aucun intérêt ici). Les biopsies qui pourraient être effectuées par cette voie sont aussi contre-indiquées.

Question n° :

82

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Parmi les éléments cliniques suivants, le(s)quel(s) vous permet(tent) d'évoquer le diagnostic d'asthme ? A - Crises de dyspnée paroxystiques B - Sinusite C - Prédominance nocturne des crises D - Sibilances auscultatoires E - Toux récidivante Bonne(s) réponse(s) : A C D E B - Un foyer infectieux stomatologique ou ORL peut être un facteur déclenchant d'une crise d'asthme ou un facteur d'entretien de la maladie asthmatique. A ne pas confondre avec la rhinite (rhinite annuelle ou rhume des foins) qui est un équivalent asthmatique.

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Mme Z., 35 ans, non fumeuse, employée de bureau, consulte pour des crises de dyspnée intermittentes. Histoire de la maladie : depuis 18 mois, épisodes de gène respiratoire initialement nocturnes, accompagnés de sifflements intrathoraciques et d'une toux pénible. Ces crises surviennent vers 4 heures du matin, et cèdent au bout de 2 heures lorsque la malade expectore de petits crachats blanchâtres et épais. Elle fait également des crises après un effort important. Durant l'hiver, la fréquence des crises a augmenté (plusieurs fois par semaine), surtout à l'occasion d'épisodes bronchitiques. Ses expectorations étaient alors purulentes. Son état respiratoire s'est amélioré au printemps et durant l'été. Antécédents : sinusite maxillaire 2 ans auparavant, rhinite spasmodique isolée dans l'enfance, survenant au printemps et à l'été ; asthme chez sa mère ; coryza spasmodique chez un frère ; eczéma constitutionnel chez sa fille. Examens : quelques sibilances des bases en expiration forcée. Radiographie pulmonaire normale. Examen cardiovasculaire: normal.

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les éléments suivants, le(s)quel(s) peu(ven)t orienter vers une composante allergique ? A - Recrudescences au moment des infections bronchiques B - Terrain atopique C - Absence d'hyperleucocytose à l'hémogramme D - Déclenchement des crises à l'effort E - Absence d'anomalies sur le cliché pulmonaire Bonne(s) réponse(s) : B

86

énoncé

Proposition A

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B La mesure de la capacité vitale (CV), du volume résiduel (VR) et du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) permet de décrire deux types de syndrome ventilatoire élémentaire : le syndrome obstructif et le syndrome restrictif. La capacité pulmonaire totale (CT) n'est pas indiquée ici. Dans le syndrome obstructif, le VEMS est abaissé par rapport à la capacité vitale (VEMS/CV inférieur à 80 % chez un sujet jeune, 65 % chez un sujet de plus de 60 ans) et le VR est augmenté par rapport à la CT (VR/CT supérieur à 25 % chez un sujet jeune, 30 % chez un sujet de plus de 60 ans). Le syndrome restrictif est caractérisé par une diminution de la CV avec conservation du VEMS. La CT est diminuée, ce qui définit le syndrome restrictif. Les données indiquées permettent de calculer : - une CV à 77 % de la théorique (limite inférieure de la normale) - un VEMS/CV à 60 % pour une théorique à 78 % - un VR à 150 % de la théorique. La réponse est donc B.

85

La recherche d'une atopie est effectuée chez le patient et son entourage familial. Elle comprend, outre l'asthme, des équivalents asthmatiques : - rhinite (rhinite annuelle ou rhume des foins) et sinusite allergique - oedème de Quincke - trachéobronchite spasmodique - urticaire, eczéma - allergies digestives ou médicamenteuses (pénicilline et aspirine surtout).

énoncé

Vous faites faire une spirométrie qui montre les valeurs suivantes : capacité vitale = 3000 ml (valeur théorique = 3900 ml) V.E.M.S. = 1850 ml (val. théo. = 3000 ml) volume résiduel = 2480 ml (val. théo. = 1560 ml). Ces résultats vous permettent de porter la (les) conclusion(s) suivante(s) : A - Syndrome mixte, obstructif et restrictif B - Syndrome ostructif C - Syndrome restrictif avec distension D - Trouble de diffusion E - Emphysème

Bonne(s) réponse(s) : A C

énoncé

Question n° :

83

Pour rechercher la réversibilité de ces anomalies spirométriques, vous pouvez pratiquer la(les) épreuve(s) suivante(s) : A - Inhalation de salbutamol (sympathomimétique) B - Inhalation d'acétylcholine C - Inhalation d'un parasympatholytique D - Inhalation de cromoglycate disodique E - Inhalation d'oxygène Non commentée, connaissance.

Question n° :

cc

Question n° :

84

énoncé

Les tests cutanés montrent une positivité avec réaction immédiate aux allergènes suivants : poussière de maison, plumes, acariens, pollens de graminées, extraits microbiens, poils de chien, moisissures. Vous concluez que : A - L'asthme est directement en rapport avec une allergie pollinique B - Il existe une allergie microbienne qui doit être traitée C - Il existe peut être une composante allergique aux acariens D - L'asthme est d'origine allergique pure E - Il faudra désensibiliser à tous ces allergènes Bonne(s) réponse(s) : C A - Les tests cutanés n'ont qu'une valeur d'orientation vis à vis d'un antigène qui ne peut être rendu responsable que quand cette opération cutanée s'accompagne d'une réaction syndromique, équivalent mineur d'une crise. Par ailleurs ce sujet présente une polysensibilisation. B - L'allergie microbienne ne se traite pas. D - N'élimine pas une composante intrinsèque. E - La désensibilisation spécifique a une efficacité quasi nulle en cas de polysensibilisation.

Question n° :

87

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les thérapeutiques suivantes, que pouvez-vous prescrire pour faire céder rapidement la crise ? A - Deux bouffées de salbutamol (sympathomimétique) B - Une capsule de Lomudal® (cromoglycate) C - Une capsule de Zaditen® (kétotifène) D - Deux bouffées de Bécotide® (corticoïde) E - Deux comprimés de Polaramine® (antihistaminique) Bonne(s) réponse(s) : A B C - Sont utilisés dans le traitement préventif des asthmes extrinsèques. Ils ne présentent aucune efficacité sur la crise et doivent donc être débutés en période d'accalmie. D - Les corticoïdes en inhalation sont utilisés dans un asthme sévère (asthme corticodépendant, asthme à dyspnée paroxystique mal équilibré par les autres thérapeutiques) en traitement d'entretien. E - Les antihistarniniques ont un faible effet thérapeutique. A - Thérapeutique de la crise d'asthme car les sympathomimétiques sont très rapidement efficaces (quelques dizaines de secondes).

Question n° :

88

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Pour prévenir les crises déclenchées par l'effort, vous pouvez prescrire : A - Théophylline B - Cromogylycate (Lomudal®) C - Corticoïdes D - Sympathomimétiques bétastimulants E - Polaramine® (antihistaminique)

Proposition A Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E

Bonne(s) réponse(s) : A B D résultat

Certains médicaments ont une action élective sur l'asthme d'effort : on a insisté sur la valeur protectrice du cromoglycate disodique. D - Les sympathomimétiques pris en inhalation avant le début de l'exercice ont une efficacité quasi-constante. A - Une telle action n'est retrouvée que 3 fois sur 4 avec les théophyllines et 1 fois sur 3 avec les atropiniques. C E - Inefficaces.

54

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition A Proposition B

Proposition D Proposition E résultat

Question n° : énoncé

A part la péricardite tout est possible mais cas annulé et pour cause !

Proposition A

cc

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : A B D E A - En premier lieu. B - Normal dans 20 %. D - Examen le plus spécifique. E - Systématique peut montrer une hypo O2.

56

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Parmi les investigations suivantes, laquelle(lesquelles) peu(ven)t venir étayer l'étiologie ? A - Artériographie des membres inférieurs B - Doppler des membres inférieurs C - Phlébocavographie D - Rhéopléthysmographie E - Thermographie des membres inférieurs Bonne(s) réponse(s) : C En même temps que l'angiographie, retrouve une étiologie dans 50% des cas.

Bonne(s) réponse(s) : B C

59 Quel diagnostic évoquez-vous ? A - Pleurésie purulente B - Abcès du poumon C - Infarctus pulmonaire D - Pneumonie lobaire aiguë E - Pneumothorax Bonne(s) réponse(s) : D

cc

Vous êtes appelé d'urgence auprès d'un homme de 35 ans, manoeuvre dans une entreprise de travaux publics pour température à 40° C, point de côté droit, dyspnée. L'interrogatoire révèle un éthylisme chronique. Un tabagisme habituel, aucun problème pulmonaire jusqu'à ce jour. L'examen met en évidence des frissons et un syndrome de condensation pulmonaire apical droit.

55 Pour étayer le diagnostic vous demandez : A - Radiographie pulmonaire B - ECG C - Bronchoscopie D - Angiographie de l'artère pulmonaire E - Dosage des gaz sanguins

Quel(s) traitement(s) ultérieur(s) vous parai(ssen)t primordia(l)ux : A - Eveinage des varices du membre inférieur B - Contention élastique au long cours C - Traitement anticoagulant au long cours D - Crénothérapie E - Traitement vasoactif et toniques veineux

La découverte d'un syndrome de condensation pulmonaire élimine A B E. L'infarctus pulmonaire est peu probable en raison d'un contexte infectieux brutal sans problèmes respiratoires antérieurs.

énoncé

Proposition A

58

A - Contre-indiqué car phlébite probable. D E - Pas de preuves d'une quelconque efficacité.

Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Un malade de 60 ans est hospitalisé dans le service de Pneumologie pour une insuffisance respiratoire aiguë. Ce malade est connu du service comme un insuffisant respiratoire chronique. Après quelques heures d'oxygénothérapie, la situation s'améliore. Dans ses antécédents, on note il y a plusieurs années, une fracture de jambe immobilisée par plâtre. Au cours de cette immobilisation, il s'était plaint d'une douleur thoracique brève qui n'avait pas entraîné d'investigation complémentaire. Depuis cet accident, il a développé de volumineuses varices de ce membre. Ces varices donnent fréquemment lieu à des phlébites superficielles qu'il traite uniquement par des anti inflammatoires locaux. Le diagnostic d'embolie récidivante est retenu.

Bonne(s) réponse(s) : B C

énoncé

Proposition C

Devant ce tableau clinique, quel(s) autre(s) diagnostic(s) doi(ven)t être évoqué(s) ? A - Décompensation d'une sclérose pulmonaire emphysémateuse B - Pneumothorax aigu C - Cancer bronchique secondaire D - Epanchement pleural E - Péricardite

Quel(s) traitement(s) doi(ven)t être envisagé(s) ? A - Broncho-aspiration B - Traitement fibrinolytique C - Interruption partielle de la veine cave par filtre-ombrelle intracave D - Interruption partielle de la veine cave par clip péricave E - Intervention directe de décaillotage de l'artère pulmonaire sous CEC B - Discuté si amputation > à 50 % du lit vasculaire. C - En cas de caillot flottant.

énoncé

Proposition A

57

énoncé

Question n° :

60

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Qu'allez-vous trouver a priori à l'examen physique du thorax ? A - Matité B - Crépitants C - Souffle tubaire D - Hypersonorité E - Souffle cavitaire Bonne(s) réponse(s) : A B C A B C - Syndrome pneumonique : exagération des vibrations vocales, matité ou submatité de type parenchymateux (non déclive et ne tournant pas dans l'aisselle), souffle tubaire entouré d'une couronne de crépitants. D - Pneumothorax. E - Dans les abcès pulmonaires étendus.

Question n° :

61

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Vous rechercherez à la radiographie : A - Opacité systématisée non rétractile B - Opacité déclive à concavité supérieure C - Hyperclarté diffuse D - Image cavitaire E - Opacité non systématisée Bonne(s) réponse(s) : A

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

B - Epanchement pleural liquidien. C - Raréfaction parenchymateuse de type emphyzème. D - Suppuration pulmonaire primitive (abcès du poumon) ou secondaire. E - Etiologies multiples. Question n° :

62

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Quel examen complémentaire est indispensable ? A - Examen des crachats B - Hémocultures C - Urocultures D - Numération formule E - Vitesse de sédimentation

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

39

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Vous évoquez comme diagnostic(s) : A - Une maladie des éleveurs d'oiseaux B - Un infarctus pulmonaire C - Un oedème aigu du poumon D - Une pneumonie à pneumocoque E - Un pneumothorax spontané Bonne(s) réponse(s) : D Le début brutal, l'association d'une fièvre avec expectoration mucopurulente, d'une douleur thoracique et d'un syndrome de condensation pulmonaire doit faire évoquer en premier lieu l'item D. L'infarctus pulmonaire survient après une embolie pulmonaire et est responsable à distance d'une douleur thoracique, d'une expectoration hémoptoïque et d'une fièvre (anamnèse).

A - Peu rentable et non spécifique. Intérêt de la ponction transtrachéale. B - Ne sont positives que dans 30 % des cas, leur positivité indique une forme sévère (puisque septicémique).

63

cc

Vous êtes appelé d'urgence auprès d'un homme de 60 ans, agriculteur, tabagique (40 paquets/année) aux habitudes éthyliques certaines, qui présente depuis 24 heures un syndrome respiratoire aigu. Celui-ci a débuté par un point de côté brutal au niveau de la base droite, la fièvre s'est rapidement élevée à 39° C. L'expectoration est minime mais mucopurulente. A l'examen clinique, le sujet est en bon état général : l'examen thoracique révèle un syndrome de condensation de la base droite.

Vous devez craindre chez ce patient : A - Pleurésie purulente B - Abcès du poumon C - Délirium D - Insuffisance respiratoire aiguë E - Pneumothorax Bonne(s) réponse(s) : A B C A - Dans les formes septicémiques : extension à la plèvre, au péricarde, aux méninges, à l'endocarde, aux articulations (rare). La persistance de la fièvre sous traitement doit faire évoquer entre autres un foyer infectieux à distance. B - Les pneumopathies à pneumocoque s'excavent rarement. C - La pneumonie est une circonstance déclenchante classique d'un syndrome confusionnel chez l'éthylique. A l'opposé, toute infection pulmonaire sévère chez un alcoolique justifie un traitement préventif du délirium trémens (réhydratation, sédation). D - Non, en l'absence d'insuffisance respiratoire chronique sous jacente E - Non, la pneumonie à pneumocoque n'est pas une pneumopathie dissécante ni bulleuse.

64

énoncé

Proposition A

Bonne(s) réponse(s) : B

Bonne(s) réponse(s) : B

énoncé

Proposition A

Quel sera la durée de votre traitement ? A - 1 semaine B - 2 à 3 semaines C - 1 mois D - Jusqu'à apyrexie E - 2 mois L'antibiothérapie est poursuivie jusqu'au retour à la normale du cliché thoracique et après au moins 8 jours d'apyrexie, soit un minimum de 10 jours, en moyenne 2 ou 3 semaines.

énoncé

Proposition A

65

énoncé

Parmi les antibiotiques suivants, lequel vous parait le plus adapté ? A - Aminoside B - Chloramphenicol C - Cépha losporine D - Tétracycline E - Pénicilline Bonne(s) réponse(s) : E Connaissance.

Question n° :

40

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Vous vous attendez à trouver à l'examen de ce patient, tous les signes cliniques énumérés ci-dessous sauf un. Lequel ? A - Herpès Labial B - Adénopathie sus-claviculaire droite C - Râles crépitants D - Souffle tubaire E - Submatité de la base droite Bonne(s) réponse(s) : B L'examen peut mettre en évidence : à l'inspection, une rougeur de la pommette du côté atteint, un herpès nasolabial (A). L'examen physique retrouve un syndrome pneumonique : exagération des vibrations vocales, matité ou submatité de type parenchymateux (non déclive et ne tournant pas dans l'aisselle (E), souffle tubaire (D) entouré d'une couronne de râles crépitants (C). Un frottement pleural peut être noté. Il existe aussi une langue saburrale et une oligurie. Une adénopathie sus-claviculaire droite (B) doit faire rechercher un cancer bronchopulmonaire.

Question n° :

41

énoncé

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Vous pouvez éventuellement observer tous les signes radiologiques thoraciques, sauf un. Lequel ? A - Comblement du cul-de-sac pleural droit B - Opacité dense triangulaire à sommet hilaire, de la base droite avec image de bronchogramme aérien C - Opacités bilatérales denses polysegmentaires D - Adénopathies hilaires bilatérales E - Opacité dense triangulaire avec image d'excavation d'un centimètre de diamètre en son sein

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

Bonne(s) réponse(s) : D résultat

La radiographie confirme la condensation parenchymateuse : opacité dense et homogène de type alvéolaire (bronchogramme aérien) habituellement bien limitée avec une topographie systématisée (B). Une excavation (E) doit faire évoquer trois germes : un staphylocoque, une klebsielle et des anacrobies. Cette abcédation est rare dans les pneumopathies à pneumocoques. Une pleurésie (A) doit être ponctionnée afin de distinguer une réaction pleurale au contact d'un foyer d'une pleurésie purulente. Des opacités polysegmentaires (C) traduisent une pneumopathie extensive et doit faire rechercher d'autres germes que le pneumocoque ou d'autres diagnostics (embolies pulmonaires à répétition).

42

Question n° :

Proposition B

Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : C

17

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

L'antibiotique dont la prescription est totalement inadaptée chez ce patient est : A - Penicilline G B - Ampicilline C - Gentamicine D - Erythromycine E - Céphalosporine

Après 4 semaines, la radiographie du thorax montre la persistance d'une image trabéculaire de la base droite avec une opacité à la corne inférieure du hile droit. Parmi les examens ci-dessous, quel est celui qu'il faut demander en priorité ? A - Ponction transtrachéale pour recherche bactériologique B - Scanner thoracique C - Fibroscopie bronchique D - Scintigraphie pulmonaire E - Recherches répétées de BK dans l'expectoration ou le liquide de tubage gastrique La fibroscopie bronchique est systématique s'il s'agit d'un sujet fumeur de plus de 40 ans, d'un tabagique dont la consommation est supérieure à 20 paquets - année, à fortiori s'il persiste des anomalies radiologiques.

résultat

Le traitement que vous proposez comporte : A - Synacthène retard B - Théophylline C - Corticoïde retard D - Corticoïde par voie orale E - Sympatho-mimétique Bonne(s) réponse(s) : B D E Il s'agit d'une attaque d'asthme avec crises pluriquotidiennes depuis 5 jours et dyspnée continue entre les crises: une hospitalisation est justifiée. Le traitement associera une théophylline (en urgence, voie intraveineuse lente puis perfusion sur 24 h ), des sympathomimétiques (voie souscutanée ou intraveineuse en cas de crise sévère) et une corticothérapie (voie orale, voire voie intraveineuse, les corticoïdes retards sont contreindiqués).

Bonne(s) réponse(s) : C cc

Les aminosides ont une mauvaise diffusion tissulaire pulmonaire et sont inactifs sur le pneumocoque (non pénétration de la paroi). La pénicilline G est l'antibiothérapie de choix dans les pneumopathies à pneumocoque, les ampicillines et les céphalosporines sont moins intéressantes (20 % des pneumocoques sont résistants aux macrolides).

Une femme de 23 ans consulte pour un asthme datant de l'enfance. Les crises étaient peu fréquentes jusqu'à l'année dernière : elles survenaient soit après un effort, soit entre Mars et Juin, période pendant laquelle existait également une rhinite spasmodique. Les crises depuis 1 an sont devenues plus fréquentes et importantes (pluri-hebdomadaires), à la suite d'une bronchite. Il persiste entre les crises une gêne respiratoire le plus souvent minime (le matin au réveil surtout). Depuis 5 jours, elle a des crises tous les jours avec une gêne respiratoire persistante (dyspnée à 1 étage environ). A l'examen, il existe des sibilants dans les 2 poumons, l'expectoration est abondante, mousseuse ; la patiente n'est pas cyanosée ; la température est à 37,5° C. Il faut signaler enfin un retard des règles de 2 mois.

43

énoncé

Proposition A

44

énoncé

énoncé

Proposition A

Question n° :

Quelle est l'évolution clinique observée usuellement après mise en route rapide d'un traitement antibiotique adapté chez un tel patient ? A - Apparition d'un pyopneumothorax B - Nettoyage radiologique et défervescence thermique en 24 heures C - Défervescence thermique en 2 à 3 jours et nettoyage radiologique en 15 jours - 3 semaines D - Apparition d'une miliaire signant un oedème aigu lésionnel E - Apparition d'une obnubilation avec méningoencéphalite Bonne(s) réponse(s) : C

Question n° :

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

La défervescence thermique doit être obtenue en 24 à 48 h. Les signes physiques et surtout radiologiques sont plus longs à s'amender (RP toutes les semaines).

18

énoncé

résultat

Quel traitement antibiotique proposez-vous ? A - Macrolides B - Pénicilline injectable C - Aminoside D - Cyclines E - Aucun antibiotique Bonne(s) réponse(s) : A E E - Pour certains auteurs, le traitement antibiotique n'est pas systématique en l'absence d'élément infectieux. A - Pour d'autres, une antibiothérapie sera prescrite (péni A ou macrolide).Il faut se méfier des interactions entre la théophylline et les macrolides (risque de surdosage en théophylline), du risque allergique des § lactamines. Enfin à noter que les cyclines sont contre-indiquées chez la femme enceinte.

Question n° :

19

énoncé

Proposition A

Proposition B Proposition C

Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Les circonstances anamnestiques et cliniques permettent d'énoncer la(les) proposition(s) suivante(s) : A - Il faut faire une étude bactériologique de l'expectoration pour montrer la nature infectieuse de cet asthme B - Il faut faire un bilan allergologique avant tout traitement C - Il est dangereux de faire un bilan allergologique en période de crise D - Il faut commencer immédiatement une désensibilisation E - Aucune de ces propositions n'est vraie

Proposition A Proposition B

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : C

20

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

En faveur d'une origine allergique, vous retenez : A - Le retard des règles B - L'expectoration C - La rhinite spasmodique D - Le déclenchement des crises à l'effort E - La périodicité des crises

Un homme de 46 ans est hospitalisé pour oedème en pèlerine avec : - turgescence des jugulaires - céphalées matinales - fièvre à 38° C. Cet ouvrier est fumeur (20 cigarettes/24 heures). Il n'a pas d'antécédents particuliers. Depuis 3 mois, il présente une altération progressive de l'état général et une toux. Question n° :

Proposition A Proposition B

Proposition D

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition E

Quel(s) examen(s“ complémentaire(s) proposez-vous pour confirmer l'hypothèse allergique ? A - Hémogramme B - Test de provocation au carbachol ou à l'acétyl choline C - Tests cutanés D - Dosage des IgE E - Epreuve d'effort Bonne(s) réponse(s) : C D

22

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

résultat

Quel type d'allergie peut être a priori évoqué ? A - Poil de chat B - Poussière de maison C - Pollen de oramine D - Allergie bactérienne E - Allergie alimentaire Bonne(s) réponse(s) : C Une pollinose est évoquée devant la périodicité des crises. L'association d'une pollinose à une rhinite allergique est fréquente.

Chez ce malade sans antécédent, vous pensez avant tout à : A - Un cancer anaplasique à petites cellules B - Une maladie de Hodgkin C - Un thymome malin D - Un dysembryome E - Un neuroblastome Bonne(s) réponse(s) : A Voir question [116].

Question n° :

59

énoncé

Proposition A Proposition B

A - Une hyperéosinophilie (supérieure à 400 éosinophiles par mm3 en l'absence d'une parasitose) constitue un argument en faveur de l'origine allergique de l'asthme. Cependant, cette hyperéosinophilie est inconstante et non spécifique. B - Tests mettant en évidence une hyperréactivité bronchique (asthme extrinsèque ou intrinsèque). C D - Les test cutanés ont une valeur d'orientation vers un antigène, cet antigène ne peut être rendu responsable d'une crise qu'en cas de réaction syndromique, les dosages sériques d'IgE peuvent intéresser les IgE totales ou les IgE spécifiques à un antigène donné.

58

énoncé

Proposition C

21

Bonne(s) réponse(s) : E

cc

Bonne(s) réponse(s) : C E B - La rhinite spasmodique est un équivalent asthmatique indiquant un terrain atopique. Les autres équivalents sont : une trachéo-bronchite spasmodique, un eczéma, une urticaire, un oedème de Quincke, une allergie digestive ou médicamenteuse. E - La découverte d'une unité de temps, de lieu et de contact lors des crises oriente vers un asthme extrinsèque. D - Faux, l'asthme d'effort n'est pas un asthme allergique. Néanmoins, l'atopie favorise ce type d'asthme (sans doute par abaissement du seuil de sensibilité des récepteurs à l'irritation).

La radiographie du thorax pulmonaire montrera le plus probablement : A - Une opacité de l'apex droit avec Iyse de la première côte B - Une altération de tout le poumon droit avec attraction du médiastin C - Des opacités biapicales excavées D - Un épanchement pleural bilatéral avec cardiomégalie E - Une opacité latéro-médiastinale droit refoulant l'axe trachéal L'association de céphalées, d'un oedème en pèlerine, d'une turgescence veineuse réalise un syndrome de compression médiastinale de la veine cave supérieure. L'association de ce syndrome à une altération de l'état général fébrile doit faire suspecter en premier lieu des métastases ganglionnaires de cancer broncho-pulmonaire. Le cancer anaplasique à petits cellules se développe dans la grande majorité des cas en coulées exobronchiques avec de nombreuses adénopathies. Ceci explique l'aspect radiologique (élargissement du médiastin) et la fréquence du syndrome cave supérieur. NB item A : cancer de l'apex qui peut se traduire par un syndrome de Pancoast Tobias (douleurs radiculaires inférieures du plexus brachial, atteinte du système sympathique avec syndrome de Claude Bernard Horner, cancer de l'apex avec lyse de la première côte).

A - Faux, il n'y a pas d'élément infectieux déclenchant cette attaque d'asthme. B - Inutile, l'interrogatoire suffit. De plus une désensibilisation risquerait d'aggraver la symptomatologie en période de crise. C - Vrai, voir item B. D - Faux, voir item B.

énoncé

Proposition A

57

énoncé

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Pour obtenir le diagnostic étiologique, vous demandez : A - Une angiopneumographie B - Un scanner thoracique C - Une lymphographie D - Une fibroscopie E - Une ponction trans-trachéale Bonne(s) réponse(s) : D La fibroscopie montre généralement un aspect de compression extrinsèque et d'infiltration inflammatoire de la muqueuse, cependant les biopsies pratiquées seront souvent positives. En cas de négativité et en seconde intention, on pourrait alors discuter d'autres modes de prélèvements : ponction transpariétale, médiastinoscopie voir thoracotomie exploratrice. La recherche d'une métastase sera systématique d'autant plus qu'elle peut permettre des prélèvements histologiques.

Question n° :

60

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

On peut envisager comme traitement : A - Héparinothérapie B - Radiothérapie C - Chimiothérapie D - Corticothérapie E - Chirurgie thoracique Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D

Le cancer anaplasique à petites cellules a une très grande chimiosensibilité. Dans cette indication, la chimiothérapie est systématique d'autant plus que l'extension médiastinale ou métastatique quasi constante contre-indique la chirurgie. La radiothérapie médiastinale peut être utilisée en association avec la chimiothérapie ou en urgence dans le traitement d'un syndrome cave supérieur. Enfin une anticoagulation efficace est urgente en raison du syndrome cave supérieure avec une corticothérapie parentérale.

Proposition E

résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Ce sujet présente un diabète patent. E - Car TG augmentés beaucoup plus que l'augmentation du cholestérol

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

62 Parmi les mesures thérapeutiques suivantes, vous mettez en oeuvre : A - Régime hypocalorique B - Régime de restriction sodée C - Régime normocalorique sans sucres simples D - Régime normocalorique et pauvre en graisses E - Régime normocalorique mais hypoglucidique Bonne(s) réponse(s) : A B A - Evident. B - Pour réduire l'HTA.

63

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

L'analyse des gaz du sang artériels indiqués à l'entrée du malade met en évidence : A - Une acidose respiratoire aiguë B - Une acidose respiratoire chronique C - Une acidose mixte compensée D - Une alcalose respiratoire E - Une alcalose métabolique Bonne(s) réponse(s) : A

cc

Un homme de 55 ans (poids 100 kg pour 170 cm) présente les perturbations biologiques suivantes : glycémie à jeûn (8 heures) 2,00 g/l, glycémie post prandiale (9 h 30) 2,30 g/l, glycémie à 12h 1,05 g/l, et glycémie à 18h 1,30 g/l. L'hémoglobine glycosylée totale est à 8 %. Le taux du cholestérol est à 2 g/l et les triglycérides à 3,5 g/l. L'interrogatoire révèle des crampes nocturnes des mollets depuis plusieurs mois. A l'examen, on ne note rien de particulier. Si ce n'est une hypertension artérielle modérée à 160/100 mm de Hg. La créatininémie est normale 11 mg/l, et l'examen des urines ne montre pas de protéinurie.

énoncé

Proposition A

77

Il existe une hypoventilation alvéolaire (définie par l'association hypoxiehypercapnie). L'hypercapnie entraîne une augmentation des bicarbonates plasmatiques (régulation d'origine rénale) mais cette augmentation est insuffisante pour compenser l'acidose respiratoire due à l'hypercapnie : pH = pK + Log (bicarbonates/PaCO2).

Bonne(s) réponse(s) : B E

cc

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : A

énoncé

61 Vous pouvez conclure que : A - Ce sujet a un diabète de type I B - Ce sujet a un diabète de type II C - Ce sujet a une simple intolérance au glucose D - Ce sujet n'a ni diabète ni intolérance au glucose E - Ce sujet a une hypertriglycéridémie endogène modérée (type IV)

Supposez qu'au bout de quelques semaines ou mois les nouvelles mesures thérapeutiques que vous avez envisagées s'avèrent insuffisantes sur les perturbations lipidiques. Parmi les traitements suivants, vous pouvez envisager : A - Prescription d'un fibrate B - Prescription de cholestyramine C - Prescription de néomycine D - Prescription d'un dérivé de la thyroxine E - Modifications du régime avec prescription d'un régime enrichi en triglycérides à chaîne moyenne Le fénofibrate après échec du régime peut faire diminuer les TG.

Question n° :

énoncé

Proposition A

64

énoncé

Supposez qu'au bout de quelques semaines ou mois les mesures thérapeutiques s'avèrent insuffisantes sur les perturbations glycémiques. Parmi les traitements complémentaires suivants lequel allez-vous choisir ? A - Prescription de sulfamides hypoglycémiants B - Insulinothérapie C - Prescriptions de biguanides D - Prescriptions combinée de biguanides et de sulfamides E - Prescription combinée d'insuline et de biguanides Bonne(s) réponse(s) : C Antidiabétiques de l'obèse.

Un employé de bureau de 52 ans est hospitalisé pour aggravation récente de sa dyspnée et somnolence diurne. Dans ses antécédents, on note une toux grasse chronique avec expectoration peu abondante, muqueuse et un tabagisme à 40 cigarettes/j, depuis l'âge de 18 ans. Durant les trois dernières années, il a noté une dyspnée d'effort s'aggravant régulièrement. A l'examen, on observe une fréquence respiratoire de 20/mn, une cyanose, une PA à 160/90 mmHg, un rythme cardiaque à 130/mn une température à 38° C et des oedèmes des membres inférieurs. L'expectoration est mucopurulente. L'auscultation révèle des râles ronflants. A l'entrée, les principaux résultats biologiques sont les suivants : - VS à 32 à la première heure, kaliémie 4,9 mmol/l - GR 5 980 000/mm3, GB 13 800/mm3 (90 % de polynucléaires neutrophiles), Hb 180 g/l - Gazométrie artérielle (sans apport d'oxygène) : pH 7,30, PaO2 45 mmHg, (5.98 KPa), PaC02 55 mmHg (7,3 1 KPa), C03H 35 mmol/l. L'électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale avec 16 extrasystoles ventriculaires par minute. La radiographie pulmonaire révèle une distension thoracique, sans foyer parenchymateux. Un pneumocoque est isolé de l'expectoration avant toute antibiothérapie. A la sortie, une exploration fonctionnelle respiratoire donnera les résultats suivants (les valeurs normales théoriques sont indiquées entre parenthèses) : - Capacité vitale 4,1l (4,1l) - V.E.M.S .: 1,3l (2,86l) - Volume résiduel : 3,9l (2,3 l) - Capacité pulmonaire totale : 8l (6,4 l). La gazométrie artérielle s'est stabilisée à pH 7,38 - PaO2 55 mmHg (7,33 KPa), PaC02 50 mmHg (6.67 KPa).

Question n° :

78

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Quelles sont les 2 mesures thérapeutiques que vous proposez en priorité ? A - Digitaliques B - Perfusion alcaline C - Oxygénothérapie nasale à 1 l/minute D - Codéïne E - Kinésithérapie Bonne(s) réponse(s) : C E A - Contre-indiqué en raison de l'hypoxie et de l'acidose qui accroient leurs risques de toxicité. De plus, lors des insuffisances respiratoires aiguës chez des insuffisants respiratoires chroniques, et en l'absence de pathologie associée, le débit cardiaque est normal ou élevé B - L'alcalinisation ou l'emploi de sédatifs comportent un risque majeur de dépression des centres respiratoires. De plus, la codéïne est un antitussif et la toux est nécessaire chez ces patients afin de réduire l'encombrement. C E - Oxygénothérapie à faible débit (risque de dépression des centres respiratoires) et kinésithérapie sont fondamentales.

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Madame L. 38 ans, est hospitalisée en raison de l'association : - d'une fièvre à 40° C - de frissons généralisés - d'une toux non productive. Ces symptômes sont apparus brutalement et sont mal tolérés. A l'examen clinique, il existe un syndrome de condensation basithoracique, antérieur droit, correspondant radiologiquement à une opacité hétérogène mal limitée, se projetant en regard du lobe moyen. Parmi les examens biologiques obtenus, on retient l'existence d'une hyperleucocytose (25 000 GB/mm3) à prédominance de polynucléaires neutrophiles (80 %). L'examen bactériologique des expectorations met en évidence la présence de nombreux bacilles et cocci gram positifs. Madame L... est alors traitée par Pénicylline G. Après une amélioration transitoire, la fièvre réapparait et survient un ictère conjonctival dans un contexte d'altération de l'état général. L'image radiologique se modifie avec une extension des lésions qui se bilatéralisent, restant grossièrement hilifuges. L'hyperleucocytose persiste mais le compte des hématies est impossible (Coombs positif, présence d'hémagglutinines froides).

Quelle conclusion tirer de l'examen bactériologique chez ce patient ? A - Le pneumocoque isolé impose une pénicillinothérapie B - Le pneumocoque isolé impose un antibiogramme C - L'examen de l'expectoration doit être répété D - L'examen de l'expectoration n'a aucune valeur E - Le pneumocoque isolé n'est pas pathogène Bonne(s) réponse(s) : D

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

81

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : D Connaissance. L'oxygénothérapie continue est indiquée dans les bronchopneumopaties chroniques obstructives qui présentent une hypoxie inférieure à 60 mm de Hg en état stable (deux gaz du sang artériel) à plus de trois mois d'un épisode de décompensation aiguë et ceci malgré un traitement médical (désencombrement bronchique, bronchodilatateurs, rééducation respiratoire) correct.

Bonne(s) réponse(s) : B D E

55

énoncé

Proposition A Proposition B

Sur quel argument indiquez-vous une oxygénothérapie au long cours ? A - La PaO2 à la sortie du malade B - La PaC02 à la sortie du malade C - Valeur de l'exploration fonctionnelle respiratoire D - Persistance de l'hypoxémie inférieure à 60 mmHg E - Persistance d'une PaC02 supérieure 3,50 mmHg sur 2 mois

En cas de pneumonie bactérienne, la preuve bactériologique peut être apportée par: A - L'examen d'expectoration B - Les hémocultures C - Le brossage bronchique protégé D - La ponction trachéale E - Aucune de ces propositions A - L'examen cytobactériologique des crachats est difficile à interpréter (souillure par la flore oropharyngée), il peut être complété par une numération de germes (non précisée ici).

Bonne(s) réponse(s) : B Un syndrome restrictif est défini par une baisse des volumes en particulier de la capacité pulmonaire totale (CT). Ici l'augmentation de la CT élimine un syndrome restrictif et traduit une distention thoracique. Le VEMS est diminué avec un rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) diminué, ce qui caractérise un syndrome obstructif.

54

énoncé

Proposition A

Quelle conclusion tirer de l'exploration fonctionnelle respiratoire ? A - Syndrome mixte à prédominance obstructive B - Syndrome obstructif C - Syndrome restrictif D - Résultats ininterprétables E - Syndrome mixte à prédominance restrictive

énoncé

Proposition A

Question n° :

80

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : A B E

cc

79

L'examen cytobactériologique des crachats est contaminé par la flore oropharyngée or le pneumocoque est un saprophyte de cette flore. L'examen n'a donc pas de valeur.

Le diagnostic de pneumonie bactérienne gram + est cohérent avec : A - Fièvre B - Frissons C - Opacité radiologique non systématisée D - Présence d'agglutinines froides E - Hyperleucocytose C - Peut se voir au décours de pneumopathies bactériennes à bacilles Gram négatif, de pneumopathies virales ou à germes apparentés. D - Est évocateur d'une pneumopathie à mycoplasme.

énoncé

Proposition A

53

énoncé

Proposition C Proposition D Proposition E résultat

A la lecture de cette observation, quel est l'agent microbien que vous devez incriminer en priorité ? A - Streptococcus pneumoniae B - Hémophilus influenzae C - Mycoplasma pneumoniae D - Staphylococcus aureus E - Bactéroïdes fragilis Bonne(s) réponse(s) : C C - Sont en faveur du diagnostic : le début rapide, la non systématisation du foyer initial moins dense que dans un pneumonie franche lobaire aiguë, le caractère secondairement bilatéral hilifuge des opacités, l'ictère (à biliruline libre) associé à une anémie hémolytique auto-immune par agglutinines froides (IgM anti I). A - Tableau initial est compatible mais l'évolution sous pénicilline doit faire rediscuter un autre agent étiologique. B - Plus souvent responsable de surinfections bronchiques ou de bronchites aiguës. Les pneumopathies s'observent chez les sujets ayant un tabagisme simple ou une bronchopathie chronique. Difficulté du diagnostic (le germe étant fréquemment hébergé dans les voies respiratoires) : la positivité des hémocultures et la présence de souches encapsulées typables sont des éléments du diagnostic. D - Réalisant une pneumopathie bactérienne suppurative : début rapide ou progressif, terrain particulier, expectoration purulente parfois hémoptoïque tendance à l'excavation du ou des foyers. E - Bacille anaérobie responsable d'abcès pulmonaire.

Question n° :

56

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Question n° :

Question n° :

Les pneumopathies aiguës de l'adulte non immunodéprimé justifient le recours en première intention : A - Aux aminosides B - Aux macrolides C - Aux cyclines D - Aux céphalosporines E - A aucune de ces propositions

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Bonne(s) réponse(s) : B

57

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

L'analyse de la spirométrie permet de conclure à: A - Un syndrome obstructif B - Un syndrome restrictif C - Un syndrome de distension D - Un syndrome obstructif avec distension E - Un syndrome restrictif avec distension

Question n° :

Bonne(s) réponse(s) : C

60

énoncé

Bonne(s) réponse(s) : B Proposition A

Le rapport de Tiffeneau est normal (supérieur à 75 %) ce qui élimine un syndrome obstructif (A et E faux). La distention ne peut être affirmée que sur la capacité pulmonaire totale (CT). Il existe une diminution des volumes (capacité vitale) avec diminution des débits correspondants. Ceci suggère un syndrome restrictif qui serait affirmé sur la diminution de la CT.

L'ensemble des données cliniques et paracliniques évoque : A - Une cardiopathie gauche B - Une bronchopneupathie chronique obstructive C - Une fibrose pulmonaire primitive D - Une fibrose pulmonaire secondaire à une collagénose E - Une miliaire tuberculeuse Le tableau clinique radiologique et spirométrique est celui d'une pneumopathie : cliniquement, dyspnée d'effort, crépitants aux deux bases, signes d'hypertension artérielle pulmonaire ; radiologiquement, syndrome interstitiel, rétraction parenchymateuse (ascension des coupoles) et hypertension artérielle pulmonaire ; gazométriquement, hypoxie majeure par l'effort avec alcalose respiratoire traduisant un bloc alvéolocapillaire corrigé par inhalation d'oxygène pur. En faveur de la fibrose idiopathique : l'existence d'un hippocratisme digital (80 % des fibroses idiopathiques), l'absence de signes cliniques de collagénose, l'absence d'étiologies toxiques.

Macrolides 3 grammes/jour. Pour certaines pénicillines du groupe A - Par voie orale type amoxicilline et révision de la thérapeutique si échec à 48 h.

énoncé

Proposition A

59

énoncé

Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

On peut retenir comme élément péjoratif : A - L'hippocratisme digital B - La présence de râles crépitants C - L'abaissement du transfert du CO D - La rapidité de l'évolution récente E - L'aggravation de l'hypoxie à l'effort Bonne(s) réponse(s) : C D

cc

Question n° :

Homme de 60 ans, adressé pour dyspnée d'effort rapidement croissante depuis plusieurs mois. Fumeur (15 cigarettes par jour depuis 40 ans), il ne mentionne pas d'antécédent notable. Il a exercé diverses professions sédentaires, sans exposition à des toxiques. Les radiographies de médecine du travail n'ont pas montré d'anomalies, mais le dernier examen remonte à plus de deux ans. La dyspnée est apparue insidieusement, sans autre phénomène associé, pas de douleurs thoraciques, pas de toux, ni crachats. Après une aggravation lente, le handicap est majeur depuis quelques mois : pas de dyspnée au repos, mais elle apparaît après 20 ou 30 mn de marche à plat et pour 5 marches d'escalier. L'examen met en évidence une tachypnée au repos à 25 par minute. L'ampliation thoracique est faible. A l'auscultation, râles crépitants des deux bases. L'auscultation cardiaque montre un éclat de B1 au foyer pulmonaire, accompagné d'une discrète hépatalgie et de petits oedèmes malléolaires. Présence d'un hippocratisme digital, avec cyanose unguéale. Amaigrissement de 10 kg en quelques mois. Examen général normal. Pas de fièvre. Radiographie pulmonaire : image interstitielle, de type réticulonodulaire, diffuse aux deux champs pulmonaires, avec ascension des deux coupoles. Médiastin et plèvre sont normaux. Majoration des ombres vasculaires pulmonaires. avec augmentation du volume des branches d'origine des artères pulmonaires. Examens complémentaires : - spirométrie : CV 2,800 l - valeur théorique = 4 l. VEMS 2,500 l - valeur théorique = 2.8 l VEMS/CV = 80 % - valeur théorique = 70 % - gaz du sang artériel : (Air repos) (Air effort) (Sous 02 : 100 %) - Pa02 (mm Hg) 55 40 500 - Sa02 % 87 82 99 - PaC02 (mm Hg) 34 33 40 - pH 7,46 7,37 7,41 - C02 total (mmol/l) 25 26 26

58

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Chez ce malade, l'hypoxie peut s'expliquer par : A - Une inadéquation du rapport ventilation-perfusion B - Un effet espace mort C - Une hypoventilation alvéolaire D - Un trouble de diffusion des gaz E - Une diminution du temps de contact air/sang Bonne(s) réponse(s) : A B D E Il existe chez ce malade une hyperventilation en réponse au stimulus hypoxique (C faux).

C - L'abaissement du transfert du CO traduit l'importance du bloc alvéolo capillaire. D- Evident. Question n° :

61

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E

résultat

La confirmation du diagnostic pourrait être apportée par : A - Un cathétérisme cardiaque droit B - Une biopsie pulmonaire transbronchique C - La baisse de la compliance pulmonaire D - La recherche d'anticorps antipoumon E - La disparition des signes cliniques et radiologiques sous corticoïdes Bonne(s) réponse(s) : C La biopsie pulmonaire à pince bloquée n'oriente pas vers un diagnostic étiologique de la fibrose qui est spécifique mais permet d'écarter d'autres hypotèses. La réponse à la corticothérapie est inconstante (20 à 40 % des cas).

Question n° :

62

énoncé

Proposition A Proposition B Proposition C Proposition D Proposition E résultat

Le traitement de la dyspnée repose sur : A - Les analeptiques respiratoires B - L'oxygénothérapie,continue (repos) C - Les digitaliques D - L'oxygénothérapie à l'effort E - La prise régulière d'un diurétique Bonne(s) réponse(s) : B Les analeptiques respiratoires n'ont aucune place (l'hypoxie exerçant déjà un stimulus des centres respiratoires). Les digitaliques sont contre indiquées du fait de l'hypoxie. La prise régulière d'un diurétique n'a pas de raison en première intention car la symptomatologie de l'insuffisance ventriculaire droite est secondaire à l'hypertension artérielle pulmonaire hypoxique (de plus l'énoncé précise qu'il s'agit du traitement de la dyspnée). Le traitement est donc l'oxygénothérapie : au repos (car PaO2