Pierwsza pomoc i reanimacja krążeniowo-oddechowa 8387047945, 9788387047948 [PDF]

Zitiervorschau

Akademia Medyczna w Gdańsku

PIERWSZA POMOC I REANIMACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA

pod redakcją: Marii Wujtewicz i Barbary Kwiecińskiej

Gdańsk 2005

Autorzy: Piotr Barancewicz, Paweł Dutka, Arkadiusz Piankowski, Danuta Skaja, Roman Skowroński, Janina Suchorzewska

Recenzent dr hab. Jerzy Lasek

Wydano za zgodą Senackiej Komisji Wydawnictw Akademii Medycznej w Gdańsku

© Copyright by Medical University of Gdańsk ISBN 83–87047–94–5

Wydawca: Akademia Medyczna w Gdańsku

SPIS TREŚCI 1.

Chory nieprzytomny .................................................................................................... 5

2.

Ocena stanu ogólnego osoby nieprzytomnej ............................................................. 10

3.

Pierwsza pomoc w zatruciach.................................................................................... 13

4.

Zaopatrywanie ran, zwichnięć i złamań .................................................................... 27

5.

Postępowanie w urazach termicznych ....................................................................... 32

6.

Problemy etyczne i prawne w resuscytacji krążeniowo-oddechowej....................... 37

7.

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych ...................................................... 40

8.

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dorosłych.................................................. 48

9.

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci ............................................................ 56

10. Zaawansowane czynności resuscytacyjne u dzieci.................................................... 66 11. Zabiegi resuscytacyjne u noworodków ..................................................................... 71

Piotr Barancewicz

1. Chory nieprzytomny Utrata przytomności jest to stan utraty świadomości z brakiem reakcji warunkowych i różnie wyrażonym zanikiem odruchów bezwarunkowych (np. odruchu na bodźce bólowe, odruchu rogówkowego) wywołany różnymi czynnikami. Stan taki może samoistnie ustąpić (przemijająca utrata przytomności) lub przedłużać się w czasie (śpiączka). W ocenie stopnia zaburzeń świadomości pomocna jest skala śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale) przedstawiona w tabeli 1. Jest to prosty, obiektywny i powtarzalny test. Skala oparta jest na ocenie trzech parametrów: reakcji otwierania oczu, reakcji słownej oraz reakcji ruchowej. Przeprowadzając ten test dla oceny stopnia zaburzeń świadomości bierze się pod uwagę najlepszą z reakcji.

Tabela 1. Skala Śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale) RODZAJ BADANEJ REAKCJI

reakcja otwierania oczu

reakcje słowne

reakcje ruchowe

STOPIEŃ ZABURZENIA

PUNKTY

spontaniczna

4

na polecenie

3

na bodziec bólowy

2

brak reakcji

1

zorientowanie

5

splątanie, zdezorientowanie

4

niewłaściwe, bezładne wypowiedzi

3

niezrozumiałe brzmienie

2

brak reakcji

1

na polecenie

6

w odpowiedzi na bodziec bólowy

reakcja ukierunkowana

5

reakcja zgięciowa z cofaniem kończyny

4

reakcja zgięciowa nieprawidłowa

3

reakcja prostowania kończyny

2

Brak reakcji Suma punktów od 3 do 15

1

6

Piotr Barancewicz

PRZYCZYNY Wyróżniamy następujące przyczyny utraty przytomności: 1. Neurologiczne Zaburzenia świadomości związane są z dwoma głównymi mechanizmami – wzrostem ciśnienia śródczaszkowego oraz objawami ogniskowymi w przebiegu niektórych chorób. Najczęstsze przyczyny to: a. Urazy czaszkowo-mózgowe Do zaburzeń przytomności w wypadku urazów czaszkowo-mózgowych dochodzi w wyniku wstrząśnienia i obrzęku mózgu prowadzących do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. b. Udar niedokrwienny Do utraty przytomności dochodzi w wyniku zmniejszenia przepływu krwi. Najczęstszą etiologią są: zmiany zakrzepowo-zatorowe w przebiegu miażdżycy i zatory pochodzenia sercowego. Można też obserwować przejściowe napady niedokrwienne objawiające się samoistnie odwracalną utratą przytomności. c. Udar krwotoczny Nagłe zaburzenia świadomości z wyraźnymi objawami ogniskowymi. Występują najczęściej w wyniku wylewu krwi do tkanki mózgowej. d. Krwotok podpajęczynówkowy Najczęstszą przyczyną krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej jest pęknięcie tętniaka. Do utraty przytomności dochodzi w mechanizmie ucisku narastającego krwiaka na tkankę mózgową, co zwiększa ciśnienie śródczaszkowe. e. Zapalenie opon mózgowych i zapalenie mózgu Utrata przytomności jest głównie efektem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego w przebiegu tych schorzeń. f. Guz pierwotny mózgu i przerzuty nowotworowe do mózgu Zaburzenia przytomności będą związane z lokalizacją guza, jak i szybkością wzrostu (im szybszy wzrost tym szybsze narastanie ciśnienia śródczaszkowego). g. Napad padaczkowy i stan padaczkowy W tkance mózgowej dochodzi do bezładnych pobudzeń między komórkami nerwowymi, co upośledza czynność różnych ośrodków, w tym również tych odpowiedzialnych za świadomość. 2. Krążeniowe W wyniku zmniejszonego przepływu krwi przez mózg dochodzi do jego niedotlenienia i w efekcie utraty świadomości przez chorego. Najczęstsze przyczyny to: a. Zaburzenia rytmu serca Najbardziej dramatyczną formą są zaburzenia rytmu serca powodujące zatrzymanie krążenia (migotanie i częstoskurcz komorowy, asystolia, rozkojarzenie elektromechaniczne). W takich wypadkach należy natychmiast podjąć czynności resuscytacyjne. Zaburzenia przytomności mogą również wystąpić w następujących zaburzeniach rytmu serca: blo-

Chory nieprzytomny

7

ki przedsionkowo komorowe, bradykardia, migotanie i trzepotanie przedsionków. b. Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej Przy zwężeniu ujścia tętnicy podobojczykowej w przebiegu miażdżycy obwodowy odcinek naczynia zaopatrywany jest w krew wstecznie z tętnicy kręgowej. W czasie ruchów kończyną może dochodzić do niedokrwienia podstawy mózgu dającego najczęściej przejściowe utraty przytomności. c. Hipotonia ortostatyczna W momencie pionizacji może dochodzić do spadku rzutu serca, niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego i w następstwie przejściowej utraty świadomości. 3. Oddechowe Przyczyną braku przytomności jest niedrożność dróg oddechowych, uniemożliwiająca wymianę gazową w płucach, prowadząca do niedotlenienia mózgu. 4. Zatrucia Substancje toksyczne lub ich metabolity mogą działać bezpośrednio na ośrodkowy układ nerwowy lub pośrednio poprzez upośledzenie działania innych narządów dając w konsekwencji zaburzenia metaboliczne wywołujące stany upośledzenia świadomości (np. uszkodzenie wątroby – śpiączka wątrobowa, uszkodzenie nerek powodujące ich niewydolność – śpiączka mocznicowa). 5. Metaboliczne (zwane również zatruciami endogennymi) a. Śpiączka cukrzycowa Występuje w dwóch głównych formach: śpiączka ketonowa, kiedy poza wysokim poziomem glukozy obserwujemy również szybką nadprodukcję ciał ketonowych w wyniku lipolizy i hyperosmolarna, gdzie głównym czynnikiem jest wysoki poziom glukozy. Charakterystyczne w śpiączce cukrzycowej są: występowanie oddechu Kussmaula, obecność zapachu acetonu z ust oraz poliuria. b. Śpiączka hipoglikemiczna Dochodzi do niej przy spadku poziomu glukozy we krwi poniżej 40 mg%, jednak symptomatyka uzależniona jest również od adaptacji organizmu do danego poziomu glukozy i szybkości jej obniżania się. Tak więc u niektórych osób może się ujawnić nawet już przy stężeniu 100 mg%, a u niektórych dopiero przy poziomie poniżej 30 mg%. W przebiegu tego rodzaju śpiączki może dojść do napadów drgawkowych. Leczenie polega na natychmiastowym podaniu dożylnym 20–40 ml 40% glukozy. c. Śpiączka tyreotoksyczna Występuje w następstwie zaburzeń przemiany materii z powodu nadczynności tarczycy. Objawami towarzyszącymi tego rodzaju śpiączce są: gorączka >40 ºC, gorąca i często wilgotna skóra, tachykardia, nadciśnienie tętnicze z dużą amplitudą ciśnienia.

8

Piotr Barancewicz d. Śpiączka hipotyreotyczna Jest następstwem niedoczynności tarczycy, zarówno pierwotnej, wtórnej jak i trzeciorzędowej. Charakteryzuje się następującymi objawami: hipotermią, bradykardią, hipotonią, hipowentylacją i niedokrwistością. e. Śpiączka mocznicowa Wynika z nagromadzenia w surowicy produktów metabolizmu białkowego (głównie mocznika) spowodowanego brakiem ich usuwania przez niewydolne nerki. Charakterystyczne dla tej śpiączki jest występowanie oddechu Kussmaula, rzadszego niż w śpiączce cukrzycowej, zapachu mocznika z ust oraz objawów przewodnienia (istnieje ryzyko obrzęku płuc i/lub mózgu). f. Śpiączka wątrobowa Wyróżniamy dwie formy tej śpiączki: i. Endogenna Ten rodzaj śpiączki występuje przy istniejącym już uszkodzeniu wątroby, zwykle marskości, i wywołany jest przez bogatobiałkowe pożywienie, krwotok do przewodu pokarmowego, zaburzenia elektrolitowe, zakażenie, wstrząs, operację, biegunkę, wymioty. ii. Egzogenna Dochodzi do niej w następstwie rozpadu miąższu wątroby w przebiegu WZW, zatrucia paracetamolem, czterochlorkiem węgla, grzybami, związkami fosforoorganicznymi, uszkodzeń polekowych, na przykład po halotanie. Przyczyną jest także zespół Reye’a, alkoholowe zapalenie wątroby, zapalenie dróg żółciowych, guz wątroby, choroba Wilsona. Charakterystycznymi objawami są: cuchnienie wątrobowe, żółtaczka, skórne objawy wątrobowe w postaci znamion pajączkowatych, rumienia dłoni, objawów skazy krwotocznej i języka lakierowanego. g. Śpiączka w ostrej niewydolności nadnerczy (przełom nadnerczowy Addisona). Jest to zaostrzenie niewydolności nadnerczy wywołane przez infekcję, biegunkę, urazy, operacje. Przebiega z towarzyszącym wstrząsem. h. Śpiączka przysadkowa. Występuje najczęściej po operacji przysadki, w następstwie ucisku przez guzy, urazu, martwicy przysadki w przebiegu wstrząsu, reakcji autoimmunologicznej. W jej przebiegu obserwujemy wiele objawów związanych z niedoborem TSH, ACTH, gonadotropin i MSH.

PIŚMIENNICTWO 1. Boss N., Jackle R. (red.): „Podręczny leksykon medycyny”, Urban & Partner, Wrocław 1996. 2. Braun J., Renz U., Scheffler A.: „Poradnik lekarza praktyka”, Ossolineum, Wrocław 1993, 77–83. 3. Herold G.: „Medycyna wewnętrzna”, PZWL, Warszawa 1994.

Chory nieprzytomny

9

4. Plantz S.H., Adler J.N.: „Medycyna ratunkowa”, Urban & Partner (wyd. I polskie, pod red. J. Jakubaszki), Wrocław 2000. 5. Sprigings D., Chambers J.: „Ostry dyżur. Praktyczny przewodnik postępowania w stanach nagłych”, PWN, Warszawa 1995, 50–63. 6. Szreter T. (red.): „Stany zagrożenia życia u dzieci”, PZWL, Warszawa 1996. 7. Weilemann S., Reinecke H.J.: „Zatrucia. Postępowanie w stanach nagłych”, PZWL, Warszawa 1998. 8. Ząbek M.: „Urazy czaszkowo-mózgowe”, PZWL, Warszawa 1994.

Danuta Skaja

2. Ocena stanu ogólnego osoby nieprzytomnej W stanach zagrożenia życia umiejętność szybkiej oceny stanu pacjenta, a także prowadzenie resuscytacji krążeniowo – oddechowej ma decydujące znaczenie. Będąc świadkiem nagłych zdarzeń, takich jak wypadek, zasłabnięcie, omdlenie, w pierwszej kolejności należy ocenić podstawowe czynności życiowe. Do oceny podstawowych czynności życiowych należy: 1. ocena ośrodkowego układu nerwowego 2. ocena układu oddechowego 3. ocena układu krążenia. OCENA OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO (OUN) Pierwszą czynnością, jaką należy wykonać na miejscu zdarzenia, jest sprawdzenie czy poszkodowany żyje i czy jest przytomny. W tym celu chwytamy poszkodowanego za barki i delikatnie potrząsając zadajemy pytanie typu: „Czy pan mnie słyszy? Co się stało?” Jeżeli jest reakcja, to oceniamy w jakim stopniu zachowany jest kontakt z otoczeniem. Jeśli nie ma reakcji na zadane pytanie, to znaczy, że pacjent jest nieprzytomny. Oceniamy też szerokość źrenic i ich reakcję na światło. Szerokie, sztywne źrenice, pozbawione reakcji na światło w przypadkach głębokiej śpiączki świadczą o nieodwracalnym uszkodzeniu pnia mózgu. Jest to krótka, lecz bardzo ważna ocena OUN. Zaburzenia świadomości i głębokość śpiączki możemy ocenić za pomocą skali Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale). W skali tej ocenia się otwieranie oczu, reakcję słowną i reakcję ruchową. Najwyższa punktacja – 15 punktów. Wartości poniżej 8 punktów wskazują na ciężkie zaburzenia neurologiczne. Jeśli poszkodowany jest głęboko nieprzytomny z zachowanym oddechem własnym i krążeniem, to należy ułożyć go w pozycji bocznej ustalonej. Nie zwalnia to nas od okresowej kontroli oddechu i krążenia. OCENA UKŁADU ODDECHOWEGO Ocenę układu oddechowego rozpoczynamy od sprawdzenia czy poszkodowany ma zachowany oddech. W tym celu w pierwszej kolejności należy udrożnić drogi oddechowe. U osoby nieprzytomnej, leżącej na wznak, dochodzi samoistnie do niedrożności dróg oddechowych przez zapadanie się języka. W celu udrożnienia dróg oddechowych należy odchylić głowę do tyłu z jednoczesnym uniesieniem żuchwy. Jeśli istnieje przypuszczenie urazu kręgosłupa, to odginanie głowy może spowodować przemieszczenie kręgów i uraz rdzenia kręgowego. Należy wówczas wykonać tzw. rękoczyn Esmarcha, polegający na wysunięciu żuchwy do przodu i przyciśnięciu do szczęki tak, żeby zęby dolne znalazły się przed górnymi. Każda osoba nieprzytomna może mieć w górnych drogach oddechowych ciało obce (pokarm, wymiociny, protezy zębowe). Dlatego też należy skontrolować jamę ustną za pomocą wzroku, lub poprzez wprowadzenie palca wskazującego i na ślepo usunąć ewentualne ciała obce. Po udrożnieniu dróg oddechowych trzeba sprawdzić czy poszkodowany

Ocena stanu ogólnego osoby nieprzytomnej

11

ma zachowany własny oddech. Należy wówczas pochylić głowę nad twarzą poszkodowanego i kierując wzrok na klatkę piersiową spróbować wyczuć lub usłyszeć strumień powietrza i zaobserwować ruchy klatki piersiowej. Unoszenie się i opadanie klatki piersiowej, lub wyczuwalny strumień wydychanego powietrza świadczy o zachowanym oddechu. Sprawdzenie oddechu nie powinno trwać dłużej niż 10 sekund. Jeśli poszkodowany nie oddycha, wykonujemy 2 wstępne wdechy metodą usta – usta. OCENA UKŁADU KRĄŻENIA Po wykonaniu dwóch efektywnych wdechów ratownicy niemedyczni muszą sprawdzić oznaki zachowania krążenia. W tym celu wzrokiem, słuchem i dotykiem w ciągu 10 sekund ratownik powinien ocenić czy pojawiają się prawidłowe oddechy, kaszel lub ruchy chorego. Jeśli wyżej wymienione objawy nie występują należy podjąć pośredni masaż serca. Personel medyczny powinien natomiast sprawdzać tętno na tętnicach szyjnych i poszukiwać również innych oznak zachowania krążenia. Ocenę tych 3 ważnych dla życia układów należy przeprowadzić w ciągu jednej minuty. Po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych, jeszcze na miejscu zdarzenia, konieczne jest uzyskanie dostępu do żyły w celu opanowania bólu i ewentualnych rozpoczynających się objawów wstrząsu. Należy zatamować widoczne krwawienia zewnętrzne i zaopatrzyć złamania. Przy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego choremu należy założyć kołnierz usztywniający. Stosując natychmiastowe, intensywne leczenie na miejscu zdarzenia oraz szybki i sprawny transport do oddziału ratunkowego mamy szansę zmniejszyć wysoką wczesną śmiertelność po urazach wielonarządowych. W ocenie stanu klinicznego pacjenta po urazie znalazły zastosowanie: Skala urazu – Trauma Score (TS) (tabela 1) oraz zmodyfikowana skala ciężkości urazu (tabela 2) pozwalające na ocenę chorego w systemie punktowym. Liczba uzyskanych przez chorego punktów w przybliżeniu określa szansę jego przeżycia (tabela 3). Tabela 1. Skala urazu – Trauma Score (TS). Częstość oddechów 10 – 24/min 24 – 35/min 36/min i więcej 1–9/min bezdech

Ciśnienie tętnicze skurczowe 4 3 2 1 0

Ruchy klatki piersiowej prawidłowe z zaciąganiem Skala Śpiączki Glasgow Wynik podzielony przez 3

90 mm Hg i więcej 70 – 89 mm Hg 50 – 69 mm Hg 0 – 49 mm Hg brak tętna

4 3 2 1 0

Powrót krążenia włośniczkowego 1 0

prawidłowy opóźniony brak

2 1 0

12

Danuta Skaja

Tabela 2. Zmodyfikowana Skala ciężkości urazu (RTS – Revised Trauma Score). Punktacja w skali Glasgow (GCS) 13 – 15 9 – 12 6–8 4–5 3

Ciśnienie krwi skurczowe (mm Hg) > 89 76 – 89 50 – 75 1 – 49 0

Liczba oddechów /min > 29 10 – 29 6–9 1–5 0

Punktacja 4 3 2 1 0

Tabela 3. Szansa przeżycia w zależności od skali urazu TS. Skala urazu (TS) 16 15 14 13 12 11 10 9

Przeżycie (%) 99 98 96 93 87 76 60 42

Skala urazu 8 7 6 5 4 3 2 1

Przeżycie (%) 26 15 8 4 2 1 0 0

PIŚMIENNICTWO 1. Driscoll P., Skinner D., Earlam R.: ABC postępowania w urazach. Pod red. Juliusza Jakubaszko. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2003. 2. Wojciechowski E.: Pierwsza pomoc w nagłych wypadkach, ODDK, Gdańsk 1998. 3. Colquhoun M., Handley A. J., Evans T. R.: ABC resuscytacji. Pod red. Juliusza Jakubaszko. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2002. 4. Larsen R.: Anestezjologia. Pod red. Andrzeja Kublera. Urban & Partner, Wrocław 2003. 5. Wykłady z kursu doskonalącego Nr 4. FEEA. Pod red. Witolda Jurczyka. Poznań, 1998. 6. Sefri P., Schua R.: Postępowanie w nagłych przypadkach. Pod red. Zbigniewa Rybickiego. Urban & Partner, Wrocław, 2001.

Piotr Barancewicz

3. Pierwsza pomoc w zatruciach Zatrucia są wynikiem wchłonięcia do organizmu substancji chemicznych, które mogą między innymi zaburzać procesy metaboliczne. Substancje chemiczne przedostają się do organizmu przez drogi oddechowe, układ pokarmowy lub skórę. Objawy działania toksycznego substancji pojawiają się najszybciej w przypadku dostania się substancji do organizmu przez drogi oddechowe. Objawy zatrucia po przyjęciu substancji doustnie występują w różnym czasie: od 30 minut do kilku godzin od połknięcia, a po wchłonięciu przez skórę – po kilku lub kilkunastu godzinach. Liczba substancji toksycznych, z którymi można się spotkać jest bardzo duża. Substancje te różnią się między sobą wieloma właściwościami i co jest szczególnie istotne, mechanizmami działania na organizm człowieka. Łączne omówienie skutków działania i sposobu postępowania w przypadku zatrucia lub skażenia jest z wymienionych powodów niemożliwe, dlatego też pod koniec rozdziału omówiono najczęstsze przyczyny zatruć. W ostatnich latach najczęstszą przyczyną zatruć są leki, na drugim miejscu – alkohole (głównie etanol), następnie: pestycydy, gazy (głównie tlenek węgla), środki narkotyczne i halucynogenne, rozpuszczalniki organiczne, substancje żrące, glikole, metale i ich związki oraz grzyby. Zatrucia lekami i środkami narkotycznymi oraz halucynogennymi najczęściej są skutkiem ich nadużycia przypadkowego lub w celach samobójczych, rzadko występują jako skutek narażenia zawodowego. Zatrucia pestycydami, rozpuszczalnikami organicznymi, substancjami żrącymi i metalami dotyczą najczęściej osób mających z nimi kontakt podczas wykonywanej pracy bez właściwych zabezpieczeń. DROGI ZATRUCIA Zatrucia doustne Droga doustna jest najczęstszą drogą zatrucia. Rozmiaru zatrucia nie należy nigdy przewidywać na podstawie wiedzy o ilości przyjętego środka. Dużo bardziej decydującym czynnikiem jest rzeczywista ilość zresorbowanej substancji przekładająca się na stężenie we krwi i jego odbicie w tkankach. Oceniając potencjalny wpływ toksyny należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: 1. Czas, jaki upłynął od przyjęcia środka toksycznego. Im jest on dłuższy tym większa ilość szkodliwego środka mogła zostać wchłonięta. 2. Szybkość resorpcji toksyny w żołądku. Zależna jest ona od stanu wypełnienia żołądka i rodzaju zawartego w nim pokarmu. Wpływ na to ma również rodzaj spożytej substancji toksycznej (np. leki nasenne mogą spowodować atonię żołądkowo-jelitową opóźniając pasaż treści pokarmowej) oraz interakcje pomiędzy różnymi środkami (szczególne znaczenie ma to przy równoczesnym spożyciu alkoholu). 3. Stan zdrowia pacjenta. Będzie on miał wpływ głównie na eliminację toksyny z organizmu. Należy zwłaszcza zwrócić uwagę na stan wydalania nerkowego i

14

Piotr Barancewicz metabolizmu wątrobowego. Niedomoga ze strony któregoś z tych układów może być przyczyną opóźnionego wydalania substancji toksycznej.

Zatrucia wziewne W przypadku zatruć wziewnych czas wystąpienia objawów będzie bardzo szybki. Substancje toksyczne dostają się do krążenia przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową i są szybko rozprowadzane po całym organizmie. Przy takich zatruciach nie można określić ilości wchłoniętej dawki. Należy posługiwać się pośrednią oceną stopnia narażenia na podstawie stężenia substancji w powietrzu i czasu ekspozycji. Należy też uwzględnić, że wysiłek fizyczny poprzez wzmożenie wentylacji zwiększy dawkę wchłoniętej substancji. Zatrucia przezskórne Czas wystąpienia objawów jest długi ze względu na wolne wchłanianie substancji toksycznej przez skórę. Przy ocenie wchłoniętej dawki należy uwzględnić stan skóry (jej ukrwienie, ewentualne rany itp.). Inne drogi zatrucia W porównaniu z zatruciami drogą doustną, przezskórną i wziewną inne drogi odgrywają znacznie mniejszą rolę. W przypadku drogi domięśniowej należy zaznaczyć, że w stanie wstrząsu substancja z reguły jest nieaktywna, dlatego też objawy zatrucia mogą wystąpić dopiero po skutecznym leczeniu wstrząsu. Najbardziej bezpośrednią drogą zatrucia jest podanie donaczyniowe dające zazwyczaj szybkie objawy kliniczne. Zatrucia wywołane podaniem doodbytniczym zdarzają się bardzo rzadko. Zazwyczaj dochodzi do miejscowych objawów podrażnienia bez działania układowego. Do zatruć drogą oczną dochodzi często w ramach przypadkowych zatruć. Rzadko jednak dochodzi przy tym do resorpcji trucizny, jednakże mogą wystąpić ciężkie miejscowe uszkodzenia.

OBJAWY Ośrodkowy układ nerwowy Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą występować jako: 1. Depresja ośrodkowa – od zaburzeń świadomości przez senność, stupor aż do śpiączki. 2. Pobudzenie – od niepokoju, splątania, oszołomienia i stanów rozdrażnienia, także z drżeniami, aż do uogólnionych napadów drgawek. Przy zatruciu pewnymi substancjami może wystąpić również wzmożona motoryka jak i drgawki toniczno-kloniczne (difenhydramina, izoniazyd, metakwalon, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne).

Pierwsza pomoc w zatruciach

15

Obwodowy układ nerwowy Neuropatia obwodowa w przebiegu ostrego zatrucia jest częsta, jednakże na tle złożonego łącznego obrazu jest trudna do zdiagnozowania i ma znaczenie drugorzędne. Do najważniejszych substancji, przy których należy się liczyć z wystąpieniem obwodowej neuropatii należą: amiodaron, chlorochina, disulfiram, etanbutol, fenytoina, glutetymid, hydralazyna, indometacyna, izoniazyd, lit, metronidazol, pirydoksyna, talidomid, tryptofan, złoto. Układ pokarmowy Ostre zaburzenia żołądkowo jelitowe, takie jak mdłości, nudności, wymioty i biegunka występują w przypadku zatrucia wieloma środkami i to bez względu na drogę podania. Typowe dla takich zatruć jest jednoczesne uszkodzenie nerek i wątroby. Środkami wywołującymi takie objawy są głownie chlorowane węglowodory, toksyny grzybów i paracetamol. Układ krążenia Głównymi objawami ze strony układu krążenia w przypadku zatruć są wszelkiego rodzaju arytmie. Najczęściej występujące to: 1. Bradykardie, bloki przedsionkowo-komorowe (insektycydy, lit, naparstnica, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne). 2. Tachykardie zatokowe lub nadkomorowe (benzodiazepiny, etanol, leki adrenergiczne, leki antycholinergiczne, teofilina). 3. Tachykardie komorowe (amfetamina, fenotiazyna, kokaina, naparstnica, teofilina, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne). 4. wydłużenie odcinków QRS i/lub QT (amantadyna, arsen, chinidyna, difenhydramina, lit, tal, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne). Środki toksyczne mogą mieć również wpływ na ciśnienie tętnicze chorego. Zaburzenia przebiegają zarówno w formie hipo- jak i hipertonii. Układ oddechowy Najczęściej dochodzi do upośledzenia wentylacji w wyniku dwóch mechanizmów: 1. Działania depresyjnego na ośrodek oddechowy (opiaty, barbiturany, benzodiazepiny). 2. Uszkodzenia bariery pęcherzykowo włośniczkowej i upośledzenia wymiany gazowej w płucach wyniku działania toksycznych gazów. Rzadziej dochodzi do pobudzenia oddechu i tachypnoe (salicylany). Skóra i błony śluzowe Uszkodzenie skóry i błon śluzowych występuje zazwyczaj przy zatruciach dokonujących się drogą przezskórną, ale również i innymi drogami. Przy zatruciach środkami nasennymi i psychotropowymi mogą wystąpić uszkodzenia przypominające poparzenia, aż do wytworzenia się pęcherzy (pobrana z wnętrza pęcherzy zawartość powinna być poddana analizie toksykologicznej).

16

Piotr Barancewicz

Temperatura ciała Zmiany temperatury ciała mogą występować zarówno w formie hiper- jak i hipotermii. Hipertermia może być wywołana poprzez bezpośrednie pobudzenie centralne (leki antycholinergiczne, leki antyhistaminowe, leki przeciwpsychotyczne, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne), wzrost metabolizmu (hormony tarczycy, pentachlorofenol, salicylany) jak i nadczynność mięśni (alkohol, amfetamina, lit, LSD, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne). Do substancji najczęściej odpowiedzialnych za hipotermię zaliczamy alkohole, fenotiazynę, leki nasenne, leki przeciwcukrzycowe, narkotyki, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne). PIERWSZA POMOC Ogólna terapia 1. Zabezpieczenie funkcji życiowych. Należy ocenić czy osoba jest przytomna, a jeżeli nie to czy zachowane jest krążenie i oddech. W przypadku braku krążenia i/lub oddechu należy podjąć czynności resuscytacyjne. 2. Zmniejszenie resorpcji. a. W przypadku zatruć drogą doustną: i. Wywołanie wymiotów. Przeciwwskazane w przypadki zatruć kwasami, ługami, substancjami rozpuszczającymi tłuszcze (środki ochrony roślin), środkami pieniącymi się oraz w stanie nieprzytomności. Najprostszym sposobem jest drażnienie mechaniczne tylnej ściany gardła i podawanie wody do picia. Ze środków farmakologicznych stosuje się ipekakuanę (syrop) lub apomorfinę (iniekcja podskórna), które pobudzają ośrodek wymiotny w mózgu. Należy pamiętać, że apomorfina może powodować niewydolność oddechową. ii. Płukanie żołądka. Przeciwwskazane w przypadku perforacji przełyku i żołądka, objawowej depresji krążenia lub oddychania, przy współistniejących krwotokach z narządów wewnętrznych (mózgowych, płucnych, żołądkowych), nadciśnieniu śródczaszkowym, drgawkach. Należy zachować dużą ostrożność przy zatruciach substancjami żrącymi. Przy braku świadomości należy je wykonać po intubacji dotchawiczej. Najlepiej wykonać ten zabieg w pierwszej godzinie od chwili doustnego przyjęcia trucizny. Płukanie w późniejszym terminie jest uzasadnione w przypadku zatruć środkami wywołującymi skurcz odźwiernika lub atonię żołądka (ze względu na opóźniony pasaż treści pokarmowej) oraz toksynami, które wydzielają się do żołądka. Płukanie przeprowadzamy przez zgłębnik żołądkowy wprowadzając jednorazowo około 400ml wody o temperaturze pokojowej lub soli fizjologicznej. Zabieg płukania łączymy z każdorazowym podaniem węgla aktywowanego w dawce około 30 g. iii. Wywołanie biegunki. Stosuje się głównie sorbitol lub środki solne (cytrynian magnezu, siarczan magnezu). Brak jest jedno-

Pierwsza pomoc w zatruciach

17

znacznych wskazań do stosowania środków przeczyszczających. W zatruciu grzybami stosujemy środki przeczyszczające mimo biegunki. iv. Płukanie jelit. Polega na podawaniu przez sondę żołądkową dużych ilości osmotycznie zrównoważonego roztworu elektrolitowego glikolu polietylenowego. v. Substancje adsorbujące. Najczęściej stosowany jest węgiel aktywowany. Zmniejsza on wchłanianie większości leków i trucizn. W niektórych przypadkach zwiększa także ich eliminację (kwas acetylosalicylowy i inne salicylany, naparstnica, fenobarbital, teofilina, karbamazepina). Należy podać 50–100 g w 200 ml wody (doustnie, przez sondę żołądkową), a następnie co 2–4 godziny po 25–50 g od czasu poprawienia się stanu chorego lub spadku stężenia leku we krwi do bezpiecznych wartości. Metoda ta zwana jest dializą jelitową. b. W przypadku zatruć drogą oddechową należy jak najszybciej usunąć poszkodowanego ze skażonej atmosfery. c. W przypadku działania substancji toksycznej na skórę lub błony śluzowe powinniśmy podjąć zabiegi dekontaminacji, które polegają na zmywaniu skażonych powierzchni dużą ilością wody (ewentualnie wody z mydłem w przypadku substancji oleistych) przez około 15 minut. 3. Przyspieszenie eliminacji. a. Forsowna diureza. Ma znaczenie jedynie w przypadku zatruć środkami usuwanymi przez nerki. Polega na odpowiednim podaniu płynów i środków moczopędnych (mannitol, furosemid), tak aby diureza wynosiła do kilkunastu litrów na dobę. W zatruciach związkami, które mają charakter słabych kwasów (barbiturany długodziałające, salicylany), alkalizujemy mocz poprzez dodanie 8,4% dwuwęglanu sodowego, tak aby pH moczu utrzymać w granicach 7,5–8,0. b. Hemodializa. Wymiana cząsteczek przez błonę filtracyjną odbywa się na zasadzie dyfuzji zgodnie z gradientem stężeń w osoczu krwi i płynie dializacyjnym. Wskazaniem są zatrucia metanolem, glikolem etylenowym oraz metalami ciężkimi. c. Hemoperfuzja. W metodzie tej krew jest filtrowana przez kapsułę i oczyszczana z substancji toksycznych przez adsorbowanie na węglu lub żywicy (adsorpcja fizyczna lub chemiczna, doświadczalnie podejmowane są próby stosowania układów wykorzystujących substancje biologiczne jak np. enzymy wątroby). Czynnikiem decydującym o skuteczności jest szybkość przepływu krwi oraz powinowactwo trucizny do materiału pochłaniającego. Przy przepływie 200 ml/min można oczyścić całą objętość krwi z trucizny w przeciągu 0,5–1 godziny. Aktualne wskazania do hemoperfuzji to: głęboka śpiączka toksyczna z zaburzeniami krążenia i oddechu, wynikające z wywiadu przyjęcie śmiertelnej dawki trucizny podlegającej adsorpcji na węglu lub żywicach oraz stan zagrożenia życia z powodu ostrego zatrucia, w którym szybka eliminacja trucizny z ustroju jest szansą uratowania chorego.

18

Piotr Barancewicz d. Plazmafereza. Jest zmodyfikowaną formą transfuzji wymiennej. Usuwa z ustroju egzo- i endogenne czynniki toksyczne, immunoglobuliny, mediatory reakcji immunologicznych oraz inne substancje zawarte w osoczu po jego wcześniejszym odseparowaniu od elementów morfotycznych. Wskazaniem jest stwierdzenie ciężkiego stanu chorego z toksycznym uszkodzeniem wątroby w wyniku ostrego zatrucia chemicznego (np. zatrucie muchomorem sromotnikowym). Wyróżnia się dwie metody plazmaferezy: i. Plazmaperfuzja – osocze po przejściu przez kolumnę adsorbującą jest łączone z powrotem z elementami morfotycznymi i wraca do chorego jako krew pełna. ii. Plazmaseparacja – osocze zostaje oddzielone od elementów morfotycznych i usunięte, a na jego miejsce zostaje podana nowa plazma. e. Hemofiltracja. Siłą napędową dla cząsteczek jest różnica ciśnień po obu stronach błony filtracyjnej. Przesącz usuwa się i trzeba go sztucznie zastąpić. f. Transfuzja wymienna krwi. Ma zastosowanie jedynie w leczeniu zatruć związkami methemoglobinotwórczymi przy poziomie methemoglobiny wyższym niż 40% we krwi. g. Hiperwentylacja. Przyspiesza eliminację rozpuszczalników organicznych (acetonu, czterochlorku węgla, trójchlorku etylenu, pochodnych benzenu, benzyny). Polega na podaży do powietrza oddechowego CO2. Terapię należy przeprowadzać pod kontrolą badań gazometrycznych (pCO2). Metoda ta obecnie znajduje coraz mniejsze zastosowanie. 4. Przesłanie materiału do badań toksykologicznych (resztki pokarmowe, tabletki, mocz, zawartość żołądka, stolec, szklanki, butelki itp.).

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZATRUĆ Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy Amfetamina Objawy: tachykardia, podwyższenie ciśnienia tętniczego, rozszerzenie źrenic, halucynacje, podwyższenie temperatury ciała, suchość błon śluzowych, zaczerwienienie skóry. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Leczenie tachykardii. • Leczenie uspokajające.

Pierwsza pomoc w zatruciach

19

Barbiturany Objawy: niewydolność oddechowa i krążenia, spadek temperatury ciała, zaburzenia świadomości, osłabienie odruchów, śpiączka, kwasica. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Podanie węgla aktywowanego. • Zapewnienie prawidłowej wentylacji. • Forsowna diureza alkaliczna. • Hemoperfuzja (głęboka śpiączka, poziom barbituranów >8 mg%). Benzodiazepiny Objawy: zwiotczenie mięśni, ataksja, senność, śpiączka, niewydolność oddechowa i obniżenie ciśnienia tętniczego. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Podanie węgla aktywowanego. • Flumazenil. Kokaina Objawy: pobudzenie psychoruchowe, drgawki, obrzęk płuc, zaburzenia rytmu serca, podwyższenie ciśnienia tętniczego, może wystąpić zawał mięśnia serca, niedokrwienie błony śluzowej żołądka, uszkodzenie wątroby, ostra niewydolność nerek, krwawienia mózgowe. Pierwsza pomoc i leczenie: • Zabezpieczanie podstawowych funkcji życiowych. • Leczenie uspakajające i przeciwdrgawkowe. • Leczenie niewydolności krążenia. Metyloksantyny (kofeina, teobromina, eufilina) Objawy: pobudzenie psychoruchowe, bóle brzucha, wymioty, biegunka, tachykardia i inne zaburzenia rytmu serca z nadpobudliwości, spadek ciśnienia tętniczego, drgawki, kwasica, zaburzenia elektrolitowe, stan padaczkowy, śpiączka. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Podanie węgla aktywowanego. • Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych. • Leczenie zaburzeń rytmu serca. • Hemoperfuzja (stężenie we krwi > 40µg/ml)

20

Piotr Barancewicz

Narkotyki (kodeina, heroina, morfina, opium itp.) Objawy: śpiączka, niewydolność oddechowa, zwężenie źrenic. Pierwsza pomoc i leczenie: • Zapewnienie prawidłowej wentylacji. • Podtrzymywanie czynności krążenia (przetaczanie płynów, leki podnoszące ciśnienie). • Nalokson. Neuroleptyki Objawy: niezborność ruchów, tachykardia i inne zaburzenia rytmu z nadpobudliwości, dgrawki, zwężenie lub rozszerzenie źrenic, niewydolność krążeniowo-oddechowa, śpiączka. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Leczenie zaburzeń rytmu serca. • Leczenie pobudzenia i drgawek. • Salicylan fizostygminy. Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe Zatrucie fenacetyną Objawy: ból głowy, poty, dreszcze, nudności, wymioty, senność, obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, sinica (methemoglobinemia), niewydolność oddechowa. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Transfuzja częściowo wymienna krwi (methemoglobinemia >40 mg%). Zatrucie paracetamolem Objawy: bezobjawowo do 48 godz., ciężkie martwicze uszkodzenie wątroby. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Podanie węgla aktywowanego. • N-acetylocysteina. • Forsowna diureza. • Transfuzja częściowo wymienna krwi (methemoglobinemia >40 mg%). • Plazmafereza (w ciężkich przypadkach).

Pierwsza pomoc w zatruciach

21

Zatrucie salicylanami Objawy: hiperwentylacja (alkaloza oddechowa), bóle i zawroty głowy, szum w uszach, nudności i wymioty, drgawki, obrzęk płuc i mózgu, niewydolność nerek, hipo- lub hiperglikemia, śpiączka. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Podanie węgla aktywowanego. • Forsowna diureza alkaliczna • Hemodializa, hemoperfuzja. • Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz hipo- lub hiperglikemii. Leki działające na układ krążenia Beta-blokery Objawy: spadek kurczliwości mięśnia serca, bradykardia, bloki przedsionkowokomorowe, obniżenie ciśnienia tętniczego, sinica obwodowa, oliguria, zawroty głowy, senność, śpiączka, duszność z powodu obkurczenia się oskrzeli. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Podanie węgla aktywowanego. • Adrenalina, atropina, glukagon, amrinon, CaCl2. Blokery kanału wapniowego Objawy: spadek kurczliwości mięśnia serca, bradykardia, bloki przedsionkowokomorowe, śpiączka, zatrzymanie krążenia w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Podanie węgla aktywowanego. • CaCl2, adrenalina, glukagon, amrinon. Glikozydy naparstnicy Objawy: nudności i wymioty, bóle brzucha, zaburzenia widzenia (żółte widzenie), zaburzenia rytmu serca (bradykardia zatokowa z tachykardią nad- i komorową, ekstrasystolia, bigeminia, bloki przedsionkowo-komorowe, migotanie komór), halucynacje, majaczenie, senność.

22

Piotr Barancewicz Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (K+). • Leczenie zaburzeń rytmu serca. • Antagonista digoksyny (przy poziomie digoksyny >10 ng/ml). • Hemoperfuzja.

Nitrogliceryna i inne azotyny Objawy: bóle i zawroty głowy, zaburzenia ostrości wzroku, wymioty, zaczerwienienie skóry, spadek ciśnienia tętniczego, sinica (methemoglobinemia), zaburzenia rytmu serca. Pierwsza pomoc i leczenie: • Płukanie żołądka nadmanganianem potasu. • Leczenie zaburzeń krążeniowo-oddechowych. • Wymienna transfuzja krwi w ciężkich zatruciach. Alkohole Alkohol etylowy Objawy: pogorszenie zdolności koncentracji, zaburzenia koordynacji motorycznej, podwyższone samopoczucie, przedłużony czas reakcji, amnezja, rozszerzenie naczyń obwodowych (zaczerwieniona twarz), zaburzenia termoregulacji z następową hipotermią, wymioty, poliuria (zahamowana sekrecja ADH), hipoglikemia, kwasica, niewydolność krążeniowo-oddechowa, śpiączka. Wyróżnia się cztery stadia zatrucia w zależności od stężenia alkoholu we krwi (tabela 1). Tabela 1. Stadia zatrucia alkoholem etylowym w zależności od jego stężenia we krwi. I

Stadium podniecenia

II

Stadium hipnotyczne (< 2‰)

III

Stadium narkotyczne (> 2‰)

IV

Stadium asfiksji – śmierć przez zatrzymanie oddechu i krążenia (> 4‰)

Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Leczenie kwasicy i hipoglikemii. • Tiamina, płyny i elektrolity. • Forsowna diureza alkaliczna.

Pierwsza pomoc w zatruciach

23

Alkohol metylowy Objawy: jedynie ograniczone upojenie, zaburzenia widzenia, od drugiego dnia po spożyciu hiperwentylacja (z powodu kwasicy metabolicznej), obrzęk mózgu, obrzęk płuc, ostra niewydolność nerek. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Podanie etanolu dożylnie do osiągnięcia stężenia 1‰ we krwi (zmniejsza oksydację metanolu do toksycznego kwasu mrówkowego). • Wymuszona diureza, hemodializa. • Leczenie kwasicy. • Kwas foliowy. Glikol etylenowy Objawy: depresja OUN, niewydolność oddechowa, śpiączka z drgawkami, kwasica, tachykardia, wzrost a potem spadek ciśnienia tętniczego, niewydolność nerek. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u chorych nieprzytomnych (po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych). • Podanie etanolu dożylnie do osiągnięcia stężenia 1‰ we krwi. • Hemodializa. • Intensywna alkalizacja. • Pirydoksyna, tiamina, witamina B6. Gazy Dwutlenek węgla (CO2) Objawy w zależności od zawartości dwutlenku węgla w powietrzu oddechowym przedstawia tabela 2. Tabela 2. Objawy zatrucia dwutlenkiem węgla w zależności od jego zawartości w powietrzu oddechowym. ZAWARTOŚĆ CO2 W POWIETRZU ODDECHOWYM

OBJAWY

3–10 vol%

ból głowy, szum w uszach, zawroty głowy, wzrost ciśnienia tętniczego, duszność

10–15 vol%

utrata świadomości, drgawki, wstrząs

>15 vol%

przebieg przypominający udar mózgowy

24

Piotr Barancewicz Pierwsza pomoc i leczenie: • Jak najszybsze usunięcie chorego z atmosfery zawierającej dwutlenek węgla. • Oddychanie świeżym powietrzem lub tlenem.

Tlenek węgla (CO) Objawy w zależności od zawartości karboksyhemoglobiny przedstawia tabela 3. Tabela 3. Objawy zatrucia tlenkiem węgla w zależności od zawartości karboksyhemoglobiny. ZAWARTOŚĆ KARBOKSYHEMOGLOBINY

OBJAWY

5 – 10%

lekkie ograniczenie ostrości wzroku

10 – 20%

ból głowy, duszność, zawroty głowy, ogólna niedyspozycja

20 – 30%

zaburzenia świadomości

30 – 40%

śpiączka, zaburzenia oddechowe, objawy wstrząsu, jasnoczerwona skóra

40 – 60%

głęboka śpiączka, niedowłady mięśni, spadek temperatury ciała

60 – 70%

śmierć w ciągu 10 minut

> 70%

śmierć w ciągu kilku minut

Pierwsza pomoc i leczenie: • Jak najszybsze usunięcie chorego z atmosfery zawierającej tlenek węgla. • Oddychanie świeżym powietrzem, tlenem lub ewentualnie sztuczna wentylacja. • Leczenie kwasicy. Grzyby Zatrucia grzybami charakteryzują się sezonowością – występują głównie w okresie letnim i wczesnojesiennym. Mimo licznych informacji i ostrzeżeń przed spożywaniem nieznanych grzybów każdego roku odnotowuje się zatrucia śmiertelne. Trucizny zawarte w grzybach należą do najsilniej działających w przyrodzie. Są oporne na obróbkę kulinarną (nawet długotrwałe gotowanie), suszenie i zamrażanie, a także na działanie soków trawiennych. Śmiertelne zatrucie osoby dorosłej może nastąpić po zjedzeniu jednego, średniej wielkości owocnika trującego grzyba, a dziecka – po zjedzeniu połowy owocnika. Dzieci są szczególnie wrażliwe na toksyny grzybowe. W Polsce najczęściej dochodzi do zatrucia grzybami powodującymi ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy (52%), następnie muchomorem sromotnikowym (46%) oraz grzybami o działaniu neurotoksycznym (2%). Najniebezpieczniejsze jest zatrucie muchomorem sro-

Pierwsza pomoc w zatruciach

25

motnikowym (śmiertelność ~15%). Zatrucie to charakteryzuje się długim okresem utajenia. Po upływie około 6 – 16 godzin od zjedzenia muchomora sromotnikowego pojawiają się pierwsze objawy zatrucia: nudności, gwałtownie narastające wymioty, bóle brzucha, biegunka, poczucie ciężkiej choroby. Dolegliwości takie, prowadzące do odwodnienia organizmu i zaburzeń pracy wielu narządów, utrzymują się 1 – 3 dni. Po okresie pozornej poprawy pojawiają się objawy uszkodzenia wątroby – żółtaczka, postępująca śpiączka wątrobowa oraz niewydolność krążeniowo-oddechowa prowadzące do zgonu. Jeżeli nawet wyleczenie zatrucia grzybami w specjalistycznym ośrodku toksykologicznym okaże się możliwe, to nie mija ono bez trwałego uszkodzenia wątroby i nerek albo zmian w układzie nerwowym. Na trucizny zawarte w grzybach nie ma dotąd swoistych odtrutek. Pierwsza pomoc i leczenie: • Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi odruchami obronnymi. Płukanie żołądka i jelit. Stały drenaż treści żołądkowodwunastniczej. • Wczesna hemoperfuzja lub plazmafereza. • Podanie węgla aktywowanego, siarczanu magnezu i laktulozy. • Penicylina, silibidina, cytochrom C, thioctanid, sylimarol, sulfatymidyna. • Ewentualnie forsowna diureza. Jad kiełbasiany (toksyna botulinowa) Objawy: wymioty występujące po 6–48 godzinach od spożycia, suchość w ustach, zaburzenia mowy, rozszerzenie źrenic, opadnięcie powiek, zaburzenia widzenia, porażenie oddechu. Pierwsza pomoc i leczenie: • Podanie węgla aktywowanego. • Podanie antytoksyny botulinowej. • Transfuzja wymienna lub hemodializa. • Sztuczna wentylacja (nawet przez kilka tygodni). OŚRODKI TOKSYKOLOGICZNE W POLSCE Leczeniem osób, które uległy ostrym zatruciom, wykonywaniem badań toksykologicznych oraz udzielaniem informacji na temat toksyn i zasad udzielania pomocy osobom zatrutym – zajmuje się w Polsce 9 wyspecjalizowanych ośrodków ostrych zatruć. Poniżej przedstawiamy ich listę, wraz z adresami i telefonami. 1. Klinika Toksykologii Collegium Medicum UJ, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera, Osiedle Złotej Jesieni 1, 31–826 Kraków, Tel./fax: (0–12) 647– 55–85. Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: małopolskim i świętokrzyskim. 2. I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć, Instytut Chorób Wewnętrznych AMG, ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk, Tel.: (0–58) 34–92–222, 34–92–502, Fax: (0–58) 340–92–222. Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: pomorskim i warmińsko-mazurskim. 3. Stołeczny Ośrodek Ostrych Zatruć, Szpital Praski p.w. Przemienienia Pańskiego, Al. Solidarności 67, 03–401 Warszawa, Tel.: (0–22) 619–66–54, 619–08–97, Fax:

26

Piotr Barancewicz

4. 5.

6. 7.

8. 9.

(0–22) 618–96–66. Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: mazowieckim i podlaskim. Klinika Ostrych Zatruć, Instytut Medycyny Pracy, ul. Sw. Teresy 8 90–950 Łódź, Tel.: (0–42) 631–47–52, Fax: (0–42) 631–47–02. Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: łódzkim i kujawsko-pomorskim. Ośrodek Toksykologiczny, Wielkopolskie Centrum Medycyny Pracy, ul. Mickiewicza 2, 60–833 Poznań, Tel.: (0–61) 848–10–11 w. 265, Fax: (0–61) 848–13–51. Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: wielkopolskim, lubuskim i zachodniopomorskim. Oddział Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć, Specjalistyczny Szpital im. T. Marciniaka, ul. Traugutta 112, 50–420 Wrocław., Tel.: (0–71) 342–70–21. Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie dolnośląskim. Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć, Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, ul. Kościelna 13, 41–200 Sosnowiec, Tel.: (0–32) 266–11–45, Fax: (0–32) 266–11–24. Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie śląskim i opolskim. Oddział Toksykologii, Wojewódzki Szpital Zespolony, ul. Biernackiego 9, 20–089 Lublin, Tel.: (0–81) 747–54–75, Fax: (0–81) 747–72–38. Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie lubelskim. Oddział Intensywnej Terapii i Anestezji z Ośrodkiem Toksykologicznym, Szpital Wojewódzki nr 2, ul. Lwowska 60, 35–301 Rzeszów, Tel.: (0–17) 874–57–30. Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie podkarpackim.

PIŚMIENNICTWO 1. Bogdanik T.: „Toksykologia kliniczna”, PZWL, Warszawa 1988. 2. Braun J., Renz U., Scheffler A.: „Poradnik lekarza praktyka”, Ossolineum, Wrocław 1993, 77–83. 3. Farrel S.E., Lee D.: „Stany nagłe w toksykologii”, Medycyna Intensywna i Ratunkowa, 1994, 4, 163. 4. http://www.resmedica.pl/ooz.html 5. Macheta A., Pach J. Sych M.: „Specyfika postępowania anestezjologicznego w ostrych zatruciach”, Folia Med. Crac., 1990, 31, 189. 6. Macheta A., Pach J., Łosikowski A., Ciaćma A.: „Powikłania oddechowe w ostrych zatruciach”, Anestezjologia Intensywna Terapia, 1995, 27, 261. 7. Macheta A.: „Wykłady z kursu doskonalącego nr 5 FEEA. Ostre zatrucia substancjami chemicznymi. Śpiączki”; DANBERT, Kraków 2001, 85–126. 8. Marino P.L.: „Intensywna terapia”, Urban & Partner (wyd. I polskie, pod red. A. Kublera), Wrocław. 9. Plantz S.H., Adler J.N.: „Medycyna ratunkowa”, Urban & Partner (wyd. I polskie, pod red. J. Jakubaszki), Wrocław 2000. 10. Sprigings D., Chambers J.: „Ostry dyżur. Praktyczny przewodnik postępowania w stanach nagłych”, PWN, Warszawa 1995, 83–98. 11. Weilemann S., Reinecke H.J.: „Zatrucia. Postępowanie w stanach nagłych”, PZWL, Warszawa 1998.

Paweł Dutka

4. Zaopatrywanie ran, zwichnięć i złamań Rana (vulnus) jest to przerwanie ciągłości skóry Wyróżniamy: otarcie (excoriatio) – powierzchowne uszkodzenie naskórka, ranę powierzchowną (vulnus. superficiale) i ranę głęboką (vulnus. profundum). Jeśli uraz spowodował przerwanie ciągłości skóry i tkanki podskórnej mówimy o ranie prostej, natomiast jeśli doszło do uszkodzenia tkanek głębiej leżących, to znaczy naczyń, pni nerwowych i mięśni, jest to rana powikłana. Rana taka może drążyć do jam ciała i stawów. W ranie rozróżnia się: brzegi, ściany i dno. Rodzaje ran: • Rana cięta (vulnus. incisum) jest zadana ostrym narzędziem, jak: nóż, szkło. Brzegi, ściany i dno są równe. Naczynia równo przecięte, silnie krwawią. • Rana kłuta (vulnus. punctum) to rana zadana narzędziem długim, ostrym, szpiczastym. Cechą charakterystyczną jest niewielkie uszkodzenie skóry z wąskim kanałem. Kanał może drążyć do jam ciała i uszkadzać ważne dla życia narządy. Długość kanału może być dłuższa niż ostrze narzędzia. Spowodowane jest to ugięciem tkanek, dzięki czemu ostrze penetruje głębiej. • Rana szarpana (vulnus. laceratum) powstaje przy uszkodzeniu ciała takimi narzędziami, jak hak, zakrzywiony drut. Brzegi, ściany i dno rany są nierówne, poszarpane, z licznymi zachyłkami. • Rana rąbana (vulnus. caesum) zadana jest z dużą siłą, narzędziem masywnym, rąbiącym: siekiera, topór. Przeważnie rany o dużym obszarze zniszczenia. Dochodzi do stłuczenia okolicznych tkanek, uszkodzenia lub zniszczenia naczyń, pni nerwowych, narządów wewnętrznych. Uszkodzone zostają również kości. • Rana tłuczona (vulnus. contusum) zadana jest narzędziem tępym. Brzegi są nierówne, dochodzi do otarcia naskórka. Dno rany jest nierówne, w przeciwieństwie do rany ciętej. Rana charakteryzuje się niewielkim krwawieniem, okolica rany jest bolesna przy dotyku. • Rana miażdżona (vulnus. conquassatum) jest rodzajem rany tłuczonej, gdzie dochodzi do rozleglejszego uszkodzenia tkanek. Możliwe są znaczne ubytki tkanek, a kości położone poniżej są uszkodzone. • Rana kąsana (vulnus. morsum) jest raną zadaną zębami. Brzegi i ściany poszarpane, często dochodzi do ubytku tkanek. • Rana zatruta (vulnus. venenatum) powstaje wskutek ukąszenia przez żmiję lub owady. Na powierzchni skóry można odnaleźć jedynie miejsce ukąszenia. Rana jest bolesna, skóra wokół zaczerwieniona i obrzęknięta

28 •

Paweł Dutka Rana postrzałowa (vulnus. sclopetarium) powstaje wskutek wystrzału pocisku z broni palnej.

Leczenie ran ma na celu: stworzenie warunków do pierwotnego wygojenia rany, zapobieganie zakażeniom i utrzymanie lub odzyskanie prawidłowej czynności uszkodzonych tkanek. Pierwsza pomoc powinna być udzielona choremu natychmiast po doznanym urazie. Skórę wokół brzegów rany należy obmyć środkiem odkażającym i założyć jałowy opatrunek z gazy. Jeśli jest to rana niewielka i względnie czysta, takie postępowanie może się okazać wystarczające. W innych przypadkach, gdy rany są duże, krwawiące, drążące do jam ciała, brudne, chory powinien być jak najszybciej przekazany do chirurga. W przypadku krwawienia zastosować należy uciskowy opatrunek, oczywiście jałowy. W przypadku złamań konieczne jest unieruchomienie. Zeszycie rany Wykonać znieczulenie nasiękowe, poprzez ostrzyknięcie okrężne rany 0,5 – 1% roztworem Lignocainy. Przed przystąpieniem do zeszycia rany należy określić jej wielkość, charakter, sprawdzić dokąd drąży, stwierdzić czy nie są uszkodzone naczynia,, nerwy mięśnie, ścięgna i kości. Należy usunąć ciała obce i tkanki martwicze, ranę obficie wypłukać roztworem 0,9% NaCl. − Szew pierwotny. Wykonujemy go w przypadku świeżych ran, które po wycięciu w przekonaniu lekarza są czyste, a ich brzegi żywe. Należy dążyć do jak najszybszego pierwotnego zeszycia rany, zmniejszając tym samym ryzyko rozwoju zakażenia. − Szew pierwotny odroczony zawiązujemy po 2 – 4 dniach od chirurgicznego opracowania rany – założone szwy wiąże się dopiero wtedy, gdy w ranie nie stwierdza się objawów zakażenia. − Wtórne zaopatrzenie i zeszycie rany wykonane kilka dni po jej powstaniu nazywamy szwem wtórnym. W przypadku stwierdzenia braku możliwości zbliżenia brzegów rany stosuje się przeszczep skóry. W niektórych przypadkach można zrezygnować z szycia chirurgicznego i po adaptacji brzegów rany stosuje się przylepiec – Steristrip® lub rzadziej kleje tkankowe. Chory, który był czynnie uodparniany w ciągu ostatnich 12 miesięcy, powinien otrzymać domięśniowo anatoksynę tężcową. Natomiast chorzy, którzy w ciągu ostatniego roku nie byli szczepieni, powinni otrzymać domięśniowo immunoglobulinę przeciwtężcową. Zwichnięcie (luxatio) to stan, w którym doszło do przemieszczenia kości tworzących staw i całkowitej utraty prawidłowego, anatomicznego kontaktu pomiędzy ich powierzchniami stawowymi. Przeważnie dochodzi do rozerwania torebki stawowej i aparatu więzadłowego, uszkodzona zostaje chrząstka stawowa. Rozległość uszkodzenia zależy od rodzaju i siły urazu, jak również od zakresu przemieszczenia powierzchni stawowych.

Zaopatrywanie ran, zwichnięć i złamań

29

Do typowych objawów należy zaliczyć: • ból • zniekształcony obrys stawu • obrzęk • krwiak w stawie • wyczuwalną głowę stawu w nietypowym ustawieniu • przymusowe ustawienie kończyny • zniesienie ruchów czynnych i biernych. Postępowanie Na miejscu zdarzenia, zarówno przy złamaniach, jak i zwichnięciach, w pierwszej kolejności ocenia się drożność dróg oddechowych oraz wydolność oddychania i krążenia. Następnie należy unieruchomić zwichnięty staw i wszystkie tworzące go kości (zasada Potta). Kolejną czynnością jest sprawdzenie, czy nie ma uszkodzonych naczyń i o ile występuje krwawienie trzeba je odpowiednio zaopatrzyć. Należy także sprawdzić czy występują zaburzenia czucia i niedowłady. Chory po przewiezieniu do szpitala musi być zbadany przedmiotowo i koniecznie poddany badaniu radiologicznemu. Zwichnięcie powinien nastawiać lekarz. Nastawienie ręczne (metoda nieoperacyjna) jest metodą z wyboru, którą wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Następnie zleca się ponowną kontrolę radiologiczną i w przypadku prawidłowego nastawienia staw należy unieruchomić w opatrunku gipsowym lub innym. Obowiązuje ponowna kontrola ukrwienia i unerwienia kończyny. Rzadziej stosowaną metodą jest leczenie operacyjne. W praktyce klinicznej obserwuje się najczęściej zwichnięcie stawu ramiennego, które występuje w ponad 50% przypadków.

Złamanie (fractura) jest to przerwanie ciągłości tkanki kostnej, które obejmuje cały przekrój kości.

Podział złamań: • ze względu na przebieg szczeliny: złamania poprzeczne, podłużne, skośne, spiralne, wieloodłamowe • ze względu na kontakt złamanej kości z otoczeniem: złamania zamknięte i otwarte • ze względu na obecność powikłań: złamania niepowikłane lub powikłane, gdy złamaniu towarzyszy uszkodzenie innych tkanek, to jest mięśni, nerwów, naczyń, narządów. Złamania patologiczne tworzą oddzielną grupę. Występują one najczęściej w przypadku przerzutów nowotworowych do kości. U dzieci, u których okostna jest silna i elastyczna, nie dochodzi do znacznego przemieszczania się odłamów i występują tak zwane złamania typu „zielonej gałązki”.

30

Paweł Dutka Objawy złamań: • patologiczna ruchomość • zniekształcenie • trzeszczenie odłamów • ból • obrzęk • krwiak • nieprawidłowe ułożenie • zaburzenie funkcji

Postępowanie Pierwsza pomoc w miejscu wypadku zaczyna się od zapewnienia drożności dróg oddechowych i oceny wydolności układu oddechowego i krążenia. Dopiero gdy stwierdzi się, że układy te są wydolne, przystępuje się do kolejnych działań. W pierwszej kolejności należy zatamować ewentualne krwawienie, a następnie skutecznie unieruchomić złamaną kość zgodnie z zasadą Potta, według której przy złamaniu kości długiej trzeba unieruchomić co najmniej dwa sąsiednie stawy. W przypadku złamań kończyn do unieruchomienia wykorzystujemy szyny Kramera i szyny paramedyczne, w przypadku ich braku, prowizoryczne unieruchomienie wykonujemy z desek, lasek innych. W przypadku złamania lub podejrzenia złamania kręgosłupa, należy zabezpieczyć poszkodowanego przed wtórnym przemieszczaniem złamania. na przykład poprzez przymocowanie chorego do noszy z twardego podłoża. Przy złamaniu kręgosłupa szyjnego, unieruchamiamy również głowę, stosując kołnierz Schantz’a. W przypadku braku kołnierza Schantz’a wykorzystujemy inne materiały, jak na przykład worki z piaskiem. Jeśli nie posiadamy żadnych materiałów pomocnych, w unieruchomieniu należy zastosować lekki wyciąg ręczny za głowę. Chorego musi przenosić zawsze kilka osób, by nie dopuścić do wtórnych uszkodzeń rdzenia kręgowego! Złamania otwarte zaopatrujemy jałowym opatrunkiem nie dotykając rękami odłamów kostnych. W przypadku krwawienia wprowadzamy kaniulę do żyły obwodowej i rozpoczynamy wlew płynów. Chorego jak najszybciej przekazujemy do szpitala, gdzie będzie udzielona pomoc specjalistyczna. Przeważnie stosowaną metodą zaopatrzenia złamań jest leczenie nieoperacyjne. Dąży się do anatomicznego nastawienia i unieruchomienia odłamów do czasu ich zrostu. Po nastawieniu złamania stosujemy opatrunek unieruchamiający, lub dalej stosujemy wyciąg. Jeśli po nastawieniu złamania nie jesteśmy w stanie wystarczająco unieruchomić odłamów i dochodzi do ich wtórnych przemieszczeń, należy rozważyć leczenie operacyjne. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są złamania otwarte, złamania z uszkodzeniem naczyń i nerwów oraz narządów wewnętrznych. PIŚMIENNICTWO 1. Szmidt J., Gruca Z., Krawczyk M., Kużdżała J., Lampe P., Pabański J. (red.): Podstawy chirurgii. MP, Kraków 2003

Zaopatrywanie ran, zwichnięć i złamań

31

2. Raszeja S., Nasiłowski W., Markiewicz J.: Medycyna Sądowa, PZWL, Warszawa, 1990. 3. Góral M. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa, 1992.

Paweł Dutka

5. Postępowanie w urazach termicznych W Polsce z powodu ciężkich oparzeń i powikłań umiera rocznie ponad 500 osób i obserwuje się ciągły wzrost liczby oparzeń. Przeważająca większość oparzeń powstaje w wyniku urazu termicznego. W trakcie oparzenia dochodzi do denaturacji białek, obrzęku tkanek i z powodu zwiększonej przepuszczalności naczyń utraty płynu wewnątrznaczyniowego. Oparzenia o dużej powierzchni, jak i głębokości, wymagają szybkiego rozpoczęcia leczenia przeciwwstrząsowego, gdyż szybko rozwija się wstrząs oligowolemiczny. Natychmiastowe wdrożenie leczenia zapobiega odwodnieniu i niedotlenieniu. Należy także rozpocząć leczenie przeciwbólowe i miejscowe. Ze względu na głębokość oparzenia rozróżnia się: − Oparzenie I stopnia – oparzenie obejmuje naskórek. Skóra jest zaczerwieniona, obrzęknięta, występuje duża wrażliwość na dotyk. Głównym objawem jest ból, który ustępuje po kilku dniach. Brak jest pęcherzy, skóra blednie pod wpływem ucisku. Oparzenie I stopnia przeważnie nie pozostawia blizny. Gojenie trwa do 10 dni. − Oparzenie stopnia IIA – oparzenie obejmuje naskórek i cześć skóry właściwej. Skóra jest zaczerwieniona, występują pęcherze. Oparzenie pozostawia małe blizny, a gojenie trwa do 2 tygodni. − Oparzenie stopnia IIB – oparzenie obejmuje naskórek i skórę właściwą. ale przydatki skóry (mieszki włosowe, gruczoły potowe) nie zostały zniszczone. Skóra jest czerwona. Po wygojeniu zostają rozległe blizny, gojenie trwa około 1 miesiąc. − W oparzeniu III stopnia skóra jest twarda o różnym zabarwieniu: brunatnym, białym, czarnym. Przy ucisku nie blednie, ponieważ naczynia są uszkodzone, a skóra martwa. Skóra jest niebolesna! – doszło do zniszczenia receptorów bólowych. − W oparzeniu IV stopnia – skóra jest zwęglona, czarna. W dnie rany widoczne są zwęglone masy mięśniowe i kostne. Rozległość oparzenia najłatwiej ocenić posługując się „regułą dziewiątek” (ryc. 1): głowa i szyja – 9%, kończyna górna – 9%, przednia i tylna powierzchnia tułowia (wraz z pośladkami) po 18%, kończyna dolna do kresy pośladkowej dolnej – 18%, krocze – 1%. Pomocną metodą może być porównanie powierzchni dłoni chorego (stanowiącą około 1% powierzchni ciała) z powierzchnią oparzoną.

Postępowanie w urazach termicznych

Ryc. 1. Reguła „dziewiątek”. POSTĘPOWANIE Hospitalizacji muszą być poddani chorzy z: • oparzeniami twarzy i szyi, krocza, rąk i stóp • oparzeniami III stopnia • oparzeniami II stopnia > 15 % powierzchni ciała • oraz dzieci z powierzchnią oparzonego ciała > 10 %

33

34

Paweł Dutka

Ryc. 2. Chory lat 50 AW, około 20% TBSA IIB/III (zdjęcie za zgodą dr A. Krajewskiego, Ordynatora Zachodniopomorskiego Centrum Ciężkich Oparzeń w Gryficach).

Ryc. 3. Chory lat 35 ZK, około 40% TBSA, oparzenie III stopnia z oparzeniem dróg oddechowych (zdjęcie za zgodą dr A. Krajewskiego).

Postępowanie w urazach termicznych

35

Osoba udzielająca pierwszej pomocy oparzonemu musi natychmiast przerwać kontakt z czynnikiem parzącym. Jeśli doszło do zapalenia ubrania, tlące ubranie należy zdjąć z poszkodowanego. Trzeba pamiętać, że wiele ubrań posiada domieszkę materiałów syntetycznych, które po spaleniu wtapiają się w skórę. Zdjęcie takiego ubrania może spowodować dodatkowe uszkodzenie skóry. Oparzone miejsce należy schładzać letnią wodą przez około 20 minut. Jeśli czas od oparzenia jest dłuższy niż 30 minut, należy odstąpić od schładzania oparzonej powierzchni. Po ochłodzeniu oparzone powierzchnie przykrywa się jałowym opatrunkiem. Przy oparzeniach rozległych można zastosować prześcieradła. Jeśli oparzony doznał urazu w zamkniętym pomieszczeniu (pożar, wybuch) i podejrzewamy oparzenie górnych dróg oddechowych, konieczne może być zaintubowanie chorego i prowadzenie oddechu kontrolowanego. Intubację dotchawiczą należy rozważyć, gdy stwierdza się, że chory ma spalone włosy przedsionka nosa, w jamie ustnej, krtani i ślinie występuje sadza, podczas oddychania unoszą się skrzydełka nosa, słychać przy oddychaniu stridor, występuje obrzęk twarzy i szyi. Bezwzględnymi wskazaniami do intubacji są: przyspieszony oddech > 30/min lub zwolniony < 8/min, obrzęk lub kurcz krtani oraz objawy niewydolności oddechowej stwierdzone w badaniu równowagi kwasowo-zasadowej pH < 7,25, pO2 < 60 mm Hg i pCO2 > 50 mm Hg. W innych przypadkach należy choremu podawać tlen przez maskę twarzową. W lżejszych oparzeniach leczenie przeciwbólowe polega na podaniu kwasu acetylosalicylowego w dawce 500 mg co 4 – 6 godzin doustnie. W ciężkich oparzeniach stosuje się morfinę w dawce 0,1 mg/kg m.c. lub petydynę w dawce 1 mg/kg m.c. dożylnie, dawki powinny być powtarzane co 4 godziny. U osób z oparzeniem III stopnia oraz oparzeniami II stopnia, które obejmują > 25% powierzchni ciała osoby dorosłej lub > 30% powierzchni ciała u dzieci, w związku ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń należy się liczyć z ryzykiem pojawienia wstrząsu. Należy więc jak najszybciej rozpocząć, po wprowadzeniu kaniuli do żyły obwodowej, dożylne podawanie płynów u osób dorosłych, u których powierzchnia oparzenia przekracza 10 % i dzieci, o ile powierzchnia oparzenia przekracza 15%. Płynem z wyboru w leczeniu doraźnym jest mleczan Ringera. Szybkość przetaczania płynów ustala się po wstępnym zbadaniu pacjenta i określeniu rozległości oparzenia. Istnieją różne protokoły podawania płynów oparzonym, ogólnie jednak można przyjąć, że w pierwszej dobie oparzony ma otrzymać 2 – 4 ml/kg m.c./% oparzonej powierzchni. Połowę obliczonej w ten sposób objętości podaje się w ciągu 8 godzin od oparzenia. W późniejszym okresie wstępnie wyliczona objętość płynów może być zmodyfikowana w oparciu o podstawowe parametry, jak częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi, godzinowa diureza i wartość OCŻ. Pamiętać należy o zdjęciu pierścionków, bransoletek i zegarka. Nawet jeśli dana okolica nie jest oparzona, w późniejszym okresie może wystąpić obrzęk i nie będzie możliwe zdjęcie tych przedmiotów. W czasie transportu do szpitala chorego należy zabezpieczyć przed utratą ciepła.

36

Paweł Dutka

PIŚMIENNICTWO 1. Herndon D.N., Jones J.H. (red.): Total Burn Care. Saunders. 2001. 2. Szmidt J., Gruca Z., Krawczyk M., Kużdżała J., Lampe P., Pabański J. (red.): Podstawy chirurgii. MP. Kraków 2003. 3. Plantz S.H., Adler J.N.: Medycyna Ratunkowa. Urban & Partner. Wrocław, 2000.

Janina Suchorzewska

6. Problemy etyczne i prawne w resuscytacji krążeniowo-oddechowej Wprowadzenie przed 50 laty unowocześnionych przez Kouvenhowena i Safara metod resuscytacji krążeniowo-oddechowej i dalszy postęp w zakresie technik i metod resuscytacji, ich nauczania zwiększył możliwości przywracania życia osobom w stanie śmierci klinicznej. Resuscytacja stała się ogólnie przyjętą metodą postępowania w medycynie. Każdy lekarz, niezależnie od specjalności, jest zobowiązany do stosowania podstawowych działań dla ratowania życia określanych w resuscytacji jako basic life support. Zaawansowane metody resuscytacji – advanced life support są domeną działania przede wszystkim anestezjologów, kardiologów, czy specjalistów medycyny ratunkowej. Coraz częściej jednak przeszkoleni w tym zakresie lekarze innych specjalności podejmują zaawansowane czynności resuscytacyjne. Wraz z rozwojem tej dziedziny medycyny coraz częściej pojawiają się problemy natury etycznej i prawnej. Dotyczą one przede wszystkim: • moralnego i prawnego obowiązku podejmowania resuscytacji, • ustalania przeciwwskazań zarówno do jej wszczęcia, jak i jej kontynuowania, • zakresu stosowanych technik. Od kilku lat przedmiotem rozważań natury etycznej jest próba ustalania granic resuscytacji i intensywnej terapii. W rozważaniach tych podkreśla się konieczność odnoszenia podejmowanych działań i ich zakresu do określonej sytuacji. Decydujące w postępowaniu są przede wszystkim przesłanki oparte na wiedzy i doświadczeniu lekarza oraz na podstawowej zasadzie etycznej jaką jest działanie dla dobra chorego. W decyzjach tych naturalną koniecznością jest poszukiwanie przede wszystkim wskazówek opartych na wiedzy medycznej i zasadach etycznych, potem dopiero sięganie do uregulowań prawnych. Przepisy prawne zawsze są wtórne, bowiem bazują na ustaleniach naukowych i względach etycznych. Niestety, tak się składa, że prawo nie nadąża za dylematami natury etycznej. Wynika to głównie z ogromnego tempa postępu w medycynie, który z każdym rokiem zwiększa możliwości ingerencji w mechanizmy funkcjonowania życia człowieka. W prawie polskim nie ma jak dotychczas regulacji prawnych odnośnie działań określanych mianem resuscytacji. Prawo jak dotąd nie ustala kto i w jakim zakresie ma prawo czy obowiązek do podejmowania działań resuscytacyjnych, jak również nie wypowiada się o podejmowaniu resuscytacji bez obowiązującej dla innych procedur medycznych zgody pacjenta. Zasadą postępowania lekarskiego jest obowiązek podejmowania resuscytacji u każdego pacjenta potencjalnie zdolnego do życia. Tak więc w końcowym stadium choroby nie rokującym dalszego życia lekarz nie ma obowiązku podejmowania działań dla jego ratowania. W sytuacjach, w których nie ma danych pozwalających na określenie szans przeży-

38

Janina Suchorzewska

cia – działania ratujące życie muszą zostać podjęte. W rozważaniu szans uwzględniać należy: • przyczynę, która spowodowała śmierć kliniczną, • czas jaki upłynął od zatrzymania krążenia, • okoliczności w jakich udzielana ma być pomoc. Decyzja o zaprzestaniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej opierać się musi na ocenie szans postępowania w odniesieniu do konkretnego chorego w danej sytuacji. Obowiązujące prawo zobowiązuje każdego członka społeczeństwa do udzielania pomocy człowiekowi znajdującemu się w niebezpieczeństwie utraty życia. Jest to klasyczny przykład usankcjonowania prawnego obowiązku moralnego jednego człowieka w stosunku do drugiego. Pomimo, że świadomość takiego obowiązku jest powszechna, konieczne się stało zagrożenie karą wobec jego nie wypełnienia. Artykuł 164, § 1 Kodeksu Karnego mówi: Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Poza obowiązkami wynikającymi z artykułu 164 K.K., taki obowiązek na lekarzy w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia nakłada Ustawa o Zawodzie Lekarza z dnia 5.12.1996 roku. Artykuł 30 tej Ustawy mówi: Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki. Zapis powyższy nie przewiduje żadnych okoliczności, w których z tego obowiązku lekarz jest zwolniony. Tak więc brak jest ścisłych sprecyzowań czy lekarz w każdej sytuacji ma obowiązek podejmowania resuscytacji, która jest niewątpliwie działaniem podejmowanym dla ratowania życia. Nie ma również żadnych prawnych ustaleń, kto i w jakich okolicznościach, oraz w jakim zakresie może podejmować resuscytację. Chodzi tu przede wszystkim o pielęgniarki czy absolwentów szkół ratownictwa, jak również służb paramedycznych. Stanowisko odnośnie czynności resuscytacyjnych przez lekarza określa jedynie artykuł 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej z 1994 roku. Paragraf 1 tego artykułu zwalnia lekarza z obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych w stanach terminalnych. Od oceny szans leczniczych dokonywanej przez lekarza zależeć ma kontynuowanie lub zaprzestanie reanimacji.

Problemy etyczne i prawne w resuscytacji krążeniowo-oddechowej

1. 2.

39

W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

Tak więc to jedynie lekarz na podstawie przesłanek medycznych ma podejmować ostateczne decyzje, gdyż prawo nie może określać zakresu działań medycznych. Umieszczenie tak sformułowanego zapisu w Kodeksie Etyki Lekarskiej, a pominięcie go w aktach prawnych przesuwa wyraźnie te decyzje z formy uprawnień w pojęciu prawa do sfery etycznej. Kolejnym dylematem związanym z resuscytacją krążeniowo-oddechową jest niespójność pomiędzy prawem pacjenta do decydowania o sobie, a podejmowaniem działania przy braku zgody pacjenta na jej zastosowanie. Wynika on z „nadzwyczajności” sytuacji pacjenta znajdującego się w stanie śmierci klinicznej, który nie ma możliwości realizowania w myśl szeroko pojętej autonomii przysługującego każdemu człowiekowi prawa do decydowania o sobie. Autonomia w medycynie polega na prawie do własnych decyzji akceptowania takich czy innych proponowanych przez lekarza procedur medycznych. Niewątpliwie resuscytacja krążeniowo-oddechowa nosi charakter procedury medycznej. Prawo polskie wyraźnie mówi w artykule 32 Ustawy o Zawodzie Lekarza o konieczności uzyskania zgody na każdą procedurę, a Kodeks Karny określa karę za działania bez zgody pacjenta (art. 192 K.K.). Nie ma też w Kodeksie Karnym żadnego zapisu o okolicznościach, gdy nie ma możliwości uzyskania zgody z powodu stanu chorego. W Ustawie o Zawodzie Lekarza są wprawdzie ustalenia, jak należy postępować w określonych sytuacjach, gdy zgoda jest nieosiągalna (art. 33, 34 i 35), ale nie uwzględnione są stany śmierci klinicznej. Wymagać to będzie dalszych uregulowań prawnych. W niektórych krajach (Kanada, USA) w decyzjach o zaniechaniu resuscytacji, poza względami medycznymi, uwzględnia się wolę pacjenta wyrażoną za życia. Przepisy polskie nie przewidują sporządzania woli „z wyprzedzeniem” w tych sprawach. Nie wydaje się jednak, aby ta droga stanowiła rozwiązanie dylematu etycznego. Wyrażenie własnej woli przez pacjenta o niepodejmowaniu reanimacji może bowiem zabezpieczać jedynie prawa pacjenta do własnej autonomii. Nigdy w takich sytuacjach lekarz nie może być pewien czy pacjent znalazłszy się bezpośrednio w obliczu śmierci nie zmieniłby zdania. W sytuacjach, gdy stan chorego nie pozwala na uzyskanie zgody, a istnieje konieczność natychmiastowej interwencji, medyczne decyzje, niezależnie od regulacji prawnych, muszą opierać się na działaniu w szeroko pojętym interesie pacjenta. Lekarz jest więc końcowym autorytetem upoważnionym do podejmowania decyzji, za które on sam ponosi odpowiedzialność, od której nie uwolni go żaden przepis prawny. Odpowiadając za najważniejsze decyzje lekarz winien działać w zgodzie z wiedzą, zasadami etyki, życzeniem pacjenta i własnym sumieniem, respektując równocześnie obowiązujące prawo. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3.

Nestorowicz M.: Prawo medyczne, „Dom Organizatora TNOiK”, Toruń, 2004. Olejnik S.: Etyka Lekarska. Wydawnictwo Unia, 1995, Katowice. Colguhoun M.C., Handley A.J., Evans T.R.: ABC Resuscytacji. Górnicki, Wydawnictwo Medyczne Wrocław, 2002.

Roman Skowroński

7. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych WSTĘP O przeciwstawianiu się umieraniu i o ratowaniu życia własnym oddechem możemy przeczytać już Biblii, gdzie Prorok Eliasz w ten sposób przywrócił życie dziecku. Ten opis i sztuczne oddychanie, jakie przeprowadził Elizeusz, następca Eliasza, są uznawane za jedne z pierwszych doniesień o resuscytacji, o metodach przywracania do życia. Resuscytacja (ożywianie), cytując prof. Marka Sycha, jest „zespołem zabiegów mających na celu przywrócenie życia ustroju jako zintegrowanej całości”, w którego skład wchodzą zabiegi ożywiające oddychanie i krążenie krwi. Używane również często słowo – reanimacja – jest równoznaczne z resuscytacją, jeśli mówimy o czynnościach przywracających życie; natomiast jako określenie wyniku akcji ratunkowej, słowa te mają różne znaczenia. Pacjent zresuscytowany to taki, u którego w wyniku zabiegów ożywiających przywrócono spontaniczną akcję serca, ale nie uzyskano powrotu świadomości. O reanimacji mówimy wtedy, gdy po zatrzymaniu oddechu lub krążenia pacjent odzyskał przytomność. Resuscytacja, jaką znamy dzisiaj, jest wynikiem ewolucji. Różne techniki ratujące życie były odkrywane, zapominane i znowu przywoływane po wiekach. Początek nowej ery w resuscytacji rozpoczyna się w 1961, gdy Peter Safar ustanowił ABC ratowania w stanach zagrożenia życia, które składało się z: A (ang. airways – drogi oddechowe) – udrożnienia dróg oddechowych zabiegiem Esmarcha (opisanym już w 1878 roku), B (ang. Breathing – oddychanie) – wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim i C (ang. Circulation – krążenie krwi) – zewnętrznego ucisku serca. Do alfabetu podstawowych zabiegów reanimacyjnych, dodawano później następne litery, które przedstawiały etapy poszerzania podstawowych czynności ratowniczych o użycie sprzętu medycznego i leków, leczenie przyczyn zatrzymania krążenia, działania zmierzające do przywrócenia funkcji mózgu oraz terapię po powrocie spontanicznego krążenia krwi. Wytyczne AHA (American Heart Association – Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego), a później Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC – European Resuscitation Council), czy wreszcie ekspertów z całego świata, zgromadzonych na pierwszej międzynarodowej konferencji na temat standardów w reanimacji – The First International Guidelines Conference on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) 2000, podkreślają rolę przeciętnego obywatela w łańcuchu przeżycia, a nawet uznają ją za najważniejszą. Łańcuch przeżycia – chain of survival – symbolizuje etapy akcji ratunkowej od momentu zaistnienia stanu zagrożenia, poprzez udzielenie pierwszej pomocy przez osoby znajdujące się na miejscu zdarzenia, zaopatrzenie i transport przez służby ratunkowe, aż do momentu uzyskania definitywnej pomocy w wyspecjalizowanej jednostce systemu ochrony zdrowia. Mimo, iż ogniwa łańcucha są jednakowo ważne, gdyż tylko sprawne działanie na każdym z etapów daje największe szanse na przeżycie osoby poszkodowanej, to rola przypadkowego ratownika, osoby nawet bez wykształcenia medycznego, która jako pierwsza znajdzie się przy osobie w stanie zagrożenia życia, jest wyjątkowa. Elementy systemu ratunkowego, takie jak ambulanse wyposażone w specjali-

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych

41

styczny sprzęt obsługiwany przez wyszkolonych lekarzy, pielęgniarki, paramedyków, śmigłowce ratunkowe, centra traumatologiczne, ośrodki kardiologicznej diagnostyki inwazyjnej, oddziały ratunkowe, czy jednostki innych służb ratunkowych, są uruchamiane dzięki powiadomieniu o zdarzeniu przez przeciętnego obywatela. Jego postępowanie do czasu przybycia służb ratunkowych, ewakuacja poszkodowanych ze strefy zagrożenia, resuscytacja, tamowanie krwotoków, działania przeciwwstrząsowe może uratować życie i daje ekipom medycznym szanse na zminimalizowanie skutków nagłych wypadków i zachorowań. Dlatego jest zrozumiałe, że gremia specjalistów zwracają uwagę na konieczność powszechnego, skutecznego nauczania zasad postępowania w stanach zagrożenia życia i zdrowia. Co więcej, ostatnie zalecenia włączają do podstawowych czynności ratujących życie (BLS – Basic Life Support), dla odpowiednio przeszkolonych ratownikówochotników, również wykonywanie defibrylacji przy użyciu defibrylatorów półautomatycznych (AED – automatic external defibrilator). ABLS Adult Basic Life Support – Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne u Dorosłych obejmują: a) rozpoznanie i prawidłowe postępowanie w przypadku zaostrzenia choroby wieńcowej lub udaru mózgu w celu zapobieżenia zatrzymaniu oddechu i krążenia; b) prowadzenie sztucznego oddychania w przypadku zatrzymania oddechu; c) prowadzenie sztucznego oddychania i ucisków klatki piersiowej w razie zatrzymania krążenia; d) wykonanie defibrylacji w przypadku zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór lun częstoskurczu komorowego przy użyciu automatycznego defibrylatora zewnętrznego (ang. AED – automatic external defibrilator); e) rozpoznanie i postępowanie mające usunąć ciało obce powodujące niedrożność dróg oddechowych.

ŁAŃCUCH POMOCY (PRZEŻYCIA) Łańcuch pomocy (przeżycia) (ang. chain of survival) przedstawia w postaci ogniw etapy akcji ratunkowej. Symbolizuje, że każde ogniwo jest jednako ważne, aby szanse na uratowanie były jak największe w danym wypadku

Rycina 1. Łańcuch pomocy (przeżycia).

42

Roman Skowroński

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA Resuscytacja oddechowo-krążeniowo (ang. CPR – cardiopulmonary resuscitation) jest zespołem zabiegów mających przywrócić prawidłową funkcję ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego i krążenia. W jej skład w ramach podstawowych zabiegów resuscytacyjnych wchodzą sztuczne oddychanie (ang. rescue breathing) i uciski klatki piersiowej (ang. chest compressions). Algorytmy postępowania, zwane ABC pierwszej pomocy oparte są na sprawdzeniu przede wszystkim czynników zagrażających życiu, a następnie tych groźnych dla zdrowia. Dlatego po zapewnieniu bezpieczeństwa ratownikowi i osobie poszkodowanej, bada się stan podstawowych układów życiowych: − ośrodkowego układu nerwowego − układu oddechowego − układu krążenia Ich prawidłowe funkcjonowanie decyduje o możliwości przeżycia, a zaburzenia funkcji mogą prowadzić do stanów zagrożenia życia, jak: I. utrata przytomności II. niedrożność dróg oddechowych III. zatrzymanie oddechu IV. zatrzymanie krążenia krwi Badanie stanu ogólnego poszkodowanego polega na: • Zapewnieniu bezpieczeństwa • Sprawdzeniu przytomności (zapytanie: „co się stało? Czy mogę w czymś pomóc?”, potrząśnięcie za ramię) • A – udrożnieniu dróg oddechowych (kontrola zawartości jamy ustnej; odchylenie głowy do tyłu i uniesienie żuchwy rękoczynem czołożuchwa (rycina 2, 3):

Rycina 2 •

Rycina 3

B – sprawdzeniu obecności oddechu (obserwuj ruchy klatki piersiowej, poczuj strumień wydychanego powietrza, słuchaj szmerów oddechowych)

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych •

43

C – sprawdzeniu obecności krążenia (badanie tętna na tętnicy szyjnej po jednej stronie, jeśli było to objęte programem szkolenia (rycina 4, 5):

Rycina 4

Rycina 5

Do częstych przyczyn utraty przytomności należą: • zatrucie lekami, narkotykami, alkoholem • udar mózgu • napad padaczkowy • śpiączka cukrzycowa • uraz głowy • omdlenie Algorytm postępowania z osobą nieprzytomną obejmuje: • zapewnienie bezpieczeństwa • sprawdzenie przytomności • A – udrożnienie dróg oddechowych • B – sprawdzenie obecności oddechu • C – sprawdzenie obecności krążenia • ułożenie w pozycji bocznej ustalonej (jeśli nie ma przeciwwskazań) • okresową kontrolę podstawowych funkcji życiowych Pozycja boczna ustalona ma zapewnić osobie nieprzytomnej (z zachowanym oddechem i krążeniem krwi) utrzymanie drożności dróg oddechowych, ochronę przed zachłystem treścią pokarmową w razie wymiotów. Powinno się ją zastosować u wszystkich nieprzytomnych, u których nie ma przeciwwskazań. W czasie układania należy uważać by: • osobę nieprzytomną ułożyć w pozycji jak najbardziej zbliżonej do bocznej • ułożenie było stabilne • unikać ucisku na klatkę piersiową, który utrudniałby oddychanie • układanie było ostrożne, szczególnie w podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego

44

Roman Skowroński • •

pozycja umożliwiała ocenę drożności dróg oddechowych i oddechu układanie nie mogło powodować dodatkowych obrażeń

Przyczynami zatrzymania oddechu są: • niedrożność dróg oddechowych o zapadnięty język, nagłośnia o ciało obce o obrzęk lub skurcz krtani o uraz dróg oddechowych o utonięcie • uszkodzenie ośrodków oddychania w mózgu o zatrucie lekami, narkotykami o uraz głowy o udar mózgu o porażenie prądem, piorunem o uduszenie • zatrzymanie krążenia Sztuczne oddychanie W ramach podstawowych zabiegów reanimacyjnych stosuje się sztuczne oddychanie wykorzystujące oddech własny ratownika. Wentylacja może być w takim przypadku prowadzona jedną z następujących metod: • usta–usta • usta–nos • usta–przetoka tchawicza • sztuczne oddychanie za pomocą maski kieszonkowej Zasady skutecznej wentylacji obejmują: • utrzymanie drożności dróg oddechowych • zachowanie szczelności między ustami ratownika a ustami/nosem osoby ratowanej • przed każdym wdmuchnięciem wzięcie głębokiego wdechu • wdmuchiwanie jednostajne, spokojne, przez 2 sekundy, do momentu uniesienia się klatki piersiowej (rycina 6):

•

Rycina 6 objętość jednego wdmuchnięcia wynoszącą około 10 ml/kg wagi ciała, czyli u osoby dorosłej o przeciętnej posturze około 700–1000 ml

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych •

45

w przypadku zatrzymania krążenia przy zachowanym krążeniu krwi wdmuchnięcia z częstotliwością 10 na minutę

Algorytm postępowania w zatrzymaniu oddechu • zapewnienie bezpieczeństwa • sprawdzenie przytomności • A – udrożnienie dróg oddechowych • B – sprawdzenie obecności oddechu – brak oddechu • wykonanie 2 wdmuchnięć • C – sprawdzenie obecności krążenia (obserwacja obecności ruchów dowolnych, oddechu, kaszlu, ewentualnie badanie tętna na tętnicy szyjnej), jeśli krążenie krwi jest obecne • Sztuczne oddychanie z częstotliwością 10 wdmuchnięć na minutę • Kontrola co minutę podstawowych funkcji życiowych Przyczyny zatrzymania krążenia są następujące: • Zatrzymanie oddechu • Zaburzenia rytmu serca • Zaostrzenie choroby wieńcowej serca • Porażenie prądem • Zatrucia Technika wykonywania ucisków klatki piersiowej • klęknąć obok osoby, u której rozpoznano zatrzymanie krążenia, • dłonią znajdującą się bliżej stóp osoby poszkodowanej wyczuć brzeg łuku żebrowego po stronie ratownika, • palcem środkowym tej dłoni wyczuć miejsce połączenia mostka z łukiem żebrowym, • palec wskazujący tej dłoni ułożyć na mostku, obok palca środkowego, • nasadę drugiej dłoni ułożyć na dolnej połowie mostka, obok palca wskazującego pierwszej dłoni, w linii pośrodkowej, • nasadę pierwszej dłoni ułożyć na drugiej, • palce trzymać uniesione (nie powinny dotykać powierzchni klatki piersiowej), • barki ratownika powinny znajdować się nad mostkiem, a ręce w stawach łokciowych powinny być wyprostowane, aby siła ciężaru tułowia z była kierowana pionowo w dół (rycina 7 i 8)

46

Roman Skowroński

Rycina 7 • • • • •

Rycina 8

mostek należy uciskać na 4–5 cm w kierunku kręgosłupa z częstotliwością 100/min. Częstotliwość 100 ucisków na minutę określa tempo w jakim są wykonywane, a nie ilość ucisków w ciągu minuty. czas ucisku i czas relaksacji mostka powinny być równe. Relaksacja mostka powinna być pełna, ale nie należy odrywać rąk od klatki piersiowej podczas wykonywania ucisków w przypadku prowadzenia resuscytacji metodami bezprzyrządowymi lub gdy pacjent nie jest zaintubowany, wdmuchnięcia i uciski wykonuje się w rytmie 2 wdmuchnięcia: 15 ucisków po serii 15 ucisków następuje przerwa na 2 wdmuchnięcia co minutę, czyli po około 4 cyklach 2:15, należy ocenić obecność oddechu i krążenia krwi

Powikłaniami resuscytacji są: − Zachłyst treścią pokarmową − Złamanie mostka, żeber − Uszkodzenie wątroby, płuc Prawidłowe wykonywanie resuscytacji zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, ale ich nie wyklucza. Alternatywne metody resuscytacji ACD – aktywna kompresja–dekompresja, CardioPump IAC – (ang. interposed abdominal compression) kontrpulsacja brzuszna High Frequency CPR – uciskania mostka z częstotliwością większą niż 140/min Piston CPR – uciskanie klatki piersiowej za pomocą mechanicznego tłoka. Alternatywne metody resuscytacji nie znalazły się na razie wśród powszechnie zalecanych sposobów ratowania życia. Compression only CPR – masaż serca bez sztucznego oddychania W wyjątkowych przypadkach dopuszcza się wykonywanie jedynie ucisków klatki piersiowej bez wentylacji. Ma to miejsce gdy: − Ratownik nie może, lub nie chce prowadzić sztucznego oddychania.

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych

47

−

Dyspozytor systemu ratowniczego otrzymuje wezwanie o zatrzymaniu krążenia od osoby nie przeszkolonej w pierwszej pomocy i udziela jej wskazówek odnośnie prowadzenia ucisków klatki piersiowej. Algorytm postępowania w zatrzymaniu krążenia • zapewnienie bezpieczeństwa • sprawdzenie przytomności • A – udrożnienie dróg oddechowych • B – sprawdzenie obecności oddechu, jeśli brak oddechu – wykonanie dwóch wdmuchnięć • C – sprawdzenie obecności krążenia, jeśli brak oznak krążenia krwi – 15 ucisków klatki piersiowej z częstotliwością 100/min • wykonanie dwóch wdmuchnięć • kontrola co minutę podstawowych funkcji życiowych

„Lecz gdyby jeden tylko na stu mógł dobroczynnem dziełem sztuki powrócić do życia, zawsze ludzkość wiele na tem zyskuje, zawsze tak zbawienna umiejętność warta jest zachęcenia i wsparcia”, (O przypadkach pozornej śmierci i sposobach przywracania tak obumarłych osób do życia, 1805, Jędrzej Śniadecki

PIŚMIENNICTWO 1. American Heart Association: Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. JAMA, 1992; Vol. 268. 2. American Heart Association: International Guidelines 2000 for CPR and ECC. Circulation, 2000; 102:I–358. 3. Baskett P. J. F.: Peter J. Safar, the early years 1924–1961. The birth of CPR. Resuscitation, 2001; 50, 17–22. 4. Colquhoun M., Handley A. J., Evans T. R.: ABC resuscytacji. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław, 2002. 5. Handley A. J., Monsieurs K. G., Bossaert L. L.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. Resuscitation, 20001; 48. 199–205 6. Sych M.: Resuscytacja–teoria i praktyka ożywiania. PZWL Warszawa, 1995. 7. Sych M.: Śmierć. reanimacja i deanimacja. cz. I . Przegląd Lekarski, 1972; 29 (4), 487–492. Ryciny – American Heart Association: International Guidelines 2000 for CPR and ECC. Circulation, 2000; 102:I–358.

Roman Skowroński

8. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dorosłych ALS – Zaawansowane Zabiegi Resuscytacyjne 1. Zakres ALS Zaawansowane Zabiegi Resuscytacyjne obejmują: • Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) • Użycie dodatkowego sprzętu w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, prowadzenia wentylacji i masażu serca • Rozpoznawanie i monitorowanie zaburzeń rytmu serca • Wykonanie defibrylacji elektrycznej • Zapewnienie dostępu dożylnego • Zastosowanie leków 2. Defibrylacja Warunkiem efektywnej pracy serca jest zsynchronizowana akcja przedsionków i komór. Częstotliwość ich naprzemiennych skurczów musi zawierać się w pewnych granicach, które zależą od wieku, obciążenia wysiłkiem, wytrenowania czy współistniejących chorób. Synchronizację pobudzeń przedsionków i komór zapewnia układ bodźcoprzewodzący serca, którego ośrodek pierwszorzędowy, jakim jest węzeł zatokowy, stanowi rozrusznik serca. Węzeł zatokowy, w warunkach fizjologicznych, dzięki najwyższej częstotliwości samoistnej depolaryzacji, powoduje pobudzanie pozostałych elementów układu w swoim rytmie. Zaburzenia rytmu serca, zbyt szybka lub wolna akcja serca, obecność ognisk ektopowych, zaburzenia przewodnictwa, mogą zmniejszać wydolność serca. Zatrzymanie krążenia może przebiegać jako: • Migotanie komór (z ang. Ventricular fibrilation – VF) • Częstoskurcz komorowy (ang. Ventricular tachycardia – VT) • Rozkojarzenia elektro-mechaniczne (ang. pulsless electrical activity – PEA) • Asystolia W większości przypadków zatrzymania krążenia poza szpitalem obserwowane jest migotanie komór. Defibrylacja polega na jednoczesnym zdepolaryzowaniu wszystkich komórek mięśnia sercowego. Uzyskuje się to poprzez przepływ prądu stałego między dwiema elektrodami umieszczonymi na klatce piersiowej tak, aby serce znalazło się pomiędzy nimi. Zasady wykonywania defibrylacji: − Przed użyciem defibrylatora należy potwierdzić zatrzymanie krążenia (utrata przytomności, brak oddechu, brak oznak krążenia) − Włączyć defibrylator − Sprawdzić czy defibrylator pracuje w trybie monitorowania oraz czy odczyt odbędzie się z elektrod do defibrylacji

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dorosłych − −

−

− − − − − − − − − −

49

Posmarować żelem miejsca przyłożenia elektrod defibrylatora na klatce piersiowej Przyłożyć elektrody – pierwszą oznaczoną „mostek/sternum” pod obojczykiem po prawej stronie mostka, drugą po stronie lewej w piątym międzyżebrzu na linii pachowej przedniej o W przypadku niepowodzenia pierwszych defibrylacji można zastosować ułożenie AP (anterior/posterior) elektrod. Jedną elektrodę umieszcza się po lewej stronie mostka, drugą na plecach poniżej lewej łopatki. Sprawdzić na monitorze EKG mechanizm zatrzymania krążenia o Zwrócić uwagę aby nikt nie dotykał pacjenta w czasie sprawdzania EKG o Gdy na monitorze widoczna jest asystolia, potwierdzić rozpoznanie dodatkowo w odprowadzeniu I i II W razie rozpoznania na monitorze VF/VT nastawić na defibrylatorze poziom energii defibrylacji Sprawdzić czy strumień tlenu z worka samorozprężalnego nie jest skierowany na miejsce przyłożenia elektrod do defibrylacji Sprawdzić, że nikt nie dotyka pacjenta Ostrzec głośno „Uwaga! Ładuję!” Przycisnąć przycisk „Ładowanie” Sprawdzić, że nikt nie dotyka pacjenta Ostrzec głośno „Uwaga! Defibrylacja!” Przycisnąć jednocześnie przyciski „Defibrylacja” Pozostawić elektrody na klatce piersiowej pacjenta, aby sprawdzić zapis na monitorze W razie potrzeby czynności powtórzyć (sekwencja początkowa 200– 200–360 J lub 2–2–4 J/kg m.c., kolejne 360–360–360 J)

Rodzaje stosowanych impulsów Produkowane dotąd defibrylatory używają prądu jednofazowego, czyli podczas całego wyładowania prąd płynie w jednym kierunku. Badania wykazały, że zastosowanie prądu dwufazowego, gdy po określonym czasie w trakcie defibrylacji kierunek prądu zmienia się, jest korzystniejsze. W defibrylacji prądem dwufazowym stosuje się bowiem niższe poziomy energii – 120–170 J. Defibrylacje prądem dwufazowym o energii < 200 J okazały się skuteczniejsze niż przy zwiększonych energiach prądu jednofazowego, a odsetek objawów uszkodzenia serca przez defibrylację jest mniejszy niż przy prądzie jednofazowym. Niższe energie defibrylacji to również szybszy czas ładowania i mniejsze zużycie energii. Defibrylatory dwufazowe mogą być mniejsze i lżejsze od jednofazowych. Prawdopodobieństwo skutecznej defibrylacji spada co minutę o 7 – 10%. Jeśli od zatrzymania krążenia do przybycia karetki z defibrylatorem mija 8–12 minut, szanse na skuteczność pierwszej defibrylacji spadają do około 2%. W 1979 roku opisano zastosowanie pierwszych Automatycznych Defibrylatorów Zewnętrznych

50

Roman Skowroński (AED – Automatic External Defibrillators), które dzięki odpowiedniemu oprogramowaniu wykrywają zaburzenia rytmu serca wymagające defibrylacji, co umożliwia ich użycie przez osoby nie przygotowane do analizowania EKG. Odtąd idea „wczesnej defibrylacji”, jak najwcześniejszego użycia defibrylatorów AED, nawet przez osoby bez wykształcenia medycznego (PAD – Public Access Defibrillation), zyskuje coraz więcej entuzjastów i sympatyków na całym świecie. Doniesienia z wielu krajów wskazują, że dzięki wdrożeniu programów PAD, wykonanie wczesnej defibrylacji i szybkie podjęcie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych w nagłym zatrzymaniu akcji serca, zwiększa szanse na powrót samoistnego krążenia nawet do 90%. 3. Sprzęt stosowany do prowadzenia sztucznego oddychania Worek samorozprężalny Pozwala na wentylację tlenem atmosferycznym, co jest korzystniejsze niż sztuczne oddychanie oddechem własnym ratownika. Dodatkowo, podłączenie tlenu do złącza tlenowego zastawki wlotowej worka, zwiększa zawartość procentową tlenu w mieszaninie oddechowej. Zawartość tlenu zależeć będzie od przepływu dostarczanego tlenu i wentylacji minutowej.

Tabela 1. Koncentracja tlenu w mieszaninie oddechowej (%) w zależności od wentylacji minutowej Przepływ O2 (litry/min)

Objętość oddechowa * częstość oddechów 250*12

250*24

600*12

600*24

750*12

750*24

2

34

34

28

27

27

26

5

44

43

34

33

32

32

10

60

60

44

43

39

39

15

82

82

54

53

52

51

1000*12 26 31 39 46

1000*24 26 31 38 45

Zwiększenie zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej uzyskujemy podłączając do zastawki wlotowej rezerwuar do którego podłączamy tlen. Tabela 2. Koncentracja tlenu w mieszaninie oddechowej (%) w zależności od wentylacji minutowej, w przypadku użycia rezerwuaru tlenowego Przepływ O2 (litry/min) 2 5 10 15

Objętość oddechowa * częstość oddechów 250*12 74 100 100 100

250*24 47 87 100 100

600*12 43 76 100 100

600*24 32 48 76 100

750*12 38 65 100 100

750*24 30 43 65 87

1000*12 34 54 87 100

1000*24 28 37 54 70

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dorosłych

51

Maski twarzowe Wykonane są z tworzywa sztucznego i produkowane są w różnych rozmiarach, co umożliwia dopasowanie ich rozmiaru do pacjenta. Rurki ustno-gardłowe i nosowo-gardłowe Pełnią podobną rolę i mają odsunąć język od tylnej ściany gardła, co udrażnia drogi oddechowe. Intubacja dotchawicza Wskazania do intubacji − Bezwzględne – zatrzymanie oddechu lub zatrzymanie oddechu i krążenia − Względne – niewydolność oddechowa (m.in. gdy farmakologicznie nie udaje się przywrócić wydolnego oddechu, np. napad astmy oskrzelowej, stan astmatyczny) − Względne – konieczność zabezpieczenia dróg oddechowych (pacjent z osłabionymi odruchami obronnymi, z dużym prawdopodobieństwem wymiotów: urazy mózgowo-czaszkowe, płukanie żołądka) Przed podjęciem próby intubacji należy: − zapewnić choremu wentylację 100% tlenem − określić rodzaj i rozmiar rurki intubacyjnej, sprawdzić szczelność mankietu uszczelniającego − sprawdzić działanie laryngoskopu, − przygotować worek samorozprężalny, maskę twarzową, prowadnicę, strzykawkę, rurkę ustno-gardłową, sprzęt do umocowania rurki, słuchawki lekarskie, Po intubacji należy potwierdzić jej położenie w tchawicy. Obustronnie słyszalny szmer oddechowy, ruchy klatki piersiowej, utrzymujący się poziom saturacji i akcji serca oraz obserwacja w trakcie intubacji przejścia końca rurki między strunami głosowymi nie zawsze pewnie potwierdzają obecności rurki w tchawicy. Niekiedy te objawy są trudne do zbadania (np. pacjent z własnym oddechem, obrzęk płuc, pacjent w hipotermii). Dlatego też należy upewnić się o prawidłowej intubacji stosując dodatkowo pomiar zawartości dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu (kapnografię) lub Esophageal Detector Device (urządzenie podłączane do rurki intubacyjnej wytwarzające siłę ssącą). Jeśli rurka znajduje się w przełyku, zapadająca się śluzówka nie pozwala na odessanie powietrza. Powikłania intubacji dotchawiczej: − Intubacja przełyku − Wentylacja jednego płuca − Perforacja tchawicy − Uszkodzenie strun głosowych − Uszkodzenie zębów − Uraz oka

52

Roman Skowroński − Zachłyst − Niedotlenienie Efektywne i bezpieczne wykonanie intubacji jest trudne dla osoby bez odpowiedniej praktyki, a nawet doświadczony anestezjolog może spotkać się z trudną intubacją. Dlatego też skonstruowano szereg przyrządów udrażniających drogi oddechowe i ułatwiających wentylację, których założenie nie wymaga laryngoskopii. Należą do nich: maska krtaniowa, Combi Tube, obturator gardłowo przełykowy. 4. Podawanie leków W zatrzymaniu krążenia podajemy leki dożylnie, ewentualnie (u dzieci) doszpikowo. Jeżeli nie można uzyskać przez dłuższy czas dostępu do żyły, to można podawać dotchawiczo adrenalinę, atropinę i lignokainę rozcieńczając je w 10 ml wody destylowanej lub soli fizjologicznej. Dawka powinna być 2–2,5 razy większa niż przy podaniu dożylnym. Preferowaną drogą podawania jest cewnik centralny, ale jego założenie może być skomplikowane w warunkach resuscytacji i nieść ryzyko poważnych powikłań. Dlatego rutynowo zakłada się dostęp obwodowy. Leki stosowane w zatrzymaniu krążenia Tlen – pacjent w stanie zagrożenia życia powinien, tak wcześnie jak to możliwe, oddychać 100% tlenem. Po powrocie spontanicznego krążenia w wyniku zabiegów resuscytacyjnych, należy prowadzić wentylację tlenem w stężeniu zapewniającym saturację powyżej 95%. Leki wazopresyjne − Adrenalina – jest po tlenie lekiem stosowanym w każdej postaci zatrzymania krążenia. Dawka 1 mg adrenaliny dożylnie z podaniem następnie 20 ml soli fizjologicznej powinna być powtarzana w czasie resuscytacji co 3 minuty. Jeśli występują trudności w uzyskaniu dostępu dożylnego, można podać adrenalinę dotchawiczo przez rurkę intubacyjna w dawce 2–3 mg. Nie zaleca się stosowania u dorosłych wyższych dawek adrenaliny podczas resuscytacji. −

Wazopresyna – hormon antydiuretyczny wydzielany przez tylny płat przysadki. Wazopresyna stosowana jest w resuscytacji w dawkach wielokrotnie większych niż te, które wywołują efekt antydiuretyczny. W czasie resuscytacji okres półtrwania jest dłuższy niż adrenaliny, wynosi bowiem 10–20 minut. Po powrocie spontanicznego krążenia wazopresyna nie powoduje wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, gdyż nie wpływa na receptory β w sercu. Wyniki prowadzonych obecnie badań nad wpływem wazopresyny lub wazopresyny z adrenaliną na przeżywalność chorych z zatrzymaniem krążenia zdecydują, czy zostanie ona włączona do standardu czynności resuscytacyjnych.

Leki antyarytmiczne − Amiodaron – lek antyarytmiczny klasy III. W zatrzymaniu krążenie z powodu VF/VT, w razie braku reakcji na defibrylacje i adrenalinę, stosuje się

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dorosłych

53

amiodaron dożylnie w dawce 300 mg po rozpuszczeniu w 20 ml 5% glukozy. Jeśli jest to możliwe powinien być podawany do cewnika centralnego. W przypadku nawracającego VF/VT można podać dodatkową dawkę 150 mg, następnie wlew ciągły w dawce 1 mg/min przez 6 godzin, później 0,5 mg/min do dawki całkowitej 2 g. −

Lignokaina należy do klasy IB leków antyarytmicznych. W zatrzymaniu krążenia w mechanizmie VF/VT nie reagującym na defibrylacje i wazopresory można rozważyć jej użycie, gdy nie jest dostępny amiodaron. W czasie resuscytacji podaje się jednorazową dawkę 100 mg dożylnie (1–1,5 mg/kg m.c.), ewentualnie dawki frakcjonowane po 50 mg do łącznej dawki 3 mg/kg m.c.

−

Siarczan magnezu. Niedobór magnezu współistnieje często z hipokaliemią i może być powodem zaburzeń rytmu serca prowadzących do zatrzymania krążenia. Zaleca się podawanie magnezu w dawce 2 g dożylnie w ciągu 1–2 minut, gdy podejrzewa się, że przyczyną nawracającego migotania komór może być hipomagnezemia.

Wodorowęglany – mają ograniczone zastosowanie w czasie prowadzenia czynności resuscytacyjnych ze względu na działania uboczne. Zwiększają paradoksalnie kwasicę wewnątrz komórek, wpływają inotropowo ujemnie na niedokrwiony mięsień sercowy, powodują wzrost osmolalności osocza i przechodzenie sodu przez barierę krew-mózg, co wzmaga obrzęk mózgu, przesuwają krzywą dysocjacji hemoglobiny w lewo, co utrudnia oddawanie tlenu w tkankach. W zatrzymaniu krążenia na przywrócenie równowagi kwasowo-zasadowej największy wpływ ma prawidłowa wentylacja, poprawienie perfuzji tkankowej przez kompresję mostka i szybki powrót spontanicznego krążenia. Podanie wodorowęglanów należy rozważyć, gdy występuje znacznego stopnia kwasica metaboliczna (pH