Patiëntveiligheid in de verpleegkunde [3rd ed] 978-90-368-1112-5, 978-90-368-1113-2 [PDF]
145 71 26MB
Dutch Pages [426] Year 2016
Papiere empfehlen
![Verpleegkunde voor mbo [3rd ed]
978-90-368-0975-7, 978-90-368-0976-4](https://vdoc.tips/img/200x200/verpleegkunde-voor-mbo-3rd-ed-978-90-368-0975-7-978-90-368-0976-4.jpg)
![Diversiteit in de verpleegkunde [1st ed]
978-90-313-6237-0, 978-90-313-7748-0](https://vdoc.tips/img/200x200/diversiteit-in-de-verpleegkunde-1st-ed-978-90-313-6237-0-978-90-313-7748-0.jpg)
![Chimie anorganică [3rd ed.]](https://vdoc.tips/img/200x200/chimie-anorganica-3rdnbsped.jpg)
![Ecce Romani III. [3rd ed.]](https://vdoc.tips/img/200x200/ecce-romani-iii-3rd-ed.jpg)
![Układy półprzewodnikowe [3rd ed.]](https://vdoc.tips/img/200x200/ukady-poprzewodnikowe-3rdnbsped.jpg)
![Fiziologie Umana [3rd ed.]](https://vdoc.tips/img/200x200/fiziologie-umana-3rdnbsped.jpg)
![Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie [3rd ed]
978-90-368-1797-4, 978-90-368-1798-1](https://vdoc.tips/img/200x200/leerboek-intensive-care-verpleegkunde-neonatologie-3rd-ed-978-90-368-1797-4-978-90-368-1798-1.jpg)
![Atlas de Anatomie Umana Anatomia Omului [3rd, 3rd ed.]
973-85991-3-X](https://vdoc.tips/img/200x200/atlas-de-anatomie-umana-anatomia-omului-3rd-3rdnbsped-973-85991-3-x.jpg)
![Het Antwerps Dialect van dezekestijd tot in de 21e eeuw [3rd ed.]
9059271629](https://vdoc.tips/img/200x200/het-antwerps-dialect-van-dezekestijd-tot-in-de-21e-eeuw-3rdnbsped-9059271629.jpg)
![Patiëntveiligheid in de verpleegkunde [3rd ed]
978-90-368-1112-5, 978-90-368-1113-2 [PDF]](https://vdoc.tips/img/200x200/patintveiligheid-in-de-verpleegkunde-3rd-ed-978-90-368-1112-5-978-90-368-1113-2.jpg)
- Author / Uploaded
- Karien den Ridder
- Yvonne Tuitert-van Asten
- Yvonne van der Tuijn
- Annelies van Bon
Datei wird geladen, bitte warten...
Zitiervorschau
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Derde herziene druk Redactie Karien den Ridder Yvonne Tuitert Yvonne van der Tuijn Annelies van Bon
1BUJqOUWFJMJHIFJEJOEFWFSQMFFHLVOEF
Digitaal verder studeren en overzicht video’s #JKEJUCPFL[JKOEJHJUBBMCFTDIJLCBBSEFWPMMFEJHFUFLTU TBNFOWBUUJOHFOQFSIPPGE TUVL WFSEJFQJOHTWSBHFOFOBOUXPPSEFOFOWJEFPµT"MMFPQHFOPNFO63-µT[JKOEPPS LMJLCBBSHFNBBLU *OEFWPMHFOEFWJEFPµTWFSUFMMFOWJFSNFOTFOIVOQFSTPPOMJKLFWFSIBMFO %63'°´%BOL[JKIBBSMFGMFFGJLOPHµ&FOQBUJqOUWFSUFMU[JKOFSWBSJOHFOOBFFOBVUP POHFMVL %63'°´*LIBEIFUIBBS[FMGXJMMFOWFSUFMMFOµ&FOIVJTBSUTIPPSUEBUFFOQBUJqOUF UJKEFOT[JKOWBLBOUJFJTPWFSMFEFO/BEFSIBOE[PFLUIJKVJUXBUFSHFCFVSEJT %63'°+PIBO1PTUNBXBTMFJEJOHHFWFOEFPQFFOBGEFMJOHXBBSFFOGBUBMFGPVUJT HFNBBLUEPPSFFOWFSQMFFHLVOEJHF)JKWFSUFMUPWFSEFPNTUBOEJHIFEFOEJFUPUEF[F GPVUIFCCFOHFMFJE %63'°5JKEFOTFFOLJKLPQFSBUJFPOEFSMFJEJOHWBODIJSVSH%S3PCFSU1JFSJLPOUTUBBU POWFSXBDIU FFO CMPFEJOH 0OEBOLT EF JOTQBOOJOHFO WBO NFFSEFSF DIJSVSHFO PWFS MJKEUEFQBUJqOUPQEFPQFSBUJFUBGFM $FOUSVN1BUJqOUWFJMJHIFJE*TBMB4V[FSP.PWJOH*NBHFT
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
redactie Karien den Ridder Yvonne Tuitert-van Asten Yvonne van der Tuijn Annelies van Bon
#PIO4UB¿FVWBO-PHIVN )PVUFO
*4#/ #PIO4UB¿FVWBO-PHIVN POEFSEFFMWBO4QSJOHFS.FEJB#7 0OUXFSQPNTMBHFOCJOOFOXFSL CFXFSLJOH.0550NPEFMJOEF¾HVSFO FO.BSJqM-BN#/0 µT)FSUPHFOCPTDI 'PUPHSB¾F WPPS[PWFSOJFUBOEFSTWFSNFME;PSHJO#FFME /JKNFHFO "MMFSFDIUFOWPPSCFIPVEFO/JFUTVJUEF[FVJUHBWFNBHXPSEFOWFSWFFMWPVEJHE PQHFTMBHFOJO FFOHFBVUPNBUJTFFSEHFHFWFOTCFTUBOE PGPQFOCBBSHFNBBLU JOFOJHFWPSNPGPQFOJHFXJK[F IFU[JKFMFLUSPOJTDI NFDIBOJTDI EPPSGPUPLPQJFqOPGPQOBNFO IFU[JKPQFOJHFBOEFSFNBOJFS [POEFSWPPSBGHBBOEFTDISJGUFMJKLFUPFTUFNNJOHWBOEFVJUHFWFS 7PPS [PWFS IFU NBLFO WBO LPQJFq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¿FVWBO-PHIVN )PVUFO #PIO4UB¿FVWBO-PHIVN )FU4QPPS 1PTUCVT (")PVUFO XXXCTMOM
Medewerkers
Redactie ,BSJFOEFO3JEEFS.BTPMJKO 4FOJPS PQMFJEFS USBJOFS 1BUJqOUWFJMJHIFJE ,JOEFSWFSQMFFHLVOEJHF OQ 6.$ 6USFDIU "DBEFNJF .FEFBVUFVS WBO 1BUJqOUWFJMJHIFJE 4ZTUFNBUJTDIF *ODJEFOU 3FDPOTUSVDUJF FO &WBMV BUJF )FFGU BMT SFEBDUFVS FO BVUFVS NFFHFXFSLU BBO WFSTDIFJEFOF QVCMJDBUJFT PQ IFU HFCJFEWBOLJOEFSHFOFFTLVOEFFOLJOEFSWFSQMFFHLVOEFCJK&MTFWJFS(F[POEIFJET[PSH :WPOOF5VJUFSUWBO"TUFO 7PMHEFEFPQMFJEJOHUPU"WFSQMFFHLVOEJHFFOEBBSOBEFICPW;FXFSLUFJOEJWFSTF WFMEFOWBOEFHF[POEIFJET[PSHFOWPMHEFFFOPQMFJEJOHUPULXBMJUFJUTGVODUJPOBSJT;JK XFSLUFFFOBBOUBMKBSFOBMTBEWJTFVSFOUSBJOFSPQIFUHFCJFEWBOQBUJqOUWFJMJHIFJE 4JOETXFSLU[FBMTJOTQFDUFVSCJKEF*OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH%FCJK ESBHFBBOEJUCPFLJTPQQFSTPPOMJKLFUJUFM :WPOOFWBOEFS5VJKO .4D 7PMHEFEFPQMFJEJOHUPU"WFSQMFFHLVOEJHFFOLJOEFS *$ WFSQMFFHLVOEJHF;JKXFSLUF UPU BMT LJOEFS*$WFSQMFFHLVOEJHF FO TUVEFFSEF (F[POEIFJETXFUFOTDIBQQFO 4JOET XFSLU [JK BMT JOTQFDUFVS CJK EF *OTQFDUJF WPPS EF (F[POEIFJET[PSH %F CJKESBHFBBOEJUCPFLJTPQQFSTPPOMJKLFUJUFM %ST"OOFMJFTWBO#PO (F[POEIFJETXFUFOTDIBQQFS 1SPKFDUNBOBHFSPQPOEFSNFFSIFUHFCJFEWBO,XBMJUFJU 7FJMJHIFJEFO3JTJDPNBOBHF NFOU *TBMB ;XPMMF.FEFBVUFVSWBO"MTIFUNJTHBBU0WFSPQFOIFJEOBFFOJODJEFOU
Auteurs *WBO#BVXNBOT 4QPFEWFSQMFFHLVOEJHF ";/JLPMBBT 4JOU/JLMBBT +BO#FOFEJDUVT 5FBNNBOBHFSFFSTUFMJKO 1BUJqOUFOGFEFSBUJF/1$' 6USFDIU 1SPGES1FUFS7BO#PHBFSU 7PPS[JUUFSWBLHSPFQ7FSQMFFHLVOEF7SPFELVOEF (FOFFTLVOEF(F[POEIFJETXF UFOTDIBQQFO 6OJWFSTJUFJU"OUXFSQFO
"EBWBOEFO#PT 1BUJFOU4BGFUZ0G¾DFS *$,JOEFSFO &SBTNVT.$4PQIJB 3PUUFSEBN "OKB#VJKT7JTTFS $PzSEJOFSFOE0(WFSQMFFHLVOEJHFFEVDBUJFQFSJOBUBMFBVEJU 7FSMPTLVOEFFO,SBBN *TBMB %ST.ZSJBN$SJKOT )PPGE7FSFOJHJOH 77/ 6USFDIU $BSPMJOF%PMJFTMBHFS )PPGEWFSQMFFHLVOEJHF;PSHQSPHSBNNB1FEJBUSJF 6OJWFSTJUBJS;JFLFOIVJT(FOU 1SPGES,SJTUPG&FDLMPP %PDFOU GBDVMUFJU(FOFFTLVOEFFO(F[POEIFJETXFUFOTDIBQQFO 6(FOU %ST(VVTWBOEFO&M[FO 4FOJPS WMJFHFSQTZDIPMPPHTQFDJBMJTU )VNBO 'BDUPST -VDIUWBBSU FO #FESJKGTQTZDIPMP HJF ,POJOLMJKLF-VDIUNBDIU$FOUSVNWPPS.FOTFO-VDIUWBBSU 4PFTUFSCFSH %ST-POOFLF(FVSUT 'ZTJPUIFSBQFVU 7FJMJHIFJETDPzSEJOBUPS %F)PPHTUSBBU3FWBMJEBUJF 6USFDIU 'MPPS(PPTLFOT .4D/ %JWJTJF)FSTFOFO 6OJWFSTJUBJS.FEJTDI$FOUSVN 6USFDIU *S*OHFCPSH(SJG¾PFO %JSFDUFVS 1BOUPO#7 %FWFOUFS 7JTJUJOHQSPGFTTPS 56%FMGU .BSHBSFUB)BFMUFSNBO .% $FMIPPGE WBO EF DFM .FEJTDIF "DUJWJUFJU JO EF ;PSHJOTUFMMJOHFO %JFOTU WPPS "DVUF $ISPOJTDIF;PSHFO0VEFSFO[PSH '0%7PMLTHF[POEIFJE 7FJMJHIFJEWBOEF7PFETFM LFUFOFO-FFGNJMJFV #SVTTFM %ST%JOZWBO)BSUFO,SPVXFM 7FSQMFFHLVOEJHCFMFJETNFEFXFSLFS (FSJBUSJF 6OJWFSTJUBJS.FEJTDI$FOUSVN 6USFDIU 3PFM)FJKMFO 1SPKFDUWFSBOUXPPSEFMJKLF 7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSNW[X )FWFSMFF .BSHB)PPHFOEPPSO .4D #FMFJETBEWJTFVSSBBEWBOCFTUVVS *TBMB ;XPMMF .BSJLF+BOTTFO 4FOJPS *$WFSQMFFHLVOEJHF EJWJTJF 7JUBMF 'VODUJFT 6OJWFSTJUBJS .FEJTDI $FOUSVN 6USFDIU
#SFOEB,MVJKWFS 'SFFMBODFKPVSOBMJTU 6USFDIU 3PC-JDIUWFME .%1I% .FEJTDINBOBHFS 3FHJPOBMF"NCVMBODF7PPS[JFOJOH6USFDIU 3"76
#JMUIPWFO "MJFT-VMB 4&)WFSQMFFHLVOEJHFLFSOUSBJOFSBDVUF[PSH 4&)*TBMB"DBEFNJF *TBMB ;XPMMF 1BVM.BUUIZT $PzSEJOBUPS "UUBDIn "DVUF FO $ISPOJTDIF ;PSH '0% 7PMLTHF[POEIFJE 7FJMJHIFJE WBOEF7PFETFMLFUFOFO-FFGNJMJFV #SVTTFM %S"OOFLF.FVSTJOHEF+POH ,JOEFSBOFTUIFTJPMPPHJOWFSTDIFJEFOFBDBEFNJTDIF[JFLFOIVJ[FOJO/FEFSMBOE WBO FFSTUF WSPVXFMJKLF QSFTJEFOU WBO 8'4" 8PSME 'FEFSBUJPO PG 4PDJFUJFT PG "OBFTUIFTJPMPHJTUT )FFGUHFXFSLUJO"GSJLBFO"VTUSBMJqFOEFBGHFMPQFO[FWFOKBBS PQ #POBJSF BBO IFU PQ[FUUFO FO CPSHFO WBO FFO 7.4 WPPS 'VOEBTIPO .BSJBEBM ;F IFFGUHFQVCMJDFFSEJOEJWFSTFUPPOBBOHFWFOEFUJKETDISJGUFOPQIBBSWBLHFCJFEFOJT POEFSNFFSBVUFVSSFEBDUFVSWBO#BTJDDPOTJEFSBUJPOPGQBFEJBUSJDBOBFTUIFTJB 5IJKT/FMJT .4D/ 3/ 4UBGNFEFXFSLFS NFEJTDIF EJSFDUJF XBBS IJK NFEJTDITUSBUFHJTDIF QSPKFDUFO CFHFMFJEU XBBSPOEFSIFUWFSCFUFSFOWBOLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE
+FTTB;JFLFOIVJT )BTTFMU )JMEF1FMFNBO 4UBGNFEFXFSLFS LXBMJUFJU FO QBUJqOUWFJMJHIFJE DFM ,XBMJUFJU ° EJFOTU "DVUF FO $ISPOJ TDIF;PSH '0%7PMLTHF[POEIFJE 7FJMJHIFJEWBOEF7PFETFMLFUFOFO-FFGNJMJFV #SVTTFM $PMFUUF3BN 4UBGBEWJTFVS,XBMJUFJUFO#FMFJE EJWJTJF7JUBMFGVODUJFT 6OJWFSTJUBJS.FEJTDI$FOUSVN 6USFDIU .S-JFTCFUIUF3JKEU 4UBGNFEFXFSLFS+VSJEJTDIF[BLFOFOFUIJFL W[X(;" "OUXFSQFO %ST"OT4DIFM )PPGECFIBOEFMJOH 4¾OY 'PSFOTJTDI1TZDIJBUSJTDI$FOUSVNEF3PPZTF8JTTFM 0PTUSVN 1SPGES.BSJFLF+4DIVVSNBOT $IJFGOVSTFPG¾DFS POBGIBOLFMJKLBEWJTFVSWBOEFNJOJTUFSWBO7PMLTHF[POEIFJE 8FM [JKOFO4QPSUBBOHBBOEFWFSQMFFHLVOEJHF[BLFO )PPHMFSBBS7FSQMFHJOHTXFUFOTDIBQ6.$6USFDIU MFDUPS$ISPOJTDI[JFLFO)PHFTDIPPM 6USFDIU -JFWF7BO4FHCSPFDL 5FBNWFSBOUXPPSEFMJKLF ;PSHJOTQFDUJF 7MBBNTF PWFSIFJE ° EFQBSUFNFOU 8FM[JKO 7PMLTHF[POEIFJEFO(F[JO #SVTTFM
"OOJUB4MPPUCFFL .BOBHFS[PSHFFOIFJE,/0 6OJWFSTJUBJS.FEJTDI$FOUSVN 6USFDIU %S$ZOUIJBWBOEFS4UBSSF ,JOEFSBSUTOFPOBUPMPPH FO 1BUJFOU 4BGFUZ 0G¾DFS *$ ,JOEFSFO &SBTNVT .$4PQIJB 3PUUFSEBN +BOOJT4ZOUZDIBLJT 1%&OH #&OH ,MJOJTDIJOGPSNBUJDVTFOXFSL[BBNBMTCJPNFEJTDIUFDIOPMPPH *TBMB ;XPMMF )FJEJ7BOIFVTEFO 4UBGNFEFXFSLFS /7,77 4DIBBSCFFL $POOZWBO7FMEFO .4D "EWJTFVS1BUJqOUWFJMJHIFJE $P[JOZ (BSEFSFO ,JOEFSWFSQMFFHLVOEJHF .S"MCFSU7FSNBBT )PPGE+VSJEJTDIF;BLFO SBBEWBOCFTUVVS 6OJWFSTJUBJS.FEJTDI$FOUSVN 6USFDIU .BHEB7FSNFVMFO "MHFNFFOWPPS[JUUFS/7,77 EPDFOUFODPzSEJOBUPSTLJMMTMBC5IPNBT.PSF -JFS FO4JOU"MPZTJVTJOTUJUVVUWPPS7FSQMFFHLVOEF -JFS +BO7FTTFVS "SUT .1) QSPKFDUIPPGEJOTQFDUFVSWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJE *$5JOEF[PSHFOJOUFSOBUJ POBBM *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH ;XPMMF UNEFDFNCFS %S+PLF7FTTFVS .BOBHFS CFIBOEFMDFOUSVN TQFDJBMJTU PVEFSFOHFOFFTLVOEF ;POOFIVJTHSPFQ *+TTFM 7FDIU ;XPMMF %S"OOFNJF7MBZFO %S "OOFNJF 7MBZFO JT WFSCPOEFO BMT QPTUEPDUPSOBWPSTFS BBO EF 0OEFS[PFLTHSPFQ 1BUJqOUWFJMJHIFJE FO (F[POEIFJETFDPOPNJF WBO EF 6OJWFSTJUFJU WBO )BTTFMU *O IBBS POEFS[PFL GPDVTU [JK [JDI PQ PSHBOJTBUJF FO WFJMJHIFJETTUSVDUVVS FO EF SFMBUJF NFU QBUJqOUWFJMJHIFJEFOLXBMJUFJUWBO[PSH;PDPzSEJOFFSU[JKPOEFSNFFSIFUPOEFS[PFL OBBSWFJMJHIFJETDVMUVVSJOEF#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FO JOOBVXFTBNFOXFSLJOHNFU EF'0%7PMLTHF[POEIFJE5FWFOTEPDFFSU[JKWBLLFONFUCFUSFLLJOHUPUQBUJqOUWFJMJH IFJEFOWFJMJHIFJETDVMUVVSBBOEF6)BTTFMUFOCJOOFOIFU'FEFSBMF1SPHSBNNBWPPS ,XBMJUFJUFO1BUJqOUWFJMJHIFJE %S-JMJBO7MPFU -FDUPS"DVUF*OUFOTJFWF;PSH )PHFTDIPPM"SOIFN/JKNFHFO )"/
#BTEF7SJFT 4FOJPS TUBGBEWJTFVS EJSFDUJF ,XBMJUFJU 1BUJqOUWFJMJHIFJE TUBG SBBE WBO CFTUVVS 6 OJWFSTJUBJS .FEJTDI $FOUSVN 6USFDIU .FEFBVUFVS WBO IFU CPFL 1BUJqOUWFJMJHIFJE 4ZTUFNBUJTDIF*ODJEFOU3FDPOTUSVDUJFFO&WBMVBUJF)FFGUWFFMFSWBSJOHNFUIFUJNQMFNFOUF SFOWBOIFULXBMJUFJUTTZTUFFN+$* *MTF8FFHINBOT %JSFDUFVS 7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSNW[X )FWFSMFF %S%PSJFO;XBSU 4UB¿JE+VMJVT$FOUSVNFOIPPGEEPDFOUBBOEFIVJTBSUTFOPQMFJEJOH ,FOOJTDFOUSVN 1BUJqOUWFJMJHIFJE 6OJWFSTJUBJS.FEJTDI$FOUSVN 6USFDIU
Voorwoord
Voorwoord bij de derde druk (FOFSBUJFTWFSQMFFHLVOEJHFOPWFSEFIFMFXFSFME[JKO OFUBMTJL[FMG PQHFMFJENFUEF EF¾OJUJF WBO WFSQMFHFO WBO 7JSHJOJB )FOEFSTPO FFO WBO EF FFSTUF WFSQMFFHLVOEJHF UIFPSFUJDJ ;JK TUFMEF EBU EF VOJFLF GVODUJF WBO EF WFSQMFFHLVOEJHF JT IFU JOEJWJEV ° [JFL PG HF[POE ° CJKTUBBO CJK IFU WFSSJDIUFO WBO EF BDUJWJUFJUFO EJF CJKESBHFO UPU HF[POEIFJEPGIFSTUFM FWFOUVFFMFFOWSFEJHFEPPE JOEJFOHFFOIFSTUFMNFFSNPHFMJKLJT %F[FEF¾OJUJFJTBMCJKOBWJKGUJHKBBSPVE NBBSJTPPLWBOEBBHEFEBHOPHIFFMIFS LFOCBBSWPPSWFSQMFFHLVOEJHFOXFSFMEXJKE&OUPDIJTFSIFFMWFFMWFSBOEFSEJOEF BGHFMPQFO IBMWF FFVX %F IVJEJHF HF[POEIFJET[PSH JT FFO IFFM BOEFSF EBO EJF WBO EFKBSFO[FTUJHWBOEFWPSJHFFFVX%BOL[JKHFXFMEJHFNFEJTDIFJOOPWBUJFTLVOOFO NFOTFOPWFSMFWFONFU[JFLUFOXBBS[FFFSEFSBBOPWFSMFEFOFOLVOOFOJOHSJKQFOEF CFIBOEFMJOHFOXPSEFOUPFHFQBTUCJKNFOTFOEJF¿JOLPQMFFGUJKEFOJOFFOWFSSFWBO PQUJNBMFDPOEJUJF[JKO.FOTFOXPSEFOPVEFS NBBSMFWFOPOHF[POEFS#JKESBHFOUPU HF[POEIFJEPGIFSTUFMCFUFLFOUNFFSEBOPPJUTOFMBOUJDJQFSFOPQWFSBOEFSJOHFOFO IFMEFSDPNNVOJDFSFONFUEFQBUJqOU GBNJMJFFOBOEFSFQSPGFTTJPOBMT0NEBUUFLVO OFOEPFONPFUKFBMTWFSQMFFHLVOEJHFCFTDIJLLFOPWFSFFOHSPPUBSTFOBBMBBOLFOOJT WBBSEJHIFEFOFOJO[JDIUFOFOEJFLVOOFOUPFQBTTFOJOBMMFSMFJWFSTDIJMMFOEFTJUVBUJFT 5FDIOJTDIFFOJOGPSNBUJFIVMQNJEEFMFOTQFMFOJOUPFOFNFOEFNBUFFFOCFMBOHSJKLF SPMJOIFUWFSQMFFHLVOEJHIBOEFMFO )FUXFSFMEXJKEFCBTJTVJUHBOHTQVOUWBOEFHF[POEIFJET[PSH QSJNVNOPOOPDFSFPGJO HPFE&OHFMT¾STU EPOPIBSN XBTHFSVJNFUJKEWPPSBMFFOCFHJOTFMXBBSNFFJFEFSFTUV EFOU XFSE PQHFMFJE .FU EF UPFHFOPNFO NFEJTDIF NPHFMJKLIFEFO EF WFSBOEFSFOEF QBUJqOUFOQPQVMBUJFFOOJFUJOEFMBBUTUFQMBBUTIFUUPFHFOPNFOUFNQPXBBSJOXFBMT TBNFOMFWJOHGVODUJPOFSFO JTEJUVJUHBOHTQVOUBDUVFMFSEBOPPJU8BOUXBUEPFKFBMT FFOQBTHFPQFSFFSEFPVEFSFQBUJqOUFOBBSIFUUPJMFUXJMHBBO NFUIFUSJTJDPEBU[FWBMU 7PPSLPNKFEJUEPPSFFOSJTJDPBTTFTTNFOUBGUFOFNFO [PEBUKFXFFUEBUEFQBUJqOUFFO WBMSJTJDP IFFGU 0G JT EBBS NFFS WPPS OPEJH #FEIFLLFO PNIPPH /FF EBU WFSIPPHU KVJTUXFFSEFSJTJDPµT.BBSXBUEPFKFEBOPNFFOWBMJODJEFOUUFWPPSLPNFO 0GXBUEPFKFBMTWFSQMFFHLVOEJHFXBOOFFSKFCJKFFOEFQSFTTJFWFQBUJqOUUIVJTLPNUFO KF[JFUEBUSJTJDPWPMMFNFEJDBUJFOJFUHPFEXPSEUCFXBBSE 0GXBOOFFSKFFFOLJOEPQ KFTQSFFLVVS[JFUPNIFUJOUFFOUFOFOEFHFHFWFOTPWFSBMMFSHJFqOPOUCSFLFO
1BUJqOUWFJMJHIFJE JT FFO CBTJTWPPSXBBSEF PN UF LVOOFO TQSFLFO PWFS LXBMJUFJU WBO [PSH0OWFJMJHF[PSHJTWSJKXFMOPPJULXBMJUBUJFGHPFEF[PSH%BUMJKLUFFOWPVEJH NBBS JTIFUOJFU1BUJqOUWFJMJHIFJEHBBUVJUWBOUSBOTQBSBOUJFPWFSXJFXBUEPFU XBOOFFS XBBSPN IPFKFEBBSNFUFMLBBSPWFSDPNNVOJDFFSUFOPQCBTJTWBOXFMLFHFHFWFOTKF NFUFMLBBSIJFSPWFSWFSBOUXPPSEJOHB¿FHU)FUHBBUPWFSWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEOFNFO WBOVJUKFEFTLVOEJHIFJE CFWPFHEFOCFLXBBN EBBS[FMGPQSF¿FDUFSFOFOBOEFSFOPQ BBOTQSFLFO1BUJqOUWFJMJHIFJEHBBUGFJUFMJKLPWFSOJFUTBOEFSTEBOEFWSBBHPGEBUXBU KFEPFU CJKESBBHUUPUHF[POEIFJEPGIFSTUFMWBONFOTFOEJFBBOKPVX[PSH[JKOPWFSHF MFWFSE&OPWFSEJFWSBBHLVOKFBMTWFSQMFFHLVOEJHFXBUNJKCFUSFGUOJFUWBBLHFOPFH OBEFOLFO MF[FO QSBUFONFUDPMMFHBµT KFMBUFOCJKTDIPMFOFOMFSFOWBOEJFLFSFOEBU KFIBOEFMFOPOCFEPFMEOJFUCJKESBBHUUPUHF[POEIFJEPGIFSTUFM °QSPGES.BSJFLF+4DIVVSNBOT $IJFGOVSTFPG¾DFS POBGIBOLFMJKLBEWJTFVSWBOEFNJOJTUFSWBO7PMLTHF[POEIFJE 8FM [JKOFO4QPSUBBOHBBOEFWFSQMFFHLVOEJHF[BLFO )PPHMFSBBS7FSQMFHJOHTXFUFOTDIBQ6.$6USFDIU MFDUPS$ISPOJTDI[JFLFO)PHFTDIPPM 6USFDIU
Voorwoord bij de tweede druk .FOTFOWFS[PSHFO NFOTFOIFMQFOCFUFSUFXPSEFO'BOUBTUJTDINPPJFOJOUFSFTTBOU XFSL"MTWFSQMFFHLVOEJHFCFOKFFSEBBSPNPPLBBOCFHPOOFO%FNFOTJTJOHFXJL LFME FO DPNQMFY FO EF WFSQMFFHLVOEJHF XFFU WPPS FFO HSPPU BBOUBM [BLFO IPF IFU XFSLU )FU HBBU JFEFSFFO BBO "MMF NFOTFO IFCCFO XFM FFOT QSPCMFNFO NFU IVO HF[POEIFJEFOLPNFOXFMFFOTNFUEFHF[POEIFJET[PSHJOBBOSBLJOH4PNT[FMGBMT QBUJqOU TPNT BMT GBNJMJFMJE PG BMT WSJFOE 7BO[FMGTQSFLFOE [FU JFEFSF IVMQWFSMFOFS JOEFHF[POEIFJET[PSH[JDIJOPNIFUXFSLHPFEUFEPFO0NEFQBUJqOU[PHPFEFO [P TOFM NPHFMJKL UF IFMQFO "MT EBU OJFU EF NPUJWBUJF JT JT IFU WSFFNE EBU KF JO EF HF[POEIFJET[PSHXFSL[BBNCFOU&FOCPFLBMTEJUMJHUEVTFOPSNWPPSEFIBOE&FO CPFL EBU CJKESBBHU BBO IFU WFSHSPUFO WBO EF WFJMJHIFJE WBO EF QBUJqOU 8BOU WFJMJH XFSLFOXJMJFEFSFFO+FXJMUOJFUEBUFSJOKFXFSLEJOHFONJTHBBOEJFTDIBEFMJKL[JKO WPPSEFQBUJqOU5PDIHBBUFSXFMFFOTJFUTNJTFOMPPQUEFQBUJqOUTDIBEFPQ+BNNFS HFOPFHTPNT[FMGT[FFSFSOTUJHFTDIBEFFOPWFSMJKEUEFQBUJqOUUFSXJKMEBUOJFUOPEJH XBTHFXFFTU %JUCPFLCFPPHUJO[JDIUUFHFWFOJOEFEJOHFOEJFJOEF[PSHNJTLVOOFOHBBO XBU KF EBBSWBO LVOU MFSFO FO XBU KF LVOU EPFO PN EF [PSH EJF KF WFSMFFOU WFJMJHFS UF NBLFO 8BU WFSTUBBO XF QSFDJFT POEFS QBUJqOUWFJMJHIFJE )PF WBBL LPNU IFU WPPS EBUFSJFUTNJTHBBU 8BU[JKOEFPPS[BLFOFOXBULVOOFOXFFSBBOEPFO #FMBOHSJKL JTEBUIVMQWFSMFOFST[JDICFXVTU[JKOEBUFSJOFMLFIVMQWFSMFOJOHTTJUVBUJFJFUTNJT LBOHBBO OJFUBMMFFOJOIFU[JFLFOIVJTNFU[JKOJOHFXJLLFMEFBQQBSBUVVSFOJOHF XJLLFMEFQSPDFEVSFT NBBSPPLUIVJTPGJOIFUWFSQMFFHIVJT°XBBSPWFSJHFOTOFU[P HPFEJOHFXJLLFMEFBQQBSBUVVSXPSEUHFCSVJLUFOFSPPLDPNQMFYFQSPDFEVSFT[JKO 0WFSBMLBOFFOJODJEFOUPQUSFEFOXBBSWBOEFQBUJqOUMBTUIFFGU*OEJUCPFLXPSEU
BBOEFIBOEWBOWPPSCFFMEFOEVJEFMJKLHFNBBLUXBBSIFUNJTLBOHBBOFOXBUFSBBO HFEBBOLBOXPSEFO )FU JT MPHJTDI EBU KF FFO JODJEFOU XBBS KF BMT IVMQWFSMFOFS CJK CFUSPLLFO CFOU BMT FFOOFEFSMBBHFSWBBSU+FXJMUIFUJNNFSTHPFEEPFO KFXJMUEFQBUJqOUCFUFSNBLFO %BBSPN KVJTU JT IFU [P FSH XBOOFFS IFU UFHFOPWFSHFTUFMEF HFCFVSU 5PDI [BM JFEFSF IVMQWFSMFOFS FS WSPFH PG MBBU NFF UF NBLFO LSJKHFO FO BMT QSPGFTTJPOBM JT IFU WBO CFMBOHEBUKFXFFUXBUKFJO[PµOTJUVBUJFLVOUFONPFUEPFO%BBSPNNPFUKFOJFU BMMFFOMFSFOEFEJOHFOHFXPPOHPFEUFEPFO NBBSPPLIPFUFIBOEFMFOCJKJODJEFO UFO%BBSWPPS[JKOLFOOJTFOWBBSEJHIFEFOOPEJH%JFLFOOJTFOWBBSEJHIFEFOLPNFO JOIFUCPFLVJUHFCSFJEBBOCPE*LXJMFSJOEJUWPPSXPPSEBMFFOWPPSTDIPUPQOFNFO 8BUCJKWPPSCFFMEFFSTUNPFUHFCFVSFO JTEBUIFUEFQBUJqOUWFSUFMEXPSEUXBOOFFS FSJFUTJTNJTHFHBBO%BBSNFFWPPSLPNKFEBUEFQBUJqOU[JKOWFSUSPVXFOJOEF[PSH WFSMJFTU )FU JT WPPS FFO QBUJqOU WFSTDISJLLFMJKL BMT FFO JODJEFOU XPSEU POULFOE FO NJTLFOE%BBSLPNFOBMMFFONBBSLMBDIUFOFODMBJNTWBO&OBMTQSPGFTTJPOBM[PSHKF FSWFSEFSWPPSEBU BMTFFOJODJEFOUJTPQHFUSFEFO EFTDIBEF[PWFFMNPHFMJKLXPSEU CFQFSLUFOEBUFSBMMFTBBOHFEBBOXPSEUPNUFWPPSLPNFOEBUIFUOPHFFOTHFCFVSU %FCJKESBHFOJOEJUCPFLHBBOTZTUFNBUJTDIJOPQBMEFIJFSWPPSHFOPFNEFBTQFDUFO %F*OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSHXJMHSBBHEBUEFQBUJqOULXBMJUBUJFGHPFEFFO WFJMJHF[PSHPOUWBOHUFO[JFUFSPQUPFEBUIFUPPLHFCFVSU;FWJOEUEBUEBBSCJKIPPSU EBUEFIVMQWFSMFOFSTEFLFOOJTFOWBBSEJHIFEFOEJFJOEJUCPFLWFSNFMETUBBOUPFQBT TFO%FJOTQFDUJFKVJDIUFFOCPFLBMTEJUEBOPPLCJK[POEFSUPFFOWJOEUIFUUIVJTIPSFO UVTTFO EF BOEFSF WFSQMJDIUF MFTTUPG WPPS WFSQMFFHLVOEJHFO 8BOOFFS EF LFOOJT VJU EJUCPFLXPSEUUPFHFQBTU XPSEUEFHF[POEIFJET[PSH[FLFSWFJMJHFSFOEBUJTXBUXF BMMFNBBMXJMMFO °+BO7FTTFVS "SUT .1) QSPKFDUIPPGEJOTQFDUFVSWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJE *$5JOEF[PSHFOJOUFSOBUJ POBBM *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH ;XPMMF UNEFDFNCFS
Verantwoording en begrippenlijst
%JUCPFLJTHFTDISFWFOWPPSWFSQMFFHLVOEJHFO JOPQMFJEJOH JO/FEFSMBOEFO#FMHJq &SJTHFFOPOEFSTDIFJEHFNBBLUUVTTFONCPFOICPWFSQMFFHLVOEJHFOPGUVTTFOWFS QMFFHLVOEJHFONFUWFFMFOXFJOJHFSWBSJOH1BUJqOUPOWFJMJHIFJEJTFFONPOEJBBMQSP CMFFNFOEFBVUFVSTIFCCFOWFFMBMHFCSVJLHFNBBLUWBOJOUFSOBUJPOBMFMJUFSBUVVSFO POEFS[PFLFOJO#FMHJqFO/FEFSMBOE)PFXFMEFPOUXJLLFMJOHFOFOFSWBSJOHFOPQIFU HFCJFE WBO QBUJqOUWFJMJHIFJE JO CFJEF MBOEFO FOJHT[JOT WFSTDIJMMFO JT EF SFEBDUJF FS TUFMMJHWBOPWFSUVJHEEBUEF[FWPPSBMMFMF[FSTJOUFSFTTBOUFOEBBSPNWBOUPFHFWPFHEF XBBSEF[JKO%FSFEBDUJFHBBUFSWBOVJUEBUJFEFSFWFSQMFFHLVOEJHFEJFEJUCPFLMFFTU [JDIBBOHFTQSPLFOWPFMUXBOOFFSEFUFSN´WFSQMFFHLVOEJHFµHFCSVJLUXPSEU*OTPN NJHFTJUVBUJFTXPSEUIFUXPPSE´[PSHQSPGFTTJPOBMµHFCSVJLU*OEJFHFWBMMFONPHFOPPL BOEFSFOEJFCFSPFQTNBUJHQSPGFTTJPOFMF[PSHWFSMFOFO [JDIBBOHFTQSPLFOWPFMFO
Veranderingen bij de derde druk /FUBMTJOIFUWPSJHFCPFLJTIFU4&*14NPEFM 4ZTUFNT&OHJOFFSJOH*OJUJBUJWFGPS1BUJFOU 4BGFUZNPEFM MFJEFOE*OEF[FVJUHBWFNBLFOXFEBBSXFFSHFCSVJLWBO NBBSXFMWBO IFUOJFVXTUFNPEFM NFUEFUPFWPFHJOH°BMTFFOTDIJM°WBOEFFYUFSOFPNHFWJOH)FU 4&*14NPEFMJTPNHFEPPQUUPUIFU.0550NPEFM .FOT 0SHBOJTBUJF 5BBL 5FDIOJFL JOUFSOFFYUFSOF0NHFWJOH %JUCPFLJTHFNBBLUNFUEFIVMQWBOFYQFSUTVJU/FEFSMBOEFO#FMHJq%FJOEFMJOH JT HFXJK[JHE *O EFFM [JKO BMHFNFOF BTQFDUFO PWFS QBUJqOUWFJMJHIFJE CFTDISFWFO JO /FEFSMBOE $BSJCJTDI/FEFSMBOEFO#FMHJq*OEFFMJTIFU.0550NPEFMWFSEFSVJUHF XFSLU%FFMCFTDISJKGUQBUJqOUWFJMJHIFJETBTQFDUFOJOTQFDJ¾FLFTJUVBUJFT 7BOVJU#FMHJqMFWFSEFOBVUFVSTFFOCJKESBHF)FUNFFTUFEBBSWBOJTHFDMVTUFSEJO FFOBQBSUIPPGETUVL [PEBUEFTBNFOIBOHCFXBBSECMJKGU%BBSOBBTU[JKOFSBBOWVM MJOHFOPQEF/FEFSMBOETFUFLTUFOHFTDISFWFOFOIFCCFO#FMHJTDIFWFSQMFFHLVOEJHFO NFFHFMF[FOCJKIFUUPUTUBOELPNFOWBOIFUCPFL
Dit boek is nog niet af %F SFEBDUJF IFFGU HFQSPCFFSE BMMF WFSQMFFHLVOEJHF WFMEFO BBO CPE UF MBUFO LPNFO NBBSEJU[BMXBBSTDIJKOMJKLOJFUHFMVLU[JKO.PDIUVEFCFIPFGUFWPFMFOPNCJKFFO WPMHFOEFESVLFFOCJKESBHFUFMFWFSFOPNIFUWFSQMFFHLVOEJHWFMEDPNQMFFUUFNBLFO TDISPPNEBOOJFUDPOUBDUPQUFOFNFONFUEFSFEBDUJF
Casuïstiek "MMF JO EJU CPFL CFTDISFWFO DBTVuTUJFL JT HFCBTFFSE PQ XBBSHFCFVSEF JODJEFOUFO JO WFSTDIJMMFOEF [JFLFOIVJ[FO PG JOTUFMMJOHFO JO /FEFSMBOE FO #FMHJq 0NXJMMF WBO EF QSJWBDZJTEFDBTVuTUJFL[PEBOJHBBOHFQBTUEBUEFDBTVTTFOOJFUNFFSIFSMFJECBBS[JKO UPUEFXFSLFMJKLFHFCFVSUFOJTTFO
Begrippen *O FOLFMF WFMEFO WBO EF HF[POEIFJET[PSH XPSEU OJFU HFTQSPLFO WBO ´QBUJqOUµ NBBS WBO´DMJqOUµ0NXJMMFWBOEFMFFTCBBSIFJEXPSEFOEF[FUXFFCFHSJQQFOJOEJUCPFLXFM FFOTEPPSFMLBBSHFCSVJLU *O EJU CPFL JT HFFO POEFSTDIFJE HFNBBLU UVTTFO IJK FO [JK ;JK FO IJK XPSEFO EPPS FMLBBSHFCSVJLU &OLFMFCFHSJQQFOIFCCFOJOEJUCPFLFFOTQFDJ¾FLFCFUFLFOJT
$PNQMJDBUJFTDIBEFOBWFSTUBOEJHFBGXFHJOHWBOSJTJDPµTFOCBUFO
'PVU BMMF IBOEFMJOHFO PG IFU OBMBUFO WBO IBOEFMJOHFO EJF MFJEFO UPU FFO JODJ EFOU
*ODJEFOUFFO QPUFOUJFFM TDIBEFMJKLFTJUVBUJFUFOOBEFMFWBOFFOQBUJqOU OJFU[JKOEF FFODPNQMJDBUJF
0NHFWJOH JO EJU CPFL XPSEU NFU PNHFWJOH [PXFM EF XFSLPNHFWJOH WPPS EF WFS QMFFHLVOEJHFCFEPFMEBMTEF[PSHPNHFWJOHXBBSJOEFQBUJqOU[JDICFWJOEU
1BUJqOUWFJMJHIFJE IFU VJUCMJKWFO WBO POCFEPFMEF TDIBEF BBO FFO JOEJWJEV EJF [JKO [PSHUPFWFSUSPVXUBBOFFOIVMQWFSMFOFS
Leren van fouten %FSFEBDUJFXJM[FMGPPLWBOGPVUFOMFSFO.PDIUV TQFM GPVUFOPGPOEVJEFMJKLIFEFOJOEJU CPFLUFHFOLPNFO MBBUPOTEJUEBOXFUFO6LVOUNBJMFOOBBSJOGPTIPQCTM!TQSJOHFSDPN .FUVXJOQVULVOOFOXFFFOWPMHFOEFFEJUJFWFSCFUFSFO %FSFEBDUJF 7PPSKBBS
Inhoud
Deel 1
Patiëntveiligheid, de kaders
25
1
Inleiding in patiëntveiligheid
27
1.1
Patiëntveiligheid en verpleegkundigen 1.1.1 Veiligheid gedefinieerd 1.1.2 Inspiratie of dwang? 1.1.3 Veiligheidsinitiatieven 1.1.4 Gezamenlijke verantwoordelijkheid
27 28 29 30 31
1.2
Patiëntveiligheid, een mondiaal probleem 1.2.1 Wat is patiëntveiligheid? 1.2.2 Veiligheidsmanagementsysteem 1.2.3 Systeembenadering 1.2.4 Melden van fouten 1.2.5 Waarom maken we fouten? 1.2.6 Beginnen met Veilig Incident Melden 1.2.7 Analyseren van processen en incidenten 1.2.8 Retrospectieve risicoanalyse 1.2.9 Prospectieve risicoanalyse 1.2.10 Verbetermaatregelen 1.2.11 Implementeren van verbeteringen 1.2.12 Tot slot
32 33 33 37 42 43 45 53 53 63 67 72 75
1.3
De zorgverlener: het tweede slachtoffer 1.3.1 Afrekencultuur 1.3.2 Nazorg voor de patiënt en zijn naasten 1.3.3 Nazorg voor de zorgverlener, het tweede slachtoffer 1.3.4 Nazorg op organisatieniveau
76 76 77 78 80
1.4
Patiëntveiligheid en wetenschappelijk onderzoek 1.4.1 Informatie uit de wetenschap 1.4.2 Ervaring en inzicht van de beroepsbeoefenaar 1.4.3 Informatie verzameld in de eigen praktijk 1.4.4 Belang van onderzoek door en voor verpleegkundigen 1.4.5 Tot slot
81 82 83 84 85 85
1.5
Patiëntveiligheid in Caribisch Nederland 1.5.1 Inleiding 1.5.2 Veiligheidsanalyse vanuit het MOTTO-model 1.5.3 Tot slot
86 86 87 90
2
Patiëntveiligheid in België
97
2.1
Ontwikkelingen in België 2.1.1 Het Belgische beleid betreffende gezondheidszorg: verdeelde bevoegdheden 2.1.2 Kwaliteit en patiëntveiligheid in België
97 97 99
2.2
Rol van de verpleegkundigen en de beroepsorganisatie 2.2.1 Inleiding 2.2.2 Regelgeving in België 2.2.3 Structuur van de beroepsorganisaties in België 2.2.4 Betrokkenheid patiëntveiligheidsbeleid 2.2.5 Wetenschap en praktijk 2.2.6 Beroepsontwikkeling en onderwijs 2.2.7 Tot slot
111 112 112 113 114 116 117 117
2.3
Melden van incidenten: nut en noodzaak 2.3.1 Inleiding 2.3.2 Melden om te leren ... 2.3.3 ... in een meld- en leersysteem 2.3.4 Een rechtvaardige en ondersteunende patiëntveiligheidscultuur 2.3.5 Impact van een incident 2.3.6 Gemelde incidenten: slechts het topje van de ijsberg 2.3.7 Melden, analyseren en classificeren van incidenten in België
118 118 118 120 120 120 121 121
2.4
Kwaliteit en veiligheid van de verpleegkundige activiteit 2.4.1 Inleiding 2.4.2 Kijken naar en leren van zorgresultaten 2.4.3 Het bepalen en ontwikkelen van VZI 2.4.4 Resultaten na vijf jaar 2.4.5 Tot slot
122 122 123 125 126 127
2.5
Juridische kaders 2.5.1 Belgisch beleid 2.5.2 Tot slot
128 128 131
2.6
Veiligheidscultuur 2.6.1 Inleiding in veiligheidscultuur 2.6.2 Definiëren en meten van veiligheidscultuur 2.6.3 Onderzoek naar veiligheidscultuur in Belgische ziekenhuizen 2.6.4 Verbeteren van veiligheidscultuur 2.6.5 Tot slot
132 132 133 138 139 140
2.7
Patient empowerment 2.7.1 Inleiding 2.7.2 Empowerment
140 140 141
2.7.3 2.7.4
Patiëntenparticipatie Open communicatie na een medisch incident
142 146
2.8
Patiëntenparticipatiecultuur in ziekenhuizen 2.8.1 Inleiding 2.8.2 Resultaten cultuurpeiling 2.8.3 Conclusie
147 147 148 149
2.9
Toezicht op de Vlaamse algemene ziekenhuizen 2.9.1 Situering 2.9.2 Inspecteren en rapporteren
150 150 150
MOTTO-model
161
3
De mens
163
3.1
De mens: mogelijkheden en (vooral) beperkingen 3.1.1 Mogelijkheden 3.1.2 Prestaties van de mens 3.1.3 Beperkingen
163 164 165 166
3.2
Stress, werkdruk en werklast: wat doet het met ons?
166
3.3
Informatieverwerking: wat beïnvloedt ons handelen? 3.3.1 Perceptie 3.3.2 Aandacht 3.3.3 Geheugen
169 169 173 174
3.4
Situationeel bewustzijn en besluitvorming 3.4.1 Waarneming 3.4.2 Begrip 3.4.3 Beoordeling en handelen 3.4.4 Situationeel bewustzijn in een team
176 178 178 179 179
3.5
Tot slot
180
4
De organisatie
185
4.1
Patiëntveiligheid binnen een organisatie 4.1.1 Het management 4.1.2 Samenwerking tussen leidinggevende en verpleegkundige 4.1.3 Effectief team 4.1.4 Organisatiekenmerken
185 185 187 190 199
4.2
Samenwerken in een team 4.2.1 Een goed geoliede machine 4.2.2 Kansen en bedreigingen 4.2.3 Het bouwen van een huis 4.2.4 Samenstelling van het team en de rol van het teamlid 4.2.5 Tot slot
202 202 203 204 207 207
4.3
Just culture 4.3.1 Cultuur 4.3.2 Patiëntveiligheidscultuur
208 208 208
Deel 2
4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6
Blame-cultuur Van ‘blame’ via ‘no blame’ naar ‘just culture’ Acceptabel en niet-acceptabel gedrag Hindsight bias en outcome bias
209 209 210 211
5
De taak
215
5.1
Verschillende zorgtaken 5.1.1 Directe en indirecte zorgtaken
216 216
5.2
Factoren die het uitvoeren van een zorgtaak beïnvloeden 5.2.1 Plezierig versus saai 5.2.2 Voldoende greep versus onmacht 5.2.3 Invloed versus geen invloed 5.2.4 Afwisselend versus eentonig 5.2.5 Uitdagend versus te gemakkelijk/te moeilijk 5.2.6 Waardering door anderen versus niet gezien worden 5.2.7 Steun van anderen versus er alleen voor staan
218 219 220 220 221 221 222 224
5.3
Samenwerken 5.3.1 Samenwerken in complexe situaties
224 225
5.4
Protocollen
226
5.5
Tot slot
227
6
De techniek
231
6.1
Techniek: een grote, diverse groep
231
6.2
Risico’s van technologie 6.2.1 Human factors: gebruiksvriendelijke technologie 6.2.2 Waarop moet je letten? 6.2.3 Veiligheidseisen 6.2.4 Onbedoeld gebruik
232 233 234 237 239
6.3
Rol van de fabrikant
240
6.4
Invoering van nieuwe techniek in een zorginstelling
241
6.5
Rol IT in de zorg neemt toe 6.5.1 Medische technologie en IT 6.5.2 Transmurale informatie-uitwisseling 6.5.3 E-health
242 242 245 246
7
De zorg- en werkomgeving
251
7.1
De perfecte (zorg)omgeving?
251
7.2
De relatie tussen omgeving en veiligheid 7.2.1 De zorgomgeving en het gedrag van de verpleegkundige 7.2.2 De zorgomgeving en het gedrag van de patiënt
253 253 253
7.3
Indeling van de ruimte
254
7.4
Informatie
255
7.5
Licht 7.5.1
256 256
Mogelijke maatregelen
7.6
Geluid 7.6.1 Invloed van de hoeveelheid geluid 7.6.2 Positieve invloed van geluid
257 257 259
7.7
Binnenklimaat 7.7.1 Invloed van de temperatuur 7.7.2 Luchtkwaliteit 7.7.3 Airconditioning en verwarming
259 259 261 262
7.8
Trillingen
263
7.9
Brandveiligheid en vluchtveiligheid
264
7.10 Nieuwbouw en renovatie 7.10.1 Mock-up
264 266
8
De externe omgeving
271
8.1
Patiëntveiligheid en internationale ontwikkelingen 8.1.1 Patiëntveiligheid, ook internationaal belangrijk? 8.1.2 Definities van patiëntveiligheid 8.1.3 Internationale activiteiten en projecten 8.1.4 Tot slot
272 272 272 273 275
8.2
Aantoonbare kwaliteit door kwaliteitsverklaringen 8.2.1 Wat is een kwaliteitsverklaring? 8.2.2 Soorten kwaliteitsverklaringen 8.2.3 Rol verpleegkundigen bij kwaliteitsverklaringen
276 276 278 279
8.3
De rol van de patiënt bij patiëntveiligheid 8.3.1 De patiënt als verbindende schakel 8.3.2 Patiëntveiligheidskaart 8.3.3 Bijdrage van patiënten 8.3.4 Tot slot
280 280 281 282 283
8.4
Juridische kaders 8.4.1 Inleiding 8.4.2 Belangrijkste wettelijke kaders 8.4.3 Veilig melden? 8.4.4 Tot slot
283 283 285 288 289
8.5
De rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg 8.5.1 Inleiding 8.5.2 Risicotoezicht 8.5.3 Incidententoezicht 8.5.4 Gericht onderzoek 8.5.5 Handhaving
290 290 291 292 293 293
Deel 3
Specifieke zorg
297
9
Veiligheid in de praktijk
299
9.1
Veilige zorg op neonatale en pediatrische IC-afdelingen 9.1.1 Het begin 9.1.2 Het succes 9.1.3 Huidige situatie 9.1.4 Voorbeelden van veilige zorg op de kinder-IC
299 300 300 301 301
9.2
De afdeling Intensive Care 9.2.1 Patiëntveiligheid op de IC-afdeling 9.2.2 Veranderingen in de zorg 9.2.3 Risico’s voor patiënten 9.2.4 Veiligere zorg
307 309 311 312 313
9.3
Het operatieve proces 9.3.1 Patiëntveiligheid gedurende het operatieve proces 9.3.2 Complexiteit en risicofactoren 9.3.3 Gestructureerd proces 9.3.4 Communicatie
315 316 316 317 320
9.4
De kinderafdeling 9.4.1 Specifieke veiligheidsrisico’s op de kinderafdeling 9.4.2 Veilige zorg voor zieke kinderen 9.4.3 Verbeterpunten
321 321 324 330
9.5
De afdeling Verloskunde en Kraam 9.5.1 Inleiding 9.5.2 Kenmerken van klinische geboortezorg 9.5.3 Coördinatie van de zorg 9.5.4 Verloskundige zorgketen 9.5.5 Skills-and-drills en PBLS 9.5.6 Gezinsgerichte zorg
333 333 333 334 336 337 338
9.6
De afdeling Spoedeisende Hulp 9.6.1 Inleiding 9.6.2 Doorstroom op de SEH 9.6.3 Verbinden op de SEH 9.6.4 Standaardisatie SEH-processen 9.6.5 Tot slot
341 341 342 344 345 346
9.7
De ambulancezorg 9.7.1 Inleiding 9.7.2 Veiligheidsrisico’s in de ambulancezorg 9.7.3 Patiëntveiligheid vergroten 9.7.4 Tot slot
347 347 348 349 352
9.8
De psychiatrie 9.8.1 Patiëntveiligheid in de psychiatrie 9.8.2 Incidenten in de psychiatrie
354 355 357
9.8.3 9.8.4 9.9
Project ontslag en nazorg Tot slot
De forensische psychiatrie 9.9.1 Inleiding 9.9.2 Patiëntveiligheid 9.9.3 Maatschappelijke veiligheid en risicotaxatie 9.9.4 Delictdiagnostiek 9.9.5 Risicomanagement 9.9.6 Tot slot: een ander dilemma, stof tot nadenken ...
361 362 364 365 366 366 367 369 372
9.10 De afdeling Geriatrie 9.10.1 Risico’s op de afdeling Geriatrie 9.10.2 Polyfarmacie 9.10.3 Medicatiefouten
372 373 379 382
9.11 Het revalidatiecentrum 9.11.1 Risico’s in een revalidatiecentrum 9.11.2 Communicatie en behandeling 9.11.3 Rol van de revalidant bij patiëntveiligheid 9.11.4 Rol van de verpleegkundige bij patiëntveiligheid
383 384 385 386 386
9.12 De huisartsenzorg 9.12.1 De rol van verpleegkundigen in de huisartsenzorg 9.12.2 Relevante ontwikkelingen 9.12.3 Incidenten in de huisartsgeneeskunde 9.12.4 Eerste stappen naar veiligheidsmanagement in de huisartsenzorg
387 387 387 389
9.13 De thuiszorg 9.13.1 Inleiding 9.13.2 Specifieke veiligheidsrisico’s in de thuiszorg 9.13.3 Communicatie 9.13.4 Medicatie 9.13.5 Beperken bewegingsvrijheid 9.13.6 Kwetsbare ouderen in de thuiszorg 9.13.7 Domotica 9.13.8 Leren van fouten
391 393 393 394 394 395 396 398 399
9.14 Het verpleeghuis 9.14.1 Cliëntveiligheid in het verpleeghuis 9.14.2 Incidentanalyse 9.14.3 Werkdruk en overdracht als risico 9.14.4 Tot slot
399 399 401 403 403
9.15 De polikliniek 9.15.1 Regie op de polikliniek 9.15.2 Patiëntenverwisseling voorkomen 9.15.3 Privacy op de polikliniek 9.15.4 Selectieve waarneming
404 405 406 408 408
390
9.15.5 Laaggeletterdheid 9.15.6 Hygiëne op de polikliniek
410 411
1 Beslisboom na incident – checklist voor leidinggevenden 2 Enkele websites over patiëntveiligheid 3 Werkblad voor het analyseren van incidenten
417 419 420 422
Dankwoord
425
Register
427
Bijlagen
Deel 1
Patiëntveiligheid, de kaders
1
Inleiding in patiëntveiligheid
1.1
Patiëntveiligheid en verpleegkundigen
Drs. Myriam Crijns ´&FO[PSHWVMEJHFWFSQMFHJOHIFFGUFFOVJUFSTUHFXJDIUJHFJOWMPFEPQEFMPPQEFS[JFLUFµ °'MPSFODF/JHIUJOHBMF /PUFTPOOVSTJOHXIBUJUJTBOEXIBUJUJTOPU
*OEF[PSHWPPSQBUJqOUFOJO/FEFSMBOEJTEFBBOEBDIUWPPSWFJMJHF[PSHWBOEBBHEF EBHOJFUNFFSXFHUFEFOLFO4UFSLFSOPHEF[FBBOEBDIUJTFFOWBOEFCFMBOHSJKLTUF UIFNBµTCJOOFOEF/FEFSMBOETFHF[POEIFJET[PSH7FSQMFFHLVOEJHFONPFUFO OFUBMT BOEFSF[PSHQSPGFTTJPOBMT [JDIIPVEFOBBOHFQSPUPDPMMFFSEFJOUFSWFOUJFTFOTUSFOHFSF WFJMJHIFJETFJTFO.BBSXBUWFSTUBBOXFPOEFSWFJMJHF[PSHFOXBUCFUFLFOUWFJMJHF[PSH WPPSWFSQMFFHLVOEJHFO 8FMLFCJKESBHFOLVOOFOWFSQMFFHLVOEJHFOMFWFSFOBBOEF EBBEXFSLFMJKLFCPSHJOHWBOQBUJqOUWFJMJHIFJE &JOE LXBN IFU SBQQPSU 5P FSS JT IVNBO WBO IFU "NFSJLBBOTF *OTUJUVUF PG .F EJDJOFXFSFMEXJKEJOIFUOJFVXT*OEJUSBQQPSUXFSEBBOHFUPPOEEBUFSJOEF[PSH POOPEJHFTUFSGHFWBMMFOWPPSLPNFOFOEBUEFPPS[BBLWPPSBMMJHUJOEFXJK[FXBBSPQ EF[PSHXPSEUWFSMFFOEFOJTHFPSHBOJTFFSE*O/FEFSMBOEJTEPPS&.(0/*7&-EJUPO EFS[PFLESJFNBBMIFSIBBME JO FO#FMBOHSJKLFWSBHFOXBSFOIPFWFFM QBUJqOUFOMPQFOPOCFEPFMEFTDIBEFPQJOIFU[JFLFOIVJT )PFFSOTUJHJTEJFTDIBEF *OXFMLFNBUFLPNUWFSNJKECBSFTUFSGUFWPPS &OJOIPFWFSSFLBOEFSHFMJKLFTDIBEFJO EFUPFLPNTUXPSEFOWPPSLPNFO %F VJULPNTUFO WBO EF FFSTUF UXFF POEFS[PFLFO WBO &.(0/*7&- [PSHEFO WPPS WFFM DPNNPUJFFOQBOJFLHFWPFMFOTPOEFSEF/FEFSMBOETFCFWPMLJOH*OXBTEFWFSNJKE CBSFTDIBEFWBOBMMF[JFLFOIVJTPQOBNFO JOXBTEJUPQHFMPQFOOBBS %FWFSNJKECBSFTUFSGUFXBT JO°EBUXJM[FHHFOQBUJqOUFO*OJTEJU PQHFMPQFOOBBS [JKOEFQBUJqOUFO%JUXFLUEFTVHHFTUJFEBUEF[PSHBMMFFO NBBSTMFDIUFSXFSE)FUUFHFOPWFSHFTUFMEFJTFDIUFSXBBS6JUEFDPOUBDUFONFUEF[JF LFOIVJ[FOCMFFLEBUEFPPS[BBLWBOEFTUJKHJOHWFSLMBBSELPOXPSEFOEPPSFFOCFUFSF SFHJTUSBUJFFONFFSNFMEJOHTCFSFJEIFJE EVTEPPSNFFSNFMEJOHFO.FOXBTKVJTUIFFM HPFECF[JH&OEBUCMFFLJOIFUMBBUTUFPOEFS[PFLWBO%BBSJOXFSEBBOHFUPPOEEBU EFWFSNJKECBSFTDIBEFXBTHF[BLUOBBS FOEFWFSNJKECBSFTUFSGUFOBBS
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
28
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
7FSQMFFHLVOEJHFO FO BSUTFO XFSEFO FO XPSEFO HFDPOGSPOUFFSE NFU WSBHFO BMT ´*T IFUXFMWFJMJHJOEF/FEFSMBOETF[JFLFOIVJ[FO µ*OGFJUFJTEJUFFOMBTUJHUFCFBOUXPPS EFOWSBBH XBOUFFO[JFLFOIVJTJTQFSEF¾OJUJFFFOPOWFJMJHFQMFL&SLBOJNNFSTWBO BMMFTNJTHBBO%FLXBMJUFJUWBOEF/FEFSMBOETFHF[POEIFJET[PSHTUBBUPQFFOIPPH QFJMJOWFSHFMJKLJOHNFUWFFMBOEFSFMBOEFO5PDIXPSEFOPPLJO/FEFSMBOEQBUJqOUFO HFDPOGSPOUFFSENFUPOCFEPFMEFFOWFSNJKECBSFTDIBEF)FUHBBUJOEJUHFWBMPNJODJ EFOUFOFODBMBNJUFJUFOEJFUPUTDIBEFMFJEFOXBBSEPPS JOIFUFSHTUFHFWBM EFQBUJqOU PWFSMJKEU DPNQMJDBUJFTBMTHFWPMHWBOEFCFIBOEFMJOHXPSEFOIJFSNFFVJUESVLLFMJKL OJFUCFEPFME)PFIPPHEFLXBMJUFJUWBO[PSHJO/FEFSMBOEPPLJT JFEFSFQBUJqOUEJF WFSNJKECBSFTDIBEFPQMPPQU JTFSFFOUFWFFM)JFSWPPSNPFUFOKVJTUPPLWFSQMFFHLVO EJHFO[JDIJO[FUUFO
1.1.1
Veiligheid gedefinieerd
´.FEJDJOFVTFEUPCFTJNQMF JOFGGFDUJWF BOESFMBUJWFMZTBGF/PXJUJTDPNQMFY FGGFDUJWF BOE QPUFOUJBMMZEBOHFSPVTµ °4JS$ZSJM$IBOUMFS %FBOJO(VZµT)PTQJUBMJO-POEFO -BODFU
7FJMJHIFJEJTFFODPOUBJOFSCFHSJQ8JLJQFEJBHFFGUEFWPMHFOEFPNTDISJKWJOH´7FJMJH IFJEJTEFNBUFWBOBGXF[JHIFJEWBOQPUFOUJqMFPPS[BLFOWBOFFOHFWBBSMJKLFTJUVBUJF PGEFNBUFWBOBBOXF[JHIFJEWBOCFTDIFSNFOEFNBBUSFHFMFOUFHFOEF[FQPUFOUJqMF PPS[BLFOµ *O PO[F NBBUTDIBQQJK JT WFJMJHIFJE FFO TUFFET CFMBOHSJKLFS UIFNB 7FJMJHIFJE IFFGU EBOEPPSHBBOTCFUSFLLJOHPQUFSSPSJTNF NJMJFV WFSLFFSPGDSJNJOBMJUFJU)FUHFWPFM WBOPOWFJMJHIFJEFOEFNBUFXBBSJOWFJMJHIFJETNBBUSFHFMFONPFUFOXPSEFOHFUSPG GFO TUBBO NFFTUBM DFOUSBBM JO EF[F EJTDVTTJFT 7FJMJHIFJE JO EF HF[POEIFJET[PSH JT FFOMPHJTDIHFWPMHWBOEF[FNBBUTDIBQQFMJKLFCFXFHJOHFO*OEF/FEFSMBOETFHF[POE IFJET[PSHXPSEUEFWPMHFOEFEF¾OJUJFWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEHFIBOUFFSE ´1BUJqOUWFJMJHIFJEJTIFU OBHFOPFH POUCSFLFOWBO EFLBOTPQ BBOEFQBUJqOUUPFHFCSBDIUF MJDIBNFMJKLFFOPGQTZDIJTDIFTDIBEFEJFJTPOUTUBBOEPPSIFUOJFUWPMHFOTEFQSPGFTTJPOFMF TUBOEBBSEIBOEFMFOWBOIVMQWFSMFOFSTFOPGEPPSUFLPSULPNJOHWBOIFU[PSHTZTUFFNµ °*(;
*TIFUEBO[PTJNQFMPN[PSHWFJMJHUFNBLFO +F[PVEFOLFOWBOXFM"MMFWFSQMFFHLVO EJHFOFOBSUTFOIBOEFMFOJNNFSTWPMHFOTEFQSPGFTTJPOFMFTUBOEBBSE%FQSPGFTTJPOFMF TUBOEBBSE CFWBU OPSNFO EJF JOWVMMJOH HFWFO BBO ´WFSQMFFHLVOEJH IVMQWFSMFOFS TDIBQµ/BBTUWBLJOIPVEFMJKLFSFHFMTCFUSFGUEBUQSPUPDPMMFOFOSJDIUMJKOFO HFESBHT SFHFMT BMHFNFOF[PSHWVMEJHIFJETWFSFJTUFOFOEFOPSNFOVJUXFUFOSFHFMHFWJOHFO SFDIUTQSBBL *FEFSFFO EJF JO EF HF[POEIFJET[PSH XFSLU XFFU FDIUFS EBU EF XFSFME NJOEFSTJNQFMJOFMLBBS[JUEBOEFUIFPSJFqOPOTEPFOHFMPWFO4UFMEBUKFBMTWFSQMFFH LVOEJHFCF[JHCFOUNFUIFUEFMFOWBONFEJDBUJFPQFFOBGEFMJOHJOIFU[JFLFOIVJT FFO UBBLXBBSCJKVJUFSTUFDPODFOUSBUJFXFOTFMJKLJT0QEBUNPNFOULPNFOFSFDIUFSUXFF TQPFEPQOBNFOBBO MJHUnnOQBUJqOUNFUHFESBHTTUPPSOJTTFOPQEFBGEFMJOH XFSLKF
Inleiding in patiëntveiligheid
29
PPLOPHNFUUXFFVJU[FOELSBDIUFOFOWSBBHUFFOMFFSMJOHPNCFHFMFJEJOH*FEFSFFO LBO[JDIWPPSTUFMMFOEBUJOFFOEFSHFMJKLFTJUVBUJFEFSJTJDPµTHSPPU[JKOEBUFSFFOGPVU HFNBBLUXPSEU,PSUPNEFXFSLFMJKLIFJEJTDPNQMFYFOWFFMFJTFOE&OUPDINPFUnO LBOIFUWFJMJHFS /BBTUIFUXFSLFOWPMHFOTEFQSPGFTTJPOFMFTUBOEBBSEJTIFU[PSHTZTUFFNDSVDJBBMCJK IFUMFWFSFOWBOWFJMJHF[PSH7FFMJODJEFOUFOFOGPVUFOJOEF[PSHXPSEFOWFSPPS[BBLU EPPSTZTUFFNGBMFO [JFQBSBHSBBG
EBUEPPSJOEJWJEVFMF[PSHQSPGFTTJPOBMTNPFJ MJKLUFCFuOWMPFEFOJT%JUWSBBHUPNPQMPTTJOHFOWBOPSHBOJTBUPSJTDIFBBSE0NCJK IFUWPPSCFFMEWBONFEJDBUJFWFJMJHIFJEUFCMJKWFOFFOCBSDPEFJODPNCJOBUJFNFUFFO FMFLUSPOJTDIFQPMTCBOEPNEFBSNWBOEFQBUJqOUHFFGUFFOFYUSBDPOUSPMFNJEEFMCJK IFU UPFEJFOFO WBO NFEJDBUJF %F FSWBSJOH MFFSU EBU IJFSEPPS EF LBOT PQ WFSLFFSEF NFEJDBUJFWFSTUSFLLJOHNFULBOBGOFNFO &FOBOEFSFPQMPTTJOHTSJDIUJOHCJFEUIFUHSPUF&VSPQFTFPOEFS[PFLWBO"JLFOFOBO EFSFO XBBSBBO PPL /FEFSMBOETF [JFLFOIVJ[FO IFCCFO NFFHFXFSLU "JLFO FB %JUPOEFS[PFLUPPOUBBOIPFNFFSWFSQMFFHLVOEJHFOFFO[JFLFOIVJTUFMUFO IPFIPHFS[F[JKOPQHFMFJE EFTUFNJOEFSQBUJqOUFOFSPWFSMJKEFO7PMHFOTIFUPOEFS [PFLJTIFUPWFSMJKEFOTSJTJDPIPHFSCJKJFEFSFFYUSBQBUJqOUEJFFFOWFSQMFFHLVOEJHF NPFU WFS[PSHFO "MT JO FFO [JFLFOIVJT NFFS ICPPQHFMFJEF WFSQMFFHLVOEJHFO XFSLFO JTEBBSIFUPWFSMJKEFOTSJTJDPMBHFS
1.1.2
Inspiratie of dwang?
1BUJqOUWFJMJHIFJELFOUHSPGXFHUXFFTUSPNJOHFOPNUPUWFSBOUXPPSEFFOWFJMJHF[PSH UFLPNFOJOTQJSBUJFPGEXBOH%FFFSTUFTUSPNJOHHBBUVJUWBOFFOHFNPUJWFFSEFQSP GFTTJPOBMEJFEPPSLFOOJTFOWBBSEJHIFEFOHFTUJNVMFFSEXPSEUUPUIFUWFSMFOFOWBO WFJMJHF[PSH%FBOEFSFTUSPNJOHSJDIU[JDINFFSPQIFUCFTUSBGGFOWBOPOHFXFOTU HFESBH*O/FEFSMBOEMJKLUEFUXFFEFTUSPNJOHTUFFETNFFSUFSSFJOUFXJOOFO;JF LFOIVJ[FOXPSEFOBGHFSFLFOEPQTMFDIUFVJULPNTUFO [PSHWFS[FLFSBBSTLPQFOHFFO [PSHJOBMTEFWFJMJHIFJEPOEFSEFNBBUJTFOEF*OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH WFSTDIFSQUIBBSUPF[JDIUSPM)FUHFWPMHWBOEF[FUXFFEFTUSPNJOHJTWSFFNEHFOPFH FFO UPFOFNFOE HFWPFM WBO POWFJMJHIFJE CJK EF CFWPMLJOH XBBSEPPS EF WFJMJHIFJET FJTFO TUFFET WFSEFS BBOHFTDIFSQU XPSEFO .FO SBBLU WFSTUSJLU JO FFO [FMGHFCPVXE WFJMJHIFJETXFC &S [JKO EJWFSTF POEFS[PFLFO EJF BBOUPOFO EBU FFO HFESBHTWFSBOEFSJOH WPPSBM UPU TUBOELPNUEPPSFFOUPFOBNFWBOJOUSJOTJFLFNPUJWBUJF&FOEPFMHFSJDIUFBBOQBL HFLFONFSLUEPPSIFMEFSFNPUJFWFOPNUFWFSBOEFSFOFOIFUSFBMJTFSFOWBOTDIFSQF WFJMJHIFJETEPFMFO WSBBHUPNNFFSOBESVLPQEFTLVOEJHIFJETCFWPSEFSJOHFOLFO OJTPWFSESBDIUCJKWFSQMFFHLVOEJHFOFOBOEFSF[PSHQSPGFTTJPOBMT%FCFSPFQTWFSFOJ HJOHWPPSWFSQMFFHLVOEJHFOFOWFS[PSHFOEFOJO/FEFSMBOE 77/ HFMPPGUJOEF[F LPFST -FFS WFSQMFFHLVOEJHFO IPF [F IVO [PSHWFJMJHLVOOFOMFWFSFOFOHFFGIVO UPFSFJLFOEFIVMQNJEEFMFOPNEJUJOEFQSBLUJKLUFSFBMJTFSFO;PBMTEFEJDIUFS(PF UIF BM BBOHBG ´*FEFSFFO IPPSU JNNFST BMMFFO EBUHFOF XBU IJK CFHSJKQUµ &FO NPPJ WPPSCFFME WBO EF[F LPFST JT EF MFJESBBE #FLXBBNIFJE CJK NFEJDBUJF HFWFO JO EF MBOH EVSJHF[PSH%F[FMFJESBBEJTFFOIBOEJHIVMQNJEEFMPNGPVUFOJOIFUWFSTUSFLLFO
30
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
WBONFEJDJKOFOUFWPPSLPNFO&OPPLIFU[BLLBBSUKF7FSNBMFOWBONFEJDJKOFOJT[PµO WPPSCFFME &FOBOEFSTQPPSWBO77/JTIFUTUJNVMFSFOFOPOEFSTUFVOFOWBO[PHFIFUFOWFSQMFFH LVOEJHF FO WFS[PSHFOEF BEWJFTSBEFO 7"3µT
[PEBU EF[F IVO JOWMPFE PQ IFU CFMFJE LVOOFO WFSHSPUFO %JF JOWMPFE LBO CFUFS BMEVT +POLFST ´.FU WSPVX NBO[JKOWFSQMFFHLVOEJHFOEFHSPPUTUFCFSPFQTHSPFQJOEF[PSHJO/FEFSMBOE5PDI IFCCFO[FPQCFTUVVSMJKLOJWFBVOPHNBBSXFJOJHJOWMPFEµ)FUCFSJDIUWBO4LJQS MBBU[JFOEBUFSXFMJOTUFMMJOHFO[JKOEJFEFJOWMPFEWBOWFSQMFFHLVOEJHFOHFMJKLTUFMMFO BBOEJFWBOEFTQFDJBMJTU)FMBBT[JKOIFUFSOPHOJFUWFFM NBBSKF[JFUFFOMBOH[BNF QPTJUJFWFMJKO;P[JKOFSEFCMPFJFOEF-JOLFE*OHSPFQFO´/FUXFSL7"3WPPS[JUUFSTµFO ´7FSQMFFHLVOEJHF"EWJFTSBEFOµ XBBSEFWFSQMFFHLVOEJHFO[FMGBBOEFCFMUSFLLFO
1.1.3
Veiligheidsinitiatieven
&S NPFTU XBU HFEBBO XPSEFO PN IFU UJK UF LFSFO *O JT IFU BNCJUJFV[F 7.4 WFJMJHIFJETQSPHSBNNB´7PPSLPNTDIBEF XFSLWFJMJHµHFTUBSUPQJOJUJBUJFGWBOEFMBO EFMJKLF WFSUFHFOXPPSEJHFST WBO [JFLFOIVJ[FO FO VNDµT /7; FO /'6
EF 'FEFSBUJF .FEJTDI4QFDJBMJTUFO WPPSIFFO0.4 FOWFSQMFFHLVOEJHFO 77/ )FUQSPHSBNNB JTPQEFDFNCFSPG¾DJFFMBGHFSPOE)FUQSPHSBNNBIBEEFBNCJUJFEFPOCF EPFMEFFOWFSNJKECBSFTDIBEFBBOQBUJqOUFONFUUFSFEVDFSFO7PPSWSJKCMJKWFOE IFJEJTHFFOSVJNUFNFFS )FU SFBMJTFSFO WBO FFO WFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7.4 XBT nnO WBO EF UXFF QJKMFSTWBOIFUQSPHSBNNB%FBOEFSFQJKMFSXFSEHFWPSNEEPPSUJFOUIFNBµ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
[JKOEFQBUJqOUFO /PH OJFU BMMF UJFO EF UIFNBµT VJU IFU QSPHSBNNB [JKO PQUJNBBM WFSCFUFSE )FU FOF [JFLFOIVJTJTIJFSCPWFOEJFOPPLWFSEFSJOEBOIFUBOEFSF0NEBUEFDVMUVVSPNTMBH EJFIJFSCJKIPPSU UJKEFOBBOEBDIUWFSHU XBTIFUBEWJFTPNHFXPPOEPPSUFHBBONFU IFUQSPHSBNNB/BMJFQIFUEFFMQSPKFDU7.40OEFSXJKTOPHEPPSUPUOPWFN CFS*OEJUQSPKFDUXFSEFOWFJMJHIFJETDPNQFUFOUJFTPOUXJLLFME WPPSEFWFSTDIJM MFOEFPOEFSXJKTOJWFBVTEJF[PSHQSPGFTTJPOBMTPQMFJEFOFOWPPSEFQSPGFTTJPOBMTJOEF [JFLFOIVJ[FO 7FSQMFFHLVOEJHFOPOUXJLLFMEFOJOEF[FKBSFOWFFMJOJUJBUJFWFOUFSWFSCFUFSJOHWBOEF QBUJqOUWFJMJHIFJE#JKWPPSCFFMEIFUFSLFOOFOWBOIFU´OJFUQMVJTHFWPFMµ 77/ 0OEFS[PFLIFFGUBBOHFUPPOEEJUHFWPFMTFSJFVTUFOFNFOFONFFUFOFNFOBMTTDP SFDSJUFSJVNCJKEF4QPFE*OUFSWFOUJF4ZTUFFNTDPSFLBBSU 4*4TDPSFLBBSU PGIFU&BSMZ
Inleiding in patiëntveiligheid
31
8BSOJOH4ZTUFN &84 )FUESBBHUFSUPFCJKEBUWFSQMFFHLVOEJHFOFOBSUTFOFFSEFSJO BDUJFLPNFO&FOBOEFSWPPSCFFMEJTIFUWFSQMJDIUTUFMMFOWBONFEJDBUJFIFTKFT%F[F IFTKFT NFUBDIUFSPQEFUFLTU´/JFUTUPSFOJLEFFMNFEJDJKOFOµ [JKOCFEPFMEPNEF LBOTPQGPVUFOCJKIFUVJUEFMFOWBONFEJDBUJFUFWFSNJOEFSFO&FOBOEFSWPPSCFFMEJT EF77/IBOESFJLJOH7SJKIFJETCFQFSLJOHJOIFU[JFLFOIVJT /FF UFO[JK)FUUPFQBTTFOWBO [XBSF WSJKIFJETCFQFSLFOEF JOUFSWFOUJFT JT VJUFSTU SJTJDPWPM %F[F IBOESFJLJOH CJFEU QSBLUJTDIFPQMPTTJOHFO &O UPU TMPU EF WPPSCFFMEFO WBO 7"3µT WFSQMFFHLVOEJHF BEWJFTSBEFO EJF IFU POEFS XFSQ PQQBLLFO %BU EPFO [JK [PXFM CFMFJETNBUJH ° EPPS BEWJF[FO UF HFWFO BBO EF SBBEWBOCFTUVVS°BMTQSBLUJTDI[F[JUUFOJOXFSLHSPFQFOFOHBBOOBIPFIFUTUBBU NFUEFWPPSUHBOHWBOEFUJFOFFSEFSHFOPFNEFUIFNBµT&SWJOEUBGTUFNNJOHQMBBUT NFU EF NFEJTDIF TUB¿FEFO [FLFS BMT FFO WBO IFO MJE JT WBO IFU OFUXFSL NFEJTDI TQFDJBMJTUFO QBUJqOUWFJMJHIFJE %BBSOBBTU PSHBOJTFSFO 7"3µT CJKFFOLPNTUFO BMT FFO BWPOE´3POEPNµ PWFSEFUJFOBBOHFIBBMEFUIFNBµT&O[FPOUXJLLFMFOTBNFONFU LJOEFSBSUTFOFFO4#"3 [JFIPPGETUVL WPPSLJOEFSFO´*LHFMPPGJOEFLSBDIUWBOEF IFSIBMJOHBMTKFTUFFETXFFSEJFUIFNBµTPOEFSEFBBOEBDIUCSFOHU HBBONFOTFOFS CFUFSOBBSIBOEFMFO µBMEVTEFWPPS[JUUFSWBOEF7"3 7PPSOPHNFFS QSBLUJKL WPPSCFFMEFO [JFXXXWNT[PSHOM
Niet alleen in de ziekenhuizen /JFUBMMFFOJOEF[JFLFOIVJ[FOTUBBUWFJMJHIFJEIPPHPQEFBHFOEB0PLJOEFMBOHEV SJHF[PSH PVEFSFO[PSH EFHFFTUFMJKLFHF[POEIFJET[PSHFOJOEFFFSTUFMJKOT[PSH[JKO UBMSJKLFJOJUJBUJFWFOPQIFUHFCJFEWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEHFTUBSU.FEJDBUJFWFJMJHIFJE POEFSWPFEJOH EFDVCJUVT FO WBMJODJEFOUFO [JKO WPPSCFFMEFO WBO WFJMJHIFJETUIFNBµT EJFJOBMMFTFDUPSFOWPPSLPNFO%FJOTUFFLWBOEF[FWFJMJHIFJETJOJUJBUJFWFOUVTTFOEF WFSTDIJMMFOEFTFDUPSFOLBOXFMWFSTDIJMMFOE[JKO*OIFUWFJMJHIFJETQMBO((; ((;/- TUBBODPNNVOJDBUJF EFTLVOEJHIFJETCFWPSEFSJOH NPCJMJTFSFOWBOQBUJqOUFOEF SJTJDPµT DFOUSBBM 0WFS WFSTDIJMMFOEF POEFSXFSQFO [JKO IBOE[BNF VJUHBWFO WFSTDIF OFO8BBSJOIFU[JFLFOIVJTEFGPDVTWPPSBMMJHUPQIFUWPPSLwNFOWBOPOCFEPFMEF FOWFSNJKECBSFTDIBEF [PFLFOEFPVEFSFO[PSHFOEFMBOHEVSJHF[PSHNFFSOBBSFFO CBMBOTUVTTFOEFLXBMJUFJUWBOMFWFOFOIFUWPPSLPNFOWBOTDIBEF%JULBOCFUFLFOFO EBUCFQBBMEFSJTJDPµTHFBDDFQUFFSE[JKOJOEFPVEFSFO[PSH XBBSEPPSFFOCFXPOFSOPH FFOQSFUUJHMFWFOLBOMFJEFO POEBOLTEFSJTJDPµT7BMJODJEFOUFO[JKOFFOCFLFOEWPPS CFFME&FOPVEFSFCFXPOFSNFUOFVSPMPHJTDIFLMBDIUFOIFFGUFFOHSPPUSJTJDPPNUF WBMMFOFOXJMEBBSWPPSHFFOCFTDIFSNFOEFLMFEJOHESBHFOFOPPLOJFUWBTUHF[FUXPS EFOJOFFOTUPFM"DDFQUFSFOXFEBOEBUEF[FPVEFSFNJTTDIJFOLPNUUFWBMMFOFO[JKO IFVQCSFFLU NBBSXFMCFXFHJOHTWSJKIFJEIFFGU %FEPFMTUFMMJOHFOPNWFJMJHF[PSHUF MFWFSFOLSJKHFO[PFFOBOEFSFJOWVMMJOH
1.1.4
Gezamenlijke verantwoordelijkheid
7FJMJHF[PSHJTFFOHF[BNFOMJKLFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEWBOQSPGFTTJPOBMTFONBOBHFST ;POEFSQSPGFTTJPOBMTHFFOWFJMJHF[PSHFO[POEFSNBOBHFSTHFFOSBOEWPPSXBBSEFOPN
32
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
WFJMJHF[PSHUFLVOOFOMFWFSFO7FSQMFFHLVOEJHFO[JKOFFOVOJFLFTDIBLFMJOEF[PSH LFUFO;JK[JKOVVSQFSEBHBDUJFGNFUFOBBOXF[JHCJKQBUJqOUFO4JHOBMFOEBUIFU TMFDIUFSHBBUNFUEFQBUJqOU NFSLFOWFSQMFFHLVOEJHFOWFFMBMBMTFFSTUFPQ7PMHFOT 77/[JKOWFSQMFFHLVOEJHFOCJKVJUTUFLEFHFOFOEJFNFFNPFUFOEFOLFOFOEFSFHJF NPFUFOWPFSFOCJKPQMPTTJOHFOWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJE77/[FUWPPSBMJOPQEFSPM WBOWFSQMFFHLVOEJHFOFOWFS[PSHFOEFOCJKWFSQMFFHTFOTJUJFWF[PSHQSPCMFNFO [PBMT WBMMFO EFMJFS POEFSWPFEJOH JOGFDUJFQSFWFOUJFFONFEJDBUJFWFJMJHIFJE)FU,XBMJUFJUT SFHJTUFS77JTFFOUPFUTJOTUSVNFOUWPPSEFCFOPEJHEFEFTLVOEJHIFJE5FHFMJKLFSUJKE CFTUFFEU77/JOIFUBBOCPEWBOEF77/"DBEFNJFBBOEBDIUBBOEFBBOTQSFFLDVM UVVS WFSBOEFSJOHWBODVMUVVSJTJNNFSTFTTFOUJFFM&O77/CMJKGUEF7"3µ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wNFOWBOPOHFMVLLFO TDIBEF MFUTFMFOBOHTUCJKQBUJqOUFOWJOEFO[JKDSVDJ BBM7FJMJHF[PSHWFSMFOJOH[JFO[JKBMTFFOSFDIUWBOEFQBUJqOU
1.2
Patiëntveiligheid, een mondiaal probleem
Karien den Ridder en Yvonne Tuitert-van Asten 8BU JT QBUJqOUWFJMJHIFJE &O XBBSPN JT QBUJqOUWFJMJHIFJE FFO EVTEBOJH CFMBOHSJKL POEFSXFSQ EBU EF /FEFSMBOETF FO #FMHJTDIF PWFSIFJE [JDI FSNFF CFNPFJFO FO EF 8FSFMEHF[POEIFJETPSHBOJTBUJF 8)0 XXXXIPJOUQBUJFOUTBGFUZFO SJDIUMJKOFOVJU HFFGUPNBBOWFJMJHF[PSHUFXFSLFO 1BUJqOUWFJMJHIFJEJTFFONPOEJBBMQSPCMFFN%F"OHFMTBLTJTDIFMBOEFOMPQFOPQIFU HFCJFEWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEWPPS/PPSE&VSPQBVJU%FESJKGWFFSPNEF[PSHWFJMJHFS UFNBLFOJTCFHPOOFONFU5PFSSJTIVNBO
NFUEBBSJOFFOCJKESBHFWBOTZTUFFN BOBMJTU+BNFT3FBTPOEJFPOUIVUTFOEFDJKGFSTUPPOEFWBOIFUQSPCMFFNWBOPOWFJMJHF [PSH%VJ[FOEFOEPEFOFOHFXPOEFO°EF[FTJUVBUJFTDIPLUF[PSHWFSMFOFST ´)FULBO OJFUXBBS[JKOµ
NBBS[JKIFSLFOEFOPPLWFFMJOEFQSPCMFNBUJFL(FFOFOLFMF[PSH WFSMFOFSXJM[JKOXFSLEPFOFOEBBSCJKPQ[FUUFMJKLTDIBEFWFSPPS[BLFONFUHFWPMHFO WPPSEFQBUJqOUFO[JKOGBNJMJF%PPSEFTFOTFPGVSHFODZJTEFUSFJOOBBSWFJMJHF[PSHJO CFXFHJOHHF[FU0PLJO/FEFSMBOE XBBSEFPOEFS[PFLFOWBO&.(0/*7&-JO[JDIUIFC CFOHFHFWFOJOEFHSPPUUFWBOIFUQSPCMFFN XXXPOEFS[PFLQBUJFOUWFJMJHIFJEOM 7.4 ;PSH XXXWNT[PSHOM IFFGUEBBSOBBTUJOPQESBDIUWBOEFPWFSIFJEQBUJqOUWFJMJHIFJE TBNFO NFU EF [JFLFOIVJ[FO WPPSUWBSFOE PQHFQBLU PPL JO $BSJCJTDI /FEFSMBOE *O
Inleiding in patiëntveiligheid
33
#FMHJqJTEF'FEFSBMF0WFSIFJETEJFOTU7PMLTHF[POEIFJE 7FJMJHIFJEWBOEF7PFETFMLFUFO FO-FFGNJMJFV '0% PQGFEFSBBM SFHJPOBBMFOJOUFSOBUJPOBBMOJWFBVCFUSPLLFOCJKLXB MJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE 1BUJqOUPOWFJMJHIFJEJTHFFOFYDMVTJFGWFSQMFFHLVOEJHQSPCMFFN NBBSLBOBMMFFONVM UJEJTDJQMJOBJSBBOHFQBLUXPSEFOFOEPPSTBNFOXFSLJOHPQBMMFOJWFBVTNFUBMMFCF USPLLFOFO%BBSIPPSUPPLEFQBUJqOUCJK%FBGHFMPQFOKBSFOJTJO/FEFSMBOEFO#FMHJq WFFMJOHBOHHF[FUPNWFJMJHF[PSHNPHFMJKLUFNBLFO%FQBUJqOUWFJMJHIFJEJTIFMBBT OPPJU/JFVXFPOUXJLLFMJOHFOIFCCFOFGGFDUPQEFWFJMJHIFJEJOEF[PSH XBBS EPPSWPPSUEVSFOEOJFVXFPQMPTTJOHFOOPEJH[JKO )PFXFMJOEJUCPFLWFFMBBOEBDIUHFSJDIUJTPQXBUFSOJFUHPFEHBBU LPNUFSMBOH[B NFSIBOEPPLFFOPNTMBHJOIFUEFOLFOPNIFUEBBSOJFUCJKUFMBUFOFOPPLUFLJKLFO OBBSXBUFOXBBSPNIFUXFMHPFEHBBU0PLEBBSLBONFOWBOMFSFO
1.2.1
Wat is patiëntveiligheid?
&FOEF¾OJUJFWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEJTBMJOQBSBHSBBGHFHFWFO)FUCFHSJQ[PSHWFJ MJHIFJEXPSEUPPLHFSFHFMEHFIBOUFFSE&FOPNTDISJKWJOHEBBSWBOJT´)FU OBHFOPFH POUCSFLFO WBO EF LBOT PQ BBO EF QBUJqOU FOPG NFEFXFSLFS UPFHFCSBDIUF TDIBEF MJDIBNFMJKLQTZDIJTDI EJFJTPOUTUBBOUJKEFOTEF[PSHWFSMFOJOHµ 7FSQMFFHLVOEJHFO IFCCFO FFO CFMBOHSJKLF SPM JO IFU CJKESBHFO BBO WFJMJHF [PSH XXXJLXFSLWFJMJHJOEF[PSHOM ;JKXFSLFOOJFUBMMFFOJO[JFLFOIVJ[FOXBBS[FUFNBLFO IFCCFONFUBSUTFO QBSBNFEJDJFOPOEFSTUFVOFOEFEJFOTUFO NBBSPPLJOEFHH[ EFSFWB MJEBUJF[PSH PQEFBNCVMBODF CJKEFUIVJT[PSHFOBMTUFBNMJECJKFFOIVJTBSUTFOQPTU%BBS OBBTU[JKO[FBBOXF[JHFO[JFO[FGSFRVFOUPGNFUHSPUFSFHFMNBBUIVOQBUJqOUFO *OEF[FQBSBHSBBGXPSEFOBDIUFSFFOWPMHFOTEFWPMHFOEFPOEFSXFSQFOCFIBOEFME
7FJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7.4
4ZTUFFNCFOBEFSJOH
.0550NPEFM
7FJMJH*ODJEFOU.FMEFO 7*.
3FUSPTQFDUJFWFBOBMZTFWBOJODJEFOUFO
1SPTQFDUJFWFBOBMZTFWBOQSPDFTTFO
7FSCFUFSJOHFO
7FSBOEFSFOWBOHFESBH
1.2.2
Veiligheidsmanagementsysteem
0NEFQBUJqOUWFJMJHIFJEUFWFSHSPUFOFOUFCPSHFOIFCCFOOBHFOPFHBMMF[JFLFOIVJ[FO JO /FEFSMBOE FFO HFBDDSFEJUFFSE PG HFDFSUJ¾DFFSE WFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7.4 FOUJFOJOIPVEFMJKLFUIFNBµTHFuNQMFNFOUFFSE&FOWFJMJHIFJETNBOBHFNFOU TZTUFFNJTHFSJDIUPQEFWFSBOLFSJOHWBOWFJMJHIFJEJOEFEBHFMJKLTFQSBLUJKLWBOIFU [JFLFOIVJT)FUCFTUBBUVJUFFOBBOUBMDPODSFUFBDUJWJUFJUFOEJFIBOEWBUUFOPQMFWFSFO WPPSEFNFEFXFSLFSTPNJOXFSLTJUVBUJFTSJTJDPµTUFTJHOBMFSFO WFSCFUFSJOHFOEPPS
34
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
UFWPFSFOFOCFMFJEWBTUUFMFHHFO UFFWBMVFSFOFOBBOUFQBTTFO)FUSJTJDPCFXVTU[JKO XPSEUEBBSNFFWFSBOLFSEJOEFEBHFMJKLTFQSBLUJKL.FUFFO7.4XPSEUTUSVDUVSFFM BBOIFUWFSNJOEFSFOFOWPPSLPNFOWBOSJTJDPµTWPPSQBUJqOUFOHFXFSLU EPPSJFEFS FFO PQBMMFOJWFBVTPQCBTJTWBOTBNFOXFSLJOH
Implicaties 7PPSNFEFXFSLFSTCFUFLFOUEJUEBU[FJOTUBBUNPFUFO[JKOPWFSEFFJHFOBGEFMJOH IFFOUFLJKLFOFONFUFMLBBSTBNFOUFXFSLFO&FOPQFOFOWFJMJHFDVMUVVSXBBSJO NFOFMLBBSEVSGUBBOUFTQSFLFOPQPOWFJMJHHFESBHJTWBO[FMGTQSFLFOEPNUFLVOOFO MFSFOWBOJODJEFOUFOFODPNQMJDBUJFT.FUFFO7.4LBOWFFMPOOPEJHFQBUJqOUTDIBEF WPPSLPNFOXPSEFO%BUJTWBOCFMBOHPNEBUEFWBBLDPNQMFYF[PSHQSPDFTTFOJOIFU [JFLFOIVJTWFFM MFWFOTCFESFJHFOEF SJTJDPµTNFU[JDINFFLVOOFOCSFOHFO&FO[JF LFOIVJTJTFFODPNQMFYCFESJKGFOIFUXFSLJTNFOTFOXFSL.FOTFOLVOOFOGPVUFO NBLFO [JFIPPGETUVL /JFUJFEFSFQBUJqOUJTIFU[FMGEF EJUWSBBHU[PSHPQNBBU(F TUBOEBBSEJTFFSEF[PSHJTOJFUBMUJKENPHFMJKL%FOLEBBSCJKBBOQBUJqOUFONFULBOLFS %F[PSHWPPSFFOKBSJHF FFOKBSJHFPGFFOKBSJHFWSBBHUFFOBOEFSFBBOQBL 3JTJDPµTLVOOFOMFWFOTCFESFJHFOE[JKO8FSLTJUVBUJFTWFSBOEFSFOWPPSUEVSFOE OJFU BMMFFOEFQBUJqOUFOXJTTFMFOWPPSUEVSFOE NBBSPPLUFBNTXJTTFMFOWBOTBNFOTUFM MJOH)FMEFSFFOEVJEFMJKLFDPNNVOJDBUJFJTEBOPPLWBOMFWFOTCFMBOH
Basiseisen %FCBTJTFJTFOXBBSBBOFFO7.4NPFUWPMEPFO XFSEFOJOWBTUHFMFHEJOEF/FEFS MBOETF 5FDIOJTDIF "GTQSBBL ´7FJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN WPPS [JFLFOIVJ [FO FO JOTUFMMJOHFO EJF [JFLFOIVJT[PSH WFSMFOFOµ 3VJN [FTUJH WFMEQBSUJKFO IFCCFO EF[FWFMEOPSNPOUXJLLFME%BBSNFFXPSEUXFSLFOBBOQBUJqOUWFJMJHIFJEUSBOTQBSBOU FOUPFUTCBBSHFNBBLU *ONJEEFMTJTEF/5"UXFFNBBMIFS[JFO.FUEFBBOWVMMJOHJOEF/5" XBSFOBMMF7.4CBTJTFJTFODPNQMFFU4JOETXFSEWBO[JFLFOIVJ[FOWFSXBDIUEBU [F[JDIJOFFOOJFVXFUPFUTJOHTSPOEFMJFUFOUPFUTFOWPMHFOTEFOJFVXF/5" %F/5"JTUFWJOEFOPQXXXOFOOM
Onderdelen &FOWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFNCFTUBBUVJUWFSTDIJMMFOEFPOEFSEFMFO
7FSBOUXPPSEFMJKLIFJESBBEWBOCFTUVVS&FOSBBEWBOCFTUVVS 3W# JTFJOEWFSBOUXPPS EFMJKLWPPSEFQBUJqOUWFJMJHIFJEJOIFU[JFLFOIVJTFOWPPSEFJNQMFNFOUBUJFWBOIFU WFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7.4 /BBTUIFUIFCCFOWBOFFOWPPSCFFMEGVODUJF WSBBHUEBUPNIFUNBLFOWBOBGTQSBLFONFUBMMFNFEFXFSLFSTFOIFUTDIFQQFO WBOSBOEWPPSXBBSEFO CJKWPPSCFFMERVBUJKEFOHFMFHFOIFJE PNWFJMJHUFLVOOFO XFSLFOFOQBUJqOUWFJMJHIFJEWFSEFSUFLVOOFOPOUXJLLFMFO7PPSCFFMEFO[JKOWFJ MJHIFJETSPOEFTJOFFO[JFLFOIVJTNFUFFOOBESVLLFMJKLFSPMWPPSWFSQMFFHLVOEJ HFO XBBSEBUOPEJHJTNFUDPNNJUNFOUWBOEF3W#
-FJEFSTDIBQ0PLNBOBHFSTIFCCFOFFOWPPSCFFMEGVODUJFBMTIFUHBBUPNWFJMJHXFSLFO ;JKTQFMFOFFODSVDJBMFSPMCJKEFJNQMFNFOUBUJFWBOFFOWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN FOIFUVJUWPFSFOWBOIFUQBUJqOUWFJMJHIFJETCFMFJEPQBGEFMJOHTPGUFBNOJWFBV0NEF
Inleiding in patiëntveiligheid
35
PSHBOJTBUPSJTDIF UFDIOJTDIFFOQSPDFEVSFMFWFSBOEFSJOHFOUFLVOOFOEPPSWPFSFOJT EVJEFMJKLFDPNNVOJDBUJFNFUEFNFEFXFSLFSTWBOHSPPUCFMBOH FWFOBMTFFOWPPS CFFMEGVODUJF $PNNVOJDBUJF0QFODPNNVOJDBUJFPWFSIFUQBUJqOUWFJMJHIFJETCFMFJENFUEFQBUJqO UFOFOFYUFSOFQBSUJKFO IVJTBSUTFO UIVJT[PSH JTWBOCFMBOH FWFOBMTJOUFSONFU NFEFXFSLFST7FSQMFFHLVOEJHFOXJMMFOXFUFOXBUFSHBBUHFCFVSFOFOXFMLFSPM [JKEBBSJOTQFMFO .FEFXFSLFST .FEFXFSLFST NPFUFO [JDI CFXVTU [JKO WBO IFU SJTJDPWPMMF LBSBLUFS WBOIVOIBOEFMFO;JKNPFUFOFFOBDUJFWFCJKESBHFLVOOFOMFWFSFOBBOQBUJqOU WFJMJHIFJE%BBSWPPSJTIFUIFFMCFMBOHSJKLEBUGVODUJFTFOWFSBOUXPPSEFMJKLIFEFO IFMEFS[JKOPNTDISFWFOFOEBUNFEFXFSLFSTUSBJOJOHFOPGBOEFSFTDIPMJOHLSJKHFO PNBBOEFFJTFOUFLVOOFOWPMEPFO1BUJqOUWFJMJHIFJENPFUPPLFFOPOEFSEFFM[JKO WBOIFUJOUSPEVDUJFQSPHSBNNBWBOOJFVXFNFEFXFSLFST .BOBHFNFOUWBOEFSEFO*OFFO[JFLFOIVJTLVOOFO OBBTUBSUTFOFOWFSQMFFHLVOEJ HFO UJKEFMJKL CJKWPPSCFFMEMFWFSBODJFST BBOOFNFST *$5µFST TUVEFOUFOPGBOEFSF CFMBOHIFCCFOEFOXFSLFO.FUIFUPPHPQEFQBUJqOUWFJMJHIFJEJTIFUCFMBOHSJKLEBU EF[F´EFSEFOµ[JDIIPVEFOBBOEFHFMEFOEFQBUJqOUWFJMJHIFJETFJTFO 1BUJqOUFOQBSUJDJQBUJF 1BUJqOUFO LVOOFO FFO CFMBOHSJKLF SPM TQFMFO CJK IFU WFS CFUFSFOWBOEFWFJMJHIFJEWBOIVOFJHFO[PSHQSPDFT%BBSPNJTIFU[JOWPMIFO FSCJKUFCFUSFLLFO [JFQBSBHSBGFOFO ;JKFSWBSFOUFOTMPUUF[FMGEF[PSH XBBSPWFSIFUHBBUFOLPNFOJODPOUBDUNFUBMMFCFUSPLLFO[PSHQSPGFTTJPOBMT 1BUJqOUFO IFCCFO SFDIU PQ JOGPSNBUJF BMT [JK CFUSPLLFO [JKO CJK FFO JODJEFOU 0PL NPFU CFLFOE [JKO XBBS [JK IVO LMBDIUFODMBJNT FO JODJEFOUFO LFOCBBS LVOOFONBLFO 1SPTQFDUJFWF SJTJDPJOWFOUBSJTBUJF 13* #JK FFO 13* XPSEU WPPSBG CFQBBME XBBS EF S JTJDPµT[JUUFO CJKWPPSCFFMEJOFFONFEJDBUJFQSPDFTPGCJKEFBBOTDIBGWBOOJFVXF *5TZTUFNFO [JF QBSBHSBGFO FO %PPS EF SJTJDPµT HPFE JO CFFME UF CSFO HFOWPPSEBUFSJFUTNJTHBBU LVOOFOSJTJDPµTWFSLMFJOEPGHFqMJNJOFFSEXPSEFO%JU ESBBHUXFFSCJKBBOIFUWPPSLwNFOWBOJODJEFOUFOFOTDIBEFWPPSQBUJqOUFO 0QFSBUJPOFMFCFIFFSTNBBUSFHFMFO*OEFCFESJKGTWPFSJOH[JUUFOCJOOFOFFO[JFLFOIVJT OPHBMXBUSJTJDPµT.FUFFO[PSHWVMEJHFCFSFJEJOHFOUPFEJFOJOHWBONFEJDBUJF[JKO CJKWPPSCFFME WFFM JODJEFOUFO UF WPPSLPNFO .BBS WFJMJHIFJE TQFFMU CJKWPPSCFFME PPLFFOSPMCJKEFJOLPPQ EFPQTMBHFOIFUWPPSSBBECFIFFSWBONFEJDBUJF0PLWPPS NFEJTDIF BQQBSBUVVS JT IFU CFMBOHSJKL EBU FS QSPDFEVSFT [JKO HFSFHFME SPOEPN BBOTDIBG JOTUSVDUJF JOUSPEVDUJF HFCSVJL TUFSJMJTBUJF SFJOJHJOH POEFSIPVEFOBG WPFS [JFPPLIPPGETUVL #FIFSFOFOCFIFFSTFOWBOWFSBOEFSJOHFO*OIFUHFWBMWBOUFDIOJTDIF QSPDFEVSFMFFOPG PSHBOJTBUPSJTDIFWFSBOEFSJOHFO CJKWPPSCFFMECJKFFOWFSCPVXJOHPGWFSIVJ[JOH JT IFUWBOCFMBOHEBUEFWFJMJHIFJEWBOQBUJqOUFOHFXBBSCPSHECMJKGU%FSJTJDPµTXPS EFOWPPSBGJOLBBSUHFCSBDIUFOFSXPSEFONBBUSFHFMFOHFOPNFOPNJODJEFOUFOUF WPPSLPNFO .FMEFOWBOJODJEFOUFOFOSFUSPTQFDUJFWFSJTJDPJOWFOUBSJTBUJF&ML[JFLFOIVJTEJFOUUFCF TDIJLLFOPWFSFFONFMETZTUFFNBMTFS CJKOB JODJEFOUFOWPPSWBMMFO.FEFXFSLFST LVOOFO EJU HFCSVJLFO CJKWPPSCFFME 7*. [JF QBSBHSBGFO FO
36
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
BBSOBBTUNPFUFSFFOBOBMZTFNPHFMJKLIFJE[JKO [PEBUFSWBOHFMFFSELBOXPSEFO % FOTPPSUHFMJKLFJODJEFOUFOJOEFUPFLPNTUWPPSLPNFOLVOOFOXPSEFO
.POJUPSFO WBO VJULPNTUFO FO SBQQPSUBHF 0N EF OBMFWJOH WBO WFSCFUFSNBBUSFHFMFO FO IFU GVODUJPOFSFO WBO IFU 7.4 UF DPOUSPMFSFO XPSEFO EF[F PN EF [PWFFM UJKE HFNFUFO %JU JT EF UBBL WBO IFU NBOBHFNFOU 7PPS WFSQMFFHLVOEJHFO JT EJU PPL WBOCFMBOHPNUFXFUFO*NNFSTIFFGUIFUOJFVXFCFMFJE[JO %SBBHUIFUCJKBBO EFQBUJqOUWFJMJHIFJE .PFUFOXFEJUDPOUJOVFSFO
7FSCFUFSFO WBO EF WFJMJHIFJE WBO EF [PSHWFSMFOJOH *FUT WFSCFUFSFO JT TUBQ nnO NBBS IFUWSBBHUXFMBMFSUIFJEWBOMFJEJOHHFWFOEFOPGIFUPPL[PCMJKGU7BO[PSHQSPGFT TJPOBMT NBH XPSEFO WFSXBDIU EBU [JK EF FGGFDUFO WBO EF WFSCFUFSJOHFO NFU IVO MFJEJOHHFWFOEFLVOOFOCFTQSFLFO8BUHPFEHBBUFOHPFECMJKGUHBBO LBOHFEFFME XPSEFONFUBOEFSF[PSHQSPGFTTJPOBMTJOIFU[JFLFOIVJTFOEBBSCVJUFO
$VMUVVS1BUJqOUWFJMJHIFJETDVMUVVSEF¾OJqSFOXFBMTIFUHFIFFMBBOOPSNFO XBBS EFO PQWBUUJOHFO FO PNHBOHTWPSNFO UFO BBO[JFO WBO WFJMJHIFJE "MMF NFEFXFS LFSTESBHFOEBBSBBOCJK%JUCFUFLFOUEBUNFOPWFSWFJMJHIFJELBOQSBUFO FMLBBS LBOBBOTQSFLFOPQPOWFJMJHHFESBH JODJEFOUFONFMEUFOXFSLUWPMHFOTEVJEFMJKLF SJDIUMJKOFOFOQSPUPDPMMFO [JFQBSBHSBGFO FO
Patiëntveiligheid in het onderwijs Iedere zorgprofessional begint als stagiair in een zorginstelling. Om te kunnen leren wat veilig werken is, spiegelen studenten en stagiairs zich aan hun begeleiders en het team waarin ze terechtkomen. De meeste studenten hebben geen idee hoe complex de zorg is en welke risico’s er zijn. Een incident veroorzaken of daar deelgenoot van zijn geeft veel stress en onzekerheid of men het vak wel kan uitvoeren in de toekomst en of men het wel durft. Dit kan een reden zijn om met de studie of de stage te stoppen, waardoor toekomstige in potentie waardevolle medewerkers verloren gaan. Om inzicht te krijgen in wat veilig werken inhoudt en wat erbij komt kijken, kan het aanleren van veiligheidscompetenties een grote bijdrage leveren aan de patiëntveiligheid in de toekomst. De WHO heeft veiligheidscompetenties beschreven en biedt een digitaal curriculum aan als inspiratiebron voor landen die onderwijs op het gebied van patiëntveiligheid willen aanbieden. In België bestaat momenteel geen vak patiëntveiligheid, noch in de bachelor-, noch in de HBO5-opleiding. Maar dat het streven naar zorgkwaliteit en -veiligheid in de opleiding primordiaal is, staat buiten kijf. Dit moet in de learning outcomes en te bereiken competenties terug te vinden zijn. Aangezien EBN (evidence-based nursing) centraal staat in de opleiding verpleegkunde, is er toch een duidelijke link naar patiëntveiligheid. In Nederland zijn in 2014 veiligheidscompetenties ontwikkeld door alle spelers in de opleiding van zorgprofessionals, zowel artsen als verpleegkundigen.
>>
Inleiding in patiëntveiligheid
>>
37
Scholing en bijscholing kunnen op veel verschillende manieren worden gedaan. Serious games en simulatieonderwijs in skillslaboratoria zijn voorbeelden die steeds vaker gebruikt worden, evenals praktische trainingen om methodieken aan te leren, zoals het uitvoeren van risicoanalyses of de SBARR-methode (zie paragraaf 4.1.3).
-FSFOWBOGPVUFOJTFTTFOUJFFMPNBBOFFOQBUJqOUWFJMJHF[PSHUFLVOOFOXFSLFO)FU NFMEFO WBO JODJEFOUFO JT EF FFSTUF TUBQ FO [F BOBMZTFSFO EF UXFFEF )FU JO[FUUFO WBOWFSCFUFSJOHFOJTEFEFSEFFOMBBUTUFTUBQ%JUBMMFTWBOVJUIFUVJUHBOHTQVOUWBO TZTUFFNCFOBEFSJOH
1.2.3
Systeembenadering
"MTFFOTZTUFFN[PPOUXPSQFO[PV[JKOEBUIFUSFLFOJOHIPVEUNFUEFNPHFMJKL IFEFO FO UFLPSULPNJOHFO WBO NFOTFO [JF QBSBHSBBG
[PV EBU EF WFJMJHIFJE BBO[JFOMJKLWFSIPHFO%F[FCFOBEFSJOHXPSEUPPLXFMEF´TZTUFFNCFOBEFSJOHµHF OPFNE*O5PFSSJTIVNBO CFOBESVLU+BNFT3FBTPOEBUEFHF[POEIFJET[PSH FFO TZTUFFN JT [PBMT FML BOEFS TZTUFFN FO PPL [P CFOBEFSE [PV NPFUFO XPSEFO .FOTFMJKLIBOEFMFOTUBBUOJFUPQ[JDI[FMG NBBSLBOBMTPOEFSEFFMWBOFFOTZTUFFN CFTDIPVXEXPSEFO.FOTFOCMJKWFOGPVUFONBLFO&FOTZTUFFN[PVEBBSPNEVTEB OJHPOUXPSQFONPFUFO[JKOEBUEBBSNFFSFLFOJOHXPSEUHFIPVEFO'PVUFOMFJEFO [PUPUHFFOPGNJOEFSTDIBEF %FHF[POEIFJET[PSHJTFFO[FFSDPNQMFYTZTUFFNNFUHSPUFSJTJDPµTPNEBUIFUNFO TFOXFSL JT "VUPNBUJTFSFO JT TMFDIUT CFQFSLU NPHFMJKL 4ZTUFFNCFOBEFSJOH JT OJFU OJFVX [FXPSEUBMTJOETEFKBSFOWJKGUJHWBOEFWPSJHFFFVXUPFHFQBTUJOIFUCFESJKGTMF WFOBMTVJUHBOHTQVOUPNQSPDFTTFOWFJMJHFSFOFG¾DJqOUFSUFNBLFO7FSWPFSTTZTUFNFO TQPPSXFHFO
QSPEVDUJFTZTUFNFO GBCSJFLFO FO FOFSHJFTZTUFNFO FMFLUSJDJUFJUTDFO USBMFT [JKO EF BGHFMPQFO KBSFO TUFFET DPNQMFYFS HFXPSEFO XBBSEPPS EF SJTJDPµT PQ JODJEFOUFO FO DBMBNJUFJUFO [JKO UPFHFOPNFO 3JTJDPµT XPSEFO [P WFFM NPHFMJKL CF QFSLUFOHFNPOJUPSE*OEFFFOFOUXJOUJHTUFFFVXJTEFTZTUFFNCFOBEFSJOHPPLJOEF HF[POEIFJET[PSHHFuOUSPEVDFFSE 7FJMJHIFJE XPSEU JO PO[F NBBUTDIBQQJK IFFM CFMBOHSJKL HFWPOEFO FO JT EJLXJKMT IFU POEFSXFSQWBOHFTQSFL;PESB[JDIFFODBMBNJUFJUWPPSEPFU SBBLUNFOFSOJFUPWFS VJUHFQSBBU &S XPSEU FFO POEFS[PFL HFqJTU OBBS EF UPFESBDIU WBO IFU HFCFVSFO FO NFOXJMXFUFOXBUFSJTHFCFVSE XJFFSWFSBOUXPPSEFMJKL[JKOFOXBUFSPOEFSOPNFO XPSEUPNIFSIBMJOHUFWPPSLPNFO"BOWBOLFMJKLMBHEFOBESVLPQIFU[PFLFOOBBS FFOTDIVMEJHF8FMLFSPMIFUNFOTFMJKLIBOEFMFOIFFGUHFTQFFME NBBLUMBOH[BNFS IBOEQMBBUTWPPSEFWSBBH´)PFLPOEJUHFCFVSFO µ%BUMBBUTUFJTWBOCFMBOHPNUF LVOOFO MFSFO WBO GPVUFO )FU MFHU EF GPDVT OBNFMJKL OJFU PQ EF NFOT NBBS PQ EF PNTUBOEJHIFEFOEJFUPUIFUJODJEFOUIFCCFOHFMFJE%ggSMJHUEFBBOMFJEJOH PPLXFM CBTJTPPS[BLFOHFOPFNE WBOIFUJODJEFOU
38
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
&FOTZTUFFNCFTUBBUVJUWFSTDIFJEFOFQSPDFTTFO)FUJTMBTUJHPNJODPNQMFYFTZTUF NFOEFTBNFOIBOHWBOBMMFQSPDFTTFOUF[JFO%FNFFTUFNFOTFOPWFS[JFONBBSFFO LMFJOEFFMWBOFFOQSPDFTFOEBOWBBLBMMFFOOPHNBBSEBUHFEFFMUFXBBS[F[FMGEJSFDU CJKCFUSPLLFO[JKO8FJOJHNFOTFOPWFS[JFOIFUIFMFQSPDFT %FNFFTUFNFOTFOHBBOVJUWBOBBOOBNFT "//" [JFLBEFS PWFSIPFBOEFSFO IVOXFSLEPFOFOXBUFSOPSNBBMHFCFVSU;FPWFS[JFOOJFUEBUFFOLMFJOFGPVUJOIVO EFFMWBOIFUQSPDFTHFWPMHFOLBOIFCCFOWPPSIFUWFJMJHMBUFOWFSMPQFOWBOEFSFTUWBO IFUQSPDFT XBBSEPPSVJUFJOEFMJKLJODJEFOUFOLVOOFOPOUTUBBO
Kader 1.1 ANNA = zich bewust worden van aannames A Altijd N Navragen N Nooit A Aannemen
MOTTO-model *OEFTZTUFFNCFOBEFSJOHHBBUNFOVJUWBOPSEFOJOHTPGDMBTTJ¾DBUJFTZTUFNFO*OEJU CPFLNBLFOXFHFCSVJLWBOIFU.0550NPEFMBMTPSEFOJOHTTZTUFFN %POBCFEJBOCFTDISJKGULXBMJUFJUT[PSHBMTESJFPQFFOWPMHFOEFPOEFSEFMFOTUSVDUVVS QSPDFTFOVJULPNTU [JF¾HVVS %FPSHBOJTBUJFVJULPNTU QSFTUBUJFJOEJDBUPSFOFO QBUJqOUFOVJULPNTU[JKOBGIBOLFMJKLWBOEFNBOJFS EFTUSVDUVVS XBBSPQIFUQSPDFT WFSMPPQUFOCFuOWMPFEXPSEU)FU.0550NPEFMJTFFOIVMQNJEEFMPNEFTUSVDUVVS UFWFSEVJEFMJKLFO.0550JTEF/FEFSMBOETFWFSUBMJOHWBOIFU[PHFIFUFO4&*14NPEFM 4&*14JTFFOBGLPSUJOHWBO4ZTUFNT&OHJOFFSJOH*OJUJBUJWFGPS1BUJFOU4BGFUZ 4&*14 JT POUXPSQFO EPPS 1BTDBMF $BSBZPO FO BOEFSFO WBO IFU %FQBSUNFOU PG *OEVTUSJBM BOE4ZTUFNT&OHJOFFSJOHBBOEFVOJWFSTJUFJUWBO.BEJTPO 8JTDPOTJO%FTUSVDUVVS WBOIFU.0550NPEFM [JF¾HVVS JTHFCBTFFSEPQFFOPSEFOJOHTTZTUFFNWBOIFU NFOTFMJKL IBOEFMFO IVNBO GBDUPST 7JKG POEFSEFMFO 0550 CFuOWMPFEFO FMLBBS FO EFNFOTFMJKLFQSFTUBUJF . %BBSPNOPFNFOXFEJUPSEFOJOHTTZTUFFNJO/FEFSMBOE .0550NFOT PSHBOJTBUJF UBBL UFDIOJFLFO JOUFSOFFOFYUFSOF PNHFWJOH
0SHBOJTBUJFEFNFOTJOEFPSHBOJTBUJF EFNBOJFSXBBSPQEFPSHBOJTBUJFHFPSHBOJ TFFSEJT EFWJTJFPQWFJMJHIFJE TBNFOXFSLFOWBOUFBNTJOQSPDFTTFO LFV[FWBOBQ QBSBUVVS *$5FONBUFSJBBM FOEFNBOJFSXBBSPQEFPSHBOJTBUJFEFXFSLPNHFWJOH IFFGUJOHFLMFFE [JFIPPGETUVL
5BBLEFNBOJFSXBBSPQEFNFOT[JKOUBBLLBOFONBHVJUWPFSFONFUNBUFSJBBM BQQBSBUVVSJOFFOCFQBBMEFXFSLPNHFWJOHJOEFPSHBOJTBUJF [JFIPPGETUVL
5FDIOJFLPOUXFSQFOHFCSVJLWBOBQQBSBUVVSFONBUFSJBBMEJFHFCSVJLUXPSEFOCJK IFUVJUWPFSFOWBOEFUBBLEPPSEFNFOTJOEFPSHBOJTBUJFJOFFOCFQBBMEFPNHF WJOH [JFIPPGETUVL
0NHFWJOH JOUFSOF EFNBOJFSXBBSPQEFXFSLPNHFWJOHJTJOHFSJDIU [PEBUEFNFOT FFOUBBLLBOVJUWPFSFONFUCFIVMQWBONBUFSJBBMFOBQQBSBUVVSJOEFPSHBOJTBUJF [JFIPPGETUVL
Inleiding in patiëntveiligheid
Structuur e xt e r n e
Patiëntenuitkomst
om g e v i n g
organisatie
techniek
taken
39
Zorgproces
interne omgeving
Organisatie-uitkomst
Kwaliteitsverbeteringen
Figuur 1.1 Kwaliteitszorg volgens Donabedian e xt e r n e omgev i ng
organisatie
techniek
taken
Figuur 1.2
interne omgeving
Structuur van het MOTTO-model
Bron: Carayon e.a. (2006). Het MOTTO-model bestaat uit verschillende onderdelen: de mens, de organisatie, de techniek, de taak en de (interne) omgeving vormen de kern van het model. Daarbuiten bestaat de externe omgeving, die het model in de cirkel beïnvloedt.
0NHFWJOH FYUFSOF PPLEFFYUFSOFPNHFWJOHIFFGUJOWMPFEPQIFUSFTVMUBBUWBO EF HFMFWFSEF [PSH %FOL BBO GBDUPSFO WBO CVJUFOBG XBBS NFO HFFO JOWMPFE PQ IFFGU [PBMT OBUVVSHFXFME FO IFU VJUWBMMFO WBO FFO TUSPPNWPPS[JFOJOH %BBSOBBTU LVOOFO GBDUPSFO BMT SFHFMHFWJOH GJOBODJFSJOHTTUSPNFO FO FJTFO WBOEFPWFSIFJEWBOHSPUFJOWMPFE[JKO)FUJOWPFSFOWBOFFOWFJMJHIFJETNB OBHFNFOUTZTUFFNFOIFUWBTUMFHHFOWBOFJTFOBBOEFLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJE IFFGUSFDIUTUSFFLTHFWPMHFOWPPS[PSHJOTUFMMJOHFOFOEFQBUJqOUWFJMJHIFJE [JF IPPGETUVL
40
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
0NIFU.0550NPEFMUPFUFMJDIUFOWPMHUFFODBTVT ´&FOGVTJFµ UFSWFSEVJEFMJKLJOH
Een fusie Verpleegkundige Harry werkt op de dialyseafdeling van algemeen ziekenhuis Y. De apparatuur en de materialen waarmee hij werkt, passen bij de werkzaamheden die hij moet verrichten. De apparatuur staat zo opgesteld dat hij goed zijn werk kan doen en intussen zijn patiënten kan observeren. De omgeving waarin hij werkt, is ruim van opzet. Zijn werkomgeving voldoet aan alle arbo-eisen en is goedgeorganiseerd. Twee jaar geleden heeft Harry zijn opleiding als dialyseverpleegkundige voltooid. Hij krijgt nog steeds regelmatig bijscholing, gericht op veranderingen binnen zijn taak. Bijvoorbeeld omdat procedures veranderen of omdat er met nieuw materiaal gewerkt moet worden. Hij werkt in een hecht team van professionals die feedback niet schuwen. De communicatie onderling is prima. Op het moment dat er beslissingen genomen moeten worden, is duidelijk wie de leiding heeft. Er is een grote mate van zelfstandigheid in het uitvoeren van taken en men heeft respect voor elkaar. De inroostering komt tegemoet aan een goede balans tussen werk en privé. Elke dag gaan Harry en zijn collega’s met plezier naar hun werk. Zij kunnen optimaal presteren. Fouten worden zelden gemaakt en als dat wel het geval is, worden ze gemeld, besproken, geanalyseerd en worden er maatregelen getroffen om ze in de toekomst te voorkomen. Dan volgt er een fusie met het nabijgelegen ziekenhuis P. In afwachting van een nieuw te bouwen ziekenhuis worden dezelfde specialismen samengevoegd tot één afdeling. Harry’s afdeling wordt in ziekenhuis P. ondergebracht. Dat betekent verhuizen. Hoewel door de fusie het totale aantal bedden vermindert, ontstaat toch ruimtegebrek als de twee afdelingen in dezelfde ruimte hun apparatuur opstellen. Met enig passen en meten lukt het alles in de ruimte te plaatsen, maar deze staat propvol en het observeren van de patiënten wordt bemoeilijkt door de opstelling van de apparatuur. Bovendien wordt nu gewerkt met verschillende apparaten uit twee ziekenhuizen, waarbij alle medewerkers zich opnieuw moeten inwerken. Geregeld ziet Harry iets over het hoofd. Het samenvoegen van de twee teams verloopt niet soepel. Er is een groot cultuurverschil. Het team van Harry is andere werkwijzen gewend en het team van P. verwacht dat Harry en zijn team zich aan hen aanpassen, omdat de werkwijzen van hun eigen afdeling en ziekenhuis op elkaar zijn afgestemd. De communicatie hierover verloopt stroef. De samenwerking met het andere team en van de nefrologen onderling lopen ook niet lekker. Geregeld maakt Harry vergissingen omdat hij een opdracht niet heeft doorgekregen of niet goed heeft begrepen. Dit zorgt weer voor extra werk. De nieuwe situatie zorgt voor veel onvrede; er wordt stevig geklaagd en geroddeld in beide teams en er gaan collega’s weg die door invallers worden vervangen. Hierdoor komt de continuïteit van het hele team in gevaar, wat gevolgen heeft voor de roostering. Harry gaat
>>
Inleiding in patiëntveiligheid
>>
41
met tegenzin naar zijn werk. Hij heeft deze week weer een fout gemaakt. Hij voelt zich ellendig en onzeker. In dit voorbeeld wordt duidelijk welk effect de onderdelen van het MOTTO-model hebben op Harry en zijn collega’s zodra er iets verandert in de structuur waarin ze hun werk moeten doen. Het is niet moeilijk om je voor te stellen dat Harry op afdeling P. meer fouten maakt en slechter presteert dan op afdeling Y. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de mogelijkheden en beperkingen van de mens in relatie tot de patiëntveiligheid. )FU.0550TZTUFFNJTEZOBNJTDI BMMFPOEFSEFMFOIFCCFOJOWMPFEPQFMLBBS,JKLFOE OBBSIFUWPPSCFFMEWBO)BSSZ .FOT FO[JKOEJBMZTFBGEFMJOHLBONFO[JDIWPPSTUFM MFO EBU EF PQTUFMMJOH WBO EF BQQBSBUVVS 5FDIOJFL EF XFSLPNHFWJOH 0NHFWJOH CFuOWMPFEU JO EF GVTJFTJUVBUJF 0SHBOJTBUJF FO EBU EJU DPOTFRVFOUJFT IFFGU WPPS EF PCTFSWBUJFWBO[JKOQBUJqOUFO 5BBL &FOHFWPMHEBBSWBOJTEBU)BSSZFFSEFSWFSNPFJE SBBLU PNEBUIJKNFFSUJKEFSBBOLXJKUJT[JKOUBBL 5BBL UFWFSWVMMFO;JKOWFSNPFJE IFJEWFSFSHFSUEPPSEFJOSPPTUFSJOH EJFEPPSQFSTPOFFMTHFCSFLOJFUNFFSPQUJNBBMJT 0SHBOJTBUJF 0PL BOEFSF GBDUPSFO [PBMT EF DPNNVOJDBUJF POEFSMJOH CFuOWMPFEFO [JKOQSFTUBUJF *OIFUWPPSCFFME[JKOBMMFPOEFSEFMFOWBOIFU.0550NPEFMFOIVOPOEFSMJOHFEZ OBNJFLUFSVHUF[JFOBMTJOnnOPOEFSEFFMJFUTWFSBOEFSU JOEJUHFWBMEFPSHBOJTBUJF NFUIBBSGVTJF
IFFGUEJUBMUJKEDPOTFRVFOUJFTWPPSEFBOEFSFPOEFSEFMFO6JUHBBOWBO EFTZTUFFNCFOBEFSJOHCFUFLFOUPPLEBUNFOTFMJKLFGPVUFO[PWFFMNPHFMJKLCFQFSLU [PVEFOLVOOFOXPSEFOEPPSIFUTZTUFFNXBBSJOHFXFSLUXPSEULSJUJTDIUFCFLJKLFO FOUFIFSPOUXFSQFO
Veilig Incident Melden ;PBMTCFTDISFWFOJOQBSBHSBBG NBBLU7FJMJH*ODJEFOU.FMEFOFFOCFMBOHSJKLEFFM VJUWBOIFU7.40NJO[JDIUUFLSJKHFOJOEFSJTJDPµT[JKOEFNFMEJOHFOSFHJTUSBUJF WBOXBUGPVUJTHFHBBOCFMBOHSJKL7FJMJH*ODJEFOU.FMEFO 7*. JTJOTQJSFSFOEPNNFF CF[JHUF[JKOFOWBBLFFOTUBSUPNUF[JFOXBBSEFSJTJDPµTPQFFOBGEFMJOHFOJOFFOPS HBOJTBUJFMJHHFO)FU.0550NPEFMLBOIJFSCFIVMQ[BBNCJK[JKO7FFM[JFLFOIVJ[FO IFCCFO[PHFOPFNEF7*.DPNNJTTJFTEJF[JDIUPFMFHHFOPQIFUJOLBBSUCSFOHFOWBO EFSJTJDPµTPQEFBGEFMJOH
Een paracetamol te veel Marieke begint haar dagdienst met een overdracht van de nachtdienst. Daarna leest ze de verpleegkundige dossiers. Vervolgens is het haar taak de medicijnen te delen. Terwijl ze bezig is, ontdekt ze dat een tablet paracetamol niet is uitgezet. Ze haalt dit op en geeft het medicijn aan de patiënt. Marieke vergeet echter het
>>
42
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
medicijn af te tekenen in de medicijnklapper. Om 12.00 uur deelt Petra de medicijnen, omdat Marieke met lunchpauze is gegaan. Zij ziet dat het medicijn niet is afgetekend en geeft het alsnog aan de patiënt. Ze vertelt dit later aan Marieke. Marieke schrikt en zegt dat ze het medicijn al heeft gegeven. Marieke is blij dat haar collega het haar heeft verteld. Het medicijn heeft geen gevolgen voor de patiënt en in overleg met de behandelend arts hoeft dan ook geen actie ondernomen te worden. Marieke zal de komende tijd goed opletten dat ze elk medicijn aftekent. Er wordt aanvankelijk geen melding gemaakt van deze gebeurtenis.
&FOWFSHJTTJOH JFUTWFSHFUFOIFUJTTOFMHFCFVSE.BSJFLFIFFGUIFUHFWPFMEBU[FIFFGU HFGBBME%BUJTFFOOBBSHFWPFM%FLPNFOEFUJKE[BMIFUIBBSOJFUNFFSPWFSLPNFO [FDPOUSPMFFSUEFNFEJDBUJFMJKTUFOOBFMLFNFEJDJKOHJGUIFUMJFGTUUXFFLFFS/BFOLFMF XFLFO[VMMFOEF[FFYUSBDPOUSPMFTMBOH[BBNWFSEXJKOFO%BUJTOPSNBBMNFOTFMJKLHF ESBH)FUJTUFWFSHFMJKLFONFUIFUHFWPFMWBOJFNBOEEJFKVJTUFFOCPFUFIFFGUHFLSFHFO WPPSUFIBSESJKEFO%FFFSTUFQBBSXFLFOMFUEF[FQFSTPPOFYUSBHPFEPQ[JKOTOFMIFJE NBBSEBBSOBOFFNUEJUHFESBHXFFSBG0NEBUIFUWPPSWBMJOEFTJUVBUJFTDIFUTOJFUJT HFNFME MFFSUEFSFTUWBOEFBGEFMJOHPPLOJFUWBOEFHFCFVSUFOJT#PWFOEJFOJTEFBQP UIFFLFSCJKCFUSPLLFO%F[FJTFWFOFFOTOJFUPQEFIPPHUF%PPSEBUOJFNBOECFIBMWF .BSJFLFFO1FUSBMFSJOHUSFLUVJUIFUWPPSWBM CFTUBBUEFLBOTEBUEFTJUVBUJF[JDIPQ OJFVXWPPSEPFU*FEFSFDPMMFHBWBO.BSJFLFFO1FUSBLBOIFU[FMGEFPWFSLPNFO
1.2.4
Melden van fouten
&MLFJOTUFMMJOHCFTDIJLUFPWFSFFO.*1DPNNJTTJF .FMEJOH*ODJEFOUFO1BUJqOUFO[PSH "OEFSFCFOBNJOHFO[JKO'0/" 'PVUFO 0OHFWBMMFOFO/FBS"DDJEFOUT FO'0#0 'PVUFO 0OHFWBMMFOFO#JKOB0OHFMVLLFO *OWFS[PSHJOHTJOTUFMMJOHFOXBTFSFFO.*$DPNNJT TJF .FMEJOH*ODJEFOUFO$MJqOUFO[PSH *OFMLHFWBMCFUSPGIFUFFODFOUSBMFDPNNJTTJF JOEFPSHBOJTBUJF XBBSJOWFSTDIJMMFOEFEJTDJQMJOFTWFSUFHFOXPPSEJHEXBSFO&FOOB EFFMWBOEF[FXFSLXJK[FXBTEFWFSUSBBHEFBGIBOEFMJOHWBOEFNFMEJOHFO%PPSEBU EFBGIBOEFMJOHWBOEFNFMEJOHIPPHJOEFPSHBOJTBUJFQMBBUTWPOE XBBSPPLEFWFS BOUXPPSEFMJKLIFJEXBTCFMFHE WPFMEFOJFNBOE[JDINFEFWFSBOUXPPSEFMJKL%PPSEBU XFJOJHBDUJFWPPSUWMPFJEFVJUEFNFMEJOHFO EBBMEFEFNPUJWBUJFCJKNFEFXFSLFSTPN UFNFMEFO;JKIBEEFOIFUHFWPFMEBUIFUHFFO[JOIBEPNEBUEJUOJFUMFJEEFUPUWFSCF UFSJOH"MMFFOFSOTUJHFJODJEFOUFOXFSEFOHFNFME%FOLIJFSCJKBBOWBMQBSUJKFONFU TDIBEFWPPSEFQBUJqOU NFEJDBUJFEJFBBOEFWFSLFFSEFQBUJqOUJTHFHFWFO NFUHFWPM HFO PGFFOPQFSBUJFEJFBBOEFWFSLFFSEF[JKEFJTVJUHFWPFSE
Topje van de ijsberg %FNFMEJOHFOEJFXFSEFOHFNBBLUCJOOFOIFUPVEF.*1TZTUFFN XBSFOIFUUPQKFWBO EFJKTCFSH&FOJKTCFSHJTHFWBBSMJKLEPPSEBUFFOHSPPUHFEFFMUFWBOIFUJKT[JDIPOEFS IFUXBUFSPQQFSWMBLCFWJOEUFOOJFUNFUIFUCMPUFPPHXBBSOFFNCBBSJT%FLBQJUFJO WBOEF5JUBOJDWFSHJTUF[JDIEBBSJOFOCPUTUFFSUFHFOPQ
Inleiding in patiëntveiligheid
43
)FUJTCJOOFOFMLF[PSHJOTUFMMJOHCFLFOEEBUWBBLWFSTDIFJEFOFEJOHFOOJFUHPFE[JKO HFHBBO NBBSEF[F[BLFOXPSEFOOJFUBMUJKEHFNFME&OXBUNFOOJFUXFFU LBONFO OJFUWFSCFUFSFO %FBGEFMJOH/FPOBUPMPHJFJOEF*TBMBLMJOJFLFOJO;XPMMFJTJOCFHPOOFOEFNFMEJO HFOWBOEFFJHFOBGEFMJOHUFWFS[BNFMFO%JUXBTIFUFFSTUFJOJUJBUJFGJO/FEFSMBOEPN EFIFMF JKT CFSHWBOJODJEFOUFOFOCJKOBJODJEFOUFOJOCFFMEUFLSJKHFO%F[FXFSLXJK[F XPSEU 7*. 7FJMJH *ODJEFOU .FMEFO HFOPFNE FO IPVEU JO EBU FFO [PSHWFSMFOFS BMMFT NFMEU XBU OJFU EF CFEPFMJOH JT JO SFMBUJF UPU EF QBUJqOUFO[PSH 7FSQMFFHLVOEJHFO FO NFEJTDI TQFDJBMJTUFO NFMEFO PPL EF [BLFO EJF OPH OFU HPFE [JKO HFHBBO EF ´CJKOB JODJEFOUFOµ %FNFMEJOHFOCMJKWFOPQEFFJHFOBGEFMJOH%FBOBMZTFWBOEFNFMEJOHWJOEUQMBBUT EPPSFFOMFJEJOHHFWFOEFTBNFONFUFOLFMFWFSQMFFHLVOEJHFO(F[BNFOMJKL[PFLFO [FOBBSCBTJTPPS[BLFOFOTUFMMFO[FWFSCFUFSBDUJFTPQ&S[JKOJOUVTTFOWFSTDIFJEFOF OBNFO WPPS EF[F XFSLXJK[F JO PNMPPQ [PBMT %FDFOUSBMF *ODJEFOU "OBMZTF %*" FO %FDFOUSBBM*ODJEFOU FO .FMEFO %*. 0Q EF[F XJK[F IFCCFO WFSQMFFHLVOEJHFO TQFDJBMJTUFO FO BOEFSF [PSHWFSMFOFST FFO CFUFSF LJKL PQ XBU PQ IVO FJHFO BGEFMJOH HFCFVSU ;F LSJKHFO [JDIU PQ TJUVBUJFT EJF NFUIFUPVEFNFMETZTUFFNOJFU[JDIUCBBS[PVEFO[JKOHFXFFTU.FUBOEFSFXPPSEFO IFUHFEFFMUFWBOEFJKTCFSHEBUPOEFSXBUFS[JU CSFOHFONFEFXFSLFSTJOCFFME)FU BOBMZTFSFOWBONFMEJOHFOHFFGUJO[JDIUJOIPFQSPDFTTFOPQFFOBGEFMJOHMPQFO%BU JT[FFSJOUFSFTTBOU NBBSTPNT[JKOEF[FQSPDFTTFOHFCSFLLJHFOEBBSNFFDPOGSPOUF SFOE%FXJK[FXBBSPQEF[PSHJTHFPSHBOJTFFSE IFUTZTUFFN
[PSHUFSWBBLWPPSEBU FFOWFSQMFFHLVOEJHFWFSHJTTJOHFOCFHBBU
Een paracetamol te veel (vervolg) In de casus van Marieke bleek dat de apotheek het betreffende medicijn niet had uitgezet. Dit kwam weer doordat op die bewuste dag een apothekersassistent dienst had die niet voldoende was ingewerkt. Bij navraag bleken verscheidene medicijnen niet of verkeerd te zijn uitgezet. De apotheek werd betrokken in de analyse en stelde voor om het inwerken van medewerkers te verbeteren door aanpassingen in de werkwijze te maken. Op deze manier draagt een melding bij aan het veiliger worden van het medicatieproces. Het bijzondere is dat iedereen zijn bijdrage kan leveren: van transportmedewerker tot specialist, van kok tot de medewerker achter de afsprakenbalie.
1.2.5
Waarom maken we fouten?
.FOTFONBLFOGPVUFOFO[F[VMMFOEBUBMUJKECMJKWFOEPFO*OIPPGETUVLXPSEUIJFS VJUHFCSFJEPQJOHFHBBO&FOWBOEFSFEFOFOEBUNFOTFOGPVUFONBLFO JTEBUIVO LPSUFUFSNJKOHFIFVHFOCFQFSLJOHFOIFFGU(FCMFLFOJTEBUNFOTFOJOIVOLPSUFUFS NJKOHFIFVHFOPOHFWFFS[FWFOJUFNTUFHFMJKLLVOOFOPOUIPVEFO7FSQMFFHLVOEJHFO CMJKLFOJOEFQSBLUJKLWBBL[FWFOUJFOUPUUXJOUJHJUFNTUFNPFUFOPOUIPVEFO)FUJT
44
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
EVTOJFU[PWSFFNEEBUFFOWFSQMFFHLVOEJHFFFOWPVEJHXFHJFUTWFSHFFU"MTIFUHF IFVHFOWPMJT NPFUFFSTUJOGPSNBUJFWFSXJKEFSEXPSEFOWPPSEBUFSOJFVXFCJKLBO &S[JKOWFSTDIJMMFOEFTPPSUFOGPVUFO
7FSHJTTJOHEFJOUFOUJFJTIFUHPFEFUFEPFO EFLFOOJTJTPPLBBOXF[JH7PPSCFFMEFFO WFSQMFFHLVOEJHFXJMIFUKVJTUFQPOTQMBBUKFQBLLFO NBBSQBLUOFUIFUWFSLFFSEF
7FSLFFSEJOTDIBUUFOKFXFFUXBUKFNPFUEPFO NBBSKFJOTDIBUUJOHCMJKLUOJFUHPFE UF[JKO7PPSCFFMEFFOWFSQMFFHLVOEJHFTDIBUJOEBUEFIPFWFFMIFJE[VVSTUPGJOEF UBOLWPMEPFOEFJTWPPSIFUWFSWPFSWBOEFQBUJqOUOBBSFFOPOEFS[PFL-BUFSCMJKLU EBUIFUPOEFS[PFLMBOHFSEVVSEFEBOEFWFSQMFFHLVOEJHFIBEJOHFTDIBU
/JFUXFUFOKFCFOUUPUBBMOJFUPQEFIPPHUFFOKFWPFSUEBBSEPPSJFUTOJFUVJU[PBMT IFU[PVNPFUFO7PPSCFFMEFFOWFSQMFFHLVOEJHFJTFSOJFUWBOPQEFIPPHUFEBU IFUQSFPQFSBUJFWFQSPUPDPMJTBBOHFQBTUFOMBBUEBBSEPPSOBEFUFPQFSFSFOLOJF WBOEFQBUJqOUUFNBSLFSFO
7FSHFUFOEPPSEFIPFWFFMIFJEJOGPSNBUJFPGEPPSEBUB¿FJEJOHQMBBUTWJOEU WFSHFFU KFJFUT7PPSCFFMEFFOWFSQMFFHLVOEJHFWFSHFFUEFQBUJqOUPQUFIBMFOWBOEFSzOU HFOBGEFMJOH PNEBU[FXFSEBGHFMFJEEPPSFFOUFMFGPPOHFTQSFLFOFFOBSUTEJFWJ TJUFXJMEFMPQFO 7PPSIFUBOBMZTFSFOWBOJODJEFOUFOJTIFUWBOCFMBOHUFXFUFOEBUFSWFSTDIJMMFOEF WPSNFOWBOGPVUFOCFTUBBO%JUHFFGUOBNFMJKLSJDIUJOHBBOEFWFSCFUFSNBBUSFHFMFO )FUIFFGUCJKWPPSCFFMEHFFO[JOFFOCJKTDIPMJOHPQUF[FUUFOBMTCMJKLUEBUEFPPS[BBL JO IFU [JDI WFSHJTTFO [JU )FU JT EBO FGGFDUJFWFSJFUTBBOEFIFSLFOCBBSIFJEWBOIFU NBUFSJBBMUFEPFO &FOGPVUPGWFSHJTTJOHJT[PHFNBBLU%BUIFFGUFFOBBOUBMSFEFOFO
%F [PSH JT EF MBBUTUF KBSFO DPNQMFYFS HFXPSEFO )FU JOHFXJLLFMEF [PSHTZTUFFN TUFMUFFOWFSQMFFHLVOEJHFJOTUBBUWFSHJTTJOHFOUFNBLFO)FUPOUCSFFLUBBOWBOH OFUUFOPNWFSHJTTJOHFOUJKEJHUFPOEFSWBOHFO
7FFM JOHSFQFO FO POEFS[PFLFO WJOEFO UFHFOXPPSEJH QMBBUT UJKEFOT FFO EBHPQ OBNF%JUCFUFLFOUEBUJOFFO[FMGEFQFSJPEFNFFSQBUJqOUFOEBOWPPSIFFOXPSEFO CFIBOEFME XBBSEPPSIFUBBOUBMIBOEFMJOHFOTUJKHU
%F UFDIOPMPHJF JT FOPSN UPFHFOPNFO 8F LVOOFO OV WFFM NFFS BBOEPFOJOHFO POUEFLLFOFOCFIBOEFMFOEBOWPPSIFFO8FNBLFOHFCSVJLWBOOJFVXFUFDIOJF LFOUFSXJKMEFPNHFWJOHOJFUBMUJKEJTBBOHFQBTU%FOLCJKWPPSCFFMEBBOFFOQBUJqOU NFUCFBEFNJOHJOFFOWFSQMFFHIVJT
%FCFWPMLJOHXPSEUPVEFSFOEBBSNFFEFQBUJqOUFOQPQVMBUJFPPL0VEFSFQBUJqO UFOIFCCFOWBLFSWFSTDIFJEFOFQSPCMFNFO&FOQBUJqOULPNUCJKWPPSCFFMEWPPSFFO EBSNPQFSBUJF NBBSIFFGUPPLEJBCFUFTFOIBSUGBMFO [JFQBSBHSBBG
1BUJqOUFOIFSTUFMMFOTOFMMFSJOIVOUIVJTPNHFWJOH/BPQOBNFWPMHUBMTOFMPOU TMBH%BU[PSHUXFMWPPSFFO[PLPSUNPHFMJKLWFSCMJKGJOFFOJOTUFMMJOH NBBSFSLBO UIVJTOPHWFFMGPVUHBBOBMTEFPWFSESBDIUOJFUPQUJNBBMJT [JFQBSBHSBBG "MTFFOWFSQMFFHLVOEJHFWBOSPPTUFSWSJKFEBHFOUFSVHLPNU MJHUFSWSJKXFMHFFOQBUJqOU NFFSEJF[FOPHLFOUWBOIBBSMBBUTUFXFSLEBH8BBSWJKGUJFOKBBSHFMFEFOQBUJqOUFOWBBL FFOBBOUBMEBHFOUPUXFLFOCFESVTULSFHFOWPPSHFTDISFWFO JTEBUOVVJU[POEFSMJKL%BU
Inleiding in patiëntveiligheid
45
CFUFLFOUEBUFFOHSPPUCFSPFQXPSEUHFEBBOPQEFWFSQMFFHLVOEJHF4UFFETXFFSXPSEU WBOIBBSHFWSBBHEPNJOLPSUFUJKEEFQBUJq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qOU &O IFU JT WFSTDISJLLFMJKLBMTFSQFSPOHFMVLJFUTNJTHBBU%BUXJMOJFNBOE%BBSPNJTIFUFFO QSBDIUJHFVJUEBHJOHPNBBOQBUJqOUWFJMJHIFJEUFXFSLFO*FEFSFFOJTJOTUBBUEBBSFFO CJKESBHFBBOUFMFWFSFO %PPSJODJEFOUFOUFBOBMZTFSFOLSJKHUFFOBGEFMJOHFFOLJKLPQEF[BLFOEJFWFFMWVMEJH CJKOB NJTHBBO(FSJDIUFWFSCFUFSBDUJFT[PSHFOFSWPPSEBUEFXFSLPNTUBOEJHIFEFO WFSCFUFSFO%BBSEPPSXPSEUWPPSLwNFOEBUWFSHJTTJOHFOOPHNBBMTHFNBBLULVOOFO XPSEFO%JUNBBLUEF[PSHWFJMJHFS
Lookalikes In een ziekenhuis is het een aantal keren voorgekomen dat een patiënt een bloedglucoseverlagend tablet (tolbutamide) kreeg in plaats van een pijnstiller. Het bleek dat deze twee tabletten uiterlijk vrijwel identiek waren: het waren zogeheten lookalikes. Bovendien leken de verpakkingen op elkaar en stonden die vaak naast elkaar in de kast, omdat de medicijnkast op alfabetische volgorde was ingedeeld. Er bleken veel VIM-meldingen te zijn over het verkeerd pakken van deze medicatie. Door de apotheek is geregeld dat het ene middel (tolbutamide) bij een andere fabrikant werd ingekocht, zodat de beide tabletten en verpakkingen niet meer op elkaar leken. Naar aanleiding van deze meldingen werd besloten het probleem van de lookalikes verder te onderzoeken in het hele ziekenhuis. De apotheek en de verpleegkundigen trokken hierin samen op. Waar mogelijk werden aanpassingen gedaan. Hierdoor is het aantal meldingen over het pakken van verkeerde medicatie drastisch gedaald.
1.2.6
Beginnen met Veilig Incident Melden
&MLFBGEFMJOHLBOCFHJOOFONFU7*.7PPSBGNPFUFFOBBOUBM[BLFOHFSFHFMEXPSEFO [PBMT
IFUTBNFOTUFMMFOWBOFFOBGEFMJOHTDPNNJTTJF
IFUSFHFMFOWBOSBOEWPPSXBBSEFO UJKEFOJOGPSNBUJF
IFUPQTUFMMFOWBOFFOXFSLQMBOWPPSEFBGEFMJOH
IFUSFHFMFOWBOWPPSMJDIUJOHPGFFOTUBSUCJKFFOLPNTUWPPSBMMFNFEFXFSLFSTWBO EFBGEFMJOH
46
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Samenstelling afdelingscommissie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uOUFSFTTFFSE JO IFUPOEFSXFSQ NBBSJTIFUUJKETUJQWBOWFSHBEFSFOFFOQSPCMFFN(PFEFBGTUFNNJOH EBBSPWFSLBOIFMQFO CJKWPPSCFFMEFFOPWFSMFHWBOEFDPNNJTTJFBBOIFUFJOEFWBO EFEBH.PDIUEBUOJFUMVLLFO EBOJTIFUSBBE[BBNEBUEFMFJEJOHHFWFOEFFOEFTQF DJBMJTUTBNFOOBBSBMUFSOBUJFWFNPHFMJKLIFEFOLJKLFO&FONPHFMJKLIFJEJTEBUEFMFJ EJOHHFWFOEFFFOBQBSUPWFSMFHIFFGUNFUEFTQFDJBMJTU 7FSQMFFHLVOEJHFO )FUJTSBBE[BBNWFSQMFFHLVOEJHFOUFWSBHFOEJFFOUIPVTJBTU[JKOPWFSQBUJq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µFSPGJFNBOENFUTQFDJ¾FLFLFOOJTWBOUFDIOJTDIFBQQBSBUVVS
Inleiding in patiëntveiligheid
47
4FDSFUBSFTTF &FOTFDSFUBSFTTFLBOEFDPNNJTTJFPOEFSTUFVOFOEPPSEFWFSTMBHMFHHJOHUFEPFO
Randvoorwaarden regelen )JFSOBWPMHUFFOCFTDISJKWJOHWBOFFOBBOUBM[BLFOEJFPQWPPSIBOEHFSFHFMEFOBGHF TQSPLFONPFUFO[JKOWPPSIFUHPFEMBUFOTMBHFOWBO7*. 5BLFO WFSBOUXPPSEFMJKLIFEFOFOCFWPFHEIFEFO )FUJTSBBE[BBNWBOUFWPSFOBGTQSBLFOUFNBLFOPWFSEFUBBLWBOEFDPNNJTTJF EF FJOEWFSBOUXPPSEFMJKLF EJUJTJOQSJODJQFEFMFJEJOHHFWFOEF FOJFEFSTCFWPFHEIFEFO 4DIPMJOH 4DIPMJOH WPPSBG WBO EF MFEFO JO JODJEFOUBOBMZTF JT XFOTFMJKL .PDIU FFO BGEFMJOH EFFFSTUF[JKOCJOOFOFFOPSHBOJTBUJF EBOXPSEUFFOEFSHFMJKLFTDIPMJOHWBBLJOHF LPDIU#JOOFOFMLFJOTUFMMJOHJTNFFTUBMFFOLXBMJUFJUTGVODUJPOBSJTBBOXF[JHEJFEF BGEFMJOHIJFSPWFSLBOBEWJTFSFO*TFFOPSHBOJTBUJFBMMBOHFSCF[JHNFU7*. EBOJT EFUSBJOJOHNFFTUBMFFOWBTUPOEFSEFFMWBOIFUTDIPMJOHTBBOCPE/BBTUTDIPMJOHLBO POEFSTUFVOJOHEPPSFFOFSWBSFOJODJEFOUBOBMZUJDVTJOEFFFSTUFGBTFWBOIFUBOBMZ TFSFOIFMQFO 5JKE )FUBOBMZTFSFOWBONFMEJOHFOLPTUUJKE&FOHSPWFSJDIUMJKOJTFFOIBMWFEBHQFSXFFL "GIBOLFMJKLWBOEFHSPPUUFWBOEFDPNNJTTJFWFSTDIJMUEFUJKETCFMBTUJOHQFSQFSTPPO )FULBOFFOLFV[F[JKOPNnn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
48
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
JTFFOFFOWPVEJHFPQMPTTJOH)FUCFMBOHSJKLTUFJTEBUNFEFXFSLFSTNFMEFOBMTWFJMJH FSWBSFOFOOJFUUFWFFMUJKELXJKU[JKONFUIFUJOWVMMFOWBOIFUGPSNVMJFS
Werkplan opstellen &FOXFSLQMBONBBLUEFUBLFOFOCFWPFHEIFEFOWBOEFEFDFOUSBMFDPNNJTTJFEVJEF MJKLFS%JUTDIFQUIFMEFSIFJEOBBSEFMFEFOWBOEFDPNNJTTJFFOOBBSEFNFEFXFSLFST WBOEFBGEFMJOH*OEJUQMBOLPNUFFOBBOUBMQSBLUJTDIF[BLFOUFTUBBO [PBMTIFUWPM HFOEF
8JFJTEFWPPS[JUUFSWBOEFDPNNJTTJF
8JFMFFTUEFNFMEJOH IPFJTEFWFSEFSFDPNNVOJDBUJFEBBSPWFS
8JFIBOEFMUEFNFMEJOHBG
8BUJTEFWFSHBEFSGSFRVFOUJFWBOEFDPNNJTTJF
8BUJTIFUNJOJNBMFBBOUBMBBOXF[JHFOQFSWFSHBEFSJOH
)PFXPSEUHFSBQQPSUFFSEFOBBOXJF
)PFWJOEUBGTUFNNJOHQMBBUTNFUEF.*1DPNNJTTJF CJKWPPSCFFMEXBUUFEPFOCJK DBMBNJUFJUFO
)PFWJOEUBGTUFNNJOHQMBBUTNFUBOEFSF7*.DPNNJTTJFT BMTIFUQSPCMFFNBGEF MJOHTPWFSTUJKHFOEJT PGNFUBOEFSFBGEFMJOHFOBMTEFBBOMPPQUPUIFUJODJEFOUFM EFSTIFFGUQMBBUTHFWPOEFO %PPSNJEEFMWBOIFUWBTUMFHHFOWBOEF[FQSBLUJTDIF[BLFO[JKOEFSPMFOUBBLWFSEF MJOHEVJEFMJKL.PDIUMBUFSFFOOJFVXMJEXPSEFOUPFHFWPFHE EBOHFFGUFFOEFSHFMJKL XFSLQMBOBMJO[JDIU
Voorlichting of startbijeenkomst regelen 0NJFEFSFFOWBOEFBGEFMJOHUFJOGPSNFSFOPWFSEFOJFVXFDPNNJTTJFJTIFUIBOEJH FFOCJKFFOLPNTUUFCFMFHHFOXBBSJONFOVJUMFHUXBBSPNFOXBOOFFSNFU7*.XPSEU HFTUBSU 8BOOFFS BGEFMJOHFO BM NFU ´WJNNFOµ [JKO CFHPOOFO JT IFU QSFUUJH BMT FFO NFEFXFSLFS WBO EJF BGEFMJOH JFUT LPNU WFSUFMMFO WPPSBM XFMLF DPODSFUF SFTVMUBUFO IFUWJNNFOPQMFWFSU&FODBTVTPGCFFMENBUFSJBBM EWE UFMFWJTJFVJU[FOEJOH HFSJDIU PQ QBUJqOUWFJMJHIFJE XFSLU FWFOFFOT IFFM TUJNVMFSFOE 0N EF OJFVXF XFSLXJK[F POEFSEFBBOEBDIUUFCSFOHFOLVOKFWBOBMMFTCFEFOLFOFFOGFFTUKF EFEJSFDUFVSEJF EFBGUSBQLPNUEPFOFOFFOTUJNVMFSFOEQSBBUKFIPVEUFO[PWPPSU%FBGEFMJOH$PN NVOJDBUJFWBOIFU[JFLFOIVJTLBOWBBLIFMQFOCJKIFUCFEFOLFOWBONJEEFMFOPN BBOEBDIUUFLSJKHFOWPPSIFUPOEFSXFSQ)FUCFMBOHSJKLTUJTEBUEFCPPETDIBQQPTJUJFG JT EBUNFOIFUCFMBOHWBOQBUJqOUWFJMJHIFJECFOBESVLUFOEBUEFNFEFXFSLFST[FMG FFOCJKESBHFLVOOFOMFWFSFO
Misverstanden over melden Elke afdeling die aan de slag gaat met VIM, kan te maken krijgen met een aantal misverstanden bij medewerkers. Een van de belangrijkste taken van de leden van de afdelingscommissies is die misverstanden uit de weg te ruimen. Op die
>>
Inleiding in patiëntveiligheid
>>
manier maakt de commissie de weg vrij voor een veilige meldcultuur. De top drie van misverstanden luidt als volgt. 1 Je moet streven naar nul fouten. 2 Iemand die veel meldingen doet, doet ook veel fout. 3 Een VIM-melding doen over een ander is ‘klikken’. 1 Je moet streven naar nul fouten Het is onbegonnen werk om ernaar te streven dat niemand fouten maakt. Het is bovendien irreëel. Mensen maken nu eenmaal fouten. Het is wel mogelijk te streven naar zo weinig mogelijk schade voor de patiënt. Dat betekent dat een fout tijdig wordt onderkend en/of hersteld kan worden. Op die manier ondervindt de patiënt zo weinig mogelijk – en hopelijk zelfs geen enkele – hinder van de fout. 2 Iemand die veel meldingen doet, doet ook veel fout Dat hoeft zeker niet zo te zijn. Het zal eerder iemand zijn die heel goed begrijpt waar het om gaat en die niet bang is om te melden. Het is gebleken dat zorgprofessionals gemakkelijker een melding maken die betrekking heeft op een ander dan op zichzelf. 3 Een VIM-melding doen over een ander is ‘klikken’ Het doel van vimmen is juist om in kaart te krijgen hoe de vergissing tot stand heeft kunnen komen. Het gaat niet om wie de fout heeft gemaakt, omdat iedere verpleegkundige deze had kunnen overkomen. Dát er een melding wordt gedaan, is belangrijker dan wíé de melding doet.
Flauwvallen Een patiëntveiligheidscommissie behandelt meldingen rondom het ontslag van orthopediepatiënten. Het blijkt dat sommige patiënten na een totale heupprothese een dusdanig laag Hb hebben dat zij bij ontslag flauwvallen. Dat is in twee maanden tijd vijf keer voorgevallen en enkele patiënten hebben schrammen en builen opgelopen. De verpleegkundigen stellen voor om alle patiënten met een laag Hb een bloedtransfusie te geven. De medisch specialist in de patiëntveiligheidscommissie legt uit hoe de norm voor bloedtransfusie in elkaar steekt. De richtlijnen zijn strikt en artsen kunnen hier alleen met argumenten van afwijken. Flauwvallen hoort daar niet bij. Toch is de specialist onder de indruk van het aantal meldingen. Hij vraagt deze situaties te blijven melden, zodat hij kan aantonen dat de richtlijn wellicht opnieuw bekeken moet worden. In de tussentijd wordt afgesproken om een dag voor ontslag het Hb nogmaals te controleren, zodat de risico’s beter ingeschat kunnen worden.
49
50
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Tips voor succes In het begin zullen de afdelingscommissie en de leidinggevende de medewerkers op weg moeten helpen met het melden. Dat is geen onwil van de medewerkers, maar ze weten nog niet wat ze kunnen melden. Ze denken nog in het oude meldsysteem, waar alleen heel ernstige zaken worden gemeld. Op de volgende tips voor succes wordt kort ingegaan. 1 Vragen en doorvragen. 2 Reageren op situaties. 3 Voorbeeldgedrag. 4 Vier het succes. 5 Houd het onderwerp positief. Tip 1: vragen en doorvragen Een beproefd middel om mensen aan het melden te krijgen is vaak vragen naar situaties, tijdens de koffiepauze of bijvoorbeeld tijdens een overdracht. Het is meteen een goed moment om vragen en onduidelijkheden over VIM te beantwoorden.
De afdeling gaat vimmen De afdeling van Frank is onlangs begonnen met vimmen. Hij is zelf helemaal enthousiast en probeert dit enthousiasme intussen over te brengen op zijn collega’s. Halverwege de dag of avond vraagt hij of iemand nog iets te vimmen heeft. Als vervolgens met ‘nee’ wordt geantwoord, gaat Frank doorvragen: ‘Verliep alles naar wens vandaag, was alles duidelijk?’ Dit wordt vaak bevestigend beantwoord. Maar dan gaat Frank nog een stap verder: ‘Klopten al je medicijnen? Waren alle afspraken duidelijk? Hoefde je nergens achteraan te bellen? Stonden er patiënten aan de balie die je niet verwachtte? Of zijn patiënten juist niet komen opdagen?’ Op deze wijze heeft Frank aan veel van zijn collega’s duidelijk gemaakt wat allemaal een melding waard is. Zo nodig helpt hij zijn collega met het invullen van het meldformulier. Zijn leidinggevende heeft zich aangewend om aan het einde van de dag een ronde te lopen over de afdeling. Aan de ene kant is dit bedoeld om te kijken hoe het met de verpleegkundigen gaat. Aan de andere kant is het een gelegenheid om het onderwerp vimmen aan bod te laten komen. Op deze wijze is de hele afdeling in korte tijd op de hoogte en weten de medewerkers hoe en wat ze kunnen melden.
Tip 2: reageren op situaties Een andere goede methode is om als commissielid direct te reageren wanneer een collega-verpleegkundige een gebeurtenis vertelt. Eenvoudig door te vragen of deze een VIM- melding wil maken. Bij tegengas kan het helpen door te vragen of de ander wil dat de situatie verandert. Meestal wordt dit met ‘ja’ beantwoord. Vervolgens kan het commissielid uitleggen dat een situatie alleen kan veranderen als deze zichtbaar is. Door te melden worden ongewenste situaties zichtbaar. >>
Inleiding in patiëntveiligheid
>>
51
Tip 3: voorbeeldgedrag De belangrijkste succesformule voor een hoog aantal VIM-meldingen is voorbeeldgedrag. De leden van de afdelingscommissies zijn bij uitstek degenen die kunnen laten zien wat gemeld kan worden. Goed voorbeeld doet goed volgen. Tip 4: vier het succes Als een afdeling start met melden, kan een patiëntveiligheidscommissie besluiten iedereen die meldt, een berichtje te sturen. Dat kan heel goed via e-mail. De commissie bedankt de melder en geeft aan wanneer de eerstvolgende bijeenkomst zal zijn waarop de melding besproken wordt. Dit zal een positief effect hebben: zoiets hebben collega’s nog nooit meegemaakt! Als het aantal meldingen gaat toenemen, is individuele berichtgeving een hele klus en is het te overwegen dat niet meer te doen. Wel is dan belangrijk dat de meldingen op een andere manier terugkomen, bijvoorbeeld via een nieuwsbrief en een werkoverleg. Maak als afdelingscommissie duidelijk wat de eerste verbetermaatregel is. Op die manier merken collega’s dat daadwerkelijk iets met de VIM-meldingen gebeurt.
Een ansichtkaart Onlangs stuurde een leidinggevende in een verpleeghuis iedere medewerker van haar afdeling een ansichtkaart met op de voorkant een afbeelding van een baksteen. De begeleidende tekst was: ‘Draag jij ook een steentje bij aan veiligheid?’ Op de achterkant stond uitgelegd dat gestart ging worden met vimmen. Bij de honderdste melding zou er taart bij de koffie zijn. Binnen drie maanden stond de leidinggevende bij de banketbakker voor de bestelling!
Tip 5: houd het onderwerp positief Zijn er de eerste maand vier meldingen? Prima, dat is het begin. In de vakantieperiode een terugloop van meldingen? Geeft niet, daarna weer doorgaan. Het werkt vaak goed om als afdelingscommissie eens achterom te kijken: wat waren de behaalde successen tot nu toe? Dat zijn er vaak meer dan men aanvankelijk dacht. Het helpt als je duidelijk zichtbaar maakt hoeveel meldingen er in een bepaalde maand zijn geweest. De koffiekamer is een geschikte plek; hier ontstaan vanzelf discussies over het onderwerp en dat is goed. Moet er veel gemeld worden en vinden mensen dat nog moeilijk? Meld dan in één week alle meldingen van dezelfde soort, bijvoorbeeld: ‘verkeerde voeding geleverd voor de patiënt’. Daarmee krijg je een goed beeld van een bepaald soort incidenten en het helpt de melders om te zien hoe vaak iets echt fout gaat. Neem vooral incidenten die vaak voorkomen en waar men al zo aan gewend is dat men ze niet meldt.
Tegenvallers &FOBGEFMJOHTDPNNJTTJFHBBUWBBLFOUIPVTJBTUWBOTUBSU/BWFSMPPQWBOUJKELBOEF CF[JFMJOHNJOEFSXPSEFO%JULBOWFSTDIJMMFOEFPPS[BLFOIFCCFO5BCFMHFFGUFFO PWFS[JDIUWBOEFWFSTDIJKOTFMFO PPS[BLFOFONPHFMJKLFPQMPTTJOHFO
52
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Tabel 1.1
Verschijnselen, oorzaken en mogelijke oplossingen bij meldingen
Verschijnsel
Oorzaak
Mogelijke oplossing
weinig meldingen
verpleegkundigen weten niet goed wat ze kunnen melden
‘bezemen’: aan het einde van de dienst navraag doen naar meldingen; bedenk een ludieke actie om het melden te promoten
verbetermaatregelen zijn niet goed zichtbaar
maak gebruik van allerlei communicatiemiddelen om het nieuws te verspreiden, vraag eventueel om hulp bij de communicatieafdeling, zorg er bijvoorbeeld voor dat nieuwsbrieven er aantrekkelijk uitzien
alleen meldingen van situaties die echt misgingen
verpleegkundigen hebben nog geen zicht op het belang van het melden van bijna-incidenten
laat voorbeeldgedrag zien en leg uit
te veel meldingen
bijeenkomsten van de VIMcommissie zijn uitgevallen
jammer, maar steek niet te veel tijd in oude meldingen; plan vergaderingen een jaar vooruit, zodat iedereen er agendatechnisch rekening mee kan houden
iedereen meldt zo goed dat het aantal meldingen niet te behappen is
bespreek met de leidinggevende hoe tijd en/of mankracht gefaciliteerd kunnen worden
er worden geen verbeteracties gedeeld met elkaar
bijeenkomst organiseren (bijvoorbeeld door kwaliteitsfunctionaris) waar uitwisseling kan plaatsvinden
elke afdeling bedenkt dezelfde verbeteracties
VIM-koffieochtend In een ziekenhuis wordt elk kwartaal een VIM-koffieochtend gehouden. Onder leiding van een kwaliteitsfunctionaris komen verscheidene mensen van de patiëntveiligheidscommissies bij elkaar. Ze wisselen ervaringen uit over waar ze tegenaan lopen en ze delen verbeteracties met elkaar. Op deze wijze leren ze van elkaar. Dit werkt motiverend. Elk jaar wordt in november, tijdens de Nationale Week van de Patiëntveiligheid, een veiligheidstrofee uitgereikt binnen deze instelling. Iedere medewerker wordt uitgedaagd om het veiligste idee op een poster te presenteren. De winnaar ontvangt een mooie prijs. Buiten het feit dat dit een mooie gelegenheid is goede ideeën met elkaar te delen, is het ook een feestelijke gelegenheid.
Conclusie &S[JKONFFSNJEEFMFOPNBBOQBUJqOUWFJMJHIFJEUFXFSLFO NBBS7FJMJH*ODJEFOU.FM EFOJTFFOVJUFSNBUFHPFEFNBOJFSPNFSNFFUFCFHJOOFO#VJUFOIFUGFJUEBU7*. WPPSWFSQMFFHLVOEJHFOVJUEBHFOEFOQSBLUJTDIJT JTIFUPPLEnNBOJFSPNFFOBGEF MJOHTDVMUVVSUFMBUFOWFSBOEFSFO)FUCFTDIVMEJHFOWFSEXJKOUFOFSLPNUSVJNUFPN BBOEFTMBHUFHBBONFUWFSCFUFSJOHFO7JNNFOWSBBHUOJFUPNOPHIBSEFSUFHBBO
Inleiding in patiëntveiligheid
53
XFSLFO NBBSEBBHUJFEFSFWFSQMFFHLVOEJHFVJUNFFUFXFSLFOBBOWFJMJHIFJE5FO TMPUUFJTJFEFSFFOEBBSCJKHFCBBU
1.2.7
Analyseren van processen en incidenten
&FOWBOEFDPODMVTJFTVJUIFUFFSEFSHFOPFNEF5PFSSJTIVNBOJTEBUEFHF[POEIFJET[PSH PQIFUHFCJFEWBOWFJMJHIFJEWFFMLBOMFSFOWBOBOEFSFSJTJDPESBHFOEFJOEVTUSJFqO [PBMT EFQFUSPDIFNJTDIFJOEVTUSJFFOEFMVDIUWBBSU0NEJFSFEFOJTIFU[JOWPMQSPDFTTFO SJTJDPWPMMFTJUVBUJFTFOJODJEFOUFOUFPOEFS[PFLFOFOUFBOBMZTFSFO [PEBUNFOSJTJDPµT POEFSLFOUFOBGEFLU QSPTQFDUJFWFSJTJDPJOWFOUBSJTBUJF FOEFPPS[BLFOBDIUFSIBBMU SF USPTQFDUJFWFBOBMZTF BMTFSFFOJODJEFOUJTHFCFVSE0WFSIFUBMHFNFFOXPSEFOFSCJK IFUUPFOFNFOWBOIFUWFJMJHIFJETCFXVTU[JKOFFSTUSFUSPTQFDUJFWFBOBMZTFTHFEBBOWBO JODJEFOUFO%FSFEFOEBBSWPPSJTEF[PHFOPFNEFTFOTFPGVSHFODZ;PSHQSPGFTTJPOBMTEJF CFUSPLLFO[JKOCJKFFOJODJEFOU [FHHFO´%BUOPPJUNFFSµ;FTDIBNFO[JDIPNEBU[F CFUSPLLFO[JKOCJKFFOGPVUXBBSEPPSEFBBOIFOUPFWFSUSPVXEFQBUJqOUFOTDIBEFPO EFSWJOEFO;FXJMMFOFSBMMFTBBOEPFOPNIFSIBMJOHUFWPPSLPNFO%F[FESBOHPNUF WFSCFUFSFOLFOUIFMBBTFFOCFQFSLUFUJKE XJOEPXPGPQQPSUVOJUZ WBOPOHFWFFSVVS #JK IFU HSPFJFO WBO IFU WFJMJHIFJETCFXVTU[JKO POUTUBBU EF CFIPFGUF UF POEFS[PFLFO XFMLFSJTJDPµTFS[JKOFOWFJMJHIFJETNBBUSFHFMFOUFCFEFOLFOPNJODJEFOUFOUFWPPS LPNFO6JUFJOEFMJKLXPSEUWFJMJHIFJETCFXVTU[JKOFFOWBTUPOEFSEFFMWBOIFUXFSLFO JTWFJMJHXFSLFOFFODPNQFUFOUJFWBO[PSHQSPGFTTJPOBMT )FMBBT JT IFU PONPHFMJKL PN WFJMJHIFJE UF DSFqSFO /JFU BMMF SJTJDPµT LVOOFO XPSEFO BGHFEJDIU TJUVBUJFT WFSBOEFSFO EFOL BBO FFO OJFVX *5TZTUFFN EBU XPSEU JOHFWPFSE FONFOTFOCMJKWFOGPVUFONBLFO 0WFSIFUBOBMZTFSFOWBOQSPDFTTFOFOJODJEFOUFO[JKOEJWFSTFCPFLFOHFTDISFWFO)FU JTSBBE[BBNBOBMZTFUFDIOJFLFOUFMFSFONFUCFIVMQWBONVMUJEJTDJQMJOBJSFUSBJOJOHFO FO EBBSOB WFFMWVMEJH UF PFGFOFO NFU WFSTDIJMMFOEF NFUIPEFO FO IVMQNJEEFMFO &S [JKOPPLEJHJUBMFPOEFSTUFVOJOHTQSPHSBNNBµTCFTDIJLCBBS EJFIFMQFOCJKIFUTUSVD UVSFSFO BOBMZTFSFOFOPQTMBBOWBOJOGPSNBUJF#JKPOEFS[PFLFOBOBMZTFWBOJODJEFO UFOJT[PSHWVMEJHFONVMUJEJTDJQMJOBJSXFSLFOFFOWFSFJTUF%FPOEFS[PFLFSTNPFUFO [JDICFXVTU[JKOWBOIFUWFSTDIJMUVTTFOBBOOBNFT GFJUFOFOWPPSJOHFOPNFOIFJE
1.2.8
Retrospectieve risicoanalyse
)FUJTBBOFMLFJOTUFMMJOHJOEFHF[POEIFJET[PSHPN[FMGUFCFQBMFOXFMLFJODJEFOUFO NFOBMEBOOJFUXJMPOEFS[PFLFOFOXFMLFNFUIPEFNFOEBBSWPPSXJMHFCSVJLFO%JU HFMEUFDIUFSOJFUWPPS[PHFOPFNEFDBMBNJUFJUFO EF[FIPSFOCJKEF*OTQFDUJFWPPSEF (F[POEIFJET[PSHHFNFMEUFXPSEFOFONPFUFOBMUJKEPOEFS[PDIUXPSEFO [JFQBSB HSBBG *ODJEFOUBOBMZTFXPSEUNFFTUBMHFEBBOEPPSEF[PSHQSPGFTTJPOBMTWBOFFOJOTUFMMJOH PGEFBGEFMJOH[FMG*OIFUBMHFNFFOJTIFU[PEBUNFUIFUTUJKHFOWBOIFUSJTJDPCFXVTU [JKOPPLIFUBBOUBMNFMEJOHFO[BMTUJKHFO%JUJTFFOHPFEUFLFO XBOUIFUMBBU[JFO EBUFSFFOCFXVTUXPSEJOHPQUSFFEUUFOBBO[JFOWBOQBUJqOUWFJMJHIFJE)FUOBEFFMJT
54
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
FDIUFSEBUNFOIFUJEFFLSJKHUEBUFSXFMIFFMWFFMGPVUHBBUFOFSNFFTUBMHFFOUJKE CFTDIJLCBBSJTPNBMMFJODJEFOUFOUFPOEFS[PFLFO0NFFOLFV[FUFNBLFOJTIFUBBO UFCFWFMFOFFOSJTJDPNBUSJYUFHFCSVJLFO [JFUBCFM 0QEF[FNBOJFSLBONFOEF CFTDIJLCBSFUJKE[PHPFENPHFMJKLHFCSVJLFOEPPSEFJODJEFOUFOUFPOEFS[PFLFONFU EFIPPHTUFTDPSF XBBSEVTEFNFFTUFXJOTUUFCFIBMFOWBMU Tabel 1.2 Risicomatrix voor incidentanalyse Kans van optreden
Ernst van de gevolgen catastrofaal
groot
matig
klein
wekelijks
3
3
3
2
maandelijks
3
3
2
1
jaarlijks
3
2
1
1
< 1 × per jaar
2
2
1
1
Op de risicomatrix scoren de calamiteiten een 3. Deze moeten altijd onderzocht worden. Voor incidenten met een lagere score (2 of 1) geldt dat men in de instelling moet afspreken of en hoe men deze onderzoekt. Vaak worden ze dan gebundeld. Bron: Leistikow, Den Ridder & De Vries (2009).
*OFFOSJTJDPNBUSJYXPSEFOEFGSFRVFOUJF IPFWBBLLPNUIFUWPPS FOEFFSOTU IPFFSO TUJHJTEFB¿PPQ UFHFOFMLBBSBGHF[FU*ODJEFOUFOLSJKHFOFFOXBBSEF [PEBU[FJODBUFHP SJFqOLVOOFOXPSEFOJOHFEFFME#JKFSOTULBOHFLP[FOXPSEFOWPPSEFSFqMFFSOTU IFU EBBEXFSLFMJKLFHFWPMHWBOEJUJODJEFOU PGEFQPUFOUJqMFFSOTU IFUFSOTUJHTUFHFWPMHEBUEJU JODJEFOUIBELVOOFOIFCCFO &FOOBEFFMWBOEFFFSTUFPQUJFJTEBUEFSJTJDPTDPSFWBOTPN NJHFJODJEFOUFOOJFUPWFSFFOLPNUNFUIFUHFWPFMEBUNFOTFOFSCJKIFCCFO&FOCMPFE USBOTGVTJFGPVUXBBSWBOEFQBUJqOUXPOEFSCPWFOXPOEFSHFFOFOLFMHFWPMHPOEFSWJOEU [PVFFOMBHFSJTJDPTDPSFLSJKHFO HFWPMHFOLMFJO GSFRVFOUJFNJOEFSEBOFFONBBMQFSKBBS 5FHFMJKLFSUJKE[PVFFOXFLFMJKLTWPPSLPNFOEWBMJODJEFOUXBBSCJKJFNBOENBUJHFTDIBEF PQMPPQUFFOIPHFSJTJDPTDPSF LSJKHFO&FOOBEFFMWBOEFUXFFEFPQUJFJTEBUWSJKXFMBMMF JODJEFOUFOQPUFOUJFFMMFWFOTCFESFJHFOE[JKO [PEBUKFBMUJKEVJULPNUCJKEFIPPHTUFTDPSF %FLFV[FUVTTFOCFJEFPQUJFTJTFSFFOEJFFFOPSHBOJTBUJF[FMGLBONBLFO%BBSPNJTIFU BBOUFCFWFMFOWPPSBGIFMEFSBGUFTQSFLFOXBUFSWFSTUBBOXPSEUPOEFS´LMFJOµ ´NBUJHµ ´HSPPUµFO´DBUBTUSPGBBMµ5BCFMLBOEBBSCJKBMTPOEFSTUFVOJOHIFMQFO
Enkele analysemethoden #JKSFUSPTQFDUJFWFJODJEFOUBOBMZTFXPSEFOJODJEFOUFO CJKOBJODJEFOUFOFOPOWFJMJHF TJUVBUJFTBDIUFSBGHFBOBMZTFFSEPNEF[FJOEFUPFLPNTUUFWPPSLPNFO&S[JKOWFSTDIJM MFOEFNFUIPEFONFUIVMQNJEEFMFOFOWBBLPPLEJHJUBMFPOEFSTUFVOJOHWPPSIBOEFO
4*3& 4ZTUFNBUJTDIF *ODJEFOU 3FDPOTUSVDUJF FO &WBMVBUJF %F[F POEFS[PFLT FO BOBMZTFNFUIPEFJTHFCBTFFSEPQEFJOUFSOBUJPOBMFNFUIPEFSPPUDBVTFBOBMZTJT%F NFUIPEFHFFGUJO[JDIUJOCBTJTPPS[BLFO SPPUDBVTFT
CBSSJoSFTFODPOUSPMFNBBUSF HFMFO%FSFTVMUBUFO[JKOFSPQHFSJDIUPQWFSTDIJMMFOEFOJWFBVTJOEFPSHBOJTBUJFFO PQEFBGEFMJOHWFSCFUFSQVOUFOPQUFQBLLFO
Inleiding in patiëntveiligheid
Tabel 1.3
55
Uitwerking van de risicomatrix voor ‘ernst van de gevolgen’
Categorie
Voorbeelden
catastrofaal
overlijden, ernstig permanent verlies van lichamelijke of psychische functie, operatie bij de verkeerde patiënt of op het verkeerde lichaamsdeel, zelfmoord, verkrachting
groot
onomkeerbare schade, blijvende afname van lichamelijke of psychische functies, chirurgische ingreep, verminking, plaatsing in een separeercel, reanimatie
matig
niet-blijvende schade, herhaling van onderzoek of behandeling, bijvoorbeeld operatie, verlengde opnameduur, overplaatsing naar intensievere zorg, enkele hechtingen
klein
hematoom, ongemak, onrust, onvrede
13*4." 1SFWFOUJPOBOE3FDPWFSZ*OGPSNBUJPO4ZTUFNGPS.POJUPSJOHBOE"OBMZTJT %F13*4."NFUIPEFJTBGLPNTUJHVJUEFDIFNJTDIFTFDUPSFOWFSWPMHFOTUPFQBTCBBS HFNBBLUWPPSEF[PSHTFDUPS)FUCFUSFGUFFOBOBMZTFNFUIPEFEJFCBTJTPPS[BLFOEF ¾OJFFSU PQ PSHBOJTBUPSJTDI UFDIOJTDI FO NFOTFMJKL HFCJFE JO POEFSMJOHF TBNFO IBOH 13*4." MFWFSU WFSCFUFSWPPSTUFMMFO PQ CBTJT WBO JOEJWJEVFMF JODJEFOUFO FO HSPFQFOJODJEFOUFOFONBBLUHFCSVJLWBOIFU&JOEIPWFO$MBTTJ¾DBUJF.PEFM
%". %FDFOUSBMF "OBMZTF .FUIPEF %F[F NFUIPEF MFWFSU JO[JDIU PQ JO [PXFM EF EJSFDUFBMTEFJOEJSFDUFPPS[BLFOWBOIFUPOUTUBBOWBOFFOJODJEFOUPQEFDFOUSBBM OJWFBV%BBSOBBTUXPSEFOSBBLWMBLLFOUVTTFOFWFOUVFFMCFUSPLLFOQFSTPOFO EJT DJQMJOFTFOPG[PSHUFBNTJO[JDIUFMJKL "OEFSFBOBMZTFNFUIPEFO *ONJEEFMT[JKOFSEFMBBUTUFKBSFOPPLBOEFSFBOBMZTFNFUIPEFOPOUXJLLFME 53*10% #&5" 40"5 *OQSJODJQFJTEFFOFNFUIPEFOJFUCFUFSEBOEFBOEFSF)FUVJUHBOHT QVOUCMJKGUEBUNFO[PSHWVMEJH[PFLUOBBSXBUEFPPS[BLFO[JKOWBOIFUJODJEFOUFO XFMLFWFSCFUFSNPHFMJKLIFEFOFS[JKO
Urine-incident Een 56-jarige patiënte, mevrouw Smelters, is opgenomen op de verpleegafdeling voor behandeling van kanker met medicatie, onder andere cytostatica. Ze heeft een urinekatheter, een infuus en een PAC (port-a-cath) voor medicatietoediening en een stoma. Om 08.00 uur brengen een leerling-verpleegkundige en een medewerker van de transportdienst haar naar de röntgenafdeling voor een X-buikoverzicht. Na identificatie aan de balie wordt de patiënte met haar bed in de gang geplaatst. Haar urinezak loopt over en er vormt zich een flinke plas op de vloer. Een moeder met een kinderwagen en een kleuter (op sandaaltjes) aan de hand is er al doorheen gelopen op weg naar de polikliniek Kindergeneeskunde. Ze heeft de plas niet gezien. Een leerling in opleiding voor radiodiagnostisch laborant, Mark, kan nog net voorkomen dat een slechtziende man met
>>
56
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
een rollator er ook doorheen loopt. Hij pakt snel een celstofmatje en dweilt de urineplas op. Daarna meldt hij het aan zijn begeleider, Veerle, die zich inmiddels bekommert om de moeder met de kleuter die nu natte voetjes heeft. Als Veerle het dossier van mevrouw Smelters bekijkt, leest ze dat de urine van mevrouw Smelters als besmet behandeld had moeten worden. Ze meldt het incident direct aan haar teamleider en vult een digitale melding in voor de MIPcommissie. Veerle vraagt zich af hoe dit heeft kunnen gebeuren.
Onderzoek en analyse )FUEPFMWBOFFOSFUSPTQFDUJFWFBOBMZTFJTUFBDIUFSIBMFOXBBSPNEJUJODJEFOULPO HFCFVSFO FS MFSJOH VJU UF USFLLFO FO JO EF UPFLPNTU TPPSUHFMJKLF JODJEFOUFO UF WPPSLPNFO )FU IFMQU OJFU PN FFO TDIVMEJHF BBO UF XJK[FO FO EF[F UF POUTMBBO %BBSNFFXPSEFOJODJEFOUFOJOEFUPFLPNTUOJFUWPPSLPNFO/JFNBOEWBOEFCF USPLLFOFO IFFGU EF[F TJUVBUJF PQ[FUUFMJKL WFSPPS[BBLU FO JFEFSFFO JT FSWBO PWFS UVJHEEBUFSBOEFSTHFIBOEFME[PV[JKOJOEJFONFOHFXFUFOIBEEBUEJU[PVHBBO HFCFVSFO IJOETJHIUCJBT *OEFDBTVT´6SJOFJODJEFOUµXPSEUEPPSEF.*1DPNNJTTJFPQESBDIUHFHFWFOBBOEFSzOU HFOBGEFMJOHFFOBOBMZTFUFEPFO5FWFOTXPSEUIFUJODJEFOUCJKEFBSCPEJFOTUHFNFME %FPOEFS[PFLFSTUFMU[JDI[FMGEFWPMHFOEFWSBHFO
8BUJTFSHFCFVSE 8BUJTEFNFMEJOH
8JFXBSFOFSCJKCFUSPLLFO #JKXJFLBOEFPOEFS[PFLFSUFSFDIUPNJOGPSNBUJFPWFS EFUPFESBDIUWBOEJUJODJEFOUUFLSJKHFO
8BBSPN LPO IFU JODJEFOU OV HFCFVSFO )PF XBSFO EF PNTUBOEJHIFEFO XBBSJO IFULPOHFCFVSFO 8FMLFGBDUPSFOTQFFMEFOFFOSPMFOXBSFOWBOJOWMPFEPQIFU POUTUBBOFSWBO 8FMLFGVODUJFT[JKOCFUSPLLFOCJKIFUPOUTUBBOWBOIFUJODJEFOU
8BU HFCFVSU FS OPSNBBM HFTQSPLFO 8BU XBT FS BGXJKLFOE JO IFU QSPDFT FO XBBSPN
8FMLF NBBUSFHFMFO CBSSJoSFT XBSFO BBOXF[JH PN IFU JODJEFOU UF WPPSLPNFO 8BU XBT FS BMMFNBBM WPPSIBOEFO BBO IVMQNJEEFMFO NBUFSJBMFO QSPUPDPMMFO TDIPMJOH FO EFSHFMJKLF PN UF WPPSLPNFO EBU IFU GPVU LPO HBBO 8BBSPN IFFGU EBUHFOFOJFUHFXFSLU
Urine-incident (vervolg) De MIP-commissie vraagt aan Veerle een onderzoek en analyse te starten. Veerle neemt contact op met de VIM-commissie van de afdeling waar mevrouw Smelters verpleegd wordt en vraagt of personen van de afdeling willen helpen bij de analyse van het incident. Deze zijn daartoe bereid; mevrouw Smelters is tenslotte hun patiënte en zij vragen zich af of zij iets hadden kunnen doen om het incident te voorkomen. Stef, een ervaren verpleegkundige en lid van het VIMteam, zal samen met Veerle het incident onderzoeken, analyseren en verslag doen.
Inleiding in patiëntveiligheid
57
Stappen bij retrospectief onderzoek en retrospectieve analyse *O¾HVVSXPSEUFFOPOEFS[PFLTFOBOBMZTFNFUIPEFWJTVFFMHFNBBLUNFUCFIVMQ WBOFFOTDIFNBCFTUBBOEFVJU[FWFOTUBQQFO JOEJUHFWBMEF4*3&NFUIPEF%FTUBQ QFO FO[JKOEFPOEFS[PFLTGBTFOBBSIFUJODJEFOU4UBQJTEFBOBMZTFGBTF%F[F WJFSTUBQQFOXPSEFOFOLFMFNBMFOEPPSMPQFO DJSLFM UPUWPMEPFOEFEVJEFMJKLJTXBU EFPPS[BBLWBOIFUJODJEFOUJTHFXFFTU1BTEBBSOBXPSEUTUBQHF[FU%FBGSPOEFOEF GBTFO[JKOTUBQFO 0OEFS[PFLTGBTF *OGPSNBUJFWFS[BNFMFO "MMFSFFSTUJTOBUVVSMJKLFFOJODJEFOUNFMEJOHOPEJH%FPOEFS[PFLFSTWFS[BNFMFO[P WFFM NPHFMJKL GFJUFO PWFS IFU JODJEFOU /BBTU IFU TQSFLFO NFU EF NFMEFS PNWBU EJU IFU LSJUJTDI CFLJKLFO WBO EF QMBBUT XBBS IFU JODJEFOU [JDI IFFGU BGHFTQFFME 7FSEFS XPSEU HFTQSPLFO NFU QFSTPOFO EJF JOGPSNBUJF LVOOFO HFWFO PWFS EF PNTUBOEJH IFEFO XBBSJO IFU JODJEFOU [JDI IFFGU BGHFTQFFME 0PL XPSEFO EJHJUBMF FO TDISJGUF MJKLF HFHFWFOT [PBMT QSPUPDPMMFO FO WFSTMBHMFHHJOH SPOEPN EF [PSH WBO EF QBUJqOU WFSQMFFHLVOEJHF FO NFEJTDIF TUBUVT CFEMJKTUFO FO[PWPPSU CFLFLFO PQ JOGPSNBUJF EJFFOJHMJDIULBOXFSQFOPQEFUPFESBDIUWBOIFUJODJEFOU *OGPSNBUJFPSEFOFO 0NJO[JDIUUFLSJKHFOJOIFUWFSMPPQWBOEFHFCFVSUFOJTTFOWPPSBGHBBOEBBOIFUJODJ EFOUNBBLUEFPOEFS[PFLFSFFO[PHFOPFNEFUJKEMJKO)JFSEPPSLSJKHUEFPOEFS[PFLFSBMT IFUXBSFFFO´¾MNµJOIFUIPPGE0QEF[FNBOJFSXPSEUIFUHFNBLLFMJKLFSEFWPMHPSEF WBOEFHFCFVSUFOJTTFOIFMEFSUFLSJKHFOFOPPS[BBLFOHFWPMHVJUFMLBBSUFIPVEFO 1 Informatie verzamelen
2 Informatie ordenen
4 Oorzaken identificeren
3 Onderzoeksgebied afbakenen
5 Veiligheids- en Kwaliteitsverbeteringen bedenken
6 Rapporteren
7 Afronden
Figuur 1.3
Werkwijze onderzoek en analyse (SIRE)
58
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
0OEFS[PFLTHFCJFEBGCBLFOFO "MTEFPOEFS[PFLFSTUBQQFOFOIFFGUHFOPNFO XPSEUEVJEFMJKLXBOOFFSIFUJO EFSFFLTWBOHFCFVSUFOJTTFOGPVUJTHFHBBO XBBSEPPSIFUJODJEFOULPOPOUTUBBO%F POEFS[PFLFSTUFMU[JDIEBOPPLEFWSBBHPQXFMLNPNFOUJOEFUJKEMJKONPFUJLNF DPODFOUSFSFO GPDVT 8FMLLSJUJFLNPNFOUPGLSJUJFLFHFCFVSUFOJTCFQBBMEFEBUIFU QSPDFTEFWFSLFFSEFLBOUPQHJOH )FUJTCFMBOHSJKLEF[FTUBQHPFEUFOFNFOPNEBU PQEF[FGPDVTWFSEFSPOEFS[PFLFOWFSEFSFBOBMZTF[BMQMBBUTWJOEFO"MTNFOgMMFT[PV POEFS[PFLFO WBBL[JKOFSNFFSNPNFOUFOJOEFUJKEMJKOXBBSPQJFUTGPVUJTHFHBBO° EF[PHFOPFNEFCJKWBOHTU
POUTUBBUUJKEHFCSFL#PWFOEJFOLBONFOOJFUIFUIFMF[JF LFOIVJTJOnnOLFFSWFSCFUFSFO Dinsdag
23.30 uur
Aanvraag X-buikoverzicht door arts-assistent in opleiding (aios).
Woensdag
07.40 uur
Vertrek verpleegafdeling → röntgenafdeling. Betrokken zijn een leerlingverpleegkundige en een transportmedewerker.
07.50 uur
Aankomst röntgenafdeling, identificatie patiënte door baliemedewerkster. Patiënte op de gang geplaatst.
08.10 uur
Mark treft patiënte met bed aan in een grote plas urine. Haalt een celstofmatje om de urine op te dweilen.
08.10 uur
Begeleidster reddert mee en geeft zorg aan moeder met kinderwagen en kleuter met natte voetjes.
08.15 uur
Patiënte wordt binnengeroepen. Papieren worden bekeken. Men ziet dat er sprake is van besmette urine.
08.30 uur
Teamleider wordt in kennis gesteld. MIP-melding.
*OEF[FGBTFJTIFUCFMBOHSJKL[PCSFFEFOPOCFWPPSPPSEFFMENPHFMJKLOBBSIFUJODJEFOU UF LJKLFO &FO HFTUSVDUVSFFSEF NBOJFS WBO EFOLFO LBO FSCJK IFMQFO BMMF JOGPSNBUJF UFWFS[BNFMFOEJFOPEJHJTPNEFUPFESBDIUWBOIFUJODJEFOUUFWFSIFMEFSFO1BTEBO LBONFOFFOHPFEFBOBMZTFNBLFO)FU.0550NPEFMLBOIFMQFOEJFTUSVDUVVSBBO UFCSFOHFO [JFUBCFM Tabel 1.4 MOTTO-structuur om informatie te verzamelen en te gebruiken bij de analyse Model
Factoren
mens
patiëntgebonden, zorgprofessionalgebonden, individugebonden
organisatie
management, bedrijfs- en afdelingscultuur, teamsamenstelling, skillsmix, communicatie, hiërarchische lijnen, werkomstandigheden
taak
werklast, werkdruk, opleiding, training, processen
techniek
apparatuur, materiaal, ICT
omgeving (intern)
indeling, opstelling van materiaal, temperatuur, licht, geluid, ruimte
omgeving (extern)
invloeden van buitenaf, wet- en regelgeving, grote stroomuitval, brand, overstroming
Inleiding in patiëntveiligheid
59
3FTVMUBUFOWBOIFUPOEFS[PFL #JK EF DBTVT LPNU VJU EF HFTQSFLLFO NFU WFSTDIJMMFOEF CFUSPLLFOFO EF WPMHFOEF JOGPSNBUJFOBBSWPSFO
)FU9CVJLPWFS[JDIUJTEFEBHFSWPPSµTBWPOETMBBUBBOHFWSBBHE0NXJMMFWBOEF UJKEXFSEHFWSBBHENFWSPVX4NFMUFSTPNVVSTUJQUPQEFSzOUHFOBGEFMJOH UFCSFOHFONFUIFUBBOWSBBHGPSNVMJFS PNEBU[FBMTFFSTUFBBOEFCFVSUJTFOEF QMBOOJOHWBOEFQBUJqOUFOTUSPPNHFFOWFSUSBHJOHNBHPOEFSWJOEFOWBOXFHFIFU VJUMPQFOWBOEFXBDIUUJKE
7PPSEFMFFSMJOHWFSQMFFHLVOEJHF EJFFFOXFFLPQEFBGEFMJOHXFSLU JTIFUIBBS UXFFEFTUBHFFOFFSTUFBGEFMJOHXBBSQBUJqOUFOEJFDZUPTUBUJDBLSJKHFO WFSQMFFHE XPSEFO5JKEFOTIBBSPQMFJEJOHIFFGU[JKHFMFFSEWPPS[JDIUJHPNUFHBBONFUVJU TDIFJEJOHTQSPEVDUFO.FWSPVX4NFMUFSTJTOJFUIBBSQBUJqOUFFO[FXFFUXFJOJH NFFSPWFSIBBSEBOEBU[FLBOLFSIFFGUFOEBUFFO9CVJLPWFS[JDIUHFNBBLUNPFTU XPSEFO;FIFFGUEFQBUJqOUFOBBSEFSzOUHFOBGEFMJOHHFCSBDIU(FFOWBOEFBOEFSF WFSQMFFHLVOEJHFO LPO OBNFMJKL EF BGEFMJOH WFSMBUFO PWFSESBDIU FO EF OBDIU EJFOTUEJFNFWSPVX4NFMUFSTIBEWFS[PSHE SJFQIBBSUPFEBUEFQBUJqOUF´LMBBS TUPOEWPPSUSBOTQPSUµFOEBU[F[JDINPFTUIBBTUFO
)FUJTHFCSVJLFMJKLPNVVSEFWPDIUCBMBOTFOBGUFTMVJUFOPQEFWFSQMFFHBGEF MJOHFOEFVSJOF[BLLFOUFMFHFOPGUFWFSWBOHFO%JUJTEFUBBLWBOEFOBDIUEJFOTU "MTEFPOEFS[PFLFSTEFWPDIUCBMBOTWBOEFQBUJqOUFPQ[PFLFO POUTUBBUIFUWFSNPF EFOEBUEFVSJOF[BLOJFUJTHFMFFHE%FWFSQMFFHLVOEJHFEJFIBBSWFS[PSHEIFFGU LBO IFU [JDI OJFU IFSJOOFSFO VVS JT FFO IFDUJTDI NPNFOU PNEBU FS OPH WFFMNPFUHFCFVSFOEFNFEJDBUJFNPFUVJUHFEFFMEXPSEFOWPPSBGHBBOEBBOIFU POUCJKU QBUJqOUFOXPSEFOOBBSEF0,HFCSBDIUFOEFDPMMFHBµTWBOEFEBHEJFOTU LSJKHFOFFOPWFSESBDIU
)FUBBOWSBBHGPSNVMJFSWPPSIFUPOEFS[PFLMBHLMBBSPQCFE%FNFEFXFSLFSUSBOT QPSUEJFOTUTUPOELMBBSPQEFHBOHFOIBEIFUCFEBMWBOEFSFNHFIBBME
%FMFFSMJOHWFSQMFFHLVOEJHFIBEEFVSJOF[BLOJFUHFDPOUSPMFFSE;JKOBNBBOEBU ´LMBBSµCFUFLFOEFEBU[FXFHLPOSJKEFO
%FSJUOBBSEFSzOUHFOBGEFMJOHJTOPSNBBMWFSMPQFO
%FCBMJFNFEFXFSLTUFS FFOJOWBMLSBDIU XBTESVLNFUEFWFSTDIJMMFOEFQBUJqOUFO EJFTUPOEFOUFXBDIUFO;FIFFGUXFMEFJEFOUJ¾DBUJFHFEBBOWBOEFQBUJqOUFFOIFU BBOWSBBHGPSNVMJFSJOPOUWBOHTUHFOPNFO)FUJTOJFUIBBSUBBLJOIFUEPTTJFSUF LJKLFOXBUFSNFUEFQBUJqOUFBBOEFIBOEJT EBUEPFUEFSzOUHFOMBCPSBOUF
%FQBUJqOUFJTNFUIBBSCFEPQEFHBOHHFQMBBUTU JOEFXBDIUSVJNUFJTHFFOQMBBUT WPPSCFEEFO
.BSLMPPQU[JKOUXFFEFXFFLTUBHF)JKIFFGUJOEFXFFLFSWPPSFFODPMMFHBHFIPM QFOEJFFFOQMBTVSJOFIFFGUPQHFEBBONFUFFODFMTUPGNBUKF)FNJTOJFUTWFSUFME PWFSIPFPNUFHBBOPQEFBGEFMJOHNFUCFTNFUUFVSJOFVJUTDIFJEJOHTQSPEVDUFO
&S[JKOJOEFBGHFMPQFONBBOEFOUXFFTPPSUHFMJKLFJODJEFOUFOHFXFFTUPQWFSTDIJM MFOEFBGEFMJOHFO#FJEFLFSFOXBSFOEFVSJOF[BLLFOOJFUHPFECFWFTUJHEFOIBE USBOTQPSUQMBBUTHFWPOEFO%F[BLLFO[JFOFSIFU[FMGEFVJUBMTEF[BLLFOEJFFFSEFS
60
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
HFCSVJLUXFSEFO NBBSEFGBCSJLBOUIFFGUEF[BLBBOHFQBTU)FUNBUFSJBBMJTTUVH HFSFOEFBGTMVJUEPQTDIJFUHFNBLLFMJKLFSMPT 6JUEFUJKEMJKOCMJKLUEBUFSWFSTDIFJEFOFNPNFOUFO[JKOHFXFFTUXBBSPQIFUGPVUJT HFHBBO )FU JT FFO PQFFOWPMHJOH WBO HFCFVSUFOJTTFO EJF UPU EF[F VJULPNTU IFCCFO HFMFJE%FGPDVTWBOIFUPOEFS[PFLXPSEUHFMFHEPQIFUNPNFOUXBBSPQEFQBUJqOUF PQUSBOTQPSUHJOH)JFSTQFFMEFOWFSTDIFJEFOFGBDUPSFOFFOSPM [PBMTEFPOEFSMJOHF DPNNVOJDBUJF EFXFSLPNTUBOEJHIFEFO UJKETESVL FOIFUNBUFSJBBM0PLEFQSPDF EVSFCJKCJOOFOLPNTUPQEFSzOUHFOBGEFMJOHFOEFXFSLXJK[FXBUCFUSFGUIFUTDIPPO NBLFOXPSEFOPOEFSEFMPFQHFOPNFO CJKWBOHTU "OBMZTFGBTF 0PS[BLFOJEFOUJ¾DFSFO %FPOEFS[PFLFSBDIUFSIBBMUOVEFPPS[BLFOFOCFu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oSFTFOWBOH OFUUFOHFOPFNE [JFQBSBHSBBG 7FSCFUFSJOHFOOBBSBBOMFJEJOHWBOEFDBTVT
0Q EF WFSQMFFHBGEFMJOH XPSEU IFU BGTMVJUNPNFOU WBO EF WPDIUCBMBOT UFHFO IFU MJDIUHFIPVEFO)FUJODJEFOUJTEFBBOMFJEJOHPNUFLJKLFOOBBSFFOBOEFSFXFSL QMBOOJOHBBOIFUFJOEWBOEFOBDIUEJFOTU XBBSCJKEFXFSLMBTUFOUJKETESVLWBBL TBNFOHBBO NFU WFSNPFJEIFJE WBO EF WFSQMFFHLVOEJHFO ;P XPSEU CFTMPUFO IFU BGTMVJUFO WBO EF WPDIUCBMBOT OBBS VVS UF WFSQMBBUTFO FO IFU EFMFO WBO EF NFEJDBUJFOBBSVVS
%FHFOF EJF NFU EF QBUJqOU PQ USBOTQPSU HBBU JT WFSBOUXPPSEFMJKL WPPS IFU DPO USPMFSFO WBO EF QBUJqOU 0N EF DPOUSPMF FFOTMVJEFOE UF EPFO JT FS FFO DIFDLMJTU HFNBBLU)JFSCJKXPSEFOPPLBOEFSFBTQFDUFONFFHFOPNFO CJKWPPSCFFMEJOGVTFO XPOEESBJOT [VVSTUPGFOQJKONFEJDBUJF%FQBUJqOUHBBUQBTPQUSBOTQPSUBMTBMMFTJO PSEFJTFOFSXPSEUSFLFOJOHHFIPVEFONFUVJUMPPQWBOIFUPOEFS[PFL
%FPOUWBOHTUPQEFSzOUHFOBGEFMJOHXPSEUPQOJFVXCFLFLFOFOFSWPMHFOBBOQBT TJOHFOEJFEPPSIFUQFSTPOFFM[FMG[JKOCFEBDIU
Inleiding in patiëntveiligheid
61
%FXBDIUSVJNUFXPSEULSJUJTDIPOEFSEFMPFQHFOPNFO"BOHF[JFOFSFFOWFSCPV XJOHPQIBOEFOJT XPSEUOVPPLQMFLHFNBBLUWPPSEFPQTUFMMJOHWBOCFEQBUJqO UFO [PEBU[JKOJFUPQEFHBOHIPFWFOUFWFSCMJKWFO
0Q IFU SzOUHFOBBOWSBBHGPSNVMJFS XPSEU SVJNUF HFNBBLU WPPS IFU OPUFSFO WBO SJTJDPµT CJKWPPSCFFMECFTNFUUFVJUTDIFJEJOHTQSPEVDUFO QSJLBOHTUFO[PWPPSU%FCB MJFNFEFXFSLTUFSLBOEBOEJSFDU[JFOXFMLFSJTJDPµTFS[JKOFOIJFSPQBOUJDJQFSFO
%FNBUFSJBMFODPNNJTTJFWBOIFU[JFLFOIVJTPOEFS[PFLUEFVSJOF[BLLFOFOOFFNU DPOUBDUPQNFUEFGBCSJLBOUPNUFPWFSMFHHFOPWFSWFSCFUFSJOHFO "GSPOEFOEFGBTF 3BQQPSUFSFO /BIFUJODJEFOUPOEFS[PFLTDISJKWFOEFPOEFS[PFLFSTFFOWFSTMBHJOIFMEFSFFOCFHSJK QFMJKLFUBBMPWFSEFUPFESBDIUWBOIFUJODJEFOU%BBSJOCFOPFNFO[JKEFCBTJTPPS[BLFO FOEPFO[JKBBOCFWFMJOHFO%F[FBBOCFWFMJOHFO[JKO4."35TQFDJ¾FL NFFUCBBS BD DFQUBCFM SFBMJTUJTDI FO UJKEHFCPOEFO %FHFOFO EJF CFUSPLLFO [JKO CJK IFU JODJEFOU XPSEFOJOIFUSBQQPSUBOPOJFNHFNBBLUBMMFFOIVOGVODUJFFOFFOMFUUFSWBOIFUBM GBCFUXPSEFOHFOPUFFSE%BUIFFGUUFNBLFONFUIFUGFJUEBUIFUPNFFOTZTUFFNGPVU HBBU EJFJFEFSF[PSHWFSMFOFSLBOPWFSLPNFO "GSPOEFO /BB¿PPQWBOIFUPOEFS[PFLXPSEUFSHFqWBMVFFSEPQQSPDFTFOQSPEVDU*OEJFOIFU POEFS[PFLWFSSJDIUXPSEUJOPQESBDIUWBOEFSBBEWBOCFTUVVS 3W# FOEF*OTQFDUJF WPPSEF(F[POEIFJET[PSH *(;
LBOIFUSBQQPSUOBBDDFQUBUJFEPPSEF3W#NFUFFO CFHFMFJEFOETDISJKWFOOBBSEF*(;XPSEFOHFTUVVSE
PRISMA-methode 13*4." JT FFO NFUIPEF PN HSPUF BBOUBMMFO WBBL LMFJOF JODJEFOUFO FO CJKOB JODJEFOUFOUFPOEFS[PFLFOPQCBTJTPPS[BLFO%FNFUIPEFLBOPPLXPSEFOHFCSVJLU WPPSWFSEFSFBOBMZTFOBBSEFCBTJTPPS[BLFOWBOFFOJODJEFOU13*4."JTPOUXJLLFME EPPSEF7FJMJHIFJETNBOBHFNFOU(SPFQWBOEF5FDIOJTDIF6OJWFSTJUFJU&JOEIPWFO FOEPPSPOUXJLLFMEWPPSEFHF[POEIFJET[PSH%PPSEFSFTVMUBUFOWBOEFBOBMZTFTJO UFWPFSFOJOFFODMBTTJ¾DBUJFTZTUFFN IFU&JOEIPWFO$MBTTJ¾DBUJF.PEFM &$. LVO OFOUSFOETJO[JDIUFMJKLXPSEFOHFNBBLUIPFWBBLLPNFOCFQBBMEFPPS[BLFOWPPS &FOWPPSCFFMEWBOFFOUSFOELBO[JKOEBUEFNFFTUFPPS[BLFOUFDIOJTDIWBOBBSE [JKOFOEBUEJUUFNBLFOIFFGUNFUIFUNBUFSJBBMEBUHFCSVJLUXPSEU.FUCFIVMQWBO EF[FUSFOENFUJOHLVOOFOWFSCFUFSJOHFOXPSEFOCFEBDIUEJFWFSTDIFJEFOFJODJEFO UFOJOEFUPFLPNTU[PVEFOLVOOFOWPPSLPNFO)JFSWPPSJTFFOWFSCFUFSNBUSJYBMT IVMQNJEEFMPOUXPSQFO 0PL13*4."HBBUVJUWBOFFOTZTUFFNCFOBEFSJOHFOMFJEUUPUBBOCFWFMJOHFOEJFIFU TZTUFFNWFSTUFWJHFO0NEBU13*4."PPLLJKLUOBBSCJKOBPOHFWBMMFOFOEFIFSTUFMGBD UPSFOJOLBBSUCSFOHUEJFIFUJODJEFOUWPPSLXBNFOPGEFTDIBEFCFQFSLUIJFMEFO LBO EF NFUIPEF EF POEFS[PFLFS PQ JEFFqO CSFOHFO PWFS XBU [PV LVOOFO IFMQFO
62
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
PN TPPSUHFMJKLF JODJEFOUFO UF WPPSLPNFO )FU WFSEJFOU BBOCFWFMJOH [JDI EF 13*4 ."NFUIPEFFJHFOUFNBLFONFUFFOUSBJOJOH%FNFUIPEFIBOUFFSUEFWPMHFOEF XFSLXJK[F
.FMEFOWBOFFOJODJEFOUPGCJKOBJODJEFOU
0QOFNFOWBOEFHFHFWFOTJOFFOEBUBCBOL
4FMFDUFSFOWBOJODJEFOUFOFOCJKOBJODJEFOUFOEJFPOEFS[PDIUXPSEFO
7BTUTUFMMFOWBOEFCBTJTPPS[BLFONFUCFIVMQWBOFFOPPS[BLFOCPPN
0QOFNFOWBOCBTJTPPS[BLFOJOFFOEBUBCBTF
5SFOETWBTUTUFMMFOWBOWFFMWPPSLPNFOEFCBTJTPPS[BLFOPGDPNCJOBUJFTEBBSWBO
13*4."QSP¾FMPQTUFMMFO
.FU CFIVMQ WBO EJU QSP¾FM FFO BEWJFT HFWFO PWFS EF BDUJFT EJF [PVEFO LVOOFO IFMQFOUFSWPPSLPNJOHWBOEF[FJODJEFOUFO IJFSWPPSXPSEUEFDMBTTJ¾DBUJFBDUJF NBUSJYHFCSVJLU
7BOEFHFOPNFONBBUSFHFMFOOBHBBOPGEF[FFDIUXFSLFOPGHFXFSLUIFCCFO 5PFQBTTJOHCJKCJKOBJODJEFOUFO *OUFSFTTBOUJTIFUHFCSVJLWBOEF13*4."NFUIPEFCJKCJKOBJODJEFOUFO OFBSNJTTFT "MTJFUTJOFFOQSPDFTWBBLCJKOBGPVUHBBU JTIFUXFOTFMJKLIJFSWBOUFMFSFO+FLVOU FSEBOJNNFSTPQXBDIUFOEBUIFUFFOLFFSFDIUGPVUHBBU%BBSPNJTIFUXFOTFMJKL PPLCJKOBJODJEFOUFOUFNFMEFOFOUFBOBMZTFSFO#JKOBJODJEFOUFOIFCCFOFFOBBOUBM QPTJUJFWFFJHFOTDIBQQFO
;FLPNFOGSFRVFOUFSWPPSEBOGFJUFMJKLFJODJEFOUFO XBBSEPPSIFUPPLLXBOUJUB UJFGBBOUSFLLFMJKLJT[FUFPOEFS[PFLFO
;FCFWBUUFOXBBSEFWPMMFJOGPSNBUJFPWFSXBBSPNJFUTVJUFJOEFMJKLHnnOJODJEFOUJT HFXPSEFO.FOLSJKHUEBBSEPPSFFOCFUFSCFFMEWBOIPFIFUTZTUFFNJOXFSLFMJKL IFJEGVODUJPOFFSU
;FUPOFOIFUOVUWBOWFJMJHIFJETSFHFMT USBJOJOHFOFOBQQBSBUVVS PNEBU[FMBUFO[JFO XFMLFQPTJUJFWFJOWMPFEEJUBMMFTIFFGUHFIBEPQIFUWPPSLwNFOWBOIFUJODJEFOU
;FIFCCFOEFQBUJqOUPWFSIFUBMHFNFFOOJFUCFSFJLU.FFTUBMQSBBUNFOMJFWFSPWFS XBUNFOWPPSLPNFOIFFGUEBOPWFSXBUFSGPVUHJOH.FOJTFSUSPUTPQEBUNFOFFO JODJEFOUIFFGUWPPSLPNFOFOEFHFOFEJFIFUPOEFS[PFLEPFU LSJKHUHFNBLLFMJKLFS UPFHBOHUPUJOGPSNBUJF PNEBUTDIVMEFOTDIBBNUFHFWPFMFOTHFFOSPMTQFMFOCJK EFCFUSPLLFOFO
Valkuilen bij onderzoek en analyse &FOWBOEFHSPUFWBMLVJMFOCJKIFUVJUWPFSFOWBOFFOBOBMZTFJTEBUUFTOFMDPODMVTJFT XPSEFOHFUSPLLFOFOEBUFSWPPSJOHFOPNFOIFJECFTUBBUPWFSEFUPFESBDIUWBOIFU JODJEFOU#JKEFHFOFOEJFIFUPOEFS[PFLVJUWPFSFO WSBBHUEJUPNSF¿FDUJFGWFSNPHFO PQFOIFJE PQSFDIUIFJE FFSMJKLIFJEFOOJFVXTHJFSJHIFJE)FUJTBBOUFCFWFMFOEBUEF POEFS[PFLFSEFNFOTFOTQSFFLUEJFCFUSPLLFO[JKOCJKIFUJODJEFOU JOQMBBUTWBOFFO BOBMZTFUFNBLFOWBOBDIUFSEFDPNQVUFS7FSEFSLBOIFU BMTNFOFFODMBTTJ¾DBUJF TZTUFFNHFCSVJLU[PBMTIFU&$. WBOCFMBOH[JKOEFDPOUFYUXBBSJOIFUJODJEFOULPO HFCFVSFOOJFUVJUIFUPPHUFWFSMJF[FO%F[FDPOUFYUCFWBUWBBLXBBSEFWPMMFJOGPSNB UJFEJFLBOIFMQFOCJKIFUCFEFOLFOWBOWFSCFUFSJOHFO
Inleiding in patiëntveiligheid
1.2.9
63
Prospectieve risicoanalyse
Maaltijden op de afdeling Acute psychiatrie Op een (gesloten) afdeling Acute psychiatrie zijn er geregeld incidenten die te maken hebben met de warme maaltijd voor patiënten. Patiënten krijgen niet de maaltijd die past bij hun voedingsvoorschriften (zoutarm, calorieverrijkt, halal). Een patiënt treft op het etensblad voedsel aan waar hij allergisch voor is (pinda-allergie). Op de unit waar de patiënten samen eten in de huiskamer, wordt het eten aangeleverd in schalen. Het komt geregeld voor dat er te weinig voedsel geleverd wordt. Dit veroorzaakt weer extra werk.
De redenen voor de incidenten zijn zeer divers. Ze maken de warme maaltijd wel dikwijls tot een bron van stress voor de patiënten en de verpleegkundigen. Er ontstaat onrust onder de patiënten tijdens de maaltijd. Verpleegkundigen moeten extra naar de keuken bellen en lopen, waardoor de personeelsbezetting in de middagpauze weer onder druk komt te staan. Soms moet een patiënt na-eten omdat het eten later komt. Dit is voor de patiënt onplezierig en het heeft gevolgen voor de therapieën (later aansluiten, apart wegbrengen). Patiënten met een voedselallergie kunnen na het eten van allergieopwekkend voedsel in het ernstigste geval in shock raken en behandeling nodig hebben. Het is daarom van belang dat de patiënt en de verpleegkundigen weten dat er sprake is van een allergie en het voedsel herkennen als allergieopwekkend. Na een reeks van incidenten zegt de leidinggevende dat ze overweegt een prospectieve risico-inventarisatie (PRI) te doen van het voedselproces op deze afdeling. Ze vraagt de afdelingsverpleegkundigen gedurende een maand alle incidenten en bijna-incidenten te melden die rondom het eten voorvallen, zodat ze een besluit kan nemen over de verdere aanpak. Na een maand zijn er tien meldingen, waarvan er drie als incident aangemerkt kunnen worden. Het betreft onder andere agressief gedrag wanneer de patiënten erachter komen dat hun eten weer niet in orde is. Eén keer liep dit zo hoog op dat een patiënt in de separeerruimte moest. Eenmaal was er sprake van een heftige allergische reactie na het eten van een toetje waar noten in verwerkt bleken te zijn. De patiënt moest met benauwdheidverschijnselen naar de Spoedeisende Hulp gebracht worden en kreeg medicatie. Een patiënte met anorexia nervosa bleek al meer dan een week geen energieverrijkte voeding gehad te hebben en haalde haar streefgewicht niet. Daardoor werd de opnameduur verlengd. De overige meldingen gingen over te weinig eten. Dat had weer kleine bijna-incidenten tot gevolg.
>>
64
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
De leidinggevende neemt het besluit een prospectieve risicoanalyse te doen van het voedselproces. Op deze manier hoopt zij het proces op haar afdeling dusdanig te verbeteren dat het bijdraagt aan een vermindering van het aantal incidenten en aan verbetering van de zorg.
%F WFSTDIJMMFOEF JODJEFOUFO JO EF [PKVJTU HFTDIFUTUF TJUVBUJF IFCCFO BMMFNBBM UF NBLFO NFU IFU[FMGEF QSPDFT OBNFMJKL EF BBOWSBBH CFSFJEJOH FO MFWFSJOH WBO EF NJEEBHNBBMUJKEPQEFHFTMPUFOBGEFMJOH"DVUFQTZDIJBUSJF+F[PVFMLJODJEFOUBG[PO EFSMJKLLVOOFOBOBMZTFSFO NBBSIFUJTJOEF[FTJUVBUJFFG¾DJqOUFSFFOSJTJDPBOBMZTF WBO IFU IFMF QSPDFT UF WFSSJDIUFO NFU IFU EPFM EJU QSPDFT UF WFSCFUFSFO %PPS EF SJTJDPµTUFCFOPFNFO EFPPS[BLFOUFBDIUFSIBMFOFOWFSCFUFSJOHFOUFCFEFOLFOFO UFJNQMFNFOUFSFOLBOIFUQSPDFTWFJMJHFSHFNBBLUXPSEFOFOLBOIFUBBOUBMJODJ EFOUFOWFSMBBHEXPSEFO %F SJTJDPBOBMZTF LBO XPSEFO HFNBBLU NFU EF 13*NFUIPEF 13* TUBBU WPPS QSPTQFD UJFWFSJTJDPJOWFOUBSJTBUJFFOJTIFU[FMGEFBMTFFO4"'&3 [JFIJFSOB &FO13*LBOWBO FFO WPMMFEJH SJTJDPWPM QSPDFT HFEBBO XPSEFO XBBSCJK WFSTDIFJEFOF EJTDJQMJOFT FO BGEFMJOHFO CFUSPLLFO [JKO %FOL IJFSCJK BBO IFU QSPDFT WBO TUBNDFMUSBOTQMBOUBUJF XBBSCJKFSWFFMSJTJDPµT[JKOFOFSUVTTFOEJWFSTFBGEFMJOHFOXPSEUTBNFOHFXFSLU&S LBOPPLFFO13*MJHIUXPSEFOHFEBBO(F[JFOEFTDPQFWBOEJUCPFLCFQFSLFOXFPOT UPUFFOCFLOPQUFCFTDISJKWJOHWBOEFWFSTDIJMMFOEFTUBQQFO
PRI (SAFER) %F13*NFUIPEFJTHFuOUSPEVDFFSECJKIFU7.4WFJMJHIFJETQSPHSBNNB13*JTHFuOTQJ SFFSEEPPSSJTJDPNFUIPEFOBMTEF)'.&" )FBMUIDBSF'BJMVSF.PEFBOE&GGFDU"OBMZ TJT
EJFHFCSVJLUXPSEFOJOEFJOEVTUSJF POEFSBOEFSFJOQFUSPDIFNJTDIFJOTUBMMBUJFT FOJOPQXFLDFOUSBMFTWPPSFOFSHJFMFWFSJOH CJKWPPSCFFMEHBTFOFMFLUSJDJUFJUTMFWFSBO DJFST *OEF[FJOEVTUSJFqOJTIFUHFCSVJLFMJKLPNJOEFPOUXJLLFMJOHWBOOJFVXFQSP DFTTFOWPPSBGUFCFLJKLFOXBUFSGPVULBOHBBOFOXBUIFUFGGFDUJTWBOFFOGPVU%JUJT OBUVVSMJKLWFFMCFUFSEBOBDIUFSBGJODJEFOUFOBOBMZTFSFO13*JTIFU[FMGEFBMT4"'&3 4DFOBSJP"OBMZTFWBO'BBMXJK[FO &GGFDUFOFO3JTJDPµT *OIFUBMHFNFFO[JFUEFXFSLXJK[FCJKFFO13*FSBMTWPMHUVJU ,JFTFFOQSPDFT 4UFMFFOXFSLHSPFQTBNFO #FTDISJKGIFUQSPDFT "OBMZTFFSEFSJTJDPµT #FEFOLBDUJFTFOVJULPNTUNBUFO ,JFTFFOQSPDFT "MMFSFFSTUXPSEUFFOHPFEBGHFCBLFOEQSPDFTHFLP[FO XBBSHFSFHFMEJFUTGPVUHBBU NFUWFSWFMFOEFHFWPMHFO*OPOTWPPSCFFMEJTEJUIFUQSPDFTWBOIFUBBOWSBHFO CFSFJ EFOFOVJUHFWFOWBOEFXBSNFNBBMUJKEWPPSQBUJqOUFOWBOFFOHFTMPUFOQTZDIJBUSJ TDIFBGEFMJOH
Inleiding in patiëntveiligheid
65
4UFMFFOXFSLHSPFQTBNFO 7FSWPMHFOTXPSEUCFLFLFOXFMLFGVODUJFT QFSTPOFO FFOSPMTQFMFOJOEJUQSPDFTFO IFUQSPDFTHPFELFOOFO7BOEF[FQFSTPOFOXPSEUFFOXFSLHSPFQTBNFOHFTUFME*O EFDBTVT[PVEFOEBUEFEJqUJTUF QTZDIJBUFS WFSQMFFHLVOEJHF MFJEJOHHFWFOEFWBOEF LFVLFOFOWPFEJOHTBTTJTUFOUFLVOOFO[JKO0PLEFBGEFMJOHTMFJEJOHHFWFOEFLBONFF EFOLFOFONPHFMJKLPPLFFOWFSUSPVXFOTQFSTPPOWBOQBUJqOUFOPGJFNBOEEJFEFQB UJqOUFOWFSUFHFOXPPSEJHU #FTDISJKGIFUQSPDFT %FWPMHFOEFTUBQJTIFUNBLFOWBOFFOQSPDFTCFTDISJKWJOH XBUHFCFVSUFSFOXFMLF GVODUJPOBSJTJTEBBSCJKCFUSPLLFO *OEFDBTVT[PVEFTUBQ´BBOWSBHFOWBOEFXBSNF NBBMUJKEµLVOOFOCFTUBBOVJUTVCTUBQQFOBMT´IFUPQWSBHFOWBOEFWPFEJOHTHFXPPOUF CJKEFQBUJqOUµ ´IFUOPUFSFOWBOEFHFHFWFOTJOIFUEPTTJFSWBOEFQBUJqOUµ ´IFUJO WPFSFO WBO EF HFHFWFOT JO IFU BBOWSBBHTZTUFFN WBO EF LFVLFOµ FO ´IFU VJUXFSLFO WBOEFBBOWSBBHJOEFLFVLFOµ "OBMZTFFSEFSJTJDPµT 7FSWPMHFOT XPSEU FMLF TVC TUBQ CFLFLFO PQ GBBMXJK[FO FO PPS[BLFO &FO GBBMXJK[F CFOPFNFOJTBOUXPPSEHFWFOPQEFWSBBH´8BULBOFSGPVUHBBO µ7BBL[JKOFSWFS TDIFJEFOFGBBMXJK[FOJOFFOTVCTUBQ7FSWPMHFOTXPSEUWBOFMLFGBBMXJK[FEFPPS[BBL BBOHFHFWFO)JFSCJKTUFMUNFO[JDIEFWSBBH´8BUJTEFPPS[BBLWBOIFUGBMFO µ0PL OV[JKOFSNFFTUBMWFSTDIFJEFOFPPS[BLFOCJKFMLFGBBMXJK[F7BOCFMBOHJTEFPPS[BLFO UFCFQBMFOEJFIFUWBBLTUWPPSLPNFOFOFDIUUPUGBMFOMFJEFOFOEBBSPQUFGPDVTTFO )JFSLBOFFOSJTJDPNBUSJYCJKXPSEFOHFCSVJLU #FEFOLBDUJFTFOVJULPNTUNBUFO 7PPSFMLFPPS[BBLXPSEUCFLFLFOPGEF[FHFqMJNJOFFSE NBHOPPJUNFFSWPPSLPNFO
CFIFFSTU EF LBOT [P WFFM NPHFMJKL WFSLMFJOFO PG HFBDDFQUFFSE UPFTUBBO EBU EF[F LBO HFCFVSFO NPFUXPSEFO)JFSWPPSLBONFOFFOCFTMJTCPPNHFCSVJLFO#JK´BDDFQUFSFOµ EFOLUNFOBBOFFOTJUVBUJFEJF[PVJU[POEFSMJKLJTEBUFSOJFUTJTXBUNFOLBOEPFOPN EF[FUFWPPSLPNFO&FOWPPSCFFMELBO[JKOEBUJFNBOEEFIVJTBSUTFOQPTUCFMUFOFFO UBBMTQSFFLUEJFOJFUIFSLFOEXPSEUEPPSEFHFOFEJFEFUFMFGPPOPQOFFNU XBBSEPPS OJFU HFDPNNVOJDFFSE LBO XPSEFO *O EF HF[POEIFJET[PSH XPSEU NFFTUBM HFLP[FO WPPS IFU CFIFFSTFO WBO SJTJDPµT #JK POKVJTUF QBUJqOUJEFOUJ¾DBUJF LBO NFO FS FDIUFS WPPSLJF[FOEFPPS[BBLUFFMJNJOFSFO CJKWPPSCFFMEEPPSBGUFTQSFLFOEBUIFUOPPJU NBHWwwSLPNFOEBUFFOCBCZPOKVJTUHFuEFOUJ¾DFFSEXPSEUBMTNPFEFSFOLJOENFU POUTMBHHBBO 7FSWPMHFOT XPSEU CFEBDIU XFMLF BDUJFT JOHF[FU LVOOFO XPSEFO FO XJF EF[F BDUJFT NPFUFO VJUWPFSFO 5PU TMPU XPSEU WBTUHFMFHE XJF FSWPPS WFSBOUXPPSEFMJKL JT EBU EF BDUJFTCJOOFOFFOCFQBBMEFUJKEHFuNQMFNFOUFFSEXPSEFOJOEFPSHBOJTBUJF "MTMBBUTUFXPSEUFFOSBQQPSUHFTDISFWFONFUEFBBOCFWFMJOHFOFOEFBSHVNFOUFOEJF EFXFSLHSPFQIFFGUCFEBDIUPNIFUQSPDFT[PWFJMJHNPHFMJKLUFNBLFO#JKHPFELFV SJOHEPPSIFUNBOBHFNFOUWPMHUEBBSOBIFUJNQMFNFOUBUJFQSPDFTFOXPSEUCPSHJOH JOEFPSHBOJTBUJFWBTUHFMFHE
66
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Maaltijden op de afdeling Acute psychiatrie (vervolg) Naar aanleiding van de risicoanalyse komt de werkgroep bijeen en bedenkt enkele verbetermaatregelen. Er blijkt geregeld iets mis te gaan in de maaltijdaanvraag (faalwijze). Een van de oorzaken is dat onvoldoende informatie is verkregen bij de anamnese over specifieke voedingsproblemen van de opgenomen patiënt. Als verbetermaatregel wordt voortaan bij de anamnese gerichter gevraagd naar voedingsproblemen. Hoewel het niet altijd mogelijk is het juiste antwoord te krijgen bij patiënten die in een acute fase worden opgenomen, stelt men zich op het standpunt dat de voedingsproblemen (zoals eventuele allergieën) binnen zes uur bekend moeten zijn. Een van de verpleegkundigen maakt hiervoor samen met een diëtiste enkele vragen voor de anamnese en een stroomdiagram om de juiste informatie te achterhalen als de patiënt deze niet kan of wil geven. Ter ondersteuning krijgen de verpleegkundigen en de psychiater een klinische les over voedingsproblemen aangeboden. Een andere faalwijze is de dagelijkse maaltijdlevering: de hoeveelheid staat dikwijls niet in verhouding tot het aantal patiënten. De oorzaak hiervan ligt in de werkwijze en de communicatie tussen de afdeling en de keuken; hierover worden met de keuken nieuwe afspraken gemaakt, die voor beide werkbaar zijn. Als er extra eten nodig is, wordt dit voortaan gebracht door personeel van de keuken. Opvallend hierbij was dat het keukenpersoneel zich nooit gerealiseerd had welke consequenties de verminderde personeelsbezetting, door het heen en weer lopen naar de keuken, op de afdeling Acute psychiatrie in de middagpauze had. De afdeling had geen idee hoeveel extra werk een verkeerde of te laat aangeleverde aanvraag betekende voor de diëtiste en het keukenpersoneel. De PRI heeft de werkgroep geholpen verbetermaatregelen te bedenken die voor iedereen werkbaar waren. Een bijkomend voordeel van de bijeenkomsten was dat men voor het eerst het hele proces samen heeft doorlopen, waardoor ook wederzijds begrip ontstaan is. Hoewel de werkgroep aanvankelijk wat sceptisch was over de aanpak, is iedereen na afloop ervan overtuigd dat het nuttig en zinvol was het proces op deze manier te verbeteren.
13*MJHIU #JKEF13*MJHIUXPSEFOJOFFOLPSUFUJKE OJFVXF SJTJDPWPMMFTJUVBUJFTVJUHFQMP[FOEJF LVOOFO POUTUBBO PNEBU FS FFO XJK[JHJOH JT JO CFIBOEFMJOH PG EJF QMBBUTWJOEFO CJK EFBBOTDIBGWBOOJFVXNBUFSJBBM%FHFOFOEJFCJKEFCFIBOEFMJOHCFUSPLLFO[JKOPG NFUIFUOJFVXFNBUFSJBBMHBBOXFSLFO CFTQSFLFONFUFMLBBSJOLPSUFUJKEXBBSEF SJTJDPµT MJHHFO FO XBU LBO IFMQFO PN JODJEFOUFO UF WPPSLPNFO )FU WPPSEFFM JT EF SFMBUJFGLMFJOFUJKETCFMBTUJOHFOIFUTOFMMFSFTVMUBBU#JKUFDIOPMPHJTDIFBBOQBTTJOHFO JTIFUJOLBBSUCSFOHFOWBOFFOQSPDFTPPLOJFUMPHJTDI7PPSFFO13*MJHIUXPSEUIFU WPMHFOEFQSPDFTEPPSMPQFO
Inleiding in patiëntveiligheid
67
4BNFOTUFMMFONVMUJEJTDJQMJOBJS13*UFBNUJKEFOTIFUBBOTDIBGPGWFSBOEFSJOHTUSB KFDU *OLBBSUCSFOHFOWBOUFDIOJTDIF HFCSVJLFSTHFSFMBUFFSEF PNHFWJOHTHFSFMBUFFSEF PSHBOJTBUPSJTDIFFOPWFSJHFSJTJDPµT #FQBMFOWBOEFHFWPMHFO FSOTUFOXBBSTDIJKOMJKLIFJEQFSSJTJDP *OEJFOHFXFOTUFFOPPS[BLFOBOBMZTFWBOIFUSJTJDPNBLFO #FQBMFO WBO WFSCFUFSNBBUSFHFMFO NFU CFIVMQ WBO FFO PPS[BLFOBOBMZTF FO EF[F CPSHFOJOEFPSHBOJTBUJF %F CPSHJOH WJOEU QMBBUT EPPS FFO TZTUFFN JO EF PSHBOJTBUJF UF JNQMFNFOUFSFO EBU UPF[JFUPQOBWPMHJOHWBOEFWFSCFUFSNBBUSFHFMFO CJKWPPSCFFMEQFSJPEJFLFBVEJUTPG WFJMJHIFJETSPOEFO7FSEFSXPSEUJOEFPSHBOJTBUJFWBTUHFMFHEXJFWFSBOUXPPSEFMJKLJT WPPSIFUCFXBLFOWBOEFWFSCFUFSNBBUSFHFMFO
1.2.10
Verbetermaatregelen
7FSCFUFSNBBUSFHFMFOCFTUBBOEJLXJKMTVJUIFUUPFWPFHFOWBOFYUSBCBSSJoSFTPGWBOH OFUUFOPNGPVUFOUFWPPSLPNFO&FOCBSSJoSFJTCJKWPPSCFFMEFFONBBUSFHFMEJFFSWPPS [PSHUEBUKFBVUPNBUJTDIIFUHPFEFEPFU%FOLIJFSCJKBBOFFOBGHFTMPUFOEFVSPGFFO SPPEWFSLFFSTMJDIU&FOWBOHOFU[PSHUFSWPPSEBUEFTDIBEFCFQFSLUCMJKGU PNEBUPQ IFUMBBUTUFNPNFOUOPHLBOXPSEFOJOHFHSFQFO%FOLIJFSCJKBBOFFOBVUPHPSEFM )FUNFFTUJOOPWBUJFG[JKONBBUSFHFMFOEJFMFJEFOUPUIFUCFuOWMPFEFOWBONFOTFMJKL HFESBH XBBSEPPS WFJMJH HFESBH BMT WBO[FMGTQSFLFOE FO MFVL XPSEU FSWBSFO )JFS CJKXPSEUHFCSVJLHFNBBLUWBO[PHFIFUFO)'&UFDIOPMPHJF )'&JTFFOBGLPSUJOHWBO IVNBOGBDUPSTFOHJOFFSJOH [JFIPPGETUVL 7FSCFUFSNBBUSFHFMFO NPFUFO [JOWPM QSBHNBUJTDI FO LPTUFOFGGFDUJFG [JKO FO HFFO CFMFNNFSJOHWPSNFOCJKIFUXFSL.FOTFO[JKOOBNFMJKLWBOOBUVSFHFOFJHECBSSJoSFT OBWFSMPPQWBOUJKEBGUFCSFLFO WPPSBMXBOOFFSIFUFFOEBHFMJKLTFIBOEFMJOHCFUSFGU .FOWFSHFFUPQEFOEVVSXBBSPNEFWFSCFUFSJOHXBTJOHFTUFMEPGCBHBUFMMJTFFSUIFU CFMBOHFSWBO NFOPOULSBDIUEFCBSSJoSFFOCSFOHUEF[BLFOUFSVHOBBSEFPPSTQSPO LFMJKLFTJUVBUJF 7BBLJTEJUUFSVHUF[JFOPQBGEFMJOHFOXBBSSFHFMNBUJHNPS¾OFXPSEUUPFHFEJFOE 6JU WFJMJHIFJETPPHQVOU JT PPJU CFTMPUFO EBU EF NPS¾OF JO FFO BQBSU LBTUKF NFU FFO TMPUNPFUMJHHFO/BWFSMPPQWBOUJKEWJOEUNFOIFUPNTMBDIUJHPNTUFFETEFTMFVUFM UFNPFUFOIBMFOFOMBBUNFOEJFJOIFUTMPU[JUUFO7FSCFUFSJOHFOEJF[JKOPOUXPSQFO NFU)'&BMTVJUHBOHTQVOU IFCCFOFFOHSPUFSFLBOTWBOTMBHFO[F[JKOWBO[FMGTQSF LFOEPNPQEFKVJTUFNBOJFSUFHFCSVJLFO BBOHF[JFO[FVJUHBBOWBOIFUNFOTFMJKL IBOEFMFO
Barrières &SLBOFFOPOEFSTDIFJEXPSEFOHFNBBLUUVTTFOTUFSLF GZTJFLFCBSSJoSFT
NJOEFS TUFSLF CBSSJoSFT JO UJKE FO QMBBUT BENJOJTUSBUJFWF CBSSJoSFT FO NFOTFMJKLF CBS SJoSFT
68
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
'ZTJFLFCBSSJoSFT[JKOIFULSBDIUJHTU PNEBU[FIFUPONPHFMJKLNBLFOEBUFFOJODJ EFOUPOUTUBBU%FOLBBOUFDIOJTDIFBBOQBTTJOHFOEJFIFUPONPHFMJKLNBLFOMBDI HBTPQEF[VVSTUPGBBOUFTMVJUFOPQEFQFOEFMWBOEF0,"OEFSFWPPSCFFMEFO[JKO IFUCFLMFEFOWBOXBSNXBUFSMFJEJOHFO TMPUFOPQEFEFVSPNXFHMPQFOUFWPPSLP NFOPGFSWPPS[PSHFOEBUBQQBSBUVVSNBBSPQnnONBOJFSCFWFTUJHELBOXPSEFO %FOLCJKEBUMBBUTUFBBOEFTQVJUWBOEFTPOEFWPFEJOH EJFOJFUPQIFUJOUSBWFOFV[F TZTUFFN LBO XPSEFO HFLPQQFME PNEBU EF LPQQFMTUVLKFT OJFU PQ FMLBBS QBTTFO [JF¾HVVS
.JOEFS TUFSLF CBSSJoSFT [JKO CJKWPPSCFFME EJF JO UJKE FO QMBBUT ;F NBLFO IFU MBTUJHFSFFOGPVUUFNBLFO NBBSIFUJTOJFUPONPHFMJKL&FOWPPSCFFMEWBOEJU CBSSJoSFUZQFJT[FMGDPOUSPMF CJKWPPSCFFMEEPPSBQPUIFLFSTFOWFSQMFFHLVOEJHFO EJFBMMFFOOBDIUEJFOTUESBBJFO;JKMBUFOFFOCFQBBMEFUJKEWPPSCJKHBBOWPPSEBU [JKEFEPPSIFOLMBBSHFNBBLUFNFEJDBUJF[FMGPQOJFVXDPOUSPMFSFOFOEF[FWFS WPMHFOTWFSTUSFLLFO&FOBOEFSWPPSCFFMEJTIFUVJUFMLBBS[FUUFOWBOJOGVVT[BL LFOPGNFEJDBUJFEJFCJKOBIFU[FMGEF[JKO MPPLBMJLFT TPVOEBMJLFT #JKWPPSCFFME GZTJPMPHJTDI [PVU NFU ,$- JO FFO BOEFSF LBTU QMBBUTFO EBO GZTJPMPHJTDI [PVU [POEFSEFUPFWPFHJOH
*OEF[PSHJTNFOHFOFJHEWPPSBMWFFMBENJOJTUSBUJFWFCBSSJoSFTJOUFWPFSFO%FOL EBBSCJKBBOQSPUPDPMMFOFODIFDLMJTUT)FUEPFMIJFSWBOJTEBUNFOCFQBBMEFNBUF SJBMFOPGIBOEFMJOHFOOJFULBOWFSHFUFO;FLFSXBOOFFSQSPUPDPMMFOFODIFDLMJTUT JO EF QSBLUJKL NFFS FFO MBTU EBO FFO TUFVO [JKO [VMMFO [F HFNBLLFMJKL UFS [JKEF XPSEFOHFTDIPWFO%FOLBBOFFODIFDLMJTUXBBSCJKNFOBMMFQVOUFOJOnnOLFFS BGWJOLU EF MJKTU XFHMFHU FO MBUFS EF DPOUSPMF VJUWPFSU PQ EF FJHFO NBOJFS "GEF MJOHFOFOJOTUFMMJOHFOLPNFOWBBLBMPNJOEFQSPUPDPMMFO5PDIWBMUIFUPQEBU NFEFXFSLFSTWBBLFFOOJFVXQSPUPDPMPGIFUBBOQBTTFOWBOFFOCFTUBBOEQSPUPDPM BMTFFSTUFBBOCFWFMJOHOPFNFO0Q[JDI[FMGJTEBUOJFUWFSXPOEFSMJKL)FUCFEFO LFOWBOFFOHPFEFFOFGGFDUJFWFCBSSJoSFJTOBNFMJKLMBTUJHFSEBOIFUNBLFOWBO FFOQSPUPDPM0PLIFUMBUFOPQOFNFOWBOQPQVQTFONFEJDBUJFBMFSUTJOEJHJUBMF BQQMJDBUJFTJTFFOBENJOJTUSBUJFWFCBSSJoSFEJFWFFMHFOPFNEFOUPFHFWPFHEXPSEU )FUOBEFFMJTEBU[FFFOWPVEJHLVOOFOXPSEFOXFHHFLMJLUFOWFSWPMHFOTXPSEFO WFSHFUFO #PWFOEJFO WJOEFO HFCSVJLFST WFSTDIFJEFOF QPQVQT OB FMLBBS BM TOFM JSSJUBOU&FOTUFSLFSFCBSSJoSFJTFFOMJKTUEJFEJHJUBBMNPFUXPSEFOJOHFWVMEFOOJFU LBO XPSEFO BGHFTMPUFO WPPSEBU BMMF WFSQMJDIUF JUFNT [JKO HFWVME %JU LBO FDIUFS XFFSTUBOEPQSPFQFOCJKEFHFCSVJLFSBMTCJKFFOJODPNQMFUFMJKTUOJFUXPSEUBBO HFHFWFOXBUFSQSFDJFTWFSHFUFOJT XBBSEPPSIFUBGTMVJUFOWBOEFMJKTUTUBHOFFSU UFLPSUBBOGFFECBDL %JHJUBMFBQQMJDBUJFTLVOOFOHPFEXFSLFOUFSPOEFSTUFVOJOH WBOXFSLQSPDFTTFO NJUTFSBGEPFOEFJTOBHFEBDIUPWFSEFHFCSVJLTWSJFOEFMJKLIFJE FO FGGFDUJWJUFJU 8PSEU EF[F POEFSTUFVOJOH BMT UF UJKESPWFOE FSWBSFO EBO [VMMFO NFOTFOFSBMMFTBBOEPFOEF[FCBSSJoSFUFPN[FJMFO
.FOTFMJKLF CBSSJoSFT [JKO IFU [XBLTU %JU LPNU EPPSEBU IVO FGGFDU OJFU BMMFFOBGIBOLFMJKLJTWBOwGEFNFOT[FVJUWPFSU NBBSPPLIwnIJK[FVJUWPFSU)FUCF LFOETUFWPPSCFFMEJOEFHF[POEIFJET[PSHJTEFEVCCFMDIFDL"MTEJFBMXPSEUHFEBBO XPSEUIJKWFFMBMGPVUJFGHFEBBO&S[JKOWFMFWBSJBOUFOWBOIPFFFOEVCCFMDIFDLHPFE VJUHFWPFSEXPSEU%FDVMUVVSJTPQWFFMQMBBUTFOFDIUFSXFFSCBSTUJH%FEVCCFMDIFDL
Inleiding in patiëntveiligheid
69
WJOEUWBBLQMBBUTPQEFWPMHFOEFNBOJFSEFWFSQMFFHLVOEJHFIFFGUEFBNQVMJOIBBS IBOE MPPQUMBOHTIBBSDPMMFHBFO[FHU´5JFONJMMJMJUFSEJB[FQBNWPPSNFOFFS7BO IBBLµ8BBSPQIBBSDPMMFHBPQLJKLUWBOIBBSFJHFOXFSL FFOWMVDIUJHFCMJLPQEF IBOEXFSQUFO[FHUEBUIFULMPQU#FUFS[PV[JKOUFWSBHFO´8BUJTEJU WPPSXJFJTIFU FOIPFNPFUJLIFUUPFEJFOFO µ%BO[BMEFDPMMFHBEVTWBOVJUEFPPSTQSPOLFMJKLFNF EJDBUJFPQESBDIUNPFUFOLJKLFOOBBSEFNBUFSJBMFOEJF[PKVJTUHFQBLUPGLMBBSHFNBBLU [JKO%BOIFCKFFFOFDIUFEVCCFMDIFDL*OEFQSBLUJKLLPTUEJUWBBLUFWFFMUJKEFOHFFGU IFUEFCFUSPLLFOFOIFUHFWPFMEBUEFWSBHFSOJFUXFFUIPF[JKIBBSXFSLNPFUEPFO &FO BOEFS WPPSCFFME WBO FFO NFOTFMJKLF CBSSJoSF JT CJKTDIPMJOH PG USBJOJOH &FO USBJOJOHTQSPHSBNNB BO TJDI JT HFFO TUFSLF CBSSJoSF NBBS EBU LBO WFSTUFSLU XPSEFO EPPS EF USBJOJOH WPPS EF KVJTUF NFOTFO WFSQMJDIU UF TUFMMFO FO OB BG MPPQ EF WBBSEJHIFEFO UF UPFUTFO 1BT BMT EF NFEFXFSLFST EF HFUSBJOEF WBBSEJH IFJE SFHFMNBUJH LVOOFO VJUWPFSFO PQ IVO XFSL FO PPL OPH NFU FFO [FLFSF SFHFMNBBU ´ESPPH PFGFOFOµ IFFGU FFO USBJOJOHTQSPHSBNNB [JO #JK WFSBOEFSJO HFO PG OJFVXF JO[JDIUFO [BM IFU USBJOJOHTQSPHSBNNB NPFUFO XPSEFO CJKHFTUFME "MMFFO BMT FS HFFO FOLFM BOEFS UZQF CBSSJoSF UF CFEFOLFO JT LBO IFU [JOWPM [JKO FFO NFOTFMJKLF CBSSJoSF WPPS UF TUFMMFO *O EF BBOCFWFMJOH IPPSU EBO PPL FFO IFM EFSF VJUMFH WBO IPF EF[F CBSSJoSF GVODUJPOFFSU 0WFS IFU BMHFNFFO XPSEFO FS JO [JFLFOIVJ[FO FO JOTUFMMJOHFO CBSSJoSFT CFEBDIU BMT ´CFUFS PQMFUUFOµ PG TPPSU HFMJKLF PQESBDIUFO EJF PQ TUJDLFST PG 1PTUJUT XPSEFO HF[FU )FU ESBHFO WBO WFJ MJHIFJETKBTKFT UJKEFOT EF NFEJDJKOFOSPOEF NFU EBBSPQ EF NFMEJOH EBU EF ESBHFS OJFU HFTUPPSE NBH XPSEFO PNEBU FS FFO NFEJDJKOFOSPOEF QMBBUTWJOEU IFFGU BMMFFO[JOBMTIFUIFMFUFBNFSBDIUFSTUBBUFOPPL[FMGIFUHPFEFWPPSCFFMEHFFGUEPPS EFDPMMFHBµTOJFUUFTUPSFO%F[FCBSSJoSFXPSEUWFSTUFWJHEEPPSFFOWFSQMFFHLVOEJHF EJFEFIVMQWSBHFOWBOEFQBUJqOUFOCFBOUXPPSEU NFUEFSPOEFNFFUFMBUFOMPQFO
Figuur 1.4 Aansluitsysteem voor sondevoeding Deze spuit, voor het toedienen van sondevoeding, past niet op het luerlocksysteem van een intraveneus infuus. Daardoor is het onmogelijk sondevoeding per ongeluk intraveneus te geven. Voor extra herkenbaarheid zijn de spuit en het systeem paars. Foto: Marco van Valkenburg, UMC Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis.
70
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
#FMFNNFSJOHFOWPPSCBSSJoSFT )FMBBT JT IFU OJFU BMUJKE NPHFMJKL FFO CBSSJoSF UF CFEFOLFO PG UF NBLFO %BU LBO WFSTDIJMMFOEF PPS[BLFO IFCCFO .JTTDIJFO JT EF[F GZTJFL PONPHFMJKL PG CSFOHU EF CBSSJoSF EVTEBOJH WFFM BOEFSF SJTJDPµT NFU [JDI NFF EBU PQ FFO BOEFSF NBOJFS POWFJMJHIFJEPOUTUBBU*OEBUMBBUTUFHFWBMLBOFSPQOJFVXXPSEFOOBHFEBDIUPWFS FFOFGGFDUJFWFSFWFSCFUFSJOH0PLLVOOFOCBSSJoSFT[PWFFMHFMELPTUFOEBU[F OPH OJFUVJUWPFSCBBS[JKO*OEFSHFMJKLFHFWBMMFOJTIFUWBOCFMBOHEBUBMMFNFEFXFSLFST XFUFOEBUIFUHBBUPNFFOSJTJDPWPMMFTJUVBUJF [PEBU[JKIVOHFESBHLVOOFOBBOQBT TFO°FFOTPPSUWBOTUPQCPSEEVTWPPSEBUNFOEFWPPSSBOHTXFHPQESBBJU)FUJTJO FFO EFSHFMJKLF TJUVBUJF [FFS [JOWPM FYUSB DPOUSPMFT UF EPFO FO EF[F UBBL BBO NFFS EBOnnOQFSTPPOUPFUFXJK[FO7PPSEFMFJEJOHHFWFOEFCFUFLFOUEJUXFMIFU[PFLFO OBBSFFOPQMPTTJOHJOEFUPFLPNTU.PHFMJKLLBOOJFVXFUFDIOPMPHJFEBOFFOCJK ESBHFMFWFSFO
Toetsen van een voorgestelde verbetering #JKIFUJOWPFSFOWBOWFSCFUFSJOHFOJTIFUSBBE[BBN[PSHWVMEJHUFXFSLUFHBBO.FO LBOEFWPPSHFTUFMEFWFSCFUFSJOHFOCFLJKLFOPQEFFGGFDUFOEJF[FIFCCFOCJKIFUJOWPF SFO)FU.0550NPEFMLBOXPSEFOHFCSVJLUPNEFWFSCFUFSJOHUFUPFUTFOPQCSVJL CBBSIFJEFOHFWPMHFOWPPSIFUTZTUFFN
Vallen Op een afdeling in een verpleeghuis komt het geregeld voor dat bewoners vallen. Sommigen van hen lopen daardoor botbreuken op. Na onderzoek blijkt een van de oorzaken een te gladde vloer te zijn. Voor deze vloer is enkele jaren geleden gekozen omdat snel en efficiënt reinigen de voorkeur had. Onder leiding van de manager bekijken enkele verzorgenden en medewerkers van het schoonmaakbedrijf welke andere mogelijkheden er zijn. Men besluit uiteindelijk over te gaan op vloerbedekking die stroever is en toch gemakkelijk schoongemaakt kan worden. De firma die de vloerbedekking levert, heeft veel ervaring opgedaan met dit materiaal en kan aantonen dat het aantal valpartijen aanzienlijk zal verminderen. Kijkend naar het MOTTO-model constateren de leden van de werkgroep dat hun keuze consequenties zal hebben. Maar welke? Met behulp van het MOTTOmodel stellen ze zich een aantal vragen, zoeken daarop een antwoord en nemen een besluit.
.FOTFO 8BUCFUFLFOUEFOJFVXFWMPFSCFEFLLJOHWPPSEFIPPHCFKBBSEFCFXPOFST .PFUFO[JK NFFSLSBDIU[FUUFOXBOOFFS[JKIVOSPMMBUPSPGSPMTUPFMXJMMFOWPPSUCFXFHFO *TIFU SFBMJTUJTDIPNEBUWBOIFOUFWFSXBDIUFO 8BUXPSEUWFSXBDIUWBOEFWFS[PSHFOEFO BMTFSWMFLLFOXPSEFOHFNBBLU *TEJFWFSXBDIUJOHSFBMJTUJTDIFOLVOOFO[JKEFWMFL LFOWFSIFMQFO 8JFNPFUFOMFSFONFUEFTDIPPONBBLBQQBSBUVVSPNUFHBBO )FC CFO[JKEBBSWPPSFFOUSBJOJOHOPEJH FO[PKBXJFHBBUEBUSFHFMFO
Inleiding in patiëntveiligheid
71
0SHBOJTBUJF ;JFUEFPSHBOJTBUJFIFUCFMBOHWBOBOEFSFWMPFSCFEFLLJOHWPPSEFWFJMJHIFJEWBOQBUJqO UFO *TFSWPMEPFOEFCVEHFUCFTDIJLCBBS 0PLWPPSEFHFWPMHFO CJKWPPSCFFMEOJFVXF TDIPPONBBLBQQBSBUVVS NFFSUJKE FYUSBNFOTLSBDIU WSBHFOWBOBOEFSFBGEFMJOHFO 5BBL )FFGU EF BBOQBTTJOH HFWPMHFO WPPS EF UBBL WBO EF WFS[PSHFOEFO *T FS TQSBLF WBO VJUCSFJEJOHWBOEFUBBL 8FMLFHFWPMHFO[JKOFSWPPSIFUTDIPPONBBLQFSTPOFFM (BBU IFUSFJOJHFOCJKWPPSCFFMENFFSUJKELPTUFO .PFUFOFSOBBTUTDIPMJOHOPHBOEFSFEJO HFOHFSFHFMEXPSEFO 8JFDPNNVOJDFFSUPWFSEFUBBLWFSBOEFSJOH *TFSXFFSTUBOEUF WFSXBDIUFOCJKEFHFOFOEJFFFOUBBLBBOQBTTJOHLSJKHFO 5FDIOJFL NBUFSJBBMFOBQQBSBUVVS
8FMLF OJFVXF TDIPPONBBLBQQBSBUVVS FO NJEEFMFO NPFUFO JOHFLPDIU XPSEFO )FFGU EJU HFWPMHFO WPPS EF TDIPPONBBLLPTUFO FO WPPS IFU BGEFMJOHTCVEHFU .FO WSBBHU [JDI PPL BG XFMLF HFWPMHFO EF WMPFSCFEFLLJOH IFFGU WPPS SPMMFOE NBUFSJBBM [PBMT CFEEFO SPMTUPFMFO SPMMBUPST TDPPUNPCJFMT FO FUFOTLBSSFO .PFUFO EF[F NJT TDIJFOWPPS[JFOXPSEFOWBOHSPUFSFXJFMFOPN[FHFNBLLFMJKLUFMBUFOSJKEFO )FFGU EJU¾OBODJqMFHFWPMHFO 0NHFWJOH 8FMLF HFWPMHFO IFFGU EF WMPFSCFEFLLJOH WPPS EF XFSLPNHFWJOH *T FS WFSTDIJM UVT TFOEPOLFSFFOMJDIUFWMPFSCFEFLLJOH %FOLEBBSCJKBBOEFCFIBOEFMJOHWBOWMFLLFO FYUSB XFSL CJK IFU TDIPPONBLFO WBO MJDIUF WMPFSCFEFLLJOH PG FYUSB WFSMJDIUJOH EJF OPEJHJTCJKEPOLFSFWMPFSCFEFLLJOH8BUJTIFUWFJMJHTUWPPSEFCFXPOFSTFOIFUQFS TPOFFM 8FMLFHFWPMHFOIFFGUEFWMPFSCFEFLLJOHWPPSIFUHFMVJEPQEFBGEFMJOH ,BO NFOCJKEFCBMJFOPHEFCFXPOFSTJOEFBDIUFSTUFLBNFSTIPSFOBMT[FSPFQFO
Vallen (vervolg) Voor het invoeren van een verbetermaatregel is het zaak zorgvuldig de consequenties te overzien. Op basis van deze analyse kiest de afdeling uit het voorbeeld voor donkere vloerbedekking met een warme kleur. Het schoonmaakbedrijf regelt de nieuwe apparatuur en schoonmaakspullen en draagt zorg voor scholing van het onderhoudspersoneel en instructies aan de verzorgenden. Daarmee stijgen de schoonmaakkosten. Rollend materiaal blijkt weinig last te hebben van de nieuwe vloerbedekking en hoeft niet aangepast te worden. De werkomgeving wordt prettiger qua geluid en maakt een huiselijker indruk. Er komen verder extra lichtpunten boven de vloer om het voor de lopende bewoners en verzorgenden veiliger te maken. Ze kunnen obstakels beter zien. Uiteindelijk blijkt er meer geld nodig te zijn dan verwacht om het veiliger te maken. Het aantal incidenten neemt echter aanzienlijk af, waardoor er minder kosten gemaakt worden. Dit alles bevordert het welbevinden van de bewoners en de verzorgenden.
72
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
1.2.11
Implementeren van verbeteringen
0WFSIFUBMHFNFFOJTIFUJNQMFNFOUFSFOWBOWFSCFUFSJOHFOFFOJOTQJSFSFOEF NBBS MBTUJHFUBBL1BTBMTNFOTFOFSWBSFOEBUEFWFSBOEFSJOHFFOWFSCFUFSJOHJT [VMMFO [JKHFNPUJWFFSE[JKOIVOHFESBHBBOUFQBTTFO)FUCMJKGUFDIUFSWBOCFMBOHWPPSUEV SFOEPQEFIPPHUFUFCMJKWFOWBOIFUFGGFDUWBOEFWFSBOEFSJOH0NEJFSFEFOJTIFU PPL[BBLEFNFEFXFSLFSTUFCMJKWFOJOGPSNFSFOPWFSIFUFGGFDUWBOIVOIBOEFMFO 8BOOFFSNFOXFFUIFFGUWBOEFWFSNJOEFSJOHWBOIFUBBOUBM CJKOB JODJEFOUFOPG EFWFSCFUFSJOHWBO[PSHVJULPNTUFOFOFSWBBSUEBUEJULPNUEPPSIFUFJHFOIBOEF MFO LBOEJUFFOHFXFMEJHFJNQVMTHFWFOPNPQEF[FNBOJFSBBOQBUJqOUWFJMJHIFJE UFCMJKWFOXFSLFO
Meten van veranderingen 0NUFNFUFOPGEFWFSBOEFSJOHFOJOQSPDFTTFOIFUKVJTUFSFTVMUBBUIFCCFOPQHFMF WFSE XPSEUJOEFLXBMJUFJUT[PSHWBBLHFCSVJLHFNBBLUWBOEFDJSLFMWBO%FNJOH PPLXFM1%4"DZDMVTHFOPFNE [JF¾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
ACT
PLAN
STUDY
DO
Figuur 1.5
Cirkel van Deming
PLAN: Maak een plan met daarin het antwoord op de volgende vragen: wat is het probleem, hoe groot is het probleem, wat moet er veranderd worden en hoe kunnen we dat bereiken? Formuleer doelstellingen. DO: Voer de verbetering in op kleine schaal. STUDY: Bestudeer of de resultaten voldoen en onderzoek eventueel de oorzaken. ACT: Neem op basis van deze analyse het besluit de verbetering door te voeren in het hele proces. Of besluit de verbetering niet verder door te voeren.
Inleiding in patiëntveiligheid
73
Veranderen in organisaties )FUJNQMFNFOUFSFOWBOWFSCFUFSJOHFOCFUFLFOUBMUJKEWFSBOEFSFO°LMFJOTDIBMJH CJK WPPSCFFMEIFUHFCSVJLWBOOJFVXWFSCBOENBUFSJBBMPQFFOBGEFMJOH PGHSPPUTDIBMJH [PBMTIFUJOWPFSFOWBOFFOOJFVXFMFLUSPOJTDINFEJDBUJFTZTUFFN *OCFJEFHFWBMMFO WJOEUFSFFOWFSBOEFSJOHTQSPDFTQMBBUT EBUWBONFOTFOWSBBHUIVOXFSLSPVUJOF EVT HFESBH BBOUFQBTTFO &SJTWFFMHFTDISFWFOPWFSWFSBOEFSJOHFOJOPSHBOJTBUJFT WBOVJUWFSTDIJMMFOEFUIFP SJFqO&FOVJUHBOHTQVOUEBBSCJKJTEBUJOFFOPSHBOJTBUJFWPPSUEVSFOEFWFSBOEFSJOH USBOTJUJF FFOGFJUJT&FOPSHBOJTBUJFWFSXBDIUWBOEFNFEFXFSLFSTEBU[FNFFHBBO JO WFSBOEFSJOHFO %F SFBMJUFJU JT EBU EF NFFTUF NFOTFO OJFU EPM [JKO PQ WFSBOEF SJOHFO(FXPPOUFEJFSFOBMTXF[JKO IFCCFOXFHSPUFCFIPFGUFBBOIFUCFIPVEFO WBOXBUCFLFOEJT%BUHFMEU[FLFSWPPSEFNBOJFSXBBSPQXFPOTXFSLNPFUFOFO XJMMFO EPFO 7FSBOEFSJOHFO HFWFO POSVTU NBBS [F [JKO OPEJH PN ´UF PWFSMFWFOµ 4UJMTUBBOCFUFLFOUBMTOFMBDIUFSVJUHBBO&FOWFSBOEFSJOHWFSEJFOUBBOEBDIUFOCF HFMFJEJOHEPPSEFPSHBOJTBUJF%BUJTNFFSEBOIFUCFEFOLFOFOESPQQFOWBOFFO OJFVXFWJTJF FFOOJFVXQSPDFTPGOJFVXNBUFSJBBM IFUJTNFEFXFSLFSTPNBOEFS HFESBHWSBHFOFOIFOEBBSJOCFHFMFJEFO #JKWFSBOEFSJOHTQSPDFTTFOLBOFSPOEFSTDIFJEHFNBBLUXPSEFOUVTTFOEFCPWFOFO EFPOEFSTUSPPNWBOFFOPSHBOJTBUJF
%F CPWFOTUSPPN JT BMMFT XBU FFO PSHBOJTBUJF [JDIUCBBS NBBLU WJTJF TUSVDUVVS GVODUJFT CFWPFHEIFEFO HFESBH XFSLQSPDFTTFO UBLFO SPMMFO SPPTUFST FO[P WPPSU.BOBHFST[JKOHFOFJHEWBOVJUEFCPWFOTUSPPNUFSFBHFSFOEPPSWFFMUJKE FO FOFSHJF UF TUFLFO JO XBU FS HBBU WFSBOEFSFO &S LPNFO CJKFFOLPNTUFO FO OJFVXFGVODUJFQMBBUKFTWPPSEFNFEFXFSLFST&SWPMHFOOJFVXTCSJFWFO LPSUPN WFFMJOGPSNBUJFWPPSBMMFNFEFXFSLFSTNFUEFWFSXBDIUJOHEBU[JDIEBBSNFFEF WFSBOEFSJOHWPMUSFLU)FMBBTJTEJUOJFUWPMEPFOEFPNEFNFOTFOJOCFXFHJOHUF LSJKHFO
%F POEFSTUSPPN JT IFU FNPUJPOFMF FO PO[JDIUCBSF EFFM WBO PSHBOJTBUJFT XBBSJO EFPOEFSMJOHFEZOBNJFL EFCFMFWJOHWBOIFUXFSL WFSXBDIUJOHFO WFSTUBOEIPV EJOHFO DVMUVVS DPNNJUNFOU FO JOHFTMFUFO HFESBHTQBUSPOFO WBO NFEFXFSLFST FFO SPM TQFMFO %F[F EZOBNJFL NPFU OJFU POEFSTDIBU XPSEFO BBOHF[JFO [F IFU WFSBOEFSJOHTQSPDFT FOPSN CFuOWMPFEU &FO WFSBOEFSJOHTQSPDFT CSFOHU PO[FLFS IFJE BOHTUFOXFFSTUBOENFU[JDINFFWPPSEFNFEFXFSLFST)FUJTEBOPPLWBO CFMBOHEJUUFPOEFSLFOOFOFOTUVSJOHUFHFWFOBBOEFPOEFSTUSPPNEPPSNFOTFO CJKUSBOTJUJFQSPDFTTFOUFCFHFMFJEFO
Transitieproces %FWFSBOEFSJOHWFSMPPQUJOUSBOTJUJFGBTFOEJFBMMFNBBMWBOJOWMPFE[JKOPQEFWFSBO EFSJOH UFXFUFOVSHFOUJF MPTMBUFO OJFUXFUFO DSFBUJFFOOJFVXCFHJO*FEFSFFOEJF EBBSNFFUFNBLFOLSJKHU EPPSMPPQUIFUWFSBOEFSJOHTQSPDFTJO[JKOFJHFOUFNQP%JU LBOMFJEFOUPUPOCFHSJQWPPSFMLBBS XBUFNPUJFTNFU[JDINFFCSFOHUFOIFUUSBOTJ UJFQSPDFTLBOWFSTUPSFO
74
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
'BTFWBOVSHFOUJF &MLFWFSBOEFSJOHCFHJOUNFUFFOHFWPFMWBOVSHFOUJF TFOTFPGVSHFODZ &FOHSPPU JODJEFOUPGFFODBMBNJUFJULBOEJUHFWPFMMPTNBLFO"MMFCFUSPLLFOFOLPNFOJOCF XFHJOH JFEFSFFOSPFQUEBUEJUOPPJUNFFSNBHHFCFVSFO EBUFSEJSFDU´JFUTµNPFU WFSBOEFSFO ´8F NPFUFO IFU BOEFST EPFO µ )FMBBT JT EJU HFWPFM WBBL WBO LPSUF EVVS IFUXJOEPXPGPQQPSUVOJUZJTPOHFWFFSVVS/BWFSMPPQWBOUJKEUSFLLFOEF NFFTUFNFOTFO[JDIUFSVHFOWBMMFOUFSVHJOIVOPVEFHFESBHTQBUSPPO&OLFMFO WBBLEFEJSFDUCFUSPLLFOFO CMJKWFOBMFSU FJTFOPGEPFOPOEFS[PFLFOLPNFONFU WFSCFUFSJOHFOPNEFTJUVBUJFBBOUFQBLLFO;JKIPVEFOIFUHFWPFMWBOVSHFOUJF WBTUFOEPFOFSBMMFTBBOPNBOEFSFOUFNPUJWFSFONFFUFWFSBOEFSFO;JKTUFMMFO [JDIPQIFUTUBOEQVOUEBUWFSBOEFSFONPFU XBOU´XFL|OOFOOJFUBOEFSTFOXF XrMMFOOJFUBOEFSTµ;JK[JKOWBBLEFWFSOJFVXFSTFO[FUUFOIFUWFSBOEFSJOHTQSPDFT JOCFXFHJOH;JKWSBHFOCJKWPPSCFFMEPNEFJNQMFNFOUBUJFWBOFFOOJFVXNFEJ DBUJFTZTUFFNJOEFPSHBOJTBUJFPNEBUEJUEFWFJMJHIFJE[BMWFSHSPUFO;JKMPCCZFO FOBSHVNFOUFSFOXBBSPNEFLPTUFOEJFEBBSNFFHFQBBSEHBBO PQXFHFOUFHFOEF TDIBEFWPPSQBUJqOUFO "MTEFPSHBOJTBUJFCFTMVJUPNPWFSUFHBBOPQFFOOJFVXNFEJDBUJFTZTUFFN JTIFUFFO HSPUF VJUEBHJOH EJU HPFE UF JNQMFNFOUFSFO 0NEBU BMMF NFEFXFSLFST IJFS HFCSVJL WBO[VMMFONBLFO WSBBHUEBUPNHFESBHTWFSBOEFSJOHJOEFPSHBOJTBUJF)FUNBOBHF NFOUCSFOHUEFNFEFXFSLFSTPQEFIPPHUFWBOEFWFSBOEFSJOH%JULBOJOGPSNFFMPG GPSNFFMHFCFVSFO CJKWPPSCFFMECJKFFOBGEFMJOHTPWFSMFH)FUEPFMJTNFOTFOUFQSJL LFMFO FO OJFVXTHJFSJH UF NBLFO OBBS EF WFSCFUFSJOH ´)FU JT JFUT OJFVXT [PV IFU XBUWPPSPOT[JKO µ)FUJT[BBLEBUNFEFXFSLFSTCFHSJKQFOXBBSPNEFWFSBOEFSJOH CFMBOHSJKLJTFOFSNPFUFFOHFWPFMWBOOPPE[BBLUPUWFSBOEFSJOHPOUTUBBO0NEF VSHFOUJFUFCFOBESVLLFOLBOJO[JDIUXPSEFOHFHFWFOJOIFUQSPCMFFN#JKWPPSCFFME EPPSEFSFTVMUBUFOWBOFFOOVMNFUJOH´8JKIFCCFOJOPOT[JFLFOIVJTIFUBGHFMPQFO KBBSUXFFIPOEFSEJODJEFOUFOHFIBENFUNFEJDBUJFWFSTUSFLLJOHFO XBBSWBOUJFONFU [FFSFSOTUJHFB¿PPQ0PLPQPO[FBGEFMJOHIFCCFOXFEJUNFFHFNBBLU%BBSPNLPNU FSFFOOJFVXEJHJUBBMNFEJDBUJFTZTUFFNXBBSXFBMMFNBBMNFFHBBOXFSLFOµ)FULBO [JOWPM[JKOJFNBOEVJUUFOPEJHFOEJFCFLFOEJTNFUIFUOJFVXFNFEJDBUJFTZTUFFN CJKWPPSCFFMEFFODPMMFHBWBOFFOBOEFS[JFLFOIVJTPGFFOBOEFSFBGEFMJOHXBBSNFO BMNFUIFUOJFVXFTZTUFFNXFSLU 'BTFWBOMPTMBUFO .FEFXFSLFSTEJFHFDPOGSPOUFFSEXPSEFONFUWFSBOEFSJOHFO FSWBSFOFFOHFWPFMWBO WFSMJFTWBOIFUPVEFFOBOHTUWPPSEFOJFVXFTJUVBUJF7FSMJFTCFUFLFOUMPTMBUFO.FO XFFUCJKWPPSCFFMEOJFUHPFEXBUIFUOJFVXFNFEJDBUJFTZTUFFNHBBUJOIPVEFO XBUIFU IVO PQMFWFSU FO XBU EF HFWPMHFO EBBSWBO [JKO WPPS EF NBOJFS XBBSPQ [JK IVO XFSL EPFO.FOJTCBOHEBUXBUQPTJUJFGJTJOIFUPVEFTZTUFFN CJKWPPSCFFMEEJSFDUNFEJDBUJF CFTDIJLCBBSIFCCFO WFSMPSFOHBBU PNEBUFSFFSTUFFOEJHJUBMFBBOWSBBHCJKEFBQPUIFFL HFEBBONPFUXPSEFO%JULBOCFUFLFOFOEBUQBUJqOUFOMBOHFSPQCJKWPPSCFFMEQJKONF EJDBUJFNPFUFOXBDIUFO%BUTUBBUIBBLTPQHPFEFWFSQMFFHLVOEJHF[PSHFOLBOPOSVTU WFSPPS[BLFOCJKWFSQMFFHLVOEJHFO-FJEJOHHFWFOEFOEPFOFSHPFEBBOPPHUFIFCCFO
Inleiding in patiëntveiligheid
75
WPPSEJFTJUVBUJF;JKNPFUFOOJFUBMMFFOCFOPFNFOXBUFSJOQPTJUJFWF[JOHBBUWFSBO EFSFO NBBSPPLEVJEFMJKLIFJEHFWFOPWFSXBUFSXFHHBBU)FUWFSWBMMFOWBOEFPVEF NBOJFSWBOEJTUSJCVUJFFOIFUBMMFFOPQBBOWSBBHLVOOFOLSJKHFOWBOJOUSBWFOFV[FNF EJDBUJFWSBBHUCJKWPPSCFFMEPNNFFSUJKE POEFSNFFSEPPSEBUEFBQPUIFLFSTBTTJTUFOUF EFNFEJDBUJFLMBBSNPFUNBLFO 'BTFWBOOJFUXFUFO *OEF[FGBTFFSWBSFONFEFXFSLFSTWFSXBSSJOH)FUOJFVXFTZTUFFNXPSEUJOHFWPFSE BMMFPVEFSPVUJOFTWFSEXJKOFOFOEFOJFVXFNBOJFSWBOXFSLFOIFCCFO[FOPHOJFU JOEFWJOHFST;XBLLFQMFLLFOJOIFUOJFVXFTZTUFFNTQFMFOPQFOIFUXPSEUEVJEFMJKL EBUOPHOJFUBMMFTHPFEHFSFHFMEJT/JFVXFCJKOBJODJEFOUFOWFSPPS[BLFOPOSVTUFO WFSXBSSJOH&FOMFJEJOHHFWFOEFEJFSFHFMNBUJHFWBMVFFSU OBBSEFNFEFXFSLFSTMVJT UFSUFOUFSVHLPQQFMUXBUOJFUHPFEHBBU LBOCPPTIFJEFOGSVTUSBUJFSFEVDFSFO 'BTFWBODSFBUJF *O EF[F GBTF LSJKHFO NFEFXFSLFST IPPQ EBU IFU HPFE LPNU ;F SBLFO NFFS HFSPVUJ OFFSEFO[JFOEFWPPSEFMFOWBOIFUOJFVXFTZTUFFN;FFSWBSFOEFFFSTUFTVDDFTTFO FOXPSEFODSFBUJFGJOIFUCFEFOLFOWBOPQMPTTJOHFOFOIFUNBLFOWBOQMBOOFO.FO [JUCPPSEFWPMJEFFqO*OEF[FGBTFLBOFOUIPVTJBTNFBBOTUFLFMJKLXFSLFOFODPMMFHBµT PWFSEFTUSFFQUSFLLFO 'BTFWBOFFOOJFVXCFHJO )FU OJFVXF HFESBH CFHJOU BM JO UF TMJKUFO .FO LBO [JDI CJKOB OJFU WPPSTUFMMFO EBU IFUPPJUBOEFSTJTHFXFFTU)FUOJFVXFNFEJDBUJFTZTUFFNNBBLUEFFMVJUWBOJFEFST NBOJFSWBOXFSLFO%FNFEFXFSLFST[JKO[FMGWFS[FLFSEFOIFUPNHBBONFUEFOJFVXF TJUVBUJFJTWBO[FMGTQSFLFOE
Factoren die veranderingen bevorderen /JFUBMMFFOEFNFOTFOEJFIFUWFSBOEFSJOHTQSPDFTNPFUFOPOEFSHBBO [JKOCFMBOHSJKL CJKIFUTMBHFOWBOFFOWFSBOEFSJOH&S[JKOPPLBOEFSFGBDUPSFOEJFLVOOFONFFTQF MFO [PBMTMFJEFSTDIBQCJOOFOEFPSHBOJTBUJFCMJKGUEFNBOBHFSIFUHPFEFWPPSCFFME HFWFO 8PSEU EF WFSBOEFSJOH EPPS IFU IFMF UFBN HFESBHFO PG [JKO FS OPH ´BDIUFS CMJKWFSTµ *TEFCPSHJOHHPFEHFSFHFME 0PLNPFUFOWPMEPFOEFCVEHFUFOHFOPFHUJKE WSJKHFNBBLUXPSEFO)FFGUNFOUJKEPNUFPFGFOFONFUIFUOJFVXFTZTUFFN ,SJKHU NFOQSBLUJTDIFPOEFSTUFVOJOHPQEFXFSLWMPFS ,BONFONFUWSBHFOUFSFDIU 8PSEU JFEFSFFOPQEFIPPHUFHFIPVEFOWBOEFFGGFDUFOWBOEFWFSBOEFSJOH ;JKOFSNJOEFS JODJEFOUFONFUIFUOJFVXFTZTUFFN
1.2.12
Tot slot
&FOWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFNCFTUBBUVJUWFFMBTQFDUFOEJFBMMFNBBMCJKESBHFO BBOWFJMJHFQBUJqOUFO[PSH4BNFOXFSLFOJTEBBSCJKFFOWFSFJTUFWPPSBMMFNFEFXFSLFST EJFCFUSPLLFO[JKOCJKEF[PSHWBOEFQBUJqOUFOEJFBBOPOT[JKOUPFWFSUSPVXE
76
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
1.3
De zorgverlener: het tweede slachtoffer
Drs. Annelies van Bon en Yvonne van der Tuijn
De impact van een tuchtklacht ‘Mijn zaak diende inmiddels jaren geleden. Ik zou de verkeerde dosis heparine hebben gegeven bij een 87-jarige patiënt, die uiteindelijk overleed. De familie stapte naar de tuchtrechter. Tijdens een zitting werd er ‘moordenaar’ naar me geroepen. De klacht werd ongegrond verklaard, maar de familie ging in hoger beroep. Uiteindelijk ben ik door het Centraal Tuchtcollege geheel in het gelijk gesteld. Maar ik ben er vier jaar mee bezig geweest. Je staat er alleen voor. Ik kreeg geen steun van het ziekenhuis en evenmin van mijn toenmalige collega’s. Alle stadia van een rouwproces maak je mee: ontkenning, boosheid, verdriet, berusting, acceptatie en het inzicht dat het wellicht iets nuttigs oplevert.’
)FMBBTLPNUIFUWPPSEBUFFOQBUJqOUPOCFEPFMETDIBEFPQMPPQUUJKEFOTFFOCFIBOEF MJOH6JUJOUFSOBUJPOBMFMJUFSBUVVSCMJKLU[FMGTEBUFFOPQEF[FWFOQBUJqOUFOCFUSPLLFO JTCJKFFOJODJEFOUPGDBMBNJUFJU;FLFSXBOOFFSEF[FTDIBEF[FFSFSOTUJHJTPGUPUPWFS MJKEFOMFJEU JTEFQBUJqOUTMBDIUPGGFSWBOIFUJODJEFOUPGEFDBMBNJUFJU%F FNPUJPOFMF JNQBDUJTWPPSEFQBUJqOUFO[JKOOBBTUFOFOPSN/B[PSHWPPSEFQBUJqOUFO[JKOOBBT UFOJTEBBSPNDSVDJBBM%FJNQBDUFOOB[PSHWPPSEFCFUSPLLFO[PSHWFSMFOFS T CFIPF WFOPPLBBOEBDIU%F[FQBSBHSBBGHBBUJOPQIFUFFSTUF EFQBUJqOU
IFUUXFFEF EF [PSHWFSMFOFS FOIFUEFSEF EFPSHBOJTBUJF TMBDIUPGGFSWBOFFOPOHFXFOTUFNFEJTDIF HFCFVSUFOJT
1.3.1
Afrekencultuur
%F7FSFOJHEF4UBUFOWBO"NFSJLBTUBBOCFLFOEPNEFBBOXF[JHFDMBJNDVMUVVS[PESB JFUTNJTHBBU IFFGUEF[PSHWFSMFOFSFSFFOTDIBEFDMBJNBBOEFCSPFL0PLJO/FEFSMBOE FO#FMHJq[JKO[PSHWFSMFOFSTWBBLCBOHWPPS[VMLFUBGFSFMFO%F[FBOHTULBOTUSFTTFO CVSOPVUWFSTDIJKOTFMFOWFSPPS[BLFO XBBSEPPSEF[PSHJOHFWBBSLPNU%FHFEBDIUF CFTUBBUEBUJFEFSFFOFFOGPVUNBHNBLFO CFIBMWFFFO[PSHWFSMFOFS [PBMTFFOWFS QMFFHLVOEJHFPGFFOBSUT%F[FESVLPQ[PSHWFSMFOFSTJTHSPPUPNEBUEFKVSJEJTDIFFO FNPUJPOFMFDPOTFRVFOUJFTWBOGBMFOHSPPULVOOFO[JKO %FBGSFLFODVMUVVSIFFGUOPHFFOBOEFSOFHBUJFGFGGFDU8BOOFFSFFOJODJEFOUIFFGU QMBBUTHFWPOEFO JTNFOHFOFJHEPNOJFUPQFOLBBSUUFTQFMFO%JUXFSLUKVJTUBWF SFDIUT%FQBUJqOUFO[JKOOBBTUFOWSBHFOPNUSBOTQBSBOUJF WFSBOUXPPSEJOHFOFS LFOOJOHWPPSEBUHFOFXBUIVOJTPWFSLPNFO8BOOFFS[FEBUOJFULSJKHFO [VMMFO [FFFSEFSHFOFJHE[JKOFFOLMBDIUPGDMBJNJOUFEJFOFOPG[FMGTFFOKVSJEJTDIQSPDFT UFTUBSUFO
Inleiding in patiëntveiligheid
1.3.2
77
Nazorg voor de patiënt en zijn naasten
)FUJTFFOGFJUEBUOPSNBMFNFOTFOOPSNBBMSFBHFSFOPQBCOPSNBMFTJUVBUJFT8BO OFFSFFOQBUJqOUHFDPOGSPOUFFSEXPSEUNFUQBUJqOUPOWFJMJHIFJE LPNFOIJKFO[JKO OBBTUFOJOFFOFNPUJPOFMFBDIUCBBOUFSFDIU#PPTIFJEFOWFSESJFUPWFSEBUHFOFXBU IVOJTPWFSLPNFO XPSEFOBGHFXJTTFMEEPPSEFWSBBHXBBSPNEJUOVKVJTUI|ONPFTU PWFSLPNFO%F[FHFWPFMFOTNPFUFOSVJNUFLSJKHFOPNFSWFSWPMHFOTPQFFOBEFRVBUF NBOJFSFFOQMFLBBOUFHFWFO
Kanker is K. In het boek Kanker is K. vertelt Désirée Hairwassers dat het erg lang heeft geduurd voordat de diagnose borstkanker gesteld is. Ze heeft zich erg ingespannen de relatie met de arts weer helder te krijgen. Bij Désirée werd ondanks een mammografie en een echografie niet de diagnose borstkanker gesteld. Later, toen het kankergezwel in haar borst inmiddels 10 × 6 × 7 cm groot was, werd met behulp van een MRI-scan de diagnose alsnog gesteld. ‘Ik ben van huis uit gezondheidswetenschapper,’ vertelt ze, ‘dus ik begrijp echt wel dat je niet de hele bevolking elk jaar door de MRI kunt halen. Toch bleef het knagen: waarom waren na mijn eerste klacht (een streng in de borst) negen maanden voorbijgegaan voordat ik een correcte diagnose kreeg?’ Ze schreef hierover een heel genuanceerde brief aan de maatschap radiologie, met de kernboodschap: ‘Had alsjeblieft benadrukt dat ik meer de eigen regie had moeten nemen om de zaak in de gaten te houden. Ik dacht namelijk dat er niets aan de hand was.’ Toen de radioloog haar belde, merkte ze de trilling in zijn stem. ‘Een bijzonder gesprek volgde,’ vertelt Hairwassers, ‘dat maakte voor mij het verschil.’
/BFFOJODJEFOUJT OBBTUIFUPOEFS[PFLFOIPFIFUJODJEFOULPOHFCFVSFOFOFSWBOMFSFO IFUPOEFSTUFVOFOWBOEFQBUJqOUFOIFUIFSTUFMMFOWBOEFSFMBUJFNFUEFQBUJqOUIFUCF MBOHSJKLTUF)FUWFSUSPVXFOJOEF[PSHJTHFTDIBBEFONPFUIFSTUFMEXPSEFO8BOOFFSEF JOTUFMMJOHFOEFCFUSPLLFO[PSHWFSMFOFSPQFOFOFFSMJKL[JKOPWFSIFUJODJEFOUFOTOFMFO BEFRVBBUSFBHFSFO JTEFLBOTPQIFSTUFMWBOIFUWFSUSPVXFOJOEF[PSH FOEBBSNFFIFU IFSTUFMWBOEFSFMBUJFUVTTFOEFQBUJqOUFOEF[PSHWFSMFOFSFOJOTUFMMJOH IFUHSPPUTU &FSMJKLFDPNNVOJDBUJFHFUVJHUWBOSFTQFDUOBBSEFQBUJqOU%FWPMHFOEF[BLFO[JKO IJFSCJKWBOCFMBOH
7FSUFMEFQBUJqOUFO[JKOGBNJMJFXBUFSJTHFCFVSE
#JFEFYDVTFTBBO
-FHVJUXBUFSPOEFSOPNFOXPSEUPNIFSIBMJOHWBOJODJEFOUFOJOEFUPFLPNTUUF WPPSLPNFO
.FMEBMMFFOEFGFJUFOWBOIFUJODJEFOUXBUJTFSHFCFVSE [POEFSUFTQFDVMFSFOPWFS IFUIPFFOXBBSPN
78
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
#SFOHCFUSPVXCBSFJOGPSNBUJF [PESBEF[FCFLFOEXPSEU [POEFSWFSUSBHJOHOBBS CVJUFO
%PFHFFOVJUTQSBLFOPWFSEFBBOTQSBLFMJKLIFJE 8BOOFFSWFSTDIFJEFOFIVMQWFSMFOFSTFSCJKCFUSPLLFO[JKO JTIFUHPFEPNBGUFTUFN NFOXJFEFHFTQSFLLFONFUEFQBUJqOUFOEFGBNJMJFWPFSFO %FDPNNVOJDBUJFNFUEFQBUJqOUFOGBNJMJFIPVEUOJFUPQOBnnOHFTQSFL)FUWFS USPVXFOJOEF[PSHIFSTUFMUXBOOFFS[JKPQEFIPPHUFHFIPVEFOXPSEFOWBOBMMFSFMF WBOUFBBOWVMMFOEFJOGPSNBUJF
1.3.3
Nazorg voor de zorgverlener, het tweede slachtoffer
8BOOFFS FFO QBUJqOU JFUT PWFSLPNU [JKO IJK FO [JKO OBBTUFO OJFU CF[JH NFU EF HF WPFMFOTWBOEFCFUSPLLFO[PSHWFSMFOFST%JULPNUPQEFBMMFSMBBUTUFQMBBUT&FOWFS QMFFHLVOEJHF PG FFO BSUT JT FDIUFS PPL NBBS FFO NFOT ´/PSNBMF NFOTFO SFBHFSFO OPSNBBMPQFFOBCOPSNBMFTJUVBUJFµJT[FLFSPPLWBOUPFQBTTJOHPQIFO*FEFSFWFS QMFFHLVOEJHFJTNFUWPMMFPWFSHBWFBBOIFUXFSLFOEPFU[JKOVJUFSTUFCFTU[JKOXFSL HPFEUFEPFO8BOOFFSFFOPOHFXFOTUFNFEJTDIFHFCFVSUFOJTQMBBUTWJOEU NBBLUEJU OJFUBMMFFOHFWPFMFOTMPTCJKEFQBUJqOUFOEJFOTGBNJMJF NBBSPPLCJKEFCFUSPLLFO [PSHWFSMFOFS T 6JU JOUFSOBUJPOBBM POEFS[PFL CMJKLU EBU [PSHWFSMFOFST MJKEFO OB FFO NFEJTDIFWFSHJTTJOH#JKOBJFEFSF[PSHWFSMFOFSLFOUIFUWSFTFMJKLFHFWPFMFFOGPVUHF NBBLUUFIFCCFO6JUEFMJUFSBUVVSCMJKLUFDIUFSEBUWBOIFONJOEFSEBOnnOPQEF ESJFTUFVOLSFFHPNNFUEFTUSFTTEJFIJFSVJUWPMHEF PNUFHBBO *OOPFNEF8VEBBSPNEFCFUSPLLFO[PSHWFSMFOFSPPLXFMTFDPOEWJDUJN MFUUFS MJKLWFSUBBME´IFUUXFFEFTMBDIUPGGFSµ&FOWFSQMFFHLVOEJHF[BM[JDI[FMGOJFUTOFMBMT TMBDIUPGGFSCFTUFNQFMFO%FQBUJqOUJTJO[JKOPGIBBSPHFOIFUTMBDIUPGGFS%FWFSQMFFH LVOEJHFIFFGUFDIUFSXFMMBTUWBOEFDBMBNJUFJUFOCFIPFGUBBOEBDIU ;PSHWFSMFOFST LVOOFO UF NBLFO LSJKHFO NFU WFSTDIJMMFOEF HFWPFMFOT PNEBU [JK [JDIWFSBOUXPPSEFMJKLWPFMFOWPPSIFUJODJEFOU0OEFS[PFLMBBU[JFOEBU[JKOBFFO JODJEFOU JO QTZDIJTDIF OPPE LVOOFO LPNFO FO MBTU LVOOFO LSJKHFO WBO DPODFO USBUJFQSPCMFNFO EPPET BOHTUFO TDIVMEHFWPFM CPPTIFJE TDIBBNUF WFSOFEFSJOH EFQSFTTJFFOBOHTUWPPSEFSFBDUJFWBODPMMFHBµT;JKWPFMFO[JDIQFSTPPOMJKLWFSBOU XPPSEFMJKLWPPSXBUFSHFCFVSEJT [JFOIFUBMTFFOGBMFOWBO[JDI[FMGFOUXJKGFMFO BBOIVOLMJOJTDIFLFOOJTFOWBBSEJHIFEFO%FNBUFXBBSJOFFO[PSHWFSMFOFSEF[F HFWPFMFOTFSWBBSU IBOHUTBNFONFUEFNBUFXBBSJOEF[F[PSHWFSMFOFSJOEFFJHFO POGFJMCBBSIFJEFOQFSGFDUJFHFMPPGU%F[FHFWPFMFOTFOSFBDUJFT[JKOOJFUVOJFLWPPS WFSQMFFHLVOEJHFO NBBS LPNFO WPPS CJK BMMF [PSHWFSMFOFST EJF CFUSPLLFO [JKO CJK FFOJODJEFOU ;PSHWFSMFOFST TUSBGGFO [JDI[FMG JO IFU BMHFNFFO IBSE BMT [JK CFUSPLLFO [JKO CJK FFO JODJEFOU%FIFSJOOFSJOHBBOEFHFCFVSUFOJTCMJKGUIFOWBBLKBSFOCJK%JULBOHFWPM HFOIFCCFOWPPSIFUGVODUJPOFSFOWBOCJKWPPSCFFMEFFOWFSQMFFHLVOEJHF4PNNJHF WFSQMFFHLVOEJHFOSFBHFSFOPWFSNBUJHBMFSUPNUFWPPSLPNFOEBUFSXFFSJFUTGPVU HBBU UFSXJKMBOEFSF[FMGTCFTMVJUFOUFTUPQQFONFUIVOXFSLBMTWFSQMFFHLVOEJHF)FU JTCFLFOEEBUBMEF[FHFWPFMFOTPQIVOCFVSUXFFSHFWPMHFOLVOOFOIFCCFOWPPSEF
Inleiding in patiëntveiligheid
79
[PSHWPPSQBUJqOUFOFOBOEFSFMFEFOWBOIFUUFBN%BBSPNJTIFUWBOHSPPUCFMBOHEBU WFSQMFFHLVOEJHFOPOEFSTUFVOJOHLSJKHFOOBEBU[FCJKFFOJODJEFOUCFUSPLLFOXBSFO %FWSBBHPOUTUBBUIPFEFPOEFSTUFVOJOHWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFPG[PSHWFSMFOFSFS EBOVJUNPFU[JFO-FJEJOHHFWFOEFO TVQFSWJTPST DPMMFHBµT GBNJMJFFOWSJFOEFO DPB DIFTFOUIFSBQFVUFOLVOOFOEF[FTUFVOCJFEFO &FOFFSTUFTUBQJOEFPOEFSTUFVOJOHWBOEFCFUSPLLFO[PSHWFSMFOFSTJTEFPSHBOJTB UJFWBOFFOEFCSJF¾OHWBOIFUJODJEFOU5JKEFOTEF[FEFCSJF¾OHLPNFOEFFFSTUFGFJ UFOSPOEPNIFUJODJEFOUOBBSCPWFO NBBSFSJTPPLQMBBUTWPPSEFHFWPFMFOTWBOEF WFSTDIJMMFOEFCFUSPLLFOFO%FEFCSJF¾OHCJFEUEFCFUSPLLFOFOEFHFMFHFOIFJEOBUF QSBUFOPWFSEBUHFOFXBU[PKVJTUJTWPPSHFWBMMFO;POEFSEFEFCSJF¾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µT IFMQFO EPPS FFO CJKESBHF UF MFWFSFO BBO IFU HFTQSFL PWFS EF WSBBH ´8BU HJOH FS GPVU µ 7PPSXBBSEF IJFSWPPS JT EBU EF WFSQMFFHLVOEJHF [JDI WFJMJH WPFMU PN PWFSIFUHFCFVSEFUFQSBUFOFOOJFUCBOHJTWFSPPSEFFMEUFXPSEFOEPPSEFDPMMFHBµT 0QFOIFJEPWFSIFUHFCFVSEFLBOFFOQPTJUJFWFCJKESBHFMFWFSFOBBOIFUWFSNJOEFSFO WBOTUSFTTFOBOHTUFOIFUWFSLMFJOFOWBOEFLBOTPQIFSIBMJOHWBOFFOTPPSUHFMJKLF HFCFVSUFOJT.PHFMJKLFWSBHFO[JKOCJKWPPSCFFME´%JUNPFUFSHNPFJMJKLWPPSKF[JKO )PF HBBU IFU NFU KF µ 0G ´*L LBO NF OBVXFMJKLT WPPSTUFMMFO XBU EJU WPPS KF NPFU CFUFLFOFO ;VMMFO XF FSPWFS QSBUFO µ 0G HFFG WFSUSPVXFO ´+F CFOU FFO VJUTUFLFOEF WFSQMFFHLVOEJHFEJFJOFFODPNQMFYFPNHFWJOHXFSLUµ´)FUFS[JKOµWPPSIFUUXFFEF TMBDIUPGGFSFOFFOMVJTUFSFOEPPSCJFEFOBMT[JKIBBSWFSIBBMXJMWFSUFMMFO JTCFMBOH SJKL OFU [PBMT IFU WBO HSPPU CFMBOH JT HFFO PPSEFFM UF WFMMFO PWFS IFU WPPSWBM [PO EFSIFUIFMFWFSIBBMUFLFOOFO0QEF[FXJK[FLBOPOEFSTUFVOJOHCJKESBHFOBBOIFU WFSXFSLFOWBOEFHFWPFMFOTPNUSFOUIFUJODJEFOU [PEBUEFWFSQMFFHLVOEJHF[POEFS HSPUF QSPCMFNFOUFSVHLBOLFSFOJOEFEBHFMJKLTFQSBLUJKL%FNBUFFOIFUUZQFPO EFSTUFVOJOH[JKOOBUVVSMJKLBGIBOLFMJKLWBOEFFSOTUWBOIFUJODJEFOUFOEFCFIPFGUF WBOEFWFSQMFFHLVOEJHFJOLXFTUJF 0PLUFBNWFSHBEFSJOHFOLVOOFOFFOQPTJUJFWFCJKESBHFIFCCFOFOTUFVOCJFEFO%F CFUSPLLFOWFSQMFFHLVOEJHFPGFFOBOEFSF[PSHWFSMFOFSLBOIBBSWFSIBBMWFSUFMMFOFO FSLBOHF[BNFOMJKLHFMFFSEXPSEFOFOOBBSNBBUSFHFMFOHF[PDIUXPSEFOPNIFSIB MJOHUFWPPSLPNFO"OEFSFNPHFMJKLIFEFOPNJODJEFOUFOPGDBMBNJUFJUFOUFCFTQSF LFO[JKODPNQMJDBUJFCFTQSFLJOHFOPGNPSUBMJUFJUFONPSCJEJUFJUCFTQSFLJOHFO /BFMLJODJEFOUWJOEUJEFBMJUFSFFOPOEFS[PFLQMBBUTOBBSEFCBTJTPPS[BLFOFOOFFNU NFOWFSCFUFSNBBUSFHFMFOPNIFSIBMJOHUFWPPSLPNFO)FULBOEFWFSQMFFHLVOEJHF JOLXFTUJFIFMQFOIJFSCJKCFUSPLLFOUFXPSEFO+VJTU[JKLBOFFOHSPUFSPMTQFMFOCJK EFSFDPOTUSVDUJFWBOEFHFCFVSUFOJTFOIFUWFSCFUFSFOWBOIFUQSPDFTPNIFSIBMJOHUF
80
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
WPPSLPNFO)FUHFFGUIBBSXFFSFFOLBOTPWFSEFHFCFVSUFOJTUFQSBUFOFOEJULBOEBO XFFSIFMQFOCJKIFUWFSXFSLJOHTQSPDFT
1.3.4
Nazorg op organisatieniveau
0PLEFPSHBOJTBUJFLBOTUFVOCJFEFOCJKFFOJODJEFOUPGDBMBNJUFJU&JHFOMJKL[PVFMLF [PSHJOTUFMMJOHFFOPOEFSTUFVOJOHTQSPHSBNNBFOUFBNNPFUFOIFCCFO0QWBOHWBO WFSQMFFHLVOEJHFOPGBOEFSF[PSHWFSMFOFSTOBFFOJODJEFOU[PVPPLEFFMNPFUFOVJU NBLFOWBOIFUWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7.4 /BBTUFFOTZTUFFNWPPSJODJ EFOUFO NFMEFO JODJEFOUFO POEFS[PFLFO FO WFSCFUFSNBBUSFHFMFO PQTUFMMFO [PV FS FFOTZTUFFNWPPSPOEFSTUFVOJOHBBOCFUSPLLFO[PSHWFSMFOFSTNPFUFO[JKO IFUMJFGTU VVSQFSEBH*OTPNNJHFJOTUFMMJOHFOJT[PµOUFBNBMBBOXF[JHIFU[PHFOPFNEF CFESJKGTPQWBOHUFBN #05 -FEFO WBO EJU UFBN [JKO DPMMFHBµT VJU EF PSHBOJTBUJF EJF HFUSBJOE[JKOJOEFPQWBOHWBONFEFXFSLFSTEJFCFUSPLLFO[JKOCJKFFOUSBVNBUJTDIF FSWBSJOH [PBMTFFOJODJEFOUPGDBMBNJUFJUNFUFFOQBUJqOU "BOEBDIU WPPS EF WFJMJHIFJETDVMUVVS PQ PSHBOJTBUJFOJWFBV JT CFMBOHSJKL &FO DVM UVVSXBBSFSSVJNUFJTWPPSXFEFS[JKETFDPOTUSVDUJFWFGFFECBDLFOWFSUSPVXFO WFS LMFJOUEFJNQBDUWBOFFOJODJEFOUPGDBMBNJUFJUWPPSEFCFUSPLLFOFO)FUCMJKLUEBU IFUIFSTUFMMFOEWFSNPHFO°EFWFFSLSBDIU°WBOEF[PSHWFSMFOFSTBNFOIBOHUNFU [JKOLBSBLUFS NBBSPPLNFU[JKOPNHFWJOH%FSPMWBOTPDJBMFTUFVOTUBBUIJFSCJK DFOUSBBM *O EF MJUFSBUVVS XPSEU EBO PPL CFTDISFWFO EBU FS FFO WFSCBOE JT UVTTFO EFXJK[FXBBSPQFFOPSHBOJTBUJFNFUFFOJODJEFOUPNHBBUFOEFXJK[FXBBSPQEF [PSHWFSMFOFSEBUEPFU&FOPSHBOJTBUJFEJFEFFJHFO[PSHWFSMFOFSTTUFVOUFOFSLFOU BMT ´UXFFEF TMBDIUPGGFSµ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
IFMQU CJK IFU POEFSTUFVOFOWBO´UXFFEFTMBDIUPGGFSTµ
Verschillende initiatieven Het erkennen van een ‘tweede slachtoffer’ heeft tot gevolg dat verschillende initiatieven, nationaal en internationaal, ontstaan die het taboe doorbreken dat patiënten en zorgverleners niet met elkaar in gesprek kunnen gaan na een ongewenste medische gebeurtenis. Dit terwijl een gesprek over wat er precies mis is gegaan om zo herhaling te voorkomen heel belangrijk is voor alle betrokken partijen. Voorbeelden hiervan zijn het platform Veiligheid in de Zorg en Medically-Induced Trauma Support Services (MITSS).
Inleiding in patiëntveiligheid
1.4
81
Patiëntveiligheid en wetenschappelijk onderzoek
Dr. Lilian Vloet %F[FQBSBHSBBGHBBUPWFSIFUUPFQBTTFOWBOXFUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFLPNEF[PSH WFJMJHFSFOLXBMJUBUJFGCFUFSUFNBLFOEPPSNJEEFMWBOFWJEFODFCBTFEQSBDUJDF JTIFUOFNFOWBOLMJOJTDIFCFTMJTTJOHFOPQCBTJTWBOIFUCFTUFXFUFOTDIBQQFMJKLF CFXJKT LMJOJTDIFFSWBSJOH EFXFOTFOFOCFIPFGUFOWBOEFQBUJqOUFOEFCFTDIJLCBSF NJEEFMFO%BUCFUFLFOUWPPSWFSQMFFHLVOEJHFOEBU[JKIVOQSPGFTTJPOFFMIBOEFMFOPO EFSCPVXFONFULFV[FTWBOVJUHPFEXFUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFLHFDPNCJOFFSENFU QSBLUJKLFSWBSJOHFOBGHFTUFNEPQEFXFOTFOFOCFIPFGUFOWBOEFJOEJWJEVFMFQBUJqOU &WJEFODFCBTFEQSBDUJDFIFFGUBMTEPFMIFUMFWFSFOWBOXFUFOTDIBQQFMJKLWFSBOUXPPSEF [PSHPNEBBSNFFEFLXBMJUFJUWBOEFQBUJqOUFO[PSHUFWFSCFUFSFO "MTQSPGFTTJPOBMNPFUFFOWFSQMFFHLVOEJHF[JDIUFMLFOTBGWSBHFOXBBSPQIFUQSPGFT TJPOFFMIBOEFMFOHFCBTFFSEJTFOXFMLFGGFDUEJUIFFGUPQEFQBUJq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qOUFO[PSH &WJEFODFCBTFEXFSLFOWSBBHUPNFFOLSJUJTDIFSF¿FDUJFWBOEFQSPGFTTJPOBMPQIFU FJHFOIBOEFMFOFOIFUFGGFDUEBBSWBOBMTPPLIFUUFSEJTDVTTJFEVSWFOTUFMMFOWBOWBO [FMGTQSFLFOEIFEFOJOEFVJUWPFSJOHWBOEF[PSH%JUCFUFLFOUWPPSEFQSBLUJKLEBU FFOQSPGFTTJPOBMIBOEFMUPQCBTJTWBOEFCFTUCFTDIJLCBSFLFOOJTPWFSIFUFGGFDUWBO EJUIBOEFMFO SFLFOJOHIPVEFOENFUEFQBUJqOUWPPSLFVSFOFOCFTDIJLCBSFNJEEF MFO5FWFOTLJKLUEFQSPGFTTJPOBMOBBSEFFGGFDUFOWBOEJUIBOEFMFO%JUIPVEUPOEFS NFFSJOEBUEFQSPUPDPMMFOXBBSNFFWFSQMFFHLVOEJHFOXFSLFO HFCBTFFSENPFUFO [JKOPQEFMBBUTUFTUBOEWBO[BLFOFOEFCFTUCFTDIJLCBSFLFOOJTVJUXFUFOTDIBQQF MJKLPOEFS[PFLFOOJFUWPPSBMPQIFUPNTDISJKWFOWBOIPFEFVJUWPFSJOHJOEFQSBLUJKL QMBBUTWJOEU
Evidence-based practice op de werkvloer Marian werkt als verpleegkundige in een ziekenhuis. In het kader van flexibilisering werkt zij op verscheidene afdelingen. Het valt haar op dat op afdeling A bij patiënten met een infuus de Venflon (waaknaald/perifere intraveneuze katheter) elke drie dagen standaard gewisseld wordt. Op afdeling B verwisselt men de waaknaald pas bij tekenen van flebitis (een lokale ontsteking van een
>>
82
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
perifere vene, gekenmerkt door een warme, rode huid boven een pijnlijke, gezwollen vene). Op de verscheidene afdelingen staat de werkwijze ook verschillend beschreven in de protocollen. Marian vraagt zich af hoelang een intraveneuze katheter veilig kan blijven zitten bij een patiënt zonder risico op flebitis. Ze vraagt collega’s wat de beste methode is en benoemt tijdens het werkoverleg de verschillen in werkwijze die ze gezien heeft. Enkele verpleegkundigen gaan op zoek naar het beste wetenschappelijke bewijs als antwoord op de praktijkvraag. Ze doen dit aan de hand van een gestructureerde methode.
1.4.1
Informatie uit de wetenschap
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
EJF EPPSIFUCMBEHFWSBBHE[JKOLSJUJTDIUFLJKLFOOBBSEFXFUFOTDIBQQFMJKLFLXBMJUFJUFO WBO FFO POEFS[PFL FO EF DPODMVTJFT ;JK LJKLFO CJKWPPSCFFME OBBS EF NFUIPEF WBO POEFS[PFL XBBSCJKFFOFYQFSJNFOU SBOEPNJ[FEDPOUSPMMFEUSJBM NFFSXFUFOTDIBQQFMJKL CFXJKTHFFGUEBOFFOPOEFS[PFLNFUJOUFSWJFXT LXBMJUBUJFGPOEFS[PFL )FUCFTUFCF XJKTIBOHUBGWBOIFUTPPSUPOEFS[PFL%JUXPSEFOPPLXFMMFWFMTPGFWJEFODFHFOPFNE &FO TZTUFNBUJD SFWJFX XBBSJO BMMFSMFJ TUVEJFT XPSEFO CFPPSEFFME FO HFXPHFO IFFGU CFXJKTLSBDIUMFWFM OFU[PBMTFFODMJOJDBMUSJBM&FONFOJOHWBOFFOFYQFSUIFFGUEF MBBHTUFHSBBEWBOXFUFOTDIBQQFMJKLCFXJKT 8BOOFFSFFOBSUJLFMWPMEPFUBBOEFFJTFOWBOXFUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFLFOOJFVXF LFOOJTUPFWPFHU XPSEUIFUHFQVCMJDFFSE%JFFJTFOWPPSQVCMJDBUJFIPVEFOJOEBUEF POEFS[PFLTWSBBHIFMEFSNPFU[JKOFOEBUEFNFUIPEFOXBBSNFFEJFWSBBHJTCFBOU XPPSE DPOUSPMFFSCBBS[JKO%FSFTVMUBUFOFOEFDPODMVTJFNPFUFOMPHJTDIWPMHFOVJU IFU POEFS[PFL FO EF CFTDISJKWJOH NPFU [w [JKO EBU KF IFU POEFS[PFL [PV LVOOFO OBEPFO ,FOOJT EJF VJU POEFS[PFL JT POUXJLLFME CFSFJLU MBOH OJFU BMUJKE FO [FLFS OJFU BVUPNBUJTDI EFXFHOBBSEFQSBLUJKL0NLFOOJTVJUEFXFUFOTDIBQFOFSWBSJOHT LFOOJTUFCVOEFMFOXPSEFOSJDIUMJKOFOPOUXJLLFMEXBBSJOBBOCFWFMJOHFOXPSEFO HFEBBO
Inleiding in patiëntveiligheid
83
%F[FBBOCFWFMJOHFO[JKO[PWFFMNPHFMJKLHFCBTFFSEPQXFUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFL NFU FFO [P IPPH NPHFMJKLMFWFM PG FWJEFODF ;F XPSEFO CFTQSPLFO FO BGHFXPHFO NFU FYQFSUT %F BBOCFWFMJOHFO LVOOFO XPSEFO UPFHFQBTU CJK EF CFTMVJUWPSNJOH PWFS HPFEFFOWFSBOUXPPSEF[PSHJOTQFDJ¾FLFTJUVBUJFT;FWPSNFOFFOCFMBOHSJKLNJEEFM PNXFUFOTDIBQJOQSBLUJKLUFCSFOHFO *OEFDBTVTXFSEEFWSBBHHFTUFMEIPFMBOHFFOJOUSBWFOFV[FLBUIFUFSWFJMJHLPOCMJK WFO[JUUFO.FUHFTUSVDUVSFFSE[PFLFOJOEFMJUFSBUVVS BBOEFIBOEWBOFFONFUIPEJ TDIF1*$0WSBBHTUFMMJOH XFSEIJFSWPPSXFUFOTDIBQQFMJKLCFXJKTHF[PDIU1*$0JTFFO BGLPSUJOHWBO1 QBUJqOUPGQSPCMFFN
* JOUFSWFOUJF
$ DPNQBSJTPOWFSHFMJKLJOH FO0 PVUDPNFSFTVMUBBU *OEF[FDBTVT 1 1BUJqOUNFUJOUSBWFOFV[FLBUIFUFS XBBLOBBME * *OUSBWFOFV[FLBUIFUFSSPVUJOFNBUJHWFSWBOHFO $ *OUSBWFOFV[FLBUIFUFSWFSXJKEFSFOCJKUFLFOFOWBO¿FCJUJT 0 0OUXJLLFMFOWBO¿FCJUJT .FUEF[F[PFLUFSNFOLVOKFJO[PFLNBDIJOFTXBBSFFOWFS[BNFMJOHWBOXFUFOTDIBQ QFMJKLFBSUJLFMFOJTPQHFOPNFO [PBMT$PDISBOF EBUBCBTFNFUTZTUFNBUJDSFWJFXT
1VC .FE EBUBCBTF NFU WPPSOBNFMJKL NFEJTDIXFUFOTDIBQQFMJKLF BSUJLFMFO PG $*/")- EBUBCBTFNFUPOEFSNFFSWFSQMFFHLVOEJHFFOQBSBNFEJTDIFBSUJLFMFO
PQ[PFLHBBO OBBS IFU CFTUF XFUFOTDIBQQFMJKLF CFXJKT 0PL EJWFSTF JOTUBOUJFT XFSLHSPFQFO PG CFSPFQTWFSFOJHJOHFO CJFEFO XFUFOTDIBQQFMJKLF SJDIUMJKOFO BBO CJKWPPSCFFME EF 8FSLHSPFQ*OGFDUJF1SFWFOUJF 8*1 XXXXJQOM XXXOIHPSHPGXXXDCPOM %FWFSQMFFHLVOEJHFOEJFJOEF[FDBTVTPQ[PFLHJOHFOOBBSMJUFSBUVVS WPOEFOPOEFS NFFS FFO $PDISBOFTZTUFNBUJD SFWJFX MFWFM PG FWJEFODF FO FFO 8*1SJDIUMJKO %BBSJO WPOEFO [JK HFFO XFUFOTDIBQQFMJKL CFXJKT WPPS IFU SPVUJOFNBUJH WFSXJTTFMFO WBO JOUSBWFOFV[FLBUIFUFSTUFSWPPSLPNJOHWBO¿FCJUJT&FOJOUSBWFOFV[FLBUIFUFSNPFU XPSEFOWFSWBOHFOBMTFSUFLFOFOWBO¿FCJUJTPQUSFEFOFOEJFOUWFSXJKEFSEUFXPSEFO BMTEFJOEJDBUJFWPPSIFUQMBBUTFOWBOEFLBUIFUFSOJFUNFFSBBOXF[JHJT1FSJPEJFL NPFUJOEFMJUFSBUVVSXPSEFOHFLFLFOPGFSOJFVXFXFUFOTDIBQQFMJKLFJO[JDIUFO[JKO EJF BBOMFJEJOH WPSNFO EF XFSLXJK[F XFFS BBO UF QBTTFO *O IFU [JFLFOIVJT VJU EF DBTVTQBTUFOWFSQMFFHLVOEJHFOBMMFQSPUPDPMMFOFOXFSLXJK[FOBBOOBBSBBOMFJEJOH WBOEFCFWJOEJOH
1.4.2
Ervaring en inzicht van de beroepsbeoefenaar
8FUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFLUPPOEFBBOEBUWBOEFQBUJqOUFOOJFU[PSHPOU WBOHUEJFHFCBTFFSEJTPQXFUFOTDIBQQFMJKLCFXJKT WBOEFQBUJqOUFOPOUWBOHU POOPEJHFPG[FMGTQPUFOUJFFMHFWBBSMJKLF[PSH#PWFOEJFOXFUFOXFVJUPOEFS[PFLEBU SJDIUMJKOFO FO QSPUPDPMMFO NFU BBOCFWFMJOHFO WBOVJU FFO XFUFOTDIBQQFMJKLF POEFS CPVXJOH WPPS EF CFTUF [PSH OJFU BMUJKE HPFE XPSEFO PQHFWPMHE &S [JKO EJWFSTF GBD UPSFOEJFEF[FPQWPMHJOHWBOSJDIUMJKOFOCFuOWMPFEFO%F[FGBDUPSFOLVOOFO[PXFM CFMFNNFSFOEBMTCFWPSEFSFOEXFSLFOPQEFNBUFWBOPQWPMHJOH
84
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
#FuOWMPFEFOEF GBDUPSFO WPPS QSPUPDPMPQWPMHJOH LVOOFO Www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qOEJFPQEFQBUJqOUFOPQIFUTZTUFFNHFSJDIU[JKO MJKLFOCFUFSUFXFSLFO EBOTZTUFNFOHFSJDIUPQBSUTFO"VEJUFOGFFECBDLXFSLFOCFUFSWPPSQSPGFTTJPOBMT FOPSHBOJTBUJFT "MT WFSQMFFHLVOEJHF CFO KF FS WFSBOUXPPSEFMJKL WPPS EBU EF QBUJqOU WFJMJHF HPFEF [PSHPOUWBOHU#FIBMWFXFUFOTDIBQQFMJKLCFXJKT[JKOWPPSIFUUPFQBTTFOWBOFWJEFODF CBTFEQSBDUJDFEFFSWBSJOHFOIFUJO[JDIUWBOEFQSPGFTTJPOBMWFSFJTU8FUFOTDIBQ QFMJKLCFXJKTJTNFFTUBMWBTUHFTUFMEJOTUVEJFTCJKTQFDJ¾FLFEPFMHSPFQFO IFUJTOJFU BMUJKEFFOPQFFOUPFQBTCBBSJOEFQSBLUJKL%FOLCJKWPPSCFFMEBBOFFONFEJDJKOEBU HFUFTU JT CJK NBOOFO UPU KBBS UFSXJKM KPVX QBUJqOU PVEFS EBO KBBS JT PG FFO WSPVX%FWSBBHJTPGEJUNFEJDJKOEBONFUIFU[FMGEFFGGFDUHFHFWFOLBOXPSEFOBBO EF[FQBUJqOU0GEFOLBBOEFBBOCFWFMJOHFFOQBUJqOUUFNPCJMJTFSFOPN[PEFDVCJUVT UFWPPSLPNFO UFSXJKMEF[FQBUJqOUPPLFFOWFSIPPHEWBMSJTJDPIFFGU&FOWFSQMFFH LVOEJHF [BM EBO FFO JOUFSWFOUJF PQ NBBU NPFUFO UPFQBTTFO XBBSJO KF [PXFM IFU SJTJDP PQ EFDVCJUVT BMT PQ WBMMFO QSPCFFSU UF WPPSLPNFO CJKWPPSCFFME NPCJMJTFSFO POEFSCFHFMFJEJOH &FO QSPGFTTJPOFMF WFSQMFFHLVOEJHF [PSHU FSWPPS EBU QSPUPDPMMFO PQ EF BGEFMJOH VQ UPEBUF[JKO EBUEF[FPQHFWPMHEXPSEFOFOPQNBBUUPFHFQBTUXPSEFOPQEFJOEJWJ EVFMFQBUJqOU%BBSOBBTUNPFUEFWFSQMFFHLVOEJHFLSJUJTDICMJKWFONPOJUPSFOXBUEF FGGFDUFOWBOIBBSIBOEFMFO[JKOFO[POPEJHPOEFSCPVXEBGXJKLFOWBOFFOQSPUPDPM XBOOFFSEFTJUVBUJFEBBSUPFBBOMFJEJOHHFFGU
1.4.3
Informatie verzameld in de eigen praktijk
%PPS[PSHWVMEJHUFSBQQPSUFSFOPWFSEFTJUVBUJFWBOFFOQBUJqOUFOEFFGGFDUFOWBOIFU UPFQBTTFOWBOJOUFSWFOUJFTLSJKHUFFOWFSQMFFHLVOEJHFJOGPSNBUJFPWFSEFJOEJWJEV FMFQBUJqOU%FOLIJFSCJKPOEFSNFFSBBOIFUSFHJTUSFSFOWBOEFQJKOTDPSFWPPSFOOB IFUHFWFOWBONFEJDBUJF NBBSPPLBBOIFUJOLBBSUCSFOHFOWBOQPUFOUJqMFSJTJDPµT WBOQBUJqOUFOPQCJKWPPSCFFMEWBMMFO EFDVCJUVTPGFFOEFMJFS#PWFOEJFOLSJKHFOFFO BGEFMJOHFOFFO[JFLFOIVJT XBOOFFS[FEFTDPSFTWFS[BNFMFOWBOBMMFQBUJqOUFO JO [JDIUJOWFSCFUFSQVOUFOWPPSEFWFJMJHIFJEFOLXBMJUFJUWBO[PSH&FOBBOUBMWBOEF[F
Inleiding in patiëntveiligheid
85
HFHFWFOTNBBLUPPLEFFMVJUWBOEFCBTJTTFUQSFTUBUJFJOEJDBUPSFOEJFEF*OTQFDUJFWPPS EF(F[POEIFJET[PSHHFCSVJLUPNEFLXBMJUFJUWBOJOTUFMMJOHFOUFNPOJUPSFO0PLCJK IFUWFJMJHIFJETQSPHSBNNB 7.4 [JKOFSJOEJDBUPSFOPNCJKEFEFFMQSPHSBNNBµTIFU FGGFDUUFNPOJUPSFOWBOEFJNQMFNFOUBUJFWBOJOUFSWFOUJFTWPPSIFUWFSHSPUFOWBOEF QBUJq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nOEFWFSCFUFSQVOUFOWPPSEFQBUJqOUWFJMJHIFJE
1.4.4
Belang van onderzoek door en voor verpleegkundigen
8FUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFLJTCFMBOHSJKLWPPSEFLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEWBOEF[PSH %BUCFUFLFOUEBUWFSQMFFHLVOEJHFOPQEJWFSTFNBOJFSFONFUPOEFS[PFLJOBBOSBLJOH LVOOFO LPNFO JO EF QSBLUJKL )FU JT WBO CFMBOH EBU WFSQMFFHLVOEJHFO POEFS[PFL UPFQBTTFOEPPSNJEEFMWBOFWJEFODFCBTFEQSBDUJDF%BUCFUFLFOUEBU[JK[JDI[FMGFO IVOPNHFWJOHLSJUJTDIFWSBHFONPFUFOTUFMMFOXBBSPNEPFOXFEJU[PFOJTEBUIFU FGGFDUJFGTU FG¾DJqOUTUFOWFJMJHTU %F[FLSJUJTDIFIPVEJOHLPOXFMFFOTEFCFMBOHSJKL TUFGBDUPS[JKOPNEF[PSHOPHWFJMJHFSUFNBLFOFOUFWFSCFUFSFO )FUJTWBOCFMBOHEBUWFSQMFFHLVOEJHFOWBLMJUFSBUVVSCJKIPVEFOPNOJFVXFLFOOJT UFWFSLSJKHFO%BBSOBBTUJTIFUCFMBOHSJKLLFOOJTVJUUFXJTTFMFOWJBCJKWPPSCFFMELMJOJ TDIFMFTTFO CJKFOOBTDIPMJOHFO DPOHSFTTFOFOCFSPFQTWFSFOJHJOHFO7FSQMFFHLVO EJHFOTQFMFOCPWFOEJFOFFOCFMBOHSJKLFSPMCJKIFUWFS[BNFMFOWBOHFHFWFOTVJUEF QSBLUJKL IFUSFHJTUSFSFOFONPOJUPSFOWBOFGGFDUFOPGIFU[FMGEPFOWBOPGCJKESBHFO BBOXFUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFLPNOJFVXFLFOOJTFOJO[JDIUFOUFWFSHBSFO 7PPSDPOUJOVFCFXBLJOHFOWFSCFUFSJOHWBOEFLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEWBOEFQBUJqO UFO[PSH JT IFU OPPE[BLFMJKL EBU WFSQMFFHLVOEJHFO [JDI CFXVTU [JKO WBO IFU CFMBOH WBO XFUFOTDIBQQFMJKL POEFS[PFL FO IFU UPFQBTTFO EBBSWBO NJEEFMT FWJEFODFCBTFE QSBDUJDFJOIVOEBHFMJKLTF[PSHWFSMFOJOH
1.4.5
Tot slot
&WJEFODFCBTFEQSBDUJDFFOQBUJqOUWFJMJHIFJE[JKOHFCBTFFSEPQGFJUFMJKLF WBBLDJKGFS NBUJHFLFOOJTVJUXFUFOTDIBQFOFSWBSJOH JODPNCJOBUJFNFULFOOJTWBOEFQBUJqOU FO EF FJHFO BGEFMJOH "MT WFSQMFFHLVOEJHF LVO KF EPPS IFU EPFO HFCSVJLFO POEFS TUFVOFOFOEFMFOWBOXFUFOTDIBQQFMJKLFLFOOJTFOEPPSIFUSFHJTUSFSFOFONPOJUPSFO
86
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
WBOKFQSPGFTTJPOFFMIBOEFMFOCJKESBHFOBBOWFSCFUFSJOHWBOEFWFJMJHIFJEFOLXBMJ UFJUWBOEF[PSH
1.5
Patiëntveiligheid in Caribisch Nederland
Dr. Anneke Meursing-de Jong
SIRE helpt verbeteren Druk en heet was het op de Spoedeisende Hulp van het kleine ziekenhuis op Bonaire. De nieuwe en eerste Nederlandse ziekenhuisarts moest er nog aan wennen: een andere taal (het was hier toch Nederland?), een ander klimaat en andere gewoonten. Een hoogzwangere vrouw (21 jaar) was niet lekker en was in die week al eerder geweest. De laborante (ook nieuw) kon geen gegevens vinden. De patiënte leek niet erg ziek. Ze kwam nog drie avonden achter elkaar terug met vage klachten. Toen werd ze met een gele kleur opgenomen door een waarnemend huisarts voor de (nieuwe) verloskundige. De gynaecoloog (eveneens nieuw) bezocht haar de volgende dag en riep de internist in consult, die een infectie vermoedde. De patiënte overleed een week later aan acute leveratrofie. De baby overleefde de spoedsectio. Later, bij de systematische incidentreconstructie (SIRE), bleek de zorg systemisch onder de maat omdat vrijwel iedereen in de keten nieuw was. Zorgvuldige communicatie en overdracht waren onvoldoende geborgd. Dankzij de systematische incidentreconstructie is de dossiervoering op de spoedeisende hulp als eerste afdeling gedigitaliseerd, zijn de laboratoriumuitslagen nu digitaal beschikbaar en is een helder introductierooster ingevoerd.
1.5.1
Inleiding
0QPLUPCFS IJFMEFOEF/FEFSMBOETF"OUJMMFO $VSBmBP 4JOU.BBSUFO #POBJSF 4JOU&VTUBUJVTFO4BCB PQUFCFTUBBOFOLSFHFO#POBJSF DJSDBJOXPOFST
4JOU&VTUBUJVT DJSDB JOXPOFST FO 4BCB DJSDB JOXPOFST ° IJFSOB #&4 $BSJCJTDI /FEFSMBOE ° EF TUBUVT WBO CJK[POEFSF /FEFSMBOETF HFNFFOUF %BBSNFF WBMMFO[JKSFDIUTUSFFLTPOEFSEFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEWBOEFNJOJTUFSWBO7PMLTHF [POEIFJE 8FM[JKOFO4QPSU 784 ;PXFSEFOEFBGTQSBLFOPQIFUHFCJFEWBOQBUJqOU WFJMJHIFJEPPLWPPSIFOWBTUHFMFHE %FFJMBOEFO[JKOOJFUUFWFSHFMJKLFONFUEF8BEEFOFJMBOEFO XBOU[FWFSTDIJMMFOJO UBBM 1BQJBNFOUP /FEFSMBOET 4QBBOTFO&OHFMT
PQMFJEJOH DVMUVVS BGTUBOEFOHFP HSB¾TDIFMJHHJOHUFOPQ[JDIUFWBO/FEFSMBOE FOLMJNBBU%BUNBBLUQBUJqOUWFJMJHIFJE FFOHSPUFVJUEBHJOH
Inleiding in patiëntveiligheid
87
Zorg in Caribisch Nederland, verleden en heden Fundashon Mariadal (FM, http://fundashonmariadal.com) is de zorgorganisatie die op Bonaire (poli)klinisch medisch-specialistische zorg, ambulancezorg en thuiszorg verleent. Op Saba en Sint-Eustatius is er alleen huisartsenzorg. Daarom beperken we ons in deze paragraaf tot Bonaire. Vóór 2011 konden patiënten uit Bonaire zich voor medische zorg wenden tot acht huisartsen (Nederlands of Spaans/Papiamento), tandartsen, apotheken of fysiotherapeuten. Basiszorg en acute zorg werden in het ziekenhuis geleverd door één chirurg en één roulerende anesthesioloog. Andere medischspecialistische zorg werd gepland ingevlogen uit Curaçao of Aruba, wekelijks of maandelijks. Op en na 10-10-10 veranderde het volgende. De huisartsen, voorheen in dienst van de overheid, werden per 1 januari 2011 geprivatiseerd. Ieder die rechtmatig woont of werkt in Caribisch Nederland, is verplicht en automatisch verzekerd voor zorg. Deze zorg wordt sindsdien gefinancierd uit de belastingopbrengsten. Bijverzekeren is niet meer mogelijk. FM ging samenwerken met het AMC en VUmc uit Nederland. Basiszorg wordt nu 24/7 verleend voor anesthesie, chirurgie, gynaecologie, interne geneeskunde, kindergeneeskunde, psychiatrie, cardiologie, neurologie, nefrologie en radiologie. Een dialysecentrum begon met vijf bedden. Een CT-scan werd operationeel. Een airambulance (fixed wing) kwam 24/7 beschikbaar om acute patiënten over te vliegen naar Aruba, Curaçao of Colombia. Sinds 2003 kon het personeel van FM een FONA-melding bij de leidinggevende indienen en de patiënt een klacht bij de klachtenfunctionaris. De raad van bestuur meldde een ernstig incident bij de Inspectie. Vooruitlopend op 10-10-10 is men in 2009 op Bonaire ermee begonnen een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) op maat te ontwerpen, geleidelijk in te voeren en dit proces te koppelen aan onderwijs aan de medewerkers. Hiermee werd de aanzet gegeven voor een VMS dat men in 2015 hoopt te certificeren.
1.5.2
Veiligheidsanalyse vanuit het MOTTO-model
0N EF CFuOWMPFEFOEF GBDUPSFO PQ EF [PSH JO #&4 UF BOBMZTFSFO HFCSVJLFO XF IFU .0550NPEFM XBBSCJKXFVJUHBBOWBOEFEZOBNJFLUVTTFOEFWFSTDIJMMFOEFPOEFS EFMFO
88
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Mens (patiënt en zorgverlener) $PNNVOJDBUJFUVTTFOEF[PSHPOUWBOHFS QBUJqOU DMJqOU FO[PSHHFWFS WFSQMFFHLVOEJ HFO BSUTFO JTFFOCFMBOHSJKLPOEFSEFFMJOEF[PSHFODSVDJBBMCJKQBUJqOUWFJMJHIFJE 1BTBMTNFOFMLBBSWFSTUBBUFOCFHSJKQU LBONFOWFJMJHTBNFOXFSLFO ;PSHWFSMFOFST JO $BSJCJTDI /FEFSMBOE TQSFLFO WFSTDIJMMFOEF UBMFO 1BQJBNFOUP /FEFSMBOET 4QBBOTFO&OHFMT NFUFOPOEFSFMLBBSFO[F[JKOFMLBBSTUBBMOJFUBMUJKE NBDIUJH%FOLCJKWPPSCFFMEBBOFFO/FEFSMBOETF MFFSMJOH WFSQMFFHLVOEJHFEJFHFFO 1BQJBNFOUPPG4QBBOTCFIFFSTUFODPNNVOJDBUJFQSPCMFNFOPOEFSWJOEUNFUQBUJqO UFOFODPMMFHBµT [PBMTCJKFFODPNQMFYFTJUVBUJF5FWFOT[JKODPSSFTQPOEFOUJFFOTUB UVTWPFSJOHOJFUJOEF[FMGEFUBBM ;PSHWFSMFOFSTPQ$BSJCJTDI/FEFSMBOEIFCCFOIVOPQMFJEJOHJOEJWFSTFMBOEFOHF WPMHE [POEFSFFOHFNFFOTDIBQQFMJKLFOPFNFS%FOLEBBSCJKBBOBOEFSFOPSNFO XBBSEFOFODVMUVSFMFCBHBHFWBOXBBSVJUNFOIBOEFMUFODPNNVOJDFFSU;PLBO FFO IJqSBSDIJTDIF BDIUFSHSPOE FSWPPS [PSHFO EBU WFSQMFFHLVOEJHFO XBDIUFO NFU IBOEFMFO UPUEBU FFO BSUT EF PQESBDIU HFFGU 1BUJqOUFO EJF VJU TDIBBNUF PG POXF UFOEIFJE OJFUBMMFTEVSWFOPGLVOOFOWFSUFMMFO LVOOFOEFUIFSBQJFUSPVXOBEFMJH CFuOWMPFEFO
Organisatie *O LMFJOF PSHBOJTBUJFT XBBSJO NFO FMLBBS LFOU TBNFO WFSBOUXPPSEFMJKL
JT IFU TPNTHFNBLLFMJKLFSQSPCMFNFOPQUFMPTTFO.FOLFOUEFXFHFOXFFUXBUNFO WBOFMLBBSLBOWFSXBDIUFO%BUHFMEUPPLJOEFTBNFOXFSLJOHNFUPSHBOJTBUJFT FO JOEJWJEVFMF [PSHWFSMFOFST [PBMT EF BQPUIFFL IVJTBSUT PG GZTJPUIFSBQFVU )FU JOWMJFHFO WBO NFEJTDI TQFDJBMJTUFO [JFLFOIVJTBSUTFO FO TQFDJBMJTUJTDI WFSQMFFH LVOEJHFO NFFTUBM VJU /FEFSMBOE EXJOHU UPU FFO UFMLFOT XFFS ´SFTFUUFOµ WBO EF TBNFOXFSLJOH
Taak %F TBNFOXFSLJOH WBO EF #POBJSJBBOTF [PSHPSHBOJTBUJF 'VOEBTIPO .BSJBEBM '. IUUQGVOEBTIPONBSJBEBMDPN NFUIFU".$FO76NDCSFOHUFFOWPPSUEVSFOEFXJT TFMJOHWBOQFSTPOFFMNFU[JDINFF&OFS[JKETCJFEUEJUFFOWPPSEFFM JOUFSWJTJFFOFFO GSJTTFLJKL "OEFS[JKETMFWFSUEJUFFOHFCSFLBBODPOUJOVuUFJUPQ%F'.[PSHWFSMFOFST LSJKHFO UFMLFOT UF NBLFO NFU BOEFSF JO[JDIUFO %BU CFuOWMPFEU IFU VJUWPFSFO WBO IVOUBBL;JKXPSEFOTPNTWFSBOEFSNPF "MT [PSHWFSMFOFST HFFO JO[JDIU IFCCFO JO FMLBBST DPNQFUFOUJFT PQMFJEJOH FO FSWB SJOH
OFJHUNFOVJUUFHBBOWBOBBOOBNFT*ODJEFOUFOEJFEBBSEPPSPOUTUBBO IFCCFO FFOOFHBUJFWFJOWMPFEPQIFUWFSUSPVXFOJOFMLBBS)FUJTEBBSPNCFMBOHSJKLWFSXBDI UJOHFOOBBSFMLBBSVJUUFTQSFLFO "//" [JFLBEFS FOEFHFEBDIUF´KFXFFUOJFU XBUKFOJFUXFFUµ #JKDPNQMFYF[PSHXPSEUEFQBUJqOUOBBSFMEFSTWFSWPFSE $VSBmBP "SVCB $PMPNCJB %FBGTUBOEFO[JKOMBOHFOEFNPHFMJKLIFEFOCFQFSLU1BUJqOUFOXPSEFOMFUUFSMJKLOBBS FFOBOEFSMBOEHFCSBDIU NFUFFOBOEFSFUBBMFODVMUVVS PWFSESBDIUFODPNNVOJDB UJF 0PLEBUCSFOHUSJTJDPµTNFU[JDINFF
Inleiding in patiëntveiligheid
89
Techniek/materiaal #FQFSLUF [PSH IFFGU JOWMPFE PQ EF BBOTDIBG IFU HFCSVJL FO IFU POEFSIPVE WBO BQQBSBUVVSFONBUFSJBBM"MMFTNPFUJOHFWPFSEXPSEFO&FOHPFEFMPHJTUJFLFBGEFMJOH JTFTTFOUJFFM.JTHSJKQFOPNEBUJFUTFSOJFUJT IFFGUBLFMJHFHFWPMHFO3FQBSBUJFTLVO OFOXFLFOEVSFO%FHFWPMHFOLVOOFOMBOHEVSJHFOWFSWFMFOE[JKO [PBMTBGHFMBTUFO WBOPQFSBUJFTFOPOEFS[PFLFOFOIFUEPPSTUVSFOWBOQBUJqOUFOOBBSBOEFSF[JFLFO IVJ[FO EVTBOEFSFMBOEFO
Werkomgeving 8FSLFO JO FFO USPQJTDIF PNHFWJOH IFFGU FGGFDU PQ IFU VJUIPVEJOHTWFSNPHFO WBO [PSHWFSMFOFST)FU[JFLFOIVJTJTJONJEEFMTWPPS[JFOWBOBJSDP0NIFULMJNBBUTUB CJFMUFIPVEFOFONVHHFOPWFSMBTUUFWPPSLPNFOXPSEFOEFEFVSFOEJDIUHFIPVEFO PCTFSWBUJF "NCVMBODFQFSTPOFFM PQ FFO FJMBOE XFSLU UF MBOE CSBOEFOEF [PO HFXFMEJHF IPPT CVJFO
UFS[FF HFSFHFME[JKOFSEVJLFOTOPSLFMPOHFWBMMFO FOJOEFMVDIU ESVLWFS TDIJMMFO %BBSOBBTUWSBHFOUSPQJTDIF[JFLUFO[PBMTEFOHVF [JF¾HVVS
XBBSWBO EFQSFWFOUJFFOCFIBOEFMJOHNPFJMJKL[JKO BMMFBBOEBDIU
Externe omgeving 8FFSTJOWMPFEFOJOEFUSPQFO[JKOWBOHSPUFJOWMPFE [PBMTFFOTUPSNEJFEFFMFLUSJDJ UFJUTFOXBUFSWPPS[JFOJOH IFUEJHJUBMFWFSLFFS IFUUFMFGPPOWFSLFFSFOEFSJPMFSJOH WFSTUPPSU0NMFJEJOHFOWJBBOEFSFOFUUFO[JKOOJFUNPHFMJKL &JTFOEJFEPPSEF/FEFSMBOETFPWFSIFJE[JKOPQHFMFHE WFSFJTFO¿FYJCJMJUFJU [PBMTIFU NPFUFOLVOOFOJTPMFSFOWBOFFOQBUJqOU%FOLBBOEFFCPMBVJUCSBBLJO$BSJ CJTDI/FEFSMBOEWBMUPOEFSEF*(;
Figuur 1.6
Dengue wordt via muggen overgebracht op mensen
90
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
1.5.3
Tot slot
%FGVODUJPOBSJTTFOPQ#POBJSFEJF[JDINFULXBMJUFJUCF[JHIPVEFO [JKOTJOETBQSJM WFSFOJHEJOIFU#VSFBV,XBMJUFJUFO7FJMJHIFJE #,7 7FJMJHJODJEFOUNFMEFO POEFS[PF LFOFOWFSCFUFSFOXFSEFOHFCPSHEFOVJUHFCSFJE SJTJDPNBUSJY )FUJTNPHFMJKLJOSFBM UJNFEJHJUBBMIFUBBOUBM EFTPPSUFOEFGSFRVFOUJFWBONFMEJOHFOUF[JFO0QWBMMFOE WFSTDIJMNFU&VSPQFFT/FEFSMBOEJTEBUBSUTFOFWFOWFFMNFMEFOBMTWFSQMFFHLVOEJHFO ;FWFOWBOEFUJFOUIFNBµTVJUIFU/FEFSMBOETFMBOEFMJKLF7.4QSPHSBNNBEJFUPFQBT CBBS[JKOWPPS#POBJSF [JKOJOLMFJOFXFSLHSPFQFOWPPSCFSFJEFOVJUHFCPVXE.FUCF IVMQWBO5IF1BUJFOU4BGFUZ$PNQBOZ 514$ XPSEFOOJFVXFBQQTPOUXJLLFME POEFS BOEFSFWPPSEFEFCSJF¾OHWBOBJSBNCVMBODFWMVDIUFOFOWPPSEFUJNFPVUQSPDFEVSF PQEFPQFSBUJFLBNFS
Literatuur en websites Paragrafen 1.1, 1.2 en 1.5 "JLFO -) 4MPBOF %. #SVZOFFM - )FFEF ,7BOEFO (SJG¾UIT 1 #VTTF 3 FB /VSTF TUBG¾OH BOE FEVDBUJPO BOE IPTQJUBM NPSUBMJUZ JO OJOF &VSPQFBO DPVOUSJFT B SFUSPTQFDUJWF PCTFSWBUJPOBMTUVEZ5IF-BODFU
#PO "WBO .PMFOEJKL ) "MTIFUNJTHBBU0WFSPQFOIFJEOBFFOJODJEFOU;XPMMF$FOUSVN 1BUJqOUWFJMJHIFJE*TBMB #SJEHFT 8 .BOBHFOWBOUSBOTJUJFT0WFSEFNFOTFMJKLFLBOUWBOPSHBOJTBUJFWFSBOEFSJOHFO;BMU CPNNFM5IFNB #SVJKOF .$ EF ;FHFST . )PPOIPVU -)' 8BHOFS $ 0OCFEPFMEF TDIBEF JO /FEFS MBOETF[JFLFOIVJ[FO%PTTJFSPOEFS[PFLWBO[JFLFOIVJTPQOBNFTJO6USFDIU"NTUFSEBN/*7&- &.(0*OTUJUVVU76ND #VJKTF 3 5PM . WBO 5VDIUSFDIU FO QSPGFTTJPOFMF WFSQMFFHLVOEJHF TUBOEBBSE 5JKE TDISJGUWPPS7FSQMFFHLVOEJHFO #VJLFNB . ´)BEEFO[FNBBSHFMVJTUFSEµ)PFQBUJqOUFOFO[PSHWFSMFOFSTTBNFONFEJTDIFGPVUFO LVOOFOWPPSLPNFO8PVCSVHHF;JO1VCMJTIJOH #VSLF + 4NJUI -/ 4WFJOTEwUUJS ) 8JMMNBO " 1BUJFOU TBGFUZ JO &VSPQF NFEJ DBUJPO FSSPST BOE IPTQJUBMBDRVJSFE JOGFDUJPOT "NTUFSEBN 8PSLHSPVQ PG &VSPQFBO /VSTF 3FTFBSDIFST $BSBZPO 1 SFE )BOECPPLPGIVNBOGBDUPSTBOEFSHPOPNJDTJOIFBMUIDBSFBOEQBUJFOUTBGFUZ )JMMTEBMF /+-BXSFODF&SMCBVN $BSBZPO 1 4DIPPGT)VOEU " ,BSTI #5 (VSTFT "1 "MWBSBEP $+ 4NJUI . FB 8PSL TZTUFNEFTJHOGPSQBUJFOUTBGFUZUIF4&*14NPEFM2VBMJUZBOE4BGFUZJO)FBMUI$BSF TVQQM
JJ $(.7WBLPSHBOJTBUJFWPPSDISJTUFOFO $/7;PSH8FM[JKO '/7;PSH8FM[JKO )$' /6µ 3.6 4FDUPS (F[POEIFJET[PSH FB #FSPFQTDPEF WBO WFSQMFFHLVOEJHFO FO WFS[PSHFOEFO 6USFDIU77/
Inleiding in patiëntveiligheid
91
%POBCFEJBO " &YQMPSBUJPOTJORVBMJUZBTTFTTNFOUFONPOJUPSJOH WPM UIFEF¾OJUJPOPGRVBMJUZ BOEBQQSPBDIFTUPJUTBTTFTTNFOU"OO"SCPS .*)FBMUI"ENJOJTUSBUJPO1SFTT ((;/- -1(([ /7W1 /*1 77/ 1MBOWBOBBOQBLQBUJqOUWFJMJHIFJEJOEFHH[ WFSTJF"NFSTGPPSU((;/- (SPM 351. 8FOTJOH .+1 *NQMFNFOUBUJF&GGFDUJFWFWFSBOEFSJOHJOEFQBUJqOUFO[PSH F ESVL "NTUFSEBN3FFE#VTJOFTT&EVDBUJPO )FNNFT * ;XFFLIPSTU 1 1SJTNBQSBLUJTDI(FMESPQ.FE*OTJHIU *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH 1BUJqOUWFJMJHIFJE%F¾OJUJFMJKTU KVOJ IFS[JFOFWFS TJF %FO)BBH*OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH *OTUJUVUF PG .FEJDJOF ,FFQJOH QBUJFOUT TBGF USBOTGPSNJOH UIF XPSL FOWJSPONFOU PG OVSTFT 8BTIJOHUPO %$/BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT +POLFST " 5FBBSEJH$PMVNOJO%TDVSB EJTDVTTJFGPSVNPWFSQSPGFTTJPOBMJUFJUJOEF[PSH XXXEJTDVSBOMBVUFVSTBMJFUUFKPOLFSTUFBBSEJHDPMVNOQBHJOB ,FOOFZ $ ;PSHPQ[JKOCFTU/BBSFFOWFJMJHFFOEPFMNBUJHF[PSH WFSUBMJOHWBO5IFCFTUQSBDUJDF )PXUIFOFXRVBMJUZNPWFNFOUJTUSBOTGPSNJOHNFEJDJOF "NTUFSEBN3FFE#VTJOFTT&EVDBUJPO ,PIO -5 $PSSJHBO +. %POBMETPO .4 SFE 5PFSSJTIVNBO#VJMEJOHBTBGFSIFBMUI TZTUFN8BTIJOHUPO %$*OTUJUVUFPG.FEJDJOF /BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT -BOHFMBBO . #BJOFT 3+ #SPFLFOT ." 4JFNFSJOL ,. 4UFFH -WBOEF "TTDIFNBO ) FB .POJUPS[PSHHFSFMBUFFSEFTDIBEFEPTTJFSPOEFS[PFLJO/FEFSMBOETF[JFLFOIVJ[FO6USFDIU/*7&- -BOHFMBBO . #SVJKOF .$EF #BJOFT 3+ #SPFLFOT ." )BNNJOL , 4DIJMQ + FB .POJUPS [PSHHFSFMBUFFSEF TDIBEF EPTTJFSPOEFS[PFL JO /FEFSMBOETF [JFLFOIVJ[FO "NTUFS EBN6USFDIU&.(0 *OTUJUVVU76ND/*7&- -FHFNBBUF + SFE %F8(#0WBOUFLTUOBBSUPFQBTTJOH)PVUFO%JFHFN#PIO4UB¿FVWBO -PHIVN Q -FHFNBBUF + $ISJTUJBBOT * %PQQFHJFUFS 3 3PPEF 3EF 7FJMJHJODJEFOUNFMEFO°DPOUFYU FOSBOEWPPSXBBSEFO)PVUFO"OUXFSQFO#44UBOEBBSE6JUHFWFSJK -FJTUJLPX * 7PPSLPNFOJTCFUFS-FSFOWBODBMBNJUFJUFOJOEF[PSH-FVTEFO%JBHOPTJT6JUHFWFST -FJTUJLPX *1 ,FTTFMT)BCSBLFO ..1 #SVJKO +"EF 3JTJDPBOBMZTFMPPOUEFNPFJUF .FEJTDI$POUBDU
-FJTUJLPX *1 .PMFOEJKL ) 5JKJOL ) 7MPFE +WBOEFS %JUOPPJUNFFS"SUTFOWFSUFMMFO PWFSIVOJODJEFOU6USFDIU,XBMJUFJUTJOTUJUVVUWPPSEF(F[POEIFJET[PSH$#0 -FJTUJLPX *1 3JEEFS ,EFO 7SJFT #EF 1BUJqOUWFJMJHIFJE4ZTUFNBUJTDIF*ODJEFOU3FDPO TUSVDUJFFO&WBMVBUJF FESVL .BBSTTFO&MTFWJFSHF[POEIFJET[PSH -FJTUJLPX * 4DIBBG 5 WBO EFS )BCSBLFO . 3FJKOEFST5IJKTTFO 1 4"'&3 4DFOBSJP "OBMZTFWBO'BBMXJK[FO &GGFDUFOFO3JTJDPµT6USFDIU&JOEIPWFO.BBTUSJDIU6.$6USFDIU56&JOE IPWFO.""4530DMJOJD /JK4NFMMJOHIF 7FJMJHNFEJDJKOFOVJUEFMFOJO/JK4NFMMJOHIF%SBDIUFO/JK4NFMMJOHIF XXXOJKTNFMMJOHIFOM FO XXXWNT[PSHOM@QBHFWNT@JOMJOF OPEFJE TVCKFDUJE DPO¾HJE /1$' 1BUJqOUWFJMJHIFJETLBBSUFO6USFDIU/1$' /5"7FJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFNWPPS[JFLFOIVJ[FOFOJOTUFMMJOHFOEJF[JFLFOIVJT[PSHWFSMF OFO %FMGU/&/6JUHFWFSJK
92
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
/7;WFSFOJHJOHWBO[JFLFOIVJ[FO 0SEFWBO.FEJTDI4QFDJBMJTUFO -BOEFMJKL&YQFSUJTFDFOUSVN 7FSQMFHJOH 7FS[PSHJOH -&77
7FSQMFFHLVOEJHFO 7FS[PSHFOEFO /FEFSMBOE 77/
/FEFSMBOETF'FEFSBUJFWBO6OJWFSTJUBJS.FEJTDIF$FOUSB /'6 7FJMJHIFJETQSPHSBNNB 7PPSLPNTDIBEF XFSLWFJMJHJOEF/FEFSMBOETF[JFLFOIVJ[FO6USFDIU/7; 0SEFWBO.FEJTDI4QF DJBMJTUFO -&77 77/FO/'6 0VCPUFS 4 ,JFWJU - #SVHNBO + ,FMEFSNBO % #SVJOTNB ( 0PLEFQBUJqOUIFFGUJFUT UFNFMEFO5JKETDISJGUWPPS7FSQMFFHLVOEJHFO 3FBTPO +5 )VNBOFSSPS$BNCSJEHF$BNCSJEHF6OJWFSTJUZ1SFTT 4BOEF 3WBOEFS .JOUKFTEF(SPPU "+ )BSUFO 8)WBO 1BUJqOUWFJMJHIFJEJOJOUFSOB UJPOBBMQFSTQFDUJFG*O++&WBO&WFSEJOHFO 4.4NPSFOCVSH 84DIFMMFLFOT ".PMFOEJKL + ,JFWJU 8) WBO )BSUFO FB SFE
1SBLUJKLCPFL QBUJqOUWFJMJHIFJE QQ )PVUFO #PIO 4UB¿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
7JODFOU $ SFE $MJOJDBM3JTL.BOBHFNFOUFOIBODJOHQBUJFOUTBGFUZ FESVL -POEFO#.+ #PPLT 7.4;PSH 4#"3LJOEFSFO6USFDIU7.4;PSH 7.4WFJMJHIFJETQSPHSBNNB 1SBLUJKLHJETFO WBO EF UJFO UIFNBµT 5F EPXOMPBEFO WJB XXX WNT[PSHOM 7PMMFOCSPFL + -FSFOWBOGPVUFO#BBSO/FMJTTFO 7PMMFOCSPFL + 7BOCFHJOOFSUPUVJUCMJOLFS+F[FMGPGBOEFSFOMFSFOPNCFUFSUFQSFTUFSFO"MQIFO BBOEFO3JKO8PMUFST,MVXFS#VTJOFTT 7PMMFOCSPFL + .JOEFSGPVUFONBLFO0MEFO[BBM)VNBO&SSPS$POTVMUBODZ XXXNJOEFS GPVUFONBLFOOM 8JMMFNT 3 )JFSXFSLKFWFJMJH PGKFXFSLUIJFSOJFU4OFMMFSCFUFS°EFWFJMJHIFJEJOEF[PSH FJOE SBQQPSUBHF %FO)BBH4IFMM/FEFSMBOE 8PMMFSTIFJN ) #BLLFS 1+. #JKOFO "# (PVNB %+ 8BHOFS $ 8FJKEFO 5WBOEFS SFE ,XBMJUFJUFOWFJMJHIFJEJOQBUJqOUFO[PSH)PVUFO#PIO4UB¿FVWBO-PHIVN 8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO 5IFDPODFQUVBMGSBNFXPSLGPSUIF*OUFSOBUJPOBM$MBTTJ¾DBUJPOGPS1BUJFOU 4BGFUZ WFSTJPO¾OBMUFDIOJDBMSFQPSU FYFDVUJWFTVNNBSZ(FOoWF8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO
Inleiding in patiëntveiligheid
93
Websites IUUQGVOEBTIPONBSJBEBMDPN #POBJSJBBOTF[PSHPSHBOJTBUJF'VOEBTIPO.BSJBEBM
XXXEFNFEJTDITQFDJBMJTUOM 'FEFSBUJF.FEJTDI4QFDJBMJTUFO
XXXJH[OM *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH
XXXOGVOM /FEFSMBOETF'FEFSBUJFWBO6OJWFSTJUBJS.FEJTDIF$FOUSB
XXXOQDGOM 1BUJqOUFOGFEFSBUJF/1$'
XXXOW[[JFLFOIVJ[FOOM /FEFSMBOETF7FSFOJHJOHWBO;JFLFOIVJ[FO
XXXQBUJFOUTBGFUZDPNOM 514$°5IF1BUJFOU4BGFUZ$PNQBOZ JOUFSOBUJPOBMFPQMPTTJOHFOWPPS QBUJqOUWFJMJHIFJE XXXWFOWOOM 7FSQMFFHLVOEJHFO7FS[PSHFOEFO/FEFSMBOE
XXXWNT[PSHOM 7.4WFJMJHIFJETQSPHSBNNBXBBSJOCJKOBBMMF/FEFSMBOETF[JFLFOIVJ[FOQBS UJDJQFSFO
XXXXIPJOU 8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO
Paragraaf 1.3 #PO "WBO .PMFOEJKL ) "MTIFUNJTHBBU0WFSPQFOIFJEOBFFOJODJEFOU;XPMMF$FOUSVN 1BUJqOUWFJMJHIFJE*TBMB ,SVJKG +EF "SUTFO[JKOPPLNBBSNFOTFO(SPOJOHFO6JUHFWFSJK+PIBOEF,SVJKG -FJTUJLPX *1 .PMFOEJKL ) 5JKJOL ) 7MPFE +WBOEFS %JUOPPJUNFFS"SUTFOWFSUFMMFO PWFSIVOJODJEFOU6USFDIU,XBMJUFJUTJOTUJUVVUWPPSEF(F[POEIFJET[PSH$#0 -FJTUJLPX * 7PPSLPNFOJTCFUFS-FSFOWBODBMBNJUFJUFOJOEF[PSH-FVTEFO%JBHOPTJT6JUHFWFST 4BOUPNBVSP $. ,BMLNBO $+ %FLLFS 48" 4FDPOEWJDUJNT PSHBOJ[BUJPOBMSFTJ MJFODFBOEUIFSPMFPGIPTQJUBMBENJOJTUSBUJPO+PVSOBMPG)PTQJUBM"ENJOJTUSBUJPO
4FZT % 4DPUU 4 8V " (FSWFO &WBO 7MFVHFMT " &VXFNB . FB 4VQQPSUJOHJOWPMWFE IFBMUI DBSF QSPGFTTJPOBMT TFDPOE WJDUJNT GPMMPXJOH BO BEWFSTF IFBMUI FWFOU B MJUFSBUVSF SFWJFX*OUFSOBUJPOBM+PVSOBMPG/VSTJOH4UVEJFT 8V "8 .FEJDBMFSSPSUIFTFDPOEWJDUJN5IFEPDUPSXIPNBLFTUIFNJTUBLFOFFETIFMQ UPP#SJUJTI.FEJDBM+PVSOBM
Websites XXXNJUTTPSH .FEJDBMMZ*OEVDFE5SBVNB4VQQPSU4FSWJDFT
XXXQBUJFOUWFJMJHOM 4UJDIUJOH1BUJFOUWFJMJHOM
XXXWNT[PSHOM 7.4WFJMJHIFJETQSPHSBNNBXBBSJOCJKOBBMMF/FEFSMBOETF[JFLFOIVJ[FOQBS UJDJQFSFO
XXXZPVUVCFDPNXBUDI W :F4W$&QHFX 4ZEOFZ%FLLFS
Paragraaf 1.4 #FSCFO 4"" .FJKT 5)+. (SVOTWFO 1.WBO 4DIPPOIPWFO - "DIUFSCFSH 5WBO #BSSJFSTBOEGBDJMJUBUPSTJOQBJONBOBHFNFOUGPSUSBVNBQBUJFOUTJOUIFDIBJOPGFNFSHFODZ DBSF*OKVSZ
94
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
#FSCFO 4 4DIPPOIPWFO - 7MPFU - 1JKOCJKUSBVNB(JETWPPSQJKOCFTUSJKEJOHJOEFTQPFE [PSH%FMGU&CVSPO $PY , -PVX %EF 7FSIPFG + ,VJQFS $ SFE &WJEFODFCBTFEQSBDUJDFWPPSWFSQMFFHLVOEJ HFO%FO)BBH#PPN-FNNB &CCFO 3)" .JOUKFTEF(SPPU "+ 7MPFU -$. 0QWPMHJOHWBOIFUMBOEFMJKLQSPUPDPM BNCVMBODF[PSH#FuOWMPFEFOEFGBDUPSFOHFuEFOUJ¾DFFSE$SJUJDBM$BSF &CCFO 3)" 7MPFU -$. .JOUKFTEF(SPPU "+ "DIUFSCFSH 5WBO 'BDUPSTJO¿VFO DJOHBEIFSFODFUPBO&NFSHFODZ%FQBSUNFOU/BUJPOBM1SPUPDPM&VSPQFBO+PVSOBMPG&NFSHFODZ .FEJDJOF
&WFSEJOHFO ++&WBO 4NPSFOCVSH 4. 4DIFMMFLFOT 8.PMFOEJKL " ,JFWJU + )BSUFO 8) WBO FB SFE 1SBLUJKLCPFLQBUJqOUWFJMJHIFJE)PVUFO#PIO4UB¿FVWBO-PHIVN (SPM 351. 8FOTJOH .+1 *NQMFNFOUBUJF&GGFDUJFWFWFSBOEFSJOHJOEFQBUJqOUFO[PSH F ESVL "NTUFSEBN3FFE#VTJOFTT&EVDBUJPO *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH*OEJDBUPSFO XXXJH[OMPOEFSXFSQFOIBOEIBWJOH@FO@UPF [JDIUSJTJDPJOEJDBUPSFOUPF[JDIUCBTJTTFUTJOEFYBTQY .JOUKFTEF (SPPU "+ JO POEFSXJKT FO QSBLUJKL CFWPSEFSE WJB MFDUPSBBU /FEFSMBOET 5JKETDISJGUWPPS&WJEFODF#BTFE1SBDUJDF 1MBT . &OHFMTIPWFO *WBO .JOUKFTEF(SPPU + %PPSCSFFLEFSJUVFMFO&FOPWFS[JDIUWBO [JOMP[FSJUVFMFOJOEF[PSHFOFFOTUBQQFOQMBOPNEF[FUFEPPSCSFLFO SBQQPSU 6USFDIU-&77 7FTTFVS + 8BM (WBOEFS *OTQFDUJFHFFGUTQJKLFSIBSEFHBSBOUJFTNFMEFO[POEFSBOHTU JTWPPSXBBSEFWPPSLXBMJUFJUTWFSCFUFSJOH.FEJTDI$POUBDU
7MPFU - )BBTUJHFTQPFE FWJEFODFCBTFEHPFE%FUJKEESJOHU)PHFTDIPPMWBO"SOIFNFO/JK NFHFO 8PMMFSTIFJN ) #BLLFS 1+. #JKOFO "# (PVNB %+ 8BHOFS $ 8FJKEFO 5WBOEFS SFE ,XBMJUFJUFOWFJMJHIFJEJOQBUJqOUFO[PSH)PVUFO#PIO4UB¿FVWBO-PHIVN Websites XXXSJWNOM%PDVNFOUFO@FO@QVCMJDBUJFT1SPGFTTJPOFFM@1SBLUJTDI3JDIUMJKOFO*OGFDUJF[JFLUFO 8*1@3JDIUMJKOFO"DUVFMF@8*1@3JDIUMJKOFO 3*7. ° 3JKLTJOTUJUVVU WPPS 7PMLTHF[POEIFJE FO .JMJFV "DUVFMF8*13JDIUMJKOFO
XXXSJWNOMETSFTPVSDF PCKFDUJE SJWNQUZQF PSHEJTQPTJUJPO JOMJOFOT@OD
8FSL
HSPFQ*OGFDUJFQSFWFOUJF 'MFCJUJTFOCMPFECBBOJOGFDUJFTEPPSJOUSBWFOFV[FJOGVVTLBUIFUFST BQSJM
XXXWNT[PSHOM 7.4WFJMJHIFJETQSPHSBNNB XBBSJO CJKOB BMMF /FEFSMBOETF [JFLFOIVJ[FO QBS UJDJQFSFO
XXX[PONXOMOMPWFS[PONXQSBLUJKLHFSJDIUPOEFS[PFLHPFEFWPPSCFFMEFO
2
Patiëntveiligheid in België
2.1
Ontwikkelingen in België
Hilde Peleman en Margareta Haelterman, MD %FQBSBHSBBG´0OUXJLLFMJOHFOJO#FMHJqµCFTUBBUVJUUXFFHSPUFPOEFSEFMFO *O IFU FFSTUF HFEFFMUF XPSEU IFU #FMHJTDIF CFMFJE CFUSFGGFOEF HF[POEIFJET[PSH UPF HFMJDIU [PXFM PQ GFEFSBBM BMT PQ SFHJPOBBM OJWFBV )FU HF[POEIFJET[PSHCFMFJE JT DPNQMFY BBOHF[JFO EF CFWPFHEIFEFO WFSEFFME [JKO UVTTFO IFU GFEFSBBM OJWFBV EF HFNFFOTDIBQQFOFOEFHFXFTUFO )FU UXFFEF HFEFFMUF WBO EF[F QBSBHSBBG HBBU PWFS LXBMJUFJU FO QBUJqOUWFJMJHIFJE JO #FMHJq*OJUJBUJFWFOPQGFEFSBBM SFHJPOBBMFOJOUFSOBUJPOBBMOJWFBVXPSEFOIJFSJOBG [POEFSMJKLCFTQSPLFO
2.1.1
Het Belgische beleid betreffende gezondheidszorg: verdeelde bevoegdheden
%F CFWPFHEIFEFO CFUSFGGFOEF EF HF[POEIFJET[PSH JO #FMHJq [JKO WFSEFFME PWFS WFS TDIJMMFOEF CFMFJETOJWFBVT FO PWFSIFJETJOTUBOUJFT FO EPPS EF TUBBUTIFSWPSNJOH WBO XFSEFOTPNNJHFCFWPFHEIFEFOIFSTDIJLU
Federaal niveau 0Q GFEFSBBM OJWFBV [JKO UXFF PWFSIFJETJOTUBOUJFT BDUJFG &OFS[JKET JT FS EF 'FEFSBMF 0WFSIFJETEJFOTU 7PMLTHF[POEIFJE 7FJMJHIFJE WBO EF 7PFETFMLFUFO FO -FFGNJMJFV '0% 7PMLTHF[POEIFJE
EJF CFMBTU JT NFU IFU CFMFJE JO[BLF EF WPMLTHF[POEIFJE FO HF[POEIFJET[PSH"OEFS[JKETTQFFMUIFU3JKLTJOTUJUVVUWPPS;JFLUFFO*OWBMJEJUFJUTWFS [FLFSJOH 3*;*7 FFOCFMBOHSJKLFSPMCFUSFGGFOEFIFUCFIFFSWBOEFWFSQMJDIUFWFS[FLF SJOHFOEFUFSVHCFUBMJOHWBOHFOFFTLVOEJHF[PSHFO 7wwS EF [FTEF TUBBUTIFSWPSNJOH WBO XBT IFU GFEFSBBM OJWFBV CFWPFHE WPPS FS LFOOJOH QSPHSBNNBUJFFO¾OBODJFSJOHWBO[PSHJOTUFMMJOHFO7BOBGJTIFUPOEFS EFFM´FSLFOOJOHµWPMMFEJHPWFSHFIFWFMEOBBSEFSFHJPµTFOEFHFXFTUFO'JOBODJFSJOH
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
98
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
CMJKGU GFEFSBMF CFWPFHEIFJE CFIBMWF WPPS PVEFSFO[PSH FO SFWBMJEBUJF[JFLFOIVJ[FO %F ¾OBODJFSJOH EBBSWBO XPSEU FFO SFHJPOBMF CFWPFHEIFJE %F QSPHSBNNBUJF ° FFO JOTUSVNFOUPNWPMVNFTUFCFIFFSTFO CJKWPPSCFFMEIFUBBOUBM/.3UPFTUFMMFO /.3 OVDMFBJSFNBHOFUJTDIFSFTPOBOUJF JO#FMHJq°CMJKGUFYDMVTJFGGFEFSBMFNBUFSJF #JK EF '0% 7PMLTHF[POEIFJE TUBBU IFU EJSFDUPSBBUHFOFSBBM %( ´(F[POEIFJET[PSHµ JO WPPS IFU CFMFJE .FFS CFQBBME JO EF EJFOTU BDVUF [JFLFOIVJ[FO DISPOJTDIF [PSH FOPVEFSFO[PSHXPSEFOEFWPMHFOEFUIFNBµTPQHFWPMHEHF[POEIFJET[PSHCFMFJE EF QSPHSBNNBUJFSFHFMT EFFWBMVBUJFWBOEFNFEJTDIFFOWFSQMFFHLVOEJHFBDUJWJUFJUFO LXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJECJOOFO[JFLFOIVJ[FO IFULBOLFSQMBOFO[FME[BNF[JFLUFO PSHBBOEPOBUJF FVUIBOBTJF POEFS[PFLPQFNCSZPµTFOFMFLUSPOJTDIFHFHFWFOTVJUXJT TFMJOH
Regionaal niveau: Vlaanderen, Wallonië en Brussel *O 7MBBOEFSFO JT IFU 7MBBNT "HFOUTDIBQ ;PSH FO (F[POEIFJE EBU EFFM VJUNBBLU WBO IFU 7MBBNTF .JOJTUFSJF WPPS 8FM[JKO 7PMLTHF[POEIFJE FO (F[JO EF CFWPFHEF PWFSIFJETJOTUBOUJF )FU POEFSTUFVOU FO SFHMFNFOUFFSU FFO XBBJFS BBO [PSH FO HF [POEIFJETJOJUJBUJFWFO WBO [VJWFS ESJOLXBUFS UPU HF[POEF WPFEJOH WBO LBOLFS UPU JOGFDUJF[JFLUFO FO WBO QSFWFOUJFWF PSHBOJTBUJFT UPU QBMMJBUJFWF [PSHJOTUFMMJOHFO %F LXBMJUFJUWBO[PSHEJFEF[FWPPS[JFOJOHFOBBOCJFEFOBBOIVOHFCSVJLFST QBUJqOUFO PG DMJqOUFO TUBBU IJFSCJK DFOUSBBM 0N FSPQ UPF UF [JFO EBU BBO EF FSLFOOJOHT FO TVCTJEJqSJOHTWPPSXBBSEFO JO EF 7MBBNTF XFM[JKOT FO HF[POEIFJETWPPS[JFOJOHFO WPMEBBOJT XPSEFOJOTQFDUJFTHFPSHBOJTFFSEEPPS;PSHJOTQFDUJF EBUEFFMVJUNBBLU WBOIFUEFQBSUFNFOU8FM[JKO 7PMLTHF[POEIFJEFO(F[JOWBOEF7MBBNTFPWFSIFJE *O QBSBHSBBG XPSEFO EF BDUJWJUFJUFO WBO EF 7MBBNTF ;PSHJOTQFDUJF BG[POEFSMJKL UPFHFMJDIU *O8BMMPOJq[JKOEFCFWPFHEIFEFOWFSEFFMEPWFSIFU8BBMTFHFXFTUFOEF'SBOTFHF NFFOTDIBQ)FUCFMFJECFUSFGGFOEFWPMLTHF[POEIFJE HF[POEIFJETCFWPSEFSJOHFOQSF WFOUJFGHF[POEIFJETCFMFJE JTFFOPQESBDIUWPPSEF'SBOTFHFNFFOTDIBQ UFSXJKMIFU 8BBMTFHFXFTUCFMBTUJTNFUIFUCFMFJECFUSFGGFOEFHF[POEIFJET[PSH [PSHWFSMFOJOHJO FOCVJUFOEF[PSHWPPS[JFOJOHFO *O#SVTTFMJTEF(FNFFOTDIBQQFMJKLF(FNFFOTDIBQTDPNNJTTJFPOEFSNFFSCFWPFHE WPPSIFUHF[POEIFJETCFMFJECJOOFOFOCVJUFOEFWFS[PSHJOHTJOTUFMMJOHFO WPPSEFIZ HJqOJTDIFPQWPFEJOHFOWPPSQSFWFOUJFWFHFOFFTLVOEF
Gezondheidszorginstellingen in België %F HF[POEIFJET[PSH JO #FMHJq PNWBU [FT TPPSUFO WBO [PSHJOTUFMMJOHFO FML NFU FFO TQFDJ¾FL [PSHBBOCPE FFO FJHFO JOGSBTUSVDUVVS FO XFSLJOH FO FJHFO ¾OBO DJFSJOHTNFDIBOJTNFO %F[F [PSHJOTUFMMJOHFO [JKO BDVUF [JFLFOIVJ[FO JODMVTJFG [FT VOJWFSTJUBJSF [JFLFOIVJ[FO
QTZDIJBUSJTDIF [JFLFOIVJ[FO DBUFHPSBMF PG 4Q [JFLFOIVJ[FO SVTUFOWFS[PSHJOHTUFIVJ[FO DFOUSBWPPSEBHWFS[PSHJOHFOTQPFE EJFOTUFO
Patiëntveiligheid in België
99
HFHFWFOT
BDVUF [JFLFOIVJ[FO
[JFLFOIVJ[FO
CFEEFO
SFWBMJEBUJF [JFLFOIVJ[FO
[JFLFOIVJ[FO
CFEEFO
QTZDIJBUSJTDIF [JFLFOIVJ[FO
[JFLFOIVJ[FO
CFEEFO
Figuur 2.1 Gezondheidszorginstellingen in België
"MMFBDUJWJUFJUFOEJFIJFSOBXPSEFOCFTDISFWFO IFCCFOCFUSFLLJOHPQEFBDVUF QTZ DIJBUSJTDIFFODBUFHPSBMFPG4Q[JFLFOIVJ[FO$BUFHPSBMFPG4Q[JFLFOIVJ[FO[JKOIFU FRVJWBMFOUWBOEF/FEFSMBOETFSFWBMJEBUJF[JFLFOIVJ[FO 0QKBOVBSJUFMEF#FMHJq[JFLFOIVJ[FO FSLFOEFCFEEFO
XBBSWBO BDVUF [JFLFOIVJ[FO FSLFOEF CFEEFO
QTZDIJBUSJTDIF [JFLFOIVJ[FO FSLFOEFCFEEFO FOSFWBMJEBUJF[JFLFOIVJ[FO FSLFOEFCFEEFO [JF¾HVVS
2.1.2
Kwaliteit en patiëntveiligheid in België
,XBMJUFJUTWPMMF [PSH JT [PSH EJF QBUJqOUHFTUVVSE FGGFDUJFG FG¾DJqOU UJKEJH CJMMJKL FO WFJMJH JT )FU DPODFQU LXBMJUFJU FO JO IFU CJK[POEFS QBUJqOUWFJMJHIFJE IFCCFO JOUFS OBUJPOBMF XFFSLMBOL HFWPOEFO EPPS UXFF SBQQPSUFO WBO IFU *OTUJUVUF PG .FEJDJOF *0.
5P FSS JT IVNBO FO $SPTTJOH UIF RVBMJUZ DIBTN VJU SFTQFDUJFWFMJKL FO #FJEFQVCMJDBUJFTIFCCFOJOUFSOBUJPOBMFPSHBOJTBUJFT[PBMTEF8)0 EF0&40 EF3BBE WBO&VSPQBFOEF&VSPQFTF$PNNJTTJFHFuOTQJSFFSEPNBDUJFHFSJDIUFBBOCFWFMJOHFO WPPSFFOWFJMJHFSFQBUJqOUFO[PSHUFGPSNVMFSFO.FUEFBDUJWJUFJUFOEJFIJFSOBXPSEFO CFTDISFWFO JNQMFNFOUFFSU#FMHJqEF[FBBOCFWFMJOHFO 5BMSJKLF GFEFSBMF FO SFHJPOBMF PWFSIFJETJOJUJBUJFWFO TUBBO JO IFU UFLFO WBO IFU WFS CFUFSFO WBO LXBMJUFJU WBO EF [PSH FO IFU WPPSLwNFO WBO WFSNJKECBSF TDIBEF BBO QBUJqOUFO%F[FXPSEFOIJFSOBBG[POEFSMJKLUPFHFMJDIU
Federale initiatieven %F CFMBOHSJKLTUF BDUJWJUFJUFO WBO EF '0% 7PMLTHF[POEIFJE [JKO EF NFFSKBSJHF QSP HSBNNBµT PWFS LXBMJUFJU FO QBUJqOUWFJMJHIFJE WFJMJHF DIJSVSHJF SBEJPQSPUFDUJF IF NPWJHJMBOUJF JOGFDUJFCFIFFSTJOH FO BOUJCJPUJDBCFMFJE HFOFFTNJEEFMFO NFEJTDIF NBUFSJBMFO LMJOJTDIFGBSNBDJF LXBMJUFJUWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFBDUJWJUFJUFOQBSUJ DJQBUJFBBOXFUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFL7PPSFMLWBOEF[FBDUJWJUFJUFOXPSEUBG[PO EFSMJKLFFOCJKLPNFOEF¾OBODJFSJOHWPPS[JFO%FJOUFHSBUJFWBOBMEF[FBDUJWJUFJUFOJT FFOQFSNBOFOUBBOEBDIUTQVOU)JFSOBXPSEUFMLFBDUJWJUFJUBG[POEFSMJKLUPFHFMJDIU
100
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
7BOBEIPDQSPKFDUFOOBBSNFFSKBSJHFQSPHSBNNBµTLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE *OIFUWFSMFEFOXBSFOEFJOJUJBUJFWFOWBOEF'0%7PMLTHF[POEIFJENFFTUBMBEIPDQSPKFD UFO [POEFSFFOFDIUFMBOHFUFSNJKOWJTJF UFSXJKMLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJEUIFNBµT[JKO EJFPNXJMMFWBOIVODPNQMFYJUFJU CFTUHFGBTFFSEFOQMBONBUJHBBOHFQBLUXPSEFO4JOET FOLFMFKBSFOIFCCFOWFSTDIJMMFOEFJOJUJBUJFWFOFFOQMBOPOUXJLLFMEPWFSNFFSKBSFO #JKLPNFOEF¾OBODJFSJOHWPPSEFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBµTLXBMJUFJUFO QBUJqOUWFJMJHIFJE 4JOETXPSEUKBBSMJKLTFFOCJKLPNFOEFTUSVDUVSFMF¾OBODJFSJOHWPPS[JFOPNBMMF [JFLFOIVJ[FOUFTUJNVMFSFOFFOWFSIPPHEFBBOEBDIUWPPSLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJH IFJEUFIFCCFO ;JFLFOIVJ[FOOFNFOPQWSJKXJMMJHFCBTJTEFFMFOTMVJUFOFFODPOUSBDUBGNFUEF'0%7PMLT HF[POEIFJE XBBSCJK[F[JDIFOHBHFSFOPNIFUNFFSKBSJHFQSPHSBNNBVJUUFXFSLFO *OUPUBBMXFSEBBOIFUFFSTUFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBFFOCVEHFUCFTUFFE WBOFVSP7BOBGJTIFUKBBSMJKLTF¾OBODJFSJOHTCFESBHWPPSEF[JFLFO IVJ[FO NJMKPFOFVSP ;JFLFOIVJ[FO SBQQPSUFSFO KBBSMJKLT BBO EF '0% 7PMLTHF[POEIFJE EJF EF SFTVMUBUFO WFSXFSLUPQHFBHHSFHFFSEOJWFBVFO[FUFSVHLPQQFMUOBBSEF[JFLFOIVJ[FO %F QBSUJDJQBUJFHSBBE BBO EF QSPHSBNNBµT TUFFH WBO JO OBBS JO PQ[JFLFOIVJ[FO 0QSJDIUJOHWBOEFGFEFSBMFTUSBUFHJTDIFXFSLHSPFQQBUJqOUWFJMJHIFJE *O XFSE EF 'FEFSBMF 4USBUFHJTDIF 8FSLHSPFQ 1BUJqOUWFJMJHIFJE PQHFSJDIU %F[F XFSLHSPFQJTTBNFOHFTUFMEVJUBSUTFO WFSQMFFHLVOEJHFO CFTUVVSEFSTFOLXBMJUFJUTFO QBUJqOUWFJMJHIFJETDPzSEJOBUPSFOVJUBDVUF QTZDIJBUSJTDIFFOSFWBMJEBUJF[JFLFOIVJ[FO [JFLFOGPOETFOFO[JFLFOIVJTLPFQFMT*OEFTDIPPUWBOEF[FXFSLHSPFQXFSEFFOTUSB UFHJTDIF CFMFJETOPUB QBUJqOUWFJMJHIFJE POUXJLLFME %F XFSLHSPFQ LPNU NBBOEFMJKLT TBNFOPNJOQVUUFHFWFOPQEFJOIPVEWBOEFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBµTLXBMJUFJUFO QBUJqOUWFJMJHIFJEFOPNEFTUSBUFHJTDIFLFV[FTNFFWPSNUFHFWFO &FSTUFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE ESJFQJKMFST )FU FFSTUF NFFSKBSJHF QSPHSBNNB LXBMJUFJU FO QBUJqOUWFJMJHIFJE HJOH WBO TUBSU JO %FJOIPVEWBOEFDPOUSBDUFOJTBGHFTUFNEPQEFTQFDJ¾DJUFJUWBOEFBDVUF QTZ DIJBUSJTDIFFOSFWBMJEBUJF[JFLFOIVJ[FO %FMBOHFUFSNJKOTUSBUFHJFXBTPQHFCPVXESPOEESJFQJKMFSTFOPQCBTJTWBOEFUSJBEF WBO%POBCFEJBOTUSVDUVVS QSPDFTFOSFTVMUBBU;JFWFSEFSEFFM1JKMFS TUSVDUVVS CFUSPG IFU JNQMFNFOUFSFO WBO FFO QBUJqOUWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN QJKMFS QSPDFT HJOHPWFSIFUPQUJNBMJTFSFOWBOJOUSBNVSBMFFOUSBOTNVSBMF[PSHQSPDFTTFO FOJOQJKMFS SFTVMUBBU XFSEHFWSBBHEPNBBOEBDIUUFIFCCFOWPPS[PSHJOEJDBUPSFO *OUBCFMXPSEUIFUFFSTUFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBTDIFNBUJTDIWPPSHFTUFME
Patiëntveiligheid in België
101
Tabel 2.1 Pijlers in het eerste meerjarige programma kwaliteit en patiëntveiligheid (2007-2012) 2007
PIJLER 1 Structuur
PIJLER 2 Proces PIJLER 3 Resultaat
2008
2009
2010
2011
2012
meten
verbeteracties
missie, visie, strategie
definiëren
veiligheidscultuur
meten
melden en classificeren van incidenten
implementatie van een meld- en leersysteem voor (bijna-)incidenten, met inbegrip van de WHOtaxonomie*
retrospectieve incidentanalyse (PRISMA, SIRE) proactief risicoassessment (HFMEA, SAFER, PRI)
VOORBEREIDING
verbeteracties
definiëren
indicatoren
enkel acute ziekenhuizen
verbeteracties
retrospectief
retrospectief en proactief
intramurale zorgprocessen
transmurale zorgprocessen
cartografie
specifieke indicatoren
vorming indicatoren
* Meer informatie over de WHO-taxonomie is terug te vinden op http://forum.icps-belgium.be/portal. php, onder Download.
%FNBSLBOUTUFSFTVMUBUFOXPSEFOOVLPSUUPFHFMJDIU&FOVJUHFCSFJEPWFS[JDIUWBOEF SFTVMUBUFOLBOHFSBBEQMFFHEXPSEFOPQXXXQBUJFOUTBGFUZCF 1JKMFSQBUJqOUWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7PPSEFJOWVMMJOHWBOIFUQBUJqOUWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFNJOTQJSFFSEFEF'0% 7PMLTHF[POEIFJE [JDI PQ IFU /FEFSMBOETF WFJMJHIFJETQSPHSBNNB EBU XFSE POUXJL LFMEJOIFULBEFSWBOIFU7.47FJMJHIFJETQSPHSBNNB XXXWNT[PSHOM %FCFMBOH SJKLTUFTQFFSQVOUFOXBSFO
IFUPQSJDIUFOWBOFFODPNJUnQBUJqOUWFJMJHIFJE
IFU JNQMFNFOUFSFO WBO FFO [JFLFOIVJTCSFFE NFME FO MFFSTZTUFFN WPPS JODJEFO UFOFOCJKOBJODJEFOUFO
IFUDMBTTJ¾DFSFOWBOJODJEFOUFOBBOEFIBOEWBOEF*OUFSOBUJPOBM$MBTTJ¾DBUJPOGPS 1BUJFOU4BGFUZWBOEF8)0 XBBSWPPSFFONJOJNBMFEBUBTFUXFSEHFEF¾OJFFSE
IFUSFUSPTQFDUJFGBOBMZTFSFOWBOJODJEFOUFONFUCFIVMQWBOEFNFUIPEFO1SF WFOUJPOBOE3FDPWFSZ*OGPSNBUJPO4ZTUFNGPS.POJUPSJOHBOE"OBMZTJT 13*4." FO 4ZTUFNBUJTDIF *ODJEFOU 3FDPOTUSVDUJF FO &WBMVBUJF 4*3& [JF QBSBHSBBG
QSPBDUJFGSJTJDPBTTFTTNFOUEPPSNJEEFMWBOEF)FBMUIDBSF'BJMVSF.PEFBOE&GGFDU "OBMZTJT )'.&"13* [JFQBSBHSBBG
102
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
IFU VJUWPFSFO WBO FFO [JFLFOIVJTCSFEF DVMUVVSNFUJOH NFU CFIVMQ WBO EF )PT QJUBM4VSWFZPO1BUJFOU4BGFUZ$VMUVSF FFOHFWBMJEFFSENFFUJOTUSVNFOUWBOIFU ")32 "HFODZGPS)FBMUIDBSF3FTFBSDIBOE2VBMJUZ [JFQBSBHSBBG /BB¿PPQWBOIFUFFSTUFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBJOCFTDIJLUFOEFNFFTUF#FMHJ TDIF[JFLFOIVJ[FOPWFSFFODPNJUnQBUJqOUWFJMJHIFJEEBUNFFJOTUBBUWPPSIFUQBUJqOU WFJMJHIFJETCFMFJEFOPWFSFFO[JFLFOIVJTCSFFENFMEFOMFFSTZTUFFNWPPSJODJEFOUFO FOCJKOBJODJEFOUFO.FFSJOGPSNBUJFPWFSIFUNFMEFOMFFSTZTUFFNJTUFSVHUFWJOEFO JOQBSBHSBBG 8BUCFUSFGUEFBOBMZTFWBOJODJEFOUFOXFSEFOJOFFOPQEFWJFS[JFLFOIVJ[FOFSOTUJHF JODJEFOUFOOPHOJFUTZTUFNBUJTDISFUSPTQFDUJFGHFBOBMZTFFSEFOIBEEFOEFQSPBDUJFWF SJTJDPBOBMZTFT NFFTUBM CFUSFLLJOH PQ NFEJDBUJFWFJMJHIFJE PQOBNFPOUTMBHUSBOTGFS FO JEFOUJ¾DBUJF ;PXFM JO BMT JO XFSE FFO [JFLFOIVJTCSFEF QBUJqOUWFJMJH IFJETDVMUVVSNFUJOHVJUHFWPFSE 1JKMFSPQUJNBMJTFSFOWBO[PSHQSPDFTTFO *O EF[F QJKMFS XFSE EF OBESVL HFMFHE PQ IFU HFCSVJL WBO EF 1MBO%P4UVEZ"DU NFUIPEPMPHJF PN JOUSBNVSBMF [PSHQSPDFTTFO UF PQUJNBMJTFSFO PG UF JOJUJq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qOUWFJMJHIFJEUFWFSCFUFSFO)FUVJUCPVXFOFSWBOBBOEFIBOE WBOIFUHFGBTFFSEFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBFOEVJEFMJKLHFGPSNVMFFSEFEPFMTUFMMJOHFO JTEBBSCJKFFOIVMQHFCMFLFO 5PDITUFMEFOXFOPHFFOHSPPUQPUFOUJFFMUPUWFSCFUFSJOHWBTU*OOPHUFWFFM[JFLFO IVJ[FO XFSE EF VJUWPFSJOH WBO IFU DPOUSBDU FO BOEFSF LXBMJUFJUTJOJUJBUJFWFO CJKOB
Patiëntveiligheid in België
103
VJUTMVJUFOE HFESBHFO FO VJUHFWPFSE EPPS EF LXBMJUFJUTDPzSEJOBUPS ,XBMJUFJU FO QB UJqOUWFJMJHIFJE [JKO FDIUFS [BLFO XBBS JFEFSF [PSHWFSMFOFS CJK CFUSPLLFO JT FO [F EJFOFOUFXPSEFOHFTUVVSEFOPOEFSTUFVOEEPPSEFEJSFDUJFT MFJEJOHHFWFOEFO BSU TFOEJFOTUIPPGEFOFOIPPGEWFSQMFFHLVOEJHFO FOSBEFOWBOCFTUVVS &SWBSJOHFO JO IFU CVJUFOMBOE FO JO FOLFMF #FMHJTDIF [JFLFOIVJ[FO IFCCFO BBO HFUPPOE EBU MFJEFSTDIBQ FSH CFMBOHSJKL JT CJK WFSBOEFSJOH FO WFSCFUFSJOH 8F NPFTUFOWBTUTUFMMFOEBUBSUTFO EJSFDUJFTFOSBEFOWBOCFTUVVSOPHPOWPMEPFOEF CFUSPLLFOXBSFOCJKWFSCFUFSJOHFOJOOPWBUJFCFUSFGGFOEFLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJ MJHIFJE 8JKDPOTUBUFFSEFOPPLEBULXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJEOPHPOWPMEPFOEF[JKOJOHF CPVXEJOIFUPOEFSXJKTFOJOEFPQMFJEJOHWBOUPFLPNTUJHF[PSHWFSMFOFST BSUTFOFO WFSQMFFHLVOEJHFO 5XFFEFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE
(FqOUPQBDDSFEJUBUJF *O PWFSMFH NFU EF 'FEFSBMF 4USBUFHJTDIF 8FSLHSPFQ 1BUJqOUWFJMJHIFJE XFSE CFTMJTU PNEFKBBSMJKLTFGFEFSBMFDPOUSBDUFONBYJNBBMUFMBUFOBBOTMVJUFOPQEFUIFNBµT WBO[JFLFOIVJTBDDSFEJUFSJOH*O7MBBOEFSFOIFCCFOBMFOLFMF[JFLFOIVJ[FOFFOBD DSFEJUFSJOHTDFSUJ¾DBBUCFIBBME /*";PG+$* [JFQBSBHSBBG BOEFSF[JFLFOIVJ[FO CFWJOEFO[JDIJOFFOWPPSCFSFJEJOHTUSBKFDUWPPSBDDSFEJUBUJFFOOPHBOEFSF[JFLFO IVJ[FOPWFSXFHFONPNFOUFFMEF[FQJTUF;JFLFOIVJ[FOEJFOPHOJFUEFOLFOBBOBD DSFEJUBUJF NBBSLXBMJUFJUTWPMMF[PSHXFMWPPSPQTUFMMFO LVOOFOWJBIFUNFFSKBSJHF QSPHSBNNBHFNPUJWFFSEXPSEFOPNUPDIFFOBDDSFEJUFSJOHTUSBKFDUBBOUFWBUUFO [PBMTJO#SVTTFMFO8BMMPOJq 5IFNBµTFODSJUFSJB )FUUXFFEFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBJTHFTUBSUPQKBOVBSJ MPPQUBGPQEFDFN CFSFOPNWBUWJKGKBBSMJKLTFDPOUSBDUFO +BBSMJKLT XPSEU HFXFSLU BBO HFOFSJFLF UIFNBµT FO BBO TQFDJ¾FLF UIFNBµT %F HFOF SJFLFUIFNBµT[JKOVOJGPSNWPPSBMMF[JFLFOIVJTUZQFO EFTQFDJ¾FLFUIFNBµTXPSEFO JOHFWVMEQFSUZQF[JFLFOIVJT [JF¾HVVS %FHFOFSJFLFUIFNBµTCPVXFOEFFMTWFSEFSPQEFBDUJWJUFJUFOWBOEFWPSJHFKBSFO [PBMT IFUWFJMJHIFJETNBOBHFNFOU
NBBSUFWFOTXPSEFOOJFVXFPOEFSXFSQFOFYQMJDJFU FS OBBS WPSFO HFTDIPWFO [PBMT MFJEFSTDIBQ DPNNVOJDBUJF FO QBUJFOU BOE GBNJMZ FNQP XFSNFOU ;JFQBSBHSBGFOFO7PPSEFTQFDJ¾FLFUIFNBµTXPSEFOTUSBUFHJTDIF PCKFDUJFWFOFODSJUFSJBHFGPSNVMFFSE %FPCKFDUJFWFOFODSJUFSJBWPPSEFBDVUF[JFLFOIVJ[FO[JKOIPPHSJTJDPNFEJDBUJF WFJMJHFDIJSVSHJF JEFOUJUPWJHJMBOUJF EBOXFMWSJKIFJETCFQFSLFOEFNBBUSFHFMFO FO USBOTNVSBMF [PSH 7PPS EF QTZDIJBUSJTDIF [JFLFOIVJ[FO JT WFJMJHF DIJSVSHJF HFFO UIFNB [JK LVOOFO FFO LFV[F NBLFO UVTTFO JEFOUJUPWJHJMBOUJF EF KVJTUF [PSH
104
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
BBO EF KVJTUF QBUJqOU PG WSJKIFJETCFQFSLFOEF NBBUSFHFMFO %F WPPSUHBOH WBO EF DSJUFSJB TUSFFGEPFMFO XPSEU EPPS EF '0% 7PMLTHF[POEIFJE KBBSMJKLT CFWSBBHE CJK EF [JFLFOIVJ[FO "MMF SFTVMUBUFO EJF UPU OV UPF CFTDIJLCBBS [JKO TUBBO PQ X XXQBUJFOUTBGFUZCF 4QFDJGJFLFUIFNBT
(FOFSJFLF UIFNBT
)PPHSJTJDP NFEJDBUJF
7FJMJHIFJETNBOBHF NFOUTZTUFFN -FJEFSTDIBQ $PNNVOJDBUJF
7FJMJHFDIJSVSHJF FOLFM";
DSJUFSJVN
DSJUFSJVN 4 0
1BUJqOUFOGBNJMJF FNQPXFSNFOU
DSJUFSJVN DSJUFSJVN DSJUFSJVN
*EFOUJUPWJHJMBOUJF PGWSJKIFJETCFQFS LFOEFNBBUSFHFMFO FOLFM1;
4 0
DSJUFSJVN DSJUFSJVN DSJUFSJVN
5SBOTNVSBMF [PSH
DSJUFSJVN
DSJUFSJVN B PG C 4 0
DSJUFSJVN B PG C DSJUFSJVN B PG C DSJUFSJVN B PG C
4 0
DSJUFSJVN DSJUFSJVN DSJUFSJVN
Figuur 2.2 Criteria in het tweede meerjarige programma kwaliteit en patiëntveiligheid (2013-2017) SO = strategisch objectief
%FPCKFDUJFWFOFODSJUFSJB[JKO[PEBOJHHFGPSNVMFFSEEBU[JFLFOIVJ[FOXFUFOXBUWBO IFOWFSXBDIUXPSEUUFHFO )FUTQSFFLUWPPS[JDIEBUWPPSFMLWBOEFHFOPFNEFUIFNBµTFFOHSPUFCFUSPLLFOIFJE OPPE[BLFMJKL JT WBO IFU [JFLFOIVJTNBOBHFNFOU EF MFJEJOHHFWFOEFO FO EF BSUTFO %BBSPNXPSEUJOEJUNFFSKBSJHFQSPHSBNNBPPLFYQMJDJFUJOHF[FUPQIFUWFSCFUFSFO WBOMFJEFSTDIBQFOPQDPNNVOJDBUJF NFUCJK[POEFSFBBOEBDIUWPPSIFUWFSCFUFSFO WBOEFLMJOJTDIFDPNNVOJDBUJFUVTTFO[PSHWFSMFOFST 6JUHFCSFJEPOEFSTUFVOJOHTQSPHSBNNB %F '0% 7PMLTHF[POEIFJE IFFGU WBOBG BMMF EFFMOFNFOEF [JFLFOIVJ[FO BBO EF QSPHSBNNBµTLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJEPOEFSTUFVOEEPPSNJEEFMWBOXPSLTIPQT TZNQPTJB NFEFEFMJOHFOFOJOGPSNBUJFWJBEFXFCTJUFXXXQBUJFOUTBGFUZCF&SXFS EFO WFSTDIJMMFOEF [JFLFOIVJTOFUXFSLFO PQHFSJDIU PN VJUXJTTFMJOH WBO LFOOJT FO QSBLUJKLFSWBSJOHFOUFTUJNVMFSFO *OIFUPOEFSTUFVOJOHTQSPHSBNNB[JKOUXFFOJWFBVTUFPOEFSTDIFJEFOCBTJTWBBSEJH IFEFOWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJEFOPOEFSTUFVOFOEFBDUJWJUFJUFO POUXJLLFMEEPPSFYQFS UJTFDFOUSB [JF0OEFSTUFVOJOHEPPSBDIUFYQFSUJTFDFOUSB FWFOWFSEFSPQ #BTJTWBBSEJHIFEFOWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJE %FXPSLTIPQTPWFSCBTJTWBBSEJHIFEFOWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJEXPSEFOKBBSMJKLTWFSEFSHF [FUFOHBBOPWFSEFWPMHFOEFUIFNBµTUBYPOPNJF SFUSPTQFDUJFWFJODJEFOUBOBMZTF 13*4." FO4*3& FOQSPBDUJFWFSJTJDPBOBMZTF )'.&" 13* %F[FXPSLTIPQT[JKOTQFDJ¾FLCFEPFME
Patiëntveiligheid in België
105
WPPSOJFVXF[JFLFOIVJTNFEFXFSLFSTCFUSPLLFOCJKLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJEJOEF JOTUFMMJOHFOXPSEFOHFPSHBOJTFFSEEPPSEF'0%7PMLTHF[POEIFJE 0OEFSTUFVOJOHEPPSBDIUFYQFSUJTFDFOUSB 0NXJMMFWBOEFWFFMIFJEWBOOJFVXFUIFNBµTJOIFUUXFFEFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBXPSEU TBNFOHFXFSLUNFUBDIUFYQFSUJTFDFOUSB%SJFnDPMFTEFTBOUnQVCMJRVFFOWJKGVOJWFSTJUFJUFO 6-# 6$- 6-H 6.POT 6;(FOU 6)BTTFMU 76# ,6- XPSEFOHF¾OBODJFSEPNTQFDJ¾FLF BDUJWJUFJUFOVJUIFUUXFFEFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBUFPOUXJLLFMFO)FUVJUWPFSFOWBOWFJ MJHIFJETSPOEFOJTFFOWBOEFUIFNBµTEJFJOBBOCPE[JKOHFLPNFO XBBSCJKPOEFS NFFSBBOEBDIUXPSEUCFTUFFEBBOIFUWFSCFUFSFOWBOUFBNXPSLFOEFDPNNVOJDBUJFUVT TFO[PSHWFSMFOFST XBBSPOEFSEFDPNNVOJDBUJFUVTTFOBSUTFOFOWFSQMFFHLVOEJHFO %FHFCSVJLUFQFEBHPHJTDIFNJEEFMFO[JKOEJWFSTTFNJOBSJFT PQMFJEJOHTEBHFONFUPF GFOJOHFO EJTDVTTJFT HPFEFQSBLUJKLWPPSCFFMEFOVJUCJOOFOFOCVJUFOMBOE UPPMLJUT MFBSOJOHDPNNVOJUZ FMFBSOJOHFO[PWPPSU )FUEPFMQVCMJFLWPPSEFPOEFSTUFVOJOHTBDUJWJUFJUFOSJDIU[JDI OBBTULXBMJUFJUTDPzS EJOBUPSFOFONFEFXFSLFSTQBUJqOUWFJMJHIFJE OBBSEJSFDUJFT EJFOTUIPPGEFOWFSQMFFH LVOEJHFO BQPUIFLFST FO BOEFSF [JFLFOIVJTNFEFXFSLFST EJF CFUSPLLFO [JKO CJK IFU JNQMFNFOUFSFOWBOLXBMJUFJUTWFSCFUFSFOEFJOJUJBUJFWFOJOEF[PSH $BNQBHOF´(PFEFIFFMLVOEFJTWFJMJHFIFFMLVOEFµ *OBQSJMXFSEEFOBUJPOBMFTFOTJCJMJTFSJOHTDBNQBHOF´(PFEFIFFMLVOEFJTWFJMJHF IFFMLVOEFµ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qWBMVFFSEEPPSNJEEFMWBOFFO SFUSPTQFDUJFWFBOBMZTFWBOQBUJqOUFOEPTTJFST *OXFSEFFOUXFFEFFORVpUFVJUHFWPFSE XBBSCJKEFFWPMVUJFWBOIFUHFCSVJLWBO EFDIFDLMJTUJOLBBSUXFSEHFCSBDIU 6JUEFBOBMZTFWBOEFSFTVMUBUFOCMJKLUEBUEFESJFTMFVUFMNPNFOUFO TJHOJO UJNFPVU TJHOPVU JO WFSHFMJKLJOH NFU SFHFMNBUJHFS XPSEFO HFDPOUSPMFFSE PGXFM WJB EF DIFDLMJTU PGXFMWJBFFOBOEFSFQSPDFEVSF 0QWBMMFOEJOEFUXFFEFNFUJOHXBTEBUEFJUFNTHFSFMBUFFSEBBODPNNVOJDBUJFIFUGSF RVFOUTUHFTDISBQUXFSEFOFOEVTOJFUWPPSLXBNFOJOEFDIFDLMJTUTWBOEF[JFLFOIVJ[FO %FSFTVMUBUFOWBOCFJEFFORVpUFTXFSEFO[PXFMWFSXFSLUJOFFOGFFECBDLSBQQPSUNFU HFBHHSFHFFSEFSFTVMUBUFOBMTJO[JFLFOIVJTSBQQPSUFONFUEFJOEJWJEVFMFSFTVMUBUFOWBO FML[JFLFOIVJT
106
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
3BEJPQSPUFDUJF *O XFSE #&-.*1 #FMHJBO .FEJDBM *NBHJOH 1MBUGPSN PQHFSJDIU FFO QMBUGPSN WPPS NFEJTDIF CFFMEWPSNJOH XBBSJO ° OBBTU EF '0% 7PMLTHF[POEIFJE ° IFU 3*;*7 IFU'FEFSBBM"HFOUTDIBQWPPS/VDMFBJSF$POUSPMF '"/$ FOEFTFDUPSWFSUFHFOXPPS EJHE[JKO%JUQMBUGPSNXJMIFUHPFEHFCSVJLWBONFEJTDIFCFFMEWPSNJOHTUJNVMFSFO FO EF TUSBMJOHTCFMBTUJOH WPPS EF CFWPMLJOH WFSNJOEFSFO 4JOET XPSEU KBBSMJKLT EF TFOTJCJMJTFSJOHTDBNQBHOF ´;VJOJH NFU TUSBMJOHµ PQHF[FU WPPS IFU CSFEF QVCMJFL XXX[VJOJHNFUTUSBMJOHCF %PFM WBO EF[F DBNQBHOF JT PN [PXFM EF QBUJqOUFO BMT EFWPPSTDISJKWFOEFFOEFVJUWPFSFOEFBSUTFOFOUBOEBSUTFOUFTFOTJCJMJTFSFOWPPSFFO CFUFSHFCSVJLWBONFEJTDIFCFFMEWPSNJOHTUFDIOJFLFO "OEFSF JOJUJBUJFWFO WBO #&-.*1 [JKO POEFS NFFS IFU TUJNVMFSFO WBO FFO CFUFS HFCSVJL WBO NFEJTDIF CFFMEWPSNJOH WPMHFOT EF SJDIUMJKOFO EF PQSJDIUJOH WBO EF 'PDVTPO.FEJDBM*NBHJOHW[X EJFEFHFMJKLOBNJHFCSPDIVSFTQVCMJDFFSUPWFSTQF DJ¾FLF UIFNBµT CJOOFO EF NFEJTDIF CFFMEWPSNJOH [PBMT NFEJTDIF CFFMEWPSNJOH CJK MBHF SVHQJKO FO IFU WFSUBMFO WBO IFU JOUFSOBUJPOBMF LXBMJUFJUTTZTUFFN 2VBMJUZ "TTVSBODF"VEJUGPS%JBHOPTUJD3BEJPMPHZ*NQSPWFNFOUBOE-FBSOJOH 26""%3*- WBOIFU*OUFSOBUJPOBM"UPNJD&OFSHZ"HFODZ *"&" OBBS#26""%3*- 0PLWPPSEFOVDMFBJSFHFOFFTLVOEFXFSEIFULXBMJUFJUTTZTUFFN2VBMJUZ.BOBHFNFOU "VEJUTJO/VDMFBS.FEJDJOF1SBDUJDFT 26"/6. WBOIFU*"&"WFSUBBMEOBBSEF#FMHJ TDIFDPOUFYUEPPSFYQFSUFOWBOIFU'"/$ #26"/6. #FMHJBO2VBMJUZJO5SBOTGVTJPO #F2VJO5
*OXFSEIFU[PHFIFUFOCFHFMFJEJOHTDPNJUnIFNPWJHJMBOUJFPQHFSJDIU%JUGFEFSBMF QMBUGPSNXFSEJOPNHFEPPQUUPU#F2VJO5°#FMHJBO2VBMJUZJO5SBOTGVTJPO%F NJTTJFWBO#F2VJO5JTIFUPOEFSTUFVOFOWBOIFUIFNPWJHJMBOUJFFOUSBOTGVTJFCFMFJE JOEF#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FOFOIFUPQUJNBMJTFSFOWBOIFUHFCSVJLWBOCMPFEDPNQP OFOUFOJOEF#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FO )FUQMBUGPSNCFTUBBUVJUFFOTUVVSHSPFQFOXFSLHSPFQFOXBBSJOWFSUFHFOXPPSEJHFST [FUFMFOWBOWFSTDIJMMFOEFTPPSUFOCFSPFQTCFPFGFOBBST [PBMTBSUTFOFOWFSQMFFHLVO EJHFO WBOVJU WFSTDIJMMFOEF HFNFFOTDIBQQFO PSHBOJTBUJFT '0% 7PMLTHF[POEIFJE 3*;*7 3PEF,SVJT FOCFSPFQTWFSFOJHJOHFO %FTUVVSHSPFQIFFGUFFOCFMFJETWPSNFOEFGVODUJF WPMHUEFBDUJWJUFJUFOWBOEFXFSL HSPFQFOPQFOXFSLUUFWFOTFFOBBOUBMDPODSFUFBDUJFTVJU&SXPSEUCJKWPPSCFFMEFFO UXFFKBBSMJKLTFFORVpUF BGHFOPNFOPNJO[JDIUUFLSJKHFOJOIFUUSBOT GVTJFCFMFJE JO EF #FMHJTDIF [JFLFOIVJ[FO FO FFO [FLFSF DPOUJOVuUFJU JO EF WFSCFUFS JOJUJBUJFWFOUFIBOEIBWFO *OEFXFSLHSPFQFOXPSEUNPNFOUFFMHFXFSLUBBO EFPOUXJLLFMJOHWBOFFOFMFBSOJOHQMBUGPSN PNPQMFJEJOHNFUCFUSFLLJOHUPU USBOTGVTJFBBOUFCJFEFOBBOBSUTFO WFSQMFFHLVOEJHFOFOWSPFEWSPVXFO FFOSFGFSFOUJFLBEFSNFUBBOCFWFMJOHFOPNUSFOUEFPOUXJLLFMJOHWBOFFOFMFLUSP OJTDIWPPSTDISJGUUSBOTGVTJFPN
Patiëntveiligheid in België
107
° FG¾DJqOUWPPSTDISJKWFOUFTUJNVMFSFO PPLJOVSHFOUFTJUVBUJFT ° XFUUFMJKLFCFQBMJOHFO[PBMTFFOWPPSTDISJGUPQHFTUFMEEPPSFFOBSUTFOEFSFHJT USBUJFWBOJOEJDBUJFWPPSUSBOTGVTJFBGEXJOHCBBSUFNBLFO ° CFTMJTTJOHTPOEFSTUFVOFOEFTZTUFNFO DMJOJDBMEFDJTJPOTVQQPSUTZTUFNT UFJOUFHSF SFO ° FFO EBUBCBTF WPPS EF BOBMZTF WBO WPPSTDISJKGHFESBH USBOTGVTJF JO IFU [JFLFO IVJTUFPOUXJLLFMFO EFPOUXJLLFMJOHWBOFFOSJDIUMJKONFUCFUSFLLJOHUPUQBUJFOUCMPPENBOBHFNFOUUJK EFOTIFUQFSJPQFSBUJFWFWFSMPPQWBOHFQMBOEFPSUIPQFEJTDIFJOHSFQFOPNIFUQF SJPQFSBUJFWFHFCSVJLWBOCMPFEDPNQPOFOUFOUFPQUJNBMJTFSFO *OGFDUJFCFIFFSTJOHFOBOUJCJPUJDBCFMFJE "BOIFUFJOEFWBOEFWPSJHFFFVXTUPOE#FMHJqJOEFUPQESJFWBOEFHSPPUHFCSVJLFST WBOBOUJCJPUJDBJO&VSPQB&SXFSEFOUFWFFMFOPOOPEJHBOUJCJPUJDBHFCSVJLU XBUFFO CFESFJHJOHWPSNEFWPPSEFWPMLTHF[POEIFJE)JFSOBWPMHFOEXPSEFOEFJOJUJBUJFWFO PNTDISFWFOEJFTJOETEJFOPQEJUEPNFJOXFSEFOHFOPNFO #FMHJTDIF$PNNJTTJFWPPSEF$PzSEJOBUJFWBOIFU"OUJCJPUJDBCFMFJE #"1$0$
*OXFSEEF#FMHJTDIF$PNNJTTJFWPPSEF$PzSEJOBUJFWBOIFU"OUJCJPUJDBCFMFJE #FMHJBO "OUJCJPUJD 1PMJDZ $PPSEJOBUJPO $PNNJUUFF #"1$0$ PQHFSJDIU #"1$0$ JT FFO GFEFSBMF JOTUBOUJF NFU FFO TUFSL XFUFOTDIBQQFMJKLF CBTJT #"1$0$ TUSFFGU OBBS IFUQSPNPUFOWBOFFOWFSBOUXPPSEBOUJCJPUJDBHFCSVJLJO#FMHJqFOIFUCFTUSJKEFOWBO EFUPFOFNFOEFBOUJCJPUJDBSFTJTUFOUJF)PFXFMIFUBNCVMBOUFBOUJCJPUJDBWFSCSVJLVJU HFESVLUJOBBOUBMWFSQBLLJOHFONFUJTHFEBBMEUFOPQ[JDIUFWBO CMJKGU EJUJO#FMHJq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qOUFO )FUCSFEFQVCMJFLXFSEHFuOGPSNFFSEWJBSBEJPTQPUT LSBOUFOBEWFSUFOUJFTFOJOUFS OFUCBOOFST&SXFSEPPLFFOCJK[POEFSTUSJQBMCVNWBO4VTLFFO8JTLFPOUXJLLFME PWFSWFSBOUXPPSEHFCSVJLWBOBOUJCJPUJDB%FUJUFMWBOEJUBMCVNJT5BOUF#JPUJDB%JU BMCVNJTPPLJO/FEFSMBOEHFMBODFFSE 'FEFSBBMQMBUGPSNWPPS;JFLFOIVJTIZHJqOF )FU'FEFSBBMQMBUGPSNWPPS;JFLFOIVJTIZHJqOFJTFFOPWFSLPFQFMFOEPSHBBOEBUJO EFDFNCFS CJOOFO #"1$0$ XFSE PQHFSJDIU )FU QMBUGPSN JT WFSBOUXPPSEFMJKL
108
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
WPPS IFU TUSVDUVSFSFO POEFSTUFVOFO FO DPzSEJOFSFO WBO OFHFO SFHJPOBMF QMBUGPS NFOWPPS[JFLFOIVJTIZHJqOF&FOWBOEFBDUJWJUFJUFOWBOIFU'FEFSBBMQMBUGPSNJT IFU VJUXFSLFO WBO DBNQBHOFT PN DPSSFDUF IBOEIZHJqOF JO EF [PSHJOTUFMMJOHFO UF CFWPSEFSFO $BNQBHOFIBOEIZHJqOF 5VTTFOFOXFSEFOWJKGDBNQBHOFTHFPSHBOJTFFSE XXXVCFOUJOHPFEFIBO EFOCFOMFOXXXFVSPTVSWFJMMBODFPSH PNIBOEIZHJqOFJOBDVUF QTZDIJBUSJTDIFFO SFWBMJEBUJF[JFLFOIVJ[FOUFCFWPSEFSFO%FDBNQBHOFTCFTUPOEFOVJUFFODPNCJOBUJF WBOHFIFVHFOTUFVOUKFTPQBGEFMJOHFO FEVDBUJFWFTFTTJFTWPPS[PSHWFSMFOFST IFUCF WPSEFSFOWBOIFUHFCSVJLWBOBMDPIPMHFMT IFUWFSIPHFOWBOIFUQBUJqOUFOCFXVTU[JKO FO BVEJUT )FU OBMFWFO WBO EF WPPSTDISJGUFO JO IBOEIZHJqOF OBN UPF /B EF FFSTUF IBOEIZHJqOFDBNQBHOF JO MBH IFU BBOEFFM WBO EFHFOFO EJF IVO IBOEFO HPFE POUTNFUUFOPOEFSEF*OXBTEBU%FWFSQMFFHLVOEJHFOEPFOIFUJOIFU BMHFNFFOCFUFSEBOEFBSUTFO WFSTVT /FUXFSLWBO.FEJTDIGBSNBDFVUJTDIF$PNJUnTFO/FUXFSLWBO$PNJUnTWPPS .FEJTDI.BUFSJBBM *O#FMHJqJTXFUUFMJKLCFQBBMEEBUFML[JFLFOIVJTEJFOUUFCFTDIJLLFOPWFSFFONFEJTDI GBSNBDFVUJTDIDPNJUn ,#WBONBBSU FOFFODPNJUnNFEJTDINBUFSJBBM ,#WBO KVOJ #FJEFDPNJUnTIFCCFOFFOFTTFOUJqMFSPMJOIFUCFMFJEWBONFEJDBUJFFONF EJTDIFIVMQNJEEFMFO POEFSBOEFSFCFUSFGGFOEFIFUWFJMJHFHFCSVJLFSWBO0NEF[JF LFOIVJ[FOUFPOEFSTUFVOFOJTPQIFUOJWFBVWBOEF'0%7PMLTHF[POEIFJEFFO/FUXFSL WBO.FEJTDIGBSNBDFVUJTDIF$PNJUnT /FUXFSL.'$ XXXNGDDNQCF FOFFO/FUXFSL WBO$PNJUnTWPPS.FEJTDI.BUFSJBBM /FUXFSL$.. XXXDPNNNCF PQHFSJDIU )FU/FUXFSL.'$XFSEFJOEPQHFSJDIUFOTUFMU[JDIBMTEPFMFFOLXBMJUBUJFWFPO EFSTUFVOJOHUFWFSMFOFOBBOEFNFEJTDIGBSNBDFVUJTDIFDPNJUnTJOEF#FMHJTDIF[JF LFOIVJ[FO7BOBGTQFFMUEJUOFUXFSLFFOCFMBOHSJKLFSPMJOLMJOJTDIFGBSNBDJF ,MJOJTDIF GBSNBDJF CFPPHU FFO WFSBOUXPPSEF GBSNBDFVUJTDIF [PSH XBBSCJK EF QB UJqOUDFOUSBBMTUBBUFOFG¾DJqOUJF FGGFDUJWJUFJUFOWFJMJHIFJEWBOEFGBSNBDPUIFSB QJF OBBEMPPT XPSEFO WFS[FLFSE EPPS FFO NVMUJEJTDJQMJOBJS [PSHUFBN FO CJOOFO FFO HMPCBBM [PSHCFMFJE %F[F EF¾OJUJF JT IFU VJUHBOHTQVOU WPPS EF POUXJLLFMJOH WBO FFO WJTJF PQ EF UPFQBTTJOH WBO LMJOJTDIF GBSNBDJF JO IFU [JFLFOIVJT FO IFU NFFSKBSFOCFMFJE%FTBNFOXFSLJOHUVTTFOEFLMJOJTDIF[JFLFOIVJTBQPUIFLFSFOEF WFSQMFFHLVOEJHFPQEF[PSHBGEFMJOHMFJEUUPUFFOWFJMJHFSFUPFEJFOJOHWBOHFOFFT NJEEFMFOBBOEFQBUJqOU *O XFSE IFU /FUXFSL $.. PQHFSJDIU )FU POEFSTUFVOU EF XFSLJOH WBO IFU DPNJUnNFEJTDINBUFSJBBMJOIFU[JFLFOIVJT#JOOFOIFU[JFLFOIVJTJTEJUDPNJUn WFSBOUXPPSEFMJKLWPPSIFUBEFRVBUFHFCSVJLWBONFEJTDIFIVMQNJEEFMFO XBBSCJK EFTBNFOXFSLJOHNFUEFWFSTDIJMMFOEFCFUSPLLFO[PSHWFSTUSFLLFSTFMFNFOUBJSJT
Patiëntveiligheid in België
109
'FEFSBMF3BBEWPPSEF,XBMJUFJUWBOEF7FSQMFFHLVOEJHF"DUJWJUFJU %F'FEFSBMF3BBEWPPSEF,XBMJUFJUWBOEF7FSQMFFHLVOEJHF"DUJWJUFJUXFSEPQHFSJDIU JO NFUEFCFEPFMJOHEFLXBMJUFJUWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFBDUJWJUFJUFOJO[JFLFO IVJ[FOUFWFSCFUFSFO *OQBSBHSBBGXPSEFOEFBDUJWJUFJUFOWBOEF[FSBBEBG[POEFSMJKLUPFHFMJDIU %FFMOBNFBBOXFUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFL *O#FMHJqTUBBUPOEFS[PFLPWFSQBUJqOUWFJMJHIFJEOPHJOEFLJOEFSTDIPFOFO#VJUFO DJKGFSTPWFSOPTPDPNJBMFJOGFDUJFTJTFSJO#FMHJqCJKWPPSCFFMEXFJOJHCFLFOEPWFSIFU BBOUBMFOIFUTPPSUNFEJTDIFJODJEFOUFOEJFFS[JDIJOEFHF[POEIFJET[PSHWPPSEPFO %FMBBUTUFKBSFOJTXFMFFOFWPMVUJFJOQPTJUJFWFSJDIUJOHNFSLCBBS"BOEFSFTQFDUJFWF VOJWFSTJUBJSFJOTUFMMJOHFO[JKOTUFFETNFFSPOEFS[PFLTHSPFQFOQBUJqOUWFJMJHIFJEBD UJFG 5FSJMMVTUSBUJFXPSEUnnOTQFDJ¾FLPOEFS[PFL EF"-"3.JOUFSWFOUJFTUVEJF XBUOBEFS UPFHFMJDIU%F[FTUVEJFSJDIU[JDIPQIFUPQUJNBMJTFSFOWBOIFUPCTFSWFSFO JOUFSQSFUF SFOFODPNNVOJDFSFOWBOQPUFOUJFFMLSJUJFL[JFLFQBUJqOUFO UFOFJOEFUJKEJHNFEJTDI JO UF HSJKQFO %F EPFMTUFMMJOH WBO EF "-"3.JOUFSWFOUJFTUVEJF JT IFU SFEVDFSFO WBO POWFSXBDIUPWFSMJKEFOFOIBSUTUJMTUBOEPQIPTQJUBMJTBUJFEJFOTUFOJOBDVUF[JFLFOIVJ [FO)FUTFDVOEBJSFFGGFDUPQEFJODJEFOUJFWBOPOHFQMBOEFUSBOTGFSTOBBSJOUFOTJFWF [PSHFOXPSEUPPLPOEFS[PDIU7FFSUJFOBDVUF[JFLFOIVJ[FOOFNFOEFFMBBOEFTUVEJF .FFSJOGPSNBUJFJTUFSVHUFWJOEFOPQXXXBMBSNTUVEZCF
Regionale initiatieven 0QSFHJPOBBMOJWFBV[JKOEFMBBUTUFKBSFOUBMSJKLFJOJUJBUJFWFOHFOPNFOPNEFQBUJq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qFO#SVTTFM *O8BMMPOJqJTFFOCFMBOHSJKLFBDUPSEF.PVWFNFOU8BMMPOQPVSMB2VBMJUn EJFPN EFUXFFKBBSEF1SJY8BMMPOEFMB2VBMJUnPSHBOJTFFSU XBBSBBO[JFLFOIVJ[FOLVOOFO EFFMOFNFO
110
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
*OBVHVTUVTIFFGUEF8BBMTFPWFSIFJEIFU8BBMTFQMBOWPPSLXBMJUBUJFWF[PSHWFS MFOJOHJOEF[JFLFOIVJ[FOBBOHFOPNFO*OEBUQMBOXPSEFOEFJONJEEFMTLMBTTJFLF MJKOFO WBO BDDSFEJUBUJF JOEJDBUPSFO FO EF OPPE[BLFMJKLF FWPMVUJF WBO EF HPFELFV SJOHTOPSNFO FO JOTQFDUJFTUSVDUVSFO PQHFOPNFO )FU QMBO TUFMU PPL WPPS PN OB UF EFOLFOPWFSEFPQUJNBMFWPPSXBBSEFOPNQSFTUBUJFFOLXBMJUFJUTJOEJDBUPSFOWBO[JF LFOIVJ[FOQVCMJFLUFNBLFO #FHJOXFSEJO'SBOTUBMJH#FMHJqFFOPWFSMFHHFPSHBOJTFFSENFUEFCFEPFMJOHFFOTB NFOXFSLJOHTQMBUGPSNUFPOUXJLLFMFO)FU1"24 1MBUFGPSNFQPVSMµ"NnMJPSBUJPODPOUJ OVFEFMB2VBMJUnEFTTPJOTFUEFMB4nDVSJUnEFTQBUJFOUT JTTJOETPQFSBUJPOFFM )FUBDUJFQMBOWPPSPNWBUBDUJWJUFJUFONFUCFUSFLLJOHUPUEFBDDSFEJUBUJFQSPDF EVSF EFHFOFFTNJEEFMFONFUIPHFSJTJDPµTFOFFOSF¿FDUJFPQEFJOEJDBUPSFOJOIFU LBEFSWBODPOUJOVFWFSCFUFSQSPDFTTFO
Internationale initiatieven %F'0%7PMLTHF[POEIFJEJTCFUSPLLFOCJKUBMWBOJOUFSOBUJPOBMFJOJUJBUJFWFO&SXPSEUOV FOLFMJOHFHBBOPQBDUJWJUFJUFOEJFHFSFMBUFFSE[JKOBBOLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE &VSPQFBO$PNNJTTJPOµT1BUJFOU4BGFUZBOE2VBMJUZPG$BSF8PSLJOH(SPVQ %F &VSPQFBO $PNNJTTJPOµT 1BUJFOU 4BGFUZ BOE 2VBMJUZ PG $BSF 8PSLJOH (SPVQ CSFOHU WFSUFHFOXPPSEJHFSTWBOEF&6MBOEFO /PPSXFHFO JOUFSOBUJPOBMFPSHBOJTBUJFTFO&6 PSHBOFO TBNFO 7FSTDIJMMFOEF TVCXFSLHSPFQFO XBBSPOEFS EF 3FQPSUJOH BOE MFBSOJOH TZTUFNTTVCHSPVQFOEF&EVDBUJPOBOEUSBJOJOHJOQBUJFOUTBGFUZTVCHSPVQ IFCCFOTQF DJ¾FLFSJDIUMJKOFOPWFSSFTQFDUJFWFMJKLNFMEFOMFFSTZTUFNFOFOPOEFSXJKTFOPQMFJEJOH HFGPSNVMFFSE NFU IFU PPH PQ EF JNQMFNFOUBUJF WBO &VSPQFTF BBOCFWFMJOHFO PWFS QB UJqOUWFJMJHIFJE%F'0%7PMLTHF[POEIFJEIFFGUBDUJFGCJKHFESBHFOUPUCFJEFXFSLHSPFQFO +PJOU"DUJPOPO1BUJFOU4BGFUZBOE2VBMJUZPG$BSF %F+PJOU"DUJPOPO1BUJFOU4BGFUZBOE2VBMJUZPG$BSF 1B42 XXXQBTRFV JTFFOQSP HSBNNBEBUHF¾OBODJFSEXPSEUEPPSEF&VSPQFTF$PNNJTTJFFOEFEFFMOFNFOEFMJE TUBUFO1B42WFSFOJHUWFSUFHFOXPPSEJHFSTWBO&6MJETUBUFOFOJOTUJUVUJPOFMFQBSUOFST EJFCFUSPLLFO[JKOCJKQBUJqOUWFJMJHIFJEFOLXBMJUFJUWBO[PSH %FGPDVTMJHUPQIFUVJUXJTTFMFOWBOLFOOJTFOFSWBSJOHFOIFUEFMFOWBOHPFEFQSBLUJKLFO 5FHFMJKLFSUJKEXJM1B42EFJNQMFNFOUBUJFWBOEF&VSPQFTFBBOCFWFMJOHFOPOEFSTUFVOFO 1BT2JTJOBQSJMBGHFMPQFO NBBSIFUTUSFFGEPFMJTXFMEBUFSFFOEVVS[BNFTB NFOXFSLJOHWPPSLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJEPOUTUBBUUVTTFOEF&6MJETUBUFO )FBMUI$BSF2VBMJUZ*OEJDBUPST1SPKFDUWBOEF0&40 )FU )FBMUI $BSF 2VBMJUZ *OEJDBUPST 1SPKFDU WBO EF 0&40 )$2*
HFTUBSU JO IFFGUUPUEPFMEFLXBMJUFJUWBO[PSHUFNFUFOFOUFWFSHFMJKLFOJOEFWFSTDIJMMFOEF &VSPQFTFMBOEFO%F'0%7PMLTHF[POEIFJENBBLUEFFMVJUWBOFFOFYQFSUFOHSPFQ EJFFFOTFUWBOLXBMJUFJUTJOEJDBUPSFOPOUXJLLFMEFPNLXBMJUFJUWBO[PSHUFNFUFO %F )$2* WFS[BNFMU JOUFSOBUJPOBMF HFHFWFOT PQ UBM WBO EPNFJOFO XBBSPOEFS QB UJqOUWFJMJHIFJE
Patiëntveiligheid in België
111
*OIFUSBQQPSU)FBMUIBUBHMBODF&VSPQFTUBBOEFSFDFOUTUFHFHFWFOTPWFSEFHF [POEIFJETTUBUVT SJTJDPGBDUPSFOWPPSEFHF[POEIFJE UPFHBOHUPUIPPHXBBSEJHF[PSH FOLXBMJUFJUWBO[PSHJO&VSPQB 4BNFOXFSLJOHNFUEF8)0 %F '0% 7PMLTHF[POEIFJE IFFGU EF [JFLFOIVJ[FO HFTUJNVMFFSE PN JO IVO NFME FO MFFSTZTUFFNEFNPHFMJKLIFJEUFWPPS[JFOJODJEFOUFOJOUFEFMFOWPMHFOTEF*OUFSOBUJP OBM$MBTTJ¾DBUJPOGPS1BUJFOU4BGFUZWBOEF8)0 *$14 %F*$14JTFFODPODFQUVFFMSBBNXFSLCFTUBBOEFVJUHSPUFLMBTTFO TMFVUFMDPO DFQUFOFOPOHFWFFSCFHSJQQFO%FPPSTQSPOLFMJKLFWFSTJFWBOEF*$14 POUXJLLFME EPPSEF8PSME"MMJBODFGPS1BUJFOU4BGFUZ XFSEEPPS'0%7PMLTHF[POEIFJEBBOHFQBTU BBOEF#FMHJTDIFTJUVBUJFFOOBBSEFESJFMBOETUBMFOWFSUBBME 0NEBUFFOWPMMFEJHFDMBTTJ¾DBUJFWBOFFOJODJEFOUOJFUBMUJKE[JOWPMJT XFSEUFWFOT FFONJOJNBMFEBUBTFUCFQBBME XBBSCJKWJFS WBOEFUJFO LMBTTFO HFEFFMUFMJKL NPF UFO XPSEFO CFIBOEFME JODJEFOUUZQF JODJEFOULBSBLUFSJTUJFLFO HFWPMHFO WPPS EF QBUJqOUFOHFWPMHFOWPPSEFPSHBOJTBUJF 0PLBOEFSF&VSPQFTFMBOEFOEF¾OJFFSEFO FFONJOJNBMFEBUBTFUPQCBTJTWBOEF*$14%F8)0IFFGUEJUJEFFPWFSHFOPNFO FOJTPWFSHFHBBOUPUIFUPOUXJLLFMFOWBOFFOFJHFONJOJNBMFEBUBTFUIFU.JOJNBM *OGPSNBUJPO.PEFM .*. GPS1BUJFOU4BGFUZ*ODJEFOUT*OEFMPPQWBOXFSEEF .*.HFWBMJEFFSEEPPSEFEFFMOFNFOEF&VSPQFTFMJETUBUFO XBBSPOEFS#FMHJq
2.2
Rol van de verpleegkundigen en de beroepsorganisatie
Heidi Vanheusden en Magda Vermeulen Met dank aan Sam Cordyn (beleidsmedewerker Wit-Gele Kruis van Vlaanderen) en Uschi De Coster (stafmedewerker Wit-Gele Kruis van Vlaanderen)
Moet hij dan liever vallen dan opstaan? Sofie is hoofdverpleegkundige in een woon-zorgcentrum. Jef woont hier sinds een halfjaar. Hij heeft de voorbije jaren steeds in een eigen rolstoel gezeten. Nu is Jef dankzij goede kinesitherapie en verpleegkundige begeleiding in staat beter te stappen en wat rond te wandelen. Sofie heeft dus na overleg met het team besloten om Jef niet meer uitsluitend in zijn rolstoel te zetten, maar op regelmatige tijdstippen ook in een gewone stoel te laten plaatsnemen. Bovendien is de zithoogte van zijn rolstoel te hoog, waardoor er een groot valrisico aanwezig is. Mede daarom wordt Jef vanaf heden in de namiddag opgezet in een relaxzetel. Zijn rolstoel is geen goede optie, vindt ze. Jefs familie is het hier echter helemaal niet mee eens; deze eist dat de rolstoel terug in gebruik wordt genomen en zoekt hier zelfs steun voor bij
>>
112
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
andere families. Sofie is bezorgd dat de familie de afdeling voor de rechter gaat dagen. Ze neemt contact op met de afdeling Juridische bijstand van het Nationaal Verbond van Katholieke Verpleegkundigen en Vroedvrouwen (NVKVV), die beschikt over een Juridische Adviesgroep (JAG) waar men terechtkan voor individuele juridische bijstand en vragen die te maken hebben met zorgveiligheid.
2.2.1
Inleiding
7BOVJUFFOQFSNBOFOUFBBOXF[JHIFJEFOFFOOBVXF CFUSPLLFOIFJECJKQBUJqOUFOFODMJqOUFO JOBMMFTFDUPSFO [PXFMJOUSBBMTFYUSBNVSBBM FOEPNFJOFO QSFWFOUJFWF DVSBUJFWF BDVUF DISPOJTDIF FO QBMMJBUJFWF [PSH
TQFMFO WFSQMFFHLVOEJHFOFFODSVDJBMFSPMCJKEFDPzSEJOBUJFWBOEFUPUBBM[PSHCJOOFOFFONVM UJEJTDJQMJOBJS UFBN 0PH WPPS LXBMJUFJU WBO [PSH FO QBUJqOUWFJMJHIFJE JT JOIFSFOU BBO EF[FSPM&FOSPMEJFOJFUWBO[FMGTQSFLFOEJTCJOOFOFFOBMTNBBSDPNQMFYFSXPSEFOEF [PSHDPOUFYU"MTCFSPFQTPSHBOJTBUJFJTIFUWPPSIFU/BUJPOBBM7FSCPOEWBO,BUIPMJFLF 7FSQMFFHLVOEJHFOFO7SPFEWSPVXFO /7,77 XXXOWLWWCF EBOPPLFFOCMJKWFOEFCF [PSHEIFJEEBUWFSQMFFHLVOEJHFOPOEFSTUFVOEXPSEFOJOIVOQSPGFTTJPOBMJTFSJOHTQSP DFT [PEBU[FLVOOFOCMJKWFOEPFOXBBS[FHPFEJO[JKO%BBSPNIFCCFOXJKOJFUBMMFFO BBOEBDIUWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJE NBBSPPLWPPS[PSHWFJMJHIFJE XBUFFOSVJNFSCFHSJQ JTEBOQBUJqOUWFJMJHIFJE;PSHWFJMJHIFJECFUFLFOUEBUPQWFSTDIJMMFOEFNBOJFSFOCFLF LFOXPSEUIPFNFOEF LBOTPQ MJDIBNFMJKLFPGQTZDIJTDIFTDIBEFBBOEFQBUJqOUFOPG [PSHNFEFXFSLFSPOUTUBBOUJKEFOTFFO[PSHCFIBOEFMJOHLBONJOJNBMJTFSFO8FMLFSPM IFU/7,77IJFSCJKTQFFMU XPSEUJOEF[FQBSBHSBBGWFSEFSUPFHFMJDIU
2.2.2
Regelgeving in België
*O#FMHJqXPSEFOEFHF[POEIFJET[PSHCFSPFQFOHFSFHFMEEPPSIFU,#OS *OEF[FXFUXPSEUHFFOFOLFMFLFFSIFUXPPSE´QBUJqOUWFJMJHIFJEµHFCSVJLU IPFXFMIFU EPFMFSWBOJTEBUQBUJqOUFOEPPSEF[FXFUHFWJOH´CFTDIFSNEµXPSEFOFOFFODPSSFDUF LFV[FLVOOFONBLFOVJUIFU[PSHBBOCPE )FU ,# WBO KVOJ EBU EF XFU PQ EF WFSQMFFHLVOEF NFFS JOIPVE HFFGU WFS NFMEUXFMJOBSUCJT ´)FU JT EF CFPFGFOBBS WBO EF WFSQMFFHLVOEF FOLFM UPFHFTUBBO UFDIOJTDIF WFSQMFFHLVOEJHF WFSTUSFLLJOHFO FO EF IBOEFMJOHFO EJF EPPS FFO BSUT LVOOFO XPSEFO UPFWFSUSPVXE VJU UF WPFSFOXBOOFFSIJKCFTDIJLUPWFSEFOPEJHFDPNQFUFOUJF PQMFJEJOHFOPGFSWBSJOHPNEF[F DPSSFDUFOWFJMJHVJUUFWPFSFOµ )FUOJFVXFCFSPFQTFODPNQFUFOUJFQSP¾FMWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFWFSBOUXPPSEFMJKL WPPSBMHFNFOF[PSH EBUPQBQSJMEPPSEF'FEFSBMF3BBEWPPS7FSQMFFHLVOEF
Patiëntveiligheid in België
113
'37 XFSE HPFEHFLFVSE USBDIU IJFSBBO UFHFNPFU UF LPNFO )FU CFTDISJKGU PQ FFO PCKFDUJFWFFODPODSFUFSFXJK[FPWFSXFMLFDPNQFUFOUJFTIFUEBOXFMNPFUHBBO*OIFU QSP¾FMXPSEUFS[PXFMJOEFEPFMTUFMMJOH EFSPMMFOFOEFHFESBHTJOEJDBUPSFOFYQMJDJFU FOIFSIBBMEFMJKLOBBSIFUCFMBOHWBOWFJMJHIFJEWFSXF[FO )FUQSP¾FMWPSNUEFCBTJTWPPSIFUDVSSJDVMVNJOEFPQMFJEJOHWFSQMFFHLVOEFJOEFUPF LPNTUFOOPEJHUVJUPNNFUFFOPQFOCMJLUFLJKLFOOBBSEFNPHFMJKLIFJEPNIFU,#OS UPFLPNTUHFSJDIUBBOUFQBTTFO0NEF[PSHOBBEMPPT FG¾DJqOU NBBSPPLLXBMJUFJUT WPMFOWFJMJHUFPSHBOJTFSFO[BMEFWFSQMFFHLVOEJHFJOEFUPFLPNTUJNNFSTHPFENPFUFO JOTDIBUUFOPGCFQBBMEFBTQFDUFOJOEF[PSHQMBOOJOHBMEBOOJFUPQFFOWFJMJHFNBOJFS HFEFMFHFFSE LVOOFO XPSEFO BBO BOEFSF [PSHWFSMFOFST NBOUFM[PSHFST FO[PWPPSU FO PGCFQBBMEFBTQFDUFOHFTVCTUJUVFFSELVOOFOXPSEFOFONFUBOEFSFXPPSEFOLVOOFO UPFWFSUSPVXEXPSEFOBBOBOEFSF[PSHWFSTUSFLLFST NBOUFM[PSHFSTFO[PWPPSU 5BBLIFSTDIJLLJOH GVODUJFEJGGFSFOUJBUJF FO OPSNXJK[JHJOH PN EF [PSHWFSMFOJOH PQ FFO WFJMJHF NBOJFS UF MBUFO WFSMPQFO [VMMFO JO EF UPFLPNTU OPEJH [JKO #JK BM EF[F POUXJLLFMJOHFOIPVEFOXFEFWJOHFSBBOEFQPMTFOTUBBOXFNFFBBOIFUTUVVSPN EFLPFSTVJUUF[FUUFO
2.2.3
Structuur van de beroepsorganisaties in België
*O#FMHJq[JKOFSUBMWBOCFSPFQTPSHBOJTBUJFTEJFWPPSBMESBBJFOPQEFCJKESBHFWBOIVO MFEFOFOEFJO[FUWBOWFSQMFFHLVOEJHFWSJKXJMMJHFST&S[JKOLMFJOFSFPSHBOJTBUJFTEJFFFO CFQBBMEWFSQMFFHLVOEJHTQFDJBMJTNFWFSUFHFOXPPSEJHFOFOFS[JKOHSPUFSFPSHBOJTBUJFT EJF BMHFNFFO EF WFSQMFFHLVOEJHFO WFSUFHFOXPPSEJHFO 4JOET [JKO CJKOB BM EF[F PSHBOJTBUJFTPQGFEFSBBMOJWFBV´WFSFOJHEµPOEFSEFLPFQFMWBOEFW[X"MHFNFOF6OJF WBO7FSQMFFHLVOEJHFOWBO#FMHJq "67# XXXBVWCCF %F[F6OJFCFWBUFFOLBNFSQFS UBBMHFNFFOTDIBQ#FMBOHSJKLWPPSEFHPFEFXFSLJOHJTEBUEF[FLPFQFMTJOETFFO KBBSMJKLTFTVCTJEJFPOUWBOHU)JFSEPPSLVOOFOXFWPPSEFWFSQMFFHLVOEFWJBEF[FTUSVD UVVSCSFFEHFESBHFOBDUJFTPOEFSOFNFOFOHPFEPOEFSCPVXEFEPTTJFSTVJUXFSLFOWPPS EJWFSTFTUBLFIPMEFSTJOEFHF[POEIFJET[PSH°FOEJU[PXFMPQGFEFSBBMBMTPQHFNFFO TDIBQTOJWFBV )FUFFSEFSHFOPFNEF/7,77JTFFOWBOEFHSPUFPSHBOJTBUJFTEJFBMHFNFFOEFWFSQMFFH LVOEJHFOWFSUFHFOXPPSEJHFO)FUMJHUNFFBBOEFCBTJTWBOEFLPFQFMPSHBOJTBUJF"67# )FU/7,77UFMUPOHFWFFSMFEFOFOIFFGUUBMWBO´HFTQFDJBMJTFFSEFµXFSLHSPFQFO EJF TQPOUBBO NFUFFOCFMBOHSJKLFJOQVUWBOWSJKXJMMJHFST POUTUBBOPQWSBBHWBOIFUXFSL WFME%FXFSLHSPFQFOEFMFOSFDFOUFPOUXJLLFMJOHFO HPPEQSBDUJDFTFOPSHBOJTFSFOTBNFO KBBSMJKLTFFOEPNFJOTQFDJ¾FLFDPOHSFTEBHWPPSIVODPMMFHBµT8BUCFUSFGU[PSHWFJMJHIFJE QBUJqOUWFJMJHIFJEIFFGUFMLFXFSLHSPFQ[JKOFJHFOJOWBMTIPFL;PGPDVTUEFXFSLHSPFQJO GFDUJFCFIFFSTJOH[JDICJKWPPSCFFMEPQEFQSFWFOUJFWBO[JFLFOIVJTJOGFDUJFT%FXFSLHSPFQ HFFTUFMJKLFHF[POEIFJET[PSHMFHUEBOXFFSEFOBESVLPQNPHFMJKLFBDUJFTWPPSEFQTZDIJ TDIFWFJMJHIFJE&MLFXFSLHSPFQIFFGU[JKOTQFDJ¾FLFFYQFSUJTF EJFFFOCJKESBHFMFWFSUCJK IFUGPSNVMFSFOWBOBEWJF[FO IFUPSHBOJTFSFOWBOCJKTDIPMJOHFOFO[PWPPSU
114
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
.FUWSBHFOPWFSCFWPFHEIFJEWFSTVTCFLXBBNIFJEFOPWFSUFLPSULPNJOHFOJO[PSH TZTUFNFO LVOOFO EF XFSLHSPFQFO UFSFDIU CJK EF KVSJEJTDIF BEWJFTHSPFQ +"( WBO IFU/7,77-FEFOLVOOFOHSBUJTFFOCFSPFQEPFOPQEF+"(WPPSKVSJEJTDIFWSBHFO ;PMFSFOWFSQMFFHLVOEJHFOIVO CJKOB GPVUFOUFIFSLFOOFOFOJTFSFFOCFSFJEIFJE PN JODJEFOUFO UF NFMEFO FO CFTQSFFLCBBS UF NBLFO WBOVJU FFO GVOEBNFOUFMF CF [PSHEIFJE PWFS EF LXBMJUFJU WBO [PSH FO QBUJqOUWFJMJHIFJE JO IFU CJK[POEFS %F +"( POUXJLLFMUPPLJOGPCSPDIVSFTWPPSEFMFEFO SPOESVHQSPCMFNBUJFL KVSJEJTDIF'"2µT IBOECPFLFOWPPSIFUPOEFSXJKTFO[PWPPSU /BBTUEFXFSLHSPFQFOIFFGUIFU/7,77JOFMLFQSPWJODJFSFHJPOBMFOFUXFSLFO%F[F OFUXFSLFO CFTQSFLFO HF[BNFOMJKLF QSPCMFNBUJFLFO FO OJFVXF POUXJLLFMJOHFO EJF [F CJOOFO EF [PSHPSHBOJTBUJF FSWBSFO *OEJFO OPEJH LVOOFO [JK EF[F QSPCMFNBUJFL BBOLBBSUFOCJKIFUDFOUSBMFCFTUVVS EBUEBOWFSEFSFDPODSFUFBDUJFTIJFSUPFLBOPO EFSOFNFOEPPSCJKWPPSCFFMEWJTJFUFLTUFOVJUUFXFSLFO CFMFJETBDUJFTUFPOEFSOFNFO PGIFUEPTTJFSPWFSUFESBHFOBBOEF"67#%FOFUXFSLFOPSHBOJTFSFOPPLPQSFHFM NBUJHF CBTJT CJKTDIPMJOHFO CJKWPPSCFFME PNUSFOU FFO ¾YBUJFBSN CFMFJE PG PNUSFOU OJFVXFFWJEFOUJFBBOHBBOEFWFSQMFFHLVOEJHFWFSTUSFLLJOHFO0QEJFNBOJFSMFWFSFO PPL[JKFFOCJKESBHFBBOEF[PSHWFJMJHIFJE /JFVXF SJDIUMJKOFO JO IFU WBLHFCJFE XPSEFO PPL CSFFE WFSTQSFJE NFU CFIVMQ WBO OJFVXTCSJFWFO EF TJUF FO BSUJLFMT JO WBLUJKETDISJGUFO )FU WFSIPHFO WBO LFOOJT FO LVOEFIFFGUVJUFSBBSEFFOQPTJUJFGFGGFDUPQEF[PSHFOQBUJqOUWFJMJHIFJE
2.2.4
Betrokkenheid patiëntveiligheidsbeleid
)FU/7,77JTCFUSPLLFOCJKIFUCFMFJEPQIFUHFCJFEWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEPQGFEFSBBM OJWFBV SFHJPOBBMOJWFBVFOJOTUFMMJOHTOJWFBV)FU/7,77EPFUEBUEPPSUF[FUFMFOJO BEWJFTSBEFO IFUJOUFSQFMMFSFOWBOTUBLFIPMEFST IFUEFFMOFNFOBBOPOEFS[PFLTJOJUJ BUJFWFO IFUCFEFOLFOFOWPFSFOWBODBNQBHOFTPOEFSEFMFEFOFO[PWPPSU
Participatie op federaal niveau 0Q GFEFSBBM OJWFBV [JKO WFSQMFFHLVOEJHFO WBOVJU WFSTDIJMMFOEF CFSPFQTPSHBOJTBUJFT BDUJFGCFUSPLLFOCJK[PXFMEF'FEFSBMF3BBEWPPS7FSQMFFHLVOEF '37
EF5FDIOJTDIF $PNNJTTJFWPPS7FSQMFFHLVOEF EF/BUJPOBMF3BBEWPPS;JFLFOIVJTWPPS[JFOJOHFOFO EF'FEFSBMF3BBEWPPSEF,XBMJUFJUWBOEF7FSQMFFHLVOEJHF"DUJWJUFJU '3,7" %F[F SBEFOFODPNNJTTJFTPOUXJLLFMFOCFMFJEFOHFWFOTQPOUBBOFOPQWSBBHBEWJFTPQIFU HFCJFEWBO[PSHLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE 0PLCJKIFU'POETWPPSEF.FEJTDIF0OHFWBMMFO '.0 NBBLUFFOWFSQMFFHLVOEJHFEFFM VJUWBOIFU#FIFFSTDPNJUnFOLBOEBBSCJKFFOCFSPFQEPFOPQFFOBBOUBMWFSQMFFHLVO EJHFFYQFSUFO)FUJTJNNFSTEFVJUESVLLFMJKLFCFEPFMJOHWBOEJU'POETPNVJUEFBOB MZTFWBOEFTDIBEFHFWBMMFODPODMVTJFTBGUFMFJEFOFOBBOCFWFMJOHFOUFPOUXJLLFMFOEJF JODJEFOUFOJOEFUPFLPNTUNPFUFOWPPSLPNFO%BBSWPPSJTPPLWFSQMFFHLVOEJHFFYQFS UJTFOPEJH%BBSOBBTUXFSLFOWFSQMFFHLVOEJHFOBDUJFGNFFJOIFU'FEFSBBMQMBUGPSNWPPS
Patiëntveiligheid in België
115
;JFLFOIVJTIZHJqOF POEFSEFFMWBO#"1$0$
EBUWFSBOUXPPSEFMJKLJTWPPSIFUTUSVDUVSF SFO POEFSTUFVOFOFODPzSEJOFSFOWBO OFHFO SFHJPOBMFQMBUGPSNFOWPPS[JFLFOIVJTIZ HJqOF&FOWBOEFBDUJWJUFJUFOWBOIFU'FEFSBBMQMBUGPSNJTIFUVJUXFSLFOWBODBNQBHOFT PNDPSSFDUFIBOEIZHJqOFJOEF[PSHJOTUFMMJOHFOUFCFWPSEFSFO#JKEJUMBBUTUFSJDIUNFO [JDIOJFUBMMFFOPQ[PSHWFSMFOFST NBBSPPLPQQBUJqOUFO %FFFSEFSHFOPFNEF#F2VJO5JTIFU´CFHFMFJEJOHTDPNJUnIFNPWJHJMBOUJFµ)FUPOEFS TUFVOUIFUIFNPWJHJMBOUJFFOUSBOTGVTJFCFMFJEJOEF#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FOFOMFWFSU FFO CJKESBHF BBO IFU PQUJNBMJTFSFO WBO CMPFEDPNQPOFOUFOHFCSVJL JO EF #FMHJTDIF [JFLFOIVJ[FO%JUXPSEUHFEBBOEPPSIFUPOUXJLLFMFOWBO
FMFBSOJOHPQMFJEJOHFOWPPSBSUTFO WFSQMFFHLVOEJHFOFOWSPFEWSPVXFO
FFOSFGFSFOUJFLBEFSNFUBBOCFWFMJOHFOWPPSEFPOUXJLLFMJOHWBOFFOFMFLUSPOJTDI WPPSTDISJGUWPPSUSBOTGVTJF
FFOSJDIUMJKOPWFSQBUJFOUCMPPENBOBHFNFOUUJKEFOTIFUQFSJPQFSBUJFWFWFSMPPQWBO HFQMBOEFPSUIPQFEJTDIFJOHSFQFOPNIFUQFSJPQFSBUJFWFHFCSVJLWBOCMPFEDPNQP OFOUFOUFPQUJNBMJTFSFO %FXFUFOTDIBQQFMJKLFWFSFOJHJOHFOFOEFCFSPFQTWFSFOJHJOHFOIFCCFO[JDIJOHF[FU WPPSEFDBNQBHOF´(PFEFIFFMLVOEFJTWFJMJHFIFFMLVOEFµ XBBSIFUHFCSVJLWBOEF 8)04VSHJDBM4BGFUZ$IFDLMJTUXPSEUBBOHFNPFEJHE %F'0%7PMLTHF[POEIFJEJTBDUJFGMJEWBOEF1BUJFOU4BGFUZBOE2VBMJUZPG$BSF8PS LJOH(SPVQWBOEF&VSPQFTF$PNNJTTJFFOQBSUJDJQFFSEFFWFOFFOTJOEFTVCXFSLHSPF QFO3FQPSUJOHBOEMFBSOJOHTZTUFNTFO&EVDBUJPOBOEUSBJOJOHJOQBUJFOUTBGFUZ%F[F TVCXFSLHSPFQFOIFCCFOTQFDJ¾FLFSJDIUMJKOFOHFGPSNVMFFSEPWFSFOFS[JKETNFMEFO MFFSTZTUFNFOFOBOEFS[JKETPOEFSXJKTFOPQMFJEJOH NFUIFUPPHPQEFJNQMFNFOUBUJF WBOEF&VSPQFTFBBOCFWFMJOHFOPWFSQBUJqOUWFJMJHIFJE
Verdere verdieping online De richtlijn over meld- en leersystemen, de richtlijn over onderwijs en opleiding en de Europese aanbevelingen over patiëntveiligheid zijn nu vertaald in de talen van de respectieve lidstaten. Meld- en leersystemen: http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/guidelines_psqcwg_reporting_learningsystems_nl.pdf Onderwijs en opleiding: http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/guidelines_psqcwg_education_training_nl.pdf Europese aanbevelingen over patiëntveiligheid (2009): http://ec.europa.eu/ health/patient_safety/docs/council_2009_nl.pdf Voorgaande lijst is geen volledige opsomming; de genoemde rapporten geven de belangrijkste informatie weer.
116
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Participatie op regionaal niveau 0QSFHJPOBBMOJWFBVXPSEFOUBMSJKLFJOJUJBUJFWFOHFOPNFOPNEFQBUJqOUFO[PSHLXB MJUFJUTWPMMFSFOWFJMJHFSUFNBLFO%JUIFFGUPOEFSNFFSUFNBLFONFUEFWSBBHOBBS NFFSUSBOTQBSBOUJFFONFUIFUGFJUEBUTUFFETNFFS#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FOFFOBDDSF EJUFSJOHTUSBKFDU TUBSUFO %F CFSPFQTPSHBOJTBUJFT XFSLFO WFSEFS NFF BBO IFU 7MBBNT *OEJDBUPSFOQSPKFDU 7*1 PNLXBMJUFJUTJOEJDBUPSFOWPPSEF7MBBNTF[JFLFOIVJ[FOUF POUXJLLFMFO
Participatie op instellingsniveau 0Q JOTUFMMJOHTOJWFBV JT FS JO 7MBBOEFSFO FFO WFFMIFJE WBO BDUJWJUFJUFO [PBMT IFU CFPPSEFMFO WBO WFSQMFFHLVOEJHF BDUJWJUFJUFO CJK BDDSFEJUBUJFBBOWSBHFO WPPS +$* FO /*";;PXFMJO[JFLFOIVJ[FOBMTJOXPPO[PSHDFOUSBCFXBLFOLXBMJUFJUTDPzSEJOBUP SFOEFLXBMJUFJUFOEFQBUJqOUWFJMJHIFJEWBOEFEJFOTUWFSMFOJOH%F[FGVODUJFXPSEU WBBLXBBSHFOPNFOEPPSFFOWFSQMFFHLVOEJHF WFFMBMPQNBTUFSOJWFBV 0PLJOEFUIVJTWFSQMFHJOHJTIFUXFSLFOBBOQBUJqOUWFJMJHIFJEDSVDJBBM%JUHFCFVSU WJB EF POUXJLLFMJOH FO IFU CFTDIJLCBBS NBLFO WBO QSPDFEVSFT FO QSPUPDPMMFO ;P XJMIFU8JU(FMF,SVJT7MBBOEFSFOPPLBBOBDDSFEJUBUJFXFSLFO1BUJqOUWFJMJHIFJEJT FFOWBOEFBDIULXBMJUFJUTEJNFOTJFTEJFUFSVHUFWJOEFO[JKOJOEFOPSNFOTFUT#JO OFOEFBDDSFEJUBUJF[BMFSNPFUFOHFXFSLUXPSEFOBBOFFOWFJMJHIFJETDVMUVVSNFUJOH FFO JODJEFOUFONFMETZTUFFN FFO SJTJDPJOWFOUBSJTBUJF FO JOEJDBUPSFO POEFS BOEFSF IBOEIZHJqOF %JU [JKO BMMFNBBM BDUJFT EJF IPPGE[BLFMJKL HFCFVSFO JO IFU LBEFS WBO QBUJqOUWFJMJHIFJE
2.2.5
Wetenschap en praktijk
#JKIFU$FOUSVNWPPS;JFLFOIVJTFO7FSQMFHJOHTXFUFOTDIBQ -FVWFO FOCJKIFU'FEF SBBM,FOOJTDFOUSVNWPPSEF(F[POEIFJET[PSHXPSEUPQIFUHFCJFEWBOQBUJqOUWFJMJH IFJEPOEFS[PFLWFSSJDIU&OLFMFWPPSCFFMEFOWBOPOEFS[PFL FST [JKO
XXXLVMFVWFOCFXJFJTXJFOMQFSTPO
XXXLVMFVWFOCFXJFJTXJFOMQFSTPO
IUUQTMJSJBTLVMFVWFOCFDW V 6 POEFS BOEFSF POEFS[PFL PWFS WFSQMFFH LVOEJHFQFSTPOFFMTJO[FUFOQBUJqOUWFJMJHIFJEJOBDVUF[JFLFOIVJ[FO
IUUQTMJSJBTLVMFVWFOCFIBOEMF )FU WFSCJOEFO WBO XFUFOTDIBQ FO QSBLUJKL PG EF POEFSTUFVOJOH WBO FWJEFODFCBTFE OVSTJOH &#/ JT FFO WBO EF QJKMFST XBBSEPPS IFU /7,77 FFO CJKESBHF MFWFSU BBO EF [PSHWFJMJHIFJE )JFSCJK XPSEU VJUHFHBBO WBO IFU CBTJTQSJODJQF EBU XFSLFO WPMHFOT FWJEFODFCBTFETUBOEBBSEFOFFONVTUJTWPPSEFQBUJqOUWFJMJHIFJE 0N EJF SFEFO IFFGU IFU /7,77 PPL FFO CFMBOHSJKLF SPM HFTQFFME JO IFU UPU TUBOE LPNFOWBOIFU1MBUGPSN8FUFOTDIBQFO1SBLUJKL%FEPFMTUFMMJOHWBOEJU1MBUGPSNJT IFU DSFqSFO WBO FFO HFCSVJLTWSJFOEFMJKLF JOUFSGBDFJOUFSOFUQPSUBBM PN BDUVFMF SFMF WBOUFWFSQMFFHLVOEJHFFWJEFOUJFUFCVOEFMFO
Patiëntveiligheid in België
2.2.6
117
Beroepsontwikkeling en onderwijs
#JKIFUQVCMJDFSFOWBOEJUCPFLJTQBUJqOUWFJMJHIFJEHFFOWBL OPDI JO EF CBDIFMPS OPDIJOEF)#0PQMFJEJOH.BBSEBUIFUTUSFWFOOBBS[PSHLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEJO EFPQMFJEJOHQSJNPSEJBBMJT TUBBUCVJUFOLJKG%JUNPFUJOEFMFBSOJOHPVUDPNFTFOUF CFSFJLFODPNQFUFOUJFTUFSVHUFWJOEFO[JKO /JFU BMMFFO FFO HFEFHFO PQMFJEJOH NBBS PPL FFO BUUJUVEF WBO MFWFOTMBOH MFSFO [JKO EBBSCJKFTTFOUJqMFFMFNFOUFO*OEJULBEFSEJFOUFSHFXFSLUUFXPSEFOBBOFFOEFHFMJKLF XFUHFWJOHFOCJKIPSFOEFPNLBEFSJOHNFUCFUSFLLJOHUPUWFSQMJDIUFCJKTDIPMJOH FWFO UVFFMWJBFMFBSOJOH#FSPFQTPSHBOJTBUJFTQMFJUFOJOEJULBEFSPPLWPPSFFOHPFECJKHF IPVEFOLBEBTUFSFOCJKIPSFOEBDDSFEJUBUJFTZTUFFNWPPSWFSQMFFHLVOEJHFOJO#FMHJq %FCBTJTWBOFFOHPFEPQMFJEJOHTQSP¾FMJTOBUVVSMJKLFFOEFHFMJKLCFSPFQTFODPNQF UFOUJFQSP¾FMWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFWFSBOUXPPSEFMJKLWPPSBMHFNFOF[PSH)FU'37 QSP¾FMWPMEPFUBBOEF&VSPQFTFSJDIUMJKOFOFOLXBNUPUTUBOEOBFFOHSPOEJHFTUVEJF WBOJOUFSOBUJPOBMFMJUFSBUVVS%FDPODMVTJFVJUEF[FTUVEJFJTEBUFFOHPFEPQHFMFJEF WFSQMFFHLVOEJHF EJF IBBS DPNQFUFOUJFT VQUPEBUF IPVEU [PSHU WPPS FFO CFUFSF FO WFJMJHFSFQBUJqOUFO[PSH
2.2.7
Tot slot
Moet hij dan liever vallen dan opstaan? (vervolg) Na een grondige analyse van de casus gaf de JAG aan Sofie een advies dat rekening houdt met het al dan niet wilsbekwaam zijn van patiënten en met de Wet betreffende de rechten van de patiënt (22 augustus 2002). Art. 5 van die wet vernoemt immers het recht van de patiënt op een kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften. In het advies benadrukte de JAG eveneens dat uit het verhaal van het team kon opgemaakt worden dat er goede zorg geleverd wordt gezien de patiënt terug kan rondwandelen en het team nu bijkomende zorg levert rond valpreventie.
1BUJqOUFOWPFMFO[JDIWFJMJHBMT[FXFUFOEBU[FPQFMLNPNFOUEFIVMQLSJKHFOEJF[F OPEJHIFCCFO7FSQMFFHLVOEJHFO[JKOQFSNBOFOUBBOXF[JH%FNBOJFSXBBSPQ[JK NFOTFOCFKFHFOFO NPFUIVOFFOWFJMJHHFWPFMHFWFO%BBSPN[JKOPPLJOGPSNBUJF BEWJFTFOWPSNJOHSPOEDPNNVOJDBUJFFOFNQBUIJFCFMBOHSJKLBMTIFUPNQBUJqOUWFJ MJHIFJEHBBU1TZDIJTDIFWFJMJHIFJELBOFSBMMFFONBBS[JKOJOEJFOWFSQMFFHLVOEJHFO NFUSFTQFDUIBOEFMFOFOQBUJqOUFOWPMEPFOEFBVUPOPNJFHFWFO;PSH[BBNPNHBBO NFUQBUJqOUFO NBBSIVOUFHFMJKLUPDIWPMEPFOEFSVJNUFHFWFOPQEBU[FBVUPOPPN EF[PSHWPPS[JDI[FMGLVOOFOPQOFNFO EBUJTFNQPXFSNFOUFOEJUMFJEUBVUPNBUJTDI UPUWFJMJHFFOCFUFSF[PSHFOMFWFOTLXBMJUFJU)FUPPHIFCCFOWPPS´WFJMJHIFJEµJOEF SVJNF[JOFOIFUNFMEFOWBO CJKOB GPVUFOJOFFOJOTUFMMJOHIFCCFOWBBLUFNBLFO
118
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
NFUEFDVMUVVSWBOEFPSHBOJTBUJFBMTKFWFSXBDIUEBUNFEFXFSLFST[PSH[BBNPN HBBONFUQBUJqOUFO NPFUKFPPL[PSH[BBNPNHBBONFUKFNFEFXFSLFST IFUXFSLU BMTFFOTQJFHFM%BBSPNLPNUIFU/7,77PPLPQWPPSBMMFWFSQMFFHLVOEJHFO
Noten OPWFNCFS ° ,POJOLMJKL #FTMVJU OS CFUSFGGFOEF EF VJUPFGFOJOH WBO EF HF[POEIFJET[PSHCFSPFQFO KVOJ°,POJOLMJKL#FTMVJUIPVEFOEFWBTUTUFMMJOHWBOEFMJKTUWBOEFUFDI OJTDIF WFSQMFFHLVOEJHF WFSTUSFLLJOHFO FO EF MJKTU WBO EF IBOEFMJOHFO EJF EPPS FFOBSUTBBOCFPFGFOBBSTWBOEFWFSQMFFHLVOEFLVOOFOXPSEFOUPFWFSUSPVXE BMT NFEFEFXJK[FWBOVJUWPFSJOHWBOEJFWFSTUSFLLJOHFOFOIBOEFMJOHFOFOEFLXBMJ ¾DBUJFWFSFJTUFOXBBSBBOEFCFPFGFOBBSTWBOEFWFSQMFFHLVOEFNPFUFOWPMEPFO "EWJFTWBOEF'FEFSBMF3BBEWPPS7FSQMFFHLVOEFCFUSFGGFOEFIFUCFSPFQTFODPN QFUFOUJFQSP¾FMWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFWFSBOUXPPSEFMJKLWPPSBMHFNFOF[PSHBMT PCKFDUJFWFCBTJTWPPSIFUUPFLFOOFOWBOEFCFSPFQTUJUFMWBOWFSQMFFHLVOEJHFWFS BOUXPPSEFMJKLWPPSBMHFNFOF[PSH
2.3
Melden van incidenten: nut en noodzaak
Hilde Peleman en Margareta Haelterman, MD
2.3.1
Inleiding
)FUJNQMFNFOUFSFOWBOFFOHFuOUFHSFFSENFMEFOMFFSTZTUFFNWPPSJODJEFOUFOFOCJKOB JODJEFOUFOJTFFOCFMBOHSJKLFBBOCFWFMJOHWBO&VSPQB0NPOEFSTUFVOJOHUFCJFEFOBBO EFMJETUBUFOWFSTDIFFOJOFFOTBNFOWBUUFOESBQQPSUNFUBMTUJUFM,FZ¾OEJOHTBOE SFDPNNFOEBUJPOTPOSFQPSUJOHBOEMFBSOJOHTZTUFNTGPSQBUJFOUTBGFUZJODJEFOUTBDSPTT&VSPQF%JU SBQQPSUXFSEPQHFTUFMEEPPSEF3FQPSUJOHBOEMFBSOJOHTZTUFNTTVCHSPVQ%F[FNBBLU EFFM VJU WBO EF &VSPQFBO $PNNJTTJPOµT 1BUJFOU 4BGFUZ BOE 2VBMJUZ PG $BSF 8PSLJOH (SPVQ XBBSJO&6MBOEFOFO/PPSXFHFO OHPµT OPOHPVWFSOFNFOUFMFPSHBOJTBUJFT FOJOUFSOBUJPOBMFPSHBOJTBUJFTWFSUFHFOXPPSEJHE[JKO*OEJUSBQQPSUTUBBOCFMBOHSJKLF BBOCFWFMJOHFOXBBSBBONFMEFOMFFSTZTUFNFOCJKWPPSLFVSEJFOFOUFWPMEPFO
2.3.2
Melden om te leren ...
)FUJTFFOBMHFNFFOBBOWBBSEHFHFWFOEBUTZTUFNFOWPPSJODJEFOUNFMEJOHFFOCFMBOH SJKLFSPMLVOOFOTQFMFOCJKIFUPQTQPSFOWBOQSPCMFNFOEJFOJFU[P[FFSIFUHFWPMH[JKOWBO JOEJWJEVFFMGBMFO NBBSWBOHFCSFLFOJO[PSHQSPDFTTFOFO[PSHTZTUFNFO%PPSJODJEFOUFO UF NFMEFO XPSEU JOGPSNBUJF CFLPNFO EJF JOEJFO PQ TZTUFNBUJTDIF XJK[F HFBOBMZTFFSE NFU NFUIPEFO [PBMT 13*4." PG 4*3& [JF QBSBHSBBG
UPU MFFSFGGFDUFO FO WFSCFUFS NBBUSFHFMFOLVOOFOMFJEFO -FHFNBBUFFB
XBBSEPPSEF[PSHWFJMJHFSXPSEU
Patiëntveiligheid in België
119
120
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
2.3.3
... in een meld- en leersysteem
&FONFMEFOMFFSTZTUFFNJTFFOTZTUFFNXBBSCJOOFO[PSHWFSMFOFSTHFTUJNVMFFSE XPSEFO PN POWPPS[JFOF FO NPHFMJKL TDIBEFMJKLF HFCFVSUFOJTTFO [PBMT JODJEFO UFO CJKOBJODJEFOUFOFOPOWFJMJHFTJUVBUJFTUFNFMEFOFOUFCFTQSFLFO [POEFSUF IPFWFOWSF[FOWPPSEJTDJQMJOBJSFNBBUSFHFMFOPGKVSJEJTDIFQSPDFEVSFT%FGPDVT MJHUPQIFUMFSFOFOOJFUPQIFUNFMEFO)FUEPFMWBOFFONFMEFOMFFSTZTUFFNJT IFUWFSHSPUFOWBOEFLXBMJUFJUWBOQSPDFTTFOCJOOFOEFJOTUFMMJOH 3FBTPO
2.3.4
Een rechtvaardige en ondersteunende patiëntveiligheidscultuur
0NUFLPNFOUPUFFONFMEFOMFFSTZTUFFNNPFUBBOWFMFWPPSXBBSEFOWPMEBBOXPS EFO*OEFFFSTUFQMBBUTHBBUIFUPWFSIFUDSFqSFOWBOFFOSFDIUWBBSEJHFFOPOEFSTUFV OFOEFQBUJqOUWFJMJHIFJETDVMUVVS*OFFOEFSHFMJKLFDVMUVVSXPSEUEFTDIVMEWSBBHOJFU HFTUFME NBBSJTIFUVJUHBOHTQVOUEBUNFMEFOXPSEUCFMPPOEFOOJFUXPSEUCFTUSBGU 3FBTPOCFTDISJKGUWJFSLFONFSLFOWBOWFJMJHIFJETDVMUVVS 3FBTPO
+VTU ° SFDIUWBBSEJH FFO GBJSF DPOUFYU XBBSJO NFOTFO BBOHFNPFEJHE XPSEFO PN PQFO UF [JKO FO WFSUSPVXFO LSJKHFO NBBS XBBS PPL IFU POEFSTDIFJE UVTTFO BBO WBBSECBBSFOOJFUBBOWBBSECBBSHFESBHEVJEFMJKLJT
'MFYJCMF°¿FYJCFMEFPSHBOJTBUJFQBTUIBBSSFBDUJFTBBOJOGVODUJFWBOEFDPOUFYUFO DPODSFUFPNTUBOEJHIFEFO NFUWFSUSPVXFOJOEFDBQBDJUFJUFOFOEFFSWBSJOHWBOEF NFEFXFSLFST
-FBSOJOH°MFSFOEEFPSHBOJTBUJFLBOVJUIBBSFSWBSJOHFOEFKVJTUFDPODMVTJFTUSFL LFOFOIFFGUIFUWFSNPHFOPNEFOPPE[BLFMJKLFBBOQBTTJOHFOUFJNQMFNFOUFSFO
3FQPSUJOH°SBQQPSUFSFOEFFODPOUFYUWBOWFSUSPVXFOXBBSJONFOTFOCFSFJE[JKO PNPWFSJODJEFOUFOUFSBQQPSUFSFOFOEJUTZTUFNBUJTDILVOOFOEPFOPQFFOFFO WPVEJHF [JOWPMMFFOCSVJLCBSFXJK[F %FSPMWBOIFUNBOBHFNFOUFOEFLMJOJTDIMFJEJOHHFWFOEFJTDSVDJBBMWPPSIFUDSFqSFO WBOFFOSFDIUWBBSEJHFFOPOEFSTUFVOFOEFQBUJqOUWFJMJHIFJETDVMUVVS;JKNPFUFO[PSHFO WPPSFFOXFSLPNHFWJOHFOFFODVMUVVSEJFBBO[FUUPUXFEFS[JKETWFSUSPVXFO PQFOIFJE FFSMJKLIFJE CFUSPLLFOIFJE DPNNVOJDBUJF NFU EJSFDU CFUSPLLFO [PSHWFSMFOFST FO CF SFJEIFJEUPUSF¿FDUJFFOIFUBBOMFSFOWBOBOEFSHFESBH0NNFEFXFSLFSTUFNPUJWFSFO BBOWFSBOEFSJOHFONFFUFXFSLFOJTIFUCFMBOHSJKLEBUEFMFJEJOH SBBEWBOCFTUVVS BG EFMJOHTIPPGEFO[PWPPSU [JDIFOHBHFFSU&FODPODSFUFNBOJFSPNEJUJOQSBLUJKLUFCSFO HFO[JKOEF[PHFOPFNEFWFJMJHIFJETSPOEFO XBBSCJKEFMFJEJOHHFWFOEFPQSFHFMNBUJHF CBTJTNFFMPPQUPQEFBGEFMJOHPNNFEFXFSLFSTFOQBUJqOUFOUFWSBHFOXBUFSTQFFMUPQ IFUWMBLWBOEFQBUJqOUWFJMJHIFJEFOPQCBTJTEBBSWBOEFOPEJHFTUBQQFOPOEFSOFFNU
2.3.5
Impact van een incident
8BOOFFSFFOJODJEFOU[JDIWPPSEPFU [JKOWFSTDIFJEFOFQBSUJKFOCFUSPLLFO*OEFFFS TUFQMBBUTJTFSEFQBUJqOUFO[JKOIBBSGBNJMJF.BBSEBBSOBBTULBOFFOJODJEFOUFFO
Patiëntveiligheid in België
121
CFMBOHSJKLFJNQBDUIFCCFOPQEFCFUSPLLFO[PSHWFSMFOFSTFOEFPSHBOJTBUJFXBBSJO [FXFSLFO;PSHWFSMFOFSTEJFHFUSBVNBUJTFFSE[JKOOBIVOEJSFDUFPGJOEJSFDUFCFUSPL LFOIFJECJKFFOJODJEFOU XPSEFOTFDPOEWJDUJNHFOPFNE *OXFSEEPPSIFU$FOUSVNWPPS;JFLFOIVJTFO7FSQMFHJOHTXFUFOTDIBQWBOEF,6 -FVWFOFFOSJDIUMJKOPOUXJLLFMEWPPSIFUPNHBBONFUFSOTUJHFLMJOJTDIFJODJEFOUFOJO EF HF[POEIFJET[PSH XXXTFDPOEWJDUJNCF %F SJDIUMJKO JT HFCBTFFSE PQ IFU XJUCPFL 3FTQFDUGVM NBOBHFNFOU PG TFSJPVT DMJOJDBM BEWFSTF FWFOUT WBO IFU "NFSJLBBOTF *OTUJUVUF GPS )FBMUIDBSF*NQSPWFNFOU *)* FOIFU5ISFF5JFSFE*OUFSWFOUJPOBM.PEFMPG4FDPOE7JDUJN 4VQQPSU WBO4VTBO4DPUU%F[FCSPOOFOXFSEFOWFSUBBMEOBBSIFU/FEFSMBOETFOJOFFO 7MBBNTFDPOUFYUHFQMBBUTUEPPSFFOUFBNWBOFYQFSUFO)FUEPFMJTPN[PSHJOTUFMMJOHFO UFNPUJWFSFOFOUFIFMQFOFFOQMBOWBOBBOQBLVJUUFXFSLFOFOUFHFCSVJLFOCJKFSOTUJHF LMJOJTDIFJODJEFOUFO*OFFOSFDIUWBBSEJHFFOPOEFSTUFVOFOEFQBUJqOUWFJMJHIFJETDVMUVVS XPSEFOPPLEFOPEFOFOCFIPFGUFOWBOEFTFDPOEWJDUJN I FSLFOE [JFQBSBHSBBG
2.3.6
Gemelde incidenten: slechts het topje van de ijsberg
6JUPOEFS[PFLCMJKLUEBUHFNFMEFJODJEFOUFOIFUUPQKFWBOEFJKTCFSH[JKOFOTMFDIUT FFO GSBDUJF WBO XBU [JDI JO XFSLFMJKLIFJE BGTQFFMU %F JOGPSNBUJF VJU NFME FO MFFS TZTUFNFOJTEVTWPPSBMLXBMJUBUJFGFOJTCJKHFWPMHWFFMNJOEFSHFTDIJLUWPPSFFOLXBO UJUBUJFWFPQWPMHJOHWBOQBUJqOU PO WFJMJHIFJE %FHFHFWFOTVJUFFONFMEFOMFFSTZTUFFNNPFUFOEVTBBOHFWVMEXPSEFONFUJOGPS NBUJFEJFCFLPNFOXPSEUVJUBOEFSFCFTDIJLCBSFCSPOOFOIFUPQWPMHFOWBOJOEJ DBUPSFO DPNQMJDBUJFSFHJTUSBUJFT LMBDIUFO TQPOUBOF QPTJUJFWFPGOFHBUJFWF SFBDUJFT WBOQBUJqOUFOFOPGGBNJMJFMFEFO CFWSBHJOHFOWBOQBUJqOUFO GBNJMJFFONFEFXFS LFST TDIBEFDMBJNT BBOTQSBLFMJKLIFJETEPTTJFST JOGPSNBUJF WBO PNCVETQFSTPOFO FO[PWPPSU8BBSEFWPM[JKOPPLEFJOGPSNBUJFFOEFQSPGFTTJPOFMFEFTLVOEJHIFJEFO JO[JDIUFOEJFBBOXF[JH[JKOCJOOFOEFBMCFTUBBOEF[JFLFOIVJTTUSVDUVSFO [PBMTIFU NFEJTDIGBSNBDFVUJTDIDPNJUnPGIFUFUIJTDIDPNJUn )FMMJOHTFB ;JFLFOIVJ[FOEJFOFOEF[FJOGPSNBUJFCSPOOFOUFJOUFHSFSFOWPPSFFOCFUFSFTUVSJOHWBO IFUQBUJqOUWFJMJHIFJETCFMFJE)FUXBBSCPSHFOWBOEFWFSUSPVXFMJKLIFJENPFUCJKIFUPN HBBONFUBMEF[FVJUFFOMPQFOEFCSPOOFOWBOJOGPSNBUJF[PSHWVMEJHXPSEFOCFXBBLU
2.3.7
Melden, analyseren en classificeren van incidenten in België
*O#FMHJqCFTUBBUHFFOMBOEFMJKLNFMETZTUFFN[PBMTJOIFU7FSFOJHE,POJOLSJKL %FOF NBSLFO ;XFEFO PG 4MPWFOJq *O EF[F MBOEFO XPSEFO HFSFHJTUSFFSEF JODJEFOUFO WBO IFU[JFLFOIVJTPWFSHFNBBLUBBOOBUJPOBMFJOTUBOUJFT EJFEF[FJODJEFOUFOPQDFOUSBBM OJWFBV BOBMZTFSFO FO WFSCFUFSBDUJFT BBO EF [JFLFOIVJ[FO WPPSTUFMMFO *O #FMHJq HF CFVSUIFUNFMEFOFOBOBMZTFSFOWBOJODJEFOUFOPQIFUOJWFBVWBOIFU[JFLFOIVJT %F'0%7PMLTHF[POEIFJEJTJOHFTUBSUNFUFFONFFSHFTUSVDUVSFFSEFFOTZTUFNBUJ TDIFBBOQBLWBOLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJEJOBDVUF QTZDIJBUSJTDIFFOSFWBMJEBUJF[JF LFOIVJ[FO)FUFFSTUFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJEWBOEF'0% 7PMLTHF[POEIFJE [JFQBSBHSBBG MFHEFEFGPDVTPQIFUJNQMFNFOUFSFO WBOFFO[JFLFOIVJTCSFFENFMEFOMFFSTZTUFFNWPPSJODJEFOUFOFOCJKOBJODJEFOUFO*O XFSEFODSJUFSJBHFGPSNVMFFSEXBBSBBOEFNFMEFOMFFSTZTUFNFOJOEF[JFLFOIVJ[FO
122
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
EJFOEFOUFWPMEPFO%FOBESVLXFSEHFMFHEPQIFUBOBMZTFSFOWBOJODJEFOUFOFOCJKOB JODJEFOUFOPNFSVJUUFMFSFO [PEBU[FJOEFUPFLPNTULVOOFOXPSEFOWFSNFEFO0N [JFLFOIVJ[FOJOTUBBUUFTUFMMFOPQUFSNJKOEBUBUFWFSHFMJKLFO UVTTFOBGEFMJOHFO [JFLFO IVJ[FO JTVOJGPSNJUFJUCJKIFUDMBTTJ¾DFSFOWBOJODJEFOUFOOPPE[BLFMJKL%BBSPNXFSE PQCBTJTWBOEF*OUFSOBUJPOBM$MBTTJ¾DBUJPOGPS1BUJFOU4BGFUZWBOEF8)0 FFONJOJNBMF EBUBTFUHFEF¾OJFFSEPNJODJEFOUFOUFDMBTTJ¾DFSFO [JFPPLQBSBHSBBG 0PLJOIFUUXFFEFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE CMJKGU IFU NFMEFO BOBMZTFSFO FO DMBTTJ¾DFSFO WBO JODJEFOUFO FFO CFMBOHSJKL BBO EBDIUTQVOUFOJOXFSEFOEF[JFLFOIVJ[FOIJFSPWFSCFWSBBHE )JFSOBXPSEFOEFCFMBOHSJKLTUFSFTVMUBUFOWPPS[JFLFOIVJ[FO WBOIFUUP UBBMBBOUBM#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FO PQHFTPNE
"MMF[JFLFOIVJ[FOCFTDIJLLFOPWFSFFO[JFLFOIVJTCSFFENFMEFOMFFSTZTUFFNWPPS JODJEFOUFOFOCJKOBJODJEFOUFO
*OWBOEF[JFLFOIVJ[FOLPNFOEFNFMEJOHFOUFSFDIUJOnnONFMEFOMFFSTZTUFFN
*O WBO EF [JFLFOIVJ[FO XPSEFO PPL BOEFSF NFMETZTUFNFO HFCSVJLU [PBMT WPPSIFNPWJHJMBOUJF GBSNBDPWJHJMBOUJFFOSBEJPUIFSBQJF
*O WBO EF [JFLFOIVJ[FO LVOOFO BMMF [JFLFOIVJTNFEFXFSLFST FFO JODJEFOU NFMEFO PPLCJKWPPSCFFMEMPHJTUJFLQFSTPOFFMFOLFVLFOQFSTPOFFM
*OCJKOBOFHFOPQEFUJFO[JFLFOIVJ[FOLBO[PXFMOPNJOBUJFGBMTBOPOJFNHFNFME XPSEFO
1BUJqOUFOLVOOFOFFOJODJEFOU CJKOBJODJEFOUPGPOWFJMJHFTJUVBUJFNFMEFOWJBWFS TDIFJEFOFLBOBMFO [PBMTEFPNCVETEJFOTUPGFFOBG[POEFSMJKLGPSNVMJFSPGLBOBBM WPPSQBUJqOUFO
%FBOBMZTFWBOFSOTUJHFJODJEFOUFOHFCFVSUOPHOJFUPWFSBMFWFOTZTUFNBUJTDI
WBOEF[JFLFOIVJ[FOJOUFHSFFSEFEFNJOJNBMFEBUBTFUWBOEF8)0UBYPOPNJF JOIFUNFMEGPSNVMJFSFOWBOEF[JFLFOIVJ[FOHFCSVJLUEFUBYPOPNJFPNIFU QBUJqOUWFJMJHIFJETCFMFJECJKUFTUVSFO (FEFUBJMMFFSEFSFJOGPSNBUJFJTUFSVHUFWJOEFOPQXXXQBUJFOUTBGFUZCF
2.4
Kwaliteit en veiligheid van de verpleegkundige activiteit
Prof. dr. Peter Van Bogaert en Paul Matthys
2.4.1
Inleiding
6JUJOUFSOBUJPOBMFTUVEJFTCMJKLUEBUIFUFOF[JFLFOIVJTCFUFSF[PSHSFTVMUBUFOCPFLUEBO IFU BOEFSF FO EBU CJOOFO IFU[FMGEF [JFLFOIVJT EF FOF BGEFMJOH CFUFSF [PSHSFTVMUBUFO CPFLU EBO BOEFSF BGEFMJOHFO %BBSFOCPWFO UPOFO TUVEJFT FFO WFSCBOE BBO UVTTFO IFU L|OOFOMFWFSFOWBOLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEWBO[PSHFOIFUQSPGFTTJPOFFMXFMCFWJOEFO WBOWFSQMFFHLVOEJHFO7FSQMFFHLVOEJHFO[FHHFOMFUUFSMJKL´%JUXJMJLOJFUNFFS°JLLBO
Patiëntveiligheid in België
123
NJKOQBUJqOUFOPOWPMEPFOEFBBOEBDIUHFWFOFOOJFUEF[PSHHFWFOEJFXFOTFMJKLJTµ%F[F VJUTQSBBLWBOWFSQMFFHLVOEJHFOWBUEFCFWJOEJOHFOWBOJOUFSOBUJPOBBMPOEFS[PFLHPFE TBNFO0QXFMLFXJK[FLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEWBO[PSHLVOOFOHFXBBSCPSHEXPSEFO JT FFOWSBBHTUVLXBBSIFFMXBUWFSQMFFHLVOEJHFOFOMFJEJOHHFWFOEFONFFXPSTUFMFO&FO NFUIPEJFLPNEFLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEWBOEF[PSHUFTUJNVMFSFOJTEPPSEF[FUFNFUFO %FHFMFWFSEF[PSHLBOEBBSEPPSLSJUJTDIJOWSBBHHFTUFMEXPSEFO´)FCCFOXFEFKVJTUF NJEEFMFO MFWFSFOXFEFKVJTUF[PSHFOCPFLFOXFIFUHFXFOTUFSFTVMUBBU µ %F'FEFSBMF3BBEWPPSEF,XBMJUFJUWBOEF7FSQMFFHLVOEJHF"DUJWJUFJUJO#FMHJq '3,7" JTCJK,POJOLMJKL#FTMVJU ,# PQHFSJDIU ,# BQSJM FOJOFGGFDUJFGPQHFTUBSU %FXFUUFMJKLFPQESBDIUWBOEF'3,7"CFTUBBUFSJOFFOLBEFSUFDSFqSFOPNEFLXBMJUFJU FOWFJMJHIFJEWBO[PSHUFTUJNVMFSFO UFWFSCFUFSFOFOUFXBBSCPSHFOJOEF#FMHJTDIF [JFLFOIVJ[FO)FUCFUSFGUEFBMHFNFOF[JFLFOIVJ[FOFOQTZDIJBUSJTDIF[JFLFOIVJ[FO $PODSFFUCFUFLFOUEJUIFUPOUXJLLFMFOFOIFUUPFQBTTFOWBOLXBMJUFJUTJOEJDBUPSFOCJO OFO[PSHUIFNBµTPNEFHPFEFWFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKLWPFSJOHUFFWBMVFSFOFOUFWFS TQSFJEFO%F'3,7"CFTUBBUVJUMFEFOEJFXFSEFOWPPSHFESBHFOEPPSEF[JFLFOIVJ[FO FO EF VOJWFSTJUBJSF WFSQMFFHLVOEJHF POEFS[PFLTJOTUFMMJOHFO WBO IFU MBOE %F MFEFO IFCCFO FFO WFSQMFFHLVOEJHF FO FFO XFUFOTDIBQQFMJKLF PQMFJEJOH PG FFO TQFDJ¾FLF PQMFJEJOHNFUCFUSFLLJOHUPUEFLXBMJUFJUJOEF[PSH FOCF[JUUFONJOTUFOTWJKGKBBSQSP GFTTJPOFMFFSWBSJOH%FMFEFOXPSEFOCFOPFNEEPPSFFOTFMFDUJFDPNNJTTJFWPPSFFO QFSJPEFWBO[FTKBBSFOEF'3,7"XPSEUHFDPzSEJOFFSEEPPSFFOGFEFSBBMBNCUFOBBS +BBSMJKLTXPSEUEPPSEF'3,7"FFOSBQQPSUPQHFNBBLUWBOEFSFTVMUBUFOPQCBTJTWBO LXBMJUFJUTJOEJDBUPSFO %JU SBQQPSU XPSEU PWFSHFNBBLU BBO EF NJOJTUFS WBO 7PMLTHF [POEIFJEFOBBOEFWFSQMFFHLVOEJHFFONFEJTDIFEJSFDUJFTWBOBMMF[JFLFOIVJ[FO%F SBQQPSUFOXPSEFOUFWFOTHFQVCMJDFFSEPQEFXFCTUFLWBO'3,7" %F'3,7"JTHFTUBSUNFUFFOWFSLFOOJOHWBOTQFDJ¾FLFWFSQMFFHLVOEJHFLXBMJUFJUTJOEJ DBUPSFO%PPSFFOSVJNFDPOTVMUBUJFWBOEFXFUFOTDIBQQFMJKLFMJUFSBUVVS FYQFSUFOFO IFUQSBLUJKLWFMEXFSEFFOQSPDFTPQHFTUBSUPN[PSHUIFNBµTFOJOEJDBUPSFOUFCFQBMFO VJUUFXFSLFOFOUFFWBMVFSFO%FEPFMTUFMMJOHWBO'3,7"JTEFLXBMJUFJUWBOEFWFSQMFFH LVOEJHFBDUJWJUFJUJOLBBSUUFCSFOHFOFOUFWFSCFUFSFO/BEFWPMMFEJHFJNQMFNFOUBUJF WBOEFFWBMVBUJFWBOEF[PSHUIFNBµT[BMEF'3,7"[JDIWFSEFSSJDIUFOPQIFUWFSTQSFJEFO FOPOEFSTUFVOFOWBOHPFEFWFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKLWPFSJOH)JFSEPPSLVOOFOWPPSFML [PSHUIFNBFGGFDUJFWFWFSCFUFSJOHFOWFSEFSBBOHFUPPOEXPSEFO%F'3,7"XJM[JFLFOIVJ [FOTUFVOFO [PEBUIFULJKLFOOBBSFOMFSFOWBO[PSHSFTVMUBUFOFFOPOEFSEFFMXPSEUWBOEF WFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKLWPFSJOH°XBBSCJKWFSQMFFHLVOEJHFOFOWFSQMFFHLVOEJHFUFBNT NFFSFJHFOBBSLVOOFOXPSEFOWBOIFUFWBMVFSFOFOWFSCFUFSFOWBOEFQBUJqOUFO[PSH
2.4.2
Kijken naar en leren van zorgresultaten
%F POEFS[PFLTMJUFSBUVVS JT JO WPMMF FWPMVUJF XBU CFUSFGU WFSQMFFHLVOEJHF [PSHHFSFMB UFFSEF JOEJDBUPSFO 7;*
JO EF XFUFOTDIBQQFMJKLF MJUFSBUVVS CFTDISFWFO BMT OVSTJOHTFO TJUJWFQBUJFOUPVUDPNFTPGOVSTFQFSGPSNBODFPVUDPNFT7FSTDIJMMFOEFQVCMJDBUJFTIFCCFOIFU SJTJDPWBOPOHFXFOTUFFGGFDUFOFOWFSNJKECBSFTDIBEFJOEFHF[POEIFJET[PSHCFTDISFWFO
124
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
FOBBOHFUPPOE%F[FQVCMJDBUJFTIFCCFOEFEZOBNJFLHFTUJNVMFFSEPNEFHFMFWFSEFQB UJqOUFO[PSHLSJUJTDIFSUFFWBMVFSFO0OHFXFOTUFFGGFDUFOFOWFSNJKECBSFTDIBEFTJUVFSFO [JDIOJFUBMMFFOPQIFUOJWFBVWBOEFJOEJWJEVFMF[PSHWFSTUSFLLFS NBBSPPLPQIFUOJWFBV WBOEFTUSVDUVSFOFOQSPDFTTFOJOEF[PSH DGTZTUFFNOJWFBV %FSPMFOEFJNQBDUWBOWFS QMFFHLVOEJHFOFOEFWFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKLWPFSJOHPQEFLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEWBO QBUJqOUFO[PSHXFSEVJUHFCSFJECFTDISFWFO%F[FQVCMJDBUJFTTUFMMFOEBUWFSQMFFHLVOEJ HFOEFHSPPUTUFDPNQPOFOU[JKOJOEFHF[POEIFJET[PSH%PPSIVOPQESBDIUFOBBOXF[JH IFJEIFCCFOWFSQMFFHLVOEJHFOFOWFSQMFFHLVOEJHFUFBNTEFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEPWFS EFDPOUJOVuUFJUWBOEF[PSH*OTBNFOXFSLJOHNFUEFBSUTFOFOBOEFSFEJTDJQMJOFTIFC CFOEFWFSQMFFHLVOEJHFOFFOTMFVUFMQPTJUJFJOIFUTUSFWFOOBBSFFOLXBMJUBUJFGFOWFJMJH [PSHQSPDFT.PNFOUFFMXPSEUFSNFFSPOEFS[PFLVJUHFWPFSEOBBSEFTQFDJ¾FLFSPMFOIFU FGGFDUWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFBDUJWJUFJUXBUCFUSFGULXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEWBOEF[PSH %FWPPSOBBNTUFEPFMTUFMMJOHFOWBOEF'3,7"IFCCFOEBBSPNCFUSFLLJOHPQIFUWPMHFOEF • )FUNFUFOWBOEFJNQBDUWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKLWPFSJOHPQEFLXBMJUFJUFO WFJMJHIFJEWBOEF[PSH NFUBMTEPFMEF[PSHFO[PSHSFTVMUBUFODPOUJOVUFWFSCFUFSFO • )FU PSHBOJTFSFO FO POEFSTUFVOFO WBO FFO CFODINBSLJOH QSPDFEVSF PN QSFTUB UJFT BQQBSBUFO TZTUFNFOPGPSHBOJTBUJFTNFUFMLBBSUFWFSHFMJKLFO UVTTFOEF[JF LFOIVJ[FOJO#FMHJqFOIFUVJUXJTTFMFOWBOHPFEFWFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKLWPFSJOH HPPEQSBDUJDFT 7PPSIFUPOUXJLLFMFOWBOFFOTZTUFFNWBO7;*PQUFFSUEF'3,7"WPPSEFDPODFQUVFMF CFOBEFSJOHWBO%POBCFEJBONFUJOEJDBUPSFOEJF • EFTUSVDUVVSFWBMVFSFOXBBSNFFEFWFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKLWPFSJOHXPSEUHFPS HBOJTFFSE[JKOEFKVJTUF[BLFOBBOXF[JH • EF QSPDFTTFO FWBMVFSFO XBBSPQ EF WFSQMFFHLVOEJHF [PSH XPSEU VJUHFWPFSE XPS EFOEFKVJTUF[BLFOKVJTUVJUHFWPFSE • EFWFSQMFFHLVOEJHF[PSHSFTVMUBUFOFWBMVFSFOXPSEUIFUHFXFOTUFSFTVMUBBUCFSFJLU
Kwaliteitsindicatoren Een indicator is een meetbaar fenomeen dat een signalerende functie heeft. Het meetbare fenomeen (teller) wordt weergegeven ten opzichte van een bepaalde populatie (noemer), bijvoorbeeld het aantal valincidenten met verwondingen (teller) ten opzichte van het aantal opgenomen patiënten boven de 75 jaar (noemer). Kwaliteitsindicatoren geven een aanwijzing over de mate van kwaliteit van een bepaald aspect van de gezondheidszorg. De sterkte van kwaliteitsindicatoren is de vergelijking in de tijd. Doen we het beter wanneer we bijvoorbeeld cijfers per kwartaal vergelijken? Hoe doen we het in vergelijking met andere, vergelijkbare afdelingen, ziekenhuizen, landen? Kwaliteitsindicatoren dienen om te leren, niet om te blameren. Kwaliteit en veiligheid van zorg is dynamisch en kan om verschillende redenen wijzigen. Begrijpen waarom en oplossingen zoeken om de zorg te verbeteren is de belangrijkste doelstelling van kwaliteitsindicatoren.
Patiëntveiligheid in België
125
Benchmarking Benchmarking is het meten en vergelijken van gestandaardiseerde indicatoren omtrent de structuren, processen en resultaten tussen gelijkaardige organisaties. Wordt in het bedrijfsleven en sinds enkele jaren in de gezondheidszorg toegepast om innovatie en verbetering te ondersteunen. Indicatoren kwaliteit en patiëntveiligheid zijn bij uitstek boeiend om te vergelijken tussen ziekenhuizen. Conclusies nemen uit deze vergelijkingen dient met de nodige omzichtigheid te gebeuren, onder meer doordat gelijkaardige organisaties nogal kunnen verschillen (case mix). En in welke mate is de meting op dezelfde wijze uitgevoerd en gecollecteerd.
2.4.3
Het bepalen en ontwikkelen van VZI
)FULJF[FOFOPOUXJLLFMFOWBO7;*JTBGIBOLFMJKLWBOEFNBUFXBBSJOEFJOEJDBUPSFO • SFMFWBOU NFFUCBBSFOVJUWPFSCBBS[JKO • FFOCFODINBSLJOHOBUJPOBBMFOJOUFSOBUJPOBBMPOEFSTUFVOFO • EFEBHFMJKLTFQSBLUJKLPOEFSTUFVOFOFOWFSCFUFSFO 7PPSIFUCFQBMFOWBO7;*IFFGUEF'3,7"HFLFLFOOBBSEFCFTDIJLCBSFOBUJPOBMFFO JOUFSOBUJPOBMFEBUBCBTFTFOJO[JDIUFO)FUPOUXJLLFMFOWBO7;*TFUTXFSEHFGBTFFSE HFPSHBOJTFFSEPWFSFFOQFSJPEFWBOWJKGKBBS NFUEFCFUSPLLFOIFJEWBOEFIPPGEFO WBOIFUWFSQMFFHLVOEJHEFQBSUFNFOUWBOEF#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FO [PBMTEJUEPPS IFU,POJOLMJKL#FTMVJUWBOXPSEUCFQBBME%F7;*TFUTCJFEFOFFOSFMFWBOUJO [JDIUXBUCFUSFGUEFJNQBDUWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKLWPFSJOHPQEFLXBMJUFJU FO WFJMJHIFJE WBO EF QBUJqOUFO[PSH FO EF FWPMVUJF FSWBO WPPS BMMF TUBLFIPMEFST FO OJFUIFUNJOTUWPPSQBUJqOUFO #JKHFCSFLBBOFFOEVJEJHF[PSHUIFNBµTFOUSBOTQBSBOUFJOEJDBUPSFO [PXFMOBUJPOBBM BMTJOUFSOBUJPOBBM IFFGUEF'3,7"JOEFEJSFDUJFTWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFEFQBS UFNFOUFO WBO BMMF #FMHJTDIF [JFLFOIVJ[FO TDISJGUFMJKL CFWSBBHE $PODSFFU XFSE BBO EF[FEJSFDUJFTHFWSBBHEPNBBOUFHFWFOXFMLFESJFCFMBOHSJKLFUIFNBµTSFFETHFqWB MVFFSE XFSEFO FO XFMLF ESJF UIFNBµT [JK JO EF UPFLPNTU XFOTUFO UF FWBMVFSFO 6JU EF[FCFWSBHJOHCMFFLFFOWFFMIFJEWBOUIFNBµTFOFFO[FFSCFQFSLUHFCSVJLWBOJO EJDBUPSFOXBBSCJKFFOUFMMFSFOFFOOPFNFSXFSEFOHFCSVJLU%PDIEFSFTQPOEFOUFO WFSUPPOEFOFFOTUFSLFJOUFSFTTFFO[FIBEEFOEFJOUFOUJFPNLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJE WBO[PSHTZTUFNBUJTDIFOPQFFOXFUFOTDIBQQFMJKLWFSBOUXPPSEFXJK[FUFWPMHFO %JUSFTVMUBBUUPPOUEFSFMFWBOUFPQESBDIUWBOEF'3,7"BBOPNFFOLBEFSUFDSFqSFO XBBSPQ[JFLFOIVJ[FOFFOEVJEJHFOUSBOTQBSBOULXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEWBO[PSHLVO OFOFOXJMMFOFWBMVFSFO6JUEFCFWSBHJOHXFSEFFOSBOLJOHPQHFNBBLUWBOEFGSF RVFOUTUF [PSHUIFNBµT 6JU EF[F SBOLJOH XFSEFO UJFO UIFNBµT HFTFMFDUFFSE XBBSPQ EF '3,7" WJKG [PSHUIFNBµT IFFGU HFTFMFDUFFSE [JF UBCFM NJEEFMT EF WPMHFOEF DSJUFSJB
126
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
• 8BUJTEFJNQBDUPQEFWPMLTHF[POEIFJEWBOFMLUIFNB • 8BU JT EF JNQBDU PQ EF LXBMJUFJU FO WFJMJHIFJE WBO EF QBUJqOUFO[PSH WBO FML UIFNB • )FFGU EF WFSQMFFHLVOEJHF QSBLUJKLWPFSJOH FFO JNQBDU PQ EF [PSHSFTVMUBUFO OVSTJOHTFOTJUJWFPVUDPNF
• ;JKOEFLXBMJUFJUFOEFWFJMJHIFJEWBO[PSHCJOOFOIFUUIFNBNFFUCBBSFOJTEBBS WBOFFOFWBMVBUJFSFBMJTFFSCBBS ;FT UIFNBµT XFSEFO VJUFJOEFMJKL HFTFMFDUFFSE EFDVCJUVT POEFSWPFEJOH QJKO FO WSJKIFJETCFQFSLFOEF NBBUSFHFMFO EPPS NJEEFM WBO GZTJFLF ¾YBUJF WPPS EF BDVUF [JF LFOIVJ[FO BHSFTTJFFOWSJKIFJETCFQFSLFOEFNBBUSFHFMFOEPPSNJEEFMWBO¾YBUJFFO BG[POEFSJOHWPPSEFQTZDIJBUSJTDIF[JFLFOIVJ[FO Tabel 2.2 Frequentste zorgthema’s bevraging hoofden verpleegkundig departement Voeding – ondervoeding* Vrijheidsbeperkende maatregelen* Decubitus* Tevredenheid patiënt Pijn* Agressie* Tevredenheid personeel Effectiviteit van de organisatie Verpleegkundige attractiviteit Ontslagmanagement * Geselecteerd door de Federale Raad op basis van vooropgestelde criteria
2.4.4
Resultaten na vijf jaar
)FUVJUXFSLFOWBOEFXFUFOTDIBQQFMJKLSFMFWBOUF EVJEFMJKLF NFFUCBSFFOIBBMCBSFTFUT WBOJOEJDBUPSFOWPPSFML[PSHUIFNBJTFFOJOUFOTJFGXFSLFOWSBBHUPNWFFMPWFSMFHFO UPFUTJOHNFUFYQFSUFOFOIFUQSBLUJKLWFME%F'3,7"JTFSJOHFTMBBHEWPPSIFU[PSHUIFNB ´EFDVCJUVTµJOEFBMHFNFOF[JFLFOIVJ[FOFOIFU[PSHUIFNB´¾YBUJFFOBG[POEFSJOHµJO EF QTZDIJBUSJTDIF [JFLFOIVJ[FO FO QTZDIJBUSJTDIF EJFOTUFO JO BMHFNFOF [JFLFOIVJ[FO CJOOFO EF WPPSPQHFTUFMEF QMBOOJOH VJU UF WPFSFO %F BOEFSF [PSHUIFNBµT POEFSWPF EJOH QJKOFOBHSFTTJF XFSEFONFUFFOKBBSVJUTUFMPQHFTUBSU&FOWPMMFEJHFJNQMFNFOUB UJFXFSEJOCFSFJLU nnOKBBSMBUFSUFOPQ[JDIUFWBOEFWPPSPQHFTUFMEFQMBOOJOH 7PPS EF SFTVMUBUFO WBO EF TUSVDUVVS QSPDFT FO SFTVMUBBUTJOEJDBUPSFO ´EFDVCJUVTµ FO´¾YBUJFFOBG[POEFSJOHµ[JFOXFFFOQPTJUJFWFFWPMVUJFPWFSFFOQFSJPEFWBOESJF KBBS4UFFETNFFS[JFLFOIVJ[FOWPMEPFOBBOEFTUSVDUVVSJOEJDBUPSFOPWFSEFQFSJPEF %FQSPDFTJOEJDBUPSFOXPSEFONFFSHFqWBMVFFSEFOHFOPUFFSEJOIFU QBUJqOUFOEPTTJFSFONFFS[JFLFOIVJ[FOSBQQPSUFFSEFOEFDVCJUVTQSFWBMFOUJFFOQSF WBMFOUJFWBOQBUJqOUFOEJFHF¾YFFSEFOPGBGHF[POEFSEXFSEFO
Patiëntveiligheid in België
127
7FSNJUTEFHFHFWFOTQFSBGEFMJOHJOFML[JFLFOIVJTCFTDIJLCBBS[JKO LVOOFOEFWFS QMFFHLVOEJHFO IVO SFTVMUBUFO WFSHFMJKLFO NFU EJF WBO BOEFSF BGEFMJOHFO 8BBSPN EPFUFFOBOEFSFBGEFMJOHIFUCFUFS 8PSEFOXJKHFDPOGSPOUFFSENFUQBUJqOUFOEJF[JF LFS[JKO 8PSEFOQSFWFOUJFNBBUSFHFMFOCFUFSUPFHFQBTUFONFUFFOKVJTUFTFMFDUJFWBO QBUJqOUFO 8PSEUSFHFMNBUJHPWFSMFHEPWFSEF[PSHSFTVMUBUFOFOIPFEPFO[FEBUEBO %F[FWFSHFMJKLJOHLBOMFFS[BBN[JKOPNOBUFEFOLFOPWFSWFSCFUFSJOHFOJOEF[PSH
Decubitus Er werden voor het zorgthema ‘decubitus’ vijf structuurindicatoren uitgewerkt: evidence-based protocol, referentieverpleegkundige, multidisciplinair decubituscomité, meten van decubitusprevalentie en beschikbaarheid preventiemateriaal. De structuurindicator ‘meten van decubitusprevalentie’ wordt op basis van vier criteria geëvalueerd. Criterium 1: vond er gedurende het registratiejaar een regelmatige meting van de prevalentie van decubitus plaats? Criterium 2: worden de resultaten van die metingen geregistreerd in een gegevensbank? Criterium 3: worden de resultaten van die metingen gepubliceerd in een (intern) rapport? Criterium 4: wordt dat rapport verspreid binnen de verschillende deelnemende eenheden? In 2013 voldoet 80% van de ziekenhuizen in België aan criterium 1. In 2011 betrof dit maar 50%. Dit betekent dat een ruime meerderheid van de ziekenhuizen in België decubitusprevalentie op regelmatige basis gemeten en geëvalueerd heeft. Voor meer informatie wordt u verwezen naar www.health.fgov.be/eportal/ Healthcare/healthcareprofessions/Nursingpractitioners/CouncilsandCommissions. We merken dat het aantal ziekenhuizen dat deze gegevens heeft gerapporteerd, gestegen is van 50% in 2012 naar 75% in 2013. Dit toont aan dat de meerderheid van de ziekenhuizen adequate decubituspreventie toegepast en dit gedocumenteerd heeft en dat decubituspreventie een aandachtspunt is in de zorg die deze ziekenhuizen aanbieden.
2.4.5
Tot slot
7JBDPODSFUFLXBMJUFJUTJOEJDBUPSFOLVOOFOWFSQMFFHLVOEJHFOOBEFOLFOPWFSEFLXBMJ UFJUWBOIVOQSBLUJKLWPFSJOH*OXFMLFNBUFIFCCFO[JKEFOPPE[BLFMJKLFNJEEFMFOPN EF[PSHUFMFWFSFO *OXFMLFNBUFCJFEFO[JKEFKVJTUF[PSHBBOFONFUXFMLSFTVMUBBU %F7;*TFUTUSBDIUFOWFSQMFFHLVOEJHFO[JDICFXVTUUFNBLFOWBOEFLXBMJUFJUFOWFJ MJHIFJEWBOIVOFJHFOQSBLUJKL%JUJO[JDIUIFMQU[FIVOQSBLUJKLDPOUJOVUFFWBMVFSFO CJKUFTUVSFOFOUFWFSCFUFSFO0QEF[FXJK[FLBO[PXFMIFUQSPGFTTJPOFFMXFMCFWJOEFO BMTEFCFSPFQT¾FSIFJECJKWFSQMFFHLVOEJHFOHFTUJNVMFFSEFOHFTUFVOEXPSEFO
128
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
;JFLFOIVJ[FOPSHBOJTFSFO[JDIXBUCFUSFGUIFUNFUFOWBO7;* NBBSEFNBUFXBBSJO [FEJUEPFO JTWFSTDIJMMFOE%PPSEFCFODINBSLJOHWBOEFSFTVMUBUFOLVOOFOEF EFFMOFNFOEF [JFLFOIVJ[FO IVO QPTJUJF WFSHFMJKLFO UFO PQ[JDIUF WBO BOEFSF [JF LFOIVJ[FOJO#FMHJq%FSFTVMUBUFOWBO[JKOWPPSEF[PSHUIFNBµT´EFDVCJUVTµ FO´¾YBUJFFOBG[POEFSJOHµWFSCFUFSEUFOPQ[JDIUFWBOFO EPDIFSJTOPH SVJNUFWPPSWFSCFUFSJOH%BBSUPF[JKOWFSCFUFSJOJUJBUJFWFOWPPSCFJEF[PSHUIFNBµT BBOHFXF[FO EJUEPPSNJEEFMWBOIFUPOEFSTUFVOFOFOVJUXJTTFMFOWBOHPFEFWFS QMFFHLVOEJHFQSBLUJKLWPFSJOH FWJEFODFCBTFEOVSTJOH *OUFSOBUJPOBMFQSFWBMFOUJF DJKGFSTWBOEFDVCJUVTUPOFOFFOEBMJOHJOEFUJKE%F[FLBOPPLHFSFBMJTFFSEXPSEFO JO#FMHJq%F'3,7"JT[FFSUFWSFEFONFUEFIPHFEFFMOBNFBBOEFFWBMVBUJFWBOEF [PSHUIFNBµT%PDIEJFOUFSUFXPSEFOPQHFNFSLUEBUIFUBBOEFFMJOEFSFHJTUSBUJF WBO SFTVMUBBUTJOEJDBUPSFO OPH UF MBBH JT 8F LVOOFO TUFMMFO EBU EF EFFMOFNFOEF [JFLFOIVJ[FO FSBBOEBDIUWPPSIFCCFOFOJOJUJBUJFWFOOFNFOPNEFLXBMJ UFJUFOEFWFJMJHIFJEWBOEFQBUJqOUFO[PSHUFFWBMVFSFOFOWFSEFSUFWFSCFUFSFO
2.5
Juridische kaders
Mr. Liesbeth te Rijdt 7FSQMFFHLVOEJHFOFOBOEFSF[PSHWFSMFOFSTXPSEFOJOEF#FMHJTDIF[PSHJOTUFMMJOHFOPQHF SPFQFOPNNFFUFXFSLFOJOIFULBEFSWBOQBUJqOUWFJMJHIFJE;FXPSEFOHFNPUJWFFSEPN JODJEFOUFOUFNFMEFO PNEFTCFUSFGGFOEOBBSPQMPTTJOHFOUF[PFLFOFOWFSCFUFSBDUJFTVJU UFWPFSFO7FSQMFFHLVOEJHFO[JKOBMEVTFFOTQJM¾HVVSJOIFUHBOTFQBUJqOUWFJMJHIFJETHF CFVSFO)FUJTJOEF[FOEBOPPLCFMBOHSJKLTUJMUFTUBBOCJKIVOKVSJEJTDIFSFDIUTQPTJUJF
2.5.1
Belgisch beleid
*O #FMHJq JT FS JO[BLF QBUJqOUWFJMJHIFJE HFFO TQFDJ¾FLF XFUUFMJKLF SFHFMHFWJOH EPDI XPSEUFFOFOBOEFSVJUHFXFSLUJOCFMFJETOPUBµT JONFFSKBSFOQMBOOFOFOJOIJFSNFF TBNFOIBOHFOEFDPOUSBDUFOUVTTFOEFPWFSIFJEFOEF[PSHJOTUFMMJOH5SFFEUFFO[PSH JOTUFMMJOHWSJKXJMMJHUPFUPUEJUGFEFSBMFDPOUSBDU EBOFOHBHFFSUEF[F[JDIPNFFOBBO UBM WPPSBG HFTUFMEF CFQBMJOHFO OB UF MFWFO *O SVJM IJFSWPPS LSJKHU EF JOTUFMMJOH FFO CJKLPNFOEF¾OBODJFSJOH %FEPFMTUFMMJOHFOFOOPSNFOEJFEFJOTUFMMJOHFODPOGPSNEFPWFSFFOLPNTUJO[BLFQB UJqOUWFJMJHIFJENPFUFOOBMFWFO XPSEFOWJBNFFSKBSFOQMBOOFOEPPSEFPWFSIFJEQMBONB UJHFOHFGBTFFSEJOHFWPFSE&FOWBOEF[FWFSQMJDIUJOHFOEJFEFPWFSIFJEUFS[BLFPQMFHU JTIFUPQ[FUUFOWBOFFO[JFLFOIVJTCSFFEHFuOUFHSFFSE FMFLUSPOJTDIPGDFOUSBBMNFMEQPS UBBMXBBSJOBMMFJODJEFOUUZQFOLVOOFOXPSEFOHFNFME FOXFMWPMHFOTFFOUBYPOPNJF PQHFTUFMEEPPSEF8)0 XXXXIPJOUQBUJFOUTBGFUZ )BOEMFJEJOHWPPSIFUHFCSVJLWBO EFUBYPOPNJFJOEF#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FO KVOJ XXXQBUJFOUTBGFUZCF %F#FMHJTDIFPWFSIFJEIFFGUNFUBOEFSFXPPSEFOOJFUHFPQUFFSEWPPSFFOVOJFLOB UJPOBBM NFMETZTUFFN NBBS MBBU EF [PSHJOTUFMMJOH XBU EBU CFUSFGU WSJK 8FM IFFGU EF
Patiëntveiligheid in België
129
PWFSIFJE OPSNFO VJUHFWBBSEJHE XBBSBBO IFU TZTUFFN EBU IFU [JFLFOIVJT IBOUFFSU NPFUWPMEPFO )FUJOWPFSFOWBOFFONFMETZTUFFNBMTPPLEFWFSQMJDIUJOHPNIJFSBDUJFTBBOUFLPQ QFMFO[JKOJO#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FOEJFIFUDPOUSBDUNFUEFPWFSIFJEJO[BLFQBUJqOU WFJMJHIFJEIFCCFOBGHFTMPUFOBMEVTWFSQMJDIU )FUNFMEFOBOTJDIPQIFUOJWFBVWBOEFJOEJWJEVFMF[PSHWFSMFOFSTXPSEUJOEFPWFS FFOLPNTUFOOJFUWFSQMJDIUHFNBBLU)FUHFCSVJLWBOIFUNFMETZTUFFNJTBMEVTGBDVM UBUJFGFOLBOTUFFETBOPOJFNHFCFVSFO%FTBMOJFUUFNJOWFSXBDIUEFPWFSIFJEXFMEBU JOTUFMMJOHFOEFOPEJHFJOJUJBUJFWFOOFNFOPNFFOWFJMJHIFJETDVMUVVSOBUFTUSFWFO [PEBU[PSHWFSMFOFSTHFTUJNVMFFSEXPSEFOPNUFNFMEFO0QFOIFJE USBOTQBSBOUJFFO CFUSPLLFOIFJEWBOEFNFEFXFSLFST[JKOIJFSCJKDSVDJBBM1BUJqOUWFJMJHIFJEJTJNNFST FFO[BBLWBOJFEFSFFO %FWPMHFOEFESJFXFUUFOXPSEFOJOEF[FQBSBHSBBGCFIBOEFME UFXFUFO • 3FDIUPQLXBMJUFJUTWPMMF[PSHWFSMFOJOH • "BOTQSBLFMJKLIFJE • 3FDIUPQJOGPSNBUJFFOUPFTUFNNJOH
Recht op kwaliteitsvolle zorgverlening 1BUJqOUFOIFCCFOPWFSFFOLPNTUJHEF8FUCFUSFGGFOEFEFSFDIUFOWBOEFQBUJqOUTUFFET SFDIUPQLXBMJUFJUTWPMMF[PSHWFSMFOJOH%JUCFUFLFOUEBUIFUEFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJE JTWBOJFEFSFJOEJWJEVFMF[PSHWFSMFOFSPNFFOQBUJqOUPQFFOHPFEFFO[PSHWVMEJHF XJK[FUFCFIBOEFMFO FOEJUJOGVODUJFWBOEJFOTCFIPFGUFO 7BOVJUEJUSFDIULBOEBOPPLXPSEFOHFTUFMEEBUJOEJWJEVFMF[PSHWFSMFOFSTWFSQMJDIU [JKOPNNFFUFXFSLFOBBOJOJUJBUJFWFOEJFMFJEFOUPULXBMJUFJUTWPMMF[PSH*ODJEFOUFO EJF HF[POEIFJETTDIBEF UPU HFWPMH LVOOFO IFCCFO [PBMT FFO WFSLFFSE NFEJDBNFOU UPFHFEJFOELSJKHFOPGFFOWFSLFFSEFJEFOUJ¾DBUJFPQFFOCMPFETUBBM NPFUFOWFSNFEFO XPSEFO"DUJFTJO[BLFQBUJqOUWFJMJHIFJEEJFCJKESBHFOUPUIFUWFSNJKEFOIJFSWBO NPF UFOJOEJF[JOHFTUJNVMFFSEXPSEFO
Aansprakelijkheid #JKJODJEFOUFO[PBMTIFUPWFSMJKEFOWBOCBCZ+BTQFSJOIFU[JFLFOIVJTUPFOIJKUJKEFOT FFOSPVUJOFPQFSBUJFFFOUFIPHFEPTJTMBDIHBTLSFFHUPFHFEJFOEPNEBUEFHBTMFJEJOH WFSLFFSEXBTBBOHFTMPUFO BMTPPLJEFOUJ¾DBUJFGPVUFO WBMJODJEFOUFOFONFEJDBUJFGPV UFO JTWBBLEFFFSTUFSF¿FYXJFIFFGUFFOGPVUCFHBBOFOXJFJTEBBSWPPSBBOTQSBLFMJKL #VSHFSMJKL8FUCPFL POEFSNFFS#8FO#8 &FOHSPUFCF[PSHEIFJEWBOWFFM[PSHWFSMFOFSTEJFJODJEFOUFONFMEFO JTEBOPPLEBU EFJOGPSNBUJFEJF[FIJFSCJKNFFEFMFOUFHFOIFOLBOXPSEFOHFCSVJLU-PPQUFFOQB UJqOUHF[POEIFJETTDIBEFPQEPPS[PSH EBOJTJNNFSTEFFFSTUF KVSJEJTDIF CFLPN NFSOJT WFFMBM XJF IJFSWPPS WFSBOUXPPSEFMJKL JT ;FLFS WBOVJU IFU TUBOEQVOU WBO EF QBUJqOUFOGBNJMJF EJFHSBBHEFTDIBEFWFSHPFEXJMMFO[JFO JTEJUFFOCFHSJKQFMJKLF SF¿FY1BUJqOUWFJMJHIFJE FONFFSCFQBBMEIFUNFMEFOWBOJODJEFOUFO JTFDIUFSOJFU HFSJDIU PQ IFU [PFLFO WBO FFO TDIVMEJHF .FO XJM EPPS SBQQPSUBHF TZTUFFNGPVUFO EFUFDUFSFOFOWFSIFMQFO [PEBUIFSIBMJOH[JDIOJFUNFFSWPPSEPFU
130
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
)FUJTNFUBOEFSFXPPSEFOOJFUEFCFEPFMJOHWBOIFUNFMETZTUFFNPN[PSHWFSMFOFST UF JEFOUJ¾DFSFO FO UF QFOBMJTFSFO %JU XPSEU PPL PQ EJF NBOJFS WFSXPPSE EPPS EF #FMHJTDIFPWFSIFJE*OIFUCFMFJEXPSEUWPPSPQHFTUFMEEBUIFUVJUHBOHTQVOUOJFUNBH [JKO EBU EF NFMEFS WBO FFO CJKOB JODJEFOU XPSEU CFTUSBGU 0N NFMEFST OPH NFFS HBSBOUJFTUFCJFEFOXPSEUIJFSIFEFOOPHHFEBDIUBBOEFVJUCPVXWBOFFOTQFDJ¾FL XFUUFMJKLLBEFS /JFUUFHFOTUBBOEFIFUEVJEFMJKLFVJUHBOHTQVOUEBUIFUNFMEFOPQ[JDIFOEFJOGPSNB UJF VJU IFU NFMETZTUFFN JO QSJODJQF OJFU SFDIUTUSFFLT NPHFO MFJEFO UPU CFTUSBG¾OH NPFUXFMXPSEFOPQHFNFSLUEBUQSPDFEVSFTPGLMBDIUFOOPHTUFFETLVOOFOXPSEFO HFuOJUJFFSE PQ CBTJT WBO JOGPSNBUJF PWFS IFU JODJEFOUEF GPVU EJF MBOHT FFO BOEFSF XFHXPSEUWFSLSFHFO 1BUJqOUWFJMJHIFJENBHHFFOBGCSFVLEPFOBBOEFSFDIUTCFTDIFSNJOHWBOEFQBUJqOU ;P IFFGU JFEFSF QBUJqOU VJUFSBBSE OPH TUFFET EF NPHFMJKLIFJE PN CJK FFO TDIBEFJO DJEFOUFFOLMBDIUJOUFEJFOFOCJKCJKWPPSCFFMEEFPNCVETEJFOTUWBOIFU[JFLFOIVJT PGFFOQSPDFEVSFWPPSEFSFDIUCBOLPGIFUGPOETNFEJTDIFPOHFWBMMFOUFTUBSUFO%JU JT MPHJTDI XFUFOEF EBU QBUJqOUWFJMJHIFJE HFSJDIU JT PQ IFU BMHFNFFO CFMBOH WBO EF LXBMJUFJUWBOEF[PSHFOOJFU[P[FFSUFOWPPSEFMFWBOEFJOEJWJEVFMFQBUJqOUEJFIFU TMBDIUPGGFSXFSEWBOFFOJODJEFOU %FQBUJqOULBOCJKHFWPMHOPHTUFFETFFOLMBDIUJOEJFOFOFOPGBBOTQSBLFMJKLIFJETQSP DFEVSFTUBSUFO,PSUTBNFOHFWBU[JFUIFU#FMHJTDIFBBOTQSBLFMJKLIFJETTZTUFFNFSEFT CFUSFGGFOEBMTWPMHUVJU • %FWFSBOUXPPSEFMJKLFPGBBOTQSBLFMJKLFJTJOEFSFHFMEFHFOFEJFFFOFJHFOGPVUJFG PG PO[PSHWVMEJH HFESBH LBO XPSEFO WFSXFUFO "MT UPFUTTUFFO IBOUFFSU NFO IJFS WFFMBMEF¾HVVSWBOEFHPFEFIVJTWBEFS EJF[JDIOPSNBBMFO[PSHWVMEJHHFESBBHU )FU HFESBH WBO EF WFSQMFFHLVOEJHF [BM WFSHFMFLFO XPSEFO NFU EJU WBO FFO OPS NBBM[PSHWVMEJHFWFSQMFFHLVOEJHFHFQMBBUTUJOEF[FMGEFPNTUBOEJHIFEFO • *OTPNNJHFHFWBMMFO[BMOJFUEFHFOFEJF[FMGEFGPVUPGPO[PSHWVMEJHIFJEIFFGUCF HBBOEFWFSBOUXPPSEFMJKLF[JKO NBBSXFMEJFOTBBOTUFMMFSXFSLHFWFS%JUMBBUTUFJT IFUHFWBMXBOOFFSIFU[JFLFOIVJTBMTXFSLHFWFSWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFGVOHFFSU &FOWFSQMFFHLVOEJHFLBOJOEF[FSFMBUJFFOLFMQFSTPPOMJKLWFSBOUXPPSEFMJKLXPS EFOHFIPVEFOWPPSIFSIBBMEFMJKLFMJDIUFGPVUFO WPPS[XBSFGPVUFOFOWPPSCFESPH *OEFBOEFSFHFWBMMFO[BMTUFFETIFU[JFLFOIVJTBMTWFSBOUXPPSEFMJKLFXPSEFOBBO HFEVJE • -FUXFMEJUMBBUTUFHFMEUFOLFMJOIFULBEFSWBOCVSHFSMJKLFBBOTQSBLFMJKLIFJEFO OJFU JO IFU LBEFS WBO FFO TUSBGSFDIUFMJKLF QSPDFEVSF %BBS JT JFEFSF JOEJWJEVFMF [PSHWFSMFOFSXFMTUFFET[FMGWFSBOUXPPSEFMJKLWPPS[JKOEBEFO • /BBTU WPPSNFME LMBTTJFL BBOTQSBLFMJKLIFJETSFDIU LFOU #FMHJq TJOET PPL FFO OPGBVMUBBOTQSBLFMJKLIFJETTZTUFFN WJB IFU 'POET WPPS EF .FEJTDIF 0OHFWBMMFO 8FUWBONBBSUCFUSFGGFOEFEFWFSHPFEJOHWBOTDIBEFBMTHFWPMHWBOHF [POEIFJET[PSH #4BQSJMFOXXXGNPGHPWCF %JUIFFGUUPUHFWPMHEBUPPL HF[POEIFJETTDIBEF EJF IFU MPVUFSF HFWPMH JT WBO FFO POHFWBM [POEFS EBU IJFSCJK JFNBOEFSWPPSBBOTQSBLFMJKLJT POEFSCFQBBMEFPNTUBOEJHIFEFOWPPSWFSHPFEJOH JOBBONFSLJOH[BMLVOOFOLPNFO
Patiëntveiligheid in België
131
Recht op informatie en toestemming &FOQBUJqOUIFFGUSFDIUPQJOGPSNBUJF 8FUCFUSFGGFOEFEFSFDIUFOWBOEFQBUJqOU EJF OPEJHJTPNJO[JDIUUFLSJKHFOJO[JKOHF[POEIFJETUPFTUBOEFOEFWFSNPFEFMJKLFFWP MVUJF FSWBO BSUJLFMFO FO 8FU WBO BVHVTUVT CFUSFGGFOEF EF SFDIUFO WBO EFQBUJqOU %FQBUJqOU[BMBMEVT°MPTWBOWPPSNFMENFMETZTUFFN°EPPSEFCFUSPLLFO [PSHWFSMFOFST NPFUFO HFuOGPSNFFSE XPSEFO PWFS EF HF[POEIFJETTDIBEF BMT HFWPMH WBOEF[PSH #PWFOEJFOIFFGUEFQBUJqOUCJKFFONFEJTDIFTDIBEFBMTHFWPMHWBOFFOJODJEFOU PPLIFUSFDIUPNPQFFOHFuOGPSNFFSEFXJK[FUPFUFTUFNNFOXBOOFFSNFEJTDIF JOUFSWFOUJFTOPEJH[JKOPNIFUJODJEFOUFOEFTDIBEFUFWFSIFMQFO&FOWPPSCFFME UFSWFSEVJEFMJKLJOHXBOOFFSFFOWFSQMFFHLVOEJHFUFWFFMJOTVMJOFIFFGUJOHFTQP UFO [BM NFO JO EF SFHFM HMVDBHPO UPFEJFOFO PN IFU FGGFDU WBO FFO IZQPHMZLF NJFUFOFVUSBMJTFSFO%FQBUJqOU PGEJFOTWFSUFHFOXPPSEJHFSXBOOFFSEFQBUJqOU IJFS[FMGOJFUUPFJOTUBBUJT NPFUWPPSEFUPFEJFOJOHWBOHMVDBHPOUPFTUFNNJOH HFWFO %JU LBO FOLFM PQ FFO DPSSFDUF XJK[F XPSEFO CFLPNFO XBOOFFS IJK PPL EFOPEJHFJOGPSNBUJFIFFGUHFLSFHFO FWFOUVFFMOBEJFO PWFSIFUJODJEFOUFOEF DPOTFRVFOUJFT %FJOGPSNBUJFEJF[PSHWFSMFOFSTBBOEFQBUJqOUNFFEFMFO CFQFSLU[JDIUPUFFOPCKFD UJFWFFOXBBSIFJETHFUSPVXFXFFSHBWFWBOEFGFJUFO&SXPSEUOJFUWFSXBDIU FOEPPS WFS[FLFSBBST [FMGT WFSCPEFO EBU NFO [JDI[FMG BMT [PSHWFSMFOFS HBBU ´JODSJNJOFSFOµ EPPSBBOTQSBLFMJKLIFJEUFFSLFOOFO
2.5.2
Tot slot
*FEFSFQBUJqOUIFFGUSFDIUPQLXBMJUFJUTWPMMF[PSHWFSMFOJOH#JKHFWPMHNPFUHFTUSFFGE XPSEFOOBBS[PXFJOJHNPHFMJKLTDIBEFEPPSEF[PSHPGEPPSDPOUBDUNFUIFU[PSH TZTUFFN[FMG 1BUJqOUWFJMJHIFJEXJOUJO#FMHJqTUFFETNFFSBBOCFMBOH7JBNFFSKBSFOQMBOOFOUSBDIU EFPWFSIFJEPNLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJENFFSFONFFSJOEFJOTUFMMJOHFOJOUF CFEEFO *OTUFMMJOHFO NPFUFO [PSHFO WPPS FFO BEFRVBBU NFMETZTUFFN FO FFO WFJMJH IFJETDVMUVVS XBBSJO [PSHWFSMFOFST [POEFS TDISPPN JODJEFOUFO LVOOFO EPPSHFWFO 7PPSIFUXFMTMBHFONPFUFOBMMF[PSHWFSMFOFSTFSCJKCFUSPLLFOXPSEFOFOIVOWFSBOU XPPSEFMJKLIFJEIJFSJOPQOFNFO 0N EF CFSFJEIFJE CJK [PSHWFSMFOFST UPU IFU NFMEFO [P IPPH NPHFMJKL UF IPVEFO JT EVJEFMJKLWPPSPQHFTUFMEEBUIFUNFMEFOOJFUSFDIUTUSFFLTUPUTBODUJFTLBOMFJEFO IFU [PHFOPFNEFWFJMJHNFMEFO /BBTUWPPSNFMEFQSJODJQFTJO[BLFWFJMJHNFMEFOIFCCFOQBUJqOUFOOPHTUFFETSFDIUPQ FFOBEFRVBUFSFDIUTCFTDIFSNJOH 7BOVJUEF8FUCFUSFGGFOEFEFSFDIUFOWBOEFQBUJqOU NFFSCFQBBMEIFUSFDIUPQJO GPSNBUJF NPFUFFOQBUJqOUHFuOGPSNFFSEXPSEFOPWFSIFUNFEJTDIFJODJEFOUEBUHF [POEIFJETTDIBEFUFXFFHIFFGUHFCSBDIU0QCBTJTWBOEF[FJOGPSNBUJFLBOEFQBUJqOU °MPTWBOIFUIFMFNFMETZTUFFN°TUFFETCFTMJTTFOFFOLMBDIUPGQSPDFEVSFUFTUBSUFO OBBSBBOMFJEJOHWBOIFUNFEJTDIFJODJEFOUNFUTDIBEFEBU[JDIIFFGUWPPSHFEBBO
132
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
2.6
Veiligheidscultuur
Dr. Annemie Vlayen
Hoe zou jij handelen? Stel dat je werkt als verpleegkundige op een afdeling Geriatrie in het ziekenhuis. Je hebt al enkele jaren ervaring en je kent de afdeling erg goed. Je beschikt over de nodige kennis om je functie goed uit te oefenen, maar de afdeling is vaak hectisch. Er is een tekort aan verpleegkundigen en de werkdruk ligt bijgevolg heel hoog. Daarenboven zijn geriatrische patiënten complex omdat zij vaak multipele geneesmiddelen dienen te nemen en een complex medicatieschema hebben. Op een dag wordt op jouw afdeling een diabetespatiënt opgenomen met een COPD-opstoot (chronisch obstructieve longaandoening). Er wordt door de arts een handgeschreven voorschrift gemaakt voor 10 U (units) insuline. Het handschrift is echter moeilijk leesbaar en je interpreteert de dosis foutief als 16 U, waardoor je meer insuline toedient dan de normale – werkelijk voorgeschreven – dosis. Voor de patiënt heeft dit gelukkig geen negatieve gevolgen en verder heeft ook niemand van jouw collega’s dit voorval opgemerkt. Zou je dit voorval als een incident (medische fout) beschouwen? Zou je hierover kunnen of willen spreken met je diensthoofd of hoofdverpleegkundige, je collega’s of de patiënt? Zou je dit voorval melden via het incidentmeldsysteem van je ziekenhuis? Hoe had dit voorval kunnen plaatsvinden? Hoe kunnen dergelijke voorvallen in de toekomst vermeden worden?
*OEF[FQBSBHSBBGXPSEUIFUCFMBOHWBOWFJMJHIFJETDVMUVVSFOEFCFXVTUXPSEJOHFSWBO HFTDIFUTUBMTOPPE[BLFMJKLFWPPSXBBSEFWPPSIFUXFSLFOBBOQBUJqOUWFJMJHIFJEJOEF WFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKL#FTDISFWFOXPSEUXBUEFLFSOFMFNFOUFOWBOWFJMJHIFJETDVM UVVS[JKO XBBSPNFFOWFJMJHIFJETDVMUVVS[PCFMBOHSJKLJT IPFFFOPSHBOJTBUJF[JDIU LBO LSJKHFO PQ WFJMJHIFJETDVMUVVS FO XFMLF SPM EF WFSQMFFHLVOEJHF LBO TQFMFO PN EFWFJMJHIFJETDVMUVVSUFWFSCFUFSFO"TQFDUFOEJFIJFSCJKBBOCPELPNFO [JKOMFJEFS TDIBQPQIFUOJWFBVWBOEFBGEFMJOH UFBNXPSLPQEFBGEFMJOHFOUVTTFOBGEFMJOHFO DPNNVOJDBUJF JOGPSNBUJFVJUXJTTFMJOHPWFSEFQBUJqOU NFMEFOWBOJODJEFOUFO MFSFO FOWFSCFUFSFO FOFFOOJFUTUSBGGFOEFDVMUVVSJOIFU[JFLFOIVJT
2.6.1
Inleiding in veiligheidscultuur
%FUIFPSJFWBOPSHBOJTBUJFDVMUVVSWJOEUIBBSPPSTQSPOHJOEFDPNCJOBUJFWBOEFPS HBOJTBUJFQTZDIPMPHJF TPDJBMF QTZDIPMPHJF FO TPDJBMF BOUSPQPMPHJF )FU DPODFQU WBO WFJMJHIFJETDVMUVVS TBGFUZ DVMUVSF LPNU WBO CVJUFO EF HF[POEIFJET[PSH VJU TFDUPSFO [PBMTEFPMJF HBTFOFOFSHJFJOEVTUSJFqO EFUSBOTQPSUTFDUPS EFMVDIUWBBSU EFSVJNUF WBBSUFOEFNJMJUBJSFTFDUPS EF[PHFOPFNEFIJHISFMJBCJMJUZPSHBOJ[BUJPOT )30µT %F[F
Patiëntveiligheid in België
133
PSHBOJTBUJFTXFSLFOJOSJTJDPWPMMFPNTUBOEJHIFEFOFOIFCCFONJOEFSUFNBLFONFU JODJEFOUFOEBONFO[PVWFSXBDIUFO &SXPSEUWFFMHFTDISFWFOPWFSWFJMJHIFJETDVMUVVSFOUPDICFUSFGUIFUFFODPODFQUEBU [FFSBCTUSBDUCMJKGU NPFJMJKLUFBOBMZTFSFOJTFONBBSNPFJMJKLCFHSFQFOLBOXPSEFO )FUPOEFS[PFLTEPNFJOWBOWFJMJHIFJETDVMUVVSJTEBOPPLSFMBUJFGKPOH [FLFSCJOOFO [PSHJOTUFMMJOHFO1BTJOEFMBBUTUFUJFOKBBSWFSTDIJKOFOIJFSPWFSJOEFHF[POEIFJET[PSH NFFS XFUFOTDIBQQFMJKLF QVCMJDBUJFT &S JT FDIUFS HFFO VOJGPSN UIFPSFUJTDI NPEFM PG TUBOEBBSEEF¾OJUJF WPPS WFJMJHIFJETDVMUVVS WPPSIBOEFO FO FS JT JO EF XFUFOTDIBQQF MJKLFMJUFSBUVVSIFFMXBUPOFOJHIFJEPWFSIFUDPODFQU&FOWBOEFPOFOJHIFEFOCFUSFGU EFTUBUVTWBOWFJMJHIFJETDVMUVVS&OFS[JKETCFTUBBUFSEFXFUFOTDIBQQFMJKLFPQWBUUJOH EBUWFJMJHIFJETDVMUVVSLBOHF[JFOXPSEFOBMTFFODPOUJOVNWBOEFPSHBOJTBUJF"OEFS [JKETJTFSEFPQWBUUJOHEBUWFJMJHIFJETDVMUVVSBBOXF[JHPGBGXF[JHJTJOEFPSHBOJTBUJF %JUNBBLUPPLNFUFFOEVJEFMJKLEBUIFUNFUFOWBOWFJMJHIFJETDVMUVVSOJFUFWJEFOUJT
2.6.2
Definiëren en meten van veiligheidscultuur
)FU CFHSJQ WFJMJHIFJETDVMUVVS XFSE WPPS IFU FFSTU HFCSVJLU OBBS BBOMFJEJOH WBO EF LFSOSBNQJO5TKFSOPCZMJO)FUPOEFS[PFLWBOEF*/4"(DPNNJTTJFEJFEFSBNQ POEFS[PDIU HBG BBO EBU EF HSPPUTUF PPS[BBL WBO EF LFSOSBNQ FFO HFCSFL BBO FFO WFJMJHIFJETDVMUVVSXBT0PLJOEFHF[POEIFJET[PSHXPSEUIFUCFMBOHWBOFFOWFJMJH IFJETDVMUVVS UFHFOXPPSEJH FSLFOE )FU DSFqSFO WBO FFO WFJMJHIFJETDVMUVVS XPSEU NFFS FO NFFS HF[JFO BMT FFO CFMBOHSJKLF FO [FMGT FFO OPPE[BLFMJKLF WPPSXBBSEF PN BBO QBUJqOUWFJMJHIFJE UF LVOOFO XFSLFO #JOOFO EF HF[POEIFJET[PSH TUBBU WFJ MJHIFJETDVMUVVS IPPH PQ EF BHFOEB CJK UBM WBO JOUFSOBUJPOBMF PSHBOJTBUJFT [PBMT EF 8FSFMEHF[POEIFJETPSHBOJTBUJF XXXXIPJOU FOEF&VSPQFTF6OJF XXXDPOTJMJVN FVSPQBFV 4QSFLFO PWFS DVMUVVS WSBBHU EVT PN FFO KVJTUF EF¾OJqSJOH WBO IFU DPODFQU *O EF XFUFOTDIBQQFMJKLFMJUFSBUVVSXPSEFOEFUFSNFOLMJNBBUFODVMUVVSWBBLWFSXBSEFO EPPS FMLBBS IFFO HFCSVJLU &S [JKO FDIUFS XFM WFSTDIJMMFO UVTTFO EF[F DPODFQUFO JO SFJLXJKEUFFOEJFQHBOH,MJNBBUJTFFONFUFPSPMPHJTDIFNFUBGPPS UFSXJKMDVMUVVSBG LPNTUJHJTVJUEFBOUSPQPMPHJF4DIFJOTVHHFSFFSUEBULMJNBBUTMFDIUTFFOSF¿FDUJFPG FFONBOJGFTUBUJFJTWBODVMUVVS$VMUVVSNBOJGFTUFFSU[JDIWPMHFOTIFNPQIFUPOCF XVTUFOJWFBV %F WFMF EF¾OJUJFT WBO WFJMJHIFJETDVMUVVS WFSXJK[FO NFFTUBM OBBS XBBSEFO IPVEJO HFO QFSDFQUJFT OPSNFO HFMPPGFOHFESBHJOHFOWBOEFNFEFXFSLFSTPQIFUWMBLWBO QBUJqOUWFJMJHIFJE3FBTPOHFFGUFFOEVJEFMJKLFEF¾OJUJFWBODVMUVVS)JKEF¾OJFFSUPS HBOJTBUJFDVMUVVSBMT´EFHFEFFMEFXBBSEFO XBUCFMBOHSJKLJT FOPWFSUVJHJOHFO IPF EF EJOHFO XFSLFO EJF JO JOUFSBDUJF [JKO NFU EF TUSVDUVVS FO EF DPOUSPMFTZTUFNFO WBOEFPSHBOJTBUJF XBBSEPPSHFESBHTOPSNFOPOUTUBBOµ)JFSNFFXPSEUEVJEFMJKLEBU PSHBOJTBUJFDVMUVVSHFFODPODSFFUGFOPNFFOJT NBBSWFSXJKTUOBBSEFEJFQFSHFMFHFO XBBSEFOFOBTTVNQUJFTEJFWBBLOJFUCFXVTUFSWBSFOXPSEFO NBBSXFMFFOJOWMPFE IFCCFOPQEFIPVEJOHFOFOIFUHFESBHWBONFEFXFSLFST7FJMJHIFJETDVMUVVSLBOXPS EFOHF[JFOBMTFFOGBDFUWBOEFPSHBOJTBUJFDVMUVVS 3FBTPOCFTDISJKGUWJFSLFONFSLFOWBOWFJMJHIFJETDVMUVVS [JFPPLQBSBHSBBG
134
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
+VTU ° SFDIUWBBSEJH FFO GBJSF FO USBOTQBSBOUF PSHBOJTBUJF XBBSJO NFEFXFSLFST HFTUFVOE XPSEFO PN PQFO UF [JKO FO XBBSJO WPPS JFEFSFFO EVJEFMJKL JT XBU WBO FMLBBSWFSXBDIUXPSEU XBUXFMFOOJFUXPSEUHFBDDFQUFFSE IPFNFUFMLBBSXPSEU PNHFHBBOFOIPFNFOFMLBBSBBOTQSFFLU 'MFYJCMF°¿FYJCFMEFPSHBOJTBUJFFOEFNFEFXFSLFSTLVOOFO[JDIBBOQBTTFOBBO EF DPNQMFYF XFSLPNHFWJOH CJKWPPSCFFME DPNQMFYF [PSHQSPDFTTFO XJTTFMFOEF XFSLPNTUBOEJHIFEFO %JU XPSEU PPL EF WFFSLSBDIU PG XFOECBBSIFJE SFTJMJFODF WBOEFPSHBOJTBUJFHFOPFNE -FBSOJOH°MFSFOEEFPSHBOJTBUJFMFFSUVJUGPVUFOPNUFWFSNJKEFOEBU[F[JDIJOEF UPFLPNTUIFSIBMFO 3FQPSUJOH°SBQQPSUFSFOEJOEFPSHBOJTBUJFIFCCFOEFNFEFXFSLFSTIFUWFSUSPV XFOPN CJKOB JODJEFOUFOUFNFMEFO [POEFSIJFSCJKBOHTUUFIFCCFOWPPSWFSWPM HJOHPGTDIVME*OFFOWFJMJHIFJETDVMUVVSXPSEFONFEFXFSLFSTHFTUJNVMFFSEPN JODJEFOUFOUFNFMEFO NFUIFUEPFMEBUEFPSHBOJTBUJFIJFSVJUMFFSUPNJODJEFOUFO JOEFUPFLPNTUUFLVOOFOWFSNJKEFO 7FJMJHIFJETDVMUVVSJTFFOCFMBOHSJKLFMFNFOUWBOFFOWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7.4 XXXWNT[PSHOMWFJMJHIFJETNBOBHFNFOU )FUIFFGUFFOHSPUFJOWMPFEPQIFU TMBHFOWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEJOFFOPSHBOJTBUJF)FUXFSLFOBBOQBUJqOUWFJMJHIFJEJT HSPUFOEFFMTBGIBOLFMJKLWBOEFPSHBOJTBUJFTUSVDUVVS EFFSWBSJOHFOLFOOJTCJOOFOEF PSHBOJTBUJF EFNBOBHFNFOUTUJKMFOEFIFFSTFOEFDVMUVVS"MEF[FBTQFDUFOLVOOFO TUFSL WBSJqSFO UVTTFO [PSHPSHBOJTBUJFT [JFLFOIVJ[FO XPPO[PSHDFOUSB WFSQMFFHUF IVJ[FO FO[PWPPSU 8BU UPU PQ IFEFO POUCSFFLU JO WFFM [PSHPSHBOJTBUJFT JT FFO TZT UFNBUJTDIFFWBMVBUJFWBOBMEF[FFMFNFOUFO IPF[FTBNFOIBOHFOFOIPF[FFMLBBS CFuOWMPFEFO%FDPNQMFYJUFJUWBOEF[FTBNFOIBOH[PSHUFSWPPSEBUIFUFSHNPFJMJKL JTPNQBUJqOUWFJMJHIFJEUFWFSCFUFSFO)FUNFUFOFOFWBMVFSFOWBOWFJMJHIFJETDVMUVVS [JFEFEFTCFUSFGGFOEFLBEFST PQFFOCSFEFXBBJFSWBOBTQFDUFOFOIFUEJFQFSBOBMZ TFSFO FSWBO LVOOFO LOFMQVOUFO JO LBBSU CSFOHFO FO DPODSFUF BBOLOPQJOHTQVOUFO CJFEFOPNQBUJqOUWFJMJHIFJEHFSJDIUUFWFSCFUFSFO
Veiligheidscultuur meten Het meten van veiligheidscultuur is belangrijk omdat veiligheidscultuur een impact heeft op de zorgresultaten (zoals incidenten of onbedoelde schade, een verlengde verblijfsduur, mortaliteit en heropnamen) en op personeelsresultaten (bijvoorbeeld gedrag, leiderschap, jobtevredenheid, de bereidheid tot het melden van incidenten en arbeidsongevallen) (The Health Foundation, www.health. org.uk). Voor het ontwikkelen van een veiligheidscultuur is het noodzakelijk om patiëntveiligheid continu te sensibiliseren, herhaald onder de aandacht te brengen binnen de organisatie en actiegericht de aandacht te gaan verhogen. Zo worden er regelmatig campagnes georganiseerd over het belang van een goede handhygiëne in het ziekenhuis. In België worden deze campagnes op nationaal niveau opgevolgd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
>>
Patiëntveiligheid in België
>>
135
(WIV, www.nsih.be). Hierbij wordt allerhande campagnemateriaal aangeboden, zoals posters, flyers en beeld- en lesmateriaal, dat in de ziekenhuizen of op specifieke (verpleegkundige) afdelingen kan gebruikt worden. Het is bewezen dat wanneer er verhoogde aandacht gegeven wordt aan een goede handhygiëne, de naleving (compliance) ervan ook daadwerkelijk verbetert. Een ander voorbeeld is de wereldwijde aandacht voor meer veiligheid in het operatiekwartier. De Wereldgezondheidsorganisatie ontwikkelde de Surgical Safety Checklist, waarbij negentien kritieke punten in de heelkundige ingreep systematisch gecontroleerd worden door de verschillende leden van het chirurgisch team (de chirurg, de anesthesist en de operatieverpleegkundige). De checklist voorziet een sign-in (vóór de anesthesie), een time-out (vóór de incisie van de huid) en een signoutprocedure (na de ingreep). De rol van de operatieverpleegkundige is onder andere het controleren van de identiteitsgegevens van de patiënt, het overlopen van een preoperatieve checklist, het verifiëren van de sterilisatie en het deelnemen in de debriefing van de ingreep. De WHO stelt heel wat implementatie- en campagnemateriaal ter beschikking voor ziekenhuizen, zie www.who.int. Grotere aandacht voor veiligheid zou logischerwijze ook de veiligheidscultuur positief beïnvloeden en vice versa. Maar in de praktijk lijkt het allemaal wat moeilijker te gaan. Zo lijken artsen en verpleegkundigen er bijvoorbeeld moeite mee te hebben om een strikte handhygiëne toe te passen. De Surgical Safety Checklist vindt maar moeilijk ingang en dient vaak aangepast te worden aan de eigen cultuur van het ziekenhuis, opdat het instrument goed geïmplementeerd wordt door het volledige operatieteam. Patiëntveiligheid is dus een groot implementatieprobleem. Standaardiseren is niet steeds de oplossing omwille van de grote verschillen in cultuur. Veiligheidscultuur vergt maatwerk. Er is op dit vlak grote nood aan een goede opvolging en verder onderzoek. Ook de wijze waarop veiligheidscultuur, veiligheidsgedrag (bijvoorbeeld de compliance van handhygiëne, het toepassen van de Surgical Safety Checklist, het participeren in patiëntveiligheidsacties) en patiëntveiligheid (uitkomsten) elkaar beïnvloeden, dient nog dieper onderzocht te worden.
Wetenschappelijke evaluatie van veiligheidscultuur Veiligheidscultuur kan het best geëvalueerd worden door herhaalde metingen en het dieper analyseren van de waarden en percepties binnen de organisatie. Om veiligheidscultuur te kunnen begrijpen en te verbeteren is het belangrijk om deze zo breed mogelijk in kaart te brengen. Bij het meten van veiligheidscultuur komt het erop neer het concept te ‘operationaliseren’. Dit kan door het multidimensionale construct van veiligheidscultuur op te splitsen in verschillende componenten of dimensies (subdomeinen van veiligheidscultuur), die dan
>>
136
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
kwantitatief in kaart kunnen worden gebracht aan de hand van een bevraging (survey). Dit wordt ook de analytische methode genoemd. Veiligheidscultuur kan dan vanuit een momentopname gericht gemeten worden op al deze dimensies door het formuleren van specifieke stellingen (items) in de bevraging. Naast het kwantitatief meten van veiligheidscultuur aan de hand van een bevraging kan veiligheidscultuur ook kwalitatief beoordeeld worden door observatie van het gedrag van medewerkers, door middel van interviews en workshops of door de methoden van grounded theory of case studies. Om tot een goed en volledig beeld van de heersende veiligheidscultuur in de organisatie te komen wordt idealiter een combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve technieken gebruikt. Deze gecombineerde aanpak van technieken wordt ook triangulatie genoemd. Helaas is het uitgebreid en kwalitatief meten van veiligheidscultuur erg tijdrovend en duur. In de praktijk wordt vaak gekozen voor een louter kwantitatieve benadering op basis van een bevraging. Het veiligheidscultuuronderzoek wordt momenteel gedomineerd door deze aanpak. De kwantitatieve analysemethode biedt de mogelijkheid om resultaten te vergelijken. De voorwaarde is wel dat groepen worden gedefinieerd op zinvolle organisatorische niveaus, zoals het ziekenhuisniveau, het niveau van de afdeling of het teamniveau.
&S [JKO IFFM XBU JOTUSVNFOUFO CFTDIJLCBBS WPPS IFU LXBOUJUBUJFG NFUFO WBO WFJMJH IFJETDVMUVVSJOEF[PSH%FJOTUSVNFOUFOWFSTDIJMMFOFDIUFSWBOFMLBBSNFUCFUSFL LJOHUPUIFUHFCSVJL EFEJNFOTJFTFOEFQTZDIPNFUSJTDIFLFONFSLFO%FCFLFOETUF JOTUSVNFOUFOWPPSIFUNFUFOWBOWFJMJHIFJETDVMUVVSJOEF[PSH[JKO • )PTQJUBM4VSWFZPO1BUJFOU4BGFUZ$VMUVSF [JFUBCFM • 4BGFUZ"UUJUVEFT2VFTUJPOOBJSF • .BODIFTUFS1BUJFOU4BGFUZ'SBNFXPSL .B14B' 7PPSIFUNFUFOWBOWFJMJHIFJETDVMUVVSJOEF[JFLFOIVJ[FOJTEF)PTQJUBM4VSWFZPO1B UJFOU4BGFUZ$VMUVSF )414$ [JFUBCFM
POUXJLLFMEEPPSIFU"NFSJLBBOTF"HFODZ GPS)FBMUIDBSF3FTFBSDIBOE2VBMJUZ ")32
JOUFSOBUJPOBBMIFU NFFTUHFIBOUFFSEF JOTUSVNFOU)FUNFFUJOTUSVNFOUXFSEEPPSIFU")32PPLBBOHFQBTUWPPSHFCSVJLJO BOEFSFTFUUJOHT [PBMTEFFFSTUFMJKOT[PSH IVJTBSUTFOQSBLUJKLFO FOXPPO[PSHDFOUSB %F)PTQJUBM4VSWFZPO1BUJFOU4BGFUZ$VMUVSFJTFFOWBOEFJOTUSVNFOUFONFUFOJHT[JOT TUFSLFQTZDIPNFUSJTDIFLFONFSLFO0PLJO#FMHJqXFSEIFUJOTUSVNFOUHFWBMJEFFSEJO IFU/FEFSMBOETFOIFU'SBOTWPPSHFCSVJLJOBDVUF QTZDIJBUSJTDIFFOHFTQFDJBMJTFFSEF [JFLFOIVJ[FO&SXPSEUEPPSEF#FMHJTDIFPWFSIFJEJOIFU1SPHSBNNB,XBMJUFJUFO1B UJqOUWFJMJHIFJEWFSFJTUEBUFSPQSFHFMNBUJHFUJKETUJQQFOFFO[JFLFOIVJTCSFEFDVMUVVS NFUJOHXPSEUVJUHFWPFSEXXXQBUJFOUTBGFUZCF DVMUVVSNFUJOH %FWSBHFOMJKTUEJFOU PSHBOJTBUJFCSFFEWFSEFFMEUFXPSEFOBBOBMMFNFEFXFSLFSTEJFSFDIUTUSFFLTPGPOSFDIU TUSFFLT WFSBOUXPPSEFMJKL [JKO WPPS EF LMJOJTDIF [PSH X BBSPOEFS WFSQMFFHLVOEJHFO
Patiëntveiligheid in België
137
QBSBNFEJDJ BSUTFO B TTJTUFOUFO QSPHSBNNBNBOBHFST FO [PSHDPzSEJOBUPSFO NF EFXFSLFST WBO EF BQPUIFFL IFU MBCP UFDIOJTDIF POEFS[PFLFO FO JOUFSO QBUJqOUFO USBOTQPSU0QCBTJTWBOEFBOUXPPSEFOWBOEFSFTQPOEFOUFOLVOOFOEFTDPSFTPGEF QFSDFQUJFT WBO WFJMJHIFJETDVMUVVS CFSFLFOE XPSEFO WPPS EF WFSTDIJMMFOEF JUFNT FO EFTBNFOHFTUFMEFEJNFOTJFT0PLLVOOFODVMUVVSQFSDFQUJFTCFSFLFOEXPSEFOPQIFU OJWFBVWBOBGEFMJOHFOPGQSPGFTTJPOFMFHSPFQFO 7FFM[JFLFOIVJ[FO[JKOUFWFOTBDUJFGCF[JHNFUIFUCFIBMFOWBOFFOBDDSFEJUBUJFDFSUJ¾DBBU /*";/FEFSMBOET*OTUJUVVUWPPS"DDSFEJUBUJFJOEF;PSH XXXOJB[OM +PJOU$PNNJTTJPO *OUFSOBUJPOBM XXXKPJOUDPNNJTTJPOJOUFSOBUJPOBMPSH [JFQBSBHSBBG 7FJMJHIFJETDVM UVVSJTJOIFUOPSNFOLBEFSWBOEFWFSTDIJMMFOEFBDDSFEJUFSJOHTPSHBOFOFWFOFFOTFFODSV DJBBMFMFNFOU)PFXFMJOEFOPSNFOLBEFSTHFFODPODSFUFUJNJOHXPSEUWPPSHFTUFME XPSEU XFMHFWSBBHEPNEFWFJMJHIFJETDVMUVVSUFCFPPSEFMFOFOPNIJFSPNUSFOUBDUJFUFPOEFSOF NFO)FUNFUFOWBOEFWFJMJHIFJETDVMUVVSJTEVTPPLWPPSBDDSFEJUFSJOHOPPE[BLFMJKL
Tabel 2.3 De HSPSC meet veiligheidscultuur op twaalf dimensies aan de hand van 42 items of stellingen. Elke dimensie is opgesteld en wordt (kwantitatief) berekend op basis van drie of vier items of stellingen Tien veiligheidscultuurdimensies 1
manager-/supervisorverwachtingen en acties die patiëntveiligheid bevorderen
supervisors en managers houden rekening met suggesties van de medewerkers voor het verbeteren van patiëntveiligheid; problemen in verband met patiëntveiligheid worden niet over het hoofd gezien
2
de wijze waarop de organisatie leert en voortdurend tracht te verbeteren
fouten leiden tot positieve veranderingen en deze veranderingen worden geëvalueerd op doelmatigheid
3
teamwork binnen afdelingen
medewerkers steunen elkaar, behandelen elkaar met respect en werken samen als een team
4
openheid naar communicatie
medewerkers spreken vrijuit wanneer ze zien dat er iets misloopt met de patiënt en kunnen medewerkers met een hogere hiërarchische positie hierover aanspreken
5
feedback en communicatie over veiligheid
medewerkers worden geïnformeerd over fouten, ontvangen feedback over verbeteracties en bespreken de aanpak om fouten te vermijden
6
niet-bestraffende respons op fouten
medewerkers ervaren dat fouten en incidentmeldingen niet tegen hen gebruikt worden en dat fouten niet worden bewaard in hun persoonlijk dossier
7
personeelsbezetting
er is voldoende personeel om de werkbelasting aan te kunnen en de werkuren zijn geschikt om de beste zorg te leveren voor de patiënten
8
ziekenhuismanagement ondersteuning voor patiëntveiligheid
het ziekenhuismanagement zorgt voor een werkklimaat dat patiëntveiligheid bevordert en toont dat patiëntveiligheid de hoogste prioriteit is
9
teamwork doorheen de ziekenhuisafdelingen
ziekenhuisafdelingen werken gecoördineerd samen om de beste zorg te leveren voor de patiënten
10
overdracht en transfer
belangrijke informatie over de patiënt wordt overgedragen tussen ziekenhuisafdelingen en tijdens shiftwisselingen
>>
138
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Tabel 2.3
Vervolg
>> Twee uitkomstdimensies 11
globale perceptie over veiligheid
procedures en systemen zijn optimaal in het voorkomen van fouten; er zijn geen problemen in verband met patiëntveiligheid
12
frequentie van incidentrapportering
incidenten worden gerapporteerd over: (1) fouten die gecorrigeerd worden vóór de patiënt er schade van ondervindt, (2) fouten die de patiënt niet kunnen schaden, en (3) fouten die schadelijk kunnen zijn voor de patiënt, maar hem ongedeerd laten
2.6.3
Onderzoek naar veiligheidscultuur in Belgische ziekenhuizen
*OIFULBEFSWBOIFUGFEFSBMFQSPHSBNNBWPPSLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJEXFSEFO JO EF #FMHJTDIF [JFLFOIVJ[FO SFFET UXFF OBUJPOBMF WFJMJHIFJETDVMUVVSNFUJOHFO VJU HFWPFSE JO FO JO BBO EF IBOE WBO EF )PTQJUBM 4VSWFZ PO 1BUJFOU 4BGFUZ $VMUVSF 0PL XFSE JO JO EF #FMHJTDIF [JFLFOIVJ[FO IFU EFSEF OBUJPOBMF WFJMJH IFJETDVMUVVSPOEFS[PFLHFPSHBOJTFFSE;JFLFOIVJ[FOLSJKHFOIJFSCJKEFNPHFMJKLIFJE EFFMUFOFNFOJOFFOCFODINBSLPGWFSHFMJKLFOEPOEFS[PFL VJUHFWPFSEEPPSFFOPO BGIBOLFMJKLFPOEFS[PFLTJOTUFMMJOH%FPWFSIFJEIFFGUPQEJFNBOJFSHFFOJO[BHFJOEF DPO¾EFOUJqMFEBUBWBOEF[JFLFOIVJ[FO%FHFBHHSFHFFSEFDVMUVVSSFTVMUBUFOWBOIFU CFODINBSLPOEFS[PFL XPSEFO BOPOJFN UFSVHHFLPQQFME OBBS EFFMOFNFOEF [JFLFO IVJ[FOJOFFOGFFECBDLSBQQPSU XXXQBUJFOUTBGFUZCF DVMUVVSNFUJOH ;JFLFOIVJ[FO LVOOFO[JDINFUEJUCFODINBSLSBQQPSUQPTJUJPOFSFOUFOPQ[JDIUFWBOEFBOEFSFEFFM OFNFOEF[JFLFOIVJ[FOWPPSFMLWBOEFUXBBMGHFNFUFOEJNFOTJFT)FUCFODINBSLFO WBOWFJMJHIFJETDVMUVVSEBUBCJFEUEFNPHFMJKLIFJEPNEFTUFSLFQVOUFOFOEFLOFMQVO UFO JO WFSCBOE NFU QBUJqOUWFJMJHIFJE UF EFUFDUFSFO FO USFOET UF BOBMZTFSFO &YUFSOF CFODINBSLJOHJTCFEPFMEPNEFTDPSFTWBOTPPSUHFMJKLFPSHBOJTBUJFTUFHFOFMLBBSBGUF [FUUFO CJKWPPSCFFMEEFPOEFSMJOHFWFSHFMJKLJOHWBOBMMFBDVUF[JFLFOIVJ[FO )JFSNFF LVOOFO ´WPPSUSFLLFSTµ HFuEFOUJ¾DFFSE XPSEFO *OUFSOF CFODINBSLJOH JT OVUUJH WPPS IFUPQWPMHFOWBOQFSDFQUJFTWBOWFJMJHIFJETDVMUVVSCJOOFOEFFJHFOPSHBOJTBUJFJOEF UJKEFOPNJOUFSOFWFSTDIJMMFOUVTTFO[JFLFOIVJTBGEFMJOHFOJOLBBSUUFCSFOHFO .PNFOUFFMPNWBUEF#FMHJTDIFWFJMJHIFJETDVMUVVSCFODINBSLEBUBCBTFEFWFS[BNFMEF WSBHFOMJKTUFOWBOSFTQPOEFOUFOVJU[JFLFOIVJ[FO7PPS[JFLFOIVJ[FO EJFUXFFNBBMEFFMOBNFOJOIFUCFODINBSLPOEFS[PFL LPOPPLEFFWPMVUJFWBOWFJ MJHIFJETDVMUVVSJOLBBSUHFCSBDIUXPSEFOOBFFOQFSJPEFWBOESJFKBBS%FSFTVMUBUFO UPOFONFUFOJHFWBSJBCJMJUFJUUVTTFO[JFLFOIVJ[FOFFOMJDIUF NBBSTJHOJ¾DBOUFWPPS VJUHBOHWPPSEFNFFTUFBTQFDUFOWBOWFJMJHIFJETDVMUVVS7FJMJHIFJEPQEFBGEFMJOH CJK WPPSCFFMEUFBNXPSLCJOOFOEFBGEFMJOH XPSEUIJFSCJKQPTJUJFWFSCFPPSEFFMEEPPSEF [JFLFOIVJTNFEFXFSLFSTEBOWFJMJHIFJEJOEF[JFLFOIVJTCSFEFXFSLJOH CJKWPPSCFFME UFBNXPSL UVTTFO BGEFMJOHFO &S XPSEU PPL WBTUHFTUFME EBU IFU NFMEFO WBO CJKOB
JODJEFOUFOFOEFPWFSESBDIUWBOQBUJqOUFOJOGPSNBUJFHSPUFLOFMQVOUFOCMJKWFO PO EBOLTEFOPEJHFBBOEBDIUIJFSWPPSJOEF[JFLFOIVJ[FO)FUCMJKWFOEFQSPCMFFNWBO POEFSCFTUBG¾OH WPPSOBNFMJKLPQEFBGEFMJOHFO(FSJBUSJFFOIFUPQFSBUJFLXBSUJFS FO EF IPHF XFSLESVL WPPSOBNFMJKL WPPS EF WFSQMFFHLVOEJHFO TDIFQU SJTJDPµT WPPS EF
Patiëntveiligheid in België
139
W FJMJHIFJEWBO[PSH)FUCPFLFOWBOWPPSVJUHBOHJOEJUEPNFJOJTFFOCFMBOHSJKLTJH OBBMWPPSEFPWFSIFJEFOJTTMFDIUTNPHFMJKLNJUTFSTQSBLFJTWBOFFOHFSJDIUFWFSIP HJOHWBOEF WFSQMFFHLVOEJHF QFSTPOFFMTCF[FUUJOH
2.6.4
Verbeteren van veiligheidscultuur
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qOUKVJTUXPSEUEPPSHFHFWFO WwwS UJKEFOTFOOBEFIFFMLVOEJHFJOHSFFQ0QFFOBGEFMJOH1FEJBUSJFPG(FSJBUSJF[BM IFUCJKWPPSCFFMEWBOCFMBOH[JKOPNEFGBNJMJFWBOEFQBUJqOUHPFEUFCFUSFLLFOJOIFU [PSHQSPDFT PNEBUEFQBUJqOUWBBL[FMGOJFUJOTUBBUJTPNNFFCFTMJTTJOHFOUFOFNFOJO EFCFIBOEFMJOH%FCFWJOEJOHFOVJUIFUWFJMJHIFJETDVMUVVSPOEFS[PFLTVHHFSFSFOWPPSBM EFOPPEBBOFFOHPFEFPQWPMHJOHWBOEFSHFMJKLFWFSCFUFSBDUJFTWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJE &OFS[JKETJTIFUEVTCFMBOHSJKLPNWFJMJHIFJETDVMUVVSBBOUFQBLLFOEPPSIFUTUBOEBBSEJTF SFOWBOJOGPSNBUJFFOQSPDFTTFO%FPWFSESBDIUWBOQBUJqOUFOJOGPSNBUJFLBOCJKWPPSCFFME XPSEFOHFTUBOEBBSEJTFFSEEPPSFFOCFUFSFQBUJqOUFOJEFOUJ¾DBUJF FFOPQUJNBBMCFIFFS WBOIFUQBUJqOUFOEPTTJFS IFUIBOUFSFOWBODIFDLMJTUTFOQSPDFEVSFTCJKPWFSESBDIUTNP NFOUFO CJKWPPSCFFMECJKNFEJDBUJFPWFSESBDIU
BGTQSBLFOSPOEDPNNVOJDBUJFPWFSEFQB UJqOUFO[PWPPSU0PLEJFOUIFU[JFLFOIVJTFFONFMETZTUFFN 7*. 7FJMJH*ODJEFOU.FMEFO UFIFCCFO [PEBU[PSHWFSMFOFSTBMUJKEQSPCMFNFOPG CJKOB JODJEFOUFOJOEF[PSHLVOOFO NFMEFO&FOQSPDFEVSFPNEF[FNFMEJOHFOFOPPS[BLFOUFBOBMZTFSFOJTOPPE[BLFMJKL PNIFUNFMEQSPDFTPQUFWPMHFO PQEBUUJKEJHGFFECBDLLBOHFHFWFOXPSEFOBBOEFNFM EFSFOTOFMMFFGGFDUJFWFWFSCFUFSNBBUSFHFMFOJOEF[PSHLVOOFOJOHF[FUXPSEFO "OEFS[JKET[JKOFFOEFSHFMJKLFTUSVDUVSFMFBBOQBLFOTUBOEBBSEJTBUJFOJFUTMVJUFOEWPPS WFJMJHIFJE)FUJTPPLFFOHSPUFVJUEBHJOHPNBMMF[PSHWFSMFOFSTBDUJFWFSUFMBUFOEFFM OFNFOJOJOJUJBUJFWFOFOBDUJFTEJFJOIFU[JFLFOIVJTPOEFSOPNFOXPSEFOWPPSIFU WFSCFUFSFO WBO QBUJqOUWFJMJHIFJE %PPS BDUJFWF EFFMOBNF JO JOJUJBUJFWFO LVOOFO IFU SJTJDPCFXVTU[JKO FO IFU WFSBOUXPPSEFMJKLIFJETHFWPFM WBO EF [PSHWFSMFOFST WFSIPPHE XPSEFO)FUJTFFOCFMBOHSJKLFPQESBDIUWPPSIFUNBOBHFNFOUFOEFMFJEJOHHFWFOEFO POEFSBOEFSFOEJFOTUIPPGEFOFOIPPGEWFSQMFFHLVOEJHFO PNEFBBOEBDIUIJFSWPPS FYQMJDJFUUFWFSIPHFOJOIFU[JFLFOIVJTFO[PSHWFSMFOFSTUFTUJNVMFSFOUPUEFFMOBNFJO QBUJqOUWFJMJHIFJETBDUJFT0PLJTIFUFTTFOUJFFMEBUEFSBBEWBOCFTUVVSWBOIFU[JFLFO IVJTIFUCFMBOHWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEPOEFSTDISJKGU [PBMTIFUNFMEFOFOBOBMZTFSFO WBOJODJEFOUFO,FOOJTWFSIPHJOH IFUUSBJOFOWBOUFBNXPSLFODPNNVOJDBUJF[JKOFMF NFOUBJSFNJEEFMFOPNEFBBOEBDIUWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJEJOIFU[JFLFOIVJTUFWFSIP HFO7PPSBMXBOOFFSEFQFSTPOFFMTCF[FUUJOHMBBHJT XBUWPPSOBNFMJKLIFUHFWBMJTWPPS EF WFSQMFFHLVOEJHFO FO WFSQMFFHIVMQFO JT EF XFSLCFMBTUJOH FSH IPPH FO [JKO HPFE UFBNXPSL FO DPNNVOJDBUJF EFT UF NFFS WBO CFMBOH "MMF [PSHWFSMFOFST ESBHFO FFO HSPUFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEPN[JDIBDUJFGJOUF[FUUFOPQEJUWMBL
140
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
2.6.5
Tot slot
0N FFO DVMUVVSPNTMBH FO FFO HFESBHTWFSBOEFSJOH CJK EF [PSHWFSMFOFST UF LVOOFO SFBMJTFSFO JT IFU WBO CFMBOH EBU JO EF PSHBOJTBUJF FFO QPTJUJFWF DPOUFYU HFDSFq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´HPFE WPPSCFFME EPFU HPFE WPMHFOµ .BBS BMMF [PSHWFSMFOFST EJFOFO IJFSJO IVOTUFFOUKFCJKUFESBHFOFO[JKOWFSBOUXPPSEFMJKLWPPSWFJMJHXFSLFO
2.7
Patient empowerment
Roel Heijlen en Ilse Weeghmans
2.7.1
Inleiding
)FU 7MBBNT 1BUJqOUFOQMBUGPSN W[X 711 JT EF SFQSFTFOUBOU WBO FFO IPOEFSEUBM QBUJqOUFOWFS FOJHJOHFO VJU 7MBBOEFSFO EBU TUSFFGU OBBS LXB MJUFJUTWPMMF [PSH PQ NBBU WBO EF QBUJqOU FO [JKO PNHFWJOHFOOBBSFFOWFSCFUFSJOHWBOEFMFWFOT LXBMJUFJUWBOQBUJqOUFO#FMBOHSJKLFUIFNBµTWPPSIFU7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSN[JKOQB UJqOUFOSFDIUFO UPFHBOHUPUXFSLFOWFS[FLFSJOHFOWPPSQFSTPOFONFUFFODISPOJTDIF [JFLUF HFOFFTNJEEFMFOFOUPFHBOLFMJKLIFJE3POEEFPOEFSXFSQFOLXBMJUFJUWBO[PSH FOQBUJqOUWFJMJHIFJEJTIFU7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSNBDUJFGPQEFWPMHFOEFWMBLLFO • 6JUCSFOHFOFOCFLFOENBLFOWBOTUBOEQVOUUFLTUFOPWFSQBUJqOUWFJMJHIFJEFOUSBOT QBSBOUJFLXBMJUFJUWBO[PSH CFTDIJLCBBSPQXXXWMBBNTQBUJFOUFOQMBUGPSNCF • 0SHBOJTBUJFWBOEFOLEBHFOWPPSQBUJqOUFOPWFSLXBMJUFJUWBO[PSH • 7FSTQSFJEJOHCSPDIVSF´7FJMJHJOIFU[JFLFOIVJTµNFUUJQTWPPSQBUJqOUFO • -JEWBOIFU#FIFFSTDPNJUnWBOIFU'POETWPPSEF.FEJTDIF0OHFWBMMFO • %FFMOBNFBBOQSPKFDU7*1PWFSLXBMJUFJUTJOEJDBUPSFOJO7MBBNTF[JFLFOIVJ[FO • %FFMOBNF BBO IFU QJMPUQSPKFDU TUBLFIPMEFSTPWFSMFH XBBSJO QBUJqOUFO EF [JFLFO IVJ[FOPOEFSNFFSJOGPSNFSFOPWFSLXBMJUFJUFOWFJMJHF[PSH • /BVXFTBNFOXFSLJOHNFU.FEJTDI'BMFOW[X FFOPSHBOJTBUJFWBOFOWPPSTMBDIU PGGFSTWBONFEJTDIFPOHFWBMMFO
Patiëntveiligheid in België
141
Inzage in dossier door partner De man van Mia is opgenomen in het ziekenhuis en heeft veel pijnklachten. Mia heeft de indruk dat er zaken mislopen in de zorg voor haar man. Ze vraagt inzage in het patiëntendossier. Haar vraag tot inzage wordt aanvankelijk niet echt geapprecieerd. Ze wordt als een ‘lastig’ familielid van een moeilijke patiënt beschouwd. Mia houdt echter vol en krijgt uiteindelijk inzage in het patiëntendossier. Ze ontdekt dat het gewicht van haar man verkeerd genoteerd werd. Deze foutieve informatie heeft als gevolg dat haar man een te lage dosis pijnmedicatie krijgt toegediend. De rechtzetting in het patiëntendossier leidt tot een correcte medicatietoediening, waardoor de pijnklachten afnemen.
*O EF MJUFSBUVVS PWFS QBUJqOUWFJMJHIFJE XPSEU TUFFWBTU BBOCFWPMFO EBU QBUJqO UFO FO IVO GBNJMJFMFEFO HFuOGPSNFFSE FO CFUSPLLFO NPFUFO XPSEFO PN NFEJTDIF TDIBEFHFWBMMFO UF WPPSLPNFO 0WFS IPF EJU IFU CFTU NPFU HFCFVSFO CFTUBBU FS OPH XFJOJH POEFS[PFL %JU CFMFU FWFOXFM OJFU EBU FS BDUJFT POEFSOP NFOLVOOFOXPSEFOPNQBUJqOUFOUFMBUFOCJKESBHFOBBOFFOWFJMJHFSF[PSH;P CFTUBBOFSSFFETWFSTDIJMMFOEFHPFEFQSBLUJKLFOFOIVMQNJEEFMFOEJFQBUJqOUFO CFUSFLLFO CJK QBUJqOUWFJMJHIFJE 5PDI XPSEFO EF NPHFMJKLIFEFO WBO QBUJFOU BOE GBNJMZFNQPXFSNFOUPQIFUWMBLWBOWFJMJHF[PSHWBOEBBHEFEBHOPHPOWPMEPFOEF CFOVU
2.7.2
Empowerment
)FU CFHSJQ FNQPXFSNFOU LFOU WFSTDIJMMFOEF EF¾OJUJFT 0Q FFO EFOLEBH WBO IFU 7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSNW[XPQOPWFNCFSHBWFOWFSUFHFOXPPSEJHFSTWBO QBUJqOUFOWFSFOJHJOHFOFSFFOFJHFOJOWVMMJOHBBO&NQPXFSNFOUIFFGUWPPSIFOUF NBLFONFUEFLFSOFMFNFOUFOBVUPOPNJF TUFVO FOBBOWBBSEJOHFOWFSCFUFSJOHWBO EFMFFGTJUVBUJF [JFUBCFM 7PPS QBUJqOUFO FO IVO GBNJMJFMFEFO JT FNQPXFSNFOU HFFO FFO[JKEJH DPO DFQU ;JK IFCCFO CJKWPPSCFFME OPPE BBO CFUSPVXCBSF JOGPSNBUJF PQ NBBU POEFS BOEFSF PWFS [JFLUFO CFIBOEFMJOHFO GJOBODJqMF UFHFNPFULPNJOHFO IFU H F[POEIFJET[PSHTZTUFFN FO SFTQFDU PN UF LVOOFO QBSUJDJQFSFO JO IFU [PSH QSPDFT FO IFU NBBUTDIBQQFMJKL MFWFO )FU JT FFO OPPE[BLFMJKLF WPPSXBBSEF EBU [PSHWFSMFOFST XJMMFO XFSLFO BBO FNQPXFSNFOU WPMEPFOEF UJKE WPPS QBUJqOUFO VJUUSFLLFO CSFEFS LJKLFO EBO IFU MPVUFS ´NFEJTDIFµ FO SFLFOJOH IPVEFO NFU EF JOEJWJEVFMF CFIPFGUFO WBO EF QBUJqOU 7FSQMFFHLVOEJHFO LVOOFO IJFSCJK FFO CFMBOHSJKLF SPM TQFMFO EPPS FNQBUIJTDI UF [JKO OVUUJHF JOMJDIUJOHFO UF HFWFO QBUJqOUFO FO GBNJMJFMFEFO BBO UF TQPSFO PN WSBHFO UF TUFMMFO [F UF IFMQFO PN WSBHFO WPPS EF BSUT UF OPUFSFO FO[PWPPSU *O FFO [JFLFOIVJTPNHFWJOH JT IFU
142
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
DPOUBDU NFU EF WFSQMFFHLVOEJHF EPPSHBBOT MBBHESFNQFMJHFS EBO NFU FFO BSUT EJFQBUJqOUFOFOGBNJMJFMFEFONJOEFSGSFRVFOUUF[JFOLSJKHFO7FSQMFFHLVOEJHFO LVOOFOWPPSWFSUSPVXFO[PSHFO [PEBUQBUJqOUFOFOGBNJMJFMFEFOXFUFOEBUIFU TUFMMFO WBO WSBHFO IFU VJUFO WBO JOEJWJEVFMF CFIPFGUFO FO IFU HFWFO WBO GFFE CBDL HFXBBSEFFSE XPSEFO &FO PQFO XBSNF IPVEJOH WBO EF WFSQMFFHLVOEJHF LBOFSCJKWPPSCFFMEUPFCJKESBHFOEBUJODJEFOUFO[PBMTJOEFXBBSHFCFVSEFDBTVT WBO.JBTOFMMFSPQHFMPTUHFSBLFO Tabel 2.4 Kernelementen patient empowerment autonomie
groei naar zelfstandigheid van lijdzame patiënt tot actieve, assertieve, taalvaardige, bewust reagerende patiënt om onmacht te overkomen zelfversterking, greep krijgen, grip autonoom beslissingen nemen
steun
omkadering voor de patiënt tweerichtingsverkeer begrip krijgen
aanvaarding en verbetering van de leefsituatie
proces van aanvaarden, leren leven met patiënt te zijn het leven in handen nemen op een positieve manier herstel van levenskwaliteit sociale participatie
Opgelet: ondanks de bijdrage die patiënten inzake patiëntveiligheid kunnen leveren, blijft de eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid van de patiënt bij zijn zorgverleners!
2.7.3
Patiëntenparticipatie
)FU7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSNW[XCFTDIJLUPWFSBEWJF[FOWPPSQBUJqOUFOFO[PSHWFS MFOFSTPNEFQBSUJDJQBUJFWBOQBUJqOUFOJO[BLFWFJMJHF[PSHUFPOEFSTUFVOFO
Geïnformeerd beslissingen nemen )FUTQSFFLXPPSE´(PFECFHPOOFOJTIBMGHFXPOOFOµHFMEUPPLWPPSWFJMJHF[PSH"M WPSFOTFFOQBUJqOU[PSHPOUWBOHU NPFUIJKTPNTLFV[FTNBLFOUVTTFOWFSTDIJMMFOEF UZQFO WBO CFIBOEFMJOH PG POEFS[PFL WFSTDIJMMFOEF [JFLFOIVJ[FO FO [PSHWFSMFOFST %PPS HPFEF CFTMJTTJOHFO UF OFNFO LVOOFO QBUJqOUFO NFEF IVO QBUJqOUWFJMJHIFJE WFSHSPUFO1BUJqOUFOWPPSMJDIUJOHFOUSBOTQBSBOUJFPWFSEFBBOHFCPEFOLXBMJUFJU[JKO IJFSCJKWBOHSPPUCFMBOH
Patiëntveiligheid in België
143
,JF[FOXFMLF[PSH "MTQBUJqOUFOHFCSFLIFCCFOBBOWPPSMJDIUJOHPWFSNFEJTDIFIBOEFMJOHFO[PBMTPO EFS[PFLFOFOCFIBOEFMJOHFO JTIFUMBTUJHFFOHPFEFLFV[FUFNBLFO;P[BMEFQBUJqOU POEFSBOEFSFHFuOGPSNFFSENPFUFOXPSEFOPWFS • NPHFMJKLFPOHFXFOTUFFGGFDUFOWBOFFOCFIBOEFMJOHPGPOEFS[PFL • NPHFMJKLFSJTJDPµTWFSCPOEFOBBOEFCFIBOEFMJOHPGIFUPOEFS[PFL • BMUFSOBUJFWFOWPPSEFCFIBOEFMJOHPGIFUPOEFS[PFL • EFESJOHFOEIFJEWBOEFCFIBOEFMJOHPGIFUPOEFS[PFL • NPHFMJKLFHFWPMHFOWBOEFXFJHFSJOHWBOEFCFIBOEFMJOHPGIFUPOEFS[PFL 7PPSHBBOEFJOGPSNBUJFMBBUEFQBUJqOUUPFPNWFJMJHIFJETFOSJTJDPCFXVTUNFU[JKO[PSH WFSMFOFSTUPUFFOTIBSFEEFDJTJPOUFLPNFOPWFSEFHFXFOTUF[PSH*ONJEEFMT[JKOPWFSEF IFMFXFSFMEBMWFSTDIJMMFOEFJOTUSVNFOUFOVJUHFXFSLUEJF[PSHWFSMFOFSTFSCJKPOEFSTUFV OFOPNTBNFONFUIVOQBUJqOUFOUPUFFOHFuOGPSNFFSEFCFTMJTTJOH JOGPSNFEDPOTFOU SPOECFIBOEFMJOHFOPGPOEFS[PFLFOUFLPNFO&MLWBOEJFJOTUSVNFOUFO EFDJTJPOBJET LBOCJKESBHFOUPUNFFSJO[JDIUJOEFSJTJDPµTWBOFFOCFIBOEFMJOH IFUCFUFSCFHSJKQFO WBOEFWFSTDIJMMFOEFPQUJFT FFODPNGPSUBCFMFSHFWPFMCJKEFCFTMJTTJOH NJOEFSLJF[FO WPPS EF JOHSJKQFOETUF CFIBOEFMJOH )FU 7MBBNT 1BUJqOUFOQMBUGPSN XJM EBU [PSHJOTUFM MJOHFOFO[PSHWFSMFOFSTNFFSHFCSVJLNBLFOWBOEF[FIVMQNJEEFMFOWPPSTIBSFEEFDJTJPO NBLJOH%F[FWSBBHQBTUPWFSJHFOTQFSGFDUCJOOFOEFMJKOWBOEF8FUCFUSFGGFOEFEFSFDI UFOWBOEFQBUJqOU EJFJOFFOSFDIUPQJOGPSNBUJFFOSFDIUPQUPFTUFNNJOHWPPS[JFU %F8FUCFUSFGGFOEFEFSFDIUFOWBOEFQBUJqOUCFQBBMUUFWFOTEBUEFJOGPSNBUJFJOFFO CFHSJKQFMJKLFUBBMNPFUHFCFVSFO%BUCFUFLFOUEBUNFOSFLFOJOHNPFUIPVEFONFU EF MFFGUJKE EF PQMFJEJOH EF QTZDIJTDIF ESBBHLSBDIU FO IFU DPHOJUJFG CFWBUUJOHTWFS NPHFOWBOEFQBUJqOU6JUFSWBSJOHFOWBOQBUJqOUFOFOIVOGBNJMJFMFEFOCMJKLUEBU IFUMPVUFSHFWFOWBOTDISJGUFMJKLFJOGPSNBUJF [PBMTFFOGPMEFSPGFFOCSPDIVSF OJFU WPMTUBBU#JKLXFUTCBSFQBUJqOUFO POEFSNFFSPVEFSFO LJOEFSFO QBUJqOUFONFUDPH OJUJFWFQSPCMFNFO JTIFUCJKWPPSCFFME[JOWPMEBUFFOWFSQMFFHLVOEJHFEFTDISJGUFMJKLF JOGPSNBUJF NFU EF QBUJqOU NPOEFMJOH PWFSMPPQU 4DISJGUFMJKLF JOGPSNBUJF NPFU NFU BOEFSFXPPSEFOCFTDIPVXEXPSEFOBMTFFOBBOWVMMJOHPQNPOEFMJOHFJOGPSNBUJF 6JUPOEFS[PFLWBOIFU7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSNJOTBNFOXFSLJOHNFUEF7SJKF6OJ WFSTJUFJU #SVTTFM PWFS QBUJqOUFOWPPSMJDIUJOH JO [JFLFOIVJ[FO CMFFL EBU WPPSBM WFSQMFFHLVOEJHFO FFO HSPUF SPM TQFMFO JO IFU JOGPSNFSFO WBO QBUJqOUFO (SPUF TUJ NVMBOTFOWPPS[PSHWFSMFOFSTPNUFJOGPSNFSFO[JKOEFWSBBHWBOIFUQVCMJFLFOEF JOUSJOTJFLF NPUJWBUJF WBO IFU [PSHQFSTPOFFM [FMG %F CFMFNNFSJOHFO WPPS EFHFMJKLF QBUJqOUFOWPPSMJDIUJOH[JKOFFOHFCSFLBBONJEEFMFOFOQFSTPOFFM*OEFCFWSBHJOHWBO EF[JFLFOIVJ[FOXFSEEVJEFMJKLEBUFSNFFTUBMHFFOTUSVDUVSFMFPSHBOJTBUJFWBOFFO QBUJqOUFOWPPSMJDIUJOHTCFMFJE PQ [JFLFOIVJTOJWFBV BBOXF[JH JT XBBSEPPS JOTQBOOJO HFOWBOCJKWPPSCFFMEFOUIPVTJBTUFWFSQMFFHLVOEJHFOPQFFOBGEFMJOHWFSMPSFOHBBOBMT EF[FWFSQMFFHLVOEJHFWFSBOEFSUWBOXFSLQMFL%BBSPNPOUXJLLFMEFIFU711FFOIBOE MFJEJOHWPPSFFOTUSVDUVSFFMJOHFCFEQBUJqOUFOWPPSMJDIUJOHTCFMFJEJO[JFLFOIVJ[FO
144
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
,JF[FOXBBSEF[PSH[BMQMBBUTWJOEFO /BBTU EF CFTMJTTJOHFO PWFS CFIBOEFMJOHFO FO POEFS[PFLFO [JKO EF LFV[FT WPPS IFU [JFLFOIVJTFOEF[PSHWFSMFOFSWBOCFMBOHWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJE0OEFS[PFLFOUPOFO CJKWPPSCFFMEBBOEBUEFTMBBHLBOTFOWBOCFQBBMEFCFIBOEFMJOHFOPGJOHSFQFO TUFSL LVOOFOWFSTDIJMMFO 0NIFUHFTDIJLUF[JFLFOIVJTFOPGEFHFTDIJLUF[PSHWFSMFOFSUFLJF[FONPFUEFLXB MJUFJUFONPFUEVTPPLEFWFJMJHIFJEWBO[JFLFOIVJ[FOFO[PSHWFSMFOFSTHFNFUFOXPS EFOFOUSBOTQBSBOUXPSEFOHFNBBLU0Q7MBBNTOJWFBVXPSEFOIJFSWPPSNPNFOUFFM EF FFSTUF TUBQQFO HF[FU WJB IFU 7MBBNT *OEJDBUPSFOQSPKFDU 7*1 %F CJKCFIPSFOEF XFCTJUFJTNFEJPHFMBODFFSE )FU7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSNQMFJUFSWPPSEBUEFQBUJqOUPQFFOUPFHBOLFMJKLFNBOJFS EFHFNFUFOLXBMJUFJUWBO[PSHLBOSBBEQMFHFO;P[BMEFQBUJqOU°BMEBOOJFUNFU CFIVMQWBOEFIVJTBSUT°PCKFDUJFGHFuOGPSNFFSELVOOFOPPSEFMFOXFML[JFLFOIVJTPG XFMLF[PSHWFSMFOFSIFUCFTUBBO[JKO[PSHOPEFOCFBOUXPPSEU
De patiënt als partner in het zorgproces 1BUJqOUFO LVOOFO TBNFO NFU IVO [PSHWFSMFOFST XBBL[BBN [JKO PWFS EF WFJMJHIFJE UJKEFOTPOEFS[PFLFO CFIBOEFMJOHFOFOWFS[PSHJOH 7FSTDIJMMFOEF JOJUJBUJFWFO TDIFUTFO UJQT WPPS QBUJqOUFOPNCJKUFESBHFOBBOWFJMJHF [PSHQSPDFTTFO)FUHBBUPOEFSBOEFSFPWFS • EF4QFBL6Q*OJUJBUJWFTWBO5IF+PJOU$PNNJTTJPO • EFQBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSUFO [JFQBSBHSBBG EJFEPPSEF/FEFSMBOETF1BUJqO UFOGFEFSBUJF/1$' TBNFONFUFOLFMFPSHBOJTBUJFTWBO[PSHWFSMFOFST [JKOPOUXJL LFMEFOPPLEPPSTPNNJHF#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FOHFCSVJLUXPSEFO • EFQBUJqOUFOGPMEFS´6CFOUJOHPFEFIBOEFOµWBOEF'0%7PMLTHF[POEIFJEFOEF CSPDIVSF ´7FJMJH JO IFU [JFLFOIVJTµ WBO IFU 7MBBNT 1BUJqOUFOQMBUGPSN [JF PPL QBSBHSBBG &OLFMFWPPSCFFMEFOWBOUJQTWPPSQBUJqOUFOJO[BLFQBUJqOUWFJMJHIFJEXPSEFOIJFSOB PQHFTPNE • ;PSHFSWPPSEBUJFEFSF[PSHWFSMFOFSKFOBBNFOHFCPPSUFEBUVNWSBBHUWPPSEBUIJK FFOIBOEFMJOHVJUWPFSU0QEJFNBOJFSLVOKFFS[FLFSWBO[JKOEBUKF[PSHWFSMFOFS KFOJFUWFSXBSUNFUFFOBOEFSFQBUJqOU • 7FSXJUUJHFFOWBOKF[PSHWFSMFOFSTBMTIFUHFOFFTNJEEFMFSBOEFSTVJU[JFUEBOFFO EPLUFSPGWFSQMFFHLVOEJHFKFWFSUFMEIFFGU • -FU FSPQ EBU [PSHWFSMFOFST IVO IBOEFO POUTNFUUFO WPPS [JK KF WFS[PSHFO "BS[FM OJFUPNIFOIJFSBBOUFIFSJOOFSFO • -BBUEFEPLUFSNFUFFOTUJGUPQKFIVJEBBOEVJEFOXBBSKFHFPQFSFFSE[VMUXPSEFO PGEPFEJUTBNFONFUKFEPLUFS • 7PPSLPNEPPSMJHXPOEFOEPPSOJFUUFMBOHJOFFO[FMGEFIPVEJOHUF[JUUFOPGUFMJH HFO[POEFSUFCFXFHFO %FPQHFTPNEFJOJUJBUJFWFOGPDVTTFO[JDIWPPSOBNFMJKLPQIFUTDISJGUFMJKLJOGPSNFSFOWBO QBUJqOUFOPWFSIPF[JKLVOOFOIFMQFOPNUPUFFOWFSIPPHEFQBUJqOUWFJMJHIFJEUFLPNFO6JU FFOTUVEJFWBO%BWJT 4FWEBMJTFO7JODFOU PNUSFOUEFCFUSPLLFOIFJEWBOQBUJqOUFO
Patiëntveiligheid in België
145
JO[BLFIBOEIZHJqOFCMJKLUFDIUFSEBUIFUMPVUFSTDISJGUFMJKLJOGPSNFSFOWBOQBUJqOUFOPWFS IFUCFMBOHWBOIBOEIZHJqOFFOIVONPHFMJKLFSPMEBBSJOOJFUWPMTUBBU*OEF[FTUVEJFHJOH NFOOBJOIPFWFSSFQBUJqOUFOFGGFDUJFGBBOIVO[PSHWFSMFOFSTEVSGEFOUFWSBHFOPG[JKIVO IBOEFOPOUTNFUIBEEFO%FTUVEJFUPPOUPOEFSBOEFSFBBOEBUEFLBOTPQBDUJFWFCFUSPL LFOIFJEWBOQBUJqOUFOIPHFSJTJOEJFOIVO[PSHWFSMFOFSTIFOBDUJFGBBOTQPSFOPNIFO UFIFMQFOIFSJOOFSFOIVOIBOEFOUFPOUTNFUUFO0OEBOLTEFUPFHFOPNFONPOEJHIFJE WBOQBUJqOUFOCMFFLIFUEVTOJFUFWJEFOUWPPSIFOPN[PSHWFSMFOFSTUFWSBHFOPG[JKIVO IBOEFOPOUTNFUIBEEFO%F[FUFSVHIPVEFOEIFJEWBOQBUJqOUFOWFSXPOEFSUIFU7MBBNT 1BUJqOUFOQMBUGPSNOJFU1BUJqOUFOCFWJOEFO[JDIJNNFSTJOFFOBGIBOLFMJKLFTJUVBUJFUFO PQ[JDIUFWBOIVO[PSHWFSMFOFST)JFSEPPSLVOOFO[JK[JDIHFSFNEWPFMFOPNUFWSBHFO ´%PLUFSWFSQMFFHLVOEJHF IFCUVVXIBOEFOPOUTNFU µ;FWSF[FOCJKWPPSCFFMEEBU[JKEPPS IFUTUFMMFOWBOEFSHFMJKLFWSBHFOBMT´MBTUJHFµQBUJqOUCFTDIPVXE[VMMFOXPSEFO%FXBBS HFCFVSEFDBTVTWBO.JBUPPOUBBOEBUEF[FWSFFTIFMBBTTPNTUFSFDIUJT &FO FDIU QBSUOFSTDIBQ JO[BLF QBUJqOUWFJMJHIFJE UVTTFO [PSHWFSMFOFST FO QBUJqOUFO WFSFJTUEBU[PSHWFSMFOFSTEJFCJKEF[PSHWBOFFOQBUJqOUCFUSPLLFO[JKO EF[FQBUJqOU FGGFDUJFG BBONPFEJHFO PN BBO IFO LSJUJTDIF WSBHFO PWFS EF IBOEIZHJqOF EF KVJTUF NFEJDBUJF FO EF JEFOUJ¾DBUJF UF TUFMMFO 7PPS EF [PSHBGIBOLFMJKLF QBUJqOU NPFU IFU EVT EVJEFMJKL [JKO EBU [JKO WSBBH HFBQQSFDJFFSE XPSEU EPPS EF CFUSPLLFO [PSHWFSMF OFST FO HFFO BGCSFVL [BM EPFO BBO FFO LXBMJUFJUTWPMMF EJFOTUWFSMFOJOH KFHFOT IFN 0QEJFNBOJFS[VMMFOQBUJqOUFOFO[PSHWFSMFOFSTBMTQBSUOFSTLVOOFOTBNFOXFSLFO PNNFEJTDIFJODJEFOUFOUFCFTUSJKEFO1BUJqOUFOEJFOFOEVTHFTUJNVMFFSEUFXPSEFO EPPSIVO[PSHWFSMFOFST CJKWPPSCFFMEWFSQMFFHLVOEJHFO PNEBBEXFSLFMJKLCFUSPLLFO UFXPSEFOCJKFFOWFSIPPHEFQBUJqOUWFJMJHIFJE *O IFU /FEFSMBOETF SBQQPSU %F SPM WBO EF QBUJqOU CJK QBUJqOUWFJMJHIFJE WBO $#0JNQBDU XPSEFOPOEFSNFFSEFWPMHFOEFWPPSXBBSEFOHFTDIFUTUPNQBUJqOUFOUFLVOOFOCF USFLLFOCJKQBUJqOUWFJMJHIFJE • ;PXFMEFQSPGFTTJPOBMBMTEFQBUJqOUIFFGUBMMFSFFSTUCFXVTUXPSEJOHOPEJHWBOIFU GFJUEBUFFOSPMWBOEFQBUJqOUNPHFMJKLJT%FQBUJqOUNPFUCJKWPPSCFFMEXFUFOXBU QBUJqOUWFJMJHIFJECFUFLFOUFOXBUIJKLBOCJKESBHFOBBOIFU[PSHQSPDFTPN[JKOWFJ MJHIFJEUFWFSHSPUFO7PPS[PSHJOTUFMMJOHFOFO[PSHWFSMFOFSTJTFFOPQFODVMUVVSJO [BLFLXBMJUFJU QBUJqOUWFJMJHIFJEFOQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFFFODSVDJBMFWPPSXBBSEF [JFQBSBHSBBG • 1BUJqOUFOQBSUJDJQBUJFJOIFULBEFSWBOQBUJqOUWFJMJHIFJENPFUTUFFETWSJKXJMMJH[JKO /JFUBMMFQBUJqOUFOLVOOFOPGXJMMFOFFOSPMJOOFNFOJOQBUJqOUWFJMJHIFJE • %FQBUJqOULBOJO[JKOSPMJOQBUJqOUWFJMJHIFJEXFMPQUSFEFOBMTBEWJTFVSPGDPOUSP MFVS WBO [JKO CFIBOEFMQSPDFT NBBS EF QSPGFTTJPOBM CMJKGU FJOEWFSBOUXPPSEFMJKLF WPPSEFQBUJqOUWFJMJHIFJEWBOEFQBUJqOU • %FQBUJqOULBOIFMQFOEFWFJMJHIFJEUFWFSCFUFSFOBMTIJKEFKVJTUFJOGPSNBUJFLSJKHU FOWBBSEJHIFEFOPOUXJLLFMU [PEBU[JKOTFMGFG¾DBDZ IFUWFSUSPVXFOJOFJHFOLVO OFO WFSHSPPUXPSEU • %FSFMBUJFUVTTFOEFQSPGFTTJPOBMFOEFQBUJqOUJTFTTFOUJFFMWPPSIFUFGGFDUWBOFFO WFJMJHIFJETJOUFSWFOUJF%BBSPNJTIFUCFMBOHSJKLEBUOJFUBMMFFOEFQBUJqOUPOEFS TUFVOEXPSEUJO[JKOSPM NBBSEBUPPLEFQSPGFTTJPOBMPOEFSTUFVOEXPSEUJOIFU
146
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
CFUSFLLFOWBOEFQBUJqOUJOQBUJqOUWFJMJHIFJE)JFSWPPSNPFUEFQSPGFTTJPOBMPWFS EFOPEJHFWBBSEJHIFEFOCFTDIJLLFOEJFIJKWJBPQMFJEJOHWFSXPSWFOIFFGU
Bevraging van patiënten 1SBLUJTDIBMMF[JFLFOIVJ[FOCFWSBHFOWBOEBBHEFEBHIVOQBUJqOUFOPWFSUFWSFEFOIFJE PGFSWBSJOHFO#FTUBBOEFWSBHFOMJKTUFOTUFMMFOPOEFSNFFSWSBHFOPWFSEFWSJFOEFMJKL IFJEWBO[PSHWFSMFOFST EFXBDIUUFSNJKOFO IFUSFTQFDUWPPSQSJWBDZFOEFIPUFMGVOD UJFWBOIFU[JFLFOIVJT TNBBLWPMFUFO OFUIFJEWBOEFLBNFST MBXBBJFO[PWPPSU /BBTU WSBHFO PWFS EF[F POEFSXFSQFO [PVEFO EF[F MJKTUFO WSBHFO PWFS QBUJqOUWFJMJH IFJELVOOFOIBOUFSFO%FFSWBSJOHFOWBOQBUJqOUFOLVOOFOJOGPSNBUJFPWFSEFWFJMJH IFJEWBOIFU[JFLFOIVJTPQMFWFSFO*OEF7MBBNTF1BUJqOUFO1FJMJOH[JKOCJKWPPSCFFME EFWPMHFOEFWSBHFOPQHFOPNFO • #JKEFNFEFXFSLFSTWPFMEFJLNJKJOWFJMJHFIBOEFO • %FNFEFXFSLFSTDPOUSPMFFSEFONJKOOBBN WPPSOBBN HFCPPSUFEBUVNFOJEFOUJ¾ DBUJFCBOEKFCJKEFPOEFS[PFLFO CFIBOEFMJOHFOWFS[PSHJOH • %FNFEFXFSLFSTTUFMEFO[JDIBBONJKWPPSNFUOBBNFOGVODUJF • %FNFEFXFSLFSTXFSLUFOHPFETBNFO %FSHFMJKLFWSBHFOESBHFOUFWFOTQPTJUJFGCJKBBOQBUJFOUFNQPXFSNFOUPQIFUWMBLWBO WFJMJHF [PSH ;F NBLFO QBUJqOUFO JNNFST CFXVTU PWFS IFU CFMBOH WBO QBUJqOUWFJMJH IFJE
2.7.4
Open communicatie na een medisch incident
0OEBOLT EF JOTQBOOJOHFO WPPS WFJMJHF [PSH MPPQU FS XFM FFOT JFUT NJT *O EBU HFWBM JTPQFODPNNVOJDBUJFBBOHFXF[FO6JUPOEFS[PFLFOHFUVJHFOJTTFOWBOTMBDIUPGGFST CMJKLUEBUEFDPNNVOJDBUJFOBFFONFEJTDIJODJEFOUWBBLHFCSFLLJHFOTPNT[FMGTOJFU HFCFVSU4MBDIUPGGFSTWBOFFONFEJTDIJODJEFOUXJMMFOHSBBHXFUFOXBUFSHFCFVSEJT IPFHSPPUEFTDIBEFQSFDJFTJT PGFSNPHFMJKLIFEFO[JKOPNFFOTDIBEFWFSHPFEJOHUF CFLPNFOFOXFMLFTUBQQFOIFU[JFLFOIVJT[BMPOEFSOFNFOPNFFOEFSHFMJKLJODJEFOU JOEFUPFLPNTUUFWFSNJKEFO %PPSEBUEF[FWSBHFOOJFUPGTMFDIUTCFQFSLUCFBOUXPPSEXPSEFO LBNQFOWFFMTMBDIU PGGFSTNFUGSVTUSBUJFTFOFFOXBOUSPVXFOUFOPQ[JDIUFWBOEFNFEJTDIFXFSFME &S [JKO WFSTDIJMMFOEF SFEFOFO XBBSPN [PSHWFSMFOFST FO [PSHJOTUFMMJOHFO OJFU PG NPFJMJKL NFU EF TMBDIUPGGFST DPNNVOJDFSFO PWFS NFEJTDIF POHFWBMMFO 7PPSCFFM EFO IJFSWBO [JKO TDIVMEHFWPFMFOT HFCSFLLJHF [FMGSF¿FDUJF BOHTU WPPS SFQVUBUJF TDIBEF PG KVSJEJTDIF HFWPMHFO 0QFO DPNNVOJDBUJF NFU IFU TMBDIUPGGFS PWFS IFU POHFWBMLBOOPDIUBOTIFMFOEXFSLFOFONPHFMJKLFQSPDFTTFOUFHFO[PSHWFSMFOFST WFSNJKEFO 0QFODPNNVOJDBUJFOBFFONFEJTDIJODJEFOU JOIFU&OHFMTWBBLPQFOEJTDMPTVSFHF OPFNE IPVEUJOEBU[PSHWFSMFOFSTFOPG[PSHJOTUFMMJOHFO • IVOTQJKUVJUFOPWFSIFUJODJEFOU
Patiëntveiligheid in België
147
• EFQBUJqOUJOGPSNFSFOPWFSXBUFSHFCFVSEJTFOXBUEFNPHFMJKLFHFWPMHFO[JKO • EFQBUJqOUPQEFIPPHUFIPVEFOWBOIFUPOEFS[PFLOBBSIFUJODJEFOU • NFFEFMFOXFMLFTUBQQFOPOEFSOPNFOXPSEFOPNIFUJODJEFOUPOEFSDPOUSPMFUF LSJKHFOFOPNHFMJKLBBSEJHFJODJEFOUFOJOEFUPFLPNTUUFWPPSLPNFO *OIFUCVJUFOMBOE[JKOFSSFFETJOJUJBUJFWFOHFOPNFOPNPQOBUJPOBBMOJWFBVSJDIUMJK OFOVJUUFXFSLFOEJFPQFODPNNVOJDBUJFPWFSNFEJTDIFPOHFWBMMFOFOQSPDFEVSFT IJFSPNUSFOUTUJNVMFSFO )FU7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSNW[XXJMJOEFOBCJKFUPFLPNTUHSBBHIFUJOJUJBUJFGOFNFO PNUFLPNFOUPUSJDIUMJKOFOWPPSPQFODPNNVOJDBUJFJO#FMHJq)FULBO[PSHWFSMFOFST POEFSXJFWFSQMFFHLVOEJHFO POEFSTUFVOFOPNJODJEFOUFONFUQBUJqOUFOFOIVOGB NJMJFMFEFOPQFFODPSSFDUFFOCSFFEHFESBHFONBOJFSUFLVOOFOCFTQSFLFO
2.8
Patiëntenparticipatiecultuur in ziekenhuizen
Prof. dr. Kristof Eeckloo, Simon Malfait en prof. dr. Ann Van Hecke
2.8.1
Inleiding
3FFETJOTUFMEFEF8)0JOEF7FSLMBSJOHWBO"MNB"UBEBUJFEFSFFOIFUSFDIUnO EFQMJDIUIFFGUJOEJWJEVFFMFODPMMFDUJFGUFQBSUJDJQFSFOJOEFHF[POEIFJET[PSH *OEF#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FOXPSEFOJONJEEFMTIFFMXBUJOTQBOOJOHFOHFMFWFSEPQIFU NJDSPOJWFBVWBOEFJOEJWJEVFMFSFMBUJFUVTTFOEFQBUJqOUFOEF[PSHWFSMFOFS;P[JKOIFU WSBHFOWBOHFuOGPSNFFSEFUPFTUFNNJOHFOIFUCFTQSFFLCBBSTUFMMFOWBOBMUFSOBUJFWF CFIBOEFMPQUJFTHPFEWFSTQSFJEFBDUJFT)FUGFJUEBUEJUUFSVHLPNUJOXFUUFMJKLFWFSQMJDI UJOHFO POEFSBOEFSFEF8FUCFUSFGGFOEFEFSFDIUFOWBOEFQBUJqOU [JFQBSBHSBBG FO JOUFSOBUJPOBMFBDDSFEJUFSJOHTFJTFO [JFQBSBHSBBG
JTEBBS[FLFSOJFUWSFFNEBBO%F JNQMFNFOUBUJFWBOEF[FFJTFONBHFDIUFSOJFUCFQFSLUCMJKWFOUPUFFOBBOUBMGPSNFMF JOHSFQFO)FUBGHFTUFNE[JKOWBOEF[FJOGPSNBUJFPQEFJOEJWJEVFMFHF[POEIFJETWBBS EJHIFEFO°IFULVOOFOCFHSJKQFO CFPPSEFMFOFOHFCSVJLFOWBOEFJOGPSNBUJFCJKIFU OFNFO WBO HF[POEIFJETHFSFMBUFFSEF CFTMJTTJOHFO ° WFSEJFOU JNNFST EF OPEJHF BBO EBDIU"OEFSTTDIVJMUIFUHFWBBSFSJOEBUEF[FBDUJFTIVOEPFMWPPSCJKHBBO 1BUJqOUFOQBSUJDJQBUJFWFSHUFFONFOUBMJUFJUTXJK[JHJOHCJK[PXFMEFQBUJqOUBMTEF[PSH WFSMFOFS%JUJT[FLFSIFUHFWBMXBOOFFSNFOIFUNJDSPOJWFBVWFSMBBUFOEFVOJFLF FSWBSJOHTEFTLVOEJHIFJEWBOQBUJqOUFOPPLJO[FUJOLXBMJUFJUTWFSCFUFSUSBKFDUFOPQBG EFMJOHTPGEJFOTUOJWFBV%FQBUJqOUEJFOUEFLMBTTJFLF[JFLUFSPMUFWFSMBUFO UFSXJKMEF [PSHWFSMFOFS NJOTUFOTHFEFFMUFMJKL EJFOUBGUFTUBQQFOWBOEFQSPGFTTJPOFMFBVUPOP NJF%JUJTCJKVJUTUFLIFUHFWBMCJKIFUXFSLFOBBOQBUJqOUWFJMJHIFJE7PPSEFQBUJqOU LPNU JNNFST IFU CBTJTWFSUSPVXFO JO IFU [JFLFOIVJT BMT WFJMJHF PNHFWJOH NPHFMJKL JOIFUHFESBOH7PPSEF[PSHWFSMFOFSWFSFJTUEJUIFUFSLFOOFOWBOEFFJHFOGFJMCBBS IFJE%FSFBMJUFJUJTFDIUFSEBU[JFLFOIVJT[PSH BMTDPNQMFYTZTUFFN POWFSNJKEFMJKL WBUCBBSJTWPPSNFOTFMJKLFGPVUFO)FU[JFLFOIVJTCFTDIJLUPWFSWFFMUFDIOJTDIFNP HFMJKLIFEFOPNEJUUFWPPSLPNFOFMFLUSPOJTDIFQBUJqOUFOEPTTJFST IFUHFCSVJLWBO
148
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
QSPUPDPMMFO USBJOJOHJOUFBNXPSLFOIFUBOBMZTFSFOWBOJODJEFOUFO%F[FNPHFMJKL IFEFOMJHHFOFDIUFSBMMFNBBMBBOEF[PSHWFSMFOFSTLBOU5PDIJTEFQBUJqOUEFFOJHF EJFIFU[PSHUSBKFDUJOIFU[JFLFOIVJT[FMGJO[JKOWPMMFEJHIFJENFFNBBLU0QCBTJTWBO EJFFSWBSJOHLBOEFQBUJqOUFFOUPFHFWPFHEFXBBSEFCJFEFOBBOFFOWFJMJHFSF[JFLFO IVJTPNHFWJOH 0NOBUFHBBOJOXFMLFNBUFEFNFOUBMJUFJUCJK[PSHWFSMFOFSTSFFETHFXJK[JHEJT XFSE EFQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFDVMUVVSJO[JFLFOIVJ[FOJOLBBSUHFCSBDIU%F[FQFJMJOHLBEFSU JO IFU POEFSTUFVOJOHTQMBO CJK IFU VJUWPFSFO WBO IFU UXFFEF NFFSKBSJHF QSPHSBNNB LXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE [JFQBSBHSBBG %FWSBHFOMJKTUXBTPQHF CPVXESPOEESJFDFOUSBMFWSBHFO • )PFQFSDJQJqSFOEF[PSHWFSMFOFSTEFQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFDVMUVVSPQIVOBGEFMJOH • 8FMLFEFNPHSB¾TDIFHFHFWFOT CJKWPPSCFFMEEFMFFGUJKE IFCCFOIJFSFFOJOWMPFEPQ • 8FMLFGBDUPSFO POEFSBOEFSFEFDPNQFUFOUJFFOPOEFSTUFVOJOH CFuOWMPFEFOEF QBSUJDJQBUJFDVMUVVS %PPSIFFO EF IFMF WSBHFOMJKTU XFSE CJK[POEFSF BBOEBDIU CFTUFFE BBO IFU UIFNB QB UJqOUWFJMJHIFJE/BBTUEF[FCFWSBHJOHJO7MBBNTFBMHFNFOF[JFLFOIVJ[FOXPSEFOJO FFOWPMHFOEFGBTFEFQTZDIJBUSJTDIF[JFLFOIVJ[FOFOEF[JFLFOIVJ[FOWBOEF'SBOTF HFNFFOTDIBQCFWSBBHE
2.8.2
Resultaten cultuurpeiling
6JUEFFFSEFSHFOPFNEFQFJMJOHLBOWBTUHFTUFMEXPSEFOEBUEFIVMQWFSMFOFSTEFQFS DFQUJF IFCCFO EBU EF NBUF WBO QBUJqOUFOQBSUJDJQBUJF JO 7MBBOEFSFO HPFE JT 6JU EF BOUXPPSEFOWBOEFSFTQPOEFOUFOLPOPPLPQHFNBBLUXPSEFOEBU[PSHWFSMFOFSTBBO HFWFOFGGFDUJFGNFUEFQBUJqOUUFDPNNVOJDFSFO WPPSBMPQIFUWMBLWBOJOGPSNBUJF WPPS[JFOJOHHFWFO[PSHWFSMFOFSTBBOHPFEUFTDPSFO &SCMFLFOFDIUFSCFMBOHSJKLFWFSTDIJMMFOUFCFTUBBOJOEFBUUJUVEFWBO[PSHWFSMFOFST UFOBBO[JFOWBOQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFOBBSHFMBOHEFMFFGUJKE IFUPQMFJEJOHTOJWFBV IFUBMEBOOJFUMFJEJOHHFWFOFOIFUUZQFEJFOTUXBBS[FXFSLFO+POHFSF[PSHWFSMFOFST BSUTFOFOWFSQMFFHLVOEJHFOKPOHFSEBOKBBS TDPSFOEFNBUFWBOQBUJqOUFOQBSUJDJ QBUJFPQIVOBGEFMJOHPWFSIFUBMHFNFFOJFUTNJOEFSIPPHEBOPVEFSF)PFEJULPNU EJFOUWFSEFSUFXPSEFOPOEFS[PDIU.PHFMJKLTLJKLUEF[FKPOHFSFHSPFQJFUTLSJUJTDIFS OBBS[JDI[FMG HF[JFO[FEPPSHBBOTHFWPSNE[JKOWJBNFFSSF¿FDUJFWFPOEFSXJKTNF UIPEFO"OEFS[JKETLBOEJUFSPPLPQXJK[FOEBUQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFBBOEFLBOU WBOEF[PSHWFSMFOFSFFO[FLFSFNBUVSJUFJUFOFSWBSJOHWFSHU*OFMLHFWBMUPPOUEJUEF PQQPSUVOJUFJUPNQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFOPHNFFSBBOCPEUFMBUFOLPNFOJOPQMFJ EJOHFOUSBJOJOH ;PSHWFSMFOFSTNFUFFOIPHFSFPQMFJEJOHFOMFJEJOHHFWFOEFOWPFMFO[JDIPWFSIFUBM HFNFFODPNQFUFOUFSPNQBUJqOUFOUFMBUFOQBSUJDJQFSFO.PHFMJKLTJTEJUUFWFSLMBSFO EPPSEBU[JKPWFSNFFSLFOOJTCFTDIJLLFOFONFFSPQMFJEJOHHFOPUFOIFCCFONFUCF USFLLJOHUPUIFUUIFNB 8BU IFU UZQF EJFOTU CFUSFGU TDIBUUFO [PSHWFSMFOFST WBO DIJSVSHJTDIF EJFOTUFO NB UFSOJUFJUFO FO SFWBMJEBUJFEJFOTUFO EF NBUF WBO QBUJqOUFOQBSUJDJQBUJF IFU IPPHTU JO
Patiëntveiligheid in België
149
U FSXJKM[PSHWFSMFOFSTWBOHFSJBUSJTDIFEJFOTUFOEF[FIFUMBBHTUJOTDIBUUFO5PFLPNTUJH POEFS[PFL[BMNPFUFOVJUXJK[FOPGEJUPPLXFSLFMJKL[PJT 0PL WFSTDIJMMFOEF NFUIPEFO PN QBUJqOUFO UF CFUSFLLFO XFSEFO CFWSBBHE CJKWPPS CFFMEQBUJqOUFOQBOFMT LMBOUXFOTLBBSUFOFOPCTFSWBUJFTTBNFONFUQBUJqOUFO )JFS VJULBOWBTUHFTUFMEXPSEFOEBUJOWFFMNFUIPEFOEPPS[PSHWFSMFOFSTFFONFFSXBBSEF HF[JFOXPSEU NBBSEBUEFUPFQBTTJOHFSWBOOPHFFSEFSCFQFSLUCMJKGU %FPWFSUVJHJOHFOFOFSWBSJOHFOJOIFUTQFDJ¾FLFEPNFJOWBOQBUJqOUWFJMJHIFJE[JKO PWFSIFUBMHFNFFOQPTJUJFG;PSHWFSMFOFSTFSWBSFOIFUCJKWPPSCFFMEBMTQPTJUJFGEBUQB UJqOUFOWSBHFOTUFMMFOPGTVHHFTUJFTHFWFONFUCFUSFLLJOHUPUQBUJqOUWFJMJHIFJE0PL WJOEFO[FIFUCFMBOHSJKLEBUQBUJqOUFOHFuOGPSNFFSEXPSEFOPWFSFFOQBUJqOUWFJMJH IFJETJODJEFOU%BBSUFHFOPWFSTUBBUEBU[FIFUNJOEFSCFMBOHSJKLWJOEFOEBUQBUJqO UFOXPSEFOHFuOGPSNFFSEPWFSEFBMHFNFOFSFTVMUBUFOEJFIVO[JFLFOIVJTCFIBBMU NFUCFUSFLLJOHUPUBTQFDUFOWBOQBUJqOUWFJMJHIFJE0PLIFCCFO[PSHWFSMFOFSTTPNT EF JOESVL EBU QBUJqOUFO PQ IVO BGEFMJOH FS OJFU WPPS PQFOTUBBO PN NFEF WFSBOU XPPSEFMJKLIFJEUFOFNFO 8F IFCCFO [PSHWFSMFOFST UPU TMPU PPL FFO BBOUBM DPODSFUF TJUVBUJFTUPQJDT WPPS HFMFHE FO HFWSBBHE PG [JK WPOEFO EBU QBUJqOUFO NPFUFO BBOHFNPFEJHE XPSEFO PN IJFS WSBHFO PWFS UF TUFMMFO %JU CMFFL [FLFS IFU HFWBM WPPS [BLFO EJF NFU EF QBUJqOU[FMGUFNBLFOIFCCFO CJKWPPSCFFMEXBOOFFSIFUJEFOUJ¾DBUJFCBOEKFPOU CSFFLU XBOOFFSEFQBUJqOUFOEFOLFOEBUIVOXPOEFJTHFuOGFDUFFSE XBOOFFS[F EFOLFOEBUFSFFOGPVUJTHFCFVSEJOEF[PSHEJF[FLSJKHFO FOXBOOFFS[F[JDI BGWSBHFOXBBSPNFFO[PSHWFSMFOFSFFOBQQBSBBU CJKWPPSCFFMEFFONPOJUPSJOHUPF TUFM CJKIFOXFHOFFNU0QWBMMFOEXBTEBU[PSHWFSMFOFSTUPDIFFSEFSSFTFSWFTIBE EFOXBOOFFSIFUIVOFJHFOHFESBHCFUSPG [PBMTIFUPOUTNFUUFOXBTTFOWBOIVO IBOEFO %FSFTVMUBUFOMBUFOPPL[JFOEBUWFSTDIJMMFOEFGBDUPSFOHFBTTPDJFFSE[JKONFUEFNBUF WBOQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFDVMUVVSPQFFOBGEFMJOHPGEJFOTU)JFSVJUCMJKLUWPPSBMEBU [JDIDPNQFUFOUWPFMFONFUCFUSFLLJOHUPUQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJF FFOFGGFDUJFWFDPN NVOJDBUJFFOPOEFSTUFVOJOHEPPSMFJEJOHHFWFOEFO IFU[JFLFOIVJTCFMFJEFODPMMFHBµT FFO TUFSLF JOWMPFE IBEEFO PQ EF BMHFNFOF QBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFDVMUVVS 7FSTDIJM MFOEFEFNPHSB¾TDIFHFHFWFOT [PBMTEFMFFGUJKEWBOEF[PSHWFSMFOFST IBEEFOPQIVO CFVSUFFOJOWMPFEPQEF[FGBDUPSFO
2.8.3
Conclusie
0QCBTJTWBOIFUFFSEFSHFOPFNEFPOEFS[PFLLPOXPSEFOWBTUHFTUFMEEBUFSOPHWFFM SVJNUF WPPS WFSCFUFSJOH XBT WPPSBM PQ IFU WMBL WBO NFUIPEFO XBBSJO BEWJFTWFS MFOJOH EPPS QBUJqOUFO FO HFEFFME [FHHFOTDIBQ DFOUSBBM TUBBO .FU CFUSFLLJOH UPU JOGPSNBUJFWFSMFOJOHBBOQBUJqOUFOCMJKLUFSFFONFFSEBOBBOWBBSECBBSOJWFBVCF SFJLUUF[JKO %BBSOBBTU IFCCFO XF LVOOFO WBTUTUFMMFO EBU QBUJqOUFOQBSUJDJQBUJF FFO DPNQMFY FO NVMUJGBDUPSJFFMHFCFVSFOJT XBBSJOWFFMGBDUPSFOPQFMLBBSJOTQFMFO"MTCFMBOHSJKLTUF GBDUPSIJFSJOPOUIPVEFOXFEBUPOEFSTUFVOJOHEPPSMFJEJOHHFWFOEFOFOIFU[JFLFO IVJTCFMFJEFFO[FFSCFMBOHSJKLFSPMTQFMFO
150
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
2.9
Toezicht op de Vlaamse algemene ziekenhuizen
Lieve Van Segbroeck
2.9.1
Situering
;PSHJOTQFDUJF CFTUBBU TJOET JO 7MBBOEFSFO "MMF JOTQFDUJFEJFOTUFO XFSL[BBN JO IFU CFMFJETEPNFJO 8FM[JKO 7PMLTHF[POEIFJE FO (F[JO TNPMUFO UPFO TBNFO UPU nnOOJFVXJOTQFDUJFBHFOUTDIBQ%BUHFFGUBMFFOJEFFWBOEFFSHCSFEFPQESBDIUWBO ;PSHJOTQFDUJF OBNFMJKL UPF[JDIU IPVEFO PQ BMMF CJK[POEFSF KFVHE[PSHJOJUJBUJFWFO BMMF TFUUJOHT CJOOFO HFIBOEJDBQUFO[PSH PVEFSFO FO UIVJT[PSH [JFLFOIVJ[FO FO HFFTUFMJKLFHF[POEIFJET[PSH BMMFLJOEFSPQWBOHJOJUJBUJFWFOFOQSFWFOUJFWFHF[JOTPO EFSTUFVOJOHFOBMMFXFM[JKOTJOJUJBUJFWFO $FOUSBWPPS"MHFNFFO8FM[JKOTXFSL HFPS HBOJTFFSEWSJKXJMMJHFSTXFSLFO[PWPPSU 7BOBGCFHJONBBLU;PSHJOTQFDUJF°NFUCFIPVEWBOIBBSPQESBDIU°EFFMVJUWBO IFUEFQBSUFNFOU8FM[JKO 7PMLTHF[POEIFJEFO(F[JO %F7MBBNTFPWFSIFJEIFFGUCFXVTUHFLP[FOPNEFJOTQFDUJFGVODUJFUFTDIFJEFOWBO EFFSLFOOJOHTFOTVCTJEJqSJOHTGVODUJF%BUCFUFLFOUEBU;PSHJOTQFDUJFJOTQFDUFFSUFO WFSWPMHFOTPWFSEF[FJOTQFDUJFSBQQPSUFFSUBBOEJFFOUJUFJUEJFJOTUBBUWPPSFSLFOOJOH FOPGTVCTJEJq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
2.9.2
Inspecteren en rapporteren
%FMBBUTUFKBSFOMFFGUCJOOFOEFTFDUPSWBOEFBMHFNFOF[JFLFOIVJ[FOCJKBMMFTUBLF IPMEFSTFFOCJK[POEFSFBBOEBDIUFOHFESFWFOIFJEPNLXBMJUFJUWBO[PSHCPWFOBBOEF BHFOEBUFQMBBUTFO;PLP[FORVBTJBMMF[JFLFOIVJ[FOWPPSFYUFSOUPF[JDIUEPPSBDDSF EJUBUJFPSHBOJTBUJFT CPWFOEJFOJTCJKOBFML[JFLFOIVJT PQWSJKXJMMJHFCBTJT JOHFTUBQU JOIFUJOEJDBUPSFOQSPKFDUEBUEFTFDUPSTBNFONFUEFPWFSIFJEIFFGUPQHF[FU 0PLCJOOFOEF[FHFXJK[JHEFDPOUFYUXJM;PSHJOTQFDUJFLXBMJUFJUWBO[PSHCMJKWFOCF XBLFOnOTZOFSHJFTUJNVMFSFONFUBOEFSFQBSUOFST EPPSIBBSJOTQFDUJFT[PHPFENP HFMJKLJOUFQBTTFOJOEJUCSFEFSFLXBMJUFJUTWFSIBBM
Patiëntveiligheid in België
151
;P XFSE FFO OJFVX UPF[JDIUNPEFM POUXJLLFME WPPS EF TFDUPS WBO EF BMHFNFOF [JF LFOIVJ[FO %JU OJFVXF UPF[JDIUNPEFM CFTUBBU VJU UXFF UPF[JDIUWPSNFO IFU OBMF WJOHTUPF[JDIU BMT DPODSFUF UPFUTJOH WBO EF [PSHQSBLUJKL FO IFU TZTUFFNUPF[JDIU BMT PSHBOJTBUJFEPPSMJDIUJOH
Inspecteren /BMFWJOHTUPF[JDIU %FGPDVTWBOIFUUPF[JDIUWBO;PSHJOTQFDUJFJOEFBMHFNFOF[JFLFOIVJ[FOMJHUTJOET PQOBMFWJOHTUPF[JDIUFFOIFFMHFSJDIUFFODPODSFUFUPFUTWBOEF[PSHQSBLUJKL )FUOBMFWJOHTUPF[JDIUXPSEUUPFHFQBTUPQ[PSHUSBKFDUFO#JKIFUUPF[JDIUIPVEFOJOGVODUJF WBOLXBMJUFJUWBO[PSHWJOEU;PSHJOTQFDUJFIFUOBNFMJKLFTTFOUJFFMUFWFSUSFLLFOWBOVJU IFUQFSTQFDUJFGFOEF[PSHOPEFOWBOEFQBUJqOU%F[FCFOBEFSJOHTMVJUOBBEMPPTBBOCJK EFLBOUFMJOHWBOEF[JFLFOIVJTPSHBOJTBUJFEJFQMBBUTWPOEJOEFTFDUPS EFVJUXFSLJOHWBO [PSHUSBKFDUFOCJOOFOEF[JFLFOIVJ[FOFOEFPOUXJLLFMJOHWBO[PSHQSPHSBNNBµT)JFSCJK XFSEUFMLFOTHFQPPHEPNEF[PSHWBOEJBHOPTFUPUFONFUCFIBOEFMJOHFOSFWBMJEBUJFVJU UFTUJQQFMFOFOEFEJWFSTFTUBQQFOJOIFU[PSHQSPDFTOBBEMPPTPQFMLBBSUFMBUFOBBOTMVJ UFO [POEFSEBUEFQBUJqOUEBBSCJKIJOEFSPOEFSWJOEUWBOEFHSFO[FOUVTTFO[JFLFOIVJT EJFOTUFO NFEJTDIFFOQBSBNFEJTDIFEJTDJQMJOFT TVC TQFDJBMJUFJUFOFO[PSHJOTUFMMJOHFO 7JKG [PSHUSBKFDUFO XFSEFO HFTFMFDUFFSE PNXJMMF WBO EF TQFDJ¾DJUFJU WBO EF HSPFQ QBUJqOUFO IVO CJK[POEFSF OPEFO FO CFIBOEFMDPODFQUFO FO EF WFJMJHIFJET SJTJDPµT LFONFSLFOEWPPSEFEFTCFUSFGGFOEFQBUJqOUFOHSPFQ [PBMTTVuDJEBMJUFJUCJKEFQTZDIJ BUSJTDIFEPFMHSPFQPGIFUSJTJDPPQWFSMJFTWBO[FMGTUBOEJHIFJECJKEFHFSJBUSJTDIFPG SFWBMJEBUJFQBUJqOU
OBNFMJKLIFUDIJSVSHJTDI[PSHUSBKFDU IFUJOUFSOJTUJTDI[PSHUSBKFDU JODMVTJFGLSJUJFLFEJFOTUFO
IFU[PSHUSBKFDUWBOEFHFSJBUSJTDIFPGSFWBMJEBUJFQBUJqOU IFU[PSHUSBKFDUWBOEFQTZDIJBUSJTDIFQBUJqOUFOIFU[PSHUSBKFDUNPFEFSLJOE %BBSOBBTU[JFU;PSHJOTQFDUJFFFOTQFDJ¾FLFQMBBUTWPPSFFOBBOUBM[PSHUSBKFDUFOEJF WPPSOBNFMJKLJOHSPUFSF[PSHJOTUFMMJOHFOPGCJOOFOCFQBBMEFTBNFOXFSLJOHTWPSNFO BBOHFCPEFO XPSEFO FO EJF HFLFONFSLU XPSEFO EPPS FFO NFFS UFDIOJTDIF PG DPN QMFYFJOIPVE)FUHBBUEBOPNIFU[PSHUSBKFDUWPPSNFEJTDIPODPMPHJTDIFEJBHOPTUJFL FOCFIBOEFMJOH IFU[PSHUSBKFDUWPPSDBSEJBMFQBUIPMPHJFFOIFU[PSHUSBKFDUWPPSEF EJBHOPTUJFLFOCFIBOEFMJOHWBOOJFSJOTVG¾DJqOUJF 7JBUPF[JDIUPQ[PSHUSBKFDUFOLBOOJFUBMMFFOFFOSFQSFTFOUBUJFWFUPF[JDIUEPPSTOFEF XPSEFOHFNBBLUWBOEFDPNQMFYF[JFLFOIVJTPNHFWJOH NBBSLVOOFOPPLEFSJTJDPµT CJKEFPWFSHBOHUVTTFO[PSHNPNFOUFOXPSEFOHFDBQUFFSE ;PSHJOTQFDUJFCBTFFSU[JDIWPPSIBBSUPF[JDIUPQFFOTQFDJ¾FLFJTFOLBEFSQFS[PSHUSB KFDU EBUPOUXJLLFMEXFSEEPPSEFPWFSIFJEnOCFSPFQTHSPFQFONFUQSPGFTTJPOBMTVJU EFTFDUPS;PµOFJTFOLBEFSJTPQHFCPVXEVJU
152
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
• KVSJEJTDIHFMEFOEFFSLFOOJOHTOPSNFOEJFXF[FOMJKL[JKOWPPSEFLXBMJUFJUWBOEF [PSH • DPODSFUFJOUFSQSFUBUJFWBOKVSJEJTDIFOPSNFOEJFWFSEVJEFMJKLJOHWSBHFO • BBOWVMMFOEF TUBOEBBSEFO FO SJDIUMJKOFO EJF JOUFSOBUJPOBBM EPPS EF NFFSEFSIFJE WBOEF[PSHWFSTUSFLLFSTFO[JFLFOIVJ[FOBMTWBMJEFXPSEFOCFTDIPVXEFOBMTIBBM CBBSXPSEFOBBOWBBSEPNEFLXBMJUFJUWBO[PSHCFUFSUFHBSBOEFSFO 7BOVJUIBBSGPDVTPQSJTJDPHFTUVVSEUPF[JDIUXJM;PSHJOTQFDUJF TBNFONFUBMMFTUBLF IPMEFST WPPSOBNFMJKLJO[FUUFOPQEJFQVOUFOEJFFFOTUFSLFMJOLIFCCFONFULXBMJUFJU WBO [PSH FO EJF FFO HSPUF JNQBDU IFCCFO PQ QBUJqOUWFJMJHIFJE ;PSHJOTQFDUJF NBBLU EBOPPLFFOTFMFDUJFVJUIFUFJTFOLBEFSEJFFJTFOEJFJOIPVEFMJKLIFUNFFTUDSVDJBBM [JKO nO EJF CJOOFO FFO IBBMCBSF UJNJOH WJB OBMFWJOHTUPF[JDIU LVOOFO XPSEFO BGHF UPFUTU XPSEFOXFFSIPVEFOCJOOFOIFUJOTQFDUJFJOTUSVNFOU 0NWJBJOTQFDUJF[JDIUUFLSJKHFOPQEFEBHEBHFMJKLTF[PSHPQEFXFSLWMPFS PSHBOJTFFSU ;PSHJOTQFDUJFIBBSOBMFWJOHTUPF[JDIUPOBBOHFLPOEJHE%BUCFUFLFOUPPLEBU[JFLFOIVJ[FO HFFOHSPUFWPPSCFSFJEFOEFEPDVNFOUFONPFUFOJOTUVSFO [PBMTIFUHFWBMXBTCJKEFLXB MJUFJUTBVEJUTEJFWSPFHFSXFSEFOVJUHFWPFSE0NEBUEF[PSHWPPSEFQBUJqOUVJUFSBBSEQSJ NFFSU PPLUJKEFOTFFOPOBBOHFLPOEJHEJOTQFDUJFCF[PFL JT¿FYJCJMJUFJUTUFSLJOHFCPVXEJO IFUDPODFQUEPPSEFEJWFSTFJOTQFDUJFNFUIPEJFLFOEJFXPSEFOHFIBOUFFSE 0PL USBOTQBSBOUJF JT FFO LXBMJUFJUTFJT WPPS IFU HFIFFM WBO IFU UPF[JDIUNPEFM CJK EF POUXJLLFMJOHWBOIFUNPEFMXFSEVJUHFCSFJEPWFSMFHENFUBMMFCFUSPLLFOFO7wwSEF TUBSUWBOEFJOTQFDUJFTNFUCFUSFLLJOHUPUFFOTQFDJ¾FL[PSHUSBKFDUXPSEUVJUHFCSFJE UPFHFMJDIUIPFEFJOTQFDUJFXPSEUBBOHFQBLU EPPSIFFOIFUJOTQFDUJFUSBKFDU[FMGXPSEU WPPS[JFOJOFYUSBUPFMJDIUJOHXBBSOPEJH %BBSOBBTUJTVOJGPSNJUFJUDSVDJBBMCJKEF[FLPSUFFOHFSJDIUFJOTQFDUJFCF[PFLFOJOBMMF [JFLFOIVJ[FOXPSEFOEF[FMGEFFJTFOPQEF[FMGEFNBOJFSOBHFHBBO %F[F TUBOEBBSEJTBUJF CJFEU FDIUFS PPL SVJNUF WPPS EJGGFSFOUJBUJF ;PSHJOTQFDUJF LJFTU FSJNNFSTWPPSPNIFUUPF[JDIUOFUEBBSNnn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
Patiëntveiligheid in België
153
[JFLFOIVJTCSFEFLXBMJUFJUTTZTUFFNWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFNFOEFVJUEF[FMGFWBMV BUJFHFEFUFDUFFSEFSJTJDPµT;PLBOXPSEFOOBHFHBBOPGFFOBBOUBMDSVDJBMFBTQFDUFOCJOOFO EFXFSLJOHHPFEHFSFHFME[JKOFOEVTTUSVDUVSFMFQSPCMFNFOLVOOFOVJUHFTMPUFOXPSEFO %FSHFMJKLF[JFLFOIVJTCSFEFEPPSMJDIUJOHFO[JKOEFGPDVTFOLFSODPNQFUFOUJFWBOBD DSFEJUFSFOEFPSHBOJTBUJFT[PBMT+$*FO/*"; EJFTJOETFOLFMFKBSFOFSHBDUJFG[JKOJOEF 7MBBNTF[JFLFOIVJTTFDUPS%F7MBBNTFPWFSIFJEWPOEIFUCFMBOHSJKLCJKIBBSUPF[JDIU UF[PFLFOOBBSTZOFSHJFqONFUEF[FFYUFSOFUPF[JDIUIPVEFSTFSXFSEEBOPPLCFTMJTU EBU[JFLFOIVJ[FOEJFJOHFTUBQU[JKOJOFFOBDDSFEJUBUJFUSBKFDUPGEJFIVOBDDSFEJUBUJF SFFETCFIBBMEFO XPSEFOWSJKHFTUFMEWBOTZTUFFNUPF[JDIUWBOPWFSIFJETXFHF7SJKTUFM MJOHWBOEJUTZTUFFNUPF[JDIUJTFOLFMNPHFMJKL • JOEJFOIFU[JFLFOIVJTLJFTUWPPSFFOBDDSFEJUFSFOEFPSHBOJTBUJFEJFPQIBBSCFVSU HFBDDSFEJUFFSEJTEPPS*42VB *OUFSOBUJPOBM4PDJFUZGPS2VBMJUZJO)FBMUIDBSF • JOIFUHFWBMWBOPSHBOJTBUJFTEJF[JFLFOIVJTCSFFEBDDSFEJUFSFO • XBOOFFSIFU[JFLFOIVJTEFPWFSIFJEJOGPSNBUJFBBOMFWFSUPWFSIFUBDDSFEJUBUJF QSPDFT *O OBHFOPFH BMMF BMHFNFOF [JFLFOIVJ[FO IFCCFO EF SBBE WBO CFTUVVS FO .FEJTDIF 3BBEHFLP[FOWPPSFFOBDDSFEJUBUJFUSBKFDUNFU/*";PG+$**O[JFLFOIVJ[FOEJFOJFU LJF[FOWPPSBDDSFEJUBUJF QMBOU;PSHJOTQFDUJFTZTUFFNUPF[JDIU )FUPOEFSTDIFJEUVTTFOOBMFWJOHTUPF[JDIUFOTZTUFFNUPF[JDIULBOLPSUBMTJOUBCFM XPSEFOXFFSHFHFWFO Tabel 2.5 Onderscheid tussen nalevingstoezicht en systeemtoezicht in elk ziekenhuis: nalevingstoezicht
in niet-geaccrediteerde ziekenhuizen: systeemtoezicht
nalevingstoezicht = inspectie
systeemtoezicht = audit
onaangekondigd
aangekondigd
geen zelfevaluatie
intensieve zelfevaluatieoefening
toets op de concreet geleverde zorgkwaliteit (dit zowel op structuur-, proces- als resultaatsniveau) → is deze nú in orde?
toets op de organisatie van de zorg (strategie – beleid – systemen) → kan deze waarborgen bieden naar de toekomst toe?
Rapporteren /BBTUJOTQFDUFSFOJTSBQQPSUFSFOFFOLFSOUBBLWBO;PSHJOTQFDUJF%F[FSBQQPSUFSJOH TJUVFFSU[JDIPQUXFFOJWFBVTUFOFFSTUFPQIFUWMBLWBOIFUJOEJWJEVFMF[JFLFOIVJT UFOUXFFEFPQTFDUPSCSFFEOJWFBV *OEJWJEVFFMJOTQFDUJFWFSTMBH /B IFU JOTQFDUJFCF[PFL POUWBOHU IFU [JFLFOIVJT FFO JOTQFDUJFWFSTMBH XBBSNFF EF WPPS[JFOJOHDPODSFFUBBOEFTMBHLBOXBBS[JUFSWFSCFUFSQPUFOUJFFMFOIPF[BMPOT [JFLFOIVJTEBUBBOQBLLFO
154
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
7BOCJKEFMBODFSJOHWBOIFUOJFVXFUPF[JDIUNPEFMXFSEFFOUSBKFDUOBBSBDUJFWF PQFOCBBSIFJEBGHFTQSPLFO*OFFOFFSTUFGBTFXFSEFO[JFLFOIVJ[FOHFTUJNVMFFSE PN IFU JOTQFDUJFWFSTMBH [nMG PQFOCBBS UF NBLFO )FFM XBU [JFLFOIVJ[FO IFCCFO EBUPPLHFEBBO7BBLHFWFO[FPQIVOXFCTJUFBBOPQXFMLFNBOJFS[FBBOEFTMBH [JKOHFHBBONFUEFWBTUTUFMMJOHFOWBO;PSHJOTQFDUJF #JKIFUUXFFEF[PSHUSBKFDU EBUCFHJOJTHFTUBSU QVCMJDFFSU;PSHJOTQFDUJFEFJO TQFDUJFWFSTMBHFOPQIBBSXFCTJUF EJFWPPSCVSHFSTUPFHBOLFMJKLJT&TTFOUJFFMIJFSCJKJT EBUFFOIFFMBBOUBM[PSHWVMEJHIFJETNBBUSFHFMFOXFSEJOHFCPVXEJOEFWFSTMBHFOnO JOEFJOTQFDUJFNFUIPEJFL • )FUFJTFOLBEFSJTWPPSBGHFDPNNVOJDFFSE [PEBUPQWPPSIBOEEVJEFMJKLJTXBU;PSH JOTQFDUJFLBOJOTQFDUFSFO • &SXPSEUHF[PSHEWPPSTUBOEBBSEJTBUJFJOEFJOTQFDUJFNFUIPEJFL • %F JOTQFDUJFWBTUTUFMMJOHFO [JKO DPODSFFU IFMEFS FO PCKFDUJFG WPPSBM EBOL[JK IFU HFCSVJL WBO VOJGPSNF JOTQFDUJFWSBHFO EF OBESVL PQ BGTUFNNJOH UVTTFO EF JO TQFDUFVSTFOIFUFYQMJDJFUBGUPFUTFOWBOEFKVJTUIFJEWBOEFWBTUTUFMMJOHFOCJKHFuO TQFDUFFSEFO • *OEFWFSTMBHHFWJOHXPSEUNBYJNBBMOBBSVOJGPSNJUFJUHFTUSFFGE/BNFOXPSEFO OJFUWFSNFME FOLFMGVODUJFUJUFMTLBONFOUFSVHWJOEFOJOEFWFSTMBHFO • &MLWFSTMBHXPSEUWPPS[JFOWBOFFOMFFTXJK[FS%BBSJOLBONFONFFSUFSVHWJOEFO PWFSEFPQ[FUFOEFDPOUFYUWBOEFJOTQFDUJF • ;PSHJOTQFDUJFUSBDIUFFO[PEVJEFMJKLNPHFMJKLFUBBMUFIBOUFSFOFOFOLFMKBSHPOUF HFCSVJLFOXBBSEJUPOWFSNJKEFMJKLJT /JFU POCFMBOHSJKL JO IFU WPPSKBBS WBO JT FFO DFOUSBMF XFCTJUF HFMBODFFSE PN EF SFTVMUBUFO UF QVCMJDFSFO WBO EF LXBMJUFJUTJOEJDBUPSFO EJF [JFLFOIVJ[FO WSJKXJM MJH SFHJTUSFSFO UFXFUFOXXX[PSHLXBMJUFJUCF/BBTUEFJOEJDBUPSSFTVMUBUFO[JKOEF JOTQFDUJFWFSTMBHFOPQEF[FTJUFSBBEQMFFHCBBS WJBFFOMJOLOBBSEFXFCTJUFWBO;PSH JOTQFDUJF/PHNBBMTFFOTZOFSHJFUVTTFOLXBMJUFJUTCFWPSEFSFOEFJOJUJBUJFWFO #FMFJETSBQQPSU /BBTU EF JOTQFDUJFWFSTMBHFO PQ IFU OJWFBV WBO IFU JOEJWJEVFMF [JFLFOIVJT NBBLU ;PSHJOTQFDUJF XFSL WBO FFO PWFSLPFQFMFOE SBQQPSU QFS [PSHUSBKFDU XBBSJO FFO HMPCBBM FO TFDUPSCSFFE CFFME XPSEU HFHFWFO NFU CFUSFLLJOH UPU EF JOTQFDUJFWBTU TUFMMJOHFO ;P OPEJHU IFU CFMFJETSBQQPSU EF [JFLFOIVJTTFDUPS VJU PN SPOE EF BBO EBDIUTQVOUFOEJFXFSEFOWBTUHFTUFME CJKLPNFOEFBDUJFTUFPOEFSOFNFO#PWFOEJFO LVOOFO EF[F TFDUPSCSFEF JOTQFDUJFWBTUTUFMMJOHFO PPL BBOMFJEJOHHFWFO UPU OJFVXF CFMFJETJOJUJBUJFWFO )FUFFSTUFCFMFJETSBQQPSUXFSEPQHFNBBLUOBBGSPOEJOHWBOEFJOTQFDUJFTCJOOFOIFU FFSTUF[PSHUSBKFDU OBNFMJKLIFU[PSHUSBKFDUWBOEFDIJSVSHJTDIFQBUJqOU.JEEFO XFSEEJUCFMFJETSBQQPSUHFQVCMJDFFSEPQEFXFCTJUFWBO;PSHJOTQFDUJFXXX[PSHJO TQFDUJFCF
Patiëntveiligheid in België
155
Literatuur en websites Paragraaf 2.1 $PTUFST . 7JTFVS / $BUSZ # 4JNPO " 'PVSNVMUJGBDFUFEDPVOUSZXJEFDBNQBJHOTUP QSPNPUFIBOEIZHJFOFJO#FMHJBOIPTQJUBMTCFUXFFOBOEJNQBDUPODPNQMJBODFUP IBOEIZHJFOF&VSPTVSWFJMMBODF
QJJ $PVODJM3FDPNNFOEBUJPOPG+VOFPOQBUJFOUTBGFUZ $ )BZOFT "# 8FJTFS 5( #FSSZ 83 -JQTJU[ 43 #SFJ[BU ") %FMMJOHFS &1 FB 4BGF4VSHFSZ 4BWFT-JWFT4UVEZ(SPVQ "TVSHJDBMTBGFUZDIFDLMJTUUPSFEVDFNPSCJEJUZBOENPSUBMJUZ JOBHMPCBMQBUJFOUQPQVMBUJPO/FX&OHMBOE+PVSOBMPG.FEJDJOF )FMMJOHT + 4DISPPUFO 8 ,MB[JOHB / 7MFVHFMT " $IBMMFOHJOHQBUJFOUTBGFUZDVMUVSF TVSWFZSFTVMUT*OUFSOBUJPOBM+PVSOBMPG)FBMUI$BSF2VBMJUZ"TTVSBODF
*OTUJUVUF PG .FEJDJOF $SPTTJOH UIF RVBMJUZ DIBTN B OFX IFBMUI TZTUFN GPS UIF TU DFOUVSZ 8BTIJOHUPO%$/BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT ,PIO -5 $PSSJHBO +. %POBMETPO .4 SFE 5PFSSJTIVNBO#VJMEJOHBTBGFSIFBMUI TZTUFN8BTIJOHUPO %$*OTUJUVUFPG.FEJDJOF /BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT 7MBZFO " )FMMJOHT + $MBFT / 1FMFNBO ) 4DISPPUFO 8 "OBUJPOXJEFIPTQJUBMTVS WFZPOQBUJFOUTBGFUZDVMUVSFJO#FMHJBOIPTQJUBMTTFUUJOHQSJPSJUJFTBUUIFMBVODIPGBZFBS QBUJFOUTBGFUZQMBO#.+2VBMJUZ4BGFUZ
7MBZFO " 4DISPPUFO 8 )FMMJOHT + $MBFT / 4FDPOEOBUJPOXJEFNFBTVSFNFOUPGTBGFUZ DVMUVSF JO #FMHJBO BDVUF QTZDIJBUSJD BOE MPOHUFSN DBSF IPTQJUBMT #FTDIJLCBBS PQ XXXQBUJFOU TBGFUZCF 7MBZFO " 4DISPPUFO 8 8BNJ 8 "FSUT . $MBFT / #BSSBEP(BSJDJB - FB 7BSJBCJM JUZPGQBUJFOUTBGFUZDVMUVSFJO#FMHJBOBDVUFIPTQJUBMT+PVSOBMPG1BUJFOU4BGFUZ
7SJKFOT ' (PSEUT # -BFU $ %F %FWSJFTF 4 4BOEF 4 7BO EF )VZCSFDIUT . FB /PTPDPNJBMF JOGFDUJFT JO #FMHJq EFFM OBUJPOBMF QSFWBMFOUJFTUVEJF )FBMUI 4FSWJDFT 3FTFBSDI )43 #SVTTFM 'FEFSBBM ,FOOJTDFOUSVN WPPS EF (F[POEIFJET[PSH ,$& ,$& SFQPSUT " % 7SJKFOT ' )VMTUBFSU ' (PSEUT # -BFU $ %F %FWSJFTF 4 4BOEF 4 7BO EF FB /P TPDPNJBMF JOGFDUJFT JO #FMHJq EFFM JNQBDU PQ NPSUBMJUFJU FO LPTUFO )FBMUI 4FSWJDFT 3FTFBSDI )43 #SVTTFM 'FEFSBBM ,FOOJTDFOUSVN WPPS EF (F[POEIFJET[PSH ,$& ,$& SFQPSUT " % 8BHOFS &) &GGFDUJWFUFBNXPSLBOERVBMJUZPGDBSF.FEJDBM$BSF
Websites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
156
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
XXXXIPJOUQBUJFOUTBGFUZJNQMFNFOUBUJPOUBYPOPNZFO XXX[PSHFOHF[POEIFJECF#FMFJE1SPDFEVSFT;JFLFOIVJ[FO5PF[JDIUPQBMHFNFOF[JFLFOIVJ[FO XXX[VJOJHNFUTUSBMJOHCF
Paragraaf 2.2 )FMMJOHT + 1BUJFOUTBGFUZJOIPTQJUBMTBOFWBMVBUJPOTUVEZXJUIBGPDVTPONFEJDBUJPOTBGFUZ-FV WFOUIFTJT,6-FVWFO Websites IUUQTMJSJBTLVMFVWFOCFIBOEMF )FMMJOHT
XXXOWLWWCF XXX[PSHFOHF[POEIFJECF
Paragraaf 2.3 )FMMJOHT + 7MFVHFMT " 4DISPPUFO 8 )BFMUFSNBO ) 1FMFNBO ) #PSHFSNBOT - 1BUJqOUWFJMJHIFJEJO[JFLFOIVJ[FO#BTJTJO[JDIUFOFOWFSLFOOJOHWBOWFJMJHIFJETDVMUVVS.FDIFMFO8PM UFST,MVXFS#FMHJVN -FHFNBBUF + $ISJTUJBBOT%JOHFMIPGG * %PQQFHJFUFS 3.4 3PPEF 31EF .FMEFOWBO JODJEFOUFOJOEFHF[POEIFJET[PSH6USFDIU 3FBTPO + .BOBHJOHUIFSJTLTPGPSHBOJ[BUJPOBMBDDJEFOUT)BNQTIJSF"TIHBUF Websites XXXQBUJFOUTBGFUZCF XXXTFDPOEWJDUJNCF
Paragraaf 2.4 #PHBFSU 17BO $MBSLF 4 3PFMBOU & .FVMFNBOT ) )FZOJOH 17BOEF *NQBDUTPG VOJUMFWFMOVSTFQSBDUJDFFOWJSPONFOUBOECVSOPVUPOOVSTFSFQPSUFEPVUDPNFTBNVMUJMFWFM NPEFMMJOHBQQSPBDI+PVSOBMPG$MJOJDBM/VSTJOH
#PHBFSU 17BO .FVMFNBOT ) $MBSLF 4 7FSNFZFO , )FZOJOH 17BOEF )PTQJUBM OVSTFQSBDUJDFFOWJSPONFOUT CVSOPVU KPCPVUDPNFTBOERVBMJUZPGDBSFUFTUPGBTUSVDUVSBM FRVBUJPONPEFM+PVSOBMPG"EWBODFE/VSTJOH
)FFEF ,7BOEFO -FTBGGSF & 7MFVHFMT " $MBSLF 4 "JLFO - 4FSNFVT 8 5IFSFMB UJPOTIJQCFUXFFOJOQBUJFOUDBSEJBDTVSHFSZNPSUBMJUZBOEOVSTFOVNCFSTBOEFEVDBUJPOBM MFWFMBOBMZTJTPGBENJOJTUSBUJWFEBUB*OUFSOBUJPOBM+PVSOBMPG/VSTJOH4UVEJFT
*OTUJUVUFPG.FEJDJOF $SPTTJOHUIFRVBMJUZDIBTNBOFXIFBMUITZTUFNGPSUIFTUDFOUVSZ8BTI JOHUPO%$/BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT ,PIO -5 $PSSJHBO +. %POBMETPO .4 SFE 5PFSSJTIVNBO#VJMEJOHBTBGFSIFBMUI TZTUFN8BTIJOHUPO %$*OTUJUVUFPG.FEJDJOF /BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT 1BHF " SFE ,FFQJOHQBUJFOUTTBGFUSBOTGPSNJOHUIFXPSLFOWJSPONFOUPGOVSTFT8BTIJOHUPO %$*OTUJUVUFPG.FEJDJOF /BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT Websites XXXDCPOM XXXIFBMUIGHPWCFFQPSUBM)FBMUIDBSFIFBMUIDBSFQSPGFTTJPOT/VSTJOHQSBDUJUJPOFST$PVO DJMTBOE$PNNJTTJPOT 'FEFSBMF3BBEWPPSEF,XBMJUFJUWBOEF7FSQMFFHLVOEJHF"DUJWJUFJU
-JOLTPOEFS[PFLWFSQMFFHLVOEFFOLXBMJUFJUWBO[PSHFOQBUJqOUWFJMJHIFJE
XXXKPVSOBMPGOVSTJOHTUVEJFTDPNJTTVF4 9
XXXSODBTUFVFO
XXXTDJSQPSHKPVSOBMIUNM0G4QFDJBM*TTVFBTQY *% +PVSOBM*% 7E$5Z[SGD
Patiëntveiligheid in België
157
-JOLTLXBMJUFJUWBO[PSHFOQBUJqOUWFJMJHIFJEBMHFNFFO
IUUQBSDIJWFBISRHPWSFTFBSDI¾OEJOHTGBDUTIFFUTFSSPSTTBGFUZJNQSPWJOHRVBMJUZJNQSP WJOHIFBMUIDBSFRVBMJUZIUNM
XXXMPOHXPPETDPNQVCMJDBUJPOTIFBMUIDBSFRVBSUFSMZ
XXXQBUJFOUTBGFUZCF -JOLTEBUBCBTFT /FEFSMBOE
IUUQTOMEMQ[VNFV
IUUQTOMEMQ[VNFVNFEJBUFYU-BOEFMJKLF@1SFWBMFOUJFNFUJOH@;PSHQSPCMFNFO@@QEG $BOBEB
IUUQTORVJSFSOBPDB 7FSFOJHEF4UBUFOWBO"NFSJLB
IUUQOVSTJOHXPSMEPSH3FTFBSDI5PPMLJU/%/2*
XXXRVBMJUZNFBTVSFTBISRHPW -JOLTEFDVCJUVT /FEFSMBOE
IUUQTXXXEFDVCJUVTP[MOM
IUUQTOMEMQ[VNFVOMEMQ[NFUJOH[PSHQSPCMFNFOEFDVCJUVT &VSPQFBO1SFTTVSF6MDFS"EWJTPSZ1BOFM
XXXFQVBQPSH
Paragraaf 2.5 %FMCFLF & 1BUJqOUWFJMJHIFJEFOIFUWPPSLPNFOWBOWFSNJKECBSF[JFLFOIVJTPWFSMJKEFOT CF EFOLJOHFOOBBSBBOMFJEJOHWBOEF[BBLCBCZ+BTQFS 5JKETDISJGUWPPS(F[POEIFJETSFDIU
4USBUFHJTDIF 8FSLHSPFQ WPPS 1BUJqOUWFJMJHIFJE WBO EF /BUJPOBMF #FHFMFJEJOHTDPNNJTTJF WPPS ;JFLFOIVJTQFSGPSNBOUJF '0% 7PMLTHF[POEIFJE TB 1BUJqOUWFJMJHIFJE JO BDUJF IFU WFSNJKE CBSFWFSNJKEFO Websites XXXIFBMUIGHPWCF XXXQBUJFOUTBGFUZCF
Paragraaf 2.6 "TIDSPGU %. .PSFDSPGU $ 1BSLFS % /PZDF 13 4BGFUZDVMUVSFBTTFTTNFOUJODPN NVOJUZ QIBSNBDZ EFWFMPQNFOU GBDF WBMJEJUZ BOE GFBTJCJMJUZ PG UIF .BODIFTUFS 1BUJFOU 4BGFUZ"TTFTTNFOU'SBNFXPSL2VBMJUZ4BGFUZJO)FBMUI$BSF
"TQEFO 1 $PSSJHBO +. 8PMDPUU + &SJDLTPO 4. SFE 1BUJFOUTBGFUZBDIJFWJOHBOFX TUBOEBSEGPSDBSF8BTIJOHUPO %$*OTUJUVUFPG.FEJDJOF /BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT $PMMB +# #SBDLFO "$ ,JOOFZ -. 8FFLT 8# .FBTVSJOHQBUJFOUTBGFUZDMJNBUFB SFWJFXPGTVSWFZT2VBMJUZ4BGFUZJO)FBMUI$BSF
$PPQFS .% 5PXBSETBNPEFMPGTBGFUZDVMUVSF4BGFUZ4DJFODF
$PVODJMPGUIF&VSPQFBO6OJPO $PVODJMDPODMVTJPOTPOQBUJFOUTBGFUZBOERVBMJUZPGDBSF JODMVEJOHUIFQSFWFOUJPOBOEDPOUSPMPGIFBMUIDBSFBTTPDJBUFEJOGFDUJPOTBOEBOUJNJDSPCJBM SFTJTUBODF&NQMPZNFOU 4PDJBMQPMJDZ )FBMUIBOE$POTVNFSBGGBJST$PVODJMNFFUJOH#SVT TFM EFDFNCFS#FTDIJLCBBSPQXXXDPOTJMJVNFVSPQBFVFOXPSLBSFBEPXOMPBE"TTFU BTQY JE (VMEFONVOE '8 .JT VOEFSTUBOEJOHTBGFUZDVMUVSFBOEJUTSFMBUJPOTIJQUPTBGFUZNBO BHFNFOU3JTL"OBMZTJT
158
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
)FMMJOHT + 4DISPPUFO 8 ,MB[JOHB / 7MFVHFMT " $IBMMFOHJOHQBUJFOUTBGFUZDVMUVSF TVSWFZSFTVMUT*OUFSOBUJPOBM+PVSOBMPG)FBMUI$BSF2VBMJUZ"TTVSBODF
*OUFSOBUJPOBM /VDMFBS 4BGFUZ "EWJTPSZ (SPVQ 5IF $IFSOPCZM BDDJEFOU VQEBUJOH PG */4"( */4"(BSFQPSU*OUFSOBUJPOBM"UPNJD&OFSHZ"HFODZ ,PIO -5 $PSSJHBO +. %POBMETPO .4 SFE 5PFSSJTIVNBO#VJMEJOHBTBGFSIFBMUI TZTUFN8BTIJOHUPO %$*OTUJUVUFPG.FEJDJOF /BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT /JFWB 7' 4PSSB + 4BGFUZDVMUVSFBTTFTTNFOUBUPPMGPSJNQSPWJOHQBUJFOUTBGFUZJO IFBMUIDBSFPSHBOJ[BUJPOT2VBMJUZ4BGFUZJO)FBMUI$BSF TVQQM
JJ 3FBTPO + .BOBHJOHUIFSJTLTPGPSHBOJ[BUJPOBMBDDJEFOUT)BNQTIJSF"TIHBUF 4DIFJO &) 0SHBOJ[BUJPOBMDVMUVSF"NFSJDBO1TZDIPMPHJTU
4DPUU 5 .BOOJPO 3 %BWJFT ) .BSTIBMM . 5IFRVBOUJUBUJWFNFBTVSFNFOUPGPSHBOJ [BUJPOBMDVMUVSFJOIFBMUIDBSFBSFWJFXPGUIFBWBJMBCMFJOTUSVNFOUT)FBMUI4FSWJDFT3FTFBSDI
4NJUT . $ISJTUJBBOT%JOHFMIPGG * 8BHOFS $ 8BM ( (SPFOFXFHFO 11 5IFQTZDIP NFUSJDQSPQFSUJFTPGUIF´)PTQJUBM4VSWFZPO1BUJFOU4BGFUZ$VMUVSFµJO%VUDIIPTQJUBMT#.$ )FBMUI4FSWJDFT3FTFBSDI 4PSSB +4 %ZFS / .VMUJMFWFMQTZDIPNFUSJDQSPQFSUJFTPGUIF")32IPTQJUBMTVSWFZPO QBUJFOUTBGFUZDVMUVSF#.$)FBMUI4FSWJDFT3FTFBSDI 5IF)FBMUI'PVOEBUJPO &WJEFODFTDBOEPFTJNQSPWJOHTBGFUZDVMUVSFBGGFDUQBUJFOUPVU DPNFT #FTDIJLCBBSPQXXXIFBMUIPSHVL 7MBZFO " )FMMJOHT + #BSSBEP -( )BFMUFSNBO . 1FMFNBO ) 4DISPPUFO 8 FB &WPMVUJPOPGQBUJFOUTBGFUZDVMUVSFJO#FMHJBOBDVUF QTZDIJBUSJDBOEMPOHUFSNDBSFIPTQJUBMT 4BGFUZJO)FBMUI 7MBZFO " )FMMJOHT + $MBFT / "CEPV &" 4DISPPUFO 8 .FBTVSJOHTBGFUZDVMUVSFJO #FMHJBOQTZDIJBUSJDIPTQJUBMTWBMJEBUJPOPGUIF%VUDIBOE'SFODIUSBOTMBUJPOTPGUIFIPTQJUBM TVSWFZPOQBUJFOUTBGFUZDVMUVSF+PVSOBMPG1TZDIJBUSJD1SBDUJDF
7MBZFO " )FMMJOHT + $MBFT / 1FMFNBO ) 4DISPPUFO 8 "OBUJPOXJEFIPTQJUBMTVS WFZPOQBUJFOUTBGFUZDVMUVSFJO#FMHJBOIPTQJUBMTTFUUJOHQSJPSJUJFTBUUIFMBVODIPGBZFBS QBUJFOUTBGFUZQMBO#.+2VBMJUZ4BGFUZ
7MBZFO " 4DISPPUFO 8 )FMMJOHT + $MBFT / #FODINBSLSBQQPSU5XFFEFWFJMJHIFJET DVMUVVSNFUJOH JO EF #FMHJTDIF BDVUF QTZDIJBUSJTDIF FO HFTQFDJBMJTFFSEF [JFLFOIVJ [FO 7MBZFO " 4DISPPUFO 8 8BNJ 8 "FSUT . #BSSBEP -( $MBFT / FB 7BSJBCJMJUZPG QBUJFOUTBGFUZDVMUVSFJO#FMHJBOBDVUFIPTQJUBMT+PVSOBMPG1BUJFOU4BGFUZ
Websites XXXBISRHPWQSPGFTTJPOBMTRVBMJUZQBUJFOUTBGFUZQBUJFOUTBGFUZDVMUVSFIPTQJUBM "HFODZ GPS )FBMUIDBSF3FTFBSDIBOE2VBMJUZ ")32
XXXFVQBUJFOUFVXIBUXFEP1SPKFDUT&6/FU1B4 &VSPQFBO 6OJPO /FUXPSL GPS 1BUJFOU 4BGFUZ &6/FU1B4
XXXKPJOUDPNNJTTJPOJOUFSOBUJPOBMPSH +PJOU$PNNJTTJPO*OUFSOBUJPOBM
XXXOJB[OM /*";/FEFSMBOET*OTUJUVVUWPPS"DDSFEJUBUJFJOEF;PSH
XXXOTJICF 8FUFOTDIBQQFMJKL*OTUJUVVU7PMLTHF[POEIFJE 8*7
XXXQBUJFOUTBGFUZCF #FMHJTDIGFEFSBBMQSPHSBNNB,XBMJUFJUFO1BUJqOUWFJMJHIFJEJOEF[JFLFO IVJ[FO
XXXWNT[PSHOM7FJMJHIFJETNBOBHFNFOU1BUJFOUWFJMJHIFJETDVMUVVS 7.4;PSH
XXXXIPJOUQBUJFOUTBGFUZ 8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO
Paragraaf 2.7 "DLBFSU , #nUIVOF 9EF .FSUFOT 3 5PUBMFIFVQQSPUIFTFOJO#FMHJqFFOWFSWPMHBOBMZTF %FFM7BSJBUJFJOUZQFTQSPUIFTFOFOPWFSMFHJOH-$.°EFQBSUFNFOUPOEFS[PFLFOPOUXJLLFMJOH "SUJLFMFOBSUJLFMWBOEFXFUWBOBVHVTUVTCFUSFGGFOEFEFSFDIUFOWBOEFQBUJqOU $PVMUFS " 1BUJFOUFOHBHFNFOU°XIBUXPSLT +PVSOBMPG"NCVMBUPSZ$BSF.BOBHFNFOU
Patiëntveiligheid in België
159
%BWJT 3& 4FWEBMJT / 7JODFOU $" 1BUJFOUJOWPMWFNFOUJOQBUJFOUTBGFUZIPXXJMMJOH BSFQBUJFOUTUPQBSUJDJQBUF #.+2VBMJUZ4BGFUZ 'FEFSBBM,FOOJTDFOUSVNWPPSEF(F[POEIFJET[PSH ,$& ,XBMJUFJUTJOEJDBUPSFOJOPODPMPHJF WPPSXBBSEFOWPPSIFUPQ[FUUFOWBOFFOLXBMJUFJUTTZTUFFN % #SVTTFM'FEFSBBM,FO OJTDFOUSVNWPPSEF(F[POEIFJET[PSH ,$& )FDLF " 7BO .BMGBJU 4 #FMMFHIFN 4 7BO 4DIPVQQF - %BFMF + 7BO &FDLMPP , 1BUJqOUFOQBSUJDJQBUJFDVMUVVS1FJMJOH°UXFFEFNFFSKBSJHQSPHSBNNBLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE (FOU6OJWFSTJUFJU(FOU *TFCBFSU 4 "VEFOIPWF $7BO )BVTUFSNBOT , 3JEEFS ,%F +VOJVT 4 +POJBV 4 FB &FOCFTMJTTJOHTIVMQWPPSQBUJqOUFONFUHFMPLBMJTFFSEFQSPTUBBULBOLFSFFSTUFSFTVMUBUFO5JKE TDISJGUWPPS(FOFFTLVOEF
4DIPPOBDLFS . 1BUJqOUFOWPPSMJDIUJOHJO[JFLFOIVJ[FOFFOWFSLFOOFOEPOEFS[PFLJO7MBBOEFSFO )FWFSMFF7MBBNT1BUJqOUFOQMBUGPSNW[X 0QFOEJTDMPTVSF "VTUSBMJBO$PNNJTTJPOPO4BGFUZBOE2VBMJUZJO)FBMUI$BSF 0QFO%JTDMPTVSF4UBOE BSE"OBUJPOBMTUBOEBSEGPSPQFODPNNVOJDBUJPOJOQVCMJDBOEQSJWBUFIPTQJUBMT GPMMPXJOHBOBEWFSTF FWFOUJOIFBMUIDBSF %BOJTI4PDJFUZGPS1BUJFOU4BGFUZ 4BZTPSSZ#FTDIJLCBBSPQXXXNBDSNJJOGPEPXOMPBE@ ¾MF %JTDMPTVSF8PSLJOH(SPVQ $BOBEJBOEJTDMPTVSFHVJEFMJOFTCFJOHPQFOXJUIQBUJFOUTBOEGBNJ MJFT&ENPOUPO$BOBEJBO1BUJFOU4BGFUZ*OTUJUVUF .FEJDBM$PVODJMPG/FX;FBMBOE %JTDMPTVSFPGIBSNGPMMPXJOHBOBEWFSTFFWFOU8FMMJOHUPO .FEJDBM$PVODJMPG/FX;FBMBOE /)4 /BUJPOBM 1BUJFOU 4BGFUZ "HFODZ 4BZJOH TPSSZ XIFO UIJOHT HP XSPOH #FJOH PQFO $PNNVOJDBUJOH QBUJFOU TBGFUZ JODJEFOUT XJUI QBUJFOUT UIFJS GBNJMJFT BOE DBSFST -POEFO /)4/BUJPOBM1BUJFOU4BGFUZ"HFODZ Websites IUUQWMBBNTQBUJFOUFOQMBUGPSNCFUIFNBTQBUJFOUFOWPPSMJDIUJOH)BOEMFJEJOH IUUQWMBBNTQBUJFOUFOQMBUGPSNCFVQMPBETEPDVNFOUTUFLTU@WFJMJHJOIFU[JFLFOIVJTQEG XXXQBUJFOUTBGFUZCF
Paragraaf 2.8 )FDLF " 7BO .BMGBJU 4 #FMMFHIFN 4 7BO 4DIPVQQF - %BFMF + 7BO &FDLMPP , 1BUJqOUFOQBSUJDJQBUJFDVMUVVS1FJMJOH°UXFFEFNFFSKBSJHQSPHSBNNBLXBMJUFJUFOQBUJqOUWFJMJHIFJE (FOU6OJWFSTJUFJU(FOU Website XXXQBUJFOUTBGFUZCF
Deel 2
MOTTO-model
3
De mens
Yvonne van der Tuijn, MSc, met medewerking van Bas de Vries
*OEJUIPPGETUVLXPSEUJOHFHBBOPQEFNFOTJOIFU.0550NPEFM FWFOBMTEFGBDUPSFO EJFEFNFOTCFuOWMPFEFOPNHPFEUFLVOOFOQSFTUFSFO)FU.0550NPEFMHFFGUFFO CFFME WBO EF EZOBNJFL UVTTFO NFOT PSHBOJTBUJF UBBL UFDIOJFL FO PNHFWJOH )FU NPEFM CFOBESVLU IFU CFMBOH WBO FFO HPFEF BGTUFNNJOH EBBSWBO PN FSWPPS UF [PS HFOEBUJOEJUHFWBMEFWFSQMFFHLVOEJHFPQUJNBBMLBOQSFTUFSFO%BBSNFFXPSEUIFU NBLFOWBOGPVUFO[PWFFMNPHFMJKLCFQFSLU)FUHFWPMHIJFSWBOJTFFOUPFOBNFWBOEF WFJMJHIFJEWPPSQBUJqOUFO
Antoinette Antoinette zit in de nachtdienst. Ze is heel moe, want ze heeft slecht geslapen. Haar dochtertje is ziek en hoewel Antoinette de oppas volledig vertrouwt, is ze dikwijls wakker geworden om bij haar dochtertje te gaan kijken. Eigenlijk had ze zich ziek willen melden, maar ze weet dat het moeilijk is om op zo’n korte termijn iemand anders voor de nachtdienst te vinden. Het is druk op de afdeling, er liggen veel nieuwe patiënten. De collega met wie ze is ingedeeld, werkt nog niet zo lang op de afdeling. Antoinette maakt de medicatie klaar voor alle patiënten voor de komende 24 uur. Ze heeft amper voldoende werkruimte, het licht is niet optimaal en ze wordt geregeld gestoord door haar jonge collega, die vragen heeft over de patiënten. Zonder dat ze het merkt, pakt ze de verkeerde dosis antibiotica, die door ruimtegebrek in de kast vlak naast de lagere dosering staat.
3.1
De mens: mogelijkheden en (vooral) beperkingen
*FEFSFBSUTFOJFEFSFWFSQMFFHLVOEJHFEPFUBMUJKEIBBSCFTU[PHPFENPHFMJKLF[PSH UF MFWFSFO NBBS UPDI HBBU IFU XFM FFOT NJT *O EJU IPPGETUVL XPSEU CFTDISFWFO XBBSPNNFOTFOGPVUFONBLFOFOXFMLFPPS[BLFOEBBSBBOUFOHSPOETMBHMJHHFO %F NFOT IFFGU [JKO CFQFSLJOHFO FO NBBLU EBBSEPPS TPNT GPVUFO .BBS PPL BO EFSFGBDUPSFOTQFMFOEBBSJOFFOSPM [PBMTPNHFWJOHTGBDUPSFOFOPSHBOJTBUPSJTDIF GBDUPSFO "QQBSBUVVS FO NBUFSJBBM XBBSNFF HFXFSLU XPSEU FO EF UBBL EJF NFO VJUWPFSU IFCCFO FWFOFFOT FFO SPM JO IFU NBLFO WBO GPVUFO &O BM EF[F GBDUPSFO
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
164
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
IFCCFOPPLOPHJOWMPFEPQFMLBBS%BUCSFOHUEFQBUJqOUWFJMJHIFJEJOHFWBBS)FU .0550NPEFMHFFGUEJUXFFS [JF¾HVVS Mens centraal e x t e r n e o mg e v i n
organisatie
techniek
taken
Figuur 3.1
g
interne omgeving
De mens in het MOTTO-model
Bron: Carayon e.a. (2006). De mens staat centraal in het MOTTO-model. De dynamiek tussen mens, organisatie, techniek, taak en in- en externe omgeving heeft voortdurend een onderlinge invloed en bepaalt uiteindelijk de prestaties van de mens en daarbij de uitkomst van een proces.
3.1.1
Mogelijkheden
%F NFOT CFTDIJLU PWFS NPHFMJKLIFEFO EJF IFN UPU WFFM JO TUBBU TUFMMFO %F NFOT JT¿FYJCFMJOFFOOJFVXFTJUVBUJF[JKOEFNFFTUFOWBOPOTJOTUBBU[JDITOFMBBOUF QBTTFOEPPSEF[FOJFVXFTJUVBUJFJO[JDIPQUFOFNFO EFFJHFOQPTJUJFUFCFQBMFO [JDIUFOPQ[JDIUFWBOEFPNHFWJOHUFPSJqOUFSFOFOUFEPFOXBUOPEJHJTPNJOEF[F OJFVXFTJUVBUJFUFGVODUJPOFSFO%JUBBOQBTTFOHFCFVSU[PXFMGZTJFLBMTNFOUBBM %FNFOTWPSNU[JDIFFOPPSEFFMPWFSEFTJUVBUJF[JKOFSCFESFJHJOHFOPGLBOTFO FO [PKBWBOXFMLFLBOULBOIJKEF[FWFSXBDIUFO %FNFOTPWFSXFFHUNPHFMJKLFPQUJFT FOCFTMJTTJOHFO)FUJTUFWFSHFMJKLFONFUPQWBLBOUJFHBBO"MTOFMXFFUEFNFOTJO EFOJFVXFPNHFWJOHEFXFHUFWJOEFO)JKXFFUXBBSIFUDFOUSVNWBOIFUEPSQJT IPFIJKFSNPFULPNFO IJKWJOEUNFFTUBMTOFMVJUXBBSEFCFOPEJHEFXJOLFMT[JKO IPFIFUPQFOCBBSWFSWPFSXFSLUFOHB[PNBBSEPPS%FNFOTIFFGUPPLFFOHSPPU MFSFOEWFSNPHFOEPPSTDIPMJOHFOUSBJOJOH NBBSPPLEPPSQPTJUJFWFPGTPNTOFHB UJFWFFSWBSJOHFOMFFSUIJKXBUIJKJOFFOCFQBBMEFTJUVBUJFNPFUEPFO IPFIJK[JDI EJFOUUFHFESBHFO XBUWBOIFNWFSXBDIUXPSEUFOIPFIJKIFUCFTULBOSFBHFSFO %FTPDJBMFFJHFOTDIBQQFOXBBSPWFSEFNFOTCFTDIJLU [JKOIJFSCJKCFIVMQ[BBNIJKIFFGU CFQBBMEFFNPUJFTCJKIBOEFMJOHFOEJFIJKWFSSJDIU%FNFOTIFFGUHFWPFMWPPS[JKOOBBT UFOFOEPFUPGMBBUEBBSPNCFQBBMEFEJOHFO IFULBOCJKWPPSCFFMEFFOHPFEHFWPFMHFWFO JFUTWPPSFFOBOEFSUFEPFO&ONFFTUBMJTIJKJOTUBBUFOCFSFJEUPUTBNFOXFSLFO
De mens 165
;PSHWFSMFOFSTCFTDIJLLFOCJKVJUTUFLPWFSEFMBBUTUHFOPFNEFFJHFOTDIBQ;F[JKOUFO TMPUUFOJFUWPPSOJFUTJOFFO[PSHWFSMFOFOEFGVODUJFUFSFDIUHFLPNFO%JUCFUFLFOUEBU EFNFFTUFOBMUJKECFSFJE[JKOFSOPHFFOTDIFQKFCPWFOPQUFEPFO7FSQMFFHLVOEJHFO SVJMFO CJKWPPSCFFME EJFOTUFO NFU FMLBBS BMT [F EBBSEPPS FSBBO NFF LVOOFO IFMQFO FFO QFSTPPOMJKL QSPCMFFN WBO FFO DPMMFHB PQ UF MPTTFO .BBS EJU LBO EF CBMBOT UVT TFOIVOFJHFOBDUJWJUFJUFOSVTUWFSTUPSFO#JK[JFLUFJOIFUUFBNXPSEUFSIBSEFSFO MBOHFSEPPSHFXFSLU8JFLFOUOJFUIFUEJMFNNBWBOIFU[JDI[JFLNFMEFOJOBWPOE OBDIUPGXFFLFOEEJFOTUFO #JKHFCSFLBBOWPMEPFOEFIVMQNJEEFMFO[BMNFOFMLBBS IFMQFOFOFFOPQMPTTJOHQSPCFSFOUFDSFqSFO0QEBUNPNFOUWPMEPFUEJFPQMPTTJOH XBBSTDIJKOMJKLQSJNB NBBSPQEFMBOHFUFSNJKOLPNUEF[FEFQBUJqOUWFJMJHIFJEOJFU UFOHPFEF)FUXFSLFOJOFFOUFBNEBUMBOHEVSJHPOEFSCFNBOEJTFONFUFFOUFLPSU BBOIVMQNJEEFMFOLBNQU IFFGUEBBSPNVJUFJOEFMJKLFGGFDUPQIFUJOEJWJEV NFUHSPUF SJTJDPµTWPPSEFQBUJqOUWFJMJHIFJE
3.1.2
Prestaties van de mens
#JPMPHJTDIFGBDUPSFOCFQBMFOPOEFSBOEFSFEFQSFTUBUJFTWBOEFNFOT%FMFFGUJKE IFU HFTMBDIU EFMFOHUFFOIFUIFCCFOWBOMJDIBNFMJKLFIBOEJDBQTTQFMFOIJFSCJKWPPSCFFME FFO SPM &FO BOEFSF GBDUPS EJF FFO HSPUF JOWMPFE LBO IFCCFO PQ EF QSFTUBUJFT JT EF GZTJFLFHFTUFMEIFJE [PBMTVJUIPVEJOHTWFSNPHFO WFSNPFJEIFJEPG[JFLUF"MDPIPMPG ESVHTHFCSVJLLBOIFUQSFTUBUJFWFSNPHFOFSOTUJHOFHBUJFGCFuOWMPFEFO .BBSPPLEFNFOUBMFTJUVBUJFWBOFFONFOTTQFFMUNFFCJKIFUVJUWPFSFOWBOXFSL [BBNIFEFOBOHTU TMBBQUFLPSUFOTUSFTTLVOOFOPPS[BLFO[JKOWBOFFOWFSNJOEFSE QSFTUBUJFWFSNPHFO0OSFHFMNBUJHFXFSLUJKEFOLVOOFOIJFSCJKWPPSCFFMEFFOSPMTQF MFOIFUJTFFOCFLFOEHFHFWFOEBUFFONFOTµTOBDIUTNJOEFSBMFSUJTEBOPWFSEBHFO EVTPPLTMFDIUFSGVODUJPOFFSU5PDIWFSXBDIUNFOPQWFFMQMBBUTFOUJKEFOTEFOBDIU EJFOTUWBBLEF[FMGEFUBLFOFOQSFTUBUJFTWBOFFOWFSQMFFHLVOEJHFBMTPWFSEBH CJKWPPS CFFMENFEJDBUJFLMBBSNBLFOFOUPFEJFOFO[PBMTJOEFDBTVTXBBSNFFEJUIPPGETUVL CFHPO,FOOJT WBBSEJHIFEFOFOIFUPQMFJEJOHTOJWFBVTQFMFONFFFOUFOTMPUUFCFQB MFOPPLEFBUUJUVEFFONPUJWBUJFPGFOIPFEFNFOTCFQBBMEFUBLFOVJUWPFSU &FOCJK[POEFSFFJHFOTDIBQEJFXFBMTNFOTIFCCFO JTPOTWFSNPHFO´HBUFOUFEJDIUFOµ PN[BLFOLMPQQFOEUFNBLFOIFU[PHFOPFNEFQBUDIJOHCFIBWJPVS%JULPNUWPPSUVJU POTWFSNPHFOPOTBBOUFQBTTFOBBOCFQBBMEFTJUVBUJFT)FUJTFFO[FFSIBOEJHFFJHFO TDIBQ EJFPOTJOTUBBUTUFMUJOOPPETJUVBUJFTPQMPTTJOHFOUFCFEFOLFO;PµOOPPEPQMPT TJOHXPSEUFDIUFSWBBLCMJKWFOEUPFHFQBTU)FUQSPCMFFNXPSEUOJFUTUSVDUVSFFMPQHFMPTU FOEBBSEPPSPOUTUBBUKVJTUFFOHFWBBSMJKLFTJUVBUJF#JKQBUDIJOHCFIBWJPVSHBBUIFUWPPSBM PN TZNQUPPNCFTUSJKEJOH OJFU PN IFU BBOQBLLFO WBO EF PPS[BLFO WBO QSPCMFNFO %BU[PSHUFSWPPSEBUEF[FXBBSEFWPMMFFJHFOTDIBQPOWFJMJHFTJUVBUJFTJOEFIBOELBO XFSLFO &FO WPPSCFFME JT IFU QBTTFOE NBLFO WBO TZTUFNFO FS JT FFO NBBHTPOEF JO HFCSVJLHFOPNFOEJFBMMFFONBBSPQIFUWPFEJOHTTZTUFFNQBTUEBUCJKFFOCFQBBMEF WPFEJOHTQPNQIPPSU%JUNPFUWPPSLPNFOEBUWPFEJOHFOPGFOUFSBMFNFEJDBUJFQBSFO UFSBBMHFHFWFOXPSEU%FNFEJDBUJFTQVJUFOWPPSFOUFSBMFNFEJDBUJFQBTTFOFDIUFSOJFU PQIFUOJFVXFTZTUFFN%BBSPNNPFUFSUPDIXFFSFFOESJFXFHLSBBOUKFUVTTFO [PEBU EFNFEJDBUJFHFNBLLFMJKLFSUPFHFEJFOELBOXPSEFO%JUMJKLUPQIFUFFSTUFHF[JDIU[FFS
166
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
FG¾DJqOU5PDIDSFqFSUEF[FPQMPTTJOHKVJTUPQOJFVXIFUSJTJDPEBUFFOWFSQMFFHLVOEJHF EFNFEJDBUJFWFSLFFSEUPFEJFOU
3.1.3
Beperkingen
/BBTUEFFFSEFSHFOPFNEFNPHFMJKLIFEFOIFFGUEFNFOTCFQFSLJOHFO%F[FCFuOWMPF EFO[JKOIBOEFMFO NFFTUBM[POEFSEBUIJKEBUEPPSIFFGU&S[JKOGBDUPSFOEJFEFNFOT BMFSUFSNBLFO"OHTUFOTUSFTTCJKWPPSCFFME[PSHFOFSWPPSEBUFFONFOTCFUFSPQMFU .BBSPPLFSHFSOJTPGPOHFEVMELBOKFPQMFUUFOEFSNBLFO%FOLNBBSBBOEFTJUVBUJF EBUKFFSHFOTMBOHNPFUXBDIUFO FMLFFYUSBWFSUSBHJOHWBMUEBONFUFFOPQ7PFEJOHT TUPGGFONBLFOTPNTBMFSUFS%BBSPNOFNFOXFCJKWPPSCFFMEFFOFYUSBLPQLPG¾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
3.2
Stress, werkdruk en werklast: wat doet het met ons?
&SJTFFOHSPPUWFSTDIJMUVTTFOXFSLMBTUFOXFSLESVL8FSLMBTUJTPCKFDUJFGWBTUUFTUFM MFOIFUJTEFIPFWFFMIFJEXFSLEJFJFNBOEJOFFOEBHWFS[FU%FIPFWFFMIFJEXFSL EF JOIPVEWBOIFUXFSL EFNBUFXBBSJOJFNBOEIJFSJOWMPFEPQLBOVJUPFGFOFO SVTUFO FNPUJPOFMFCFMBTUJOHCFQBMFOEFXFSLMBTU8FSLESVLEBBSFOUFHFOJTEBUHFOFXBUEF NFOTFSWBBSUBMTXFSLMBTU EFCFMFFGEFXFSLMBTU%FCFMBTUCBBSIFJEWBOJFNBOECFuO WMPFEU[JKOXFSLESVL%JUJTOJFUPCKFDUJFGWBTUUFTUFMMFOFOLBOWPPSEF[FMGEFGVODUJF WBOQFSTPPOUPUQFSTPPOWFSTDIJMMFO8BBSEFFOFWFSQMFFHLVOEJHFPQUJNBBMGVODUJ POFFSU PNEBU [JK IPVEU WBO FFO ESVLLF TJUVBUJF FO EF XFSLMBTU OJFU BMT WFSIPPHEF XFSLESVLFSWBBSU LBOFFOBOEFSFWFSQMFFHLVOEJHFEF[FMGEFXFSLMBTUBMTFFOFOPSN [XBSFXFSLESVLFSWBSFOFOFSBBOUFOPOEFSHBBO#JKMBOHEVSJHFCMPPUTUFMMJOHBBOUF IPHFXFSLESVLPGXFSLMBTULSJKHFOXFUFNBLFONFUUFWFFMTUSFTT 4USFTTJTJOIFUEBHFMJKLTMFWFOIFFMOPSNBBM8FIFCCFOFSWPPSUEVSFOENFFUFNBLFO FO PQ [JDI JT BG FO UPF XBU TUSFTT HFFO FOLFM QSPCMFFN 4PNT MFJEU QPTJUJFWF TUSFTT KVJTU UPU CFUFSF QSFTUBUJFT EPPSEBU KF FYUSB BMFSU CFOU [JF UBCFM
[PBMT CJK TQPSU
De mens 167
PGIFUIBMFOWBOFFOEFBEMJOF0PLFFONPOJUPSBMBSNHFFGUTUSFTTFONBBLUPQEJF NBOJFSFYUSBBMFSU)FUMJDIBBNJTHPFEJOTUBBUUJKEFMJKLTOFMFOBEFRVBBUPQTUSFTTUF SFBHFSFO4USFTTCFUFLFOUJOQSJODJQFESVLFOTQBOOJOH4QBOOJOHCSFOHUIFUMJDIBBN FO EF HFFTU JO TUBBU WBO QBSBBUIFJE FO [FU BMMFT LMBBS PN UPU BDUJF PWFS UF HBBO #JK TUSFTTJTFYUSBDPODFOUSBUJFFOBMFSUIFJEWFSFJTU)FUMJDIBBN[PSHUQJKMTOFMWPPSFFO BEFRVBBUBOUXPPSEJOEFWPSNWBOFFOLFUUJOHSFBDUJFXBBSCJKWFSTDIJMMFOEFPSHBOFO FOMJDIBBNTQSPDFTTFOJOFFOIPHFSFWFSTOFMMJOHXPSEFOHF[FU%FPSHBOFOEJFIJFSCJK CFUSPLLFO[JKO [JKOIFUDFOUSBMF[FOVXTUFMTFM EFCJKOJFSFO EFMFWFS EFMPOHFOFOEF NBBH/BFFOTUSFTTQFSJPEFIFSTUFMUIFUMJDIBBN[JDI[FMGXFFS*FUTBOEFSTXPSEUIFU BMTJFNBOEWPPSUEVSFOEPGMBOHEVSJHHFTQBOOFOJT UFWFFMPGUFWBBLPOEFSTQBOOJOH TUBBUPGHFTUSFTUJT)FUMJDIBBNLBO[JDIEBOOJFUNFFSBBOQBTTFOFOHBBUQSPUFTUFSFO )FU[BMEVJEFMJKL[JKOEBUMBOHEVSJHFCMPPUTUFMMJOHBBOTUSFTTFFOTMJKUBHFTMBHJTWPPS IFUMJDIBBN;PTUFSL[FMGTEBUDISPOJTDIFTUSFTTEFXFFSTUBOEFOIFUHFIFVHFOLBO BBOUBTUFOFOFFOSPMLBOTQFMFOCJKQBUJqOUWFJMJHIFJE Tabel 3.1 Factoren die ons functioneren beïnvloeden Factoren die alerter maken
Factoren die minder alert maken
angst en stress
verdriet en stress
ergernis en ongeduld
het moeten uitvoeren van saai, herhaald en voorspelbaar werk
bepaalde consumpties (koffie)
bepaalde consumpties (alcohol), medicijnen
geluid, licht
Werkstress en gevoelens van burn-out bij verpleegkundigen Al ruim dertig jaar worden fenomenen zoals werkstress en gevoelens van burnout wetenschappelijk onderzocht. Risicofactoren die werkstress en gevoelens van burn-out kunnen uitlokken, zijn inmiddels uitgebreid beschreven, naast de aspecten die werkengagement (een energieke en betrokken werkhouding) en professioneel welbevinden gunstig beïnvloeden. Tevens zijn deze thema’s ruim onderzocht bij verpleegkundigen. Deze kennis vertalen naar de dagelijkse praktijk vraagt een weloverwogen beleid. Aangezien verschillende studies ook een link leggen tussen enerzijds werkstress en gevoelens van burn-out en anderzijds de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid zijn dit essentiële thema’s in de zorg. Gevoelens van een burn-out merken verpleegkundigen bij zichzelf en bij collega’s door tekenen van vermoeidheid, ook na een rust- en/of verlofperiode, een wat afstandelijke, geprikkelde, soms cynische houding met patiënten en collega’s en uitingen van negatieve gevoelens over de eigen beroepsbekwaamheid. Deze tekenen worden meestal veroorzaakt door chronische stressfactoren in de werksituatie van verpleegkundigen. Chronische stressfactoren hebben een frustrerend, negatief en energieopslorpend effect en zijn mede de oorzaak van
>>
168
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
een ongezonde werksituatie. Onderzoek toont duidelijk verschillen aan tussen verpleegkundige teams wat betreft deze negatieve tekenen. Dit betekent dat werkstress en gevoelens van burn-out niet alleen persoonlijke ervaringen zijn, maar ook ervaringen binnen verpleegkundige teams. Risicofactoren hebben betrekking op de volgende zes aspecten in de werksituatie. Hoe ervaar je werkdruk? Heb je controle over je werk? Ondervind je ondersteuning van collega’s en leidinggevenden? Oogst je erkenning en word je beloond voor je werk? Word je fair behandeld? Deel je gemeenschappelijke ideeën en waarden over de patiëntenzorg met elkaar, met andere zorgverleners (zoals artsen) en met de organisatie? In de positieve zin ervaren verpleegkundigen een evenwichtige wederkerige relatie met de patiënten, de collega’s en de organisatie. Dit wil zeggen: je hebt niet het gevoel dat je alleen maar geeft, je krijgt voldoende ondersteuning en erkenning, je kunt je werk goed doen, je werkplek geeft je energie enzovoort. Uit onderzoek leren we dat geslaagde interventies om een gezonde werksituatie te krijgen niet alleen gericht zijn op het individu (bijvoorbeeld mindfulness), maar ook op het team (bijvoorbeeld communicatie en teamoverleg bevorderen) en de organisatie (bijvoorbeeld betrokkenheid creëren bij beleidsbeslissingen). Meestal worden geringe effecten bij interventies veroorzaakt door een te beperkt draagvlak en enthousiasme bij de teamleden, de leidinggevenden en de organisatie. De meeste geslaagde interventies hebben een gunstig effect op het professioneel welbevinden, de beroepsbekwaamheid, de werkrelatie en de relatie met patiënten. Streven naar een gezonde werksituatie voor verpleegkundigen met een gunstig effect op de zorgresultaten is vooral het geduldig uitbouwen van een professionele cultuur, samen met andere zorgprofessionals zoals artsen. Deze professionele cultuur wordt gesteund door de organisatie op basis van een transparante, duidelijke visie en concrete, haalbare doelstellingen. Het is een professionele cultuur die op een effectieve wijze de patiënt als individu benadert en beantwoordt aan zowel de professionele noden als de ontwikkelingsbehoefte van de verpleegkundige. Tevens is deze professionele cultuur gebaseerd op een stimulerende interdisciplinaire samenwerking met de artsen en andere zorgverleners en in staat innovaties en wetenschappelijke evidenties efficiënt toe te passen in de dagelijkse praktijk. Verpleegkundig professioneel welbevinden, kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid gaan hand in hand samen en worden niet bij toeval bereikt. Het is samen hard werken voor de juiste zaken met een adequate omkadering. – Peter van Bogaert Voor een overzicht van publicaties van deze auteur, zie https://www.uantwerpen.be/nl/personeel/peter-vanbogaert/publicaties.
De mens 169
3.3
Informatieverwerking: wat beïnvloedt ons handelen?
#FIBMWF EF HFOPFNEF GBDUPSFO [JKO FS OPH BOEFSF [BLFO EJF POT IBOEFMFO FO PO[F CFTMVJUWPSNJOH CFuOWMPFEFO &FO CFMBOHSJKLF GBDUPS JT JOGPSNBUJFWFSXFSLJOH %F[F TQFFMUPQIBBSCFVSUOBNFMJKLXFFSFFOSPMCJKPO[FCFTMVJUWPSNJOHPQCBTJTWBOXFMLF JOGPSNBUJFCFTMVJUFOXFPGFOIPFXFNPFUFOSFBHFSFOJOFFOCFQBBMEFTJUVBUJF )FU NPEFMWBO8JDLFOTHFFGUEJUHPFEXFFS [JF¾HVVS Aandachttrekkers
Stimuli
Kortetermijnopslag van sensorische prikkels
Perceptie
Besluitvormingsproces
Besluit uitvoeren
Reactie
Kortetermijngeheugen Langetermijngeheugen Geheugen Feedback
Figuur 3.2
3.3.1
Model van Wickens
Perceptie
1FSDFQUJF CFUFLFOU XBBSOFNJOH 8BBSOFNFO HBBU WFSEFS EBO BMMFFO HFXBBSXPSEFO [JFO IPSFO WPFMFO SVJLFOFOQSPFWFO %FNFOTWFSXFSLUEFJOGPSNBUJFEJFCJKIFN CJOOFOLPNUFOIJKJOUFSQSFUFFSUFOCFHSJKQUEJFJOGPSNBUJF)FUJTFFOBDUJFGQSPDFT EBU HFCSVJLNBBLU WBO WFSTDIJMMFOEF ´TUJNVMJµ PG QSJLLFMT XBBSPOEFS WJTVFMF BVEJ UJFWFFOTFOTPSJTDIF[PBMTUBTU HFVSPGTNBBL%FNFOTIFFGUFDIUFS[JKOCFQFSLJOHFO CJKIFUJOUFSQSFUFSFOWBOEF[FQSJLLFMT
Visuele stimuli: het zien %FNFOTIFFGUOPHBMXBUWJTVFMFCFQFSLJOHFO%FWJTVFMFTJHOBMFOEJFEFIFSTFOFOCF SFJLFO [JKOPOWPMMFEJH POEFSBOEFSFEPPSEFCMJOEFWMFLPQIFUOFUWMJFTFOIFUWPPSU EVSFOE LOJQQFSFO WBO EF PHFO %F CFFMEFO PQ IFU OFUWMJFT [JKO UXFFEJNFOTJPOBBM
170
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
UFSXJKMEFNFOTJOFFOESJFEJNFOTJPOBMFXFSFMEMFFGU5PDI[JFUIJKTDIFSQFOESJFEJ NFOTJPOBBM%JULPNUEPPSEBUIFUCSFJOEFJOGPSNBUJFBMTIFUXBSFDPSSJHFFSUEPPS BBOUFWVMMFOXBUFSPOUCSFFLU%JUEPFUIFUPQCBTJTWBOFFSEFSFFSWBSJOHFOFOEBU HBBUNFFTUBMHPFE %FXBBSOFNJOHWBOFFOWPPSXFSQWFSBOEFSUWPPSUEVSFOEPOEFSJOWMPFEWBOMJDIU )JFSEPPS[JFUEFNFOTNFFSPGNJOEFSDPOUSBTUFOEJUCFuOWMPFEUXFFS[JKOWFSNP HFOPNWFSTDIJMMFOUF[JFO%FOLIJFSCJKCJKWPPSCFFMEBBOUFLTUPQFFOBDIUFSHSPOE SPEFMFUUFSTPQFFOCMBVXFBDIUFSHSPOE[JKONPFJMJKLUFPOEFSTDIFJEFOFOEVTNPFJ MJKLMFFTCBBS$POUSBTUTQFFMUFFOSPMCJKEFMFFTCBBSIFJEWBOFUJLFUUFOPGCJKWPPSCFFME JOGVVTQPNQFOIPFNJOEFSIFUDPOUSBTU IPFNJOEFSMFFTCBBSEFUFLTU%FMFFTCBBS IFJEXPSEUPPLCFuOWMPFEEPPSIFUPNHFWJOHTMJDIU EFHSPPUUFWBOIFUMFUUFSUZQFFO EFMFFGUJKEWBOEFMF[FS)FU[BMEVJEFMJKL[JKOEBUFFOEJTQMBZWBOFFOJOGVVTQPNQ NFU LMFJOF XFJOJH DPOUSBTUFSFOEF MFUUFST µT OBDIUT JO FFO TMFDIU WFSMJDIUF SVJNUF WPPSFFOPVEFSFWFSQMFFHLVOEJHFTMFDIUMFFTCBBSJT&FOJODJEFOU WFSLFFSEB¿F[FO PGJOTUFMMFOWBOFFOJOGVVTQPNQ HFCFVSUEBOHFNBLLFMJKL
Auditieve stimuli: ons gehoor %FNFOTIPPSUHFMVJEFOEPPSIFUPQWBOHFOWBOHFMVJETHPMWFO8BUIJKIPPSU ´PQWBOHUµ
IBOHUBGWBOEFGSFRVFOUJFWBOEFHFMVJETHPMG&FOHF[POENFOTFMJKLHFIPPSLBOHFMVJEFO XBBSOFNFOEJFJOIFUIPPSCBSFGSFRVFOUJFHFCJFEMJHHFOUVTTFOUXJOUJHFOUXJOUJHEVJ [FOEIFSU[/JFUBMEJFGSFRVFOUJFT[JKOFDIUFSWPPSPOTFWFOHPFEXBBSOFFNCBBS)FUHF IPPSJTCJKWPPSCFFMENJOEFSHFWPFMJHWPPSMBHFSFUPOFO#JKIFUPVEFSXPSEFOOFFNU EPPS TMJKUBHFFOPWFSCFMBTUJOH EFHFWPFMJHIFJEWBOIFUHFIPPS WPPSBMWPPSIPHFSFUPOFO BG %FTUFSLUFWBOIFUHFMVJE MPVEOFTT IFFGUUFNBLFONFUEFJOUFOTJUFJUWBOIFUHFMVJEFO JTFFOTVCKFDUJFWFFSWBSJOH.FOTFOIFCCFOIFUWFSNPHFOPOEFSTDIFJEUFNBLFOJOEF JOUFOTJUFJUWBOFFOHFMVJE IBSEFSPG[BDIUFS )JFSWBONBBLUNFOHFCSVJLCJKIFUBBO CSFOHFOWBOBMBSNFOJOBQQBSBUVVS%PPSFFOIBSEFS JOUFOTFS BMBSNUFMBUFOHBBOJO FFOCFQBBMEFTJUVBUJF JTEFVSHFOUJFPNUFSFBHFSFOEVJEFMJKLBBOHFHFWFO #FIBMWFEFIJFSWPPSHFOPFNEFTUJNVMJ[JKOFSOPHBOEFSFGBDUPSFOEJFPO[FXBBSOF NJOHCFuOWMPFEFO$POUFYU FSWBSJOH WFSXBDIUJOHFO EPFMFOFOUBLFO[JKOGBDUPSFO EJFCFQBMFOIPFEFQFSDFQUJFWFSMPPQU
$POUFYU"MUJKE[JFOXFJFUTJOFFOCFQBBMEFDPOUFYUXBUXFXBBSOFNFO JTBMUJKEBG IBOLFMJKLWBOEFPNHFWJOHPGEFTJUVBUJFXBBSJOXFJFUTXBBSOFNFO&nOWPPSXFSQ LBOJOWFSTDIJMMFOEFTJUVBUJFTWFSTDIJMMFOEFCFUFLFOJTTFOIFCCFO [JF¾HVVS
&SWBSJOH%FIFSTFOFONBLFOHFCSVJLWBOFSWBSJOHCJKIFUJOUFSQSFUFSFOWBOEBU HFOFXBUXPSEUXBBSHFOPNFO8BOOFFSJFNBOEFFOTJUVBUJFWPPSEFFFSTUFLFFS NFFNBBLUPGFFOPOCFLFOEWPPSXFSQWPPSEFFFSTUFLFFS[JFU [VMMFOEFIFSTFOFO NPFJUFIFCCFONFUIFUJOUFSQSFUFSFOWBOEFCFUFLFOJTFSWBO.BBSBMTJFUTNFU HSPUFSFHFMNBBUWPPSLPNU [VMMFO[FUPUEFDPODMVTJFLPNFOEBU[FEJULFOOFO /BBSNBUF FFO NFOT NFFS FSWBSJOH IFFGU JO IFU XBBSOFNFO WBO CFQBBMEF TUJ NVMJ HBBUIJKEBOPPLTUFFETNFFS[JFO,JKLNBBSFFOTOBBS¾HVVS XBBSJOKF FFOCFQBBMEFWPSN[PVNPFUFOLVOOFO[JFO%FFFSTUFLFFSEBUKFFSOBBSLJKLU
De mens 171
[JF KF NJTTDIJFO BMMFFO NBBS WMFLLFO "MT KF MBOHFS LJKLU [JF KF TUFFET EVJEFMJK LFS XBU IFU NPFU WPPSTUFMMFO %F FFSTUWPMHFOEF LFFS EBU KF EF BGCFFMEJOH WPPS KF LSJKHU [JF KF EF WFSTUPQUF CFFMUFOJT PONJEEFMMJKL +F CFOU FYQFSU HFXPSEFO .FO LBO [JDI WPPSTUFMMFO EBU EJU CJKWPPSCFFME PPL FFO SPM TQFFMU CJK IFU CFPPS EFMFOWBOFDIPµTPGSzOUHFOGPUPµTIPFNFFSFSWBSJOHEFSBEJPMPPHIFFGU EFTUF HSPUFSJTEFLBOTEBUIJKEFGPUPHPFELBOCFPPSEFMFOFOBGXJKLJOHFOTOFMMFS[JFU )FULBOOBUVVSMJKLPPLNJTHBBOKF[JFUJFUTOJFVXT NBBSKFCSFJOPPSEFFMU´%JUJT CFLFOE JL[JFIFUBMµFOOFFNUEFTJUVBUJFBMTWBO[FMGTQSFLFOEBBO,MFJOF POWFS XBDIUF BGXJKLJOHFOLVOOFOEBOHFNJTUXPSEFO'JHVVSHFFGUFFOWPPSCFFME ,MFJOFBGXJKLJOHFOLVOOFOTPNTFDIUFSHSPUFHFWPMHFOIFCCFO
7FSXBDIUJOHFO 8BBSOFNJOHFO XPSEFO PPL CFuOWMPFE EPPS XBU NFO WFSXBDIU UF HBBO XBBSOFNFO 'JHVVS MBBU EJU [JFO "MT EF[F BGCFFMEJOH XPSEU BBOHFLPO EJHE BMT ´FFO UFLFOJOH WBO FFO PVEF WSPVXµ [BM EJU IFU FFSTUF [JKO XBU KF FSJO [JFU 1BT XBOOFFS HF[FHE XPSEU EBU JO EF JMMVTUSBUJF UXFF WSPVXFO UF [JFO [JKO FOHFWSBBHEXPSEUXFMLFEBOHF[JFOXPSEFO [BMEFLJKLFSPPLEFBOEFSFWSPVX XBBSOFNFO )FUJTEVTBMUJKEEFWSBBHPGNFOTFOJOEF[FMGEFTJUVBUJFPPLIFU[FMGEFXBBSOFNFO FOJOUFSQSFUFSFO;JUUFO[FJOIFU[FMGEFTDFOBSJP )FUWPPSCFFMEJOEFDBTVT´7FS LFFSEFBNQVMµNBBLUEJUEVJEFMJKL
Verkeerde ampul Een arts vraagt om 10 ml lidocaïne, ervan uitgaande dat er 20 mg per 10 ml in zit. De verpleegkundige trekt dit op, maar het blijkt 200 mg te zijn: zij heeft een ampul uit de kast gepakt met een andere concentratie dan de concentratie waarvan de arts dacht dat deze in voorraad was.
%PFMFOFOUBLFO%FEPFMFOFOUBLFOEJFEFNFOTIFFGUCJKIFUVJUPFGFOFOWBO[JKO XFSL[BBNIFEFO [JKO NFEFCFQBMFOE WPPS [JKO XBBSOFNJOH "MT KF EF PQESBDIU LSJKHUHFSJDIUOBBSJFUTUF[PFLFO JTEFLBOTEBUKFEJUPPLWJOEUHSPUFSEBOXBO OFFSEFPQESBDIUCSFEFSJTFOKFFJHFOMJKLOJFUXFFUXBUKF[PVNPFUFOXBBSOFNFO %FOLNBBSBBOFFOPQESBDIUBMT[PFLEFUJFOWFSTDIJMMFOJOUXFFEF[FMGEFJMMVTUSB UJFT+FIFCUWBBLHFFOJEFFXBBSKF[FNPFU[PFLFOFOKFCFEFOLUBMMFSMFJNBOJFSFO PNOJFUTPWFSIFUIPPGEUF[JFO .FOLBO[JDIWPPSTUFMMFOEBUEF[FGBDUPSFOFFOSPMTQFMFOCJKIFUTUFMMFOWBOFFOEJBH OPTFBMTEFBSUTCJKFFOQBUJqOUEFEJBHOPTFXFFU [BMIJKEFVJUTMBHFOWBOPOEFS[PFLFO BMUJKEJOSFMBUJFUPUEF[FEJBHOPTF[JFO&SLBOFFOWPSNWBO´UVOOFMWJTJFµPOUTUBBO 4JHOBMFOEJFJOFFOBOEFSFSJDIUJOHXJK[FO NJTUIJKIJFSEPPS;PJTCFLFOEEBUFFO BSUTPQEF4QPFEFJTFOEF)VMQEJFOBFMLBBSESJFQBUJqOUFONFUCVJLLMBDIUFO[JFUFO EFEJBHOPTFBQQFOEJDJUJTTUFMU CJKEFWPMHFOEFQBUJqOUNFUCVJLLMBDIUFOHFOFJHE[BM [JKOEF[FMGEFEJBHOPTFUFTUFMMFO
172
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Figuur 3.3 Contexteffect Afhankelijk van de rij waar je naar kijkt, wordt het middelste teken anders waargenomen en geïnterpreteerd: een 13 of een B. Dit kan zich ook in het dagelijks leven voordoen. Het maakt bij het waarnemen uit vanuit welke invalshoek je naar iets kijkt.
Bron: Brysbaert (2006).
Figuur 3.4
Dalmatiër
Bron: afgeleid van een foto in Life Magazine (1965).
I LOVE PARIS IN THE THE SPRINGTIME
Figuur 3.5
Paris in the springtime
Bron: www.roumazeilles.net/news/en/wordpress/wp-content/uploads/2008/02/optical_illusion_paris.gif
De mens 173
Figuur 3.6
Waarnemingen worden beïnvloed door verwachtingen
Bron: tekening van W.E. Hill uit 1915, gemaakt voor het Amerikaanse blad Puck Magazine.
3.3.2
Aandacht
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¿FJEFOEFQSJLLFMTEBOXBOOFFSXF JFUTTBBJWJOEFO
Selectieve aandacht 7BOTFMFDUJFWFBBOEBDIUJTTQSBLFJOFFOTJUVBUJFXBBSJFNBOEnnOCFQBBMEFUBBLVJU WPFSUFOXBBSCJKFFOCFQFSLUBBOUBMQSJLLFM T VJUEFPNHFWJOHEFBBOEBDIULSJKHU%F BOEFSFQSJLLFMTXPSEFOPOEFSESVLU%FQFSTPPOJOLXFTUJFOFFNU[FOJFUPGOBVXF MJKLT XBBS )FU HBBU EBO PN nnO UBBL EJF JFNBOE VJUWPFSU FO XBBSCJK WFSTDIJMMFOEF JOGPSNBUJFCSPOOFOOPEJH[JKO%FOLCJKWPPSCFFMEBBOBVUPSJKEFO#JKIFUCFTUVSFOWBO FFOBVUPNBLFOXFHFCSVJLWBOWFSTDIJMMFOEFJOGPSNBUJFCSPOOFOEFTOFMIFJETNFUFS IFUHFMVJEWBOEFNPUPS IFUOBWJHBUJFTZTUFFNFOEFWFSLFFSTTJUVBUJFPNPOTIFFO 1SJLLFMT EJF POT [PVEFO LVOOFO B¿FJEFO TDIBLFMFO XF POCFXVTU VJU XF IFCCFO TPNTOBVXFMJKLTJOEFHBUFOXFMLFBVUPµTPNPOTIFFOSJKEFOFOJOXFMLFPNHFWJOH
174
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
XFSJKEFO XFMVJTUFSFONBBSIBMGOBBSEFSBEJPFO[PWPPSU&FOBOEFSWPPSCFFMEJTBMT KFPQFFOGFFTUNFUJFNBOEFFOQSBBUKFNBBLU+FCFOUKFEBOOJFUPGOBVXFMJKLTCFXVTU WBOEFNFOTFOPNKFIFFOUPUEBUJFNBOEKFOBBNOPFNU.BBSKFLVOUPPLEFOLFO BBOFFOWFSQMFFHLVOEJHFEJFPQFFOJOUFOTJWFDBSFBGEFMJOHXFSLUCFQBBMEFQSJLLFMT WSBHFOPNBBOEBDIUBMTFSJFUTJTNFUFFOWBOEFQBUJqOUFO%FWFSQMFFHLVOEJHFJT[JDI OBVXFMJKLTCFXVTUWBOBMMFHFMVJEFOEJFFSPQEFVOJU[JKO UPUEBUFSFFOBMBSNHBBU EBU[BMPONJEEFMMJKLUPUIBBSEPPSESJOHFO
Aandacht focussen 4PNTJTEFUBBLEJFXFNPFUFOWFSSJDIUFO[PWFFMFJTFOEEBUXFHFFOB¿FJEFOEFQSJL LFMTLVOOFOHFCSVJLFO8FNPFUFOPO[FBBOEBDIUEBOGPDVTTFOPQEJFFOFUBBL%FOL CJKWPPSCFFMEBBOIFUJOCSFOHFOWBOFFOJOGVVT IFULMBBSNBLFOWBONFEJDBUJFPGIFU JOTUFMMFOWBOFFOJOGVVTQPNQ&MLFQSJLLFMWBOCVJUFOBGLBOPO[FDPODFOUSBUJFFOIFU VJUWPFSFOWBOEFUBBLWFSTUPSFO*O[PµOTJUVBUJFJTIFUOPPE[BLFMJKLPOTBGUFTMVJUFO WBOEFPNHFWJOH MJFGTUMFUUFSMJKLEPPSJOFFOBOEFSFSVJNUFUFHBBOXFSLFO
Verdeelde aandacht 7BOWFSEFFMEFBBOEBDIUJTTQSBLFBMTJFNBOEUXFFPGNFFSUBLFOUFHFMJKLFSUJKEVJU WPFSU ;PMBOH EBU UBLFO [JKO EJF WFSTDIJMMFOEF JOGPSNBUJFCSPOOFO JO EF IFSTFOFO HFCSVJLFO HBBU EBU OPH XFM HPFE CJKWPPSCFFME CJK IFU CFLFOEF ´QSBUFO FO CSFJFO UFHFMJKLµ"MTEF[FMGEFJOGPSNBUJFCSPOJOEFIFSTFOFOHFCSVJLUNPFUXPSEFO JTEBU BMFFOTUVLNPFJMJKLFS CJKWPPSCFFMEUFHFMJKLFSUJKEQSBUFOFOIFUCSFJQBUSPPOMF[FO 0QIFUNPNFOUEBUFFOWBOEFUBLFONFFSBBOEBDIUWSBBHU FOEVTNFFSDPODFO USBUJF
[BMEBUUFOLPTUFHBBOWBOEFBOEFSFUBBL%FNFOTJTCJKWPPSCFFMEIFFMHPFE JOTUBBUPNBVUPUFSJKEFOFOUFHFMJKLFSUJKEFFOHFTQSFLUFWPFSFONFUFFONFEFQBT TBHJFS NBBSPQIFUNPNFOUEBUEFWFSLFFSTTJUVBUJFPNNFFSBBOEBDIUWSBBHU [BM IFUHFTQSFLTUPQQFO
Continue aandacht $POUJOVF BBOEBDIU JT OPEJH BMT HFSVJNF UJKE FFO FO EF[FMGEF UBBL VJUHFWPFSE NPFU XPSEFO CJKWPPSCFFMEIFUPCTFSWFSFOWBOFFOSBEBS)FUJTCFLFOEEBUEJUNBBSFFO [FFS CFQFSLUF UJKE WPMHFIPVEFO LBO XPSEFO NBYJNBBM DJSDB UXJOUJH NJOVUFO )FU JTCJKIFUVJUWPFSFOWBOEJUTPPSUUBLFOEBOPPLCFMBOHSJKL[FFSSFHFMNBUJHQBV[FTJO UFMBTTFOPN[PIFUDPODFOUSBUJFWFSNPHFOPQUJNBBMFOEFLBOTPQGPVUFO[PHFSJOH NPHFMJKLUFIPVEFO
3.3.3
Geheugen
)PFXFSLUPOTHFIFVHFOFOIPFCFUSPVXCBBSJTIFU
Kortetermijngeheugen )FULPSUFUFSNJKOHFIFVHFO PPLXFMXFSLHFIFVHFOHFOPFNE JTCFQFSLUJODBQBDJUFJU FO UJKE 8F HFCSVJLFO IFU PN JOGPSNBUJF PQ UF TMBBO EJF PQ LPSUF UFSNJKO OPEJH JT
De mens 175
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nnOMFUUFS PGPNFFODPNQMFYFSJUFN XBBSCJK EFPOEFSEFMFOJOSFMBUJFUPUFMLBBSTUBBO#JKWPPSCFFMEEFMFUUFSDPNCJOBUJF´SYZ[H IµTUBBUWPPS[FTJUFNT NBBSEFMFUUFST´QBQJFSµWPSNFOnnOJUFN XBOUJOSFMBUJF UPUFMLBBSCFUFLFOFOEJFMFUUFSTJFUTFOEBUJTIFUJUFNEBUPOUIPVEFOXPSEU)PFMBOH EFJOGPSNBUJFJOIFULPSUFUFSNJKOHFIFVHFOCMJKGU[JUUFO IBOHUBGWBOEFIPFWFFMIFJE JUFNTEJFPOUIPVEFONPFUXPSEFOnnOJUFNCMJKGUPOHFWFFS[FWFOUJHTFDPOEFOJOIFU HFIFVHFOCFTDIJLCBBS NBBSWBOBGESJFJUFNTXPSEUBMOB[FWFOTFDPOEFOEFJOGPSNB UJFHFIBMWFFSE 7BOIFULPSUFUFSNJKOHFIFVHFONBBLUEFWFSQMFFHLVOEJHFHFCSVJLCJKIFUDPOUSPMFSFO WBO NFEJDBUJFPQESBDIUFO PG JOGVVTTUBOEFO ;JK MFFTU EF PQESBDIU DPODFOUSBUJF UPF UFEJFOFOEPTJT JOMPPQTOFMIFJEFOUPUBMFIPFWFFMIFJE[JKOSFTQFDUJFWFMJKLNHNM NH NMV FO NM ;JK IFFGU EVT [FWFO TFDPOEFO PN EF[F JOGPSNBUJF PQ UF SPFQFOVJUIBBSLPSUFUFSNJKOHFIFVHFO"MTEFQPNQEF[FHFUBMMFOOJFUPQnnOEJTQMBZ XFFSHFFGU NBBSEFWFSQMFFHLVOEJHFPQWFSTDIJMMFOEFEJTQMBZTNPFULJKLFOPNEFHF HFWFOTUFDPOUSPMFSFO TUJDLFSPQEFTQVJU EJTQMBZWBOEFQPNQ
JTEFLBOTHSPPUEBU EFKVJTUFJOGPSNBUJFOJFUNFFSCFTDIJLCBBSJT)FUXFSLUEVTBMMFFOBMTEFQPNQEF HFUBMMFOJOEF[FMGEFWPMHPSEFPQnnOTDIFSNLBOXFFSHFWFO
Langetermijngeheugen )FUMBOHFUFSNJKOHFIFVHFOHFCSVJLFOXF°[PBMTEFOBBNBMBBOHFFGU°PNJOGPS NBUJF PQ UF TMBBO WPPS EF MBOHF UFSNJKO EVT OJFU WPPS PONJEEFMMJKL HFCSVJL %F NPHFMJKLIFJE EF JOGPSNBUJF MBUFS XFFS VJU IFU HFIFVHFO PQ UF IBMFO IBOHU WBO FFO BBOUBM GBDUPSFO BG IPF WBBL JT EF JOGPSNBUJF PQHFSPFQFO FO HFCSVJLU IPF SFDFOUFMJKL JT EF JOGPSNBUJF HFCSVJLU FO XBU JT EF SFMBUJF WBO EF JOGPSNBUJF NFU PO[FQFSTPPOMJKLFJOUFSFTTFT XBBSEFO BOHTUFOFOXFOTFO*TJOGPSNBUJFPQHFTMB HFO NBBS XPSEU EF[F WFSWPMHFOT OPPJU HFCSVJLU PG JT IFU IFFM MBOH HFMFEFO EBU EJUOPEJHXBT EBOJTIFUIFFMNPFJMJKLEF[FXFFSPQUFSPFQFO5FO[JKXFEFJOGPS NBUJF TUFFET XFFS IFSIBMFO FO QBSBBU IPVEFO %FOL BBO IFU MFSFO WBO FFO UBBM BMT XF EF PQHFTMBHFO JOGPSNBUJF OJFU HFCSVJLFO EBU XJM [FHHFO BMT XF EF UBBM OPPJU TQSFLFO FO XF EF LFOOJT FSWBO OPPJU UPFQBTTFO
[BLU EF[F XFH .BBS BBO EFBOEFSFLBOUHFMEUBMTJFUTPO[FCJK[POEFSFJOUFSFTTFIFFGU [VMMFOXFIFUOJFU HBVXWFSHFUFO0PLBTTPDJBUJFTNFUBOEFSFJOGPSNBUJFNBLFOIFUHFNBLLFMJKLFS JOGPSNBUJFUFSFQSPEVDFSFOBMTEJFFOFIFSJOOFSJOHPQHFSPFQFOXPSEU LPNUFFO BOEFSF EJF EBBSBBO HFSFMBUFFSE JT PPL XFFS CPWFO %FOL IJFSCJKBBO IFU HFCSVJL WBOF[FMTCSVHHFUKFT
176
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
%FJOGPSNBUJFJOIFUMBOHFUFSNJKOHFIFVHFOJTHFFOQFSGFDUFSFQSFTFOUBUJFWBOEF XFSLFMJKLIFJE NBBSEFDBQBDJUFJUJTOBHFOPFHPOCFQFSLU&SHBBUHFFOJOGPSNBUJF WFSMPSFO PQ UFSNJKO [PBMT CJK IFU LPSUFUFSNJKOHFIFVHFO 3FFET BBOXF[JHF PVEF LFOOJTLBOEFJOGPSNBUJFFDIUFSXFMCFuOWMPFEFOPGWFSTUPSFO1SPCFFSNBBSFFOT FFO OJFVXF NFUIPEF UPF UF QBTTFO CJK JFUT XBU KF KBSFO PQ FFO CFQBBMEF NBOJFS IFCUHFEBBO &FOCFMBOHSJKLHFHFWFOWBOIFUMBOHFUFSNJKOHFIFVHFOJTEBUIFSLFOOFOHFNBLLFMJK LFSJTEBOLFOOJTPQSPFQFO%FOLCJKWPPSCFFMEBBONVMUJQMFDIPJDFWSBHFOCJKIFU[JFO WBOEFLFV[FTIFSLFOKFNFUFFOIFUHPFEFBOUXPPSE UFSXJKMKFEBUOJFUVJUKFHFIFV HFOIBELVOOFOPQSPFQFO
3.4
Situationeel bewustzijn en besluitvorming
Andere situatie – ander oordeel Een verpleegkundige werkt gewoonlijk op de neonatologieafdeling. Vandaag is ze een dagje ‘uitgeleend’ aan de kinderafdeling, waar een patiëntje van zes maanden aan de monitor ligt. De patiëntjes die zij gewend is te verplegen, zijn over het algemeen prematuur en hebben een snellere hartactie dan een kind van zes maanden. De grenzen van de monitor staan dan ook lager ingesteld bij het patiëntje waar ze vandaag mee geconfronteerd wordt. Terwijl ze aan het bureau administratieve taken uitvoert, kijkt ze even op naar de centrale monitor. Ze ziet een hartactie van 80 slagen. Er gaat nog geen alarm, omdat bij dit patiëntje de grens is ingesteld op 75. Ze is zo geconcentreerd aan het schrijven geweest dat ze even vergat dat ze zich in een andere situatie bevindt dan gewoonlijk. Ze komt daarom onmiddellijk in actie, want een prematuur kind met een hartactie van slechts 80 slagen per minuut betekent gevaar! Ze springt op en rent naar haar patiëntje, dat haar een stralende glimlach geeft. Voor dit kind is een hartactie van 80 normaal. Er was dus helemaal niets aan de hand.
*OEFIVJEJHFNBBUTDIBQQJKXPSEFONFOTFOWPPSUEVSFOEPWFSTQPFMENFUHFWSBBHEF FOPOHFWSBBHEFJOGPSNBUJF)FUJTEBOPPLMBTUJHTUFFETEFKVJTUFJOGPSNBUJFUFTFMFDUF SFO EF[FUFWFSXFSLFOFOEBUUFEPFOXBUKVJTUJT0NJOGPSNBUJFUFLVOOFOEVJEFOJT FSWBSJOHOPPE[BLFMJKL%FOLEBBSCJKBBOIFUWFSTDIJMUVTTFOFFOMFFSMJOHWFSQMFFHLVO EJHFFOFFOHFSPVUJOFFSEFWFSQMFFHLVOEJHF%FMBBUTUF[BMEBOL[JKIBBSFSWBSJOHOJFU BMMFFONFFSJOGPSNBUJFXBBSOFNFO NBBSEF[FPPLCFUFSLVOOFOQMBBUTFOFOCFUFS LVOOFOCFTMJTTFOXBUFSHFEBBONPFUXPSEFO *OFFO[PSHTJUVBUJFXPSEFOWPPSUEVSFOEPCTFSWBUJFTHFEBBO WBBLJOFFOIFDUJTDIF PNHFWJOH4PNNJHFTJUVBUJFT[JKODPNQMFYFOBMUJKEHFMEUEBUBMFSUIFJE PQMFUUFO OJFUWPMEPFOEFJTPNGPVUFOUFWPPSLPNFO8FNPFUFOPOTPPLCFXVTU[JKOWBOEF TJUVBUJFXBBSJOXFPOTCFWJOEFO8FOPFNFOEBUTJUVBUJPOFFMCFXVTU[JKOFOEJULBO TPNTIFUWFSTDIJMNBLFOUVTTFOQBUJqOUWFJMJHIFJEFOQBUJqOUPOWFJMJHIFJE
De mens 177
7PMHFOT&OETMFZ JTTJUVBUJPOFFMCFXVTU[JKO´IFUXBBSOFNFOWBOEFFMFNFOUFO JOEFPNHFWJOHCJOOFOFFOCFQBBMEFUJKEFOSVJNUF IFUCFHSJKQFOWBOIVOCFUFLFOJT FOEFWPPSTQFMMJOHWBOIVOTUBUVTJOEFOBCJKFUPFLPNTUµ4JUVBUJPOFFMCFXVTU[JKOJT FTTFOUJFFMPNPWFS[JDIUUFCFIPVEFOFOKVJTUUFIBOEFMFOJOEFDPOUFYUXBBSJONFO [JDICFWJOEU 7PPSBGHBBOEFBBOFFOKVJTUFIBOEFMJOH[JKOEFWPMHFOEFGBTFOUFPOEFSTDIFJEFOXBBS OFNJOH°CFHSJQ°CFPPSEFMJOH/BFFOVJUHFWPFSEFIBOEFMJOHPGBDUJFPOUTUBBUXFFS OJFVXFXBBSOFNJOHFOLBOCFPPSEFFMEXPSEFOPGIFUCFPPHEFSFTVMUBBUWPMEPFOEF JT4JUVBUJPOFFMCFXVTU[JKOLBOEBBSNFFEVTPPLXPSEFOXFFSHFHFWFOBMTFFODZDMJTDI QSPDFT [JF¾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µ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
8BBSOFNJOH WFS[BNFMFO SFMFWBOUF JOGPSNBUJF
#FHSJQ JOTDIBUUFOWBO EFTJUVBUJF
"DUJF EPFMHFSJDIU IBOEFMFO
#FPPSEFMJOH BDUVBMJUFJU WFSHFMJKLFONFU EFCFPPHEF TJUVBUJF
Figuur 3.7
Cyclisch proces van situationeel bewustzijn
178
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
3.4.1
Waarneming
*FEFSNFOTIFFGUFFOFJHFOTFUBBONFOUBMFNPEFMMFOPOUXJLLFME%F[FNPEFMMFOCF TUBBOVJUPO[FJOUVuUJFFOPO[FLFOOJT FSWBSJOHFOPWFSUVJHJOHFOEJFXFIFCCFOPWFS FFOCFQBBMEPOEFSXFSQ;FIFMQFOPOTPNFFOPOEFSXFSQUFCFHSJKQFO0PLHFCSVJLFO XFEF[FNPEFMMFOPNPWFSFFOPOEFSXFSQOBUFEFOLFOFOWPPSTQFMMJOHFOUFNBLFO &FONFOUBBMNPEFMJTJOGFJUFFFOTDIFNBEBUHFCSVJLUXPSEUPNIFSJOOFSJOHFOVJU IFUHFIFVHFOOBBSCPWFOUFIBMFOFOFFSEFSPQHFEBOFLFOOJTUPFUFQBTTFO%PPSTJUV BUJFTPGIBOEFMJOHFOWFFMUFPFGFOFO CJKWPPSCFFMESFBOJNBUJFPFGFOJOHFO POUTUBBUJO POTHFIFVHFOFFONFOUBBMNPEFMWBOEJFIBOEFMJOH%JUTUFMUPOTJOTUBBUTOFMMFSPWFS UFHBBOUPUBDUJF)FUXPSEUBMTIFUXBSFSPVUJOF%FOLNBBSBBOBVUPSJKEFO XBBSCJK KFTUFFETNJOEFSOBESVLLFMJKLCFXVTUPWFSFMLFIBOEFMJOHIPFGUOBUFEFOLFO%PPS PFGFOJOHLVOKFPPLMFSFONFFSJOGPSNBUJFUFHFMJKLUFWFSXFSLFOFOUFJOUFSQSFUFSFO NBBSJFEFSNFOTIFFGUPPL[JKOCFQFSLJOHFOEBBSJO8FSLFMJKLFNVMUJUBTLJOHXBBSCJK PO[FBBOEBDIUPQUXFFEJOHFOUFHFMJKLHFSJDIUNPFU[JKO JTPONPHFMJKL+FLVOUXFM BVUPSJKEFOFOUFHFMJKLFSUJKEFFOHFTQSFLWPFSFONFUKFCJKSJKEFS NBBSEJUHBBUIPFEBO PPLBMUJKEUFOLPTUFWBOKFBBOEBDIUPQEFXFH .FOUBMF NPEFMMFO XPSEFO CJK WFSTDIJMMFOEF NFOTFO OJFU BMUJKE PQ EF[FMGEF XJK[F HFBDUJWFFSE 8F CF[JUUFO JNNFST OPPJU BMMFNBBM EF[FMGEF FSWBSJOHFO FO LFOOJT %JU WFSLMBBSU PPL XBBSPN JFEFS JOEJWJEV FFO FJHFO TJUVBUJPOFFM CFXVTU[JKO POUXJLLFMU ;PESBJFNBOETTJUVBUJPOFMFCFXVTU[JKOBGXJKLUWBOEFXFSLFMJKLIFJE OPFNFOXFEBU ´WFSMJFT WBO TJUVBUJPOFFM CFXVTU[JKOµ %JU IPFGU OJFU EJSFDU OBSF HFWPMHFO UF IFCCFO [PBMTCMJKLUJOEFDBTVT.BBSTUFMEBUIFUBOEFSTPNXBT EBUFSKVJTUXnMFFOQSFNB UVVSNFUFFOMBHFIBSUBDUJFMBHFOEFWFSQMFFHLVOEJHFEBDIUEBUIFULJOEPVEFSXBT EBOLBOEJUXFMEFHFMJKLFFOHFWBBSPQMFWFSFO
3.4.2
Begrip
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¾HVVS [BMIJKEPM¾KOFOBBOXJK[FO&FOWPMXBTTFOF[JFUJOEF[FMGEFBGCFFMEJOHUXFFHFMJFG EFOEJFFMLBBSJOOJHPNIFM[FO)FUNFOUBMFNPEFMWBOIFULJOEJTOPHOJFUHFWVME NFUEJUUZQFFSPUJTDIFCFFMEFOFOEBBSPNXPSEUEFJOOJHFPNIFM[JOHEPPSIFULJOE OJFUIFSLFOE
De mens 179
Figuur 3.8
Liefdesverklaring der dolfijnen
Bron: ‘Message d’Amour des Dauphins’ (1987) van Sandro Del-Prete. Copyright Sandro Del-Prete © 2010.
3.4.3
Beoordeling en handelen
7PPSFSTQSBLFLBO[JKOWBOFFOWFSQMFFHLVOEJHFBDUJFPGIBOEFMJOH JTFSFFONPNFOU IPF LPSUTPNTPPL XBBSPQWBOVJUIFUCFHSJKQFOWBOEFTJUVBUJFFFOJOTDIBUUJOHXPSEUHFNBBLU WBO XFMLF IBOEFMJOH IFU NFFTU QBTTFOE JT )JFSCJK XPSEU JOHFTDIBU PG WPPSTQFME XBU FS CJKFFOIBOEFMJOH[PVLVOOFOHFCFVSFO7BOBMMFWFSXBDIUFTDFOBSJPµTNPFUBMTIFUXBSF EFLBOTWBOTMBHFOJOUJKEFOPNWBOHWFSHFMFLFOXPSEFO0QCBTJTWBOEF[FWPPSTQFMMJOH XPSEFOEBOCFTMJTTJOHFOHFOPNFO*OWSJKXFMFMLPOEFS[PDIUHFCJFE MVDIUWBBSU EFGFOTJF FOFSHJFDFOUSBMFTFOHF[POEIFJET[PSH WFSUSPVXFOFSWBSFOQSPGFTTJPOBMTJOHSPUFNBUFPQ IVOWFSXBDIUJOHFO&FOLFV[FWPPSEFIBOEFMJOHXPSEUEBBSOBBTUCFQBBMEEPPSJOEJWJEV FMFGBDUPSFO [PBMTEPFMFO LFOOJT PQMFJEJOHFONPHFMJKLIFEFO0PLTZTUFFNGBDUPSFO[PBMT XFSLESVL TUSFTTPSFO DPNQMFYJUFJUFOPOUXFSQWBOBQQBSBUVVSCFQBMFOEFLFV[F
3.4.4
Situationeel bewustzijn in een team
*O FFO UFBN IFFGU JFEFS JOEJWJEV FFO FJHFO TJUVBUJPOFFM CFXVTU[JKO EBU WPPSULPNU VJUJFEFSTSPM CFWPFHEIFJEFOWFSBOUXPPSEFMJKLIFJE&FOCFMBOHSJKLEFFMWBOIFUXFM TMBHFOWBOUFBNXPSLJTTUFSLBGIBOLFMJKLWBOEFNBUFXBBSJONFOIFU[FMGEFTJUVBUJP OFMFCFXVTU[JKOPOEFSMJOHEFFMU"MTFSHFFOPGPOWPMEPFOEFPWFSMBQWBOTJUVBUJPOFFM CFXVTU[JKOJT [VMMFOEFBDUJFTWBOIFUUFBNPOHFDPzSEJOFFSEWFSMPQFO%JULBOHSPUF QSPCMFNFOFOJODJEFOUFOWFSPPS[BLFOWPPSEFQBUJqOU5JKEFOTEFHSPUFBSUTFOWJTJUF HFFGU EF [BBMBSUT CJKWPPSCFFME FFO FYUSB NFEJDBUJFPQESBDIU *OEJFO OJFU XPSEU BGHF TUFNEXJFEF[FPQESBDIUVJUXFSLU LBOEF[FCMJKWFOMJHHFO"MTEFWFSQMFFHLVOEJHF XFFUIPFEF[F[BBMBSUTEFOLU LBO[JKEFPQESBDIUUPFXJK[FOBBOFFODPMMFHBPG[FMGVJU XFSLFO*O[FFSLSJUJFLFFODPNQMFYFPNTUBOEJHIFEFO CJKWPPSCFFMEFFOSFBOJNBUJF WFSIPPHUIFUEFQBUJqOUWFJMJHIFJEBMTNFEFXFSLFSTFMLBBSNPOJUPSFO POEFSTUFVOFO FOWJBFFOHPFEFDPNNVOJDBUJFFMLBBSTJOEJWJEVFMFTJUVBUJPOFMFCFXVTU[JKOEFMFO*O
180
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
WFFM [JFLFOIVJ[FO XPSEU BM HFXFSLU NFU DSFXSFTPVSDFNBOBHFNFOU XBBSNFF [PSH WFSMFOFSTMFSFOPNJOEJUUFBNTJUVBUJPOFFMCFXVTU[JKOUFWFSHSPUFO
3.5
Tot slot
"MTXFSFLFOJOHIPVEFONFUBMMFJOEJUIPPGETUVLHFOPFNEFGBDUPSFO XBULVOOFOXF EBOEPFOPNPOTGVODUJPOFSFOUFWFSCFUFSFO PNWFJMJHFSUFXFSLFO 8BU[JKOHPFEF WPPSCFFMEFO TUFSLFCBSSJoSFT 8BBSNPFUKFSFLFOJOHNFFIPVEFOBMTKFWFSCFUFSJO HFO JNQMFNFOUFFSU )JFSOB XPSEFO FOLFMF UJQT HFHFWFO EJF LVOOFO IFMQFO CJK IFU CFQFSLFOWBOEFOFHBUJFWFJOWMPFEWBOBMMFFFSEFSHFOPFNEFGBDUPSFO Perceptie en aandacht Selectieve aandacht Bijvoorbeeld: werken op een IC-unit. Moeten verscheidene informatiebronnen geobserveerd worden? Gebruik er dan toch zo weinig mogelijk, zelfs als dat betekent dat de hoeveelheid informatie per bron zou moeten verminderen. Geef alleen relevante informatie. Verminder het globale stressniveau. Geef preview information, dat wil zeggen: vertel van tevoren wat men kan verwachten. Men weet dan op welk moment de afwijkingen waarschijnlijk zullen komen; men weet dan waar men op moet letten. Train personeel zodat het de informatie effectief kan scannen en optimale scanpatronen kan ontwikkelen. Zet beeldschermen die men vaak gebruikt, centraal en zo dicht mogelijk bij elkaar. Zorg ervoor dat auditieve alarmen goed van elkaar te onderscheiden zijn. Alarmen Gebruik auditieve alarmen wanneer: de boodschap eenvoudig en kort is; er later niet meer aan gerefereerd hoeft te worden en de informatie niet meer nodig is; het visuele systeem al overbelast is; de locatie te donker is of te fel is verlicht; de taak niet op één plaats uitgeoefend wordt, bijvoorbeeld als men werkt aan meer bedden in een ruimte of aan verscheidene tafels. Gebruik visuele alarmen wanneer: de boodschap complex en lang is; de boodschap te maken heeft met de locatie in een ruimte; er geen onmiddellijke actie nodig is;
>>
De mens 181
>>
het auditieve systeem al overbelast is; de taak op één specifieke plaats wordt uitgeoefend (je werkt aan een bed of operatietafel). Bedenk: frequente valse alarmen worden genegeerd en/of uitgezet; alarmen zouden nooit permanent uitgezet moeten kunnen worden; altijd moet duidelijk zichtbaar zijn wanneer een alarm niet aanstaat; alarmen moeten zo duidelijk en onderscheidend mogelijk zijn; alarmgrenzen moeten programmeerbaar zijn, zodat ze bijgesteld kunnen worden als daar aanleiding toe is en er geen onnodige alarmen afgaan. Aandacht focussen Bijvoorbeeld: infuus inbrengen, infuuspomp programmeren, medicatie bereiden. Maak zaken die om de aandacht strijden, duidelijk onderscheidbaar, zo nodig door ze in een aparte ruimte te laten plaatsvinden. Zorg voor zo weinig mogelijk afleiding. Verminder taken die tegelijk om aandacht vragen. Maak datgene wat de meeste aandacht moet hebben, groter, helderder, luider of centraler geplaatst. Voorbeelden: niet-storenzones, niet praten met elkaar tijdens ingewikkelde procedures, geen piepers in de operatiekamer, geen muziek op de operatiekamer. Verdeelde aandacht Twee taken tegelijk uitvoeren (multitasking). Bijvoorbeeld: typen en luisteren tegelijk gaat goed als je typt wat je hoort, maar niet als de conversatie ergens anders over gaat. Indien mogelijk moet het aantal informatiebronnen tot een minimum beperkt blijven. Als het doen van meer taken tegelijkertijd de vaardigheden en/of prestaties van de werknemer in gevaar kan brengen, geef je de informatie in volgorde van prioriteit ten behoeve van de taak, zodat de aandacht optimaal verdeeld kan worden. Zorg voor voldoende verschil in de opeenvolgende handelingen van de taak. Continue aandacht Bijvoorbeeld: telemetrie, monitors observeren. Zorg voor de juiste verdeling tussen werk- en rustmomenten en voor taakvariatie. Maak datgene wat moet opvallen zo duidelijk mogelijk (grotere letters, andere kleur). Geef van tevoren aan waar het verschil zou kunnen optreden. Geef adequate training om alarmen/signalen duidelijk te kunnen waarnemen. Maak duidelijk hoe belangrijk de taak is; motiveer de werknemer! Zorg ervoor dat omgevingsfactoren zoals het geluid, de temperatuur en de ver>> lichting optimaal zijn.
182
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Geheugen Kortetermijngeheugen Het kortetermijngeheugen is beperkt tot het onthouden van ongeveer zeven items. Items worden maar kort onthouden. Ze worden snel vervangen door nieuwe informatie. Daarom: maak aantekeningen; verdeel dat wat je moet onthouden over de tijd, doe de dingen een voor een; vermijd te veel overeenkomst in de dingen die je moet onthouden (anders weet je niet meer wat waarbij hoort). Langetermijngeheugen Het langetermijngeheugen refereert aan kennis die na geruime tijd nog opgeroepen kan worden. Dit geheugen wordt gestimuleerd door: herhalen, herhalen, herhalen; gebruik van geheugensteuntjes; simulatietraining; standaardisatie van procedures; gebruik van checklists.
Literatuur en websites #SZTCBFSU . 1TZDIPMPHJF(FOU"DBEFNJB1SFTT $BSBZPO 1 SFE )BOECPPLPGIVNBOGBDUPSTBOEFSHPOPNJDTJOIFBMUIDBSFBOEQBUJFOUTBGFUZ )JMMTEBMF /+-BXSFODF&SMCBVN $BSBZPO 1 4DIPPGT)VOEU " ,BSTI #5 (VSTFT "1 "MWBSBEP $+ 4NJUI . FB 8PSL TZTUFNEFTJHOGPSQBUJFOUTBGFUZUIF4&*14NPEFM2VBMJUZBOE4BGFUZJO)FBMUI$BSF TVQQM
JJ &OETMFZ .3 5PXBSEBUIFPSZPGTJUVBUJPOBXBSFOFTTJOEZOBNJDTZTUFNT)VNBO'BDUPST
-JGF.BHB[JOF
8JDLFOT $% 1SPDFTTJOH SFTPVSDFT JO BUUFOUJPO *O 3 1BSBTVSBNBO 3 %BWJFT SFE
7BSJFUJFTPGBUUFOUJPO QQ /FX:PSL"DBEFNJD1SFTT 8JDLFOT $% -FF + -JV : #FDLFS 4( "OJOUSPEVDUJPOUPIVNBOGBDUPSTFOHJOFFSJOH F ESVL 6QQFS4BEEMF3JWFS /+1SFOUJDF)BMM 8JFHNBOO % $PHOJUJWFFSHPOPNJDT QSFTFOUBUJF .BEJTPO 8*6OJWFSTJUZPG8JTDPOTJO Website XXXZPVUVCFDPNXBUDI W 6H"#.EUK67
4
De organisatie
4.1
Patiëntveiligheid binnen een organisatie
Drs. Annelies van Bon en Brenda Kluijver %BHFMJKLTTUBBUIFUNBOBHFNFOUWPPSLFV[FTEJFWBOJOWMPFE[JKOPQEFQBUJqOUWFJMJH IFJE%FWFSQMFFHLVOEJHFOPQEFXFSLWMPFSLSJKHFONFUEFHFWPMHFOWBOEF[FLFV[FT UFNBLFO NBBSTQFMFOPPL[FMGFFOCFMBOHSJKLFSPMJOEFWFJMJHIFJE4USFTT IJqSBSDIJF SPMPOHFMJKLIFJE WFSBOEFSJOHFO UFBNWFSIPVEJOHFO IFU [JKO BMMFNBBM GBDUPSFO CJO OFOEFPSHBOJTBUJFEJFIVOVJUXFSLJOHIFCCFOPQEFQBUJqOUWFJMJHIFJE
4.1.1
Het management
Fatale fout? Leidinggevende Johan krijgt op 27 december een telefoontje van zijn ziekenhuisafdeling. De verpleegkundige is overstuur en vertelt dat de politie onderweg is. Kennelijk heeft een verpleegkundige uit de late dienst de morfinepomp van een terminale mannelijke patiënt te hoog ingesteld, met het overlijden van de man tot gevolg. In plaats van 3 had de verpleegkundige 33 ingetoetst op de pomp ... Johan schrikt en is in eerste instantie boos. Met die verpleegkundige moet ik een hartig woordje spreken, denkt hij. Direct daarna dringt het tot hem door dat het niets voor juist die verpleegkundige is om zo’n fout te maken. Johan begint zich af te vragen waar het daadwerkelijk mis is gegaan.
&MLFEBHPQOJFVXNBBLUIFUNBOBHFNFOULFV[FTPWFSEFQMBOOJOH ¾OBODJqO BQQB SBUVVSFOPQMFJEJOH%F[FLFV[FT[JKOTPNTOPPE[BLFMJKL TPNTXFOTFMJKL%VJEFMJKLJT XFMEBU POHFBDIUXFMLFLFV[FHFNBBLUXPSEU EFLFV[FCJOOFOEFPSHBOJTBUJFBMUJKE HFWPMHFOIFFGUWPPSEFBOEFSFBTQFDUFOWBOIFU.0550NPEFM [JF¾HVVS NFOT UBBL UFDIOJFLFOEFPNHFWJOH%FNBUFXBBSJOEFQBUJqOUWFJMJHIFJEJOQPTJUJFWFPG OFHBUJFWF [JO CFuOWMPFE XPSEU JT BGIBOLFMJKL WBO EF HFNBBLUF LFV[F %F WPMHFOEF WPPSCFFMEFOWFSEVJEFMJKLFOEJU
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
186
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Organisatie centraal
e x te r n e omg ev in g
organisatie
techniek
taken
Figuur 4.1
interne omgeving
De organisatie in het MOTTO-model
Bron: Carayon e.a. (2006). In een organisatie waarin een veiligheidscultuur heerst, wordt rekening gehouden met de invloed van techniek, taak, interne omgeving en externe omgeving. Daardoor kunnen mensen veiliger werken en beter presteren.
Noodzakelijk )FUNBOBHFNFOUWBOFFOBGEFMJOHIFFGUUFNBLFONFUFFOCFQFSLUCVEHFU)JFSWPPS XJMIFU[PWFFMNPHFMJKLFOLXBMJUBUJFGIPPHXBBSEJHF[PSHMBUFOWFSMFOFO.BBSIFUCF TFGUPPLEBUFFOFVSPNBBSnnOLFFSVJUHFHFWFOLBOXPSEFO*OEF[FTJUVBUJFLJFTUIFU NBOBHFNFOUFSWPPSJOOJFVXFCFEEFOUFJOWFTUFSFO XBOUEJF[JKOWFSPVEFSEFOEF QBUJqOUFOFONFEFXFSLFSTCF[FSFO[JDITPNTBBOEFLBQPUUFCFEIFLLFO%BBSEPPSJT FSFDIUFSHFFOHFMENFFSPNFFOUFBNUSBJOJOHWPPSBMMFNFEFXFSLFSTUFPSHBOJTFSFO %JFUSBJOJOHXPSEUVJUHFTUFMEUPUWPMHFOEKBBS %F[FLFV[FWBOIFUNBOBHFNFOUIFFGUQPTJUJFWFHFWPMHFOWPPSEFHFCSVJLUFBQQBSBUVVS UFXFUFOEFCFEEFO NBBSOFHBUJFWFHFWPMHFOWPPSEFPQMFJEJOHWBONFOTFO%PPSEF OJFVXFCFEEFOOFFNUEFQBUJqOUWFJMJHIFJEUPF PNEBU[FCFUFSWPMEPFOBBOEFIVJEJHF WFJMJHIFJETFJTFO&SPOUTUBBUFDIUFSXFMEJTDVTTJFWBOXFHFIFUVJUTUFMWBOEFUFBNUSBJ OJOH0PLEJFESBBHUJNNFSTQPTJUJFGCJKBBOQBUJqOUWFJMJHIFJE [JFQBSBHSBBG
Wenselijk )FUNBOBHFNFOUIFFGUJO[JKOKBBSQMBOPQHFOPNFOEBUIFU[JDINFFSXJMSJDIUFOPQQB UJqOUUFWSFEFOIFJE%BBSPNLJFTUIFUFSWPPSEFBGEFMJOHPQOJFVXBBOUFLMFEFOFFOWFSGKF OJFVXNFVCJMBJSFOFFOQBBSNPPJFTDIJMEFSJKFO)FUNBOBHFNFOUIPPQUEBUEFQBUJqOU [JDIIJFSEPPSNFFSUIVJTWPFMU%F[FLFV[FIFFGUHFWPMHFOWPPSEFQBUJqOU NBBSPPLWPPS EFXFSLPNHFWJOHWBOEFNFEFXFSLFST0PLEJF[VMMFO[JDIQSFUUJHFSWPFMFOPQEFPQHF GSJTUFBGEFMJOHFO[F[VMMFOIFUVJUWPFSFOWBOIVOUBLFOEBBSEPPSNPHFMJKLBMTQMF[JFSJHFS FSWBSFO%JULBOFFOQPTJUJFGFGGFDUIFCCFOPQEFQBUJqOUWFJMJHIFJE"OEFS[JKETLBOIFU OJFVXFNFVCJMBJSIFUCJKWPPSCFFMENPFJMJKLFSNBLFOPNPWFSEFHBOHUFSJKEFONFUFFO CFE EPPSEBUEFOJFVXFTUPFMFOHSPUFS[JKOEBOEFWPSJHF
De organisatie
187
Fatale fout? (vervolg) In de casus van Johan en zijn team blijken enkele managementbesluiten de achterliggende oorzaak van het fatale incident te zijn. In een eerder overleg heeft Johan met zijn managementteam besloten niet in nieuwe infuuspompen te investeren, hoewel men wist dat de pompen niet ideaal en ook verouderd zijn: de displays geven geen licht in het donker en er zit geen waarschuwingssysteem op voor als iemand een afwijkend getal zou intoetsen. Moderne pompen hebben deze functies wel, maar het management koos voor een andere investering. Dat bleek achteraf een pijnlijke keuze.
4.1.2
Samenwerking tussen leidinggevende en verpleegkundige
6JUEFDBTVT´'BUBMFGPVU µCMJKLUEBUOJFUBMMFMFJEJOHHFWFOEFO[JDIJOEFEBHFMJKLTF QSBLUJKLFSWBOCFXVTU[JKOIPFIVOCFTMVJUFOEPPSXFSLFOPQEFXFSLWMPFS0QIVO CFVSU[JFOWFSQMFFHLVOEJHFOPPLOJFUBMUJKEXBBS[JKIVOMFJEJOHHFWFOEFPQLVOOFO XJK[FO7BBLMPTTFO[JK JOIVOCFWMPHFOIFJEFOJOEFXFUFOTDIBQEBUIFUNBOBHF NFOU IFU PPL ESVL IFFGU [FMG FFO NPHFMJKL POWFJMJHF TJUVBUJF XFM FWFO PQ )FU JT FDIUFS WBO HSPPU CFMBOH EBU WFSQMFFHLVOEJHFO IVO MFJEJOHHFWFOEF NFFLSJKHFO CJK IFU EPPSWPFSFO WBO TUSVDUVSFMF WFSCFUFSJOHFO PG WFSBOEFSJOHFO )FU NBOBHFNFOU JTEnBBOHFXF[FOQBSUJKPNCJKUFESBHFOBBOEJFWFSBOEFSJOHIFULBOEFNJEEFMFO CJFEFOPNEFWFSBOEFSJOHPQUJNBBMEPPSUFWPFSFO%BULBOHBBOPNHFME TDIPMJOH NBBSPPLPNFYUSBUJKE %FCFMBOHSJKLTUFUBBLWBOFFOMFJEJOHHFWFOEFCJKFFOWFSBOEFSJOHJTIFUUPOFOWBO MFJEFSTDIBQ%JULBOEFMFJEJOHHFWFOEFEPFOEPPSEFWFSBOEFSJOHPQEFBHFOEBUF [FUUFOFOIFUCFMBOHFSWBOVJUUFESBHFO-FJEJOHHFWFOEFONPFUFOCFTFGGFOXFMLF QPTJUJFWFJOWMPFE[JKLVOOFOIFCCFOPQFFOWFSBOEFSJOH)FULMJOLUBMTFFODMJDIn NBBSJTFFOGFJUHPFEWPPSCFFMEEPFUHPFEWPMHFO%FWPMHFOEF DBTVTTDIFUTUIJFS FFOCFFMEWBO
Het parkeerterrein Op een revalidatiecentrum is afgesproken dat het parkeerterrein overdag alleen toegankelijk is voor cliënten en bezoekers. Er is een groot tekort aan parkeerplaatsen. Het management vindt dat de cliënt op nummer één staat en dat deze in staat moet worden gesteld om voor de deur te parkeren. Medewerkers kunnen drie kilometer verderop parkeren en worden met een pendelbusje vervoerd. De voorzitter van de raad van bestuur levert zijn privéparkeerplek voor de deur van de instelling in. Hij parkeert net als iedereen op de daarvoor bestemde plaats en stapt elke dag in het pendelbusje. Hij doet dit bewust, omdat hij weet dat hij voorbeeldgedrag dient te tonen. Daarnaast biedt dit voor hem en de medewerkers van het revalidatiecentrum de gelegenheid met elkaar in contact te komen. Op deze wijze toont de voorzitter van de raad van bestuur leiderschap door (fysiek) zichtbaar te zijn en niet in de ‘ivoren toren’ te verblijven.
188
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Cirkel van invloed en cirkel van betrokkenheid 7FSQMFFHLVOEJHFOXJMMFOTPNTWFSBOEFSJOHFOEPPSWPFSFO PNEBU[JKFSHFOTMBTUWBO IFCCFO%FOLBBOFFOWFSQMFFHIVJTXBBSEFWFSQMFFHLVOEJHFOCJKIFUEFMFOWBOEF NFEJDJKOFONFFSNBMFOEFHBOHPQFOOFFSNPFUFOMPQFOPNEBUEFNFEJDJKOLBTUPQ FFO WBTUF QMBBUT BDIUFSBBO TUBBU ;JK XJMMFO HSBBH FFO WFSSJKECBSF NFEJDJKOLBTU %JU TDIFFMUIVOUJKEFOWFMFLJMPNFUFSTMPQFO;JKIFCCFOFDIUFSHFFO[FHHFOTDIBQPWFS IFUHFMEEBUEBBSWPPSOPEJHJT)JFS[JKOEFDJSLFMWBOJOWMPFEFOEFDJSLFMWBOCFUSPL LFOIFJE [JF¾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
Cirkel van
Cirkel van invloed
bet
Figuur 4.2
ro kke n h eid
Cirkel van invloed en cirkel van betrokkenheid
De organisatie
189
Normalisation of deviation #FIBMWF WPPS IFU WFSHSPUFO WBO IVO DJSLFM WBO JOWMPFE JT FS OPH FFO BOEFSF CF MBOHSJKLF SFEFO XBBSPN IFU HPFE JT BMT WFSQMFFHLVOEJHFO IVO MFJEJOHHFWFOEFO JOTDIBLFMFOXBOOFFS[JKFFOHFWBBSMJKLFPGPOQSFUUJHFXFSLTJUVBUJFFSWBSFOPGWPPS [JFO"MTHFFOBOEFSXFUFOWFSQMFFHLVOEJHFOXBBSIFUJOIFUEBHFMJKLTFXFSLTQBBL MPPQU.BBSJTJFEFSFFO[JDICFXVTUWBOEFSJTJDPµTPQEFMBOHFUFSNJKO 7FSCBOE WPPSSBEFOEJFUFLMFJO[JKO FFOOFUJFUTUFLSBQQFQFSTPOFFMTCF[FUUJOH TUPSJOHFO JOIFUQJFQFSTZTUFFNIFU[JKOPHFOTDIJKOMJKLLMFJOFEJOHFOEJFUPUHSPUFQSPCMFNFO LVOOFO MFJEFO *O EF DBTVT WBO EF NPS¾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¾FQBV[F7FSQMFFHLVOEJHFOWPF MFOIFUNFFTUBMQSJNBBBOBMTFFOBGXJKLJOHPQFFOSFHFMPGBGTQSBBLMBOH[BBNFSJO TMVJQU0QEBUNPNFOUJTIFUOPHNPHFMJKLJOUFHSJKQFONFULSJUJTDIFWSBHFOBBO DPMMFHBµTPGFFONFMEJOHBBOEFMFJEJOHHFWFOEF)FU[FMGEFHFMEUWPPSSPPTUFSLXFT UJFTIFU[JKOWBBLKVJTUEFWFSQMFFHLVOEJHFOEJFLVOOFOJOTDIBUUFOXBOOFFSFSUF LSBQJTJOHFQMBOE XBOOFFS[FIBOEFOUFLPSU[VMMFOLPNFOFOXBUIFUSJTJDPJTWBO FFOQMBOOJOHTLFV[FWBOIFUVOJUIPPGE
Planning door leidinggevenden 0PLJOEFDBTVTWBOEFNPS¾OFQPNQCMJKLUFFOQMBOOJOHTCFTMVJUUFIFCCFOCJKHFESB HFOBBOEFPOUTUBOFTJUVBUJF
Fatale fout? (vervolg) Omdat het 27 december was, dus net na de kerstdagen, had Johan moeite het rooster te vullen. Er zou iemand komen van een andere afdeling, maar die was op haar eigen afdeling andere werktijden gewend. Zij kwam om 13.00 uur en vertrok om 20.00 uur, terwijl de verpleegkundigen op Johans afdeling van 15.00 uur tot 23.00 uur werken. Om het gat in de avond op te vullen gaf Johan het avondhoofd de opdracht extra hulp te zoeken. Die vond zij: om 20.00 uur kwamen twee verpleegkundigen van een andere afdeling hun hulp aanbieden. Op het moment dat zij de afdeling op liepen, waren zij luidruchtiger dan Johans team gewend is. Een vaste verpleegkundige op de afdeling was daardoor ook even uit haar concentratie, precies op het moment dat zij de morfinepomp bij de terminale patiënt instelde ...
190
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
&FO UPFWBMMJHF PQFFOTUBQFMJOH WBO HFCFVSUFOJTTFO JO HBOH HF[FU EPPS IFU NBOBHF NFOU MFJEUJOEFDBTVT´'BUBMFGPVU µUPUFFOPOWPPS[JFOFSBNQ-FJEJOHHFWFOEF+PIBO FSLFOU EBU IJK LFV[FT IFFGU HFNBBLU EJF UPU EF POWFJMJHF TJUVBUJF IFCCFO HFMFJE FO EBUIJK[JDIEJUWPPSBGOJFUIFFGUHFSFBMJTFFSE)JKCFLJKLU OBFFOFFSTUFIFGUJHFSFBD UJF EFGBUBMFBWPOEWBOBMMFNPHFMJKLFLBOUFO)JKLJKLUPPLOBBSIFUFJHFOIBOEFMFO FFOUFLFOWBOTUFSLMFJEFSTDIBQ)FUESBHFOWBOEFFJHFOWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEIPPSU CJKEFUBLFOWBOFFOMFJEJOHHFWFOEF OFUBMTIFULJKLFOOBBSBMMFPNTUBOEJHIFEFOJO QMBBUTWBOOBBSEJFFOFQFSTPPOEJFFFOGPVUIFFGUHFNBBLU
Open cultuur %PPSNFEFXFSLFSTOJFUUFTUSBGGFOWPPSGPVUFO NBBSIFOUFCFMPOFOWPPSIVOPQFO IFJE POUTUBBU FFO XFSLQMFL XBBSJO [JK [JDI WSJK WPFMFO HFNBBLUF GPVUFO IVO FJHFO [XBLLFQMFLLFOFOEJFWBOIFUTZTUFFN [JFPPLQBSBHSBBG LFOCBBSUFNBLFO 0QEJFNBOJFSLVOOFOMFJEJOHHFWFOEFOFFODVMUVVSDSFqSFOXBBSJOIFUUPFHFWFOWBO GPVUFOFOIFUJOTDIBUUFOWBOPOWFJMJHFTJUVBUJFTCFTQSFFLCBBSXPSEFO %JFBBOQBLTUJNVMFFSUFFOQSPBDUJFWFIPVEJOHFOCFSFJEXJMMJHIFJE XBBSCJKBMMFNF EFXFSLFSTDFOUSBBMTUBBO0QFOIFJE DPNNVOJDFSFOFOMFSFOWBOFMLBBSLVOOFOWFFM MFFEWPPSLPNFO [PXFMCJKEFWFSQMFFHLVOEJHFOBMTCJKEFQBUJqOUFOEJFOTGBNJMJF&FO PQFODVMUVVSJTWBBLFFOWFJMJHFDVMUVVS [JFPPLQBSBHSBBG %BBSOBBTUWFSHSPPU FFOPQFODVMUVVSEFFGGFDUJWJUFJUWBOFFOUFBN*OQBSBHSBBGLPNUBBOEFPSEF IPFFFOUFBNBBO[JKOFJHFOFGGFDUJWJUFJULBOXFSLFO Tips Voor het management: – Overzie alle consequenties van je keuzes. – Plan, ondanks een volle agenda, momenten om mee te lopen op de afdeling. Dit draagt bij aan zichtbaar leiderschap en geeft medewerkers de gelegenheid kritische issues/problemen aan de kaak te stellen. Ook is dit meelopen een bron van informatie voor het nemen en onderbouwen van beleidsbeslissingen. Voor de verpleging: – Geef aan wat er veiliger kan en vergroot je cirkel van invloed door je leidinggevende erbij te betrekken. – Ga zaken niet normaal vinden die niet normaal zijn.
4.1.3
Effectief team
0N[FMGFONFUIFUUFBNUPUFFOWFJMJHFSFTJUVBUJFUFLPNFOJTIFUWBOCFMBOHTBNFO UFXFSLFOJOFFOFGGFDUJFGUFBN%JU[BMPPLCMJKLFOJOQBSBHSBBG.BBSXBOOFFSJT FFOUFBNFGGFDUJFG &FOUFBNJTFGGFDUJFGBMTJFEFSFNFEFXFSLFSXFFUXBBSIFUUFBN WPPSTUBBU XBUIFUXJMCFSFJLFOFOPQXFMLFNBOJFSIFUEBUXJMCFSFJLFO&GGFDUJFWF
De organisatie
191
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qOUWFJMJHIFJE"MTFFOWBOEFLFONFSLFOWBOFFOFGGFDUJFGUFBNPOUCSFFLU IFFGUEJUEJSFDUJOWMPFEPQEFFGGFDUJWJUFJUWBOIFUUFBN%JUCMJKLUCJKWPPSCFFMEVJUEF DBTVT´0QUJKEOBBSIVJTµ
Op tijd naar huis Een operatieteam bestaat uit een chirurg, een anesthesioloog, twee operatieassistentes en een anesthesiemedewerker. Op maandag start de chirurg vol enthousiasme aan zijn operatieprogramma. Hij wil alle patiënten van het programma geopereerd hebben, ook al is hij tot ’s avonds 22.00 uur bezig. Tussen de operaties door neemt hij de tijd om het verslag van de operatie gedegen vast te leggen in het patiëntendossier. De operatieassistentes beginnen eveneens vol enthousiasme aan het programma. Zij gaan hard aan de slag, want zij moeten beiden om 17.30 uur naar huis. Vóór 18.00 uur moeten zij de kinderen van de kinderopvang ophalen. Dit hebben zij echter niet besproken met de chirurg. Om 16.30 uur rondt de chirurg zijn een-na-laatste operatie af en verlaat de operatiekamer om, net als bij de vorige patiënten, het verslag van de operatie te maken. Om 16.45 uur komt hij terug op de operatiekamer en ziet tot zijn verbazing dat de operatieassistentes en de anesthesiemedewerker bezig zijn de kamer schoon te maken en op te ruimen. Van de laatste patiënt is geen spoor te bekennen. De volgende operatie zou circa anderhalf uur duren en dan zou het programma uitlopen tot na 17.30 uur en zouden de operatieassistentes te laat bij de kinderopvang aankomen. Zij hebben zonder overleg dus besloten dat de laatste patiënt helaas vandaag niet meer geopereerd kan worden en doorgeschoven moet worden naar de volgende dag.
192
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
8BBSPNJTEJUUFBNOJFUFGGFDUJFG 0Q[JDIXJTUJFEFSUFBNMJEXBUWBOIFNPGIBBS WFSXBDIUXFSE%FDIJSVSHPQFSFFSEFFOMFHEFIFUWFSTMBHWBTUJOIFUQBUJqOUFOEPTTJFS %FPQFSBUJFBTTJTUFOUFTFOEFBOFTUIFTJFNFEFXFSLFSPOEFSTUFVOEFOCJKEFPQFSBUJFFO NBBLUFOTDIPPOOBB¿PPQWBOEFPQFSBUJF5PDIHBBUIFUEVJEFMJKLNJTPQUXFFGSPO UFO&FOHFNFFOTDIBQQFMJKLEPFMPOUCSBLEFDIJSVSHXJMEFBMMFQBUJqOUFOPQFSFSFO EFPQFSBUJFBTTJTUFOUFTXJMEFO[PWFFMNPHFMJKLQBUJqOUFOPQFSFSFO NBBSIPFEBOPPL PNVVSTUPQQFO%PPSWPPSBGEFQFSTPPOMJKLFEPFMFOFOCFMBOHFONFUFMLBBSUF EFMFOFOPNUF[FUUFOJOFFOHFNFFOTDIBQQFMJKLEPFMWPPSLPNKFEFSHFMJKLFTJUVBUJFT .BBSPPLEFXJK[FWBOCFTMVJUWPSNJOHXBTPOEVJEFMJKLXJFCFTMVJUPGEFMBBUTUFQB UJqOUXFMPGOJFUHFPQFSFFSEXPSEU Checklist voor de aspecten van een effectieve samenwerking Visie en missie. Wat is de bijdrage van het team aan het functioneren van de organisatie? Wat maakt het werk van het team zinvol? Wat is ieders persoonlijke bijdrage aan het werk van het team? Wat maakt ieders persoonlijk functioneren zinvol? Gemeenschappelijk doel. Wat is het resultaat van de samenwerking in een team? Wat zijn de concrete mijlpalen: waar werken wij naartoe? Hoe passen persoonlijke doelen en belangen in gemeenschappelijke doelen? Taakverdeling en rollen. Wie doet wat? Wat verwachten wij van elkaar? Hoe zijn de teamrollen verdeeld? Afspraken en procedures. Wat zijn de spelregels en afspraken over hoe wij met elkaar omgaan? Hoe nemen wij besluiten? Onderlinge verhoudingen. Hoe gaat de groep om met conflicten? Wat voor beeld heeft men van elkaar? Wat zijn ieders kwaliteiten? Wat zijn ieders irritante gedragingen? Hoe geven wij elkaar feedback? 8BOOFFSJFNBOEFFOCJKESBHFXJMMFWFSFOBBOFFOFGGFDUJFGUFBN JTIFUOPPE[BLFMJKL EBUIJK[JKOFJHFOSPMFFOTOBEFSCFLJKLU/JFUBMMFFOEFSPMCJOOFOIFUUFBNPGOBBSEF QBUJqOU NBBSPPLEFSPMBMTWFSQMFFHLVOEJHF)PFTUBKFPQIFUNPNFOUJOKFWBL )PF [JUKFBMTNFOTJOKFWFMFOIPFIFFGUEBU[JKOXFFSTMBHJOIFUXFSL ;JKOEFUBLFOEJFKF EPFUXFMUBLFOXBBSWPPSKFCFOUPQHFMFJE &OIFCKFIFUOJFUUFSVTUJHPGUFESVL
Communicatie *OEF[PSHSPOEPNQBUJqOUFOJTDPNNVOJDBUJFWBOMFWFOTCFMBOH%FWFSQMFFHLVOEJHF DPNNVOJDFFSU NFU WFFM WFSTDIJMMFOEF NFOTFO;F PWFSMFHUNFU EFQBUJqOU FOEJFOT GBNJMJF PWFS EF TJUVBUJF WBO EF QBUJqOU PWFSMFHU [F NFU EF TQFDJBMJTU NFU IBBS DPM MFHBµT FO NFU BOEFSF EJTDJQMJOFT %JU BMMFT NFU BMT EPFM EF [PSH WPPS FO SPOEPN EF QBUJqOU[PHPFENPHFMJKLUFPSHBOJTFSFO $PNNVOJDFSFO LBO [PXFM TDISJGUFMJKL BMT NPOEFMJOH WFSCBBM FO OPOWFSCBBM &O CJOOFO BM EF[F WPSNFO LBO NJTDPNNVOJDBUJF PQUSFEFO )FU MBTUJHF WBO NJTDPN NVOJDBUJFJTEBU[FWBBLOJFUEJSFDU[JDIUCBBSJT1BTBMTIFUSFTVMUBBUBOEFSTJTEBO
De organisatie
193
WFSXBDIU CMJKLU EBU FS NJTDPNNVOJDBUJF JT PQHFUSFEFO &FO CFMBOHSJKLF WPSN WBO NJTDPNNVOJDBUJFJT´OJFUJOEF[FMGEF¾MN[JUUFOµ;PXFMEF[FOEFSBMTEFPOUWBOHFS EFOLUEBU[FIFUPWFSIFU[FMGEFIFCCFO NBBSEJUCMJKLUOJFUIFUHFWBMUF[JKO
Het beste paard Een bekende verzekeringsmaatschappij heeft een commercial gemaakt rondom de aankoop van een paard. De aankopende partij heeft ‘het beste paard van heel Europa’ aangekocht! In gedachten rekenen de kopers zichzelf al rijk bij een renbaan. Nadat de paarden zijn gestart en het stof is opgetrokken, zien ze dat hun paard niet tot de koplopers hoort. Tot hun verbijstering zien ze hoe hun zojuist gekochte paard in dressuurpas rustig over de baan danst.
)FUJTIFFMMBTUJHPNJFUT[PUFPNTDISJKWFOEBUJFEFSFFOIFUCFHSJKQU8BUWPPSEFFFO WPMLPNFOMPHJTDIJT JTWPPSEFBOEFSWPMTMBHFOOJFVX
Steriel water Een leerling-verpleegkundige maakt een medicatiespuit klaar. Dit heeft hij nog nooit gedaan. Hij pakt het protocol erbij en volgt stap voor stap de aanwijzingen. Een van de stappen houdt in dat er 20 ml water toegevoegd moet worden. De leerling houdt de spuit onder de kraan en vult deze met water. Als later de begeleider vraagt waar de ampullen met steriel water zijn gebleven, staart de leerling-verpleegkundige zijn begeleider stomverbaasd aan. In het protocol stond ‘water’ en dat had hij gebruikt. Dat het steriel water diende te zijn wist hij niet. Hij had niet de ervaring dat er nog een ander soort water was.
#JK FML JODJEFOU JT XFM FFO WPSN WBO DPNNVOJDBUJF CFUSPLLFO *FEFSFFO DPNNVOJ DFFSUPQ[JKOFJHFOXJK[F"MTEF[FOEFSFOPOUWBOHFSFMLBBS[JFOUJKEFOTEFDPNNV OJDBUJF WFSTUFSLFOEFOPOWFSCBMFVJUJOHFOEFVJUHFTQSPLFOXPPSEFO)JFSEPPSXPSEU EFCPPETDIBQVJUFJOEFMJKLEVJEFMJKL"MTEF[FOEFSFOPOUWBOHFSFMLBBSOJFU[JFO [PBMT CJKFFOUFMFGPPOHFTQSFL JTIFUMBTUJHFSEFCPPETDIBQ[wPWFSUFCSFOHFOEBUEFBOEFS XFFUXBUFSXPSEUCFEPFME5PDILBOEFXJK[FXBBSPQJFNBOEJFUTWFSUFMU CP[JH QB OJFLFSJH IVJMFOE
XFMBBOWVMMFOEFJOGPSNBUJFHFWFO #JKDPNNVOJDBUJFPQQBQJFSPOUCSFFLUFMLFWPSNWBOOPOWFSCBMFJOGPSNBUJF%FXJK[F XBBSPQFFOUFLTUXPSEUHFuOUFSQSFUFFSE IBOHUNFEFBGWBOEFHFOFEJFEF[FMFFTUFO WBOEJFOTCFMFWJOHTXFSFME
Gestructureerd communiceren (SBARR) &FOHFTUSVDUVSFFSEFXJK[FWBO UFMFGPOJTDI DPNNVOJDFSFOIFMQUNJTDPNNVOJDBUJF UF WPPSLPNFO &FO WBO EJF NFUIPEFO IFFU 4#"33 TJUVBUJPO CBDLHSPVOE BTTFTTNFOU
194
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
S FDPNNFOEBUJPO SFBECBDL [JFPPLUBCFM %F[FNFUIPEFJTPOUXPSQFOEPPSIFU"NF SJLBBOTF*OTUJUVUFGPS)FBMUIDBSF*NQSPWFNFOU *)* 5VTTFOEFBSUTFOEFWFSQMFFHLVOEJHFWFSMPPQUEFDPNNVOJDBUJFOJFUBMUJKEOBBS XFOT)PFXFM[FCFJEFOEFCFTUFCFEPFMJOHFOIFCCFOFOWBOHPFEFXJM[JKO XPSEU EF HFHFWFO JOGPSNBUJF OJFU [P CFHSFQFO BMT [F CFEPFME JT %JU LBO NFEF WFSPPS [BBLU XPSEFO EPPS FFO WFSTDIJM JO PQMFJEFO &FO BSUT XPSEU XFUFOTDIBQQFMJKL PQHFMFJEFOJTFSBBOHFXFOEJODJKGFSTFOGFJUFOUFDPNNVOJDFSFO&FOWFSQMFFH LVOEJHFJTPQHFMFJEPNQBUJqOUFOHPFEUFPCTFSWFSFO;JKLBOCFTDISJKWFOXBUFS NFUJFNBOEBBOEFIBOEJT;F[JFUQJKO BOHTU USBOTQJSBUJF FFOWFSTOFMEFBEFN IBMJOHFOPOSVTUCJKFFOQBUJqOU%JU[JKOBOEFSFTJHOBMFO PNEBU[FHFTUPFME[JKO PQFFOJOUFSQSFUBUJFWBOXBUNFO[JFUFOOJFUPQXBUFSGFJUFMJKLBBOEFIBOEJT %BBSCJKIFCCFOEFNFFTUFWFSQMFFHLVOEJHFOEFOFJHJOH[PWFFMNPHFMJKLJOGPSNB UJF UF WFSTUSFLLFO PPL OJFUSFMFWBOUF HFHFWFOT %JU EPFO [JK PN EF BOEFS FSWBO UFPWFSUVJHFOEBUIFUOPPE[BLFMJKLJTUFLPNFOPGPNFFOCFTMJTTJOHUFCFXFSLTUFM MJHFO "MTWFSQMFFHLVOEJHFOHFXFOE[JKOWFFMBSHVNFOUFOUFNPFUFOHFCSVJLFOPNEF BSUTUFMBUFOLPNFO [VMMFO[JKHFOFJHE[JKOWFFMJOGPSNBUJFUFHFWFO7PPSEFPOU WBOHFOEFQBSUJKJTIFUFDIUFSMBTUJHPNEPPSEFCSJKWBOJOGPSNBUJFIFFOUFLJKLFO XFMLFJOGPSNBUJFJTWBOCFMBOHFOXFMLFOJFU )PFNFFS POCFMBOHSJKLF HFHFWFOT EFTUFMBTUJHFSXPSEUIFUOFNFOWBOFFOCFTMJTTJOH)FULPNUWPPSEBUEFBSUTIFU CF[PFL VJUTUFMU [PEBU EF QBUJqOU JO TMFDIUF PNTUBOEJHIFEFO WFS[FJME SBBLU "MT EFHFBMBSNFFSEFBSUTTOFMLPNUFOEFTJUVBUJFWBOEFQBUJqOUOJFUFSOTUJHCMJKLU UF [JKO [BM EJU NFFXFHFO JO [JKO CFTMJTTJOH EF WPMHFOEF LFFS XFFS EJSFDU UF LPNFO Tabel 4.1 SBARR-communicatiemethode Engels
Nederlands
Korte uitleg
S
situation
situatie
Over wie bel je en wat is het probleem?
B
background
behandeling
Hoe ziet de behandeling er in grote lijnen tot nu toe uit, Wat zijn de actuele vitale functies?
A
assessment
analyse
Wat denk je zelf dat er aan de hand is?
R
recommendation
respons
Wat wil je dat de ander doet?
R
readback
repeteer
Herhaal wat de ander heeft gezegd
SBARR is ontworpen door het Institute for Healthcare Improvement (IHI) en is in het Nederlands vertaald door het ziekenhuis Isala. De methode is zeer geschikt om er zakkaartjes van te maken en deze als hulpmiddel bij een telefoongesprek te gebruiken. Er kunnen eventueel items aan worden toegevoegd die passen bij het specialisme waarin men werkt. Denk bijvoorbeeld aan een extra item voor de afdeling Obstetrie, waar ook de situatie van de ongeborene in de behandeling kan worden meegenomen. Verdere verdieping online: ]iieh/$$k^bZd#Xdb$'-.-&'.* ]iieh/$$lll#ndjijWZ#Xdb$lViX]4k2o9meZ'F;*>
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
216
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Al met al is Martine een halfuur bezig met het delen van de medicijnen en heeft ze 34 keer heen en weer gelopen tussen de medicijnkar, haar patiënten en alle overige werkzaamheden.
5.1
Verschillende zorgtaken
%FCFMBOHSJKLTUFUBBLEJFFFOWFSQMFFHLVOEJHFIFFGU JT[PSHWFSMFOFO%BUMJKLUIFFM IFMEFS NBBSJOEFQSBLUJKLCMJKLUEBUFSWFSTDIJMMFOEFTPPSUFO[PSHCFTUBBO OBNFMJKL EJSFDUF[PSH JOEJSFDUF[PSH VOJUHFSFMBUFFSEF[PSHFOQFSTPPOMJKLF[PSH*OUBCFM TUBBOEFWFSTDIJMMFOEFTPPSUFO[PSHVJUHFMFHE6JUPOEFS[PFLJTHFCMFLFOEBUFFOWFS QMFFHLVOEJHFWBOIBBSBDIUVSJHFEJFOTUCFTUFFEUBBOEJSFDUFQBUJqOUFO[PSH%BU JTPOHFWFFSUXFFqOIBMGVVSQFSEJFOTU%FSFTUWBOEFUJKEXPSEUCFTUFFEBBOBOEFS TPPSUJHF[PSH Taak centraal
ext e rne omgev i ng
organisatie techniek
taken
interne omgeving
Figuur 5.1 De taak in het MOTTO-model Bron: Carayon e.a. (2006). Mensen voeren taken uit in zorgprocessen. De mate van bekwaamheid speelt onder andere een rol in het resultaat dat de mens boekt. Organisatie, techniek en de interne en externe omgeving zijn eveneens van invloed op de taakuitvoering.
5.1.1
Directe en indirecte zorgtaken
*OEFDBTVTJTIFUEFMFOWBOEFNFEJDBUJFFFOEJSFDUF[PSHUBBLWBO.BSUJOF"MMFNP NFOUFOXBBSPQ.BSUJOFWBOEJFEJSFDUF[PSHUBBLXPSEUBGHFMFJE [JKOHFSFMBUFFSEBBO
De taak 217
EFJOEJSFDUF[PSH%FJOEJSFDUF[PSHUBLFOTUBBO.BSUJOFTEJSFDUF[PSHUBLFOJOEFXFH [FCFMFNNFSFOBMTIFUXBSFIFUWFJMJHVJUWPFSFOWBOEFEJSFDUF[PSHFOLVOOFO[FMGT MFJEFOUPUPOWFJMJHFTJUVBUJFT)FUJTOJFUPOEFOLCBBSEBU.BSUJOFFFOWFSHJTTJOHNBBLU CJKIFUVJUEFMFOWBOEFNFEJDJKOFO EPPSEBU[FIBBSXFSLTUFFETNPFUPOEFSCSFLFO5F HFMJKLFSUJKEXPSEUFFOBOEFSFEJSFDUF[PSHUBBLVJUHFWPFSEEPPSEFWPFEJOHTBTTJTUFOUF 4UFG¾F EJFEFNBBMUJKEFOBBOEFQBUJqOUFOWFSTUSFLU4UFG¾FTUBBLCPUTUPNVVS NFUEFUBBLWBO.BSUJOFCFJEFONPFUFOJOEF[FMGEFSVJNUFXFSLFO%FFUFOTLBSSFO TUBBOPQEF[BBMFOWFSIJOEFSFOEBU.BSUJOFIBBSNFEJDJKOLBSEBBSOFFSLBO[FUUFO XBBSEPPS[FWBBLPQFOOFFSNPFUMPQFO Tabel 5.1 Verschillende soorten zorgtaken Soort zorg
Toelichting
Voorbeeld
directe zorg
zorg die rechtstreeks aan de patiënt wordt gegeven
ondersteunen bij ADL-zorg van een patiënt, wondzorg, patiënt naar onderzoek of therapie begeleiden, medicatie toedienen, wandelen, een gesprek met de patiënt voeren
indirecte zorg
zorg die wel verband houdt met de patiënt, maar niet fysiek aan of bij de patiënt wordt uitgevoerd
visite lopen, medicatie klaarmaken, materiaal klaarleggen voor onderzoek, rapportage schrijven, telefonisch overleg met arts
unit- of teamgerelateerde zorg
zorg die te maken heeft met de werkomgeving of met het team
bijvullen van kasten, werkgroepen, roosteren, scholing (klinische les), instructie voor nieuwe apparatuur, begeleiden van studenten
persoonlijke zorg
zorg die uitsluitend aan de verpleegkundige zelf wordt besteed
pauze, individuele (bij)scholing, beoordelingsgesprek
Figuur 5.2 Deze foto laat zien hoe het níét moet: de verpleegster met het hesje waarop ‘niet storen’ staat, dient met rust gelaten te worden
218
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
)FUJTEBOPPLWBOCFMBOHPNCJKIFUWFJMJHFSNBLFOWBOFFOQSPDFT JOEJUHFWBMIFU EFMFOWBONFEJDBUJF BMUJKEUFLJKLFOOBBSEFJOWMPFEWBOBOEFSF[PSH BBOOFNFOWBOEF UFMFGPPO FOBOEFSFQSPDFTTFO EFMFOWBOEFNBBMUJKEFO )FUNBHOJFU[P[JKOEBUEFWFJ MJHIFJEWBOIFUFOFQSPDFTUFOLPTUFHBBUWBOIFUBOEFSFQSPDFT*OEF[FTQJUTVVSTJUVBUJF LBONFO[JDIEFWSBBHTUFMMFO´,BONFOWBOFFOWFSQMFFHLVOEJHFWFSXBDIUFOEBUEF[F UBLFOUFHFMJKLFSUJKEWFSWVMENPFUFOXPSEFO *TEBUIBBMCBBS 7FJMJH ,BOIFUNJTTDIJFO BOEFST µ%FLBOTPQPOWFJMJHF[PSHJTJOEFCFTDISFWFODBTVTJOFMLHFWBMHSPPU7FSTDIJM MFOEFPQMPTTJOHFO[JKOCJKEF[FDBTVTNPHFMJKL.FOLBOIFUXFSL EFUBLFO BOEFSTPSHB OJTFSFO%FUFMFGPPOCMJKGUCJKWPPSCFFMECFNBOEFOEFUFBNTFDSFUBSFTTFHBBUQBTFUFOBMT EFVOJUXFFSIFMFNBBMCFNBOEJT%FWFSQMFFHBGEFMJOHFOEFPQFSBUJFLBNFSNBLFOBG TQSBLFOPWFSIFUCFMMFONFUIFUWFS[PFLEFQBUJqOUUFCSFOHFO [PEBUEFWFSQMFFHBGEFMJOH UJKEJHHFuOGPSNFFSEXPSEUPWFSIFUNPHFMJKLFUJKETUJQWBOCSFOHFO%FWFSQMFFHBGEFMJOH LBOIJFSEBONFFSSFLFOJOHNFFIPVEFO CJKWPPSCFFMEXBUCFUSFGUEFQFSTPOFMFCF[FU UJOHUJKEFOTQBV[FTFOEFUBLFOEJFVJUHFWPFSENPFUFOXPSEFO&FOBOEFSFNPHFMJKLF PQMPTTJOHJTEBU.BSUJOFEFNFEJDJKOFOPNVVSEFFMU%FVOJUJTEBOOPHWPMMFEJH CFNBOE"MT.BSUJOFUJKEFOTIFUEFMFOWBOEFNFEJDBUJFFFOHFLMFVSEIFTKFESBBHUNFU EFCPPETDIBQ´OJFUTUPSFOµFSPQ [PBMTCJK¾HVVSFOPQEFGPUPBBOIFUCFHJOWBOEJU IPPGETUVL JTIFUWPPSJFEFSFFOEVJEFMJKLEBU[JKNFUFFOUBBLCF[JHJTEJFDPODFOUSBUJF WFSFJTU;JKLBOEFQBUJqOUFOWBOUFWPSFOJOMJDIUFO [PEBU[JKESJOHFOEFWSBHFOWPPSBGLBO CFBOUXPPSEFO7PPSPOWFSXBDIUTFBOEFSF[BLFOJTIBBSDPMMFHBEBOQBSBBU)FUFGGFDUJT EBU.BSUJOFJOUJFONJOVUFOLMBBSJTNFUNFEJDBUJFEFMFOFOBBOnnOTUVLEPPSIBBSUBBL LBOVJUWPFSFO%BBSNFFXPSEUEFLBOTPQWFSHJTTJOHFOBBO[JFOMJKLWFSLMFJOE
5.2
Factoren die het uitvoeren van een zorgtaak beïnvloeden
;PSHUBLFOLVOOFOQPTJUJFGFOOFHBUJFGCFuOWMPFEXPSEFO XBBSEPPSEFVJUWPFSJOHWBO IFUXFSLCFUFSPGTMFDIUFSLBOXPSEFO*FUTXBUQSFUUJHFOVJUEBHFOEJTPNUFEPFO MJKLU XFM WBO[FMG UF HBBO FO HFFGU FOFSHJF &FO NPFJMJKLIFJE XPSEU OJFU BMT [PEBOJH FSWBSFO )FU UFHFOPWFSHFTUFMEF LPNU PPL WPPS &FO WFSWFMFOEF LMVT XPSEU WBBL BMT NPFJ[BBNFSWBSFO&S[JKOQPTJUJFWFFOOFHBUJFWFGBDUPSFO [PBMTUF[JFOJTJOUBCFM Tabel 5.2 Positieve en negatieve factoren die de zorgtaak beïnvloeden Positieve factoren
Negatieve factoren
plezierig
saai
voldoende grip
onmacht
invloed op volgorde, tempo, werkwijze
geen invloed, anderen bepalen
afwisseling
eentonig
uitdagend
te moeilijk te gemakkelijk, routine
waardering door anderen
niet gezien worden
steun van anderen
er alleen voor staan
De taak 219
"MT FFO WFSQMFFHLVOEJHF UF NBLFO LSJKHU NFU OFHBUJFWF GBDUPSFO UJKEFOT IBBS XFSL [VMMFOEF[FJOWMPFEIFCCFOPQIBBSUBBLVJUWPFSJOH;F[BMTMFDIUFSQSFTUFSFOFOEF LBOT PQ IFU NBLFO WBO GPVUFO LBO HSPUFS XPSEFO 1PTJUJFWF GBDUPSFO [JKO KVJTU CF TDIFSNFOE.FOEPFUIFUXFSLNFUQMF[JFS JTBMFSUFOFOFSHJFL XBBSEPPSEFLBOTPQ IFUNBLFOWBOGPVUFOWFSLMFJOEXPSEU
5.2.1
Plezierig versus saai
7SJKXFM JFEFSFFO IFFGU FFO IFLFM BBO TBBJ XFSL .FO QSPCFFSU EJU [P WFFM NPHFMJKL UFWFSNJKEFO%BULBOSJTJDPµTNFU[JDINFFCSFOHFOWPPSEFQBUJq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
Oplossing voor saaie, maar noodzakelijke klussen Het is gebruikelijk dat in het weekend de voorraadkasten worden opgeruimd en schoongemaakt. Niemand van de verpleegkundigen vindt dit een prettige klus, dus er zijn allerlei redenen te bedenken waarom het niet gebeurt. Het gevolg is dat men een aantal keren heeft misgegrepen of materiaal heeft aangetroffen dat kapot of incompleet was. Bij elke teamvergadering komt het onderwerp weer voorbij. Collega’s mopperen over en met elkaar en vertellen wat de gevolgen zijn voor het uitvoeren van hun zorgtaken. Het levert namelijk extra lopen en stress op in spoedsituaties, waardoor de kans op fouten vergroot is. De leidinggevende is het op een bepaald moment helemaal zat. Ze maakt een lijst van ‘suffe klussen’ en presenteert deze op het overleg. Eerst overlegt ze met haar team welke klussen per se door verpleegkundigen gedaan moeten worden en welke overgeheveld kunnen worden naar andere disciplines. Vervolgens bedenkt het team al brainstormend wanneer de klus geklaard moet zijn en of er een manier is om de klus efficiënter en aantrekkelijker te maken. Uiteindelijk is er een lijstje van wat wanneer gedaan moet worden. Ze spreken af dat de dagcoördinator voortaan twee verpleegkundigen aanwijst die verantwoordelijk zijn voor het opruimen en schoonmaken van de kasten. Als dit goed is uitgevoerd, stopt de leidinggevende tien euro in de afdelingspot. Op deze wijze krijgen de niet-uitdagende klussen een positief doel, namelijk een bijdrage aan de jaarlijkse feestavond.
>>
220
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Op afdeling Noord Drie van verpleeghuis Zonnestraal speelde hetzelfde probleem. Daar gaf de herverdeling van taken aanleiding tot het betrekken van cliënten bij deze taken. Zo ging mevrouw De Blerk helpen met de was opvouwen en de heer Van Weel hielp een zorgkundige bij het bijvullen van de kasten. Ongemerkt waren enkele unitgerichte taken nu patiëntgerichte taken geworden. Voor deze twee cliënten was het immers een zinvolle bezigheid.
5.2.2
Voldoende greep versus onmacht
&SWBSFO EBU NFO JO TUBBU JT FFO UBBL HPFE UF WFSWVMMFO JT CFMBOHSJKL )JFSCJK TQFFMU CFLXBBNIFJEFFOHSPUFSPM&SJTFFOWFSTDIJMUVTTFOJOTUSVDUJFTLFOOFO XFUFO FO [FLVOOFOUPFQBTTFO WBBSEJH[JKO "MTFFOWFSQMFFHLVOEJHFIFUHFWPFMIFFGUEBU[JK WFFMUBLFOIFFGUEJF[FOJFUHPFELFOUPGCFIFFSTU [BMEJUJOWMPFEIFCCFOPQIFUGVOD UJPOFSFO )FU NBBLU NFOTFO PO[FLFS BMT FS WBBSEJHIFEFO WBO [F XPSEFO WFSXBDIU EJF[FOJFULVOOFOXBBSNBLFO%JUWFSHSPPUEFLBOTPQGPVUFO/BFFOQFSJPEFWBO MBOHEVSJHF BGXF[JHIFJE [PBMT [JFLUF PG [XBOHFSTDIBQTWFSMPG NPFUFO WFFM WFSQMFFH LVOEJHFO XFOOFO BBO BMMF WFSBOEFSJOHFO EJFJOEFUVTTFOMJHHFOEFQFSJPEFIFCCFO QMBBUTHFWPOEFO %F MFJEJOHHFWFOEF EJFOU IJFS SFLFOJOH NFF UF IPVEFO JO EF EJFO TUFOQMBOOJOH)FUJTEFUBBLWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFBBOUFHFWFOEBU[JKFSHFOTOJFU CFLXBBNJOJT [JFPPLIPPGETUVL
De tillift Frank wil een patiënt naar het toilet brengen. Hiervoor dient hij gebruik te maken van een passieve tillift. Sinds enkele weken beschikt de afdeling over nieuwe liften. Hij heeft wel een instructie bijgewoond toen de liften net binnen waren, maar sindsdien heeft hij ze nog niet hoeven te gebruiken. Hij weet wel hoe het apparaat werkt, maar echt vertrouwd voelt hij zich niet met deze lift. Er is een risico dat het fout gaat.
5.2.3
Invloed versus geen invloed
"MTBOEFSFOEFWPMHPSEFWBOXFSLFOFOIFUXFSLUFNQPCFQBMFOFOJFNBOEIFUOJFULBO CJKCFOFO POUTUBBOFSSJTJDPµT8BOOFFSNFOFSWBBSUEBUNFOHFFOJOWMPFELBOVJUPFGFOFO PQEF[FGBDUPSFO HFFGUEJUTUSFTT4USFTTLBOEFXFSLMBTUBBO[JFOMJKLWFSIPHFO.FOFS WBBSUJOEFSHFMJKLFTJUVBUJFTFFOWFSIPHJOHWBOEFXFSLMBTU%JUOPFNUNFOXFSLESVL [JF QBSBHSBBG FOIFUJTFFOWFFMCFTQSPLFOPOEFSXFSQPQFFOWFSQMFFHPGWFS[PSHJOHTBGEF MJOH8BUIFU[PMBTUJHNBBLU JTEBUJFNBOEEFXFSLMBTUPQFFOCFQBBMEFEBHBMTIFFMIPPH IFFGUFSWBSFO UFSXJKMFFODPMMFHBPQEJF[FMGEFBGEFMJOHFFOQSFUUJHFEBHIFFGUHFIBEFOIFU XFSLHPFEBBOLPO%FXFSLESVLIFFGUJOWMPFEPQEF[PSHEJFXPSEUWFSMFFOE%FFFOLBO
De taak 221
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
5.2.4
Afwisselend versus eentonig
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
5.2.5
Uitdagend versus te gemakkelijk/te moeilijk
*OFMLFUBBLIPPSUFFO[FLFSFVJUEBHJOHUF[JUUFOPNKF[FMGTDIFSQFOBMFSUUFIPVEFO &FO UBBL EJF UF FFOWPVEJH JT [PSHU FSWPPS EBU NFO TPNT NFFS UBLFO UFHFMJKLFSUJKE HBBUVJUWPFSFO NVMUJUBTLFO %BBSWBOJTCFLFOEEBUJOEBUHFWBMTOFMMFSWFSHJTTJOHFO CFHBBO XPSEFO PG EBU NFO IFU PWFS[JDIU LXJKUSBBLU TPNT [POEFS IFU [FMG UF CFTFG GFO &FO UBBL EJF UF NPFJMJKL JT WSBBHU WFFM FOFSHJF .FO JT FFSEFS NPF FO LBO GPV UFONBLFO#PWFOEJFOLBONFOHFNBLLFMJKLWFSLFFSEFCFTMJTTJOHFOOFNFO%FNBUF XBBSJOFFOWFSQMFFHLVOEJHFBEFRVBBUSFBHFFSUPQTJUVBUJFT JTNFEFBGIBOLFMJKLWBO IBBSFSWBSJOHFOXFMLFWFSXBDIUJOHFO[JKIFFGU
Quincy Quincy werkt sinds vijf weken op de afdeling Gynaecologie als verpleegkundige. Daarvoor heeft zij een jaar lang gewerkt op een afdeling Interne geneeskunde. Ze heeft voor het eerst nachtdienst op haar nieuwe afdeling. Er ligt een patiënte van 40 jaar bij wie die dag de baarmoeder operatief verwijderd is. Hierbij heeft de patiënte veel bloed verloren. Dit is bekend bij de gynaecoloog, die heeft afgesproken de situatie rustig aan te zien. Quincy neemt gedurende de nacht enkele malen de bloeddruk op van haar patiënte. Deze is stabiel. De pols is hoog en de patiënte geeft aan dat ze zich niet goed voelt. Ze blijft buikpijn houden. ’s Ochtends blijkt de patiënte in shock vanwege een grote nabloeding.
222
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
8BBSPNLPOEJUHFCFVSFO 2VJODZIFFGUOPHOJFU[PWFFMDIJSVSHJTDIFFSWBSJOH;F IFFGUIBBSFSWBSJOHHSPUFOEFFMTPQHFEBBOPQEFBGEFMJOH*OUFSOFHFOFFTLVOEF%BBS EPPSXFFU[FOJFUEBUWPPSBMKPOHFNFOTFOIVOCMPFEESVLHFSVJNFUJKEHPFELVO OFOIPVEFO NBBSEBUIFUEBOJOnnOLFFSNJTLBOHBBO%FWPPSUEVSFOEFCVJLQJKO IFFGU[FOJFUIFSLFOEBMTFFONPHFMJKLFOBCMPFEJOH;FXBTPQEFJOUFSOFBGEFMJOH HFXFOE EBU HFSFHFME NFOTFO XFSEFO PQHFOPNFO NFU ´PCTFSWBUJF CVJLLMBDIUFOµ %FWFSTDIJMMFOEFHFHFWFOT CMPFEWFSMJFT BBOIPVEFOEFCVJLQJKO KPOHFWSPVX IFFGU [FOJFULVOOFOLPQQFMFOEPPSIBBSUFLPSUBBOFSWBSJOHPQDIJSVSHJTDIHFCJFE&FO DPMMFHBEJFBMMBOHFSPQEFBGEFMJOH(ZOBFDPMPHJFXFSLU [PVIFUQSPCMFFNTOFMMFS POEFSLFOEIFCCFO )PF NFFS FSWBSJOH NFO IFFGU PQHFEBBO NFU IFU VJUWPFSFO WBO FFO UBBL EFT UF CFUFSLBONFOTJUVBUJFTJOTDIBUUFOFOCFTMJTTJOHFOOFNFO*OEF[PSHJTEBUOJFU BOEFST "MT FFO WFSQMFFHLVOEJHF OPH OPPJU JFNBOE IFFGU HF[JFO EJF JO TIPDL ESFJHU UF SBLFO [BM [JK EF TZNQUPNFO OJFU TOFM IFSLFOOFO 7BOVJU IFU PPHQVOU WBOQBUJqOUWFJMJHIFJEJTIFUPOXFOTFMJKLQBUJqOUFOPQFFOBOEFSFBGEFMJOHUFMFH HFO EBO HFCSVJLFMJKL [PHFIFUFO WSFFNEMJHHFST *O EF QSBLUJKL LPNU IFU FDIUFS HFSFHFME WPPS EBU DIJSVSHJTDIF QBUJqOUFO PQ FFO JOUFSOF BGEFMJOH LPNFO UF MJH HFOFOBOEFSTPN%FNFFTUWPPSLPNFOEFSFEFOJTQMBBUTHFCSFL WBBLWFSPPS[BBLU EPPSESVLUF)FUHFWPMHLBO[JKOEBUCFQBBMEFTZNQUPNFOOJFUUJKEJHXPSEFOPO EFSLFOEFOPOKVJTUXPSEFOHFuOUFSQSFUFFSE0QEJFBOEFSFBGEFMJOHJTFSNJOEFS FSWBSJOH NFU IFU CFUSFGGFOEF [JFLUFCFFME #JK JODJEFOUFO CMJKLU EJU HFSFHFME FFO WBOEFPPS[BLFOUF[JKO &FO BOEFSF PPS[BBL LBO MJHHFO JO EF WFSXBDIUJOHFO EJF NFO IFFGU &FO NFOT [JFU XBUIJKWFSXBDIUUF[JFO#JOOFOEF[PSHLBOEBUCFUFLFOFOEBUFFOWFSQMFFHLVOEJHF EFOBBNWBOFFONFEJDJKOWFSLFFSEMFFTU%FOBNFOWBOTPNNJHFHFOFFTNJEEFMFO MJKLFO PQ FMLBBS [PBMT QBSBDFUBNPM FO UPMCVUBNPM 5PMCVUBNJEF 8BOOFFS FFO WFS QMFFHLVOEJHF IBBTU IFFGU SFHJTUSFSFO IBBS IFSTFOFO BMMFFO EF MBBUTUF QBBS MFUUFST ´NPMµ"MT[JKEBOWFSXBDIUQBSBDFUBNPMUFQBLLFO [VMMFOEFIFSTFOFOTOFMIFUTJH OBBM ´KVJTUF NFEJDJKOµ BGHFWFO UFSXJKM [F JO XFSLFMJKLIFJE FFO BOEFS HFOFFTNJEEFM LBOIFCCFOHFQBLU
5.2.6
Waardering door anderen versus niet gezien worden
"MTNFOTFOHFXBBSEFFSEXPSEFOWPPSEFUBLFOEJF[JKWFSSJDIUFO IFFGUEJUFFOQPTJ UJFWFJOWMPFEPQIVOXFSL;JKHBBOWBBLIBSEFSFOCFUFSXFSLFO [JKOUSPUTPQIVO XFSLFONFFTUBMCFSFJEFSOPHFFOTDIFQKFCPWFOPQUFEPFO/JFUHF[JFOXPSEFOJTFFO OFHBUJFWFGBDUPSFOCSFOHUTUSFTTNFU[JDINFF0PLLVOOFONFOTFOTMPSEJHFSHBBO XFSLFO IFUEPFUFSUPDIOJFUUPF .PFJMJKLFIJqSBSDIJTDIFWFSIPVEJOHFOLVOOFOIFU HFWPFMPNMJEUF[JKOWBOFFOUFBNEBUFFOUBBLIFFGUUFWFSSJDIUFO JOEFXFHTUBBO 0OWPMEPFOEFDPNNVOJDBUJFLBOEBOFFOPPS[BBL[JKOWBOGPVUFO;FESBBHUPPLCJK BBOFFODVMUVVSXBBSJONFOEFBOEFSOJFUXBBSEFFSUFOTFSJFVTOFFNU%JULBOVJU FJOEFMJKLCFUFLFOFOEBUNFOFMLBBSOJFUBBOTQSFFLUPQ CJKOB GPVUFO XBBSEPPSJODJ EFOUFOLVOOFOPOUTUBBO
De taak 223
Durf je mond open te doen (casus 1) Johan wordt met spoed opgenomen voor een liesbreuk. Coassistent Anke heeft hem op de Spoedeisende Hulp onderzocht en is aanwezig als het besluit genomen wordt te opereren. Zij is ook aanwezig bij de operatie. De operateur heeft de patiënt nog niet eerder gezien, maar de ingreep is voor hem een routineuze aangelegenheid. Hij onderzoekt de patiënt vlak voor de ingreep en constateert op grond van een verdikking in de lies dat de breuk aan de rechterkant zit. Op het moment dat hij wil gaan beginnen met de ingreep, geeft Anke zachtjes en voorzichtig aan dat het misschien de linkerkant moet zijn. De chirurg reageert niet op haar opmerking. Van hem is bekend dat hij geen commentaar van het OK-personeel duldt. Coassistenten negeert hij het liefst. Niemand van de aanwezigen durft de chirurg in de rede te vallen. De ingreep vindt plaats aan de rechterkant, terwijl het de linkerkant had moeten zijn. Dit wordt ontdekt op de verkoeverkamer. Vervolgens wordt de patiënt alsnog aan de juiste zijde geopereerd.
&SHJOHFOWFSTDIFJEFOF[BLFOOJFUHPFEJOEFDBTVTWBO"OLF NBBSNPFJMJKLFIJqSBS DIJTDIFWFSIPVEJOHFOTQFFMEFOFFOCFMBOHSJKLFSPM
Durf je mond open te doen (casus 2) Eveline is onderweg naar huis en zit in de trein. Een paar stoelen verderop zit een aantal zorgprofessionals met elkaar te praten. Eveline herkent dit snel, want de casuïstiek vliegt in het rond. Ze hoort het glimlachend aan; ze werkte voorheen zelf ook in de zorg. Een van de zorgprofessionals blijkt een chirurg te zijn, wellicht nog arts-assistent of anders net klaar. Een ander in het groepje is anesthesioloog. Op een gegeven moment bespreken deze twee de time-outprocedure en aansluitend de sign-outprocedure. De chirurg is hier heel duidelijk in: ‘Ik ga niet wachten totdat ze klaar zijn met gazen tellen, hoor. Die tijd kan ik mij niet permitteren. Misschien dat zoiets in jouw kleine ziekenhuis wel kan, maar bij mij echt niet.’ Eveline schrikt als ze dit hoort. Hoe kan het dat zo’n belangrijke veiligheidsbarrière niet wordt nageleefd? Dit is een jonge professional met nog een hele carrière te gaan. Mogelijk gaat hij straks ook anderen opleiden en begeleiden. Die leren dus een verkeerde werkwijze aan. Daarnaast is ze verbaasd dat op deze OK blijkbaar een cultuur bestaat om elkaar niet aan te spreken. De chirurg staat niet alleen te opereren, daar zijn ook anderen bij betrokken. Blijkbaar durft niemand tegen deze chirurg te zeggen dat het gevaarlijk is wat hij doet en dat hij zo niet hoort te werken. Een paar weken later logeert een neef bij Eveline. Hij volgt een opleiding aan de zeevaartschool en heeft verschillende stages gelopen op grote schepen.
>>
224
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Op een gegeven moment praten ze over veilig werken. De neef vertelt dat ze continu training krijgen op het gebied van veiligheid. Alles moet gemeld worden, de veiligheid staat hoog in het vaandel. Zo is een van de regels om op het dek van een schip een helm te dragen. De eerste stuurman had toevallig zijn helm niet op en de neef sprak hem hierop aan. De stuurman zei: ‘Je hebt helemaal gelijk, ik moet die helm dragen. Ik haal deze meteen op.’ Later op de dag sprak de neef de kapitein. Deze gaf de neef een compliment voor het aanspreken van de stuurman.
5.2.7
Steun van anderen versus er alleen voor staan
4UFVOCJKIFUWFSSJDIUFOWBOFFOUBBLLBOIFUWFSTDIJMNBLFOUVTTFOJFUTXBUHPFEHBBU PGOJFU"MTJFNBOEJO[µOFFOUKFFFOUBBLNPFUWFSSJDIUFOEJFIJKOJFUBBOLBOFOEFDVM UVVSPQFFOBGEFMJOH[PJTEBUIJKHFFOIVMQLBOWSBHFO [BMEFLBOTHSPPU[JKOEBUIFU GPVUHBBU%JU[BM[FLFSHFMEFOWPPSTUBHJBJSFTFOWFSQMFFHLVOEJHFOJOPQMFJEJOH&FO TUVEFOUPGMFFSMJOHWPFMU[JDINFFTUBMBGIBOLFMJKLWBOEJFOTCFHFMFJEFSFO[BMPNEJF SFEFOOJFUBMMFTEVSWFOUF[FHHFOPGIVMQEVSWFOUFWSBHFOBMTEJUEFWPSJHFLFFSFFO WFSWFMFOEFSFBDUJFPQMFWFSEF0WFSIFUBMHFNFFOJTNFOCBOHPNUFGBMFOFOFFOTMFDIUF CFPPSEFMJOHUFLSJKHFO%PPSEJUTPPSU[BLFOPQFFOBGEFMJOHOJFUUFCFOPFNFOCMJKWFO[F CFTUBBO"MTIFUCJKESBBHUBBOPOWFJMJHFTJUVBUJFT [VMMFOEF[FPOWFJMJHCMJKWFO
5.3
Samenwerken
;PSHWFSMFOFOBBO[JFLFQBUJqOUFOJTHFFOJOEJWJEVFMFCF[JHIFJE&S[JKONFEFXFSLFST EJF POEFS[PFL WFSSJDIUFO TQFDJBMJTUFO EJF IFU CFMFJE CFQBMFO FO WFSQMFFHLVOEJHFO EJF PCTFSWFSFO FO EFFMUBLFO VJUWPFSFO JO IFU LBEFS WBO EF CFIBOEFMJOH %BBSOBBTU [JKO FS NFEFXFSLFST EJF POEFSTUFVOFOE [JKO BBO EF [PSH [PBMT WPFEJOHTNFEFXFS LFST TDIPPONBLFSTFOTFDSFUBSFTTFT&OEBBSNFFJTOPHOJFUFFOTJFEFSFFOCFOPFNE EJFCJKFFOQBUJqOUCFUSPLLFOJT
Storm Storm, een jongeman, is geopereerd aan zijn knie. Hij heeft een ongeval met zijn scooter gehad. Tijdens de operatie op zaterdag blijkt dat de standaardbehandeling bij hem niet mogelijk is: er is te veel stuk in zijn knie. Er wordt voor een aangepaste techniek gekozen. Dit wordt door de operateur uitgelegd aan Storm, maar niet vastgelegd in zijn status. Daar staat nog steeds de oorspronkelijke techniek aangeduid. Het verschil in behandeling is het verbod op mobiliseren voordat een spalk is aangelegd.
>>
De taak 225
>>
Vanwege het weekend is de gipskamer pas op maandag in staat deze aan te leggen. Dat betekent dat Storm voorlopig bedrust heeft. De verpleegkundige heeft echter alle afspraken genoteerd en uitgewerkt. De volgende dag (zondag) loopt een andere arts visite. Deze ziet de oorspronkelijke diagnose en geeft opdracht tot het mobiliseren van Storm. De verpleegkundige geeft aan dat vanwege de aangepaste techniek andere afspraken gelden. De arts reageert verbaasd, omdat hij niets kan terugvinden in de status. Uiteindelijk belt hij de operateur en deze bevestigt het verhaal.
*OEFDBTVTPWFS4UPSNXBTIFUFFOTUVLFFOWPVEJHFSHFXFFTUBMTEFPQFSBUFVSEFWFS TMBHMFHHJOHIBEHFEBBO%FUFWFSMFOFO[PSHXBTEBOPPLWPPSBOEFSFOJO[JDIUFMJKL HFXFFTU)FUIBEFFOUFMFGPPOUKFFOEJTDVTTJFBBOIFUCFEWBOEFQBUJqOUWPPSLPNFO 4BNFOXFSLFOCFUFLFOUEBUKFFMLBBSLVOUBBOWVMMFO&FOWFSQMFFHLVOEJHFOFFNUJFUT XBBSCJKFFOQBUJqOUFONFMEUEJUBBOEFBSUT%F[FLBOPQCBTJTWBOEF[FJOGPSNBUJF EFCFIBOEFMJOHBBOQBTTFO
Minder deurbewegingen op de OK Op een OK-complex van een middelgroot ziekenhuis werkt de leidinggevende er hard aan om het aantal deurbewegingen en telefoongesprekken tijdens een ingreep beperkt te houden. Iedereen is van goede wil, maar toch blijkt telkens uit de metingen dat het aantal deurbewegingen te hoog is. Blijkbaar is het urgentiebesef onvoldoende aanwezig. De leidinggevende komt op een bijzonder idee. Ze vraagt haar secretaresse en twee collega-leidinggevenden om haar tijdens een teamvergadering telkens te bellen, iets te vragen of zelfs uit de vergadering te halen voor onbelangrijke zaken. Na vijftien minuten vergaderen met vele onderbrekingen gaan de medewerkers klagen. ‘Dit is toch niet normaal? Kan dit niet anders? Kun je je telefoon niet uitzetten?’ De leidinggevende laat ze even gaan en geeft dan aan dat dit dagelijks zo gaat op de operatiekamers. De medewerkers vallen stil en beseffen waar ze mee geconfronteerd zijn. Het werd een effectieve vergadering waar heldere afspraken met elkaar werden gemaakt. Vanaf dat moment was het aantal deurbewegingen op de OK een stuk minder.
5.3.1
Samenwerken in complexe situaties
0QFFOJOUFOTJWFDBSF TQPFEFJTFOEFIVMQPGBOEFSFQMBBUTXBBSHFSFHFMEBDVUFTJUV BUJFTWPPSLPNFO LBOIFUHFCFVSFOEBUWFSTDIFJEFOFNFOTFOUFHFMJKLCJKFFOQBUJqOU BBOXF[JH[JKO PNEBUEFTJUVBUJFWBOEFQBUJqOUEBUWFSFJTU&SMPQFONFOTFOBGFOBBO
226
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
FSXPSEFOPQESBDIUFOHFSPFQFOFOIBOEFMJOHFOVJUHFWPFSE)PFLBONFOEBOHPFE TBNFOXFSLFO 0NFFOUFBNFSJOUFUSBJOFOJODPNQMFYFTJUVBUJFTHPFEUFCMJKWFOTBNFOXFSLFOFO UFBNSPMMFOWBTUUFMFHHFOLBOFFOUFBNUSBJOJOHIFFMFGGFDUJFG[JKO7BOCFMBOHJTEBU EJUNVMUJEJTDJQMJOBJSHFCFVSU7FSEFSJTIFU[BBLBGUFTQSFLFOXJFEFMFJEJOHIFFGU%JU LBO[JDIUCBBSHFNBBLUXPSEFOEPPSEF[FQFSTPPOUFPOEFSTDIFJEFOWBOEFBOEFSFO CJKWPPSCFFMEEPPSIFUESBHFOWBOFFOHFLMFVSEIFTKFFOEPPSEF[FQFSTPPOFFOWBTUF QMBBUTUFHFWFO [PBMTBBOIFUIPPGEFJOEFWBOIFUCFE7FSEFSLBOXPSEFOBGHFTQSP LFOEBUFMLFPQESBDIUXPSEUIFSIBBMEEPPSEFHFOFEJFEFPQESBDIUVJUNPFUWPFSFO SFBECBDL &FOBOEFSFCFMBOHSJKLFBGTQSBBLJTEBUJFEFSFFOEJFOJFUEJSFDUJFUTNFUEF QBUJqOUIPFGUUFEPFO CVJUFOFFOCFQBBMEFMJKOTUBBU&FOMBCPSBOUEJF OPH OJFUIPFGU UFQSJLLFOTUBBUCJKWPPSCFFMEOJFUBBOIFUCFE NBBSPQWJKGNFUFSBGTUBOE %JUJTWFSHFMJKLCBBSNFUFFOWFSLFFSTPOHFWBMXBBSCJKEFQPMJUJF BNCVMBODFFOCSBOE XFFSTBNFOXFSLFO&SXPSEUEBOFFOEFOLCFFMEJHFDJSLFMNFUFFOTUSBBMWBOWJKGUPU UJFONFUFSPNEFPOHFWBMTQMFLHFUSPLLFO*FEFSFFOEJFPQEBUNPNFOUOJFUOPEJHJT CFWJOEU[JDICVJUFOEJFDJSLFM%JUHFMEUPPLWPPSIFUBBOXF[JHFNBUFSJBBM%JUWPPS LPNUDIBPTPQEFMPDBUJFFOCFWPSEFSUEFTBNFOXFSLJOH.FUCFIVMQWBOWJEFPBOB MZTFLBOHFqWBMVFFSEXPSEFOIPFEFTJUVBUJFJTWFSMPQFO5FBNTEJFSFHFMNBUJHEJU TPPSUTJUVBUJFTPFGFOFO [VMMFOFGGFDUJFWFSFOWFJMJHFSXFSLFOFOEFTBNFOXFSLJOH [BMWFSCFUFSFO%BBSCJKJTIFUWBOCFMBOHEBUJFEFSFFOHFMJKLXBBSEJHJTFO[JDIPPL[P WPFMU&MLFCJKESBHFJTFWFOCFMBOHSJKL.FUFMLBBSESBBHKFEF[PSHWPPSEFQBUJqOU
5.4
Protocollen
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
Automatisering Lieve neemt de anamnese af bij een 80-jarige dame. De dochter van deze mevrouw is ook mee. Gezien de hoge leeftijd van mevrouw geeft het digitale systeem aanvullende vragen. Zo krijgt Lieve direct zicht op de voedingstoestand, de kans op vallen en een delier. De kans op vallen is verhoogd bij deze dame;
>>
De taak 227
>>
automatisch gaat er een consultaanvraag naar de fysiotherapie. Met een muisklik voegt Lieve de bijpassende verpleegplannen en -protocollen toe aan het dagelijkse activiteitenoverzicht. Zo weet iedere verpleegkundige in elke dienst wat bij deze mevrouw van belang is. Lieve is blij met het nieuwe systeem. Het was even wennen, maar nu wil ze niet meer anders. De automatisering maakt haar werk en daarmee haar taken eenvoudiger. Voorheen moest ze zelf uit allerlei papieren protocollen de informatie overschrijven, wat ze dus vaak vergat. De leidinggevende van Lieve kan per dag, week en maand zien hoe goed bijvoorbeeld het risico op vallen is bijgehouden. In teamvergaderingen koppelt hij terug wat de stand van zaken is en of het aantal valincidenten is afgenomen.
#JKIFUVJUWPFSFOWBOFFOPOEFS[PFLOBBSFFODBMBNJUFJU[BMFFOPOEFS[PFLTDPNNJTTJF BMUJKEWSBHFOOBBSIFUCFUSFGGFOEFQSPUPDPM4PNTCMJKLUEBUFFOQSPUPDPMTUFSLWFSPV EFSE JODPNQMFFUPGNVMUJJOUFSQSFUBCFMJT%JUHFFGUEBOBBOMFJEJOHUPUIFUBBOQBTTFO WBOIFUQSPUPDPM #VJUFOIFUGFJUEBUQSPUPDPMMFOFFOQSBLUJTDIFIBOEMFJEJOH[JKOPNFFOCFQBBMEFIBO EFMJOHVJUUFWPFSFO [JKO[FNFFTUBMBGHFMFJEWBOFFOSJDIUMJKOWBOFFOCFSPFQTHSPFQ )JFSNFFCPSHUFFOJOTUFMMJOHEBU[PHPFENPHFMJKLWPMHFOTEFMBBUTUFJO[JDIUFO[PSH XPSEUWFSMFFOE.FUIFUWPMHFOWBOFFOQSPUPDPMMBBUFFOWFSQMFFHLVOEJHF[JFOEBU[JK XFSLUWPMHFOTEFMBBUTUFJO[JDIUFO "MTFFOQSPUPDPMTUFSLWFSBOEFSU JTIFUCFMBOHSJKLPNCJKEFJOUSPEVDUJFWBOEFIFS[JF OJOHIJFSBBOEBDIUBBOUFCFTUFEFO)FUSPOETUVSFOWBOFFONBJMNFUIFUOJFVXFQSPUP DPMJTEBOPOWPMEPFOEF&FOHPFEWPPSCFFMEIJFSWBOJTIFUHFXJK[JHEFQSPUPDPMSPOEPN EFOFVTNBBHTPOEF)JFSCJKJTEFBVTDVMUBUJFNFUIPEFOJFUNFFSUPFHFTUBBO NBBSEJFOU EF KVJTUF QPTJUJPOFSJOH WBO EF TPOEF NFU FFO Q)TUSJQ HFDPOUSPMFFSE UF XPSEFO %F BVTDVMUBUJFNFUIPEFJTCJKWFFMWFSQMFFHLVOEJHFOJOIFUWFSMFEFO[PBBOHFMFFSE)FUJT EBBSPNNPFJMJKLEF[FOVOJFUNFFSUFHFCSVJLFO%JUCFUFLFOUEBUWFSQMFFHLVOEJHFO PQOJFVXHFTDIPPMENPFUFOXPSEFOPNEFKVJTUFXFSLXJK[FPOEFSEFLOJFUFLSJKHFO
5.5
Tot slot
)FUVJUWPFSFOWBOFFOCFQBBMEFUBBLXPSEUEPPSWFFMGBDUPSFOCFuOWMPFE&FOWFSBO EFSJOHJOEFUBBLWBOWFSQMFFHLVOEJHFOIFFGUBMUJKEDPOTFRVFOUJFTWPPSEFPNHFWJOH XBBSJOEF[FUBBLWFSSJDIUXPSEU EFNBUFSJBMFOEJFHFCSVJLUXPSEFOFOEFPSHBOJTBUJF XBBSJONFOXFSLU
228
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Literatuur $BSBZPO 1 SFE )BOECPPLPGIVNBOGBDUPSTBOEFSHPOPNJDTJOIFBMUIDBSFBOEQBUJFOUTBGFUZ )JMMTEBMF /+-BXSFODF&SMCBVN $BSBZPO 1 4DIPPGT)VOEU " ,BSTI #5 (VSTFT "1 "MWBSBEP $+ 4NJUI . FB 8PSL TZTUFNEFTJHOGPSQBUJFOUTBGFUZUIF4&*14NPEFM2VBMJUZBOE4BGFUZJO)FBMUI$BSF TVQQM
JJ (PTCFF +8 (PTCFF -- 6TJOH IVNBO GBDUPST FOHJOFFSJOH UP JNQSPWF QBUJFOU TBGFUZ 0BL CSPPL5FSSBDF *-5IF+PJOU$PNNJTTJPOPO"DDSFEJUBUJPOPG)FBMUIDBSF0SHBOJ[BUJPOT *OTUJUVUF PG .FEJDJOF ,FFQJOH QBUJFOUT TBGF USBOTGPSNJOH UIF XPSL FOWJSPONFOU PG OVSTFT 8BTIJOHUPO %$/BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT
6
De techniek
Drs. Annelies van Bon en ir. Ingeborg Griffioen
*OEJUIPPGETUVLJTFSBBOEBDIUWPPSIFUPOEFSEFFMUFDIOJFLVJUIFU.0550NPEFM /BFFOUPFMJDIUJOHWBOXBUUFDIOJFLJOIPVEU XPSEUTUJMHFTUBBOCJKEFSJTJDPµTWBO UPFQBTTJOH WBO UFDIOJFL 0PL LPNFO EF SPM WBO EF GBCSJLBOU FO EF JOUSPEVDUJF WBO OJFVXF UFDIOPMPHJF BBO CPE )FU IPPGETUVL TMVJU BG NFU BBOEBDIU WPPS EF UPFOFNFOEFSPMWBO*5JOEF[PSH%JUIFFGUHFWPMHFOWPPSIFUXFSLWBOWFSQMFFH LVOEJHFO
Veiligheid injectienaalden In 2015 werden injectienaalden van een bepaalde fabrikant onderzocht na een uitzending van het tv-programma Dossier EenVandaag. Een klokkenluider vertelde in het programma dat lijmrestjes vrij kunnen komen bij naalden van deze fabrikant, die jaarlijks miljoenen injectienaalden maakt.
6.1
Techniek: een grote, diverse groep
%FUFDIOJFLIFFGUJOEFBGHFMPQFOKBSFOJOEF[PSHFFOTUFFETHSPUFSFSPMHFLSFHFO 7FFMCFIBOEFMJOHFO[JKOBGIBOLFMJKLWBOUFDIOJFL/JFUWPPSJFEFSFFOJTIFUEVJEFMJKL XBU NFU ´UFDIOJFLµ BMMFNBBM XPSEU CFEPFME 4PNNJHF WPSNFO WBO UFDIOJFL [JKO CJK WFMFOCFLFOE XBBSPOEFSDPNQMFYFBQQBSBUVVSBMTFFOIBSUCFXBLJOHTNPOJUPSPQFFO JOUFOTJWFDBSF.BBSPPLBMMFJOTUBMMBUJFTBDIUFSEFXBOEFO WMPFSFOPGQMBGPOETWBM MFOPOEFSUFDIOJFL [PBMTEFFMFLUSJDJUFJU XBUFSMFJEJOH OFUXFSLLBCFMT HBTMFJEJOHFO PG WFSXBSNJOH 0PL JOTUSVNFOUFO UJMMJGUFO TPGUXBSF FO [FMGT OJFU TUFSJFMF WFS FO HFCSVJLTBSUJLFMFO[PBMTHBBTKFTFOOBBMEFO[JKO´UFDIOJFLµ%FDBUFHPSJFUFDIOJFLJO IFU.0550NPEFM [JF¾HVVS JT[PCSFFEEBUJFEFSFFOJOEF[PSHFSEBHFMJKLTNFF UFNBLFOIFFGU 7BBL XPSEU PPL XFM EF UFSN ´NFEJTDIF UFDIOPMPHJFµ HFCSVJLU %BBSNFF XPSEU UFDIOJFL CFEPFME EJF XPSEU JOHF[FU PN QBUJqOUFO UF CFIBOEFMFO PG PN EF HF WPMHFO WBO IVO IBOEJDBQ UF WFSMJDIUFO PG WPPS NFEJTDI POEFS[PFL 8BBS JO EJU IPPGETUVL HFTQSPLFO XPSEU PWFS UFDIOJFL PG UFDIOPMPHJF XPSEU NFEJTDIF UFDI OPMPHJFCFEPFME
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
232
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Techniek centraal
ext e rne omgev i ng
organisatie techniek
taken
interne omgeving
Figuur 6.1 De techniek in het MOTTO-model Bron: Carayon e.a. (2006). Technische hulpmiddelen, ICT en materialen die zo ontworpen zijn dat ze veilig werken uitlokken, hebben invloed op menselijke prestaties (taken). Techniek wordt eveneens beïnvloed door de organisatie, de interne omgeving en de externe omgeving.
4UVEFOUFOEJFUFHFOXPPSEJHLJF[FOWPPSFFOCBBOJOEF[PSH SFBMJTFSFO[JDIEBU IVOWBLOJFUBMMFFONFOTHFSJDIUJT NBBSEBUFSPPLUFDIOJFLCJKLPNULJKLFOFO EBUEF[FUFDIOJFL EFOLBBO*5FOBQQBSBUVVS POPOUCFFSMJKLJTJOEF[PSH
6.2
Risico’s van technologie
Brand op een OK Mevrouw Dubois ondergaat een kleine operatieve ingreep in de operatiekamer. Ze is plaatselijk verdoofd en gefixeerd op de operatietafel. De operatie verloopt volgens het boekje totdat plotseling uit de anesthesiependel een enorm sissend geluid komt, gevolgd door een steekvlam en snelle rookontwikkeling. Ondanks verschillende pogingen van het OK-personeel om de brand te blussen en mevrouw Dubois in veiligheid te brengen is de afloop van deze operatie fataal. Door de heftigheid van de brand moet het personeel de pogingen staken en zichzelf in veiligheid brengen door de operatiekamer te verlaten. Mevrouw Dubois blijft achter en overlijdt als gevolg van de brand. Bron: www.onderzoeksraad.nl
%FJOIFULBEFSHFOPFNEFCSBOEPQEF0,IFFGUWFFMNFOTFOBBOIFUEFOLFOHF[FU PWFSEFSJTJDPµTWBOUFDIOPMPHJFJOEF[PSHTFDUPS6JUFFOBOBMZTFWBOEF[FDBMBNJUFJU
De techniek
233
CMJKLU EBU IFU POEFSIPVE BBO EF BOFTUIFTJFQFOEFM XBBS EF CSBOE POUTUPOE POWPM EPFOEFXBTHFXFFTU5PDIJTEJUNBBSFFOWBOEFPPS[BLFO7SJKXFMBMUJKEJTFFODB MBNJUFJUWBOEF[FPNWBOHFFODPNCJOBUJFWBOEFGBDUPSFOVJUIFU.0550NPEFM EF PNHFWJOH CJKWPPSCFFMEEFTUBBUXBBSJOEF0,WFSLFFSEF
EFUBLFO [PBMT´XBUNPFUKF EPFOCJKCSBOEµ
EFPSHBOJTBUJF IPFHBBUEFPSHBOJTBUJFPNNFUIFUWFJMJHIFJETCFMFJE FOEFQFSTPOFO POEFSBOEFSFNBHFOLVOKJKFFOJOGVVTQPNQCFEJFOFO TQFMFOFFO SPM%FQBUJqOUWFJMJHIFJEWBOUFDIOJFLESBBJUPNEFJOUFSBDUJF PGUFXFMIFUTBNFOTQFM UVTTFOUFDIOJFLFOEFHFCSVJLFSTPGEFPNHFWJOHXBBSJOEFUFDIOJFL[JDICFWJOEU 8FSFMEXJKEJTFSWFFMBBOEBDIUWPPSEFSJTJDPµTWBOUFDIOPMPHJF%BUMFJEUPOEFSNFFS UPUPOEFS[PFL SJDIUMJKOFO OPSNFOFODFSUJ¾DBUFO %FWPPSOBBNTUFSJTJDPµTNFUNFEJTDIFUFDIOPMPHJFEJFUPUJODJEFOUFOLVOOFOMFJEFO [JFOFSBMTWPMHUVJU
)FUPOUXFSQIPVEUHFFOSFLFOJOHNFUNFOTFMJKLHFCSVJL IVNBOGBDUPST
)FUIVMQNJEEFMXPSEUBOEFSTHFCSVJLUEBOEFCFEPFMJOHJT
7PMEPFUOJFUBBOEFWFJMJHIFJETFJTFO SJDIUMJKOFOFOOPSNFO
1BTUOJFUCJKEFCFTUBBOEFIVMQNJEEFMFO *OEFLPNFOEFQBSBHSBGFOXPSEUTUJMHFTUBBOCJKEF[FSJTJDPµT
6.2.1
Human factors: gebruiksvriendelijke technologie
)FUMJFGTUPNSJOHFOXFPOTNFUUFDIOPMPHJFEJF[wHFCSVJLTWSJFOEFMJKLFOWFJMJHJTEBUFS OJFUTNJTLBOHBBO%FXFSLFMJKLIFJEJTIFMBBTIFFMBOEFST(FSFHFMEXPSEUFSPWFSUFDI OPMPHJFHFTQSPLFOBMTPGIFUPOWPPSTQFMCBSF MBTUJHFNFOTFO[JKO´8BBSPNEPFUJFEJU OPV *LESVLUFBMMFFONBBSPQEJFLOPQFOOVMBBUIJKBMMFFONBBSEF[FHFUBMMFO[JFO µ 8FSFMEXJKE IPVEFO NFOTFO [JDI CF[JH NFU EF WSBBH IPF EF PNHFWJOH FO UFDIOJFL CFUFSLVOOFOBBOTMVJUFOCJKNFOTFOEJFFSJOPGNFFNPFUFOXFSLFO)VOCPFJFOEF WBLHFCJFEIFFUIVNBOGBDUPST PPLXFMFSHPOPNJFHFOPFNE)FUJTFFOWBLHFCJFEEBU WPPSUEVSFOEJOPOUXJLLFMJOHCMJKGU EPPSEBUFSTUFFETOJFVXFUFDIOJFLFOXPSEFOPOU XJLLFME FSOJFVXFHFCSVJLFSTFJTFOFOXFOTFOCJKLPNFOFOFSOPHWFFMWBMUUFMFSFO PWFS IPF NFOTFO XFSLFO FO EFOLFO 0PL JO EF [PSH TQFMFO IVNBO GBDUPST FFO IFFM CFMBOHSJKLFGBDUPS XBOU[PSHJTNFOTFOXFSL
Ontwikkeling afstandsbediening Voor een zeer geavanceerd bed moest een afstandsbediening worden ontwikkeld. Het ontwerp werd getest in een realistische testopstelling (schemerdonker) met prototypen van ontwerpen van afstandsbedieningen. Diverse testpersonen die dezelfde kenmerken hadden als de potentiële gebruikers van het bed, werd gevraagd te proberen het bed te bedienen. Er werd een human-factors-specialist gehaald om de test te leiden. De specialist vroeg de testpersonen welk type mobiele telefoon zij hadden. De antwoorden op deze vraag verklaarden direct waarom sommige mensen de menustructuur in de nieuwe afstandsbediening heel logisch vonden en andere helemaal niet.
234
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Vijf deelgebieden %FCSBODIFWFSFOJHJOH)VNBO'BDUPST/-POEFSTDIFJEUWJKGEFFMHFCJFEFOJOIFUWBL HFCJFEIVNBOGBDUPST
'ZTJFLEJUEFFMHFCJFESJDIU[JDIPQEFFJHFOTDIBQQFOFOCFQFSLJOHFOWBOEFNFO TFMJKLFBOBUPNJFFOGZTJPMPHJFJOSFMBUJFUPU[JKOPNHFWJOH%FGZTJFLFFSHPOPNJF CFTUVEFFSUEFWPSNFO BGNFUJOHFO CFXFHJOHFOFOLSBDIUFOWBOIFUNFOTFMJKLMJ DIBBNFOIPFEF[F[JDIWFSIPVEFOUPUEFPNHFWJOH7PPSCFFMEFOLBOEFWFSQMFFH LVOEJHFHPFEEFNFEJDBUJFFUJLFUUFOCPWFOJOEFLBTUB¿F[FO )PFWFFMLSBDIUJT OPEJHPNIFUCFEUFWFSQMBBUTFO
(FESBHTFSHPOPNJF SJDIU [JDI PQ EF XJK[F XBBSPQ NFOTFO HFNPUJWFFSE XPSEFO PG [JKO UPU FFO CFQBBME HFESBH FO POEFS[PFLU IPF IVO PNHFWJOH EF[F NPUJWBUJF LBO CFuOWMPFEFO 7PPSCFFME IPF NPUJWFFS KF NFEFXFSLFST JO FFO [PSHJOTUFMMJOH PNIVOIBOEFOWPMEPFOEFUFEFTJOGFDUFSFOCFMPOFO NFFSUSBJOFO HFNBLLFMJKL NBLFOPGMFLLFSSVJLFOEFEFTJOGFDUBOTJO[FUUFO
$PHOJUJFWFFSHPOPNJFIPVEU[JDICF[JHNFUIFUCFHSJKQFO POUIPVEFO OBEFOLFO FOCFTMJTTFO,PSUPNBMMFTXBUIFUCSFJOEPFUBMTEFNFOTJOUFSBDUJFIFFGUNFU QSPEVDUFO 7PPSCFFMEFO WFSMPPQU EF CFEJFOJOH WBO IFU SzOUHFOBQQBSBBU [PBMT EFHFCSVJLFSWFSXBDIUFOHFXFOEJT *TEFPQCPVXWBOIFUNFOVCJKFFOJOGVVT QPNQMPHJTDI
4FOTPSJTDISJDIU[JDIPQEFDBQBDJUFJUFOFOCFQFSLJOHFOWBOIFUNFOTFMJKLF[JOUVJ HFOTZTUFFN FO CFTUVEFFSU EF NBOJFS XBBSPQ NFOTFO IVO PNHFWJOH IPSFO [JFO SVJLFOFOWPFMFO7PPSCFFMEJTIFUEJTQMBZWBOEFJOGVVTQPNQPPLHPFEBGUFMF[FO BMTIFUPOEFSBBOEFQBBMIBOHUJOFFOTDIFNFSEPOLFSFSVJNUFFOEFWFSQMFFHLVO EJHFFFOMFFTCSJMOPEJHIFFGU
0SHBOJTBUPSJTDI SJDIU [JDI PQ IFU PQUJNBMJTFSFO WBO TPDJPUFDIOPMPHJTDIF TZTUF NFO XBBSCJK FS BBOEBDIU JT WPPS EF PSHBOJTBUJFTUSVDUVVS IFU CFMFJE FO EF QSP DFTTFO7PPSCFFMEFO[JKOFSBGTQSBLFOPWFSIPFNFOTFOXPSEFOJOHFXFSLUFOIPF [FFMLBBSTXFSLDPOUSPMFSFO *TEVJEFMJKLXJFXFMLFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEFOXFML NBOEBBUIFFGUFOIPFEFQSJPSJUFJUFOMJHHFO 8BOOFFS FFO WFSQMFFHLVOEJHF JO[JDIU IFFGU JO EF[F GBDUPSFO JT [JK BMT HFCSVJLFS WBOEFUFDIOJFLFFSEFSJOTUBBUHFWBBSMJKLFTJUVBUJFTUFIFSLFOOFOFONBBUSFHFMFOUF OFNFOPNPOWFJMJHIFJEUFWPPSLPNFO
6.2.2
Waarop moet je letten?
%FSJTJDPµTWBONFEJTDIFUFDIOPMPHJFIBOHFOTBNFONFUEFLFONFSLFOWBOIFUIVMQ NJEEFM EFHFCSVJLFS EFPNHFWJOHFOEFTJUVBUJFXBBSJOIFUIVMQNJEEFMXPSEUHF CSVJLU %PPS TZTUFNBUJTDI POEFSEFMFO FO LFONFSLFO WBO FFO BQQBSBBU OB UF HBBO FOUFCFEFOLFOPGEF[FBBOTMVJUFOCJKEF)'&POUXFSQQSJODJQFT )'& IVNBOGBDUPST FOHJOFFSJOH
LBOXPSEFOJOHFTDIBUXBBSJOFFOCFQBBMEFPNTUBOEJHIFJESJTJDPµTHBBO PQUSFEFO&SWPMHUOVFFOPQTPNNJOHWBOLFONFSLFOWBONFEJTDIFUFDIOJFL HFCSVJ LFST UBLFOFOPNHFWJOHFOEJFSJTJDPWPMLVOOFO[JKO
De techniek
235
Procedures, software en hulpmiddelen Heeft het hulpmiddel of apparaat een consistent en duidelijk uiterlijk? Hebben de bedieningselementen een consistent uiterlijk en consistente functie? Is ook zonder kleur het apparaat duidelijk, zodat het ook foutloos door kleurenblinden kan worden gebruikt? Zijn er niet te veel functies, knoppen, bijschriften of informatie? Wordt er een duidelijke, ter zake doende en tijdige terugkoppeling gegeven over een uitgevoerde taak? Is er een beperking van het aantal manieren waarop een actie kan worden uitgevoerd? Is er niet één knop voor verscheidene belangrijke functies? Zijn etiketten en stickers duidelijk zichtbaar en eenduidig? Zijn procedures en middelen om fouten te herstellen direct beschikbaar? Wordt er een minimaal beroep gedaan op het geheugen van de bediener? Zijn er lookalikes (zie figuur 6.2) of soundalikes, waardoor de gebruiker in verwarring kan raken? Heeft dagelijks (intensief) gebruik nadelige gevolgen voor de werking van het apparaat of hulpmiddel? Worden gegevens gepresenteerd in eenheden die normaal worden gebruikt? Komen het kleurgebruik of de opdrachten bij het nieuwe apparaat of de nieuwe software overeen met de middelen die tot dusver al werden gebruikt? Gebruiker Kan de gezondheid van de gebruiker (stress, vermoeidheid, gebruik van medicijnen, ziekte) het gebruik beïnvloeden? Kan een beperking het veilig gebruik in de weg staan (kleurenblind, auditieve beperking)? Is de gebruiker groot en sterk genoeg (handkracht, tilvermogen, uithoudingsvermogen) om het apparaat of hulpmiddel goed te kunnen gebruiken? Is de gebruiker in staat om tijdens het gebruik displays duidelijk te zien, alarmen te horen en bedieningsknoppen te bereiken (afleesvenster, schaalverdeling, knop, schakelaar, toetsenbord)? Heeft de gebruiker het juiste coördinatievermogen om de apparatuur of de hulpmiddelen juist in te stellen (handigheid, nauwkeurigheid, stabiliteit)? Kan de gebruiker het apparaat of hulpmiddel begrijpen en gebruiken? Is training of een bepaald opleidingsniveau nodig? Moet de gebruiker ingewikkelde instructies onthouden om het apparaat of hulpmiddel goed te kunnen gebruiken? >>
236
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Omgeving Is het apparaat of hulpmiddel beveiligd, zodat het geen schade aanricht? Kun je de alarmen nog horen in een rumoerige omgeving? Heeft het lichtniveau (te veel of te weinig licht) in de ruimte invloed op de bruikbaarheid van het apparaat of hulpmiddel? Wordt het apparaat of hulpmiddel tegelijk met andere in eenzelfde ruimte gebruikt en hoe beïnvloedt dat de werking en bruikbaarheid? Taak Kun je het apparaat of hulpmiddel eenvoudig aanzetten, instellen, bedienen, schoonmaken, onderhouden en vervangen? Wat gebeurt er als je een van deze dingen niet correct doet? Hoeveel training of handleidingen zijn er nodig voor het gebruik van het apparaat of hulpmiddel? Waarin verschilt dit hulpmiddel van andere vergelijkbare apparaten of hulpmiddelen die al gebruikt worden en waarvan de bediening bekend is? Kan de gebruiker tijdens de bediening met een simpele actie terug naar een veilige basissituatie of eenvoudig de laatste handeling of verandering ongedaan maken? Is het veilig het product of de software zonder de handleiding te gebruiken of volstaat de instructiekaart en is deze bij het apparaat gevoegd? Is het mogelijk snelkeuzes te maken? De mogelijkheid bepaalde combinaties van toetsen te gebruiken of eerder ingevoerde waarden op te halen leidt tot efficiënter gebruik van de apparatuur.
Figuur 6.2
Lookalikes
Een vorm van verwarrende techniek, lookalikes. Deze twee ampullen, heparine (links) en adrenaline (rechts), lijken erg op elkaar. Men grijpt gemakkelijk mis. Foto: Bas de Vries.
De techniek
237
Op het verkeerde been gezet Een chirurg gaat een buikoperatie uitvoeren in ziekenhuis A, waar deze orthopedisch chirurg meestal werkt. Juist daarvoor is daar een operatie gedaan door een plastisch chirurg die vrijwel altijd in een ander ziekenhuis werkt. De orthopedisch chirurg wil aan de gang met een apparaat dat weefsel elektrisch ‘doorsnijdt’. Normaal gesproken gaat het apparaat pas snijden als de chirurg de voetbediening gebruikt. Nu staat het apparaat echter ingeschakeld op continu snijden, omdat de plastisch chirurg dit gewend was. De orthopedisch chirurg weet dit niet en er wordt weefsel geraakt, wat niet de bedoeling is. Uiteindelijk valt de schade mee en herstelt de patiënt voorspoedig. Er is wel een lampje dat aangeeft welke functie is ingeschakeld, maar die lampjes hebben voor beide functies dezelfde kleur en liggen naast elkaar. In dit geval is wel gekeken óf het lampje brandde, maar niet naar de functie omdat niemand aan dit risico had gedacht.
6.2.3
Veiligheidseisen
*O&VSPQBJTBGHFTQSPLFOEBUBMMFNFEJTDIFIVMQNJEEFMFO°JOGVVTMJKOFO CFEQBOOFO PQFSBUJFSPCPUTFOEFSHFMJKLF°EJFJO&VSPQBXPSEFOWFSIBOEFME NPFUFOWPMEPFOBBO EFXFUUFMJKLFWPPSTDISJGUFO ´SJDIUMJKOFOµ WBOEF&VSPQFTF&DPOPNJTDIF3VJNUF EF &VSPQFTF6OJFQMVT/PPSXFHFO *+TMBOEFO-JFDIUFOTUFJO %F[FWPPSTDISJGUFOTUBBO CFTDISFWFOJOEF3JDIUMJKONFEJTDIFIVMQNJEEFMFO $&.%% %F[FSJDIUMJKONPFUHBSBO EFSFOEBUNFEJTDIFIVMQNJEEFMFOWFJMJH[JKO%F$&NBSLFSJOHPQIFUQSPEVDU [JF ¾HVVS HFFGU BBO EBU IFU IVMQNJEEFM WPMHFOT EF 3JDIUMJKO NFEJTDIF IVMQNJEEFMFO POUXJLLFMEJT%FNBSLFSJOH[FHUFDIUFSOJFUTPWFSEFLXBMJUFJUPGFGGFDUJWJUFJUWBO FFOQSPEVDU BMMFFOEBUIFUBBOEFWFJMJHIFJETFJTFOWPMEPFU;PSHPSHBOJTBUJFTEPFOFS HPFEBBOUFDPOUSPMFSFOPGEFNFEJTDIFIVMQNJEEFMFOEJF[FJOLPQFO CJKWPPSCFFME VJUBOEFSFXFSFMEEFMFO EF[F$&NBSLFSJOHIFCCFOFOIFUCJKEFJOTQFDUJFUFSBQQPS UFSFOBMTEBUOJFUIFUHFWBMJT)FUJTBMMFFOOJFUBMUJKEFFOWPVEJHPNWBTUUFTUFMMFO PGJFUTBMEBOOJFUFFONFEJTDIIVMQNJEEFMJTFOBBOXFMLFFJTFOIFUNPFUWPMEPFO %F XFCTJUF XXXDFUPPMOM LBO IJFSCJK IFMQFO $& JT FFO BGLPSUJOH WBO $POGPSNJUn &VSPQnFOOF
Figuur 6.3
CE-markering
238
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
3JDIUMJKOFO XPSEFO PQHFTUFME WPPS HSPUF HSPFQFO QSPEVDUFO &FO OBEFFM JT EBU EF SJDIUMJKOFO[FFSBMHFNFFO[JKOPQHFTUFME(FMVLLJH[JKOFSPPLFFOIFMFCPFMTQFDJ¾FLF JOUFSOBUJPOBMFOPSNFO/PSNFO[JKOJOUFHFOTUFMMJOHUPUEFSJDIUMJKOFOOJFUXFUUFMJKL WFSQMJDIU&SJTCJKWPPSCFFMEFFOOPSNEJFIFFMQSFDJFTCFTDISJKGUXBBSBBOFFOWFJMJHFMFL USJTDI[JFLFOIVJTCFE[PVNPFUFOWPMEPFOFOIPFEFGBCSJLBOU[JKO[JFLFOIVJTCFELBO UFTUFO"OEFSFOPSNFOCFTDISJKWFOHFFOFJTFOWPPSQSPEVDUFOPGQSPEVDUHSPFQFO NBBS POEFSEFMFOPGLFONFSLFOWBOQSPEVDUFO [PBMTEF&VSPQFFTFSLFOEFOPSNXBUCFUSFGU LMFVSHFCSVJLFOLMFVSDPEFSJOHFOWPPSDPOOFDUJFTUVTTFOBQQBSBUVVSPNWFSXJTTFMJOHFO UVTTFOMJKOFO BBOTMVJUJOHFOFOLPQQFMJOHFOUFWPPSLPNFO0PL[JKOFSOPSNFOWPPSQJD UPHSBNNFOPGWPPSHFCSVJLTBBOXJK[JOHFO [JF¾HVVSWPPSFOLFMFWPPSCFFMEFO
Figuur 6.4 Enkele voorbeelden van Europees erkende pictogrammen, respectievelijk niet hergebruiken, uiterste gebruiksdatum en minimale bewaartemperatuur
Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis In 2008 kreeg de Staat van de Gezondheidszorg, de jaarlijkse rapportage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de treffende titel ‘Risico’s van medische technologie onderschat’. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport deed op basis van deze rapportage diverse aanbevelingen aan onder meer fabrikanten en ziekenhuizen. Elk ziekenhuis kreeg bijvoorbeeld het dringende advies een coördinator medische technologie aan te stellen als centraal meldpunt voor alle incidenten. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) stelden het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis op. Dit convenant beschrijft welke stappen een ziekenhuis moet zetten bij drie levensfasen van alle medische technologie. 1 De invoering van nieuwe techniek in een zorginstelling. In deze fase moet er een team worden samengesteld waarin alle relevante disciplines en gebruikers zijn vertegenwoordigd (bijvoorbeeld verpleegkundigen). Dit team moet goed specificeren welke technologie nodig is en volgens een effectieve procedure een leverancier selecteren.
>>
De techniek
>>
239
2 Het gebruik van techniek. In deze fase komen de implementatie, de scholing van medewerkers, de registratie van bevoegdheden en bekwaamheden, het onderhoud van de technologie en de technische en functionele vrijgaven aan bod (zie ook paragraaf 6.4). 3 Het afstoten van techniek (bijvoorbeeld omdat een product kapot is gegaan of versleten is geraakt). In deze fase moet aan alle gebruikers duidelijk worden gemaakt of een product is afgekeurd of defect is. Privacygevoelige informatie moet in dat geval van de technologie worden verwijderd, de reden van afstoting moet goed worden vastgelegd en de technologie moet tijdig worden verwijderd. De belangrijkste boodschappen van dit convenant voor verpleegkundigen zijn: zorg ervoor dat je bevoegd en bekwaam bent voor toepassing van een technologie (plus registratie daarvan); gebruik veilige medische hulpmiddelen (let ook op de onderhoudssticker en vervaldata).
6.2.4
Onbedoeld gebruik
%FCFMBOHSJKLTUFHFEBDIUFBDIUFSEF3JDIUMJKONFEJTDIFIVMQNJEEFMFOJTEBUEFGBCSJ LBOUWFSBOUXPPSEFMJKLJTWPPSEFWFJMJHIFJEWBOEFEPPSIFNHFNBBLUFNFEJTDIF UFDIOPMPHJF %F GBCSJLBOU NPFU JO FFO VJUHFCSFJE EPTTJFS BBOUPOFO XBBSPN [JKO QSPEVDUWFJMJHJT)JKNPFUEBBSJOPOEFSNFFSHPFECFTDISJKWFOIPFIJKXJMEBU[JKO UFDIOJFLEPPSHFCSVJLFSTXPSEUJOHF[FU EBUIFFUIFU´CFPPHEFHFCSVJLµ)JKNPFU PPLHPFEVJU[PFLFOXBUIFU´UFWFSXBDIUFOHFCSVJLµJT;PLBOFFOGBCSJLBOUWBO JOGVVTQBMFO JO EF IBOEMFJEJOH [FUUFO EBU FS BMMFFO nnO MJDIUF QPNQ BBO EF QBBM NBHXPSEFOCFWFTUJHE"MTJFNBOEUXFFQPNQFOBBOEFQBBMCFWFTUJHUFOEFQBBM WFSWPMHFOTPNWBMU JTEFGBCSJLBOUUPDIBBOTQSBLFMJKL PNEBUIFUWSJKHFCSVJLFMJKL JT NFFS EBO nnO QPNQ BBO FFO JOGVVTQBBM UF IBOHFO 5XFF QPNQFO CFWFTUJHFO WBMU POEFS ´UF WFSXBDIUFO HFCSVJLµ *O FFO CFQBBME [JFLFOIVJT CSBLFO EF QPUFO WBOJOGVVTQBMFOBG)FU[JFLFOIVJTEFFE[JKOCFLMBHCJKEFGBCSJLBOU#JKOBEFSPO EFS[PFLCMFFLEBUEJFJOGVVTQBMFOEPPSNFEFXFSLFSTXBSFOHFCSVJLUPNFSNFFUF TUFQQFOFOUFHFOFMLBBSUFSBDFOJOEFQBV[FT%BUWBMUOJFUPOEFS´UFWFSXBDIUFO HFCSVJLµ &FOBOEFSCFMBOHSJKLGFOPNFFOJOIFULBEFSWBOPOCFEPFMEHFCSVJLJTQBUDIJOHCFIB WJPVS7FSQMFFHLVOEJHFO[JKO¿FYJCFMFOSPFJFONFUEFSJFNFOEJF[JKIFCCFO"MTFFO IVMQNJEEFMPOIBOEJHJTJOIFUEBHFMJKLTHFCSVJL WFS[JOOFO[FJFUTPNEBBSNJOEFS MBTUWBOUFIFCCFO#JKWPPSCFFME
KFQBLUFWFOJFUTXBUJOEFCVVSUTUBBU CJKWPPSCFFMENFUKFTMFVUFMFFOQMBTUJDWFS QBLLJOHPQFOFOPNEBUKFEFTDIBBSOJFULVOUWJOEFO
KF[FUFFOIJOEFSMJKLBMBSNTJHOBBMVJU
240
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
KFQMBLUEFOPPEIFOEFMWBTUNFUWFSCBOEUBQF
KFWFSXJKEFSUWFJMJHIFJETWPPS[JFOJOHFO CJKWPPSCFFMEEPPSFFOCSBOEEFVSPQFOUF IPVEFONFUFFOXJH )FU JT FFO CPFJFOEF PFGFOJOH PN nnO EBH MBOH PQ UF MFUUFO IPF WBBL FFO QSPEVDU HFCSVJLUXPSEUWPPSFFOUBBLXBBSIFUFJHFOMJKLOJFUWPPSCFEPFMEJT FOXFMLFQSPWJ TPSJTDIFPQMPTTJOHFOXJKIFCCFOBBOHFCSBDIUJOPO[FPNHFWJOH*FEFSFFONPFU[JDI FDIUFS XFM CFXVTU [JKO WBO IFU SJTJDP FO EF WFSBOUXPPSEFMJKLIFJE EJF IJK OFFNU CJK QBUDIJOHCFIBWJPVS
6.3
Rol van de fabrikant
'BCSJLBOUFO EJF NFEJTDIF UFDIOPMPHJF POUXJLLFMFO XPSEFO WFSQMJDIU UF XFSLFO NFU JOUFSOBUJPOBMF OPSNFO FO NFUIPEJFLFO WPPS SJTJDPNBOBHFNFOU )JFSJO XPSEFOESJFCFMBOHSJKLFGBDUPSFOWPPSIFUCFQBMFOWBOEFHSPPUUFWBOSJTJDPµTHF OPFNE
%FLBOTEBUJFUTGPVUHBBU HBBUIFUBGFOUPFGPVUPGJTEFLBOTFFSEFSnnOPQFFO NJMKPFO
)FUFGGFDUXBOOFFSJFUTGPVUHBBU LPNUEFHFCSVJLFSPGQBUJqOUNFUEFTDISJLWSJK PGLBOJFNBOEPWFSMJKEFOBBOEFHFWPMHFOWBOEFGPVU
%FLBOTEBUIFUUJKEJHXPSEUHFTJHOBMFFSEBMTFSJFUTNJTHBBU OJFNBOEIFFGUIFUJO EFHBUFOUFSXJKMFSFFOHJGUJHFTUPGJTWSJKHFLPNFOPG[JFUKVJTUJFEFSFFOBMPQBGTUBOE EBUIFUUPFTUFMJTPNHFWBMMFO %FGBCSJLBOUNPFUFS[JKOCFTUWPPSEPFOIFUPOUXFSQ[PUFNBLFOEBUFSHFFOGPVUFOLVO OFOPQUSFEFO7BBL[JKOFSBEFRVBUFUFDIOJTDIFPQMPTTJOHFONPHFMJKLEJFLVOOFOWPPS LwNFOEBUHFCSVJLFSTTUFFETBMFSUNPFUFO[JKO5FSJMMVTUSBUJFUFDIOJTDICFMFNNFSFOEBU BBOTMVJUJOHFOWPPS[VVSTUPGFOQFSTMVDIUWFSXJTTFMELVOOFOXPSEFO JTWFJMJHFSEBOBGUF TQSFLFOEBUNFOWPPSUBBOCFUFSPQMFUCJKIFUBBOTMVJUFOWBO[VVSTUPGFOPGQFSTMVDIU %FSJTJDPµTEJFOJFUHFqMJNJOFFSELVOOFOXPSEFO EF[PHFOPFNEFSFTUSJTJDPµT NPFUFO PQWBMMFOEPQHFOPNFOXPSEFOJOEFHFCSVJLFSTIBOEMFJEJOHWBOEFUFDIOPMPHJF ;JFLFOIVJ[FO[JKOJONJEEFMTWFSQMJDIUQSPTQFDUJFWFSJTJDPJOWFOUBSJTBUJFTVJUUFWPFSFO CJKEFBBOTDIBGWBONFEJTDIFUFDIOPMPHJF)FUJTCFMBOHSJKLCJKEF[FJOWFOUBSJTBUJFTEF SFTUSJTJDPµTWBOVJUEFHFCSVJLFSTIBOEMFJEJOHNFFUFOFNFO%FGBCSJLBOUXBBSTDIVXU EFHFCSVJLFSOBNFMJKLWPPSEF[FSJTJDPµT 4UFFETNFFSGBCSJLBOUFOCFUSFLLFOQPUFOUJqMFHFCSVJLFSTFSCJKBMT[FOJFVXFUFDI OJFL HBBO POUXJLLFMFO 7FSQMFFHLVOEJHFO XPSEU HFWSBBHE VJU UF MFHHFO XFMLF FJTFO[FTUFMMFOBBOUFDIOPMPHJFFOXFMLFQSPCMFNFO[FPOEFSWJOEFOJOIVOXFSL %FGBCSJLBOUFOHFCSVJLFOEF[FJOGPSNBUJFPNUFDIOJFLUFPOUXJLLFMFOEJFCFUFS BBOTMVJU CJK WFSQMFFHLVOEJHFO ;F LVOOFO PPL WSBHFO PN QSPUPUZQFO UF IFMQFO UFTUFO
De techniek
6.4
241
Invoering van nieuwe techniek in een zorginstelling
6JUIFUPPHQVOUWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEJTBBOEBDIUWPPSFFOHFEFHFOBBOTDIBGUSBKFDU WBOCJKWPPSCFFMEFFONFEJTDIIVMQNJEEFMWBOHSPPUCFMBOH)FUPQOFNFOWBOHFCSVJ LFST CJKWPPSCFFMEWFSQMFFHLVOEJHFO JOIFUUFBNEBUEFBBOTDIBGHBBUWPPSCFSFJEFO JTFFONVTU #FOKFBMTWFSQMFFHLVOEJHFMJEWBOIFUBBOTDIBGUFBN WSBBHEBOEFMFWFSBODJFSPNCFXJKT EBU IFU IVMQNJEEFM WPMHFOT IVNBOGBDUPSTFOHJOFFSJOHQSJODJQFT )'&QSJODJQFT JT POU XPSQFO7FS[PFLPPLPNFFOQSPFGQMBBUTJOHPGQSPFGHFCSVJLWPPSEBUEFEBBEXFSLFMJKLF LFV[FUPUBBOTDIBGXPSEUHFNBBLU#FPPSEFFMEFBQQBSBUVVSPGIVMQNJEEFMFOUJKEFOTEF QSPFGUJKEPQIVNBOGBDUPST CJKWPPSCFFMENFUCFIVMQWBOEFDIFDLMJTUJOQBSBHSBBG %PFEBUJOEFVJUFJOEFMJKLFOPSNBMFHFCSVJLTPNTUBOEJHIFEFO NBBSIPVEPPLSFLFOJOH NFUCJK[POEFSFPNTUBOEJHIFEFOXBBSPOEFSIFUIVMQNJEEFMNPFUXPSEFOCFEJFOE
Gebruikstest Een goede test voor de gebruiksvriendelijkheid is het product te (laten) gebruiken zonder handleiding en dan te kijken hoever je ermee komt. Doe dat uiteraard niet bij patiënten. Is een hulpmiddel al in gebruik, maar bevalt het slecht, meld dan de gebruikservaringen aan het management en de afdeling Inkoop. Zorg er in elk geval voor dat het ook aan de fabrikant of leverancier van het product wordt gemeld.
Nieuwe bedden Een ziekenhuis wil nieuwe bedden aanschaffen en heeft bij verschillende leveranciers om een proefplaatsing gedurende een paar dagen verzocht. Tijdens deze dagen worden verpleegkundigen en andere gebruikers uitgenodigd de bedden te komen bekijken en beoordelen. Verpleegkundigen komen met waardevolle opmerkingen voor het aanschafteam. Het ziekenhuis kiest op basis van deze opmerkingen uiteindelijk voor de extra lange en brede bedden. Zodra de nieuwe bedden op de verpleegafdelingen afgeleverd worden, beginnen echter de problemen. Wil je de bedhekken omhoog zetten, dan moeten eerst het bed van de buurman en het nachtkastje opzij; pas dan kan het bedhek omhoog. Op de verpleegzaal zijn er schuine lichtbakken bij de hoofdeinden van de patiënten. De nieuwe bedden hebben allemaal een geïntegreerde infuuspaal aan het hoofdeinde. Er is al een lichtbak kapotgegaan omdat die geraakt werd door de infuuspaal. Het ziekenhuis heeft verzuimd tijdens de proefplaatsing de bedden te testen in de omgeving waar de bedden daadwerkelijk gebruikt zouden worden. Voor deze proefplaatsing was namelijk een ruime vergaderzaal zonder obstakels gebruikt.
242
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
)FUEPFMWBOFFOHFCSVJLTUFTUJTFFOQSPEVDUUFFWBMVFSFOJOEFVJUFJOEFMJKLFHFCSVJLT PNTUBOEJHIFEFOPGFFOTJUVBUJFEJFEBBS[PWFFMNPHFMJKLPQMJKLU&FOEFFMWBOEFCF USPLLFOFOWPFSUEFUFTUVJU FFOBOEFSEFFMPCTFSWFFSUXBUFSHFCFVSUFOMFHUEJUWBTU
6.5
Rol IT in de zorg neemt toe
Ing. Jannis Syntychakis *OGPSNBUJFUFDIOPMPHJF *5 TQFFMU FFO TUFFET CFMBOHSJKLFSF SPM JO EF [PSH 5JFO KBBS HFMFEFO[BUKFBMTQBUJqOUBBOIFUCVSFBVWBOFFOBSUT EJFBBOUFLFOJOHFOPQQBQJFS NBBLUF/VLBOFFOBSUTFFOFDPOTVMUWJBFFOWJEFPWFSCJOEJOHIPVEFOFOIPVEUIJK OFUBMTWFSQMFFHLVOEJHFO FFOEJHJUBBMNFEJTDIEPTTJFSCJK)FU[JKOPOUXJLLFMJOHFO XBBSCJKNFUCFIVMQWBO*5EF[PSHWFJMJHFSFOFG¾DJqOUFSJTHFNBBLU *5JOEF[PSHJTFFOCSFFECFHSJQ*OEF[FQBSBHSBBG[VMMFOUXFFEJOHFOXPSEFOVJUHF MJDIU5FOFFSTUFXPSEUJOHFHBBOPQEFSPMWBO*5JOSFMBUJFUPUNFEJTDIFUFDIOPMPHJFJO FFO[JFLFOIVJT"BOEFIBOEWBOESJFWPPSCFFMEFOXPSEUXFFSHFHFWFOIPF*5EF[PSH IFFGUWFSBOEFSE)FUUXFFEFPOEFSEFFMHBBUPWFSUSBOTNVSBMFJOGPSNBUJFVJUXJTTFMJOHJO EF[PSH0PLXPSEULPSUIFUMBOEFMJKLFFMFLUSPOJTDIQBUJqOUFOEPTTJFS &1% CFIBOEFME
6.5.1
Medische technologie en IT
%FSPMWBO*5JOEF[PSHJTOJFUNFFSXFHUFEFOLFO OFUBMTEFPOUXJLLFMJOHFOUPF OBNFWBONFEJTDIFUFDIOPMPHJFOJFUNFFSXFHUFEFOLFO[JKOJOEF[PSH%BBSOBBTU JTEFJOWMPFEWBO*5PQEF[PSHFOPQNFEJTDIFUFDIOPMPHJFUPFHFOPNFO%FWPMHFOEF WPPSCFFMEFOWFSEVJEFMJKLFOEJU
Foto: Frans Paalman, Zwolle.
De techniek
243
Telemetrie 0NIFUIBSUSJUNFWBOQBUJqOUFOUFCFXBLFOXPSEUPQFFOWFSQMFFHBGEFMJOH$BSEJPMP HJFHFCSVJLHFNBBLUWBOUFMFNFUSJFBQQBSBUVVS7PPSIFUCFXBLFOWBOIFUIBSUSJUNF WBOEFQBUJqOUFOXPSEUFFODPOUJOVFFDH FMFLUSPDBSEJPHSBN HFNBBLUNFUFFOUFMF NFUSJFBQQBSBBU)FUBQQBSBBUTUVVSUEFHFHFWFOTESBBEMPPTOBBSEFDFOUSBMFQPTUWBO EFBGEFMJOH *O IFU WFSMFEFO XFSE EF[F DPNNVOJDBUJF UVTTFO EF UFMFNFUSJFBQQBSBUVVS FO EF DFOUSBMF QPTU WFS[PSHE WJB FFO NFEJTDI ESBBEMPPT OFUXFSL EBU PQ EF BGEFMJOH XBT BBOHFMFHE/BBTUEJUOFUXFSLXBTFFOXJ¾OFUXFSLCFTDIJLCBBS [PEBUQBUJqOUFOUPF HBOHIFCCFOUPUJOUFSOFU0PLXBTFSFFOBQBSUUFMFGPOJFOFUXFSLBBOXF[JH XBBSNFF IFU QFSTPOFFM CJOOFO EF NVSFO WBO IFU [JFLFOIVJT NFU FMLBBS LPO CFMMFO 0Q nnO BGEFMJOHCFTUPOEFOEVTESJFOFUXFSLFOOBBTUFMLBBS %FMBBUTUFKBSFONBLFOTUFFETNFFS[JFLFOIVJ[FOEFLFV[FPNEFWFSTDIJMMFOEFESBBE MP[FOFUXFSLFOUFJOUFHSFSFO&SXPSEUWPPSHFLP[FOnnOESBBEMPPTXJ¾OFUXFSLBBO UFMFHHFO EBUHFTDIJLUXPSEUHFNBBLUWPPS[PXFMJOUFSOFUBMT JOUFSO CFMMFO4JOET JT IFU [FMGT NPHFMJKL EF UFMFNFUSJFBQQBSBUVVS UF MBUFO DPNNVOJDFSFO NFU EF DFOUSBMF QPTU WJB IFU ESBBEMP[F XJ¾OFUXFSL %PPS EF BBOMFH FO IFU POEFSIPVE WBO TMFDIUT nnO OFUXFSL XPSEFO FS LPTUFO CFTQBBSE 5FMFNFUSJFCFXBLJOH XPSEU HFuOUF HSFFSENFUEF[JFLFOIVJTCSFEFXJ¾JOGSBTUSVDUVVS XBBSEPPSIFUNPHFMJKLJTEPPSIFU HFIFMFHFCPVXFFOQBUJqOUUFMFNFUSJTDIUFCFXBLFO
Structurering van grote hoeveelheid data 7FFMNFEJTDIFBQQBSBUFOEJFJOEF[PSHXPSEFOHFCSVJLU HFOFSFSFOEBUB%FOLCJK WPPSCFFMEBBOFFOCMPFEESVLNFUFSEJFEFCMPFEESVLUPPOUPGFFOIBSUCFXBLJOHTNP OJUPSEJFEJWFSTFGZTJPMPHJTDIFXBBSEFOWBOFFOQBUJqOUXFFSHFFGU 7PPSIFFOOBNEFWFSQMFFHLVOEJHFEF[FEBUBIBOENBUJHWBOIFUBQQBSBBUPWFSJO IFUNFEJTDIEPTTJFSWBOEFQBUJqOU%JUXBTFFOUJKESPWFOEFOGPVUHFWPFMJHQSPDFT 8BOOFFSIFUHBBUPNTMFDIUTFOLFMFQBSBNFUFST WBMUEFGPVULBOTNFF(BBUIFU FDIUFS PN FSH WFFM EBUB [PBMT PQ EF JOUFOTJWF DBSF PG JO EF PQFSBUJFLBNFS EBO JT EF LBOT PQ GPVUFO BBO[JFOMJKL 0Q FFO JOUFOTJWF DBSF PG JO FFO PQFSBUJFLBNFS [JKOOBNFMJKLWFSTDIFJEFOFBQQBSBUFOBBOHFTMPUFOPQFFOQBUJqOU%F[FBQQBSBUFO HFWFOPPLWFSTDIFJEFOFXBBSEFOXFFS EJFJOIFUNFEJTDIEPTTJFSWBOEFQBUJqOU UIVJTIPSFO %PPSEFBQQBSBUVVSBBOUFTMVJUFOPQIFUOFUXFSLWBOIFU[JFLFOIVJT JTIFUNPHF MJKLPNNFUCFIVMQWBOTQFDJBMFTPGUXBSFEFNFEJTDIFHFHFWFOTVJUEFBQQBSBUVVSUF IBMFOFOBVUPNBUJTDIUPFUFWPFHFOBBOIFUFMFLUSPOJTDIQBUJqOUFOEPTTJFS &1% %PPS EF[FUPFQBTTJOHWBO*5JTEFWFSQMFFHLVOEJHFBMTUVTTFOTDIBLFMOJFUNFFSOPEJHFOJT EFLBOTPQGPVUFOIJFSEPPSOBHFOPFHOJIJM
Track-and-trace %FUPFOFNFOEFSPMWBO*5JOEF[PSHJT[JDIUCBBSJOEFPOUXJLLFMJOHWBOUSBDLBOE USBDFTZTUFNFOWPPSEF[PSH5SBDLBOEUSBDFCFUFLFOUMFUUFSMJKL´PQTQPSFOFOWPMHFOµ #VJUFO EF [PSH XPSEU USBDLBOEUSBDF WFFM HFCSVJLU ;P LVO KF UFHFOXPPSEJH OB FFO
244
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
BBOLPPQJOFFOXFCTIPQEFCFTUFMMJOHEJHJUBBMIFMFNBBMWPMHFO WBOBG IFUJOQBLLFO FO EFWFS[FOEJOHUPUFONFUEFB¿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uOTUBMMFFSEXPSEU XBBSNFFIFUBQQBSBBU LBO XPSEFO HFUSBDFFSE %BBSOBBTU LBO BBO EF UBH JOIPVEFMJKLF JOGPSNBUJF XPSEFO UPFHFWPFHEPWFSEFTUBBUWBOIFUPOEFSIPVE0QEF[FXJK[FPOUTUBBUFFOTZTUFFNEBU EF QPNQFO LBO MPLBMJTFSFO CJOOFO EF NVSFO WBO EF JOTUFMMJOH FO UFWFOT LBO BBO HFWFOXBOOFFSEFQPNQPOEFSIPVEFONPFUXPSEFO%JUNBBLUEFLBOTLMFJOFSEBU FFO WFSQMFFHLVOEJHF FFO QPNQ JO[FU EJF NPHFMJKL POWFJMJH JT EPPSEBU EF[F POEFS IPVEOPEJHIFFGU/BBTUIFUWFSHSPUFOWBOEFQBUJqOUWFJMJHIFJEEPPSUJKEJHPOEFSIPVE LBOEFBQQBSBUVVSCPWFOEJFOFGGFDUJFWFSXPSEFOJOHF[FU1PNQFOEJFXFLFOPGTPNT NBBOEFOMBOHXPSEFOPQHFTMBHFOJOLBTUFO LVOOFOXPSEFOBBOHFNFSLUBMTPWFSCP EJH)FU[JFLFOIVJTIPFGUEF[FQPNQFOOJFUNFFSUFWFSWBOHFO XBUFFOLPTUFOCFTQB SJOHPQMFWFSU *OEFESJFWPPSCFFMEFOEJF[JKOCFIBOEFME XPSEUEVJEFMJKLEBU*5JOEF[PSHFFOBBOUBM HSPUFWPPSEFMFONFU[JDINFFCSFOHU
;PSHUBLFO XPSEFO FG¾DJqOUFS JOHFWVME EF WFSQMFFHLVOEJHF IFFGU NFFS UJKE WPPS [PSHBBOIFUCFE
%FQBUJqOUWFJMJHIFJEXPSEUWFSHSPPU EPPSEBUCJKWPPSCFFMEEPPSEJHJUBMJTFSJOHWFS QMFFHLVOEJHFONJOEFSGPVUFOLVOOFONBLFO
,PTUFOCFTQBSJOHWPPSEFJOTUFMMJOHFOPGEFBGEFMJOH "BOEFBOEFSFLBOU[JKOFSXBUCFUSFGUEFTUFFETHSPUFSFJOUFHSBUJFUVTTFONFEJTDIF UFDIOPMPHJF FO *5 PPL OBEFMFO UF OPFNFO )JFSCJK LVO KF EFOLFO BBO EF WPMHFOEF [BLFO
0OCFLFOEIFJE NFU *5 CJK IFU [PSHQFSTPOFFM )FU QFSTPOFFM NPFU XFOOFO BBO OJFVXFNFEJTDIFIVMQNJEEFMFOFO*5#FHFMFJEJOHWBOIFUQFSTPOFFMCJKEFJOUSP EVDUJFWBO*5JTWBOCFMBOHWPPSIFUTMBHFOWBOEFJOUSPEVDUJFJOIFUXFSL
"GIBOLFMJKLIFJEWBOEF*5#JKVJUWBMPGTMFDIUGVODUJPOFSFOWBOIFUOFUXFSLPGEF JOGSBTUSVDUVVS[BMNFEJTDIFBQQBSBUVVSEJFEBBSWBOBGIBOLFMJKLJT CFQFSLUPGOJFU
De techniek
245
GVODUJPOFSFO6JUWBMWBO*5LBOHFWPMHFOIFCCFOWPPSIFU[PSHQSPDFT*OIFUHFWBM WBOUFMFNFUSJFCFUFLFOUEJUEBUQBUJqOUFOPQBGTUBOEOJFUNFFSCFXBBLULVOOFO XPSEFO
)PHFFJTFOBBOEF*5JOGSBTUSVDUVVS"BONFEJTDIFBQQBSBUVVSXPSEFOIPHFFJTFO HFTUFME&FONFEJTDIBQQBSBBUNPFUIFUOBNFMJKL´BMUJKEEPFOµ%F[FMGEFFJTFOHFM EFOPPLWPPSEF*5JOGSBTUSVDUVVS[PESBFFONFEJTDIBQQBSBBUEBBSBGIBOLFMJKLWBO XPSEUPNDPSSFDUUFGVODUJPOFSFO
4PNT [JKO IBOEFMJOHFO POMPHJTDI /JFU BMMF *5 JT HFCSVJLTWSJFOEFMJKL XBBSEPPS TUSFTTPOUTUBBU
6.5.2
Transmurale informatie-uitwisseling
*OGPSNBUJFJTFSHCFMBOHSJKLJOEFHF[POEIFJET[PSH%FBDUVFMFNFEJDBUJF WFSQMFFH LVOEJHFIBOEFMJOHFO NFEJTDIFJOGPSNBUJF SzOUHFOGPUPµTIFU[JKOBMMFNBBMWPPS CFFMEFOWBOJOGPSNBUJFEJFSFMFWBOUJTWPPSFFO[PSHQSPGFTTJPOBMPNCFTMJTTJOHFO UF LVOOFO OFNFO %BBSPN EJFOU BMMF BDUVFMF JOGPSNBUJF PQ IFU KVJTUF NPNFOU FO PQ EF KVJTUF QMFL CFTDIJLCBBS UF [JKO *5 TQFFMU IJFSJO FFO HSPUF SPM %PPS EF TZTUFNFOEJFFMLFFOTUVLKFJOGPSNBUJFCFWBUUFOBBOFMLBBSUFLPQQFMFOXPSEUFFO DPNQMFFUCFFMEHFDSFqFSEWPPSEF[PSHWFSMFOFS*OnnO[PSHJOTUFMMJOHJTIFUSFMBUJFG HFNBLLFMJKL FFO TJUVBUJF UF DSFqSFO XBBSCJK FFO [PSHWFSMFOFS OJFU WFSTDIFJEFOF TZTUFNFOIPFGUUFSBBEQMFHFOWPPSIFU[PFLFOOBBSEFKVJTUFJOGPSNBUJFPWFSnnO QBUJqOU%JUJTBOEFST[PESBFFOQBUJqOUCJKNFFS[PSHWFSMFOFSTFONFFSJOTUFMMJO HFOLPNU#JKJFEFSF[PSHWFSMFOFSFOFMLFJOTUFMMJOHJTFFOTUVLKFJOGPSNBUJFPWFS EFQBUJqOUCFTDIJLCBBS%FTZTUFNFOWBOEFWFSTDIJMMFOEF[PSHWFSMFOFST[JKOWBBL OJFUHFLPQQFME XBBSEPPSFFO[PSHWFSMFOFSOJFUFFOWPMMFEJHCFFMEWBOEFQBUJqOU LBO LSJKHFO 4QFDJBMJTUFO LVOOFO CJKWPPSCFFME OJFU JO IFU TZTUFFN WBO EF FJHFO BQPUIFFL WBO EF QBUJqOU XBBSEPPS FS FFO POWPMEPFOEF CFFME JT WBO EF BDUVFMF NFEJDBUJF
EPD en LSP %PPSEBUJFEFSF[PSHWFSMFOFS[JKOFJHFOTZTUFFNIFFGUXBBSJOIJKFFONFEJTDIEPTTJFS PWFS EF QBUJqOU CJKIPVEU NPFU CJK FFO WFSXJK[JOH PG PWFSESBDIU JOGPSNBUJF XPSEFO VJUHFXJTTFMEUVTTFOEF[PSHWFSMFOFST5VTTFOFOJTHFQSPCFFSEPNWBOVJUEF QPMJUJFLFFOMBOEFMJKLFMFLUSPOJTDIQBUJqOUFOEPTTJFS &1% UFJOUSPEVDFSFOJO/FEFS MBOE%JUWPPSTUFMJTJOVOBOJFNWFSXPSQFOJOEF&FSTUF,BNFS%JUMBOEFMJKLF&1% IBEEFJOGSBTUSVDUVVSNPFUFOXPSEFOXBBSNFFIFUNPHFMJKL[PV[JKOEBU[PSHWFSMF OFST POEFSMJOH JOGPSNBUJF PQ FFO HFTUBOEBBSEJTFFSEF XJK[F LPOEFO VJUXJTTFMFO /B IFUTOFVWFMFOWBOIFUXFUTWPPSTUFM[JKOWJFSLPFQFMPSHBOJTBUJFTUPDIEPPSHFHBBONFU IFUQMBO [POEFS¾OBODJqMFTUFVOWBOEFPWFSIFJE%FLPFQFMTWBOIVJTBSUTFO -)7
BQPUIFLFO ,/.1
IVJTBSUTFOQPTUFO 7)/ FO[JFLFOIVJ[FO /7; [JKOWFSUFHFOXPPS EJHEJOEF7FSFOJHJOHWBO;PSHBBOCJFEFSTWPPS;PSHDPNNVOJDBUJF 7;7; %F7;7; JT TJOET WFSBOUXPPSEFMJKL WPPS EF VJUXJTTFMJOH WBO HFHFWFOT WJB IFU -BOEFMJKL 4DIBLFMQVOU -41 )VJTBSUTFO IVJTBSUTFOQPTUFO BQPUIFLFST FO [JFLFOIVJ[FO LVO OFOXPSEFOBBOHFTMPUFOPQIFU-41)JFSNFFJTIFUPQEJUNPNFOUNPHFMJKLBDUVFMF
246
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
NFEJDBUJFHFHFWFOT FO EF QSPGFTTJPOFMF TBNFOWBUUJOH WBO EF IVJTBSUT UF EFMFO )FU CBTJTQSJODJQFBDIUFSIFU-41JTEBUEFEBUBCJKEFCSPOCMJKWFOFOEBUBPQHFWSBBHEFO HFEFFME LVOOFO XPSEFO EPPS FFO [PSHWFSMFOFS JOEJFO EF QBUJqOU EBBSUPF UPFTUFN NJOHIFFGUHFHFWFO )FU-41JTPQEJUNPNFOUBMMFFOHFTDIJLUWPPSBQPUIFLFST IVJTBSUTFOFO[JFLFOIVJ [FO&SCFTUBBOEPPSIFFM/FEFSMBOEFDIUFSWFSTDIJMMFOEFSFHJPOBMFJOJUJBUJFWFO [PEBU PPLEFJOGPSNBUJFVJUXJTTFMJOHNFUEFUIVJT[PSH WFSQMFFHIVJ[FO WFSMPTLVOEJHFQSBL UJKLFO WFS[PSHJOHTIVJ[FO HH[FOEFSHFMJKLFPQFFOWFJMJHFFOFG¾DJqOUFNBOJFSLBO QMBBUTWJOEFO
Veiligheid bij uitwisselen van medische gegevens 0NNFEJTDIFHFHFWFOTWBOFFOQBUJqOUVJUUFXJTTFMFOCJOOFOEFNVSFOWBOFFO[JF LFOIVJTLBOHFCSVJLXPSEFOHFNBBLUWBOEFJOUFSOFNBJMPGFFOBOEFSTZTUFFNEBU EBBSJOPOEFSTUFVOJOHCJFEU%FUFMFGPPOFONPOEFMJOHFDPNNVOJDBUJFXPSEFOFWFO CVJUFO CFTDIPVXJOH HFMBUFO )FU VJUXJTTFMFO WBO NFEJTDIF HFHFWFOT USBOTNVSBBM XPSEUOJFUBMUJKEPOEFSTUFVOEEPPSTZTUFNFO)JFSWPPSHFCSVJLFO[PSHWFSMFOFSTWBBL EFGBYPGFNBJM )FUWFS[FOEFOWBOFFOFNBJMOBBSFFOQMFLCVJUFOEFFJHFONVSFOWBOFFOJOTUFMMJOHXPSEU FDIUFSHF[JFOBMTFFOPOWFJMJHFNFUIPEFPNNFEJTDIFHFHFWFOTUFWFSTUVSFO&FOFNBJM LVOKFWFSHFMJKLFONFUFFOQPTULBBSU&FOFNBJMLBOEPPSJFEFSFFO EJFFFOCFFUKFIBOEJHJT NFU*5 XPSEFOHFMF[FO;PXFMEFJOIPVEBMTEFHFHFWFOTWBOEFPOUWBOHFSFOEFWFS[FOEFS [JKOUFBDIUFSIBMFO#JKEFGBYJTEBUOJFUBOEFST)FUJTEBOFDIUFSJFUTJOHFXJLLFMEFSPNEF JOGPSNBUJFUFLVOOFOMF[FOPNEBUGZTJFLCJKEFUFMFGPPOMJKOHFLFLFONPFUXPSEFO #JK[PXFMEFGBYBMTEFHFXPOFFNBJMNPFUEFPOUWBOHFSWBOEFJOGPSNBUJFEFSFMF WBOUFJOGPSNBUJFJO[JKOFJHFOTZTUFFNPWFS[FUUFO%FLBOTPQGPVUFOJTIJFSCJKBBO XF[JH%FOLBBOFFOSFDFQUEBUFFO[JFLFOIVJTOBBSEFCSPOBQPUIFFLWBOEFQBUJqOU TUVVSUWJBEFGBY%FBQPUIFLFSNPFUEFJOGPSNBUJFVJUEFGBYPWFSUJLLFOJO[JKOFJHFO TZTUFFNPNEFNFEJDBUJFUFLVOOFOWFSTUSFLLFOBBOEFQBUJqOU *O/FEFSMBOE[JKOJOWFFMSFHJPµTJOJUJBUJFWFOPNEFJOGPSNBUJFVJUXJTTFMJOHPQSFHJP OBBMOJWFBVUFWFSCFUFSFO(FNFFOTDIBQQFMJKLEPFMWBOEF[FJOJUJBUJFWFOJTIFUNPHF MJKLNBLFOWBOWFJMJHFJOGPSNBUJFVJUXJTTFMJOHUVTTFO[PSHWFSMFOFSTWBOWFSTDIJMMFOEF JOTUFMMJOHFO [POEFSEBUFFO[PSHWFSMFOFSEJWFSTFWBOFMLBBSWFSTDIJMMFOEFTZTUFNFO IJFSWPPSIPFGUUFHFCSVJLFO
6.5.3
E-health
*5TQFFMUFFOTUFFETHSPUFSFSPMJOEF[PSH%FWFSXBDIUJOHFO[JKOEBUEFSPMWBO*5JOEF [PSHTUFFETWFSEFS[BMUPFOFNFO%FNJOJTUFSFOEFTUBBUTTFDSFUBSJTWBO7PMLTHF[POE IFJE 8FM[JKO FO 4QPSU IFCCFO JO KVMJ FFO BBOUBM BNCJUJFV[F EPFMFO HFGPSNV MFFSEPWFSEFSPMWBO*5JOEF[PSH FIFBMUI
*OIFFGUWBOEFDISPOJTDI[JFLFOEJSFDUUPFHBOHUPUCFQBBMEFNFEJTDIF HFHFWFOT XBBSPOEFSNFEJDBUJFJOGPSNBUJF WJUBMFGVODUJFTFOUFTUVJUTMBHFO FOLBO EF[F EFTHFXFOTU HFCSVJLFO JO NPCJFMF BQQT PG JOUFSOFUBQQMJDBUJFT 7BO EF OJFU DISPOJTDI[JFLFOLBOIJFSHFCSVJLWBONBLFO
De techniek
247
*OLBOWBOEFDISPOJTDI[JFLFO[FMGTUBOEJHNFUJOHFOVJUWPFSFO WFFMBM JODPNCJOBUJFNFUHFHFWFOTNPOJUPSJOHPQBGTUBOEEPPSEF[PSHWFSMFOFS)JFSNFF LVOOFO[JKEFWPPSUHBOHWBOIVO[JFLUFCFFMEWPMHFOFOJO[JDIULSJKHFOJOIFUFG GFDUWBOIVOHFESBHPQEF[JFLUF
*OIFFGUJFEFSFFOEJFUIVJT[PSHPOUWBOHU EFNPHFMJKLIFJEVVSQFSEBHUF DPNNVOJDFSFONFUEF[PSHWFSMFOFSEPPSNJEEFMWBOCFFMEFOHFMVJE &IFBMUIJTFFONJEEFMPNEFQBUJqOUEFSFHJFPWFS[JKOFJHFOHF[POEIFJEUFHFWFO 0OEFS BOEFSF EPPS EF JO[FU WBO FIFBMUI LBO EF QBUJqOU MBOHFS JO [JKO WFSUSPVXEF UIVJTPNHFWJOHCMJKWFOXPOFO%BBSOBBTULBOFIFBMUICJKESBHFOBBOIFUWFSCFUFSFO WBOEFQBUJqOUWFJMJHIFJEFOIFUWFSMBHFOWBOEF[PSHHFSFMBUFFSEFLPTUFO /BBTUEFHSPUFWPPSEFMFOWBOFIFBMUI[JKOFSPPLFOLFMFOBEFMFO EJFFSWPPS[PSHFOEBU EFPOUXJLLFMJOHFOSPOEPNFIFBMUIXPSEFOHFSFNE%FCFMBOHSJKLTUFIJFSWBO[JKO
EF[PSHFOWBOQBUJqOUFOPWFSIVOQSJWBDZFOEFTUSFOHFXFUHFWJOHIJFSPWFS
LBOTPQTUPSJOHFO XBBSEPPSIFUWFSUSPVXFOBGOFFNU
HFCSFLBBOTUBOEBBSEJTBUJFUVTTFOEFJOGPSNBUJFTZTUFNFOWBO[PSHWFSMFOFST
POCFLFOEIFJENFUOJFVXFUFDIOPMPHJFqO
Literatuur en websites $BSBZPO 1 4DIPPGT)VOEU " ,BSTI #5 (VSTFT "1 "MWBSBEP $+ 4NJUI . FB 8PSL TZTUFNEFTJHOGPSQBUJFOUTBGFUZUIF4&*14NPEFM2VBMJUZBOE4BGFUZJO)FBMUI$BSF TVQQM
JJ $G1"°5IF$FOUFSGPS1SPGFTTJPOBM"EWBODFNFOU "DDSFEJUFEUFDIOJDBMUSBJOJOHXPSMEXJEF XFC TJUF &BTU#SVOTXJDL /+"NTUFSEBN4BP1BVMP5IF$FOUFSGPS1SPGFTTJPOBM"EWBODFNFOU;JF XXXDGQBDPN '%"°64'PPEBOE%SVH"ENJOJTUSBUJPO .FEJDBMEFWJDFT XFCTJUF 4JMWFS4QSJOH .%64 'PPEBOE%SVH"ENJOJTUSBUJPO;JFXXXGEBHPW.FEJDBM%FWJDFT (PTCFF +8 (PTCFF -- 6TJOH IVNBO GBDUPST FOHJOFFSJOH UP JNQSPWF QBUJFOU TBGFUZ 0BL CSPPL5FSSBDF *-5IF+PJOU$PNNJTTJPOPO"DDSFEJUBUJPOPG)FBMUIDBSF0SHBOJ[BUJPOT )FOTCSPFL 3 %FSEFFEJUJFBMHFNFOFOPSNWPPSWFJMJHIFJENFEJTDIFFMFLUSJTDIFBQQBSB UVVS*&$'.5(F[POEIFJET[PSH *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH 4UBBUWBOEF(F[POEIFJET[PSHSJTJDPµTWBONFEJTDIF UFDIOPMPHJFPOEFSTDIBU%FO)BBH.JOJTUFSJFWBO7PMLTHF[POEIFJE 8FM[JKOFO4QPSU +$")0°5IF+PJOU$PNNJTTJPOPO"DDSFEJUBUJPOPG)FBMUIDBSF0SHBOJ[BUJPOT 4BGFUZJOUIF PQFSBUJOHSPPN0BLCSPPL5FSSBDF *-5IF+PJOU$PNNJTTJPOPO"DDSFEJUBUJPOPG)FBMUIDBSF 0SHBOJ[BUJPOT ,BZF 3 $SPXMFZ + .FEJDBMEFWJDFVTFTBGFUZJODPSQPSBUJOHIVNBOGBDUPSTFOHJOFFSJOHJOUPSJTL NBOBHFNFOU HVJEBODFGPSJOEVTUSZBOE'%"QSFNBSLFUBOEEFTJHODPOUSPMSFWJFXFST 4JMWFS 4QSJOH .%64%FQBSUNFOUPG)FBMUIBOE)VNBO4FSWJDFT'PPEBOE%SVH"ENJOJTUSBUJPO $FOUFSGPS%FWJDFTBOE3BEJPMPHJDBM)FBMUI /JFMTFO + 6TBCJMJUZFOHJOFFSJOH#PTUPO .""DBEFNJD1SFTT
248
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
/7;WFSFOJHJOHWBO[JFLFOIVJ[FO /7; 1SBLUJKLHJETSJTJDPNBOBHFNFOUFONFEJTDIFUFDIOPMP HJF1SBLUJTDIFHJETWPPSFFOHPFEFBBOQBL6USFDIU/7;WFSFOJHJOHWBO[JFLFOIVJ[FO /7; WFSFOJHJOH WBO [JFLFOIVJ[FO /7;
/FEFSMBOETF 'FEFSBUJF WBO 6OJWFSTJUBJS .FEJTDIF $FOUSB /'6 $POWFOBOUWFJMJHFUPFQBTTJOHWBONFEJTDIFUFDIOPMPHJFJOIFU[JFLFOIVJT6USFDIU /7;WFSFOJHJOHWBO[JFLFOIVJ[FO /FEFSMBOETF'FEFSBUJFWBO6OJWFSTJUBJS.FEJTDIF$FOUSB 3PTJFS + (F[POEXBOUSPVXFOCJKJOGVVTQPNQ/VSTJOH
Websites XXXGEBHPW XXXUSJQOFUOMQBHFTOMEPDVNFOUT.JDSPTPGU1PXFS1PJOU(SBBUTNBQEG XXXZPVUVCFDPNXBUDI W '"J5T@MSU"
7
De zorg- en werkomgeving
Ir. Ingeborg Griffioen en Karien den Ridder
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¾HVVS
7.1
De perfecte (zorg)omgeving?
%F [PSH PNHFWJOHNPFUEFWFSQMFFHLVOEJHFFSJOPOEFSTUFVOFOHPFEF[PSHUFLVOOFO WFSMFOFO NFU[PNJONPHFMJKLSJTJDPµTWPPSEFWFJMJHIFJEWBOEFQBUJqOUFOFOIBBS[FMG &FO HPFEF [PSHPNHFWJOH WPMEPFU OJFU BMMFFO BBO BMMF XFUHFWJOH FO SFHFMT NBBS TMVJU PPLQSFDJFTBBOCJKEFXFSL[BBNIFEFOWBOWFSQMFFHLVOEJHFO4PNNJHFPOUXFSQFSTWBO SVJNUFOHBBO[FMGTOPHWFSEFSFOPOUXJLLFMFOSVJNUFOEJFEFHF[POEIFJEWBOEFHF CSVJLFST CFWPSEFSFO %BBSOBBTU [JKO FS TUFFET NFFS WPPSCFFMEFO WBO [PSHPNHFWJOHFO XBBSJOEFHFCSVJLFSTJOUVuUJFGWFJMJHFSHBBOXFSLFOEFPNHFWJOHMFJEUIFOOBBSWFJMJ HFSHFESBH [PEBU[FNJOEFSHFUSBJOEIPFWFOUFXPSEFOFONJOEFSSJDIUMJKOFOIPFWFO UFPOUIPVEFO 8FSFMEXJKEJTFSWFFMBBOEBDIUWPPSPOEFS[PFLFOOBBSIFUFGGFDUWBOFFOHPFEPGKVJTU TMFDIUPOUXPSQFO[PSHPNHFWJOH%BBSJOXPSEUEVJEFMJKLEBUCJKFFOWFJMJHF[PSHPN HFWJOHJTOBHFEBDIUPWFS • EFWPSNFOBGNFUJOHFOWBOEFSVJNUF • IFUVJU[JDIUVJUEFSVJNUF • EFUPFHBOLFMJKLIFJEWBOEFSVJNUF • EFJOEFMJOHJOEFSVJNUF • EFJOGPSNBUJFJOEFSVJNUF • IFUMJDIU • IFUHFMVJE • IFUCJOOFOLMJNBBU UFNQFSBUVVS MVDIUWPDIUJHIFJEFOWFOUJMBUJF K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
252
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
• USJMMJOHFO • EFCSBOEFOWMVDIUWFJMJHIFJE )FU[PVIBOEJH[JKOBMTFSJONJEEFMTBMHFNFFOHFMEFOEFSJDIUMJKOFOXBSFOWPPSEF QFSGFDUF[PSHPNHFWJOH NBBSIFUCMJKLUIFFMMBTUJHPNEF[FPQUFTUFMMFO%F[PSH WSBBHPQFFO4&)JOFFO[JFLFOIVJTJTJNNFSTIFFMBOEFSTEBOPQFFOWFSQMFFHBG EFMJOHPGJOEFGPSFOTJTDIFQTZDIJBUSJF0NCJKEJFWFSTDIJMMFOEF[PSHWSBHFOBBOUF TMVJUFONPFUFOFSWFSTDIJMMFOEF[PSHPNHFWJOHFOXPSEFOPOUXPSQFO0QEFTJUVBUJF JOEFUIVJT[PSHJTOBVXFMJKLTJOWMPFENPHFMJKL EBBSJTEF[PSHWFSMFOFSBGIBOLFMJKL WBOEFPNHFWJOHEJFEF[PSHWSBHFS[FMGHFDSFqFSEIFFGU0PLEFBNCVMBODFJTFFO LMFJOF XFSLPNHFWJOHEJFTQFDJ¾FLFFJTFOTUFMUPNWFJMJHUFLVOOFOXFSLFO%BBS OBBTUCMJKGUIFUWBLHFCJFEWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFBMUJKEJOPOUXJLLFMJOHFSLPNFO OJFVXFQSPDFEVSFTFOCFIBOEFMUFDIOJFLFOFOFSXPSEUOJFVXFBQQBSBUVVSBBOHF TDIBGU %F BSDIJUFDU EJF IFU HFCPVX IFFGU POUXPSQFO LBO OJFU BM EF[F POUXJLLF MJOHFOWPPS[JFO XBBSEPPSEFHFCSVJLFSTWBOIFUHFCPVX [PBMTWFSQMFFHLVOEJHFO LSJUJTDINPFUFOCMJKWFOLJKLFOPGEF[PSHPNHFWJOHOPHXFMHFTDIJLUJTOBEFSHFMJKLF WFSBOEFSJOHFO *O EJU IPPGETUVL [VMMFO EJWFSTF BTQFDUFO WBO FFO WFJMJHF [PSHPNHFWJOH XPSEFO CF TQSPLFO )FU IPPGETUVL XPSEU BGHFTMPUFO NFU EF SPM EJF WFSQMFFHLVOEJHFO LVOOFO TQFMFOJOWFSCPVXFOOJFVXCPVXUSBKFDUFO Interne omgeving centraal
ex tern
e omge v i ng
organisatie techniek
taken
Figuur 7.1
interne omgeving
De omgeving in het MOTTO-model
Bron: Carayon e.a. (2006). Een veilige interne werk- en zorgomgeving heeft direct gevolgen voor de taakuitvoering van zorgprofessionals en het welbevinden van hun patiënten. De organisatie, techniek en externe omgeving zijn eveneens van invloed bij het inrichten en gebruiken van de interne omgeving.
De zorg- en werkomgeving
7.2
253
De relatie tussen omgeving en veiligheid
*FEFSFXFSLHFWFSJTWFSQMJDIUEFSJTJDPµTWBOEFXFSLPNHFWJOHWPPSEFWFJMJHIFJE EF HF[POEIFJEFOIFUXFM[JKOWBOXFSLOFNFSTWBTUUFMFHHFOJOFFO[PHFOPFNEFSJTJDP JOWFOUBSJTBUJFFOFWBMVBUJF 3*& %JUCFUSFGUSJTJDPµT[PBMTCSBOE MBXBBJPGHFWBBS MJKLF TUSBMJOH *O FFO 3*& [JKO EF SJTJDPµT PQHFOPNFO NBBS FS JT UFWFOT FFO QMBO WBOBBOQBLPNEF[FSJTJDPµTUFWPPSLPNFOFOEBBSNFFEFWFJMJHIFJEFOHF[POEIFJE WBOXFSLOFNFSTUFCFXFSLTUFMMJHFO#JKIFUPQTUFMMFOWBONBBUSFHFMFOXPSEUCFLFLFO PGEFXFSLPNHFWJOHWPMEPFUBBOEFXFUUFMJKLFFJTFO%JU[JKOFDIUFSNJOJNVNFJTFO 7PMEPFOBBOFFO3*&CFUFLFOUEBBSPNOJFUEBUEFXFSLPNHFWJOHJEFBBMJTWPPSPQ UJNBMF[PSHWFSMFOJOHFOFSHFFOSJTJDPµTNFFSCFTUBBOWPPSEFWFJMJHIFJEWBOEFHF CSVJLFST;PTUFMUEF3*&CJKWPPSCFFMEXFMFJTFOBBOIFUPNHBBONFUDZUPTUBUJDBEPPS WFSQMFFHLVOEJHFO NBBSXFFSOJFUBBOIFUBMMFFOXFSLFOPQFFOWFSQMFFHBGEFMJOH
7.2.1
De zorgomgeving en het gedrag van de verpleegkundige
%FPNHFWJOHLBOWBOHSPUFJOWMPFE[JKOPQIFUHFESBHWBONFOTFO0NWFJMJHIFJEFO WFJMJH HFESBH UF CFWPSEFSFO JT IFU WBO CFMBOH EBU WFSQMFFHLVOEJHFO EF JOWMPFE WBO PNHFWJOHTGBDUPSFO PQ IVO FJHFO HFESBH IFSLFOOFO ;P [VMMFO OBBMEFO CJKWPPSCFFME TOFMMFSJOEFEBBSWPPSCFEPFMEFOBBMEFODPOUBJOFSTXPSEFOHFEFQPOFFSE XBOOFFSEF[F DPOUBJOFST HFQMBBUTU [JKO JO EF CVVSU WBO EF QMFL XBBS JOKFDUJFT XPSEFO UPFHFEJFOE )FU[FMGEFHFMEUWPPSIBOEIZHJqOF#FLFOEJTEBUBMDPIPMEJTQFOTFSTEFIBOEIZHJqOFWBO [PSHWFSMFOFSTCFWPSEFSFO XBOOFFS[FEJDIUCJKIFUCFEWBOEFQBUJqOU[JKOHFQMBBUTU )JFSEPPSOFFNUIFUBBOUBM[JFLFOIVJTJOGFDUJFTBG7BBLIFCCFOPNHFWJOHTGBDUPSFOFDI UFS NFFS JOEJSFDU JOWMPFE PQ EF WFJMJHIFJE [F CFuOWMPFEFO QTZDIPMPHJTDIF QSPDFTTFO [PBMTTUSFTT IFUHFWPFMHFFODPOUSPMFUFIFCCFOPWFSEFPNHFWJOH [JDIBBOHFUBTUWPFMFO JOEFQSJWBDZ [JDIBMMFFOWPFMFO BOHTUFOBHSFTTJWJUFJU%F[FQTZDIPMPHJTDIFQSPDFTTFO CFuOWMPFEFOPQIVOCFVSUXFFSIFUHFESBHFOEFLBOTPQPOWFJMJHFTJUVBUJFT
Handhygiëne Ze zien er zo prachtig uit, de nieuwe kraamsuites op de afdeling Verloskunde. Omwille van de handhygiëne is er naast het (verlos)bed een alcoholdispenser opgehangen. Handenwassen, bijvoorbeeld na contact met bloed of uitscheidingsproducten, kan alleen maar buiten de suite, op de verpleegpost. In de suite heeft men de keuze tussen het babybadje van de commode of de douche/toiletruimte van de ouders. Tot welk gedrag gaat dit leiden, denk je?
7.2.2
De zorgomgeving en het gedrag van de patiënt
%F PNHFWJOH IFFGU OJFU BMMFFO JOWMPFE PQ IFU HFESBH WBO WFSQMFFHLVOEJHFO NBBS PPLQBUJqOUFOSFBHFSFOPQIVOPNHFWJOH;PLVOOFOQTZDIJBUSJTDIFBGEFMJOHFOIPPH JO FFO HFCPVX XBBS NFOTFO WJB SBNFO PG EFVSFO OBBS CVJUFO LVOOFO IFU BBOUBM
254
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
TVuDJEFTMBUFOUPFOFNFO&FONPHFMJKLFWFJMJHIFJETNBBUSFHFMJTIFUWFSQMBBUTFOWBO EFQTZDIJBUSJTDIFBGEFMJOHOBBSEFCFHBOFHSPOE)FUHFCSVJLWBOHFXBQFOEHMBTPG WBMCSFLFOEFWMPFSCFEFLLJOHLBOWPPSLwNFOEBUQBUJqOUFO[JDIWFSXPOEFO /BBTU PNHFWJOHTNBBUSFHFMFO PN SJTJDPµT UF WPPSLPNFO [JKO FS NBBUSFHFMFO EJF CF EPFME [JKO PN IFU HFESBH FO EF TUFNNJOH WBO EF QBUJqOU QPTJUJFG UF CFuOWMPFEFO %JUHFCFVSUCJKWPPSCFFMEEPPSLMFVSHFCSVJL MJDIU HFVSWFSTQSFJEFST OBUVVSMJKLFNB UFSJBMFO NV[JFLFOOBUVVS QMBOUFO JOEF[PSHPNHFWJOH&FOPNHFWJOHEJFFFOQP TJUJFWF VJUXFSLJOH IFFGU PQ EF HF[POEIFJE FO IFU XFMCFWJOEFO WBO NFOTFO XPSEU FFO IFBMJOH FOWJSPONFOU HFOPFNE *O IFFGU 3PCFSU 6MSJDI JO 5FYBT BBOHFUPPOE EBUPQFSBUJFQBUJqOUFOEJFJOFFOWFSQMFFHLBNFSMBHFONFUVJU[JDIUPQCPNFO CFUFS IFSTUFMEFOEBOQBUJqOUFOEJFVJULFLFOPQFFOTUFOFONVVS%FFFSTUFHSPFQIFSTUFMEF TOFMMFS WSPFHNJOEFSPNQJKONFEJDBUJFFOIBE[FMGTFFOCFUFSFDPNNVOJDBUJFNFU IFUWFSQMFHFOEQFSTPOFFM
7.3
Indeling van de ruimte
;PESB FFO WFSQMFFHLVOEJHF PG FFO QBUJqOU FFO SVJNUF CFUSFFEU HBBU IJK PG [JK [JDI FFSTUPSJqOUFSFOTOFMXPSEUFSHFLFLFOXBUEFCFMBOHSJKLTUFGVODUJFJTWBOEFSVJNUF FOXBBSEFTQVMMFOTUBBOEJFWPPSEFHFCSVJLFSWBOCFMBOH[JKO"MTLBNFSTNFUEF [FMGEFGVODUJFPPLIFU[FMGEF[JKOJOHFEFFME IFMQUEBUPN[JDITOFMMFSUFPSJqOUFSFOFO TOFMMFSEFXFHUFWJOEFO)FUIFMQUPPLBMTFFOLBNFSJTPQHFSVJNEFOBMTTQVMMFOEJF CJKFMLBBSIPSFO PPLCJKFMLBBSTUBBO 4PNTJTFFOSVJNUFCJKPQMFWFSJOHHPFEJOHFEFFME NBBSHBBUIFUJOEFMPPQEFSUJKE BMTOPHGPVU%FHFCSVJLFSTEJFFMLFEBHWBOEFSVJNUFHFCSVJLNBLFO EJFHPFEXFUFO XBBSBMMFTTUBBUFOEBBSPNIFUPSJqOUFSFONJOEFSOPEJHIFCCFO QMBBUTFONFUUFSUJKE BMMFSMFJTQVMMFOJOEFLBNFSFSCJK;FEPFOEBUCJKWPPSCFFMEPNEBU[JKEFOLFOEBUEF[F TQVMMFOEFSVJNUFHF[FMMJHFSNBLFOPGPNEBU[FFSOJFUBBOUPFLPNFOPNPQUFSVJ NFO 5JKEFMJKLF PQTMBH XPSEU QFSNBOFOU FO XFHHPPJFO CMJKLU NPFJMJKL %F[F UPFWPF HJOHFOXPSEFOPPLXFM´SVJNUFSVJTµHFOPFNEEBU[JKOBMMFTQVMMFOEJFFSOJFUUIVJT IPSFOFOOJFUGVODUJPOFFMJOEFSVJNUF[JKO.FOJT[JDIFSEBBSCJKOJFUWBOCFXVTU EBUEJUWPPSBOEFSFOQSPCMFNFOHFFGUFONPHFMJKL[FMGTHFWBBSMJKLFTJUVBUJFTPQMFWFSU 0NEJFSFEFOJTIFUCFMBOHSJKLSFHFMNBUJHUFDIFDLFOPGEFSVJNUFFJHFOMJKLOPHXFM FG¾DJqOU QMF[JFSJHFOWFJMJHJT*ONJEEFMTJTPPLCFLFOEEBUFFOHSPUFHSPFQNFOTFO MBTUIFFGUWBOUFWFFMWJTVFMFQSJLLFMT [PBMTWBOSVJNUFSVJT;FXPSEFOFFSEFSNPFFO QSJLLFMCBBS7PPSUJQT [JFEFDIFDLMJTU*OEFMJOHWBOEFSVJNUF EJFJOEFEJHJUBMFFEJUJF WBOEJUCPFLJTPQHFOPNFO
Opstelling couveuses De nieuwe afdeling Neonatologie is een voorbeeld van moderne technologie, ontwikkelingsgerichte zorg en mogelijkheden voor ouderparticipatie. Bij de opstelling van de couveuses is rekening gehouden met de privacy van het kind en de
>>
De zorg- en werkomgeving
>>
255
ouders. Helaas lukt het niet goed twee couveuses bij elkaar te plaatsen vanwege een vreemde hoek in de ruimte. Bij complexe handelingen waarbij verscheidene zorgverleners betrokken zijn (reanimatie, inbrengen van lijnen), is er steeds te weinig werkruimte. De neonaat in de andere couveuse moet dan verplaatst worden om deze ruimte te creëren. Dat brengt risico’s met zich mee, zoals onrust, te strakke lijnen en detubatie. Uiteindelijk besluit men één couveuseplek ‘op te offeren’. De vrijgekomen hoek wordt nu gebruikt voor het opslaan van materialen zoals infuuspalen en karretjes. De schoonmaker van de afdeling heeft nu een probleem. De hoek schoonmaken is zo gebeurd, maar het verplaatsen van het materiaal kost te veel tijd.
Brandslang In een ziekenhuis was op het OK-complex in de gang een gedeelte rood geschilderd. Men vond al die witte gangen en deuren wat saai en had voor deze vrolijke oplossing gekozen. Verderop in de gang hing een rode brandslang, maar deze viel in de gang niet meer op door het rode vlak op de muur. Geadviseerd werd om het rode vlak te vervangen door een rode bies om de brandslang en er meteen het overzicht van de vluchtroute en de noodnummers bij te hangen. Zo wordt die vrolijke rode kleur functioneel ingezet en draagt deze bij aan de veiligheid.
7.4
Informatie
(FCPVXFO FO SVJNUFO XPSEFO WPMHFIBOHFO NFU JOGPSNBUJF 4PNNJHF JOGPSNBUJF JT CFEPFME PN NFOTFO XFHXJKT UF NBLFO [PBMT EF CFXFHXJK[FSJOH PG SPVUFCPSEFO "OEFSF JOGPSNBUJF CFWBU JOTUSVDUJFT WPPS OPPEHFWBMMFO PG IFSJOOFSU NFOTFO FSBBO QSPDFEVSFTUFWPMHFO5PUTMPUJTFSJOGPSNBUJFEJFNFEFEFMJOHFOCFWBU7PPSEFFFSTU HFOPFNEFTPPSUJOGPSNBUJFJTIFUWBOCFMBOHEBUEF[FWPMEPFUBBOEFFSHPOPNJTDIF SJDIUMJKOFO [PEBU EF MFFTCBBSIFJE HFHBSBOEFFSE JT #FXFHXJK[FSJOH NPFU PPL MFFT CBBS[JKOWPPSQBUJqOUFOEJFEPPSPVEFSEPNOJFUHPFEIPPHLVOOFOLJKLFOPGEPPSCF HJOOFOEFTUBBSOJFUHPFETDIFSQ[JFO%BBSOBBTUNPFUFSSFLFOJOHXPSEFOHFIPVEFO NFUNFOTFOEJFLMFVSFOCMJOE[JKOPGEF/FEFSMBOETFUBBMOJFUHPFELFOOFO&SWBSFO POUXFSQFSTXFUFOEBUJOIFUPOUXFSQWBOCFXFHXJK[FSJOHPOEFSTDIFJENPFUXPSEFO HFNBBLUJOIFUBBOEVJEFOWBOEFMFOWBOIFUHFCPVX BG[POEFSMJKLFLBNFSTFOFOLFMF GVODUJFTEJFEFCF[PFLFSPWFSBMTOFMXJMLVOOFOWJOEFO [PBMTEFSJDIUJOHWBOEFVJU HBOHFOEFUPJMFUUFO .FEFEFMJOHFOCMJKWFOWBBLUFMBOHIBOHFO XBBSEPPSEF[FPPLUPUEFSVJNUFSVJTHBBO CFIPSFO%BBSOBBTUXPSEUCJKIFUPQIBOHFOWBBLWFSHFUFOEBUOJFUBMMFFONFEFXFS LFST[FLVOOFOMF[FO NBBSPPLQBUJqOUFO%JFXJMMFOOJFUBMMFTMF[FOPWFSEFOJFVXF
256
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
QFOTJPFOSFHFMJOH EFFFSTUWPMHFOEFUFBNCBSCFDVFPGEFHFLLFGPUPµTWBOIFUMBBUTUF QFSTPOFFMTGFFTU)FULBOPOCFXVTUEFJOESVLXFLLFOEBUIFU[JFLFOIVJTFSBMMFSFFSTU WPPSEFNFEFXFSLFSTJTJOQMBBUTWBOEFQBUJqOUFOFOEBUIVO[PSHWFSMFOFSNFUBO EFSFEJOHFOCF[JHJTEBONFUIVOHFOF[JOHTQSPDFT
7.5
Licht
-JDIUJTFFOCFMBOHSJKLFPNHFWJOHTGBDUPSEJFWBOJOWMPFEJTPQEFWFJMJHIFJE;PLBOFS FFOSJTJDPWPMMFTJUVBUJFPOUTUBBOXBOOFFSFFOWFSQMFFHLVOEJHFUJKEFOTEFOBDIUEJFOTU JOIFUEPOLFSFFOQPNQCJKFFOQBUJqOUNPFUJOTUFMMFO XBBSCJKEFJOTUFMMJOHFONPFJ MJKLBGUFMF[FO[JKO%FWFSMJDIUJOHEJFOUBBOHFQBTUUFXPSEFOBBOEFUBBLEJFXPSEU VJUHFWPFSE5PDILVOOFOUFHFOTUSJKEJHFCFMBOHFO°JOEJUWPPSCFFMEEFOBDIUSVTUWBO EF QBUJqOU FO EF OPPE[BLFMJKLF WFSMJDIUJOH WPPS IFU WFJMJH JOTUFMMFO WBO EF QPNQ ° IJFSCJKFFOEJMFNNBWPSNFO -JDIULBOFFOEJSFDUSJTJDPWPSNFOWPPSEFWFJMJHIFJE%FOLBBOSF¿FDUJFPQCFFMETDIFS NFO XBBSEPPSIFUB¿F[FOWBONFEJTDIFHFHFWFOTCFNPFJMJKLUXPSEU'FMQMBGPOEMJDIU PG QVOUWFSMJDIUJOH PQ BQQBSBUVVS LBO POBBOHFOBBN [JKO WPPS DPNBUFV[F PG HFTF EFFSEFQBUJqOUFO4PNTXPSEUWPPSCJKHFHBBOBBOIFUGFJUEBUQBUJqOUFOEJFJOCFEEPPS EFHBOHFOXPSEFOHFSFEFO EBBSCJKJOGFMMF WPPSCJK¿JUTFOEFQMBGPOEMBNQFOLJKLFO #JK[XBLLFWFSMJDIUJOH µTOBDIUT JTIFUMBTUJHFSEFHF[POEIFJETTJUVBUJFWBOEF[PSH WSBHFSUFCFPPSEFMFOPNEBUEFIVJETLMFVSFOEFEJFQUFWBOEFBEFNIBMJOHNJOEFS HPFEXBBSOFFNCBBS[JKO0PLCFTUBBUFSµTOBDIUTFFOHSPUFSFLBOTPQTUSVJLFMFOFO WBMMFOBMTFSPCTUBLFMTJOEFSVJNUFTUBBOEJFEPPSEF[XBLLFSFWFSMJDIUJOHOJFUPQHF NFSLUXPSEFO %PPSHSPUFWFSTDIJMMFOJOMJDIUTUFSLUF TMFDIUTFFOEFFMWBOEFSVJNUFJTCJKWPPSCFFME WFSMJDIUPGFSJTFFOMBNQJOEFLBNFSEJF¿JLLFSU SBLFOEFPHFOWFSNPFJE EPPSEBU[F [JDITUFFETNPFUFOBBOQBTTFOBBOEFMJDIUTUFSLUF0NTDIFSQFSUF[JFOXPSEUEBOWBBL NFUEFPHFOHFLOFQFO%BOLBOWFSNPFJEIFJEPQUSFEFO XBUEFQSFTUBUJFTOFHBUJFG CFuOWMPFEU &FOMBNQCFTUBBUNFFTUBMVJUMJDIUVJUCFQBBMEFEFMFOWBOIFUTQFDUSVN%JUCFQBBMUEF LMFVSWBOIFUMJDIU%PPSEFLMFVSWBOIFUMJDIULBOEFIVJETLMFVSWBOFFO[PSHWSBHFS BOEFSTMJKLFOEBOCJKEBHMJDIU EFOLBBOSPEFPGCMBVXFWFSLMFVSJOHWBOEFIVJE
7.5.1
Mogelijke maatregelen
&FOHPFEF[POFOIFMEFSIFJETXFSJOHJTOPEJHPN[POMJDIUFOGFMEBHMJDIUUJKEFOTEF XFSL[BBNIFEFOUFLVOOFOCVJUFOTMVJUFO)FUPQTUFMMFOWBOCFFMETDIFSNFOMPPESFDIU PQIFUSBBN IFUWFSNJKEFOWBOTQJFHFMFOEFXBOEFO [PBMTHMB[FOXBOEFOPGTQJFHFMT FO IFU HFCSVJL WBO KVJTUF WFSMJDIUJOHTBSNBUVSFO ESBHFO CJK BBO IFU WFSNJKEFO WBO SF¿FDUJF FO WFSTDIJMMFO JO MJDIUJOUFOTJUFJU [JF ¾HVVS )FU PQUJNBMF MJDIUOJWFBV WFSTDIJMUQFSUBBLFOQFSHFCSVJLFS JOEJWJEVFFMSFHFMCBSFMJDIUCSPOOFO[JKOEVTWBO CFMBOH&FOHFEFTPSJqOUFFSEF WBMHFWBBSMJKLF[PSHWSBHFSIFFGUCBBUCJKOBDIUMBNQKFT EJFEFXFHOBBSIFUUPJMFUWFSMJDIUFO
De zorg- en werkomgeving
257
Figuur 7.2 Reflectie omgevingslicht Beeldschermen dienen zo geplaatst te worden dat omgevingslicht (raam, lampen) geen reflectie veroorzaakt op het beeldscherm. Loodrecht plaatsen heeft daarom de voorkeur. Fel tegenlicht maakt een beeldscherm slecht leesbaar, waardoor fouten gemaakt kunnen worden (ook door vermoeidheid). Daarom is zon- en helderheidswering noodzakelijk. Hoewel dit beeldscherm op de IC tegenover het raam is geplaatst, heeft de gebruiker toch geen last van tegenlicht omdat het enkele meters ervan verwijderd is. Foto: Chris Timmers, Utrecht.
7.6
Geluid
5FWFFMFOUFIBSEHFMVJEJOEFXFSLPNHFWJOHLBOMFJEFOUPUWFSTUPSJOHFOFOPOEFS CSFLJOHFO*OFFO[PSHPNHFWJOHJTFSPWFSIFUBMHFNFFOWFFMHFMVJE FSXPSEUHFQSBBU FSJTHFMVJEWBOQJFQFST UFMFGPPOTFOBQQBSBUVVS 4PNNJHFHFMVJEFO[JKOOVUUJH CJK WPPSCFFME EPPSEBU [F FFO [PSHWFSMFOFS POEFSTUFVOFO CJK EF XFSL[BBNIFEFO [PBMT FFONPOJUPSBMBSN .BBSJOBOEFSFHFWBMMFOLBOHFMVJE PGKVJTUIFUHFCSFLBBOHF MVJE FFOSJTJDPWPSNFOWPPSEFWFJMJHIFJE
7.6.1
Invloed van de hoeveelheid geluid
7FSTDIJMMFOEFHFMVJETCSPOOFOLVOOFOFMLBBSWFSTUFSLFO XBBSEPPSEFIPFWFFMIFJE HFMVJETUFFETNFFSUPFOFFNU%BULBOPPLLPNFOEPPSSVJNUFOEJF[JKOBGHFXFSLU NFUIBSEFFOHMBEEFNBUFSJBMFO4USVDUVSFMFCMPPUTUFMMJOHBBOUFWFFMHFMVJEPQCJK WPPSCFFMEEF0,PG LJOEFS *$XPSEUBMTOFHBUJFGFSWBSFOIFUHFMVJEXPSEUMBXBBJ FOWFSPPS[BBLUEBBSNFFTUSFTT-BXBBJLBOEJSFDUWBOJOWMPFE[JKOPQEFWFJMJHIFJE PNEBUIFUEFQSFTUBUJFTWBO[PSHWFSMFOFSTOFHBUJFGCFuOWMPFEU"MTFSMBXBBJJTUJK EFOT FFO PWFSMFH UVTTFO [PSHWFSMFOFST LVOOFO EF WFSTDIJMMFOEF TQSFLFST [JDI[FMG FOFMLBBSNJOEFSHPFEWFSTUBBO"MTHFWPMHIJFSWBOLBOCJKWPPSCFFMEFFOWFSLFFSEF
258
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
CFIBOEFMJOHJOHF[FUXPSEFO,SJUJTDIFBMBSNFOLVOOFOEPPSMBXBBJPWFSTUFNEXPS EFOFOWFSQMFFHLVOEJHFOLVOOFOFSNPFJUFNFFLSJKHFOEFCMPFEESVLPGIFUBEFN IBMJOHTHFMVJE WBO EF QBUJqOU HPFE UF JOUFSQSFUFSFO #JK FFO UF IPPH HFMVJETOJWFBV CFTUBBUFSCPWFOEJFOLBOTPQHFIPPSTDIBEF *OEF"SCPXFUTUBBUEBUXFSLOFNFSTCJKFFOHFMVJETOJWFBVWBONFFSEBOE#PWFS HFIPPSCFTDIFSNJOHNPFUFOLVOOFOCFTDIJLLFO#JKHFMVJETOJWFBVTCPWFOE#JTIFU ESBHFOWBOHFIPPSCFTDIFSNJOH[FMGTWFSQMJDIU*OPNHFWJOHFOXBBSEJUHFMVJETOJWFBV HFIBBMEXPSEU CJKWPPSCFFMEEFSVJNUFWBOFFO.3*TDBOOFS
NPFUEJUEVJEFMJKLIFS LFOCBBSBBOHFHFWFO[JKO $POUJOVF IBSEF HFMVJEFO LVOOFO FFO OFHBUJFWF JOWMPFE IFCCFO PQ EF HF[POEIFJE WBOEFQBUJqOU7FSTDIJMMFOEFPOEFS[PFLFO POEFSBOEFSFHFEBBOPQFFOOFPOBUBMFJO UFOTJWFDBSFVOJU /*$6
UPOFOBBOEBUQBUJqOUFOCJKFFODPOUJOVIPPHHFMVJETOJWFBV FFOMBHFSF[VVSTUPGTBUVSBUJF FFOIPHFSFCMPFEESVL FFOIPHFSFBEFNIBMJOHTGSFRVFO UJFFOFFOIPHFSFIBSUTMBHIFCCFO#PWFOEJFOTMBQFOEFOFPOBUFONJOEFSHPFE0PL WBOWPMXBTTFOFOJTBBOHFUPPOEEBU[JKNJOEFSHPFETMBQFOJOSVJNUFONFUDPOUJOV MBXBBJ%FIPFWFFMIFJEHFMVJEJTBBO[JFOMJKLNJOEFSPQQBUJqOUFOLBNFSTNFUnnOCFE EBOPQLBNFSTNFUNFFSCFEEFO*OEJULBEFSXPSEFOFFOQFSTPPOTLBNFSTEBBSPN BBOCFWPMFO /BBTUHFMVJEEBUDPOUJOVBBOXF[JHJT LVOOFOJODJEFOUFMF IBSEFHFMVJEFOFOUFXFJ OJHHFMVJEFFOEJSFDUSJTJDPWPSNFOWPPSEFWFJMJHIFJE)BSEF QMPUTFMJOHFHFMVJEFO LVOOFOJFNBOEMBUFOTDISJLLFO XBBSEPPSEF[FQFSTPPOFFOPOWFSXBDIUFCFXFHJOH NBBLUPGBGHFMFJEXPSEUWBOIFUXFSL;PLBOFFOWFSQMFFHLVOEJHFEFQBUJqOUCF[F SFOCJKIFUBBOQSJLLFOWBOFFOJOGVVTBMTUFHFMJKLFSUJKEFFOBMBSNBGHBBUFO[JKWBO TDISJLVJUTDIJFU0PLCJKQBUJqOUFOLBOFFOBMBSNTQBOOJOHDSFqSFOXBOOFFSWPPSIFO OJFU EVJEFMJKL JT XBU IFU BMBSN CFUFLFOU WPPS IVO HF[POEIFJE FO WFJMJHIFJE %F[F TQBOOJOHLBOWFSWPMHFOTMFJEFOUPUTMBBQHFCSFLFOFFOMBOHFSFIFSTUFMQFSJPEF6JU MFHPWFSEFWFSTDIJMMFOEFHFMVJETTJHOBMFOLBOFSCJKIFMQFOEFQBUJqOUHFSVTUUFTUFMMFO FOFFOHFWPFMWBODPOUSPMFUFHFWFO %PPS POOPEJHF HFMVJEFO UF WFSNJKEFO FO EF LBNFS WBO EF [PSHWSBHFS [P WFFM NP HFMJKL BG UF TDIFSNFO WBO HFMVJE LVOOFO WFSEFSF TUSFTT FO FFO WFSTUPPSEF OBDIU
SVTUWFSNFEFOXPSEFOFOLBOEFUFWSFEFOIFJEWBOEF[PSHWSBHFSPWFSEFHFMFWFSEF [PSH[FMGTUPFOFNFO(FMVJETPWFSMBTUXPSEUWFSNJOEFSEEPPSFFOQFSTPPOTLBNFST HF MVJETJTPMBUJFJOEFNVSFOPGIFUQMBGPOEFOEPPSHFCSVJLUFNBLFOWBOHFMVJETBSNF BQQBSBUVVS *OFFOUSBVNBIFMJLPQUFSXPSEUSVJTXFHHF¾MUFSEEPPSEFIFMN XBBSEPPSBMBSNFSJO HFOOJFUIPPSCBBS[JKO%JUXPSEUPQHFWBOHFOEPPSEFBMBSNHSFO[FO[FFSOBVXLFVSJH JOUFTUFMMFOFOFFOWFSMJDIUJOHTTJHOBBMUFUPOFO 5FXFJOJHHFMVJEJTPPLFFOSJTJDP CJKWPPSCFFMEBMTFFOBMBSNOJFUPQIFUKVJTUFNP NFOUBGHBBUPGBMTFFOWFSQMFFHLVOEJHFFFOHFMVJEOJFULBOIPSFO EPPSEBUIFUUFWFS XFHPGUF[BDIUJT"MTFFOQBUJqOUHFuTPMFFSEMJHU WFSWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFOQPTU
LBOIFU[JKOEBUFFOWFSQMFFHLVOEJHFBMBSNFSFOEFHFMVJEFOWBOEFQBUJqOUPGCFXB LJOHTBQQBSBUVVSOJFUIPPSU*OBMEF[FTJUVBUJFTCFuOWMPFEUHFMVJEEJSFDUEFQSFTUBUJFT WBOEFWFSQMFFHLVOEJHF
De zorg- en werkomgeving
7.6.2
259
Positieve invloed van geluid
(FMVJELBOJOEJSFDUPPLFFOQPTJUJFWFJOWMPFEIFCCFOPQEFWFJMJHIFJE;PJTCFLFOE EBUBDIUFSHSPOEHFMVJECJKTPNNJHFXFSL[BBNIFEFOKVJTULBOIFMQFOPNKFCFUFSUF LVOOFODPODFOUSFSFOTPNNJHFNFOTFOLVOOFOCFUFSTUVEFSFOPGXFSLFONFUBDI UFSHSPOENV[JFL;P[JKOFSBSUTFOEJFHSBBHOBBSIBSEFSPDLNV[JFLMVJTUFSFOUJKEFOT IFUPQFSFSFO PNEBUEBUIFOIFMQU[JDICFUFSUFLVOOFODPODFOUSFSFO%JUHFMEUFDIUFS OJFUWPPSJFEFSFFO)FUJTEBBSPNCFMBOHSJKLKFCFXVTUUF[JKOWBOEFWFSTDIJMMFOJOQFS TPPOMJKLFWPPSLFVSFOFONFUFMLBBSPWFSFFOTUFNNJOHUFCFSFJLFOPWFSIFUTPPSUBDI UFSHSPOEHFMVJEEBUCJKXFSL[BBNIFEFOJOHF[FUXPSEU3BEJPPGUFMFWJTJFLBOPPLFFO QPTJUJFGFGGFDUIFCCFOPQEFHFNPFETUPFTUBOEWBO[PSHWSBHFST.FUSBEJPPGUFMFWJTJF LVOKFOBNFMJKLBOEFSFHFMVJEFOPWFSTUFNNFOPGLBOEF[PSHWSBHFSBGHFMFJEXPSEFO WBO CFBOHTUJHFOEF QJKOMJKLF PG TUSFTTWFSIPHFOEF CF IBOEFMJOHFO &S [JKO POEFS[PF LFOEJFBBOUPOFOEBUMJDIULMBTTJFLFNV[JFLJOFFOXBDIULBNFSFFOLBMNFSFOEFGGFDU LBOIFCCFOPQFFO[PSHWSBHFS [PEBUEF[FNJOEFSHFTQBOOFOJTBMTIJKEFCFIBOEFMLB NFSCJOOFOLPNU POHFBDIUEFQFSTPPOMJKLFNV[JFLTNBBL;FMGT[PSHWSBHFSTEJFOJFU WBOLMBTTJFLFNV[JFLIPVEFO [JKONJOEFSHFTQBOOFOXBOOFFS[JKJOFFOXBDIULBNFS MJDIULMBTTJFLFNV[JFLIPSFOEBOXBOOFFSFSHFFOBDIUFSHSPOENV[JFLJT%JUJTOJFU BBOHFUPPOEWPPSBOEFSFNV[JFLTUJKMFO
7.7
Binnenklimaat
)FULMJNBBUJOEFXFSLPNHFWJOHXPSEUCFQBBMEEPPSEFPNHFWJOHTUFNQFSBUVVS EF SFMBUJFWFMVDIUWPDIUJHIFJE EFMVDIUTUSPPN XJOE BJSDPOEJUJPOJOH
EFUFNQFSBUVVS WBOPQQFSWMBLLFOJOEFPNHFWJOH [PBMTNVSFOFOIFUQMBGPOE FOEFXBSNUFEJFBQ QBSBUVVSFOBOEFSFNFOTFOVJUTUSBMFO*FEFSNFOTSFBHFFSUWFSTDIJMMFOEPQWFSBOEF SJOHFOJOIFU CJOOFO LMJNBBU EFSFBDUJFWBOIFUMJDIBBNJTPOEFSNFFSBGIBOLFMJKL WBOEFMJDIBBNTCPVX EFNBUFWBOGZTJFLFBDUJWJUFJU IFUHFTMBDIUFOEFNBUFXBBSJO IFUMJDIBBNHFXFOEJTBBOEFPNHFWJOH BDDMJNBUJTBUJF )FULMJNBBULBOWBOJOWMPFE [JKOPQEFWFJMJHIFJE WPPSBMWPPSNFOTFONFUFFO[XBLLFHF[POEIFJE LMFJOFLJOEF SFOFOPVEFSFO
7.7.1
Invloed van de temperatuur
&FOUFXBSNFPGUFLPVEFPNHFWJOHMFWFSUFFOSJTJDPPQWPPSEFWFJMJHIFJEWBOEF [PSHWFSMFOJOHPNEBUEFUFIPHFPGUFMBHFPNHFWJOHTUFNQFSBUVVSEFQSFTUBUJFTWBO EFWFSQMFFHLVOEJHFCFuOWMPFEU;PWFSMJFTUIFUMJDIBBNJOFFOUFXBSNFPNHFWJOH OFPOBUPMPHJF WFSMPTLBNFS JTPMBUJFCPY WFFMWPDIUFO[PVUFOFOCFTUBBUFSLBOTPQ PWFSWFSIJUUJOH4ZNQUPNFOWBOPWFSWFSIJUUJOH[JKOIPPGEQJKO NJTTFMJKLIFJEFOPG EVJ[FMJHIFJE FO WFSNJOEFSJOH WBO IFU DPODFOUSBUJFWFSNPHFO #JK FFO UF MBHF PN HFWJOHTUFNQFSBUVVSLVOOFOEFHFXSJDIUFOTUJKGXPSEFOFOUSFEFOHFWPFMMPPTIFJE FOWFSMJFTWBOTQJFSLSBDIUPQ%FDPzSEJOBUJFJOEFIBOEFOXPSEUIJFSEPPSNJOEFS
260
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
"MTEFMJDIBBNTUFNQFSBUVVSUFMBBHXPSEU CFTUBBUFSLBOTPQPOEFSLPFMJOH EFOL BBOFFOQBUJqOUPQEFPQFSBUJFLBNFSPGJOEFPOEFS[PFLTSVJNUF CJKWPPSCFFMEFFO POULMFFELJOEPGFFOIPPHCFKBBSEFQBUJqOU 6JUPOEFS[PFLJTHFCMFLFOEBUIFU[JFLUFWFS[VJNCJKFFOHPFECJOOFOLMJNBBUMBHFS JT#PWFOEJFOMJHUEFQSPEVDUJWJUFJUWBONFEFXFSLFSTJOFFOHFCPVXNFUFFOHPFE CJOOFOLMJNBBU IPHFS &FO WBO EF CFMBOHSJKLTUF PNHFWJOHTWBSJBCFMFO EJF WPMHFOTEJUPOEFS[PFLWBOJOWMPFEXBTPQEFQSPEVDUJWJUFJU XBTFFOUFIPHFUFN QFSBUVVSJOEF[PNFS0PLQBUJqOUFOIFCCFOMBTUWBOFYUSFNFXBSNUFJOEF[PNFS .FFSPVEFSFNFOTFOFONFOTFONFUFFO[XBLLFSFHF[POEIFJELPNFOUFPWFSMJK EFOUJKEFOTQFSJPEFOWBO FYUSFNF IJUUF%JULPNUEFFMTEPPSEBUNFOTFOUFXFJOJH ESJOLFO NBBSPPLEPPSEBUIFULMJNBBUJOEFSVJNUFXBBS[JK[JDICFWJOEFO OJFU HPFEHFSFHFMELBOXPSEFO"MTFFOQBUJqOUEPPSEFXBSNUF[FMGOJFUEPPSIFFGUEBU IJKUFXFJOJHESJOLU EFOLBBOFFOEFNFOUFSFOEFQBUJqOU
PGIJFSWPPSBGIBOLFMJKL JTWBOWFSQMFFHLVOEJHFOEJFUFESVL[JKOPNIJFSWPMEPFOEFBBOEBDIUBBOUFCFTUF EFO LBOIFUWPPSLPNFOEBUEFQBUJqOUVJUESPPHUFOWFSIJUSBBLU/VIFULMJNBBU JO /FEFSMBOE WFSBOEFSU LPNFO QFSJPEFO WBO FYUSFNF IJUUF TUFFET WBLFS WPPS )JFSEPPS OFFNU PPL EF VSHFOUJF WPPS [PSHPSHBOJTBUJFT UPF PN FSWPPS UF [PSHFO EBU IFU CJOOFOLMJNBBU CFUFS CFIFFSTU LBO XPSEFO 7FSTDIJMMFOEF NPHFMJKLIFEFO WPPSIFUBBOCSFOHFOWBOLPFMJOHJOWFMFSMFJHFCPVXFOTUBBOCFTDISFWFOJOEFMJ UFSBUVVSMJKTUBBOIFUFJOEFWBOEJUIPPGETUVL%BBSJTPPLJOGPSNBUJFCFTDIJLCBBS PWFSCPVXLVOEJHFPOUXFSQNBBUSFHFMFOPNIPHFCJOOFOUFNQFSBUVSFOUJKEFOTQF SJPEFO WBO XBSN XFFS UF WPPSLPNFO &S [JKO UFWFOT NBBUSFHFMFO UF WJOEFO EJF [PSHJOTUFMMJOHFOCJKIJUUFLVOOFOOFNFOPNOFHBUJFWFHFWPMHFOWPPSQBUJqOUFOFO QFSTPOFFMUFCFQFSLFOFOFS[JKOUJQTWPPSWFSQMFFHLVOEJHFOJO EFUIVJT[PSHPN VJUESPHJOHFOPGPWFSWFSIJUUJOHWBO[PSHWSBHFSTUFWPPSLPNFO
Een hete zomer Een verpleeghuis heeft een plat dak, maar geen klimaatbeheersingssysteem om de ruimten te koelen tijdens warme dagen. Het personeel heeft de directie van het verpleeghuis al gewezen op de problemen met de klimaatbeheersing, maar tot nu toe is er onvoldoende actie ondernomen om deze problemen op te lossen. Tijdens een periode van aanhoudende zomerse warmte (temperaturen boven 25 °C, sommige dagen zelfs boven 30 °C) zijn er drie bewoners overleden. Onderzoek moet nog uitwijzen wat de doodsoorzaak is, maar men vermoedt dat het gebrek aan klimaatbeheersing hieraan bijgedragen heeft.
*O EF NFFTUF [PSH PNHFWJOHFO XPSEU HFQSPCFFSE EF UFNQFSBUVVS DPOTUBOU UF IPV EFO EPPSNJEEFMWBOBJSDPOEJUJPOJOHFOWFSXBSNJOH0QBGEFMJOHFOXBBSQBUJqOUFO XPSEFO WFSQMFFHE JO FFO LBNFS NFU FFO IPHF CJOOFOUFNQFSBUVVS JTPMBUJFLBNFST CSBOEXPOEFODFOUSB DPVWFVTFBGEFMJOH FOFFOMBHFWPDIUJHIFJE MPQFOQBUJqOUFOFO WFSQMFFHLVOEJHFO JOJTPMBUJFLMFEJOH EFLBOTPQWPDIUWFSMJFT"MTEJUOJFUHFDPNQFO TFFSEXPSEUNFUWPMEPFOEFWPDIU LBOFSIPPGEQJKOFONJHSBJOFPOUTUBBO)FUJTOJFU
De zorg- en werkomgeving
261
POEFOLCBBSEBUEJULBOMFJEFOUPUIFUNBLFOWBOGPVUFO)FUQMBBUTFOWBOWPPS[JF OJOHFOWPPSQBUJqOUFOFOWFSQMFFHLVOEJHFOPNSFHFMNBUJHUFLVOOFOESJOLFOLBOJO EFSHFMJKLFTJUVBUJFTIFMQFO
Temperatuur in de operatiekamer De OK is een ruimte met wisselende temperaturen. Direct boven de operatietafel bevindt zich een zogeheten plenum, dat gefilterde lucht de ruimte in blaast. De temperatuur van deze lucht is iets lager (18 à 19 °C) dan de omgevingstemperatuur. Doordat de gefilterde lucht kouder is dan de omgevingstemperatuur, valt deze lucht direct omlaag. Dit voorkomt dat de patiënt op de operatietafel infecties kan oplopen uit de verontreinigde lucht die in de operatiekamer circuleert. Een bijkomstigheid is dat de koudere lucht direct rond de operatietafel meestal comfortabeler is voor het operatieteam. Dit personeel draagt namelijk extra beschermende kleding, zoals een OK-jas, een mondkapje en handschoenen, en staat direct onder felle lampen, die warmte afgeven aan de omgeving. Door die extra bescherming kunnen de leden van het OK-team minder warmte kwijt. In combinatie met de warme lampen kan dit ertoe leiden dat zij zich niet goed gaan voelen. De koelere lucht die uit het plenum omlaag valt, is dus comfortabel voor het team direct rond de operatietafel. Voor andere medewerkers, die verder van de lampen staan, is deze ruimte vaak te koud en voor patiënten, zeker zuigelingen en peuters, bestaat het gevaar van een te lage lichaamstemperatuur (hypothermie). Om patiënten op te warmen gebruikt men warmtedekens. Daarnaast wordt soms infuusvloeistof verwarmd om de hypothermie te verminderen.
7.7.2
Luchtkwaliteit
7FSTDIFJEFOF POEFS[PFLFO XJK[FO PQ FFO SFMBUJF UVTTFO FFO TMFDIUF MVDIULXBMJUFJU TUSFTTFOHF[POEIFJETLMBDIUFO[PBMTIPPGEQJKO WFSNPFJEIFJEFOTVGIFJE TJDLCVJMEJOH TZOESPNF %BBSOBBTUMJKLUFSFFOHSPUFSFLBOTPQIFUPWFSESBHFOWBOJOGFDUJF[JFLUFO BTUNBBBOWBMMFOFOIFUPOUXJLLFMFOFOWFSFSHFSFOWBOBMMFSHJF0QMBOHFUFSNJKOLBO FFO TMFDIUF MVDIULXBMJUFJU MFJEFO UPU WFSIPPHE [JFLUFWFS[VJN FO MBHFSF QSPEVDUJWJ UFJU)FUEJSFDUFFGGFDUPQEFQSFTUBUJFTWBONFOTFOJTFDIUFSNPFJMJKLBBOUPPOCBBS%F MVDIULXBMJUFJULBOCFuOWMPFEXPSEFOEPPSEFVSFOWFFMWVMEJHUFPQFOFOFOUFTMVJUFO EFOLBBOEF0,
Ventilatie %PPSOBUVVSMJKLFWFOUJMBUJF CJKWPPSCFFMEIFUPQFOFOWBOFFOSBBN PGNFDIBOJTDIF WFOUJMBUJFLVOOFOHF[POEIFJETLMBDIUFOBGOFNFO7FOUJMBUJFJTWBOCFMBOHWPPSIFU WPPSLwNFOWBOJOGFDUJFT"MTEFQBUJqOUFFOJOGFDUJFCSPOJT NPHFOEFSBNFOVJUFS BBSEOJFUHFPQFOEXPSEFOFOXPSEFOEFMVDIUTUSPNFOHFMFJE NFUIFUEPFMEF[FUF [VJWFSFOWBONJDSPPSHBOJTNFO)FUTQSFFLUWPPS[JDIEBUFSEBO CJK[POEFSF FJTFO HFTUFME XPSEFO BBO EF WFOUJMBUJF %JWFSTF POEFS[PFLFO OBBS EF JOWMPFE WBO EF
262
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
MVDIULXBMJUFJU SJDIUJOH WBO EF MVDIUTUSPNFO MVDIUWPDIUJHIFJE SFJOJHJOH WBO WFO UJMBUJFTZTUFNFO UPOFO BBO EBU CFTNFUUJOHFO IFU CFTU WPPSLPNFO LVOOFO XPSEFO EPPSTZTUFNFONFUMBNJOBJSFMVDIUTUSPNFO%F[FEVSFPQMPTTJOHXPSEUWBBLBMMFFO BBOCFWPMFOWPPSSVJNUFOXBBSIFUWPPSLwNFOWBOJOGFDUJFTFYUSBCFMBOHSJKLJT CJK WPPSCFFMEPQEF0,PGCJKQBUJqOUFOEJFFFOWFSMBBHEFXFFSTUBOEIFCCFOFOFFOHSP UFSSJTJDPMPQFOPQJOGFDUJFT PODPMPHJFQBUJqOUFO CFFONFSHUSBOTQMBOUBUJFQBUJqOUFO QBUJqOUFO NFU JNNVOPMPHJTDIF TUPPSOJTTFO %F MVDIUTUSPPN JO EF[F SVJNUFO LBO FSWBSFOXPSEFOBMTUPDIUFOLBOWPPSFFOPOBBOHFOBBNHFWPFM[PSHFO&FOPQMPTTJOH IJFSWPPSJTHFWPOEFOJOFFONVMUJUFNQFSBUVVSQMFOVNWPPS0,µT.FEFXFSLFSTTUBBO EBOJOFFOXBSNFSF[POFPOEBOLTEFBBOXF[JHIFJEWBOIFUQMFOVN
Luchtvochtigheid *O EF NFFTUF [PSHPNHFWJOHFO XPSEU EF MVDIUWPDIUJHIFJE DPOTUBOU HFIPVEFO CJK WPPSCFFMEEPPSNJEEFMWBOFFOMVDIUCFIBOEFMJOHTJOTUBMMBUJFBJSDPOEJUJPOJOHEJFOJFU BMMFFOEFUFNQFSBUVVS NBBSPPLEFMVDIUWPDIUJHIFJESFHFMU/BUVVSMJKLFPGNFDIB OJTDIF WFOUJMBUJF XPSEU EPPS NFOTFO BMT QSFUUJHFS FSWBSFO EBO BJSDPOEJUJPOJOH %F JEFBMF SFMBUJFWF MVDIUWPDIUJHIFJE JO [PSHPNHFWJOHFO CFESBBHU DJSDB 7PPS TQF DJ¾FLFSVJNUFO[PBMTFFOPQFSBUJFLBNFSHFMEFOTUSFOHFSFFJTFOUFSWPPSLPNJOHWBO XPOEVJUESPHJOHFOTUBUJTDIFFMFLUSJDJUFJU #JKFFOIPHFMVDIUWPDIUJHIFJELBOFFOMJDIBBN[JKOXBSNUFNJOEFSHPFELXJKUBBO EFPNHFWJOH&FOXBSNF WPDIUJHFSVJNUFXPSEUEBBSPNBMTNJOEFSQSFUUJHFOCF OBVXEFSWBSFO#PWFOEJFOHFEJKFOCBDUFSJqOHPFEJOFFOXBSNF WPDIUJHFPNHFWJOH .FOTFONFUBTUNBPGCSPODIJUJTFONFOTFONFUSFVNBLVOOFOWFFMMBTUIFCCFOWBO FFO IPHF MVDIUWPDIUJHIFJE &FO IPHF MVDIUWPDIUJHIFJE JT CPWFOEJFO OJFU HFTDIJLU WPPSBQQBSBUVVSFONFEJDJKOFOEFBQQBSBUVVSLBOTUVLHBBOEPPSIFUOFFSTMBBOWBO EF WPDIUJHF MVDIU DPOEFOTBUJF FO NFEJDJKOFO LVOOFO EPPS EF IPHF MVDIUWPDIUJH IFJEDIFNJTDIFSFBDUJFTBBOHBBO#JKFFOMBHFMVDIUWPDIUJHIFJE LVOOFOKVJTU LMBDIUFOPOUTUBBOWBOEFOFVT LFFMFOPHFO EJUMBBUTUFWPPSBMCJKDPOUBDUMFOTESBHFST #JKFFO[FFSMBHFMVDIUWPDIUJHIFJE LVOOFOEFTMJKNWMJF[FOVJUESPHFO%JULBO CJKTPNNJHFNFOTFOFFOCMPFEOFVTUPUHFWPMHIFCCFO%FMVDIUJTWPPSBMESPPHJOEF XJOUFSBMTEFWFSXBSNJOHBBOTUBBU PGJOEF[PNFSBMTFFOBJSDPOEJUJPOJOHEFSVJNUF XFMLPFMU NBBSEFMVDIUOJFUCFWPDIUJHU
7.7.3
Airconditioning en verwarming
0NEFMVDIULXBMJUFJUHPFEUFLVOOFOBGTUFNNFOPQLMJNBBUXJTTFMJOHFOJTJOTUSVDUJF BBOWFSQMFFHLVOEJHFOPWFSEFBJSDPOEJUJPOJOHFOEFWFSXBSNJOHFSHCFMBOHSJKL;P NPFUCJKEFWFSQMFFHLVOEJHFCFLFOE[JKOIPFEFBQQBSBUVVSXFSLU XBBSEFWFOUJMB UJFSPPTUFST[JUUFOFOXBBSEF[FWPPSEJFOFO)FULPNUOPHHFSFHFMEWPPSEBUTUBQFMT CPFLFOQBQJFSFOEFVJUCMBBTPQFOJOHFOWBOWFOUJMBUJFSPPTUFSTCMPLLFSFO CJKWPPSCFFME WFOUJMBUJFSPPTUFSTEJFXFHHFXFSLU[JKOJOEFWFOTUFSCBOL 0GFFOMVDIUSPPTUFSJTBGHF QMBLU [JF¾HVVS "MTHFWPMHIJFSWBOLVOOFOEFLMJNBBUJOTUBMMBUJFTOJFUPQUJNBBM XPSEFOCFOVUFOLVOOFOFSCJKWPPSCFFMEXBSNUFPGLPVEFLMBDIUFOPOUTUBBO#PWFO EJFOLBOFSFFONPHFMJKLFLMJNBBUPOCBMBOTPOUTUBBOXBOOFFSOJFVXFBQQBSBUVVSJO
De zorg- en werkomgeving
263
FFOSVJNUFHFuOTUBMMFFSEXPSEU%FXBSNUFEJFEJUBQQBSBBUVJUTUSBBMU WFSIPPHUEF PNHFWJOHTUFNQFSBUVVS%BBSPNJTIFUWFSTUBOEJHLMJNBBUJOTUBMMBUJFTPQOJFVXJOUF SFHFMFOOBEFJOTUBMMBUJFWBOOJFVXFBQQBSBUVVS
Figuur 7.3 Een afgeplakt luchtrooster Foto: Chris Timmers, Utrecht.
7.8
Trillingen
5SJMMJOHFO LVOOFO FFO SJTJDP WPSNFO WPPS EF WFJMJHIFJE PNEBU USJMMJOH EF [PSHWFSMF OFOEFBDUJWJUFJUCFNPFJMJKLU"MTBQQBSBUVVSUSJMU LBOFFOWFSQMFFHLVOEJHFEFFYBDUF WPSN FO QPTJUJF OJFU TDIFSQ XBBSOFNFO FO LBO IFU CFEJFOFO PG B¿F[FO CFNPFJMJKLU XPSEFO5SJMMJOHFO[JKOCJKWPPSCFFMENPHFMJKLCJKCPVXQSPKFDUFOPGWFSCPVXJOHFOJOEF EJSFDUFPNHFWJOH"MTEF[F WFS CPVXQSPKFDUFOFFOHFWBBSWPSNFOWPPSEFWFJMJHIFJE CJKWPPSCFFMEEPPSEBUEFUSJMMJOHFOMBTFSCFIBOEFMJOHFOPGPQFSBUJFTCFuOWMPFEFO NPF UFO FS HPFEF BGTQSBLFO HFNBBLU XPSEFO UVTTFO IFU CPVXCFESJKG FO EF NFEFXFSLFST PWFSEFUJKETUJQQFOXBBSPQFSHFCPPSENBHXPSEFO 4PNNJHFUSJMMJOHFOLVOOFOFDIUFSOJFUWFSNFEFOXPSEFO%F[F[JKOPOEFSEFFMWBO IFU [PSHWFSMFOJOHTQSPDFT CJKWPPSCFFME CJK IFU HFCSVJL WBO DIJSVSHJTDIF CPSFO FO [BHFOUJKEFOTFFOPQFSBUJFPGCJKIFUWFSMFOFOWBO[PSHJOFFOBNCVMBODFPGUSBVNB IFMJLPQUFS"MTOJFUBMMFFOEFBQQBSBUVVSUSJMU NBBSPPLEFQBUJqOUFOEFWFSQMFFHLVO EJHF[FMGUSJMMFO [PBMTJOFFOSJKEFOEFBNCVMBODF CFNPFJMJKLUEJUEF[PSHWFSMFOJOH FYUSB;PJTIFUJOFFOSJKEFOEFBNCVMBODFFYUSBNPFJMJKLPNEFKVJTUF´LOPQµPQFFO EJTQMBZNFUUPVDITDSFFOUFTFMFDUFSFOPGPNFFOJOGVVTBBOUFQSJLLFO%FCFXFHJO HFOWBOEFSJKEFOEFBVUPLVOOFOCPWFOEJFOMFJEFOUPUXBHFO[JFLUF#JKXBHFO[JFLUF JTEFDPODFOUSBUJFWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFPG IVJT BSUTNJOEFS XBBSEPPSFSSJTJDP WPMMFTJUVBUJFTLVOOFOPOUTUBBO *OFFOUSBVNBIFMJLPQUFSJTIFUWBOXFHFEFUSJMMJOHFOOBHFOPFHPONPHFMJKLNFEJTDIF IBOEFMJOHFOUFWFSSJDIUFO%FNPOJUPSJOHFOCFXBLJOHNPFUFOEBBSPNWPMEPFOBBO TUSFOHFSFFJTFOPQIFUHFCJFEWBOCFEJFOJOHTHFNBLFOCFFMELXBMJUFJU XBBSEPPSIFU CFFMEPPLCJKMJDIUJOWBMWBOVJUWFSTDIJMMFOEFSJDIUJOHFOHPFE[JDIUCBBSCMJKGU
264
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
De visiteauto Huisarts Hendriks van de regionale weekend- en avondhuisartsenpost voert na afloop van een visite de gegevens van de bezochte 4-jarige patiënt in op haar laptop. Ook schrijft ze een recept uit. Ze doet dit tijdens de rit naar een volgende patiënt in de visiteauto, die bestuurd wordt door een chauffeur. Door de trillingen van de auto voert ze de verkeerde dosering én de verkeerde geboortedatum in. Het recept wordt digitaal verzonden naar de dienstdoende apotheek, waar de medicatie wordt opgehaald. Door de verschrijving zou de 4-jarige patiënt de dosering van een volwassene hebben gekregen, als niet een alerte apothekersassistente bij het opvragen van de patiëntgegevens de fout ontdekt had. De huisarts analyseerde later het incident. Zij was misselijk geworden door het trillen van de auto en het werken op het beeldscherm tijdens de rit. Daardoor verschreef ze zich bij het invoeren van de informatie.
7.9
Brandveiligheid en vluchtveiligheid
%FWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEWPPSEFCSBOEFOWMVDIUWFJMJHIFJEMJHUCJKEF[PSHJOTUFMMJOH %JUHFMEU[PXFMWPPSEFCPVXUFDIOJTDIFBTQFDUFOWBOEFWPPS[JFOJOHFOBMTWPPSEF NBOJFS XBBSPQ EF PSHBOJTBUJF JT WPPSCFSFJE PQ FFO FWFOUVFMF DBMBNJUFJU .BBS PPL [PSHWFSMFOFSTIFCCFOFFOCFMBOHSJKLFUBBLPQIFUHFCJFEWBOEFCSBOEWFJMJHIFJE%JU CFHJOU CJK IFU FJHFO CSBOEWFJMJHF HFESBH [PBMT IFU OBMFWFO WBO IFU SPPLWFSCPE FO IFU WSJKIPVEFO WBO EF HBOHFO FO EF OPPEVJUHBOHFO [JF ¾HVVS 1BUJqOUFO [JKO CJKCSBOEWFFMBMBGIBOLFMJKLWBOIFUTOFMFOBEFRVBBUPQUSFEFOWBO[PSHWFSMFOFSTFO BOEFSQFSTPOFFMCJOOFOEFJOTUFMMJOH"MT[PSHWFSMFOFSEJFOKFEBBSPNUFXFUFOXBUKF NPFUEPFOCJKFFOCSBOEBMBSNFOFFOCFHJOOFOEFCSBOE%BBSOBBTUNPFUFO[PSHWFS MFOFST°MJFGTUUXFFNBBMQFSKBBS°HFUSBJOEXPSEFOJOIFUFWBDVFSFOWBOQBUJqOUFO )FUWSPFHFSF.JOJTUFSJFWBO7PMLTIVJTWFTUJOH 3VJNUFMJKLF0SEFOJOHFO.JMJFVCFIFFS 730. IFFGUFFODIFDLMJTUPQHFTUFMEEJF[PSHJOTUFMMJOHFOLVOOFOHFCSVJLFOWPPSIFU VJUWPFSFO WBO FFO JOTQFDUJF PQ EF CSBOE FO WMVDIUWFJMJHIFJE %F[F DIFDLMJTU JT CF TDIJLCBBSPQXXXSJKLTPWFSIFJEOM 730.*OTQFDUJF
7.10
Nieuwbouw en renovatie
#JK IFU POUXFSQFO WBO OJFVXCPVX PG CJK FFO SFOPWBUJF LVOOFO EF CFQFSLJOHFO JO EFIVJEJHFXFSLTJUVBUJFCFTQSPLFOXPSEFOFOLBOHFQSPCFFSEXPSEFOEFPNHFWJOH EVTEBOJH BBO UF QBTTFO EBU FFO CFUFSF XFSLTJUVBUJF POUTUBBU 7FSQMFHFOE QFSTPOFFM IFFGUHPFEJO[JDIUJOXFMLFQSBLUJTDIFBBOQBTTJOHFOOPEJH[JKOPNEFXFSLPNHFWJOH FOEFWFJMJHIFJEUFWFSCFUFSFO)VOJOQVUCJKIFUPOUXFSQWBOOJFVXCPVXJTEBBSPN FTTFOUJFFM%FOLTBNFONFUEFBSDIJUFDUOBPWFSIFUPOUXFSQWBOIFUHFCPVXFOEF BGEFMJOHFOCFTQSFFLNFUDPMMFHBµTFOMFJEJOHHFWFOEFOIPFEFLXBMJUFJUFOEFWFJMJH IFJEWBO EF[PSHEPPSEF OJFVXCPVXWFSCFUFSE LVOOFOXPSEFO+F LVOU IJFSCJK EF FWJEFODFCBTFE BBOCFWFMJOHFOVJUUBCFMJOPWFSXFHJOHOFNFO/BBTUEFFJTFOWBO
De zorg- en werkomgeving
265
HFCSVJLFSTUJKEFOTIFUPOUXFSQQSPDFT[BMIFUPOUXFSQOBUVVSMJKLPPLNPFUFOWPMEPFO BBOWFSTDIJMMFOEFCPVXSJDIUMJKOFO Tabel 7.1 Evidence-based maatregelen die de kwaliteit en de veiligheid van de zorg bij nieuwbouw en/of renovatie verbeteren Ontwerp en ontwikkeling
Bewezen voordelen voor zorgverleners en patiënten
1
maak eenpersoonskamers
vermindert de kans op infecties, verbetert de privacy, verhoogt de tevredenheid van de patiënt en verbetert de arts-patiëntcommunicatie en de informatie-uitwisseling
2
zorg voor voldoende ruimte, zodat familie ’s nachts bij de patiënt kan blijven
verhoogt de tevredenheid en vermindert de stress bij de patiënt en diens familie; bovendien kan de familie wellicht onveilige situaties signaleren en rapporteren
3
installeer handpompjes voor handhygiëne in alle kamers van patiënten en in alle andere kamers waar zorg verleend wordt (bij voorkeur aan het bed)
vermindert de kans op infecties
4
ontwerp kamers op zo’n manier dat transport en overdracht van de patiënt zo min mogelijk nodig zijn
vermindert het aantal patiëntbewegingen, waardoor er minder kans is op fouten en er minder overdrachtsmomenten zijn; bovendien verhoogt het de tevredenheid van de patiënt en vermindert daardoor de niet-productieve werktijd van zorgverleners
5
bouw grotere badkamers voor de patiënten, met handgrepen en dubbele toegangsdeuren
vermindert het aantal valincidenten en vermindert rugklachten bij zorgverleners
6
installeer verbeterde luchtbehandelingsen luchtfiltratiesystemen in de kamers waarin patiënten met verminderde weerstand behandeld worden
vermindert de kans op infecties die door de lucht verspreid kunnen worden
7
installeer tilliften aan het plafond in de kamers waar langdurige zorgverlening plaatsvindt
vermindert de kans op rugblessures bij zorgverleners
8
zorg voor natuurlijke lichtinval in ruimten waar patiënten en zorgverleners verblijven
vermindert angst en depressie, leidt tot een kortere verblijfsduur van patiënten en ook tot minder stress bij zorgverleners
9
bouw gecentraliseerde verpleegposten
verhoogt de totale tijdsduur die zorgverleners spenderen in de directe omgeving van de patiënt
10
installeer een duidelijk systeem voor bewegwijzering
verhoogt de tevredenheid bij patiënten en familie, vermindert de niet-productieve werktijd van zorgverleners
11
installeer ‘positieve afleiding’ voor patiënten (muziek, planten, kunst)
vermindert de angst bij patiënten
12
installeer monitorsystemen voor extra toezicht op patiënten met een verhoogd risico
verbetert het toezicht en de vroegtijdige signalering van een verslechterde gezondheidstoestand of onrust van de patiënt
13
zorg voor voldoende bergruimte, ook voor rolstoelen, tilliften en dergelijke
stimuleert zorgverleners tot het naleven van de gedragsregels voor het opstellen en bewaren van voorwerpen op daarvoor bestemde plaatsen, waardoor de veiligheid verbetert (geen opslag van goederen in vluchtroutes, minder kans op struikelen)
Bron: Sadler e.a. (2009), aangevuld door TNO (punt 12 en punt 13).
266
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Figuur 7.4 Een gang vol materiaal; voorwerpen blokkeren de vluchtroute Met een bed door een gang vol materiaal manoeuvreren is lastig tijdens een spoedsituatie. Foto: Chris Timmers, Utrecht.
7.10.1
Mock-up
&FO [JOWPMMF TUBQ JO IFU POUXFSQFO WBO OJFVXF SVJNUFO JT IFU TJNVMFSFO WBO EF OJFVXF[PSHPNHFWJOHWPPSEBUEF[FXPSEUHFCPVXE7BBLHBBUEJUBBOEFIBOEWBO [PHFIFUFONPDLVQTEJU[JKOWFSFFOWPVEJHEFNPEFMMFOWBOIFUPOUXFSQWBOFFO SVJNUF*OEF[FNPEFMMFOLVOOFOQSPDFEVSFTXPSEFOOBHFTQFFMEPNFS[FLFSWBO UF[JKOEBUEF[FMBUFSJOEFOJFVXCPVXHPFEVJUUFWPFSFO[JKO)FUQSPCMFFNWBO EF UXFF DPVWFVTFT JO EF SVJNUF [PBMT CFTDISFWFO JO QBSBHSBBG IBE NFU FFO NPDLVQ XFMMJDIU WPPSLPNFO LVOOFO XPSEFO %F NVSFO WBO EF NPDLVQT XPSEFO WBBLWBOFFOWPVEJHFIPVUFOQMBUFOHFNBBLU PG[FMGTWBOLBSUPO%FSBNFOXPSEFO XFHHFMBUFOFOTPNTPPLEFEFVSFO)FUNPEFMJTWPPSBMCFEPFMEPNUFPOEFSWJOEFO PGEFSVJNUFHSPPUHFOPFHJTFOXBUFFOIBOEJHFJOEFMJOHLBO[JKO.PDLVQTLVOOFO PPLXPSEFOHFCSVJLUPNOBUFHBBOXBUIBOEJHFQMFLLFO[JKOWPPSTUPQDPOUBDUFOPG HBTBBOTMVJUJOHFO)FUJTCFMBOHSJKLPN[PXFMEBHFMJKLTFIBOEFMJOHFOBMTOPPEIBO EFMJOHFONFUFFOUFBNOBUFTQFMFOJOEFNPDLVQ;PXFFUKF[FLFSEBUIFUHFCPVX MBUFS BMTIFUBGJT PPLWPMEPFUJOCFJEFTJUVBUJFT,JFTJOEJUUFBNCFXVTUWPPSMBOHF FOLMFJOFNFEFXFSLFSTFOTJNVMFFSPPLUPFLPNTUJHFHFCSVJLFSTNFUFFOHSPUFMJ DIBBNTPNWBOH [PEBU[PXFMNFEFXFSLFSTBMTQBUJqOUFONFUPCFTJUBTHFFOIJOEFS POEFSWJOEFOEPPSEFOJFVXFSVJNUFO
De zorg- en werkomgeving
267
Literatuur en websites #FMM 1" (SFFOF 5$ 'JTIFS +% #BVN " &OWJSPONFOUBM QTZDIPMPHZ F ESVL 'PSU 8PSUI 59)BSDPVSU$PMMFHF1VCMJTIFST $BSBZPO 1 SFE )BOECPPLPGIVNBOGBDUPSTBOEFSHPOPNJDTJOIFBMUIDBSFBOEQBUJFOUTBGFUZ )JMMTEBMF /+-BXSFODF&SMCBVN $BSBZPO 1 (STFT "1 "IVNBOGBDUPSTFOHJOFFSJOHDPODFQUVBMGSBNFXPSLPGOVSTJOH XPSLMPBEBOEQBUJFOUTBGFUZJOJOUFOTJWFDBSFVOJUT*OUFOTJWF$SJUJDBM$BSF/VSTJOH
$BSBZPO 1 4DIPPGT)VOEU " ,BSTI #5 (VSTFT "1 "MWBSBEP $+ 4NJUI . FB 8PSL TZTUFNEFTJHOGPSQBUJFOUTBGFUZUIF4&*14NPEFM2VBMJUZBOE4BGFUZJO)FBMUI$BSF TVQQM
JJ $PMMFHF CPVX [JFLFOIVJTWPPS[JFOJOHFO #JOOFONJMJFV FO JOTUBMMBUJFUFDIOJFL JO EF [PSHTFDUPS SBQQPSUOS 6USFDIU#PVXDPMMFHF $PMMFHF CPVX [JFLFOIVJTWPPS[JFOJOHFO 0QFSBUJFBGEFMJOH CPVXNBBUTUBWFO WPPS OJFVXCPVX SBQQPSUOS 6USFDIU#PVXDPMMFHF $PMMFHFCPVX[JFLFOIVJTWPPS[JFOJOHFO 5PFHBOLFMJKLCPVXFOWPPSNFOTFONFUFFO[JOUVJHMJKLF IBOEJDBQPGBMMFSHJF DBIJFS 6USFDIU#PVXDPMMFHF $PMMFHFCPVX[PSHJOTUFMMJOHFO %FIJUUFEFCBBTLPFMJOHJO[PSHJOTUFMMJOHFO DBIJFS 6USFDIU #PVXDPMMFHF $PMMFHF CPVX [PSHJOTUFMMJOHFO ,XBMJUFJU WBO EF GZTJFLF [PSHPNHFWJOH 6USFDIU #PVXDPM MFHF 'JTL "% 3PHFST 8" $IBSOFTT / $[BKB 4+ 4IBSJU + %FTJHOJOHGPSPMEFSBEVMUTQSJODJ QMFTBOEDSFBUJWFIVNBOGBDUPSTBQQSPBDIFT FESVL #PDB3BUPO '-$3$1SFTT (PTCFF +8 (PTCFF -- 6TJOH IVNBO GBDUPST FOHJOFFSJOH UP JNQSPWF QBUJFOU TBGFUZ 0BL CSPPL5FSSBDF *-5IF+PJOU$PNNJTTJPOPO"DDSFEJUBUJPOPG)FBMUIDBSF0SHBOJ[BUJPOT 3BOEMF + $MBSLF . 4UPSS + )BOEIZHJFOFDPNQMJBODFJOIFBMUIDBSFXPSLFST+PVSOBM PG)PTQJUBM*OGFDUJPO
3JEEFS ,EFO (FFG[FFFOWFJMJHIFJETCSJM 1BUJqOUWFJMJHIFJEJOPOEFSXJKTBBO[PSHQSPGFT TJPOBMTWBOEFUPFLPNTU0OEFSXJKTFOHF[POEIFJET[PSH 3PFMPGTFO 1 &WBMVBUJFWBOUPDIUJOPQFSBUJFLBNFST'.5(F[POEIFJET[PSH 4BEMFS #- +PTFQI " ,FMMFS " 3PTUFOCFSH # 6TJOHFWJEFODFCBTFEFOWJSPONFOUBMEFTJHO UPFOIBODFTBGFUZBOERVBMJUZ$BNCSJEHF ."*OTUJUVUFGPS)FBMUIDBSF*NQSPWFNFOU 6MSJDI 3 2VBO 9 ;JNSJOH $ +PTFQI " $IPVEIBSZ 3 5IFSPMFPGUIFQIZTJDBMFOWJSPO NFOUJOUIFIPTQJUBMPGUIFTUDFOUVSZBPODFJOBMJGFUJNFPQQPSUVOJUZ$FOUFSGPS)FBMUI4ZTUFNT BOE%FTJHO $PMMFHFPG"SDIJUFDUVSF 5FYBT".6OJWFSTJUZ$PMMFHFPG"SDIJUFDUVSF (FPSHJB *OTUJUVUFPG5FDIOPMPHZ 730.*OTQFDUJF $IFDLMJTU CSBOE FO WMVDIUWFJMJHIFJE [PSHJOTUFMMJOHFO DPODSFUF RVJDL XJOTPNEFCSBOEWFJMJHIFJETTJUVBUJFUFWFSCFUFSFO Websites IUUQIFBMJOHIFBMUIDPNJNBHFTVQMPBET¾MFTIIT@XIJUF@QBQFS@"VHVTU@QEG PWFS EF XFSLPNHFWJOHFOEFHFWPMHFOWBOSPU[PPJ
XXXEJOFEOM XFCTJUFPWFSIFUCFSFLFOFOWBOMJDIBBNTNBUFOPNOBUFHBBOWPPSXFMLQFSDFO UBHFWBOEFHFCSVJLFSTFFOSVJNUFXBBSTDIJKOMJKLHFTDIJLUJTPG[BM[JKO
XXXEPNPUJDBXPOFO[PSHOM 7JMBOT 6USFDIU%PNPUJDBWPPS8POFOFO;PSH;PSHPQBGTUBOE
XXXJLXFSLWFJMJHJOEF[PSHOMXQDPOUFOUVQMPBET7FJMJHIFJETDPNQFUFOUJFT@[PSHQSPGFT TJPOBMT@WFSTJF7.4EFGQEG WFJMJHIFJETDPNQFUFOUJFT POEFS NFFS JOWMPFE UFDIOJFL FO PNHFWJOH
XXXOSMTOQTBOITVLSFTPVSDFTQBUJFOUTBGFUZUPQJDTFOWJSPONFOU WFSTDIJMMFOEF UPQJDT PWFS XFSLPNHFWJOH POEFSBOEFSFEFBNCVMBODF
268
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
XXXSDOPSHVL@@EBUBBTTFUTQEG@¾MFQEG JOUFSFTTBOU POEFS[PFL WBO IFU 3PZBM $PMMFHF PG /VSTJOH PWFS IZHJqOFTDIPPONBLFO JO EF PNHFWJOH FO EF TBNFOXFSLJOH UVTTFOWFSQMFFHLVOEJHFOFOIFUTDIPPONBBLQFSTPOFFM
XXXTFOJPSWSJFOEFMJKL[JFLFOIVJTOMXQDPOUFOUVQMPBET,XBMJUFJUTBTQFDUFOLFVS NFSL4FOJPSWSJFOEFMJKL;JFLFOIVJTEFGQEG XFCTJUFPWFSGBDUPSFOEJFCJKESBHFOBBOFFOWFJMJH [JFLFOIVJTWPPSPVEFSFO
XXXZPVUVCFDPNXBUDI W "TZ1P1ONU. LPSUFWJEFPPWFSXBUKFLVOUEPFOPNWBMJODJEFOUFO UFWPPSLPNFO XFMUZQJTDI"NFSJLBBOT
XXXZPVUVCFDPNXBUDI W UXG3D7*"#D NFOFFS#FSHIVJTNBBLU[JDI[PSHFO WJEFPWPPS[PSH WFSMFOFSTPWFSQBUJqOUWFJMJHIFJE
8
De externe omgeving
%F BGEFMJOH IFU HFCPVX PG EF SVJNUF XBBSJO FFO [PSHQSPGFTTJPOBM XFSLU JT GFJ UFMJKLEFGZTJFLFXFSLPNHFWJOH#JOOFOIFU.0550NPEFMJTEJUEFJOUFSOFPNHF WJOH HFOPFNE )PF EF JOUFSOF XFSLPNHFWJOH LBO CJKESBHFO BBO WFJMJHF [PSH JT CFTDISFWFOJOIPPGETUVL%BBSOBBTUIFFGUEF[PSHQSPGFTTJPOBMUFNBLFONFUFFO IFMFCPFMXFUUFO SFHFMTFOOPSNFO FOOJFUPQEFMBBUTUFQMBBUTCFUSPLLFOIFJEWBO EFQBUJqOU[FMG%JUIFFUEFFYUFSOFPNHFWJOH%JUIPPGETUVLHBBUJOPQEFFYUFSOF PNHFWJOH [JF ¾HVVS FO EF JOWMPFE EJF EF[F IFFGU PQ EF QBUJqOUWFJMJHIFJE %PPSJO[JDIUIJFSJOUFLSJKHFOPOUTUBBOFSNPHFMJKLIFEFOEFFJHFO[PSHPNHFWJOH UFWFSCFUFSFO
Externe omgeving centraal extern e omg eving
techniek
taken
organisatie
interne omgeving
Figuur 8.1 De externe omgeving in het MOTTO-model Bron: Carayon e.a. (2006). De externe omgeving is direct van invloed op de organisatie, de taak, de techniek en de interne omgeving en daarmee op de prestaties van de mens.
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
272
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
8.1
Patiëntveiligheid en internationale ontwikkelingen
Jan Vesseur
8.1.1
Patiëntveiligheid, ook internationaal belangrijk?
/JFUBMMFFOJO/FEFSMBOE NBBSPPLJOEFSFTUWBOEFXFSFMEJTQBUJqOUWFJMJHIFJEFFO CFMBOHSJKLQVOUWBOBBOEBDIU%FJOUFSOBUJPOBMFPOUXJLLFMJOHFOPQEJUHFCJFEXPS EFOOVCFMJDIU NFUTQFDJBMFBBOEBDIUWPPSEFSPMWBOWFSQMFFHLVOEJHFO )FU MJKLU FSPQ EBU IFU "NFSJLBBOTF SBQQPSU 5P FSS JT IVNBO VJU POT EF PHFO PQFOEFWPPSIFUQSPCMFFNWBOEFQBUJqOUWFJMJHIFJE+BBSMJKLTTUFSWFOUVTTFOEF FO "NFSJLBOFO EPPS NFEJTDIF GPVUFO 0OEFS[PFL JO /FEFSMBOE TDIBUUF JO IFUBBOUBMWFSNJKECBSFEPEFOBMTHFWPMHWBONFEJTDIFFOWFSQMFFHLVOEJHF[PSH JO/FEFSMBOEPQSVJNQFSTPOFO%BBSOBBTU[JKOFSWFMFEVJ[FOEFOQBUJqOUFOEJF QFSNBOFOUTDIBEFPQMPQFO UFSXJKMEBUWFSNJKECBBSXBTHFXFFTU 8BSFOXFPOTUPUEBOUPFOJFUFSHCFXVTUWBOEFHFWBSFOEJFEFQBUJqOUCFESFJHFO %SJF WPPSCFFMEFO MBUFO [JFO EBU QBUJqOUWFJMJHIFJE XFSFMEXJKE FFO PVE QSPCMFFN JT ;FLFS WFSQMFFHLVOEJHFO LVOOFO EBU XFUFO &FO WBO EF CFMBOHSJKLTUF WPPSCFFMEFO WPPSWFSQMFFHLVOEJHFO 'MPSFODF/JHIUJOHBMF XBBSTDIVXEFFSBMSPOEWPPS;F XBTJOIBBSUJKEFFOCFLFOEFFOHFXBBSEFFSEFTUBUJTUJDVTFOQVCMJDFFSEFTUFSGUFDJKGFST VJU &OHFMTF [JFLFOIVJ[FO %BBSNFF MJFU [F [JFO EBU [JFLFOIVJ[FO POHF[POE XBSFO NFUFFOHSPUFLBOTPQTUFSWFO&FOBOEFSWPPSCFFMEJTEBUWBO*HOB[4FNNFMXFJT EJF SPOEHFHFWFOTWFS[BNFMEFPWFSPOWFJMJHIFJEJO[JFLFOIVJ[FO%PPSWFSCFUFSJOH WBOEFIBOEIZHJqOFEBBMEFIFUBBOUBMWSPVXFOEBUJOIFULSBBNCFETUJFSG*O EVT KBBS MBUFS QVCMJDFFSEF EF "NFSJLBBOTF WFSQMFFHLVOEJHF 3PTFNBSZ 'PPSE TBNFONFUDIJSVSH1FUFS$SVTF HFHFWFOTPWFSDIJSVSHJTDIFJOHSFQFO;JKWPOE FFOXPOEJOGFDUJFQFSDFOUBHFWBO UPU BGIBOLFMJKLWBOIFUTPPSUPQFSBUJF %JU[JKOTMFDIUTFFOQBBSWPPSCFFMEFOPNUFJMMVTUSFSFOEBUQBUJqOUFOSJTJDPµTMPQFO FO TDIBEF LVOOFO POEFSWJOEFO EPPS EF [PSH EJF [F LSJKHFO %BOL[JK TQFDJ¾FL POEFS[PFL HFSJDIU PQ IFU WwwSLPNFO WBO POCFEPFMEF FO WFSNJKECBSF TDIBEF JT WFFM NFFS CFLFOE HFXPSEFO PWFS EF NBUF XBBSJO EF QBUJqOU TDIBEF PQMPPQU *O WFMFMBOEFO[JKOHSPUFOBUJPOBMFPOEFS[PFLFOVJUHFWPFSE*OEF7FSFOJHEF4UBUFO /JFVX;FFMBOE "VTUSBMJq (SPPU#SJUUBOOJqFO$BOBEB[JKO[VMLFPOEFS[PFLFOOBBS POHFXFOTUFHFCFVSUFOJTTFO BEWFSTFFWFOUT HFEBBO)FUBBOUBMPOHFXFOTUFHFCFVS UFOJTTFO NFU TDIBEF WPPS EF QBUJqOU QFS IPOEFSE PQOBNFO WBSJFFSU WBO ESJF JO "NFSJLBBOTFPOEFS[PFLFOUPU[FWFOUJFOJO"VTUSBMJTDIFPOEFS[PFLFO EFWFSTDIJM MFO [JKO NFEF UF WFSLMBSFO EPPS BOEFSF POEFS[PFLTNFUIPEFO FO EF¾OJUJFT )FU JTJOBMMFMBOEFOBBOMFJEJOHHFXFFTUHSPUFQSPHSBNNBµTUFTUBSUFOHFSJDIUPQIFU WFSHSPUFOWBOEFWFJMJHIFJE
8.1.2
Definities van patiëntveiligheid
5FHFOXPPSEJHCFWBUUFOJEFFqOPWFSQBUJqOUWFJMJHIFJENnnSEBOBMMFFOEFBGXF[JHIFJE WBOPOHFXFOTUFHFCFVSUFOJTTFO1BUJqOUWFJMJHIFJECMJKLUFFOMBTUJHUFEF¾OJqSFOCFHSJQ
De externe omgeving
273
*OEFWFSTDIJMMFOEFEPDVNFOUFOPWFSQBUJqOUWFJMJHIFJEMF[FOXFCJKWPPSCFFMEPWFSIFU WPPSLwNFOWBODPNQMJDBUJFT POHFXFOTUFHFCFVSUFOJTTFO JODJEFOUFO LMBDIUFOFOOFBS NJTTFT%F8PSLHSPVQPG&VSPQFBO/VSTF3FTFBSDIFST 8&/3 EF¾OJFFSUQBUJqOUWFJMJH IFJEBMT´UIFQSPDFTTCZXIJDIBOPSHBOJ[BUJPONBLFTQBUJFOUDBSFTBGFS5IJTTIPVMEJOWPMWF SJTLBTTFTTNFOU UIFJEFOUJ¾DBUJPOBOENBOBHFNFOUPGQBUJFOUSFMBUFESJTLTUIFSFQPSUJOHBOE BOBMZTJTPGJODJEFOUT BOEUIFDBQBDJUZUPMFBSOGSPNBOEGPMMPXVQPOJODJEFOUTBOEJNQMFNFOU TPMVUJPOTUPNJOJNJ[FUIFSJTLPGUIFNSFDVSSJOHµ7SJKWFSUBBMEJTQBUJqOUWFJMJHIFJEEBOFFO QSPDFTXBBSNFFPSHBOJTBUJFTEFQBUJqOUFO[PSHWFJMJHFSNBLFO%JU[PVJOIPVEFOEBU NFOBBOSJTJDPJOWFOUBSJTBUJFEPFU WFJMJHJODJEFOUFONFMEU 7*.
EBBSWBOMFFSUFOWFS CFUFSNBBUSFHFMFOOFFNU %FBDUJWJUFJUFOPQOBUJPOBBMOJWFBVEJFJOFOLFMFMBOEFOPOUQMPPJEXPSEFO TUBBOJO EFIPPGETUVLLFOFOCFTDISFWFO&OLFMFJOUFSOBUJPOBMFBDUJWJUFJUFO[JKOIJFSIFU WFSNFMEFOXBBSE [JFQBSBHSBBG
8.1.3
Internationale activiteiten en projecten
World Health Organization (WHO) %F 8FSFMEHF[POEIFJETPSHBOJTBUJF PGUFXFM 8PSME )FBMUI 0SHBOJ[BUJPO 8)0 XXX XIPJOU IFFGUBMTJOETFFOTQFDJBBMQSPHSBNNBEBUHFSJDIUJTPQQBUJqOUWFJMJH IFJE%FEF¾OJUJFWBOEF8)0MVJEU´1BUJFOUTBGFUZJTUIFBCTFODFPGQSFWFOUBCMFIBSNUP BQBUJFOUEVSJOHUIFQSPDFTTPGIFBMUIDBSFµ1BUJqOUWFJMJHIFJEJTNFUBOEFSFXPPSEFOEF BGXF[JHIFJEWBOWFSNJKECBSFTDIBEFUJKEFOTIFU[PSHQSPDFT %F8)0JTXFSFMEXJKEBDUJFGPQIFUHFCJFEWBOEFQBUJqOUWFJMJHIFJEFS[JKOWFSTDIJM MFOEFQSPHSBNNBµTFOQSPKFDUFOEJFHFSJDIU[JKOPQIFUDPzSEJOFSFO WFSTQSFJEFOFO WFSTOFMMFOWBOQBUJqOUWFJMJHIFJETJOJUJBUJFWFO%F8)0XJMMFJEFSJOWFSBOEFSJOHFO[JKO FO LFOOJT FO FYQFSUJTF CFTDIJLCBBS TUFMMFO -JETUBUFO XPSEFO HFIPMQFO PN QBUJqOU WFJMJHIFJETJOJUJBUJFWFOUFJNQMFNFOUFSFO*ONJEEFMTCFTDIJLUEF8)0PWFSFFOVJUHF CSFJE SFTFBSDIQSPHSBNNB WPPSCFFMEFO WBO DBNQBHOFT HFSJDIU PQ IFU UFSVHESJOHFO WBO POWFJMJHIFJE TDIPMJOHT FO USBJOJOHTBDUJWJUFJUFO FO NBOJFSFO PN EF QBUJqOUCF USPLLFOIFJEUFWFSHSPUFO#FMBOHSJKLFWPPSCFFMEFOWBOXFSFMEXJKEFQSPHSBNNBµT[JKO $MFBO$BSFJT4BGFS$BSFFO4BGF4VSHFSZ)FUFFSTUFQSPHSBNNBJTHFSJDIUPQIZHJqOF FO EBBSNFF PQ IFU WPPSLwNFO WBO XPOEJOGFDUJFT IFU UXFFEF PQ IFU IBOUFSFO WBO DIFDLMJTUT CJK PQFSBUJFWF JOHSFQFO PN WFSNJKECBSF TDIBEF EPPS PQFSBUJFWF JOHSFQFO UFSVHUFESJOHFO
Patiëntveiligheidscampagnes /BEBUJOEF7FSFOJHEF4UBUFOIFU*OTUJUVUFGPS)FBMUIDBSF*NQSPWFNFOU *)* JO EF -JWFT $BNQBJHO HFMBODFFSE IBE TUBSUUFO NFFS MBOEFO TQFDJBMF QBUJqOU WFJMJHIFJETDBNQBHOFT )FU *)* XJMEF NFU EF DBNQBHOF CFSFJLFO EBU JO BDIUUJFO NBBOEFOUJKEMFWFOT[PVEFOXPSEFOHFTQBBSE)FU[PVEBUCFSFJLFOEPPSIFU JNQMFNFOUFSFOWBOFFO[FTUBMJOUFSWFOUJFT • %FJOUSPEVDUJFWBOSBQJESFTQPOTFUFBNT EJFHFSJDIU[JKOPQIFUTOFMIBOEFMFOCJKFFO WFSTMFDIUFSJOHWBOEFQBUJqOU • #FUSPVXCBSFFOFWJEFODFCBTFE[PSHWPPSEFQBUJqOUNFUFFOIBSUJOGBSDU
274
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
• )FUWPPSLwNFOWBOFSOTUJHFNFEJDBUJFCJKXFSLJOHFOEPPSEFNFEJDBUJFSFHFMNBUJH UFCFPPSEFMFO • )FUWPPSLwNFOWBODFOUSBMFMJKOJOGFDUJFTEPPSEF[PHFOPFNEFDFOUSBMFMJKOCVOEFM UFJNQMFNFOUFSFO • )FU WPPSLwNFO WBO DIJSVSHJTDIF JOGFDUJFT EPPS IFU PQ EF KVJTUF XJK[F UPFQBTTFO WBOEFQSFPQFSBUJFWFBOUJCJPUJDBUPFEJFOJOH • )FU WPPSLwNFO WBO CFBEFNJOHHFSFMBUFFSEF QOFVNPOJF EPPS EF JNQMFNFOUBUJF WBOFFOBBOUBMBDUJWJUFJUFOVJUEF[PHFOPFNEFCFBEFNJOHTCVOEFM %F DBNQBHOF CMFFL FFO TVDDFT XFSE VJUHFCSFJE FO XFSE EPPS WFMF MBOEFO PWFSHF OPNFO %FOFNBSLFO JOUSPEVDFFSEF EF DBNQBHOF 0QFSBUJPO MJGF FO $BOBEB IFU QSPHSBNNB 4BGFS )FBMUIDBSF /PX *O HJOH /FEFSMBOE WBO TUBSU NFU IFU 7.4 ;PSHQSPHSBNNB%FJOUFSWFOUJFTVJUEF*)*DBNQBHOFXFSEFOPWFSHFOPNFOFOWFFMBM BBOHFWVMENFUFYUSBJOUFSWFOUJFT
High 5s-actieplan *OTUBSUUFEF8)0IFU)JHITQSPKFDUNFUEFJOUFOUJFJOWJKGKBBSUJKENFUWFS TDIFJEFOFMBOEFO "VTUSBMJq 'SBOLSJKL %VJUTMBOE /FEFSMBOE 4JOHBQPSF 5SJOJEBEFO 5PCBHPFOEF7FSFOJHEF4UBUFO CJKWJKGVJUEBHFOEFQBUJqOUWFJMJHIFJETQSPCMFNFOFFO TJHOJ¾DBOUFSFEVDUJFJOTDIBEFUFCFXFSLTUFMMJHFO%FQSPKFDUFOEJFOEFOBMTWPPSCFFME WPPSBOEFSFMBOEFO0QEFXFCTJUFWBOEF8)0JTVJUHFCSFJEFJOGPSNBUJFPWFSEFWJKG POEFSXFSQFOUFWJOEFO
EUNetPaS 1BUJqOUWFJMJHIFJEJTFFOWBOEFQSJPSJUFJUFOWBOEF&VSPQFTF6OJF &6 *OXFSE IFU&VSPQFBO6OJPO/FUXPSLGPS1BUJFOU4BGFUZ &6/FU1B4 PQHFSJDIU XBBSBBO&6 MBOEFOEFFMOFNFO&6/FU1B4DPODFOUSFFSU[JDIPQWJFSPOEFSXFSQFO #FWPSEFSJOHWBOFFOQBUJqOUWFJMJHIFJETDVMUVVS 4USVDUVSFSJOHWBOPQMFJEJOHFOUSBJOJOHJOQBUJqOUWFJMJHIFJE *NQMFNFOUBUJFWBOSBQQPSUBHFFOMFFSTZTUFNFO %F¾OJqSJOHWBOQSPF¾NQMFNFOUBUJFTWPPSNFEJDBUJFWFJMJHIFJE
PaSQ /BEBUIFU&6/FU1B4QSPKFDUXBTBGHFSPOE TUBSUUFPQJOJUJBUJFGWBOEF&VSPQFTF$PN NJTTJF JO IFU 1B42 +PJOU "DUJPO /FUXPSL 1B42 &VSPQFBO 6OJPO /FUXPSL GPS 1BUJFOU4BGFUZBOE2VBMJUZPG$BSF )FUPNWBUFFOQSPHSBNNBWBO[FWFOXPSLQBDLBHFT EBUJOESJFKBBSXPSEUVJUHFWPFSE)FUOFUXFSLCFTUBBUVJUEFFMOFNFSTVJUHF[POEIFJET [PSHJOTUFMMJOHFOFOPSHBOJTBUJFTPQIFUHFCJFEWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEFOLXBMJUFJUWBO [PSHVJUEFMJETUBUFOWBOEF&6)FULFONFSLWBOIFUQSPHSBNNBJTIFUDSFqSFOWBOFFO QFSNBOFOUOFUXFSLWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJEBMTWFSWPMHPQIFU&6/FU1B4QSPKFDUXBBSCJK TBNFOHFXFSLULBOXPSEFOBBOIFUWFSCFUFSFOWBOEFLXBMJUFJUWBO[PSHEPPSIFUVJU XJTTFMFOWBOLFOOJTFOFSWBSJOHFO%FXFCTJUFWBO1B42 XXXQBTRFV WFSWVMUEBBSCJK FFOFTTFOUJqMFSPM
De externe omgeving
275
WENR 7PPS WFSQMFFHLVOEJHFO [JKO EF BDUJWJUFJUFO WBO EF 8PSLHSPVQ PG &VSPQFBO /VSTF 3FTFBSDIFST 8&/3 CFMBOHSJKL%FXFSLHSPFQEPFUQSBLUJKLHFCPOEFOPOEFS[PFLPN QBUJqOUWFJMJHIFJEUFLVOOFOPOEFSCPVXFONFUFWJEFODFCBTFEQSBDUJDF [JFWFSEFS QBSBHSBBG *O IFU SBQQPSU 1BUJFOU TBGFUZ JO &VSPQF NFEJDBUJPO FSSPST BOE IPTQJUBM BDRVJSFEJOGFDUJPOTTUFMUEF8&/3EBUPOEFS[PFLOBBSQBUJqOUWFJMJHIFJENVMUJEJTDJQMJ OBJSWBOBBSE[PVNPFUFO[JKOFOFFOCSFEFTDPQFNPFUIFCCFO [PEBUIFUXFSLFMJKL WFSTDIJMLBONBLFO0OEFS[PFLOBBSQBUJqOUWFJMJHIFJENPFUHBBOPWFSEFPNWBOH WBO IFU QSPCMFFN PWFS EF PPS[BLFO FO PWFS EF TBNFOXFSLJOH NFU DMJOJDJ FO CF MFJETNBLFSTPNPQMPTTJOHFOUFPOUXJLLFMFOPQCBTJTWBOXFUFOTDIBQQFMJKLCFXJKT %BBSCJKJTPOEFS[PFLOBBSEFFGGFDUJWJUFJUWBOEJFPQMPTTJOHFOOPPE[BLFMJKL)FUSBQ QPSUCFWBUEFWPMHFOEFBBOCFWFMJOHFOBBOEF&'/ &VSPQFBO'FEFSBUJPOPG/VSTFT "TTPDJBUJPOT • %F&'/CFTMJTUPWFSEFNBOJFSXBBSPQFWJEFODFNPFUXPSEFOWFSLSFHFOFOWFSTQSFJE PNEF[BBLPQEFKVJTUFNBOJFSUFCFQMFJUFOCJKEF&VSPQFTF$PNNJTTJF • %F &'/ NPFU [JDI TUFSL NBLFO WPPS FFO TZTUFFN WBO NFEJDBUJFWFJMJHIFJE EBU JO IFFM&VSPQBHFCSVJLUXPSEU EBBSIPPSUFFOPQFODVMUVVSCJK • %F&'/NPFUFSWPPS[PSHFOEBUTUSBUFHJFqOWPPSIFUUPFQBTTFOWBOIBOEIZHJqOF [JDISJDIUFOPQHFESBH NVMUJEJTDJQMJOBJSWBOBBSE[JKOFOXFUFOTDIBQQFMJKLPOEFS CPVXE[JKO NFUVJULPNTUFOPNCMJKWFOETVDDFTUFNPOJUPSFO • %F &'/ FO EF 8&/3 NPFUFO PWFSXFHFO GPSNFFM ¾OBODJFSJOH UF WSBHFO BBO IFU EJSFDUPSBBUHFOFSBBM 4"/$0 WBO EF &6 WPPS POEFS[PFL OBBS QBUJqOUWFJMJHIFJE JO HF[POEIFJET[PSHJOTUFMMJOHFO • %F&'/NPFUEFQBUJqOUIFMQFO[JKOTUFNJOEF&6UFMBUFOIPSFOFOEJFUFCFTDIFSNFO • %F&'/NPFUMPCCZFOCJKEFOBUJPOBMFWFSFOJHJOHFOPNEFBBOCFWFMJOHFOWBOEF &VSPQFTFQBUJqOUWFJMJHIFJETDPOGFSFOUJF HFIPVEFOJO1PSUPJO PQUFWPMHFO %FOBUJPOBMFWFSFOJHJOHFONPFUFOCFLJKLFOIPF[JKEJUJOFJHFOMBOELVOOFOPQ QBLLFO
8.1.4
Tot slot
*OJOUFSOBUJPOBBMWFSCBOE[JKOESJFKBBSMJKLTFDPOGFSFOUJFTWBOCFMBOHXBBSWFFMJOGPS NBUJFXPSEUVJUHFXJTTFMEPQIFUHFCJFEWBOLXBMJUFJUWBO[PSHFOQBUJqOUWFJMJHIFJE*O EFDFNCFSJTIFU/BUJPOBM'PSVNJO0SMBOEP 'MPSJEB%JUDPOHSFTXPSEUHFPSHBOJTFFSE EPPSIFU*OTUJUVUFGPS)FBMUIDBSF*NQSPWFNFOU *)* FOJTHFSJDIUPQEF"NFSJLBBOTF HF[POEIFJET[PSH%F&VSPQFTFWBSJBOUJTIFU*OUFSOBUJPOBM'PSVN HFPSHBOJTFFSEEPPS IFU*)*TBNFONFUIFU#SJUJTI.FEJDBM+PVSOBMJOBQSJMJOFFOWBOEF&VSPQFTFMBOEFO 5FHFOXPPSEJHXPSEUJO"[JqFFO[FMGEFTPPSUDPOHSFTHFIPVEFOJOIFUOBKBBS;PXFMIFU /BUJPOBMBMTIFU*OUFSOBUJPOBM'PSVNHFFGUEFTUBOEWBO[BLFOPQIFUHFCJFEWBOLXB MJUFJUT[PSHFOEFBBOEBDIUWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJE0PLCFMBOHSJKLJTIFUKBBSMJKLTFDPO HSFTWBOEF*OUFSOBUJPOBM4PDJFUZGPS2VBMJUZJO)FBMUI$BSF *42VB
WPMMFEJHHFSJDIUPQ LXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEJOEF[PSH%JUDPOHSFTWJOEUXJTTFMFOEQMBBUTJOWFSTDIJMMFOEF XFSFMEEFMFO
276
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
8.2
Aantoonbare kwaliteit door kwaliteitsverklaringen
Drs. Annelies van Bon en Bas de Vries
Kwaliteitsronde Harriët is verpleegkundige op de verpleegafdeling Orthopedie. Vorige week is aangekondigd dat vandaag tijdens haar dagdienst een kwaliteitsronde over de afdeling wordt gelopen. Nadat zij de wond van een van haar patiënten heeft verzorgd, komt ze op de gang de delegatie tegen die de ronde uitvoert. De delegatie bestaat uit een lid van de raad van bestuur, haar zorgmanager en een adviseur van de afdeling Kwaliteit. Zij vragen Harriët of ze tijd heeft een paar vragen te beantwoorden. Daar heeft ze tijd voor, waarna een interessant en open gesprek ontstaat over de onveilige situaties die Harriët op de afdeling ervaart, de oplossingen hiervoor en wat zij nodig heeft om zorg nog beter en veiliger te kunnen leveren. Een van de zaken die zij benoemt, is het risico dat zij ziet in de opiatenkast. Deze staat vaak open en kan überhaupt niet meer op slot, want de sleutel is in het slot van de kast afgebroken. Onbevoegden hebben hierdoor vrij toegang tot de voorraad opiaten. Hier wordt direct een aantekening van gemaakt door de zorgmanager. Blij verrast is Harriët wanneer zij een week later op de afdeling komt voor haar dienst. De opiatenkast is gemaakt en voorzien van een kaartlezer, zodat alleen bevoegde medewerkers bij de voorraad opiaten kunnen. Harriët is direct overtuigd van de meerwaarde van een kwaliteitsronde.
7PPSQBUJqOUFOFOCVSHFSTWPMTUBBUIFUOJFUMBOHFSEBU[PSHWFSMFOFST´[FHHFOµEBU[F LXBMJUFJUTWPMMF[PSHMFWFSFO+FNPFUBMTPSHBOJTBUJFFO[PSHWFSMFOFSLVOOFOBBOUPOFO EBUKFWFJMJHFFOLXBMJUFJUTWPMMF[PSHMFWFSU0NEJUUFLVOOFOBBOUPOFOXPSEFOJOWFMF PSHBOJTBUJFT NBBSPPLCJOOFOCFSPFQTHSPFQFO EFOPEJHFBGTQSBLFO TUSVDUVSFOFO NFUIPEFOPQHF[FU
8.2.1
Wat is een kwaliteitsverklaring?
7PPS WFSQMFFHLVOEJHFO FO WFS[PSHFOEFO JO /FEFSMBOE CFTUBBU BM WFMF KBSFO IFU ,XBMJUFJUTSFHJTUFS %F CBTJT WPPS EJU SFHJTUFS JT EF QSPGFTTJPOFMF TUBOEBBSE EJF JT PQHFTUFMEEPPSEFCFSPFQTHSPFQ[FMG JOTBNFOXFSLJOHNFUQBUJqOUFOPSHBOJTBUJFT PQMFJEFST XFSLHFWFSTFO[PSHWFS[FLFSBBST%F[FQBSUJKFOIFCCFOHF[BNFOMJKLCF QBBMEXFMLFEFTLVOEJHIFJETCFWPSEFSFOEFBDUJWJUFJUFOFFOWFSQMFFHLVOEJHFPGWFS [PSHFOEFNPFUPOEFSOFNFOPNTUFFETHPFEFLXBMJUFJUWBO[PSHUFLVOOFOCMJKWFO CJFEFO .BBSXBUJTFJHFOMJKLLXBMJUFJU &FOWFFMHFCSVJLUFEF¾OJUJFWBOLXBMJUFJUJT´EFNBUF XBBSJOIFUHFIFFMWBOFJHFOTDIBQQFOWBOFFOQSPEVDU QSPDFTFOEJFOTUWPMEPFUBBO EFFSBBOHFTUFMEFFJTFO OPSNPGWFSXBDIUJOHFO
EJFWPPSUWMPFJFOVJUFFOHFCSVJLFST EPFMµ /BUJPOBBM,PNQBT7PMLTHF[POEIFJE
De externe omgeving
277
;PSHPSHBOJTBUJFTTUSFWFOOBBSFFO[PIPPHNPHFMJKLLXBMJUFJUTOJWFBVWBOEJFOTUWFS MFOJOHBBOIVOQBUJqOUFOPGDMJqOUFO%JULBOXPSEFOPOEFSTUFVOEEPPSIFUCFIBMFO WBOBDDSFEJUBUJF DFSUJ¾DFSJOH LFVSNFSLFOFOEFSHFMJKLF VJUHFSFJLUEPPSEFSEFO&J HFOMJKL[JKOEJUWFSTDIJMMFOEFOBNFOWPPSWFSLMBSJOHFOEBULXBMJUFJUTOPSNFOCFIBBME [JKO)FUEPFMWBOIFUCFIBMFOWBOFFOLXBMJUFJUTWFSLMBSJOHJTTUFFETIFU[FMGEFIFU WFSCFUFSFOWBOEFHFMFWFSEF[PSHPGIFUXBBSCPSHFOWBOFFONJOJNBBMWFJMJHIFJETFO LXBMJUFJUTOJWFBV%FGPDVTWBOEFWFSLMBSJOHFOLBOWFSTDIJMMFOE[JKO;PCFTUBBOFS [PSHHFSFMBUFFSEFLXBMJUFJUTWFSLMBSJOHFOEJF[JDISJDIUFOPQ[PSHBBOTQFDJ¾FLFDBUF HPSJFqOQBUJqOUFO [PBMTIFQBUJUJTQBUJqOUFO.BBSFS[JKOPPLLXBMJUFJUTWFSLMBSJOHFO EJF[JDISJDIUFOPQEFLXBMJUFJUWBONFEJTDIFIVMQNJEEFMFO%BBSOBBTU[JKOFSBD DSFEJUBUJFTNPHFMJKLEJFPSHBOJTBUJFCSFFE[JKO [JFWFSEFSQBSBHSBBG &FOPSHBOJ TBUJFLBO[JDIIJFSNFFPOEFSTDIFJEFOWBOBOEFSFPSHBOJTBUJFT*OEFBGHFMPQFOKBSFO JTFFOBBOUBM/FEFSMBOETFFO#FMHJTDIF[JFLFOIVJ[FOPWFSHFHBBOPQ[FMGTJOUFSOBUJP OBMFBDDSFEJUBUJF CJKWPPSCFFMEEJFWBOEF+PJOU$PNNJTTJPO*OUFSOBUJPOBM +$* XXX KPJOUDPNNJTTJPOJOUFSOBUJPOBMPSHBCPVU
PG BDDSFEJUBUJF WBO IFU /FEFSMBOET *OTUJ UVVUWPPS"DDSFEJUBUJFJOEF;PSH /*"; XXXOJB[OM )FUPOUWBOHFOFOCFIPVEFO WBOFFOLXBMJUFJUTWFSLMBSJOHMFWFSUWFSUSPVXFOPQCJKQBUJqOUFOPGWFSXJK[FST )FUIFCCFOWBOFFOLXBMJUFJUTWFSLMBSJOHXPSEUTUFFETCFMBOHSJKLFSJOEF[PSH7PPSIFFO LPOEFOPSHBOJTBUJFTWSJKXJMMJHLJF[FOWPPSIFUCFIBMFOWBOFFOLXBMJUFJUTWFSLMBSJOH5F HFOXPPSEJHTUFMMFO[PSHWFS[FLFSBBSTJO/FEFSMBOEEFWFSQMJDIUJOHBBOPSHBOJTBUJFTPNFFO LXBMJUFJUTWFSLMBSJOHUFIFCCFOBMTPOEFSEFFMWBOEFDPOUSBDUFSJOHWBO[PSH&OEFPWFS IFJETUFMUCJKWPPSCFFMEWFSQMJDIUEBUEFBBOTDIBGFOIFUHFCSVJLWBONFEJTDIFBQQBSBUVVS PPLWPMHFOTFFOHFBDDSFEJUFFSE BEFRVBBULXBMJUFJUTTZTUFFNWFSMPQFO [JFIPPGETUVL *O 7MBBOEFSFOLPQQFMUEFUPF[JDIUIPVEFOEFPWFSIFJE "HFOUTDIBQ;PSHFO(F[POEIFJEFOEF ;PSHJOTQFDUJF FFOMJDIUFSFWPSNWBOJOTQFDUJFBBOIFUCFIBMFOWBOFFOBDDSFEJUBUJF &SJTVJUFSBBSEFFOFYUFSOFQBSUJKOPEJHPNFFOPOBGIBOLFMJKLFXFHJOHUFNBLFOFO FFOLXBMJUFJUTWFSLMBSJOHBGUFLVOOFOHFWFOBBOFFOPSHBOJTBUJF"OEFSTPOUTUBBUEF TJUVBUJFEBUEFTMBHFS[JKOFJHFOWMFFTLFVSU%FFYUFSOFQBSUJKUPFUTUCJKWPPSCFFMECJK FFO PSHBOJTBUJFCSFEF BDDSFEJUBUJF IPF IFU LXBMJUFJUTTZTUFFN CJOOFO FFO [JFLFOIVJT FSVJU[JFUFOPGIFUPPLXFSLU[PBMTIFUEFCFEPFMJOHJT*OHSPUFMJKOFOCFTUBBUEF[F UPFUTJOHVJUIFUCFBOUXPPSEFOWBOEFWPMHFOEFWSBHFO • *TFSFFOBDUVFFMFOHPFECFTDISFWFOCFMFJEPQEFUFMFWFSFO[PSHQSPDFTTFO • )BOEFMFOEF[PSHWFSMFOFSTDPOGPSNEJUCFMFJE • 8PSEFO LXBMJUFJUTQSPCMFNFO BEFRVBBU PQHFMPTU BMT FS TJHOBMFO [JKO EBU IFU OJFU HPFEHBBU LMBDIUFOFOGPVUFOBGIBOEFMJOH ,PSUPNJTEFPSHBOJTBUJFJOTUBBUDPO UJOVUFWFSCFUFSFOFOUFMFSFO )FUCFBOUXPPSEFOWBOEF[FWSBHFOHFCFVSUPOEFSBOEFSFEPPSNJEEFMWBOPCTFSWB UJFT IFUCFPPSEFMFOWBOEPDVNFOUFO JOUFSWJFXTFOIFUVJUWPFSFOWBOBVEJUT #JKFFOBDDSFEJUBUJFJTFSBBOEBDIUWPPSIFUIFCCFOWBOBDUVFFMCFMFJE QSPUPDPMMFOFO XFSLBGTQSBLFO FOWPPSEFPQWPMHJOHEBBSWBOJOEFEBHFMJKLTFQSBLUJKL)FUBDUVFMF CFMFJENPFUWPMEPFOBBOIFUHFLP[FOOPSNFOLBEFSWBOEFCFUSFGGFOEFBDDSFEJUBUJF 5PFUTJOHWBOIFUWPMEPFOBBOIFUOPSNFOLBEFSWJOEUQFSOPSNQMBBUT)FUTUSFWFO JTOBBSFFO[PIPPHNPHFMJKLQFSDFOUBHFWBOPQWPMHJOHWBOBDUVFFM DFOUSBBM CFMFJE
278
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
7FSCFUFSFOJTEVTOJFUTBOEFSTEBOIFUWFSIPHFOWBOEJUQFSDFOUBHFWBOPQWPMHJOH /PSNFOPOUXJLLFMFO[JDIWPPSUEVSFOEEPPSCFUFSFJO[JDIUFOJOWFJMJHIFJETFOLXB MJUFJUTBTQFDUFO JO EF [PSH 7FSCFUFSJOH LBO PPL HFSFBMJTFFSE XPSEFO EPPS NFF UF HBBONFUFO[JDIUFDPOGPSNFSFOBBOEF[FPOUXJLLFMJOHWBOEFOPSNFO 8BOOFFS FFO LXBMJUFJUTWFSLMBSJOH FFONBBM JT BGHFHFWFO JT EF[F PWFS IFU BMHFNFFO HFMEFOEWPPSFFOCFQFSLUBBOUBMKBSFO)PFWFFMKBSFOWFSTDIJMUQFSWFSLMBSJOH/BBG MPPQWBOEF[FQFSJPEFXPSEFOEFTUBQQFOPQOJFVXEPPSMPQFO0QEF[FXJK[FPOUTUBBU FFODZDMJTDIQSPDFTWBOWFSCFUFSFO EBUWFSHFMJKLCBBSJTNFUPOEFSNFFSEF1%4"DZ DMVT 1MBO%P4UVEZ"DUDZDMVT
8.2.2
Soorten kwaliteitsverklaringen
7BOVJUEFNBBUTDIBQQJK EFOLBBOQBUJqOUFOPSHBOJTBUJFT [PSHWFS[FLFSBBSTFOEF PWFSIFJE NBBS PPL WBOVJU JOTUFMMJOHFO [FMG JT FS UFHFOXPPSEJH NFFS CFIPFGUF BBO CFWFTUJHJOH EBU WPMEBBO XPSEU BBO CFQBBMEF LXBMJUFJUTFJTFO %JU IFFGU FFO FOPSNFHSPFJCFUFLFOEJOIFUBBOUBMFOEFEJWFSTJUFJUWBOTPPSUFOLXBMJUFJUTWFS LMBSJOHFO /JDUJ[FOIFU,XBMJUFJUTJOTUJUVVUWBOIFU;PSHJOTUJUVVU/FEFSMBOENBLFOPOEFSTDIFJE JOEFWFSTDIJMMFOEFTPPSUFOLXBMJUFJUTWFSLMBSJOHFO%F[F[JKOJOUBCFMPQHFTPNE %PPS IFU PQIBOHFO WBO IFU DFSUJ¾DBBU WBO EF CFIBBMEF LXBMJUFJUTWFSLMBSJOH PG EF FWFOUVFFMCJKCFIPSFOEFQMBRVFUUFMBBUFFOPSHBOJTBUJFPGBGEFMJOH[JFOEBUIFUCFIB MFOWBOEFWFSLMBSJOHFFOGFJUJT Tabel 8.1 Kwaliteitsverklaringen Soort
Bedoeld voor
Voorbeeld(en)
zorggerelateerde kwaliteitsverklaringen
zorgorganisaties of zorgverleners die specifieke zorg verlenen en een bepaald niveau van zorg verlenen
groene vink voor goede prostaatkankerzorg KNGF-standaarden beweegprogramma’s bronzen, zilveren en gouden smileys voor kindgerichte zorg
organisatiegerelateerde kwaliteitsverklaringen
erkenning van hele zorgorganisatie of van afdelingen die een specifieke dienst verlenen (apotheek en laboratorium)
kwaliteitsverklaringen voor websites
borging van kwaliteit en betrouwbaarheid van de aangeboden informatie op de betreffende website
de HONcode voor gezondheidsinformatie online
kwaliteitsverklaringen voor medische hulpmiddelen
aantoonbare kwaliteit van het medische hulpmiddel; hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen specifieke en algemene kwaliteitsverklaringen voor medische hulpmiddelen
het CE-keurmerk
ICT-gerelateerde kwaliteitsverklaringen
het waarborgen van de kwaliteit en de patiëntveiligheid en de professionalisering van de ICT-omgeving
NEN-informatiebeveiliging
NIAZ-Qmentum Joint Commission International CCKL voor laboratoria JACIE voor stamceltransplantatie
De externe omgeving
8.2.3
279
Rol verpleegkundigen bij kwaliteitsverklaringen
)PFXFMEFLFV[FWPPSFFOPSHBOJTBUJFCSFEFLXBMJUFJUTWFSLMBSJOHPGBDDSFEJUBUJFEPPS IFU IPHFSF NBOBHFNFOU CJOOFO FFO PSHBOJTBUJF XPSEU HFNBBLU JT EF CJKESBHF WBO WFSQMFFHLVOEJHFOBBOEFUPUTUBOELPNJOHFSWBOWBOHSPPUCFMBOH;JK[JFOOBNFMJKL WSFTFMJKLWFFM EPPSEBU[JKEFHFOFO[JKOEJFEF[PSHSPOEFFOQBUJqOUCFXBLFOFO TPNT[FMGTEFCFMBOHFOCFIBSUJHFOWBOEFQBUJqOUHFEVSFOEFEJFOT[PSHQSPDFT)FUJT PPLWBBLEFWFSQMFFHLVOEJHFEJF JOEJFOOPEJH EFQBUJqOU[JDIFSWBOCFXVTUNBBLU EBUIJK[FMGPPLFFOWPSNWBOSFHJFIFFGUCJOOFOIFUCFIBOEFMQMBO%FOLCJKWPPSCFFME BBOIFUCFXBLFOWBOEFJOGPSNFEDPOTFOUFOIFUBMEBOOJFUEFFMOFNFOBBOUSJBMT %BBSOBBTUIFFGUEFWFSQMFFHLVOEJHFFFOBOEFSFSPMCJKIFUPOUWBOHFOWBOFFOLXBMJ UFJUTWFSLMBSJOH7BOVJUIFUQFSTQFDUJFGWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEJTIFUOBNFMJKLOPPE[BLF MJKLPNOJFUBMMFFOUPFUF[JFOPGQSPUPDPMMFOBDUVFFMFOPOEFSMJOHBGHFTUFNE[JKO NBBS PPLPGEFEBHFMJKLTHFMFWFSEF[PSHEBBSNFFJOPWFSFFOTUFNNJOHJT5JKEFOTBVEJUTLBO EFWFSQMFFHLVOEJHFMBUFO[JFOEBU[JKIBBSXFSL[BBNIFEFOPQEFBGHFTQSPLFONBOJFS VJUWPFSU7BOFFOWFSQMFFHLVOEJHFXPSEUWFSXBDIUEBU[JKLFOOJTIFFGUWBOEFQSPUP DPMMFOWBOEFNFFTUWPPSLPNFOEFQSPDFTTFOFOIBOEFMJOHFOFOFSWBOPQEFIPPHUFJT PGEFEBHFMJKLTFVJUWPFSJOHWBOEF[FIBOEFMJOHFODPOGPSNEFCFTDISFWFOQSPUPDPMMFO XPSEUHFEBBO 5JKEFOTBVEJUTEJFCJKFFOBDDSFEJUBUJFLVOOFOXPSEFOVJUHFWPFSE [BMIFU[PSHQSPDFT JOEFQSBLUJKLXPSEFOHFWPMHE7FSQMFFHLVOEJHFOFOBMMFBOEFSF[PSHWFSMFOFSTLVOOFO XPSEFOCFWSBBHEPWFSIVOLFOOJTWBOIFUWFJMJHIFJETCFMFJE*OEFBBOMPPQOBBSFFO FYUFSOFBVEJULVOOFOWFSQMFFHLVOEJHFOPPLFFOQMBBUTJOOFNFOUJKEFOTEF[FJOUFSOF BVEJUT
Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid in België Om de patiëntveiligheid te vergroten en te borgen hebben de meeste ziekenhuizen in Nederland een geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS). In België is de uitwerking ervan gestimuleerd door het contract ‘Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid’ van de FOD Volksgezondheid. Het VMS (www.vmszorg. nl) vormt het systeem waarmee ziekenhuizen voortdurend risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Het is de verankering van patiëntveiligheid, ook in de beroepspraktijk van verpleegkundigen. Zo zijn binnen het landelijke programma onder andere tien thema’s gekozen (op basis van dossieronderzoek naar vermijdbare schade, Langelaan e.a., 2010) waarbij veel aandacht uitgaat naar de verpleegkundige zorggebieden rondom risicogroepen zoals ‘voorkomen van lijnsepsis’, ‘de kwetsbare oudere’ en ‘vroege herkenning en behandeling van pijn’ (zie paragraaf 1.1.3). In een organisatiebrede kwaliteitsverklaring zijn de meeste van deze thema’s in mindere of meerdere mate ondergebracht. Ook hier geldt de verwijzing naar het contract ‘Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid’ in België.
>>
280
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Op deze wijze draagt de kwaliteitsverklaring dus ook bij aan de veilige zorg die de verpleegkundigen geven. – Thijs Nelis, MScN, RN Stafmedewerker medische directie, waar hij medisch-strategische projecten begeleidt (waaronder het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid), Jessa Ziekenhuis, Hasselt
8.3
De rol van de patiënt bij patiëntveiligheid
Jan Benedictus (NPCF)
8.3.1
De patiënt als verbindende schakel
%FWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEWPPSWFJMJHF[PSHMJHUCJK[PSHQSPGFTTJPOBMT NBBSPPLQBUJqOUFO FOIVOGBNJMJFMFWFSFOFFOCJKESBHFBBOWFJMJHF[PSH ´DIFDLFO EVCCFMDIFDLFOFOEFQB UJqOUCFUSFLLFOµ BMEVT1BUJqOUFOGFEFSBUJF/1$' %F/1$' XXXOQDGOM NJKO[PSHWFJMJHOM WFSUFHFOXPPSEJHUEFQBUJqOUFOFOIFFGUWBOVJUEJFQPTJUJFEFBGHFMPQFOKBSFOFFOCJKESBHF HFMFWFSEBBOIFUWFJMJHFSNBLFOWBOEF[PSH%FQBUJqOUJTOBNFMJKLEFFOJHFEJFIFUIFMF [PSHQSPDFTEPPSMPPQU%BUNBBLUIFNUPUFFOWFSCJOEFOEFTDIBLFMNFUEFBOEFSF[PSHWFS MFOFSTFOEBBSNFFFFOCSPOWBOJOGPSNBUJFPWFSIFUWFSMPPQWBOEFCFIBOEFMJOHFOEF[PSH EJFEBBSCJKQBTU7BOVJUEJFPQUJFLJTIFUEVTWBOCFMBOHEFQBUJqOUFSCJKUFCFUSFLLFO°FO EBOOJFUBMMFFOWPPSEFFJHFO QBUJqOUHFCPOEFO[PSH%FWFSLSFHFOJOGPSNBUJFLBOPPL XPSEFOHFCSVJLUPNEF[PSHWPPSEFQBUJqOUJOIFU[JFLFOIVJT EFSFHJPFOJO/FEFSMBOEUF WFSCFUFSFO%F/1$'TQFFMUEBBSFFOCFMBOHSJKLFSPMJO%FQBUJqOU TBNFONFUEJFOTGBNJ MJF LBOFFOCJKESBHFMFWFSFOEPPSBMMFJOGPSNBUJFPWFS[JKOPGIBBSHF[POEIFJETUPFTUBOEUF HFWFO [PEBUEF[PSHWFSMFOFSEFKVJTUFCFIBOEFMJOHLBOWPPSTDISJKWFO%BUEPFUEFQBUJqOU PPLEPPSEFJOTUSVDUJFTFOBEWJF[FOHPFEPQUFWPMHFO EPPSWSBHFOUFTUFMMFOBBOEF[PSH WFSMFOFSTBMTJFUTOJFUEVJEFMJKLJTFOEPPSIFUUFNFMEFOXBOOFFSFSJFUTBOEFSTHBBUEBO WFSXBDIU%JUBMMFTESBBHUCJKBBOIFUWFJMJHFSLVOOFOXFSLFOEPPS[PSHWFSMFOFST
Een injectie Een verpleegkundige komt een tweepersoonskamer binnen, meldt aan een oudere dame: ‘Mevrouw, ik kom u even uw medicijnen geven’ en wil haar een injectie geven. Haar kamergenote merkt op: ‘Broeder, deze mevrouw heeft nog nooit eerder een spuit gekregen.’ De verpleegkundige besluit te gaan controleren. Hij ontdekt dat hij inderdaad de verkeerde kamer is binnengelopen. Hij maakt zijn excuses en bedankt de kamergenote voor de melding. Hij meldt het bijna-incident bij de VIM-commissie met een MIP-formulier.
De externe omgeving
281
&FOQBUJqOUIFFGU WBBL[POEFSEBUIJKFSCJKTUJMTUBBU JOWMPFEPQEFWFJMJHIFJEWBOEF CFIBOEFMJOH"MTIJKJOGPSNBUJFWFSHFFUUFWFSUFMMFOPGBDIUFSIPVEU JTIFUNPHFMJKL EBUEF[PSHWFSMFOFSEFWFSLFFSEFEJBHOPTFTUFMUPGEFWFSLFFSEFCFIBOEFMJOHJO[FU "MTEFQBUJqOUOJFUEPFUXBUJTBGHFTQSPLFO LBOEBUUPUFFOPOWFJMJHFTJUVBUJFMFJEFO 7BBLPOUIPVEUEFQBUJqOUMBOHOJFUBMMFJOGPSNBUJF PGIJKSFBMJTFFSU[JDIMBUFSEBUIJK OJFUBMMFTIFFGUCFHSFQFO/JFUJFEFSFFOEVSGUEBOUFWSBHFOPNWFSEVJEFMJKLJOH&O BMTEFQBUJqOUCJKWPPSCFFMEDPOTUBUFFSUEBUFFONFEJDJKOFFOBOEFSFLMFVSIFFGUEBO IJKHFXFOEJT EFOLUIJKBMHBVXEFEPLUFSIFFGUWBTUJFUTBOEFSTWPPSHFTDISFWFO ;PSHWFSMFOFSTIFCCFOIJFSFFOEVJEFMJKLFUBBL [FLFSWFSQMFFHLVOEJHFOFOWFS[PS HFOEFO;JKWFSMFOFOEJDIUCJKEFQBUJqOUFO[PSHFO[JKOWBBLIFUFFSTUFBBOTQSFFL QVOUWPPSIFO;JKLVOOFOQBUJqOUFOTUJNVMFSFOUPUIFUTUFMMFOWBOWSBHFOFOIFU NFMEFO WBO CJKOB GPVUFO ;FLFS WPPS QBUJqOUFO HFMEU EBU WPPS IFU NFMEFO WBO CJKOB GPVUFOFFOWFJMJHFPNHFWJOHOPEJHJT;JKWFSLFSFOWBBLBMJOFFOLXFUTCBSF QPTJUJFFO[JKOCPWFOEJFOBGIBOLFMJKLWBOEFXFMXJMMFOEIFJEWBOEF[PSHWFSMFOFST 1BUJqOUFOLVOOFOFFOCFMBOHSJKLFSPMTQFMFOJOIFUWPPSLwNFOWBOGPVUFO NBBSEF [PSHWFSMFOFST NPFUFO IFO FO IVO GBNJMJFMFEFO EBO XFM FSCJK CFUSFLLFO FO TFSJFVT OFNFO)FUJTWBOCFMBOHEBU[PSHWFSMFOFSTNFFSHFCSVJLNBLFOWBOEFFSWBSJOHTLFO OJTWBOQBUJqOUFO NBBSPPLEBUQBUJqOUFO[JDICFXVTUFSXPSEFOWBOIVOSPM"MMFFO [P LBO EF FSWBSJOHTEFTLVOEJHIFJE WBO EF QBUJqOU NBYJNBBM XPSEFO CFOVU 4BNFO NFUPSHBOJTBUJFTWBO[PSHWFSMFOFSTFOBBOCJFEFST[JKOIVMQNJEEFMFO[PBMTQBUJqOUWFJ MJHIFJETLBBSUFOFO[PSH[JOFTPOUXJLLFMEPNQBUJqOUFOUFFNQPXFSFO [JFQBSBHSBBG EF[FSPMPQ[JDIUFOFNFO*OIFUOBKBBSWBOJTEFDBNQBHOF7FJMJHF[PSH HFTUBSU NFUBMMFSMFJUJQTFOBEWJF[FOWPPSQBUJqOUFO
8.3.2
Patiëntveiligheidskaart
0NQBUJqOUFOCFXVTUUFNBLFOWBOIVONPHFMJKLIFEFOPNNFFUFIFMQFOBBOWFJMJHF [PSHIFFGUEF/1$'QBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSUFOPOUXJLLFME*ONJEEFMT[JKOFSBMNFFS EBO[FTUJHWBSJBOUFOCFTDIJLCBBS%FLBBSUFO[JKOWFFMBMJOTBNFOXFSLJOHNFULPF QFMTWBO[PSHWFSMFOFSTFOBBOCJFEFSTPOUXJLLFME&FOBBOUBMLBBSUFOJTJOIFU&OHFMT 5VSLT FO "SBCJTDI WFSUBBME ;PSHWFSMFOFST LVOOFO WJB XXXNJKO[PSHWFJMJHOMIBOE MFJEJOHJOEFYQIQQBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSUFOPQNBBUNBLFOWPPSWFSTDIJMMFOEF[PSH TJUVBUJFTFOEPFMHSPFQFO&FOOJFVXFPOUXJLLFMJOHJTIFUBOJNFSFOWBOEFDBSUPPOT FOEFQBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSU%F[FBOJNBUJFTLVOOFOJOXBDIULBNFSTPQ¿BUTDSFFOT NBBSPPLPQXFCTJUFTFOPOMJOFLBOBMFOHFQSFTFOUFFSEXPSEFO
Gebruik van de patiëntveiligheidskaart 0QEFQBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSUTUBBO[FTBBOEBDIUTQVOUFO(FBEWJTFFSEXPSEUEFLBBSU CJKPQOBNFBBOEFQBUJqOUUFPWFSIBOEJHFO NFUEBBSCJKEFVJUOPEJHJOHWPPSBMBBOEF CFMUFUSFLLFOBMTJFUTOJFUHBBU[PBMTBGHFTQSPLFO%FJOGPSNBUJFXPSEULSBDIUJHFSBMTEF LBBSUEPPSEF[PSHWFSMFOFSXPSEUHFHFWFOFOUPFHFMJDIU4PNTLVOOFOQBUJqOUFOTDISJL LFOPNEBU[JK[JDIPQFFOTSFBMJTFSFOEBUFSPPLJFUTGPVULBOHBBO"MTEFWFSQMFFHLVO EJHFEFEVJEFMJKLFCPPETDIBQIFFGUBGHFHFWFOEBUFMLFNFMEJOHWBOEFQBUJqOUPQQSJKT HFTUFMEXPSEU [BMEFQBUJqOUPPLHFNBLLFMJKLFSEVSWFO[FHHFOEBUFSJFUTOJFULMPQU%F
282
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
QBUJqOUNPFUIFUHFWPFMLSJKHFOEBUFSOBBSIFNHFMVJTUFSEXPSEU"MTEF[PSHWFSMFOFS EFJOESVLHFFGUBMUJKEESVLUF[JKO HFFONPNFOUUJKEUFIFCCFOWPPSFFOQSBBUKFPGHFFO CFMBOHTUFMMJOHUFIFCCFOWPPSBOEFSF[BLFOEBOIFU[PSHQSPDFT [BMEFQBUJqOUOJFUTOFM PNBBOEBDIUEVSWFOWSBHFO1BUJqOUFOHFWFOBBOEBUFFOLBBSUPGGPMEFSBMMnnOOJFUWPM EPFOEFJT NBBSEBUFSPPLSVJNUFWPPSWSBHFOFOUJKEWPPSBOUXPPSEFONPFU[JKO*OIFU DBTVTWPPSCFFMEWBOEFJOKFDUJFTUBBUEFWFSQMFFHLVOEJHFPQFOWPPSEFPQNFSLJOHWBO EFLBNFSHFOPUF OFFNUEF[FTFSJFVT HBBUDPOUSPMFSFOFOCJFEU[JKOFYDVTFTBBOWPPSEF GPVU%BUJTFFOIPVEJOHXBBSCJKEFQBUJqOU[JDIWFJMJHWPFMUPNUFNFMEFO %FLBBSULBOPPLEVJEFMJKL[JDIUCBBSPQEFBGEFMJOHBBOXF[JH[JKO CJKWPPSCFFMEBDI UFSEFCBMJF PQIFUOBDIULBTUKFPGBBOEFNVVS UFHFOPWFSEFQBUJqOU
PGSFHFMNBUJH HFUPPOEXPSEFOPQIFUJOGPSNBUJFLBOBBM
Informatie geven *FEFSFQBUJqOUFOEJFOTGBNJMJFIFCCFOSFDIUPQJOGPSNBUJFXBBSCJKSFLFOJOHXPSEU HFIPVEFO NFU EF TJUVBUJF XBBSJO NFO WFSLFFSU /BHBBO PG EF JOGPSNBUJF CFHSFQFO JTFOWBTUMFHHFOXJFXBUHF[FHEIFFGU WFSCFUFSUEFPOEFSMJOHFDPNNVOJDBUJFUVTTFO EFQBUJqOUFOEF[PSHWFSMFOFS NBBSPPLUVTTFOEF[PSHWFSMFOFSTPOEFSMJOH XJFIFFGU XBUFOXBOOFFSWFSUFME
8.3.3
Bijdrage van patiënten
"MTCFTMPUFOXPSEUEFQBUJqOUFFOBDUJFWFSPMUFHFWFO NPFUEJUHF[JFOXPSEFOBMTFFO FYUSBLBOTPQWFJMJHFSF[PSHFOOJFUBMTFFOFYUSBCBSSJoSFJOIFUQSPUPDPM%FFJOEWFS BOUXPPSEFMJKLIFJEWBOEF[PSHCMJKGUBMUJKECJKEF[PSHWFSMFOFSMJHHFO%FCBMBOTWBO IFUCFUSFLLFOWBOEFQBUJqOUCJKIFUWFJMJHFSNBLFOWBOEF[PSHNPFUOJFUEPPSTMBBO OBBSEFLBOUEBUEF[F[JDIPOWFJMJHHBBUWPFMFOPNEBUIJKWBOBMMFTJOEFHBUFONPFU IPVEFO%BBSCJKJTIFUHPFE[JDIUFSFBMJTFSFOEBUEnQBUJqOUOJFUCFTUBBU%FFOFQB UJqOUJTNPOEJH EFBOEFSFIFMFNBBMOJFU&S[JKOQBUJqOUFOEJFBMMFTXFUFOPWFSIVO DISPOJTDIF[JFLUF NBBSFS[JKOPPLEFNFOUFSFOEFPVEFSFOEJFBGIBOLFMJKL[JKOWBO EFIVMQWBOBOEFSFO%FWPMHFOEFWPPSCFFMEFOLVOOFOHFCSVJLUXPSEFOBMTFFONB OJFSPNQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFJOUF[FUUFOCJKIFUWFJMJHFSNBLFOWBOEF[PSH • 1BUJqOUWFJMJHIFJEJTUFBNXPSL;PSHFSWPPSEBUEFQBUJqOU°BMTEF[FEBBSUPFJOTUBBU JT°POEFSEFFMJTWBOEBUUFBN • )FUNFFMBUFOESBBJFOWBOQBUJqOUFO CJKWPPSCFFMEMFEFOWBOEFDMJqOUFOSBBE JO WFJMJHIFJETSPOEFTHFFGUEJSFDUJO[JDIUJOEFSJTJDPCFMFWJOHWBOQBUJqOUFO • 'PVUFONPHFOOJFUWFS[XFHFOFOWFSIVMEXPSEFO&SNPFUFOKVJTUMFTTFOVJUHF USPLLFOXPSEFO&MLF[PSHJOTUFMMJOHNPFUPQFOTUBBOWPPSEFFSWBSJOHWBOEFQB UJqOU [PXFMPNGPVUFOUFWPPSLPNFOBMTXBOOFFSFSFFOGPVUJTHFNBBLU0QFOIFJE MFWFSUFFOCJKESBHFEBBSBBO%BUHFMEUPPLWPPSEFNPHFMJKLIFJEEFQBUJqOU FOEJFOT OBBTUFO [FMGFFO EJHJUBMF NFMEJOHUFMBUFOEPFO/BBTUJOGPSNBUJFPQEFXFCTJUF XXXOQDGOMLBOIFU/BUJPOBMF;PSHOVNNFS UFMFGPPO DFOUQFS HFTQSFL WBO 1BUJqOUFOGFEFSBUJF /1$' FO EF DPMMFHBLPFQFMPSHBOJTBUJFT -1(([ FO *FEFS JO HFSBBEQMFFHEXPSEFO0PLJTFSFFO[PSH[JOF FFONJOJXFCTJUF NFUCF USFLLJOHUPUEJUPOEFSXFSQHFNBBLUIUUQ[PSH[JOFOQDGOMBMT@IFU@NJTHBBU
De externe omgeving
283
• (FCSVJLIFUPOUTMBHHFTQSFLPNOBUFWSBHFOXBUFSFWFOUVFFMNJTHJOHPGXBUCFUFS LBO;FLFSBMTEFQBUJqOUCJKPQOBNFEFQBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSUIFFGUHFLSFHFO JT EJUFFOMPHJTDIFWSBBH • %F NFFTUF [PSHJOTUFMMJOHFO POEFS[PFLFO NFU FOJHF SFHFMNBBU EF LMBOUUFWSFEFO IFJE *O EF WSBHFOMJKTU LBO FFO WSBBH PWFS WFJMJHIFJE XPSEFO PQHFOPNFO 0G EF QBUJqOUXPSEUJOEFHFMFHFOIFJEHFTUFMEPNJOFFOPQFOWSBBH[JKOWFSIBBMUFEPFO $PNNVOJDBUJF ´,POVVXWFSIBBMLXJKU XFSEFSOBBSVHFMVJTUFSE µ FOJOGPSNB UJF ´8BT EF VJUMFH EVJEFMJKL µ [JKO UIFNBµT EJF JO WSJKXFM BMMF QBUJqOU PG DMJqOU UFWSFEFOIFJETPOEFS[PFLFO[JKOPQHFOPNFO1BUJqOUWFJMJHIFJEJTWSJKXFMOPPJUFFO HFuTPMFFSEUIFNBFOJOGFJUFPOEFSEFFMWBOLXBMJUBUJFGHPFEF[PSH(PFEFDPNNV OJDBUJFUVTTFO[PSHWFSMFOFSTPOEFSMJOHFONFUQBUJqOUFOJTFFOCFMBOHSJKLFWPPS XBBSEFWPPSEF[FLXBMJUBUJFGHPFEF[PSH • &FO NBOJFS PN FSWBSJOHFO WBO QBUJqOUFO UFSVH UF IPSFO JT IFU IPVEFO WBO FFO [PHFIFUFOTQJFHFMCJKFFOLPNTU1BUJqOUFOXPSEFOVJUHFOPEJHEIVOFSWBSJOHFONFU FMLBBSUFEFMFOFO[PSHWFSMFOFST[JUUFOEBBSBMTUPFIPPSEFSTCJK%FSPVUJOFWBOEF EBHFMJKLTFQSBLUJKL[PSHUFSWPPSEBUFSJOIFUQSPGFTTJPOFMFIBOEFMFOCMJOEFWMFL LFOPOUTUBBO)FUBBOIPSFOWBOFSWBSJOHFOWBOQBUJqOUFOESVLUEF[PSHWFSMFOFST NFUEFOFVTPQEFGFJUFOFOCJFEUJEFFqOWPPSWFSCFUFSJOHFOWBOEF[PSH • 0PLPQNFTPOJWFBVFOTUSBUFHJTDIOJWFBVJTIFUWBOHSPPUCFMBOHFSWBSJOHTEFTLVO EJHIFJEWBOQBUJqOUFONBYJNBBMUFCFOVUUFO;PJTJOIFULXBMJUFJUTCFMFJEWBO[PSH JOTUFMMJOHFOEFXFUUFMJKLFQPTJUJFWBOEFDMJqOUFOSBBEWBTUHFMFHE%FDMJqOUFOSBBELBO XBBSEFWPMMFJOQVUMFWFSFOCJKEFWPSNHFWJOH VJUWPFSJOHFOFWBMVBUJFWBOIFUQBUJqOU WFJMJHIFJETCFMFJE%PPSHFSJDIUFOBWSBBHLPNFO[PSHJOTUFMMJOHFOFSBDIUFSXFMLFJN QBDUIVOCFMFJEIFFGUPQEFWFJMJHIFJEFOEFCFMFWJOHEBBSWBOEPPSQBUJqOUFO
8.3.4
Tot slot
)FUJTCFMBOHSJKLEBUWFJMJHIFJEFOWFJMJHIFJETDVMUVVSUPQQSJPSJUFJUJOEF[PSHCMJKWFO %F CFXVTUXPSEJOH EBU PPL QBUJqOUFO FFO XBBSEFWPMMF TDIBLFM [JKO CJK WFJMJHIFJE JT UPFHFOPNFO NBBSLBOFONPFUOPHCFUFS%BBSOBBTUJTPQFOIFJEPWFSXBU[PSHBBO CJFEFSTFO[PSHWFS[FLFSBBSTEPFOPNEFWFJMJHIFJEWBOIVOQBUJqOUFOUFXBBSCPSHFO FFOWFSFJTUF%F/1$'[FU[JDIJOPNFSWPPSUF[PSHFOEBUPPLOBIFUCFqJOEJHFOWBO IFUMBOEFMJKLF7.47FJMJHIFJETQSPHSBNNBEFGPDVTPQWFJMJHIFJECMJKGUFOEBUQBUJqO UFOFO[PSHQSPGFTTJPOBMTIVOWFSCFUFSQVOUFOJOIFUPPHIPVEFO
8.4
Juridische kaders
Mr. Albert Vermaas
8.4.1
Inleiding
#JKOBEBHFMJKLTLVOKFJOEFNFEJBCFSJDIUFOMF[FOPWFSJODJEFOUFOJOEF[PSH%FUJKE EBU EFSHFMJKLF JODJEFOUFO WFSUSPVXFMJKL CMFWFO MJHU BDIUFS POT 7PPSBM GPVUFO JO EF
284
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
PSHBOJTBUJF WBO EF [PSH FO EJTGVODUJPOFSFOEF IVMQWFSMFOFST LSJKHFO WFFM BBOEBDIU 1BUJqOUWFJMJHIFJEJTEVTOJFUNFFSXFHUFEFOLFOJOIFUQVCMJFLFEFCBU #JKQBUJqOUWFJMJHIFJEHBBUIFUPNTZTUFFNEFOLFO [JFQBSBHSBBG %BUMBBUFDIUFS POWFSMFUEBUJFEFSF[PSHWFSMFOFS FOEVTPPLJFEFSFWFSQMFFHLVOEJHF FFOFJHFOWFS BOUXPPSEFMJKLIFJEIFFGUWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJEEJFOJFUEPPSIFUTZTUFFNLBOXPSEFO PWFSHFOPNFO"MTIPPGESFHFMHFMEUEBUJFEFSFWFSQMFFHLVOEJHFFFOFJHFOWFSBOUXPPS EFMJKLIFJE IFFGU XBBSCJK EF PNTUBOEJHIFEFO WBO IFU HFWBM CFQBMFOE [JKO WPPS IFU PPSEFFMPWFSIFUIBOEFMFO "MTWFSQMFFHLVOEJHFLVOKFPQWFSTDIJMMFOEFNBOJFSFOJOBBOSBLJOHLPNFONFUIFU SFDIUJOSFMBUJFUPUQBUJqOUWFJMJHIFJE*OEF[FQBSBHSBBGXPSEUFFOLPSUPWFS[JDIUHFHF WFOWBOEFSFMFWBOUTUFXFUUFOFOKVSJEJTDIFLBEFSTWPPSWFSQMFFHLVOEJHFO6JUHFHBBO XPSEUWBOEFTJUVBUJFWBOWFSQMFFHLVOEJHFOEJFWFSCPOEFO[JKOBBOFFOJOTUFMMJOH %BULBOFFO[JFLFOIVJTCFUSFGGFO NBBSPPLFFOJOTUFMMJOHJOEFUIVJT[PSH.FFTUBM [BMEFWFSQMFFHLVOEJHFEBBSCJKXFSL[BBN[JKOBMTXFSLOFNFSJOEJFOTUWBOFFOXFSL HFWFS
Melden van incidenten $SVDJBBM JO EF FSWBSJOHFO WBO WFSQMFFHLVOEJHFO SPOEPN QBUJqOUWFJMJHIFJE JT IFU BM EBO OJFU NFMEFO WBO JODJEFOUFO /BHFOPFH JFEFSF WFSQMFFHLVOEJHF IFFGU EBBS XFMEJSFDUPGJOEJSFDUFSWBSJOHNFF&FOFSOTUJHJODJEFOUWFSHFFUKFBMTWFSQMFFHLVO EJHFOPPJUNFFS%BUJTWPPSBSUTFOPWFSJHFOTOJFUWFFMBOEFST HFUVJHFIFUJO HFQVCMJDFFSEFCPFLKF%JUOPPJUNFFSFOEFTPPSUHFMJKLFVJUHBWF "SUTFO[JKOPPLNBBS NFOTFOVJU XBBSJOBSUTFOPQFOMJKLWFSUFMMFOPWFSIVOJODJEFOU7PPSWFSQMFFH LVOEJHFO[PVFWFOHPFEFFOEFSHFMJKLCPFLKFNFUWPPSCFFMEFOVJUHFHFWFOLVOOFO XPSEFO#FLFOEFWPPSCFFMEFOVJUEFWFSQMFFHLVOEJHFQSBLUJKL[JKOEFUJFOWPVEJHF EPTFSJOHNPS¾OFNFUBEFNEFQSFTTJFBMTHFWPMH FOEFWFSXJTTFMJOHWBOHFHFWFOT XBBSEPPSIFUWFSLFFSEFNFEJDBNFOUXPSEUUPFHFEJFOE NFUGPSTFTDIBEFWPPSEF QBUJqOU -BOHOJFUBMUJKEJTIFUEFEJSFDUCFUSPLLFOWFSQMFFHLVOEJHFOQSFDJFTEVJEFMJKLXBU FFOEFSHFMJKLFNFMEJOHKVSJEJTDICFUFLFOUFOXBUEFDPOTFRVFOUJFTWBOFFONFMEJOH NBBS PPL WBO IFU OJFU NFMEFO LVOOFO [JKO &OJHF CBTJTLFOOJT WBO IPF IFU KVSJ EJTDI[JU JTUPDIXFMOPEJH8BOOFFSKFBMTNFMEFSFOXFSLOFNFSWBOFFOJOTUFMMJOH JNNFSTPOWPMEPFOEFJO[JDIUIFCUJOKFGPSNFMFKVSJEJTDIFQPTJUJF WBMUIFUOJFUNFF KFQPTJUJFUFOPQ[JDIUFWBOEFCFUSPLLFOQBUJqOU EJFOTXFUUFMJKLFWFSUFHFOXPPSEJ HFST DPMMFHBµT BSUTFOFOKFJOTUFMMJOH BMTXFSLHFWFS OBEFSUFCFQBMFO6JUFJOEFMJKL LBOEBBSEPPSPOOPEJHWFFMPOSVTUPOUTUBBO EJFEFQBUJqOUWFJMJHIFJEOJFUUFOHPFEF LPNU 5FHFMJKLFSUJKE CMJKLU JO EF QSBLUJKL EBU NFO OB FFO NFMEJOH IFU MJFGTU XFFS [P TOFM NPHFMJKLXJMPWFSHBBOUPUEFPSEFWBOEFEBH%BUJTCFHSJKQFMJKL NBBSIFUHFWPMHJT EBULFOOJTFOFSWBSJOHFOSPOEIFUHFIFMFQSPDFTWBOIFUNFMEFO nOFWFOUVFMFWFSCF UFSQVOUFOWPPSEFUPFLPNTU POWPMEPFOEFXPSEFOCFOVU#JKIFUWPMHFOEFJODJEFOU EBU [JDI POWFSNJKEFMJKL [BM BBOEJFOFO NPFU BM EJF LFOOJT EBO PQOJFVX PQHFEBBO XPSEFO
De externe omgeving
8.4.2
285
Belangrijkste wettelijke kaders
Kwaliteitswet zorginstellingen %F WFSBOUXPPSEFMJKLIFJE PN UF CFQBMFO XBU WFSBOUXPPSEF [PSH JOIPVEU XPSEU JO EF ,XBMJUFJUTXFU [PSHJOTUFMMJOHFO QSJNBJS HFMFHE CJK IFU CFTUVVS WBO EF [PSHJOTUFM MJOH %F HFBESFTTFFSEF EFHFOF UPU XJF EF XFU [JDI SJDIU JT EVT OJFU EF JOEJWJEVFMF WFSQMFFHLVOEJHF NBBSIFUCFTUVVSWBOEFJOTUFMMJOH)FUCFTUVVSESBBHUEFBMHFNFOF WFSBOUXPPSEFMJKLIFJEWPPSFFOHPFEFHBOHWBO[BLFOJOEFJOTUFMMJOH%FJOTUFMMJOH XBBS KF XFSL[BBN CFOU NPFU FS EVT WPPS [PSHFO EBU WFSBOUXPPSEF [PSH XPSEU HF MFWFSE%FPWFSIFJEIFFGUCFQBBME°FOJONJEEFMTIFCCFOBMMF[JFLFOIVJ[FOEBUPPL BBOWBBSE°EBUFSQBTTQSBLFLBO[JKOWBOWFSBOUXPPSEF[PSHBMTFSFFOWFJMJHIFJETNB OBHFNFOUTZTUFFN 7.4 BBOXF[JHJT%JU7.4HFFGUJOWVMMJOHBBOEFWFSQMJDIUJOHVJU EF,XBMJUFJUTXFUFOJTNFUJOHBOHWBOJO[JFLFOIVJ[FOWFSQMJDIUHFTUFME;PBMT HF[FHE JTIFUWFJMJHNFMEFOWBOJODJEFOUFOFFOWBOEFCBTJTWPPSXBBSEFOEJFBBOFFO HPFE7.4XPSEFOHFTUFME 4JOETJTIFUWFSQMJDIUEBUFFOJOTUFMMJOHFFOHFBDDSFEJUFFSE7.4IFFGU%BUXJM [FHHFOEBUFFOPOBGIBOLFMJKLFJOTUBOUJF [PBMTIFU/FEFSMBOET*OTUJUVVUWPPS"DDSF EJUBUJFJOEF;PSH /*"; PGEF+PJOU$PNNJTTJPO*OUFSOBUJPOBM +$* [JFPPLQBSBHSBBG
CFPPSEFFMUPGEFJOTUFMMJOHBBOEFFJTFOLBOWPMEPFOEJFBBOFFO7.4HFTUFME XPSEFO &FO 7.4 XFSLU JO EF QSBLUJKL 6JU POEFS[PFL CMJKLU EBU EPPS EF MBOEFMJKLF JOWPFSJOHWBO7.4JO/FEFSMBOEEFQPUFOUJFFMWFSNJKECBSFTDIBEFJTBGHFOPNFONFU FOEFQPUFOUJFFMWFSNJKECBSFTUFSGUFJTHFEBBMENFU
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) %F8(#0SFHFMUEFCFIBOEFMSFMBUJFUVTTFOEFQBUJqOU PGEJFOTXFUUFMJKLFWFSUFHFO XPPSEJHFS FOEF[PSHBBOCJFEFS°NFFTUBMFFOJOTUFMMJOHFOPGFFOJOEJWJEVFMFCF SPFQTCFPFGFOBBS7PPSWFSQMFFHLVOEJHFOEJFXFSLOFNFS[JKOCJKFFOJOTUFMMJOH HFMEU EBU EF QBUJqOU EF CFIBOEFMPWFSFFOLPNTU BBOHBBU NFU EF JOTUFMMJOH JO LXFTUJF FO EBU EF WFSQMFFHLVOEJHF OBBTU EF BSUT VJUFSBBSE UFO CFIPFWF WBO EF JOTUFMMJOH EF WFSQMJDIUJOHFOKFHFOTEFQBUJqOUVJUWPFSU0NEBUXFUUFMJKLJTHFSFHFMEEBUEFXFSL HFWFSBBOTQSBLFMJKLJTWPPSIFUIBOEFMFOWBO[JKONFEFXFSLFST FOCPWFOEJFOJOEF NFFTUFDBPµTJTPQHFOPNFOEBUIFUEFXFSLHFWFSOJFUJTUPFHFTUBBOTDIBEFBMTHFWPMH WBOGPVUFOUFWFSIBMFOPQEFCFUSFGGFOEFNFEFXFSLFS IPFGKFBMTWFSQMFFHLVOEJHF JOEJFOTUWFSCBOEOJFUCBOHUF[JKOEBUKFJOSFDIUFBBOHFTQSPLFO[PVLVOOFOXPS EFOUPUIFUCFUBMFOWBOFFOTDIBEFWFSHPFEJOH7PPSOBMBUJHIFJEIPFGKFEVTOJFU[FMG ¾OBODJFFMPQUFESBBJFO%BUMJHUVJUFSBBSEBOEFSTBMTKFPQ[FUUFMJKLEFTDIBEF[PV IFCCFO WFSPPS[BBLU *O EBU HFWBM CFO KF WBO[FMGTQSFLFOE XFM WFSQMJDIU EF TDIBEF [FMGUFWFSHPFEFOPNEBUFSEBOOBBTUTDIVME JOEFWPSNWBOOBMBUJHIFJE TQSBLFJT WBOPQ[FU (PFEIVMQWFSMFOFSTDIBQ %FSPEFESBBEJOEF8(#0JTIFUCFHSJQ´HPFEIVMQWFSMFOFSTDIBQµ%FQSFDJF[FCFUFLFOJT WBOEBUCFHSJQXPSEUPOEFSNFFSJOHFWVMEEPPSEFCFSPFQTDPEFWBOWFSQMFFHLVOEJHFO
286
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
UVDIUSFDIUFMJKLFOPSNFO MBOEFMJKLFSJDIUMJKOFO MPLBMFQSPUPDPMMFOFOJOTUSVDUJFTWBOEF XFSLHFWFS&S[JKOWFSTDIFJEFOFCFSPFQTDPEFT EJFBMMFNJOPGNFFSEF[FMGEFVJUHBOHT QVOUFOIBOUFSFO"SUJLFMWBOEFOBUJPOBMF#FSPFQTDPEFWBO7FSQMFFHLVOEJHFOFO 7FS[PSHFOEFOTUFMUEBUEFWFSQMFFHLVOEJHFFFOCJKESBHFMFWFSUBBOFFOWFJMJHF[PSHWFS MFOJOH JOBSUJLFMWBOEF[FMGEFCFSPFQTDPEFJTPQHFOPNFOEBUEFWFSQMFFHLVOEJHF EJFCJKDPMMFHBµTPGBOEFSFIVMQWFSMFOFSTDPOTUBUFFSUEBUEFQBUJqOUEPPSIVOIBOEFMFO TDIBEF[PVLVOOFOPQMPQFO TQFDJ¾FLFNBBUSFHFMFOUSFGUPNTDIBEFUFWPPSLPNFO6JU IFUWPPSHBBOEFJTBGUFMFJEFOEBUKFBMTWFSQMFFHLVOEJHFWFSQMJDIUCFOUNFFUFXFSLFO BBOFFOQBMFUWBOBDUJWJUFJUFOPQEBUWMBL EVTPPLBBOFFOPOEFS[PFLOBBSFFOJODJ EFOU 8BBSIFUHBBUPNIFUVJUWPFSFOWBOWPPSCFIPVEFOIBOEFMJOHFO LVOOFOBSUTFOPQ ESBDIUFOFOOBEFSFJOTUSVDUJFTHFWFO)FUJTEBBSPNWBOCFMBOHPNEFJOIPVEWBOEF CFSPFQTDPEFUFLFOOFO NBBSPPLPNKFPQEFIPPHUFUFTUFMMFOWBOEFHFMEFOEFQSPUP DPMMFOPQKFXFSLQMFL7BOFFOHPFEFWFSQMFFHLVOEJHFNBHJNNFSTWFSXBDIUXPSEFO EBU[JKEJFSFHFMTLFOU0OEFSEFFMWBOEJFSFHFMTJTPOEFSNFFSEBUEFWFSQMFFHLVOEJHF BDUJFGNFFXFSLUBBOIFUWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN
GOMA 4JOET JT EF (FESBHTDPEF 0QFOIFJE NFEJTDIF JODJEFOUFO CFUFSF BGXJLLFMJOH .FEJTDIF"BOTQSBLFMJKLIFJE WFSEFSUFOPFNFOEF(0." UPUTUBOEHFLPNFOJO/F EFSMBOE)FUCFUSFGUFFODPEFEJFJTPNBSNEEPPSPOEFSNFFSEF[JFLFOIVJ[FOFO EFCFSPFQTBBOTQSBLFMJKLIFJETWFS[FLFSBBST%FQBUJqOUFOPSHBOJTBUJFTIFCCFOFFOCF MBOHSJKLFSPMHFTQFFMECJKEFUPUTUBOELPNJOHWBOEFDPEF%FDPEFCFTUBBUVJUUXFF EFMFO • EFFM" EBUJOHBBUPQFFOBEFRVBUFSFBDUJFPQJODJEFOUFO • EFFM# EBUJOHBBUPQFFOHPFEFBGXJLLFMJOHWBOEFTDIBEFEJFQBUJqOUFOMJKEFO 7PPSWFSQMFFHLVOEJHFO[JKOWPPSOBNFMJKLEFBBOCFWFMJOHFOWPPSIPFKFIFUCFTULVOU SFBHFSFO PQ JODJEFOUFO IFU CFMBOHSJKLTU )FU HPFE JOGPSNFSFO WBO EF QBUJqOU FO PWFSIFUJODJEFOUFOIFUHPFEOPUFSFOJOIFUEPTTJFSWBOEFHFWPMHFO[JKOFTTFOUJ FFM"MIPFXFMEF(0."HFFOXFUUFMJKLFSFHFMJOHJT IFFGUEJFEPPSEFBBOWBBSEJOH FSWBO EPPS EF [JFLFOIVJ[FO FO BOEFSF CFSPFQTPSHBOJTBUJFT FFO CJOEFOE LBSBLUFS HFLSFHFO"GXJKLFOLBO NBBSEBBSWPPSEJFOUEBOXFMFFOHPFEFNPUJWBUJFHFHFWFO UFXPSEFO
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) *OEF8FU#*(JTHFSFHFMEEBUFFOWFSQMFFHLVOEJHF[JDIBMMFFO[PNBHOPFNFOBMT [JKWPMEPFUBBOEFXFUUFMJKLFPQMFJEJOHTFJTFOFOHFSFHJTUSFFSEJTJOIFU#*(SFHJTUFS +F[FMGWFSQMFFHLVOEJHFOPFNFO[POEFSSFHJTUSBUJFJTEBOPPLTUSBGCBBS%FWFSQMFFH LVOEJHFJTPOEFSIFUXFUUFMJKLUVDIUSFDIUHFCSBDIU UFOCFIPFWFWBOIFUBMHFNFFO CFMBOHWBOFFOHPFEFCFSPFQTVJUPFGFOJOH%FUVDIUOPSN EJFCFXVTUBMHFNFFOHF GPSNVMFFSEJT LPNUFSPQOFFSEBUBMMFTXBUKFBMTWFSQMFFHLVOEJHFJOEFVJUPFGFOJOH WBOKFCFSPFQEPFUPGOBMBBU POEFSXFSQLBO[JKOWBOUVDIUSFDIUFMJKLFUPFUTJOH)FU
De externe omgeving
287
HBBUEVTPNFFOQFSTPPOMJKLFBBOTQSBLFMJKLIFJEEJFOJFUEPPSFFOBOEFSPGEPPSFFO JOTUFMMJOHLBOXPSEFOPWFSHFOPNFO%FWFSQMFFHLVOEJHFJTPOEFSEFXFSLJOHWBO IFUUVDIUSFDIUHFCSBDIUPQHSPOEWBOEFPWFSXFHJOHEBUEFQBUJqOUJOIPHFNBUF BGIBOLFMJKLJTWBOEFWFSQMFFHLVOEJHF%BUCSFOHUUPUVJUESVLLJOHEBUWFSQMFFHLVO EJHFOFFOIPPGESPMTQFMFOJOEFCPSHJOHWBOEFQBUJqOUWFJMJHIFJE;JK[JKOJOEFQSBL UJKLWFFMBMIFUWBOHOFUCJKIFUNFMEFOWBOJODJEFOUFO IFUPQWBOHFOWBOEFHFWPMHFO FSWBOFOIFUWPPSLwNFOWBOWFSEFSFTDIBEF%JFHSPUFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJECFIFMTU QFS EF¾OJUJF PPL QMJDIUFO XBBSPQ EF WFSQMFFHLVOEJHF BBOHFTQSPLFO LBO XPSEFO *OIFUUVDIUSFDIUJTBMFFSEFSCFQBBMEEBUWBOFFOHPFEFWFSQMFFHLVOEJHFWFSXBDIU NBHXPSEFOEBU[JKFFONFMEJOHEPFUCJKEFDPNNJTTJFEJFEBBSWPPSJOEFJOTUFMMJOH JTJOHFTUFME)FUOBMBUFOWBOFFONFMEJOHMFWFSUUVDIUSFDIUFMJKLWFSXJKUCBBSIBOEF MFOPQ)FU[FMGEFHFMEUBMTKFXFJHFSUNFFUFXFSLFOBBOFFOJOUFSOPOEFS[PFLOBBS FFO JODJEFOU *O IFFGU IFU 3FHJPOBBM 5VDIUDPMMFHF JO ;XPMMF CFQBBME EBU FFO NFMEJOHWBOFFOJODJEFOUEPPSFFOWFSQMFFHLVOEJHFFFOHFSFDIUWBBSEJHEFEPPSCSF LJOHWBOIFUCFSPFQTHFIFJNCFUSFGU
Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) *FEFSFQBUJqOUPGEJFOTWFSUFHFOXPPSEJHFSJTHFSFDIUJHEFFOLMBDIUUFHFOFFOJOTUFM MJOHFOPGJOEJWJEVFMFCFSPFQTCFPFGFOBBSJOUFEJFOFO0PLIJFSWPPSHFMEUJOCFHJOTFM EBU IFU HBBU PN KF QFSTPPOMJKL IBOEFMFO PG OBMBUFO /BBTU HFOPFHEPFOJOH WPPS EF LMBHFS IFFGU IFU LMBDIUSFDIU IFU CFWPSEFSFO WBO EF LXBMJUFJU FO EBBSNFF EVT PPL EFQBUJq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µT MFJEJOHHFWFOEF
Wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) *OJTEPPSEF5XFFEF,BNFSIFUXFUTWPPSTUFM8FULXBMJUFJU LMBDIUFOFOHF TDIJMMFO [PSH 8LLH[ BBOHFOPNFO #JK IFU TDISJKWFO WBO EF[F QBSBHSBBG MJHU IFU XFUTWPPSTUFM UFS CFIBOEFMJOH WPPS CJK EF &FSTUF ,BNFS EJF WFFM WSBHFO IFFGU HF TUFMEPWFSIFUXFUTWPPSTUFM)FUJTEFCFEPFMJOHEBUEF8LLH[EF8FULMBDIUSFDIU DMJqOUFO[PSHTFDUPSHBBUWFSWBOHFO%FSFEFOEBBSWPPSJTEBUFSJOEFQPMJUJFLXFJ OJHWFSUSPVXFOCFTUBBUJOEFIVJEJHFPQWBOHWBOLMBDIUFOFOEFCFIBOEFMJOHWBO DMBJNT0WFSIFUBMHFNFFOXPSEUIFUTUBOEQVOUJOHFOPNFOEBUEFQPTJUJFWBOEF QBUJqOUUF[XBLJTPNWPMEPFOEFUFHFOLSBDIUUFWPSNFOUFHFOEFNFEJTDIFXFSFME
288
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
%F 8LLH[ TUFMU LMBDIUFODPNNJTTJFT OJFU MBOHFS NFFS WFSQMJDIU NBBS SFHFMU EF QPTJUJFWBOEFLMBDIUFOGVODUJPOBSJTXFUUFMJKL[PEBOJHEBUFMLFJOTUFMMJOHFFOEFS HFMJKLF GVODUJPOBSJT EJFOU UF IFCCFO 7PPS[JFO EJFOU UF XPSEFO EBU EF LMBDIUFO GVODUJPOBSJT [P HFQPTJUJPOFFSE XPSEU EBU IJK PG [JK OJFU CBOH IPFGU UF [JKO WPPS TBODUJFT WBO EF XFSLHFWFS %JU JT WBO CFMBOH WPPS EF POQBSUJKEJHF QPTJUJF WBO EF LMBDIUFOGVODUJPOBSJT /JFVX JT EBU EF LMBDIUFOGVODUJPOBSJT FSWPPS NPFU [PSHFO EBUCJOOFO[FTXFLFOFFO WPPSMPQJH TUBOEQVOUJTJOHFOPNFO EBUOBBSEFLMBHFS XPSEU HFTUVVSE 7PPS CJK[POEFSF [BLFO HFMEU FFO NBYJNBMF WFSMFOHJOH WBO WJFS XFLFOWBOEFHFOPFNEFUFSNJKOWBO[FTXFLFO"MTEFLMBHFSOJFUUFWSFEFOJTNFU IFUPPSEFFMWBOEFJOTUFMMJOH LBOEFLMBHFSEFLMBDIUWPPSMFHHFOBBOFFOFYUFSOF HFTDIJMMFODPNNJTTJF/JFVXJTPPLEBUEFLMBHFSOBBTUEFLMBDIUUFHFMJKLFSUJKEFFO DMBJNXBBSJOIJKFFO¾OBODJqMFWFSHPFEJOHWPSEFSUWBOEFJOTUFMMJOH CJKEF[FMGEF FYUFSOFHFTDIJMMFODPNNJTTJFLBOJOEJFOFO)FUPPSEFFMWBOEFHFTDIJMMFODPNNJT TJFJTCJOEFOE
8.4.3
Veilig melden?
Externe en interne regels ;PXFMFYUFSOFXFUFOSFHFMHFWJOHBMTJOUFSOFSFHFMTLFOOFOFFONFMEQMJDIUWPPS ° LPSU HF[FHE °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
De externe omgeving
289
EF[F[PVEFOXJMMFOWFSIJOEFSFO1FSTPPOMJKLFHFHFWFOT [PBMTEFOBBNFOIFUBESFT IPFWFOFDIUFSOJFUWFSTUSFLUUFXPSEFO "MT EF FFSEFSHFOPFNEF 8LLH[ JO XFSLJOH USFFEU XPSEU FFO NFMEQMJDIU JOHFWPFSE WPPSXFSLHFWFSTPNEJTGVODUJPOFSFOEFNFEFXFSLFSTUFNFMEFOCJKEF*OTQFDUJFWPPS EF(F[POEIFJET[PSHJOEJFOEFBBOTUFMMJOHWBOEFCFUSFGGFOEFNFEFXFSLFSCFqJOEJHE XPSEU%JUIFFGUBMTEPFMUFWPPSLPNFOEBUCJKWPPSCFFMEFFOWFSTMBBGEFWFSQMFFHLVO EJHFEJFPOUTMBHFOXPSEUEPPS[JKOXFSLHFWFS XFFSFMEFSTLBOCFHJOOFO[POEFSEBU FSUPF[JDIUJTPQEJFWFSQMFFHLVOEJHF)PF[JDIEBU[BMPOUXJLLFMFOJOEFQSBLUJKL JT BGXBDIUFO NBBSIFU[BM[FLFSNFFSESVL[FUUFOPQWFSQMFFHLVOEJHFOEJFFFOPOWPM EPFOEFCFPPSEFMJOHLSJKHFOWBOIVOXFSLHFWFST
8.4.4
Tot slot
)PFXFMJOEFKVSJTQSVEFOUJFIFUCFHJOTFMWBOWFJMJHNFMEFOXPSEUFSLFOE JTIFUPPS EFFMWBOEFSFDIUFSBGIBOLFMJKLWBOPNTUBOEJHIFEFOWBOIFUHFWBM;FLFSIFJEPWFSEF WFSUSPVXFMJKLIFJECFTUBBUEVTOJFU)FUJTJOEFSHFMJKLFTJUVBUJFTBMUJKEBBOUFSBEFO JO EF JOTUFMMJOH EVJEFMJKLF BGTQSBLFO UF NBLFO PWFS EF DPNNVOJDBUJF SPOEPN FFO DBMBNJUFJU&FODBMBNJUFJUJTWPPSBMMFCFUSPLLFOFOFFOJOHSJKQFOEFFOFNPUJPOFMFHF CFVSUFOJT EBOJTIFUCFMBOHSJKL[PSHWVMEJHUFCFQBMFOXFMLFWFSLMBSJOHFOXnMXPSEFO BGHFHFWFOFOXFMLFOrnU"BOTQFDVMBUJFTPGWPPSUJKEJHFDPODMVTJFTIFFGUOJFNBOEJFUT EJF XFSLFO BMMFFO NBBS WFSXBSSFOE XBBSEPPS IFU SJTJDP PQ KVSJEJTDIF QSPDFEVSFT UPFOFFNU)FUJTCVJUFOHFXPPOMBTUJHFFOUFOPOSFDIUFHFEBOFWFSLMBSJOHMBUFSUFXJK [JHFOBMTCMJKLUEBUEFGFJUFOUPDIOFUBOEFSTMBHFO Tien nuttige tips 1 Meld alle incidenten zoals voorgeschreven in de instelling waar je werkzaam bent. 2 Maak afspraken over wie wat meldt. 3 Wees precies in de formulering in schriftelijke verklaringen of verslagen. 4 Waag je niet aan speculaties (als je iets niet meer weet, is dat gewoon niet anders), maar houd de informatie feitelijk. 5 Maak schriftelijke afspraken met de leidinggevende en het management over het gehele communicatietraject bij een calamiteit (communicatieprotocol). 6 Betrek altijd de behandelend arts van de patiënt bij het meldings- en communicatieproces. 7 Bereid alle stappen goed voor en maak afspraken over wie het overzicht houdt. 8 Geef geen schriftelijke verklaringen af aan de patiënt en/of familie zonder te overleggen met de leidinggevende en zonder juridisch advies in te winnen. 9 Informeer altijd de patiënt en/of diens vertegenwoordigers over de melding en de verdere gang van zaken, en noteer dat in het dossier. 10 Fouten toegeven mag (ook zonder voorafgaand overleg met de aansprakelijkheidsverzekeraar of werkgever) en excuses aanbieden (indien op zijn plaats) mag uiteraard ook!
>>
290
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Eigenlijk is alles goed, zolang je de feiten en de werkelijkheid maar goed weergeeft. Het belangrijkst is dat je onthoudt wat je níét mag zeggen zonder overleg met de instellingsjurist, advocaat of verzekeraar, en dat is het erkennen van aansprakelijkheid. Daarmee zeg je immers dat er verwijtbaar onzorgvuldig is gehandeld en dat oordeel is aan juridisch en medisch deskundigen of aan de rechter.
>>
Noten
,BNFSTUVLLFO** OS Q 35$&JOEIPWFO KVOJ .FEJTDI$POUBDU OS "SUJLFMB,XBMJUFJUTXFU[PSHJOTUFMMJOHFO "SUJLFMB8FULMBDIUSFDIUDMJqOUFO[PSHTFDUPS 35$&JOEIPWFO KVOJ (+ %F IPPGEJOTQFDUFVST 7BO EFS 8BM FO 7FTTFVS IFCCFO EBU OPH FFOT CFWFTUJHE JO -FJESBBENFMEJOHFO*(; 4UDSU OS FO.FEJTDI$POUBDU OS )PG-FFVXBSEFO EFDFNCFS -+/#(
8.5
De rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
Yvonne Tuitert-van Asten en Yvonne van der Tuijn
8.5.1
Inleiding
%F*OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH *(; IPVEUUPF[JDIUPQEFLXBMJUFJUWBOEFHF OFFTLVOEJHF[PSHEJFHFMFWFSEXPSEUEPPS[JFLFOIVJ[FO IVJTBSUTFO BQPUIFLFOFOBO EFSF[PSHBBOCJFEFST POEFSNFFSWFSQMFFHIVJ[FO WFS[PSHJOHTIVJ[FOFOEFUIVJT[PSH )FUQSJNBJSFEPFMWBOIFUUPF[JDIUWBOEF*(;JTIFUCFWPSEFSFOWBOEFWPMLTHF[POE IFJE EPPS FGGFDUJFWF IBOEIBWJOH WBO EF LXBMJUFJU WBO [PSH QSFWFOUJF FO NFEJTDIF QSPEVDUFO 1BUJqOUWFJMJHIFJE JT EBBSWBO POEFSEFFM %F JOTQFDUJF IBOUFFSU IJFSWPPS EJWFSTF WPSNFO WBO UPF[JDIU #JK SJTJDPUPF[JDIU NBBLU EF JOTQFDUJF HFCSVJL WBO CF TDIJLCBSF HFHFWFOT PWFS FFO JOTUFMMJOH VJU WFSTDIJMMFOEF CSPOOFO XBBSPOEFS WPPS [JFLFOIVJ[FOEFLXBMJUFJUTJOEJDBUPSFOEJFEPPSEFXFUFOTDIBQQFMJKLFWFSFOJHJOHFO [JKOPOUXJLLFME#JKJODJEFOUFOUPF[JDIUNBBLUEFJOTQFDUJFHFCSVJLWBONFMEJOHFO WBO[PSHJOTUFMMJOHFOFOCVSHFST&FOCFMBOHSJKLEPFMWBOJODJEFOUFOUPF[JDIUJTEBU [PSHJOTUFMMJOHFO[FMGMFSFOWBOJODJEFOUFOFODBMBNJUFJUFO%FJOTQFDUJFWFS[PFLUEF JOTUFMMJOHEJUPOEFS[PFLEBBSPNJOQSJODJQF[FMGUFWFSSJDIUFO UFO[JKEFBBSEWBOEF NFMEJOHPGJOGPSNBUJFPWFSEF[PSHBBOCJFEFSEFJOTQFDUJFBBOMFJEJOHHFFGUEJSFDU[FMG POEFS[PFLUFEPFO
$BMBNJUFJU FFOOJFUCFPPHEFPGPOWFSXBDIUFHFCFVSUFOJT EJFCFUSFLLJOHIFFGUPQEFLXBMJ UFJUWBO[PSHFOEJFUPUEFEPPEPGFFOFSOTUJHTDIBEFMJKLHFWPMHWPPSFFOQBUJqOUPGDMJqOUWBO EFJOTUFMMJOHIFFGUHFMFJE
De externe omgeving
291
%PPS NJEEFM WBO EF[F XFSLXJK[FO IPVEU EF JOTQFDUJF UPF[JDIU PQ EF OBMFWJOH WBO XFUFOSFHFMHFWJOHFOPQEFOBMFWJOHWBOEFSJDIUMJKOFOWBOEFCFSPFQTHSPFQFOEPPS [PSHWFSMFOFSTFO[PSHBBOCJFEFST
Onverwachte inspectie Het is donderdagochtend rond halfnegen als twee inspecteurs een ziekenhuis binnenlopen. Het betreft een onaangekondigd bezoek. Ze melden zich bij de portier en vragen naar de raad van bestuur. Het ziekenhuis heeft in het afgelopen jaar verscheidene calamiteiten gemeld betreffende patiënten die gevallen waren (incidententoezicht). Er zijn verbetermaatregelen geformuleerd om de kans op herhaling te verminderen. Uit de door het ziekenhuis gepubliceerde indicatoren blijkt dat de resultaten op een van de veiligheidsthema’s achterblijft, namelijk het thema ‘kwetsbare ouderen’ (risicotoezicht), waarin onder meer aandacht moet zijn voor valpreventie. Vandaag onderzoeken de inspecteurs wat de stand van zaken is van de implementatie van de verbetermaatregelen op de eerdere calamiteiten en hoe het thema ‘kwetsbare ouderen’ in de praktijk vorm krijgt. Zij leggen het doel van hun bezoek eerst uit aan de raad van bestuur, waarna de inspecteurs aangeven welke afdelingen zij willen bezoeken en welke elementen zij willen toetsen (bijvoorbeeld de screening op vallen). Een medewerker begeleidt de inspecteurs naar de betreffende afdeling, waar de inspecteurs aan medewerkers (en soms ook patiënten) vragen stellen en protocollen en dossiers inzien. Voor het inzien van de dossiers vragen zij vooraf toestemming aan de patiënt. Op deze wijze krijgen de inspecteurs een goed beeld van de dagelijkse gang van zaken en hoe de patiëntveiligheid op dit onderwerp in de praktijk vorm krijgt. Aan het einde van het bezoek koppelen de inspecteurs hun eerste bevindingen terug naar de raad van bestuur. Afhankelijk van de situatie kan de inspectie besluiten tot het opleggen van een maatregel, maar dit gebeurt alleen als de patiëntveiligheid ernstig in het geding is en de inspectie niet het vertrouwen heeft dat verantwoorde zorg op zeer korte termijn gerealiseerd zal zijn.
8.5.2
Risicotoezicht
0QCBTJTWBOWFS[BNFMEFJOGPSNBUJFNBBLUEFJOTQFDUJFFFOJOTDIBUUJOHWBOEFLXB MJUFJU FO WFJMJHIFJE WBO EF [PSH FO EBBSNFF PPL WBO IFU SJTJDP PQ UFLPSUTDIJFUFOEF QBUJqOUWFJMJHIFJEJOFFO[PSHJOTUFMMJOH %FJOEJDBUPSFO[JKOFFOCFMBOHSJKLFJOGPSNBUJFCSPOWPPSIFUUPF[JDIUPQEF[PSHJO [JFLFOIVJ[FO 7PPS EF BOEFSF TFDUPSFO [JKO EF[F JO POUXJLLFMJOH %F JOEJDBUPSFO [JKOOJFUEPPSEFJOTQFDUJFWBTUHFTUFME NBBSJOTBNFOTQSBBLNFUXFUFOTDIBQQFMJKLF
292
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
WFSFOJHJOHFOFOCFSPFQTWFSFOJHJOHFO*OTUBSUUFEFJOTQFDUJF JOTBNFOXFSLJOH NFUEF0SEFWBO.FEJTDI4QFDJBMJTUFO TJOETEF'FEFSBUJF.FEJTDI4QFDJBMJTUFO
EF/FEFSMBOETF7FSFOJHJOHWBO;JFLFOIVJ[FO /7; FOEF/FEFSMBOETF'FEFSBUJFWBO 6OJWFSTJUBJS.FEJTDIF$FOUSB /'6 NFUEFPOUXJLLFMJOHWBOFFOJOEJDBUPSFOTFUWPPS UPF[JDIU PQ LXBMJUFJU FO MBUFS PPL QBUJqOUWFJMJHIFJE CJOOFO [JFLFOIVJ[FO -BUFS JT EBBSPPL7FSQMFFHLVOEJHFO7FS[PSHFOEFO/FEFSMBOE 77/ CJKBBOHFTMPUFO%F[F JOEJDBUPSFOTFU PPLXFMCBTJTTFUHFOPFNE JTJOEFBGHFMPQFOUJFOKBBSPOUXJLLFMEUPU FFOTZTUFFNXBBSNFFBMMF[JFLFOIVJ[FOKBBSMJKLTWFSQMJDIUWFSBOUXPPSEJOHB¿FHHFO PWFSIVOHFMFWFSEF[PSH%FJOTQFDUJFQVCMJDFFSUKBBSMJKLTFFOPWFS[JDIUFOFFOBOBMZTF WBOEFSFTVMUBUFOJO)FUSFTVMUBBUUFMU %FBGHFMPQFOKBSFOJTFFO[FMGEFUSBKFDUHFTUBSU WPPSEFQBSUJDVMJFSFLMJOJFLFO SFTVMUFSFOEJOFFOBQBSUFCBTJTTFUFOFFOFJHFOSBQQPSU %FCBTJTTFUJTOJFUTUBUJTDI8FUFOTDIBQQFMJKLFWFSFOJHJOHFOFOCFSPFQTWFSFOJHJOHFO IFCCFOTUSVDUVSFFMPWFSMFHNFUEFJOTQFDUJFPWFSEFJOUFSQSFUBUJFWBOEFHFHFWFOTFO PWFSXFMLF[PSHJOBBONFSLJOHLPNUWPPSFFOJOEJDBUPS %FJOTQFDUJFWPFSUJO[JFLFOIVJ[FOBMUJKEFFO´KBBSHFTQSFLµNFUEFSBBEWBOCFTUVVS FO CFTQSFFLU EBO EF WFS[BNFMEF JOGPSNBUJF EF NBUF XBBSJO EF LXBMJUFJU WBO [PSH FOQBUJqOUWFJMJHIFJE[JKOHFPSHBOJTFFSEFOEFXJK[FXBBSPQEFSBBEWBOCFTUVVSIJFS UPF[JDIUPQIPVEU7PPSEFCFSPFQTHSPFQ[FMGLBOIFUFFONJEEFM[JKOPNJOUFSOEF LXBMJUFJUUFCFXBLFO PGPNMBOEFMJKLFFOCFQBBMEPOEFSXFSQ´PQEFLBBSUµUFLSJKHFO 4PNTIFCCFONFEFXFSLFSTJOJOTUFMMJOHFOIFUHFWPFMEBU[JKEFJOEJDBUPSFOBMMFFOJOWVM MFOWPPSEFJOTQFDUJF%JUJTKBNNFS%FJOTQFDUJFJTEFHFOFEJFEFHFHFWFOTJOUFSQSFUFFSU FOIJFSPQEPPSWSBBHU NBBSIFU[JKOWPPSBMEFJOTUFMMJOHFO[FMGEJFNFUEFJOEJDBUPSFO [JDIULVOOFOLSJKHFOPQIVOLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJE%PPSEF[FJOGPSNBUJFUFHFCSVJLFO LVOOFOJOTUFMMJOHFOHFSJDIUFBDUJFPOEFSOFNFOPNEFLXBMJUFJUWBO[PSHUFWFSCFUFSFO 0PL[PSHWFS[FLFSBBSTHFCSVJLFOEFJOEJDBUPSFOFOIFCCFOWBBLOPHBBOWVMMFOEFJOEJ DBUPSFOEJF[JKUPFQBTTFOCJKIFUNBLFOWBO[PSHJOLPPQBGTQSBLFO*O/FEFSMBOEHFCSVJ LFOTPNNJHFNFEJBEFJOEJDBUPSFOPNFFOSBOHMJKTUWBO[JFLFOIVJ[FOUFNBLFO
8.5.3
Incidententoezicht
;PBMT WFSNFME JO QBSBHSBBG [JKO [PSHJOTUFMMJOHFO XFUUFMJKL WFSQMJDIU DBMBNJUFJ UFOUFNFMEFOCJKEFJOTQFDUJF%FJOTQFDUJF[BMOBEFNFMEJOHWBOEFDBMBNJUFJUEF JOTUFMMJOHJOFFSTUFJOTUBOUJFWSBHFO[FMGPOEFS[PFLUFEPFO%F[PSHJOTUFMMJOHNPFU EF SFTVMUBUFO WBO IFU POEFS[PFL JODMVTJFG EF WPPSHFOPNFO WFSCFUFSBDUJFT CJOOFO FFOWBTUHFTUFMEFUFSNJKOBBOEFJOTQFDUJFSBQQPSUFSFO)JFSWPPSCFTUBBUFFOVOJGPSNF SJDIUMJKO)FUEPFMWBOEF[FBBOQBLJTEBUEPPSEFJOTUFMMJOHMFSJOHXPSEUHFUSPLLFO VJUEFJODJEFOUFOFODBMBNJUFJUFO)FUMFFSFGGFDUJTIFUHSPPUTUBMTEFPSHBOJTBUJFEF DBMBNJUFJU[FMGPQKVJTUFXJK[FBOBMZTFFSU %FJOTQFDUJFWJOEUIFUCFMBOHSJKLEBUFFOJOTUFMMJOHWPMEPFOEFMBBU[JFOWBOFFOJODJ EFOUPGDBMBNJUFJUUFIFCCFOHFMFFSE%FJOTQFDUJFLJKLUIJFSCJKPOEFSNFFSOBBSIFU QSPDFTWBONFMEFOFOBOBMZTFSFO PGCJKEFBOBMZTFEFXBBSPNWSBBHWPMEPFOEFHFTUFME JTFOXBUEFDPODMVTJFTFOWFSCFUFSNBBUSFHFMFO[JKO0PLWBOCFMBOHJTPGEFSBBEWBO CFTUVVS EF BBOCFWFMJOHFO WBO EF POEFS[PFLTDPNNJTTJF PWFSOFFNU PG POEFSCPVXE BGXJKTU)FUJOTUSVNFOUEBUEFJOTQFDUJFUPFQBTUPNEFPOEFS[PFLTSBQQPSUBHFWBOEF
De externe omgeving
293
JOTUFMMJOHPQEF[FPOEFSEFMFOUFLVOOFOCFPPSEFMFO JTHFCBTFFSEPQEF8)0DSJUFSJB *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH &S[JKOHSPGXFHESJFNPHFMJKLIFEFO %FDBMBNJUFJUJTWPMEPFOEFPOEFS[PDIUFOEFWFSCFUFSNBBUSFHFMFOESBHFOCJKBBO IFUWFSIPHFOWBOEFQBUJq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uTUJFL[PWFFMNPHFMJKLPQEF[FMGEFXJK[F FOLBO[FMBOEFMJKLFUSFOETUJKEJHTJHOBMFSFO %F JOTQFDUJF WJOEU IFU CFMBOHSJKL EBU JOTUFMMJOHFO [P HPFE NPHFMJKL EF QBUJqOU FO PGEFGBNJMJFCFUSFLLFOCJKIFUPOEFS[PFLOBBSFFOJODJEFOUPGDBMBNJUFJU"MTEFQB UJqOUFO[JKOGBNJMJFEJUUFONJOTUF[FMGPPLXJMMFO%FFSWBSJOHMFFSUEBUIVOCJKESBHF CJKEFSFDPOTUSVDUJFWBOEFHFCFVSUFOJTXBBSEFWPMLBO[JKO;P[JKOFSWFSTDIFJEFOF WPPSCFFMEFOUFOPFNFOXBBSCJKEFGBNJMJFBBOHBGEBUIFUOJFUHPFEHJOHNFUWBEFSPG NPFEFS [PSHWFSMFOFSTIJFSFDIUFSPOWPMEPFOEFBBOEBDIUBBOTDIPOLFOFOEJUVJUFJO EFMJKLNFEFEFPPS[BBLXBTWBOFFOJODJEFOU
8.5.4
Gericht onderzoek
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qOUOBWFSCMJKGJOFFO[JFLFOIVJT
8.5.5
Handhaving
/BFFOPOEFS[PFLTUFMUEFJOTQFDUJFBMUJKEFFOSBQQPSUPQFOOFFNUEBBSJODPODMVTJFT FONBBUSFHFMFOPQ"MTFFOJOTUFMMJOHPOWPMEPFOEFWPPSUHBOHCPFLUCJKEFJNQMFNFO UBUJFWBOUPFHF[FHEFPGHFWSBBHEFWFSCFUFSNBBUSFHFMFO JTFFOTUSBLLFSFIBOEIBWJOH
294
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
HFQBTU%BOLBOEFJOTQFDUJFPWFSHBBOUPUIFUJO[FUUFOWBOIBBSXFUUFMJKLFCFWPFHE IFEFO UPU IBOEIBWJOH %F CFLFOETUF WPSNFO [JKO FFO CFWFM FO FFO ´BBOXJK[JOHµ *O FFO BBOXJK[JOH HFFGU EF NJOJTUFS NFU SFEFOFO PNLMFFE BBO XFMLF NBBUSFHFMFO EF [PSHBBOCJFEFS NPFU OFNFO FO JO XFML UJKETCFTUFL NFU IFU PPH PQ EF OBMFWJOH WBO EF ,XBMJUFJUTXFU [PSHJOTUFMMJOHFO #JK FFO CFWFM NBH EF [PSHBBOCJFEFS HFEVSFOEF FFO CFQBBMEF QFSJPEF HFFO [PSH WFSMFOFO UPUEBU BBO EF SBOEWPPSXBBSEFO WPPS WFS BOUXPPSEF [PSH JT WPMEBBO %F[F XFUUFMJKLF IBOEIBWJOHTNBBUSFHFMFO NBBLU EF JO TQFDUJFPPLBDUJFGPQFOCBBS%FJOTQFDUJF[BMBMMFFOUPUIBOEIBWJOHPWFSHBBOBMTIFU OJFUBOEFSTLBOFOIFUCFTMVJUFSUPFPPLBMUJKE[PSHWVMEJHOFNFO%FJNQBDUWPPSFFO JOTUFMMJOHPGJOEJWJEVFMFCFSPFQTCFPFGFOBBSJTJNNFSTHSPPUCJKFFOEFSHFMJKLFNBBU SFHFM %F QBUJqOUWFJMJHIFJE TUBBU FDIUFS WPPSPQ FO BMT EF[F OJFU BOEFST HFSFBMJTFFSE LBOXPSEFOEBOEPPSTUSFOHPQUSFEFO HFCFVSUEJUPPL%BBSOBBTULBOEFJOTQFDUJF CFTMVJUFO IFU IBOEFMFO WBO FFO #*(HFSFHJTUSFFSEF [PSHWFSMFOFS WPPS UF MFHHFO BBO EFUVDIUSFDIUFS;F[BMEJUBMMFFOEPFOOBBGSPOEJOHWBOFFOFJHFOPOEFS[PFLFOJO HFWBMMFO XBBSCJK QSPGFTTJPOFMF OPSNFO FSOTUJH [JKO HFTDIPOEFO [PBMT CJK TFLTVFFM HSFOTPWFSTDISJKEFOEHFESBH
Literatuur en websites "MQIFO 8+5WBO (PSU + 4UBWBTU ,*+ ;XBBSE 8 -FSFOWBOPOHFWBMMFO FFOPWFS[JDIUWBO BOBMZTFNFUIPEJFLFO%FO)BBH4%6 #PO "WBO .PMFOEJKL ) "MTIFUNJTHBBU0WFSPQFOIFJEOBFFOJODJEFOU;XPMMF$FOUSVN 1BUJqOUWFJMJHIFJE*TBMB #SVJKOF .$ EF ;FHFST . )PPOIPVU -)' 8BHOFS $ 0OCFEPFMEF TDIBEF JO /FEFS MBOETF[JFLFOIVJ[FO%PTTJFSPOEFS[PFLWBO[JFLFOIVJTPQOBNFTJO6USFDIU"NTUFSEBN/*7&- &.(0*OTUJUVVU76ND #VSLF + 4NJUI -/ 4WFJOTEwUUJS ) 8JMMNBO " 1BUJFOUTBGFUZJO&VSPQFNFEJDBUJPOFS SPSTBOEIPTQJUBMBDRVJSFEJOGFDUJPOT"NTUFSEBN8PSLHSPVQPG&VSPQFBO/VSTF3FTFBSDIFST $BSBZPO 1 SFE )BOECPPLPGIVNBOGBDUPSTBOEFSHPOPNJDTJOIFBMUIDBSFBOEQBUJFOUTBGFUZ )JMMTEBMF /+-BXSFODF&SMCBVN $BSBZPO 1 4DIPPGT )VOEU " ,BSTI #5 (VSTFT "1 "MWBSBEP $+ 4NJUI . FB 8PSL TZTUFN EFTJHO GPS QBUJFOU TBGFUZ UIF 4&*14 NPEFM 2VBMJUZ BOE 4BGFUZ JO )FBMUI $BSF TVQQM
JJ %POBCFEJBO " &YQMPSBUJPOTJORVBMJUZBTTFTTNFOUBOENPOJUPSJOH WPM UIFEF¾OJUJPOPGRVBMJUZ BOEBQQSPBDIFTUPJUTBTTFTTNFOU"OO"SCPS .*)FBMUI"ENJOJTUSBUJPO1SFTT &WFSEJOHFO ++&WBO 4NPSFOCVSH 4. 4DIFMMFLFOT 8 .PMFOEJKL " ,JFWJU + )BSUFO 8) WBO FB SFE 1SBLUJKLCPFLQBUJqOUWFJMJHIFJE)PVUFO#PIO4UB¿FVWBO-PHIVN (JET.POJUPSFO7.4WFJMJHIFJETQSPHSBNNB DPODFQU (PTCFF +8 (PTCFF -- 5IFSPMFPGIVNBOGBDUPSTFOHJOFFSJOHPONFEJDBMEFWJDFBOE NFEJDBMTZTUFNFSSPST*O$7JODFOU SFE
$MJOJDBMSJTLNBOBHFNFOUFOIBODJOHQBUJFOUTBGFUZ F ESVL QQ -POEFO#.+1SFTT (SPM 351. 8FOTJOH .+1 *NQMFNFOUBUJF&GGFDUJFWFWFSBOEFSJOHJOEFQBUJqOUFO[PSH F ESVL .BBSTTFO&MTFWJFSHF[POEIFJET[PSH )BMGFOT 3+( .FJKFST +.. .FFTUFSCFSFOET & /FZFOT +$- 3POEBT ""-. 3JKDLFO 4 FB 3BQQPSUBHFSFTVMUBUFO-BOEFMJKLF1SFWBMFOUJFNFUJOH;PSHQSPCMFNFO.BBTUSJDIU6OJ WFSTJUFJU.BBTUSJDIU )FNNFT * ;XFFLIPSTU 1 1SJTNBQSBLUJTDI(FMESPQ.FE*OTJHIU *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH *OEJDBUPSFO7FJMJHIFJETQSPHSBNNBWPPS[JFLFOIVJ[FOCBTJT TFU6USFDIU*OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH
De externe omgeving
295
*OTUJUVUF PG .FEJDJOF ,FFQJOH QBUJFOUT TBGF USBOTGPSNJOH UIF XPSL FOWJSPONFOU PG OVSTFT 8BTIJOHUPO %$5IF/BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT ,PIO -5 $PSSJHBO +. %POBMETPO .4 SFE 5PFSSJTIVNBO#VJMEJOHBTBGFSIFBMUI TZTUFN8BTIJOHUPO %$*OTUJUVUFPG.FEJDJOF /BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT -FJTUJLPX *1 ,FTTFMT)BCSBLFO ..1 #SVJKO +"EF 3JTJDPBOBMZTFMPPOUEFNPFJUF .FEJTDI$POUBDU
-FJTUJLPX *1 .PMFOEJKL ) 5JKJOL ) 7MPFE +WBOEFS %JUOPPJUNFFS"SUTFOWFSUFMMFO PWFSIVOJODJEFOU6USFDIU,XBMJUFJUTJOTUJUVVUWPPSEF(F[POEIFJET[PSH$#0 -FJTUJLPX *1 3JEEFS , EFO 7SJFT # EF 1BUJqOUWFJMJHIFJE 4ZTUFNBUJTDIF *ODJEFOU 3FDPO TUSVDUJFFO&WBMVBUJF FESVL .BBSTTFO&MTFWJFSHF[POEIFJET[PSH -FJTUJLPX * 4DIBBG 5 WBO EFS )BCSBLFO . 3FJKOEFST5IJKTTFO 1 4"'&3 4DFOBSJP "OBMZTFWBO'BBMXJK[FO &GGFDUFOFO3JTJDPµT6USFDIU&JOEIPWFO.BBTUSJDIU6.$6USFDIU56&JOE IPWFO.""4530DMJOJD /5"7FJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFNWPPS[JFLFOIVJ[FOFOJOTUFMMJOHFOEJF[JFLFOIVJT[PSHWFSMF OFO %FMGU/&/6JUHFWFSJK /7;WFSFOJHJOHWBO[JFLFOIVJ[FO 0SEFWBO.FEJTDI4QFDJBMJTUFO -BOEFMJKL&YQFSUJTFDFOUSVN 7FSQMFHJOH 7FS[PSHJOH -&77
7FSQMFFHLVOEJHFO 7FS[PSHFOEFO /FEFSMBOE 77/
/FEFSMBOETF 'FEFSBUJF WBO 6OJWFSTJUBJS .FEJTDIF $FOUSB /'6 7FJMJHIFJETQSPHSBNNB 7PPSLPNTDIBEF XFSLWFJMJHJOEF/FEFSMBOETF[JFLFOIVJ[FO6USFDIU/7; 0SEFWBO.FEJTDI4QF DJBMJTUFO -&77 77/FO/'6 0VCPUFS 4 ,JFWJU - #SVHNBO + ,FMEFSNBO % #SVJOTNB ( 0PLEFQBUJqOUIFFGUJFUT UFNFMEFO5JKETDISJGUWPPS7FSQMFFHLVOEJHFO 1MBT . &OHFMTIPWFO *WBO .JOUKFTEF(SPPU + %PPSCSFFLEFSJUVFMFOFFOPWFS[JDIUWBO [JOMP[FSJUVFMFOJOEF[PSHFOFFOTUBQQFOQMBOPNEF[FUFEPPSCSFLFO SBQQPSU 6USFDIU-&77 3FBTPO +5 )VNBOFSSPS/FX:PSL$BNCSJEHF6OJWFSTJUZ1SFTT 3PPECPM 1 /JFVXFOIVJT + 0NHBBONFUGPVUFO)PVUFO#PIO4UB¿FVWBO-PHIVN 4BOEF 3WBOEFS .JOUKFTEF(SPPU "+ )BSUFO 8)WBO 1BUJqOUWFJMJHIFJEJOJOUFSOB UJPOBBMQFSTQFDUJFG*O++&WBO&WFSEJOHFO 4.4NPSFOCVSH 84DIFMMFLFOT ".PMFOEJKL + ,JFWJU 8) WBO )BSUFO FB SFE
1SBLUJKLCPFL QBUJqOUWFJMJHIFJE QQ )PVUFO #PIO 4UB¿FVWBO-PHIVN 7FTTFVS + 8BM (WBOEFS *OTQFDUJFHFFGUTQJKLFSIBSEFHBSBOUJFTNFMEFO[POEFSBOHTU JTWPPSXBBSEFWPPSLXBMJUFJUTWFSCFUFSJOH.FEJTDI$POUBDU
7PMMFOCSPFL + -FSFOWBOGPVUFO #BBSO/FMJTTFO 8BHOFS $ 8BM (WBOEFS 7PPSFFOHPFECFHSJQCFWPSEFSJOHQBUJqOUWFJMJHIFJEWSBBHU PNIFMEFSFEF¾OJUJFT.FEJTDI$POUBDU
8JMMFNT 3 )JFSXFSLKFWFJMJHPGKFXFSLUIJFSOJFU4OFMMFSCFUFS EFWFJMJHIFJEJO[PSH FJOESBQ QPSUBHF %FO)BBH4IFMM/FEFSMBOE 8JUUF + EF #FSLFST / 7JTTFS ( /BUJPOBMF CFSPFQTDPEF WFSQMFFHLVOEJHFO 6USFDIU 77/ /6µ 8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO 5IFDPODFQUVBMGSBNFXPSLGPSUIF*OUFSOBUJPOBM$MBTTJ¾DBUJPOGPS1BUJFOU 4BGFUZ WFSTJPO¾OBMUFDIOJDBMSFQPSU FYFDVUJWFTVNNBSZ(FOoWF8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO Websites XXXJH[OM *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH 6USFDIU
XXXMFWWOM -&77 -BOEFMJKL&YQFSUJTFDFOUSVN7FSQMFHJOH7FS[PSHJOH 6USFDIUPOEFSBOEFSF FFOEBUBCBTF0OEFS[PFLFOFFOEBUBCBTF3JDIUMJKOFO
XXXOQDGOM QBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSU
XXXWNT[PSHOM 7.4 7FJMJHIFJETQSPHSBNNB XBBSBBO CJKOB BMMF /FEFSMBOETF [JFLFOIVJ[FO QBSUJDJQFSFO
Paragraaf 8.2 -BOHFMBBO . #BJOFT 3+ #SPFLFOT ." 4JFNFSJOL ,. 4UFFH -WBOEF "TTDIFNBO ) FB .POJUPS[PSHHFSFMBUFFSEFTDIBEFEPTTJFSPOEFS[PFLJO/FEFSMBOETF[JFLFOIVJ[FO6USFDIU /*7&-
296
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
/JDUJ[;PSHJOTUJUVVU/FEFSMBOE ,FVSNFSLFO DFSUJ¾DBUFOFOLXBMJUFJUTWFSLMBSJOHFOJOEF[PSH &FOQSBLUJTDIPWFS[JDIU%FO)BBH%JFNFO/JDUJ[;PSHJOTUJUVVU/FEFSMBOE 3BBEWPPS(F[POEIFJETPOEFS[PFL "EWJFTLXBMJUFJUWBO[PSHUFSSFJOWFSLFOOJOHFOQSJPSJUFJUFO WPPSXFUFOTDIBQQFMJKLPOEFS[PFLLXBMJUFJUWBO[PSH%FO)BBH3BBEWPPS(F[POEIFJETPOEFS[PFL
Paragraaf 8.3 0VCPUFS 4 ,JFWJU - #SVHNBO + ,FMEFSNBO % #SVJOTNB ( 0PLEFQBUJqOUIFFGUJFUT UFNFMEFO5JKETDISJGUWPPS7FSQMFFHLVOEJHFO Websites XXXNJKO[PSHWFJMJHOM QBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSU
XXXOQDGOM
Paragraaf 8.4 ,SVJKG +EF "SUTFO[JKOPPLNBBSNFOTFO"NFSTGPPSU%F7SJKF6JUHFWFST -FJTUJLPX *1 .PMFOEJKL ) 5JKJOL ) 7MPFE +WBOEFS %JUOPPJUNFFS"SUTFOWFSUFMMFOPWFS IVOJODJEFOU6USFDIU,XBMJUFJUTJOTUJUVVUWPPSEF(F[POEIFJET[PSH$#0
Paragraaf 8.5 *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH 3JDIUMJKODBMBNJUFJUFOSBQQPSUBHF KVMJ *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH )FUSFTVMUBBUUFMU[JFLFOIVJ[FO XXXJH[OMBDUVFFM OJFVXTIFU@SFTVMUBBU@UFMU@[JFLFOIVJ[FO@BTQY
Deel 3
Specifieke zorg
9
Veiligheid in de praktijk
*TQBUJqOUWFJMJHIFJEBOEFSTJOFFOHH[JOTUFMMJOHEBOPQFFOBGEFMJOH4QPFEFJTFOEF)VMQ *OHSPUFMJKOFOOJFU NBBSFS[JKOXFMTQFDJ¾FLFSJTJDPµTEJFUFNBLFOIFCCFONFUEF[PSH EJFNFOWFSMFFOU*OEJUIPPGETUVLWFSUFMMFOWFSTDIJMMFOEFBVUFVSTXBBSEFQBUJqOUWFJ MJHIFJETSJTJDPµTMJHHFOJOIVOTQFDJBMJTNF)FUWFSUSFLQVOUEBBSCJKJTIVOTQFDJBMJTNF FOFFOBBOUBMLFSFOIVOFJHFOBGEFMJOH)JFSWPPSJTDBTVuTUJFLHFCSVJLUBMTWPPSCFFME "MEF[FDBTVuTUJFLJTFFOCFXFSLJOHWBOTJUVBUJFTEJFHFCFVSE[JKOPQTPPSUHFMJKLFBGEF MJOHFOJO/FEFSMBOEFO#FMHJq0PLIFCCFO#FMHJTDIFBVUFVSTJOFOLFMFQBSBHSBGFOFFO UPFMJDIUJOHHFHFWFOPQEFTJUVBUJFJO#FMHJqWPPSIFUEFTCFUSFGGFOEFTQFDJBMJTNF "MTFSNFFSCFLFOEJTWBOVJUPOEFS[PFLFOMJUFSBUVVS [JKOFSWFSXJK[JOHFOFOTVHHFT UJFT4PNTHBBUIFUPNBBOCFWPMFOTVHHFTUJFTEJFEFMF[FSLVOOFOIFMQFO[JDIWFSEFS JO IFU POEFSXFSQ UF WFSEJFQFO %BBSOBBTU HFWFO EF BVUFVST TVHHFTUJFT EJF PQ IVO BGEFMJOHHFIPMQFOIFCCFOPNFFOQBUJqOUWFJMJHFDVMUVVSUFPOUXJLLFMFO
9.1
Veilige zorg op neonatale en pediatrische IC-afdelingen
Ada van den Bos en dr. Cynthia van der Starre %F[FQBSBHSBBGCFTDISJKGUIPFEFFFSTUFTUBQQFOPQXFHOBBSWFJMJHFSFFOCFUFSF[PSH HF[FUXFSEFOPQBGEFMJOHFOXBBSFSOTUJH[JFLFLJOEFSFOCFIBOEFMEXPSEFO0OEFS NFFS XPSEU WFSUFME IPF BGEFMJOHFO BMT FFSTUF WFJMJHIFJETWFSCFUFSJOH IFU EFDFOUSBBM NFMEFOWBOJODJEFOUFOJOHFWPFSEIFCCFO%FNFEFXFSLFSTLVOOFOOVUFSVHCMJLLFO PQFFOMBOHFFSWBSJOH8BUIFFGUEF[FXFSLXJK[FUFXFFHHFCSBDIU XBUIFFGUEF[FNFU EFDVMUVVSHFEBBOFOIPFJTEFTJUVBUJFOV
Sander Het is dinsdagochtend halftwaalf. Een verpleegkundige is bezig een infuuspleister los te knippen bij Sander, die in de couveuse ligt. Net op het moment dat zij met de schaar de pleister wil doorknippen, weet Sander zich los te maken uit haar greep. Hierdoor knipt ze ook een vingertje van Sander af. De verpleegkundige
>>
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
300
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
waarschuwt direct de neonatoloog en haar collega’s. Besloten wordt om Sander direct te opereren. Gelukkig zal zijn vinger uiteindelijk voorspoedig genezen. Direct na het incident doet de verpleegkundige die de pleister bij Sander losknipte zwaar aangeslagen haar verhaal bij haar collega’s. De ouders van Sander zijn op het moment van het incident thuis. Zij worden gebeld door de neonatoloog met het verzoek direct naar het ziekenhuis te komen. De verpleegkundige en de neonatoloog vertellen samen wat er is gebeurd en bieden hun oprechte excuses aan voor de situatie waarin zij Sander hebben gebracht. Ze beantwoorden alle vragen van de ouders. De ouders betreuren de gebeurtenis, maar waarderen de openheid. Als de verpleegkundige aan de ouders vraagt of ze kunnen accepteren dat zij de komende dagen ook voor Sander mag zorgen, zeggen ze volmondig ‘ja’.
9.1.1
Het begin
/BEBU JO IFU SBQQPSU 5P FSS JT IVNBO PWFS TDIBEF CJK QBUJqOUFO EPPS NJTTFST JO EF [PSH JO [JFLFOIVJ[FO JO EF 74 XFSE VJUHFCSBDIU JT PPL JO /FEFSMBOE HFTUBSU NFUQBUJqOUWFJMJHIFJE#JOOFOEFOFPOBUPMPHJFXFSEBMTFFSTUFHFTUBSUNFUIFUPQ[FU UFO WBO FFO HFDPzSEJOFFSE QSPHSBNNB WBO JODJEFOUBOBMZTF POEFS[PFL OBBS WFJMJH IFJE NFU EBBSOBBTU TDIPMJOH WBO BSUTFO FO WFSQMFFHLVOEJHFO FO QSPKFDUFO PN EF [PSHUFWFSCFUFSFO HFOBBNE/FPTBGF%FFFSTUFSFBDUJFTWBOEFNFEFXFSLFSTWBOEF OFPOBUPMPHJFBGEFMJOHFOXBSFOBGXBDIUFOE NBBSXFMQPTJUJFG;FCFTFGUFOEBUFSWBLFS EJOHFO NJTHJOHFO EBO CJK EF .*1DPNNJTTJF [JF QBSBHSBBG HFNFME XFSE %F DBTVTWBO4BOEFS[PVCJKEF.*1DPNNJTTJF[JKOHFNFME NBBSEFUBMMP[FLFSFOEBUIFU CJKOBNJTHJOHOJFU&FSTUXFSEFFOQMBOHFNBBLUWPPSXBUNFOXJMEFHBBOWFSBOEFSFO ;PXFSEFOFSBGEFMJOHTDPNNJTTJFTHFu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µTEJFNFFEFEFONFUIFUQSPKFDU
9.1.2
Het succes
0NEBUEFNFFTUFBGEFMJOHFOFFO¿JOLFTUJKHJOHWBOIFUBBOUBMNFMEJOHFO[BHFO LSF HFOEFDPNNJTTJFTFOEVTPPLEFNFEFXFSLFSTWBOEFBGEFMJOHFFOWFFMCFUFS[JDIU PQXBUFSWFSCFUFSELPOXPSEFOPNEF[PSHWFJMJHFSUFNBLFO*ODJEFOUFOSPOEPNEF NFEJDBUJFFO CFIBOEFM BGTQSBLFOCMFLFOIFUWBBLTUWPPSUFLPNFO%BBSNFFLXBN
Veiligheid in de praktijk
301
PPLBBOIFUMJDIUEBUFSQSPUPDPMMFOJOHFCSVJLXBSFOEJFPOEVJEFMJKLXBSFOFOWFS TDIJMMFOE HFuOUFSQSFUFFSE LPOEFO XPSEFO 0PL LSFHFO WFSQMFFHLVOEJHFO FO BSUTFO IFUHFWPFMEBU[F[FMGJOWMPFEIBEEFOPQEFWFJMJHIFJE%JUCMFFLTUJNVMFSFOEUFXFS LFO%FDBTVTWBO4BOEFSJMMVTUSFFSUCJKWPPSCFFMEIPFMBTUJHIFUXFSLFOJTNFUFFOSF MBUJFGHSPUFTDIBBSFOLMFJOFWJOHFSUKFT)JFSEPPSXFSEFSEJSFDUHFLFLFOOBBSBOEFSF SJTJDPWPMMFWPPSXFSQFOFOTJUVBUJFT%FBBOEBDIUWPPSQPUFOUJqMFSJTJDPµTWFSTQSFJEEF [JDIPQEJFNBOJFSBMTFFOTPPSUPMJFWMFL )FUCFMBOHSJKLTUFTVDDFTXBTFDIUFSEBUIFUWFJMJHIFJETCFXVTU[JKOWBOEFNFEFXFS LFSTPQEF/*$6µTFOPSNUPFOBN&SXFSEBDUJFGNFFHFEBDIUFOOJFUTXFSEBMT´HF XPPOµ BBOHFOPNFO &FO BOEFS WPPSEFFM XBT EBU FFO MBOEFMJKLF EBUBCBTF HFCPVXE XFSE EJFIFUNPHFMJKLNBBLUFUSFOETJO/*$6µTUFIFSLFOOFO.FUEF[FHFHFWFOTCMF LFOWFSTDIJMMFOEFOFPOBUPMPHJFBGEFMJOHFOWBOFMLBBSTNFMEJOHFOUFLVOOFOMFSFO
9.1.3
Huidige situatie
*OUVTTFO [JKO XF KBSFO WFSEFS FO JT 7FJMJH *ODJEFOU .FMEFO OJFU NFFS XFH UF EFO LFOVJUEFHF[POEIFJET[PSH&SLXBN[FMGTFFOMBOEFMJKLQSPHSBNNBWPPSWFJMJHF [PSH 7.4;PSH %FOFPOBUPMPHJFBGEFMJOHFOIFCCFOBBOEFXJFHHFTUBBOWBOEFQB UJqOUWFJMJHIFJEJO/FEFSMBOEFOEF[FCFMBOHSJKLFUSFOEJOHBOHHF[FU6JUEFNBOJFS XBBSPQ NFO UF XFSL JT HFHBBO JT FFO BBOUBM CFMBOHSJKLF MFTTFO HFMFFSE [PBMT EF OPPE[BBLWBOTUFSLMFJEFSTDIBQPNIFUPOEFSXFSQPQEFLBBSUUF[FUUFOFOUFIPV EFO0PLJTWBOCFMBOHEBUEFMFJEJOHHFWFOEF[PSHWVMEJHNFUEFNFMEJOHFOPNHBBU FOEBBSNFFIFUTFJOPNUFNFMEFOPQWFJMJH[FU)PFXFMCJKFFOEFSHFMJKLFBBOQBL EF TQFDJBMJTU OJFU QFS TF FFO MFJEFOEF SPM IPFGU UF IFCCFO JT EJU JO WFSTDIFJEFOF LMJOJFLFOXFM[PHFHSPFJE0WFSEVJEFMJKLXBTXFMEBUEFTQFDJBMJTUFOFOEFWFSQMFFH LVOEJHNBOBHFSTCFJEFOFFOCFMBOHSJKLFSPMTQFMFOJOIFUWFJMJHNBLFOFOIPVEFO WBOFFOBGEFMJOH)FUCFMBOHWBOFFONVMUJEJTDJQMJOBJSFBBOQBLJTIJFSJOEBOPPL PWFSEVJEFMJKL0NUFLVOOFOMFSFOWBOGPVUFOFOEFQBUJqOUWFJMJHIFJEJOIFUXFSLFO PQFFOBGEFMJOHUFLVOOFOWFSBOLFSFOJTIFUCFMBOHSJKLFFOHPFEFTUSVDUVVSBBOUF CSFOHFO %F[F BBOQBL [PSHU FSWPPS EBU NFO HFMFJEFMJKL EBUHFOF BBOQBTU XBU IFU XFSLFDIUWFJMJHFSNBBLU
9.1.4
Voorbeelden van veilige zorg op de kinder-IC
%F *$ ,JOEFSFO WBO IFU &SBTNVT .$4PQIJB POUXJLLFMEF JO FFO NBOBHFNFOU TZTUFFNPNEFQBUJqOUWFJMJHIFJEUFWFSCFUFSFO"MTFFSTUFXFSEPPLEBBSHFTUBSUNFUIFU WSJKXJMMJHNFMEFOWBO CJKOB JODJEFOUFO%JUMFJEEFUPUBMMFSMFJWFSCFUFSJOHFOFOUPUFFO DVMUVVSXBBSJOIFUPQFOMJKLCFTQSFLFOWBOGPVUFOFOJODJEFOUFOOPSNBBMXFSE&FO WFJMJHFDVMUVVSDSFqSFOCMFFLFFOCFMBOHSJKLFWPPSXBBSEFWPPSTVDDFT%BBSOBBTULXB NFOFSPOEFSEFMFOCJKEJFFMLWBOVJUFFOBOEFSFJOWBMTIPFLSJTJDPµTJO[JDIUFMJKLNBLFO [PBMTIFUTDPSFOPGFSWPMHFOTIFUQSPUPDPMHFXFSLUXPSEU IFUPQTQPSFOWBOTDIBEFBBO QBUJqOUFONFUEFUSJHHFSUPPMNFUIPEJFLFOIFUUSBJOFOWBOIFUUFBNJOTBNFOXFSLJOH FODPNNVOJDBUJF
302
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
%FWPMHFOEFTVCQBSBHSBGFOMBUFOWPPSCFFMEFO[JFOWBOXBUEFSJTJDPµTPQEFLJOEFS*$ [JKOFOXBUFSWPPSOPEJHJTPNEFQBUJqOUWFJMJHIFJEUFWFSCFUFSFO
Verkeerde bloeddrukmedicatie Jaap ligt vanwege een sepsis aan de beademing op de kinder-IC. Vanwege een lage bloeddruk heeft hij intraveneus noradrenaline nodig. Dit medicijn verhoogt de bloeddruk. De kinder-IC-verpleegkundige, Ellen, pakt de klaargemaakte medicatie uit de medicijnkamer en sluit deze aan op de spuitenpomp. Uit controle van de vitale functies in de uren erna blijkt dat Jaaps bloeddruk eerder lager dan hoger wordt. Na overleg met de arts wordt de loopsnelheid van het infuus verhoogd, maar er treedt geen verbetering op in Jaaps bloeddruk. Na de overdracht van de dag- naar de avonddienst controleert verpleegkundige Wendy alle spuitenpompen van de aan haar toegewezen patiënten. Tot haar schrik ontdekt ze dat er bij Jaap geen noradrenaline is aangesloten, maar midazolam, een middel dat gebruikt wordt om patiënten te kalmeren en dat de bloeddruk juist verlaagt. Ze koppelt de spuit af en loopt naar de medicatiekamer. Daar ziet ze dat de noradrenalinespuit nog op tafel ligt. Als ze de noradrenaline aanhangt, verbetert de bloeddruk naar goede waarden. Wendy vraagt zich af hoe het Ellen, die al geruime tijd op deze afdeling werkt en bekendstaat als zeer nauwkeurig, kon overkomen dat ze de spuiten heeft verwisseld.
Risico’s op de kinder-IC 7FSHJTTJOHFO[PBMTEJFJOEFDBTVTWBO+BBQLPNFOJOEFHF[POEIFJET[PSHHFSFHFME WPPS 0OHFWFFS WBO BMMF HFNFMEF JODJEFOUFO IFFGU CFUSFLLJOH PQ NFEJDBUJF FO JOGVTFO0QFFOLJOEFS*$JTFS[FMGTFFOHSPUFSFLBOTPQIFUNBLFOWBOGPVUFO[PBMT JOEFDBTVTCFTDISFWFO%F[PSHJTFS[FFSDPNQMFY%BULPNUEPPSWFSTDIJMMFOEFGBD UPSFO [PBMTIFUXFSLFOPOEFSUJKETESVLFOTOFMMFXJTTFMJOHFOJOEFHF[POEIFJETUPF TUBOEWBOEFQBUJq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nnO[BBMNFFSLJOEFSFO BBO FFO CFBEFNJOHT EJBMZTF PG IBSUMPOHNBDIJOF %BU JT CFMBTUFOE WPPS EFHFOFO EJFFSXFSLFO
Veiligheid in de praktijk
303
%BBSCJKLVOOFOFSLJOEFSFOMJHHFOWBOBMMFMFFGUJKEFOUVTTFOFOKBBS WBOQSF NBUVSFO UPU BEPMFTDFOUFO %BU CFUFLFOU EBU FS WPPSUEVSFOE CFSFLFOJOHFO XPSEFO HFEBBOPNEFNFEJDBUJFBGUFTUFNNFOPQIFUHFXJDIUFOEFTJUVBUJFWBOIFULJOE 0PLEFBQQBSBUVVSNPFUBGHFTUFMEXPSEFOPQIFULJOE4PNTNPFUFSHFXFSLUXPSEFO NFUBQQBSBUVVSEJFPOUXPSQFOJTWPPSWPMXBTTFO*$QBUJqOUFO XBUXFFSBBOQBTTJO HFOWSBBHUPNFFOLJOEUFLVOOFOCFIBOEFMFO0NEBULJOEFSFOBOEFSFGZTJPMPHJTDIF NBSHFTIFCCFOEBOWPMXBTTFOFO NPFUNFO[FFSTFDVVSXFSLFO #JKIFUWFSQMFHFOWBOIFU[JFLFLJOEIPPSUPPLEFPQWBOHWBOPVEFST EJFWBBLEBHFO OBDIUBBOXF[JH[JKO%JUBMMFTNBBLUIFUXFSLFOPQFFOLJOEFS*$TUSFTTWPM XBUPPL XFFSGPVUFOLBOVJUMPLLFO %PPSBOBMZTFWBOJODJEFOUFOLVOOFOWFSCFUFSJOHFOCFEBDIUXPSEFO XBBSEPPS[F WPPSLPNFOLVOOFOXPSEFO%JFWFSCFUFSJOHFOSJDIUFO[JDIOJFUBMMFFOPQEFNFO TFMJKLF NBBSPPLPQEFPSHBOJTBUPSJTDIFFOUFDIOJTDIFPPS[BLFOWBOWFSHJTTJOHFO .FU EF WPMHFOEF WPPSCFFMEFO XPSEU HFuMMVTUSFFSE IPF LJOEFS*$WFSQMFFHLVOEJHFO IBOEFOFOWPFUFOLVOOFOHFWFOBBOQBUJqOUWFJMJHIFJEPQFFOLJOEFS*$
Leiderschap 0PL PQ FFO LJOEFS*$ JT IFU CFMBOHSJKL EBU EFHFOFO EJF EF BGEFMJOH MFJEFO [PXFM NFEJTDIBMTWFSQMFFHLVOEJH FFOWPPSCFFMEGVODUJFWFSWVMMFOJOIFUPNHBBONFUGPV UFO )FU GBDJMJUFSFO WBO NFEFXFSLFST PN IVO XFSL WFJMJHFS UF LVOOFO EPFO JT FFO UBBLWBOMFJEJOHHFWFOEFO%FOLCJKWPPSCFFMEBBOWFSCFUFSJOHWBOEFDPNNVOJDBUJF UVTTFOWFSTDIJMMFOEFEJTDJQMJOFT EFBBOTDIBGWBOWFJMJHFBQQBSBUVVSPNNFFUFLVO OFOXFSLFO [PSHESBHFOWPPSFFOHPFEFXFSLWFSEFMJOHFOCJKIFUQMBOOFOWBOEJFOTU SPPTUFSTSFLFOJOHIPVEFONFUFFOHPFEFCBMBOTUVTTFOSVTUFOBDUJWJUFJU4PNTXPSEU QBUJqOUWFJMJHIFJE PQ FFO BGEFMJOH JO HBOH HF[FU XBOOFFS FS FFO FSOTUJH JODJEFOU JT HFCFVSEXBBSCJKWFSTDIFJEFOFEJTDJQMJOFTCFUSPLLFO[JKO%FMFJEJOHHFWFOEFOPQFFO BGEFMJOHLVOOFOJOFFOEFSHFMJKLFTJUVBUJFIFUUFBNJOTQJSFSFOUPUWFJMJHFSXFSLFO ;PLVOOFOQSPDFEVSFTFOXFSLXJK[FOXPSEFOWFSCFUFSE&FOPQFOIPVEJOHWBONFU FMLBBSMFSFOFOWFSCFUFSFOJTEBBSCJKFTTFOUJFFM
Een overdosis clonidine Een pasgeborene krijgt gedurende een langere periode een dertigvoudige dosis van het sedatiemiddel clonidine. Bij een dergelijke overdosis is het gebruikelijk dat een kind zeer suf en slaperig is, dat de ademhaling onderdrukt wordt en dat een kind een zeer lage bloeddruk heeft. In dit geval was dit bij het kind niet waarneembaar, waardoor de overdosis gecontinueerd werd tijdens de opname en overgenomen werd op het recept dat het kind mee naar huis kreeg. De apotheker die het recept van de moeder had gekregen, ontdekte de overdosis en nam contact op met de kinder-IC. Er werd een incidentanalyse gedaan waarbij een aantal oorzaken werd gevonden. Een van de oorzaken
>>
304
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
was de communicatie tussen de aios (arts in opleiding tot specialist) en haar supervisor bij het voorschrijven van de medicatie. Nadat de analyse aan het team was gepresenteerd, werd een gesprek aangegaan tussen de artsen, de apotheek en de verpleegkundigen, onder leiding van de leidinggevenden. Ook zij waren aangedaan door wat er was gebeurd en durfden zich kwetsbaar op te stellen. Doordat de leiding op de afdeling zich niet richtte op het zoeken naar een schuldige, maar op het leren van incidenten en de leidinggevenden door hun gedrag bijdroegen aan een veilige cultuur, werden er nieuwe, veiligere afspraken vastgelegd die door alle betrokkenen werden geaccepteerd en nageleefd.
Samenwerken en communicatie 0NEBUPQFFOLJOEFS*$EFTJUVBUJFWBOEFQBUJqOUFOTOFMLBOXJTTFMFO JTIFUWBO CFMBOHEBUIVMQWFSMFOFSTBMUJKEXFUFOIPF[FNPFUFOIBOEFMFOFOIPF[FNFUFMLBBS NPFUFOTBNFOXFSLFO.BBSPPLPQFFOLJOEFS*$XPSEUOJFUEBHFMJKLTHFSFBOJNFFSE FOTPNNJHFLSJUJFLFTJUVBUJFTLPNFO[FMEFOWPPS XBBSEPPS[FHFFOSPVUJOFLVOOFO XPSEFO%JULBONFEFXFSLFSTPO[FLFSNBLFO XBUJOWMPFEIFFGUPQEFPOEFSMJOHF DPNNVOJDBUJF)JFSEPPSLVOOFO[FTMFDIUFSQSFTUFSFO NFUBMTHFWPMHIFUOJFUUJKEJH IFSLFOOFO WBO LSJUJFLF TJUVBUJFT FO EBBS OJFU BEFRVBBU PQ LVOOFO IBOEFMFO (F CMFLFOJTEBUEPPSUFBNTJNVMBUJFPGTDFOBSJPUSBJOJOHFOXBBSNFOWPPSBMEFXFJOJH WPPSLPNFOEFQSPCMFNFONFUFMLBBSPFGFOU EFPO[FLFSIFJEBGOFFNU EFDPNNVOJ DBUJFWFSCFUFSU IFUIFSLFOOFOWBOLSJUJFLFTJUVBUJFTUPFOFFNUFOEBBSNFFEFCFIBO EFMJOH TOFMMFS LBO XPSEFO JOHF[FU )JFSEPPS WFSCFUFSFO EF LBOTFO WBO EF QBUJqOU 7BOCFMBOHJTXFMEBUEFUSBJOJOHFOSFHFMNBUJHHFWPMHEXPSEFOFOEBUBMMFUFBNMF EFO FSBBO NFFEPFO %F TJNVMBUJFUSBJOJOHFO XPSEFO HF¾MNE FO OBCFTQSPLFO %JU XPSEUPPLXFMEFCSJF¾OHHFOPFNE%PPSPQFOFOFFSMJKLNFUFMLBBSUFQSBUFOPWFS JFEFSTCJKESBHFFOTBNFOUFCFEFOLFOXBULBOCJKESBHFOBBOCFUFSUFBNXPSL LBO EF[PSHXPSEFOWFSCFUFSE
Een hartritmestoornis Een aios kindergeneeskunde deed in de afgelopen maand mee aan een teamsimulatietraining over het herkennen en behandelen van hartritmestoornissen bij kinderen (bijvoorbeeld ventrikelfibrilleren). Als zij die ochtend een opgenomen zuigeling onderzoekt op de afdeling, ziet zij opeens op de monitor een zeldzaam voorkomende hartritmestoornis. Zij alarmeert het team en start de behandeling. Dankzij de simulatietraining weet iedereen wat hij moet doen en verloopt alles soepel en zonder overmatige stress. Na afloop geven de teamleden aan dat zij snel en effectief hebben kunnen handelen omdat ze door de simulatietraining goed voorbereid waren op deze situatie.
Veiligheid in de praktijk
305
Patiëntenparticipatie Chantal Mede doordat het alarmvolume van een beademingsapparaat laag ingesteld stond, werd een ‘losligalarm’ te laat opgemerkt bij de 2-jarige Chantal. Het volume stond zo laag op verzoek van haar ouders. Zij merkten dat Chantal erg onrustig werd van de alarmen en wilden graag de geluidsoverlast beperken. Tijdens de incidentanalyse werd de ouders gevraagd naar hun bevindingen. Chantals ouders kwamen met de vraag waarom een beademingsapparaat niet net als hun mobieltje een toenemend volume kan produceren. Dat zou volgens hen de geluidsoverlast beperken, terwijl er toch een signaal opgepikt werd. De veiligheidsmedewerkers speelden de suggestie door naar de fabrikant van de beademingsapparatuur.
/BFFOJODJEFOULVOOFOPPLEFPVEFSTHFuOUFSWJFXEXPSEFOWPPSFFOCJKESBHFBBO EFJODJEFOUBOBMZTF%BBSNFFXPSEFO[FBDUJFGCFUSPLLFOCJKIFUTJHOBMFSFOWBOWFJMJH IFJETSJTJDPµTFOIFUCFEFOLFOWBOPQMPTTJOHFOUFSWFSCFUFSJOH [JFPPLQBSBHSBBG PWFSEFSPMWBOEFQBUJqOU &FOBMHFNFOFSFNBOJFSPNQBUJqOUFO PVEFSTFOGBNJMJF MFEFOIVOFSWBSJOHFOUFMBUFOEFMFO[JKOTBGFUZXBMLSPVOET)JFSCJKXPSEUNFOVJUHF OPEJHEFWFOUVFMF[PSHFOPWFSEFWFJMJHIFJEUFVJUFOCJKFFONFEFXFSLFSEJFEFSPOEF EPFU4PNNJHF[JFLFOIVJ[FOPSHBOJTFSFOTQJFHFMCJKFFOLPNTUFO+FLVOUEBBSCJKWBO VJUFFOBMHFNFFOQFSTQFDUJFGOBBSEFWFJMJHIFJELJKLFOPGLJF[FOWPPSFFOCFQBBMEF QBUJqOUFOHSPFQ5JKEFOTFFOTQJFHFMHFTQSFLXPSEUEFPVEFSTHFWSBBHEIVOFSWBSJOHFO UFEFMFONFUCFUSFLLJOHUPUEFCFIBOEFMJOHFOEF[PSHUJKEFOTEFPQOBNFWBOIVO LJOE%F[PSHWFSMFOFSTNPHFOBMMFFOMVJTUFSFOFOWFSCFUFSQVOUFOJOWFOUBSJTFSFO
Verbeteringen 1BUJqOUWFJMJHIFJEHBBUWPPSFFOCFMBOHSJKLEFFMPWFSMFSFOEFTZTUFNFO MFSFOWBOJODJEFO UFOFODBMBNJUFJUFO MFSFOWBOSJTJDPBOBMZTFT.BBSPPLIFUQBUJqOUWFJMJHIFJETNBOBHF NFOUTZTUFFN 17.4 JTFFOMFSFOETZTUFFN*OEFMPPQEFSUJKECMJKLFOTPNNJHFEJOHFO XFM UF XFSLFO NBBS BOEFSF NJOEFS XBBSEPPS EF[F CJKWPPSCFFME BBOHFQBTU NPFUFO XPSEFO&MLFBGEFMJOHNPFUEVTFJHFOMJKLFFOPQNBBUHFNBBLU17.4IFCCFO EBUFFO ¿FYJCFMWFSBOEFSFOETZTUFFNJTNFUFFOBBOUBMWBTUFQJKMFST%JFQJKMFSTCFUSFGGFOSJTJDP NBOBHFNFOU XFMLFJODJEFOUFOXPSEFOHFNFME XFMLFSJTJDPµT[JKOFS
NPOJUPSJOHWBO TDIBEF XFMLFVJULPNTUFO[JKOWPPSPOTSFMFWBOU XBUHFCFVSUFSNFUPO[FQBUJqOUFO FO DVMUVVS IPFXFSLFOXFTBNFO XFMLFUSBJOJOHTDIPMJOHJTOPEJHPNEFTBNFOXFSLJOH UFWFSCFUFSFO 0QEFLJOEFS*$[JKOEFMBBUTUFKBSFOEJFQJKMFSTWFSEFSVJUHFXFSLU *ODJEFOUBOBMZTF FO QSPTQFDUJFWF SJTJDPBOBMZTF NBLFO IFU NPHFMJKL PN PQ FFO LJO EFS*$WFSCFUFSJOHFOUFCFEFOLFOEJFCJKEFQBUJqOUFOQPQVMBUJFFOCJKEFBGEFMJOHQBT TFO7BO[FMGTQSFLFOEXPSEFOWFSCFUFSJOHFONFUWFSTDIFJEFOFEJTDJQMJOFTCFEBDIUFO VJUHFWPFSE0PLOVXFFSJTFSFFOSPMWPPSEFMFJEJOHHFWFOEFOXFHHFMFHE
306
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
7PPSIFUNPOJUPSFOWBOEFTDIBEFXPSEUHFCSVJLHFNBBLUWBOEF[PHFOPFNEFUSJHHFS UPPMNFUIPEF%PPSUF[PFLFOJOIFUEPTTJFSOBBSBBOXJK[JOHFOWPPSTDIBEFLVOOFO DPNQMJDBUJFTBMTMJKOJOGFDUJFT EFDVCJUVTFOEFSHFMJKLFPQHFTQPPSEXPSEFOFOLVOOFO HFSJDIUFWFSCFUFSBDUJFTJOHF[FUXPSEFO0PLLBOEBOIFUFGGFDUWBOEJFWFSCFUFSBDUJFT PQEFMBOHFUFSNJKOWFSWPMHEXPSEFO .FUIFUEPFMIFUUFBNXPSLFOEFDVMUVVSPQEFBGEFMJOHUFWFSCFUFSFO[JKOWFSTDIJM MFOEFUSBJOJOHFOPQHF[FU XBBSCJKPPLNFUTJNVMBUJFHFPFGFOEXPSEUPNEF[PSHUF WFSCFUFSFO
Voorbeelden van verbeteringen op een kinder-IC )FU USBKFDU WBO IFU WPPSTDISJKWFO FO CFSFJEFO WBO NFEJDBUJFJOGVTFO JT [PSHWVM EJH UFHFO IFU MJDIU HFIPVEFO )FU LPQQFMFO WBO FFO CBSDPEFTDBOOFS BBO EF JO GVVTQPNQ FO BBO EF FMFLUSPOJTDIF JOGVVTBGTQSBLFO [BM IFMQFO WFSHJTTJOHFO JO NFEJDBUJFPGMPPQTOFMIFEFOUFWPPSLPNFO0QTPNNJHFBGEFMJOHFOJO/FEFSMBOE CFTDIJLUNFOJONJEEFMTPWFSFFOBQPUIFLFSTBTTJTUFOUFEJFEFNFEJDBUJFVJUSFLFOU FOLMBBSNBBLU /BBSBBOMFJEJOHWBOFFOJODJEFOUXBBSCJKFFOQBUJqOUKF[JDI[FMGIFFGUHFEFUVCFFSE CMFFLEBUEFQMFJTUFSTEJFPQEFPQFSBUJFLBNFSHFCSVJLUXBSFOPNEFUVCFUF¾YFSFO UFHFNBLLFMJKLMPTMJFUFO*OPWFSMFHNFUEF0,JTFFOCFTMJTCPPNHFNBBLUXFMLFQMFJT UFSTJOXFMLFTJUVBUJFHFQMBLUNPFUFOXPSEFO /BEBU[JDICJKFFOQBTHFCPSFOFFFOQOFVNPUIPSBYIBEWPPSHFEBBO XFSEFFOSzOU HFOGPUPHFNBBLU5PFOFFOUIPSBYESBJOXBTJOHFCSBDIU CMFFLPQEFDPOUSPMFGPUPEF QOFVNPUIPSBYOPHTUFFETUFCFTUBBO NBBSOVBBOEFBOEFSFLBOU6JUBOBMZTFCMFFL EBU EF GPUP WFSLFFSE PN XBT JOHFWPFSE JO EF DPNQVUFS PQ EF SzOUHFOBGEFMJOH /V XPSEU CJK IFU NBLFO WBO FFO GPUP PQ EF *$BGEFMJOHFO FFO SFDIUTMJOLTBBOEVJEJOH OBBTUEFQBUJqOUHFMFHEFONFFHFGPUPHSBGFFSE %PPSWFSIVJ[JOHWBOEFBGEFMJOHFOIFSJOEFMJOHWBOEFUFBNTCMFFLNFONPFJUFUF IFCCFONFUIFUWJOEFOWBOEFKVJTUFNBUFSJBMFOJOBDVUFTJUVBUJFT%JULPTUUFWFFMUJKE FOMFWFSEFTUSFTTPQ%PPSPQBMMF[BMFOFFOBMGBCFUJTDIFNBUFSJBMFOMJKTUOFFSUFMFHHFO XBTJFEFSFFOJOTUBBUEFKVJTUFNBUFSJBMFOTOFMUFWJOEFO )FU USBOTQPSU WBO EF PQFSBUJFLBNFS OBBS EF LJOEFS*$ XFSE CFNPFJMJKLU EPPS PC TUSVDUJFTPQEFMPPQSPVUF.FFTUBMHJOHIFUPNXBTFOFUFOTLBSSFOFOCFEEFO)FU USBOTQPSULPTUUFEBBSEPPSWFFMNFFSUJKEEBOWFJMJHFOWFSBOUXPPSEXBT/VMPPQUFS JFNBOEWPPSVJUEJFEFPCTUSVDUJFTXFHIBBMU WFSHFMJKLCBBSNFUFFOCFHFMFJEJOHTBVUP CJK[XBBSFOMBTUJHXFHUSBOTQPSU %BBSOBBTU[JKONBBUSFHFMFOHFOPNFOPNFSWPPSUF [PSHFOEBULBSSFOFOCFEEFOPQFFOWFJMJHFSFQMBBUTHF[FULVOOFOXPSEFO)JFSPWFS JTDPOUBDUHFXFFTUNFUEFBGEFMJOHFOPQEFSPVUF
Tot slot 0PL PQ FFO OFPOBUBMF *$ FO LJOEFS*$ JT IFU NPHFMJKL WFJMJHFS UF XFSLFO &FO WFJMJHF DVMUVVSXBBSJONFOPQFOFOFFSMJKLEVSGUUF[JKOFOLBOQSBUFOPWFSXBUFSGPVUHJOH JTFFOWFSFJTUF0OEFSTUFVOJOHWBOVJUEFMFJEJOHEJFOUWBO[FMGTQSFLFOEUF[JKOPNFFO WFJMJHFDVMUVVSUFMBUFOTMBHFO0PLLBOIFUIFMQFOUFBNMFEFONFUFFOTQFDJ¾FLFUBBLUF
Veiligheid in de praktijk
307
CFMBTUFOUFOBBO[JFOWBOWFJMJHIFJE0NEBUNFOPQFFO*$BGEFMJOHUFNBLFOIFFGUNFU TOFMMFWFSBOEFSJOHFOJOEFDPOEJUJFWBOLJOEFSFOWBOVJUFFOMPQFOEFMFFGUJKEFOFONFU WFSTDIJMMFOEFTPPSUFOBBOEPFOJOHFO JTIFUXFOTFMJKLEBUFFOUFBNHPFEJTWPPSCFSFJE PQBMEJFWFSTDIJMMFOEF TJUVBUJFT 5FBNUSBJOJOHFO [PBMTTJNVMBUJFUSBJOJOHFO LVOOFO EFDPNNVOJDBUJF IFUUFBNXPSLFOEBBSNFFEF[PSHWFSCFUFSFO.FMEFOFOBOBMZTFSFO LBOIFMQFOJO[JDIUUFLSJKHFOJOIFUTPPSUJODJEFOUFOFOEFPPS[BLFOFSWBO%PPSEF SFTVMUBUFO WBO PO[F [PSH CMJKWFOE UF NPOJUPSFO LBO OB WFSMPPQ WBO UJKE BBOHFUPPOE XPSEFOEBUEF[PSHEBBEXFSLFMJKLWFSCFUFSEJTFOEFQBUJqOUFOFDIUCFUFSBG[JKO
9.2
De afdeling Intensive Care
Marike Janssen en Colette Ram
Joris Joris, een 23-jarige man, is met de scooter gevallen en met zijn hoofd op het trottoir beland. Hij wordt opgenomen met een neurotrauma en ligt sinds één dag op de intensive care aan de beademing. De intensivist besluit een CT-scan te maken van de hersenen omdat de patiënt neurologisch achteruitgaat, vervormde pupillen heeft en een hogere hersendruk heeft. Daarvoor moet Joris worden vervoerd naar de röntgenafdeling. Dit is altijd een risicovolle gebeurtenis omdat de gezondheidstoestand van de patiënt instabiel is en voor de ondersteuning van vitale functies (ademhaling, bloeddruk, hartactie, temperatuur) afhankelijk is van allerlei apparatuur. Zo heeft deze patiënt een arterielijn (voor de bloeddrukmeting), een centraalveneuze lijn, twee perifere infusen, een urinekatheter en een maagsonde. Verder wordt de patiënt met 40% zuurstof beademd via een endotracheale beademingstube en wordt de hersendruk gemeten met behulp van een intracraniële drukmeter. Een IC-verpleegkundige en een student ICverpleegkunde maken Joris klaar voor transport en volgen hierbij de stappen in de checklist ‘Transport van een IC-patiënt’. De verpleegkundigen doorlopen de procedure van het op transport gaan, zodat dit veilig kan plaatsvinden. Zij sluiten Joris aan op een transportbeademingsmachine die op een accu loopt. Voor de zuurstofvoorziening gaat een zuurstoffles mee. De verpleegkundigen rekenen voor het transport uit of de hoeveelheid in de fles toereikend is voor het transport. Enkele infusen worden tijdelijk afgekoppeld, maar de belangrijkste lijnen blijven aangesloten. Vanwege de beademing gaat er voor het transport ook een arts mee. Er is immers altijd de kans dat de patiënt door het transport en het onderzoek per ongeluk gedetubeerd raakt (de beademingstube verliest). Alleen de arts kan in een dergelijke situatie opnieuw een tube inbrengen.
>>
308
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Het vervoer naar de röntgenafdeling verloopt goed. Daar aangekomen moeten ze even wachten. Het onderzoek verloopt voorspoedig, maar duurt wel langer dan voorzien. Om de zuurstoffles te sparen wordt de patiënt aangesloten op een zuurstofpunt in de muur. Als het onderzoek klaar is, gaat men op weg naar de IC-afdeling. Op de terugweg valt opeens de beademingsmachine uit vanwege een lege accu. Meteen schakelen de arts en de verpleegkundige over op handbeademing met een ambuballon. Snel wordt de patiënt in de lift geschoven. De student drukt op de knop van de derde verdieping (waar de IC-afdeling is), maar de lift gaat eerst naar de zevende verdieping, omdat daar iemand eerder op de liftknop heeft gedrukt. Dit kost allemaal extra tijd en intussen moet men de patiënt op de hand blijven beademen en diens toestand met behulp van alle bewakingsapparatuur goed in de gaten houden. Als de patiënt met zijn gevolg uit de lift komt, staat er een transportkar van de technische dienst in de weg. Deze moet eerst verplaatst worden voordat het bed erlangs kan. Uiteindelijk komen de student, de verpleegkundige en de arts met Joris op de IC-afdeling aan, waar ze hem weer aansluiten op alle apparatuur. De arts en de IC-verpleegkundigen bespreken met elkaar welke problemen ze hebben ondervonden tijdens het transport en besluiten een gesprek met de leidinggevende aan te gaan. Zij realiseren zich dat patiënten elke keer extra risico’s lopen als het transport op een dergelijke manier verloopt. Uit nadere analyse van de situatie blijkt dat de communicatie tussen de IC-afdeling en de röntgenafdeling niet optimaal verlopen is. Daardoor liep het onderzoek uit en werd de situatie steeds risicovoller. De accu van de transportbeademingsmachine was leeg. Dit werd veroorzaakt door problemen met een verouderde accu en doordat men vergeten was de machine op de netstroom aan te sluiten. Tot slot was de manier waarop het liftvervoer in dit ziekenhuis geregeld was, een beïnvloedende factor. Omdat men niet beschikte over een liftsleutel, kon men de etagekeuze niet beïnvloeden. Ook de kar van de technische dienst was een obstakel; die had daar beter niet kunnen staan. Ze besluiten te overleggen met de leidinggevende van de IC-afdeling om de situatie te verbeteren. Ze realiseren zich dat zij het proces niet kunnen beïnvloeden zonder de steun van het management en de afdelingen die het transport van IC-patiënten kunnen beïnvloeden. Omdat het transport van IC-patiënten naar een functieafdeling steeds vaker een risicovol proces blijkt te zijn, besluit de leidinggevende een proactieve risicoanalyse te laten doen (zie paragraaf 1.2.9). De IC-arts en verpleegkundigen wordt gevraagd deel te nemen aan de werkgroep die de analyse gaat doen.
Veiligheid in de praktijk
9.2.1
309
Patiëntveiligheid op de IC-afdeling
0QFFO*$BGEFMJOHJTEF[PSHDPNQMFY%JUXPSEUWFSPPS[BBLUEPPSFFOBBOUBMGBDUPSFO ;PJTEFUPFTUBOEWBOEFQBUJqOUFOWBBLJOTUBCJFM XBBSEPPSEFWJUBMFGVODUJFTWBOEF QBUJqOU BEFNIBMJOH CMPFEESVL IBSUBDUJFFOUFNQFSBUVVS WPPSUEVSFOEHFPCTFSWFFSE NPFUFO XPSEFO &S LVOOFO CPWFOEJFO TOFM XJTTFMJOHFO JO EF HF[POEIFJETUPFTUBOE PQUSFEFO XBBSEPPSNFOEJSFDUNPFUIBOEFMFO0NHPFEF[PSHUFLVOOFOMFWFSFOJT HPFEFTDISJGUFMJKLFFONPOEFMJOHFDPNNVOJDBUJFSPOEPNEFQBUJqOUWBOMFWFOTCFMBOH )JFSCJK[JKOWFFMEJTDJQMJOFTCFUSPLLFO [PBMT*$WFSQMFFHLVOEJHFO DPFOBSUTBTTJTUFO UFOJOPQMFJEJOHFO*$BSUTFOWBOVJUWFSTDIJMMFOEFTQFDJBMJTNFO [PBMTDBSEJPMPHJF JO UFSOFHFOFFTLVOEF DIJSVSHJFFOOFVSPMPHJF &FOJOUFOTJWJTUJTEFTVQFSWJTPSFOESBBHU EFVJUFJOEFMJKLFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEWPPSIFUCFMFJESPOEPNJFEFSFQBUJqOU%F*$ WFSQMFFHLVOEJHFIFFGUFFOCFMBOHSJKLFSPMBMTIFUHBBUPNEFBGTUFNNJOHUVTTFOEF [PSHWPPSEFQBUJqOU BOEFSFEJTDJQMJOFTFOEFBGEFMJOHFOEJFEJFOTUFOMFWFSFO [PBMT IFUMBCPSBUPSJVN EFSzOUHFOBGEFMJOHFOEFBQPUIFFL*OEFCFTDISFWFOTJUVBUJFJTEF JOTDIBUUJOHWBOEFWFSQMFFHLVOEJHFWBOCFMBOHPNEBU[JKIFUNPNFOUWBOIFUPOEFS [PFL[PNPFUQMBOOFOEBUEFCFMBTUJOHWPPSEFQBUJqOUNJOJNBBMJT(PFEFBGTQSBLFO NFUEFPOUWBOHFOEFBGEFMJOH[JKOWBOCFMBOH PNEBUEF[FPQIBBSCFVSUEFQBUJqOUEBO LBOQMBOOFOCJOOFOIFUFJHFOQSPHSBNNB8BDIUFOPQEFHBOHWPPSFFOPOEFS[PFL NFUFFO*$QBUJqOUJTOJFUXFOTFMJKL%FBBOWSBBHWPPSIFUPOEFS[PFLJTWBBLPOWFS XBDIUFOIFUPOEFS[PFLNPFUTOFMHFCFVSFOPNEBUEFHF[POEIFJETUPFTUBOETOFMLBO WFSBOEFSFO#PWFOEJFO[JKOEFNPHFMJKLIFEFOUPUIFUCFXBLFOFOCFBEFNFOWBOFFO QBUJqOUWJBFFOUSBOTQPSUNPOJUPSFOFFOUSBOTQPSUCFBEFNJOHTNBDIJOFCFQFSLU
Stressfactoren "QQBSBUVVSJTFOFS[JKETFFOPOEFSTUFVOJOHJOIFUXFSL NBBSLBOBOEFS[JKET[PSHFO WPPS TUSFTT %F HFNJEEFMEF *$QBUJqOU XPSEU CFBEFNE IFFGU WFSTDIJMMFOEF JOGVTFO FFONPOJUPSWPPSIFUCFXBLFOWBOWJUBMFGVODUJFT CJK[POEFSFMJKOFOWPPSIFUNFUFO WBOESVLLFOFONFEJDBUJFFOWPFEJOHTQPNQFO0WFSIFUBMHFNFFOJTEFBQQBSBUVVS [PPQHFTUFMEEBU[FHPFE[JDIUCBBSFOMFFTCBBSJTFOEBUNFOFSHFFOMBTUWBOIFFGUCJK EFWFS[PSHJOHWBOEFQBUJqOU%F*$WFSQMFFHLVOEJHF[BMCJKIFUWFSQMFHFOFOWFS[PS HFOWBOEF*$QBUJqOUIFUUPUBBMPWFS[JDIUNPFUFOCFIPVEFOFOWFSBOUXPPSEFLFV[FT NPFUFONBLFO(PFELVOOFOPSHBOJTFSFO BOUJDJQFSFOFOJNQSPWJTFSFOCFIPPSUPPL UPUEFUBLFOWBOEF*$WFSQMFFHLVOEJHF 0QFFO*$LVOOFOQBUJqOUFOJOBQBSUFLBNFST CPYFO WFSQMFFHEXPSEFO0GEFBGEFMJOH JT[PJOHFSJDIUEBUWFSTDIFJEFOFQBUJqOUFOOBBTUFMLBBSWFSQMFFHEXPSEFO8BOOFFS FFO BBOUBM QBUJqOUFO OBBTU FMLBBS MJHU LBO FFO QBUJqOU TUSFTT WBO [JKO NFEFQBUJqO UFOFSWBSFO%JULBOWFSPPS[BBLUXPSEFOEPPSHFMVJETPWFSMBTUWBOBQQBSBUVVSPGEPPS HFTQSFLLFO UVTTFO NFEFXFSLFST FO GBNJMJF EJF FFO WFSTUPSJOH WBO EF SVTU LVOOFO HFWFO
Rol van de familie %FGBNJMJFJTOBUVVSMJKLFSHCFMBOHSJKLWPPSEFQBUJqOU NBBSPPLWPPSEF*$WFSQMFFH LVOEJHF %F WFSQMFFHLVOEJHF OFFNU CJKWPPSCFFME FFO IFUFSPBOBNOFTF BG PN BMMF
310
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
JOGPSNBUJFPWFSFFOQBUJqOUUFLVOOFOJOWFOUBSJTFSFO%BBSOBBTUNPFUEFGBNJMJFHF JOGPSNFFSEXPSEFOPWFSEFTJUVBUJFWBOIVOEJFSCBSF%JULPTUUJKE [JFIFULBEFS3PM GBNJMJFWBOQBUJqOUMFJEUUPUTUSFTTCJKWFSQMFFHLVOEJHF
Rol familie van patiënt leidt tot stress bij verpleegkundige In een onderzoek onder 298 IC-verpleegkundigen in zeven Amerikaanse ziekenhuizen stelden Carayon en Gürses (2005) de vraag welke belemmeringen de verpleegkundigen in hun werk ondervonden om goed te presteren. Daaruit kwam naar voren dat de zorg die te maken had met de familie van de patiënt (ingaan op de behoeften, geven van – telefonische – informatie, onderwijzen), stress veroorzaakte en een negatieve invloed had op de prestatie. De IC-verpleegkundigen beschouwden dit echter toch als een belangrijk deel van hun werk en deden daarom suggesties om dit deel opnieuw te organiseren. Zo werd er een andere rol voor de familie gezocht: de familie werd gevraagd het zorgproces praktisch te ondersteunen. Daarnaast werd de informatieverstrekking aan de familie anders ingericht, bijvoorbeeld één aanspreekpersoon voor de gehele familie.
)FUHBBUPNPOWFSXBDIUFPQOBNFOFOFSOTUJHFQSPCMFNFOEJFWFFMFNPUJFTNFU[JDI NFFCSFOHFOPNEBUEFQBUJqOUJOMFWFOTHFWBBSWFSLFFSU*$WFSQMFFHLVOEJHFO[JKOJO TUBBUPNNFUEF[FFNPUJFTPNUFHBBO&S[JKOFDIUFSBOEFSFGBDUPSFOEJFTUSFTTNFU [JDINFFCSFOHFO [PBMTJOIFUWPMHFOEFEJMFNNBCFTDISFWFOTUBBU
Dilemma De patiënt op de IC is ernstig ziek, vaak geïntubeerd en afhankelijk van veel medicatie. De patiënt is daardoor niet of nauwelijks aanspreekbaar. Dit heeft tot gevolg dat hij niet meer zelf kan aangeven wie zijn contactpersoon moet zijn. Dit moet de familie dan zelf aangeven. Het komt af en toe voor dat de onderlinge verhoudingen tussen familieleden dusdanig verstoord zijn dat hierover onenigheid bestaat. Soms is deze zo ernstig dat altijd twee contactpersonen ingelicht moeten worden omdat de familie onderling niet meer communiceert. Op een IC krijgt men dus niet alleen met de patiënt te maken, maar ook met diens sociale netwerk, met alle complicaties van dien. Op een IC-afdeling wordt voor de communicatie rondom de patiënt één familielid gevraagd deze te coördineren. Het doel hiervan is te voorkomen dat ieder familielid opnieuw informatie vraagt. Dit kost veel extra tijd en er is altijd een kans op communicatieproblemen. Wanneer de familie onderling verdeeld is, niet met elkaar spreekt en de patiënt zelf niet kan aangeven wie de contactpersoon moet zijn, kan de verpleegkundige ongewild betrokken raken in familieconflicten. Dit vraagt soms bemiddelingsvaardigheden en tijd, die ten koste gaan van de directe patiëntenzorg.
Veiligheid in de praktijk
9.2.2
311
Veranderingen in de zorg
&SCFTUBBOWFFMDPOUBDUFOUVTTFONFEFXFSLFSTWBOEF*$BGEFMJOHFONFEFXFSLFSTWBO BOEFSFBGEFMJOHFO1BUJqOUFOLPNFOHFQMBOEPGPOHFQMBOECJOOFOWBOVJUEF4&) EF PQFSBUJFLBNFS UIVJT EFWFSQMFFHBGEFMJOHPGFFOBOEFS QFSJGFFS [JFLFOIVJT%F*$JO FFOBDBEFNJTDI[JFLFOIVJTIFFGUPPLHFSFHFMEDPOUBDUFONFUWFSTDIJMMFOEFBGEFMJOHFO WBOBOEFSF[JFLFOIVJ[FO4PNTXPSEFOQBUJqOUFOPQFFOTWBOVJUFFOBDBEFNJTDI[JF LFOIVJTOBBSFFOQFSJGFFS[JFLFOIVJTPWFSHFQMBBUTUPNEBUFFODPNQMFYFQBUJqOU EJF JOUFOTJFWFBDBEFNJTDIF[PSHOPEJHIFFGU PQHFOPNFONPFUXPSEFO%FQBUJqOUFOQPQV MBUJFPQ/FEFSMBOETF*$µTWFSBOEFSUPPLTUFFETNFFS%JULPNUEPPSEFWFSHSJK[JOHWBO EF/FEFSMBOETFCFWPMLJOHFOEPPSEFUPFOBNFWBONPHFMJKLIFEFOPNPPL[FFSPVEF QBUJqOUFOUFCFIBOEFMFO4UFFETWBLFSPOUTUBBUFFOTJUVBUJFWBOMBOHEVSJHFPQOBNFO %FPOUXJLLFMJOHWBOEFJOGPSNBUJFUFDIOPMPHJFIFFGUFFOCJKESBHFHFMFWFSEBBOFYUSB NPHFMJKLIFEFOPNEFQBUJqOUUFCFXBLFO)JFSEPPS[JKOFSNFFSHFHFWFOTCFTDIJL CBBSFO[JKOFFOCFUFSPWFS[JDIUFOFFOCFUFSFPWFSESBDIUNPHFMJKL XBBSEPPSNJO EFSHFHFWFOTWFSMPSFOHBBOFOFSTOFMMFSFOFG¾DJqOUFSHFIBOEFMELBOXPSEFO%PPS IFUHFCSVJLWBOEJHJUBMFPOEFSTUFVOJOHNBLFOWFSQMFFHLVOEJHFOFOBSUTFONJOEFS SFLFOGPVUFO CJK CJKWPPSCFFME IFU VJUSFLFOFO WBO FFO WPDIUCBMBOT QPNQTOFMIFEFO WBOJOGVTFOFOIFUHFWFOWBOEFKVJTUFIPFWFFMIFJEWPPSHFTDISFWFONFEJDBUJF)FU OBEFFMJTEBUBSUTFOFOWFSQMFFHLVOEJHFOFSHBGIBOLFMJKLXPSEFOWBOEF[FUFDIOJF LFO#JKQSPCMFNFONFUBQQBSBUVVSFODPNQVUFSTLBOEJUFYUSBTUSFTTPQMFWFSFO
Werk- en zorgomgeving 0Q &VSPQFFT OJWFBV XPSEU EF QFOTJPFOHFSFDIUJHEF MFFGUJKE WFSIPPHE ;PXFM WPPS /FEFSMBOE BMT WPPS #FMHJq IFFGU EBU DPOTFRVFOUJFT )FU [BM CJKWPPSCFFME UPU HFWPMH IFCCFOEBUTUFFETNFFSPVEFSFXFSLOFNFSTJOEF[PSHXFSLFO8FSLFOJOEF[PSH JTJOWFFMHFWBMMFO[PXFMMJDIBNFMJKLBMTHFFTUFMJKL[XBBS5PFOFNFOEFWFSNPFJEIFJE CJK POSFHFMNBUJHF EJFOTUFO FO FFO IPHFSF VJUWBM EPPS FFO HSPUF GZTJFLF CFMBTUJOH LVOOFOCJKEFPVEFSFWFSQMFFHLVOEJHFIFUHFWPMH[JKO%BBSPNJTIFUWBOCFMBOHEF XFSLPNHFWJOH BBO EF PVEFSF XFSLOFNFS BBO UF QBTTFO FO EF GZTJFLF CFMBTUJOH [P WFFMNPHFMJKLUFNJOJNBMJTFSFO7FSTUFMCBSFBQQBSBUVVS QFOEFMTOBBTUIFUCFE
[PEBU EF[F[PWFFMNPHFMJKLBBOTMVJUCJKEFFJHFOMJDIBBNTMFOHUF FOHPFEMJDIUJOEFXFSL PNHFWJOH [JKO FFO WFSFJTUF )FU BBOQBTTFO WBO EJFOTUSPPTUFST WPPSXBBSUT SPUFSFOE SPPTUFSFO FOIFUWJOEFOWBOFFOHPFEFCBMBOTUVTTFOSVTUFOBDUJWJUFJUUJKEFOTFFO EJFOTUWPPSLPNFOPWFSNBUJHFWFSNPFJEIFJEFOWFSLMFJOFOEBBSEPPSEFLBOTPQGPV UFO'VODUJFEJGGFSFOUJBUJFPQEFJOUFOTJWFDBSF[PVWPPSEFPVEFSFWFSQMFFHLVOEJHF NPHFMJKL FFO VJULPNTU [JKO NBBS XPSEU OPH WFFM UF XFJOJH HFEBBO "MMF WFSQMFFH LVOEJHFO PQ EF JOUFOTJWF DBSF IFCCFO EF[FMGEF UBBL FO GVODUJF %F MBBUTUF KBSFO JT FSXFMXBUTQFDJBMJTBUJFUF[JFOJOEF[JOWBOWFOUJMBUJPOQSBDUJUJPOFST SFOBMQSBDUJUJPOFST FODJSDVMBUJPOQSBDUJUJPOFSTFOTFOJPSWFSQMFFHLVOEJHFO.BBSEF[FHSPFQWFSQMFFHLVO EJHFOXPSEUWFFMBMJOHF[FUJOBMMFEJFOTUFO;PSHWPPSEFPVEFSFWFSQMFFHLVOEJHFPQ MJDIBNFMJKLFOHFFTUFMJKL[XBSFBGEFMJOHFO [PBMTFFOJOUFOTJWFDBSF [PVWFFMNFFSPQ NBBUNPFUFO[JKO*OEJWJEVFMFMPPQCBBOCFHFMFJEJOHWPPSEFPVEFSFXFSLOFNFSNPFU FFOWBTUPOEFSEFFMWBOIFUHFWFOWBOMFJEJOH[JKO
312
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
%BBSOBBTU[PVWFSQMFFHLVOEJHF[PSH WFFMNFFSEBOOVIFUHFWBMJT XFUFOTDIBQQFMJKL NPFUFOXPSEFOHFqWBMVFFSEFOCFTUVEFFSE.FFSPOEFS[PFLLBOMFJEFOUPUFG¾DJqO UFSF[PSHFONJOEFSCFMBTUJOHWBOEFWFSQMFFHLVOEJHF XBBSEPPSEF[FMBOHFSJO[FU CBBS[BMCMJKLFOUF[JKO
Verdere verdieping online https://erwinkompanje.wordpress.com/2013/01/27/oudere-artsen-en-verpleegkundigen-op-de-intensive-care-een-probleem-of-een-uitdaging www.nvmo.nl/resources/js/tinymce/plugins/imagemanager/files/NVMO_ Congres_2013/Abstracts_NVMO_Congres_2013_okt_18.pdf www.stichting-nice.nl/doc/jaarboek-2013-web.pdf
9.2.3
Risico’s voor patiënten
$PNNVOJDBUJFNFUQBUJqOUFOJTTPNTFTTFOUJFFMWPPSEFWFJMJHIFJE%FWPMHFOEFEF MJFSDBTVTJMMVTUSFFSUEBU
Een delier Meneer Berends, 75 jaar, wordt langdurig beademd als gevolg van een dubbelzijdige pneumonie bij opname. Hoewel hij na twee weken sedatie en beademing weer opgeknapt en aanspreekbaar is, blijft de beademing toch gehandhaafd. De reden hiervoor is de moeizaam verlopen intubatie bij opname vanwege oedeemvorming in de keelholte. Daarom is men extra terughoudend om te detuberen. De fixatie van de tube is essentieel en de verpleegkundigen zijn er tijdens de verzorging extra alert op dat de tube op zijn plaats blijft. Het nadeel van de intubatie is dat die de communicatie met de patiënt bemoeilijkt. Bij meneer Berends ontstaat, net als bij veel andere patiënten in deze situatie, een delirant beeld. Dit komt door een lange periode van ernstig ziek zijn en de moeizame communicatie. Meneer Berends is erg onrustig en probeert steeds zijn infuuslijnen, maagsonde en tube eruit te trekken. De verpleegkundigen proberen hem te corrigeren, spreken hem geruststellend toe en leggen de situatie steeds uit. Helaas blijft de communicatie moeizaam verlopen. Wanneer meneer Berends aandrang tot ontlasting heeft, probeert hij uit bed te stappen. Omdat hij onvoldoende kracht heeft om te kunnen staan, valt hij. )FUJTWBOCFMBOHEBUEF*$WFSQMFFHLVOEJHFEFLFOOJTFOFSWBSJOHIFFGUFFOEFMJ SBOUFUPFTUBOEUFIFSLFOOFOFOUFPOEFSLFOOFO%JUXPSEUFYUSBCFNPFJMJKLUEPPS IFUGFJUEBUEFDPNNVOJDBUJFNFUFOEPPSEFQBUJqOUOPHIFFMCFQFSLUJT&SCFTUBBO TDPSFMJKTUFO EJF IFMQFO PN UPU FFO PCKFDUJFWF PCTFSWBUJF UF LPNFO )FU UJKEJH IFS LFOOFOWBOFFOEFMJFSCSFOHUNFU[JDINFFEBUPPLTOFMHFTUBSULBOXPSEFONFU
Veiligheid in de praktijk
313
NFEJDBUJFPNEJUCFFMEUFCFTUSJKEFO5PDILBOOJFUBMUJKEWPPSLPNFOXPSEFOEBUFS CJKFFOQBUJqOUCFTDIFSNFOEFNBBUSFHFMFOUPFHFQBTUNPFUFOXPSEFO WPPSBMXBO OFFSEFQBUJqOUFSHHFSJDIUJTPQIFUFSVJUUSFLLFOWBOBMMFMJKOFO EFUVCFFOTPOEFT 0OSVTUBMTHFWPMHWBOFFOEFMJFSLPNUWFFMWPPS%JUMFWFSUWPPSEFQBUJqOUWFFMTUSFTT PQ NFUBMMFSMFJSJTJDPµTWBOEJFO/BBTUFFOEFMJFSCFTUBBUFSWBBLSFUSPHSBEFBNOF TJF HFIFVHFOWFSMJFTWBOWPPSHBBOEFHFCFVSUFOJTTFO UFOHFWPMHFWBOEFTFEBUJF%JU IFFGU UPU HFWPMH EBU IFU LPSUFUFSNJKOHFIFVHFO WBO EF QBUJqOU WFSTUPPSE JT )FU JT EBBSPNOPEJHFFOCFQBBMEFCPPETDIBQHFSFHFMEUFIFSIBMFO)FUTUSFWFOOBBSFFO EBHFOOBDIUSJUNF FO IFU NBLFO WBO FFO BDUJWJUFJUFOQMBO PG EBHTDIFNB LVOOFO TUSVDUVVSCJFEFOCJKEFWFSXBSEFQBUJqOU)FU[JFOWBOEBHMJDIU FFOLMPLFOPGFFO CPSEXBBSPQEFEBUVNFONBBOEWBOIFUKBBSTUBBOHFTDISFWFO LBOPPLIFMQFO
9.2.4
Veiligere zorg
Nieuwbouw 7PPSEF*$BGEFMJOHFOWBOIFU6OJWFSTJUBJS.FEJTDI$FOUSVN6USFDIU 6.$6 JTJO OJFVXCPVXHFSFBMJTFFSE)JFSCJKJTSFLFOJOHHFIPVEFONFUQBUJqOUWFJMJHIFJEEPPSEFJO SJDIUJOHWBOFFOHPFEFXFSLPNHFWJOH&FOWBOEFWFSBOEFSJOHFOJTEBUFSHFXFSLUXPSEU NFUCPYJOQMBBUTWBO[BBMWFSQMFHJOH%JUIFFGUHSPUFHFWPMHFOWPPSEFNBOJFSWBOXFS LFOWBOEFBSUTFOFOWFSQMFFHLVOEJHFO0NFFOPQUJNBMFJOSJDIUJOHWBOFMLFCPYUFSFBMJ TFSFOIFFGUNFOFFSTULVOOFOPFGFOFOJOFFOQSPFGPQTUFMMJOH NPDLVQ [JFQBSBHSBBG /BBTUIFUTUBOEBBSEJTFSFOWBOEFXFSL[BBNIFEFOXFSEFOBMMFLBNFSTQSFDJFTIFU[FMGEF JOHFSJDIU [PEBU NFO BMMFT HFNBLLFMJKL LBO WJOEFO %JU BMMFT WFSLMFJOU EF LBOT PQ IFU NBLFOWBOGPVUFOEPPSEF[PSHWFSMFOFSTFO[PSHUFSWPPSEBU[FCFUFSLVOOFOQSFTUFSFO
Spoed Interventie Team (SIT) )FUMBOEFMJKLFWFJMJHIFJETQSPHSBNNB 7.4 XXXWNT[PSHOM IFFGUFFOQSPHSBNNBPOU XJLLFMENFUUJFOUIFNBµTSPOEPNWFJMJHF[PSH&FOWBOEF[FUIFNBµTJT´7SPFHFIFS LFOOJOH FO CFIBOEFMJOH WBO EF WJUBBM CFESFJHEF QBUJqOUµ 1BUJq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qOUFFOCFIBOEFMQMBOPQUFTUFMMFO%BUCFIBOEFMQMBOLBOCFTUBBOVJU BEWJF[FOBBOIFUCFIBOEFMUFBN NBBSLBOPPLJOIPVEFOEBUEFQBUJqOUNFFHFOPNFO
314
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
XPSEUOBBSEF*OUFOTJWF$BSF#FMBOHSJKLJTEBUEFIPPGECFIBOEFMBBSWBOEFBGEFMJOH BMUJKEFJOEWFSBOUXPPSEFMJKLCMJKGUWPPSEFQBUJqOU[PMBOHEF[F[JDIPQEFWFSQMFFHBGEF MJOHCFWJOEU%JUWFSBOEFSUVJUFSBBSEBMTEFQBUJqOUOBBSEF*$PWFSHFQMBBUTUXPSEU
Verbetering van processen 7FJMJHFSF QSPDFTTFO ESBHFO CJK BBO QBUJqOUWFJMJHIFJE /BBS BBOMFJEJOH WBO EF FFSEFS BBOHFIBBMEFDBTVTWBO+PSJTFOWFSTDIJMMFOEFJODJEFOUFOUJKEFOTIFUUSBOTQPSUQSPDFTJT CFTMPUFOFFOSJTJDPBOBMZTFUFEPFOWBOIFUUSBOTQPSUWBOEF*$QBUJqOUOBBSEFBGEFMJOH XBBS$5TDBOTXPSEFOHFEBBO)JFSWPPSHFCSVJLUFOEFPOEFS[PFLFSTEF4"'&3NFUIPEF FFOQSPTQFDUJFWFSJTJDPJOWFOUBSJTBUJF [JFQBSBHSBBG 0NIFUQSPDFTHPFEJOLBBSU UFLVOOFOCSFOHFOFOEFWFSCFUFSJOHFO[PCSFFENPHFMJKLUFLVOOFOCFEFOLFO JTIFU QSPDFT NVMUJEJTDJQMJOBJS HFBOBMZTFFSE 0PL FFO DPMMFHB WBO EF SzOUHFOBGEFMJOH JT HF WSBBHENFFUFEFOLFO/BEFBOBMZTF[JKOEFWPMHFOEFNBBUSFHFMFOHFOPNFO • %FBBOWSBBHWPPSPOEFS[PFLJTHFEJHJUBMJTFFSEPNEFDPNNVOJDBUJFUVTTFOEF*$ BGEFMJOHFOEFSzOUHFOBGEFMJOHUFWFSCFUFSFO0QEFSzOUHFOBGEFMJOHJTFSFFOUJKE TMPUWPPSPOEFS[PFLFOWBO*$QBUJqOUFO&MLFEBH[JKOUXFFWBTUFUJKETUJQQFOWSJK HFQMBOEWPPSEF*$;PXFFUNFOEBUFSOJFUHFXBDIUIPFGUUFXPSEFOCJKEFCFUSFG GFOEFGVODUJFBGEFMJOHFOEBUFSWPMEPFOEFEFTLVOEJHQFSTPOFFMBBOXF[JHJTPQEF *$FOEFSzOUHFOBGEFMJOH0QBMMFGVODUJFBGEFMJOHFOJTIFUOVNPHFMJKL[VVSTUPG QFSTMVDIUFOOFUTUSPPNBBOUFTMVJUFO • "MMF USBOTQPSULBSSFO [JKO QSFDJFT IFU[FMGEF PQHFCPVXE %BBSEPPS LBO NFO BMMFT TOFMMFSWJOEFO0PLIFUQSPUPDPMWBOEFDPOUSPMFWBOEFUSBOTQPSULBSJTBBOHFQBTU %FBQQBSBUVVSWBOEFUSBOTQPSULBSXPSEUPQWBTUFUJKEFOOBHFLFLFOEPPSFFOWBTUF GVODUJPOBSJT • &SJTFFODIFDLMJTUNFUBMMFTXBUHFSFHFMENPFUXPSEFOWPPSEBUNFONFUEFQBUJqOU PQUSBOTQPSUHBBU0QEF[FNBOJFSXPSEFOFSHFFO[BLFOWFSHFUFO%FHFOFEJFIFU USBOTQPSUEPFU CFTDIJLUPWFSFFOMJGUTMFVUFM)JFSNFFLBONFOWPPSLPNFOEBUEF MJGUFFSTUBOEFSFBGEFMJOHFOBBOEPFU XBBSEPPSWFSUSBHJOH[PVQMBBUTWJOEFO • 8BOOFFSFSTQSBLFJTWBOFFOTQPFEUSBOTQPSU MPPQUJFNBOEWwwSIFUCFENFUEF QBUJqOUFOEF[PSHQSPGFTTJPOBMTVJUPNFSWPPSUF[PSHFOEBUEFEPPSHBOHWSJKJT 0QEF*$BGEFMJOHSFBMJTFFSEFOEFNFEFXFSLFSTOPHNFFSWFSCFUFSJOHFO • *O EF OJFVXCPVX NBBLU FFO BQPUIFLFSTBTTJTUFOUF EF JOUSBWFOFV[F NFEJDBUJF LMBBS POEFS HFDPOUSPMFFSEF PNTUBOEJHIFEFO "QPUIFLFSTBTTJTUFOUFO [FUUFO EF NFEJDBUJFPQOBBNVJUJOQBUJqOUTQFDJ¾FLFMBEFOFOQMBBUTFOEF[FPQEFLBNFS %F DPOUSPMF WJOEU PQ EF BQPUIFFL QMBBUT %F *$WFSQMFFHLVOEJHF EPFU EF EVC CFMDIFDL NFU CFIVMQ WBO FFO CBSDPEFTDBOOFS WPPSEBU EF NFEJDBUJF UPFHFEJFOE XPSEUCJKEFQBUJqOU • %FWFSQMFFHLVOEJHFOESBHFOEFEJFOTUPWFSWPMHFOTFFOTQFDJBMFDIFDLMJTU)JFSOB WJOEUPQEFQBUJqOUFOLBNFSFFODPOUSPMFQMBBUTWBOEFJEFOUJUFJUWBOEFQBUJqOU BMTPPLEFQPNQFOJOGVTJFTOFMIFEFOWBONFEJDBUJFFOWPFEJOH%BBSOBBTUXPSEU EFQPTJUJFWBOMJKOFO EFUVCFFOTPOEFTUPFHFMJDIU • )FUNBLFOWBOIFUCFMFJETQMBO WJTJUF SPOEPNEF*$QBUJqOUWFSMPPQUWPMHFOTFFO WBTUFTUSVDUVVS
Veiligheid in de praktijk
315
• (FTUSVDUVSFFSEF UFSVHLPQQFMJOH WBO .*1NFMEJOHFO OBBS EF WFSQMFFHLVO EJHF FO NFEJTDIF EJTDJQMJOF JO FFO UXFFNBBOEFMJKLTF CFTQSFLJOH PN IFU CF XVTU[JKO SPOEPN IFU NBLFO WBO GPVUFO UF WFSHSPUFO FO EF NFMEJOHTDVMUVVS UF CFWPSEFSFO • )FUUPFXJK[FOWBOFFOWBTUNFEJTDIBBOTQSFFLQVOUCJKQBUJqOUFOEJFFFOMBOHFSF MJHEVVSPQEF*$IFCCFO&FOWBTUFTUBGBSUTWPFSUEFXFLFMJKLTFHFTQSFLLFONFUEF GBNJMJF • )FU UPFLFOOFO WBO UXFF FJOEWFSBOUXPPSEFMJKLF WFSQMFFHLVOEJHFO CJK EF *$QB UJqOUEJFFFOMJHEVVSIFFGUWBONFFSEBO[FWFOEBHFO%FFJOEWFSBOUXPPSEFMJKLF WFSQMFFHLVOEJHFOCFXBLFOEFDPOUJOVuUFJUWBOIFU[PSHQSPDFTFOBOUJDJQFSFOPQ [PSHWSBHFOEJFEFMBOHFMJHEVVSPQUFSNJKONFU[JDINFFCSFOHFO • 1BUJqOUFO LVOOFO UFSVHLPNFO PQ EF OB[PSHQPMJLMJOJFL PN IFU WFSCMJKG PQ EF *OUFOTJWF $BSF UF FWBMVFSFO 'FFECBDL WBO EF QBUJqOUFO XPSEU HFTUSVDUVSFFSE UFSVHHFLPQQFMEOBBSIFUNFEJTDIFOWFSQMFFHLVOEJHUFBN NFUBMTEPFMEFLXBMJ UFJUWBO[PSHSPOEPNEF*$QBUJqOUUFWFSCFUFSFOFOUFLVOOFOMFSFOWBOFSWBSJO HFOWBOEF*$QBUJqOUFO • 4USFWFO OBBS VOJGPSNJUFJU .FEJTDIF FO WFSQMFFHLVOEJHF EJTDJQMJOFT XFSLFO WPM HFOTWBTUFQSPUPDPMMFOFO¿PXDIBSUT%FQSPUPDPMMFOXPSEFOPNEFUXFFKBBSHFSF WJTFFSEEPPSFFOXFSLHSPFQ • %FJOUSPEVDUJFWBOBMMFWFSBOEFSJOHFOWJOEUQMBBUTNFUCFIVMQWBONFNPµTPQEF BGEFMJOHFOEJFNFUEF[FWFSBOEFSJOHUFNBLFOIFCCFO [PBMT4&) 0, WFSQMFFHBG EFMJOHFOPGIFUMBCPSBUPSJVN)FUCFMBOHWBOEF[FWFSBOEFSJOHFOXPSEUOPHFFOT CFOBESVLUUJKEFOTLMJOJTDIFMFTTFO
9.3
Het operatieve proces
Marga Hoogendoorn, MSc Een knieoperatie Mevrouw Jansen, 82 jaar, heeft een versleten knie. Er is al van alles geprobeerd, maar een operatie blijkt nodig. De orthopeed heeft dit met haar besproken en gevraagd of ze hiermee akkoord is. Mevrouw Jansen gaat akkoord, dus de orthopeed heeft haar doorgestuurd, eerst naar de anesthesioloog en toen naar een verpleegkundige. En ze moest ook nog even haar bloed laten prikken. Daarna was het wachten op de datum voor de operatie, die gelukkig wel snel kwam. Vanochtend is ze naar het ziekenhuis gegaan, want morgen is het dan echt zover. Ze heeft al een gesprek met de verpleegkundige gehad en gezegd dat ze per ongeluk een dag te laat is gestopt met haar bloedverdunners. Gelukkig blijkt na een keer extra bloedprikken dat dit geen probleem is. Ook de orthopeed is langs geweest en heeft een mooie pijl op haar knie gezet. ‘Nou pakken jullie tenminste de goede knie,’ zegt ze opgelucht tegen hem. ‘Ach, je hoort toch wel eens van die verhalen ...’
316
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.3.1
Patiëntveiligheid gedurende het operatieve proces
%FQFSJPQFSBUJFWFWFJMJHIFJE°EFWFJMJHIFJEWPPS UJKEFOTFOOBFFOPQFSBUJF°JTFFO POEFSXFSQEBUEFBGHFMPQFOKBSFOWFFMJOIFUOJFVXTJTHFXFFTU&OIFUPOEFSXFSQCMJKGU BDUVFFM&FOHSPPUEFFMWBOEFWFSNJKECBSFTDIBEFJO/FEFSMBOEIBOHUOBNFMJKLTBNFO NFUEFQFSJPQFSBUJFWF[PSH -BOHFMBBOFB .FEFIJFSPN[JKOUVTTFOFO EFSJDIUMJKOFOWPPSIFUQSFPQFSBUJFWF IFUQFSJPQFSBUJFWFFOIFUQPTUPQFSBUJFWFUSBKFDU HFQVCMJDFFSE.FUEFJNQMFNFOUBUJFWBOEF[FSJDIUMJKOFOPQBMMFPQFSBUJFLBNFST 0,µT JO /FEFSMBOE JT FFO [JDIUCBSF TUBQ HF[FU JO EF WFSCFUFSJOH WBO EF QBUJqOUWFJMJHIFJE SPOEPN IFU PQFSBUJFWF QSPDFT %F[F BBOEBDIU WPPS EF QBUJqOUWFJMJHIFJE CMJKGU OPEJH XBOUIFUPQFSBUJFWFQSPDFTJTFFOQSPDFTNFUIFFMWFFM QPUFOUJFFM POWFJMJHFTJUVBUJFT /JFUBMMFFOPQEFPQFSBUJFLBNFS[FMG NBBSPPLUJKEFOTIFUQSPDFTEBBSWPPS"MTEFQB UJqOUPQEFPQFSBUJFLBNFSLPNUWPPSFFOHFQMBOEFJOHSFFQ IFFGUIJKUFOTMPUUFBMFFO IFFMUSBKFDUBGHFMFHE&OBMTEFBGEFMJOHTWFSQMFFHLVOEJHFEFQBUJqOUPWFSESBBHUBBOEF BOFTUIFTJFNFEFXFSLFS WPPS EF PQFSBUJF NPFU IFU QSPDFT [P JOHFSJDIU [JKO EBU [JK FS CFJEFO[FLFSWBO[JKOEBUEFWPPSCFSFJEJOHWPMMFEJHFOKVJTUXBT
9.3.2
Complexiteit en risicofactoren
Onoverzichtelijk Het OK-team had gisteren een drukke dag. Er waren aan het einde van de dag twee grote traumapatiënten binnengekomen en de operaties gingen tot diep in de nacht door. De ochtendploeg ziet dat sommige OK-ruimten nog wat onoverzichtelijk en rommelig zijn. Op OK-6 staat een orthopedisch programma gepland; als eerste is mevrouw Jansen aan de beurt voor een totale knievervanging. Harry, de chirurgieassistent, checkt of het instrumentarium aanwezig is en Lydia, de anesthesiemedewerker, maakt de benodigde medicatie voor de eerste ingreep klaar. Dan steekt de anesthesioloog zijn hoofd om de hoek van de deur en vraagt of ze klaar is voor de briefing. Snel doet ze nog even de dubbelcheck van de medicatie met haar collega en dan rap naar de OK. Tijdens de briefing vraagt de chirurg of de oscillerende zaag ook besteld is. Bij de check blijkt dat deze nog op de sterilisatieafdeling ligt; deze set is gisteren gebruikt voor de traumapatiënt. Na overleg wordt besloten om met een alternatief instrument te werken. Verdere bijzonderheden worden doorgenomen; mevrouw is een dag te laat gestopt met de bloedverdunners, maar de INR (een maat voor de stolbaarheid van het bloed) is gisteren opnieuw geprikt. En die was goed. Dan volgt de time-outprocedure. De operatie kan nu echt beginnen.
&FO PQFSBUJF JT FFO [FFS DPNQMFYF TJUVBUJF "MMFFO BM PNEBU PQ EF PQFSBUJFLBNFS WFFM NFOTFOFSCJKCFUSPLLFO[JKO#JKFFOHFNJEEFMEFPQFSBUJFTUBBOFS[FLFS[FTCFUSPLLFOFO PNEFQBUJqOUIFFO EJFBMMFNBBMWPPSEF[FMGEFQBUJqOU[PSHFOEFDIJSVSHNFUFFOBTTJT UFOUJOPQMFJEJOH EFPQFSBUJFBTTJTUFOU EFPNMPPQNFEFXFSLFS EFBOFTUIFTJPMPPHFOEF
Veiligheid in de praktijk
317
BOFTUIFTJFNFEFXFSLFS%BBSOBBTUJTEF[PSHSPOEPNEFPQFSBUJFFFOWBOEFNFFTUUFDI OJTDI DPNQMFYF FO IPPHXBBSEJHTUF WPSNFO WBO NFEJTDIF [PSH FO JT JFEFSF QBUJqOU EJF FFOJOHSFFQPOEFSHBBUUPDIPPLXFFSBOEFST;PJTFFOMJFTCSFVLPQFSBUJFUFDIOJTDINJO EFSJOHFXJLLFMEEBOEFWFSWBOHJOHWBOFFOIBSULMFQ&OFFOQBUJqOUWBOKBBSNFUFFO CMBODPNFEJTDIFWPPSHFTDIJFEFOJTJTNJOEFSDPNQMFYEBOFFOQBUJqOUWBOKBBSNFUFFO VJUHFCSFJEFNFEJTDIFWPPSHFTDIJFEFOJT#JKTPNNJHFQBUJqOUFOJTEFLBOTPQDPNQMJDBUJFT EBOPPLHSPUFS%JUBMMFTCSFOHUFFO[PSHTJUVBUJFWPPSKPVBMTQSPGFTTJPOBMNFU[JDINFFEJF LXFUTCBBSJTFOXBBSCJKIFUWBOIFUHSPPUTUFCFMBOHJTEFQBUJqOUWFJMJHIFJEUFCFXBLFO %F HSPPUTUF VJUEBHJOHFO EJF IJFS MJHHFO [JKO FDIUFS OJFU WBO NFEJTDIJOIPVEFMJKLF BBSE [PCMJKLUVJUEF501SBQQPSUFO 5PF[JDIU0QFSBUJFG1SPDFT %FVJUEB HJOHFOMJHHFOPQIFUHFCJFEWBOEFDPNNVOJDBUJF EFBGTUFNNJOH IFUTUSPPNMJKOFO WBOBDUJWJUFJUFO EFCFTDIJLCBBSIFJEFOPWFSESBDIUWBOJOGPSNBUJFFOJOFFOEVJEFMJKLF BGCBLFOJOHWBOWFSBOUXPPSEFMJKLIFEFOFOCFWPFHEIFEFO5JKEFOTIFUIFMFQSPDFT[JKO FS [PBMTHF[FHE WFSTDIJMMFOEF[PSHWFSMFOFSTCJKCFUSPLLFO%FQBUJqOU[JFUHFEVSFOEF [JKOXFHOBBSEFPQFSBUJFLBNFSCJKFFOHFQMBOEFPQOBNF[FLFSBMFFODIJSVSH FFO BOFTUIFTJPMPPH FFOQSFPQFSBUJFGWFSQMFFHLVOEJHFFOEFBGEFMJOHTWFSQMFFHLVOEJHFO %PPS EJU NVMUJEJTDJQMJOBJSF LBSBLUFS [JKO FS WFFM PWFSESBDIUTNPNFOUFO UJKEFOT IFU PQFSBUJFWFQSPDFT&OEF[FNPNFOUFOLVOOFO[PXFMIFUWFSMJFTWBOFTTFOUJqMFJOGPS NBUJFBMTWFSXJTTFMJOHFONFU[JDINFFCSFOHFO#JKFMLFPWFSESBDIUNPFUKFKFEBBSPN WFSHFXJTTFOWBOEFJOGPSNBUJF)FCCFOXFIFUCFJEFOPWFSEF[FMGEFQBUJqOU *TEFQB UJqOUQSFPQFSBUJFGHF[JFO ,MPQUIFUEBUEF[FQBUJqOUBBO[JKOMJOLFSLOJFHFPQFSFFSE XPSEU 0QXFMLUJKETUJQJTEFBOUJCJPUJDBWPPSEFPQFSBUJFUPFHFEJFOE
9.3.3
Gestructureerd proces
&FO CFMBOHSJKL BTQFDU WBO BMMF WFSCFUFSJOHFO JO IFU QFSJPQFSBUJFWF QSPDFT JT IFU DPOUSPMFSFOWBOEJWFSTFQBUJqOUFOHFHFWFOTEPPSBMMFCFUSPLLFOFO)FUIFMFQSPDFT EBUEFQBUJqOUUJKEFOT[JKOPQFSBUJFEPPSMPPQU JTEBBSPNHFTUSVDUVSFFSEFOWBTUHF MFHE%BBSCJK[JKO[PHFIFUFOTUPQNPNFOUFOJOHFTUFME [JF¾HVVS %F[FEJFOFO PNUFDPOUSPMFSFOPGBBOBMMFHFTUFMEFWPPSXBBSEFOJTWPMEBBO.JTUFSJFUT EBO XPSEUIFUQSPDFTHFTUPQUFOXPSEFOEFOPPE[BLFMJKLFTUBQQFOBMTOPHHF[FU QPMJLMJOJFLFO
WFJMJHIFJE
QMBOOJOHFO PSHBOJTBUJF
QSFPQOBNF
0,
IPMEJOH
BGEFMJOH
B QSFUJNFPVU
WFSLPFWFS *$6 TJHOPVU
BGEFMJOH
UIVJT
DIFDLPVU
TBGFPVU
QBUJqOU PSHBOJTBUJFFO QBUJqOUWFJMJHIFJE WFJMJHIFJE
QMBOOJOH PQEF0, PQOBNFPQ EFBGEFMJOH
Figuur 9.1 Stopmomenten
UJNFPVU
QPTUPQFSBUJFWF JOTUSVDUJFT
PWFSESBDIU OBBSBGEFMJOH
POUTMBH
318
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
)FUFFSTUFTUPQNPNFOUJTEFQSFPQFSBUJFWFTDSFFOJOH*OFFOHFTQSFLNFUEFDIJSVSH CFTQSFFLUEFQBUJqOUEFJOHSFFQFOEFDPNQMJDBUJFTEJFFWFOUVFFMLVOOFOPQUSFEFO )JFSXPSEUPPLEPPSEFQBUJqOUVJUHFTQSPLFOEBUIJKUPFTUFNNJOHHFFGUWPPSEFPQF SBUJF JOGPSNFEDPOTFOU %BBSOBWPMHUFFOCF[PFLBBOEFBOFTUIFTJPMPPHFOBBOEFQSF PQFSBUJFGWFSQMFFHLVOEJHF QSFPQFSBUJFWFTDSFFOJOH "MTCJKEF[FESJFCF[PFLFOHFFO CFMFNNFSJOHFONFFSXPSEFOHFDPOTUBUFFSEWPPSEFPQFSBUJF LBOEFPQFSBUJFPPLXFS LFMJKLHFQMBOEXPSEFO)FUWBTUTUFMMFOWBOEFEF¾OJUJFWFPQFSBUJFEBUVNJTIFUUXFFEF TUPQNPNFOU *T IFU KVJTUF QFSTPOFFM BBOXF[JH *T IFU KVJTUF NBUFSJBBM CFTDIJLCBBS )JFSOBWPMHUEFPQOBNFWBOEFQBUJqOUJOIFU[JFLFOIVJT%BUJTWPPSEFBGEFMJOHTWFS QMFFHLVOEJHFIFUNPNFOUPNUFDIFDLFOPGJOEFDPOEJUJFWBOEFQBUJqOUCFMBOHSJKLF [BLFOWFSBOEFSE[JKOUFOPQ[JDIUFWBOEFQSFPQFSBUJFWFTDSFFOJOH0PLDIFDLUEFWFS QMFFHLVOEJHFPGEFKVJTUFNFEJDBUJFJTHFTUPQUPGKVJTUJTUPFHFEJFOEFOXPSEUHFLFLFO PGEFQBUJqOUJOEFSEBBEUPFTUFNNJOHIFFGUHFHFWFOWPPSEFPQFSBUJF%JUJTIFUEFSEF TUPQNPNFOU*TBMMFTOPHTUFFETJOPSEF EBOLBOEFWFSQMFFHLVOEJHFEFQBUJqOUPPL XFSLFMJKLBBOEFPQFSBUJFLBNFSPWFSESBHFO&OPQEFPQFSBUJFLBNFSWJOEUIFUMBBUTUF TUPQNPNFOUWPPSEFPQFSBUJFQMBBUT EFUJNFPVU)JFSCJKXPSEUEPPSEFDIJSVSH EF BTTJTUFOU EFJOTUSVNFOUFSFOEF EFPNMPPQ EFBOFTUIFTJTUFOEFBOFTUIFTJFNFEFXFS LFS TBNFONFUEFQBUJqOUBMTEJFOPHXBLLFSJT DSVDJBMFJOGPSNBUJFWPPSEFJOHSFFQ EPPSHFOPNFO*TEJUEFKVJTUFQBUJqOU *TEJUEFKVJTUFPQFSBUJF *TEJUEFKVJTUF[JKEF )FCCFOXFEFKVJTUFBOUJCJPUJDBQSPGZMBYFPQIFUKVJTUFUJKETUJQ 0PLXPSEFOEFFWFO UVFMFDPNPSCJEJUFJUFOBMMFSHJFqOCFTQSPLFO)FUNBUFSJBBMXPSEUOPHNBBMTHFDIFDLU FOBMTBMMFTJOPSEFXPSEUCFWPOEFO LBOEFQBUJqOUJOTMBBQHFCSBDIUFOPPLXFSLFMJKL HFPQFSFFSEXPSEFO %F[FTUPQNPNFOUFO[JKOJOHFWPFSEPNPOWFJMJHFTJUVBUJFTJOIFUPQFSBUJFWFQSPDFT UFWPPSLPNFO 8PMGGFB *OEFQSBLUJKLCMFFLEBUCFQBBMEFTUBQQFOOJFUVJU HFWPFSEXFSEFO*OFFOCFQBBMEFSPVUJOFXBTNFOFSWBOPWFSUVJHEEBUFFOJFEFSIFU CFTUFWPPSEFQBUJqOUEFFE NBBSUPDIXFSEFOFSGPVUFOHFNBBLU%F"NFSJLBBOTF DIJSVSH"UVM(BXBOEFTUFMUJO EFWFSUBMJOHWBO [JKOCPFL5IFDIFDLMJTUNBOJGFTUPEBU XF NPFUFO CMJKWFO TUSFWFO OBBS IFU WPPSLwNFO WBO WFSNJKECBSF GPVUFO /B FFO DPNQMJDBUJF NPFUFO XF POT FJHFOMJKL BMUJKE BGWSBHFO PG XF EF[F IBEEFO LVOOFO WPPSLPNFO)BEEFOXFEFLFOOJT 1BTUFOXFEFLFOOJTUPF )JKTUFMUEBUIFUHF CSVJLWBOFFODIFDLMJTUIJFSPQFFOHPFEFFOFG¾DJqOUFNBOJFSBBOCJKLBOESBHFO 8BBSCJK XF EF CBMBOT NPFUFO CFXBLFO UVTTFO QSPGFTTJPOFMF BVUPOPNJF FO WSJK IFJE UVTTFOJOEJWJEVFFMTQFDJBMJTNFFOWSJKIFJE0NEF[FSFEFOXPSEUPPLJO/F EFSMBOECJKBMMFDIJSVSHJTDIFJOHSFQFOFFODIFDLMJTUHFIBOUFFSEWPPSEFUJNFPVU 8BOUFFODIFDLMJTUWPPSLPNUEBUDSVDJBMFJOGPSNBUJFPWFSIFUIPPGEXPSEUHF[JFO 8BBSCJKIFUOBUVVSMJKLOJFUHBBUPNIFUJOWVMMFOWBOEFDIFDLMJTU[FMG NBBSPNEF VJUWPFS%FDIFDLMJTUTUJNVMFFSUEFCFUSPLLFOFOUFPWFSMFHHFO TBNFOUFXFSLFOFO PNWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEUFOFNFOJOFFOQSPDFTXBBSCJKEFQBUJqOUDFOUSBBMTUBBU 0PLCJFEUEJUFFOIPVWBTUBBOEFCFUSPLLFOFOPNEFUJNFPVUPPLXFSLFMJKLHPFE VJUUFWPFSFO *O IFU ;XPMTF [JFLFOIVJT *TBMB WJOEU PN EF[F SFEFO CJK DBSEJPDIJSVSHJTDIF JOHSFQFO OBBTUEFQSPDFTNBUJHFUJNFPVUEF*TBMB7FJMJHIFJETDIFDLQMBBUT [JF¾HVVS )JFSCJK
Veiligheid in de praktijk
319
XPSEUHFLFLFOOBBSTQFDJ¾FLFSJTJDPGBDUPSFOWPPSEFQBUJqOU /JFSJDIFB )FU HBBUFSPNEBU FS HPFE XPSEU TBNFOHFXFSLU EBU FS NFFS HFTUBOEBBSEJTFFSE HFXFSLU XPSEUFOEBUKFIJFSOBBSFMLBBSPQFFOUSBOTQBSBOUFNBOJFSWFSBOUXPPSEJOHPWFSB¿FHU 8PMGG
VEILIGHEIDSCHECK Patiënt sticker Regel van 5 Team Approach Cardiochirurgie ……………… 1
2 3
4
5 O O O O O O O O O O
VOOR INLEIDING: ………………. SAFETY ITEMS “ALGEMEEN”……………………………………………… Time Out procedure gevolgd O Nee O Ja VOOR INCISIE ……………………. EuroSCORE 4UBOEBBSE
Safety items “SPECIFIEK”……………………………………………… Laag 0 - 2 Gemiddeld 3 - 5 Hoog
….…VERHOOGD RISICO t.a.v.:………. O 1. $BSEJBBM O 2. 1VMNPOBBM O 3. 3FOBBM O 4. /FVSPMPHJTDI O 5 *OGFDUJFVT O 6. #MPFEJOHTTUBUVT …………Safety items “TEE”…………… O 1. -7'VODUJF-""0'0 O 2.,MFQQFO O 3 "UIFSPTDMFSPTFBTDFOEFOTFUD
Nee Normaal
Ja
Bespreek
Afwijkend
Bespreek
……AANPASSING PROCEDURE….. Nee Ja Bespreek 1-8 hieronder 1. *"#1JOCSFOHFODIJSVSHJTDIQFSDVUBBO 2. &QJBPSUJDTDBOOJOHOB5&& 3. (FFODIJSVSHJFPOWPMEPFOEFHFFOJOEJDBUJFFSOTUJHWFSLBMLUFBPSUBBTD®JOPQFSBCFM¯ 4. ,MFNBOEFSFQMBBUTBPSUB 5 $BOVMBUJFBOEFSFQMBBUTPQBPSUBBTDFOEFOTBOEFSFQMBBUTFMEFSTBOEFSFDBOVMF 6. 1PNQPQQPNQ[POEFS"09LMFNPGGQVNQ 7. *OUSBDBSEJBMFBBOQBTTJOH .71 "73 571 -7-""USPNCVT 0'0 8. 1SPYJNBMFBOBTUPNPTFHFFOTJEFCJUJOHLMFNBOEFSFQMBBUTBPSUBBTD-*."5:HSBGU 9. &YUSBDBSEJBMFBBOQBTTJOHQBUDIJO¬PGWFSWBOHJOHBPSUBBTDFOEFOT 10. Anders: beschrijf Figuur 9.2 Isala Veiligheidscheck
320
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.3.4
Communicatie
Spoed Voor de middag heeft Lydia dienst op de spoed-OK. Dan krijgt ze bericht dat er een spoedlaparotomie plaats zal vinden vanwege een perforatie van een blindedarm. Als ze de naam hoort van de chirurg die bij de ingreep aanwezig is, zucht ze even: die kan zo bot doen als hij in een slecht humeur is. Ze is benieuwd hoe zijn pet staat vandaag. Snel pakt ze het spoedbakje met medicatie en loopt naar de operatiekamer. Intussen wordt de patiënt al naar binnen gereden op de OK en worden de laatste voorbereidingen getroffen. De patiënt is er slecht aan toe en de anesthesioloog is bij hem. De verpleegkundige van de afdeling is meegekomen voor de overdracht. Tijdens het klaarmaken van de laatste medicatie draagt deze de laatste informatie over aan Lydia. De verpleegkundige voelt zich duidelijk niet op zijn gemak in deze omgeving. De anesthesioloog begint ook ook al met de time-out, dus veel tijd voor vragen is er niet. Tot opluchting van de verpleegkundige, die zichtbaar blij is dat hij nu de operatiekamer kan verlaten.
#JKFFODIFDLMJTUJTEFDPNNVOJDBUJFOPHTUFFETWBOFTTFOUJFFMCFMBOH&FOPQFSBUJF JTFFO UFBNFGGPSU&OJO EJUUFBNJTIFU WBOHSPPUCFMBOHEBUJFEFSFFOEF[FMGEFUBBM TQSFFLU/JFUBMMFFOMFUUFSMJKL NBBSPPL¾HVVSMJKL%FWPPSCFSFJEFOEFCSJF¾OHNFUEF UJNFPVUEJFWPPSBGHBBUBBOEFPQFSBUJF JTIJFSFFOXF[FOMJKLPOEFSEFFMWBO%FNF UIPEFJTVJUEFMVDIUWBBSUBGLPNTUJHFOJOUFSOBUJPOBBMPQEF0,PWFSHFOPNFO0NEBU IFUIFMFUFBNUJKEFOTEFPQFSBUJFHPFENFUFMLBBSNPFUDPNNVOJDFSFO JTIFUPPLWBO XF[FOMJKLCFMBOHEBUIFUIFMF0,UFBNCJKEF[FCSJF¾OHBBOXF[JHJT )PF HPFE UFBNMFEFO FMLBBS LFOOFO LBO CJKWPPSCFFME EF DPNNVOJDBUJF CFu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´1SPGFTTPS VIFCUFSWBTUHPFEFSFEFOFOWPPS NBBSXBBSPNMBBUVEBUHBUPQFO µ &FOUSBOTQBSBOUFFOWFJMJHFBBOTQSFFLDVMUVVSESBBHUCJKBBOIFUWPPSLwNFOWBOGPV UFO%JUJTFFODVMUVVSWFSBOEFSJOHEJF[JDIJOHF[FUIFFGUFOIFUJTFFOWFSBOEFSJOH XBBSKJKBMTBOFTUIFTJFNFEFXFSLFS BMTDIJSVSHJFBTTJTUFOUPGBMTWFSQMFFHLVOEJHFFMLF
Veiligheid in de praktijk
321
EBHXFFSBBOLVOUCJKESBHFO%FDPNQMFYJUFJUFOEFIFDUJFLPQFFO0,WFSBOEFSFO OJFU %F[F PNTUBOEJHIFEFO CMJKWFO FFO HFWBBS WPPS EF QBUJqOUWFJMJHIFJE %PPS FFO HPFEFDPNNVOJDBUJFLVOKFBMTCFUSPLLFO[PSHWFSMFOFSFFOCJKESBHFMFWFSFOBBOIFU WPPSLwNFOPGSFEVDFSFOWBOSJTJDPWPMMFTJUVBUJFT
9.4
De kinderafdeling
Conny van Velden, MSc
Een spuitje Bianka, 5 jaar, is gisteren in de avonddienst opgenomen in het ziekenhuis. Zij wordt verdacht van een longontsteking en is erg benauwd. Bianka is zeer bang voor prikken en door haar prikangst wordt zij doodsbang en erg wild als laborantes bloed af willen nemen of als ze een injectie krijgt. De kinderarts besluit daarom zelf bloed af te nemen en doet dit met veel geduld. Zowel de bloeduitslagen als de röntgenfoto’s bevestigen de diagnose. Gelukkig is een behandeling met orale medicatie mogelijk. Bianka drinkt haar medicatie vlot op en gaat slapen. De verpleegkundige van de dagdienst maakt ’s ochtends de antibiotica klaar en loopt met het drankje opgetrokken in een spuitje naar Bianka toe. Moeder is net even douchen. Zodra Bianka de verpleegkundige ziet, begint ze te gillen, springt zonder te kijken uit bed en valt met haar hoofd tegen de verwarming. Ze blijft krijsen en moeder komt aangerend om haar te troosten. Zowel moeder als Bianka is behoorlijk overstuur en boos. Pas als een collega-verpleegkundige het spuitje weghaalt en uitlegt dat Bianka echt niet weer geprikt gaat worden, kalmeert Bianka. Na 30 minuten biedt de verpleegkundige de medicatie opnieuw aan, nu in een medicijnbekertje. Bianka drinkt dit vlot op. Zowel in het dossier als op de medicatieopdrachten wordt beschreven dat medicatie niet in een spuitje aangeboden mag worden vanwege Bianka’s prikangst.
9.4.1
Specifieke veiligheidsrisico’s op de kinderafdeling
,JOEFSFO JO IFU CJK[POEFS KPOHF LJOEFSFO [JKO FFO FYUSB LXFUTCBSF HSPFQ BMT IFU HBBUPNQBUJqOUWFJMJHIFJE&SLBOOPHHFFO´DPOUSPMFµ[JKOEPPSEFQBUJqOU[FMG0PL [JFLFOIVJTTZTUFNFO[JKOOJFUBMUJKE[PPOUXPSQFOEBUFSSFLFOJOHJTHFIPVEFONFU EF LXFUTCBBSTUF QBUJqOUFO PQ EF LJOEFSBGEFMJOH 7PPSCFFMEFO WBO GBDUPSFO EJF GPV UFO VJUMPLLFO [JKO [JFLFOIVJTQSPDFEVSFT EJF OJFU [JKO BBOHFQBTU WPPS LJOEFSFO FO NBUFSJBMFOEJFOJFUHFTDIJLU[JKOWPPSHFCSVJLPQFFOLJOEFSBGEFMJOH%F[PSHWPPS LJOEFSFOJTDPNQMFYWBOXFHFWFSTDIJMMFOEFSFEFOFO
322
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Organisatie • 0QFFOLJOEFSBGEFMJOHMJHHFOLJOEFSFOWBOUPUKBBS/BBTUMJDIBNFMJKLFWFS TDIJMMFO JO MFOHUF FO HFXJDIU LVOOFO [JUUFO LVOOFO MPQFO FO[PWPPSU [JKO FS WFSTDIJMMFOJOGZTJPMPHJTDIFNBSHFTFOBOBUPNJTDIFWFSIPVEJOHFO • 1BUJqOUFOPQFFOLJOEFSBGEFMJOHIFCCFOEFNFFTUVJUFFOMPQFOEF JOUFSOFFODIJSVS HJTDIF BBOEPFOJOHFO%F[FMGEFBBOEPFOJOHFOLVOOFOWFSTDIJMMFOEFTZNQUPNFO HFWFO JO WFSTDIJMMFOEF MFFGUJKETTUBEJB ;P IFCCFO [VJHFMJOHFO NFU FFO FSOTUJHF MPOHPOUTUFLJOHBOEFSFTZNQUPNFOEBOQVCFSTNFUEF[FMGEFBBOEPFOJOH0PL[JKO FSBBOEPFOJOHFOEJFBMMFFOPQEFLJOEFSMFFGUJKEWPPSLPNFO • ,JOEFSFO [JKO CJK[POEFS LXFUTCBBS PNEBU UJKEFOT IVO [JFL[JKO EF GZTJFLF TPDJ BMFFOQTZDIJTDIFHSPFJFOPOUXJLLFMJOHEPPSHBOHNPFUFOWJOEFO0OEFSEFFMWBO EF[FPOUXJLLFMJOHJTEF WFSTUPSJOHWBOEF PVEFSLJOESFMBUJF%JUHFMEUOJFUBMMFFO WPPSKPOHFLJOEFSFO$ISPOJTDI[JFLFLJOEFSFOJOEFQVCFSUFJUNPFUFOPPLEFLBOT LSJKHFO[JDIBGUF[FUUFOUFHFOEFHFWPMHFOWBOIVO[JFLUF EF[JFLFOIVJTPNHFWJOH PGIVOPVEFSTPNUFLPNFOUPUFFOFJHFOJEFOUJUFJU •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¾FLF MFFGUJKE FFOCFQBBMEFMFOHUFPGFFO[FLFSHFXJDIU
Taak •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qMF UPFLPNTUCFFMEFO )FUDSFqSFOWBOFNPUJPOFMFWFJMJHIFJEJTCFMBOHSJKLPNUJFOFSTUFEPPSHSPOEFO • ;PSHWVMEJHFPCTFSWBUJFWBOLJOEFSFOJTWBOMFWFOTCFMBOH&FOLJOEHFFGUIFUOJFU BMUJKEHPFEBBOXBOOFFSIFU[JDIOJFUHPFEWPFMU QJKOIFFGUPGVJUHFQVUJT • &FOLJOEFSBGEFMJOHEJFOUBMUJKEBBOHFQBTUUF[JKOBBOIFUWFSQMFHFOWBOLJOEFSFOJO WFSTDIJMMFOEFTUBEJBWBOIVOPOUXJLLFMJOH;PNPFUEFPNHFWJOHWFJMJH[JKO[PEBULJO EFSFOOJFUVJUCFEPGWBOFFOTUPFMLVOOFOWBMMFOFO[VJHFMJOHFOFOQFVUFSTHFFOLMFJOF WPPSXFSQFOJOIVONPOELVOOFOTUFLFO JOGVVTEPQKFTJOCFE %FNBUFSJBMFOEJFHF CSVJLUXPSEFOWPPSPOEFS[PFLFOCFIBOEFMJOH NPFUFOBBOHFQBTU[JKOBBOLJOEFSFO • 7PPS PVEFST HFMEU EBU [JK POHFNBL CJK IVO LJOEFSFO [P WFFM NPHFMJKL XJMMFO WFSNJKEFO NBBS UFHFMJKLFSUJKE PQUJNBMF [PSH WPPS IVO LJOEFSFO XJMMFO ,JO EFSFO SFBHFSFO TUFSL PQ HFWPFMFOT WBO POSVTU CJK PVEFST /BBTU EF [PSH WPPS
Veiligheid in de praktijk
323
[JFLFLJOEFSFOWFSFJTUEF[PSHWPPSIVOPVEFSTWFFMBBOEBDIUFOJO[JDIUJOEF CFIPFGUFOWBOPVEFST • ,JOEFSFO[JKOEFFMWBOFFOTZTUFFN%BUCMJKGUPPLJOTUBOEBMT[FPQHFOPNFO[JKO JOIFU[JFLFOIVJT%JUIPVEUJOEBUPVEFSTCJKWPPSLFVSDPOUJOVBBOXF[JH[JKOFO [PWFFMNPHFMJKLWPPSIVOLJOE[PSHFO0PL[JKOFSWBBLBOEFSFLJOEFSFOBBOXF[JH CJKWPPSCFFMECSPFSUKFT [VTKFTFOPGWSJFOEKFTEJFPQCF[PFLLPNFO%BUBMMFT[PSHU FSWPPSEBUEFLJOEFSBGEFMJOHFFOSJTJDPWPMMFPNHFWJOHJT • &S JT FFO WFSTDIJMMFOEF NBUF WBO CFTMJTTJOHTCFWPFHEIFJE FO JOGPSNBUJFWPPS[JF OJOHCJKLJOEFSFOUVTTFOFOKBBSFOIVOPVEFST%F8FUPQEFHFOFFTLVOEJHF CFIBOEFMJOHTPWFSFFOLPNTUHFFGUBBOXBOOFFSEFPVEFSPGIFULJOECFTMJTTJOHTCF WPFHEJT5VTTFOEFFOEFKBBS[JKOEFPVEFS T FOIFULJOEEJUHF[BNFOMJKL %JULBOMFJEFOUPUTQBOOJOHFOJOEJFOEFXFOTFOWBOCFJEFQBSUJKFOOJFUPWFSFFO LPNFO FO UPU FNPUJPOFFM POWFJMJHF TJUVBUJFT MFJEFO +POHFSFO LVOOFO [JDI CJK WPPSCFFMEOJFUHFIPPSEWPFMFOFOXFJHFSFOBEFRVBUFCFIBOEFMJOHUFPOEFSHBBO PGIVOMFFGTUJKMBBOUFQBTTFO*O#FMHJqJTEJUBOEFSTHFSFHFME [JFEFDBTVT%XBOH WPFEJOHCJKBOPSFYJB
Dwangvoeding bij anorexia Luc, een 17-jarige jongen, heeft al twee jaar last van anorexia. Geregeld ligt hij in het ziekenhuis omdat zijn gewicht zo laag is dat bewaking van de vitale functies gedurende de nacht noodzakelijk is. Observatie en ondersteuning om rust en voldoende calorieën te krijgen om zo zijn gewicht te verhogen zijn eveneens nodig. Momenteel is hij weer opgenomen. Bij de afspraken in het verpleegdossier staat dat Luc een bepaalde tijd over zijn eten mag doen. Als het hem niet lukt zijn maaltijd binnen de afgesproken tijd op te eten, krijgt hij het resterende deel, omgerekend in drinkvoeding, per sonde toegediend. Luc doet goed zijn best en wil niet continu een sonde in hebben. De afspraak is dat de sonde ingebracht wordt als dat nodig is. Luc heeft vanmiddag zijn kameraden van het voetbalteam op bezoek gehad en realiseert zich wat hij allemaal mist. Bij het avondeten lukt het hem niet zijn maaltijd binnen de afgesproken tijd op te eten. De verpleegkundige neemt het resterende deel, rekent het om in drinkvoeding en komt terug met benodigdheden om een sonde in te brengen en met een portie drinkvoeding. Luc begint heftig te protesteren omdat het inbrengen van de sonde voor zijn gevoel niet goed gaat. Hij is opstandig en werkt tegen. De verpleegkundigen roept twee collega’s. Met zijn drieën brengen ze de sonde in volgens het protocol, controleren de sonde en dienen de drinkvoeding toe. Luc blijft herhalen dat hij geen sondevoeding meer wil en blijft heftig tegenwerken. De volgende dag vraagt een jonge verpleegkundestagiaire zich af wat de rechten van Luc zijn. Hij leest het dossier en ziet nergens dat er afspraken zijn over gedwongen voeding. Luc is immers 17 jaar en heeft het recht zorg te weigeren. Zijn zorgverleners hebben vergeten na zijn 16e verjaardag met Luc nieuwe afspraken te maken en deze vast te leggen in zijn dossier.
324
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.4.2
Veilige zorg voor zieke kinderen
*OIFFGUIFU7.4WFJMJHIFJETQSPHSBNNBEFQSBLUJKLHJET7FJMJHF[PSHWPPS[JFLFLJO EFSFOVJUHFCSBDIU;FTWBOEFUJFOUIFNBµTWBOIFU7.47FJMJHIFJETQSPHSBNNBEJFSF MFWBOU[JKOWPPSLJOEFSFO [JKOJOEF[FHJETVJUHFXFSLU%FHJETHFFGUJOUFSWFOUJFTFO JOTUSVNFOUFOPNEFWFJMJHIFJEWBOLJOEFSFOUFWFSCFUFSFO0PLXPSEFOJOEJDBUPSFO CFOPFNE [PEBUEFWPPSUHBOHWBOIFUFGGFDUWBOJOUFSWFOUJFTHFNPOJUPSELBOXPSEFO
Medicatie *ODPOTUBUFFSEFO"NFSJLBBOTFPOEFS[PFLFSTEBUIFUBBOUBMNFEJDBUJFJODJEFOUFO CJKLJOEFSFOXFMJTXBBSOFU[PIPPHXBTBMTCJKWPMXBTTFOQBUJqOUFO NBBSEBUIFUBBO UBMCJKOBJODJEFOUFOESJFNBBM[PIPPHXBT FO[FMGTOPHIPHFSCJKOFPOBUFOPQ/*$6µT ,BVTIBM FB .FEJDBUJFJODJEFOUFO PQ FFO LJOEFSBGEFMJOH CFUSFGGFO IFU WPPS TDISJKWFO IFUVJUXFSLFOWBONFEJDBUJFPQESBDIUFO GPVUFOJOEFCFSFJEJOH WFSLFFSEF CFSFLFOJOHFO FOGPVUFOJOEFUPFEJFOJOH WFSLFFSEFQBUJqOUPGQPNQTUBOEFO &S[JKOHFFOTUBOEBBSEIPFWFFMIFEFOCJKIFUCFSFJEFOWBONFEJDBUJFWPPSLJOEFSFO0PLJT FSXFJOJHTUBOEBBSENFEJDBUJF EFOLNBBSBBOQBSBDFUBNPM0QFFOLJOEFSBGEFMJOHLVOKF XFMUJFOWFSTDIJMMFOEFTPPSUFOQBSBDFUBNPMUFHFOLPNFOWFSTDIJMMFOEFEPTFSJOHFO WPPS [FUQJMMFOXFM[FT FOWFSTDIJMMFOEFUPFEJFOJOHTXJK[FO UBCMFU TNFMUUBCMFU ESBOL [FUQJM FOJOUSBWFOFV[FWMPFJTUPG 0NEBULJOEFSFOBMUJKEWFSTDIJMMFOJOHFXJDIU NPFUWPPSJFEFS LJOEEFNFEJDBUJFCJKIFUWPPSTDISJKWFO IFUUPFEJFOFOFOIFUCFSFJEFO FWFOUVFFMWFS EVOOFO PQOJFVXCFSFLFOEXPSEFO%BBSCJKXJTTFMFOJOGVTFOWBBLWBOTBNFOTUFMMJOH #PWFOEJFOIFCCFOLJOEFSFOFFOBOEFSFGBSNBDPLJOFUJFLFOEZOBNJFLFOWBBLTNBMMFSF UIFSBQFVUJTDIFNBSHFT%BBSEPPSJTFSFFOHSPUFSFLBOTPQPOEFSPGPWFSEPTFSJOHWBO NFEJDBUJFJOSFMBUJFUPUEFMFOHUFFOIFUHFXJDIU0PLNPFUJOUSBWFOFV[FNFEJDBUJFWBBL XPSEFOWFSEVOE BBOHF[JFONFEJDBUJFEJLXJKMTJOIPFWFFMIFEFOWPPSWPMXBTTFOFOXPSEU HFMFWFSE%FWFSTDIFJEFOFWFSEVOOJOHTTUBQQFOHFWFOFFOHSPUFSFLBOTPQSFLFOGPVUFO %FSPMWBOFFOWFSQMFFHLVOEJHFPQFFOLJOEFSBGEFMJOHJTDSVDJBBMFFOLJOEHFFGUIFU EPPSHBBOT OJFU BBO XBOOFFS IFU BOEFSF NFEJDBUJF LSJKHU EBO EF EBH FSWPPS FO IFU WSBBHU NFFTUBM PPL OJFU XBU FS JO FFO TQVJU [JU %F WFSQMFFHLVOEJHF EJFOU EBBSPN FYUSBBMFSUUF[JKOPQIFUUPFEJFOFOWBOEFKVJTUFNFEJDBUJFBBOEFKVJTUFQBUJqOU%BBS CJKEJFOUEFWFSQMFFHLVOEJHFSFLFOJOHUFIPVEFONFUEFWFSTDIJMMFOEFPOUXJLLFMJOHT OJWFBVT [JFPPLEFDBTVT´&FOTQVJUKFµ )FUFOFLJOEWJOEUIFUTUPFSFFOTQVJUKFNFU NFEJDJKOFO JO [JKO NPOE MFFH UF TQVJUFO FO EBBSOB NFU IFU TQVJUKF UF TQFMFO &FO BOEFSLJOECSFOHUIFUTQVJUKFJOWFSCBOENFUQSJLLFOFOXPSEUQBOJTDI 7FSQMFFHLVOEJHFOEJFOFOBMUJKEQSPGFTTJPOFFMUFIBOEFMFO POHFBDIUEFXFSLESVL EF SPVUJOF TUPSJOHFOWFSPPS[BBLUEPPSIVJMFOEFLJOEFSFOEJFUSPPTUOPEJHIFCCFOFOPG CF[PSHEFPVEFSTEJFJFUTWSBHFOPGPOEFSTUFVOJOHOPEJHIFCCFO0PLEFBBOOBNFEBU IFULJOESVTUJHMJHUFOOFSHFOTBBOLBOLPNFO CSFOHUSJTJDPµTNFU[JDINFF .BBUSFHFMFO PN NFEJDBUJFJODJEFOUFO UF WPPSLPNFO [JKO UF WJOEFO JO IFU UIFNB CPFLKF7FJMJHF[PSHWPPS[JFLFLJOEFSFO QFW /BBSBBOMFJEJOHWBOFFOJODJEFOUXBBSCJKTPOEFWPFEJOHWJBFFOJOGVVTMJKOXFSEUPFHF EJFOE CFTMPPUNFOPWFSUFHBBOPQOJFVXFTPOEFWPFEJOHTTZTUFNFO*OEFOJFVXFTJUV BUJFQBTTFOEFTQVJUFOWPPSTPOEFWPFEJOHOJFUNFFSPQEFTZTUFNFOWPPSJOUSBWFOFV[F
Veiligheid in de praktijk
325
UPFEJFOJOHFOBOEFSTPN [JF¾HVVS
EVTEFLBOTPQGPVUFOJTIJFSHFSFEVDFFSEUPU WSJKXFMOVM)FUJTFFOLPTUCBSFFOJOHSJKQFOEFNBBUSFHFM NBBSWPSNUXFMFFO[FFS TUFSLFGZTJFLFCBSSJoSF
Lijnsepsis -JKOTFQTJT JT FFO WFFMHFCSVJLUF UFSN WPPS FFO CBDUFSJqNJF JO BBOXF[JHIFJE WBO FFO JOUSBWBTDVMBJSLBUIFUFS;FLPNUIFUNFFTUWPPSCJKDFOUSBBMWFOFV[FLBUIFUFST $7, FO LBOMFJEFOUPUNPSCJEJUFJUFONPSUBMJUFJU4ZNQUPNFOWBOMJKOTFQTJTCJKLJOEFSFO[JKO • NJOJNBBMnnOQPTJUJFWFCMPFELXFFLFOHFFOBOEFSFJOGFDUJFCSPO • TZNQUPNFOWBOFFOTFQTJT 7PPS OFPOBUFO JT OBBTU [JDIUCBSF TZNQUPNFO OJFU QFS TF FFO QPTJUJFWF CMPFELXFFL OPEJHPNFFOTFQTJTCFIBOEFMJOHUFTUBSUFO #JKTFQTJTJTFSTQSBLFWBOFFOHFHFOFSBMJTFFSEFPOUTUFLJOHTSFBDUJF TZTUFNJDJO¿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
Vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigd kind #JKFFOWJUBBMCFESFJHELJOE[JKOFFOPGNFFSWJUBMFPSHBBOGVODUJFT [PBMTEFBEFNIB MJOH EFDJSDVMBUJFFOIFUCFXVTU[JKO [PEBOJHWFSTUPPSEEBU[FESFJHFOUFGBMFO1BT TFOEF[PSHJTOPEJHPNWFSNJKECBSFTDIBEFFOQPUFOUJFFMPWFSMJKEFOUFWPPSLPNFO 0N WSPFHUJKEJHF IFSLFOOJOH FO CFIBOEFMJOH UF WFSCFUFSFO JT EF JOWPFSJOH WBO FFO TQPFEJOUFSWFOUJFTZTUFFN 4*4 OPPE[BLFMJKL)JFSEPPSXPSEUUJKEJHEFKVJTUF[PSHPQ EFKVJTUFQMBBUTEPPSEFKVJTUFNFOTFOVJUHFWPFSE)FU4*4XFSLUWBOVJUESJFTUBQQFO WSPFHUJKEJHFTJHOBMFSJOH DPOTVMUBUJFFOCPSHJOH • 7SPFHUJKEJHF TJHOBMFSJOH %PPS EF IFSLFOOJOH FO NFMEJOH WBO CFQBBMEF BMBSNTJH OBMFO XPSEFO WJUBBM CFESFJHEF LJOEFSFO JO FFO WSPFH TUBEJVN IFSLFOE %JU HF CFVSUCJKWPPSLFVSWJBFFOTZTUFFNEBUHFCSVJLNBBLUWBOQFSJPEJFLFPCTFSWBUJF WBO WJUBMF QBSBNFUFST BMT BMBSNTJHOBBM USBDLJOH
NFU WPPSBG CFQBBMEF DSJUFSJB USJHHFST WPPSIFUJOSPFQFOWBOIVMQ [PBMTFFO1FEJBUSJD&BSMZ8BSOJOH4ZTUFN
326
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
1&84 7FFMLJOEFSBGEFMJOHFOIFCCFOIVOFJHFO/FEFSMBOETUBMJHF1&84EBBSPQ HFCBTFFSE)JFSPQTUBBOQFSMFFGUJKEUSJHHFSTUFOBBO[JFOWBOWJUBMFGVODUJFT [PBMT EFIBSUTMBHGSFRVFOUJF EFBEFNIBMJOHTGSFRVFOUJFTFOIFUHFESBHCFXVTU[JKO • $POTVMUBUJF"MTBMBSNTJHOBMFOEBBSUPFBBOMFJEJOHHFWFO EJFOUDPOUBDUPQHFOPNFO UF XPSEFO NFU EF IPPGECFIBOEFMBBS PG EJFOTUEPFOEF BSUT (FCSVJL IJFSWPPS CF TUBBOEFDPNNVOJDBUJFUFDIOJFLFO[PBMT4#"33FO3471 3FBTPO 4UPSZ 7JUBMTJHOT BOE1MBO°FFODPNNVOJDBUJFNPEFMHFTUPFMEPQ$3.QSJODJQFT ;PSHFSWPPSEBU BBOWVMMFOEFJOGPSNBUJFCFTDIJLCBBSJT [PBMTEFTUBUVTFONFEJDBUJFHFHFWFOT%F IPPGECFIBOEFMBBSUSFGUNBBUSFHFMFO"MTEF[FFDIUFSOJFU CJOOFOBOEFSIBMGVVS UPU WFSCFUFSJOH WBO EF TDPSF FOPG LMJOJTDIF UPFTUBOE MFJEFO LBO EF LJOEFSBSUT MBBHESFNQFMJH DPOUBDU PQOFNFO NFU BSUTFO WBO 1*$6 PG /*$6 QFEJBUSJTDIF PG OFPOBUBMFJOUFOTJWFDBSFVOJU 4OFMMFBOEFSFJOUFSWFOUJFTPGPWFSQMBBUTJOHWBOFFO LJOEOBBS1*$6PG/*$6LBOEFVJUFJOEFMJKLFVJULPNTUQPTJUJFGCFuOWMPFEFO • #PSHJOH &WBMVFFS FFO PQSPFQ EJF HFEBBO JT OBBS BBOMFJEJOH WBO FFO BGXJKLFOE 1&84 #FUSPLLFO NFEFXFSLFST LVOOFO IJFSEPPS JO FFO WPMHFOEF TJUVBUJF EF BG XJKLJOHNJTTDIJFOOPHFFSEFSIFSLFOOFOFOTOFMMFSSFBHFSFO;PSHWPPSFFOHPFEF JOWPFSJOHWBOFFO4*4EPPS ° BBOTQSFFLQVOUFOWPPSIFU1&84BBOUFTUFMMFO ° EFHFHFWFOTPNQBUSPOFOFOUSFOETPQUFTQPSFOUFSFHJTUSFSFO ° IFUWBTUMFHHFOWBOHFHFWFOTUFTUBOEBBSEJTFSFO ° NFEFXFSLFSTUFTDIPMFOJOIFUHFCSVJLWBODSJUFSJBWPPSWSPFHUJKEJHFIFSLFO OJOHWBOIFUWJUBBMCFESFJHEFLJOE .FFSJOGPSNBUJFPWFSEFWSPFHFIFSLFOOJOHFOCFIBOEFMJOHWBOIFUWJUBBMCFESFJHEF LJOEJTUFWJOEFOJOIFUUIFNBCPFLKF7FJMJHF[PSHWPPS[JFLFLJOEFSFO QFW 1FEJBUSJD3JTL&WBMVBUJPO4USBUJ¾DBUJPO4ZTUFN 13&44
*OIFU"NBMJBLJOEFS[JFLFOIVJT POEFSEFFMWBOIFU3BECPVEVND JTJOBMTBBO WVMMJOHPQIFU1&84IFU13&44POUXJLLFME13&44JTIFUSFEVDFSFOWBOTFSJPVTTBGFUZ FWFOUTEPPSQBUJqOUFONFU PQHSPOEWBOPOEFSMJHHFOEMJKEFOEBOXFMCFIBOEFMJOH IJFSWBO FFO WFSIPPHE SJTJDP IJFSPQ QSPBDUJFG UF JEFOUJ¾DFSFO BMTNFEF EPPS IFU WFSHSPUFO WBO TJUVBUJPOBM BXBSFOFTT POEFS BMMF CFUSPLLFO [PSHQSPGFTTJPOBMT *FEFSF QBUJqOUXPSEUWBOBGEFPQOBNFJOHFEFFMEJOFFOSJTJDPDBUFHPSJF EJFUJKEFOTEFPQ OBNFUFMLFOTPQOJFVXNPFUXPSEFOCFPPSEFFMEFO[POPEJHXPSEUCJKHFTUFME3JTJ DPDBUFHPSJFqOCFTUBBOVJU)JHI3JTL SPPE
.FEJVN3JTL PSBOKF FO4UBOEBSE3JTL HSPFO *OEFMJOHWJOEUQMBBUTBBOEFIBOEWBO • 1&84 "716TDPSF "MFSU 7FSCBM 1BJO 6OSFTQPOTJWF°FFOLPSUFFOTOFMMFNFUIPEF PNIFUCFXVTU[JKOBBOUFHFWFO • EFBBOPGBGXF[JHIFJEWBOWPPSBGCFOPFNEF13&44SJTJDPGBDUPSFOWPMHFOTEFCF TDISFWFOQSPDFEVSF*OEFQSPDFEVSFXPSEUSFLFOJOHHFIPVEFONFU ° EFIFSLPNTUWBOEFQBUJqOU 4&) 1*$6 /*$6 QPMJLMJOJFLPGVJUFFOBOEFS[JF LFOIVJT
Veiligheid in de praktijk
327
° EF CFIBOEFMJOH EJF FFO QBUJqOU POEFSHBBU CJKWPPSCFFME FFO WPPS EF BGEFMJOH POHFCSVJLFMJKLFCFIBOEFMJOHNFUIPHFSJTJDPµT [PBMTFFODPNQMFYFDIJSVSHJTDIF JOHSFFQPGDIFNPUIFSBQJFPQFFOOJFUPODPMPHJTDIFVOJUJOPOFSWBSFOIBOEFO ° XPSSJFETJHO UFXFUFOTFSJFV[F[PSHFOCJKQSPGFTTJPOBMTWBOIFUCFIBOEFMFOE UFBNPWFSIFULMJOJTDICFMPPQWBOFFOQBUJqOUFOPGTFSJFV[F[PSHFOHFVJUEPPS PVEFSTPWFSEFFSOTUWBOEF[JFLUFFOIFUCFMPPQ )FU"NBMJBLJOEFS[JFLFOIVJTJTIFUFFSTUF[JFLFOIVJTJO/FEFSMBOEEBUEF[PSHFOWBO PVEFSTPWFSIVO[JFLFLJOENFFOFFNUJO[JKOBMBSNTZTUFFN6JUPOEFS[PFLCMJKLUEBU EF[FXPSSJFETJHOTWBOPVEFSTHPFEWPPSTQFMMFOPGFSEBBEXFSLFMJKLJFUTBBOEFIBOEJT 8BOOFFSOBFFODBMBNJUFJUXPSEUUFSVHHFLFLFO XPSEUWBBLFSWBSFOEBUPVEFSTBMJO FFOWSPFHTUBEJVNBBOHBWFOEBU´JFUTµOJFULMPQUF&MLFSJTJDPDBUFHPSJFLFOUFFOBBOUBM BGTQSBLFOPQIFUHFCJFEWBO[PSH DPNNVOJDBUJFFONBOBHFNFOU%FSJTJDPDBUFHPSJF XPSEUFMLFEBHCJKEFPDIUFOEWJTJUFWBTUHFTUFMEEPPSEFIPPGECFIBOEFMBBS %BBSOBBTUEJFOUEFSJTJDPDBUFHPSJFPQOJFVXCFPPSEFFMEUFXPSEFOJOEJFOIFUIFSTUFM WBOEFQBUJqOUOJFUDPOGPSNEFWFSXBDIUJOHWFSMPPQU [PBMTCJKBDIUFSVJUHBOHWBOEF LMJOJTDIFDPOEJUJFWBOEFQBUJqOUPGFFOUSBHFSEBOWFSXBDIUIFSTUFM0PLCJKEFTUBSU WBOFFOCFIBOEFMJOHFOCJKFMLFPWFSQMBBUTJOHOBBSFFOBOEFSFVOJUBGEFMJOHWJOEUFS FFOCFPPSEFMJOHQMBBUT *OQSJODJQFWFSMPPQU13&44 [JF¾HVVS BMUJKEWJBIFUQSJODJQFWBOPQTDIBMFOFOUFSVH TDIBMFOWBO[PSH#JKFFOTOFMMFLMJOJTDIFWFSTMFDIUFSJOHLBOFFOQBUJqOUEJSFDUWBO4UBOEBSE 3JTLOBBS)JHI3JTLHF[FUXPSEFO5FSVHTDIBMFOWBO[PSHWFSMPPQUJOQSJODJQFBMUJKEWJB.F EJVN3JTL UFO[JKEFIPPGECFIBOEFMBBSIJFSNFUPQHBBGWBOSFEFOBOEFSTJOCFTMJTU
Vroege herkenning en behandeling van pijn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
328
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Figuur 9.3
PRESS-kaartje
Geplaatst met toestemming van het Amalia kinderziekenhuis in Nijmegen.
Voorkomen verwisseling van en bij kinderen &FO BBO[JFOMJKL EFFM WBO WFSNJKECBSF TDIBEF POUTUBBU CJK WFSXJTTFMJOH WBO LJOEF SFOEJFFFOPQFSBUJFPGPOEFS[PFLPOEFSHBBO CJKIFUUPFEJFOFOWBONFEJDBUJFFOPG
Veiligheid in de praktijk
329
CJK IFU IBOUFSFO WBO CMPFETBNQMFT PG CMPFEUSBOTGVTJFT %PPS POWPMMFEJHF EPTTJFS WPFSJOH UJKETESVL JOBEFRVBUF JEFOUJ¾DBUJF PN XFML LJOE HBBU IFU
HFCSFL BBO HFTUBOEBBSEJTFFSEF JOGPSNBUJFWPPS[JFOJOH FO POWPMEPFOEF JOGPSNBUJFPWFSESBDIU XFMLPOEFS[PFLNPFUFSQMBBUTWJOEFOPGXFMLMJDIBBNTEFFMXPSEUHFPQFSFFSE FO TBNFOXFSLJOHUVTTFOWFSTDIJMMFOEFEJTDJQMJOFTLPNUWFSXJTTFMJOHWBOLJOEFSFOOPH HFSFHFMEWPPS #JK IFU WPPSLPNFO WBO WFSXJTTFMJOH HBBU IFU PN EF KVJTUF QBUJqOU PQ EF KVJTUF QMBBUT KVJTUF[JKEF FOEFKVJTUFJOUFSWFOUJF WPMHFOTPQESBDIUPGBGTQSBBL ;PNPFUFFOMBCP SBOUF[JDIFSWBOLVOOFOPWFSUVJHFOEBU[FIFUKVJTUFLJOEQSJLUPGPQEFGPUP[FU%JULBO BMMFFOBMTIFULJOEWPPS[JFOJTWBOFFOOBBNCBOEKFFOIFUNBUFSJBBMBGLPNTUJHWBOEF QBUJqOU CMPFETBNQMFT 1"NBUFSJBBMFO[PWPPSU WPPS[JFOJTWBOEFKVJTUFHFHFWFOT [PEBU EFWFSLSFHFOJOGPSNBUJFIFSMFJECBBSJTOBBSEFKVJTUFQBUJqOU%FQBUJqOUNPFUTUFFETHF JEFOUJ¾DFFSEXPSEFOBBOEFIBOEWBOUXFFQBSBNFUFST NFFTUBMEFWPMMFEJHFOBBNFOEF HFCPPSUFEBUVN )FUJEFOUJ¾DFSFOWBOLJOEFSFOLBOTPNTMBTUJH[JKOBMT[F[FMGIVOOBBNCBOEKFWFS XJKEFSFO/BBTUIFUJEFOUJ¾DFSFOWBOIFULJOE[FMGXPSEFOTPNTIFUCFEXBBSJO[F MJHHFOFOEFLBNFSXBBS[FWFSCMJKWFOWBOIVOOBBNWPPS[JFO#FXBBLIJFSCJKXFMEF QSJWBDZWBOIFULJOE*EFOUJ¾DBUJFWJBIFUCFEPGEFLBNFSLBOXFFSOJFVXFSJTJDPµT NFU[JDINFFCSFOHFO Maatregelen om verwisseling van en bij kinderen te voorkomen Zorg ervoor dat een kind direct bij opname een identificatiebandje krijgt, liefst
met een barcode. Zorg ervoor dat bij verwijdering of verlies van een identificatiebandje dit direct vervangen wordt. Let op bij meerlingen. Zorg ervoor dat bij pasgeborenen duidelijk is in welke volgorde ze geboren zijn. Zorg bij voorkeur voor een dubbele identificatie. Check de identiteit van het kind, door aan het kind of de ouders ten minste twee open vragen over ten minste twee kenmerken (bijvoorbeeld de naam en de geboortedatum) te vragen. Laat het kind of de ouders zelf antwoorden. Controleer samen met het kind en/of de ouders welke operatie, procedure, handeling of interventie gaat plaatsvinden.
.FFSNBBUSFHFMFOPNWFSXJTTFMJOHUFWPPSLPNFO[JKOUFWJOEFOJOIFUUIFNBCPFLKF 7FJMJHF[PSHWPPS[JFLFLJOEFSFO QFW
Medicatieverificatie bij opname en ontslag )FU SJTJDP PQ NFEJDBUJFGPVUFO CJK PQOBNF FO PWFSQMBBUTJOH CJOOFO IFU [JFLFO IVJT FO PWFSQMBBUTJOH PG POUTMBH VJU IFU [JFLFOIVJT JT HSPPU .FEJDBUJFWFSJGJDB UJFJTIFUWBTUTUFMMFOWBOEFEBBEXFSLFMJKLHFCSVJLUFNFEJDBUJFPN[PEPFOEFUPU FFOBDUVFFMFOXBBSIFJETHFUSPVXNFEJDBUJFPWFS[JDIUUFLPNFO.FEJDBUJFGPVUFO [PBMT IFU POCFEPFME TUPQQFO WBO UIVJTNFEJDBUJF IFU POCFEPFME IFSTUBSUFO WBO UIVJTNFEJDBUJFCJKPWFSQMBBUTJOHPGPOUTMBH UIFSBQFVUJTDIFEVCCFMNFEJDBUJFCJK POUTMBHFOGPVUFO JO EF EPTFSJOHFOFOEPTFSJOHTWPSNFO LVOOFO IJFSEPPSWPPS LPNFOXPSEFO
330
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Maatregelen om adequate medicatieverificatie toe te passen Vraag bij opname naar een actueel medicatieoverzicht. Geef bij geplande opnamen aan hoe het kind en/of de ouders een medicatieoverzicht kunnen verkrijgen. Toets of de gegevens op het medicatieoverzicht overeenkomen met de daadwerkelijk gebruikte medicatie. Vraag hierbij ook of het kind andere, zonder recept verkrijgbare medicatie krijgt, zoals vitaminen en pijnstillers. Let op medicatie die zo nodig gegeven wordt en die ouders kunnen vergeten door te geven. Let bij kinderen van nog geen week oud ook op de medicatie die de moeder tijdens de zwangerschap gebruikte. Check of de medicatie volgens voorschrift toegediend wordt. Zorg bij ontslag voor een actueel medicatieoverzicht aan de hand van gegevens van de ziekenhuisapotheek, het medisch en verpleegkundig dossier met de te gebruiken medicatie, zo nodig de stopdatum (kuren), gestaakte medicatie met onderbouwing, dosering en toedieningsvorm. Verstuur een actueel medicatieoverzicht naar de apotheek en huisarts van het kind en/of eventuele andere zorginstellingen. Voer een medicatieontslaggesprek, bij voorkeur door een geschoolde medewerker (apothekersassistent). Geef aan waar het kind en/of de ouders met vragen over de medicatie na ontslag terechtkunnen. Neem dit ook op in informatiemateriaal. .FFS NBBUSFHFMFO PN EF NFEJDBUJFWFSJ¾DBUJF CJK PQOBNF FO POUTMBH UF WFSCFUFSFO [JKOUFWJOEFOJOIFUUIFNBCPFLKF7FJMJHF[PSHWPPS[JFLFLJOEFSFO QFW
9.4.3
Verbeterpunten
-PTWBOEF[PKVJTUHFOPFNEFJOUFSWFOUJFTFOTVHHFTUJFTWBOVJUEF7.4UIFNBµT[JKOFS PPLBOEFSFBTQFDUFOEJFEFWFJMJHIFJEPQFFOLJOEFSBGEFMJOHLVOOFOWFSCFUFSFO [PBMT EFQBUJqOUFOQBSUJDJQBUJF /BBTUNBBUSFHFMFOEJFNFEFXFSLFSTOFNFOPNEFWFJMJHIFJEWPPSLJOEFSFOUFWFSCF UFSFO LVOOFOIFULJOEFO[JKOPVEFS T FFOCFMBOHSJKLFSPMTQFMFOJOIFUWPPSLwNFO WBOPOHFWBMMFOFOWFSHJTTJOHFOUJKEFOTIFU[PSHQSPDFT%F/FEFSMBOETF1BUJqOUFOGF EFSBUJF/1$'IFFGUTBNFONFUEJWFSTFBOEFSFPSHBOJTBUJFTQBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSUFO POUXJLLFME [JFQBSBHSBBG )JFSPQTUBBOBTQFDUFOXBBSPQIFULJOEFOPGEFPVEFST UJKEFOTEFCFIBOEFMJOHLVOOFOMFUUFOFOIJFSPQTUBBUPPLXFMLFWSBHFO[FLVOOFO TUFMMFOBMTEJOHFOBOEFSTHBBOEBO[FWFSXBDIUFO Tips voor kind en ouders Geef alle informatie over de gezondheidstoestand. Geef het aan als u iets niet begrijpt. Bespreek vooraf het verloop van de behandeling of ingreep. Schrijf op welke medicijnen gebruikt worden en neem ze mee. Stel vragen als de medicijnen er anders uitzien dan verwacht. Volg de instructies en adviezen goed op.
Veiligheid in de praktijk
331
&FOQBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSUIFMQUNFFBBOFFOWFJMJHFCFIBOEFMJOHWBOIFULJOEPG EFLJOEFSFO &FOBOEFSFNBOJFSPNIFULJOEFOEFPVEFSTNFFUFMBUFOIFMQFOEFWFJMJHIFJEPQ EF BGEFMJOH UF WFSHSPUFO JT UF WSBHFO PG [JK PPL CJKOB JODJEFOUFO XJMMFO NFMEFO &OFS[JKETHFFGUEJUIFULJOEFOPGEFPVEFSTFFOHFWPFMWBOCFUSPLLFOIFJEFOBOEFS [JKETCFLJKLFO[JKEF[PSHWBOVJUFFOBOEFSQFSTQFDUJFG XBBSWFFMWBOUFMFSFOWBMU
Patiëntveiligheid op de kinderafdeling in België Het belangrijkste bij de veiligheid is dat het kind verzorgd wordt op het juiste tijdstip, op de juiste plaats (ziekenhuis, verpleegafdeling) en volgens zijn ziektebeeld. In België is de zorg voor kinderen opgedeeld in drie niveaus. Dit wordt beschreven in het Koninklijk Besluit (KB) van 2 april 2014. De veiligste zorg kan pas geboden worden als het kind op de juiste plaats wordt behandeld met de expertise en in een omgeving die geschikt is voor zijn behandeling. Wanneer een kind bijvoorbeeld gespecialiseerde intensieve zorgen nodig heeft, is het belangrijk dat dit gebeurt in een afdeling voor intensieve zorgen voor kinderen. Volgens het KB van 2 april 2014 worden kinderen op de kinderafdeling opgenomen tot ze net geen 15 jaar zijn. Enkel bij een chronische aandoening heeft de patiënt tot 18 jaar de keuze tussen de kinder- en de volwassenenafdeling. Op een kinderafdeling liggen dus voornamelijk kinderen van 0 tot 15 jaar met internistische en chirurgische aandoeningen. In België is de beslissingsbevoegdheid van minderjarigen anders geregeld. Volgens de wet op de patiëntenrechten mag een minderjarige (jonger dan 18 jaar) zelf beslissen wanneer hij ‘in staat is tot redelijke beoordeling van zijn belangen’. Het is de arts die bepaalt of de patiënt dit kan, ongeacht de leeftijd van de patiënt. Volgens de wet kan de patiënt dan zelfstandig beslissingen nemen in het kader van zijn of haar gezondheid. In de praktijk gebeurt de bepaling van de arts meestal in samenspraak met de patiënt en de ouders. Dit alles moet schriftelijk vastgelegd worden als informed consent in het patiëntdossier. In de situatie van Luc (zie de eerdere casus) zou zijn arts hem in staat hebben geacht over zijn eigen gezondheid te oordelen, waardoor hij het recht had zorg te weigeren. Bij ontslag na een opname geeft de verpleegkundige uitleg over hoe de medicatie toegediend moet worden. Op de polikliniek is dit doorgaans de arts of een verpleegkundige gespecialiseerd in een bepaald domein (bijvoorbeeld bij aandoeningen waarvoor conventies bestaan, zoals diabetes, mucoviscidose, nierziekten, spierziekten). In mei 2014 werd in het KB 78 (de wet op de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen) een belangrijke wijziging ingevoerd. Mantelzorgers kunnen, onder bepaalde voorwaarden, verpleegkundige handelingen aangeleerd worden en zij zijn daardoor niet langer strafbaar wanneer ze deze bij hun kind uitvoeren.
>>
332
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Rol ouders en familie Een van de taken van kinderverpleegkundigen is het geven van informatie aan ouders en familieleden van opgenomen kinderen over wat zij zelf kunnen bijdragen aan de veiligheid van hun kind. Denk daarbij aan de bewustmaking van onveilige situaties (bedhekken niet sluiten, kleine voorwerpen in bed, identificatiebandjes verwijderen of infusen en medicijnen zonder toezicht te dichtbij plaatsen). Het is verstandig zuigelingen niet in bed te nemen. Houd geen eten op de kamer als het kind nuchter moet zijn. Verder zijn er ook vaak broers en zussen die op bezoek komen en een aantal veiligheidsproblemen zouden kunnen veroorzaken, bijvoorbeeld aan infusen prutsen.
Voedselallergie Op de kinderafdeling wordt Elise opgenomen, een baby van 8 maanden oud met koemelkeiwitallergie. De verpleegkundige, Ann, neemt de anamnese af en noteert de dieetmelkvoedingen, Nutramigen AA, in het elektronisch verpleegdossier. Omdat het dieetvoeding is, is hiervoor een medische opdracht nodig door de arts. Collega-verpleegkundige Evelyne bestelt deze voeding bij de melkkeuken. Na de eerste voeding wordt Elise lastig en braakt. Direct wordt uitgezocht wat hiervan de oorzaak kan zijn. Het blijkt dat de arts (een kinderarts in opleiding) de verkeerde voeding, Nutramigen, genoteerd heeft. De fout wordt rechtgezet voor de volgende voeding wordt aangeboden. De arts en de verpleegkundige bespreken de fout met de ouders van het patiëntje. Evelyne brengt een incidentmelding in. Nadien wordt met de superviserend arts besproken dat artsen in opleiding beter op de hoogte moeten zijn van de soorten dieetvoedingen om deze fouten in de toekomst te vermijden. Tijdens het verpleegkundig overleg wordt afgesproken dat de verpleegkundige steeds de toe te dienen voeding vergelijkt met wat genoteerd staat in het elektronisch dossier. Veiligheid voor de patiënt kan bij kinderen in een klein hoekje zitten. Een volwassene merkt het meestal op als hij voeding krijgt die hij niet mag eten. Bij kinderen is dit niet zo en bij melkvoeding kun je het verschil ook niet zien. Allergieën en intoleranties moeten in het elektronisch patiëntendossier op een centrale en voor iedereen consulteerbare plaats bewaard worden. Op die manier kan beter vermeden worden dat patiënten producten toegediend krijgen waar ze allergisch op kunnen reageren. – Caroline Dolieslager Hoofdverpleegkundige Zorgprogramma Pediatrie van het Universitair Ziekenhuis te Gent
Veiligheid in de praktijk
9.5
333
De afdeling Verloskunde en Kraam
Anja Buijs-Visser
9.5.1
Inleiding
%F WFSMPT FO LSBBNBGEFMJOHFO JO EF /FEFSMBOETF [JFLFOIVJ[FO IFCCFO [JDI JO EF BGHFMPQFOKBSFO¿JOLPOUXJLLFME*OEF[FQBSBHSBBGJTFSBBOEBDIUWPPSEFPOUXJLLF MJOHFOEJFCJKESBHFOBBOEFLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEJOEFWFSMPTLVOEFFOLSBBN[PSH/B FFOCFTDISJKWJOHWBOEFTQFDJ¾FLFLFONFSLFOWBOFFOBGEFMJOH7FSMPTLVOEFFO,SBBN LPNFO BDIUFSFFOWPMHFOT EF DPzSEJOBUJF WBO EF [PSH EF WFSMPTLVOEJHF [PSHLFUFO TLJMMTBOEESJMMT EFHF[JOTHFSJDIUF[PSH ((; FOIFUJOSJDIUFOWBOTVJUFTBBOEFPSEF &SJTPPLBBOEBDIUWPPSWFSXBDIUFPOUXJLLFMJOHFOJOEFUPFLPNTU %PPSEFDPODFOUSBUJFWBOWFSMPTLVOEFWJOEFOFSTUFFETNFFSLMJOJTDIFCFWBMMJOHFOPQ BGEFMJOHFOQMBBUT*OIFUHSPPUTUFWFSMPTLVOEJHDFOUSVNWBO/FEFSMBOE *TBMBJO;XPMMF JTEBUBBOUBMPQHFMPQFOUPUCJKOBQFSKBBS#JKDPODFOUSBUJFWBOBDVUFWFSMPTLVOEJHF [PSHTUBBUEFDPOUJOVuUFJUWBO[PSHBMUJKEWPPSPQ XBUNPNFOUFFMJO/FEFSMBOEFFOCF MBOHSJKLUIFNBJTJOEFHFCPPSUF[PSH%F,POJOLMJKLF/FEFSMBOETF0SHBOJTBUJFWBO7FS MPTLVOEJHFO ,/07 IFFGUCJKEFDPODFOUSBUJFWBO[PSHEFWPMHFOEFBEWJF[FOHFHFWFO • 1MFJUWPPSHFCPPSUF[PSHXBBSCJKB EFDPOUJOVuUFJUWBO[PSHWPPSEF[XBOHFSFHF XBBSCPSHEJTFOFSLFV[FWPPSEF[XBOHFSFJT C EF[PSHEJDIUCJKFOLXBMJUBUJFGJT nOD JOBDVUFTJUVBUJFTFFO[JFLFOIVJTJOEFCVVSUJT • )BOEIBBGBMTTUBOEBBSEEFBNCVMBODFOPSNWBONJOVUFOWPPSEFCFSFJLCBBS IFJEWBOEFBDVUF[PSH • (BSBOEFFS HF[BNFOMJKL LXBMJUFJU WFJMJHIFJE FO CFSFJLCBBSIFJE EPPSEBU EF DPO DFOUSBUJFWBO[PSHJOHPFEPWFSMFHNFUBMMFCFUSPLLFOFOHBBU
9.5.2
Kenmerken van klinische geboortezorg
,FONFSLFOEWPPSEFWFSMPTFOLSBBNBGEFMJOH[JKOFFOIPHFUVSOPWFS IFUHSPUFBBOUBM PWFSESBDIUTNPNFOUFO EF POWPPSTQFMCBBSIFJE XBU CFUSFGU EF PQOBNF FO POUTMBHNP NFOUFOFOPPLXBUCFUSFGUIFUWFSMPPQRVB[XBOHFSTDIBQ CBSJOHFOLSBBNCFE&SJTFFO LMFJOFDBUFHPSJFQBUJqOUFOCJKXJFEFPQOBNFFOJHT[JOTWPPSTQFMCBBSJT%BUCFUSFGUCJKWPPS CFFMEEFPQOBNFOWPPSQSJNFO WPPSCFSFJEJOHPQJOMFJEFOWBOEFCBSJOH
JOMFJEFOFOEF QSJNBJSFTFDUJPµT.BBSIFUPWFSHSPUFEFFMWBOEFPQOBNFOLPNUWJBEFQPMJLMJOJFL USJBHF PGWJBEFFFSTUFMJKO WFSMPTLVOEJHFPGWFSMPTLVOEJHBDUJFWFIVJTBSUT
BMEBOOJFUJOQBSUV PQEFBGEFMJOH POHFBDIUPGIFUEBH BWPOEPGOBDIUJT%BBSOBBTU[JKOFSWFSTDIJMMFOEF POUTMBHDSJUFSJB VVS QPTU QBSUVN VVS QPTU QBSUVN VVS QPTU TFDUJP FO[PWPPSU
XBBSEPPSEJUPPLJOFMLFEJFOTUFOPQXJTTFMFOEFNPNFOUFOWPPSLPNU%FXFSLESVLJT µTBWPOETFOµTOBDIUTOBVXFMJKLTMBHFSEBOPWFSEBH&S[JKOWFFMQJFLNPNFOUFO CBSJOHFO FOFS[JKOXFJOJHNPHFMJKLIFEFOUPUIFUBGTDIBMFOWBOQFSTPOFFMPQEFSVTUJHFSFNPNFO UFO BBOHF[JFOEFQBUJqOUWFJMJHIFJEEBOBMTOFMJOIFUHFESBOHLBOLPNFO
334
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
PQFSBUJPOFFM MFJEJOHHFWFOEF
TFDSFUBSFTTF HZOBFDPMPHFO QFSJOBUPMPHFO BSUTBTTJTUFOUFO BJPTFOBOJPT
LMJOJTDI WFSMPTLVOEJHF
LSBBNWFS[PSHFOEF
TFSWJDFBTTJTUFOUF
WFSQMFFHLVOEJHFJO PQMFJEJOH PCTUFUSJFPGICPW
PCTUFUSJF WFSQMFFHLVOEJHF
BMHFNFFO WFSQMFFHLVOEJHF
MBDUBUJFEFTLVOEJHF FFSTUFMJKOT WFSMPTLVOEJHF
DPzSEJOFSFOE WFSQMFFHLVOEJHF &EVDBUJF,XBMJUFJU
Figuur 9.4
GBDJMJUBJS NFEFXFSLFS
Betrokken disciplines op de afdeling Verloskunde
&SXFSLFOWFFMWFSTDIJMMFOEFEJTDJQMJOFTOBVXTBNFO [JF¾HVVS &SJTWFFMDPOUBDU NFUBOEFSFBGEFMJOHFO POEFSNFFSLJOEFSHFOFFTLVOEF BOFTUIFTJPMPHJFFO0,
XBBS CJKFSPPLPQFMLBBSTBGEFMJOHFOTBNFOHFXFSLUXPSEU&SXPSEUWFFMHFCSVJLHFNBBLU WBOTQFDJ¾FLNBUFSJBBM [PBMTQBSUVTTFU IFDIUTFUFOJOUVCBUJFNBUFSJBBM FOTQFDJ¾FLF BQQBSBUVVS POEFSBOEFSF$5(BQQBSBBU LPMGNBDIJOFFOWBDVNQPNQ
9.5.3
Coördinatie van de zorg
*OIFUHFCPPSUFDFOUSVNWBO*TBMBJTFFO[PSHDPzSEJOBUPS ;P$P HFuOUSPEVDFFSE%JU CFUSFGUFFOFSWBSFOPCTUFUSJFWFSQMFFHLVOEJHFEJFJOTUBBUJTPWFS[JDIUUFIPVEFOPQ BMMF[PSHEJFPQEBUNPNFOUWFSMFFOEXPSEU%FXFSL[BBNIFEFOWBOEF;P$P[JFOFS BMTWPMHUVJU • #FIFFSUIFUQMBOCPSENFUEBBSPQBMMFQBSUVTTFO POUTMBHFOFOEFUFWFSMFOFO[PSH • #FIFFSUIFU[PSH[XBBSUFPWFS[JDIU • 1MBOUFODPzSEJOFFSUBMMF[PSH • 7FSEFFMUEFWFSQMFFHLVOEJHFOFOLSBBNWFS[PSHFOEFOQFSEJFOTU • *TEFTQJMUVTTFOBSUTFO LMJOJTDIWFSMPTLVOEJHFO IFUTFDSFUBSJBBUFOFYUFSOFWFSXJK [FST IVJTBSUT FFSTUFMJKOTWFSMPTLVOEJHF
Veiligheid in de praktijk
335
0PLXPSEUHFXFSLUNFUIFU´NBBUKFTTZTUFFNµ7FSQMFFHLVOEJHFOFOLSBBNWFS[PSHFO EFOXPSEFOHFLPQQFME%FSFEFOIJFSWPPSJTUXFFqSMFJEPPSWFFMPOWFSXBDIUFXFOEJO HFOLPNUIFUSFMBUJFGWBBLWPPSEBUEFWFSQMFFHLVOEJHFFFOQBUJqOU TPNTWPPSLPSUF UJKE BBOFFODPMMFHBNPFUPWFSESBHFOFOLSBBNWFS[PSHFOEFOIFCCFOOJFUEF[FMGEF CFWPFHEIFEFOBMTWFSQMFFHLVOEJHFO,SBBNWFS[PSHFOEFONPHFOCJKWPPSCFFMEHFFO NFEJDBUJFUPFEJFOFO OJFULBUIFUFSJTFSFOFOHFFOJOGVVTJOCSFOHFO%PPSIFUXFSLFO NFUEJUNBBUKFTTZTUFFNXPSEUIFUBBOUBM[PSHWFSMFOFSTCJKEFQBUJqOUCFQFSLU%F[F NBBUKFT[JKOPQEFIPPHUFWBOEFTJUVBUJFWBOFMLBBSTQBUJqOUFOFOLVOOFOMBBHESFN QFMJHIVMQWSBHFOFOPG[PSHPWFSESBHFOCJKUPFOFNFOEFESVLUFPGWFSBOEFSJOHWBOEF TJUVBUJF"MTIFUEFTPOEBOLTOJFUMVLUEFOPPE[BLFMJKLF[PSHTBNFOUFLVOOFOCJFEFO XPSEUEF;P$PHFCFMENFUFFOIVMQWSBBH 0NFFOJOESVLUFHFWFOWBOIFUXFSLFOPQEFBGEFMJOH7FSMPTLVOEFFO,SBBNFOJO IFUCJK[POEFSWBOEFSPMWBOEF;P$PWPMHUIJFSFFODBTVTCFTDISJKWJOHXBBSCJKFFOWBO EFWFMFQBUJqOUFOUJKEFOTFFOEJFOTUVJUHFMJDIUXPSEU
Mevrouw Pol Mevrouw Pol wordt aangekondigd door de eerstelijnsverloskundige. Ze komt poliklinisch bevallen van haar eerste kind. Er was sprake van een ongestoorde zwangerschap. Nu is zij 39 weken zwanger. Ze heeft sinds enkele uren weeënactiviteit. Thuis werd bij inwendig onderzoek drie centimeter ontsluiting geconstateerd. De ZoCo geeft de opname door aan de kraamverzorgende. Zij ontvangt het echtpaar en de verloskundige op de door de ZoCo geplande kamer. Na enige tijd breken spontaan de vliezen en blijkt er meconium geloosd te zijn, waardoor het een klinische partus (overdracht naar tweede lijn) wordt. De eerstelijnsverloskundige draagt mevrouw over aan de klinisch verloskundige. De kraamverzorgende draagt over aan haar maatje, de obstetrieverpleegkundige, en brengt een CTG-apparaat voor foetale bewaking. De ontsluiting vordert traag en mevrouw wil pijnstilling. De arts-assistent verloskunde komt en er wordt besloten epidurale anesthesie (EDA) te geven. Als voorbereiding hierop wordt een infuus ingebracht. De ZoCo brengt de kar met alle benodigdheden voor de anesthesioloog en het ecg-apparaat. Na het starten van de EDA dalen de foetale harttonen (bradycardie) en wordt besloten bloed uit het hoofdje van het ongeboren kind af te nemen (microbloedonderzoek, MBO). De verpleegkundige belt haar maatje met de vraag om de kar met benodigdheden te brengen. Intussen kan zij alle voorbereidingen voor het MBO treffen. Als uit het bloedonderzoek blijkt dat het kind nog voldoende reserves heeft, wordt bij volledige ontsluiting gestart met persen. De ZoCo zorgt onderwijl voor een reanimatietafel op de kamer. Mevrouw heeft echter weinig persdrang als gevolg van de EDA en er treedt weer een bradycardie op. De gynaecoloog komt en een vacuümextractie wordt besloten. De ZoCo zorgt voor het apparaat en blijft zelf bij de reanimatietafel om te assisteren bij de opvang van het kind.
>>
336
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Na enkele tracties blijkt het hoofd niet te volgen en er ontstaat een ernstige en persisterende bradycardie. Er wordt besloten tot een spoedsectio. De ZoCo regelt samen met alle aanwezigen dat mevrouw zo snel mogelijk naar de OK kan, dat de kinderarts gebeld wordt en dat de reanimatietafel warm klaarstaat. Binnen tien minuten wordt een zoon geboren: Peter. Hij heeft een slechte start. De kinderarts en verpleegkundige starten de opvang en de neonatoloog wordt met spoed gevraagd te komen. Uiteindelijk wordt Peter in matige conditie naar de NICU gebracht. Mevrouw Pol verliest tijdens en na de sectio zoveel bloed (naar later blijkt door een trombocytopenie als gevolg van een acuut HELLP-syndroom) dat ze op de IC opgenomen moet worden. Haar partner loopt heen en weer tussen IC en NICU. Omdat het IC-personeel het bij deze patiënt moeilijk vindt de baarmoederstand te voelen en een juiste inschatting van het ruime bloedverlies te maken wordt de ZoCo gebeld met de vraag of deze zorg door een obstetrieverpleegkundige gedaan kan worden. Intussen organiseert de ZoCo het uitruimen van de kamer, de schoonmaak, het inruimen en het vrijgeven voor een volgende opname. Ook ziet de ZoCo erop toe dat alle gebruikte apparaten schoon en gebruiksklaar weer op de juiste plek staan. Zodra mevrouw Pol voldoende hersteld is, wordt zij van de IC overgeplaatst naar de Obstetric High Care (derde lijn). Na drie dagen komt Peter bij haar op de kamer en enkele dagen later verlaten zij, in goede conditie, het ziekenhuis.
9.5.4
Verloskundige zorgketen
)FU/FEFSMBOETWFSMPTLVOEJH[PSHWFMEJTPOEFSWFSEFFMEJOFFSTUF UXFFEFFOEFSEF MJKOT[PSHWFSMFOFST.FEFOBBSBBOMFJEJOHWBOEFVJULPNTUFOWBOEF1&3*45"5TUVEJF VJUPOUTUPOEIFUCFTFGEBUFFOOBVXFTBNFOXFSLJOHUVTTFOBMMFMJKOFOOPPE[BLF MJKLJTPNFFOEBMJOHWBOEFQFSJOBUBMFTUFSGUFUFCFXFSLTUFMMJHFO*ONJEEFMT[JKOJOIFU IFMFMBOEWFSMPTLVOEJHFTBNFOXFSLJOHTWFSCBOEFO 747µT HFWPSNEPNEFLXBMJUFJU FOWFJMJHIFJEWBOEF[PSHUFWFSCFUFSFO &S[JKOCJOOFOEF747µTDPNNJTTJFTHFWPSNENFUWFSUFHFOXPPSEJHFSTVJUBMMFMJKOFO ;JKWFSHBEFSFONFUFFO[FLFSFSFHFMNBBUFOPSHBOJTFSFOPOEFSNFFSDPNQMJDBUJFCF TQSFLJOHFOFOQFSJOBUBMFBVEJUT [JFIFULBEFS1FSJOBUBMFBVEJU %F 747µT TUSFWFO FSOBBS EBU EF [PSH FFO VOJGPSN LBSBLUFS EVJEFMJKLIFJE IFFGU FO FWJEFODFCBTFEQSBDUJDF CFXF[FOEFCFTUF[PSH JT1SPUPDPMMFO SJDIUMJKOFOFO TUBOEBBSEFOXPSEFOSFHFMNBUJHOBBTUFMLBBSHFMFHEPNNFUFMLBBSUPUFFODPOTFOTVT UFLPNFO&S[JKOCJKWPPSCFFMEBGTQSBLFOHFNBBLUPWFSXFMLFWPPSMJDIUJOHFSXPSEU HFHFWFOCJKIFUWPFMFOWBONJOEFSMFWFOFOXBOOFFSFFOQBTHFCPSFOFCJKWPFEJOHCJK CPSTUWPFEJOHNPFULSJKHFO
Veiligheid in de praktijk
337
Perinatale audit Binnen de verloskunde wordt al geruime tijd gebruikgemaakt van de perinatale audit om de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid te verbeteren, alsmede de veiligheid van medewerkers. Tijdens een perinatale audit analyseren zorgverleners – artsen (gynaecologie en kindergeneeskunde), verloskundigen (eerste en tweede lijn), verpleegkundigen (gynaecologie en kindergeneeskunde), de huisarts, de patholoog en andere zorgverleners die bij de bewuste casus betrokken waren – aan de hand van een chronologisch verslag de daadwerkelijk verleende zorg. Ze doen dat op een kritische, gestructureerde manier. Zo worden door de hele vergadering substandaardfactoren (SSF) en aandachtspunten geformuleerd. De SSF worden volledig uitgevraagd. Hierdoor wordt duidelijk wat ervoor zorgde dat het zo is afgelopen en wat er nodig is om iets een volgende keer te voorkomen. Een en ander gebeurt met gebruikmaking van de volgende zes wat-vragen. 1 Wat is er gebeurd? 2 Wat waren de omstandigheden waaronder het gebeurde? 3 Wat zorgde ervoor dat het gebeurde? 4 Wat is de relatie tussen het gebeurde en de sterfte? 5 Wat zijn de conclusies die getrokken kunnen worden? 6 Wat moet er gedaan worden om het gebeurde te voorkomen?
9.5.5
Skills-and-drills en PBLS
/BBTUTBNFOXFSLJOHJOEFLFUFOJTFSJOEFWFSMPTLVOEFFOLSBBN[PSHNFFSBBOEBDIU WPPSEFCFLXBBNIFEFOWBOEFWFSTDIJMMFOEFEJTDJQMJOFT5JKEFOTEF[PHFOPFNEFTLJMMT BOEESJMMTUSBJOFOBMMFBSUTFO WFSMPTLVOEJHFOFOWFSQMFFHLVOEJHFOPQEFBGEFMJOH7FS MPTLVOEFFO,SBBNKBBSMJKLTHFEVSFOEFFFOIFMFEBHBDVUFTJUVBUJFT/JFVXJTEBUEJU UFHFOXPPSEJHTBNFONFUEFFFSTUFMJKOTWFSMPTLVOEJHFOHFCFVSU&S[JKOBMTUBQQFOHF[FU PNJOEFUPFLPNTUNFUBMMFCFUSPLLFOFOUFHBBOUSBJOFO CJKWPPSCFFMEPPLIFUBNCVMBO DFQFSTPOFFMFOEFLSBBNWFS[PSHFOEFO 0QEF[FNBOJFSXPSEUHPFEFFOWFJMJHF[PSHHF PSHBOJTFFSEWBOBGIFUWSPFHTUFCFHJOWBOEF[XBOHFSTDIBQUPUFONFUIFUFJOEFWBOEF LSBBNQFSJPEF%FXFSLHSPFQWPPSTLJMMTBOEESJMMTCFTUBBUCJKWPPSCFFMEVJUFFOQFSJOB UPMPPHPGHZOBFDPMPPH PQHFMFJEUPU.0&5USBJOFS .BOBHJOH0CTUFUSJD&NFSHFODJFTBOE 5SBVNB
FFO LMJOJTDI WFSMPTLVOEJHF PQHFMFJEUPU10&5USBJOFS 1SFIPTQJUBM0CTUFUSJD &NFSHFODZ5SBJOJOH FOFFOBBOUBMPCTUFUSJFWFSQMFFHLVOEJHFO%FXFSLHSPFQTDISJKGU FMLKBBSESJFOJFVXFDBTVTTFOFOCFHFMFJEUEFHSPFQFOUJKEFOTEFUSBJOJOHTEBHFO 5JKEFOT EF TLJMMTBOEESJMMT XPSEFO PQ EF WFSMPTLBNFST ESJF DBTVTTFO WBO FML nnO VVSNFUIFUIFMFUFBNHFUSBJOE7PPSCFFMEFOWBODBTVTTFO[JKO¿VYVTQPTUQBSUVN SVJNCMPFEWFSMJFT
FFOVJUHF[BLUFOBWFMTUSFOHFOTDIPVEFSEZTUPDJF TDIPVEFSCBCZ IBBLUBDIUFSIFUTDIBBNCFFOWBOEFNPFEFS &SXPSEUHFCSVJLHFNBBLUWBO-PUVT TMBDIUPGGFST/BFMLFDBTVTWPMHUFFOOBCFTQSFLJOHXBBSCJKEFUPQTFOEFUJQTNFU FMLBBSXPSEFOEPPSHFOPNFO0PLXPSEUFSUFHFOXPPSEJHHFCSVJLHFNBBLUWBOFFO
338
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
WJEFPPQOBNF )FU WPPSEFFM IJFSWBO JT EBU IFU [P NPHFMJKL JT IFU FJHFO IBOEFMFO UFSVHUF[JFO [JFPPLQBSBHSBBG "MTWPPSCFSFJEJOHPQEF1#-4 1FEJBUSJD#BTJD-JGF4VQQPSU XPSEUFFOEJHJUBMFUPFUTHF NBBLU5JKEFOTEF1#-4XPSEFOHFEVSFOEFFFOEBHEFFMWFSTDIJMMFOEFDBTVTTFOTBNFO BBOEFSFBOJNBUJFUBGFMHFUSBJOE%F1#-4XFSLHSPFQCFTUBBUPOEFSBOEFSFVJULMJOJTDI WFSMPTLVOEJHFO FO PCTUFUSJFWFSQMFFHLVOEJHFO EJF /33HFDFSUJ¾DFFSE NPFUFO [JKO /33 /FEFSMBOETF3FBOJNBUJFSBBE 4LJMMTBOEESJMMTFO1#-4[JKOWFSQMJDIUWPPSBMMFBSUTFO LMJOJTDIWFSMPTLVOEJHFOFO PCTUF USJF WFSQMFFHLVOEJHFO%FBDDSFEJUBUJFWPPSPCTUFUSJFWFSQMFFHLVOEJHFOJTIJFSCJKSFFET FFOGFJU%FBBOWSBBHWPPSBDDSFEJUBUJFWPPSBMMFWFSQMFFHLVOEJHFOJTHFIPOPSFFSE
9.5.6
Gezinsgerichte zorg
#JKEFHFCPPSUFWBOFFOLJOEXPSEUFFOOJFVXHF[JOHFCPSFO*OEF[FCJK[POEFSFQF SJPEFJTIFUWBOCFMBOHEFPVEFSTFOEFQBTHFCPSFOF[PWFFMNPHFMJKLEFSVJNUFUF HFWFOPNNFUFMLBBSWFSUSPVXEUFSBLFO#JOOFOEFWFSMPTLVOEFJO/FEFSMBOEXPSEU EBBSPNCJKOBPWFSBMHF[JOTHFSJDIUF[PSH ((; UPFHFQBTU #JKEF((;TUBBUIFUHF[JODFOUSBBM JOIFUCJK[POEFSEF[PSHWPPSEFNPFEFSFOIFU LJOE %JU WSBBHU PN FFO IFFM BOEFSF CFOBEFSJOH *O QMBBUT WBO SFHJTTFSFO EJLXJKMT CJKBBOWBOHWBOEF[PSH HBBUEFWFSQMFFHLVOEJHFTUFFETNFFSDPBDIFO)JFSCJKJTEF CFIPFGUFWBOIFUHF[JOBMUJKEMFJEFOE
Mevrouw De Vries Mevrouw De Vries is bevallen van haar eerste kindje. Omdat ze veel bloedverlies heeft gehad, blijft ze tot de volgende dag in het ziekenhuis. Haar partner verblijft gedurende de hele opname bij haar op de kamer. Door de verpleegkundige wordt met de ouders besproken welke zorg hun dochter nodig heeft. Er wordt ook afgestemd wat de ouders zelf willen en kunnen doen en waar ze begeleiding bij nodig hebben. Omdat mevrouw nog niet fit is, gaat haar man hun dochter in bad doen. Op zijn verzoek is de verpleegkundige hierbij aanwezig. Het is namelijk de eerste keer dat hij dit doet. Tijdens het baden geeft de verpleegkundige veel uitleg en tips, onder andere over het veilig vasthouden van de baby. Na het baden wordt de baby naar de moeder gebracht en aan de borst gelegd. Dit gaat inmiddels prima en de voeding komt goed op gang. In overleg wordt afgesproken dat de ouders de volgende keren het verschonen en voeden zelf doen. Ze noteren alles op een daarvoor bestemde babylijst. Op deze lijst staan ook de criteria vermeld voor wanneer de ouders moeten waarschuwen (bijvoorbeeld bij een te lage temperatuur). Deze lijst vormt een veiligheidscheck voor de ouders en de verpleegkundige.
*OEF74XPSEUEF((;BMIFFMMBOHUPFHFQBTU$FMFTUF1IJMMJQTJTEFPOUXFSQFSWBOEJU WFSQMFFHNPEFMFOTDISFFGIJFSWPPSUJFOWVJTUSFHFMT EJFJOEFEJHJUBMFFEJUJFWBOEJU CPFLTUBBOXFFSHFHFWFO
Veiligheid in de praktijk
339
Kraamsuite %F[PSHXPSEUPQFFOFFOQFSTPPOTLBNFSHFHFWFO EF[PHFOPFNEFLSBBNTVJUF%JU JTFFOBCTPMVUFWPPSXBBSEFWPPS((;PN[PEFHF[JOTTJUVBUJF[PHPFENPHFMJKLOBUF LVOOFOCPPUTFO%FNFFTUF[JFLFOIVJ[FOJO/FEFSMBOEIFCCFOJONJEEFMTLSBBNTVJ UFTPNHFCPPSUF[PSHUFLVOOFOHFWFOWPMHFOTEFQSJODJQFTWBOHF[JOTHFSJDIUF[PSH &FOLSBBNTVJUF [JF¾HVVS CFWBUFFOCFEWPPSEFNPFEFS FFOCFECBOLWPPSEF QBSUOFS FO FFO XJFH %BBSOBBTU [JKO FS FFO CBCZIPFL NFU POEFS BOEFSF FFO DPN NPEFFOFFOCBEKF
FFOLFVLFOCMPL NFUPOEFSNFFSFFOLPFMLBTUFOFFONBHOF USPO
FFO CBELBNFS FO FFO UFMFWJTJF 0PL [JKO FS WPMEPFOEF TUPFMFO BBOXF[JH PN CF[PFLUFLVOOFOPOUWBOHFO %PPSEFBBOXF[JHIFJEWBOLSBBNTVJUFTIFFGUEFWFSQMFFHLVOEJHFNJOEFSPWFS[JDIUEBO UJKEFOTIFUXFSLFOPQFFO[BBMNFUWFSTDIFJEFOFQBUJqOUFO0NHPFEFFOWFJMJHF[PSH UFLVOOFOCMJKWFOCJFEFOJTIFUOPPE[BLFMJKLEBUEVJEFMJKLFBGTQSBLFONFUEFHF[JOT MFEFOXPSEFOHFNBBLU%JULBOCJKWPPSCFFMEJOIPVEFOEBU[FNPFUFOCFMMFOXBOOFFS EFUFNQFSBUVVSWBOIFULJOEMBHFSJTEBO $0PLNPFUFOEFSBOEWPPSXBBSEFO PQPSEF[JKO;PJTIFUFTTFOUJFFMEBUFSFFOHPFEXFSLFOEPQSPFQTZTUFFNJT.FEFEPPS HFCSFLBBO[JDIUPQEFQBUJqOUJTOBEFOLFOPWFSWFJMJHF[PSHCJFEFOCFMBOHSJKL%JULBO CJKWPPSCFFMECFUFLFOFOEBUXBOOFFSFFOLSBBNWSPVXIFNPEZOBNJTDIOJFUTUBCJFMJT [JKMBOHFSPQEF*$WFSCMJKGU PNEBUEBBS[JDIUJTPQEFQBUJqOU4DIPMJOHWBOEF*$WFS QMFFHLVOEJHFOJOIFUWFS[PSHFOWBOEFLSBBNWSPVXJTIJFSWPPSOPPE[BLFMJKL
Figuur 9.5 Kraamsuite
Couveusesuite 0PLXBOOFFSFSTQSBLFJTWBOFFO[JFLF[VJHFMJOH JTIFUXFOTFMJKLEBUNPFEFSFOLJOE OJFU WBO FMLBBS HFTDIFJEFO XPSEFO %BBSPN XPSEU FS JO TUFFET NFFS [JFLFOIVJ[FO
340
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
FLP[FO WPPS [PHFOPFNEF DPVWFVTFTVJUFT .FEFBGIBOLFMJKL WBO EF CPVXTJUVBUJF H XPSEUHFLP[FOWPPSIFUJOSPPNFOWBOEFNPFEFSCJKIFULJOEPQEFLJOEFSBGEFMJOHPG WPPSIFUJOSPPNFOWBOIFULJOECJKEFNPFEFSPQEFLSBBNBGEFMJOH)FUJTXFOTFMJKL EBUEF[PSH[PWFFMNPHFMJKLEPPSFFOFOEF[FMGEFWFSQMFFHLVOEJHFHFEBBOXPSEU7FFM [JFLFOIVJ[FOMFJEFOEBBSPNEFPCTUFUSJFFOOFPOBUPMPHJFWFSQMFFHLVOEJHFOCSFEFS PQ)FUTUSFWFOJTEBUEFPCTUFUSJFFOOFPOBUPMPHJFWFSQMFFHLVOEJHFPPLMBBHUPUNJE EFODPNQMFYF[PSHBBOSFTQFDUJFWFMJKLIFULJOEFOEFNPFEFSLBOHFWFO -JUFSBUVVSPWFSEFEJSFDUFHF[POEIFJETHFWPMHFOWPPSEFOFPOBBUPOUCSFFLUOPH NBBS FSXPSEUXFMFFOHSPPUTDBMBBBOWPPSEFMFO PQLSBBNnODPVWFVTFTVJUF HF[JFO • &SJTFFOQPTJUJFWFJOWMPFEPQEFIFDIUJOHUVTTFONPFEFSFOLJOE • &SJTFFOQPTJUJFWFJOWMPFEPQIFUTMBHFOWBOEFCPSTUWPFEJOH • &SUSFEFONJOEFSWBBLIZQPµTCJKEFOFPOBBUPQ • %FQBUJqOUUFWSFEFOIFJETUJKHU • %FWFSQMFFHLVOEJHFO[JKONFFSUFWSFEFONFUEFXFSLPNHFWJOH • &SJTNFFSDPOUJOVuUFJUWBO[PSHFONJOEFSUSBOTGFSWBONPFEFSFOLJOE • &S[JKONJOEFSPWFSESBDIUTNPNFOUFO • %FPQOBNFEVVSWFSLPSU • )FU JT LPTUFOFGGFDUJFG NFEF EPPSEBU FS NJOEFS GUF WPPS WFSQMFFHLVOEJHFO JOHF[FU XPSEU
Verloskunde in de eenentwintigste eeuw Het aantal thuisbevallingen is sinds de jaren negentig van de vorige eeuw fors gedaald. In 1990 beviel circa 38% van de vrouwen thuis, tegenover circa 20% in 2014. Een van de redenen is dat veel vrouwen kiezen voor pijnbestrijding (EDA) tijdens de bevalling. Daarnaast hebben steeds meer vrouwen (maar ook hun partner) het gevoel dat het veiliger is in het ziekenhuis, mede ingegeven door de concentratie van verloskunde in grotere ziekenhuizen. De gemiddelde leeftijd waarop de Nederlandse vrouw haar eerste kind krijgt, neemt toe. Deze is nu ruim 29 jaar. Bij een zwangerschap en bevalling op latere leeftijd treden meer complicaties op (onder meer meerlingzwangerschap, hoge bloeddruk, diabetes, kunstverlossing en sectio). Doordat er vaker pijnbestrijding in de vorm van EDA gegeven wordt, neemt de werkdruk voor de anesthesiologen en de obstetrieverpleegkundigen op de afdeling Verloskunde toe. Wanneer besloten wordt tot EDA, moet een aantal handelingen verricht worden: infuus inbrengen, voorvullen om het circulerend volume van het bloed tijdelijk te verhogen en een ecg-apparaat aansluiten. Na het inbrengen van een epidurale katheter wordt de medicatie toegediend. Daarna moet de anesthesioloog of de obstetrieverpleegkundige ten minste dertig minuten op de kamer blijven om de controles nauwgezet in de gaten te houden. Aanwezigheid van een anesthesioloog, 24 uur per dag en 7 dagen in de week, speciaal voor de verloskunde in het ziekenhuis, is een optie om aan deze vraag te kunnen voldoen.
>>
Veiligheid in de praktijk
>>
341
Niet alleen het aantal ziekenhuisbevallingen is in de laatste twee decennia fors gestegen, ook het aantal sectio’s steeg in dezelfde periode, naar > 15%. Deze stijging was relatief het grootst voor een stuitligging, maar zeker ook voor meerlingzwangerschappen en extreme vroeggeboorte. Met deze indrukwekkende stijging is de werkdruk op de afdeling fors toegenomen en komt de vraag om de zogenoemde dedicated OK steeds dichterbij. De meerwaarde van de dedicated OK is dat er geen of nauwelijks wachttijd meer is en alle apparatuur in een vaste opstelling altijd gebruiksklaar klaarstaat. Dit kan bij een (spoed)sectio de kans op een goede uitkomst voor het kind significant laten toenemen.
9.6
De afdeling Spoedeisende Hulp
Alies Lula
9.6.1
Inleiding
*OIFUBGHFMPQFOEFDFOOJVN[JKOEFBGEFMJOHFO4QPFEFJTFOEF)VMQ 4&) JO/FEFSMBOE WFSSFHBBOEHFQSPGFTTJPOBMJTFFSEJOEFQBUJqOUFO[PSH%JUJTJOFFOTUSPPNWFSTOFMMJOH HFLPNFOEPPSWFSBOEFSEFJO[JDIUFOFOXFOTFOCJKEFPWFSIFJEFOQBUJqOUFOXBUCF USFGUEFPSHBOJTBUJFWBOEF[PSH BSUTFOFOWFSQMFFHLVOEJHFO%FBBOEBDIUWPPSWFJMJH IFJEJTFFOWBTUHFHFWFOHFXPSEFOUJKEFOTEF[FPNXFOUFMJOH )FULXBMJUFJUTSBQQPSU7BOVJUFFOTUFWJHFCBTJT HFFGUEVJEFMJKLBBOXFMLFWFMEOPS NFO HFIBOUFFSE NPFUFO XPSEFO )FU CFTDISJKGU FFO QSP¾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uOWMPFEFO UFXFUFO • EPPSTUSPPN • WFSCJOEFO • TUBOEBBSEJTBUJF
342
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.6.2
Doorstroom op de SEH
Aankondiging zwangere vrouw na ongeval De MKA (meldkamer ambulancezorg) kondigt een zwangere vrouw (31 weken gravida) aan. Zij heeft een ongeval gehad waarbij zij met haar auto tegen een boom is gereden. Ze oogt stabiel, maar het verzoek is om haar ter controle na te kijken. De verpleegkundig coördinator roept na aankondiging van deze melding en na overleg met de medisch coördinator het SEH-team en een gynaecoloog op, in verband met de zwangerschap en voor het maken en beoordelen van een echo. De rodeknopprocedure wordt niet opgestart vanwege de vermeende stabiliteit van de patiënt. (De rode knop is een virtuele knop; hierbij worden met één telefoontje alle betreffende disciplines van het traumateam geactiveerd om direct naar de traumakamer te komen: het SEH-team, een röntgenlaborant, een anesthesioloog met anesthesiemedewerker, een traumatoloog, een radioloog met echo/CT-laborant.) Omdat op de traumakamer geen urgent gevoel is bij deze aankondiging, wordt er geen briefing gedaan: het team start op als ‘gewone’ opvang. Al snel blijkt mevrouw high-energy-letsel (letsel dat aan bepaalde criteria van impact voldoet, bijvoorbeeld uit voertuig geslingerd of een snelheid hoger dan 40 km/uur) te hebben met grote impact en ze is ABCDE (methode van onderzoek) niet stabiel. Er vindt opschaling plaats naar een uitgebreider team. Een aantal zaken bemoeilijkt de opvang die anders wordt dan na de aankondiging was verwacht. Zo interfereert de gynaecoloog met de routineuze ABCDEopvang door vooral de focus te leggen op de gynaecologische aspecten. Op de CT-kamer ontstaat discussie over het zichtbaar zijn van bekkenletsel op de CT-scan. De tweede aanwezige verpleegkundige staat onder druk om terug te gaan naar de eigen patiënt op de andere traumakamer. Zij kan echter niet weg vanwege de instabiliteit van deze patiënt. De echo laat zien dat het ongeboren kindje is overleden in de buik. De arts deelt dit direct mee aan de patiënte en echtgenoot. De patiënte gaat na een uitgebreide CT-scan naar de OK in verband met een spoedlaparotomie en voor het verwijderen van de geruptureerde uterus met het overleden kindje in situ. Het bekken wordt opvolgend geopereerd. Aansluitend gaat de patiënte naar de IC met een fixateur externe (een metalen raamwerk aan de buitenkant van het lichaam, waarmee de stukken bot van een botbreuk in de gewenste stand worden gehouden) vanwege bekkenletsel.
7FSTDIJMMFOEFBTQFDUFOCFuOWMPFEFOEFEPPSTUSPPNPQFFO4&);PJTWFJMJHXFSLFO EPPSEFJOTUSPPNWBOQBUJqOUFOPQTQFDJ¾FLFNPNFOUFOJOHFWBBS%FOLEBBSCJKBBO EFWPMHFOEF[BLFO
Veiligheid in de praktijk
343
• )FUOJFUXFUFOXBUWPPSTPPSUQBUJqOUXBOOFFSUFWFSXBDIUFOJT • &FOBBOLPOEJHJOHEJFEFMBEJOHOJFUEFLU [PBMTJOEFDBTVT"BOLPOEJHJOH[XBO HFSFWSPVXOBPOHFWBM • %FPOUWBOHFSEJFIFUCFSJDIUOJFUKVJTUWFSXFSLU • )FUPOKVJTUJEFOUJ¾DFSFOWBOEFQBUJqOU • %FJOSJDIUJOHWBOEFPOUWBOHTUSVJNUFFOQSPDFTTFO [PBMTUSJBHF QBUJqOUFOLVO OFOJOHSPUFBBOUBMMFOUFHFMJKLCJOOFOLPNFO • %FIPFWFFMIFJE[PSHEJFFFOQBUJqOUOPEJHIFFGU JTFOPSNWFSTDIJMMFOE%JUCFuOWMPFEU EFXFSLESVL"MTWFFMQBUJqOUFOUFHFMJKLDPNQMFYF[PSHOPEJHIFCCFO CFNPFJMJKLU EJUIFUWFSEFMFOWBOEFQBUJqOUFOPWFSEFWFSQMFFHLVOEJHFOFOIFUNFEJTDIUFBN 7PPSVJUEFOLFOFOBOUJDJQFSFOEXFSLFOWFSIPPHUEFWFJMJHIFJE%JUJT[JDIUCBBSJOEF GBTFOWBOFFOCF[PFLBBOEFTQPFEFJTFOEFIVMQ %FBBOLPOEJHJOH IFUJOTDIBUUFOWBOEFTJUVBUJF´QBUJqOUCJKCJOOFOLPNTUFOWPPSBGµ TBNFONFUTOFMMFQSPDFTTJOHEPPSNJEEFMWBOWPPSBGHFNBBLUFBGTQSBLFONFUIFUMBC FOEFSzOUHFOBGEFMJOH [PSHFOFSWPPSEBUEFEPPSHBOHWBOEF[PSHWFSTOFMU %FUSJBHFHFFGUEFQBUJqOUIFUHFWPFM´JOCFFMEµUF[JKOFOHFFGUIFU4&)UFBNFFOLBOT PNCFUFSJOUFLVOOFOTQFMFOPQEF[PSHWSBBH IFU[PSHBBOCPEFOFFOKVJTUFWFSEFMJOH WBOEFTUBG %PPSIFUJO[FUUFOWBOFFOWFSQMFFHLVOEJHDPzSEJOBUPS FFONFEJTDIDPzSEJOBUPSFOFFO USJBHJTULVOOFOTOFMMFCFTMJTTJOHFOXPSEFOHFOPNFOFOBDUJFTXPSEFOJOHF[FU%FDPzS EJOBUPSTDIBUEFTJUVBUJFJOCJKBBOLPOEJHJOHFONBBLUEBBSCJKHFCSVJLWBOWPPSCFSFJEF UBDUJFLFO [PBMTFFOTUBOEBBSEVJUWSBBHMJKTU IFUMBUFOLMBBS[FUUFOWBOEFLBNFSFOFFO CJKQBTTFOEPQWBOHUFBNFOIFUPWFSXFHFOWBOPQTDIBMFOBMTIFUBBOCPEUFHSPPUXPSEU 7PPSFFOHPFEFEPPSTUSPPNJTIFUWBOCFMBOHFFOHPFEDPOUBDUFOEVJEFMJKLFBGTQSB LFONFUEFWFSWPMHBGEFMJOHUFNBLFO%JULBOCJKWPPSCFFMECFSFJLUXPSEFONFUFFO EJHJUBMFBBONFMEJOH [PBMTWJBFFO4DIJQIPMCPSE [JF¾HVVS %BUHFFGUPWFS[JDIU BBOCFJEFQBSUJKFOFOIFUHFFGUFFOTOFMMFNJHSBUJFWBOEFQBUJqOUOBBSEFKVJTUFQMFL
Figuur 9.6
Schipholbord op de SEH
Op het scherm is zichtbaar: aanwezige patiënten, betrokken disciplines en urgentie per patiënt.
344
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.6.3
Verbinden op de SEH
´/BBSCJOOFOFOOBBSCVJUFOµ7BOVJUWFMFSJDIUJOHFOXPSEFOFSIVMQWSBHFOHFTUFMEBBO EF4&) [PXFMUFMFGPOJTDIBMTSFDIUTUSFFLT%FWSBHFOLVOOFOLPNFOWBOEFQBUJqOU PGEJFOTGBNJMJF WBOIVJTBSUTFO TFDSFUBSFTTFT EFBNCVMBODFEJFOTU TQFDJBMJTUFO CIW TDIPMFO CFESJKWFOFOJOUFSOFBGEFMJOHFO0NIJFSBBOUFHFNPFUUFLPNFOJTIFUWBOCF MBOHPNFFOHPFEFWFSTUBOEIPVEJOHPQUFCPVXFOFOEVJEFMJKLFBGTQSBLFOUFNBLFO NBBSPPLPNCJOOFOIFUUFBNUFXFUFOIPFKFTBNFOIFUCFTULVOUQSFTUFSFO $SFXSFTPVSDFNBOBHFNFOU [JF¾HVVS IFFGUJOEFBDVUFUSBVNBTJUVBUJFBMTHFSFFE TDIBQ[JKOOVUCFXF[FO)FUTBNFOLPNFOWBOFFOWBOUFWPSFOOJFUWBTUTUBBOEUFBN PQ IFU NFFTU MFWFOTCFESFJHFOEF NPNFOU JO IFU MFWFO WBO FFO QBUJqOU WSBBHU EF IPPHTUIBBMCBSFTLJMMTWBOJFEFSUFBNMJE&FOHPFEFCSJF¾OH IFUWFSEFMFOWBOUBLFO FOIFUXFHIBMFOWBOIJqSBSDIJTDIFTUSVDUVVSHFWFOFFO[JDIUCBBSWFSCFUFSEFPQWBOH JOEF[FO*OEFFFSEFSFDBTVTIBEEFOUPPMTCFIVMQ[BBNLVOOFO[JKO [PBMTIFUEPFO WBOFFOCSJF¾OHWPPSBGBBOEFPQWBOHFOFFOEFCSJF¾OHBDIUFSBG%FHZOBFDPMPPHIBE OBBSBBOMFJEJOHWBOEFCSJF¾OH[JKOQPTJUJFLVOOFOJOWVMMFOJOEF[FWPPSIFNOPHPO CFLFOEFUFBNBQQSPBDI EFUXFFEFWFSQMFFHLVOEJHFIBEBBOLVOOFOHFWFOUJKETESVL UFPOEFSWJOEFOFOEFHFOPNFOCFTMJTTJOHPWFSEFVJUTMBHWBOEFPOEFS[PFLFOFOIFU NPNFOUWBOIFUNFFEFMFOWBOIFUPWFSMJKEFOWBOEFCBCZBBOEFPVEFSTIBEUJKEFOT EFEFCSJF¾OHPOEFSCPVXELVOOFOXPSEFO
Figuur 9.7 Voorbeeldposters om CRM aandacht te geven
7FFM WFSHJTTJOHFO UJKEFOT FFO BDVUF PQWBOH POUTUBBO EPPS NJTDPNNVOJDBUJF UVT TFOEFIVMQWFSMFOFST7FSTDIJMMFOEFEJTDJQMJOFTXFSLFOOBBTUFMLBBSPNEFWFSTDIJM MFOEFPSHBBOTZTUFNFOJOMFWFOUFIPVEFO&FOPOWFJMJHNPNFOULBOPOUTUBBOBMTEF TUSJKEIFUIFFUTUHFWPFSEXPSEUWPPSEFQBUJqOU EFESFJHJOHUPUTUFSWFOHSPPUJTFO FSJOHFXJLLFMEFBGXFHJOHFOHFNBBLUNPFUFOXPSEFO.PFUCJKWPPSCFFMEUSBOTQPSU
Veiligheid in de praktijk
345
OBBS EF 0, QMBBUTWJOEFO BMT EF SFBOJNBUJF OPH HBBOEF JT 7JOEU EF UIPSBDPUPNJF PQEF4&)QMBBUTPGUPDIPQEF0, 7JOEUFFSTUFFO$5TDBOQMBBUTPGEJSFDUPQFSBUJFG JOHSJKQFO )FUJTEBOPPLCFMBOHSJKLEFDPNNVOJDBUJFPQFFOHFTUSVDUVSFFSEFXJK[FUFMBUFOWFS MPQFO&OFFOMFJEFSPQWPPSIBOEBBOUFXJK[FO)BSEPQEFOLFOFOFMLBBSBBOWVMMFOJT IFUEFWJFT"MTWFSQMFFHLVOEJHFJTIFUCFMBOHSJKLEFSVTUUFCFXBSFOUJKEFOTFFOBDVUF TJUVBUJF/FFNFFOBDUJFWFSPMJOPNEFXFSL[BBNIFEFOFOEFXFSLQMFLSPOEPNEF BSUTFOUFDPzSEJOFSFO )FU´ESPPHµUSBJOFOWBOEF[FFTTFOUJqMFTLJMMTPQEFBGEFMJOH[FMGNFUIFUIFMFUFBN JTBBOUFCFWFMFOFOOBTUSFWFOTXBBSEJH;P[JKOFS4&)µTEJFXFLFMJKLTFFOCFQBBMEF TJUVBUJFOBCPPUTFONFUIFUBBOXF[JHFQFSTPOFFM&FOCFMBOHSJKLIVMQNJEEFMWPPSFFO HPFEFDPNNVOJDBUJFJTPNEF[FWJBDMPTFEMPPQPQUFCPVXFO%FDMPTFEMPPQJTUFSVHUF WJOEFOJOEFMBBUTUFMFUUFS3JOEF4#"33 [JFQBSBHSBBG
9.6.4
Standaardisatie SEH-processen
8BBSIFUWSPFHFSOPHXFMFFOTIPMMFOPGTUJMTUBBOXBT JTIFUOVFFODPOUJOVQSPDFT PNEFBGEFMJOHEBHFOOBDIUPQPSEFUFIPVEFO)JFSEPPSJTWFJMJHLVOOFOXFSLFO OPHCFMBOHSJKLFSHFXPSEFO)FUTUBOEBBSEJTFSFOWBO[PWFFMNPHFMJKLQSPDFTTFOMFHU IJFSWPPSEFCBTJT [JF¾HVVS %BBSCJKJTIFU[BBLEFNBUFSJBMFOUFDPOUSPMFSFOPQ TUFSJMJUFJUFOUFCPSHFOEBUEJUCMJKGUHFCFVSFO
Figuur 9.8 Klaarleggen van de acuut benodigde medicatie en de bijpassende spuiten voorkomt vergissingen
"MTWFSQMFFHLVOEJHFLVOKFFFOCFMBOHSJKLFCJKESBHFMFWFSFOEPPSEFBGEFMJOHMPHJTDIJO UFSJDIUFO;PSHWPPSFFOFFOEVJEJHFLBNFSJOSJDIUJOH FMLFLBNFSJTFFOMPPLBMJLFWBO EFWPMHFOEF)JFSEPPSWFSNJOEFSUIFUNJTHSJKQFOFOWBMUIFUPQBMTFSJFUTPOUCSFFLU ,FOOJTWBONBUFSJBBMFOBQQBSBUVVSJTPOPOUCFFSMJKLFOTDIPMJOHIJFSJOJTFFOCMJKWFOEF WFSFJTUF %PPS IFU TPPSU DBTVuTUJFL [PBMT FFSEFS JT CFTDISFWFO WJOEFO FS EPPSMPQFOE BBO QBTTJOHFOQMBBUTJOEFBBOTDIBGWBONBUFSJBBMFOBQQBSBUVVS;P[JKOFSTQFDJ¾FLF
346
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
BLLFOJOHFSJDIUWPPSWFSTDIJMMFOEFEJTDJQMJOFT [PBMTVSPMPHJF QMBTUJTDIFDIJSVSHJF C LOP OFVSPMPHJFFOHZOBFDPMPHJF*OEFDBTVTXBTEFOPPEQBSUVTTFUBBOXF[JHPQEF USBVNBLBNFS
9.6.5
Tot slot
&FOUFBNJT[PTUFSLBMT[JKO[XBLTUFTDIBLFM0QFFO4&)JTNVMUJEJTDJQMJOBJSXFSLFO BBOEFPSEFWBOEFEBH.BBLFSFFOUFBNFGGPSUWBOPNFMLBBSCJOOFOFMLFEJFOTUBBO UFLJKLFOFOUFCFTQSFLFOIPFEFEJFOTUHBBU&MLFNJTDPNNVOJDBUJFFOWFSHJTTJOHJT FFOMFFSNPNFOUPNUFLPNFOUPUPQUJNBBMWFSCFUFSFO
Spoedeisende zorg in België Wanneer we in België geconfronteerd worden met de casus patiëntveiligheid, wordt er vanuit het hulpcentrum 1-1-2 zowel een ambulance als een medisch urgentieteam (MUG: Mobiele Urgentie Groep) meegestuurd. Deze uitruk is in een vademecum bepaald. Dit is omdat in België voor zulke interventies vastgelegd is wat er ter plaatse moet worden gestuurd, van ambulance tot MUG. Op de plaats van het ongeval beoordeelt de MUG-arts de ernst van de verwondingen en de toestand van het slachtoffer. Op basis van zijn klinisch onderzoek kijkt hij naar het best aangewezen ziekenhuis voor de patiënt. In België kan men via de 1-1-2-dispatching (noodnummer) het ziekenhuis in kennis stellen, maar het is gebruikelijker dat de MUG-arts telefonisch contact opneemt met de ontvangende dienst spoedgevallen. Op dat ogenblik wisselen zij ook de medische toestand van het slachtoffer uit door middel van een briefing. De arts vraagt eventueel om bijkomende zaken, bijvoorbeeld het vrijhouden van een OK of het gereed houden van andere disciplines. Wanneer de patiënt aankomt in het erkende ziekenhuis, zal het slachtoffer een triagecode krijgen volgens een triagesysteem door de triageverpleegkundige. Deze verpleegkundige moet beschikken over de bijzondere beroepstitel van verpleegkundige gespecialiseerd in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg (afgekort tot BBT U&I). Indien de identiteit van het slachtoffer bekend is, krijgt het slachtoffer na inschrijving en triage onmiddellijk een armbandje met de patiëntinformatie omgedaan. Afhankelijk van de triagecode of de toestand van het slachtoffer zal de ontvangende spoedarts bijkomende collega-artsen inroepen of meer toegepaste medische beeldvorming aanvragen voor het slachtoffer. Voor het grootste aantal erkende 1-1-2-spoedgevallen zijn er geen extra traumateams binnen het ziekenhuis. In België doet de dienst spoedgevallen de opvang en stabilisatie van de patiënt. Standaardisatieprocedures waren tot voor kort in België voor alle erkende 1-1-2spoedgevallen vrij in te vullen. Sinds 2014 hebben de dienst Nalevingstoezicht en de federale overheid een aantal richtlijnen ingevoerd, waardoor het SBAR-systeem en het ABC-systeem steeds meer hun intrede doen in de spoedgevallendienst.
>>
Veiligheid in de praktijk
>>
347
Alle spoedgevallendiensten zijn verplicht bijscholing te geven over een stand-order (handelingen die een spoedverpleegkundige kan uitvoeren zonder dat een spoedarts aanwezig is; deze zijn opgeschreven in een document) en procedures op hun dienst. – Ivan Bauwmans Spoedverpleegkundige AZ Nikolaas, België Ondervoorzitter NVKVV, werkgroep intensieve zorg en spoedgevallen, Brussel
9.7
De ambulancezorg
Rob Lichtveld, MD PhD
9.7.1
Inleiding
%F BNCVMBODF[PSH OFFNU FFO VOJFLF QMFL JO CJOOFO EF HF[POEIFJET[PSH XBBSCJK IPPHXBBSEJHF[PSHHFHFWFOXPSEUJOWBBLDPNQMFYF NJOEFSHFDPOUSPMFFSEFPNTUBO EJHIFEFOEJFOJFUWFSHFMJKLCBBS[JKONFUFFOHFQMBOEFPQFSBUJFPGCFIBOEFMJOHNFU WBTUFUFBNT%F[PSHCFHJOUBMPQEFNFMELBNFSBNCVMBODF[PSH .,"
Behandeling van meneer School Een ambulanceteam bestaande uit Ed (ambulanceverpleegkundige) en Cor (assisterende ambulancechauffeur) wordt met spoed naar de heer School gestuurd in verband met klachten van pijn op de borst. De heer School blijkt na het ABCDE-onderzoek een acuut coronair syndroom te hebben. Hij is erg onrustig. Snel handelen is het devies. Ed vraagt met spoed aan Cor om de gebruikelijke medicatie: zuurstof, nitroglycerine, aspirine, heparine, ticagrelor en fentanyl. Tijdens het opzuigen van de medicatie begint de patiënt te braken en Cor moet snel een kotsbakje uit de koffer halen. Hierna gaat hij weer door met het opzuigen van de medicatie en geeft de opgezogen ampullen snel aan Ed, die de medicatie terstond toedient. De pijn neemt af, maar de patiënt begint plotseling te hallucineren. Hierna wordt hij gesedeerd met midazolam en gepresenteerd in het ziekenhuis. Bij het aanvullen van de spoedkoffer blijkt het oplosmiddel van de aspirine nog in de koffer te zitten, terwijl een ampul esketamine ontbreekt. Het wordt nu duidelijk dat het hallucineren veroorzaakt is door een bekende bijwerking van esketamine. Van dit incident wordt een MIP-melding gemaakt, die geanalyseerd wordt om te kijken of er mogelijkheden zijn dergelijke incidenten voortaan te voorkomen. Uit de analyse bleek dat, door de hectiek en het braken van de patiënt, de medicatie voor de toediening niet is gecontroleerd in tegenstelling tot de normale procedure en dat er veel opdrachten tegelijk gegeven waren. Ook was het oplosmiddel niet conform de afspraak vastgeplakt aan de ampul met de werkzame stof.
348
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.7.2
Veiligheidsrisico’s in de ambulancezorg
5FSXJKMQBUJqOUFOJOIFUWFSMFEFOBMMFFOCFMEFOCJKFSOTUJHFPOHFWBMMFOFO[JFL UFO XPSEUUFHFOXPPSEJHPPLHFCFMENFUWBHFSFLMBDIUFOEJFIFSLFOENPFUFOXPSEFO PQEFNFMELBNFSBNCVMBODF[PSH5FSQMBBUTFNPFUEFBNCVMBODFWFSQMFFHLVOEJHFJO FFOLPSUUJKETCFTUFL NFUFFOTOFMMFPWFSHBOHUVTTFOBMMFTDIBLFMT POEFSIFDUJTDIFFO WBBLCJK[POEFSFPNTUBOEJHIFEFO CJKWPPSCFFMEµTOBDIUTJOEFXJOUFSJOFFOBVUPXSBL PQ[µOLPQJOEFTMPPU POEFSHSPUFESVLCFTMJTTFOFOIBOEFMFOCJKQBUJqOUFOEJF[JK OJFU LFOOFO FO XBBS [JK HFFO BDIUFSHSPOELFOOJT WBO IFCCFO %BBSOBBTU JT FS CJO OFOEFBNCVMBODF[PSHXFJOJHDPOUSPMFNPHFMJKL EPPSEBUIFUFFONPOPEJTDJQMJOBJSF WPSNWBO[PSHCFUSFGU WFSXFHWBOCBDLVQTZTUFNFOPGIVMQ,PSUPNEFBNCVMBODF WFSQMFFHLVOEJHFTUBBUFSTBNFONFUEFBTTJTUFSFOEFDIBVGGFVSWBBLBMMFFOWPPS )FU.PCJFM.FEJTDI5FBN ..5 EJFOUBMTBBOWVMMJOHPQEFCFTUBBOEFBNCVMBODF[PSH FOXPSEUCJKHSPUFJODJEFOUFOFOFSOTUJHFTUPPSOJTTFOJOEFUPFTUBOEWBOQBUJqOUFO JOHF[FU%JUUFBNCFTUBBOEFVJUFFOQJMPPUPGDIBVGGFVS FFOBSUTFOFFOWFSQMFFHLVO EJHFNBBLUNFFTUBMHFCSVJLWBOFFOIFMJLPQUFS"MTIFU..5BBOXF[JHJT XPSEUOBEF PWFSESBDIU EPPS EF BNCVMBODFWFSQMFFHLVOEJHF EF NFEJTDIF FJOEWFSBOUXPPSEFMJKL IFJEEPPSEFBSUTWBOIFU..5HFESBHFO%FPSHBOJTBUPSJTDIFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJE CMJKGUCJKEFBNCVMBODFWFSQMFFHLVOEJHF%F[FXFSLXJK[FJTWBTUHFMFHEJOIFU-BOEFMJKL 1SPUPDPM"NCVMBODF[PSHFOXBBSCPSHUEBUEF[PSHUFSQMBBUTF[PWFJMJHNPHFMJKLJT *OGPSNBUJFMPPQUWBBLPWFSNFFSTDIJKWFO XBUSJTJDPµTWPPSEFQBUJqOUWFJMJHIFJENFU [JDINFFCSFOHU#JKIVMQWFSMFOJOHFOXBBSCJKEFIVJTBSUTCFUSPLLFOJTFOEF[FOPHUFS QMBBUTFJT LBOEJSFDUFJOGPSNBUJFPWFSESBDIUQMBBUTWJOEFO*OEJFOEF[FOJFUBBOXF[JH JTFOFSHFFOTDISJGUFMJKLFJOGPSNBUJFCFTDIJLCBBSJT NPFUEFBNCVMBODFWFSQMFFHLVO EJHFBGHBBOPQEFJOGPSNBUJFEJFPQEF.,"CFLFOEJT NFUSJTJDPµTWPPSEFQBUJqOU WFJMJHIFJE*O[BHFJOFFO&1%WBOEFQBUJqOU[PVJOEFUPFLPNTUXFMFFONFFSXBBSEF LVOOFOIFCCFO NBBSFSNPFUOPHWFFMBGTUFNNJOHFOTDIPMJOHLPNFOPNEFSFMF WBOUFJOGPSNBUJFUFEFTUJMMFSFOFOPQEFKVJTUFXJK[FUFJOUFSQSFUFSFO
Werkwijze #JKNFMEJOHFOXBBSCJKEFBNCVMBODFWFSQMFFHLVOEJHFBMTFFSTUFEBOXFMFOJHF IVMQWFSMFOFSUFSQMBBUTFJT NPFUEF[FWBBLTOFMUPUFFOXFSLEJBHOPTFLPNFOFOFFO CFIBOEFMQMBONBLFO#JKFSOTUJHFCFESFJHJOHWBOEFWJUBMFGVODUJFTNBBLUEFBNCV MBODFCFNBOOJOHHFCSVJLWBOEF"#$%&NFUIPEJFLFODPSSJHFFSU[PNPHFMJKLEJSFDU EF[FGVODUJFT*OEJFOEF[FOJFUWFSTUPPSE[JKO NPFUEFBNCVMBODFWFSQMFFHLVOEJHF BDIUFSIFUQSPCMFFNLPNFOPNEFKVJTUF[PSHUFWFSMFOFOFOPGOBBSFFOBOEFSF[PSH WFSMFOFSEPPSWFSXJK[FO)FUPOUEFLLFOWBOFFOBBOEPFOJOHLBOCFNPFJMJKLUXPSEFO XBOOFFSEFTZNQUPNFOFOLMBDIUFOOPHOJFUJOEFWPMMFPNWBOHBBOXF[JH[JKOFOFS CFQFSLUFEJBHOPTUJTDIFNJEEFMFOBBOXF[JH[JKO%FOLIJFSCJKBBOFFOKPOHFWSPVX NFULMBDIUFOWBOIZQFSWFOUJMBUJFFOWFFMTQBOOJOHFOJOIBBSMFWFO"MTBCVTJFWFMJKL EFXFHHFLP[FOXPSEUWBOFFOBOHTUPGQBOJFLBBOWBM LBOFSOTUJHFQBUIPMPHJFPWFS IFUIPPGEHF[JFOXPSEFO NFUFFOHSPUFLBOTPQFSOTUJHFTDIBEFCJKEFQBUJqOU *OEJFOFFOQBUJqOUOBPOEFS[PFLEPPSEFBNCVMBODFWFSQMFFHLVOEJHFOJFUHFQSFTFO UFFSEXPSEUJOIFU[JFLFOIVJT NPFUEF[PSHPWFSHFESBHFOXPSEFOBBOEFFFSTUFMJKO 0PLEJUWSBBHUPNFFOHFTUSVDUVSFFSEFXFSLXJK[FFOFFOEVJEFMJKLFDPNNVOJDBUJF
Veiligheid in de praktijk
9.7.3
349
Patiëntveiligheid vergroten
*O EF[F TVCQBSBHSBBG XPSEFO MBOHT ESJF MJKOFO PQMPTTJOHFO BBOHFESBHFO PN EF QBUJqOUWFJMJHIFJEUFWFSHSPUFOFOEFLBOTPQGPVUFOUFWFSLMFJOFO "#$%&NFUIPEJFL -BOEFMJKL1SPUPDPM"NCVMBODF[PSH -1" FOLMJOJTDISFEFOFSFO ,FUFODPNNVOJDBUJF $SJTJT DSFX SFTPVSDFNBOBHFNFOU $3. FOTJNVMBUJFPOEFSXJKT
ABCDE-methodiek, LPA en klinisch redeneren )FUTUBSUQVOUWBOBMMF[PSHJTEFLMBDIUWBOEFQBUJqOU0QEF.,"XPSEUTZTUFNB UJTDIF USJBHF VJUHFWPFSE PN EF VSHFOUJF FO EFWFSWPMHGVODUJFTUFCFQBMFO)JFSWPPS XPSEUHFCSVJLHFNBBLUWBOEF/FEFSMBOETF5SJBHF4UBOEBBSE /54 IUUQEFOUTOM PG 1SP2" FFONFUIPEJFLEJFJOEF74JTCFEBDIU*OUFHFOTUFMMJOHUPU1SP2"JTEF/54WPM MFEJHHFuOUFHSFFSENFUEF/FEFSMBOETFIVJTBSUTFO[PSHFOEF4&)%PPSTZTUFNBUJTDIF FOVOJGPSNFUSJBHFXPSEUEFQBUJqOUWFJMJHIFJEWFSIPPHE "#$%&NFUIPEJFL %F"#$%&NFUIPEJFLJTPPLFFONFUIPEFPNEF[PSHWFJMJHFSUFNBLFO[FSJDIU[JDIPQEF WJUBMFGVODUJFTFOXPSEUHFCSVJLUPNEF[FTOFMFOHFSJDIUJOLBBSUUFCSFOHFO*OEFQSJNBSZ TVSWFZFOTFDVOEBSZTVSWFZXPSEUCFQBBMEPGEFWJUBMFGVODUJFTCFESFJHE[JKO%F[FXFSLXJK[F EJFXFSFMEXJKEXPSEUUPFHFQBTU WFSHSPPUEFQBUJqOUWFJMJHIFJECJKEFFSOTUJH[JFLFQBUJqOU )FSLFOOFOFOOBBSCFWJOEJOHIBOEFMFOCJKQBUJqOUFONFUTUPPSOJTTFOJOEFMVDIUXFH EF BEFNIBMJOH EFDJSDVMBUJFFOPGIFUCFXVTU[JKO[JKOPOEFSEFFMWBOEF[F[PSH)FUVJUHBOHT QVOUJTUSFBU¾STUXIBULJMMT¾STU*OEFTFDVOEBSZTVSWFZXPSEUEFTJUVBUJFOBEFSCFPPSEFFME EFBOBNOFTFBGHFOPNFOFOIFUMJDIBNFMJKLPOEFS[PFLWFSSJDIU%PPSEF[FTZTUFNBUJTDIF CFOBEFSJOHWFSHFFUNFOOJFUT ´*UJTFBTZUPNJTTTPNFUIJOHZPVµSFOPUMPPLJOHGPSµ -1" )FU -1" ESBBHU CJK BBO FFO VOJGPSNF XFSLXJK[F CJOOFO EF /FEFSMBOETF BNCVMBODF [PSH)JFSJOJTPQFWJEFODFCBTFEXJK[FEF[PSHBGHFCBLFOEFOHFEF¾OJFFSE%JUWFSHF NBLLFMJKLUEFDPNNVOJDBUJFCJKFFOJO[FUWBOBNCVMBODFT XBBSEPPSFFOPOUWBOHFOE [JFLFOIVJTXFFUXBUFSWFSXBDIULBOXPSEFO%JUJTVOJFLJOEFHF[POEIFJET[PSHFMLF BNCVMBODFEJFOTU XFSLU NFU EF[FMGEF QSPUPDPMMFO *O EF BNCVMBODF[PSH CFTUBBU FFO MBOEFMJKLFPQMFJEJOHFOVOJGPSNJUFJUJOIBOEFMFOEJFEBBSBBOCJKESBBHU%JUWFSIPPHU JOEJSFDUEFQBUJqOUWFJMJHIFJE ,MJOJTDISFEFOFSFO *OUPFOFNFOEFNBUFLPNFOBNCVMBODF[PSHWFSMFOFSTJODPOUBDUNFUQBUJqOUFOEJFOB EFQSJNBSZFOTFDVOEBSZTVSWFZOJFUWJUBBMCFESFJHE[JKOFOCJKXJFEFWSBBHCFBOUXPPSE NPFU XPSEFO PG QSFTFOUBUJF JO IFU [JFLFOIVJT EBO XFM WFSXJK[JOH OBBS EF IVJTBSUT HFuOEJDFFSEJT7BOBNCVMBODF[PSHWFSMFOFSTXPSEUWFSXBDIUEBU[JKHPFELVOOFOJO TDIBUUFOXFMLF[PSHEFQBUJqOUOPEJHIFFGU)FUCFWPSEFSFOWBOIFULMJOJTDISFEFOFSFO PQCBTJTWBOWFSXPSWFOLFOOJTFODPNQFUFOUJFTPOEFSTUFVOUEFBNCVMBODFWFSQMFFH LVOEJHFPNBEFRVBBUFOFG¾DJqOUUFLVOOFOSFBHFSFOPQEFLMBDIUFOWBOEFQBUJqOUFO EF[FBEFRVBBUPWFSUFCSFOHFOOBBSEFLFUFOQBSUOFST [PBMTIVJTBSUTFO WFSMPTLVOEJHFO
350
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
FO[JFLFOIVJTNFEFXFSLFST)FUPWFS[JFOWBOEFTJUVBUJF IFUVJUWSBHFOWBOEFBOBN OFTF IFUWFSSJDIUFOWBOMJDIBNFMJKLPOEFS[PFLFOIFUBOBMZTFSFOWBOBMEF[FHFHFWFOT NBLFOIFUNPHFMJKLFFSEFSEFPPS[BBLWBOEFLMBDIUFOUFPOEFSLFOOFO EFKVJTUF[PSH UFHFWFOFONPHFMJKLFSXJKTIJFSNFFQSPCMFNFOUFWPPS[JFOFOUFWPPSLPNFO
Ketencommunicatie %FHFTUSVDUVSFFSEFWPSNWBODPNNVOJDFSFOWPMHFOTEF4#"33NFUIPEF XBBSCJKEF MBBUTUF 3 TMBBU PQ SFBECBDL SFQFBU IFU CFWFTUJHFO WBO EF BGTQSBBL
JT EF TUBOEBBSE JOEFBNCVMBODF[PSHTJOETIFUWBOLSBDIUXPSEFOWBOIFUBDIUTUF-BOEFMJKL1SPUP DPM"NCVMBODF[PSH -1" JO5PFQBTTJOHWBOEF4#"33NFUIPEF [JF¾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qOUOJFUHFQSFTFOUFFSEXPSEUJOIFU[JFLFOIVJT XPSEUJO GPSNBUJFHFHFWFOBBOEFIVJTBSUT
CRM en simulatieonderwijs ;PBMTCFTQSPLFOJOEFFMWBOEJUCPFL XPSEUEFNFOTFMJKLFQSFTUBUJFCFuOWMPFEEPPS .0550&FOBBOCFWFMJOHVJUIFUSBQQPSU5PFSSJTIVNBO JTTJNVMBUJFUSBJOJOHUF IBOUFSFOBMTCJKESBHFBBOEFQBUJqOUWFJMJHIFJE"MMF.0550GBDUPSFOTQFMFOJOEFBN CVMBODF[PSHFFOHSPUFSPMFOEJULBOWPPSBMJOFFOHFTJNVMFFSEFPNHFWJOHHFPFGFOE XPSEFO%FOLIJFSCJKBBOEFJOMFJEFOEFDBTVT XBBSCJKEFIFDUJFLFOIFUPWFSHFWFO WBO EF QBUJqOU EF OPSNBMF SPVUJOF EPPSCSBLFO XBU SFTVMUFFSEF JO FFO NFEJDBUJF GPVU 4JNVMBUJFJOFFOIVJTBSUTFOQSBLUJKL 1BUJqOUFOEJFWFSTMFDIUFSFO MPQFOHSPUFSJTJDPµTUJKEFOTEFIVMQWFSMFOJOH*OEFFFSTUF QMBBUTNPFUFOEF[FWFSBOEFSJOHFOJOEFUPFTUBOEWBOEFQBUJqOUPQHFNFSLUXPSEFO"MT FSNFFSIVMQWFSMFOFST[JKO LPNFOWSBBHTUVLLFO[PBMTMFJEFSTDIBQFOFGGFDUJFWFDPNNV OJDBUJFBBOEFPSEFFONPFUPOEFSHSPUFESVLCFTMVJUWPSNJOHQMBBUTWJOEFO%JULBOHFPF GFOEXPSEFOJO[PHFOPFNEFNVMUJEJTDJQMJOBJSFTDFOBSJPUSBJOJOHFO EJFPQWFFMQMBBUTFO XPSEFOBBOHFCPEFO&FOWPPSCFFMEWBO[PµOTDFOBSJPUSBJOJOHJOEFIVJTBSUTFOTFUUJOH LBO CJKWPPSCFFME [JKO EBU FFO QBUJqOU NFU FFO BDVVU DPSPOBJS TZOESPPN UJKEFOT EF PWFSESBDIU OBBS EF BNCVMBODFCFNBOOJOH SFBOJNBUJFCFIPFGUJH XPSEU 0NEBU PQ FFO EFSHFMJKLNPNFOUFFOIVJTBSUT EFEPLUFSTBTTJTUFOU IFUBNCVMBODFUFBNFOIFUUPFHF WPFHEFUXFFEFBNCVMBODFUFBNBBOXF[JH[JKO LPNFOWSBHFOBBOEFPSEFBMTXJFOFFNU EFMFJEJOH )PFWFSMPPQUEFDPNNVOJDBUJF )PFWFSMPPQUEFCFTMVJUWPSNJOH )FCCFOEF BBOXF[JHFOEFUPFTUBOEWBOEFQBUJqOUHPFEHFPCTFSWFFSE [JFQBSBHSBBG
Veiligheid in de praktijk
12.1
351
Communicatie SITRAP, vooraankondiging, overdracht, overleg of advies
SJUVBUJPO JEFOUJGJDFFSKF[FMGSFEFOWBODPOUBDU QBUJqOUHFTMBDIUMFFGUJKE FWFOU USBVNBPOHFWBMTNFDIBOJTNFMFUTFM OPOUSBVNBUPFTUBOETCFFME "#$%& BBDLHSPVOE SFMFWBOUFWPPSHFTDIJFEFOJT BMMFSHJF JOGFDUJFSJTJDP NFEJDBUJF CJK[POEFSIFEFO ATTFTTNFOU CFWJOEJOHFOCFIBOEFMJOH XFSLEJBHOPTF RFDPNNFOEBUJPO WFSXBDIUJOHHFXFOTUFPQWBOH SFQFBUCFWFTUJHBGTQSBBL #JK4*53"1UFONJOTUFEF4FO3WFSNFMEFO #JKWPPSBBOLPOEJHJOHUFONJOTUFEF4FO3 WFSNFMEFOFOEFHFTDIBUUFBBOLPNTUUJKE #JKBMMF&)(7 3FMFWBOUFNFEJTDIFJOGPSNBUJFCMJKGUBDIUFS CJKEFQBUJqOU #JK&)(7FOPWFSESBDIU 0WFSESBDIUBBOEFWFSBOUXPPSEFMJKLFBSUTPG WFSMPTLVOEJHF
Figuur 9.9 Voorbeeld van SBARR uit het achtste Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA8)
)FUJOTDIBLFMFOWBOFFOUXFFEFBNCVMBODFUFBNXPSEUWBOVJUQBUJqOUWFJMJHIFJETPWFS XFHJOHFOHFEBBO0NXJMMFWBOEFWFJMJHIFJEXPSEFOSFBOJNBUJFTEPPSUXFFBNCV MBODFUFBNTTBNFOVJUHFWPFSE)FUJTOBUVVSMJKLWBOCFMBOHEBUEF[FUFBNTLVOOFO TBNFOXFSLFO PPLBMIFCCFO[FOPHOPPJUFFSEFSNFUFMLBBSHFXFSLU4DFOBSJPUSBJ OJOHFOHFQSPUPDPMMFFSEF[PSHESBHFOEBOPPLCJKBBOHPFEF[PSH 3FBOJNBUJFPWFSESBDIUBNCVMBODFOBBS[JFLFOIVJT %FQBUJqOUWFJMJHIFJEMPPQUHSPUFSJTJDPµTCJKEFPWFSESBDIUWBOFFOQBUJqOUEJFEPPSIFU BNCVMBODFQFSTPOFFMBMSFBOJNFSFOEPQEF4&)XPSEUHFQSFTFOUFFSE5JKEFOTEF[FIFD UJTDIF TJUVBUJF XPSEU EF UIPSBYDPNQSFTTJF POWPMEPFOEF HFDPOUJOVFFSE FO XPSEU EF FWFOUVFMFEF¾CSJMMBUJFUFMBBUUPFHFQBTU0NEFDPOUJOVuUFJUWBO[PSHBBOQBUJqOUFOUF PQUJNBMJTFSFOIFCCFOFFOBNCVMBODFUFBNFOFFO4&)UFBNEFIBOEFOJOFFOHFTMBHFO
352
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
FOUSBJOFOHF[BNFOMJKLEFPWFSESBDIUWBOQBUJq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¾MNEFOXPSEUNFUBMMFBBOXF[JHFO HFqWBMVFFSE%FTUFSLFFO[XBLLFQVOUFOXPSEFOCFOPFNE7PPSCFFMEFOXBBSCJKIFU OJFUHPFEMJFQ LVOOFOIFUOJFUHPFEHFQMBOEFSJUNFDIFDLNPNFOUFOEFPOEVJEFMJKLF MFJEJOHPQEBUNPNFOU[JKO%FOBCFTQSFLJOHNFUBMMFIVMQWFSMFOFSTHFFGUJOQVUBBOEF PWFSJHFTDFOBSJPµTEJFWPMHFO%FOBESVLMJHUPPLIJFSCJKPQOJFUUFDIOJTDIFWBBSEJHIF EFOFOFSXPSEUHFCSVJLHFNBBLUWBO$3./BIFUCFPFGFOFOWBOEFTDFOBSJPµTXPSEUEF XFSLXJK[FWBTUHFMFHE OPHFFONBBMJOEFQSBLUJKLHFQSPCFFSEPQEF[JFLFOIVJTMPDBUJFFO UPUTMPUHFqWBMVFFSE0QCBTJTIJFSWBOJTEFXFSLXJK[FPOUXJLLFMEFOWBTUHFMFHEJOIFU QSPUPDPM3FBOJNBUJFPWFSESBDIUBNCVMBODFOBBS[JFLFOIVJT [JF¾HVVS
9.7.4
Tot slot
*O OBWPMHJOH WBO EF BOEFSF HF[POEIFJET[PSHJOTUFMMJOHFO [JKO JO EF BNCVMBODF[PSH .*1DPNNJTTJFTBDUJFG*ODJEFOUFOXPSEFOSFUSPTQFDUJFGHFBOBMZTFFSEFOFSXPSEFO[P OPEJHNBBUSFHFMFOHFOPNFOPNEFLBOTPQGPVUFOUFWFSLMFJOFO*OEJFONFFSIVMQ WFSMFOFSTCJKFFOJODJEFOUCFUSPLLFO[JKO XPSEUIFUPOEFS[PFLHF[BNFOMJKLVJUHFWPFSE FOXPSEUHFCSVJLHFNBBLUWBOEF13*4."NFUIPEJFL [JFIPPGETUVL 1SPTQFDUJFWF SJTJDPJOWFOUBSJTBUJFXPSEUVJUHFWPFSEPQCFTUBBOEFQSPDFTTFO NBBSPPLCJKIFUJOWPF SFOWBOOJFVXFXFSLXJK[FOPGNBUFSJBMFO
Veiligheid in de praktijk
*.0
3FBOJNBUJFPWFSESBDIUBNCVMBODFOBBS[JFLFOIVJT
Vooraankondiging SBAR 4JUVBUJPO
.BOWSPVX MFFGUJKE
304$KBOFF
4VGGJDJqOUFBEFNIBMJOHPGCFBEFNJOH NBTLFS CBMMPO JOUVCBUJFPGTVQSBHMPUUJTEFWJDF
.BOVFMFPGNFDIBOJTDIFUIPSBYDPNQSFTTJF -6$"4 "VUP1VMTF
#BDLHSPVOE "TTFTTNFOU
8FSLEJBHOPTFDPODMVTJF) 5PWFSXFHJOH
7FSEFOLJOH"$41$*OPPE[BLFMJKL 3FDPNNFOEBUJPO
(FXFOTUFPQWBOH
&DH JOEJFOCFTDIJLCBBS [FOEFOOBBSPOUWBOHFS
7FSXBDIUFBBOLPNTUUJKE CFMOPHNBBMTCJKWFSUSFL
$PzSEJOBUPS[JFLFOIVJTHFFGUBBOXFMLFLBNFS CFTDIJLCBBSJTFOWBOHUBNCVUFBNPQJOEF BNCVMBODFTMVJT
Aankomst ambulance ziekenhuis 3JUNFDIFDLJOBNCVMBODF TMVJT
Aankomst kamer SEH #FBEFNJOHPWFSHFWFOBBOBOFTUIFTJTU 3JUNFDIFDLEPPSBNCVMBODFUFBN *OEJFOOPEJHNFEJDBUJFHJGU
Korte overdracht AVP aan leider reanimatieteam TFD
/BBNQBUJqOU 1PTJUJFSFBOJNBUJFBMHPSJUNF CMPLOVNNFS
Reanimatieproces overgenomen door ziekenhuis #-4 5JKETCFXBLJOH 3JUNFDIFDL
Na eerste ritmecheck ziekenhuis "71VJUHFCSFJEFPWFSESBDIU 4#"3DPNQMFFU
$PEFTVNNBSZBDIUFSMBUFO -FJEJOHSFBOJNBUJFPWFSHFOPNFOEPPS[JFLFOIVJT
Figuur 9.10
Reanimatieoverdracht ambulance naar ziekenhuis
353
354
9.8
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
De psychiatrie
Floor Gooskens, MScN %FHFFTUFMJKLFHF[POEIFJET[PSH HH[ JTXBUCFUSFGUEFEPFMHSPFQFO EJTDJQMJOFTFO CFIBOEFMNFUIPEFO FFO [FFS HFEJGGFSFOUJFFSEF TFDUPS %F HH[ CFTUSJKLU IFU IFMF TQFDUSVNWBOMJDIUFWPSNFOWBOFYUSBNVSBMF[PSHUPUFONFUJOUFOTJFWFLMJOJTDIF [PSH CFIBOEFMJOHFOCFHFMFJEJOH&S[JKOSBBLWMBLLFONFUWSJKXFMBMMF[PSHTFDUPSFO FO UFWFOT NFU TFDUPSFO BMT KVTUJUJF IVJTWFTUJOH KFVHE[PSH FO XFM[JKO %F TFDUPS CJFEU [PSH BBO [PSHWSBHFST VJU BMMF MFFGUJKETDBUFHPSJFqO &FO QTZDIJBUSJTDIF BBO EPFOJOH CFQFSLU NFOTFO JO NJOEFSF PG NFFSEFSF NBUF JO IVO GVODUJPOFSFO %JU XPSEU[JDIUCBBSEPPSWFSBOEFSJOHFOJOEFTPNBUJTDIF QTZDIPMPHJTDIFFOPGTPDJBMF GVODUJFT FOPGEPPSQSPCMFNFOJOIFUQFSTPPOMJKLFOIFUNBBUTDIBQQFMJKLGVODUJ POFSFO 0OEFSEFEPFMHSPFQWPMXBTTFOFOWBMMFO[PSHWSBHFSTWBOUPUKBBS%FHH[WPPS WPMXBTTFOFO PNWBU PPL EF WFSTMBWJOHT[PSH EF GPSFOTJTDIF QTZDIJBUSJF FO EF [PSH WPPS HFESBHTHFTUPPSEF QFSTPOFO NFU FFO WFSTUBOEFMJKLF CFQFSLJOH *O EF[F QBSB HSBBG[BMBMMFFOBBOEBDIUXPSEFOCFTUFFEBBOEFWPMXBTTFOFOQTZDIJBUSJF
Kees Kees, een patiënt opgenomen op een gesloten afdeling Psychiatrie, drukt om halfnegen ’s ochtends in zijn slaapkamer op de alarmknop. Hij ligt hevig bloedend naast zijn bed op de grond. Kees heeft met een deel van een Niveapotje de slagader en pees van zijn linkerpols doorgesneden. Hij heeft veel bloed verloren, maar is nog wel aanspreekbaar. Een arts en een verpleegkundige van de Spoedeisende Hulp komen naar de afdeling en nemen Kees mee om hem te stabiliseren. Bij terugkomst op de afdeling wordt hij gesepareerd omdat hij geen afspraken kan maken. Kees zal aan zijn pols geopereerd moeten worden.
Monica Om 0.45 uur gaat het brandalarm af op de afdeling. Monica, een patiënte, komt met een brandende broek de afdeling op gerend. Omdat zij het even allemaal niet meer zag zitten, heeft ze haar kleding in brand gestoken. Toen deze ook echt vlamvatte, raakte Monica in paniek en rende ze naar het verpleegkantoor. De brandende broek wordt snel geblust en Monica wordt onder de douche gezet. Zij wordt behandeld op de Spoedeisende Hulp en teruggebracht naar de afdeling. Hier wordt verder beleid gemaakt in overleg met de arts.
Veiligheid in de praktijk
355
Jannes Aan het einde van de ochtend komt een medewerker van de huishoudelijke dienst de linnenkamer aanvullen. Kort hierna verdwijnt Jannes, een patiënt die vanwege zijn verwardheid de afdeling niet mag verlaten. Omdat Jannes onvindbaar is, wordt hij bij de politie als vermist opgegeven. Zijn familie wordt direct ingelicht. ’s Middags komt hij te voet bij zijn moeder aan. Zij brengt Jannes met een taxi terug naar de afdeling.
9.8.1
Patiëntveiligheid in de psychiatrie
%F WPPSHBBOEF DBTVTTFO JMMVTUSFSFO TQFDJ¾FLF QSPCMFNBUJFL VJU EF QTZDIJBUSJF %F IVMQWFSMFOFS IFFGU UF NBLFO NFU FFO TQFDJ¾FLF QBUJqOUFOQPQVMBUJF 7FFM QBUJqOUFO [JKOFSOTUJHWFSXBSEUFOHFWPMHFWBOIVOQTZDIJBUSJTDIFBBOEPFOJOH7FMFOWBOIFO [JKO CPWFOEJFO XJMTPOCFLXBBN FOPG XPSEFO UFHFO IVO [JO PQHFOPNFO FO CFIBO EFME%F[FDPNCJOBUJF[PSHUFSWPPSEBUPOWFJMJHFTJUVBUJFTHFNBLLFMJKLLVOOFOPOU TUBBOFOTPNTMBTUJHUFWPPSTQFMMFO[JKO%FHFFTUFMJKLFHF[POEIFJET[PSHLFOUEBBSPN JODJEFOUFO EJF EPPSHBBOT WFFM NJOEFS PG [FMGT IFMFNBBM OJFU WPPSLPNFO JO EF BMHF NFOFHF[POEIFJET[PSH 1BUJqOUWFJMJHIFJEJTTJOETMBOH[BBNBBOFFOTUFFETHSPUFSUIFNBHFXPSEFOCJO OFOEF/FEFSMBOETFHF[POEIFJET[PSH)PFXFMEFHH[FOJHT[JOTBDIUFSMFFLUFCMJKWFO PQ EJU HFCJFE WPMHFOT OBUJPOBMF FO JOUFSOBUJPOBMF MJUFSBUVVS XPSEFO FS EF MBBUTUF KBSFOHSPUFTUBQQFOHFNBBLU&S[JKONFFSPOEFS[PFLTHFHFWFOTCFTDIJLCBBSHFLPNFO PWFSLMJOJTDIFGPVUFOJODJEFOUFOJOQTZDIJBUSJTDIFTFUUJOHTFOFSXPSEUBDUJFGPQHF UPFUTUEPPSEF*OTQFDUJF)PFXFMFSBBOWBOLFMJKLHFFOSFEFOMFFLPNBBOUFOFNFO EBU IFU QBUSPPO CJOOFO EF QTZDIJBUSJFTJHOJ¾DBOUWFSTDIJMUWBOEBUJOEFBMHFNFOF HF[POEIFJET[PSH [JKOFS[FLFSXBUBDDFOUWFSTDIJMMFOXBBSUFOFNFO
Onderzoek )FU5SJNCPTJOTUJUVVUIFFGUJOTBNFOXFSLJOHNFUIFU/*7&-JOJOIFULBEFSWBO IFU-BOEFMJKL"DUJFQSPHSBNNB,XBMJUFJU -", EFQBUJqOUWFJMJHIFJEPOEFS[PDIUJOEF HH[FOEFWFSTMBWJOHT[PSH%JUPOEFS[PFLXBTJOEFHH[FOEFWFSTMBWJOHT[PSHIFUFFS TUFJO[JKOTPPSU%FPOEFS[PFLFSTEFEFOEPTTJFSPOEFS[PFLOBBSIFUWwwSLPNFOWBO [PSHHFSFMBUFFSEFPOCFEPFMEFTDIBEFJOWJFSHSPUFJOTUFMMJOHFO7PPSEJFOXBTFSNBBS XFJOJHGFJUFONBUFSJBBMWPPSIBOEFOJOEFHH[ XBBSEPPSIFUOJFUJO[JDIUFMJKLXBTXBU FS[PBMNJTHJOHXBUCFUSFGUEFQBUJqOUWFJMJHIFJE FOJOXFMLFNBUF %SJFPQWBMMFOEFUIFNBµT &SXFSEJOIFUPOEFS[PFLHFCSVJLHFNBBLUWBOFFO[PHFOPFNEFUSJHHFSMJKTU XBBSCJKEF HFGPSNVMFFSEFUSJHHFSTGVOHFFSEFOBMTBBOXJK[JOHFOEBUIFU[PSHQSPDFTXFMMJDIUOJFUPQ UJNBBMWFSMPQFOXBT%F[FUSJHHFSMJKTUJTPOUXJLLFMEWPPSEFBMHFNFOFHF[POEIFJET[PSH
356
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
NBBSNFUCFIVMQWBOMJUFSBUVVSPOEFS[PFLFOFYQFSUSPOEFOTQFDJ¾FLWPPSEFHH[FOWFS TMBWJOHT[PSHWFSEFSPOUXJLLFME0QWBMMFOEJTFFOESJFUBMUIFNBµTJOEFMJKTU • 5PFQBTTJOHWBOEXBOHNJEEFMFOPGNBBUSFHFMFO7PPSBMJOUFSFTTBOUXBTEFEJTDVTTJFIJFS PNIFFO[JKOEJUJOUFSWFOUJFTPNEFWFJMJHIFJEUFWFSHSPUFOFOTDIBEFUFCFQFSLFOPG [JKOEFJOUFSWFOUJFTPQ[JDIQFSEF¾OJUJFTDIBEFMJKL )PFXFMIJFSPWFSJOEFMJUFSBUVVS HFFODPOTFOTVTCFTUBBU JTFSWPPSHFLP[FOBMMFUPFQBTTJOHFOWBOEXBOHNJEEFMFOFO NBBUSFHFMFOUF[JFOBMTQPUFOUJqMF[PSHHFSFMBUFFSEFPOCFEPFMEFTDIBEF • 4PNBUJTDIF DPNPSCJEJUFJU %JU JT JFUT XBU JO EF QTZDIJBUSJF POCFXVTU EPPSHBBOT XFJ OJHPGOJFUHFNFMEXPSEU UFSXJKM[FUPDIHFSFHFMEWPPSLPNU)JFSCJKNPFUHFEBDIU XPSEFOBBOBBOWBOLFMJKLOJFUHFDPOTUBUFFSEFTPNBUJTDIFBBOEPFOJOHFOUJKEFOTPQ OBNF PG BBO FFO POWFSXBDIUF WFSFSHFSJOH WBO LMBDIUFO BMT HFWPMH WBO FFO SFFET CFLFOEFTPNBUJTDIFBBOEPFOJOH7FSEFSXPSEUHFOPFNEFMLFPOWFSXBDIUFGZTJFLF DPNQMJDBUJFEJFHFFOHFWPMHJTWBOEFQTZDIJBUSJTDIFTUPPSOJTPGEFCFIBOEFMJOH%JU [JKO CJKWPPSCFFME IBSUJOGBSDUFO $7"µT QBSLJOTPOJTNF MPOHFNCPMJF FO JOGFDUJFT 0OEFS EJU CSFEF UIFNB WBMMFO PPL BBOWBOLFMJKL POWPPS[JFOF FO POHFQMBOEF PWFS QMBBUTJOHFO JOUFSO FO FYUFSO WPPS JOUFOTJFWFSF [PSH PG DPOUSPMF CJKWPPSCFFME OB FFOPOWFSXBDIUFWFSTMFDIUFSJOHWBOEFQBUJqOU%JU[JKOJODJEFOUFOEJFHFSVJNFUJKE OBVXFMJKLTPGOJFUHFSFHJTUSFFSEXFSEFO • 0OUTMBHFOOB[PSH*OEFMJKTUXPSEUEJUWFSNFMEPOEFS´OJFUQBTTFOEPOUTMBHµ)JFSPOEFS WBMMFO[BLFOBMTPOUTMBHXBBSCJKHFFOBEFRVBUFOB[PSHHFSFHFMEJT POUTMBHOBFFO[JKEJH WFSCSFLFOWBOEFCFIBOEFMJOHEPPSFFONFEFXFSLFS POUTMBHUFHFOBMHFNFFOBEWJFT XFHMPQFOFOPOUTMBHOBFFO[JKEJHWFSCSFLFOWBOEFCFIBOEFMJOHEPPSEFQBUJqOU
Patiëntveiligheidsprogramma voor ggz ((; /FEFSMBOE IFFGU JO TBNFOXFSLJOH NFU POEFS BOEFSF EF *OTQFDUJF WPPS EF (F [POEIFJET[PSH FO IFU 5SJNCPTJOTUJUVVU FFO NFFSKBSFOQSPHSBNNB WPPS QBUJqOU WFJMJHIFJE PQHFTUFME NFU VJUFFOMPQFOEF UIFNBµT )FU WFJMJHIFJETQSPHSBNNB JT TQFDJ¾FL CFTUFNE WPPS EF HH[ %JU JT WBO CFMBOH PNEBU EF HH[ [PXFM DBSF BMT DVSF CJFEU FO EBBSEPPS UF NBLFO IFFGU NFU [FFS VJUFFOMPQFOEF WFJMJHIFJETBTQFDUFO %JU QSPHSBNNB NFU EF OBBN ´7FJMJHF [PSH JFEFST [PSHµ XXXWFJMJHF[PSHJFEFST[PSHOM TUBSUUFJOFOXFSEHFDPzSEJOFFSEEPPS((;/FEFSMBOENFUTVCTJEJFWBOIFU.JOJTUF SJFWBO7PMLTHF[POEIFJE 8FM[JKOFO4QPSU HH[JOTUFMMJOHFOXFSEFONFUEJUQSPHSBNNB POEFSTUFVOECJKEFJNQMFNFOUBUJFWBOFFOWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7.4 %JUJT IFU TZTUFFN XBBSNFF HH[JOTUFMMJOHFO WPPSUEVSFOE SJTJDPµT TJHOBMFSFO WFSCFUFSJOHFO EPPSWPFSFO FO CFMFJE WBTUMFHHFO FWBMVFSFO FO BBOQBTTFO %F NFFTUF HH[JOTUFMMJOHFO EJFMJE[JKOWBO((;/FEFSMBOE [JKO),;HFDFSUJ¾DFFSE FFOLXBMJUFJUTTZTUFFN ),;TUBBU WPPS)BSNPOJTBUJF,XBMJUFJUTCFPPSEFMJOHJOEF;PSHTFDUPS )JFSCJOOFOJTIFUIFCCFOWBO FFO 7.4 BM PQHFOPNFO HFuOUFHSFFSE JO IFU LXBMJUFJUTNBOBHFNFOUTZTUFFN %JU HFMEU UFWFOTWPPSEFPWFSJHFLXBMJUFJUTTZTUFNFO [PBMTFFO/*";PGFFO+$* [JFQBSBHSBBG #F IPVEWBOEJUDFSUJ¾DBBUPGEF[FBDDSFEJUBUJFCFUFLFOUWPPSHH[JOTUFMMJOHFOEBUEFJOTUFM MJOHPPLHFUPFUTUJTFOXPSEUPQEFBGHFTQSPLFOJOUFHSBMFOPSNFOWPPSQBUJqOUWFJMJHIFJE )FUQSPHSBNNBTUBSUUFNFUWJKGJOIPVEFMJKLFTQFFSQVOUFO CFUSFLLJOHIFCCFOEPQEF WPMHFOEFUIFNBµT • BHSFTTJFJOEF[PSH • TPNBUJTDIFDPNPSCJEJUFJU
Veiligheid in de praktijk
357
• TVuDJEFQSFWFOUJF • NFEJDBUJFWFJMJHIFJE • EXBOHFOESBOH %F[FTQFFSQVOUFOTMPUFOEVTOBBEMPPTBBOCJKEFCFWJOEJOHFOWBOIFUFFSEFSHFOPFNEF POEFS[PFLWBOIFU5SJNCPTJOTUJUVVU-BUFSJTIJFSOPHIFUUIFNBCSBOEWFJMJHIFJEBBO UPFHFWPFHE%JU[JKOPOEFSXFSQFOXBBSWBOCFLFOEJTEBUFSWFJMJHIFJETSJTJDPµT[JKOWPPS QBUJqOUFO 7FSEFS LFOU IFU QSPHSBNNB UXFF SBOEWPPSXBBSEFMJKLF TQFFSQVOUFO IFU IFCCFOWBOFFO7.4FOFFO7*. FFOEJHJUBBMTZTUFFNWPPS7FJMJH*ODJEFOU.FMEFO *O POEFS[PDIU IFU 5SJNCPTJOTUJUVVU XBU FS JONJEEFMT CFSFJLU XBT NFU EJU QSP HSBNNB&SEFEFOHH[JOTUFMMJOHFONFFBBOEJUPOEFS[PFL6JUEJUPOEFS[PFLCMFFL EBUFFOXFSLFOE7.4IFFGUFOFFO7*.SFHJTUSBUJF&SCMFFLEVTFFOCFIPPS MJKLFTUBQHF[FUUF[JKOJOEFHH[ WBOXBBSVJUFSWPPSUHFCPVXELBOXPSEFOBBOIFUWFJ MJHIFJETCFMFJECJOOFOEFTFDUPS)FUUIFNBQBUJqOUWFJMJHIFJECMJKLUIPPHPQEFBHFOEB UFTUBBOJOEFNFFTUFHH[JOTUFMMJOHFOFOIFUXPSEUEPPSHBBOTDFOUSBBMHFDPzSEJOFFSE JOEFPSHBOJTBUJF&S[JKOUBMWBOJOJUJBUJFWFOJOIFUMBOEPQIFUUFSSFJOWBOBHSFTTJF CSBOEWFJMJHIFJE EXBOHFOESBOH TVuDJEFQSFWFOUJFFO[PWPPSU7FSEFSXPSEUWBOVJUIFU MBOEFMJKLFQSPHSBNNBVJUHFCSFJEHFGBDJMJUFFSEJOLFOOJTEPDVNFOUFO JOTUSVNFOUFOFO USBJOJOHFO [PEBUJOTUFMMJOHFOHFNBLLFMJKLBBOEFTMBHLVOOFOPNEFQBUJqOUWFJMJHIFJE UFWFSHSPUFO [JFXXXWFJMJHF[PSHJFEFST[PSHOM &S[JKOCJKWPPSCFFMEDIFDLMJTUTUFWJO EFOPNWFJMJHIFJETSPOEFTPWFSBGEFMJOHFOUFNBLFOFOFS[JKOJOTUSVNFOUFOXBBSNFF UFCFQBMFOJTXBUEFIFFSTFOEFWFJMJHIFJETDVMUVVSJTCJOOFOFFOJOTUFMMJOHPGBGEFMJOH %FSPMEJFDMJqOUFOSBEFOFOGBNJMJFSBEFOIFCCFOJOQBUJqOUWFJMJHIFJEJOEFHH[ JTOPH SFMBUJFGLMFJO1BUJqOUWFJMJHIFJEJOEFHH[CMFFLWPPSIFOTPNTFFOOPHXBUBCTUSBDU UIFNB%JU[BMOBBSWFSXBDIUJOHEFLPNFOEFKBSFOWFSBOEFSFOFOWFSCFUFSFO
9.8.2
Incidenten in de psychiatrie
4JOETFFOBBOUBMKBSFOXPSEFOJOEFQTZDIJBUSJFJOUPFOFNFOEFNBUFJODJEFOUFOJOEF QBUJqOUFO[PSHHFNFMECJOOFOFFOWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7.4 8BUPQWBMU JT EBU EF[F WBBL CFUSFLLJOH IFCCFO PQ EF[FMGEF IPPGEUIFNBµT OBNFMJKL NFEJDBUJF BHSFTTJF CFIBOEFMJOHWFS[PSHJOH FO IFU LPQKF ´PWFSJHµ #JOOFO FFO QVL QTZDIJBUSJ TDIFVOJWFSTJUFJUTLMJOJFL PGFFOQBB[ QTZDIJBUSJTDIFBGEFMJOHWBOFFOBMHFNFFO[JF LFOIVJT JT EF DBUFHPSJF ´PWFSJHµ EPPSHBBOT WSJK HSPPU BBOHF[JFO IJFS EF NFMEJOHFO PNUSFOU BVUPNVUJMBUJF UFOUBNFO TVJDJEJJ TVuDJEFQPHJOH
POUWMVDIUJOH CSBOETUJDI UJOH EXBOHUPFQBTTJOHFOFOEFSHFMJKLFXPSEFOPOEFSHFCSBDIU%JUIFFGUUFNBLFONFU IFUGFJUEBUIFU.*1GPSNVMJFSPQFFOQVLPGQBB[WBBLIFU[FMGEFJTBMTJOEFSFTUWBOIFU CFUSFGGFOEF[JFLFOIVJT%FWSBBHJTPGEF[FQTZDIJBUSJFBGEFMJOHOJFUFFOFJHFO.*1GPS NVMJFS[PVNPFUFOIFCCFO HF[JFOEFTQFDJ¾FLFQBUJqOUFOQPQVMBUJF.PHFMJKLXPSEU OBNFMJKLFFOBBOUBM UZQFO JODJEFOUFOPQIFUIVJEJHFGPSNVMJFSOJFUHFSFHJTUSFFSEPGJT FSTQSBLFWBOPOEFSSBQQPSUBHF XBBSEPPSEF[FJODJEFOUFOPOEFSCFMJDIUCMJKWFO 8BOOFFS XF TQFDJ¾FL LJKLFO OBBS FFO HSPUF BGEFMJOH 7PMXBTTFOFO FO ,JOEFS FO +FVHEQTZDIJBUSJFCJOOFOFFOBDBEFNJTDI[JFLFOIVJT [JFOXFJOnnOKBBSUJKE CJKFFO UPUBBMWBONFMEJOHFO EFWPMHFOEFWFSEFMJOHWBOEFJODJEFOUNFMEJOHFO
358
• • • • •
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
PWFSJH NFEJDBUJFJODJEFOUFO BHSFTTJFJODJEFOUFO WBMMFO UFOUBNFOTVJDJEJJ
"BOHF[JFOHFXFSLUXPSEUNFUFFO%FDFOUSBMF*ODJEFOU"OBMZTFDPNNJTTJF %*"DPN NJTTJF JOEFQMBBUTWBOnnODFOUSBMF.*1DPNNJTTJF LPOHFEVSFOEFIFUKBBSFSTUFFET HFNBLLFMJKLNFFSBBOEBDIULPNFOWPPSEFUFPOEFSTDIFJEFOTVCDBUFHPSJFqOCJOOFO EF DBUFHPSJF ´PWFSJHµ 5FWFOT WPMHEFO JOTQBOOJOHFO UFO BBO[JFO WBO IFU WFSIPHFO WBOEFNFMEJOHTCFSFJEIFJE WJBQSFTFOUBUJFT EJBMPHFO POEFSXJKTBBOBSUTBTTJTUFOUFO TOFMMFUFSVHLPQQFMJOHFOOBBSNFMEFSTFOBBOTQSFLFOEFLXBSUBBMSBQQPSUBHFT )FUKBBSFSPQCFUSPGGFOIFUNFMEJOHFO NFUEFWPMHFOEFWFSEFMJOH • NFEJDBUJFJODJEFOUFO • PWFSJH • BHSFTTJFJODJEFOUFO • WBMMFO • UFOUBNFOTVJDJEJJ %FNFEJDBUJFJODJEFOUFOXPSEFOWFFMHFNFME.PHFMJKLIFFGUEJUUFNBLFONFUIFU GFJUEBUIJFSWFFMBBOEBDIUBBOCFTUFFEXPSEUFONFEFXFSLFSTEBBSPNHPFEXFUFO EBUEF[FJODJEFOUFOHFNFMEEJFOFOUFXPSEFO%JUJTBOEFSTWPPSEXBOHFOESBOH JODJEFOUFO FO JODJEFOUFO PQ IFU HFCJFE WBO TPNBUJTDIF DPNPSCJEJUFJU %F[F MJKLFO POEFSCFMJDIUUFCMJKWFO%FBHSFTTJFJODJEFOUFOCFUSFGGFOBMMFFOEFJODJEFOUFOXBBSCJK QBUJqOUFOBHSFTTJFG[JKOUFHFOFMLBBS%FPWFSJHFBHSFTTJFJODJEFOUFOXPSEFOJOFFO TFQBSBBUTZTUFFNHFSFHJTUSFFSEFOHFBOBMZTFFSE
Tentamen suicidii Geert-Jan verschijnt ’s ochtends niet aan het ontbijt en wordt door verpleegkundige Rein gewekt. Hij reageert niet op roepen en op schudden aan zijn lichaam. Ook het toedienen van een pijnprikkel heeft geen effect. Geert-Jan ademt wel en zijn pols is voelbaar. Onmiddellijk wordt een collega-verpleegkundige gewaarschuwd die vervolgens de dienstdoende arts oproept. Rein en zijn collega doen intussen bloeddrukcontroles en leggen Geert-Jan in de stabiele zijligging, omdat hij een kleine hoeveelheid heeft gebraakt. Tevens is hij incontinent van ontlasting. Terwijl gewacht wordt op de arts, wordt de slaapkamer van de patiënt doorzocht. Men vindt een prullenbak vol met lege medicatiestrips, waaronder tien lege strips lorazepam 2,5 mg (totaal 250 mg). De dienstdoende arts arriveert en doet direct lichamelijk onderzoek. Er is duidelijk sprake van intoxicatie met een grote hoeveelheid medicatie. Na spoedoverleg met de dienstdoende arts van de afdeling Interne geneeskunde wordt Geert-Jan naar de SEH gebracht voor behandeling van de intoxicatie.
Veiligheid in de praktijk
359
#JK EF NVMUJEJTDJQMJOBJSF CFTQSFLJOH WBO IFU DBTVTJODJEFOU XFSEFO EF SJDIUMJKO WPPS TVuDJEFQSFWFOUJFFOIFUQSPUPDPMWPPSNFEJDBUJFWFSTUSFLLJOHWBOEFEJWJTJFHFCSVJLU PNUFCFPPSEFMFOPGIFUJODJEFOUWPPSLPNFOIBELVOOFOXPSEFOFOPGIFUCFMFJEWBO EFBGEFMJOHNPHFMJKLBBOHFQBTU[PVNPFUFOXPSEFO7PMHFOTEFSJDIUMJKOWPPSTVuDJ EFQSFWFOUJFXPSEUOBBTUIFUWBTUTUFMMFOWBOEFBBSEWBOFOIFUBBOUBMSJTJDPGBDUPSFO CPWFOEJFO IFU BDUVFMF TVuDJEFSJTJDP CFQBBME JO HSBEBUJFT "GIBOLFMJKL IJFSWBO FO EF BBSEWBOEFUFWFSXBDIUFOTVuDJEBMJUFJUXPSEFOEBOJOUFSWFOUJFTBGHFTQSPLFO6JUIFU EPTTJFSWBOEFQBUJqOUCMFFLEBUHFFOPG¾DJqMFWBTUTUFMMJOHWBOIFUTVuDJEFSJTJDPIBE QMBBUTHFWPOEFO [PBMTEJUJOEFSJDIUMJKOCFTDISFWFOTUBBU8FMJTUFMF[FOEBUEJUSJTJDP BMTHFSJOHCFTDIPVXEXFSE0NEJFSFEFOXBTIFUEFQBUJqOUUPFHFTUBBOPQXFFLFOE WFSMPGUFHBBO)FUWFSMPGXBTHPFEWPPSCFTQSPLFONFUEFQFSTPPOMJKLFCFHFMFJEFSFO GBNJMJFMFEFO )FU QSPUPDPM WPPS NFEJDBUJFWFSTUSFLLJOH TDISJKGU WPPS EBU CJK UFSVHLPNTU WBO IFU WFSMPG OJFUJOHFOPNFO NFEJDBUJF UFSVHHFHFWFO NPFU XPSEFO FO EBU EJU HFSBQQPS UFFSE EJFOU UF XPSEFO 0NEBU EF[F QBUJqOU BMUJKE USPVX [JKO NFEJDBUJF JOOFFNU JTIJFSOJFUTQFDJ¾FLOBBSHFWSBBHE0PLJTOJFUHFuOGPSNFFSEOBBSIFUNFFOFNFO WBOBOEFSF FYUSBNFEJDBUJFWBOUIVJT%JUXPSEUPPLOJFUWPPSHFTDISFWFOEPPSIFU QSPUPDPM (FDPODMVEFFSELBOXPSEFOEBUEFSJDIUMJKOOJFUHFIFFMHFWPMHEJTXBUCFUSFGUIFU WBTUTUFMMFOWBOIFUTVuDJEFSJTJDP NBBSEJU[PVXBBSTDIJKOMJKLHFFONFFSXBBSEFIFC CFOHFIBE HF[JFOIFUCMJKLCBBSPOWPPSTQFMCBSFLBSBLUFSWBOIFUJODJEFOU%JUJTPPL JFUTXBUCFTDISFWFOXPSEUJOEFJOMFJEJOHWBOEFSJDIUMJKO4VuDJEFJTJOHFFOHFWBM FYBDUWPPSTQFMCBBS.FOJTWPPSIFUJOTDIBUUFOWBOEFNBUFWBOXBBSTDIJKOMJKLIFJE BBOHFXF[FO PQ FFO [PSHWVMEJH LMJOJTDI PPSEFFM )JFSCJK LBO NFO HFCSVJLNBLFO WBO NPHFMJKL BBOXF[JHF GBDUPSFO EJF FFO CFXF[FO WPPSTQFMMFOEF XBBSEF IFCCFO 8FMXPSEUBGHFTQSPLFOPNJOIFUWFSWPMHCJKUFSVHLPNTUWBOWFSMPGPPLFYQMJDJFUUF WSBHFOOBBSNFEJDBUJFEJFFWFOUVFFMNFF UFSVH JTHFOPNFO0PLJTIFUSBBE[BBN WBOUFWPSFONFUGBNJMJFPGOBBTUFOBGUFTQSFLFOBMMFBBOXF[JHFNFEJDBUJFWBOUIVJT NFFUFMBUFOOFNFOOBBSEFBGEFMJOH WPPSEBUFFONPHFMJKLTVuDJEBMFQBUJqOUNFU WFSMPGHBBU
Separeren Meneer De Vlier smokkelt tijdens een contactmoment op de separeergang een aansteker mee nadat hij onder begeleiding heeft gerookt. Tijdens het contactmoment zegt hij dat hij niet langer opgenomen wil zijn en dat hij bereid is hierover in gesprek te gaan met zijn behandelaar. Alvorens dit gesprek kan plaatsvinden, gaat meneer De Vlier, conform zijn separeerprogramma, eerst nog een uur rusten in de separeer. Wanneer de verpleging ongeveer een kwartiertje weg is, gaat het brandalarm af en blijkt de patiënt het beddengoed in de separeerruimte in brand te hebben gestoken. Hij wordt direct uit de separeerruimte gehaald en naar een kamer op de afdeling gebracht. De brand wordt geblust door een verpleegkundige.
360
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
.FOTFO CJK XJF FFO HSPPU SJTJDP CFTUBBU EBU [JK CSBOE [VMMFO WFSPPS[BLFO EJFOFO HFFOFJHFOBBOTUFLFSJOIVOCF[JUUFIFCCFO)FUJTFDIUFSOJFUBMUJKEUFWPPSLPNFO EBU[FBBOTUFLFSTWBONFEFQBUJqOUFOPGCF[PFLFSTJOIBOEFOLSJKHFO0QEFTFQB SFFSEBBSFOUFHFOJTIFUUFOTUSFOHTUFWFSCPEFOEBUQBUJqOUFO[FMGFFOBBOTUFLFSJO IBOEFO IFCCFO %F WFSQMFFHLVOEJHFO EJFOFO FSPQ UPF UF [JFO EBU FS TMFDIUT nnO BBOTUFLFSNFFHFOPNFOXPSEUOBBSFFODPOUBDUNPNFOUJOEFTFQBSFFS EBU[JKEF[F [FMGJOIBOEFOIPVEFOFOCJKIFUWFSMBUFOWBOEFTFQBSFFSSVJNUFDPOUSPMFSFOPG[JK EF BBOTUFLFS OPH IFCCFO %JU BMMFT JT WBTUHFMFHEJOIFUQSPUPDPMWPPSTFQBSFFSWFS QMFHJOH*OEJUQSPUPDPMXPSEUUFWFOTWFSNFMEEBUHFFOFOLFMQPUFOUJFFMHFWBBSMJKL WPPSXFSQ NFFHFOPNFO NBH XPSEFO EF TFQBSFFS JO %FTPOEBOLT LPNU IFU WPPS HFUVJHFWFSTDIFJEFOF.*1NFMEJOHFOQFSKBBS EBUFFOQBUJqOUWPPSXFSQFOPOHF[JFO NFFOFFNU;PXFSENFMEJOHHFNBBLUWBOFFOTUVLKFHMBT FFOLMPQCPPS FFOUJKE TDISJGUNFUOJFUKFTFOFFOTUBMFOMFQFM%JULBOUPUVJUFSTUHFWBBSMJKLFTJUVBUJFTMFJ EFO4FQBSFFSWFSQMFHJOHEJFOUEFSIBMWFHF[JFOUFXPSEFOBMTFFO*$TJUVBUJF XBBSCJK BMMF[PSHWVMEJHIFJETFJTFOJOBDIUHFOPNFONPFUFOXPSEFO;FEJFOUEBBSPNPPL OJFUVJUHFWPFSEUFXPSEFOEPPSPOFSWBSFOWFSQMFFHLVOEJHFOPGWFSQMFFHLVOEJHFO EJFOPHJOPQMFJEJOH[JKO [POEFSIJFSCJKEFTLVOEJHFCFHFMFJEJOHUFCJFEFOWBOFFO FSWBSFOLSBDIU
Ontvluchting Bert is opgenomen met een inbewaringstelling. Hij is ernstig verward, angstig en schreeuwt en springt op de patio. Hij wil weg. Vervolgens rent Bert van de patio naar binnen over de afdeling naar de open unit. Daarna ontvlucht hij de afdeling door een deur die niet afgesloten was. Er wordt alarm geslagen en men snelt Bert achterna. Ook de beveiliging wordt ingeschakeld. Uiteindelijk treft men Bert aan op een bankje buiten op het ziekenhuisterrein. Een afdelingsverpleegkundige blijft bij hem totdat collega’s en bewaking arriveren. Uiteindelijk wordt Bert onder luid protest en fysiek verzet terug naar de afdeling begeleid en daarna kortdurend gesepareerd.
7PPSBMMFQBSUJKFOXBTEVJEFMJKLEBUEFCFXVTUFEFVSXBBSEPPS#FSUEFBGEFMJOHPOU WMVDIUUF BGHFTMPUFOIBENPFUFO[JKO JFUTXBUOPSNBMJUFSBMUJKEIFUHFWBMXBTPNEBU IJKOJFUHFCSVJLUXFSE7BOXFHFWFSCPVXJOHFOPQEFBGEFMJOHXBTEFEFVSCMJKLCBBS UJKEFMJKLPQFO.FOIBEIJFSCFUFSPQNPFUFOMFUUFOFOIFUIBEWPPSCFTQSPLFONPFUFO XPSEFONFUEFBBOOFNFST
Ontslag en nazorg Meneer De Wit, een man van 42 jaar die bekend is met een bipolaire stoornis, is opgenomen op een gesloten afdeling in verband met een manische episode. Hij is inmiddels drie weken opgenomen en lijkt goed op te knappen op het wederom
>>
Veiligheid in de praktijk
>>
361
opbouwen van het lithium, dat hij zelf gestaakt had. De behandelaar lijkt het wenselijk meneer De Wit een vervolgbehandeling aan te bieden om verder op te knappen. Daarom wordt meneer De Wit op de wachtlijst geplaatst van een perifere psychiatrische instelling. Intussen wordt de ontslagprocedure ingezet. Tot het moment van ontslag en het starten van de vervolgbehandeling zit echter ruim een week. Omdat men inschat dat dit geen probleem is mits meneer De Wit contactmomenten heeft met zijn ambulante hulpverlener, gaat het ontslag gewoon door. Binnen drie dagen na ontslag wordt meneer De Wit echter via een noodbed elders opgenomen. Hij is thuis wederom gestopt met zijn medicatie en is in een heftig conflict geraakt met zijn onderburen. De politie heeft de patiënt vervolgens aangemeld bij de regionale crisisdienst.
9.8.3
Project ontslag en nazorg
%FDBTVTWBONFOFFS%F8JULPNUNFOJHIVMQWFSMFOFSCJOOFOEFHH[XFMMJDIUCFLFOE WPPS .FO IFFGU WBBL UF NBLFO NFU MBOHF XBDIUMJKTUFO XBBSEPPS EF EPPSTUSPNJOH CFMFNNFSEXPSEU#JKEFBGXFHJOHUVTTFOXFMPGOJFUNFUPOUTMBHJOBGXBDIUJOHWBO FFOWFSWPMHPQOBNFXPSEU BDIUFSBGCF[JFO OPHXFMFFOTFFOWFSLFFSEFJOTDIBUUJOH HFNBBLU0NEBUEFWFSQMFFHLVOEJHFOPQEFCFXVTUFBGEFMJOHBMMBOHFSFFO[FLFSFPO WSFEFWPFMEFOPWFSEFOBBSIVOJEFFUFWSPFHJOHF[FUUFPOUTMBHFO XFSECFTMPUFOFFO QSPKFDUPQUFTUBSUFO%FQSPKFDUHSPFQLSFFHBBOWBOLFMJKLBMTPQESBDIUUFPOEFS[PFLFO JO IPFWFSSF EF[F POWSFEF EBBEXFSLFMJKL CFTUPOE POEFS EF QBUJqOUFO [FMG )JFSWPPS XFSEFFOHFWBMJEFFSENFFUJOTUSVNFOUHFCSVJLU EBUPQFFOBBOUBMGBDFUUFOEFUFWSF EFOIFJEWBOEFQBUJqOUFONFFUPWFSEFJOGPSNBUJFEJF[FPOUWBOHFOIFCCFO&FOBQBSU POEFSEFFMIJFSWBOCFUSPGPOUTMBHFOOB[PSH0NEBUIFUHSPPUTUFEFFMWBOEFQBUJqOUFO CFWFTUJHEFEBUNFOEFJOGPSNBUJFIJFSPWFSPOWPMEPFOEFWPOEUFSXJKMNFOEF[FXFM FSHCFMBOHSJKLBDIUUF XFSEFFOOJFVXQSPKFDUQMBOHFTDISFWFOPNUFLPNFOUPU´FFO [PSHWVMEJHF POUTMBH FO OB[PSHQSPDFEVSF EJFHPFEJOHFCFEJTJOEFIVJEJHFCFIBO EFMQSPDFEVSFWBOEFBGEFMJOHFOEJFWPMEPFUBBOEFEPPSEFBGEFMJOHHFGPSNVMFFSEF LXBMJUFJUTFJTFOµ%F[FFJTFOXBSFO • WSPFHFFOHFDPzSEJOFFSEFCFPPSEFMJOHWBOEF[PSHCFIPFGUFOWBOEFQBUJqOUFO[JKO UIVJTTJUVBUJF JOTBNFOXFSLJOHNFUEFQBUJqOU[FMGFOEJFOTOBBTUFO • WSPFHFQMBOOJOHWBOEFCFOPEJHEIFEFOWPPSUPFLPNTUJHF[PSH • NVMUJEJTDJQMJOBJSFBBOQBL EJFJO[JDIUFMJKLJTFOXBBSCJKEFEJTDJQMJOFTPQFMLBBS [JKOBGHFTUFNE • FGGFDUJFWFDPNNVOJDBUJF JOUFSOFYUFSO (FTUBSU XFSE NFU IFU CFTDISJKWFO WBO EF HFXFOTUF TJUVBUJF %JU WPOE QMBBUT BBO EF IBOEWBOMJUFSBUVVSPOEFS[PFLFOIFUSBBEQMFHFOWBOBOEFSFJOTUFMMJOHFO5FWFOTXFS EFOQBUJqOUFOHFSBBEQMFFHE7FSWPMHFOTXFSEEJUOBBTUEFXFSLFMJKLFTJUVBUJFPQEFBG EFMJOHHFMFHE%FSFTVMUBUFOWBOEFWSBHFOMJKTUPWFSEFUFWSFEFOIFJEUFOBBO[JFOWBO EFJOGPSNBUJFWFSTUSFLLJOH EJFBMFFSEFSWFSLSFHFOXBSFO XFSEFOIJFSCJKHFCSVJLU
362
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
BBOHFWVME NFU JOUFSWJFXT NFU [PXFM QBUJqOUFO BMT WFSQMFFHLVOEJHFO (BBOEFXFH XFSETUFFETEVJEFMJKLFSXBUIFUWFSTDIJMXBTUVTTFOEFXFOTFMJKLFFOXFSLFMJKLFTJUV BUJFFOEVTXBUEFWFSWPMHPQESBDIUXBTWPPSEFQSPKFDUHSPFQ%FNVMUJEJTDJQMJOBJSF QSPKFDUHSPFQIJFMEWFSWPMHFOTFFOCSBJOTUPSNCJKFFOLPNTUPNHF[BNFOMJKLUFCFQB MFOXBUIFUHFTDIJLUTUFFJOEQSPEVDUXBTPNEFQSPKFDUEPFMTUFMMJOHUFIBMFO *OEFCSBJOTUPSNCJKFFOLPNTUXFSEHFCSVJLHFNBBLUWBOFFOTDIFNB XBBSJOBMMFNP HFMJKLFCFIBOEFMUSBKFDUFOCJOOFOEFBGEFMJOHPQHFOPNFO[JKO [JF¾HVVS "BOEF IBOEIJFSWBOXFSECFQBBMEXFMLFFJOEQSPEVDUFONPHFMJKLIFUCFTUQBTTFOE[JKOCJK IFUBDVUFLBSBLUFSWBOEFBGEFMJOH7FSWPMHFOTJTEFXFOTFMJKLFTJUVBUJFUFOBBO[JFO WBOIFUHFIFMFPOUTMBHFOOB[PSHQSPDFTOBBTUEJUTDIFNBHFMFHEFOXFSECFTDISFWFO XFMLFBDUJFTJEFBMJUFSPQXFMLNPNFOUWBOEFPQOBNFNPFUFOQMBBUTWJOEFO7FSEFS XFSEFOBMEF[FBDUJFTJODBUFHPSJFqOPOEFSHFCSBDIURVBUJKETQMBOOJOH;P[JKOFSCJK WPPSCFFMEEFDBUFHPSJFqO´CJOOFOVVSµ ´CJOOFOUXFFXFLFOµFO´OBEFFFSTUFCF IBOEFMQMBOCFTQSFLJOHµ/BEBUEFHFIFMFQSPKFDUHSPFQDPOTFOTVTCFSFJLUIBEPWFSEF JOEFMJOHWBOBMEF[FBDUJWJUFJUFO XFSEBMTOFMEFLFV[FHFNBBLUWPPSEFPOUXJLLFMJOH WBOFFOEJHJUBMFDIFDLMJTU%JUMFFLIFUQSPEVDUUF[JKONFUEFIPPHTUFTMBHJOHTLBOTFO FFOIVMQNJEEFMEBUBMTOFMFFONFFSXBBSEFPQMFWFSUWPPSEFJOEJWJEVFMFNFEFXFS LFS)FUEJFOUWPPSOBNFMJKLEPPSEFQFSTPPOMJKLCFHFMFJEFSWBOFFOQBUJqOUFOEJFOT CFIBOEFMBBSCJKHFIPVEFOUFXPSEFO%FNFFSXBBSEFWBOEF[FDIFDLMJTU[PVEFPWFS [JDIUFMJKLIFJE XJF EPFU XBU XBOOFFS FO IPF
EF HFTUSVDUVSFFSEIFJE EF EVJEFMJKL IFJE XBUJTWFSSJDIUFOXBUOJFU FOIFUNVMUJEJTDJQMJOBJSFLBSBLUFS[JKO'JHVVS MBBUFFOEFFMWBOEFDIFDLMJTU[JFO/BBTUEFDIFDLMJTU[JKOFOLFMFOFWFOBDUJWJUFJUFO OPEJHHFXFFTUPNIFUQSPDFTWBOPOUTMBHFOOB[PSHQMBOOJOHUFPQUJNBMJTFSFO)JFS CJKNPFUHFEBDIUXPSEFOBBOIFUBBOQBTTFOWBOEFOPEJHFGPSNVMJFSFOUFOCFIPFWF WBOEFCFIBOEFMQMBOCFTQSFLJOH [PEBUEF[FFFOOBESVLLFMJKLFSFQMFLLSJKHU FOIFU BDUVBMJTFSFOFOWBTUMFHHFOWBOEFTPDJBMFLBBSUWBOEFSFHJP0PLEJFOUIFUPWFSMFH NFUSFHJPOBMFQBSUOFSTHFuOUFOTJWFFSEUFXPSEFO [PEBUXBDIUMJKTUFOBBOHFQBLULVO OFOXPSEFO "GHFTQSPLFOXPSEUFFOOBNFUJOHUFWFSSJDIUFOXBOOFFSEFDIFDLMJTUNJOJNBBMFFO IBMGKBBSJOHFCSVJLJT
9.8.4
Tot slot
/JFUBOEFSTEBOJOEFBOEFSF[PSHTFDUPSFOWSBHFOQBUJqOUWFJMJHIFJEFOIFULVOOFO WFSBOEFSFOWBO[PSHQSPDFTTFOJOEFQTZDIJBUSJFPNFFODVMUVVSWFSBOEFSJOH FFODPM MFDUJFWFCFXVTUXPSEJOH7BBLXFUFOIVMQWFSMFOFSTOJFUHPFEXBU[FOVXFMFOXBU OJFUNPFUFONFMEFOFOXBUIFUEPFMIJFSOVWBOJT%FGPSNVMJFSFOEJFHFCSVJLUXPS EFOJOEFQTZDIJBUSJFPNJODJEFOUFOUFNFMEFO [JKOWBBLEF[FMGEFBMTEJFJOEFBMHF NFOF HF[POEIFJET[PSH )JFSEPPS JT EF LBOT BBOXF[JH EBU FFO HSPPU BBOUBM UZQFO JODJEFOUFOPOEFSCFMJDIUCMJKGU)FUGPSNVMJFSOPEJHUOJFUVJUPNJODJEFOUFOUFSFHJT USFSFO EJF WPPS EF QTZDIJBUSJF LFONFSLFOE [JKO [PBMT FFO JOHSJKQFOEF TFQBSBUJF PG WFSXBBSMPPTEFTPNBUJTDIFLMBDIUFO#PWFOEJFOPOUTUBBUFSFFOTPPSUHFXFOOJOHBBO CFQBBMEFWPPSWBMMFO [PBMTIFUWFSHFUFOWBOTPNBUJTDIFDPOUSPMFT XBBSEPPS[FOJFU BMTJODJEFOUFOHF[JFOXPSEFO EJFPNWFSEFSFBOBMZTFWSBBHU
Veiligheid in de praktijk
B1 Second opinion
A Aanmelding Anamnese Opnamedoel
B2 Stabilisatie acute stoornis Diagnostiek & 1e behandeling B3 Ernstige psychiatrische of somatische comorbiditeit B4 Overname Ontlasting andere zorglijn/externe partner
C
D
Z O R G V E R L E N I N G S P R O C E S
E V A L U A T I E
363
D1 Ontslag naar huis (indien vrijwillig
D2 Overplaatsing intern/extern
D3 Terugplaatsing
Figuur 9.11 Mogelijke behandeltrajecten binnen de afdeling Acute Opname A = Gegevensverzameling, B = Planning van de zorg, C = Uitvoeren van de zorg, D = Evaluatie van de zorg.
Figuur 9.12
Een onderdeel van de checklist Ontslag- en nazorgplanning
6JUIFUPOEFS[PFLWBOIFU5SJNCPTJOTUJUVVUMJKLUEBBSOBBTUOBBSWPSFOUFLPNFOEBU IVMQWFSMFOFSTCJKJODJEFOUFOEFOFJHJOHIFCCFOEF[FCVJUFO[JDI[FMGUFQMBBUTFO UF FYUFSOBMJTFSFO
XBU UFWFOT CJKESBBHU BBO POEFSSBQQPSUBHF WBO JODJEFOUFO 6JUTQSB LFOBMT´)FUJTIJFSOVFFONBBMHFFOHFWBOHFOJTµ BMTFFOQBUJqOUPOUWMVDIU PG´&SJT
364
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
[PJFUTBMTFJHFOWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEµXJK[FOIJFSPQ%F[FFYUFSOBMJTBUJFLPNUXBBS TDIJKOMJKLWPPSUVJU[FMGCFTDIFSNJOHFOEFBOHTUJFUTGPVUHFEBBOUFIFCCFO 5FO TMPUUF JT FS EF DPNQMFYJUFJU WBO EF QTZDIJBUSJF *O UFHFOTUFMMJOH UPU JO EF BMHF NFOFHF[POEIFJET[PSHJTFSJOHH[JOTUFMMJOHFOEPPSHBBOTHFFOBQQBSBUVVSEJFFFO BMBSNTJHOBBMHFFGUXBOOFFSEFUPFTUBOEWBOEFQBUJqOUWFSTMFDIUFSUPGXBOOFFSEF LBOTPQDPNQMJDBUJFTUPFOFFNU*OEFQTZDIJBUSJF[JKOEFIVMQWFSMFOFST[FMGIFUTJHOB MFSJOHTJOTUSVNFOU#JKBHSFTTJFKFHFOT[JDI[FMGPGBOEFSFO NBBSPPLCJKFFOQTZDIPTF NJEEFMFOHFCSVJLPGTVuDJEBMJUFJUNPFUFOEFIVMQWFSMFOFSTSJTJDPµTWSPFHUJKEJHXBBS OFNFONFUIVO´QSPGFTTJPOFMFWPFMTQSJFUFOµPNJODJEFOUFOUFLVOOFOWPPSLPNFO %JUNBBLUIFUXFSLFOJOEFQTZDIJBUSJFDPNQMFYFOJOUFOTJFG#FuOWMPFEFOEFGBDUP SFOCJKEFIVMQWFSMFOFS [PBMTWFSNPFJEIFJEPG[PSHFOPNQSJWnBBOHFMFHFOIFEFO FO GBDUPSFOEJFUFNBLFOIFCCFONFUIFUXFSL CJKWPPSCFFMEFFOIPHFXFSLESVLPQEF BGEFMJOH
LVOOFOFSUPFCJKESBHFOEBUEFHFWPFMJHIFJEWPPSEF[FTJHOBMFO UJKEFMJKL NJOEFSXPSEU)FUNFMEFOFOBOBMZTFSFOWBOJODJEFOUFOLBOCJKESBHFOBBOEFPOU XJLLFMJOHWBOFFOTPPSUWBOHOFU [PEBUIFUWPPSLwNFOWBOJODJEFOUFOOJFUTMFDIUT BGIBOHUWBOEFHFWPFMJHIFJEWBOEF´WPFMTQSJFUFOµWBOFFOIVMQWFSMFOFS
9.9
De forensische psychiatrie
Drs. Ans Schel
Alex Een oorverdovend lawaai. Orkaankracht. Nog even en ik explodeer ... Het verkeer raast voorbij, te snel om te tellen, ik hou het niet meer bij. Vrachtauto’s vliegen, auto’s verdwijnen in de wervelende orkaan. Als ik meeloop, word ik uitgerekt. Loop ik terug, dan word ik platter en platter. Tot er niets meer van mij over is. Maar ik kan weer terug. Best spannend eigenlijk. De wind zuigt mij tussen het verkeer. Ik buitel over motorkappen, zie wit weggetrokken angstige gezichten. Een vrouw krijst en valt met opengesperde ogen flauw. Ze verliest de macht over het stuur en blijft wentelen in de oorverdovende wervelende wind. Als een centrifuge. Ze verdwijnt in de lucht. Ik buitel acrobatisch over vrachtwagens en bussen, ik ben niet kapot te krijgen, volledig bestand tegen dit aardse geweld. Met een driedubbele salto haak ik mij vast aan de uitlaat van een op hol geslagen voertuig. De hitte ontgaat mij. Mijn hand smeult weg, mijn arm wordt eraf gerukt. Sirenes zwellen aan, gelijk op met de wind. Overal is bloed. De CIA is begonnen met zijn klus. Mij krijgen ze niet klein. Ik ben er klaar voor. Mijn lichaam scheurt uiteen, overal ligt wat. Het verkeer raast door, ik volg het met mijn knie. Ik zie mijn hoofd. Alsof er met een moker op geslagen is. Op afstand zie ik mijn hart, dat paars ziet. De angst zwelt op. Ik heb geen hart, maar toch een hartslag van minstens 300. Heb jeuk aan mijn hand, maar ik kan niet krabben, ik word er gek van ... Laten we alsjeblieft teruggaan!
Veiligheid in de praktijk
365
"MFYIBEIFUPOTWFSUFME JOEFBBOMPPQOBBS[JKOWFSMPG&OIFUHJOHCJKOBNJT "MFYWFSCMJKGUWBOXFHFFFOUCT UFSCFTDIJLLJOHTUFMMJOH NFUCFWFMUPUWFSQMFHJOHJOIFU 'PSFOTJTDI1TZDIJBUSJTDI$FOUSVNEF3PPZTF8JTTFM XXXEFSPPZTFXJTTFMOM
Tbs In Nederland krijgt men een tbs opgelegd wanneer, gerelateerd aan een ernstig delict waar minimaal vier jaar gevangenisstraf op staat, de rechter ervan overtuigd is dat de verdachte ten tijde van het delict lijdende was aan een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens. Recidive kan dan immers niet alleen voorkomen worden door het opleggen van straf; behandeling is noodzakelijk vanwege de aanwezigheid van een psychiatrische stoornis of persoonlijkheidsstoornis. Bij een bevel tot verpleging is er in eerste instantie sprake van een gesloten klinisch verblijf. De opdracht aan de kliniek is zorg te dragen voor een verantwoorde resocialisatie in de maatschappij. Deze resocialisatie wordt, gerelateerd aan de vorderingen binnen de behandeling, vormgegeven door het zeer geleidelijk uitbreiden van vrijheden in de vorm van respectievelijk begeleid verlof, onbegeleid verlof en transmuraal verlof. Het transmurale verlof betreft het verblijven buiten de geslotenheid van de kliniek, waarbij de kliniek overigens nog wel verantwoordelijk is voor het managen van de risico’s die samenhangen met een mogelijke recidive.
9.9.1
Inleiding
7BOBG EF UPFLFOOJOH WBO EF NBDIUJHJOH CFHFMFJE WFSMPG EPPS IFU NJOJTUFSJF IFU NPNFOUXBBSPQ"MFYBMFOLFMFKBSFOIFFGUHFXBDIU [JKOEFCFFMEFOWPPSEF[FTDIJ [PGSFOFQBUJqOUOJFUNFFSUFTUPQQFO)JKJTBOHTUJHFOPQHFXPOEFOUFHFMJKL)FUCF IBOEFMUFBNIFFGUOVEFUBBLFS[PSHWPPSUFESBHFOEBUFFOQTZDIPUJTDIFPOUSFHFMJOH VJUCMJKGUFOIFUHFESBHTCFFMEEFSNBUFTUBCJFMJTEBUIFUGFJUFMJKLSFBMJTFSFOWBOWFSMPG BMTWFSBOUXPPSELBOXPSEFOJOHFTDIBU%FFFSTUFWJKGCFHFMFJEFWFSMPWFOXPSEFO JO PQESBDIUWBOIFUNJOJTUFSJF TUBOEBBSECFHFMFJEEPPSnnONFEFXFSLFSWBOEFLMJOJFL FOnn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°CJKEF[FTDIJ[PGSFOFQBUJqOU IFU WFSMJF[FO WBO TUBCJMJUFJU EPPS EF POUXJLLFMJOH WBO QTZDIPUJTDIF TZNQUPNFO JO
366
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
EF WPSN WBO WJTVFMF FO BLPFTUJTDIF IBMMVDJOBUJFT XBBSEPPS IJK IFU DPOUBDU NFU EF SFBMJUFJUWFSMJFTUFOFYUSFFNBOHTUJHFOWFSXBSESBBLU°CMJKGUVJU NBBSEFQBUJqOUWFJ MJHIFJEJTFSOTUJHJOIFUHFEJOHHFLPNFO
9.9.2
Patiëntveiligheid
1BUJq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qWBMVFFSEFOWFSUBBMEJOFFOWFSCFUFSQMBO%F.*1DPNNJT TJFHFFGUPQCBTJTWBOEFHFEBOFNFMEJOHFOBEWJF[FOBBOEFEJSFDUJFUFSWFSCFUFSJOH WBOEFQBUJqOUWFJMJHIFJE0PLQBUJqOUFO[JKOJOEFHFMFHFOIFJE.*1NFMEJOHFOJOUF EJFOFO8FLFMJKLTTUBBOEFHFEBOFNFMEJOHFOHFBHFOEFFSEPQIFUXFSLPWFSMFHWBO EFCFUSFGGFOEFEJTDJQMJOFT%FFSOTUJHFSFJODJEFOUFOXPSEFOTUSVDUVSFFMNVMUJEJTDJ QMJOBJSHFqWBMVFFSE XBBSOBEFMFFSFSWBSJOHFOFOWFSCFUFSQVOUFOCSFFECJOOFOEF LMJOJFLHFEFFMEXPSEFO
9.9.3
Maatschappelijke veiligheid en risicotaxatie
)FU WPPSLwNFO WBO EFTUBCJMJTBUJF NFU NPHFMJKL SFDJEJWF UPU HFWPMH WPSNU CJOOFO EFGPSFOTJTDIFQTZDIJBUSJFFFOCFMBOHSJKLPOEFSEFFMWBO[PXFMEFNBBUTDIBQQFMJKLF WFJMJHIFJEBMTEFQBUJq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qOUFOFOEFEJSFDUCFUSPLLFOCFIBOEFMBSFO#FMBOHSJKLFBGXFHJOHFO[JKOIJFSCJK EFCFIBOEFMNPUJWBUJF EFNBUFWBO[JFLUFCFTFGnO[JFLUFBDDFQUBUJF IFU[JFLUFJO[JDIU FO TQFDJ¾FLFS IFU [JDIU PQ EF GBDUPSFO EJF FFO SPM TQFFMEFO CJK EF UPUTUBOELPNJOH WBOIFUEFMJDU EFWPPSUHBOHPQEFHFGPSNVMFFSEFCFIBOEFMEPFMFO EFNBUFWBOBG TQSBBLCFUSPVXCBBSIFJE EFNBUFXBBSJOEFQBUJqOU[JDIMBBUCFHFMFJEFOFOEFNBUF WBO HFESBHTDPOUSPMF %F HFMBBHEF FO QSPGFTTJPOFFMJOIPVEFMJKLF UPFUTJOH EBBSWBO WJOEU WFSWPMHFOT QMBBUT EPPS IFU 'PSFOTJTDI 1TZDIJBUSJTDI $FOUSVN '1$ [FMG EPPS NJEEFMWBOEJWFSTFWPSNFOWBOJOUFSDPMMFHJBMFUPFUTJOH XBBSCJKWFSTDIFJEFOFPOBG IBOLFMJKLFQSPGFTTJPOBMTWFSUFHFOXPPSEJHE[JKO&FOGPSFOTJTDIHFESBHTEFTLVOEJHF FFOQTZDIJBUFS FFOKVSJTUFOFFOCFMFJETNFEFXFSLFSHFTQFDJBMJTFFSEJOSJTJDPUBYBUJF
Veiligheid in de praktijk
367
OFNFONJOJNBBMEFFMBBOEF[FUPFUTJOHTDPNNJTTJFT*OEFSEFJOTUBOUJFWJOEUPOBG IBOLFMJKLUPF[JDIUQMBBUT [PXFMEPPSFFOQSPDFEVSFMFUPFUTJOHWBOEFBBOWSBBHEPPS EFWFSMPGVOJUWBOEF%JFOTU+VTUJUJqMF*OSJDIUJOHFOBMTEPPSFFOJOIPVEFMJKLFUPFUTJOH EPPSIFU"EWJFTDPMMFHF7FSMPGUPFUTJOH5#4 EF"75 XBBSJOFSWBSFOGPSFOTJTDIQSPGFT TJPOBMTNVMUJEJTDJQMJOBJSWFSUFHFOXPPSEJHE[JKO%F"75BEWJTFFSUPQCBTJTWBOEFCF WJOEJOHFOBBOEFTUBBUTTFDSFUBSJTWBO+VTUJUJF/BEBUEFWFSMPGNBDIUJHJOHJTWFSMFFOE IFFGU IFU '1$ EF WFSBOUXPPSEFMJKLIFJE WPPSBGHBBOE BBO FMLF WFSMPGWFSMFOJOH OB UF HBBO PG EF CFWFJMJHJOHTNBBUSFHFMFO FO EF CFHFMFJEJOH WPMEPFOEF [JKO PN EF WFJMJH IFJEUFXBBSCPSHFO
9.9.4
Delictdiagnostiek
0N FFO HPFEF JOTDIBUUJOH UF LVOOFO NBLFO WBO EF SJTJDPµT HFSFMBUFFSE BBO IFU WFSMFOFO WBO WFSMPWFO EJFOU FS HPFE [JDIU UF [JKO PQ EF EFMJDUEJBHOPTUJFL XFMLF GBDUPSFO IFCCFO FFO SPM HFTQFFME CJK EF UPUTUBOELPNJOH WBO IFU HFQMFFHEF EFMJDU FOIPFWFSIPVEUEFQTZDIJBUSJTDIFTUPPSOJTPGQFSTPPOMJKLIFJETTUPPSOJT[JDIUPUIFU HFQMFFHEF EFMJDU 0N IJFS [JDIU PQ UF LSJKHFO XPSEU IFU TUSBGEPTTJFS CFTUVEFFSE XBBSJOPPLWFSLMBSJOHFOWBOTMBDIUPGGFSTFOHFUVJHFO[JKOPQHFOPNFO&SXPSEFO HFTQSFLLFONFUEFQBUJqOUHFWPFSEPWFSEFGFJUFMJKLFUPUTUBOELPNJOHWBOIFUEFMJDU FOPWFSIFUHFESBH EFHFEBDIUFOFOHFWPFMFOTWBOEFQBUJqOUWwwS UJKEFOTFOOB IFUQMFHFOWBOIFUEFMJDU7BOVJUEFEFMJDUEJBHOPTUJFLLVOOFODSJNJOPHFOFGBDUPSFO HFEFTUJMMFFSEXPSEFO%JU[JKOEFTQFDJ¾FLWPPSEFQBUJqOUHFMEFOEFLFONFSLFOPG PNTUBOEJHIFEFOEJFLVOOFOCJKESBHFOBBOIFUQMFHFOWBOEFMJDUFO%F[FGBDUPSFO NBLFOEVJEFMJKLXBUFSNPFUWFSBOEFSFOPNCFUFSFOWFJMJHFSUFLVOOFOGVODUJPOF SFOJOEFTBNFOMFWJOH;FWPSNFOEFSIBMWFCFMBOHSJKLFBBOHSJKQJOHTQVOUFOJOEF CFIBOEFMJOH EFPOUXJLLFMJOHXBUCFUSFGUEF[FGBDUPSFOHFFGUEFWPPSUHBOHXFFSJO EFCFIBOEFMJOHFOEBBSNFFPPLEFWFSNJOEFSJOHWBOEFEFMJDUHFWBBSMJKLIFJE"BO EFIBOEWBOEFWPMHFOEFDBTVTPWFS3JDIBSEXPSEUHFUSBDIUEJUQSPDFTJOCFFMEUF CSFOHFO
Richard Richard is een jongeman van Nederlandse afkomst. Hij heeft tbs met bevel tot verpleging opgelegd gekregen wegens bedreiging met enig misdrijf tegen het leven gericht, meermalen gepleegd. Hij is gediagnosticeerd met de stoornis van Asperger (autismespectrumstoornis). Bij deze stoornis is er moeite om contact te leggen, waardoor Richard sociale relaties ‘overschat’. Hij is niet in contact met zijn gevoelswereld, is moeilijk in staat tot het uiten van gevoelens en heeft een fixatiegevoeligheid. Wanneer hij voor het eerst in zijn leven verliefd wordt, staat zijn wereld op z’n kop, in eerste instantie passend bij een eerste hevige verliefdheid. Richard wordt overrompeld door zijn gevoelens en heeft geen idee hoe hij hiermee om moet gaan en hoe hij zich tot haar moet verhouden.
>>
368
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Hij wil graag in contact met haar komen, maar wordt, na een afwijzing van het slachtoffer op een indirecte uitnodiging, geconfronteerd met zijn sociaalemotionele beperkingen, hetgeen hem spanningen oplevert. Hij raakt gefixeerd op het slachtoffer, waardoor hij in een sociaal isolement raakt, zijn studie verwaarloost, enige tijd alcohol gaat drinken, gaat gokken en steeds gefrustreerder raakt. Hij voelt zich gekrenkt doordat zij hem heeft afgewezen en neemt het haar kwalijk dat het slecht met hem gaat. Dit leidt tot enorme woede en haatgevoelens naar haar. Richard kan zijn gevoelens niet reguleren, waardoor deze zich opstapelen en in zijn gedachten steeds extremere vormen aannemen. Hij wil macht hebben, met haar doen wat hij wil, haar pijnigen, vernederen, verkrachten en uiteindelijk doden ... Richard kan uiteindelijk nergens anders meer aan denken en ziet geen andere uitweg dan het uitleven van zijn fantasieën. Hierdoor zal hij weer rust krijgen in zijn hoofd en kan hij weer verder met zijn leven en zijn studie. Richard glijdt steeds meer af in een innerlijke belevingswereld, waarbij het contact met de realiteit in toenemende mate verstoord raakt en er geen sprake meer is van enige relativering. Uiteindelijk wapent hij zich met messen en benadert hij meermalen op intimiderende en bedreigende wijze het slachtoffer met het voornemen haar te doden. Door tijdige interventie van de politie is hij niet tot uitvoering van het delict gekomen. Richard wordt opgenomen in een forensisch psychiatrisch centrum. Hier worden de criminogene factoren vastgesteld die te maken hebben met het incident. Deze vormen de basis van de behandeling. In tabel 9.1 wordt de relatie aangegeven tussen de criminogene factoren en het delictgedrag van Richard. De geformuleerde criminogene factoren leiden tot een aantal behandeloverwegingen: op welke aspecten zou Richard moeten veranderen, of waar zou zijn directe omgeving in moeten voorzien, om de kans op herhaling van het delict kleiner te maken? Deze behandeloverwegingen vormen de basis voor het formuleren van behandeldoelen. Wanneer de relationele vaardigheden van Richard toenemen, vermindert de kans op recidive. Wanneer Richard meer contact kan maken met zijn emoties, kan hij deze meer controleren en neemt ook de controle over het gedrag toe. Het in toenemende mate contact maken met zijn emoties geeft tevens de gelegenheid deze met anderen bespreekbaar te maken. Wanneer Richard een adequate coping ontwikkelt in het omgaan met spanningen, vermindert de kans op het vervallen in alcoholgebruik of gokken en daardoor op het ontstaan van een sociaal isolement. Het zich bevinden in een maatschappelijke context – het hebben van een dag- en vrijetijdsbesteding en het hebben van een sociaal netwerk – geeft mogelijkheden tot ondersteuning en is positief voor het gevoel van eigenwaarde.
Veiligheid in de praktijk
369
Tabel 9.1 Relatie criminogene factor en delictgedrag Delictgerelateerde criminogene factor
Relatie tot delictgedrag
Richard is beperkt in zijn mogelijkheden tot het aangaan en onderhouden van uiteenlopende relaties en heeft, aan de stoornis van Asperger gerelateerd, beperkte empathische vermogens.
Het relationele onvermogen heeft geleid tot het niet kunnen omgaan met zijn gevoelens, met uiteindelijk de ontwikkeling van een fixatie.
Richard heeft onvoldoende controle over de eigen emoties om gedrag in voldoende mate onder controle te kunnen houden. Vooral in perioden van depressieve gevoelens neemt het risico toe.
Richard kan zijn gevoelens niet reguleren, waardoor deze zich opstapelen en in zijn gedachten steeds extremere vormen aannemen. Hij moest zijn woede kwijt en zag geen andere uitweg dan het uitleven van zijn fantasieën om haar te pijnigen en te doden.
Er is sprake van een gebrekkige maatschappelijke inbedding.
Diverse faalervaringen en een problematische relatie met het gezin van herkomst hebben geleid tot het ontstaan van een isolement zonder een duidelijke dagstructuur. Hierdoor had niemand zicht op hoe het met hem ging en kon hij niet ondersteund worden/kon er niet voortijdig geïntervenieerd worden.
Richard heeft onvoldoende copingvaardigheden in het omgaan met spanningen. Hij kan zich verliezen in alcoholgebruik en gokken.
Het veelvuldig alcohol drinken en gokken leidde tot een toename van het sociale isolement en een verslechtering van zijn gemoedstoestand door een toenemende ontevredenheid over het eigen functioneren en het gevoel te falen.
Richard heeft een tekort aan probleemoplossingsvaardigheden.
Richard raakte in een tunnelvisie en zag slechts één oplossing om uit de miserabele situatie te geraken.
De relatie tussen criminogene factoren en delictgedrag bij Richard. Dit is de basis om een behandelplan te kunnen maken.
9.9.5
Risicomanagement
8BOOFFSWBOVJUIFU'1$FFOBBOWSBBHUPUFFONBDIUJHJOHWPPSWFSMPGXPSEUJOHFEJFOE XPSEUWPPSBMHFGPDVTUPQEFSJTJDPUBYBUJF [JKOEFFWFOUVFMFSJTJDPµTWPMEPFOEFJOCFFME XPSEFOEFSJTJDPµTHPFEJOHFTDIBUFOJTFSTQSBLFWBOFFOBEFRVBBUSJTJDPNBOBHFNFOU PNEFQPUFOUJFFMEFTUBCJMJTFSFOEFGBDUPSFOUFOUJKEFWBOIFUWFSMPGJOWPMEPFOEFNBUF UF LVOOFO IBOUFSFO 5FO CFIPFWF WBO EF SJTJDPUBYBUJF XPSEU HFCSVJLHFNBBLU WBO HFTUBOEBBSEJTFFSEFUBYBUJFJOTUSVNFOUFOFOWBOEFLMJOJTDIFPCTFSWBUJFBBOHBBOEF EFPOUXJLLFMJOHPQEFDSJNJOPHFOFGBDUPSFO6JUHBBOEFWBOEFJOHFTDIBUUFSJTJDPµT XPSEFO VJUFFOMPQFOEF SJTJDPNBOBHFNFOUTUSBUFHJFqO HFGPSNVMFFSE PN EF LBOT PQ EFTUBCJMJTBUJFUFOUJKEFWBOIFUWFSMPG[PLMFJONPHFMJKLUFNBLFO FOEFCPSHJOHWBO EFQBUJqOUWFJMJHIFJE[PHSPPUNPHFMJKL #JKCFHFMFJEFWFSMPWFOXPSEUFFOCFMBOHSJKLEFFMWBOIFUSJTJDPNBOBHFNFOUHFCPSHE EPPSEFBBOXF[JHFCFHFMFJEJOH/BBSNBUFEFPOCFHFMFJEFWSJKIFEFONBSHFUPFOFFNU EJFOU BBOUPPOCBBS UF [JKO EBU EF QBUJqOU [FMG JO UPFOFNFOEF NBUF JO TUBBU JT PQ BEFRVBUF XJK[F UF SFBHFSFO PQ QPUFOUJFFM EFTUBCJMJTFSFOEF GBDUPSFO %FSIBMWF JT EF BBOXF[JHIFJE WBO IFU 'PSFOTJTDI 5FSVHWBM 1SFWFOUJF 1MBO IFU '511 TUBOEBBSE FFO POEFSEFFMWBOIFUSJTJDPNBOBHFNFOU*OIFU'511[JKO[PXFMEFFJHFODPOUSPMFNPHF MJKLIFEFOBMTEFFYUFSOFPOEFSTUFVOJOHTNPHFMJKLIFEFOPQHFOPNFO&FOCFMBOHSJKL
370
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
POEFSEFFMWBOIFU'511JTEFWSPFHTJHOBMFSJOH EFFFSTUFHFESBHTNBUJHFTJHOBMFOWBO EFQBUJqOUEJFLVOOFOEVJEFOPQFFOWFSNJOEFSETUBCJFMGVODUJPOFSFO NFUNPHFMJKL HFWBBS[FUUFOEHFESBHUPUHFWPMH)FU'511XPSEU OBIFUBGSPOEFOWBOFFOBBOUBMUIF SBQFVUJTDIFNPEVMFTXBBSCJOOFOXPSEUTUJMHFTUBBOCJKEFBOBMZTFWBOIFUEFMJDU NFU EFQBUJqOUPQHFTUFME0OEFSEFFMWBOEFCFIBOEFMJOHJTEFQSFTFOUBUJFWBOIFU'511 BBOMFEFOWBOIFUCFIBOEFMUFBNFOMFEFOWBOIFUOFUXFSLWBOEFQBUJqOU0QEF[F XJK[FLBOEFQBUJqOU[JKOWFSBOUXPPSEFMJKLIFJEWPPSEFDSJNJOPHFOFGBDUPSFOOFNFO FOXPSEUIFMEFSXBUWBOEFQBUJqOU [JKOOFUXFSLFOEFQSPGFTTJPOFMFIVMQWFSMFOJOH WFSXBDIUXPSEUJOIFULBEFSWBOIFUUFSVHWBMNBOBHFNFOU
Richard (vervolg) Richard heeft inmiddels een onbegeleid verlofkader. Hij heeft op basis van alle voor hem vastgestelde criminogene factoren een terugvalpreventieplan opgesteld. In tabel 9.2 is de uitwerking gegeven van een van zijn factoren, de factor ‘onvoldoende controle over de eigen emoties’. Bij het opstellen van een terugvalpreventieplan staan enkele vragen centraal. In welke situatie zou dit kunnen gebeuren? Waaruit blijkt dat het goed met mij gaat? Waaruit blijkt dat het minder goed met mij gaat? Wat kan ik zelf doen? Wat zou de ander kunnen doen? Het borgen van de patiëntveiligheid is de verantwoordelijkheid van het multidisciplinaire team. Eenieder dient dan ook goed op de hoogte te zijn van alle criminogene factoren en de geformuleerde vroege signalen. Relevante informatie vanuit de verschillende disciplines dient tijdig en adequaat naar de juiste personen doorgecommuniceerd te worden. Voorafgaand aan elk verlof wordt met de patiënt het vroegsignaleringsplan doorgenomen; zowel de patiënt als de sociotherapeut scoort het gedragsbeeld van de patiënt op alle vroege signalen. Wanneer de verschillen te groot zijn, volgt een breder overleg in aanwezigheid van het hoofd behandeling en de manager behandelafdeling. Gelet op het gegeven dat het toekennen van een verlof, vanuit een gesloten verblijf, bij uitstek ook positief kan uitwerken, ontstaan er met regelmaat dilemma’s omtrent het al dan niet toekennen van het beoogde verlof. Soms wordt er dan voor gekozen het verlof wel door te laten gaan, maar in te korten, extra belmomenten af te spreken, minder geld mee te laten nemen en/of het verlof feitelijk ook fysiek te controleren. Aangezien Richard het afgelopen jaar structureel heeft gefunctioneerd op niveau 1 en 2 en gevoelig is gebleken voor de interventies die vanuit het netwerk of de hulpverlening zijn ingezet, is besloten tot een aanvraag voor transmuraal verlof. Met de machtiging Transmuraal verlof kan Richard dan geplaatst worden in een Regionale Instelling voor Begeleid Wonen en kan de verantwoordelijkheid voor het risicomanagement geleidelijk aan worden overgedragen aan de reclassering. Het terugvalpreventieplan blijft een belangrijke rol spelen en zal, op basis van ervaringen, waar nodig worden bijgesteld.
Veiligheid in de praktijk
Tabel 9.2
371
Terugvalpreventieplan bij onbegeleid verlof
Onvoldoende controle over de eigen emoties → kan gebeuren wanneer ik onrecht ervaar en/of me onbegrepen voel. Fase
Signalen
Wat te doen
Niveau 1 In evenwicht (normaal/stabiel)
1. Ik ben gelijkmatig qua stemming. 2. Ik ben gemakkelijk aan te spreken. 3. Ik heb mijn emoties onder controle.
Door patiënt: ik deel met mijn omgeving wat mij bezighoudt. Door hulpverlening: wees belangstellend en vraag gerust door. Door netwerk: wees belangstellend en vraag gerust door.
Niveau 2 Enigszins uit evenwicht (angst voor controleverlies)
1. Mijn argwaan jegens anderen neemt toe, ik ben sneller geraakt. 2. Ik kan moeilijk mijn emotie uiten en wimpel gesprekjes af. 3. Ik kan opeens clownesk gedrag laten zien.
Door patiënt: Proberen uit te zoeken zonder conclusies te trekken, zaken navragen. Handsignalen gebruiken wanneer ik niet uit mijn woorden kom. Een afspraak maken voor een gesprek en een rustmoment nemen op mijn kamer. Door hulpverlening: Vragen hoe het met mij gaat, mij attenderen op de signalen. Mij rust bieden op mijn kamer en een afspraak maken. Door netwerk: Je niet af laten wimpelen. Aangeven waarom mijn gedrag ook voor jou lastig is. Mij wijzen op mijn verantwoordelijkheid.
Niveau 3 Flink uit evenwicht
1. Onderdrukken van emoties, verwarder praten, van de hak op de tak, snel geïrriteerd. 2. Ik kan geen objectief oordeel meer geven, ik luister niet meer. 3. Ik druk mijn eigen conclusie door, ik luister niet meer, gedraag me onverschillig.
Door patiënt: Time-out nemen. Door hulpverlening: Attenderen op signalen en een time-out geven. Later in gesprek gaan. Mijn verlof stilleggen. Door netwerk: Mij niet alleen naar buiten laten gaan. Mij zeggen dat het goed is wanneer ik contact opneem met de kliniek. Als ik niet luister, zelf de kliniek bellen.
Niveau 4 In crisis
1. Ik luister helemaal niet meer, ik kan cynisch en denigrerend doen, ik kom verward over. 2. Ik voel niets meer, alle remmingen zijn weg, het is duidelijk dat ik geen controle meer heb. 3. Verbaal/fysiek dreigend.
Door patiënt: Proberen mezelf te herpakken. Door hulpverlening: Time-out geven met deur op slot. Mij de opdracht geven terug te keren naar de kliniek. Eventueel politie inschakelen. Door netwerk: Zorgen dat ik niet alleen weg kan gaan. De kliniek bellen.
Onderschrift: dit risicotaxatie-instrument wordt gebruikt om een inschatting te maken van de risico’s bij verlof, in dit geval van Richard. In de linkerkolom worden de verschillende fasen (situaties) genoemd van niveau 1 (stabiel) tot en met niveau 4 (crisis). In de middelste kolom worden de signalen beschreven die kenmerkend kunnen zijn voor Richard in een bepaalde fase. In de rechterkolom volgen de interventies die de patiënt zelf, de hulpverleners en het netwerk (familie, relaties) van de patiënt kunnen uitvoeren.
372
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.9.6
Tot slot: een ander dilemma, stof tot nadenken ...
#JKFFOUFSNJOBMFQBUJqOUJTFSTQSBLFWBOEVVS[BBNEFMJDUHFWBBS(FEVSFOEFEFCF IBOEFMJOH JT FS OBVXFMJKLT WPPSVJUHBOH HFCPFLU PQ EF HFGPSNVMFFSEF DSJNJOPHFOF GBDUPSFO%FJOEFYEFMJDUFOCFUSFGGFOFFOWFFMWPVEWBOQFEP¾FMFBBOSBOEJOHTEFMJDUFO XBBSCJK QSFQVCFSBMF NFJTKFT JO IFU WPPSCJKHBBO CFUBTU XPSEFO BBO EF WBHJOB PG EF CPSTUFO%BBSOBBTUJTFSTQSBLFWBOIFUWFSHBSFOWBOFFOHSPUFIPFWFFMIFJELJOEFS QPSOPHSB¾TDINBUFSJBBM0PLHFEVSFOEFEFVJUWPFSJOHWBOEFEXBOHWFSQMFHJOHJTIFU EFCFUSPLLFOFNFFSNBMFOHFMVLU POEBOLTTUSJLUFWFJMJHIFJETQSPDFEVSFT WJBJOUFSOFU LJOEFSQPSOPHSB¾TDINBUFSJBBMUFCFLJKLFOFOUFEPXOMPBEFO%FCFUSPLLFOFXFOTU EFMBBUTUFGBTFWBO[JKOMFWFOJOFFOIPTQJDFJOEFOBCJKIFJEWBO[JKOPQMFFGUJKE[JKOEF PVEFST UF WFSCMJKWFO 7BOVJU FFO WFSCMJKG JO FFO IPTQJDF [JKO UFWFOT EF NPHFMJKLIF EFOWPPSUFSNJOBMF[PSHCSFEFSBBOXF[JH%FHFEBDIUFEBUEFCFUSPLLFOFNPHFMJKL LPNUUFPWFSMJKEFOCJOOFOEFHFTMPUFOIFJEWBOEFLMJOJFL MFJEU[PXFMUPUBOHTUBMT UPU CPPTIFJE WPPS IFN JT FFO EFSHFMJKL FJOEF NFOTPOXBBSEJH %F WSBBH JT PG ° FO [PKB XBOOFFS°XPSEUPWFSHFHBBOUPUFFOBBOWSBBHWPPSUSBOTNVSBBMWFSMPGJOIFU LBEFSWBOFFOEPPSTUSPPNOBBSFFOIPTQJDF8BOOFFSEFQBUJqOUPQFFOFJHFOLBNFS WFSCMJKGUFOIJKOJFUNFFSJOTUBBUJTVJUCFEUFLPNFO MJKLUEFLBOTPQSFDJEJWFJOEF WPSNWBOFFOBBOSBOEJOHQSBLUJTDIOJIJM)FUWJBJOUFSOFUWFSHBSFOFOPGEPXOMPB EFOWBOLJOEFSQPSOPHSB¾TDINBUFSJBBMCMJKGUFDIUFSFFOSJTJDP)FUIPTQJDFCFMFJEJT EBUBMMFWFSCMJKWFOEFQFSTPOFOHFCSVJLLVOOFONBLFOWBOIFUJOUFSOFU CFHFMFJEJOH WBOVJUEFLMJOJFLJTTMFDIUTPQFOLFMFNPNFOUFOQFSXFFLIBBMCBBS%FQBUJqOUIFFGU K|rTUXBOOFFSIJKCFEMFHFSJHJT WFFMCFIPFGUFBBOJOUFSOFUDPOUBDUNFU[JKOTPDJBMFOFU XFSL.PHFMJKLNPFUIFUSJTJDPPQFFOEFSHFMJKLFSFDJEJWFHFXPPOHFOPNFOXPSEFO FSXPSEFOJNNFSTHFFOOJFVXFTMBDIUPGGFSTHFNBBLU.BBSJTEJUJOIFUCFMBOHWBO EFQBUJqOUWFJMJHIFJE
9.10
De afdeling Geriatrie
Drs. Diny van Harten-Krouwel
Drang Mevrouw Van Wijk, 84 jaar, wordt op de afdeling Geriatrie opgenomen in verband met een delier op basis van een urineweginfectie. Mevrouw is bekend met een verminderde mobiliteit. Door de urineweginfectie heeft mevrouw vaak een plotseling opkomende drang om te urineren. Er bestaat hierdoor een verhoogd valrisico. Vooral in de avond en nacht nemen de onrust en verwardheid toe. Mevrouw is motorisch zeer onrustig en heeft meermalen geprobeerd uit bed te klimmen. De arts schrijft sedativa voor tegen de onrust. Welke interventies kun je als verpleegkundige toepassen in deze situatie?
Veiligheid in de praktijk
9.10.1
373
Risico’s op de afdeling Geriatrie
)FUTQFDJBMJTNF(FSJBUSJFSJDIU[JDIPQEFEJBHOPTUJFLFOCFIBOEFMJOHWBOEFPVEFSF QBUJqOUNFUNVMUJQSPCMFNBUJFLFOPQEFQSFWFOUJFWBOEF[FQSPCMFNBUJFL7BBLHBBU IFUPNFFODPNCJOBUJFWBOMJDIBNFMJKLF QTZDIJTDIFFOTPDJBMFQSPCMFNFO%JUNBBLU EF[PSHDPNQMFY
Valincidenten &FOWBMJODJEFOUJT´FFOPOCFEPFMEFWFSBOEFSJOHWBOMJDIBBNTQPTJUJF EJFSFTVMUFFSUJO IFUOFFSLPNFOPQEFHSPOEPGFFOBOEFSMBHFSOJWFBVµ*ODJEFOUJFDJKGFSTJO[JFLFOIVJ [FO[JKOTUFSLBGIBOLFMJKLWBOEFBGEFMJOHXBBSEFUFMMJOHIFFGUQMBBUTHFWPOEFO0OHF WFFSWBOEFPQHFOPNFOQBUJqOUFONBBLUNJOJNBBMnnOWBMEPPSHFEVSFOEFEF PQOBNF IPFXFMEFTQSFJEJOHWBOEFHFQVCMJDFFSEFJODJEFOUJFDJKGFSTFOPSNWBSJFFSU QFSQBUJqOUEBHFO *OFFO/FEFSMBOETPOEFS[PFLXBTEFWBMJODJEFOUJF QFSQBUJqOUEBHFO%JULPNUEPPSEBUWBMJODJEFOUFOOJFUPGOBVXFMJKLTHFNFUFO XPSEFOJOIFU[JFLFOIVJT XBBSEPPSXFOJFUXFUFOIPFHSPPUIFUQSPCMFFNJOXFS LFMJKLIFJEJTWBOEFPQHFOPNFOQBUJqOUFOEJFHFWBMMFO[JKO WBMUOPHFFOLFFS HFEVSFOEFEFPQOBNF QSBLUJKLHJET,XFUTCBSFPVEFSFO 7BMMFO JT FFO WFFMWPPSLPNFOE QSPCMFFN CJK PVEFSFO FO JT FFO CFMBOHSJKLF PPS[BBL WBONPSCJEJUFJUFONPSUBMJUFJUCJKPVEFSFO%FHFWPMHFOWBOFFOWBMLVOOFOWBSJqSFO WBOCMBVXFQMFLLFOFOLOFV[JOHFOUPUCPUGSBDUVSFOPGIPPGEWFSXPOEJOHFO7PPSBM CJKPVEFSFOLBOFFOWBMPPLMFJEFOUPUBOHTUPNXFFSUFWBMMFO XBBSEPPS[FNJOEFS HBBOCFXFHFOFOBGIBOLFMJKLFSXPSEFOWBOEFPNHFWJOH%JULBOMFJEFOUPUWFSEFSF IPTQJUBMJTBUJF"OEFSFOFHBUJFWFHFWPMHFOLVOOFOFFOMBOHFSFPQOBNFEVVS[JKO FFO VJUQMBBUTJOHOBBSFFOWFS[PSHJOHTPGWFSQMFFHIVJT EFOPPE[BLFMJKLIFJEWBOFYUSBEJ BHOPTUJFLFOPGFWFOUVFFMDIJSVSHJTDIJOHSJKQFO#PWFOEJFOLVOOFOTDIVMEHFWPFMFOT CJKIFUWFSQMFHFOEQFSTPOFFMFOEFNFEJTDIFTUBGPOUTUBBO 7BMMFOWPSNUCJKVJUTUFLFFONVMUJGBDUPSJFFMQSPCMFFN;PXFMQFSTPPOTHFCPOEFOBMT PNHFWJOHTHFCPOEFOSJTJDPGBDUPSFOTQFMFOFFOCFMBOHSJKLFSPM#JKQFSTPPOTHFCPOEFO GBDUPSFOLVOKFEFOLFOBBOEFWBMHFTDIJFEFOJT NPCJMJUFJUTQSPCMFNFO WFSNJOEFSEF DPHOJUJF WFSXBSEIFJE EVJ[FMJHIFJE NJDUJFQSPCMFNFO SJTJDPNFEJDBUJF FFOWFSNJO EFSEFWJTVTPGWFSNJOEFSEHFIPPS0NHFWJOHTHFCPOEFOGBDUPSFO[JKOFFOPOCFLFOEF PNHFWJOH HMBEEFPGOBUUFWMPFS POWPMEPFOEFWFSMJDIUJOH XBOLFMFNFVCFMT TOPFSFO TMFDIUTDIPFJTFMFO[PWPPSU )FU HFHFWFO EBU EF NFFTUF WBMJODJEFOUFO WwwSLPNFO POEFS PVEFSFO CPWFO EF KBBS IBOHUTBNFONFUFFOBBOUBMMJDIBNFMJKLFFOQTZDIJTDIFWFSBOEFSJOHFOEJFHFEVSFOEFEF WFSPVEFSJOHPQUSFEFO%F[FWBMMFOPOEFSEFFFSEFSHFOPFNEFQFSTPPOTHFCPOEFOGBDUPSFO
Valpreventie 4DSFFOJOHWBMSJTJDP 0N FGGFDUJFG FO FG¾DJqOU NBBUSFHFMFO UF LVOOFO OFNFO WPPS EF QSFWFOUJF WBO WBMJODJEFOUFO[BMFFOWFSIPPHEWBMSJTJDPUJKEJHHFTJHOBMFFSENPFUFOXPSEFOFO[BMEF
374
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
[PSHWPPSEFQBUJqOUHFTUSVDUVSFFSENPFUFOXPSEFO6JUPOEFS[PFLCMJKLUEBUEFHSPPU TUFWPPSTQFMMFSWBOFFOWBMFFOFFSEFSEPPSHFNBBLUFWBMJT)FUSFHJTUSFSFOPGJFNBOEJO EF[FTNBBOEFOWwwSEFPQOBNFHFWBMMFOJT MJKLUEBOPPLEFCFTUBBOWBBSEFTDSFFOJOHT NFUIPEF0PLFFOWBMHFEVSFOEFEFPQOBNFJTFFOCFMBOHSJKLFJOEJDBUPSWPPSWFSEFSF WBMJODJEFOUFOUJKEFOTEFPQOBNFFOLBOEVTHFCSVJLUXPSEFOWPPSTFDVOEBJSFWBMQSF WFOUJF )FU HFCSVJL WBO FFO TDSFFOJOHTJOTUSVNFOU CJKWPPSCFFME EF 453"5*': 0MJWFS
EBUJOEFSJDIUMJKO1SFWFOUJFWBOWBMJODJEFOUFOCJKPVEFSFO /FEFSMBOETF7FSFOJHJOH WPPS,MJOJTDIF(FSJBUSJF HFBEWJTFFSEXPSEU JTOJFUBBOUPPOCBBSCFUFSEBOEFFFS EFSHFOPFNEFTDSFFOJOHTNFUIPEF BMEVTEFBVUFVS[FMG 0MJWFS *EFOUJ¾DFSFOSJTJDPGBDUPSFOWBMJODJEFOUFOJO[FUQSFWFOUJFWFJOUFSWFOUJFT .PDIU FFO QBUJqOU JO EF [FT NBBOEFO WwwS EF PQOBNF [JKO HFWBMMFO PG UJKEFOT EF [JFLFOIVJTPQOBNFFFOWBMIFCCFOEPPSHFNBBLU EBOJTIFUWBOCFMBOHEFSJTJDPGBD UPSFOWPPSWBMMFOJOIFU[JFLFOIVJTJOLBBSUUFCSFOHFO [JFUBCFM ;PLVOKFBMT WFSQMFFHLVOEJHFJOTDIBUUFOPGEFQBUJqOUFFOWFSIPPHESJTJDPPQIFSIBBMEFMJKLWBMMFO IFFGUFO[POPEJHQSFWFOUJFWFNBBUSFHFMFOOFNFO)FUHFCSVJLWBONVMUJGBDUPSJqMF QSFWFOUJFQSPHSBNNBµTMJKLUIFUFGGFDUJFGTU)JFSCJK[JKOEFJOUFSWFOUJFTHFSJDIUPQEF GBDUPSFOEJFIFUJOEJWJEVFMFWBMSJTJDPWBOEFQBUJqOUCFQBMFO&FOWFSQMFFHLVOEJHF BSUT GZTJPUIFSBQFVUFOFWFOUVFFMEFFSHPUIFSBQFVUTUFMMFOJOEFQSBLUJKLFFONVMUJ GBDUPSJFFMWBMQSFWFOUJFQSPHSBNNBPQ Tabel 9.3 Interventies voor valpreventie Risicofactor
Interventies
Verminderde mobiliteit; afhankelijkheid bij de ADL/mobiliteit
Train en stimuleer de mobiliteit van de patiënt. Oefen het lopen en het maken van transfers regelmatig (vraag advies bij fysiotherapie). Geef de patiënt uitleg over het gebruik en het belang van hulpmiddelen (rollator, looprek, stok enzovoort). Laat de patiënt gebruikmaken van een loophulpmiddel in de vorm van een rollator, looprek of stok. Geef de patiënt altijd ondersteuning bij het mobiliseren en de ADL.
Verwardheid, agitatie, cognitieve stoornis
Schakel familie/kennissen van de patiënt in om aanwezig te zijn bij de patiënt (ook buiten de bezoektijden). Mobiliteitshulpmiddelen zoals een rollator, looprek of stok in het zicht en binnen handbereik zetten van de patiënt. Gebruik een alarmmat. Zo mogelijk fixatie of bedhekken verwijderen. Beschouw fixatie als laatste redmiddel. Indien toch gebruik wordt gemaakt van bedhekken: doe maximaal de helft van de aanwezige bedhekken omhoog.
Gehoorstoornis, visusstoornis
Gebruik bril en/of gehoorapparaat. Eventueel de kno-arts of oogarts inschakelen. Deze arts kan vervolgens beoordelen of er mogelijkheden zijn het gehoor en de visus te verbeteren.
>>
Veiligheid in de praktijk
Tabel 9.3
375
Vervolg
>> Risicofactor Mictieproblemen
Interventies Analyseer de toiletbehoefte. (Hoe vaak moet de patiënt naar het toilet? Hoe groot is de afstand tussen het bed of de stoel en het toilet?) Maak gebruik van een toiletschema. Dit is een schema waarbij u de patiënt om de één, twee of drie uur het toilet aanbiedt. Bespreek dit ook met de patiënt. Maak duidelijk waar het toilet is. Gebruik zo nodig een po-stoel naast het bed. Met deze interventie wordt voorkomen dat de patiënt zich met ‘hoge nood’ naar het toilet moet haasten.
Duizeligheid, orthostase, hypotensie
Adviseer de patiënt langzaam op te staan. Evalueer minstens één keer per week de medicatie met de arts (medicatie die duizeligheid kan veroorzaken: antiparkinsonmedicatie, psychofarmaca, cardiovasculaire medicatie). Plaats om de paar meter een stoel, waar de patiënt op kan gaan zitten indien hij of zij duizelig wordt.
Risicomedicatie
Evalueer minstens één keer per week de medicatie met de arts (medicatie die duizeligheid kan veroorzaken: antiparkinsonmedicatie, psychofarmaca, cardiovasculaire medicatie). Wees alert op het ontstaan van bijwerkingen (sufheid, stijfheid, verwardheid, duizeligheid, spierzwakte enzovoort). Geef de patiënt/familie uitleg over mogelijke bijwerkingen. Evalueer frequent de werking en bijwerkingen van de medicatie met de arts. Bespreek de mogelijkheid de medicatie te saneren wanneer deze te veel bijwerkingen heeft.
Fixatie
Zoek naar alternatieven voor fixatie (patiënt dichter bij de verpleegbalie plaatsen, extra controle, aanwezigheid familie). Beschouw fixatie altijd als laatste redmiddel. Indien toch gefixeerd wordt: doe maximaal de helft van de aanwezige bedhekken omhoog. Controleer regelmatig of de patiënt zich niet in een risicovolle situatie bevindt. Wees u bewust van complicaties van fixatie: pneumonie, decubitus, obstipatie, desoriëntatie, toename van onrust.
Interventies gericht op de omgeving van de patiënt (geldend bij alle patiënten met een verhoogd valrisico, ongeacht de oorzaak)
Plaats benodigdheden van de patiënt binnen diens handbereik (ook in de badkamer, zie hierna): nachtkastje, alarmbel, po-stoel, rollator, rolstoel, looprek, telefoon enzovoort. Zorg bij de ADL in de badkamer dat alle benodigdheden binnen handbereik van de patiënt zijn: handdoeken, toiletartikelen, toiletpapier, rollator/looprek/rolstoel, alarmbel, lichtknop enzovoort. Maak gebruik van een antislipmat naast het bed. Zet het bed tegen de muur.
>>
376
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Tabel 9.3
Vervolg
>> Risicofactor
Interventies Zet alle beweegbare materialen op de rem. Zet het bed altijd in de laagste stand wanneer u de patiënt alleen laat. Geef de patiënt een kamer zo dicht mogelijk bij de personeelsbalie. Voorkom natte vloeren. Zorg voor voldoende verlichting, zowel overdag als ’s nachts. Let op de aanwezigheid van obstakels. Verwijder altijd zo veel mogelijk obstakels uit de kamer van de patiënt en op de gang: snoeren, infuuspalen, meubelen, liften, schoenen enzovoort.
Algemene interventies (geldend bij alle patiënten met een verhoogd valrisico, ongeacht de oorzaak)
Let op goed schoeisel (dichte schoen met grip). Wanneer de patiënt zijn eigen schoenen niet aankan vanwege oedeem of wondjes, zijn antislipsokken of een grotere maat sloffen een optie. Vraag de familie het juiste schoeisel mee te nemen naar de afdeling. Help de patiënt bij de oriëntatie op de omgeving. Leg de patiënt de inrichting van de slaapkamer en afdeling uit. Herhaal dit indien nodig. Bied de patiënt uitleg over hulpmiddelen (alarm, lichtknop, rollator enzovoort). Maak het verhoogde valrisico duidelijk bij collega’s. Vermeld het valrisico van de patiënt duidelijk in of op het dossier. Bied frequente controlemomenten (controle op behoeften en op het comfort van de patiënt). Maak gebruik van cameratoezicht.
Bron: praktijkgids Kwetsbare ouderen (bijlage 3).
)FSFWBMVBUJFWBMSJTJDP 5JKEFOTFFOPQOBNFLBOEFGZTJPMPHJTDIF GVODUJPOFMFFOPGDPHOJUJFWFUPFTUBOEWBO FFOQBUJqOUWFSBOEFSFO)FUJTEBBSPNCFMBOHSJKLEBUEFWBMSJTJDPJOTDIBUUJOHHFEV SFOEFEFPQOBNFSFHFMNBUJHHFqWBMVFFSEXPSEU WPPSBMPQEJFNPNFOUFOEBUFSJFUT BBOEF BMHFIFMF UPFTUBOEWFSBOEFSUFOPGFSNFEJDBUJFXJK[JHJOHFOQMBBUTWJOEFO EF QBUJqOUJTHFWBMMFOPGEFQBUJqOUHFPQFSFFSEJT"MTWFSQMFFHLVOEJHFJTIFUCFMBOHSJKL DPOUJOVBMFSUUF[JKOPQIFUCFTUBBOFOPOUTUBBOWBOFFOWFSIPPHEWBMSJTJDPCJKFFO QBUJqOU%PPSNJEEFMWBOPCTFSWBUJFT KFLMJOJTDIFCMJLFOBOBMZTFWBOSJTJDPGBDUPSFO LVOKFFFOJOTDIBUUJOHNBLFOWBOIFUWBMSJTJDPWBOQBUJqOUFO /B[PSH 7BOFFOPVEFSFQBUJqOUNFUFFOWFSIPPHEWBMSJTJDPJTCFLFOEEBUIFUWBMSJTJDPPPLOB POUTMBH FOEBOWPPSBMEFFFSTUFESJFNBBOEFO WBBLWFSIPPHECMJKGU)FUJTEBBSPNWBO CFMBOHWPPSFFOHPFEFOB[PSHOBIFUPOUTMBHUF[PSHFO%FWFSQMFFHLVOEJHFHFFGUFFO TDISJGUFMJKLFWFSQMFFHLVOEJHFPWFSESBDIUNFFWPPSEFDPOUJOVuUFJUWBO[PSH%FCFIBO EFMFOEBSUT[PSHUWPPSEFTDISJGUFMJKLFPWFSESBDIUOBBSEFIVJTBSUTPGWFSQMFFHIVJTBSUT
Veiligheid in de praktijk
377
%F[FCFQBBMUPPLPGIFUOPPE[BLFMJKLJTEBUEFQBUJqOUOBPOUTMBHGZTJPUIFSBQJFLSJKHU PNEFNPCJMJUFJUWFSEFSUFWFSCFUFSFOFOIFUWBMSJTJDPUFWFSLMFJOFO
Educatie en voorlichting /BBTUIFUJO[FUUFOWBOJOUFSWFOUJFTJTIFUCFMBOHSJKLEBUJOFFO[JFLFOIVJTFFOLMJ NBBUFOFFOTGFFSIFFSTFOXBBSCJKFSBBOEBDIUJTWPPSIFUCFMBOHWBOIFUQSPCMFFN WBO IFU WBMMFO %PPS EF QSPCMFNBUJFL UFMLFOT XFFS POEFS EF BBOEBDIU UF CSFOHFO NPFUFSFFODPOUJOVFBMFSUIFJEPOUTUBBOUFOBBO[JFOWBOIFUWPPSLPNFOWBOWBMJO DJEFOUFO &FO LMJOJTDI QBE PG QSPUPDPM LBO IJFSCJK FFO CFMBOHSJKLF POEFSTUFVOFOEF SPMTQFMFO%BBSOBBTUEJFOUFSPOEFSIFUQFSTPOFFMWPMEPFOEFLFOOJTUFCFTUBBOPWFS WBMSJTJDPGBDUPSFO WBMQSFWFOUJFWFJOUFSWFOUJFT CFHFMFJEJOHWBOEFNPCJMJUFJU HFCSVJL WBOIVMQNJEEFMFOFOFWFOUVFFMWSJKIFJETCFQFSLFOEFNJEEFMFOFOPWFSJHFJOUFSWFO UJFTPNIFUWBMSJTJDPUFWFSLMFJOFO 0OEBOLTBMMFNBBUSFHFMFOPNEFLBOTPQFFOWBM[PLMFJONPHFMJKLUFNBLFO[JKOWBM JODJEFOUFOJOFFO[JFLFOIVJTOPPJUIFMFNBBMUFWPPSLPNFO%BBSPNJTIFUCFMBOHSJKL EBUOBFMLWBMJODJEFOUFFO.*1NFMEJOHWPMHUFOEBUIFUJODJEFOUXPSEUOBCFTQSPLFO FOHFqWBMVFFSE
Implementatie VMS-thema Kwetsbare ouderen %PPS EF JNQMFNFOUBUJF WBO IFU UIFNB ,XFUTCBSF PVEFSFO JT EF TDSFFOJOH WBO IFU WBMSJTJDPPQHFOPNFOJOEFEJHJUBMFWFSQMFFHLVOEJHFBOBNOFTF0QEF[FXJK[FXPSEU CJOOFOVVSOBPQOBNFEFQBUJqOUHFTDSFFOEPQIFUWBMSJTJDP;PESBEFQBUJqOUFFO WFSIPPHESJTJDPIFFGU POUWBOHUEFWFSQMFFHLVOEJHFFFOBBOUBMJOUFSWFOUJFTFOLSJKHU [JKFFOWFSXJK[JOHOBBSIFUJOUFSWFOUJFTDIFNB7BMQSFWFOUJF EBUBMMFSJTJDPGBDUPSFOFO CJKCFIPSFOEFJOUFSWFOUJFTCFTDISJKGU
Primaire valpreventie &FOCFMBOHSJKLFGPDVTWBOEFBGEFMJOH(FSJBUSJFWBOIFU6.$6USFDIUJTQBUJqOUWFJMJH IFJE XBBSWBMQSFWFOUJFFFOPOEFSEFFMWBOJT*OEJULBEFSJTFFO[PSHQBEWPPS IFS IBBMEFMJKL WBMMFO POUXJLLFME %JU QBE JT NVMUJEJTDJQMJOBJS FO CFTDISJKGU XJF XFMLF JOUFSWFOUJFT PQ XFML NPNFOU UJKEFOT EF PQOBNF UPFQBTU )FU EPFM IJFSWBO JT IFU WFSCFUFSFOFOXBBSCPSHFOWBOEFLXBMJUFJU FG¾DJqOUJFFOPSHBOJTBUJFWBO[PSHWPPS QBUJqOUFONFUFFOWFSIPPHEWBMSJTJDP
Cameratoezicht #JOOFOEFBGEFMJOH(FSJBUSJFWBOIFU6.$6USFDIULXBNFOWBMJODJEFOUFOGSFRVFOU WPPS 7PPSOBNFMJKL JO EF BWPOE FO OBDIUEJFOTU XBBSTDIJKOMJKL EPPSEBU IFU BBOUBM PCTFSWBUJFNPNFOUFOJOEFBWPOEFOOBDIUBBOUPPOCBBSMBHFSXBTEBOPWFSEBH&FO HFWPMHIJFSWBOXBTEBUQBUJqOUFONFUPOSVTU EFTPSJqOUBUJFFOFFOWFSNJOEFSEFNP CJMJUFJU PG NFU FFO TPOEF PG LBUIFUFS TPNT XFSEFO HF¾YFFSE 0Q EF BGEFMJOH JT JO DBNFSBUPF[JDIUJOHF[FUPNEFQBUJqOUWFJMJHIFJEUFWFSCFUFSFO%FDBNFSBµT[JKO PQ ESJF LBNFST HFQMBBUTU FO EF NPOJUPS TUBBU BDIUFS EF CBMJF WBO EF WFSQMFFHQPTU %F WFSQMFFHLVOEJHFO QBTTFO NFU UPFTUFNNJOH WBO EF GBNJMJF DBNFSBUPF[JDIU OV WFFMWVMEJH UPF PN IFU BBOUBM PCTFSWBUJFNPNFOUFO UF WFSHSPUFO XBBSEPPS NJOEFS
378
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
WBMJODJEFOUFOQMBBUTWJOEFO#FMBOHSJKLFCJKLPNTUJHIFJEJTEBUTJOETIFUHFCSVJLWBO EFDBNFSBµTPQEFBGEFMJOH(FSJBUSJFTMFDIUTnnOLFFS¾YBUJFJTUPFHFQBTU
Tips voor implementatie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qOUJTHFWBMMFO JTIFUXBBSEFWPMIFUJODJEFOUPQLPSUFUFS NJKONFUEFCFUSPLLFOFOUFCFTQSFLFO/JFUPNFMLBBSUFWFSPPSEFMFO NBBSPNNFU FMLBBSWBOEFDBTVTUFMFSFOFOKFFNPUJFTVJUUFLVOOFOTQSFLFO
Interventies bij mevrouw Van Wijk Naar aanleiding van het incident met mevrouw Van Wijk bedenken de verpleegkundigen een aantal interventies. Verpleegkundige (hetero)anamnese afnemen. Als uit de anamnese naar voren komt dat mevrouw een verhoogd risico heeft op een valincident (risicofactoren zoals verminderde mobiliteit, verwardheid, mictieproblemen en risicomedicatie), wordt gestart met het klinisch pad ‘vallen’. Inzet valpreventieve interventies. Met de patiënt en de familie wordt besproken dat er een valrisico aanwezig is en welke interventies op het gebied van vrijheidsbeperking ingezet moeten worden. Gestreefd wordt altijd naar geen enkele vrijheidsbeperkende interventie. Voorlichting en folders worden gegeven. Inzet van cameratoezicht. Het aanwezige valrisico en de ingezette preventieve interventies worden dagelijks geëvalueerd in een overleg tussen de verpleegkundige en de arts. Dit kan de artsenvisite of het multidisciplinair overleg zijn. Het valrisico en de ingezette interventies worden indien nodig aangepast. De familie wordt betrokken bij de zorg en wordt aangeboden vaker aanwezig te zijn bij de patiënt (familieparticipatie en rooming-in). De overdracht bevat het valrisico, het ingezette beleid en de interventies. Verder wordt gekeken of er nog andere specifieke patiëntgebonden interventies worden ingezet, bijvoorbeeld preventie van urineweginfecties en behandeling van het delier.
Veiligheid in de praktijk
9.10.2
379
Polyfarmacie
1PMZGBSNBDJF JT IFU HFCSVJL WBO NFFS HFOFFTNJEEFMFO UFHFMJKLFSUJKE &FO WFFMHF CSVJLUF EF¾OJUJF JT IFU HFCSVJL WBO NFFS EBO WJFS WPPSHFTDISFWFO HFOFFTNJEEFMFO PWFS FFO QFSJPEF WBO FFO BBOUBM NBBOEFO PG MBOHFS 1PMZGBSNBDJF LPNU WPPSBM CJK PVEF QBUJqOUFO WFFM WPPS PNEBU [JK WFSTDIFJEFOF BBOEPFOJOHFO UFHFMJKLFSUJKE IFC CFO0NEF[FBBOEPFOJOHFOBMMFNBBMHPFEUFLVOOFOCFIBOEFMFO[JKOWFSTDIJMMFOEF HFOFFTNJEEFMFOOPEJH (FOFFTNJEEFMFOXPSEFOWPPSHFTDISFWFOFOHFCSVJLUPNHVOTUJHFFGGFDUFOUFXFFH UF CSFOHFO 0OHFXFOTUF FGGFDUFO LPNFO FDIUFS HFSFHFME WPPS 4PNT JT EVJEFMJKL EBUFFOCJKXFSLJOHWBOFFOHFOFFTNJEEFMPQUSFFEU BBOHF[JFOEFLMBDIUFOEJSFDU OB JOOBNF WBO IFU HFOFFTNJEEFM POUTUBBO FO XFFS WFSEXJKOFO BMT NFU IFU HF OFFTNJEEFMXPSEUHFTUPQU&S[JKOFDIUFSPPLCJKXFSLJOHFOEJFOBWFSMPPQWBOUJKE POUTUBBOFOXBBSWBOOJFUNFUFFOEVJEFMJKLJTEBUFSFFOSFMBUJFCFTUBBUNFUIFU HFOFFTNJEEFM
De medicijnen van meneer Klein Meneer Klein, 86 jaar, is in het ziekenhuis opgenomen met een urineweginfectie. Hij is bekend met diabetes, hartfalen en een wervelinzakking en gebruikt zes verschillende soorten medicatie, waaronder morfine. Tijdens de opname zijn daar nog twee soorten antibiotica bij gekomen. Meneer Klein woont samen met zijn echtgenote, is de afgelopen jaren steeds meer ADL-afhankelijk geworden en beweegt weinig meer.
Risico’s met polyfarmacie op geriatrie 'BSNBDPUIFSBQJFLBOFFOCFMBOHSJKLFGBDUPS[JKOCJKIFUWFSCFUFSFOFOPOEFSIPVEFO WBOEFMFWFOTLXBMJUFJUCJKPVEFSFO5PDILBOQPMZGBSNBDJFIFUSJTJDPPQPOHFXFOTUF FGGFDUFOFOJOBEFRVBUFUIFSBQJFUSPVXWFSIPHFO%JULBOSFTVMUFSFOJOFFOWFSIPPHEF NPSCJEJUFJUFONPSUBMJUFJU
Cijfers Van het medicijngebruik in de westerse landen wordt 30-50% voorgeschreven aan patiënten ouder dan 65 jaar. Geschat wordt dat 4-16% van de ziekenhuisopnamen in Nederland (mede) veroorzaakt wordt door bijwerkingen van geneesmiddelen en dat ongeveer zeshonderd patiënten per jaar overlijden als gevolg van problemen met geneesmiddelengebruik. Bij ouderen behoren bijwerkingen van geneesmiddelen tot de vijf meest voorkomende oorzaken van nieuwe ziekte-episoden die worden geregistreerd.
380
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Verdere verdieping online www.medicatieveiligheid.info/websites/nvza_remedie/docs/harm_ rapport_20061.pdf www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:213828&type=org&disposition =inline&ns_nc=1
Oorzaken van polyfarmacie bij ouderen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qSFOTZNQUPNFOBMHFNFOFBDIUFS VJUHBOH WFSNJOEFSEF FFUMVTU FO NPCJMJUFJU LMBDIUFO WBO JODPOUJOFOUJF 4PNT JT FS TQSBLF WBO FFO WFSNJOEFSEF DPHOJUJFWF TJUVBUJF PG WBO WFSXBSEIFJE %JU CFNPFJMJKLUIFUTUFMMFOWBOEFEJBHOPTF NBBSPPLEFFWBMVBUJFWBOEFXFSLJOH WBOHFOFFTNJEEFMFO %FLBOTPQJOUFSBDUJFTFOCJKXFSLJOHFOTUJKHUNFUIFUBBOUBMNJEEFMFOEBUHFCSVJLU XPSEU#JKIFUHFCSVJLWBONFFSNJEEFMFOXPSEUIFUWPPSEFQBUJqOUCPWFOEJFONPFJ MJKLFSNFEJDBUJFGPVUFOUFWFSNJKEFOFOOFFNUEFUIFSBQJFUSPVXBG0PLEFDPNQMFYJ UFJUWBOEF[PSHWSBHFO EFCFUSPLLFOIFJEWBOEJWFSTFWPPSTDISJKWFSTFOIFUPOUCSFLFO WBODPOUSPMFPQEFIFSIBBMSFDFQUVVS[JKOGBDUPSFOEJFNFEJDBUJFHFSFMBUFFSEFQSPCMF NFOWBBLTMVJQFOEMBUFOPOUTUBBO
Gevolgen van polyfarmacie ;PBMTHF[FHE JTIFUTPNTEVJEFMJKLEBUFFOCJKXFSLJOHWBOFFOHFOFFTNJEEFMPQUSFFEU PNEBUEFLMBDIUFOEJSFDUOBJOOBNFPOUTUBBOFOXFFSWFSEXJKOFOBMTNFUIFUNJEEFM XPSEUHFTUPQU&S[JKOFDIUFSPPLCJKXFSLJOHFOEJFQBTOBWFSMPPQWBOUJKEPOUTUBBO FOXBBSWBOOJFUNFUFFOEVJEFMJKLJTEBUFSFFOSFMBUJFCFTUBBUNFUIFUHFOFFTNJEEFM 1PMZGBSNBDJFLBOMFJEFOUPU • CJKXFSLJOHFO • JOUFSBDUJFT • POEPFMNBUJHHFCSVJL°QPMZGBSNBDJFCJKPVEFSFOSFTVMUFFSUJOFFOUPFOBNFWBOUF MBOH HFCSVJL HFFO JOEJDBUJF NFFS
EVCCFM HFCSVJL UXFF NJEEFMFO VJU EF[FMGEF UIFSBQFVUJTDIFHSPFQ
UFIPHFEPTFSJOHFOPGIFUCFIBOEFMFOWBOFFOWFSNJKECBSF CJKXFSLJOHWBOFFOBOEFSNJEEFM
Veiligheid in de praktijk
381
• WFSXFWFOIFJEWBOPPS[BBLFOHFWPMH FFOPOHFXFOTUFGGFDUWBOFFOHFOFFTNJEEFM XPSEUCFTDIPVXEBMTFFOOJFVXNFEJTDIQSPCMFFN XBBSWPPSXFFSOJFVXFNFEJ DBUJFXPSEUWPPSHFTDISFWFO • UPFOBNFWBONFEJDBUJFGPVUFO
Verbeteren van de veiligheid "OBNOFTF )PFFFOWPVEJHIFUPPLLMJOLUFFOHPFEFIFSLFOOJOHWBOIFUQSPCMFFNCFHJOUNFU FFOHPFEFBOBNOFTF BBOHFWVMENFUFFOIFUFSPBOBNOFTFXBBSCJKFFOGBNJMJFMJEBBO WVMMFOEFJOGPSNBUJFHFFGU%FBBOXF[JHIFJEWBOQPMZGBSNBDJFNBBLUEFQBUJqOULXFUT CBBSWPPSIFULSJKHFOWBODPNQMJDBUJFTUJKEFOTEFPQOBNF.FUIFUUJKEJHIFSLFOOFO WBOIFUQSPCMFFNLVOKFIFMBBTOJFUBMMFDPNQMJDBUJFTWPPSLPNFO NBBSXFMEFTDIBEF CFQFSLFO&FOHFTUSVDUVSFFSEFNFEJDBUJFBOBNOFTFHFFGUEFNPHFMJKLIFJEFFOBDUVFFM PWFS[JDIUUFLSJKHFOWBOIFUEBBEXFSLFMJKLFHFOFFTNJEEFMFOHFCSVJLFOSFMFWBOUFFS WBSJOHFOEBBSNFFWBOEFQBUJqOU)JFSCJKLBOHFEBDIUXPSEFOBBOHFOFFTNJEEFMHFSF MBUFFSEFQSPCMFNFO WPPSTDISJKWFSTFOJOEJDBUJFT 5JKEFOTPQOBNF 3FHFMNBUJHFCFPPSEFMJOHWBOIFUHFOFFTNJEEFMFOHFCSVJLJTHFXFOTUPNUFCFQBMFOPGBMMF NJEEFMFOOPHOPEJH[JKO PGFSFFOBBOEPFOJOHJTEJFOJFUCFIBOEFMEXPSEU PGFSCJKXFS LJOHFO[JKO PGEFBGTUFNNJOHWBOEFHFOFFTNJEEFMFOPQFMLBBSOPHTUFFETHPFEJTFOPG IFUJOOFNFOWBOBMMFHFOFFTNJEEFMFOPQQSPCMFNFOTUVJU%FOLCJKFFOWFSBOEFSJOHWBO HFESBH JODPOUJOFOUJF EVJ[FMJHIFJEFOWBMMFOBBOCJKXFSLJOHFOWBOHFOFFTNJEEFMFO ,FOOJT 0N KVJTU UF LVOOFO IBOEFMFO FO UJKEJH QSPCMFNFO UF LVOOFO TJHOBMFSFO JT IFU CF MBOHSJKLEBUEFLFOOJTPQIFUHFCJFEWBONFEJDBUJFPQUJNBBMFOVQUPEBUFJT,FOOJT WBOEFNFEJDJOBMFXFSLJOH CJKXFSLJOHFO JOUFSBDUJFTFOQSPDFTTFOCJOOFOEFBGEF MJOH[PSHUOJFUBMMFFOWPPSFFOCFXVTUXPSEJOHWBOEFGBSNBDFVUJTDIFQSPCMFNBUJFL NBBS[PSHUFSPPLWPPSEBUEFWFSQMFFHLVOEJHFJOTUBBUJTEFQSPCMFNFOEJFHFQBBSE HBBONFUQPMZGBSNBDJFUJKEJHUFIFSLFOOFO)FUCFTDIJLCBBSTUFMMFOWBOJOGPSNBUJF EPDVNFOUFOFOIFUTUSVDUVSFFMBBOCJFEFOWBOTDIPMJOHFOLVOOFOEFLFOOJTWBOEF WFSQMFFHLVOEJHFOFOBSUTFOPQUJNBMJTFSFO $PNNVOJDBUJFFOTBNFOXFSLJOH &FOHPFEFDPNNVOJDBUJFUVTTFOWFSQMFFHLVOEJHFO BSUTFO EFBQPUIFLFSTBTTJTUFOUFFO EFBQPUIFLFSJTDSVDJBBMWPPSIFUDPSSFDUHFCSVJLWBOHFOFFTNJEEFMFO#JKPOUTMBHWBO EFQBUJqOUOBBSFFOBOEFSFJOTUFMMJOHJTIFUWBOCFMBOHFFOBDUVFFMPWFS[JDIUWBOEF NFEJDBUJFNFFUFHFWFOBBOEFIVJTBSUT EFNBOUFM[PSHFSFOEFJOTUFMMJOH(FCMFLFO JT FDIUFS EBU BMMFFO IFU NFFHFWFO POWPMEPFOEF JT %BBSPN WJOEFO TJOET LPSU JO IFU 6.$6USFDIUNFEJDBUJFPWFSESBDIUFOQMBBUTCJKBMMFQBUJqOUFOEJFNFUPOUTMBHHBBO%JU IPVEUJOEBUFFOBQPUIFLFSTBTTJTUFOUFEFNFEJDBUJFMJKTUEPPSOFFNUNFUEFQBUJqOUFO NBOUFM[PSHFSFOIVOEFHFMFHFOIFJEHFFGUWSBHFOUFTUFMMFOFOEF[FUFCFBOUXPPSEFO
382
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
)FUJTPOWPMEPFOEFPNCJOOFOIFUPWFS[JDIUTMFDIUTEFIVJEJHFNFEJDBUJF UJKEFOEP TFSJOH UF OPFNFO 5JKEFOT EF PQOBNF XPSEFO WBBL WFSBOEFSJOHFO BBO EF NFEJDBUJF BBOHFCSBDIU&SXPSEFONFEJDJKOFOUPFHFWPFHE HFTUPQUPGHFXJK[JHE7PPSEFJOTUFMMJOH UIVJT[PSHPGNBOUFM[PSHJTWPPSIFUKVJTUWPPSU[FUUFOWBOEFNFEJDBUJFFFOSFDFOUFFO WPMMFEJHFNFEJDBUJFPWFSESBDIUWBOCFMBOH*OFFONFEJDBUJFPWFSESBDIUTUBBOUFONJOTUF EFWPMHFOEFHFHFWFOT • QBUJqOUHFHFWFOT • OBBNIVJTBSUT • OBBNBQPUIFFL • OBBNJOTUFMMJOHXBBSEFQBUJqOUNFUPOUTMBHOBBSUPFHBBU • WPPSHFTDISFWFONFEJDBUJF OBBN TUFSLUF EPTFSJOH UPFEJFOJOHTWPSN HFCSVJLTQF SJPEF EBH UJKETUJQ • EFSFEFOWBOIFUTUBSUFOTUPQQFOXJK[JHFOWBONFEJDBUJFFOEFJOJUJBUPSIJFSWBO • FFSTUFWPPSTDISJKWFSFOBDUVFMFWPPSTDISJKWFS • CFLFOEFHFOFFTNJEEFMBMMFSHJFJOUPMFSBOUJFFOFSOTUJHFCJKXFSLJOHFO • FWFOUVFFMEFJOEJDBUJFWPPSEFHFOFFTNJEEFMFO JOEJFOOPEJHPNEFEPTFSJOHUF LVOOFOCFPPSEFMFO 3POE IFU UIFNB NFEJDBUJFPWFSESBDIU CJK PQOBNF FO POUTMBH IFFGU IFU OBUJPOBMF WFJMJHIFJETQSPHSBNNB 7.4 JO BBOCFWFMJOHFO HFEBBO UFS WFSCFUFSJOH WBO EF NFEJDBUJF%F[FBBOCFWFMJOHFOFOCJKCFIPSFOEFJOTUSVNFOUFO[JKOHFCVOEFMEJOFFO QSBLUJKLHJET [JFXXXWNT[PSHOMUIFNBTNFEJDBUJFWFSJ¾DBUJF
9.10.3
Medicatiefouten
0OHFWFFSFFOEFSEFWBOBMMFHFSFHJTUSFFSEFGPVUFOEJFJO/FEFSMBOETF[JFLFOIVJ[FO HFNBBLU XPSEFO CFUSFGU NFEJDBUJFGPVUFO )FU HFCSVJL WBO WFSLFFSEF HFOFFTNJE EFMFO IFU UPFEJFOFO WBO NFEJDBUJF PQ IFU WFSLFFSEF UJKETUJQ WFSLFFSEF JOOBNF NFEJDBUJF WFSHFUFO UF HFWFO [F ESBHFO BMMFNBBM IVO TUFFOUKF CJK .FMEJOH FO NVM UJEJTDJQMJOBJSF BOBMZTF WBO EF[F JODJEFOUFO IFMQFO CJK IFU WFSCFUFSFO WBO CFQBBMEF QSPDFTTFOFOEBBSNFFEFQBUJqOUWFJMJHIFJE
De medicijnen van meneer Klein (vervolg) Uit de casus van meneer Klein is lering getrokken. Er worden enkele interventies bedacht. Een gestructureerde medicatieanamnese wordt afgenomen. De patiënt wordt gevraagd naar alle medicatie en medicatiedoosjes die hij gebruikt. Wanneer deze incompleet zijn, wordt gevraagd ze na te brengen. De apotheek van de patiënt wordt gevraagd om een uitdraai van de medicatielijst. Ook wordt daarop bekeken of er intoleranties genoteerd staan. Uit deze anamnese blijkt dat meneer Klein zes verschillende medicijnen gebruikt, plus twee soorten antibiotica. Er is in zijn geval dus sprake van polyfarmacie.
>>
Veiligheid in de praktijk
>>
383
De verpleegkundige is samen met de arts alert op ondoelmatig gebruik, interacties en bijwerkingen. Meneer Klein gebruikt bijvoorbeeld morfine. In combinatie met bedlegerigheid en een verminderde intake leidt dit bijna altijd tot obstipatie. Daarom wordt overwogen met laxantia te starten. Wanneer meneer opknapt en zijn mobiliteit en voedsel- en vochtinname verbeteren, kan bepaalde medicatie misschien gestopt worden. De verpleegkundige stelt samen met de arts aan de hand van de anamnese een actueel medicijnoverzicht op. Tijdens de opname zijn de zorgverleners continu alert op bijwerkingen. De arts wordt gevraagd naar mogelijke bijwerkingen wanneer een medicijn wordt gestart. De zorgverleners controleren en evalueren of meneer Klein zijn medicatie juist en op het juiste tijdstip inneemt. Meneer wordt begeleid bij de inname van zijn medicatie. Zowel meneer Klein als zijn familie wordt geïnformeerd over de medicatiewijzigingen die hebben plaatsgevonden. Bij ontslag krijgen de patiënt en de mantelzorger een volledige en recente medicatieoverdracht mee.
9.11
Het revalidatiecentrum
Drs. Lonneke Geurts
Sperziebonen Mevrouw Aisha Amrani is opgenomen in het revalidatiecentrum na een herseninfarct. Ze heeft korte tijd in het ziekenhuis gelegen en is nu gestart met haar revalidatie in het revalidatiecentrum. Ze gaat goed vooruit. Een van de vaardigheden die ze graag wil leren, is weer koken voor haar familie. Na overleg met mevrouw en het interdisciplinaire team wordt gekozen voor deelname aan de kook- en eetclub van het revalidatiecentrum. De deelnemers maken op maandag een menu en een boodschappenlijstje. Op dinsdag worden boodschappen gedaan bij de buurtsuper drie straten verderop. Op woensdag wordt gekookt en samen gegeten. Vandaag is het dinsdag. Mevrouw Amrani gaat boodschappen doen en heeft zich extra warm aangekleed omdat het buiten koud is. Het heeft flink gevroren en er ligt sneeuw. De straten zijn glad. De kook- en eetclub onder begeleiding van de fysio- en ergotherapeut en twee verpleegkundestagiaires heeft ondanks het slechte weer besloten om boodschappen te doen. Het lopen op een glad trottoir wordt als een goede oefenmogelijkheid gezien. Als ze op de groenteafdeling van de supermarkt komen, glijdt mevrouw Amrani uit over op de grond liggende sperzieboontjes. Ze breekt haar pols. Na het gipsen blijkt dat haar revalidatiedoelen niet meer binnen de gestelde periode gehaald kunnen worden. Het duurt daardoor langer voordat ze naar huis kan.
>>
384
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
De verpleegkundestagiaire vraagt zich af of ze dit incident moet melden bij de VIM-commissie van het revalidatiecentrum. De fysiotherapeut legt de stagiaire uit dat dit soort incidenten altijd gemeld moeten worden bij de VIM-commissie, en dat incidenten met ernstig of blijvend letsel bovendien aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld moeten worden. De stagiaire vraagt of zij de melding mag doen, zodat ze kan zien hoe dat proces gaat. Haar begeleidster vindt dit een goed idee en stelt voor om daarnaast het incident te bespreken in het revalidatieteam.
9.11.1
Risico’s in een revalidatiecentrum
3FWBMJEBOUFOJOFFOSFWBMJEBUJFDFOUSVN XXXSFWBMJEBUJFOM LFONFSLFO[JDIEPPSFO LFMFTQFDJ¾FLFQSPCMFNFOEJFBOEFST[JKOEBOJOIFU[JFLFOIVJT;F[JKONFFTUBMOJFU NFFS [JFL NBBSXFMLXFUTCBBS)JFSEPPSNPFUWPPSUEVSFOESFLFOJOHXPSEFOHFIPV EFONFUEFCBMBOTUVTTFOEFQTZDIJTDIFFOMJDIBNFMJKLFCFMBTUCBBSIFJEFOEFCFMBTUJOH WBOEFSFWBMJEBUJFCFIBOEFMJOH3FWBMJEBUJFQSPDFTTFO[JKOJOEFBGHFMPQFOKBSFOTUFFET DPNQMFYFSHFXPSEFO%JULPNUPOEFSBOEFSFEPPSEFUPFOBNFWBOUFDIOJTDIFNPHFMJKL IFEFO EFTUJKHFOEFHFNJEEFMEFMFFGUJKEWBOEFSFWBMJEBOUFOFOIFUGFJUEBUSFWBMJEBOUFO FFSEFSPOUTMBHFOXPSEFOVJUIFU[JFLFOIVJTFOEVTFFSEFSXPSEFOPQHFOPNFOJOIFUSF WBMJEBUJFDFOUSVNFOEBBSEPPSWBBLLXFUTCBBSEFS[JKO0PLTUFMMFOSFWBMJEBOUFOTUFFET IPHFSFFJTFOBBO[JDI[FMG%FCFIPFGUFPNUFHFNPFUUFLPNFOBBOEFTUFFETHSPUFSF ESVL PN UF WPMEPFO BBO NBBUTDIBQQFMJKLF OPSNFO XFSLFO QSFTUFSFO FO FFO VJUHF CSFJE TPDJBBM MFWFO [PSHU FSWPPS EBU CFIBOEFMQSPHSBNNBµT [JDI PPL EBBSPQ NPFUFO SJDIUFO)FUPFGFOFOOBBS[FMGTUBOEJHIFJE IFULJKLFOIPFWFSNFOTFOLVOOFOLPNFOJO IVOSFWBMJEBUJFQSPDFT[PSHUFSWPPSEBUEFHSFO[FOWBOIVOLVOOFOXPSEFOPQHF[PDIU %BUCSFOHUTPNTSJTJDPµTNFU[JDINFF&SXPSEUWBBLPQIFUTDIFSQWBOEFTOFEFHFPF GFOE%FSFWBMJEBOUFOWPPSUEVSFOECFTDIFSNFOJTOJFUNPHFMJKL[POEFSIFUOFNFOWBO EJFSJTJDPµT3FWBMJEBOUFONPFUFOXFFSMFSFOLPLFO TQPSUFO ¾FUTFO [JDIWFSQMBBUTFO FONPFUFOXFFSOBBSIFUXFSLLVOOFOHBBO+VJTUEFMBBUTUFKBSFOXPSEUVJUESVLLFMJKL HFLFLFOOBBSIFUCFOVUUFOWBOSFTUDBQBDJUFJUJOIFUBSCFJETQSPDFT UFSXJKMNFOWSPFHFS FFSEFS XFSE BGHFLFVSE %F OPPE[BBL PN CFQBBMEF WBBSEJHIFEFO BBO UF MFSFO XPSEU EBBSEPPSPOWFSNJKEFMJKLFOEBBSNFFTUJKHFOPPLEFSJTJDPµT 0WFSIFUBMHFNFFOJTSFWBMJEFSFOJOFFO[JFLFOIVJTBOEFSTEBOJOFFOSFWBMJEBUJFDFO USVN*OIFUSFWBMJEBUJFDFOUSVNMJHUEFOBESVLOPHNFFSPQNBBUTDIBQQFMJKLGVODUJ POFSFO %F JODJEFOUFO IJFS [JKO WPPSOBNFMJKL WBMMFO FO NFEJDBUJFGPVUFO %BBSOBBTU LBOJOUFSEJTDJQMJOBJSFDPNNVOJDBUJFFFOSPMTQFMFOCJKIFUPOUTUBBOWBOJODJEFOUFO 0PLXPSEFOXFMFFOTCFXVTUSJTJDPµTHFOPNFO CJKWPPSCFFMEEPPSSFWBMJEBOUFOUFMBUFO FSWBSFO XFMLF NPHFMJKLIFEFO SJTJDPµT FO HFWBSFO IVO SPMTUPFM IFFGU &SWBSFO EBU KF SPMTUPFMLBOUFMU LBOWPPSTPNNJHFQBUJqOUFOWBOCFMBOH[JKOPNEBU[JK[JDIHFFOWPPS TUFMMJOHLVOOFONBLFOWBOEFSJTJDPµTEJFEFUIFSBQFVUPGWFSQMFFHLVOEJHFCFOPFNU %PPSEJUJOHFDPOUSPMFFSEFPNTUBOEJHIFEFOUFEPFOXPSEUTDIBEFWFFMBMWPPSLPNFO
Veiligheid in de praktijk
385
Fietsen Meneer De Beer, revaliderend na hersenletsel, wil weer kunnen fietsen, zodat hij dagelijks zijn kleinkind tussen de middag kan ophalen van school om samen een boterham te eten. Zijn situatie wordt besproken in het interdisciplinair team. Dit team bestaat uit een psycholoog die neuropsychologisch onderzoek heeft gedaan bij de revalidant bij de start van de revalidatie, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een maatschappelijk werkster, een verpleegkundige en een revalidatiearts. Zij hebben allemaal meneer De Beer van tevoren gescreend. Op basis van alle bevindingen is een risicoanalyse gemaakt en uiteindelijk wordt besloten dat een behandelplan ‘fietsen’ kan worden opgestart. Naar aanleiding van het neuropsychologisch onderzoek maakt fysiotherapeute Petra een behandelplan, waarbij zowel het motorisch fietsen aan bod komt als de cognitieve functies (zoals het verkeersinzicht en het verrichten van dubbeltaken). Na enkele weken intensief oefenen in een begeleidende situatie fietst Petra achter meneer De Beer aan door de stad. Het lijkt toch, ondanks het intensieve oefenen, of meneer De Beer af en toe moeite heeft met het inschatten van de verkeerssituatie. Hij rijdt zelfs bijna door rood licht. Na afloop bespreekt Petra dit met meneer De Beer en overlegt ze de situatie tijdens een teamvergadering met de psycholoog. Er wordt afgesproken dat de psycholoog een keer meefietst om samen te bekijken of het doel fietsen wel haalbaar is.
9.11.2
Communicatie en behandeling
+VJTUPNEBUFS[PWFFMEJTDJQMJOFTCFUSPLLFO[JKOCJKIFUSFWBMJEBUJFQSPDFT [JKOPOEFS MJOHFBGTUFNNJOHFODPNNVOJDBUJFFTTFOUJFFM$PNNVOJDBUJFQSPCMFNFOLVOOFOPQ USFEFOEPPSPOWPMEPFOEFSBQQPSUBHF POEVJEFMJKLMFJEFSTDIBQPGBBOOBNFOPWFSEF NBOJFSXBBSPQBOEFSFOIVOXFSLVJUWPFSFO)JFSEPPSLVOOFOJODJEFOUFOPOUTUBBO *OEFSFWBMJEBUJF[JKOEFMJKOFOPWFSIFUBMHFNFFO[FFSLPSUFOFSJTXFJOJHIJqSBSDIJF &SJTFFOEVJEFMJKLFIPPGECFIBOEFMBBSCJKJFEFSFSFWBMJEBOUEJFEFFJOEWFSBOUXPPSEF MJKLIFJEIFFGU 5FHFOXPPSEJHXFSLFOWFFMSFWBMJEBUJFDFOUSBNFUFFOFMFLUSPOJTDIQBUJqOUFOEPTTJFS &1% %JUCFWPSEFSUEFJOUFSOFDPNNVOJDBUJFFOEBBSNFFEFQBUJqOUWFJMJHIFJE)FMBBT JT USBOTNVSBMF DPNNVOJDBUJF OPH OJFU NPHFMJKL IPQFMJKL JO EF UPFLPNTU XFM )FU PWFSESBHFOWBO[PSHHFHFWFOT CJKWPPSCFFMEWBO[JFLFOIVJTOBBSSFWBMJEBUJFDFOUSVN PGWBOSFWBMJEBUJFDFOUSVNOBBSIVJTBSUTFOUIVJTCFIBOEFMBBST JTFFOQVOUWBOBBO EBDIU *OIFU&1%LVOKFHFNBLLFMJKLUFSVHWJOEFOXBUFFOSFWBMJEBOUXFMPGOJFU[FMGTUBOEJH NBHFOLBO IPFUSBOTGFSTCFHFMFJENPFUFOXPSEFOFOXBUFWFOUVFMFSJTJDPµT[JKO&S XPSEUWFFMBBOEBDIUCFTUFFEBBOIFUJOTDIBUUFOWBOSJTJDPµTWPPSBG *OEFCFIBOEFMJOHLVOKFIJFSCJKEFOLFOBBOIFUHFCSVJLFOWBOLMJOJNFUSJF NFFUJO TUSVNFOUFO PNCJKWPPSCFFMEJOUFTDIBUUFOXBUFSNJTLBOHBBOUJKEFOTEFBMHFNFOF
386
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
EBHFMJKLTFIBOEFMJOHFO "%- ;PLVOKFNFUEF#BSUIFMJOEFYEFNBUFWBO MJDIBNF MJKLFPGWFSCBMF IVMQCFQBMFOEJFFFOSFWBMJEBOUOPEJHIFFGUPNEF"%-VJUUFWPFSFO &O[P[JKOFSOPHBOEFSFNFFUJOTUSVNFOUFO EJFJO[JDIUHFWFOJOEFB¿FJECBBSIFJE DPODFOUSBUJF IFUSVJNUFMJKLJO[JDIUFO[PWPPSU%PPSEF[FUFTUFOBGUFOFNFOLVOKF CFUFSCFQBMFOIPFKFJFNBOENPFUCFHFMFJEFOFOPPLXBUEFSFWBMJEBOUNJTTDIJFOBM XFMPGKVJTUOJFU[FMGTUBOEJHLBOFOXBBSEFSJTJDPµT[JUUFO *OBMMFHF[POEIFJET[PSHJOTUFMMJOHFO FOEVTPPLJOEFSFWBMJEBUJF JTIFUWBOHSPPUCF MBOHEBUFSHFXFSLUXPSEUNFUWFJMJHFBQQBSBUVVSFONBUFSJBMFO [JFPPLIPPGETUVL %F WFSBOUXPPSEFMJKLIFJE MJHU JO FFSTUF JOTUBOUJF CJK EF UFDIOJTDIF EJFOTU NBBS BMT CFIBOEFMBBSNPFUKFPPLJOEFHBUFOIPVEFOEBUBQQBSBUFOWPMEPFOEFHFLFVSEXPS EFO [JFIPPGETUVL 0OEFSOFFNBDUJFXBOOFFSFSHFFOPOEFSIPVEJTHFQMFFHEBBO BQQBSBUVVS EJF KF XJMU HFCSVJLFO .BSLFFS BQQBSBUFO EJF TUVL [JKO HFHBBO BMT PO CSVJLCBBS [PEBUFFOBOEFSOJFUBMTOPHNFUFFOLBQPUBQQBSBBUBBOEFTMBHHBBU%F CFIBOEFMPNHFWJOHJT[PJOHFSJDIUEBUEFSJTJDPµT[PHFSJOHNPHFMJKL[JKO5FLMFJOF CFIBOEFMSVJNUFO WPPS[JFO WBO UF WFFM BQQBSBUVVS CSFOHFO SJTJDPµT NFU [JDI NFF CJKWPPSCFFMEPQTUPUFO TUSVJLFMFOFOWBMMFO
9.11.3
Rol van de revalidant bij patiëntveiligheid
3FWBMJEBUJFDFOUSB [JKO OPH OJFU [PBMT [JFLFOIVJ[FO WFSQMJDIU FFO WFJMJHIFJETNB OBHFNFOUTZTUFFN 7.4 UFIFCCFO%JU[BMJOEFUPFLPNTUXFMHFCFVSFO%FFFSTUF DFOUSB[JKOBM7.4HFDFSUJ¾DFFSE [PBMT%F)PPHTUSBBU3FWBMJEBUJF%F[FDFOUSB[JKO JOIFUCF[JUWBOFFO7.4 XBBSCJKIFUBDDFOUFOFS[JKETMJHUPQ´IFUMFSFOWBOXBUFS CJKOB NJTJTHFHBBOµFOBOEFS[JKETPQIFUCFXVTUWPPSLwNFOWBOJODJEFOUFOEPPS SJTJDPµTFFOQSPNJOFOUFSFQMBBUTUFHFWFOJOIFUCFMFJEFOJOEFCFIBOEFMJOH4UFFET NFFS JT IFU JO[JDIU POUTUBBO EBU EF DVMUVVS WBO FFO PSHBOJTBUJF WBO HSPPU CFMBOH JT BMT KF TUSFFGU OBBS TUFFET WFJMJHFS XFSLFO *FEFSFFO CJOOFO EF PSHBOJTBUJF NPFU EBBSPQHFSJDIU[JKO&S[JKOBMMFSMFJJOTUSVNFOUFOEJFIFMQFOEFWFJMJHIFJETDVMUVVS WBO FFO PSHBOJTBUJF UF WFSCFUFSFO %JF DVMUVVS VJU [JDI CJKWPPSCFFME JO IFU FMLBBS BBOTQSFLFOBMTEBUOPEJHJT NBBSPPLJOPQFOUF[JKOPWFSJODJEFOUFO%JFPQFOIFJE NPFUFWFOFFOTOBBSSFWBMJEBOUFOOBHFTUSFFGEXPSEFO [PEBUSFWBMJEBOUFONFFLVO OFOEFOLFOPWFSIVOFJHFOWFJMJHIFJE#JKIFUBOBMZTFSFOWBOJODJEFOUFOXFUFO[JK WBOVJUIVOQFSTQFDUJFGWBBLOJFVXFQVOUFOUPFUFWPFHFO#JKEFDBTVTWBONFWSPVX "NSBOJ[PV[JKJOQVULVOOFOHFWFOPWFSIPFIFUWBMJODJEFOUOBBSIBBSJEFFWPPSLP NFOLPOXPSEFO
9.11.4
Rol van de verpleegkundige bij patiëntveiligheid
%FWFSQMFFHLVOEJHFIFFGUFFOTQFDJ¾FLFSPMJOIFUHFIFFMFOJTFFOCFMBOHSJKLPOEFSEFFM WBOIFUCFIBOEFMUFBN7FSQMFFHLVOEJHFONBLFOEFSFWBMJEBOUVVSQFSEBHNFF%F WFSQMFFHLVOEJHF[JFUIPFEFSFWBMJEBOUIFUHFMFFSEFJOEFEBHFMJKLTFQSBLUJKLUPFQBTU PQ BMMFUJKEFOFOPOEFSBMMFPNTUBOEJHIFEFOWBOEFEBH;FIFFGUEBBSNFFFFOTJHOBMFSJOHT GVODUJFUFOBBO[JFOWBOEFWFJMJHIFJEJOEFEBHFMJKLTFBDUJWJUFJUFOWBOEFSFWBMJEBOU)FU LBOCJKWPPSCFFME[P[JKOEBUFFOSFWBMJEBOU[JDIµTPDIUFOETXFM[FMGTUBOEJHLBOBBOLMF EFO NBBSµTBWPOETEFHFMFFSEFWBBSEJHIFEFOPQFFOPOWFJMJHFNBOJFSVJUWPFSU EPPS
Veiligheid in de praktijk
387
CJKWPPSCFFMEWFSNPFJEIFJEPGWFSNJOEFSEFDPODFOUSBUJF)JFSCJKLBOPPLFFOBOEFSFPN HFWJOHEBOEFWPPSEFSFWBMJEBOUCFLFOEFUIFSBQJFTFUUJOHFFOSPMTQFMFO %FWFSQMFFHLVOEJHFJTOBVXCFUSPLLFOCJKEFCFTMJTTJOHXBOOFFSFFOSFWBMJEBOUFFO CFQBBMEFIBOEFMJOH[POEFSCFHFMFJEJOHWBOFFOQSPGFTTJPOBMLBOFONBHHBBOVJUWPF SFO0WFSMFHHFONFUEFPWFSJHFCFIBOEFMBBSTPWFSXBU[JKTJHOBMFFSU JTFFOCFMBOHSJKLF SPMWBOEFWFSQMFFHLVOEJHF%F[FJOGPSNBUJFJTOPPE[BLFMJKLWPPSFFOHPFEFSJTJDPBOB MZTF EJFHFNBBLULBOXPSEFOWPPSEFCFIBOEFMJOH
9.12
De huisartsenzorg
Dr. Dorien Zwart
9.12.1
De rol van verpleegkundigen in de huisartsenzorg
7FSQMFFHLVOEJHFOJOEFXJKL[PSHTQFMFOFFOCFMBOHSJKLFSPMCJKEFIVJTBSUTHFOFFTLVOEJHF [PSH NBBSWFSQMFFHLVOEJHFOXFSLFOPPLBMTQSBLUJKLPOEFSTUFVOFSIVJTBSUTFOQPTU 10)
BMTEPLUFSTBTTJTUFOUFJOEFIVJTBSUTFOQSBLUJKLPGBMTUFMFGPOJTDIUSJBHJTUPQFFOIVJTBSU TFOQPTU10)µTXPSEFOWPPSBMJOHF[FUCJKEF[PSHWPPSDISPOJTDI[JFLFO [PBMTEJBCFUJDJ QBUJqOUFONFU$01%PGQTZDIJBUSJTDIFTUPPSOJTTFO FOJOEFPVEFSFO[PSH%F[FQBUJqOUFO HSPFQFO[JKOWBBLLXFUTCBBSXBUCFUSFGUEFLXBMJUFJUFOWFJMJHIFJEWBOEFIVJTBSUTFO[PSH %F[FLXFUTCBBSIFJECMJKLUCJKWPPSCFFMEPQIFUHFCJFEWBONFEJDBUJFWFJMJHIFJE PNEBUEF HFOPFNEFQBUJqOUFOHSPFQFOWBBLWFSTDIFJEFOFNFEJDJKOFOTMJLLFOFONFEJDBUJFWPPS HFTDISFWFOLSJKHFOWBOEJWFSTFBSUTFO EFIVJTBSUT NBBSTPNTPPLEFQTZDIJBUFSPGCJK WPPSCFFMEEFJOUFSOJTU %F10)IFFGUFFOCFMBOHSJKLFUBBLJOIFUTJHOBMFSFOWBOOJFVXF NFEJDBUJFEPPSSFHFMNBUJHNFUEFQBUJqOUEJFOTWPPSHFTDISFWFONFEJDBUJFFOXFSLFMJKLF NFEJDJKOHFCSVJLEPPSUFOFNFO"MTFSPOEVJEFMJKLIFEFO[JKO LBOEF10)EFIVJTBSUT IJFSPQBUUFOEFSFO&FOTPPSUHFMJKLFUBBLIFFGUEF10)JOIFUTJHOBMFSFOWBOQSPCMFNFO PQIFUHFCJFEWBOEFJOGPSNBUJFWPPS[JFOJOHFOEFCFHFMFJEJOHSPOEEFEJBHOPTFFOEFCF IBOEFMJOH4OBQUEFQBUJqOU[FMGHPFEXBU[JKODISPOJTDIFBBOEPFOJOHJOIPVEU )FFGUEF QBUJqOUWSBHFOPWFSEFEJBHOPTFPGEFCFIBOEFMJOH &OJTEFCFIBOEFMJOHEJFJTJOHFTUFME FJHFOMJKLXFMVJUWPFSCBBSWPPSEFQBUJqOU )FU[BMOJFUWPPSIFUFFSTU[JKOEBUFFOQBUJqOU [JKONFEJDBUJFOJFUHPFELBOJOOFNFOEPPSEBUEFQJMMFUKFTHFCSPLFONPFUFOXPSEFO UFS XJKMEBUNFUFFOWFSNJOEFSEHFWPFMJOEFWJOHFSTEPPSEFEJBCFUFTFSHNPFJMJKLJT
9.12.2
Relevante ontwikkelingen
%FIVJTBSUTFO[PSHIFFGU[JDIEFBGHFMPQFOUJFOKBBSJOTOFMUSFJOWBBSUPOUXJLLFMEWBO WFFMBMLMFJOTDIBMJHF[PSHOBBSHSPUFSFPSHBOJTBUJFTFOTBNFOXFSLJOHTWFSCBOEFO*O EFEBH[PSHXFSLFOTUFFETNFFSIVJTBSUTFOJOHF[POEIFJETDFOUSBPG)0&%QSBLUJKLFO ´IVJTBSUTFO POEFS nnO EBLµ )JFSEPPS LVOOFO IVJTBSUTFO TBNFO POEFSTUFVOFOE QFSTPOFFM BBOOFNFO [PBMT WFSQMFFHLVOEJHFOFOQSBLUJKLPOEFSTUFVOFST%FBWPOE OBDIUFOXFFLFOE[PSHJTOVCJKOBPWFSIFFM/FEFSMBOEHFPSHBOJTFFSEJOIVJTBSUTFO QPTUFO7FFMIVJTBSUTFOQPTUFO[JKOHFWFTUJHEJOFFOBMHFNFFO[JFLFOIVJT TPNNJHF [JKO[FMGTBMHSPUFOEFFMTHFuOUFHSFFSENFUEF4QPFEFJTFOEF)VMQ
388
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
%FHSPUFPSHBOJTBUJFTIFCCFONFFSNFEFXFSLFSTWBONFFSWFSTDIJMMFOEFEJTDJQMJOFT FOIFCCFOEBBSCJKNFFSEJBHOPTUJTDIFPQUJFTFOCFIBOEFMPQUJFTEBOEFWSPFHFSFLMFJOF IVJTBSUTQSBLUJKLFO%F[FTDIBBMWFSHSPUJOHIFFGU[FLFSWPPSEFMFOWPPSEFLXBMJUFJUWBO EFFFSTUFMJKOT[PSH NBBSHFFGUPPLOJFVXFQSPCMFNFOPQIFUHFCJFEWBOQBUJqOUWFJ MJHIFJE"MTFSWFFMNFEFXFSLFST[JKO [JKOEFDPNNVOJDBUJFFOTBNFOXFSLJOHWFFM NPFJMJKLFS0WFSESBDIUFOFOUBBLWFSEFMJOHFONPFUFOIFFMIFMEFSFOEVJEFMJKL[JKO XBOUBOEFSTPOUTUBBOFSNJTWFSTUBOEFOPG[FMGTJODJEFOUFO%PPSEF[FPOUXJLLFMJOH JOEFPSHBOJTBUJFWBOEFIVJTBSUTHFOFFTLVOEFJTWFJMJHIFJETNBOBHFNFOU XBBSPOEFS IFUNFMEFOWBOJODJEFOUFO PPLJOEFFFSTUFMJKOIPPHPQEFBHFOEBHF[FU %BUJODJEFOUFOJOEFIVJTBSUTHFOFFTLVOEJHF[PSHUFNBLFOLVOOFOIFCCFONFUDPN NVOJDBUJF PSHBOJTBUJFFOUBBLPQWBUUJOH JMMVTUSFFSUEFWPMHFOEFDBTVTVJUFFOPQMFJ EJOHTQSBLUJKLJO.JEEFO/FEFSMBOE
Diabetes bij een jongeman Een eerstejaarshuisarts in opleiding stelt de diagnose diabetes bij een jongeman. Zij start medicatie ter behandeling van de diabetes bij de patiënt na overleg met de praktijkverpleegkundige die in deze praktijk de chronische zorg voor de diabetici doet. De aios overlegt de casus niet met haar huisartsopleider. Een aantal weken later staat de NHG-Standaard Diabetes op het onderwijsprogramma van de aios. Dan ontdekt zij dat ze de diagnose diabetes niet volgens deze standaard gesteld heeft. In feite was de diagnose vooralsnog onterecht en een medicamenteuze behandeling was niet nodig. Analyse achteraf De aios had aangenomen dat de praktijkverpleegkundige altijd volgens de huisartsenstandaarden werkt. Dit bleek niet het geval te zijn. Zij had de casus niet overlegd met haar opleider omdat ze dit al gedaan had met de praktijkverpleegkundige. Dat had de aios, achteraf bezien, wel moeten doen, want de afspraak in de praktijk is dat de huisartsopleider alle nieuwe diagnoses van de aios wil weten en bespreken. Een ander probleem was dat er in deze opleidingspraktijk geen afspraken zijn over de rol van de praktijkverpleegkundige bij de opleiding van huisartsen. Hierdoor kon het gebeuren dat de praktijkverpleegkundige de aios niet terugverwees naar de huisartsopleider, en ook dat ze alleen een behandeladvies gaf in plaats van een coachend leergesprek over een belangrijke chronische ziekte als diabetes. De praktijkverpleegkundige beschouwde de aios als een van de huisartsen en was zich niet bewust van de opleidingssituatie. Daarnaast kwam bij dit incident aan het licht dat de behandelrichtlijnen die de praktijkverpleegkundige hanteerde, niet met de huisartsen waren afgestemd. Na analyse werden enkele verbeteringen doorgevoerd, zoals een afstemming van taken en afspraken rond de opleiding, maar ook rond de behandeling van diabetes. Deze werden eerst besproken in het team voordat ze geïmplementeerd werden.
Veiligheid in de praktijk
9.12.3
389
Incidenten in de huisartsgeneeskunde
*ODJEFOUFOJOEFIVJTBSUTHFOFFTLVOEFLPNFO[FLFSWPPS%BUJTJOBMVJUHFCSFJE CFTDISFWFOEPPS.BSD$POSBEJJO[JKOQSPFGTDISJGU'PVUFOWBOIVJTBSUTFO BBOEFIBOE WBOJOUFSWJFXTNFU[FWFOUJFOIVJTBSUTFO$POSBEJJEFOUJ¾DFFSEF[FWFOUJFOSJTJDPWPMMF TJUVBUJFTJOEFIVJTBSUTFOQSBLUJKL)PFWBBLJODJEFOUFOWPPSLPNFOJOEFIVJTBSUTFO QSBLUJKL JTPOEFS[PDIUEPPS)BSNTFOFOBOEFSFO 6JUPOEFS[PFLJOEFFMFLUSP OJTDIFNFEJTDIFEPTTJFSTWBOIVJTBSUTFOQSBLUJKLFOCMFFLEBUJO WBOEFEPTTJFST JODJEFOUFOXFSEFOHFWPOEFO XBBSWBOEFNFFTUFXFJOJHPGHFFOTDIBEFMJKLFHFWPMHFO IBEEFOWPPSEFQBUJqOU0QEFIVJTBSUTFOQPTUXBTEJUBBOUBMWFFMMBHFSVJU WBO EFNFEJTDIFEPTTJFSTXFSEFFOJODJEFOUHFIBBME
Incident melden in de huisartsgeneeskunde &FO JODJEFOU NFMEFO BMT NJEEFM PN SJTJDPµT UF NBOBHFO JT JO EF IVJTBSUTHFOFFT LVOEFOPHOJFUJOHFCVSHFSE%FNFFTUFIVJTBSUTFOQPTUFOIFCCFOEFMBBUTUFKBSFOFFO NFMEQSPDFEVSFHFTUBSU NBBSJOEFEBHQSBLUJKLFOJTEF[FPOUXJLLFMJOHOPHHBBOEF *ODJEFOUNFMEJOH JO EF IVJTBSUTHFOFFTLVOEF FO QBUJqOUWFJMJHIFJE BMT DPODFQU JO EF IVJTBSUTHFOFFTLVOEF[JKOFOLFMFKBSFOHFMFEFOPOEFS[PDIUJOIFU41*&(&-POEFS[PFL 4UVEJFOBBS1BUJqOUWFJMJHIFJEEPPS*ODJEFOU&WBMVBUJFJOEF(FOFFTLVOEFWBOEF&FS TUF-JKO &FOBBOUBMCFWJOEJOHFOXPSEUIJFSOBCFTQSPLFO 5ZQFJODJEFOUNFMEJOHFO *OIFU41*&(&-POEFS[PFLJTEFJNQMFNFOUBUJFPOEFS[PDIUWBO7FJMJH*ODJEFOU.FMEFO JOWFSTDIJMMFOEFIVJTBSUTHFOFFTLVOEJHFTFUUJOHT)FUNFFTUHFNFMEXFSEFOJODJEFO UFOJOIFU[PSHQSPDFT [PBMTJOEFSFHJTUSBUJFFOBENJOJTUSBUJF WFSLFFSEHFOPUFFSEFPG ´WFSLFFSECFHSFQFOµBGTQSBLFO QBUJqOUCJKEFWFSLFFSEFIVJTBSUT OBBNTFOHFCPPS UFEBUBWFSXJTTFMJOHFOFO[PWPPSU
JODJEFOUFOJOIFUQSPDFTWBOIFUWPPSTDISJKWFOWBO NFEJDBUJFFOJODJEFOUFOJOEFVJUWPFSWBOEJBHOPTUJFL CJKWPPSCFFMEWFSHFUFOPGPO KVJTUVJUWPFSFOWBOEJBHOPTUJFLOBBSVSJOFXFHJOGFDUJFT 0QEFIVJTBSUTFOQPTUXBSFO °OBBTUNFMEJOHFOPWFSIFU[PSHQSPDFT°EFJODJEFOUNFMEJOHFOPWFSDPNNVOJDBUJF FOTBNFOXFSLJOHCFMBOHSJKL0QFFOIVJTBSUTFOQPTUXFSLFOQFSEJFOTUBOEFSFQFSTP OFO XBUTBNFOXFSLJOHFFOHSPUFVJUEBHJOHNBBLU 4DIBEF *ODJEFOUFOPWFSHFNJTUFEJBHOPTFTPGWFSLFFSEFCFIBOEFMJOHFOXFSEFOJOCFJEFTFU UJOHTOJFUWBBLHFNFME UFSXJKMCJKEJUTPPSUJODJEFOUFOEFNFFTUFTDIBEFWFSXBDIULBO XPSEFO&FOUSJBHFBTTJTUFOUFEJFJOIFUUFMFGPPOHFTQSFLNFUEFQBUJqOUEFFFSTUFTVC UJFMFTZNQUPNFOWBOFFOCFSPFSUFNJTU LBOCFTMVJUFOEFQBUJqOUJOEFMPPQWBOEFEBH VJUUFOPEJHFOPQIFUTQSFFLVVS%BOJTIFUFDIUFSUFMBBUWPPSEFBDVUFCFIBOEFMJOH WBOFFOCFSPFSUF XBOUEJFNPFUCJOOFOESJFVVSJOIFU[JFLFOIVJTHFTUBSUXPSEFO 8BUIFMBBTPPLXFMWPPSLPNU JTIFUNJTTFOWBOEFTZNQUPNFOWBOFFOIBSUBBOWBM PGWBOEFWSPFHFWFSTDIJKOTFMFOWBOFFOUVNPS%F[FJODJEFOUFOLVOOFOMFJEFOUPU FSOTUJHFTDIBEFWPPSEFQBUJqOU7BOEFJODJEFOUNFMEJOHFOVJUIFU41*&(&-POEFS[PFL MFJEEFPOHFWFFSUPUFSOTUJHFPG[FFSFSOTUJHFTDIBEF%FNPHFMJKLFHFWPMHFOWBO
390
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
EFJODJEFOUNFMEJOHFOXBSFOCJKWBOEFNFMEJOHFOPQEFIVJTBSUTFOQPTUFOFOCJK WBOEFNFMEJOHFOPQEFIVJTBSUTFOQSBLUJKLFONBUJHUPU[FFSFSOTUJH%BUCFUF LFOUEBUSFTQFDUJFWFMJKLFOWBOEFJODJEFOUNFMEJOHFOXFJOJHPGHFFONPHF MJKLFTDIBEFIBEWPPSEFQBUJqOU %SFNQFMTCJKJODJEFOUNFMEFO *OIFU41*&(&-POEFS[PFLJTPPLHFWPOEFOEBUOJFUBMMFJODJEFOUFOEBBEXFSLFMJKLHF NFME XFSEFO %JU CFUSPG PPL FSOTUJHF JODJEFOUFO SPOE NFEJTDIJOIPVEFMJKLF CFTMJT TJOHFO&FOWFSLMBSJOHIJFSWPPSJTIFUGFJUEBUIFUNFMEFOWBOFFOJODJEFOU[POJFVX XBT XFMMJDIUXBTEFWFJMJHIFJETDVMUVVSJOEFIVJTBSUTHFOFFTLVOEFOPHOJFUHFTDIJLU %BBSOBBTUXFSEEFNFMEJOHEPPSEFIVMQWFSMFOFSTTPNTHF[JFOBMTFFOBENJOJTUSB UJFWFMBTU7PPSBMXFSEFDIUFSEVJEFMJKLEBUIVMQWFSMFOFSTJOEFFFSTUFMJKONPFJUFIFC CFO NFU IFU CFHSJQ ´JODJEFOUµ )VJTBSUTFO XFHFO SJTJDP FO QBUJqOUWFJMJHIFJE BMUJKE NFF JO IVO NFEJTDIJOIPVEFMJKLF CFTMJTTJOHFO %JU CFUFLFOU EBU CJKWPPSCFFME FFO WFSUSBBHEFEJBHOPTFTUFMMJOHWBOFFOUVNPSWBBLBMTFFODPNQMJDBUJFWBOIFUIVJTBSUT HFOFFTLVOEJHIBOEFMFOXPSEUCFTDIPVXEFOOJFUBMTFFOWFSNJKECBBSJODJEFOU.FO BDIU IFU OJFU [JOWPM [PµO JODJEFOU UF NFMEFO XBOU ´EBU JT IFU SJTJDP WBO IFU WBLµ 5FWFOTXJK[FOEFIVJTBSUTFOFOEPLUFSTBTTJTUFOUFOJOIFU41*&(&-POEFS[PFLPQFFO BOEFSFESFNQFMWPPSIFUNFMEFOWBOJODJEFOUFO#JKFFOFNPUJPOFMFHFCFVSUFOJTBMT FFOFSOTUJHJODJEFOUJTNFMEFOFDIUOJFUIFUFFSTUFXBBSNFONFFCF[JHXJM[JKO%F IVMQWFSMFOFST[JKOHFSJDIUPQIFUHFTQSFLNFUEFQBUJqOUFOEJFOTGBNJMJFBMTPPLPQ EFFWFOUVFMFIFSTUFMNBBUSFHFMFO0PLIFUWFSXFSLFOWBOEFFJHFOFNPUJFTXPSEUHF OPFNEBMTCFMBOHSJKL IFUJODJEFOUNFMEFOLPNUEBOMBUFS"BOEFBOEFSFLBOUXPSEU EF[JOWBOHF[BNFOMJKLBOBMZTFSFOFOMFSFOWBOXBUFSNJTHBBUPPLJOEFFFSTUFMJKO BMTIFFM[JOWPMFSWBSFO
9.12.4
Eerste stappen naar veiligheidsmanagement in de huisartsenzorg
%F -BOEFMJKLF )VJTBSUTFO 7FSFOJHJOH IFFGU JO EF IBOESFJLJOH 1BUJqOUWFJMJHIFJE JO EF IVJTBSUTFO[PSH UJFOSJTJDPHFCJFEFOWPPSWFJMJHIFJEJOEFIVJTBSUTHFOFFTLVOEJHF [PSHWBTUHFTUFMEPQCBTJTWBOXFUFOTDIBQQFMJKLFMJUFSBUVVSFOFYQFSUPQJOJPO 5FMFGPOJTDIFCFSFJLCBBSIFJE 6SHFOUJFIFSLFOOJOH USJBHF %JSFDUFMFWFOTCFESFJHJOH *OGFDUJF .FEJDBUJF ,XFUTCBSFQBUJqOUFOHSPFQFO .PFJMJKLFPG[FME[BNFEJBHOPTFT &MFLUSPOJTDIQBUJqOUFOEPTTJFS 0WFSESBDIUFOBGTUFNNJOH %BHFMJKLTFQSBLUJKLPSHBOJTBUJF 7PPSBMEF[FSJTJDPHFCJFEFO[JKOEFCFTDIJLCBSFOPSNFO TUBOEQVOUFO SJDIUMJKOFOFONP HFMJKLIFEFOWPPS CJK TDIPMJOHDRHFBDDSFEJUFFSEFDVSTVTTFOVJUHFXFSLUFOCFTDISFWFO
Veiligheid in de praktijk
391
Wat kunnen verpleegkundigen in de huisartsenzorg aan veiligheid doen? &SOTUJH[JFLFFOTOFMWFSTMFDIUFSFOEFUFSNJOBMFQBUJqOUFO PVEFSFO KPOHFLJOEFSFO UPMLCF IPFGUJHFQBUJqOUFOFOQBUJqOUFOEJFHFFOIVMQWSBBHLVOOFOGPSNVMFSFO XPSEFOHFOPFNE BMTLXFUTCBSFQBUJqOUFOHSPFQFO;PBMTHF[FHE XPSEFOKVJTUCJKEF[FQBUJqOUFOHSPFQFOWFS QMFFHLVOEJHFOTUFFETWBLFSJOEFFFSTUFMJKOJOHF[FUPNEFWFJMJHIFJEFOLXBMJUFJUUFCF WPSEFSFO7PPSCFFMEFO[JKOEBUEPPSTUSJLUQSPUPDPMMBJSXFSLFOWBOEF10)EFDPOUSPMFFO JOTUFMMJOHWBOEFTVJLFSTQJFHFMFOIFUHFCSVJLWBONFEJDBUJFEPPSEJBCFUFTQBUJqOUFOWFSCF UFSFO0GEBUEF10)SFHFMNBUJHNFEJDBUJFCFTQSFLJOHFOPSHBOJTFFSUWPPSQBUJqOUFOJOWFS [PSHJOHTIVJ[FO XBBSCJKEFIVJTBSUTFOEFBQPUIFLFSTBNFOEFNFEJDBUJFPQUJNBMJTFSFO 5FMFGPOJTDIF USJBHF JT FFO WBO EF NPFJMJKLTUF IVJTBSUTHFOFFTLVOEJHF UBLFO EJF WFS QMFFHLVOEJHFOFOEPLUFSTBTTJTUFOUFOWBBLVJUWPFSFO)JFSWPPS[JKOEFMBBUTUFKBSFO JOUFOTJFWFUSBJOJOHTUSBKFDUFOPOUXJLLFME%BBSOBBTUJTFSEF/FEFSMBOETF5SJBHF4UBO EBBSE /54
EJFNPFUPOEFSTUFVOFOCJKFFOWFJMJHFVJUWPFSJOHWBOEFUSJBHF .BBS PPL CJK EF JOWPFSJOH WBO WFJMJHIFJETNBOBHFNFOU JO EF QSBLUJKL PG PQ FFO IVJT BSUTFOQPTU CJKWPPSCFFMENFUIFUJOWPFSFOWBOFFOJODJEFOUNFMEJOHTQSPDFEVSF LVOOFO EPLUFSTBTTJTUFOUFTFOWFSQMFFHLVOEJHFOFFOCFMBOHSJKLFDPzSEJOFSFOEFSPMIFCCFO BBO HF[JFO[FWBBLJOIFUIBSUWBOEFPSHBOJTBUJFGVODUJPOFSFO%JUHFFGUEFEPLUFSTBTTJTUFOUFO FOWFSQMFFHLVOEJHFOJOEFIVJTBSUTFOQSBLUJKLPGPQEFIVJTBSUTFOQPTUFFOWPPSUSFLLFST SPMBMTIFUHBBUPNIFUMBBHESFNQFMJHNBLFOWBOIFUNFMEFOWBOJODJEFOUFO%BBSCJK [JKO[BLFOBMTIFUSFHFMFOWBONFMEGPSNVMJFSFO WPPSMJDIUJOHTNBUFSJBBM IFUMFHFOWBO EFJODJEFOUFOCSJFWFOCVTFOIFUQMBOOFOWBOQBUJqOUWFJMJHIFJETPWFSMFHCFMBOHSJKL%FSPM WBOEPLUFSTBTTJTUFOUFTFOWFSQMFFHLVOEJHFO BMTLFOOFSTWBOEFXFSLWMPFS CJKEFBOBMZTF FOEFJNQMFNFOUBUJFWBOWFSCFUFSNBBUSFHFMFONBHOJFUPOEFSTDIBUXPSEFO
9.13
De thuiszorg
Conny van Velden, MSc
Communicatieproblemen over gebruik bloedverdunners Meneer Wauters, 82 jaar, weduwnaar en alleenwonend, is woensdag thuis gevallen. Gelukkig was zijn dochter net op bezoek. Hij wordt opgenomen in het ziekenhuis en blijkt na observatie alleen flinke kneuzingen te hebben overgehouden aan zijn val. Op vrijdagochtend wordt hij ontslagen en gaat hij terug naar huis. Meneer Wauters is verder nog redelijk gezond, maar loopt slecht en slikt bloedverdunners sinds een TIA vijf jaar geleden. Hij krijgt driemaal per week daghulp van de thuiszorg. Uit de uitslagen van het ziekenhuis blijkt dat zijn stolling erg laag is. Daarom komt de huisarts vrijdag aan het begin van de middag langs. In het zorgdossier schrijft hij: stop bloedverdunners, start vitamine K. De dienstdoende wijkverpleegkundige wordt hierover niet apart geïnformeerd. Zij zit te wachten op de dosering bloedverdunners van de trombosedienst, zodat ze weet hoeveel tabletjes zij bij haar ronde om 17.00 uur moet geven. De trombosedienst belt niet en rond 16.30 uur doet de
>>
392
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
wijkverpleegkundige een poging om zelf de trombosedienst te bellen, maar slaagt hier niet in. Aan haar collega van de avonddienst draagt ze over dat het wachten is op bericht van de trombosedienst en dat de bloedverdunners alsnog bij de avondronde van 20.00 uur gegeven moeten worden. De wijkverpleegkundige van de avonddienst geeft die avond volgens het oude voorschrift twee tabletten van de aanwezige bloedverdunners. De vitamine K is niet aanwezig. Zij heeft de nieuwe afspraak van de huisarts niet gelezen. Meneer Wauters wordt op zaterdagochtend met spoed opgenomen vanwege een CVA. Achteraf blijken de communicatieproblemen met het ziekenhuis en die tussen de verschillende disciplines – huisarts, trombosedienst, apotheek en wijkverpleging – de oorzaak te zijn van deze calamiteit. Het team van wijkverpleegkundigen van de heer Wauters besprak de gebeurtenis samen met de huisarts. Zij spraken met elkaar af dat belangrijke wijzigingen in de antistolling ook telefonisch worden doorgegeven door de huisarts aan de wijkverpleegkundige. En zij spreken met elkaar een vorm van dubbelcheck af voor de medicatie die niet in de baxterverpakking zit. Op die manier trachten zij met elkaar de zorg veiliger te maken.
Veiligheid in de praktijk
9.13.1
393
Inleiding
.FOTFONFUFFOCFQFSLJOH NFOTFONFUFFODISPOJTDIFBBOEPFOJOHPGPVEFSFOXJM MFO[P[FMGTUBOEJHNPHFMJKLCMJKWFOMFWFO CJKWPPSLFVSJOIVOFJHFOIVJTFOCVVSU%F XJKLWFSQMFFHLVOEJHFTQFFMUIJFSJOFFOCFMBOHSJKLFSPM %F JO[FU WBO EF XJKLWFSQMFFHLVOEJHF SJDIU [JDI PQ EF MJDIBNFMJKLF HF[POEIFJE EF TPDJBMF SFE[BBNIFJE IFU HFFTUFMJKL XFM[JKO FO PQ EF FJHFO XPPO FO MFFGPNHFWJOH WBOEFCVSHFS%FXJKLWFSQMFFHLVOEJHFWPSNUEBBSCJKEFTDIBLFMUVTTFOEFCVSHFS EJFOT GBNJMJF NBOUFM[PSH FO EF WFSTDIJMMFOEF QSPGFTTJPOBMT ;JK LPNU CJK EF DMJqOU UIVJT JTUPFHBOLFMJKL MBBHESFNQFMJH FOLFOUEFXFUHFWJOHFOWPPS[JFOJOHFOJOEFHF [POEIFJET[PSH CJKHFNFFOUFOFOCJKXFM[JKOTPSHBOJTBUJFT%BBSEPPSLVOOFOEFOPPE [BLFMJKLFJOGPSNBUJFWPPS[JFOJOHFOEFEPPSWFSXJK[JOHEPPSnnOQFSTPPOVJUHFWPFSE XPSEFO)FUCFWPSEFSFOWBO[PSHPOBGIBOLFMJKLIFJEFOEFFJHFOSFHJFWBOEFDMJqOU QBUJqOU[JKOCFMBOHSJKLFVJUHBOHTQVOUFOWPPSFFOXJKLWFSQMFFHLVOEJHF5IVJT[PSH FY USBNVSBMF[PSHLFOUWFSTDIJMMFOEFWPSNFO [PBMTCFHFMFJEJOH QFSTPPOMJKLFWFS[PSHJOH FOWFSQMFHJOH FOIVJTIPVEFMJKLF[PSH4JOETXPSEFOEF[FWPSNFOWBO[PSHWFS HPFEWPMHFOTFFOBOEFSTZTUFFN XBBSCJKEFOBESVLMJHUPQQBSUJDJQBUJFEPPSEFDMJqOU FOEJFOTGBNJMJF
9.13.2
Specifieke veiligheidsrisico’s in de thuiszorg
*OEFPSHBOJTBUJFTWBOEFUIVJT[PSHXPSEU OPH OJFUHFXFSLUNFUFFOWFJMJHIFJETNBOBHF NFOUTZTUFFN [PBMTFFO7.4WPPSEF[JFLFOIVJT[PSHPGEFHFFTUFMJKLFHF[POEIFJET[PSH HH[ $SJUFSJBWPPSWFJMJHF[PSHCJKNFOTFOUIVJTTUBBOCFTDISFWFOJOEF),;OPSNFO FFO LXBMJUFJUTTZTUFFN ),;TUBBUWPPS)BSNPOJTBUJF,XBMJUFJUTCFPPSEFMJOHJOEF;PSHTFDUPS FOJOEFOPSNFOWPPSWFSBOUXPPSEF[PSH CFTDISFWFOJO,XBMJUFJUTEPDVNFOU7FSQMF HJOH WFS[PSHJOHFO[PSHUIVJT7PPSDMJqOUWFJMJHXFSLFO[JKOEFWPMHFOEFOPSNFOSFMFWBOU • ´5JKEJHIFSLFOOFOWBOHF[POEIFJETSJTJDPµTFOQSFWFOUJFWBO[PSHQSPCMFNFOµ • ´"BOEBDIUWPPSPOWFJMJHFTJUVBUJFTJOIVJT JOSJDIUJOH IZHJqOF IPVECBBSIFJEWBOWPF EJOHTNJEEFMFOFEµ • ´%F[PSHPSHBOJTBUJFHBSBOEFFSUEFWFJMJHIFJEFOIFUPOEFSIPVEWBOIVMQNJEEFMFO[PBMT CFEIFLLFO [VVSTUPGQPNQFO JOGVVTQPNQFOFOBOEFSFNFEJTDIFBQQBSBUVVS%BUHFMEU BMMFFOBMTEFIVMQNJEEFMFOFJHFOEPN[JKOWBOEF[PSHPSHBOJTBUJF%F[PSHPSHBOJTBUJFJO TUSVFFSU[PSHWFSMFOFSTIPF[JKNFUEFIVMQNJEEFMFONPFUFOXFSLFO%F[PSHPSHBOJTBUJF [PSHUWPPSHPFEPOEFSIPVEWBOEFIVMQNJEEFMFOµ 0PLEFJOTQFDUJFIFFGUUIFNBµTCFOPFNEPNSJTJDPµTPQPOWFJMJHF[PSHCJKDMJqOUFOUIVJT UFWPPSLPNFO%F[FUIFNBµT[JKODMJqOUEPTTJFS NFEJDBUJFWFJMJHIFJE EFTLVOEJHIFJEFO JO[FUWBOQFSTPOFFM FOWSJKIFJETCFQFSLJOH%FPOEFSEFMFOEPTTJFSWPSNJOH DPNNVOJ DBUJF FOWSJKIFJETCFQFSLJOHLPNFOWFSEFSPQJOBQBSUFTVCQBSBHSBGFOBBOEFPSEF /BBTUEFDMJqOUTQFFMUEFNBOUFM[PSHFSFFOHSPUFSPM$MJqOUFO[JKOJNNFSTPPLWBBL HSPUFOEFFMTBGIBOLFMJKLWBOEF[PSHEJFEPPSEF[FNBOUFM[PSHFSTHFMFWFSEXPSEU)FU JOTDIBUUFOWBOEFGZTJFLFNPHFMJKLIFEFOFOIFULFOOJTOJWFBVWBOEFNBOUFM[PSHFS BMTQBSUOFSJOEF[PSHJTCFMBOHSJKL%BBSOBBTULBOEFNBOUFM[PSHFS[FMGFFO[PSHWSB HFS[JKOFONPFUPWFSCFMBTUJOHWBOEJFOTJO[FUXPSEFOWPPSLPNFO
394
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
%FPNHFWJOH EFFJHFOXPOJOHWBOEFDMJqOU JTWBBLOJFUBBOHFQBTUBBOEF[PSHFOFS LVOOFOIVJTHFOPUFOBBOXF[JH[JKO NFUXJFSFLFOJOHNPFUXPSEFOHFIPVEFO %FUIVJT[PSHNFEFXFSLFSXFSLUNFFTUBMBMMFFOCJKEFDMJqOU XBBSEPPSFSNJOEFSNPHF MJKLIFEFO[JKOWPPSEJSFDUFDPMMFHJBMFPOEFSTUFVOJOHFOPWFSMFH$POUSPMFFOPOEFSTUFV OJOHEPPSDPMMFHBµTWJOEUPQBGTUBOEQMBBUT&FOHPFEFSJTJDPJOTDIBUUJOHFOFFOHPFEF TJHOBMFSJOHTGVODUJF[JKOEVTVJUFSNBUFCFMBOHSJKLWPPSEFQBUJqOUWFJMJHIFJE %FMBOHEVSJHF[PSHSFMBUJFEJFWBBLPOUTUBBUUVTTFOEFUIVJT[PSHNFEFXFSLFS T FOEF DMJqOUFOEJFOTNBOUFM[PSHFS T
LBOMFJEFOUPUFFOUFHSPUFCFUSPLLFOIFJE XBBSEPPS HFMFJEFMJKLFWFSBOEFSJOHFOJOHF[POEIFJETTJUVBUJFTFOHFESBHWBOEFDMJqOULVOOFO MFJEFOUPUFFOHSFOTPWFSTDISJKEFOEFWSBBHFOEJUPBBOCPEWBO[PSH%FUIVJT[PSHNF EFXFSLFSNPFUJOIFUCFMBOHWBOEFDMJqOUFOEJFOTTZTUFFNWFFMTBNFOXFSLFONFU VJUFFOMPQFOEFQBSUJKFOPQIFUHFCJFEWBO[PSHFOXFM[JKO%FOLEBBSCJKBBOEFIVJT BSUT EFBQPUIFFL EFGZTJPUIFSBQFVUFONBBUTDIBQQFMJKLXFSL
9.13.3
Communicatie
$PNNVOJDBUJF JT WBO XF[FOMJKL CFMBOH WPPS DMJqOUWFJMJHIFJE CJOOFO EF UIVJT[PSH $PNNVOJDBUJF CFTUBBU FOFS[JKET VJU IFU WPFSFO WBO FFO HFTQSFL PN JOGPSNBUJF VJU UFXJTTFMFOFOBOEFS[JKETVJUIFUWBTUMFHHFOWBOBGTQSBLFOJOIFUEPTTJFSFO[PSHMFFG QMBO#FJEFTUBBOBBOEFCBTJTWBOWFJMJHF[PSHWPPSDMJqOUFOJOEFUIVJTTJUVBUJF 7FFM JODJEFOUFO EJF NPNFOUFFM JO EF UIVJT[PSH WPPSLPNFO CFSVTUFO PQ ´WFSHFUFO [PSHµ WBBLNFUBMTPPS[BBLIFUOJFUPGPOWPMEPFOEFMF[FOWBOIFU[PSHMFFGQMBO0G [FPOUTUBBOEPPSOJFUPQHFTDISFWFOBGTQSBLFO(FSFHFMELPNUOPHWPPSEBUSFBOJNB UJFXFOTFOCFTQSPLFO[JKO NBBSOJFUEPPSEFBSUTJOIFU[PSHEPTTJFS[JKOWBTUHFMFHE 5FHFOEFXFOTWBOEFDMJqOUXPSEUEBOCJKWPPSCFFMEUPDIFFOSFBOJNBUJFHFTUBSU $PNQMFUFDMJqOUWFJMJHIFJEMJKLUOJFUBMUJKENPHFMJKLPNEBULXBMJUFJUWBOMFWFO [FMGSFHJFFO CFIPVEWBO[FMGSFE[BBNIFJETPNTBOEFSFFJTFOTUFMMFO EJFTUSJKEJH[JKONFUEFOPPE[B LFMJKLF[PSH %FPOEFSEFMFONFEJDBUJF WBMMFOFOPOEFSWPFEJOHXPSEFOMBUFSBQBSUVJUHFMJDIU%F WPMHFOEFWSBBHWPPSEFXJKLWFSQMFFHLVOEJHFJTTUFFETXFFSCFMBOHSJKL´*TIFUIJFSWFJ MJHBMTJLIJFSXFHHB µ
9.13.4
Medicatie
%FEBHFMJKLTFQSBLUJKLWBOUIVJT[PSHNFEFXFSLFSTUFOBBO[JFOWBONFEJDBUJFCFTUBBU HSPGXFHVJUIFUBBOSFJLFOWBONFEJDBUJF IFUHFWFOWBOJOGPSNBUJFFOIFUPCTFSWFSFO WBOUIFSBQJF PO USPVXFOCJKXFSLJOHFO *O [JKO FS WFJMJHF QSJODJQFT PQHFTUFME EPPS EF 5BTL 'PSDF NFEJDBUJFWFJMJHIFJE DBSF POEFSNFFSWPPSEFUIVJT[PSH*OEF[F7FJMJHFQSJODJQFTJOEFNFEJDBUJFLFUFOTUBBU CFTDISFWFOXFMLFUBLFOFOWFSBOUXPPSEFMJKLIFEFOEFDMJqOUNBOUFM[PSHFS IVJTBSUT BQPUIFLFS UIVJT[PSHPSHBOJTBUJFT FO UIVJT[PSHNFEFXFSLFST IFCCFO )JFSEPPS JT EVJEFMJKLIPFEFWFSBOUXPPSEFMJKLIFEFOSPOEEFNFEJDBUJFWFSTUSFLLJOHJOEFLFUFO MJHHFO 0PL UFO BBO[JFO WBO QPMZGBSNBDJF [JF QBSBHSBBG JT CFTDISFWFO IPF POEBOLT IFU HFCSVJL WBO WFSTDIFJEFOF NFEJDJKOFO EF WFJMJHIFJE WPPS DMJqOUFO HF XBBSCPSHELBOXPSEFO
Veiligheid in de praktijk
395
Voorbeeld van veilige medicatiezorg Onderzoek van Sino (2009-2011) heeft geleid tot een rodevlaggenlijst, waardoor thuiszorgmedewerkers die ‘achter de voordeur komen’ door middel van vroegsignalering dreigende medicatiegerelateerde problemen kunnen voorkomen. Door het gebruik van deze lijst komen signalen snel bij de eerstverantwoordelijke verzorgende/verpleegkundige terecht. Die kan in overleg met de huisarts en apotheker maatregelen treffen om de medicatieveiligheid bij deze bewoner te verbeteren. Indien de medicatieverstrekking van cliënten zo nodig wordt overgenomen, gebeurt dit in overleg met de cliënt en mantelzorger. Hiervoor wordt gekeken naar de vragen in het beleid omtrent medicatie in eigen beheer (Beoordeling eigen beheer van medicatie, BEM). Het onderzoek heeft in 2012 de Zorgveiligheidsprijs gekregen. Naast video’s en scholing wordt er een app ontwikkeld voor thuiszorgmedewerkers, die in de loop van 2016 gereed is.
&FOWBOEFMBTUJHTUF[BLFOCJKIFUUPFEJFOFOWBONFEJDBUJFUIVJTJTEFEVCCFMFDPOUSPMF #JKNFEJDJKOFOEJFJOFFOCBYUFSWFSQBLLJOH[JUUFO°IJFSCJKIFFGUEFFFSTUFDPOUSPMFJOEF BQPUIFFLQMBBUTHFWPOEFO°WPFSUEFUIVJT[PSHNFEFXFSLFSEFUXFFEFDPOUSPMFVJU*OEJFO EFNFEJDJKOFOOJFUJOEFCBYUFSWFSQBLLJOH[JUUFOFOFSEVTOPHHFFOFFSTUFDPOUSPMFIFFGU QMBBUTHFWPOEFO LBO EF UXFFEF DPOUSPMF QMBBUTWJOEFO EPPS EF UIVJT[PSHNFEFXFSLFS NBBSPPLEPPSEFDMJqOU[FMGPGEJFOTNBOUFM[PSHFS0PLLBOTUFFETWBLFSHFCSVJLXPSEFO HFNBBLUWBOEJHJUBMFDPOUSPMFTZTUFNFO [PBMTEFEVCCFMFDPOUSPMFBQQWBO#PPNFSXFC 0G EF XJKLWFSQMFFHLVOEJHF WBO EF nOF EBH MFHU BM NFEJDBUJF LMBBS FFSTUF DPOUSPMF WPPS EF XJKLWFSQMFFHLVOEJHF WBO EF WPMHFOEF EBH UXFFEF DPOUSPMF %JU CPUTU FDI UFSNFUIFUQSJODJQFWBODPOUJOVuUFJUWBO[PSH XBBSCJKEF[FMGEFNFEFXFSLFS[PWFFM NPHFMJKL[PSHUWPPSEF[FMGEFDMJqOUFO&SJTEBOHFFOTQSBLFWBOWFSTDIJMMFOEFNFEF XFSLFST WPPS UXFF DPOUSPMFNPNFOUFO &FO PQMPTTJOH IJFSWPPS JT IFU PQOFNFO WBO NFEJDBUJFDPOUSPMFCJKDMJqOUFOJOEF[PSHSPVUFWBOBOEFSFDPMMFHBµT &FOBOEFSEJLXJKMTWPPSLPNFOEQSPCMFFNJTIFUOJFUBBOXF[JH[JKOWBOFFOVJUWPF SJOHTWFS[PFLPNNFEJDBUJFUPFUFEJFOFOWJBFFOJOKFDUJF
9.13.5
Beperken bewegingsvrijheid
7PPSBMNBOUFM[PSHFSTLVOOFOVJUXBOIPPQPGHPFECFEPFMEFSWPPS[PSHFOEBUEFDMJqOU [JKOIVJT CFEPGTUPFMOJFUNFFSLBOWFSMBUFOFOOJFUNFFSHBBU WFS EXBMFO6JUIFUPPH QVOUWBOEF[FOBBTUFOJTEJUCFHSJKQFMJKL NBBSEF[FIBOEFMJOHFO[PSHFOXFMWPPSFFO CFQFSLJOHWBOCFXFHJOHTWSJKIFJE*O/FEFSMBOEJTIFUOJFUUPFHFTUBBOPN[POEFSVJU WPFSJHPWFSMFHFOOJFUQBTTFOECJKIFUXFUUFMJKLLBEFSJFNBOEJO[JKOCFXFHJOHTWSJKIFJE UFCFQFSLFO#JKFSOTUJHQSPCMFFNHFESBHEPPSMPQFOXJKLWFSQMFFHLVOEJHFOWPMHFOTIFU XFUTWPPSTUFM;PSHFOEXBOHFFOTUBQQFOQMBO)JFSEPPSXPSEUEFTJUVBUJFWBOEFDMJqOU HPFEHFBOBMZTFFSE XPSEFOBMMFBMUFSOBUJFWFOWPPSWSJKXJMMJHF[PSHCFLFLFOFOXPSEU FYUFSOF EFTLVOEJHIFJE JOHFTDIBLFME "MT POWSJKXJMMJHF [PSH FDIU EF FOJHF NBOJFS JT
396
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
PN´FSOTUJHOBEFFMµUFWPPSLPNFO SFHFMUIFUXFUTWPPSTUFMEBUCJKEFUPFQBTTJOHFSWBO WFSBOUXPPSEUPF[JDIUPQEFDMJqOUNPFUXPSEFOHFIPVEFO&SLBOHFFOTQSBLFWBO[JKO EBUFFODMJqOUJO[JKOWSJKIFJEXPSEUCFQFSLUFOWFSWPMHFOTBMMFFOXPSEUHFMBUFO #FQFSLJOHFOWBOEFCFXFHJOHTWSJKIFJE[JKOWPMHFOTIFUOJFVXFXFUTWPPSTUFMEVTEBOJH JOHSJKQFOEEBU[FBMUJKEPOEFSEXBOHWBMMFO%JUHFMEUWPPSBMMFWPSNFO [PBMT¾YBUJF NFEJDBUJFEJFWFSTVGGFOEXFSLU )BMEPM FOBOEFSFNBBUSFHFMFOEJFEFCFXFHJOHTWSJK IFJE CFQFSLFO %VT BMT EF WSJKIFJE PN UF CFXFHFO UPU FSOTUJH OBEFFM MFJEU NPFUFO [PSHWFSMFOFSTBMUJKEIFUTUBQQFOQMBOEPPSMPQFOPNFFOPQMPTTJOHUFWJOEFOXBBSNFF EFDMJqOU[JDIWSJKLBOCMJKWFOCFXFHFO0wLBMTEFDMJqOUFOPGEFWFSUFHFOXPPSEJHFS [FMGHFFOCF[XBBSIFFGUUFHFONBBUSFHFMFOBMT¾YBUJFPGTVGNBLFOEFNFEJDBUJF;P XBBSCPSHUIFUXFUTWPPSTUFMEBU[PSHWFSMFOFSTBMUJKE[PSHWVMEJHCMJKWFOLJKLFOOBBSBO EFSFNPHFMJKLIFEFOPNEFTJUVBUJFWBOEFDMJqOUUFWFSCFUFSFO 0PLXJMTCFLXBNFDMJqOUFOJOEFUIVJT[PSHLVOOFOWFS[PFLFOFFONBBUSFHFMUPFUF QBTTFOEJFEFCFXFHJOHTWSJKIFJEWFSNJOEFSU#JKWPPSCFFMEEFWPPSEFVSPQTMPUESBBJFO CJKIFUWFSMBUFOWBOIFUIVJTWBOEFDMJqOU*OEJFOEFXJMTCFLXBBNIFJEJTWBTUHFTUFME JTEJUHFFOWSJKIFJETCFQFSLFOEFNBBUSFHFMFONBHEF[FEVTPQWFS[PFLWBOEFDMJqOU UPFHFQBTUXPSEFO-FUFSPQEBUEF[FXFSLXJK[FXFMJOIFU[PSHMFFGQMBOXPSEUPQHF OPNFO)JFSCJKXPSEUFFOWFS[PFLWBOFFODMJqOUOJFUHFMJKLHFTUFMENFUFFOWFS[PFL WBO GBNJMJF PG NBOUFM[PSHFST 7FS[PFLFO WBO WSJKIFJETCFQFSLFOEF NBBUSFHFMFO WBO EFGBNJMJFNBOUFM[PSHWBMMFOBMUJKEPOEFSEFXFUUFMJKLFWPPSTDISJGUFO
9.13.6
Kwetsbare ouderen in de thuiszorg
&FOHSPPUEFFMWBOEFQFSTPOFOEJFWFS[PSHJOHFOWFSQMFHJOHEPPSFFOXJKLWFSQMFFHLVO EJHFOPEJHIFCCFO JTPVEFSEBOKBBSFOLBOHF[JFOXPSEFOBMTLXFUTCBSFPVEFSF 0VEFSFOEJFEPPSWFSPVEFSJOH CFQFSLJOHFO NVMUJNPSCJEJUFJUPGOB[JFLFOIVJTPQOBNF POEFSTUFVOJOHEPPSEFXJKLWFSQMFFHLVOEJHFOPEJHIFCCFO LVOOFOCBBUIFCCFOCJKEF JOUFSWFOUJFT[PBMTCFTDISFWFOJOEF7.4QSBLUJKLHJET,XFUTCBSFPVEFSFO0OEFSXFSQFOEJF IJFSJOBBOEFPSEFLPNFO [JKOEFMJSJVN WBMMFO POEFSWPFEJOHFOGZTJFLFCFQFSLJOHFO
Delirium %FMJSJVN EFMJFS JTFFOUJKEFMJKLFQTZDIJTDIFTUPPSOJTEJFXPSEUWFSPPS[BBLUEPPSFFO PGNFFSTPNBUJTDIFWFSTUPSJOHFOPGEPPSIFUHFCSVJLEBOXFMEFPOUUSFLLJOHWBO HF OFFT NJEEFMFO5IVJTLBOFFOEFMJSJVNPOUTUBBOCJKPVEFSFONFUFFOIPHFNBUFWBO LXFUTCBBSIFJE [PBMTFSOTUJHFEFNFOUJFPG[JFLUFFOTFOTPSFEFQSJWBUJF IFSTFOMFUTFM $7"PGFFOFFSEFSEPPSHFNBBLUEFMJFS6JUMPLLFOEFGBDUPSFOEBBSCJK[JKOCJKWPPSCFFME TMBQFMPPTIFJE WFSTDIFJEFOFQTZDIPGBSNBDB JOUPYJDBUJF
HFCSVJLWBOPQJBUFOPGKVJTU IFUTUPQQFOFSWBOPG[FMGTIFUFFONBMJHJOOFNFOWBOTMBBQNFEJDBUJF)FUEFMJFSPOU TUBBUPPLWBBLEPPSVJUESPHJOHPGEPPSFFOPOUTUFLJOHBBOEFVSJOFXFHFOPGMPOHFO %JLXJKMTXPSEUFFOEFMJFSOJFUPGOJFUUJKEJHIFSLFOE0PLXPSEFOEFMJFSTZNQUPNFO CJKFFODMJqOUTPNTOJFUPOEFSLFOE EPPSEBUIFU POUFSFDIUF JEFFCFTUBBUEBUEF[FXFM WBLFSJOEFXBSJT#PWFOEJFOXPSEUFFOEFMJFSGSFRVFOUBBOHF[JFOWPPSEFNFOUJFPG FFOEFQSFTTJF%FTPOEBOLTJTFFOEFMJFSUPDISFEFMJKLHFNBLLFMJKLWBTUUFTUFMMFOEPPS DPOUJOVFFOHFSJDIUFPCTFSWBUJF)JFSWPPSLBOPOEFSBOEFSFEF%04TDIBBM %FMJSJVN 0CTFSWBUJF4DSFFOJOH XPSEFOHFCSVJLU
Veiligheid in de praktijk
397
%FCFIBOEFMJOHWBOFFOEFMJFSSJDIU[JDIPQIFUWPMHFOEF #FIBOEFMJOHWBOEFTPNBUJTDIFBBOEPFOJOHFONFEJDBUJFPOEFSEFMPFQOFNFO #FIBOEFMJOHWBOIFUEFMJFS[FMG.FUNFEJDBUJFLVOOFOHSPUFPOSVTU BOHTU XBBO JEFFqOFOIBMMVDJOBUJFTXPSEFOCFTUSFEFO *O[FUUFOWBOPOEFSTUFVOFOEFNBBUSFHFMFO CJKWPPSCFFMEFFOLMPLWPPSIFUCFTFG WBOUJKE)FUCFTFGWBOSFBMJUFJUXPSEUWFSCFUFSEEPPSWFSUSPVXEFWPPSXFSQFO QFS TPOFOPGGPUPµTJOEFCVVSU *OEJFOOPEJHFSWPPS[PSHFOEBUEFCSJMFOPGIFUIPPSUPFTUFMCJOOFOIBOECFSFJL[JKO ;PSHESBHFOWPPSWPMEPFOEFWPDIUFOWPFEJOH OJFUUFMBOHOVDIUFSWPPSPQFSBUJF PGPOEFS[PFL 7PPSMJDIUJOHHFWFOBBOGBNJMJF
Vallen 7BMMFOWPSNUFFOHSPPUHF[POEIFJETQSPCMFFNCJKPVEFSFO PNEBUIFUWFFMWPPSLPNU FOUPUFSOTUJHFHFWPMHFOLBOMFJEFO#FIBMWFMJDIBNFMJKLMFUTFMIFFGUFFOWBMPPLQTZ DIPTPDJBMFHFWPMHFO [PBMTTPDJBMFJTPMBUJFFOCFXFHJOHTCFQFSLJOHEPPSWBMBOHTU 6JUPOEFS[PFLCMJKLUEBUEFHSPPUTUFWPPSTQFMMFSWBOFFOWBMFFOFFSEFSEPPSHFNBBLUF WBM JT "OEFSF SJTJDPWFSIPHFOEF GBDUPSFO PN UF WBMMFO [JKO NPCJMJUFJUTTUPPSOJTTFO [JFLUFO WBO IFU IBSU FO WBBUTUFMTFM WFSXBSEIFJE PQ CBTJT WBO EFMJFS PG EFNFOUJF
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
Ondervoeding 0OEFSWPFEJOH CJK [JFLUF PG CJK PVEFSFO OFFNU UPF %JU CMJKLU VJU DJKGFST WBO EF -BO EFMJKLF1SFWBMFOUJFNFUJOH;PSHQSPCMFNFO -1; IUUQTOMEMQ[VNFV )PFPVEFSEF DMJqOU IPFIPHFSIFUSJTJDPPQPOEFSWPFEJOH %PPSWSPFHFTDSFFOJOHFOCFIBOEFMJOHLBOFSOTUJHFPOEFSWPFEJOHWPPSLPNFOXPSEFO *O/FEFSMBOE[JKOIJFSWPPSWFSTDIJMMFOEFTDSFFOJOHTJOTUSVNFOUFOCFTDIJLCBBS [PBMTEF 4/"2 4IPSU/VUSJUJPOBM"TTFTTNFOU2VFTUJPOOBJSF PGEF.645 .BMOVUSJUJPO6OJWFS TBM4DSFFOJOH5PPM /BBTUSFHFMNBUJHFDPOUSPMF NBBOEFMJKLTXFHFO LBOEPPSUJKEJHEF FOFSHJFFOFJXJUJOOBNFUFWFSCFUFSFO [POPEJHJOPWFSMFHNFUEFEJqUJTU POEFSWPFEJOH XPSEFOCFIBOEFME%PPSFFOWPFEJOHTUPFTUBOEWBOEFDMJqOUPQOJWFBVUFIPVEFOLVO OFOWFFMQSPCMFNFOXPSEFOWPPSLPNFO
Fysieke beperkingen $ISPOJTDI [JFLFO PVEFSFO FO DMJqOUFO OB FFO [JFLFOIVJTPQOBNF IFCCFO WBBL FFO WFSNJOEFSEFGZTJFLFSFTFSWFDBQBDJUFJU%FHFWPMHFOWBOUJFOEBHFOCFESVTU[JKOWFSHF MJKLCBBSNFUWJKGUJFOKBBSGZTJFLFBDIUFSVJUHBOHEPPSWFSPVEFSJOH'VODUJFWFSMJFTJTOJFU
398
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
QFSEF¾OJUJFPOPNLFFSCBBS4DSFFOJOH POEFSBOEFSFNFUCFIVMQWBO,BU["%- FO JOUFSWFOUJFT[PBMTIFUWFSNJKEFOWBOPOOPEJHFCFESVTUFOJNNPCJMJTBUJFFOIFUWFSCF UFSFOWBONPCJMJUFJULVOOFOGZTJFLFCFQFSLJOHFOWPPSLPNFOPGUFHFOHBBO%BBSOBBTU [JKOBEFRVBUFQJKOCFIBOEFMJOH VJUMFHPWFSIFUHFCSVJLWBOIVMQNJEEFMFOFOBBOEBDIU WPPSTUBCJFMFOTUFWJHTDIPFJTFMOPEJHPNEFDMJqOUUFIFMQFOCJKIFUNPCJMJTFSFO
Ouderenmishandeling De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor ouderenmishandeling. Ouderenmishandeling kan in verschillende vormen voorkomen: lichamelijke en psychische verwaarlozing of mishandeling, financiële uitbuiting, schending van rechten en seksueel misbruik. Sinds juli 2013 is er de meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling. Hierin is de richtlijn Aanpak Ouderenmishandeling opgenomen. Via een stappenplan wordt op een objectieve manier naar een oplossing gezocht, vaak samen met partners uit de ketenzorg en een adviseur ouderenmishandeling. Bij oudermishandeling is er per definitie sprake van cliëntonveiligheid. Het vroegtijdig herkennen van ouderenmishandeling is belangrijk, om snel te kunnen ingrijpen. Het is belangrijk dat op de juiste manier wordt omgegaan met vermoedens van mishandeling. Grensoverschrijdend gedrag door collega’s moet altijd direct gemeld worden aan de leidinggevende van de organisatie. Grensoverschrijdend gedrag is altijd een reden voor ontslag op staande voet en kan bij inschrijving in het BIG-register leiden tot een tuchtzaak.
9.13.7
Domotica
7PPSFFOWFJMJHFUIVJTTJUVBUJFXPSEFOTUFFETNFFSUFDIOJTDIFIVMQNJEEFMFOPOUXJL LFME XBBSEPPSDMJqOUFOMBOHFSWFJMJH[FMGTUBOEJHLVOOFOCMJKWFOXPOFO&S[JKOJO NJEEFMT WFFM CFESJKWFO EJF PQMPTTJOHFO PQ EJU UFSSFJO BBOCJFEFO 7PPSCFFMEFO WBO EPNPUJDBPGUFXFMXPPOIVJTBVUPNBUJTFSJOHXPSEFOIJFSOBPQHFTPNE • 1FSTPPOMJKLFBMBSNFSJOH%PPSFFOLFUUJOHPGQPMTCBOENFUBMBSNLBOTOFMIVMQJOHF SPFQFOXPSEFOBMTEFDMJqOUJTHFWBMMFOPGPOXFMJTHFXPSEFOFOOJFUNFFSCJKEF UFMFGPPOLBO • #FFMECFMMFOPGCFFME[PSH0OUNPFUJOHNFUEFXJKLWFSQMFFHLVOEJHFWJBUFMFWJTJFPGUB CMFU [PEBUFSDPOUBDUNPHFMJKLJT[POEFSEBUFFOUIVJT[PSHNFEFXFSLFSGZTJFLPQ CF[PFLLPNU0QEF[FNBOJFSLBOFSTOFMFOFFOWPVEJHDPOUBDUPOEFSIPVEFOXPS EFONFUEFDMJqOUPGEJFOTNBOUFM[PSHFS • %XBBMBMBSN %PPS NJEEFM WBO TFOTPSFO LVOOFO CFXFHJOHFO JO IVJT CJOOFO FFO WBTUHFTUFMEFQFSJPEF CJKWPPSCFFMEJOEFOBDIU XBBSHFOPNFOXPSEFO%F[FTJHOB MFOLVOOFOEPPSHFTUVVSEXPSEFO • %FVSBMBSN(FFGUFFOBMBSNOBBSEFPOUWBOHFS NBOUFM[PSHPGQSPGFTTJPOFMFPOEFS TUFVOFS BMTEFDMJqOUIFUIVJTWFSMBBU • 4MFVUFMLMVJTKF*OEJULMVJTKFXPSEUEFEFVSTMFVUFMWFJMJHCFXBBSE%FTMFVUFMLBOBM MFFOHFQBLUXPSEFOEPPSEFHFOFOEJFPQEFIPPHUF[JKOWBOEFUPFHBOHTDPEF
Veiligheid in de praktijk
399
• 7BMBMBSN.FUCFIVMQWBOFFOWBMTFOTPSJOCJKWPPSCFFMEFFOQPMTCBOELBOOBFFO WBMJOPGPNIFUIVJTEJSFDUDPOUBDUHF[PDIUXPSEFONFUFFODPOUBDUQFSTPPO [PEBU TOFMHFDIFDLULBOXPSEFOPGEFDMJqOUIVMQOPEJHIFFGU • $BNFSBUPF[JDIU%PPSNJEEFMWBOMJWFDBNFSBCFFMEFOLVOOFOEFDMJqOUFOUIVJTJOEF HBUFO HFIPVEFO XPSEFO EPPS NBOUFM[PSHFST GBNJMJF PG QSPGFTTJPOFMF POEFSTUFV OJOH%F[F[PSHDBNFSBµTCFXBLFOEFFJHFOEPNNFO NBBSLVOOFOPPLEJFOFOBMT CFFME FO HFMVJETPQOBNF WBO EF TMBBQLBNFSIVJTLBNFS %FSHFMJKLF [PSHDBNFSBµT LVOOFOFFOWBTUFQMFLIFCCFO EFOLBBOFFODBNFSBJOEFIVJTLBNFSPGTMBBQLB NFS
NBBS[FLVOOFOPPLWFSCPOEFO[JKOBBOFFOSPMTUPFM [PEBUUJKEFOTIFUCFXF HFOWBOEFSPMTUPFMFMFLUSJTDIFTDPPUFSNFFHFLFLFOPGNFFHFMVJTUFSELBOXPSEFO %FDBNFSBµT[JKOBMMFNBBMWFSCPOEFONFUFFODPNQVUFSPGUBCMFU [PEBUEFNBOUFM [PSHFSMJWFNFFLBOLJKLFOFOMVJTUFSFO%F[FWPSNWBODBNFSBCFXBLJOHWBMUPOEFS WSJKIFJETCFQFSLJOH NBBSLBOPQWFS[PFLWBOFFOXJMTCFLXBNFDMJqOUQMBBUTWJOEFO $BNFSBCFXBLJOHLBOFFOCFTDIFSNEHFWPFMHFWFOBBOEFDMJqOU0QBGTUBOELBOIJK JOEFHBUFOXPSEFOHFIPVEFO&SLBOEBOBEFRVBBUHFSFBHFFSEXPSEFOPQEFPN TUBOEJHIFEFOFOPQQFSTPOFOEJFPQCF[PFLLPNFO%JUIPVEUJOEBUPPLEFUIVJT [PSHNFEFXFSLFSTUJKEFOTEFVJUWPFSJOHWBOIVOXFSL[BBNIFEFOHF¾MNEXPSEFO
9.13.8
Leren van fouten
5IVJT[PSHPSHBOJTBUJFTXFSLFONFU.FMEJOHFO*ODJEFOUFO$MJqOUFO[PSH .*$ FO.FM EJOHFO *ODJEFOUFO .FEFXFSLFST .*. %F .*$DPNNJTTJF LSJKHU BMMF NFMEJOHFO UF [JFO FO LJKLU OBBS EF SJTJDPµT WPPS NFEFXFSLFST PG DMJq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
9.14
Het verpleeghuis
Dr. Joke Vesseur
9.14.1
Cliëntveiligheid in het verpleeghuis
Het dilemma met de onbekende tillift Mevrouw Alberts, 86 jaar oud, verblijft in het verpleeghuis wegens verpleegbehoefte bij artrose van de heupen en de knieën. Daarnaast heeft zij diabetes mellitus en hypertensie. De ADL wordt gedaan door de verzorgenden. Ze is volledig
>>
400
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
afhankelijk van haar rolstoel. De transfers vinden plaats met een passieve tillift. Dit is nodig omdat handmatig tillen te veel risico’s en pijn met zich meebrengt. Mevrouw Alberts brengt haar dagen door met lezen en bezoek ontvangen. Haar gezichtsvermogen wordt slechter; ze ziet wazig. De oogarts stelt een cataract vast en een chalazion, een hard knobbeltje in de ooglidrand ten gevolge van verstopping van de afvoergang van een klier. Het gevolg daarvan is een chronische ontsteking van het omliggende oogweefsel. De staar is nog niet erg genoeg om operatief behandeld te worden. Het chalazion kan poliklinisch verwijderd worden. De oogarts vraagt of een verpleegkundige uit het verpleeghuis, die mevrouw Alberts kent, mee kan komen naar het ziekenhuis als begeleider. De verpleegkundige kan dan de tillift bedienen om de patiënte op de behandeltafel te helpen en ervoor te zorgen dat ze goed neergelegd wordt en zo weinig mogelijk risico loopt. De oogarts regelt dat een tillift aanwezig is op de poliklinische operatiekamer. De leidinggevende van de afdeling waar mevrouw Alberts verblijft, geeft toestemming en vraagt aan verpleegkundige Koen om mevrouw te begeleiden. Als Koen en mevrouw Alberts in het ziekenhuis aankomen, melden zij zich bij de poliklinische operatiekamer. Een van de OK-assistenten is op de hoogte van het verzoek om een tillift. Er is echter iets misgegaan in de communicatie tussen de verpleegafdeling die de tillift zou leveren, en de operatiekamer. De OK-assistente belt rond en haalt uiteindelijk een tillift op de afdeling Neurologie. Als de tillift binnengebracht wordt, constateert Koen dat hij dit type niet kent. Er is ook geen gebruiksaanwijzing bij. De OK-assistente en Koen bekijken de lift zorgvuldig en proberen hem. Het lukt ze echter niet mevrouw Alberts goed te positioneren en de lift veilig te bedienen. De oogarts en zijn team staan inmiddels tien minuten te wachten. Ze worden ongeduldig, want het strakke OKschema dreigt uit te lopen. Uiteindelijk stelt de oogarts voor de transfer niet met de lift te doen, maar mevrouw Alberts samen te tillen; hij vraagt of Koen zich alvast kan omkleden in OK-kleding. Koen raakt nu in een dilemma. Handmatig tillen is niet zonder risico. Het alternatief is de operatie uit te stellen en een andere keer terug te komen met haar eigen tillift. Wat moet hij doen?
0PL JO WFSQMFFH FO WFS[PSHJOHTIVJ[FO JT FS TUFFET NFFS BBOEBDIU WPPS QBUJqOUWFJ MJHIFJE1BUJqOUWFJMJHIFJEIFFUIJFSFDIUFSDMJqOUWFJMJHIFJE PNEBUFSHFFOTQSBLFJT WBOQBUJqOUFO NBBSWBODMJq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
Veiligheid in de praktijk
401
[JFLFOIVJ[FOFOQPMJLMJOJFLFO0PLQBSUOFSTFOGBNJMJFTQFMFOFFOCFMBOHSJKLFSPMJO EF[PSHWPPSEFDMJqOU%BBSOBBTUXPSEUFSHFXFSLUNFUWFSQMFFHLVOEJHFO OJWFBV FOWFS[PSHFOEFOWBOWFSTDIJMMFOEOJWFBV FO
EJFBMMFNBBMFFOBOEFSFPQMFJEJOHT BDIUFSHSPOEIFCCFO&FOEVJEFMJKLFDPNNVOJDBUJF BGHFTUFNEPQEFHFOFONFUXJF HFDPNNVOJDFFSEXPSEU JTEBOPPLFTTFOUJFFMPNEF[PSHWFJMJHUFLVOOFOVJUWPFSFO #FHSJQWPPSFMLBBSTXFSLLBOCJKESBHFOBBOIFUWFSCFUFSFOWBOEFWFJMJHIFJE*OEF DBTVT [FUUF IFU WFSQMFFHIVJT FFO FYUSB WFSQMFFHLVOEJHF JO PN NFWSPVX "MCFSUT UF CFHFMFJEFOOBBSIFU[JFLFOIVJT%JULMJOLUFSHDMJqOUWSJFOEFMJKL NBBSJTEBUPPL[P "MTXFEFTJUVBUJFOBEFSCFLJKLFO [JFOXFEBUEFWFS[PSHFOEFVJUIFUWFSQMFFHIVJTJOFFO POCFLFOEFJOTUFMMJOH[JKOUBBLNPFUVJUWPFSFO,PFOJTOJFUPQEFIPPHUFWBOEFWPPS TDISJGUFOFOQSPUPDPMMFOJOEJFJOTUFMMJOH%FWFSQMFFHLVOEJHFLFOUOPDIEFUJMMJGU OPDI EFHFCSVJLTBBOXJK[JOHFOJTPOFSWBSFOJOIFUHFCSVJLFSWBO0PLEFXFSLPNTUBOEJHIF EFO[JKOIFNPOCFLFOE*OEF[FTJUVBUJFJTEFDMJqOUWSJFOEFMJKLIFJEFFOSJTJDPHFXPSEFO
9.14.2
Incidentanalyse
Zuurstofslang losgeschoten Meneer Barendse, 73 jaar, is opgenomen in het verpleeghuis na een hersenbloeding door een aneurysma. Operatief ingrijpen heeft zijn leven gered. Hij is echter geheel afhankelijk geworden. Hij heeft volledige hulp nodig bij de ADL en krijgt sondevoeding vanwege slikstoornissen. Enkele uren per dag zit hij in een rolstoel, maar verder ligt hij in bed. Zijn broer bezoekt hem vaak en is erg betrokken. Sinds enkele dagen heeft meneer Barendse hoge koorts, is benauwd en geeft veel groen sputum op. Hij heeft een aspiratiepneumonie. De behandeling wordt uitgebreid met antibiotica en zuurstoftoediening, in eerste instantie 2 l/min., soms meer vanwege de ernstige benauwdheid. Het verpleeghuis gebruikt zuurstofconcentratoren om de hoge kosten van zuurstoftoediening te beheersen. Kwalitatief maakt dat geen verschil met de toediening van zuurstof via een zuurstoffles, alleen de werkwijze is anders. Als er hoge doses zuurstof nodig zijn, worden in de praktijk de concentratoren aan elkaar gekoppeld met behulp van een T-stuk. Er zijn enkele verpleegkundigen en verzorgenden die precies weten hoe dat moet en er is altijd wel een van hen aanwezig. Zo ook vandaag. In de loop van de middag wordt meneer Barendse benauwder. Regelmatig wordt hij gecontroleerd. Albert, een ervaren verzorgende, ziet bij een controle dat meneer Barendse erg benauwd is en blauw aanloopt (cyanose). Hij ziet ook dat de zuurstofslang is losgeschoten van het T-stuk dat de beide machines koppelt. Het uiteinde is gescheurd. Dat is kortgeleden gebeurd, want hij was twintig minuten daarvóór nog in de kamer geweest voor controle en toen was alles in orde. Met moeite krijgt hij het slangetje weer op het T-stuk, nadat hij er eerst een stukje heeft afgeknipt. Hij is erg geschrokken en meldt het incident aan zijn leidinggevende. Die zegt toe het uit te zoeken en laat een MIC-melding doen. Meneer Barendse herstelt van zijn aspiratiepneumonie.
402
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
%F .*$NFMEJOH VJU EF DBTVT WBO NFOFFS #BSFOETF XPSEU PQ WFS[PFL WBO EF .*$ DPNNJTTJF HFBOBMZTFFSE EPPS EF MFJEJOHHFWFOEF %JU MFWFSU EF WPMHFOEF JOGPSNBUJF PQ *O IFU LXBMJUFJUTTZTUFFN WBO EF JOTUFMMJOH CMJKLFO QSPUPDPMMFO BBOXF[JH UF [JKO WPPSIFUUPFEJFOFOWBO[VVSTUPG(FDPOTUBUFFSEXPSEUEBUEF[VVSTUPGDPODFOUSBUPSFO WPMHFOTQMBOIVOPOEFSIPVEIFCCFOHFIBEFOPG¾DJFFM[JKOHPFEHFLFVSE NBBSEBU EFLPQQFMJOHWBOEF[FBQQBSBUFOOJFUTUBBUCFTDISFWFOJOIFULXBMJUFJUTTZTUFFN/B WSBBHPQEFBGEFMJOHCJKEFWFSQMFFHLVOEJHFOFOWFS[PSHFOEFOEJFCFLFOE[JKONFU IFULPQQFMFO MFFSUEBUFFOPOEFSIPVETNPOUFVSWBOEFMFWFSBODJFSHF[FHEIFFGUEBU LPQQFMFO HPFE NPHFMJKL JT )JK BEWJTFFSEF EF WFSQMFFHLVOEJHFO PN EF CFOPEJHEF 5TUVLKFT BBO UF TDIBGGFO 0NEBU EF GBCSJLBOU [F [FMG OJFU LPO MFWFSFO XFSE FFO CFQBBMEF EPFIFU[FMGXJOLFM HFUJQU ;P HFTDIJFEEF /B EF BBOTDIBG WBO EF 5TUVLKFT WFSMJFQIFUQSPDFTQSPCMFFNMPPT&SXBSFOHFFONFMEJOHFO%JFLXBNFOQBTUPFOFS OJFVXF [VVSTUPGTMBOHFO JO HFCSVJL XFSEFO HFOPNFO %F[F XFSEFO CFUSPLLFO WBO FFOBOEFSF¾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
Wat ging er mis? • %FPOEFSIPVETNPOUFVSHBGFFONPOEFMJOHBEWJFT EBUOJFUPQHFOPNFOXBTJOEF PG¾DJqMFHFCSVJLTBBOXJK[JOH%FMFWFSBODJFSIBEHFFO[JDIUPQEJUTPPSUQSBLUJTDIF BEWJF[FOFOMFWFSEFPPLOJFUEFCFOPEJHEFIVMQTUVLLFO • %FFSWBSFOHFCSVJLFSTXBSFOCMJKNFUIFUBEWJFTWBOEFPOEFSIPVETNPOUFVSFO WFSHBUFOEBUFFOBBOQBTTJOHWBOIFUQSPUPDPMPWFSXPHFONPFTUXPSEFO • "MTFFOCFSPFQTCFPFGFOBBSFFOIBOEFMJOHGSFRVFOUVJUWPFSUFO[JDICFLXBBNBDIU JTIJKOJFUHFOFJHEIFUQSPUPDPMUFSBBEQMFHFO • %FWFSQMFFHLVOEJHFOIFCCFOCFIPFGUFBBOFFOTOFMMFPQMPTTJOHFONBLFOEFTMBO HFOQBTTFOE QBUDIJOHCFIBWJPVS [JFQBSBHSBBG • %FOJFUCFTDISFWFO NBBSXFMHFQSBLUJTFFSEFQSPDFEVSFLPOOJFUXPSEFONFFHF OPNFOJOEFBBOQBTTJOHFOEJFOPEJHXBSFOCJKIFUJOHFCSVJLOFNFOWBOBOEFS NBUFSJBBM)JFSEPPSJTIFUQSPCMFFNPOUTUBBO )FUJTWBOCFMBOHSFHFMNBUJHUFDIFDLFOPGEF[PSHXPSEUVJUHFWPFSE[PBMTPNTDISFWFO JOIFULXBMJUFJUTTZTUFFN"MTFSBGXJKLJOHFO[JKO JTIFUSBBE[BBNUFXFUFOXBBSPN FSXPSEUBGHFXFLFO4PNT[JKOBGXJKLJOHFOWBOIFUQSPUPDPMUPDIOPPE[BLFMJKL%PPS XFSLXJK[FOFOQSPUPDPMMFOSFHFMNBUJHUFDPOUSPMFSFO TUFFETCJKUFTUFMMFOFOEBBSPWFS UFDPNNVOJDFSFOLVOKFXFSLFOBBODMJqOUWFJMJHIFJE
Veiligheid in de praktijk
9.14.3
403
Werkdruk en overdracht als risico
Slaapmedicatie nodig? Mevrouw Cusell woont in een verzorgingshuis. Zij is onder andere bekend met COPD en ze is beginnend dementerend. Vannacht is zij wat benauwder en onrustiger dan anders. Ze belt elke tien minuten om een zuster. Dit is een grote belasting voor Safira, de verzorgende in de nachtdienst. Zij kan daardoor de andere cliënten niet de zorg geven die zij nodig hebben. Daarom belt zij om 02.00 uur de dienstdoende huisarts en verzoekt om rustgevende medicatie voor mevrouw Cusell. De huisarts voldoet aan de vraag van de verzorgende en schrijft direct telefonisch slaapmedicatie voor, die Safira toedient. De volgende dag blijkt mevrouw Cusell sinds de middag ervoor niet meer geplast te hebben. Dat komt pas aan het licht als de middagdienst op de afdeling komt. Deze heeft de dag ervoor mondeling doorgegeven dat mevrouw Cusell ’s ochtends voor het laatst heeft geplast, maar heeft dat nergens opgeschreven. De huisarts wordt direct gebeld en komt. Zij stelt een blaasretentie vast. Na katheterisatie is de onrust en ook de benauwdheid verdwenen.
*OEF[FDBTVTMJHUEFOBESVLPQEFTQFDJ¾FLFQSPCMFNFOXBBSNFFNFOJOWFSQMFFHFO WFS[PSHJOHTIVJ[FO UF NBLFO IFFGU %F WFS[PSHFOEF EJF BMMFFO JO EF OBDIUEJFOTU EF [PSHWPPSFFOBBOUBMDMJqOUFOIFFGU MPPQUEBBSJOWBTUEPPSEFUJKEEJF[FBBONFWSPVX $VTFMMNPFTUCFTUFEFO%FXFSLESVLTUFFHEBBSNFF [JFQBSBHSBBG 4B¾SB[PDIU FFOPQMPTTJOHJOIFUHFWFOWBOTMBBQNFEJDBUJF%BUEFFE[JKPNEBU[JKNFUIBBSFS WBSJOHXJTUEBUEJUNFFTUBMFFOUPFSFJLFOEFPQMPTTJOHJT&SXBTOJFNBOEPNNFFUF PWFSMFHHFOFOIFUQSPCMFFNUFBOBMZTFSFO%FHFSBBEQMFFHEFIVJTBSUTHJOHNFUIBBS NFFJOEFWPPSHFTUFMEFPQMPTTJOH %FDBTVTCFLJKLFOE[JFOXFEBUPPLJOWFSQMFFHFOWFS[PSHJOHTUFIVJ[FOQSPGFTTJPOBMT XFSLFOEJFHSBBHEJSFDUIVMQCJFEFOFOQSPCMFNFOPQMPTTFO)FUHFWBBSJT [FLFSCJK FFO IPHF XFSLESVL FO PQ PWFSESBDIUTNPNFOUFO EBU EF PQMPTTJOH MFJEFOE XPSEU [PEBUNFOOJFUWFSEFS[PFLUOBBSEFPPS[BBLWBOIFUQSPCMFFN
9.14.4
Tot slot
*O WFSQMFFH FO WFS[PSHJOHTIVJ[FO LBO EF [PSHWSBBH WBBL OJFU EPPS EF DMJqOU [FMG HF GPSNVMFFSE XPSEFO %F SPM WBO FFO WFSQMFFHLVOEJHF JO JOTUFMMJOHFO XBBS PPL NFEF XFSLFST WBO OJWFBV FO XFSL[BBN [JKO JT PN IFU [PSHQSPDFT FO EF [PSHWSBBH UF BOBMZTFSFO ;JK EJFOU [JDI WPPSUEVSFOE BG UF WSBHFO PG EF QSPCMFFNTUFMMJOH IFMEFS JT WPPSEBUFFOPQMPTTJOHWPPSEF[PSHWSBBHBBOHFESBHFOXPSEU6JUBMMFWPPSHBBOEFDB TVuTUJFLCMJKLUEBUEFCFIPFGUFPNEJSFDUIVMQUFXJMMFOCJFEFOPQHFTQBOOFOWPFULBO TUBBONFUEFLXBMJUFJUWBOEF[PSHWFSMFOJOH0PLEFHFESFWFOIFJEWBOEFWFSQMFFHLVO EJHFO FO WFS[PSHFOEFO XBU CFUSFGU IFU [PFLFO OBBS FFO HPFEF PQMPTTJOH LBO FSWPPS [PSHFOEBUIFUPWFSTUJKHFOEFLXBMJUFJUTEFOLFOVJUIFUPPHXPSEUWFSMPSFO%BUMBBUTUFJT [FLFSOJFUBMMFFOLFONFSLFOEWPPSFFOWFSQMFFHPGWFS[PSHJOHTIVJT NBBSLPNUJOEF IFMFHF[POEIFJET[PSHWPPS
404
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.15
De polikliniek
Annita Slootbeek %FEZOBNJFLPQFFOQPMJLMJOJFLJTBOEFSTEBOEJFPQFFOWFSQMFFHBGEFMJOH7PPSFFO HSPPU EFFM WBO EF QBUJqOUFO JT EJU IFU FFSTUF DPOUBDU NFU EF [PSHWFSMFOFST WBO IFU [JFLFOIVJT#FJEFO[JKOOVOPHPOCFLFOEFOWPPSFMLBBSFO[FPOUNPFUFOFMLBBSJO FFOPNHFWJOHXBBSIFUESVLJTFOXBBSWBBLXFJOJHUJKECFTDIJLCBBSJTPNFMLBBSUF MFSFOLFOOFO*OLPSUFUJKE WBBLNBBSUJFONJOVUFO NPFUFFO WPPSMPQJHF EJBHOPTF HFTUFMEXPSEFOFONPFUIFUMJFGTUPPLIFMEFS[JKOXFMLFCFIBOEFMJOHWPPSEFQBUJqOU IFUCFTUJT0NUPUFFOHFEFHFOCFIBOEFMBEWJFTUFLPNFO[JKOEJLXJKMTWFSTDIFJEFOF [PSHQSPGFTTJPOBMTFOTQFDJBMJTNFOCFUSPLLFOCJKEF[PSHSPOEPNFFOQBUJqOU %JUHFHFWFO[PSHUFSWPPSEBUEFLBOTPQJODJEFOUFOPQWPPSIBOEBMHSPPUJTBMTOJFU FOLFMFDPOUSPMFNPNFOUFOXPSEFOJOHFCPVXEJOIFU[PSHQSPDFT
Door het oog van de naald Mevrouw Van Zanten (45 jaar, gescheiden en twee puberdochters) heeft sinds een paar weken vage buikklachten. De huisarts denkt aan functionele klachten, die wellicht versterkt worden door de recente scheiding en het verdriet dat mevrouw hierover heeft. Omdat mevrouw zich veel zorgen maakt over de klachten besluit hij haar door te sturen naar de polikliniek Heelkunde. Mevrouw wordt gezien door een van de chirurgen. Hij vraagt de MDL-arts (maag-, darm- en leverarts) een colonoscopie te verrichten. Bij het onderzoek worden poliepen gevonden en wordt een biopt afgenomen dat voor pathologisch onderzoek naar het laboratorium wordt verstuurd. De uitslag van het PA-onderzoek wordt naar de MDL-arts en naar de behandelend chirurg gestuurd. Uit het pathologisch onderzoek blijkt dat mevrouw een adenocarcinoom heeft. Beide artsen krijgen het verslag van de patholoog-anatoom in hun postbus. Als mevrouw na vier weken nog geen oproep heeft gekregen van het ziekenhuis voor een afspraak om de uitslag te bespreken, neemt ze contact op met de huisarts. De klachten zijn gebleven en mevrouw maakt zich nog steeds zorgen. De huisarts neemt contact op met de arts van de polikliniek Heelkunde, waar hij mevrouw naar heeft verwezen. Deze is heel verbaasd dat mevrouw geen afspraak heeft gehad met de MDL-arts die het biopt heeft genomen. Mevrouw krijgt alsnog op korte termijn een afspraak met de chirurg en wordt geopereerd, waarbij de tumor wordt verwijderd. %PPSEBUEF[FQBUJqOU[FMGBMFSUXBTFODPOUBDU[PDIUNFUEFIVJTBSUT JTWPPSLPNFO EBU[JKOJFUCFIBOEFME[PV[JKOWPPSIBBSEBSNUVNPS NFUBMMFNPHFMJKLFHFWPMHFO WBOEJFO)FUJTOJFUNPFJMJKLUFCFEFOLFOEBUEJUWPPSEF[FNFWSPVXWFFMTMFDIUFSIBE LVOOFOB¿PQFOBMT[JKOJFU[FMGDPOUBDUIBEPQHFOPNFONFUIBBSIVJTBSUT
Veiligheid in de praktijk
405
)FMBBT[JKOFSTPNTJODJEFOUFOJOEFQBUJqOUFO[PSHXBBSCJKEFVJUTMBHWBOFFOPOEFS [PFLJOIFUEPTTJFSWBOEFQBUJqOUWFSEXJKOU [POEFSEBUBGHFTQSPLFOJTXJFEFVJUTMBH NFUEFQBUJqOUCFTQSFFLUFOFFOCFIBOEFMQMBOPQTUFMUFOVJUWPFSU %FQBUJqOUWFJMJHIFJENBHOJFUBGIBOHFOWBOEFBMFSUIFJEWBOEFQBUJqOUPG[JKOOBBT UFO NBBSNPFUJOHFCFE[JKOJOIFU[PSHQSPDFTWBOEFQBUJqOU
9.15.1
Regie op de polikliniek
0QWFFMQPMJLMJOJFLFOJTEFSFHJFGVODUJFWPPSIFU[PSHQSPDFTCFMFHECJKFFOWFSQMFFH LVOEJHFPGCJKFFOWFSQMFFHLVOEJHTQFDJBMJTU 7FSQMFFHLVOEJHFOWFSSJDIUFOEFUSJBHFWBOOJFVXBBOHFNFMEFQBUJqOUFO"MTFFOQB UJqOUEFFFSTUFBGTQSBBLLSJKHUCJKEFTQFDJBMJTUFOFSBBOWVMMFOEPOEFS[PFLQMBBUTNPFU WJOEFOPGFFOCFIBOEFMJOHOPEJHJT QMBOUEFWFSQMFFHLVOEJHFTBNFONFUEFQBUJqOU BMMFWFSWPMHBGTQSBLFOWPPSPOEFS[PFLFOFOEFFWFOUVFMFCFIBOEFMJOHJO;JKHFFGUEF QBUJqOUWPPSMJDIUJOHPWFSEFPOEFS[PFLFOFOLBOFWFOUVFMFWSBHFOWBOEFQBUJqOUCF BOUXPPSEFO7BBL[JKO[PSHQBEFOSPOEPNIFU[JFLUFCFFMECFTDISFWFOFOJTWPPSIFU UFBNFOEFQBUJqOUCFLFOEXFMLFTUBQQFOFSJOIFUQSPDFTHF[FUXPSEFOFOPQXFML NPNFOU&FOQBUJqOUWPMHTZTUFFNLBOIFMQFOCJKEFDPOUSPMFWBOIFUEPPSMPQFOWBO IFU[PSHQBE *OEFDBTVTIBEEFQBUJqOUHFFODPOUSPMFBGTQSBBLTUBBOCJKFFOWBOEFTQFDJBMJTUFO %FTQFDJBMJTUFOIBEEFOPOEFSMJOHOJFUBGHFTQSPLFOXJFEFVJUTMBHNFUEFQBUJqOU[PV CFTQSFLFO%FSFHJFJOIFU[PSHQSPDFTPOUCSBL %FWFSQMFFHLVOEJHFOPQEFQPMJLMJOJFLTQFMFOFFOHSPUFSPMCJKQBUJqOUWFJMJHIFJE;JK [JKOEFDPOTUBOUFGBDUPSPQEFQPMJLMJOJFL%BBSNFFIFCCFO[JKPWFS[JDIUPWFSEFWFS TDIJMMFOEFTQSFFLVSFO NBBSXFUFO[JKPPLXBBSEF[XBLLFNPNFOUFOMJHHFOPGLVO OFOMJHHFOJOIFU[PSHQSPDFT)FUFFSTUFDPOUBDUUVTTFOEFWFSXJK[FSPGEFQBUJqOUFO EFTQFDJBMJTUHBBUNFFTUBMWJBEFWFSQMFFHLVOEJHFPGEPLUFSTBTTJTUFOUF %FWFSQMFFHLVOEJHFO[PSHFOFSWPPSEBUBMMFJOGPSNBUJF PPLVJUBOEFSF[JFLFOIVJ[FO EJFOPEJHJTPNEFQBUJqOU[PHPFENPHFMJKLUFLVOOFOCFPPSEFMFO WPPSBGHBBOEBBO IFUTQSFFLVVSCFTDIJLCBBSJT%JUCFWPSEFSUEFTOFMIFJEWBOIFU[PSHQSPDFT1BUJqOUFO LVOOFO CJKWPPSCFFME FFSEFS BBOHFNFME XPSEFO WPPS FFO NVMUJEJTDJQMJOBJS PWFSMFH XBBSEPPSFFOFWFOUVFMFCFIBOEFMJOHFFSEFSHFTUBSULBOXPSEFOFOFSHFFOWFSUSBHJOH POUTUBBU*OEFDBTVTIBEFFOWFSUSBHJOHLVOOFOMFJEFOUPUFFOTMFDIUFSFQSPHOPTF JOEFUJKEEBUEFQBUJqOUXBDIUUFPQFFOPQSPFQ LPOEFOFSXFMMJDIUNFUBTUBTFO[JKO POUTUBBO )FUJOGPSNFSFOWBOEFQBUJqOUPWFSIFUUSBKFDUEBUVJUHF[FUHBBUXPSEFO JTDSVDJBBM "MTEFQBUJqOUXFFUXBUIJKLBOWFSXBDIUFO PPLXFMWFSXBDIUJOHFONBOBHFNFOUHF OPFNE JTIJKWPPSCFSFJE)JKLBOFYUSBJOGPSNBUJFPQ[PFLFOPQJOUFSOFU XBBSEPPSIJK HFSJDIUWSBHFOLBOTUFMMFOBBOEFTQFDJBMJTU*OGPSNFSFOJTPPLDSVDJBBMBMTIFUHBBU PNCJK[POEFSFTJUVBUJFTEJFIFNPGIBBS[FMGCFUSFGGFO EFOLBBOFSGFMJKLFBBOEPFOJO HFOPGBMMFSHJFqO FOCJKCJK[POEFSFXFOTFOWBOEFQBUJqOU;PJTEFQBUJqOU[FMGFFO CFMBOHSJKLFQBSUOFSPQIFUHFCJFEWBOWFJMJHIFJEWPPSEF[PSHWFSMFOFS%FQBUJqOUXFFU BMTHFFOBOEFSXBUWPPSIFNCFMBOHSJKLJT(FFGIFNEJFSPMJOIFU[PSHQSPDFT XBBSCJK EFQSPGFTTJPOBMBMUJKEFJOEWFSBOUXPPSEFMJKLJT
406
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.15.2
Patiëntenverwisseling voorkomen
0QEFQPMJLMJOJFLNFMEFO[JDIEBHFMJKLTIFFMWFFMQBUJqOUFO7BBLIFCCFOWFSTDIFJ EFOFTQFDJBMJTUFOUFHFMJKLFSUJKETQSFFLVVSFONFMEFOQBUJqOUFO[JDIBBOFFOCBMJFPN WFSTDIJMMFOEFSFEFOFO4PNNJHFQBUJqOUFO[JKOOJFVXPQEFQPMJLMJOJFLFONPFUFO JOHFTDISFWFO XPSEFO BOEFSF [JKO BM JOHFTDISFWFO FO XFFS BOEFSF LPNFO PN FFO WFSWPMHBGTQSBBLUFNBLFO%JUMFJEUHFSFHFMEUPUMBOHFSJKFOWPPSEFCBMJF XBBSEPPSEF ESVLPQEFCBMJFNFEFXFSLFSTUPFOFFNUFOIFUSJTJDPPQGPVUFOHSPUFSXPSEU %FQPMJLMJOJFL,/0WBOIFU6.$6USFDIUIFFGUTJOETFOLFMFKBSFOGZTJFLHFTDIFJEFO CBMJFTFOSFDFQUJFTWPPSEFPOUWBOHTUEBOXFMJOTDISJKWJOHWBOQBUJqOUFOFOFFOBOEFSF CBMJFXBBSQBUJqOUFOEJFBMCJKEFBSUTHFXFFTU[JKO UFSFDIULVOOFOWPPSIFUNBLFOWBO FFO WFSWPMHBGTQSBBL PG PN WSBHFO UF TUFMMFO )JFSEPPS[JKOEFXBDIUSJKFOLPSUFSFO FSWBSFOEFCBMJFNFEFXFSLFSTNJOEFSESVL
Naamsverwisseling Op de polikliniek KNO meldt een patiënt zich aan de ontvangstbalie. Mevrouw is al eerder bij de afdeling geweest en heeft een vervolgafspraak. De baliemedewerkster herkent mevrouw nog van de vorige afspraak, zet een kruisje achter haar naam (mevrouw Langemeijer) en vraagt mevrouw nog even te wachten in de wachtkamer totdat de dokter haar binnen roept. Hoewel ze erg vroeg is voor haar afspraak, hoeft ze niet lang te wachten tot ze haar naam hoort. De dokter staat in de deuropening en geeft haar een hand. Mevrouw herkent de dokter niet van de vorige keer, maar hij legt uit dat hij een arts in opleiding is en wel bij de operatie aanwezig was. Mevrouw reageert erg verbaasd en zegt: ‘Maar dokter, ik ben nog niet geopereerd.’ De arts vraagt naar haar naam en ziet dat zij niet mevrouw Lendemeijer is die hij had verwacht, maar mevrouw Langemeijer, die pas later aan de beurt is.
)FUWPPSCFFMEJOWPPSHBBOEFDBTVTIBEWPPSLPNFOLVOOFOXPSEFOBMTIFUQSPDFTWBO QBUJqOUJEFOUJ¾DBUJFWPMHFOTEFJOIFU[JFLFOIVJTHFTUFMEFSJDIUMJKOFO 7.4SJDIUMJKOFO HFWPMHEXBT%BOIBEEFBSUTOBNFMJKLNFWSPVXOBBSIBBSOBBNFOHFCPPSUFEBUVN HFWSBBHE ° FFO PQFO WSBBH JO QMBBUT WBO ´#FOU V NFWSPVX -FOEFNFJKFS µ +F WPPS LPNUIJFSNFFEBUEFQBUJqOUEnOLUIBBSOBBNUFIPSFO4PNTIPPSKFXBUKFWFSXBDIU UFIPSFO OFUBMTEBUKFTPNTMFFTUXBUKFEnOLUEBUFSTUBBU %FQSPDFEVSFWPPSQBUJqOUJEFOUJ¾DBUJFJTBMTWPMHU • %FQBUJqOUJEFOUJ¾DBUJFXPSEUVJUHFWPFSEPQCBTJTWBOUXFFJEFOUJ¾DBUJFNFUIPEFO OBBNFOHFCPPSUFEBUVN • %FQSPDFEVSFWBOJEFOUJ¾DBUJFJTBMTWPMHUWSBBHEFQBUJqOUOBBSEFWPMMFEJHFOBBN FOOBBSEFHFCPPSUFEBUVN PQFOWSBBH • *O EF DPNNVOJDBUJF NFU IVJTBSUTFO XPSEU HFCSVJLHFNBBLU WBO EF JEFOUJ¾DBUJF NFUIPEF ´OBBN FO HFCPPSUFEBUVNµ BBOHFWVME NFU IFU QBUJqOUOVNNFS JOEJFO CFLFOE
Veiligheid in de praktijk
407
Dezelfde naam, andere geboortedatum De heer Chen meldt zich aan de balie van algemene chirurgie. Het spreekuur is erg druk, de baliemedewerkster ziet de naam van de heer Chen staan en zet een vinkje achter zijn naam in de elektronische agenda. De chirurg ziet in zijn digitale lijst dat de heer Chen al aanwezig is en roept hem binnen. Hij vraagt naar de naam en geboortedatum van de heer. Nu blijkt dat het wel de juiste naam is, maar met een andere geboortedatum. Voor de baliemedewerkster was het een niet vaak voorkomende naam en zij vond het niet nodig ook naar de geboortedatum te vragen.
Telefonisch patiëntcontact 0QFFOQPMJLMJOJFLWFSMPPQUPPLWFFMDPOUBDUNFUQBUJqOUFOWJBEFUFMFGPPO)PFXFFU FFOWFSQMFFHLVOEJHF[FLFSEBU[JKEFKVJTUFQBUJqOUBBOEFMJKOIFFGU 8BUEPFU[FBMT [FFFOBOUXPPSEBQQBSBBUPGWPJDFNBJMUSFGU 8BUUFEPFOBMTFFOGBNJMJFMJEPGWSJFOE EFUFMFGPPOPQOFFNUFOCFMPPGUEFCPPETDIBQPWFSUFCSFOHFO %JU[JKOQPUFOUJFFMPOWFJMJHFTJUVBUJFTJOIFUDPOUBDUNFUEFQBUJqOU0PLIJFSNPFUFO QSPDFEVSFMFBGTQSBLFOPWFSHFNBBLUXPSEFO EJFEFQBUJqOUWFJMJHIFJE[PWFFMNPHF MJKLLVOOFOCPSHFO[POEFSEBU[FEFQBUJqOUWSJFOEFMJKLIFJEJOEFXFHTUBBO 7PPSFGGFDUJFWFDPNNVOJDBUJFUVTTFOIVMQWFSMFOFSTJTJOWFFM[JFLFOIVJ[FOCFMFJEWBTU HFTUFME [PBMTEF4#"33NFUIPEF [JFQBSBHSBBG "MTFSUFMFGPOJTDIDPOUBDUOPEJHJT UVTTFOEFQBUJqOUFOEF[PSHWFSMFOFS JTFFOEFFMWBOEF[FNFUIPEJFLPPLCSVJLCBBS • 4UFMKF[FMGWPPSOBBN GVODUJFFOXFML[JFLFOIVJT • $IFDLPGKFEFKVJTUFQFSTPPOTQSFFLU-BBUEFQFSTPPOEFOBBNIFSIBMFOFOWSBBH OBBSEFHFCPPSUFEBUVN FWFOUVFFMNFUIFUBESFTFOPGEFQPTUDPEF • /PFNEFSFEFOEBUKFCFMU • /PFNFWFOUVFMFXJK[JHJOHFOJOEFBGTQSBBL • /PFNEFDPOTFRVFOUJFTWPPSEFQBUJqOU#JKWPPSCFFME´6IFCUFFOBGTQSBBLCJKES +BOTTFOTPQKBOVBSJ EFBGTQSBBLWBOKBOVBSJWFSWBMUEBBSNFFµ • "MTFFOQBUJqOUOBBSEFQPMJLMJOJFLCFMU WSBBHKFOBBSEFOBBNFOHFCPPSUFEBUVN )FSIBBMEF[FHFHFWFOTWPPSEFQBUJqOU • 7BUEFWSBBHEJFEFQBUJqOUIFFGUTBNFOFOMFHEFWSBBHWBTUJOIFUEPTTJFS • -FH PPL WBTU XFMLF BGTQSBLFO KF NFU EF QBUJqOU IFCU HFNBBLU FO IFSIBBM EF BG TQSBBLWPPSEFQBUJqOU
Een leuke anekdote Mevrouw De Jong is slechtziend en slechthorend. Ze meldt zich aan de balie van het audiologisch centrum van het ziekenhuis, vergezeld van haar hulphond. Ze heeft de afsprakenbrief meegenomen en geeft deze samen met haar identiteitsbewijs aan de medewerker van de balie. De medewerkster begeleidt mevrouw naar de wachtkamer.
>>
408
>>
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Als mevrouw geroepen wordt door de audiologieassistente voor de gehoortest, staat haar hulphond op: hij is zo getraind dat hij reageert op haar naam.
Foto: Hiroyuki Takeda (CC BY-ND 2.0).
9.15.3
Privacy op de polikliniek
1BUJqOUWFJMJHIFJEHBBUPPLPWFSIFUCFTDIFSNFOWBOQBUJqOUHFHFWFOT;PSHFSWPPSEBU EF[FOJFUCFTDIJLCBBS[JKOWPPSPOCFWPFHEFO0QFFOQPMJLMJOJFLJTFSWFFMWFSLFFSWBO QFSTPOFO NFEFXFSLFST QBUJqOUFOFOIVOCFHFMFJEFST%BUCFUFLFOUEBUHFHFWFOT° EJHJUBMFJOGPSNBUJF NBBSPPLQBQJFSFOEPTTJFSTFOCSJFWFO°BMUJKEBGHFTDIFSNENPF UFO[JKO#JKFFOEJHJUBBMQBUJqOUFOEPTTJFSNPFUEFDPNQVUFSBMUJKEWFSHSFOEFME[JKO BMTFSOJFUNFFHFXFSLUXPSEU1BQJFSFONFUJOGPSNBUJFPWFSEFQBUJqOUNPHFOOPPJU POCFIFFSESPOETMJOHFSFOPGUPFHBOLFMJKL[JKOWPPSPOCFWPFHEFO )FUFFSTUFDPOUBDUWBOEFQBUJqOUPQEFQPMJLMJOJFLJTWBBLBBOEFCBMJF XBBSIJK[JDI NPFUNFMEFO/JFU[FMEFOJTEJUFFOESVLLFHBOHPGSVJNUFXBBSWFFMNFOTFO QBUJqO UFO CF[PFLFSTFONFEFXFSLFSTMPQFOPGBBOXF[JH[JKO7SBHFOEJFWPPSEFNFEFXFS LFSTIFFMHFXPPO[JKO LVOOFOWPPSFFOQBUJqOUHFWPFMJHPGNPFJMJKL[JKO&FOSPEFMJKO XBBSBDIUFSEFWPMHFOEFQBUJqOUEJFOUUFXBDIUFOJTHFFOHFMVJETTDIFSNWFFMWBOXBU FSHF[FHEXPSEU JTHPFEUFWFSTUBBOWPPSBOEFSFO%FNFEFXFSLFS[JUNFFTUBMNFUIFU HF[JDIUOBBSEFQBUJqOUFOOBBSEFNFOTFOEJFXBDIUFOJOEFSJK%FHF[JDIUTVJUESVL LJOHWBOEFNFEFXFSLFSLBOCPFLEFMFOTQSFLFO)FUJTCFMBOHSJKLEBUFFONFEFXFS LFS[JDIIJFSWBOCFXVTUJT)FUJTEFUBBLWBOEFNFEFXFSLFSFSWPPSUF[PSHFOEBUEF QBUJqOU[JDIWFJMJHFOCFTDIFSNEWPFMU&FOSVTUJHF WSJFOEFMJKLFFOSFTQFDUWPMMFCFOB EFSJOH PPLBMTIFUHFTQSFLOJFU[PHFNBLLFMJKLWFSMPPQU HFFGUEFQBUJqOUWFSUSPVXFO 0PHIFCCFOWPPSEFQSJWBDZWBOFFOQBUJqOUJTEBBSCJKWBO[FMGTQSFLFOE
9.15.4
Selectieve waarneming
*OEFFFSEFSFDBTVT/BBNTWFSXJTTFMJOHWFSXBDIUNFWSPVX-BOHFNFJKFSEBUEFEPLUFS IBBSTOFM[BMSPFQFOFOEFOLU[FEBUPPLUFIPSFO8FTQSFLFOWBOTFMFDUJFWFXBBSOF NJOHBMTXFIPSFOPG[JFOXBUXFWFSXBDIUFOUFIPSFOPGUF[JFO 7PMMFEJHWFSUSPVXFOPQKFFJHFOXBBSOFNJOHLBOMFJEFOUPUEFOLGPVUFO PPLCJK[PSH QSPGFTTJPOBMT+FIFSTFOFOIFCCFOEFOFJHJOHPNJOQBUSPOFOUFEFOLFOFOLVOOFOKF
Veiligheid in de praktijk
409
EBBSNFFPQIFUWFSLFFSEFCFFO[FUUFO%JUQSPDFTHFCFVSUPOCFXVTU"MTXFPOTEBUOJFU SFBMJTFSFO LBOEJUMFJEFOUPUGPVUFO.FFSIJFSPWFSJTUFMF[FOJOIPPGETUVL0NEF LBOTPQGPVUFOUFWFSLMFJOFOIFMQUIFUBMBMTKFKFFSWBOCFXVTUCFOUEgUIFUHFCFVSU "MTKFCJKWPPSCFFMEPOMBOHTJOFFOTJUVBUJFHFXFFTUCFOUXBBSCJKFFOQBUJqOUPQEFQP MJLMJOJFLPOXFMXFSEFOJOFFOSFBOJNBUJFTFUUJOHUFSFDIULXBN [VMKFBMTFFOBOEFSF QBUJqOU¿BVXWBMUBBOEFCBMJFXBBSTDIJKOMJKLFSHFSTDISJLLFOEBOBMTEBUOJFUHFCFVSE XBT+FJOUFSWFOUJFJTXBBSTDIJKOMJKLPPLBOEFST ;PBMTJOQBSBHSBBGHF[FHEJT HFCFVSUEFUSJBHFNFFTUBMEPPSEFWFSQMFFHLVOEJHFPG EPLUFSTBTTJTUFOUFPQEFQPMJLMJOJFL0QEBUNPNFOULSJKHKFWFFMJOGPSNBUJFPWFSEFQBUJqOU FOJTIFUCFMBOHSJKLEBUKFEFJOGPSNBUJFGFJUFMJKLXFFSHFFGU%JUCFHJOUNFUHPFEMVJTUFSFO OBBSXBUEFQBUJqOUPGWFSXJK[FSWFSUFMU;PSHEBUKFHFDPODFOUSFFSELVOUMVJTUFSFOFOOJFU BGHFMFJEXPSEUEPPSPNHFWJOHTHFMVJEPGEPPSEBUKFNFUNFFSEJOHFOUFHFMJKLFSUJKECF[JH CFOU%FXPPSELFV[F UPPOWBOFFOHFTQSFLFOMJDIBBNTUBBMLVOOFOLMFVSJOHHFWFOBBO GFJUFO XBBSEPPSEFQFSDFQUJFWBOIFUHFFOFSHF[FHEJTTUFSLLBOWFSBOEFSFO
Waarneming beïnvloed Een meisje met aanhoudende hoofdpijnklachten wordt door de huisarts verwezen naar de kinderarts. In de verwijsbrief schrijft de huisarts dat de moeder overbezorgd is en eist dat het kind door een kinderarts gezien wordt. Hij heeft bij het kind geen andere afwijkingen ontdekt. De moeder geeft aan dat het meisje ander gedrag vertoont dan een paar maanden geleden. De assistente van de huisarts verstuurt de verwijsbrief digitaal en vinkt aan dat er geen spoed bij zit. Als de moeder na drie weken nog geen oproep heeft voor de afspraak, belt zij zelf met de polikliniek. Ze is erg boos dat ze nog steeds geen afspraak heeft en wil per direct de dokter spreken. Intussen heeft de medewerkster aan de balie de verwijsbrief opgezocht en ziet zij de opmerking van de huisarts dat hij de moeder overbezorgd vindt.
;PXFMEFNFEFXFSLTUFSBBOEFCBMJFBMTEFLJOEFSBSUTIFFGUXFJOJHGFJUFMJKLFJOGPS NBUJF NBBSEFPQNFSLJOHWBOEFIVJTBSUTLBOFO[BMXBBSTDIJKOMJKLWBOJOWMPFE[JKO PQIVOSFBDUJFUFHFOPWFSEFNPFEFS)FULBO[JKOEBU[FEFNPFEFSTFSJFVTOFNFO IPFXFMEFIVJTBSUTEF[PSHFOEJFEFNPFEFSIFFGU OJFUEFFMU.JTTDIJFOPNEBU[FFFO WPPSCFFMELFOOFOXBBSCJKFFOHFLMFVSEFXBBSOFNJOHUPUFFOFSOTUJHJODJEFOUMFJEEF 0G[FHBBONFFJOEFCFMFWJOHWBOEFIVJTBSUTFOMBUFOWPPSEJUNFJTKFEFXBDIUUJKE HFMEFO[PBMTEJFFSJTWPPSOJFUTQPFEQBUJqOUFO )FUWPPSHBBOEFHFFGUBBOIPFCFMBOHSJKLIFUJTEBUXFVJUHBBOWBOGFJUFO"MTXFEJF POWPMEPFOEFIFCCFO JTIFUCFMBOHSJKLEBUXFFSWPPS[PSHFOEBUPO[FXBBSOFNJOH [P[VJWFSNPHFMJKLJTFOEFOLGPVUFOWPPSLPNFOXPSEFO#JKWFFMQPMJLMJOJFLFO[JKO EBBSPNTUSPPNTDIFNBµTPOUXJLLFMEEJFTUSVDUVVSHFWFOBBOEFUSJBHF%JUJTFFOCF MBOHSJKLIVMQNJEEFMPNEF[PSHWSBBHFO[PSHCFIPFGUFWBOEFQBUJqOUWBTUUFTUFMMFO )FUTUSPPNTDIFNBEXJOHUKFJOLMFJOFTUBQQFOUFEFOLFOFOCPVXUDPOUSPMFNPNFO UFOJOPN[PUFLPNFOUPUEFKVJTUF[PSHWSBBHWBOEFQBUJqOU
410
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
9.15.5
Laaggeletterdheid
-BBHHFMFUUFSEIFJELPNUJO/FEFSMBOECJK NJMKPFONFOTFOJOEFMFFGUJKEWBOUPU KBBSWPPS%JUCFUFLFOUEBU[JKCJKTMVJUFSTWBONFEJDJKOFO NBBSPPLQBUJqOUFOGPM EFSTOJFUHPFECFHSJKQFOFOIFUSJTJDPMPQFOOJFUUFIBOEFMFOWPMHFOTEFJOTUSVDUJFT &FO PQ EF OFHFO QBUJqOUFO JO EF MFFGUJKETDBUFHPSJF KBBS EJF PQ EF QPMJLMJOJFL LPNFO JTOJFUPGPOWPMEPFOEFJOTUBBUEFBEWJF[FOPQUFWPMHFOEJFIJKPG[JKNFFLSFFH PQQBQJFSPGWJBQBUJqOUFOQPSUBMT)JFSEPPSIFFGUMBBHHFMFUUFSEIFJEFFOPOHVOTUJHFG GFDUPQ IFUIFSTUFMWBO EFHF[POEIFJEWBOEFQBUJqOU
Uitleg medicatie niet goed begrepen De 3-jarige zoon van mevrouw Pieterse is voor oorklachten bij de dokter. De arts legt uit dat haar zoontje een oorontsteking heeft en schrijft vloeibare paracetamol voor tegen de pijn. Mevrouw Pieterse haalt het drankje op bij de apotheek. De apothekersassistente legt uit dat ze haar zoontje drie keer per dag vijf milliliter moet geven en geeft een maatkopje mee. De apothekersassistente vraagt of mevrouw Pieterse nog vragen heeft. Mevrouw Pieterse weet niet welke vragen ze moet stellen en zegt dat ze alles begrijpt. Eenmaal thuis leest mevrouw Pieterse de bijsluiter. Door de ingewikkelde termen en grote hoeveelheid tekst begrijpt ze de informatie niet goed. Ze vult het maatkopje en giet de vloeistof in het pijnlijke oor van haar zoon. Bron: Fransen, Stronks & Essink-Bot (2011).
7PMHFOT EF 8FU PQ EF HFOFFTLVOEJHF CFIBOEFMJOHTPWFSFFOLPNTU 8(#0 [JKO BMMF [PSHWFSMFOFSTWFSQMJDIUIVOQBUJqOUFOPQFFOEVJEFMJKLFXJK[FJOUFMJDIUFOPWFSIVO HF[POEIFJETUPFTUBOE PWFSPOEFS[PFLFO CFIBOEFMJOHFOFOFWFOUVFMFBMUFSOBUJFWFO 0NIJFSBBOUFLVOOFOWPMEPFOJTIFUCFMBOHSJKLEBUEF[PSHWFSMFOFSXFFUJOIPFWFSSF EFQBUJqOUJOTUBBUJTEFJOGPSNBUJFEJFIJKLSJKHUFDIUUFCFHSJKQFO %FNFEFXFSLFSTWBOEFQPMJLMJOJFL[JKOWBBLEFFFSTUFOEJFDPOUBDUIFCCFONFUEFQB UJqOU;FIFCCFOIJFSNFFFFOCFMBOHSJKLFSPMCJKEFTJHOBMFSJOHWBOMBBHHFMFUUFSEIFJE .FOTFOEJFQSPCMFNFOFSWBSFOCJKIFUCFHSJKQFOWBOUBBM [JKONFFTUBMIFFMHPFEJOIFU WFSNJKEFOWBOFFOTJUVBUJFXBBSCJKEJUBBOIFUMJDIU[PVLPNFO)FUJTWBOHSPPUCFMBOH EBUEFJOGPSNBUJFEVTEBOJHBBOHFCPEFOXPSEUEBUEFQBUJqOUEF[FLBOCFHSJKQFO )FU6.$6USFDIUIFFGUTBNFONFU4UJDIUJOH-F[FO4DISJKWFOIFUJOJUJBUJFGHFOPNFO UPUIFUPOUXJLLFMFOWBOEFUPPMLJU(F[POEF5BBM%F[FCJFEUJOGPSNBUJFPNMBBHHFMFUUFSE IFJECJKQBUJqOUFOTOFMUFLVOOFOIFSLFOOFO&FOPOEFSEFFMWBOEF[FUPPMLJUJTEF)FS LFOOJOHTXJK[FS FFOIVMQNJEEFMPNEFTJHOBMFOWBOMBBHHFMFUUFSEIFJEUFIFSLFOOFO %FWPMHFOEFVJUTQSBLFOFOTJHOBMFO PQHFOPNFOJOEFUPPMLJU LVOOFOXJK[FOPQMBBH HFMFUUFSEIFJE • ´%BUGPSNVMJFSWVMJLUIVJTXFMJOµ • ´*LCFONJKOMFFTCSJMWFSHFUFOµ • ´,VOUVEJUWPPSNJKJOWVMMFO *LTDISJKG[PPOMFFTCBBSµ
Veiligheid in de praktijk
411
• *FNBOEOFFNUFFOWPVEJHFGPSNVMJFSFONFFOBBSIVJT • *FNBOEIFFGU[JKONFEJDJKOFOOJFUPGPOKVJTUJOHFOPNFO • *FNBOEWFSTDIJKOUNFFSNBMFOOJFUPGOJFUPQUJKECJKFFOBGTQSBBL
9.15.6
Hygiëne op de polikliniek
)ZHJqOJTDI XFSLFO FO IFU WPPSLwNFO WBO JOGFDUJFT [JKO WBO HSPPU CFMBOH )ZHJ FOJTDIXFSLFOCFHJOUCJKEFNFEFXFSLFSTFOCJKQFSTPPOMJKLFIZHJqOF*OWFFM[JF LFOIVJ[FO [JKO IJFS BGTQSBLFO PWFS HFNBBLU %F BGTQSBLFO LVOOFO IFU WPMHFOEF CFUSFGGFO • 1SPUPDPMWPPSIBOEIZHJqOFXPSEUHFWPMHE • (FFOTJFSBEFOESBHFO LMFJOFLFUUJOHJTWBBLXFMUPFHFTUBBO • "SNFO[JKOPOCFEFLU LMFEJOHLPNUOJFUPOEFSIFUVOJGPSNVJU • 8POEKFT[JKOBGHFEFLU • )BOETDIPFOFOESBHFOCJKNPHFMJKLDPOUBDUNFU CFTNFU QBUJqOUFONBUFSJBBM • (FCSVJLUJOTUSVNFOUBSJVN OJFUEJTQPTBCMF OBBSTUFSJMJTBUJFBGEFMJOHWPPSSFJOJHJOH FOEFTJOGFDUJF • 7PPSSBEFO JO WFSCBOELBSSFO FO JO EF VOJUT WBO CFIBOEFMLBNFST [JKO NBYJNBBM HFWVMEUPUXFFLWPPSSBBE • 1FS QBUJqOU XPSEU FFO TDIPPO MBLFO PG OJFVX TUVL QBQJFS HFCSVJLU PQ EF POEFS [PFLTUBGFMPGIFUPOEFS[PFLTCFE &ML[JFLFOIVJT[BMEBBSOBBTUFJHFOBGTQSBLFOIFCCFOFOBGTQSBLFOEJFPQTQFDJ¾FLF QBUJqOUFOHSPFQFO[JKOUPFHFTQJUTU 1BUJqOUFO LVOOFO FDIUFS PPL FFO CFTNFUUJOHTSJTJDP WPSNFO WPPS IFU [JFLFOIVJT %FOLBBOQBUJqOUFOEJFJOFFOCVJUFOMBOET[JFLFOIVJTPQHFOPNFO[JKOHFXFFTU FFO WFFIPVEFSJKIFCCFOPGJODPOUBDU[JKOHFXFFTUNFUCFTNFUUFQBUJqOUFO #JKFMLCF[PFLBBOEFQPMJLMJOJFLNPFUFOQBUJqOUFOEBBSPNHFXF[FOXPSEFOPQEFDSJ UFSJBEJFHFIBOUFFSEXPSEFOPNCFTNFUUJOHUFHFOUFHBBO7FFM[JFLFOIVJ[FOIFCCFO PQ QPMJLMJOJFLFO QPTUFST PQHFIBOHFO NFU EBBSPQ EF SJTJDPGBDUPSFO "MT FFO QBUJqOU FFO WBO EF WSBHFO NFU ´KBµ LBO CFBOUXPPSEFO XPSEU IFN HFWSBBHE EJU UF NFMEFO BBOEFCBMJFFOXPSEUFFOWPMMFEJHF#3.0BOBNOFTF #3.0 CJK[POEFSSFTJTUFOUNJ DSPPSHBOJTNF CJKWPPSCFFME.34" BGHFOPNFO0PLCJKQBUJqOUFOEJFOBIVOCF[PFL BBOEFQPMJLMJOJFLPQHFOPNFOXPSEFOPQFFOWFSQMFFHBGEFMJOH XPSEUFFOWPMMFEJHF #3.0BOBNOFTFBGHFOPNFO
Literatuur en websites #PFS +EF 'PVUHFNBBLU )FSTUFMFOWFSUFM/VSTJOH
#PFS +EF 'PVUJOEFVJUWPFSJOH/VSTJOH
#PFS +EF 7BMMFO FFOHFWBMBQBSU/VSTJOH
$SPOJO $.( 'JWFZFBSTPGMFBSOJOHGSPNBOBMZTJTPGDMJOJDBMPDDVSSFODFTJOQFEJBUSJD DBSFVTJOHUIF-POEPO1SPUPDPM)FBMUIDBSF2VBSUFSMZ TQFDJBM
$SPTLFSSZ 1 $PTCZ ,4 4DIFOLFM 4. 8FBST 3- SFE 1BUJFOU TBGFUZ JO FNFSHFODZ NFEJDJOF1IJMBEFMQIJB 1"8PMUFST,MVXFS-JQQJODPUU8JMMJBNT8JMLJOT
412
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
%SBZDPUU 5 4JCBOEB 5 0XFO - "LBOEF 7 8JOUFS $ 3FBEJOH 4 FB %PFTUSBJOJOHJO PCTUFUSJDFNFSHFODJFTJNQSPWFOFPOBUBMPVUDPNF #+0(
&MMJT % $SPGUT +' )VOU -1 3FBE . 'PY 3 +BNFT . )PTQJUBM TJNVMBUJPODFOUFS BOEUFBNXPSLUSBJOJOHGPSFDMBNQTJBNBOBHFNFOUBSBOEPNJ[FEDPOUSPMMFEUSJBM0CTUFUSJDT BOE(ZOFDPMPHZ
&VMEFSJOL ' )FFSFO 5+ ,OPPL %- -JHIUIBSU (+ *OMFJEJOHHFSPOUPMPHJFFOHFSJBUSJF )PVUFO#PIO4UB¿FVWBO-PHIVN ((;/FEFSMBOE %FLSBDIUFOHFCVOEFME WJTJFEPDVNFOU "NFSTGPPSU((;/FEFSMBOE (SBTTP #$ (FOFTU 3 +PSEBO $8 #BUFT %8 6TFPGDIBSUBOESFDPSESFWJFXTUP EFUFDUNFEJDBUJPOFSSPSTJOBTUBUFQTZDIJBUSJDIPTQJUBM1TZDIJBUSJD4FSWJDFT
)BOSBUI $ 7BO'0/"OBBS7*./VSTJOH
)BSNTFO . (JFTFO 1 .BSUJKO - .FUUFT 5I 7FSTUBQQFO 8 /JKIVJTWBOEFS4BOEFO 3 FB 1BUJqOUWFJMJHIFJEJOEF/FEFSMBOETFFFSTUFMJKOT[PSHBOOP/JKNFHFO*2IFBMUIDBSF5F EPXOMPBEFOWJBXXXJRIFBMUIDBSFOM )VHIFT 3( SFE 1BUJFOU TBGFUZ BOE RVBMJUZ BO FWJEFODFCBTFE IBOECPPL GPS OVSTFT ")32 1VCMJDBUJPO/P 3PDLWJMMF .%"HFODZGPS)FBMUIDBSF3FTFBSDIBOE2VBMJUZ XXX BISRHPWRVBMOVSTFTIECL ,BVTIBM 3 #BUFT %8 -BOESJHBO $ .D,FOOB ,+ $MBQQ .% 'FEFSJDP ' FB .FEJDB UJPOFSSPSTBOEBEWFSTFESVHFWFOUTJOQFEJBUSJDJOQBUJFOUT+"."
,MVJKWFS # 1BUJqOUWFSXJTTFME/VSTJOH
,MVJKWFS # 'PVUNFUNPS¾OF/VSTJOH
,PSOF % 0QFSBUJFJOCFFME.FEJTDI$POUBDU
-BOEFMJKLF)VJTBSUTFO7FSFOJHJOH )BOESFJLJOHQBUJqOUWFJMJHIFJE6USFDIU-BOEFMJKLF)VJTBSU TFO7FSFOJHJOH -JNCVSH -$. #FSH .+WBOEFO )PFTUBBUIFUNFUEFQBUJqOUWFJMJHIFJE $PODMVTJF ;PSHCBMBOT#JMUIPWFO3*7. .BTMPWJU[ 4 #BSLBJ ( -FTTJOH +# ;JW " .BOZ " 3FDVSSFOUPCTUFUSJDNBOBHFNFOU NJTUBLFTJEFOUJ¾FECZTJNVMBUJPO0CTUFUSJDTBOE(ZOFDPMPHZ
1FEJBUSJDQBUJFOUTBGFUZLFFQJOHDIJMESFOTBGFJOUIFIPTQJUBM /FX)BWFO $5:BMF/FX)BWFO )PTQJUBM 1FFUFST . -BOHFMBBO . ,PL * 8BHOFS $ 1BUJqOUWFJMJHIFJE JO EF HFFTUFMJKLF HF[POE IFJET[PSHFOWFSTMBWJOHT[PSH&FOFFSTUFWFSLFOOJOHOBBS[PSHHFSFMBUFFSEFPOCFEPFMEFTDIBEF6USFDIU 5SJNCPTJOTUJUVVU/*7&- 4FYUPO +# )PM[NVFMMFS $( 1SPOPWPTU 1+ 5IPNBT &+ .D'FSSBO 4 /VOFT + FB 7BSJBUJPOJODBSFHJWFSQFSDFQUJPOTPGUFBNXPSLDMJNBUFJOMBCPSBOEEFMJWFSZVOJUT+PVSOBMPG 1FSJOBUPMPHZ
4JNQTPO ,3 +BNFT %$ ,OPY (& /VSTFQIZTJDJBO DPNNVOJDBUJPO EVSJOH MBCPS BOECJSUIJNQMJDBUJPOTGPSQBUJFOUTBGFUZ+PVSOBMPG0CTUFUSJD (ZOFDPMPHJD BOE/FPOBUBM/VSTJOH
4QJFLFS 1 %FWJUBBMCFESFJHEFQBUJqOU#JK[JKO 4UBSSF $ WBO EFS #PT#PPO " WBO EFO 5VJKO : WBO EFS .BBT * .PMFOEJKL ") 0GGSJOHB . FB .VMUJEJTDJQMJOBJSFBBOQBLWBOQBUJqOUWFJMJHIFJEPQEFLJOEFSJOUFOTJWFDBSF /FEFSMBOET5JKETDISJGUWPPS(FOFFTLVOEF
5IF+PJOU$PNNJTTJPO 1SFWFOUJOHJOGBOUEFBUIBOEJOKVSZEVSJOHEFMJWFSZ 4FOUJOFM&WFOU"MFSU OS 0BLCSPPL5FSSBDF *-5IF+PJOU$PNNJTTJPO 7FMEF /WBOEFS 4USJDLFS #)$I 1PMT )"1 FB &GGFDUWBONFEJDBUJFSFEVDUJFPQIFUWBM SJTJDPWBOHFSJBUSJTDIFQBUJqOUFO3PUUFSEBN&SBTNVT.$ BGEFMJOH*OUFSOF(FOFFTLVOEF TFDUJF (FSJBUSJF 7FSCFUFSUSBKFDUIBMWFFSUNFEJDBUJFJODJEFOUFO 5W7POMJOF EFDFNCFS 8JFNBOO - .FWJVT 3 ;FFNBO (( 7FJMJHJODJEFOUNFMEFOJOEFPCTUFUSJF/FEFS MBOET5JKETDISJGUWPPS0CTUFUSJFFO(ZOBFDPMPHJF 8PSME "MMJBODF GPS 1BUJFOU 4BGFUZ 8)0 TVSHJDBM TBGFUZ DIFDLMJTU BOE JNQMFNFOUBUJPO NBOVBM (FOoWF 8PSME )FBMUI 0SHBOJ[BUJPO XXXXIPJOUQBUJFOUTBGFUZTBGFTVSHFSZTT@ DIFDLMJTUFOJOEFYIUNM ;FFNBO (( 1BUJFOUTBGFUZJOPCTUFUSJDT&VSPQFBO$MJOJDTJO0CTUFUSJDTBOE(ZOBFDPMPHZ
Veiligheid in de praktijk
413
;XBSU %- 4UFFSOFNBO ") 3FOTFO &-WBO ,BMLNBO $+ 7FSIFJK 5+ 'FBTJCJMJUZ PGDFOUSFCBTFEJODJEFOUSFQPSUJOHJOQSJNBSZIFBMUIDBSFUIF41*&(&-TUVEZ#.+2VBMJUZ 4BGFUZ
Websites XXXHFOFFTNJEEFMFOCVMMFUJOOM XXXHH[OFEFSMBOEOM XXXNFEJDBUJFWFJMJHIFJEJOGPXFCTJUFTOW[B@SFNFEJFEPDTIBSN@SBQQPSU@QEG XXXQMBUGPSNPVEFSFO[PSHOMVQMPBET¾MFTHVJEFMJOFTWBMJODJEFOUFOCJKPVEFSFOQSFWFOUJFWBOQEG XXXSJWNOMETSFTPVSDF PCKFDUJE SJWNQUZQF PSHEJTQPTJUJPO JOMJOFOT@OD XXXWFJMJHF[PSHJFEFST[PSHOM XXXWNT[PSHOM@MJCSBSZXFC@@QSBLUJKLHJET@LXFUTCBSF@PVEFSFOQEG XXXWNT[PSHOMUIFNBTNFEJDBUJFWFSJ¾DBUJF
Paragraaf 9.2 $BSBZPO 1 (STFT "1 " IVNBO GBDUPST FOHJOFFSJOH DPODFQUVBM GSBNFXPSL PG OVSTJOH XPSLMPBE BOE QBUJFOU TBGFUZ JO JOUFOTJWF DBSF VOJUT *OUFOTJWF BOE $SJUJDBM $BSF /VSTJOH
Paragraaf 9.3 #PFS . EF #SBOEPO #SBWP #SVJOTNB ( /JFSJDI " )PPHFOEPPSO .& 7JOLFO FO DPNNVOJDFSFOIPVEUIFUUFBNTDIFSQ.FEJTDI$POUBDU (BXBOEF " )FUDIFDLMJTUNBOJGFTU°PWFSEFKVJTUFNBOJFSWBOXFSLFO"NTUFSEBN/JFVXF [JKET *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJE[PSH 5PF[JDIU0QFSBUJFG1SPDFTPOEFS[PFLOBBSIFUQFSPQF SBUJFWFUSBKFDUWBOIFUPQFSBUJFGQSPDFTJOBMHFNFOFFOBDBEFNJTDIF[JFLFOIVJ[FO4UBOEBBS EJTBUJFPONJTCBBSWPPSSJTJDPWFSNJOEFSJOHJOIFUPQFSBUJFGQSPDFT *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJE[PSH 5PF[JDIU0QFSBUJFG1SPDFTPOEFS[PFLOBBSIFUQFSPQF SBUJFWFUSBKFDUWBOIFUPQFSBUJFGQSPDFTJOBMHFNFOFFOBDBEFNJTDIF[JFLFOIVJ[FO1PTUPQFSB UJFWF[PSHJO[JFLFOIVJ[FOPQPOEFSEFMFOWPMEPFOEF NBBSLFOUOPHUFWFFMSJTJDPµ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
Paragraaf 9.4 %FMGPT .' 0OUXJLLFMJOHJOWPHFMWMVDIU%FFM F IFS[JFOFESVL "NTUFSEBN1FBSTPO ,BVTIBM 3 #BUFT %8 -BOESJHBO $ .D,FOOB ,+ $MBQQ .% 'FEFSJDP ' FB .FEJDB UJPOFSSPSTBOEBEWFSTFESVHFWFOUTJOQFEJBUSJDJOQBUJFOUT+"."
414
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
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ebsites IUUQXFUUFOPWFSIFJEOM#8#3WPMMFEJHHFMEJHIFJETEBUVN@#PFL@5JUFM@ "GEFMJOH 8FU FO SFHFMHFWJOH #VSHFSMJKL 8FUCPFL #PFL BGEFMJOH %F PWFSFFOLPNTU JO[BLFHFOFFTLVOEJHFCFIBOEFMJOH XXXNJKO[PSHWFJMJHOMLBBSUQBUJFOUFO .JKO;PSH7FJMJH
XXXWNT[PSHOM *OEFEJHJUBMFFEJUJF[JKOOPHNFFSMJUFSBUVVSFOXFCTJUFTPQHFOPNFO
Paragraaf 9.5 +BOTTFO 1" ,MFJO .$ )BSSJT 4+ 4PPMTNB + 4FZNPVS -$ 4JOHMFSPPNNBUFSOJUZ DBSFBOEDMJFOUTBUJTGBDUJPO#JSUI
;XFMMJOH & 1IJMMJQT $3 'BNJMZDFOUFSFENBUFSOJUZDBSFJOUIFOFXNJMMFOOJVNJTJU SFBMPSJTJUJNBHJOFE +PVSOBMPG1FSJOBUBM/FPOBUBM/VSTJOH
Websites IUUQTBMTHOMQPFU IUUQTNPFUDVSTVTOM XXXDCTOM XXXFVSPQFSJTUBUDPN XXXKBXBOJOM XXXLOPWOM XXXQBOEGDPNES@QIJMMJQTIUN XXXQFSJOBUBMFBVEJUOM TUJDIUJOH1FSJOBUBMF"VEJU/FEFSMBOE XXXSFBOJNBUJFSBBEOM
Paragraaf 9.6 8FSLHSPFQ,XBMJUFJUTJOEFMJOH4QPFEFJTFOEF)VMQ 3BQQPSUBHFXFSLHSPFQ,XBMJUFJUTJOEFMJOH 4&) 4QPFEFJTFOEF IVMQ WBOVJU FFO TUFWJHF CBTJT #FTDIJLCBBS PQ XXXWFJMJHF[PSHJFEFST[PSHOM TDSJWPBTTFUQIQ JE Websites over de opvang van trauma’s XXXFSDFEV XXXOBFNUPSHIPNFBTQY
Paragraaf 9.7 "MFXJKOTF4QJFSJOHT $ 7FSMBOHFO 3 7BOPVUOBBSJOIPTQJUBMSFBOJNBUJF[PSH$PSEJBBM #BHHFO 7+. &YUFS 1WBO 4UFFH (+WBOEFS (FTUSVDUVSFFSEFPWFSESBDIUTNFUIPEFO WPPSBNCVMBODF[PSHWFSMFOFST "NCVMBODF[PSH
Veiligheid in de praktijk
415
#BLLFS . )FZDPQUFO)BN $WBO 1SPBDUJWF/VSTJOH,MJOJTDISFEFOFSFOJO[FTTUBQ QFO%FO)BBH#PPN-FNNB (BCB %. )PXBSE 4, 4NBMM 4% 4JUVBUJPO BXBSFOFTT JO BOFTUIFTJPMPHZ )VNBO 'BDUPST ,PIO -5 $PSSJHBO +. %POBMETPO .4 SFE 5PFSSJTIVNBO#VJMEJOHBTBGFSIFBMUI TZTUFN8BTIJOHUPO %$*OTUJUVUFPG.FEJDJOF /BUJPOBM"DBEFNJFT1SFTT ,XBOU -EF ´8FXFSLFOTBNFOBBOIFUCFTUFWPPSEFQBUJqOUµ.FEJTDI$POUBDU 3BMM . %JFDLNBOO 1 &SSPSTJONFEJDJOF QBUJFOUTBGFUZBOEIVNBOGBDUPST IVNBO QFSGPSNBODFBOEQBUJFOUTBGFUZ*O3%.JMMFS SFE
.JMMFSµTBOFTUIFTJB FESVL 1IJMBEFMQIJB &MTFWJFS$IVSDIJMM-JWJOHTUPOF 7FME $JOµU &YUFS 1WBO 3PNCPVUT . 7JTTFS .EF 7PT 3EF -FMJFWFME , FB -BO EFMJKL1SPUPDPM"NCVMBODF[PSH7FSTJF"NCVMBODF[PSH/FEFSMBOE/FEFSMBOETF7FSFOJHJOHWBO .FEJTDI.BOBHFST"NCVMBODF[PSH77/"NCVMBODF[PSH 7FSMBOHFO 3 "MFXJKOTF4QJFSJOHT $ )PSTUJOH . 4BNFOWBUUJOH(SFO[FMPPTTJNVMBUJF POEFSXJKT6OJFLTBNFOXFSLJOHTQSPKFDU6.$6USFDIU 3"76FO.&54$FOUFS$SJUJDBM$BSF Websites XXXBNCVMBODF[PSHOM XXXNFUTDFOUFSOM XXXSBWVOM
Paragraaf 9.9 Websites Algemeen XXXEKJOM0SHBOJTBUJF0SHBOJTBUJFTUSVDUVVS%JSFDUJF'PSFOTJTDIF;PSHJOEFYBTQY XXXGPSFOTJTDIF[PSHOM XXXUCTOFEFSMBOEOM XXXWFSMPGBEWJFTDPMMFHFOMWFSMPGWFSMPGUPFUTJOH Specifiek over de Rooyse Wissel XXXMJNCVSHOMHFOFSBMFSFQFUJUJFWPPSUPOFFMTUVLEFSPPZTFXJTTFM XXXEFSPPZTFXJTTFMOM XXXEFSPPZTFXJTTFMOMNFEJB01&/)&*%#*//&/(&4-05&/)&*%%384&15&.#&3QEG Taxatie-instrumenten '".XXXIPFWFOLMJOJFLOMEPDTGBNGBDUTIFFUGBNFOHMJTIKVOFQEG TGWSTO )$37XXXIPFWFOLMJOJFLOMEPDTIDSWGBDUTIFFUIDSW@OMBQEG TGWSTO 4"130'XXXIPFWFOLMJOJFLOMEPDTTBQSPGGBDUTIFFUTBQSPGTFQUFNCFSOFEFSMBOETQEG TGWSTO 4UBUJD4UBCMF"DVUF 44" XXXIPFWFOLMJOJFLOMEPDTTUBUJDTUBCMFBDVUFGBDUTIFFUTUBUJDTUBCMF BDVUF'#"QEG TGWSTO Overig XXXZPVUVCFDPNXBUDI W @H@%L-7P LPSUFVJUMFHPWFSUCT PPLWPPSNCPWFSQMFFHLVOEJHFO IFMEFS
XXXZPVUVCFDPNXBUDI W 7TRNSBL FFO¾MNQKFWBO1BMJFSXBBSFFOQTZDIJBUFSHFWPMHE XPSEUEPPSEFEBHFOVJUMFHHFFGUPWFS[JKOXFSL
Paragraaf 9.10 /FEFSMBOETF 7FSFOJHJOH WPPS ,MJOJTDIF (FSJBUSJF 3JDIUMJKO 1SFWFOUJF WBO WBMJODJEFOUFO CJK PVEFSFO"MQIFOBBOEFO3JKO7BO;VJEFO$PNNVOJDBUJPOT
416
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
0MJWFS % #SJUUPO . 4FFE 1 .BSUJO '$ )PQQFS ") %FWFMPQNFOUBOEFWBMVBUJPO PGFWJEFODFCBTFESJTLBTTFTTNFOUUPPM 453"5*': UPQSFEJDUXIJDIFMEFSMZJOQBUJFOUTXJMMGBMM DBTFDPOUSPMBOEDPIPSUTUVEJFT#SJUJTI.FEJDBM+PVSOBM 0MJWFS % 1BQBJPBOOPV " (JBOHSFHPSJP - 5IBCBOF - 3FJ[HZT , 'PTUFS (" "TZT UFNBUJDSFWJFXBOENFUBBOBMZTJTPGTUVEJFTVTJOHUIF453"5*':UPPMGPSQSFEJDUJPOPGGBMMTJO IPTQJUBMQBUJFOUTIPXXFMMEPFTJUXPSL "HFBOE"HFJOH
Paragraaf 9.11 Websites XXXEFIPPHTUSBBUOMPSHBOJTBUJFOJFVXTBSDIJFGEFIPPHTUSBBUJTWNTHFDFSUJGJDFFSE76* 7-$4NX XXXNFFUJOTUSVNFOUFO[PSHOM XXXSFWBMJEBUJFOM XXXSFWBMJEBUJFOMSFWBMJEBUJFOFEFSMBOEQSPKFDUFOBGHFSPOEFQSPKFDUFOSFWBMJEBUJFFQE 3FWBMJEBUJF /FEFSMBOE 6USFDIU
Paragraaf 9.12 $POSBEJ . 'PVUFOWBOIVJTBSUTFO(SPOJOHFOTO )BSNTFO . (JFTFO 1 .BSUJKO - .FUUFT 5I 7FSTUBQQFO 8 /JKIVJTWBOEFS4BOEFO 3 FB 1BUJqOUWFJMJHIFJEJOEF/FEFSMBOETFFFSTUFMJKOT[PSHBOOP/JKNFHFO*2IFBMUIDBSF5F EPXOMPBEFOWJBXXXJRIFBMUIDBSFOM Website XXXIFOXPSHBSDIJFGWPMMFEJHJEQBUJOUWFJMJHIFJEIUNM
Paragraaf 9.15 'SBOTFO .1 4USPOLT , &TTJOL#PU .- (F[POEIFJETWBBSEJHIFEFO TUBOE WBO [BLFO "NTUFSEBN6OJWFSTJUFJUWBO"NTUFSEBN BGEFMJOH4PDJBMF(FOFFTLVOEF
Bijlagen
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
Bijlage 1 Beslisboom na incident – checklist voor leidinggevenden
8FSLEFCPPNBGWPPSJFEFSFNFEFXFSLFSEJFCJKIFUJODJEFOUCFUSPLLFOXBT
Systeemfalen
Bron: naar de Incident Decision Tree van de National Patient Safety Agency.
Bijlage 2 Enkele websites over patiëntveiligheid
Nederland XXXDCPOM
$#0JNQBDU
XXXEFNFEJTDITQFDJBMJTUOM
'FEFSBUJF.FEJTDI4QFDJBMJTUFO
XXXJH[OM
*OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH
XXXOGVOM
/FEFSMBOETF'FEFSBUJFWBO6OJWFSTJUBJS.FEJTDIF $FOUSB
XXXOQDGOM
1BUJqOUFOGFEFSBUJF/1$'
XXXOW[[JFLFOIVJ[FOOM
/FEFSMBOETF7FSFOJHJOHWBO;JFLFOIVJ[FO
XXXPOEFS[PFLQBUJFOUWFJMJHIFJEOM
0OEFS[PFLTDFOUSVN4BGFUZ1BUJFOUT°/*7&-FO &.(0 76ND
XXXPOEFS[PFLTSBBEOM
0OEFS[PFLTSBBEWPPS7FJMJHIFJE
XXXQBUJFOUWFJMJHIFJEOM
,FOOJTDFOUSVN1BUJqOUWFJMJHIFJE 6.$6USFDIU
XXXUOPOM
5/01SFWFOUJFFO;PSHFO5/0*OUFHSBMF7FJMJHIFJE JOEF;PSH
XXXWFJMJHIFJETLVOEFOM
/FEFSMBOETF7FSFOJHJOHWPPS7FJMJHIFJETLVOEF
XXXWFOWOOM
7FSQMFFHLVOEJHFO7FS[PSHFOEFO/FEFSMBOE
XXXWNT[PSHOM
7.4;PSH
XXX[PONXOMQBUJFOUWFJMJHIFJE
;PO.X°QSPHSBNNB7FJMJHIFJEJOEF;PSH
Groot-Brittannië XXXBCEOBDVLJQSD
*OEVTUSJBM1TZDIPMPHZ3FTFBSDI$FOUSF 6OJWFSTJUZ PG"CFSEFFO
XXXOQTBOITVL
/BUJPOBM1BUJFOU4BGFUZ"HFODZ
XXXQBUJFOUTBGFUZVDMBDVL
$MJOJDBM3JTL6OJU 6OJWFSTJUZ$PMMFHF-POEPO
Australië XXXBQTGOFUBV
"VTUSBMJBO1BUJFOU4BGFUZ'PVOEBUJPO
>>
Bijlagen
421
Canada
>>
XXXJTNQPSH
*OTUJUVUFGPS4BGF.FEJDBUJPO1SBDUJDFT
XXXQTOFUBISRHPW SFTPVSDFBTQY SFTPVSDF*%
$BOBEJBO1BUJFOU4BGFUZ%JDUJPOBSZ
Verenigde Staten IUUQDRQJXJTDFEVTFJQTNBJOIUN
6OJWFSTJUZPG8JTDPOTJO UPFMJDIUJOH4&*14NPEFM
XXXBISRHPW
"HFODZGPS)FBMUIDBSF3FTFBSDIBOE2VBMJUZ
XXXJIJPSH
*OTUJUVUFGPS)FBMUIDBSF*NQSPWFNFOU
XXXKPJOUDPNNJTTJPOPSH
5IF+PJOU$PNNJTTJPO
XXXLBJTFSQFSNBOFOUFPSH
,BJTFS1FSNBOFOUF
XXXOQTGPSH
/BUJPOBM1BUJFOU4BGFUZ'PVOEBUJPO
XXXOVSTJOHXPSMEPSH
"NFSJDBO/VSTFT"TTPDJBUJPO
XXXQBUJFOUTBGFUZWBHPW
7FUFSBOT"GGBJST/BUJPOBM$FOUFSGPS1BUJFOU4BGFUZ
XXXTPSSZXPSLTOFU
0NHBBONFUQBUJqOUFOOBIFUNBLFOWBOGPVUFO
XXXTVSWJWJOHTFQTJTPSH
4VSWJWJOH4FQTJT$BNQBJHO 7FSFOJHEF4UBUFO
XXXXFCNNBISRHPW
")328FC.PSCJEJUZ.PSUBMJUZ3PVOET
Internationaal
XXXCBEEFTJHOTDPNJOEFYIUNM
7PPSCFFMEFOWBOTMFDIUFPOUXFSQFOVJUIFU EBHFMJKLTMFWFO
XXXJOUFSOBUJPOBMGPSVNCNKDPN
*OUFSOBUJPOBM'PSVNPO2VBMJUZ4BGFUZJO )FBMUIDBSF
XXXJTRVBPSH
5IF*OUFSOBUJPOBM4PDJFUZGPS2VBMJUZJO)FBMUI$BSF
XXXTBGFSIFBMUIDBSFDPN
-FWFSUJOUFSOBUJPOBBMQSPEVDUFOFOEJFOTUFOPNEF QBUJqOUWFJMJHIFJEUFWFSCFUFSFO
XXXXIPJOUQBUJFOUTBGFUZ
8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO 8)0 °1BUJFOU4BGFUZ
XXXXIPJOUQBUJFOUTBGFUZ JNQMFNFOUBUJPOUBYPOPNZFO
8)0°*OUFSOBUJPOBM$MBTTJ¾DBUJPOGPS1BUJFOU 4BGFUZ
Bijlage 3 Werkblad voor het analyseren van incidenten
%F[F¾HVVSJTPPLUFEPXOMPBEFOJOEFEJHJUBMFFEJUJFWBO1BUJqOUWFJMJHIFJEJOEFWFS QMFFHLVOEF
WERKBLAD VOOR HET ANALYSEREN VAN INCIDENTEN WAT IS ER GEBEURD? WAT IS HET PROBLEEM? BESCHRIJF KORT EN KRACHTIG DE MELDING.
MAAK EEN TIJDLIJN VAN HET INCIDENT. ONDERSCHEID OORZAAK -> GEVOLG.
LEG DE FOCUS. WAT IS HET WERKELIJKE INCIDENT?
WAT WAS ANDERS DAN ANDERS? WELKE FACTOREN WAREN VAN INVLOED ZODAT HET INCIDENTKON GEBEUREN (BEINVLOEDENDE FACTOREN)? Invloeden van buitenaf? s Stroomstoring buiten het pand? s Brand? Blikseminslag? s Stakingen? Landelijk beleid? s Anders? Informatie en communicatie s1BUJ¯OUFOJEFOUJGJDBUJF s VFSTMBHMFHHJOH #FTDIJLCBBS -FFTCBBS #FHSJKQFMJKL? s OPO WFSCBBM s CPNNVOJDBUJFLBOBMFO s Oproepsystemen? s Anders? Taken, protocollen en procedures s TBBLPQWBUUJOg? s FVODUJFPNTDISJjWJOH Gormulering? s AGTQSBLFOPWFSEFWFSWVMMJOgFSWBO s BeslissingTCFWPFgdheid? #FTDIJLCBBSIFJEWBOXFSLBGTQSBLFO QSPUPDPMMFO QSPDFdVSFTFUD *TEFUBBLVJUWPFSCBBSJOEFCFTDIJLCBSFUJjd? s Anders?
Teamgebonden en sociale factoren s4BNFOXFSLJOH 4UJKMWBOMFJEJOHHFWFO 3FTQFDUWPPS elkaar? s)J¯SBSDIJF TUFVOCJK QFSTPPOMJKLF BBOHFMFHFOIFEFO s"OEFST? Opleiding en training s+VJTUFPQMFJEJOHTOJWFBV #FTDIJLCBBSIFJEPQMFJEJOHTen USBJOJOHQSPHSBNNBT UPFUTJOH CJKTDIPMJOH s4LJMMTNJYNFEFXFSLFST sToF[JDIUPQVJUWPFSJOH sCoBDIJOHFO GFFECBDL s"OEFST Apparatuur en materiaal s8FSLUXFSLUOJFU? Onderhoud? *OUFSBDUJFCFMFOEFOEFBQQBSBUVVS? Opstelling? TeDIOJTDIFVJUWPFSJOH? Deugdelijk materiaal? Opslag? s*OUFSBDUJFNFOTNBUFSJBBM? Bedieningsgemak? Leesbaar TDIFSN?3PNNFMJHPOEVJEFMijLPOUXFSQ? s/JFUPQgeleidWPPS het bedJFOFOFSWBO PObekend met het materiaal s(FCSVJLFOMFFTCBBSIFJEWBOEFIBOEMFJEJOg? s"Oders?
Werkomstandigheden s0NHFWJOH -BXBBJ 5emperatuur? s0OUXFSQFOVJUWPFSJOHWBOXFSLSVJNUFO s"ENJOJTUSBUJFWFUBLFO s8erklast? 8Frkdruk? Bezetting? s#FLFOEIFJENFUEFHBOHWBO[BLFO XFSLXJK[FO "GEFMJOHTDVMUVVS s Anders?
Organisatie s0SHBOJTBUJFNBOBHFNFOU CFESJKGTDVMUVur s"GTpraken met ondersteunende diensten? s#FMPOJOHTZTUFNFO TDIVMETDIBBNUFDVMUVVS s"BOEBDIUWPPSWFJMJHIFJEWBOQBUJ¯OUFOFONFEFXFSLFST? s7PPSCFFMEHFESBHWBOVJUIFUNBOBHFNFOU s"OEFST?
Patiënt s KlJOJTDh beeld s$VMUVSFMFPGFUOJTDIFBDIUFSgrond s-FFGUJjEFOPOUXJLLFMJOH *OWMPFEQBSUOFS GBNJMJF PNgFWJOg BOEFSF[PrgWFSMFOFST s Anders?
Individu s7FSNPFJEIFJEUgW? sTeWFFMTUSFTTUgW? s7erslBWJOg s3JTJDPOFNFnd3JTJDPNJjdend s4JUVBUJFQFSTPPOoG thuis s"Oders?
Bijlagen
423
Welke barrières waren er om het incident te voorkomen? Waarom hebben ze niet gewerkt?
Maak een oorzakenboom en analyseer Zet bovenin het incident. Stel steeds de vraag “Waarom?”, “Waardoor?” of “Hoe kon het gebeuren?”
Welke barrières/verbetermaatregelen kunnen een soortgelijk incident in de toekomst voorkomen? Fysieke barrières Voorbeelden: slot op de deur, apparatuur op één manier te gebruiken, bekleding van heetwaterleidingen, bepaalde software etc. Administratieve barrières Voorbeelden: protocollen, procedures, pop-ups, scholing, etc.
Menselijke barrières Werkafspraken, controleren, dubbelcheck, observeren, attentiebriefjes, meer personeel etc.
Welke gevolgen heeft je verbetermaatregel in het MOTTO-model? Toets je verbetermaatregel. e x t e r ne om g ev i n g
organisatie
techniek
taken
interne omgeving
Hoe zorg je ervoor dat je verbetermaatregel beklijft?
Dankwoord
%JUCPFLIBEOJFUUPUTUBOELVOOFOLPNFO[POEFSEFNFEFXFSLJOHWBOEFWPMHFOEF JOTUFMMJOHFOFOQFSTPOFO • .BSHBSFUB )BFMUFSNBO .% FO )JMEF 1FMFNBO WBO EF '0% 7PMLTHF[POEIFJE JO #FMHJq WBOXFHFIVOJO[FU;JKIFCCFOEFSFEBDUJFMFEFOHFuOUSPEVDFFSEJOIVOOFU XFSLFOFFOBBOCFWFMJOHHFHFWFOPNFFOCJKESBHFUFMFWFSFOBBOEJUCPFL;POEFS IVOIVMQXBTIPPGETUVLOJFUUPUTUBOEHFLPNFO • )FJEJ7BOIFVTEFOWBOIFU/7,77 WBOXFHFIBBSIVMQCJKIFUWJOEFOWBONFFMF [FSTJO#FMHJq • 5IJKT/FMJT;POEFS5IJKTXBTEF#FMHJTDIFUSFJOOJFUJOHBOHHF[FU • 1SPG 1 $BSBZPO FO BOEFSFO WBO IFU $FOUFS GPS 2VBMJUZ 1SPEVDUJWJUZ *NQSPWF NFOU 6OJWFSTJUZPG8JTDPOTJO.BEJTPO 64"
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
Register
´7PPSLPNTDIBEF XFSLWFJMJHµ -JWFT$BNQBJHO BBOEBDIU DPOUJOVF GPDVTTFO TFMFDUJFWF WFSEFFMEF BBOTQSBLFMJKLIFJE BBOTQSFFLDVMUVVS "#$%&NFUIPEJFL BDDSFEJUBUJF 7MBBOEFSFO BEWFSTFFWFOU "EWJFTDPMMFHF7FSMPGUPFUTJOH5#4 "75 BGEFMJOHTBSUT BGEFMJOHTDPNNJTTJF BGSFLFODVMUVVS BGXJTTFMFOEXFSL BHSFTTJFJOEF[PSH BJSDPOEJUJPOJOH BMBSNFO "-"3.JOUFSWFOUJFTUVEJF "MHFNFOF6OJFWBO7FSQMFFHLVOEJHFO WBO#FMHJq "67# BNCVMBODF[PSH #FMHJq BOBMZTFNFUIPEFO "//" BOUJCJPUJDB BQQBSBUVVS TUSFTTGBDUPS BVEJU
BVEJUJFWFTUJNVMJ BVUPNBUJTFSJOH "67#;JF"MHFNFOF6OJFWBO7FSQMFFH LVOEJHFOWBO#FMHJq "75;JF"EWJFTDPMMFHF7FSMPGUPFUTJOH5#4 #"1$0$;JF#FMHJTDIF$PNNJTTJFWPPS EF$PzSEJOBUJFWBOIFU"OUJCJPUJ DBCFMFJE CBSSJoSF BENJOJTUSBUJFWF CFMFNNFSJOHFO GZTJFLF JOUJKEFOQMBBUT NFOTFMJKLF #BSUIFMJOEFY CBTJTTFU CBYUFSWFSQBLLJOH CFESJKGTPQWBOHUFBN CFFMETDIFSN SF¿FDUJF CFIBOEFMJOHTPWFSFFOLPNTU CFIBOEFMSVJNUFO CFMFJETSBQQPSU #FMHJBO.FEJDBM*NBHJOH1MBUGPSN #&-.*1 #FMHJBO2VBMJUZJO5SBOTGVTJPO #F2VJO5 #FMHJTDIF$PNNJTTJFWPPSEF$PzSEJ OBUJFWBOIFU"OUJCJPUJDBCFMFJE #"1$0$ #&-.*1;JF#FMHJBO.FEJDBM*NBHJOH 1MBUGPSN CFODINBSLJOH
K. den Ridder et al. (Red.), Patiëntveiligheid in de verpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1113-2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
428
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
CFQFSLJOHFOWBOIFU[PSHTZTUFFN #F2VJO5;JF#FMHJBO2VBMJUZJO5SBOTGVTJPO CFSPFQTFODPNQFUFOUJFQSP¾FMWFSQMFFH LVOEJHF CFSPFQTPSHBOJTBUJFTJO#FMHJq #&4FJMBOEFO CFTUQSBDUJDF CFUSPLLFOIFJE CFXFHJOHTWSJKIFJEDMJqOU CFXFHXJK[FSJOH CJKOBJODJEFOU CJKTDIPMJOH CJKWBOHTU CJOOFOLMJNBBU;JFLMJNBBU CJPMPHJTDIFGBDUPSFO CPVXQSPKFDU CPYWFSQMFHJOH #26""%3*- #26"/6. CSBOEWFJMJHIFJE #VSFBV,XBMJUFJUFO7FJMJHIFJE #,7 CVSOPVU DBMBNJUFJU DBNFSBUPF[JDIU $BSJCJTDI/FEFSMBOE [PSHWFSMFOJOH $&NBSLFSJOH DIFDLMJTU DJSLFMWBOCFUSPLLFOIFJE DJSLFMWBOJOWMPFE DMJqOUFOSBBE DMJqOUWFJMJHIFJE DPNNVOJDBUJF LFUFODPNNVOJDBUJF LJOEFS*$ NFUQBUJqOUFO PQFO 4#"33 DPNQMJDBUJFT WFSNJKECBSF DPOGFSFOUJF *OUFSOBUJPOBM'PSVN
*42VB /BUJPOBM'PSVN DPOHSFT;JFDPOGFSFOUJF DPOUFYU $POWFOBOU7FJMJHFUPFQBTTJOHWBONFEJ TDIFUFDIOPMPHJFJOIFU[JFLFO IVJT DPVWFVTFTVJUF DSFXSFTPVSDFNBOBHFNFOU DSJNJOPHFOFGBDUPSFO DSPTTUSBJOJOH DVMUVVS PQEFBGEFMJOH PQFO WFJMJHF EBHFOOBDIUSJUNF %".;JF%FDFOUSBMF"OBMZTF.FUIPEF EFCSJF¾OH %FDFOUSBBM*ODJEFOU FO .FMEFO %*. %FDFOUSBMF"OBMZTF.FUIPEF %". %FDFOUSBMF*ODJEFOU"OBMZTF %*" EFDVCJUVT EFEJDBUFE0, EFMJDUEJBHOPTUJFL EFMJSJVN EFMJFS %04TDIBBM %FNJOH DJSLFMWBO EFOHVF %*";JF%FDFOUSBMF*ODJEFOU"OBMZTF EJFOTUSPPTUFS %*.;JF%FDFOUSBBM*ODJEFOU FO .FMEFO EJSFDUPSBBUHFOFSBBM EPLUFSTBTTJTUFOUF EPNPUJDB %POBCFEJBO USJBEFWBO EVCCFMFDPOUSPMF EXBOHNJEEFMFO FFSTUFNFFSKBSJHFQSPHSBNNBLXBMJUFJU FOQBUJqOUWFJMJHIFJEJO#FMHJq DPODMVTJFT
Register
FFSTUFMJKOT[PSH FGGFDUJFGMFJEFSTDIBQ FGGFDUJFGUFBN &'/;JF&VSPQFBO'FEFSBUJPOPG/VSTFT "TTPDJBUJPOT FIFBMUI &JOEIPWFO$MBTTJ¾DBUJF.PEFM FJTFOLBEFS FMFLUSPOJTDIQBUJqOUFOEPTTJFS FNQPXFSNFOU FSHPOPNJF;JFIVNBOGBDUPST FSWBSJOH &6/FU1B4 &VSPQFBO$PNNJTTJPOµT1BUJFOU4BGFUZ BOE2VBMJUZPG$BSF8PSLJOH (SPVQ &VSPQFBO'FEFSBUJPOPG/VSTFT"TTPDJBUJ POT &'/ FWJEFODFCBTFEQSBDUJDF FYQFSUJTFDFOUSVN FYUFSOBMJTFSFO GBBMXJK[F GBNJMJF '"/$;JF'FEFSBBM"HFOUTDIBQWPPS /VDMFBJSF$POUSPMF 'FEFSBBM"HFOUTDIBQWPPS/VDMFBJSF $POUSPMF '"/$ GFEFSBBMOJWFBVJO#FMHJq 'FEFSBBMQMBUGPSNWPPS ;JFLFOIVJTIZHJqOF 'FEFSBMF3BBEWPPSEF,XBMJUFJUWBO EF7FSQMFFHLVOEJHF"DUJWJUFJU '3,7" EPFMTUFMMJOHFO 'FEFSBMF3BBEWPPS7FSQMFFHLVOEF '37 'FEFSBMF4USBUFHJTDIF8FSLHSPFQ 1BUJqOUWFJMJHIFJE '.0;JF'POETWPPSEF.FEJTDIF 0OHFWBMMFO '0#0 '0%7PMLTHF[POEIFJE
429
'0/" 'POETWPPSEF.FEJTDIF0OHFWBMMFO '.0 'PPSE 3PTFNBSZ GPSFOTJTDIFQTZDIJBUSJF 'PSFOTJTDI5FSVHWBM1SFWFOUJF1MBO GPSNVMJFSFO GPVUFO TPPSUFOGPVUFO '3,7";JF'FEFSBMF3BBEWPPSEF,XB MJUFJUWBOEF7FSQMFFHLVOEJHF "DUJWJUFJU '37;JF'FEFSBMF3BBEWPPS7FSQMFFH LVOEF GVODUJFEJGGFSFOUJBUJF GZTJFLFCFMBTUJOH HFCSVJL CFPPHE UFWFSXBDIUFO HFCSVJLTUFTU HFFTUFMJKLFHF[POEIFJET[PSH HH[ HFIFVHFO HFMBBHEUPF[JDIU HFMVJE DPOUJOV HFMVJETOJWFBV MBXBBJ QPTJUJFWFJOWMPFE UFXFJOJHHFMVJE XFSLPNHFWJOH (FNFFOTDIBQQFMJKLF(FNFFOTDIBQT DPNNJTTJF HFOFFTLVOEJHFCFIBOEFMJOHTPWFSFFO LPNTU HFOFFTNJEEFMFOHFCSVJL HFQSPUPDPMMFFSEFJOUFSWFOUJFT HFSJBUSJF HFSJDIUPOEFS[PFL HFTDIJMMFODPNNJTTJF HF[BNFOMJKLFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJE HF[JOTHFSJDIUF[PSH ((;
430
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
HF[POEIFJET[PSH #FMHJq HH[;JFHFFTUFMJKLFHF[POEIFJET[PSH ((;;JFHF[JOTHFSJDIUF[PSH HPFEIVMQWFSMFOFSTDIBQ HPMEFOIPVS (0." HSFFQPQIFUXFSL IBOEIZHJqOF )$2*;JF)FBMUI$BSF2VBMJUZ*OEJDBUPST IFBMJOHFOWJSPONFOU )FBMUI$BSF2VBMJUZ*OEJDBUPST )$2* IFMEFSIFJETXFSJOH IFSIBMFO )'&;JFIVNBOGBDUPSTFOHJOFFSJOH IJqSBSDIJF GVODUJPOFMF TUSVDUVSFMF )JHITQSPKFDU IJHISFMJBCJMJUZPSHBOJ[BUJPOT IJOETJHIUCJBT ),;OPSNFO )0&%QSBLUJKLFO )PTQJUBM4VSWFZPO1BUJFOU4BGFUZ$VM UVSF )414$ )414$;JF)PTQJUBM4VSWFZPO1BUJFOU 4BGFUZ$VMUVSF IVJTBSUTFOQPTUFO IVJTBSUTFO[PSH JODJEFOUFO IVMQWFSMFOFSTDIBQ HPFE IVMQWFSMFOFSTDIBQ WFSQMFFHLVOEJH IVNBOGBDUPST DPHOJUJFG GZTJFL HFESBH PSHBOJTBUPSJTDI TFOTPSJTDI IVNBOGBDUPSTFOHJOFFSJOH )'& IZHJqOF *$BGEFMJOH *$14;JF*OUFSOBUJPOBM$MBTTJ¾DBUJPOGPS 1BUJFOU4BGFUZ
JODJEFOUBOBMZTF TDIPMJOH JODJEFOUNFMEJOHFO ESFNQFMT JODJEFOUUPF[JDIU JOEFMJOHWBOEFSVJNUF JOEJDBUPSFO JOEJDBUPSFOTFU;JFCBTJTTFU JOGPSNBUJFUFDIOPMPHJF JOGPSNBUJFVJUXJTTFMJOH USBOTNVSBBM WFJMJHIFJE JOGPSNBUJFWFSXFSLJOH JOGPSNFEDPOTFOU JOSJDIUJOHWBOEFSVJNUF JOTDIBUUJOH JOTQFDUJF WFSTMBH *OTQFDUJFWPPSEF(F[POEIFJET[PSH IBOEIBWJOHTNBBUSFHFMFO JOUFSEJTDJQMJOBJSFDPNNVOJDBUJF *OUFSOBUJPOBM$MBTTJ¾DBUJPOGPS1BUJFOU 4BGFUZ *$14 JOUFSOBUJPOBMFPOUXJLLFMJOHFO *OUFSOBUJPOBM'PSVN JOWMPFE *5;JFJOGPSNBUJFUFDIOPMPHJF +"(;JFKVSJEJTDIFBEWJFTHSPFQ +PJOU"DUJPOPO1BUJFOU4BGFUZBOE2VB MJUZPG$BSF KVSJEJTDIFBEWJFTHSPFQ +"( KVSJEJTDIFDPOTFRVFOUJFTWBOFFONFM EJOH KVSJEJTDIFWFSBOUXPPSEFMJKLIFJE KVSJTQSVEFOUJF #FMHJq KVTUDVMUVSF ,BU["%- LFUFODPNNVOJDBUJF LJOE QJKO
Register
WFSXJTTFMJOH WJUBBMCFESFJHE LJOEFSBGEFMJOH #FMHJq LJOEFS*$ SJTJDPµT TBNFOXFSLJOHFODPNNVOJDBUJF LMBDIUFODPNNJTTJF LMBDIUFOGVODUJPOBSJT LMBDIUSFDIU LMBOUUFWSFEFOIFJE LMJNBBU LMJOJTDIFGBSNBDJF LMJOJTDISFEFOFSFO LPSUFUFSNJKOHFIFVHFO LSBBNBGEFMJOH LSBBNTVJUF LSBBNWFS[PSHFOEF LXBMJUFJU EF¾OJUJF ,XBMJUFJUTSFHJTUFS LXBMJUFJUTJOEJDBUPSFO LXBMJUFJUTWFSLMBSJOH SPMWFSQMFFHLVOEJHFO LXBMJUFJUTWPMMF[PSHWFSMFOJOH ,XBMJUFJUTXFU[PSHJOTUFMMJOHFO MBBHHFMFUUFSEIFJE -BOEFMJKL"DUJFQSPHSBNNB,XBMJUFJU -", -BOEFMJKL1SPUPDPM"NCVMBODF[PSH -1" -1" -BOEFMJKL4DIBLFMQVOU -41 -BOEFMJKLF1SFWBMFOUJFNFUJOH;PSHQSP CMFNFO -1; MBOHFUFSNJKOHFIFVHFO MBXBBJ MFJEFSTDIBQ WPMHFSTDIBQFO MFJEJOHHFWFOEF MFWFMTPGFWJEFODF MJDIUTUFSLUF MJKOTFQTJT
431
MPPLBMJLFT -1";JF-BOEFMJKL1SPUPDPM"NCVMBODF[PSH -1;;JF-BOEFMJKLF1SFWBMFOUJFNFUJOH ;PSHQSPCMFNFO -41;JF-BOEFMJKL4DIBLFMQVOU MVDIULXBMJUFJU MVDIUWPDIUJHIFJE NBBUKFTTZTUFFN NBBUTDIBQQFMJKLFOPSNFO .BMOVUSJUJPO6OJWFSTBM4DSFFOJOH5PPM .645 NBOBHFNFOU NBOBHFS NFEJTDI .BODIFTUFS1BUJFOU4BGFUZ'SBNFXPSL NBOUFM[PSHFS NFDIBOJTDIFWFOUJMBUJF NFEJDBUJF CFTQSFLJOHFO EFMFO EVCCFMFDPOUSPMF GPVUFO LFOOJT UIVJT[PSH WFSJ¾DBUJF WFSTUSFLLJOH NFEJDBUJFPWFSESBDIU NFEJTDIFHFHFWFOT NFEJTDINBOBHFS NFEJTDITQFDJBMJTU USBOTNVSBBM NFEJTDIFUFDIOPMPHJF GBCSJLBOU JOGPSNBUJFUFDIOPMPHJF OBEFMFO QSPFGQMBBUTJOHPGQSPFGHFCSVJL SJTJDPµT WPPSEFMFO NFMEFOMFFSTZTUFFN NFMEGPSNVMJFS .FMEJOH*ODJEFOUFO$MJqOUFO[PSH .*$ .FMEJOH*ODJEFOUFO.FEFXFSLFST .*. .FMEJOH*ODJEFOUFO1BUJqOUFO[PSH .*1
432
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
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n .6(;JF.PCJFMF6SHFOUJF(SPFQ NVMUJEJTDJQMJOBJSFTBNFOXFSLJOH NVMUJQBUIPMPHJF NVMUJUBTLFO .645;JF.BMOVUSJUJPO6OJWFSTBM 4 DSFFOJOH5PPM OBMBUJHIFJE OBMFWJOHTUPF[JDIU
/BUJPOBBM7FSCPOEWBO,BUIPMJFLF7FS QMFFHLVOEJHFOFO7SPFEWSPVXFO /7,77 KVSJEJTDIFBEWJFTHSPFQ /BUJPOBM'PSVN /BUJPOBMF3BBEWPPS;JFLFOIVJTWPPS[JF OJOHFO OB[PSH PSHBOJTBUJFOJWFBV QBUJqOU [PSHWFSMFOFS /FEFSMBOETF5FDIOJTDIF"GTQSBBL /FEFSMBOETF5SJBHF4UBOEBBSE /54 /FPTBGF /FUXFSLWBO$PNJUnTWPPS.FEJTDI .BUFSJBBM /FUXFSLWBO.FEJTDIGBSNBDFVUJTDIF $PNJUnT /*$6 OJFUQMVJTHFWPFM OJFUXFUFO OJFVXCPVX /JHIUJOHBMF 'MPSFODF OPGBVMUBBOTQSBLFMJKLIFJETTZTUFFN OPOWFSCBMFJOGPSNBUJF OPSNBMJTBUJPOPGEFWJBUJPO OPSNFO SJDIUMJKOFOWFSTVT /54;JF/FEFSMBOETF5SJBHF4UBOEBBSE /7,77;JF/BUJPOBBM7FSCPOEWBO ,BUIPMJFLF7FSQMFFHLVOEJHFOFO 7SPFEWSPVXFO PNHFWJOH IFBMJOHFOWJSPONFOU JOSJDIUJOH PVEFSFXFSLOFNFS UFNQFSBUVVS WFJMJHIFJETGBDUPSFO POEFSWPFEJOH POEFS[PFL EPPSFOWPPSWFSQMFFHLVOEJHFO XFUFOTDIBQQFMJKL POHFXFOTUFHFCFVSUFOJT
Register
PONBDIU POUTMBH PQFODPNNVOJDBUJF PQFODVMUVVS PQFOEJTDMPTVSF;JFPQFODPNNVOJ DBUJF PQFOIPVEJOH PQFSBUJF PQFSBUJFLBNFS PQ[FU PSEFOJOHTTZTUFFN PSHBOJTBUJF LFONFSLFO .0550NPEFM PVEFSFONJTIBOEFMJOH PVEFSFO[PSH PVEFSFXFSLOFNFS PVUDPNFCJBT PWFSESBDIU 1"24 1B42 QBUDIJOHCFIBWJPVS QBUJqOU FNQPXFSNFOU;JFFNQPXFSNFOU JEFOUJ¾DBUJF JOGPSNBUJFBBO JOWMPFEPQWFJMJHIFJE LMBDIUSFDIU QBSUJDJQBUJF WFSCJOEFOEFTDIBLFMCJKQBUJqOUWFJMJH IFJE WFSXJTTFMJOH QBUJqOUFOQBSUJDJQBUJF QBUJqOUFOQBSUJDJQBUJFDVMUVVS QBUJqOUWFJMJHIFJE #FMHJq DBNQBHOFT $BSJCJTDI/FEFSMBOE DVMUVVS EF¾OJUJF FJOEWFSBOUXPPSEFMJKLF POEFSXJKT QBUJqOUWFJMJHIFJETLBBSU HFCSVJL
433
QBUJqOUWFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 17.4 QBUJqOUWFJMJHIFJETQSPHSBNNB QBUJqOUWPMHTZTUFFN 1#-4;JF1FEJBUSJD#BTJD-JGF4VQQPSU 1FEJBUSJD#BTJD-JGF4VQQPSU 1#-4 1FEJBUSJD&BSMZ8BSOJOH4ZTUFN 1&84 1FEJBUSJD3JTL&WBMVBUJPO4USBUJ¾DBUJPO 4ZTUFN 13&44 QFFSSFWJFX QFSDFQUJF QFSJOBUBMFBVEJU QFSJPQFSBUJFWFWFJMJHIFJE 1&84;JF1FEJBUSJD&BSMZ8BSOJOH4ZTUFN 1*$0 QJKO LJOEFSFO 1MBUGPSN8FUFOTDIBQFO1SBLUJKL QMFOVN NVMUJUFNQFSBUVVSQMFOVN 10);JFQSBLUJKLPOEFSTUFVOFSIVJTBSU TFOQPTU QPMJLMJOJFL IZHJqOF QSJWBDZ SFHJFGVODUJF QPMZGBSNBDJF HFWPMHFO PPS[BLFO SJTJDPµT QSBLUJKLPOEFSTUFVOFSIVJTBSUTFOQPTU 10) QSFPQFSBUJFWFTDSFFOJOH 13&44;JF1FEJBUSJD3JTL&WBMVBUJPO 4USBUJ¾DBUJPO4ZTUFN QSFTUBUJFJOEJDBUPSFO 13*;JFQSPTQFDUJFWFSJTJDPJOWFOUBSJTBUJF 13*MJHIU 13*4." QSJWBDZ 1SJY8BMMPOEFMB2VBMJUn QSPFGQMBBUTJOHPGHFCSVJL 1SP2" QSPTQFDUJFWFSJTJDPBOBMZTF
434
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
QSPTQFDUJFWFSJTJDPJOWFOUBSJTBUJF 13* QSPUPDPM QTZDIJBUSJF GPSFOTJTDIFQTZDIJBUSJF JODJEFOUFO 17.4;JFQBUJqOUWFJMJHIFJETNBOBHFNFOU TZTUFFN SBBEWBOCFTUVVS SBEJPQSPUFDUJF SBQJESFTQPOTFUFBN SBQQPSUFSJOH SFBECBDL SFBOJNBUJFPWFSESBDIUBNCVMBODFOBBS [JFLFOIVJT SFDIUWBOQBUJqOUPQJOGPSNBUJF SFDIUWBOQBUJqOUPQUPFTUFNNJOH SFDJEJWF SFDPNNFOEBUJPO SFHJPOBBMOJWFBVJO#FMHJq SFOPWBUJF SFTUDBQBDJUFJU SFTUSJTJDP SFUSPTQFDUJFGPOEFS[PFL TDIFNB SFUSPTQFDUJFWFBOBMZTF EPFM TDIFNB SFUSPTQFDUJFWFSJTJDPBOBMZTF SFUSPTQFDUJFWFSJTJDPJOWFOUBSJTBUJF SFWBMJEBOU SPMCJKWFJMJHIFJE SFWBMJEBUJFDFOUSVN 3*&;JFSJTJDPJOWFOUBSJTBUJFFOFWBMVBUJF SJDIUMJKOFO OPSNFOWFSTVT 3JKLTJOTUJUVVUWPPS;JFLUFFO*OWBMJEJ UFJUTWFS[FLFSJOH 3*;*7 SJTJDPBOBMZTF SJTJDPJOWFOUBSJTBUJFFOFWBMVBUJF 3*& SJTJDPNBUSJY SJTJDPUBYBUJF SJTJDPUPF[JDIU
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¿BNNBUPSZSFTQPOTF TZOESPNF 4*4;JFTQPFEJOUFSWFOUJFTZTUFFN 4*5;JF4QPFE*OUFSWFOUJF5FBN
Register
4*53"1 TJUVBUJPOFFMCFXVTU[JKO BDUJF CFHSJQ CFPPSEFMJOH DZDMJTDIQSPDFT UFBN XBBSOFNJOH TLJMMTBOEESJMMT TNBMMUFTUGPSDIBOHF 4."35 4/"2;JF4IPSU/VUSJUJPOBM"TTFTTNFOU 2VFTUJPOOBJSF TPPSUFOGPVUFO TPVOEBMJLFT TQJFHFMCJKFFOLPNTU 41*&(&-POEFS[PFL TQJUTVVSTJUVBUJF 4QPFE*OUFSWFOUJF5FBN 4*5 4QPFEFJTFOEF)VMQ 4&) EPPSTUSPPN TUBOEBBSEJTFSFOWBOQSPDFTTFO WFSCJOEFO TQPFEJOUFSWFOUJFTZTUFFN 4*4 44';JFTVCTUBOEBBSEGBDUPSFO 4UBBUWBOEF(F[POEIFJET[PSH TUFVOWBOBOEFSFO TUPQNPNFOUFO TUSFTT GBDUPSFO TVCTUBOEBBSEGBDUPSFO 44' TVuDJEFQSFWFOUJF TZTUFFNCFOBEFSJOH TZTUFFNUPF[JDIU TZTUFNJDJO¿BNNBUPSZSFTQPOTFTZO ESPNF 4*34 UBBL .0550NPEFM UCT UFBN FGGFDUJFG TBNFOTUFMMJOH TUSFTTGBDUPSFO
435
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qOUWFJMJHIFJEJO#FMHJq UXFFEFTMBDIUPGGFS
436
Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
VJUEBHFOEXFSL WBMJODJEFOUFO QSFWFOUJFWFJOUFSWFOUJFT SJTJDPGBDUPSFO WBMQSFWFOUJF WBOHOFU 7FJMJH*ODJEFOU.FMEFO;JF7*. WFJMJHFDVMUVVS WFJMJHNFMEFO #FMHJq WFJMJHFPNHFWJOH WFJMJHF[PSH SPMWBOQBUJqOU [JFLFLJOEFSFO WFJMJHIFJE EF¾OJUJF QFSJPQFSBUJFWF WFJMJHIFJETDPNQFUFOUJFT WFJMJHIFJETDVMUVVS EF¾OJUJF NFFUJOTUSVNFOUFO NFUJOH WFSCFUFSJOH WFJMJHIFJETFJTFO WFJMJHIFJETNBOBHFNFOU WFJMJHIFJETNBOBHFNFOUTZTUFFN 7.4 #POBJSF POEFSEFMFO SFWBMJEBUJFDFOUSVN UIVJT[PSH WFJMJHIFJETQSPHSBNNB WFJMJHIFJETSPOEF WFOUJMBUJF SPPTUFS WFSBOEFSJOH CFWPSEFSFOEFGBDUPSFO USBOTJUJFGBTFO WFSBOEFSJOHTQSPDFT CPWFOTUSPPN POEFSTUSPPN WFSBOEFSNFUIPEFO
WFSBOUXPPSEFMJKLIFJE HF[BNFOMJKLF WFSCFUFSJOH CFEFOLFO JNQMFNFOUFSFO WFSCFUFSNBBUSFHFMFO UPFUTFO WFSCPVXJOH WFSHFUFO WFSHJTTJOH WFSLFFSEJOTDIBUUFO WFSMJDIUJOH WFSMPG CFHFMFJEWFSMPG NBDIUJHJOH UPFUTJOH WFSMPTBGEFMJOH WFSMPTLVOEJHTBNFOXFSLJOHTWFSCBOE 747 WFSNJKECBSFDPNQMJDBUJFT WFSNJKECBSFEPEFO WFSNJKECBSFTDIBEF WFSNJKECBSFTUFSGUF WFSQMFFHFOWFS[PSHJOHTIVJ[FO WFSQMFFHLVOEJHIVMQWFSMFOFSTDIBQ WFSQMFFHLVOEJHF CFSPFQTFODPNQFUFOUJFQSP¾FM JOGPSNFSFOWBOQBUJqOU SPMCJKWFJMJHIFJE WFSQMFFHLVOEJHFBEWJFTSBBE WFSQMFFHLVOEJHF[PSHHFSFMBUFFSEFJOEJ DBUPSFO 7;* WFSTMBWJOHT[PSH WFSWPMHPQOBNF WFSXBDIUJOHFO WFSXBDIUJOHFONBOBHFNFOU WFSXBSNJOH WFSXJTTFMJOHQBUJqOU 7*. BGEFMJOHTDPNNJTTJF GPSNVMJFS NFMEJOHFO TDIPMJOH
Register
UJQTWPPSTVDDFT XFSLQMBO 7*1QSPKFDU WJTVFMFCFQFSLJOHFO WJUBBMCFESFJHELJOE 7MBBNT"HFOUTDIBQ;PSHFO(F[POEIFJE 7MBBNTF1BUJqOUFO1FJMJOH 7MBBNT*OEJDBUPSFOQSPKFDU;JF7*1 QSPKFDU 7MBBNT1BUJq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qOU
437
8FULMBDIUSFDIUDMJqOUFO[PSHTFDUPS 8,$; 8FUPQEFCFSPFQFOJOEFJOEJWJEVFMF HF[POEIFJET[PSH 8FU#*( 8FUPQEFHFOFFTLVOEJHFCFIBOEFMJOHT PWFSFFOLPNTU 8(#0 8FUPQFOCBBSIFJEWBOCFTUVVS 8PC XFUTWPPSTUFM8FULXBMJUFJU LMBDIUFOFO HFTDIJMMFO[PSH 8LLH[ XFUUFMJKLFLBEFST 8)0;JF8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO 8JDLFOT NPEFMWBO XJ¾OFUXFSL XJKLWFSQMFFHLVOEJHF XJMTCFLXBBNIFJE XJOEPXPGPQQPSUVOJUZ 8*1;JF8FSLHSPFQ*OGFDUJF1SFWFOUJF 8PSLHSPVQPG&VSPQFBO/VSTF3FTFBS DIFST 8&/3 8PSME)FBMUI0SHBOJ[BUJPO 8)0 XPSSJFETJHO [BBMWFSQMFHJOH [JFLFOIVJTUPF[JDIU [JFLFOIVJ[FO [POXFSJOH [PSHDPzSEJOBUPS ;P$P ;PSHJOTQFDUJF [PSHLFUFO [PSHMFFGQMBO [PSHPNHFWJOH;JFPNHFWJOH [PSHQSPDFT [PSHUBLFO EJSFDUF JOEJSFDUF QPTJUJFWFFOOFHBUJFWFGBDUPSFO [PSHUIFNBµT [PSHUSBKFDU [PSHWFJMJHIFJE [PSHWFSMFOFS [PSH[JOF