Parodontologie in de Praktijk 978-90-313-5175-6, 978-90-313-6581-4 [PDF]

Zitiervorschau

J.P. VAN HOEVE

Parodontologie in de praktijk Bohn Stafleu van Loghum

Parodontologie in de Praktijk

Parodontologie in de Praktijk J.P. van Hoeve

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008

© 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 51756 NUR 887 Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF, Hurwenen Opmaak binnenwerk: Damocles Media, Amsterdam/Wim van de Kerkhof

Deze uitgave kwam tot stand met medewerking van de B.V. Diensten Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Ten geleide

Visie en lange adem Wie veel paropatiënten behandelt en deze over een lange periode vervolgt, weet hoe moeilijk het is om consistente gegevens over vele, lange jaren te verzamelen. Je begint vol enthousiasme aan het documenteren van een interessante casus, maar om die documentatie door de jaren heen vol te houden is moeilijker: de camera ligt niet klaar, je hebt geen tijd, het komt de volgende keer wel, de patiënt is verhuisd, etc., etc. Het is de verdienste van Jan van Hoeve dat hij het belang inzag van protocollair werken, lang voordat er een ‘officieel paroprotocol NVvP’ was. Bovendien zag hij in hoe waardevol het kon zijn om behalve de noodzakelijke klinische registraties en röntgenfoto’s ook veel klinische foto’s te maken. Omdat hij behalve als parodontoloog tevens als algemeen practicus werkzaam was, nam hij veelal ook het restauratieve deel van de behandeling voor zijn rekening en kon aldus laten zien dat op een gezond fundament uitstekend gebouwd kan worden. Al deze inspanningen hebben geleid tot juweeltjes van behandelingen en documentatie waarover Jan in een periode van tien jaar regelmatig heeft gepubliceerd in het vaktijdschrift TandartsPraktijk. Toen Jan van Hoeve twee jaar geleden aankondigde te zullen stoppen met zijn serie bijdragen, ontstond bij de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie het idee om deze artikelen te verzamelen in een boek, zodat het materiaal toegankelijk zou blijven voor eenieder die bij parodontale behandelingen betrokken is: tandarts, mondhygiënist, preventieassistent en parodontoloog. Om zo’n uitgave aantrekkelijk en leesbaar te maken volstond het echter niet om alleen maar de losse artikelen te bundelen. Jan van Hoeve heeft het materiaal uit zijn artikelen gegroepeerd, waar mogelijk geactualiseerd en op elkaar afgestemd, en aldus een uitstekend leesbaar en geheel op de praktijk gericht boek samengesteld. Uit de literatuur weten we dat parodontale behandelingen, mits goed uitgevoerd en mits goed gecontroleerd, uitstekende en blijvende resultaten opleveren: gebitsbehoud in een ontstekingsvrije conditie. Het is niettemin minstens zo leerzaam om aan de hand van casuïstiek daadwerkelijk te zien dat het werkt en hoe het werkt! En niet alleen leerzaam, maar ook motiverend om zelf weer met enthousiasme en met plezier te werken aan een gezond fundament. Dr. Jan Jansen Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

Voorwoord

Beste Lezer, Als tandarts geef je meestal langdurige zorg. Zo was het tenminste toen ik in 1970 mijn praktijk begon. Al snel werd me duidelijk dat succesvolle tandheelkunde alleen mogelijk is als deze gebaseerd is op preventie en dat restauratieve tandheelkunde alleen dan kan slagen als het parodontium gezond is. Zo ontstond mijn belangstelling voor de parodontologie. Om het resultaat van mijn handelen op langere termijn te kunnen beoordelen, heb ik vanaf het begin zo veel mogelijk gevallen klinisch, röntgenologisch en fotografisch gedocumenteerd. De casuïstiek en de evaluaties die zodoende ontstonden zijn door mij beschreven in meer dan vijftig bijdragen, die in het tijdschrift TandartsPraktijk zijn gepubliceerd. In dit boek is een ruime selectie van deze bijdragen bijeengebracht. De bundeling bestaat uit vier onderdelen. In het eerste deel komen min of meer algemene onderwerpen aan bod, deel twee bevat artikelen over behandelingsplanning en behandeling, deel drie bestaat uit casuïstiek, en ter afsluiting de bijdragen over regeneratie en de relatie tussen parodontologie en restauratieve tandheelkunde. Ik hoop dat mijn ervaringen en mijn daarop gebaseerde visie u zullen helpen uw patiënten zo goed mogelijk te behandelen - en met hetzelfde plezier als waarmee ik dat altijd gedaan heb. Jan van Hoeve

Met dank aan Wim van de Kerkhof voor de opmaak van de bundeling.

Inhoudsopgave

Ten geleide Voorwoord De in dit boek gebruikte pocket/parodontiumstatus

5 6 8

Algemeen. Onderzoek. Diagnose. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Aandacht voor het parodontium Hoe zijn tegenvallende resultaten van parodontale behandelingen te vermijden? Het gevaar van parodontitis Het belang van vroege diagnostiek Tips bij het herkennen van endo-paroproblemen Pigmentatie van het tandvlees Lokale recessie van de gingiva bij onderincisieven Beschadiging van de gingiva door de tandenborstel De geschiedenis van recessies en een vrij gingivatransplantaat

9 15 19 23 31 35 41 45 47

Behandelingsplanning. Behandeling. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Het dilemma ‘behoud of extractie’ Tandsteen verwijderen Niet-chirurgische parodontale behandeling Een gemutileerd gebit met parodontale afbraak Een doeltreffende sanering Parodontale nazorg móet Necrotiserende ulceratieve gingivitis/parodontitis Lokale juveniele parodontitis Hoe ver kun je gaan met een parodontale behandeling?

49 55 59 63 67 71 85 91 101

Casuïstiek 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Initiële behandeling van een complex probleem Spontane standscorrectie Een verkeerde inschatting? Aa-positief! Een plaqueprobleem 25 jaar paropatiënt met ups en downs Een moeilijke patiënt. Een hopeloos geval?

113 117 121 125 129 135

Botregeneratie. Relatie parodontologie - restauratieve tandheelkunde 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

Herstel van angulaire botdefecten na conventionele therapie Geleide weefselregeneratie in de praktijk Molaren en doorgankelijke furcaties Kronen en het parodontium De partiële frameprothese en het parodontium Eenvoudige esthetische correcties van lange en scheve tanden Een on(be)handelbaar onderfront Dubieuze molaren gebruiken als brugpijler

141 143 149 153 157 163 167 171

De in dit boek gebruikte pocket/parodontiumstatus

Om bij het lezen van casuïstiek een snel inzicht te krijgen in de parodontale toestand, gebruiken we een aangepaste pocket/parodontiumstatus waarop de meest relevante gegevens in een oogopslag te zien zijn. De pocketdieptes worden op basis van meting rondom het element opgenomen en de diepste meting per vlak wordt weergegeven. Dieptes tot 4 mm worden in witte vlakken genoteerd, 4 en 5 mm in gele, en dieper dan 5 mm in rode. Recessies worden buccaal of linguaal aangegeven door een cijfer met een minteken ervoor (-5). De furcatieproblemen worden aangegeven in rondjes bij de molaren. In de bovenkaak voor respectievelijk mesiaal, buccaal en distaal, in de onderkaak buccaal, op de volgende wijze: O (open rondje) = geen toegankelijkheid van de furcatie Ø (open rondje met een streep erdoor) = toegankelijk tot een derde (zwart rondje) = voor meer dan de helft toegankelijk

•

Bij ondermolaren betekent beiderzijds zwart: buccolinguaal doorgankelijk. Bij bovenmolaren mesiaal en distaal zwart: mesiodistaal doorgankelijk. De mobiliteit is in drie graden genoteerd in romeinse cijfers (I, II, III). Bloeding, plaque, pus en gegevens als hypertrofie en het ontbreken van aangehechte gingiva en verdere relevante bevindingen zijn niet aangegeven, omdat deze gegevens in de tekst en in de bijschriften bij de klinische beelden en de röntgenfoto’s vermeld worden. Onderstaand een voorbeeld van zo’n status, waarop o.a. valt af te lezen: ~ de 16 met aan de buccale zijde als diepste meting 7 mm en een toegankelijke furcatie van meer dan 1/2 buccaal ~ de 23 met mesiaal een pocket van 4, buccaal 8, distaal 10 en palatinaal 8 mm, buccaal een recessie van 5 mm en een mobiliteitsgraad 1 ~ de 45 met de diepste meting aan het distale vlak 9 mm, bucaal 2, mesiaal 7 en linguaal 7, linguaal een recessie van 2 mm en mobiliteitsgraad 2

Aandacht voor het parodontium

1

1.1

Inleiding

De hedendaagse patiënt verwacht van de tandheelkundige professie dat hij levenslang een fraai en goed functionerend gebit behoudt. En dan het liefst met zo weinig mogelijk tandheelkundige behandeling (afb. 1.1). Preventie en vroegtijdige diagnostiek moeten daarom op de eerste plaats staan. Bij elke patiënt, en zeker als gingivitis wordt geconstateerd, moet elke tandarts en mondhygiënist zich realiseren dat ‘Gingivitis must precede periodontitis but not all gingivitis progresses to periodontitis. Since we can not diagnose the sites with gingivitis that will progress to periodontitis we have to treat and prevent all gingivitis’ en op grond hiervan handelen (afb. 1.2). We moeten alert zijn op alle mogelijke afwijkingen, cariës, parodontale problemen, CMD-afwijkingen, malocclusie, enz. Zo is bijvoorbeeld gingivitis meestal duidelijk te zien. En we kunnen op bitewings meer diagnosticeren dan alleen cariës. De lamina dura en een deel van het alveolaire bot zijn

eveneens te beoordelen (afb. 1.3-1.4). Parodontologie is in alle opzichten het (meest) fundamentele onderdeel van de tandheelkunde - en dat geldt ten opzichte van elke andere tandheelkundige discipline. Tandheelkundige behandelingen in de breedste zin lopen een grote kans te mislukken of minstens minder succesvol te zijn als aandacht en zorg voor het parodontium achterwege blijven. Ondanks vele restauratieve behandelingen is het mogelijk het parodontium gezond te houden door op de juiste manier met het tandvlees om te gaan. Plaqueretentie moet vermeden worden en er moet adequate mondhygiëne mogelijk zijn. De mondhygiëne moet zonodig geïnstrueerd worden als de omstandigheden veranderen (afb. 1.5-1.6). In tegenstelling hiermee veroorzaken kronen met matig aansluitende subgingivale randen en overcontour ontsteking van het parodontium door plaqueretentie en het niet in acht nemen van de biologische veiligheidszone van de marginale gingiva (afb. 1.7-1.9).

Afbeelding 1.1 Een mooi, gezond gebit in een gezond parodontium. Afbeelding 1.2 Lokale, marginale gingivitis zoals in dit onderfront moet direct herkend en behandeld worden om erger te voorkomen.

1.1

1.2

1.3

1.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_1, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeelding 1.3 Bitewings zijn niet alleen voor cariësdiagnostiek. Het marginale bot kan ook afwijkingen vertonen, zoals bij deze patiënt met juveniele parodontitis. Distaal van de 46 ontbreekt de lamina dura. Afbeelding 1.4 Op deze bitewing van een patiënt met juveniele parodontitis is de botafbraak mesiaal van de 16 en de 46 duidelijk.

10

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 1.5 Een 19-jarige patiënte bij het eerste bezoek aan de praktijk. Afbeelding 1.6 De patiënte dertig jaar later. De orthodontische behandeling en de restauratieve behandelingen hebben niet geleid tot parodontale problemen. De preventie van parodontale problemen is bepalend voor het succes op lange termijn. (De verkleuring van de marginale gingiva bij de 22 wordt veroorzaakt door een subgingivale metalen rand.)

1.5

1.6

1.7

1.8

Afbeelding 1.7. Duidelijke ontstekingsreactie rond de gekroonde laterale incisieven, cuspidaten en premolaren in de bovenkaak. Afbeeldingen 1.8-1.9 De overcontour en de matige randaansluiting van de kronen zijn evenals de geringe afstand van de randen tot het marginale bot op de röntgenfoto’s goed te zien. Afbeelding 1.10 Periimplantitis en parodontitis. Afbeelding 1.11 Periimplantitis met het kenmerkende beeld van het komvormige botdefect rondom op de röntgenfoto.

1.9

1.2

1.10

Diagnostiek

Als het onverhoopt niet gelukt is problemen te voorkomen, dan is in de eerste plaats onderzoek en diagnostiek van het parodontium vereist (uiteraard behalve in acute situaties). Geen enkele tandarts, algemeen practicus noch horizontale of verticale specialist, mag zijn behandeling beginnen voordat hij weet hoe de toestand van het parodontium is. Het is natuurlijk niet altijd nodig hiervoor het parodontologieprotocol in alle details te volgen (je kunt ook inslijpen zonder het hele gnathologieprotocol te volgen). Een tandarts is academicus en is verplicht als zodanig te denken en te (be)handelen. De tandheelkundige orofaciale diagnostiek is de taak van de tandarts. Delegeren van diagnostiek aan hulpkrachten kan mijns inziens slechts in beperkte mate. Wel kunnen hulpkrachten, als ze daartoe bekwaam zijn, een deel van het onderzoek verrichten en gegevens verzamelen. De tandarts kan als enige de diagnose stellen en het behandelingsplan maken. Niet alles hoeft altijd vastgelegd te worden om tot een goede diagnose te komen. Vaak kan er een

1.11

onderscheid gemaakt worden tussen algemene en specifieke diagnostiek. Zo is het bijvoorbeeld in de parodontologie weinig zinvol om bij duidelijke kenmerken van juveniele parodontitis de breedte van aangehechte gingiva te meten en vast te leggen. Een patiënt met acute necrotiserende parodontitis moet direct behandeld worden; het heeft geen nut eerst de pockets te meten omdat dat van de verzekeraar zou moeten. Het is verder van belang dat de tandarts voordat hij een patiënt horizontaal of verticaal verwijst zelf een diagnose stelt, op grond daarvan een (voorlopig) behandelingsplan maakt en dit met de patiënt bespreekt. De patiënt moet weten waarom en waarvoor hij verwezen wordt. De specialist dient ingelicht te worden over de gevonden problematiek en het door tandarts en patiënt gewenste behandeldoel. Zo kan doorsturen voor een implantaat, een endodontische behandeling, een orthodontische behandeling of een osteotomie zonder dat er tevoren een duidelijk plan gemaakt is, leiden tot ‘deelverrichtingen’ die niet het gewenste resultaat geven of zelfs het bereiken van een goed resultaat bemoeilijken.

1 Aandacht voor het parodontium

1.12

11

1.13

Afbeelding 1.12 Klinisch beeld met de tekenen van parodontale afbraak en het esthetisch storende bovenfront. Afbeelding 1.13 De pocketstatus. Afbeelding 1.14 De röntgenstatus met de duidelijke botafbraak, verwijde parodontaalspleten, furcatieproblemen en endodontische afwijkingen.

1.14

Zo zal een implantaat in een mond met parodontitis onherroepelijk verloren gaan ten gevolge van periimplantitis (afb. 1.10-1.11). In de praktijk komt het nogal eens voor dat de parodontoloog pas na afloop van vele behandelingen geraadpleegd wordt met de vraag: ‘Wat nu verder?’ Dus precies de omgekeerde volgorde. Als het parodontium niet gezond en stabiel is, kan het resultaat van uitgebreide behandelingen flink tegenvallen, zoals bij een 45-jarige patiënte die enige maanden na afbehandeling door orthodontist en kaakchirurg door haar tandarts verwezen is met de vraag het parodontium te beoordelen. De patiënte heeft als voornaamste klacht de esthetiek van haar lange, losstaande voortanden en de beginnende uitwaaiering ervan. Bij onderzoek vinden we diverse ernstige parodontale en endodontische problemen en een instabiele beet. Het klinische beeld, de röntgenstatus en de pocketstatus (afb. 1.12-1.14) geven een duidelijk beeld van de gebitssituatie. Zonder op details in te gaan is het duidelijk dat gebitsrehabilitatie in dit geval niet eenvoudig is.

1.3

Behandeling

Een parodontale behandeling begint altijd met de initiële parodontale behandeling (Angelsaksisch: hygienic phase therapy) die bestaat uit het bestrijden van de plaque-infectie door middel van instructie en be-

geleiding van de mondhygiëne, extractie van hopeloze elementen, het zonodig vervaardigen van (voorlopige) restauraties, en scaling en rootplaning. Na zes weken tot drie maanden wordt het resultaat beoordeeld en afhankelijk van het resultaat wordt het verdere behandelingsplan opgesteld. Elke tandarts moet de kennis en vaardigheid bezitten om een initiële parodontale behandeling uit te voeren en te evalueren. Omdat in de meeste gevallen de vervolgbehandelingen niet tot alleen parodontale therapie beperkt blijven, is de evaluatie een taak voor de tandarts. Natuurlijk kunnen mondhygiënisten een prima initiële behandeling uitvoeren en ook eventueel de parodontale evaluatie doen, maar de tandarts moet het totaal overzien en op grond daarvan het verdere behandelingsplan maken. Als na een goed uitgevoerde initiële parodontale behandeling een patiënt voor uitgebreidere behandeling verwezen wordt, is het goed om daarbij duidelijke afspraken te maken over de begeleiding en de nazorg van de patiënt. Een goed resultaat van parodontale behandeling valt of staat namelijk met de nazorg. De nazorg is in hoge mate bepalend voor het succes op lange termijn. Ook de patiënt moet hiervan doordrongen zijn. We moeten ons steeds blijven realiseren dat een parodontale behandeling wel begint maar nooit eindigt en dat de (vaak langdurige) samenwerking tussen behandelaar en patiënt bepalend is voor het

12

Parodontologie in de Praktijk

Afbeeldingen 1.15-1.16 Klinisch beeld voor aanvang van de behandeling. Afbeelding 1.17 De pocketstatus voor aanvang van de behandeling, zonder vermelding van de gegeneraliseerde recessies. Afbeelding 1.18 De röntgenstatus geeft een goed beeld van de gevorderde botafbraak en de verticale botdefecten.

1.15

1.16

1.17

1.18

resultaat. Zoals een restauratieve behandeling minder succesvol is als er geen aandacht aan het parodontium wordt besteed, zo loopt een parodontale behandeling kans te mislukken, of is in ieder geval minder geslaagd, als passende nazorg ontbreekt.

De behandelaar is voor de totale behandeling verantwoordelijk en moet hierbij de patiënt tot co-therapeut maken. Alleen een goede samenwerking tussen beiden kan tot een succes op lange termijn leiden, zoals de beelden in de casus op deze en de volgende pagina (afb. 1.15-1.22) laten zien.

1 Aandacht voor het parodontium

13

Afbeeldingen 1.19-1.20 Klinisch beeld 24 jaar na de actieve behandeling: een stabiel, klinisch gezond parodontium. Afbeelding 1.21 De pocketstatus in 2004: slechts vier pockets dieper dan 4 mm. 1.19

1.20

1.21

1.22

Deze 62-jarige patiënte is 24 jaar geleden parodontaal behandeld wegens gevorderde parodontitis waarbij de pockets chirurgisch geëlimineerd zijn. Na de actieve behandelfase hebben we parodontale nazorg verleend. Sinds jaren kan volstaan worden met eenmaal per jaar nazorg. De klinische beelden, de pocketstatussen en de röntgenbeelden laten het

begin van de behandeling en de huidige situatie zien: een voorbeeld van een geslaagde behandeling en een goed resultaat op lange termijn. Tot slot, vrij naar Cato: Ceterum censeo post curationem curam non intermittendam esse. Oftewel: nazorg móet!

Afbeelding 1.22 De röntgenstatus na 24 jaar. Behalve een veel betere botsituatie dan in 1980 is hier en daar tandsteen te zien: een duidelijk teken dat nazorg nodig is.

2

2.1

Hoe zijn tegenvallende resultaten van parodontale behandelingen te vermijden?

Inleiding

Men heeft soms het idee dat bij de behandeling van parodontale problemen vaker mislukkingen voorkomen dan bij andere tandheelkundige therapieën. Aan de hand van de grondregels voor parodontale behandeling worden in dit overzicht mogelijke teleurstellingen en tegenslagen toegelicht. Op basis van gegevens uit de literatuur en met klinische voorbeelden worden aanbevelingen gedaan om mislukkingen en tegenslagen zoveel mogelijk te voorkomen. Parodontale ontstekingen zijn het gevolg van bacteriële infectie. Hierbij spelen de hoeveelheid bacteriën, de pathogeniteit van de bacteriën en de weerstand van de patiënt een rol. Bij ongeveer 20% van de mensen boven de 40 jaar komt enige vorm van adulte parodontitis voor. Bij zo’n 10% van de patiënten met parodontitis is sprake van ernstige parodontale afbraak. Verder komt bij 1 à 2% van de bevolking een agressieve vorm van parodontitis voor. De ernstigste vormen hiervan worden vaker bij

patiënten onder de 35 jaar aangetroffen. Een mooi gebit in een gezond parodontium is het doel van ons tandheelkundig handelen. In de parodontologie proberen we dit te bereiken en te handhaven door middel van preventie, beheersing van de infectie, en herstel van verlorengegaan parodontaal steunweefsel (waar mogelijk). De huidige opvatting over een succesvol behandelingsresultaat is: ~ geen bloeding bij sonderen ~ geen actieve pockets ~ afgenomen sondeerdiepte ~ aanhechtingswinst ~ gestabiliseerde tandbeweeglijkheid. De meeste vormen van gingivitis en parodontitis zijn door middel van goede reiniging van de aangetaste elementen, al dan niet met parodontale chirurgie, goed te behandelen en te beheersen. Om na een geslaagde behandeling het parodontium gezond te houden, blijft voortdurende nazorg nodig. De marginale gingiva blijft altijd in meer of mindere mate blootgesteld aan plaque!

2.2

2.1

2.2

Behandeling

De behandelingswijze bestaat uit: ~ anamnese en onderzoek ~ diagnose en prognose ~ behandelingsplan ~ bespreking met de patiënt (informatie, motivatie) ~ initiële behandelfase ~ herbeoordeling / plan voor vervolgbehandeling ~ chirurgische fase ~ nazorgfase.

2.3

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_2, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeelding 2.1-2.3 13-jarige patiënte met ogenschijnlijk marginale gingivitis. De OPT en de pocketstatus laten zien dat er sprake is van zeer ernstige gelokaliseerde juveniele parodontitis bij de eerste molaren en de 11. De open beet en de migraties zijn secundair onstaan.

16

Parodontologie in de Praktijk

De anamnese dient algemeen medisch en specifiek tandheelkundig te zijn, het onderzoek algemeen tandheelkundig, specifiek parodontaal en per element. De diagnose en prognose moeten algemeen en specifiek parodontaal bepaald worden, waarbij de overige tandheelkundige aspecten niet uit het oog verloren mogen worden. Het behandelingsplan moet gericht zijn op een efficiënte aanpak van de problemen en rekening houden met de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. De bespreking van de problemen, de therapeutische mogelijkheden, de prognose en de vereiste medewerking zijn van groot belang. De patiënt moet een goed beeld krijgen van zijn parodontale en algemene gebitstoestand en mee kunnen beslissen over het behandelingsplan. In de initiële of hygiëne fase moet de plaque-infectie bestreden worden: instructie en begeleiding van de mondhygiëne, extractie van hopeloze elementen, aanbrengen van (voorlopige) restauraties en scaling en rootplaning. Na ongeveer zes weken volgt de eerste herbeoordeling. Deze fase is erg belangrijk: de weefselreactie en de coöperatie van de patiënt worden beoordeeld. Aan de hand van de bereikte resultaten kan een verder behandelingsplan opgesteld worden. In de loop van de verdere behandelfases blijft herbeoordeling steeds nodig en is bepalend voor het behandelverloop. In een aantal gevallen volgt een chirurgische fase waarin naast de operatieve behandelingen en controle van de genezing ook steeds begeleiding van de mondhygiëne en herbeoordeling van de weefsels zal plaatsvinden. De nazorgfase is de laatste, onontbeerlijke fase van parodontale behandelingen. De patiënt wordt regel-

matig onderzocht, waarbij de stabiliteit van de parodontale weefsels en de mondhygiëne beoordeeld worden. Waar nodig wordt gescaled en geplaned, fluoride geappliceerd en de mondhygiëne bijgestuurd. Alles wordt geëvalueerd en de toekomstige zorg wordt besproken. Parodontitis is een chronische ziekte die beheerst moet worden omdat genezen niet mogelijk is. De mate, zowel kwalitatief als kwantitief, van de benodigde nazorg verschilt per patiënt: de een heeft meer preventieve, de ander meer therapeutische nazorg nodig.Het te bereiken behandelingsresultaat hangt af van de ernst van de afwijking en de behoeften, wensen en mogelijkheden van de patiënt. Voor patiënten met vergelijkbare parodontale problemen kunnen verschillende behandeldoelen gesteld worden. We moeten het doel van de behandeling voor ogen houden: het zo lang mogelijk handhaven van een gezonde, functionele, comfortabele dentitie. Het mooiste is: het voor de patiënt best mogelijke resultaat bereiken met zo min mogelijk behandeling, pijn en kosten. Voor succes op lange termijn zijn we afhankelijk van de medewerking van de patiënt: hij moet co-therapeut zijn. Het min of meer mislukken van de behandeling kan vele oorzaken hebben, waarbij zowel een patiëntfactor als een tandartsfactor, afzonderlijk of samen, een rol kunnen spelen. Van tegenvallende resultaten of mislukkingen kunnen we spreken als er na behandeling ~ bloeding bij sonderen optreedt ~ actieve pockets aanwezig zijn (pus, exsudaat) ~ geen afname van de sondeerdiepte is ~ aanhechtingsverlies optreedt, en ~ toenemende mobiliteit van de elementen optreedt.

Afbeelding 2.4 19-jarige patiënt met chronische gingivitis. De patiënt lijdt aan een stoornis in zijn afweersysteem, het zogenaamde ‘lazyleucocytensyndroom’. Afbeelding 2.5 Deze gekroonde 26 heeft palatinaal een solitaire, actieve pocket. Het parodontium is verder in de gehele dentitie gezond.

2.4

2.5

2.6

2.7

Afbeelding 2.6 De endodontische oorzaak is duidelijk: het element heeft een mortaalamputatie ondergaan en er is een apicale afwijking. Afbeelding 2.7 Deze 37-jarige patiënte heeft chronische gingivitis/parodontitis.

2 Hoe zijn tegenvallende resultaten van parodontale behandelingen te vermijden?

17

Afbeelding 2.8 Ondanks initiële therapie en constante nazorg blijft de gingiva van het bovenfront ontstoken. De overstaande, overgecontoureerde kronen zijn niet ‘onschadelijk’ gemaakt.

2.8

2.9

Afbeeldingen 2.9-2.10 Het als enige therapie spalken van de 11 en 21 in combinatie met het voorschrijven van een antibioticumkuur heeft bij deze patiënte duidelijk niet tot genezing geleid. Afbeeldingen 2.11 In een grillig gevormd infrabony defect kan bij subgingivale reiniging de punt van een curette wel eens afbreken. Door instrumenten op een goede manier te gebruiken kan dit voorkomen worden.

2.10

2.3

Tegenvallers

Waarom en wanneer kan er iets misgaan? In elke fase van de behandeling kunnen we met tegenvallers te maken krijgen. Bij de anamnese en het onderzoek kan de patiënt verkeerd ingeschat worden. De patiënt moet voldoende geïnteresseerd en gemotiveerd zijn om aan de eisen van de benodigde coöperatie te kunnen voldoen. Het niet onderkennen van de ernst van de afwijking door onvoldoende onderzoek leidt tot een onjuiste diagnose en prognose, alsmede een dito behandelingsplan. Een ogenschijnlijke gingivitis kan bij sonderen een ernstige juveniele parodontitis blijken (afb. 2.12.3). Een gingivitis die niet op de normale therapie reageert, kan veroorzaakt worden door een afwijking in het immuunsysteem van de patiënt (afb. 2.4). Een schijnbaar parodontaal probleem kan bij goede interpretatie van de röntgenfoto een endodontisch probleem blijken (afb. 2.5-2.6). Een verkeerde therapiekeuze kan ertoe leiden dat de worteloppervlakken niet voldoende gereinigd worden of retentiefactoren niet opgeheven worden, waardoor een adequate plaquebestrijding niet mogelijk wordt. Het gevolg is onvoldoende herstel of recidief (afb. 2.7-2.8). Onvoldoende begeleiding in de eerste maanden na de actieve behandeling veroorzaakt tegenvallende resultaten. Het genezende parodontium moet door de patiënt en de professional plaquevrij gehouden worden om een ongestoorde genezing te waarborgen. De plaquebestrijding moet steeds benadrukt en gestimuleerd worden. De toegepaste behandelingsvorm, gesloten of open reiniging, is voor het herstel

2.11

niet zo belangrijk als de postoperatieve begeleiding. Te weinig, geen of ontoereikende nazorgonderhoudsbehandelingen leggen de beste basis voor teleurstellende behandelresultaten. De bovenstaande punten betreffen vooral de tandarts. Ook de patiënt kan de resultaten ongunstig beïnvloeden. De motivatie en coöperatie kunnen in de loop van de tijd afnemen. Er kunnen ongunstige secundaire factoren een rol (gaan) spelen, life events zoals werkeloosheid, echtscheiding, daarnaast stress, roken, hoeveelheid plaque, enz. De patiënt kan een risicopatiënt blijken te zijn, een parodontale ‘loser’, bij wie, na de conventionele behandeling, ondanks een goede medewerking bij de nazorg, goede plaquebestrijding en zonder dat er sprake is van negatieve secundaire factoren, actieve pockets blijven en verdere botafbraak optreedt. Bij (ernstige) afbraak van het parodontium is geen genezing, dat wil zeggen restitutio ad integrum, mogelijk. Wel kunnen de parodontale weefsels weer gezond gemaakt en gestabiliseerd worden op het lagere niveau. Van mislukken van de behandeling is sprake als na korte tijd recidief van de ontsteking en progressie van de afbraak optreedt. De oorzaken van een recidief kunnen divers zijn: 1. Onvoldoende coöperatie van de patiënt tijdens de actieve behandelingsfase; de tandarts, de mondhygiënist en de patiënt kunnen allen ‘schuldig’ zijn. 2. Onvoldoende aandacht voor bijkomende factoren, zoals slechte restauraties en prothetische voorzieningen, al dan niet gecombineerd met secundaire patiëntenfactoren. 3. Te ver gaande behandeling, behandeling van niet te behouden elementen.

18

Parodontologie in de Praktijk

4. Verkeerde therapie: symptomatische behandeling, zoals antibiotica voorschrijven zonder reiniging, of losstaande elementen alleen spalken (afb. 2.9-2.10). 5. Onjuiste instrumentatie (afb. 2.11). Uit onderzoeken naar succes van parodontale therapie blijkt dat tegenvallende resultaten hoofdzakelijk bij een kleine groep van de onderzochte patiënten voorkomen. Er bestaan risicopatiënten voor recidiverende parodontitis en voor refractaire parodontitis. Bij refractaire parodontitis zijn er gastheerfactoren waardoor bepaalde bacteriën steeds opnieuw actieve afbraak kunnen veroorzaken. Recidiverende parodontitis komt lokaal voor bij een overigens goed op de behandeling reagerende patiënt. De oorzaak is meestal een ongunstige anatomische verhouding waardoor de therapie onvoldoende aanslaat of waardoor een optimale reiniging niet mogelijk is.

2.4

Risicofactoren

Risicofactoren voor parodontitis zijn onder andere: ~ erfelijkheid ~ geslacht: mannelijk ~ hogere leeftijd

~ systeemziektes ~ diabetes mellitus ~ roken ~ stress ~ lokale factoren: slechte restauraties, plaqueretentie, eerdere afbraak, restpockets/verticale defecten, furcatieproblemen. Ten slotte kunnen tegenslagen en mislukkingen ook tijdens de behandeling optreden, er kunnen zich complicaties voordoen. Een element kan toch verloren blijken door ongunstige wortelvorm of de vorm van botafbraak, de genezing kan gestoord verlopen, de instrumentatie kan problemen opleveren, instrumenten kunnen afbreken, radices kunnen gescheurd of geperforeerd blijken. Samenvattend kan gezegd worden dat de kans op succesvolle parodontale behandelingen het grootst is als: • de patiëntenselectie goed gebeurt • de diagnostiek zorgvuldig is • de juiste therapie gekozen wordt • de behandeling goed uitgevoerd wordt • de nazorg continu is • de risicofactoren en risicopatiënten onderkend worden • tandarts en patiënt steeds alert blijven.

3

3.1

Het gevaar van parodontitis

Inleiding

Vaak wordt er gewezen op de gevaren die parodontitis zou opleveren voor de algemene gezondheid. Het begon in ons land in de negentiger jaren met een televisie-item waarin een patiënt werd getoond die een ernstig abces in de hersenen had en waarbij in dat abces een bacteriesoort aangetroffen werd die ook in de diepe parodontale pockets van de patiënt aanwezig bleek te zijn. In de uitzending werd gesuggereerd dat de parodontale ontsteking de oorzaak van het abces in de hersenen was. Twee zaken die gelijktijdig of samen voorkomen, hoeven geen oorzakelijk verband te hebben. Als er sprake is van oorzaak en gevolg moet dat aangetoond worden. De meeste publicaties en voordrachten over de relatie tussen parodontitis en algemene ziektebeelden eindigen met de conclusie dat er aanwijzingen in een bepaalde richting zijn en dat verder onderzoek nodig is. Soms wordt door de wijze van presenteren de toon gezet dat er een zeer ongunstige invloed van parodontitis op de algemene gezondheid bestaat. Het bewijs daarvoor is nog moeilijk te leveren omdat er zoveel variabelen in het spel zijn. Maar we moeten wel attent blijven. Als parodontitis een ernstige bedreiging voor de algemene gezondheid is, waarom blijft dan een grootscheepse preventiecampagne uit? Het enige wat gebeurt, is zeggen dat patiënten met parodontitis behandeld moeten worden. Maar dat is bekend.

3.2

Reiniging

Preventie en behandeling van gingivitis zijn de belangrijkste pijlers van de klinische parodontologie. De wijze waarop de meeste mensen met parodontitis behandeld moeten worden, is al heel lang bekend. Basaal is het nog steeds zoals dertig jaar geleden: zorgen dat de elementen schoon worden en schoon blijven. Uit longitudinaal en cross sectioneel onderzoek in Scandinavië en de Verenigde Staten is gebleken dat ~ bij 70% van de mensen een goede mondhygiëne parodontitis kan voorkomen ~ bij 20% van de mensen parodontitis ontstaat die na

behandeling door een goede mondhygiëne niet recidiveert ~ er slechts bij 10% van de patiënten met parodontitis sprake is van een parodontitis die niet met de mechanische aanpak, initiële behandeling, chirurgie en goede mondhygiëne tot staan te brengen is. Deze laatste groep reageert onvoldoende of niet op de traditionele behandeling. De oorzaak hiervan is de ontoereikende afweerreactie van de gastheer op de bacteriële aanval. Voor de behandeling van deze patiënten is specifieke kennis en vaardigheid nodig. Bacterieanalyse van de biofilm en het gebruik van antibiotica kunnen hier nuttig zijn. Helaas is er nog een beperking van het aantal bacteriesoorten dat we kunnen opsporen, doordat 50% van de mondbacteriën niet te kweken is. Met de nieuwere methodes, die op DNA-onderzoekgebaseerd zijn, zijn er meer mogelijkheden. Het uitvoeren van een bacterietest bij de intake van een patiënt met parodontitis en vervolgens op grond van de analyse antibiotica voorschrijven tijdens de initiële behandeling is mijns inziens niet de juiste aanpak. Als er geen bijkomende factoren zijn die hiertoe aanleiding geven, komt een bacterieanalyse pas aan de orde als het parodontium niet of onvoldoende reageert op een lege artis uitgevoerde initiële behandeling en eventuele chirurgie. Het is niet belangrijk te weten welke bacteriën in de pocket aanwezig zijn, maar wat ze daar doen. Er zijn patiënten bij wie Actinobacillus actinomycetemcomitans aangetroffen wordt zonder dat er van parodontitis sprake is. Ook weten we niet of A.a primair of secundair in pockets terechtgekomen is. De aandacht die besteed moet worden aan het goed mechanisch reinigen van de worteloppervlakken en het realiseren van een goede mondhygiëne, is het allerbelangrijkst. Het gebruik van antibiotica mag niet te lichtvaardig gebeuren: de bacteriën geven via transmitters resistentie aan elkaar door.

3.3

Eerst gingivitis dan parodontitis

Wat heeft dit nu met het gevaar van gingivitis te maken? Het antwoord is eenvoudig: elke parodontitis wordt voorafgegaan door gingivitis. Gingivitis

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_3, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

20

Afbeelding 3.1-3.3 Schema’s van de microscopische veranderingen in de gingiva van gezond via gingivitis tot parodontitis. Links de intacte weefsels. Midden de afbraak van de collagene vezels, de proliferatie van het verbindingsepitheel en het infiltraat van ontstekingscellen bij chronische gingivitis. Rechts sterke toename van ontstekingscellen, verdere afbraak van de collagene vezels en pocketvorming door apicaalwaartse migratie van het verbindingsepitheel en afbraak van het marginale bot. Afbeelding 3.4-3.6 Schematische weergave van de klinische beelden van (links) een gezond parodontium; (midden) gingivitis met plaque, tandsteen en gezwollen gingiva; en (rechts) parodontitis met plaque en tandsteen supra- en subgingivaal, apicaalwaartse migratie van het verbindingsepitheel en afbraak van het alveolaire bot.

Parodontologie in de praktijk

3.1

3.4

3.2

3.5

is het gevaar! Als we gingivitis behandelen (of liever nog: voorkomen) is er niks aan de hand. Iedereen die in parodontale gezondheid geïnteresseerd is, moet zich op de eerste plaats met preventie bezighouden. Vooral met primaire preventie bij de populatie en met secundaire preventie bij patiënten die wegens parodontitis behandeld zijn. Mondhygiënisten en tandartsen in praktijken voor parodontologie moeten zich in eerste instantie op hun belangrijkste taken richten: het gezondhouden c.q. het gezondmaken van het parodontium. Pas als het parodontium gezond is, kunnen zonodig alle andere tandheelkundige disciplines aan bod komen. Als het om parodontale gezondheid gaat, behoren mondhygiënisten niet te boren en behoren parodontologen eigenlijk niet te implanteren.

3.4

Hoe zit het ook weer met gingivitis en parodontitis?

Gingivitis is een bacteriële infectie; gewoon de reactie van de gingiva op de plaque. Het is geen specifieke infectie. Gingivitis is in principe omkeerbaar en er is geen weefselafbraak. In de juiste omgeving kan elke bacterie pathogeen zijn. Pathogeen of niet hangt van de omgeving en de omstandigheden af. Elke bacterie kan pathogeen

3.3

3.6

zijn in de juiste omgeving. Gingivitis ontstaat daar waar de plaque de kans krijgt zich op te hopen en de gastheer niet voldoende afweer biedt. Een gezonde gingiva bloedt niet, is niet gezwollen en niet rood verkleurd. Microscopisch zien we in de marginale gingiva geen ontstekingsverschijnselen en een enkele neutrofiel in het coronale deel van het intacte verbindingsepitheel en de sulcus. Als er gingivitis optreedt, zien we roodheid en zwelling van de marginale gingiva en verlies van stippeling. De gingiva bloedt bij aanraking. Onder de microscoop zien we toename van het aantal neutrofielen, verwijde bloedvaten en vasculaire proliferatie. De progressie van de ziekte wordt bepaald door de optredende zwelling van de gingiva en creviculaire vloeistofstroom. De bacteriën krijgen als het ware huisvesting en voedsel aangeboden. De biofilm, een structuur van dunne lagen bacteriën omgeven door koolhydraten en bijeengehouden door een extracellulaire matrix, wordt nu gevormd. Deze biofilm heeft een functionele organisatie waarin een toename van virulentie, microbiologische weerstand en ongevoeligheid voor desinfectantia ontstaat die groter is dan wat een bacteriesoort in dit opzicht alleen zou kunnen bereiken. Microscopisch zien we, naast proliferatie van het

3 Het gevaar van parodontitis

21

Afbeelding 3.7 Gezonde gingiva: geen roodheid, geen zwelling, geen bloeding. Afbeelding 3.8 Duidelijke symptomen van marginale gingivitis, vooral in de regio 31–43. 3.7

3.8

Afbeelding 3.9 Chronische gingivitis met uitgesproken zwelling van de gingiva en bloeding. Afbeelding 3.10. Duidelijk beeld van voortgeschreden parodontitis: diepe verkleuring van het parodontium, losliggende gingiva en veel tandsteen.

3.9

3.10

Afbeelding 3.11 Een 88-jarige patiënte met een stralend gezonde gingiva. Afbeelding 3.12 Veel tandsteen en duidelijke symptomen van chronische gingivitis bij een 24-jarige patiënt.

3.11

3.12

Afbeelding 3.13 De patiënt van 3.12 vier jaar na instructie en gebitsreiniging: het tandvlees is gezond. Afbeelding 3.14 Ook na 15 jaar is de gingiva nog in perfecte conditie.

3.13

verbindingsepitheel een verlies van collagene vezels, infiltratie van het bindweefsel met monocyten, macrofagen, lymfocyten en neutrofielen. De mate van progressie van de ziekte en de overgang van gingivitis naar parodontitis wordt bepaald door specifieke bacteriën die de biofilm koloniseren. Bij de overgang van gingivitis naar parodontitis treedt pocketvorming op door apicaalwaartse migratie van het verbindingsepitheel, verdere bindweefselafbraak en botafbraak (afb. 3.1-3.6 en 3.73.10). De organisatie van de biofilm moet dus steeds verstoord worden. Dit kan door tandenpoetsen, flossen, tandenstoken, tandsteenverwijderen en rootplaning.

3.14

Kortom: gingivitis moet voorkomen c.q. behandeld worden om de mogelijke gevaren van parodontitis af te wenden. Het voorkomen en behandelen van gingivitis en zo parodontitis voorkomen, is heel dankbaar werk, zoals bij de 88-jarige patiënte van afbeelding 3.11 met een klinisch gezond parodontium. Ook de 24-jarige patiënt van afbeelding 3.12 behoudt na een eenmalige instructie en gebitsreiniging een gezonde gingiva, zoals na 4 jaar (afb. 3.13) en 15 jaar (afb. 3.14) te zien is.

De afbeeldingen 3.1-3.6 zijn vervaardigd door Ad Heijboer, tandarts.

Het belang van vroege diagnostiek

4

4.1

Inleiding

In de praktijk voor parodontologie zien we af en toe relatief jonge patiënten met een dermate ernstige parodontale afbraak dat we ons afvragen waarom de patiënt niet eerder ingestuurd is. Het klinische beeld en de verdere symptomen zouden bij de halfjaarlijkse controle ons inziens al lang opgevallen kunnen zijn. En bij vroegtijdige diagnose zouden de gevolgen en de therapie minder ingrijpend zijn. De gestelde diagnose is vaak postjuveniele parodontitis: een ernstige adulte parodontitis die ontstaan is op een onderliggende gelokaliseerde juveniele parodontitis. Gelokaliseerde juveniele parodontitis wordt gekenmerkt door ernstige parodontale afbraak bij een of meerdere incisieven en/of eerste molaren bij patiënten tussen de 12 en 20 jaar. We vinden diepe pockets met verticale botdefecten en weinig tot geen plaque en tandsteen. Klinisch zijn de eerste tekenen van juveniele paro-

dontitis niet altijd makkelijk te herkennen. Het betreft patiënten in een leeftijdsgroep waarin nogal eens gingivitis voorkomt en waarbij tijdens de halfjaarlijkse controle niet direct naar de pocketsonde gegrepen wordt. Op de bitewings die in deze leeftijdsgroep in de meeste praktijken met enige regelmaat gemaakt worden voor cariësonderzoek, is eventueel beginnende afbraak van het parodontale bot bij de eerste molaren in een vroeg stadium te zien. Als voorbeeld hierbij de bitewings van een patiënte op 12-jarige en op 14-jarige leeftijd. Op de eerste bitewing is het begin van botafbraak distaal van de 46 te zien, op de tweede de voortgeschreden afbraak (afb. 4.1-4.2). Als er naast een eerste molaar verlies van de lamina dura te zien is, is verder klinisch en röntgenologisch onderzoek nodig. Rond de incisieven en de molaren moeten de pockets in ieder geval gemeten worden en als er afbraak gevonden wordt is verder sonderen en het maken van periapicale röntgenfoto’s geïndiceerd. Ter illustratie (afb. 4.3) een bitewing van een Afbeelding 4.1 Bitewing van een 12-jarig meisje met verlies van de lamina dura distaal van de 46: een teken van beginnende afbraak van het interdentale bot.

4.1

4.2

Afbeelding 4.2 Twee jaar later is op de bitewing verdere parodontale botafbraak distaal van de 46 te zien. Afbeelding 4.3 Bitewing van een 19-jarige patiënt met ernstige botafbraak mesiaal van de 16 en 46.

4.3

4.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_4, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeelding 4.4 Bij de patiënt sonderen we eveneens een diepe pocket mesiaal van de 12.

24

Parodontologie in de Praktijk

19-jarige patiënt waarop we duidelijke botafbraak mesiaal van de 16 en 46 zien. Bij het hierop volgend klinisch onderzoek vinden we ook een diepe pocket mesiaal van de 12 (afb. 4.4). Verder parodontaal onderzoek is hier geboden. Bij tijdige diagnose kan juveniele parodontitis met goed resultaat behandeld worden. Ook een simpele gingivitis, zoals we die bij patiënten in de puberteit vaak zien, kan zich tot parodontitis ontwikkelen zodat we ook bij deze diagnose alert moeten blijven. Als de diagnose niet gesteld wordt, breidt de ontsteking zich uit en nemen de symptomen toe. Hoe verder de afwijking voortschrijdt, hoe lastiger en ingrijpender de behandeling later wordt - zoals de volgende casussen duidelijk maken.

4.2

Casus 1

Een 23-jarige patiënte wordt ingestuurd wegens ernstige parodontitis. Bij parodontaal onderzoek vinden we de klinisch symptomen van actieve, voortgeschreden parodontitis. De gingiva is paarsrood verkleurd, de marginale gingiva is glazig en gezwollen. Er zijn diepe pockets en toegankelijke furcaties te sonderen. De mobiele bovenincisieven zijn uitgewaaierd en de ontstane diastemen zijn gedeeltelijk gesloten door het uitbouwen met composiet van de 21 (afb. 4.5-4.6) Op de röntgenstatus ((afb. 4.7) zien we vooral bij de incisieven en eerste molaren zeer ernstige angulaire botafbraak. Door de typische afbraak bij de incisieven en de eerste molaren kunnen we concluderen dat de huidige afwijking ontstaan is op basis van onbehandelde gelokaliseerde juveniele parodontitis.

4.2.1

Bij het opstellen van het behandelingsplan moeten vrij drastische keuzes gemaakt worden. Wat zijn mogelijke oplossingen? ~ Behouden we de incisieven en de eerste molaren? ~ Wat zijn de consequenties van behoud? ~ Is parodontale chirurgie zinvol? ~ Heeft het zin de M3’s te behouden? ~ Wat is de prognose? ~ Kan de behandeling gefaseerd worden? Als we de incisieven, de eerste molaren en de verstandskiezen extraheren, zijn de meeste parodontale problemen verholpen en kunnen de resterende elementen met een goede prognose parodontaal gezond gemaakt en behouden worden. Wel moeten dan de incisieven en de eerste molaren vervangen worden. Wat zijn de prothetische mogelijkheden? ~ Partiële plaatprotheses ~ Partiële frameprotheses ~ Brugwerk ~ Implantologie Gezien de leeftijd van de patiënte, 23 jaar, zijn uitneembare protheses geen elegante keuze. Vooral plaatprotheses zijn in deze situatie erg ongunstig voor de lange termijn. Brugwerk heeft naast de niet geringe financiële consequenties een extra moeilijkheidsgraad wat de esthetiek en eventueel de plaquebestrijding betreft. Implantologie biedt in dit geval geen voorspelbare oplossingen vanwege de botopbouw die in de frontregio’s plaats zou moeten vinden. Op de plaats van de eerste molaren is er geen indicatie voor omdat de buurelementen al gerestaureerd zijn en brugwerk meer voorspelbaar is. Uitgebreide implantologie in gedeeltelijk betande kaken waarin elementen verloren zijn gegaan door parodontale problemen,

Afbeelding 4.5 Klinisch beeld van gegeneraliseerde actieve parodontitis met migratie van de bovenincisieven. Afbeelding 4.6 Pocketstatus met vooral bij de eerste molaren en de incisieven diepe pockets.

4.5

Afbeelding 4.7 Röntgenstatus: uitgebreide verticale botafbraak bij de incisieven en de eerste molaren in onder- en bovenkaak.

4.7

Behandelingsplan

4.6

4 Het belang van vroege diagnostiek

geeft volgens de literatuur een sterk verhoogde kans op periimplantitis. Als de incisieven en de eerste molaren behouden worden, kan een prothetische rehabilitatie eventueel uitgesteld of gefaseerd uitgevoerd worden. Wel moet er voor elke fase een plan gereedliggen. De 16 en 26 zullen waarschijnlijk als eerste vervangen moeten worden en voor het bovenfront zal een esthetisch aanvaardbaar beleid vastgesteld moeten worden. Na de initiële behandeling zal bij deze patiënte parodontale chirurgie geïndiceerd zijn, zowel bij behoud van elementen als na extractie van een aantal elementen. Het is de enige manier om een goede subgingivale reiniging te bereiken en waar mogelijk de pockets te elimineren. De behandeling zal met een gerichte antibioticumkuur ondersteund moeten worden, omdat juveniele parodontitis meestal Actinobacillus actinomycetemcomitans-gerelateerd is. De elementen zullen door de behandeling langer worden en met deze gevolgen moeten we rekening houden bij de verdere behandeling. Uiteraard moet de patiënte hierover tevoren goed geïnformeerd worden. Behoud van de verstandskiezen is niet zinvol, omdat de plaquebestrijding altijd lastig zal blijven en de tweede molaren distaal al botverlies hebben. De prognose voor de hele dentitie kan, afhankelijk van de gekozen behandeling en de medewerking van de patiënte, redelijk tot goed zijn. De prognose van de 16 en 26 is op lange termijn slecht wegens de furcatieproblemen, waarbij de 26 ook nog een endoprobleem heeft. De prognose van de 36 en 46 is matig. De prognose van de incisieven is redelijk tot goed, maar de fronten zullen er door de behandeling niet mooier op worden. In principe kan de behandeling gefaseerd worden.

25

In eerste instantie kan de parodontale behandeling uitgevoerd en kunnen de M3’s verwijderd worden. In de nazorg kan het resultaat op langere termijn geëvalueerd worden. Uitgebreide behandeling van de 16 en 26, zoals endodontische behandeling en amputatie van de mesiobuccale wortels, is niet zinvol: de kosten zijn hoog en de prognose wordt niet verbeterd. De behandeling van het bovenfront is sterk afhankelijk van de wensen van de patiënte. Parodontaal kan een stabiel resultaat bereikt worden. Het onderfront zal weinig problemen opleveren. De 36 en 46 zullen op middellange termijn waarschijnlijk aan extractie toe zijn, omdat een goede plaquebestrijding niet eenvoudig zal blijken. 4.2.2

De uitgevoerde behandeling

De patiënte werd in 1989 ingestuurd. In overleg met de insturende tandarts en de patiënte werd gekozen voor parodontale sanering, vervolgens op langere termijn evalueren, en gefaseerd de problematische elementen vervangen. De parodontale behandeling bestond indertijd uit initiële therapie en parodontale chirurgie. In het bovenfront werd zo weinig mogelijk resectief geopereerd, in de zijdelingse delen was pocketeliminatie het doel. De behandeling werd, op grond van de toenmalige kennis van de bacteriologie, ondersteund met een kuur tetracycline. Het resultaat is in eerste instantie goed. Hoewel het bovenfront er niet fraai uitziet door de recessies, stoort de patiënte zich er niet aan (afb. 4.8-4.9). In de nazorgfase blijkt de patiënte van goede wil, maar de plaquebestrijding heeft niet steeds het gewenste niveau. Op de röntgenstatus (afb. 4.10) van 1993 is op sommige plaatsen herstel, op andere stabilisatie en op weer andere verdere afbraak te

Afbeelding 4.8 Zes maanden na de flapchirurgie: klinisch een rustig beeld. De esthetiek van het bovenfront is niet erg fraai, maar wordt door de patiënte niet als storend ervaren.

4.9

4.8

Afbeelding 4.9. Symptomen van hernieuwde ontstekingsactiviteit: de gingiva is rood verkleurd en glazig, er is bloeding bij sonderen. Afbeelding 4.10 Röntgenologisch zien we, naast stabilisatie en lokaal herstel van het parodontale bot in de onderkaak, verdere afbraak bij de 21, 16 en 26.

4.10

26

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 4.11 De pocketstatus laat de verdere afbraak zien.

defecten: een reden om eens extra naar de occlusie en articulatie te kijken. De 46 is nu aan extractie toe wegens een zeer diepe cervicale caviteit linguaal. De tandarts en de patiënte hebben afgesproken dat na de brug rechtsonder het bovenfront opgeknapt zal worden (afb. 4.12-4.14). 4.2.3 4.11

zien. De parostatus toont de terugval: de sondeerdieptes nemen toe (afb. 4.11). Het resultaat van de bacterieanalyse geeft een sterk verhoogd aantal Actinobacillus actinomycetemcomitans weer. Naar aanleiding van deze bevindingen voeren we een extra subgingivale reiniging uit en ondersteunen de behandeling met een antibioticumcombikuur metronidazol en amoxicilline. Parodontaal wordt er een stabiele toestand bereikt. In de volgende jaren blijft de patiënte in nazorg in de praktijk voor parodontologie. De huistandarts voert in overleg de verdere behandelingen uit. De 16, 26 en 36 worden geëxtraheerd en vervangen door bruggen. De extractieplaatsen groeien goed in en in de frontgebieden bereikt het bot een stabiele situatie.

In deze casus heeft de gefaseerde aanpak tot een goed resultaat geleid. In de eerste jaren is een afwachtende houding ingenomen vanwege de evaluatie op langere termijn omdat de parodontale stabiliteit nog niet zeker was. Alles is goed begeleid en steeds opnieuw geëvalueerd. De fasering heeft in dit geval wel tamelijk lang geduurd. Onze voorkeur gaat niet uit naar een langdurige fasering zoals in dit geval. De parodontale nazorg moet hierbij vrij intensief zijn, complicaties blijven mogelijk. Een eerdere prothetische aanpak maakt alles overzichtelijker en minder afhankelijk van nazorg. Na het bereiken van de parodontale stabiliteit had het vervaardigen van de bruggen plaats kunnen vinden, waardoor de eerste molaren aanzienlijk minder de parodontale zorg gevraagd hadden. Een aansluitende orthodontische correctie van de fronten en verdere esthetische correctie van de bovenincisieven zou dan een elegante afsluiting zijn geweest.

Vijftien jaar na het begin van de behandeling is alles beheersbaar gebleven. Het klinische beeld van het parodontium is goed en er zijn slechts zes pockets van 4 mm en één van 5 mm te sonderen. Het röntgenbeeld is goed, met overal duidelijk herstel van het bot. Bij de 14 en 44 zien we nog enige angulaire

Afbeelding 4.12 Klinisch beeld net na de reiniging 15 jaar na begin van de behandeling. Afbeelding 4.13 Pocketstatus 15 jaar na begin van de behandeling: slechts enige sondeerdieptes van 4 en 5 mm. 4.12

4.13

Afbeelding 4.14 Röntgenstatus vlak voor de extractie van de 46. Het botniveau is rond de meeste elementen stabiel, overal is een lamina dura. Het bot bij de bovenincisieven is deels hersteld en op de plaatsen waar geëxtraheerd is, heeft ingroei plaatsgevonden.

4.14

Conclusie

4 Het belang van vroege diagnostiek

4.3

Casus 2

Nadat hij op grond van de verwijzing door haar tandarts een apexresectie aan de 21 uitgevoerd heeft, stuurt de behandelende kaakchirurg een 32jarige patiënte in voor parodontaal onderzoek en behandeling. Bij het eerste bezoek meldt de patiënte dat ze net een antibioticumkuur afgemaakt heeft die de tandarts haar wegens een tandvleesontsteking aan de 36 voorgeschreven heeft. Verder toont ze een foto waarop ze stralend lachend haar tanden laat zien, met de mededeling: ‘Zo was het vroeger. Moet u nu eens kijken!’ (Afb. 4.15) Bij klinisch onderzoek vallen direct de esthetisch storende 12 en 22 op. De tanden zijn uitgezakt en hebben flinke recessie van de gingiva. Het klinische beeld van de gingiva is rustig, waarschijnlijk deels ten gevolge van de recente antibioticumkuur (afb. 4.16). De OPT en de solo’s laten botafbraak zien in de vorm en op de plaatsen die typerend zijn voor juveniele parodontitis, namelijk bij de bovenincisieven en de eerste molaren. Verder wijzen de zwartingen aan de apices van de 36 er op dat de acute problemen bij de 36 hoogstwaarschijnlijk van endodontische origine geweest zijn.

27

De pockets zijn erg lokaal, evenals de botafbraak. De uitslag van de bacterie-analyse is zoals te verwachten na een kuur amoxicilline (afb. 4.17). De 26 lijkt endodontisch niet optimaal behandeld. Aan de 21 is onlangs een apexresectie verricht. De restauratieve toestand is matig, er is nogal wat primaire en secundaire cariës aanwezig (afb. 4.18-4.20). 4.3.1

Behandelingsplan

Voor deze casus patiënte met gelokaliseerde postjuveniele parodontitis bij de eerste molaren en de bovenincisieven , een endodontisch probleem bij de 36 en de uitgezakte 12 en 22 is een duidelijk plan nodig. Herstel van verloren gegaan parodontaal weefsel is niet meer mogelijk, in de botdefecten is geen regeneratie te bereiken en de recessies zijn niet meer te behandelen. Wat is de beste aanpak zowel parodontaal als restauratief? Behoud van de 12 en 22 is niet zinvol wegens de uitgebreide afbraak van het parodontale weefsel rond de elementen. Extractie kan leiden tot botherstel, waardoor later brugwerk of eventueel implantologie uitgevoerd kan worden. De 21 lijkt in eerste instantie betrouwbaar. Het ligt voor de hand de 12 en 22 immediaat te

Afbeelding 4.15 Detail van de foto die de patiënte liet zien om haar onvrede over de esthetiek van het bovenfront duidelijk te maken.

4.15

4.16

Afbeelding 4.16 Parodontaal een rustig klinisch beeld, maar esthetisch zeer storend. Afbeelding 4.17 Zoals te verwachten na het gebruik van antibiotica geen echte bijzonderheden op bacterieel gebied. Afbeelding 4.18 De OPT geeft een goed beeld van de gelokaliseerde ernstige botafbraak.

4.17

4.18

Afbeelding 4.19 De solo’s tonen de botafbraak in detail en de duidelijke apicale zwartingen bij de 36. Afbeelding 4.20 De pocketstatus met de diepe pockets lokaal. 4.19

4.20

28

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 4.21 De 21 en 22 direct na extractie en het vervaardigen van de autologe etsbruggen. Afbeelding 4.22 Klinisch beeld na 4 maanden: parodontaal en esthetisch zien we de verbetering. Afbeelding 4.23 De restpockets na vier maanden.

4.21

4.22

vervangen en de kronen als autologe dummy’s te gebruiken. Dit soort brugwerk heeft ook op langere termijn een goede prognose, zodat er ruim tijd is voordat een meer definitieve voorziening gemaakt moet worden. Als we de eerste molaren extraheren en vier bruggen maken, behandelen we tegelijk de cariës. Het is de meest voorspelbare oplossing. Na extractie verdwijnen de pockets en de extractiewonden groeien in. Mogelijk is lokaal, interdentaal 17/18 en mesiaal 27, nog een kleine gingivacorrectie nodig. Elegant brugwerk, eventueel met partiële kronen op de pijlerelementen, heeft een zeer goede prognose. Vervanging door implantaten lijkt in de bovenkaak niet zonder extra processusopbouw of sinuslifting mogelijk. In de onderkaak is het plaatsen van implantaten wel mogelijk. Gezien de restauratieve behoefte van de buurelementen is implantologie in dit geval hier niet de eerste keuze. Vanuit parodontaal oogpunt is het mogelijk de molaren te behandelen en te handhaven, zeker op middellange termijn. De consequenties zijn wel dat de 26 en 36 endodontisch behandeld moeten worden, de aanwezige restauraties vervangen, en lokale parodontale chirurgie uitgevoerd moet worden. De keuzes moeten in goed overleg met de patiënte gemaakt worden; in een verwijspraktijk voor parodontologie is hierbij de visie van de tandarts ook belangrijk. 4.3.2

De uitgevoerde behandeling

In overleg met de patiënte is gekozen voor twee autologe etsbruggen in het bovenfront ter vervanging van de laterale incisieven en verder de nodige parodontale, endodontische en restauratieve behandeling. Na een zitting waarin uitgebreide supra- en subgingivale gebitsreiniging is uitgevoerd en de patiënte grondige instructies gekregen heeft, is de mondhygiëne in een volgende zitting gecontroleerd, zijn de 12 en 22 door ons geëxtraheerd en de kronen tot dummy’s gemaakt (afb. 4.21). Hierna is bij de 15–18, de 26, de 36 en de 46 onder anesthesie verdere scaling en rootplaning uitgevoerd met de bedoeling eventueel botherstel af te wachten. Vier maanden na het begin van de behandelingen is de situatie bevredigend. De patiënte is tevreden met haar glimlach en heeft geen klachten meer. De tand-

4.23

arts is bezig met de overige behandelingen. De pocketstatus laat nog wel enige diepe pockets zien. In de komende tijd zal beslist moeten worden of pocket-eliminatiechirurgie geïndiceerd is of mogelijk toch extractie. Ook het resultaat van de endodontische behandeling speelt hierbij een rol (afb. 4.22-4.23).

4.4

Casus 3

Een 24-jarige jongeman wordt met spoed doorgestuurd voor parodontale behandeling als hij voor de eerste keer bij zijn nieuwe tandarts voor de halfjaarlijkse controle komt. De tandarts is geschrokken van de toestand van het parodontium. Als we de patiënt zien, kunnen we ons de reactie van de collega voorstellen. Alle tekenen en symptomen van zeer ernstige, actieve parodontale ontsteking zijn aanwezig: we zien een gezwollen, glazige, paarsrood verkleurde gingiva met bloeding en pusafvloed. De frontelementen zijn iets gemigreerd en er zijn open contacten (afb. 4.24-4.25 ). De patiënt vertelt dat hij in het verleden orthodontisch behandeld is en dat de behandeling afgesloten is met het plaatsen van draadspalken achter de frontelementen in onder- en bovenkaak. Toen hij last kreeg van bloedend tandvlees is hij naar de orthodontist gegaan met het verzoek de spalken te verwijderen, omdat hij het idee had dat hij door de spalken onvoldoende kon reinigen. De orthodontist heeft de spalken verwijderd en de patiënt gezegd een afspraak met zijn tandarts te maken omdat het tandvlees ontstoken was. Volgens de patiënt heeft zijn toenmalige tandarts tijdens het hierop volgende consult gezegd dat er niets aan de hand was en dat hij maar goed moest poetsen. Ook voor deze casus geldt dat eerdere herkenning van de afwijking tot minder ernstige gevolgen

4 Het belang van vroege diagnostiek

29

Afbeeldingen 4.24-4.25 Klinisch beeld van het actief ontstoken parodontium. Afbeelding 4.26 De pocketstatus met gegeneraliseerde pockets.

4.24

Afbeelding 4.27 Röntgenstatus met een duidelijk beeld van de botafbraak. Let ook op het subgingivaal tandsteen o.a. op de 17 en 47.

4.25

4.26

4.27

geleid zou hebben. Waarschijnlijk was alles te voorkomen geweest. Het klinische beeld, de pocketstatus en de röntgenstatus geven de ernst van de parodontale ontsteking en afbraak duidelijk weer. De gingiva is paarsrood verkleurd, gezwollen, er is bloeding en de marginale gingiva en de papillen zijn glazig zonder stippeling. De pockets zijn diep tot zeer diep, er is pusafvloed en veel subgingivaal tandsteen. De röntgenstatus toont de gegeneraliseerde botafbraak die lokaal tot 50% is (afb. 4.26-4.27). De botafbraak die we op de röntgenfoto’s zien, is gegeneraliseerd en voornamelijk horizontaal. Geen diepe verticale defecten, zoals die bij juveniele parodontitis voorkomen. Bij de bacterie-analyse blijkt dat er geen Actinobacillus actinomycetemcomitans gevonden is; wel zijn er sterk verhoogde aantallen Tanerella forcythensis, Treponema denticola en Prevotella intermedia. Op grond van de gegevens kan als diagnose gesteld worden: zeer ernstige, agressieve, gegeneraliseerde parodontitis. Hoe zou de afwijking ontstaan zijn? Vermoedelijk is

er gingivitis ontstaan tijdens de orthodontische behandeling. De gingivitis is niet herkend, in ieder geval niet behandeld. Door de orthodontische apparatuur is de plaqueretentie verhoogd en bij het verplaatsen van de elementen is de vorm van de marginale gingiva veranderd, waardoor tijdelijk pseudopockets ontstaan zijn. Ook neemt de weerstand van de weefsels af door overbelasting en de weefselombouw die door een orthodontische behandeling veroorzaakt worden. Op basis van de chronische gingivitis is vervolgens parodontitis ontstaan. 4.4.1

Behandelingsplan

Uitgaande van de diagnose is het behandelingsplan eenvoudig op te stellen: ~ initiële parodontale behandeling ~ evaluatie van de behandeling ~ eventueel pocketeliminatie ~ parodontale nazorg Is het geïndiceerd bij de initiële therapie een antibioticum voor te schrijven?

30

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 4.28 De mond vijf dagen na subgingivale reiniging links; het verschil met de onbehandelde rechterzijde is opvallend. Afbeelding 4.29 Na twee maanden is het klinische beeld verbeterd, maar er zijn nog tekenen van ontstekingactiviteit.

4.28

4.29

4.30

4.31

4.32

4.33

Afbeelding 4.30 Twee maanden na antibioticumtherapie is de ontstekingsactiviteit verdwenen. De papillen tonen tekenen van herstel. Afbeelding 4.31 Twaalf maanden na het begin zien we een klinisch gezond, gereduceerd parodontium. De esthetiek van het bovenfront is niet erg storend en kan desgewenst orthodontisch of restauratief gecorrigeerd worden. Afbeelding 4.32 Na een jaar: nog maar enkele diepere pockets. Afbeelding 4.33 Op de OPT lijkt de botsituatie stabiel.

Ons inziens hoeft het niet. In principe moet door een goed uitgevoerde initiële therapie, en zonodig na evaluatie parodontale chirurgie, een gezond parodontium bewerkstelligd kunnen worden. Kan de behandeling ook zonder chirurgie succesvol zijn? De pocketdiepte is zodanig dat het waarschijnlijk niet mogelijk is alle pockets tot 4 mm of minder te reduceren. Omdat er nauwelijks verticale botdefecten zijn, is het wel minder moeilijk gesloten een grondige subgingivale reiniging uit te voeren. Chirurgie zal wegens de diepe pockets lokaal nodig kunnen zijn. Wat levert chirurgische behandeling op? Het voordeel van chirurgische behandeling is dat de worteloppervlakken onder zicht gereinigd kunnen worden en dat de gingiva zonodig ingekort kan worden. Het nadeel is dat de elementen langer worden - in dit geval betreft dat vooral de frontelementen. Het is niet erg elegant een jonge patiënt lange tanden met grote gaten ertussen te bezorgen. 4.4.2

De uitgevoerde behandeling

In dit geval is gekozen voor de traditionele aanpak, in die zin dat er een initiële therapie uitgevoerd is waarbij de worteloppervlakken zorgvuldig gescaled en geplaned zijn.

Bij de evaluatie na een maand is de mondhygiëne goed, de worteloppervlakken zijn schoon en glad, maar de weefselreactie blijkt onvoldoende. De weefsels zijn niet ontstekingsvrij en de gingiva bloedt bij sondering. Op grond van deze bevindingen en de leeftijd van de patiënt in aanmerking genomen, besluiten we tot een antibioticumkuur (amoxicilline en metronidazol) om de samenstelling van de plaqueflora te veranderen tot een samenstelling die overeenkomt met gezond tandvlees. Het alternatief, evalueren op wat langere termijn en daarna parodontale chirurgie, beoordelen we, gezien de ernst van de afwijking en de leeftijd van de patiënt, in dit geval niet als de eerste keuze. De evaluatie twee maanden later levert een sterk verbeterd beeld op: de gingiva is klinisch gezond en er zijn nog slechts enige diepere pockets te sonderen in de molaarstreken. Een situatie die vervolgens gehandhaafd blijft. (Afb. 4.28-4.31 ) Twaalf maanden na begin van de behandeling is de parodontale toestand zodanig dat er nog slechts vier pockets dieper dan 4 mm te sonderen zijn. De diepste pocket, 7 mm tussen de 27 en 28, en de drie pockets van 5 mm komen nu voor lokale correctie in aanmerking. Op de OPT zien we stabilisatie van de botsituatie. (Afb. 4.32-4.33)

5

5.1

Pigmentatie van het tandvlees

Inleiding

Pigmentaties van het tandvlees zijn niet ongewoon. De meest voorkomende zijn fysiologisch, door verhoogde hoeveelheden melanine in de basale laag van de mucosa. Bij blanke personen (afb. 5.1-5.2) zien we zelden pigmentaties in de gingiva. Bij lichtgekleurde personen is de gingiva soms in meerdere of mindere mate gepigmenteerd. Bij donkergekleurde personen vertoont de gingiva meestal een duidelijke pigmentatie. De raciale pigmentatie van de gingiva beperkt zich in de meeste gevallen tot het gebied van de vaste gingiva, waarbij de vorm en de grootte van het gepigmenteerde deel van de gingiva sterk kan variëren (afb. 5.3-5.7). Naast de raciale, fysiologische pigmentaties kunnen er gepigmenteerde naevi en focale melanose in de gingiva en verdere orale mucosa voorkomen (afb. 5.9-5-10). Naevi en focale melanose of melanotische macula dienen onder controle gehouden te worden

vlies van de bovenkaak. De behandeling wordt na tien jaar meestal herhaald omdat de ‘zwarting’ dan afgenomen is. De aardigste tatoeages zag ik jaren geleden tijdens een weekenddienst. Een angstige, handenwringende patiënt, die voor enige extracties kwam, had zijn dentale toekomst al op zijn handen laten vastleggen: applaus voor de tandarts en geklepper voor hem zelf (afb. 5.18-5.19).

Afbeelding 5.1 Gingiva van een Kaukasische patiënt: geen pigmentaties in de gingiva.

5.1

Een veel voorkomende, niet-fysiologische pigmentatie is de rokersmelanose, die veroorzaakt wordt door tabaksrook. We zien dit vaak bij stevige rokers (afb. 5.11-5.13). Verder zien we met enige regelmaat iatrogene amalgaamtatoeages door slijpselpartikels die in de gingiva (afb. 5.14) of mucosa (afb. 5.15) achterblijven na een kroonpreparatie van een element met een amalgaamrestauratie en resten van de vulling van een apex bij een apexresectie (afb. 5.16). Een bijzonder geval van gingivapigmentatie zag ik onlangs bij een Senegalese vrouw. Het betreft een diffuse zwarte pigmentatie van de buccale gingiva in de regio 16 tot 26, waarbij de mucogingivale lijn overschreden wordt. De kleur en de vorm van de pigmentatie wijkt sterk af van die in de onderkaak: lichte, lokale, bruine pigmentaties die passen bij een normale gingivapigmentatie (afb. 5.17). Bij navraag bleek de zwarte pigmentatie een om esthetische redenen aangebrachte tatoeage te zijn. Een dergelijke tatoeage wordt aangebracht met behulp van een bosje spelden of naalden die eerst in zwarte as gedrukt worden en vervolgens in het buccale slijm-

Afbeelding 5.2 Gingiva van een blanke nietroker met multipele lokale pigmentvlekken.

5.2

Afbeelding 5.3 Duidelijke raciale pigmentatie bij een Afrikaanse patiënt: de vaste gingiva is donkergekleurd, de vrije gingiva en de papillen zijn evenals de alveolaire mucosa roze.

5.3

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_5, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

32

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 5.4 Afro-Amerikaanse patiënt met symmetrisch verspreide lichte en donkere gebieden met pigmentatie in de vaste gingiva. Afbeelding 5.5 Indiase patiënte met asymmetrisch verspreide pigmentaties. 5.4

5.5

5.6

5.7

5.8

5.9

5.10

5.11

5.12

5.13

Afbeelding 5.6 Viëtnamese met uitgebreide pigmentatie in de aangehechte gingiva. Afbeelding 5.7 Koreaanse met een lichtbruine pigmentatie van de aangehechte gingiva.

Afbeelding 5.8 Gingiva van een Afro-Amerikaanse patiënt zonder pigmentaties in de aangehechte gingiva. Afbeelding 5.9 Focale melanose of melanotische macula buccaal bij de 34.

Afbeelding 5.10 Naevus pigmentosis distobuccaal van de 34. Afbeelding 5.11 Rokersmelanose met diffuse lichtbruine verkleuring van de aangehechte gingiva bij een roker.

Afbeelding 5.12 Lokale bruine pigmentvlekken op de mucogingivale lijn bij een stevige roker. Afbeelding 5.13 Rokersmelanose met uitgesproken pigmentaties in de vaste gingiva.

5 Pigmentatie van het tandvlees

33

Afbeelding 5.14 Palatinaal van de 14 een blauwige amalgaamtatoeage veroorzaakt door amalgaamslijpsel dat tijdens de kroonpreparatie in de gingiva terecht is gekomen.

5.15

5.14

Afbeeldingen 5.15 Amalgaamtatoeage in de mondbodem bij de 36. Tijdens het prepareren is de mondbodem beschadigd, waarbij amalgaamslijpsel in het weefsel opgenomen is. Afbeelding 5.16 Amalgaamresten in de gingiva apicaal bij de 21 en de 23 na diverse apexresecties met retrograde amalgaamafsluitingen.

5.17

5.16

5.18

5.19

Afbeelding 5.17 Blauwzwarte verkleuring van de vaste gingiva en de alveolaire mucosa buccaal in het gebied 16-26 bij een Senegalese jonge vrouw. In de onderkaak enige lokale bruine pigmentaties. De mucosa in de bovenkaak is met roetpartikels getatoeëerd. In de omslagplooi zijn duidelijk zwarte punten te zien. Afbeeldingen 5.18-5.19 De beide handen van een prothese-minded patiënt.

6

6.1

Tips bij het herkennen van endo-paroproblemen

Inleiding

Als een patiënt ingestuurd wordt met een enkele pocket of een enkel furcatieprobleem, al dan niet met klachten aan het betrokken element, blijkt heel vaak een endodontisch probleem. Het constateren van een diepe pocket betekent niet altijd dat er een zuiver parodontaal probleem aanwezig is. De diagnostiek van endodontische problemen blijkt in de praktijk lastig te zijn. Voor een goede diagnostiek is een goede anamnese en een klinisch en röntgenologisch onderzoek onontbeerlijk, waarbij de klachten, de symptomen, het klinische en het röntgenbeeld goed geïnterpreteerd moeten worden. Kijken, testen en sonderen kan veel informatie opleveren. Zo kunnen verkleuring van het element, een occlusale restauratie in een reeds bestaande restauratie of een litteken in de alveolaire mucosa, in de richting van een endodontisch probleem wijzen. Pockets rond een gaaf element doen een parodontaal probleem vermoeden. De voorgeschiedenis kan belangrijke gegevens opleveren: Is het element endodontisch behandeld? Heeft er een apexresectie plaatsgevonden? Is er voorafgaande aan de klachten een nieuwe restauratie gemaakt of een kroon geplaatst? Zijn er klachten bij koud en warm? Als bij klinisch onderzoek een solitaire pocket bij een element met een grote restauratie aangetroffen wordt, is de kans groot dat het een endodontisch probleem is. Een vitaliteitstest en een röntgenfoto kunnen dan meestal uitsluitsel geven. Röntgenfoto’s moeten zorgvuldig geïnterpreteerd worden. Vaak is er meer te zien dan men in eerste

6.1

6.2

instantie denkt. Het kan daarom nuttig zijn een extra foto te maken vanuit een andere hoek of, bij aanwezigheid van een fistel, met een guttaperchastift in de fistelgang. Er moet een goede diagnose aan de therapie voorafgaan. Aan de hand van voorbeelden uit de praktijk worden hierna enige diagnostische aspecten van endodontische problemen en parodontologische problemen die op elkaar lijken, besproken.

6.2

Casus 1

Een patiënt wordt ingestuurd wegens pijnklachten aan de 26 met pockets van 5 mm palatinaal en distaal en 6 mm mesiaal. De meegestuurde röntgenfoto (afb. 6.1) laat het coronaire deel van het element en het parodontium zien, plus het radiculaire deel zonder de apicale regio. Bij oppervlakkige beschouwing valt mesiaal van de molaar een zwarting in het bot op die aan een infrabony botdefect doet denken; distaal is er enige horizontale botafbraak en er is tandsteen op de wortel aanwezig. De zwarting rond de mesiobuccale radix in de linkerbovenhoek van de opname valt nauwelijks op als we alleen parodontaalgericht naar deze foto kijken. We weten dat pockets van deze diepte zelden de oorzaak zijn van pijnklachten als er klinisch geen symptomen van ontstekingsactiviteit zijn, zoals bloeding bij sonderen of pusafvloed. Bij het klinisch onderzoek zien we geen tekenen van ontstekingsactiviteit. Wel is er mesiaal van het element op de processus alveolaris een fisteluitgang aanwezig. De röntgenfoto met een guttaperchapoint in de fistelgang laat duidelijk zien dat de oorzaak van de fistel endodontisch is: er zijn flinke apicale zwartingen te zien en daar komt de guttapercha point uit (afb. 6.2). De eerste opname geeft het periapicale gebied van het element onvoldoende weer en door de angulatie vooral het coronaire deel. Hierdoor lijkt het een parodontaal probleem. Er is wel een parodontale afbraak, maar díe veroorzaakt geen klachten en staat niet in verhouding tot het endodontische probleem. De diagnose is: chronische periapicale parodontitis met pusafvloed via een fistel. De aangewezen therapie is een endodontische behandeling van het

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_6, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Casus 1 Afbeelding 6.1 Röntgenbeeld waarop het marginale parodontium ernstig aangetast lijkt. Afbeelding 6.2 Opname met een guttaperchapoint in de fistelgang en massieve apicale zwartingen. Het marginale bot lijkt op deze foto intact. Let op de zwarting mesiaal onder de restauratie.

36

Parodontologie in de Praktijk

Casus 2 Afbeelding 6.3 Een verkleurde 24 met een duidelijke fisteluitgang apicaal in de mucosa. Afbeelding 6.4 De röntgenfoto toont uitgebreid parodontaal botverlies rond de 24 en 25. De 24 heeft interradiculair en rond een van de wortels bijna totaal botverlies.

6.3

6.4

6.5

6.6

Afbeelding 6.5 Element na extractie vanaf mesiaal: er is interradiculair granulatieweefsel tot aan de apices. Afbeelding 6.6 Distaal is een massieve hoeveelheid granulatieweefsel tot voorbij de apices te zien.

Casus 3 Afbeelding 6.7 Duidelijke interradiculaire en periapicale zwartingen.

element en grondige subgingivale reiniging/rootplaning, na een half jaar gevolgd door klinische en röntgenologische evaluatie.

6.3

Casus 2

Een patiënt meldt zich bij ons met een verkleurde 24 met een cervicale en een grote mod-restauratie en buccaal in de alveolaire mucosa een fisteluitgang (afb. 6.3). Op het eerste gezicht alle redenen om aan een non-vitaal element met chronische apicaleparodontitis te denken. Bij klinisch onderzoek constateren we diepe pockets rond het element en een toegankelijke furcatie. Op de vitaliteitstesten reageert het element vitaal. De röntgenfoto (afb. 6.4) laat de parodontale afbraak duidelijk zien: in het furcatiegebied is het bot verdwenen, evenals rond een van de radices. Ook rond de 25 is er voortgeschreden afbraak. Hier is duidelijk sprake van zeer ernstige parodontitis met pusafvloed via een fistel. De enig mogelijke therapie is extractie. De ‘diagnose’ is na extractie goed te zien: pocketweefsel tot rond de apex (afb. 6.5-6.6).

6.4

Casus 3

Een patiënt wordt ingestuurd met een röntgenfoto (afb. 6.7) en een verwijsbriefje: ‘Na endodontische behandeling van de 36 door mij en tweemaal een apexresectie door de kaakchirurg is er nu buccaal interradiculair een diepe pocket te sonderen. Kunt u hier weefselregeneratie bewerkstelligen?’ Als we goed naar de foto kijken en ons de anatomie van de radices realiseren, is het duidelijk dat er

6.7

maxi- en miniwortelperforaties in de radices zijn gemaakt die door apexresecties niet te behandelen zijn. De mesiale kanalen zijn dermate verwijd dat er perforaties zullen zijn die ontstaan zijn tijdens het prepareren, het vullen, of daarna door scheuren of breuk van de dunne wanden. Er is fors in de wortelkanalen geruimd, zonder rekening te houden met insnoeringen die in de wortel voorkomen. De oorzaak van het probleem is zuiver endodontisch: interradiculaire parodontitis ten gevolge van wortelperforatie. Interradiculaire weefselregeneratie is niet mogelijk; extractie is geïndiceerd, waarna de alveole keurig in zal groeien. 6.5

Casus 4

In een overigens parodontaal gezonde mond is bij de 46 een abces ontstaan: een fistel met pusafvloed. De tandarts constateert bij de 46 behalve de fistel buccaal ook een diepe pocket buccaal met een defect in de furcatie. De patiënt wordt ingestuurd met het volgende verzoek van de tandarts: ‘Gaarne behandeling van het furcatieprobleem bij de 46.’ Bij de eerste klinische inspectie wordt door het

6 Tips bij het herkennen van endo-paroproblemen

37

Casus 4 Afbeelding 6.8 De 46 vertoont alle tekenen van een endodontische oorzaak voor de pathologie. Casus 5 Afbeelding 6.9 Pocketsonde in de furcatie buccaal bij de 37. 6.8

6.9

6.10

Afbeelding 6.10 Pocketstatus van de molaren links. Afbeelding 6.11 Röntgenfoto regio 35-37. Afbeelding 6.12 Röntgenfoto regio 25-27.

6.11

6.12

verder parodontaal gezonde beeld van de mond al aan een parodontale oorzaak getwijfeld. De twijfel wordt verder versterkt doordat de betrokken elementen uitgebreid gerestaureerd zijn. De röntgenfoto verschaft duidelijkheid. De 46 (afb. 6.8) heeft interradiculair en apicaal duidelijke zwartingen, waarbij de parodontaalspleet verdwenen is, distaal is restauratiemateriaal tot tegen de pulpakamer te zien met een deels opgeloste (calciumhydroxide?) onderlaag, mesiaal is secundaire cariës zichtbaar. Bij nadere beschouwing zien we dentine-afzetting in de pulpakamer en de distale kanaalingang. Verder doet het hele beeld van de restauratie vermoeden dat er uitgebreide lekkage aanwezig is. De diagnose: een chronisch submuceus abces met een fistel, veroorzaakt door apicale parodontitis van endodontische oorsprong. De therapie: endodontische behandeling en opnieuw restauratie van het element. De prognose is goed: compleet botherstel is te verwachten.

6.6

Casus 5

Een patiënt klaagt erover dat hij links bij bijten pijn heeft. De tandarts sondeert een toegankelijke furcatie bij de 37 en stuurt de patiënt in wegens een furcatieprobleem. Klinisch blijkt het parodontium bij de meeste elementen in redelijke conditie, met hier en daar symptomen van chronische gingivitis. Bij bijten op een bijthoutje geeft de patiënt pijn aan als het houtje tussen de 27 en 37 is geplaatst. Bij de gekroonde 37 (afb. 6.9) vinden we buccaal en linguaal toegankelijkheid van de furcatie, pockets van 6 en 4 mm (afb. 6.10) en enige recessie van de gingiva. Bij

de gekroonde 26 is distaal een pocket van 7 mm en een toegankelijke furcatie te sonderen en bij de van een grote amalgaamrestauratie voorziene 27 mesiaal een pocket van 5 mm en zowel buccaal als mesiaal een toegankelijke furcatie. De 37 heeft een prematuur contact en een verhoogde mobiliteit. Bij sondering haakt het instrument onder de kroonranden van de 35, 36 en 37; mesiaal van de 27 wordt een cariëslaesie gesondeerd. Geen van de genoemde elementen reageert op koude- of warmtetesten. Het röntgenonderzoek moet hier duidelijkheid verschaffen, al wijzen de meeste bevindingen naar een endodontische oorzaak van de klachten en de verder gevonden problemen. Wat zien we op de röntgenfoto’s? De getoonde foto’s (afb. 6.11-6.12) zijn van gemiddelde kwaliteit. Ze zouden duidelijk beter kunnen, maar toch valt er heel veel op te zien: ~ De 35 heeft een gevuld wortelkanaal, er is geen apicale afwijking, de kroon staat iets over, en distaal onder de kroonrand is een cariëslaesie te zien. ~ De 36 heeft een kroon met distaal een onderstaande rand, de wortelkanalen zijn erg wijd en boven de ingang van het distale kanaal lijkt cement te zitten; apicaal lijkt, zeker aan de mesiale radix, de parodontaalspleet verdwenen te zijn en is er sprake van een zwarting. ~ De 37 vertoont duidelijke tekenen van cariës onder de kroon, van een mortaalamputatie, van marginaal en interradiculair botverlies en apicale zwartingen. ~ Bij alle drie de elementen is er beginnende, marginale botafbraak te zien. ~ De 25 lijkt behalve enige marginale botafbraak geen pathologie te vertonen. ~ De 26 heeft een duidelijke apicale zwarting aan de

38

Parodontologie in de Praktijk

palatinale radix. Het röntgenbeeld laat ook het distale furcatieprobleem zien. ~ De 27 heeft een cariëslaesie onder de restauratie, er is interradiculair botverlies en apicaal zijn er duidelijke zwartingen. De diagnose is duidelijk: parodontale afwijkingen die veroorzaakt zijn door onvoldoende restauratieve en endodontische behandelingen - dus geen ‘paroprobleem’. Welke therapie is hier geïndiceerd? De meest drastische is extractie van de vier molaren, de 35 van een nieuwe kroon voorzien en een verkorte tandboog handhaven. In de toekomst kan ter plaatse van de 26 en 36 eventueel geïmplanteerd worden. Een andere mogelijkheid is extractie van de 27 en 37, endodontische behandeling, respectievelijk herbehandeling van de 36 en de 26, gevolgd door het van nieuwe kronen voorzien van de 26, 35 en 36. In principe is behandeling van de 27 en 37 ook mogelijk. De prognose is wel enigszins onzeker en op grond van een kosten-batenanalyse lijkt het niet zinvol. (Als hobby en uitdaging kan het aardig zijn.)

6.7

Casus 6

Na initiële parodontale therapie vindt de behandelende tandarts bij de evaluatie bij de 26 diepe restpockets, toegankelijke furcaties, recessies en verhoogde mobiliteit. De patiënte wordt ingestuurd met het verzoek van de tandarts: ‘Graag behandeling van de pockets rond de 26.’ Bij klinisch onderzoek treffen we geen enkele pocket van meer dan 3 mm diepte aan, behalve bij de 26, die van een middelgrote amalgaamrestauratie voorzien is. De pockets bij de 26 zijn buccaal 5 mm en palatinaal 7 mm diep, met buccaal een recessie van 5 en palatinaal een recessie van 3 mm. De furcaties zijn distaal en buccaal toeganke-

lijk (afb. 6.13). Op vitaliteitstesten is de reactie negatief. Het röntgenbeeld toont uitgebreide botafbraak rond de radices, zowel apicaal, interradiculair als marginaal. Distaal heeft de restauratie duidelijke overcontour tot in de furcatie-ingang (afb. 6.14). De diagnose is: gevorderde parodontale afbraak rond de 26 veroorzaakt door een non-vitale pulpa. Geen echt paroprobleem, hoewel de pocket distaal deels veroorzaakt kan zijn door de plaqueretentie van de overhangende restauratierand. De meest behoudende therapie voor deze casus is endodontische behandeling, rootplaning en het herstel op langere termijn beoordelen. De meest voorspelbare therapie met een goede prognose op lange termijn is extractie van het element en het plaatsen van een driedelige brug met partiële omslijpingen op de 25 en 26. Deze therapie veroorzaakt waarschijnlijk ook de minste fysieke en financiële belasting voor de patiënt.

6.8

‘Drie jaar geleden is aan de 25 een apexresectie verricht wegens acute apicale parodontitis, nu is er buccaal een diepe pocket, graag uw behandeling. Hierbij de controlefoto van de kaakchirurg.’ (Afb. 6.15) De inhoud van de verwijsbrief en het zien van de drie jaar oude foto doen een lekkende apicale afsluiting of een gebarsten radix vermoeden. We beginnen daarom met het maken van een röntgenfoto voordat er klinisch onderzoek plaatsvindt. De foto is zeer duidelijk: de radix is overlangs gespleten. Het element was hoogstwaarschijnlijk al gebarsten voordat de apexresectie uitgevoerd werd. Extractie is geïndiceerd. (Afb. 6.16)

Casus 6 Afbeelding 6.13 De pocketstatus van het element. Afbeelding 6.14 De röntgenfoto. 6.13

6.14

Casus 7 Afbeelding 6.15 De rontgenopname direct na de apexresectie. Afbeelding 6.16 De rontgenopname gemaakt na het lezen van de verwijsbrief.

6.15

Casus 7

6.16

6 Tips bij het herkennen van endo-paroproblemen

39

Casus 8 Afbeelding 6.17 Röntgenfoto van de 24: massieve kanaalvulling, een dikke wortelstift en apicale amalgaamafsluitingen. Afbeeldingen 6.18-6.19 De 24 na extractie. De perforaties zijn duidelijk zichtbaar. 6.17

6.9

6.19

6.18

Casus 8

De 24 van deze röntgenfoto (afb. 6.17) is drukpijnlijk; de klachten recidiveren na een apexresectie enige jaren eerder. Het element heeft mesiaal een pocket van 8 mm en een toegankelijke furcatie; de furcatie voelt ruw aan. Op grond van het klinische beeld en de röntgenfoto is de diagnose: interradiculaire parodontitis ten gevolge van wortelperforatie door een (dikke) wortelstift. De enig mogelijk therapie is extractie, waartoe dan ook wordt overgegaan. Na extractie blijkt er behalve de perforatie door de stift ook een flinke interradiculaire perforatie met een guttaperchastift aanwezig te zijn (afb. 6.186.19). De reden van de eerder uitgevoerde apexresectie

was niet te achterhalen. Vermoed kan worden dat er vergelijkbare klachten waren waarbij de diagnose ‘apicale parodontitis’ gesteld werd en op grond daarvan de apexresectie is uitgevoerd. Deze casus is van endodontische oorsprong: een endo-paroprobleem. Toch is op afbeeldingen ook een ‘paro-probleem’ te zien, namelijk de openstaande kroonrand, mesiaal en subgingivaal tandsteen op de radix tot in de furcatie en verder de buccale overcontour van de kroon.

6.10

Gebarsten en gespleten wortels

Een speciale categorie endo-paroblemen wordt gevormd door gespleten en gefractureerde wortels. De diagnostiek is vaak lastig. Zo lijkt het op

Afbeeldingen 6.20-6.23 Een 15 met een stiftopbouw. 6.20. Het element in 1972. 6.21. Het element in 1974. 6.22. 1989: geen röntgenologische afwijking 6.23. 1995: Apicale zwarting.

6.20

6.21

6.22

Afbeeldingen 6.24-6.25 De 15 na extractie: mesiaal en buccaal zijn barsten zichtbaar. (Blauwe kleur: disclosingvloeistof.)

6.23

6.24

6.25

40

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 6.26 Een premolaar met gespleten radix en een laterale zwarting. Mogelijk is er sprake van een (bijna) perforatie door de stift of de schroef, waarvan nog een deel zichtbaar is. Afbeelding 6.27 Een tweede premolar na behandeling (in 1976). Afbeelding 6.28 Hetzelfde element zeven jaar later (1983) met een nieuwe kroon. Geen duidelijke apicale afwijkingen.

6.26

6.27

6.28

6.29

6.30

6.31

Afbeelding 6.29 Röntgenbeeld van hetzelfde element vlak voor extractie (in 1995). Afbeelding 6.30 Het geëxtraheerde element met een nauwelijks zichtbare barst buccaal. Afbeelding 6.31 Een gespleten premolaar.

Afbeelding 6.32 Röntgenfoto van het element van afb. 6.31.

maken is het element gekleurd met disclosingvloeistof. Buccaal is er duidelijk een scheur te zien, mesiaal is het wat minder duidelijk. Soms, zoals bij de röntgenopname van afb. 6.26, is de oorzaak duidelijk: de radix van de 15 is gespleten en er is forse laterale zwarting distaal. Klinisch vertoonde het element een verhoogde mobiliteit en de pocketdieptes waren: mesiaal 7 mm, distaal 10 mm, buccaal en palatinaal 5 mm. 6.32

afb. 6.20, op de opname uit 1995, dat het een apicale zwarting van endodontische oorsprong betreft. Gezien de opname uit 1972, vóór herbehandeling (afb. 6.21), die uit 1974 (afb. 6.22), en het röntgenbeeld uit 1989 (afb. 6.23), is er van een geslaagde endodontische behandeling sprake. Klinisch onderzoek is voor het stellen van de diagnose onontbeerlijk. In dit geval was er buccaal een pocket van 7 mm te sonderen; met een scherpe sonde was er een barst in het worteloppervlak te voelen. Afb. 6.24 en 6.25 tonen het element na extractie. Om de scheuren in de radix zichtbaar te

Afb. 6.27-6.29 tonen de geschiedenis van een 15 die in 1964 endodontisch behandeld werd en in 1995 geëxtraheerd. De barst buccaal in de radix is nauwelijks zichtbaar. De premolaar van afb. 6.31 vertoont een duidelijke scheur, het röntgenbeeld (afb. 6.32) is kenmerkend: een duidelijke zwarting rond de gehele wortel. Als een radix gebarsten of gescheurd is, is extractie de enig mogelijke therapie. Een goede diagnose is daarom van belang. Onterecht extraheren is niet wenselijk, het tevergeefs uitvoeren van een apexresectie evenmin. In de praktijk blijken de meeste gevallen tweede premolaren en laterale bovenincisieven te betreffen.

7

7.1

Lokale recessie van de gingiva bij onderincisieven

Inleiding

Het beeld van gelokaliseerde gingivarecessies buccaal bij een of twee onderincisieven is in de praktijk niet onbekend. In de meeste gevallen is er dan sprake van marginale gingivitis doordat er onvoldoende mogelijkheid is om de plaque te verwijderen vanwege de geringe diepte van de omslagplooi ter plaatse of door tractie van het frenulum. Dat de marginale ontsteking tot weefselafbraak en recessie leidt, heeft mede als oorzaak het geheel of gedeeltelijk ontbreken van bot buccaal op de wortel, waardoor de gingiva weinig ondersteund wordt en extra kwetsbaar is (afb. 7.1). Het ontbreken van buccaal bot en botdehiscenties en een dunne buccale gingiva komen ook in gezonde situaties voor. Vaak zijn er dan recessies die het gevolg zijn van poetstrauma (afb. 7.2). Problemen zien we meestal bij elementen waarvan de wortels buccaal buiten de apicale basis zijn komen te staan. Vaak zijn deze elementen door

migratie of orthodontische behandeling in de ongunstige positie terechtgekomen. Veel gevallen presenteren zich met een draadspalk linguaal van de 33 tot de 43. Bij patiënten met een C–C bar zien we de problemen bijna nooit. Over het hoe en waarom kan gespeculeerd worden: mogelijk biedt een C–C bar meer weerstand tegen de drift naar mesiaal van de premolaren en molaren. De behandeling van recessies is er in de eerste plaats op gericht de gingiva gezond te maken en omstandigheden te scheppen waarbij de gingiva gezond kan blijven. Door middel van een vrij gingivatransplantaat wordt de zone van aangehechte gingiva verbreed en de omslagplooi verdiept, zodat de tandenborstel en andere hulpmiddelen weer effectief gebruikt kunnen worden. In de meeste gevallen volgt er in de loop van het eerste jaar na behandeling een gedeeltelijk herstel van de recessie, en wordt 1 à 2 mm van het worteloppervlak weer bedekt. Bedekking van de recessie kan in tweede instantie zo mogelijk verkregen worden door middel van een bindweefseltransplantaat, maar hiervoor moet de buccale gingiva wel voldoende dikte hebben. In veel gevallen zal standscorrectie van de betreffende elementen waardoor de wortels binnen de apicale basis gebracht worden, tot herstel leiden.

7.2

7.1

Drie onderincisieven met recessies, marginale gingivitis. Tractie van het frenulum en ontbreken van aangehechte gingiva bij de 31 (afb. 7.3). Een half jaar na frenulumextirpatie en het aanbrengen van een vrij gingivatransplantaat is er voldoende ruimte voor de tandenborstel. De recessies zijn zo goed als hersteld (afb. 7.4).

7.3

7.2

Casus 1

Casus 2

Een bijzondere situatie waarbij de 31 en 41 flinke recessies hebben en er buidelvormige frenulumtracties vanuit de mucosa zijn. De aangehechte gingiva ontbreekt en er is ter plaatse geen omslagplooi meer (afb. 7.5).

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_7, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeelding 7.1 Schedel met dehiscenties en fenestraties in het buccale bot. Afbeelding 7.2 Dunne buccale gingiva en mucosa en gezonde recessies.

42

Parodontologie in de Praktijk

Casus 1 Afbeelding 7.3 Recessie en frenulumtractie bij de 31. Afbeelding 7.4 6 maanden na behandeling.

7.3

7.4

7.5

7.6

7.7

7.8

7.9

7.10

7.11

7.12

Casus 2 Afbeelding 7.5 Extreme recessies bij de 31 en 41. Afbeelding 7.6 Transplantaat na 6 weken.

Casus 3 Afbeelding 7.7 Afbraak van het buccale parodontium door recessie en ontsteking. Afbeelding 7.8 De botafbraak en de spalk zijn op de röntgenfoto duidelijk te zien. Afbeelding 7.9 Beeld na verwijdering van de wortel.

Casus 4 Afbeelding 7.10 Recessie en gingivitis bij de 31. Afbeelding 7.11 De kroon van de 31 staat in linguoversie. Afbeelding 7.12 Transplantaat na twee maanden.

7 Lokale recessie van de gingiva bij onderincisieven

43

Casus 5 Afbeelding 7.13 Situatie aan het begin van de behandeling.

Zes weken na de behandeling is het transplantaat goed ingegroeid maar wel enigszins geslonken. De patiënt kan de elementen nu voldoende reinigen (afb. 7.6). Helaas is de patiënte niet meer voor controle verschenen. ‘Alles is goed,’ vindt ze en ze is, evenals haar tandarts, tevreden met het resultaat.

7.4

Afbeelding 7.14 Tijdens orthodontische behandeling.

Casus 3

Een extreem geval met ernstige parodontale afbraak buccaal bij de in linguoversie staande 41 (afb. 7.77.8). Het bot is buccaal weg tot voorbij de apex en er is apicale wortelresorptie. Ondanks de uitgebreide afbraak en de zwarting op de röntgenfoto reageert het element op warm en koud. Behandeling gericht op behoud van het element is niet meer geïndiceerd. De prognose is slecht door de uitgebreide botafbraak rond de gehele wortel . De behandeling bestaat uit versteviging met composiet van de bestaande draadspalk en amputatie en verwijdering van de wortel, waardoor de kroon van het element een autologe dummy wordt (afb. 7.9).

Afbeelding 7.15 Drie jaar na behandeling. 7.13

7.14

7.5

Casus 4

Gingivitis en beginnende recessies bij de 42 en 41 en een forse recessie tot in de alveolaire mucosa bij de 31. Opvallend is dat de gingiva niet zo dun lijkt. Waarom dan toch die recessie? De opname vanaf occlusaal geeft het antwoord: de kroon van de 31 is naar linguaal gekipt en de wortel naar buccaal. De wortel is door het labiale bot naar buccaal verplaatst. De wortel is waarschijnlijk tijdens de orthodontische behandeling of onder invloed van de spalk door het labiale bot heen naar buccaal verplaatst (afb. 7.10-7.11). De zone van vaste gingiva wordt verbreed met een transplantaat (collega T. Andersen). Twee maanden na het aanbrengen van een transplantaat is de gingiva gezond en kan de patiënt orthodontisch behandeld worden om de wortel van de 31 weer binnen de basis te plaatsen, waardoor mogelijk herstel van de recessie bereikt kan worden (afb. 7.12).

7.15

7.6

Casus 5

Tijdens de orthodontische voorbehandeling voor een osteotomie bij een patiënt met een progenie (afb. 7.13) ontstaat een recessie bucaal bij de 42 (afb. 7.14). De oorzaak is de te grote kippende kracht op het element. Na verminderen van de kracht verdwijnt de recessie helemaal. Het resultaat is blijvend (afb. 7.15).

8

8.1

Beschadiging van de gingiva door de tandenborstel

Inleiding

Een veel voorkomende oorzaak van buccale gingivarecessies, al dan niet gepaard gaand met verlies van tandweefsel, is het traumatiseren met de tandenborstel. Het vóórkomen en de ernst van de recessie worden mede bepaald door de plaats van het element en de stand in de kaak, de dikte van de bedekkende gingiva en die van het onderliggende bot. De meeste recessies zijn ‘chronisch’: ze zijn in de loop van de tijd ontstaan en blijven op een gegeven moment min of meer stabiel, zeker als het de patiënt lukt minder traumatiserend te borstelen. Dat laatste is vaak lastig te bereiken: de patiënten zijn gewend flink te schrobben. Borstelen volgens de Bass-methode met een zachte borstel geeft hun niet het gevoel dat het schoon wordt (afb. 8.1 en 8.2). Af en toe worden we geconfronteerd met min of

meer acute borsteltraumata, zoals bij de gingiva van de jongeman van afbeelding 8.3, die na jaren van een slechte mondhygiëne, getuige de cervicale ontkalkingen, flink aan het borstelen is geslagen. Zijn klachten waren: pijnlijk en bloedend tandvlees, vooral tijdens het tandenpoetsen. De beschadigingen (afb. 8.3) en de oorzaak (afb. 8.4) zijn duidelijk. In tegenstelling tot langdurig bestaande recessies vertonen acuut ontstane recessies in de meeste gevallen een grote mate van herstel als het trauma beëindigd wordt (afb. 8.5-8.9). De behandeling bestaat uit: ~ informatie over de oorzaak van de beschadiging ~ vier tot zes weken de aangedane regio niet borstelen; in plaats daarvan tweemaal daags spoelen met 0,2% chloorhexidine mondspoeling ~ instructie atraumatisch borstelen (Bass-methode) ~ controle week 1, week 2 en week 6 en na drie maanden.

Afbeelding 8.1 Recessies en verlies van tandweefsel bij een 34-jarige patiënte. Afbeelding 8.2 De situatie 12 jaar later.

8.1

8.2

Afbeelding 8.3 Een 20-jarige patiënt met duidelijke beschadiging van de marginale gingiva, beginnende recessies en cervicale ontkalkingen van het glazuur. Afbeelding 8.4 De oorzaak van de beschadiging: horizontaal schrobben over de marginale gingiva. 8.3

8.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_8, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

46

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 8.5 Acute beschadiging van de buccale gingiva in de regiones 12-15 en 44-46. Afbeelding 8.6 Eén maand na spoelen met CHX-mondspoeling in plaats van borstelen. De laesies zijn sterk hersteld. 8.5

8.6

8.7

8.8

Afbeelding 8.7 Forse beschadiging van de gingiva buccaal in de regio 23-26. Afbeelding 8.8 Beginnend herstel na twee weken niet borstelen en spoelen met CHX-mondspoeling.

Afbeelding 8.9 Zes maanden later: er is een duidelijk, zij het niet volledig herstel te zien.

8.9

9

9.1

De geschiedenis van recessies en een vrij gingivatransplantaat

Inleiding

Bij een 38-jarige patiënte worden in 1976 bij onder- en bovenfront diverse recessies geconstateerd; buccaal bij de 31 en de 41 ontbreekt de aangehechte gingiva en is er tractie door het frenulum; er zijn geen ontstekingsverschijnselen, het parodontium is gezond (afb. 9.1). De ingestelde therapie bestaat uit uitleg over het ontstaan van de recessies en instructie minder traumatisch borstelen, plus preventieve frenulumextirpatie en het aanbrengen van een vrij gingivatransplantaat buccaal ter plaatse van de 31 en 41 om de zone van aangehechte gingiva te verbreden (afb. 9.2). Hierdoor wordt de omslagplooi verdiept en krijgt de tandenborstel nog meer ruimte. Na deze behandeling blijft de gingiva vervolgens decennialang zo goed als stabiel, waarbij opvalt dat recessies van grootte wisselen. Kennelijk gaat de patiënte af en toe anders borstelen waardoor de gin-

giva soms plaatselijk kans krijgt te herstellen en elders weer verder terugtrekt (afb. 9.3-9.8). Interessant is het te constateren dat de recessies gedurende de afgelopen 32 jaar (de patiënte is nu 70 jaar) niet wezenlijk verergerd zijn en de meeste zelfs minder geworden zijn. De conclusie kan zijn dat bij ontbreken van pathologie, gingivitis of parodontitis, gingivarecessies geen gevaar voor de elementen behoeven te vormen. Preventieve (chirurgische) behandeling anders dan (proberen) de patiënt minder traumatisch te laten borstelen, is in de meeste gevallen niet geïndiceerd. Er zijn wel eens esthetische indicaties voor recessiebedekking en ook kan het preventief of preprothetisch verbreden van de zone van aangehechte gingiva in sommige gevallen geïndiceerd zijn. In veel gevallen is wat parodontale gezondheid betreft behandeling niet nodig. Van belang is in de praktijk dat restauratieve behan-

Afbeelding 9.1 Recessies bij de 13, 23, 43, 41, 31 en 33, geen pathologie, wel ontbreekt bij de 31 en 41 de zone van aangehechte gingiva en is er een ondiepe omslagplooi. Afbeelding 9.2 Vrij gingivatransplantaat buccaal bij de 31 en 41 na drie maanden (1977).

9.1

9.3

9.2

9.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_9, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeelding 9.3 De situatie bij het onderfront na acht jaar (1985): bij de 32 en 42 is nu ook enige recessie van de gingiva te zien, de overige recessies lijken iets te zijn toegenomen. Afbeelding 9.4 Na 14 jaar (1991) zijn de recessies bij de 31 en 41 onveranderd, bij de 32 en 42 zijn ze duidelijk minder geworden en bij de 43 groter geworden. Het transplantaat blijft stabiel.

48

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 9.5 Na 18 jaar (1995) is alles nog even stabiel als twee jaar eerder, hoewel te zien is dat de grootte van de diverse recessies varieert. De recessie bij de 43 is nu geringer dan twee jaar tevoren. Afbeelding 9.6 Na 25 jaar (2002) zijn er bij de laterale onderincisieven en de cuspidaten nog slechts geringe recessies.

9.5

9.6

9.7

9.8

Afbeelding 9.7 Na 27 jaar (2004) jaar zijn de recessies bij het onderfront allemaal geringer als vóór de behandeling. Kennelijk is de manier van borstelen nu minder traumatisch en heeft de gingiva zich kunnen herstellen. Afbeelding 9.8 Onder- en bovenfront na 27 jaar. Vergeleken met de beginsituatie zijn de recessies in het onderfront duidelijk afgenomen en bij de 13 en 23 slechts in geringe mate toegenomen.

delingen, en zeker esthetische, niet tot recessie leiden. Verder is het bij patiënten met ongunstige anatomische verhoudingen, zoals weinig of geen bot buccaal onder de gingiva en bij patiënten die gewend zijn schrobbend te borstelen, van belang dat er niet te vaak en niet te hard en op de juiste wijze geborsteld wordt.

Helaas blijkt in de praktijk dat de ‘ingebakken’ borstelmethode moeilijk af te leren is en dat veel patiënten die elektrisch borstelen dit ook met een schrobbende beweging doen - en zo dubbel traumatisch borstelen. Afwisselen met de handmatig borstelen is dan aan te bevelen.

10 Het dilemma ‘behouden of extraheren’

10.1

Inleiding

Bij patiënten met voortgeschreden parodontale afbraak en actieve ontsteking is het altijd lastig de prognose van de aangedane elementen te bepalen. Vooral in een verwijspraktijk, omdat de voorgeschiedenis meestal onduidelijk is en alle diagnostische gegevens die je verzamelt het beeld van het moment geven. Wel is altijd duidelijk dat er in het verleden onvoldoende subgingivaal gereinigd is. Er moet dus in ieder geval met een goede subgingivale reiniging begonnen worden. Wanneer beschouwen we een element als verloren, dus als te extraheren? Wanneer als dubieus? Hiervoor bestaan geen vaste regels, en in de literatuur is hierover weinig te vinden. Er worden slechts enige richtlijnen aangegeven, zoals de onderstaande. Niet te behouden bij ~ botverlies tot aan de apex ~ paro-endolaesies ~ onbehandelbare wortelfracturen/-perforaties ~ onbehandelbare apicale zwartingen ~ onbehandelbare cariës ~ functieloze M3’s met cariës of parodontitis

kan het verlies van een of enige elementen dramatische gevolgen hebben voor de verdere behandelingsmogelijkheden. Het kan zijn dat het moeten vervangen van verlorengegane elementen aanleiding is om meerdere elementen te extraheren omdat die vanwege hun parodontale toestand ongeschikt zijn als pijlers voor een prothetische voorziening. Bij de initiële parodontale therapie streven we ernaar de weefsels ontstekingsvrij te maken. Hierbij past extractie van de elementen die niet te behandelen zijn en het gestelde doel in de weg staan. Alle dubieuze elementen verdienen het voordeel van de twijfel en worden parodontaal behandeld, waarbij de nodige voorlopige restauratieve en endodontische behandelingen ook uitgevoerd worden. Zonodig kunnen er ook tijdelijke prothetische voorzieningen gemaakt worden. Na de initiële behandelingen kan er geëvalueerd worden, op korte of op langere termijn, afhankelijk van de casus en de genezing, en kan een definitief behandelingsplan opgesteld en uitgevoerd worden. Ter illustratie twee casussen.

10.2

Dubieus bij ~ furcatieproblemen ~ angulaire botdefecten ~ meer dan 75% horizontaal botverlies ~ periapicale afwijking ~ onvoldoende wortelkanaalvulling ~ uitgebreide cervicale cariëslaesie ~ mobiliteit graad III

Het is duidelijk dat de interpretatie van deze richtlijnen altijd erg subjectief is. Wat de een als verloren beschouwt, vindt de ander dubieus of te behouden. Wat is ‘evidence based’? Bij het zogenaamd voorspelbaar behandelen zal menig dubieus element als verloren beschouwd worden. Extractie is parodontaal gezien voorspelbaar wat betreft pocketeliminatie, maar de gevolgen voor de dentitie en het herstel moeten ook overzien worden. Bij patiënten met gegeneraliseerde parodontitis

Casus 1

In 1997 zien we een 35-jarige patiënte met ernstige parodontitis. Ze is in de zevende maand van haar zwangerschap en is bang dat haar losstaande voortanden eruit zullen vallen. De patiënte is bij het eerste bezoek erg nerveus en angstig. We vinden in de bovenkaak overal diepe tot zeer diepe pockets, in het front is parodontaal botverlies van meer dan 75%, bij de premolaren zijn diepe angulaire defecten evenals mesiaal bij de 26, die een toegankelijke furcatie heeft. De onderkaak is minder aangetast; wel zijn zien we overal diepe pockets met verticale botafbraak (afb. 10.1-10.3). Wat zijn de behandelingsmogelijkheden? De onderkaak lijkt goed te behandelen. Maar wat doen we in de bovenkaak? Extraheren en een volledige prothese? Is de patiënte hier niet te jong voor? Moet het echt? De frontelementen extraheren en na parodontale

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_10, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

50

Parodontologie in de Praktijk

Casus 1 Afbeelding 10.1 Duidelijke tekenen van de parodontale ontsteking en afbraak. Rode verkleuring van de weefsels, recessies, gezwollen en deels atrofische papillen en verlies van stippeling van de marginale gingiva. De 12 is iets uitgezakt. 10.1

10.2

Afbeelding 10.2 Gegeneraliseerd diepe pockets, in de bovenkaak deels zeer diep. Afbeelding 10.3 Bijna-terminale botafbraak rond de bovenincisieven. Meer dan 50% botverlies rond de 13 en 23. Ernstige verticale defecten in de zijdelingse delen in de bovenkaak. Gevorderde gegeneraliseerde botafbraak met beginnende angulaire defecten in de onderkaak.

10.3

Afbeelding 10.4 Pocketstatus na initiële behandeling. De pocketreductie is zeer goed te noemen. Nog slechts vier pockets dieper dan 5 mm. Afbeelding 10.5 De mond na 9 jaar: klinisch een goed beeld, ondanks de lichte irritatie van de gingiva rond de uitgebouwde bovenincisieven. Afbeelding 10.6 Na 9 jaar zien we slechts op twee plaatsen een pocket dieper dan 5 mm. Zelfs bij de bovenincisieven zijn slechts 2 pockets dieper dan 3 mm.

10.4

10.5

behandeling een frameprothese of processusopbouw en implantaten? Welke therapie is in dit geval volgens de richtlijnen voorspelbaar en kunnen we ‘evidence based’ voorstellen? Tandheelkunst komt hier in eerste instantie meer van pas dan tandheelkunde: inzicht, ervaring en empathie zijn nodig om de richtlijnen te interpreteren. Na informatie en overleg besluiten we voorlopig alle elementen te handhaven en te behandelen. In een situatie als deze, waarbij je met de rug tegen de muur staat, is het gebruik van antibiotica als ondersteuning van de mechanische behandeling zeker verantwoord. Helaas belemmert de zwangerschap het gebruik van metronidazol en is in dit geval op grond van de plaquesamenstelling van een ander antibioticum niets te verwachten. We beginnen de initiële behandeling met een uitgebreide subgingivale reiniging van de hele dentitie

10.6

en vervolgens regelmatige reiniging en begeleiding tijdens de laatste maand van de zwangerschap en de eerste twee maanden post partum. Als de patiënte na twee maanden de borstvoeding stopt, voeren we in twee lange zittingen binnen een week onder anesthesie een grondige subgingivale scaling en rootplaning uit, waarbij een kuur metronidazol voorgeschreven wordt.

10 Het dilemma ‘behouden of extraheren’

51

Afbeelding 10.7 De röntgenstatus toont het gereduceerde maar stabiele botbeeld. In de meeste defecten is herstel opgetreden en bij de bovenincisieven heeft het weinige bot zich gestabiliseerd. Op veel plaatsen heeft zich weer een lamina dura gevormd.

10.7

De genezing verloopt goed. Alleen komt de coöperatie wat betreft de plaquebestrijding mede door de gevoeligheid van de blootliggende tandhalzen wat moeizaam op gang (afb. 10.4). Zoals te verwachten blijven de bovenincisieven mobiel, zodat we na enige maanden het front en de premolaren inslijpen en de incisieven met composiet spalken. We nemen de patiënte op in een viermaandelijks nazorgschema om het herstel te begeleiden en het resultaat op langere termijn te beoordelen. In de loop der tijd blijkt dat een goede begeleiding en motivatie nodig is: de plaquebestrijding is niet altijd optimaal. Gelukkig blijkt in de volgende jaren dat het in eerste instantie bereikte resultaat gehandhaafd wordt. De tandarts bouwt ter verbetering van de esthetiek de bovenincisieven cervicaal uit met composiet. De verhoogde plaqueretentie die daardoor ontstaat, veroorzaakt wel lichte gingivitis, maar geen verdere afbraak. De patiënte heeft moeite met de extra aandacht die nodig is voor de plaquebestrijding bij de bovenincisieven. Na negen jaar is de dentitie functioneel en esthetisch goed en de patiënte is tevreden. De sondeerdieptes zijn aanvaardbaar en de restpockets zijn in de viermaandelijkse nazorgsessies goed beheersbaar. Op de röntgenstatus zien we in vergelijking met de beginsituatie een duidelijke verbetering van het alveolaire bot, de verticale defecten zijn gedeeltelijk hersteld en er is interdentaal op veel plaatsen een lamina dura te zien. De 13 en 23 hebben duidelijk meer botsteun gekregen. Bij de incisieven is er in kwantiteit niets veranderd - in kwaliteit wel. Hoewel het röntgenbeeld anders doet verwachten, zijn bij het bovenfront geen diepe pockets te sonderen (afb. 10.5-10.7). Negen jaar na het begin van de behandeling kunnen we concluderen dat extractie toen niet nodig was: de situatie van het bovenfront is niet ideaal, maar het is nu mogelijk de centrale en eventueel de laterale incisieven te vervangen als we dat willen. De prognose voor prothetische behandeling kan als goed worden beschouwd. Uiteraard zal nazorg altijd nodig blijven.

10.3

Casus 2

Een 43-jarige, stevig rokende patiënte zien we in dezelfde periode als de in casus 1 besproken patiënte. De patiënte is ingestuurd met het verzoek het parodontale probleem te behandelen. De patiënte heeft nog nooit klachten gehad, behalve dan dat de 24 los gaat staan. Ze heeft geen idee van de toestand van haar gebit. Bij een eerste blik in de mond zien we een op het oog rustige gingiva met gegeneraliseerde recessies en atrofische papillen (afb. 10.8). Bij verder onderzoek vinden we gegeneraliseerde ernstige tot zeer ernstige parodontitis, verder een instabiele, licht verzakte beet met enige uitgegroeide elementen, migratie van elementen en open contacten. De parodontiumstatus toon de ernst van de afbraak overduidelijk: overal diepe tot zeer diepe pockets, recessies, toegankelijke en doorgankelijke furcaties en verhoogde tot sterk verhoogde mobiliteit (afb. 10.9).

Casus 2 Afbeelding 10.8 De eerste blik in de mond: vooral de recessies en de atrofische, deels gezwollen papillen vallen op. Afbeelding 10.9 De parodontiumstatus is overduidelijk wat betreft de afbraak en de problemen. 10.8

10.9

52

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 10.10 Op de röntgenstatus is de voortgeschreden parodontale botafbraak goed te zien. Ook de open contacten en standsverandering van de elementen is duidelijk. Afbeelding 10.11 Klinisch beeld twee maanden na de behandeling. De gingiva ziet er klinisch gezond uit. Het front is esthetisch beslepen om de lengte van de elementen minder te laten opvallen.

10.10

Afbeelding 10.12 De pocketstatus een half jaar na start van de behandeling: sterk afgenomen sondeerdieptes.

10.11

10.12

10.13

10.14

Afbeelding 10.13 Na 5 jaar: klinisch ziet het gebit en het parodontium er stabiel en rustig uit. Afbeelding 10.14 Er zijn nog wel een aantal diepe pockets na 5 jaar, maar gezien het uitgangspunt is geen beter resultaat mogelijk. Afbeelding 10.15a Guttaperchapoint in de fistel buccaal van de 11, die naar een actieve pocket leidt. Afbeelding 10.15b Geen botherstel rond de radix van de 24.

De röntgenstatus geeft een goed beeld van de voortgeschreden botafbraak: behalve bij een paar elementen in de onderkaak is overal meer dan 50% botverlies en de molaren hebben interradiculair botverlies. Bij de 48 is het botverlies mesiaal totaal en de 24 heeft een zeer grillig botdefect dat tot periapicaal is uitgebreid (afb. 10.10). Hoe kan het behandelingsplan voor deze patiënte eruit zien? Het is een soort alles-of-niets situatie, in die zin dat bij het besluiten tot één extractie er meerdere moeten volgen. Als de 24 geëxtraheerd wordt en vervangen moet worden, zullen voor een verantwoorde vervanging meerdere elementen verwijderd moeten worden omdat ze niet geschikt zijn als anker of als pijlerelement. In de bovenkaak zijn zo op het eerste gezicht weinig elementen voorspelbaar te behandelen. Slechts 13 tot en met 23 en de 27 lijken een kans te hebben. In de onderkaak kunnen de 45 en 43 t/m 35 in ieder

10.15a

10.15b

geval behouden worden. Een mogelijk plan is dus een aantal extracties, parodontale behandeling en het plaatsen van twee frameprotheses. Mocht het resultaat van de parodontale behandeling in de bovenkaak tegenvallen, dan kan een volledige prothese de beste keuze zijn. Aan de andere kant: als het resultaat goed is, zou orthodontische correctie met enige intrusie van de frontelementen ook mogelijk kunnen zijn; de esthetiek en de stabiliteit kunnen zo verbeterd worden.

10 Het dilemma ‘behouden of extraheren’

53

Afbeelding 10.16 De röntgenbeelden na 9 jaar maken de afbraak duidelijk. (Eigenlijk valt het vergeleken. met het begin van de behandeling nog mee.)

10.16

Afbeelding 10.17 Na 9 jaar: het klinische beeld lijkt mee te vallen. Afbeelding 10.18 De pocketstatus laat echter zien dat de afbraak in de zijdelingse delen voortgeschreden is.

10.17

Op zich lijkt de beslissing wat te doen niet zo moeilijk. Maar toch! De patiënt is natuurlijk niet blij met een plan waarbij veel extracties uitgevoerd worden en als vervanging gedeeltelijke protheses geplaatst worden. Voor een tandarts kan het een zekere uitdaging zijn om bij een gemotiveerde patiënt met een goede mondhygiëne toch nog een poging tot behoud van een deels verloren dentitie te doen. In een dergelijk geval moeten natuurlijk de kosten/batenanalyse en de belasting voor de patiënt niet ongunstig zijn. In dit geval kiezen we voor een poging tot behoud van zoveel mogelijk elementen. Alleen de 18 en 48 worden geëxtraheerd. De 24 wordt wegens mogelijke retrograde infectie van de pulpa endodontisch behandeld en aan de buurelementen gespalkt. Er wordt ingeslepen en alle elementen worden tijdens een open curettage gescaled en geplaned. Deze behandeling wordt ondersteund met een kuur metronidazol en slaat aan (afb. 10.11). Het resultaat na een half jaar is gezien het uitgangspunt goed: er is een flinke reductie van de pocketdieptes. Nu komt het erop aan hoe stabiel het blijft (afb. 10.12).

10.18

Na zes jaar worden we geconfronteerd met een parodontale fistel bij de 11 en hernieuwde onstekingsactiviteit rond de 24 (afb. 10.15a-b). De 11 herstelt na behandeling en de 24 wordt tot dummy gemaakt. Gedurende de volgende jaren verslechtert de parodontale toestand vooral in de zijdelingse delen. Kennelijk is een kritische grens overschreden waardoor de afbraak niet meer beheersbaar is. De bacteriële flora heeft in de dieper wordende pockets weer de kans gekregen pathogeen te worden en is niet meer te beheersen (afb. 10.16-10.18). De afbraak is zodanig dat thans, negen jaar na de start van de behandeling, extractie van alle molaren en de premolaren in de bovenkaak geïndiceerd is. Verder valt extractie van de bovenincisieven en de 44 sterk te overwegen. Misschien is totale extractie voor de bovenkaak nu wel de beste oplossing. In deze casus kunnen we spreken van begeleiding bij de parodontale afbraak tot het verlies onontkoombaar is.

10.4

In de volgende vijf jaar blijft de parodontale toestand redelijk stabiel, ondanks het feit dat de patiënte om financiële redenen iets minder recallbehandelingen ondergaat dan ons inziens wenselijk is. De mondhygiënische inspanningen van de patiënte zijn goed. De situatie blijft natuurlijk vanwege het slechte uitgangspunt steeds labiel (afb. 10.13-10.14).

Beschouwing

De besproken gevallen verschillen van elkaar: het uitgangspunt is in casus 2 ongunstiger dan in casus 1. Bij casus 2 is de pathologie en de afbraak duidelijk ernstiger en de prognose door alle bijkomende factoren slechter. Kijken we naar de beslissing (trekken of behouden)

54

Parodontologie in de Praktijk

dan heeft de beslissing om niet te extraheren in beide gevallen geleid tot gebitsbehoud gedurende negen jaar. In het eerste geval kan het gebit met een goede prognose nog langdurig behouden worden, in het tweede geval is het grootste deel van de elementen aan extractie toe. Hebben we in casus 2 in het begin een verkeerde keuze gemaakt? Eigenlijk niet. De patiënte heeft met betrekkelijk weinig belasting en last nog een lange tijd van haar gebit kunnen genieten.

Was de keuze voor casus 1 goed? Het was in ieder geval de moeite waard te proberen de bovenincisieven te behouden. Dat is gelukt en de omstandigheden zijn nu zo dat er een beter prothetisch uitgangspunt is. Niet voorspelbaar, maar de gevolgen van extractie waren dat indertijd ook niet. Beide gevallen zijn min of meer extreem en moeten niet ‘eminence based’ nagevolgd worden, maar mogen aanleiding zijn tot extra overdenking bij het opstellen van een parodontaal behandelingsplan.

11 Tandsteen verwijderen

11.1

Inleiding

In de dagelijkse praktijk behoort het bestrijden van tandplaque op de eerste plaats te staan en niet het behandelen van de schade die deze plaque aanricht. Immers, bij een goede plaquebestrijding ontstaat er geen gingivitis en komen er minder carieuze aantastingen. In elke praktijk zou de zorg aan alle patiënten bij de regelmatige controles dienen te bestaan uit het controleren van de mondhygiëne, het zonodig geven van instructies en het uitvoeren van gebitsreiniging en de benodigde cariëspreventie. Het blijkt dat tandartsen niet erg veel affiniteit hebben met de preventie van parodontale afwijkingen, en vooral niet met het regelmatig instrueren, begeleiden van de mondhygiëne en het uitvoeren van gebitsreiniging. De behandeling van gingivitis, die bestaat uit instructie en begeleiding van de mondhygiëne en tandsteen verwijderen, is een van de meest succesvolle therapieën in de tandheelkunde en zeker de minst invasieve. In veel gevallen is zelfs echte genezing, dat wil zeggen restitutio ad integrum, mogelijk

11.1

11.2

11.2

Afbeelding 11.1 Een onderfront met chronische gingivitis, veel plaque en tandsteen. Afbeelding 11.2 Het onderfront vier maanden later na mondhygiëneinstructie, reiniging en één controle tussendoor. Gezonde gingiva.

Casus 1 (afb. 11.3-11.6)

Een voorbeeld van een (30-jarige) patiënt met chro-

11.3

(afb. 11.1-11.2). Bij behandeling van parodontitis moeten we genoegen nemen met het gezondmaken van het gereduceerde steunweefsel. Bij de behandeling van cariës werken we zeer snijdend en vervangen we tandweefsel door metalen, composieten of porselein. Verder verwijderen we elementen en vervangen die in sommige gevallen door implantaten. Aandacht voor het parodontium is aandacht voor het fundament van de tanden en kiezen; aandacht voor het parodontium is aandacht voor de plaquebestrijding en voor het uitvoeren van gebitsreiniging. Succesvolle restauratieve, prothetische en implantologische behandelingen zijn pas goed mogelijk in een parodontaal gezonde mond. Het klinkt zo gewichtig: ‘initiële parodontale behandeling‘ als term voor de behandeling van gingivitis en beginnende parodontitis en het voorkomen ervan. Het is in wezen zo eenvoudig en dankbaar. In zeer veel gevallen is informatie over het hoe en waarom, adequate instructies en tandsteen verwijderen gevolgd door controle en begeleiding, voldoende. Daarna is het in de meeste gevallen met halfjaarlijkse controles goed bij te houden.

nische gingivitis vóór aanvang van de behandeling en 5 weken later. In korte tijd een sterke verbetering.

11.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_11, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Casus 1 Afbeelding 11.3 Gegeneraliseerde chronische gingivitis, onvoldoende plaquebestrijding, tandsteen, aanslag. Afbeelding 11.4 Het onderfront van dezelfde patiënt. Alle oorzaken en symptomen van gingivitis zijn duidelijk zichtbaar.

56

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 11.5 De patiënt heeft na de behandeling zijn werk goed gedaan. Na een maand is de gingivitis bijna genezen. Duidelijk is te zien dat de borstelmethode nu meer gingivaal is, er is incisaal wat aanslag zichtbaar, cervicaal is het schoon. Afbeelding 11.6 Duidelijk herstel van de gingiva bij het onderfront.

11.5

11.3

11.6

Casus 2 (afb. 11.7-11.10)

Het tweede geval van chronische gingivitis laat zien dat bij een goede zelfzorg het parodontium jaren

lang gezond kan blijven, ondanks het ontbreken van uitgebreide tandheelkundige zorg.

Casus 2 Afbeelding 11.7 Chronische gingivitis bij een 30-jarige patiënte. De symptomen zijn overduidelijk. Afbeelding 11.8 Twee maanden na behandeling: een gezonde gingiva. Afbeeldingen 11.9-11.10 Dezelfde patiënte tien jaar later. Restauratief en prothetisch ‘verwaarloosd’ met alle zichtbare gevolgen, maar door haar eigen toedoen parodontaal gezond.

11.7

11.8

11.9

11.10

11.4

Casus 3 (afb. 11.11-11.17)

Ook bij voortgeschreden parodontitis kan in veel gevallen een initiële therapie wonderen doen. De moeilijkheidsgraad van het tandsteen verwijderen is in een geval als dit een stuk groter vanwege het subgingivale tandsteen en de vertikale botdefecten.

Al heb je als tandarts de mogelijkheid het ‘tandsteenverwijderen’ uit te besteden, toch is het mijns inziens aan te raden af en toe zelf de (mechanische) scalers en curettes ter hand te nemen. Het resultaat kan zo mooi zijn!

Casus 3 Afbeeldingen 11.11-11.12 Klinisch beeld voor behandeling van de 23-jarige patiënte.

11.11

11.12

11 Tandsteen verwijderen

57

Afbeelding 11.13 De rö-status. Voortgeschreden botafbraak, angulaire defecten en furcatieproblemen.

11.13

Afbeelding 11.14 Pocketstatus: per vlak zijn na sondering rondom de diepste waarden genoteerd.

11.14

Afbeeldingen 11.15-11.16 Klinisch beeld na de intiële behandeling bestaande uit informatie, instructies, grondige supra- en subgingivale reiniging en begeleiding. Er is duidelijk sprake van genezing.

11.15

11.16

Afbeelding 11.17 Op de pocketstatus enige maanden na de initiële therapie geven de metingen duidelijk herstel aan.

11.17

Afbeeldingen 11.18-11.19 Een advies tot slot: Houd altijd het beeld van gezond tandvlees voor ogen. Zorg dat de stoelassistente gezond tandvlees heeft en laat haar af en toe, zonder mondlap voor, naar u glimlachen. Zo heeft u dan een goede referentie voor het tandvlees van uw patiënten. 11.18

11.19

12 Niet-chirurgische parodontale behandeling

12.1

Inleiding

Het doel van parodontale behandeling is kort gezegd het genezen van gingivitis, het reduceren van de pocketdieptes, het behandelen van furcatieproblemen en het behouden van esthetiek en functie van de dentitie. Idealiter: • geen bloeding bij sonderen, in ieder geval minder dan 10% • geen pockets dieper dan 5 mm, liever niet dieper dan 4 mm • geen toegankelijke of doorgankelijke furcaties • de patiënt is tevreden met zijn glimlach en gebitsfunctie. In principe begint de parodontale behandeling met de zogenaamde initiële behandeling (hygienic phase therapy; initial cause-related therapy). Deze behandeling bestaat uit: • informeren van de patiënt over de aandoening en zijn/haar benodigde medewerking • instructie en motivatie betreffende adequate plaquebestrijding • scaling en rootplaning • verwijderen van plaqueretentiefactoren. Het doel is: • de worteloppervlakken van de elementen biologisch acceptabel te maken voor de omringende weefsels door het verwijderen van etiologische factoren • het voorkomen van verdere afbraak en het benadrukken van het nut van een goede plaquebestrijding • het reduceren van de pocketdieptes • het onderhoud door de patiënt vergemakkelijken. Uit de literatuur blijkt dat bij 20% van alle mensen een goede mondhygiëne parodontale problemen kan voorkomen en bij 70% deze na behandeling tot staan kan brengen. Een adequate mondhygiëne is dus levenslang voor elke patiënt van het allergrootste belang. Niet alle pockets kunnen door een succesvolle

initiële therapie voldoende acceptabel voor de omgevende weefsels gemaakt worden. Ongunstige anatomische verhoudingen kunnen een broedplaats blijven voor een pathogene plaque. We moeten ons realiseren dat elke bacterie in de juiste omgeving pathogeen kan zijn. Verder moet de ‘host’ gevoelig zijn voor de bacteriële aanval. Op de worteloppervlakken vormt zich de zogenaamde biofilm (vroeger: subgingivale plaque). Deze biofilm bestaat uit dunne lagen bacteriën die omgeven zijn door koolhydraten - er is een extracellulaire matrix die de bacteriën bijeenhoudt. 50% van de bacteriën die in de biofilm voor (kunnen) komen zijn niet te kweken. Hoe meer er met antibiotica gewerkt wordt, hoe meer resistentie deze biofilm kan ontwikkelen. Door de functionele organisatie van de biofilm neemt de virulentie toe en nemen de resistentie tegen antibacteriële middelen en antibiotica toe. De mechanische aanpak, dat wil zeggen scaling, rootplaning en waar nodig later gevolgd door parodontale chirurgie, om een goede reiniging te verkrijgen (= transformatie van de pathogene biofilm in een niet-pathogene en daarbij de voorwaarden scheppen om deze flora niet-pathogeen te houden), is evidence based de aangewezen behandeling. Mocht na deze behandelingen, als ze lege artis uitgevoerd zijn en de coöperatie van de patiënt goed is, het resultaat onvoldoende zijn, dan kan het gebruik van antibiotica op grond van testen overwogen worden. Hierbij ontdekken we ook de tien procent ‘onbehandelbare gevallen’: de groep parodontitispatiënten die we met de huidige kennis geen echt soelaas kunnen bieden. Niet alle patiënten kiezen voor de door ons voorgestelde behandelingen. In de volgende casus ziet de patiënte van de door ons voorgestelde chirurgische behandeling af. Wat zijn de gevolgen?

12.2

Casus

In 1991 wordt een 33-jarige patiënte in behandeling genomen wegens gegeneraliseerde, zeer ernstige

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_12, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

60

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 12.1 De röntgenstatus gemaakt bij de intake van de patiënte. De gegeneraliseerde botafbraak van meer dan 50%, de angulaire vorm van de defecten, het botverlies in de furcaties, maar ook het aanwezige subgingivale tandsteen, zijn goed te zien. Afbeelding 12.2 De pocketstatus met de diepe tot zeer diepe pockets. Afbeelding 12.3 Een half jaar na afsluiting van de initiële behandeling is er het beeld van een gereduceerd, klinisch gezond lijkend parodontium. De recessies en de open driehoeken in het bovenfront kunnen esthetisch storend zijn of als zodanig door de patiënt ervaren worden.

12.1

12.2

12.3

12.4

12.5

12.6

12.7

Afbeelding 12.4 De sondeerdieptes zes maanden na de initiële parodontale therapie maken duidelijk dat er nog te veel diepe pockets zijn. Afbeelding 12.5 Negen maanden na de evaluatie en de extra rootplaning zijn de sondeerdieptes zover afgenomen dat de resterende pockets in nazorg beheersbaar kunnen zijn. Er zijn twaalf pockets van 5 mm en drie diepere te sonderen. Afbeelding 12.6 Het klinische beeld behorend bij de pocketstatus van afb. 12.5. Afbeelding 12.7 De röntgenfoto’s van de zijdelingse delen zeven jaar na het begin van de behandeling laten het opvallende herstel van de angulaire botdefecten duidelijk zien. Afbeelding 12.8 Het beeld van de dentitie en het parodontium blijft nagenoeg onveranderd; na negen jaar zien we alleen iets meer recessie van de gingiva.

12.8

12 Niet-chirurgische parodontale behandeling

61

Afbeelding 12.9 De röntgenstatus na tien jaar geeft het herstelde bot fraai weer.

12.9

Afbeelding 12.10 Na tien jaar zijn er een aantal verdiepte pockets te sonderen. Extra aandacht is nodig. Afbeelding 12.11 Het klinische beeld na tien jaar is zeer acceptabel.

12.10

parodontitis. Er zijn diepe tot zeer diepe pockets, er zijn furcatie-aandoeningen en de botafbraak is veelal angulair en bedraagt meer dan 50% (afb. 12.112.2). De behandeling bestaat uit initiële therapie en evaluatie na zes weken. Bij de evaluatie wordt besloten om op iets langere termijn in een driemaandelijkse nazorg het verdere herstel af te wachten. Herstel na initiële behandeling kan in een periode van 6 tot 9 maanden nog plaatsvinden. Na zes maanden Bij her-evaluatie na zes maanden zijn er nog 24 pockets dieper dan 4 mm, waarvan 11 dieper dan 5 mm, die we gezien de leeftijd van de patiënte en de vorm van de defecten bij voorkeur chirurgisch willen behandelen. Ons doel is een optimale reiniging te bereiken en de restpockets zoveel mogelijk te elimineren om een zo gunstig mogelijk uitgangspunt te verkrijgen voor de toekomst. Hoe minder restpockets, hoe minder kans op recidief en hoe makkelijker de nazorg (afb. 12.3-12.4). De patiënte voelt niets voor de voorgestelde behandeling. Ze is, niet helemaal ten onrechte, bang voor nog langere tanden. Ze vindt de recessies die na de initiële behandeling ontstaan zijn al erg genoeg. We besluiten de elementen met pockets die dieper dan 5 mm zijn onder anesthesie nog eens extra subgingivaal te reinigen en daarna de restpockets in een driemaandelijks nazorgsysteem te reinigen. Na negen maanden Bij pocketmeting negen maanden later zijn er maar 14 pockets dieper dan 4 mm te sonderen, waarvan slechts 3 dieper dan 5 mm. De medewerking van de

12.11

patiënte is goed en het parodontium is klinisch rustig (afb. 12.5-12.6) Na twee jaar Na twee jaar verminderen we de nazorgfrequentie tot tweemaal per jaar. In de volgende jaren blijft de toestand van het parodontium goed beheersbaar. Af en toe wordt een enkele te diepe pocket tijdens de recallbehandeling extra onder anesthesie geplaned. Na zeven jaar De röntgenfoto’s van de zijdelingse delen laten zeven jaar na het begin een duidelijke verbetering van het bot zien: een deel van de angulaire defecten is verdwenen (afb. 12.7). Behalve voor de beoordeling van het bot is in een geval als dit de röntgencontrole ook nuttig om te beoordelen of de worteloppervlakken in de nazorg ook echt schoongehouden worden. Het vergt toch een zekere vaardigheid goed subgingivaal te reinigen bij pockets van meer dan 5 mm met verticale defecten in de zijdelingse delen. In de loop der tijd wijzigt het klinische beeld zich nauwelijks (afb. 12.8). Na tien jaar Tien jaar na begin van de behandeling zijn er weer wat diepere pockets te sonderen. Gelukkig laat de röntgenstatus geen verdere afbraak zien maar juist herstel ten opzichte van het begin en is het klinische beeld niet verontrustend (afb. 12.9-12.11). In deze situatie is het wenselijk de diepe pockets opnieuw onder anesthesie te behandelen. De regelmatige subgingivale reiniging zonder anesthesie tijdens de recalls is kennelijk niet voldoende geweest.

62

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 12.12 De pocketstatus na veertien jaar met een aantal restpockets, die steeds beheersbaar gebleven zijn. Afbeelding 12.13 Na veertien jaar: een onveranderde dentitie waarmee de patiënte tevreden is en waarmee ze goed en klachtenvrij kan functioneren.

12.12

12.13

Na veertien jaar Veertien jaar na de eerste behandeling is het gebit nog intact en is het parodontium ondanks enige diepere pockets nog steeds klinisch gezond te houden. De recessies zijn wel toegenomen, maar dat is door deze aanpak geleidelijker gegaan (afb. 12.12-12.13).

12.3

Beschouwing

Is in vergelijkbare gevallen deze aanpak nu de meest voor de hand liggende? Eigenlijk niet. Het is een compromis omdat de

patiënte geen chirurgische behandeling wilde. Zou het resultaat op lange termijn hetzelfde zijn als er na de initiële therapie chirurgie uitgevoerd was? Hoogstwaarschijnlijk wel. Wat is dan het verschil? Door de chirurgie is een betere reductie van de pockets te bereiken en gebeurt de reiniging onder zicht. De frequentie van de nazorg zal lager kunnen zijn en er zal niet zo vaak extra onder anesthesie gereinigd moeten worden.

13 Een gemutileerd gebit met parodontale afbraak

13.1

Inleiding

In 1988 wordt een patiënte verwezen omdat de parodontale afbraak door de behandelend tandarts niet meer te beheersen is. Het betreft een 43-jarige vrouw met een gemutileerde dentitie: de 16, 18, 25, 26, 28, 38, 46 en 47 ontbreken, de aanwezige elementen zijn deels uitgegroeid en gekipt. Het onderfront en het bovenfront zijn uitgewaaierd. Het parodontium is actief ontstoken, er is veel bloeding en pusafvloed. De pockets variëren van 5 tot 10 mm en er is zeer veel subgingivaal tandsteen aanwezig. Alleen de 48 heeft sterk verhoogde mobiliteit. De diagnose luidt: zeer ernstige, actieve parodontitis met beginnende recessies, diepe pockets, voort-

geschreden botverlies, standsverandering van de elementen en verstoorde occlusie en articulatie. (Afb. 13.1-13.3) Zoals gebruikelijk worden de diagnose, de prognose en het behandelingsvoorstel uitvoerig met de patiënte besproken. Naast de parodontale behandeling wordt ook herstel en stabilisatie van occlusie en articulatie door middel van orthodontie en kroon- en brugwerk besproken. In overleg wordt besloten allereerst het parodontium gezond te maken en vervolgens verder gebitsherstel te bespreken. Een totale gebitsrehabilitatie heeft niet de interesse van de patiënt: er zijn immers geen klachten.

Afbeelding 13.1 De botafbraak, het subgingivale tandsteen, de open contacten en de uitgroei zijn op de röntgenfoto’s goed te zien.

13.1

Afbeelding 13.2 De pocketstatus bij het begin van de behandeling. Afbeelding 13.3 Duidelijk beeld van de actieve parodontitis en de standsveranderingen.

13.2

13.3

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_13, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

64

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 13.4 Klinisch beeld vier maanden na chirurgie: een duidelijk resultaat van de uitgevoerde pocketeliminatie. Afbeelding 13.5 Het klinisch gezonde, gereduceerde parodontium een jaar na flapoperaties. 13.4

13.5

13.6a

13.6b

13.7

13.8

13.9

13.10

Afbeelding 13.6a Vier jaar na chirurgie: klinisch een goed beeld. Afbeelding 13.6b Pocketstatus na vier jaar behandelen: de voortgaande coöperatie van de patiënte werpt vruchten af.

Afbeelding 13.7 Tien jaar na de behandeling: de 11 is eindelijk incisaal beslepen waardoor het beeld alleen maar beter is.* Afbeeldingen 13.8-10 Dertien jaar na behandeling is alles nog zo goed als onveranderd: een klinisch gezond, gereduceerd parodontium. Wel zijn de recessies toegenomen. Het valt op dat de migraties en de uitgroei van de elementen sinds het begin nauwelijks verder gegaan zijn. De rol van de tong bij het tegenhouden van verdere uitgroei van de 17 en 36 is goed te zien.* (* De lichte bloeding op de afbeeldingen 13.7 t/m 13.10 komt doordat er voor het maken van de foto gebitsreiniging heeft plaatsgevonden.)

13.2

Drastische start

Om een solide basis voor zowel verder gebitsbehoud als voor mogelijke uitgebreide tandheelkundige behandeling in de toekomst te bewerkstelligen, kiezen we voor een min of meer drastische therapie: eerst extractie van de 48 en initiële behandeling, vervolgens chirurgische parodontale behandeling met als doel verdere reiniging van de worteloppervlakken en waar mogelijk pocketeliminatie. Op deze manier krijgen we elementen met een gezond,

gereduceerd parodontium, die goed plaquevrij te houden zijn en desgewenst orthodontisch behandeld kunnen worden en geschikt zijn als brugpijler. Tijdens de flapchirurgie blijkt er mesiaal van de 37 een onderschat diep infrabony defect aanwezig. Omdat het element nog voor vertikale afsteuning van de beet zorgt, wordt het element behandeld. Bij de 31 blijkt er nog slechts mesiaal en linguaal enige botsteun. Ook dit element wordt behandeld met het oog op behoud.

13 Een gemutileerd gebit met parodontale afbraak

De genezing verloopt erg goed en de coöperatie van de patiënt is naar wens (afb. 13.4). Na de controles in de postchirurgische fase komt de patiënte in viermaandelijkse nazorg, waarbij ze bij de evaluaties een goede coöperatie laat zien en bij navraag geen behoefte aan uitgebreide tandheelkundige behandeling blijkt te hebben (afb. 13.5). Na drie jaar Na drie jaar stelt de patiënte voor te stoppen met verdere nazorg. Hoewel de toestand van het parodontium stabiel lijkt, willen we dit toch minimaal een keer per jaar controleren en een nazorgbehandeling uitvoeren. We leggen de patiënte uit dat de nazorg een van de belangrijke pijlers van een succesvolle parodontale therapie is en dat zeker in dit geval risico’s vermeden moeten worden. Gelukkig stemt de patiënte met een jaarlijkse recall in. Voor verdere nazorg gaat ze terug naar haar tandarts. Na negen jaar De volgende jaren blijft de gebitssituatie stabiel, de pocketreductie blijkt zeer effectief. Bij de jaarlijkse recalls wordt nog wel eens gesproken over een eventuele gebitsrehabilitatie, maar daar heeft de patiënte geen behoefte aan: ze is tevreden met de esthetiek en de functie van haar gebit (afb. 13.6a-b). Wel blijkt het tijdens de jaarlijkse bezoeken steeds weer nodig naast de supra- en subgingivale reiniging de mondhygiëne bij te sturen en de motivatie op peil te houden. Na elf jaar Het valt in de loop der jaren op dat de migraties en de kippingen niet verder gaan. De diastemen linksonder sluiten spontaan en alleen tussen de 42 en 43

65

wordt het diasteem iets groter. Het bovenfront laat een lichte spontane correctie zien en de interdentale papillen herstellen gedeeltelijk. Door het gebruik van de tandenborstel nemen de recessies toe en ontstaan er groeven in de radices (afb. 13.7) Na dertien jaar Dertien jaar na behandeling heeft de patiënte nog steeds een stabiele dentitie in een gezond, gereduceerd parodontium. De enkele verdiepte pockets zijn in de geboden nazorg beheersbaar, de toegenomen recessies leveren geen problemen op en ook ontstaan er geen cariëslaesies. De occlusie en de articulatie zijn functioneel gebleven, met enige spontane standsveranderingen (afb. 13.8). Er is niets gebeurd dat geleid heeft tot enige klacht of tot schade aan het dento-alveolaire systeem, of aan de kaakgewrichten en kauwspieren. Na zestien jaar Klinisch is duidelijk te zien dat bij de al dan niet opgetreden standsveranderingen de tong een belangrijke rol heeft gespeeld. Afbeelding 13.9 laat duidelijk zien dat de tong de 16 belemmert uit te groeien en tegelijkertijd de 43 naar distobuccaal gedrukt heeft. Afbeelding 13.10 toont hoe de 36 tegengehouden wordt om verder uit te groeien. Ook is te zien, evenals op het OPT, dat de diastemen vanaf de 42 tot en met de 37 in de loop der jaren gesloten zijn. De pocketstatus (afb. 13.11) laat zien dat er in de afgelopen jaren geen bedreigende veranderingen plaatsgevonden hebben: alles is dankzij adequate nazorg beheersbaar gebleven. Het OPT (afb. 13.12) geeft een duidelijk beeld van de stabiele botsituatie en de sinds het begin onveranderde restauratieve status van de dentitie.

Afbeelding 13.11 Pocketstatus na dertien jaar: slechts een enkele verdiepte pocket, maar volledig beheersbaar. Wel meer gingivarecessie.

13.11

Afbeelding 13.12 Het OPT na dertien jaar laat een stabiel beeld van gebit en parodontaal bot zien.

13.12

66

Parodontologie in de Praktijk

Mede, of misschien wel vooral door de secondaire preventie oftewel de nazorg die aan de patiënte gegeven is, is dit resultaat betreffende de parodontale gezondheid en het ontbreken van nieuwe cariëslaesies bereikt. Een langdurige samenwerking tussen patiënt en behandelaars werpt vruchten af. Dat er door de niet-behandelde afwijkingen in occlusie en de articulatie geen klachten of problemen ontstaan, is een goede, doch in eerste instantie onvoorspelbare bijkomstigheid. Zoals in de tijd blijkt, kan een gezond parodontium een en ander verdragen.

13.3

Beschouwing

Voor ons, tandartsen, is deze casus mijns inziens een reden tot enige bezinning. Diverse vragen rijzen hier namelijk: • Was de patiënte beter af geweest met een uitgebreide gebitsrehabilitatie? • Was het bereikte resultaat voorspelbaar? • Hadden we niet graag een rehabilitatie uitgevoerd? • Was de patiënte de wijste door niet voor uitgebreide behandeling te kiezen?

14 Een doeltreffende sanering

14.1

Casus

Een 45-jarige gezonde vrouw met een gemutileerde dentitie en ernstige parodontale afbraak wordt door haar tandarts ingestuurd voor parodontale behandeling. Er is geen behandelingsplan opgesteld en de patiënte heeft geen klachten. 14.1.1

Onderzoek

Er zijn diepe tot zeer diepe pockets en toegankelijke furcaties en mobiliteiten (afb. 14.1). Op de röntgenstatus is gegeneraliseerde botafbraak van de helft tot meer dan driekwart van de bothoogte te zien met angulaire defecten (afb. 14.2). De 18, 28, 35, 36, 44, 46 en 47 ontbreken, de 45 en 48 zijn naar mesiaal gekipt en de 26 is uitgegroeid. De restauratieve toestand is matig en de 26 heeft een uitgebreid endo-paroprobleem.

De occlusie en de articulatie, die voornamelijk gedragen worden door de cuspidaten en de premolaren, lijken stabiel. 14.1.2

Behandelingsplan

Bij casussen als deze is het moeilijk in te schatten wat de beste aanpak is. De molaren zijn normaal gesproken als verloren te beschouwen. De verdere dentitie is parodontaal dubieus, tenzij de patiënte tijdens de behandelingen zodanig geïnformeerd, geïnstrueerd en begeleid wordt dat zij als cotherapeut voor een goed behandelingsresultaat op lange termijn kan zorgen. Om te beoordelen wat de insturende collega en de patiënte willen en kunnen, is besloten eerst een initiële therapie uit te voeren en bij de evaluatie te beslissen over extracties en verdere behandeling.

Afbeelding 14.1 De pocketstatus bij het begin: diepe tot zeer diepe pockets en toegankelijke furcaties.

14.1

Afbeelding 14.2 Röntgenstatus bij het begin. Er is uitgebreide botafbraak met angulaire defecten, met lokaal botverlies tot 75%.

14.2

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_14, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

68

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 14.3 Pocketstatus na initiële therapie. Er is reductie van de pockets te zien. Door de angulaire defecten is verdere reductie niet te verwachten, zodat chirurgie geïndiceerd is. Afbeelding 14.4 Pocketstatus drie maanden na chirurgische behandeling: nog enkele sondeerdieptes van 4 mm.

14.3

14.4

Afbeelding 14.5 Klinisch beeld drie maanden na chirurgie: een klinisch gezond, gereduceerd parodontium.

14.5

14.1.3

Behandeling

Tijdens de initiële therapie bleek de coöperatie van de patiënte zeer goed. De insturende collega liet, zonder enige aanvullende behandelingen, het opstellen van het definitieve behandelingsplan aan ons over. Het resultaat van de initiële therapie bleek goed, de weefselreactie was goed en de medewerking van de patiënte prima (afb. 14.3). De insturende collega noch de patiënte bleek geïnteresseerd in een uitgebreide gebitsrehabilitatie. Beiden wilden wel het behoud van zoveel mogelijk elementen en een goede prognose voor de resterende dentitie. Op grond van het resultaat na initiële therapie en de mogelijke stabiliteit van de beet na extractie van de molaren, werd gekozen voor extractie van de molaren, en chirurgische pocket-eliminatie in de regiones 15-25 en 35-45 zonder prothetische nabehandeling. 14.1.4

Resultaat

Het resultaat een half jaar na de flapchirurgie en de extracties is een duidelijke vermindering van de

sondeerdieptes (afb. 14.4) en een klinisch gezonde gingiva (afb. 14.5). Vijf jaar later is de gebitssituatie nog steeds stabiel, met een klinisch gezond parodontium en een stabiele beet. Het röntgenbeeld laat een stabiele botsituatie zien en de bij aanvang van de behandeling als matig beoordeelde restauraties functioneren nog steeds. De patiënte heeft geen functionele klachten en is zeer tevreden (afb. 14.6-14.8). Tien jaar na het begin van de behandeling is de gebitssituatie nog steeds prima: op een enkele verdiepte, beheersbare pocket na (24, 25) is het parodontium gezond (afb. 14.9-14.10). De occlusie en articulatie zijn stabiel gebleven. De patiënte heeft geen klachten. De parodontale nazorg heeft de laatste vier jaar éénmaal per jaar plaatsgevonden. 14.1.5

Discussie

Deze casus laat zien dat op betrekkelijk eenvoudige wijze een oplossing gerealiseerd kan worden die tot een langdurig goed resultaat kan leiden. Prothetisch, restauratief en ook implantologisch bezien waren en zijn er veel mogelijkheden om deze

14 Een doeltreffende sanering

69

Afbeeldingen 14.6-14.7 Klinische beelden vijf jaar na parodontale behandeling: een stabiel resultaat.

14.6

14.7

Afbeelding 14.8 Röntgenstatus vijf jaar na behandeling: een stabiel, gereduceerd botniveau.

14.8

Afbeelding 14.9 Pocketstatus tien jaar na behandeling: een pocket van 4 mm en een van 5 mm. Afbeelding 14.10 Klinisch beeld tien jaar na behandeling: nog steeds een gezonde restdentitie met een gezond parodontium. 14.9

14.10

dentitie te verfraaien en te verbeteren. De behandelend tandarts en de patiënte hebben nooit voor verdere, min of meer uitgebreide behandelingen gekozen.

14.1

Conclusie

Een dentitie met verkorte tandbogen en een sterk gereduceerd gezond parodontium kan in bepaalde

gevallen langdurig goed functioneren. Een goede diagnostiek en een weloverwogen behandelingsplanning, gevolgd door de juiste behandelingen plus een goede coöperatie van de patiënt zijn absolute vereisten om een langdurig goed resultaat te bewerkstelligen. Een uitgebreide gebitsrehabilitatie blijkt niet altijd noodzakelijk om een stabiel resultaat op lange termijn te verkrijgen.

15 Parodontale nazorg móet

15.1

Inleiding

Parodontale nazorg is een essentieel onderdeel van elke parodontale behandeling. Onvoldoende bestrijding van de plaque en het ontbreken van de benodigde nazorg zijn in de meeste gevallen de voornaamste oorzaak van tegenvallende resultaten en mislukking van parodontale behandeling. In de parodontale literatuur zijn talloze artikelen verschenen waarin het belang van nazorg of secondaire preventie (Engels: maintenance care, supportive treatment) aangetoond wordt. Regelmatige professionele gebitsreiniging en begeleiding zijn nodig om parodontale gezondheid in stand te houden. Tijdens elke recallbehandeling moet het belang van het gewenste niveau van mondhygiëne opnieuw benadrukt en zonodig geïnstrueerd worden en moeten alle elementen van plaque en tandsteen ontdaan worden. Alleen meten en gegevens verzamelen is niet voldoende. De behandelende tandarts moet ook de benodigde behandeling uitvoeren of, als hij deze delegeert, alles controleren en professioneel begeleiden. Diagnostiek en behandelingsplanning zijn voorbehouden aan de tandarts. Een parodontale nazorgbehandeling behoort te bestaan uit controle van de medische gegevens van de patiënt, gevolgd door controle op afwijkingen van de elementen, de weke delen en de occlusie en articulatie. Vervolgens dient het parodontium gesondeerd te worden, waarbij wijzigingen in sondeerdieptes en aanhechtingsniveaus, bloeding en pusafvloed worden genoteerd. Op grond van de bevindingen wordt de mate van eventuele ontstekingsactiviteit vastgesteld en de behandelbehoefte bepaald. Naast de professionele reiniging kan aanvullende therapie, zoals extra rootplaning, lokale chirurgie of inslijpen van occlusie en articulatie nodig blijken. Soms is spalken van mobiele elementen of het plaatsen van een antibruxisme of een stabilisatie spalk nodig om overbelasting als secondaire factor te elimineren. Een terugkerende ontstekingsactiviteit kan aanleiding zijn voor een bacterieanalyse. De benodigde frequentie van de nazorgbehandelin-

gen dient individueel per patiënt vastgesteld te worden. Gedurende de eerste twee jaar na actieve behandeling zal het om de drie à vier maanden zijn, daarna is het aan de hand van het bereikte resultaat en de omstandigheden individueel te bepalen. Sommige patiënten zullen altijd drie keer per jaar moeten komen, anderen kunnen zonder problemen om het jaar voor nazorg komen. Als je als behandelaar met parodontale behandeling begint, houdt dat automatisch in dat je ook voor de nazorg moet zorgen - de nazorg is immers een onlosmakelijk deel van de behandeling. Eventueel kan een deel van de behandeling uitbesteed worden aan hulpkrachten, maar de controle en diagnostiek blijven de verantwoordelijkheid van de tandarts. De patiënt moet er dus van doordrongen worden dat het deelnemen aan het nazorgprogramma een wezenlijk onderdeel van de behandeling is. Hier spelen evidence based en informed consent een grote rol! Een eindstadium bereiken bij parodontale behandeling is eigenlijk niet mogelijk (op totale gebitsextractie na). In de praktijk zien we regelmatig dat patiënten na enige jaren het door ons geboden nazorgprogramma willen beëindigen. We raden dan altijd aan elders voor de benodigde nazorg te laten zorgen. Een aantal patiënten zien we vaak na een jaar of vijf weer terug, waarbij de toestand van het parodontium dan weer vergelijkbaar is met die van het allereerste onderzoek - of slechter. Vrijwel altijd betreft het dan recidief van adulte parodontitis. Patiënten met refractaire parodontitis of agressieve parodontitis zijn meestal al als risicopatiënten herkend en zijn daar zelf van op de hoogte. Zij zullen niet zo snel van nazorg afzien. De oorzaak van het recidief van adulte parodontitis is onvoldoende plaquebeheersing en niet-toereikende regelmatige professionele reiniging en begeleiding. Het steeds maar weer motiveren, instrueren en subgingivaal reinigen van de patiënt blijkt in de algemene tandarts- en mondhygiënepraktijk vaak lastig. Een nazorgbehandeling vraagt veel inzet en tijd. Het kan niet in een kwartier.

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_15, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

72

Parodontologie in de Praktijk

Casus 1 Afbeelding 15.1 Klinisch beeld op de laatste zitting van de initiële therapie: de mondhygiëne is goed en het weefsel ziet er rustig uit. Afbeelding 15.2 Pocketstatus bij evaluatie: de pockets zijn nog te diep, duidelijke indicatie voor chirurgie.

15.2

15.1

Afbeelding 15.3 Klinisch beeld bij de evaluatie.

15.3

Afbeeldingen 15.4-15.5 Na de pocketeliminatiechirurgie: duidelijke recessie van de gingiva.

15.4

15.2

15.5

Casus 1 (afb. 15.1-15.20)

Een 30-jarige patiënte wordt in november 1989 ingestuurd wegens adulte parodontitis. We diagnosticeren gegeneraliseerde gevorderde parodontitis met in de onderkaak overal pockets van 7-8 mm, in de bovenkaak pockets van 5-6 mm in het front en 7-8 mm in de zijdelingse delen met beginnende furcatieproblemen bij de molaren. Er zijn weinig restauraties aanwezig. In het front is er een open beet met licht ruimtegebrek en labiopositie van de 11, er is enige vorm van groepsgeleiding en er zijn balanscontacten (afb. 15.1). Na de initiële therapie is er bij evaluatie na twee maanden duidelijke reductie van de pocketdieptes te constateren en de gingiva oogt klinisch herstellend. Omdat de genezing van het parodontium bij matige parodontitis vaak 4 à 5 maanden en bij gevorderde parodontitis tot 9 maanden na scaling en rootplaning doorgaat, wordt besloten verder herstel in nazorg af te wachten. (Wel worden de functieloze en lastig te reinigen 38 en 48 geëxtraheerd om de pockets distaal van de 37 en 47 te elimineren.)

Bij evaluatie een half jaar na de initiële behandeling blijken, ondanks een goede plaquebestrijding door de patiënte en het rustig ogend klinische beeld, de pockets nog te diep (afb. 15.2-15.3). Op grond van deze bevindingen besluiten we tot chirurgische pocketeliminatie om een optimale plaquebestrijding mogelijk te maken en de pockets als plaqueretentiefactor kwijt te raken. Zeker in een geval als dit, waarbij ook occlusale overbelasting een rol speelt, is een compromis ongewenst: pocketeliminatie is de aangewezen behandeling. In de praktijk blijkt steeds weer dat bij een frontale open beet en balanscontacten het risico voor het ontstaan c.q. verergeren van furcatieproblemen erg groot is. Het klinische effect van de chirurgische behandeling is na enige maanden duidelijk zichtbaar. Er zijn overal recessies van de marginale gingiva en het weefsel is strakker en slanker (afb. 15.4-15.5). Driekwart jaar na de chirurgische behandeling resteren er nog slechts vier sondeerdieptes van 4 mm en een van 5 mm. Het klinische beeld is ook

15 Parodontale nazorg móet

73

Afbeelding 15.6-15.7 Negen maanden na chirurgie: een stabiel beeld na goede genezing.

15.6

15.7

Afbeelding 15.8 Pocketstatus negen maanden na de flapchirurgie: er is een goede pocketreductie bereikt.

15.8

Afbeeldingen 15.9-15.10 Bijna twee jaar na de chirurgische behandeling is er marginale gingivitis. De gingiva is glazig gezwollen.

15.9

15.10

goed, met enige regeneratie van de interdentale papillen (afb. 15.6-15.8).

juiste nazorg, wordt naar de tandarts van de patiënte gestuurd.

15.2.1

15.2.2

1990

De evaluatie een jaar later geeft een teleurstellend beeld. Hoewel de pockets niet dieper zijn geworden, is er duidelijk sprake van marginale gingivitis, roodheid, zwelling en een verhoogde bloedingsneiging (afb. 15.9-15.10). Omdat het in dit geval een situatie negen weken post partum betreft, maken we ons nog geen zorgen over een eventuele relaps. Een dergelijk ‘life-event’ kan de maximale coöperatie tijdelijk ongunstig beïnvloeden, hetgeen in de verder nazorg meestal weer te redresseren is. We stellen dus na reiniging, herinstructies en her-motivatie een extra controleen nazorgbehandeling op kortere termijn voor. De patiënte wil echter graag voor de verdere nazorg naar haar tandarts en/of een mondhygiëniste dichter bij huis. We leggen de patiënte de situatie duidelijk uit en benadrukken het belang van de vereiste nazorg. Een verslag van onze laatste bevindingen en ons behandelingsvoorstel, met de nadruk op een

1998: her-intake

Vijfenhalf jaar later, in 1998, zien we de patiënte terug op verwijzing wegens een parodontaal abces buccaal bij de 37. Er is weer sprake van adulte parodontitis met pockets van 5 tot 9 mm en furcatieproblemen. De gingiva ziet er bedrieglijk rustig uit: weinig verkleuring en slechts lichte zwelling. Er is bloeding bij sonderen en er zijn diepe pockets. De bitewings geven een goed beeld van de voortgeschreden parodontale botafbraak (afb. 15.11-15.13). Analyse van de plaquebacteriën levert geen bijzonderheden op; er is gewoon te veel subgingivale plaque aanwezig, dus geen reden voor het gebruik van antibiotica. Grondige mechanische reiniging is de aangewezen therapie. Er wordt een open subgingivale reiniging uitgevoerd, waarbij na horizontale incisies buccaal en palatinaal in de interdentale papillen het interdentale pocketweefsel verwijderd wordt, zodat de te

74

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 15.11 Beeld bij her-intake vijfenhalf jaar na de laatste controle. Zo op het eerste gezicht een rustig beeld - maar schijn bedriegt. Afbeelding 15.12 De pocketstatus toont waar de schijn bedriegt. 15.11

15.12

Afbeeldingen 15.13a-b De bitewings geven een duidelijk beeld van de parodontale botafbraak interdentaal en interradiculair.

15.13a

15.13b

Afbeelding 15.14 Klinisch beeld zes weken na behandeling. Afbeelding 15.15 Pocketstatus na zes weken: de pockets zijn duidelijk minder diep.

15.14

15.15

15.16

15.17

15.18

15.19

Afbeelding 15.16 Pocketstatus een jaar na die van afbeelding 15: een vrijwel identiek beeld. Afbeelding 15.17 De pocketstatus 6 jaar na de tweede behandeling. Alleen bij de 16, 27 en 37 zijn de pockets iets dieper geworden.

Afbeelding 15.18 Zes jaar na de tweede behandeling: een gezond beeld van de gingiva. Afbeelding 15.19 De recessies en het interdentale weefselverlies zijn goed te zien.

15 Parodontale nazorg móet

75

Afbeeldingen 15.20a-d Duidelijke röntgenbeelden van de botafbraak bij de molaren en de daardoor ontstane moeilijk beheersbare defecten.

15.20a

15.20b

15.20c

15.20d

reinigen oppervlakken goed zichtbaar zijn. Vervolgens wordt postoperatieve zorg verleend. 15.2.3

Verder verloop en resultaat

Na de postoperatieve zorg wordt de patiënte in het nazorgprogramma opgenomen, gedurende een jaar om de drie maanden, daarna een jaar om de vier maanden en vervolgens tweemaal per jaar nazorg. Bij evaluatie na 6 maanden is een duidelijke verbetering te constateren. De pockets zijn grotendeels gereduceerd tot 4 mm, met nog vijf sondeerdieptes van 5 mm en een van 6 mm in de molaarstreken. De recessies zijn licht toegenomen en de toegankelijkheid van de furcaties is ongewijzigd (afb. 14.1414.15). Een jaar later is de toestand van het parodontium vrijwel hetzelfde: er zijn wat minder ondiepe pockets, maar drie zijn er iets verdiept. Het klinische beeld en de mondhygiëne zijn voldoende (afb. 15.16).

beeld laten de gevolgen van de parodontitis, de behandelingen inclusief de gemiste behandelingen, 15 jaar na de start van de therapie zien (afb. 15.1715.20a-d). De onderbreking van de gerichte nazorgbehandelingen gedurende vijf jaar heeft tot onnodige extra parodontale afbraak geleid. De consequente nazorg na de herbehandeling heeft in dit gevorderde geval geleid tot langdurige stabiliteit van het behandelresultaat. Dat de afbraak in deze casus in de molaarstreken ondanks alle inspanningen verder is gegaan, is mede te wijten aan de occlusie en articulatie. In de praktijk blijkt steeds weer dat overbelasting een destructieve co-factor is die afhankelijk van de anatomische verhoudingen, zoals wortelvorm en botstructuur, de afbraak door parodontitis doet verergeren. Er is dan meer afbraak en die is vaker infrabony en interradiculair.

15.3

Vijf jaar later, in 2005, zes jaar na de her-intake, is bij de 16, 27 en 37 verdere botafbraak te constateren, zijn de pockets dieper en de furcatieproblemen groter. De rest van de mond is stabiel gebleven dank zij de secondaire preventieve behandelingen. Chirurgische behandeling van de 27 en 37 is gezien de interradiculaire botafbraak niet geïndiceerd - bij klachten of preventief is extractie van beide elementen de aangewezen behandeling. De 16 zou eventueel nog behandeld kunnen worden door middel van amputatie van de mesiobuccale wortel, maar als er een kosten/batenanalyse van de daartoe benodigde behandeling en de prognose gemaakt wordt, is de uitkomst mogelijk gunstiger voor extractie en een driedelige brug met partiële omslijpingen of een adhesiefbrug. De pocketstatus, de röntgenfoto’s en het klinische

Beschouwing

Het moge duidelijk zijn dat parodontale nazorg (= secundaire preventie) voor patiënten die wegens parodontitis behandeld zijn en absolute must is. Nazorg moet betaald worden. Argumenten als: ‘De patiënt wil het niet betalen’ of ‘De verzekering betaalt het niet’ zijn geen redenen om als tandarts niet van de patiënt te verlangen dat hij aan de nazorg meewerkt. Het hóórt erbij. De volgende gevallen laten het belang van nazorg voor het bereiken van goede resultaten op lange termijn zien. Het zijn geen gemiddelde casussen, maar geven daardoor duidelijk weer wat de essentie is van parodontale behandelingen. Wat hier mogelijk extreem lijkt, komt in standaard (protocol)gevallen ook voor. Als het misgaat, kunnen we niet simpelweg de schuld bij de patiënt leggen.

76

Parodontologie in de Praktijk

15.4

Casus 2 (afb. 15.21-15.30)

Een 35-jarige patiënte bij wie de 13 tot en met de 23 om onduidelijke redenen al ontbreken, wordt in 1989 ingestuurd met actieve, ernstige parodontitis. De gingiva is gezwollen, bloedt snel en er is pusafvloed uit de diepe tot zeer diepe pockets. Bij de bovenmolaren is ernstige botafbraak met furcatieaandoeningen. De patiënte draagt een plaatprothese in de bovenkaak (afb. 15.21-15.23). De initiële therapie wordt uitgevoerd en vervolgens flapchirurgie in de gehele dentitie. Tijdens de chirurgie worden de furcatieproblemen bij de 17 en 27 beoordeeld om te bepalen of de 18 en 28 als reserve behouden moeten worden. De 18 en 28 worden geëxtraheerd zodat de tweede molaren distaal goed behandeld kunnen worden en daarna goed schoon te houden zijn. Ook de 38 wordt gëextraheerd ten gunste van de 37. Na de chirurgische behandeling heeft de insturende collega een frameprothese in de bovenkaak geplaatst.

De patiënte is steeds bij ons in nazorg geweest, na de directe postoperatieve nazorg aanvankelijk viermaandelijks en na twee jaar halfjaarlijks (afb. 15.2415.26). Tot 2000, dus ruim tien jaar, blijft de parodontale situatie goed beheersbaar. Dan worden de pockets rond de bovenmolaren weer dieper. De worteloppervlakken moeten à vue schoongemaakt worden - de nazorgbehandelingen zijn voor deze elementen niet meer voldoende (afb. 15.27). We voeren rond de betreffende elementen lokale chirurgie uit, waardoor de pockets weer stabiel worden. In 2005, zestien jaar na het begin, zijn alle restpockets weer beheersbaar. Aanvankelijk lijkt de prognose voor dit geval, een relatief jonge patiënte met 30 tot 50% parodontaal botverlies, zeker voor de elementen in de bovenkaak dubieus tot slecht. Door de behandeling, de nazorg en de goede samenwerking tussen tandarts/mondhygiënist en patiënte is toch een goed resultaat bereikt (afb. 15.28-15.30).

Casus 2 Afbeelding 15.21 Gegeneraliseerd horizontale, lokaal angulaire en interradiculaire botafbraak. Botverlies tot 50%. Apicale zwartingen bij de 16.

15.21

Afbeelding 15.22 1989. Beeld bij eerste onderzoek: glazige, gezwollen gingiva met bloeding, plaque en pus. Afbeelding 15.23 Rond alle aanwezige elementen zijn diepe tot zeer diepe pockets te sonderen. 15.22

15.23

15.24

15.25

Afbeelding 15.24 1991. Gezond klinisch beeld twee jaar na aanvang van de behandeling. Afbeelding 15.25 Slechts enige pockets dieper dan 3 mm.

15 Parodontale nazorg móet

77

Afbeelding 15.26 De angulaire botdefecten zijn na twee jaar grotendeels verdwenen; de lamina dura interdentaal is duidelijk hersteld.

15.26

Afbeelding 15.27 2000. Pocketstatus. Tien jaar na parodontale chirurgie zijn de bovenmolaren parodontaal niet meer beheersbaar in de nazorg. Flapchirurgie is geïndiceerd.

15.27

Afbeelding 15.28 2005. De röntgenstatus na zestien jaar geeft het beeld van een stabiele botsituatie bij de meeste elementen. Alleen bij de 16 en 26 is meer afbraak te zien dan op de status uit 1992 (afb. 15.26).

15.28

Afbeelding 15.29 Klinisch beeld: alles is gezond en beheersbaar.

15.29

Afbeelding 15.30 De pocketstatus laat geen onbeheersbare pockets zien. De diepere pockets bij de 26 en 27 verdienen wel extra aandacht.

15.30

78

Parodontologie in de Praktijk

15.5

Casus 3 (afb. 15.31-15.47)

In 1993 zien we een 45-jarige, enigszins angstige patiënte met actieve, gegeneraliseerde, voortgeschreden parodontitis. De botafbraak is in de frontregio’s meer dan 75%, rond de 34 totaal. Verder is er vooral bij de tweede molaren ernstige angulaire botafbraak, bij de 17 en 47 zelfs terminaal. Door migraties, uitgroei en kipping van de elementen is de beet onstabiel geworden, er zijn diastemen ontstaan, de fronten zijn uitgewaaierd en er sprake van secundair occlusaal trauma. De meeste elementen hebben een verhoogde mobiliteit. De onderincisieven zijn symptomatisch behandeld met een (inmiddels gedeeltelijk loszittende) gegoten spalk (afb. 15.31-15.35).

het gewenste niveau te krijgen, zodat de initiële behandeling verlengd wordt.

De initiële therapie wordt uitgevoerd, waarbij de 34 geëxtraheerd wordt en de 17 en 47 nog even gehandhaafd blijven. Het kost nogal wat inspanning om de motivatie en coöperatie van de patiënte op

Bij evaluatie een half jaar na het begin van de behandeling zijn de pockets onvoldoende gereduceerd en is er nog sprake van actieve ontsteking. We besluiten tot flapchirurgie in de regio’s 37-44 en 16-27 met extractie van de 17 en 47 (afb. 15.36-15.38). Wegens de nog aanwezige ontstekingsactiviteit wordt de behandeling ondersteund met een antibioticumkuur (doxycycline, zoals toen gebruikelijk). De 27 en 37 kunnen na beoordeling tijdens de behandeling behouden worden. De occlusie en articulatie corrigeren we door middel van inslijpen. Door de chirurgische behandeling is een goede pocketreductie verkregen. Helaas is de plaquebestrijding niet optimaal: bij elke recall zien we gingivitis (afb. 15.39-15.40). De viermaandelijkse nazorgbehandelingen houden we aan, waardoor de pocketreductie en het parodontale bot stabiel blijven. In 1999, zes jaar na aanvang van de behandeling,

15.31

15.32

15.33

15.34

Casus 3 Afbeeldingen 15.31-15.33 1993. De klinische symptomen van de ernstige parodontitis en de gevolgen voor de weefsels en de elementen zijn goed waar te nemen.

Afbeelding 15.34 De diepe pockets en de mobiliteit van de elementen spreken voor zich.

Afbeelding 15.35 Op de röntgenfoto’s is het deels dramatische parodontale botverlies duidelijk

15.35

15 Parodontale nazorg móet

79

Afbeeldingen 15.36-15.37 1994. Het klinische beeld na initiële parodontale behandeling laat de onvoldoende weefselreactie en de symptomen van de nog aanwezige ontstekingsactiviteit zien, zoals de glazige, gezwollen gingiva en de bloedingen.

15.36

15.37

Afbeelding 15.38 De pocketstatus bij de evaluatie toont ook onvoldoende verbetering.

15.38

Afbeelding 15.39 1995. Twee jaar na de flapchirurgie zien we langere elementen, enig beetherstel, maar wel tekenen van gingivitis. De plaquebestrijding door de patiënte is niet voldoende om de marginale gingiva ontstekingsvrij te houden. 15.39

15.40

Afbeelding 15.40 Er zijn twee jaar na de pocketeliminatie nog slechts enkele sondeerdieptes van meer dan 3 mm. Afbeelding 15.41 1999. Na 6 jaar een redelijk klinisch beeld, maar wel tekenen van marginale gingivitis.

15.41

15.42

Afbeelding 15.42 De pocketstatus na 6 jaar: eigenlijk geen problemen wat de sondeerdieptes betreft; alles is in de nazorg beheersbaar gebleven. Afbeelding 15.43 Het parodontale bot ziet er op de röntgenfoto’s veel beter uit dan in het begin. Diverse infrabonydefecten zijn geheel of gedeeltelijk hersteld en overal is een lamina dura te zien.

15.43

80

Parodontologie in de Praktijk

Afbeeldingen 15.44-15.45 2005. Het klinische beeld is na 12 jaar beter dan ooit.

15.44

15.45

Afbeelding 15.46 De pocketstatus laat ook nog steeds een tevredenstellend beeld zien. De metingen bij de 27 en 37 maken duidelijk dat de verdiepte plaatsen extra aandacht moeten krijgen. 15.46

Afbeelding 15.47 De röntgenstatus vertoont geen achteruitgang van het parodontale bot.

15.47

is de situatie duidelijk beter dan in het begin. Er is wel sprake van marginale gingivitis, maar de plaqueflora en de omstandigheden zijn zodanig dat er geen verdere afbraak optreedt. De plaque is in de nazorg beheersbaar gebleven. Ondanks de nog steeds gedeeltelijk loszittende spalk en de verhoogde mobiliteit, functioneren de onderincisieven zonder klachten (afb. 15.41-15.43). De verhoogde mobiliteit van de elementen is geen probleem: bij zo weinig botsteun kunnen de elementen niet vaster staan. Bij de evaluatie en bespreking van de röntgenfoto’s en de pocketstatus raakt de patiënte er pas echt van overtuigd dat het geen hopeloze zaak is en dat ze zelf ook haar steentje kan bijdragen. Mede daardoor is in 2005 het parodontium nog in dezelfde staat als direct na behandeling in 1994 - de mate van gingivitis is zelfs afgenomen. De patiënte is nu voldoende gemotiveerd en coöperatief. Nazorg blijft nodig om het min of meer moeizaam bereikte resultaat verder te bestendigen (afb. 15.4415.47).

15.6

Casus 4 (afb. 15.48-15.60)

Een geval van ernstige, agressieve parodontitis. Het betreft een patiënte van 21 jaar die in 1985 ingestuurd wordt. We vinden actieve ontsteking, diepe tot zeer diepe pockets, beginnende furcatie-aandoeningen en gegeneraliseerde botafbraak, lokaal tot meer dan 50 %. De derde molaren zijn nog niet doorgebroken (afb. 15.48-15.51). De behandeling is traditioneel: initiële therapie gevolgd door pocket-eliminatiechirurgie. De kennis van de paropathogene bacteriën is in 1985 nog beperkt, waardoor het gebruik van antibiotica niet overwogen wordt. In de volgende jaren zien we na een periode van stabiliteit, ondanks de goede plaquebestrijding door de patiënte en een goede nazorg, toch een terugval. In 1990, vier jaar na de chirurgie, zijn er een aantal te diepe actieve pockets te sonderen. De 47 gaat verloren. De röntgenfoto’s laten ten opzichte van 1985 geen verslechtering zien, op meerdere plaatsen zelfs verbetering. Wat aan de röntgenstatus opvalt, is dat aan de 11, om voor ons onduidelijke redenen, een

15 Parodontale nazorg móet

81

Casus 4 Afbeeldingen 15.48-15.49 1985. Klinisch beeld bij het eerste bezoek van de patiënte: verkleurde, gezwollen marginale gingiva en interdentale papillen. De stippeling van de gingiva ontbreekt en er is bloeding.

15.48

15.49

Afbeelding 15.50 De pocketstatus toont de grotendeels zeer diepe pockets, de verhoogde beweeglijkheid van de elementen en de furcatieaandoeningen.

15.50

Afbeelding 15.51 De voortgeschreden botafbraak met de furcatieproblematiek is overduidelijk, evenals de combinatie verticale botafbraak en de ongelukkige wortelvorm van de 14 en 24.

15.51

Afbeelding 15.52 1990. Pocketstatus vier jaar na aanvang van de behandeling: bij de 47 is de afbraak buccaal progressief.

15.52

Afbeelding 15.53 De röntgenstatus laat dan geen verdere botafbraak zien. De 11 heeft een apexresectie ondergaan. Een foute indicatie, zeker in dit geval.

15.53

82

Parodontologie in de Praktijk

apexresectie met een retrograde amalgaamrestauratie is uitgevoerd. Vanwege de ernstige botafbraak is een dergelijke behandeling hier gecontraïndiceerd, zeker daar bij een centrale bovenincisief een orthograde endodontische behandeling toch succesvol uitgevoerd kan worden. Het niet-gevulde kanaal en een apicale afsluiting met een grote kans op lekkage verslechteren de prognose van het element (afb. 15.52-15.53). De parodontale relaps behandelen we met extra subgingivale reiniging van de elementen met de diepe pockets, ondersteund met een kuur tetracycline. Het gewenste resultaat, een blijvende pocketreductie, wordt hiermee niet bereikt.

Afbeelding 15.54 1998. Het beeld van een klinisch gezonde gingiva, acht jaar na de combikuur.

15.54

Afbeelding 15.55 Het botniveau rond de elementen is nagenoeg onveranderd in vergelijking met de status uit 1990.

15.55

Afbeelding 15.56 2000. Pocketstatus, vijftien jaar na het begin van de behandeling: geen onbeheersbare pockets; zelfs de 24 is stabiel te houden.

15.56

Afbeelding 15.57 2005. Pocketstatus, twintig jaar na het begin van de behandeling.

15.57

Door betere kennis van de bacteriologie wordt de behandeling in 1993 herhaald en nu ondersteund met een gecombineerde kuur metronidazol en amoxicilline. Hiermee bereiken we een stabiel en in de nazorg beheersbaar resultaat; er blijven alleen nog enige lokale pockets, zoals bij de 14 en 24, die een ongelukkige wortelvorm hebben. Klinisch blijft alles jarenlang gezond, zelfs de 11 (afb. 15.5415.56). In 2005 is er nauwelijks verandering opgetreden in vergelijking met de in 1993 bereikte toestand. De frequentie van nazorg is nu al zeven jaar beperkt tot tweemaal per jaar (afb. 15.57-15.60).

15 Parodontale nazorg móet

83

Afbeeldingen 15.58-15.60 2005. Twintig jaar na het begin van de behandeling. De klinische beelden, de pocketstatus (afb. 15.57) en de OPT geven ons het beeld van een gebit in een klinisch gezond gereduceerd parodontium.

15.58

15.59

15.60

15.7

Nabeschouwing

De casussen 2, 3 en 4 hebben door de ernst van de afbraak aanvankelijk een dubieuze tot slechte prognose. Door de actieve, conventionele behandeling wordt deels een stabiel resultaat bereikt. Bij twee patiënten treedt een terugval op. In casus 2 komt de terugval na tien jaar: de molaren in de bovenkaak blijken door de botkraters en de furcatieproblematiek onvoldoende beheersbaar in de standaard parodontale nazorg. Door hernieuwde chirurgische behandeling wordt weer een beheersbare situatie verkregen. In casus 3 hebben we te maken met een angstige en daardoor matig gemotiveerde en niet zo coöperatieve patiënte. Toch is tot parodontale behandeling overgegaan. Uiteindelijk duurt het dan een aantal

jaren voor de patiënte er zelf in gelooft en ‘het goed gaat doen’. De patiënte van casus 4 vertoont een eerdere terugval, die door lokale behandeling, ondersteund met een gerichte antibioticumtherapie, tot een op zeer lange termijn blijvend stabiel resultaat leidt. Door consequente nazorg zijn de problemen opgemerkt en behandeld. Zonder nazorg en de daarbij behorende controle en begeleiding zijn de getoonde resultaten niet te bereiken. Niet altijd kunnen en moeten alle pockets tot 2 of 3 mm gereduceerd worden voor behoud van een klinisch gezond en goed functionerend gebit in een dito parodontium. Tot slot nog een citaat: ‘The aim of periodontal treatment is to keep teeth in health and function - not to create a mythical ideal.’

16 Necrotiserende ulceratieve gingivitis/parodontitis

16.1

Inleiding

Necrotiserende ulceratieve gingivitis (NUG) en necrotiserende ulceratieve parodontitis (NUP) lijken goed herkenbare aandoeningen. De symptomen en klachten zijn duidelijk en karakteristiek. Toch blijkt in de praktijk dat de diagnose wel eens gemist wordt. Regelmatig worden patiënten met NUG/NUP ingestuurd die door tandarts en huisarts, als gevolg van het ontbreken van de juiste diagnose, al maandenlang zonder succes behandeld zijn.

16.2

Symptomen

De symptomen van acute necrotiserende ulceratieve gingivitis (ANUG) zijn: pijnlijke, rode gingiva met ‘punched out’-papillen, spontane bloeding van de gingiva, slechte adem en een pseudomembraneus beslag van necrotisch weefsel vooral op de papillen

en in de daarin ontstaande kraters. De patiënt is vaak koortsig, heeft weinig eetlust en voelt zich niet fit. In de chronische fase zien we verdere necrose van de gingiva, verdieping van de interdentale kraters met necrotisch weefsel tussen de buccale en linguale gingiva, afbraak van het parodontale ligament en het alveolaire bot waardoor er necrotiserende ulceratieve parodontitis ontstaat (afb. 16.1-16.8). 16.2.1

Oorzaak

Een invasie van fusobacteriën en spirocheten in de gingiva, die meestal plaatsvindt op basis van een bestaande gingivitis, is de oorzaak van deze agressieve parodontale ontsteking. De aanleiding tot het ontstaan van de infectie is de combinatie van een aantal factoren: slechte mondhygiëne, roken, psychische en fysieke stress, onregelmatig leven, weinig nachtrust en onvoldoende/slechte voeding.

Afbeelding 16.1 Beginnende acute necrotiserende gingivitis: hier zijn de eerste tekenen de necrose van de papil tussen de 41 en 42 en van de gingiva buccaal van de 42. Afbeelding 16.2 Gegeneraliseerde ANUG: vuurrode marginale gingiva, necrotische papillen, kratervorming en pseudomembraneus beslag.

16.1

16.3

16.2

16.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_16, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeelding 16.3 Locale ANUG in de regio 1321: karakteristiek beeld met rode marginale gingiva, uitgestanste papillen en interdentale kraters met necrotisch weefsel. Afbeelding 16.4 Chronische NUG in het bovenfront, NUP in het onderfront: duidelijke kratervorming met afbraak van de parodontale weefsels.

86

Parodontologie in de Praktijk

Afbeeldingen 16.5-16.6 Chronische NUG bij twee bovenpremolaren met vooral palatinaal kraters. Afbeelding 16.7 Voortgeschreden NUP bij onderincisieven: sterke recessies, diepe kraters. Veel plaque, necrotisch weefsel en tandsteen. 16.5

16.6

Afbeelding 16.8 Zeer ernstige ANUG met uitbreiding van de infectie in het slijmvlies van de onderlip. Voortgeschreden parodontale afbraak en zeer veel necrotisch weefsel. Afbeelding 16.9 Het onderfront van de patiënte van afb. 16.8 vijf dagen na het begin van de behandeling. Duidelijke verbetering van de situatie: de slijmvlieslaesies zijn grotendeels verdwenen, de gingiva begint te genezen.

16.7

16.8

16.9

16.10

16.11

16.12

Mensen met een gestoorde immuunafweer, zoals bij het gebruik van immunosuppressiva of bij een HIVinfectie, zijn extra gevoelig.

therapeut worden en blijven. In de praktijk betekent dit: beginnen met uitleg, instructies en reiniging gevolgd door controle en begeleiding. In het begin is het reinigen erg pijnlijk; het necrotische weefsel, de plaque en het tandsteen moeten voorzichtig verwijderd worden. De patiënt moet zelf, ondanks de gevoeligheid, de plaque zorgvuldig cervicaal en interdentaal verwijderen. Het beste is de patiënt de eerste drie dagen dagelijks te behandelen, waarbij de eerste dagen vooral de plaque en het necrotische weefsel verwijderd

Afbeelding 16.10 De patiënte van afb. 16.3: herstellende gingiva rond de bovenincisieven, beginnende regeneratie van de papillen. Afbeelding 16.11 Een 38-jarige patiënte met sinds twee jaar bestaande NUP, die ondanks behandeling door tandarts en huisarts steeds recidiveert. De patiënte klaagt over een pijnlijke mond, foetor ex ore en malaise. Beeld na een eerste, oppervlakkige reiniging: rode marginale gingiva, kratervorming, recessies, resten necrotisch weefsel interdentaal. Afbeelding 16.12 De patiënte van afb. 16.11 ruim een week na begin van de behandeling, die in eerste instantie bestond uit initiële therapie drie dagen achtereen, ondersteund met een kuur metronidazol en spoelen met 0,2% chloorhexidine en 1,5% waterstofperoxide. De acute symptomen en klachten zijn verdwenen.

16.2.2

Therapie

De therapie is in principe dezelfde als elke initiële parodontale therapie: optimalisering van de plaquebestrijding, grondige gebitsreiniging en vooral informatie en motivatie van de patiënt, gevolgd door nazorg en begeleiding: de patiënt moet co-

16 Necrotiserende ulceratieve gingivitis/parodontitis

worden; dan twee à drie dagen later weer, en vervolgens een week later. Afhankelijk van de genezing wordt dan de volgende controle bepaald (meestal na 1 à 2 weken). De initiële therapie wordt afgemaakt, en een maand later en vervolgens, bij goed herstel, 3 à 4 maanden later geëvalueerd. Nazorg is nodig. Soms is chirurgie geïndiceerd om de reiniging van ontstane defecten te vergemakkelijken. Ter ondersteuning van de plaquebestrijding wordt gedurende de eerste twee weken een 0,2% chloorhexidinemondspoeling tweemaal daags en een 1,5% waterstofperoxidemondspoeling tweemaal daags voorgeschreven. In ernstige en in zeer acute gevallen kan een kuur metronidazol (2- à 3-maal daags 500 mg gedurende 5 tot 7 dagen) geïndiceerd zijn. Het gebruik van metronidazol leidt in combinatie met de mechanische therapie tot zeer snelle vermindering van klachten en symptomen. Gezien de habitus van de ‘NUG-patiënt’ is het van het grootste belang dat

87

patiënt ervan doordrongen wordt dat het voorschrijven van metronidazol slechts een hulpmiddel is. De medewerking van de patiënt, de mechanische therapie en een adequate plaquebestrijding zijn het belangrijkst. Als behandelend tandarts moet u zich realiseren dat (slechte) leefgewoontes en stress niet eenvoudig te beïnvloeden zijn. In de meeste gevallen slaat de behandeling goed aan en verdwijnen de klachten op zeer korte termijn (afb. 16.9 t/m 16.12).

16.3

Lange termijn

Op lange termijn blijkt regeneratie van een deel van de verloren gegane weefsels mogelijk. Goede nazorg is een voorwaarde: NUG-patiënten hebben een grote kans op recidief. Drie patiënten ter illustratie:

16.3.1 Patiënt 1: Een patiënt met ANUG bij wie de necrotische papillen en gingivakraters na genezing volledig herstellen (afb. 16.13-16.15).

Afbeelding 16.13 Patiënt met NUG. Er zijn diverse gingivakraters te zien.

16.13

16.14

Afbeelding 16.14 De patiënt vier weken na begin van de behandeling: duidelijk genezende gingiva, goede mondhygiëne. Verdere nazorg en begeleiding is nodig om het herstel te ondersteunen. Afbeelding 16.15 Veertien maanden na begin van de behandeling is de gingiva klinisch gezond en zijn de gingivakraters verdwenen.

16.15

16.3.2

16.16

Patiënt 2: Een 34-jarige man met zeer ernstige gegeneraliseerde NUG (afb. 16.16-16.21).

16.17

Afbeelding 16.16 Interdentaal overal kratervorming, veel plaque en tandsteen. Afbeelding 16.17 Vier maanden na de initiële therapie. Herstellende gingiva met beginnende regeneratie van de interdentale papillen in het onderfront. De onderincisieven zijn voor het comfort van de patiënt gespalkt.

88

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 16.18 Twee jaar later. Perfecte mondhygiëne, gezond gereduceerd parodontium. Afbeelding 16.19 Dertien jaar na begin van de behandeling. Parodontaal nog steeds een gezonde situatie. Helaas is er restauratief en prothetisch een behandelachterstand.

16.18

16.19

Afbeelding 16.20 Vijf jaar later nog steeds een stabiele toestand; eindelijk is er restauratief het een en ander gebeurd.

16.20

Door zijn goede medewerking is het deze patiënt gelukt zijn dentitie te behouden, ondanks het ontbreken van uitgebreide restauratieve behandelingen.

16.3.3

Patiënt 3: Een 47-jarige man met acute necrotiserende gingivitis/parodontitis (afb. 16.21-16.26).

Afbeelding 16.21 Duidelijke kratervorming, necrose en bloeding bij de bovenincisieven. Afbeelding 16.22 Uitgebreide necrose van de palatinale gingiva bij de incisieven.

16.21

16.22

16.23

16.24

Afbeelding 16.23 Een maand later: zeer goede genezing. Afbeelding 16.24 Zes maanden na behandeling: goede mondhygiëne, stabiel gereduceerd parodontium.

16 Necrotiserende ulceratieve gingivitis/parodontitis

89

Afbeeldingen 16.25-16.26 Vier jaar na behandeling. Het resultaat: blijvend klinisch gezonde parodontale weefsels, ondanks de gingivakraters bij de onderincisieven. De patiënt is tevreden met zijn gezond tandvlees en wil verder niets.

16.25

16.4

16.26

Coöperatie en motivatie de patiënt

De ‘NUG-patiënt’ is, zoals blijkt in de praktijk en uit de literatuur, iemand met een slechte mondhygiëne die vaak een negatieve houding ten opzichte van de tandheelkunde vertoont. Hierdoor breekt een aantal van deze patiënten de behandeling af zodra de acute symptomen en de pijn afgenomen zijn. De patiën-

ten moeten mede daarom steeds goed geïnformeerd, gemotiveerd, geïnstrueerd en begeleid worden; slechte leefgewoontes, stress, et cetera zijn niet makkelijk positief te beïnvloeden. Gelukkig zien we bij patiënten die goed meewerken meestal gedeeltelijk en soms geheel herstel van de verloren gegane weefsels.

17 Lokale juveniele parodontitis

17.1

Diagnostiek

Het diagnosticeren van lokale juveniele parodontitis lijkt eenvoudig als de vondst van een aantal pockets dieper dan 4 mm bij een jeugdige patiënt lokale juveniele parodontitis betekent. De literatuur is niet altijd even duidelijk wat de benaming betreft: de diagnose lokale juveniele parodontitis, of localized early-onset periodontitis, wordt gebaseerd op aanhechtingsverlies van 4 of meer millimeter bij ten minste twee blijvende eerste molaren en/of blijvende incisieven waarbij één eerste molaar, bij verder gezonde patiënten. Er mogen daarnaast niet meer dan twee andere blijvende elementen (zijnde geen eerste molaren of incisieven) aangedaan zijn. In die gevallen waar niet aan de ‘plaatsbepaling’ van de pockets voldaan wordt, kan de diagnose incidental early-onset periodontitis gesteld worden. De voor de diagnose gehanteerde leeftijdsgroepen variëren in de literatuur van 13 tot 20 jaar of van 13 tot 35 jaar. In dit artikel wordt de groep van 13 tot 20 jaar genomen.

(samen met zijn behandelaar) de plaque zodanig kunnen beheersen dat zijn parodontium gezond blijft. Een en ander kan in principe gerealiseerd worden door middel van scaling, rootplaning en al dan niet chirurgische eliminatie van parodontale pockets.

Bij juveniele parodontitis is een slechte mondhygiëne niet de oorzaak van het ontstaan van de pockets, maar een infectie met een zeer virulente microflora en/of een patiënt die zeer gevoelig is voor parodontitis. De klinische beelden tonen vaak weinig acute ontsteking, soms gingivitis, maar zelden veel plaque en tandsteen op de radices van de aangedane elementen. De patiënten die hierna besproken worden voldoen aan de diagnose lokale juveniele parodontitis.

Door de uitbreiding van onze kennis over de samenstelling van de plaqueflora kunnen we nu paropathogene bacteriën aanwijzen, op grond waarvan het ondersteunen van de behandeling met een gerichte antibioticumkuur geïndiceerd kan zijn. Een voorafgaande analyse van de subgingivale bacteriële plaque is hierbij noodzakelijk. In 97% van de gevallen van juveniele parodontitis blijken sterk verhoogde aantallen Actinobacillus actinomycetemcomitans al dan niet tezamen met verhoogde aantallen Prevotella intermedia en Porphyromonas gingivalis in de pockets aanwezig. Deze bacteriesoorten, en vooral de Aa, zijn door mechanische therapie alleen moeilijk uit de flora te verwijderen of tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen. Verder blijkt in de praktijk dat na een initiële therapie die ondersteund is met een gerichte antibioticumtherapie een zodanige reductie van de pocketdieptes en herstel van de botdefecten bereikt kan worden, dat (aanvullende) chirurgische behandeling slechts in beperkte mate of zelfs niet meer nodig is. Bij de behandeling van de onderstaande gevallen is bij de eerste geen gebruik gemaakt van antibiotica, bij de volgende wel. Het gebruik van antibiotica tijdens de initiële therapie en evaluatie op langere termijn leidde tot de gedeeltelijk herstel van de verticale botdefecten, waardoor op minder plaatsen en minder invasief chirurgie nodig bleek.

17.2

17.3

Behandeling

Zoals bij elke parodontale therapie is ook bij de behandeling van juveniele parodontitis de doelstelling van de behandeling een toestand te bereiken waarbij de bacteriën de kans niet meer kunnen krijgen de parodontale weefsels (verder) af te breken. Dit is te realiseren door de samenstelling van de bacteriële flora te wijzigen en de retentieplaatsen voor de plaquebacteriën te elimineren. De patiënt moet

Casus 1

Bij deze 19-jarige patiënt is bij oppervlakkig onderzoek niet veel bijzonders te zien: de mondhygiëne is prima en er zijn geen tekenen van gingivitis, het klinische beeld zegt niet veel (afb. 17.1). Het onderzoeken op pockets leidt tot de constatering van zeer diepe pockets bij de 16, 12, 11, 25, 26, 36 en 46 (afb. 17.2-17.3). Hier is duidelijk sprake van lokale juveniele parodontitis.

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_17, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

92

Parodontologie in de Praktijk

Casus 1 Afbeelding 17.1 Klinisch beeld bij het eerste onderzoek: het enige opvallende is het diasteem tussen de 12 en 11 en de atrofische papil ter plaatse. Afbeelding 17.2 Pocketmeting mesiaal van de 46. 17.1

17.2

Afbeelding 17.3 Pocketstatus, lokaal zijn bij een aantal elementen zeer diepe pockets aanwezig.

17.3

Afbeeldingen 17.4-17.5. Bitewingfoto’s: de botdefecten bij de eerste molaren zijn duidelijk te zien.

17.4

17.5

Afbeelding 17.6 Beeld na chirurgische eliminatie van de pockets: de gingiva ligt ter plaatse duidelijk meer apicaalwaarts. Afbeelding 17.7 Duidelijke recessie van de gingiva bij de 12, 16 en 46. Klinisch gezond parodontium. 17.6

Op de bitewingopnames is de voortgeschreden botafbraak mesiaal bij de eerste molaren en distaal van de 15 en 25 duidelijk waarneembaar (afb. 17.417.5). De behandeling heeft bij deze patiënt bestaan uit chirurgische eliminatie van de pockets, zonder voorafgaand bacterieel onderzoek en zonder gebruik van antibiotica. Het resultaat is reductie van de pocketdieptes en de mogelijkheid tot beheersing van de plaqueflora (afb. 17.6-17.7).

17.7

17.4

Casus 2

Een 16-jarige patiënte van Marokkaanse afkomst met lokale juveniele parodontitis met diepe tot zeer diepe pockets bij de 16, 22, 34, 36 en 46 en beginnende furcatieproblemen bij de aangedane eerste molaren (afb. 17.8-17.11). Naast de parodontitis was er bij haar sprake van een actieve chronische gingivitis. Wegens de ernst van de afwijking en een bijkomend tijdsprobleem (de patiënte zou vier weken na het eerste onderzoek voor drie maanden naar Marokko vertrekken), werd de behandeling direct ingezet met het uitvoeren van een initiële therapie, ondersteund met een antibioticumkuur

17 Lokale juveniele parodontitis

93

Casus 2 Afbeelding 17.8 Pocketstatus bij begin van de behandeling: duidelijk zeer diepe pockets bij de aangedane elementen. Afbeelding 17.9 Röntgenbeeld van het botdefect distaal van de 22. 17.8

17.10

17.9

17.11

Afbeelding 17.10-17.11 Bitewings: de botdefecten bij de 16, 34, 36 en 46 zijn zeer duidelijk zichtbaar, evenals de afbraak in de furcaties van de 36 en 46. Opvallend is dat de defecten elementgebonden zijn: de niveaus van het marginale bot bij de buurelementen zijn onveranderd. Mesiaal van de 17, 35, 37, 36 en distaal van de 35 is geen botverlies te zien. Afbeeldingen 17.12-17.13 De bitewings die bij de evaluatie na twee jaar genomen zijn, laten uitgebreid herstel van de botdefecten zien zowel interdentaal als interradiculair.

17.12

17.13

Afbeelding 17.14 Pocketstatus twee jaar na begin van de therapie. Er zijn nog te diepe restpockets zodat chirurgische behandeling op zijn plaats is om een betere beheersbaarheid te verkrijgen.

17.14

bestaande uit metronidazol en amoxicilline, resp. 250 en 375 mg 3 d.d. gedurende 7 dagen. Daags voor het vertrek was de mondhygiëne goed: er was geen sprake meer van gingivitis en de pockets waren klinisch rustig. Na een half jaar vond de evaluatie plaats. De mondhygiëne was niet optimaal; desondanks was er geen duidelijke gingivitis aanwezig en waren de pockets minder diep geworden. Besloten werd tot een afwachtende houding in een strak driemaandelijks nazorgprogramma, waarbij steeds gereinigd, gemotiveerd, geïnstrueerd en geëvalueerd werd. De situatie bleef stabiel met nog enige te diepe

17.15

pockets bij de evaluatie na twee jaar. Röntgenologisch is wel duidelijk herstel van de angulaire en interradiculaire botdefecten te zien. Vooral het herstel van een lamina dura interdentaal valt op (afb. 17.12-17.14). Besloten werd tot chirurgische behandeling van de restpockets. Bij evaluatie een halfjaar na de flapchirurgie rond de 16, 34, 36 en 46 lijken de restpockets klinisch beheersbaar (afb. 17.15). Helaas is de patiënte hierna niet meer voor controle en nazorg verschenen.

Afbeelding 17.15 Pocketstatus een half jaar na chirurgie: nog enige pockets van 4 en 5 mm. Geen slecht resultaat, gezien het uitgangspunt.

94

Parodontologie in de Praktijk

17.5

Casus 3

Een meisje van 15 jaar met diepe pockets en infrabony defecten bij de 16, 36, 46 en een beginnende pocket distaal van de 26 (afb. 17.16-17.18); de rest van de mond is parodontaal gezond. De bacterieanalyse onthult een zeer hoog percentage Actinobacillus acinomycetamcomitans (afb. 17.19). Op grond hiervan wordt gestart met een kuur amoxicilline, 2 d.d. 500 mg gedurende 7 dagen, in combinatie met subgingivale reiniging van de aangedane elementen.

Bij evaluatie een half jaar later blijken er nog slechts een restpocket van 5 mm distaal bij de 36 en een restpocket van 6 mm distaal bij de 46 aanwezig (afb. 17.20). Op de röntgenfoto’s is volledig herstel bij de 16 te zien en gedeeltelijk herstel bij de 36 en 46 (afb. 17.21-17.24). De restpockets bij de 36 en 46 zijn vervolgens chirurgisch behandeld. Twee jaar na de chirurgische behandeling zijn er klinisch geen pockets van 4 mm of dieper te sonderen en is er röntgenologisch zeer duidelijk botherstel distaal van de 36 en 46 waarneembaar (afb. 17.25-17.28).

Casus 3 Afbeelding 17.16 Begin: pocketstatus.

17.16

Afbeelding 17.17-17.18 Bitewings: ook hier weer scherp begrensde botdefecten beperkt tot het aangedane vlak van een enkel element.

17.18

17.17

Afbeelding 17.19 Bacterie-analyse: Actinobacillus zeer hoog, Bacteroides, Porphyromonas en Treponema laag. (Tab = totaal aantal bacterieën). Afbeelding 17.20 Pocketstatus bij de evaluatie na een half jaar: alleen nog te diepe pockets distaal van de 36 en de 46. Afbeelding 17.21-17.24 De röntgenfoto’s van een half jaar na behandeling: herstel van het botdefect bij de 16 en gedeeltelijk herstel bij de 36 en 46.

17.19

17.20

17.21

17.22

17.23

17.24

17 Lokale juveniele parodontitis

95

Afbeelding 17.25-17.26 Klinisch beeld van de 36 en 46 twee jaar na chirurgische behandeling: de sondeerdieptes zijn minder dan 4 mm.

17.25

17.26

Afbeelding 17.27-17.28 Bitewings twee jaar na de chirurgie: vergeleken met afb. 17.17 en 17.18 zijn de botdefecten distaal van de 36 en 46 grotendeels hersteld.

17.27

17.6

Casus 4

Eind 1993 wordt een 13-jarig meisje na een consult bij een orthodontist door haar tandarts ingestuurd voor parodontale behandeling. De tandarts had de patiënte tevoren naar de orthodontist verwezen wegens het in korte tijd ontstane centrale diasteem in de bovenkaak. Op grond van het beeld van de OPT vindt de orthodontist dat in eerste instantie parodontaal onderzoek en parodontale behandeling meer op zijn plaats is. We zien een gezonde jongedame die het erg vindt dat haar boventanden ineens uit elkaar zijn gaan

17.28

staan (afb. 17.29). Ze heeft nooit geduimd en gaat elk halfjaar naar de tandarts. Bij navraag blijkt dat er nog nooit röntgenfoto’s, dus ook geen bitewings, van haar gebit gemaakt zijn. 17.6.1

Onderzoek

Bij onderzoek vinden we enige occlusale caviteiten, een paar onvoldoende restauraties, een verergerende open beet met uitwaaiering van de incisieven, uitgroei van de eerste molaren en kipping van de tweede molaren. De mondhygiëne is goed. Het parodontaal onderzoek toont zeer diepe Casus 4 Afbeelding 17.29 Situatie vóór behandeling: open beet, migratie van de centrale bovenincisieven en de eerste molaren. Afbeelding 17.30 Pocketstatus aan het begin van de behandeling. 17.30

17.29

Afbeelding 17.31 OPT bij het begin: zeer ernstige botafbraak rond de eerste molaren.

17.31

96

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 17.32 Beeld 4 maanden na extractie van de eerste molaren en behandeling van de 11: gezonde gingiva, goede mondhygiëne. Afbeeldingen 17.33-17.35 Klinisch beeld 2,5 jaar na begin van de behandeling. De orthodontische apparatuur is net verwijderd, het onderfront en de centrale bovenincisieven zijn gespalkt. De molaren hebben hun bot ‘meegenomen’. Hier en daar is er marginale gingivitis.

Afbeelding 17.36. Drieënhalf jaar na begin van de behandeling: gezond, stabiel parodontium.

17.32

17.33

17.34

17.35

pockets met ernstige furcatieproblemen bij de vier eerste molaren en een diepe pocket palatinaal bij de 11 (afb. 17.30). Op de OPT is uitgebreid, bijna totaal botverlies rond de eerste molaren te constateren (afb. 17.31). 17.6.2

Diagnose

De diagnose is duidelijk: ernstige actieve lokale juveniele parodontitis bij de 16, 26, 36, 46 en 11. Uitgroei en migratie van de betrokken elementen. Instabiele occlusie en articulatie; open beet in het front. Enige carieuze laesies.

17.36

17.6.3

De prognose voor de eerste molaren is slecht. Met een adequate behandeling is de prognose voor de 11 en de rest van de dentitie goed. De problemen: ~ de 16, 26, 36 en 46 zijn verloren ~ defecten in de processus alveolaris na extractie van de eerste molaren ~ instabiele beet, die zonder behandeling na extractie van de eerst molaren zal verslechteren ~ open beet in het front ~ diepe pocket bij de 11 ~ esthetiek Behandelingsplan: ~ extractie van de 16, 26, 36, 46 ~ flapchirurgie palatinaal bij de 11 ~ parodontale nazorg en begeleiding ~ restauratieve behandeling ~ orthodontische behandeling ~ parodontale begeleiding tijdens de orthodontische behandeling ~ parodontale nazorg

Behandeling

Om te beginnen zijn de eerste molaren geëxtraheerd, is de plaquebestrijding geoptimaliseerd en is palatinaal van de 11 een envelopflap uitgevoerd. Gedurende zes maanden heeft intensieve parodontale nazorg en begeleiding plaatsgevonden. Hierna is de orthodontist met zijn behandeling begonnen (afb. 17.32). Bij de orthodontische behandeling moest zeer zorgvuldig te werk worden gegaan, omdat de tweede molaren hun bot mee moesten nemen naar de defecten in de processus alveolaris. Hierbij was aanvankelijk twee- à driemaandelijkse parodontale zorg vereist. De behandeling is zonder problemen verlopen en het resultaat op lange termijn is goed (zie afb. 17.33-17.38). De parodontale nazorg vond aanvankelijk driemaal per jaar plaats, vervolgens tweemaal per jaar. Inmiddels is de parodontale situatie al enige jaren met een jaarlijkse nazorgbehandeling goed beheersbaar (afb. 17.39-17.42).

17 Lokale juveniele parodontitis

97

Afbeelding 17.37 OPT na drieënhalf jaar. Helaas is de stand van de molaren niet optimaal; vooral de 27, 28 en 38 zijn enigszins gekipt.

17.37

Afbeelding 17.38 Pocketstatus na drieënhalf jaar: alleen distaal van de 38 een pocket van 4 mm. Afbeelding 17.39 Pocketstatus na negen jaar: enige beginnende pockets linksboven. De gekipte stand van de molaren bemoeilijkt de plaquebestrijding 17.38

17.39

Afbeeldingen 17.40-17.41 Klinisch beeld negen jaar na begin van de behandeling.

17.40

17.41

Afbeelding 17.42 OPT na negen jaar: stabiele botsituatie, blijvend minder gunstige stand van de 28 en de 38.

17.42

17.6.4

Discussie

Een andere behandeling was eigenlijk niet mogelijk. Het nalaten van de orthodontie zou op langere termijn tot een zeer ongunstige gebitssituatie geleid hebben, verergerende open beet, migraties, kippingen in de zijdelingse delen, etc. De plaquebestrijding zou erg lastig worden, met als gevolg cariës en parodontale problemen.

Het is jammer dat de diagnose juveniele parodontitis in dit geval zo laat gesteld is. Het had niet zo ver hoeven komen als er eerder bitewingopnames gemaakt waren en de botafbraak rond de eerste molaren in een eerder stadium opgemerkt was. Als op een bitewing van een jeugdige patiënt parodontale botafbraak te zien is, moet direct een pocketsonde ter hand genomen worden om verder parodontaal onderzoek uit te voeren.

98

Parodontologie in de Praktijk

17.7

Casus 5

Een 16-jarige jongeman met lokale juveniele parodontitis heeft diepe tot zeer diepe pockets mesiaal van de eerste molaren en een (pseudo)pocket van 5 mm mesiaal van de 22 (afb. 17.43-17.45). Op de rontgenfoto’s is de botafbraak mesiaal van de betrokken elementen goed te zien. (afb. 17.46) De uitslag van de bacterietest toont een zeer sterk verhoogd aantal Actinobaxillus actinomycetumcomitans en een verhoogd aantal Treponema denticola.

De behandeling bestaat uit grondige subgingivale reiniging en het voorschrijven van een combikuur amoxicilline en metronidazol. Hierna zien we vermindering van de pocketdieptes en herstel van de botdefecten. Hoewel er na twee jaar nog pockets van 4 à 5 mm te sonderen zijn bij de eerste molaren maar bloeding bij sonderen ontbreekt, is er geen reden tot verder ingrijpen. De patiënt blijft in nazorg zodat er bij verdieping van de pockets en hernieuwde ontste-

Afbeelding 17.43 Het klinisch beeld met verlies van stippeling in de marginale gingiva en vooral mesiaal van de 22 een licht gezwollen papil. Afbeelding 17.44 De pocketstatus.

17.44

17.43

Afbeelding 17.45 Links de pocketsonde 10 mm in de pocket mesiaal van de 46. Rechts de bloeding na sonderen. Afbeelding 17.46 De röntgenstatus met de duidelijke angulaire botafbraak bij de eerste molaren en de beginnende botafbraak mesiaal van de 22.

17.45

17.46

17 Lokale juveniele parodontitis

99

kingsactiviteit direct gereageerd kan worden (afb. 17.47-17.50). Het botherstel is op de bitewings duidelijk te zien als we ze vergelijken met de eerste opnames (afb. 17.51-17.52).

de interdentale ruimtes zal optreden en de plaquebestrijding er niet lastiger door zal worden. We kunnen concluderen dat deze wijze van behandelen van juveniele parodontitis resulteert in vermindering van de pocketdieptes en regeneratie van aanhechting van en bot.

Mocht in de toekomst besloten worden tot lokale pocketeliminatie dan is de ingreep minder ingrijpend dan bij Casus 1 en ook de gevolgen zijn minder omdat er geen noemenswaardige vergroting van

Afbeelding 17.47 De sondeerdieptes na twee jaar.

17.47

17.48

17.49

Afbeeldingen 17.48-17.50 Na twee jaar: een klinisch gezond beeld. Strakke marginale gingiva en interdentale papillen in het front en de zijdelingse delen. De gingiva heeft weer een duidelijke stippeling en er is geen bloeding na sonderen.

17.50

Afbeelding 17.51 De beginfoto’s met de duidelijke botafbraak mesiaal van de eerste molaren. Afbeelding 17.52 Het botherstel: op alle aangedane plaatsen is duidelijke ingroei te zien. Er is mesiaal van de 16 en de 36 weer een lamina dura ontstaan. 17.51

17.52

18 Hoe ver kun je gaan met een parodontale behandeling?

18.1

Inleiding

Vaak is het moeilijk om tegen een patiënt te zeggen dat zijn tanden en kiezen niet meer te redden zijn. Dit geldt in het bijzonder als de patiënt geen idee heeft van de problematiek, of kort tevoren uitgebreid tandheelkundig behandeld is. In bepaalde gevallen zoeken we dan de grenzen van de mogelijkheden wel eens, zoals in de volgende gevallen. 18.2

Casus 1

Een 39-jarige patiënte was van tandarts veranderd en werd bij haar eerste bezoek aan de nieuwe tandarts naar aanleiding van klachten linksboven door hem op de hoogte gesteld van de zeer zorgwekkende toestand van haar gebit en vooral van het parodon- tium. De patiënte was zich volgens haar zeggen niet bewust van de situatie en geloofde niet dat het zo erg

was: ze wilde doorgestuurd worden voor behandeling en voor een second opinion. Voor parodontaal onderzoek en eventuele behandeling verwees de behandelende tandarts de patiënte naar ons en voor de second opinion naar de polikliniek Tandheelkunde van het UMC St Radboud in Nijmegen. 18.2.1

Onderzoek

Bij het eerste onderzoek valt op dat het een erg gespannen, angstige patiënte betreft. De anamnese vermeldt een sporadisch voorkomende hartritmestoornis. Geen medicijngebruik. Het klinisch onderzoek levert zoveel symptomen en afwijkingen op, zoals uitgebreide recessies van de gingiva, een uitgewaaierd bovenfront en zeer mobiele elementen, dat het onbegrijpelijk is dat de patiënte zo verrast is door de mededelingen van haar tandarts. Intraoraal onderzoek laat zien dat de gingiva

Afbeeldingen 18.1-18.2 Beelden van ernstige parodontale afbraak, standsveranderingen en instabiele beet, afwijkende morfologie en kleur van het parodontium.

18.1

18.2

Afbeelding 18.3. Gegeneraliseerd recessies, in het bovenfront zeer uitgesproken, uitgewaaierde bovenincisieven (dit moet een patiënt toch opvallen). Afbeelding 18.4. Pocketstatus. Slechts op een enkele plaats is er minder dan 4 mm te sonderen, de meeste pockets zijn dieper dan 6 mm en dan vaak in combinatie met recessies van enige millimeters.

18.3

18.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_18, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

102

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 18.5 Röntgenstatus. Terminale botafbraak, diverse diepe carieuze laesies in de PMstreken.

18.5

Afbeelding 18.6 Röntgenopnames van de fronten en premolaarstreken. Bij de meeste elementen terminale botafbraak. Afbeelding 18.7 Analyse uitslag van de parobacteriëntest.

18.7

18.6

overal sterk teruggetrokken is, de gingiva is donkerrood verkleurd met diffuse, bruine pigmentaties (roken!), de papillen zijn atrofisch en er is kratervorming. Rond alle elementen zijn pussende pockets aanwezig. In de bovenkaak zijn migratie en kipping van een aantal elementen te constateren, met als gevolg open contacten. De elementen zij als het ware naar buiten gebeten door het verlies van botsteun (afb. 18.1-18.3). De pocketstatus geeft een duidelijk beeld van de zeer diepe pockets, de recessies, de furcatieproblemen en de verhoogde mobiliteit van de elementen (afb. 18.4). Het röntgenonderzoek laat rond alle elementen uitgebreide botafbraak zien en verder een aantal zeer diepe, carieuze laesies in de premolaar-/ molaarstreken. De foto’s van de frontregiones tonen verregaand botverlies tot meer dan 90% bij sommige elementen (afb. 18.5-18.6). De uitslag van de bacterieanalyse geeft verhoogde aantallen Porphyromonas gingivalis en Prevotella intermedia en sterk verhoogde aantallen Bacteroides forsythus en Treponema denticola weer. In een dergelijke combinatie zijn deze anaërobe bacteriën zeer pathogeen voor het parodontium (afb. 18-7). 18.2.2

Behandelingsplan

De meest voor de hand liggende behandeling voor dit geval is op het eerste gezicht extractie van alle gebitselementen en volledige immediaatprotheses voor de boven- en de onderkaak. Na genezing van de kaakwallen kan het plaatsen van implantaten overwogen worden ter verhoging van de retentie, het

comfort van de patiënt en als preventie voor resorptie van het kaakbot. Maar soms wil je het ‘onmogelijke’ proberen omwille van de patiënt, zeker als de patiënt graag wil dat je probeert wat nog mogelijk is. Wat valt er in dit geval parodontaal nog te redden en met welke behandeling? In de bovenkaak zijn alleen de zeer dubieuze 13 en 23, na decapitatie en parodontale chirurgie, als overkapte radices eventueel te behouden. In de onderkaak zijn de 33, 36 en 46 te behouden; de overige elementen hebben een dubieuze of infauste prognose. Als we iets willen bereiken, moet de samenstelling van de plaqueflora zodanig gewijzigd worden dat ze compatibel is met een gezond parodontium en de pockets moeten zodanig gereduceerd worden dat de plaque voldoende beheerst kan worden om de gingiva en de onderliggende weefsels ontstekingsvrij te houden. Na uitvoerige bespreking en uitleg van de mogelijkheden en onmogelijkheden, de prognose, een kosten/batenanalyse (zowel financieel als uit oogpunt van behandelingsbelasting) en de risico’s, is door de patiënte, de insturende collega en ons tot het volgende plan besloten: We zullen proberen de 13 en 23 als overkapte radices én alle aanwezige elementen in de onderkaak te behouden. De behandelingen zullen bestaan uit extractie van de elementen c.q. decapitatie en voorlopige endodontische behandeling van de elementen, plus het plaatsen van een tijdelijke immediaatprothese in de bovenkaak (tandarts), gevolgd door een initiële parodontale therapie in combinatie met een antibioticumkuur (parodontoloog). De restau-

18 Hoe ver kun je gaan met een parodontale behandeling?

103

Afbeelding 18.8 Pocketstatus bij evaluatie van de initiële therapie. De 13 en 23 vertonen onvoldoende herstel om met succes verder behandeld te kunnen worden. In de onderkaak kan verder herstel afgewacht worden.

18.8

Afbeelding 18.9 Klinisch beeld bij evaluatie: herstellende gingiva in de onderkaak, blijvende ontsteking rond de 13 en 23.

18.9

Afbeelding 18.10 Pocketstatus 3 jaar na de evaluatie: stabiele diepe pockets, geen verdere verbetering.

18.10

Afbeelding 18.11 Röntgenstatus drie jaar na de evaluatie. Geen verder herstel zichtbaar maar verdere afbraak. De tandarts heeft enige reatauratieve en endodontische behandelingen uitgevoerd.

18.11

ratieve toestand van de elementen in de onderkaak moet eveneens op peil gebracht worden (tandarts). Na alle benodigde behandelingen is evalueren op langere termijn in nazorg nodig om tot een definitief behandelingsplan te komen (patiënt, tandarts & parodontoloog). 18.2.3

Behandeling

De behandelingen verlopen zonder complicaties volgens het beschreven plan. De insturende collega heeft de extracties verricht, de cuspidaten endodontisch behandeld en gedecapiteerd, een tijdelijke prothese in de bovenkaak geplaatst en de carieuze laesies in de onderkaak gerestaureerd. Wij hebben een initiële parodontale therapie uitgevoerd en deze gecombineerd met een gerichte antibioticumkuur, in dit geval tweemaal daags 500 mg metronidazol gedurende zeven dagen. 18.2.4

Resultaat

Het eerste resultaat bij evaluatie van de initiële therapie na drie maanden valt voor de elementen in de onderkaak mee, voor de 13 en 23 valt het tegen. De 13 en 23 zijn niet te behouden, de pockets zijn gezien de anatomische verhoudingen te diep om chirurgisch geëlimineerd te kunnen worden (afb. 18.8).

De sondeerdieptes rond de elementen in de onderkaak zijn sterk gereduceerd, verder herstel kan afgewacht worden. Ook hier zijn de anatomische verhoudingen door de uitgebreide afbraak van de weefsels zodanig dat parodontale chirurgie niet meer geïndiceerd kan worden. De elementen in de onderkaak functioneren redelijk; ze zijn wel erg gevoelig voor thermische prikkels en zoet en zuur, evenals voor professionele reiniging. Klinisch is in de onderkaak herstel van de parodontale weefsels zichtbaar. Rond de 13 en 23 blijft actieve ontsteking aanwezig (afb. 18.9). Op grond van de resultaten wordt besloten tot extractie van de 13 en 23 en evaluatie van de onderkaak op langere termijn in driemaandelijkse nazorg. 18.2.5

Drie c.q. zes jaar later

Drie jaar na de eerste evaluatie is de toestand van het parodontium in de onderkaak zo goed als onveranderd (afb.18.10-18.11). Wel zijn alle elementen en de weefsels zo gevoelig dat de patiënte bij elke viermaandelijkse nazorgbehandeling om anesthesie vraagt, wat in de praktijk twee zittingen vraagt. De pockets lijken beheersbaar en de botsituatie is eerder iets beter dan slechter. De patiënte geeft blijk van de voor haar mogelijke maximale coöperatie.

104

Parodontologie in de Praktijk

Afbeeldingen 18.12-18.14 De klinische beelden laten duidelijk verdere afbraak zien, verregaande recessies met lokaal verdwijnen van de aangehechte gingiva, blijvende symptomen van ontsteking en onvoldoende plaquebestrijding.

18.12

18.13

18.14

18.15

Afbeelding 18.15 Pocketstatus. Geen wezenlijke veranderingen van de sondeerdieptes etc., wel meer mobiliteit.

Afbeelding 18.16 Röntgenstatus: verdere botafbraak rond de elementen en interradiculair.

18.16

Haar medische toestand is echter inmiddels veranderd: ze gebruikt nu diverse antidepressiva en een antihypertensivum. De bovenprothese functioneert redelijk, hoewel de retentie objectief gezien matig is. Weer drie jaar later is de situatie duidelijk slechter: de patiënte kan de nazorgbehandelingen niet meer aan. De mondhygiëne gaat achteruit, de botafbraak schrijdt voort en de elementen worden steeds gevoeliger en mobieler (afb. 18.12-18.16). Inmiddels is bij patiënte ook diabetes mellitus type 2 gediagnosticeerd, waarvoor zij medicamenteus behandeld wordt. Al bij al redenen genoeg om alles eens op een rij te zetten en kritisch te bekijken. 18.2.6

Hoe nu verder?

Het heeft geen zin nog langer op deze manier door te gaan. De beste oplossing is het extraheren van de elementen in de onderkaak, een VPI plaatsen en na genezing van de extractiewonden een implantaatgedragen prothese vervaardigen. 18.2.7

Discussie

De aanpak van deze casus roept ongetwijfeld de nodige vragen op. De voornaamste vraag is uiter-

aard of we niet bij het begin totale extractie en volledige protheses hadden moeten indiceren. Dat was zeker een goede beslissing geweest. De gekozen behandeling uitvoeren was echter ook een goede beslissing, omdat die als voorlopige behandeling gekozen werd. Er waren hiervoor twee redenen. Ten eerste wilden we de relatief jonge patiënte niet gelijk helemaal tandeloos maken en ten tweede was er een kleine kans dat de therapie een beheersbare toestand in de onderkaak zou bewerkstelligen. In het begin leek alles goed te gaan. In de loop van de tijd viel het tegen. Achteraf gezien hebben de diverse medische bijkomstigheden een ongunstig effect gehad: depressie, stress en diabetes. Type 2 diabetes mellitus wordt vaak pas gediagnosticeerd als de afwijking al enige tijd bestaat, met als gevolg een hogere vatbaarheid voor parodontitis in die periode. Was het comfortabeler geweest voor de patiënte als er direct prothetisch behandeld was? Misschien wel. De parodontale behandeling en de nazorgbehandelingen die door de patiënte op den duur als belastend ervaren werden, waren dan niet nodig geweest, evenals de diverse restauratieve en endodontische behandelingen. Het kan echter ook zo zijn dat door de conditie van de patiënte de prothetische behandelingen en dan vooral de implantologie ook niet even ongestoord zouden verlopen.

18 Hoe ver kun je gaan met een parodontale behandeling?

105

Afbeelding 18.17 Röntgenstatus van een patiënt met bijna terminale parodontale botafbraak.

18.17

18.2.8

Conclusie

Bij deze patiënte is in eerste instantie geprobeerd parodontaal te redden wat er te redden viel. Na een veelbelovend begin vond er geen verbetering meer plaats. Toch is het gedurende zeven jaar gelukt de dentitie in de onderkaak te handhaven. Achteraf bezien was het misschien beter geweest eerder, bij de evaluatie na drie jaar bij voorbeeld, tot extractie en prothetische behandeling over te gaan. In de praktijk is het vaak de moeite waard om ook bij ver voortgeschreden parodontitis eerst een initiële parodontale behandeling uit te voeren, het herstel af te wachten en pas enige tijd later een definitief behandelingsplan te maken. De beslissing om tot totale extractie over te gaan wordt niet makkelijk genomen. Zo werd onlangs een patiënt ingestuurd met de

vraag of we verdere afbraak konden vertragen. Er is met inzet behandeld in de afgelopen jaren, maar nu is voor de meeste elementen het einde gekomen (afb. 18.17). De pocketdieptes in de bovenkaak zijn 10 mm en meer en de elementen staan los. In de onderkaak zijn de pockets 7 mm diep met mobiliteit III van de 35 en 45. Wat kan? Totale extractie en protheses? Ook kan geprobeerd worden de 13 en 23 als overkapte radices te behouden. En zeker kan geprobeerd worden de elementen 34 t/m 44 te behouden. Wat zou u doen?

18.3

Casus 2

Een 31-jarige patiënte wordt in januari 1993, vlak nadat ze orthodontisch afbehandeld was en er rechts in de onderkaak een brug geplaatst was, ver-

Afbeelding 18.18 Klinisch beeld bij eerste onderzoek: gezwollen, rode, marginale gingiva, ontbreken van stippeling, atrofische papillen, recessies. Afbeelding 18.19 Beginpocketstatus: diverse zeer diepe pockets, beginnende furcatieproblemen. 18.18

18.19

Afbeelding 18.20 Röntgenstatus: voortgeschreden botafbraak, lokaal tot meer dan 90%. Diepe angulaire botdefecten. Duidelijk beeld van migraties, kippingen en open contacten.

18.20

106

Parodontologie in de praktijk

Afbeelding 18.21 Diepe tot zeer diepe angulaire defecten in de frontstreken, terminaal botverlies rond de 31 en 32. Afbeelding 18.22 Beeld een jaar na behandeling, direct na de recallbehandeling: klinisch een gezond beeld. 18.22 18.21

Afbeelding 18.23 Pocketstatus een jaar na behandeling: er zijn nog slechts enkele pockets dieper dan 5 mm.

18.23

Afbeelding 18.24 Röntgenfoto’s vier jaar na behandeling: het botniveau lijkt gestabiliseerd, met lokaal mogelijk enige verbetering ten opzichte van de beginsituatie.

18.24

wezen voor parodontale behandeling. Er blijkt een zeer ernstige, actieve parodontitis aanwezig met diepe tot zeer diepe pockets, recessies, furcatieproblemen. De botafbraak is rond sommige elementen bijna totaal met diepe angulaire defecten. Onder- en bovenfront zijn gespalkt, de occlusie en articulatie zijn niet stabiel o.a. door opschuiving en kipping van diverse elementen (afb. 18.18-18.21). Wat te doen in deze situatie? Je staat voor een soort ‘alles of niets’-keuze: óf je probeert alle elementen in eerste instantie te behouden en evalueert op langere termijn, óf je besluit tot een rigoureuze aanpak met extracties en een prothetische vervolgbehandeling. De laatste keuze is wellicht de meest praktische oplossing voor dit geval, bijvoorbeeld met extractie van de 15, 12, 11, 21, 23, 26, 33, 32, 31, 41, 42 en 43, gevolgd door plaatsing van tijdelijke partiële protheses, parodontale pocketeliminatie en vervaar-

diging van twee frameprotheses. Met de voorgeschiedenis van ‘net voltooide behandelingen’ is deze aanpak echter niet eenvoudig aan een patiënt voor te stellen. De andere mogelijkheid, waarbij door parodontale behandeling geprobeerd wordt de (meeste) elementen te behouden, is evenmin makkelijk aan te bieden vanwege de vele onzekerheden en de in principe slechte prognose van een aantal gebitselementen. Na uitvoerige informatie aan de patiënte over haar gebitstoestand en de mogelijkheden en onmogelijkheden van behandeling en de prognose, wordt in onderling overleg besloten tot parodontale behandeling, waarbij in eerste instantie geprobeerd zal worden alle elementen te behouden. De patiënte is zeer gemotiveerd en toont duidelijk begrip voor de situatie en haar gebitstoestand.

107

18 Hoe ver kun je gaan met een parodontale behandeling?

Afbeelding 18.25 Op de linkerfoto de 13 in 1997, op de rechter de 13 in 1998, een jaar na een flapoperatie waarbij Emdogain aangebracht is: de botsituatie lijkt iets verbeterd.

18.26

18.25

Afbeelding 18.26 Klinisch beeld in 1999: toegenomen recessies, migratie van de 33, het parodontium lijkt klinisch gezond. Afbeelding 18.27 Pocketstatus in 1999: de meeste sondeerdieptes zijn stabiel gebleven, duidelijke verbetering bij de 23. Afbeelding 18.28 Het klinische beeld is in 2001 iets onrustiger: iets meer roodheid en zwelling van de marginale gingiva.

18.27

18.28

Afbeelding 18.29 De röntgenbeelden van 2001 laten duidelijk zien dat de 32 helemaal geen botsteun meer heeft. Het element is nu verloren.

18.29

18.3.1

De behandeling

De behandeling bestaat uit open curettage en grondige rootplaning van de elementen. De behandeling wordt ondersteund met een kuur tetracycline. Deze keuze wordt genomen op grond van aanbevelingen in de literatuur en mede bepaald door mededelingen in de literatuur dat dit antobioticum botherstel zou bevorderen. Na de initiële behandeling wordt driemaandelijks nazorg verleend met speciale aandacht voor de subgingivale reiniging van de diepere pockets. Het resultaat van de behandeling is bij evaluatie na twaalf maanden zeer hoopgevend: de meeste pockets zijn sterk gereduceerd - alleen bij de 23 en 43 zijn de sondeerdieptes meer dan 5 mm. Vanwege de esthetiek wordt van chirurgie rond de 23 afgezien. De coöperatie van de patiënte is goed en de

restpockets lijken in de nazorg beheersbaar (afb. 18.22-18.23). In de volgende jaren blijft de situatie min of meer stabiel en er lijkt zelfs enig herstel van het marginale bot te zien (afb. 18.24). Na vier jaar is er verdieping van de pockets rond de 23: distaal en mesiaal 9 mm, palatinaal 10 mm. Een flapoperatie met aanbrengen van Emdogain leidt tot de gewenste vermindering van de sondeerdieptes. Na een jaar zijn de metingen: distaal 2 mm, palatinaal en mesiaal 5 mm. Op de röntgenfoto lijkt botherstel te zien (afb. 18.25). Zes jaar na begin van de behandeling zijn alle elementen nog aanwezig. De frequentie van nazorg is tweemaal per jaar. Alles lijkt stabiel. De drukke baan

108

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 18.30 Na 11 jaar, direct na de nazorgbehandeling: nog steeds een stabiel klinisch beeld. Herstel mesiaal van de 33 na verwijdering van de radix van de 32. Afbeelding 18.31 Pocketstatus 2004: enige verdiepte pockets bij de 23 en de 26, elders enige afname van de sondeerdieptes. Het resultaat van de regeneratieprocedure rond de 23 is ten dele verloren gegaan.

18.30

18.31

Afbeelding 18.32 Röntgenfoto’s van de incisieven; de opnames zijn gemaakt voor de recallbehandeling. Er is duidelijk tandsteen zichtbaar op de 31. Stabiel botniveau, herstel mesiaal van de 33. 18.32

van de patiënte en haar drie zwangerschappen hebben haar niet verhinderd de plaque afdoende te bestrijden (afb. 18.26-18.27). Na negen jaar zijn er enige verdiepte pockets te sonderen. De pockets rond de 32 hebben het periapicale gebied bereikt: een reden om de wortel te verwijderen en de kroon als autologe dummy te handhaven (afb. 18.28-18.29). Elf jaar na de eerste behandeling, het is dan 2004, is de gebitstoestand zo goed als onveranderd vergeleken met de evaluatie na een jaar. De esthetiek is wat verminderd, maar de sondeerdieptes en het botniveau zijn nog steeds aanvaardbaar (afb. 18.3018.32). In de nazorg blijkt de parodontale situatie beheersbaar. 18.3.2

Conclusie

Een behandeling die ‘eigenlijk niet kan’, blijkt succesvol. We hebben elf jaar gewonnen. In dit geval is het de moeite waard geweest niet direct tot extracties en uitgebreide prothetische behandelingen over te gaan. Ondanks de aanvankelijk slechte tot zeer slechte prognose van een groot aantal elementen, is er in elf jaar slechts één element verloren gegaan. Het alveolaire botniveau is stabiel gebleven, zodat het argument dat behoud van een parodontaal ernstig aangedane dentitie tot verdere botafbraak leidt, niet opgaat. Er is geen reden om in een casus als deze preventief te extraheren teneinde een betere edentate processus alveolaris te verkrijgen.

18.4

Casus 3

Een 32-jarige Afrikaanse patiënte komt zes jaar geleden voor het eerst in de praktijk; ze is verwezen wegens ‘parodontose’. De diagnose is: zeer ernstige, actieve, snel voortschrijdende parodontitis. De pockets zijn zeer diep, er is pusvorming en sterke bloeding bij sonderen. De mondhygiëne is zeer matig. Er is relatief weinig supra- en subgingivaal tandsteen. De botafbraak is bij de meeste elementen 75% of meer, met ernstige furcatieproblemen bij de bovenmolaren. Er is migratie van alle gebitselementen: ten gevolge van het botverlies zijn de elementen in alle richtingen uit elkaar gebeten. De diagnose wordt gesteld op zeer ernstige postjuveniele parodontitis c.q. snelle progressieve parodontitis, met migraties van elementen en afwijkingen van de occlusie en de articulatie (afb. 18.33-18.36). 18.4.1

Behandelingsplan

De meest voorspelbare oplossing is, net als in het geval van casus 1, extractie van alle elementen in de bovenkaak en een prothese, aangezien er geen voorspelbare extractietherapie met behoud van een aantal ankerelementen voor een partiële prothese op te stellen is. Alle elementen lijken te slecht. De enige andere mogelijkheid is proberen door middel van parodontale behandeling alle elementen te behouden en zo mogelijk de occlusie en articulatie te herstellen en te stabiliseren. De onderkaak heeft een betere prognose voor

18 Hoe ver kun je gaan met een parodontale behandeling?

109

Afbeeldingen 18.33-18.35 De klinische beelden tonen alle kenmerken van voortgeschreden parodontale afbraak en ontsteking: de elementen zijn uitgewaaierd en gemigreerd, de gingiva is gezwollen en glazig.

18.33

18.34

18.35

Afbeelding 18.36 Op de röntgenstatus zien we botafbraak van meer dan 75% rond alle elementen met ernstige furcatieproblemen bij de bovenmolaren. Alle elementen in de bovenkaak hebben duidelijk verwijde parodontaalspleten een teken van verhoogde mobiliteit.

18.36

parodontale behandeling; initiële therapie is hier in eerste instantie op zijn plaats. Maar de bovenkaak? Is het verantwoord te proberen de dentitie in de bovenkaak te redden of het behoud ervan te rekken? Mag je dat een patiënt voorstellen? Hoe zal de medewerking van de patiënt zich ontwikkelen? Hoe is de motivatie? Als je de keuze ‘trekken of behouden’ voorlegt, zullen de meeste patiënten voor een kans op behoud kiezen, ook al heb je alle onzekerheden en mogelijke problemen opgesomd en uitgelegd dat een maximale inzet en medewerking nodig is en de prognose nochtans onzeker is. Omdat het hier een Somalische patiënte betreft, die weliswaar goed Nederlands spreekt en begrijpt maar geen idee van tandheelkunde heeft, is het extra moeilijk - zo niet onmogelijk - een inschatting van de te verwachten coöperatie te maken. Terwijl,

zoals uit eerder gepubliceerde gevallen blijkt, uitgerekend in zo’n ernstig, bijna terminaal geval als dit juist de patiëntfactor, dus de patiënt als medebehandelaar, bepalend is voor de kans op succes. We hebben gekozen voor een poging tot behoud mede vanwege de uitslag van de bacterieanalyse, waaruit blijkt dat het aantal Actinobacillus actinomycetemcomitans hoog is en de aantallen Bacteroides forsythus en Porphyromonas gingivalis laag zijn. De keuze wordt mede gemaakt op grond van ervaringen bij de behandeling van patiënten met juveniele parodontitis waarbij, evenals in dit geval, een hoog aantal Actinobacillus actinomycetemcomitans in de pocketflora aanwezig is en waarbij door subgingivale reiniging in combinatie met een antibioticumkuur (amoxicilline al of niet in combinatie met metronidazol) naast vermindering van de pocketdiepte ook duidelijk herstel van de botdefecten optreedt.

110

Parodontologie in de Praktijk

18.4.2

Behandeling en resultaat

Na uitvoerige instructies en uitleg worden in twee lange zittingen, binnen een week, door middel van een open curettage alle worteloppervlakken gereinigd en wordt het granulatieweefsel zoveel mogelijk verwijderd. De behandeling wordt ondersteund met een kuur amoxicilline. Hierna vindt gedurende een halfjaar maandelijks controle en instructie van de plaquebestrijding en subgingivale reiniging plaats. Na acht maanden blijkt de parodontale situatie sterk verbeterd en lijkt, ondanks enige diepe restpockets, zodanig beheersbaar dat met orthodontische behandeling kan worden begonnen om de beet, de esthetiek en de articulatie te herstellen (afb. 18.37-18.39). De orthodontische behandeling (door collega R.J. Leenen) verloopt goed. Tijdens de behandeling begeleiden we de patiënte parodontaal intensief (afb. 18.40).

Helaas vermindert in de loop van de tijd de medewerking van de patiënte: zowel bij de orthodontist als bij ons worden afspraken voor controle en nazorg slecht nagekomen en blijft de mondhygiëne niet op het vereiste niveau. Hiernaast hebben ook regelmatig verblijf in haar geboorteland en twee zwangerschappen een negatieve invloed op de therapietrouw en medewerking. Van eventuele regeneratieve chirurgie bij de bovenmolaren wordt derhalve afgezien. We proberen de situatie met regelmatige nazorg, waaronder subgingivale reiniging, zo goed mogelijk te handhaven. Twee jaar na beëindiging van de actieve behandeling treedt een duidelijk recidief van de actieve parodontale ontsteking op. Een nieuwe bacterieanalyse toont dat het aantal Actinobacillus actinomycetemcomitans op de detectiegrens ligt, dat van Porphyromonas gingivalis onder de detectiegrens, het aantal Prevotella intermedia is verhoogd, het aantal Treponema denticola is sterk verhoogd en het aantal

Afbeeldingen 18.37-18.39 Na acht maanden is het beeld van het parodontium klinisch ontstekingsvrij en is de mondhygiëne goed. De gevolgen van de migraties en de ernstig verstoorde occlusie zijn duidelijk te zien. (Foto’s: collega R.J. Leenen)

18.37

18.38

18.39

Afbeelding 18.40 OPT gemaakt tijdens de orthodontische behandeling. Het botniveau lijkt beter dan op de beginröntgenstatus.

18.40

18 Hoe ver kun je gaan met een parodontale behandeling?

111

Bacteroides forsythus zeer sterk verhoogd (afb. 18.4118.44). Gezien de klinische historie wordt gekozen voor een hernieuwde, uitgebreide subgingivale reiniging in combinatie met een kuur amoxicilline en metronidazol.

kaak langzaam achteruit: de pockets worden weer dieper, het klinische beeld van de gingiva is onrustig en de elementen beginnen weer te migreren (afb. 18.45-18.47). De coöperatie wordt er, hoe we ons best ook doen, niet beter op.

Hierna blijft de gebitssituatie enige tijd op hetzelfde niveau, maar gaat daarna vooral in de boven-

Uiteindelijk neemt de parodontale stabiliteit 6 jaar na begin van de behandeling af door gebrek aan vol-

Afbeeldingen 18.41-18.43 Klinische beelden, tweeënhalf jaar na begin van de behandeling. Het parodontium vertoont weer symptomen van actieve ontsteking, zoals een glazige, gezwollen marginale gingiva en bloedingen. Cervicaal op de elementen is duidelijk plaque aanwezig. 18.41

18.42

Afbeelding 18.44 Pocketstatus tweeënhalf jaar na het begin van de behandeling: overal te diepe pockets, vooral bij de bovenmolaren.

18.43

18.44

Afbeelding 18.45 Twaalf maanden na de extra subgingivale reiniging en de AB-combikuur: het klinisch beeld is duidelijk verbeterd.

18.45

Afbeelding 18.46 De OPT lijkt weer enige stabiliteit in het botniveau te laten zien.

18.46

112

Parodontologie in de Praktijk

doende coöperatie van de patiënte. Vooral de bovenkaak gaat achteruit, waarbij de 16 als eerste verloren gaat. De onderkaak valt mee en als we de eerste (zie afb. 18.36) en de laatste röntgenstatus vergelijken, blijkt duidelijk dat de botsituatie nu veel beter is dan in het begin (afb. 18.48-18.50). Geen echt succesvol behandelingsresultaat, mede doordat het niet gelukt is van de patiënte de voor het welslagen van deze behandeling vereiste medewerking te krijgen. Hier spreekt ook het behandeljournaal duidelijke taal: de patiënte was 9-maal afwezig zonder bericht, belde 2-maal te laat af en

kwam enige malen te laat op de afspraken. Uiteraard is de patiënte steeds duidelijk op de hoogte gehouden van haar gebitssituatie, de oorzaken, haar eigen verantwoordelijkheid en haar gebrek aan medewerking. Ze bleef altijd even vriendelijk en wij deden ons best. Helaas heeft de patiënte om financiële redenen de nazorgbehandeling die we nog steeds verleenden, beëindigd. We kunnen concluderen dat een uiterste poging om een dentitie te redden alleen succes kan hebben als de medewerking van de patiënt optimaal is.

Afbeelding 18.47 De pocketstatus toont afname van de sondeerdieptes. Afbeelding 18.48 Zes jaar na het begin zijn er opnieuw migraties en is weer kipping van elementen te zien, o.a. hernieuwde protrusie van de 11 en 12 en buccaalstand van de 46. 18.47

18.48

Afbeelding 18.49 Het röntgenbeeld toont een duidelijk verbeterde botsituatie: er is herstel opgetreden en de parodontaalspleten zijn niet meer verwijd.

18.49

Afbeelding 18.50 De pocketstatus toont een minder goed beeld, met vooral in de bovenkaak zeer diepe pockets.

18.50

19 Initiële behandeling van een complex probleem

19.1

Casus

Een 45-jarige vrouw meldt zich met klachten over pijnlijke tanden die steeds verder uit elkaar gaan staan. 19.1.1

Onderzoek en anamnese

Het voornaamste probleem van de patiënte zijn de pijnlijke bovenincisieven en de esthetiek. Er zijn verder geen functionele klachten, de dental mindedness lijkt niet erg groot. Bij de eerste aanblik valt een onvoldoende lipsluiting ten gevolge van twee naar voren staande bovenincisieven op (afb. 19.1). Bij intraoraal onderzoek blijkt er sprake van een gemutileerde dentitie met migraties van elementen, een verzakte beet en een glazig, rood, gezwollen parodontium met bloedingen en pusafvloed langs de elementen (afb. 19.2-19.4).

Op de röntgenstatus (afb. 19.5) is uitgebreid botverlies te zien, evenals een duidelijke apicale zwarting aan de 15. De pocketstatus (afb. 19.6) toont diepe tot zeer diepe pockets, recessies en mobiliteiten. 19.1.2

Diagnostiek

De diagnose luidt: gemutileerde dentitie met zeer ernstige, actieve parodontitis met uitgebreid angulair botverlies, recessies en mobiliteiten; migraties van elementen, een uitgewaaierd bovenfront en een verzakte, instabiele beet; endodontisch probleem 15. 19.1.3

Behandelingsplan

Bij een casus als deze is het moeilijk in te schatten wat de beste aanpak is: veel van de nog aanwezige elementen zijn dubieus, de problematiek is complex

Afbeelding 19.1 Duidelijk beeld van uitgewaaierde incisieven met interpositie van de onderlip. De druk van de onderlip tijdens het slikken veroorzaakt vaak verdere propositie van de elementen.

19.1

19.2

Afbeelding 19.2 Intraoraal zijn de verzakte beet, de migraties en de gingivabloedingen duidelijk te zien. Afbeeldingen 19.3-19.4 De linguale beelden tonen de klinische beelden van de actieve parodontale ontsteking evenals de gemutileerde dentitie met de gevolgen van de migraties.

19.3

19.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_19, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

114

Parodontologie in de Praktijk

en het tandheelkundig begrip van de patiënte is niet erg groot. De patiënte wil van de pijn af en stelt prijs op een betere esthetiek van het bovenfront. Na uitvoerige informatie aan de patiënte over alle (on)mogelijkheden, zowel parodontaal als algemeen tandheelkundig, is besloten tot het uitvoeren van intiële parodontale therapie in combinatie met standscorrectie van het bovenfront door middel van eenvoudige orthodontie. Op deze wijze is het mogelijk de motivatie en coöperatie van de patiënte te beoordelen, en de weefselreactie af te wachten. Bij evaluatie op langere termijn kunnen dan wenselijkheid en mogelijkheid van een al dan niet uitgebreide vervolgbehandeling beter beoordeeld worden. De insturende collega zal de 15 endodontisch behandelen.

en subgingivale reiniging. Gezien de toestand van het parodontium en de belasting van de elementen moet alles plaquevrij gehouden worden. Vier maanden na begin van de behandeling is de stand van de bovenincisieven zodanig dat de centrale incisieven esthetisch beslepen en gespalkt kunnen worden. Dit in combinatie met inslijpen van occlusie en articulatie (afb. 19.8-19.9). Het resultaat na het spalken is veelbelovend, hoewel de coöperatie nog beter kan (afb. 19.10). Begeleiding van de mondhygiëne en nog enige controle van de verdere genezing zijn de eerste tijd nog nodig. Het verdere herstel en de stabiliteit kunnen hierna op langere termijn beoordeeld worden. De klachten van de patiënte zijn voorlopig verholpen. 19.1.5

19.1.4

De behandeling is begonnen met een uitgebreide subgingivale reiniging en de benodigde instructies. Bij de tweede behandeling zijn de afdrukken voor de orthodontische plaat gemaakt en is de mondhygiëne gecontroleerd en bijgestuurd; ook is er weer subgingivaal gereinigd. Tijdens de derde zitting is de plaat (met een opbeet achter het front) geplaatst (afb. 19.7) en de initiële therapie voortgezet. De verdere behandeling bestond uit vierwekelijks controle van de orthodontie, controle mondhygiëne

Deze casus laat zien dat op betrekkelijk eenvoudige wijze een (tijdelijke) oplossing gerealiseerd kan worden zonder dat er direct elementen geëxtraheerd moeten worden en tijdelijke protheses nodig zijn. In gevallen als deze is het van groot belang op langere termijn te kunnen beoordelen wat parodontaal en prothetisch wel en niet haalbaar is en of de patiënt geïnteresseerd is in en geschikt is voor een eventuele uitgebreide gebitsrehabilitatie.

Afbeelding 19.5 Röntgenstatus. Uitgebreid angulair en horizontaal botverlies, apicale zwarting 15, onduidelijke endodontische status 21, matige restauraties, amalgaamrest in de regio 35.

19.5

Afbeelding 19.6 Pocketstatus. Diepe pockets, mobiliteiten en recessies. Afbeelding 19.7 Klinisch beeld drie maanden na begin van de behandeling. Combinatie van labiale boog en elastiektractie.

19.6

Discussie

Behandeling

19.7

19 Initiële behandeling van een complex probleem

115

Afbeelding 19.8 De diastemen in het bovenfront zijn gesloten, het parodontium is ondanks de orthodontie redelijk genezen.

19.8

19.9

Afbeelding 19.9 Einde van de standscorrectie: de beet is enigszins gelicht, het bovenfront is teruggebracht en kan nu esthetisch beslepen en gespalkt worden Afbeelding 19.10 Resultaat direct na het spalken van de centrale incisieven en het beslijpen van de frontelementen.

19.10

20 Spontane standscorrectie

20.1

Casus

Een 29-jarige vrouw komt in 1997 in de praktijk met klachten over bloedend tandvlees en standsverandering van haar voortanden. Het tandheelkundige begrip is niet erg groot. Bij onderzoek blijkt er een actieve, ernstige, adulte parodontitis te diagnosticeren. Het klinische beeld toont een dentitie met een hypertrofische, deels oedemateus gezwollen gingiva (afb. 20.1). Voorts: ~ occlusie en articulatie zijn instabiel; er is een Angle klasse II/1 malocclusie met een sagittale overbeet van 8 mm en uitwaaiering van de 11 en 21 ~ interpositie van de onderlip bij de 21 tijdens slikbewegingen ~ de 13, 23 en 43 ontbreken door vroegtijdige extractie ~ er is sprake van mondademhaling en bruxisme ~ op de pocketstatus zijn diepe tot zeer diepe pockets te zien (afb. 20.2) ~ de röntgenstatus toont beginnend marginaal botverlies rond alle elementen 20.1.1

Behandeling

De parodontale behandeling bestond uit instructie en begeleiding van de mondhygiëne en het uitvoeren van een open curettage en rootplaning. Bij een open curettage worden, om de interdentale ruimtes goed te kunnen reinigen en tegelijkertijd

het gezwollen ontstekingsweefsel te kunnen verwijderen, de interdentale papillen zowel buccaal als linguaal verticaal geïncideerd. Op deze wijze wordt een glad wondoppervlak verkregen, is er minder bloeding tijdens de behandeling en wordt aan de voorwaarden voor een fraaiere genezing voldaan dan wanneer de ontstoken gingiva door de subgingivale reiniging met de curettes of een hoogfrequent apparaat beschadigd is en er rafels granulatieweefsel aanwezig zijn. Voorts kunnen de worteloppervlakken onder zicht gereinigd en glad gemaakt worden. De afbeeldingen 20.3-20.5 laten hiervan een voorbeeld zien. De behandeling werd binnen een week uitgevoerd en ondersteund met een kuur metronidazol wegens de hoge aantallen anaërobe bacteriën in de plaqueflora. 20.1.2

Behandelresultaat

Het resultaat van de parodontale behandeling was al direct bemoedigend. Ondanks het feit dat de patiënte last had van extreme gevoeligheid van de tandhalzen die na de behandeling bloot zijn komen liggen, kwam de plaquebestrijding snel op een redelijk niveau (afb. 20.6). Wel was een driemaandelijkse nazorg geïndiceerd, bestaande uit reiniging, herinstructie mondhygiëne, motivatie en behandeling van de gevoelige tandhalzen met fluoride. Chirurgie van de diepere restpockets was niet opportuun: eerst moest er voldoende zekerheid zijn over de coöperatie van de patiënte op lange termijn

Afbeelding 20.1 Op de beginfoto zijn de sterk gezwollen, actief ontstoken gingiva, de malocclusie en de migraties duidelijk te zien. Afbeelding 20.2 Pocketstatus vóór aanvang behandeling: de pockets zijn gegeneraliseerd diep tot zeer diep. 20.1

20.2

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_20, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

118

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 20.3 Behandelvoorbeeld: Verticale incisie buccaal in een interdentale papil. Na eenzelfde incisie palatinaal kan het pocketweefsel ter plaatse verwijderd worden. Afbeelding 20.4 Behandelvoorbeeld: Verwijdering van de interdentale papil met een scherpe curette.

20.3

20.4

20.5

20.6

20.7

20.8

20.9

20.10

Afbeelding 20.5 Behandelvoorbeeld: De papil is verwijderd, de resten granulatieweefsel kunnen nu verwijderd worden en de worteloppervlakken onder zicht glad gemaakt. De buccale en palatinale worteloppervlakken dienen uiteraard ook behandeld te worden. Afbeelding 20.6 Beeld bij evaluatie drie maanden na de behandeling van de patiënte. Sterke verbetering van de gingiva, nog lichte marginale gingivitis. Het centrale diasteem is spontaan verkleind. Afbeelding 20.7 Pocketstatus bij evaluatie: de sondeerdieptes zijn aanmerkelijk verminderd. Afbeelding 20.8 17 maanden na de behandeling van patiënte. Het parodontium is verder hersteld. Hier en daar nog tekenen van gingivitis. Verdere spontane standscorrectie van de centrale bovenincisieven. Afbeelding 20.9 26 maanden na behandeling. Door de gevoeligheid van de tandhalzen reinigt de patiënte nog niet optimaal. Afbeelding 20.10 Pocketstatus zes jaar na actieve behandeling. Ondanks de nog aanwezige restpockets een beheersbaar resultaat. Afbeelding 20.11 Ook röntgenologisch na zes jaar een stabiele botsituatie.

20.11

20 Spontane standscorrectie

119

Afbeelding 20.12 Klinisch beeld na zes jaar. De mondhygiëne is blijvend sterk verbeterd, de parodontale weefsels ogen klinisch gezond. Het centrale diasteem boven is gesloten en de incisieven zijn ook in verticale richting enigszins uitgelijnd.

om met chirurgische therapie meerwaarde te kunnen bereiken (afb. 20.7-20.8). Wegens de malocclusie is de patiënte verwezen naar een orthodontist, maar zij zag om verschillende redenen van de voorgestelde behandelingen af. 20.1.3

Nazorg

Tijdens de parodontale nazorgbehandelingen is de patiënte aanvankelijk erg gespannen, waardoor deze behandelingen niet altijd even gemakkelijk verlopen. Mede door de voortdurende cervicale gevoeligheid blijft de motivatie en coöperatie lange tijd moeizaam (afb. 20.9). Toch wordt op den duur een redelijk stabiel en beheersbaar resultaat bereikt en gehandhaafd. Voor verdere chirurgische pocketreductie is de patiënte niet gemotiveerd. In de loop van de tijd is gebleken dat de restpockets bij een goede parodontale nazorg tweemaal per jaar, beheersbaar zijn gebleven (afb. 20.10-20.11). 20.1.4

Spontane standscorrectie

Een bijkomend positief resultaat van de behandeling, naast de sterke verbetering van de parodontale gezondheid, is de spontane standscorrectie van de centrale bovenincisieven. In de loop van de tijd is

20.12

het centrale diasteem gesloten en is een deel van de protrusie opgeheven. Er lijkt zelfs ook in verticale zin enige uitlijning van het front tot stand gekomen te zijn. De interpositie van de onderlip bij de 21 is verdwenen (afb. 20.12). Met betrekking tot de spontane standscorrectie van de bovenincisieven kunnen we concluderen dat de ontsteking van de parodontale weefsels en de gevolgen daarvan mede oorzaak geweest zijn van de migraties van de bovenfrontelementen en dat bij herstel van de parodontale gezondheid, ondanks de open beet, de lip-interpositie en de instabiele occlusie en articulatie, een spontane standscorrectie plaats kan vinden.

21 Een verkeerde inschatting? A.a-positief!

21.1

Inleiding

Op grond van kennis en ervaring stellen we na anamnese en onderzoek een diagnose en maken een behandelingsplan. Nuanceverschillen in zowel diagnose, prognose als behandelingsplan kunnen het verloop en het resultaat van de behandeling beïnvloeden. Persoonlijke inschattingen en de praktische beschikbaarheid van wetenschappelijke kennis spelen hierbij een rol. De volgende casussen illustreren dit.

21.2

Casus 1

In maart 1997 presenteert zich een 24-jarige patiënte van Marokkaanse afkomst met ernstige parodontale afbraak in de regio 11-17. Ze is op instigatie van een orthodontist bij ons ingestuurd nadat ze wegens een storende standsverandering van de 11 door haar tandarts naar hem verwezen was en hij de parodontale problemen onderkend had. De paro-

dontale problemen waren in eerste instantie niet voldoende ingeschat. Onze diagnose is: zeer ernstige, gelokaliseerde parodontitis in de regio 11-17 met infrabony botdefecten, standsverandering van de 11, en een goede plaquebestrijding. De restauratieve toestand in de aangedane regio is zeer matig, met cariës in de 15 en de 16 (afb. 21.1-21.2) Gezien de ernst van de afbraak en de goede plaquebestrijding wordt besloten tot flapchirurgie met geleide weefselregeneratie in de regio 11-17. Achteraf gezien moeten we constateren dat mogelijk de leeftijd van de patiënte bij het stellen van de diagnose en het opstellen van het behandelingsplan onvoldoende in aanmerking genomen is. De patiënte maakte een oudere indruk, waardoor niet aan lokale, postjuveniele A.a-gerelateerde parodontitis gedacht werd, maar aan lokale adulte parodontitis. In de praktijk is gebleken dat in veel gevallen van

Afbeelding 21.1 De pocketstatus van het eerste kwadrant bij de intake. Afbeelding 21.2 De röntgenfoto bij de intake: uitgebreid botverlies bij de 15 en 16. Cariës distaal in de 16 en onder de kroon bij de 15. 21.1

21.2

Afbeelding 21.3 De pocketdieptes 1 jaar na behandeling: klinisch is er verbetering. Afbeelding 21.4 Röntgenfoto’s van de 11 en 12 bij intake (links) en een jaar later (rechts). Er is een duidelijke verbetering bereikt. 21.3

21.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_21, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

122

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 21.5 De klinische verbetering weerspiegelt zich niet in het röntgenbeeld van de 15 en 16. Afbeelding 21.6 In 2003 zijn de sondeerdieptes duidelijk toegenomen. 21.5

21.6

21.7

21.8

21.9

21.10

21.11

21.12

21.13

21.14

Afbeelding 21.7 Het röntgenbeeld in 2003 toont geen verdere afbraak. Afbeelding 21.8 De uitslag van de bacterieanalyse: veel A.a.

Afbeelding 21.9 De pocketstatus in 2004 met nog slechts twee ondiepe restpockets. Afbeelding 21.10 Een jaar na de combikuur is op de röntgenfoto een verbetering van het marginale bot te zien.

Afbeelding 21.11 Het klinische beeld is in 2004 ‘stralend’: een mooie, strak aanliggende, gezonde gingiva. Afbeelding 21.12 Begin 2005 nog slechts een pocket van 4 mm.

Afbeelding 21.13 De botsituatie is nu stabiel en lijkt verder verbeterd. Afbeelding 21.14 Ook het klinische beeld blijft goed.

21 Een verkeerde inschatting? A.a-positief!

juveniele parodontitis de aantallen Actinobacillus actinomycetemcomitans in de pocketflora zeer sterk verhoogd zijn. Het is dan geïndiceerd de scaling en rootplaning te ondersteunen met een antibioticumcombikuur die bestaat uit metronidazol en amoxicilline. De behandeling bestaat uit flapchirurgie waarbij in het botdefecten bij de 11 BioOss overdekt met BioGuide aangebracht wordt en de defecten bij de 15, 16 en 17 met BioGuide overdekt worden. De behandeling wordt ondersteund met een kuur doxycycline om infectie van de aangebrachte materialen tegen te gaan. Hierna wordt de patiënte in een viermaandelijks nazorgsysteem opgenomen, wat ze trouw volgt. De mondhygiëne is steeds zeer goed. Een jaar na behandeling (1998) blijkt er klinisch een duidelijke verbetering opgetreden te zijn: de sondeerdieptes zijn sterk gereduceerd. Röntgenologisch is er bij de 11 een verbetering van de botsituatie te zien, bij de 15 en 16 is er geen verandering (afb. 21.3-21.5). Tweeënhalf jaar na de behandeling (2000) is er bij de 15 en 16 een duidelijke achteruitgang te constateren: de pockets zijn dieper geworden. Er wordt rond de 15 en de 16 weer een flapoperatie uitgevoerd, waarbij in de botdefecten Emdogain en BioOss aangebracht wordt. De patiënte krijgt weer doxycycline. Uiteindelijk leidt dit ook niet tot een blijvende verbetering, want drie jaar later (2003) zijn de pocketdieptes bij de 15, 16 en 17 niet afgenomen; er is nu ook palatinaal bij de 13 een pocket van 7 mm te sonderen. De röntgenfoto toont een onveranderd beeld (afb. 21.6-21.7). Wegens de teleurstellende resultaten en de hernieuwde ontstekingsactiviteit bij de 13 wordt besloten tot een bacterietest. De uitslag van de test toont dat vooral de hoeveelheid A.a erg groot is en een combikuur geïndiceerd is (afb. 21.8). Het gebied 11-27 wordt grondig subgingivaal gereinigd en de combikuur wordt voorgeschreven.

123

21.2.1

Opmerkingen

We kunnen concluderen dat door het niet direct vermoeden dat de afwijking A.a-gerelateerd zou kunnen zijn, we niet de meest doeltreffende aanpak gekozen hebben. Hierbij is het interessant dat we ons realiseren dat voor het gebruik van de combikuur en het bekendworden van de rol van A.a, patiënten met gelokaliseerde juveniele parodontitis succesvol behandeld werden door middel van pocketeliminatie, al dan niet in combinatie met een kuur doxycycline of tetracycline.

21.3

Casus 2

Een 50-jarige patiënte wordt ingestuurd met een pijnlijke, licht mobiele 23 met drukpijn apicaal en een diepe, pussende pocket palatinaal. Enige weken tevoren was de patiënte bij haar tandarts gekomen met een submuceus abces buccaal bij de 23. De therapie bestond uit incisie, drainage van het abces en later endodontische behandeling van het bij het openen nog vitaal reagerende element. Ondanks de behandeling is het element pijnlijk gebleven. Bij onderzoek vinden we een endodontisch behandelde, pijnlijke 23 met distaal en palatinaal actieve pockets van 10 mm. Behalve een rustige pocket van 10 mm distaal van de 36 zijn er geen verdere parodontale afwijkingen te diagnosticeren. De mondhygiëne is goed, er is nauwelijks plaque aanwezig. De diagnose: lokale, actieve parodontitis bij de 23 en lokale parodontitis distaal bij de 36. De röntgenfoto toont de botafbraak rond de 23 (afb. 21.15). De behandeling bestaat uit een flap palatinaal bij de 23, waarbij blijkt dat er een botdefect aanwezig is dat van distaal palatinaal als een slakkenhuis rond de radix naar mesiaal loopt en daar een tunneltje naar buccaal heeft. Ook wordt de pocket distaal van de 36 met een flapoperatie behandeld. De genezing verloopt voorspoedig en de klachten verdwijnen. In de periode van de directe postoperatieve nazorg zijn er geen bijzonderheden.

Afbeelding 21.15 De botafbraak rond de wortel van de 23 is goed te zien.

Het resultaat van de laatste behandeling is zeer goed: na een jaar (2004) zijn de pockets, op twee van 4 mm na, verdwenen; het botniveau is gestabiliseerd en lijkt zelfs iets verbeterd. De patiënte heeft inmiddels ook een nieuwe tandarts, die de 15 en 16 behandeld heeft (afb. 21.9-21.11). Weer een jaar later (2005) is alles stabiel: klinisch een prachtig beeld, met nog slechts een pocket van 4 mm distaal bij de 16 en een botsituatie die zelfs iets verbeterd lijkt (afb. 21.12-21.14). Achteraf gezien heeft het lang geduurd voor we een bacterietest uitgevoerd hebben. Door de consequente nazorg leek de situatie na de behandeling in 2000 ondanks de verdiepte pockets beheersbaar. Pas bij de hernieuwde ontstekingsactiviteit in 2003 is de test uitgevoerd.

Afbeelding 21.16 Een duidelijk beeld van het angulaire botdefect distaal van de 43.

21.15

21.16

Bij evaluatie van de behandeling na drie maanden constateren we bij de 23 palatinaal weer verdieping van de pocket en ontstekingsactiviteit; de pocket distaal van de 36 is gereduceerd tot 4 mm en bloedt

124

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 21.17 Pockets met ‘alleen grote hoeveelheden A.a’.

te nemen. Het is nog te vroeg om op een röntgenfoto botherstel te kunnen zien. 21.2.2

Opmerkingen

Het submuceuze abces bij de 23 deed een endodontische oorzaak vermoeden. Bij een gaaf element is dit niet voor de hand liggend, maar het kán. Ook kan door een zeer diepe pocket de periapex en vandaaruit de pulpa geïnfecteerd raken. 21.17

niet bij sonderen. Verder vinden we bij de 43 distaal een actieve pocket van 12 mm en de röntgenfoto laat een angulair botdefect zien (afb. 21.16). Op grond van deze bevindingen nemen we bacteriemonsters. De uitslag van de test is zeer duidelijk: A.a in overvloed (afb. 21.17). De 23 wordt grondig subgingivaal gereinigd en tussen de 43 en 44 wordt een driehoeksflap uitgevoerd. De behandeling wordt ondersteund met een combikuur bestaande uit amoxicilline en metronidazol. Vier maanden later zijn de pockets gereduceerd tot 4 mm en is er geen enkele ontstekingsactiviteit waar

De parodontale diagnose bij onze intake had voor de 23 ook snelle, progressieve parodontitis met een vermoeden van hoge aantallen A.a kunnen zijn.

21.3

Naschrift

Uit recent onderzoek is gebleken dat in Noord-West Afrika, in het bijzonder in Marokko, patiënten met een A.a JP2-kloon voorkomen die extra gevoelig zijn voor juveniele parodontitis. Door migratie worden deze patiënten nu ook elders aangetroffen. Een reden om bij deze populatie alert te zijn. (Zie 21.2 Casus 1 hierboven, en hoofdstuk 17 Casus 2, pagina 92-93.)

22 Een plaqueprobleem

22.1

Casus

Een 50-jarige patiënte wordt op advies van de haar behandelende mondhygiënist door haar tandarts verwezen voor parodontale behandeling. Het lukt de betreffende mondhygiënist niet de parodontale situatie beheersbaar en klinisch gezond te krijgen. De patiënte heeft geen klachten, wel denkt ze dat er ‘een bacterie in het tandvlees zit’ omdat haar tandvlees soms bloedt.

22.1

22.1.1

Onderzoek

Bij de eerste blik intraoraal zien we duidelijk alle symptomen van actieve ontsteking van de parodontale weefsels: zwelling, paarsrode verkleuring, recessies, bloeding, et cetera, en overal plaque (afb. 22.1-22.5). Bij verder parodontaal onderzoek vinden we gegeneraliseerd diepe tot zeer diepe pockets, furcatieprolemen bij de molaren en mobiele elementen (afb. 22.6).

22.2

Afbeelding 22.1 Glanzende, oedemateus gezwollen, paarsrode gingiva, vooral bij het onderfront. Afgeplatte en gezwollen interdentale papillen naast recessies. Bloeding na sonderen. Afbeelding 22.2 Bloedende, oedemateus gezwollen papillen in de zijdelingse delen, buccale recessies. Duidelijke plaqueretentie cervicaal bij de 45 en 46. Afbeelding 22.3 Actieve ontsteking bij de onderincisieven. Recessies in de PM-streken.

22.3

22.4

Afbeelding 22.4 Palatinaal is de gingiva gezwollen, vooral de interdentale papillen die tussen de elementen uitgedrukt lijken te worden. Afbeelding 22.5 Gezwollen marginale gingiva linguaal.

22.5

22.6

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_22, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeelding 22.6 Pocketstatus: diepe tot zeer diepe pockets. Verder: lokaal recessies, furcatieproblemen in de molaarstreken en bij een aantal elementen verhoogde mobiliteit.

126

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 22.7 Röntgenstatus. In de zijdelingse delen uitgebreide botafbraak, furcatieproblemen, overhangende randen, cementresten, open contacten, overcontour van de kronen, cariës, paro-endoprobleem bij de 46. Afbeeldingen 22.8-22.9 Een maand na aanvang van de behandeling. Duidelijk herstel van kleur en textuur van de gingiva, en enige recessie door het verdwijnen van de ergste ontstekingsverschijnselen. De plaquebestrijding is nog niet optimaal, er is cervicaal nog te veel plaque aanwezig en daardoor nog marginale gingivitis. Afbeelding 22.10 Klinisch beeld bij de evaluatie na vier maanden. Verder herstel van contour van de marginale gingiva, terwijl er nog steeds marginale gingivitis aanwezig is. De plaquebestrijding is nog niet optimaal. Afbeelding 22.11 Pocketstatus. Er is een zeer sterke reductie van de sondeerdieptes en vermindering van mobiliteiten te zien. Slechts in de premolaar/molaarstreken zijn er nog pockets dieper dan 3 mm te sonderen. De verloren 37 is verwijderd.

22.7

22.8

22.9

22.10

22.11

22.12

22.13

Afbeeldingen 22.12-22.13 Zestien maanden na de initiële behandeling ziet de mond er slechter uit dan bij de intake: overal plaque en tekenen van ontsteking.

Afbeelding 22.14 Pocketstatus 16 maanden na de initiële therapie: de sondeerdieptes zijn ten opzichte van de meting bij de evaluatie niet veranderd.

22.14

22 Een plaqueprobleem

Het röntgenonderzoek toont gegeneraliseerde botafbraak van vijftig procent en meer met relatief weinig angulaire defecten. Er zijn zeer veel plaqueretentiefactoren te zien die veroorzaakt worden door onvoldoende randaansluiting van restauraties, carieuze laesies, cementresten, overhangende kroonranden, overcontour van restauraties en open contacten (afb. 22.7). Klinisch is er verder een instabiele occlusie en articulatie met beginnende migratie van enige elementen (32, 33) te constateren. 22.1.2

Diagnose

Gegeneraliseerde, ernstige, actieve, adulte parodontitis met voortgeschreden, voornamelijk horizontale botafbraak en furcatieproblemen. Onvoldoende plaquebeheersing en onvoldoende restauratieve toestand. Diverse dubieuze elementen. Verloren 37. 22.1.3

Behandelingsplan

Bij een patiënt van 50 jaar met gegeneraliseerde adulte parodontitis met hoofdzakelijk horizontale botafbraak die, gezien de secundaire factoren en het vermoedelijk langdurig bestaan van de afwijking, relatief beperkt is gebleven, is het uitvoeren van een initiële parodontale therapie als eerste geïndiceerd. Een bacterieanalyse van de plaqueflora heeft voor de clinicus in een casus als deze in dit stadium geen meerwaarde: er is gewoon overal te veel plaque en tandsteen aanwezig en er zijn te veel plaqueretentiefactoren. Dit alles moet in eerste instantie mechanisch verwijderd worden. Er moet begonnen worden met een initiële parodontale behandeling met gelijktijdige verwijdering van alle iatrogene factoren. Dus: revisie van de endodontische behandeling van de 46, het vervangen van het aanwezige kroon- en brugwerk door goed aansluitende, tijdelijke voorzieningen, en het vervaardigen van goed aansluitende (tijdelijke) andere restauraties. Het plan wordt aan de tandarts en de patiënte voorgelegd, maar de patiënte is helaas niet te motiveren voor de restauratieve behandelingen, zodat we een concessie moeten doen en besluiten tot het uitvoeren van de initiële parodontale therapie met waar mogelijk correcties van storende randen, et cetera. 22.1.4

Behandeling

De patiënte wordt in eerste instantie uitgebreid initieel parodontaal behandeld, waarbij naast de reiniging in extra zittingen veel aandacht aan instructie, motivatie en begeleiding besteed wordt. Tijdens de uitgebreide supra- en subgingivale reiniging en rootplaning worden storende randen van restauraties waar mogelijk weggeslepen. 22.1.5

127

ling is het resultaat veelbelovend. De pockets zijn zeer sterk in diepte afgenomen (afb. 22.10) en de klinische symptomen van gingivitis en parodontitis zijn grotendeels verdwenen. Door het slinken van de gingiva zijn diverse plaatsen die voordien niet te reinigen waren, nu toegankelijk voor plaqueverwijdering (afb. 22.11). Door de mechanische therapie en de betere mondhygiëne is de plaqueflora kwantitatief en kwalitatief zodanig veranderd dat er een klinisch sterk verbeterde parodontale situatie ontstaan is. Op grond van de resultaten tot nu toe wordt besloten tot evaluatie op langere termijn, in viermaandelijkse nazorg. De mate van motivatie en coöperatie van de patiënte worden dan ook wat duidelijker. Hiernaast moet het verdere behandelingsplan worden afgestemd op het al dan niet overgaan tot de noodzakelijke restauratieve behandelingen. De tandarts wordt van het bereikte resultaat op de hoogte gesteld en de patiënte wordt dringend aangeraden haar tandarts een restauratief behandelingsplan te laten maken. Een jaar later zien we ondanks de viermaandelijkse nazorg klinisch een duidelijk recidief van de gingivitis/parodontitis bij een vrijwel ongewijzigde restauratieve toestand (afb. 22.12). Het is de patiënte niet gelukt de plaque zodanig te beheersen dat haar parodontium er klinisch gezond bij blijft. Ondanks alles is de parodontale afbraak toch nog beperkt gebleven; de sondeerdieptes zijn niet toegenomen (afb. 22.14). 22.1.6

Conclusie

De besproken casus gaat vooral over plaquebestrijding en de invloed van plaque op het gebit en het parodontium. Bij het eerste onderzoek wordt direct duidelijk dat er sprake is van een langdurig, chronisch plaqueprobleem: er zijn naast de gingivitis/ parodontitis ook carieuze laesies en uitgebreide restauraties aanwezig die duiden op langdurige cariësactiviteit. Het lukt de patiënte niet de plaque zodanig te beheersen dat haar mond gezond blijft. De plaque wint steeds. De patiënte heeft dus hulp nodig om haar mond gezond te houden en verdere parodontale afbraak te voorkomen. De behandelingen zullen gericht moeten zijn op het instandhouden van het voor de patiënte maximaal haalbare. Restauratief moet de situatie verbeterd worden en er moet blijvende, strikte mondhygiënische begeleiding en parodontale nazorgbehandeling geboden worden. Uitgebreide parodontale chirurgie is hier niet geïndiceerd; afhankelijk van de plannen voor de premolaren en molaren kan een kroonverlenging of lokale gingivectomie gewenst zijn.

Resultaat 22.1.7

Na twee maanden is er klinisch een zeer sterke verbetering waar te nemen (afb. 22.8-22.9). Bij evaluatie vier maanden na de initiële behande-

Nawoord

Over een casus als deze valt veel te zeggen. Eén belangrijk aspect is vooral duidelijk: hier is nooit

128

Parodontologie in de Praktijk

preventief gedacht en gehandeld. De patiënte heeft geluk gehad dat haar gebitstoestand nog zo ‘goed’ is, ondanks de behandelingen in het verleden. Het belang en de mogelijkheden van preventie

worden mijns inziens door de professie onderschat. Er worden mondhygiënisten opgeleid om te restaureren! Is voorkomen niet beter en goedkoper dan restaureren?

23 25 jaar paropatiënt met ups en downs

23.1

Casus

In 1981 stuurt de behandelende orthodontist een 35-jarige patiënte in. Ze is naar hem verwezen vanwege de diastemen in het bovenfront. De orthodontist vraagt parodontale ondersteuning en begeleiding tijdens zijn behandeling.

We zien een dentitie met een instabiele occlusie en articulatie, overbelasting van elementen, diastemen, open contacten en slijpfacetten: tekenen van bruxisme. In de zijdelingse delen en in het onderfront is sprake van matig ernstige parodontitis (afb. 23.123.3). Afbeelding 23.1 Klinisch beeld bij het begin: de gingiva oogt licht ontstoken, hier en daar zijn plaque en bloeding zichtbaar. De bovenincisieven zijn uitgewaaierd.

23.1

Afbeelding 23.2 Pocketstatus bij de intake: beginnende tot matig ernstige parodontitis.

23.2

Afbeelding 23.3 De beginnende botafbraak is duidelijk: de interdentale lamina dura ontbreekt op veel plaatsen; in de bovenkaak zien we beginnende verticale afbraak. Bij de 15 en 25 is de parodontaalspleet verwijd - een teken van overbelasting. Afbeelding 23.4 Pocketstatus na twee jaar: de verdieping van de pockets is duidelijk.

23.3

Afbeelding 23.5 Dramatische botafbraak rond de wortel van de vitale 11.

23.4

23.5

23.6

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_23, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeelding 23.6 Na tweeënhalf jaar is botherstel bij de 11 en 21 opgetreden. Voorts: enige apicale resorptie ten gevolge van de orthodontische krachten.

130

Parodontologie in de Praktijk

23.1.1

Behandeling

We beginnen met de initiële parodontale therapie, waarna in de regio 32-43 een flapoperatie uitgevoerd wordt. Na de genezing van het parodontium begint de orthodontist met zijn behandeling, waarbij wij de parodontale controle en nazorg verzorgen. Aan het eind van de orthodontische behandeling, twee jaar na het begin, meldt de patiënte zich met acute klachten. We zien een acuut parodontaal abces palatinaal bij de vitale 11 en actieve, verdiepte pockets bij de elementen linksboven. Rechtsboven, in het onderfront en rechtsonder zijn de sondeerdieptes eveneens toegenomen (afb. 23.4-23.5). De behandeling bestaat uit scaling en rootplaning. In de nazorg blijkt het parodontium weer beheersbaar en er treedt botherstel op bij de bovenincisieven (afb. 23.6).

In 1987 brengen we in de regio 31-43 een vrij gingivatransplantaat aan om de zone van aangehechte gingiva te verbreden. De volgende jaren blijft alles rustig. In 1991, tien jaar na het begin van de behandeling, zijn er slechts een achttal pockets van 5 mm (afb. 237-23.8). Ruim anderhalf jaar later, de patiënte heeft in deze periode de nazorg door privé omstandigheden iets minder gevolgd, is er een acute verslechtering: de pockets in de zijdelingse delen worden, vooral in de bovenkaak, snel dieper. Rond de premolaren en de molaren in de bovenkaak zien we infrabony defecten op de röntgenfoto’s (afb. 23.9-23.10). Om geen verder risico te lopen, wordt in de regiones 13-17, 24-27, 35-37 en 46-47 flapchirurgie uitgevoerd. Na een aanvankelijk goede genezing verslechtert de parodontale toestand in de volgende jaren weer.

Afbeelding 23.7 De pocketstatus na 10 jaar: geen pockets dieper dan 5 mm. Afbeelding 23.8 Klinisch een gezond beeld na 10 jaar.

23.7

23.8

Afbeelding 23.9 De pocketstatus met een duidelijk beeld van de verdiepte pockets.

23.9

Afbeelding 23.10 Vooral de molaren en premolaren in de bovenkaak vertonen infrabony defecten. De bovenincisieven zijn na het verlies van de draadspalk en het weer enigszins uitwaaieren met composiet uitgebouwd en twee aan twee gespalkt.

23.10

23 25 jaar paropatiënt met ups en downs

Drie jaar na de chirurgische behandeling zijn er diepe tot zeer diepe pockets rond de premolaren en de molaren in de bovenkaak, de elementen zijn mobiel en er is actieve ontsteking (afb. 23.11). De 17 wordt geëxtraheerd, de andere elementen worden subgingivaal gereinigd en er wordt een antibioticum-combikuur voorgeschreven (amoxicilline en metronidazol). Hierna verbetert het klinische beeld. Ter ondersteuning worden de occlusie en articulatie gecorrigeerd en de mobiele premolaren worden met een titanium splintbar en composiet gespalkt. Er blijven nog enige diepe restpockets bestaan, maar die zijn in het nu strikt gevolgde recallprogramma te beheersen (afb. 23.12). De röntgenfoto’s tonen een stabiel botbeeld, wel met diepe defecten bij de bovenpremolaren (afb.23.13). Wegens het klinisch rustige beeld van de diepe botdefecten en de ontwikkelingen met betrekking tot weefselregeneratie, besluiten we 7 jaar na de flap-

131

chirurgie in goed overleg met de patiënte om een poging tot weefselregeneratie in de premolaar/molaarstreken in de bovenkaak te ondernemen. Rond de 14 en 15 voeren we flapchirurgie uit, waarbij we Emdogain (een dierlijk glazuurmatrixderivaat) op de wortels aanbrengen. Ook op de 24, 25 en 26 wordt Emdogain aangebracht en hier vullen we de botdefecten met BioOss Collagen (gedenatureerde granules runderbot vermengd met 10% collageen). Na een jaar is het resultaat klinisch veelbelovend: het parodontium is gezond en de sondeerdieptes zijn gereduceerd tot 4 en 5 mm. Röntgenologisch zien we rond de premolaren enige tekenen van mogelijk herstel (afb. 23.14-23.17). Drie jaar later is het beeld onveranderd (afb. 23.1823.20). Vijf jaar later is het klinische beeld goed en rönt-

Afbeelding 23.11 Opnieuw afbraak met diepe tot zeer diepe pockets in de bovenkaak.

23.11

23.12

Afbeelding 23.12 De sondeerdieptes 6 jaar na de combikuur, 19 jaar na het begin van de behandeling. De diepe restpockets zijn nog beheersbaar. Afbeelding 23.13 De röntgenstatus. Na 19 jaar hebben we, behalve bij de bovenpremolaren en de 26, een stabiele situatie.

23.13

Afbeeldingen 23.14-23.15 Het parodontium een jaar na de geleide weefselregeneratie bij de bovenpremolaren: een gezond beeld.

23.14

23.15

132

Parodontologie in de Praktijk

genologisch kunnen we enige botingroei bij de behandelde elementen vermoeden. Wel zijn enige pockets iets dieper geworden. De behandeling mogen we op deze termijn enigszins succesvol noemen (afb. 23.21-23.24). 23.1.2

Beschouwing

Bij de beschrijving van de casus is de behandeling van cariës niet besproken omdat dat geen probleem was. Zoals op de röntgenfoto’s te zien is, heeft er in de loop der jaren slechts af en toe restauratieve

behandeling plaatsgevonden. Het voornaamste probleem was steeds de gezondheid van het parodontium met de bijkomende factor van de instabiele occlusie en de articulatie. De aanpak is steeds conservatief geweest, ook bij het behandelen van de recidieven. Wel is steeds gebruikgemaakt van nieuwe behandelmogelijkheden, zoals de toepassing van antibiotica en middelen ter stimulering van geleide weefselregeneratie. Er is in 25 jaar maar één element verloren gegaan en de functies van het gebit zijn zoals de patiënte zich

Afbeelding 23.16 De pocketdieptes zijn zeer sterk verminderd.

23.16

Afbeelding 23.17 Röntgenfoto’s van de premolaren voor behandeling (17a) en een jaar na de behandeling (17b). Er lijkt enig herstel te zijn, maar erg duidelijk is het niet.

23.17a

23.17b

Afbeeldingen 23.18-23.19 Drie jaar later is het beeld ongewijzigd.

23.18

23.19

Afbeelding 23.20 De pocketdieptes zijn na drie jaar ook nagenoeg hetzelfde gebleven.

23.20

23 25 jaar paropatiënt met ups en downs

die wenst. In ogenschouw nemend dat gedurende het grootste deel van de 25 jaar de nazorgfrequentie op tweemaal per jaar lag, is de belasting voor de patiënte niet erg groot geweest.

133

Een parodontoloog kan een patiënt nooit als afbehandeld beschouwen - tenzij hij een volledige prothese in onder- en bovenkaak geplaatst heeft.

Achteraf heb je natuurlijk altijd gelijk, maar extractie van de premolaren en het plaatsen van brugwerk of het inbrengen van implantaten naar aanleiding van een van de twee periodes van recidiverende afbraak, is mijns inziens geen betere oplossing. De onzekere ‘patiëntfactor’ is altijd van belang, vandaar dat nazorg onontbeerlijk is.

Afbeeldingen 23.21-23.22 Klinisch na 5 jaar onveranderd.

23.21

23.22

Afbeelding 23.23 De pockets zijn na 5 jaar iets verdiept.

23.23

Afbeelding 23.24 De röntgenstatus na 5 jaar: bij de bovenpremolaren lijkt enig botherstel zichtbaar.

23.24

24 Een moeilijke patiënt. Een hopeloos geval?

24.1

Casus

Begin 1966 komt een 17-jarige patiënte in de praktijk bij mijn voorganger, prof. D.F. Veldkamp. Er is bij de patiënte sprake van, zeker voor haar leeftijd, ernstige parodontale problemen: gegeneraliseerde, actieve chronische gingivitis en lokaal gevorderde parodontitis. De gingiva is hypertrofisch en oedemateus gezwollen en bij de 15, 16, 25, 26, 35 en 36 zijn pockets met deels angulaire botdefecten te sonderen - de röntgenfoto’s tonen de defecten.

Occlusie en articulatie zijn instabiel. Aan de rechterkant is een kruisbeet, in het front bestaat een open beet van 12 tot 22, er is een centraal diasteem en de 35 staat in linguoversie. De cariësactiviteit is gering en er zijn slechts enkele occlusale restauraties. De 18 en 28 zijn gedeeltelijk doorgebroken. Het klinische beeld, de röntgenfoto’s en de pocketstatus geven een duidelijk beeld. De plaquescore is hoog, zoals ook de plaquekleuring duidelijk toont (afb. 24.1-24.4).

Afbeelding 24.1 Klinisch beeld bij het eerste onderzoek. Vooral de gezwollen gingiva valt op. Afbeelding 24.2 Na disclosing is de plaque goed te zien.

24.2

24.1

Afbeelding 24.3 De röntgenstatus waarop de botdefecten bij de eerste bovenmolaren en de 36 duidelijk te zien zijn. Op de 44 mesiaal en de 43 distaal is tandsteen waarneembaar.

24.3

Afbeelding 24.4 De pocketstatus: de meeste pockets zijn pseudopockets.

24.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_24, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

136

Parodontologie in de Praktijk

24.1.1

Behandeling

De behandeling bestaat uit instructies, gebitsreiniging en chirurgische pocketeliminatie. Daar waar sprake is van hypertrofisch weefsel en suprabonypockets, wordt een gingivectomie verricht; bij de infrabonypockets rechts in de bovenkaak en linksonder wordt flapchirurgie met botcorrecties uitgevoerd. De 18, 28 en 35 worden geëxtraheerd. Ter illustratie toont afbeelding 24.5 het klinische beeld zes weken na chirurgische behandeling van het onderfront en rechtsonder: het behandelde gebied is hersteld en klinisch gezond.

Het beeld van de net uitgevoerde gingivectomie in het bovenfront en linksboven is te zien op afbeelding 24.6: de hypertrofische gingiva is verwijderd en de wondrand is afgeschuind. Een halfjaar na de behandeling is het parodontium redelijk gezond; nog slechts hier en daar enige bloeding. Drie maanden later noteert mijn voorganger op de patiëntenkaart: ‘Borstelen hopeloos. Niet meer te redden. Overal bloed en hypertr. papillen.’ (Afb. 24.7)

Afbeelding 24.5 Zes weken na de gingivectomie rechtsonder en bij het onderfront: er is een duidelijk verschil tussen het behandelde en onbehandelde gebied. Afbeelding 24.6 Van 13 t/m 27 is een klassieke gingivectomie uitgevoerd. De pseudopockets en de suprabonypockets zijn geëlimineerd.

24.5

24.6

24.7 24.8a

24.8b

24.9a

24.9b

Afbeeldingen 24.8a-b De bitewings uit 1968 met daarop zichtbaar cariëslaesies, tandsteen en het verlaagde botniveau. Afbeelding 24.9a-b Een duidelijke fausse route met perforatie van de mesiale wortel (9a) en het element 5 jaar later (9b). Afbeelding 24.10 Röntgenstatus 1977: vrij stabiel botniveau. De 47 moet nog behandeld worden en er moeten nog enige randen afgewerkt worden.

24.10

24 Een moeilijke patiënt. Een hopeloos geval?

24.1.2

1967-1976

Ondank alle inspanningen van mijn voorganger en mij blijft de plaquebestrijding onvoldoende, zodat een jaar later ook de cariës toeslaat, met alle gevolgen van dien. De bitewings onthullen in 1968 diverse caviteiten en tandsteen. De 38 en 48 zijn nu doorgebroken en komen voor extractie in aanmerking: ze zijn niet schoon te houden en vormen zo een bedreiging voor de buurelementen (afb. 24.8a-24.8b). In de volgende tien jaar wordt er volop gerestaureerd, na een do-inlay in de 25 en een mo in de 26, later met plastische materialen en enkele kronen. Er is steeds sprake van chronische gingivitis. Mondhygiënische behandeling met regelmatige reiniging en hernieuwde instructies gaan steeds door. Restauratief en endodontisch gaat niet altijd alles naar wens. Bijvoorbeeld de wortelperforatie en de onvoldoende kanaalvulling bij de 47. Gelukkig bleek het element nog te behouden: het lukte na een flap de perforatie te sluiten (afb. 24.9a-24.9b).

137

24.1.3

1977-1998

In de loop der jaren valt de parodontale botafbraak, ondanks stress, roken en drie zwangerschappen, mee. Het klinische beeld is in 1977, elf jaar na het begin, redelijk: de gingiva oogt wel wat glazig en gezwollen, er zijn slechts enkele pockets en de röntgenstatus toont een redelijk marginaal botniveau. Het marginale bot verschilt in niet veel van het beeld op de bitewings uit 1968 op afbeelding 24.8. De restauraties, hun grootte en de diverse nog af te werken randen zijn duidelijk. Bij de 47 moet nog een flap uitgevoerd worden om de wortelperforatie af te kunnen sluiten. Het botbeeld distaal van de 37 en 47 is door tijdige extractie van de M3’s erg mooi (afb. 24.10-24.12). Eind 1981 is het klinische beeld rustig; er is iets meer gingivarecessie (afb. 24.13). In 1990 toont het röntgenbeeld duidelijk verdere botafbraak en beginnende furcatieproblemen (afb. 24.14). Door de regelmatige mondhygiënische zorg, met af en toe hier en daar een extra reiniging onder anesthesie, lukt het de afbraak redelijk beheersbaar te houden.

Afbeelding 24.11 Pocketstatus 1977: slechts enkele pockets. Afbeelding 24.12 De mond is in 1977 klinisch rustig.

24.11

24.12

Afbeelding 24.13 1981: klinisch een gezond beeld met iets meer recessies dan voordien. Afbeelding 24.14 1990: röntgenfoto’s met verdere botafbraak en beginnende furcatieproblemen.

24.13

24.14

Afbeelding 24.15 1999: de pocketstatus. Veel diepe tot zeer diepe pockets, furcatieproblemen, mobiliteiten en recessies. Afbeelding 24.16 2003: bacterieanalyse.

24.15

24.16

138

Parodontologie in de praktijk

24.1.4

1999-2003

In 1999, 33 jaar na het begin, wordt de parodontale toestand onbeheersbaar met alleen nazorg: de afbraak versnelt. De patiënte heeft ook duidelijke klachten, functioneel, esthetisch, plus foetor en bloedingen. Helaas is het klinische beeld niet vastgelegd, maar u kunt het zich aan de hand van de pocket- en röntgenstatus wel voorstellen: de pockets zijn sterk verdiept en actief ontstoken en de defecten zijn grilliger geworden. Er zijn furcatieproblemen, recessies en mobiliteiten. De bovenincisieven zijn erg mobiel geworden en uitgewaaierd.

In goed overleg besluiten we tot de volgende behandelingen: ~ flapchirurgie in de bovenkaak en de pm-streken in de onderkaak ~ extractie 16 en 47 ~ standscorrectie van de bovenincisieven ~ esthetisch beslijpen van het bovenfront ~ spalken van het bovenfront met composiet ~ brug 15-17 De behandelingen worden uitgevoerd en de patiënte komt weer in het nazorgprogramma, hetgeen ze, zoals in de afgelopen decennia, trouw volgt. De goede wil blijft. 24.1.5

Het röntgenonderzoek toont gegeneraliseerd botverlies van meer dan 50% en ernstige furcatieproblematiek. Bij de 16 lijkt op het eerste gezicht een endoprobleem aanwezig. Toch is het element vitaal; er is totale parodontale afbraak rond het element (afb. 24-15-24.16).

Afbeelding 24.17 1999: de röntgenstatus. De verregaande botafbraak is duidelijk, evenals de diepe, grillige defecten en de furcatieproblemen.

24.17

Afbeelding 24.18 2005: klinisch beeld. Alle tekenen van actieve ontsteking, paarsrode verkleuring van de gezwollen, oedemateuze gingiva. Bloeding, plaque en pus.

24.18

Afbeelding 24.19 Röntgenstatus. Beeld van de verregaande, deels terminale botafbraak.

24.19

2003-2005

Aanvankelijk bereiken we weer een relatief rustige toestand. Maar na enige jaren, in 2003, komt er een relaps: er is weer sprake van actieve parodontitis. Privé omstandigheden, een drukke baan, zeer ernstige ziekte van haar echtgenoot en alles wat daarbij

24 Een moeilijke patiënt. Een hopeloos geval?

komt zijn hieraan als bijkomende factoren mogelijk mede debet. Met een extra subgingivale reiniging onder anesthesie, ondersteund met een kuur metronidazol, proberen we verdere afbraak tegen te gaan (afb. 24.17). Helaas wordt er geen langdurig resultaat bereikt. Begin 2005, bijna 40 jaar na de eerste behandelingen, heeft de patiënte last van constante pijn in het hele gebit; kauwen is pijnlijk, er is foetor en er zijn spontane bloedingen van het tandvlees. We constateren zeer diepe, pussende pockets met rond alle elementen in de bovenkaak en de molaren in de onderkaak terminale botafbraak. Het klinische beeld, de pocketstatus, de röntgenfoto’s en de bacterieanalyse geven de ernst van de parodontale toestand duidelijk weer. Er is therapeutisch niet veel meer te bieden. Parodontaal is het voor de meeste elementen afgelopen. Nog eens proberen met chirurgie en antibioticum is

139

zinloos, de afbraak is te ver. (Afb. 24.18-24.21) Hoe nu verder? Voor de patiënte is het genoeg geweest. Ze gaat akkoord met het voorstel om in de bovenkaak een prothese te plaatsen en in de onderkaak een frameprothese met behoud van 44 t/m 34 na chirurgische pocketeliminatie. Als de prothese in de bovenkaak geplaatst is, ervaart de patiënte dit als een opluchting, zodat de verdere behandelingen door haar ook als positief ervaren worden. 24.1.6

Beschouwing

Over een heleboel aspecten van deze geschiedenis, zoals prognose, kosten/batenanalyse, eerder extraheren en voorspelbaarheid van behandelingen, is natuurlijk uitgebreid te filosoferen. Belangrijk is dat patiënte en tandarts het samen, ondanks het slechte uitgangspunt, bijna 40 jaar gered hebben.

Afbeeldingen 24.1, 24.2, 24.5 en 24.6 van dit hoofdstuk zijn van prof. D. F. Veldkamp

Afbeelding 24.20 Pocketstatus. Alle problemen zijn duidelijk. Afbeelding 24.21 De uitslag van het bacterieonderzoek onderstreept de ernst van de situatie.

24.20

24.21

25 Herstel van angulaire botdefecten na conventionele therapie

25.1

Inleiding

Bij voortgeschreden parodontitis worden we in de meeste gevallen geconfronteerd met angulaire botdefecten. In de parodontologie zoeken we al jaren naar methodes om herstel van botafbraak en nieuwe parodontale aanhechting te bewerkstelligen. Tot nu toe zijn er geen middelen of behandelwijzen beschikbaar waarvan de resultaten voorspelbaar goed zijn; het blijft altijd afwachten. Gelukkig blijkt in de praktijk dat in een aantal gevallen vaak herstel van botdefecten te bereiken is door een goede conventionele therapie. Met conventionele therapie wordt in dit geval bedoeld: initiële therapie, evaluatie en zonodig chirurgie, met als doel de worteloppervlakken schoon te maken en de plaquebestrijding zo optimaal mogelijk te maken. Onderstaande gevallen zijn uitsluitend ‘mechanisch’ behandeld, dus scaling, rootplaning en eventueel chirurgie. Er is geen gebruik gemaakt van regeneratietechnieken of antibiotica.

25.1.1

25.1.2

Casus 2

25.2

Afbeelding 25.2: Links botdefect distaal van de 47; rechts de situatie twee jaar na distale wig-excisie. De pocketdiepte was 8 mm en is nu 4 mm.

25.1.3

Casus 3

Casus 1

25.3a

25.3b

25.4a

25.4b

25.1

Afbeelding 25.1: Diep botdefect distaal van de 46. Links vóór behandeling (let op het aanwezige tandsteen). Rechts zes jaar later: herstel van het verticale defect. De behandeling heeft bestaan uit grondige subgingivale reiniging gevolgd door flapchirurgie. De pocket is blijvend gereduceerd van 8 mm tot 3 mm.

Afbeeldingen 25.3-25.4: Diepe pockets met infrabonydefecten rond de 12 en 11, verhoogde mobiliteit van de elementen vóór behandeling (afb. 25.3a-b). Botherstel, pocketreductie en normale mobiliteit vier jaar na initiële therapie en gemodificeerde Widman-flap (afb. 25.4a-b).

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_25, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

142

Parodontologie in de Praktijk

25.1.4

Casus 4

25.5c

25.5b

25.5a

25.6c

25.6b

25.6a

Afbeeldingen 25.5-25.6: Een kwadrant rechtsonder met zeer diepe pockets en forse angulaire defecten rond de wortels (afb. 25.5a-c). In verband met de mogelijk dubieuze prognose van een aantal elementen is bij evaluatie van de initiële therapie gekozen voor evaluatie op iets langere termijn. Na een jaar viermaandelijkse nazorg is de botsituatie dermate verbeterd dat de restpockets met een goede prognose chirurgisch behandeld kunnen worden (afb. 25.6a-c).

25.1.5

Casus 5 Afbeeldingen 25.7-25.8: Een 36 met een overhangende kroon, een endodontisch probleem en diepe infrabonydefecten. Royaal botherstel vijf jaar na behandeling door middel van extractie van de 35, verwijdering van de kroon van de 36 en endodontische, parodontale behandeling en prothetische behandeling van het element.

25.7

25.8

26 Geleide weefselregeneratie in de praktijk

26.1

Inleiding

Regelmatig zien we in de praktijk voor parodontologie een of meerdere strategische elementen waarbij uitgebreide botafbraak heeft plaatsgevonden. We zouden dan in een aantal gevallen graag herstel van parodontaal steunweefsel willen realiseren, bijvoorbeeld bij een frontelement vanwege de esthetiek of bij een belangrijke brugpijler. Parodontologen hebben al decennia lang allerlei stoffen en botvervangende middelen in parodontale botdefecten aangebracht, membranen over defecten gelegd, maar alles zonder voorspelbaar resultaat, vooral waar het gaat om substantiële winst van aanhechting en bot. Daar waar in de literatuur aanhechtingswinst of botherstel van 1 à 2 mm gemeld wordt na het aanbrengen van een of ander middel, dient men zich wel af te vragen of hetzelfde effect ook zonder het middel bereikt had kunnen worden en of mogelijk de tegelijkertijd genomen antibioticumkuur niet voor een deel bepalend geweest is. In

vorige hoofdstukken (‘Lokale juveniele parodontitis’ (17) en ‘Herstel van angulaire botdefecten na conventionele therapie’ (25) ) zijn voorbeelden te zien van duidelijk botherstel in diepe parodontale defecten, zonder dat er van enig middel ter bevordering van geleide weefselregeneratie gebruik gemaakt is. In afgelopen jaren zijn door ons diverse problemen behandeld met gebruikmaking van de ten tijde van de behandeling in zwang zijnde middelen. Een aantal casussen zijn gedocumenteerd en worden hieronder beschreven.

26.2

Casus 1 (afb. 26.1-26.13)

Bij een 46-jarige patiënte bij wie negen jaar voordien elders flapchirurgie is uitgevoerd, wordt in 1999 opnieuw flapchirurgie uitgevoerd in de regiones 23-24, 36-37 en 44-47. Rond de 23, 24, 36 en 37 wordt tijdens de behandeling Emdogain gel, een

Afbeeldingen 26.1-26.2 Röntgenfoto en pocketdieptes rond de 23 en 24 in 1999: ernstige infrabonydefecten. Afbeeldingen 26.3-26.4 Botherstel en verminderde pocketdieptes in 2004 bij de 23 en 24. Afbeeldingen 26.5-26.6 Diep botdefect en diepe pockets met een beginnend furcatieprobleem bij de 37 in 1999.

26.1

26.5

26.2

26.4

26.3

26.6

26.7

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_26, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeeldingen 26.7-26.8 In 2004 fraai herstel: ingroei van bot en geen pockets.

26.8

144

Parodontologie in de Praktijk

Afbeeldingen 26.9-26.11 Beginsituatie rechtsonder in 1999: grillige defecten distaal bij de 44 en de 46.

26.11

26.10

26.9

Afbeeldingen 26.12-26.13 In 2004 ook bij de 44 en 46, waar geen Emdogain is aangebracht: een stabiel, verbeterd parodontium met ondiepe pockets en botwinst.

26.12

dierlijk glazuurmatrixderivaat, aangebracht. Bij de 44, 46 en 47 wordt niets aangebracht. De pocketmetingen en de röntgenfoto’s vóór de behandeling en vijf jaar later laten de resultaten duidelijk zien: bij alle elementen is botherstel opgetreden en zijn de pocketdieptes afgenomen. In de onderkaak zijn aan beide kanten de recessies toegenomen. Het defect distaal van de 44 is mooi hersteld met een duidelijke lamina dura en zelfs rond de endodontisch ongunstige 46 ziet het er beter uit. Rond de 24 is mooi herstel opgetreden en de verwijde parodontaalspleet is verdwenen. (Helaas is de voorgestelde verdere tandheelkundige behandeling niet uitgevoerd.)

26.3

Casus 2 (afb. 26.14-26.22)

Enige jaren nadat de insturende collega de patiënt uitgebeid behandeld heeft, migreert de 11 naar buccaal en zakt uit. Een bevriende relatie van de patiënt is orthodontist en heeft het probleem van de 11 in huiselijke kring gediagnosticeerd. De parodontoloog moet dus redding proberen te brengen. Bij onderzoek blijken er ook parodontale problemen bij de pijlers van de brug 35-37. Als bijkomende oorzakelijke factor vinden we knarsen bij de 11 en overbelasting bij de 35, en voorts de gevolgen van te lang handhaven van de 38 bij de 37. Bij de 35 is mesiaal een zeer actieve pocket met veel subgingivaal tandsteen op de wortel (afb. 26.14-26.17). Parafuncties kunnen door overbelasting van de elementen veel schade aanrichten als er een parodontale ontsteking optreedt. Het te lang behouden van derde molaren is in veel gevallen een ramp voor de tweede molaren: of er komt cariës, of, zoals meestal, een lastige pocket distaal.

26.13

(Mijn visie is dat het restaureren in plaats van extraheren van doorgebroken verstandskiezen of het laten zitten van half doorgebroken verstandskiezen in een normaal, compleet gebit, behoudens speciale uitzondering, ongewenst is. Te vaak heb ik onherstelbare botafbraak distaal van de tweede molaar gezien.) De problemen worden behandeld door inslijpen van occlusie en articulatie, gevolgd door behoudende flapchirurgie rond de 11, 34 en 37. Op de worteloppervlakken wordt Emdogain aangebracht, de defecten worden opgevuld met Bio Oss Collagen (gedenatureerde granules van runderbot vermengd met 10% collageen) en afgedekt met Bio Guide, een resorbeerbaar collageen membraan. We proberen hier dus alles om nieuw bot en nieuwe aanhechting te bewerkstelligen. Het resultaat na vier jaar is goed: er zijn nog slechts twee pockets van 5 mm, die eerst 9 mm waren. Op de röntgenfoto’s (afb. 26.18-26.20) is duidelijke botingroei rond de 35 en distaal van de 37 te zien, van het Bio Oss is weinig te zien. Rond de 11 is röntgenologisch geen botherstel waarneembaar, hoewel de sondeerdieptes afgenomen zijn (afb. 26.21). Wel zijn er op de foto partikeltjes Bio Oss als lichte structuren mesiaal van de 11 te zien. De behandeling is succesvol geweest, maar het blijft onduidelijk of de aangebrachte materialen hiertoe wezenlijk bijgedragen hebben. Alleen inslijpen, reinigen en de flapchirurgie zouden mogelijk hetzelfde resultaat opgeleverd hebben. De klinische situatie is in ieder geval na vijf jaar stabiel en gezond (afb. 26.22).

26 Geleide weefselregeneratie in de praktijk

145

Afbeeldingen 26.14-26.16 Op de röntgenfoto’s zijn de botdefecten goed te zien, alsook de massieve hoeveelheid tandsteen op de 35 en de verwijde parodontaalspleet rond het element.

26.15

26.14

26.16

Afbeelding 26.17 De pocketmetingen spreken voor zich.

26.17

Afbeeldingen 26.18-26.20 Prachtige ingroei van bot rond de 35 en distaal van de 37. Slechts een minimale verbetering van het bot rond de 11. Sporen van Bio Oss in de papil.

26.19

26.18

26.20

Afbeelding 26.21 Geen in de nazorg onbeheersbare pockets meer in de behandelde gebieden.

26.21

Afbeelding 26.22 Het klinische beeld na vijf jaar is naar wens: een gezond parodontium en een goed functionerend gebit.

26.22

146

Parodontologie in de Praktijk

Casus 3 Afbeelding 26.23 Beginfoto: infrabonydefect rond de distale wortel van de 36, interradiculair beginnend botverlies. Afbeelding 26.24 Beeld een jaar na flapchirurgie en gtr-behandeling: er lijkt enig herstel, het implantatiemateriaal is goed te zien.

26.23

26.24

26.25

26.26

Afbeelding 26.25 Na twee jaar hetzelfde beeld als na een jaar. Afbeelding 26.26 Na acht jaar: desintegratie van het bot en het implantatiemateriaal distaal van de wortel van de 36; partikels zichtbaar in de interdentale papil.

Casus 4 Afbeeldingen 26.27-26.28 De beginsituatie met een duidelijk defect distaal van de 23 (26.14), en twee jaar later met het defect opgevuld (26.15). Afbeeldingen 26.29-26.30 De pocketdieptes bij de 23 en 24 voor behandeling, en na twee jaar.

26.27

26.28

26.29

26.30

26.31

26.32

26.33

26.34

26.35

26.36

26.37

26.38

Afbeeldingen 26.31-26.32 Beginsituatie bij de 14 mesiaal met een guttapercha point in de buccaal aanwezige fistel, en na twee jaar . Afbeeldingen 26.33-26.34 De meting voor behandeling en na twee jaar.

Afbeelding 26.35-26.36 De 23 na 10 jaar: stabiel botniveau met het implantatiemateriaal duidelijk zichtbaar, en de pocketmeting. Afbeelding 26.37-26.38 De 14 na 10 jaar: eveneens stabiel en het botmateriaal ook goed te zien, en de pocketmeting

26 Geleide weefselregeneratie in de praktijk

26.4

147

Casus 3 (afb. 26.23-26.26)

Een 36 met een distaal gevorderde botafbraak en beginnende botafbraak interradiculair. De pocketdiepte distaal is 10 mm en distobuccaal 6 mm. Op de röntgenfoto (afb. 26.23) is de infrabonypocketvorming goed te zien. Omdat het element de pijler van een brug is, wordt besloten tot behoud. De behandeling bestaat uit een flapoperatie waarbij in het defect Bio Oss aangebracht wordt met eroverheen Resolut, een resorbeerbaar cellulosemembraan.

Casus 5 Afbeelding 26.39 De 23 met een diep distopalatinaal botdefect. Afbeelding 26.40 Drie jaar na flapchirurgie en aanbrengen botmateriaal: het bot lijkt ‘hersteld’. 26.39

26.40

26.41

Röntgencontrole (afb. 26.24-26.25) na één en na twee jaar levert een beeld op van een deels met partikels gevuld botdefect met een vage lamina dura. Klinisch is er buccaal en distaal een gingivarecessie van 2 mm en de pocketdiepte is distaal 7 mm. Acht jaar later meldt de patiënt bij de recall dat het element de afgelopen tijd klachten gegeven heeft. Bij onderzoek blijkt de pocket 9 mm en de recessie distobuccaal 5 mm. De röntgenfoto (afb. 26.26) geeft het beeld van een desintegrerend implantatiemateriaal, zowel in het bot als in de gingiva.

26.5

Afbeelding 26.42 De 25 voor behandeling: distaal een botdefect tot aan de apex. 26.42

Afbeelding 26.43 Drie jaar na behandeling is er weinig van het aangebrachte botmateriaal te zien. De endodontische behandeling lijkt niet voldoende.

Casus 4 (afb. 26.27-26.38)

Een patiënt met diepe angulaire botdefecten distaal van de 23 en mesiaal van de 14. De defecten worden in 1994 behandeld waarbij ze met Bio Oss opgevuld worden en afgedekt met een resorbeerbaar membraan. Bij de 23 wordt een Resolut membraan gebruikt, bij de 14 Guidor, een resorbeerbaar polylactide membraan.

26.43

Afbeelding 26.44 Na twaalf jaar is de parodontale afbraak distaal van de 25 compleet. Verder is er carieuze afbraak en een apicale zwarting.

Twee jaar na de behandeling is er een fraai herstel, de pockets zijn niet dieper dan 4 mm en er zijn geen recessies. Het aangebrachte botmateriaal is zichtbaar op de röntgenfoto’s, het duidelijkst tussen de 23 en de 24. Elf jaar na de behandeling, 2005, is de situatie nog steeds stabiel. Het röntgenbeeld is zo goed als onveranderd met het botmateriaal nog steeds zichtbaar: het werkt hier echt als vulmateriaal.

26.6

Casus 5 (afb. 26.39-26.44)

Een brug 23-25-27 met diepe parodontale botdefecten distaal van de 23 en 25. Bij beide elementen zijn distaal pockets van 9 mm te sonderen. Om te proberen de brugpijlers te redden, wordt er flapchirurgie uitgevoerd en worden de defecten opgevuld met Bio Oss. Het defect bij de 25 wordt bovendien afgedekt met een Resolut membraan. Tijdens de behandeling blijkt het defect bij de 25 tot periapicaal uitgebreid te zijn en lijkt de sinuswand deels verdwenen. Het slijmvlies is nog intact. De pulpa van de 25 wordt geëxtirpeerd; om een

Afbeelding 26.41 Na twaalf jaar is het behandeleffect voor een deel verloren gegaan: er is weer een beginnend botdefect.

26.44

eventuele sinusitis te voorkomen, wordt profylactisch antibiotica voorgeschreven. De genezing verloopt ongestoord met een goed klinisch en röntgenologisch resultaat bij de 23: de pocket is na drie jaar nog slechts 5 mm en het botdefect lijkt opgevuld. Distaal van de 25 blijft er een restpocket van 7 mm, mogelijk mede veroorzaakt door niet-optimale endodontische behandeling. Op de röntgenfoto zijn resten van het aangebrachte materiaal te zien. De patiënte heeft na de controle, drie jaar na de behandeling, van verdere nazorg bij ons afgezien. Benieuwd naar het resultaat op langere termijn hebben we haar onlangs, twaalf jaar na behandeling, voor een controlebezoek uitgenodigd. Bij onderzoek vinden we distaal van de 23 een

148

Parodontologie in de Praktijk

bloedende pocket van 7 mm en distaal van de 25 een pussende pocket van 10 mm. De 25 blijkt onder de kroon weggecarieerd te zijn en ook bij de 23 is cariës onder de kroon te sonderen. Röntgenonderzoek laat verder zien dat het effect van de behandeling, op enige resten van het botmateriaal na, verdwenen is. Kennelijk is er niet voldoende nazorg geweest om parodontale afbraak en cariës te voorkomen.

26.7

Casus 6 (afb. 26.45-26.50)

Een 28-jarige patiënte met actieve diepe pockets in de regio 11-14. In verband met de jonge leeftijd is de afbraak zeer ernstig te noemen (afb. 26.45-26.46). De behandeling bestaat uit flapchirurgie met het aanbrengen van Emdogain op de worteloppervlakken en Bio Oss in de botdefecten. Als antibacteriële ondersteuning wordt een kuur amoxicilline voorgeschreven. Twee jaar na de behandeling zijn de sondeerdieptes drastisch afgenomen terwijl er geen recessies zijn. De röntgenfoto’s (afb. 26.48-26.49) geven de indruk dat er gedeeltelijk herstel van het botniveau heeft plaatsgevonden. Het is niet duidelijk wat hier ge-

werkt heeft: de reiniging plus het antibioticum, of de aangebrachte middelen, of de combinatie.

26.8

Conclusie

Het gebruik van diverse materialen ter bevordering van regeneratie van door parodontitis verlorengegaan bot, kan in sommige gevallen min of meer succesvol zijn. Of er nieuwe parodontale aanhechting ontstaat en aangebracht botmateriaal ook echt ingroeit, is twijfelachtig. Wel kan het botmateriaal als ‘vulling’ werken en zo de interdentale papil ondersteunen waardoor betere reiniging mogelijk is. Wat de materialen in diepe botdefecten doen, is klinisch niet echt duidelijk en het effect is onvoorspelbaar. Helaas is in grote defecten, dus daar waar het echt nodig is, het verkrijgen van nieuw steunweefsel met behulp van de diverse methodes als het lukt slechts gedeeltelijk. Soms lukt het, soms niet. Zoals bij elke parodontale behandeling is goede nazorg een vereiste voor langdurig succes, en misschien wel de belangrijkste factor als men zich realiseert dat bij conventionele parodontale behandeling vaak botherstel optreedt.

Casus 6 Afbeeldingen 26.45-26.46 Op de beginfoto’s is de botafbraak in de regio 11 14 goed te zien. Afbeelding 26.47 De diepe pockets.

26.45

26.46

26.47

26.48

26.49

26.50

Afbeeldingen 26.48-26.49 Na twee jaar is er herstel van het botniveau op de foto’s te zien. Afbeelding 26.50 De pockets zijn na twee jaar zo goed als verdwenen.

27 Molaren met doorgankelijke furcaties

27.1

Inleiding

Helaas zijn er nog geen regeneratietechnieken waarmee bij molaren met ver toegankelijke of doorgankelijke furcaties interradiculaire botingroei verkregen kan worden. Alle ‘vultechnieken’ met diverse soorten korrels en botproducten, het aanbrengen van gels of membranen et cetera die in de afgelopen 30 jaar gepropageerd zijn, blijken in de praktijk niet effectief.

distale wortel van een ondermolaar vaak heel goed als brugpijler dienst doen. Ter verduidelijking een aantal resultaten van de genoemde behandelwijzen.

27.2.1

Tunneling

De voorbeelden van tunneling van doorgankelijke frucaties geven een duidelijk beeld van het resultaat (afb. 27.1-27.7).

Sinds de opmars van de implantologie wordt de laatste tijd nogal eens gesuggereerd dat elementen met voortgeschreden furcatie-aandoeningen het beste geëxtraheerd kunnen worden en door implantaten worden vervangen. Bij een goede diagnostiek en behandeling zijn er in veel gevallen ook andere mogelijkheden zoals tunneling, hemisectie of wortelamputatie.

27.2

Afbeelding 27.1 46 met interradiculair botafbraak, radices met duidelijke groeven.

Behandeling 27.1

Een belangrijk aspect van parodontale behandeling is het creëren van optimale omstandigheden om de plaque te bestrijden. Bij de behandeling van furcatieproblemen is dit niet altijd even gemakkelijk te verwezenlijken. Hierdoor is de handigheid en de medewerking van de patiënt bepalend voor het resultaat op langere termijn. De mogelijke behandelingen van (bijna) doorgankelijke furcaties zijn: ~ tunneling, het furcatiegebied chirurgisch openen zodat het blijvend toegankelijk wordt voor reiniging ~ wortelamputatie van een of meer wortels van in de meeste gevallen bovenmolaren. ~ hemisectie van ondermolaren. In de praktijk en ook uit de literatuur blijkt dat deze behandelingen mits goed geïndiceerd en uitgevoerd in vele gevallen op lange termijn succesvol kunnen zijn. Vooral in dentities met ouder kroon- en brugwerk kan bijvoorbeeld de amputatie van een wortel zeer praktisch en kosteneffectief zijn, zeker als het element al endodontisch behandeld is. Verder kan de

Afbeeldingen 27.2-27.3 Klinisch beeld na tunneling en beslijpen van de furcatieingang. De smalle, doorgankelijke furcatie moet met een rager van buccaal en linguaal gereinigd worden; in de groeven in de radices kan makkelijk cariës ontstaan. 27.2

27.3

Afbeeldingen 27.4 Een 46 met een goed toegankelijke interradiculaire ruimte.

27.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_27, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

150

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 27.5 De furcatie kan makkelijk met een rager van buccaal gereinigd worden. Afbeeldingen 27.6-27.7 Een bovenmolaar kan in sommige gevallen goed interradiculair gereingd worden. De patiënt moet voor een goed resultaat wel over de nodige handigheid en coöperatie beschikken.

27.5

27.2.2

27.6

27.7

Hemisectie en wortelamputaties

Als eerste twee relatief eenvoudige gevallen uit de jaren tachtig: een 26 waarvan de distobuccale wortel verwijderd is en een 46 na hemisectie en het gebruik van de distale wortel als brugpijler (afb. 27.8-27.12).

Afbeelding 27.8 1992: 26 met voortgeschreden furcatieprobleem. Afbeelding 27.9 2001: 26 stabiele situatie negen jaar na amputatie van de distobuccale radix.

27.8

27.9

27.10

27.11

Afbeelding 27.10 Een 46 met een ernstig furcatieprobleem. De distale radix is endodontisch behandeld in verband met de geplande hemisectie. Afbeelding 27.11 Brug 45-distale radix 46 twee jaar na de hemisectie: goede botsituatie rond de distale radix van de 46. Afbeelding 27.12 Klinisch beeld van de brug vijftien jaar na plaatsing.

27.12

27 Molaren met doorgankelijke furcaties

151

Ook in complexere gevallen zijn goede resultaten te bereiken na hemisectie van een ondermolaar, zoals de volgende casussen laten zien.

In 1982 wordt een 36-jarige patiënt naar onze praktijk verwezen. We constateren een gegeneraliseerde, gevorderde parodontitis. We vinden onder andere een 36 met een van beide kanten toegankelijke furcatie en een 37 met een beginnend furcatieprobleem, pockets rondom beide elementen, slechte restauraties en een non-vitale pulpa bij de 36; de 35 is afwezig. De behandeling bestaat uit endodontische behandeling van de 36, flapchirurgie rond beide elementen en het plaatsen van kronen.

tale situatie van de 37 is stabiel gebleven (afb. 27.1327.14). Zes jaar later, in 2004, zien we de patiënt met een parodontaal abces bij de 36. Door de toegenomen externe resorptie is een ernstig endo-paroprobleem rond de mesiale radix ontstaan. We kiezen voor hemisectie van de 36 en gebruiken de distale radix als pijler voor een driedelige brug met een partiële omslijping op de 34 en een kroon op de 36. De brug functioneert inmiddels 10 jaar zonder problemen (afb. 27.15-27.16)

Tien jaar later, in 1992 , zien we bij de 36 externe resorptie distaal in de mesiale wortel. De parodon-

Afbeelding 27.13 1982. 46 en 47 voor behandeling: de parodontale botafbraak is duidelijk. Afbeelding 27.14 1992. Externe resorptie in de mesiale radix van de 46.

27.13

27.15

Gezien de enigszins onzekere prognose van de 37 is in 1982 gekozen voor behoud van de 36. Achteraf gezien was een brug 34-37 ook een goede keuze geweest. In 1998 waren de alternatieven voor de uitgevoerde hemisectie extractie en dan een implantaat of een brug 34-37. In dit geval had de gekozen behandeling onze voorkeur. De volgende röntgenfoto’s van twee andere hemisecties laten eveneens goede resultaten zien. Wel

27.14

27.16

moet opgemerkt worden dat de wortelstift in de getoonde 36 gunstiger geplaatst had kunnen worden. Doordat er een harde cementvulling in het kanaal aanwezig was, zijn de richting en de lengte niet optimaal geworden. Ook de aansluiting van de kroon mesiaal op de 46 kan beter. Het toont aan dat het splitsen van een element, het prepareren, afdrukken en plaatsen van een brug in een situatie als deze extra aandacht verdient (afb. 27.17-17.20, volgende pagina).

Afbeelding 27.15 1998. Röntgenfoto zes jaar na afb. 27.14: diffuse zwarting rond de mesiale wortel en verdere externe resorptie. Afbeelding 27.16 2002. Opname vier jaar na verwijdering van de mesiale wortel van de 36. Er is fraai botherstel mesiaal van de wortel van de 36. De situatie is stabiel en de prognose is goed.

152

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 27.17 Furcatieprobleem bij de 36 door het scheuren van het element. Afbeelding 27.18 De situatie tien jaar na hemisectie van het element en het plaatsen van een brug 34-distale radix 36-37. 27.17

27.18

27.19

27.20

Afbeelding 27.19 De 44, 45 en de mesiale radix van de 46 zijn parodontaal verloren ten gevolge van een trauma. Afbeelding 27.20 De distale radix van de 46 is een prima brugpijler.

Nog twee klinische beelden van brugwerk op een enkele wortel. Als eerste een mesiale wortel van een bovenmolaar als brugpijler. Het betreft hier een oudere patiënt die niets voelt voor een implantaat of een uitneembare vervanging (afb. 27.21). De tweede brug is van een 45 naar de distale radix van de 46. Wegens een doorgankelijke furcatie bij de 47 is hier voor deze oplossing gekozen (afb. 27.22).

Afbeelding 27.21 Brug 14-mesiobuccale radix 16. Afbeelding 27.22 Een brug 45-distale radix 46. De brug functioneert meer dan tien jaar.

27.21

27.22

Tot slot een voorbeeld van wortelamputaties bij bovenmolaren met aanwezig kroon- en brugwerk. Twee eerste molaren waarvan de distobuccale radices om parodontale redenen verwijderd zijn (afb. 27.2327.24).

Afbeeldingen 27.23-27.24 Klinisch beeld van een patiënt bij wie de distobuccale wortels van zowel de 16 als de 26 een aantal jaren eerder verwijderd zijn.

27.23

27.24

28 Kronen en het parodontium

28.1

Inleiding

Veel patiënten gaan ervanuit dat een tand of kies die voorzien is van een kroon het verdere leven zonder problemen functioneel en esthetisch mee kan. In de praktijk valt dit, zeker als het frontelementen betreft, de patiënt wel eens tegen. Een kies echter ziet de patiënt niet en het verlies daarvan wordt vaak niet als ‘erg’ ervaren. In de afgelopen veertig jaar heb ik moeten constateren dat de regels ‘a crown is as good as its margins fit’ en ‘het parodontium is het testbed voor kroon- en brugwerk’ niet altijd voldoende in acht genomen worden. Onvoldoende aandacht voor het parodontium leidt vaak tot teleurstellende resultaten. Als grondregels bij het vervaardigen van kroon- en brugwerk moeten wat betreft het parodontium in acht genomen worden: ~ pas beginnen als het parodontium gezond is ~ bij het prepareren, afdrukken, het maken van tijdelijke voorzieningen en het plaatsen van restauraties geen parodontale problemen veroorzaken ~ rekening houden met de biologische breedte van de parodontale aanhechting rond het element; dat wil zeggen: de fysiologische hoogte van 2 mm epitheliale aanhechting plus de supra-alveolaire collagene vezels niet beschadigen ~ zorgen voor een goede randaansluiting ~ geen restauraties met overcontour plaatsen ~ voldoende mogelijkheden voor plaquebestrijding realiseren ~ geen occlusale overbelasting introduceren ~ cementresten goed verwijderen ~ instructie van adequate plaquebestrijding.

voordien voor de tweede keer van nieuwe konen was voorzien (afb. 28.1). We zien een dentitie met uitgebreide problematiek, ernstige parodontitis, zeer matig kroon- en brugwerk, cariës, endodontische problemen en een instabiele occlusie en articulatie. Het parodontium heeft duidelijk onvoldoende aandacht gekregen en de randaansluiting van de kronen in het bovenfront, evenals bij de andere kronen in de mond (afb. 28.2), laat duidelijk te wensen over. Aan de mogelijkheid voor een goede plaquebestrijding is niet gedacht. We beginnen de behandeling met enige extracties, het vervangen van de frontkronen door eenvoudige tijdelijke kronen en initiële parodontale behandeling. Het parodontium vertoont snel een klinische verbetering (afb. 28.3). Vervolgens voeren we een gebitsrehabilitatie uit waarbij we met alle grondregels rekening houden. Achttien jaar na de actieve behandeling heeft de patiënte nog steeds een gezond parodontium en Afbeelding 28.1 Ontstoken, hypertrofische gingiva rond slecht gevormde kronen op de bovenincisieven.

28.1

De onderstaande casussen laten enige aspecten zien van de gevolgen van het niet inachtnemen van deze regels.

28.2

Casus 1

Een 47 jaar oude patiënte meldt zich met klachten over de esthetiek van het bovenfront dat twee jaar

28.2

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_28, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Afbeelding 28.2 Op de röntgenstatus zijn de overstaande kroonranden goed te zien, evenals het gegeneraliseerde botverlies rond de elementen.

154

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 28.3 Enige weken na het begin van de behandeling. De initiële parodontale therapie is gestart en de bovenincisieven zijn voorzien van eenvoudige tijdelijke kronen. De gingiva rond de bovenincisieven is in de herstelfase. Afbeelding 28.4 Achttien jaar na het afsluiten van de behandeling, waarbij aan alle eisen die het parodontium stelt voldaan is. Een stabiel resultaat met een goede esthetiek en een gezonde gingiva.

28.3

28.4

esthetisch en functioneel goed functionerend kroon- en brugwerk (afb. 28.4).

parodontale zorg de oorzaak waren van de beginsituatie en dat door een juiste aanpak van de problemen een goed resultaat bereikt kan worden.

Het is duidelijk dat in deze casus vooral iatrogene plaqueretentiefactoren en het ontbreken van enige

28.3

Casus 2

Een 37-jarige patiënte met chronische gingivitis/ beginnende parodontitis, voornamelijk rond de gekroonde elementen, mede ten gevolge van de overcontour van de kronen, de kroonranden te dicht bij de parodontale aanhechting en onvoldoende reinigingsmogelijkheden (afb. 28.5-28.6). Na de initiële parodontale therapie is er duidelijk herstel te zien rond de niet van kronen voorziene elementen. Rond de gekroonde elementen blijft de gingiva ondanks de goede mondhygiëne ontstoken

(afb. 28.7). Dit probleem is niet door parodontale behandeling alleen op te lossen omdat de vorm van de kronen en de plaats van de kroonranden parodontale gezondheid niet toelaten: het weefsel wordt chronisch geweld aan gedaan. De juiste therapie in dit geval is: het verwijderen van de kronen, het plaatsen van goede tijdelijke kronen, de reactie van het parodontium afwachten, zonodig preprothetische parodontale chirurgie en daarna lege artis kroon- en brugwerk maken.

Afbeelding 28.5 De röntgenstatus laat duidelijk zien dat de kroonranden dichtbij de alveolaire botrand liggen en dat er erg weinig interdentale ruimte overgebleven is.

28.5

Afbeelding 28.6 Gegeneraliseerde gingivitis/ parodontitis. Afbeelding 28.7 Na de initiële therapie is er rond de gekroonde elementen ondanks de goede mondhygiëne nog steeds gingivitis.

28.6

28.7

28 Kronen en het parodontium

28.4

155

Casus 3

Het klinische beeld van parodontale problemen rond van kronen voorziene elementen kan zeer wisselend zijn. Bij deze 27-jarige patiënte lijkt dit eerste aanblik dramatisch (afb. 28.8); het röntgenbeeld valt mee (afb. 28.9). Eén week later, na instructies en reiniging, is de gingiva al zeer sterk verbeterd (afb. 28.10). Omdat verdere verbetering uitbleef, is in de regio 11-16 een modified widmanflap uitgevoerd waarbij de verhoudingen tussen de kroonranden en het parodontium in evenwicht gebracht zijn. De consequen-

tie is wel dat er recessie van de gingiva is ontstaan, maar het parodontium is nu gezond (afb. 28.11). Zestien jaar later zien we nog steeds een klinisch gezonde gingiva (afb. 28.12). In dit geval is het door parodontale behandeling gelukt de ongunstige effecten van de kronen en de kroonranden op te heffen. Zoals eerder aangegeven is het van groot belang dat het parodontium bij het vervaardigen van kronen als eerste aandacht krijgt om teleurstelling te voorkomen.

28.9

28.8

Afbeelding 28.8 Actieve gingivitis, vooral rond de gekroonde elementen rechtsboven. Afbeelding 28.9 Duidelijke overcontour van de kronen en de randen dicht bij het marginale bot.

28.10

28.11

Afbeelding 28.10 Eén week na instructie mondhygiëne en reiniging is de gingivitis duidelijk afgenomen. Afbeelding 28.11 Vier maanden na flapchirurgie.

28.12

Afbeelding 28.12 Zestien jaar na de start van de behandeling is het parodontium nog steeds klinisch gezond.

29 De partiële frameprothese en het parodontium

29.1

Inleiding

Onder tandartsen wordt over het algemeen de partiële frameprothese weinig besproken. Het is een tandheelkundige voorziening met kennelijk weinig glamour, evenals de parodontale behandelingen. Toch worden er veel geplaatst. Is een partiële frameprothese schadelijk voor het parodontium? Het antwoord is duidelijk ‘nee’, mits er met het parodontium rekening gehouden wordt. Het plaatsen van een frameprothese verschilt hierin niet van het vervaardigen en aanbrengen van welke tandheelkundige voorziening dan ook. De behandeling moet volgens de regels van de kunst uitgevoerd worden, alles moet passen, de occlusie en articulatie moeten goed zijn en er moet geen vermijdbare plaqueretentie veroorzaakt worden. Na het plaatsen dient de patiënt voldoende geïnstrueerd en begeleid te worden en adequate nazorg te krijgen. (In 1977 is dit fraai aangetoond door B. Bergman*.) Aan de hand van enige casussen worden ervaringen, mogelijkheden en problemen van partiële frameprotheses besproken.

29.2

Wanneer gaat het fout?

Meestal zien we parodontale problemen als er in de nazorg onvoldoende aandacht besteed is aan de pasvorm van de prothese. Door resorptie van de processus alveolaris verzakt de prothese, de ankers buigen uit, ankerarmen en steunen breken af en de prothese stript de marginale gingiva en drukt te veel op de mucosa. Vaak gaat alles zo geleidelijk dat de patiënt er pas in een laat stadium last van krijgt. Tandheelkundig zijn er dan meestal al diverse symptomen te zien geweest. Behalve de genoemde verandering van de ankers, zien we vaak migratie van elementen door het verzakken van de beet en het ontstaan van overbelasting. Naast resorptie van de processus kan slijtage van de prothese-elementen vergelijkbare problemen veroorzaken.

Bij de nazorg is het nodig de prothese te controleren op pasvorm, stabiliteit van occlusie en articulatie en het functioneren van de ankers. Afgebroken en uitgebogen ankers wijzen op een te grote belasting, die meestal veroorzaakt wordt door problemen met de beet of de pasvorm. Ook breuk en slijtage van prothese-elementen en breuk van de prothesekunsthars moeten als symptomen van het niet-optimaal functioneren van de prothese gezien worden. Uiteraard dienen de mobiliteit, de parodontale toestand en het botniveau van de ankerelementen steeds gecontroleerd te worden. Tijdige rebasing of revisie van de zadels, waarbij de zadels en de elementen vernieuwd worden, is een vereiste om frameprotheses langdurig goed te laten functioneren.

29.3

Casus 1

Een 57-jarige patiënt wordt ingestuurd wegens parodontale afbraak en uitwaaiering van de elementen in het bovenfront. De klachten bestaan uit pijn bij bijten en losstaande elementen. Verder heeft de patiënt last van zijn frameprothese in de bovenkaak en draagt hij zijn frameprothese onder al enige tijd niet meer omdat de ankers afgebroken zijn en de linguale beugel drukplaatsen veroorzaakt. Als we de frameprothese bekijken, zien we duidelijk dat occlusale steunen aan de ankers ontbreken en dat de omvatting van de elementen onvoldoende is

Casus 1 Afbeelding 29.1 Frameprothese met ankers zonder duidelijke occlusale steunen. De palatinale ankerarmen zijn gedeeltelijk afgebroken.

29.1

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_29, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

158

Parodontologie in de Praktijk

Afbeeldingen 29.2-29.3 De ankers omvatten de elementen palatinaal niet voldoende meer. De ventrale rand van de palatumplaat snijdt in de gingiva en stript deze bij de 11 en 21 bijna af. Duidelijke standsverandering van de incisieven. Afbeelding 29.4 Bij de 23 is te zien dat door het kantelen van de prothese de buccale ankerarm uitgebogen is en zo verder naar incisaal is komen te liggen.

29.2

29.3

29.4

29.5

29.7

29.8

Afbeeldingen 29.5-29.6 Botafbraak en duidelijk verwijde parodontaalspleten rond de 13 en 23.

29.6

Casus 2 Afbeelding 29.7 Een totaal ‘ingebeten’ frameprothese. De linguale bar heeft de gingiva deels afgestript en de mucosa geplooid. Afbeelding 29.8 Schade aan de weke delen. De 43, 42 zijn mede door de overige parodontale afbraak verloren en de 33 is er daardoor ook slecht aan toe. Afbeelding 29.9 Een frameprothese met een cingulumbar. Door infrezen in de kronen op de cuspidaten en premolaren is een goede afsteuning verkregen.

Casus 3 Afbeelding 29.10 Klinisch beeld: een fistel bij de 13, tekenen van parodontitis en een frameprothese met afgesleten elementen.

29.9

Afbeelding 29.11 Mesio-incisaal op de 13 is het slijpfacet goed te zien. Afbeelding 29.12 De röntgenfoto toont de grillige botafbraak rond de 13 en de marginale botafbraak bij de 12.

29.10

29.11

29.12

29 De partiële frameprothese en het parodontium

doordat de palatinale ankerarmen in de loop der tijd zijn afgebroken. Door de onvoldoende steun en de resorptie van de processus alveolaris is de prothese aan de cuspidaten gaan wrikken, de beet is verzakt, de ankers zijn uitgebogen, de gehemelteplaat is in de palatinale mucosa gaan drukken en het parodontaal aangetaste bovenfront is uitgewaaierd. Op de röntgenfoto’s is de botafbraak rond de cuspidaten goed te zien, evenals de verwijde parodontaalspleet - een teken van mobiliteit en overbelasting (afb. 29.1-29.6). In deze casus is sprake van een geleidelijk ontstane situatie, die voorkomen had kunnen worden als een aantal symptomen eerder onderkend waren. Een behandelingsplan voor deze casus zou er als volgt uit kunnen zien: Na parodontale sanering van de dentitie en herstel van de curve in de onderkaak door middel van een nieuwe frameprothese, kunnen de diastemen in het bovenfront met orthodontie gesloten worden. Hierna kan er een nieuwe frameprothese geplaatst worden, waarbij voor goede occlusale steunen in de cuspidaten gezorgd moet worden.

29.4

Casus 2

Een extreem voorbeeld van parodontale schade door een niet-passende frameprothese (afb. 29.7-29.8). Het is verbazingwekkend dat de patiënte in dit stadium pas ging klagen, terwijl ze de tandarts regelmatig bezocht voor controle. Naar aanleiding van de klachten is de patiënte ingestuurd wegens parodontale problemen. Bij deze patiënte is de controle en de nazorg van de onderframeprothese ernstig tekortgeschoten. Alle ankerarmen, steunen en zelfs een deel van een minor connector zijn afgebroken. De gingiva is van de elementen gestript en er is een irritatiefibroom onder de linguale bar. De gingiva en de mucosa linguaal van de 43 en 42 zijn weg tot aan de apices en bij de 33 halverwege de radix. Doordat er mesiaal en distaal van de 33, 42 en 43 ook diepe pockets zijn, is de prognose van deze elementen slecht, en omdat er onvoldoende bot aanwezig is heeft recessiebedekking hier geen kans van slagen. De beste therapie is hier ons inziens een prothese op implantaten. In situaties waar de elementen nog te behouden zijn, maar er onvoldoende ruimte voor een linguale

159

bar is, kan een cingulumbar uitkomst brengen: er is dan geen omslagplooi nodig en linguale minor connectors kunnen eventueel vermeden worden. Wel is het van belang dat er voldoende occlusale steun ingeslepen of bij gebruik van kronen ingefreesd wordt (afb. 29.9).

29.5

Casus 3

Een patiënte wordt ingestuurd wegens adulte parodontitis, maar vooral vanwege de 13. De 13 heeft een diepe pocket palatinaal, een fistel buccaal, alsmede verhoogde mobiliteit. Het klinische beeld is duidelijk: de fistel mesiobuccaal van de 13 is goed te zien, evenals de slijtage van de prothese-elementen. Bij verder onderzoek valt een slijpfacet palatinaal op de 13 op: er is dus sprake van overbelasting van het element. De röntgenfoto laat de grillige botafbraak rond de 13 zien, een palatinaal defect met een gang via mesiaal naar buccaal, een enigszins spiraalvormige afbraak waardoor de fistel buccaal te verklaren is. De overbelasting heeft hier de parodontale afbrak secundair beïnvloed (afb. 29.10-29.12). Het belang van een goede controle van een frameprothese, de ankerelementen en het parodontium blijkt ook in dit geval. Parodontale behandeling, correctie van occlusie en articulatie zijn de aangewezen behandelingen voor de ontstane problemen. De prognose is goed. Na bovenstaande casussen enige geslaagde voorbeelden.

29.6

Casus 4

Bij deze patiënte is in 1971, ze was toen 31 jaar, in de bovenkaak een partiële frameprothese geplaatst. De prothese wordt verankerd met stukjes Dolderstaaf aan de gekroonde 23 en de gekroonde aan elkaar gesoldeerde 13 en 14 als patrijs, en de bijbehorende matrijs in de prothese. De beginröntgenstatus (afb. 29.13) laat zien hoe slecht de parodontale en restauratieve toestand van de dentitie in de bovenkaak is bij het eerste bezoek

Casus 4 Afbeelding 29.13 De röntgenfoto’s van de elementen in de bovenkaak met zeer ernstige parodontale afbraak, cariës en slechte restauraties.

29.13

160

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 29.14 De kronen met attachments drie jaar na plaatsing: klinisch gezond beeld van de elementen en het parodontium. Afbeelding 29.15 De prothese in situ drie jaar na plaatsing.

29.14

29.15

29.16

29.17

Afbeelding 29.16 De prothese 26 jaar na plaatsing en enige malen vernieuwing van de zadels. Afbeelding 29.17 Na 26 jaar nog steeds een gezond beeld van de elementen en het parodontium. (De 12 is intussen endodontisch behandeld en van een kroon met opbouw voorzien.)

Afbeelding 29.18 Het röntgenbeeld van de elementen is al 26 jaar stabiel.

29.18

van de patiënte. De tweede premolaren en de molaren zijn al geëxtraheerd en de 24 is parodontaal verloren. De prothetische behandeling wordt uitgevoerd na parodontale voorbehandeling en pocketeliminatie. Na afbehandeling is er steeds nazorg verleend, zowel parodontaal als prothetisch. De frameprothese is in de loop der tijd enige malen van nieuwe elementen en zadels voorzien en heeft in ieder geval 26 jaar goed gefunctioneerd.

Casus 5 Afbeelding 29.19 Beginsituatie, waarbij vooral de parodontale problemen en het ontbreken van de elementen in de premolaarmolaarstreken onder opvallen.

29.19

In 1998 is de patiënte vertrokken, zodat verdere documentatie niet mogelijk was (afb. 29.14-29.18).

29.7

Casus 5

Een 55-jarige patiënte met een gemutileerde dentitie, parodontale afbraak en een slechte restauratieve toestand komt in 1977 voor behandeling in de praktijk.

29 De partiële frameprothese en het parodontium

161

Afbeelding 29.20 Röntgenstatus van de beginsituatie, met een overduidelijk beeld van de slechte staat van het gebit van de patiënte: parodontale botafbraak, zeer slechte restauraties, cariës, een afgebroken element en uitgegroeide elementen.

29.20

Afbeeldingen 29.21-29.22 Klinisch gezond beeld na de eerste behandelfase met de frameprothese in de onderkaak in situ.

29.21

29.22

Afbeelding 29.23 Klinisch beeld 20 jaar later: een gezond beeld met wel enige gingivarecessie. De frameprothese functioneert nog steeds.

29.23

Het klinische beeld en de röntgenstatus (afb. 29.1929.20) geven de ernst van de situatie duidelijk weer. De patiënte is van goede wil, maar haar financiële middelen zijn beperkt. Een totale gebitsrehabilitatie behoort niet tot de mogelijkheden, zodat voor een gefaseerde aanpak gekozen wordt.

In de volgende jaren worden langzaamaan een aantal kronen en een brug vervaardigd. De frameprothese in de onderkaak wordt enige malen gerebased en een keer van nieuwe zadels voorzien en functioneert daardoor twintig jaar na afbehandeling nog goed (afb. 29.23).

De eerste fase bestaat uit de nodige extracties, parodontale behandeling en restauraties met plastische materialen, waarbij ook enige aanwezige kronen door plastische restauraties vervangen worden. Om voor de toekomst een goede basis te verkrijgen, wordt herstel en stabilisatie van de curve bereikt met het inkorten van de uitgegroeide elementen in de bovenkaak en het plaatsen van een frameprothese in de onderkaak.

Concluderend kan gesteld worden dat bij een goede uitvoering van behandeling met frameprothesen goede resultaten te behalen zijn als voor de vereiste nazorg en aanpassingen gezorgd wordt.

De 33 wordt hierbij wegens verregaande carieuze afbraak voorzien van een goudporselein kroon (afb. 29.21-29.22).

* Bergman B, e.a. Caries and periodontal status in patients fitted with removable partial dentures. J Clin Periodontol 1977;4:134.

30 Eenvoudige esthetische correcties van lange en scheve tanden

30.1

Inleiding

Patiënten met ernstige parodontale afbraak rond de elementen in het bovenfront hebben vaak klachten over de esthetiek, zeker als er sprake is van uitgroei en standsverandering. Vóór aanvang van de parodontale behandeling valt het vaak nog wel mee. Maar als de gingiva in de herstelfase sterk slinkt door genezing van de weefsels en eliminatie van de pockets, wordt het esthetische probleem door de bijkomende recessies en de open interdentale driehoeken door veel patiënten als zeer storend ervaren. Het is voor een patiënt die goed gemotiveerd aan de behandeling meewerkt extra vervelend als hij niet meer vrijuit durft te lachen. Als het parodontium gezond en stabiel is, zijn er vele mogelijkheden tot herstel van de stand en de vorm van de frontelementen, zoals orthodontische behandeling, het aanbrengen van veneers van porselein of composiet en het maken van kroon- en brugwerk.

30.2

Drie voorbeelden

30.2.1

Casus 1

Na de parodontale behandeling moet er bij deze patiënt (afb. 30.1) duidelijk iets met de incisieven gebeuren om de esthetiek te verbeteren. De tanden zijn erg lang geworden, de 21 is uitgezakt en de interdentale ruimtes zijn storend (‘black triangles’). De behandeling is begonnen met het inkorten van de 21, het afronden van de incisale hoeken van de 11 en 21 en het mesiobuccaal afronden van het incisale deel van de 22. Om de interdentale ruimtes weg te werken, zijn ten slotte de vier incisieven cervicaal met composiet uitgebouwd, waarbij er tijdens de afwerking naar is gestreefd de labiale vlakken een enigszins bolle vorm te geven om de elementen niet te breed te

In veel gevallen is het mogelijk met betrekkelijk eenvoudige ingrepen de glimlach weer grotendeels te herstellen. Veel kan bereikt worden door beslijpen van storende elementen en uitbouwen met composiet. Het is bij deze behandelingen belangrijk dat we voor het beoordelen van de vorm en de stand van de elementen voldoende afstand nemen: niet vlak onder de operatielamp met de neus erbovenop, maar van een afstandje naar het front van de patiënt kijken. De patiënt kan dan het best rechtop zitten en de tandarts staat op enige meters tegenover hem. Bij het beslijpen van de voortanden is het van belang te weten dat de wijze van de reflectie van het opvallend licht voor een groot deel het beeld zoals we dat zien, bepaalt. Van platte, vlakke elementen wordt het licht recht teruggekaatst, waardoor ze breder lijken. Van bolle elementen komt het licht onder verschillende hoeken terug, waardoor ze smaller lijken. Verder lijken elementen met een rechte incisale rand breder dan die met een naar mesiaal of distaal afgeronde rand.

30.1

Casus 1 Afbeelding 30.1 Het bovenfront is esthetisch storend: lange, ongelijke elementen en grote interdentale ruimtes die bij gewone belichting als storende zwarte driehoeken zichtbaar zijn. De 21 is uitgezakt en de 11 lijkt door de recht afgesleten incisale rand extra breed.

Afbeelding 30.2 De 12, 11, 21 en 22 na beslijpen en cervicaal uitbouwen met composiet. De esthetiek is duidelijk verbeterd: de elementen maken ondanks hun lengte geen grove, brede indruk.

30.2

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_30, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

164

Parodontologie in de Praktijk

Casus 2 Afbeelding 30.3 Onaantrekkelijke glimlach met een in het oog springende, lange, buiten de rij staande 23 en een esthetisch storende stand van de incisieven. Afbeelding 30.4 Beeld van de dentitie zoals de tandarts het ziet als de patiënt in de stoel zit. Door de belichting lijkt de standsafwijking minder storend dan op afbeelding 30.2. Mogelijk valt een tandarts vooral de verkleurde restauratie in de 23 op. Afbeelding 30.5 Het bovenfront na het esthetisch beslijpen van de elementen. De vorm en de stand zijn aanmerkelijk verbeterd. In het volle licht stoort vooral de restauratie in de 23.

30.3

30.4

30.5

30.6

30.7

30.8

Afbeelding 30.6 Bij het beoordelen van de glimlach vallen de terugstaande 21, de verkleurde restauratie in de 23 en de recessie bij de 12 nog op. Afbeelding 30.7 Duidelijke verbetering van de esthetiek van het bovenfront nadat de 21 en 23 van een gedeeltelijke composietveneer, respectievelijk een nieuwe restauratie voorzien zijn. Afbeelding 30.8 De glimlach is vergeleken met het begin, afbeelding 30.3, nu stralend. Het kan nog beter als de 12 en de 13 cervicaal ook nog iets uitgebouwd worden.

laten lijken. De randen van de restauraties lopen tot net aan de gingiva; er is geen overhang, zodat cervicaal en interdentaal goede reiniging mogelijk is (afb. 30.2).

30.2.2

Casus 2

Deze patiënte kwam na de initiële therapie met het verzoek: ‘Ik voel me net Dracula. Is er wat aan mijn lelijke tanden te doen?’ Een terechte vraag, want haar glimlach is inderdaad verre van aantrekkelijk. Bij de eerste aanblik vallen vooral de stand en de vorm van de 11, 23 en 12 op (afb. 30.3). De migraties, rotaties en uitgroei van de boventanden, plus de recessie van de gingiva en het afslijten van de incisale randen zijn de oorzaak van het probleem. De 11 en 23 zijn uitgezakt en naar labiaal gemigreerd, waarbij de 23 ook naar mesiaal is opgeschoven; de 21 is in mesiopalatinale zin geroteerd en de 12 is iets naar labiaal gekipt. Vooral de stand en de vorm zijn storend. De recessie van de gingiva en de verkleurde restauratie van de

23 vallen minder op. Overigens lijkt het probleem minder erg zoals wij als tandarts het gebit zien als de patiënt in de stoel zit: van dichtbij en met het volle licht van de operatielamp erop (afb. 30.4). Afstand nemen is belangrijk. Voordat de behandeling begonnen wordt, moet eerst geïnventariseerd worden wát storend is. In dit geval storen de uitgegroeide, naar voren staande 11, de naar binnen gedraaide 21 en de uitgegroeide, naar buiten staande 23 het meest. Als eerste worden de storende factoren door middel van beslijpen zoveel mogelijk verwijderd. Om de 11 te corrigeren, wordt het element ingekort, de incisale rand wordt afgerond naar mesiaal en distaal en iets naar palatinaal. Het labiale vlak wordt mesiaal en distaal afgerond. Van de 21 wordt het labiale vlak distaal afgerond, evenals de disto-incisale hoek, zodat de rotatie veel minder opvalt. De 23 wordt mesiobuccaal en buccaal beslepen om de prominente stand te maskeren. Het element wordt korter gemaakt, de punt minder spits en het incisale deel wordt buccaal teruggesle-

30 Eenvoudige esthetische correcties van lange en scheve tanden

165

Casus 3 Afbeelding 30.9 Duidelijke propositie van de brede 11 en 21. Afbeelding 30.10 De 21 van opzij gezien: de onderlip kan er duidelijk onder.

30.9

30.10

Afbeelding 30.11 De immediaat vervaardigde etsbrug: de elementen zijn smaller gemaakt en afgerond, de 21 is als dummy in een betere stand geplaatst.

30.11

Afbeelding 30.12 De brug van opzij: de 21 staat nu zo ver mogelijk terug. De esthetiek is duidelijk verbeterd.

30.12

Afbeelding 30.13 Drie maanden na de behandeling bij evaluatie: een esthetisch aanvaardbare tijdelijke voorziening. Er kan nu een definitief behandelingsplan opgesteld worden.

30.13

pen. Het resultaat is zeer duidelijk zichtbaar: het bovenfront is minder storend en veel vriendelijker (afb. 30.5). Om een goed beeld te krijgen, is het nodig om ook van een afstand te kijken. Dan is goed te zien welke correcties nog nodig zijn (afb. 30.6). De 21 staat nog te ver naar achteren, de verkleuring in de 23 stoort en de 12 is cervicaal iets te smal. De restauratie in de 23 wordt vervangen en de 21 wordt mesiobuccaal voorzien van een composiet veneer. Het resultaat van de behandeling is overduidelijk zichtbaar: de esthetiek van de dentitie is grotendeels hersteld, de patiënte kan weer vrijuit lachen (afb. 30.7- 30.8). Het geheel kan nog verfraaid worden door de 23 iets meer te beslijpen zodat hij nog minder prominent wordt, en de 11 en 12 cervicaal iets op te bouwen waardoor de zwarte driehoekjes verdwijnen.

30.2.3

Casus 3

Een situatie waarbij de 11 en vooral de 21 naar labiaal gekipt zijn: de 21 rust op de onderlip. Het geheel is esthetisch storend (afb. 30.9-30.10). De prognose van de 21 is slecht: diepe restpockets en terminaal botverlies. Wegens een aantal onzekere factoren in de rest van de dentitie is een definitieve aanpak nog niet mogelijk. Omdat de patiënte haar bruiloft niet met vooruitstekende tanden wilde vieren, is gekozen voor een tijdelijke oplossing, waarbij de centrale incisieven smaller geslepen zijn, de 22 ingekort is en de kroon van de 21 immediaat tot autologe dummy is gemaakt (afb. 30.11-30.13).

31 Een on(be)handelbaar onderfront

31.1

Inleiding

In 1972 kwam een toen 42-jarige dame voor het eerst in de praktijk. Tandheelkundig gezien was er sprake van een redelijk goed onderhouden gebit, met een mortaalamputatie in de 17, een geretineerde 18 en 28, gegeneraliseerd lichte gingivitis, in de regio 33-43 matig ernstige parodontitis met recessies, en last but not least een dekbeet met een uitgegroeid onderfront. De patiënte had functioneel noch esthetisch klachten (afb. 31.1-31.2). Voor documentatie werden dia’s en modellen vervaardigd. Voor al deze problemen was er een oplossing, behalve voor de beet en de situatie in het onderfront. Orthodontie bij volwassenen (iemand van 42 werd toen beschouwd als van middelbare leeftijd), bestond praktisch niet. Wat te doen met het onderfront?

31.2

Behandeling

Na initiële parodontale behandeling en endodontische en restauratieve ingrepen, heeft de verdere behandeling bestaan uit viermaandelijkse subgingivale reiniging van het onderfront. Dit was nodig omdat de patiënte haar onderfront niet adequaat plaquevrij kon houden. Verder werden in de loop van de tijd waar nodig restauratieve behandelingen uitgevoerd. Functioneel bleef de situatie jarenlang probleemloos, maar wat de beet en het parodontium betreft verslechterde de situatie. Parodontaal ging het onderfront achteruit en door de mesiaaldrift van de CM-streken in de onderkaak werd het ruimtegebrek voor de incisieven groter: ze werden als het ware naar incisaal en distaal uit de processus gedrukt (afb. 31.3-31.6).

Afbeelding 31.1 Klinisch beeld in 1972. Duidelijke dekbeet met een zeer diepe beet. Afbeelding 31.2 Röntgenstatus in 1972. Beginnend botverlies bij de onderincisieven.

31.1

31.2

Afbeelding 31.3 Klinisch beeld in 1978. Plaque in de regio 33-43. Professionele begeleiding en reiniging blijven nodig. Afbeelding 31.4 Bitewings en röntgenfoto’s van het onderfront in 1978: de botafbraak bij de onderincisieven is toegenomen.

31.3

31.4

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_31, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

168

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 31.5 Klinisch beeld in 1981: nog steeds ontstekingsactiviteit in de onderfrontregio. Afbeelding 31.6 Pocketstatus van het onderfront in 1981.

31.5

31.6

31.7

31.8

31.9

31.10

31.11

31.12

Afbeelding 31.7 Onderfront in 1985: voortgaande verdere uitgroei van de incisieven, duidelijk zichtbare plaque interdentaal bij de incisieven en cervicaal bij de 43. Afbeelding 31.8 Klinisch beeld in 1990: actieve parodontale ontsteking ter plaatse van het onderfront.

Afbeelding 31.9 Links modellen 1972, rechts modellen 1990. De voortgeschreden uitgroei van de onderincisieven is duidelijk waarneembaar. Afbeelding 31.10 OPT 1990.

Afbeelding 31.11 Bovenkaak in 1990 voor de behandeling: de centrale incisieven lijken verder uitgegroeid. Afbeelding 31.12 Onderkaak in 1990 voor de behandeling: duidelijk uitgegroeide en uitgewaaierde onderincisieven.

In 1989 vroeg de patiënte (inmiddels 60 jaar oud) me of ik haar 90-jarige moeder, die in de buurt was komen wonen, wilde behandelen. Het bleek een zeer vitale dame met een complete dentitie, inclusief derde molaren, geen restauraties en een viertal caviteiten. Tijdens de behandeling van de bejaarde dame realiseerde ik me dat de onderincisieven van haar dochter het geen dertig jaar meer zouden uithouden. Er moest een passend behandelplan gemaakt worden!

Voor de vervanging van de onderincisieven moest eerst ruimte gemaakt worden, de diepe beet moest opgeheven worden. De parodontale situatie moest gezond en stabiel worden. De occlusie en articulatie moesten gecorrigeerd en gestabiliseerd worden. Er moest een goede prothetische oplossing komen en de esthetiek moest verbeterd worden. Met als doel een beheersbare gebitstoestand te bereiken die bij goede zorg en nazorg tot langdurig gebitsbehoud kan leiden, werd in samenwerking met collega R.J. Leenen, orthodontist, in 1990 het

31 Een on(be)handelbaar onderfront

169

Afbeelding 31.13 Beeld na de extractie van de 43 en het strippen van de centrale bovenincisieven. Afbeelding 31.14. Orthodontische apparatuur in situ bij aanvang van de orthodontische behandeling in juni 1990. 31.13

31.15

31.17

31.14

31.16

31.18

Afbeelding 31.15 Zes maanden na afb. 14, aan het einde van de orthodontische behandeling in december 1990: de bovenkaak is uitgelijnd, de boog is hersteld en de 11 en 21 zijn geïntrudeerd. Afbeelding 31.16. Klinisch beeld direct na het beslijpen en spalken van het bovenfront en na extractie van de onderincisieven en chirurgische correctie van de processus alveolaris. De onderincisieven zijn immediaat tot autologe dummy’s gemaakt. Het wondbed is afgedekt met wondverband. Afbeelding 31.17 Januari 1992. Twee weken na extractie van de onderincisieven, chirurgische behandeling en vervaardiging van de autologe etsbrug 44-33. De onderincisieven en de 33 zijn te lang voor een goede occlusie en articulatie. Afbeelding 31.18 De geprepareerde brugpijlers en de processus 44-33.

31.19

volgende plan opgesteld en vervolgens uitgevoerd (afb. 31.8-31.21): ~ extractie van de 43 ~ orthodontische behandeling van de bovenkaak, uitlijnen en in de juiste positie brengen van de elementen (collega Leenen) ~ retentie en spalken van het bovenfront ~ extractie van de onderincisieven; processuscorrectie ~ immediate autologe etsbrug 44-33 als tijdelijke voorziening

31.20

~ stabiliteit van het tot dan toe bereikte behandelresultaat op langere termijn beoordelen ~ brug 44-33 Het behandelplan bleek goed: alle behandelingen verliepen voorspoedig en leidden tot het gewenste resultaat. De bovenincisieven werden na strippen succesvol geïntrudeerd en twee aan twee (tijdelijk) gespalkt. De linguoversie van de 45 werd niet gecorrigeerd vanwege het ontbrken van enige meerwaarde van

Afbeelding 31.19 Brug 44-33 direct na plaatsen: de elementen zijn in een goede curve vervaardigd. Afbeelding 31.20 Overzicht direct na het plaatsen van de brug in het onderfront (maart 1992).

170

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 31.21 1995. Klinisch beeld tweeënhalf jaar na plaatsen: gezond parodontium, stabiele occlusie, goed esthetisch resultaat. Afbeelding 31.22 2002. Klinisch beeld tien jaar na plaatsen: langdurig goede, stabiele situatie, gezond parodontium, goede functie, goede esthetiek.

31.21

31.22

zo’n behandeling; de occlussie en articulatie hebben er geen voordeel van en uit parodontaal oogpunt is heeft het ook geen meerwaarde omdat de patiënte alles goed schoon kan houden.

31.3

Als laatste werden de 44 en de 33 geprepareerd om als brugpijlers te dienen voor de brug 44-33, waarbij de 44 in vorm en functie getransformeerd werd tot cuspidaat, en werd een brug ‘43’-33 geplaatst.

Epiloog

Enige maanden na het afsluiten van de behandeling kreeg ik als compliment van een met de patiënte bevriende dame te horen: ‘Wat hebt u haar fantastisch opgeknapt, waarom heeft u dat niet jaren eerder gedaan?’ Mijn antwoord was simpel: ‘Omdat ik toen nog te weinig kennis en ervaring had.’

32 Dubieuze molaren gebruiken als brugpijler

32.1

Casus

Bij een 57-jarige patiënte hebben we in 1980 na parodontale sanering in de bovenkaak de tweede molaren kunnen behouden. De eerste molaren waren niet te redden. Helaas hebben beide elementen ernstige furcatieproblemen: de furcaties van de 17 zijn ver toegankelijk (afb. 32.1) en die van de 27 zijn doorgankelijk (afb. 32.2). De 36 en 46 zijn evenmin te behouden en de 37 en 47 hebben gedeeltelijk toegankelijke furcaties. Het voorstel om tot een verkorte tandboog over te gaan, vindt de patiënte niet leuk en bijna onacceptabel. Uitneembare protheses zijn zowel voor de patiënte als voor ons eigenlijk niet bespreekbaar. De patiënte gruwelt van ‘iets los’. Omdat de restauratieve toestand van de premolaren en molaren zodanig is dat deze elementen van kronen voorzien moeten worden, staan we voor de keuze: brugwerk of frameprotheses met kronen. Omdat brugwerk beter schoon te houden is dan solitaire pijlers, en bij brugwerk de occlusie en articulatie beter beheersbaar zijn, vallen frameprotheses af. Wat de kosten betreft is er geen verschil tussen frameprotheses en brugwerk. Prognostisch bekeken zijn er evenmin verschillen - waarbij nochtans brugwerk waarschijnlijk de beste prognose heeft. Het zogenaamde voordeel van uitneembare protheses dat bij verlies van de tweede molaren bijplaatsing aan de frameprotheses mogelijk is, valt weg tegen de ervaring dat veel patiënten na verlies van de eerste en tweede molaren geen (uitneembare) vervanging wensen. Tot hun grote verbazing hebben ze nog een functioneel gebit en de esthetiek blijkt ook voldoende: ‘Ik kan nog net zo goed kauwen en niemand ziet het.’ 32.1.1

De patiënte is realistisch genoeg om vanwege haar wensen de matige prognose van de 37 en 47 en de dubieuze prognose van de 17 en 27 te accepteren en kiest, na risicoanalyse en kosten-batenanalyse, voor vervanging van de eerste molaren door middel van brugwerk. De 37 en 47 hebben in principe een goede prognose als brugpijler. Doordat de furcaties niet doorgankelijk zijn, kunnen we met een aangepaste preparatievorm een goed reinigbare situatie bereiken. De preparatie wordt zo smal mogelijk gemaakt en de uitholling van de furcatie-ingang wordt naar occlusaal doorgetrokken, zodat deze in de smal te houden kroon gemodelleerd kan worden. De kronen worden in goud uitgevoerd. Ze kunnen daardoor slank gemodelleerd worden en de occlusie en articulatie zijn in metaal beter beheersbaar. Gouden kauwvlakken zijn functioneel ook genadiger dan kauwvlakken van porselein. In deze casus zijn de kauwvlakken van de overige kronen eveneens in metaal uitgevoerd. Wat te doen met de bovenmolaren? Door de doorgankelijke furcaties van de 27 is de beste keus het verwijderen van de buccale wortels, zodat de palatinale wortel als pijler kan functioneren. De 17 heeft een zodanig botniveau dat er geen doorgankelijkheid van de furcaties te sonderen is. Verder zijn de wortelvormen zo dat splitsing of amputatie van wortels niet nodig lijkt en bovendien

Afbeelding 32.1 De 17 met ernstige parodontale afbraak. De radices staan dicht tegen elkaar.

Behandelkeuze

Op grond van alle overwegingen, waaronder ook de leeftijd van de patiënte, stellen we brugwerk voor waarbij bij toekomstig verlies van de tweede molaren de tandbogen verkort zullen blijven. In 1980 is de keuze om implantaten te plaatsen, en zeker in de bovenkaak, nog niet aan de orde.

Afbeelding 32.2 De 27 voor behandeling: zeer ernstige parodontale afbraak.

32.1

32.2

J.P. van Hoeve, Parodontologie in de Praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6581-4_32, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

172

Parodontologie in de Praktijk

Afbeelding 32.3 De geprepareerde brugpijlers rechtsboven. De preparaties zijn zo slank mogelijk gemaakt en supragingivaal. In de preparatie van de 17 is de buccale groef van de furcatie-ingang doorgetrokken. Afbeelding 32.4 Ook distaal is de groef van de furcatie-ingang doorgetrokken. De furcatie-ingang zal altijd met zorg gereinigd moeten worden.

32.3

32.4

32.5

32.6

Afbeelding 32.5 Het klinische beeld van de mond oogt na 14 jaar nog goed. Wel zijn er recessies en zijn de natuurlijke elementen wat donkerder geworden. Afbeelding 32.6 De recessie bij de 17 en de duidelijk toegankelijke furcatie buccaal. Afbeelding 32.7 Cariës interradiculair en apicale zwartingen bij de 17. Afbeelding 32.8 De palatinale radix van de 27 staat nog relatief goed in het bot. Afbeelding 32.9 De palatinale radix van de 17 is vijf jaar na resectie van de buccale radices verloren door cariës en totaal verlies van parodontaal steunweefsel. Afbeelding 32.10 De palatinale radix van de 27 is door de grote cariëslaesie verloren.

32.7

32.8

32.9

32.10

risicovol is. Het element wordt zo smal mogelijk en met de randen supragingivaal geprepareerd. In de preparatie wordt ook het verloop van de furcatiegroeve overgenomen. De kroon wordt in goud uitgevoerd (afb. 32.5-32.6). De 27 wordt endodontisch behandeld en de palatinale wortel wordt, voorzien van gouden opbouw en kroon, als pijler gebruikt.

Na negentien jaar (1999) zijn we aan de verkorte tandboog toe. De patiënte is nu 76 en heeft er geen problemen mee.

32.1.2

32.1.3

Hoe loopt dit af?

De 27 functioneert na veertien jaar (1994), de patiënte is dan 71 jaar, nog prima, ondanks het sterk gereduceerde parodontium (afb. 32.7). De 17 heeft na veertien jaar interradiculair een cariëslaesie in de bodem van de pulpakamer en de pulpa is non-vitaal (afb. 32.8). We behandelen het element zo goed mogelijk endodontisch en verwijderen de buccale wortels. De kroon wordt bijgeslepen en retrograad met amalgaam gevuld. Vijf jaar later vinden we mesiaal cariës in de 17 en 27 terwijl de botsteun van de 17 ook zo goed als verloren is (afb. 32.9-32.10).

De 37 en 47 functioneren nog zes jaar langer en gaan verloren als de patiënte 82 is. De 35 en 45 zijn parodontaal ook verloren, zodat dan (2005) in de onderkaak een frameprothese geïndiceerd is. Conclusie

Tegenwoordig ligt het meer voor de hand om in gevallen als deze te implanteren. Toch moeten de mogelijkheden tot behoud niet vergeten worden; er kan altijd nog plaats voor zijn. Welke behandeling ook gekozen wordt, het succes op lange termijn hangt af van een goede indicatie, een goede uitvoering en goede nazorg.