Mondchirurgie voor tandartsen [2 ed.] 978-90-313-6242-4, 978-90-313-7685-8 [PDF]

Zitiervorschau

Mondchirurgie voor tandartsen

Mondchirurgie voor tandartsen

prof. dr. P.J.W. Stoelinga dr. J.J.A. Brouns prof. dr. M.A.W. Merkx met medewerking van dr. mr. R.H.B. Allard

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 62 424 NUR 887 Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord bij de 1e druk

1

Voorwoord bij de 2e druk

3

1

Anamnese en evaluatie van de patie ¨nt 1.1 Inleiding 1.2 Geneesmiddelen 1.3 Behandeling 1.3.1 Patie ¨nten met hepatitis-B- of -C-virus of hiv 1.3.2 Hart- en vaatziekten 1.3.3 Bloedingsneiging 1.3.4 Diabetes mellitus 1.3.5 Schildklierafwijkingen 1.3.6 Epilepsie 1.3.7 Maag- en darmziekten 1.3.8 Leverziekten 1.3.9 Nierziekten 1.3.10 Overgevoeligheid voor anesthesievloeistof Literatuur

5 5 6 7 7 7 8 8 9 10 10 11 11 11 11

2

Voorbereiding van de operatie 2.1 Instrumentarium 2.2 Sterilisatie 2.3 Hechtmaterialen 2.4 Voorlichting van de patie¨nt 2.5 Preoperatieve medicatie Literatuur

13 13 13 15 16 16 17

3

Beginselen van een chirurgische ingreep 3.1 Inleiding 3.2 Incisies en ontwerp van mucoperiostale lappen

19 19 19

VI

Mondchirurgie voor tandartsen

3.3 Verwijderen van bot 3.4 Sluiten van de wond Literatuur

22 23 23

Peroperatieve complicaties 4.1 Inleiding 4.2 Vitale functies 4.2.1 Hartslag (pols) 4.2.2 Bloeddruk 4.2.3 Ademhaling 4.3 Overige parameters 4.3.1 Huid 4.3.2 Halsvenen 4.3.3 Pupillen 4.4 Bewustzijn van een patie ¨nt 4.4.1 Diagnostiek 4.4.2 Vasovagale collaps of syncope (flauwvallen) 4.4.3 Hyperventilatie 4.4.4 Diabetisch coma 4.4.5 Respiratoire obstructie 4.5 Overgevoeligheidsreacties 4.5.1 Reactie op vasoconstrictors (adrenaline, noradrenaline) 4.5.2 Acute overgevoeligheidsreacties 4.6 Hartklachten 4.6.1 Angina pectoris 4.6.2 Myocardinfarct 4.7 Uitrusting Literatuur

25 25 25 25 26 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 29 29 30 30 30 31 31 31

5

Postoperatieve behandeling 5.1 Inleiding 5.2 Bestrijding van pijn en zwelling 5.3 Mondhygie ¨ne Literatuur

33 33 33 34 34

6

Wortelresten 6.1 Inleiding 6.2 Afgebroken wortel bij extractie 6.3 Asymptomatische wortelrest 6.4 Wortelrest bij ontsteking 6.5 Chirurgische techniek (figuur 6.1) Literatuur

35 35 35 36 36 37 44

7

Verwijdering van verstandskiezen 7.1 Inleiding

45 45

4

Inhoud

VII

7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.3 7.3.1

Beoordeling van de chirurgische implicaties De mate van impactie De angulatie van het element De wortelcontour Relaties Chirurgische techniek Incisie en vrijleggen van de kroon in de onderkaak 7.3.2 Incisie en vrijleggen van de kroon in de bovenkaak Literatuur

48 49 50 52 52 57

8

Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen 8.1 Inleiding 8.2 Indicatie voor verwijdering 8.3 Hoektanden en premolaren in de bovenkaak 8.4 Mesiodens 8.5 Premolaren in de onderkaak Literatuur

75 75 76 77 87 89 92

9

Vrijleggen van geretineerde of geı¨mpacteerde elementen 9.1 Inleiding 9.2 Operculotomie 9.3 Buccale benadering van een geretineerde of geı¨mpacteerde hoektand 9.4 Palatinale benadering van een geretineerde of geı¨mpacteerde hoektand Literatuur

10

11

57 69 72

93 93 94 95 100 101

Chirurgische endodontie (apexresecties) 10.1 Inleiding 10.2 Indicaties en contra-indicaties 10.3 Chirurgische techniek 10.3.1 Incisie 10.3.2 Apicale benadering 10.3.3 Retrograde afsluiting 10.3.4 Preparatie wortelkanaal en orthograde afsluiting 10.4 Relatie tot de sinus maxillaris 10.5 Relatie tot de canalis mandibulae 10.6 Botlittekens Literatuur

103 103 103 105 105 106 107

Excisie van kleine perifere tumoren 11.1 Inleiding

117 117

110 113 113 114 115

VIII

Mondchirurgie voor tandartsen

11.2 11.3 11.4

Perifere tumoren van het mondslijmvlies Mucoke `les Epulides

118 121 123

12

Frenulumextirpatie en eliminatie van briden 12.1 Frenulum labii 12.1.1 Indicatie tot verwijdering 12.1.2 Chirurgische techniek 12.2 Frenulum linguae 12.3 Briden 12.3.1 Indicatie tot verwijdering 12.3.2 Chirurgische techniek Literatuur

127 127 127 127 130 132 132 132 133

13

Verwijdering van exostosen en benige correcties 13.1 Inleiding 13.2 Exostosen 13.3 Torus mandibularis Literatuur

135 135 135 138 138

14

Excisie prothesefibromen, flabby ridges en fibreuze tubera 14.1 Inleiding 14.2 Prothesefibromen 14.3 Flabby ridge 14.4 Fibreuze tubera Literatuur

139 139 141 141 142 144

15

Dentoalveolaire traumata 15.1 Inleiding 15.2 Diagnostiek 15.3 Behandeling van traumata van de blijvende dentitie 15.3.1 Kroonfracturen 15.3.2 Kroon-wortelfracturen 15.3.3 Wortelfracturen 15.3.4 Concussie en subluxatie 15.3.5 Intrusieve en extrusieve luxatie 15.3.6 Laterale luxatie 15.3.7 Avulsie of exarticulatie 15.3.8 Fracturen van de processus alveolaris 15.4 Spalken 15.5 Wortelresorptie 15.6 Behandeling van trauma van de melkdentitie 15.6.1 Gecompliceerde kroonfractuur 15.6.2 Kroonwortelfractuur

145 145 145 146 146 147 147 149 150 150 150 152 153 155 156 156 156

Inhoud

IX

15.6.3 15.6.4

Wortelfractuur Contusie, subluxatie, laterale luxatie, intrusie luxatie 15.6.5 Extrusie luxatie Literatuur

156 156 157

16

Complicaties 16.1 Inleiding 16.2 Aspiratie 16.3 Nabloedingen 16.4 Alveolitis 16.5 Ontstoken hematoom 16.6 Vertraagde wondgenezing 16.7 Antrumperforaties 16.8 Zenuwlaesies 16.9 Kaakfracturen 16.9.1 Tuberfracturen 16.9.2 Onderkaakfracturen Literatuur

159 159 159 160 160 161 162 162 168 169 169 170 171

17

Juridische aspecten bij chirurgische tandheelkunde 17.1 Inleiding 17.2 Het bekwaamheidsvereiste 17.3 Voorbehouden handelingen 17.4 De informatieplicht en het toestemmingsvereiste 17.4.1 Informed consent 17.4.2 Informatieplicht 17.4.3 Enige voorbeelden 17.4.4 Het toestemmingsvereiste 17.4.5 Wie moet toestemming geven? De WGBOregels over de geı¨nformeerde toestemming 17.5 Dossiervorming 17.6 Inzagerecht 17.7 Gegevensverstrekking aan derden 17.8 Acute medische noodsituaties 17.9 Inspanning versus resultaat 17.10 Aansprakelijkheid 17.11 Praktijkrichtlijnen 17.12 Tuchtrecht Literatuur

178 180 181 182 183 183 184 185 185 186

Receptuur 18.1 Analgetica en antiflogistica 18.2 Antibacterie ¨le middelen

187 187 187

18

156

173 173 173 174 175 175 175 177 178

X

Mondchirurgie voor tandartsen

18.3 18.4 18.4 18.5

Mondspoeling Sedativa Slaapmiddel Tampon

188 188 188 188

Appendix Inleiding Wortelpuntoperatie (informatiebrochure vo ´o ´r de ingreep) Verzorging na een wortelpuntoperatie Verwijderen van verstandskiezen (informatiebrochure vo ´o ´r de ingreep) Verzorging na het verwijderen van verstandskiezen en wortelresten Open antrum Formulier te gebruiken bij het verzoek tot onderbreking van anticoagulantiatherapie Endocarditisprofylaxe

189 189

197 197

Register

201

189 191 192 194 195

Voorwoord bij de 1e druk

De uitoefening van de tandheelkunde heeft in Nederland een bijzondere ontwikkeling doorgemaakt die nauwelijks vergelijkbaar is met die in andere, ons omringende landen. Onmiddellijk na de Tweede Wereldoorlog was er een groot tekort aan tandartsen en dat heeft geduurd tot ten minste halverwege de jaren zeventig. Gedwongen door tijdgebrek en wellicht ook omdat tijdens de opleiding onvoldoende onderwijs was genoten in de chirurgie, ontstond geleidelijk de gewoonte om de dentoalveolaire chirurgie te verwijzen naar kaakchirurgen. De opleiding van kaakchirurgen hield gelijke tred met deze ontwikkeling, waardoor er een soort evenwicht ontstond tussen vraag en aanbod op het gebied van de dentoalveolaire chirurgie. Er zijn evenwel drie ontwikkelingen te onderkennen die er mogelijk voor zorgen dat ten minste een deel van de dentoalveolaire chirurgie weer terug zal gaan naar de tandarts-algemeen practicus: 1 Het tekort aan tandartsen was begin jaren tachtig opgeheven, waardoor de factor tijdgebrek werd gee¨limineerd. In de praktijk blijkt dat er inderdaad meer tandartsen belangstelling hebben gekregen voor het uitvoeren van chirurgische ingrepen. Nationaal en internationaal wordt hierop ingespeeld door het aanbieden van ‘postgraduate’ onderwijs. 2 De bevolking, in haar algemeenheid, heeft minder carie¨s waardoor er meer tijd is voor andere, minstens zo belangrijke aspecten van de tandheelkunde. 3 Het werkterrein van de kaakchirurg heeft zich langzamerhand uitgebreid. De tamelijk lange en dure opleiding richt zich vooral op de maxillofaciale chirurgie, zoals traumatologie, osteotomiee¨n, oncologische ingrepen. De huidige en vooral de toekomstige kaakchirurg zal zich daarom meer bezighouden met deze vaak tijdrovende en ingewikkelde ingrepen in vergelijking met de kaakchirurg ‘oude stijl’, die vooral dentoalveolaire chirurgie uitvoerde. Er ontstaat dus ruimte voor de tandarts-algemeen practicus om zich toe te leggen op de mondchirurgie, voor zover die kan worden uitgevoerd in de algemene praktijk. Dit sluit goed aan op de tendens om in de huidige curricula van de opleiding tot tandarts weer meer aandacht te besteden aan de medisch-biologische aspecten van de tandheelkunde en vooral aan de

2

Mondchirurgie voor tandartsen

diagnostiek van afwijkingen van de mond. Er is een onmiskenbare tendens waarneembaar, ook internationaal gezien: het beroep van tandarts evalueert naar dat van mondarts. De schrijvers van dit boek hebben gemeend aan de behoefte van verschillende tandartsen te voldoen door een boek te schrijven dat als leidraad kan dienen voor hen die zich op de mondchirurgie willen toeleggen. Er is met opzet gekozen voor een zo rijk mogelijk geı¨llustreerde en praktische atlas waarbij het accent ligt op een protocollaire benadering. De kwaliteit van de mondchirurgie is immers sterk afhankelijk van technisch goed uitgevoerde handelingen. De inhoud van dit boek beperkt zich tot die ingrepen waarvan de schrijvers menen dat die kunnen worden uitgevoerd in een goed toegeruste, algemene praktijk. De reguliere exodontie, inclusief de basischirurgische technieken zoals lokale anesthesie, hechten en verzorging van een extractiewond, zijn er niet in opgenomen omdat hiervoor een uitstekend leerboek bestaat in het Nederlandse taalgebied.1 Voor de behandeling van ontstekingen geldt hetzelfde.2 De implantologie werd buiten beschouwing gelaten omdat hierover verschillende nieuwe boeken zijn verschenen, vaak gerelateerd aan een bepaald implantaatsysteem. Een uitzondering werd gemaakt voor de vestibulumplastiek volgens Edlan-Mejchar, omdat deze techniek universeel kan worden toegepast voor elk gewenst implantaatsysteem in de onderkaak. Ten slotte willen wij eenieder bedanken die direct of indirect heeft meegewerkt aan de totstandkoming van dit boek. Veel dank zijn wij verschuldigd aan de assistentes op de polikliniek van de afdeling Mondziekten en kaakchirurgie van het Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem. Zonder hun geduld hadden we nooit de vele foto’s kunnen maken waaruit uiteindelijk een selectie is gemaakt. Onze grote waardering en dank gaan uit naar Inge Slob die het manuscript vele malen heeft bewerkt. Wij hopen dat met deze atlas een leemte is opgevuld in de bibliotheek voor tandartsen. P.J.W. Stoelinga J.J.A. Brouns

Literatuur 1 Boering G, Baart JA, Reenen GJ van, Voorsmit RACA. Gebitsextractie. 2e druk. Utrecht: Bunge, 1993. 2 Vriezen THC. Kaakontstekingen. 3e druk. Leiden: Stafleu & Tholen bv, 1979.

Voorwoord bij de 2e druk

Sinds de 1e druk zijn er ruim tien jaar verstreken en daarin is de positie van de tandarts in het Nederlandse zorgstelsel wederom veranderd. Er is gekozen voor een stelsel waarbij de tandarts, meer nog dan vroeger, een delegerende rol zal krijgen waarbij mondverzorg(st)ers en mondhygie¨nisten een belangrijke rol zullen spelen. De tandarts zal meer worden ingezet voor het behandelen van de complexe gevallen en daaronder vallen zeker ook de oudere patie¨nt met zijn medische achtergrond en de mondchirurgie. Om deze reden werd het curriculum weer verlengd naar zes jaar, waarbij onder andere het onderwijs in de mondziekten en kaakchirurgie weer wordt uitgebreid. Er bestaat bovendien een mogelijkheid voor toekomstige studenten om een chirurgisch profiel te kiezen tijdens de opleiding, waardoor zijn of haar competentie om in de algemene praktijk dentoalveolaire chirurgie te bedrijven aanzienlijk zal toenemen. Door deze maatregel wordt verwacht dat een deel van de dentoalveolaire chirurgie weer zal worden uitgevoerd in de algemene tandheelkundige praktijk. Deze herziene druk werd daarom aangepast aan de eisen van de tijd, terwijl enkele wijzigingen werden aangebracht op basis van voortschrijdend inzicht. De uitgangsgedachte, dat dit boek vooral een praktisch handboek zou moeten zijn, werd daarbij niet verlaten. Er werd bewust afgezien om de implantologie te bespreken, omdat er verschillende handboeken bestaan die dit onderwerp afdoende behandelen. Wij hopen dat ook deze herziene druk zijn weg zal vinden onder de nieuwe generatie tandartsen met belangstelling voor mondchirurgie. P.J.W. Stoelinga J.J.A. Brouns M.A.W. Merkx

j 1

Anamnese en evaluatie van de patie ¨nt

1.1 Inleiding j

In veel tandheelkundige opleidingsklinieken in binnen- en buitenland wordt gebruikgemaakt van gezondheidsevaluatieformulieren, ook wel medisch-risicoregistrerende anamneselijst genoemd.1,5 Dat is op zich een goede manier om zich te orie¨nteren over de conditie van de patie¨nt, maar men moet zich wel realiseren dat vo´o´r elke behandeling een actualisatie dient plaats te vinden. Dat geldt vooral voor chirurgische ingrepen omdat daarbij de algemene gezondheidstoestand van de patie¨nt belangrijk is.5 Het invullen van dergelijke lijsten kost tijd en veelal behoeven de patie¨nten assistentie van de behandelaar, omdat de vragen voor hen niet altijd te begrijpen zijn. Een mondelinge anamnese is vaak even efficie¨nt en voor elke chirurgische ingreep is een aantal gegevens die hieronder worden behandeld, essentieel. Een mondelinge anamnese moet beginnen met vier standaardvragen die elkaar gedeeltelijk overlappen: 1 Bent u gezond? 2 Bent u momenteel onder behandeling of controle van een huisarts of specialist? 3 Gebruikt u medicijnen? 4 Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere stoffen, bijvoorbeeld penicilline of jodium? Bij positieve beantwoording van e´e´n van deze vragen kunt u gericht verder vragen indien dat gewenst is voor het verdere verloop van de behandeling. In dit verband is het wellicht goed om op te merken dat veel patie¨nten zich gezond beschouwen, ondanks het feit dat ze medicijnen gebruiken. Zij interpreteren die vraag als ‘Voelt u zich gezond?’ Na enige gerichte vragen over medicijngebruik, bijvoorbeeld in verband met hoge bloeddruk, blijkt vaak dat een dergelijk medicijngebruik niet als bijzonder wordt ervaren. Het gebruik van medicijnen brengt de behandelaar veelal op het spoor van een ziekte of aandoening waaraan de patie¨nt kan lijden, maar die hij/zij niet spontaan vermeldt.

6

Mondchirurgie voor tandartsen 1.2 Geneesmiddelen j

Bij vijf soorten geneesmiddelen moet alert gereageerd worden: 1 Antitrombotica. Mensen die ontstold worden, gebruiken cumarinederivaten, zoals acenocoumarol of het langer werkende fenprocoumon (Marcoumar1). Extracties of kleine chirurgische ingrepen bij patie¨nten die deze middelen gebruiken, kunnen leiden tot langdurige en soms moeilijk te stoppen bloedingen. Onderbreking van het gebruik van antistollingsmiddelen is daarom meestal noodzakelijk, hoewel daar tegenwoordig genuanceerder over wordt gedacht.6 Vooralsnog is het evenwel beter, in overleg met de trombosedienst, de antistolling zodanig te laten instellen dat veilig kan worden ingegrepen. Hiervoor wordt een INRbepaling uitgevoerd die in de regel lager dan 2,5 moet zijn. Een andere veel gebruikte methode berust op het remmen van de trombocytenaggregatie door middel van acetylsalicylzuur (Asperine1) of carbasalaatcalcium (Ascal1). Dit wordt vaak als preventie voorgeschreven aan oudere patie¨nten. Voor deze patie¨nten hoeft de medicatie niet te worden onderbroken als de chirurgie beperkt blijft. Dat wordt aanbevolen omdat het risico van een bloeding niet opweegt tegen een trombose. Een relatief nieuw middel is clopidogrel (Plavix1) dat ook een remmende werking heeft op de trombocytenaggregatie en vaak in combinatie met asperineachtige stoffen wordt voorgeschreven aan patie¨nten met een acuut of dreigend hersen- of hartinfarct of anderszins. Overleg met de behandelende arts is dan geboden. 2 Analgetica. Het is hierbij van belang om te weten of het gebruikte middel salicylaat bevat, omdat dat de stollingstijd verlengt. Het is tevens relevant in verband met het mogelijk voorschrijven van pijnmedicatie. 3 Antidepressiva. In dit verband zijn vooral de tricyclische antidepressiva zoals Anafranil1, Sinequan1 en Tryptizol1 van belang. Bij patie¨nten die deze middelen gebruiken, kunnen beter geen adrenalinebevattende lokale anesthetica worden gebruikt, omdat zij daardoor een sterk verhoogde bloeddruk kunnen krijgen. 4 Immunosuppressiva. Deze middelen, onder andere prednison, Imuran1 of andere cytostatica, worden gebruikt bij patie¨nten die orgaantransplantaties hebben ondergaan, of bij sommige patie¨nten met chronische, maligne aandoeningen. Ze kunnen de wondgenezing in meer of mindere mate vertragen. 5 Bisfosfonaten. Dit middel wordt gebruikt om de afbraak van bot te remmen en wordt vooral toegepast bij osteoporose, osteolyse als gevolg van multipele myelomen (ziekte van Kahler) en botmetastasen van kwaadaardige tumoren. Uiteindelijk remmen de bisfosfonaten de functie van de osteoclasten. Het zijn vooral de per infuus toegediende bisfosfonaten die aanleiding kunnen geven tot necrose van het kaakbot, meestal geinduceerd door een chirurgische ingreep, maar het kan ook spontaan optreden.2 Bij vrouwen is het met het oog op het nemen van ro¨ntgenfoto’s wenselijk te vragen of ze zwanger zijn. Indien deze vraag positief beantwoord wordt,

1 Anamnese en evaluatie van de patie¨nt

dient, vooral tijdens de eerste 3 maanden, het belang van zo’n foto goed te worden overwogen, ondanks het gebruik van een loodkraag- of schort.

1.3 Behandeling j

De volgende ziekten en afwijkingen hebben een duidelijke invloed op het behandelingsplan, of kunnen implicaties hebben tijdens chirurgische behandelingen in de mond.1 1.3.1 Patie ¨nten met hepatitis-B- of -C-virus of hiv j

Bij elk contact met speeksel of bloed van de patie¨nt bestaat de mogelijkheid van hepatitis-B- of -C-besmetting. Vragen naar hepatitis is natuurlijk zinvol, maar men moet zich realiseren dat er dragers van het virus zijn die geen hepatitis hebben doorgemaakt. Het is daarom verstandig te proberen te achterhalen of een bepaalde patie¨nt tot een risicogroep behoort, bijvoorbeeld of hij/zij drugsgebruiker is. Indien men een patie¨nt behandelt van wie bekend is dat hij/zij drager is van het hepatitis-B- of -C-virus of met hiv is besmet, dan is het aan te bevelen dat te doen op het einde van het dagprogramma, zodat uitgebreide hygie¨nische maatregelen genomen kunnen worden zonder dat dit inbreuk doet op het normale dagschema. Het dragen van handschoenen, bril en masker is een goede preventieve maatregel voor operateur en assistent. In principe moet eigenlijk iedere patie¨nt behandeld worden alsof hij/zij besmet is met hepatitis-B of -C of hiv.9-11 1.3.2 Hart- en vaatziekten j

Voor de hart- en vaatziekten geldt eigenlijk alleen dat bij patie¨nten met angina pectoris of een doorgemaakt myocardinfarct, adrenalinebevattende lokale anesthetica beter niet gebruikt kunnen worden. Patie¨nten met een angina pectoris hebben meestal Nitrobaat1 of Isordil1 bij zich, dat gebruikt moet worden bij pijn op de borst. Het is verstandig zich ervan te overtuigen dat e´e´n van deze medicamenten inderdaad aanwezig is. Patie¨nten die een hartinfarct hebben doorgemaakt of die trombose hebben gehad, gebruiken vaak cumarinederivaten. Wanneer die worden gebruikt, moet de patie¨nt, indien dat cardiologisch verantwoord is, stoppen met die middelen.6 Overleg vooraf met de cardioloog is dan aangewezen. Het stoppen en weer instellen kan worden overgelaten aan de plaatselijke trombosedienst. Een voorbeeld van een verwijsbrief aan de trombosedienst is opgenomen in de Appendix. Veel patie¨nten gebruiken tegenwoordig asperineachtige stoffen al of niet gecombineerd met Plavix1. Als alleen Ascal1 of Aspirine1 wordt gebruikt, kan worden volstaan met goede lokale wondhechting, maar het is wel verstandig het wondoppervlak zo klein mogelijk te houden, bijvoorbeeld drie wortels per extractie of e´e´n apexresectie. Bij gebruik van Plavix1 is overleg met de behandelende cardioloog noodzakelijk.

7

8

Mondchirurgie voor tandartsen

Bij patie¨nten met aangeboren of verworven hart(klep)gebreken, zoals atrium- of ventrikelseptumdefecten, mitralisklepinsufficie¨ntie of -stenose of andere, dienen wat betreft het antibioticabeleid de richtlijnen gevolgd te worden zoals opgesteld door de Nederlandse Hartstichting. Dit geldt ook voor patie¨nten die hartklep- of vaatprothesen hebben. Deze richtlijnen (wijzigingen) worden regelmatig gepubliceerd in Medisch Contact en Nederlands Tandartsenblad (zie Appendix). 1.3.3 Bloedingsneiging j

De meest voorkomende aangeboren aandoeningen waarbij stollingsstoornissen aanwezig zijn, zijn hemofilie-A en -B en de ziekte van Von Willebrand-Ju¨rgens. Patie¨nten met hemofilie zijn eigenlijk altijd bekend bij de hematoloog die hen behandelt. Patie¨nten met de ziekte van Von Willebrand-Ju¨rgens hebben vaak wisselende stollingsstoornissen en zijn niet altijd bekend bij de hematoloog. Relevante vragen naar verhoogde bloedingsneiging zijn: – Krijgt u snel neusbloedingen? – Heeft u snel blauwe plekken zonder dat u gemerkt heeft dat u zich stootte? – Heeft u wel eens lang nagebloed na kiesextractie of andere operaties? Het verdient aanbeveling chirurgische ingrepen bij bovengenoemde patie¨nten uit te voeren onder klinische observatie, met begeleiding van een internist/hematoloog. Naast de aangeboren stollingsstoornissen zijn er ook verworven stollingsstoornissen ten gevolge van het gebruik van medicamenten (zie hierboven). Bepaalde leverfunctiestoornissen kunnen ook stollingsstoornissen veroorzaken. 1.3.4 Diabetes mellitus j

Diabetes mellitus (suikerziekte) is een stofwisselingsziekte die veroorzaakt wordt door een absoluut of relatief tekort aan insuline, een hormoon dat in de eilandjes van Langerhans in de pancreas wordt aangemaakt. Diabetes mellitus kan worden verdeeld in twee typen: – insulineafhankelijke diabetes mellitus: type I. Hierbij produceert de patie¨nt zelf weinig of geen insuline en daarom moet dit door middel van injecties worden toegediend. – niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus: type II (ouderdomssuikerziekte). Bij dit type is de patie¨nt ongevoelig voor insuline, die nog wel zelf geproduceerd wordt. Meestal worden deze patie¨nten behandeld met medicamenten die het glucosegehalte in het bloed verlagen en/of een dieet. Het kenmerk van diabetes mellitus is een te hoog bloedglucosegehalte (>11 mmol/l). De behandeling is erop gericht een evenwicht te verkrijgen tus-

1 Anamnese en evaluatie van de patie¨nt

sen de insulinespiegel in het bloed, de glucoseaanvoer via het voedsel en het glucoseverbruik door de doelorganen. Vooral de type-I-patie¨nt moet een evenwicht handhaven tussen de hoeveelheid in te nemen koolhydraten, de insulinedosering en de lichamelijke inspanning. Het voornaamste risico dat men met diabetespatie¨nten loopt, is een hypoglykemie. Meestal gebeurt dit bij een patie¨nt die insuline gebruikt en te weinig of slecht heeft gegeten. Symptomen van hypoglykemie zijn tachycardie, zweten, onrust en tremoren. In ernstige gevallen ontstaan neurologische verschijnselen zoals hoofdpijn, verwardheid, sufheid, insulten en ten slotte coma. De behandeling van een patie¨nt, verdacht van hypoglykemie, bestaat uit het geven van glucose. Wanneer een patie¨nt niet te suf is, kan men een suikeroplossing per os geven. Wanneer de patie¨nt te suf is om te drinken, zal een glucoseoplossing per infuus gegeven moeten worden. Het is dus zeer belangrijk, vooral bij een patie¨nt met een type-I-diabetes, ervoor te zorgen dat het normale eetpatroon niet verstoord wordt. Daarom is het verstandig om met de planning van ingrepen rekening te houden met de maaltijden en vrij kort na de maaltijd te beginnen. Het is om die reden ook aan te bevelen rekening te houden met de nabezwaren. De chirurgische behandelingen dienen dus bij voorkeur in fasen te worden uitgevoerd en zo mogelijk te worden beperkt. Indien een patie¨nt na de ingreep niet goed kan eten, moet een dieetadvies gegeven worden voor aangepaste voeding. Indien een patie¨nt niet voldoende insuline krijgt, dreigt het gevaar van het veel zeldzamere hyperglykemische, ketoacidotische coma. Dit kan voorkomen bij patie¨nten die weinig of geen voedsel opnemen en daarnaast hun insulinedosering verminderen. Door de lage insulinespiegel neemt de gluconeogenese toe, hetgeen tot een verhoogde glucose-uitscheiding in de urine leidt. Dit veroorzaakt een hypovolemie, waarna de adrenalineproductie wordt verhoogd, hetgeen leidt tot lipolyse, waarbij vetzuren vrijkomen en daarom een metabole acidose. Het lichaam reageert hierop met versneld en verdiept ademhalen, de ‘kussmaulademhaling’. De ademlucht ruikt naar aceton, een afbraakproduct dat vrijkomt bij de lipolyse. Bij lichamelijk onderzoek lijkt de patie¨nt uitgedroogd. Er is een lage bloeddruk in combinatie met een snelle hartactie. Behandeling vindt plaats in een ziekenhuis, waarbij het circulerend volume wordt hersteld, terwijl insuline wordt toegediend. Aangezien bij een diabetespatie¨nt de genezingstendens is verminderd en hij/zij dus gevoeliger is voor infecties, is het verstandig ook bij kleine chirurgische ingrepen antibacterie¨le profylaxe toe te passen. Een periode van 3 dagen is hiervoor meestal voldoende. 1.3.5 Schildklierafwijkingen j

Er zijn vele aandoeningen van de schildklier die kunnen leiden tot verminderde (hypothyreoı¨die) of vermeerderde productie van het schildklierhormoon (hyperthyreoı¨die). In het algemeen zullen deze patie¨nten onder controle staan van een

9

10

Mondchirurgie voor tandartsen

internist-endocrinoloog en suppletietherapie hebben in geval van hypothyreoı¨die, of een thyreostaticum gebruiken in geval van hyperthyreoı¨die. Een tand- of mondheelkundige behandeling geeft in het algemeen geen bijzondere problemen, tenzij het gaat om een onbehandelde of slecht ingestelde patie¨nt. Bij sommige patie¨nten kan echter een thyreotoxische crisis ontstaan, die wordt gekenmerkt door een toename van de symptomen van hyperthyreoı¨die.8 Deze toestand kan worden uitgelokt door stress, infecties of chirurgische behandeling. Typische kenmerken zijn onder andere versnelde hartslag, extreme onrust en geı¨rriteerdheid, hypotensie, misselijkheid en braken. In zulke gevallen is ziekenhuisopname en behandeling aangewezen. Bij patie¨nten die lijden aan hyperthyreoı¨die, bestaat een verhoogde gevoeligheid voor adrenaline en noradrenaline. Het is daarom aan te bevelen geen anestheticum te gebruiken met deze vasoconstrictoren, maar in plaats daarvan een anestheticum met felypressine te kiezen. 1.3.6 Epilepsie j

Onder epilepsie wordt verstaan het optreden van aanvallen van ongecoo¨rdineerde bewegingen met een lokaal of gegeneraliseerd karakter, terwijl de patie¨nt tussen de aanvallen geen ziekteverschijnselen toont. Epilepsie ontstaat door elektrische ontladingen in de hersenen. Het belangrijkste bij deze patie¨nten is te voorkomen dat ze zich tijdens een insult verwonden, een instrument inslikken of op de tong bijten. De meeste patie¨nten voelen een insult aankomen en het is daarom verstandig tijdens de behandeling goed verbaal contact te houden met de patie¨nt, om in ieder geval goed voorbereid te zijn op een insult. In geval van een insult moet men de patie¨nt zo´ neerleggen dat hij/zij zich niet kan verwonden wanneer de armen en benen onwillekeurige bewegingen maken (zie verder hoofdstuk 4). 1.3.7 Maag- en darmziekten j

Het is bij patie¨nten met maag- of darmulcera in hun anamnese absoluut gecontra-indiceerd salicylaatbevattende analgetica te gebruiken, dus ook geen NSAID’s, zelfs niet per suppositorium. Dit kan opnieuw leiden tot maag- of darmulcera. Bij patie¨nten die aan obstipatie lijden, is het beter geen codeı¨ne in de pijnstiller bij te geven, omdat dit de darmmotoriek vertraagt. Stoornissen in de resorptie van voedsel als gevolg van darmziekten (coeliakie, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, enz.) kunnen de opneming van het voorgeschreven medicijn ongunstig beı¨nvloeden. Overleg met de huisarts is dan gewenst.

1 Anamnese en evaluatie van de patie¨nt 1.3.8 Leverziekten j

Ziekten van de lever zijn belangrijk omdat de meeste geneesmiddelen in dit orgaan worden afgebroken. Bij stoornissen in de leverfunctie dreigt accumulatie van het geneesmiddel in het bloed. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen is daarom overleg met de huisarts gewenst. Bij ernstige leverfunctieafwijkingen kunnen stollingsstoornissen optreden. Deze situatie eist overleg met een internist-gastro-enteroloog. 1.3.9 Nierziekten j

Bij sommige nierziekten worden metabolieten van geneesmiddelen vaak niet goed uitgescheiden. Sommige medicamenten moeten daarom lager gedoseerd worden en dat geldt ook voor lokale anesthetica. Overleg met huisarts of nefroloog is dan verstandig. 1.3.10 Overgevoeligheid voor anesthesievloeistof j

Overgevoeligheid voor de vloeistof die wordt gebruikt voor de lokale anesthesie, komt voor en de ernst daarvan moet niet worden onderschat.3,4,7 De meeste patie¨nten die melden dat zij ‘niet tegen verdoving kunnen’, hebben vermoedelijk een vasovagale reactie gehad als gevolg van angst en spanning voor de behandeling (eigen adrenaline-uitstoot!). Anamnestisch blijkt dat uit opmerkingen zoals ‘Ik werd niet goed’ of ‘Ik ging van mijn stokje’, of iets dergelijks. Bij twijfel over de aard van de reactie moet men duidelijk vragen naar verschijnselen van bronchospasmen en glottisoedeem. ‘Werd u benauwd?’ ‘Kreeg u een dikke keel of een gevoel dat u stikte?’ Bij positieve reacties op deze vragen is het verstandig contact op te nemen met een anesthesioloog of kaakchirurg om het beleid verder te bepalen.

Literatuur 1 Abraham-Inpijn L. Inwendige geneeskunde voor de tandheelkunde. 2e druk. Houten, Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum, 1993. 2 Alard RHB, Lips P, Merkesteyn JPR van, Waal I van der. Bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de kaak 1. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007: 114: 423-7. 3 Brands HS. Mogelijke bijwerkingen bij gebruik van lokale anesthesie. Ned Tandartsenblad 1996; 51: 612-7. 4 Bruynzeel DP. Allergische reacties op lokale anesthetica. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: 178-80. 5 Diermen DE van, Brand HS, Vissink A. Het belang van een goede anamnese. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 172-5. 6 Diermen DE van, Hoogstraten J, Waal I van der. Bloedige ingrepen bij patie¨nten met antitrombotica: nieuwe inzichten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: 225-9.

11

12

Mondchirurgie voor tandartsen 7 Fennis JFM. Inwendige geneeskunde en lokale anesthesie in de tandheelkunde. Een overzicht van mogelijke bijwerkingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: 174-6. 8 Gortzak RATh, Asscheman H. Hyperthyreoı¨die en de tandheelkundige behandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: 511-3. 9 Sjamsoedin DAS, Houweling H, Schulten EAJM, Graaff J de, Waal I van der. HIV en tandheelkunde. Deel 2. De prikverwonding. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994; 101: 47-9. 10 Sjamsoedin DAS, Schulten EAJM, Waal I van der. HIV en tandheelkunde. Deel 1 Bekendmaken van seropositiviteit aan de tandarts. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994; 101: 3-5. 11 Waal I van der, Schulten EAJM, Sjamsoedin DAS. HIV en tandheelkunde. Deel 10. Slotopmerkingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994; 101: 475-8.

j 2

Voorbereiding van de operatie

2.1 Instrumentarium j

Het spreekt vanzelf dat voor elke operatie goede en voor die ingreep geschikte instrumenten aanwezig moeten zijn. Het is aanbevelenswaardig een basisset samen te stellen van die instrumenten die vrijwel altijd nodig zijn (figuur 2.1). Ten behoeve van een apexresectie wordt deze set uitgebreid met een ‘apexset’ (figuur 10.1). Hiernaast is er voor het verwijderen van wortelresten en verstandskiezen een set hevels en extractietangen nodig, zoals afgebeeld in figuur 6.1. Voor bepaalde specifieke ingrepen zijn nog instrumenten nodig die afzonderlijk kunnen worden gesteriliseerd en bewaard, zoals een fijne prepareerschaar volgens Metzenbaum, fijne wondhaakjes volgens Gillies en fijne pincetten volgens Adson.

2.2 Sterilisatie j

Het te steriliseren instrumentarium zal voordat het gesteriliseerd wordt, eerst op een goede manier gereinigd en verpakt moeten worden. Gebruikt instrumentarium moet als vuil en besmet worden beschouwd en moet met de nodige voorzichtigheid worden gehanteerd. Het is verstandig om vuil dat zich op de instrumenten bevindt, niet te laten indrogen omdat het daarna moeilijk te verwijderen is. Wanneer het instrumentarium binnen 1,5 tot 2 uur na gebruik wordt gereinigd, zijn er geen bijzondere maatregelen nodig. Men kan het instrumentarium dan in een gesloten bak bewaren. Wordt de tijd tussen gebruik en reiniging langer, dan verdient het aanbeveling het instrumentarium te bewaren in een gesloten bak, gevuld met een waterige oplossing van een desinfectans in combinatie met een detergens. Hierdoor wordt voorkomen dat het vuil op de instrumenten indroogt. Voor reiniging van gecontamineerd instrumentarium zijn goede wasmachines in de handel, speciaal geschikt voor medisch instrumentarium. Deze machines moeten strikt volgens de voorschriften van de fabrikant

14

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 2.1 De basisset die gebruikt wordt voor de meeste kleine chirurgische ingrepen: 1: Langenbeck-haak, 2: chirurgisch pincet volgens Gillies, 3: anatomisch pincet volgens McIndoe, 4: naaldvoerder volgens Hegar-Mayo, 5: klein puntig schaartje, recht, 6: kleine gebogen klem: micro-Adson, 7: excavator nr. 125/126, 8: tamponstopper volgens Luniatschek, 9: kleine knabbeltang, 10: scalpelhouder, 11: raspatorium volgens Williger, 12: metalen zuigbuis volgens Fergusson, 13: wanghaak volgens Collin-Hartmann, gemodificeerd, 14: metalen kommetje voor spoelvloeistof, 15: disposable injectiespuit met stompe naald, 16: disposable scalpel nr. 15.

worden gebruikt. Speciaal moet worden gelet op holle instrumenten. Soms ontkomt men er niet aan deze handmatig te reinigen, evenals fijne en kwetsbare instrumenten. Het wordt aanbevolen een standaardset instrumenten bij elkaar te verpakken, bij voorkeur in een gaasbak en deze te omwikkelen met twee lagen speciaal voor sterilisatie geschikt papier of non-woven materiaal. Het is belangrijk dat beide lagen afzonderlijk worden gevouwen, zodanig dat men de instrumenten bij het uitpakken niet hoeft aan te raken. Losse instrumenten kunnen het beste verpakt worden in laminaatzakjes. Deze zakjes bestaan uit een laag papier en een laag doorzichtige kunststof, zodat men kan zien welk instrument erin zit. Deze zakjes kunnen gesloten worden met een sealapparaat, geschikt voor het type verpakking dat wordt gebruikt. Voor sterilisatie van het materiaal zijn diverse soorten autoclaven verkrijgbaar. Het is verstandig een type te kiezen waarin voldoende instrumenten in e´e´n keer kunnen worden gesteriliseerd. Het is ook belangrijk

2 Voorbereiding van de operatie

15

dat het programma niet kan worden onderbroken en dat de goede werking regelmatig, volgens voorschrift van de fabrikant, wordt gecontroleerd. Indien instrumenten weinig worden gebruikt en dus lang verpakt in een lade liggen, moet regelmatig worden nagegaan of de periode waarin de steriliteit wordt gegarandeerd niet wordt overschreden. Na verloop van tijd bestaat namelijk de kans dat toch contaminatie optreedt. In de gebruiksaanwijzing van de autoclaaf wordt daar meestal een advies over gegeven.

2.3 Hechtmaterialen j

Hechtmaterialen die in aanmerking komen voor gebruik in de algemene tandheelkundige praktijk, kunnen onderscheiden worden in resorbeerbare en niet-resorbeerbare materialen. Het zal duidelijk zijn dat de eerste niet en de laatste wel verwijderd moeten worden. Tegenwoordig worden bijna alleen nog maar resorbeerbare materialen gebruikt, waarbij de resorptietijd kan varie¨ren. De dikte van de gebruikte draden wordt van oudsher uitgedrukt in een aantal nullen, waarbij de meest gebruikte dikten 3-0 en 4-0 zijn. In de tandheelkundige praktijk wordt het meest gebruikgemaakt van Vicryl1 of Vicryl1 rapide. Dit zijn producten van de firma Ethicon (figuur 2.2). Andere fabrikanten hebben soortgelijke materialen in hun assortiment. Figuur 2.2 Enkele veel gebruikte hechtmaterialen in hun verpakking.

Deze hechtmaterialen vallen sneller of minder snel uiteen in uiteindelijk melkzuur, een lichaamseigen stof. Vicryl1 rapide is in de mondholte meestal na 1,5 week zover uiteengevallen dat het loslaat, Vicryl1 kan wel 4 weken aanwezig zijn. Afhankelijk van de indicatie zal men wensen, dat een hechting eerder of later verdwijnt.

16

Mondchirurgie voor tandartsen

Rondom alle hechtmaterialen is in meer of mindere mate een ontstekingsreactie aanwezig omdat de hechting een vreemd lichaam is. Gevlochten draden tonen door hun capillaire werking meestal meer reactie dan monofiele draden, maar zijn over het algemeen makkelijker te verwerken. Om deze reden is het wenselijk, een hechting die geen functie meer heeft, te verwijderen. De hechtingen worden geleverd in een afzonderlijke verpakking, voorzien van een atraumatische naald. Dit betekent dat de naald aan de draad vastzit en dat hierbij ‘over de naaldvoerder’ moet worden geknoopt. Wat betreft de doorsnede, wordt onderscheid gemaakt in rond, driehoekig of snijdend, of een combinatie hiervan: een driehoekige punt en de rest rond. De vorm van de punt is van belang voor het weefsel dat gehecht moet worden. Een tere mucosa kan het beste gehecht worden met een ronde naald, stugger weefsel beter met een ronde naald met driehoekige punt. De grootte van de naald is van belang voor het gebied waar men hecht. Met een grote naald kan men een brede weefselrand omvatten, met een kleine naald kan men vaak beter manoeuvreren. Hechtmaterialen worden steriel verpakt in verschillende combinaties van soort draad, lengte en type naald.

2.4 Voorlichting van de patie ¨nt j

De voorlichting van de patie¨nt over de aard en omvang van de ingreep moet duidelijk zijn, terwijl mogelijke risico’s en eventuele ongewenste neveneffecten, indien van toepassing, ook moeten worden uitgelegd (zie hoofdstuk 17). Het is ook belangrijk om uit te leggen dat na iedere ingreep zwelling en pijn te verwachten zijn waardoor de patie¨nt wellicht zijn normale schoolof werkschema niet kan volgen. Het is zelfs gewenst om een indicatie te geven over hoeveel dagen men daardoor enigszins gehandicapt is. Dit geldt vooral als men overweegt een derde molaar in de onderkaak te verwijderen. Het noemen van een tijdsbestek van 2 a` 3 dagen is dan ree¨el, terwijl bij het optreden van complicaties, zoals alveolitis of een ontstoken hematoom op nog meer dagen gerekend moet worden. De patie¨nt moet eerst worden voorgelicht over de ingreep alvorens men de behandeling afspreekt. Dit geeft hem/haar de tijd de nodige informatie te verwerken en eventueel nog aanvullende vragen te stellen bij een tweede bezoek. Alleen in noodgevallen, bijvoorbeeld bij acute pijn of ontsteking, zal men van deze aanbeveling kunnen afwijken.

2.5 Preoperatieve medicatie j

Angstige of nerveuze patie¨nten kan men sedativa voorschrijven. De benzodiazepinederivaten lorazepam (Temesta) en diazepam (Valium) zijn uitstekende middelen om zo’n kalmering te bereiken. Lorazepam heeft een kortere halveringstijd en geniet daarom de voorkeur.

2 Voorbereiding van de operatie

Het beste effect wordt bereikt door tweemaal een dosis voor te schrijven, in te nemen respectievelijk de avond voor en 2 uur voor de ingreep (zie hoofdstuk 18). Voor kinderen moet de dosis worden aangepast naar rato van hun gewicht. Bij kinderen jonger dan 12 jaar is overleg met de huisarts of kinderarts aan te bevelen. Bij patie¨nten die reeds sedativa gebruiken, is deze medicatie niet meer zinvol. In die omstandigheden wordt overleg met de huisarts aangeraden. Anti-inflammatoire middelen hebben het beste effect als ze ten minste 1 uur voor de ingreep worden ingenomen (zie hoofdstuk 5). Het is belangrijk de patie¨nt te overtuigen die middelen minstens 2 dagen te blijven gebruiken, ook als ze geen pijn hebben. De ontstekingsreactie is namelijk na 2 dagen op haar hoogtepunt. Het gebruik van antibacterie¨le middelen moet altijd ten minste 1 uur voor de aanvang van de behandeling beginnen om een goede bloedspiegel te bereiken tijdens de chirurgische ingreep. Voor de preventie van bacterie¨le endocarditis wordt verwezen naar de brochure van de Nederlandse Hartstichting (zie Appendix).1 In andere gevallen zal men deze middelen willen voorschrijven omdat men een infectie wil voorkomen. Aangezien het in vrijwel alle gevallen gaat om infecties die worden veroorzaakt door streptokokken, is penicilline het meest gee¨igende middel. Een dosering van 500 mg om de 8 uur wordt aanbevolen bij volwassenen. Bij een bekende overgevoeligheid voor penicilline is erytromycine de tweede keus. De dosering is hiervoor ook 500 mg driemaal daags. Voor kinderen moet de dosis worden aangepast naar rato van hun gewicht. Bij infecties in de mond is er nauwelijks plaats voor breedspectrumantibiotica, zoals ampicilline. Deze middelen hebben een veel breder werkingsspectrum en geven daardoor meer aanleiding tot nevenverschijnselen zoals diarree. Bovendien wordt onnodig een groter risico genomen ten aanzien van de toenemende resistentie van bacterie¨n voor deze middelen.

Literatuur 1 Meer JTM van der. Richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting voor preventie van endocarditis herzien. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: 490-3.

17

j 3

Beginselen van een chirurgische ingreep

3.1 Inleiding j

Het doel van een chirurgische ingreep in de mond is in de meeste gevallen het verwijderen van weefsel of gebitselementen. Daarbij is het nodig een toegang te verkrijgen via een incisie van de bedekkende mucosa of het mucoperiost. De mucoperiostale lap wordt tijdelijk opzij gehouden en na verwijdering wordt de bedekkende mucosa weer teruggelegd en gefixeerd, meestal door middel van hechtingen. In andere gevallen, bijvoorbeeld bij oppervlakkige gezwellen, wordt een excisie uitgevoerd waarna de wond primair wordt gesloten door de wondranden te approximeren. In alle gevallen moet echter rekening worden gehouden met enkele algemene principes.

3.2 Incisies en ontwerp van mucoperiostale lappen j

Bij dentoalveolaire chirurgie moet onderscheid worden gemaakt tussen de betande en de onbetande kaak. Benadering van de processus alveolaris in de betande kaak kan het beste plaatsvinden door een incisie in de gingiva langs de tandhalzen van de elementen, met een haakvormige ontspanningsincisie van ongeveer 2 cm tot in de omslagplooi. De haakvormige incisie loopt bij voorkeur door een bestaande bride of parallel daaraan (figuur 3.1), dit geeft uiteindelijk de minst storende littekens. In sommige gevallen is het noodzakelijk nog een ontspanningsincisie te maken waardoor een trapeziumvormige lap ontstaat (zie hoofdstuk 9). In verband met het herstel van de gingiva geniet het de voorkeur de incisie juist naast de interdentale papil te maken (figuur 3.2a). Met een hechting die enigszins schuin verloopt van de losgeprepareerde lap naar de vaste gingiva, wordt de papil goed op zijn oorspronkelijke plaats gefixeerd (figuur 3.2b). Onderzoek heeft evenwel uitgewezen dat deze techniek aanleiding kan geven tot gingivaretractie. Dit is vermoedelijk het gevolg van lokale necrose van septaal bot door de verminderde vascularisatie als gevolg van het afschuiven van het mucoperiost.1 Voor de vascularisatie van de lap en dus voor de vitaliteit is het nauwelijks

20

Mondchirurgie voor tandartsen Figuur 3.1 Incisie door de gingivale sulcus met haakvormige ontspanningsincisie parallel aan bride.

Figuur 3.2a Outline van trapeziumvormige gingiva-incisie.

Figuur 3.2b Mucoperiostale lap nauwkeurig teruggehecht.

Figuur 3.2c Situatie 6 weken postoperatief. Er is nauwelijks een litteken en geen retractie van de gingiva.

van belang of de haakvormige incisie anterieur of posterieur wordt gemaakt. De plaats van de haakvormige incisie bepaalt overigens wel de toegankelijkheid van de onderliggende structuur. Bij palatinale incisies moet men voorzichtig zijn en de dwarse incisie niet langer maken dan ongeveer 1 cm. Anders loopt men de kans om door

3 Beginselen van een chirurgische ingreep

de arteria palatina major te snijden. In de onderkaak moet men uiteraard rekening houden met de uittreedplaats van de nervus mentalis. Een andere manier om de processus alveolaris te benaderen, waarbij minder kans bestaat op beschadiging van het parodontium, is de marginale incisie. Hierbij wordt een trapeziumvormige of gebogen incisie gemaakt, die ten minste 5 mm van de vaste gingiva intact laat (figuur 3.3). Vooral de trapeziumvormige incisie zou de minst ongunstige littekens geven.1 Deze benadering wordt vooral toegepast in de chirurgische endodontie.

Figuur 3.3 Gebogen (a) of trapeziumvormige (b) incisie die gedeeltelijk in de vaste gingiva verloopt. Een zone vaste gingiva van ten minste 5 mm moet intact worden gelaten en niet worden afgeschoven.

Indien men aan de basis van de processus alveolaris moet zijn, bijvoorbeeld bij diep geı¨mpacteerde elementen, kan men een boogvormige incisie maken in de vrije mucosa met de top van de curve naar de crista gericht. Door de boogvorm ontstaat na afschuiven en tractie van het mucoperiost een cirkelvormige opening die meestal voldoende is voor de beoogde ingreep. Op deze manier wordt het parodontium van de gebitselementen niet gelaedeerd. Voor de onbetande kaak gelden min of meer dezelfde regels, maar in plaats van langs de tandhalzen te snijden, incideert men over de top van de processus alveolaris. Het afschuiven van het mucoperiost wordt uitgevoerd met een raspatorium. Het Williger-model is zeer geschikt voor de dentoalveolaire chirurgie. De afgeronde hoeken voorkomen onnodige beschadiging van de mucosa en het periost. Bij excisies van kleine oppervlakkige gezwellen moet men rekening houden met het sluiten van de wond omdat het litteken bij voorkeur parallel met de natuurlijke plooien moet verlopen. Spoelvormige incisies (figuur 3.4) zijn zeer geschikt om kleine tumoren te verwijderen, waarna de wondranden kunnen worden geapproximeerd en gesloten. In de wang en in de tong lopen deze incisies dus bij voorkeur van achteren naar voren. In de lippen moeten ze parallel verlopen met de aanwezige plooien in het lippenrood. Indien mucoperiostale lappen worden gebruikt voor verplaatsing van weefsel, bijvoorbeeld voor het sluiten van een oroantrale fistel of als be-

21

22

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 3.4 Schematische weergave van spoelvormige excisiebiopsie en sluiting door middel van hechtingen.

dekking van een gingivadefect, dan is de gulden regel dat de lengte van de lap ongeveer tweemaal de breedte van de basis mag bedragen. De vascularisatie van deze lappen wordt namelijk niet verzorgd door de hoofdarterie en haar zijtakken (axiale vaatvoorziening), maar door verschillende kleine vaatjes in de steel. Als deze verhouding wordt overschreden, is de bevloeiing van de uiteinden van de lap niet meer voldoende, met als gevolg kans op necrose van het uiteinde van de lap.

3.3 Verwijderen van bot j

Voor het verwijderen van bot zijn ronde of fissuurboren of frezen geschikt. Indien toegang moet worden verkregen tot de processus alveolaris is een ronde boor nr. 5 aan te bevelen. De initie¨le opening kan met een grotere ronde of fissuurboor worden verwijd (figuur 3.5). Bij elementen of ontstekingen en cysten die vlak onder de corticale lamel liggen, kan de dunne botschil met een Ash 6 of excavator vaak gemakkelijk worden verwijderd. Figuur 3.5 Boren en frezen die veelvuldig worden gebruikt voor chirurgische ingrepen. Van links naar rechts: twee typen frezen, hardstalen fissuurboor 6 en 9, en ronde boor 8, 5, 3 en 1.

3 Beginselen van een chirurgische ingreep

Bij exostosen of scherpe botranden is de frees of fissuurboor het beste instrument. Er zijn ook botvijlen die geschikt zijn om de processus alveolaris af te ronden. Het is noodzakelijk het gecorrigeerde bot goed te spoelen in verband met achtergebleven botpartikels en slijpsel.

3.4 Sluiten van de wond j

Het sluiten van de wond kan met resorbeerbare hechtingen worden uitgevoerd. Het meest gebruikte hechtmateriaal is Vicryl1, dat in twee varianten wordt aangeboden. De rapide vorm lost in 7 tot 10 dagen op, terwijl de gewone Vicryl1 wel tot meer dan 3 weken kan blijven zitten.

Literatuur 1 Grung G. Healing of gingival mucoperiosteal flaps after marginal incision in apicoectomy procedures. Int J Oral Surg 1973; 2: 20-5.

23

j 4

Peroperatieve complicaties

4.1 Inleiding j

De frequentie waarmee medische noodsituaties in de algemene tandheelkundige praktijk voorkomen, is niet zo groot. Uit een groot onderzoek onder tandartsen-algemeen practici in het Verenigd Koninkrijk bleek dat de prevalentie varieert van e´e´n geval per 3,6 tot 4,5 praktijkjaren. Gevallen met dodelijke afloop zijn extreem zeldzaam. Uit hetzelfde onderzoek bleek dit neer te komen op e´e´n dode in 464 tot 758 praktijkjaren, hetgeen zich vertaalt als e´e´n dode per 12 tot 17 praktijken met 40 dienstjaren!2 Een vergelijkbaar onderzoek in Duitsland levert ongeveer dezelfde prevalentie op. Uit dit onderzoek blijkt dat vasovagale collaps het meeste voorkomt. Er werden 42 levensbedreigende situaties gemeld bij de 1.277.920 patie¨nten die behandeld werden, waarvan twee met dodelijke afloop.4 Het is dus noodzakelijk toch voorbereid te zijn op mogelijke calamiteiten, vooral omdat door de vergrijzing het aantal medisch gecompromitteerde patie¨nten de komende jaren nog toe zal nemen.1, 3 Als uit de anamnese blijkt dat er een verhoogd risico bestaat, dan is het raadzaam de benodigde middelen bij de hand te hebben om adequaat te kunnen reageren. Vo´o´r de behandeling van patie¨nten met een verhoogd risico en tijdens noodsituaties is het gewenst de vitale functies te registreren om de actuele toestand te kunnen beoordelen en de ernst van de situatie te kunnen inschatten.

4.2 Vitale functies j 4.2.1 Hartslag (pols) j

De palpatie van de pols kan het beste geschieden aan de duimzijde van de pols (radialispols), in de hals (carotispols) of ter hoogte van de kaakhoek (facialispols). De polsfrequentie varieert van 60 tot 90/min bij gezonde volwassenen en van 80 tot 100/min bij gezonde kinderen. Een snelle pols kan betekenen: – angstige bezorgdheid (snelle, goed gevulde pols); – naderende shock (snelle, slecht gevulde, kleine pols).

26

Mondchirurgie voor tandartsen

Een langzame pols wordt gevonden bij: – vasovagale collaps of syncope (flauwvallen); – verschillende vormen van hartritmestoornissen; – bij zeer goed getrainde atleten. 4.2.2 Bloeddruk j

De bepaling van de bloeddruk vindt plaats met behulp van een bloeddrukmeter. De bloeddruk wordt bij voorkeur gemeten aan de bovenarm, met de stethoscoop geplaatst ter hoogte van de arteria brachialis aan de binnenzijde van de elleboog. Een vuistregel is dat de systolische bloeddruk de leeftijd van de patie¨nt plus 100 niet mag overschrijden, terwijl diastolisch de druk niet boven de 90 mmHg mag zijn. Een systolische bloeddruk van minder dan 90 mmHg moet als significante hypotensie worden opgevat. 4.2.3 Ademhaling j

Het karakter van de ademhaling kan enige informatie geven over de toestand van de patie¨nt. Het tempo en ritme en vooral de inspanning moeten worden waargenomen. Het normale tempo bij volwassenen is 16-18/min, bij kinderen 24-28/min. Een diepe ademhaling met acetonlucht wijst op een hyperglykemisch coma (kussmaulademhaling). Een piepende ademhaling is karakteristiek voor een acute allergische reactie, bijvoorbeeld bij glottisoedeem en bronchospasmen.

4.3 Overige parameters j 4.3.1 Huid j

Onderzoek van de huid kan enig inzicht geven in de oxygenatie en de status van het cardiovasculaire systeem en autonome zenuwstelsel. Blauwe nagels en lippen wijzen op een slechte oxygenatie. Een bleke huid kan wijzen op een naderende collaps. Een vochtige huid wordt gezien bij een vasovagale collaps (syncope, flauwvallen) en een hypoglykemisch coma. Een droge huid daarentegen komt voor bij een hyperglykemie met acidose. 4.3.2 Halsvenen j

Wanneer de patie¨nt in een achteroverliggende positie is gebracht, geeft de vullingstoestand van de halsvenen een indruk van het bloedvolume. Bij een hypovolemische shock kunnen de halsvenen nauwelijks zichtbaar zijn, terwijl bij een acute hartdecompensatie, zoals dat bij een myocardinfarct of aritmie kan voorkomen, de venen juist gezwollen en gespannen kunnen zijn.

4 Peroperatieve complicaties 4.3.3 Pupillen j

De mate van dilatatie of constrictie van de pupillen bij een bewusteloze patie¨nt is een belangrijke aanwijzing voor de diepte van het coma of de ernst van een cerebrale hypoxie. Als het coma dieper wordt of de cerebrale hypoxie voortschrijdt, worden de pupillen wijder en reageren niet meer met constrictie op een lichtbundel.

4.4 Bewustzijn van een patie ¨nt j 4.4.1 Diagnostiek j

Bewustzijnsverlies kan een omineus teken zijn en daarom is het noodzakelijk dit goed te registreren. De volgende vragen kunnen daarbij helpen: – Is de patie¨nt georie¨nteerd in plaats, tijd en functie, met andere woorden: weet de patie¨nt waar hij/zij is? – Volgt hij/zij simpele bevelen op? – Als de patie¨nt bewusteloos is geraakt, gebeurde dit snel of langzaam? In alle gevallen van bewustzijnsverlies moet de patie¨nt plat worden neergelegd (stoel horizontaal) en dient onverwijld gecontroleerd te worden of er nog circulatie is (carotis- of radialispols). Knellende kleding moet worden losgemaakt en het hoofd moet iets achterover worden gehouden, zodat de tongbasis niet meer tegen de farynxachterwand ligt en de ademweg afsluit. Eventueel aanwezige instrumenten of prothesen moeten uit de mond worden verwijderd. Als er geen circulatie wordt vastgesteld, moet onmiddellijk worden begonnen met resuscitatie. 4.4.2 Vasovagale collaps of syncope (flauwvallen) j

Dit is de meest voorkomende calamiteit in de tandheelkundige praktijk. De situatie is het gevolg van een verminderde bloedtoevoer naar de hersenen als gevolg van een lage bloeddruk en perifere vasodilatatie. Een dergelijke toestand kan worden uitgelokt door angst, pijn, emoties, stress, het zien van bloed, enzovoort. De patie¨nt voelt zich duizelig, slap en misselijk, terwijl hij/zij bleek ziet en transpireert. Wanneer hij/zij onmiddellijk in een achteroverliggende positie wordt geplaatst, kan bewusteloosheid meestal worden voorkomen. Met in alcohol gedrenkte tissues kan het gezicht worden afgeveegd. Alcohol of vlugzout (ammoniumcarbonaat) onder de neus gehouden, prikkelt en stimuleert het bewustzijn. Wanneer bewusteloosheid optreedt, kan dat gepaard gaan met spiertrekkingen. Het achteroverleggen van de patie¨nt, waarbij de benen boven het niveau van het hart worden gebracht, om maximale bloedtoevoer naar het hoofd te bewerkstelligen, wordt aangeraden. Een langzame pols en een lage bloeddruk gaan vooraf aan bewusteloosheid. De bewusteloosheid is

27

28

Mondchirurgie voor tandartsen

meestal van voorbijgaande aard en het herstel is meestal snel. Ernstige vormen van circulatoire of respiratoire insufficie¨ntie kunnen echter beginnen met dezelfde symptomen. Registratie van de vitale functies c.q. pols, bloeddruk en ademhaling is daarom van belang om eventueel snel te kunnen optreden in ernstiger gevallen (shock). 4.4.3 Hyperventilatie j

Als gevolg van een toestand waarin een angstige spanning wordt ervaren (tandheelkundige ingreep!), hebben sommige patie¨nten de neiging tot hyperventileren. Hierdoor daalt de partie¨le CO2-spanning in het bloed (hypocapnie), waardoor contractie van de hersenvaten optreedt. Een vermindering van de bloedtoevoer naar de hersenen is dan het gevolg, met een daarbij behorende neiging tot duizeligheid en flauwvallen. Daarnaast zijn er vaak vage pijnen in de hartstreek die lijken op angina pectoris. Door de respiratoire alkalose ontstaat een verlaagde calciumspiegel waardoor er, vooral in de handen, spierspasmen kunnen ontstaan. In deze situatie is het van belang goed te kijken en indien nodig de patie¨nt te ‘dwingen’ door de neus te ademen en de mond te sluiten. Men kan ook proberen de patie¨nt te vragen een rustig ademritme te volgen door het zelf voor te doen. Als dat niet lukt, kan men de patie¨nt zijn eigen uitademingslucht laten inademen door een plastic zak voor de neus en de mond te houden. Ter voorkoming van hyperventilatie kan men de patie¨nt diazepam voorschrijven, zoals voorgesteld in hoofdstuk 2. 4.4.4 Diabetisch coma j

Zoals beschreven in hoofdstuk 1 onderscheidt men een hyper- en hypoglykemisch coma. Aangezien het niet altijd eenvoudig is om vast te stellen of het een hypo- of hyperglykemisch coma betreft, is het raadzaam te handelen als bij een hypoglykemisch coma. De prodromale verschijnselen van een hypoglykemisch coma zijn onder andere: zweten, beven, versnelde hartslag, duizeligheid, hongergevoel, gapen, rusteloosheid en ten slotte verminderd bewustzijn. Een vloeistof met veel suiker dient onverwijld per os te worden toegediend, indien dat nog lukt, ook wanneer men twijfelt tussen hyper- en hypoglykemisch coma. Als de patie¨nt toch in coma geraakt, dienen onmiddellijk maatregelen te worden genomen voor een snel transport naar een ziekenhuis. Instrueer elke diabetespatie¨nt zijn dieet te blijven volgen, vooral na een chirurgische ingreep. Het eventuele vloeibare of gemalen voedsel moet hetzelfde gehalte aan glucose hebben als zijn/haar oorspronkelijke dieet! 4.4.5 Respiratoire obstructie j

Een verminderde ademhaling moet altijd worden ondersteund met behulp van een beademingsballon en zuurstof. Indien een obstructie aanwezig is (bijv. aspiratie van een partie¨le prothese) kan een noodtracheotomie geı¨n-

4 Peroperatieve complicaties

29

diceerd zijn. Voor dit doel is het gebruik van dikke, korte naalden, doorsnede 2 mm, of een Denker-trocart zeer geschikt. Bij voorkeur worden deze naalden of trocart ingebracht ter hoogte van het ligamentum cricothyroideum. Leg het hoofd naar achteren en de kin omhoog. Het thyroı¨d en cricoı¨d promineren op deze manier. Laat de wijsvinger over het thyroı¨dkraakbeen naar beneden glijden in een ondiepe groeve. Dit is de ruimte tussen thyroı¨d en cricoı¨d die wordt ingenomen door het ligamentum cricothyroideum. De naalden worden na het inbrengen zo goed mogelijk gefixeerd totdat een adequate canule of trocart beschikbaar is. Drie naalden of meer verzekeren een goede ademweg.

4.5 Overgevoeligheidsreacties j 4.5.1 Reactie op vasoconstrictors (adrenaline, noradrenaline) j

Een toxische reactie op een vasoconstrictor kan optreden na een intravasculaire injectie. Tremoren, palpitaties, tachycardie, verhoging van bloeddruk, versnelde ademhaling en hoofdpijn zijn de symptomen die zich dan kunnen voordoen. Deze verschijnselen zijn van voorbijgaande aard en de patie¨nt kan dan ook gerustgesteld worden door hem/haar te verzekeren dat er niets ernstigs aan de hand is. Het kan ook voorkomen dat er een lokale vasoconstrictie optreedt in het verloop van het arterie¨le vaatbed. Dit gebeurt vooral na een injectie in de regio achter het tuber maxillare. Een deel van het gelaat wordt dan intens bleek (‘blanching’) en voelt soms tintelend aan (figuur 4.1). Ook hier geldt dat de patie¨nt gerustgesteld kan worden. Figuur 4.1 ‘Blanching’ van de rechterwang als gevolg van een intra-arterie¨le injectie met lokale anesthesie met adrenaline in een tak van de arteria maxillaris.

30

Mondchirurgie voor tandartsen

Deze toestanden kunnen grotendeels voorkomen worden indien wordt geaspireerd vo´o´r het injecteren, vooral bij geleidingsanesthesie ter hoogte van het foramen mandibulae en dorsaal van het tuber maxillae. 4.5.2 Acute overgevoeligheidsreacties j

Hieronder vallen urticaria, angioneurotisch oedeem, bronchospasmen en anafylactische shock. De eerste drie reacties zijn beschreven als gevolg van injecties met lokale anesthetica, de laatste vooral na toediening van penicilline (ook na orale toediening!). Wellicht ten overvloede zij erop gewezen dat vo´o´r de toediening van elk medicament een behoorlijke anamnese moet worden afgenomen om eventuele overgevoeligheidsreacties te voorkomen. Angioneurotisch oedeem van de glottis, bronchospasmen en urticaria treden vrijwel onmiddellijk op na de injectie. Het meest bedreigende van deze reacties is natuurlijk het oedeem van de glottis. Een injectie, bij voorkeur intraveneus, maar als dat niet mogelijk is in of onder de tong, van 0,3-0,5 cc adrenalineoplossing 1:1000 is dan vereist, gevolgd door een intraveneuze injectie met 5 mg dexamethason. Orale antihistaminica dienen nog enkele dagen te worden voortgezet. Dit kan gebeuren in overleg met de huisarts of specialist. Bij een anafylactische shock dient de patie¨nt in achteroverliggende positie te worden gebracht, terwijl de luchtweg moet worden vrijgehouden (prothese uit!). Bij ademnood en piepende ademhaling kan het gunstiger zijn de patie¨nt rechtop te laten zitten. De ademhaling dient in elk geval te worden ondersteund met een beademingsballon, bij voorkeur met toediening van zuurstof. Een intraveneuze injectie van 0,3-0,5 cc adrenaline (1:1000 oplossing) is aangewezen. Als geen vene kan worden gevonden, moet intramusculair worden geı¨njecteerd, waarna op de injectieplaats de adrenaline wordt ingemasseerd.

4.6 Hartklachten j 4.6.1 Angina pectoris j

Angina pectoris wordt gekenmerkt door aanvalsgewijze hevige pijnklachten, retrosternaal uitstralend naar linkerschouder en -arm. De klachten worden veroorzaakt door een tijdelijk zuurstoftekort van de hartspier. Een patie¨nt die hiermee bekend is, draagt als regel Nitrobaat1 of Isordil1 bij zich. Zorg dat het medicament vo´o´r de behandeling op een bereikbare plaats ligt. Vermijd lokale anesthetica die adrenaline of noradrenaline bevatten. Zorg evenwel voor goede anesthesie, omdat pijn en vooral angst voor pijn juist een aanval teweeg kunnen brengen. In ernstige gevallen (frequente aanvallen) is in overleg met de huisarts of specialist sedatie vo´o´r de behandeling aan te bevelen, bijvoorbeeld met temazepam. Indien een ernstige aanval optreedt, plaats de patie¨nt dan rechtop in de

4 Peroperatieve complicaties

stoel en ondersteun de ademhaling met een beademingsballon en extra zuurstof. 4.6.2 Myocardinfarct j

Bij een (dreigend) myocardinfarct zijn dezelfde verschijnselen waar te nemen als bij angina pectoris, maar reageert de patie¨nt niet op Nitrobaat1. Laat onmiddellijk een ambulance bellen (112) en spuit 2 cc Thalomonal1 intramusculair, als de systolische bloeddruk ten minste nog 120 mmHg is. Blijf de pols en de bloeddruk controleren! Als de circulatie wegvalt, zijn hartmassage en beademing aangewezen.

4.7 Uitrusting j

In iedere tandheelkundige praktijk dienen instrumenten en medicamenten aanwezig te zijn om een noodsituatie te kunnen opvangen.1,3 Hieronder vallen een bloeddrukmeter, orale luchtwegtubes een Denker-trocart van 8 mm doorsnede of dikke 2 mm naalden en verschillende andere hulpmiddelen. Het is aan te bevelen om ten minste tweemaal per jaar met de hulpkracht(en) het protocol bij calamiteiten door te nemen. Zaken zoals het ambulancealarmnummer en het reanimatieschema dienen binnen handbereik te zijn. Regelmatig (bijv. eenmaal per twee jaar) een cursus volgen om de vaardigheid in de reanimatietechniek niet te verliezen, is ook aan te bevelen.

Literatuur 1 Abraham-Inpijn L. Spoedeisende geneeskunde in de tandheelkundige praktijk. Tiel: Van Gorcum, 2008. 2 Atherton GJ, McCaul JA, Williams SA. Medical emergencies in general dental practice in the UK. Their prevalence over a 10-year period. Br Dent J 1999; 186: 72-9. 3 Duinkerke ASH. Voorkomen van medische noodsituaties. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994; 101: 23-4. 4 Mu¨ller MP, Ha¨nsel M, Stehr SN, Weber S, Koch T. A state-wide survey of medical emergency in dental practices: Incidence of emergencies and training experience. Emerg Med J 2008; 25: 296-300.

31

j 5

Postoperatieve behandeling

5.1 Inleiding j

Na elke chirurgische ingreep treedt een lokale reactie op die wordt gekenmerkt door zwelling en pijn. Deze verschijnselen worden veroorzaakt door een traumatische ontstekingsreactie. De aard, omvang en vermoedelijk ook de tijdsduur van de ingreep bepalen in hoge mate de intensiteit van deze lokale reactie. Als gevolg van de weefsel- en celbeschadiging worden stoffen, biochemische mediatoren, geproduceerd of komen vrij uit de beschadigde cellen. Het gaat hier om histamine, bradykinine en prostaglandinen. De eerste twee stoffen zijn vooral verantwoordelijk voor de effecten op langere termijn. Bestrijding van pijn en zwelling kan slechts symptomatisch zijn, want het zou onjuist zijn het ontstekingsproces volledig te blokkeren. Dit proces is immers noodzakelijk om uiteindelijk genezing te verkrijgen. Het is zinvol zich te realiseren dat effectieve bestrijding van pijn en zwelling al begint voor de ingreep. Middelen die de ontstekingsreactie remmen, antiflogistica, zijn maximaal effectief als een adequate bloedspiegel is bereikt voor dat de ingreep wordt uitgevoerd.

5.2 Bestrijding van pijn en zwelling j

De volgende middelen worden, min of meer in volgorde van effectiviteit, besproken. Voor alle middelen geldt dat de beste werking wordt verkregen als het medicament ongeveer een uur voor de behandeling wordt ingenomen. – Paracetamol. Dit is een goede pijnstiller maar geen antiflogisticum (ontstekingsremmer). In het algemeen is dit middel voldoende na simpele extracties of na chirurgische endodontische behandeling, maar zelfs na derdemolaarchirurgie heeft het zijn effectiviteit bewezen.1,3 – Paracetamol (500 mg) + 20 mg codeı¨ne. Dit is een zeer effectief middel om de pijn te bestrijden vooral bij hevige pijn zoals bij alveolitis. Codeı¨ne moet niet worden gegeven aan patie¨nten met een neiging tot obstipatie of maagklachten.

34

Mondchirurgie voor tandartsen

– NSAID’s. Dit zijn zeer goede pijnbestrijders die ook een antiflogistische werking hebben. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat bij gebruik van NSAID’s minder zwelling en pijn verwacht mag worden na bijvoorbeeld verwijdering van verstandskiezen. – Glucocorticosteroı¨den. Deze bijnierschorshormonen hebben een uitstekende antiflogistische werking vooral als ze vo´o´r de ingreep worden ingenomen.2 Zij beı¨nvloeden de verhoogde vaatpermeabiliteit veroorzaakt door de histamine en bradykinine en verminderen dus de zwelling en daardoor ook de pijn. Onderzoek heeft aangetoond dat na derdemolaarchirurgie de te verwachten pijn met 80%, de zwelling met 60% en de trismus met 40% kan worden gereduceerd.4 Absolute contra-indicaties zijn er echter voor patie¨nten met diabetes of maagklachten. Bij patie¨nten die al bijnierschorshormonen krijgen, is het ook niet gewenst de dosering tijdelijk te verhogen. Voor de receptuur van de besproken middelen wordt verwezen naar hoofdstuk 18.

5.3 Mondhygie ¨ne j

Het spreekt voor zich dat een goede mondhygie¨ne van invloed is op het voorkomen van infecties. Zwelling en trismus kunnen evenwel verhinderen dat de tandenborstel effectief wordt gehanteerd, spoelen met chloorhexidinegluconaat (Cordosyl1) kan in zulke omstandigheden worden aanbevolen. Hypertone zoutoplossingen (een dessertlepel zout in een glas warm water, zesmaal daags gedurende 261 minuut spoelen) hebben ook een gunstig effect op de zwelling. Dit is vooral aan te raden bij beginnende ontstekingsverschijnselen als gevolg van infectie.

Literatuur 1 Dodson T. Paracetamol is an effective drug to use for pain following oral surgery. Evid Based Dent 2007; 8: 79-80. 2 Markiewicz MR, Brady MF, Ding EL, Dodson TB. Corticosteroids reduce postoperative morbidity after third molar surgery: a systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 1881-94. 3 Weil K, Hooper L, Esposito M, Worthington H, Wijk A van, Coulthard P. Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Aust Dent J 2008; 53: 184-5. 4 Zwan J van der. Verstandskiezen en antiphlogistica [acad. proefschrift]. Groningen: Drukkerij Dijkstra Niemeyer bv, 1980.

j 6

Wortelresten

6.1 Inleiding j

In het algemeen zijn er drie situaties waarin men in de algemene praktijk geconfronteerd wordt met achtergebleven wortelresten.2 1 Tijdens een extractie breekt het gebitselement op een niveau onder de cervicale rand. 2 Bij het nemen van ro¨ntgenfoto’s ontdekt men een achtergebleven, asymptomatische wortelrest. 3 Ontstekingsverschijnselen geven aanleiding tot nader onderzoek waarbij een achtergebleven wortelrest wordt ontdekt die vermoedelijk de oorzaak van de ontsteking is.

6.2 Afgebroken wortel bij extractie j

Deze situatie doet zich frequent voor in de dagelijkse tandheelkundige praktijk en geeft desondanks toch vaak aanleiding tot onmiddellijke verwijzing naar een kaakchirurg. Bij een afweging van verschillende factoren is het echter tamelijk eenvoudig een behandelingsstrategie op te stellen.2 Het is meestal niet nodig om een dergelijke vers afgebroken wortel nog dezelfde dag te verwijderen, tenzij de patie¨nt pijn had vo´o´r de extractie. Bij een vitaal element is het voldoende de pulpa te extirperen en verdere behandeling ongeveer 10 dagen uit te stellen. Door de manipulatie tijdens de extractiepoging en de blootstelling aan het orale milieu zal er namelijk een ontstekingsreactie optreden in het parodontium, die meestal symptoomloos verloopt, maar wel de reden is dat de wortel na ongeveer 10 dagen veel minder vastzit. Bij een tweede poging is verwijdering dan ook vaak eenvoudiger en minder belastend voor de patie¨nt dan wanneer bij de eerste poging langdurig wordt geprobeerd de wortel er alsnog uit te krijgen. Bij avitale elementen geldt hetzelfde als bij vitale elementen, alleen hoeft er geen pulpa te worden gee¨xtirpeerd. Indien er echter al een granuloom aanwezig is, is het mogelijk dat door de manipulatie de granulomateuze ontsteking exacerbeert. Dit kan een reden zijn om de wortel er direct uit te halen, of eerder dan na de geplande 10 dagen.

36

Mondchirurgie voor tandartsen

Wortelpuntjes van vitale elementen van 3 mm of minder kan men vaak beter laten zitten. Dit geldt vooral als er kans bestaat op beschadiging van naburige structuren, bijvoorbeeld de nervus alveolaris inferior of de sinusmucosa. Als de patie¨nt echter van tevoren pijn had, is het toch beter dergelijke fragmenten te verwijderen. Het is dus vaak beter om na een extractiepoging waarbij e´e´n of meer wortels afbreken omdat het element zeer vast zit in het bot, de patie¨nt goed voor te lichten en een tweede afspraak te maken na ongeveer 10 dagen. Alleen als het betrekkelijk eenvoudig is de wortel in dezelfde zitting te verwijderen, is het raadzaam dat dan ook te doen.

6.3 Asymptomatische wortelrest j

Bij asymptomatische wortelresten die op een ro¨ntgenfoto volledig ingebed lijken in gezond bot met of zonder duidelijk herkenbare parodontale spleet, dienen de voor- en nadelen van verwijdering te worden overwogen. Vooral wanneer het gaat om radices die al verscheidene jaren in situ zijn zonder ooit aanleiding te hebben gegeven tot klachten, is enige terughoudendheid gewenst. In het algemeen is de morbiditeit van chirurgische verwijdering van een radix niet zo groot, maar de noodzakelijke verwijdering van bot om toegang te verkrijgen tot het gebied kan een reden zijn om de ingreep niet uit te voeren. Een uitzondering is wellicht een situatie waarbij een plan voor een brugconstructie bestaat of als er een implantaat moet worden geplaatst. Indien een radix onder een brugdeel moet worden verwijderd omdat er alsnog een ontsteking optreedt, wordt vaak onherstelbare contourverandering van de processus alveolaris veroorzaakt, die meestal ongewenst is. In zulke gevallen is het raadzaam die radices eerst te verwijderen, ondanks de afwezigheid van klachten. Bij uitneembare prothetische voorzieningen is die noodzaak echter veel minder dringend. Wortelresten die contact hebben met de overliggende mucosa of die er zelfs gedeeltelijk doorheen steken, moeten altijd verwijderd worden, tenzij ze geprepareerd zijn om als pijlers voor een overkappingsprothese te dienen.

6.4 Wortelrest bij ontsteking j

Achtergebleven wortels of delen daarvan moeten natuurlijk verwijderd worden als er ontstekingsverschijnselen zijn zoals pijn en zwelling. Overigens is het meestal beter eerst de acute ontstekingsverschijnselen te bestrijden, bijvoorbeeld door een eventueel submuceus abces te incideren en te draineren. De wortel kan dan na enkele dagen worden verwijderd. Als de ontsteking nog in een oedeemfase is, of bij een beginnend infiltraat (minder dan 2 dagen zwelling), is het beter eerst antibacterie¨le middelen te verstrekken (zie hoofdstuk 2).

6 Wortelresten

37

Indien een overigens asymptomatische wortel op de ro¨ntgenfoto een periradiculaire opheldering toont, is eveneens verwijdering geı¨ndiceerd. Men mag dan immers aannemen dat er sprake is van een granulomateuze ontsteking die bij lokale of algemene weerstandsvermindering aanleiding kan geven tot acute of chronische ontsteking. 6.5 Chirurgische techniek (figuur 6.1) j

Figuur 6.1 Hevels en tangen, aanbevolen voor het verwijderen van wortelresten en verstandskiezen: 1 en 2: smalle en middelbrede rechte hevel, 3 en 4: hevels volgens Cryer, links en rechts, 5 en 6: gebogen hevels volgens Flohr, links en rechts, 7 en 8: gebogen hevels volgens Heidbrinck, links en rechts, 9: derdemolaartang onder, 10: worteltang onder, 11: worteltang volgens Witzel, 12: derdemolaartang bovenkaak, 13: bajonetvormige worteltang bovenkaak.

Achtergebleven wortels of resten daarvan zijn meestal eenvoudig te verwijderen als ze onder de mucosa gelokaliseerd zijn of er zelfs doorheen steken. Een haak- of trapeziumvormige incisie, gedeeltelijk over de top van de processus alveolaris, aangepast aan de anatomie van de situatie, is voldoende om na afschuiven van het mucoperiost toegang tot het gebied te krijgen. Als de wortel dan zichtbaar is, kan met een ronde boor nr. 5 een circa 3 mm groeve gemaakt worden rondom de wortel zodat de wortel kan worden omvat met een worteltang (figuur 6.2). Het gebruik van een rechte of gebogen hevel is in dit stadium ook aan te bevelen, vooral als het element vastzit. Vaak kan de wortel er op deze manier ‘uitgeschept’ worden (figuur 6.2). Nadat de wortel verwijderd is, wordt de lege alveole schoongespoeld met een fysiologische zoutoplossing en eventuele scherpe botranden worden glad gefreesd. Het is echter de bedoeling zo veel mogelijk de hoogte van de processus in stand te houden. Om deze reden moeten eventuele botcorrecties zuinig worden uitgevoerd.

38

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 6.2a Klinische situatie waarbij het defect in de mucosa de plaats aangeeft waar de wortelrest zich bevindt.

Figuur 6.2b De ro ¨ ntgenfoto toont de wortelrest in zijn geheel.

Figuur 6.2c Trapeziumvormige incisie waarbij de gingiva van de cuspidaat niet wordt betrokken.

Figuur 6.2d Na het afschuiven van de mucoperiostale lap wordt de radix zichtbaar.

Figuur 6.2e Met een ronde boor nr. 5 wordt rondom de wortel een sleuf geboord, terwijl buccaal zo zuinig mogelijk enig bot wordt verwijderd.

Figuur 6.2f Met een rechte hevel wordt de radix geluxeerd.

6 Wortelresten

39

Figuur 6.2g De wortel is nu voldoende los om met een hevel te kunnen worden verwijderd.

Figuur 6.2h Het benige defect wordt uitgespoeld.

Figuur 6.2i Met 3-0 hechtingen is de wond gesloten.

Figuur 6.3 Schematische weergave van apicale benadering van een achtergebleven wortelrest. Het gearceerde gebied geeft de toegang weer die nodig is om de apex vrij te leggen en te luxeren.

De mucoperiostale lap wordt teruggelegd en gehecht met 3-0 Vicryl1 of een andere hechting naar keuze. In gevallen waarbij de wortel bijna tot op de top van de processus alveolaris reikt, kan, om het bot te sparen, een buccale toegang worden gemaakt tot de apex (figuur 6.3). Met een ronde boor wordt een venster geboord ter hoogte van de apex, na afschuiven van het mucoperiost. De apex wordt gelokaliseerd en met een Cryer- of gebogen hevel wordt de radix naar boven geduwd (figuur 6.4).1 Van tevoren moet, indien nodig, aan de bovenkant de omtrek van het coronaire deel volledig zijn vrijgeboord met een ronde boor nr. 5. Een variant van deze techniek is weergegeven in afbeelding 6.5.

40

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 6.4a Klinische situatie van wortelrest die gedeeltelijk zichtbaar is door de mucosa. De paarse lijn geeft de incisielijn weer. Vermeden wordt om in dit geval een gingivale incisie te maken vanwege reeds bestaande gingivaretractie.

Figuur 6.4b De ro ¨ ntgenfoto geeft de positie van de wortelrest weer.

Figuur 6.4c Met een ronde boor nr. 7 wordt een venster gemaakt in het buccale bot op de plaats waar de radix wordt vermoed.

Figuur 6.4d Met een ronde boor nr. 5 wordt het cervicale deel van de wortel vrijgelegd. Een Cryer-hevel wordt gebruikt voor apicale luxatie.

Figuur 6.4e De wortel wordt omhooggeduwd door rotatie van de hevel (pijl) en verwijderd.

Figuur 6.4f Na wondtoilet wordt de incisie primair gesloten met 3-0 hechtingen.

6 Wortelresten

41

Soms is het door de aanwezigheid van de nervus alveolaris inferior onmogelijk de apex volledig vrij te leggen. In zulke gevallen wordt op ‘veilige’ afstand de wortelpunt doorboord, waarna het craniale deel omhoog wordt geduwd en verwijderd. De apex kan dan meestal met een excavator worden verwijderd. Diepgelegen wortels die volledig bedekt zijn door bot, vereisen een andere benadering. Het uitgangspunt moet zijn dat de integriteit van de processus zo veel mogelijk wordt gespaard, vooral met betrekking tot de oppervlakkige crista. Het is derhalve raadzaam daar al rekening mee te houden bij de benadering. Bij voorkeur wordt lateraal van de crista een boogvormige incisie gemaakt (figuur 6.6a). Na het afschuiven van het mucoperiost wordt, op de plaats waar de wortel wordt vermoed, met een ronde boor nr. 5 tot 8 een venster gemaakt door de buccale lamel plaatselijk weg te nemen. Als de wortel zichtbaar wordt, wordt de opening voldoende vergroot om de radix dwars te kunnen

Figuur 6.5a Een door trauma gebroken premolaar waarbij een radix is achtergebleven in de alveole.

Figuur 6.5b De ro ¨ntgenfoto toont halverwege afgebroken radix. Let op de nabijheid van het foramen mentale.

Figuur 6.5c Na het afschuiven van de mucoperiostale lap wordt de buccale rand van de alveole zichtbaar.

Figuur 6.5d Met een ronde boor nr. 7 wordt een venster gemaakt in het buccale bot enkele millimeters boven het foramen mentale. De radix is nu zichtbaar.

42

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 6.5e Met een fissuurboor wordt een apicotomie uitgevoerd.

Figuur 6.5f Met een Cryer-hevel wordt de radix omhooggeduwd terwijl de linguale mucosa wordt weggeduwd met een raspatorium. Het apicale fragment wordt met een excavator geluxeerd en verwijderd. Op deze wijze wordt met een zo gering mogelijke kans op zenuwletsel en verlies van alveolair bot de wortel in twee fragmenten verwijderd.

Figuur 6.5g De wond wordt gehecht met 3-0 hechtingen naar keuze.

splitsen en om een segment uit te nemen, zodat het apicale en coronaire fragment verwijderd kunnen worden (figuur 6.6b). Het apexgedeelte kan meestal gemakkelijk worden verwijderd omdat het conisch gevormd is. Het coronaire gedeelte is niet altijd eenvoudig te mobiliseren. Als het vastzit, is het vaak beter dit gedeelte nogmaals verticaal te splitsen met een fissuurboor nr. 3 of 5 en het dan in twee fragmenten te verwijderen (figuur 6.6b). De lege alveole wordt grondig geı¨nspecteerd, opdat geen fragmenten achterblijven, en gespoeld met een fysiologische zoutoplossing, waarna de mucoperiostale lap wordt teruggeplaatst en gehecht met 3-0 Vicryl1 of een andere hechting naar keuze. Palatinaal gelegen wortels van bijvoorbeeld de eerst premolaar of molaren vereisen een speciale benadering als ze niet zichtbaar zijn via de buccale opening. Bij verder boren via buccaal is de kans op een antrumperforatie

6 Wortelresten

Figuur 6.6a Boogvormige incisie ter verkrijging van toegang tot de plaats waar de radix wordt vermoed.

43

Figuur 6.6b Met een ronde boor nr. 5 wordt een venster gemaakt waardoor horizontale splitsing van de wortel mogelijk is. Het apicale gedeelte kan meestal eenvoudig met een hevel of excavator worden verwijderd. Het andere deel moet soms worden gesplitst om in twee stukken te kunnen verwijderen.

immers tamelijk groot. Een haakvormige incisie, gedeeltelijk verlopend over de crista en in het palatinale slijmvlies, is dan noodzakelijk om het stevige palatinale slijmvlies voldoende te kunnen afschuiven om de vermoedelijke locatie van de wortel te kunnen benaderen (figuur 6.7). Indien mogelijk wordt dezelfde techniek gebruikt als beschreven voor de buccale benadering, maar dat is meestal niet eenvoudig vanwege het gebrekkige zicht op het operatiegebied. In dergelijke gevallen is het soms noodzakelijk en ook beter het palatinale bot vanaf de crista weg te boren zodat de wortel goed zichtbaar wordt en voldoende kan worden vrijgelegd om met een hevel te worden verwijderd.

Figuur 6.7a Tandeloze bovenkaak waarin zich een achtergebleven wortelrest bevindt. De stippellijn geeft de voorgenomen incisie weer.

Figuur 6.7b De ro ¨ ntgenfoto laat de vermoedelijke wortel zien.

44

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 6.7c Na het afschuiven van het mucoperiost wordt de wortel zichtbaar.

Figuur 6.7d Met een rechte hevel wordt de wortel geluxeerd, waarna de wortelrest eenvoudig kan worden verwijderd met een banjonetworteltang.

Figuur 6.7e De incisie is gesloten met 3-0 hechtingen.

Literatuur 1 Sailer HF, Pajarola GF. Orale Chirurgie. Farbatlanten der Zahnmedizin 11. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1996: p. 66. 2 Stoelinga PJW. De achtergebleven wortelrest: drie situaties. Ned Tandartsenblad 2000; 55: 849-51.

j 7

Verwijdering van verstandskiezen

7.1 Inleiding j

Verstandskiezen komen bij ongeveer 75% van de bevolking in boven- en onderkaak voor. Een patie¨nt kan er vier, drie, twee of een hebben en zelfs vierde molaren worden gezien. Tot voor kort werd ervan uitgegaan dat alle verstandskiezen een potentieel risico vormen en dat ze dus verwijderd dienen te worden. In 1979 werd door het National Institute of Health (NIH) in de VS dit standpunt nog onderschreven met de volgende argumenten: 1 alle verstandskiezen zijn pathologisch; 2 ze veroorzaken later crowding; 3 verwijderen op jonge leeftijd leidt tot minder complicaties. Inmiddels is de professie daar wat genuanceerder over gaan denken, omdat uit enkele studies is gebleken dat slechts in een beperkt aantal gevallen pericoronitis optreedt in de loop van de tijd.13,15 Er bestaan echter geen prospectieve studies met voldoende patie¨nten die over een zekere periode de incidentie van pericoronitis weergeven. Er zijn wel studies bekend die percentages vermelden van het aantal patie¨nten dat zich meldde voor verwijdering van verstandskiezen. Die percentages varie¨ren van ± 10 tot 50%.10 Het betreft vrijwel altijd een verstandskies in de onderkaak en de pericoronitis wordt vaak geı¨nitieerd door een bijttrauma als gevolg van de (te ver) doorgebroken verstandskies in de bovenkaak (figuur 7.1). Vanzelfsprekend speelt ook de mondhygie¨ne van de patie¨nt een grote rol. Er zijn ook aanwijzingen dat rechtopstaande, of naar distaal gekiepte, en partieel doorgebroken elementen vaker aanleiding geven tot pericoronitis en pockets.4 Andere pathologische condities, zoals cysten en tumoren uitgaande van de follikel, zijn relatief zeldzaam en hun frequentie wordt geschat op ±3%.2,3,10 Deze getallen rechtvaardigen geenszins de profylactische verwijdering van alle verstandskiezen. De oorzaak voor crowding van het onderfront is zeker ook niet alleen te wijten aan doorbrekende verstandskiezen, maar moet eerder worden toegeschreven aan de ‘mesiaaldrift’ van molaren en premolaren bij sommige patie¨nten. Het is zelfs zeer de vraag of de verstandskiezen daar een bijdrage aan leveren.8,9 Het enige argument dat nog wel valide lijkt te zijn, is het feit dat de

46

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 7.1 Pseudopericoronitis als gevolg van bijttrauma. De palatinale knobbel van de verstandskies van de bovenkaak interfereert met het operculum, met als gevolg mechanische irritatie en ontsteking.

verwijdering op relatief jeugdige leeftijd tot minder complicaties leidt en ook tot minder ernstige nabezwaren.13 Uit een retrospectief onderzoek van Kunkel et al.7 blijkt dat van de honderd patie¨nten die moesten worden opgenomen in een ziekenhuis vanwege ernstige complicaties als gevolg van de verwijdering van een verstandskies, 40% ouder was dan 40 jaar. De grote vraag is: in welke gevallen is verwijdering geı¨ndiceerd en wanneer is een expectatief beleid aangewezen? Van de tandarts wordt immers verwacht dat hij of zij de patie¨nt kan voorlichten over de voor- en nadelen van de verwijdering, mede gezien de WGBO die hem of haar verplicht tot voorlichting. Zo’n advies is duidelijk als er klachten zijn over pericoronitis of wanneer er carie¨s aanwezig is of er anderszins pathologische afwijkingen zijn. Bij asymptomatische derde molaren ligt dat echter totaal anders. Overigens betekent asymptomatisch niet hetzelfde als klachtenvrij. Een klachtenvrije verstandskies kan wel degelijk in relatie staan met een pathologische afwijking, zoals een diepe pocket, cyste of tumor. Asymptomatisch betekent dus klachtenvrij en zonder ro¨ntgenologisch of klinisch zichtbare afwijkingen. De laatste jaren is een discussie op gang gekomen om een restrictief beleid te voeren ten aanzien van het verwijderen van asymptomatische verstandskiezen.9,16 Daar zijn allerlei redenen voor aan te voeren, onder andere de meerderheid van de verstandskiezen levert geen problemen op, ook niet op de lange duur. Een kosten-batenanalyse valt vermoedelijk negatief uit voor de profylactische verwijdering van alle verstandskiezen, terwijl meestal sprake is van onaangename bijverschijnselen voor de patie¨nt, die kunnen lijden tot ziekteverzuim.1 Er bestaat zelfs een kans op permanente schade zoals functieverlies van de nervus lingualis of alveolaris inferior. Helaas ontbreken longitudinale studies over een voldoende lange periode om eventuele risicofactoren vroegtijdig te kunnen bepalen om een profylactische ingreep te rechtvaardigen. Er is e´e´n longitudinaal onderzoek bekend waarbij een groep van 118 studenten, met een gemiddelde leeftijd van 20,2 jaar, over een periode van 18 jaar werden vervolgd. Na 12 jaar bleek 22% van de geı¨mpacteerde elementen alsnog te zijn door-

7 Verwijdering van verstandskiezen

gebroken. Na 18 jaar bleek dat proces zich te hebben doorgezet, zij het in mindere mate.20,21 Er zijn andere minder uitgebreide studies met een kortere vervolgperiode die dezelfde trend weergeven, namelijk dat schijnbaar volledig geı¨mpacteerde elementen van stand kunnen veranderen en alsnog op latere leeftijd kunnen doorbreken.5,12 Een andere zeer relevante studie betreft de parodontale schade die kan optreden na verwijdering van mandibulaire verstandskiezen. In een prospectief uitgevoerde studie tonen Kugelberg et al.6 dat er verlies van hoogte optreedt van het benige septum distaal van de tweede molaar bij patie¨nten ouder dan 25 jaar. Bij patie¨nten jonger dan 25 jaar werd dat niet gezien. Verwijdering van derde molaren op latere leeftijd kan dus tot gevolg hebben dat er een pocket ontstaat distaal van de tweede molaar. Zolang er geen voldoende wetenschappelijke bewijzen zijn voor het ene of het andere standpunt is het van belang dat de tandarts en de patie¨nt een beslissing nemen op basis van het afwegen van de voordelen van profylactische verwijdering tegen de nadelen, zoals kans op complicaties en ernstige nabezwaren. Daarbij spelen ook individuele factoren een rol, zoals: zijn regelmatige controles mogelijk, hoe is de algemene gezondheid van de patie¨nt, hoe is de mondhygie¨ne, hoe is de conditie van de voorliggende molaar en is een normale doorbraak te verwachten? Naast de bovengenoemde factoren zijn er aspecten van algemeen medische aard die een rol kunnen spelen in het beslissingsproces. Dit geldt vooral voor patie¨nten die openhartchirurgie moeten ondergaan of alloplastische implantaten krijgen, zoals heupprothesen, en voor patie¨nten die behandeld worden met middelen die orgaanafstoting moeten afremmen na transplantatie, of die bestraald worden en/of chemotherapie krijgen. Deze patie¨nten zullen echter in het algemeen in ziekenhuizen worden behandeld en de beslissing om al dan niet te verwijderen wordt genomen na interdisciplinaire consultatie. Behalve de duidelijke indicaties voor de verwijdering van verstandskiezen kan men spreken van relatieve indicaties, zowel voor als tegen verwijdering. Relatieve indicaties voor verwijdering kan men als volgt samenvatten: – partieel geı¨mpacteerd; – vanwege occlusie of articulatieproblemen; – patie¨nt jonger dan 25 jaar. De relatieve contra-indicaties zijn: – volledig benig geı¨mpacteerd; – te verwachten interferentie met de nervus alveolaris inferior; – een volledig doorgebroken, functionele verstandskies met een gezond parodontium; – patie¨nt ouder dan 25 jaar. Een praktische leidraad werd opgesteld door Van der Sanden16 (figuur 7.2). Een tandarts kan en mag hiervan echter afwijken als hij of zij dat in het belang van de patie¨nt acht. Een goede voorlichting is dan essentieel.

47

48 Figuur 7.2 Leidraad voor beleid ten aanzien van asymptomatische verstandskiezen in de onderkaak. X: aanbeveling om te verwijderen. A: aanbeveling voor een expectatief beleid.16

Mondchirurgie voor tandartsen

leeftijdsgroep: impactie1 M3 positie1 M3 verticaal

ouder dan 25-30 jaar

jonger dan 25-30 jaar

partieel door mucossa bedekt

geheel door mucossa bedekt

geheel door bot bedekt

elke situatie

A

A

A

A

X

A

A

A

X

A

A

A

X

A

A

A

horizontaal

mesio-angulair

disto-angulair

Indien gekozen wordt voor een expectatief beleid, is het raadzaam om op gezette tijden, bijvoorbeeld eenmaal per 2 jaar, een ro¨ntgenfoto te maken, althans vo´o´r de leeftijd van 30 jaar. Pathologische veranderingen kunnen op die manier tijdig worden vastgesteld. Daarna kan die frequentie worden teruggebracht tot eenmaal per 3 tot 5 jaar, omdat pathologische veranderingen na 30 jaar niet zijn uitgesloten, maar minder frequent optreden.

7.2 Beoordeling van de chirurgische implicaties j

Voor de beoordeling van de moeilijkheidsgraad van de chirurgische verwijdering van een verstandskies is een klinisch, maar vooral ro¨ntgenologisch onderzoek van het grootste belang. Het is daarom essentieel dat er een ro¨ntgenfoto aanwezig is van goede kwaliteit waarop de gehele kies is afgebeeld. Panoramische ro¨ntgenfoto’s zijn in het algemeen beter dan tandfilms. Tandfilms in de onderkaak moeten voldoende ver naar achteren worden

7 Verwijdering van verstandskiezen

49

ingeschoten, zodat de gehele kies en omgeving is afgebeeld. Voor dit doel is het raadzaam gebruik te maken van een rechte arterieklem waarin de foto wordt vastgezet, waarna de patie¨nt op de klem kan bijten (figuur 7.3). Op deze wijze ontspannen de mondbodemspieren zich waardoor de foto op die plaats beter wordt getolereerd. De chirurgische moeilijkheidsgraad is afhankelijk van vier factoren die in elke omstandigheid moet worden beoordeeld.

Figuur 7.3a Arterieklem met ro ¨ntgenfoto.

Figuur 7.3b Ro ¨ntgenbuis in positie terwijl de patie¨nt op de klem bijt.

Figuur 7.3c Positie van de klem terwijl de patie¨nt bijt.

Figuur 7.3d Ro ¨ntgenfoto genomen met een klem. De gehele kies en een deel van de omgeving zijn afgebeeld.

7.2.1 De mate van impactie j

Hoe verder de kies is doorgebroken, hoe gemakkelijker het zal zijn een goed overzicht over het operatiegebied te krijgen. Partieel doorgebroken kiezen zijn in het algemeen makkelijker te verwijderen dan volledig geimpacteerde elementen. Het is vooral belangrijk te weten of het distale bot de kroon van het element volledig vrijlaat of dat de kroon gedeeltelijk bedekt is. Zo’n botkraag verhindert dat het element naar distaal geluxeerd

50

Mondchirurgie voor tandartsen

kan worden. Bij diep geı¨mpacteerde elementen is het noodzakelijk het bedekkende bot weg te boren en meestal is dan splitsing van de kroon en zelfs de wortels nodig om het element te kunnen verwijderen. 7.2.2 De angulatie van het element j

Figuur 7.4a Een licht naar mesiaal gekiepte verstandskies in de onderkaak.

Figuur 7.4b Door enig bot te verwijderen rondom de kroon en vooral distaal van het element kan de kies waarschijnlijk makkelijk met een hevel worden geluxeerd en naar distaal uitwijken.

Figuur 7.5a Een sterker (>308) naar mesiaal gekiepte verstandskies in de onderkaak. Luxatie na botwegneming is minder eenvoudig vanwege de ondersnijding in het distale vlak van de voorliggende tweede molaar.

Figuur 7.5b Separatie van de kroon van de wortel en, indien nodig, splitsing van de kroon om de verwijdering te vergemakkelijken.

7 Verwijdering van verstandskiezen

51

Aangezien de kies in de meeste gevallen met een hevel verwijderd wordt, is een lichte mate van mesiale angulatie juist voordelig (figuur 7.4). Bij een sterk gekiept element (>308) is dat niet meer zo gemakkelijk en is mesioangulatie dus weer nadelig. De derde molaar kan dan moeilijk roteren omdat de ondersnijding in het distale vlak van de tweede molaar dat verhindert (figuur 7.5 en 7.6). Separatie van de kroon en wortel is dan meestal noodzakelijk. Rechtopstaande of naar distaal gekantelde partieel of volledig geı¨mpacteerde verstandskiezen zijn vaak moeilijk te verwijderen. Bij het hevelen treedt namelijk weerstand op van de distale botlamel,

Figuur 7.6a Naar mesiaal gekantelde verstandskies in de onderkaak met twee uitgesproken wortels.

Figuur 7.6b Splitsing van dit element in twee fragmenten vergemakkelijkt de verwijdering, hoewel tenminste distaal enig bot moet worden weggenomen.

Figuur 7.7a Een licht naar distaal gekantelde verstandskies in de onderkaak.

Figuur 7.7b Verwijdering is meestal alleen mogelijk als er buccaal en distaal voldoende bot is verwijderd en de kroon is gesepareerd van de wortel.

52

Mondchirurgie voor tandartsen

die kanteling niet zal toestaan (figuur 7.7). In zo’n geval is het vaak noodzakelijk tamelijk veel bot te verwijderen en het element te splitsen en in delen te verwijderen. 7.2.3 De wortelcontour j

Dit is wellicht de belangrijkste factor bij de beoordeling. Conische eenwortelige elementen zijn natuurlijk makkelijk te luxeren en te roteren, maar een kies met twee goed ontwikkelde wortels is dat niet. Door het opzoeken van de bifurcatie en splitsing van de wortels kan zo’n kies meestal in twee fragmenten worden verwijderd (figuur 7.6). Problemen doen zich vooral voor bij abnormale wortelconfiguraties en die zijn bepaald niet zeldzaam. Driewortelige molaren of molaren met extreem gekromde wortels kunnen predisponeren tot afbreken van de wortel, waarmee de chirurgische ingreep aanzienlijk wordt gecompliceerd. 7.2.4 Relaties j 7.2.4.1 De relatie tot de canalis mandibulae j

Hoewel men zich moet realiseren dat een ro¨ntgenfoto een tweedimensionale afbeelding is van de werkelijke verhoudingen, is het toch raadzaam in elke situatie waarbij de wortels geprojecteerd zijn over de canalis, bedacht te zijn op mogelijke interferentie met de nervus alveolaris inferior. In twijfelgevallen kan het raadzaam zijn om een 3D-CT-scan te maken, omdat die een zeer nauwkeurig beeld geven van de relatie tussen de zenuw en de wortel van de verstandskies.19 De wortelpunten kunnen gebogen zijn rond de nervus of zelfs volledig om de nervus heen zijn gegroeid (figuur 7.8). Chirurgische verwijdering van zo’n kies kan algauw tot beschadiging van de nervus leiden, met als uiteindelijk gevolg tijdelijke of blijvende par- of anesthesie van de lip en/ of kin. Elke onderbreking van de corticale rand van de canalis of insnoering van de contour van de canalis is extra verdacht voor direct contact van de wortel met de nervus (figuur 7.9). Verdere evaluatie is dan gewenst, hetgeen moet gebeuren door een ervaren specialist. In zeer bijzondere gevallen, als het risico van zenuwbeschadiging zeer groot is, zal een osteotomie van de buccale cortex noodzakelijk zijn om het element te verwijderen zonder de zenuw te beschadigen. Het botfragment kan dan weer worden teruggeplaatst en worden gefixeerd met schroeven om de contour van de mandibula te herstellen (figuur 7.10). Een alternatieve oplossing is om de kroon te verwijderen en de wortel endodontisch te behandelen. De wortels moet dan wel onder het niveau van de mucosa liggen. Deze techniek heeft natuurlijk alleen zin als er geen pathologische afwijkingen zijn.

7 Verwijdering van verstandskiezen

Figuur 7.8a Een geı¨mpacteerde verstandskies in de onderkaak waarbij de wortels gedeeltelijk over de canalis mandibulae heen zijn geprojecteerd. De corticale randen van de canalis zijn in het gebied van overprojectie niet goed te zien. Dit element werd tijdens een sagittale splijtingsosteotomie verwijderd.

53

Figuur 7.8b Er werd vastgesteld dat de nervus alveolaris inferior direct contact had met de wortel. Er is een duidelijke groeve waarneembaar in het apicale deel van de wortel. De aanvankelijke paresthesie in het gebied van de onderlip en kin verdween na verloop van een halfjaar.

7.2.4.2 De relatie tot de nervus lingualis j

De nervus lingualis is een afsplitsing van de nervus mandibularis en loopt over een lengte van ongeveer 25 mm parallel aan de mandibula totdat hij de mondbodem kruist en de tong bereikt. Ter hoogte van de verstandskies loopt de zenuw nog langs de linguale rand van de mandibula, waarbij de afstand tot het linguale bot en de top van de processus alveolaris tamelijk variabel kan zijn. Pogrel et al.14 hebben in een onderzoek, uitgevoerd op menselijke kadavers, de gemiddelde afstand berekend van de zenuw tot de mandibula en de spreidingsbreedte (figuur 7.11). De resultaten van dit onderzoek werden bevestigd door Miloro et al.11 die de positie van de nervus lingualis bestudeerden met magnetic resonance imaging (MRI). Zij vonden dat bij 25% van de patie¨nten de nervus lingualis contact had met de linguale cortex van de mandibula. Het is zeker dat in sommige gevallen de nervus lingualis dus vrijwel aan de oppervlakte kan liggen en bijna tegen de linguale cortex aan. Dit geldt vooral als de kaak al geatrofieerd is en er nog een verstandskies doorbreekt (figuur 7.15). Uiterste voorzichtigheid is dus geboden bij het uitvoeren van de incisie in het trigonum retromolare en bij de noodzakelijke manipulatie in dit gebied.

54

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 7.9a Ro ¨ntgenfoto’s van vijf verstandskiezen in de onderkaak, waarbij in toenemende mate een risico bestaat voor schade aan de nervus alveolaris inferior. Het element ligt geheel vrij van de canalis mandibulae, terwijl de cortex van de canalis geheel intact is. Er bestaat nauwelijks risico voor beschadiging van de zenuw.

Figuur 7.9b De wortels van dit element zijn voor een klein deel geprojecteerd over de contour van de canalis. Het verloop van de bovenste cortex is niet geheel te volgen. Risico voor beschadiging is aanwezig maar vermoedelijk niet groot.

Figuur 7.9c De wortels van dit element zijn over de gehele breedte geprojecteerd over de canalis. De corticale lijn is evenwel niet onderbroken. Risico voor beschadiging is echter wel aanwezig.

Figuur 7.9d De wortels van dit element lijken te interfereren met de canalis mandibulae. De canalis is plaatselijk vernauwd en lijkt te worden verplaatst door de wortel. Er bestaat een aanzienlijk risico voor beschadiging van de zenuw.

Figuur 7.9e De wortels van dit element lijken ook te interfereren met het verloop van de canalis mandibulae en bovendien is de corticale definitie van de canalis afwezig. Het risico voor schade aan de zenuw moet als hoog worden ingeschat.

7 Verwijdering van verstandskiezen

55

Figuur 7.10a Panoramische ro ¨ntgenfoto met twee derde molaren waarvan de linker zeer diep is gelokaliseerd en bovendien een folliculaire cyste toont. Een CT-scan liet een zeer nauw contact zien tussen de wortel en de zenuw.

Figuur 7.10b Door middel van een osteo-ectomie werd de buccale lamel verwijderd waardoor direct zicht werd verkregen op de wortel in relatie tot de zenuw.

Figuur 7.10c De kies is verwijderd waarna de intacte zenuw goed zichtbaar is in het defect. De kroon bevond zich linguaal van de zenuw.

Figuur 7.10d Het buccale fragment is weer op zijn plaats gebracht en gefixeerd met twee schroefjes van 1,5 mm.

Figuur 7.10e De ro ¨ ntgenfoto na een jaar toont een volledige botheling.

56

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 7.11 Schematische weergave van de gemiddelde locatie van de nervus lingualis ter hoogte van het trigonum retromolare. De nervus lingualis ligt boven de musculus mylohyoideus en kan zeer oppervlakkig en dicht tegen de cortex liggen.

7.2.4.3 De relatie tot de sinus maxillaris j

Hoog geı¨mpacteerde verstandskiezen in de bovenkaak liggen meestal vlak tegen de bodem van de sinus maxillaris aan, ondanks het feit dat dit ro¨ntgenologisch niet altijd goed te zien is. Het risico van perforatie van de sinusmembraan is dan tamelijk groot. De gevolgen daarvan hoeven niet per se ernstig te zijn omdat kleine perforaties zich vaak spontaan sluiten.18 In sommige gevallen blijft echter een fistel bestaan die vaak moeilijk te sluiten is als gevolg van gebrek aan mobiliseerbaar weefsel in een moeilijk te benaderen gebied. Het kan ook zijn dat het distale septum van de tweede molaar afwezig is of meegekomen is met de extractie. In zo’n geval staat de perforatie in contact met het wortelcement van de tweede molaar en is dan zeer moeilijk te sluiten zonder opoffering van die molaar. Soms is het duidelijk op de ro¨ntgenfoto te zien dat de sinusbodem in nauw contact staat met de wortels van de bovenmolaren, inclusief de derde molaar. In dergelijke gevallen moet men extra op zijn hoede zijn (figuur 7.12).

Figuur 7.12 Hoog gelegen verstandskies in de bovenkaak. De dorsale wand van de sinus maxillaris heeft vermoedelijk nauw contact met de wortel. De kans op een perforatie naar de sinus maxillaris is daarom groot.

7 Verwijdering van verstandskiezen

57

7.3 Chirurgische techniek j

De operatieve verwijdering van een verstandskies omvat een aantal fasen die e´e´n voor e´e´n volledig moeten worden uitgevoerd. Het uitgangspunt is dat gewerkt wordt onder aseptische omstandigheden, met goede instrumenten en adequate assistentie. De behandeling dient zo efficie¨nt mogelijk te worden uitgevoerd, zodat de expositie van de botwond aan het mondmilieu zo kort mogelijk is. Deze factor heeft namelijk een grote invloed op de mate van de nabezwaren, zoals pijn en zwelling, en op de kans op infectie en ontsteking van het hematoom. 7.3.1 Incisie en vrijleggen van de kroon in de onderkaak j

De incisie kan het beste gemaakt worden met een scalpel nr. 15. In beginsel zijn er twee mogelijkheden. De envelopincisie (figuur 7.13) heeft als voordeel dat er distobuccaal van de tweede molaar geen litteken komt. Dat lijkt vooral van belang indien de parodontale situatie niet optimaal is. De haakvormige incisie (figuur 7.14) maakt in vergelijking met de envelopincisie het afschuiven wellicht wat makkelijker, maar de kans bestaat dat bij het sluiten blijkt dat de hechtnaad niet wordt gesteund door bot. In zo’n geval kan een ongunstig ingesnoerd litteken optreden. Goed prospectief onderzoek om de voor- of nadelen van deze incisies te substantie¨ren bestaat echter niet. In alle omstandigheden moet de distale uitbreiding van de incisie verlopen in een hoek van 458 naar buccaal. Dat voorkomt mogelijke beschadiging van de nervus lingualis die soms zeer oppervlakkig kan liggen (figuur 7.11 en 7.15). Indien de derde molaar niet zichtbaar is, verloopt de incisie naar halverwege het distale vlak van de tweede molaar. Indien de verstandskies partieel is doorgebroken, verloopt de incisie naar halverwege

Figuur 7.13 Een envelopincisie door de sulcus gingivalis van de molaren met uitbreiding naar het trigonum retromolare onder een hoek van 458 naar buccaal. Dit verschaft meestal voldoende ruimte om het bot rond de verstandskies te verwijderen.

Figuur 7.14 Een trapeziumvormige incisie. De haakvormige incisie verloopt van de distale papil van de tweede molaar tot aan het vestibulum.

58

Mondchirurgie voor tandartsen

het doorgebroken deel van de kroon. In alle omstandigheden begint de incisie van posterieur naar anterieur, terwijl de wang gespannen wordt gehouden met een wondhaak. Dat voorkomt dat men ‘uitschiet’ met de incisie naar de wang.

Figuur 7.15 Oppervlakkig gelegen nervus lingualis, zichtbaar na afschuiven mucoperiost naar linguaal (pijlen).

De beste volgorde is: – incisie van distobuccaal naar halverwege het distale vlak van de tweede molaar; – incisie in de marginale gingiva van de partieel gee¨rupteerde derde molaar (indien aanwezig); – incisie verlopend van de distale papil van de tweede molaar naar ventrobuccaal (haakvormig), of de marginale incisie voortzetten tot en met de papil tussen de eerste en tweede molaar (envelopincisie).

Figuur 7.16a Vrijwel rechtopstaande verstandskies in de onderkaak die partieel is doorgebroken.

Figuur 7.16b Op de ro ¨ntgenfoto lijkt er distaal een benige weerstand te zijn, terwijl duidelijk te zien is dat het element carieus is.

7 Verwijdering van verstandskiezen

59

Figuur 7.16 c. De incisie in het trigonum retromolare verloopt van buccodorsaal naar halverwege het distale vlak van de tweede molaar onder een hoek van 458 met het sagittale vlak. d. Na incisie in de gingivale sulcus van de papil tussen de eerste en tweede molaar naar distaal van de tweede molaar wordt het mucoperiost afgeschoven en weggehouden met een Langenbeck-haak of andere wondhaak. e. Met een ronde boor nr. 5 wordt buccaal een groeve in het bot gemaakt. Er moet voldoende ruimte zijn onder het contactpunt om een hevel te kunnen gebruiken, terwijl ook distaal van de verstandskies bot moet worden weggenomen om het element gelegenheid te geven naar distaal te kunnen uitwijken. Let op de positie van het Williger-raspatorium. f. De kies wordt met een hevel geluxeerd naar distolinguaal en verwijderd. g. De lege alveole wordt schoongespoeld. h. Na wondtoilet wordt de incisie gesloten met twee hechtingen 3-0 in de dorsale incisie. Let op de goede approximatie van de gingiva rond de tweede molaar.

60

Mondchirurgie voor tandartsen

Het afschuiven van het mucoperiost kan het beste plaatsvinden van mesiaal naar distaal. In geval van een envelopincisie begint men met het afschuiven van de papil tussen de eerste en de tweede molaar tot in de vrije mucosa en dan naar achteren tot aan het begin van de buccale incisie. In geval van een haakvormige incisie begint men eerst de papil distaal van de tweede molaar los te maken en dan de ventrobuccale lap te ondermijnen. Een Williger-raspatorium is daarvoor het meest geschikt. Het losmaken van de mucosa boven de derde molaar is vaak lastig omdat het tandzakje van de verstandskies meestal vergroeid is met de mucosa. In dat geval moet het scherp worden gekliefd met een scalpel. Het distale deel van de lap kan dan weer met het raspatorium worden afgeschoven en met een Langenbeck-haak worden weggehouden. Het is essentieel dat de gehele kroon van de derde molaar, voor zover doorgebroken, volledig vrijligt. Hiervoor is het noodzakelijk dat het mucoperiost, dat het trigonum retromolare bedekt, volledig wordt afgescho-

Figuur 7.17a Klinische situatie bij een patie¨nt met licht naar distaal gekantelde 48.

Figuur 7.17b De ro ¨ ntgenfoto toont de positie van het element.

Figuur 7.17c Het element is geheel vrijgelegd. Let op de benige weerstand distaal van de kroon. Het Williger-raspatorium is net over de linguale rand geschoven.

Figuur 7.17d Met een ronde boor nr. 5 is distaal voldoende bot weggenomen zodat de gehele kroon vrijwel vrijligt.

7 Verwijdering van verstandskiezen

61

Figuur 7.17e Er wordt een horizontale groeve gemaakt ter hoogte van de cervicale rand waardoor de kroon van de wortel kan worden gesplitst.

Figuur 7.17f De kroon is verwijderd en de wortel is zichtbaar.

Figuur 7.17g Buccaal is de groeve iets dieper gemaakt waardoor de wortel beter zichtbaar is. Een applicatiegroeve (pijl) geeft de positie aan waar de rechte hevel moet worden geplaatst. Inzet toont de verwijderde kies in twee delen.

Figuur 7.17h Een jodoformvaselinetampon is klaargemaakt voor applicatie.

Figuur 7.17i De tampon wordt met een Luniatscheck-stopper ingebracht.

Figuur 7.17j De tampon steekt nog enkele millimeters boven het niveau van de kroon uit. Dit vergemakkelijkt de verwijdering na ongeveer 3 dagen.

62

Mondchirurgie voor tandartsen

ven. Het mucoperiost moet daarom tot voorbij de linguale rand worden vrijgemaakt (figuur 7.17). Tijdens deze manoeuvre is het uitermate belangrijk goed contact te houden met het bot, zodat een eventueel oppervlakkig gelegen nervus lingualis niet wordt beschadigd. 7.3.1.1 Wegnemen benige bedekking van de kroon (figuur 7.18) j

Het buccale vlak van de kroon van de verstandskies moet vrijliggen van het bot om een goed overzicht te hebben alvorens te beslissen welke stap verder moet worden genomen. Om goed overzicht te hebben moet het raspatorium door de operateur juist over de linguale rand van het trigonum retromolare worden gehouden. Met de andere hand wordt met een ronde boor nr. 5 het overliggende bot weggenomen en ter hoogte van de cervicale rand een circa 3 mm diepe groeve buccaal en distaal in het bot gemaakt. Onder geen beding mag de

Figuur 7.18a Naar mesiaal gekantelde 48 vrijgelegd via een envelopincisie.

Figuur 7.18b De ro ¨ ntgenfoto toont de positie van de kroon die gedeeltelijk onder de ondersnijding ligt van de voorliggende kies (zie ook figuur 7.5).

Figuur 7.18c Met een fissuurboor nr. 5 wordt een diepe horizontale groeve gemaakt ter hoogte van de cervicale rand, waarna de kroon wordt gespleten.

Figuur 7.18d Met een rechte hevel worden de twee fragmenten losgemaakt.

7 Verwijdering van verstandskiezen

Figuur 7.18e Na verwijdering van het distale fragment wordt de mesiale helft verwijderd. Dit stuk kan nu gemakkelijk worden geluxeerd omdat er geen distale weerstand meer is.

63

Figuur 7.18f Met een ronde boor nr. 5 kan de buccale groeve iets dieper worden gemaakt, terwijl mesiaal de groeve ook iets wordt verdiept voor applicatie van de rechte hevel.

Figuur 7.18g De wortel wordt in zijn geheel met een hevel geluxeerd en verwijderd. Inzet toont twee kroondelen en de radix.

linguale rand van het trigonum worden geperforeerd, teneinde beschadiging van de nervus lingualis te voorkomen. Deze manoeuvre dient te worden uitgevoerd met overvloedige waterkoeling. Mesiaal van de kroon, onder het contactpunt met de voorliggende kies, moet er ruimte zijn voor het inzetten van de hevel. Om die reden moet er vaak een kleine verticale groeve worden gemaakt die voldoende diep moet zijn om te kunnen hevelen. Als verwacht kan worden dat de kies er nu uit kan worden geheveld, kan dat in dit stadium gebeuren, anders volgt de fase van splitsing. 7.3.1.2 Splitsing van kroon en/of wortels j

Bij sterk naar mesiaal en bij alle naar distaal gekantelde molaren is splitsing van de kroon noodzakelijk (figuur 7.5, 7.6 en 7.7). Hiervoor wordt een hardstalen fissuurboor nr. 6 gebruikt. Het is aan te bevelen juist onder de cervicale rand te boren door het wortelcement en dentine. Deze boorsnede moet niet door en door worden gemaakt om mogelijke perforatie van de linguale lamel te voorkomen. Wanneer de groeve over de gehele breedte van de kroon circa 5 mm diep is, kan met een hevel worden geprobeerd of

64

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 7.19a Schematische weergave van de diep geı¨mpacteerde, horizontale verstandskies in de onderkaak.

Figuur 7.19b Na het vrijleggen van de kroon door middel van het wegboren van het buccale en distale bot, wordt eerst de kroon gesepareerd van de wortel. De kroon wordt dan via buccaal gesplitst en in twee segmenten verwijderd. Vervolgens wordt de wortel gesplitst en ook in segmenten verwijderd.

de kroon kan worden losgemaakt van de wortel. Als dat niet lukt moet nog wat dieper worden geboord. Separatie van de kroon en de verwijdering met een hevel lukt soms in dit stadium, vooral bij distale angulatie, maar meestal is het aanbevelenswaardig de kroon nog eens verticaal te splijten en in twee delen te verwijderen (figuur 7.5, 7.19 en 7.20). Als de kroon verwijderd is, kan de wortel worden benaderd door opnieuw een groeve rond de contour van de wortel te boren met een ronde boor nr. 5. Afhankelijk van de vorm en angulatie kan met de rechte of gebogen hevel de wortel worden geluxeerd en verwijderd. Bij aanwezigheid van twee of meer gespreide wortels is het verstandig de bifurcatie vrij te boren, de wortels te separeren en achtereenvolgens te verwijderen (figuur 7.21 en 7.22). Bij sommige niet te diep geı¨mpacteerde elementen met gespreide wortels is het mogelijk om splitsing van de wortels uit te voeren met inbegrip van de kroon. De twee delen van de wortels worden dan met de helft van de kroon afzonderlijk verwijderd (figuur 7.6 en 7.21).

7 Verwijdering van verstandskiezen

65

Figuur 7.20a Diep geı¨mpacteerde 48, volledig bedekt door bot.

Figuur 7.20b Vrijleggen van het trigonum retromolare door middel van een envelopincisie. Let op de positie van het raspatorium over de linguale rand.

Figuur 7.20c Na het wegnemen van het buccale en distale bot wordt de kroon zichtbaar.

Figuur 7.20d Een horizontale en verticale groeve in de kroon maakt separatie van de kroon van de wortel en splitsen van de kroon mogelijk.

Figuur 7.20e Het distale fragment wordt verwijderd met behulp van een rechte hevel.

Figuur 7.20f De achtergebleven radix en het mesiale fragment zijn zichtbaar.

66

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 7.20g Het mesiale kroonfragment wordt verwijderd, ook met behulp van een rechte hevel.

Figuur 7.20h Met een ronde boor nr. 5 wordt de groeve rond de wortel mesiaal, buccaal en distaal iets verdiept, waarna de wortel in de bifurcatie (pijl) wordt gespleten met een fissuurboor nr. 5.

Figuur 7.20i De mesiale wortel wordt geluxeerd, de distale is reeds verwijderd.

Figuur 7.20j De lege alveole wordt zorgvuldig ontdaan van resten van het tandzakje en gespoeld met een fysiologische zoutoplossing.

Figuur 7.20k Envelopincisie primair gesloten met twee hechtingen (3-0) in de dorsobuccale incisie. Het element is in vier fragmenten verwijderd (inzet).

7 Verwijdering van verstandskiezen

67

Figuur 7.21a De ro ¨ ntgenfoto toont een 48 met twee duidelijk herkenbare wortels die verticale splitsing mogelijk maken.

Figuur 7.21b Vrijgelegde 48 via een envelopincisie. De kroon is verticaal gesplitst tot in de bifurcatie (zie ook figuur 7.6).

Figuur 7.21c Met een rechte hevel wordt het element gesplitst, waarna de distale helft wordt uitgenomen.

Figuur 7.21d Het mesiale deel is geluxeerd en naar distaal gebracht. Wegens het ontbreken van een benige weerstand gaat dat zonder enige moeite.

Figuur 7.21e Het verticaal gesplitste element.

68

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 7.22 Positie van Cryer-hevel bij het luxeren en verwijderen van de mesiale wortel van de verstandskies in de onderkaak. Als het de distale wortel betreft neemt men de Cryer-hevel die andersom gebogen is.

7.3.1.3 Hevelen j

De rechte hevel kan worden gebruikt om verstandskiezen te luxeren en uit de alveole te roteren. Hiertoe wordt het instrument onder het contactpunt in de applicatiegroeve geplaatst en onder lichte druk geroteerd (figuur 7.16). Men dient hierbij te waken voor beschadiging van eventueel verzwakte tweede molaren. Het element moet naar distaal kunnen uitwijken, dus mag er geen bothindernis distaal van de kroon bestaan. De wortelconfiguratie moet ook gunstig zijn, dat wil zeggen min of meer conisch, en een eventuele wortelkromming moet naar distaal gericht zijn. Wanneer de kies rechtop staat of licht naar distaal is gekiept, is het meestal mogelijk het element vanaf buccaal te eleveren door een rotatiebeweging met de hevel, afsteunend op de buccale lamel, waardoor de kies naar linguaal uitwijkt (figuur 7.16). De dunne linguale lamel mag bij deze manoeuvre fractureren. In alle andere gevallen wordt de kies horizontaal en/of verticaal gesplitst en wordt de hevel gebruikt om de splitsing te voltooien (figuur 7.5 en 7.7). Nadat de kroon is verwijderd, wordt de wortel benaderd. Soms zijn hiervoor gebogen hevels of Cryer-hevels aangewezen. Indien e´e´n wortel van een tweewortelige kies achterblijft, is het meestal mogelijk via de lege alveole de achtergebleven wortel te eleveren met een Cryer-hevel (figuur 7.22). 7.3.1.4 Wondtoilet en hechten j

Als de kies verwijderd is moeten eventuele scherpe botranden glad worden gemaakt, waarvoor een frees kan worden gebruikt. De botwand moet zorgvuldig worden ontdaan van botsplinters, glazuur- en dentinefrag-

7 Verwijdering van verstandskiezen

69

menten en boorslijpsel. Dit kan het beste worden bereikt door overvloedig te spoelen met een fysiologische zoutoplossing. Restanten van de tandfollikel kunnen ook beter worden verwijderd. De wond wordt dan gesloten met een 3-0 Vicryl1-hechting of een andere hechting naar keuze. Wanneer een envelopincisie is gemaakt, wordt e´e´n hechting direct achter de tweede molaar gelegd zodat een primaire sluiting wordt verkregen, terwijl het periost strak tegen het bot komt te liggen. Ee´n of meer hechtingen worden gebruikt om de distobuccale naad te sluiten (figuur 7.16). Bij een haakvormige incisie is het beter eerst de buccale incisie te sluiten en dan de distobuccale. Na een langdurige ingreep (>20 min.), of als er pericoronitis bestond, is het verstandig om de alveole te tamponeren om de kans op alveolitis te verkleinen. Hiervoor wordt een jodoformvaselinegaas gebruikt. De tampon kan 3 a` 5 dagen in situ gelaten worden. Afhankelijk van de genezing kan de tampon dan verwijderd of verwisseld worden. 7.3.2 Incisie en vrijleggen van de kroon in de bovenkaak j

De expositie van een derde molaar in de bovenkaak kan in beginsel op dezelfde manier plaatsvinden als in de onderkaak, dat wil zeggen: met een haakvormige of envelopincisie. De incisie verloopt ook in een hoek van 458 naar distobuccaal over het tuber maxillare en dan naar voren via de marginale gingiva of haakvormig distaal van de tweede molaar (figuur 7.23). Na afschuiven van het mucoperiost is de kroon meestal al zichtbaar. Figuur 7.23 a: Twee mogelijke manieren om te incideren voor een mucoperiostale lap ter benadering van een verstandskies in de bovenkaak. De doorlopende lijn representeert de envelopincisie, de stippellijn de haakvormige incisie. Beide incisies lopen door tot in het tuber maxillare. b: Na afschuiven van het mucoperiost kan de verstandskies benaderd worden. c: Na het verwijderen van het bot rondom de kroon en het maken van een kleine applicatiegroeve mesiaal van de verstandskies, kan de kies meestal eenvoudig worden geluxeerd en verwijderd.

70

Mondchirurgie voor tandartsen 7.3.2.1 Wegnemen benige bedekking van de kroon (figuur 7.24) j

Het buccale bot kan met een ronde boor nr. 5 gemakkelijk worden weggenomen, waarna enig bot ter hoogte van het contactpunt met de tweede molaar voorzichtig wordt weggeboord zodat een hevel kan worden geappliceerd (applicatiegroeve). Splitsing is meestal niet nodig, omdat luxatie met een hevel vrijwel altijd mogelijk is. Het bot distaal van de verstandskies is voornamelijk spongieus en tamelijk dun en wijkt daarom gemakkelijk. De wortelcontour geeft ook zelden aanleiding om tot splitsing te besluiten.

Figuur 7.24a De ro ¨ ntgenfoto toont mesiaal gekantelde, geı¨mpacteerde 18.

Figuur 7.24b De incisie is haakvormig en verloopt verder in de buccale gingiva met uitbreiding in het tuber maxillare zoals aangegeven in afbeelding 7.23.

Figuur 7.24c Na het afschuiven van het mucoperiost wordt de kroon van de 18 zichtbaar.

Figuur 7.24d Met een ronde boor nr. 5 werd een buccaal venster gemaakt en een applicatiegroeve (pijl) voor de hevel.

7 Verwijdering van verstandskiezen

Figuur 7.24e De rechte hevel wordt in de applicatiegroeve geplaatst en met distaal gerichte druk wordt het element geluxeerd en daarna verwijderd.

71

Figuur 7.24f Met twee hechtingen wordt de lap in de oorspronkelijke positie gefixeerd.

7.3.2.2 Hevelen j

In vergelijking met het bot van de onderkaak is de distale benige weerstand van het tuber meestal gering. Nadat de hevel is ingebracht kan door rotatie en gelijktijdige druk naar distaal de kies veelal gemakkelijk worden geluxeerd en eruit geroteerd. Tijdens deze manoeuvre kan de distale lamel van het tuber breken, hetgeen geen consequenties heeft zolang deze vast blijft zitten aan het mucoperiost. Repositie geschiedt door approximatie van de alveole met de vingers. 7.3.2.3 Wondtoilet en hechten j

Dezelfde overwegingen zijn van toepassing als voor de verstandskies in de onderkaak. Meestal is er sprake van een uitgesproken follikel die vergroeid is met de overliggende mucosa. Het is wenselijk die los te prepareren en te verwijderen. Een hechting juist distaal van de tweede molaar is veelal voldoende als sluiting. Bij verwijdering van een verstandskies in de bovenkaak bestaat een kans op perforatie naar de sinus maxillaris. Het is evenwel niet aanbevelenswaardig voor iedere patie¨nt een blaas-snuitproef te doen.18 Bij kleine perforaties, of wanneer de sinusmembraan nog intact is maar alleen de botlamel ontbreekt, kan zo’n manoeuvre leiden tot een (grotere) scheur in de membraan. Een kleine perforatie heeft waarschijnlijk geen consequenties als de alveole voldoende diep is en het mucoperiost wordt teruggehecht. De alveole wordt dan afgesloten door het stolsel. Bij grotere perforaties is een goede sluiting gewenst. Zulke perforaties zijn echter direct waarneembaar vanwege luchtbellen die ontsnappen (zie hoofdstuk 16). Bij twijfel kan de blaas-snuitproef worden uitgevoerd, waarbij men de patie¨nt voorzichtig laat persen. Bij grote perforaties hoort of ziet men dan onmiddellijk dat er lucht ontsnapt via de opening.

72

Mondchirurgie voor tandartsen

Literatuur 1 Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD, Shepherd JP. Costs, effectiveness and cost effectiveness of removal and retention of asymptomatic, disease free third molars. Br Dent J 1999; 187: 380-4. 2 Eliason S, Heimdahl A, Nordenram A. Pathological changes related to longterm impaction of third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 1989; 18: 2102. 3 Gu¨ven O, Keslin U, Akal K. The incidence of cysts and tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 131-5. 4 Knutsson K, Brehmer B, Lysell L, Rohlin M. Pathosis associated with mandibular third molars subjected to removal. Oral Surg 1996; 82: 10-7. 5 Kruger E, Thomson WM, Konthasinghe P. Third molar outcomes from age 18 to 26: findings from a population-based New Zealand longitudinal study. Oral Surg 2001: 92: 150-5. 6 Kugelberg CF, Ahlstro¨m U, Ericson S, Hugoson A, Kvint S. Periodontal healing after lower third molar surgery in adolescents and adults: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1991; 20: 18-24. 7 Kunkel M, Kleis W, Morbach T, Wagner W. Severe third molar complications including death-lessons from 100 cases requiring hospitalization. J Oral Maxillfac Surg 2007; 65: 1700-6. 8 Lindauer SJ, Laskin DM, Tu¨fekci E, Taylor RS, Cushing BJ, Best AM. Orthodontists and surgeons opinions on the role of third molars as a cause of dental crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 43-8. 9 Mercier P, Precious D. Risks and benefits of removal of impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 1992; 21: 21-7. 10 Mettes TG, Nienhuis MEL, Sanden WJM van der, Verdonschot EH, Plasschaert AJM. Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18: 2. 11 Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Chakeres DW. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 134-7. 12 Nance PE, White RP, Offenbacher S, Phillips C, Blakey GH, Haug RH. Change in third molar angulation in young adults and follow-up periodontal pathology. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 424-8. 13 Osborn TP, Frederickson G, Small IA, Torgensen TH. A prospective study of complications related to mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43: 767-9. 14 Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B, Ammar A. The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: An anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 1178-1. 15 Richardson ME. Changes in lower third molar position in the young adult. Am J Ortod Dentfacial Orthop 1992; 102: 320-7. 16 Sanden WJM van der. Clinical practice guidelines in dental care studies on development and use [proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit, 2003. 17 Shepherd JP. The third molar epidemic. Br Dent J 1993; 174: 85. 18 Stoelinga PJW. Antrumperforaties. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 1415.

7 Verwijdering van verstandskiezen 19 Tantanakornpul W, Okouchi K, Fujiwara Y, Yamashiro M, Maruoka Y, Ohbayashi N, Kurabayashi T. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Surg 2007; 103: 253-9. 20 Venta¨ I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Change in clinical status of third molars in adults during 12 years of observation. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 386-9. 21 Venta¨ I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Clinical outcome of third molars in adults followed during 18 years. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 182-5.

73

j 8

Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen

8.1 Inleiding j

Een element dat niet doorbreekt in het te verwachten tijdsbestek, kan worden beschouwd als geretineerd of geı¨mpacteerd. Deze termen worden nogal eens door elkaar gebruikt en een scherp onderscheid is ook niet altijd te maken. Het begrip ‘geretineerd’ wordt echter bij voorkeur gebruikt voor een situatie waarbij er voor een element ogenschijnlijk geen belemmeringen zijn om door te breken maar het niet gebeurt, terwijl bij een geı¨mpacteerd element de eruptie wordt tegengehouden, bijvoorbeeld door een overtallig element of door een cyste of tumor in de omgeving. Een verkeerde kiemligging of een trauma op jeugdige leeftijd kan ook de reden zijn waarom een element niet doorbreekt.2-4 Een persisterend melkelement is vaak een indicatie dat zo’n impactie bestaat. Een persisterend element moet trouwens eerder gezien worden als gevolg dan als oorzaak van de impactie. Afwijkingen van het tijdstip van doorbraak tijdens de wisselperiode zijn een belangrijke aanwijzing dat er mogelijk sprake is van een geı¨mpacteerd element. Het eenzijdig doorbreken van een centrale incisief is daarvan een goed en tevens berucht voorbeeld. Dit fenomeen treedt vooral op als gevolg van een doorbraakstoornis van de centrale incisief door een mesiodens. De frequentie van hun aanwezigheid varieert van 0,15 tot 1,9%.1 In het algemeen breken incisieven door mits de mesiodens tijdig is verwijderd.1 Indien het niet tijdig wordt ontdekt door middel van een ro¨ntgenfoto, kan de geı¨mpacteerde incisief ‘opgesloten worden’ tussen de erupterende laterale incisief en de reeds doorgebroken incisief aan de andere kant (figuur 8.1). Het gevolg kan zijn dat zelfs na verwijdering van de mesiodens zo’n incisief niet meer wil doorbreken, ondanks pogingen tot vrijleggen en orthodontische tractie. Verwijdering is dan de enige uitweg, waarna de tandboog is gecompromitteerd. Tot de typische verschijnselen die wijzen op geı¨mpacteerde elementen behoren behalve de persisterende melkelementen ook afwijkingen in positie, stand en asrichting van buurelementen en zwelling buccaal of linguaal van de processus alveolaris. In volgorde van frequentie zijn de volgende elementen vaak of minder vaak betrokken bij impactie of retentie: derde molaar in boven- of onder-

76

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 8.1a Klinische situatie bij een negenjarige patie¨nt bij wie de 21 niet is doorgebroken, terwijl de 11 en 22 volledig zijn gee¨rupteerd.

Figuur 8.1b De ro ¨ ntgenfoto toont de oorzaak: een overtallig element belemmert de doorbraak. Verwijdering van de mesiodens en het vrijleggen van de kroon van de incisief hadden niet tot resultaat dat de 21 doorbrak. Uiteindelijk moest dit element ook worden verwijderd.

kaak, hoektanden in de bovenkaak, premolaren in de boven- of onderkaak en overtallige elementen, vooral de mesiodens. De verwijdering van derde molaren werd reeds behandeld in het voorgaande hoofdstuk en wordt daarom hier niet meer vermeld.

8.2 Indicatie voor verwijdering j

Dezelfde overwegingen die gelden voor verstandskiezen zijn min of meer van toepassing op andere geı¨mpacteerde elementen. Als de patie¨nt geen klachten heeft en ook nooit heeft gehad en er is geen perifolliculaire afwijking zichtbaar op de ro¨ntgenfoto, dan lijkt een afwachtende houding gerechtvaardigd, vooral bij oudere patie¨nten. Wanneer verwacht mag worden dat de toegang tot het element alleen verkregen kan worden door het wegnemen van veel bot, is dat ook een goede reden om terughoudend te zijn. Deze situatie is vooral van toepassing op geı¨mpacteerde premolaren in de onderkaak. De nabijheid van vitale structuren, zoals apices van naburige elementen of van de nervus alveolaris inferior, zijn extra factoren die het beslissingsproces kunnen beı¨nvloeden. Geı¨mpacteerde elementen kunnen echter ook aanleiding geven tot ontstekingen, hoofdpijn en neuralgiforme pijnklachten, en resorptie van naburige elementen of beschadiging van het parodontium veroorzaken (figuur 8.2). De frequentie van deze verschijnselen is echter niet hoog en bij het uitblijven ervan kan men overwegen het element te laten zitten. In dergelijke gevallen is het echter raadzaam om regelmatig een ro¨ntgenfoto te maken, bijvoorbeeld eenmaal per 2 jaar, teneinde perifolliculaire afwijkingen of wortelresorptie tijdig te kunnen diagnosticeren.

8 Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen

77

Figuur 8.2 Een geı¨mpacteerde hoektand heeft aanleiding gegeven tot ernstige resorptie van de wortels van 21 en 22. (Met dank aan dr. H. Dijkman, orthodontist.)

Een van de belangrijkste redenen om een geı¨mpacteerd element te verwijderen is natuurlijk een voorgenomen orthodontische behandeling. Dit geldt vooral als er ruimtegebrek in de tandbogen is. Kroon- en brugwerk of andere prothetische voorzieningen kunnen ook een reden zijn om een geı¨mpacteerd element te verwijderen. Een voortgaande resorptie van de processus alveolaris kan leiden tot relatieve eruptie van een aanvankelijk volledig benig geı¨mpacteerd element. Uiteindelijk ontstaat dan een situatie waarbij de follikel contact maakt met de mucosa. In een dergelijke situatie is verwijdering ook geı¨ndiceerd om ontsteking te voorkomen.

8.3 Hoektanden en premolaren in de bovenkaak j

Indien de beslissing genomen is om een hoektand te verwijderen, is de eerste stap de beoordeling van de juiste locatie. De chirurgische benadering is namelijk in hoge mate afhankelijk van de lokalisatie van het geimpacteerde element en vooral van de kroon. Een panoramische ro¨ntgenfoto alle´e´n geeft vaak onvoldoende informatie en kan worden aangevuld met een zijdelingse foto en tandfilms. Twee tandfoto’s, genomen onder verschillende hoek, verschaffen informatie over de ligging van de kroon indien de parallelregel wordt toegepast (figuur 8.3). Soms verraadt een zwelling buccaal of palatinaal de vermoedelijke ligging van een element (figuur 8.4). In geval van twijfel, of indien het vermoeden bestaat dat het element ingeklemd ligt tussen de wortels van naburige elementen, moet het maken van een CT-scan (Cone-beam) worden overwogen. In zo’n geval is verwijzing naar een kaakchirurgisch centrum geı¨ndiceerd.

78

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 8.3a en b a: Parallelregel toegepast bij een patie¨nt met een geı¨mpacteerde 13. b: Bij het bewegen van de buis naar distaal beweegt de kroon mee naar distaal, hetgeen wijst op een palatinale ligging.

a

b

Figuur 8.4a Buccaal gesitueerde, geı¨mpacteerde 13. De zwelling is zichtbaar in het vestibulum.

Figuur 8.4b De ro ¨ ntgenfoto toont de vrijwel horizontale positie van de hoektand.

Figuur 8.4c Een boogvormige incisie in de vrije mucosa.

Figuur 8.4d Na afschuiven van het mucoperiost wordt de kroon gedeeltelijk zichtbaar.

8 Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen

79

Figuur 8.4e Met een ronde boor nr. 5 wordt de kroon zo goed mogelijk vrijgelegd.

Figuur 8.4f Met een fissuurboor nr. 5 wordt een groeve gemaakt ter hoogte van de cervicale rand.

Figuur 8.4g Met een rechte hevel wordt de kroon gesepareerd van de wortel en verwijderd.

Figuur 8.4h De wortel is nu zichtbaar in de alveole.

Figuur 8.4i Met een fissuurboor nr. 5 wordt een groeve gemaakt rondom het cervicale deel van de wortel.

Figuur 8.4j Met een rechte hevel wordt de wortel geluxeerd.

80

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 8.4k Een bajonetworteltang is zeer geschikt om de wortel te verwijderen.

Figuur 8.4l De incisie wordt gesloten met een doorlopende 3-0 hechting.

De chirurgische benadering vindt plaats via buccaal als de kroon van het element zich buccaal bevindt (zie figuur 8.4). Een boogvormige incisie in het vestibulum laat toe dat het mucoperiost naar craniaal wordt afgeschoven. Het laagste punt van die incisie moet worden gesteund door bot, dat vermoedelijk niet hoeft te worden weggeboord. Op deze wijze ontstaat er later geen ingesnoerd litteken. In de betande situatie is het vaak beter om een incisie te maken langs de buccale, cervicale gingiva en die haak- of trapeziumvormig te complementeren (figuur 8.5). Meestal is een deel van de kroon dan al zichtbaar en kan met een ronde boor nr. 5 een buccaal venster worden gemaakt zodat de gehele kroon vrij komt te liggen. De kroon kan dan van de wortel worden gescheiden door met een fissuurboor nr. 6, ongeveer ter hoogte van de cervicale rand, het element te splitsen. Met een rechte hevel kan de kroon dan worden verwijderd (zie figuur 8.4 en 8.5). De wortel kan dan verder worden vrijgeboord, ook met een fissuurboor nr. 6, zodanig dat de wortel met een hevel kan worden geluxeerd en gee¨xtraheerd, bij voorkeur met een bajonetworteltang. Als de wortel buccaal goed benaderbaar is, kan met een ronde boor nr. 5 een gaatje worden geboord waardoor de wortel met een Cryer-hevel eruit kan worden geduwd (figuur 8.5). Na wondtoilet, onder andere verwijdering van het tandzakje en eventuele botsplinters en overvloedig spoelen met een fysiologische zoutoplossing, wordt de incisie gesloten met 3-0 hechtingen. Als de wortel dwars in de processus alveolaris ligt en bijvoorbeeld palatinaal palpabel is, dan moet een additionele palatinale incisie, zoals hierna beschreven, worden gemaakt om de wortel gedeeltelijk vrij te leggen. Met een hevel kan de wortel dan naar buccaal worden geduwd. Geı¨mpacteerde hoektanden, en vooral premolaren, bevinden zich echter ook vaak palatinaal en dan is een benadering via een palatinale incisie aangewezen. Een marginale, palatinale incisie langs de gebitselementen waar het geı¨mpacteerde element zich bevindt, is dan meestal voldoende om toegang

8 Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen

81

Figuur 8.5a Buccaal gelokaliseerde 13 bij een twaalfjarige patie¨nt met uitgesproken frenulum.

Figuur 8.5b De ro ¨ ntgenfoto toont de positie van de hoektand.

Figuur 8.5c Trapeziumvormige incisie met omsnijding van het frenulum.

Figuur 8.5d Na het afschuiven van de mucoperiostale lap wordt de kroon van de 13 zichtbaar.

Figuur 8.5e Na het vrijboren van de kroon wordt een groeve gemaakt ter hoogte van de cervicale rand.

Figuur 8.5f Met een rechte hevel wordt de kroon van de wortel gescheiden.

82

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 8.5g De kroon wordt geluxeerd en verwijderd.

Figuur 8.5h Met een ronde boor nr. 5 wordt een applicatiegaatje geboord in de wortel.

Figuur 8.5i Met een Cryer-hevel wordt de wortel geluxeerd.

Figuur 8.5j De wortel is nu los en kan verwijderd worden.

Figuur 8.5k De mucoperiostale lap wordt teruggelegd en zorgvuldig gehecht. Gelijktijdig wordt een gemodificeerde Z-plastiek ter plaatse van het frenulum uitgevoerd.

Figuur 8.5l Situatie 6 maanden na de ingreep. Geen gingivaretractie en het frenulum is gee¨limineerd.

8 Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen

Figuur 8.6a Voorbeeld van een palatinale, marginale incisie met een kleine ontspanningsincisie in de premolaarstreek. Let op de relatie ten opzichte van de arterie palatinus major.

83

Figuur 8.6b Voorbeeld van een palatinale, marginale incisie met een ontspanningsincisie in de incisiefstreek. Dit is vooral van toepassing bij de palatinaal geı¨mpacteerde premolaren.

te verkrijgen tot het palatum. Als na het afschuiven van de dikke en stevige palatinale mucosa blijkt dat de toegang onvoldoende is, kan nog een kleine, schuin naar achteren verlopende dwarsincisie worden gemaakt die het weghouden van de lap bevordert (figuur 8.6 en 8.7). Met een ronde boor nr. 5 wordt nu palatinaal in het bot een venster gemaakt dat de gehele kroon zo goed mogelijk vrijmaakt. Met een rechte hevel wordt het element nu geluxeerd en indien mogelijk verwijderd. Als het niet lukt, is splitsing van de kroon noodzakelijk (figuur 8.7). Dit bevordert het zicht op de positie van de radix. Van tevoren luxeren heeft echter altijd zin omdat de wortel dan iets loskomt, waardoor het, na splitsing, gemakkelijker is de radix te verwijderen. De wortel wordt met een fissuurboor nr. 6 vrijgelegd en uit de alveole geluxeerd met een hevel, of uitgetrokken met een bajonetworteltang. Wanneer het element dwars in de processus alveolaris ligt, moet op de plaats waar de radix wordt vermoed aan de buccale zijde een incisie worden gemaakt zoals hierboven beschreven. Na afschuiven van het mucoperiost kan de wortel worden gelokaliseerd en gedeeltelijk worden vrijgeboord en dan naar palatinaal worden uitgeduwd. Geı¨mpacteerde premolaren liggen vrijwel altijd met de kroon naar palatinaal en kunnen na het vrijleggen daarvan meestal in hun geheel worden geluxeerd en verwijderd (figuur 8.8).

84

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 8.7a De ro ¨ ntgenfoto toont een geı¨mpacteerde 15. De kroon bleek palatinaal palpabel te zijn.

Figuur 8.7b De paarse lijn geeft de incisie weer analoog aan figuur 8.6.

Figuur 8.7c Na het afschuiven van het mucoperiost is iets te zien van het tandzakje (pijl), hetgeen de plaats aangeeft waar de kroon zich bevindt.

Figuur 8.7d Met een ronde boor nr. 8 wordt het bedekkende bot weggenomen.

Figuur 8.7e De kroon van het element is ter hoogte van de cervicale rand doorboord met een fissuurboor nr. 5.

Figuur 8.7f De kroon wordt met een rechte hevel geluxeerd en daarna eenvoudig verwijderd.

8 Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen

Figuur 8.7g Na verwijdering van de kroon is de wortel zichtbaar.

85

Figuur 8.7h De wortel kan met een ronde of fissuurboor nr. 5 iets verder worden vrijgelegd en daarna worden geluxeerd met een rechte hevel.

Figuur 8.7i De palatinale mucoperiostlap is teruggelegd en met twee interproximale hechtingen en een palatinale hechting gefixeerd.

Figuur 8.8a De ro ¨ ntgenfoto toont een geı¨mpacteerde 15 met een pericoronaire radiolucentie.

Figuur 8.8b Geringe palatinale zwelling duidt op de palatinale ligging van het element. De stippellijn geeft het verloop van de incisie weer.

86

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 8.8c Extractie van de 55.

Figuur 8.8d Na het afschuiven van de mucoperiostale lap wordt de kroon van de 15 zichtbaar. Het tandzakje is hyperplastisch.

Figuur 8.8e Met een rechte hevel wordt het element geluxeerd.

Figuur 8.8f De 15 wordt met de hevel gemakkelijk uit de alveole ‘geschept’.

Figuur 8.8g De mucoperiostale lap is met enkele 3-0 hechtingen gesloten.

8 Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen

87

8.4 Mesiodens j

De diagnostische overwegingen die gelden voor hoektanden en premolaren, gelden in versterkte mate voor mesiodentes. Door de nabijheid van de wortels van de centrale incisieven is het absoluut noodzakelijk zeer precies de lokalisatie van dit element te bepalen alvorens men tot verwijdering overgaat. In bijna alle gevallen is het echter raadzaam de patie¨nt te wijzen op het potentie¨le risico van beschadiging van de vascularisatie en sensibiliteit van de centrale incisieven. Doorgaans is een palatinale benadering nodig omdat het element veelal palatinaal is gelokaliseerd (figuur 8.9). Een beperkte palatinale, gingivale incisie met dwarsincisie geeft voldoende toegang voor exploratie van dit gebied. Indien nodig kan de kroon worden vrijgelegd. Het element kan meestal worden geluxeerd en in zijn geheel worden verwijderd omdat de wortel vaak zeer kort is. Als het element geı¨mpacteerd ligt tussen de wortels van de centrale incisieven, is een benadering van zowel buccaal als palatinaal gewenst om manipulatie van beide kanten mogelijk te maken. Via een trapeziumvormige incisie langs de buccale gingiva kan het mucoperiost in craniale richting worden afgeschoven. Het betreffende gebied kan dan tot aan de neusbodem worden vrijgelegd. Deze benadering is ook gewenst als het element buccaal gelegen is (figuur 8.10).

Figuur 8.9a De paarse lijn geeft de incisie weer voor een palatinaal gelegen, overtallig element tussen 12 en 11. De ro ¨ntgenfoto toont de locatie van het overtallige element.

Figuur 8.9b De mucoperiostale lap is afgeschoven waarna de mesiodens zichtbaar wordt.

88

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 8.9c Met een ronde boor wordt de kroon verder vrijgelegd, waarna het element met een rechte hevel kan worden geluxeerd en verwijderd.

Figuur 8.9e De lap wordt teruggelegd en gehecht met 3-0 hechtingen.

Figuur 8.10 Trapeziumvormige incisie in het bovenfront voor benadering van een buccaal gesitueerde mesiodens.

Figuur 8.9d De alveole wordt zorgvuldig ontdaan van mogelijke resten van het tandzakje en gespoeld met een fysiologische zoutoplossing.

8 Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen

89 Figuur 8.11 De bajonetworteltang is vaak zeer geschikt om een naar linguaal gekiepte premolaar in de onderkaak te luxeren en te verwijderen.

8.5 Premolaren in de onderkaak j

Bij ruimtegebrek in de onderkaak zijn eerste of tweede premolaren vaak partieel doorgebroken met de kronen gekanteld naar linguaal (figuur 8.11). Deze situatie is ongewenst omdat zulke elementen niet goed te reinigen zijn en dus vaak aanleiding geven tot carie¨s in de proximale vlakken van de buurelementen. Deze half doorgebroken elementen zijn vaak eenvoudig te verwijderen door een korte bajonetworteltang te gebruiken (figuur 8.11). Na luxatie met een rechte hevel moet dit zeker eerst geprobeerd worden. Tijdens het luxeren moet er echter voor gewaakt worden te veel druk op de andere premolaar uit te oefenen vanwege de kans op een wortelfractuur. Indien luxatie niet lukt, is vrijwel altijd een buccale benadering gewenst. Een haakvormige incisie langs de tandhalzen van de naburige elementen, met een vestibulaire afleiding in de incisiefstreek, verschaft voldoende ruimte om met een raspatorium het mucoperiost inclusief papillen af te schuiven. Het verdient aanbeveling na het afschuiven van het mucoperiost eerst het foramen mentale te lokaliseren. Tijdens het boren of het gebruik van de hevel kan de zenuw beschermd worden met bijvoorbeeld een raspatorium om beschadiging te voorkomen. Na het vrijleggen van de buccale botwand wordt eerst de kroon gescheiden van de wortel. Op de plaats waar de naar buccaal gerichte wortel van de premolaar wordt vermoed, wordt een venster gemaakt met een ronde boor nr. 5. Dit venster bevindt zich ter hoogte van de apex van die wortel. Na luxatie met een hevel van bovenaf kan de wortel er soms in dit stadium worden uitgeduwd via opwaartse druk ter hoogte van de apex (figuur 8.12). Hiervoor kan een Cryer-hevel worden gebruikt. Als de wortel nog vastzit, kan het venster nog groter worden gemaakt en de wortel worden gesplitst in twee delen zoals aangegeven in figuur 6.6b. Deze benadering voorkomt dat de buccale botlamel zijn continuı¨teit verliest (figuur 8.13), zodat er dus geen partieel defect ontstaat in de processus alveolaris, met als gevolg een ongunstige parodontale situatie. Indien de premolaar vooraf niet zichtbaar of palpabel is, moet men aannemen dat het element precies midden in de processus alveolaris is gelokaliseerd. In deze gevallen is er vaak een nauwe relatie met de wortels van de naburige elementen en is consultatie van een specialist gewenst.

90

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 8.12 a. Schematische weergave van de incisie om een naar linguaal gekiepte en geretineerde premolaar te benaderen. b. Eerst wordt de kroon gescheiden van de wortel. Dit gebeurt via een linguale benadering. Op de plaats waar de apex van de wortel wordt vermoed, wordt een venster geboord in het bot waarna de apex wordt gelokaliseerd. Door luxatie van de wortel via linguaal (gebogen hevel) en opwaartse druk met een Cryer-hevel kan de wortel worden verwijderd. Op deze wijze wordt een botdefect ter hoogte van de buccale crista voorkomen en wordt er dus zo min mogelijk parodontale schade toegebracht.

Figuur 8.13a Een half geı¨mpacteerde 45 is buccaal maar net zichtbaar (pijl).

Figuur 8.13b De spiegelopname van de mondbodem laat de enigszins naar linguaal, partieel doorgebroken 45 zien (pijl).

Figuur 8.13c De ro ¨ ntgenfoto toont de ligging van de 45. Let op de nabijheid van de canalis mandibulae en het foramen mentale.

Figuur 8.13d Een trapeziumvormige incisie, gedeeltelijk verlopend in de marginale gingiva van de 46-42, geeft toegang tot de kroon aan de buccale zijde. Buccaal is enig bot weggenomen, zodat de cervicale rand zichtbaar wordt.

8 Verwijdering van geı¨mpacteerde elementen

91

Figuur 8.13e Een horizontale groeve ter hoogte van de cervicale rand maakt het mogelijk de kroon te separeren van de wortel. De kroon kan naar linguaal uitwijken.

Figuur 8.13f De situatie na verwijdering van de kroon. Er resteert nog een linguale schil die separaat werd weggenomen.

Figuur 8.13g Er werd een buccaal venster gemaakt, enkele millimeters boven het foramen mentale, om de nervus niet te beschadigen. Ter plaatse van de zuigertip is de wortelpunt zichtbaar die ook horizontaal werd gespleten.

Figuur 8.13h Met een Cryer-hevel wordt de wortel er nu uitgeluxeerd. De wortel zal ook naar linguaal uitwijken vanwege de asrichting van het element.

Figuur 8.13i De situatie na verwijdering van de wortel. Het apicale fragment werd met een excavator uitgenomen. Inzet toont de drie fragmenten van de premolaar.

Figuur 8.13j Situatie direct na sluiting met 3-0 hechtingen. Omdat slechts zeer weinig buccaal bot is weggenomen, is de parodontale schade zeer beperkt.

92

Mondchirurgie voor tandartsen

Literatuur 1 Russell KA, Folwarczna MA. Mesiodens – diagnosis and management of a common supernumerary tooth. J Can Dent Assoc 2003; 69: 362-6. 2 Swart RJ, Kiekens RMA, Borstlap WA, Kuypers-Jagtman AM. Orthodontie in de algemene praktijk. 5 Eruptieproblemen in het bovenfront. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: 252-8. 3 Wes BJ, Swart RJ. De geı¨mpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. I Etiologie en diagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: 121-2. 4 Wes BJ, Swart RJ. Geı¨mpacteerde elementen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: 419-21.

j 9

Vrijleggen van geretineerde of geı¨mpacteerde elementen

9.1 Inleiding j

Doel van het vrijleggen van geretineerde of geı¨mpacteerde elementen is de doorbraak van zo’n element te bevorderen. In de meeste gevallen is de asrichting van het element enigszins afwijkend en is er een benige weerstand die de doorbraak verhindert. In sommige gevallen vindt het erupterende element een buurelement op zijn weg, of zelfs een overtallig element.2 De weerstand kan zich ook beperken tot een fibrotische verdikking; bijvoorbeeld in het geval van een verdikt operculum dat de doorbraak van een verstandskies vertraagt. De belangrijkste overweging bij het vrijleggen is de toekomstige wekedelenconfiguratie rondom het door te breken element. Er mag geen weefsel worden weggenomen dat na de doorbraak als vaste, gekeratiniseerde gingiva zou kunnen dienen.1 Dit betekent dat bij het ontwerp van de mucoperiostale lap al rekening moet worden gehouden met de situatie na doorbraak en eventuele orthodontische behandeling. In het algemeen dient bij elk element dat via buccaal wordt vrijgelegd, een mucoperiostale lap te worden gesneden die ten minste een zone van 5 mm gekeratiniseerde mucosa bevat en die zodanig wordt ingehecht dat die zone de kans krijgt om mee te groeien als het element doorbreekt (zie figuur 9.3 en 9.4). Voor palatinaal gesitueerde elementen is dit niet zo relevant omdat orthodontische tractie het element naar de buccale gingiva toetrekt. In zulke gevallen mag dus wel palatinaal slijmvlies worden gee¨xcideerd om de kroon zichtbaar te maken. Tijdens het vrijleggen kan een element worden voorzien van een bracket om orthodontische tractie mogelijk te maken. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat in 90% van de gevallen adequaat vrijgelegde hoektanden spontaan doorbreken. Als de kroon na partie¨le doorbraak goed zichtbaar is geworden, kan alsnog een geschikte bracket worden geplaatst om het element in de boog te reguleren.3

94

Mondchirurgie voor tandartsen 9.2 Operculotomie j

Bij een operculotomie wordt het verdikte, over het distale deel van de doorbrekende kroon hangende slijmvlies gee¨xcideerd. Meestal betreft het derde molaren, maar soms is de ingreep ook nodig bij tweede molaren. Een simpele wigvormige excisie, doorlopend tot distaal van de kroon is meestal voldoende (figuur 9.1). Met twee 3-0 hechtingen, aangebracht juist achter het distale vlak van het element, kan voldoende sluiting worden verkregen (figuur 9.2).

Figuur 9.1 Schematische weergave van een wigvormige excisie van het operculum dat gedeeltelijk over een verstandskies ligt.

Figuur 9.2a Verstandskies in de onderkaak in goede positie maar gedeeltelijk bedekt door operculum.

Figuur 9.2c Situatie 3 maanden later.

Figuur 9.2b Operculum wigvormig gee¨xcideerd en gehecht.

9 Vrijleggen van geretineerde of geı¨mpacteerde elementen 9.3 Buccale benadering van een geretineerde of j

geı¨mpacteerde hoektand

Als na klinisch onderzoek en bestudering van de ro¨ntgenfoto’s blijkt dat het element met de kroon naar buccaal is gesitueerd, wordt het element via buccaal benaderd. De incisie wordt bij voorkeur haak- of trapeziumvormig ontworpen, inclusief de gekeratiniseerde gingiva (figuur 9.3-9.5). Na het afschuiven van het mucoperiost is de plaats van de kroon meestal al zichtbaar en kan door middel van een excavator de dunne buccale botschil worden afgepeld. Met een dikke ronde boor nr. 6 tot 8 wordt, zonder het glazuur te beschadigen, het venster zodanig groter gemaakt dat ten minste een derde van de kroon vrijligt. De incisale rand moet rondom sondeerbaar zijn en het benige traject waarlangs het element moet doorbreken, mag geen vernauwingen bevatten waardoor de kroon kan ‘vastlopen’ bij doorbraak (figuur 9.4 en 9.5). De vaste, gekeratiniseerde gingiva wordt nu zo gehecht dat deze, na doorbraak van de kroon, cervicaal komt te liggen (figuur 9.3-9.5). Peripac1 wondverband wordt aangebracht, waarbij getracht wordt de opening naar de processus alveolaris open te houden. Na ongeveer 10 dagen wordt het wondverband verwijderd en indien nodig nog eens geappliceerd. Dit wordt net zo lang herhaald totdat de kroon niet meer overgroeid dreigt te worden door het slijmvlies. De doorbraak wordt dan afgewacht gedurende een periode van ongeveer een halfjaar. Als de kroon doorbreekt, kan een bracket worden aangebracht om de orthodontische behandeling te kunnen beginnen. Als de doorbraak achterwege blijft, kan het noodzakelijk zijn nogmaals te exploreren waarbij dezelfde techniek wordt gebruikt. Meestal is het dan niet nodig weer bot weg te nemen, maar kan worden volstaan met het verplaatsen van de gingivalap zodat de kroon weer zichtbaar wordt.

95

96

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 9.3a Preoperatieve foto toont de buccale zwelling waar de kroon van de geı¨mpacteerde 13 zich bevindt. Let op de zone vaste gingiva. De stippellijn geeft de voorgenomen incisie weer.

Figuur 9.3b Na het afschuiven van het mucoperiost komt de kroon van de 13 `a vue.

Figuur 9.3c De benige weerstand incisaal is weggenomen en de kroon ligt nu geheel vrij.

Figuur 9.3d De gingiva is hoger ingehecht zonder dat de zone vaste gingiva is verkleind.

Figuur 9.3e Met Peripac1 wordt de gingiva gefixeerd.

Figuur 9.3f Situatie 6 maanden later. De 13 breekt door en zal nu orthodontisch in de rij worden gebracht. Let op de breedte van de vaste gingiva boven de doorbrekende 13.

9 Vrijleggen van geretineerde of geı¨mpacteerde elementen

97

Figuur 9.4a Geı¨mpacteerde 13, buccaal zichtbaar en palpabel. De ro ¨ntgenfoto toont een redelijk goede asrichting.

Figuur 9.4b Mucoperiostale lap afgeschoven na gingivale incisie met haakvormige uitbreiding distaal.

Figuur 9.4c Het buccale bot is voorzichtig weggeboord met een grote ronde boor, waarbij de incisale rand volledig is vrijgelegd.

Figuur 9.4d De gingiva is iets hoger ingehecht, zodat het element zichtbaar blijft, maar de gekeratiniseerde gingiva niet hoeft te worden gereduceerd.

Figuur 9.4e Peripac1 wondverband aangebracht om de opening goed open te houden.

Figuur 9.4f Situatie 6 maanden later. Let op goede aanhechting van brede zone vaste gingiva buccaal van de doorgebroken 13.

98

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 9.5a Geı¨mpacteerde 23 als gevolg van een overtallig element.

Figuur 9.5b De ro ¨ ntgenfoto toont de asrichting van de 23 en het overtallige element.

Figuur 9.5c Ontwerp van de incisie, inclusief een brede strook gekeratiniseerde mucosa.

Figuur 9.5d De mucoperiostale lap is afgeschoven en een klein defect in de buccale lamel verraadt de lokalisatie van het overtallige element.

Figuur 9.5e Na het wegnemen van het buccale bot wordt het overtallig element en een deel van de kroon van de 23 zichtbaar. Met een excavator wordt het overtallige element verwijderd.

Figuur 9.5f De kroon is nu goed vrijgelegd inclusief de gehele incisale rand.

9 Vrijleggen van geretineerde of geı¨mpacteerde elementen

99

Figuur 9.5g De mucoperiostale lap wordt enkele millimeters hoger ingehecht, zodat bij doorbraak van de cuspidaat de gingiva ‘meegroeit’.

Figuur 9.5h Peripac1 wondverband is aangebracht.

Figuur 9.5i Situatie 12 maanden later. Het element is net doorgebroken maar wordt tegengehouden door de 22. In die situatie was de laatste 6 maanden geen verandering opgetreden.

Figuur 9.5j Element verder vrijgelegd om plaatsing van een bracket mogelijk te maken.

Figuur 9.5k Bracket geplaatst om tractie op de cuspidaat mogelijk te maken.

Figuur 9.5l Situatie 12 maanden later. De 23 is in de boog gereguleerd. Let op de goede contour van de vaste gingiva. (Met dank aan R.J. Leenen, orthodontist.)

100

Mondchirurgie voor tandartsen 9.4 Palatinale benadering van een geretineerde of j

geı¨mpacteerde hoektand

Voor de palatinale benadering wordt gekozen als uit het ro¨ntgenologisch en klinisch onderzoek blijkt dat de kroon zich palatinaal bevindt (figuur 9.6). Dit is de meest voorkomende situatie. Soms is het element palpabel als gevolg van de zwelling die het kan veroorzaken, en soms is de zwelling zelfs enigszins zichtbaar. De incisie wordt bij voorkeur gemaakt langs de palatinale, cervicale gingiva van de premolaren tot de centrale incisief, en dan haakvormig, schuin naar achteren in het palatinale slijmvlies (figuur 9.6).

Figuur 9.6a Geı¨mpacteerde 23 met persisterende 63. De paarse lijn geeft de incisie weer (ro ¨ntgenfoto zie figuur 8.3).

Figuur 9.6b Palatinale mucosa afgeschoven en met een lange hechting gefixeerd aan 15.

Figuur 9.6c Na extractie van de 63 en verwijderen van het overliggende bot met een grote ronde boor, wordt het palatinale vlak van de cuspidaat zichtbaar. De benige lamel naar de alveole van de 63 is ook iets weggenomen zodat er minder weerstand is bij de doorbraak.

Figuur 9.6d De palatinale mucoperiostale lap is teruggelegd en met enkele interproximale hechtingen gefixeerd. Ter plaatse van de kroon van de 23 is het palatinale slijmvlies gee¨xcideerd.

9 Vrijleggen van geretineerde of geı¨mpacteerde elementen

Figuur 9.6e Peripac1 wondverband is aangebracht waardoor verhinderd wordt dat de mucosa weer over de kroon heen groeit.

101

Figuur 9.6f Situatie 6 maanden later. Het element heeft zich opgericht terwijl het verder is doorgebroken. Het werd voorzien van een bracket en zal ortodontisch in de boog worden gebracht. (Met dank aan R.J. Leenen, orthodontist.)

Na het afschuiven van het mucoperiost wordt het bot, ter hoogte van de plaats waar de kroon wordt vermoed, met een ronde boor nr. 6 tot 8 voorzichtig weggenomen. Het is de kunst het glazuur niet te raken zodat geen beschadiging van de kroon optreedt. Met behulp van een kleine ronde boor, bijvoorbeeld nr. 5, wordt het bot rondom de kroon zodanig weggenomen dat de gehele kroon rondom sondeerbaar is. Het benige traject waarlangs de hoektand wordt geacht door te breken, mag geen vernauwingen bevatten (zie figuur 9.5). De mucoperiostlap wordt nu teruggelegd, zodat bepaald kan worden hoeveel en waar het slijmvlies precies moet worden gee¨xcideerd, opdat de kroon zichtbaar wordt. Indien nodig kan deze manoeuvre worden herhaald als blijkt dat er te weinig is weggenomen. De lap wordt ten slotte definitief teruggelegd en met enkele 3-0 hechtingen interproximaal vastgezet. De opening in het slijmvlies wordt met Peripac1 wondverband bedekt. Bij voorkeur moet dit ongeveer 10 dagen blijven zitten en bij diep geı¨mpacteerde elementen moet het verband meestal e´e´n of twee keer opnieuw worden aangebracht. De doorbraak wordt nu afgewacht en bij partie¨le doorbraak wordt het element eventueel voorzien van een bracket, zodat tractie mogelijk wordt.

Literatuur 1 Swart RJ, Kiekens RMA, Berge´ SJ, Kuijpers-Jagtman AM. Behandeling van eruptieproblemen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: 416-22. 2 Wes BJ, Swart RJ. De geı¨mpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. I Etiologie en diagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: 121-2. 3 Wes BJ, Swart RJ. De geı¨mpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. II Vrijleggen door middel van de gemodificeerde venstertechniek. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: 123-6.

j 10

Chirurgische endodontie (apexresecties)

10.1 Inleiding j

Het woord apexresectie is overgebleven uit het verleden, toen er nog onvoldoende inzicht bestond over de pathogenese van periapicale aandoeningen. In oude boeken over mond- en kaakchirurgie, zoals van Wassmund (1935)10 maar ook van Thoma (1963)9 en Archer (1966)1 wordt de nadruk nog gelegd op de resectie van ongeveer een derde deel van de wortel en verwijdering van al het periapicale ontstekingsweefsel en ‘necrotische cement’. Aangezien het inzicht is veranderd en tegenwoordig een goede apicale afsluiting als essentieel wordt beschouwd en niet de wortelresectie, is het beter te spreken van chirurgische endodontie. Door de toenemende kwaliteit van de conventionele endodontische behandelingen is een chirurgisch-endodontische behandeling in het algemeen niet meer nodig en volstaat een conventionele endodontische behandeling, die in de handen van een zorgvuldig werkende tandarts een grote kans van slagen heeft.7 Het succespercentage ligt in de orde van de 90%. Er zijn echter absolute en relatieve indicaties voor chirurgische endodontie. De interpretatie daarvan verschilt van de ene behandelaar tot de andere en is afhankelijk van inzicht en ervaring. De indicaties voor orthograde apexresecties zijn echter zeer beperkt, als gevolg van de verbeterde conventionele endodontie, en in de meeste gevallen gaat het om retrograde apexresecties met het doel een adequate apicale afsluiting te verkrijgen.

10.2 Indicaties en contra-indicaties j

Bij absolute indicaties moet men vooral denken aan situaties waarbij het om strategische redenen gewenst is het element te behouden, terwijl een conventionele endodontische (her)behandeling niet meer mogelijk is of waarschijnlijk niet tot het gewenste resultaat leidt. De volgende situaties vallen onder deze rubriek. 1 Elementen met een afgebroken ruimer of vijl in het wortelkanaal, zeker als deze door de apex heen steekt.

104

Mondchirurgie voor tandartsen

2 Elementen waarvan het wortelkanaal is afgesloten met een niet te verwijderen stift, terwijl het periapicale gebied niet rustig is. 3 Elementen waarbij het wortelkanaal niet doorgankelijk is vanwege een geoblitereerd kanaal of omdat de wortel extreem gebogen is. 4 Elementen waarbij via een conventionele weg een ‘fausse route’ is gecree¨erd in het laatste een derde deel van de wortel. 5 Elementen met een fractuur in het laatste een derde deel van de wortel. 6 Elementen waarbij de wortelkanaalvulling door de apex is geperst en waarbij de radiolucentie persisteert of waarbij apicale ontstekingsverschijnselen optreden. 7 Elementen met een ‘grote’ radiculaire cyste. Een absolute afmeting is hiervoor niet bekend omdat sommige radiculaire cysten verdwijnen na adequate, conventionele endodontische behandeling. Als leidraad voor apexresecties lijkt het echter redelijk een diameter van 10 mm als grens aan te houden. Relatieve indicaties doen zich voor in alle gevallen waarbij de conventionele endodontische behandeling niet heeft geleid tot een goed resultaat en herbehandeling niet zinvol lijkt. De reden daarvan kan zijn dat er ramificaties zijn in het laatste een derde deel van de wortel, of omdat de kanaalvulling niet goed afsluit vanwege een afwijkende contour van het wortelkanaal. Wortels met meer kanalen, waartussen vaak dwarsverbindingen zijn, kunnen soms ook moeilijk af te sluiten zijn door middel van een conventionele endodontische behandeling. Daarnaast zijn er praktijksituaties waarin een chirurgisch-endodontische behandeling kan leiden tot een snel bereikbaar en goed resultaat in vergelijking met de conventionele methode, bijvoorbeeld: – in gevallen van een periapicaal abces waarbij drainage via het pulpakanaal optreedt. Het kan soms lang duren voordat zo’n periapicaal abces rustig is en dan op conventionele wijze kan worden afgesloten; – bij niet afgevormde wortelkanalen bij jeugdige personen. Deze kanalen zijn meestal omgekeerd conisch en kunnen dus moeilijk langs conventionele weg worden afgesloten. De contra-indicaties zijn ook relatief en hebben te maken met patie¨ntgebonden en lokale factoren. De conditie van de patie¨nt en zijn of haar houding ten opzichte van een eventuele chirurgische ingreep spelen daarbij een rol. De lokale factoren hebben betrekking op de conditie van het element en het omgevend parodontium en het strategisch belang om het te behouden. Indien er een fistel van het apicale gebied naar een eventuele pocket of een open bi- of trifurcatie is ontstaan, of bij veel buccaal botverlies, moet men terughoudend zijn bij de indicatie voor een apexresectie. De prognose van het te behandelen element is dan slechter dan in het geval van een gezond parodontium.8 Daarnaast zijn er risicofactoren zoals de nabijheid van de nervus alveolaris inferior of de sinus maxillaris. Een eventuele sinusperforatie is echter niet zo’n groot risico, omdat primaire sluiting meestal goed te verwezenlijken is.

10 Chirurgische endodontie (apexresecties)

105

Het succespercentage van lege artis uitgevoerde apexresecties met retrograde afsluiting is ongeveer 80%.5 De genezing is meestal voorspoedig en ro¨ntgenfoto’s laten in de meerderheid van de gevallen een complete botgenezing zien met herstel van de parodontaalspleet in het apicale gebied.

10.3 Chirurgische techniek j 10.3.1 Incisie j

Het specifieke instrumentarium benodigd voor de chirurgische endodontie wordt gepresenteerd in figuur 10.1. Voor een orthograde apexresectie zijn natuurlijk stoppers nodig en een glasplaatje en spatel om het cement klaar te maken. Figuur 10.1 De aanvulling op de basisset ten behoeve van de apexresectie met retrograde afsluiting. 1-3: Opzetstukjes voor de Satelecª; 4: Satelecª; 5: Ash nr. 6; 6: Ash nr. 49;7: sonde; 8: Scaler nr. 11a/12a.

Na adequate verdoving, dat wil zeggen: geleidingsanesthesie in de onderkaak met buccale infiltratie en buccale en palatinale infiltratieanesthesie in de bovenkaak, wordt een incisie gemaakt. De incisie wordt meestal aangebracht in de sulcus van het betreffende element en e´e´n of meer van de buurelementen, met een haakvormige ontspanningsincisie. Ook kan de incisie verlopen in de vaste gingiva, boog- of trapeziumvormig waarbij de afstand tot de cervicale rand ten minste 5 mm moet bedragen (figuur 10.2). De marginale gingivale incisie geeft een gunstiger litteken als het goed geneest, maar kan aanleiding geven tot gingivaretractie, wat soms bij kroonranden een nadeel kan zijn. Het voordeel van de incisie in de vaste gingiva is, dat er geen interfe-

106

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 10.2 Drie mogelijke incisies ten behoeve van benadering van de wortelpunt van de 21. ............ : Randsnede door de sulcus met haakvormige ontspanningsincisie. ++++++++ : Trapeziumvormige incisie. - - - - - - - - - : Gebogen incisie.

rentie is met het parodontium, zodat de kans op gingivaretractie, als gevolg van benige, buccale fenestraties, niet groot is. Het nadeel is echter een litteken in het vestibulum en als de ontsteking groter blijkt te zijn dan werd ingeschat, kan de wondrand over het botdefect komen te liggen. In het algemeen zijn de verschillen niet zo groot, zodat de keuze vooral wordt bepaald door de persoonlijke voorkeur.2 Echter, bij grote apicale afwijkingen verdient de marginale incisie de voorkeur, met e´e´n of twee vestibulaire ontspanningsincisies (trapeziumvormig) omdat de naad anders niet wordt gesteund door een benige onderlaag. 10.3.2 Apicale benadering j

Na de incisie wordt eerst met een Ash nr. 6 en vervolgens met een Willigerraspatorium het mucoperiost zorgvuldig afgeschoven tot voorbij de apicale haard (figuur 10.3a). Als de haard vergroeid is met het periost, is het soms nodig dit met een scalpel scherp te klieven van het ontstekingsweefsel waarbij er op gelet moet worden de mucosa niet te perforeren. Met een bothaak of Langenbeck-retractor wordt het mucoperiost nu weggehouden. In het algemeen zal de apicale ontsteking aanleiding hebben gegeven tot een buccale botperforatie. Vervolgens kan met een excavator de cyste of het granulatieweefsel worden losgemaakt van de benige onderlaag, terwijl de apex meestal kan worden gelokaliseerd (figuur 10.3b). Indien dit niet het geval is, kan soms met een sonde de plaats van de ontsteking worden bepaald. In andere gevallen zal ingeschat moeten worden waar de wortelpunt zich bevindt. Hierna wordt een opening met een ronde boor nr. 5 tot 7 gemaakt of de reeds bestaande perforatie vergroot zodat de omvang van de haard zichtbaar wordt (figuur 10.3c). Ontstoken cysteweefsel of granulatieweefsel linguaal of palatinaal van de wortelpunt is soms moeilijk te verwijderen en dan kan met een scaler dat weefsel beter worden verwijderd. Het weefsel kan ook vergroeid zijn met

10 Chirurgische endodontie (apexresecties)

het palatinale slijmvlies, vooral bij de laterale bovenincisieven. Hier zal het ontstekingsweefsel zorgvuldig met een excavator losgeprepareerd moeten worden zonder de palatinale mucosa te perforeren (figuur 10.3d). De wortelpuntresectie moet zo zuinig mogelijk worden uitgevoerd en in de meeste gevallen is het niet nodig meer dan 2 mm te verwijderen om een goede toegang tot het apicale defect te verkrijgen. Voor deze manoeuvre kan een dikke fissuurboor (nr. 9) worden gebruikt (figuur 10.3e). In sommige gevallen wordt hierdoor ook een betere toegang tot het ontstekingsweefsel achter de wortelpunt verkregen. 10.3.3 Retrograde afsluiting j

Het verdient aanbeveling om in deze fase gebruik te maken van een loepbril, die 3 a` 3½ maal vergroot om zo veel mogelijk details, zoals extra kanalen of dwarsverbindingen, waar te nemen. Na resectie van een klein deel van de apex, in een richting waarbij men tegen het oppervlak van de wortel kan kijken (figuur 10.3f), wordt het wortelkanaal voor een deel opgeboord en gereinigd. Een ultrasoon apparaat (Satelec1) is hiervoor zeer geschikt (figuur 10.3g). Voor dit apparaat zijn verschillende opzetstukjes verkrijgbaar, waarvan de tip bedekt is met fijn diamantslijpsel, waardoor het mogelijk is om ook de moeilijk bereikbare wortelpunten te behandelen. De tipjes zijn relatief klein, waardoor volstaan kan worden met een kleine opening in het bot en een kleine resectie van de wortelpunt. De tip van het apparaat zoekt zijn weg in het kanaal, waarna het kanaal wordt verwijd en eventuele necrotische resten of vulmateriaal worden verwijderd. In tegenstelling tot bij een roterende boor blijft er bij het gebruik van dit apparaat geen smeerlaag achter op het oppervlak van de preparatie zodat er een goede kans is op een adequate afsluiting van het kanaal.4 Ingeval er meer kanalen in een wortel zijn, zijn deze vaak met elkaar verbonden. Deze verbinding zal verder met de Satellec1 moeten worden geopend, om lekkage op deze plaats te voorkomen. Alleen in gevallen waarbij er sprake is van een metalen stift die tot aan de wortelresectie doorloopt, of een afgebroken vijl die niet te verwijderen is, wordt gebruikgemaakt van roterend instrumentarium. Voor dit doel zijn er kleine microboorkoppen verkrijgbaar maar deze hebben toch nog een formaat dat een grotere toegang vereist dan bij gebruik van de ultrasone apparatuur. Als vulmateriaal wordt steeds minder gebruikgemaakt van amalgaam en vaker van versterkt zinkoxide-eugenolcement, IRM (intermediate restoration material), SuperEBA (ethoxy benzoic acid) of MTA (mineral trioxide aggregate).3 Door de kleine, diepe preparatie kan het lastig zijn deze goed in zijn geheel op te vullen. Het is daarom aan te bevelen het vulmateriaal tot een klein scherp kegeltje te vormen, dat op de punt van een Ash nr. 6 of een excavator wordt gekleefd (figuur 10.3h). Ook kan een klein, disposable spuitje worden gebruikt. De overmaat vulmateriaal wordt, indien deze nog zacht is, voorzichtig verwijderd met een excavator of, later als het hard is, met een linksom langzaam draaiende boor (figuur 10.3i). Nadat de holte is gespoeld, wordt de incisie weer gesloten (figuur 10.3j).

107

108

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 10.3a Begin van het afschuiven met Ash nr. 6.

Figuur 10.3b Met een excavator wordt de cyste losgemaakt van de onderlaag.

Figuur 10.3c De opening wordt vergroot met een ronde boor.

Figuur 10.3d Al het cysteweefsel is verwijderd en de wortelpunt met doorgedrukte guttapercha-point is zichtbaar.

Figuur 10.3e Resectie van de wortelpunt met fissuurboor, waarbij de wortel iets wordt afgeschuind.

Figuur 10.3f Het worteloppervlak met de guttapercha-point in de kanaalopening.

10 Chirurgische endodontie (apexresecties)

109

Figuur 10.3g Preparatie met ultrasoon apparaat.

Figuur 10.3h Aanbrengen vulmateriaal.

Figuur 10.3i De afgewerkte apicale afsluiting.

Figuur 10.3j De incisie is gesloten met resorbeerbaar hechtmateriaal.

Figuur 10.3k De ro ¨ ntgenfoto preoperatief, met doorgeperste guttapercha-point.

Figuur 10.3l De ro ¨ ntgenfoto postoperatief.

110

Mondchirurgie voor tandartsen 10.3.4 Preparatie wortelkanaal en orthograde afsluiting j

Het wortelkanaal wordt via een ruime toegang door de pulpaholte opgezocht en met ruimers geruimd door het foramen apicale (figuur 10.4a). Het ruimen wordt voortgezet totdat ‘schoon’ slijpsel aangeeft dat de necrotische pulparesten en het verweekte dentine zijn verwijderd. Afhankelijk van de leeftijd waarop het element avitaal is geworden en van de aard van het element zal dat meestal varie¨ren van diameter nr. 60 tot 80. Bij onvolgroeide elementen kan het echter oplopen tot diameter nr. 100 tot 140. Na het ruimen wordt het wortelkanaal schoongespoeld met een fysiologische zoutoplossing en terwijl de assistent het apicale gebied droog houdt met een zuiger, wordt het kanaal droog geveegd. Hiervoor gebruikt men een ruimer, die drie tot vier maten kleiner is dan de laatst gebruikte ruimer, waarop men een watje rolt (figuur 10.4c). Het is belangrijk het watje (niet te veel) strak om de ruimer te rollen zodat het niet losgaat bij het vegen van het kanaal. Voor dit doel wordt het watje met een schone handschoen om de ruimer gehouden, terwijl de ruimer met de andere hand wordt gedraaid (figuur 10.6). Als het kanaal droog is, wordt het nog een keer met alcohol 70% uitgewassen, ook met behulp van een watje gerold om een ruimer, zodat alle eiwitresten zo goed mogelijk zijn gee¨limineerd. Een guttaperchastift wordt nu in het kanaal gepast. Als dezelfde maat wordt gekozen als het nummer van de laatst gebruikte ruimer, zal de stift enkele millimeters door de apex heen steken (figuur 10.4d). De stift wordt er weer uitgehaald en met een schoon mesje wordt er een sectie afgesneden, waarvoor de grootte wordt bepaald door het aantal millimeters dat de stift uitstak door het foramen apicale, waarbij 4 a` 5 mm wordt opgeteld.

Figuur 10.4a Zwelling in de omslagplooi veroorzaakt door een radiculaire cyste van de 11. De stippellijn geeft het verloop van de incisie weer. Hiervoor werd gekozen omdat de mogelijkheid bestond dat de cyste een buccale fenestratie van de gehele botwand zou hebben veroorzaakt. In zo’n geval moet gevreesd worden voor een forse gingivaretractie na een marginale incisie.

Figuur 10.4b Na enucleatie van de cyste wordt de apex zichtbaar. De apex wordt schuin en zeer zuinig gereserceerd.

10 Chirurgische endodontie (apexresecties)

111

Figuur 10.4c Het kanaal werd geruimd tot en met nr. 80 en daarna met een fysiologische zoutoplossing en alcohol gereinigd. Voor dit doel wordt een ruimer nr. 40 gebruikt, waarop een watje wordt gerold (zie figuur 10.6).

Figuur 10.4d Een guttapercha-point wordt gepast, waarbij ernaar wordt gestreefd dat die enkele millimeters door het foramen apicale uitsteekt.

Figuur 10.4e Een pointsectie wordt in zinkoxide-eugenolcement gedoopt en vervolgens in het wortelkanaal gebracht en aangedrukt met een stopper.

Figuur 10.4f De doorgeperste point is `a vue. De point wordt met een scalpel nr. 15 scherp afgesneden. In dit stadium wordt de wond gespoeld met een fysiologische zoutoplossing.

Figuur 10.4g De incisie is gesloten met 4-0 hechtingen.

Figuur 10.4h De situatie 9 maanden postoperatief. Er is een uitgesproken litteken maar geen gingivaretractie.

112

Mondchirurgie voor tandartsen

Vervolgens wordt zinkoxide-eugenolwortelkanaalcement aangemaakt op de gebruikelijke wijze, waarna de stift, voorzien van een laag cement, in het wortelkanaal wordt gebracht (figuur 10.4e). Met een stopper die e´e´n maat groter is dan de stift, wordt de stift naar apicaal geduwd. Dit voorkomt dat de stopper naast de stift glijdt en hem dus tegen de wand drukt. Daarna wordt de stift met een kleine stopper stevig aangedrukt, waarbij meestal meer point wordt doorgeperst dan aanvankelijk werd ingeschat, zodat 3 a` 4 mm achterblijft in het kanaal. De doorgeperste point wordt met een scalpel afgesneden (figuur 10.4f), waarna het apicale defect nog een keer wordt gespoeld met een fysiologische zoutoplossing. De incisie wordt gesloten met een 4-0 of 3-0 hechting naar keuze (figuur 10.4g). Bij wortelkanalen waarvan men vermoedt dat ze niet rond zijn, verdient het aanbeveling de guttaperchastift even warm te maken, bijvoorbeeld met een gasvlammetje. Als de point nu wordt aangedrukt, neemt de guttapercha min of meer de contour aan van het ‘ovale’ kanaal. Het spreekt vanzelf dat bij meerwortelige elementen of bij eenwortelige elementen met meer dan een wortelkanaal, de wortelkanalen gelijktijdig worden behandeld zoals uiteengezet, indien althans al die kanalen toegankelijk zijn.

Figuur 10.5a De preoperatieve tandfilm toont de omvang van de radiculaire cyste.

Figuur 10.5b Situatie onmiddellijk na de apexresectie.

Figuur 10.5c Tandfilm 6 maanden postoperatief. Het apicale bot is genezen, terwijl de parodontale spleet is te volgen rondom de apex.

10 Chirurgische endodontie (apexresecties)

Figuur 10.6a Watje aangebracht op een ruimer nr. 40.

113

Figuur 10.6b Het watje wordt tussen duim en wijsvinger gehouden, terwijl de ruimer met de andere hand wordt gedraaid.

Figuur 10.6c Op deze wijze wordt het watje stevig om de ruimer gewikkeld en is het geschikt om een wortelkanaal schoon te vegen.

10.4 Relatie tot de sinus maxillaris j

Bij elementen dorsaal van de hoektand in de bovenkaak kan, bij apicale exploratie, een perforatie naar de sinus ontstaan (figuur 10.7a). In het algemeen heeft dit geen consequenties. De uiterste zorg moet evenwel worden besteed aan het voorkomen van verlies van vulmateriaal in de sinus maxillaris. Hiervoor is een watje of een stukje gaas dat in het defect wordt gebracht, zodanig dat de perforatie tijdelijk is afgesloten, zeer geschikt (figuur 10.7b). De incisie wordt zorgvuldig gehecht en de patie¨nt moet worden geı¨nstrueerd alsof een antrumperforatie is gesloten. Antibacterie¨le therapie is niet nodig als het sinusslijmvlies niet ontstoken is.

10.5 Relatie tot de canalis mandibulae j

Dezelfde overwegingen die voor de verwijdering van verstandskiezen gelden (hoofdstuk 7), zijn ook hier van toepassing. Daarbij komt echter dat de nervus alveolaris inferior gemakkelijk kan worden gelaedeerd bij apicale

114

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 10.7a Situatie na enucleatie van de apicale ontstekingshaard van de 24 en apexresectie. Er is een perforatie zichtbaar in de sinusmembraan.

Figuur 10.7b Alvorens een vulling aan te brengen wordt een watje in het defect gebracht, zodanig dat de perforatie tijdelijk is afgesloten. Na sluiting genas de wond voorspoedig zonder ontsteking van de sinus.

exploratie van elementen waarvan de wortelpunt in de buurt ligt van de canalis. Uiterste voorzichtigheid is hier geboden en bij verhoogd risico moet de patie¨nt duidelijk worden voorgelicht. Om de afstand tot de canalis mandibularis goed in te schatten, is het aan te raden om bij apexresecties aan elementen achter de hoektand een orthopantomogram te maken. Tijdens de preparatie van de mucoperiostlap verdient het aanbeveling om het foramen mentale te lokaliseren, zeker bij apexresectie aan de premolaren.

10.6 Botlittekens j

De genezing van het apicale botdefect is sterk afhankelijk van de oorspronkelijke grootte, maar vooral van de mate van buccale en palatinale of linguale, corticale perforaties. Complete botgenezing treedt in ongeveer 80% van de gevallen op en is veelal zichtbaar op ro¨ntgenfoto’s die 6 tot 12 maanden na de ingreep worden gemaakt. In ongeveer 10% van de gevallen treedt incomplete botgenezing op. In die gevallen wordt de radiolucentie echter wel kleiner. Het kenmerk van deze botlittekens is dat ze vaak asymmetrisch zijn gelokaliseerd ten opzichte van de apex, terwijl de periferie van het defect onregelmatig van vorm is en niet scherp begrensd (figuur 10.8). De parodontale lijn is meestal rond de gehele apex te volgen. Een vervolgonderzoek van Molven et al.6 over een periode van 8-12 jaar heeft aangetoond dat dergelijke incompleet ingegroeide botdefecten geen ongunstige invloed hebben op het uiteindelijke resultaat.

10 Chirurgische endodontie (apexresecties)

115 Figuur 10.8a De tandfilm toont een botlitteken boven de 12. Let op de doorlopende parodontale lijn over de apex, terwijl er ook een laagje bot zichtbaar is boven de wortelpunt. Figuur 10.8b De tandfilm toont een lateraal litteken ter hoogte van de 24. De periferie van het defect is niet scherp begrensd en enigszins onregelmatig van vorm.

Literatuur 1 Archer WH. Oral Surgery. 4th ed. Philadelphia/Londen: WB Saunders Company, 1996, pp. 237-41. 2 Arx T von, Vinzens-Majanieme T, Bu¨rgin W, Jensen SS. Changes of periodontal parameters following apical surgery: a prospective clinical study of three incision techniques. Int Endod J 2007; 40: 959-69. 3 Bronckhorst MA, Berge´ SJ, Damme PhA Van, Borstlap WA, Merkx MAW. Gebruik van vulmaterialen bij een chirurgische apicale endodontische behandeling in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: 423-7. 4 Khabbaz MG, Kerezoudis NP, Aroni E, Tsatsas V. Evaluation of different methods for the root-end cavity preparation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2004; 98: 237-42. 5 Lange J de, Putters T, Baas EM, Ingen JM van. Ultrasonic root-end preparation in apical surgery: a prospective randomized study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2007; 104: 841-5. 6 Molven O, Halse A, Brung B. Incomplete healing (scar tissue) after periapicaal surgery. Radiographic findings after endodontic surgery. Int J Endod 1996; 22: 258-71. 7 Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature – part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J 2007; 40: 921-39. 8 Skoglund A, Persson G. A follow-up study of apicoectomized teeth with total loss of the buccal bone plate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 59: 78-81. 9 Thoma KH. Oral Surgery. 4th ed. St Louis: CV Mosby Company, 1963, pp. 218-29. 10 Wassmund M. Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und der Kiefer. Band 1. Leipzig: Verlag von Hermann Meusser, 1935, pp. 134-56.

j 11

Excisie van kleine perifere tumoren

11.1 Inleiding j

Perifere tumortjes die voor verwijdering in aanmerking komen in de algemene tandheelkundige praktijk, zijn fibromen, papillomen, epulides en kleine mucoke`les. In het algemeen zijn dit goed herkenbare afwijkingen waarbij het risico van een verkeerde diagnose gering is. Desalniettemin is een goede diagnostiek gewenst, die begint met een nauwkeurige anamnese. De tijdsduur waarin het gezwel is ontstaan, is hierbij zeer belangrijk. Indien de afwijking al jaren aanwezig is, pleit dat meestal voor een goedaardig gezwel. Het ontstaan in een korte tijdsperiode duidt mogelijk op een maligniteit. De schatting van de patie¨nt over de tijdsperiode is evenwel vaak onbetrouwbaar. Men moet er rekening mee houden dat het al enige tijd heeft geduurd voordat de patie¨nt de tumor heeft opgemerkt. De locatie van het gezwel is ook zeer belangrijk voor de differentie¨le diagnostiek. Een glad tumortje in de wang ter hoogte van het occlusievlak is waarschijnlijk het gevolg van een bijttrauma. Zo’n zelfde gezwel op het palatum zou evenwel een speekselkliertumortje kunnen zijn. Kennis van de pathologie van de mondholte is daarom van groot belang. Bij iedere afwijking waarbij sprake is van een atypische presentatie, is voorzichtigheid geboden. Dat geldt vooral voor ulceratieve gezwellen, maar ook voor abnormaal gekleurde tumoren, zoals blauw, donkerrood of wit. Indien er aanleiding is om aan een maligniteit te denken, is verwijzing naar een kaakchirurg geı¨ndiceerd. Perifere tumoren zijn, in tegenstelling tot centrale tumoren, gelokaliseerd aan het oppervlak van het slijmvlies. Dat geldt vooral voor fibroompjes en papilloomachtige gezwellen. Deze tumoren dienen te worden verwijderd door middel van een zuinige excisie waarbij gezorgd wordt voor een primaire sluiting en dus genezing. In alle gevallen dient echter histopathologisch onderzoek plaats te vinden om de aard van het gezwel definitief vast te stellen. Alles wat de moeite waard is om te verwijderen is ook de moeite waard om te onderzoeken! Het weefsel moet dus naar een pathologisch laboratorium worden gestuurd. Om deze reden moet het uitgenomen weefsel onmiddellijk worden gefixeerd in een 10% gebufferde formalineoplossing. Het flesje met het

118

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 11.1 Flesje met weefselfixatievloeistof en specimen.

weefsel in de fixatievloeistof (figuur 11.1) kan, zonder dat haast geboden is, naar het laboratorium worden gestuurd. Aangezien er verschil is tussen de benadering en de behandeling van tumoren van de alveolus en de rest van de mondholte, worden ze hier afzonderlijk besproken.

11.2 Perifere tumoren van het mondslijmvlies j

Perifere gezwellen kunnen het beste worden gee¨xcideerd door middel van een ellipsvormige omsnijding, waarna de wondranden eenvoudig worden geapproximeerd en gehecht (zie figuur 3.4). De meeste (irritatie)fibromen bevinden zich in de wang of op de tong, hoewel ze ook op de lippen voorkomen (figuur 11.2). Papilloompjes bevinden zich meestal op de tong of op de palatinale mucosa.

Figuur 11.2a Irritatiefibroom aan de zijkant van de tong.

Figuur 11.2b De stippellijn geeft de incisielijn aan.

11 Excisie van kleine perifere tumoren

119

Figuur 11.2c Na excisie zijn de wondranden eenvoudig te approximeren.

Figuur 11.2d Wond is gehecht met 3-0 hechtingen.

Figuur 11.3a Irritatiefibroom in de linkerwang in het occlusievlak.

Figuur 11.3b Fibroom spoelvormig gee¨xcideerd. Let op de positie van de vingers die de vascularisatie enigszins couperen.

Figuur 11.3c Na approximatie worden de wondranden gesloten met 3-0 hechtingen.

120

Mondchirurgie voor tandartsen

De chirurgische ingreep kan het beste worden uitgevoerd indien de wang of de lip manueel wordt gesteund. Dat fixeert min of meer de plek waar de incisies moeten worden gemaakt. Met een chirurgisch pincet kan het uiteinde van de ellipsvormige incisie worden opgepakt, waarna het weefsel submucosaal wordt losgesneden en uitgenomen (figuur 11.2, 11.3 en 11.4). De wondranden kunnen eenvoudig worden geapproximeerd en gehecht met 3-0 hechtingen.

Figuur 11.4a Irritatiefibroom zichtbaar in de rechteronderlip, vermoedelijk het gevolg van een bijttrauma.

Figuur 11.4b De stippellijn geeft de incisie aan.

Figuur 11.4c De assistent steunt de lip en coupeert de vascularisatie waardoor de bloeding zeer gering is. De incisie staat loodrecht op de grenslijn huid-lippenrood.

Figuur 11.4d Wond is gesloten met 4-0 hechtingen.

11 Excisie van kleine perifere tumoren

121

11.3 Mucoke `les j

Mucoke`les komen vrijwel uitsluitend voor op de onderlip. Ze kunnen blauw doorschemeren als ze goed gevuld zijn met speeksel en de overliggende mucosa erg dun is. De patie¨nt geeft vaak aan dat het zwellinkje verdwijnt na een bijttrauma en daarna weer langzaam in grootte toeneemt. Mucoke`les kunnen ook het beste worden verwijderd volgens het principe van de ellips- of spoelvormige incisie omdat de kans op perforatie van de cyste tijdens de enucleatie dan het kleinst is. De incisie wordt zodanig gemaakt dat de lengteas loodrecht staat op de overgang huid-lippenrood (figuur 11.5). De incisie wordt rondom de zwelling gelegd waarna de voorste punt wordt opgepakt met een chirurgisch pincet en de mucosa inclusief de retentiecyste voorzichtig wordt losgesneden van het omgevende weefsel. Bij deze manoeuvre moet de assistent de onderlip stevig vasthouden en presenteren. Hierbij wordt de arterie¨le vaatvoorziening dichtgedrukt, waardoor de ingreep onder relatieve bloedleegte kan worden uitgevoerd. Een tweede assistent kan eventueel nog het bloed wegzuigen. De spierlaag van de musculus orbicularis oris is de ondergrens van de dissectie. Terzijde hiervan bevinden zich pakketjes kleine speekselkliertjes. Meestal worden enkele van die pakketjes meegenomen in het preparaat (figuur 11.5). De wondranden worden geapproximeerd en gesloten met 4-0 hechtingen naar keuze. Na een week worden de hechtingen eventueel verwijderd als ze niet al zijn verdwenen. De patie¨nt moet worden geı¨nstrueerd dat de littekenstreng het eerste halfjaar voelbaar blijft. Na ongeveer een halfjaar versoepelt het litteken en hebben de patie¨nten in de regel geen klachten meer.

Figuur 11.5a Mucoke`le in de linkeronderlip.

Figuur 11.5b Stippellijn geeft spoelvormige incisie aan.

122

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 11.5c Oppervlakkige incisie juist door de mucosa.

Figuur 11.5d Met een chirurgisch pincet wordt het uiteinde van het ellipsvormige preparaat opgepakt en licht onder spanning gehouden door tractie. De spiervezels worden om de cyste losgeknipt.

Figuur 11.5e Door vingerdruk kan de operatie onder relatieve bloedleegte worden uitgevoerd.

Figuur 11.5f Wondranden zijn geapproximeerd en gesloten door middel van 4-0 hechtingen.

Figuur 11.5g Preparaat opgespeld. De mucoke`le is duidelijk zichtbaar. De pijl wijst naar het additionele speekselkliertje.

11 Excisie van kleine perifere tumoren

123

11.4 Epulides j

Een epulis is per definitie een perifeer gezwel van de vaste gingiva. Ze komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en zijn vaak het gevolg van lokale irritaties zoals overhangende vullingen of voedselimpactie in een diasteem. Ze zijn meestal breed gesteeld en zitten vast aan het gekeratiniserende deel van de gingiva. Ze komen zowel buccaal als linguaal voor. Histologisch onderscheidt men verschillende typen zoals epulis granulomatosa of granuloma pyogenicum, fibrosa en gigantocellularis. De laatste vorm presenteert zich als een bruinblauw gezwel. Gedurende de zwangerschap kan een epulis gravidarum ontstaan, hetgeen vermoedelijk het gevolg is van hormonale veranderingen. Zo’n epulis verdwijnt vaak spontaan of wordt veel kleiner na de partus. In alle gevallen moet een ro¨ntgenfoto worden genomen teneinde uit te sluiten dat het gingivagezwel een manifestatie is van een centraal gelokaliseerde tumor.

Figuur 11.6a Epulis van de papil tussen de centrale incisieven, waarschijnlijk ontstaan op basis van irritatie.

Figuur 11.6b Excisie van de epulis. Palatinaal bevond zich een identiek gezwelletje.

Figuur 11.6c Wondbed bedekt met Peripac1. Inzet toont het gee¨xcideerde weefsel.

Figuur 11.6d Situatie enkele maanden later.

124

Mondchirurgie voor tandartsen

Meestal bevinden epulides zich ter hoogte van de interproximale papil en kunnen ze eenvoudig worden gee¨xcideerd, waarna het wondbed met Peripac1 wondverband wordt afgedekt (figuur 11.6). Als ze niet interproximaal gelegen zijn, is meestal transpositie van de gingiva noodzakelijk (figuur 11.7). In dergelijke gevallen wordt het gezwel wigvormig gee¨xcideerd en de gingiva zodanig verschoven dat het wondbed volledig wordt bedekt. Hiervoor is het noodzakelijk een gingivale incisie te maken met een verticale ontspanningsincisie op een gunstige plek, bijvoorbeeld twee of drie elementen naar achteren in een interproximaal gebied. De lap wordt gemobiliseerd, nadat subperiostaal is afgeschoven, en vervolgens over de wig heengetrokken en ingehecht bij voorkeur met 4-0 hechtingen. In het gebied van de ontspanningsincisie ontstaat een kleine spleetvormige ruimte die wordt bedekt met wondverband. Dit gebied geneest per secundam. De gingiva kan ook worden gehecht met interproximale hechtingen of worden geapproximeerd met behulp van wondverband.

Figuur 11.7a Blauwrood doorschemerende zwelling buccaal van de 11. Een biopsie wijst uit dat het gaat om een perifeer reuscelgranuloom.

Figuur 11.7b De stippellijn geeft de incisie aan waarmee beoogd wordt om de gingiva te verplaatsen, zodat het buccale defect en het gee¨xponeerde cement van de 11 worden bedekt.

Figuur 11.7c Excisie van het tumortje. Let op het verlies van de buccale botlamel. Het wortelcement is gee¨xponeerd.

Figuur 11.7d Door transpositie van de mucoperiostale lap is het defect bedekt. Er werden 4-0 hechtingen gebruikt. Let op het gee¨xponeerde bot ter hoogte van de 14.

11 Excisie van kleine perifere tumoren

Figuur 11.7e Peripac1 werd gebruikt om de gingiva te approximeren en om het defect buccaal van de 14 te bedekken.

125

Figuur 11.7f Situatie ongeveer zes maanden later. Het defect ter plaatse van de 14 is genezen. De gingiva ter plaatse van de 11 is iets teruggetrokken maar het defect is goed bedekt. Er heeft een ‘reattachment’ plaatsgevonden.

j 12

Frenulumextirpatie en eliminatie van briden

12.1 Frenulum labii j

Iedereen heeft een frenulum labii superioris en inferioris, maar er bestaan grote individuele verschillen met betrekking tot afmeting en het niveau van aanhechting.1 Een laag aangehecht en hypertrofisch frenulum labii superioris kan een rol spelen bij de persistentie van een centraal diasteem in de bovenkaak. 12.1.1 Indicatie tot verwijdering j

De indicatie tot verwijdering mag niet eerder gesteld worden dan na doorbraak van de blijvende cuspidaten. In het algemeen lijken tijdens de groei frenuli bij kinderen altijd wat groter dan bij volwassenen. Waarschijnlijk treedt tijdens de groei bij de meeste patie¨nten enige atrofie van het frenulum op. In elk geval zal pas na de doorbraak van de cuspidaten blijken of er inderdaad sprake is van een persisterend diasteem. De doorbrekende hoektanden zorgen immers voor enige mesiaal drift van de incisieven. Een persisterend centraal diasteem kan ook veroorzaakt worden door een overtallig element. Een ro¨ntgenfoto is daarom essentieel, alvorens wordt besloten tot frenectomie. In de onderkaak bestaat vrijwel nooit een indicatie om het frenulum te excideren vanwege een diasteem. In een zeldzaam geval is dit echter toch geı¨ndiceerd in verband met de aanhechting aan de interdentale papil.1 12.1.2 Chirurgische techniek j

Excisie van een frenulum begint met het incideren van de vergrote papil tussen beide centrale bovenincisieven. Vanwege het sluiten van het diasteem is het essentieel dat de hypertrofische papil wordt gee¨xcideerd. De papil kan dan worden opgepakt met een chirurgisch pincet, waarna het frenulum zo zuinig mogelijk, zandlopervormig wordt gee¨xcideerd. Het gee¨xcideerde materiaal is niet meer dan de papil en een bindweefselvliesje. Er ontstaat dan een ruitvormige wond die zo gesloten moet worden dat er geen litteken ontstaat dat de lip dreigt te verkorten. Om deze reden wordt

128

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 12.1a Schematische weergave van de situatie na excisie van het frenulum inclusief papil. Er wordt een ruitvormig defect zichtbaar (zie ook figuur 12.2d). Kleine dwarsincisies maken een verlengingsplastiek mogelijk.

Figuur 12.1b Door de lap in A op te pakken en iets submucosaal te ondermijnen kan de punt naar A1 worden gebracht.

Figuur 12.1c De lap wordt zodanig ingehecht dat A met A1 samenvalt. B wordt nu naar B1 gebracht en ook gehecht. Enkele additionele hechtingen zijn nodig om het vestibulaire deel van de incisie te sluiten.

een Z-plastiek uitgevoerd (figuur 12.1). Er zijn verschillende methoden beschreven die alle op hetzelfde neerkomen, namelijk lipverlenging en vermijden van een litteken loodrecht op de processus alveolaris ter hoogte van de papil. Het sluiten van de wondranden kan geschieden met een 3-0 of 4-0 hechting (figuur 12.2). Het driehoekige gebied dat niet bedekt wordt door mucosa, representeert het gedeelte van de wond dat zich uitstrekt over de processus alveolaris. Dit moet per secundam genezen, hetgeen na enkele weken voltooid is (figuur 12.2). Een hypertrofisch frenulum labii inferioris wordt soms gee¨limineerd om parodontologische redenen. De techniek is dezelfde als die wordt gebruikt voor de eliminatie van briden.

12 Frenulumextirpatie en eliminatie van briden

129

Figuur 12.2a Uitgesproken hypertrofisch frenulum labii superior, dat vastzit aan de interdentale papil.

Figuur 12.2b Excisie van het frenulum ter hoogte van de papil met een scalpel nr. 15.

Figuur 12.2c Het frenulum is gee¨xcideerd tot in het vestibulum. De pijl wijst naar het papillaire gedeelte.

Figuur 12.2d Het frenulum is verwijderd en de wond iets ‘opgeduwd’ met een gaas waardoor een ruitvormig defect ontstaat.

Figuur 12.2e De basis van de vestibulaire driehoek is iets verbreed door een kleine incisie in de basishoek.

Figuur 12.2f Dwarsincisie in het vestibulaire deel van de incisie (pijl).

130

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 12.2g Eerste hechting aangebracht aan de basis van de vestibulaire driehoek.

Figuur 12.2h Nog drie 4-0 hechtingen completeren het sluiten van de vestibulaire incisie. Let op de tractie van het weefsel aan de basis van de vestibulaire driehoek. Het alveolaire deel van de ruit geneest per secundam.

Figuur 12.2i Situatie na ongeveer 4 maanden: een nauwelijks zichtbaar litteken in de omslagplooi, terwijl het vestibulaire deel vrijwel onzichtbaar is.

12.2 Frenulum linguae j

Een hypertrofisch frenulum linguae geeft soms aanleiding tot beperkte beweeglijkheid van de tong (figuur 12.3a). Alleen wanneer de patie¨nt daar last van heeft, is verwijdering geı¨ndiceerd. Het betreft meestal zeer jonge kinderen bij wie het soms niet eenvoudig is een ingreep onder lokale anesthesie te doen. De behandeling is zeer eenvoudig en bestaat uit het excideren van het frenulum, waarna de wond primair wordt gesloten. Het frenulum wordt aan de basis van de tong en mondbodem, soms tot aan de linguale gingiva losgesneden of geknipt. De wond wordt gesloten met 3-0 hechtingen (figuur 12.3).

12 Frenulumextirpatie en eliminatie van briden

131

Figuur 12.3a Typische krulling van de tong, bij een poging om hem uit te steken, als gevolg van een uitgesproken frenulum lingae.

Figuur 12.3b Nadat de tongpunt is verdoofd, kan daarin een teugel worden aangebracht, waarna het frenulum verder verdoofd kan worden.

Figuur 12.3c Met voorzichtige tractie aan de teugel wordt het frenulum net onder het corpus van de tong gekliefd.

Figuur 12.3d Situatie na klieven van het frenulum tot aan de mondbodem.

Figuur 12.3e Enkele hechtingen met Vicryl rapide1 volstaan.

132

Mondchirurgie voor tandartsen 12.3 Briden j

Deze berusten op fascia-achtige structuren die bij het aanspannen van de lippen zichtbaar worden. Ze hebben geen bijzondere betekenis. 12.3.1 Indicatie tot verwijdering j

Verwijdering is alleen geı¨ndiceerd als de beweeglijkheid van de briden de retentie van een prothese nadelig beı¨nvloedt. 12.3.2 Chirurgische techniek (figuur 12.4) j

De briden worden bij voorkeur wigvormig omsneden, waarna ze met een gaas kunnen worden opgeduwd. Hierdoor ontstaat een ruitvormig mucosadefect. De protheserand wordt vervolgens voorzien van een aangepaste rand waarvoor ‘stents’ gebruikt kunnen worden.

Figuur 12.4a Uitgesproken bride in het vestibulum van de bovenkaak.

Figuur 12.4b Ondersnijding geboord in de protheserand om retentie te verkrijgen voor de stents.

Figuur 12.4c V-vormige incisie aan de basis van de bride.

Figuur 12.4d Met een gaasje wordt de lip opgeduwd, waardoor een ruitvormig defect ontstaat. Excisie van de bride is niet nodig.

12 Frenulumextirpatie en eliminatie van briden

Figuur 12.4e Defect bedekt door de prothese met een uitgebouwde rand waarvoor ‘stents’ gebruikt zijn.

133

Figuur 12.4f Situatie 2 weken postoperatief. Het defect is per secundam gee¨pitelialiseerd en de bride is gee¨limineerd.

De nieuwe rand houdt de omslagplooi op zijn plaats. De patie¨nt wordt geadviseerd de prothese 24 uur per dag in te houden gedurende ten minste 1 week en alleen na de maaltijden de prothese te spoelen. Na ongeveer 3 weken kan de prothese definitief worden aangepast.

Literatuur 1 Baart JA, Bosgra JFL. Te kort of hypertrofisch frenulum van de bovenlip. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 174-8.

j 13

Verwijdering van exostosen en benige correcties

13.1 Inleiding j

Exostosen van de processus alveolaris of torus mandibularis en palatinus hebben gewoonlijk geen klinische betekenis, tenzij de omvang zo groot wordt dat ze hinderlijk worden bij het eten of spreken. Dat laatste is vooral het geval bij een uitgesproken torus mandibularis, waarbij gemakkelijk voedselresten kunnen achterblijven onder de ondersnijding van de torus, terwijl de tong geen rustpositie kan innemen in de mondbodem maar in een craniale positie gedwongen wordt. Dit laatste geeft aanleiding tot spraakstoornissen. Exostosen ontwikkelen zich bij het voortschrijden der jaren. In de bovenkaak bevinden ze zich meestal buccaal in het premolaar-molaargebied. In de onderkaak zijn ze meestal linguaal gelokaliseerd en worden dan tori mandibularis genoemd. Een andere klassieke locatie is het harde palatum. Deze torus palatinus kan soms tot een zeer grote, bloemkoolachtige uitwas uitgroeien. De verwijdering van deze torus palatinus kan, indien noodzakelijk, het beste in een kaakchirurgische kliniek plaatsvinden. De verwijdering van tori en exostosen is vooral geı¨ndiceerd bij geheel of gedeeltelijk tandeloze patie¨nten in verband met het draagcomfort van de prothesen.1

13.2 Exostosen j

Exostosen die zich op of nabij de alveolaire kam bevinden, zijn vaak het gevolg van het ‘uitbuigen’ van de alveole bij extracties. Indien de alveole onvoldoende wordt gecomprimeerd, kan zo’n scherp uitstekende, benige rand ontstaan (figuur 13.1a). De chirurgische correctie begint met een incisie over de top van de processus alveolaris, die licht boogvormig verloopt (figuur 13.1b). De incisie mag ook een haakvormige uitbreiding hebben. Na het afschuiven van het mucoperiost wordt de ware omvang van het benige uitsteeksel zichtbaar. De exostose wordt met een knabbeltang weggenomen en vervolgens wordt met een frees de buccale rand gladgemaakt (figuur 13.1c en d). De mucoperiostale lap wordt teruggelegd nadat de wond goed is gespoeld met een fysiologische zoutoplossing. De wond wordt gesloten met 3-0 hechtingen (figuur 13.1e).

136

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 13.1a Buccale, onregelmatige exostosen die een goede pasvorm van de prothese verhinderen.

Figuur 13.1b Een licht gebogen incisie over de top van processus alveolaris laat het beperkt afschuiven toe van de mucoperiostale lap.

Figuur 13.1c De scherpe, onregelmatige buccale rand wordt met een frees gladgemaakt.

Figuur 13.1d De gladde buccale rand ` a vue. In dit stadium wordt de wond goed schoongespoeld zodat geen slijpsel achterblijft.

Figuur 13.1e De wond is gesloten met 3-0 hechtingen.

13 Verwijdering van exostosen en benige correcties

137

Figuur 13.2a Uitgesproken torus mandibularis die de rustpositie van de tong verhindert en daarmee een spraakprobleem veroorzaakt.

Figuur 13.2b Incisie in de linguale, cervicale sulcus met een beperkte haakvomige incisie, mesiaal van de torus.

Figuur 13.2c Het mucoperiost is voldoende afgeschoven. De benige groeve in de bovengrens van de torus is gemaakt.

Figuur 13.2d Met een beitel wordt de torus losgemaakt. De inzet toont het losse fragment.

Figuur 13.2e Situatie na het sluiten van de wond met enkele interproximale hechtingen.

Figuur 13.2f Situatie enkele maanden later. De gingiva is goed geheeld en er is geen parodontale schade waarneembaar.

138

Mondchirurgie voor tandartsen 13.3 Torus mandibularis j

Na geleidingsanesthesie van de nervus alveolaris inferior en lokale anesthesie van de linguale mucosa wordt een incisie gemaakt in de linguale, cervicale gingiva, met een haakvormige ontlastingsincisie mesiaal van de te verwijderen torus (figuur 13.2b). De incisie mag niet tot in de mondbodem worden uitgebreid, omdat dan de kans bestaat op beschadiging van de ductus Whartoni. Na het vrijleggen van de torus wordt met een dunne fissuurboor (bijv. nr. 3) een groeve geboord van ongeveer 3 mm op de bovengrens van de torus met het alveolaire bot (figuur 13.2c). Deze grens is meestal niet duidelijk en daarom is de plaats van deze groeve enigszins arbitrair. De richting van de groeve moet parallel lopen met de contour van de onderkaak. Met een smal osteotoom (4 a` 5 mm) wordt de torus nu los gebeiteld (figuur 13.2d). Meestal breekt de torus gemakkelijk maar loopt het breukvlak tamelijk diep. In zo’n geval moet het periost voorzichtig worden afgeschoven, terwijl het fragment naar linguaal wordt getrokken met behulp van een klem volgens Kocher of bottang. De benige wond kan gladgemaakt worden met een frees, waarbij erop gelet moet worden dat de linguale mucoperiostale lap voldoende wordt weggehouden. Na het spoelen van de wond met fysiologische zoutoplossing wordt de incisie gesloten met 3-0 of 4-0 hechtingen (figuur 13.2e).

Literatuur 1 Raghoebar GM, Schoen PJ, Vissink A. Reconstructieve preprothetische chirurgie 1. Correcties van weke delen en bot. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 179-84.

j 14

Excisie prothesefibromen, flabby ridges en fibreuze tubera

14.1 Inleiding j

Prothese fibromen, flabby ridges en in mindere mate fibreuze tubera zijn een gevolg van voortschrijdende resorptie van de processus alveolaris en een slecht passende gebitsprothese.1,2 Een prothesefibroom ontwikkelt zich meestal vanuit een reeds bestaande drukplaats en kan beschouwd worden als een fibreuze hyperplasie. Het zijn meestal strengvormige verhevenheden in de omslagplooi waar de protheserand tegen drukt (figuur 14.1). Een flabby ridge is vrijwel altijd het gevolg van resorptie van het onderliggende bot van de processus alveolaris. In feite gaat het om een sterk gereduceerd restant van de gekeratiniseerde mucosa die de oorspronkelijke processus bedekte. Het onderliggende bindweefsel is soms hyperplastisch, hetgeen vrijwel altijd het gevolg is van ongunstige prothesebelasting. In de bovenkaak vertegenwoordigt de flabby ridge in het bovenfront voor een belangrijk deel de gekeratiniseerde palatinale mucosa (figuur 14.2). Als gevolg van de naar dorsaal gerichte resorptie komt de palatinale mucosa relatief meer naar ventraal te liggen, boven op de geresorbeerde crista.2 De oorzaak van een fibreuze tuber is minder duidelijk. Mogelijk speelt ook hier een slecht passende prothese een rol, maar soms is er reeds sprake van een fibreuze tuber bij een normaal betande kaak. Het gaat in de meeste gevallen om een subepitheliale bindweefselhyperplasie met een normale mucosabedekking.

140

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 14.1a Relatief te lange protheserand heeft een gelaagd lappig fibroom veroorzaakt in het linkervestibulum en in mindere mate ook rechts.

Figuur 14.1b Er bestaat een tweede positie van de prothese waarbij het lappig fibroom zich bijna geheel perifeer van de rand bevindt.

Figuur 14.1c Na uitnemen van de prothese wordt de omvang van beide lappige fibromen zichtbaar.

Figuur 14.1d Zuinige excisie, waarbij zo veel mogelijk de ‘steel’ wordt gevolgd. Er ontstaat dan een langwerpig defect.

Figuur 14.1e Incisies zijn primair gesloten met 4-0 hechtingen.

Figuur 14.1f Situatie ongeveer 6 maanden later. Er is duidelijk sprake van littekenvorming in de sulcus van het vestibulum.

14 Excisie prothesefibromen, flabby ridges en fibreuze tubera

141

Figuur 14.2 De flabby ridge in het bovenfront is eigenlijk een overmaat aan palatinale mucosa die naar buccaal is omgekruld. De pijl geeft de aanhechting weer aan de vaak scherpe en onregelmatige alveolaire kam.

14.2 Prothesefibromen j

De eerste stap bij de behandeling van prothesefibromen is de eliminatie van de irriterende factor. Dit betekent dat men eerst de protheserand drastisch inkort, zodanig dat de fibromen geheel vrij liggen. Na 2 a` 3 weken is de ontstekingscomponent dan gee¨limineerd en kan men de ware grootte van de hyperplasie beter beoordelen. Excisie moet zo zuinig mogelijk geschieden teneinde geen contracties in het vestibulum te cree¨ren. Aan de basis van de lappige fibromen worden incisies gemaakt die convergeren aan de uiteinden zodat een langwerpige, maar smalle wond ontstaat (zie figuur 14.1). Men excideert tot het niveau van de omliggende mucosa. De wondranden worden geapproximeerd, waarvoor soms enige ondermijning nodig is, en dan gesloten met 4-0 hechtingen zodanig dat een ‘opstaand’ litteken wordt voorkomen. In de onderkaak moet men in het gebied van de nervus mentalis zeer oppervlakkig blijven, omdat takjes van die zenuw soms vlak onder de mucosa liggen.

14.3 Flabby ridge j

De indicatie excisie van een flabby ridge moet zeer goed worden overwogen, omdat uiteindelijk het restant van de gekeratiniseerde, vaste gingiva wordt gee¨xcideerd. Dit geldt vooral voor de bovenkaak, omdat er technieken zijn die zo’n flabby ridge weer geschikt maken om te dienen als prothesebasis.2 In de onderkaak is dat meestal minder relevant, omdat het vaak om een zeer smalle en onregelmatige rand gaat die nauwelijks meer bruikbaar is als bedekking van het onderliggend bot. Een simpele wigexcisie, zo zuinig mogelijk uitgevoerd, leidt meestal tot een redelijk resultaat (figuur 14.3). Het is beter om krap te excideren en plaatselijk wat meer weg te nemen als bij appositie van de wondranden blijkt dat er nog enige overmaat van weefsel is. De excisie wordt uitgevoerd met een scalpel nr. 15 en wordt bij voorkeur begonnen aan het uiteinde van de flabby ridge, waarna het uiteinde met een chirurgisch pincet wordt opgetild. Door lichte tractie aan het uitgenomen weefsel kan men steeds stapsgewijs

142

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 14.3a Flabby ridge van de onderkaak met typisch onregelmatig oppervlak.

Figuur 14.3b Wigvormige excisie waarbij het weefsel onder lichte tractie wordt gehouden terwijl de excisie stapsgewijs plaatsvindt.

Figuur 14.3c Wondranden geapproximeerd en gesloten met 3-0 doorlopende hechting.

voortgaan met de excisie (figuur 14.3). Na appositie van de wondranden en eventuele correcties wordt de wond gesloten. Een doorlopende hechting nr. 4-0 geeft meestal een goed resultaat.

14.4 Fibreuze tubera j

Men moet een fibreuze tuber niet verwarren met een tuber die, inclusief de processus alveolaris, is uitgezakt en dus grotendeels is opgebouwd uit bot. Door de tuber heen en weer te bewegen kan men een indruk krijgen van de hoeveelheid bot in de tuber. Het beste is evenwel om een ro¨ntgenfoto te maken, zodat de hoogte van het onderliggend bot kan worden bepaald. Alleen een tuber die grotendeels uit bindweefsel bestaat, is eenvoudig te reduceren. De excisie van fibreuze tubera moet zo geschieden dat de processus alveolaris bedekt wordt door een mucosalaag van gelijke dikte. Een simpele wigexcisie is daarom niet voldoende. Uitdunning van zowel de buccale als de palatinale lap is noodzakelijk, terwijl ook enige reductie van beide lappen moet plaatsvinden om een goede sluiting te verkrijgen.

14 Excisie prothesefibromen, flabby ridges en fibreuze tubera

143

Figuur 14.4 Schematische weergave van wigexcisie en ondermijning van palatinale en buccale lap om daar de overmaat aan fibrotisch weefsel weg te nemen. De mucosalappen moeten meestal ook iets worden ingekort.

Figuur 14.5 Schematische weergave van spoelvormige excisie en wijze van sluiten.

De incisie wordt in beginsel wigvormig uitgevoerd met een scalpel nr. 15 tot op de benige onderlaag. De incisie verloopt spoelvormig tot zover de fibreuze verdikking reikt (figuur 14.5). Vervolgens wordt buccaal en palatinaal nog een reep fibrotisch weefsel gee¨xcideerd, waarbij de oppervlakkige mucosa wordt gespaard (figuur 14.4). De wondranden worden dan geapproximeerd, waarna wordt geschat waar en hoeveel mucosa nog moet worden gee¨xcideerd om een goede sluiting te verkrijgen. Indien een adequate appositie is bereikt, wordt de wond gehecht met 3-0 Vicryl1 (figuur 14.6).

Figuur 14.6a Modellen in articulator. Let op het contact aan de linkerzijde als gevolg van een uitgezakte, fibreuze tuber maxillae.

Figuur 14.6b Na reductie van de tuber is er ruimte voor de kunsthars plaat. (Met dank aan prof. dr. H.A. de Koomen.)

144

Mondchirurgie voor tandartsen

Literatuur 1 Raghoebar GM, Schoen PJ, Vissink A. Reconstructieve preprothetische chirurgie 1. Correcties van weke delen en bot. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 179-84. 2 Stoelinga PJW. In: Kalk W, Slop D, red. De volledige gebitsprothese. Uitgangspunten bij de diagnostiek en behandeling van de edentate patie¨nten. Alphen a/d Rijn/Brussel: Samsom Stafleu, 1989, pp. 381-403.

j 15

Dentoalveolaire traumata

15.1 Inleiding j

Vanaf de vroege kinderjaren staat de dentitie bloot aan traumata. Onderzoeken in Denemarken hebben uitgewezen dat in de melkdentitie bij 31 tot 40% van de jongens en 16 tot 20% van de meisjes een trauma heeft plaatsgevonden. Bij het permanente gebit varie¨ren deze getallen van 12 tot 33% bij jongens en van 4 tot 19% bij meisjes. De meerderheid van de traumata betreft de centrale bovenincisieven, in mindere mate de laterale bovenincisieven en de onderincisieven. Een predisponerende factor is een sagittale overbeet in combinatie met een incompetente lipsluiting. In tabel 15.1 wordt een overzicht gegeven van de verdeling van de diverse traumata, zoals gezien in Kopenhagen.1

15.2 Diagnostiek j

Voor de diagnostiek van traumata is het belangrijk dat men een idee heeft hoe het trauma is ontstaan en hoe snel en met wat voor krachten dit heeft plaatsgegrepen. Op deze manier kan men het trauma enigszins reconstrueren, waardoor de verdere diagnostiek meer gericht wordt. Het is van belang om een onderscheid te maken tussen traumata van de blijvende dentitie en van de melkdentitie omdat de behandeling hiervan essentieel verschillend is. Het onderzoek begint met inspectie van het gezicht waarbij gelet wordt op verwondingen en zwellingen. Vervolgens worden boven- en onderkaak systematisch gepalpeerd en wordt gelet op onregelmatige botranden en abnormale beweeglijkheid. Hierna worden de occlusie en de articulatie gecontroleerd. Het voert te ver hier de diagnostiek en behandeling van kaakfracturen te bespreken, maar dentoalveolaire traumata treden vaak op bij aangezichtsletsels waarbij ook fracturen van het aangezichtsskelet zijn betrokken. Het is daarom essentieel om te controleren of er sprake is van een gestoorde occlusie en articulatie. Wanneer een geluxeerd element de normale occlusie verstoort, zal deze opnieuw moeten worden gecontroleerd na repositie van dat element. In geval van twijfel verdient verwijzing naar

146

Mondchirurgie voor tandartsen

Tabel 15.1

Verdeling van diverse traumata. %

ongecompliceerde kroonfractuur

19

gecompliceerde kroonfractuur

8

kroon-wortelfractuur

5

wortelfractuur

7

concussie en subluxatie

15

intrusieve en extrusieve luxatie

31

avulsie

16

contusie van de alveole en/of fractuur van de buccale of linguale botlamel

5

fractuur van de processus alveolaris

9

fractuur van de maxilla of mandibula

2

diversen

15

een kaakchirurgisch centrum aanbeveling, zodat verdere (ro¨ntgen)diagnostiek uitgevoerd kan worden. Specifiek onderzoek van gebitselementen die een trauma hebben ondergaan, bestaat uit inspectie, palpatie en ro¨ntgenonderzoek.

15.3 Behandeling van traumata van de blijvende dentitie j 15.3.1 Kroonfracturen j

Kroonfracturen kunnen als volgt worden verdeeld.1-3 – Glazuurinfractie. Hieronder wordt een barst in het glazuur verstaan zonder verlies van tandmateriaal. Over het algemeen is geen behandeling nodig. Het testen van de vitaliteit van het betrokken gebitselement, gedurende een periode van ten minste 1 jaar, wordt echter aanbevolen. – Glazuurfractuur. Hierbij is sprake van een breuk in het glazuur met verlies van tandmateriaal. Bij een klein fragment kan soms volstaan worden met het afronden van de scherpe randen. Bij grotere fracturen zal met behulp van etstechnieken het element weer opgebouwd moeten worden. Voor de vitaliteitstest geldt hetzelfde als hierboven vermeld.

15 Dentoalveolaire traumata

– Fractuur van glazuur en dentine, waarbij de pulpa niet betrokken is. Indien een groot oppervlak dentine is gee¨xponeerd, kan een calciumhydroxideonderlaag worden aangebracht, waarna het element verder opgebouwd moet worden. Voor de vitaliteitstest geldt eveneens de aanbeveling deze minstens gedurende 1 jaar uit te voeren. – Gecompliceerde kroonfractuur. Hierbij is de pulpa wel betrokken. Belangrijk in dit geval is de mate van afvorming van de wortel en of er ook sprake is van een luxatie. In geval van een niet-afgevormde wortel verdient reinigen met fysiologisch zout gevolgd door een pulpaoverkapping met calciumhydroxide of directe overkapping met een adhesief materiaal de voorkeur. Bij een grotere beschadiging van de pulpa moet overgegaan worden tot een cervicale pulpotomie met overkapping door calciumhydroxide (vitaal amputatie) of, in geval van een geheel afgevormde apex, tot endodontische behandeling. Bij een kleine expositie van de pulpa bij een element met een afgevormde apex dient het oppervlak gereinigd te worden met fysiologisch zout, gevolgd door een directe overkapping met calciumhydroxide zonder microlekkage of een directe overkapping met een adhesief materiaal. 15.3.2 Kroon-wortelfracturen j

Bij deze fracturen zijn glazuur, dentine en cement betrokken. Het al of niet betrokken zijn van de pulpa maakt de fractuur ongecompliceerd of gecompliceerd. De fractuur ontstaat meestal door een direct trauma op de betrokken tand. Meestal begint de fractuur enkele millimeters onder de incisale rand aan de labiale zijde en loopt aan de palatinale zijde door tot in het worteloppervlak. Op een ro¨ntgenfoto is de plaats van de palatinale fractuur vaak niet goed te zien en zal door klinisch onderzoek moeten worden vastgesteld. De behandeling hangt af van de plaats en de richting van de fractuur, vooral aan de palatinale zijde. Is er nog een restauratie mogelijk, dan kan het element behouden worden. Is de fractuur te diep subgingivaal gelegen, dan is extractie geı¨ndiceerd. Dit is het geval als meer dan een derde van de radix betrokken is bij de fractuur of als sprake is van een lengtefractuur. Indien minder dan een derde van de radix betrokken is, kan de pulpa gee¨xtirpeerd worden. Vervolgens kan de definitieve therapie bestaan uit een chirurgische expositie of een orthodontische extrusie waarbij, na een endodontische behandeling en stiftopbouw, verankering kan worden verkregen. Wanneer de pulpa niet is gee¨xponeerd, kan het afgebroken fragment worden verwijderd, waarna het blootliggende dentine kan worden bedekt met calciumhydroxide of een adhesief. 15.3.3 Wortelfracturen j

Deze fracturen ontstaan meestal in de permanente dentitie door direct inwerkend geweld zoals bij vechtpartijen en auto-ongevallen (figuur 15.1).

147

148

Mondchirurgie voor tandartsen

De fracturen zijn soms moeilijk te zien op ro¨ntgenfoto’s, afhankelijk van het verloop van de fractuur en de inschietrichting van de foto. Het verdient soms aanbeveling uit verschillende richtingen een ro¨ntgenfoto te maken om de fractuur beter in beeld te brengen en de richting te bepalen.

Figuur 15.1a Ro ¨ntgenfoto’s van een element met een wortelfractuur. Het element reageerde avitaal. Na een poging tot endodontische behandeling werd overgegaan tot apexresectie.

Figuur 15.1b In de postoperatieve opname is te zien dat veel van de wortel verwijderd moest worden als gevolg van het ongunstige verloop van de fractuur.

Figuur 15.1c Ro ¨ntgenfoto van twee centrale incisieven met een wortelfractuur waarbij de elementen vitaal reageerden. Een afwachtend beleid werd gevolgd.

Figuur 15.1d Dezelfde twee centrale incisieven 6 maanden na het trauma. Deze elementen reageren nog steeds vitaal. Er zijn nog geen tekenen van obliteratie, resorptie of ontsteking.

15 Dentoalveolaire traumata

Na het trauma zijn er wat betreft het herstel verschillende mogelijkheden, afhankelijk van de mate waarin dislocatie van de verschillende fragmenten is opgetreden, en het al dan niet afgevormd zijn van de apex. Bij weinig of geen dislocatie is herstel van de continuı¨teit van de wortel mogelijk door ingroei van dentine en cement. In gevallen waarbij aanzienlijke dislocatie is opgetreden, is herstel onwaarschijnlijk. In het laatste geval is het mogelijk dat het pulpaweefsel van het coronale deel vitaal blijft. In een later stadium treedt meestal obliteratie op van de pulpakamer. Indien de coronaire pulpa toch necrotisch wordt, zal er granulatieweefsel gevormd worden in de fractuurspleet waardoor de kroon gee¨xtrudeerd wordt. De behandeling van een element met een wortelfractuur van het middelste of van het apicale deel bestaat uit repositie van het coronaire deel en starre fixatie, bij voorkeur door middel van etsten met composiet aan de buurelementen. De fixatie moet 10-12 weken gehandhaafd blijven. Na deze periode zal de vitaliteit getest moeten worden en moet met behulp van een ro¨ntgenfoto gecontroleerd worden of er sprake is van herstel van de fractuur. Op lange termijn kan obliteratie van de pulpaholte optreden, evenals externe en interne wortelresorptie, zodat ro¨ntgencontrole nodig blijft.1 Hierbij maakt het geen verschil of er sprake is van een al dan niet afgevormde apex. Indien de fractuur in het apicale derde deel van de wortel verloopt, kan men ook overwegen het apicale derde deel in tweede instantie door middel van een apexresectie te verwijderen. Door het schuine verloop van de fractuur, die meestal verloopt van apicaal aan de buccale zijde naar coronaal aan de palatinale zijde, valt het soms tegen wat er van de wortel overblijft. In sommige gevallen is een element zodanig verbrijzeld, dat moet worden overgegaan tot verwijdering. Bij een wortelfractuur in het cervicale deel van de radix kan men, bij een afgevormde radix, de kroon verwijderen om vervolgens de pulpa te extirperen om het element te zijner tijd te extruderen. Bij een niet-afgevormde radix is het verwijderen van de kroon met een directe overkapping met calciumhydroxide zonder microlekkage of een overkapping met adhesief vaak voldoende. 15.3.4 Concussie en subluxatie j

In deze gevallen is er een trauma geweest waarbij geen noemenswaardige verplaatsing van het element is opgetreden. In het eerste geval (concussie) is het element niet mobiel maar wel klopgevoelig, in het tweede geval (subluxatie) is het element licht mobiel en klopgevoelig. Meestal is er een bloeding uit de sulcus, hetgeen wijst op beschadiging van het parodontium. De behandeling bestaat in beide gevallen uit het eventueel iets uit occlusie slijpen van het betreffende element en een dieet van zachte voeding. Herhaalde vitaliteitstests worden aanbevolen. Het element mag dan na ongeveer 2 weken weer belast worden.

149

150

Mondchirurgie voor tandartsen 15.3.5 Intrusieve en extrusieve luxatie j

In beide gevallen is een verplaatsing opgetreden langs de lengteas van het element. Bij extrusie is er een gedeeltelijke verplaatsing uit de alveole. Een echte extrusie komt niet zo vaak voor en wordt meestal veroorzaakt door een direct trauma, of omdat een voorwerp uit de mond van de patie¨nt wordt gerukt. De tand lijkt klinisch verlengd, is mobiel en reageert niet op vitaliteitstests. De behandeling bestaat uit het langzaam reponeren in de alveole zodat het daar aanwezige coagulum door de sulcus kan afvloeien. Hierna moet het element gespalkt worden met een flexibele composietspalk die 3 a` 4 weken in situ moet blijven. Een intrusie komt veel vaker voor. Elementen met een niet geheel afgevormde wortel kan men het beste spontaan laten erupteren. Een directe repositie van zowel een nog niet afgevormd als een afgevormd element zou wortelresorptie bevorderen. De beste behandeling bestaat uit het op orthodontische wijze extruderen van het betrokken element in een periode van 3 a` 4 weken. De orthodontische behandeling kan het beste 2 a` 3 dagen na het trauma beginnen, na initie¨le heling van de gingiva. Nadat het element op de juiste plaats staat, zal de vitaliteit moeten worden getest en meestal zal een endodontische behandeling moeten worden uitgevoerd. 15.3.6 Laterale luxatie j

Hierbij is meestal sprake van een fractuur van de buccale botlamel van de alveole met verplaatsing van de wortelpunt naar buccaal door de fractuur heen en een evenredige verplaatsing van de kroon van het betrokken element naar palatinaal. Deze verplaatsing ontstaat doorgaans door stomp geweld, mogelijk doordat de lip de klap iets dempt. Er is vaak veel kracht nodig om het element te reponeren, waarbij lokale anesthesie noodzakelijk is. Bij de repositie moeten ook de buccale en soms ook de palatinale botlamellen gereponeerd worden, hetgeen het gemakkelijkst bi-digitaal kan worden uitgevoerd. Hierna moeten eventuele gingivascheuren gehecht worden, waarna een flexibele spalk gemaakt moet worden die 3 a` 8 weken in situ moet blijven. Zeker bij een volgroeid element kan geen herstel van de vitaliteit verwacht worden en zal een endodontische behandeling uitgevoerd moeten worden, bij voorkeur binnen 2 a` 3 weken na het trauma. 15.3.7 Avulsie of exarticulatie j

Hierbij is het element geheel uit de alveole verwijderd, waarbij meestal ook fracturen van de alveolewanden zijn opgetreden. Het is van belang het element zo snel mogelijk terug te plaatsen in de alveole (figuur 15.2). Voorwaarden zijn dat de alveole redelijk intact is, er geen ernstig preexistent parodontaal verval is en dat de periode dat het element buiten de alveole is geweest, niet al te lang is. Indien het element niet direct teruggeplaatst kan worden, is het raadzaam het element onder de tong te leg-

15 Dentoalveolaire traumata

151

gen. Er is dan in ieder geval sprake van een fysiologische omgeving waarbij de cellen van het parodontale ligament de minste kans lopen verder beschadigd te worden. Afhankelijk van de manier waarop het element werd bewaard, is na een periode van langer dan 1 uur ernstige wortelresorptie te verwachten en heeft terugplaatsen niet veel zin meer. Wanneer een element buiten de mond moet worden bewaard, verdient het aanbeveling het in fysiologisch zout, speeksel of melk te bewaren.

Figuur 15.2a Geavulseerde 11 die direct in de alveole is teruggeplaatst, wordt gefixeerd met een flexibele draadspalk.

Figuur 15.2b De endodontische behandeling wordt uitgevoerd wanneer het element nog is gefixeerd aan de spalk.

Figuur 15.2c Ro ¨ntgenfoto gemaakt direct aansluitend op de endodontische behandeling.

Het terug te plaatsen gebitselement moet voorzichtig afgespoeld worden met een fysiologische zoutoplossing. Ook de alveole moet voorzichtig met fysiologisch zout worden gespoeld teneinde een geı¨nfecteerd coagulum te verwijderen. In geval van een fractuur van een van de alveolewanden kan geprobeerd worden deze te reponeren door met een instrument de fragmenten op hun plaats te duwen. Het element wordt met weinig kracht in de alveole teruggeplaatst en vervolgens met een flexibele spalk gestabiliseerd. Hoelang deze spalk aanwezig moet blijven, is afhankelijk van de mate van beschadiging van de alveole. Herstel van het parodontium kan binnen een week verwacht worden, zodat bij een niet-gefractureerde alveole de spalk na een week kan worden verwijderd. Een eventuele endodontische behandeling kan het beste uitgevoerd worden, vo´o´r het verwijderen van de spalk (figuur 15.2b en c). Alleen bij een wijd open foramen apicale en een snelle terugplaatsing kan revascularisatie van de pulpa afgewacht worden. Direct na het terugplaatsen moet tetanusprofylaxe overwogen worden en verdient het aanbeveling enkele dagen antibacterie¨le middelen voor te schrijven om de infectiekans te verminderen. Dit heeft mogelijk een gunstige invloed op de neiging tot externe wortelresorptie.

Figuur 15.2d Op deze ro ¨ntgenfoto, 3 jaar na het trauma, is sprake van een goede genezing.

152

Mondchirurgie voor tandartsen 15.3.8 Fracturen van de processus alveolaris j

Bij een fractuur van de processus alveolaris is de alveole al of niet betrokken. Deze fracturen worden vaak na verkeersongevallen gezien, al dan niet in combinatie met een fractuur van het corpus van de mandibula of van de maxilla (figuur 15.3). Meestal ontstaan deze fracturen in de incisiefstreek, maar ze kunnen ook in de laterale delen voorkomen. De fractuurlijn verloopt vaak ter hoogte van de apices van de elementen, maar kan ook door de processus alveolaris lopen. De fractuur is vaak gemakkelijk te diagnosticeren door de verplaatsing en de abnormale beweeglijkheid van het fragment. Bij het testen van de mobiliteit bewegen vaak meer gebitselementen. Bij percussie klinken de elementen in het losse fragment anders dan in de rest van het gebit. De fractuur is vaak niet goed te zien op kleine ro¨ntgenfoto’s en daarom is het beter een orthopantomogram te maken.

Figuur 15.3a Patie¨nt met een forse asymmetrie als gevolg van een verplaatst alveolair segment in de rechterbovenkaak.

Figuur 15.3b Intraorale foto toont de dislocatie. De beide centrale incisieven zijn verloren.

Figuur 15.3c Na repositie werd de fractuur gefixeerd door middel van een halfronde boog die werd bevestigd rond de tandhalzen.

Figuur 15.3d Situatie na ongeveer 3 maanden.

15 Dentoalveolaire traumata

153

De behandeling bestaat uit repositie en immobilisatie. Meestal is het mogelijk het fragment onder plaatselijke verdoving te reponeren, maar soms is er een verhaking en moet het fragment eerst worden geluxeerd om het te kunnen reponeren. Immobilisatie kan verkregen worden door het aanbrengen van een draad- of etsspalk (figuur 15.3 en 15.5). De gebitselementen in het gefractureerde deel van de kaak zullen zorgvuldig op hun vitaliteit getest moeten worden gedurende een lange periode. Aangenomen mag worden dat als de fractuur dichter dan 5 mm onder de wortelpunt verloopt, de vitaliteit in gevaar komt.

15.4 Spalken1-3 j

In het algemeen wordt verondersteld dat een spalk niet te star moet zijn, zodat het parodontium een prikkel tot herstel heeft. Een te starre spalk zou herstel van het parodontium niet bevorderen en pulpanecrose in de hand werken. Nadat de spalk is aangebracht, moet de omgeving ervan goed worden schoongehouden en moet eventuele endodontische behandeling mogelijk blijven. – Semirigide fixatie met behulp van etsspalk (figuur 15.4). Hierbij wordt het labiale vlak van het betrokken gebitselement en dat van de buurelementen gee¨tst en voorzien van composietrestauratiemateriaal waarin een niet te starre metaaldraad (0,5 mm of dunner) wordt gedrukt op het moment dat het materiaal nog zacht is. Het voordeel van deze spalk is dat de omgeving goed schoon te houden is en dat een endodontische behandeling mogelijk is. Het nadeel is dat tijdens het aanbrengen de tandoppervlakken volledig droog moeten zijn, hetgeen na een trauma bijna onmogelijk is omdat er bloeding uit gingivascheuren optreedt en omdat de patie¨nt een dergelijke behandeling niet toelaat door onrust als gevolg van het trauma. Ook kan verwijderen van het materiaal soms moeilijk zijn. Een simpele variant is het aan elkaar etsen van elementen ter plaatse van hun contactvlakken. Er zal dan echter geen sprake zijn van flexibiliteit en ook het verwijderen van het materiaal is niet gemakkelijk.

Figuur 15.4a Schematische weergave van de etsspalk.

Figuur 15.4b Etsspalk in situ.

154

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 15.5a Schematische weergave van een draadspalk, waarbij de 11 werd gerepositioneerd. Om de 12 en 21 bevinden zich circulaire draadligaturen die palatinaal onder het cingulum verlopen. De 11 heeft een ligatuur die tweemaal om de spalk loopt en palatinaal boven het cingulum ligt zodat een intruderende werking wordt verkregen.

Figuur 15.5b Draadspalk bevestigd aan element 11 t/m 24 ten behoeve van stabilisatie van de 21.

– Rigide fixatie met behulp van draadspalk (figuur 15.5 en 15.6). Hierbij wordt het betrokken element gestabiliseerd door middel van een halfronde metaaldraadspalk die met afzonderlijke draadligaturen aan de elementen wordt bevestigd of een composietetstechniek met roestvrij stalen draden van 0,6 mm of dikker, dan wel een composietetstechniek met proximale continuı¨teit. Het spalkmateriaal is verkrijgbaar in een hard en zacht metalen uitvoering. Om de gewenste flexibiliteit te bewerkstelligen moet de voorkeur gegeven worden aan de zachte, goed buigbare vorm. Door de plaats van de draadligaturen, boven of onder het cingulum, kan men de spalk goed bevestigen en een eventuele intruderende kracht aanbrengen. Het voordeel van de spalk is dat deze ook onder moeilijke omstandigheden kan worden aangebracht. Vooral als er sprake is van uitgebreidere verwondingen en het glazuur niet drooggemaakt kan worden voor een adhesief, is het gebruik van metaaldraadligaturen nog steeds een zeer goede fixatietechniek. Dit is meestal het geval wanneer de fracturen in het ziekenhuis onder algehele narcose

Figuur 15.6a Processus alveolaris inferiorfractuur gefixeerd met een rigide spalk met composiet.

Figuur 15.6b De elementen zijn 2 maanden na het trauma endodontisch behandeld. Een langdurige radiologische controle is geı¨ndiceerd.

15 Dentoalveolaire traumata

155

worden gereponeerd en gefixeerd. Het nadeel is dat door de vormgeving het reinigen moeilijker kan zijn. Een opening in het palatinale vlak ten behoeve van een endodontische behandeling levert door de plaats van de draadligaturen meestal geen probleem op. In noodgevallen kan men zachte zelfpolymeriserende kunsthars over incisale randen van de elementen drukken om deze te fixeren. De toegang tot de pulpakamer moet vrijgehouden worden. Als de spalk is verhard, kan het met zinkoxide-eugenolcement worden vastgezet (figuur 15.7).

15.5 Wortelresorptie j

Dit is een late complicatie van luxaties en avulsies.1 Onderscheid kan gemaakt worden in externe en interne resorptie. Het tijdsinterval tussen trauma en behandeling is zeer bepalend voor het ontstaan van resorptie.

Figuur 15.7a Zevenjarige patie¨nt die een trauma op het bovenfront heeft gehad.

Figuur 15.7b De 11 is volledig uit de alveole geluxeerd en werd bewaard onder de tong.

Figuur 15.7c Na repositie werd een kunstharsspalk gebruikt ter fixatie van de 11.

Figuur 15.7d Situatie na ongeveer 4 weken. De gingiva is fraai hersteld. In dit stadium werd de spalk verwijderd.

156

Mondchirurgie voor tandartsen

In geval van externe resorptie kan men onderscheid maken tussen: – Oppervlakkige resorptie: er ontstaan oppervlakkige resorptielacunae in het worteloppervlak die weer met cement worden bedekt. Er ontstaat weer een normaal parodontium. – Resorptie en ankylose: de lacunae worden opgevuld met bot dat de wortel langzaam vervangt. Er is geen parodontaalspleet meer en de afwijking is progressief. – Ontstekingsresorptie: er ontstaan komvormige holten in het worteloppervlak gevuld met granulatieweefsel. Meestal gaat dit gepaard met een geı¨nfecteerde necrotische pulpa. Interne resorptie komt minder vaak voor dan externe resorptie en is meestal inflammatoir van karakter. Zodra er aanwijzingen zijn voor interne resorptie is een endodontische behandeling geı¨ndiceerd.

15.6 Behandeling van trauma van de melkdentitie j 15.6.1 Gecompliceerde kroonfractuur j

Hiervoor geldt hetzelfde als voor traumata bij de blijvende dentitie. Het is echter anders als het patie¨ntje niet coo¨peratief is. In een dergelijk geval is extractie geı¨ndiceerd. 15.6.2 Kroonwortelfractuur j

Hiervoor is extractie de aangewezen therapie. 15.6.3 Wortelfractuur j

Indien er sprake is van een lage radixfractuur, is een zacht dieet geı¨ndiceerd in de veronderstelling dat het nog aan de kroon vastzittende fragment weer zal helen en dus vast komt te staan. Wanneer dit niet meer het geval is, kan het coronale fragment beter gee¨xtraheerd worden. Het apicale deel behoeft alleen verwijderd te worden indien dit eenvoudig te verwezenlijken is. Indien het slechts een klein fragment betreft, kan het beter in situ gelaten worden in verband met de kans op het beschadigen van de onderliggende kiem. 15.6.4 Contusie, subluxatie, laterale luxatie, intrusie luxatie j

Het voorschrijven van een zacht dieet gedurende enige dagen is dan voldoende. Meestal geeft het patie¨ntje zelf aan wanneer op geleide van de pijnklachten het element weer (gedeeltelijk) belast kan worden. 15.6.5 Extrusie luxatie j

Indien dit het geval is, dient het melkelement verwijderd te worden.

15 Dentoalveolaire traumata

Literatuur 1 Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of injuries of the teeth. 4th ed. Oxford UK: Ames Iowa. Blackwell Munksgaard, 2007. 2 Baart JA, Reenen GG van, Waal I van der. Kaakchirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1998, pp. 75-92. 3 Stegenga B, Vissink A, Bond LGM de. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorkum, 2000, pp. 161-72.

157

j 16

Complicaties

16.1 Inleiding j

Chirurgische ingrepen gaan altijd, in meer of mindere mate, gepaard met enige zwelling, pijn, koorts en functiebeperkingen. Die zijn het gevolg van een normale weefselreactie die tot doel heeft de homeostase te handhaven en tevens de aanzet is voor de wondgenezing. Vanzelfsprekend neemt de kans op deze verschijnselen toe naarmate er bij de ingreep meer weefsel beschadigd is. Deze bijverschijnselen zijn op hun hoogtepunt na ± 48 uur en nemen dan snel in hevigheid af. Het is evenwel noodzakelijk om de patie¨nt hier goed op voor te bereiden, bij voorkeur schriftelijk (zie Appendix), zodat hij/zij daar rekening mee kan houden. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht tot deze voorlichting en vereist ook een toestemming van de patie¨nt om de behandeling te mogen uitvoeren (zie hoofdstuk 17). De normale pijnbestrijdingsmiddelen zoals paracetamol en NSAID’s zijn ook koortswerend. NSAID’s ingenomen vo´o´r de behandeling kunnen ook de zwelling wat verminderen. De voornoemde verschijnselen moeten niet beschouwd worden als complicaties maar als normale, maar niet altijd even prettige, nabezwaren. Complicaties kunnen worden gedefinieerd als ongewenste en vaak vergrote morbiditeit veroorzakende effecten, samenhangend met de chirurgie.16 Complicaties zijn niet altijd te voorkomen en ook niet altijd verwijtbaar, maar kunnen wel tot een minimum worden beperkt door zorgvuldig en met verstand van zaken te handelen.10 Indien zij zich echter voordoen, is het belangrijk om adequaat te kunnen handelen om de schade en de bijverschijnselen voor de patie¨nt zo veel mogelijk te beperken. In de volgende paragrafen worden de meest voorkomende complicaties besproken.

16.2 Aspiratie j

In alle gevallen dat men extraheert of andere ingrepen verricht, is het mogelijk dat de patie¨nt iets inslikt of erger nog aspireert. Dat kunnen delen van vullingen zijn of van elementen of zelfs complete tanden of

160

Mondchirurgie voor tandartsen

kiezen. In het algemeen zal de patie¨nt, bij het achter in zijn keel voelen van partikels, een hoestreflex hebben om een dreigende aspiratie te voorkomen. Rechtop zetten van de patie¨nt helpt om dit proces te bespoedigen. In geval van twijfel of iets in de luchtpijp is achtergebleven, is verwijzing naar een afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis gewenst. Bij het inslikken van een fragment of element zal in de regel de natuurlijke weg gevolgd worden. Als het om grote stukken gaat of om scherpe delen, is een overzichtsro¨ntgenfoto van de buik evenwel aan te raden.

16.3 Nabloedingen j

Nabloedingen kunnen voorkomen na elke chirurgische ingreep en zijn meestal het gevolg van een profuse bloeding uit de kleine vaatjes van de oppervlakkige wekedelenwond. Ze treden meestal op nadat het vaatvernauwende effect van de adrenaline in de lokale anesthesie is uitgewerkt. De behandeling van een nabloeding moet beginnen met het vaststellen waar de bloeding vandaan komt. Hiervoor is het noodzakelijk om over goede zuigapparatuur te beschikken. Na vaststelling van de plaats waar de bloeding optreedt, is opnieuw lokale anesthesie noodzakelijk, waarna de bloeding soms weer ophoudt. Het is echter aan te bevelen ook in die situatie extra hechtingen te plaatsen. Bloedingen uit alveolen zijn vrijwel altijd het gevolg van bloedingen uit de bedekkende mucosa, maar soms is er een bloeding uit een arterie of arteriole diep in de alveole. Dit komt soms voor na verwijdering van een verstandskies in de onderkaak, waarbij de arteria of vena alveolaris inferior gelaedeerd is. In zulke gevallen is stevige tamponade, met een tampon geı¨mpregneerd met jodoformvaseline, de beste therapie. In de bovenkaak kan, na chirurgische verwijdering van premolaren of molaren, de sinus maxillaris worden geperforeerd. Er kan dan een bloeding uit de plexus in de laterale wand van de sinus optreden. In zulke gevallen is ook tamponade aangewezen, maar als dat niet afdoende is, moet direct contact worden gezocht met een kaakchirurgisch centrum.

16.4 Alveolitis j

Alveolitis is een ontsteking van de alveolewand die ontstaat na extractie van een gebitselement. De ontsteking treedt meestal 3 tot 5 dagen na de extractie op en wordt gekenmerkt door hevige pijn, terwijl meer algemene ontstekingsverschijnselen zoals koorts, zwelling en malaise meestal achterwege blijven, hoewel een regionale lymfeklierzwelling vaak wel aanwezig is. De extractiewond is gevuld met necrotische weefselresten, voedselresten en bloedstolsel, terwijl het botoppervlak gedeeltelijk blootligt. De omgevende gingiva is meestal hyperemisch, terwijl de inhoud een foetide lucht verspreidt. De frequentie van optreden varieert van 2 tot meer dan 5%, afhankelijk van de opgave van verschillende onderzoekers, maar ook van de lokalisatie

16 Complicaties

van het gee¨xtraheerde element. Bij verstandskiezen in de onderkaak ligt de frequentie in de buurt van de 5%. Er is een hogere frequentie bij vrouwen, waarschijnlijk als gevolg van oestrogenen.1,2 Het ontstaan van alveolitis heeft te maken met drie factoren, namelijk verhoogde fibrinolytische activiteit in het bloed, infectie tijdens of na extractie en traumatische beschadiging van het alveolaire bot.1,3 De vermoedelijke oorzaak is echter de afbraak van het bloedstolsel door plasmine. Dit enzym hydrolyseert fibrine in oplosbare fragmenten. Plasmine wordt gesynthetiseerd uit plasminogeen, waarvoor activatoren nodig zijn die vrijkomen uit pyrogene stoffen van bacterie¨n, maar ook door beschadiging van de alveolaire botwand.1 Oestrogenen geven ook aanleiding tot een verhoogde fibrinolytische activiteit in het plasma en dragen zo bij aan het voorkomen van alveolitis. Alveolitis moet worden behandeld door dagelijkse reiniging en door het verstrekken van goede pijnstillers. Voor de reiniging wordt een warme zoutwateroplossing aanbevolen. Alle bloed-, weefsel- en voedselresten dienen te worden uitgespoeld, waarna de alveole het beste kan worden getamponneerd om voedselretentie te voorkomen. Tampons geı¨mpregneerd met jodoformvaseline zijn daarvoor het meest geschikt. De dagelijkse verwisseling moet doorgaan totdat de alveole bedekt is met granulatieweefsel. Dat duurt meestal ongeveer 5 dagen, maar langere perioden zijn geen uitzondering. De pijnbestrijding is minstens zo belangrijk omdat de patie¨nten vaak niet kunnen slapen van de pijn, hetgeen hun tolerantie en weerstand danig kan verminderen. Paracetamol met 20 mg codeı¨ne (tot vijfmaal daags) aangevuld met een inslaapmiddel is meestal afdoende.

16.5 Ontstoken hematoom j

Elke chirurgische ingreep, inclusief extracties, geeft aanleiding tot bloedingen in de weke delen. Zo’n hematoom wordt gewoonlijk in een paar dagen geresorbeerd en verdwijnt zonder dat de patie¨nt daar veel hinder van ondervindt. Soms raakt een hematoom echter geı¨nfecteerd, hetgeen men meestal na 5 of 14 dagen bemerkt. Piecuch et al.11 onderzochten een groot aantal patie¨nten bij wie extracties werden uitgevoerd. Vooral na verwijdering van verstandskiezen in de onderkaak bleek ontsteking relatief vaak voor te komen. In 5% van de gevallen trad binnen 10 dagen ontsteking van het hematoom op en bij 1,6% nog na 10 dagen. De patie¨nt presenteert zich na de ingreep meestal met toenemende zwelling en pijn, terwijl de extractiealveole niet afwijkend is, hoewel er soms pusdrainage optreedt via de alveole. Wanneer de diagnose vroegtijdig gesteld wordt, dat wil zeggen binnen 2 dagen na de initie¨le verschijnselen, kan met antibacterie¨le therapie worden begonnen. In de andere gevallen kan beter worden gewacht totdat de ontsteking verweekt tot een abces, waarna incisie en drainage volgen. Meestal bevindt het hematoom zich vestibulair zodat de incisie ook daar kan worden gemaakt. Indien de zwelling excessief is, of wanneer de sub-

161

162

Mondchirurgie voor tandartsen

mandibulaire of andere loges in de hals erbij betrokken zijn, is verwijzing naar een kaakchirurgisch centrum geı¨ndiceerd.

16.6 Vertraagde wondgenezing j

Een chirurgische wond die niet geneest binnen de te verwachte termijn, bijvoorbeeld 2 weken, dient met enige argwaan te worden bekeken. Bij oudere patie¨nten moet worden gedacht aan een maligniteit, vooral als het patie¨nten betreft die roken en/of regelmatig alcohol gebruiken. Meestal is er echter een lokale reden zoals ischemische necrose van een botrand of een achtergebleven stuk van een gebitselement. Om die reden is het altijd zinvol om een ro¨ntgenfoto te maken, ook al is men ervan overtuigd dat het element er in zijn geheel is uitgekomen (figuur 16.1). Figuur 16.1 Complete kroon achtergebleven na ‘verwijdering’ van een verstandskies in de onderkaak. De patie¨nt kwam met een niet-genezende extractiealveole.

Een beruchte oorzaak van vertraagde wondgenezing is ischemische necrose van de buccale rand van de alveole van de verstandskiezen in de onderkaak (figuur 16.2). Dit is het gevolg van het afschuiven van het mucoperiost waardoor in sommige gevallen de bovenste rand niet meer voldoende wordt gevasculariseerd. Na enige weken wordt dat zichtbaar op de ro¨ntgenfoto als een losliggende botrand. In zijn algemeenheid is het aan te bevelen niet-genezende alveolen of andere wonden te exploreren om vast te stellen of er een lokale oorzaak is voor de genezingsvertraging. Eliminatie daarvan en schoonspoelen van de wond zijn dan de aangewezen maatregelen.

16.7 Antrumperforaties j

Als na extractie van een premolaar of molaar in de bovenkaak een opening ontstaat door de alveole naar de sinus maxillaris, dan is er sprake van een antrumperforatie. De klassieke methode om dat te verifie¨ren bestaat uit het dichtknijpen van de neus en de patie¨nt te laten persen, waarna men lucht hoort of ziet ontsnappen uit de alveole. Deze manoeuvre houdt

16 Complicaties

Figuur 16.2a Sekwester (pijlen) zichtbaar op de ro ¨ntgenfoto, dat geheel los ligt van het onderliggende bot.

163

Figuur 16.2b De losse botrand bleek de oorzaak van de niet-genezende extractiealveole.

echter een zeker risico in omdat een eventuele intacte mucosa door het persen kan scheuren, terwijl een kleine scheur groter kan worden. Het is daarom zeker niet aan te bevelen om bij iedere extractie van molaar of premolaar zo’n test uit te voeren. Alleen bij verdenking van een flinke perforatie kan men op deze wijze zekerheid verkrijgen. Het is in alle gevallen beter de patie¨nt niet te hard te laten persen. In de meeste gevallen ziet men echter spontaan al lucht ontsnappen via de alveole en als dat niet zo is, gaat het vermoedelijk om een kleine perforatie. Het beleid bij antrumperforaties hangt af van de omvang van de perforatie en de diepte van de alveole.15 Bij kleine perforaties, bijvoorbeeld kleiner dan 3 mm en een normale diepte van de alveole, is het overhechten van de gingiva meestal al voldoende, bij voorkeur met een gekruiste matrasnaad (figuur 16.3). Het stolsel zal de perforatie spoedig afdichten, waarna genezing optreedt. Het is wel noodzakelijk de patie¨nt te instrueren zijn of haar neus niet te snuiten en persen, door de mond dicht te houden, te vermijden. Dit moet ten minste 1 week worden volgehouden. Het is ook beter druk op de sinussen te vermijden, zoals kan optreden bij bukken met het hoofd lager dan de romp. Schriftelijke instructies kunnen bijdragen aan een goede medewerking van de patie¨nt (zie Appendix). Antibacterie¨le profylaxe, bij voorkeur penicilline, is alleen nodig als er voorafgaand een ontsteking aanwezig was. Figuur 16.3 Gekruiste matrashechtingen om de randen van de alveole zo goed mogelijk te approximeren, terwijl het bloedstolsel enigszins wordt gesteund.

164

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 16.4a Schematische weergave van het ontwerp van de buccale mucoperiostlap die nodig is om een antrumperforatie te sluiten.

Figuur 16.4b De lap wordt subperiostaal afgeschoven tot hoog in het vestibulum.

Figuur 16.4c De pijl geeft de plaats aan waar het periost wordt ingesneden over de gehele breedte van de buccale lap.

Figuur 16.4d De lap kan nu worden verlengd door tractie. Het gestippelde gebied geeft de zone weer waar de verlenging in de mucosa wordt bereikt.

Bij grote perforaties of kleine perforaties in een ondiepe alveole is een directe sluiting gewenst. Soms lukt het om het omgevende slijmvlies iets te ondermijnen en een primaire sluiting te verkrijgen. Als dat niet lukt moet een buccale of palatinale lap worden gemobiliseerd om de alveole af te dichten (figuur 16.4).

16 Complicaties

165

Figuur 16.4e De buccale lap is nu over de gehele alveole getrokken en gehecht.

Bij een buccale lap wordt een trapeziumvormige incisie gemaakt, waarna het mucoperiost wordt afgeschoven. Ter hoogte van de basis van de lap wordt alleen het periost ingesneden, waarna de lap kan worden verlengd door tractie. Door deze manoeuvre is dan primaire sluiting van de alveole mogelijk (figuur 16.5). Het nadeel van deze methode is dat na genezing een verstrijking van het vestibulum kan optreden, hetgeen vooral bij tandeloze patie¨nten ongunstig is met betrekking tot de prothese (figuur 16.6). De palatinale zwaailap heeft als voordeel dat weefsel van goede dikte over de alveole kan worden gehecht, terwijl geen omslagplooiverlaging optreedt. Het nadeel is dat deze methode soms een pijnlijke donorplaats oplevert die moet genezen per secundam. De techniek bestaat uit het snijden van een vingervormig palatinaal slijmvlieslapje over de volle dikte, dat zo kan draaien dat het de alveole volledig kan bedekken (figuur 16.7b). Bij voorkeur wordt de arteria palatina opgenomen in de steel van de lap, maar dat is niet essentieel. Bij het ontwerp geldt als vuistregel dat de lengte van de lap ongeveer tweemaal de breedte van de basis van de lap mag zijn. Aangezien het palatinale slijmvlies tamelijk stug is en zich niet makkelijk laat roteren, is het goed de lap iets langer te maken dan op geometrische gronden zou mogen worden verwacht. Hoe langer de steel is, des te beter is de manoeuvreerbaarheid van de lap. De lap wordt met 3-0 hechtingen over de alveole gehecht, terwijl de donorplaats wordt bedekt met een jodoformvaselinetampon. Er zal altijd een tamelijk hoge plooi ontstaan in het draaipunt van de lap. De tampon wordt bevestigd met twee of drie lange hechtingen (figuur 16.7d). De tampon wordt na ongeveer 6 dagen verwijderd, waarna de donorplaats per secundam geneest. De geplooide lap verstrijkt na verloop van enkele weken (figuur 16.7e).

166

Mondchirurgie voor tandartsen

Figuur 16.5a Antrumperforatie opgetreden na extractie van de 28.

Figuur 16.5b De stippellijn geeft het verloop van de trapeziumvormige incisie weer.

Figuur 16.5c De buccale lap wordt met een pincet op spanning gehouden. De stippellijn geeft de plaats van de periostale incisie weer.

Figuur 16.5d De trapeziumvormige lap is over de alveole getrokken en met 3-0 hechtingen gefixeerd.

Figuur 16.5e Situatie 3 maanden later. Er heeft een primaire heling plaatsgevonden, terwijl er nauwelijks een verstrijking is van de buccale sulcus.

Figuur 16.6 Voorbeeld van een verstreken vestibulum als gevolg van een vestibulair gesteelde lap die gebruikt werd voor het sluiten van een antrumperforatie.

16 Complicaties

167

Figuur 16.7a Antrumperforatie opgetreden na extractie van een solitaire molaar in de rechterbovenkaak. Let op de scheur in de buccale gingiva.

Figuur 16.7b De vingervormige palatinale lap is omsneden.

Figuur 16.7c De palatinale lap werd geroteerd en over de alveole gehecht met 3-0 hechtingen.

Figuur 16.7d De donorplaats is bedekt met een jodoformvaselinetampon die ook met hechtingen is vastgemaakt.

Figuur 16.7e Situatie in de mond 3 maanden na de ingreep. Let op het ontbreken van verstrijking van de omslagplooi, terwijl de palatinale mucosa is genezen.

168

Mondchirurgie voor tandartsen 16.8 Zenuwlaesies j

Een van de meest frustrerende en voor de patie¨nt onaangename complicatie is een beschadiging van de nervus alveolaris inferior of lingualis. Tot voor kort werd dat uitsluitend geweten aan iatrogene schade als gevolg van manipulatie door de operateur, maar onderzoek heeft uitgewezen dat geleidingsanesthesie ter hoogte van het foramen mandibularis ook een tijdelijke of zelfs permanente dysesthesie kan veroorzaken. De prevalentie van tijdelijke disfunctie is evenwel niet erg hoog en die van permanente disfunctie nog veel minder. Hillerup en Jensen5 hebben vastgesteld dat in sommige gevallen neurotoxiteit de oorzaak was van permanente zenuwuitval. Het bleek te gaan om Articaine1 en deze auteurs raden daarom het gebruik van deze anesthesievloeistof af. Beschadiging van de zenuwen als gevolg van een chirurgische verwijdering van een verstandskies in de onderkaak blijft een bron van zorg, hoewel het in principe ook kan gebeuren bij apexresecties of verwijdering van andere molaren of premolaren of hun wortels. In hoofdstuk 7 is reeds gewezen op de ligging van de nervus lingualis ten opzichte van het trigonum retromolare. Beschadiging door mes of boor blijft mogelijk, ondanks bescherming van de linguale mucosa door middel van een raspatorium. Maar ook door het wegdrukken van die lap door een instrument kan al contusie optreden van de nervus lingualis, met als gevolg dysesthesie van de ipsilaterale zijde van de tong. Onderzoek heeft uitgewezen dat volledig herstel binnen 6 maanden te verwachten is indien het dysesthetische gebied niet het gehele verzorgingsgebied van de nervus lingualis beslaat, dat wil zeggen: de helft van de tong (figuur 16.8).9,17 Het is daarom aan te bevelen om het par- of anesthetisch gebied meteen in kaart te brengen, zodat de patie¨nt gerustgesteld kan worden. Zelfs als de gehele tonghelft volledig anesthetisch is, is de kans op volledig herstel nog zeer groot. De voorspelbaarheid is echter veel minder. Alleen als men ervan overtuigd is dat de zenuw is doorgesneden of ernstig beschadigd, is verwijzing naar een kaakchirurg noodzakelijk. Gedeeltelijk of zelfs grotendeels herstel van functie is te verwachten als de zenuw wordt gerepareerd binnen een termijn van 6 maanden.7,12 Om die reden is het noodzakelijk het herstel van een zenuw nauwlettend te volgen en bij afwezigheid daarvan binnen 6 maanden de patie¨nt alsnog te verwijzen. Dysesthesie van de onderlip en kinstreek als gevolg van beschadiging van de nervus alveolaris inferior komt veel vaker voor dan dysesthesie van de tong. Verschillende onderzoeken geven een incidentie aan varie¨rend van 1,0 tot meer dan 10%.2,4,13,14,18 Vanzelfsprekend is de kans op beschadiging het grootst als het element dicht bij de canalis mandibulae ligt. In het algemeen neemt de incidentie toe bij volledig benig geı¨mpacteerde elementen en bij mesioangulair geı¨mpacteerde verstandskiezen. Gelukkig geldt ook voor deze zenuw dat in de grote meerderheid van de gevallen volledig herstel binnen 6 maanden te verwachten is. Dezelfde aanbeveling ten opzichte van de controle op herstel is evenwel van kracht, omdat microchirurgische technieken momenteel gebruikt kunnen worden die

16 Complicaties

Figuur 16.8a Met een analinepotlood is het gebied van de tong aangegeven dat paresthetisch was na verwijdering van de verstandskies in de rechteronderkaak. Het gebied komt overeen met het verzorgingsgebied van de nervus lingualis.

169

Figuur 16.8b Na 3 weken blijkt het paresthetische gebied beduidend kleiner te zijn. Dit wijst op een gunstige afloop van dit zenuwletsel.

ook een aanzienlijk herstel van functie kunnen opleveren, mits tijdig, binnen 1 jaar na beschadiging, uitgevoerd.7,12

16.9 Kaakfracturen j

Extractie of chirurgische verwijdering van een gebitselement kan door allerlei oorzaken aanleiding geven tot breuken van het kaakbot. Predisponerende factoren zijn: gevorderde leeftijd, diepe impacties of sterk geresorbeerde kaken.17 De verstandskiezen geven echter de meeste aanleiding tot zo’n ongewenste fractuur. Bij oudere mensen met geresorbeerde kaken en diepe impactie is dus extra voorzichtigheid geboden. Zowel in de boven- als in de onderkaak zijn fracturen mogelijk die echter totaal anders behandeld moeten worden. Ze worden daarom afzonderlijk besproken. 16.9.1 Tuberfracturen j

In de bovenkaak kan, door een sterk gepneumatiseerde sinus, de kaakwal min of meer zijn ondermijnd. Extractie van vooral een solitaire tweede of derde molaar kan aanleiding geven tot een fractuur van de processus alveolaris, inclusief het tuber maxillare. De operateur merkt dat door met zijn of haar duim en wijsvinger de processus alveolaris te omvatten en dan het element in buccopalatinale richting heen en weer te bewegen. Er kan dan een abnormale beweeglijkheid worden vastgesteld. De behandeling bestaat uit het stoppen van de extractie en het hechten van de eventuele gingiva- en mucosascheuren en het (de) betreffende element(en) uit de occlusie slijpen. Dit laatste voorkomt abnormale beweeglijkheid tijdens het eten. Het is namelijk de bedoeling dat de breuk ge-

170

Mondchirurgie voor tandartsen

neest en het fragment weer vastgroeit. Het betreffende element kan dan na enige weken, door de kroon te splitsen en splitsing van de wortels, in fragmenten worden verwijderd. Als er nog andere elementen in de buurt staan, kan overwogen worden een spalk te gebruiken om het (de) losse element(en) te fixeren aan de vastzittende premolaren en molaren. Antibacterie¨le therapie is te overwegen omdat de sinus zeker gecontamineerd is door bacterie¨n uit de mondflora. 16.9.2 Onderkaakfracturen j

Onderkaakfracturen kunnen ontstaan tijdens de verwijdering van gebitselementen waarbij een hevel wordt gebruikt. De krachten die dan worden uitgeoefend, kunnen tamelijk groot zijn. Vooral bij rechtopstaande of licht naar distaal gekiepte derde molaren kan, zonder dat er beweging in de betreffende kies komt vanwege de distale botweerstand, een te grote kracht worden uitgeoefend. De kaak breekt dan door de alveole (figuur 16.9). In zulke gevallen hoort men een knappend geluid en kan men eventueel abnormale beweeglijkheid vaststellen door met de vinger van e´e´n hand het gebied van de alveole te palperen en met de ander hand de kin op en neer te bewegen. Onmiddellijk contact met een kaakchirurg is dan gewenst. Om verdere dislocatie te voorkomen zou men tijdelijk provisorisch intermaxillair kunnen fixeren door middel van staalligaturen. De kans op fracturen blijkt echter groter te zijn na de verwijdering van een verstandskies.8,17 Als gevolg van de verwijdering van een verstandskies kan, vooral bij oudere patie¨nten met een atrofische kaak, een aanzienlijke verzwakking ontstaan. Door gebruik van de kaak bij kauwen of als gevolg van een gering trauma op de kaak, dat anders geen fractuur zou veroorzaken, kan de kaak alsnog breken. In zulke ‘risicogevallen’ wordt het aanbevolen om de patie¨nt goed te instrueren gedurende ± 6 weken geen hard voedsel te gebruiken en fysiek contact op de kaak te vermijden. Figuur 16.9 Ro ¨ntgenfoto van een complete mandibulafractuur door de alveole van de 38, waarschijnlijk opgetreden tijdens de verwijdering van de verstandskies. Er is aanzienlijke dislocatie (pijl), en de patie¨nt heeft er een blijvende sensibiliteitsstoornis van de rechteronderlip en kin aan overgehouden.

16 Complicaties

Literatuur 1 Birn H. Etiology and pathogenesis of fybrinolytic alveolitis (‘dry socket’). Int J Oral Surg 1973; 2: 211-63. 2 Blondeau F, Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors. J Can Dent Assoc 2007; 73: 325a-e. 3 Castellani JE. Review of factors contributing to dry socket through enhanced fibrinolysis. J Oral Surg 1979; 37: 42-6. 4 Haug RH, Perrott DH, Gonzales ML, Talwar RM. The American Association of Oral Surgeons age-related third molar study. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1106-14. 5 Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by mandibular block analgesia. Lingual nerve injury after third molar surgery I. Observations on sensory recovery with spontaneous healing. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35; 43743. 6 Hillerup S, Stolze A. Lingual nerve injury after third molar surgery I. Observations on sensory recovery with spontaneous healing. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 884-9. 7 Hillerup S. Iatrogenic injury to the inferior alveolar nerve: etiology, signs and symptoms, and observations on recovery. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 704-9. 8 Iizuka T, Tanner S, Berthold H. Mandibular fractures following third molar removal: a retrospective clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26: 338-43. 9 Mason DA. Lingual nerve damage following lower third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 290-4. 10 Meyer GJ, Springer GJ, Koole R. Complicaties tijdens en na dentoalveolaire chirurgie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 190-4. 11 Piecuch JF, Arzadon J, Lieblich SE. Profylactic antibiotics for third molar surgery: A supportive opinion. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 53-60. 12 Pogrel MA. The results of microsurgery of the inferior alveolar and lingual nerve. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 485-9. 13 Robert RC, Bachetti P, Pogrel MA. Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 732-5. 14 Robinson PP. Observations on the recovery of sensation following inferior alveolar nerve injuries. Br Oral Maxillofac Surg 1988; 25: 177-89. 15 Stoelinga PJW. Antrumperforaties. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 1415. 16 Stoelinga PJW. Complicaties en mislukkingen in de dento-alveolaire chirurgie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: in druk. 17 Wagner KW, Otten JW, Schoen R, Schmelzeisen R. Pathological mandibular fractures following third molar removal. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 722-6. 18 Wolford DF, Miller RL. Prospective study of dysesthesia following odontoectomy of impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45: 15-9.

171

j 17

Juridische aspecten bij chirurgische tandheelkunde

R.H.B.Allard

17.1 Inleiding j

In het recht is iets zelden zwart of wit, meestal lichtgrijs of donkergrijs. Daarom is het recht voor de meer be`tagerichte zorgverleners soms zo moeilijk te begrijpen. Voor een zorgverlener is zonder meer duidelijk dat door rood licht rijden bij wet verboden is. Maar de jurist zal zeggen: ‘Dat hangt af van de omstandigheden van het geval.’ En daarbij denkt hij bijvoorbeeld aan een situatie waarbij iemand zich met een op het punt van bevallen staande echtgenote naar het ziekenhuis spoedt.

17.2 Het bekwaamheidsvereiste j

De invoering van de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) aan het eind van de vorige eeuw heeft het beroepsmatig handelen op het gebied van de gezondheidszorg geliberaliseerd. Het bevoegdheidsmonopolie van (tand)artsen werd afgeschaft. Dat wil zeggen dat iedereen in beginsel handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg mag verrichten. Wel houdt deze wetgeving in dat wie een erkende tandheelkundige opleiding afrondt, de titel ‘tandarts’ mag voeren, zodat patie¨nten kunnen zien dat deze hulpverlener is ingeschreven in een wettelijk erkend register. In de Wet BIG staat het bekwaamheidsvereiste centraal. (Tand)artsen zijn exclusief bevoegd om bepaalde, zogenoemde voorbehouden handelingen te verrichten voor zover zij redelijkerwijze mogen aannemen dat ze beschikken over de benodigde bekwaamheid. Kortom, onbekwaam maakt onbevoegd! Een voorbeeld. Iedere tandarts is wettelijk bevoegd om allerlei ingrepen in en rond de mondholte te verrichten. Maar de collega met onvoldoende kennis, kunde en ervaring is daartoe echter onbekwaam. Moet de tandarts bij het uitvoeren van chirurgische ingrepen in de algemene praktijk aan hetzelfde bekwaamheidsvereiste als dat van een kaakchirurg voldoen? Nee. Net zomin als de huisarts wordt vergeleken

174

Mondchirurgie voor tandartsen

met de medisch specialist. Beiden moeten voldoen aan het begrip ‘goed hulpverlener’. Dat wil zeggen dat ‘de (tand)arts moet handelen met die zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend (tand)arts mag worden verwacht’ (Hoge Raad, 9 nov. 1990). Hierbij zij opgemerkt dat daarbij gekeken wordt naar gelijkwaardige hulpverleners in vergelijkbare omstandigheden bij de geldende stand der wetenschap. Dat houdt mede in dat aan een zorgverlener die zich als een meer ervaren deskundige presenteert, hogere eisen mogen worden gesteld. Men denke daarbij bijvoorbeeld aan de tandarts-implantoloog. Omdat het uitvoeren van kaakchirurgische ingrepen in de algemene praktijk (nog) niet overal gemeengoed is, is het moeilijk het bekwaamheidsvereiste in deze scherp te definie¨ren. De belangrijkste factoren die hierbij een rol spelen zijn opleiding, ervaring in en aard van de ingreep. Met opleiding wordt bedoeld: voldoende theoretische en praktische kennis hebben opgedaan van de indicatie, de medisch-technische aspecten en risico’s van de betreffende behandeling. Onder ervaring kan worden verstaan: het binnen een redelijk tijdsbestek al enige malen met succes een soortgelijke behandeling hebben uitgevoerd. Met de nadruk op ‘soortgelijk’. Ervaring kan immers geleidelijk worden opgebouwd door telkens een net iets ingewikkelder ingreep uit te voeren. Zo kan een tandarts met weinig ervaring bijvoorbeeld beginnen met het verwijderen van eenvoudige wortelresten op goed bereikbare plaatsen met weinig bijzondere anatomische structuren in de buurt, en vervolgens geleidelijk overgaan tot het uitvoeren van meer ingewikkeldere behandelingen. Uiteraard is een bekwame tandarts onder normale omstandigheden alleen bekwaam in een voor die behandeling geschikte omgeving met bekwaam personeel en een adequaat instrumentarium.

17.3 Voorbehouden handelingen j

Om de kwaliteit te bewaken en de kans op schade aan de gezondheid te voorkomen is met de invoering van de Wet BIG onder meer het stelsel van voorbehouden handelingen ingevoerd. Voorbehouden handelingen zijn handelingen die naar het oordeel van de wetgever een aanmerkelijk gevaar opleveren als ze worden verricht door een ondeskundige. Onder de voorbehouden handelingen vallen onder andere het geven van anesthesie en het verrichten van chirurgische ingrepen. (Tand)artsen zijn zelf(standig) bevoegd om bepaalde voorbehouden handelingen uit te voeren. Maar onder voorwaarden mag een zelfstandig bevoegde ook een ander opdracht geven tot uitvoering van een voorbehouden handeling. In dat geval moet ten minste worden voldaan aan de volgende drie eisen: 1 De opdrachtnemer moet beschikken over voldoende bekwaamheid. 2 De opdrachtnemer moet handelen overeenkomstig de aanwijzingen van de opdrachtgever. 3 De opdrachtgever waarborgt het benodigde toezicht en de mogelijkheid van tussenkomst door hemzelf of een andere zelfstandig bevoegde.

17 Juridische aspecten bij chirurgische tandheelkunde

Mondhygie¨nisten hebben voor een aantal handelingen een functioneel zelfstandige bevoegdheid gekregen. Dit betekent dat toezicht en de mogelijkheid van tussenkomst door de opdrachtgever – mits bekwaam – niet nodig zijn. Een voorbehouden handeling die onder deze regeling valt, is het geven van lokale anesthesie.1

17.4 De informatieplicht en het toestemmingsvereiste j 17.4.1 Informed consent j

De informatieplicht en het toestemmingsvereiste worden in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) als volgt omschreven: ‘de hulpverlener licht de patie¨nt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patie¨nt’.5 Hierbij ‘laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patie¨nt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht, en van de uit te voeren risico’s daarvan voor de gezondheid van de patie¨nt; ten aanzien van andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; en ten aanzien van de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling’. Dat lijkt allemaal heel wat, maar in feite is er niets nieuws. De burgerrechter en de tuchtrechter hebben sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw die informatieplicht erkend en in jurisprudentie vormgegeven. De vraag blijft echter: hoeveel en welke informatie moet worden gegeven? De wetgever heeft hier aansluiting gezocht bij het redelijkheidscriterium van het Burgerlijk Wetboek. Dat wil zeggen dat de soort en hoeveelheid informatie over onderzoek, behandeling en risico’s van dien aard moet zijn dat een redelijk denkend mens er genoeg aan heeft om een afgewogen beslissing te nemen. Maar wat houdt dit in voor de praktijk? 17.4.2 Informatieplicht j

De omvang van de te geven informatie is afhankelijk van de soort ingreep. Zo zal het ‘trekken van een kies’ voor iedereen duidelijk zijn en nauwelijks verdere toelichting behoeven. Het ‘sluiten van een oroantrale verbinding’ zal wat meer informatie behoeven. En het ‘plaatsen van een tweefasenimplantaat’ vereist nog weer meer informatie. Alhoewel voor het informed consent niet van belang, bestaat er ook een ongeschreven informatieplicht tijdens en na de behandeling. Tijdens de behandeling wordt de patie¨nt op de hoogte gehouden van het verloop van de ingreep. Na de ingreep dient de patie¨nt duidelijk te worden geı¨nformeerd over de mogelijke postoperatieve nabezwaren. Het verdient aanbeveling dat niet alleen mondeling, maar ook schriftelijk te doen omdat de praktijk uitwijst dat patie¨nten vaak

175

176

Mondchirurgie voor tandartsen

nog zo onder de indruk van de ingreep zijn dat slechts een deel van de informatie tot hen doordringt. Over het ‘voorzienbare risico’ dat voorafgaande aan de behandeling moet worden medegedeeld, bestaat nog niet veel duidelijkheid. Er zijn collega’s die denken dat als ze van tevoren aan de patie¨nt maar alle mogelijke complicaties vertellen, ze later in een eventuele juridische procedure nooit aansprakelijk kunnen worden gesteld. Dat is echter een misvatting. Het uitsluiten van (een deel van) de aansprakelijkheid is in de gezondheidszorg bij wet verboden. Dat wordt het exoneratieverbod genoemd. Kortom, informeren over alles wat maar enigszins mogelijk is, is niet nodig. Maar waar liggen dan de grenzen? Aan de ene kant zijn er de normaal te verwachten complicaties, zoals een wortelfractuur bij een extractie. En aan de andere kant zijn er de in het geheel niet te verwachten complicaties, zoals het overlijden als indirect gevolg van een routine-extractie. Kortom, er bestaan enerzijds risico’s die van algemene bekendheid worden verondersteld, zoals de dikke wang na het verwijderen van een verstandskies en anderzijds risico’s die ‘dusdanig zeldzaam zijn dat van de zorgverlener niet kan en mag worden verwacht dat hij de patie¨nt daarover informeert’. Maar al die juridische definities geven voor de praktijk natuurlijk niet erg veel houvast. In het verleden is er wel voor gepleit om de Amerikaanse 0,5%-norm aan te houden. Dat wil zeggen dat alleen die risico’s aan de patie¨nt dienen te worden gemeld die een kans van groter dan 1 op 200 hebben. Dat geeft weliswaar wat meer houvast, maar in werkelijkheid ligt het gecompliceerder. Niet alleen de kans, maar ook de ernst van de mogelijke complicatie speelt een rol. In figuur 17.1 is dat gevisualiseerd. Figuur 17.1 Hoeveelheid informatie die moet worden gegeven. Toelichting in de tekst.

dood klein ongemak ernst complicatie

kans % kans zeer klein

a

kans % algemeen bekend

kans zeer klein

algemeen bekend

b

Allereerst de kans. Links de hele kleine kans en rechts de zo grote kans dat deze algemeen bekend mag worden verondersteld. Bij de heel kleine kans, bijvoorbeeld minder dan 0,5%, links van de linker verticale lijn en bij de hele grote, algemeen bekende kans rechts van de rechter verticale lijn hoeft dan niet expliciet geı¨nformeerd te worden en dan ziet het gebied van de informed consent eruit als in figuur 17.1a. Maar ook de ernst van de mogelijke complicatie speelt een rol. In figuur 17.1b links de meest ernstige complicatie, de dood, en rechts het kleine ongemak, bijvoorbeeld wat napijn. En dan ziet het gebied van de informed consent er twee keer zo groot uit. Niet gemeld hoeven dan te worden: links, de zeer kleine kans op

17 Juridische aspecten bij chirurgische tandheelkunde

177

een zeer ernstige complicatie en rechts de zeer grote kans op een beperkt ongerief. Maar ook de aard van de ingreep en het doel van de ingreep spelen een rol. Zo zal bij een zuiver plastisch-chirurgische ingreep, bijvoorbeeld een osteotomie, nauwkeuriger moeten worden geı¨nformeerd dan bij een traumatologiepatie¨nt. En ook het doel van de behandeling speelt een rol. De kans dat een sterilisatie bij een vrouw mislukt is 3 op 1.000, dus, zeg maar 1 op 333. En op basis van de eerdere genoemde 1 op 200 zou je over deze kans op mislukking niets hoeven te zeggen. Maar omdat het doel van deze ingreep sterilisatie is, moet de patie¨nt daar nu juist wel over geı¨nformeerd worden. En in gevallen waarin die afweging niet goed kan worden gemaakt, moet een en ander goed met de patie¨nt besproken worden en moet daar – uiteraard – een aantekening van gemaakt worden in het patie¨ntendossier. Op basis van deze factoren en de bestaande recente jurisprudentie kan dan, volledig arbitrair en slechts bedoeld als handvat, tot het navolgende model gekomen worden: bij normale ingrepen moet gewaarschuwd worden voor reversibele complicaties als de kans groter is dan 1 op 250 en voor irreversibele complicaties als de kans groter is dan 1 op 1000. En dat laatste geldt dan ook voor ingrepen waarbij er kans is dat het specifieke doel van de ingreep niet wordt gehaald. Voor electieve ingrepen zou die grens dan twee keer zo hoog moeten zijn (tabel 17.1).2

Tabel 17.1

Globale grenzen die aangeven bij welke kans op een complicatie dit binnen de informed consent moet worden gemeld.

Ernst complicatie/aard ingreep

Reversibel

Irreversibel/doel

Normaal

1:250

1:1000

Electief

1:125

1:500

17.4.3 Enige voorbeelden j

De kans op een tijdelijke uitval van de nervus mandibularis na verwijdering van een onderverstandskies is globaal genomen over alle soorten ingrepen zo’n 1 a` 2%. De kans op een blijvende uitval is kleiner dan 0,1%. Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat een tijdelijke uitval altijd en een blijvende uitval nooit aan een patie¨nt gemeld zou hoeven worden. Dat is echter een te enge interpretatie. Immers, de omstandigheden van het geval spelen een belangrijke rol bij de afweging of de kans op een complicatie gemeld moet worden. Enerzijds de half doorgebroken mesioangulaire onderverstandskies versus anderzijds de diep geı¨mpacteerde distoangulaire onderverstandskies. En natuurlijk speelt bij dit alles ook de informatie van de ro¨ntgenfoto een rol.

178

Mondchirurgie voor tandartsen

Bij apexresecties aan ondercuspidaten en premolaren ligt de zaak wat minder ingewikkeld. Immers, door de tractie aan de nervus mentalis komt een tijdelijke uitval van deze zenuw relatief vaak voor. Daarom is vooraf informatie hierover gewenst. In alle gevallen waarin de kans op een tijdelijke uitval bestaat, moet de patie¨nt ten minste de instructie krijgen dat, indien het dove gevoel van de onderlip na 2 weken nog bestaat, een afspraak voor controle moet worden gemaakt. De patie¨nt blijft dan onder controle totdat de normale sensibiliteit is teruggekeerd. Dit met een maximum van ongeveer 2 jaar, omdat daarna geen verbetering meer kan worden verwacht. Bij buurelementen die door carie¨s of een grote restauratie verzwakt zijn, dient vooraf altijd gewaarschuwd te worden dat deze (bijv. door het gebruik van een hevel) beschadigd kunnen worden. Datzelfde geldt voor buurelementen die van een gegoten restauratie voorzien zijn en/of als pijlerelementen dienen. Uit de jurisprudentie van de NMT-rechtspraak blijkt namelijk dat zonder voorafgaande informatie en toestemming de tandarts een behoorlijke kans heeft om voor de beschadiging aansprakelijk te worden gesteld. 17.4.4 Het toestemmingsvereiste j

Zorgverleners veronderstellen vaak ten onrechte dat een patie¨nt die zich tot hen wendt, daarmee impliciet toestemming geeft voor het verrichten van allerlei handelingen. Dat is onjuist. Maar aan de andere kant is het ook niet zo dat de zorgverlener voor iedere behandeling of ingreep toestemming behoeft te vragen. Dat hoeft volgens de WGBO ook niet. Zolang het gaat om verrichtingen van niet-ingrijpende aard mag in evidente situaties toestemming worden verondersteld. Bijvoorbeeld bij de patie¨nt die voor een controle komt, in de behandelstoel gaat zitten en zijn mond opendoet. Maar ook hier zijn de grenzen onduidelijk en ontbreekt jurisprudentie. In ieder geval moet altijd toestemming worden gevraagd als er sprake is van irreversibele ingrepen. Ook bij ingrepen waarbij flinke nabezwaren kunnen optreden, is vooraf inlichten gewenst. Zo wordt de patie¨nt in de gelegenheid gesteld om bij het geven van zijn toestemming een afweging te maken tussen behandeling nu of op een hem beter passend tijdstip waarop hij bijvoorbeeld op zijn werk gemist kan worden of geen examens heeft. 17.4.5 Wie moet toestemming geven? De WGBO-regels over de j

geı¨nformeerde toestemming

Voor een goed begrip van de WGBO-regels dient onderscheid te worden gemaakt tussen 1 de bevoegdheid tot het sluiten van een behandelingsovereenkomst; 2 het recht op het ontvangen van informatie en het geven van toestemming; 3 het recht op nakoming van de overige bepalingen uit de WGBO (bijv. dossiervoering, privacybescherming).

17 Juridische aspecten bij chirurgische tandheelkunde

In het algemeen geldt dat een natuurlijk persoon in Nederland vanaf de 18e verjaardag handelingsbekwaam is. Dit betekent dat men vanaf deze leeftijd rechtsgeldig rechtshandelingen kan verrichten, zoals het sluiten van overeenkomsten, het verrichten van betalingen en het voeren van rechtszaken. Dit geldt dus ook voor het aangaan van een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Als uitzondering op de hierboven gegeven algemene regel is in de WGBO opgenomen dat personen vanaf 16 jaar al bekwaam zijn om voor zichzelf een geneeskundige behandelingsovereenkomst aan te gaan. En in principe hebben alleen de kinderen van 16 jaar en ouder recht op informatie en het geven van toestemming en worden ook de overige verplichtingen alleen jegens hen nagekomen. Hieronder valt het waarborgen van de privacy, ook ten opzichte van de ouders. Alleen met toestemming van het kind mag informatie aan de ouders worden verstrekt. In verreweg de meeste gevallen zal dit geen problemen geven omdat het betreffende kind het uitstekend vindt dat de ouders worden geı¨nformeerd. In die situaties waarin wel de privacy ten opzichte van de ouders beschermd moet worden, dient hier ook rekening mee gehouden te worden bij het versturen van de rekening. Het is in die gevallen aan te bevelen met het kind vooraf afspraken te maken over de wijze van factureren. Omdat tot de 18e verjaardag van een kind, de ouder met ouderlijke macht of voogd ook voor het kind een behandelingsovereenkomst kan sluiten, kan de behandelingsovereenkomst voor een kind van 16 of 17 jaar dus zowel door het kind zelf als door de ouder of voogd worden gesloten. Wordt de overeenkomst door een ouder of voogd gesloten, dan geldt ook hier dat in principe alleen het kind recht heeft op informatie en het geven van toestemming alsook op nakoming van de overige bepalingen uit de WGBO. Wederom kan alleen met toestemming van de minderjarige informatie aan de ouder(s) worden verstrekt. Ook hier treden er in de praktijk weinig moeilijkheden op, maar is het wel nodig dat gerealiseerd wordt dat de autonomie en de privacy al vanaf 16 jaar dienen te worden gerespecteerd. Voor kinderen jonger dan 16 jaar kan de behandelingsovereenkomst alleen door de ouder of voogd worden aangegaan. Kinderen tussen 12 en 16 jaar dienen echter naast de ouder of voogd toestemming (op basis van informatie vooraf) te geven, voordat verrichtingen kunnen worden uitgevoerd voor de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Een verrichting mag plaatsvinden zonder toestemming van de ouder of voogd als deze nodig is om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen, of als het kind de verrichting weloverwogen blijft wensen, na geweigerde toestemming door de ouder of voogd. Voor kinderen onder de 12 jaar geldt dat alleen de ouder of voogd een behandelingsovereenkomst kan sluiten en op grond daarvan recht heeft op nakoming van de WGBO. Kinderen jonger dan 12 jaar moeten hierbij wel worden geı¨nformeerd over voorgenomen onderzoek of behandeling, in overeenstemming met hun bevattingsvermogen. Toestemming voor onderzoek of behandeling wordt gegeven door de ouder of voogd. Nakoming van overige WGBO-verplichtingen geschiedt jegens de ouder of voogd. De hierboven beschreven regels zijn samengevat in tabel 17.2.

179

180

Tabel 17.2

Mondchirurgie voor tandartsen

De WGBO-regels over informed consent Wie sluit overeenkomst

Wie krijgt informatie en

Wie heeft recht op nakoming

(in principe)?

verleent toestemming

overige WGBO-bepalingen

(in principe)?

(in principe)?

 18 jaar

zelf

zelf

zelf

16 of 17 jaar

kind of ouder

kind

kind

12 t/m 15 jaar

ouder

ouder en kind samen

ouder en kind samen

kind alleen bij dreigend ernstig nadeel of bij weloverwogen wens na weigering ouder