Medisin [4] 8290388993, 8290388292 [PDF]

Zitiervorschau

VITENSKAPENS VERDEN

MEDISIN Hovedredaktør Dr. Bernard Dixon Norsk oversettelse Anne Sofie Rønning Norske konsulenter Dr.med. Babill Stray-Pedersen og dr.med. Sverre Stray-Pedersen

ILLUSTRERT VITENSKAPS BIBLIOTEK

Innhold Forord

3

Sanseorganene

1 2 3 4 5

Medisin, leger og helse Sanseforstyrrelser Forstyrrelser i nervesystemet Mentale forstyrrelser Hormoner i ubalanse

5 13 17 21 29

Indre organer, skjelett og hud 6 7 8

9

10 11

Sykdommer i bevegelsesapparatet Hudlidelser Forstyrrelser i fordøyelsessystemet Infeksjoner i magetarmsystemet Hjerte- og karsykdommer Luftveisinfeksjoner

33 41

45

49 57 65

Arv, miljø og smitte

12

13 14 15 16 17 18 19

Defekter i forplantningsorganene Før fødselen Kj ønnssy kdommer Kroppens forsvarsverk Kreftsykdommer Allergier og immundefekter Slik forgiftes kroppen vår Forskjellige infeksjoner

Ordliste Register

73 77 85 89 97 105 109 117 125 126

VITENSKAPENS VERDEN □ «Medisin» □ Norsk utgave ® Norsk Fogtdal A/S 1988 □ Norsk redaksjon: Unni Høegh □ Engelsk originaltittel: «Health and the Human Body» □ © Equinox (Oxford) Ltd. 1986 O Hovedredaksjon: Bernard Dixon □ Forfattere: Jenny Bryan, Bernard Dixon, Richard Fifield, Caroline Richmond og Martin Sherwqod □ Sats: Laursen Tønder □ Trykk: Dansk Heatset Rotation I/S, Odense □ ISBN 82-90388-99-3 (24 bind, kom­ plett) □ ISBN 82-90388-29-2 (bind 4, «Medisin»)

Forord I de siste femti årene har legevitenskapen gjort langt større fremskritt enn i løpet av alle de foregående femti århundrer. Nyretransplantasjoner er blitt hverdagsoperasjoner, den åpne hjertekirurgien har gjennomgått en revolusjon, mikrokirurgene utfører mirakler, og nye le­ gemidler og behandlingsformer blir stadig utviklet og forbedret. Og utviklingen går fortere og fortere. Hva hadde legene i begynnelsen av dette århundret tenkt hvis de hadde fått overvære en undersøkelse med CT-scanneren, utforske mage-tarmkanalens indre med fiberendoskopet eller prøve legevitenskapens siste vidunder, MR-scanneren? Det fjerde bindet i Vitenskapens Verden gir leserne innsyn i mennesket på godt og vondt. Det avslører hvordan feil og mangler kan oppstå ved det robuste og skrøpelige vesenet som mennesket nå engang er. Boken bygger på et moderne menneskesyn hvor sykdom ikke betraktes som feil i maskineriet. Derfor bør enhver behandling være tuftet på en helhetsopp­ fatning av mennesket. Sykdom er nemlig ikke bare bakterier og virus. I vår tids høyteknologiske samfunn er det mange forhold som fremkaller sykdom: Dårlige kostvaner, uheldig levesett og et risikofylt arbeidsmil­ jø. Ikke minst er sykdom en reaksjon på vantrivsel. Slike aspekter legges det vekt på i dette verket. Moder­ ne forskere har jo også slike ting for øye hele tiden. Like etter århundreskiftet var gjennomsnittlig leve­ alder i Norge 55 år for menn og 58 for kvinner. I dag er de tilsvarende tallene henholdsvis 73 og 80 år. Ty­ deligere kan det ikke vises hvor store fremskritt legevi­ tenskapen har gjort, og hvor mye levekårene er for­ bedret. I dag er vi dessuten forskånet for store infeksjonsepidemier som pest og kolera, som tidligere tok millioner av menneskeliv. Omfattende vaksinasjonsprogrammer, utvikling av nye vaksiner, samt et ut­ strakt internasjonalt samarbeid, har bidratt til dette. Ikke minst Verdens helseorganisasjon, WHO, har æren for det. AIDS-epidemien, som synes truende, får vi håpe blir stanset før den har nådd så langt. Men vi må heller ikke glemme at det hvert år dør tusenvis av barn i fattige land av infeksjonssykdom­ mer som så å si er utryddet i vår del av verden. Og to tredjedeler av verdens befolkning har ingen mulig­ het til å skaffe seg nok mat. De rike og teknologisk avanserte landene har et stort ansvar for å dele sitt overskudd med den sulten­ de, syke og døende delen av jordens befolkning.

I denne boken bruker vi stor plass til å beskrive alle de nye tekniske og medisinske landevinningene, men vi er fullt klar over at det er bedre å forebygge enn å helbrede. Mange av de viktigste sykdommene i den vestlige verden hører til de såkalt siviliserte. Vi er overvektige, har for høyt blodtrykk, sukkersyke og dårlig fordøyelse. Hjerte-karsykdommer er årsaken til over halvparten av alle dødsfall i vår del av verden, mens kreftsykdom­ mene dreper en fjerdedel. Mange kunne bli reddet ved endret livsførsel og en større forebyggende innsats, særlig når det gjelder faktorer som tobakksrøyking, al­ koholmisbruk og industriforurensing i natur og miljø. Noen av verdens mest kjente forskere har vært kon­ sulenter for denne boken, blant dem en nobelprisvin­ ner. De har ønsket å formidle sin viten til et større publikum, og de nyeste teorier og behandlingsmåter er derfor kommet med. Hovedteksten forteller om hva forskerne i dag vet. De nyeste teoriene behandles i selvstendige avsnitt som kan leses uavhengig av hovedteksten. I tillegg rommer boken mange historiske opplysninger. Vi kla­ rer ikke helt å fatte våre dagers landevinninger hvis vi ikke kjenner forholdene datidens forskere arbeidet under, lærer av deres feil eller beundrer resultatene de oppnådde, ofte med svært enkle hjelpemidler. Teksten er illustrert med utallige fotografier, tegnin­ ger og diagrammer, mange av dem laget spesielt for denne boken. Du trenger ikke medisinske forkunnskaper for å ha utbytte av boken. Vi bruker norske ord i størst mulig grad og ikke de greske og latinske som ofte hindrer kommunikasjonen mellom leg og lærd. Bak i boken er det en liste over de viktigste medisinske faguttryk­ kene. Dessuten har boken et fyldig stikkordregister som gjør det lett å finne frem til nettopp det emnet du vil vite noe om. De mange betydningsfulle resultater man har fått i de siste årene, bærer løfter om flere nyvinninger og overraskende oppdagelser. I dag skimtes løsningen på kreftens gåte langt ute i horisonten. En gang i fremtiden vil kanskje legevitenskapen oppnå en like stor triumf som da kopper ble utryddet mot slutten av 70-årene. Siden boken er helt å jour, vil den beholde sin verdi som oppslagsbok, og hjelpe leseren til å forstå frem­ skrittene innen medisinsk forskning. Babill Stray-Pedersen dr.med.

Medisin, leger og helse Mange årsaker til sykdom... Medisinens utfordrin­ ger... Helse for rik og fattig... Utviklingen av den moderne medisin... PERSPEKTIV... Oldtidens lege­ vitenskap... Middelalder- og renessanse-medisin... Medisin og vitenskap... Oppdagelsen av mikro­ organismer... Medisin i det 17. århundre... Å se inn i kroppen... Betaling for legehjelp

Fra de tidligste tider har forsøk på å forstå hvordan kroppen er konstruert og hvordan den arbeider, gått hånd i hånd med forsøk på å behandle og helbrede sykdommer. Ved å undersøke den men­ neskelige anatomi og kartlegge fysiologiske prosesser, har forskerne ikke bare skaffet seg innsikt i den normale helsetilstand, men også i den abnormale tilstanden som vi kaller sykdom. Det har vært flere feilskjær og mange falske spor, men den rasjonelle fremgangs­ måten har omsider ført menneskeheten frem til den moderne medi­ sinske vitenskap. Milepæler er nådd fra for eksempel verdensom­ spennende utryddelse av sykdommen kopper, til transplantasjoner av livsviktige organer mennesker imellom og den fantastiske og avanserte hjernekirurgien. I dag er stoltheten over de medisinske triumfene blandet med to motforestillinger. Det er svært ulikt fordelt i verden hvem som får nyte godt av disse fremskrittene, og dette har ført til foruroligen­ de store forskjeller i helsetilstanden mellom land i nord og sør. For det andre har de mekaniske metodene vist seg så vellykte at de overskygger det fine naturlige samspillet mellom kropp og sjel. Kroppen får det derfor, forståelig nok, vanskeligere med å helbrede seg selv.

Helse og sykdom Moderne medisins fremgang i dette århundre baserer seg på ideen om at spesielle sykdommer har spesielle årsaker. Dette er imidlertid også moderne medisins store svakhet. I de senere årene har forske­ re oppdaget at det er store variasjoner i hvor mottakelige menne­ sker er for sykdommer og infeksjoner. Dette kan ha en rekke årsa­ ker. Et typisk eksempel er hjerte- og karsykdommer, der mange forskjellige faktorer virker inn på sykdomsbildet. Pasientens mentale innstilling og personlighet er i høyeste grad relevante faktorer, og hjerte-karsykdommer blir derfor ofte trukket frem som eksempel på at man trenger et helhetlig syn på menne­ sket og sykdom. Ingen ønsker vel å kaste over bord den medisinske vitenskapen, men den må kombineres med oldtidens hippokratiske tanke om at man må behandle hele individet, i stedet for å konsen­ trere seg om en spesiell del som ikke fungerer som den skal. Mange av de faktorene som er ansvarlige for massedød i den tredje verden, er helt ufarlige i vår del av verden. Infeksjonssyk­ dommer, som for eksempel meslinger, blir dødelige når pasientene er underernærte. «Sivilisasjonssykdommer», som for eksempel hjerte- og karsyk­ dommer, er imidlertid sykdommer som skyldes overernæring og andre aspekter ved vårt overflodssamfunn. Til og med i utviklete land finner man til dels ganske store forskjeller innen sosio-økonomiske grupper når det gjelder for eksempel prenatal dødelighet (dødfødsel) og dødsfall i de fire første leveuker. Årsakene til disse skjevhetene kan være forskjell i ernæring, le­ vevilkår og tilgang til medisinsk behandling.

▲ Asklepios, grekernes gud for medisin. Han nevnes av Homer i «llliaden» som lege, men ble senere deifisert som gud for medisin. Han var sønn av Apollo, og Zevs drepte han for at han ikke skulle bringe sin viten til menneskeheten. Han ble dyrket i templene på Epidauros og Kos. Her ble det gitt en rituell behandling mot forskjellige sykdommer, som bl.a. omfattet drømmetydning og renselse.

Opprinnelsen til vitenskapelig medisin Kjennskap til anatomi, fysiologi og patologi (sykdomslære) som vi kjenner det i dag, finner vi første gang hos grekerne. De var også de første til å skille mellom indre og ytre årsaker til sykdom. Dette var et viktig stadium i utviklingen av legevitenskapen. Hippokrates (460-377 f.Kr.) var delvis forsker og delvis kunstner, og han undersøkte sine pasienter i et tempel-hospital på øya Kos. Undersøkelsene var etter datidens målestokk både grundige og rasjonelle. Han mente at sykdom oppsto når de fire kroppsvæskene - blod fra hjertet, gul galle fra leveren, svart galle fra milten og flegma fra hjernen - kom i ubalanse. Teorien illustrerte kroppen som en maskin som kunne repareres og justeres når den fungerte dårlig. Tanken var at hele personen var mer enn summen av de individuelle delene og skulle behandles deretter. I dette samsvarte den hippokratiske medisin med en enda eldre, kinesisk tradisjon, som bygger på likevekten mellom de to utfyllende prinsippene i kroppen: YIN (det kvinnelige prinsipp) og YANG (det mannlige) måtte stå i riktig forhold til hverandre. Lege-eden, den hippokratiske ed, tilskrives Hippokrates.

6 Den vitenskapelige kartlegging av sykdomsårsaker begynte i det 17. århundre.

Egyptisk medisin Antikkens Egypt var antakelig der man oppdaget mulighetene ved rasjonell behandling. Det ble gjort for å forsøke å blidgjøre onde ånder, og medisinen var ofte illeluktende substanser som skulle skremme ut demonene i pasientens kropp. Gradvis ble sammenhengen mellom årsak og virkning tydeligere da legene oppdaget forskjellen mellom giftige, ineffektive og virkelig virksomme preparater. Egypterne var forut for sin tid også på et annet felt. Legene spesialiserte seg nemlig på øyne, mage, hode og andre deler av kroppen.

Autoriteter innen middelaldermedisin Selv om Aristoteles (384-322 f.Kr.) er mest kjent for sine feilaktige ideer om den fysiske verden, var han en foregangsfigur i gresk medisin. Han dissekerte smådyr og beskrev deres indre anatomi. Slik la han grunnlaget for nærmere undersøkelse av menneskekroppen. Den som tok det neste store skritt, var Galen fra Pergamon (129-199 e.Kr.), som dissekerte rhesus-aper og sannsynligvis også menneskekropper. Han beskrev arteriene og venene, klassifiserte sener, muskler og ben, og avslørte til og med hvordan nervesystemet virket ved å kutte over ryggmargen til en gris på forskjellige steder og vise hvordan forskjellige deler av kroppen ble lammet. De anatomiske undersøkelsene stoppet etter Galens død, og det ble ikke gjort flere fremskritt på nærmere 1200 år.

Å Temperamenter som forbindes med de fire kroppsvæsker - flegmatisk, sangvinsk, kolerisk og melankolsk. Man mente at kroppsvæskene styrte karakteren såvel som helsen.

► På dette 1600-talls stikket, ser man den gamle og barbariske trepaneringsskikken, hvor det bores hull gjennom hodeskallen.

▼ Denne middelalderillustrasjonen viser innsamling og preparering av urter. I det 16. og 17. århundret utgjorde dette farmasien, og den bygde på en blanding av erfaringer og gammel tradisjon.

Galen utfordres Galens teorier sto uimotsagt til Andreas Vesalius (1514-1564) tok opp hansken. Vesalius ble professor i anatomi og kirurgi i Padova like etter at han hadde tatt sin eksamen i 1537. Han begynte nå en skruppelløs dissekering av menneskekropper. I sin «De Humani Corporis Fabrica» illustrerte han ikke bare hvordan de forskjellige kroppsdelene så ut, men også hvordan de virket i forhold til hverandre.

MEDISIN, LEGER OG HELSE

7

Renessansemedisin En rekke forskere ved universitetet i Padova tok opp arven fra Vesalius. En av disse var Gabrielle Fallopio (1523-1526), oppdageren av de fallopianske rør (egglederne) og Sanctorio Sanctorius (1561-1636) som alvorlig tok for seg studier av kroppens kjemi. En bemerkelsesverdig fase av utviklingen ble avsluttet da William Harvey demonstrerte blodsirkulasjonen tidlig i det 17. århundre, og Marcello Malphighi påviste at kapillærårene fungerte som et bindeledd mellom arterier og vener. Oppdagelsene ble møtt med skepsis av vitalistene, som mente at kroppens funksjoner aldri kunne forklares rent materielt. Liknende motstand møtte legene som fikk medhold i sine teorier om levende vesener som et komplekst maskineri. Thomas Sydenham (1624-1689), en engelsk lege med liten interesse for anatomi, tok det neste store skritt. Han forsøkte å klassifisere de forskjellige sykdommer. Han skilte skarpt mellom sykdom og pasient, og antydet at noen sykdommer er resultatet av at forskjellige kroppssubstanser kjemper aktivt mot kroppens eget immunsystem. Dette førte til at den italienske legen Bernardino Ramazzini (1633-1714) grunnla begrepet «yrkesmedisin» ved å påvise sammenhengen mellom sykdom og 40 forskjellige slags arbeid. Forbindelsen mellom medisin og vitenskap ble ytterligere styrket i det 18. århundre av folk som Stephen Hales, den første som målte blodtrykk, Albert von Haller, pioneren I studiet av nerver og muskler, og Claude Bernard som skisserte fordøyelses-prosessen og grunnla det vi kaller eksperimentell medisin. < Musklene i skulderen, tegnet av Leonardo da Vinci (14521519). Leonardos meget detaljerte anatomiske studier var langt forut for sin tid, men ble aldri publisert, og er tapt for ettertiden. Bare noen av arbeidene hans er pålitelige i forhold til de galeniske ideer, som f.eks. en tegning som viser blodets sirkulasjon gjennom hjertet. Ellers bygde de på hans egne observasjoner.

■< Rembrandts berømte maleri fra 1632 viser anatomen Talp som dissekerer for de medisinske studentene.

▲ Ambroise Paré (cirka 15101590), den franske militærlegen som introduserte en mer human kirurgi.

8 Man kjente til bakterier et århundre før det ble påvist at de var årsak til sykdommer.

► Louis Pasteur (1822-1895) tester her en vaksine på seg selv. Hans observasjoner om det eksakte forholdet mellom mikrober og sykdommer revolusjonerte medisinsk vitenskap.

▼ Florence Nightingale (18201910), den engelske kvinnen som opprettet den første profesjonelle sykepleie for britiske soldater i Krimkrigen i 1853-1856. Da hun kom tilbake fra krigen, var hun med og grunnla en helt ny form for sykepleie, med veldrevne og hygieniske avdelinger i luftige og nye sykehus.

Oppdagelsen av mikrober Samspillet mellom medisin og vitenskap ble stadfestet sent i det 19. århundre av en gruppe vitenskapsmenn som endelig påviste at usynlige mikroorganismer forårsaker epidemier og andre infeksjonssykdommer. Nå kunne man forklare hvorfor pesten ikke rammet Venezia I årene 13701374. Byen hadde vært helt avstengt. Den hollandske linhandler Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) var forut for sin tid da han sent i det 17. århundre brukte sine fine linser og oppdaget «animalkulene» (som vi i dag kaller mikrober og bakterier), men det ble ikke mg net som noe endelig bevis. Videre undersøkelser av mikrobene og deres sammenheng med sykdom måtte avvente de tekniske forbedringer av mikroskopet, noe som ikke kom før 100 år senere. Selv etter at eksistensen av mikroorganismer var anerkjent, var det umulig å skaffe bevis for at de ble overført fra menneske til menneske og dermed forårsaket spesielle sykdommer. I 1688 hadde den italienske legen Francesco Bedi (1626-1697) demonstrert at det ikke utviklet seg mark i råttent kjøtt hvis det ikke var utsatt for fluer. Liv kan altså ikke oppstå spontant av ikke-levende stoff. Men 2 det var ikke før på midten av det 19. århundre at den franske kjemiker Louis Pasteur (1822-1895) bekreftet at «animalkuler» bare oppsto etter påvirkning utenfra, og bare hvis maten ikke var sterilisert ved koking. '

.

'V;

»

MEDISIN, LEGER OG HELSE

▲ Det første mikroskopet laget av Anton van Leeuwenhoek (1632-1723), med en enkel, kraftig linse satt inn i en messingplate.

► Innføringen av eter og kloroform revolusjonerte kirurgien, ikke bare for pasientene, men i like stor grad for legene også.

Medisin i det 19. århundre Pasteur gjorde også en annen oppdagelse som skulle forandre all medlslnpraksls. Han ble bedt om å undersøke tilfeldige uregelmessigheter i produksjonen av vin og eddik, og oppdaget at begge gjænngsprosesser ble satt i gang av en spesiell type mikrobe. Hvis denne prosessen gikk i stå, var det en annen organisme som var til stede. Udrikkelig «oljet» eller «seig» vin, f.eks., var alltid forårsaket av en spesiell, unormal mikrobe. Det var et kort skritt fra undersøkelser rundt denne «vinsykdommen» til den tanken at også sykdommer hos mennesker og dyr var forårsaket av spesielle, karakteristiske mikroorganismer. Og det viste seg å holde stikk. Det begynte med kylling-kolera og miltbrann hos sau, og Pasteur oppdaget at disse var forårsaket av samme type bakterier. Dette førte til forsøk på å svekke bakteriene gjennom aldring, slik at sunne dyr ble immune i stedet for syke hvis de ble smittet med slike svekkete, gamle bakterier. Edward Jenner hadde vært foregangsmann når det gjaldt vaksinering mot kopper allerede et århundre tidligere. Pasteurs forsøk var også et avgjørende skritt i riktig retning og førte til mer effektiv bekjempelse av sykdommer som difteri og poliomyelitt. Han påviste virkningen av immunisenng generelt. Et an net resultat av Pasteurs tidlige eksperimenter var at den engelske kirurg Joseph Lister (1827-1912) utviklet en metode for å overvinne et alvorlig problem som en annen gren av medisinen hadde skapt. Midt på 1800-tallet var den amerikanske tannlegen Thomas Morton (1819-

1868) og den skotske legen James Simpson (1811 — 1870) pionerer i bruken av eter som bedøvelsesmiddel. Kloroform ble introdusert noe senere. Disse fremskrittene var en velsignelse for kirurgene, og ikke minst for pasientene. Dette satte fart på kirurgien, for eksempel ble en amputa­ sjon forvandlet fra å være et inngrep som innebar de grusomste smerter for pasienten og stilte nesten urealistiske krav til kirurgens fingerferdighet, til en mindre smertefull operasjon. Det ble også mulig å foreta kompliserte og tidkrevende operasjoner inne i kroppen. Men en av komplikasjonene var betente og materiefylte sår. Det var Lister som like etter at Pasteur hadde påvist at betennelse var forårsaket av mikroorganismer, begynte å bruke karbolisk spray over operasjonsstedet. Det ble mulig å begrense postoperative infeksjoner, og sammen med innføringen av blodoverføring, oppmuntret dette til nye kirurgiske fremskritt. Den tyske bakteriologen Robert Koch (18431910) gikk videre med Pasteurs arbeid og fastslo viktigheten av spesifikk etiologi (årsakslære) læren om at spesielle sykdommer har spesielle årsaker. Mellom 1879 og 1900 ble årsakene til minst 22 infeksjonssykdommer bekreftet ved hjelp av Kochs metoder. Dette førte igjen til teorien om spesifikk terapi, og til at bruken av medikamenter til å finne og «drepe» patogener uten å skade kroppsvev, skjøt fart. Grunnleggeren av kjemoterapien var den tyske bakteriologen Paul Ehrlich (1854-1915). Ehrlichs største triumf besto i å behandle syfilis med en arsenikksammensetning, Salvarsan, i 1911. Paul Ehrlich mottok Nobelprisen i medisin i 1908.

▲ Et røntgenbilde fra sent på 1890-tallet av Wilhelm Røntgen (1845-1923). Hans arbeider førte til en ny æra i studier av kroppen både i frisk og syk tilstand.

9

Innsyn i legemets indre

Kartlegging av kroppen Siden røntgenstråler første gang ble brukt i 1895 for å se knoklene i en menneskehånd, har vitenskapsmenn stadig forsøkt å finne bedre og sikrere metoder for å se kroppen innvendig. Røntgen er fremdeles den vanligste diagnosemetode, og når det gjelder rutineundersøkelser av lungesykdommer og bruddskader, er metoden rask, billig og effektiv. Men den har visse begrensninger når det gjelder å finne abnormiteter dypt inne i kroppen, og risikoen for å skade et foster gjør den lite brukbar for å undersøke gravide kvinner. Siden 1950 har det kommet tre nye metoder for undersøkelse av denne art - to av disse etter 1970. Den første, ultralyd, er lydbølger som det normale øret ikke oppfatter, men som reflekteres mot kroppens interne struktur. «Ekkoet» som fremkommer når lydbølgene forlater kroppen igjen, avspeiler tettheten i vevet de passerer gjennom. Ultralyd er spesielt egnet til å undersøke objekter i «vannaktige» omgivelser. Dette gjør metoden spesielt god til undersøkelse av fostre, og kan i dag gi bevegelige bilder av babyen. Ultralyd brukes ofte til å oppdage fosterskader som for eksempel spina bifida (ryggmargsbrokk). Den brukes til å undersøke barnets vekst, og de dyktigste teknikere kan ved denne metoden til og med oppdage abnormiteter inne i fosterets hjerte. Ultralyd kan også være nyttig i undersøkelsen av andre organer som for eksempel galleblære, som er vanskelig å kartlegge med andre teknikker på grunn av plasseringen i kroppen. Ved datastyrt axial tomografi (CAT- eller CT-

scanning) passerer røntgenstråler gjennom kroppen. En datamaskin omformer data om den mengden røntgen som vevet absorberer, til et bilde av den innvendige struktur. Hvert bilde består av tusenvis av små punkter og kan skille mellom ben, fett, muskler og vann basert på de variasjonene i antall røntgenstråler som vevet absorberer. «Utsnitt» av vevet undersøkes for å finne eventuelle svulster, blodpropper og andre abnormaliteter som vanlige røntgenstråler ikke ser. CT-scanning blir mer og mer brukt på sykehus, men også denne metoden har sine begrensninger. Dessuten kan man heller ikke her se bort fra risikoen som røntgenstrålene innebærer. Det kan kanskje unngås med den nyeste teknikken, kjernemagnetisk resonans (eller NMR-scanning). NMR benytter seg ikke av røntgenstråler, men sender i stedet radiobølger av en kjent frekvens gjennom kroppen i et stort, magnetisk felt. Når apparatet skrus på, påvirkes kroppens atomer av radiobølgene og begynner å svinge, og gir signaler som kan avleses og omgjøres til et bilde av vevet. Frekvensen av radiobølgene kan skreddersys til de elementene som er mest vanlige i den spesielle vevstypen som skal undersøkes. Hvis leger ønsker å undersøke hydrogen (mest vanlig i vannaktig vev), karbon (i ben), fosfor (muskler) eller andre elementer i vevet, kan de velge en passende frekvens for det grunnstoffet det er mest av i vevet. Selv om NMR er sikrere og mer effektiv, er metoden fremdeles for dyr og for tidkrevende til at den kan overta fra CT-scanning og ultralyd innen overskuelig fremtid.

▲ En CT-scanner registrerer hvor mye av røntgenstrålingen som blir absorbert og muliggjør bildefremstilling av mange tverrsnitt i et organ.

▼ Termografi oppdager temperaturvariasjoner i forskjellige deler av et organ. Kan oppdage kreftsvulster. Fargene angir temperaturen.

Å Røntgenbilde av en deformert ryggsøyle. Røntgen er fremdeles den mest vanlige diagnostiseringsmetode for skjelett- og lungesykdommer.

► CT-scanning gjør det mulig for legene å undersøke hjernen og kroppens indre organer. Her ser vi et tverrsnitt gjennom hodeskallen.

▼ Ultralyd gjør det mulig å studere fosteret i magen uten a bruke de skadelige røntgenstrålene. Midt i dette bildet ser man fosterets hode.

► NMR-scanning, her gjennom brystet, gjør det mulig a oppdage endringer i vevet. Metoden er helt uten bivirkninger.

12 De første sulfa-preparatene ble introdusert i 1932.

Moderne medisin I løpet av det 20. århundre er det oppdaget mange medikamenter som dreper infeksjoner uten å skade pasienten. I 1932 introduserte den tyske legen Gerhard Domagk (1895-1964) de første sulfa-pre­ paratene. Disse hadde en nesten mirakuløs helbredelsesevne på skarlagensfeber, meningitt, gonoré og en rekke andre infeksjoner. Under den annen verdenskrig utviklet den australske patologen Howard Florey (1898-1968) og den tyske biokjemikeren Ernst Chain (1906-1979) penicillin basert på observasjoner foretatt ti år tidligere av den skotske bakteriologen Alexander Fleming (1881—1955). Der­ med var vi inne i antibiotikaens gylne tidsalder. Penicillinet var enda mer effektivt enn sulfa-preparatene. Det var praktisk talt uten bivirkninger og kunne brukes mot et utall bakterier. Sammen med bredspektrete tetrasykliner og streptomy­ cin, ble antibiotika mot tuberkulose isolert i USA i 1944 av emi­ granten fra Ukraina, Selman Waksman (1888-1973), og har, sam­ men med syntetisk penicillin, totalt endret behandlingen av infek­ sjonssykdommer. Mange sykdommer som tidligere var livstruende, er nå så godt som ufarlige. Tyfus er f.eks. blitt forholdsvis ufarlig i dag. Penicillin har også fjernet mye frykt. Teorien om at hver sykdom hadde sin spesielle årsak, gjaldt ikke bare infeksjoner. Oppdagelsen av vitaminene tidlig i vårt århundre slo fast dette. Vitaminer er spesielle kjemikalier som skaper karak­ teristiske symptomer hvis de mangler. På samme tid beskrev en engelsk lege, Archibald Garrod (1857-1936), mange forskjellige ar­ velige defekter som f.eks. fenylketonuri, sluttresultatet av helt spe­ sielle defekte gener. Sykdoms-årsaksteorien fikk flere tilhengere da man oppdaget at mangel på insulin var årsaken til sukkersyke, og at visse former for anemi viste seg å kunne tilskrives uregelmes­ sigheter forbundet med hemoglobin-molekylet. I de senere år har denne teorien blitt styrket ytterligere ved opp­ dagelsen av onkogener - fragmenter av DNA-molekylet som man mener er roten til visse kreftformer. Det er også flere teorier om at noen former for mentale lidelser er forårsaket av visse klart defi­ nerte feil i selve hjernevæsken.

Mange årsaker til sykdom Til tross for den lange rekken av triumfer i forskningen omkring sykdommer, har den spesifikke sykdoms-årsaksteorien vært gjen­ stand for forskjellig kritikk. To skeptikere demonstrerte sin tvil om oppdagelsen av kolerabasillen ved å konsumere store mengder av den uten å bli syke. Det var da man ble klar over at møte med en patogenmikrobe sjelden er tilstrekkelig til å fremkalle sykdom. Selv om tuberkel-basillen, f.eks., er nødvendig for å utvikle tu­ berkulose, spiller en rekke andre faktorer som underernæring og utmattelse, en viktig rolle for infeksjonsforløpet. En sunn og velernært kropp kan motarbeide sykdomsfremkallende inntrengere og til og med gjøre kroppen immun, uten at individet engang er klar over det. Men ved utilstrekkelig ernæring vil sykdommen få overta­ ket, og pasienten vil dø av «tæring». Slike oppdagelser har i økende grad gjort legevitenskapen opp­ merksom på at en forståelse av sykdomsårsakene ikke er så enkel, og at det må tas mange forskjellige forhold med i bildet. Til dette bidrar også kunnskapen om sammenhengen mellom HLA-vevstypene og sykdommer. Det er genetisk bestemte molekyler på celle­ nes overflate som er medbestemmende for et menneskes sjanse for å få en sykdom. Vår kunnskap om sinnets innflytelse på sykdomsmottakeligheten, og sjansene til å bli frisk, har gitt oss et mer nyansert bilde av sykdommers årsak.

A ▼ En «barfot-doktor» i Pakistan, som er trenet i enkle måter å diagnostisere og behandle sykdommer på. Den store variasjon i antallet pasienter pr. lege i forskjellige deler av verden understreker betydningen av det viktige mål «helse for alle» innen år 2000.

Befolkning pr. lege

Betaling for legehjelp Den moderne legevitenskapen er altfor dyr for de fleste mennesker, og få ville ha mulighet til å klare de virkelige utgiftene til undersøkelser og behandling, av annet en helt banale tilstander. Derfor må det offentlige trå til og helt eller delvis dekke omkostningene. Vi skryter av å ha verdens beste syketrygd i Norge, med gratis sykehusopphold og legehjelp, tilskudd til medisiner osv. I mange andre land er legehjelpen delvis organisert i privat regi. Det gir valgmuligheter, men betyr samtidig at pasienten må være med å betale selv. Mange steder er det mulig å forsikre seg mot plutselige store utgifter til operasjoner og sykehusopphold. Vi har i de siste årene hatt livlige diskusjoner om akkurat dette her i landet, med opprettelse av private legesentre og private sykehus. Det hersker ikke særlig uenighet om at effektiviteten er større på private klinikker, men det er nok ikke mange nordmenn som ikke er enige i synet på at alle skal ha lik rett til den beste legehjelp som er mulig, uansett sosial og økonomisk posisjon. Det er et prinsipp som det er viktig ikke å gi slipp på i årene som kommer.

Synskorreksjoner Normalsyn, betegnet som 6/^, er evnen til å se et standard synskart på en avstand av 6 m med hvert av øynene. Et 6/s-øye kan fra 6 meter se det et normalt øye må være nærmere enn 5 m for å se, og er derfor bedre, mens et 6/9-øye er dårligere. Ved nærsynt­ het (myopi) bøyer linsen lysstrålene for langt innover, slik at stråle­ ne møtes før de når netthinnen. Langsynte har vanskelig for å foku­ sere på nære ting. Øyets linse bøyer ikke lysstrålene nok til å samle dem på netthinnen, de møtes bakenfor. Overlangsynthet (presbyopi) er betegnelsen på den aldersforandringen i øyelinsen som gir problemer med lesesynet («armene blir for korte»), på grunn av en svekkelse av de nærfokuserende musk­ ler. Astigmatisme er en synsforstyrrelse som kommer av ujevn krumming av hornhinnen eller linsen. Feil fokusering korrigeres med briller. Nærsynte mennesker må ha konkave linser (spredelinser), mens langsynte og overlangsynte må ha konvekse linser (samlelinser). Begge linsetypene forvrenger synsbildet: Konkave linser får gjenstandene til å se mindre ut, mens konvekse linser får dem til å se større ut. Det ses tydelig når man ser på øynene til en som bruker briller, gjennom brilleglasset. Kontaktlinser legges rett på hornhinnen og gir bedre korrigering enn briller fordi de ikke forvrenger synsbildet. Harde linser har en optisk jevn overflate og korrigerer astigmatisme. Myke kontakt­ linser er mest behagelige, mens de harde gir best optikk. I Sovjet korrigeres nærsynthet ved å lage små, radiale kutt på hornhinnen for å forandre formen på den. Nærsynthet ► Ved nærsynthet er øyeeplet for langt, og da dannes bildet foran netthinnen. Presbyopi, svekkelse av fokuseringsmusklene, har en liknende effekt. En konkav linse brukes for å få lysstrålene til å spre seg før de når øyet. Ved langsynthet er øyeeplet derimot for kort, så bildet dannes bak netthinnen, og her brukes en konveks linse for å samle lysstrålene slik at de fokuserer nøyaktig på netthinnen. Noen ganger er løsningen bifokale eller trifokale linser.

▲ De aller første skriftlige beskrivelser som dreier seg om bruk av briller, kommer fra Italia i midten av 1300-tallet. Denne graveringen er laget i det 16. århundre, da fantes det flere typer briller, blant annet briller med et lite hull i midten, for å korrigere nærsynthet.

Langsynthet

14 Kontaktlinser har vært i bruk i nærmere 100 år.

Generelle synsdefekter Synet svekkes hvis netthinnen løsner fra årehinnen. Synet er dår­ ligst hvis den løsner nær sentrum eller over maculaen. Dette vil forårsake flekker og glimt for øynene og tap av en del av synsfeltet. Det kan være flere grunner til en slik skade, f.eks. slag mot øyet, god- eller ondartete svulster, arr, blødning eller kutt på netthinnen. Slike skader behandles hurtigst mulig ved at man operativt forsøker å lodde netthinnen til årehinnen igjen ved hjelp av en issonde eller laserstråle. «Flekker» for. øynene skyldes ofte små celleansamlinger som har løsnet fra hinnen rundt øyeeplet. De forsvinner oftest av seg selv og krever ingen behandling. Blodskutte øyne og sprengte blodkar oppstår ofte spontant eller som følge av en skade. Det er helt ufar­ lig og forsvinner av seg selv etter 10-14 dager. Fargeblindhet er en netthinnedefekt som forekommer oftere hos menn enn hos kvinner. Tilstanden er arvelig og nedarves gjennom begge foreldre. Den vanligste fargeblindhet er den som gjør det umulig å skjelne mellom rødt og grønt, men noen ganger er proble­ met å skille blått og gult. Nattblindhet er en annen arvelig defekt som gjør det vanskelig å se i dunkelt lys. Nattblindhet kan også være forårsaket av mangel på A-vitamin. Det kan i tillegg være et tidlig symptom på ritinitis pigmentosa, en arvelig lidelse der netthinnepigmentet degenereres og synsfeltet innskrenkes gradvis. Til slutt fører den til blindhet. «Grå stær» er en tiltagende uklarhet på øyets linse som ofte kom­ mer med alderen. Lidelsen kan være medfødt, forårsaket av skader, infeksjoner, uregelmessigheter i stoffskiftet eller bruk av visse typer medikamenter. Grå stær behandles ved at man fjerner linsen under lokal- eller full bedøvelse. Pasienten vil senere trenge briller eller linser for å fokusere lysbrytningen i øyet. I dag settes også nye linser av kunststoff inn.

Blindhet Totalt blind blir man bare hvis øynene eller synsnervene skades permanent. Vanlig blindhet - fullstendig synstap - kan forårsakes av alderdom, sukkersyke, trakom, glaukom, løs netthinne eller arr på hornhinnen. Ved degenerering eller sukkersyke sprenges blodkarene i nett­ hinnen eller macula, og når dette leges, danner det seg en hinne med nye blodkar som hindrer synet. Denne hinnen kan fjernes på et tidlig stadium med laser- eller xenon-bestråling, som til en viss grad også fjerner en del av blodkarene. En laserstråle kan foku­ seres på en mikrometers område. Grønn stær (glaukom) skyldes innvendig trykk i øyeeplet. Dette økte trykket skader og dreper nervefibrer og blodkar. Grønn stær behandles med øyedråper som utvider pupillenes avløpskanaler, eller med tabletter som reduserer væsken i øyet eller ved å lage nye avløpskanaler operativt. Grønn stær kan oppdages tidlig ved å undersøke netthinnen for spor av blødninger eller væsking, samt ved trykkmålinger av øyet. Arr på hornhinnen kan komme av småsår og grønn stær, og kan i verste fall medføre total blindhet. I 85 prosent av tilfellene vil man kunne fjerne den ødelagte hornhinnen og erstatte den med en annen. Den hornhinnen som skal transplanteres, må fjernes in­ nen 10 timer etter at døden er inntrådt, men den kan lagres i 20 dager før bruk. En transplantert hornhinne utstøtes ikke av krop­ pens immunsystem fordi den ikke inneholder blodkar. Kroppen provoseres dermed ikke til å opparbeide antistoffer. Sår på horn­ hinnen leges meget langsomt på grunn av mangel på nødvendig blodsirkulasjon og manglende blodkar.

Å Myke kontaktlinser korrigerer automatisk astigmatisme på samme måte som de harde. Harde linser er tykkere og tyngre i bunnen og plasserer seg automatisk riktig på øyet. Bifokale linser retter seg også inn på øyet ved hjelp av tyngdekraften.

Kontaktlinser De første kontaktlinsene av glass ble laget i 1887 av den sveitsiske legen A. E. Fick. I dag finnes to typer linser. Harde linser er litt mindre enn hornhinnen, men finnes også i en større type som dekker noe av hinnen utenom. Harde linser av perspex eller porøs plast kan ikke ses på øyet, men korrigerer astigmatisme og holdes på plass av tårevæsken etter «sugekoppv-prinsippet. De kan falle ut hvis øyet blir tørt og kan være svært ubehagelige hvis det kommer støv eller andre partikler på innsiden. Myke linser er cellofanliknende og laget av tynn plast for at luft skal komme gjennom. De inneholder vann og dekker mer av øyet enn en hard linse, fordi de ellers ville være vanskelige å få inn og ut. De korrigerer ikke astigmatisme, men slutter tettere over øyet enn harde linser og hindrer derved støv og partikler fra å komme på innsiden. De kan imidlertid utsettes for bakterieangrep hvis man ikke er nøye med renholdet. I motsetning til hva mange tror, kan kontaktlinser ikke forsvinne «bak» øyet. Kontaktlinser må holdes rene, så man unngår infeksjon av hornhinnen.

A. Fargeblindhet undersøkes ved hjelp av tegninger med «skjulte» mønstre. Fargeblindhet er en defekt i en av de tre gruppene farge-følsomme celler som fins på netthinnen. På dette bildet vil den normale se tallet 26.

SANSEFORSTYRRELSER

15

Laserbehandling

▲ ◄ En skadet netthinne, som man ofte finner hos diabetikere, er et resultat av unormal blodkarutvikling. Fra netthinnen vokser slynger av nydannete blodkar inn i glasslegemet. Dette kan hindre synet og føre til blindhet. En helt ny behandlingsmetode er å forsegle blodkarene ved hjelp av en argon-laser, en metode som også hindrer den videre utvikling og vekst. Laser brukes også til å korrigere defekter på regnbuehinnen.

▼ Grå stær utvikles ved at linsen gradvis blir ugjennomsiktig. Det er imidlertid en enkel operasjon å fjerne den skadde linsen og deretter la fokuseringen skje med briller med sterke samlelinser.

«Late øyne», skjeling og mysing De såkalte «late øyne» er ikke late, men resultatet av en fokuseringsdefekt som hindrer hjernen i å kombinere informasjon fra begge øynene. Voksne mennesker vil «se dobbelt», mens barn simpelthen ignorerer informasjonen fra det ene øyet. Dette må rettes innen barnet fyller seks år, fordi hjernen på et senere tidspunkt ikke vil være i stand til å tolke informasjonen fra det «late» øyet. Strabismus eller skjeling kommer av dårlig koordinering av de seks musklene som omgir øyet og kan bl.a. være forårsaket av en fokuseringsdefekt. Dette vokser ikke barn fra, men det kan korrigeres med briller. Ellers benyttes okklusjonsbehandling hvor det «friske» øyet tildekkes med heftplaster. Dermed tvinges det skjelende øyet til å se de fleste av ukens dager. En annen behandling er operasjon før 5-6-årsalder for å forlenge øyets muskler. Øyeøvelser har sjelden noen effekt. Mysing regner man vanligvis som et tegn på nærsynthet, og den vanligste behandlingsmåte er briller eller kontaktlinser.

16 Når hørselen svekkes, forsvinner de høyeste toneartene først.

Nedsatt hørsel Det finnes to hovedgrupper av hørselsnedsettelse: Ved ledningslidelsene er det skjedd en skade i ørets lyd-ledende del, dvs. øregang, trommehinne og bendelen i mellomøret. En hyppig årsak er foran­ dringer eller skader etter hyppige mellomøreinfeksjoner. En annen årsak er otosklerose. Ved denne tilstand dannes ny bensubstans over «stigbøylen», et av de tre små bena i midtøret, slik at det ikke vibrerer med lydbølgene og skaper lyd. Stigbøylen kan frigjø­ res ved en operasjon eller erstattes med en plastinnretning. Menne­ sker med slike lidelser snakker lavt fordi de hører sin egen stemme forsterket i hodeskallen. (Den effekten vi får når vi snakker med hendene for ørene.) En måte å oppdage slike skader på er å plasse­ re en tikkende klokke inntil øret. Den annen type av hørselstap er nervedøvhet, hvor sykdommen er lokalisert til det indre øret. Mennesker med slik oppfatnings-døvhet snakker høyere fordi de hører sin egen stemme dårligere. De oppfatter ikke høye toner eller lyder som s, f, p, k, t og hard g. Nervedøvhet kan være med­ født, men kan også være forårsaket av støyforurensing, alderdom (presbyacusis), hodeskader, men også giftstoffer eller medikamen­ ter. Lidelsen etterfølges ofte av en periodisk tilbakevendende rin­ ging eller summing i ørene. Høreapparater består av en miniatyrmikrofon, forsterker og høyt­ taler, og kan være en god hjelp ved døvhet påført av infeksjoner. Enhver med nervedøvhet må ha høreapparater spesielt tilpasset sitt behov, fordi de har forskjellige oppfatninger av tonehøyde, styrke og hvilke lyder de hører. Trommehinnen sprenges hvis den utsettes for trykk fra innsiden (puss fra infeksjoner) eller utsiden (pirking i øret med spiss gjen­ stand, hodeskader, stuping eller slag mot øret med flat hånd). Sprengningen etterfølges av sterke smerter, døvhet og kvalme. Mindre perforeringer leges av seg selv hvis det ikke oppstår infek­ sjoner, men større skader på trommehinnen kan kreve operative inngrep eller transplantasjon fra en årevegg.

Å miste balansen Meniéres sykdom består av svimmelhetsanfall, med etterfølgende kvalme og oppkast. Det begynner vanligvis med en mild, bølgende døvhet på den ene eller begge sider. Dette forårsakes av for mye væske i det indre øret, noe som igjen kan være arvelig eller komme av stress, sykdom eller for store doser aspirin eller kinin. Behandlingen går ut på å redusere væskeinntak, bruke vanndrivende midler, sjøsykepreparater, antihistaminer og blodkarutvidende midler. Reisesyke forårsakes av væskebevegelse i de halvrunde kanalene som har nervereseptorer.

▲ Hørselen blir gradvis dårligere med alderen, helt fra tenårene. De høyeste tonearter forsvinner først.

◄ Undersøkelse med avansert utstyr av hørselen hos et lite barn. Denne apparaturen kan hjelpe til a få vurdert hørselsstyrken hos sma barn og andre som eventuelt ikke kan eller vil gjennomføre en vanlig hørselsundersøkelse.

Forstyrrelser i nervesystemet Epilepsi... Sykdom i motoriske nevroner... Parkinsons sykdom, multippel sklerose og andre for­ styrrelser i hjernen... Hodepine og migrene... Besvimelse og sløvhet... Nevroser, nevralgi og sykdommer i nervene... PERSPEKTIV... Berømte nevrologer... Boksing og hjerneskader... Hjernecelletransplantasjoner

De to delene av nervesystemet reagerer svært forskjellig på skader og sykdommer. Cellene i de perifere nervene kan fornye seg, men ikke cellene i sentralnervesystemet - hjernen og ryggmargen.

Epileptiske anfall Det er kraftige elektriske utladninger i hjernen som frembringer epileptiske anfall. Anfallene kan også komme av hjerneinfeksjoner, slag, heteslag, legemidler, giftstoffer og abstinens. Bare i 25 prosent av tilfellene er årsaken til epilepsien kjent. De fleste epileptikere er mentalt og fysisk normale mellom anfallene, og deres EEG viser ikke noe unormalt. Det finnes tre former for epileptiske anfall. Un­ der Grand Mal, som innledes med en «føling» (aura), skriker pasien­ ten ut og faller bevisstløs om med spente muskler. Han får krampe­ trekninger, sikler og urinerer ukontrollert. Etter to til fem minutter stopper krampene, og pasienten gjenvinner bevisstheten. Etterpå føler han seg trett, omtumlet, og har verkende hode og muskler. Petit Mal begynner og slutter brått. Pasienten blir plutselig blek, og normal aktivitet stopper opp i noen sekunder. Blikket kan bli stirrende eller med intens blunking. I fokal epilepsi får pasienten krampetrekninger i flere minutter. De starter gjerne i munnen, tom­ melen eller stortåen, og flytter seg over hele kroppen. Også her forekommer midlertidig bevisstløshet som noen ganger etterfølges av hallusinasjoner. Det er ingenting som kan stoppe eller gjøre et epileptisk anfall svakere, men med medikamenter kan man kon­ trollere hyppigheten av anfallene.

▲ Magnetisk resonansscanning gjennom hjernen.

EEG - målinger av hjerneaktivitet Den elektriske aktiviteten på hjernens overflate kan registreres med elektroder. Både selve teknikken, elektroencefalografi, og resultatet av undersøkelsen, et elektroencefalogram, kaller vi populært EEG. Elektroder, vanligvis seksten, plasseres på forskjellige faste steder på hodet, og de elektriske forskjellene mellom dem kanaliseres gjennom encefalografen, som omdanner impulsene til vertikale linjer på et papir. Prosessen tar omkring tretti minutter. De fleste normale voksne har en a/farytme som forsvinner ved første tankeaktivitet eller når øynene åpnes. Betarytmer, som er raskere, finner vi hos oppspilte eller engstelige mennesker, men de kan også være fremkalt av medikamenter. Thetabølger er langsommere enn alfabølgene og finnes hos mange normale voksne. Sannsynligvis har de sitt utspring i tinninglappene. Deltabølger er meget langsomme. De forekommer blant an net mellom epileptiske anfall. Normal EEG varierer sterkt fra et individ til et annet, etter alder, følelser, stoffskifteforandringer, medikamentbruk og bevissthetstilstand. Til tross for variasjonene, avslører EEG mye om hjernen og om sykdommer i stoffskiftet, fra epilepsi og sinnssykdom til myksødem og leverskader. Pasienter har kommet seg igjen etter dyp koma, selv om deres EEG ikke har gitt utslag på noen hjerneaktivitet. Ultralyd og scanning er andre metoder for å undersøke hjernen, og disse viser blodstrømmen, blodkarene og eventuell hjernevevsskade og svulster. Man kan også undersøke hjernen ved hjelp av kontrastvæske og røntgen, og radioaktive kjemikalier som bare trenger gjennom barrieren mellom blod og hjerne hvis det foreligger sykdom. ◄ Her tas EEG på et barn. Den elektriske aktiviteten i hjernen ble først demonstrert av den tyske psykiatriker Hans Berger i 1929, da han identifiserte alfabølger. Det tok mange år før verdien av hans arbeid ble anerkjent.

18 Alvorlig hjerneskade kan overhodet ikke behandles.

Fra visne lemmer til hodepine og migrene Sykdommer i de motoriske nevroner er ofte arvelige, og gir seg utslag i en sykdom der kroppen «visner» bort. Den starter ofte i lungene, hendene og armene med periodisk krampe. Sykdommen sprer seg gradvis over hele kroppen, og pasienten dør vanligvis innen tre år - ofte av lungebetennelse. Årsaken til sykdommen er ukjent, og det finnes heller ingen kjent behandling. Sykdommen beskrives første gang i 1865 av Jean-Martin Charcot (1825-1893), Freuds lærer. Senil demens og Alzheimers sykdom er alvorlige sinnslidelser forårsaket av degenerering i hjernen. De oppstår gjerne midtveis eller sent i livet, men kan også være forårsaket av forgiftning, lever­ sykdommer, svulster eller alkoholisme. Tidlige symptomer er men­ tal tilbakegang og apati. Døden inntreffer vanligvis innen ti år, men noen pasienter kan hjelpes ved en operasjon som letter trykket i hjernen ved å tømme cerebrospinal væske. Ved multippel sklerose forsvinner myelinlaget som dekker ner­ vene i hjernen. Dette medfører synsforstyrrelser, unormale bevegel­ ser, mangel på koordinering, tap av styrke og utholdenhet. Pasien­ ten opplever også emosjonell forvirring, apati og konsentrasjonsproblemer. Sykdommen starter ofte tidlig i det voksne liv, og syk­ domsbildet gjennomgår flere perioder med forbedring og forver­ ring. Pasienten lever gjennomsnittlig 20 år etter sykdomsutbruddet. Parkinsons sykdom forårsakes av celledød i hjernens sorte sub­ stans og rammer middelaldrende mennesker. Grunnen til celledøden kan være stoffmisbruk, hjernebetennelse, eller den kan oppstå spontant. Pasienten skjelver og blir apatisk. Han har vanskeligheter med å starte og stoppe en bevegelse. I motsetning til multippel sklerose, kan Parkinsons sykdom behandles med medikamenter og fysioterapi. Hvordan hjernesvulster virker inn på atferd, er avhengig av hvor de befinner seg og hva de presser på. De kan forårsake syns- og bevegelsestap, hodepine, kvalme eller mentalt forfall. Boksing og hjerneskade «Det startet for to år siden og har blitt stadig mer akutt. Jeg er alltid trett. Jeg kan legge meg og sove åt te-ti timer, men to timer etter at jeg har stått opp, er jeg trett og døsig igjen... i 33 år har jeg tatt imot slag.» Dette sa Muhammed Ali (f. 1942), tidligere verdensmester i tungvektsboksing, da han fikk diagnosen hjerneskade i september 1984. Han hadde begynt å snakke utydelig og gjenta seg selv allerede i 1980 - et klart symptom på hjerneskade. Boksere får noen ganger mindre hjerneblødninger i ringen, og lider ofte under den akkumulerte effekten av alle slagene. Det fører ofte til en «groggy» tilstand med utydelig tale, ustøtt ganglag, dårlig hukommelse og klossethet. Eksboksere kan bli impotente, lide av søvnløshet og ha redusert syn. De fleste skader finner vi i substantia nigra, et av de viktigste områdene for det motoriske system i hjernen. Andre skader finner vi i hjernebarken og lillehjernen. Kort før det ble kjent at Ali hadde hjerneskade, publiserte den britiske legeforening en rapport om boksing og hjerneskade, og tok det offisielle standpunkt at profesjonell boksing burde forbys. De som støtter boksesporten, påpeker imidlertid at antall kjente skader - alvorlige eller mindre alvorlige - er lite i forhold til antall konkurranser.

◄ A Muhammed Ali og Leon Spinks kjemper om verdensmestertittelen i tungvektsklassen. Når en bokser blir truffet i hodet, slår hjernen mot skalleveggen. Dette kan forårsake innvendig blødning, og i det lange løp hjerneskade og til og med død. Ved obduksjon finner man ofte at en boksers hjerne kan være misformet, med store hulrom og ødelagt vev.

Ventrikkel

vev

Blødnmger

FORSTYRRELSER I NERVESYSTEMET

19

Et operativt inngrep kan ofte helbrede eller i hvert fall bedre tilstan­ den. Slag, for liten blodtilførsel til deler av hjernen og hjerneskade kan føre til lammelser, eller tap av taleevne eller syn - avhengig av hvor skaden inntreffer. Narkolepsi, unormalt søvnbehov og hyppig trang til å sove på dagtid, er sjeldne sykdommer som vanligvis er arvelige. De kan kureres ved hjelp av stimulerende medikamenter. Hjernerystelse medfører ofte midlertidig besvimelse, som varer et par minutter etter en hodeskade. Hos noen kan man også finne midlertidig bevisstløshet eller sløvhet som kan ha en rekke andre forskjellige årsaker. Hjernerystelse og besvimelsesanfall kan være en indikasjon på hjerneskade eller -blødning, og lege må oppsøkes øyeblikkelig. Ko­ ma eller lengre perioder med bevisstløshet er et tegn på alvorlige skader eller sykdommer. Hyppig hodepine er vanligvis et tegn på stress eller bekymringer. Det indikerer også noen ganger overanstrengelse av øynene, men er nesten aldri tegn på hjernesvulst. Migrene finner vi både hos barn og voksne, men den avtar van­ ligvis i 60-årsalderen. Migrene innledes ofte ca. 20 minutter før selve anfallet, med en «føling» (aura). Man blir nummen i kroppen, kvalm, svimmel eller får talevansker. Selve anfallet består av ban­ kende hodesmerter, ofte med oppkast, kuldegysninger, krampe, svimmelhet og ømfintlighet mot lys og lyd. Den rammer fem kvin­ ner for hver annen mann og er vanligst hos mennesker som lever under stress. Anfallet forårsakes ofte av matallergier, som allergi mot rødvin, ost, sjokolade og løk, og slik mat bør unngås av allergi­ kere. Videre kan anfallene reduseres ved hjelp av regelmessige måltider og hvile. Medikamenter kan også hjelpe på anfallene, hvis de tas i den 20-minutters perioden man har «føling». Folk som lider av sterke og hyppige migreneanfall, kan hjelpes med medika­ menter som blokkerer betabølgene i hjernen - de såkalte betablokkere, som især anvendes mot forhøyet blodtrykk.

▲ ◄ Et hjerneslag forårsaket av en blodpropp eller skade i hjernens arterier, kan føre til lammelser i forskjellige deler av kroppen, avhengig av hvilken del av hjernen som mister blodtilstrømmingen. Blokkering i den fremre arterien er mest vanlig.

► Dødt vev i hjernens venstre side forårsaket av hjerneslag. På høyre side er det også en rekke mindre skadeområder. En slik MR-scanner som viser skader røntgen ikke kan oppfatte, har hjulpet oss godt på vei i diagnosen av sykdommer og svulster.

20 Isjias er mest vanlig hos menn fra 40-årsalderen.

Fra lammelser til nervøse rykninger Betennelse i nervene kaller vi nevritt. Degenerering og andre syk­ dommer i nervene er nevropati. Effekten er den samme, og begge kan forårsakes av press, oksygenmangel, infeksjon, forgiftning, sukkersyke, podagra eller B-vitaminmangel. Man føler seg num­ men, sitrende eller lam etter hvert som nervene mister sin sensori­ ske eller motoriske funksjon, og det betente området kjennes meget smertefullt i noen dager. Bells lammelse er nevropati i nerven som kontrollerer ansiktsuttrykk og øyelokkfunksjon på den ene siden av ansiktet. Lammelsen er fullstendig i et par dager, men i 85 pro­ sent av tilfellene går den tilbake i løpet av noen uker. Nevralgi - nervesmerter - kan oppstå hvor som helst i kroppen hos eldre mennesker, men er vanligst i de trigeminale nerver (ansiktets følenerver). Carpal-tunnel-syndromet, sammenpressing av nerven i håndleddet, er vanligst hos mennesker som arbeider mye med hen­ dene. En mindre operasjon kan lette presset. Isjias er betennelse og smerter i isjiasnerven, som går fra lysken og ned i benet. Mest vanlig hos menn fra 40-årsalderen. Ties er ufrivillige nerverykninger, f.eks. blunking, grimaser eller hoderisting. Lidelsen er vanligst hos tenåringer og er tegn på stress og nevroser. Sanktveitsdans (chorea) er ufrivillige rykninger og gri­ maser, og kan i visse tilfelle (som Huntingtons sanktveitsdans) væ­ re dødelig. Torticollis er en permanent muskeltrekning som gir nakkeskjevhet. Årsaken er ukjent. Hvis man lider av «urolige ben», kjenner man en sitring eller ren smerte i bena når de er i ro. Pasien­ ten føler derfor at han må gå eller bevege bena hele tiden. Denne lidelsen har ofte sammenheng med jernmangel, og jerntabletter el­ ler jernholdig kost kan derfor gi lindring.

Hjernetransplantasjon I de senere år har det lykkes vitenskapsmenn å transplantere deler av en dyrehjerne. Deler av hjernen til et dyrefoster implanteres, eller hjerneceller sprøytes inn i mottakerhjernen og danner nye fibrer. Den britiske biologen Steve Dunnett har anvendt metoden for å gjenopprette hurtigheten og hukommelsen hos eldre rotter. Vitenskapsmenn i New York og Oxford har brukt transplantert vev for å kurere rotter som har en arvelig defekt i hormonproduksjonen. Den svenske biologen Anders Bjørklund har kurert rotter med Parkinsons sykdom ved å transplantere nevroner fra den sorte hjernesubstans i dyrefostre til rottehjernene. Han oppnådde samme resultat ved å transplantere binyremargceller som han hentet fra ryggmargen. De har det samme signalstoff, dopamin, som den sorte hjernesubstans. Den svenske nevrologen Erik-Oluf Backlund har transplantert binyremargceller til to hardt angrepne parkinsons-pasienter i 1982 og 1983. Den første viste radikal bedring. Det er mulig at slike transplantasjoner kan hjelpe hjerneskadde pasienter i fremtiden. ▼ Lamme idrettsutøvere. Paraplegi, lammelse av bena, og tetraplegi, lammelse av alle fire lemmer, oppstår når ryggmargen er helt eller delvis kuttet over. Lemmene mister all følelse og kontroll. Til tross for forsøk med å skjøte sammen en ødelagt ryggmarg hos dyr, har man ikke lykkes i å kurere paraplegi og tetraplegi hos mennesker. Aktiv trening kan imidlertid forbedre selve livskvaliteten for pasienten, slik disse karene gjør.

Mentale forstyrrelser Definisjonen på mental sykdom... Nevroser... Personlighetsforstyrrelser... Psykoser... Behandlingen av mentale forstyrrelser... PERSPEKTIV... Freud og Jung... Andre grunnleggere av moderne psykologi... Miinchhausens syndrom... Nytt syn på psykiatrien

LZ_.

...

■■'■

■■ • Z::.

. ~

: _.

.ZZZZZZ...^ZZZZ—-...i

Forstyrrelser på sinnet kan, i motsetning til hjerneforstyrrelser som er av fysisk opprinnelse, vanligvis deles inn i tre hovedkategorier: nevroser, personlighetsforstyrrelser og psykoser. Men sinnsforstyrrelser er naturligvis svært vanskelige å kategorisere, og en atferd som er normal i én situasjon, kan være unormal i en annen. Den medisinske interessen for mentale sykdommer utviklet seg for alvor i det 19. århundre, og best kjent for sine forsøk på å kartlegge mentale forstyrrelser, er Sigmund Freud som arbeidet som psykoanalytiker i Wien ved århundreskiftet. Han utviklet en teori om at mentale forstyrrelser hadde sitt utspring i barnets sek­ sualitet. Teorien var sterkt omdiskutert i samtiden; ikke minst var Carl Jung og Alfred Adler skeptiske. Det er i dag en alminnelig oppfatning at teorien er en grov forenkling og at den ikke tar i betraktning elementer som sosialt betinget psykologisk stress og samfunnets definisjon av normalitet. Mentale sykdommer involverer vanligvis flere faktorer, blant annet menneskets følelsesmessige disposisjon, som påvirkes av fysisk og psykisk stress. Symptomene kan være forstyrrelser i oppfatning, tanke, minne, følelsesliv, bevissthet og selvbilde. Nevroser medfø­ rer ikke hallusinasjoner og endret virkelighetsoppfatning, slik som psykoser gjør. Personlighetsforstyrrelser kan gi utslag som varierer fra det helt bagatellmessige til alvorlige - nesten psykotiske atferds­ mønstre. Mentale forstyrrelser kan for eksempel behandles med psykoterapi, gruppeterapi, psykodrama, musikkterapi og atferdste­ rapi. Det finnes også forskjellige typer med medikamenter som kan lette symptomene.

Freud - psykoanalysens far Sigmund Freud (1856-1939) utviklet den frie assosiasjonsteknikken. Den går ut på å si alt som faller en inn i øyeblikket uten å forsøke noen form for logisk kopling. Dette skal få frem i lyset det som bevisstheten har fortrengt og undertrykt. Ut fra dette dannet han teorien om at mennesket styres av sterke ubevisste krefter som ofte kommer i konflikt med bevisste tanker, og som ikke lar seg styre. Han mente også at ubevisste ønsker lot seg avsløre i drømmene våre. Psykoanalyse, Freuds system for å forstå sinnet og korrigere dets forstyrrelser, baserer seg på den oppfatning at libido, drivkraften som følger oss fra vugge til grav, er seksuell energi og livsvilje. Hvis denne driften blokkeres eller forstyrres på annen måte, vil det føre til konflikter senere i livet. Han skilte mellom id (den delen av sinnet som befatter seg med ubevisste ønsker), ego (det bevisste selv) og overjeg'et (krefter som holder igjen). Freud introduserte også ødipuskomplekset (basert på den greske myten om kong Ødipus, som uten å vite det drepte sin far og giftet seg med sin mor). Sønnens sjalusi på farens forhold til moren er ødeleggende. Forholdet mellom far og sønn bedrer seg vanligvis når sønnen overtar farens rolle og gifter seg med en pike som ofte minner om moren. Jung og det kollektive ubevisste Carl Gustav Jung (1875-1961), en av Freuds tidligere kolleger, organiserte den første psykoanalytiske kongress i Salzburg i 1908. Han var også den første presidenten i Det internasjonale psykoanalytiske forbund. I 1913 brøt han med Freud og dannet sin egen skole som han kalte analytisk psykologi. Hans ideer om en kollektiv ubevissthet har i høy grad blitt sterkt misforstått i ettertid. Han indikerte aldri et «gruppesinn», men mente at menneskets atferd, bevisst eller ubevisst, er influert av vår evolusjon og rasetilhørighet, at instinkter er mer enn blunking og knerefleks, og at slike «intellektuelle instinkter» viser seg i vår fantasi og våre drømmer. ◄ Forholdene for psykisk syke var rystende. Her er et bilde fra det franske St. Anne sykehuset for mentale lidelser (1901).

22 Adler hevdet at maktbegjær var en fundamental drivkraft som ga seg nevrotiske utslag i mindreverdighetskomplekser.

Nevroser Den mildeste form for psykiske lidelser er nevrosen. Vi reagerer alle på stressende situasjoner og føler oss fra tid til annen deprimer­ te, engstelige og redde. Nevrotikeren har de samme følelsene, men forskjellen er at de dominerer tilværelsen fullstendig. Han føler seg hjelpeløs og unyttig og klarer ikke å behandle sine konflikter pa en positiv måte. Nevrotikerne har, i motsetning til psykotikere, et godt grep på virkeligheten, men de hemmes av ekstremt følelsesladete reaksjoner. En klassifisering av nevrosene må nødvendigvis bli noe tilfeldig, men det finnes noen felles symptomer. De viktigste nevrotiske tilstander er hysteri, depresjon, engstelse og tvangsforestillinger. Nevroser kan behandles med psykoterapi eller med forskjellige former for medikamenter, eventuelt en kombinasjon. Siden mange nevroser forsvinner spontant, er psykoterapi (en knapp ressurs i mange land) vanligvis reservert for de tilfellene som antakelig ikke vil rette seg av seg selv. Fobier behandles med beroligende midler og en type atferdsterapi der pasienten gradvis vennes til en situa­ sjon eller et objekt som virker truende for han. Engstelse og søvn­ løshet behandles normalt med milde, beroligende midler, og de­ presjoner med antidepressive midler.

Hysteri Ved hysteriske nevroser danner ubevisste psykiske motiver en rekke fysiske symptomer som har symbolsk verdi eller psykologisk fordel. Denne endring av psykiske konflikter til legemlige symptomer kalles konversjon, og ga seg tidligere utslag særlig i lammelser, blindhet eller døvhet, avhengig av omgivelsenes livssyn. I våre dager er symptomene oftere kroniske smerter, som hodepine, ryggeller hoftesmerter, som kan føre til den ene operasjonen etter den andre, uten at det hjelper.

Charcot - moderne psykiatris grunnlegger Moderne ideer om diagnose og behandling startet med den franske nevrologen Jean-Martin Charcot (1825-1923). Han var en fargerik herre som grunnla den parisiske skole for psykoterapi ved Salpetriére-hospitalet. Han var den første til å beskrive en rekke nevrologiske sykdommer. Selv om han feilaktig mente at hypnose var et symptom på hysteri, hadde han rett i at hypnose var resultat av suggesjon og beskrev stadiene (dvale, katalepsi og søvngjengeri). Freud var en av hans elever.

Adler og mindreverdighetskomplekset Alfred Adler (1887-1937), en av Freuds tidlige tilhengere, var den første eleven som brøt med han. Adler var uenig med Freud i at seksuelle konflikter ligger til grunn for alle nevroser, og han forlot Wiens Psykoanalytiske Forening i 1911. Han emigrerte til USA og dannet skolen «individuell psykologi». Han var nemlig overbevist om at vår fundamentale drivkraft var maktbegjær, uttrykt nevrotisk gjennom et mindreverdighetskompleks. Han mente også at menn og kvinner er fundamentalt ulike og at forskjellene er sosialt og kulturelt betinget. I et mannssamfunn vil derfor kvinnen forsøke å hevde seg, og konflikter vil føre til følelsesmessige forstyrrelser.

Moniz og hans operasjoner Egas Moniz (1874-1955) var professor / nevrologi i Lisboa. Han er kjent for to ting: cerebral angiografi (røntgenundersøkelse av hjernens blodforsyning) og lobotomi (det hvite snitt). På en kongress i London i 1935 erfarte han at det ikke var mulig å påføre aper som hadde fått fjernet pannelappene, nevroser. Han mente at mentale lidelser hadde fysiske årsaker, og hevdet at frykt kunne reduseres ved å kutte fibrene som førte til pannelappene. Den første lobotomien ble utført i 1935. Inngrepet fikk stor anvendelse de første årene, men gjøres ikke lenger i dag.

A. Besvimelse var en vanlig følelsesmessig reaksjon på forskjellige begivenheter i det 19. århundre. Det skyldtes delvis at et stramt korsett hindret blodomløpet, men det var også en form for hysterisk nevrose som var «moderne» på den tiden.

MENTALE FORSTYRRELSER

STRESS

Nevrotisk depresjon er vanligvis en overreaksjon på visse begivenheter, men kan også oppstå uten noen spesiell form for stimuli. Pasienten er opptatt av den hendelsen som har utløst depresjonen, han føler seg blant annet tynget, inaktiv og ute av stand til å tenke klart. Depresjon er ofte blandet med engstelse.

Nevrotisk engstelse utvikles som en overreaksjon på stressende begivenheter. De psykologiske symptomene som oppstår periodevis eller konstant, er som regel bekymring, frykt og panikk. De fysiske symptomene er som regel hjertebank, skjelving og diaré.

Hvis pasienten lider av tvangstanker, føler han at han må utføre en handling eller tenke på en ting, selv om han forsøker å la være. Pasienten forstår at tankene kommer fra han selv, men føler seg fremmed overfor dem. Forsøk på å kvitte seg med de uønskete tankene kan medføre intens frykt.

▼ En polsk barn med følelsesmessige forstyrrelser og depresjon etter annen verdenskrig, klusser vilt på tavlen når hun blir bedt om å tegne hjemmet sitt.

A Anorexia nervosa, nervøs spisevegring, forekommer typisk hos følelsesmessig umodne piker. Pasientene synes de er tykkere enn de virkelig er. De sulter seg og øker sin fysiske aktivitet, noe som fører til store vekttap. En annen variant er at de kaster opp maten for å holde seg tynne. Bulimi nervosa («ulvehunger») opptrer også hos unge kvinner.

Nevrasteni Utmattelse, irritabilitet, hodepine, depresjon, søvnløshet og vansker med a konsentrere seg eller glede seg over ting, kalles nevrasteni. Det kommer ofte etter infeksjoner, utmattelse eller stress.

Fobier er sterk frykt for visse ting, spesielt edderkopper og slanger, eller spesielle situasjoner, folkemengder, lukkete rom (klaustrofobi), åpne plasser (agorafobi)

Overdreven bekymring for egen helsetilstand kalles hypokondri. Det er sjelden at hypokonderen bekymrer seg for sin mentale helse, og han føler seg vanligvis psykisk frisk.

23

24 Munchhausen-pasienter kan skade seg selv for å få legenes oppmerksomhet.

Personlighetsforstyrrelser Tilpasningsvansker, som vanligvis oppstår i ungdommen og varer hele livet, er ofte et ledd i en personlighetsforstyrrelse. Den som rammes av dette, er egentlig ikke syk, men heller abnormt utviklet, pa den samme måten som en med fysiske handikap ikke er syk, men har en abnorm fysikk. Personlighetsforstyrrelser kan deles inn i to hovedområder. Den første, den organiske, stammer fra en fy­ sisk lidelse som for eksempel dårlig utviklet hjerne etter en infek­ sjon eller en eller annen form for forgiftning. Den andre gruppen, den funksjonelle, skyldes miljøpåvirkninger i for eksempel barn­ dommen, eller mangel på påvirkninger fra omgivelsene. Det kan også dreie seg om manglende stimulering og tilknytning i spedbarnsalderen. Funksjonelle forstyrrelser kan for eksempel strekke seg fra det paranoide til det psykopatiske, og kan også inkludere forskjellige seksuelle avvik. Behandlingen består ofte av atferdste­ rapi og forskjellige typer beroligende midler. 4 Baron von Miinchhausen på et klassisk bilde som viser hans «duellarr». ▼ Gruppeterapi kan praktiseres ved tvangspregete tilstander som alkoholisme og tvangsspising. Behandlingsformen oppfordrer klientene til a bryte det tvangsmønsteret de er kommet inn i. Det er også ofte lettere å komme frem med engstelse og spenninger sammen med ukjente mennesker.

Munchhausens syndrom Karl Friedrich Hieronymus, Baron von Munchhausen (1720-1797), kjempet i den russiske armé mot tyrkerne og er kjent for sine fantastiske fortellinger om egne bragder. Navnet hans er i dag knyttet til beskrivelsen av tilstanden der pasienten overdriver og finner på en lang rekke symptomer, overdrivelsessyndromet. Pasienter som lider av Munchhausen, faller typisk nok sammen på trappen til politistasjonen eller besvimer foran en lege eller et sykehus. De er patologiske løgnere, er flere ganger operert for ingenting. De er ukritisk og uselv­ stendig avhengig av sykehuspersonalet, som de overøser med vennlighet og takksigelser. Det er noen flere menn enn kvinner som lider av dette syndromet, og mange av dem har en viss medisinsk bakgrunn, enten som pasienter, medisinerstudenter, sykepleiere eller et an net fag innen helsestellet. Et eksempel er en pasient som simulerte hjerteanfall om bord i et fly, og fikk omdirigert flyet til en helt annen by enn bestemmelsesstedet. En annen sprøytet avføring inn i leddene for å fremkalle en betennelsesreaksjon. Mange har på grunn av standhaftighet og overbevisning fått leger til å amputere, på tross av at skaden var ganske ubetydelig. Noen later til og med som om en nær slektning er død for å få sympati.

Personlighetsavvik Paranoide personer blir fort støtt og er raske til å forsvare sine personlige rettigheter. De føler aldri selv at de har skylden for noe, men klandrer til enhver tid alle andre. De er ofte sjalu og selvrettferdige. Personer med affektive personlighetsforstyrrelser er gjerne overspente og har høyt aktivitetsnivå, eller de er deprimerte, bekymrete og pessimistiske. Ofte skifter det raskt mellom disse to tilstandene. Schizoide personer er kalde, trekker seg bort fra sosial kontakt og hengivenhet og unngår konkurransepregete situasjoner. Eksplosive personligheter har voldsomme utbrudd av hat, sinne, vold eller hengivenhet. Anankastiske personer er perfeksjonister, stramme og forsiktige. Hysterikere er grunne, labile, avhengige og teatralske. De trenger konstant oppmerksomhet og påskjønnelse. Asteniske personligheter virker passive, retter seg alltid etter andres ønsker og har en alvorlig mangel på intellektuell og følelsesmessig kraft. Den alvorligste personlighetsforstyrrelsen er den psykopatiske. Mennesker som lider av psykopati, overholder ikke sine sosiale forpliktelser, er voldsomme og hensynsløse, kalde, aggressive og uansvarlige. De er ofte intelligente, men reagerer ikke på straff og skjuler eller rasjonaliserer sine handlinger.

MENTALE FORSTYRRELSER

FUNKSJONELLE

Seksuelle aktiviteter betraktes som avvikende hvis seksuell tilfredsstillelse oppnås på en unormal måte eller under unormale omstendigheter. «Avvik» er derfor en dårlig betegnelse. Seksuelle avvik omfatter sodomi (omgang med dyr), pedofili (omgang med barn), sadisme, masochisme (ønske om å bli påført skade eller smerte under samleiet) og fetisjisme (seksuell tilfredsstillelse ved hjelp av f.eks. klær). Ekshibisjonisme er en trang til å blotte kjønnsorganene. Hos menn er dette ofte et resultat av selvforakt og aggresjon mot kvinner. Hos kvinner er det følelsesmessig umodenhet og hysteri. Transseksualitet er når man tror man er av galt kjønn. Transseksuelle har ikke biologisk sett blandet eller «galt» kjønn, og vanligvis løser de problemet med å gå med klær som tilhører det motsatte kjønn, eller en kjønnsskifteoperasjon. Transvestitter har glede (ikke alltid seksuell) av å kle seg ut som det motsatte kjønn. Transseksuelle eller transvestitter er derimot sjelden homoseksuelle.

Regelmessig inntak av alkohol, tobakk, narkotiske stoffer og sniffing av flyktige stoffer, for eksempel lim, kan føre til både mental og fysisk avhengighet (mentale eller fysiske symptomer hvis en ikke lenger har tilgang til stoffet). Stoffer som fører til avhengighet, er narkotika (morfin, kodein, heroin og metadon), hypnotiske og beroligende midler (LSD, meskalin og psilocybin), samt stimulerende midler (amfetamin og kokain). Hvis stoffet holdes tilbake, blir pasienten apatisk, søvnløs og rastløs. Andre abstinenssymptomer er opphisselse, skjelving, søvnløshet og anfall. De mentale symptomene kan lindres med beroligende midler og de fysiske med betablokkere. Det finnes ingen behandling mot selve trangen til stoffet, men symptomene forsvinner etter hvert hvis vanen ikke gjenopptas. Den vanligste avhengighet er tobakkavhengighet, men dette ser man ofte bort fra fordi sigaretter kan kjøpes legalt. Denne vanen er også relativt billig og sosialt akseptert i vårt samfunn, noe som fører til undervurdering av skadevirkningene.

25

26 Schizofreni forekommer dobbelt så ofte i USA som i Storbritannia.

Psykoser En psykose kan ikke sammenliknes med nevrotiske sykdommer eller personlighetsforstyrrelser. Forskjellen er ofte både tydelig og dramatisk. Psykotikere mister fullstendig kontakt med virkelighe­ ten fordi de lever i en egen fantasiverden. Som ved personlighets­ forstyrrelser skjelner man mellom organiske og funksjonelle tilstan­ der. De organiske skyldes en fysisk skade, for eksempel delirium tremens ved alkoholabstinens. Den funksjonelle tilstanden omfatter de to velkjente tilstandene som schizofreni og manisk depressiv psykose. Et av de store navnene i psykiatrien, Eugen Bleule (1857-1939), så tilstanden som en splitting av sinnet i mange fragmenter. Tanker og ideer har ingen kontakt, følelsene passer ikke sammen med tan­ kene, og atferden har ingen ting med virkeligheten å gjøre. De schizofrene føler ofte at andre kan lese tankene deres, og de oppfatter seg selv som midtpunkt for alt. De hører stemmer som snakker til dem eller kommenterer oppførselen deres. Daglig­ dagse gjenstander har ofte en skummel og spesiell betydning. De har problemer med sitt eget forhold til omverdenen og kan ofte få følelsen av å gå i oppløsning. Tankevirksomhet og tankeinnhold er forstyrret. Det kan også forekomme symptomer i bevegelsesap­ paratet, at de stivner i bestemte stillinger (katatoni). Psykoser behandles med beroligende midler, psykoterapi eller begge deler. Mani eller maniske depresjoner behandles eller fore­ bygges med det antidepressive middelet litiumkarbonat. Ekstreme atferdsmønstre, som omfatter både katatonia, mani og paranoia, kan behandles med elektroterapi.

Szasz og Laing - nytenking innen psykiatri Thomas Szasz (f. 1920), professor / psykiatri ved State University of New York, hevder at fordi psykiatrikere ikke blir enige om årsakene, diagnosene eller forløpet til schizofreni, må sykdommen være en falsk sykdom. Psykiatrikere er derfor falske leger som tror de praktiserer medisin, mens de faktisk er samfunnets for­ lengete arm som bedriver sosial kontroll. Szasz aksepterer at mennesker har mentale problemer, men anser ikke at det dreier seg om syk­ dommer. Han behandler bare pasienter som kommer til han på frivillig basis. Han hevder at siden mentale sykdommer er en myte, kan sinnssykdom ikke brukes som forsvar for kriminelle handlinger. Ved mentalsykehus i Storbritannia er bare 10 prosent av pasientene tvangsmnlagt, mot 90 prosent i USA. Men i Stor­ britannia kan «frivillig» innleggelse raskt bli tvangsinnleggelse hvis pasienten ikke sam­ arbeider, og i USA må frivillige pasienter betale sitt sykehusopphold, men ikke tvangsinnlagte Szasz hevder at tvangsinnleggelse som låser inne mennesker som ikke har brutt loven, avspeiler en holdning han fordømmer. Den britiske psykiatriker R. D. Laing (f. 1927) ser på galskap som en beskyttelsesreaksjon mot stress generelt og innen familien spesielt. Familier aksepterer ikke at ett familiemedlem trekker seg ut, kaller vedkommende «forstyrret» og får vanligvis medhold av psykiatrikere. Disse antipsykiatriske tankene har hisset til en kraftig og sunn debatt om psykiatnens rolle i samfunnet.

▼ Definisjonen pa schizofreni varierer enormt fra land til land. Betegnelsen schizofreni brukes i flere land som et påskudd til å internere intellektuelle (f.eks. Andrej Sakharov, under), som kritiserer regimet. De har ikke begått noen egentlig forbrytelse og kan derfor ikke fengsles. I stedet sperres de inne på asyl til de er «kurert». Liknende tilfeller avdekkes også fra tid til annen i andre deier av verden. I England oppdaget man f.eks. på 70-tallet at tre eldre kvinner hadde vansmektet på et mentalsykehus i 50 år, etter at de var lagt inn for a ha fått «uekte barn». På et mentalsykehus i Irland oppdaget man to «gale» pasienter (en mann og en kvinne) som var blitt lagt inn ene og alene på oppfordring av sine ektefeiier, som ville bli kvitt dem. I USA brukes diagnosen schizofreni dobbelt sa ofte som i Europa, bl.a. fordi man betrakter en rekke nevrotiske tilstander som varianter av schizofreni.

MENTALE FORSTYRRELSER

FUNKSJONELL

Det finnes flere forskjelige utgaver av sykdommen schizofreni. Hebefrenisk schizofreni kjennetegnes ved at pasienten er labil og uberegnelig. Han kniser, er overlegen, lager grimaser eller smiler, er hypokondrisk eller snakker i ett sett. Katatonisk schizofrene pasienter er vekselvis overaktive eller sløve. De kan også være servile eller negative. Paranoide schizofrene har vedvarende hallusinasjoner eller vrangforestillinger, de lider ofte av forfølgelsesvanvidd eller overdreven sjalusi. Ved akutt schizofreni vil en tidligere normal person bli fjern og drømmeaktig. Bevisstheten blir sløvet, og pasienten lider ofte av villfarelse. Mennesker og ting får en spesiell betydning for dem. Tilstanden kan bedre seg spontant etter noen få uker eller måneder. Årsaken er vanligvis ukjent, men kan noen ganger være forårsaket av hallusinogener.

Autisme er betegnelsen på innesluttethet og tilbaketrekking fra omverdenen. Den formen for schizofreni vi kaller autisme, begynner på spedbarnsstadiet og viser seg fullt ut før barnet er 30 måneder. Autistiske barn reagerer unormalt på lyder og bilder, og har vansker med å forstå tale. Utviklingen av språk går sent og er ofte bare et ekko av hva som sies til dem. De har problemer med grammatikk og klarer ikke å bruke abstrakte betegnelser. Det er vanskelig å oppnå øyekontakt med autistiske barn, og de fungerer ikke i gruppe. De kan bruke timer på å gjenta samme handlingen, som får et rituelt preg. Intelligensen er vanligvis lav, og nesten alle med unntak av de mest oppvakte - tilbringer livet på institusjon.

Denne sinnssykdommen kjennetegnes ved endringer i stemningsleiet. Pasientene kan enten være maniske eller depressive, eller vekselvis begge deler. Sykdommen dukker gjerne opp med jevne mellomrom. Ved maniske psykoser (eller den maniske fasen av manisk-depressive psykoser), er pasienten overdrevent munter og aktiv, han snakker som en foss, erter og spøker. I den fasen er pasienten selvsikker, overoptimistisk og viktig. Ved depressive psykoser (eller i den depressive fasen), føler pasienten depresjonen som et tungt teppe. Han er ulykkelig uten noen spesiell grunn, synes det er en plage å møte nye mennesker, våkner ofte om natten og tenker sakte og ubesluttsomt. Han har skyldfølelse og synes ikke han er verdt noe.

◄ A Psykiatriske institusjoner forsøker a skape et miljø der pasienten føler seg sikker og beskyttet mot et truende samfunn og mot risikoen for å skade seg selv på en eller annen måte.

27

28

Behandling av mentalforstyrrelser Symptomene på mentale forstyrrelser kan behandles med medisi­ ner. Psykoterapi og gruppeterapi tar sikte på å behandle de dypere årsaker. Ved psykoterapi oppfordres pasienten til å uttrykke sine tanker fritt slik at glemte handlinger og undertrykte følelser bringes frem i bevisstheten. Dette gir innsikt i nåværende atferd og følelses­ liv. Ved atferdsterapi forsøker man å oppnå den ønskete atferd hos pasienten ved det tradisjonelle belønning- eller straffeprinsippet. Til de «tunge» beroligende midler hører klorpromazin (Largactil) og proklorperazin (Stemil). De toner ned aggresjon, frykt, mani, paranoia, tvangstanker og hallusinasjoner. De hindrer også tap av selvoppholdelsesdrift. «Lettere» midler, som bl.a. diazepam (Vali­ um, Stesolid), roer ned engstelse, men skaper avhengighet hvis de tas over tid. Betablokkere brukes også i behandlingen av eng­ stelse hvis symptomene stort sett er fysiske. Typiske eksempler på dette er hjertebank og skjelving. Antidepressive midler, som dothiepen (Prothiaden) og trimipramine (Surmontil) bygger gradvis opp nivået av visse hjernekjemikalier. Pasienten blir ikke «høy», og effekten kommer først etter en tids behandling. Litiumkarbonat erstatter kroppens sodium som er med og styrer de kjemiske reaksjonene under humørsvingninger. Med elektrosjokkterapi (ECT) bedøves pasienten. Han gis et muskelavslappende middel og får deretter korte elektriske støt gjen­ nom elektroder festet til tinningene. Behandlingen gis vanligvis i perioder på tre uker å seks behandlinger. Det hender imidlertid at den forårsaker midlertidig hukommelsestap.

▲ Ved elektrosjokkterapi får pasienten 100 volt gjennom den ene halvparten av hodet, som fremkaller et krampeanfall. Selv om man ennå ikke helt forstår hvordan behandlingen virker, har den vist seg effektiv mot maniskdepressive psykoser og schizofreni.

▼ Et sinnssykehus i det 18. århundre, som William Hogarth fremstilte det i en serie malerier, var en institusjon hvor forstyrrete mennesker ble overlatt til seg selv. Behandlingen var tvilsom og ofte mer preget av sadisme og uforstand enn medmenneskelighet og nytte.

Hormoner i ubalanse Hvordan oppstår hormonforstyrrelser?... Forstyrrel­ ser i skjoldbruskkjertelen... Veksthormonene i ubalanse - kjemper og dverger... Addisons sykdom... Podagra... Sukkersyke... PERSPEKTIV... Studiet av binyrekjertlene... På jakt etter en behandling mot sukkersyke

Hormonsystemets kjertler

Skjoldbruskkjertel —

Paratyreoidkjertel — (Biskjoldbruskkjertel)

Når kroppen produserer for lite av et spesielt hormon eller enzym, oppstår det mangelsykdommer som vanligvis lar seg kurere ved å tilføre kroppen det manglende stoffet. Hvis det isteden produse­ res for mye, for eksempel fra en svulst, kan dette vanligvis lokalise­ res og justeres med en operasjon eller ved røntgenbestråling. Forstyrrelser i skjoldbruskkjertelen Hypertyreoidisme, overproduksjon av skjoldbruskkjertelhormoner (også kalt Basedows eller Graves' sykdom), rammer åtte ganger så mange kvinner som menn. Symptomene er økt appetitt, angst, hjertebank og svette håndflater. Pasientene har vanskelig for å slappe av og produserer for mye adrenalin. De får ofte diaré og har skjelvinger og svekket muskelfunksjon. Av ukjent grunn får de også utstående øyne. I de alvorligste tilfellene kan sykdommen føre til hormonforgiftning, såkalt tyreotoksi-krise med fysisk og psykisk utmattelse, delirium, feber med fantasier og ujevn hjerte­ rytme. Slike symptomer må behandles omgående med nedkjøling, beroligende midler og betablokkere. Sykdommen kan forsvinne helt spontant. På lengre sikt behandles pasienten med antityreoider, radioaktivt jod, for å nøytralisere kjertelen, men i alvorlige tilfeller fjernes en del av skjoldbruskkjertelen operativt. Myksødem (hypotyreoidisme) skyldes for liten produksjon av skjoldbruskkjertelhormonene. Symptomene forveksles ofte med normal aldring. Pasienten blir nemlig glemsk, fort trett og overfølsom overfor kulde. Videre legger han lett på seg og utvikler tørr hud og grovere hårstruktur. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, oppstår nye symptomer, bl.a. pløsete ansikt, tykk hud og tykke lepper, stor tunge, økt svetteutsondring. Talen blir langsom og mo­ noton og noen ganger litt nasal. Barn med skjoldbruskforstyrrelser blir mentalt tilbakestående hvis sykdommen ikke oppdages og be­ handles raskt. Tilstanden er permanent og kalles kretinisme. Be­ handlingen skjer ved hormontilskudd. Struma er betegnelsen på en forstørret skjoldbruskkjertel. Til­ standen kan henge sammen med både øket og nedsatt hormondannelse. Tidligere dukket struma opp ved mangel på jod. Dette er meget sjelden i dag, fordi jod tilsettes bl.a. bordsalt. Som oftest er struma symptomløs, men identifiseres som skjoldbruskkjertelsykdom, med trykksymptomer på halsen. Hypoparatyreoidisme, overaktivitet i paratyreoid-kjertelen (biskjoldbruskkjertlene), trekker kalsium ut av knoklene, slik at de blir porøse og smertefulle. Kalsiumet går i blodet, og resultatet blir generell svakhet, dårlig appetitt, utmattelse og kvalme. Nyrenes forsøk på å utskille kalsiumet, skaper nyresteiner. En del av den overaktive kjertelen kan fjernes. Hypoparatyreoidisme er akkurat det motsatte: for lite paratyreoidhormoner. Her er symptomene kramper og noen ganger psykoser. Behandlingen er kalsiuminjeksjoner i den akutte fasen, fulgt av D-vitaminer som øker opptaket av kalsium i tarmene.

▲ Ekstremt tilfelle av struma, forstørrelse av skjoldbruskkjertelen på forsiden av halsen. Tidligere var jodmangel den vanligste årsak, men denne formen er meget sjelden i Norge i dag. Struma kan forekomme både ved nedsatt produksjon og overproduksjon av hormon fra kjertelen.

30 Overproduksjon av veksthormonet kan resultere i kjemper på mer enn 2,5 m.

Forstyrrelser i veksthormonene Overproduksjon av veksthormoner i hypofysens kjertelceller kan føre til gigantisme, kjempevekst, hos barn. Hos voksne kan det føre til akromegali, dvs. at hender, kjeve, bihuler, tunge, lepper, nese, ører, skjoldbruskkjertelen, hjertet og lever vokser unormalt. Pasienten får ofte tykk, grov hud og svetter sterkt. Bromokriptin, et legemiddel med samme virkning som signalstoffet dopamin, sen­ ker produksjonen av veksthormoner. For lav produksjon av veksthormoner medfører dvergvekst hos barn. Hos voksne er symptomene hodepine, delvis synstap pga. press på synsfibrene, tap av kroppshår, blekhet samt lavt blodsukker og lav kroppstemperatur. I ekstreme tilfelle fører sykdommen til bevisstløshet og død som følge av respirasjonssvikt. For lav produksjon av vasopressinhormonet som kommer fra hypofysebaklappen, forårsaker diabetes insipidus, en sjelden sykdom som medfører nedsatt tilbaketrekning av vann fra nyrerørene. Syk­ dommen må ikke forveksles med sukkersyke. Symptomene er uli­ delig tørst og stor produksjon av vannaktig urin - mellom 5-20 liter daglig, behandlingen er innsprøytninger av kunstig vasopressin. Tre-fire prosent av mennesker over 40 år lider av Pagets syk­ dom, som forårsaker økt produksjon og nedbryting av benvevet. Knoklene blir forstørret, skjøre og smertefulle. Blodtilstrømmingen øker, og lemmene føles varme. Bekkenet, ryggraden og hodeskallen er spesielt utsatt. Hvis skallen angripes, plages pasienten stadig av hodepine og hørselstap. Årsaken til Pagets sykdom er ukjent, men kan være en virusinfeksjon. Behandlingen konsentrerer seg om symptomene: cytostatika (cellegift) for å forsinke celledelingen og kalsitonin mot sterke smerter.

Binyreforstyrrelser Overproduksjon av steroidhormoner (kortison) fra binyrebarken skyldes ofte for sterk stimulering av ACTH-hormonet fra hypofy­ sen. Tilstanden kalles Cushings syndrom, og kjennetegnes ved for­ andringer i fettfordelingen som får utslag i «månefjes», fettpukkel på nakken (tyrenakke) og uvanlig mye fett rundt magen. Kvinner produserer ofte betydelige mengder mannlige kjønnshormoner, androgen, mens mennene danner østrogen. Mennesker med overpro­ duksjon av aldosteron-hormonet fra binyrebarken har forhøyet blodtrykk og konstant tørste. Det er en hel del varierende sympto­ mer, og meningene om beste og mest effektive behandling er også meget forskjellige. Det vanlige er å behandle sykdommen med et meget vanndrivende stoff som motvirker effekten av aldosteron. Addisons sykdom skyldes mangel på binyrebarkhormoner, og symptomene er svekkelse, vekttap og økt pigmentering - spesielt på steder som utsettes for lys og trykk, som hender og knær. Pasi­ entene er meget anspente, og har lavt blodsukkerinnhold som re­ sulterer i fysisk og psykisk utmattelse. Tap av hår, spesielt hos kvinner, er også vanlig når man har denne sykdommen. Noen pasienter, særlig blant de mørke rasene, utvikler vitiligo, hvite områder omgitt av sterkt pigmentert hud. Sykdommen be­ handles bl.a. med kortisol. Hvis pasienten utsettes for stress, behø­ ver han større mengder medisin, og selv under mindre operasjoner må pasienten overvåkes nøye. Pheochromocytom er en sjelden svulst i binyremargen med for stor adrenalin- og noradrenalin-utskillelse. Det medfører høyt blod­ trykk, svette, blekhet, skjelvinger og angst, alt sammen kamp/ flukt-reaksjoner - kroppens svar på stress. Svulsten kan fjernes ved operasjon, eller behandles med betablokkere.

Wilsons sykdom I 1911 beskrev nevrologen Samuel Wilson (18781937) en arvelig sykdom som er oppkalt etter han. Kobber hoper seg opp i og skader en lang rekke av organene, særlig lever, hjerne og nyrer. De første symptomene på sykdommen er nevrologiske, som stivhet i musklene, skjelving, problemer med å gå og å snakke, og pasienten kan til og med ha schlzofrenitilløp. Senere opptrer leverskader, med skrumplever, og dessuten skader på nyrene. Et karakteristisk trekk er en gul-grønnfarget ring rundt øyets hornhinne. I siste stadium er pasienten bundet til sengen, psykisk nedbrutt og fysisk ødelagt. Det er ca. 30 av 1 million mennesker som rammes av denne sykdommen, og 2/3 av disse får aldri stilt diagnosen. Sykdommen skyldes en abnorm opphoping av kobber i organismen, og behandlingen går derfor ut på å nedsette kobberopptaket I magetarmkanalen, og øke utskillingen gjennom nyrene. Det skjer med kobberfattig kost, og med inntak av stoffer som binder kobber. Særlig benyttes dimerkaprol, som skal sprøytes inn, og penicillin, som tas i tablettform. ► En medisinsk illustrasjon fra rundt 1900 som viser en kjempe, en mann med normalvekst og en dverg. Kjempevekst skyldes overproduksjon av veksthormoner under oppveksten. Det får benvevet til å vokse mer enn beregnet. Slike giganter kan bli mer enn 2,5 m høye.

► Dvergvekst skyldes manglende produksjon av veksthormoner i barndommen. Benvevet vokser sent, og epifysealplatene (vekstsonene) lukker seg altfor tidlig. Pasientene har en meget lav hormonproduksjon og blir sjelden kjønnsmodne.

HORMONER I UBALANSE

31

Hormonendringer i klimakteriet Overgangsalderen - klimakteriet, da menstruasjonen opphører (menopausen) - kan inntreffe brått eller strekke seg over flere år. Det skjer alltid spontant hos kvinner som får fjernet eggstokkene. Bare en fjerdedel av alle kvinner slipper unna de klassiske symptomene - hete- og svettetokter. Halvparten av alle kvinner har disse plagene i to til fem år, og en fjerdedel har dem enda lenger. Andre symptomer er hjertebank, søvnløshet, tretthet, irritasjon, depresjon og følelsesmessig ustabilitet. Svært mange psykiske lidelser hos kvinner i femtiårene skyldes hormonubalanse. Et par år etter menopausen opplever mange kvinner smerter ved samleie, og underlivsinfeksjoner som følge av nedsatt sekresjon og elastisitet i skjeden. Disse plagene kan behandles med østrogenkrem. I overgangsalderen begynner også bindevev og mineraler i benstrukturen å forsvinne (osteoporose), slik at knoklene blir skjørere og mer utsatt for brudd og deformering (spesielt ryggraden). Mest utsatt er tynne, lyse, sigarettrøkende kvinner. 15% av alle kvinner på 50, 30 % av kvinner på 60, 65% av kvinner på 70 og 85 % av alle kvinner på 80 år lider av denne benskjørheten, som er mye mindre utbredt hos menn. Dette forholdstallet øker til fire ganger hos 60-årige kvinner og fem ganger hos 70-årInger. Overgangssymptomer kan behandles med kvinnelig kjønnshormon i tablettform. Av og til gis en kombinasjon av kvinnelige og mannlige hormoner. Brukt på rett måte motvirker hormonbehandlingen i høy grad osteoporosen og lindrer de fleste fysiske og psykiske plagene man ofte får i overgangsalderen.

Å Blant idrettsutøvere som har brukt anabole steroider, er kulestøtere og vektløftere absolutt i flertall. Anabole steroider er syntetiske hormoner laget av det mannlige kjønnshormonet testosteron.

◄ Vitiligo er områder med en blanding av lys og sterkt pigmentert hud. Det kan være symptom på Addisons sykdom, som forårsakes av binyrebarkhormonmangel.

32 Podagra forverres av stort alkoholinntak, særlig vin.

Podagra (urinsyregikt) Podagra forårsakes av overproduksjon av urinsyre og er vanligvis arvelig. Sykdommen er mest vanlig hos menn over 40 år. Urinsyre hoper seg opp i leddene, som blir hovne og smertefulle. Det er ofte stortåen som angripes først (jfr. Kaptein Vom), og siden sprer sykdommen seg til andre lemmer. Når anfallet er over, blir huden på stedet skjellete og kløende. Kronisk podagra medfører vedvaren­ de smerte og deformering, og urinsyren kan danne nyrestener. Po­ dagra forverres av stort alkoholinntak, særlig vin, og spesielle matslag som f.eks. fet fisk og fiskerogn. Anfall kan behandles med medikamenter som hindrer urinsyredannelse. Svikt i insulinproduksjonen Diabetes mellitus (sukkersyke) er mangel på insulin som kroppen trenger for at vevet skal kunne nyttiggjøre seg sukker. Hos sukkersykepasienter stiger blodsukkeret etter måltidene så mye at nyrene ikke klarer å absorbere det, og skiller det ut med urinen. Sukkertap får huden til å sprekke, og fører til tørst, sult og utmattelse. Krop­ pen må forbrenne fett for å få energi, og dette øker ketoninnholdet (delvis forbrente fettsyrer). Ved spesielt høye sukkerkonsentrasjoner, særlig ved stress eller infeksjoner, faller pasienten i koma og må øyeblikkelig til sykehus. Pasienter som får sukkersyke som barn eller tidlig i voksen alder, må ta insulininjeksjoner som er nøye tilpasset måltidene. Pasienten må også leve på en diett som reduse­ rer variasjonen i insulinbehovet hver dag. Pasienter som får sukker­ syke sent i livet, kan som regel klare seg med tabletter for å reduse­ re blodsukkeret. Diabetikere må gå ofte til kontroll for å sjekke hvor godt de kontrollerer blodsukkeret og andre symptomer. De fleste sukkersykepasienter får forandringer i blodkarveggene i hele kroppen, og dette kan skade nyrene, nervesystemet og øynene. Lavt blodsukker som forårsakes av uregelmessige måltider og plut­ selig mosjon, forårsaker sult, kvalme og svimmelhet. Da kan det hjelpe å spise sukker.

A I dag kan en insulinpumpe opprettholde en konstant insulintilførsel til blodet. Den trenger bare å fylles opp en eneste gang om året.

◄ Fred Banting og Charles Best fotografert i 1921 med en av de hundene som hjalp dem til å isolere insulin. Det skaffet Banting Nobelprisen i medisin i 1923.

Insulinet isoleres I 1893 ble det oppdaget at det å fjerne deler av bukspyttkjertelen ikke forårsaket sukkersyke hos mennesker, mens fjerning av hele bukspyttkjertelen gjorde det. Oscar Minkowski fant ut at fjerning av bukspyttkjertelen hos en hund også kunne fjerne sukkersyke. Minkowski var den første som forsøkte å gi bukspyttkjertel-ekstrakt for å helbrede sukkersyke dyr og mennesker. Det er derfor ganske underlig at det skulle ta enda 30 år før insulin kunne renses for så å bli tatt i bruk i vellykket behandling. I 1905 beskrev den franske stoffskiftespesialisten Eugéne Gley (1857-1930) eksperimenter hvor han injiserte bukspyttkjertelekstrakt på sukkersyke hunder, med tydelig bedring. Professor John Macleod (1876-1935) utga i 1913 en bok i Ohio som konkluderte med at det var et sekret i bukspyttkjertelen som ikke lot seg isolere. I 1915 begynte Israel Kleiner ved Rockefeller-instituttet å injisere bukspyttkjertelekstrakt i sukkersyke hunder - med gode resultater. Middelet mot sukkersyke Kanadieren Fred Banting (1891-1941) ble lege i 1916 og var deretter feltlege under første verdenskrig. Han ble senere allmennpraktiserende lege ved siden av å undervise deltid ved Western Reserve University. Etter å ha forelest om sukkersyke, ønsket han å forske i emnet i tre måneder sommeren 1921. Macleod lot han motvillig få laboratorieplass og en assistent, Charles Best (1899-1978). Best, student i biokjemi, hjalp Banting med å fjerne bukspyttkjertler hos hunder. De hundene som overlevde operasjonsinfeksjonene, fikk bukspyttkjertelekstrakt fra andre hunder, som kurerte sukkersyke hos noen av dem. Macleod som husket andre mislykkete forsøk, manet til forsiktighet, men kom med forslag til forbedringer. Ekstraktene var ofte nokså ineffektive eller direkte giftige, og Best gjorde en rekke mislykkete forsøk på å rense ekstraktet. Hjelpen kom fra James Collip (1892-1965), en erfaren biokjemiker og venn av Macleod. Det første ekstraktet som ble prøvet på et menneske, var Bests. Det ble gitt til 14-årige Leonard Thomson 11. januar 1914. Det virket ikke. Den 23. januar fikk han Collips ekstrakt. Det virket. Snart visste verden at sukkersyke kunne helbredes, men det tok allikevel mange år før insulin kunne lages til alle som trengte det. Mange pasienter døde mens de ventet på den medisinen de visste kunne redde livet deres. I dag blir insulin fremstilt av slaktedyrs bukspyttkjertler. Banting kom aldri godt overens med Macleod og satte i gang en privat hevnaksjon mot han. Han var rasende over å måtte dele Nobelprisen med Macleod i 1923, og ga halve prisbeløpet til sin kollega, Best. Macleod fulgte etter, og ga halvparten av sin pris til Collip. Macleod, Best og Collip hadde fremragende karrierer. Best ble lege, men holdt seg til forskningen. Collip gjorde en stor innsats i arbeidet med å rense og ekstrahere hormoner. Banting, som aldri gjorde noen viktige oppdagelser senere, døde i en flyulykke under annen verdenskrig.

Sykdommer i bevegelsesapparatet 6 Ortopediens historie... Røntgen, den nye måten å stille diagnose på... Brudd, forstuinger og forstrukne muskler... Skader og smerter i ryggen... Behandling og korrigering av tenner... PERSPEKTIV... Ulykkes­ skader... Nye ortopediske behandlingsteknikker... Gikt... Hoftetransplantasjoner

Når man studerer skjelettrester etter primitive mennesker, viser de ofte tegn på gikt, bensvulster og tuberkulose. Men de viser også at våre forfedre skilte seg klart ut fra resten av dyreriket ved å forsøke å gjøre mer med de forskjellige skadene sine enn bare å slikke sine sår. Urmennesket forsøkte å spjelke brukne ben, og neolittmennesket forsøkte til og med å amputere sterkt skadete legems­ deler. Trepanering (bore hull i hodet) med flintgjenstander vet vi også at ble praktisert. Graven til den egyptiske kong Hirkouf (2380 f.Kr.) har blant annet en krykke som motiv over inngangen til gravkammeret. Tid­ lige egyptiske fresker og pottemakerarbeider avbilder ofte pukkelryggete og halte mennesker, dverger og lett gjenkjennelige syk­ dommer som poliomyelitt. Tilsvarende med Hippokrates' greske medisin (ca. 480 f.Kr.) som går mye ut på å behandle deformiteter og skader på lemmer. Nicholas André, professor i medisin ved universitetet i Paris, ga opphavet til betegnelsen «ortopedi» midt på 1800-tallet. Ordet dannes av de greske stammeordene orthos («rett») og paidios («barn»). Betegnelsen brukes nå både om barn og voksne. Ortopedi er studiet og behandlingen av sykdommer, deformeringer og skader på kropp og lemmer, og omfatter også de tilhørende muskler, se­ ner, bånd, bursae (slimposer), nerver og blodkar. Det ble et spesial­ studium på slutten av det 19. århundre. Ortopedien er gjennom årene blitt radikalt forandret på grunn av større forståelse for infeksjonssykdommer, sammen med bedre behandlingsmetoder, bedre diagnostiseringsteknikker (spesielt røntgen), kjemoterapi og antibiotika. Tuberkulose og poliomyelitt representerer ikke lenger noe stort medisinsk problem i vår del av verden. I stedet er ulykkestilfellene blitt en stor pasientgruppe. Vi har fått en økning i forskjellige typer skader og sykdommer som har sitt utspring i vår tids livsstil. Kravet til rask, og dermed farefull transport fra sted til sted, er noe av det som er med på å øke ulykkesstatistikken. Diagnose og behandling av brukne ben Den tyske fysikeren Wilhelm Rontgen (1845-1923) oppdaget rønt­ genstrålene i november 1895, en oppdagelse som har revolusjonert diagnostiseringen av brukne lemmer. De gjorde det mulig å vurdere hvordan et brudd skulle settes sammen, reponeres, for å oppnå et resultat med en så perfekt benstruktur som mulig. Hvis det er et utvendig sår, må dette først renses og behandles med antibiotika for å hindre infeksjon. Det neste skritt er å stive av kroppsdelen med spjelking eller gips. De to brukne delene må settes tett sammen hvis resultatet skal bli bra, og dette kan ofte oppnås med håndkraft under bedøvelse, men hvis det er brudd på flere steder, må det som oftest en operasjon til. For å forsterke sammenføyningen må bruddet settes sammen med skruer, en metalltråd, plater eller skinner.

Ulykkestilfelle Nest etter hjerte-karsykdommer og kreft, er ulykkesskader en av våre hyppigste dødsårsaker. Trafikkulykker utgjør den største delen av ulykkene og begynner nå å anta epidemiske proporsjoner. Det er dessverre ingenting som tyder på at disse ulykkene vil avta. Bedre biler og lavere hastigheter har foreløpig ikke gitt nevneverdige utslag på statistikken. Når vi ser bort fra trafikkulykkene, utgjør fall halvparten av alle skader, og 90 prosent av disse rammer mennesker over 65 år. Etter hvert som vi blir eldre, blir benstrukturen skjørere, fordi vi mister mer benvev enn mineraler. Denne tilstanden, som betegnes som knokkelsvinn, er svært hyppig hos kvinner på grunn av sviktende hormonproduksjon etter overgangsalderen. Bena blir dermed mer porøse og skjøre (osteoporose). Fritidsaktiviteter som jogging, skigåing, hobbyaktiviteter på et «gjør det selv»-plan og andre hjemmeulykker er ansvarlige for et stadig økende antall skader. Disse gir seg utslag i lidelser som forstrukne muskler, lemmer ute av ledd, forstuinger, skiveforskyvninger, brokk, og benbrudd. Muskler og vev brukes på en måte som de ikke er tilpasset. Et fall kan få en til å konsentrere hele kroppsvekten på ett ben - og det oppstår et brudd, et lem ute av ledd osv. Overanstrengelse kan medføre brist i et blodkar eller muskelfiber. Benbrudd, opphovning og forstrekking av kroppsdeler kan medføre nerveskader. Slike skader kan være kortvarige, langvarige eller i uheldige tilfeller til og med uopprettelige. Blodkar kan på samme måte bli presset sammen slik at blodsirkulasjonen hindres, og vevet kan bli ødelagt permanent.

34 Bare i USA er 1 million bruddskader årlig ansvarlig for rundt 8 milliarder dollar i tapt arbeidsfortjeneste.

Inndeling av benskader Benbrudd kan være så mangt. Hvis de omkringliggende bløtdeler ikke er skadet, kaller vi det et ukomplisert brudd. Hvis vevet over bruddet er skadet og infisert, sier vi det er sammensatt, og hvis det er brudd på mer enn ett sted, kaller vi det komplisert. Noen ganger er benet brukket på den ene siden og bøyd på den andre. Slike brudd forekommer ofte hos barn og ungdom som har fleksi­ bel benstruktur. Når et ben har kjørt seg inn i et annet, kaller vi bruddet sammenpresset. Et slikt brudd er det som regel ikke så vanskelig å behandle. Soldater som utsettes for ekstremt harde belastninger kan ofte utvikle bentretthet, spesielt i føttene. Bentretthet oppstår på samme måte som metalltretthet, når strukturen ut­ settes for stadig press. Patologiske frakturer forårsakes av abnormaliteter som kan være medfødte, betennelsesbetinget, neoplastiske (god- eller ondartete svulster) eller stoffskiftebetinget. Det forekommer tre typer skade i leddene. Ved forstuing brister båndene som holder leddet sammen, det er smertefullt og hovner kraftig opp på grunn av blødninger i og rundt leddet. Ved brist er delene av bruddet i kontakt med hverandre, men ute av posi­ sjon. Når noe er ute av ledd, er delene ikke i kontakt med hveran­ dre, og noe av benet kan også være brukket. Ved forstuing trenger leddet ro og forsiktig mosjon slik at båndene ikke ødelegges. Brist kan vanligvis leges ved å presse mot skadestedet. Ofte er det nød­ vendig med bedøvelse for å få musklene rundt bristen til å slappe av og på den måten minske pasientens smerter. Lemmer som er ute av ledd, behandles på noenlunde samme måte, men her må pasienten ofte ha bedøvelse for å tvinge leddet tilbake i posisjon. Slike skader skjer oftest i skulder, albue, fingrer, kne og vrist. Et normalt hofteledd vil vanligvis aldri gå ut av ledd dersom det ikke blir utsatt for en spesielt voldsom påvirkning. Men hos eldre men­ nesker er bena så skjøre at et fall eller slag mot hoften kan bryte lårhalsen slik at lårbenshodet og hofteskålen knuses. I slike tilfelle må lårhalsen nagles til lårbenshodet, og i ekstreme tilfelle må hele hofteleddet byttes ut. Brokk

▲ En pedobarograf registrerer presset på hver del av foten i løpet av et skritt. Den foten vi ser her, er frisk. Fargene forteller om intensiteten av press. Denne teknikken ble utviklet i 80-årene og kan brukes uansett om foten er i ro eller bevegelse for å avdekke mulige misdannelser på et tidlig stadium.

Brokk Et organ eller vev kan bli deformert og bule ut. Dette kaller vi brokk. En brokk kan strekke seg fra sin naturlige plass og utover i kroppen, og til og med utenfor. Brokk kan være medfødt, men man kan også få det senere i livet. En brokk kommer vanligvis av overanstrengelse og opptrer hyppigst i lysken, låret, navlen og noen ganger i mellomgulvet. En brokk som kan minskes, kan skyves tilbake på plass, ikke ellers. En sammenklemt brokk hindrer blodsirkulasjonen med vevsdød som følge. Dette er farlig.

SYKDOMMER I BEVEGELSESAPPARATET

Nye teknikker innen ortopedien Det er antatt at bare USA alene har en tapt arbeidsfortjeneste pr. år på 8 milliarder dollar på 1 million bruddskader. Hvis sykefraværstiden kunne halveres, ville landet tjene en masse penger, og mange forskjellige teknikker har vært utprøvd i den hensikt. Russiske forskere har utviklet et ultrasonisk verktøy som de hevder kan sammenføye biologisk materiale, spesielt brukne ben. De setter de to delene sammen og behandler dem med en svak syreoppløsning for å fjerne kalsiumsaltene slik at kollagenet kan virke. Så plasserer de en liten plate transplantert ben over bruddstedet og bader det hele i polymeriserende monomer blandet med benfragmenter. En kraftig høyfrekvent vibrasjonskilde (250 watt ved en frekvens på 26,5 kilohertz) får bindemiddelet til å trenge dypt ned i benstrukturen og herder det slik at det holder bruddet fast mens den naturlige regenereringsprosessen pågår. Vesttyske forskere hevder å ha oppnådd liknende resultater med metallsplinter og strømstyrke med frekvenser under 1 kilohertz. Amerikanske forskere påstår at bløtdels-skader, som f.eks. forstuete ankler, kan helbredes på halve tiden ved hjelp av elektromagnetisme. De bombarderer det ødelagte vevet med høyfrekvente radiobølger på rundt 27 megahertz (en frekvens som ligger litt over TVs). Vi har ennå ingen fullgode bevis for hvordan magnetiske, elektriske og ultrasoniske bølger innvirker på levende vev, og om det er helt uskadelig. ► Røntgenbilde av albueregionen. Her er en brukket arm blitt behandlet med en metallnagle i marghulen for a holde endene samlet og fremskynde legingsprosessen. Legene kan også bruke metalltråd til forskjellige typer brudd. Den vikles rundt benet og sikrer at det gror riktig sammen.

Brudd

Sammensatt

▲ Benbrudd kan være enkle (med et rent brudd), eller sammensatte (hvor det omkringliggende vev er infisert eller det brukne benet trenger ut gjennom huden). Et komplisert brudd har flere benrester rundt bruddstedet, mens et «greenstick»brudd splitter benet. Ved et sammenpresset brudd er den ene delen av det brukne benet presset inn i den andre delen.

35

36 Smerter i ryggens nedre del er ansvarlig for flere tapte arbeidsdager i året enn samtlige streikeaksjoner.

Skiveforskyvning

▲ En prolaps eller skiveforskyvning oppstår når en kraftig belastning på ryggraden presser det bløte innholdet i bruskskivene slik at det presser på en nerve. Lidelsen behandles best med langvarig ro.

◄ Ved ankyloserende spondylitt blir leddene i rygg­ raden harde slik at ryggen blir stiv. Pasienten får den typiske foroverbøyde holdningen i ryggen.

Skader i ryggen og ryggraden Ryggraden er ikke bare en «mast» for kroppen vår, men den huser og beskytter også ryggmargen med tilhørende nerver. Bruskskivene som ligger mellom leddene i ryggraden, virker som støtdempere, og mesteparten av kroppsvekten overføres via dem. Hvis en av disse skivene brister (prolaps), kan nervene komme i klem og forår­ sake smerte. (Det er en vanlig misforståelse at skivene «glir ut». Faktum er at de brister og at det geléaktige innholdet tvinges ut gjennom det kraftige ytterlaget.) Hvis prolapsen er i nakkeregionen, kjennes smertene i armene og hendene. Bruskskivene har ingen blodforsyning, noe som minsker mulighetene til å bli helt bra. Der­ for skjer det ofte at smertene kommer igjen. Hvis prolapsen skjer lenger nede, føles smertene i ryggen og bena. Skiveprolaps er mest vanlig i den nedre lende (lumbar) regionen, spesielt der de bevegelige lumbarleddene møter det faste bekkenet. Dette er den vanligste form for ryggsmerter og er ansvarlig for flere tapte arbeidsdager enn noe annet vi kjenner til. Isjias er en smertefull lidelse der hoftenerven, som er kroppens største nerve, blir presset sammen enten i nedre del av ryggen eller i sacralregionen. Skiveprolaps er bare én mulig årsak til isjias. Skivene i ryggraden har ikke noen blodtilførsel, og hos voksne er det nesten umulig å kurere skiveskader. Smerter som følge av slike skader vil derfor nesten alltid komme igjen. Smertene kan lindres med hvile, fysioterapi, smertestillende midler, strekking og støtteanordninger. Noen ganger er operasjon nødvendig for å fjerne den skadete skiven.

Gikt Gikt, artritt, er en fellesbetegnelse for skadete eller smertefulle ledd og kan ha forskjellige årsaker. Gikt behandles med hvile, smertestillende midler og antibiotika. Osteoarthritis er en degenereringssykdom der leddene skades eller mister bevegeligheten pga. endringer i vevet med alder. Leddbrusken slites ned, og smertefulle benspisser dannes. Disse skadene opptrer som oftest i vektbærende ledd som hofter, knær og ankler. I ekstreme tilfelle blir leddene fullstendig misdannete, og det kan da bli nødvendig å erstatte leddet eller deler av det med kunstige komponenter. Dette har vært gjort med ankler, knær, albuer og hofter. Leddgikt, rheumatoid artritt, er en sykdom som vi ikke kjenner årsaken til, men det kan se ut som om kroppens immunsystem vender seg mot komponentene i leddene. Kvinner rammes to~tre ganger hyppigere enn menn, og man antar at arvelige faktorer også er avgjørende. Sykdommen følges ofte av forstyrrelser i kroppens likevekt, vekttap og generell utmattelse. Leddene blir betente og deformerte, og det er typisk at symptomene først viser seg i fingrene og håndleddene. Når sykdommen opptrer hos barn, kaller vi den Stilis sykdom. Man brukte lenge kortison mot betennelse og for å lindre symptomene, men den er nå erstattet av andre medisiner, f. eks. prednisolon. Andre infeksjoner i leddene Ankyloserende spondylitt er en sykdom i ryggraden som gjør leddbåndene benaktige (ossifiserte) og sideleddene ubevegelige. Tilstanden kalles karakteristisk nok «poker-rygg», siden den kan medføre en stiv rygg eller nakke. Den har tendens til å ramme primært unge menn, men kan også ramme kvinner. Sykdommen begynner med ryggsmerter og stivhet som kan spre seg til skuldre, hofter, knær og sågar kjeve. Den behandles med giktmedisin. Svulster kan oppstå både i ben og i vev. Det finnes en rekke godartete utvekster fra ben, bl.a. osteoma, chondroma og cyster. Kjempecellesvulster utvikler seg noen ganger hos unge mennesker og kan være lunefulle. Vanligvis er de harmløse, men en gang iblant kan de invadere lungene og bli ondartete. Forskjellige sarkomer er de virkelig ondartete vekstene. De er ofte metastaser fra svulster andre steder. Bløtvevssvulster kan inneholde fettvev, muskler, sener, synovialvev, nervevev og blodkar. En rekke nevromuskulære forstyrrelser er ansvarlig for spastiske lammelser, muskelsvinn (dystrofi) og dårlige reflekser. Mange av disse lar seg ikke behandle. Hos friske mennesker skal muskler, ben og sener utvikle seg i harmoni. Overvekt innvirker på lemmer og ledd slik at de blir overbelastet. Også sykdommer som beriberi, kwashiorkor, anorexia og sigdcelle-anemi kan skape en ubalanse ved at et sett muskler blir sterkere enn sin motpart, slik at det oppstår en deformering av lemmene. Mangel på mmeralsalter og vitaminer i kroppen kan også skape misdannelser av skjelettet.

SYKDOMMER I BEVEGELSESAPPARATET

Grunnleggeren av moderne kirurgi Ambroise Paré (1510-1590) var renessansens største kirurg. Han fikk en underordnet stilling ved det største sykehuset i Paris etter å ha gått i lære hos en barberer. I begynnelsen behandlet Paré skuddsår ved å skålde sårene med varm hyllebærolje (sambucus). Under et av de italienske felttogene slapp han opp for olje og måtte bruke en «blanding av egg, rosenolje og terpentin». Han oppdaget at denne behandlingsmåten var mer effektiv enn skåldingen, først og fremst ved at pasientene ikke fikk så høy feber og fordi sårene ble mindre hovne og smertefulle. Paré var en betydelig oppfinner, og konstruerte flere kirurgiske instrumenter. Han gikk inn for sterilisering av sårflatene og utviklet nye måter å trekke tenner på, fylle hull og lage kunstige tenner. Ved hjelp av metall som vanligvis ble brukt til rustninger, lagde han kunstige lemmer. Blant annet lagde han en kunstig jern hånd.

Løfting Ryggraden holdes stabil ved hjelp av en rekke kraftige muskler festet til sidene. Når man løfter en tung gjenstand, trekker musklene seg automatisk sammen. Ved bøying forover slapper musklene av, og hvis man løfter en tung gjenstand opp fra gulvet på denne måten, kan man skade ryggraden. Derfor bør man gjøre det til en regel å løfte ting fra gulvet med bøyde knær og rett rygg. Da trekker musklene seg sammen i stedet for å slappe av. Presset mot ryggskivene er minst når man ligger og størst når man står, lener seg forover eller løfter tunge ting. Og merkelig nok er presset større når man sitter enn når man står.

37

Ryggsmerter stammer ikke alltid fra skader, men kan være forårsa­ ket av ineffektive muskler og abnormaliteter i ryggraden som pres­ ser sammen ryggkanalen (stenose). Noen ganger kan presset lettes ved at man fjerner deler av leddene. Skjev ryggsøyle (skoliose) kan komme av at ryggraden har utvik­ let seg unormalt, at bena har ulik lengde, er svake eller lamme. I den vestlige verden er disse formene for skoliose relativt sjeldne i dag fordi behandlingen settes inn på et tidlig tidspunkt. Men lidelsen er antakelig bl.a. ansvarlig for de mange «pukkelryggete» og deformerte hoffnarrer vi har hørt om i historien. Den vanligste type skoliose kjenner vi ikke årsaken til, men to av tusen barn lider til en viss grad av den. Det er imidlertid ikke noe grunnlag for å tro at tunge skuldervesker, feil ernæring og dårlige senger kan forårsake skjeve rygger. I noen tilfeller kan ryggskinner rette opp skjevheten, men hvis det ikke hjelper, kan det være nødvendig å operere inn en metallstang i ryggraden. Det finnes en rekke andre, mer vanlige knokkeldefekter, som f.eks. kalvbenthet, hjulbenthet, hammertær, plattfot og det motsat­ te, høy vrist. Mange av disse defektene kan korrigeres hvis de opp­ dages i tide, enten ved bruk av ortopediske sko eller en operasjon. Defektene kan være medfødte, de kan også bero på en fosterskade eller en eventuell unormal vekst. En hyppig medfødt lidelse er hofte ute av ledd. Dette skyldes en grunn hofteskål. Alle nyfødte undersøkes, og hvis dette oppda­ ges, får barnet en pute eller gipsbandasje som holder benet i en slags froskestilling inntil skålen er blitt dypere. Tuberkulose kan spre seg til knokler og ledd hvis basiller løsriver seg fra hovedinfeksjonen i lungene. Heldigvis er tuberkulose blitt en sjelden lidelse i den vestlige verden i våre dager. Osteomyelitt er en betennelse inne i knoklene. Infeksjonen kan spre seg til led­ dene og forårsake infeksjonsgikt gjennom blodomløpet. Det har vist seg at behandling med antibiotika, en vanlig metode som prak­ tiseres i dag, er svært effektivt. ■< Termografi, dvs. måling av varme, av giktiske (øverst) og normale knær, avslører temperaturforskjellen mellom friske og betente ledd. Hvite og røde områder viser uvanlig varme, mens blå og røde områder indikerer kjølig hud.

► ▼ Revmatisk gikt er en betennelse i leddenes synovialhinner. Leddene stivner, og hvis sykdommen er langt fremskreden, blir leddene deformerte.

Slik oppstår gikt

Brusk

Utskiftning av hofteledd Kunstig hofte En av de virkelig store nyvinninger innen kirurgien de siste 20 år, er utskiftning av et skadet hofteledd med et kunstig kuleledd og hofteskål. Den består av en stang som ender i en kule, og denne kulen erstatter hofteskålen. Protesen er lagd av metall og hard plast. Slike operasjoner har befridd millioner av mennesker for smerter og gitt dem førligheten tilbake. Bare i 1984 ble det skiftet ut mer enn 425 000 hofter over hele verden, hvorav 120 000 i USA og 105 000 / Europa. Slike hofteoperasjoner har faktisk vist seg så vellykkete at folk nærmest betrakter dem som en rutine. Men faktum er at utskiftning av hofteledd er en like omfattende operasjon som hjerte- eller nyretransplantasjoner, og er fullstendig avhengig av kirurgens teknikk og pasientens allmenntilstand. Hoftekirurgi er et omfattende kirurgisk inngrep. Det kunstige leddet må lages etter nøyaktige spesifikasjoner, og det må settes inn slik at det fungerer nøyaktig som det naturlige leddet. Leddet skal kunne fungere i en temperatur på 37 °C og i saltholdige omgivelser med en mengde biologiske prosesser og kjemiske stoffer i kroppen som forsøker å bli kvitt det. Det er få kunstige materialer som kan klare en slik påkjenning i mange år mens det samtidig utsettes for trykk opp til fem ganger kroppens vekt. Knokkelkirurgi er håndverk - ikke en vitenskap. Utfallet av operasjonen er helt og holdent avhengig av kirurgens evne til å sette det kunstige leddet riktig på plass. Det avhenger også av at legene klarer å slå tilbake eventuelle infeksjoner - det være seg i en tann eller tå. Det implanterte leddet er nemlig uhyre følsomt overfor slike infeksjoner. Pasienter som skal gjennomgå en slik operasjon, må velges med omhu. Ideelt sett bør pasienten ikke være overvektig, ikke ha infeksjoner av noe slag, og han bør være i form til å klare en operasjon som varer mellom 11/2 og 3 timer, muligens lenger. Etter operasjonen kan ikke pasienten regne med å klare store belastninger på leddet, men kan som regel sitte etter fem dager. Trening på krykker starter etter ca. 12 dager. Pasientene bør være i god form og er ofte over 60 år, men kan også være yngre. Mange kirurger mener at enhver hofteoperasjon representerer et potensielt fremtidig problem og må overvåkes nøye. Det kan også bli nødvendig med justeringer. Spesielt er eldre pasienter utsatt for blodpropp i leggene. I fremtiden kan det hende at man finner måter å registrere den daglige belastningen av kunstige ledd på.

◄ Dette røntgenbildet viser typiske slitasjegiktforandringer. Man ser tydelige endringer i den høyre hoften (til venstre), med fortykkelser rundt og nydannet benvev i kanten av leddet. Ved hjelp av røntgenbilde er det mulig å bestemme den nøyaktige størrelsen på hofteprotesen før operasjonen settes i gang.

■ Antibiotika, sterile forhold, skånsom behandling av vevet og rensing av luften på operasjonssalen har redusert faren for infeksjoner til mindre enn 2 prosent. Sterile frakker og hetter danner en barriere mot bakterier fra operasjonspersonalet. Et operasjonsteam består av flere personer. Kirurgen blir assistert av en yngre lege og en operasjonssykepleier. Bedøvelse settes av en narkoselege og en narkosesykepleier. Ved kompliserte operasjoner har man ofte flere assistenter. Pasienten blir plassert i den stillingen som er mest hensiktsmessig for operasjonen. Det kan være på magen, ryggen eller på siden. Sterilt tøy dekker hele pasienten, bortsett fra det stedet som skal opereres. Vaskerommet ligger i tilknytning til operasjonssalen, og en grundig kirurgisk håndvask er obligatorisk før enhver operasjon.

◄ Røntgenbilde av et hofteledd med en protese lagt oppå. Selv om pasienten trenger ro en tid etter operasjonen, vil fysioterapi gjøre det mulig å skrive han ut allerede etter ti dager. Det kunstige leddet vil bedre pasientens bevegelighet i mange år, men han må undersøkes regelmessig for å hindre infeksjoner og avstøtning av kroppens immunapparat.

◄ Narkoselegen overvåker pasienten nøye. Surstoffinnholdet i blodet må opprettholdes hvis pasienten bedøves med 40 prosent surstoff med nitrogenoksid, ethran eller trilene. Blodvolumet opprettholdes med blodoverføringer, og blodtrykket holdes nede for å hindre blodtap under operasjonen.

▼ Det kunstige leddet må fungere likt som det naturlige leddet gjør med sine 27 muskler. Det har vært gjort forsøk på å feste komponentene med en porøs overflate slik at benet kan gro inn i dem. Lårdelen er en kobolt-krom-kule festet på en titaniumlegeringstamme. Skålen er av et spesielt plastmateriale.

Stadier i en typisk operasjon

1 Pasienten vurderes ut fra hans sjanser til å komme seg etter påkjenningene ved operasjonen. Det tas rønt­ genbilder som kirurgene arbeider etter.

2 Det gis antibiotika for å hindre infeksjon. Pasienten må være fastende minst 8 timer før operasjonen.

3 Pasienten får beroligende middel en time før operasjo­ nen begynner.

4 Pasienten får bedøvelse som skal vare gjennom hele operasjonen.

5 Plasseres på operasjons­ bordet i riktig stilling.

....

.. 6 Huden rundt operasjonsstedet pensles, dekkes av vannavstøtende stoff og håndklær.

7 Snittet gjøres; muskler og vev festes med minimal strekk.

8 Anestesilegen sjekker blodtrykk, hjerterytme og pust hele tiden. Det gis anestesi, glukose og antikoagulerende drypp.

9 Kirurgen opererer, og en hul nål settes inn som dren.

10 Såret lukkes, vanligvis med oppløselig tråd.

► Operasjonsinstrumenter omfatter sugeinstrumenter, sager, sprøyter, skarpe skjeer, spidd med skarpe tenner, presser, varme nåler som forsegler og skjærer blodkar slik at blodtapet minskes, skalpeller, tamponger og forseglingspistoler. ◄ Skjeer, spyd og presser brukes til å skjære ut hofteleddet, og sement brukes til å feste protesen.

11 Pasienten returneres til avdelingen og våkner. Får fysioterapi.

12 Etterbehandling med re­ gelmessige kontroller.

40

◄ Tannråte setter inn når emaljen på tennene angripes av syrene fra belegg-bakterien (1) og kan spre seg til det bløtere tannbenet eller roten. Herfra kan den spre seg ned gjennom rotkanalen (2) og danne smertefulle byller. For å fylle et hull (1A, 2A) må tannlegen kutte bort det berørte området, forsegle det og fylle hulrommet igjen med sølvamalgam eller en plastfylling.

▲ Tannbelegg, plakk, et seigt lag av bakterier og matrester, bygger seg opp på tennene og utvikler seg til tannråte (karies) etter hvert som bakterien danner syre som spiser opp tannemaljen. Vanligvis kan man ikke forebygge belegg-dannelse, men laget kan fjernes med omhyggelig og regelmessig børsting. Belegget kan være vanskelig å se, men kommer frem ved hjelp av en farge-oppløsning.

▲ En tannlege som selger gebiss på gaten i Jaipur, India. Proteser settes inn av kosmetiske grunner eller fordi tennene har falt ut pga. karies eller andre infeksjoner i munnen. En av de vanligste tannsykdommene forårsakes av giftige organiske kjemikalier produsert av plakk-bakterien, og de syrene som angriper tennene. Paradontose er en fellesbetegnelse på sykdommer i tannfestene.

T annbehandling Mange av de erfaringene man har gjort med bruk av metaller, plast og sement i kroppen, kommer fra tannbehandling. Det er få «leven­ de» omgivelser som er så fiendtlig innstilt overfor slike materialer som munnen. Gjennom tidene har det vært brukt mange typer materiale for å rette på skadene fra tannråte (karies). Det er stort sett bakterier, som Streptococcus mutans, som er ansvarlig for at belegg (plakk) danner seg på overflaten av tennene. Bakteriene nedbryter sukkeret i maten og omdanner det til syre. Den etser seg videre inn i det beskyttende emaljelaget på tennenes overflate. Syren angriper den beskyttende emaljen og oppløser noen av mineralene. Hvis det ikke blir behandlet, fortsetter nedbrytnings-prosessen til pulpa, dvs. nerven, og bakteriene sprer seg raskt gjennom rotkanalene. Dette medfører kjevebetennelse, en virkelig plagsom og smertefull lidel­ se. Det har vært gjort flere forsøk på å vaksinere mot denne syk­ dommen, og å utvikle kjemikalier som hindrer bakterieaktiviteten. Tannforskere har også forsøkt å utvikle kjemikalier som hindrer at bakterier overhodet får noen sjanser til å feste seg på tennenes overflate. En mulig løsning i fremtiden. Karies kan noen ganger utvikle seg selv om tennene ikke utsettes for bakterieangrep. Bruk av fluor-ioner i tannpasta (eller tilsatt drik­ kevann) har vist at fluor styrker tannemaljen. Dette og en rekke andre tiltak, inkludert endret kosthold, har redusert tannråte med 40-50 prosent i den vestlige verden de siste 25 år. Den vanligste behandlingen mot karies er å fjerne det ødelagte området, forme hullet, sterilisere det, legge inn et bindemiddel og fylle hullet med amalgam. Amalgam er en legering av sølv, tinn, kobber og sink som blandes med like mengder kvikksølv. Et hull kan også fylles med gull eller porselen. Hvis tannen er virkelig hardt angrepet av tannråte, slik at det er håpløst å behandle med fyllinger, blir tannen trukket. Siden 1970-årene har tannleger benyttet stadig mer glass- og plastmaterialer og akrylater, som metyl metakrylat og cyanoakrylater, for å reparere tenner. Slike materialer er ofte mer akseptable kosmetisk sett, men har den ulempe at de ikke alltid fremkommer på et røntgenbilde. Tynne plastlag har imidlertid betydd en revo­ lusjon i denne sammenhengen, og brukes til å forsegle brist i emal­ jen og på den måten øke motstandskraften. Partielle tannproteser, som kroner, ble tidligere laget av gull eller porselen og måtte stik­ kes på plass. Nå i våre dager lages de imidlertid i plast og semente­ res fast i de eksisterende tennene. Proteser (gebiss) og broer brukes stadig oftere for å sette inn kunstige tenner og tannrøtter. Disse kan lages i et stort utvalg mate­ rialer, inkludert titan, akryl, keramisk aluminium, karbonfiber og til og med tresorten pokkenholt (lignum vitae).

Hudlidelser Blå merker og brannsår... Plastiske operasjoner... Hudtransplantasjoner... Kosmetisk kirurgi... PERSPEKTIV... Medisinske igler... Behandling mot skallethet... «Sliping» av huden... Føflekker og vorter... Fødselsmerker og tatoveringer... Liktorner og hard hud

'i------- - -- .............i. ................................................................. .............. ........ _................. ..... . Problemer med huden må behandles på to plan - det psykiske og det fysiske. Menneskehuden har nemlig ikke bare en rent fysisk funksjon som kroppsoverflate, men den er også et kommunika­ sjonsmiddel og et uttrykksapparat overfor omverdenen. Blå merker og brannskader Blå merker på huden er døde blodceller fra ødelagte blodkar. Røde blodlegemer kommer ut i vevet og dør. På kort tid blir de absorbert, og tyngdekraften gjør at blå merker beveger seg nedover. Dette skjer særlig hos eldre fordi de har en løsere hud. Brannsår kan forårsakes av kjemikalier, elektrisitet, stråling, is, ild eller varme væsker og gjenstander. Brannskader deles tradisjo­ nelt inn i tre kategorier, avhengig av hvor dypt ned i huden skaden går. Vi kaller overflatesår førstegradsforbrenning. De er vonde et par timer eller dager, men deretter leges de uten å danne arr. Sol­ brenthet er et typisk eksempel på dette. Annengradsforbrenninger ødelegger dypere lag av huden, men berører ikke nerver og kjertler. Når de leges, dannes arr med dårlig hud. Blodtilførselen på sårstedet blir dårlig, og skaden kan bli alvorlig hvis såret infiseres. Tredjegnzdsforbrenning ødelegger alle hudlag og nerveender. Sjansene for å overleve er små hvis mer enn 50% av huden på kroppen er skadet, eller hvis pasienten er svært ung eller svært gammel. Før­ stehjelp ved alle forbrenninger er skylling med kaldt vann. Transplantering av hud - plastisk kirurgi - brukes for å erstatte hardt skadet hud. Skadestedet holdes tørt og tilføres bakteriedre­ pende væske. Forbindinger må legges på under absolutt sterile for­ hold, slik at ingen bakterier slipper til skadestedet. Amniotisk mem­ bran kan brukes som forbinding fordi den bekjemper infeksjon og holder på fuktighet og proteiner. ◄ Igle som suger på en underarm.

► I middelalderen ble medisinske igler brukt mot nesten alle sykdommer. Man trodde de renset systemet ved å suge blodet med de giftige stoffene ut av kroppen. I dag brukes igler i spesielle tilfelle for å redusere blodansamlinger under hudflaten.

Medisinske igler Opprinnelig ble igler samlet i elvene av kvinner som sto barbent i vannet og ventet på at iglene skulle sette seg på dem. Igler ble brukt som legemiddel for nesten alle sykdommer helt opp til slutten av det 19. århundre, og man trodde at de trakk ut «de onde substansene» i kroppen som forårsaket sykdommen. Igler var - og er imidlertid et middel til å redusere blå merker, infeksjoner og hevelser. Igler suger seg fast i huden med et trekantet snitt. Antakelig sprøyter de inn et bedøvelsesmiddel - man føler nemlig Ilte smerte når de suger seg fast. Samtidig sprøyter de inn et antikoaguleringsmiddel som hindrer at blodet størkner. Etter hvert som de suger blod, tilfører de mer antikoagulerende stoff til det blodet som passerer munnen. Iglene suger så raskt at de i løpet av minutter har åttedoblet sin egen vekt. Deretter dehydrerer de blodet og lagrer det uten tilsettinger. Etter seks måneder kan man fremdeles finne røde blodceller, antistoffer og til og med bakterier bevart i blodet. Igler brukes den dag i dag til f.eks. å fjerne blå merker, hevelser rundt øynene og til å sette i gang blodsirkulasjonen i et transplantert hudområde. Igler kan leve i opptil 12 måneder uten å spise. Elvis de blir veldig sultne, hender det at de spiser seg selv. Iglen er en tvekjønnet leddorm som fester seg til offeret med to sugeskåler.

42 Fosterhinnene er ideelle som midlertidig huddekke.

▲ Øverst ses en annengradsforbrenning med ødelagt overhud og blæredannelse. Forbrenningen leges ved at hårfollikler og svettekjertler danner ny hud. Nederst vises en tredjegradsforbrenning som krever hudtransplantasjoner. En tredjegradsforbrenning på mer enn 50 prosent av huden er livstruende. Forbrente områder blir lett infisert, og ved alvorlige forbrenninger kan væsketapet medføre kretsløpssjokk.

◄ Solbrenthet er den vanligste formen for forbrenning. Alvorlig solforbrenning kan skade epitelcellene slik at celledelingen stopper opp, for å sette i gang igjen i hurtigere tempo. Når veksten stopper, løsner det ytre, døde hudlaget og flasser av.

▲ Hud som skal transplanteres, fjernes med en spesiell kniv som skjærer tynne hudlag.

◄ Menneskevev dyrket i en kultur. Slik kan man dyrke hud til større skadeområder som det ellers ville være vanskelig å transplantere hud til.

Ved hudtransplantasjoner tas et hudstykke fra et annet sted på kroppen - vanligvis låret. Tykkelsen på hudstykket avhenger av omfanget på skaden. Hvis store hudpartier er skadet, kan tørket svinehud legges på i en midlertidig periode på opp til 10 dager. Hvis den blir liggende på lenger, vil kroppens immunsystem pro­ dusere antistoffer som resulterer i store arr. I 1984 oppdaget amerikanske forskere at de kunne dyrke pasien­ tens egen hud i cellekulturer. Det tar omkring tre uker å dyrke frem 1 m2 fra en original på 2 cm2. I mellomtiden dekkes såret av amnion fra pasienten selv eller svinehud. Ved punkttransplantasjon overfører man små hudsirkler fra et friskt område til skade­ stedet og lar det spre seg. Huddeler i full tykkelse flyttes ofte slik at de beholder sin opprinnelige blodtilførsel, og blir spesielt benyt­ tet i ansiktet, med hud som er hentet bak øret. Krysstransplantasjon (finger-til-finger eller ben-til-ben) har den fordelen at huden som overføres, er mest mulig lik det stedet den flyttes til. Hudstykket som skal transplanteres, fjernes med en Humbykniv. Den har en rulle med utskiftbart blad som kan justeres for å regulere tykkelsen på huden. Til mindre hudstykker brukes en Silverkniv med vanlige barberblader. En solid kontakt mellom hud­ stykket og donorstedet er helt nødvendig for at den transplanterte huden skal feste seg. Donorstedet strekkes, og det foretas et tynt kutt. Huddelen legges så på steril gas med overflaten opp. Etterpå forbindes både donorsted og transplantasjonssted. Transplantert hud danner alltid et arr med en annen farge og struktur enn den opprinnelige huden. Hudsår kan lukkes enten med nylontråd som

HUDLIDELSER

fjernes senere eller tråd av polyglykolisk syre som oppløses av seg selv. Urene kanter må renses slik at det ikke oppstår varige ujevn­ heter, og det kan bli nødvendig å slipe huden under narkose.

Kosmetisk kirurgi Moderne kirurgi har åpnet for en rekke muligheter når det gjelder å forbedre utseendet både når det gjelder skjønnhetsfeil og misdan­ nelser. Neser kan rettes ut, gjøres mindre eller større. En for flat neserygg kan rettes ved å sette inn et ben eller plasterstatning. Haken kan gjøres mer fremtredende ved å sette inn gummi eller ben fra nesen i et snitt under haken eller inne i munnen. Utstående ører kan korrigeres ved å fjerne brusk bak øret. En viktig oppgave er å korrigere leppe- og ganespalte, en medfødt misdannelse som finnes hos nesten 2 promille av alle nyfødte. Leppen opereres i tomånedersalderen og ganen når barnet blir to år. Ved ansiktsløft­ ninger gjør man et snitt foran og bak ørene og trekker huden oppog bakover. Hengende øyelokk kan rettes samtidig med ansiktsløft­ ningen eller separat. Det foretas et snitt langs foldene på øvre øye­ lokk og rett under nedre øyelokk. Det er dessverre fortsatt alminnelig praksis å fjerne et bryst på grunn av kreft. Da setter man inn silikonproteser, og danner en kunstig brystvorte av pigmentert hud fra f.eks. innsiden av låret, tett ved kjønnsorganet. Ved for stor byste gjøres et snitt under eller på siden av brystene. Man fjerner en del av vevet og bygger opp brystvortene på nytt. Hvis problemet er for liten byste, opere­ res en myk silikon-gelé inn mellom brystvev og muskel.

43

▲ Ved hjelp av kosmetisk kirurgi, ansiktsløftning, kan huden få tilbake et ungdommelig utseende. Flekker, rynker og poser rundt øynene fjernes ved en operasjon, og man strekker huden og fjerner fett og overflødig væske.

Behandling av skallethet Vanlig skallethet hos menn er arvelig og forårsakes av kjønnshormoner som påvirker og dreper hårsekkene før puberteten. Bare kastrering hindrer håravfall. Det finnes i dag tre ulike måter å behandle skallethet på kirurgisk. Man kan transplantere fra 1 til 15 hårsekker fra et sted til et annet. Større områder hårdekket hud kan flyttes til skallen. Til sist kan nylonfiber og kunstig hår opereres inn, men dette kan medføre infeksjoner og arr.

Sliping og «peeling» Hud som er skjemmet av arr etter f.eks. kviser og vannkopper, kan slipes kirurgisk. Resultatet er avhengig av hvor dype arrene er, men omkring 6080% av arr etter kviser forsvinner. «Peeling» brukes for å fjerne tynne linjer i huden. En oppløsning av fenol og såpe påføres huden med en bomullsdott, og dette fremkaller overflatiske brannsår og flassing. Hudlaget fjernes, og de fine rynkene følger med. Man fjerner imidlertid også hudpigmentet, og behandlingen brukes derfor helst på lyshudete mennesker.

44 Lus er den vanligste parasitten i menneskehår.

Naturlige føflekker Mange av de naturlige flekkdannelsene på huden lar seg fjerne ved hjelp av moderne medisinsk teknikk. Føflekker kan være harmløse pigmentflekker på huden, men hvis de danner en forhøyning, bør de fjernes med en kniv eller ved hjelp av såkalt kryokirurgi. En sonde påført nitrogenoksid, med en temperatur på -70° C. holdes mot føflekken et par sekunder og dreper cellene. Det danner seg en skorpe som faller av, og etter ca. fjorten dager er det bare en blek flekk igjen. Om nødvendig kan prosessen gjentas. Metoden kan brukes for å fjerne vorter. Vorter forårsakes av et virus, og forsvinner like raskt som de er kommet. Hvis ikke, kan de fjernes kirurgisk, med kjemiske midler, eller fryses. Fremtredende årer på huden kan fjernes med en argonlaser som trenger gjennom det ytterste hudlaget uten å skade det. Den får blodet til å koagulere og dreper blodkarene som så erstattes av gjennomsiktig vev. Metoden gir ingen arrdannelse. Tatoveringer er permanente merker på huden som er påført ved at blekk sprøytes inn under huden. Tatoveringer fjernes med karbondioksid eller argonlaser. Tatoveringer trenger dypt ned i huden, og det blir alltid arr når de fjernes! En annen form for tatovering kan for eksempel fremkalles ved fall på asfalt eller med kruttslam i forbindelse med eksplosjoner. Da er det ekstra viktig å få fjernet alle partikler i såret, fordi misfargingen ellers kan bli permanent (asfalttatovering).

▲ Tatovering er en kunstform som var spesielt høyt utviklet i Japan og Stillehavsområdet.

◄ Argonlaser kan brukes til å fjerne alvorlige tilfeller av portvinsmerker (små, sprengte blodkar under huden), ved at blodkarene lukkes. Laser brukes også til å fjerne tatoveringer, men de etterlater et blekt «negativ» på huden.

Liktorner og hard hud Liktorner og hard hud er områder der hudens keratinlag er fortykket. Vi har alltid hard hud under fotsålene (selv etter lengre tids sykeleie), og det blir tykkere jo mer vi går barbent og bruker bena. Ved hardt manuelt arbeid kan man også opparbeide hard hud på hendene, men dette vil flasse av etter en tid. Liktorner er keratinhud med en konisk form, og vi finner dem ofte på tærne etter lengre tids press. Liktorner føles ømme og kan av og til verke. Liktorner og hard hud kan bare unngås ved at man stopper den aktiviteten som har fremkalt dem. For å unngå liktorner må man sørge for å ha store nok sko, og for å fjerne liktærne brukes en spiss gjenstand eller liktornfil, ofte etter en grundig behandling med bløtgjørende salve. ◄ Lus er den vanligste parasitten i menneskehår. Hodelus, kroppslus og flatlus er tre forskjellige arter, men alle overføres ved kontakt mellom mennesker. Eggene til hodelus sitter godt fast i håret og må fjernes med en spesiell oppløsning. De kan nemlig ikke vaskes vekk med vanlig såpe og vann.

Forstyrrelser i fordøyelsessystemet 8 Tarmforstyrrelser... Kolitt og divertikulose... Blind­ tarmsbetennelse... Sårdannelser i tarmene og magesekken... Diaré og forstoppelse... Nyre- og gallestener... Prostataproblemer... PERSPEKTIV... Å leve med utlagt tarm

EZZ ZZ

............................ . '

- _

’

" ~ "

Fordøyelses- og urinsystemet

...................................................—-———

Vi er i direkte kontakt med omverdenen gjennom huden. Men også gjennom hudens indre fortsettelse fra munnen til endetarmsåpningen bearbeider vi materiale fra omverdenen - nemlig den føden vi inntar. Det kan oppstå en rekke problemer for oss dersom det innvendige systemet som bearbeider føden, ikke fungerer som det skal. Og alt har sammenheng med hva vi spiser. Sykdommer i tarmene Ulcerøs kolitt er en betennelse i tykktarmens slimhinne, og den forårsaker en betennelsestilstand i tarmen som gir slimet og blodholdig diaré. Sykdommen opptrer oftest i ungdomsårene eller umiddelbart etter, og kvinner rammes oftere enn menn. I alvorlige tilfelle kan den føre til blodfattighet - anemi - feber, tachykardi og vekttap, og i verste fall må den behandles kirurgisk. Men vanlig­ vis opptrer sykdommen periodevis, og kan forårsakes av ytre ting eller for eksempel av en antibiotikabehandling. Munnsår, hudutslett og konjunktivitt er vanlige bivirkninger. Det er mye som tyder på at kolitt er diettavhengig. Matallergier, spesielt allergi mot melkeproteiner, og defekter i immunsystemet kan også være en mulig årsak. For eksempel stress kan få sykdom­ men til å blusse opp igjen. En langt mer utbredt tarmsykdom er divertikulose, utposninger på tarmveggen. Disse forårsaker smerter og avføringsproblemer. Man kjenner ikke årsaken til disse utposningene, men sannsynlig­ vis er alderen en medvirkende årsak. Den viktigste årsaken er anta­ kelig for lavt fiberinnhold i kosten, for sykdommen er mindre ut­ bredt i u-land der kosten er mer fiberholdig, og vegetarianere får den sjeldnere enn folk som spiser kjøtt. For lavt fiberinnhold i ko­ sten fører til forstoppelse og økt trykk i tarmen. På den måten dannes det poser og lommer der tarmen er svakest. Divertikulose kan behandles ved å endre kosthold, eller med avslappende midler. I mer sjeldne tilfelle oppstår det betennelse (divertikulitt), og symptomene er ganske lik blindtarmsbetennelse. Hvis det oppstår blødninger, må tilstanden behandles med antibio­ tika og en vanndiett. Hvis divertikulitt oppstår flere ganger, kan det bli nødvendig med et operativt inngrep. Det kan oppstå betennelse hvis noe av tarminnholdet setter seg fast i en av utposningene. Slik oppstår blindtarmsbetennelse. Blind­ tarmen er et lite vedheng ved inngangen til tarmen, og den har ingen funksjon i tarmsystemet. Det kan imidlertid lett feste seg ting som blokkerer inngangen, og blindtarmen kan bli betent og sprekke. Hvis man ikke oppdager dette i tide, kan det oppstå bukhinnebetennelse som i verste fall kan få en dødelig utgang. Symp­ tomer på blindtarmsbetennelse er smerter som ofte blir lokalisert til navlen i første omgang, og som etter en tid flytter seg til den høyre bukveggen. Temperaturen stiger til ca. 39 grader, og hvis bukveggen irriteres, blir den hard og svært smertefull ved berøring.

▲ Røntgenbilde som viser divertikler, utposninger inne i tarmfoldene. De oppstår gjerne hos middelaldrende mennesker. Divertikulose, en av våre såkalte «sivilisasjonssykdommer», er resultatet av fiberfattig kost, og fører til unormal tarmfunksjon og forstoppelser. Utposningene kan bli betente og sprekke, og dette kan igjen medføre store smerter og blødninger.

46 Nyresten er blitt mer alminnelig i den vestlige verden I dette århundre.

Sår på tarmene Sår og sprekker i slimhinnen på tolvfingertarmen er ganske vanlig. Årsaken er en ubalanse mellom forsvarsapparatet i slimhinnen og syre- og pepsininnholdet (et av fordøyelsesenzymene) i tolvfinger­ tarmen. Arvelig disponering, legemidler (aspirin), stress, røyking og alkohol er forsterkende faktorer. Det vanligste symptom på tolvfingertarmsår er smerte - ofte like etter et måltid. Hvis såret perforeres slik at tarmveggen brister, blir smertene alvorlige og pasienten faller sammen. Såret gror ofte av seg selv, men risikoen for tilbakefall er stor. Slike sår kan også behandles med medikamenter for å redusere produksjonen av ma­ gesyre. Ellers unngår man smerter lettest ved å holde seg unna mat som forårsaker dem. Man bør for eksempel unngå sterkt kryd­ ret mat og spise lite og ofte. Antacider (syrenøytraliserende midler) kan dempe smertene, men forårsaker enten forstoppelse (hvis de inneholder aluminiumsalter) eller diaré (hvis de inneholder magnesiumsalter). Det kan også oppstå sår i selve magesekken, men disse er ofte mindre alvorlige enn sår på tarmene. Årsaken til denne sårdannel­ sen er også ukjent. Ofte er syreproduksjonen normal, men det fin­ nes en mulig sammenheng med at tarminnholdet går tilbake til magesekken. Vi kaller tarm- og magesår for peptiske sår. Man kan få sår på leppene og i munnen som resultat av bakterieeller virusangrep, f.eks. herpes. Slike sår kan vare i opp til to uker, og i den tiden kan det være vondt og vanskelig å spise. Mindre munnsår kan ha en rekke andre årsaker. Noen kvinner har f.eks. registrert en klar sammenheng mellom munnsår og menstruasjonssyklusen. Slike sår er smertefulle, men de leges alltid. Forløpet kan forkortes hvis man påfører en salve som inneholder idoxuridin eller acyklovir, med det samme såret dukker opp. Stress og kolitt kan også være årsaker.

Diaré, forstoppelse og stener De to største fordøyelsesproblemer i verden er diaré og forstoppel­ se, også kalt obstipasjon (konstipasjon). Diaré kan ha en rekke årsaker, bl.a. bedervet mat og vann, alkoholmisbruk, matallergi el­ ler overdreven bruk av avføringsmidler. Vanligvis går diaré over av seg selv, men for spedbarn og underernærte mennesker er det en viss fare for uttørring av kroppen. Det motsatte av diaré, for­ stoppelse, er sjelden og hard avføring. Forstoppelse kommer van­ ligvis av et usunt kosthold med for lite fibrer, men også medika­ menter, svangerskap og sykdommer som sukkersyke og Parkinsons sykdom kan være årsaker. Avføringsmedisin er en svært dårlig løs­ ning i lengden. Vanligvis hjelper det å spise mer fiberrik mat og innta plantebaserte avføringsmidler. Problemer med vannlatingen kan ha en direkte sammenheng med selve utskillingsprosessen, men de kan også ha sammenheng med en forstørrelse av blærehalskjertelen. Stener i urinsystemet - i nyrene eller urinveiene - er en lidelse som har økt i omfang i alle i-land i dette århundre. Urin inneholder mange forskjellige mineral-ioner, og noen av disse krystalliserer seg og danner stener. Den viktigste bestanddel i stenene er kalsiumoksalat og kalsiumfosfat. Normal urin innehol­ der polymerer som hindrer krystallisering av disse saltene, og sør­ ger for at stenene ikke får en slik størrelse at de ikke kan utskilles på normal måte. Det er først når de er blitt så store at de blokkerer urinveien, at de skaper problemer. Noen ganger oppstår det stener i urinblæren som har en diameter på opp til 10 centimeter. Det oppstår da smerte under vannlating, blindtarmliknende smerter i mageregionen og ofte urinveisbetennelse.

◄ ▲ Snitt gjennom innsiden av en frisk magesekk (øverst) og et magesår (over og til venstre). Epitel-laget - her blåfarget - blir tynt og brister lett. Fordøyelsesenzymene og syrene kan lett angripe kroppens vev. De fleste magesår kommer av for mye magesyre, som ofte er en effekt av kroppens eget «generelle tilpassingssyndrom» til stress.

FORSTYRRELSER I FORDØYELSESSYSTEMET 47

◄ Stener i urinveiene kan ha forskjellige former, farger og størrelse, alt etter hvordan de er sammensatt og hvor de er dannet.

Ultrasonisk sonde

Nyre Sonde

Sten

▲ Nyresten kan sprenges ved å føre en ultralydsonde inn i nyrebekkenet. Kirurgen ser stenen gjennom sonden og kan dermed sikte inn lydkilden nøyaktig og knuse stenen. Restene etter stenen skylles vekk med vann.

► Litotripsy er en ny teknikk for å «sprenge» nyresten. Pasienten plasseres i et bad over en høyenergi lydkilde som fokuserer lydbølgene på nyren. Bølgen sprenger stenen, og fragmentene utskilles på naturlig måte. Pasienten kommer seg mye raskere ved denne behandlingen enn ved tradisjonell kirurgi.

◄ En nyresten kan fylle hele nyrebekkenet og hindre vannlatingen. Disse stenene kalles for korallsten på grunn av sin karakteristiske form.

48 Cyster på gallegangene kan i ekstreme tilfeller inneholde åtte liter væske.

Hvorvidt et kirurgisk inngrep er nødvendig eller ikke for å fjerne stener, beror mer på hvor og hvordan stenen ligger enn størrelsen. Den vanligste måten å fjerne stener på er å få pasienten til å skille ut stenen på naturlig måte ved å innta store mengder væske, evt. kombinert med en kortvarig diuretisk behandling. Også i galleblæren kan det utvikle seg stener, og her kan de forårsake magesmerter etterfulgt av kvalme og oppkast. Gallestener forekommer meget hyppig - opp til hvert femte menneske på ver­ densbasis. Men også her er det markant forskjell på i-land og uland. I den vestlige verden er hovedbestanddelen i gallesten kole­ sterol, mens stener av kalsiumioner og gallepigmenter er mer vanli­ ge i underutviklete land. Hvis stenene er av organisk materiale, lar de seg oppløse med chenodoxycholisk kalsium, mens kalkholdi­ ge stener (inneholder kalsium) ikke lar seg oppløse, men må fjernes kirurgisk. Både nyre- og gallesten oppstår ofte flere ganger.

Å En middelaldersk hemorroideoperasjon. Det er en oppsvulming av blodårene på inn- og utsiden av endetarmsåpningen som medfører ubehag og smerter. Hemorroider har sjelden en enkelt årsak. Forstoppelse og avføringsvaner spiller en vesentlig rolle. Symptombehandling med lokalbedøvende midler og binyrebarkhormoner er effektivt, men i alvorlige tilfeller er det nødvendig med en operativ behandling av hemorroidene.

Colostomi - utlagt tarm Colostomi er en kunstig endetarmsåpning som lages ved at tykktarmen (colon) kuttes og dirigeres ut gjennom en ny åpning (stomi) på magen. Avføringen blir samlet opp i en pose som dekker den kunstige åpningen. Colostomier kan være permanente eller midlertidige. I enkelte krefttilfeller fjernes den nederste delen av tykktarmen og endetarmen. Hvis svulstene er lokalisert slik at den nederste delen av endetarmen må fjernes, er colostomi nødvendig. I andre tilfeller kan man lage en forbindelse mellom den resterende tykktarmen og endetarmen. Ved en avlastende colostomi er den kunstige åpningen bare midlertidig. Metoden brukes for eksempel når en kreftsvulst hindrer passasje i tykktarmen, slik at avføringen hoper seg opp. Colostomi kan gi midlertidig avløp, til kreften er fjernet og til man har lagd en forbindelse mellom de tilstøtende tarmstykkene. En ileostomi er en utmunning av den nederste delen av tynntarmen (ileum) på bukveggen. Denne metoden blir benyttet når hele tynntarmen er fjernet, for eksempel i alvorlige tilfeller av sykdommen ulcerøs kolitt. I Norge finnes det en organisasjon for colostomipasienter. Moderne teknikk gjør det mulig for et menneske å leve behagelig og hygienisk med colo­ stomi. Det er ingen ting i veien for å danse, spille tennis eller å få barn, selv om man har utlagt tarm. De psykiske følgene for en colostomi-pasient er ofte det største problemet. Derfor er det viktig å lære seg å leve med colostomi.

Urinveisinfeksjoner Selv om blærehalskjertelen ikke direkte har med vannlatingen å gjøre, kan en forstørring av denne kjertelen medføre store proble­ mer. Når produksjonen av mannlige kjønnshormoner opphører, degenererer blærehalskjertelen. (Blærehalskjertelen - eller prostata - er en kjertel som produserer en viktig del av sædvæsken.) Etter 60-årsalderen er det vanlig at fibrene forstørres, og dette fører til et press på urinrøret som omgir kjertelen, slik at blæren ikke tøm­ mes skikkelig. Dette kan i noen tilfelle føre til infeksjon som kan spre seg til nyrene. Sykdommen kan kreve kirurgisk behandling. Infeksjon i en forstørret blærehalskjertel - eller prostata - kan med­ føre store smerter i mageregionen eller ryggen. Urinveisinfeksjoner forekommer oftest hos kvinner. Dette er kanskje fordi de har et kortere urinrør som gir bakteriene lettere adgang. Urinveisinfeksjon kan også være et symptom på polycystisk nyresykdom som medfører sterke magesmerter, høyt blodtrykk og til sist nedsatt nyrefunksjon. Det er en arvelig sykdom som dekker begge nyrer med cyster. En cyste er abnormal vevdannelse som kan inneholde væske, faste substanser eller luft. De kan oppstå overalt i kroppen, men spesielt i leveren. Choledocale cyster er cyster på gallegangene, og de kan i ekstreme tilfeller inneholde opp til åtte liter væske. Oppsvulmet blærehalskjertel

◄ Blærehalskjertelen ligger rundt den første delen av mannens urinrør. Kjertelen har en tendens til å bli større med alderen og blir da liggende og trykke på urinrøret. Dette gir symptomer som hyppig vannlating og vanskeligheter med å komme i gang, slapp stråle og etterdrypp. Urinblæren blir ikke skikkelig tømt, og dette gir bakterier god anledning til å formere seg og spre seg videre opp langs urinlederne til nyrevevet. Ofte kan kjertelvevet fjernes med en slynge som blir ført opp gjennom urinrøret, men av og til er det nødvendig med en større operasjon som fjerner kjertelen gjennom et snitt i bukveggen.

Infeksjoner i mage-tarmsystemet

9

Infeksjoner og renslighet... Feilernæring og diaré... Kolera, den eldgamle svøpe... Salmonellaforgiftning og tyfus... Dysenteri... Innvollsorm... PERSPEKTIV... Koleraspredning... Gastroenteritt... Tyfusutbrudd i våre dager... Tilberedning av mat og infeksjoner... Moderne medikamenter

Et astronomisk antall mikroorganismer omgir oss fra vuggen til graven, selv om vi ikke ser dem. Langt de fleste er livsviktige for livet på jorden: De hjelper plantene til å oppta nitrogen fra luften, de bryter ned dødt plante- og dyrevev og er med på å opprettholde en syklus som er nødvendig for jordens økologi. Mange mikroorga­ nismer er relativt selvforsynt. De henter energi og byggematerialer fra omgivelsene. Andre mikroorganismer har imidlertid utviklet et parasitt-liv. Dette er en enklere måte å sikre seg de nødvendige næringsstoffene på. De kalles patogene mikroorganismer og forår­ saker en rekke infeksjonssykdommer. Både mennesker og dyr opptar slike mikrober på forskjellige må­ ter. Det vanligste er gjennom mat og vann, gjennom luften vi pus­ ter i, ved seksuelt samkvem, forurensing av sår eller av et smittebærende insekt. De fleste mikrober finner veien inn i kroppen gjen­ nom én spesiell kanal og gjør mest skade der, mens enkelte inva­ derer kroppen gjennom flere kanaler.

Diaré-sykdommer Innvollsinfeksjoner er årsak til en gruppe diaré-sykdommer, der mikrobene, bakterier, virus og parasitter inntas gjennom føde eller vann og formerer seg i mage-tarmkanalen. Infeksjonen karakterise­ res ved diaré, ofte sammen med oppkast, magesmerter og temperaturforhøyelser. Åtti prosent av all sykdom i utviklingsland er knyttet til vannforsyningen, og Verdens Helseorganisasjon, WHO, har derfor som mål å skaffe rent vann for alle innen 1990. De åtti prosentene omfatter også sykdommer som malaria, som overfø­ res med en spesiell type malaria-mygg som formerer seg i sjøer og elver. Men mest utbredt er allikevel de sykdommene som går under fellesbetegnelsen diaré. I noen områder er diaré ansvarlig for opp til 40 prosent av døds­ fall blant spedbarn og barn under fem år. I 1980 forårsaket bare tarminfeksjoner 5 millioner dødsfall - dette er skremmende tall og tilsvarer ti hvert minutt i døgnet. Det var 750 millioner tilfeller i Afrika, Latin-Amerika og Asia (unntatt Kina), forårsaket av patogener som i den vestlige verden bare ville skaffet pasienten forbigå­ ende ubehag og på ingen måte vært livstruende for den som var angrepet. Vedvarende diaré resulterer i underernæring og svekker krop­ pens forsvarsmekanismer. Dette blir en ond sirkel fordi under­ ernærte barn har 50 prosent større sjanse enn velnærte til å bukke under for diaré fordi de har en veldig svak motstandskraft. Meslin­ ger og diaré er en spesielt uheldig kombinasjon. Begge tilstandene er hyppige og livstruende, og sammen resulterer det som regel i ytterligere komplikasjoner. I 1984 rapporterte forskere ved Moorfields Eye Hospital i London og Chattisgarth Eye Hospital i India om en hittil ukjent forbindelse mellom en alvorlig væskemangel på grunn av diaré og øyesykdommen grå stær. Dette kan kanskje forklare den høye forekomsten av grå stær i U-land.

Forurensete vannkilder I 1854 forlangte den engelske legen John Snow (1813-1858) at håndtaket på den offentlige vannpumpen i Broad Street i London skulle fjernes. En koleraepidemi hadde da forårsaket 500 dødsfall i løpet av ti dager i det lokale byområdet. Snow foretok en undersøkelse og oppdaget at alle ofrene hadde hentet drikkevann fra den samme vannpumpen. Håndtaket ble fjernet, og etter et par dager stilnet epidemien. Noe liknende skjedde i 1971 i større skala, da en koleraepidemi feide over Vest-A frika. Selv om sykdommen tilsynelatende raste helt tilfeldig, oppdaget forskere ved Zariahospitalet i Nigeria at ofrene ikke var spredt jevnt utover byen. Flesteparten av pasientene kom fra den gamle bydelen hvor folk brukte brønnvann i stedet for vann fra kraner. Myndighetene kloret de infiserte kildene, og epidemien gikk tilbake. En kopp kolera At andre faktorer enn mikroorganismer også kan forårsake farlige sykdommer, ble demonstrert på en dramatisk måte av den tyske legen Max von Pettenkofer (1818-1901) og den russiske patologen Elie Metchnikoff (1845-1916). Ingen av dem var overbevist om at den tyske pioneren innen bakteriologi, Flobert Koch (1843-1910), hadde rett da han påsto at Vibrio cholerae var årsaken til kolera. De drakk derfor hver sin kultur breddfull av nettopp denne mikroorganismen, tatt fra pasienter med sykdommen. De pådro seg lett diaré og hadde enorme mengder bakterier i avføringen - men kolera fikk de ikke! Sannsynligvis spilte tilfeldighetene inn på resultatet. Få patogene bakterier forårsaker sykdom i absolutt alle tilfelle. Ernæring spiller f.eks. en viktig rolle. Velernærte mennesker i Vesten er langt mindre utsatt for sykdommer som kolera enn feilernærte asiater, og noen mennesker har innebygde forsvarsmekanismer som følge av spesielle vevstyper (HLA-antigener), altså de som kalles en generell motstandskraft.

50 Behandling mot uttørring, utviklet i 70-årene, har redusert dødeligheten ved kolera til 1 prosent.

Behandling av kolera Blant de patogene mikroorganismene som forårsaker kolera, inklu­ deres Vibrio cholerae og en rekke andre bakterier og virus. De overføres alle gjennom forurenset mat og drikkevann, og av dyr og insekter. Det forklarer hvorfor problemet er så mye større i den tredje verden enn i utviklete land med rent vann, lukket kloakk og god mathygiene. Organismene fremkaller diaré ved å danne toksiner (giftstoffer). Tarmsystemet vil utskille store mengder væ­ ske med livsviktige salter. Uttørring (dehydrering), som kan bli livstruende i løpet av et par timer, ble tidligere behandlet med antibiotika og intravenøs væske. På 70-tallet dukket det imidlertid opp en behandlingsmeto­ de der væske ble inntatt gjennom munnen (ORT). Metoden ble først tatt i bruk i stor skala blant flyktningene etter India/Pakistankrigen i 1971. Dødeligheten sank fra 30 til 1 prosent. Behandlingen er enkel og lett tilgjengelig. Den krever ikke spesialutstyr eller spe­ sielle kunnskaper. Pasienten drikker vann som inneholder natrium og kaliumklorid samt glukose (for at den syke tarmen skal bli i stand til å ta opp saltene), samt bikarbonat (bakepulver) som nøy­ traliserer syredannelsen. Kolera har en meget kort inkubasjonstid. Noen ganger går det bare et par timer fra pasienten smittes til sykdommen bryter ut. Selv om noen bare rammes lett, kan sykdommen også ta et helt livstruende forløp. Pasienten uttøres hurtig pga. oppkast og vannaktig avføring. Bakteriene fester seg til tarmene og danner et gift­ stoff som fester seg til slimhinnen på tarmveggen. Pasienten mister 15-20 liter væske pr. dag og utvikler snart rynkete hud og innsunkne øyne. I tillegg til den orale væsketilførselen kan tetrasykliner brukes som middel mot væsketapet fordi de reduserer antall infeksjonsorganismer. All immunisering har hittil vært kortvarig og ufullstendig, selv om nye vaksiner virker lovende. Vaksinasjonen virker bare et halvt år. Den beste beskyttelse vil alltid være gode sanitærforhold og hygiene.

▲ Et barn med kolera ble tidligere behandlet med intravenøst drypp, en behandling som var altfor dyr. Oral Rehydrasjons Terapi (oral væskebehandling) (ORT) i 1971 har gjort behandlingen av kolera mye enklere og billigere. ▼ Rent vann og god hygiene er avgjørende for a redusere tilfellene av innvollsinfeksjoner i verden.

▲ Den moderne EL Tor koleraepidemien hadde sitt utspring i Sørøst-Asia tidlig på 60-tallet. Innen 1971 hadde den spredt seg raskt over hele Sør-Asia og Nord-Afrika. Siden 1978 ser epidemien ut til å ha stoppet opp.

INFEKSJONER I MAGE-TARMSYSTEMET

AEn 1800-talls illustrasjon av levende mikroorganismer i drikkevann. Da man oppdaget at kolera kunne komme fra mikroorganismer i vann, ble det mulig å sette i gang effektive tiltak.

▼«Den grimme slåttekar ror sin båt nedover Themsen» var magasinet «Punch»’s kommentar til koleraepidemien i London i 1858. Epidemiene i 1840- og 1850årene førte til en fullstendig reorganisering av byens vannog kloakksystemer.

Koleraens ebbe og flo Historisk sett har kolera-sykdommen opptrådt i en rekke store verdensbølger. Den syvende - og seneste - verdensepidemien begynte i 1961 i Indonesia. Siden den tid har sykdommen spredt seg til hele Sør- og Sørøst-As ia, Midtøsten, Vestog Øst-Afrika, Sør-Europa, Det Fjerne østen og det vestre Stillehavet samt USA. Epidemien kalles El Tor etter karanteneleiren i El Tor på Sinaihalvøya, hvor bakterien først ble isolert. Den har langt på vei erstattet den tidligere klassiske koleraen i India hvor sykdommen lenge var permanent (endemisk). På verdensbasis kommer det rundt 80000 nye koleratilfeller hvert år. Mennesket er faktisk den eneste vert for denne kommaformete bakterien, og fordi den kan overleve så lenge i vann, kan til og med skalldyr være en smittekilde. Spredte tilfeller viser også at organismen, tross tidligere antakelser, kan etablere seg i utviklete land og forårsake infeksjoner hvis hygienen blir dårlig. Kolera oppstår f.eks. fra tid til annen langs Texas-kysten av Mexico-gulfen. I 1981 oppsto det 14 koleratilfeller på en oljeboringsplattform der mannskapet hadde spist ris vasket i kanalvann som inneholdt kloakk. I 1973 var det 278 tilfeller og 25 dødsfall i Napoli. I 1800årene opptrådte ondartete koleraepidemier flere ganger i Norge, verst i Oslo i 1833 og 1853. Den siste var i 1873.

51

Tilberedning av mat og infeksjoner Ved å ta de rette forholdsregler kan man eliminere farlige organismer eller hindre at de utvikler seg i drikkevann eller matvarer. Omhyggelig koking dreper bakterier i mat, og kloring dreper det som måtte være igjen i filtrert vann før det sendes ut i vannledningene. Melk pasteuriseres ved 63 °C i en halv time, eller «lyn-behandles» ved høyere temperatur i kortere tid. Dette tilintetgjør de fleste patogene, dvs. sykdomsfremkallende, bakterier. Frysing, nedkjøling, sprenging, røyking, tørking, salting og kunstige konserveringsmidler slik som natriumbenzoat (natriumsalt av benzoesyre) dreper dem ikke, men hindrer dem i å formere seg. Hermetikk blir sterilisert for å drepe alle organismer. Det er bare de mest motstandsdyktige sporstoffene som overlever denne prosessen. Tomater, rabarbra og andre syreholdige matvarer blir sterile hvis de varmes opp ved lavere temperaturer enn for eksempel kjøtt eller bønner. Kjøtt forurenses alltid noe på slakteriet og må derfor oppbevares kjølig før det kokes eller stekes, slik at patogenene ødelegges. Dette er spesielt viktig med fuglekjøtt som kan inneholde salmonellabakterier, kimen til så alvorlige sykdommer som tyfus, paratyfus og dysenteri. Skalldyr inneholder ofte bakterier, men østers, som skal spises rå, er renset i klorvann noen dager på forhånd hvis den er dyrket i urent vann.

Moderne medisiner ORGANSYSTEM Sentral­ nervesystemet

Hormonsystemet

INDIKASJON

Huden

Fordøyelses­ organene

Hjertet og kretsløpet

Immunsystemet

Allment

VIRKNINGSMEKANISME

Salisylater

Acetylsalisylsyre

Hemmer dannelsen av prostaglandin som forårsaker smerte, feber og betennelse

Sterk smerte

Opiater

Morfin

Blokkerer smertemottakere i hjernecellene

Angst og søvnforstyrrelser

Benzodiazepiner

Diazepam

Hemmer visse sentre i hjernen

Depresjon

Tricykliske antidepressiva

Amitriptylin

Letter impulsoverføringen mellom hjernecellene

Epilepsi

Barbiturater

Fenemal

Hemmer overaktive hjerneceller

Hydantoiner

Fenytoin

Som over

Parkinsonisme

Dopaminerge

Levodopa

Påvirker nerveledningen

Sukkersyke

Insulin

Nedbryter blodsukkeret

Veksthemming

Veksthormon

Erstatter defekt hormon

Hypotyreose Hypertyreose Prevensjon

Tyroksin Radioaktivt jod Østrogen og progesteron

Erstatter manglende hormon Ødelegger en del av skjoldbruskkjertelen Hemmer eggløsningen

Progesteron

Fortykker slimet i livmorhalskanalen

Østrogen og progesteron

Gjenoppretter den sviktende hormonbalansen

Leddbetennelse

Giktmedisin

Indometacin

Demper smerte og betennelse

Binyrebarkhormoner

Prednisolon

Nedsetter betennelsesreaksjonen

Gullsalter, penicillamin

Ukjent

Uren hud

Antiseptisk Antibiotika Hudoppløsende Anti-androgen Binyrebarkhormoner

Mange forskjellige Mange forskjellige Mange forskjellige Cyproteron Metylprednisolon

Renser huden Dreper bakterier Løsner overflødige hudceller Motvirker mannlige kjønnshormoner Hemmer betennelse

Psoriasis

Som over

Ditranol

Hemmer celledeling

Fordøyelsesbesvær

Antacida

Mange forskjellige

Nøytraliserer overflødig magesyre

Magesår

H2-blokkere

Cimetidin

Hemmer dannelse av overflødig magesyre

Forstoppelse

Avføringsmidler

Linfrø, loppefrø Senna Renset parafin

Øker volumet i tarmen Stimulerer tarmbevegelsene Bløtgjør avføringen

Høyt blodtrykk

Betablokkere

Propranolol

Får hjertet til å slå langsommere og mer regelmessig

Vanndrivende

Tiazider

Nedsetter blodvolumet og utvider blodkar

ACE-hemmere Kalsium-blokkere

Kaptopril Nifedipin

Hemmer et nyreenzym som påvirker blodtrykket Hemmer kalsiumtransporten gjennom celleveggen

Hemmer immuncellenes overreaksjon på fremmede stoffer Letter passasjen til lungene

Allergi

Infeksjoner

Cellene

PREPARAT

Smerte

Klimakteriet

Musklene og skjelettet

STOFFGRUPPE

Kreft

Mastcelle-stabilisatorer

Natriumkromoglikat

Bronkieutvidere

Salbutamol

Binyrebarkhormoner

Prednisolon

Undertrykker immunceller

Antibiotika

Ampicillin, tetracyklin, sulfonamider

Angriper bakterier

Virusmidler

Acyklovir, idoxuridin

Angriper virus

Vaksiner

Mange forskjellige

Beskytter mot sykdom

Cytostatika

Cyklofosfamid Metotrexat, azatioprin Doxorubicin

Forstyrrer celledelingen Forstyrrer cellestoffskiftet Forstyrrer proteinsyntesen

Vinkristin

Påvirker celledelingen

Forkjølelse

Antipyretika

Acetylsalisylsyre

Nedsetter kroppstemperaturen

Hoste

Slimhinneavsvellende Hostestillende

Efedrin Kodein

Åpner bihulene Undertrykker hosterefleksen

Vitaminer

A, B, 0, D og E, enkeltvis eller sammen

Dekker vitaminbehov ved feilernæring eller ekstra behov, f.eks. svangerskap og vekst

BIVIRKNINGER

ANNEN BRUK Feber, leddbetennelse, reumatiske lidelser (gikt)

FREMTIDEN

MARKEDET

DIVERSE Ved mageirritasjon foretrekkes paracetamol

Enormt

Mageproblemer kan reduserer bruken

Stabilt, bare til helt spesielt bruk Enormt

Stabilt marked inntil medikamenter uten risiko for tilvenning er utviklet Økende forbruk

Stabilt

Nye medikamenter med færre bivirkninger er underveis

Dalende

På grunn av tilvenning vil det bli mindre brukt

Kvalme, oppkast

Stabilt

Stabilt

Skal doseres individuelt

Kvalme, søvnbesvær

Stabilt

Blir trolig erstattet av mer effektive midler

Medikamentene blir mindre effektive med tiden

Lokale hudreaksjoner, overfølsomhet Som over

Økende

Mer bruk av humant insulin for å unngå overfølsomhet mot animalsk insulin Produseres mer og mer ved hjelp av genspleising

Som over Som over Risiko for hjerte-karsykdommer, kvalme, vektøkning Som over

Lite Lite Stort

Som over

Voksende

Vil bli mer brukt

Brukes jevnlig til det dukker opp nye medikamenter

Mageirritasjon

Tilvenning, forstoppelse kvalme Tilvenning, toleranse

Epilepsi, sinnslidelser

Tørr munn, sløvhet

Tilvenning

Alvorlige søvnforstyrrelser

Lite

Brukes til det kommer nye metoder, f.eks. vaksiner Brukes særlig av unge piker

Mindre

Irriterer magen

Smerte

Enormt

Mange

Allergier, hindrer avstøtning av transplantater

Stort

Alvorlige blodsykdommer

Lite

Dosen skal nedtrappes langsomt

Skal unngås til barn Som over

Stort

Bruk av binyrebarkhormoner over lengre tid fører til hudskjørhet

Stort Utslett

Enormt

Diaré, luftavgang

Stort

Vil bli mindre brukt, da mange av dem er unødvendige Økende, for det utvikles stadig nye cimetidin-liknende preparater Hvis folk spiser mer fiberrik mat, vil bruken avta

Kvalme, søvnløshet, livlige drømmer, langsom hjerterytme Minsker kaliuminnholdet i blodet Kvalme, utslett, blodsykdommer Kvalme, oppkast, langsom hjerterytme

Angina, forstyrrelser i hjerterytmen, migrene, angstsymptomer Motvirker væskeansamlinger Hjertesvikt

Enormt

Blir trolig erstattet av nyere midler som kalsiumbiokkere og ACE-hemmere

Meget stort

Som over

Lavt ennå

Vil få en stor del av markedet

Hjertekrampe og -rytmeforstyrrelser

Stort

Vil få større del av markedet

Halsirritasjon

Snue

Stort

Enorme muligheter med oppdagelsen av de beslektete leukotriener Trolig dalende på grunn av oppdagelsen av leukotriener

Skjelving

Stort

Flere, blant annet nedsatt immunforsvar Penicillin-allergi

Stort

Flere

Voksende

Overfølsomhet

Stort

Enorme muligheter for det rette medikament Stort marked for nye vaksiner

Mange fra kvalme og oppkast til hårtap og alvorlige blodlidelser

Voksende

Enormt marked for anti-kreftstoffer

Mageirritasjon

Enormt

Økende bruk da flere ønsker lindring av symptomene

Store doser A-vitaminer kan være giftig

Enormt

Kan avta, for det er uenighet om folk med en balansert diett trenger vitamintilskudd

Enormt

Vil i fremtiden bli mindre brukt ved allergi Resistente bakteriestammer krever utvikling av nye antibiotika

Må ikke brukes av astmatikere

54 Tyfus drepte flere i boerkrigen enn selve krigshandlingene.

Salmonella-infeksjoner Det finnes flere tusen forskjellige salmonellabakterie-arter. De fle­ ste er harmløse, men mange forårsaker mage-tarminfeksjoner som gir forskjellige utslag Disse infeksjonene blir stadig vanskeligere å behandle fordi bakteriene utvikler resistens (motstandskraft) i for­ hold til antibiotika. Forskere i London har fulgt denne stigningen i resistens gjennom 70-årene, og meddelte i 1980 at alle stammene av typen Salmonella typhimurium, som forårsaker mage-tarminfeksjon, nå er resistente for minst ett antibiotikum. Noen av dem had­ de utviklet resistens mot hele seks antibiotika. I land der man kan få kjøpt antibiotika uten resept, er dette spesielt utbredt. Det er et paradoks i den moderne legevitenskapen at disse kraftige bakte­ riedrepende stoffene blir mindre effektive ved ukritisk og overdre­ ven bruk. Dette betyr at det nå må legges mer vekt på forbyggende tiltak, både når det gjelder personlig hygiene og i forbindelse med tilberedning av mat. Hva forårsaker tyfus? Resistens mot antibiotika er spesielt alvorlig når det gjelder Salmo­ nella typhi. Den er den mest ondartete av bakteriene, og er hoved­ ansvarlig for tyfus. Historien er stinn av fortellinger om epidemier i militærforlegningen Under boerkrigen drepte tyfus-epidemier mer enn 8000 engelske soldater. Tallet på døde under slagene var 7500. I dag finnes tyfus, i likhet med kolera, hovedsakelig i de land med dårligst sanitære forhold. Spredte tilfeller dukker opp nå og da, ofte i forbindelse med turistreiser. Salmonella typhi skiller seg fra Vibrio cholerae fordi den invaderer tarmveggen. Ca. 80 prosent av de som er smittet får svært milde symptomer, mens de resteren­ de utvikler en potensielt livstruende infeksjon. I den første uken, mens bakteriene trenger seg gjennom tarmveggen og når frem til lymfekarene, får pasienten feber, slapphet og smerter og ømhet i hele kroppen. I sykdommens andre uke får pasienten diaré, deli­ rium og 40 graders feber. Dette skjer når bakteriene når blodomlø­ pet og sprer seg rundt i kroppen, blant annet til galleblæren. I løpet av sykdommens tredje uke oppstår det enten en forbedring, eller komplikasjoner i form av blødninger og eventuelt perforering av tarmveggen. Det er sjelden at sykdommen sprer seg direkte fra person til person, selv om ca. tre prosent av de som kommer seg igjen, blir friske smittebærere. De bærer på salmonella-bakterien i galleblæren, og kan overføre smitte. Et kjent eksempel er «TyfusMary», en kokkepike i New York som var ansvarlig for minst seks tyfus-utbrudd i årene 1901 til 1907. Et av disse utbruddene smittet mer enn 1300 mennesker. Før antibiotika ble tatt i bruk, drepte tyfus rundt 10 prosent av pasientene. I dag er dødeligheten kommet ned i under en prosent hos dem som blir behandlet med kloramfenikol. Derfor er det for­ ståelig at meldingene fra sytti-tallet om kloramfenikol-resistente tyfusbakterier forskrekket bakteriologene. Disse stammene oppsto i Mexico, og hadde smittet 100000 mennesker rundt 1974. 14 000 av disse døde, og hvis bakteriene hadde spredt seg ytterligere, til andre steder på jorden, kunne tyfus igjen blitt en utbredt, dødelig infeksjonssykdom. Sjansene for at Salmonella typhi og andre salmonella-bakterier blir resistente mot enda flere legemidler, er ganske store. Resisten­ sen kan overføres fra bakterie til bakterie og til og med til både skadelige og uskadelige coli-bakterier. Som ved kolera er vaksiner mot tyfus og paratyfus dessverre bare midlertidig effektive. Vaksi­ nene vil i fremtiden sannsynligvis bli erstattet av mer effektive genetisk baserte versjoner.

▲ Salmonella typhi, hovedbestanddelen i tyfus, er ekstremt motstandsdyktig mot uttørring og lave temperaturer. Vaksinasjon med døde bakterier gir en viss beskyttelse mot sykdommen. Paratyfus er en smittsom diaré-sykdom, som forårsakes av en beslektet salmonella-bakterie som finnes i tropiske og subtropiske områder. Symptomene er de samme, men mindre ondartete enn for tyfus.

Tyfus i Aberdeen Fra 12. mai 1964 ble et stadig økende antall mennesker i Aberdeen, Skottland, syke av noe som liknet en banal mage-tarminfeksjon. Prøver avslørte Salmonella typhi. Alle ofrene ble omgående isolert på sykehuset og behandlet for tyfus, mens man begynte å lete etter smittekilden. Forespørsler angående maten pasientene hadde spist, førte snart mistanken hen til et meieri, et iskremutsalg og et supermarked. Kryssundersøkelser eliminerte de to første, og førte til et supermarked, hvor tre fjerdedeler av pasientene hadde kjøpt corned beef. Bakteriologer bekreftet da at en boks av dette kjøttet - innkjøpt i supermarkedet - inneholdt Salmonella typhi av en art som var praktisk talt ukjent i Storbritannia. Ved å spore boksen tilbake til sitt opprinnelsessted, trakk man den slutningen at bakteriene hadde trengt inn gjennom en dårlig forsegling i boksen mens den ble nedkjølt med bakterieinfisert vann på fabrikken i Argentina. Sluttregnskapet for Aberdeen-epidemien var 507 tilfeller, hvorav tre eldre pasienter døde. Kloramfenikol-behandling, et antibiotikum som opprinnelig ble fremstilt av en actinomycet, Streptomyces venezuela, som i dag også kan fremstilles syntetisk, inndragning av mistenkelige matvarer, en kraftig kampanje for hygiene, samt rask oppsporing og testing av 200 kontakter av de smittete, sørget for at tallene ikke ble høyere.

INFEKSJONER I MAGE-TARMSYSTEMET

► Salmonella typhimurium er årsak til den mest alminnelige salmonella-matforgiftningen som gir feber, oppkast, kolikk og diaré og kan vare i opptil flere dager.

Salmonella kan ramme et stort antall dyrearter som bl.a. brukes som menne­ skeføde. Bakterien kan overføres direkte dyrene imellom eller ved bruk av smittefarlige redskaper.

Smittete personer kan forurense maten. Oppbe­ varing av forurenset mat sammen med ikkeforurenset mat vil spre smitten.

Infeksjoner på slakteriene forurenser de råstoffene som inngår i dyrefor, og smitten spres.

Slaktedyr

55

Smittete dyr som ikke brukes til føde, kan overføre salmonella­ bakterier til kjøtt fra ikkesmittete dyr. Dårlig hygiene kan føre til infek­ sjoner i ferdigbehandlet mat.

Salmonella-infeksjoner hos kyr, griser, sauer og fjærkre, noen ganger hønseegg og melk, repre­ senterer en infeksjonsfare for menneskeføden.

Andre mage-tarminfeksjoner I tillegg til Vibrio cholerae, kan også nær beslektete bakterier som Vibrio parapheamolyticus og ubes lek te te, som Campylobacter jejuni, forårsake betydelige diarésykdommer i den tredje verden, samt Escherichia coli, som vanligvis er harmløse. Slike «ulver i fåreklær» kan danne giftstoffer (toksiner) som minner om koleratoksinet - men i mildere form. Sammen med visse arter av shigella (ansvarlig for forskjellige former dysenteri), og salmonella, forårsaker disse organismene også «turist-diaré», samt en rekke former for matforgiftning i u-landene. I motsetning til de bakterier som forgifter maten før den spises, forårsaker disse organismene gastroenteritt ved å kolonisere innvollene. De danner to former for toksiner. Endotoksiner er deler av celleveggen hos en bakterie, og forårsaker feber og sjokk. Eksotoksiner utskilles av organismen (som for eksempel kolera) og fremkaller diaré. Mesteparten av disse bakteriene fester seg ikke bare til tarmveggen, men trenger seg også inn i tarmhinnen, spesielt i tykktarmen. Salmonella kan også trenge enda dypere inn i vevet. Rotaviruset, først funnet i mennesker i 1973, er en annen årsak til gastroenteritt (magetarmsykdom) både i u-land og i-land, spesielt hos småbarn. Viruset danner ikke toksiner, men invaderer tynntarmens slimhinne.

Matvarer

▲ Salmonella-bakterier overføres primært ved uhygienisk håndtering av husdyr og matvarer. Infeksjonen kan overføres fra ett dyr til et annet, og smittefri mat kan bli smittet av dyr eller mennesker som er smittebærere. Masseanvendelse av antibiotika i moderne landbruksdrift kan, paradoksalt nok, føre til utviklingen av antibiotika-resistente bakteriestammer, slik at infeksjoner etter hvert blir umulige å behandle.

Symptomer på tarm katarr kan bekjempes med en rekke medikamenter fra kaolin (som absorberer vann) og morfin (som reduserer overaktivitet i den nedre del av tarmsystemet. I alvorlige tilfeller spesielt hos småbarn og eldre - kan det være nødvendig med antibiotika. Disse er imidlertid ineffektive hvis sykdommen er forårsaket av virus eller en resistent bakterie. Man trodde lenge at forskjellige arter av salmonella var den vanligste årsak til matforgiftning i USA og Europa. Siden begynnelsen av 70-tallet har de imidlertid fått sterk konkurranse av bakterien Campylobacter jejuni. Sykdommen kan være meget ubehagelig med eksplosiv diaré, vannaktig avføring og smerter som kan minne om blindtarmsbetennelse. Selv om noen eldre mennesker har dødd av sykdommen, er den nesten over før man har kunnet stille diagnosen. Campylobacter jejuni opptrer hyppigst hos griser og mindre hyppig hos kyr, hunder og katter. Men årsaken til utbrudd hos mennesker er sjelden klarlagt. I de få tilfellene hvor smittekilden er oppdaget hos mennesker, er den sporet tilbake til kjøtt, upasteurisert melk og forurenset vann. Campylobacter ødelegges av varme på samme måte som andre matforgiftningsbakterier. Så vidt man vet produserer campylobacter ikke toksiner, men forskere i Australia, Storbritannia og Nederland antydet i 1984 at disse bakteriene kan være ansvarlige for magesår.

3

o

1970

1985

▲ Årsaken til den dramatiske økningen av salmonella­ infeksjoner i USA er ukjent. Inntil 1977 var omkring halvparten av pasientene under fem år, men siden har ofrene tilhørt eldre aldersgrupper. Mange salmonella-bakterier er nå immune eller resistente mot antibiotika.

56 Oksetintens bendelorm kan bli mellom 4 og 10 meter lang.

Mennesket som vert for parasitter Tarmsystemet invaderes også av mange organismer som er større enn bakteriene. En av disse er amøben Entamoeba histolytica. Den utskilles med avføringen fra en smittet person og inntas gjennom forurenset vann og føde. Den setter seg fast i tykktarmen, og lever av celler. Den formerer seg og lar seg noen ganger føre med til leveren og andre organer hvor den danner byller. Symptomene varierer i styrke. I verste fall får «verten» akutt diaré og sterke smerter, som kommer av byller på leveren. Amøben forekommer over hele verden, men er spesielt hyppig i Sørøst-Asia, Afrika og Mexico. Behandling med medikamenter som Terramycin letter symptomene og dreper parasitten - noe som er vanskeligere enn å ødelegge bakterier med antibiotika. Giardia lamblia er en protozo som primært forekommer i utvik­ lingsland, men det har også vært spredte forekomster i Sovjetunio­ nen og USA i de senere år. Parasitten overføres gjennom vann (som må filtreres fordi parasitten er motstandsdyktig mot klor). Den fester seg med selvklebende plater, og koloniserer tynntarm og gal­ leblære. Pasientene kan få periodiske anfall med smerter og diaré, vekttap og uttørring. Atabrine er en effektiv kur. Giardia var den første sykdomsfremkallende mikroben som ble sett av mennesket, da den nederlandske mikroskopøren Anton von Leeuwenhoek (1632-1723) observerte Giardia i sin egen avføring.

De største parasittene Ormer er de største skapninger som kan ta bolig i menneskets inn­ voller. Verdens Helseorganisasjon, WHO, anslår at en fjerdedel av verdens befolkning er infisert med spolormen Ascaris lumbricoides. Den lever i tynntarmen, der den legger egg som kommer ut med avføringen og inntas av nye ofre gjennom forurenset drikkevann og matvarer. Noen ganger kan eggene overleve mange år i fuktig jord. Infeksjonen, som lett kureres ved hjelp av antihelmintiske medikamenter, ormemidler, har ingen symptomer og oppdages ofte ikke før ormen har vandret fra tynntarmen og kommet opp i lunge­ ne. Det hender at den hostes opp eller kastes opp fra magen. Noen ganger kan den også komme ut gjennom nesen. Bendelormer finnes hos millioner av mennesker, men tar også midlertidig opphold hos dyr. Bendelormer består av et hode med sugekopper som fester seg til innvollene, en hals og en rekke andre ledd. De har forplantningsorganer og et enkelt nerve- og fordøyel­ sessystem. Oksetintens bendelorm, Taenia saginata, kan bli mellom 4 og 10 meter lang. Den kan leve i flere år og legger egg hele tiden. Kjøttbendelormen (Taenia saginata) gjør mye mindre skade enn størrelsen skulle tilsi. Dette er den hyppigste formen i Skandinavia. Larven av svinetintens bendelorm, Taenia solium, kan imidlertid forårsake alvorlige skader på øynene og hjernen. Bendelormen, som man stort sett får i seg når man spiser rått kjøtt, kan fjernes med ormemidler og avføringsmidler. En behandlingsmetode som gjør at ormen kommer hel ut av kroppen. Svøpeormen, som rammer 500 millioner mennesker over hele verden, og hakeormen som rammer 900 millioner mennesker, er de andre hovedgruppene innvollsorm. Den sistnevnte kan trenge inn i kroppen både gjennom huden og tarmene. Den er nå ganske sjelden i utviklete land, mens svøpeormen stadig forekommer un­ der dårlige hygieniske forhold. Barneorm er relativt vanlig i tarme­ ne hos barn også i den vestlige verden, men de forårsaker sjelden verre symptomer enn irritasjoner i endetarmen. Enkelte ganger kan de gi symptomer som ved blindtarmsbetennelse. Det er viktig at alle i familien blir behandlet samtidig.

▲ Entamoeba histolytica forårsaker amøbe-dysentri når den trenger seg gjennom veggen i tykktarmen. I tillegg til symptomer som smerte og diaré, kan det utvikle seg sår på slimhinnen og dannes amøbe-byller i leveren. Det kan ta flere måneder før sykdommen bryter ut. Derfor kan mennesker være smittebærere uten at de selv er klar over at de er bærere av sykdommen. Amøben ødelegges av oppvarming.

▲ Hodet på svinetintens bendelorm, Taenia solium, har store sugekopper og rader av haker som gjør det lett for den å feste seg til tarmveggen. Disse ormene er oppdelt i ledd. De danner nye ledd ved hodet hele tiden. Ormen legger daglig av seg opp til ti ledd i den andre enden. Disse leddene avgir egg som utskilles i vertens avføring. Eggene kan også gå i blodet og bre seg videre til annet vev.

Hjerte- og karsykdommer

10

Hjertesvikt... Hjerteattakk... Hjertekirurgi... Behandling med medisiner... Arytmi... Utskifting av hjerteklaffer... Høyt blodtrykk... Hjertefeil hos nyfødte... Andre sirkulasjonssykdommer... PERSPEKTIV... Hjertetransplantasjoner... Livsstil og høyt blodtrykk

Hjertet er en selvdrevet pumpe som fører blodet rundt i kroppen. Det sørger for at vevet får jevn tilførsel av oksygen og at avfallsstof­ fer, kulldioksid, føres bort. Hjertesvikt oppstår hvis hjertet ikke kla­ rer å imøtekomme kroppens behov. Hvis hjertet stopper pumpin­ gen slik at oksygen ikke når opp til hjernen, dør vi. Karsykdommer svekker hjertefunksjonen, og selv om antall slike dødsfall har sunket i USA, Australia og deler av Europa i 1970og 80-årene, er de fremdeles ansvarlig for rundt halvparten av alle dødsfall i den vestlige verden. I halvparten av dødsfallene er hjerte­ svikt eller ischemisk hjertesykdom årsaken. Høyt blodtrykk er en annen årsak. Ischemisk hjertesykdom (hjertesvikt) - som fører til hjerteattakk - er en fortetning eller blokkering av de hjertearteriene som fører surstoffholdig blod til hjertemuskulaturen. Ved hjerteattakk (også kalt myocard infarkt), fører en stans i blodtilførselen til at deler av hjertemuskelvevet dør. Den normale hjerterytmen erstattes ofte av hurtige, ukontrollerte og ineffektive hjerteslag (flimmer). Hjer­ nen får ikke det surstoffet den trenger, og døden kan inntreffe meget raskt etter at attakket har begynt. Hvis en hjerteattakk-pasient fremdeles er i live to timer etter attakket, er sjansene for å overleve gode. Hjerteattakk slår ofte til uten varsel, selv om mange pasienter senere husker at de har følt seg uvanlig trette flere uker i forveien. Symptomene er sterke brystsmerter som kan spre seg til armene, halsen og tennene, etterfulgt av kortpustethet, svette, kvalme og svimmelhet. Selv om hjerteattakk ofte kommer uventet, har mange av pasien­ tene hatt symptomer i lang tid. Jo mer merkbare disse symptomene er, desto alvorligere er vanligvis sykdommen. Hjertearteriene inn­ snevres gradvis etter hvert som avleiringene av hvite blodlegemer, blodplater, fibrin og kolesterol vokser på innsiden av arterieveggene (arteriosklerose eller åreforkalkning). Hos menn begynner slike avleiringer allerede i tenårene eller tidlig i tjueårene. Kvinner har en lavere frekvens av hjertesykdommer inntil de når menopausen. Deretter øker hyppigheten til det samme nivå som for menn i sam­ me alder. Innsnevringen av hjertearteriene minsker surstofftilførselen til hjertemuskulaturen. Under normale forhold klarer hjertet å håndte­ re dette, men hvis det presses på en eller annen måte - for eksem­ pel ved mosjon, kuldepåvirkning, opphisselse eller i alvorlige til­ felle bare ved å gå opp en trapp - får pasienten de karakteristi­ ske brystsmertene vi kaller angina. Samtidig med brystsmertene blir pasienten kortpustet. Lungene blir ikke skikkelig tømt fordi hjertepumpingen er lite effektiv, og de fylles derfor ofte med væske som gjør pustingen vanskelig. Sterk angina kan også etterfølges av svetting og kvalme. Den beste behandlingen er nitroglyserin, som utvider blodkarene i løpet av få minutter. Nitroglyserin letter hjertets pumpearbeid.

▲ Snitt gjennom en arterie delvis blokkert av avleiringer (arteriosklerose). Arterievegg

Lumen Fettavleiringer Kalsiumavleiringer

A ◄ En frisk arterie har en glatt vegg som består av mange muskelceller. Ved arteriesykdommer, som oppstår på grunn av for høyt fettinnhold i kosten, røyking eller mangel på mosjon, avleires fett på arterieveggene. Dette belegget kan til slutt blokkere arterien fullstendig.

58 Åpen hjerteoperasjon er en av de store medisinske nyvinninger i siste tiår.

Hovne ben (perifert ødem eller vatersott) kan noen ganger være et resultat av at hjertet ikke klarer å pumpe blodet videre slik at det hoper seg opp. Væske siver fra blodet gjennom kapillærveggene ut i kroppsvevet. På grunn av tyngdekraften synker væsken ned­ over, og i alvorlige tilfelle kan bena hovne opp helt opp til lårene. Ødem kan imidlertid også ha andre årsaker, for eksempel nyreeller leversykdommer.

Kirurgisk behandling av hjertesykdommer I ekstreme tilfelle kan det være nødvendig å operere pasienter med hjertesvikt. Den vanligste operasjonen er å lede blodstrømmen for­ bi den syke hjertedelen. Under operasjonen transplanteres en vene fra pasientens ben til hjertearterien for å omgå den ødelagte delen. En person som har hatt hjerteanfall, kan også ha en aneurisme i hjertet som kan fjernes samtidig med selve bypass-operasjonen. En slik hjerte-aneurisme er et lite stykke av ventrikkelen som ikke fungerer. Den buler utover, slik at det her lett samler seg blodprop­ per som kan slite seg løs og komme ut i blodstrømmen og dermed blokkere arterier andre steder i kroppen. Hvis en blodpropp blokke­ rer en av arteriene til hjernen og hindrer surstofftilførselen, kan resultatet bli hjerneslag som kan lamme deler av kroppen. I verste fall kan dette også medføre døden. Hvis blodpropper oppstår i lungepulsåren, som leder blod fra hjertet til lungene, kalles dette lunge-emboli. En blodpropp kan også oppstå i selve aorta som et resul­ tat av innsnevring. Aorta kan da svulme opp til den begynner å lekke, og det er nødvendig med øyeblikkelig operasjon for å styrke aortaveggen. Blodpropper forebygges med blodfortynnende medi­ sin, som minsker blodets evne til å koagulere.

Blodpropp i hjertet

Vena cava Aorta

Lungearterien

Høyre hjertearterie

.Venstre hjertearterie

Blodpropp

Død muskel

▲ Er en av hjertets arterier forsnevret av åreforkalkning, dannes det lett en blodpropp på det forsnevrete stedet. Ved infarkt blokkeres blodforsyningen til en del av hjertemuskelen.

Ballongkateter

Avleiringsstoffer Ledewire som trenger gjennom blodprop

Hjertearterie

Kateter

Etterfølgende ballong

Ballongen blåses opp og sprenger avleiringene

▲ En moderne teknikk for å åpne en tilstoppet hjertearterie gjør bruk av et ballongkateter som settes inn i lårarterien. En tynn ståltråd føres gjennom åresystemet, opp i hjertearterien og gjennom blokkeringen. Deretter føres det inn en ballong, som blåses opp og dermed løsner avleiringene slik at arterien åpnes. Denne metoden virker til og med når arterien er helt tilstoppet. ◄ Man kan undersøke hjertefunksjonen ved hjelp av moderne data-scanning etter først å ha sprøytet inn radioaktive isotoper. Bildet viser blodgjennomstrømmingen.

HJERTE- OG KARSYKDOMMER

Hjertetransplantasjoner I mange tilfelle kan hjertesykdommer holdes i sjakk med medisiner og en endring av livsstil, men for noen er en operasjon den eneste muligheten til å overleve. I løpet av de siste tretti år har hjertekirurgi gjort avgjørende fremskritt. I dag utføres mange operasjoner som bare for få år siden ville vært ansett som umulige. Og den mest bemerkelsesverdige av dem alle er hjerte­ transplantasjonen. Det første menneskehjertet ble transplantert sent på 60-tallet, etter mange års eksperimentering på dyr. Til å begynne med var overlevelsesprosenten meget lav. Dette førte til en del kritikk av pionerene, Christiaan Barnard (f. 1922) i Sør-Afrika og Norman Shumway (f. 1923) ved Stanford University i USA. I dag er sjansene for å overleve det første året etter operasjonen høyere enn 70 prosent for pasienter under 40 år. Hjertetransplantasjoner utføres bare på pasienter med alvorlige hjertefeil, og som helst er under 55 år. Donorer (givere) er vanligvis unge mennesker som er blitt «hjernedøde» etter for eksempel en ulykke, men som har hjertet intakt. Donorer og mottakere sammenliknes med hensyn til høyde og vekt (slik at størrelsen på hjertet er mest mulig lik), og giveren må ikke ha noen hjertesykdom. I tillegg må donor og mottaker ha samme ABOblodtype og en spesiell HLA-karakteristikk. Bortsett fra dette behøver det ikke være ytterligere overensstemmelse mellom giver og donor. Når en donor og en mottaker oppfyller kravene, stoppes donorens hjerte med en overdose av kalsium. Hjertet tas ut, kjøles ned og transporteres

til mottakerens operasjonsstue. Ved Stanford, som har utført nesten halvparten av alle hjerte­ transplantasjoner, ble hjertet transplantert innen 3-5 timer etter at det var fjernet fra donor. Mottaker koples vanligvis til en hjertelungemaskin. Det syke hjertet fjernes ved å skjære over forkamrene. Donorhjertet sys sammen med forkammerrestene, og arteriene sys sammen. Pasienter som har gjennomgått en hjerte­ transplantasjon, må ta immunitetsundertrykkende medisiner resten av livet for at ikke kroppen skal avvise det nye hjertet. 90 prosent av alle pasienter har en «avvisningsperiode», da kroppen forsøker å ødelegge det «fremmede» hjertet. Langvarig bruk av immun-medisiner kan gi bivirkninger, og man har registrert at for eksempel kreft i lymfesystemet forekommer hyppigere hos transplantasjonspasienter. Hensikten er å styrke kroppens evne til å bekjempe infeksjoner, og vi regner med at mer enn halvparten av dødsfallene etter hjertetransplantasjoner skyldes infeksjon. Immunreaksjoner er antakelig også årsaken til at det hyppig forekommer arteriosklerose hos transplantasjonspasienter. Når immunsystemet forsøker å avvise det fremmede hjertet, skjer det endrmger på overflaten i hjertearteriene, og dette fører hurtig til avleiringer. Det nye hjertet er ikke tilknyttet nervesystemet, og det er derfor ingen brystsmerter som kan varsle om faren. Hjertetransplantasjonspasienter må gå til regelmessige undersøkelser for å sjekke hjerte- og kartilstanden. Hvis man oppdager økende arteriosklerose, er den eneste tilfredsstillende behandling at man foretar en ny transplantasjon.

59

▲ Kirurgene benytter ofte mikroskop når de skal feste de ørsmå blodkarene under en hjerteoperasjon.

Det kunstige hjertet

▲ Kunstige hjerter (her sett ovenfra og sammenliknet med et normalt hjerte) ble utviklet i 1970-årene. Det første kunstige hjertet ble operert inn i et menneske i 1982. Dette er en metode som har medført mange diskusjoner rundt etiske spørsmål. Hjertekirurgene er langt fra enige.

60 Den hjertestimulerende medisin digitalis, som tidligere ble utvunnet av revebjelle (Digitalis purpurea), hører til en av de eldste medisiner som fremdeles er i bruk.

Medisiner og andre behandlingsmåter Ødem og angina kan ofte behandles med medisiner. Digitoxin og digoxin, gifter som bl.a. finnes i revebjellen (Digitalis purpurea), er blant de eldste legemidler som fremdeles er i bruk. De stimulerer hjertet. Andre medisiner utvider årene, slik at blodgjennomstrømmingen blir bedre. Nitroglyserin har lik effekt. Vanndrivende mid­ ler kan også brukes. Nå har man tatt i bruk betablokkere. Hjertet slår raskere når man utsettes for stimuli som frykt eller redsel, fordi det bl.a. utskil­ les mer adrenalin i blodet. Det virker på spesielle mottakerceller i muskelveggen, såkalte betamottakere. Betablokkerne kan forstyrre betamottakerne uten å sette i sving den normale fysiologiske reak­ sjonen. De har derfor blitt en viktig type hjertemedisin. De kan forårsake hjertesvikt hos noen, og hvis behandlingen plutselig stop­ per, kan dette fremskynde et hjerteattakk. Hjertebank kan være symptom på en hjertesykdom, men det kan også ha andre årsaker, f.eks. stress. Vi opplever alle hjertebank, spesielt ved stort inntak av kaffe, te eller alkohol, eller ved kraftig røyking. Det mest alminnelige er når hjertet «hopper over et slag». Det elektriske signalet som starter hver sammentrekning, kommer i galt øyeblikk, og gjør hjerteslaget mindre effektivt. Neste hjerte­ slag må derfor pumpe ut mer blod enn normalt, og dette oppleves

► Klinisk elektrokardiografi (EKG) ble utviklet ved århundreskiftet av den hollandske fysikeren Willem Einthoven (1860-1927). Studier av hjerteaktivitet var allerede foretatt av A. D. Waller 18561922) (høyre bilde). Einthoven registrerte EKG fra ledninger festet til begge armene og fra armene til bena. Han beskrev de forskjellige elektriske signalmønstre og foreslo EKG som en diagnosemetode for hjertesykdommer. Einthoven fikk Nobelprisen i fysiologi og medisin i 1924.

Elektrokardiogram ▼ ► EKG-signalet er en forkortelse for elektrokardio­ gram som registrerer elek­ triske strømmer i hjertet. Det består av tre hovedelementer, P-bølgen, QRS-komplekset og T-bølgen. Hvert element gir opplysninger om aktiviteten i de forskjellige deler av hjertet, akkurat som avstanden mellom P-bølgens begynnelse og QRS-komplekset.

Normal hjerterytme

Bradykardi

Hjerteslaget

Mitralstenose

Sammentrekning av hjertekammer

Sammentrekning av forkammer

► En pacemaker kan opereres inn for å korrigere f.eks. en bradykardi (langsom hjerterytme). Hvis hjertet innimellom skulle slå normalt, undertrykkes aktiviteten i pacemakeren.

HJERTE- OG KARSYKDOMMER

61

som et kraftig hjerteslag. En annen form for hjertebank er den litt vibrerende følelsen i brystet som gjerne etterfølges av svimmel­ het og svetting. Tilstanden skyldes unormalt hurtig hjerteaksjon (takykardi). Vedvarende arytmi (unormal hjerterytme) kan kontrolleres av medisiner eller opereres. Betablokkere og noen typer beroligende midler kan også hjelpe. Ved alvorlig bradykardi (for langsom hjer­ terytme), er det ofte best å operere inn en pacemaker. Dårlig eller unormal hjerteaksjon kan oppstå hvis hjerteklaffene er skadet. En meget vanlig årsak, spesielt i u-land, er revmatisk feber. Giktfeber kan føre til arrvev på klaffen og gjøre den stiv og mindre effektiv som lukkeventil. Den blir utett, og blodet lekker tilbake. Da høres hjertelyden ut som en «brusing» i stetoskopet. Deler av klaffene kan også vokse sammen slik at klaffen ikke åpnes ordentlig. Det kalles stenose og reduserer volumet av blod som kan passere hjerteklaffen ved hvert slag. Resultatet kan bli en forstørrelse av hjertet fordi det prøver å overvinne motstanden ved å pumpe med større kraft. Sykdommer i klaffene kan gi en rekke symptomer, f.eks. angina og hjertebank. Defekte klaffer kan erstattes med klaffer av naturlig eller synte­ tisk materiale. En ny klaff kan lages av vev fra pasienten, eller det kan brukes en uskadd klaff fra dyr - f.eks. gris.

Flimmer

Sammentrekning i begge kamre

◄ Ved ventrikkelflimmer er hjerterytmen helt ukoordinert så hjertets pumpefunksjon er satt ut av spill. Det vises på EKG som en ujevn bølge. Normal aktivitet kan gjenopp­ rettes ved hjelp av et kraftig elektrisk støt.

▲ En skadet hjerteklaff kan forårsake at blodet renner tilbake til hjertekammeret. Den kan erstattes av en syntetisk klaff som finnes i flere utførelser. Den typen som er vist på bildet, skal sys fast der hjerteklaffen sitter.

62 Man antar at 10 prosent av befolkningen i USA og Storbritannia har for høyt blodtrykk.

◄ Overvekt, mangel på mosjon, psykisk spenning, galt kosthold, røyking og alkohol utgjør til sammen en solid cocktail som mangedobler risikoen for et forhøyet blodtrykk og åreforkalkning. Dette er de vesentligste utløsende faktorer for hjertesykdom og ødeleggelser i hjerne og nyrer.

Høyt blodtrykk Opp til 20 prosent av alle dødsfall i vår del av verden kan delvis være forårsaket av høyt blodtrykk (hypertensjon). Høyt blodtrykk påfører hjerte- og karsystemet unødvendige belastninger og kan skade hjertet, nyrer og hjerne. Høyt blodtrykk kan skyldes sykdommer i hormonkjertler og i nyrene, og opptrer også ved pre-eklampsi (svangerskapsforgiftning). P-pillen kan medføre en liten økning i blodtrykket hos de fleste kvinner og en kraftig stigning hos noen få. I 95 prosent av tilfellene er imidlertid årsaken til høyt blodtrykk ukjent, og disse tilfellene kalles derfor primær hypertensjon. Et uidentifisert hor­ mon som bevirker natriumtap fra kroppen, kan være en mulig år­ sak til dette. En annen mulig årsak kan være forstyrrelser i kalsiumbalansen. Ekstremt overvektige mennesker har ofte for høyt blodtrykk. Dette kan senkes når de settes på en spesiell diett, men for mange er medisiner det eneste alternativet. Det brukes en rekke medika­ menter, bl.a. åreutvidende og vanndrivende midler som brukes ved angina og hjertesvikt. I den senere tid brukes også betablokkere og ACE-hemmere (angiotensin consestase enzym-hemmere). Det sistnevnte medikamentet hindrer produksjonen av angiotensin II - et hormon som medvirker i blodtrykkprosessen. ■4 Antall dødsfall i forbindelse med hjerteattakk viser overraskende variasjoner fra land til land. Øverst ligger Finland, selv om befolkningen her ligger generelt høyt nar det gjelder fysisk aktivitet. Sannsynligvis er årsaken et høyere inntak av mettete fettsyrer (dyrefett).

► I USA dør rundt 1 million mennesker hvert år av hjertekarsykdommer. 2/3 dør av hjerteanfall, men denne andelen har sunket de siste 20-30 arene, uvisst av hvilken årsak, skjønt større bevissthet på helsespørsmål sikkert spiller en rolle.

► Kung-stammen i Afrika får ikke som mennesker i i-land høyt blodtrykk med økende alder som ellers er et normalt fenomen. Man er ikke sikker på årsaken, men man tror det henger sammen med kost­ holdet deres (lavt saltforbruk, lite dyrefett), rikelig mosjon og muligens også deres lite stressende levemåte.

Hjertesykdom og levemåte Normalt øker blodtrykket med alder fordi karene blir stivere, men når det overstiger det normale for aldersgruppen, kan det være farlig. Dødsrisikoen øker omtrent proporsjonalt med økningen i blodtrykket. Rundt 10 prosent av befolkningen i USA og Storbritannia har for høyt blodtrykk, men bare halvparten av disse tilfellene er oppdaget. Selv om hjerteattakk kan komme uten varsel, er det faktorer som er disponerende, for eksempel for høyt blodtrykk, overvekt, røyking og arv. Regelmessig mosjon, så pass at man blir andpusten, ser ut til å ha en forebyggende effekt. Det er blitt påvist mange andre sammenhenger mellom ytre faktorer og hjertesykdom. Varmt klima og hardt vann ser ut til å redusere hyppigheten av hjerte-karsykdommer, og alkohol i moderate mengder har en viss beskyttende effekt Alkoholmisbruk øker imidlertid risikoen. Stress- og sorgsituasjoner, som for eksempel det å miste en nær og kjær person, eller stress på arbeidsplassen, øker sannsynligheten for et anfall. Man forstår ennå ikke hvordan disse faktorene virker i sammenheng. Røyking ser for eksempel bare ut til å disponere for hjerteanfall når andre risikofaktorer er til stede. I Japan er hjerteanfall relativt sjeldent etter vestlige mål, og røykevaner ser ikke ut til å ha noen innvirkning. Behandlingen av for høyt blodtrykk forbedret seg etter hvert som det ble utviklet nye medisiner. Det ble opprettet spesielle hjerteavdelinger på sykehusene som bare har til oppgave å hjelpe hjerteanfallspasienter med å overleve de første avgjørende timene etter attakket. Det hersker imidlertid tvil om effektiviteten av disse. I våre dager har utviklingen innen hjertekirurgien reddet livet til mennesker som utvilsomt ville vært døde uten denne behandlingen. Dødeligheten av hjertesykdommer i USA

HJERTE- OG KARSYKDOMMER

63

Hjerteanfall hos middelaldrende mennesker

▲ Kolesterolinnholdet i maten har direkte sammenheng med hjerteattakk hos middelaldrende mennesker. Kolesterol produseres av leveren, og har flere metaboliske roller, bl.a. hormonsyntese. Hvis det inntas for mye kolesterol gjennom maten, spesielt sammen med mettete fettsyrer, ser dette ut til å fremskynde åreforkalking.

Pulsen under røyking

▲ ▼ Røyking er en viktig årsak til høyt blodtrykk og hjertesykdommer. Nikotinen fra en sigarett holder seg i blodomløpet i rundt en halv time, men i den tiden stimuleres adrenalinproduksjonen. Tobakk stimulerer også de hemmende cellene i ryggraden slik at musklene slappes av og gir en avslappende følelse.

Dødelighet

Eks-røykere og hjerteattakk

År som eks-røykere

64 Utvidete årer i testiklene kan forårsake sterilitet.

Noe under en prosent av alle spedbarn er født med en eller annen form for hjertefeil. I noen tilfelle, for eksempel ved medfødt forsnervring av aortas avgang fra venstre hjertekammer, er det eneste håp operasjon, men dessverre er sjansene for å overleve ofte lave hos nyfødte. Noen spedbarn har hovedarterier som er ombyttet. I praksis be­ tyr det at lungesirkulasjonssystemet, som sørger for surstofftilførsel til blodet, er utestengt fra resten av blodomløpet. Som foster mottar barnet surstoff via morkaken og bruker ikke lungene. En arteriegang bringer surstoffholdig blod fra lungearterien til lungevenene, og går således utenom lungene. Denne gangen lukker seg vanligvis noen timer etter fødselen, når lungene fungerer og det opprettes et normalt blodomløp. Hos en baby med en slik ombytting av de store arterier, vil lukkingen av gangen føre til akutt surstoffmangel. 1 de senere år har det skjedd en utvikling i den kirurgiske behand­ ling av denne lidelsen, men overlevelsesprosenten er fremdeles lav. Noen ganger lukker ikke arteriegangen seg selv om hjertet ellers er normalt. Lidelsen kan være helt symptomfri, men vil etter hvert trenge kirurgisk behandling. Høyt blodtrykk i lungesystemet vil ellers medføre en for tidlig død. Høyt blodtrykk i lungesystemet og tidlig død kan også forekom­ me ved andre typer hjertefeil, nemlig der hvor septum - vevet som danner veggen mellom de venstre og høyre kamrene i hjertet - har et hull. Dette kan forekomme både mellom hjertekamrene og forkamrene. Hull i forkammerveggen utgjør en fjerdedel av alle medfødte hjertefeil. Mellom en tredjedel og halvparten av slike hull lukker seg spontant i løpet av første leveår. Hull i veggen mellom hjertekamrene lukker seg ikke spontant. Ingen av disse lidelsene er livstruende for barnet, og man venter vanligvis en stund med operasjon. Blodårebetennelse er en irritasjonstilstand i blodåreveggen, som kan fremkalle avleiringer av blodplater og fibrin. Disse kan løsrive seg og sette seg som blodpropper andre steder i kretsløpet. Blodåre­ betennelse er en hyppig komplikasjon hos sengeliggende pasienter. Inaktiviteten i leggmusklene kan gi blodpropp i lungene. Blodprop­ per dannes der pulsårene er forkalket, spesielt i aorta. Andre sirkulasjonsforstyrrelser I tillegg til selve hjertet, kan også andre deler av blodsystemet bli sykt. Ved anemi bringer blodet med seg for lite surstoff, og for å kompensere må hjertet arbeide hardere enn normalt. Dette kan medføre de samme symptomer som for hjerteattakk - kortpustethet, ødem og hjerterytmeforstyrrelser - men pasienten er bare i fare hvis han allerede har en hjertesykdom. Ved emfysem er også redusert surstofftilgang et problem. Emfy­ sem er en lungesykdom som kan være forårsaket av røyking, og pasienten klarer ikke å puste skikkelig ut. Lungene blir derfor aldri ordentlig tømt, og surstoffinntaket blir følgelig redusert. Arene kan også forårsake sykdom. Spesielt i bena kan årene knyte eller utvide seg pga. dårlig hjerteklaff-funksjon. Slike «varikose vener» kan medføre hovne ben og kramper. I alvorlige tilfelle kan det bryte ut leggsår. Hvis bukmuskulaturen utsettes for sterkt press, for eksempel ved svangerskap, kan blodkarene i analregionen svulme opp. Dette er bedre kjent som hemorroider. Utvidete årer i testiklene kan forårsa­ ke sterilitet. Thromboflebitt er en infeksjonssykdom i årene som kan forårsa­ ke blodpropper (kalt thrombi eller emboli). Disse kan komme inn i sirkulasjonssystemet og føre til slag, hjerteattakk og lungeembolisme hvis de blokkerer en arterie.

Fosterets sirkulasjon

Spedbarnets hjertelidelse

Smal åpning___________

Forskjøvet aorta_______

Hull i kammervegg______

Fortykket forkammervegg

A Fosterets hjerte har et hull mellom hjertekamrene, og en gang som forbinder lungearterien og aorta. Hos noen spedbarn lukker den seg ikke etter fødselen, og aortaåpningen kommer på feil sted. Det kan bli nødvendig med operasjon.

A Hvis det oppstår en blokkering (trombose eller embolisme) i hjernearterien som tilfører hjernen blod, får vi slag. En aneurisme eller svakt punkt i arterien kan forårsake blødninger i hjernen. Begge tilstander kan ødelegge deler av hjernen.

Luftveisinfeksjoner Faren ved luftveisinfeksjoner... Forkjølelser og influensa... Mutante virus... Bronkitt... Lunge­ betennelse... Legionærsykdommen... Tuberkulose, nesten en saga blott... Kikhoste og difteri... PERSPEKTIV... Psykisk motstandskraft... Under­ søkelse av mikrober... Vaksinasjonsfeber

11 Luftveienes anatomi

O..'.....®T»S------ BIHS... .

Sammen med diaré er akutt luftveisinfeksjon blant de hyppigste dødsårsakene i verden i dag. Det finnes ingen pålitelige tall på verdensbasis (noen regioner fører ikke statistikk), men Verdens Helseorganisasjon, WHO, anslår at slike sykdommer er ansvarlige for over 666 000 dødsfall hvert år i 88 land til sammen. Dette repre­ senterer en fjerdedel av jordens befolkning. Hvis vi antar at det er en noenlunde lik dødsprosent i de områder som vi ikke har statistikker fra, kan vi anslå tallet til opp mot 3 millioner. Selv om mikrobene det dreier seg om ofte ikke lar seg identifisere, ser det ut til at virus er hovedansvarlig for sykdommene. De angriper forskjellige deler av luftveissystemet og forårsaker sykdommer som spenner fra vanlig forkjølelse og influensa, til andre mindre kjente infeksjoner. Bakterier kan ofte komme til på et senere tidspunkt som sekundære skadeforvoldere og sette seg i vev som allerede er svekket av virus. Effekten av slike infeksjoner er mye større hos underernærte mennesker. I noen land, blant annet Mexico og Egypt, dreper luft­ veisinfeksjoner mer enn 1 500 spedbarn pr. 100 000 levendefødte barn. Det er 30 ganger mer enn i USA. Men heller ikke i den industrialiserte verden skal man overse faren ved slike sykdommer. En undersøkelse som ble gjort av 1000 familier i Newcastle, Eng­ land, viste at luftveisinfeksjoner utgjorde halvparten av alle syk­ dommer hos førskolebarn. Man har også sterke mistanker om at en av disse organismene, respiratorisk syncytial virus (RSV), er mer utløsende enn egentlig ansvarlig for de plutselige spedbarnsdødsfall som opptrer i den vestlige verden («krybbedød»). Dette er imid­ lertid langt fra kartlagt ennå. Inndeling av luftveisinfeksjoner Selv om leger deler luftveiene inn i en øvre, midtre og nedre del, respekterer ikke mikroorganismene disse skillelinjene. Den merke­ lappen vi setter på sykdommen, blir derfor bare omtrentlig. Det er infeksjoner i den øvre del som er minst alvorlige, og den mest typiske er tett nese som følger med vanlig forkjølelse. Infeksjoner i den midtre delen kan være bekymringsfulle fordi de kan blokkere luftveien fullstendig. Infeksjonene får navn etter det vev de setter seg i, f.eks. tonsillitt (betente mandler), laryngitt (strupekatarr), faryngitt (vanligvis forårsaket av Haemophilus-bakterien) og bronkitt (infeksjon av bronkiene som fører ned i lungene). Den vanligste sykdommen i nedre del er lungebetennelse og bronkiolitt (som an­ griper bronkiolene i lungene og som forårsakes av RSV). Noen spesielle virus kan imidlertid forårsake en hel rekke av disse sykdommene, til og med forskjellige innen samme familie. Infeksjonene er vanligst i vinterhalvåret, og forverres av røyking og til en viss grad av luftforurensning (noe 4000 dødsfall under London-smogen i 1952 vitner om). De smitter ved dråpesmitte (ho­ sting og nysing) og ved berøring (for eksempel ved at infiserte fingrer overfører virus til nesen eller øynene).

«Vaksinasjonsfeber» Influensa er en akutt og smittsom sykdom som forårsakes av en virusinfeksjon. Forskjellige virus kan fremkalle sykdommen, og Immunitet mot én utelukker ikke at man er utsatt for en annen. I februar 1976 isolerte vitenskapsmenn et uvanlig influensa A-virus fra kroppen til en amerikansk rekrutt ved Fort Dix. Han døde etter å ha falt sammen under en nattlig utmarsj. Prøver indikerte at viruset kunne være identisk med den arten som forårsaket en verdensomspennende epidemi i 1918-19, som var den mest ødeleggende verdensepidemi som har vært registrert, og den tok livet av over 20 millioner mennesker. USAs helsemyndigheter bestemte seg derfor for å vaksinere hele befolkningen mot epidemien. Vaksine ble gitt til nesten 46 millioner mennesker, før det ble oppdaget at den hadde bi vifkn inge r i form av nervesykdommen Guillain-Bare-syndromet. Vaksinasjonene ble stoppet i desember, men på det tidspunktet var programmet blitt meget omdiskutert, med utsettelse av vaksineproduksjonen, beskyldninger og motbeskyldninger om sikkerheten. Produsenten nektet å påta seg ansvaret for bivirkningene, og det fremkom beskyldninger om at hele prosjektet var en overilt og lite overveid handling. Kritikerne så ut til å få rett da det viste seg at Fort Dixviruset allikevel ikke var av den typen som hadde forårsaket verdensepidemien i 1918. Men de ansvarlige for programmet forsvarte seg med at hadde den opprinnelige mistanken vært korrekt, ville befolkningen vært like sårbar som for et halvt århundre siden i en liknende epidemi. Influensaens farlighet ble bekreftet i 1979-80 da en type A-virus drepte 20 prosent av selbestanden langs nordvestkysten av USA.

66 Bare tilbudet om vaksinasjon mot influensa er nok til å redusere en persons mottakelighet mot sykdommen.

Bare en vanlig forkjølelse Selv om forkjølelse er konkret nok for en legmann, illustrerer van­ lig forkjølelse hvor vanskelig det er å kategorisere luftveisinfeksjo­ ner. De vanlige karakteristika ved forkjølelse er virus i nesen, nesehulen og svelget. Det er også typisk at den er mer vanlig hos barn enn voksne, og forekommer oftere i familier med barn enn familier uten. Man antok at rhinoviruset var årsaken, da det ble identifisert i 1960, men i dag vet man at forkjølelse kan fremkalles av over 100 forskjellige rhinovirus-arter og også en rekke andre virustyper, blant annet koronavirus, erterovirus, influensa-C-virus, parainfluensavirus samt Mycoplasma pneumoniae, en mellomting mellom en bakterie og et virus. Da man oppdaget de store mengdene sykdomsfremkallende mi­ krober, skjønte mikrobiologer at jakten på et spesielt forkjølelsesvirus - i den hensikt å utvikle en vaksine - ikke lot seg gjennomføre på grunn av de utallige forskjellige organismene som vaksinen måt­ te være effektiv mot. I stedet har man konsentrert seg om medikamenter som påvirker en rekke forskjellige virus på samme måte som antibiotika, som blir brukt for å bekjempe bakterier. Selv om forkjølelse ikke er stort mer enn et ubehag for de fleste mennesker, representerer den en større risiko for mennesker med en lunge- eller hjertesykdom. Det kan derfor være av avgjørende betydning for disse at det finnes behandling. Mer enn y.3 av alt sykefravær i industrien skyldes luft­ veisinfeksjoner. Bruk av det syntetiske medikamentet enviroxime har vist seg gunstig i visse tilfeller for å forbygge forkjølelse, men de største forhåpninger er knyttet til interferon. Dette stoffet dannes av krop­ pens egne celler som svar på en virusinfeksjon og hindrer at viruset formerer seg. Interferon ble oppdaget i 1957, men problemer med å rense stoffet forsinket den videre utvikling til tidlig på 80-tallet. Undersøkelser har vist at interferon fra hvite blodceller som ble sprøytet inn i nesen, hindret forkjølelse hos de frivillige forsøksper­ sonene. I dag kjenner vi mange forskjellige interferoner. I 1978 ble det foretatt en undersøkelse ved Amundsen-Scotts Sydpol-stasjon som avslørte et hittil ukjent og underlig trekk ved forkjølelse. Det viste seg at folk plutselig ble forkjølet i dette lille samfunnet uten at de var smittet av virus fra utenverdenen. Det oppsto to separate utbrudd i vintermånedene da stasjonen var full­ stendig isolert. I hvert av tilfellene fant forskerne parainfluensavirus i pasientens hals, og de oppdaget det også gjennom hele vinteren hos mennesker som ikke ble forkjølet. Tidligere trodde man at mennesker bare hadde virus i seg under en infeksjon og kort tid etterpå. Men Sydpol-undersøkelsen viser noe annet, nemlig at virus kan overleve i lange perioder hos friske mennesker. Influensa Forkjølelser er noe vi alle sliter med fra tid til annen. Gjennomsnitt­ lig får man to eller tre forkjølelser i året. En forkjølelse er forårsaket av mange forskjellige mikroorganismer. Influensa kommer derimot i epidemier av forskjellige virustyper som befolkningen har lav eller ingen immunitet mot. Den fremkalles av influensavirus A eller B, som er det eneste luftveisvirus med symptomer (feber, verking i kroppen, hodepine og generell følelse av å være «syk») som over­ skygger de mer lokale halssymptomer. Influensaen er ofte etterfulgt av bronkitt, men den mest alvorlige ettersykdom er lungebetennel­ se - en akutt lungeinfeksjon. Hvis den stammer fra en bakterieinvasjon, kan den vanligvis kureres med antibiotika. Lungebetennel­ se som er forårsaket av selve influensaviruset, kan derimot være ganske alvorlig da man praktisk talt ikke har virksomme medisiner.

▲ Et luftfilter som ble solgt under den europeiske influensaepidemien i 1919. Epidemien drepte mange millioner mennesker.

◄ Diagram som viser varigheten av en typisk forkjølelse. Nesesekresjonen, som i begynnelsen inneholder store mengder virus, avtar normalt etter et par dager.

Psykisk motstandskraft Eksperimenter bekrefter at sinnet virkelig kan påvirke vår mottakelighet for forkjølelse. Det første eksperimentet ble utført i 1977 ved Storbritannias Common Cold Unit. 48 frivillige ble smittet med rhinovirus og deretter fortalt at de antakelig kom til å bli forkjølet. Halvparten fikk også beskjed om at de etter eksperimentet måtte ta noen prøver av magesaften gjennom en slange som ble ført gjennom nesen, svelget og spiserøret. Dette hadde man i virkeligheten ikke til hensikt å gjøre, men det skulle få de 24 testpersonene til å grue seg til den ubehagelige opplevelsen. Det viste seg at forkjølelsene innen denne gruppen var påtakelig mer alvorlige, med større mengder virus i nesesekretet, enn tilfellet var i den andre gruppen av forsøkspersoner som ikke hadde noe å grue seg til. Ytterligere bevis for sinnets påvirkning fikk man ved å undersøke effekten av influensavaksinering hos en rekke mennesker som arbeider i postverket i England. Man sammenliknet sykefravær hos 60 000 arbeidere som hadde fått vaksine i tidsrommet 1972 til 1977, med en gruppe som ikke var vaksinert. Man fant to vesentlige forskjeller. Som ventet ble det bekreftet at vaksinering virkelig beskytter noen mennesker mot influensa. Men tallene viste også at selve tilbudet om vaksinering, selv om man ikke tok imot det, reduserte folks sjanser for å bli smittet.

▲ Et computerbilde av influensavirus. Det viser utvekstene som gjør det mulig for viruset å invadere en celle hvor det kan formere seg. ▼ Coronavirus, et av de mange virusene som fremkaller forkjølelse. De fleste medisiner man tar mot forkjølelse, angriper symptomene, ikke selve viruset.

Når strukturen i A-viruset forandrer seg, følger ofte store, ver­ densomspennende epidemier (pandemier). Det var f.eks. tilfelle med «Asiasyken» i 1957 og «Hongkong-influensaen» i 1968-69. Bå­ de A- og B-virus forandrer seg gradvis for å tilpasse seg folks im­ munitet, men bare A-viruset forandrer seg drastisk, antakelig fordi det kan krysse seg med influensavirus fra dyr. Dette skyldes sann­ synligvis at det var et virus nært beslektet med svineinfluensa A som var ansvarlig for den verdensomspennende epidemien i 1918. I den senere tid ser Hongkong-influensaen ut til å ha mottatt en av sine åtte gener fra en influensavirustype hos ender. Influensaviruset ser ut som et septer (over). De åtte genene er inne i ballen, og utvekstene er hemaglutinen-proteiner (som gjør det mulig for viruset å invadere en celle) og neuraminidase (som får avkommet til å sprenge seg ut av cellen). Virologer klassifiserer undergrupper etter disse to proteinene, som utløser antistoffer un­ der en infeksjon. Når en genetisk blanding med dyrevirus fremkaller en ny influensatype, sprer dette viruset seg raskt i en befolkning med liten motstandskraft. Vaksineprodusentene må holde oppsikt med nye typer virus som dukker opp. Døde og svekkete virus brukes som vaksine, og kunstig fremstilt genetisk virus basert på en sammensmelting av menneske- og fug­ levirus, er også under utvikling. Medisiner har også vist seg virk­ somt. Amantadin hindrer infeksjon i omkring 50 prosent av tilfelle­ ne hvis det tas før utbruddet, og reduserer virkningen av viruset hvis det tas innen 48 timer. Men amantadin har også bivirkninger og hindrer ikke den alvorligste komplikasjonen - lungebetennelse.

68 Difteri, som ikke lot seg behandle med antibiotika, er nå utryddet ved vaksinering.

Bronkitt Bronkitt kan oppstå som en komplikasjon etter influensa, men den er mye alvorligere i sin kroniske form. Den er vanligere i Storbri­ tannia enn i noe annet land (antakelig på grunn av klimaet), og mer alminnelig i lavere sosiale klasser enn i høyere. Selv om mange bronkitt-tilfelle oppstår første gang som følge av røyking eller luft­ forurensning, mister bronkiene etter hvert motstandskraften mot virus, og pasienten får bronkitt-infeksjoner om og om igjen. Luft­ veiene tetner, og pustingen blir vanskelig. Bronkienes slimhinne danner for mye slim, som hindrer at avfallsstoff blir transportert vekk fra lungen. På den måten svekkes motstandskraften, og infek­ sjoner blir hyppigere. Pasienten hoster opp store mengder puss, som inneholder pneumokokker (opprinnelig lungebetennelsesvirus) og Haemophilus influenza (som man har ignorert fordi det ikke forårsaket influensa). Det er spesielt stor risiko for bronkitt under influensaepidemier. Noen kan beskytte seg med antibiotika, mens andre har så svakt immunforsvar at det er lite man kan gjøre for å hjelpe pasienten (bortsett fra å gi surstoff). Lungebetennelse I tillegg til å være en influensakomplikasjon, er lungebetennelse også en egen sykdom. Før man fikk antibiotika, var den vanligste årsaken til akutt lungelapp-betennelse (som angrep én eller flere av lungelappene), pneumokokkbakterien. Sykdommen kommer brått, med frysninger og feber idet pneumokokkene invaderer lungevevet. Bakteriene fremkaller væskedannelse, men denne for­ svarsmekanismen gjør det faktisk mulig for bakteriene å formere seg og spre seg til andre lungeblærer. Vanligvis stopper antibiotika infeksjonen på dette tidspunktet, men også mange ubehandlete til­ feller går over av seg selv uten men. Ellers kan pneumokokkene spre seg til brysthulen og forårsake brysthinnebetennelse med ster­ ke stingsmerter. Infeksjonen kan også spre seg til hjerteklaffene og hjernen. Noen arter av pneumokokken Diplococcus pneumoniae, kan forårsake bronkittlungebetennelse, spesielt blant de helt unge eller eldre, mens andre kan leve i luftveien tilsynelatende uten å gjøre skade. Med sulfapreparatene i 1930-årene og penicillin i 40-årene, har spekteret av akutt lungebetennelse gått tilbake. Men bekjempelsen av pneumokokkene betyr at det har blitt tilsvarende flere tilfeller av lungebetennelse forårsaket av virus som det ikke finnes effektiv behandling mot, bortsett fra kroppens egen motstandskraft. I 50årene var helsemyndighetene sterkt bekymret over at pneumokokk-lungebetennelse med tilhørende komplikasjoner, som menin­ gitt, fremdeles var årsaken til at mennesker døde, spesielt eldre og sukkersykepasienter. Dette vekket interessen for en vaksine mot pneumokokker, og denne vaksinen ble tatt i bruk i USA i 1977. Slike vaksiner har utvilsomt reddet liv, selv om allment bruk av dem er sterkt omdiskutert ut fra et økonomisk synspunkt.

Legionærsyken Legionærsyken er en spesielt alvorlig type lungebetennelse som fikk sitt navn etter at sykdommen brøt ut og bakterien ble identifi­ sert på kongressen til de amerikanske legionærene i Philadelphia i juli 1976. 29 av 182 tilfeller hadde dødelig utgang. Undersøkelser viste at sykdommen var fremkalt av en bakterie, nå kalt Legionella pneumophila. Senere har bakteriologer oppdaget at bakterien er vanlig i klimaanlegg, innsjøer og andre steder med vann, men de er fremdeles usikre på hvorfor en slik alminnelig bakterie noen ganger forårsaker alvorlig sykdom. Sykdommen rammer mest mid­ delaldrende menn som lider av en annen sykdom.

Lungesykdommer

► Plevritt er en betennelse i pleura (hinnen som omgir lungene). Hos barn begynner den ofte som en virus­ infeksjon, men hos eldre er den vanligvis koplet sammen med lungebetennelse.

lungevevet brytes ned på forskjellige måter, og senere sprer infeksjonen seg til de forskjellige deler av kroppen. Den kureres med en kombinasjon av flere antibiotika, hvile og godt kosthold.

► Ved emfysem, forårsaket av langvarig lungeirritasjon, mister pasienten elastisiteten i lungeblære-veggen, slik at han må presse seg til å puste ut.

▲ Et offer for silikose, støvlunge, som oppstår ved at man stadig puster inn luft med silikon. Partiklene samler seg i luftveiene i lungene og danner små knuter. Pasienten blir kortpustet og mottakelig for tuberkulose. Den opptrer i gruvemiljøer og annen industri, og er en av de alvorligste lungesykdommer som fremkalles ved å puste inn organisk og uorganisk materiale. Ved bruk av sikkerhetsutstyr kan tilstanden unngås.

LUFTVEISINFEKSJONER

69

Mycoplasma pneymoniae er årsaken til lungebetennelse.

Legionella pneumophila som forårsaker legionærsyken.

▲ Ved sykdommen astma trekker muskulaturen rundt de små bronkiene seg sammen, og slimproduksjonen økes. Dette reduserer lufttUferselen i nn i lungene og fører også

med seg en pipende måte å puste på.

Kikhoste jrfkhoste (pertussis) oppstår fremdeles fordi den eneste kjente vaksinen ikke er helt effektiv, og fordi noen foreldre ikke lar sine barn vaksinere. Difteri er derimot faktisk utryddet i vår del av verden ved hjelp av en av de enkleste og første vaksiner som ble produsert. Kikhoste er meget smittsom og forårsakes av bakterien Bordetella pertussis. Bakteriene formerer seg raskt langs overflaten av luftrøret og bronkiene, og pasienten blir svært smittefarlig, men ikke særlig syk. Så utvikler den eksplosive hosten seg. Det kan komme hostekuler på 10-15 host før pasienten kan trekke pusten, og dette forårsaker den karakteristiske «kikingen». Ofte hoster pasienten til han kaster opp. Kikhoste, som er mest vanlig hos førskolebarn, kommer i periodevise epidemier og er kanskje den alvorligste av våre typiske barnesykdommer. Antibiotika kan lette sykdomsforløpet, og vaksinasjon på spedbarnsstadiet (1-2 måneder) forhindrer sykdommen eller sørger for lettere utbrudd. Kikhostevaksinasjon gis som en del av trippelvaksinen sammen med stivkrampe og difteri.

Difteri En gang var difteri en av de ubehageligste og farligste barnesykdommene. Difteri skyldes Corynebacterium diphtheriae som utvikler seg i slimhinnene i svelget. Bakterien danner et toksin som ødelegger vevet og fremkaller så sterke betennelsesreaksjoner at det danner seg et grått belegg over mandlene, strupehodet og farynks. Belegget blokkerer luftpassasjen og kveler pasienten hvis det ikke fjernes raskt. Toksinet sprer seg og kan skade hjertet, nerver, nyrer og lever. Når en difteripasient dør, er det som oftest på grunn av betennelse i hjertet. Til og med det kraftigste antibiotikum hadde lite å stille opp mot difteri-bakterien. Den kan imidlertid bekjempes ved å nøytralisere det toksinet som er ansvarlig for sykdommen. Antitoksin, et antistoff som lages ved å sprøyte små doser toksin inn i hester, gis hvis man har mistanke om difteri. Men det er vaksinasjon med en modifisert versjon av toksinet, toxoid, som har vært medvirkende til praktisk talt å utrydde sykdommen i vår del av verden. I de underutviklete landene er alle former for difteri fortsatt vanlige.

Slik overvåker vi mikrobene Fra sopp til virus Mikrober er pr. definisjon levende organismer som er så små at de bare kan ses under mikroskop. De fleste har en gunstig innvirkning på vårt miljø, og minoriteten er patogene (sykdomsfremkallende). Det er viktig å finne metoder for å identifisere mikrober for å finne en passende behandling, oppdage kilden til epidemien, samt se hvordan artene forandrer karakter og mønster over tid. Jo større mikroben er, desto enklere metoder behøver man for å identifisere den. De største mikrobene er soppene. De opptrer som enslige celler (gjær) eller hyfer, lange tråder som danner et mønster som er lett gjenkjennelig under mikroskopet. Fotsopp er et eksempel på en soppinfeksjon. Nest størst er protozoene - som er årsaken til sykdommer som f.eks. malaria. Man kan identifisere de forskjellige typer malariaparasitter ved å ta blodprøver fra pasienten hver sjette time og studere blodet i et mikroskop. Slik oppdager man endringer i protozoens livssyklus. Liknende metoder kan identifisere parasitter som trypanosomer som fremkaller sovesyke. Disse kan finnes i spinalvæsken. Hvis man skal undersøkes for tarmprotozoer, som f.eks. Entamoeba histolytica, må det tas prøver av avføring. Bakterier består av enkeltceller som likner dem vi finner hos dyr og planter, men de har en enklere konstruksjon enn de fleste sopparter og liknende parasitter. De kan grovt klassifiseres som kokker

som er runde og basiller som er stavformete, men de omfatter så mange forskjellige arter at identifiseringen ikke er så enkel. Laboratoneteknikere bruker avanserte metoder for å lete etter spesielle bakteriegrupper i prøver av urin (urinveisinfeksjoner), avføring (magetarminfeksjoner), puss og utsondringer fra luftveiene. Noen organismer, som tuberkel-basiller, kan identifiseres øyeblikkelig med et lysmikroskop, men de fleste bakterier kommer til syne etter at prøven har modnet i en kultur. Testing av bakteriens kjemiske atferd kan ytterligere hjelpe til med identifiseringen. Den mest effektive metoden å identifisere bakterier på er å klassifisere dem etter deres følsomhet overfor såkalte bakteriofager (virus som invaderer spesielle bakterier), og sammenlikne dem med antistoffer. Virus er så små at de bare kan observeres under et elektronmikroskop. De er simpelthen fragmenter fra arvestoffene (DNA eller RNA) innkapslet i protein. For å kunne formere seg må de invadere levende celler og bruke cellens reproduksjonsmekanisme. I et laboratorium brukes flasker med HeLa eller andre celler til dette formål, og noen ganger hønseegg. Kulturene påføres materialet med en bomullspinne, og det dannes et belegg - klart avgrensete områder der for eksempel influensavirus har angrepet vevet. På samme måte som bakterier, kan spesielle typer virus også identifiseres ved hjelp av antistoff-tester.

Forstørrelser

1 Fotsopp oppstår når huden på tærne invaderes av sopptyper som f.eks. Trichophyton. Fotsopp starter med kløing og blemmer, og huden sprekker slik at det lett kommer andre bakterier til. Hvis en prøve av fotsopp overføres til et kunstig vekstmedium, gror soppen kraftig og danner et tykt, loddent lag.

2 Malaria-parasitter kan oppdages ved å stryke en liten bloddråpe fra pasienten på en glassplate for så å undersøke flekken under et lys-mikroskop. Det må tas flere prøver for å identifisere parasitten nøyaktig.

3A Hudens normale bakterieinnhold kan undersøkes ved å stryke over huden med en bomullspinne og overføre bakteriene til en plate med næringsstoffer. Etter noen timer i en inkubator med kroppstemperatur, kommer bakteriekoloniene frem. På dette bildet ses kolonier av Staphylococcus aureus, den gule stafylokokk. De er vanligvis ufarlige, men kan forårsake byller og andre infeksjoner hvis de går inn i kroppen.

1

3B Hvis man ser på Staphylococcus aureus under elektronmikroskopet, ser man at den er en typisk kokk med sine drueliknende klaser.

▲ Den vanskeligste oppgaven i et mikrobiologi-laboratorium er å identifisere hittil ukjente mikrober, som kan være årsaken til meget smittsomme sykdommer. Dette var f.eks. tilfelle med Lassa-feberen som oppsto i Nigeria i 1969 og Legionærsykdommen i Philadelphia i 1976. Det er også en spesielt farlig arbeidsoppgave fordi laboratorieteknikerne ofte ikke vet hvordan den farlige organismen overføres. De benytter seg derfor av tradisjonelle teknikker, men under forhold som hindrer enhver kontakt med smittestoffet.

4A I de senere ar har man oppdaget at rotavirus, her sett i elektronmikroskop, er en viktig årsak til tarmkatarr hos småbarn. Selv om alle ser like ut, har man identifisert mange forskjellige typer ved å sammenlikne deres antigener med tilsvarende antistoffer. 4B Dette elektronmikroskopiske bildet viser bakteriofager festet til tarmbakterien Escherichia coli. Spesielle fager fester seg bare til spesielle bakterier, og «fag-klassifisering» er derfor av avgjørende betydning i laboratoriet for å identifisere bakterier fra en pasient mest mulig nøyaktig.

72 På 1800-tallet døde hvert femte menneske av TB i Storbritannia.

Respiratorisk syncytial virus (RSV) Ikke alle epidemier som i utgangspunktet virker ukjente, er resulta­ tet av hittil ukjente mikrober. Et utbrudd av bronkiolitt, komplisert av lungebetennelse, som drepte 121 spedbarn i Napoli i 1978-79, viste seg å være resultatet av en RSV-infeksjon. RSV er den viktig­ ste årsak til luftveisinfeksjoner hos småbarn, men Napoli-infeksjonen var så kraftig at man hadde mistanke om et nytt virus. Fattig­ dom og underernæring hadde gjort et sykdomsfremkallende virus om til en morder. Lungetuberkulose (TB) Da pionerbakteriologen Robert Koch (1843-1910) forkynte for det fysiologiske selskap i Berlin at han hadde funnet tuberkelbasillen i 1882, hadde størsteparten av hans publikum allerede denne basil­ len i seg. Allikevel var det få som hadde utviklet tuberkulose. Det er større sjanse for at Mycobacterium tuberculosis forårsaker syk­ dommen hos individer svekket av underernæring og utmattelse. Lungetuberkulose, der bakteriene invaderer og ødelegger lungevevet, er hovedtypen, selv om TB også kan invadere ben og andre organer. BCG-vaksine og medikamenter som streptomycin, er ef­ fektive mot tuberkulose, og sammen med en generell forbedring av leveforholdene, gjennomlysning og utryddelse av sykdommen hos kveg (melk var nemlig en infeksjonskilde), har man fått syk­ dommen under kontroll. På 1800-tallet døde hvert femte menneske av TB i Storbritannia. I dag er dødeligheten én pr. 100 000, men i den tredje verden dør ett menneske av tuberkulose hvert 30. se­ kund. I 1977 døde 68 mennesker av tuberkulose i Norge. En annen variant av sykdommen er motstandsdyktig overfor medisiner og fremdeles aktiv, spesielt blant eldre menn.

▲ Røntgenbilde av lungene til en pasient med tuberkulose.

▼ Et tuberkulosesanatorium i England på 40-tallet. Ved hjelp av gjennomlysning (for a oppdage sykdommen på et tidlig stadium) og nye medisiner, er det blitt lettere å diagnostisere og behandle TB, og man har ikke lenger behov for slike institusjoner.

Defekter i forplantningsorganene Mekanisk og fundamental sterilitet... Grunner til mannlig ufruktbarhet... Fruktbarhetsproblemer hos kvinner... Svangerskapsvansker... Fødselsproblemer... PERSPEKTIV... Prøverørsbarn og andre nye teknikker... Fosterets rettigheter

Det er ingen mangel på babyer i verden, men ufruktbarhet (inferti­ litet) kan allikevel være vondt for mange. Ett av seks par kan ikke få barn uten medisinsk hjelp. I de senere år har en større kunnskap om celledyrking og embryologi ført til utvikling av nye teknikker for å behandle sterilitet (ufruktbarhet). Men dette har igjen reist mange kompliserte etiske spørsmål når det gjelder fosterets og fo­ reldrenes forskjellige juridiske rettigheter. Årsaken til ufruktbarhet kan ligge enten hos mannen eller hos kvinnen. Defekter hos mannen er ansvarlig for 20-30 prosent av ufruktbarheten, og defekter hos begge cirka 15 prosent. Årsaken til sterilitet lar seg ikke påvise i ytterligere 10 prosent av tilfellene. Forplantningsproblemer kan være av fundamental eller meka­ nisk art. I førstnevnte tilfelle produseres det ikke egg og/eller sæd, eller det produseres for lite til effektiv befruktning. Et mekanisk problem er det hvis elementene ikke passer sammen, eller egget befruktes, men ikke er levedyktig. Psykologiske problemer, eller mer sjeldent fysisk betinget impotens eller frigiditet, kan også forår­ sake ufruktbarhet. Mannlig sterilitet Mannlig sterilitet skyldes ofte manglende evne til å produsere sæd (azoospermia) eller for dårlig sædkvalitet, slik at spermiene ikke makter å nå frem og befrukte egget (obligozoospermia). Slik ufrukt­ barhet forårsakes av hormonforstyrrelser, medikamentbruk eller av antistoffer mot sædcellene. Slike antistoffer fører til at immunfor­ svaret vil behandle sædcellene som fremmedlegemer og dermed ødelegge dem. Sædcelleproduksjon og sædcelle-modning reguleres av det follikkel-stimulerende hormonet (FSH) og luteiniserende hormonet (LH). Vi kaller disse hormonene gonadotropiner, og de utskilles fra hypo­ fysen, en kjertel i hjernen, som igjen stimuleres av et hormon som dannes i hypothalamus-regionen i hjernen. Forstyrrelser i hypofy­ sen eller hypothalamus kan derfor være årsaken til forstyrrelser i sædproduksjonen og dermed føre til sterilitet, og slike forstyrrelser kan av og til korrigeres med hormoner. Betennelse i testiklene kan ødelegge evnen til å danne sædceller. Den vanlige barnesykdommen kusma er det beste eksemplet på en sykdom som kan forårsake slik skade. Den angriper av og til en eller begge testiklene, spesielt hvis man får sykdommen i voksen alder. Også visse stoffer kan svekke sædcelleproduksjonen. Dette gjelder for eksempel alkohol, cannabis (hasj) og enkelte antidepressive midler. Andre årsaker til dårlig sædcelleproduksjon kan være stråling (radioaktiv eller røntgenstråling) og forskjellige stoffer som industriarbeidere kan utsettes for, bl.a. noen typer metall og kom­ pliserte organiske stoffer. Legemidler kan også påvirke mannens fruktbarhet ved at muskelen rundt blæren ikke klarer å trekke seg sammen. Dermed presses sæd inn i blæren i stedet for som normalt ut gjennom urinrøret.

▼ Sæden kan undersøkes under mikroskop for å se om mannen er fruktbar eller ikke. Ved å fortynne sædvesken er det mulig for laboratorieteknikeren ikke bare a se om den inneholder levende spermier, men også å anslå antallet. Selv om det produseres levende sædceller, kan mannen være ufruktbar hvis antallet spermier er for lavt. For at en befruktning skal kunne skje, kreves et visst antall spermier.

74 Diskusjonen om «prøverørsbarn» går fremdeles høyt.

Noen medisiner, blant annet mot for høyt blodtrykk og sukkersyke, kan forårsake impotens, det vil si manglende evne til å få reisning eller å opprettholde denne under samleiet. Mange andre fysiske tilstander påvirker også mannens fruktbar­ het. Den mest alminnelige er forstørrelse av blodårene (venene) i pungen og rundt sædlederen, slik at temperaturen i testikkelvevet øker. Slike forstørrete blodkar kalles cocele og kan behandles kirur­ gisk. Sædcellene er nemlig svært følsomme for temperaturforandrin­ ger. Det er et kjent fenomen at menn som arbeider mye i sittende stilling, for eksempel sjåfører og kontorpersonale, har lavere sædcelleantall enn gjennomsnittet. Enkelte ganger kan ufruktbarhet hos mannen på grunn av varmepåvirkning kureres ved at han skif­ ter fra stramt til løstsittende undertøy. Kryptorkisme (det vil si at testiklene ikke vandrer ned i pungen etter fødselen) kan være en annen årsak til ufruktbarhet der tempe­ ratur kanskje spiller en rolle. Tilstanden krever vanligvis et opera­ tivt inngrep, hvis testiklene ikke faller på plass spontant. Ellers er det i tillegg til sterilitet økt risiko for testikkelkreft. Hypospadi, der urinrøret på grunn av en utviklingsdefekt kommer ut på under­ siden av penis, må også behandles kirurgisk. Denne tilstanden kan medføre at sæden ikke sprøytes langt nok inn i skjeden slik at en befruktning kan skje. Mannens immunsystem behandler av og til egne sædceller som fremmede inntrengere og danner antistoffer mot sædcellene. Denne besynderlige tilstanden gjør mannen ufruktbar. På samme måte danner kvinner av og til antistoffer mot mannens sæd. Immunundertrykkende medisiner brukes nå med stor suksess i behandlingen av denne formen for ufruktbarhet. Antistoffdannelsen mot sædceller har mange forskere forsøkt å utnytte i fremstilling av nye prevensjonsmidler. Men foreløpig har resultatene latt vente på seg.

▲ Louise Brown, verdens første «prøverørs-barn». Lillesøsteren er ogsé unnfanget utenfor moren.

► Patrick Steptoe og Robert Edwards foretok den første vellykkete prøverørsbefruktningen.

Prøverørsbarn I juli 1978 ble verdens første «prøverørs-barn», Lo uise Brown, født. Hun var resultatet av «in vi tro» (i glass) befruktning (IVF), dvs. befruktning utenfor kroppen. Siden da er det født mange babyer av sterile par som et resultat av IVF. Man tar ut egg fra eggstokken ved hjelp av laparoskopi (et fiberoptisk rør inn i magen som gjør det mulig for kirurgen å se inn i kroppen uten å gjøre et større snitt) eller punktere direkte gjennom bukveggen under ultralydveiledning. Eggene befruktes med mannens sæd, og etter ca. 2 døgn føres de tilbake i livmor. Metoden kan bare brukes dersom paret har befruktningsdyktige egg og spermier. Medikamenter som stimulerer eggløsningen gis kvinnen på forhånd. Flere egg kan dermed modnes, tas ut og befruktes og føres tilbake til livmoren slik at sjansene for graviditet øker. Eggene kan også fryses ned til senere bruk, hvis forsøket ikke skulle lykkes. Kunstig inseminasjon. Surrogatmor Hvis den mannlige partner er steril, kan det foretas en kunstig inseminasjon med sæd fra en frisk giver (donor). Sæden injiseres i vagina. Hvis også kvinnen har problemer, kan hennes egg befruktes in vitro med donorens sæd. Hvis kvinnen ikke har eggløsning, kan egg fra en donor befruktes in vitro med partnerens sæd og implanteres i henne, eller en annen kvinne («surrogatmor») befruktes kunstig og bærer frem barnet. Hvis kvinnen har eggløsning men ikke kan bære frem barnet, kan en av hennes befruktete egg implanteres i en annens livmor, der det utvikler seg på normal måte.

DEFEKTER I FORPLANTNINGSORGANENE

Diskusjonen om fosterets rett Hvis ikke både sædceller og egg kommer fra samme foreldre, er ikke barnet genetisk deres. Dette reiser spørsmålet om hva barnet skal få vite om sin opprinnelse. I vårt land har adoptivbarn rett til å få vite hvem deres egentlige foreldre er, men rettighetene til et barn som er kommet til verden ved f.eks. kunstig inseminasjon, er ennå ikke fastlagte. «Foreldrenes» rettigheter og rettighetene til den kvinnen som føder barnet, er også omdiskutert. Hvis en surrogatmor ikke vil gi fra seg barnet etter fødselen, er kontrakten med foreldrene juridisk bindende? Når har fosteret selv rettigheter? Der flere egg befruktes, hva skal da skje med de som blir til overs? Skal nedfrysing være tillatt? Og når skal det være lovlig å bruke befruktete «overskuddsegg» til forskning?

Noen grunner til kvinnelig sterilitet

▲ Øverst: blokkerte og hovne eggledere etter gjentatte undertivsbetennelser. I midten et septum som er en medfødt misdannelse av livmoren. Nederst: godartete muskelknuter i livmoren kan påvirke graviditetens forløp.

75

Kvinnelig sterilitet Sterilitet hos kvinner har generelt de samme årsaker som hos man­ nen. Hormonelle forstyrrelser påvirker ikke bare eggløsningen, men også livmorens evne til å holde på det befruktete egget. For kvin­ nen har de anatomiske forholdene større betydning enn for man­ nen. Mange tilfeller av ufruktbarhet skyldes mekaniske misforhold. Etter eggløsningen må eggcellen passere fra eggstokken og gjen­ nom egglederen til livmoren. Befruktningen skjer i egglederen i de fleste tilfellene. Egglederne kan være skadet slik at egget ikke kan passere. I mange tilfelle er egglederne blokkert på grunn av arrdannelse etter betennelse, f.eks. chlamydia, gonoré eller blindtarmsbetennelse, og dermed forhindres egget i å vandre nedover. Et annet problem er endometriose. Endometriet, livmorslimhinnen, er spesialtilpasset for å ta imot det befruktete egget. Hos noen kvinner vil endometrievev danne seg i egglederne og i bukhulen. Dette vil påvirke eggets vandring. I den delen av menstruasjonssyklusen der eggløsning og befrukt­ ning kan skje, produseres det i livmorhalsen et spesielt vannaktig slim som hjelper sæden å svømme opp i livmoren og egglederne. Noen ganger er årsaken til ufruktbarhet at det ikke dannes tilstrek­ kelig med slim eller at slimet ikke har den riktige sammensetnin­ gen. Forstyrrelse i slimproduksjonen kan av og til korrigeres med medikamenter. Før eller senere slutter alle kvinner å produsere egg. Menopausen inntreffer vanligvis i 45-50-årsalderen, men eggløsningen er også ofte varierende etter 30-35-årsalderen, selv om menstruasjonen er regelmessig. Menopausen kan også inntreffe tidligere hos noen kvinner. Dette medfører da ubotelig sterilitet. Uregelmessig eggløs­ ning kan også skyldes stoffmisbruk, sykdom og psykiske spenningstilstander. I noen tilfelle, spesielt under avmagring, f.eks. anorexia nervosa, kan eggløsning og menstruasjon helt slutte å fungere.

76

Vansker under svangerskap og fødsel Svangerskapsforgiftning, kalt pre-eklampsi, oppstår i fem prosent av alle svangerskap etter 20. svangerskapsuke. Symptomer på preeklampsi er forhøyet blodtrykk, eggehvite i urinen og oftest væskeansamling (ødem) i føtter og hender. Hvis tilstanden ikke behand­ les (med sengeleie og medisiner), kan den føre til krampeanfall og noen ganger døden. Tilstanden kommer av at arteriene som fører blod til morkaken, delvis blokkeres. Blødninger i de siste tre svangerskapsmåneder kommer av en delvis løsning av morkaken fra livmorveggen eller en forliggende morkake, dvs. plassert foran livmorhalsåpningen. Den beste be­ handling er sengeleie. Fødselen må ofte fremskyndes hvis pre-eklampsien eller blødningen fortsetter, men helst ikke før i 35. svan­ gerskapsuke. Keisersnitt er som regel nødvendig. Fødsel før 37. svangerskapsuke regnes som for tidlig (prematur). Hvis det fore­ kommer blødninger eller tap av mye fostervann, må fødselen frem­ skyndes. Symptomene kan ellers holdes i sjakk med sengeleie og medisiner, bl.a. kortison, som kan få barnets lunger til å utvikle seg. For sen fødsel, svangerskap som varer mer enn 42 uker, er alvorlig fordi barnet ofte svelger sin første avføring. Livmoren skrumper inn, og fosteret blir mindre aktivt. For tidlig fødte barn lider ofte av respirasjonssyndromet - man­ gel på det kjemikaliet som utskilles ved fødselen og som nedsetter overflatespenningen i lungeblærene slik at surstoff kan komme inn og kulldioksid ut. Babyer som ikke får puste eller er blitt blå pga. surstoffmangel, kan gis pressluft fra en respirator.

▲ En for tidlig født baby blir plassert naken i en kuvøse, som fungerer som en kunstig livmor. Temperaturen og fuktighetsgraden reguleres meget nøye. Barnet kan også koples til en respirator, og få ernæring gjennom et intravenøst drypp eller en sonde lagt ned i magesekken.

Vanskeligheter under svangerskapet En kvinnes vanskeligheter med å få barn kan være forårsaket av hennes manglende evne til å holde på fosteret. Risikoen for spontanabort er 15 % i ethvert svangerskap. Spontanabort kan forekomme når et befruktet egg har store genetiske skavanker, men også tilstander i kvinnens indre kan forårsake en abort. En slik tilstand er livmorhalssvikt: Livmorhalsen er ikke sterk nok til å motstå presset fra det voksende fosteret, og svangerskapet avbrytes. Dette skjer vanligvis uten smerter for kvinnen. Et annet relativt vanlig problem som kan innvirke på svangerskapet, er veksten av myomer, godartete muskelknuter i livmoren. Mindre vanlig er svangerskap utenfor livmoren - vanligvis / egglederen. Slike svangerskap varer sjelden mer enn et par måneder. Egglederen vil da briste, og pasienten må øyeblikkelig opereres hvis hun skal overleve. Denne tilstanden oppdages vanligvis fordi pasienten har smerter og blødninger og en graviditetstest som er positiv. Men livmoren vil fortsatt være liten.

Før fødselen Arvelige forstyrrelser... Et blikk på det ufødte barnet... Downs syndrom... Kromosomforstyrrelser... Anemi... Hemofili... Genetisk oppbygging... PERSPEKTIV... Rhesus-barn... Abort... Fosterforgiftning... Genterapi

Svangerskap

Livmor.

Vi ser ofte på sykdom som et angrep på organismen utenfra, men mange sykdommer ligger latente i oss fra unnfangelsesøyeblikket. Når to celler møtes for å skape en ny organisme, kan det hende at de kromosomene de to cellene bringer med seg, på en eller annen måte er feil.

Navlestreng Morkake__

Å vurdere risikoen Hvis fosterets kromosomer er svært defekte, inntreffer nesten alltid en spontanabort tidlig i svangerskapet. Men noen kromosomfeil, for eksempel Downs syndrom (mongolisme), fører til at det fødes et levende, men handikappet barn. Slike defekter kan nå, i mye større grad enn før, oppdages før fødselen. Det er også mulig å å forutsi allerede før befruktningen at noen mennesker har en stør­ re sjanse enn andre for å få et handikappet barn. Hvis et foreldre­ par allerede har et barn med en kjent genbetinget lidelse, kan det være tilrådelig å vurdere risikoen for at det samme kan skje igjen, genetisk rådgivning. I tilfeller der nære slektninger har fått et han­ dikappet barn eller lider av en genetisk eller arvelig sykdom, bør også risikoen vurderes nøye. Rhesus-barn

Foster____

Livmorhals

Rhesus-barn Blodet kjennetegnes av en rekke antigener på cellenes overflate, som bestemmer de forskjellige blodtypene. Rhesusfaktoren (Rh+) er til stede hos de fleste mennesker, mens fravær av rhesus (Rir) bare forekommer hos 15% av befolkningen. Under fødselen kan det skje en utveksling av fosterets og morens blod. Hvis det første barnet til en Rfr-mor er Rir, kan rhesusfaktoren komme inn i hennes blodsystem. Immunsystemet vil da produsere antistoffer mot det. Disse antistoffene vil gå over i morkaken for å beskytte den nyfødte mot infeksjoner. I et etterfølgende svangerskap vil en RH-mor overføre rhesus antistoffer til fosteret. Hvis fosteret da er R!r, vil antistoffene angripe fosterets røde blodceller, ødelegge disse og i verste fall medføre abort. Problemet kan unngås ved å gi Rlr-mødre en stor dose Rh-immunglobulin rett etter fødselen av den første Rh+-babyen. Immunglobulinet reagerer med en hvilken som helst rhesusfaktor i morens blod og uskadellggjør den, før hennes eget immunsystem har fått tid til å reagere. Med denne behandlingen har det vært mulig å redusere problemet for Rlr-mødre drastisk. ◄ Rhesus-barn som har alvorlige problemer med blodet, skyldes at en rhesus negativ mor får et rhesus positivt barn med en rhesus positiv far, dersom hennes immunsystem har utviklet antistoff mot rhesusantigenet tidligere. Antistoffene passerer morkaken og angriper fosterets blodlegemer.

78 De forskjellige metoder for å oppdage abnormiteter hos et foster blir stadig sikrere og mer pålitelige.

Slik undersøkes fostre Hvis risikoen for å få et misdannet barn er over gjennomsnittet, har vi i dag mange forskjellige muligheter for å undersøke fosteret på et tidlig stadium av svangerskapet. Den mest brukte metoden er ultralyd, der man undersøker fosteret med ultralyd-elektromagnetiske bølger som har en så høy frekvens at de ikke kan høres med det menneskelige øret. Med denne teknikken kan legen avgjø­ re om kvinnen bærer på ett eller flere fostre. Det er også mulig å oppdage store misdannelser hos fosteret, for eksempel anencefali (manglende hjerneutvikling). Anencefale barn dør vanligvis få da­ ger etter fødselen, og en tidlig diagnose vil gjøre det mulig å avbry­ te svangerskapet. En viktig bruk av ultralyd er fostervannsprøve, kalt amniocentese. Da kan legen lokalisere fosteret ved hjelp av ultralyd og på den måten utføre undersøkelsen uten risiko. Ved amniocentese blir 20 milliliter fostervann tatt ut med en tynn nål som innføres gjen­ nom morens bukvegg uten bedøvelse. Denne prøven har en stor diagnostisk verdi fordi fostervannet inneholder fosterceller. Og de inneholder, som alle andre celler, individets totale genetiske kode i hjernen. Cellene kan dyrkes i et laboratorium, akkurat som en bakteriekultur, og deretter undersøkes med henblikk på kromosomfeil. Et tilfelle av mongolisme hos fosteret ble for første gang diag­ nostisert på denne måten i 1968. Fostervannet gir også mange verdifulle opplysninger i seg selv. Det inneholder det kjemiske stoffet alfa-føtoprotein, hvis funksjon er ukjent, men som man mener bare kan dannes av fostre. Hvis fostervannet inneholder mye av dette proteinet, er det store sjanser for at fosteret har en defekt i sentralnervesystemet. Slike defekter, inkludert anencefali og spina bifida, oppstår fordi spalten langs fosterets rygg, kimen til ryggraden og hjernen, ikke lukker seg. I noen tilfeller unnslipper tilstrekkelig med alfa-føtoproteiner fra fosteret til morkaken, slik at innholdet kan avleses i morens blod. Hvis legene har mistanke om en slik defekt, sjekker de morens blod for å finne spor av alfa-føtoproteiner, og etterpå kan hun få foretatt en fostervannsprøve for å få bekreftet eller avkreftet mis­ tanken. Fostervannsprøver foretas vanligvis i svangerskapets 16. uke. Før den tid er det ikke tilstrekkelig med fostervann, og det inneholder heller ikke særlig mange fosterceller. Dyrkningen av cellene tar opp til fire uker. I noen tilfeller er det nødvendig med enda en amniocentese for å få et klart svar på prøven. Man har derfor knapp tid fra resultatet foreligger og til et eventuelt svangerskapsavbrudd må foretas. Nylig har en helt ny metode, som synes å kunne supplere fostervannsprøven, dukket opp. Det er vevsprøve fra en av fosterhinnene, korion, som kan utføres allerede 8-12 uker etter befruktningen. Korionhinnen ligger rundt amnionhinnen og er genetisk en del av fosteret. Korioncellene blir enten tatt ut gjennom morens bukvegg eller gjennom livmorhalsen. Instrumentet blir ledet til stedet der prøven skal tas ved hjelp av ultralyd. Det er mulig å studere cellene direkte eller dyrke dem i et laboratorium. Metoden gjør det mulig å ta de samme diagnostiske testene som ved fostervannsprøve, men medfører antakelig en litt større risiko for fosteret. Det er imidlertid en viss risiko ved begge disse undersøkelsesme­ todene, og man er derfor interessert i metoder hvor det ikke gjøres inngrep. Noen fosterceller går over i morkaken og kommer inn i morens blodomløp. Hvis derimot disse cellene kan skilles fra mo­ rens celler i en blodprøve og dyrkes, har man muligheten for en enda tidligere diagnostisering, kanskje allerede så tidlig som i sy­ vende eller åttende svangerskapsuke.

▲ Ekkokardiografi av fosterets hjerte. Med denne nye teknikken, som er en videreføring av ultralyden, er det mulig å oppdage misdannelser i hjertets oppbygning og funksjon.

▲ Røntgenbilde av en blodoverføring til fosteret gjennom navlestrengen. Nye teknikker gjør slike operasjoner, til og med hjerteoperasjoner hos fostre, mulige i dag.

▼ Ultralydundersøkelser av fostre er rutine ved de fleste sykehus. Det foretas ikke noe inngrep, men det har vært reist tvil om de langsiktige virkningene, selv om intet er bevist.

► Røntgenbilde av et foster (brunfarget) inne i morens mage. Det er rundt 8 måneder og har hodet festet i bekkenåpningen klar til fødselen. Knærne er trukket opp mot brystet.

80 De fleste arvelige sykdommer skyldes manglende eller defekte gener.

Arvelige sykdommer - kromosomfeil Det mest vanlige genetiske avvik er Downs syndrom. Mens en normal celle inneholder 46 kromosomer i 23 par, har Downs syn­ drom tre kromosomer i par nummer 21 - totalt 47. Sykdommen karakteriseres av spesielle ansiktstrekk som har gitt den navnet «mongolisme», mental tilbakeståenhet og hyppig forekomst av suk­ kersyke, hjertesykdommer og magetarmforstyrrelser. Av de 23 kromosomparene er det ett som har med de seksuelle karakteristika å gjøre. Mange sykdommer stammer fra et ujevnt antall seksuelle kromosomer. Klinefelters syndrom, som forekom­ mer hos en av 1000 levendefødte gutter, er navnet på en tilstand der pasienten har to X-kromosomer og et Y-kromosom. Sykdom­ men oppdages ofte ikke før i puberteten, da guttens kjønnskarakteristika ikke utvikler seg normalt. Pasienten er vanligvis steril. En annen trippel-kjønnskromosom sykdom er XYY-syndromet, der det forekommer to mannlige kromosomer. Det er mye diskusjo­ ner rundt sykdommen fordi undersøkelser har vist en asosial atferd blant pasientene. Personer med denne kromosomfeilen sitter i fengsel oftere enn gjennomsnittet. Frekvensen er omtrent den sam­ me som for Klinefelters syndrom. Turners syndrom er en sykdom der pasienten har et X-kromosom og ikke noe Y-kromosom, og pasienten er vanligvis fysisk kvinne. Fostre med dette avvik aborteres vanligvis spontant, og blant leven­ defødte er hyppigheten mellom en tiendedel og en fjerdedel av Klinefelters syndrom. De kvinnelige kjønnskarakteristika er dårlig utviklet, og pasienten er vanligvis steril.

Arvelige sykdommer - genfeil Mesteparten av arvelige sykdommer er forårsaket av ett manglende eller defekt gen - ikke et helt kromosom. Fordi kromosomene og genene i dem forekommer i par, kan slike sykdommer være enten recessive eller dominante. I det første tilfelle er det tilstrekkelig å arve det syke genet fra en av foreldrene for å arve sykdommen. Et eksempel på dette er Huntingtons chorea, en nevrologisk syk­ dom, som overføres fra bæreren til femti prosent av barna. Fordi sykdommen ikke viser seg før i voksen alder, kan pasientene ha fått

▲ Tvillinger kan stamme fra ett befruktet egg (eneggete tvillinger) eller to befruktete egg (toeggete tvillinger). Man er ikke sikre på hvordan tvillinger oppstår fra ett egg, og enda mindre sikre er man på hvordan siamesiske tvillinger oppstår. Siamesiske tvillinger er meget sjeldent, og det varierer hvordan de er sammenvokst. Noen ganger har de vitale organer, som f.eks. leveren, felles. Hvis sammenvoksningen ikke er for omfattende, kan siamesiske tvillinger vanligvis skilles operativt. Siamesiske tvillinger, som Daisy og Violet Hilton (over), kan leve fullverdige liv. Eng og Chang, de «originale» siamesiske tvillingene fra Bangkok, ble født i 1811 og levde til de ble 69 år. De fikk til sammen 21 barn.

◄ En pike fra Oysterman-stammen i Botswana/Zimbabwe, der rundt 100 mennesker lider av «hummerklo»-syndromet, som skyldes et defekt gen.

FØR FØDSELEN

I

II

It 6

U 13

21

» li

2

S

4

I)

51

H

«i

|I ti

7

8

9

IO

II

dl

M

14

15

22

▲ Å Downs syndrom (mongolisme) karakteriseres ved et «månefjes», og forårsakes av et ekstra kromosom 21 (trisomi 21). Ett av 650 barn får Downs syndrom. Det faktiske tallet er høyere idet mange fostre med trisomi 21 aborteres spontant. Sannsynligheten for at en kvinne skal få et barn med Downs syndrom, øker noe etter at hun er fylt 35 år, og hyppigheten øker markert etter fylte 40 år.

ifi 16

12

II

Ab

il

«I

17

16

19

20

81

barn og ført sykdommen videre før de vet at de har sykdommen. Recessive genetiske sykdommer kan overføres til de neste gene­ rasjonene av en bærer som bare har ett defekt gen. Hemofili (blø­ dersykdommen) stammer fra et defekt gen som produserer en inak­ tiv variant av en spesiell blodfaktor (vanligvis faktor VIII), som levrer blodet. Pasientene blør lett, og blødningen stopper først når blodkaret presses sammen. Innvendig blødning, spesielt i leddene, er mer vanlig og representerer et alvorlig problem, spesielt i kneet. Graden av sykdommen varierer selv om pasienter innen samme familie vanligvis er like hardt rammet. Det defekte genet er lokali­ sert til X-kromosomet. En kvinnelig bærer har et defekt X-kromosom og et normalt X-kromosom, og fordi hun har et friskt gen, får hun ikke sykdommen selv. Hvis hun får et guttebarn, er det en 50 prosents sjanse for at han arver det defekte X-kromosomet. Da barnet arver et Y-kromosom fra faren, har han bare ett defekt X-kromosom og får altså sykdommen. En kvinne kan også få he­ mofili hvis hennes far er bløder og mor bærer av sykdommen, men dette er meget sjeldent. Mange andre recessive arvelige sykdommer, inkludert Duchenne muskeldystrofi og fargeblindhet, skyldes defekter i kjønnskromosomene. Andre igjen kommer av at en eller flere av genene i kromo­ somene ikke klarer å produsere et biologisk viktig stoff. I slike tilfelle får avkommet sykdommen hvis de arver det defekte genet fra begge foreldre. Tay-Sachs sykdom får tilsynelatende friske spedbarn til å bli sy­ ke og dø i ung alder. Det defekte genet klarer ikke å produsere et enzym som kalles hexosaminidase A. Bærere kan nå oppdages ved en blodprøve. Cystisk fibrose er en annen recessiv genetisk lidelse, der hyppigheten er like stor hos kaukasiere som hos TaySach-bærere blant østeuropeiske jøder. I dag kan cystisk fibrose dessverre ennå ikke identifiseres. Cystisk fibrose er en sykdom som svekker lunger, svettekjertler og fordøyelsesorganer, og pasienten dør vanligvis av infeksjon tidlig i 20-årsalderen. Bukspyttkjertelen danner ikke fordøyelsesenzymer, så fordøyelsen forstyrres. Lunge­ nes slimkjertler danner et seigt slim som hindrer den normale rensemekanismen. Derfor er pasienten disponert for lungebetennelse.

Abort Når det påvises alvorlige misdannelser eller sykdommer hos fosteret, kan foreldrene få tilbud om provosert abort. Det kan også foretas abort når moren ikke kan gjennomføre svangerskapet. Måten fosteret fjernes på, avhenger av hvor gammelt fosteret er. I løpet av de tre første svangerskapsmåneder utføres abort vanligvis med sugemetoden eller ved utskrapning. Ved utsuging føres et kateter inn i livmorhulen, og fosteret suges ut med vakuum. Inngrepet tar bare noen få minutter. Ved utskrapning brukes et skarpt instrument for å fjerne fostervevet. Når aborter foretas mellom 13. og 24. uke, er det to metoder som er vanlige. I den første erstattes noe av fostervæsken med en saltoppløsning, og i den andre sprøytes et naturlig stoff, prostaglandin, inn i fostervannet eller like utenfor fosterhinnene. Begge metodene fører til at fosteret utskilles ved hjelp av vanlige veer. Saltoppløsningsmetoden anbefales ikke hvis moren har høyt blodtrykk, eller eventuelt lider av en hjerte- og nyrelidelse.

Tvekjønn Tvekjønnethet er en fysisk mellomting mellom en mann og en kvinne. Situasjonen kan være åpenbar helt fra fødselen, eller man blir klar over den i puberteten. Det kan være to grunner til dette: ekstra kromosomer eller en hormonforstyrrelse på fosterstadiet. Hermafroditter har vev som former både eggstokker og testikler, og ofte har de tvetydige kjønnskarakteristika. Rundt tre fjerdedeler oppdras som gutter, men utvikler bryster og får menstruasjon i puberteten. Kirurgiske inngrep kan gi normale genitalier. En rekke sykdommer kan også fremkalle tvekjønnethet. Mennesker med Turners syndrom har mange kvinnelige trekk, men de har ikke menstruasjon og har for lite av det kvinnelige kjønnshormon østrogen. Dette kan gis som behandling. Et arvelig kvinne-testikkel-syndrom resulterer i noe som tilsynelatende er en kvinne, men som har et sett mannlige kjønnshormoner. De danner det mannlige kjønnshormon testosteron, men cellene reagerer ikke på det. Det har tendenser til å danne seg ondartete svulster i testiklene, og disse må fjernes operativt.

82 Et medikament ble brukt av over 2 millioner gravide kvinner i 20 år før man oppdaget de skrekkelige bivirkningene.

Mange arvelige sykdommer er forårsaket av en genkodingsfeil for et spesielt enzym. Dette resulterer i at giftige stoffer hoper seg opp i organismen, og kan skade individet permanent. Hvis disse lidelsene imidlertid oppdages allerede ved fødselen, kan de ofte kontrolleres med for eksempel en spesiell diett, og annen forebyg­ gende behandling kan settes i gang umiddelbart. Den første av slike sykdommer som det ble utviklet en test­ metode for, var fenylketonuri, som kommer av at aminosyren fenylalanin ikke opptas riktig av metabolismen. Det dannes giftstof­ fer som kan medføre alvorlig hjerneskade. Behandlingen går ut på å erstatte naturlige proteiner i kosten med syntetisk protein som ikke inneholder fenylalanin. Denne dietten må holdes gjennom de første leveår mens hjernen utvikles. Senere kan man slappe litt mer av på denne strenge dietten. Hvis et menneske ikke produserer enzymet adenosin deaminase, kan livet være i fare. Dette enzymet sørger for at adenosin opptas i kroppen. Hvis adenosin og det beslektete deoxyadenosin hoper seg opp i store mengder i blod eller vev, skades lymfocyttene, og dette igjen fører til alvorlig immunbrist. Pasienten er svært motta­ kelig for alvorlige infeksjoner. Arvelige blodforstyrrelser To blodsykdommer som berører et stort antall mennesker i forskjel­ lige deler av verden, er forårsaket av et recessivt arvelig gen. Sigdcelle-anemi, som er mer alminnelig blant negre enn kaukasiere og asiater, kommer av feil genkoding i en del av globin-proteinene i hemoglobinet. Et protein er defekt hvis bare én aminosyre i proteinet er feil. Et protein inneholder 140 slike aminosyrer. Denne feilen gir mole­ kylet en sigdliknende form, slik at det ikke kan føre tilstrekkelig med surstoff til vevet i kroppen. Konsekvensene av dette kan varie­ re noe. I mindre alvorlige tilfelle merkes ikke noen virkning før pasienten kommer opp i store høyder, for eksempel i et fly uten trykk-kabin. I ekstreme tilfelle kan sykdommen virke sterkt utmat­ tende, og pasienten kan dø av en infeksjon som hos personer med normalt hemoglobin ville være harmløs. Thalassemi er en gruppe recessivt arvelige uregelmessigheter i blodet, spesielt utbredt blant mennesker i middelhavslandene. Dis­ se er også forårsaket av en defekt globinsyntese. Et normalt hemoglobin-molekyl inneholder fire proteinkjeder i to like par. Ved sigdcelle-anemi er det de såkalte alfa-kjedene som berøres. Thalassemi kan deles inn i fire hovedtyper. I to av disse produseres enten ingen globinkjeder, eller et unormalt antall. I de to andre er det betaglobinkjeder som enten ikke dannes eller dannes i unormalt antall. Årsakene til dette kan finnes i mange forskjellige defekter i de genene som bestemmer hemoglobinkjedene. Noen ganger drei­ er det seg om enkelte mutasjoner, og i andre former kan genet faktisk mangle helt. Thalassemi varierer med hensyn til hvor alvorlig det er, men de er alle skyld i mange dødsfall i barndommen. Behandling i form av blodoverføring er innført de siste årene. De har imidlertid en rekke bivirkninger, som spesielt skyldes jernforgiftning fordi jernet fra det overførte blodet hoper seg opp i organismen. Både sigdcelle-anemi og thalassemi var opprinnelig hyppigst i de delene av verden der malaria var mest utbredt, spesielt den mest alvorlige formen som skyldes mikroorganismen Fakiparum malaria. Dette skyldtes en forunderlig symbiose der det virket som om blodsykdommene beskyttet ofrene mot malariaparasitten. På den måten kunne defektene overføres til neste generasjon på grunn av den lave malariahyppigheten.

Genkart Kromosom 11

_____Sigdcelle-anemi Beta-thalassemi Methemoglobinemi Erythremi

Akutt periodisk porfyri

▲ «Kart» over menneskets kromosom nummer 11 og 12, som viser hvor de genetiske mutanter som er ansvarlige for forskjellige sykdommer, er plassert, bl.a. sykdommen sigdcelle-anemi.

▼ Hemoglobinets evne til å bære surstoff avhenger av formen på proteinet (de hvite elementene) rundt kjernen (rød). Denne er igjen avhengig av aminosyre-sammensetningen.

FØR FØDSELEN

83

Miljøets innvirkning på fosteret De substanser som virker inn på fosteret te ratog ene r - har samme effekt på voksne, men fordi fosterets celler deler seg så hurtig, får en forgiftning av dem alvorlige konsekvenser. Det er stoffer som virker direkte inn på celledelingen, som forårsaker de alvorligste skadene. Det meste kjente eksemplet er thalidomid, et beroligende middel som ble gitt til gravide i store mengder i tidsrommet 1959-1961. Dannelsen av organer og lemmer finner sted i en helt spesiell rekkefølge, og den skaden thalidomid skaper, er helt avhengig av fosterets alder. Det mest vanlige var deformering av armer og ben. 20% av mødrene som hadde brukt thalidomid i begynnelsen av svangerskapet, fikk barn med alvorlige misdannelser. Det syntetiske hormonet dietylstilbøstrol (DES) ble brukt på slutten av 40-tallet mot komplikasjoner under svangerskapet. I 70-årene ble det oppdaget misdannelser i genitaliene hos en gruppe barn der mødrene hadde tatt DES før 18. svangerskapsuke. Misdannelsen ble ikke oppdaget før barna nådde puberteten, og medisinen var derfor i bruk i 20 år. To millioner gravide kvinner kan ha brukt det. Ikke alle fosterskader er forårsaket av giftstoffer fra menneskene. Røde hunder (rubella) kan, hvis moren får det i de tre første svangerskapsmåneder, være årsaken til alvorlige fosterskader. Det samme er tilfelle med syfilis, cytomegalovirusinfeksjon og toksoplasmose. ▼ Dette bildet av et menneskefoster viser utviklingen av en normal arm. Disse vil ikke synes på et røntgenbilde av et thalidomidskadet foster. Hvis medikamentet ble tatt i de tre første svangerskapsmåneder, virket det inn på celledeling nettopp på det stadiet da armer og ben ble formet. Konsekvensen var at et antall barn ble født uten disse lemmene.

Fosterets utvkling

▲ Et foster utvikles raskt fra et enkelt befruktet egg til en organisme med mange celler. Mellom 3. og 13. svangerskapsuke er forskjellige celler ansvarlige for dannelse av de forskjellige organer i kroppen. På dette stadiet er cellene spesielt vare overfor påvirking fra giftstoffer, som kan skape en rekke deformiteter.

84 / fremtiden vil det bli mulig å erstatte visse defekte gener med normale.

Genterapi

Virus-RNA entrer musecellen RNA forandres til DNA DNA trenger inn i cellekjernen Viral DNA deler seg «Friskt» gen tatt fra menneskecelle «Friskt» gen sammensveiset med viralt DNA Manipulerte gener føres tilbake til muse-cellen Hjelpe-viruset trenger inn i cellen Hjelpe-viruset lager DNA-kopi DNA-kopien trenger inn i kjernen DNA-«hjelperen» lager DNA-kopi til proteinlag; viralt gen lager også RNARNA-bærer viser seg i proteinlaget Bæreren trenger inn i benmargcellen Bæreren danner DNA-kopi av genene Bæreren trenger inn i kjernen Cellen plukker opp det «riktige» genet

Mellom en og to prosent av alle spedbarn fødes med defekter som ikke kan tilskrives en spesiell genfeil. Det virker som om slike de­ fekter kan være arvelig betinget, men miljøet har også en betyd­ ning. Slike medfødte defekter omfatter blant annet kløvet leppe og ganespalte, eller en kombinasjon av dette, noen typer hjertefeil og sentralnervedefekter, hvorav spina bifida har avstedkommet mye spekulasjon. En periode trodde man at forgiftning i forbindelse med råtne poteter kunne skape en teratogenisk effekt. I dag indikerer det høye antall spina bifida-pasienter i industribyer som Pittsburgh og Glas­ gow, at industriforurensing er en medvirkende årsak. Man antar også at arvelige faktorer spiller inn, fordi foreldre som allerede har et barn med spina bifida, utgjør en større risiko enn andre. I 1985 ble det gjort en rekke prøver basert på enten DNA-elementer eller målrettete antistoffer, for å oppdage sykdommer som spina bifida og thalassemi på et tidligst mulig stadium. Muligheten for å manipulere gener Med den seneste utviklingen innen avansert genteknikk, er det en viss interesse for å forsøke å kurere arvelige sykdommer ved å erstatte defekte gener. Der det bare dreier seg om et enkelt protein, kan den delen av arvestoffet som danner koden, lett isoleres. Pro­ blemet er hvordan dette materialet kan føres inn i pasientens celler slik at cellen reproduserer sitt eget arvestoff når cellen deler seg, og at arvestoffet gjør seg gjeldende (produserer protein) på det rikti­ ge tidspunkt. Noen farmasøytiske bedrifter lager i dag produkter, for eksempel insulin, ved å dyrke bakterier der det er ført inn et passende gen. I løpet av de neste årene vil mye av denne bioteknologiske produk­ sjonen overføres til menneskelige cellekulturer. Ved å utvikle den­ ne teknologien vil vi få betydelig innsikt i hvordan liknende teknik­ ker kan utføres på levende mennesker for blant annet å kurere slike typer genetiske mangler.

Hjelpe-virusgener

Genterapi Tidligere har det vært mulig å bekjempe visse arvebetingete sykdommer uten å angripe det defekte genet direkte. Symptomene ved fenylketonun kan for eksempel bedres ved en spesiell diett, men genfeilen overføres fortsatt til kommende generasjoner. I fremtiden vil det bli mulig å erstatte visse defekte gener med normale. Dette håper forskere å oppnå ved å la et virus transportere det normale genet inn / spesielt kroppsvev. På illustrasjonen over ser vi at transportmiddelet er et retrovirus. Det har fått sitt navn fordi det kan danne DNA-kopier av sitt eget RNA - det motsatte av hva som skjer i dyreceller. Mesteparten av virusgenene (også de som trengs for å danne det proteinlaget som er nødvendig for at viruset skal invadere en annen celle) fjernes fra DNA-kopien, som produseres i en musecelle. Dermed blir det plass til det «ønskete» menneskegenet som igjen kan klones og danne grunnlag for mange kopier. Disse føres inn i flere museceller sammen med et RNA «medhjelper-virus», som (igjen ved å danne DNA-kopier av sine egne gener) danner et proteinlag. Produktet blir dermed et virus som bærer det ønskete gen og fremdeles har det proteinlaget det må ha for å kunne invadere en menneskecelle - mens det mangler de protemlagsgenene som trengs for den videre formering. Det siste skritt er å fjerne benmargsceller fra pasienten, mkubere det skreddersydde virus og føre cellene tilbake. «Friske» gener som transporteres inn i en celle av et virus, skulle gjøre det mulig for den å produsere det enzymet som mangler og som både forårsaker og kurere sykdommen.

Kjønnssykdommer

14

Sykdommer som overføres seksuelt... Endringer i mønsteret... Diagnosevansker... Seksuelle infek­ sjoner og antibiotika... Herpes, den nye trusselen... Andre infeksjoner i kjønnsorganene... PERSPEKTIV... AIDS... Utbredelse av syfilis

Inntil annen verdenskrig var «kjønnssykdommer» ensbetydende med gonoré og syfilis. Etter krigen har man imidlertid identifisert mange flere infeksjoner som smitter ved seksuell kontakt. Hele den gruppen man nå kaller kjønnssykdommer, er gjenstand for en økende interesse fra helsemyndigheter over hele verden. Selv om det i mange land ble en drastisk nedgang i kjønnssykdommer med antibiotika-behandlingen på 50-tallet, har hyppigheten nå økt dra­ matisk igjen. Dette gjelder spesielt for aldersgruppen 15-19 år. Spe­ sialistene er ikke helt sikre på årsakene til økningen, men man antar at den økende promiskuitet og utviklingen av internasjonal turisme er medvirkende faktorer. Antakelig har det også skjedd en økning i overføringen av mikroorganismer til kjønnsorganenes slimhinner, på grunn av at p-piller har erstattet de mekaniske pre­ vensjonsmidler som kondom. Frekvensen av visse kjønnssykdommer har også forandret seg. For 40 år siden var de fleste tilfelle av urinrørskatarr hos menn forårsaket av gonoré, fremkalt av bakterien Neisseria gonorrhoeae, gonokokker, som trengte inn i urinrøret og dannet puss (dryppert). Hos kvinner kan bakterien fremkalle infeksjon i egglederne, slik at disse blir blokkert. Dette kan igjen medføre sterilitet og svanger­ skap utenfor livmoren. Hos menn kan urinrørsinfeksjoner bre seg til epididymis, blærehalskjertelen og testiklene. Hos begge kjønn kan det forårsake leddgikt og hjertesykdommer. Gonoré overføres som regel ved samleie. Et unntak er den alvorlige øyeinfeksjonen hos nyfødte. De blir smittet av gonoré-bakterien i det øyeblikket de passerer fødselskanalen hvis moren er blitt infisert av gonoré på forhånd. Kvinnelige kjønnsorganer Eggleder___________ Eggstokk------------------Livmor_____________ Blære-----------------------Urinrør---------------------Skjede----------------------Kjønnslepper------------Endetarm-------------------

▲ En indonesisk maske fra 1800-tallet viser en ansiktslammelse som tidligere sås ved langtkommen syfilis. Sjømenn fra Europa brakte med seg kjønnssykdommer til områder hvor de tidligere var helt ukjente.

▼ Syfilis-bakterien Treponema pallidum overføres enten ved direkte seksuell kontakt eller til et foster via morkaken. Syfilis er lett å oppdage og kan vanligvis behandles med penicillin. Tidligere var syfilis en svært alvorlig og fryktet sykdom.

86 / 1970-årene ble enkelte gonoréstammer immune mot antibiotika.

I dag er det vanlig at uretritt (urinrørskatarr) har andre årsaker enn gonoré, og i den vestlige verden er andre årsaker dobbelt så hyppige. Sammen med gonoré og syfilis utgjør chlamydia de tre viktigste kjønnssykdommene. Rundt 50 % av de «uspesifiserte» infeksjonene er forårsaket av Chlamydia trachomatis - en organis­ me som er i slekt med trakom. I de resterende 50 % av tilfellene er årsaken usikker, men Mycoplasma genitalium, oppdaget av Da­ vid Taylor-Robinson ved Britains Clinical Research Centre i 1983, er antakelig en viktig faktor.

Diagnoseproblemer Gonoré har alltid vært vanskelig å kontrollere fordi smittebærere ikke nødvendigvis har noen symptomer. Legene antar at mer enn halvparten av kvinner som har gonoré, ikke har noen symptomer. Etter 1976 har det blitt enda verre fordi enkelte arter av gonokokker er blitt resistente mot penicillin. Organismene er vanlige i det Fjerne østen og Vest-Afrika, men man oppdager dem nå langt hyppigere også i USA og Europa. I tidsrommet 1977 til 1982 ble antall pasienter med denne typen gonoré fordoblet i Storbritannia. Mens man en gang antok at 150 000 enheter penicillin var nok til å utrydde sykdommen, tren­ ger man i dag 4,8 millioner enheter (ofte sammen med annen medi­ sin). Slik behandling er uforholdsmessig dyr, og hittil har utviklin­ gen av en vaksine vist seg svært vanskelig. Man har imidlertid godt håp om å utvikle en effektiv immunisering i nær fremtid. Det kan også være svært vanskelig å behandle uspesifisert ure­ tritt effektivt, men Chlamydia kan vanligvis behandles med tetrasykliner. Problemet her er imidlertid å identifisere infeksjonen. En britisk spesialist regnet i 1984 med at to tredjedeler av alle Chlamydia-tilfellene ikke ble oppdaget. Den førte til tusener av sterile menn og kvinner, samt utrolig mange øyeinfeksjoner hos barn, idet Chlamydia er en hyppig årsak til medfødt øyekatarr. Man har også mistanke om at cervicitt (livmorhalsinfeksjon) heller ikke alltid blir oppdaget, og det er derfor å håpe at den nye testmetoden for Chla­ mydia, som er basert på «monoklonale antistoffer», gjøre det mulig å diagnostisere disse infeksjonene så raskt som mulig. Genital herpes - et økende problem Genital herpes utgjør den største gruppen av nye kjønnssykdom­ mer de siste 40 årene. De karakteristiske kjønnssårene er forårsaket av et herpes simplex-virus (HSV2) som er nært beslektet med det virus (HSV1) som danner forkjølelsessår på leppene. Selv om syk­ dommen ikke var ukjent fra før, økte den drastisk i 70-årene. Det samme gjorde HSV2-virus i leppesår og HSV1-virus i kjønnssår, et resultat av hyppigere oral-sex kontakt. I motsetning til gonoré, uspesifisert uretritt og syfilis, er det ikke mulig å kurere genital herpes. De stadig tilbakevendende og meget smertefulle blemmer og sår kan bare behandles med salver og smertestillende midler som til en viss grad hemmer utviklingen. En herpes-infeksjon kan medføre meget alvorlige komplikasjo­ ner, i tillegg til de problemer den skaper for et normalt kjønnsliv. Cirka halvparten av barn som fødes av mødre med genital herpes, smittes ved passasjen gjennom fødselskanalen, og halvparten av disse igjen dør eller får varige hjerneskader. Derfor forløser man barnet ved keisersnitt hvis moren har aktivt herpesutbrudd ved fødselen. Dette forhindrer infeksjon hos barnet. Man har også mis­ tanke om at det finnes en sammenheng med underlivskreft, selv om dette ikke er bekreftet. Forsøk gjort med vaksine kan vise at infeksjonen lar seg forhindre i fremtiden.

KJØNNSSYKDOMMER

87

◄ En demonstrasjon i New York av homofile som krevde tiltak mot AIDS. Det ble straks satt i gang forskning omkring sykdommen. Folk flest var hysteriske for sykdommen, og AIDSpasienter ble skydd som pesten. Selv om sykdommen ikke begrenser seg til homofile, kalles epidemien i USA og England «homopesten».

A IDS-epidemien I juni 1981 annonserte US Centers for Disease Control at fem unge homofile menn i Los Angeles var døde av lungebetennelse forårsaket av «Pneumocystis carini». Kort etter kom det rapporter om at enda 26 homofile hadde fått en alvorlig form for Kaposis sarkom, en krefttype som inntil da var uhyre sjelden i USA. Det ble snart klart at disse to rapportene hadde en sammenheng. Begge pasientgrupper var offer for en tilsynelatende ny tilstand kalt Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Denne tilstanden gjør pasienten meget sårbar overfor en lang rekke infeksjoner, og også Kaposis sarkom. Sporadiske utbrudd hadde vært registrert tidligere, men den epidemien som startet i 1981, var helt enestående. Frem til april 1984 krevde sykdommen 2 000 dødsfall i året. Det var fire hoved-risikogrupper: homofile og biseksuelle menn, sprøytenarkomane, blødere som regelmessig fikk blodoverføring og mennesker fra Haiti. Den faktoren som syntes å virke sterkest inn, var antall seksualpartnere pr. år (med 60 i gjennomsnitt ifølge en undersøkelse). Dette indikerte at AIDS ble overført under samleie - antakelig gjennom blodet. To grupper, en ledet av Dr. Bo be rt Gallo ved US National Cancer Institute og den andre av Dr. Lue Montagnier ved Pasteur-instituttet i Paris, har senere isolert viruset som forårsaker sykdommen. I dag slåss de om hvem som var den første, og om hvem som derfor har rett til å navngi viruset.

NORGE

Selv om AIDS har kommet til Europa fra USA, hvor den først oppsto blant homofile menn, ser det ut til at viruset opprinnelig er overført av heterofile i Afrika til USA via Haiti.

JAPAN

▲ Flatlusen Pthirus pubis overføres nesten utelukkende ved seksuell kontakt. Den overføres ikke via håndklær eller toalettseter. Forbena er bare i stand til a holde fast i ett eneste hårstrå, og den holder vanligvis til i hårene på kjønnsorganene. Fra tid til annen kan man finne dem i hårene på brystet, i armhuler og til og med øyebryn. Flatlus er så små (1-2 mm lange) at man bare får øye på dem etter at de har spist. Da etterlater de røde flekker med avføring.

88 Syfilis var helt ukjent i Europa til slutten av 1400-tallet.

Det finnes rundt 20 andre former for seksuelt overførte sykdom­ mer. På samme måte som ved gonoré, uretritt, syfilis og herpes er det ikke så mye de umiddelbare symptomene, men de langsikti­ ge virkningene ved sykdommene som er alvorligst. Gruppen omfatter også trichomonas som forårsakes av protozoen Trichomonas vaginalis, som finnes i vagina og urinleder hos kvinner, og i urinleder hos menn. Sykdommen fremkaller en rikelig utflod, men er ellers ufarlig. En infeksjon av Candida-soppen er vanligst hos gravide kvinner, og den fremkaller også irriterende utflod og kløe. Den er hyppig hos sukkersykepasienter og kvinner som tar visse medisiner (som for eksempel p-piller). Gardnerella vaginalis forårsaker en liknende, harmløs utflod som lukter som råtten fisk, men likevel oftest oppdages under en rutinekontroll. I mye større grad enn andre sykdommer, avspeiler kjønnssyk­ dommer endringer i vårt atferdsmønster. I løpet av de siste 20 år har mikrobiologene oppdaget at mange typer bakterier og virus som man tidligere ikke trodde ble overført seksuelt, faktisk spres på den måten. Innvollspatogener som salmonella og giardia spres blant homofi­ le menn ved oro-anal seksuell kontakt. Også hepatitt A og B er spesielt utbredt blant homofile menn. De spres av promiskuøse «superbærere», men ekspertene diskuterer fremdeles de nøyaktige smitteveiene. I 1983 ble de første vellykkete vaksinene mot den farlige leverbetennelsen hepatitt B utprøvet blant homofile i New York.

▲ Syfilis fremtvang en rekke nye måter å isolere og desinfisere på i det 17. århundre. Sykdommen kom antakelig fra de vestindiske øyer med Columbus’ sjømenn og spredte seg raskt over Europa på 1500-tallet.

Utbredelse av syfilis Syfilis var helt ukjent i Europa til slutten av 1400tallet. Siden antibiotika ble introdusert etter den annen verdenskrig, har sykdommen gått tilbake. I likhet med gonoré er heller ikke syfilis spesielt smittsom, men hvis den ikke behandles tidlig, gjennomgår sykdommen forskjellige stadier med stigende komplikasjoner. Fra første stadium med sår på kjønnsdelene, går den i løpet av noen uker over i sitt annet stadium med feber, utslett og muligens nyreskade. Deretter kan sykdommen ligge latent i årevis for så å bryte ut i et tredje stadium med symptomer som kan variere fra relativt harmløse skader på hud og benstruktur, til lammelser, anfall og andre tegn på hjerneskade. Medfødt syfilis er en spesielt alvorlig form, som kan medføre store misdannelser. En enkel blodprøve vil avsløre bærere av sykdommen. En av de bakterier som er mest følsomme overfor penicillin, Treponema palhdum, er ennå ikke resistent. Bruk av penicillin og andre former for antibiotika har gjort syfilis mindre farlig. Den verdensomspennende spredningen blant mannlige homofile er ennå bekymringsfull.

Kroppens forsvarsverk De vanligste forsvar mot infeksjoner... Immun­ systemet... Lymfesystemet... Makrofager... Lymfocytter, antigener og antistoffer... Å bekjempe en infeksjon... Immunitet... Vaksinasjon... PERSPEKTIV... Skal man fjerne mandlene?... Interferon, kroppens viktigste giftstoff... Antistoffenes struktur... Hvorfor aksepterer kroppen seg selv?

I Kroppen er stadig utsatt for angrep fra mikroorganismer og for å bli skadet av giftstoffer i omgivelsene, men i løpet av utviklingen har vi etter hvert fått opparbeidet en rekke beskyttelsesmekanis­ mer. Noen av dem er helt generelle, mens andre er spesialtilpasset og omfatter meget kompliserte forsvarsmekanismer. Huden representerer den fysiske barrieren mot invasjon, og be­ skyttelsen økes ved hjelp av hudutsondringer, bl.a. fettsyrer som hindrer mikrobevekst samt enzymet lysozym som ødelegger bakterieveggene. På samme måte hjelper magesyren til med å beskytte mot skadelige mikroorganismer i maten. Lungene beskyttes av neseslim som både fanger opp og ødelegger fremmedlegemer, samt flimmerhår som utstøter partiklene gjennom luftveiene med en ryt­ misk bevegelse. Hvis et fremmed stoff allikevel kommer inn i kroppen, trer ytter­ ligere forsvarsmekanismer i kraft. Lokale betennelser er kroppens eget forsøk på å hindre inntrengeren i å spre seg videre i resten av kroppen. Noen virus settes ut av spill av en lett temperaturhøyning, og feber kan derfor være et forsvarsmiddel mot invasjonen. Blodet inneholder også substanser som skader og ødelegger bakte­ rier. Transferrin stjeler f.eks. jern som bakteriene trenger for å vok­ se, og hvite blodlegemer (leukocytter) opptar og fortærer fremmed­ elementer. Det finnes også et rikt sammensatt system «spesifikke immunstoffer» vi ennå ikke kjenner fullt ut. Disse karakteriseres av tre faktorer: spesialtilpassing, minne og selvtoleranse. En «ikke-spesifikk» respons forandrer seg ikke i overensstemmelse med inntren­ ger, mens en «spesifikk» respons gjør det mulig for kroppen å huske strukturen til et spesielt fremmedlegeme, slik at den kan reagere mye raskere og kraftigere på eventuelle senere angrep av det sam­ me fremmedlegeme.

Kroppens viktigste forsvarssystem Det spesifikke immunsystem består av tre hoveddeler som omfatter to typer lymfocytter samt makrofager. Makrofager er det samme som leukocytter (hvite blodlegemer). Noen sirkulerer i blodet mens andre holder til i kroppsvevet rundt omkring i legemet. De fungerer som renovasjonssystem, og samler opp og nedbryter uønskete ele­ menter, f.eks. røde blodlegemer på samme måte som granulocytter. Makrofagene arbeider også sammen med lymfocyttene for å skape spesifikke immunresponser. Et voksent menneske har en trillion (1012) av lymfocytter som veier rundt et kilo. De kommer fra stammeceller i benmargen. No­ en overføres via blodet til thymus (brisselen), en kjertel som ligger over hjertet. Her produseres det raskt datterceller, men mesteparten av disse dør. De som overlever, føres fra thymus til lymfevevet som modne T-lymfocytter (T-celler). De produseres i benmargen og kroppens øvrige lymfeorganer: milten, mandlene, slimhinnene i innvollene, blindtarmen og lymfeknutene.

▲ En kreftcelle som angripes og ødelegges av lymfocytter, elementer i kroppens forsvarssystem mot invasjon fra inn- eller utsiden. Lymfocyttene fremkaller blemmer på cellen før den endelig ødelegges.

Et infisert sår

▲ Hvis en av kroppens celler infiseres, utløses det histamin og prostaglandiner som forårsaker betennelse og stopper infeksjonen. Blodkarene utvider seg og lar nøytrofil-cellene passere gjennom veggen og ut i vevet hvor de sammen med makrofagene forsøker å ødelegge bakteriene. Hvis infeksjonen er spesielt ondartet, trer det spesifikke immunforsvaret i kraft.

90 Makrofager beveger seg gjennom kroppsvevet og rydder opp i avfallsstoffer og Infeksjoner.

• il

Lymfocyttene sirkulerer gjennom lymfesystemet og blodet. Lym­ feknuter, vevkapsler som befinner seg rundt i hele lymfesystemet, filtrerer lymfevæsken og kontrollerer flyteretningen. Det er her Bog T-cellene modnes etter å ha angrepet en inntrenger. Ved noen infeksjoner får den økte produksjonen av lymfocytter lymfeknutene til å svelle. Dette symptomet kaller vi «forstørrete kjertler». Milten spiller en liknende rolle som filter for uønskete mikrober som har kommet inn i blodomløpet, og den stimulerer aktiviteten hos lymfocyttene. B-cellene produserer immunglobuliner, komplekse proteiner som dekker celleoverflaten og som også går ut i blodet. Et fremmedlege­ me som bevirker dannelsen av et spesifikt antistoff - immunglobulin - kalles et antigen. Generelt kan man si at antigener er store molekyler, som protei­ ner og karbohydrater. Små molekyler kan også bli antigener, men da fungerer de vanligvis sammen med et større molekyl. Noen reaktive kjemikalier er derfor antigener fordi de danner komplekser med kroppens egne proteiner. Penicillin-allergi stammer, for ek­ sempel, fra penicillinets evne til å gå sammen med protein og dan­ ne et nytt antigen. Immunglobuliner, også kalt antistoffer, passer sammen med anti­ gener som nøkkel i lås. Bare en liten del av hvert molekyl passer sammen, og et enkelt stort antigen-molekyl kan ha mange slike festepunkter. Forskjellige typer kan reagere med ett eller flere bestemte im­ munglobuliner. Ofte vil mange forskjellige immunglobuliner feste seg på mange forskjellige punkter, kalt antigene determinater, slik at det dannes en stor organisme som kroppen lettere kan angripe. Immunglobulin-molekylene har stort sett ensartet form med re­ gioner hvor antigenene fester seg, og én type immunglobulin rea­ gerer vanligvis bare med én antigenisk determinant. Immunsyste­ met har også hukommelse og kan huske tidligere angrep fra et antigen, og straks reagere mot det.

Utposning

Begynnende opptak

Opptak

Lysozym-opptak

Destruksjon

▲ Makrofager spiller en viktig rolle i kroppens forsvarssystem. De passerer gjennom bindevevet og angriper uønsket vev og organismer. Makrofagene opptar fremmedlegemet, f.eks. en bakterie og leder dette innenfor sin cellehinne (fagocytt) og fortærer det. ◄ En makrofag som har opptatt et rundt gjærmolekyl.

KROPPENS FORSVARSVERK

91

Lymfesirkulasjonen

◄ Mikrofotografi av lymfocytter som angriper en schistosomiasis (bilharzia) parasitt. Nar immunsystemet først er aktivert, kan det sette inn kraftige angrep mot inntrengeren.

Bør mandlene fjernes? Inntil ganske nylig var mandlene den delen av kroppen vår som oftest ble fjernet allerede i barndommen. De ble ansett som en plage, sterkt utsatt for infeksjoner, og uten noen egentlig nyttefunksjon. I stedet er faktisk mandlene et av hovedforsvarsverkene mot mikrobeinvasjon gjennom munnhulen. Det er tre typer mandler, og de som vanligvis fjernes, er ganemandlene. Overflaten er ru og ujevn, slik at de samler opp avfallsstoffer. Nettopp derfor er de sterkt utsatt for infeksjoner som gir betente mandler. Mandlene kan hovne opp, slik at pusting og svelging blir vanskelig. Betennelse i svelgmandlene, eller polyppene, kan også gi pustevansker. Det tredje settet med mandler ligger i tungefestet og skaper sjelden noen problemer. Mandlene kan vokse ut igjen hvis de ikke fjernes fullstendig. Men etter hvert som man er blitt klar over deres betydning i forsvarsapparatet, fjernes de nå til dags bare hvis absolutt nødvendig pga. infeksjon. Det viser seg at man også blir mer mottakelig for andre typer sykdommer, f.eks. polio og Hodgkins sykdom. Lymfeorganene har en tendens til å bli mindre både i størrelse og aktivitet med årene. Betente mandler er derfor spesielt en barnesykdom.

Immunmodulatorer Forskning har i de senere år vist at immunsystemet bruker en rekke kjemiske «budbringere» for å kommunisere mellom forskjellige deler av systemet, og starte opp visse responser. Det kan være en 30-40 hovedgrupper, men den nøyaktige funksjon av disse immunmodulatorene er ennå ikke helt klarlagt. Disse molekylene, som er oppløselige og derfor kan vandre fritt rundt i lymfesystemet, kalles lymfokiner. Den rollen de har som modulatorer i immunsystemet, er både aktiviserende og passiviserende. Faktoren som hemmer vandringen av makrofagene, vil derfor hindre at immunsystemet overreagerer, mens faktoren som aktiverer makrofagene, har den motsatte effekt. Når det gjelder behandlingsmetoder, kan det være funksjonen til noen av de mindre kjente lymfokinene som interferon og svulstdrepende faktor som til syvende og sist er viktig. Selvgenererende sykdommer, som kreft, oppstår ofte fordi immunsystemet ikke klarer å ødelegge den materien som er «fremmed» for kroppen. En vellykket behandling av slike sykdommer vil antakelig bero på om vi klarer å frembringe den manglende immunrespons. Man blir også mer og mer klar over at hovedingrediensen i en effektiv respons er en «cocktail» av passende lymfokiner.

▲ Lymfevæsken flyter gjennom lymfekarene ved hjelp av muskelaktivitet. Den trenger gjennom og filtrerer væskene i kroppsvevet og sørger for at lymfocyttene nar hurtig frem til invasjonsstedet.

Lymfeknute

▲ Lymfeknutene som vi finner med mellomrom i lymfekarsystemet, består av bindevev. Inne i knutene dannes store mengder T- og B-lymfocytter og makrofager. Lymfeknutene har tendens til a samle seg der kroppen er mest mottakelig for infeksjon. Det finnes flest av dem i lysken, armhulen, brystet, pa halsen og i tarmen. De filtrerer lymtevæsken og fungerer ellers som et hovedkvarter i kampen mot inntrengende mikroorganismer.

92 Kroppen kan huske og gjenkjenne 100 millioner forskjellige inntrengende organismer.

Forskjellige typer immunglobulin (antistoff) Immunglobuliner eller antistoffer er proteiner som slippes ut fra overflaten på B-lymfocyttene og som angriper inntrengerorganismer og fungerer som et minne for immunsystemet. Det finnes fem hovedgrupper. Den varianten av disse som finnes i størst antall, er immunglobulinet G (IgG). Dets hovedfunksjon er å overføre immunitetsstoffer til fosteret gjennom morkaken. Makroglobuliner (IgM) er sammensatt av fem immunglobulin-molekyler og passerer ikke over morkaken. Makroglobulinene er spesielt effektive når det gjelder å ødelegge mikroorganismer. Den første forsvarslinjen utgjøres av lgA, som finnes i tårer og spytt samt innvoller og lunger. IgA inaktiviserer virus og giftstoffer ved at det fester seg til innvollene og luftrøret, går sammen med den fremmede organismen og nøytraliserer den. Bakterieceller er spesielt lette å ødelegge med lysozom etter at de har reagert med IgA Det er denne typen immunglobulin som danner forsvarsstoffer hos nyfødte barn og som de får gjennom morsmelken. De to andre typene immunglobulin IgD og IgE, forstår vi dårligere. IgE virker ved hypersensitivitet og allergier, bl.a. ved at det raskt utløses histamin. Det spiller antakelig også en rolle i bekjempelsen av parasitt-infeksjoner. lgD's funksjon er fremdeles uklar, men hovedfunksjonen kan være som mottaker på overflaten til B-cellen, der den identifiserer antigener.

Å produsere de riktige antistoffene Proteinene dannes i kroppen ut fra koder i genene. Immunsystemet ser ut til å være i stand til å produsere antistoffer som kan ta seg av enhver fremmed organisme. Det er imidlertid lite trolig at vi har et gen for hvert antigen vi møter. Forskjellige gener er kodet for noen av antistoff-molekylene. Disse kan kombineres på forskjellige måter og dermed skape stor bredde. Ytterligere mangfold oppnås ved at de kommer fra to variable regioner, og kanskje også ved mutasjoner. De fleste celler har mekanismer for å reparere genetisk materiale, og lymfocytter har antakelig også en reparasjonsmekanisme som øker antall endringer i genkodingen for de forskjellige regioner.

Antistoffenes oppbygning I utgangspunktet består immunglobuliner av fire proteinkjeder som er festet sammen med svovelbindinger. Det er to like tunge og to like lette kjeder. Begge kjedene inneholder områder med konstante og variable strukturer. Molekylene i noen av disse områdene kan variere i oppbygning, fra det ene til det andre. De konstante regionene i det tunge kjedet avgjør hvilken av de fem typene et spesielt immunglobulin tilhører, mens de variable regionene bestemmer hvilke antigener det vil reagere med. De variable regionene gir immunglobulinene særpreg. Anslagsvis har vi kapasitet til å produsere 100 millioner forskjellige antistoffer. Når den variable delen reagerer med et antigen, forandrer molekylformen seg. Antistoffantigenkomplekset fester seg til en fagocytt, eller, som tilfellet er med IgG og IgM, aktiviserer komplementsystemet for å ødelegge et antigen.

▲ ▲ Et immunglobulin er et Yformet molekyl. Festepunktene, spesiallaget for et antigen, formes av strukturen på de variable regionene på armene.

Det hemmelige våpen: Komplementsystemet Komplementsystemet omfatter elleve forskjellige proteiner som arbeider sammen på en kompleks men velordnet måte, der ett ledd i systemet aktiverer det neste. Noen av disse er latente former for enzymer. Systemet fungerer i et sinnrikt, men koordinert mønster som kalles en kaskade. Det har en rekke effekter som alle har til hensikt å ødelegge en inntrenger. Det går ut på å gjøre cellene lettere for makrofagene å fordøye, kjemiske «lokkemidler» for å trekke leukocyttene inn i kampen, og å skade cellehinnen i den fremmede organismen slik at cellen eksploderer.

► Etter at en B-lymfocytt er blitt aktivisert av et antigen, stimuleres den av en «hjelper»-T-lymfocytt med samme antigenene, til å dele seg. Minne-cellene forbereder seg på nye angrep, og plasmaceller produserer det riktige antistoffet. Dette strømmer ut i blodomløpet og fester seg på antigenet som på denne måten nøytraliseres og klumper seg sammen slik at makrofagene kan angripe eller i hvert fall stimulere til ødeleggelse av cellehinnen.

4A

KROPPENS FORSVARSVERK

Immunresponsen

93

Antigen

Antistoff

► Hvis en fremmed organisme (antigen) invaderer (1) blodstrømmen (2) eller kroppsvevet (2a), angripes den først av de nøytrofile hvite blodlegemene og komplementsystemet. Makrofagene kan deretter føre antigenet til lymfeknuten (3) hvor det møter T- og B-lymfocytter. Et passende antistoff på en Blymfocytt (eller tilsvarende på T-cellen) forbinder seg med antigenet. Hvis stoffet ikke er dannet ennå, vil en celle med nesten riktig antistoff-struktur forandre seg til å passe antigenet.

Makrofag Nøytrofil

Komplement

B-lymfocytt T-lymfocytt

◄ ▼ Etter at en passende Tcelle er funnet i lymfeknuten, deler den seg og danner fire typer T-celler (4b). Minnecellene er klar for nye angrep fra antigenet, slik at forsvaret kan settes inn på øyeblikket. Hjelperceller assisterer Bcellene med å produsere antistoffer mot antigenet, og «morderceller» drar ut i «krigssonen», der de slipper ut giftsubstanser som dreper den invaderte cellen (5D). De slipper også ut stoffer som tiltrekker andre lymfocytter (5e) og makrofager (5d). Til slutt produseres spesielle Tceller som strømmer til det betente vevet og nøytraliserer mordercellene og makro­ fagene når faren er over.

4B

94 Eneggete tvillinger tåler overføring av hverandres kroppsvev.

Å huske en inntrenger Hvis en B-lymfocytt reagerer med et antigen under de rette forhold, kan den bli aktiv på to forskjellige måter. Enten danner den kortlivete plasmaceller - antistoffabrikker - som produserer store meng­ der av akkurat det antistoffet som passer til antigenet. Eller B-lymfocytter kan bli til hukommelsesceller, som inneholder små meng­ der antistoffer på overflaten. De sirkulerer i blodet, og dersom orga­ nismen utsettes for samme antigen igjen, inneholder kroppen nå mange flere av akkurat disse B-lymfocyttene med det riktige anti­ stoffet. Dette er grunnlaget for immunitet mot ny infeksjon av samme antigen. Hvis organismen ikke utsettes for en ny infeksjon, dør hukommelsescellene ut etter hvert, og immuniteten svekkes. Noen infeksjoner, som f.eks. forkjølelse og influensa, later ikke til å gi særlig immunitet. Det skyldes ofte at mikroorganismen utvikler seg selv. Ved neste angrep har den endret kjennetegn så meget at den ikke blir gjenkjent av hukommelsescellene. Selv om de spesifikke kjennetegnene er absolutte for hvert stoff, kan forskjellige stoffer ha samme antigene egenskaper. Hvis im­ munapparatet i slike tilfeller har reagert på et av stoffene, vil det oppfatte det nye stoffet som et nytt angrep av den samme infeksjo­ nen, og derfor reagere meget kraftigere denne gangen. De felles antigeniske egenskapene til mikroorganismene som for­ årsaker kopper og den mildere, men beslektete sykdommen kukopper, var det som førte til at Edward Jenner (1749-1823) oppdaget hemmeligheten med immunisering. I noen tilfeller kan likheten mellom de antigeniske egenskapene være tilfeldig og kanskje direk­ te skadelig, slik tilfellet er med for eksempel giktfeber.

Systemet utløses Den gjensidige påvirkningen mellom T-cellene og antigenene er et av hovedelementene i immunapparatet, først og fremst på grunn av noen kjemiske stoffer som kalles lymfokiner og som utløses av en aktivisert T-celle. Noen av lymfokinene signaliserer til ma­ krofagene at de skal komme til åstedet, mens andre igjen stimulerer B-cellene til aktivitet. Selv om en B-celle kan danne et antistoff-antigen-kompleks, vil det ikke oppstå noen immunrespons hvis ikke T-cellen samarbei­ der. Allikevel vil selve dannelsen av komplekset i noen tilfelle være nok til å uskadeliggjøre det, som ved bakterietoksiner. Situasjonen er mer kompleks og mer effektiv fordi det finnes mer enn én type T-celler. Noen «hjelper»-T-celler påskynder im­ munresponsen, mens «undertrykker»-celler kan begrense den. De gjenkjenner antigener ved hjelp av overflatemottakere som likner immunglobuliner. En T-celle reagerer bare med et antigen hvis det finnes på over­ flaten av en makrofag med et Major Histocompatibility Complex (vevstypestoff). Disse genene produserer molekyler som finnes på alle celler. De kalles Human Leukocytt Antigener (HLA) og aksep­ teres av organismens immunsystem. De er forskjellige hos alle individer unntatt eneggete tvillinger. En persons HLA-molekyl vil fremtvinge en immunrespons hos en annen, og derfor utstøtes ofte transplanterte organer og vev. Hjelper-T-celler reagerer på antigener, spesielt hvis de er absor­ bert på overflaten av en makrofag og stimulerer B-cellene. Men for å sette i gang, må HLA-molekyler fra både makrofag og Bceller være lik T-cellens overflate. En annen type T-celler som an­ griper betente kroppsceller, angriper bare hvis den infiserte cellen har et HLA som er likt dens eget.

▲ Kunstig farget mikrofotografi av benmarg. Benmargen danner forstadiene til alle blodlegemer, bl.a. stamme-cellene, «alt-muligceller», som danner B- og T-celler etter modning i thymus, milt og andre lymfeorganer.

/ krig og kjærlighet er alt tillatt... Kryssreaksjon av antigener - grunnlaget for moderne immunisering, oppdaget av Jenner reddet liv i Polen på en uvanlig måte under annen verdenskrig. Et stort antall polakker døde som følge av de ekstremt vanskelige forhold som tyskerne påtvang befolkningen. De dårlige sanitærforholdene førte til utbrudd av tyfus, som spres med lus. Sykdommen hadde vært utryddet i Tyskland i et kvart århundre, og befolkningens motstandskraft var nå så lav at tyskerne var fast bestemt på at den ikke skulle få fotfeste igjen. Mange polakker ble sendt til tvangsarbeidsleirer i Tyskland, og tyskerne satte nå i gang tyfus-testing og nektet å ta imot noen som hadde smitte i seg. Den testen som ble brukt, Weil-Felix-reaksjonen, skal vise hvordan tyfus-antistoffer danner klumper med en bakterie som heter Proteus. Denne sammenklumpingen er typisk for en antistoffantigen-reaksjon, og virker pga. forholdet mellom tyfus-stoffene og Proteus. To leger som arbeidet i Sydøst-Polen, mente at en injeksjon med Proteus også kunne provosere frem antistoffer som kunne gi en positiv WeiTFelixreaksjon. De prøvet ut dette, og det gikk så bra at etter å ha vaksinert lokalbefolkningen og levert inn blodprøver til tyskerne, ble hele området med et dusin landsbyer erklært for epidemisone. Det gikk flere år før tyskerne gjorde nye fremstøt i dette området.

KROPPENS FORSVARSVERK

«Selv» og «ikke-selv» Den australske immunologen Sir Frank Macfarlane Burnet (1899-1985) oppdaget at immunsystemet modnes sent i fosterutviklingen. De fleste substanser i kroppen som kan være antigeniske, er allerede dannet. Han mente at enhver substans som er til stede i kroppen når immunsystemet utvikles, vil bli tolerert. Grunnlaget for Burnets teori var den gjensidige toleranse som toeggete tvilling-kveg viste. Eneggete mennesketvillinger deler immunologisk toleranse, men det gjør ikke toeggete tvillinger. Forskjellen mellom mennesker og kveg er i dette tilfellet at toeggete kveg-tvillinger deler morkake og blod. Ifølge denne teorien vil en ku derfor gjenkjenne tvillingen som en del av seg selv. Sir Peter Medawar (f. 1915), en britisk biolog som var interessert i hudtransplantasjoner, ville prøve ut Burnets teori. Han oppdaget at hudoverføringer mellom forskjellige mennesker ikke lyktes. Hvis en overføring ble etterfulgt av en annen fra samme giver til samme mottaker, skjedde avstøtmgen enda hurtigere, noe som indikerte at det hadde utviklet seg et immunologisk minne i kroppen. Nå forsket han videre på to stammer sterkt innavlete mus. Individer innenfor hver art aksepterte huddeler fra hverandre, men ikke fra den andre arten. Han sprøytet miltceller fra en art inn i nyfødte mus fra den andre arten, og oppdaget at de da tolererte hudoverføringer fra begge arter. De hadde

på dette tidspunktet utviklet immunologisk toleranse. Selv om dette forklarer immunologisk toleranse på ett nivå, gir det ingen forklaring på hvordan det oppstår eller fortsetter. Svaret ser ut til å ligge i T-lymfocyttene. T-celler kan gjøres tolerante overfor antigener, slik at de ikke lenger har innvirkning på immunresponsen. B-cellene gjenkjenner fremdeles antigenet, men blir ikke aktive på grunn av den manglende T-celleresponsen. T-cellene utvikler antakelig sin toleranse overfor «seg selv» i thymus. I noen tilfelle kan immunsystemet behandle «seg selv» som et fremmedlegeme og forårsake autoimmune sykdommer. ► Sir Peter Medawar og Sir Frank Macfarlane Burnet delte Nobelprisen i fysiologi i 1960, for sine undersøkelser i hvordan organismens immun­ system lærer å gjenkjenne «seg selv» og å skjelne det fra «ikke-selv».

95

▲ Mikrofotografi av plasmaceller som produserer antistoffer IgM (røde) og IgG (grønne). Man har regnet ut at under en immunrespons danner plasmaceller 2 000 antistoffmolekyler pr. sekund i flere dager.

96 De fleste potensielle kreftcellene blir ødelagt av immunsystemet.

Fordi immunsystemets reaksjon er spesifikt rettet mot ett antigen, kan man produsere immunitet kunstig ved å utsette seg for antige­ net. Dette er grunnlaget for vaksinasjon. Ved en mikrobeinfeksjon kan mikroben drepes uten at det ytre lag ødelegges. Innsprøyting med den døde mikroben fremkaller en immunrespons mot mikrobens antigeniske egenskaper. Senere in­ feksjoner med levende mikrober av samme art vil dermed fremkal­ le en hurtig immunrespons. T-cellens mange funksjoner reflekterer virksomheten til immun­ systemet. Kroppen trenger ikke bare å beskytte seg mot invasjoner utenfra, den må også beskytte seg mot indre fiender, som f.eks. kreftceller. Overflaten på kreftcellene er typisk nok forskjellig fra normale celler. Dvs. de utvikler nye antigene egenskaper eller mangler de normale. De fleste potensielle kreftceller ødelegges av immunsystemet før de får kroppen under kontroll. Mennesker som utsettes for eksepsjonelle stress-påvirkninger, f.eks. ved å miste en som står dem nær, utvikler oftere kreft enn gjennomsnittet av befolkningen. Slike observasjoner gjør det mulig å trekke den slutningen at psykologiske faktorer muligens kan bid­ ra til å undertrykke aktiviteten til immunsystemet, slik at kreftcelle­ ne får friere spillerom. Noen lymfocytter har mottakere som gjenkjenner peptidhormoner i hjernen. Noen T-celler produserer lymfokiner, inkludert inter­ feron, som svar. Til syvende og sist må immunsystemet være kon­ trollert av sentralnervesystemet, men hvordan, er det fremdeles in­ gen som kan gi oss svaret på.

▲ Ved blodoverføring ma giverens og mottakerens blodtyper sammenliknes. Blodgruppene A, B, O, og AB indikerer om det finnes eller ikke finnes immunogeniske substanser, og dette må stemme overens. ▼ En vitsetegning fra det 18. århundre laget av James Gillray (1757-1815). Bildet viser en direkte harselas over kukoppevaksinasjon mot kopper.

Kreftsykdommer

16

Hva er kreft?... Kreftens utbredelse... Slik defineres svulster... Ondartete virus... Onkogener... Hvordan kreft utvikler seg... Påvisning og overvåking... Behandling... PERSPEKTIV... Krefttilfeller over hele verden... røyking og lungekreft... Kreft i Afrika... Kan kreft forhindres?... Noen utradisjonelle behandlingsmetoder

......... ....... •... .............. ;__ ____ ____ ___ ____ ____ Kroppens celler har under normale forhold en helt enestående måte å regulere sin vekst, utvikling og vedlikehold på. De formerer seg bare når det er nødvendig - under oppveksten - og senere som erstatning for celler som forsvinner ved skader, ved sykdom eller avstøtning, som f.eks. hår- og hudceller og celler fra tarmsystemet. Hvis denne selvreguleringen bryter sammen slik at celledelingen skjer ukontrollert, kalles det neoplasi. Dersom de neoplastiske cel­ lene dessuten sprer seg lokalt eller overalt i organismen og ikke blir stanset ved behandling, kan dette føre til ondartete svulster - kreft - også kalt malign cancer. Denne dødelige prosessen later til å begynne i en enkelt celle, som så deler seg uhemmet i nye generasjoner av kreftceller. Kreftsykdom er et avvik fra normal celleatferd og finnes hos praktisk talt alle dyr. Vi kan også finne kreftliknende utvekster hos planter. På skjelettfunn fra oldtidens Egypt er det også påvist deformeringer som tyder på benkreft, og derfor antar vi at kreft har forekommet hos alle folkeslag til alle tider. Hvordan defineres kreft? Det finnes mange hundre forskjellige krefttyper som kan inndeles på mange ulike måter. Vi skiller mellom lokaliserte og generelle typer. Lokaliserte, ondartete svulster (i motsetning til de godartete, ikke-spredende former, også kalt benigne) omfatter bl.a. kreft i bryst og underliv hos kvinner, blærehalskjertel hos menn, og i ma­ ge, lunger og tarmer hos begge kjønn. Generelle kreftformer er ikke begrenset til et lokalt område i kroppen. De omfatter leukemi (kreft i de bloddannende organer) og lymfom (kreft i lymfesystemet). Patologer klassifiserer kreft etter hvilken type vev og celler syk­ dommen oppstår i. Karsinomer er kreft som oppstår i kroppens overflateceller, f.eks. i hud, i innvendige overflater som f.eks. i tar­ mene, og også i kjertelceller, som har en liknende utvikling som overflatecellene. Disse kreftformene er de vanligste, og omfatter bl.a. hud- og brystkreft, kreft i lever, blærehalskjertel og magetarmsystemet. Sarkomer oppstår i muskel-, ben- og bindevev. De fore­ kommer ikke så hyppig som karsinomene, men er til gjengjeld ofte mer ondartete. I begynnelsen kan de ondartete cellene likne de normale, sunne kroppscellene, og til og med utføre noen av deres funksjoner. Men etter hvert som sykdommen utvikler seg, blir cellene mer og mer unormale i utseende og atferd. Celledelingen skjer raskt og uten kontroll, og det omkringliggende vev invaderes. Kreften kan spre seg til fjernere deler av kroppen ved at celler løsner og føres med blod eller lymfe til andre kroppsdeler, hvor de oppretter nye svul­ ster. Denne prosessen kalles metastasering. Det finnes en rekke vellykkete behandlingsmetoder for kreft, som omfatter kirurgiske inngrep, bestråling, medisiner, eller en kombinasjon. Det er utrolig viktig for behandlingen å oppdage kreft på et så tidlig stadie som mulig.

▲ Hos en pasient med leukemi øker antallet av de hvite blodcellene raskt. Benmargen og annet blodcelledannende vev blir uvanlig aktivt, og blodcellene ødelegger i stedet for a forsvare kroppsvevet.

▲ Svulst i en eggstokk. Vi ser at det normale vevet er skjøvet til side av svulsten, noe som fører til at dette fungerer dårligere. En Graafsk follikkel, som består av et modent egg med støtteceller, er synlig øverst på bildet.

98 Vi kjenner tusenvis av kjemikalier som er kreftfremkallende.

Kreftens utbredelse Omkring 5,9 millioner mennesker utvikler kreft hvert år. De organer som er mest utsatt, er magesekken (med 680 000 nye tilfelle hvert år), lungene (590 000 nye tilfelle), bryst (540 000), tarm (510 000), livmorhals (460 000), munn og svelg (340 000), spiserør (300 000) og lever (260 000). Rundt halvparten av alle disse tilfellene, og over halvparten av de 4,3 millioner dødsfall hvert år, inntreffer i den tredje verden. Kreft er en av de tre viktigste dødsårsaker etter femårsalderen både i u-land og i-land. Mens dødshyppigheten av magekreft er høyest i Japan, oppstår leverkreft hovedsakelig i det tropiske Afrika, Sørøst-Asia og det vestre Stillehav, mens 40 prosent av alle nye tilfelle oppstår i Kina. I vår tid kan bildet endre seg raskt. I De forente stater sank dødeligheten blant barn under 15 år med leukemi med 50 prosent fra 1965 til 1980. Nyrekreft og andre svulster sank med 68 prosent. Lungekreft (hvorav 70 prosent av tilfellene skyldes tobakksrøyking) begynte å synke i hyppighet i mange vestlige land som følge av opplysningene om tobakkens skadelighet. Det gjelder imidlertid bare for menn. Kvinnene begynte å røyke senere enn menn, og virkningene av dette har begynt å vise seg nå. Til gjengjeld er antall lungekrefttilfeller økende i utviklingsland, hvor man vet lite om tobakksskader. Mange slags kreftfremkallende stoffer På samme måte som ordet kreft er en felles­ betegnelse, er det også mange forskjellige faktorer som spiller inn når det dannes en ondartet svulst. Vi kjenner i dag tusenvis av kreftfremkallende stoffer. Blå asbest er for eksempel kjent som årsaken til den ellers meget sjeldne mesoteliom, som påvirker kroppens slimhinner. Toksin fra muggsoppen Aspergillus flavus, som fremkaller leverkreft hos fisk og kalkuner, ser også ut til å være ansvarlig for leversvulster hos mennesker i MidtAfrika samt mange tilfeller av magekreft i Japan. Sammenhengen mellom bryst- og tarm kreft og et høyt fettinntak regner man nå for bevist. Andre næringsstoffer, både naturlige og kunstige, er også under mistanke. Noen kreftfremkallende stoffer virker ikke før etter mange år. Det finnes i dag over 50 000 syntetiske kjemikalier på markedet, og nesten 1 000 nye kommer hvert år. Noen av disse kan vise seg å være kreftfremkallende på sikt. Midt på 60-tallet viste det seg at p-piller var årsaken til en uvanlig mengde underlivsinfeksjoner, som kan være en forløper til underlivskreft. Problemet løste seg med den såkalte «mini-pillen», selv om det i 1983 ble hevdet at langvarig bruk kunne øke risikoen for bryst- og underlivskreft. Spiserørskreft er et godt eksempel på at kreft kan ha mange årsaker. Kreft i spiserøret har sammenheng både med tobakk- og alkoholkonsum og er 44 ganger mer vanlig hos franskmenn som røyker og drikker mye, enn blant dem som viser moderasjon. Enda høyere er hyppigheten imidlertid i det nordøstlige Iran, hvor både røyking og drikking er sjeldent, og her ser årsaken ut til å være mangel på vitamin A.

På disse to «kartogrammene» er verdensdelene omdannet til geometriske former i forhold til folketallet. Fargene på kartet angir de forskjellige krefthyppigheter. Sør- og ØstAsia scorer lavt når det gjelder kreft pr. innbygger, men regionen er så tett befolket at vi likevel finner en vesentlig del av jordens krefttilfeller her. Overalt er det omtrent jevn fordeling blant kvinner og menn, men forskjellige kreftformer rammer kjønnene og med markerte regionale forskjeller. Blant menn i vest har lungekreft den høyeste dødsprosenten, selv om tarmog prostatakreft er mye mer utbredt. Munn-/svelg-, lymfeog leverkreft er vanlig i Afrika og Asia. Hos kvinner er brystog underlivskreft hyppigst over hele verden, mens tarmkreft igjen er hyppigst i

Kvinner

KREFTSYKDOMMER

99

100

__________________________

Kreftfremkallende stoffer må «treffe» spesielle gener i cellene for å fremkalle kreft.

Slik utvikles kreft Detoksifiseringsenzym

Kreftfremkallende stoff

Kroppscelle

1 Kreftfremkallende stoff kommer inn i kroppen.

2 Kroppsvevet produserer enzymer som vanligvis nøytraliserer det kreft­ fremkallende stoffet og skiller det ut (A). I noen tilfeller klarer ikke enzymene å hindre at stoffet kommer inn i kroppscellene (B).

Siden virus forårsaker kreftsvulster hos andre dyrearter, har biolo­ ger lenge hatt mistanke om at det samme er tilfelle med menne­ sker. Helt siden dansken Johannes Fibiger mottok Nobelprisen i 1926 for sin forskning på små ormer som forårsaket magekreft hos rotter, har det vært hevdet (ikke alltid berettiget) at det er infeksjo­ ner som fremkaller sykdommen. Epstein-Barr-virus (EB), som er årsak til kjertelfeber, spiller opp­ lagt en rolle i utviklingen av lymfekreft i Afrika (Burkitts lymfom), men bare hvis en tilleggsfaktor (antakelig malaria) er til stede. Tilsvarende er det omkring 80 prosent av leverkrefttilfellene som forbindes med viruset som er ansvarlig for hepatitt B, noe som delvis forklarer den ujevne fordelingen verden over av denne kreft­ typen. I 1981 oppdaget Dr. Robert Gallo og hans kolleger ved US Natio­ nal Institutes of Health det de kalte T-celle leukemivirus hos to pasienter med leukemi. I motsetning til andre tidligere oppdagelser som senere har måttet avvises, har ytterligere forskning styrket mis­ tanken om sammenhengen mellom virus og kreft. På samme måte som ved andre sykdommer spiller arv også en rolle for kreft. Arvefaktoren baserer seg på gener som gjør oss noe mer mottakelige overfor spesielle typer ondartete svulster, og i 1960 kom den første oppdagelsen som forbinder kreft med uregel­ messigheter i pasientens kromosomer. Benmargceller fra et individ med kronisk myelogen leukemi viste seg å mangle et segment fra et av de små kromosomene. Ti år senere påviste man med nye undersøkelsesteknikker mer nøyaktig hva denne mangelen innebar. En del av DNA-stoffet fra kromosom nummer 22 hadde flyttet over til kromosom nummer 9. Denne defekten ble kalt «Philadelphia-kromosomet» etter byen der den ble oppdaget, og dette ble etterfulgt av mange liknende oppdagelser. Det er nå godt håp om at risikogruppene kan identifi­ seres før kreften utvikler seg. Tidlig på 1980-tallet oppnådde man en serie enda mer omfatten­ de gjennombrudd, som ga oss svaret på to gåter. Hva kunne det komme av at noen mennesker, til tross for at de var utsatt for sterkt kreftfremkallende stoffer og stråling, ikke fikk kreft? Og hvordan produserte defekte kromosomer sykdommen?

3 Det kreftfremkallende stoffet kan forbinde seg med flere deler av cellen, spesielt i cellens DNA-område.

4 Normalt reparerer cellen sitt DNA uten vansker (A), men noen ganger reproduserer cellen seg og lager et mutant gen (B).

5 En «samarbeids-substans» fremmer kopieringen av et mutant gen i stedet for en vanlig celle. Det kreft­ fremkallende stoffet entrer kroppen nok en gang, binder seg til DNAet og lager en ny mutant. Det er mutant nummer to som omdanner cellen til en kreftcelle.

Kan kreft forhindres? Diskusjonen om hvorvidt kreft lar seg forhindre er blitt intensivert i de senere årene. Noen eksperter mener at de fleste kreftformer skyldes påvirkninger fra omgivelsene og derfor kan forebygges. De bygger sin argumentasjon på at emigrantgrupper har tendenser til å miste sitt opprinnelige kreftmønster, og i stedet følger mønsteret i sitt nye hjemland. Motstandere hevder at man ennå vet for lite om årsakene til kreft (selv om det å slutte å røyke reduserer lungekreft dramatisk). Visse kostholdsfaktorer er også utvilsomme (for eksempel redusere røkt mat for å hindre mageog spiserørskreft), mens andre (redusere fettinntak for å hindre tarm- og brystkreft) er meget omdiskutert. Andre igjen (for eksempel inntak av store doser vitaminer for å unngå kreft) imøtegås av de fleste eksperter. Den merkbare økningen i tilfelle av underlivskreft de siste tre generasjoner, som avspeiler en større seksuell frihet, kan også indikere at levemåte er nøkkelen til å unngå kreft. Dette imøtegås av dem som synes det å forhindre kreftfremkallende stoffer i miljøet er langt viktigere.

KREFTSYKDOMMER

Forsterkende substans

5

▲ En kreftcelle angripes av et hvitt blodlegeme. Det er ett av de mange stadier der kroppen forsøker å beskytte seg mot utviklingen av kreft. Det er kreftcellen som har alle utvekstene på overflaten.

101

Forskere har lenge trodd at ondartet kreft ble fremkalt av sekundæ­ re elementer som bare fremkalte kreft hvis de hadde fått et visst antall «treff» mot et «målgen». Denne hypotesen kunne forklare tilfeldighetene i prosessen, men er dårlig underbygd. Det store gjennombruddet kom med oppdagelsen av «onkogener», gener som kjemikalier må treffe for å danne tumorer. Det er også disse som forstyrres av de kromosomfeil vi forbinder med kreft. Plutselig be­ gynte den forvirrende mosaikken som utgjorde kreftforskningen å falle på plass. Nøkkeleksperimentet, utført av Geoffrey Cooper ved Harvarduniversitetet og Robert Weinberg ved Massachusetts' Institute of Technology, gikk ut på å kutte DNA kreftceller fra et menneske opp i fragmenter av genstørrelse og deretter gi dem til normale museceller, som fikk kreft. Når kreftcellene ble isolert og identifisert, kjente man igjen onkogenene som også var ansvarlige for kreftvirus hos dyr. Det syntes som om de opprinnelig var overtatt av virus fra den cellen de had­ de invadert. Den spesifikke forskjellen mellom et onkogen og et normalt gen ble senere utforsket av Weinberg og Mariano Barbacid ved US National Cancer Institute. De oppdaget at onkogenet hadde en unormal koding i en av sine DNA-enheter. Den produserer et unormalt protein som antakelig er ansvarlig for at en frisk celle utarter seg til en ondartet. Forskere har senere identifisert det sam­ me onkogenet i lunge- og innvollssvulster som Weinberg og Barba­ cid ved US National Cancer Institute fant i blæresvulster. Undersø­ kelser av den sjeldne barnesykdommen retinoblastoma, som utvik­ ler seg når et spesielt gen ikke fungerer, viser at det antakelig også finnes andre kreftundertrykkende gener. 7 Svulsten kan være godartet og utvikle seg til en klump som ikke invaderer annet kroppsvev (A). Hvis den er ondartet, formerer den seg vilt og hindrer organet i å fungere. Kreftceller kan passere ut i blodstrømmen (B).

Kreftcelle

Lymfocytt

6 Den normale cellen utløser en hemmende substans som skal motvirke den fremmende substansen i et forsøk pa a hindre gener med mutantDNA(A) i å dele seg. Lykkes det ikke, dupliserer de seg vilt og skaper en kreftsvulst som far vokse fritt (B).

8 Hvite blodceller angriper og kan ødelegge en kreftcelle i blodstrømmen (A). Hvis det ikke lykkes å ødelegge kreftcellene, kan de komme inn i vevet diverse andre steder i kroppen og deretter danne metastaser (B), såkalte dattersvulster.

102 Mennesker som slutter å røyke, reduserer faren for lungekreft - inntil de begynner igjen.

Forskning rundt onkogener, og arbeid med vaksiner basert enten på kreftvirus eller «markeringer» som karakteriserer ondartete cel­ ler, kan revolusjonere kreftbehandlingen i det neste tiår. Det første håpet er at hepatitt B-vaksinering skal immunisere mot leverkreft. For øyeblikket er hovedstrategiene å unngå kreftfremkallende stof­ fer samt rutineundersøkelser av risikogrupper. Tall fra Nederland i 1984 bekrefter en 50-70 prosent reduksjon i dødsfall av brystkreft hos kvinner som går til regelmessige undersøkelser og mammografi (en røntgenteknikk som avslører svulster som er for små til at man kan kjenne dem). Papanicolaou-testen, som identifiserer kreftceller og potensielle kreftceller fra kvinnens livmorhals, er også en effektiv metode til å oppdage kreft på et tidlig tidspunkt. Radiografi har vist seg å være et skuffende verktøy når det gjelder identifisering av lunge­ kreft, som ofte er gått for langt når den oppdages. Computer-tomografi (CT) og Nuclear Magnet Resonance (NMR) scanning, som gjør det mulig å oppdage hjernesvulster, skulle også gjøre det mulig å oppdage mindre kreftsvulster på et tidligere stadium. Teknikken kan forbedres ytterligere ved å bruke radioaktiv «merkelapp» - til­ føring av antistoffer som gjør svulsten synlig.

På tumorsafari i Afrika En klassiker i moderne medisinsk detektivarbeid ble gjort av Den is Burkitt, en engelsk kirurg som arbeidet i Afrika. Han skrev en avhandling som ble tatt inn i British Journal of Surgery i 1958, og som inneholdt den første korrekte beskrivelse av en krefttype som senere ble kjent under navnet afrikansk lymfoma. Burkitts interesse hadde lenge kretset om de karakteristiske kjevesvulster hos afrikanske barn. Selv om leger lenge hadde klassifisert disse krefttypene etter hvilket organ de rammet, hadde Denis Burkitt mistanke om at de hadde mer til felles enn bare en typisk primærsvulst og dens metastaser andre steder. Han organiserte såkalte «tumorsafarier» der han undersøkte hundrevis av pasienter, og han oppdaget at sykdommen virkelig hadde en felles­ nevner. Den begrenset seg til et varmt, fuktig belte av Afrika som for det meste lå mellom 10°N og 10°S for ekvator. Dette førte til den tanken at det var et insekt som overførte mikroorganismen som er ansvarlig for «afrikansk lymfoma» og senere til oppdagelsen av Epstein-Barr-vIruset som antakelig er årsaken. ◄ Percival Pott (1713-1788) gjorde en pionerundersøkelse av kreft i 1755. Han observerte en meget hyppig forekomst av hudkreft pa scrotum hos skorsteinsfeiere, og satte dette i sammenheng med en spesiell form for forurensing: et kjemikal i sot virket inn på huden til gutter som klatret opp i pipene.

KREFTSYKDOMMER

Småcellekreft i lungen (her i venstre lunge vist ved NMR) er en av de vanligste og mest dødelige kreftformer. Den dreper sine ofre i løpet av to år. Navnet avspeiler forskjellen mellom den og andre kreftceller sett under mikroskopet. Cellene utskiller et hormon som får noen pasienter til å utvikle Cushings syndrom.

Røyking og lungekreft Å fastslå årsak og virkning innen medisin kan være en vanskeligere oppgave enn det ser ut til, og diskusjonene omkring sammenhengen mellom røyking og lungekreft er et godt eksempel på dette. I første halvdel av dette århundre observerte leger at folk som røkte mange sigaretter, så ut til å utvikle kreft hyppigere enn de som ikke røkte eller røkte lite. Ut fra sunn fornuft var konklusjonen klar, men tenk om det var helt feil? Kanskje røyking og tilbøyeligheten til å utvikle kreft kom av en annen, medfødt faktor? Hvis dette var tilfelle, ville anti-røykekampanjen være både grunnløs og nytteløs. De britiske epidemiologene Richard Doll, Austin Bradford Hill og andre måtte gjøre mange omhyggelige undersøkelser på 50-tallet før det «opplagte» ble akseptert. En av deres viktigste oppdagelser var at røykere som sluttet å røyke, reduserte risikoen for å få lungekreft. Dette beviset, som det var praktisk talt umulig å bortforklare, slo endelig fast sammenhengen mellom røyking og kreft, selv om tobakksindustrien fortsetter å hevde at det ennå ikke er ført endelig bevis for denne sammenhengen.

Antall sigaretter røykt i 1950 (antall pr. voksen)

103

▲ Grunnlaget for radioterapi er røntgen og andre former for stråling som fokuseres på kreftvevet. I prosessen kan også vevet rundt kreftsvulsten bli skadet, men dette leges vanligvis av seg selv. Moderne maskiner gjør det mulig å sende høyenergisk stråling dypt inn i kroppen uten å skade huden slik som tidligere. Noen kreftformer er ganske resistente overfor bestråling.

◄ Sammenhengen mellom lungekreft og tobakksrøyking er blitt statistisk bevist, og man er nå klar over at sigarettrøyk inneholder mange Dødsfall av lungekreft hos eks-røykere (i % alder av antall forventete dødsfall hos røykere) forskjellige kreftfremkallende ' * 0 • '• • .1*1 Mindre enn 5r- ar • stoffer. Sigaretter med lavt x . .-.J---------------tjæreinnhold kan nedsette ■■ 5-10 år som eks-røyker risikoen for å få lungekreft, • * ' i .* ?|10-14 år som eks-røyker men det er et faktum at 25 % av alle røykere kommer til å Mer enn 15 år som eks-røyker ~ dø tidligere enn de antakelig 0 25 50 75 100 ville ha gjort dersom de ikke hadde røykt. Dødsfall av lungekreft i 1975 (pr. 1 million innbyggere i alderen 35-44)

104

Moderne behandlingsmetoder De tre viktigste våpen i kampen mot kreft er kirurgisk inngrep, kjemoterapi og radioterapi. Alle kreftceller må drepes hvis sykdom­ men ikke skal komme tilbake. Det finnes en rekke forskjellige ope­ rasjoner, som f.eks. mastektomi (fjerning av hele brystet) eller lumpektomi (fjerning av bare kreftsvulsten) for brystkreft, og behand­ lingen kan forsterkes av andre typer terapi. Medisiner får vanligvis kreften til å gå tilbake, og de kan kurere afrikansk lymfom, Hodgkins sykdom, choriokarsinom og visse former for leukemi hos barn. De kan imidlertid fremkalle bivirkninger som hårtap, fordi de vir­ ker inn både på friske og syke celler. Interferon, nå laget av genetisk materiale, kan vise seg å være et sterkere og mer pålitelig våpen i fremtiden. Røntgenstråler, nøy­ tron- og andre bestrålingsmetoder, som også kan forårsake kreft, ødelegger ondartete celler. Nye maskiner gjør det mulig å sende store doser rett inn i dyptsittende svulster uten å ødelegge det om­ kringliggende vev. En annen lovende metode er å varme opp pasi­ enten til rundt 42°C under narkose fordi kreftceller er meget føl­ somme overfor varme. Slik øker en sjansene for å overleve Selv om det fremdeles hersker uenighet om betydningen av ytre og indre faktorer som årsak til kreftsykdommene, er få uenige i at pasientens mentale tilstand har en vesentlig innflytelse på en ondartet sykdoms forløp. Steven Greer fra London har avslørt at kvinner som er behandlet for brystkreft, har større sjanser for et godt resultat hvis de går til behandlingen med en positiv holdning. Det kan skje både hvis de slåss mot sykdommen med dødsforakt, men også om de benekter at sykdommen eksisterer. Hvis kvinnene derimot reagerer med stoisk aksept av sykdommen eller med håp­ løshet og hjelpeløshet, er sjansene mindre. Greer mener at den psykiske tilstand influerer på kroppen ved å påvirke immunsystemet, som foruten å produsere antistoffer som bekjemper infeksjoner, også kan fjerne kreftceller fra kroppen. Undersøkelser fra Amerika støtter disse teoriene. De viser at antistoffdannelsen ofte er av dårligere kvalitet etter store personlige belastninger, som for eksempel dødsfall innen nærmeste familie eller vennekrets. Annen kur for kreft? Mer enn andre sykdommer har kreft vært gjenstand for uortodokse behandlingsmetoder med utallige plausible, men i lengden absolutt uvirksomme remedier. En av disse metodene, som for øvrig fikk stor tilslutning i 70-årene, var laetrile, vanligvis gitt i form av bitre mandler. En kombinasjon av overtro, en generell følelse av at «alt er verd å prøve» og press fra praktikanter av «alternativ medisin», vekket tilstrekkelig interesse hos amerikanske politikere til å få over halvparten av statene til å legalisere og gjennomprøve nye behandlingsformer. I en avgjørende undersøkelse fikk 178 kreftpasienter stoffet, og utviklingen ble nøye kartlagt. Resultatene, som ble offentliggjort i 1982, viste «ingen fordeler med hensyn til helbredelse, forbedring eller stabilisering av kreft, bedring i symptomer på kreft eller økning i livslengde.» Man oppdaget derimot at laetrile var farlig, fordi de bitre mandlenes aktive stoff frigjør cyanid.

Kreftsvulster og kjemoterapi Helbredelse Barneleukemi Burkitts lymfom (lymfekreft) Wilms tumor Korionkarsinom Hodgkins sykdom Testikkel teratom

Lindring Brystkreft Mange lymfekreftformer Kronisk leukemi Myelom Bedring av symptomer Skjellcelle Hudkreft Småcellelungekreft Leukemi hos voksne Kreft i eggstokkene

Liten virkning Lungekreft Kreft i nyrene Kreft i bukspyttkjertelen Kreft i tarm og endetarm Magekreft Melanom

► Kjemoterapi, vanligvis en kombinasjon av flere typer medikamenter, kan vise seg effektiv mot en rekke kreftformer, enten som behandling alene eller sammen med annen terapi.

Akutt lymfatisk leukemi 0-14 år

▲ Hud-karsinom før og etter strålebehandling. Den tar sikte på å ødelegge kreftvevet.

Hodgkins sykdom 0-14 år

Wilms tumor 0-14 år

70% Testikkeltumor alle aldersgrupper

Korionkarsinom

Sent på 70-tallet

I Midt J på 70-tallet

Sent på 50-tallet

◄ Fem-års overlevelsesraten for kreftpasienter har bedret seg betydelig de siste 30 årene takket være muligheter for tidlig diagnose og effektiv behandling. I 1950-årene var det bare en ørliten prosent barn som overlevde leukemi, men sjansene for å overleve i dag er 50 prosent eller mer.

Allergier og immundefekter Slik oppstår allergier... Bi- og vepsestikk... Revmatisk leddgikt... autoimmune sykdommer... Immunmangel hos barn... AIDS... PERSPEKTIV... Matallergier... «Total-allergier»?

Hvordan allergi oppstår

Allergener

For hvert tohundreogfemtiende menneske er et insektstikk mer enn ubehagelig - det er en livstruende fare som kan medføre anafylaktisk sjokk. Pustingen blir vanskelig og uregelmessig, blodtrykket synker, og det bryter ut utslett på huden. I løpet av noen minutter kan personen kollapse og dø. Andre personer - en av ti - har allergier i en noe mindre dramatisk form. Deres overfølsomhet er lokalisert stort sett til områder som danner slimsekreter, for eksem­ pel øye, nese og luftveier. Astma, en sykdom som karakteriseres ved varierende sammensnøring av luftveiene og høy feber, kan begge utløses av allergener, det vil si allergifremkallende stoffer som pollen og husstøvmiddenes avføring. Både det anafylaktiske sjokket og de mildere allergiene skyldes at immunsystemet overre­ agerer. Den samme typen overreaksjon forekommer på huden som ut­ slett og hevelse. Pga. immunsystemets funksjon er det ikke den første kontakten med et allergen som forårsaker en ubehagelig re­ aksjon. Men den setter i gang en rekke aksjoner i immunsystemet, bl.a. produksjon av antistoffer mot akkurat det allergenet. Anafylaktiske sjokk og allergiske reaksjoner forårsakes av en spesiell gruppe antistoffer, immunglobulin E, som knyttes til noen celler i bindevevet som kalles mastceller. Når immunglobulin E reagerer med allergenet, påvirkes mastcellen til å frigi kjemiske stoffer av typen histamin og leukotriener. Disse fremkaller betennelsesreaksjoner. Under normale forhold deltar disse stoffene i kroppens forsvar mot fremmede inntrengere. Men ved allergiske reaksjoner frigis de i meget store mengder, selv ved angrep av ganske små allergen-mengder. Allergiliknende reaksjoner kan også forekomme uten at immun­ systemet involveres. Bi- og vepsestikk inneholder kjemiske stoffer som virker på samme måte som de som frigis fra mastcellene, og kan forårsake rødt utslett og hevelse selv hos mennesker som ikke er følsomme for antigenene fra stikket. Manettråder og enkelte mat­ varer, f.eks. jordbær og gammel fisk, inneholder histaminer og lik­ nende stoffer som kan forårsake irriterende kløe og astmaanfall. Atopiske personer - mennesker som lider av allergier - er ofte allergiske overfor mange forskjellige stoffer. Den beste måten å hindre anfall er naturligvis å unngå helt å utsette seg for disse stoffene, f.eks. husdyr, visse matvarer og pollen. Effektiv rengjøring i hjemmet er også meget viktig. Graden og omfanget av allergien kan måles ved stikkprøver. Små mengder av de allergener man har mistanke til, sprøytes inn under huden for å måle reaksjonene. Noen allergiformer kan kureres ved desensibilisering, hvor aller­ gikeren utsettes for økende doser av allergenet. Det er en langvarig behandling, og dessuten er det alltid fare for å utløse et anafylaktisk sjokk. Et akutt, lokalisert allergianfall behandles ofte med antihistaminer. Astmaanfall kan vanligvis stoppes med inhaleringspreparater, men i alvorligere tilfeller er behandling med binyrebark hormoner påkrevd. Ofte forsvinner allergien med årene.

▼ Når immunsystemet har dannet antistoffer mot en substans eller allergen, oppstår det en allergisk reaksjon. Disse antistoffene fester seg til «mastceller» i kroppsvevet. Når allergenet dukker opp igjen, selv i små mengder, vil mastcellene frigi histamin som skaper en betennelsesreaksjon.

Lymfocytter

Histamin

▲ En mastcelle inneholder små deler histamin og heparin.

106 Når immunsystemet overreagerer, kan penicillin og andre medikamenter skade vevet.

Destruktive forbindelser Immunsystemet kan også gjøre oss syke når antistoffer som sirkule­ rer i blodet, danner uoppløselige forbindelser med antigener. Ska­ den avhenger av hvor forbindelsene fester seg, fordi de tiltrekker kroppens betennelsesceller som forsøker å fjerne forbindelsene. Ved sykdommen systemisk lupus erytematosys (SLE), som er en av bindevevsgiktformene, produserer immunsystemet antistoffer mot cellekjernenes DNA-molekyler. De danner ofte forbindelser som skader sentralnervesystemet og nyrene. Antigen-antistoff-forbindelser spiller også en rolle ved revmatisk leddgikt, rheumatoid artritt, som vanligvis angriper leddene, men også kan forekomme i hjerte, lunger og nervesystemet. Hvis disse forbindelsene fester seg i leddhinnene (synovialhinnene), oppstår det betennelse i leddene som et resultat av at immunglobulin G aktiveres. Årsaken er at kroppen danner antistoffer mot noen av sine egne bestanddeler, som normalt blir tolerert av immunsyste­ met. Man vet fremdeles ikke hva som forårsaker leddgikt, men det er mistanker om at det kan være et foreløpig uidentifisert virus. Høye konsentrasjoner av antigener utenfra kan også fremkalle slike sykdommer. Et eksempel er «farmer-lungen», som har skader på grunn av at innånding av store mengder sporer fra muggent korn har fått antigen-antistoff-forbindelser til å avleires i lungevevet. Ved andre sykdommer, som f.eks. spedalskhet og virusleverbetennelse, skyldes noen av de skadelige virkninger avleiringer av immunforbindelser. Antistoffer som sirkulerer i blodet, kan også forårsake vevskader ved å reagere med antigener på celleoverflaten. Noen legemidler, som f.eks. penicillin, forbinder seg med overflatemolekyler på celle­ ne og danner nye antigeniske forbindelser som kalles haptener. Immunsystemet gjenkjenner ikke disse nye haptenene, de oppfatter dem som fremmede inntrengere og danner antistoffer. Resultatet blir en destruksjon av cellene, f.eks. av de røde blodlegemene, og fører i så fall til blodmangel. Det kan også føre til skader på vevet dersom T-lymfocyttene aktiveres unødvendig. Allergisk kontakteksem kan for eksempel oppstå som en reaksjon på kontakt med metaller og andre industrimaterialer. Det kan også fremkalles av en del kosmetiske midler og medikamenter. Det aktive stoffet virker som et hapten. T-lymfo­ cyttene tiltrekkes til hudområdet og frigir lymfokiner. De tiltrekker i sin tur betennelsesceller, og så frigis vevsødeleggende enzymer som resulterer i eksem. Et tilfelle av feil identitet Immunsykdommer kan også oppstå som følge av en feil i immun­ systemets identifiseringsprosess. Et kjent eksempel er giktfeber, som kan komme noen uker etter en halsinfeksjon med en spesiell type streptokokkbakterier. Disse mikroorganismene har en eller fle­ re antigene bestemmende faktorer som også finnes på hjertemuske­ lens innvendige overflate. Når immunsystemet under infeksjonsangrepet produserer anti­ stoffer for å uskadeliggjøre streptokokkene, så reagerer disse anti­ stoffene dessverre også på det indre av hjertemuskulaturen som blir skadet. Særlig går det hardt utover hjerteklaffene. I dag be­ handles halsinfeksjoner med penicillin, slik at denne lite hyggelige komplikasjonen unngås. Det forekommer også av og til tilfeller av nyrebetennelse som oppstår på samme måte som giktfeber. Ulcerøs kolitt er betennelse i tykktarmens slimhinne som fører til blodig, slimholdig diaré. År­ saken til dette er antakelig at kroppens antistoffer tar feil av tarmbakteriene og tarmslimhinnen.

Astma

A ► En inhalator reduserer betennelsen i bronkiene som forårsaker astmatiske pustevansker.

▲ ► To av de mange forskjellige typer pollen som forårsaker den vanlige allergiske reaksjonen høyfeber. Her er kornblomstpollen (over) og stokkrosepollen (til høyre) forstørret ca. 1000 ganger.

▲ Husstøv med pollen, fiber og sotpartikler. Avføring fra husstøvmidd er en vanlig årsak til allergi.

► Maneten som blir kalt «portugisisk krigsskip» (Physalia utriculis), bedøver byttet med histamin.

108 AIDS-viruset. det såkalte HIV. angriper T-lymfocyttene.

Når kroppen ikke tåler maten Atferd og fysisk kondisjon kan endre seg drastisk ved mat-allergier. Undersøkelser forsøker å påvise om hyperaktivitet og følelsesmessige forstyrrelser hos barn også kan være en konsekvens av dette. Med «allergi» mener vi strengt tatt bare lidelser som berører immunresponsen. Det forekommer mat-allergier, og mest velkjent er allergi mot proteinene i kumelk. Til og med hos brystbarn kan denne allergien dukke opp hvis moren drikker kumelk. Det finnes også allergier mot karbohydrater og proteiner i fisk og kornprodukter. Hvis prøver ikke viser noen immunreaksjon mot spesielle matvarer, men maten allikevel skaper sykdomssymptomer, kaller vi dette «matintoleranse». Spesielle matvarer som f.eks. sjokolade, som inneholder substanser som reagerer med psykoaktive kjemikalier hos mennesket, kan utløse migreneanfall. Det er imidlertid mer en forgiftningsreaksjon enn en allergireaksjon. Det har vært hevdet at mat-intoleranse er forårsaket av kunstige tilsetningsstoffer i maten. Noen syntetiske fargestoffer kan fremtvinge en immunreaksjon ved å kombinere seg med protein og dermed danne nye antigener. Men i mange tilfelle vil behandlet mat være mindre allergifrembringende enn ubehandlet, fordi maten i så fall inneholder færre protein- og karbohydrattyper. De som lider av «total-allergi-syndromet», utvikler allergier eller intoleranse mot et stadig større antall moderne stoffer, samt forurenset luft og vann fra kranen. Til slutt må de leve i total isolasjon fra resten av verden. Den egentlige årsaken er fremdeles en gåte, og noen immunologer er meget skeptiske. De mener symptomene har en psykologisk bakgrunn. ◄ Den amerikanske gutten David, som led av kombinert immunmangel (SCID), levde hele sitt liv i en steril «boble» som beskyttet han mot bakterier og virus. Barn som lider av denne sykdommen, dør vanligvis før toårsalderen. Det produseres for lite T-lymfocytter, og immunglobulinene fungerer ikke som antistoffer. SCID kan behandles med benmargtransplantasjoner.

Immunmangler I tillegg til å overreagere, kan immunsystemet også fremkalle syk­ dom hvis et element mangler. Det vanligste er mangel på immun­ globulin A som finnes i nesten alt slimvev og som danner en for­ svarslinje mot invasjon. Pasienten får ofte milde luftveisinfeksjoner og spedbarnseksem. Mindre vanlig, men noen ganger mer alvorlig, er sykdommer der immunglobulin G-nivået er for lavt. Hos spedbarn er spesielt luftveisinfeksjoner hyppige og dukker da opp noen måneder etter at barnet har brukt opp de antistoffene det fikk fra moren under fostertilværelsen. Meget mer alvorlig er den kjønnsbetingete infan­ tile agammaglobulinemi. Det er en arvelig tilstand, med en helt minimal, eller totalt fraværende IgG. Den rammer praktisk talt bare gutter, som vanligvis dør av infeksjonssykdommen som barn. AIDS, ervervet immundefekt syndrom, viser seg som gjentatte infeksjoner med mikroorganismer som det normalt ikke er noe pro­ blem for kroppen å bekjempe. AIDS-virus, det såkalte HIV, angri­ per T-lymfocyttene. Det fører til drastisk nedsatte forsvarsevner mot mikroorganismer, og pasienten dør vanligvis få år etter at syk­ dommen er konstatert.

▲ «Acquired Immune Deficiency Syndrome» (AIDS) forårsakes av HIV-viruset (humant immunsvikt virus) som vi ser på dette elektronmikrofotografiet.

Slik forgiftes kroppen vår Kroppens indre miljø... Trusler utenfra... Giftstoffer og deres virkning... Likevekten i fare... Stråling... Naturens giftstoffer... Forgiftninger og leveren... Alkohol... PERSPEKTIV... Smog... Metallforgiftninger

~izzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz^zz- zzz z z; z z z : zzzz z z ...... z

zz—

Menneskekroppens fine mønster av samspillet mellom de kjemiske reaksjoner er kun funksjonsdyktig innenfor en meget snever ram­ me av fysiske betingelser. To av vår sivilisasjons grunnleggende prinsipper - klær og bolig - har utviklet seg i takt med våre stadig skiftende omgivelser. Vi tåler ikke å bli for varme eller for kalde, for «fuktige» eller for tørre. Vi kan ikke overleve alvorlige endringer i den kjemiske sammen­ setningen av luften vi puster inn, radioaktiv bestråling eller elek­ trisk strøm. Homeostase kaller vi den mekanismen som holder det innvendi­ ge miljø i organismen vår i likevekt, til tross for forandringer i omgivelsene. Men det lykkes ikke alltid. En temperaturøkning vil f.eks. utløse varmemottakere i huden som utvider porene og setter svettekjertlene i aksjon. Førstnevnte kjøler ned kroppen hvis hudtemperaturen er minst 1° mindre enn den innvendige temperaturen. Hvis den utvendige temperaturen er for høy, er det bare én måte å avkjøle kroppen på, nemlig å svette slik at energien som brukes til å for­ dampe vannet, har en kjølende virkning. Virkningene av giftstoffer En gift er et stoff som skader en levende organisme. Nesten alle stoffer (til og med vann) er skadelige hvis de gis i for store meng­ der, mens det vi vanligvis kaller gift, også er skadelig i svært be­ grensete mengder. Hvis en eneste dose av et stoff forårsaker skade, er det en akutt forgiftning. Et kvart gram kaliumcyanid vil drepe et normalt men­ neske i løpet av få minutter. Ved kronisk forgiftning utsettes man for mindre mengder over en lengre tidsperiode. Leverskade som følge av høyt alkoholinntak over ti år eller mer, er et typisk eksem­ pel på kronisk forgiftning. Giftstoffer virker på forskjellige måter. En vanlig effekt er at det virker inn på ett eller flere enzymer, som igjen påvirker kroppens normale metabolisme. Mange giftige metaller fester seg til et enzym og forandrer dets molekylære struktur, slik at det ikke fungerer som det skal. Noen enzymer trenger et spesielt metallatom for å fungere, og hvis dette fester seg til en annen substans, for eksempel til cyanid, eller erstat­ tes av et annet metallatom, kan dette føre til at enzymet helt slutter å fungere. En gift kan også konkurrere med enzymets naturlige substrat (den substansen det endrer) og forstyrre stoffskifteprosessen. Karbonmonoksid (CO) konkurrerer med oksygen om festepunktene på hemoglobinmolekylet og hindrer derved surstoffet i å nå kroppsvevet. Andre gifter angriper og forstyrrer spesielle celler. Digitalis får hjertemuskelen til å arbeide raskere, nervegifter vir­ ker inn på overføringen av nerveimpulser, og cellegifter dreper cel­ ler som deler seg, ved å forstyrre kromosomenes deling.

▲ I tillegg til å bli «sjøsyke», kan astronauter i vektløs tilstand miste kraften i musklene. Andre skader som kan oppstå, er nedbryting av de røde blodlegemene, øket blodtilførsel til hodet og kalsiumtap fra skjelettet.

Hudtemperatur

OPPVARMING

▲ Kroppen opprettholder temperaturen ved hjelp av en rask forsvarsaksjon når hudtemperaturen heves eller senkes utover de akseptable grenser. Hvis kroppen ikke klarer å beherske ekstreme temperaturendringer, oppstår en indre krisesituasjon.

110 Kroppen er innstilt på å forsvare sin indre balanse mot utvendige trusler.

Kroppen tåler bedre kulde enn hete, men det er avhengig av krop­ pens fettlag. Et temperaturfall på huden på mer enn 4°C, medfører sammentrekning av blodkarene i huden og kuldeskjelving. Det hin­ drer ytterligere varmetap, og muskelaktiviteten ved skjelvingen ge­ nererer mer varme. Tykke mennesker kan tåle hudtemperaturer ned til 12°C, men hvis den innvendige temperaturen faller med bare 2°C, klarer ikke kroppen oppvarmingen ved hjelp av egen aktivitet, og det oppstår en tilstand som kalles hypotermi. Når den innvendige temperaturen faller, klarer ikke hemoglobi­ net å frigi nok surstoff. Dette kan medføre uregelmessig hjerteakti­ vitet og hjerneforstyrrelser. Langvarig opphold i kalde omgivelser kombinert med et visst konsum av alkohol eller barbiturater, kan noen ganger medføre hypotermi. Det samme er tilfellet når det gjelder underernæring. Frostknuter kan oppstå som følge av kulde og press (f.eks. fra stramme klær), og hvis større deler av kroppen har et temperatur­ fall på mer enn 12°C, kan det oppstå permanente skader. Forfrys­ ning oppstår bare hvis deler av cellevæsken fryser.

Temperaturkontroll er viktig for å opprettholde kroppens balanse. Kroppen oppvarmes ved at porene trekker seg sammen og binyre- og skjoldbruskhormoner høyner stoffskifteaktiviteten i cellene. Muskelaktivitet i forbindelse med skjelving øker også kroppstemperaturen. Avkjøling skjer med utvidelse av porene og svetting. Kroppstemperaturer over eller under det normale kan ødelegge celleproteiner og innvirke på kroppsvæskens elektrolytt-balanse. I tillegg til heteslag, der hjernecellene kan bli ødelagt, kan overoppheting også føre til heteutmattelse, med kraftig svetting og svekket hjerteaktivitet.

Kroppens stoffskifte omfatter de kjemiske reaksjonene ved både å bryte ned føde (katabolisme) til byggestener og deretter bruke disse til å gjenoppbygge elementene til proteiner som kroppen trenger (anabolisme). Kroppen må ha tilstrekkelig med proteiner, karbohydrater og fettstoffer i blodet, og dette er dels avhengig av matinntak og dels av hormoner som insulin, som nedsetter blodsukkeret og innvirker på fett- og karbohydratavsetning i lever og muskulatur. Stoffskiftet innvirker på temperaturbalansen i kroppen, forbrenner overflødig glukose og får kroppen til å danne fettlag til beskyttelse mot kulde.

◄ Kroppen kan bli forgiftet av små mengder giftstoffer, eller av overdådige inntak av en spesiell matvare som normalt bare ville være næringsrik. I ekstreme tilfelle reagerer magen med å kaste opp maten. Næringsstoffer blir ellers oksidert, lagret eller omdannet slik at vitaminene og enzymene ivaretas. Overvekt, sukkersyke og andre «sivilisasjonssykdommer» som har steget kraftig i de senere år, er et resultat av at kroppen ikke klarer å opprettholde likevekt i stoffskiftet. Andre stoffskiftesykdommer er fenylketonuri, cystisk fibrose (utilstrekkelig vitaminopptak), cøliaki og protein-underernæring.

SLIK FORGIFTES KROPPEN VAR

111

► Dykkere som stiger for raskt opp til overflaten, kan få dykkersyken - dekompresjonssyndrom. Det er nitrogenbobler som danner seg i blodomløpet og blokkerer oksygentilførselen, noe som er særlig alvorlig for hjernen. Klatrere som ikke har ekstra oksygen med seg i store høyder, berøver kroppens vev for oksygen og øker syrenivået.

Syre-base-balansen i kroppen er nøye forbundet med nivået av oksygen-ioner i vevsvæsken. Dette har igjen sammenheng med karbondioksidnivået i blodet. En økning av CO2-nivået øker nemlig surheten i blodet. Detektorer i halspulsåren er forbundet med innåndingssenteret i hjernen som sørger for at kroppen puster inn friskt oksygen når det trengs. Hyperventilasjon (rask pusting) gjør kroppen mer alkalisk. Nyrene er ansvarlig for en viktig del av syre-base-balansens regulering ved å skille ut urinsyre fra blodet. Magens surhetsgrad kan også virke inn på blodets syrenivå.

Den elektrolytiske balansen mellom væskene inne i og utenfor cellene er livsviktige for å sikre at cellene ikke skal bli hverken for vannholdige eller for «inntørkete». To tredjedeler av kroppens væskeinnhold befinner seg i cellene, og det beveger seg gjennom membranene (hinnene) ved osmose. Konsentrasjonen av bl.a. salt er derfor av største viktighet. Balansen påvirkes særlig av utskillelse gjennom urin og svette, samt av væskeinntaket, som reguleres av tørsten. Hvis cellevæsken fryser, kan den forårsake forfrysning ved å heve saltkonsentrasjonen og ødelegge cellenes proteiner.

► Inhalering av sjøvann gjør at blodet opptar kalsium- og magnesiumioner, og kan medføre hjertestopp. Inhalering av ferskvann forårsaker ødeleggelse av røde blodlegemer, som forstyrrer salt- og væskebalansen i blodomløpet. Dette resulterer i hjerteflimmer og død.

Død ved drukning inntrer senere i kaldt enn i varmt vann. Nedkjø­ lingen forsinker kroppskjemien slik at overlevelsestiden øker. Barn har blitt gjenopplivet uten hjerneskade så sent som 30 minutter etter drukning i kaldt vann. Cellevæsken kan ikke fryse i kaldt ferskvann, fordi saltet i celle­ ne gjør at cellevæskens frysepunkt ligger under ferskvannets. I sjø­ vann er imidlertid saltkonsentrasjonen høyere enn i kroppen, slik at det ikke fryser ved lavere temperaturer enn cellevæskene. Ved elektrisk støt er hjertestopp den vanligste dødsårsaken. Mange kroppsprosesser er avhengig av ioneimpulser, og disse for­ styrres av elektrisk støt. Omfanget er avhengig av mange faktorer, blant annet spenning og strømstyrke, hvor på kroppen man får støtet og hudens motstandskraft. Virkningen behøver ikke å være umiddelbart synlig. Hos noen mennesker som har overlevd elektrisk støt mot hode eller hals, har virkningen vist seg inntil tre år senere i form av grå stær. Huden har større motstandskraft mot elektrisitet enn bløtdeler, og et støt kan derfor forårsake skade selv om huden er intakt.

112 Vi utsettes stadig for stråling fra naturlige radioaktive kilder i omgivelsene.

Å Etter 10 år kommer en øyboer tilbake til Marshall-øyene, hvor amerikanerne foretok en del atomvåpensprengninger. Mange av øyene har fremdeles strålingsfare, og De forente stater har måttet betale enorme erstatningsbeløp til innbyggerne.

Stråler fra solen, jorden og atomteknologi Ultrafiolette stråler er en komponent i sollyset som kan frigjøre energi på huden og forårsake solbrenthet. Virkningen burde være velkjent. Andre ikke-ioniserende stråler, bl.a. radiobølger med høy­ frekvens, kan også være skadelige, men dette har vi ennå ikke sikre bevis for. loniserende stråling inkluderer røntgenstråler, gammastråler og alfa- og betapartiklene som sendes ut fra radioaktive substanser. De sprer energien ved å slå elektronene ut av molekylene og for­ vandle dem til ioner. Dreier det seg om biologiske molekyler, kan dette forstyrre funksjonen. Det har i årenes løp pågått mange diskusjoner om sikkerhetsni­ vået ved ionebestråling, og debatten har stort sett vært ført i forbin­ delse med utviklingen av kjernekraft. Selv uten kjernekraft utsettes vi stadig for stråling fra verdensrommet og fra naturlige radioaktive stoffer i våre omgivelser. Visse steder, som f.eks. i Skottland, kom­ mer det meste av strålepåvirkningen fra opphold i hus bygd av granitt. Den biologiske effekten av ionebestråling måles i Sieverts (Sv), der ti utgjør en dødelig dose. Den internasjonale komité for strålebeskyttelse har fastsatt 50 mSv (milliSieverts) pr. år som maksi­ mum sikkerhetsnivå for folk som arbeider med stråler. Gjennomsnittsbestråling pr. år i England og USA er mindre enn 2 mSv, hvorav naturlig bakgrunnsbestråling utgjør mer enn 50 prosent. Røntgen og radio-isotoper utgjør mesteparten av resten. Den største risikoen for å bli utsatt for en kritisk dose ionebestrå­ ling kommer fra uhell ved atomkraftverk eller atomkrig. At det virkelig kan være realistisk mulig, er blitt demonstrert av uhell både ved amerikanske og sovjetiske atomkraftverk. Særlig var eksplosjo­ nen ved Tsjernobyl meget merkbar over store deler av Europa. En akutt dose på 1 Sv medfører tegn på strålesyke - kvalme og reduksjon i antall lymfocytter. På sikt øker det også risikoen for leukemi og ondartete svulster. En stråledose på 10 Sv forårsaker oppkast og diaré, og døden følger uunngåelig innen en måned. En så stor dose skader det innvendige vevet i tynntarmen og de cellene som normalt kunne reparert det. Tarmveggen blir glatt, og tarmen klarer derfor ikke å oppta de nødvendige næringsstoffer. Det oppstår sår i tarmveggen, og tarminnholdet renner ut i blodom­ løpet og forårsaker infeksjoner og væsketap.

▲ En fabrikkpipe i Alpene. I tillegg til ubehagelig smog, slipper den ut svoveloksid som kan danne svovelsyre i skylaget. Dette kan falle ned som sur nedbør mange hundre kilometer vekk og ødelegge avlingene.

▲ Den berømmelige «ertesuppe»-tåka i London som særlig var ille - og farlig - i 1952 og 1956, er i dag en saga blott takket være «The Clean Air Act» av 1956, som satte restriksjoner pa utslipp av røyk bade fra privathjem og industri.

«Smog» - før og nå I desember 1952 ble London innhyllet i en tykk tåke, og i løpet av en uke - 6. til 13. desember 1952 - ble det rapportert om 2 851 dødsfall flere enn normalt. Ytterligere 1 224 dødsfall ble etter hvert tilegnet den uvanlige blandingen av forurensing og værforhold. På den tiden foregikk mye av oppvarmingen i private hjem i Storbritannia med kull, og atmosfæren var full av ku IIpartikler og giftige gasser som karbon- og svoveldioksid. Kaldluft som strømmet inn fra kontinentet, stengte den forurensete, fuktige luften inne, slik at den kondenserte seg til en blanding av røyk og tåke kalt «smog». Det var først og fremst eldre mennesker med luftveissykdommer som f.eks. bronkitt, som bukket under. I den senere tid har en annen type smog skapt store problemer i Los Angeles og andre amerikanske byer. I disse tilfellene reagerer gassene fra bileksos med sollys, og en karakteristisk komponent i denne type smog er peroxyacylnitrat som irriterer øyne og luftveier. Luftforurensning kan forårsake eller forverre sykdom. Forurensningen kan oppstå naturlig, men i de fleste tilfelle assosieres den med industriaktiviteter. Vulkanutbrudd kan f.eks. støte ut store mengder giftige gasser som svoveldioksid, cyanider og fluorider, i tillegg til faste partikler. ▲ Mange tonn metyl-iso-cyanat ble den 2. desember 1984 sluppet ut i luften fra Union Carbides plantevernmiddelfabrikk i Bhopal i India. Utslippet drepte over 2 200 mennesker og berørte ytterligere 50 000, hvorav mange fikk alvorlige øyenskader.

114 Slangebitt forårsaker hvert år tusenvis av dødsfall.

▲ Giftige slanger har store, hule hoggtenner som de stikker hull på huden med og sprøyter inn giftstoff fra en giftpose bak på hodet. Det er mulig å svelge slangegift hvis huden ikke punkteres. Denne sørafrikaneren opptrer på gaten med giftslanger som han putter i munnen, og han avslutter sin opptreden med å spise en levende slange.

▼ Det er de store soppartene vi vanligvis forbinder med forgiftninger, og vi har tilfeller av soppforgiftning der man har tatt feil av en meget giftig soppart og en spiselig sopp. Mange dødsfall har inntruffet på grunn av forveksling mellom den hvite fluesoppen pa bildet og den vanlige hvite beitesjampinjongen.

Naturgifter Mange planter og dyr forsvarer seg mot angripere ved å bruke giftstoffer. Tusenvis av dødsfall forårsakes hvert år av slangebitt, som oftest bitt av kobra, klapperslange og den spesielt giftige Russels hoggorm. Slanger angriper bare hvis de blir provosert, men provokasjonen kan bare være den minste forstyrrelse. Giftene kan være av de forskjelligste sammensetninger, men de vanligste aktive kompo­ nentene er giftige peptider (små proteiner), ikke-giftige proteiner og enzymer. Alle tre kan forårsake skade ved å påvirke offerets immunrespons. Giftige peptider innvirker ofte på nerveledningen, mens enzymene kan skade cellene nær bittet og dessuten gå ut i blodomløpet og bryte ned blodkomponentene. Man kan også bli syk av giftstoffer fra fisk. Pinnsvin-fisken, som betraktes som en stor delikatesse i Japan, der den kalles fugu, kan noen ganger inneholde en kraftig nervegift, tetrodotoxin. Ved å spise skalldyr som selv har levet på nervegiftholdige mikroorganis­ mer, kan man få en farlig og direkte lammende skalldyrforgiftning. En rekke andre matvarer kan også inneholde nervegifter som følge av mikroorganismer. Botulisme er en form for lammelse som forårsakes av botulinus-toksin - en gift som produseres av bakteri­ en Clostridium botulinum. Selve substansen, et protein, uskadelig­ gjøres ved oppvarming. Botulisme kommer ofte av at man har spist røkt, hermetisk eller gjæret mat som ikke varmes opp tilstrekkelig til å drepe sporene før den spises. Sporene til mikroorganismene er motstandsdyktige overfor varme og sørger for at giftstoffet over­ lever både tilberedningen og lagringen. En vanligere og mindre alvorlig form for matforgiftning med kraftig oppkast, forårsakes av en stafylokokkbakterie, Staphylococ­ cus aureus. Den vokser svært godt i proteinrik mat som oppbevares i romtemperatur, og finnes ofte hvis hygienen rundt matlagingen ikke er god nok. Pasienten kommer seg vanligvis etter to til tre dager, selv om det har hendt at slike forgiftninger har medført døden pga. sjokk, det gjelder da særlig mennesker som er svake på forhånd. Mugg som vokser på planter, kan også føre til matforgiftning. Aflatoksin, som produseres av en muggsopp som vokser på jord­ nøtter, kan være ansvarlig for en relativt høy frekvens av leverkreft i deler av Afrika hvor disse nøttene er en viktig del av føden.

▲ Sprøyting med plantevernmidler kan etterlate giftstoffer i avlingen som overføres til maten. Det insektdrepende midlet DDT ble forbudt i en rekke land da det ble kjent at det akkumulerte seg i nærings­ kjeden. Man har også mange kjemikalier mistenkte for å være kreftfremkallende, mens andre igjen kan skade nervesystemet, spesielt hos folk som arbeider i jordbruket.

■4 Pinnsvin-fisken, som kalles fugu av japanerne, er en fin fisk, men den kan skade nervesystemet alvorlig.

Metallforgiftning Mange metaller er giftige, men effekten avhenger svært ofte av hvordan de inntas i kroppen. Noen metaller fester seg meget sterkt til matvarene, slik at de ikke absorberes. Forskjellige metallsalter kan også ha en varierende oppløsningsgrad som virker inn på absorpsjonen. Bly er antakelig det mest undersøkte metallet toksikologisk sett. Det har vært antydet at Romerrikets fall var resultatet av kronisk blyforgiftning fra vannledninger og vann tanker. I våre dager er vi mer opptatt av bly I luften fra bileksos. I mange land er bensinen tilført tetraetylbly for å bedre effekten. I motoren omdannes dette til uorganisk blysalt som kan pustes inn. Blyforgiftning angriper sentralnervesystemet, og barn er spesielt utsatt. Indikasjoner på at kronisk kontakt med mindre mengder bly kan medføre mental tilbakeståenhet, har fått mange regjeringer til å legge restriksjoner på bruk av bly i bensinen. Kvikksølv er et meget godt eksempel på at et stoff virker forskjellig som metall og som et

sammensetningsstoff. Det flytende metallet brukes i store mengder i industrien, og en del slipper dessverre ut i naturen, der mikroorganismer kvikt omdanner det til metylkvikksølv. Det er da blitt en organisk metallforbindelse og opptas ofte og lett av biologiske systemer. Hvis det inntas, absorberes nesten alt av tarmsystemet, mens mindre enn 0,01 prosent av metallisk kvikksølv absorberes på denne måten, og i stedet lagres i kroppen. Kadmium brukes også ofte i industrien. Dette har ført til en rekke yrkesskader - forgiftning ved innånding av kadmiumgasser. Metallet finnes i malm som også inneholder bly og sink, og disse tre metallene behandles ofte i et raffineri. Itai-itai («au-au»)-sykdommen, som karakteriseres av sterke leddsmerter, ble først oppdaget i Japan sent på 40-tallet blant eldre mennesker som hadde spist ris dyrket i vann som inneholdt utslipp fra et smelteri. Det er også indikasjoner på at mennesker som i mange år har spist grønnsaker fra kadmiumrik jord, har kroniske plager, bl.a. høyt blodtrykk.

116 Stoffer som kan forgifte fostre, kalles teratogener.

Det viktigste organet når det gjelder avgiftning, er leveren. Hvis et giftstoff er opptatt via magen eller innvollene, må det passere med blodstrømmen gjennom leveren. Hvis giften derimot opptas gjennom munnslimhinnen eller sprøytes direkte i blodet, unngår det i første omgang leveren og får større virkning. Leveren innehol­ der et stort antall enzymer som reagerer sammen med de fremmede stoffene og gjør dem mindre giftige. Det skjer ofte ved å omdanne dem til mer vannoppløselige forbindelser, som lettere skilles ut gjennom nyrene med urinen. Like store mengder av en gift kan påvirke to mennesker helt forskjellig. Delvis avhenger det av et individuelt opptak. Karbontetraklorid som brukes som rensemiddel, er en forholdsvis mild gift. Hvis karbontetraklorid inhaleres, gjør det hjertemuskulaturen mer følsom overfor adrenalin. Denne effekten øker dramatisk dersom dette skjer etter alkoholinntak, og da kan kollaps og til og med død bli resultatet, selv etter små mengder. Legene blir stadig mer oppmerksomme på muligheten av skadelige vekselvirkninger mel­ lom legemidler, og advarer mot spesielle kombinasjoner. Spesielt kan det mange ganger være nødvendig med totalavhold fra alkohol under en behandling.

Alkoholforgiftning Etanol, som er den aktive bestanddel i alkoholholdige drikker, må antakelig ta ansvaret for flere kroniske forgiftningstilfeller enn noe annet kjemikalium. I USA er leversykdommer den fjerde mest van­ lige dødsårsak hos voksne hvite menn, og mer enn to tredjedeler av tilfellene har sammenheng med alkohol. Alkohol forstyrrer de normale stoffskifteprosessene via nedbrytningsproduktet acetaldehyd. Det kan forårsake akutt forgiftning, og en dødelig dose ligger mellom 300 og 500 ml konsumert i løpet av en time (tilsvarer omtrent 1 liter gin eller whisky). Kjemikalier som er beslektet med alkohol, er enda giftigere, og alkohol brukes i enkelte tilfelle til å redde liv etter akutte overdoser av metanol (tørrsprit) og etylenglykol (frostvæske). Hovedbestanddelen i frostvæske til biler kan forårsake store ska­ der, selv om frostvæsken i seg selv ikke er giftig. Det er stoffskifteproduktene som er skadelige. Forbindelsen dannes av det samme enzymet som vanligvis omdanner etanol. Hvis store doser alkohol gis til en person som har tatt en dødelig dose etylenglykol, vil de to stoffene kjempe om de få enzymene som finnes. Dette sinker omdanningen av glykol og hindrer at den farlige forbindelsen når dødelige konsentrasjoner. Etanol oppløser seg lett både i vann og lipider, slik at den lett opptas av kroppsvevet. Hos gravide kvinner kan etanol imidlertid passere morkaken og forgifte fosteret. Stoffer som kan forgifte fostre, kalles teratogener.

▲ Morfin, hovedbestanddelen i opium, er et meget kraftig smertestillende middel. Men det fremkaller også kraftig rus, og derfor er det, sammen med diacetylmorfin (heroin), blitt et meget utbredt og sterkt vanedannende stoff for stoffmisbrukere.

▲ Alkoholen holder seg i blodet i mange timer etter at den er drukket. Jevnt, moderat konsum kan muligens hindre fettansamlinger i årene som forårsaker hjertesykdommer, men i andre tilfelle kan alkohol virke som en gift. ◄ Kronisk alkoholforgiftning fører til fettavleiring og forstørring av leveren. En «skrumplever» (cirrhose) blir uregelmessig og fiberaktig og full av knuter. 20 prosent av alle pasienter med skrumplever utvikler også leverkreft.

Forskjellige infeksjoner

19

Infeksjonssteder... Nyresykdommer... Utryddelse av kopper... Meslinger og polio... Hudinfeksjoner... Infeksjoner fra dyr... Malaria og gul feber... Rabies og pest... PERSPEKTIV... Er skarlagensfeber på vei ut?... Meningitt... Leverbetennelse... Blodforgiftning og giftsjokk-syndrom... Opportunistiske patogener

_____ ZZZZZZ..^___ ZZZZZZZ'.ZZZZZZZZ"Z:ZZZ_„...'. ....._____________________ ____ __

Alt kroppsvev er sårbart overfor mikrobeinvasjon. Hos velernærte mennesker med god hygiene er det noe vev som angripes sjeldnere enn annet. Konjunktivitt er, f.eks., uvanlig i de vestlige land fordi tårene, som bader konjunktiva (øyets gjennomsiktige hinne) og hornhinnen, inneholder det sterke bakteriedrepende stoffet lysozym. Allikevel er trakom-viruset, en av bestanddelene i konjunkti­ vitt, den vanligste årsaken til blindhet i verden. Trakom er spesielt utbredt blant de fattige i Afrika og Midtøsten, og overføres ved berøring og fluer. Det finnes ingen egnet vaksine, og antibiotika virker bare på vev som allerede er angrepet av viruset. Infeksjoner og hygiene To unntak bekrefter regelen om renslighet og infeksjoner. Den før­ ste, poliomyelitt, er mindre alvorlig når dårlige levevilkår utsetter barn for smitte i tidlig levealder. Viruset kommer inn i kropen gjen­ nom munnen og formerer seg i halsen og innvollene, ofte uten å forårsake skade. Hvis viruset føres ut i ryggraden, kan det ødelegge nerveceller og lamme deler av kroppen. Men sjansene for at dette skulle skje, ble mye større da de bedrete hygieneforholdene i den vestlige ver­ den utsatte infeksjonen til senere i livet. Dette førte til den første epidemien i Sverige i 1887, deretter til utbrudd i USA. Viruset ble så identifisert, og det ble utviklet vaksiner. To vaksiner er i bruk i dag - et levende, men svekket poliovirus som tas gjennom mun­ nen (utviklet av Albert Sabin, f. 1906), og dødt virus som sprøytes inn (utviklet av Jonas Salk, f. 1914). Siden vi fikk disse vaksinene, har antall poliotilfelle sunket drastisk. Mononukleose (kjertelfeber) forårsaket av Epstein-Barr (EB) vi­ ruset rammer også barn under 10 år lett. I utviklingsland får de fleste en lett infeksjon og utvikler antistoffer uten engang å vite om det. De kjente symptomene feber, sår hals og hovne kjertler over lengre tid er mye mer vanlig når det er en ungdom eller voksen som får infeksjonen. Sykdommen kalles ofte kyssesyken fordi den overføres ved kyss eller ved nær kontakt av ethvert slag. Hverken EB eller andre beslektete virus lar seg kurere ved hjelp av medisi­ ner. Det er bare tiden som leger.

Tilgjengelighet Noen infeksjoner er sjeldne over hele verden fordi vevet som skal nås, er så lite tilgjengelig. En av disse infeksjonene er osteomyelitt (benmargsbetennelse) som kan oppstå når en bakterie (vanligvis Staphylococcus aureus) overføres fra en byll eller sårinfeksjon og trenger inn i de lange knoklene hos et barn som vokser. For å kunne behandle infeksjonen effektivt må det gis store doser anti­ biotika omgående og over en lengre periode. Hvis infeksjonen sprer seg til et ledd, kan pasienten bli varig deformert. Osteomyelitt er en fryktet komplikasjon ved benoperasjoner.

▲ Jernlungen, som en slik respirator blir kalt, er et apparat for kunstig åndedrett som ble utviklet på 30-tallet for å hjelpe pasienter med lammete pustemuskler etter poliomyelitt. Etter at effektiv vaksinering nesten har utryddet polio, brukes jernlungen nå i behandlingen av pasienter med nerveforstyrrelser som vanskeliggjør pusting. Lungen utvider og presser sammen pasientens bryst automatisk.

▲ Den kunstige nyren ble oppfunnet av Willem Kolff i Holland under krigen. Den renser pasientens blod for avfallsstoffer (dialysebehandling), f.eks. urinstoff som vanligvis filtreres ut til urin av kroppens egne nyrer. Blodet flyter mellom maskinen og pasientens eget blodsystem via en permanent «kopling» i armen eller benet. Blodet passerer en membran med stor overflate slik at urenheter skylles vekk i væsken på andre siden.

118 Kopper var den første infeksjonen som ble totalt utryddet over hele verden.

En morder utryddes Kopper (variola) begynner med et utslett som likner vannkopper, men går snart over til å bli verkfylte blemmer som ofte blør. Under en av de alvorligste infeksjoner i menneskehetens historie på 1700tallet, døde 60 millioner mennesker av kopper. Men en immuniseringskampanje som ble startet av Verdens Helseorganisasjon (WHO) i 1967, sluttet i Somalia ti år senere med det siste kjente tilfelle av kopper. Vi regner nå kopper for utryddet - den første og alvorligste infeksjonssykdommen som er blitt totalt utryddet på verdensbasis. Dette er oppnådd ved hjelp av en moderne versjon av en vaksine som ble utviklet av den engelske legen Edward Jenner (1749-1823) sent på 1700-tallet. Kopper opptrådte i to forskjellige former, hvorav en var mer alvorlig enn den andre. Jenner arbeidet i en landsby i Gloucestershire og bestemte seg for å undersøke påstanden fra bøndene om at de ble immune mot kopper hvis de ble smittet med kukopper, som bare ga milde utslag. Metoden var omdiskutert i årevis etterpå, men Jenners metode med å innpode materiale fra kukoppeblæren på huden ble tatt opp både i Storbritannia og andre steder, og det førte til en nedgang i antall koppetilfelle. WHO-teamene klarte å utrydde kopper fordi immuniseringen varer lenge, det finnes in­ gen dyr som er naturlige reservoarer for viruset, og fordi de kunne vaksinere store deler av befolkningen raskt ved hjelp av en høytrykksinjektor, hvor en svært tynn væskestråle presses gjennom huden med høyt trykk. Hvis det skulle lykkes å utrydde andre sykdommer på samme måte, må det i tilfelle være polio og meslinger. Heller ikke her finnes viruset i dyr, og man har tilgang på like effektive vaksiner. Til og med i utviklete land kan de vanlige meslingsymptomene etterfølges av livstruende komplikasjoner som encefalitt (hjernebetennelse) eller annen bakterieinfeksjon. Men mens meslinger er nesten utryddet i noen deler av verden, er den fremdeles en morder andre steder. Meslingvirus er ansvarlig for 900 000 dødsfall årlig i Afrika og andre steder i den tredje verden, der underernæring og diarésykdommer gjør den ekstra ondartet. Det har vært hevdet at WHO burde begynne en verdensomspennende utryddelseskam­ panje, men andre igjen mener at det vil være upraktisk fordi vaksi­ nen må gis i det korte tidsrommet fra spedbarnet mister de antistof­ fene det har fra moren, og til det utvikler egne antistoffer.

Meslingepidemier

► ▼ Meslinger er en av de mest smittsomme barnesykdommer med feber, forkjølelse og utslett. Meslinger opptrer i epidemier, og hyppigheten er avhengig av befolkningstettheten. Antall tilfelle har gått tilbake siden vaksinen ble introdusert tidlig på 1960-tallet.

USA 120------

Antall tilfelle (i tusen)

Urinveiene er sterkt utsatt for bakteriekolonisering. Blærekatarr (cystitt), med den karakteristiske brennende smerten ved vannlating, er vanligere hos kvinner enn hos menn pga. de anatomiske for­ skjellene. Kvinners urinrør er meget kortere enn mannens, og det blir lettere for bakterier utenfra å finne veien til blæren. Det er meget viktig å oppsøke lege så snart symptomer på blærekatarr viser seg, så den kan behandles før den blir kronisk. Den lar seg vanligvis behandle med antibiotika. Nyreinfeksjon, som i utgangs­ punktet er mer alvorlig, kan være forårsaket av bakterier som kom­ mer fra blæren eller andre deler av kroppen (streptokokker fra en halsbetennelse er spesielt farlige). Skaden kan føre til at nyren ikke renser blodet som den skal. Hvis betennelsen ikke behandles eller lar seg behandle, kan en slik infeksjon være en av hovedårsakene til nyresvikt. Man har da to muligheter: enten å transplantere et friskt organ som passer, eller anvende dialyse for å rense pasientens blod gjennom en kunstig nyre. Noen spesialister mener at folk skulle la seg undersøke regelmessig for urinveisinfeksjoner, fordi de, uansett hvor mildt man er angrepet, kan føre til ubotelig nyre­ svikt.

Stafylokokker og blodforgiftning En bakterie som har hatt en vekslende innvirkning på menneskets organisme gjennom tidene, er Staphylococcus aureus. Bakterien fremkaller sykdommer ved å produsere toksiner og enzymer som bryter ned vev. Før antibiotikaen var den fryktet som en mikrobe som invaderte blodomløpet fra f.eks. et infisert sår, og produserte sjokk, hjerteskade og andre livstruende tilstander. Rundt 80 prosent av pasienter med slik «blodforgiftning» døde. Men sulfapreparater og penicillin endret situasjonen dramatisk fordi stafylokokker er spesielt følsomme overfor slike medikamenter. Faren ved overdreven bruk av antibiotika er at bakteriene opparbeider motstandskraft. Tidlig på 80-tallet oppdaget man at Staphylococcus aureus var ansvarlig for en spesiell tilstand hos menstruerende kvinner som brukte tamponger. Tilstanden ble kalt toksisk sjokksyndrom. Pasientene ble meget syke med høy feber, kvalme og oppkast og vannaktig diaré. Man tror at årsaken var produksjon av toksiner fra stafylokokker som blant an net formerer seg i infiserte tamponger.

FORSKJELLIGE INFEKSJONER

119

◄ ▼ Kopper rammet over 10 millioner og drepte 1 million mennesker årlig før Verdens Helseorganisasjon (WHO) tok initiativ til å bekjempe sykdommen globalt. Utryddelseskampanjen startet i 1967. For a utrydde syk­ dommen var det nødvendig å vaksinere mange i de rammete smitteområdene. En grundig informasjonskampanje gik paralelt med vaksineringen. Høytrykksinjektor gjorde det mulig å vaksinere opp til 1 000 personer i timen.

▲ Edward Jenner (1749-1823) poder kukoppepuss i et rip på armen til en gutt i 1796. Inntil massevaksinasjonen kom, var kopper hovedsakelig en barnesykdom. Rundt 30 prosent døde før de var 3 år, og mange ble blinde eller deformerte av sykdommen.

Vannkopper, helvetesild og kusma Vannkopper (varicella) er en virusinfeksjon som er i slekt med både herpes simplex og kopper. Den er lett å identifisere pga. utslettet som starter på kroppen og fortsetter i ansiktet og på armer og ben hos småbarn. Sykdommen er vanligvis mild, men meget smittsom. Helvetesild (zoster) er mindre vanlig og oppstår hos voksne når vannkoppviruset blir reaktlvisert i nervecellene. Utslettet er det samme, men ekstremt smertefullt fordi det berører nervecellene. Det finnes ingen behandling mot vannkopper, men helvetesild kan lindres med idoxuridm. Det er nylig utviklet en vaksine mot vannkopper, men bruken av den er omdiskutert fordi sykdommen er så mild. Den samme vaksinen kan muligens også brukes mot helvetesild. Virusinfeksjon i spyttkjertlene - kusma - er også stort sett en barnesykdom. De samme argumentene mot vaksine gjelder også kusma. Det eksisterer en vaksine, men fordi sykdommen sjelden er farlig for barn, er den lite brukt. Vaksinering av gutter vil imidlertid forhindre testikkelbetennelse som oppstår hos 20% av kusmatilfellene som opptrer i puberteten.

Farene ved røde hunder Rubella (røde hunder) er ikke i seg selv en farlig sykdom. Hos små barn merkes sykdommen nesten ikke. Voksne som får sykdommen, opplever bare litt verking i leddene eller forbigående ubehag. Men hvis en gravid kvinne får røde hunder i de første måneder av et svangerskap, kan man risikere at barnet blir døvt eller blir født med andre defekter som grå stær, hjertefeil og mental retardering. Dette fenomenet ble først registrert under den annen verdenskrig av den australske øyenlegen Dr. Norman Gregg, som oppdaget at medfødt grå stær var vanlig blant barn hvis mødre hadde hatt røde hunder under svangerskapet. Slike teratogeniske effekter (fosterforgiftning) er en av hovedgrunnene for vaksinasjon. I 1960 var det rundt 12,5 millioner tilfelle av røde hunder i USA og rundt 20 000 misdannete barn. Vaksinasjonsprogram som ble innført i 1969, førte til en drastisk reduksjon av tilfellene. De fleste land har i dag innført vaksinenngsprogram mot røde hunder for alle piker innen 12-14-årsalderen. Gravide kan få undersøkt dette med en blodprøve.

120 Spedalskhet rammer fremdeles over 11 millioner mennesker, vesentlig i Afrika og Asia.

Avføring kan

(

Drikkevann og vann til klesvask kan være forurenset av avføring og annen skitt.

Indirekte

Menneskevert

Direkte

Sår på huden gjør det mulig å overføre infeksjoner som rabies, miltbrann og katteklor-feber.

inneholde mange patogene tarmbakterier. Dårlige sanitær-

Brukbare sanitærfor­ hold og hygiene. Ste­ rilisering og kloring av vann. Nedkjøling.

Maten kan være infisert av salmonella­ bakterier pga. dårlig renhold.

Dyreprodukter som inneholder patogene bakterier (f.eks. salmonella), kan inntas av mennesker.

Berøring kan overføre infeksjoner som polio og mononukleose.

kan gjøre det mulig for patogene bakterier å komme inn i kroppen (f.eks. stivkrampe og koldbrann).

Dråper, f.eks. ved nysing, kan inneholde virus.

n Forebyggende tiltak Unngå kontakt i risikable situasjoner.

Seksuell kontakt overfører kjønnssyk­ dommer og andre sykdommer (hepatitt og AIDS).

Smittebærer

Forebyggende tiltak Grundig koking. Unngå kontakt med infiserte dyr og matvarer. Pasteurisering.

Forebyggende tiltak

Insekter overfører patogene bakterier som forårsaker malaria, gul feber og pest.

Ny vert

Forebyggende tiltak Desinfisering av risi- — koområder. Regel­ messig rengjøring. Sterilisering av ope- “ rasjonsutstyr.

Omgivelser

Gulvet kan overføre infeksjoner som fotsopp og ringorm.

Forebyggende tiltak Ødelegge insektets livssyklus. Unngå kontakt med insektet ved f.eks. å bruke moskitonett.

▲ Infeksjoner når mennesket på forskjellige måter, avhengig av organismens livssyklus. Beskyttelsesstrategier kan konsentrere seg om å avbryte patogenets livssyklus, hjelpe til med å unngå smitte og sørge for at menneskene er friske nok til å bekjempe organismen uten a bli syke.

▲ Herpes simplex er ansvarlig for de irriterende forkjølelsessårene vi får på leppene. Det er i nær slekt med det genitale herpes-viruset. Man mener at virusinfeksjonen skjer i barndommen. Viruset ligger så uaktivt i mange år og kommer frem etter å ha vært utsatt for sollys, infeksjoner, etc. Forkjølelsessår kan vare i flere uker, og være plagsomt, men gror som regel etter få dager.

Hudinfeksjoner med varige spor Huden er et opplagt mål for infeksjoner, på samme måte som de naturlige kroppsåpningene. Den har riktignok et forsvarsverk, men det lar seg bryte. En av de vanligste hudinfeksjoner får vi når Corynebacterium acnes, en vanligvis helt harmløs hudbakterie, trenger inn i en talgkjertel og formerer seg. Den betennelsen som da oppstår, og som vi kaller akne eller kvise, rammer omkring 80 prosent av alle piker i puberteten og 90 prosent av guttene. Infeksjonen, som har sam­ menheng med en overproduksjon av hudfett pga. hormonforandringer i forbindelse med puberteten, går vanligvis fort over. Det er dessverre ikke tilfelle med herpes simplex som antakelig er vår vanligste virusparasitt. Man infiseres ofte med Type 1 i tidlig barndom uten at den gjør seg gjeldende før mange år senere i form av tilbakevendende forkjølelsessår på leppene. Type 2 gir sår på og omkring kjønnsorganene. Viruspartiklene finnes i nervene, og gir av og til noen symptomer, ofte i sammenheng med lettere nedsatt motstandskraft, f.eks. ved forkjølelse. Spedalskhet er lett gjenkjennelig ved sine karakteristiske kornaktige sår på huden. Vi vet fremdeles lite om hvordan sykdommen overføres. Leprabasillen er i slekt med tuberkulosebasillen og dan­ ner liknende småknuter på de innvendige organer. Den kan imid-

FORSKJELLIGE INFEKSJONER

121

Skarlagensfeber på tilbaketog Vi har vel alle en eller annen gang hatt sår hals pga. en streptokokkinfeksjon. Før fikk man ofte skarlagensfeber som komplikasjon etter en slik infeksjon, men i dag er dette sjeldnere og sjeldnere. Den var en gang en fryktet sykdom fordi den ofte førte til revmatisk feber som ofte skadet vevet i hjertet. Antakelig ligger forklaringen til at den forsvinner i at alvorlige streptokokkinfeksjoner i halsen i dag behandles med antibiotika. En annen forklaring kan være at de hemolytiske streptokokkene selv er blitt mindre ondartete. Bedre hygiene og riktigere ernæring har nok også hatt stor betydning. Det er uklart hvorfor en bakterie forandrer seg på denne måten, men streptokokkene i Asia, Afrika og Sør-Amerika er like hissige. Meningitt - den nye trusselen Noen bakterier anses nå mindre ondartete, mens andre er begynt å bekymre bakteriologene. Meningitt (betennelse i hjernehinnen og ryggmargen), som begynner med høy feber, hodepine og oppkast, smitter via luftveiene. Det er særlig barn og ungdom som rammes, og sykdommen er livstruende hvis den ikke øyeblikkelig diagnostiseres og behandling med antibiotika settes i gang umiddelbart. Tidligere i dette århundret dukket det opp epidemier av såkalt «cerebrospinal flekk feber» som var forårsaket av Neisseria meningitidis. Epidemien herjet spesielt i USA. I dag, etter noen epidemier i Latin-Amerika og Europa, frykter man at den kan dukke opp igjen. Man tror nå at bakterien Haemophilus mfluenza, kan være årsaken til smittsom hjernehinnebetennelse. ◄ De småknutete sårene som leprabasillen danner på huden, etterfølges noen ganger av ufølsomhe'i i hender og føtter. Pasienten kan derfor ofte skade seg uten å merke det. Inkubasjonstiden kan være mange år, og det tar flere måneder før medisiner har noen virkning.

lertid også virke bedøvende på lemmene slik at man ikke føler smerte i hender og føtter når disse skades. Sykdommen utvikler seg langsomt over mange år og er betydelig mindre smittsom enn man opprinnelig trodde. Spedalskhet var lenge ensbetydende med sosial utstøting. Sykdommen rammer fremdeles 11 millioner men­ nesker i Afrika og Asia, men lar seg behandle med medikamenter. Det har omsider lykkes å dyrke basillen utenfor menneskekroppen - i beitedyr - og en vaksine ble utviklet tidlig på 80-tallet. Forsøk med denne er i gang. Noen av de mest vansirende infeksjoner får vi når sopp angriper hud, negler eller hår. Slike infeksjoner er ofte kroniske og lar seg vanskelig stoppe av medisiner, men de har sjelden noen innvirk­ ning på den allmenne helsetilstand. Den vanligste lidelsen er Tinea pedis (fotsopp), som danner blemmer mellom tærne. Den overføres av små hudstykker fra andre med samme lidelse, og man får den ofte i dusj eller omkledningsrom. Tinea corporis (ringorm) danner ringformete flekker på huden. Vanligvis smittes man av barn, og noe sjeldnere av katter og hunder. Behandling med soppmidler anvendes både lokalt og som tabletter. Griseofulvin er effektivt etter at man nøye har fjernet alt dødt eller infisert vev. Sopp kan også føre til mer omfattende infeksjoner, noe som er observert hos pasienter med immunsvikt.

«Opportunistiske» patogener Eldre lærebøker i medisin deler mikroorganismer inn i to grupper: de som forårsaker sykdom (patogene) og de som ikke gjør det (apatogene). Denne inndelingen viser seg å være noe tvilsom. Menneskets allmenntilstand kan innvirke på sjansene til å bli infisert av velkjente patogener, og noen mikrober er bare skadelige under helt spesielle forhold. Bakterien Pseudomonas aeruginosa lever fredelig og ubemerket i menneskets tarmkanal, men den kan fremkalle alvorlige infeksjoner hvis den setter seg i brannsår. Pseudomonas kan også formere seg i preparater som f.eks. øyendråper og salver hvor den kan være svært skadelig. Forskere har begynt å se nøyere på slike «opportunistiske» patogener i de senere år, spesielt fordi de nye transplantasjonsteknikkene gjør det nødvendig å bruke medikamenter som setter immunsystemet ut av drift. Pasienten blir dermed spesielt sårbar overfor normalt harmløse organismer, og alle forholdsregler må tas for å unngå infeksjoner. Det samme er tilfelle med AIDS, hvor virus ødelegger immunsystemets lymfocytter.

122 Malaria rammer over 400 millioner mennesker over hele verden.

Bakteriologisk krigføring Under korstogene i middelalderen forsøkte begge sider å bruke sykdommer som våpen ved å dumpe pest-ofre i fiendens leir. Under annen verdenskrig testet britiske forskere mulige bakteriologiske våpen, og japanerne brukte krigsfanger til å teste sine bakteriologiske oppfinnelser på. I 1972 forbød «Biological and Toxin Weapons Convention» alt arbeid med biologiske angrepsvåpen, men tillater fremdeles forskning med henblikk på forsvar. Utviklingen av vaksiner omfatter naturligvis også fremstillingen av ondartete bakterier og virus, og det hersker en viss frykt for at konvensjonens intensjon ikke følges. Selv om påstander om biologiske angrep i Kampuchea og Laos ikke er bekreftet, er vestlige observatører overbevist om at USSR lagrer infeksjonsorganismer til bruk i krig. Det amerikanske forsvarsdepartement bruker også en god del penger på forskning og utvikling av arvelige mikroorganismer, og disse kan vise seg farligere enn naturlige. Under Vietnamkrigen brukte amerikanerne store mengder gift. < Bacillus anthracis i miltbrann, en sykdom som vanligvis er dødelig for dyr. Den kan være farlig for mennesker også hvis sporene pustes inn. Oftest rammer den mennesker som er i kontakt med syke dyr. Basillen ble først isolert og identifisert av Robert Koch i 1876, og Pasteur utviklet en miltbrannvaksine som fikk sykdommen til å gå tilbake i mange land.

Noen mikroorganismer angriper bare kroppen dersom de får ad­ gang gjennom sår. Den best kjente er Clostridium tetani, stivkrampe-bakterien. Som en rekke andre bakterier har den evnen til å forvandle seg til sporer som tåler høye temperaturer og kan overle­ ve lenge uten næring. Tetanus-sporer finnes i jorden over hele verden, men sykdom­ men er sjelden i vest, fordi de fleste vaksineres som barn (i trippel­ vaksinen). Bønder og andre som jobber med jord, bør ta regelmessi­ ge doser anti-tetanus for å holde immuniteten på topp. C. tetani sprer seg ikke i kroppen, men den danner giftstoffer som angriper nervene og forårsaker krampeliknende muskelsammentrekninger. Penicillin kan ha en viss effekt på mikroorganismen, men den vik­ tigste akutte behandling er å sprøyte inn anti-tetanus antistoffer. Dette skaper en «passiv» immunitet, i motsetning til den «aktive» immuniteten man får ved vaksinasjon. I den tredje verden blir mange spedbarn smittet via navlestrengen under selve fødselen på grunn av manglende hygiene, og dør av en infeksjon som meget lett kunne vært unngått. Andre clostridiumformer er ansvarlige for botulisme (som egent­ lig er en forgiftning - ikke en infeksjon) og gass gangren (kold­ brann). Botulisme er en matforgiftning der et giftstoff utskilles fra bakterien. Clostridiene som forårsaker koldbrann, kommer inn i kroppsvevet gjennom et skittent sår eller operasjonssår. Bakteriene frigir gasser og illeluktende substanser i vevet som dør etter hvert. Koldbrann har vært en trussel i all vår krigføring - fra skyttergrave­ ne i den første verdenskrigen (1914-1918) og frem til Falklandskrigen i 1982.

▲ Under den annen verdenskrig eksperimenterte den britiske regjering med miltbrann-basiller som bakteriologisk våpen. De testet det ut på den ubebodde Gruinard-øya i Skottland, en beitemark for store saueflokker, og mange sauer ble drept. Det er nå bestemt at øya skal isoleres i minst 100 år fremover, og det er strengt forbudt å gå i land.

Gulsott og hepatitt-viruset Hepatitt (leverbetennelse) er blitt et stort helseproblem de senere år. Symptomer er kvalme, feber, tretthet, appetittmangel, en plutselig avsky for tobakk og (unntatt i de mildeste tilfelle) gulsott. Det var så sent som på 60-tallet vi fikk noe kunnskap om det viruset som forårsaker sykdommen, selv om allerede Hippokrates nevnte «epidemisk gulsott». Den alvorligste er leversykdommen hepatitt B. I sjeldne tilfeller kan den bli kronisk etter den ofte alvorlige akutte fasen, som i verste fall kan forårsake skrumplever med funksjonssvikt. Det er også en sterk sammenheng mellom hepatitt og leverkreft. Man regner med at det er over 200 millioner smittete over hele verden: 0,1 prosent av befolkningen i Nord-Amerika og Europa og 20 prosent i deler av Asia og Afrika. I dag vet man at viruset i tillegg spres ved seksuell kontakt, mens man tidligere trodde det ble spredt kun ved blod og serum. Mannlige homofile med flere partnere er en spesiell risikogruppe. Hepatitt A er en mildere form for leverbetennelse. Den overføres gjennom forurenset vann og mat og gjør også pasienten syk, men medfører ikke varige leverskader. Vaksiner både mot hepatitt A og B er nå underveis, og risikogrupper som særlig omfatter tannleger, laboratoriepersonell og mannlige homofile, vil bli prioritert.

Områder med malaria Områder med begrenset risiko

▲ ► Plasmodium-organismen, som forårsaker malaria, yngler i spyttkjertlene til Anophelesmyggen og formerer seg når de er sprøytet inn i menneskets blodomløp. Forsøk på å utrydde myggen har ikke lykkes, og nye arter som er immune mot insekt­ midlene, dukker stadig opp.

■4 Aedes aegypti som er ansvarlig for gul feber.

▲ Hepatitt B-viruset som kan oppholde seg i blodomløpet hos friske mennesker i lange perioder, muligens gjennom hele levetiden. Mennesker med dette viruset kan derfor aldri aksepteres som blodgivere.

Bacillus anthracis, som er ansvarlig for miltbrann, er i slekt med clostridiene, men trenger surstoff for å formere seg. Clostridier deri­ mot trenger ikke surstoff. Miltbrann rammer oftest sauer, kveg og hester, men også mennesker kan få sykdommen overført ved at man får sporer i seg, enten gjennom sår eller ved inhalering. Det var blant annet en sykdom dyrerøktere kunne bli smittet av. Som hudinfeksjon forårsaker den væskefylte blemmer, og hvis de ikke behandles, kan det bli blodforgiftning. Hvis basillen pustes inn, kan den forårsake lungebetennelse med blødning og blodforgift­ ning. Det finnes en effektiv vaksine og antibiotikabehandling. Miltbrann hører til zoonosene - sykdommer som smitter fra dyr, men som ikke smitter videre til andre mennesker. Mesteparten av disse er tropiske sykdommer med parasitter. Malaria forårsakes av en protozo som heter plasmodia og som fører en komplisert tilværelse i menneskets blodomløp og lever, og i magen og spyttkjertlene til Anopheles-moskitoen. Den hører til de mest utbredte sykdommer av denne typen med 400 millioner tilfeller på verdensbasis. Som nummer to kommer filariasis med sine trådliknende ormer, som også overføres med flere myggarter. Den rammer 250 millioner mennesker. Schistosomiasis, som forårsakes av flatormer overført av vannsnegler, rammer 200 millioner. Onchocerciasis (elveblindhet), en annen trådorminfeksjon, overføres av en blodsugende flueart og rammer 40 millioner mennesker i Afrika, Sentral-Amerika og Jemen. Av andre sykdommer kan vi nevne sovesyke (afrikansk trypanosomiasis) som forårsakes av en protozo overført av tsetse­ fluen, Chagas sykdom og gul feber som spres av Aedes-moskitoen.

124

▲ Joseph Meister var den første som fikk vaksine mot rabies. Dette skjedde i juli 1885, og vaksinen var utviklet av Louis Pasteur. Pasteur var ikke sikker på om vaksinen ville virke, men Meister overlevde og ble forpakter for Pasteur-instituttet.

Mystiske infeksjoner Selv om vi har nådd langt i bekjempelsen av infeksjonssykdommer, er det fremdeles gåter igjen. Den ene er multippel sklerose (MS) som skaper overraskende defekter i nervesystemet. MS kommer antakelig av en «sen virus», som tar måneder eller år på å utvikle symptomer. Man leter ennå etter årsaken til MS. Et annet mysterium er årsaken til en type encefalitt (hjernebetennelse) som først oppsto i Kina mellom 1917 og 1927. Den rammet 65 000 mennesker før den spredte seg til Nord-Amerika og Europa, hvoretter den forsvant. Man kjente til en rekke andre former for denne sykdommen, som ble overført av virus fra midd eller mygg, og som gjerne oppsto som en komplikasjon til, f.eks. meslinger. Men encephalitis lethargicas korte levnetsløp har aldri latt seg forklare. Sykdommen fremkalte en rekke symptomer som bevisstløshet, koma, anfall og synsforstyrrelser, som indikerte at et virus var involvert. På sikt førte den også til lammelser og ukontrollerte bevegelser som ved Parkinsons sykdom, og mikrobiologer trodde derfor at det også her dreide seg om et såkalt sent virus. Pasientene ble ofte paranoide og utviklet psykoser, og historikere har spekulert på om nasjonalsosialismens fremvekst i Tyskland, med Hitlers voldsomme og gestikulerende aggressivitet, kan ha en delvis sammenheng med den uvanlige sykdommen. Mot slutten av trettiårene var sykdommen praktisk talt ukjent.

► Rotteloppen, Xenopsylla cheopis, spredte byllepestbasillen, som var ansvarlig for «Svartedauden» og andre pestepidemier i middelalderen og det 17. århundre. Epidemiene spredte seg over hele Europa i løpet av få år via skip og ullballer.

En rekke forebyggende tiltak må til for å bekjempe sykdommer som overføres av insekter (vaksinasjon mot gul feber, medisiner for å behandle - og enda bedre - forhindre malaria). Mot noen spesielt ondartete zoonoser, som Lassa-feber (som overføres av rot­ ter), er den eneste behandlingsmåten å sprøyte inn antistoffer fra smittete personer som har vært heldige nok å overleve. Den beste måten er imidlertid å angripe «verten», selv om dette blir vanskeli­ gere og vanskeligere etter hvert som moskitomyggen blir mer og mer motstandsdyktig mot kjemiske insektmidler. Hundegalskap (rabies) er en zoonose som overføres når man blir bitt av en hund eller annet dyr med rabies. Det er en akutt infek­ sjon som angriper nervesystemet. Rabies forårsaker oppkast, høy feber og krampeanfall og er dødelig hvis den ikke behandles i tide. Rabies har lang inkubasjonstid hos mennesker (opp til 16 uker), og pasienten kan derfor hjelpes med både aktiv og passiv immuni­ sering med antistoffer. Rabies-virus finnes hos ville dyr mange ste­ der i verden, bl.a. hos rev og flaggermus i Europa, sjakaler i India og hos stinkdyr i USA. Man forsøker å holde rabies ute av landet med strenge karantenerestriksjoner på import av dyr. Byllepest har forårsaket tre verdensomspennende epidemier i hi­ storisk tid. Den begynner som en zoonose der lus fra rotter forflyt­ ter seg til mennesker. Dermed overføres Yersinia pestis, pestbasillen, som sprer seg til lymfekjertlene. Her formerer de seg og danner de groteske byllene som kalles buboner. Etter hvert koloniserer de mange andre av kroppens organer og dreper til slutt offeret. Hvis lungene angripes, slik at basillene hostes opp og infeksjonen spres fra menneske til menneske, oppstår lungepest. Begge disse to artene oppsto under den andre verdensepidemien, «Svartedaud­ en» som begynte i det 14. århundre og drepte 25 millioner bare i Europa Q/i av befolkningen). Pest er fremdeles en stor helsefare i mange deler av verden, selv om den kan kureres med antibiotika.

Ordliste Abdomen Buk eller underliv, den delen av kroppen som ligger mellom bekkenbunnen og mellomgulvet. Abscess Byll, pussansamling. Acidose Overskudd av syre i blodet. Adipøs Fet, overvektig. Akutt Plutselig, kortvarig, brå. Alkalose Overskudd av base i blodet. Allergi Unormal reaksjon av kroppens immunsystem på visse stoffer. Anabolisme Oppbygging av kjemiske stoffer i cellen. Se katabolisme. Analgesi Ufølsomhet for smerte. Anemi Blodmangel, for lite hemoglobin i blodet. Anestesi Narkose. Kan være lokal eller generell. Aneurisme En avgrenset utvidelse av en åre som skyldes svekkelse i karveggen. Angina pectoris Hjertekrampe eller periodisk sammensnørende smerte i bry­ stet på grunn av redusert oksygentilførsel til hjertet. Anorexia nervosa eller anoreksi. Nervøs spiseveg­ ring. Apopleksi Slagtilfelle, blodpropp eller blødning i hjernen. Arterie Pulsåre, det vil si et blodkar som leder blodet fra hjertet ut i orga­ nismen. Arytmi Abnorm hjerterytme. Astma Sykdom med anfall av åndenød betinget av en plutselig forsnev­ ring av luftrørsgrenene i lungene og økt slimutsondring. Atrofi Svinn med tilbakedannelse av kroppens organer og vev som følge av sykdom, alder, trykk, nedsatt bruk og ernæring. Bronkie Forgrening av luftrøret. Bronkiol Liten forgrening av luftrøret. Cancer Kreft, en ondartet svulst. Cerebral Som har med hjernen å gjøre. Cilier Flimmerhår.

Cyanose Blåfarging av hud og slimhinner, særlig av kroppsdeler som ører, nese, lepper, fingrer og tær.

Cyste Blæreformet hulrom fylt med væske og dannet ved en sykelig prosess. Cystisk fibrose Arvelig sykdom med ukjent år­ sak. Symptomene er utskilling av slim i luftveier, bukspyttkjer­ tel og galleveier. Dehydrering Uttørring av organismen.

Ekstremiteter Armer og ben.

Embolus Blodpropp, luftboble, fett, bakteriemasse eller annet materiale som blir ført av sted med blodet og plutselig setter seg fast i et blodkar og stopper det til. Embryo Et foster i tidlig stadium av svan­ gerskapet. Endemisk Som forekommer i et bestemt geografisk område. Epilepsi Anfallsvis opptredende sympto­ mer med overaktivitet i hjernen.

Epitel Cellelag som dekker indre og yt­ re overflater i en organisme.

Fascie Lag av bindevevsfibrer som om­ slutter organer, kar og muskler.

Ganglie Ansamling av nerveceller uten­ for sentralnervesystemet. Genitalt Som har med kjønnsorganene å gjøre. Gonader Fellesbetegnelse på mannlige og kvinnelige kjønnskjertler. Hemoglobin Blodets røde fargestoff som fin­ nes i de røde blodlegemene. Stoffet opptar oksygen i lungene og transporterer det ut til veve­ ne.

Hepatitt Leverbetennelse. Heteslag Sviktende temperaturregulering på grunn av sterk aktivitet i var­ me omgivelser eller uhensikts­ messig påkledning.

Hypertensjon Høyt blodtrykk. Infarkt Celledød på grunn av opphørt oksygentilførsel.

Infertilitet Ufruktbarhet, manglende evne til å få barn. Se sterilitet.

Inkubasjonstid Perioden fra smitte til utbrudd av en sykdom. Ischemi Oksygenmangel i vev på grunn av nedsatt blodtilførsel. Kardial Som angår hjertet. Karies Hull i tennene. Verdens vanlig­ ste sykdom. Katabolisme Nedbryting av store molekyler til enklere stoffer i organismen. Se anabolisme. Koagulasjon Når blodet størkner. Kolikk Smerter utløst av ufrivillige sammentrekninger i bukhulen, f. eks. tarm, urinveier, galleveier. Kontraksjon Sammentrekning av musklene. Koronararterier Kransårer, hjertets arteriesystem. Koronartrombose Blodpropp i en av hjertets krans­ årer. Levkemi Blodkreft, en gruppe sykdom­ mer i de hvite blodlegemene.

Lumbal Som har med korsryggen å gjø­ re. Lungeødem Utsiving av blodvæske fra lun­ genes hårrørsårer til vev, lungeblærer og bronkier. Malign Ondartet, brukes om kreftsvul­ ster. Mammografi Røntgenundersøkelse av bryste­ ne, særlig med tanke på kreft. Meningitt Hjernehinnebetennelse. Metastase Dattersvulst, svulst på et annet sted i kroppen enn der den opp­ rinnelige svulsten befinner seg. Det har skjedd en spredning av kreften gjennom blod, lymfe el­ ler på annen måte. Mutasjon Endring av arveanlegg. Myokardieinfarkt Hjerteinfarkt. Nekrose Vevsdød på grunn av sykdom eller skade. Neoplasma Nydannet, unormalt vev, oftest kreft. Oral Som har med munnen å gjøre. Pandemi Globalt sykdomsutbrudd.

Patogen Sykdomsfremkallende. Patologisk Sykelig. Poliomyelitt Barnelammelse. Psykoser Gruppe av sinnslidelser som ka­ rakteriseres ved at pasientens personlighet og oppfatning av omverdenen endres uten at han selv har noen sykdomsfornemmelse. Pulmonal Som har med lungene å gjøre. Recessiv Brukes om arveanlegg som bare kommer til uttrykk hvis de fore­ kommer i dobbel dose hos et in­ divid. Se dominant. Respirasjon Åndedrett. Revmatoid artritt Leddgikt. Sepsis Tilstand hvor mikrober har spredt seg via blod eller lymfe til hele kroppen, og kroppens reak­ sjon på dette. Slag Plutselig sykdomsanfall, ofte med lammelse og tap av bevisst­ het. Spasme Plutselig ufrivillig og vedvaren­ de sammentrekning av muskle­ ne. Spinal Som har med ryggmargen å gjø­ re. Stenose Forsnevring av et hulorgan eller et kar. Sterilitet Frihet fra alle mikrober. Se infer­ tilitet. Syndrom Gruppe av symptomer som er karakteristiske for en sykdom. Teratogen Som fremkaller fostermisdannelser. Tetanus Stivkrampe. Thorax Brystkassen. Trichomonas Encellet dyr som ofte finnes i skjede eller urinrør. Tromboflebitt Årebetennelse. Trombose Dannelse av blodpropp. Tumor Svulst. Ulcus Sår som skyldes sykdom i krop­ pen. Vibrio Kommaformet mikroorganisme. Villus Tarmtott.

Register Sidehenvisninger i kursiv viser til billedtekster, illustrasjonstekster og sidetekster.

Abort 76, 77, 78, 80, 81 ACE-hemmere 52, 62 Addisons sykdom 30 Adenovirus 65 Adler, Alfred 21, 22 Adrenalin 30, 60, 63 AIDS 87, 108 Akne 43, 52, 120 Aldosteron 30 Alfa-føtoprotein 78 Alkohol 25, 62, 73, 116 Allergener 105 Allergi 45, 52, 92, 105, 106, 107, 108 Alveoler, se Lungeblærer Alzheimers sykdom 18 Amøbedysenteri 56 Anabole steroider 31 Anafylaktisk sjokk 105 Anencefali 78 Aneurisme 58, 64 Angina pectoris 57, 60, 61 Angiotensin 62 Angst 22, 23, 28, 52 Anorexia nervosa, se Nervøs spise­ vegring Antacida 46, 52 Antibiotika 12, 45, 52, 54, 88, 117, 118 Antidepressiva 28, 52 Antigen determinant 90, 94, 96, 106, 108 Antigener 70, 90, 92, 93, 94, 106 Antistoffer 67, 70, 73, 77, 90, 92, 93, 95, 102, 104, 106, 122, 124 Anus 49 Aorta 57, 58, 59, 64 Arr 41, 43, 44 Arterie, se Pulsåre Artrose 36 Arv 80, 100 Aspergillus flavus 98 Astma 69, 105, 106 Atferd 21, 22, 24, 28 Autisme 27 Autoimmun sykdom 46 Avføring 45, 48, 50, 70 Avføringsmidler 52, 46 Avhengighet 25, 116

B B-lymfocytter, se Lymfocytter, BBacillus anthracis 122, 123 Bakterier 8, 40, 50, 51, 55, 65, 70 Bakteriofager 70 Barnard, Christiaan 59 Basiller 70 BCG-vaksine 72 Bechterews sykdom 36 Befruktning 73, 74, 75 - kunstig 74, 75 Ben 33, 34, 35, 37 Benbetennelse 37, 117 Benbrudd 33, 34, 35 Benmarg 89, 94 Bendelorm 56 Bernard, Claude 7 Beroligende midler 25, 28, 29, 52 Besvimelse 19, 22

Beta-blokkere 19, 25, 28, 29, 30, 52, 60, 61, 62 Beta-reseptorer 60 Bindehinne 13, 117 - betennelse 117 Binyrer 20, 30, 62 Biskjoldbruskkjertler 29 Blindhet 14,117 Blindtarm 45, 49, 56, 89 Blod 39, 41, 77, 109, 111, 118 Blodkar 19, 33 Blodlegemer, hvite 66, 82, 89, 97, 101 - rode 41, 77, 82, 111 Blodmangel 12, 45, 64 Blodoverføring 39, 78, 96 Blodpropp 58, 64 Blodstørkning 58 Blodsukker 30, 32 Blodtrykk 7, 62 Blodtrykk, for høyt 14, 19, 30, 48, 57, 62, 64, 115 - medisin mot 52, 53, 74 Blodtyper 59 Blodårer 64 Blærebetennelse 118 Blærehalskjertel, se Prostata Blødersyken 81 Blå merker 41 Bordetella pertussis 69 Botulisme 114,122 Brisselen 89 Brokk 33, 34 Bronkier 65, 68, 69, 106 Bronkitt 65, 66, 68, 69 Brusk 43 Bryster 43 Brysternæring 108 Brystkreft 98, 102, 104 Brytningsfeil 13, 14 Bukhinnebetennelse 46 Bukspyttkjertel 32, 49 Bulimi 23 Burkitts lymfom 102,104 Byllepest 124

c Candida albicans 88 Celler 52, 110, 111 Chlamydia 86, 117 Clostridier 114, 122, 123 Colibakterier 55, 71 Coronavirus 66, 67 CT-scanning 11, 58, 102 Cushings syndrom 30, 103 Cyste 48 Cystenyrer 48 Cystisk fibrose 81, 110 Cøliaki 110

D Dattersvulster, se Metastaser Demens 17, 18 Deoxyribonokleinsyre, se DNA Depresjon 22, 23, 26, 27, 52 Dermabrasio 43 Detoksifisering 116 Dialyse 116, 118 Diaré 29, 45, 46, 49, 50, 54, 55, 56 Diett 40, 45, 82 Difteri 69 Digitalis 109

Diskus 33, 36, 37 Diskusprolaps 36 Disseminert sklerose, se Sklerose disseminert Divertikulitis 45 DNA 12, 84, 100, 101 Dopamin 18,30 Downs syndrom 77, 78, 81, 80 Dvergvekst 30 Dykkersyke 111 Død 17, 57, 59 Døvhet 16

E EEG, se Elektroencefalografi Eggceller 73, 74 Eggledere 7, 74, 75, 85 Eggløsning 75 Eggstokker 31, 48, 75, 97 EKG, se Elektrokardiografi Ekkokardiografi 78 Eksem 105 Elektroencefalografi 17 Elektrokardiografi 60, 61 Elektrolytter 111 Elektrosjokk 26,28, 111 Emfysem 64, 68 Endetarmsåpning, se Anus Endometriose 75 Entamoeba histolytica 56, 70 Enterovirus 66 Enzymer 46, 50, 82, 92, 100, 106, 109, 114, 116 Epilepsi 17, 52 Epstein-Barr-virus 100, 102, 117 Ervervet immundefektsyndrom, se AIDS

F Fagocytose 90, 91, 92, 106 Fargeblindhet 14, 81 «Farmer»-lunge 106 Feber 29, 89, 45, 54 Feilernæring 12, 45, 49, 110 Fenylalanin n82 Fenylketonuri n82, 110 Feokromocytom 30 Fetisjisme 25 Fettstoffer 31, 110 Fibiger, Johannes 100 Fibromer 75, 76 Filariasis 123 Flatorm 123 Flekktyfus 94 Fleming, Alexander 12 Flimmerhår 89 Fobi 22, 23 Forbrenning 41, 42 Fordøyelsesbesvær 46, 52 Fordøyelsessystemet 45, 49, 52 Forfrysning 110,111 Forfølgelsesvanvidd 26 Forgiftning 108, 110, 114, 115 Forkammer 59 Forkjølelse 46, 52, 65, 66, 94 Forsnevring 61 Forstoppelse 45, 46, 48, 52 Foster 42, 75, 76, 77, 78, 83 - hinne 42 - kretsløp 64 - skadelige stoffer 83, 116, 119

- vann 78 - vannsprøve 78 Fot 34 Fotsopp 70, 121 Freud, Sigmund 21 Fysioterapi 18, 36, 38 Fødeintolerans 108 Fødsel 76 Føflekker 44

G Galle 48 - galleblære 45, 48, 54, 56 - sten 48 Ganespalte 43, 84 Gardnerella vaginalis 88 Gendefekter 76, 77, 78, 80, 81, 100 Gener 67, 101 Genspleising 54, 104, 121 Giardia lamblia 56, 88 Giardiasis 56 Gikt, urinsyre- 20 Giktfeber 94, 106, 121 Glukose 110 Gonokokk 85, 86 Gonoré 75, 85, 86, 88 Graafsk follikel 97 Granulom 120, 121 Graviditet 46, 77, 83 - utenfor livmoren 76, 85 Grønn stær 14 Grå stær 14, 15, 49, 119 Guillain-Bare-syndrom 65 Gulsott 122

H Haemophilus 65, 68 - influensa 121 Hageorm 56 Halsbetennelse 65, 91, 106 Helvetesild 20, 119 Hemoglobin 64, 82, 109, 110 Hemorroider 48, 64 Hermafroditter 81 Heroin 116 Herpes simplex-virus 46, 86, 120 Heteslag 12, 110 Hippokrates 5, 122 Histamin 89, 92, 105, 106 Hjerne 57, 58 - bark 18 - betennelse 18, 118, 124 - død 17, 59 - hinnebetennelse, se Meningitt - skade 18, 19, 64, 82 - svulst 17, 19 - transplantasjon 20 Hjerte 57, 59, 60, 61 - anfall 57, 60, 62, 63, 111 - bank 60 - bilyd 61 - feil, medfødte 64 - flimmer 57, 61, 111 - infarkt 58 - karsykdommer 57 - karsystemet 52, 62 - kirurgi 58, 59 - klaffer 61 - muskel 57 - pumpesvikt 57 - skilleveggsdefekt 64

Hjertesekk 68 Hjerteslag 60 - «ekstra» 60, 61, 110 Hjertesykdom 5, 57 Hjertetransplantasjon 59 HLA 12, 94, 100 Hodepine 18, 19 Hodgkins sykdom 91, 104 Hofte 37, 38 Homeostase 109, 110 Homoseksualitet 87, 122 Hormonell ubalanse 29, 73, 75 Hormoner 29, 31, 52, 73, 75 - kunstige 31 - og vekst 30 Hormonsystemet 29, 52 Hornhinne 13, 14 Hoste 52, 69 HTLV 100, 108 Hud 41, 43, 52, 89, 111, 123 - infeksjoner 120 - sykdommer 41 - transplantasjoner 41, 42, 45, 95 Humant insulin, se Insulin Hundegalskap 124 Huntingtons chorea 20, 80 Hygiene 53, 54, 114, 121, 122 Hypertensjon, se Blodtrykk - for høyt Hyperthyreoidisme 29, 52 Hypofyse 30, 31 - sykdommer 30, 73 Hypokonder 23 Hypoparathyreoidisme 29 Hypospadi 74 Hvpothalamus 30, 73 Hypothyreoidisme 17, 29, 52 Hysteri 22, 25 Hørsel 16 Høyfeber 105, 106 Hår 43 Hårkar 58 Hårtap 104

I Igle 41 Immundefekter nl05, 106, 108 - hos foster 92 Immunforsvar 93, 94, 95, 96 Immunglobuliner 90, 92 94, 105 Immunhemmende legemidler 52, 59, 74, 89, 121 Immunisering 9, 69, 86, 94, 96, 117, 118, 119 Immunitet 9, 45, 67, 94, 122 Immunologisk toleranse 43 Immunsystem 59, 74, 77, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 101, 104, 105, 108 Impotens 73, 74 Infeksjon 8, 38 Influensa 65, 66, 94 Insulin 32, 52, 84, 110 Interferon 66, 91, 104 Isjias 20, 36 Itai-itai-sykdom 115

Jenner, Edward 9, 94, 118, 119 Jernlunge 117 Jernmangel 20 Jodmangel 29 Jung, Carl Gustav 21

K Kalium 59 Kaliumcyanid 109 Kalsitonin 30 Kalsium 29, 62, 109 «Kamp eller flukt»-reaksjonen 30 Kaposis sarkom 87 Karbondioksid 44, 111 Karbohydrater 108 Karies 40 Karpaltunnelsyndrom 20 Karsammentrekning 110 Karutvidelse 60, 109, 110 Kikhoste 69 Kjemoterapi 33, 97, 104 Kjempevekst 30 Kjertler 90 Kjønnslus 87 Kjønnssykdommer 85 Klaffsykdom 61 Klimakterium 31, 33, 52, 53, 57, 75 Klinefelters syndrom 80 Kock, Robert 9, 49, 72, 122 Kokker 70 Koldbrann 122 Kolera 49, 50, 51 Kolesterol 48, 63, 57 Kolitt, ulcerøs 45, 106 Kolostomi 48 Koma 19 Komplementærsystem 92, 93 Kontaktlinser 14 Kopper 94, 118, 119 Korionprøve 78, 104 Kortikosteroider 52 Kosmetisk kirurgi 43 Kranspulsårer 5, 58 Kretsløp 7 Kromosomer 77, 81, 82, 101 Kromosomfeil 77, 78, 80, 81, 100 Kreft 91, 97 - behandling 52, 104 - celler 96, 99, 100 - hyppighet 98 - og arvelighet 100 - og sjel 104 - og virus 100, 102 - utvikling 100 - årsaker 98 Krybbedød 65 Kukopper 94, 118 Kukoppevaksine 96 Kunstig befruktning 74 Kunstige lemmer, se Proteser Kusma 73, 119 Kvikksølv 40, 115

L Lammelse 19, 20, 36, 58 Langsynthet 13 Laparoskopi 74, 75 Laserbehandling 14, 15 Lassa-feber 124 Ledd 33, 34, 36, 52 - bånd 33, 36, 37 Leddgikt 36, 37 Leddlidelser 36, 37, 52, 85 Legemidler 52, 60, 66 Legemstemperatur 109, 110 Legionærsyken 68, 69 Leukemi 97, 98, 100, 104, 112 Leukemivirus 100

Leukotriener 105 Lever 46, 116 - alkoholskadet 116 - betennelse 100, 122, 123 - betennelse B vaksine 88, 102 - kreft 98, 100, 102, 116, 122 Levodopa 52 Likevektssans 16 Liktorn 44 Lillehjerne 18 Linse 13 Litotripsi 47 Livmor 75, 76, 77 Livmorhals 75, 76, 77 - kreft 86, 98, 102 Luftforurensning 65, 68, 112, 113 Luftrør 69 Luftveisinfeksjoner 65, 72, 108 Lunge 57, 106, 117 - betennelse 65, 66, 68, 124 - blodpropp 58 - blærer 68 - hinne 68, 69 - hinnebetennelse 68, 69 - hinnekreft 98 - kreft 98, 102, 103 - pulsåre 57, 58, 59 - sykdommer 64, 65, 68, 69 - umoden 76 - ødem 58 Lus 44 Lymfatisk system 90 Lymfe 90, 91 - kar 54, 91 - knuter 89, 90, 91, 93 Lymfocytter 89, 90, 91, 93, 94, 95, 100, 112 - B 92 - T 91, 95, 96, 106, 108 Lymfokiner 91, 106 Lymfomer 97 Lysozymer 89, 117 Lårbenshode 34

M Macula 14 Magesekk 45, 46, 49 - kreft 97 Magesår 46 Magetarmbetennelse 49, 54, 55 Makrofager 89, 90, 92, 93, 94 Malaria 49, 70, 82, 122, 123 Malpighi, Marcello 7 Mammografi 102 Mandler 89, 91 Marg, se Ryggmarg Masochisme 25 Mastceller 52, 105 Masturbasjon 74 Medisin 5, 12 Meningitt 12, 68, 121 Meningokokk 121 Menstruasjonssyklus 46, 75 Mental sykdom 21 Meslinger 49, 118 Metastaser 97, 101 Metchnikoff, Elie 49 Migrene 19, 108 Mikrober 8, 9, 49, 70, 117 Mikroorganismer 8, 12, 49, 50, 51, 70, 121 Milt 89 Miltbrann 122, 123 Mongolisme, se Downs syndrom Mononukleose 117

Morfin 52, 55, 116 Morkake 76, 77, 92 MR-scanning 10, 11, 19, 102 Munnkreft 98 Muskelarbeid 57, 110 Muskelsvinn 81 Muskler 36, 109, 110 Mycoplasma 66, 69, 86 Myelin 18 Munchhausens syndrom 24

N Narkolepsi 19 Narkose 9, 39 Narkotika 25 Navlestreng 77 Nervebetennelse 20 Nerveceller 18, 114 Nervegifter 109,114,117 Nerverøtter 36 Nervesmerter 20 Nervesystem 17 - sykdommer i 17 Nervøs spisevegring n23, 75 Nese 66 - slimhinne 89 - svelg 66 Netthinne 13, 14, 15 Nevrose 20, 21, 22, 23 Nyre, kunstig 117 Nyreinfeksjoner 118 Nyrekolikk 46 Nyrer 45, 111, 117, 118 Nyresten 32, 46, 47, 48 Nyresykdommer 48 Nyretransplantasjon 118 Nærsynthet 13

o Oksygen 64, 57, 111 Onani, se Masturbasjon Onkogener 12, 101, 102 Opium 116 Oppkast 19, 49 Oral dehydrering 50 Ortopedi 33, 35 Osteoporose 31 Otosklerose 16 Overvekt 62

p Parainfluensavirus 66 Paratyfus 51, 54 Parkinsons sykdom 18, 20, 46, 52 Pasteur, Louis 8, 9, 122, 124 Penicillin 12, 68, 86, 90, 106, 118 Perifere nervesystem 17 Personlighetsavvik 24, 26, 27 Personlighetssykdommer 21, 24 Philadelphia kromosom 100, 101 Plasma 95 Plasmodum 123 Plastikkirurgi 41 Pneumokokker 68

Polio 33, 91, 117 Polypper 91 P-piller 19, 52, 62, 85, 88, 98 Presbyopi 13 Progesteron 52 Prostaglandiner 81, 89 Prostata 46, 48, 85 - kreft 98 Protein 92, 108 Protese (-tann) 40 Proteser 37, 38, 43 Proteus 94 Protozoer 56, 70 Prøverørsbarn 74 Psykoanalyse 21 Psykopati 24 Psykoterapi 21, 22, 26, 28 Pubertet 81, 120 Pulsårer 19, 57, 58, 64 Pung 102

R Recessive genetiske sykdommer 81 Reisesyke 16 Retinoblastom 101 Retrovirus 84 Rhesusbarn 77 Rhinovirus 66 Ringorm 121 RNA 84, 114 Rotavirus 55, 71 Ryggmarg 17, 20, 36, 37 Ryggsmerter 36, 37 Ryggsøyle 36, 37 Rytmeforstyrrelser 61, 64, 110 Røde hunder 83, 119 Rdntgen, Wilhelm 9, 33 Røntgenbehandling 103, 104 Røntgenbilde 35, 38, 102 Røntgenstråler 9, 10, 11, 33, 35, 38, 40, 78, 103, 104, 112

s Sadisme 25 Salmonella 51, 54, 55, 88 Salt- og væskebalanse 110, 111 Samleie 31, 74, 85 Sarkom 36, 97 Schistomiasis 123 Schizofreni 24, 26, 27, 30 Screening 78, 102 Seksuelle avvik 25 Sentralnervesystemet 17, 52, 96, 109, 115, 124

Shigella 55 Siamesiske tvillinger, se Tvillinger, siamesiske Sigdcelleanemi 82 Skallethet 43 Skarlagensfeber 12, 121 Skillevegg 64 Skjede 85, 88 Skjeling 15 Skjoldbruskkjertel 29, 110 Sklerose, disseminert 18, 124 Slagtilfelle 17, 19, 58, 64 Slim 89 Slimhinner 46, 106, 108 Smerte 36, 52 Sodomi 25 Solbrenthet 42, 112 Sopp 70 Sorte substans 20 Sovesyke, afrikansk 70, 123 Spedalskhet 106, 120, 121 Spermier 73, 74 Spina Bifida 78, 84 Spiserørskreft 98 Spolorm 56 Spytt 68 Spyttkjertler 119 Stafylokokker 70, 114, 117, 118 Sterilitet 64, 75 Stetoskop 61 Stivkrampe 117, 122 Stoffskifte 63, 81, 109, 110, 116 Streptococcus mutans 40 Streptokokker 121 Stress 21, 23 - og kreft 96 Struma 29 Strupebetennelse 65 Stråling 29, 73, 103, 104, 112 Stær, se Grønn stær og Grå stær Støvlunge 68 Sukkersyke 12, 14, 20, 30, 32, 46 - medisin mot 52, 53 Sulfa 12, 68, 118 Surrogatmødre 74 Surstoff, se Oksygen Svangerskapsforgiftning 62, 76 Svangerskapskomplikasjoner 76, 85 Svartedauden 124 Svelg 66 - betennelse 65 Svette 109, 110 Svimmelhet 19 Svulster 36, 97 Syfilis 85, 86, 88 Sykdom 9, 12, 33, 77, 117-124 - arvelig 80 Sykdomsoverføring 55, 88 Synsdefekter 13 Synstap 18, 19 Sæd 73 - streng 74, 85 Søvn 18 - problemer 52

T T-lymfocytter, se Lymfocytter, TTakykardi 61 Tale 18 Talgkjertler 120 Tannben 40 Tarm 45, 54 - betennelse 55 - infeksjoner 49 Tatovering 43, 44 Tay-Sachs sykdom 81 Temperaturkontroll 109, 110 Tenner 40 Teratogener, se Fosterskadende stoffer Termografi 10, 37 Testikler 73, 185 Tetracyklin 50, 52, 86 Thalassemi 82 Thalidomid 83 Ties 20 Tobakksrøyking og hjertesykdom­ mer 57, 60, 62, 63, 64 - og kreft 98, 103 - og lungesykdommer 68, 69 Tolvfingertarm 46 Total allergisyndrom 108 Trakom 14, 86, 117 Transferrin 89 Transvestittisme 25 Traumer 16, 33 Treponema pallidum 85, 88 Trichomonas 88 Trypanosomer 70 Tuberkelbasiller 12, 72, 120 Tuberkulose 12, 33, 37, 68, 69, 72 Tumor nekrose faktor 91 Turners syndrom 80, 81 Tvangstanke 22, 23 Tvillinger 80, 94, 95 - siamesiske 80 Tyfus 12, 51, 54 Tykktarm 48, 55, 106 - kreft 98 - sykdommer 45 Tynntarmsinfeksjoner 55, 56 Tær 37

u Ufruktbarhet 73, 74, 75 Ultralydscanning 10, 11, 17, 47, 78 Underlivsinfeksjon 74, 75 Urin 46, 70 - rør 45, 48, 75, 88 - rørsbetennelse 86 - syre 32, 111 - veier 46, 48 - veisinfeksjon 48, 85, 118

- veissten, se Nyresten

V Vagina, se Skjede Vaksiner 8, 40, 50, 52, 65, 67, 68, 69, 70, 96, 118, 119, 124 Vanndrivende midler 52, 60 Vannkopper 119 Vannlating 30, 46, 48, 60 Veksthormonlidelser 30, 52 Vener, se Biodårer Vesalius, Andreas 6 Vevstypebestemmelse 94 Vibrio cholerae 49, 50, 54, 55 Vinci, Leonardo da 7 Virus 50, 65, 66, 70, 84, 106, 123, 124 Vitaminer 12, 20, 29, 36, 52 Vitiligo 30, 31 Vorter 44 Væske-og saltbalanse 110,111

W Weil-Felix-reaksjon 94 Wilsons sykdom 30

X XXY-syndrom 80 Xenopsylla cheopsis 124

0 Ødem 57, 58, 60, 76 Ødipus-kompleks 21 Øye 14, 86 Øyendefekter 14, 15 Øre 16 Østrogen 31, 52, 98

O

A Åndedrettssystem 65 Årebetennelse 64 Åreforkalkning 57, 58, 62, 63 Åreknuter 64