Manual Washington de Especialidades Clínicas: Nefrología [PDF]

Zitiervorschau

MANUAL WASHINGTON® DE ESPECIALIDADES CLÍNICAS Nefrología 3.ª EDICIÓN Editors

Series Editors

Steven Cheng, MD

Katherine E. Henderson, MD

Assistant Professor of Medicine Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Assistant Professor of Clinical Medicine Department of Medicine Division of Medical Education Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Anitha Vijayan, MD Associate Professor of Medicine Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

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Thomas M. De Fer, MD Associate Professor of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

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Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D – Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected] Traducción Dr. Juan Manuel Igea Aznar Revisión científica Mario Alberto Sebastián Díaz Médico adscrito al Servicio de Nefrología. Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX Picacho. Ciudad de México, México. Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2015 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-16004-94-2 Depósito legal: M-4869-2015 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual of Nephrology Subspecialty Consult, publicada por Wolters Kluwer Health © 2012 by Department of Medicine, Washington University School of Medicine Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-4511-1425-6 Composición: InVivo Proyectos Editoriales Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen Impreso en China

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Colaboradores

Raghavender Boothpur, MD

Seth Goldberg, MD

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Assistant Professor of Medicine Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Lyndsey Bowman, PharmD

Ethan Hoerschgen, MD

Clinical Pharmacist Abdominal Organ Transplant Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Ying Chen, MD Instructor Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Jennifer Iuppa, PharmD

Steven Cheng, MD

Judy L. Jang, MD

Assistant Professor of Medicine Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Sindhu Garg, MD

Peter J. Juran, MD

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Yekaterina Gincherman, MD

Syed A. Khalid, MD

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Clinical Pharmacist Lung Transplant Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

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COLABORADORES

Christina L. Klein, MD

Sadashiv Santosh, MD

Assistant Professor of Medicine Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Tingting Li, MD

Andrew Siedlecki, MD

Assistant Professor of Medicine Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Instructor Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Biju Marath, MD

Nicholas Taraska, MD

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Imran A. Memon, MD

Ahsan Usman, MD

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Clinical Fellow Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Georges Saab, MD

Anitha Vijayan, MD

Assistant Professor of Medicine Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Associate Professor of Medicine Department of Internal Medicine Renal Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

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Nota de la directora

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s un placer presentar la nueva edición del Manual Washington® de especialidades clínicas. Nefrología. Este libro de bolsillo sigue siendo una referencia fundamental para estudiantes de medicina, internos, residentes y otros profesionales que necesiten acceder rápidamente a la información clínica práctica a fin de diagnosticar y tratar a pacientes con una amplia variedad de trastornos. El conocimiento médico sigue aumentando a una velocidad asombrosa, lo que hace que los médicos tengan dificultad para mantenerse actualizados con los descubrimientos biomédicos, la información genética y los nuevos tratamientos que pueden afectar positivamente a la evolución de los pacientes. La serie de especialidades clínicas de los manuales Washington® aborda este reto, al ofrecer de manera breve y práctica información científica actualizada para ayudar a los médicos en el diagnóstico, las pruebas complementarias y el tratamiento de enfermedades médicas habituales. Quiero expresar personalmente mi agradecimiento a los autores, entre los que hay médicos de plantilla, asociados y visitantes en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington y el Barnes-Jewish Hospital. Su compromiso con la asistencia de los pacientes y la educación no tiene parangón, y sus esfuerzos y su habilidad en la compilación de este manual se manifiestan en la calidad del producto final. En particular, quisiera expresar mi agradecimiento a nuestros editores, los Drs. Steven Cheng y Anitha Vijayan, y a los editores de la serie, los Drs. Katherine Henderson y Tom De Fer, que han trabajado incansablemente para producir otra sobresaliente edición de este manual. También quisiera agradecer al Dr. Melvin Blanchard, director de la División de Educación Médica del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, su consejo y sus orientaciones. Creo que este manual de subespecialidad cumplirá el objetivo deseado de ofrecer conocimientos prácticos que se pueden aplicar directamente a la cabecera del paciente y en el medio ambulatorio para mejorar la asistencia de los pacientes. Victoria J. Fraser, MD Titular de la cátedra Dr. J. William Campbell Directora interina de medicina Codirectora del Departamento de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina de la Universidad de Washington

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Prefacio

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a 1.a y la 2.a ediciones del Manual Washington® de especialidades clínicas. Nefrología consiguieron el objetivo de la serie de especialidades, porque estaban bien escritas y bien organizadas, y eran un eficiente recurso de cabecera para residentes y estudiantes. La esperanza de esta y de futuras ediciones es aprovechar ese éxito, actualizando el contenido con los nuevos avances, a la vez que se mantienen los elevados niveles de calidad originales. El campo de la nefrología está cambiando rápidamente, a medida que nuevos avances modifican el tratamiento de la lesión renal aguda (LRA), la insuficiencia renal crónica y el trasplante renal. La LRA sigue siendo un problema potencialmente mortal en el paciente hospitalizado, y en nuevos ensayos clínicos se ha abordado la utilidad del tratamiento de depuración extrarrenal intensivo en la LRA. Las glomerulonefritis generan dificultades significativas al nefrólogo en su intento de tratar de manera eficaz al paciente y, al mismo tiempo, intentar minimizar los efectos adversos del régimen terapéutico. Se han añadido nuevos fármacos como terapias de inducción para reducir la incidencia de rechazo después del trasplante renal. Recientemente se ha demostrado que el inicio temprano de la hemodiálisis no es beneficioso en pacientes con insuficiencia renal crónica. El campo de la nefrología sigue siendo un área fascinante, difícil y estimulante de la medicina interna. Los problemas electrolíticos y acidobásicos siempre plantearán un dilema interesante y provocativo a los profesionales en formación y en ejercicio por igual. La emoción que se siente al estudiar a un paciente con hiponatremia, o al estrechar el diagnóstico diferencial para llegar a la etiología subyacente de la hipopotasemia, nunca cambia con el tiempo, y esperamos trasladar nuestra pasión por la nefrología a estudiantes de medicina y residentes, e inspirarles para que orienten su carrera hacia la nefrología. Quisiéramos reconocer y expresar nuestro agradecimiento a los autores por todo el tiempo y el trabajo que han invertido en esta publicación. También quisiéramos extender nuestra gratitud a Katherine Henderson, MD, que nos ha dado orientaciones y consejos sumamente útiles. Esperamos que el lector encuentre que esta publicación es una herramienta relevante, informativa y útil para su práctica clínica cotidiana. Por último, aunque no por ello menos importante, quisiéramos expresar nuestro agradecimiento a nuestras familias (Vichu, Maya, Dev y nuestros padres) por su amor y su apoyo. A.V. y S.C.

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Índice de contenidos Colaboradores iii Nota de la directora Prefacio

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PARTE I. ABORDAJE GENERAL DE LAS NEFROPATÍAS 1. El arte y la ciencia del análisis de orina Biju Marath y Steven Cheng 2. Evaluación de la función renal Imran A. Memon

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3. Biopsia renal 1 7 Imran A. Memon 4. Abordaje de la proteinuria Peter J. Juran 5. Abordaje de la hematuria Peter J. Juran

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PARTE II. TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y ACIDOBÁSICOS 6. Trastornos del equilibrio hídrico Georges Saab

39

7. Trastornos del equilibrio del potasio Sadashiv Santosh

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8. Trastornos del metabolismo del calcio Yekaterina Gincherman 9. Trastornos del metabolismo del fósforo Yekaterina Gincherman

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10. Trastornos acidobásicos 8 2 Biju Marath y Steven Cheng vii

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

PARTE III. LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA 11. Visión general y tratamiento de la lesión renal aguda Andrew Siedlecki y Anitha Vijayan 12. Lesión renal aguda prerrenal y posrenal Judy L. Jang y Anitha Vijayan

115

13. Causas intrínsecas de la lesión renal aguda Judy L. Jang 14. Nefropatía inducida por el contraste Ethan Hoerschgen

99

133

163

15. Terapia de remplazo renal en la lesión renal aguda Anitha Vijayan

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PARTE IV. CAUSAS DE NEFROPATÍA 16. Visión general y abordaje del paciente con enfermedad

glomerular

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Syed A. Khalid 17. Enfermedades glomerulares primarias Ying Chen

196

18. Enfermedades glomerulares secundarias Tingting Li 19. Nefropatía diabética Steven Cheng

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20. Estenosis arterial renal e hipertensión renovascular Ahsan Usman 21. Enfermedades quísticas del riñón Seth Goldberg

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

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PARTE V. EMBARAZO Y NEFROLITIASIS 22. Nefropatías en el embarazo Sindhu Garg y Tingting Li

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23. Nefrolitiasis 2 7 7 Raghavender Boothpur

PARTE VI. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 24. Tratamiento de la insuficiencia renal crónica Nicholas Taraska y Anitha Vijayan 25. Hemodiálisis Steven Cheng

292

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26. Diálisis peritoneal Seth Goldberg

324

27. Principios de la administración de fármacos en la insuficiencia

renal

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Lyndsey Bowman y Jennifer Iuppa 28. Tratamiento del paciente con trasplante renal Christina L. Klein

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Apéndices A. Fármacos que pueden producir insuficiencia renal 3 6 5 B. Mecanismos de la nefrotoxicidad y alternativas a algunos fármacos de uso frecuente 3 6 6 C. Medicamentos de uso habitual con metabolitos activos D. Ajustes posológicos de los antimicrobianos 3 6 9 E. Ajustes posológicos de los antirretrovíricos 3 7 3 Índice alfabético de materias

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El arte y la ciencia del análisis de orina

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Biju Marath y Steven Cheng

PRINCIPIOS GENERALES

• El análisis de orina es el examen físico, químico y microscópico de la orina, y es un aspecto fundamental de la evaluación de las enfermedades renales y de las vías urinarias.

DIAGNÓSTICO

• Cuando se utiliza correctamente, el análisis de orina puede aportar innumerables datos sobre una amplia variedad de diagnósticos. El examen correcto de la orina consta de dos partes: a) el análisis de orina con una tira reactiva, y b) la evaluación del sedimento mediante microscopia óptica. La presencia o ausencia de determinadas características en el análisis de orina puede ser útil para estrechar las posibilidades diagnósticas1-5. ○ El análisis de orina con una tira reactiva ofrece información sobre los parámetros físicos y químicos de la orina. Estas propiedades pueden ser sumamente útiles para evaluar la presencia de infecciones e infl amaciones, el control glucémico, el equilibrio acidobásico, la hematuria, la proteinuria y el estado del volumen intravascular, por nombrar tan solo algunas situaciones. ○ El análisis microscópico permite evaluar el sedimento. Como las características del sedimento urinario varían dependiendo de la localización de la lesión, esta evaluación es útil para ubicar la lesión en las enfermedades parenquimatosas renales.

Recogida de la muestra • En condiciones ideales, la orina se debe examinar inmediatamente o no más de 2 horas después de su recogida. • La demora en el análisis hace que la orina se vuelva cada vez más alcalina (la urea se degrada, lo que genera amoníaco). Un pH mayor disuelve los cilindros y favorece la lisis celular. • Si el retraso es inevitable, la orina se puede conservar hasta 6 horas si se refrigera entre 2 y 8 °C. La refrigeración puede llevar a la precipitación de los fosfatos y de cristales. ○ Se han utilizado conservantes, como formaldehído y glutaraldehído, y tubos que contienen polvo de borato-formato/sorbitol liofi lizado para mantener los elementos formes de las muestras de orina. • El método para la preparación de una muestra de orina se presenta en la tabla 1-1. Propiedades físicas La inspección visual y el registro de otras características físicas generales de una muestra de orina pueden ofrecer información diagnóstica importante. Las principales propiedades físicas que se deben determinar son color, transparencia, olor y gravedad específi ca. 1

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P A R T E I A B O R D A J E G E N E R A L D E L A S N E F R O P AT Í A S

TABLA 1-1

PROCEDIMIENTO PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS DE ORINA, EL ESTUDIO CON TIRA REACTIVA Y EL ANÁLISIS MICROSCÓPICO

Obtener una muestra de orina de la porción media del chorro de la primera o segunda muestra de orina de la mañana en un envase limpio.

• Se puede realizar sondaje vesical (riesgo de hematuria). • También es aceptable el sondaje suprapúbico, aunque se utiliza con poca frecuencia.

• Debe evitarse obtener orina de la bolsa de Foley (se puede recoger una muestra reciente de la propia sonda de Foley).

Realizar el estudio con tira reactiva y registrar los resultados. Centrifugar una alícuota de 10 ml a 1 500-3 000 rpm (400-450 g) durante 5-10 min. Extraer 9,5 ml de la orina sobrenadante. Volver a suspender suavemente el sedimento utilizando la pipeta en los 0,5 ml restantes del sobrenadante. Utilizando la pipeta, aplicar una gota de la orina suspendida de nuevo en un portaobjetos limpio, y cubrir con un cubreobjetos. Examinar la orina con microscopia óptica de contraste de fase a 1603 y 1403 .

• La luz polarizada puede ser útil para el estudio de lípidos y cristales. Color • La orina normal es de color pálido a amarillo. La orina diluida es más clara, y la orina concentrada es de color amarillo más oscuro, y puede llegar a ser de color ámbar. • Se puede observar orina roja cuando hay hematuria. ○ El resultado positivo para sangre en el análisis con tira reactiva sin presencia de eritrocitos en el estudio microscópico es un indicio de la presencia de hemoglobina o mioglobina libre en la orina, lo cual es indicativo de enfermedades como anemia drepanocítica, transfusión de sangre con incompatibilidad AB0 o rabdomiólisis. ○ También puede producirse orina roja por la ingestión de grandes cantidades de alimentos con pigmentos rojos (p. ej., remolacha, ruibarbo, arándanos), la presencia de un exceso de uratos, determinados fármacos (p. ej., fenitoína y rifampicina) y en las porfirias. • Se puede ver orina verde o azul en infecciones del tracto urinario (ITU) por Pseudomonas y en la biliverdinuria, así como por la exposición a amitriptilina, cimetidina i.v., prometazina i.v., azul de metileno y triamtereno. • La orina naranja se ve habitualmente cuando se consume rifampicina, fenotiazinas y fenazopiridina. • La orina que se vuelve negra tras dejarla reposar se describe clásicamente en la carencia de oxidasa de ácido homogentísico (alcaptonuria). • También se ve orina marrón o negra en situaciones como intoxicación por cobre o fenoles y excreción excesiva de levodopa, y por la excreción de cantidades excesivas de melanina en el melanoma. Transparencia • La orina normal habitualmente es transparente. • El aumento de la turbidez se ve la mayoría de las veces en las ITU (piuria). • Otras causas son hematuria intensa, contaminación por secreciones genitales, presencia de cristales de fosfato en una orina alcalina, quiluria, lipiduria, hiperoxaluria e hiperuricosuria.

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Diagnóstico

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Olor • La orina normal habitualmente no tiene un olor intenso. • Las ITU bacterianas se pueden asociar a un olor acre. • La cetoacidosis diabética puede hacer que la orina tenga un olor afrutado o dulce. • Otras enfermedades asociadas a olores poco habituales son la cetoaciduria de cadena ramificada (olor a jarabe de arce), la fenilcetonuria (olor mohoso), las fístulas gastrointestinales-vesicales (olor fecal) y la descomposición de la cistina (olor sulfúrico). • Diversos medicamentos (p. ej., penicilina) y alimentos (p. ej., espárragos, café) también pueden producir olores específicos. Gravedad específica • La gravedad específica es el método utilizado con más frecuencia para evaluar la densidad relativa de la orina, aunque la mejor forma de determinarla es midiendo la osmolalidad. ○ Aunque se utilizan habitualmente, las tiras de intercambio iónico habitualmente ofrecen resultados falsamente bajos con valores de pH urinario  6,5, y resultados falsamente elevados con concentraciones de proteínas  7 g/l. • Los valores  1,010 indican una orina diluida. ○ Esto generalmente indica un estado de hidratación relativa. ○ Una gravedad específica muy baja ( 1,005) puede ser indicativa de diabetes insípida o intoxicación por agua. • Los valores  1,020 indican una orina más concentrada. ○ Esto habitualmente indica deshidratación y contracción del volumen. ○ Una gravedad específica muy alta ( 1,032) puede ser indicativa de glucosuria, y valores incluso mayores pueden indicar la presencia de un agente osmótico externo, como un contraste. Propiedades químicas pH urinario • El pH urinario se puede medir con mucha exactitud y es bastante reproducible. • El pH urinario normal está en el intervalo de 4,5 a 7,8. • Se puede observar un pH urinario bajo en pacientes con un gran consumo de proteínas, acidosis metabólica y depleción de volumen. • Se puede ver un pH urinario alto en la acidosis tubular renal (especialmente distal) y en personas que consumen dietas vegetarianas. Otras causas son el almacenamiento prolongado de la orina (que permite la generación de amoníaco a partir de la urea) y la infección por microorganismos que degradan urea (p. ej., Proteus). Hemoglobina • La presencia de hemoglobina en el análisis mediante tira reactiva puede ser indicativa de hematuria o señalar otra patología, como hemólisis intravascular o rabdomiólisis. Se puede ver una revisión de la hematuria y la hemoglobinuria en el capítulo 5. Glucosa • La medición de la glucosa urinaria es sensible, pero no es suficientemente específica para poder cuantificarla con los métodos habituales. La mayoría de los laboratorios presentan una lectura semicuantitativa (p. ej., + para presente hasta ++++ para presente en grandes cantidades), aunque la correlación con la glucemia es aproximada y varía con la concentración de la orina. • Puede detectarse glucosa en la orina en la diabetes, las enfermedades pancreáticas y hepáticas, el síndrome de Cushing y el síndrome de Fanconi.

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• En personas con un funcionamiento renal normal generalmente no se detecta

glucosa en la orina, salvo que la concentración plasmática sea  180-200 mg/dl. La glucosuria con una glucosa plasmática normal debe plantear la sospecha de un defecto tubular proximal que altera la reabsorción de la glucosa. • Pueden observarse resultados falsos negativos en presencia de ácido ascórbico, ácido úrico y bacterias. • Se pueden observar resultados falsos positivos cuando hay levodopa, detergentes oxidantes y ácido clorhídrico. Proteínas • La proteinuria es un importante marcador de nefropatía y se puede determinar mediante el análisis con tira reactiva. Los detalles de la metodología y otros métodos más cuantitativos se encuentran en el capítulo 4. Esterasa leucocitaria y nitritos urinarios • Estas dos pruebas se utilizan a menudo combinadas para el diagnóstico de una ITU. • Una esterasa leucocitaria (EL) positiva es indicativa de la actividad de los granulocitos en la orina. ○ La detección de EL se produce por la reacción de la tira reactiva con las esterasas liberadas por los granulocitos lisados en la orina. ○ La esterasa producida por la lisis de los granulocitos en la orina obtenida hace mucho tiempo, o cuando hay contaminación por células vaginales, puede dar resultados falsos positivos. ○ Se producen resultados falsos negativos cuando está inhibida la reacción de la esterasa con los granulocitos, como cuando hay hiperglucemia, albuminuria, tetraciclinas, cefalosporinas y oxaluria. ○ Se puede encontrar una EL positiva independientemente de una ITU. La piuria estéril se asocia, a menudo, a nefrolitiasis, nefritis intersticial y tuberculosis renal. • La presencia de nitritos en la orina depende de la capacidad de las bacterias de convertir los nitratos en nitritos, que, a su vez, reaccionan con la tira reactiva. Esta reacción es inhibida por el ácido ascórbico y cuando hay una gravedad específica alta. ○ Las concentraciones bajas de nitratos urinarios de manera secundaria a la alimentación, la degradación de los nitritos secundaria a un almacenamiento prolongado y una conversión inadecuada de los nitratos en nitritos por un tránsito rápido hacia la vejiga pueden contribuir a un resultado falso negativo a pesar de la presencia de una infección urinaria. ○ Algunas bacterias (p. ej., Streptococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae y Mycobacterium tuberculosis) no convierten los nitratos en nitritos. ○ La especificidad para detectar una infección es máxima cuando son positivos la EL y los nitritos. Sin embargo, no se puede descartar por completo una infección aunque las dos pruebas sean negativas, y se debe tener en consideración el contexto clínico6. Cetonas • La prueba con tira reactiva habitual detecta únicamente ácido acetoacético y no -hidroxibutirato. • Las cetonas se ven principalmente en la cetoacidosis diabética y alcohólica, aunque también se pueden detectar durante el embarazo, con dietas sin hidratos de carbono, en la inanición, en los vómitos y con el ejercicio intenso. • La presencia de grupos sulfhidrilo libres, metabolitos de la levodopa y orina muy pigmentada puede dar resultados falsamente positivos.

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Diagnóstico

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Examen microscópico • El estudio microscópico del sedimento urinario es una herramienta muy importante y poco utilizada para evaluar las enfermedades renales7,8. El sedimento urinario puede contener células, cilindros, cristales, bacterias, hongos y contaminantes. Células • Eritrocitos: ○ Más de dos eritrocitos por campo de gran aumento son anómalos e indican una hemorragia en alguna parte del aparato genitourinario. ○ Los eritrocitos habitualmente miden 4-7 m de diámetro y tienen un pigmento rojo característico, con una opacidad central y bordes lisos. ○ Los eritrocitos dismórficos se asocian a enfermedades glomerulares y se ven mejor mediante microscopia de contraste de fase. ○ Los eritrocitos tumefactos (fantasmas) o contraídos (crenados) son eritrocitos normales que se han alterado por la osmolalidad de la orina. Los eritrocitos crenados (5 m de diámetro) tienen bordes especulados y se pueden confundir con granulocitos pequeños. A menudo hace falta microscopia de contraste de fase para poder ver las células fantasmas. • Leucocitos: ○ Los leucocitos se caracterizan por su granulación citoplásmica. ○ Se distinguen de los eritrocitos crenados porque no tienen pigmento y por su gran tamaño (10-12 m de diámetro). Mediante microscopia de contraste de fase se puede ver el movimiento browniano de los gránulos de los leucocitos. ○ La presencia de leucocitos en la orina se asocia a infección e inflamación. ○ Aunque se consideraba que los eosinófilos en la orina eran un marcador de nefritis intersticial alérgica, actualmente se considera que son un marcador poco sensible y específico. Se pueden ver en la embolia de colesterol, la glomerulonefritis, la prostatitis, la pielonefritis crónica y la esquistosomiasis urinaria. ○ Los eosinófilos urinarios no se identifican fácilmente, salvo que se utilicen tinciones especiales (Hansel o Wright). • Células epiteliales: ○ Se deben distinguir cuatro grupos principales de células epiteliales: ■ Células epiteliales escamosas: son grandes y planas, con citoplasma irregular, de 30-50 m de diámetro y un cociente nucleocitoplásmico de 1:6. Están presentes en la orina porque se descaman en el aparato genital distal, y esencialmente son contaminantes. ■ Células epiteliales transicionales: miden 20-30 m de diámetro, tienen forma de pera o de renacuajo, y tienen un cociente nucleocitoplásmico de 1:3. Habitualmente se ven de forma intermitente en el sondaje y la irrigación vesicales. En ocasiones se pueden asociar a neoplasias malignas, especialmente si se observan núcleos irregulares. ■ Células epiteliales tubulares renales: son ligeramente mayores que los leucocitos y tienen un núcleo redondo grande y excéntrico que ocupa la mitad del área del citoplasma. Se pueden ver números significativos de estas células ( 15 células por cada 10 campos de gran aumento) en la lesión tubular. Las células epiteliales tubulares del túbulo proximal tienden a tener muchos gránulos. ■ Cuerpos grasos ovales: son células epiteliales renales llenas de lípidos. También parece que son granulares, aunque se distinguen por las características «cruces de Malta» que se ven con luz polarizada, que reflejan su contenido de colesterol. Los cuerpos grasos ovalados habitualmente se ven en el síndrome nefrótico e indican lipiduria.

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P A R T E I A B O R D A J E G E N E R A L D E L A S N E F R O P AT Í A S

Cilindros Se forman cilindros cuando las proteínas segregadas hacia la luz de los túbulos renales (habitualmente la proteína de Tamm-Horsfall) atrapan células, grasa, bacterias u otras inclusiones en el momento de la amalgama, y después se excretan con la orina. Así, un cilindro ofrece una instantánea del entorno del túbulo en el momento de esta amalgama9. • Cilindros hialinos: ○ Los túbulos renales segregan una proteína denominada proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina). En determinadas circunstancias, la proteína se amalgama por sí sola sin ninguna otra inclusión tubular, y se forman cilindros hialinos. ○ Se ven mejor con microscopia de contraste de fase. ○ Se ven en orinas concentradas y ácidas. ○ No se asocian a proteinuria y se pueden ver en diversos estados fisiológicos, como el ejercicio intenso y la deshidratación. • Cilindros granulares: ○ Están formados por la proteína de Tamm-Horsfall llena de desechos degradados de células y proteínas plasmáticas, que aparecen como gránulos. ○ Son inespecíficos, y aparecen en muchas enfermedades glomerulares y tubulares. ○ Habitualmente se observan grandes números de cilindros granulares de color «marrón turbio» en la necrosis tubular aguda. ○ También se han descrito después del ejercicio intenso. • Cilindros céreos: ○ Representan la última fase de la degeneración de los cilindros hialinos, granulares y celulares. ○ Tienen extremos romos y lisos. ○ Habitualmente se ven en la insuficiencia renal crónica y no en los procesos agudos. ○ Se debe utilizar luz polarizada para distinguir los cilindros céreos de artefactos, que tienden a polarizarse, al contrario de los cilindros verdaderos. • Cilindros grasos: ○ Contienen gotitas de lípidos que son muy refringentes. ○ Se pueden confundir con cilindros celulares, aunque la luz polarizada demuestra el característico aspecto en cruz de Malta. ○ Se asocian a síndrome nefrótico, intoxicación por mercurio e intoxicación por etilenglicol. • Cilindros de eritrocitos: ○ Se identifican por su color naranja-rojo en la microscopia de campo brillante, y por los elementos celulares bien definidos. ○ Se ven mejor en la orina reciente. En ocasiones pueden aparecer fragmentados. ○ La presencia de cilindros de eritrocitos indica una hematuria glomerular y es un hallazgo importante que sugiere una enfermedad glomerular potencialmente grave. La detección de cilindros de eritrocitos debe llevar a una evaluación rigurosa del paciente. • Cilindros de leucocitos: ○ Contienen leucocitos atrapados en las proteínas tubulares. ○ En ocasiones, los leucocitos aparecen en la orina en agregados, y es importante no confundirlos con cilindros. La microscopia de contraste de fase es útil para demostrar la matriz proteica del cilindro, que no se ve en los agregados de leucocitos o seudomoldes. ○ Se asocian a procesos inflamatorios intersticiales, como pielonefritis. • Cilindros de células epiteliales: ○ Se caracterizan por la presencia de células epiteliales de diversas formas, dispuestas de manera aleatoria en una matriz proteica, y representan la descamación desde diferentes porciones de los túbulos renales.

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Diagnóstico

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Cristales • El enfriamiento de la orina permite que muchas sustancias que normalmente están disueltas precipiten a temperatura ambiente. Así, la mayoría de los cristales corresponden a artefactos y pueden estar presentes en la orina sin ninguna enfermedad subyacente. • La formación de cristales también depende del pH urinario. ○ Los cristales que precipitan en una orina ácida son los siguientes: ácido úrico, urato monosódico, uratos amorfos y oxalato cálcico. ○ Los cristales que precipitan en una orina alcalina son los siguientes: fosfato triple, biurato amónico, fosfato cálcico, oxalato cálcico y carbonato cálcico. • Los cristales que contienen calcio se encuentran entre los que se ven con más frecuencia. ○ Los cristales de oxalato cálcico tienen forma de «sobre» octaédrico característico. También pueden adoptar formas rectangular, de reloj de arena y ovoidea (se pueden confundir con eritrocitos). ○ Los cristales de fosfato triple son habitualmente prismas de tres a seis lados con forma de «tapa de ataúd», aunque pueden aparecer como láminas planas similares a hojas de helecho. ○ Los cristales de fosfato cálcico habitualmente son rosetas pequeñas. ○ El carbonato cálcico habitualmente se manifiesta como parejas de esferas minúsculas o como cruces. • Los cristales que se producen por un exceso patológico de productos metabólicos (p. ej., cistina, tirosina, leucina, bilirrubina y colesterol) se observan con más frecuencia en orinas ácidas. • Los cristales asociados a fármacos (p. ej., aciclovir, indinavir, sulfonamidas y ampicilina) se ven en la orina concentrada y más ácida. • Los cristales de ácido úrico se manifiestan con diversas formas, como romboidea, en rosetas, de limón y de «piedra de afilar» de cuatro lados. Otras formas de los uratos son minúsculos cristales, esferas o agujas que son difíciles de distinguir. • El biurato amónico, que habitualmente se ve en la orina antigua, habitualmente es una esfera de color amarillo oscuro con forma de «estramonio». • Los cristales de cistina son hexágonos que pueden polarizar y se confunden con cristales de ácido úrico. • Los cristales de tirosina y leucina habitualmente aparecen juntos. La primera forma agujas finas dispuestas en rosetas, y la segunda forma esferas con estrías concéntricas, similares al tronco de un árbol. • Los cristales de bilirrubina aparecen con muchas formas, aunque habitualmente se distinguen por el color de la bilirrubina. • Los cristales de colesterol habitualmente son planos, con una escotadura en una esquina, y en ocasiones se confunden con cristales de medio de contraste, que también tienen una escotadura en una esquina. • Los cristales de sulfonamida aparecen como esferas o agujas. Los cristales de ampicilina habitualmente adoptan la forma de una aguja larga y delgada. Los cristales de aciclovir tienen una forma de aguja similar, aunque tienen birrefringencia negativa con luz polarizada. Microorganismos • Bacterias: ○ Se observan con frecuencia en muestras de orina, porque la orina habitualmente se recoge en condiciones no estériles. ○ En las ITU no complicadas tienden a predominar los microorganismos gramnegativos, como Escherichia coli, seguidos por Staphylococcus saprophyticus, y ocasional-

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mente los géneros Proteus y Klebsiella, enterococos y estreptococos del grupo B, Pseudomonas aeruginosa y Citrobacter. ○ Las ITU complicadas pueden estar producidas por multitud de microorganismos. La identifi cación y la determinación de la sensibilidad de estos microorganismos habitualmente precisan ampliación de gran aumento, tinción, cultivo y estudio in vitro con distintos antibióticos. • Hongos: ○ Habitualmente se piensa que la presencia de Candida en la orina es un contaminante procedente de las secreciones genitales, aunque, cuando hay una sonda vesical residente de larga evolución, se debe a colonización. ○ Las ITU por Candida pueden producir síntomas similares a los que se ven en las infecciones bacterianas. ○ El género Candida es la causa más frecuente de ITU micótica, siendo C. albicans la especie más frecuente, seguida por C. glabrata y C. tropicalis. ○ Candida puede tener el aspecto de una levadura (células esféricas), una levadura en gemación o seudohifas, dependiendo de la fase del ciclo reproductivo. ○ Otros hongos infecciosos, como Aspergillus, Cryptococcus e Histoplasma, se pueden ver en pacientes con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos. • Parásitos: ○ Habitualmente se considera que la presencia de Trichomonas vaginalis y de Enterobius vermicularis en la orina corresponde a un contaminante que se origina en las secreciones genitales. ○ Las tricomonádidas son protozoos fl agelados unicelulares que se caracterizan por su movilidad en «sacacorchos», y pueden producir una enfermedad de transmisión sexual con secreción vaginal blanca y prurito como parte de los síntomas. ○ Enterobius vermicularis (oxiuro humano) habitualmente no reside en el aparato urinario, aunque, ocasionalmente, se puede encontrar en la vagina, desde donde produce contaminación urinaria. ○ La hematuria dolorosa tras la exposición a aguas de ríos fríos en áreas endémicas es característica de Schistosoma haematobium. Se pueden detectar abundantes huevos de gran tamaño en una muestra de orina reciente, y la orina tiende a tener un color oscuro.

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Evaluación de la función renal

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Imran A. Memon

PRINCIPIOS GENERALES

• La evaluación de la función renal es un paso fundamental para la detección y el seguimiento de las nefropatías agudas y de la insufi ciencia renal crónica (IRC).

• La medición de la creatinina se ha convertido en el método preferido para el seguimiento clínico habitual de la función renal.

• Los médicos deben conocer los supuestos y las desventajas en relación con las diversas mediciones de la función renal, a fi n de utilizarlas e interpretarlas correctamente.

Fisiopatología • La mejor forma de evaluar la función renal es con el filtrado glomerular (FG). ○ El FG normal es de ~125 ml/min/1,73 m² en hombres y 100 ml/min/1,73 m² en mujeres. ○ Una disminución del número de nefronas no tiene por qué producir necesariamente un deterioro del FG, porque las nefronas restantes pueden aumentar el fi ltrado para compensar (hiperfi ltración compensadora). ■ Por ejemplo, cabría esperar una reducción del FG del 50% después de la donación de un riñón. Sin embargo, el FG medido habitualmente está en el 80% de los valores previos a la nefrectomía, debido a la hiperfi ltración compensadora en el riñón restante. ○ Los cambios del FG son paralelos a los cambios en la capacidad fi ltrante general del riñón. ■ Un aumento del FG, como ocurre en la nefropatía diabética temprana, puede refl ejar hiperfi ltración glomerular, mientras que la disminución del FG puede refl ejar lesión y enfermedad renales. ■ Las directrices del estudio Kidney Disease Outcomes Quality Initiative separan la IRC en cinco estadios de deterioro progresivo (tabla 2-1). ○ La clasificación de la IRC en estadios puede llevar a errores. ■ Un FG de 30 ml/min/1,73 m² corresponde a la mitad de función renal que un FG de 60 ml/min/1,73 m², aunque ambos se clasifi can como IRC en estadio III. ■ Un FG de 29 ml/min/1,73 m² corresponde a prácticamente la misma función renal que un FG de 30 ml/min/1,73 m², aunque uno se clasifi ca como estadio IV y el otro como estadio III. ■ La lesión de componentes específi cos de la nefrona puede manifestarse inicialmente de otras formas, sin una disminución llamativa del FG. • El daño de la arquitectura glomerular puede manifestarse inicialmente tan solo con proteinuria. ○ La lesión de los túbulos puede dar lugar a pérdida de solutos o defectos de la concentración. 9

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TABLA 2-1

ESTADIOS DE LA IRC

FG (ml/min/1,73 m²)

Descripción

1

 90

Función renal normal, pero los hallazgos urinarios o las alteraciones estructurales o un rasgo genético indican nefropatía

2

60-89

Ligera reducción de la función renal, y otros hallazgos (como en el estadio 1) indican nefropatía

3

30-59

Disminución moderada de la función renal

4

15-29

Grave disminución de la función renal

5

 15 (o diálisis)

Insuficiencia renal o muy grave o terminal (a veces denominada insuficiencia renal establecida)

○

Las enfermedades estructurales, como la nefropatía poliquística, se pueden detectar en la ecografía antes de que haya cambios en el FG.

DIAGNÓSTICO Pruebas diagnósticas Creatinina

• La creatinina es un producto metabólico de la creatina derivado principalmente de las

células musculares esqueléticas y de la carne de la alimentación. ○ La velocidad habitual de producción diaria es de 20 a 25 (mg/kg)/día en hombres y de 15 a 20 (mg/kg)/día en mujeres. ■ Las personas con más masa muscular tienen mayor producción de creatinina y mayor concentración que las que tienen una masa muscular menor. ■ El intervalo normal de la creatinina está entre 0,4 y 1,5 mg/dl. • El riñón elimina la creatinina mediante fi ltración glomerular y, en menor medida, mediante secreción tubular proximal. ○ En personas con una función renal normal, el fi ltrado glomerular supone  90% de la eliminación de la creatinina. ○ La creatinina no se reabsorbe ni se metaboliza en un grado signifi cativo en el riñón. • La creatinina se utiliza en la práctica clínica para seguir la función renal, porque se acumula cuando está alterada la eliminación renal. ○ Una tendencia ascendente de la creatinina indica una reducción del FG. ○ Una tendencia descendente de la creatinina indica una mejoría del FG. ○ Debe tenerse en cuenta que la relación entre el cambio de la creatinina plasmática y el deterioro de la función renal no es lineal (fi g. 2-1). ■ Un pequeño aumento de la creatinina con una concentración de creatinina inferior indica un mayor deterioro de la función renal que el mismo aumento de la creatinina cuando la concentración inicial de creatinina es elevada. ■ Por ejemplo, un cambio de 1,0 a 1,4 mg/dl representa un mayor deterioro de la función renal que un cambio de 3,0 a 3,4 mg/dl.

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CREATININA SÉRICA (mg/dl)

Diagnóstico

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16 12 6 4 2 1 1,56 3,13 6,35

12,5

25

50

100

Porcentaje del filtrado glomerular normal

FIGURA 2-1. Relación no lineal entre el aumento de la creatinina plasmática y el filtrado glomerular. (Adaptado de Lazarus JM, Brenner BM, eds. Acute Renal Failure. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1993:133.)

• La creatinina no es un marcador perfecto, debido a la contribución variable de la

secreción tubular. ○ A medida que disminuye la función renal, aumenta la secreción tubular de creatinina. Por lo tanto, las estimaciones del FG basadas en la creatinina pueden sobrestimar la función renal, debido a la proporción creciente de creatinina que se elimina mediante secreción tubular en la insuficiencia renal. ○ La medición de la creatinina también puede estar sometida a variaciones dentro del propio laboratorio.

Urea • La eliminación de la urea por el riñón es más compleja que la de la creatinina, lo que hace que el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) sea un marcador menos útil de la función renal cuando se utiliza de forma aislada. • El BUN puede aumentar por diversas causas no renales, como hemorragia digestiva, uso de corticoesteroides y nutrición parenteral. • El BUN puede disminuir por desnutrición y hepatopatía, que reducen la velocidad de generación de urea. • Con fines prácticos, el BUN es más útil cuando se utiliza el cociente BUN:Cr y este es mayor de 20:1, lo cual es indicativo de un estado prerrenal. Aclaramiento • El aclaramiento describe la cantidad de un líquido que queda totalmente limpio de un marcador durante un período de tiempo definido. ○ Habitualmente se expresa en ml/min. ○ El marcador ideal debe ser inerte desde el punto de vista biológico, se debe filtrar de manera libre y completa en el glomérulo, no se debe secretar ni reabsorber en los túbulos, y no se debe degradar en el riñón. ○ Con un marcador ideal se puede calcular el FG a partir de las mediciones del aclaramiento del marcador. • FG = (Umarcador  volumen de orina/Pmarcador)/1 440 ○ Donde Umarcador es la concentración urinaria del marcador. ○ El volumen de orina es el volumen producido durante 24 h (en ml). ○ Pmarcador es la concentración plasmática del marcador.

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Se utiliza el valor de 1 440 para convertir las unidades a mililitros por minuto (1 440 min en 24 h). • La inulina era el marcador de referencia clásico para dichas mediciones, aunque ha sido sustituido por otras sustancias, como iotalamato, dietilentriamina, ácido pentaacético, ácido etilendiaminotetraacético y iohexol. ○ Aunque estos métodos son útiles para obtener una medición muy exacta del FG, son incómodos para la mayoría de los fines y se utilizan solo en situaciones específicas que exigen más precisión que las estimaciones del aclaramiento de creatinina (CrCl). ○ Aunque la creatinina no es un marcador perfecto, debido a la contribución de la secreción tubular, se puede medir fácilmente y se utiliza en la práctica clínica para calcular el FG. • Se puede determinar el CrCl con ecuaciones o con una muestra de orina de 24 h. ○ Ecuaciones basadas en la creatinina: hay dos ecuaciones muy utilizadas para calcular la función renal en adultos utilizando las concentraciones séricas de creatinina, además de las características básicas del paciente. ○ Ecuación de Cockcroft-Gault: ○

CrCl calculado = (140 − edad)  peso (en kg)  0,85 (si mujer)/72  creatinina plasmática La ecuación de Cockcroft-Gault se desarrolló inicialmente en una población de pacientes ingresados varones, aunque se ha visto que es razonablemente exacta en otras poblaciones1. ■ Las principales dificultades de esta estimación son la determinación del peso corporal magro real del paciente y la sobrestimación del FG verdadero por CrCl con menores niveles de función renal. ○ Ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): ■

FG calculado = 170  (Pcr)−0,999  (edad)−0,175  0,762 (si mujer)  1,180 (si afroamericano)  (BUN)−0,170  (Alb)+0,318 ○

Ecuación del estudio MDRD abreviada: FG calculado (ml/min/1,73 m²) = 186  (Scr)−1,154  (edad)−0,203  0,742 (si mujer)  1,21 (si afroamericano)

La ecuación del estudio MDRD se desarrolló en pacientes con IRC ambulatorios utilizando el aclaramiento renal de 125I-yotalamato como referencia2. ■ En pacientes con IRC con un FG medido  60 ml/min/1,73 m², la ecuación del estudio MDRD tiene una buena correlación. No se ha validado bien en otras poblaciones de pacientes3. Por ejemplo, no es útil en personas con una función renal normal, y no se validó en personas de  70 años ni en pacientes hospitalizados o desnutridos4. Tampoco mide el FG verdadero en pacientes con insuficiencia renal avanzada5. ■ La ecuación del estudio MDRD tiene un factor de ajuste para poblaciones afroamericanas6, pero no para poblaciones hispanas o asiáticas7,8. ○ Limitaciones de CrCl basado en ecuaciones. ■ En los donantes de un trasplante renal, las ecuaciones del estudio MDRD y de Cockcroft-Gault infraestiman significativamente el FG medido hasta en el 9 al 29%9. ■

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Diagnóstico

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La ecuación del estudio MDRD se obtuvo de personas predominantemente blancas que tenían nefropatía no diabética. ■ La ecuación del estudio MDRD es razonablemente exacta en pacientes no hospitalizados que se sabe que tienen IRC, independientemente del diagnóstico. ■ La ecuación del estudio MDRD y la ecuación de Cockcroft-Gault pueden no ser exactas en personas obesas. ■ La ecuación del estudio MDRD y la ecuación de Cockcroft-Gault pueden no ser exactas en diferentes grupos de edad; ofrecieron estimaciones mayores a edades más tempranas y estimaciones menores a edades más avanzadas10. ■ Las ecuaciones del estudio MDRD y de Cockcroft-Gault son menos exactas en poblaciones con un FG normal o casi normal11. ■ En los receptores de un aloinjerto renal, estas ecuaciones tienen una exactitud variable en relación con el FG verdadero previsto12. ■ Estas ecuaciones pueden ser menos exactas en una población de diferentes orígenes étnicos fuera de los Estados Unidos13,14. • CrCl de 24 h. ○ El análisis de una muestra de orina de 24 h se ha utilizado casi como patrón de referencia para evaluar la función renal en la práctica clínica, particularmente cuando las ecuaciones pueden no tener una exactitud suficiente (tabla 2-2). ○ CrCl se puede medir obteniendo una muestra de orina de 24 h y utilizando la fórmula siguiente: ■

FG = (UCreatinina  volumen urinario/PCreatinina)/1 440 Donde UCreatinina es la concentración urinaria de creatinina. El volumen urinario es el volumen producido en 24 h (en ml). ■ P Creatinina es la concentración plasmática de creatinina. ■ El valor 1 440 se utiliza para convertir las unidades a ml/min (1 440 min en 24 h). ○ En la unidad de cuidados intensivos también se pueden obtener muestras a menores intervalos (p. ej., 8 o 12 h) para reducir los errores en la obtención de la muestra15. ○ La excreción de creatinina aumenta a medida que disminuye el FG, lo que lleva a determinar un CrCl normal en el 25-50% de los pacientes con un FG verdadero de 51 a 70 ml/min. ■ ■

TABLA 2-2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

SITUACIONES EN LAS QUE EL ANÁLISIS DE UNA MUESTRA DE ORINA DE 24 H ES MÁS EXACTO QUE LA ECUACIÓN DEL ESTUDIO MDRD

FG  60 ml/min/1,73 m² Edad  18 o  70 Tamaño corporal extremo Desnutrición grave Embarazo Enfermedad del músculo esquelético Paraplejía o tetraplejía Vegetarianismo Cambio rápido del funcionamiento renal

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TABLA 2-3

PASOS CORRECTOS PARA LA OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA DE ORINA DE 24 H

1. Después de levantarse por la mañana, vaciar por completo la vejiga y desechar la orina 2. Recoger todas las muestras de orina posteriores durante el resto del día y de la noche 3. La mañana siguiente, recoger la primera muestra de orina

Diagnóstico diferencial • El cálculo del FG con cualquiera de estas técnicas debe ofrecer a los médicos una impresión moderadamente exacta del funcionamiento renal general. Sin embargo, el médico astuto debe tener en mente varias difi cultades. • Factores que afectan a la creatinina sérica. ○ La trimetoprima y la cimetidina bloquean la secreción tubular proximal de creatinina. Pueden incrementar la concentración plasmática de creatinina hasta en 0,5 mg/dl. Este efecto es más pronunciado en la IRC cuando la creatinina basal ya está elevada16,17. ○ La cefoxitina y la flucitosina interfi eren con el método de análisis de la creatinina, lo que da una elevación falsa de las concentraciones plasmáticas de creatinina18,19. ○ El ensayo colorimétrico puede reconocer falsamente el acetoacetato en la cetoacidosis diabética como creatinina, y puede elevar la creatinina hasta en 0,5 a 2 mg/dl20. ○ El hipotiroidismo incrementa la concentración plasmática de creatinina, y el hipertiroidismo reduce la concentración plasmática de creatinina21,22. • Factores que afectan a CrCl. ○ Las limitaciones de los cálculos basados en ecuaciones se señalan más arriba. ○ Dos factores importantes que pueden reducir la exactitud del análisis de la orina de 24 h son la recogida incompleta de la orina y la secreción creciente de creatinina23. ■ Es importante una recogida meticulosa de la orina para evitar una recogida excesiva (lo que sobrestimaría el CrCl) y una recogida insufi ciente (lo que infraestimaría el CrCl). En la tabla 2-3 se señalan los pasos necesarios para obtener una muestra de orina de 24 h. ■ Se puede determinar si la muestra de orina es completa o no calculando la excreción total de creatinina por kilogramo de peso corporal. Debe ser de ~20 a 25 mg/kg de peso corporal magro en hombres, y de 15 a 20 mg/kg en mujeres. ■ La medición de CrCl en dos momentos separados puede mejorar también la exactitud.

C O N S I D E R A C I O N E S E S P E C I A L E S : P E R S P E C T I VA S FUTURAS EN LAS METODOLOGÍAS DE ESTUDIO

• Se están buscando activamente nuevos marcadores que permitirán predecir con exactitud el FG y detectarán la pérdida temprana de función renal.

• La cistatina C es prometedora, porque tiene una producción diaria constante y es ex-

cretada por el riñón24. La cistatina C es una proteína de bajo peso molecular que pertenece a la superfamilia de la cistatina de los inhibidores de las proteasas de cisteína. Se piensa que es producida por todas las células nucleadas, y se cree que su velocidad de producción es constante23.

○

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Consideraciones especiales: perspectivas futuras en las metodologías de estudio

15

La cistatina C se filtra en el glomérulo y no se reabsorbe, aunque sí es metabolizada en los túbulos, lo que reduce su utilidad para medir directamente el aclaramiento26. ○ Recientemente se ha descrito que hay muchos factores que afectan a las concentraciones de cistatina C27, aunque, a pesar de estos hallazgos, la cistatina C se puede correlacionar más con el FG que la creatinina, y se ha sugerido que las ecuaciones basadas en la cistatina C pueden ser más exactas28 en poblaciones con una menor producción de creatinina, como ancianos, niños, receptores de un trasplante renal y pacientes con cirrosis29. ○ A pesar de la posible exactitud de la cistatina C en la evaluación del FG, no está claro que la medición de la cistatina C vaya a mejorar la asistencia de los pacientes. ○

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Biopsia renal

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Imran A. Memon

PRINCIPIOS GENERALES

• El diagnóstico de muchas nefropatías se realiza mediante la evaluación histológica del tejido. • Los primeros métodos de biopsia se realizaban con sistemas de aguja manuales y sin las

ventajas de los estudios de imagen, lo que llevaba a mayores tasas de incidencia de complicaciones y a un escaso rendimiento en la obtención de tejido1,2. • Las técnicas modernas utilizan estudios ecográfi cos exactos y dispositivos semiautomáticos de biopsia con aguja para obtener muestras de la corteza renal para el estudio histopatológico, a fi n de facilitar el diagnóstico específi co de las nefropatías.

DIAGNÓSTICO

• El tejido obtenido mediante biopsia renal es muy útil para el diagnóstico de muchas

formas de nefropatía. Ofrece información fundamental sobre la localización de la lesión renal, los mecanismos subyacentes básicos y el patrón de la lesión, lo que, junto con el cuadro clínico, permite hacer un diagnóstico correcto3. ○ Localización: ■ El diagnóstico histológico permite determinar qué segmentos del riñón son los que están más afectados por la lesión. ■ En general, estas áreas se clasifi can en los componentes glomerular, tubular, intersticial y vascular del riñón. ○ Mecanismos: ■ La presencia de determinados tipos de células infi ltrativas puede ser muy útil para hacer el diagnóstico. ■ Por ejemplo, la infi ltración densa por linfocitos y monocitos en el intersticio indica una nefritis intersticial aguda. ○ Patrones de lesión: ■ Determinados patrones de lesión caracterizan muchas de las formas de lesión renal, particularmente en el glomérulo. ■ Por ejemplo, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria describe un patrón de lesión en el que hay lesión «segmentaria» (áreas discretas de esclerosis sin afectar a todo el penacho glomerular) en un subconjunto «focal» de glomérulos (se observa este patrón en algunos glomérulos, pero no en todos). • En general, los pacientes en los que más útil es la biopsia renal y el consiguiente diagnóstico histopatológico tienen síndrome nefrótico, presentación nefrítica, insufi ciencia renal aguda, proteinuria y hematuria, o disfunción de un aloinjerto renal (tabla 3-1). ○ En varios estudios se ha visto que en ~ 40 % de los pacientes en los que se realiza una biopsia renal se harán cambios del diagnóstico o el tratamiento por los resultados de la biopsia4. ○ Los pacientes adultos con síndrome nefrótico generalmente precisan una biopsia renal, porque los algoritmos terapéuticos varían según el trastorno, dependiendo de la anatomía patológica. 17

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TABLA 3-1

INDICACIONES ACTUALES HABITUALES DE LA BIOPSIA RENAL

Principales Insuficiencia renal aguda: sin un diagnóstico evidente por los datos clínicos Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico de causa indeterminada GNRP Disfunción aguda o crónica de un aloinjerto renal Indicaciones relativas que dependen de otras manifestaciones clínicas Hematuria asintomática Proteinuria asintomática GNRP, glomerulonefritis rápidamente progresiva.

En los pacientes con insuficiencia renal aguda sin una causa clara, se debe realizar una evaluación para diagnosticar nefritis intersticial, síndromes nefríticos agudos o trastornos sistémicos, como lupus eritematoso sistémico o vasculitis de vasos pequeños. ○ El tratamiento de la proteinuria o hematuria de causa poco clara puede verse afectado por los resultados de la biopsia, aunque el proceso de la decisión es más complejo dependiendo de otras manifestaciones clínicas. ○ En la evaluación de la disfunción del aloinjerto renal, la biopsia del riñón trasplantado es sumamente útil para diagnosticar rechazo agudo o necrosis tubular aguda en el período postrasplante inmediato. También se puede evaluar el deterioro en el contexto de una función renal previamente estable para distinguir el rechazo agudo o crónico de la nefrotoxicidad por la ciclosporina o de una infección. ○

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Evaluación previa al procedimiento • La planifi cación de una biopsia exige la evaluación de los riesgos con una buena anamnesis con exploración física, evaluación de laboratorio y pruebas de imagen (tabla 3-2).

TABLA 3-2

LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA A LA BIOPSIA

Anamnesis y exploración física Datos de laboratorio Hemograma completo con plaquetas Panel bioquímico básico Pruebas de coagulación (INR, TTPa, función plaquetaria) Análisis de orina y/o urocultivo Ecografía renal basal Suspender fármacos antiagregantes plaquetarios y antitrombóticos al menos 1-2 semanas antes de la biopsia INR, cociente normalizado internacional; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada.

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Pruebas diagnósticas

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• Debe realizarse un estudio de imagen renal para asegurarse de que el paciente tenga

dos riñones de tamaño y forma normales. La biopsia del riñón no trasplantado está contraindicada relativamente en riñones atróficos de  9 cm de tamaño, porque el riesgo de hemorragia capsular aumenta en los riñones fibróticos (igual que el riesgo de un resultado de la biopsia de bajo rendimiento). ○ La biopsia renal de un riñón no trasplantado único sólo se debe realizar cuando sea absolutamente necesario para conservar la función renal, porque puede producirse una hemorragia grave que llevaría a una nefrectomía. ○ Se ha propuesto que la biopsia renal abierta quirúrgica debe ser la técnica de elección en esta situación, aunque el riesgo de la biopsia percutánea es tan bajo que puede ser menor que el riesgo de la anestesia general y la cirugía. • Debe haber un control óptimo de la presión arterial (PA), con una PA diastólica  95 mm Hg, para minimizar las complicaciones hemorrágicas. • El urocultivo debe ser estéril antes de un intento de biopsia. • Se deben normalizar en la medida de lo posible los parámetros de la coagulación sanguínea antes de la biopsia renal. ○ Se deben suspender los anticoagulantes sistémicos, incluyendo los antiagregantes plaquetarios, el ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos,  5 días antes de la biopsia renal. ○ El tiempo de protrombina (TP) debe ser  1,2 veces el testigo; el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) debe ser  1,2 veces el testigo. ○ No está clara la utilidad del tiempo de hemorragia y de otros métodos de estudio de la función plaquetaria, aunque habitualmente se realiza para detectar un consumo no sospechado de ácido acetilsalicílico u otros trastornos plaquetarios. ○ En los pacientes con insuficiencia renal y elevación de la concentración de nitrógeno ureico sanguíneo con un tiempo de hemorragia prolongado, por lo general, se administra antes de la biopsia desmopresina, 0,4 g/kg i.v. durante 2-3 h. ○ Se debe considerar y sopesar cuidadosamente la utilidad diagnóstica y terapéutica de una biopsia renal en aquellos pacientes que necesitan anticoagulación crónica con el riesgo de que se produzca una reversión de la anticoagulación y de la hemorragia posbiopsia. De hecho, puede ser necesaria la consulta con un cardiólogo y un hematólogo. ■ Una posibilidad es permitir que el cociente normalizado internacional disminuya hasta 1,5 a lo largo de varios días, o revertir la anticoagulación con vitamina K, dependiendo de la urgencia de la biopsia. ■ La heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea se debe interrumpir al menos 6 h antes de la intervención, y no se debe reiniciar hasta al menos 18-24 h después de la biopsia. • El médico que realice la biopsia debe obtener el consentimiento informado del paciente. ○ Siempre se deben analizar detalladamente los riesgos en compañía del paciente, así como los beneficios, posibles complicaciones y las alternativas a la intervención. ○ Se debe prestar una atención cuidadosa a las biopsias difíciles o de alto riesgo (p. ej., riñón único, obesidad mórbida, necesidad de anticoagulación sistémica continua) para determinar si los riesgos superan a los beneficios. Las principales contraindicaciones a la biopsia renal se muestran en la tabla 3-3. ○ Se puede plantear la realización de la biopsia guiada por tomografía computarizada, la biopsia trans yugular o la biopsia abierta, dependiendo de la experiencia acumulada por el centro. ○

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TABLA 3-3

CONTRAINDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL

Contraindicaciones absolutas Falta de colaboración del paciente Diátesis hemorrágica o anticoagulación Hipertensión no controlada Contraindicaciones relativas Riñones pequeños (9 cm) Quistes bilaterales múltiples o tumor renal Hidronefrosis Infección renal activa Vasculitis de vasos medios o grandes con múltiples aneurismas intrarrenales Alteraciones anatómicas de los riñones (p. ej., riñón en herradura) Embarazo

Procedimiento para la biopsia del riñón no trasplantado • La posición del paciente es el paso más importante para realizar con éxito la biopsia renal. ○ El paciente debe estar en decúbito prono sobre la mesa de exploración, con o sin un apoyo bajo la parte superior del abdomen. ○ Si se trata de una embarazada, o si el paciente es muy obeso, la biopsia se puede realizar en sedestación o en decúbito lateral. ○ La decisión de realizar la biopsia en el riñón izquierdo o derecho depende de la calidad de los estudios de imagen, la presencia de quistes y la preferencia del médico. • Se debe utilizar guía ecográfica para localizar el polo inferior del riñón y marcar la zona cutánea que lo recubre. ○ Debe prestarse mucha atención a la profundidad y el ángulo de la corteza renal en relación con el punto de entrada de la aguja de biopsia en la piel (esto minimizará el riesgo de perforar un vaso importante). ○ Se debe reseñar cuidadosamente la magnitud y la dirección del movimiento del riñón en relación con la inspiración y la espiración, especialmente si no se utiliza ecografía en tiempo real durante la propia biopsia. • Se debe aplicar una técnica estéril para preparar el punto de entrada en la piel con povidona yodada, y se debe cubrir el campo con paños estériles. • Debe inyectarse un anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 % + bicarbonato) con una aguja de pequeño calibre para elevar un habón cutáneo, y después se debe infiltrar en profundidad hasta la cápsula renal a lo largo del trayecto previsto de la biopsia con una aguja de mayor calibre. • Inserción de la aguja: ○ Se debe utilizar un bisturí para hacer una pequeña incisión en la piel. ○ Se dispone de diversas agujas de biopsia comerciales. ■ La mayoría de las veces se utilizan agujas de calibre 16 o 18, porque el tamaño de la muestra es pequeño con agujas de menor calibre. ■ La incidencia de complicaciones hemorrágicas graves es menor con agujas con carga en resorte con guía ecográfica que con agujas manuales. ○ La aguja de biopsia se debe introducir (con o sin guía ecográfica en tiempo real con una sonda estéril) hasta un poco antes de la profundidad de la cápsula renal. El paciente puede respirar normalmente durante esta fase.

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Cuidados habituales después de la biopsia

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• Como el riñón normalmente asciende y desciende con el ciclo respiratorio, se debe pedir al paciente que aguante la respiración a medida que se hace avanzar lentamente la aguja a través de la cápsula. ○ Una vez que la aguja de biopsia está colocada correctamente en la corteza renal, debe ser evidente el movimiento libre de la aguja con la respiración normal del paciente. ○ Debe pedirse de nuevo al paciente que aguante la respiración mientras se descarga la pistola de biopsia para obtener la muestra de cilindro grueso. Después, se puede retirar la aguja de biopsia y se puede recuperar el cilindro para su estudio anatomopatológico. • Es muy útil que haya un técnico de anatomía patológica para que examine el cilindro de tejido con un microscopio quirúrgico, para determinar si hay sufi cientes glomérulos. ○ Habitualmente son sufi cientes de dos a tres cilindros para una biopsia adecuada; un cilindro se fi ja en formalina para microscopia óptica y el resto se divide para microscopia electrónica, inmunofl uorescencia y estudios especiales. ○ Normalmente se obtiene una muestra adecuada cuando hay un total de 10-15 glomérulos. Biopsia de un aloinjerto renal • La biopsia de un riñón trasplantado se simplifi ca por la localización abdominal superfi cial del aloinjerto. • Las indicaciones habituales se resumen en la tabla 3-4. • La biopsia se puede realizar como técnica ambulatoria, porque el riesgo de hemorragia grave es mucho menor que con la biopsia del riñón no trasplantado. • Las biopsias de riñones trasplantados habitualmente se realizan con guía ecográfi ca en tiempo real, porque el riñón no se mueve con el ciclo respiratorio. • Después de haber obtenido los cilindros de tejido, se debe aplicar presión directa sobre el punto de la biopsia durante  15 min para controlar la hemorragia local, y posteriormente se debe colocar una bolsa de arena en la zona. • Por lo general, se observa a los pacientes durante 6 h, y después pueden ir a su domicilio si no hay complicaciones ni otros factores.

CUIDADOS HABITUALES DESPUÉS DE LA BIOPSIA

• La incidencia de complicaciones graves (hemorragia sufi cientemente grave como para

precisar transfusiones o una intervención invasiva, septicemia, obstrucción o insufi ciencia renal aguda, o muerte) es del 6,4 %, mientras que la incidencia de complicaciones leves es del 6,6 % (es probable que la incidencia de complicaciones sea mayor en los médicos con menos experiencia)5. • Habitualmente se observa a los pacientes durante ~ 24 h para evitar pasar por alto la mayoría de las complicaciones.

TABLA 3-4

INDICACIONES HABITUALES DE LA BIOPSIA DE UN ALOINJERTO RENAL

Falta de función del injerto 1 semana después del trasplante Deterioro rápido después de una buena función inicial, antes del tratamiento antirrechazo Deterioro lento de la función del aloinjerto Nueva aparición de proteinuria en el rango nefrótico

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La detección clínica de una complicación grave se produce a las 8 y a las 24 h en el 67 y el 91 % de los pacientes, respectivamente6. ○ Por lo general, el paciente debe permanecer en decúbito supino durante 6 h y después debe descansar en cama durante toda la noche. ○ Para poder detectar la hemorragia y otras complicaciones, se debe realizar una vigilancia estrecha de las constantes vitales y del hemograma completo en diversos momentos después de la biopsia. ○ Para minimizar el riesgo de hemorragia, normalmente se debe controlar bien la PA (objetivo  140/90 mm Hg)7. En • pacientes de riesgo bajo (p. ej., concentración sérica de creatinina  2 mg/dl [177 mol/l] y PA  140/90 mm Hg, sin datos de coagulopatía), puede ser razonable un período de observación más corto. ○

COMPLICACIONES Las principales complicaciones después de una biopsia se deben a hemorragia y dolor (tabla 3-5). • La hematuria y la formación de un hematoma perinéfrico se producen en cierto grado en todos los pacientes después de una biopsia renal, aunque solo el ~ 3-10 % de los pacientes tienen hematuria macroscópica8. ○ En estos casos es útil el estudio seriado de muestras de orina para detectar sangre visible. Se debe monitorizar el hemograma completo cada 6 h en todos los pacientes después de una biopsia renal. ○ Una disminución de la hemoglobina de ~ 1 g/dl es el promedio después de una biopsia renal o complicada. ○ Se produce hemorragia que precisa transfusión en el 2,4-5 % de las biopsias renales5,9. ■ Esto dependerá, en parte, de la hemoglobina previa a la biopsia y del riesgo. ■ La localización más frecuente de una hemorragia signifi cativa es hacia el espacio perinéfrico, lo que produce un gran hematoma perinéfrico. ■ Las hemorragias subcapsulares habitualmente se taponan espontáneamente. También puede producirse una hemorragia signifi cativa hacia el sistema colector urinario, que se manifi esta como hematuria macroscópica y puede producir obstrucción ureteral. ■ Hace falta una intervención para controlar la hemorragia en ~ 0,3 % de los casos, y puede ser necesaria una nefrectomía en el 0,06 % de los casos10. ■ Puede producirse hipotensión después de una biopsia renal en el 1-2 % de los pacientes, y habitualmente responde a los líquidos11.

TABLA 3-5

COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL

Hemorragia Hacia el sistema colector: hematuria microscópica o macroscópica Subcapsular: taponamiento por presión y dolor Espacio perinéfrico: formación de hematoma y disminución del hematocrito Dolor cólico por obstrucción ureteral por formación de coágulos sanguíneos por hemorragia Fístula arteriovenosa «Riñón de Page»: hipertensión crónica por isquemia inducida por la presión por un hematoma subcapsular grande Infección de las partes blandas perinéfricas Punción de otros órganos (p. ej., hígado, páncreas o bazo)

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Bibliografía

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Se pueden detectar radiológicamente fístulas arteriovenosas hasta en el 18 % de los casos, aunque raras veces tienen importancia clínica y generalmente se resuelven espontáneamente12. ○ El diagnóstico viene sugerido por la aparición de hipotensión, insufi ciencia cardíaca de gasto elevado o hematuria persistente, y se puede confi rmar mediante ecografía Doppler de fl ujo en color. • Puede producirse dolor persistente en el punto de la biopsia por hematoma subcapsular o perinéfrico o por un cólico renal a medida que los coágulos sanguíneos pasan por el sistema colector. • Puede realizarse accidentalmente una biopsia de tejidos no renales (la mayoría de las veces hígado o bazo) durante lo que se prevé que sea una biopsia renal. En estos casos, las complicaciones graves son poco frecuentes. En dos series se señaló que la tasa de mortalidad era del 0,1 %, aunque es mucho menor con las técnicas modernas5,9. ○

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Abordaje de la proteinuria

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Peter J. Juran

PRINCIPIOS GENERALES Definición e introducción • El aumento de las proteínas en la orina es un signo frecuente de nefropatía. Habitualmente, las proteínas urinarias se describen como proteínas totales o albúmina total. • Las personas normales excretan  150 mg de proteínas totales y  30 mg de albúmina con la orina cada 24 h. Otras proteínas que se encuentran en la orina son secretadas por los túbulos (proteína de Tamm-Horsfall) o son proteínas fi ltradas pequeñas que no han sido absorbidas ni biodegradadas por las células tubulares renales. • Cualquier nivel de excreción de proteínas en la orina  150 mg/24 h es anómalo y justifi ca una evaluación adicional. • El análisis de orina con tira reactiva es la prueba de tamizaje inicial más frecuente para detectar proteinuria, aunque solo es sensible para concentraciones de proteínas  20 mg/dl (equivalente a ~ 300 mg/24 h). • Se defi ne el síndrome nefrótico como la excreción de proteínas urinarias  3,5 g/24 h asociada a hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema. El mismo nivel de proteinuria sin las otras manifestaciones se denomina proteinuria en rango nefrótico. • El abordaje del paciente con proteinuria está determinado por la magnitud de la proteinuria, la presencia de otras manifestaciones renales y el cuadro clínico general. ¿Por qué una prueba para detectar proteinuria? • Incluso aumentos relativamente pequeños de las proteínas o la albúmina urinarias pueden ser signos tempranos de nefropatía, y muchas veces preceden a un cambio detectable del fi ltrado glomerular. • Los valores de proteinuria elevados de forma persistente pueden producir una lesión renal adicional y llevar a una progresión acelerada de la nefropatía. • La proteinuria es un factor de riesgo sólido e independiente de enfermedad cardiovascular y de muerte, principalmente en pacientes ancianos, diabéticos, hipertensos y con insufi ciencia renal crónica1-3. • Las intervenciones que reducen la magnitud de la proteinuria pueden retrasar la progresión de la nefropatía y mejorar el pronóstico de la enfermedad cardiovascular. Fisiopatología • La proteinuria se puede deber a disfunción glomerular o tubular4. • La proteinuria glomerular se debe a una alteración de la barrera de fi ltración glomerular, lo que incrementa la fi ltración de las proteínas plasmáticas en cantidades que superan la capacidad de reabsorción tubular. Si la cantidad de proteínas en 24 h es  2 g, habitualmente hay una enfermedad glomerular. 24

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Principios generales

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• La proteinuria tubular se debe a una reducción de la reabsorción de las proteínas de bajo peso molecular filtradas (p. ej., 2-microglobulina y lisozima), que entonces aparecen en la orina. La proteinuria tubular puede coexistir con la proteinuria glomerular, o puede ser un hallazgo aislado en el contexto de una alteración de la función de los túbulos proximales. Normalmente, la proteinuria tubular es  2 g/24 h. • Se produce proteinuria por rebosamiento cuando hay una producción sistémica excesiva de proteínas anómalas de bajo peso molecular que supera la capacidad de reabsorción tubular. Un ejemplo evidente es el aumento de la excreción urinaria de cadenas ligeras en el mieloma. En ocasiones aparece lisozimuria en la leucemia monocítica aguda. • La proteinuria tisular se asocia a un proceso inflamatorio o neoplásico en las vías urinarias.

Clasificación de la proteinuria • Proteinuria transitoria: ○ La proteinuria transitoria se ve principalmente en niños y adolescentes sanos y asintomáticos que tienen un sedimento urinario normal5-7. Se piensa que se debe a alteraciones de la hemodinámica renal. ○ La proteinuria transitoria ha desaparecido cuando se repite el estudio y no precisa ninguna evaluación adicional. Algunas personas tienen episodios recurrentes de proteinuria transitoria, que, a menudo, entra en remisión permanente en un plazo de varios años. ○ En algunos estudios de esta población de pacientes se han visto alteraciones histológicas y progresión hacia la insuficiencia renal y la hipertensión8. Por lo tanto, en este subgrupo se recomienda el seguimiento anual. ○ Puede producirse proteinuria transitoria reversible en estados hiperadrenérgicos, como la fiebre, el ejercicio, la insuficiencia cardíaca congestiva, las convulsiones, el uso de vasopresores, el embarazo y la apnea del sueño obstructiva. Se ha descrito una incidencia de proteinuria funcional del 10 % en los pacientes ingresados en el servicio de urgencias, y las causas más frecuentes son insuficiencia cardíaca congestiva, convulsiones y fiebre. Se piensa que la patogenia es secundaria a un aumento de la permeabilidad glomerular y una disminución de la reabsorción tubular de proteínas, posiblemente por el efecto de la angiotensina II o la norepinefrina9. • Proteinuria ortostática: ○ Este síndrome se caracteriza por la excreción de cantidades excesivas de proteínas en bipedestación, con niveles normales de excreción de proteínas en decúbito supino. ○ Se ha descrito proteinuria ortostática hasta en el 3-5 % de los adolescentes y hombres jóvenes, en su mayoría de  30 años de edad. ○ La mayoría de los pacientes tienen cifras de excreción de proteínas  2 g/24 h en bipedestación, aunque se han descrito valores mayores10. ○ Se puede realizar el diagnóstico con análisis de muestras de orina divididas de 24 h en decúbito supino y en bipedestación. La muestra de 24 h se divide en una porción diurna de 16 h y una porción nocturna de 8 h. ○ En el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, se ha visto ausencia de deterioro de la función renal y resolución espontánea en el 50 % de los pacientes 10 años después del diagnóstico11. • Proteinuria persistente: ○ La proteinuria persistente está presente independientemente de la posición, el nivel de actividad y el estado funcional. Se diagnostica confirmando la proteinuria en un estudio posterior realizado 1-2 semanas después del primer análisis positivo. ○ Se puede deber a una nefropatía aislada o puede formar parte de un proceso multisistémico con afectación renal.

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P A R T E I A B O R D A J E G E N E R A L D E L A S N E F R O P AT Í A S ○

Habitualmente se clasifi ca a los pacientes con proteinuria persistente en aquellos que tienen proteinuria en el intervalo nefrótico o no nefrótico, y se les defi ne por la presencia o ausencia de manifestaciones del síndrome nefrótico.

DIAGNÓSTICO Métodos semicuantitativos • Análisis de orina con tira reactiva: ○ El método más sencillo y económico para detectar proteinuria es el análisis con tira reactiva. Este papel impregnado en colorantes utiliza azul de tetrabromofenol como indicador del pH. La albúmina urinaria se une al reactivo y cambia su pH, lo que, a su vez, da lugar a un espectro de cambios de color dependiendo de la magnitud del cambio del pH. En la tabla 4-1 se muestra una escala típica para una prueba positiva. ○ La concentración más baja para la detección de proteínas en el análisis con tira reactiva es de ~ 15-20 mg/dl, que es aproximadamente equivalente a 300-500 mg de proteínas en la orina de 24 h. ○ Pueden producirse resultados falsos positivos y negativos, porque las determinaciones semicuantitativas de la proteinuria dependen de la concentración y, por lo tanto, del grado de concentración de la orina. ■ En una orina muy concentrada puede haber un resultado anómalo incluso aunque la excreción diaria absoluta de proteínas sea normal. ■ En una orina muy diluida puede haber resultados normales o tan solo ligeramente elevados de la concentración de proteínas, aunque se excreten cantidades elevadas de proteínas. Incluso con 30 mg/dl de proteínas, el análisis con tira reactiva puede ser negativo hasta en el 50 % de las ocasiones. ○ El análisis con tira reactiva no detecta proteínas distintas a la albúmina, como inmunoglobulinas, por lo que se pueden ver resultados falsos negativos en enfermedades como el mieloma múltiple. ○ Pueden producirse resultados falsos positivos en pacientes a los que se administra contraste hasta 24 h antes del análisis. Además, pueden producirse resultados falsos positivos cuando una orina muy alcalina supera la capacidad amortiguadora del colorante. • Prueba de ácido sulfosalicílico (ASS): ○ Al contrario que el análisis con tira reactiva, que detecta solo la albúmina, la prueba de ASS detecta todas las proteínas. ○ Una prueba de ASS positiva con un análisis con tira reactiva negativo es indicativa de proteinuria por proteínas distintas a la albúmina, como cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Los resultados de la prueba de ASS se presentan en una escala de 0 a 4+, similar al análisis con tira reactiva12.

TABLA 4-1

ESCALA PARA DETECTAR PROTEINURIA EN EL ANÁLISIS DE ORINA CON TIRA REACTIVA

Negativa Indicios: 15-30 mg/dl 1+: 30-100 mg/dl 2+: 100-300 mg/dl 3+: 300-1 000 mg/dl 4+:  1 000 mg/dl

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Diagnóstico

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• Pruebas sensibles para detectar albúmina:

También se dispone de pruebas con tira reactiva que son más sensibles a la albúmina. Las tiras impregnadas en colorante y los inmunoanálisis especiales permiten detectar concentraciones de albúmina de tan solo 30 mg/día, que es mucho menor que el umbral de 300 mg/24 h del análisis con tiras reactivas estándar. ○ Estas tiras se pueden utilizar para buscar microalbuminuria, y su sensibilidad y especificidad varían del 80 al 97 % y del 33 al 80 %, respectivamente. • Implicaciones de un análisis con tira reactiva positivo: ○ La detección de proteinuria debe llevar a un estudio del sedimento urinario. Se debe resaltar la presencia de hematuria, cilindros eritrocitarios o lipiduria, que pueden ser signos de una enfermedad subyacente. ○ ○

Métodos cuantitativos • Cociente proteína:creatinina en una muestra de orina aleatoria: ○ El grado de dilución de la orina afectará directamente a la concentración de proteínas. La concentración de creatinina en la orina sirve como control interno de la dilución de la orina. Por lo tanto, el cociente proteína:creatinina es independiente de la concentración de la orina. ○ Como la velocidad de excreción de la creatinina es bastante constante, el cociente proteína:creatinina en una muestra aleatoria es una buena determinación de la cantidad de proteínas excretadas. ○ El cociente proteína:creatinina en una persona normal es  0,2, y es aproximadamente equivalente a una excreción de  0,2 (g/24 h)/1,73 m² 13. Por ejemplo, un cociente de 2 se traduce en una excreción urinaria de proteínas en 24 h de aproximadamente 2 g. ○ La exactitud del cociente proteína:creatinina se relaciona con el supuesto de que la excreción diaria de creatinina es tan solo ligeramente mayor de 1 000 mg/24 h/1,73 m². • La exactitud del cociente disminuye cuando la excreción de creatinina es muy alta, como en un hombre musculoso (el cociente infraestimará la proteinuria), o muy baja, como en un paciente caquéctico (el cociente sobrestimará la proteinuria). • Cociente microalbúmina:creatinina: ○ La presencia de cantidades elevadas de albúmina en la orina es un marcador importante de nefropatía temprana y de riesgo cardiovascular. La validación de este concepto tiene su máxima importancia en la nefropatía diabética temprana, aunque también se puede aplicar a otras formas de nefropatía. ○ El término microalbuminuria surgió de los primeros estudios que utilizaron ensayos más sensibles para cuantificar la albúmina y detectaron su presencia a pesar de resultados negativos en los análisis con tira reactiva habituales para detectar proteínas. Por lo tanto, microalbuminuria se refiere a una albuminuria de pequeña magnitud y no a una forma particular de albúmina. ○ La albúmina urinaria se evalúa la mayoría de las veces utilizando el cociente albúmina (microalbúmina):creatinina en una muestra no cronometrada o aleatoria. Se puede utilizar el cociente microalbúmina:creatinina de la misma forma que el cociente proteína:creatinina. ○ Se considera que un valor  30 g/g es normal, mientras que valores de 30 a 300 g/g indican microalbuminuria. Los valores  300 g/g se detectan con el análisis con tira reactiva de uso habitual y caen en la categoría de proteinuria franca (macroalbuminuria). ○ El cociente microalbúmina:creatinina es la prueba de tamizaje preferida en todos los pacientes diabéticos para la detección de nefropatía temprana14. El análisis de una única muestra de primera hora de la mañana tiene valores de sensibilidad y especificidad  90 %, tomando como referencia el valor en una muestra de orina de 24 h, aunque dichos valores varían cuando las muestras de orina se obtienen a otras horas del día.

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Se pueden observar valores falsamente elevados cuando hay hiperglucemia, ejercicio intenso, infección y cetoacidosis. • Cuantificación de las proteínas en una muestra de orina de 24 h: ○ El análisis de una muestra de orina de 24 h es el método definitivo para cuantificar las proteínas urinarias, aunque se utiliza pocas veces debido a que hay errores frecuentes en la recogida, es incómodo para el paciente y se utiliza más el cociente proteína:creatinina. ○ Se prefi ere el análisis de las proteínas en la orina de 24 h en pacientes en los que la excreción urinaria de creatinina sea menos fi able (cambios en la función renal, masa muscular alta o baja). ○ Para verifi car que la recogida sea adecuada, siempre se debe medir la creatinina urinaria de 24 h en la misma muestra de orina. La excreción de creatinina en hombres durante un período de 24 h debe ser de aproximadamente 20-25 mg/kg, y en mujeres debe ser de ~ 15 a 20 mg/kg. Si la cantidad de creatinina en la muestra de orina es muy diferente del intervalo esperado, debe sospecharse un error en la recogida de la muestra. ○

ABORDAJE CLÍNICO DE LA PROTEINURIA

• Una vez que se ha detectado proteinuria en el análisis con tira reactiva, el siguiente paso

es confirmar el resultado anómalo repitiendo la medición después de varias semanas con una muestra recién excretada. • No hace falta prueba confi rmatoria si la proteinuria es intensa en el análisis con tira reactiva. • Una vez que se ha confi rmado la proteinuria, el siguiente paso es cuantificar la excreción de proteínas con el cociente proteína:creatinina, el cociente albúmina:creatinina o una muestra de orina de 24 h. • La anamnesis y la exploración física deben incluir la búsqueda de síntomas y signos atribuibles a una nefropatía y la identifi cación de factores de riesgo de nefropatía. Los principales aspectos que se deben abordar son: ○ Presencia y duración de causas frecuentes de nefropatía, como diabetes e hipertensión. ○ Manifestaciones indicativas de un trastorno del tejido conjuntivo, como artralgias, artritis, exantema y síntomas constitucionales. ○ Deben buscarse manifestaciones clínicas de una neoplasia maligna. Por ejemplo, las neoplasias de órganos sólidos se han asociado a nefropatía membranosa, mientras que los linfomas se han asociado a enfermedad con cambios mínimos. ○ Deben buscarse manifestaciones indicativas de infecciones como hepatitis, endocarditis, sífi lis o infección por el virus de inmunodefi ciencia humana. Estos trastornos pueden causar muchas formas diferentes de enfermedad glomerular. ○ Se debe obtener una historia completa de fármacos y drogas en la que se detallen todos los fármacos de venta con receta, drogas ilícitas, productos herbales de medicina alternativa y medicamentos de venta sin receta. Por ejemplo, los antiinfl amatorios no esteroideos pueden producir síndrome nefrótico. ○ Se deben reseñar los antecedentes familiares de nefropatía, como nefritis hereditaria, síndrome uña-rótula y nefropatía poliquística. • Las pruebas adicionales están determinadas por el contexto clínico. En todos los casos es adecuado evaluar el sedimento urinario, medir la VSG, realizar un hemograma completo y un perfil metabólico básico, y cuantificar la albúmina sérica. Se debe solicitar la electroforesis de las proteínas urinarias y de las proteínas del suero si se sospecha una proteinuria por rebosamiento por mieloma, amiloidosis u otras enfermedades con aumento de las inmunoglobulinas. La presencia de eritrocitos dismórficos en el sedimento o de proteinuria en el rango nefrótico debería llevar

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Abordaje clínico de la proteinuria

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a una biopsia renal. Habitualmente no es necesaria la evaluación de la anatomía del aparato urinario, salvo que haya hematuria significativa o antecedentes de infecciones urinarias recurrentes (fig. 4-1). ○ El tratamiento de la proteinuria depende de la causa específica que se detecte.

Tira reactiva + Falso + o proteinuria transitoria

Confirmar

Ahora negativo

+ Prueba reactiva positiva con una enfermedad sistémica que produce una agresión aguda, y ahora es negativa

Cuantificar; SPEP/UPEP

Intervalo nefrótico

Pico de proteínas anómalas

Intervalo nefrótico

Proteinuria funcional • Mieloma múltiple • Amiloidosis, etc. • Lisozimuria

Prueba de orina dividida para excluir proteinuria ortostática

Proteinuria tubular

Proteinuria glomerular leve

¿Es probable la glomeruloesclerosis diabética?

Sí

No

Nefropatía diabética

Considerar biopsia renal

Medir PA, FG

Normales

Anómalos

Seguimiento cada 6 meses para evaluar PA/FG/proteinuria FIGURA 4-1. Evaluación de la proteinuria. ⊕, positivo; FG, filtrado glomerular; PA, presión arterial; SPEP, electroforesis de las proteínas del suero; UPEP, electroforesis de las proteínas urinarias.

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Abordaje de la hematuria

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Peter J. Juran

PRINCIPIOS GENERALES Definición • La hematuria, o presencia de sangre en la orina, puede ser un signo de una enfermedad grave del riñón o de las vías urinarias. Por lo tanto, es importante identifi carla y, si es necesario, tratar la enfermedad causal en una fase temprana. • La hematuria puede ser macroscópica y microscópica: ○ La hematuria macroscópica es la presencia de sangre en la orina que se ve a simple vista. ○ La American Urological Association ha defi nido la hematuria microscópica como la presencia de tres o más eritrocitos por campo de gran aumento en el estudio microscópico del sedimento urinario en dos de tres muestras de orina recogidas correctamente en pacientes de riesgo medio o bajo, y en una de tres muestras en pacientes de riesgo alto (se defi ne más adelante)1. Epidemiología • Se calcula que la hematuria macroscópica tiene una prevalencia en la comunidad del 2,5 %. • De acuerdo con estudios poblacionales, la prevalencia de la hematuria microscópica varía mucho dependiendo de la distribución por edad y sexo de la población en estudio y del método de detección que se utilice. La prevalencia en la población general varía del 0,18 al 16,1 %2. No está claro si la prevalencia se incrementa al aumentar la edad. Etiología • La hematuria puede ser glomerular o no glomerular en cuanto a su origen. • La hematuria no glomerular se puede subdividir en la que procede de las vías urinarias superiores e inferiores. • En personas  50 años de edad, las causas glomerulares más frecuentes son nefropatía por IgA y enfermedad de la membrana basal delgada, mientras que la nefrolitiasis, la pielonefritis, la cistitis, la prostatitis y la uretritis son las causas no glomerulares más frecuentes en este grupo de edad. • En personas  50 años de edad, las causas no glomerulares habituales de la hemorragia son cánceres renales, prostáticos y de células transicionales (vesicales/ureterales), mientras que la nefropatía por IgA sigue siendo la principal causa de hematuria glomerular. • Las diversas causas de la hematuria se enumeran en la tabla 5-1. Tamizaje • La hematuria habitualmente es un hallazgo casual en el análisis de orina con tira reactiva, y generalmente no se recomienda el cribado para detectar hematuria microscópica asintomática. • El resultado positivo del análisis con tira reactiva debe llevar a un estudio microscópico del sedimento urinario para detectar eritrocitos, porque el análisis con tira reactiva no permite diferenciar entre eritrocitos, mioglobina y hemo globina. 31

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TABLA 5-1 Origen

CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCÓPICA

Causas Nefropatía por IgA

Glomerular

Enfermedad de la membrana basal delgada (hematuria familiar benigna) Nefritis hereditaria (síndrome de Alport) Síndrome de hematuria con dolor lumbar (también puede haber hematuria macroscópica) Vías urinarias inferiores Vías urinarias superiores (renal, vascular y ureteral) (vejiga, próstata y uretra)

No glomerular

Glomerulonefritis por otras causas (v. caps. 17 y 18) Nefrolitiasis Pielonefritis Carcinoma de células renales Nefropatía poliquística Riñón en esponja medular Hipercalciuria, hiperuricosuria o ambas, sin cálculos documentados Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal o el uréter Traumatismo renal Necrosis papilar Infarto/malformación arteriovenosa/trombosis venosa renal/síndrome del cascanueces renal Estenosis ureteral e hidronefrosis Rasgo drepanocítico o enfermedad drepanocítica Tuberculosis renal Cistitis, prostatitis, uretritis Carcinoma vesical Cáncer de próstata/hipertrofia prostática benigna Pólipos y tumores vesicales y ureterales benignos Estenosis uretrales y meatales Schistosoma haematobium en norteafricanos Traumatismo (cateterismo/traumatismo uretral o vesical cerrado) Hematuria por esfuerzo Incierta

Contaminación menstrual Anticoagulación excesiva (habitualmente con warfarina) Relaciones sexuales «Hematuria benigna» (hematuria microscópica de causa no explicada)

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Diagnóstico y evaluación

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• Puede estar justifi cado un estudio adicional dependiendo de la situación clínica y del riesgo de enfermedad grave subyacente.

D I A G N Ó S T I C O Y E VA L U A C I Ó N Presentación clínica No hay consenso sobre el protocolo estándar que se debe seguir cuando se estudia un caso de hematuria. En 2001, la American Urological Association publicó recomendaciones para la evaluación de la hematuria, que se incorporan parcialmente al algoritmo que se muestra en la fi gura 5-1. • Detección de la hematuria: ○ En la hematuria macroscópica, la orina puede tener color rojo, de refresco de cola o marrón. En la hematuria microscópica, la orina es transparente y el diagnóstico habitualmente se realiza mediante análisis con tira reactiva. ○ El análisis de orina se debe realizar con una muestra de orina recién eliminada y limpia de la porción media del chorro. ○ Análisis con tira reactiva: ■ Es muy sensible (91-100 %), pero poco específi co (65-99 %)3. ■ Los resultados falsos negativos se pueden deber a la ingestión de grandes cantidades de ácido ascórbico o de otros productos reductores, a un pH bajo o a la presencia de formaldehído. ■ Los resultados falsos positivos se pueden deber a la presencia de semen, a un pH elevado, a la presencia de productos oxidantes y a la mioglobinuria. ■ Cuando es positivo, se debe centrifugar la muestra de orina y se debe examinar el sedimento con un microscopio para contar el número de eritrocitos por campo de gran aumento (v. la centrifugación de la orina en el cap. 1). ○ Análisis microscópico: ■ Permite evaluar la morfología de los eritrocitos y detectar cilindros de eritrocitos. ■ La presencia de eritrocitos dismórficos y cilindros de eritrocitos es indicativa de patología glomerular y de una causa renal de la hematuria. ■ La mejor forma de ver eritrocitos dismórfi cos en la orina es con microscopia de contraste de fase; tienen un tamaño y una forma variables, con bordes irregulares en comparación con los eritrocitos normales, con forma de rosquilla. ■ Si  80 % de los eritrocitos urinarios son dismórfi cos, es muy probable que la hematuria se deba a una causa glomerular. Si  80 % de los eritrocitos urinarios son normales, esto indica que la hemorragia procede de las vías urinarias inferiores. ■ Pueden verse eritrocitos dismórfi cos en la hematuria de origen no glomerular, y se pueden observar eritrocitos isomórfi cos (con morfología normal) en la hematuria de origen glomerular. La proporción relativa de cada uno de los tipos de eritrocitos sigue siendo fundamental para determinar el origen de la hematuria. ■ También se han utilizado los acantocitos, o eritrocitos en forma de rosquilla con vesículas en la membrana, como marcador de hemorragia glomerular, mientras que los eritrocitos crenados (con espículas) habitualmente no tienen importancia e indican una orina concentrada. Anamnesis • Se deben revisar cuidadosamente los medicamentos, porque diversos fármacos de uso frecuente pueden producir hematuria (antiinfl amatorios no esteroideos, busulfano, ácido acetilsalicílico, anticonceptivos orales y warfarina). ○ La anticoagulación excesiva con warfarina puede producir hematuria, aunque esta presentación sigue justifi cando un estudio adicional, porque puede enmascarar una enfermedad subyacente4.

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_ +

+

Piuria

+

Tratamiento empírico y repetir análisis de orina 6 semanas después

Tratar en consecuencia, repetir análisis de orina 6 semanas después del tratamiento

Urocultivo

Seguimiento adecuado

Cistoscopia o citología (ambas en pacientes de alto riesgo)

Derivación según la lesión (es necesaria una cistoscopia si la citología es positiva)

Derivación según la lesión

+

TC helicoidal o UIV con ecografía renal

Eritrocitos isomórficos

FIGURA 5-1. Algoritmo para la evaluación de la hematuria microscópica. TC, tomografía computarizada; UIV, urografía intravenosa.

Derivación a nefrólogo, probable biopsia

Proteinuria o insuficiencia renal

Seguimiento adecuado

Hematuria microscópica aislada

Cilindros de eritrocitos/acantocitos/ eritrocitos dismórficos

Evaluación para detectar hemoglobinuria o mioglobinuria

Estudio microscópico de la orina

Análisis de orina con tira reactiva positivo

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Diagnóstico y evaluación

TABLA 5-2

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FACTORES DE RIESGO DE PATOLOGÍA GRAVE DEL APARATO URINARIO EN PACIENTES CON HEMATURIA MICROSCÓPICA

Edad  40 años Antecedentes de tabaquismo Antecedentes de hematuria macroscópica Exposición laboral a productos químicos o colorantes (bencenos o aminas aromáticas) Infecciones urinarias de repetición Síntomas miccionales irritativos Antecedentes de consumo de ciclofosfamida en dosis altas Radiación pélvica Abuso de analgésicos

• Determinados factores de riesgo de enfermedad grave deben llevar también a una

evaluación adicional de la hematuria: la edad avanzada ( 40 años), el tabaquismo, la exposición laboral a productos químicos y las dosis elevadas de ciclofosfamida aumentan el riesgo de carcinomas de células transicionales de la vejiga y las vías urinarias. ○ La hematuria macroscópica tiene una probabilidad cuatro veces mayor que la hematuria microscópica de asociarse a cánceres uroteliales, y se considera que, en sí misma, es un factor de riesgo de patología grave. En la tabla 5-2 se enumeran los diversos factores de riesgo de enfermedad grave del aparato urinario. • También se deben buscar en los pacientes signos de una causa glomerular o de una enfermedad sistémica, y se les debe explorar para detectar edema, púrpura y exantema. • La presencia de fiebre, disuria y dolor en el flanco es indicativa de pielonefritis o de infección urinaria complicada. • El antecedente de viajes puede desvelar el riesgo de esquistosomiasis. • Los antecedentes familiares de hematuria pueden ser significativos en el síndrome de Alport y en la enfermedad de la membrana basal delgada. Exploración física • La exploración física debe incluir la medición de la presión arterial y el pulso, y la determinación del estado del volumen. • La hipertensión podría ser una manifestación de una glomerulonefritis. • El edema puede ser un signo de proteinuria. • La fiebre, el dolor a la palpación en el ángulo costovertebral y el dolor a la palpación en la región suprapúbica son indicativos de una causa infecciosa. • Un exantema purpúrico que desaparece con la presión puede ser un dato de vasculitis. • En la exploración cardiovascular, se puede detectar fibrilación auricular o soplos debidos a endocarditis, trastornos ambos que pueden causar una embolia renal. • La exploración abdominal puede mostrar una masa, aumento del tamaño de la vejiga o riñones poliquísticos. • Se debe realizar una exploración genitourinaria detallada para buscar causas locales de la hemorragia, y excluir hemorragia rectal y vaginal. • Si la anamnesis y la exploración física cuidadosa son indicativas de un origen benigno de la hematuria, el análisis de orina se debe repetir 48 h después de la finalización de la causa precipitante (p. ej., menstruación, ejercicio intenso, actividad sexual o traumatismo). Si la hematuria ha desaparecido, no es necesario ningún estudio adicional.

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Pruebas diagnósticas Evaluación de laboratorio • La evaluación de laboratorio debe comenzar con el análisis de la orina con tira reactiva y el estudio microscópico del sedimento urinario. • Si hay piuria o bacteriuria, se debe realizar un urocultivo para buscar infección. Si el urocultivo es positivo, se debe administrar el tratamiento antibiótico adecuado, y se debe repetir el análisis con tira reactiva y el estudio microscópico de la orina 6 semanas después para asegurarse de que haya desaparecido la hematuria. • Si la hematuria ha desaparecido, no hace falta ninguna evaluación adicional. • Si el resultado del análisis con tira reactiva es positivo para proteínas, es necesaria la cuantificación de la proteinuria. Un cociente proteínas:creatinina en una muestra de orina aleatoria  0,3, o una excreción urinaria de proteínas en 24 h  300 mg, sugiere un origen renal de la hemorragia y justifica una evaluación por el nefrólogo. • Se debe cuantificar la creatinina sérica, y cualquier valor anómalo debe llevar a un estudio para buscar una nefropatía. También se debe realizar un hemograma completo y se deben cuantificar los electrólitos y el nitrógeno ureico sanguíneo. • La presencia de eritrocitos dismórficos, cilindros de eritrocitos o acantocitos en la orina indica hemorragia glomerular, y se debe realizar un estudio de glomerulonefritis que incluya la medición de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antimembrana basal glomerular, concentraciones de complemento, crioglobulinas, serología de los virus de la hepatitis B y C, y anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana. En este momento, muchas veces está indicada una biopsia renal. • La citología urinaria está indicada en los pacientes que tienen riesgo de cáncer vesical (v. tabla 5-2). Esta prueba tiene una sensibilidad de tan sólo ~ 66-79 %, aunque la especificidad es elevada (95-100 %). La sensibilidad mejora si se recoge la orina tres días consecutivos en la primera micción de la mañana. La sensibilidad es mayor para el carcinoma in situ y el cáncer de vejiga de alto grado que para los cánceres de bajo grado histológico. La citología urinaria es poco sensible para el cáncer de células renales. Estudios de imagen • Si se ha descartado una infección y un origen glomerular de la hemorragia, se debe realizar un estudio de imagen de las vías urinarias superiores para detectar un cáncer renal, un cáncer de células transicionales del uréter o de la pelvis renal, nefrolitiasis, una enfermedad quística o lesiones obstructivas. • La tomografía computarizada (TC) se utiliza con una frecuencia cada vez mayor como estudio inicial, aunque, tradicionalmente, se ha recomendado como modalidad de elección la urografía intravenosa (UIV). • Tomografía computarizada: ○ Es la mejor modalidad para detectar cálculos (sensibilidad del 94-98 %) y masas sólidas del aparato urinario, así como infecciones o abscesos renales y perirrenales. ○ Cuando sea posible, se debe realizar primero una TC helicoidal sin contraste para detectar cálculos. Si es negativa, o si el paciente tiene factores de riesgo de carcinoma renal o de células transicionales, se debe realizar una urografía por TC. ○ Aunque la TC es más costosa que la UIV y la ecografía, después de estas pruebas muchas veces se realiza un estudio de imagen transversal, lo que lleva a unos costes aún mayores. ○ La TC permite detectar masas de  3 cm de tamaño que se pueden pasar por alto en la UIV y la ecografía. También se han descrito elevadas tasas de detección de carcinomas de células transicionales con la TC.

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Monitorización/seguimiento

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Entre las desventajas de la TC están su coste, el riesgo de nefropatía por el contraste (que también se puede producir con la UIV) y su escasa disponibilidad. Debe tenerse en cuenta que, en el embarazo, la ecografía es la modalidad de imagen preferida. • Urografía intravenosa: ○ Tradicionalmente, la UIV ha sido la modalidad de elección inicial para estudiar las vías urinarias superiores, aunque actualmente ha sido sustituida en gran medida por la TC. ○ La UIV es más sensible que la ecografía para detectar carcinomas de células transicionales en los riñones o los uréteres, aunque no permite diferenciar entre los componentes sólidos y los quísticos. Por lo tanto, muchas veces después se realiza otro estudio de imagen adicional, como ecografía o TC5. ○ La UIV es menos costosa que la TC, aunque sigue asociándose a riesgo de nefropatía por el contraste, y puede no detectar lesiones de  3 cm de tamaño en las vías urinarias superiores6. Ecografía: • ○ La ecografía es excelente para diferenciar los componentes sólidos de los quísticos, aunque puede no detectar lesiones de  3 cm (sensibilidad del 83 % para masas de 2-3 cm). ○ Es la prueba inicial preferida en el embarazo, porque no produce daños al feto. ○ Cada vez se utiliza menos para evaluar la hematuria, desde la introducción de la TC. ○

Técnicas diagnósticas invasivas • Cistoscopia: ○ Se recomienda que la cistoscopia se realice como parte de la evaluación inicial de la hematuria microscópica en todos los adultos  40 años de edad y en aquellos que tienen riesgo de cáncer vesical (v. tabla 5-2). ○ La cistoscopia tiene un rendimiento menor en pacientes  40 años y en los que no tienen factores de riesgo de neoplasia maligna. En estos casos se puede diferir, aunque en su lugar se debe realizar una citología urinaria. ○ Las desventajas de la cistoscopia incluyen su naturaleza invasiva, el riesgo de infección yatrógena y la molestia para el paciente. • Ureterorrenoscopia: ○ Cuando han realizado los estudios radiológicos anteriores y han sido negativos, se pueden visualizar las vías urinarias superiores y el riñón con un fi broendoscopio. ○ La ureterorrenoscopia se realiza la mayoría de las veces en pacientes que tienen hematuria macroscópica recurrente con estudio radiológico y de laboratorio negativo, y en pacientes con hematuria procedente de un lado de la vejiga en la cistoscopia7. ○ En el 5-10 % de los pacientes se encuentran cálculos renales o carcinomas de células transicionales de las vías urinarias superiores. ○ En el 0,50 % de los casos se encuentran, y se pueden fulgurar, lesiones vasculares discretas, como malformaciones arteriovenosas y hemangiomas. ○ Se pueden realizar biopsias de lesiones sospechosas de ser neoplasias en los uréteres o los riñones, y se puede realizar una nefrectomía parcial cuando haya una sospecha elevada de carcinoma de células renales. ○ Las lesiones vasculares se pueden tratar con éxito con el láser de holmio:itrio-aluminio-garnet. ○ Se pueden extraer los cálculos.

MONITORIZACIÓN/SEGUIMIENTO

• Algunos pacientes que inicialmente tienen un estudio negativo por hematuria microscópica fi nalmente llegan a tener una enfermedad grave (aunque la mayoría no).

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• La hematuria microscópica puede preceder al cáncer vesical y a algunas glomerulone-

fritis en varios años, a pesar de una evaluación inicial negativa. Por este motivo, se recomienda el seguimiento de los pacientes. • En pacientes de alto riesgo se recomienda repetir el análisis de orina y la citología urinaria a los 6, 12, 24 y 36 meses. Además, en estos pacientes de alto riesgo, se puede repetir el estudio de imagen o la cistoscopia al cabo de 1 año. • Se puede seguir a los pacientes de riesgo bajo con análisis de orina y citología urinaria periódicos. • En los pacientes que presenten datos preocupantes, como síntomas miccionales irritativos o hematuria macroscópica, está justifi cada una evaluación adicional con estudios de imagen y cistoscopia. • Una citología positiva debe ser seguida, lógicamente, por una cistoscopia y, posiblemente, un estudio de imagen. • Se debe realizar la derivación inmediata a un nefrólogo si aparece proteinuria, hipertensión o insufi ciencia renal durante el seguimiento, porque pueden indicar enfermedad glomerular. • En los casos de hematuria microscópica aislada, pero persistente, hay controversia sobre la biopsia renal, porque los datos disponibles no indican que la identifi cación de la enfermedad pueda alterar el tratamiento y la evolución (p. ej., enfermedad por IgA y enfermedad de la membrana basal delgada).

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Trastornos del equilibrio hídrico

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Georges Saab

PRINCIPIOS GENERALES

• Los trastornos del sodio (hipo- o hipernatremia) reflejan alteraciones en la homeostasis del agua1,2.

• La hipo- y la hipernatremia se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad • •

• • •

•

en diversos síndromes clínicos y enfermedades3-6. La corrección rápida de la hipo- y la hipernatremia contribuye también a estos desenlaces adversos7. La vasopresina (ADH), también conocida como «arginina vasopresina», es la principal determinante de la regulación renal del agua y del equilibrio del agua libre. La ADH se secreta en respuesta a un aumento de la osmolaridad plasmática, una disminución del volumen circulatorio eficaz y otros factores, como el dolor, las náuseas y determinados fármacos. La alteración de la liberación o la transducción de señales de la ADH, además de las alteraciones de la ingestión de agua, contribuye a la aparición de hipo- o hipernatremia. El sodio plasmático está determinado por la suma de los electrólitos intercambiables corporales totales divididos por el agua corporal total (ACT): ○ Sodio plasmático = (NaI + KI)/ACT (Ec. 1)8. El aclaramiento urinario de agua sin electrólitos (CH2O) es una medida del agua libre que se excreta sin electrólitos para un volumen de orina determinado V. ○ CH2O = V (1 – [UNa + UK]/PNa), donde UNa y UK son las concentraciones urinarias de sodio y potasio, respectivamente, y PNa es el sodio plasmático (Ec. 2)9. El ACT es el 50 % y el 60 % del peso corporal (en kg) en mujeres y hombres, respectivamente. En pacientes deshidratados, estas estimaciones disminuyen en ~ 10 % (es decir, el 40 % y el 50 %, respectivamente).

Definición: hiponatremia • La hiponatremia se define como una concentración sérica o plasmática de sodio  135 mmol/l. • La hiponatremia aguda se define como la disminución del sodio en un período de  48 h. Clasificación • La seudohiponatremia (hiponatremia isotónica) clásicamente ha estado producida por elevaciones intensas de los lípidos o las proteínas plasmáticos. Los fotómetros de llama miden la concentración de sodio en plasma completo, y asumen que la concentración de agua en el plasma es del 93 % del plasma. Como el sodio está restringido al agua del suero, un aumento marcado de los lípidos o las proteínas del plasma en la práctica «diluye» la concentración de sodio, medida por fotometría de llama1. Los métodos alternativos, utilizando electrodos específicos de ion, miden únicamente la concentración en la porción acuosa del plasma y ofrecen una medición más exacta10. La seudohipona39

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tremia no tiene importancia clínica, excepto por el reconocimiento de este fenómeno y para evitar intervenciones innecesarias que podrían ser perjudiciales. Se produce hiponatremia hipertónica cuando la osmolaridad del plasma extracelular está aumentada. En este caso hay aumento de la osmolaridad del espacio extracelular, que atrae agua desde el espacio intracelular hasta el extracelular. El aumento de la fracción acuosa del plasma reduce, de esta forma, la concentración sérica del sodio, produciendo una hiponatremia verdadera1. Se produce hiponatremia hipotónica cuando la osmolaridad del plasma extracelular está reducida, y es la forma más frecuente que se encuentra en la práctica clínica. Se debe, principalmente, a un aumento del consumo de agua o una alteración de la excreción del agua1.

Epidemiología • La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente en pacientes hospitalizados, y en el ingreso está presente en el 15-30 % de los pacientes6,11. • Cuando está presente, la hiponatremia es un factor predictivo independiente de la mortalidad, incluso en valores levemente reducidos, tanto a corto como a largo plazo6. • Como cabría esperar, la prevalencia de la hiponatremia es menor en la población ambulatoria general (2-5 %)5,11, aunque, pese a todo, se asocia a peores resultados5. Etiología • Hiponatremia isotónica: ○ Seudohiponatremia por elevación de los lípidos o las proteínas ○ Uso de una solución de manitol (al 5 %)12 como solución de irrigación durante intervenciones quirúrgicas ■ La solución es relativamente isotónica, pero no contiene sodio, por lo que se produce hiponatremia si se absorben grandes cantidades • Hiponatremia hipertónica: ○ La hiperglucemia reduce [Na+] en 2,4 mmol/l por cada 100 mg/dl de aumento de la glucosa plasmática13. La diuresis osmótica puede producir pérdida de agua, que, en último término, puede convertir la hiponatremia en hipernatremia ○ Ingestión de etilenglicol, etanol y metanol • Hiponatremia hipotónica: ○ Osmolalidad urinaria baja ( 100 mOsm/kg): polidipsia primaria, desnutrición grave y potomanía de cerveza ○ Osmolalidad urinaria alta ( 100 mOsm/kg): ■ Exceso de volumen: insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, insuficiencia renal y cirrosis ■ Depleción de volumen ■ Euvolemia □ Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH)14 (v. tabla 6-1) □ Hipotiroidismo □ Insuficiencia suprarrenal (en ocasiones) □ Uso de una solución de glicina (al 1,5 %)15 o sorbitol (al 3 %)1 como solución de irrigación durante intervenciones quirúrgicas – Al contrario que el manitol, estos productos son isotónicos respecto al plasma, por lo que se produce hiponatremia hipotónica cuando se absorben grandes volúmenes. – Al principio, la reducción del sodio sérico a menudo es desproporcionada respecto a la reducción de la osmolaridad plasmática, debido a que estos productos son osmoles efectivos y facilitan el movimiento de agua desde el espacio intra- hasta el extracelular. Sin embargo, la glicina difunde lentamente hacia

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Principios generales

TABLA 6-1

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CAUSAS FRECUENTES DE SIADH

Trastornos del SNC Neoplasia maligna (ADH ectópica)

Pulmonares Varias

Fármacos (simuladores o potenciadores de la ADH)

Hemorragia, psicosis, infección, abstinencia alcohólica Carcinoma microcítico de pulmón (el que está implicado con más frecuencia), enfermedad del SNC, leucemia, enfermedad de Hodgkin, cáncer duodenal, cáncer pancreático Infección, insuficiencia respiratoria aguda, ventilación mecánica Dolor, náuseas (potente estimulador de la ADH), VIH (multifactorial), estado postoperatorio general Ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, AINE, antidepresivos tricíclicos y fármacos relacionados, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, clorpropamida, nicotina, bromocriptina, oxitocina, desmopresina

ADH, vasopresina; AINE, antiinflamatorio no esteroideo; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de vasopresina; SNC, sistema nervioso central; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

el interior de las células y el sorbitol es metabolizado rápidamente, por lo que la osmolaridad plasmática disminuirá lentamente hasta el nivel esperado por el sodio sérico. Fisiopatología • A medida que disminuye el sodio plasmático y la tonicidad del plasma, las células del encéfalo deben reajustar la osmolalidad intracelular reduciendo el contenido osmótico. Si los cambios se producen rápidamente, o si hay una hiponatremia grave, esta adaptación fracasa, lo que produce edema cerebral, alteración del estado mental y crisis convulsivas1. La hiponatremia puede ser mortal si se produce herniación del tronco encefálico. • Los pacientes con un trastorno metabólico subyacente, como cirrosis16 o una enfermedad neurológica subyacente, así como los niños y las mujeres jóvenes17, pueden tener un riesgo elevado de complicaciones graves si no se revierte rápidamente la hiponatremia aguda. • Se piensa que la mielinólisis pontina central (desmielinización osmótica)7,18,19 se debe a la corrección rápida de la hiponatremia crónica. Los pacientes alcohólicos y los que tienen desnutrición grave parecen tener un riesgo elevado de desmielinización osmótica debido a la corrección rápida del sodio1. Los trastornos cognitivos, conductuales y del movimiento debidos a la aparición de desmielinización osmótica pueden no ser evidentes hasta varios días después de la corrección de la hiponatremia, y los cambios visibles en la resonancia magnética pueden tardar semanas en aparecer. Este fenómeno no parece plantear preocupaciones importantes en la corrección de la hiponatremia aguda.

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FA C T O R E S D E R I E S G O

• Enfermedades comórbidas: insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, alcoholismo y neoplasias malignas (SIADH)

• Medicamentos:

Reducen la excreción de agua: tiazidas SIADH: antidepresivos, antipsicóticos14 ○ Depleción de volumen: diuréticos20 Enfermedad psiquiátrica (polidipsia)21 ○ ○

•

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Habitualmente es asintomática, hasta que el sodio sérico es  125 mmol/l, aunque se han descrito muertes con una disminución extremadamente rápida desde una [Na +] normal hasta el intervalo de 120 a 128 mmol/l. • Los síntomas incluyen efectos sobre el sistema nervioso central (SNC), como confusión, debilidad, cefalea, obnubilación o crisis convulsivas en la hiponatremia aguda1. • La hiponatremia crónica (que se produce en  48 h) en general se tolera bastante bien. Los síntomas incluyen alteraciones cognitivas, además de náuseas, vómitos, debilidad y cefalea1. Anamnesis • Una anamnesis completa debe incluir la duración estimada de los factores precipitantes y una evaluación de los síntomas y signos indicativos de que puede ser necesaria una intervención inmediata (cambio del estado mental, letargo, coma, convulsiones). El tratamiento de un paciente con hiponatremia depende de si se considera que el proceso es agudo o crónico, y de la gravedad de los síntomas. Exploración física • La exploración física debe estar dirigida a la evaluación del estado de volumen del paciente en cuestión. La elevación de la presión arterial, la presencia de un tono cardíaco S3 así como el aumento de la presión venosa yugular indican un exceso de volumen, muchas veces dentro del contexto de una insuficiencia cardíaca incipiente. El edema en las extremidades inferiores o en la región presacra y los datos indicativos de edema pulmonar señalan un aumento del volumen del líquido extracelular en la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal. Por el contrario, la hipotensión ortostática, la disminución de la turgencia cutánea, la sequedad de las mucosas y la disminución de la presión venosa yugular son datos que indican la depleción del volumen intravascular. Pruebas diagnósticas • Análisis de sangre: ○ Panel de función renal, osmolaridad plasmática, tirotropina y concentración de cortisol ○ Cálculo del hiato osmolar: ■ Osmolaridad plasmática calculada = 2  [Na] + (BUN/2,8) + (glucosa/18) ■ Hiato osmolar = osmolaridad plasmática medida-calculada • Análisis de orina: ○ Osmolaridad urinaria, concentración urinaria de sodio, potasio, proteínas y creatinina

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Tratamiento

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• Estudios de imagen ○ ○

Tomografía computarizada (TC) craneal si el paciente tiene síntomas neurológicos Radiografía de tórax para detectar un cáncer de pulmón

Criterios diagnósticos • Osmolaridad plasmática: ○ Isotónica: ■ Seudohiponatremia: confirmar la hiponatremia con electrodos específicos de ion. Si no se confirma, medir las concentraciones plasmáticas de lípidos y proteínas. ■ Manitol (al 5 %): la revisión de los medicamentos mostrará la probable causa si se confirma la hiponatremia con electrodos específicos de ion. ○ Hipotónica: ■ Estudio del estado de volumen ■ Hipovolémica: sodio urinario bajo (  20 mmol/l) y osmolalidad urinaria alta ( 100 mOsm/kg) ■ Euvolémica: □ SIADH: sodio urinario alto (  40 mmol/l) y osmolaridad urinaria alta ( 100 mOsm/kg) □ Polidipsia primaria/potomanía de cerveza: sodio urinario bajo ( 20 mmol/l) y osmolaridad urinaria baja ( 100 mOsm/kg). La historia clínica confirmará los estudios. ■ Hipervolémica: □ Insuficiencia cardíaca congestiva (exploración física): elevación de la presión venosa yugular, galope S3, edema periférico y crepitantes en la auscultación pulmonar. Sodio urinario bajo ( 20 mmol/l) y osmolaridad urinaria alta ( 100 mOsm/kg) □ Cirrosis (exploración física): ascitis, edema periférico, eritema palmar, hemangiomas aracniformes, ictericia y cabeza de medusa. Sodio urinario bajo ( 20 mmol/l) □ Síndrome nefrótico (exploración física con edema): edema periorbitario y periférico. Sodio urinario bajo ( 20 mmol/l) y proteinuria en el intervalo nefrótico ( 3 g/24 h) ○ Hipertónica: ■ Ingestión de toxinas: hiato osmolar elevado ( 10 mOsm/l), hiato aniónico elevado ( 12 mmol/l) y acidosis. La medición del compuesto tóxico ofrece el diagnóstico definitivo. ■ Hiperglucemia: no hay hiato osmolar, porque la glucosa está incluida en la osmolaridad plasmática calculada. Evidentemente, habrá hiperglucemia.

T R ATA M I E N T O Hiponatremia crónica asintomática • El tratamiento óptimo de la hiponatremia crónica sin síntomas neurológicos agudos es la restricción de líquido. ○ Los expertos han propuesto que analizar el contenido de electrólitos de la orina ayudará a determinar el grado de restricción de líquidos. Se puede utilizar como guía el cociente (sodio urinario + potasio urinario)/sodio plasmático9. ■ 1: no administrar agua libre. ■ 0,5-1,0: 500 ml. ■ 0,5: 1 000 ml. ○ Si el cociente es  1, el paciente está excretando agua libre, sin electrólitos, y toda el agua que se ingiera quedará retenida. La interrupción del aporte de agua libre permi-

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tirá que aumente la concentración del sodio sérico por las pérdidas insensibles de agua (800 a 1 000 ml/día)9. Para un cociente de 0,4, el 60 % del volumen urinario es agua sin electrólitos (de la Ec. 2). Si el paciente produce 2 000 ml de orina ese día, 1 200 ml corresponderán a agua sin electrólitos. La restricción de la ingestión de líquido a 1 000 ml dará lugar a un resultado neto de 1 000 ml – (1 200 + 800 ml) = –1 000 ml de agua libre perdidos al día. En consecuencia, las recomendaciones anteriores se deben ajustar según la diuresis del paciente. Estas recomendaciones también parten de la base de que la pérdida urinaria de electrólitos es igual a su consumo con los alimentos. El tratamiento crónico del SIADH raras veces precisa fármacos, que habitualmente se reservan para los casos resistentes a las intervenciones anteriores. ○ El litio y la demeclociclina inducen diabetes insípida nefrógena22 y se han utilizado para tratar el SIADH; sin embargo, el primero es impredecible y puede producir muchos efectos adversos, y la segunda es costosa y potencialmente nefrotóxica1. Cualquiera de ellos puede producir hipernatremia grave si no hay una ingestión adecuada de agua libre. ○ La urea oral es otra alternativa segura en casos de SIADH refractario. Su mal sabor es su principal inconveniente, aunque se ha visto que dosis de 30-60 g/día son eficaces en el tratamiento del SIADH23. ○ Se están evaluando nuevas clases de fármacos que bloquean los receptores de la vasopresina 2 (acuaréticos) para tratar el SIADH y otros estados en los que hay exceso de ADH. Hasta la fecha solo han sido autorizados para el tratamiento a corto plazo de la hiponatremia24.

Hiponatremia aguda o sintomática • La hiponatremia, aguda o crónica, que se manifiesta con síntomas significativos puede precisar tratamiento urgente con suero salino hipertónico. A menudo se utilizan también diuréticos del asa para facilitar la excreción de agua libre (reduciendo Uosm) y evitar la sobrecarga de volumen. • Los síntomas graves del SNC debidos a la hiponatremia habitualmente responden a incrementos muy pequeños del sodio sérico, muchas veces incrementos  5 % respecto al valor inicial1. • La velocidad inicial de corrección generalmente debe ser de 1-2 (mmol/l)/h, salvo que la persistencia de los síntomas, como actividad convulsiva continua, justifique una velocidad de reversión más rápida1. • Cuando se hayan controlado los síntomas, se debe ajustar la velocidad de corrección a no más de 8 mmol/l en las primeras 24 h, incluyendo la corrección rápida inicial1. • En las 24 h siguientes, probablemente la corrección del sodio no deba superar otros 10 mmol/l adicionales. La corrección más rápida aumenta el riesgo de desmielinización osmótica, especialmente en la hiponatremia crónica. • Se debe cuantificar con frecuencia el sodio sérico, cada 1 a 2 h, para evitar una corrección excesiva. • El cuerpo humano no es un sistema cerrado, y se debe tener en consideración la pérdida de electrólitos con la orina y la pérdida insensible de agua cuando se calculen las estrategias de reposición. • La reposición de potasio puede incrementar la concentración del sodio y puede llevar a una corrección excesiva25. • Por ejemplo, en un hombre de 70 kg con SIADH y una concentración de sodio de 110 mmol/l con cambios leves del estado mental, el sodio urinario es 100 mmol/l y el potasio urinario es 71 mmol/l. ○ Asumiendo que los cambios se deben a aumento del agua, se debe calcular el ACT.

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Definición: hipernatremia

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Inicialmente, con un sodio sérico normal, el ACT en un hombre es el 60 % del peso corporal en kilogramos. En este caso es de 42 l. ○ Así, utilizando la Ec. 1, tenemos (NaI + KI) = 42  110 mmol/l = 4 620 mmol. ○ Para aumentar el sodio sérico en 4 mmol/l en 2 h, algunos autores ignoran las pérdidas urinarias e insensibles. ■ Supóngase que V = volumen de suero salino administrado al 3 %. Así, los cationes intercambiables corporales totales originales aumentarán en 513 mmol/l  V, y el nuevo ACT aumenta en V. ■ Utilizando la Ec. 1, (4 620 + 513  V)/(42 + V) = 114, y resolviendo V, tenemos 420 ml o 210 ml/h. ■ La administración de suero salino normal puede ser perjudicial en esta situación. Cada litro de suero salino normal contiene 154 mmol de sodio. El mismo se excretará en 154/171 = 900 ml de orina, de manera que se retendrán 100 ml de agua. ■ Después de la administración de diuréticos del asa, como furosemida, la orina habitualmente es hipotónica respecto al plasma, y tiene un contenido aproximadamente igual al de una solución salina heminormal26. Así, el sodio de 1 l de suero salino normal administrado después de la furosemida se excretaría en 2 l de orina, lo que crearía una pérdida neta de 1 l de agua libre26. Sin embargo, es fundamental seguir la diuresis y los electrólitos urinarios, porque muchos pacientes pueden tener más de un motivo para la hiponatremia (p. ej., depleción de volumen asociada), y el suero salino hipertónico puede suprimir la liberación de ADH, lo que llevaría a una acuaresis enérgica 27. Si no se tiene en cuenta este hecho, estas ecuaciones pueden sobrestimar claramente el grado de corrección. Los cálculos solo ofrecen una estimación aproximada que ayuda a iniciar el tratamiento, y no sustituyen a la monitorización y los ajustes frecuentes. Puede producirse una corrección excesiva accidental si no se mantiene un seguimiento vigilante, con consecuencias potencialmente mortales. El tratamiento de la corrección excesiva accidental puede ser beneficioso, especialmente si aparecen síntomas indicativos de desmielinización osmótica. Puede ser necesario el uso de agua libre o de análogos de la ADH para reducir la concentración de sodio hasta los valores dictados por los cálculos para la corrección. ○

•

•

D E F I N I C I Ó N : H I P E R N AT R E M I A

• Cualquier aumento del sodio sérico hasta  145 mmol/l aumenta automáticamente la hipertonicidad y lleva a deshidratación intracelular.

Clasificación • Al contrario que la hiponatremia, todos los casos de hipernatremia son estados hiperosmolares verdaderos. • Aunque el sodio sérico está elevado, el volumen intravascular puede ser bajo o alto, dependiendo de la causa. Epidemiología • La incidencia total de la hipernatremia es mucho menor que la de la hiponatremia. ○ Se ha descrito hipernatremia en  2 % de todos los ingresos3,11. ○ Se ha señalado que se produce hipernatremia nosocomial en el 2-5 % de todos los ingresos3,11. ○ Los pacientes con hipernatremia que ingresaron tenían más probabilidad de ser ancianos, mientras que los que tenían hipernatremia nosocomial tenían una edad similar a la población general del hospital3.

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Al igual que ocurre con la hiponatremia, la hipernatremia también está asociada a un mayor nivel de riesgo de que se produzca una evolución de carácter desfavorable3.

Etiología • Defectos de la capacidad de concentración urinaria: ○ Diuréticos ○ Diuresis de solutos: ■ Infusión de manitol ■ Hiperglucemia ■ Alimentación rica en proteínas ○ Diabetes insípida: ■ Central: disminución o ausencia de ADH • Nefrógena: resistencia renal a la ADH22,29 • Después de cirugía hipofisaria • Sarcoidosis ○ Embarazo: producción placentaria de vasopresinasa28 • Nefrógena: resistencia renal a la ADH22,29 • Toxicidad del litio • Hipercalcemia • Hipopotasemia • Cidofovir • Anfotericina B • Foscarnet • Después de necrosis tubular aguda • Amiloidosis • Enfermedad drepanocítica • Congénita • Pérdidas de agua: ○ Insensibles ○ Enterales • Ausencia de ingestión de agua libre Fisiopatología • A medida que se produce un aumento de la concentración de sodio, la mayor pérdida del volumen celular puede ocasionar la rotura de los vasos sanguíneos cerebrales, con el consiguiente efecto de morbimortalidad relacionada. Al igual que ocurre en el caso de la hiponatremia, la hipernatremia crónica presenta un mayor nivel de tolerancia que el de un cambio equivalente agudo2. • El paso de líquido cefalorraquídeo hacia las áreas intersticiales del tejido del encéfalo, al igual que el aumento de los electrólitos intracelulares y también de otros osmoles efectivos, inicialmente sirve el propósito de proteger de los efectos de la hipernatremia2.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica Los síntomas evidencian, de manera principal, la afectación del sistema nervioso central. Entre dichos síntomas encontramos letargo, irritabilidad, debilidad, confusión y progresión hasta el coma; sin embargo, en términos generales no aparecen como evidentes hasta que la concentración de sodio alcanza un aumento significativo, de hasta  160 mmol/l2.

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Tratamiento

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Anamnesis • Se debe realizar una anamnesis cuidadosa similar a la que se ha descrito en la sección de hiponatremia. • La anamnesis adicional debe incluir una evaluación cuidadosa de la ingestión de fluidos y de las salidas (incluyendo las que se produzcan por la ruta enteral). Exploración física • Como en el paciente con hiponatremia, la exploración cuidadosa debe permitir evaluar el estado de volumen. Pruebas diagnósticas • Análisis de sangre: ○ Panel de función renal y osmolaridad plasmática • Análisis de orina: ○ Osmolaridad urinaria, sodio y potasio urinarios ○ Calcular CH2O (Ec. 2) • Estudios de imagen ○ TC craneal si el paciente tiene síntomas neurológicos

T R ATA M I E N T O

• La corrección demasiado rápida de la hipernatremia puede tener consecuencias impre-

• •

•

•

vistas; por ello, la concentración de sodio debe volver al intervalo normal lentamente, y con un seguimiento clínico y de laboratorio expectante. Se ha demostrado que la corrección a una velocidad de 0,5 (mmol/l)/h tiene una baja probabilidad de complicaciones2. Las velocidades de corrección más rápidas pueden no dar tiempo a que se produzca el ajuste intracelular de la tonicidad, lo que da lugar a tumefacción celular. La depleción de volumen grave y la inestabilidad hemodinámica se deben tratar con suero salino normal. Los grados menores de depleción de volumen clínica se pueden tratar con solución salina al 0,2 % o al 0,45 %. Cuando ya se haya restaurado satisfactoriamente el estado de volumen, se debe utilizar dextrosa al 5 % solo para corregir la hipernatremia. El componente de glucosa se metaboliza siempre que no haya deficiencia de insulina, lo que deja agua libre. No existe la posibilidad de que se supere la capacidad de metabolizar la glucosa por las bajas velocidades de administración que se utilizan en la corrección lenta de la hipernatremia. Por ejemplo, se le pide que atienda en la unidad de cuidados intensivos a un paciente que ha presentado poliuria e hipernatremia. El paciente ha recibido una nutrición rica en proteínas. La diuresis ha sido de 5 l. Los resultados de laboratorio muestran un sodio sérico de 160 mmol/l, una osmolalidad urinaria de 1 000 mOsm/kg, un sodio urinario de 40 mmol/l y un potasio urinario de 40 mmol/l. ○ CH20 = 5 l  (1 – [40 + 40]/160) = 2,5 l ○ Por lo tanto, el paciente ha perdido con la orina 2,5 l de agua sin electrólitos por diuresis de solutos en el contexto de un consumo elevado de proteínas (obsérvese la elevada osmolalidad urinaria). Por ejemplo, una mujer de 80 años de edad y 60 kg de peso es traída desde una residencia de ancianos con letargo y confusión. La exploración es compatible con depleción de volumen. El sodio sérico inicial es 160 mmol/l. La paciente recibe 2 l de suero salino normal en el servicio de urgencias e ingresa en la planta. Calcule cuánta agua libre debe administrar para corregir el sodio en 12 mmol/l (hasta 148 mmol/l) en 24 h. ○ ACT actual = 40 %  60 = 24 l. ○ (NaI + KI) actual = 24 l  160 = 3 840 mmol.

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Nuevo ACT para llevar el sodio hasta 148 = 3 840/148 = 26 l. Por lo tanto, la paciente debe recibir 2 + 1 l (para reponer las pérdidas insensibles) = 3 l de agua libre en 24 h, o 125 ml/h. Como en la hiponatremia, los cálculos solo ofrecen una estimación aproximada que ayuda a iniciar el tratamiento, y no sustituyen a la monitorización y los ajustes frecuentes. Es esencial la evaluación frecuente de la diuresis, el estado de volumen y los datos de laboratorio. Una vez más, si no se hace así, se pueden producir resultados indeseados. ○ ○

•

PUNTOS CLAVE QUE SE DEBEN RECORDAR

• Las alteraciones de la [Na+] plasmática realmente reflejan desequilibrios de la homeostasis del agua.

• Siempre se debe medir la osmolaridad plasmática efectiva en la hiponatremia. • La habilidad en la estimación del estado de volumen es fundamental para hacer un diagnóstico correcto.

• Los trastornos del sodio sintomáticos necesitan un tratamiento urgente. En todos •

los casos asintomáticos hace falta un tratamiento gradual y deliberado, con un seguimiento frecuente para evitar las complicaciones de una corrección excesiva. Es mejor definir metódicamente al comienzo los objetivos del tratamiento, la velocidad de la corrección y el tipo de fluido. Se debe estar preparado para modificar el plan según los cambios continuos y los valores de laboratorio en el seguimiento.

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Trastornos del equilibrio del potasio

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Sadashiv Santosh

PRINCIPIOS GENERALES

• El consumo diario normal de potasio (K+) es de ~ 80 mEq/d. El potasio (K+) corporal

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total es de ~ 50 mEq/kg, el 98 % del cual es intracelular. Las concentraciones intracelulares (~ 140 mEq/l) son 35 veces mayores que la que normalmente hay en el espacio extracelular (plasma) (~ 4 mEq/l); los cambios de la [K+] plasmática pueden no reflejar las reservas corporales totales de K+. Regulación renal del potasio plasmático: ○ La aldosterona tiene una función fundamental en la regulación de la [K+] mediante la estimulación de su excreción en el túbulo colector cortical de la nefrona1-3. La disminución del volumen circulante efectivo (VCE) y el aumento de la [K+] plasmática incrementan la producción de aldosterona y la secreción de potasio, que se contrarresta con la retención de sodio. ○ La hiperpotasemia también es un estímulo directo para la secreción renal de K+. La secreción renal de K+ depende de un flujo tubular adecuado en la nefrona distal. La disminución del VCE no solo incrementa la producción de aldosterona (que favorece la excreción de K+), sino también el caudal distal (lo que reduce la excreción de K+), lo que permite que la [K+] plasmática se mantenga en un estado relativamente estable. Por el contrario, el aumento del VCE da lugar no solo a una disminución de la producción de aldosterona, sino también a un aumento del caudal distal, lo que permite que la [K+] plasmática se mantenga normal. ○ Pueden producirse cambios de la [K+] plasmática por entrada o salida de K+ de las células, independientemente de los cambios del K+ corporal total.

HIPOPOTASEMIA PRINCIPIOS GENERALES Definición La hipopotasemia se define como una [K+]  3,5 mEq/l. Fisiopatología La hipopotasemia se puede deber a disminución del consumo, entrada de K+ en las células o aumento de las pérdidas de K+ (habitualmente renales o digestivas). • Disminución del consumo: cuando hay disminución del consumo, el riñón que funciona normalmente puede reducir la excreción de K+ hasta  25 mEq/d. Así, una restricción moderada del K+ de los alimentos no debe, en sí misma, producir hipopotasemia3. Desplazamiento intracelular: diversos factores pueden hacer que entre potasio en las células. • ○ Alcalosis: si el pH celular aumenta, saldrá H+ de las células, intercambiándolo por K+, que entra en las células3. 50

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Hipopotasemia

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Estimulación de la bomba de Na/K-ATPasa. Esta bomba mantiene concentraciones intracelulares elevadas de potasio, y su actividad puede aumentar por las catecolaminas, particularmente la estimulación 2-adrenérgica y la insulina4. Esta última también puede mediar la hipopotasemia que se ve a menudo en el síndrome de realimentación5. ○ El tratamiento de la anemia o la neutropenia con vitamina B12/ácido fólico o factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) puede producir hipopotasemia por aumento de la captación de potasio por las células hematopoyéticas6,7. ○ La parálisis periódica hipopotasémica, que se debe a una pérdida de los canales de calcio sensibles a dihidropiridinas del músculo esquelético3, y la parálisis periódica tirotóxica, por la mutación de un canal de K+ del músculo esquelético, hacen que entre K+ en las células musculares8. ○ Hipotermia. Pérdidas digestivas: ○ La excreción normal de K+ en las heces es de ~ 10 mEq/día. Con un consumo normal de K+ con los alimentos, si las pérdidas fecales son mayores de ~ 55 mEq/ día se puede superar la capacidad del riñón de conservar K+, y se producirá depleción de K+. ○ La emisión de grandes volúmenes de heces por cualquier causa, especialmente si se combina con disminución de la ingestión oral, puede producir hipopotasemia. ○ Las secreciones gástricas normalmente contienen poco K +. En el caso de los vómitos o de la aspiración nasogástrica de grandes volúmenes, se puede producir hipopotasemia, aunque no se debe a pérdida de K+ con el líquido gástrico. La pérdida de protones y la contracción de volumen producen alcalosis metabólica (con elevación del bicarbonato plasmático). Aunque cabría esperar que entrara K+ en las células por la alcalemia, la principal contribución a la hipopotasemia es el aumento de la secreción de K+ en la nefrona distal por la liberación de aldosterona inducida por la bicarbonaturia y la hipovolemia, lo que lleva a pérdida de K+ 3. Pérdidas renales: ○ Diuréticos: los diuréticos del asa y las tiazidas inducen hipopotasemia, porque llega más líquido a la nefrona distal, además de estimular la secreción de aldosterona al inducir hipovolemia3,6. Los síndromes de Bartter y Gitelman son mutaciones con pérdida de función de los canales sensibles a furosemida y tiazidas, respectivamente9. ○ Síndromes de exceso de mineralocorticoides: ■ Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) por adenoma o hiperplasia suprarrenal ■ Hiperaldosteronismo secundario por estenosis o displasia fibromuscular de la arteria renal o tumor secretor de renina (infrecuente) ■ Exceso aparente de mineralocorticoides (tabla 7-1) □ Deficiencia de 11-hidroxilasa – El cortisol es un potente mineralocorticoide, aunque es inactivado en el riñón por la 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa. El regaliz, que se puede encontrar en algunos tabacos y en chicles, puede activar esta enzima □ Síndrome de Cushing – La hipopotasemia se debe a la producción excesiva de esteroides que normalmente son metabolizados por la enzima 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa. ■ En el síndrome de Liddle, una mutación con aumento de función de los canales de Na+ epiteliales distales, aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo colector y la excreción de potasio. ○

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Hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides, producido por una mutación que da lugar a un gen de la aldosterona sintasa sensible a corticotropina. Esto hace que aumente la producción de aldosterona, que se puede corregir suprimiendo la síntesis de corticotropina con glucocorticoides. ○ Aumento del flujo en la nefrona distal por diuresis salina, nefropatía con pérdida de sal y glucosuria (diabetes mellitus y síndrome de Fanconi). ○ Aniones no reabsorbibles: la presencia de un anión no reabsorbible en la nefrona distal crea una carga negativa en la luz, que favorece la secreción de K+. Este fenómeno se puede ver en la bicarbonaturia (alcalosis metabólica) y cuando hay hipurato urinario (inhalación de pegamento por la nariz). ○ Toxinas tubulares: la anfotericina, la gentamicina, la hipercalcemia y el cisplatino producen lesión tubular, lo que reduce la reabsorción de K+. ○ Hipomagnesemia: puede causar pérdida renal de potasio. A menudo no se produce una retención adecuada del potasio hasta que se repone el déficit de magnesio. La hipomagnesemia muchas veces se asocia a alcoholismo, diuréticos, diarrea, desnutrición y uso de aminoglucósidos o de cisplatino. ■

P R E S E N TA C I Ó N C L Í N I C A

• La hipopotasemia leve (3,0-3,5 mEq/l) generalmente no produce síntomas, aunque sí • •

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supone un aumento del riesgo de mortalidad en pacientes que también tienen enfermedad cardiovascular o reciben tratamiento con digital. Puede producir debilidad y dolor muscular, que habitualmente afecta inicialmente a las extremidades inferiores, cuando la [K+] disminuye por debajo de 3 mEq/l. Las disminuciones adicionales hasta menos de 2,5 mEq/l pueden producir parálisis, que puede afectar a los músculos de la respiración. Algunos pacientes consultan con íleo debido a los efectos de la hipopotasemia sobre el músculo liso. Se puede producir rabdomiólisis en la hipopotasemia grave. En esta situación aumenta la [K+] y se previenen las disminuciones adicionales, pero también puede enmascarar la causa subyacente. La cuantificación de la concentración de creatina fosfocinasa (CPK) sérica puede facilitar el diagnóstico en caso de sospecha de rabdomiólisis inducida por la hipopotasemia. La hipopotasemia puede reducir la absorción renal de agua y producir diabetes insípida nefrógena. La hipopotasemia prolongada puede producir nefritis intersticial irreversible, quistes renales, hipertensión e intolerancia a la glucosa. Cuando hay hipopotasemia, aumenta la síntesis renal de amoníaco, que puede llevar al coma hepático en pacientes con hepatopatía avanzada10.

Anamnesis • En la anamnesis se deben intentar buscar causas frecuentes, como vómitos, diarrea, abuso de laxantes y uso de diuréticos. Los antecedentes familiares de hipopotasemia pueden indicar síndrome de Bartter, de Gitelman o de Liddle. El antecedente de debilidad después de estímulos adrenérgicos, insulina o comidas ricas en hidratos de carbono sugiere parálisis periódica hipopotasémica. El hipertiroidismo concurrente puede representar una parálisis periódica tirotóxica. Exploración física • Los hallazgos de la exploración física deben centrarse en los signos de depleción de volumen (la contracción de volumen puede producir alcalosis metabólica e hipopotasemia) y en la hipertensión (indicativa de exceso de mineralocorticoides).

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Pruebas diagnósticas Análisis de laboratorio • Excreción urinaria de potasio: la [K+] en una muestra de orina aleatoria puede llevar a error. Un valor bajo puede sugerir falsamente causas extrarrenales de depleción de K+ si la orina está muy diluida. La cuantificación del K+ urinario de 24 h es útil, pero laboriosa. Normalmente, la excreción diaria de K+ debe disminuir hasta  25 mEq/d en caso de hipopotasemia. El gradiente transtubular de K+ (GTTK) se obtiene con más facilidad que una muestra de 24 h, y puede ser útil11. El GTTK debe ser  3 si el riñón conserva K+ correctamente, en cuyo caso es probable que la hipopotasemia se deba a pérdidas digestivas o con el sudor, o a tratamiento diurético previo. TTGK = ([K+] urinaria  osmolalidad sérica)/([K+] sérica  osmolalidad urinaria)

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Si la excreción urinaria de K+, determinada como se señala más arriba, es excesivamente alta, y la causa no es evidente por la anamnesis y la exploración física, puede ser útil medir la actividad de renina plasmática y la concentración de aldosterona. Renina alta: habitualmente indica uso de diuréticos, nefropatía con pérdida de sal, pérdida de volumen por el tubo digestivo o enfermedad renovascular. Raras veces la causa es un tumor secretor de renina. Renina baja/aldosterona alta: indica, principalmente, hiperaldosteronismo por adenoma o hiperplasia suprarrenal. Puede ser útil la tomografía computarizada o la resonancia magnética de las suprarrenales12. Renina baja/aldosterona baja: indica un aumento del efecto mineralocorticoide distinto de la aldosterona, como por ingestión de regaliz. Se debe insistir en que la evaluación del potasio y de la actividad de renina/aldosterona en la orina no siempre diferencia entre las causas específicas de hipopotasemia. Por lo tanto, la historia clínica sigue siendo importante para determinar la causa. Estado acidobásico: la hipopotasemia con alcalosis metabólica habitualmente se debe al uso de diuréticos, vómitos o exceso de mineralocorticoides. La hipopotasemia con acidosis metabólica es menos frecuente; el diagnóstico diferencial incluye acidosis tubular renal (ATR) de los tipos I y II, nefropatía con pérdida de sal y cetoacidosis diabética (especialmente después de que la administración de insulina haya producido desplazamiento intracelular de K+). Magnesio: como se ha descrito antes, la hipomagnesemia puede producir pérdida urinaria de K+; por lo tanto, se debe excluir como causa de hipopotasemia (muchas veces resistente).

Electrocardiografía • Cambios del ECG debidos a hipopotasemia: se observan ondas U prominentes, ondas T de menor amplitud o invertidas, y descenso del segmento ST; con concentraciones muy bajas de K+ se pueden prolongar los intervalos PR y QRS, y producirse fibrilación ventricular. Los cambios del ECG no se correlacionan bien con la magnitud de la hipopotasemia3,13.

T R ATA M I E N T O

• El déficit de potasio cuando la [K+] plasmática es 3 mEq/l puede estar en el intervalo

de 200 a 400 mEq. Cuando la concentración plasmática disminuye hasta  3 mEq/l, el déficit puede ser  600 mEq, pero es impredecible, debido a los desplazamientos transcelulares. Esto se ve clásicamente en los estados hiperglucémicos, en los que la combinación de hiperglucemia, glucosuria, cetonuria y tratamiento con insulina afecta a [K+], y las concentraciones pueden cambiar mucho durante el transcurso del tratamiento.

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• La reposición de potasio se debe realizar por vía oral cuando sea posible, debido a

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la posibilidad de que se produzcan arritmias cardíacas y esclerosis venosa, y al mayor coste de la administración intravenosa (i.v.). ○ Las dosis orales de 40 mEq de potasio generalmente se toleran bien y se pueden administrar cada 4 h. ○ Habitualmente se administra cloruro potásico, porque el componente de cloruro ayuda a corregir la alcalosis y la bicarbonaturia, que a menudo coinciden. ○ Se puede administrar citrato potásico si hay hipopotasemia asociada a acidemia. ○ Se puede administrar potasio i.v. en concentraciones de 40 mEq/l por un catéter periférico, o de 60 mEq/l por un catéter central. ■ La velocidad de infusión generalmente no debe ser  10 mEq/h salvo que sea absolutamente necesario. ■ El potasio intravenoso se debe administrar en solución salina y no con glucosa; la liberación de insulina en respuesta a la glucosa puede reducir aún más [K+]. La corrección de la alcalosis metabólica ayudará a prevenir la pérdida renal de K+ que acompaña a la bicarbonaturia. En caso de vómitos, los antagonistas de los receptores H2 o los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir la acidez de las secreciones gástricas y prevenir la pérdida de ácido. En pacientes hipovolémicos con alcalosis por contracción, la reposición de volumen se puede realizar con líquidos isotónicos i.v. En el tratamiento de la hipopotasemia por hiperaldosteronismo o uso de diuréticos (p. ej., por insuficiencia cardíaca congestiva [ICC] o hipertensión), son útiles los diuréticos ahorradores de potasio. ○ La espironolactona, que reduce la síntesis de aldosterona, se utiliza habitualmente en pacientes con hepatopatía y ascitis, así como en pacientes con ICC. ○ La amilorida y el triamtereno bloquean el canal de Na+ apical en la nefrona distal. Se prefiere la amilorida al triamtereno por el riesgo significativo de nefrolitiasis y la posibilidad de insuficiencia renal con este último14. En estados de exceso de aldosterona pueden ser necesarias dosis de 20-40 mg/día v.o. de amilorida; en caso contrario pueden ser suficientes dosis de 5-10 mg/día. La amilorida es el tratamiento de elección de los síndromes de Liddle y Gitelman.

HIPERPOTASEMIA PRINCIPIOS GENERALES Definición La hiperpotasemia se define como [K+]  5 mEq/l. Fisiopatología • Se puede producir hiperpotasemia aguda por diversas causas, que habitualmente reflejan el desplazamiento transcelular de potasio. ○ Seudohiperpotasemia: se caracteriza por la liberación de potasio desde los elementos celulares (leucocitos, plaquetas, eritrocitos hemolizados) después de la obtención de la muestra. Las maniobras repetidas de apretar el puño o la aplicación prolongada de un torniquete durante una flebotomía pueden producir también elevaciones falsas de [K+]15. ○ Cargas orales o i.v. muy grandes de K+: cuando los mecanismos homeostáticos funcionan normalmente, cargas orales de K+ de hasta 135-160 mEq se toleran razonablemente bien y producen aumentos del K+ plasmático de  3,5 mEq/l. La liberación de potasio desde de los eritrocitos después de la transfusión puede producir

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Hiperpotasemia 16

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hiperpotasemia , que se puede prevenir lavando los eritrocitos . El anticoagulante citrato que se utiliza para el almacenamiento de los eritrocitos puede producir hipocalcemia simultánea, lo que incrementa la posibilidad de arritmias. ○ Disminución de la captación celular por deficiencia de insulina o bloqueo  no selectivo. La toxicidad digitálica también reduce la actividad de la Na+/K+-ATPasa (p. ej., toxicidad de digoxina). ○ Liberación extracelular de K+: se debe a traumatismo, necrosis hística, rabdomiólisis, síndrome de lisis tumoral, ejercicio muy intenso18,19, bloqueantes neuromusculares despolarizantes (succinilcolina)20. ○ Acidosis metabólica no debida a ácidos orgánicos. La acidosis metabólica debida a ácidos orgánicos (p. ej., cetoácidos y ácido láctico) habitualmente no produce hiperpotasemia. Se piensa que el desplazamiento extracelular de K+ que se ve, por ejemplo, en la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico se debe a la hiperosmolalidad por la hiperglucemia y la deficiencia de insulina, y no a la acidosis metabólica21. ○ Parálisis periódica hiperpotasémica (debida, en algunos casos, a una mutación del canal de Na+ en el músculo esquelético). La hiperpotasemia crónica implica disminución de la excreción renal de K+, generalmente por disminución del efecto de la aldosterona o reducción del flujo en la nefrona distal. En la insuficiencia renal crónica, la disminución de la masa de nefronas se compensa por un aumento de la secreción de K+ por cada nefrona. ○ Disminución del efecto de la aldosterona: ■ Disminución de la síntesis de aldosterona. □ Los fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina [ECA], antagonistas del receptor de la angiotensina e inhibidores de la renina) reducen la síntesis de aldosterona. También se sabe que los antiinflamatorios no esteroideos y la heparina, incluida la heparina de bajo peso molecular22, reducen la síntesis de aldosterona. □ Diversas enfermedades médicas reducen la producción de aldosterona. Entre ellas están: – Insuficiencia suprarrenal (síndrome de inmunodeficiencia adquirida y enfermedad de Addison) – Diabetes mellitus – Seudohipoaldosteronismo (SHA) de tipo II (síndrome de Gordon/derivación de cloruro)23 ○ Resistencia a la aldosterona: ■ Medicamentos como los antagonistas de la aldosterona (amilorida, triamtereno, espironolactona, pregnenolona y trimetoprima) y la ciclosporina24 reducen la respuesta a la aldosterona. ■ El SHA de tipo I está producido por una mutación con pérdida de función del receptor de mineralocorticoides (SHA renal de tipo I) o del canal de Na+ epitelial sensible a amilorida (SHA de tipo I con defecto en múltiples órganos diana)23. ■ ATR de tipo IV es un término que se utiliza para describir la acidosis metabólica sin hiato aniónico y la hiperpotasemia que se producen cuando hay disminución del efecto de la aldosterona. Disminución del flujo distal. Se puede ver una importante reducción del flujo distal en la contracción del volumen grave, con VCE bajos o cuando hay vasoconstricción intensa, como en la ICC, la cirrosis, la estenosis arterial renal y la hipovolemia. Habitualmente, la contracción del volumen estimula la secreción de aldosterona e incrementa la secreción de K+. Sin embargo, este mecanismo homeostático se puede ver superado cuando hay reducciones graves del

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flujo distal y/o una predisposición concurrente hacia la hiperpotasemia (por medicamentos como inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina o antagonistas de la aldosterona, por ejemplo).

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Las dos principales manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia son debilidad muscular y trastornos de la conducción cardíaca. La hiperpotasemia incrementa el potencial de membrana en reposo de las células musculares. Aunque la contracción muscular habitualmente se asocia a despolarización de la membrana, la elevación persistente del potencial de membrana inactiva los canales de Na+, lo que produce debilidad muscular. Anamnesis • En la hiperpotasemia, el primer paso es confirmar que es una hiperpotasemia verdadera midiendo la [K+] en sangre entera y evaluando el ECG para detectar alteraciones de la conducción que justifican un tratamiento inmediato (v. a continuación). Cuando el paciente está fuera de peligro, se puede evaluar la causa subyacente. • La revisión de los medicamentos y los antecedentes médicos muchas veces permite hacer el diagnóstico. La diabetes mellitus puede indicar hipoaldosteronismo hiporreninémico, y la insuficiencia renal crónica implica una disminución de la capacidad de excretar K+. Se debe buscar un antecedente de consumo con la dieta de alimentos ricos en K+ (plátanos, tomates, patatas, naranjas, melones, aguacates, carnes, kiwis, leche, espinacas, albaricoques, judías de lima, papaya, pepino) y de sustitutos de la sal que contienen K+. Un antecedente de traumatismo puede indicar rabdomiólisis (CPK elevada). La quimioterapia reciente debe plantear la posibilidad de un síndrome de lisis tumoral (hiperfosfatemia e hiperuricemia). Si todavía no es evidente la causa de la hiperpotasemia, se debe cuantificar la excreción urinaria de potasio. Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • Se debe descartar seudohiperpotasemia cuantificando la [K+] en sangre entera. • GTTK: como en la hipopotasemia, las mediciones del K+ en una muestra de orina aleatoria pueden llevar a error. Por lo tanto, se debe medir la el GTTK. • La respuesta normal a la hiperpotasemia es un aumento de GTTK hasta  10. ○ Un GTTK  7 sugiere una disminución del efecto de la aldosterona. Los dos prerrequisitos para una evaluación válida del GTTK son que la osmolalidad urinaria debe ser mayor que la osmolalidad plasmática (para asegurarse de que se reabsorbe agua en el túbulo colector) y que el sodio urinario es  25 mEq/l (para asegurarse de que la excreción de potasio no está limitada por una menor llegada de sodio). Las causas de la disminución del efecto de la aldosterona se han descrito más arriba. ○ Si el GTTK sugiere hipoaldosteronismo y las manifestaciones clínicas no muestran una etiología evidente, se debe medir la actividad de la renina plasmática y las concentraciones de aldosterona y cortisol en una muestra matutina después de que el paciente haya estado deambulando durante  3 h, o después de la administración de furosemida la tarde previa y de nuevo por la mañana. ○ El hipoaldosteronismo hiporreninémico se manifiesta con concentraciones bajas o bajas-normales de renina y bajas de aldosterona.

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Hiperpotasemia

TABLA 7-1

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CONCENTRACIONES DE RENINA Y ALDOSTERONA CON HIPERPOTASEMIA Y UN GRADIENTE TRANSTUBULAR DE POTASIO BAJO

Trastorno Hipoaldosteronismo primario Bloqueo del receptor de la aldosterona, seudohipoaldosteronismo de tipo I Hipoaldosteronismo hiporreninémico

Renina D D f

Aldosterona f D f

f, disminuido; D, aumentado.

En la insuficiencia renal primaria, la renina está elevada, aunque las concentraciones de aldosterona y cortisol son bajas. ○ En el seudohipoaldosteronismo de tipo I (resistencia a la aldosterona) y el bloqueo farmacológico del receptor de la aldosterona (p. ej., amilorida y triamtereno), las concentraciones de renina y aldosterona son elevadas (tabla 7-1). Estado acidobásico: la acidosis sin hiato aniónico y con pH urinario bajo se ve, a menudo, cuando hay disminución del efecto de la aldosterona (ATR de tipo IV). La variante hiperpotasémica de la ATR de tipo I también se manifiesta con acidosis sin hiato aniónico, aunque, en este trastorno, el pH urinario será mayor. ○

•

Electrocardiografía • Los cambios del ECG clásicamente suponen aumento de la amplitud sin estrechamiento de la onda T y acortamiento del intervalo QT con valores de [K+]  6 mEq/l. A medida que sigue aumentando [K+] hasta  7-8 mEq/l se prolonga el intervalo PR, y puede producirse pérdida de la onda P junto con ensanchamiento del complejo QRS. Este patrón de onda sinusoidal puede degenerar rápidamente en fibrilación ventricular o asistolia si no se trata. La concentración a la que se producen síntomas neuromusculares o cambios del ECG en un paciente particular es muy variable. Es muy probable

TABLA 7-2

SÍNDROMES DE EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES

Hiperaldosteronismo primario (renina baja, aldosterona alta): adenoma, hiperplasia o carcinoma suprarrenal, hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides Hiperaldosteronismo secundario (renina alta, aldosterona alta): estenosis arterial renal, hipertensión maligna, tumores secretores de renina, VCE bajo Aumento de mineralocorticoides alternativos (reina baja, aldosterona baja): deficiencia de 11-HSD-2 (regaliz, tabaco para mascar, mutación genética), superación de la capacidad de la 11-HSD-2 (síndrome de Cushing, CAH con conservación de sal) CAH, hiperplasia suprarrenal congénita; HSD, deshidrogenasa de hidroxiesteroides; VCE, volumen circulante efectivo.

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que la hiperpotasemia crónica se manifieste con un ECG normal. Además, la presencia de otras alteraciones, como hipocalcemia e hiponatremia, amplifica los efectos de la hiperpotasemia sobre la conducción cardíaca.

T R ATA M I E N T O

• Como ya se ha descrito, el tratamiento de la hiperpotasemia se debe iniciar teniendo • •

•

en consideración el valor de [K+], y la presencia o ausencia de síntomas musculares y alteraciones electrocardiográficas. Una elevación significativa en ausencia de síntomas o cambios del ECG puede deberse a seudohiperpotasemia (que se debe descartar midiendo el K+ en sangre entera) o a hiperpotasemia crónica (en la que se ha producido adaptación celular). La corrección de los factores que pueden influir, como acidemia, hipocalcemia e hiponatremia, reduce los efectos de la hiperpotasemia sobre la membrana celular. Otras modalidades suponen estabilizar la membrana celular con calcio, introducir potasio en las células y, en último término, eliminar el exceso de potasio. Los métodos para estabilizar la membrana celular y para introducir potasio en la célula son tan solo medidas transitorias, y se debe eliminar el potasio para resolver el exceso corporal total. ○ El calcio i.v. es el primer tratamiento en la hiperpotasemia grave, porque estabiliza la membrana miocárdica. ■ El cloruro cálcico contiene 13,6 mEq (272 mg) de calcio elemental por gramo, mientras que el gluconato cálcico contiene 4,7 mEq (93 mg) por gramo. Por lo tanto, puede ser suficiente 1 g de cloruro cálcico, aunque, si se administra gluconato cálcico, pueden ser necesarios 2 g. ■ Si se produce extravasación, el calcio puede producir necrosis hística; se prefiere la administración con un catéter central y no con una vía periférica, especialmente con el cloruro cálcico. Cada gramo de calcio se debe administrar lentamente (en 5-10 min). ○ La insulina reduce rápidamente (en pocos minutos) la [K+] sérica porque produce desplazamiento intracelular, y el efecto puede durar varias horas4,25,26. ■ Habitualmente se administra una dosis de 10 unidades de insulina regular i.v. con 25-50 g de glucosa (1-2 ampollas de glucosa al 50 %). ■ Se puede esperar una reducción máxima de [K+] sérica de 1-1,5 mEq/l. ■ Si el paciente ya tiene hiperglucemia, se puede administrar insulina sola. Los pacientes normoglucémicos pueden presentar hipoglucemia cuando se administran 10 unidades de insulina regular con tan solo 25 g de glucosa. ■ Si se administra glucosa sola a pacientes no diabéticos, la secreción endógena de insulina reducirá la [K+] sérica. Sin embargo, en diabéticos insulinodependientes, la glucosa solo puede producir hiperpotasemia debido a la mayor osmolalidad sérica27. ○ Los fármacos 2-adrenérgicos tienen un efecto similar sobre el transporte intracelular de potasio25. ■ Clásicamente se administra salbutamol en una dosis de 5-20 mg con un nebulizador, o 0,5 mg i.v. Con la administración i.v., el inicio de la acción es similar al de la insulina, aunque el efecto se retrasa ligeramente cuando se administra mediante nebulización. ■ La magnitud y la duración del efecto son similares a las de la administración de insulina. ■ Debido al riesgo de precipitar episodios coronarios por la taquicardia inducida por los agonistas , en pacientes con hiperpotasemia conocida o sospechada se prefieren fármacos alternativos.

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Hiperpotasemia

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Se prefiere la eliminación renal cuando sea posible, y muchas veces es la única medida necesaria en la hiperpotasemia leve o moderada. ■ El aumento de la llegada de sodio y de aniones poco reabsorbibles (p. ej., bicarbonato) incrementa la excreción de K+; esto se puede conseguir mediante la administración de cloruro sódico, bicarbonato sódico (v. a continuación) o un diurético (especialmente un diurético del asa). ■ El paciente con hiperpotasemia y depleción de volumen puede responder fácilmente a la administración de líquidos como única maniobra. ■ Se puede tratar al paciente euvolémico simultáneamente con suero salino y diuréticos del asa. ■ El paciente con sobrecarga de volumen puede responder a la diuresis como maniobra aislada. ■ Los pacientes con SHA de tipo II responden llamativamente a los diuréticos tiazídicos. ■ Aunque eleva el pH extracelular, el bicarbonato sódico hace que entre K+ en las células; el principal mecanismo mediante el cual el bicarbonato reduce la [K+] sérica es la estimulación de su excreción renal25,28. □ Como tratamiento de la hiperpotasemia, el bicarbonato se debe utilizar con precaución, después de la corrección de la hipocalcemia29. □ Se administra en una dosis de 50 mEq (una ampolla) i.v. durante varios minutos. La administración muchas veces está limitada por las complicaciones de la carga de sodio en pacientes con ICC o insuficiencia renal crónica, y después se puede administrar una infusión i.v. continua. ○ Se utilizan resinas de intercambio catiónico, como poliestireno sulfonato sódico (PSS, poliestireno de sulfato de sodio), para eliminar el exceso de potasio intercambiando sodio por potasio en el tubo digestivo. ■ Se pueden administrar por vía oral o rectal. ■ Aunque el preparado rectal tiene un inicio de acción más rápido que el preparado oral, se prefiere la vía oral debido a las recientes descripciones de necrosis intestinal, particularmente en pacientes con cirugía abdominal reciente, lesión intestinal o disfunción intestinal30. ■ La dosis normal es 15 g v.o. cada 6 h , o 30-50 g v.r. cuando sea necesario. Cada gramo elimina hasta 1 mEq de potasio. A cambio, se absorben 1-2 mEq de sodio. ■ Estos fármacos no son útiles en pacientes en los que está previsto un tratamiento de diálisis, porque harán que tengan deposiciones diarreicas durante el tratamiento. ○ Diálisis: si la hiperpotasemia es grave, especialmente cuando no son posibles las vías de eliminación renal y digestiva, la diálisis permite salvar la vida del paciente. ■ La diálisis peritoneal puede reducir también [K+], pero no tan rápidamente como la hemodiálisis (HD). □ Si se realiza diálisis peritoneal, se pueden hacer varios intercambios rápidos (tiempo de estancia de ~60-70 min por intercambio) cómodamente con un ciclador. □ En un paciente con una [K+] plasmática de 6,0 mEq, se puede esperar que cuatro intercambios rápidos eliminen un total de ~25-30 mEq de K+ (similar a dos dosis de PSS), lo que puede ser suficiente para hacer que el paciente esté fuera de peligro31. ■ En la hiperpotasemia más grave, y en situaciones clínicas en las que se espera la entrada continua de K+ desde el plasma (p. ej., necrosis hística), puede ser necesaria la HD. □ Si se realiza HD, a menudo es suficiente una [K+] en el dializado de 2 mEq/l. □ En la hiperpotasemia grave se puede preferir una [K+] en el dializado de 1 mEq/l durante los primeros 30-60 min, con un seguimiento estrecho de [K+] en sangre entera. ○

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Si se prevé que la HD se inicie en un momento oportuno, el calcio i.v. puede ser el único tratamiento necesario; el tratamiento con insulina y un agonista  únicamente reducirá la eficacia de la HD al desplazar el K+ hacia el interior de las células, desde donde no puede ser eliminado por el dializador. □ De manera similar, debe evitarse el uso de PSS antes de una HD prevista; el PSS tarda varias horas en actuar y únicamente hará que el paciente tenga diarrea durante la diálisis. □ Es importante recordar que la [K+] plasmática inmediatamente después de la HD representa un valor mínimo, y el K+ intracelular posteriormente pasará al espacio extracelular (el denominado «rebote»). Por ello, raras veces es correcta la reposición de potasio por una [K+] sérica que parece haberse corregido en exceso después de la diálisis. La hiperpotasemia crónica muchas veces se asocia a hipoaldosteronismo hiporreninémico asociado a diabetes, insuficiencia renal o ICC. En esa situación, el potasio sérico habitualmente es estable y  6 mEq/l. Es correcto mantener a muchos de estos pacientes con medicamentos para tratar la enfermedad subyacente, como inhibidores de la ECA o espironolactona. No es infrecuente que se suspendan estos fármacos por elevaciones leves de la [K+]. En casi todos los casos se pueden continuar con éxito con una reducción moderada del consumo de potasio y el uso de diuréticos cuando esté indicado, y tolerando una hiperpotasemia estable leve a moderada. □

•

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Trastornos del metabolismo del calcio

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Yekaterina Gincherman

PRINCIPIOS GENERALES

• La alimentación habitual contiene de 1 000 a 1 200 mg de calcio, principalmente en

• •

los productos lácteos. ○ Aproximadamente el 20-40 % se absorbe en el intestino delgado, mientras que el calcio restante se excreta con las heces, junto con una pequeña cantidad adicional procedente de las secreciones del colon. ○ El mantenimiento del equilibrio del calcio supone su amortiguación en el sistema esquelético y una excreción estrictamente controlada en los riñones, como se muestra en la figura 8-1. ■ En el riñón, el 80-85 % de la carga de calcio se reabsorbe en la nefrona proximal. En la rama ascendente del asa de Henle, el calcio se reabsorbe pasivamente a través de la proteína de la unión intercelular hermética paracelulina-1. ■ Aunque una proporción menor se reabsorbe en el túbulo distal, la reabsorción distal de calcio está regulada activamente por las acciones de la hormona paratiroidea (PTH, del inglés parathyroid hormone)1. El 99 % del calcio elemental se encuentra en el hueso formando complejos en forma de cristales de hidroxiapatita. Menos del 1 % del calcio corporal total está en el líquido extracelular (LEC). En el LEC, el 50 % del calcio está en estado ionizado, el 40 % aparece unido a albúmina y, por lo tanto, no se produce su filtración a cargo del riñón, y el 10 % está unido a aniones, como el citrato, el sulfato y el fosfato, que representan un complejo fi ltrable. El intervalo de concentración de calcio normal es de 8,6-10,3 mg/dl. La fracción ionizada es fisiológicamente activa y, por lo tanto, está regulada de manera estricta en un intervalo estrecho (4,5-5,1 mg/dl) por los siguientes mecanismos: ○ PTH: ■ Las glándulas paratiroides detectan la concentración de calcio ionizado en el LEC gracias a un receptor sensible a calcio. Las concentraciones elevadas de calcio en el LEC estimulan al receptor y producen un aumento transitorio de la concentración intracelular de calcio que inhibe la liberación de PTH. Las concentraciones bajas de calcio en el LEC estimulan la producción y la secreción de PTH. ■ En el riñón, la PTH incrementa la reabsorción tubular de calcio, reduce la reabsorción tubular proximal de fosfato y estimula la síntesis de calcitriol en el túbulo proximal. ■ Como favorece la síntesis de calcitriol, la PTH tiene el efecto indirecto de aumentar la absorción intestinal de calcio y fósforo. ○ La vitamina D es una vitamina liposoluble presente en los alimentos y sintetizada en la piel en presencia de luz ultravioleta. La 25-hidroxilasa del hígado forma calcidiol2.

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Hipercalcemia

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Alimentos 1 000 mg

400 mg

500 mg

Intestino

LEC

Hueso

200 mg

Heces 800 mg

500 mg

10 000 mg

9 800 mg

Riñón

200 mg FIGURA 8-1. Flujo diario de calcio en un adulto sano con un equilibrio iónico mineral de cero. Los valores se expresan en mg/día. LEC, líquido extracelular.

○

El calcitriol se forma en el túbulo proximal por hidroxilación 1- del calcidiol. También se puede formar en los macrófagos activados y en una población de linfocitos derivados del timo. ■ La principal función del calcitriol es incrementar la disponibilidad de calcio y fosfato. ■ En el intestino y el riñón, el calcitriol estimula la absorción de calcio. ■ En el hueso, el calcitriol complementa las acciones de la PTH, estimulando la resorción ósea por los osteoclastos. ■ El calcitriol actúa directamente sobre la glándula paratiroides para inhibir la síntesis y la secreción de PTH. ■ El calcitriol es inactivado por la 24-hidroxilasa. La actividad de esta enzima aumenta por el calcitriol y disminuye por la PTH.

HIPERCALCEMIA PRINCIPIOS GENERALES Fisiopatología • La hipercalcemia clínicamente significativa está producida siempre por un aumento de la entrada de calcio hacia el lec por resorción ósea o absorción intestinal, y una disminución de la eliminación renal de calcio. El hiperparatiroidismo primario ( 50 %) y las neoplasias malignas (~ 40 %) suponen la mayoría ( 90 %) de los casos (tabla 8-1)3. • Aumento de la resorción ósea: ○ El hiperparatiroidismo primario (esporádico, familiar, nem1, nem2, tratamiento con litio) es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes ambulatorios. ■ Se encuentra un adenoma de una única glándula en el 85 % de los casos, y el 15 % de los casos se deben a hiperplasia de las cuatro glándulas.

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TABLA 8-1

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

Aumento de la resorción ósea Hiperparatiroidismo primario NEM1 y NEM2A Neoplasia maligna Postrasplante renal Inmovilización Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Tirotoxicosis Enfermedad de Paget Intoxicación por vitamina A Litio Insuficiencia suprarrenal Aumento de la absorción intestinal Síndrome de leche y álcali Enfermedad granulomatosa Intoxicación por vitamina D Disminución de la excreción renal Diuréticos tiazídicos Insuficiencia renal aguda Depleción de volumen Tumor productor de polipéptido intestinal vasoactivo (vipoma) Feocromocitoma

El carcinoma de paratiroides es responsable de  1 % de los casos. La mayoría de los pacientes están asintomáticos, y la hipercalcemia, que habitualmente es leve, se descubre casualmente. ■ Estos pacientes tienen riesgo de las consecuencias a largo plazo del hiperparatiroidismo, como nefrolitiasis y osteopenia. ○ Las neoplasias malignas son responsables de la mayoría de los casos de hipercalcemia en pacientes hospitalizados. Hay tres mecanismos de hipercalcemia maligna: ■ La hipercalcemia osteolítica está producida por las citocinas sintetizadas por las células tumorales, que actúan localmente estimulando la resorción ósea por los osteoclastos. □ Esta forma de hipercalcemia maligna es responsable de la mayoría de los casos asociados a neoplasias malignas. □ Se produce solo cuando hay una afectación ósea extensa por el tumor, la mayoría de las veces carcinoma de mama, cáncer de pulmón no microcítico, mieloma y linfoma. ■ La hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas se debe a la acción sistémica de productos tumorales que estimulan la resorción ósea y reducen la excreción renal de calcio. □ El péptido relacionado con la PTH (PTHrP) es un importante mediador de este síndrome. ■ La hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas está producida la mayoría de las veces por carcinomas epidermoides de pulmón, cabeza y cuello o esófago, o por carcinomas renales, vesicales u ováricos. ■ En ocasiones se puede producir síntesis tumoral de calcitriol en linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. ■ ■

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Hipercalcemia

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Hiperparatiroidismo terciario: los pacientes en diálisis crónica pueden presentan hiperplasia paratiroidea y secreción autónoma de PTH. ■ La secreción persistente de PTH después de un trasplante con éxito puede producir hipercalcemia4, que habitualmente es leve y tiende a disminuir en un plazo de 6-12 meses. ■ El uso de calcimiméticos en pacientes con insuficiencia renal terminal se ha asociado a hiperplasia paratiroidea, lo que predispone a los pacientes trasplantados a hipercalcemia (que muchas veces puede ser grave) después del trasplante. ○ Inmovilización: el reposo en cama mantenido produce un aumento de la resorción ósea y puede causar hipercalcemia. ■ Habitualmente se ve en pacientes con lesiones medulares, pacientes con escayolas corporales totales y en la unidad de cuidados intensivos. ■ La movilización corrige la hipercalcemia. ○ La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) es un trastorno autosómico dominante en el que una mutación del receptor sensible a calcio hace que el receptor tenga menor actividad. ■ Los pacientes tienen hipercalcemia leve, hipofosfatemia y una concentración de PTH normal o ligeramente elevada. ■ La HHF se puede diferenciar del hiperparatiroidismo primario por la reducción de la excreción urinaria de calcio. ■ No está indicada la paratiroidectomía. ○ La tirotoxicosis puede estimular la actividad osteoclástica, lo que produce hipercalcemia leve. También puede haber hiperparatiroidismo concurrente. ○ La intoxicación por vitamina A (dosis  50 000 UI/día) se puede asociar a hipercalcemia secundaria a un aumento de la resorción ósea. Aumento de la absorción intestinal: es una causa menos frecuente de hipercalcemia, aunque adquiere mayor importancia en la insuficiencia renal crónica. ○ Síndrome de leche y álcali: la ingestión de grandes cantidades de antiácidos con carbonato cálcico puede producir este trastorno, que se caracteriza por hipercalcemia, alcalemia, nefrocalcinosis e insuficiencia renal. ○ Enfermedad granulomatosa: la sarcoidosis, la tuberculosis y la lepra producen hipercalcemia por conversión de calcidiol a calcitriol por la hidroxilasa 1- presente en los macrófagos que contienen los granulomas. El tratamiento de la enfermedad subyacente corrige la hipercalcemia. ○ Intoxicación por vitamina D: se puede observar en pacientes en diálisis tratados con cantidades excesivas de análogos de la vitamina D. La hipercalcemia habitualmente es leve y mejora con el ajuste de la dosis o la suspensión del fármaco. Disminución de la excreción renal: ○ Insuficiencia renal aguda. ○ Depleción de volumen. ○ Los diuréticos tiazídicos se pueden asociar a hipercalcemia leve, probablemente por un aumento de la reabsorción proximal por contracción de volumen. ○

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DIAGNÓSTICO Presentación clínica • La hipercalcemia leve generalmente es asintomática y se descubre casualmente en análisis de sangre de rutina. Las manifestaciones crónicas incluyen osteoporosis, nefrolitiasis e insuficiencia renal crónica (IRC). • La hipercalcemia grave a menudo se asocia a síntomas neurológicos y gastrointestinales.

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Los síntomas gastrointestinales incluyen anorexia, náuseas, vómitos y estreñimiento. ○ Los síntomas neurológicos incluyen debilidad, fatiga, confusión, estupor y coma. ○ Las manifestaciones renales incluyen poliuria y nefrolitiasis. La combinación de poliuria con náuseas y vómitos puede producir depleción de volumen, con la consiguiente disminución de la excreción de calcio y empeoramiento de la hipercalcemia. ○

Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • El calcio se debe interpretar en el contexto de la concentración de albúmina plasmática (calcio corregido), o se debe medir el calcio ionizado. • El fósforo puede estar bajo cuando hay elevación de la PTH (hiperparatiroidismo primario) o del PTHrP (p. ej., hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas). El fósforo puede estar elevado en la toxicidad de la vitamina D o en el aumento de la resorción ósea sin hiperparatiroidismo (enfermedad de Paget). • Las concentraciones de PTH intacta están elevadas o son inadecuadamente normales en el hiperparatiroidismo primario. La PTH casi siempre está suprimida en pacientes con hipercalcemia por otras causas, excepto HHF, hiperparatiroidismo terciario y uso de litio. • Se puede medir el PTHrP para confirmar el diagnóstico de hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas. • La concentración de 1,25(OH)2D3 (calcitriol) está elevada en los trastornos granulomatosos y en la sobredosis de calcitriol. • La concentración de 25(OH)D está elevada en la intoxicación por vitamina D distinta al calcitriol (infrecuente). • Calcio urinario: se puede distinguir la HHF del hiperparatiroidismo primario por las concentraciones de calcio urinario bajas ( 200 mg de calcio/24 h o excreción fraccional de calcio  1 %).

T R ATA M I E N T O

• Reposición de volumen:

La corrección de la hipovolemia es el objetivo inicial, y a menudo hacen falta al menos 3-4 l de suero salino al 0,9 % en las primeras 24 h. ○ El aporte continuado de líquidos i.v. después de restaurar el volumen del LEC favorece la excreción posterior de calcio. ○ Se deben medir las concentraciones de electrólitos cada 8-12 h durante la inducción y el mantenimiento de la diuresis. Diuréticos: aunque los diuréticos del asa reducen la reabsorción tubular de calcio, generalmente no se utilizan en la hipercalcemia aguda, porque pueden empeorar la depleción de volumen. Sin embargo, sí son útiles si aparecen datos de sobrecarga de volumen. Se deben evitar los diuréticos tiazídicos, porque incrementan la reabsorción de calcio por el riñón. Bisfosfonatos: los bisfosfonatos intravenosos inhiben la reabsorción ósea y se deben administrar precozmente, porque su efecto es tardío. ○ Se infunde pamidronato, 60-90 mg, en 2-4 h. ■ Se ve una respuesta hipocalcémica en 2 días, alcanza su máximo en 7 días, y puede persistir durante  2 semanas. ■ El tratamiento se puede repetir después de 7 días si reaparece la hipercalcemia. ○ El zoledronato es un bisfosfonato más potente que se administra en una dosis de 4 mg en infusión durante al menos 15 min. ○

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Hipercalcemia

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Durante el tratamiento con bisfosfonatos se puede producir deterioro funcional renal por la precipitación del bisfosfonato cálcico. Antes de usarlos se debe hidratar al paciente, y la insuficiencia renal es una contraindicación relativa. ○ Los efectos adversos incluyen hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia y deterioro funcional renal. Calcitonina: la calcitonina inhibe la resorción ósea e incrementa la excreción renal de calcio. En el tratamiento de la hipercalcemia se puede administrar como se indica: ○ La calcitonina de salmón, 4-8 UI/kg i.m. o s.c. cada 6-12 h, reduce el calcio plasmático en 1-2 mg/dl en varias horas en el 60-70 % de los pacientes. ○ El efecto hipocalcémico desaparece después de varios días debido a la taquifilaxia. ○ La calcitonina resulta menos potente que otros inhibidores de la resorción ósea, pero no presenta efectos tóxicos de gravedad, es segura en el contexto de la insuficiencia renal y puede tener un efecto analgésico en aquellos pacientes con metástasis óseas5. ○ Se puede utilizar al comienzo del tratamiento de la hipercalcemia grave para conseguir una respuesta rápida. ○ Los efectos adversos incluyen sofocos, náuseas y raras veces reacciones alérgicas. Los glucocorticoides reducen las concentraciones de calcio mediante: ○ Inhibición de la liberación de citocinas. ○ Efectos citolíticos directos sobre algunas células tumorales. ○ Inhibición de la absorción intestinal de calcio. ○ Aumento de la excreción urinaria de calcio. ○ Son eficaces en la hipercalcemia debida a neoplasias malignas hemáticas, como el mieloma, la producción tumoral o granulomatosa de calcitriol, y la intoxicación por las vitaminas A y D. ○ La dosis inicial es de 20-60 mg/día de prednisona. La concentración plasmática de calcio puede tardar de 5 a 10 días en disminuir. Después de que el calcio plasmático se haya estabilizado, se debe reducir gradualmente la dosis hasta la mínima necesaria para controlar los síntomas de la hipercalcemia. Nitrato de galio: inhibe la resorción ósea con la misma eficacia que los bisfosfonatos i.v. y tiene un inicio diferido similar de 2 días. ○ Se administra en infusión continua en una dosis de 100-200 (mg/m²)/día durante hasta 5 días, salvo que alcance antes la normocalcemia. ○ Hay un riesgo elevado de nefrotoxicidad, y está contraindicado si la creatinina plasmática es  2,5 mg/dl. Diálisis: tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal mediante el uso de un dializado pobre en calcio resultan métodos eficaces a la hora de tratar la hipercalcemia. Los baños de diálisis con un contenido de calcio muy bajo se deben utilizar con precaución, porque es posible que se produzca, y de manera rápida, una hipocalcemia. La paratiroidectomía en casos de hiperparatiroidismo está indicada si se cumplen los siguientes criterios6. (1) Calcio plasmático corregido  1 mg/dl por encima del límite superior de la normalidad (2) Hipercalciuria  400 mg/día (3) Insuficiencia renal (4) Reducción de la masa ósea (score T  –2,5 mediante DEXA) (5) Edad  50 (6) Nefrolitiasis (7) Imposibilidad de realizar un seguimiento a largo plazo ○

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HIPOCALCEMIA PRINCIPIOS GENERALES Fisiopatología • La hipocalcemia se puede deber a una menor absorción de calcio en el tubo digestivo o a una menor resorción de calcio desde el hueso. • Disminución de la absorción del calcio: ○ Carencia de vitamina D: la carencia de vitamina D (calcidiol) es un problema muy frecuente. La causa principal es una exposición reducida al sol. ■ La carencia nutricional de vitamina D puede producir raquitismo y osteomalacia. ■ Como la vitamina D es liposoluble, se puede producir carencia en los síndromes de malabsorción. ■ Los anticonvulsivos pueden producir carencia de vitamina D, porque estimulan el metabolismo hepático del calcidiol. ○ IRC: la pérdida de masa renal funcional y la reducción de la actividad de la hidroxilasa 1- por la retención de fósforo contribuyen a la menor conversión renal de calcidiol (25[OH]D) en calcitriol (1,25[OH]2D3). A medida que disminuyen las concentraciones de calcitriol, los pacientes con IRC son propensos a presentar hipocalcemia. Sin embargo, el equilibrio se mantiene, en parte, por un aumento de la concentración de PTH a medida que disminuye el filtrado glomerular. ○ Raquitismo dependiente de vitamina D: esta enfermedad se debe a una alteración de la hidroxilación del calcidiol a calcitriol (tipo I) o a resistencia del órgano final al calcitriol (tipo II). ■ Los pacientes con el tipo I responden a dosis fisiológicas de calcitriol. ■ Los pacientes con la enfermedad de tipo II tienen mutaciones en el receptor de la vitamina D. Tienden a tener concentraciones muy elevadas de calcitriol y responden poco al tratamiento con calcitriol. • Disminución de la concentración o el efecto de la PTH: ○ El hipoparatiroidismo se puede asociar a enfermedades adquiridas y hereditarias debidas a una reducción de la síntesis o la liberación de PTH. ■ La causa más frecuente es el síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I, asociado a candidiasis mucocutánea e insuficiencia suprarrenal primaria. ■ En ocasiones, el hipoparatiroidismo se asocia también a anemia perniciosa, diabetes mellitus, vitíligo y tiroidopatía autoinmunitaria. ■ El hipoparatiroidismo puede ser yatrógeno después de una tiroidectomía. ■ También puede ser secundario a irradiación, trastornos infiltrativos o depósito de metales como hierro, cobre o aluminio. ○ Hipomagnesemia: una carencia grave de magnesio reduce la secreción de PTH desde la glándula7. Los pacientes con hipocalcemia por hipomagnesemia no responden al aporte de calcio o vitamina D hasta que se ha repuesto el déficit de magnesio. ○ La hipocalcemia familiar se debe a mutaciones activadoras del receptor sensible a calcio. La consiguiente inhibición de la transcripción de la PTH causa hipocalcemia por concentraciones anormalmente bajas de PTH por una alteración funcional del receptor. ○ El seudohipoparatiroidismo (osteodistrofia hereditaria de Albright) es un trastorno hereditario en el que hay una disminución de la respuesta de las células sensibles a la PTH. La excreción renal de calcio está elevada y hay un aumento de la concentración de PTH. Las características fenotípicas incluyen talla baja, obesi-

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dad, acortamiento de los metacarpianos y los metatarsianos, y calcificación heterotópica. ○ Se han utilizado calcimiméticos para el control de las concentraciones elevadas de PTH en pacientes con hiperparatiroidismo secundario. En un estudio, el 81 % de los pacientes tratados con estos fármacos tuvo hipocalcemia inducida por calcimiméticos8. Depósito extravascular/quelación intravascular: ○ Con menos frecuencia se produce hipocalcemia como consecuencia del depósito extravascular o la quelación intravascular del calcio (tabla 8-2). ○ Síndrome del hueso hambriento: puede producirse una profunda reducción de la concentración de calcio después de la resección quirúrgica de la paratiroides. ■ Este «síndrome del hueso hambriento» se debe a mineralización ósea rápida en ausencia de PTH. ■ Los síntomas pueden producirse poco después de la operación, y se debe hacer un seguimiento cuidadoso de las concentraciones de calcio del paciente (cada 4-6 h). ■ El síndrome del hueso hambriento también se ha descrito después de la administración de calcimiméticos por hiperparatiroidismo secundario en pacientes en diálisis9,10. ■ También se produce hipocalcemia después de la cirugía de la tiroides (5 % de los casos).

TABLA 8-2

CAUSAS DE HIPOCALCEMIA

Disminución de la concentración o el efecto de la PTH Hipomagnesemia Hipoparatiroidismo (quirúrgico o autoinmunitario) Hipocalcemia familiar Seudohipoparatiroidismo Postirradiación Trastornos infiltrativos Depósito de metales (hierro, cobre o aluminio) Trastornos del metabolismo de la vitamina D Carencia de vitamina D Fármacos (anticonvulsivos) Nefropatía Raquitismo dependiente de la vitamina D Depósito extravascular/quelación intravascular Síndrome del hueso hambriento (después de paratiroidectomía, corrección de carencia de vitamina D) Rabdomiólisis Síndrome de lisis tumoral Pancreatitis aguda Hemoderivados que contienen citrato Diálisis continua con citrato Plasmaféresis con citrato Fosfato parenteral/enteral Otras Shock séptico PTH, hormona paratiroidea.

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Hiperfosfatemia: las concentraciones elevadas de calcio forman complejos con el calcio extracelular, con la consiguiente hipocalcemia. ■ Este fenómeno se puede producir durante la liberación rápida de fósforo intracelular, como en la rabdomiólisis y el síndrome de lisis tumoral. ■ Pueden producirse causas yatrógenas durante la administración de fósforo intravenoso o de enemas que contienen fósforo. ○ Pancreatitis aguda: la liberación de la lipasa pancreática digiere la grasa retroperitoneal y epiploica. Tras su liberación, los ácidos grasos se unen al calcio. La hipocalcemia se agrava por la hipoalbuminemia y la hipomagnesemia asociadas a la pancreatitis. ○ Hemoderivados que contienen citrato: las transfusiones masivas de hemoderivados que contienen citrato pueden producir quelación intravascular del calcio, lo que causa hipocalcemia11. También se puede deber al uso de citrato en el tratamiento de depuración extrarrenal continua y la plasmaféresis12. ○ Medios de contraste con gadolinio: la gadodiamida y la gadoversetamida pueden interferir con los métodos de análisis del calcio sérico, y la hipocalcemia inesperada detectada inmediatamente después de la administración de estos productos se debe comprobar antes de tomar ninguna medida13. ■ Shock séptico: el shock endotóxico se ha asociado a hipocalcemia por mecanismos poco claros. La hipocalcemia puede ser, en parte, responsable de la hipotensión, porque el funcionamiento miocárdico se correlaciona con la concentración de calcio ionizado. ○

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Los síntomas dependen no solo de la magnitud de la hipocalcemia, sino también de la velocidad de la disminución de la concentración de calcio plasmático. ○ La aparición de los síntomas también depende del pH plasmático y de la presencia o ausencia de hipomagnesemia, hipopotasemia o hiponatremia concomitantes. ○ Los síntomas relacionados con la excitabilidad neuromuscular son los más frecuentes. ■ El paciente puede tener parestesias peribucales y en las extremidades distales, o espasmo carpopedal. ■ Otras manifestaciones son cambios del estado mental, irritabilidad y convulsiones. Exploración física • En la exploración física puede haber hipotensión, bradicardia, espasmo laríngeo y broncoespasmo. ○ En la exploración neurológica destaca la tetania latente, que se provoca como los clásicos signos de Chvostek (sacudida facial provocada por un golpe ligero sobre el nervio facial inmediatamente debajo del arco cigomático con la boca ligeramente abierta) y Trousseau (flexión de la muñeca y de las articulaciones metacarpofalángicas, hiperextensión de los dedos de la mano y flexión del pulgar después de haber inflado un manguito de presión arterial hasta 20 mm Hg por encima de la presión sistólica durante 3 min). ○ Los efectos cardiovasculares incluyen hipotensión, prolongación del intervalo QT y alteración del acoplamiento entre excitación contracción, lo que produce insuficiencia cardíaca congestiva. ○ La hipocalcemia crónica también se puede asociar a cataratas subcapsulares.

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Hipocalcemia

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Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • La concentración de calcio total se debe corregir por la albúmina sérica. ○ Se observa una disminución de la concentración de calcio plasmático total en la hipoalbuminemia sin que se produzcan modificaciones de la concentración de calcio ionizado. En términos generales, por cada 1,0 g/dl de disminución de la albúmina plasmática, hay una disminución de la concentración de calcio plasmático total de 0,8 mg/dl. • Se debe descartar una carencia de magnesio. • El fósforo está en niveles bajos en aquellos trastornos asociados a una actividad baja de la vitamina D, excepto en el caso de la insuficiencia renal, en la que se produce una disminución de la depuración renal de fósforo. El fósforo plasmático está aumentado en la rabdomiólisis y el síndrome de lisis tumoral. • Una PTH baja o inadecuadamente normal en la hipercalcemia es indicativa de hipoparatiroidismo. A menudo se encuentra una PTH elevada en estados de carencia de vitamina D, IRC y seudohipoparatiroidismo. • Las concentraciones de 25(OH)D y 1,25(OH)2D3 resultan útiles a la hora de evaluar la carencia de vitamina D y el raquitismo dependiente de vitamina D, respectivamente.

T R ATA M I E N T O

• En la hipocalcemia sintomática, o si la concentración de calcio corregida es  7,5 mg/dl,

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se debe administrar gluconato cálcico i.v. (100-300 mg, o 1-3 ml de solución de gluconato cálcico al 10 %, durante 10-15 min); la primera ampolla se puede administrar en varios minutos, seguida por una infusión constante a una velocidad de 0,51,0 mg/kg/h. ○ Los ajustes de la velocidad se deben basar en las determinaciones seriadas del calcio plasmático. ○ El tratamiento de la hipocalcemia no es eficaz si no se realiza un tratamiento adecuado de la hipomagnesemia. ○ Cuando hay acidosis metabólica, se debe corregir la hipocalcemia antes que la acidosis. La hipocalcemia leve se puede tratar con complementos de calcio oral con o sin vitamina D. Se puede administrar calcio elemental, 1-3 g/día, que se absorbe mejor cuando se toma entre las comidas. Los pacientes con hipoparatiroidismo generalmente necesitan calcio y complementos de vitamina D. ○ El calcitriol es uno de los preparados de vitamina D de mayor potencia; además, es el que tiene un inicio de acción más rápido y el que presenta una duración de acción más breve. ○ Habitualmente es necesaria una dosis de 0,5-1,0 g/día en pacientes con hipoparatiroidismo. ○ El colecalciferol y el ergocalciferol son menos potentes, pero son baratos. En el hipoparatiroidismo hay disminución de la reabsorción tubular distal de calcio como consecuencia de la ausencia de PTH. El aumento de la carga filtrada de calcio que se debe al aporte de calcio y vitamina D puede producir hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Si el nivel de la excreción urinaria de calcio es mayor de 350 mg/día, a pesar de que la concentración de calcio plasmático esté en el intervalo bajo o normal, se debe restringir la ingestión de sodio; si esta medida no resulta eficaz, se debe añadir un diurético tiazídico.

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Trastornos del metabolismo del fósforo

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Yekaterina Gincherman

PRINCIPIOS GENERALES

• La alimentación habitual contiene 1 000-1 400 mg de fósforo, que se encuentra prin-

cipalmente en la carne, los cereales y los productos lácteos. Hasta el 85 % de esta cantidad se absorbe en el intestino delgado1. • El resto se pierde con las heces, más otros 200 mg/día adicionales que se secretan hacia el colon. • La mayor parte del contenido de fósforo del cuerpo está almacenada en el armazón esquelético. De los 700 g de fósforo que se encuentran en una persona media, el 85 % están en el esqueleto y el 15 % en las partes blandas. El líquido extracelular (LEC) contiene  1 % del fósforo corporal total2. • Incluso en los depósitos esqueléticos, la reserva de fósforo no es estática. Hay un proceso dinámico de captación y liberación de fósforo que permite la regulación de las concentraciones de fósforo sérico. • El riñón tiene una función muy importante en el equilibrio y la excreción del fósforo. Entre el 80-95 % del fosfato fi ltrado se reabsorbe principalmente en el túbulo proximal3. • Las concentraciones plasmáticas de fósforo están reguladas por diversos mecanismos que controlan las reservas esqueléticas de fósforo y el manejo renal del fósforo. Los más importantes son: ○ Hormona paratiroidea (PTH, del inglés parathyroid hormone): la principal función de la PTH es mantener una concentración de calcio sérico constante. ■ En el túbulo proximal, la PTH actúa sobre los receptores de los cotransportadores de sodio-fósforo apicales y basolaterales con el objetivo de favorecer la pérdida de fósforo. ■ La PTH también actúa de forma directa sobre el hueso con el objetivo de aumentar la entrada de fosfato en el LEC, y, de forma indirecta, sobre el intestino, con el fi n de estimular la síntesis de calcitriol. ○ La vitamina D incrementa el fosfato plasmático, porque aumenta la absorción intestinal de fósforo por un incremento del cotransporte de sodio-fosfato a través de la membrana del borde en cepillo apical. ○ Factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF-23): esta molécula pertenece a un grupo de sustancias denominadas fosfatoninas. Su principal efecto es favorecer la excreción renal de fosfato y reducir la concentración de fósforo plasmático. ■ Al contrario de la PTH, el FGF-23 también reduce la producción de calcitriol, por lo que tiene el efecto neto de reducir la concentración de fósforo plasmático4. ■ La reducción del filtrado glomerular (FG) en la insuficiencia renal, que con leva retención de fósforo, es un potente estímulo para la liberación de FGF 23 5. 73

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La insulina estimula el desplazamiento intracelular del fosfato plasmático, lo que reduce la concentración de fósforo plasmático.

HIPERFOSFATEMIA PRINCIPIOS GENERALES Definición • La hiperfosfatemia se defi ne por una concentración de fósforo plasmático por encima del intervalo normal de 2,3 a 4,3 mg/dl. • Aunque esta enfermedad se defi ne por la presencia de valores que están fuera del intervalo de referencia normal, en algunos estudios se ha observado que concentraciones de fósforo mayores, incluso aquellas que están dentro del intervalo normal, pueden predisponer a las vasculopatías6,7. Fisiopatología • Los tres mecanismos principales que producen hiperfosfatemia son disminución de la excreción renal, desplazamiento transcelular hacia el LEC y aumento de la ingesta de fosfato (tabla 9-1). • Disminución de la excreción renal: ○ Insuficiencia renal: ■ Al producirse la disminución del FG, la excreción fraccional de fosfato comienza a aumentar y también se suprime su reabsorción. En el momento en que el FG alcanza un valor próximo a  25 ml/min, ya no es posible que se produzca la eliminación de la cantidad ingerida con los alimentos, y comienza a producirse un aumento de la concentración de fósforo plasmático. Por lo tanto, la hiperfosfatemia es un hallazgo frecuente en la insufi ciencia renal crónica (IRC) avanzada. ○ Disminución del efecto de la PTH: ■ Como la PTH reduce la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal, la carencia de esta hormona (hipoparatiroidismo) o la resistencia a sus acciones (seudohipoparatiroidismo) incrementa el transporte tubular de fosfato, lo que causa hiperfosfatemia. ○ Estimulación directa de la reabsorción en el túbulo proximal: ■ Es sabido que algunas enfermedades, como en el caso de la acromegalia, la calcinosis tumoral y la administración de bisfosfonatos, estimulan de manera directa la reabsorción renal de fósforo. En el caso de la acromegalia, se piensa que está mediada por una elevación de la concentración del factor de crecimiento similar a insulina-1. • Desplazamiento transcelular: ○ La acidosis inhibe la entrada de fosfato en las células, lo que produce una elevación leve de la concentración de fósforo plasmático. ○ Hipoinsulinemia (mismo mecanismo que la acidosis). • Aumento de la carga de fosfato: ○ Transgresión dietética en el paciente con IRC. ○ Yatrógeno, por ejemplo, cuando un paciente con IRC es tratado con enemas. ○ La intoxicación por vitamina D puede incrementar la absorción intestinal de fósforo. ○ Aumento de la liberación de fósforo desde los depósitos celulares ■ La rabdomiólisis puede producir una hiperfosfatemia aguda grave, que precipita hipocalcemia secundaria al depósito maligno de fosfato cálcico en las partes blandas.

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Hiperfosfatemia

TABLA 9-1

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CAUSAS DE HIPERFOSFATEMIA

Disminución de la excreción renal Insuficiencia renal (aguda y crónica) Hipoparatiroidismo Congénito Autoinmunitario Después de cirugía/irradiación Mutación activadora del receptor sensible a calcio Supresión paratiroidea con hipercalcemia Intoxicación por vitamina D o A Enfermedad granulomatosa Metástasis óseas Inmovilización Seudohipoparatiroidismo Acromegalia Calcinosis tumoral Bisfosfonatos Heparina Alteraciones del magnesio (hiper- e hipomagnesemia) Desplazamiento transcelular Rabdomiólisis Síndrome de lisis tumoral Hemólisis masiva Acidosis Hipoinsulinemia Hipertermia Anemia hemolítica Insuficiencia hepática fulminante Aumento del consumo o la absorción de fosfato Alimentación rica en fosfato (en la IRC) Enemas Intoxicación por vitamina D Administración rápida de complementos de fósforo i.v. IRC, insuficiencia renal crónica; i.v., intravenoso.

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El síndrome de lisis tumoral se produce habitualmente después de la quimioterapia por neoplasias malignas hemáticas o por tumores sólidos de crecimiento rápido. Hemólisis masiva.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica

• Los síntomas de la hiperfosfatemia aguda generalmente se pueden atribuir a la hipocalcemia acompañante e incluyen tetania, convulsiones y arritmias.

• Se piensa que la hipocalcemia está producida por el depósito hístico de calcio cuando

el producto calcio  fosfato es  55, y también a la supresión de la hidroxilasa 1- por la hiperfosfatemia.

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• El depósito hístico de calcio se puede producir en vasos sanguíneos, piel, riñones y otros órganos.

• Calcifilaxis es el término generalmente empleado para referirse a la isquemia hística que se puede deber a la calcificación y posterior trombosis de los vasos sanguíneos pequeños.

• La hiperfosfatemia crónica contribuye a la osteodistrofia renal.

Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • La creatinina plasmática permite evaluar el funcionamiento renal. • La PTH intacta está elevada en la IRC, aunque está baja en el hipoparatiroidismo. • La creatina cinasa está muy elevada en la rabdomiólisis. • A menudo hay una gran elevación de la concentración de ácido úrico en el síndrome de lisis tumoral, además de la hiperfosfatemia. • Los marcadores de hemólisis (lactato deshidrogenasa, haptoglobina, bilirrubina, etc.) son útiles en el contexto adecuado. • La concentración de calcio es, en términos generales, baja en la hiperfosfatemia aguda, aunque únicamente se debe tratar en el caso de producirse síntomas, porque el tratamiento puede precipitar o empeorar el depósito maligno de fosfato cálcico. Tratamiento • La hiperfosfatemia aguda en pacientes que no tienen insuficiencia renal se puede tratar corrigiendo la causa subyacente y con diuresis con suero salino. • La hiperfosfatemia crónica casi siempre se debe a IRC, y el tratamiento se dirige a reducir la absorción intestinal de fosfato. ○ Reducción de la absorción intestinal de fósforo: ■ Restricción del fosfato de los alimentos. El primer paso es restringir el fosfato de los alimentos hasta 600-900 mg/día. ■ Niacinamida. La niacinamida es la forma amídica de la vitamina B , y se ha visto 3 que reduce la concentración de fósforo en la población en diálisis porque reduce la captación de fósforo en el intestino8. ○ Quelantes de fosfato basados en calcio: ■ Los quelantes son productos que forman complejos insolubles con el fósforo de los alimentos para evitar la absorción del fósforo en el intestino. ■ Los quelantes con calcio se utilizan con frecuencia como fármacos de primera línea en aquellos pacientes con IRC que no han sido tratados con diálisis, porque resultan muy asequibles y económicos. Sin embargo, la adición de una carga de calcio a una población que presenta riesgo de calcificación vascular se debe llevar a cabo con altos niveles de precaución y con una vigilancia frecuente. En aquellos pacientes que ya padecen hipercalcemia o en quienes presentan datos de calcificación vascular, se debe utilizar un tratamiento alternativo. □ Carbonato cálcico en una dosis inicial de 500 mg (200 mg de calcio elemental) 3 veces/día con las comidas hasta un máximo de 3 750 mg/día (1 500 mg de calcio elemental). □ Acetato cálcico en una dosis inicial de 667 mg (167 mg de calcio elemental) 3 veces/día con las comidas hasta un máximo de 6 000 mg (1 500 mg de calcio elemental). ○ Quelantes de fosfato sin calcio: son más costosos y producen molestias digestivas. ■ Carbonato de sevelámero en una dosis inicial de 800 mg 3 veces/día con las comidas; dosis máxima 7 200 mg/día. ■ Carbonato de lantano en una dosis inicial de 250 mg 3 veces/día con las comidas; dosis máxima 3 000 mg/día.

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Hipofosfatemia ○

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Hemodiálisis: En la población en diálisis, la elevación de la concentración de fósforo puede reflejar una transgresión dietética, el incumplimiento de los quelantes o la omisión frecuente del tratamiento con diálisis. El reinicio de todo lo anterior es muchas veces suficiente para mejorar la concentración de fósforo plasmático. ■ Entre las modalidades de diálisis, la hemodiálisis domiciliaria nocturna diaria es incluso más eficaz que la hemodiálisis intermitente para la eliminación del fósforo. ■ En una situación aguda puede estar justificada la realización de diálisis en aquellos pacientes con hipocalcemia sintomática por hiperfosfatemia grave asociada a insuficiencia renal. ■

HIPOFOSFATEMIA PRINCIPIOS GENERALES Definición • La hipofosfatemia se define como una concentración de fósforo plasmático por debajo del intervalo normal de 2,3 a 4,3 mg/dl. Fisiopatología • Los tres mecanismos principales de la hipofosfatemia son redistribución del fosfato extracelular hacia el espacio intracelular, disminución de la absorción intestinal de fosfato y aumento de la excreción renal de fosfatos (tabla 9-2). • Redistribución del fosfato extracelular (especialmente importante en el entorno hospitalario): ○ La alcalosis respiratoria produce un incremento del pH intracelular, que, a su vez, estimula la glucólisis, y el fosfato se incorpora al trifosfato de adenosina (ATP). ○ El síndrome de realimentación se puede producir en pacientes con desnutrición crónica, habitualmente 2-5 días después del inicio de la alimentación enteral o parenteral9. El aporte calórico incrementa la secreción de insulina, que estimula el crecimiento celular y aumenta la captación celular de fosfato para diversas vías moleculares. ○ El tratamiento de la cetoacidosis diabética con insulina intravenosa (i.v.) da lugar a la entrada rápida de fósforo en las células. ○ El síndrome del hueso hambriento después de la paratiroidectomía parcial hace que entre fosfato en las células, lo que produce hipofosfatemia. • Disminución de la absorción intestinal (infrecuente): ○ Desnutrición: de forma autónoma, una ingestión baja es raras veces suficiente a la hora de producir hipofosfatemia. Sin embargo, si la cantidad de fósforo ingerido es menor que la cantidad que se pierde en las secreciones colónicas a lo largo de un período de tiempo prolongado, puede producirse hipofosfatemia. Por lo general, la desnutrición se produce cuando se asocia a una de las siguientes situaciones desencadenantes. ○ Síndromes de malabsorción: además de la disminución de la ingestión y la absorción de fósforo y vitamina D, la diarrea acompañante también contribuye a las pérdidas digestivas significativas. ○ Quelantes de fosfato orales: el uso indiscriminado de fijadores de fosfato en pacientes con insuficiencia renal terminal que pueden no comer bien puede reducir las concentraciones de fósforo.

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TABLA 9-2

CAUSAS DE HIPOFOSFATEMIA

Redistribución celular Alcalosis espiratoria Síndrome de realimentación Insulina Glucosa intravenosa Síndrome del hueso hambriento Sepsis Crisis blástica Tratamiento con factor estimulador del crecimiento Disminución de la absorción intestinal Síndromes de malabsorción Quelantes de fosfato orales Carencia de vitamina D Alcoholismo Aumento de la excreción renal Hiperparatiroidismo primario Carencia de vitamina D (hiperparatiroidismo secundario) Disminución del consumo de calcio Postrasplante renal Síndrome de Barter Hipercalcemia hipercalciúrica familiar Diuresis osmótica (cetoacidosis diabética, necrosis tubular aguda en recuperación) Raquitismo hipofosfatémico familiar ligado al cromosoma X Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante Síndrome de Fanconi Enfermedad de Wilson Osteomalacia tumoral Síndrome hemolítico urémico Hiperaldosteronismo Diuréticos Glucocorticoides Metales pesados Cisplatino, ifosfamida, foscarnet, rapamicina Tolueno

Carencia de vitamina D: la carencia grave de esta vitamina puede producir hipofosfatemia. ■ El hiperparatiroidismo secundario debido a la carencia de vitamina D contribuye también a la hipofosfatemia, al aumentar la excreción renal de fosfato. ○ Alcoholismo: las personas alcohólicas presentan en muchas ocasiones un consumo insuficiente de fosfato y vitamina D, circunstancia que conduce a una situación de depleción del fósforo corporal total. La utilización de líquidos intravenosos que contienen glucosa da lugar a la secreción de insulina, la cual reduce todavía más el fosfato plasmático por medio de la redistribución intracelular, como ya se ha señalado más arriba. • Aumento de la excreción renal: ○ Hiperparatiroidismo: la PTH da lugar a pérdida urinaria de fosfato10. ○

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Hipofosfatemia

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La hipofosfatemia habitualmente es leve en el hiperparatiroidismo primario, porque la PTH también estimula la síntesis de calcitriol, que aumenta la absorción intestinal de fosfato. ■ No obstante, en la carencia grave de vitamina D, el aumento resultante de la PTH no se acompaña de aumento compensador de la concentración de calcitriol, y la hipofosfatemia puede ser grave. ○ Postrasplante renal: la pérdida renal de fosfato se produce con frecuencia después de un trasplante renal efectuado con éxito, por la elevación persistente de la PTH. ○ Diuresis osmótica: en la cetoacidosis diabética y en la fase de recuperación de la necrosis tubular aguda se produce una pérdida excesiva de fosfato y de otros solutos con la orina. ○ Síndrome de Fanconi: se produce una pérdida de fósforo a causa de un defecto en la reabsorción tubular proximal. A pesar de que las formas congénitas del síndrome de Fanconi no se producen de manera frecuente en los adultos, el síndrome puede ser la manifestación de la toxicidad de las cadenas ligeras en el túbulo proximal en el mioma múltiple. ○ Son las mutaciones del gen PHEX las que producen el raquitismo hipofosfatémico familiar ligado al cromosoma X. Entre las características de dicha enfermedad encontramos las siguientes: el retraso del crecimiento, la pérdida renal de fosfato, la hipofosfatemia y el raquitismo. Los niveles de la concentración plasmática de calcitriol son bajos. ○ El raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante tiene un fenotipo similar al fenotipo del raquitismo hipofosfatémico familiar ligado al cromosoma X; sin embargo, y al contrario de lo que ocurre en este último, se hereda con un patrón autosómico dominante. La enfermedad está ocasionada por las mutaciones del gen del FGF-23. ○ Osteomalacia tumoral: la producción paraneoplásica del FGF-23 por los tumores mesenquimatosos es responsable de la fosfaturia en los casos de osteomalacia tumoral. ■

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • La imposibilidad de sintetizar ATP es la causante de la aparición de los síntomas y signos de la hipofosfatemia, los cuales se producen en el caso de existir depleción del fosfato corporal total y cuando la concentración de fósforo plasmático sea  1 mg/dl. • Síntomas neuromusculares: debilidad, rabdomiólisis, deterioro funcional del diafragma, parestesias, disartria, confusión, convulsiones y coma. • Síntomas hemáticos: hemólisis y disfunción plaquetaria. • La hipofosfatemia crónica produce raquitismo en niños y osteomalacia en adultos. Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • Excreción fraccional de fósforo y fósforo en la orina de 24 h: ○ Una excreción fraccional de fósforo  5 % o una excreción urinaria de fosfato  100 mg/24 h en un cuadro de hipofosfatemia indica pérdida renal excesiva. ○ La excreción es menor cuando hay disminución de la absorción intestinal e hipofosfatemia por desplazamiento transcelular. ○ Una excepción es la carencia de vitamina D, que produce fosfaturia por hiperparatiroidismo secundario.

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• El calcio plasmático habitualmente está a niveles bajos en el hiperparatiroidismo se-

cundario por carencia de vitamina D, aunque sus niveles estén elevados o sean normales en el hiperparatiroidismo primario. • Concentración de 25(OH) vitamina D: una concentración baja indica carencia de vitamina D. • La PTH está elevada en el hiperparatiroidismo primario y secundario. • La hipofosfatemia se acompaña de hipomagnesemia e hipopotasemia en el síndrome de realimentación.

T R ATA M I E N T O

• Hipofosfatemia moderada (1-2,5 mg/dl):

Habitualmente es asintomática y se puede tratar principalmente mediante la corrección de la causa subyacente. Se pueden utilizar fármacos orales para lograr la devolución del fósforo sérico a sus niveles de concentración normales. ■ Neutra-Phos® (250 mg de fósforo y 7 mEq de sodio y potasio por cápsula). ■ Neutra-Phos K® (250 mg de fósforo y 14 mEq de potasio por cápsula). ■ K-Phos Neutral® (250 mg de fósforo, 13 mEq de sodio y 1 mEq de potasio por cápsula). • Hipofosfatemia grave ( 1 mg/dl): ○ La mayoría de las veces hace falta fosfato i.v. ■ Fosfato potásico (1,5 mEq de potasio por cada mmol de fosfato). ■ Fosfato sódico (1,3 mEq de sodio por cada mmol de fosfato). ■ La infusión i.v. se debe suspender cuando la concentración de fósforo plasmático sea  1,5 mg/dl o cuando se pueda administrar el tratamiento por vía oral. ■ Debido a la necesidad de reponer las reservas intracelulares, pueden ser necesarias 24-36 h de infusión de fosfato. ■ Se debe evitar la hiperfosfatemia, porque puede producir hipocalcemia y calcifi cación ectópica. ■ El fosfato i.v. se debe administrar con precaución en la insufi ciencia renal. ○

BIBLIOGRAFÍA 1. Goodman WG, Quarles LD. Mineral homeostasis and bone physiology. en: Olgaard K, ed. Clinical Guide to Bone and Mineral Metabolism in CKD. New York, NY: National Kidney Foundation; 2006:3–25. 2. Bushinsky DA. Disorders of calcium and phosphorus homeostasis. en: Greenberg A, ed. Primer on Kidney Diseases. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:120–130. 3. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. New York, NY: McGraw-Hill; 2000:71–111. 4. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, et al. Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol defi ciency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005; 16 (7): 2205–2215. 5. Filler G, Liu D, Huang SH, et al. Impaired GFR is the most important determinant for FGF-23 increase in chronic kidney disease. Clin Biochem. 2011; 44 (5-6): 435–437. 6. Ruan L, Chen W, Srinivasan SR, et al. Relation of serum phosphorus levels to carotid intima-media thickness in asymptomatic young adults (from the Bogalusa heart study). Am J Cardiol. 2010; 106: 793–797. 7. Kovesdy CP, Kuchmak O, Lu JL, et al. Outcomes associated with phosphorus binders in men with non-dialysis-dependent CKD. Am J Kidney Dis. 2010; 56 (5): 842–851. 8. Cheng SC, Young D, Huang Y, et al. A randomized, double blind, placebo-controlled trial of niacinamide for reduction of phosphorus in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 1131–1138.

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Hipofosfatemia

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Trastornos acidobásicos

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Biju Marath y Steven Cheng

PRINCIPIOS GENERALES

• El mantenimiento del estado acidobásico es esencial para el funcionamiento celular normal.

• Cambios minúsculos de la concentración de H+ ([H+]) pueden tener consecuencias muy importantes sobre el pH sanguíneo.

• El cuerpo mantiene la homeostasis acidobásica mediante tres mecanismos principales: Amortiguación química por los amortiguadores extracelulares e intracelulares. Control de la pCO2 mediante la modulación de la ventilación alveolar. ○ Alteración de la excreción neta de ácido (ENA) o la reabsorción de HCO3−. ○ ○

Definiciones • Un ácido es una sustancia que dona iones de H+, y un álcali es una sustancia que acepta iones de H+ 1,2. ○ El equilibrio fisiológico del estado acidobásico se puede describir con la ecuación siguiente: CO2 + H2O } H2CO3 } H+ + HCO3− Los ácidos pueden ser «fuertes» y «débiles». Los ácidos fuertes (p. ej., ácido clorhídrico) y los álcalis fuertes (p. ej., hidróxido sódico) son los que están casi completamente ionizados en el cuerpo. El pH sanguíneo es una expresión matemática de [H+] en la sangre. ○ pH = −log [H+]. ○ Por lo tanto, el pH se relaciona inversamente con [H+]. ■ La [H+] extracelular normal es 40 nmol/l, que corresponde a un pH de 7,4. ■ En general, el intervalo de H+ compatible con la vida es de 16 a 160 nmol/l, o un pH entre 7,8 y 6,80. ○ La ecuación de Henderson-Hasselbalch muestra el pH como la relación matemática entre HCO3− y pCO2. ○

■

•

pH = 6,1 + log [HCO3−]/(0,03  pCO2)

• La acidemia es el aumento de [H+] y la disminución del pH. • La alcalemia es la disminución de [H+] y el aumento del pH. Clasificación • Los trastornos acidobásicos se clasifican, en general, por la génesis del trastorno. ○ Los cambios de pCO2 se denominan «procesos respiratorios». ■ La disminución del pH por un aumento de pCO se denomina «acidosis respira2 toria». 82

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Principios generales

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El aumento del pH por una disminución de pCO2 se denomina «alcalosis respiratoria». ○ Los cambios de [HCO3−] se denominan «procesos metabólicos». ■ Una disminución del pH por una disminución de [HCO −] se denomina «acidosis 3 metabólica». ■ Un aumento del pH por un aumento de [HCO −] se denomina «alcalosis metabó3 lica». ■

Fisiopatología • La homeostasis acidobásica está sometida a retos constantes. Por ejemplo, la alimentación occidental típica genera 1 (mEq de ácido/kg)/día. • El mantenimiento de un pH compatible con la vida en el contexto de una carga de ácido significativa precisa la amortiguación inmediata del ácido (principalmente por el HCO3−), una respuesta ventilatoria para expulsar el CO2 con el aire espirado, y un sistema de excreción para eliminar la carga de ácido y regenerar el HCO3− 3. ○ Amortiguación: ■ La amortiguación es la capacidad de una solución de resistir a los cambios del pH cuando se añade un ácido o un álcali fuerte. ■ El HCO − es el amortiguador fisiológico más importante en el espacio del líquido 3 extracelular. ■ Como se ha visto en la ecuación anterior, el HCO − puede combinarse con H+ li3 bres para formar H2CO3, que posteriormente se puede convertir en CO2 y H2O (v. «Respuesta ventilatoria», a continuación). ■ Los amortiguadores intracelulares incluyen proteínas, fosfatos y hemoglobina. ■ El hueso también puede absorber una carga de ácido significativa y, en disolución, liberar compuestos amortiguadores, como carbonato cálcico y bicarbonato cálcico. ○ Respuesta ventilatoria: ■ La capacidad de detectar los cambios del pH y controlar la pCO mediante la 2 ventilación alveolar permite que el cuerpo siga respondiendo al desequilibrio acidobásico. ■ En respuesta a una carga de ácido, la reducción de pCO atenúa el cambio del pH, 2 desplazando la ecuación hacia la generación de CO2 y H2O. □ La pCO normal es de 40 mm Hg. 2 □ La concentración disminuye al aumentar la ventilación, y aumenta al disminuir la ventilación. ○ Excreción: ■ En último término, hace falta ENA y reabsorción/regeneración del HCO − para 3 devolver el sistema al equilibrio. ■ Esto se consigue mediante la eliminación renal de ácidos titulables (dihidrógeno fosfato) y de ácidos no titulables (amonio). ■ También se debe maximizar la reabsorción de bicarbonato para excretar la carga de ácido diaria. □ La mayor parte de la reabsorción de bicarbonato se produce en el túbulo proximal. □ La reabsorción de bicarbonato está regulada por la concentración de HCO − 3 plasmático y el volumen circulante eficaz. • Los trastornos acidobásicos se originan cuando se supera la capacidad de resistir a los cambios del pH, o cuando hay una alteración de los mecanismos que se utilizan para mantener el pH fisiológico (fig. 10-1). • Se puede producir acidosis por cualquiera de las siguientes causas: ○ Agresiones metabólicas: ■ Carga de ácido grande

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[H+] EN SANGRE ARTERIAL (nmol/l) 100 90 60

80

70

60

50

40

120 100 110

56

30 90 80

20

70

60

50

[HCO3-EN PLASMA ARTERIAL (mmol/l)

52

40

35

48

ALCALOSIS METABÓLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA

44 40

30

25

36 32

20

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA

28

NORMAL

24

ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA

20

15

ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA

16

10

12 ACIDOSIS METABÓLICA

8

PCO2 (mmHg)

4 0 7,0

7,1

7,2

7,3

7,4

7,5

7,6

7,7

7,8

PH EN SANGRE ARTERIAL

FIGURA 10-1. Mapa acidobásico (v. texto). HCO3−, bicarbonato; pCO2, presión parcial de CO2; resp., respiratorio. (Adaptado de DuBose TD, Cogan MG, Rector FC Jr. Acid-base disorders. En: Brenner BM, ed. Brenner and Rector’s The Kidney. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996:949.)

Fuentes exógenas por ingestión de tóxicos, como etilenglicol y otros alcoholes. Fuentes endógenas durante trastornos, como la acidosis láctica y la cetoacidosis, en las cuales el cuerpo genera continuamente ácidos. ■ Pérdida del amortiguador bicarbonato □ Pérdida gastrointestinal (GI) (diarrea). □ Pérdida renal (acidosis tubular renal [ATR] proximal). ■ Incapacidad de excretar la carga de ácido (ATR distal). ○ La insuficiencia respiratoria produce acidosis por la elevación de pCO2. Se puede producir alcalosis por cualquiera de los siguientes mecanismos: ○ Agresiones metabólicas: ■ Pérdida de líquidos ricos en H+. □ La alcalosis por contracción es paralela a la pérdida de líquidos ricos en H+ (p. ej., aspiración nasogástrica), con aumento de la reabsorción de bicarbonato durante la consiguiente contracción de volumen. □ □

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Principios generales

TABLA 10-1

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RESPUESTAS COMPENSADORAS ESPERADAS EN LOS TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS PRIMARIOS

Trastorno

Cambio primario

Respuesta compensadora

Acidosis metabólica

Disminución de HCO3−

Alcalosis metabólica

Aumento de HCO3−

Acidosis respiratoria Aguda

Aumento de pCO2

Disminución de pCO2 de 1,2 mm Hg por cada 1 mEq/l de disminución de HCO3− Aumento de pCO2 de 0,7 mm Hg por cada 1 mEq/l de aumento de HCO3− Aumento de HCO3−

Disminución del pH de 0,08 por cada 10 mm Hg de aumento de pCO2 Disminución del pH de 0,03 por cada 10 mm Hg de aumento de pCO2 Disminución de pCO2

Aumento de HCO3− de 1 mEq/l por cada 10 mm Hg de aumento de pCO2 Aumento de HCO3− de 3,5 mEq/l por cada 10 mm Hg de aumento de pCO2 Disminución de HCO3−

Aumento del pH de 0,08 por cada 10 mm Hg de disminución de pCO2 Aumento del pH de 0,03 por cada 10 mm Hg de disminución de pCO2

Disminución de HCO3− de 2 mEq/l por cada 10 mm Hg de disminución de pCO2 Disminución de HCO3− de 4 mEq/l por cada 10 mm Hg de disminución de pCO2

Crónica Alcalosis respiratoria Aguda Crónica

HCO3−, bicarbonato; pCO2, presión parcial de CO2.

Reabsorción excesiva de bicarbonato. La reabsorción renal de bicarbonato se puede estimular por la contracción del volumen, la hipocloremia y la hipopotasemia. ○ Disminución de pCO2 por hiperventilación (alcalosis respiratoria). Compensación: ○ Las respuestas compensadoras minimizan el cambio del pH al minimizar la alteración de la proporción de [HCO3−] a [pCO2]. ○ Así, los trastornos metabólicos se atenúan con compensación respiratoria. ■ En la acidosis metabólica, una respuesta respiratoria compensadora reduce la pCO 2 para atenuar la reducción del pH. ■ En la alcalosis metabólica, una respuesta respiratoria compensadora incrementa la pCO2 para atenuar el aumento del pH. ○ Así, los trastornos respiratorios se atenúan con compensación metabólica. ■ En la acidosis respiratoria, una respuesta metabólica compensadora incrementa [HCO3−]. ■ En la alcalosis respiratoria, una respuesta metabólica compensadora reduce [HCO −]. 3 ■ Debe señalarse que las respuestas metabólicas compensadoras tardan en ejercer su efecto máximo. En consecuencia, en ocasiones se puede utilizar la magnitud de la compensación metabólica para determinar la duración de la agresión respiratoria. ○ Los valores esperados de las respuestas compensadoras se encuentran en la tabla 10-1. ○ Sin embargo, las compensaciones nunca son completas. Aunque la compensación atenúa el cambio del pH, no es suficiente para devolver el pH a su valor inicial antes de que se produjera el trastorno primario. ■

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ACIDOSIS METABÓLICA PRINCIPIOS GENERALES Definición • La acidosis metabólica es un trastorno clínico caracterizado por pH bajo y HCO3− bajo. • La compensación respiratoria adecuada es la hiperventilación, que lleva a una pCO2 baja.

DIAGNÓSTICO

• La acidosis metabólica se puede subdividir en aquellos casos en los que se produce un aumento del hiato aniónico (HA) (también conocida como acidosis con HA) y aquellos casos en los que el HA es normal (también conocida como acidosis sin HA).

Pruebas diagnósticas • La diferenciación de las diversas formas de acidosis metabólica es fundamental para el tratamiento. • Paso 1: con HA o sin HA. ○ En pacientes con acidosis con HA, el ácido se disocia en H+ y un anión «no medido». ○ Se puede detectar este «anión no medido» con el HA, la simple diferencia entre los cationes y los aniones medidos que predominan en el espacio del líquido extracelular. ■ HA = [Na+] – ([Cl−] + [HCO −]) 3 ■ El HA normal es 10  3 mEq/l □ Este HA normal habitualmente refleja la presencia de cargas negativas no medidas que corresponden a la albúmina plasmática. □ Debido a esto, una disminución de la albúmina sérica de 1 g/dl (desde el valor normal de 4 g/dl) reduce el HA en 2,5 mEq/l. ■ El aumento del HA refleja la acumulación de otros aniones no medidos, como lactato y acetato, por las distintas causas de acidosis con HA. ■ La cantidad en la que aumenta el HA (HA) generalmente es próxima a la cantidad en la que disminuye el HCO3− sérico (HCO3−). □ La relación entre HA/HCO a menudo se denomina cociente . 3 □ Una disparidad significativa entre HA y HCO sugiere un trastorno metabó3 lico superpuesto. • Cuando HA  HCO3, la reducción desproporcionada del HCO3− sérico debe llevar a sospechar acidosis metabólica sin HA superpuesta. • Cuando HA  HCO3, la disminución del HCO3− sérico ha sido atenuada por otro proceso, y se deben buscar las causas de una alcalosis metabólica superpuesta o de una acidosis respiratoria crónica previa con un aumento compensador del bicarbonato sérico. ○ A la hora de identificar la naturaleza del anión no medido se pueden solicitar una serie de pruebas de laboratorio adicionales, como, por ejemplo, la concentración de lactato sérico y los ensayos para detectar cuerpos cetónicos (como ya se ha descrito más arriba). • Paso 2 (sin HA): defecto renal o GI. ○ En la acidosis sin HA, el diagnóstico diferencial incluye causas renales (ATR) y pérdidas entéricas de bicarbonato. Estos procesos se pueden diferenciar midiendo el HA urinario.

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Acidosis metabólica ○

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El HA urinario es la diferencia entre los cationes medidos (Na y K) y los aniones (Cl) en la orina. El valor se calcula con la fórmula siguiente: HA urinario = [Na+] + [K+] – [Cl–]

En estados fisiológicos con un manejo acidobásico normal, el HA urinario tiene un valor ligeramente positivo (de 0 a ~ 30). ○ En estados de acidosis, el riñón normalmente aumenta la producción de amoníaco para incrementar la excreción de la carga de ácido. La mayor concentración urinaria de amonio se equilibra con mayores concentraciones de Cl. Así, con una cantidad adecuadamente elevada de amonio en la orina, el HA urinario se hace negativo, porque la concentración de cloruro es superior a (Na + K). ○ Si la acidificación urinaria es inadecuada por una ATR, la concentración urinaria de amonio sigue siendo baja y el HA urinario sigue siendo positivo. ○

Diagnóstico diferencial • Véase la tabla 10-2. Acidosis metabólica con hiato aniónico La acidosis metabólica con HA abarca trastornos con acidosis orgánica debidos a un aumento de la producción de ácido. • Acidosis láctica: ○ En condiciones normales, los seres humanos producen cantidades relativamente pequeñas de lactato, el producto final del metabolismo anaeróbico del piruvato.

TABLA 10-2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ACIDOSIS METABÓLICA

Hiato aniónico normal (hiperclorémico)

Hiato aniónico aumentado (orgánico)

Pérdida GI de HCO3− Diarrea Fístula o drenaje intestinal Ureterosigmoidostomía Resinas de intercambio aniónico Ingestión de cloruro cálcico o cloruro magnésico Pérdida renal de HCO3− ATR Inhibidor de la anhidrasa carbónica Hipoaldosteronismo Diuréticos ahorradores de potasio Miscelánea Recuperación de cetoacidosis Acidosis dilucional Adición de ácido clorhídrico Alimentación parenteral

Aumento de la producción de ácido Acidosis láctica Cetoacidosis Alteración de la eliminación de ácidos 5-oxoprolinemia Insuficiencia renal Ingestión de alcoholes tóxicos Etanol Metanol Propilenglicol Etilenglicol Ingestión de otras sustancias Salicilato Paraldehído Isoniacida

ATR, acidosis tubular renal; GI, gastrointestinal; HCO3−, bicarbonato.

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Puede aumentar la producción por cualquiera de los mecanismos siguientes: Disminución de la oxigenación de los tejidos (p. ej., hipoxemia, shock séptico). ■ Gasto energético excesivo (p. ej., convulsiones, hipertermia). ■ Trastorno del metabolismo oxidativo (p. ej., intoxicaciones, neoplasias malignas). ■ Disminución de la eliminación de lactato (p. ej., insuficiencia hepática). ■ Producción de acidosis d-láctica por microorganismos productores de ácido d-láctico. Se debe solicitar un análisis separado para detectar d-lactato si la sospecha clínica es elevada (p. ej., síndromes de asa ciega), porque el análisis de lactato estándar no detecta este isómero. ○ El tratamiento de la acidosis láctica se debe dirigir a la causa subyacente. No se ha encontrado que el tratamiento con HCO3− sea eficaz en la práctica clínica, e incluso puede tener efectos perjudiciales. Cetoacidosis diabética (CDA): ○ Se debe a la falta de una cantidad suficiente de insulina para metabolizar la glucosa y los ácidos grasos de cadena corta. Por el contrario, los ácidos grasos se oxidan a cetoácidos (ácidos -hidroxibutírico y acetoacético), lo que da lugar a un trastorno acidobásico. ○ Los cetoácidos son ácidos relativamente fuertes y se disocian casi por completo, produciéndose acidosis metabólica con HA elevado. ■ Inicialmente, el HA puede ser paralelo a la disminución de la concentración de HCO −. 3 ■ Con el tratamiento se puede normalizar el HA antes que el HCO −, debido a la 3 rápida eliminación renal del cetoácido, porque la perfusión renal mejora al reponer el volumen. ○ El diagnóstico de CDA se realiza por la combinación de acidosis metabólica con HA, hiperglucemia y presencia de cetonas en suero u orina. ■ La prueba diagnóstica para detectar cetonas utiliza un reactivo de nitroprusiato que reacciona solo con el acetoacetato. ■ En las fases tempranas de la CDA, la proporción de ácido -hidroxibutírico a ácido acetoacético es 5:2. ■ Durante el tratamiento de la CDA se favorece la formación de acetoacetato, de manera que la prueba del nitroprusiato puede demostrar falsamente un aumento de las cetonas a medida que se modifica la proporción. ○ Los pilares del tratamiento de la CDA son insulina, reposición de volumen y tratamiento de las alteraciones electrolíticas. En ensayos clínicos pequeños no se ha visto que el tratamiento con bicarbonato mejore la evolución. Cetoacidosis alcohólica o por inanición: ○ Se debe sospechar en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol con acidosis metabólica con HA alto de causa no explicada. ○ La combinación de consumo de alcohol y escaso consumo de alimentos es la causa de la cetoacidosis. ○ La proporción de ácido -hidroxibutírico a ácido acetoacético es de hasta 20:1. Por ello, la prueba del nitroprusiato puede infraestimar claramente el grado de cetoacidemia en estos pacientes. ○ El tratamiento supone la reposición vigorosa de volumen, glucosa y electrólitos. Ingestión de alcoholes tóxicos: ○ Los ejemplos incluyen metanol y etilenglicol. ■ El metanol y el etilenglicol son alcoholes de bajo peso molecular que entran fácilmente en las células. ■ Los metabolitos son formato en el caso de metanol y glicolato en el caso de etilenglicol, y son responsables del HA elevado. ○ El estado acidobásico inicial puede ser normal poco después de la ingestión. Sin embargo, un indicio temprano es un hiato osmolar elevado. ○

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Acidosis metabólica

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Hiato osmolar = osmolalidad sérica medida – osmolalidad calculada Osmolalidad sérica calculada = 2[Na+] + [glucosa]/18 + [urea]/2,8. ■ Una diferencia de  15-20 mOsm/kg indica ingestión de alcoholes tóxicos. ■ El hiato osmolar también se puede deber a otros trastornos que no se asocian a acidosis con HA elevado, como el consumo de etanol y alcohol isopropílico. ○ Los pacientes con intoxicación por metanol consultan con dolor abdominal, vómitos, cefalea y trastornos visuales (neuritis óptica). ○ La intoxicación por etilenglicol es similar a la que produce el metanol, aunque no produce neuritis óptica. La presencia de cristales de oxalato cálcico (metabolito del etilenglicol) en la orina también indica intoxicación por etilenglicol. ○ La mayor parte de la morbilidad de la intoxicación por metanol y etilenglicol se debe a daños mediados por los metabolitos. ○ El bloqueo del metabolismo tiene una importancia fundamental en el tratamiento de estas intoxicaciones. Esto se puede realizar utilizando fomepizol (4-metilpirazol). ■ El fomepizol bloquea la deshidrogenasa de alcoholes, lo cual retarda el metabolismo del etanol y el etilenglicol. ■ También puede ser necesaria la hemodiálisis para corregir las alteraciones metabólicas graves y para incrementar la eliminación de los metabolitos tóxicos. Sobredosis de salicilatos: ○ Los síntomas incluyen náuseas, vómitos, acúfeno, alteración del estado mental, coma y muerte. ○ Los síntomas se correlacionan poco con las concentraciones plasmáticas, aunque casi siempre están presentes con concentraciones muy elevadas ( 50 mg/dl). ○ Tratamiento: ■ La alcalinización de la orina con una infusión de HCO − puede reducir los sínto3 mas y favorecer la excreción renal. ■ Se debe plantear la hemodiálisis en los pacientes con concentraciones muy elevadas, síntomas intensos, insuficiencia renal significativa o acidosis refractaria. Ingestión de paracetamol: ○ Se debe a la acumulación de 5-oxoprolina (ácido piroglutámico). ○ Se piensa que el mecanismo es el metabolismo del glutatión. ○ La suspensión del fármaco lleva a la resolución del problema. La insuficiencia renal aguda o crónica puede producir acidosis con HA elevado. ○ La imposibilidad de excretar la carga de ácido diaria mediante la retención de aniones (p. ej., fosfatos y sulfato) es la patogenia de la acidosis metabólica. ○ En la insuficiencia renal, tanto aguda como crónica, el HA aumenta más rápidamente de lo que disminuye la concentración de HCO3−. ■ En la insuficiencia renal aguda, la concentración de HCO − disminuye 3 ~ 0,5 (mEq/l)/día, salvo que el hipercatabolismo incremente la producción diaria de ácido. ■ En la insuficiencia renal crónica, el HA aumenta ~ 0,5 mEq/l por cada aumento de 1 mg/dl de la creatinina sérica. ○

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•

Acidosis metabólica sin hiato aniónico (hiperclorémica) • Pérdida GI: ○ La diarrea y las fístulas entéricas explican la mayor parte de los casos de acidosis metabólica sin HA. • ATR: ○ Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos definidos por la presencia de acidosis metabólica por una disminución de la ENA por el riñón, a pesar de un filtrado glomerular normal4.

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TABLA 10-3

CARACTERÍSTICAS DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL Tipo I (distal clásica)

Tipo II (proximal)

Defecto básico

Disminución de la acidificación distal

pH urinario

 5,3

HCO3− plasmático K+ plasmático

 10 mEq/l

Disminución de la reabsorción proximal de HCO3− Variable:  5,3 si está por encima del umbral de reabsorción;  5,3 si está por debajo 14-20 mEq/l

Diagnóstico Alteraciones no electrolíticas

Habitualmente reducido o normal Respuesta a NaHCO3 o cloruro amónico Nefrocalcinosis, raquitismo, litiasis renal

Habitualmente reducido o normal Respuesta a NaHCO3 Osteomalacia

Tipo IV (hiperpotasémica distal) Resistencia a la aldosterona o deficiencia de la misma Habitualmente  5,3

 15 mEq/l

Elevado Concentración de aldosterona Asociada a diabetes mellitus

ATR, acidosis tubular renal; HCO3−, bicarbonato; NaHCO3, bicarbonato sódico.

○

Basándose en los mecanismos fisiopatológicos, la ATR se puede clasificar en los tipos siguientes (tabla 10-3): ■ ATR de tipo I (distal clásica): □ Se caracteriza por defectos de la secreción, la permeabilidad o los gradientes de voltaje, lo que lleva a la incapacidad del riñón de excretar hidrógeno. □ Excepto en los defectos de tipo de voltaje, en todas las otras formas de ATR de tipo I, el potasio pasa a ser el catión preferido para la excreción, lo cual produce hipopotasemia. □ Las principales causas de la ATR de tipo I son hipercalcemia, nefrocalcinosis, enfermedades autoinmunitarias (especialmente síndrome de Sjögren), fármacos (anfotericina B, litio e ifosfamida) y toxinas, como el tolueno. □ También se puede producir como trastorno primario en niños, y puede ser hereditaria. □ El diagnóstico se basa en la imposibilidad de reducir el pH urinario hasta  5,4 y la respuesta al tratamiento con NaHCO3. □ El tratamiento de la ATR de tipo I está indicado para corregir la acidosis y minimizar la formación de cálculos y la nefrocalcinosis. En adultos, por lo general es necesario 1-2 (mEq/kg)/día de álcali. ■ ATR de tipo II (proximal): □ Es un trastorno poco frecuente debido a una reducción de la reabsorción tubular proximal de HCO3−. □ El aumento de la llegada de bicarbonato a la nefrona distal produce también una pérdida importante de potasio y sodio.

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tratamiento

Es un trastorno autolimitado, porque la capacidad de reabsorción de HCO3 en la nefrona distal se mantiene intacta. □ Inicialmente, la concentración de HCO − plasmático disminuirá hasta 3 14-20 mEq/l, lo que hace que se filtre una menor carga, que no superará la capacidad de reabsorción. □ En este momento, la acidificación volverá a la normalidad en la nefrona distal. □ Por lo tanto, el pH urinario es variable, dependiendo de que el bicarbonato escape a la reabsorción proximal. □ La infusión de bicarbonato debe aumentar el pH urinario y la excreción fraccional de HCO3−, lo que permite establecer el diagnóstico. □ Las principales causas son enfermedades hereditarias (p. ej., enfermedad de Wilson y cistinosis), toxicidad por metales (plomo, cadmio o mercurio), y mioma múltiple y amiloidosis. □ Síndrome de Fanconi se refiere a una ATR de tipo II en el contexto de una disfunción más generalizada de los túbulos proximales, con deterioro de la reabsorción de glucosa, aminoácidos y fosfatos. En niños, el tratamiento puede precisar grandes cantidades de álcalis (10-25 [mEq/kg]/día) para evitar el retraso del crecimiento y la osteopenia por la acidosis. ■ ATR de tipo IV (hiperpotasémica distal): □ Es la acidosis metabólica secundaria a la carencia de aldosterona o la resistencia a la misma. □ El hipoaldosteronismo (primario o secundario a diabetes mellitus) reduce la secreción distal de hidrógeno y potasio, lo que produce acidosis metabólica hiperpotasémica. □ La hiperpotasemia también suprime la síntesis de NH4+ en el túbulo proximal, lo que reduce aún más la capacidad del riñón de excretar una carga de ácido. □ Los defectos tubulares generalizados, como los producidos por uropatía obstructiva, ciclosporina y lupus, también pueden producir ATR de tipo IV, porque afectan a la secreción de H+ en el conducto colector cortical. □ Las opciones terapéuticas en pacientes con hiperpotasemia y acidosis metabólica incluyen dieta pobre en potasio, aporte de bicarbonato sódico y diuréticos del asa. Los pacientes con hipoaldosteronismo a menudo precisan aporte de mineralocorticoides. Los pacientes con defectos tubulares generalizados habitualmente no tienen un grado significativo de acidosis, aunque pueden precisar tratamiento por la hiperpotasemia. Otras causas: ○ La acidosis dilucional se debe a la rápida expansión del espacio extracelular con líquidos que no contienen HCO3−. La disminución de la concentración de HCO3− habitualmente es pequeña y se corrige rápidamente por la generación renal de HCO3−. ○ La alimentación parenteral con aminoácidos sin la administración concomitante de álcalis puede producir acidosis metabólica hiperclorémica. Se puede evitar esta situación sustituyendo la sal cloruro de los aminoácidos por acetato. El acetato se metaboliza a HCO3− y remplaza al que se ha consumido en el metabolismo de los aminoácidos. ○ La ingestión de azufre o de otros ácidos inorgánicos puede producir una acidosis metabólica hiperclorémica profunda. □

•

−

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento de la acidosis metabólica, por lo general, se consigue mejor tratando la enfermedad subyacente5,6.

• En algunas situaciones (como acidosis láctica y CDA), el tratamiento con álcalis no es

beneficioso y puede ser perjudicial. Sin embargo, en pacientes con acidosis grave,

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puede ser necesaria la administración rápida de HCO3− para mantener la estabilidad cardiovascular. En la acidemia grave, el objetivo es elevar el pH hasta  7,20. La cantidad de HCO3− necesario para corregir la acidemia se puede calcular basándose en el déficit de HCO3−: Déficit de HCO3− = espacio de HCO3− (l)  (HCO3− deseado – HCO3− real) donde espacio de HCO3− (volumen teórico de distribución del HCO3−) = 0,5 – 0,8

 peso corporal en kilogramos.

• El espacio de HCO3− no es constante, sino que aumenta al aumentar la gravedad de la acidosis.

• En una situación normal, este espacio es el 50 % del peso corporal, aunque aumenta

• •

hasta valores tan elevados como el 80 % en la acidosis grave (bicarbonato  10 mEq/l). Esto se debe al mayor uso de amortiguadores distintos al bicarbonato a medida que empeora la acidosis. En una situación aguda se puede administrar HCO3− sódico intravenoso (i.v.) (50 mEq en ampollas de 50 ml) en embolada o en infusión continua (de dos a tres ampollas mezcladas en D5 %). En la acidosis metabólica crónica se puede administrar un álcali oral en forma de comprimidos de bicarbonato sódico o de solución de citrato sódico potásico. La dosis inicial habitual es bicarbonato sódico 650 mg 2-3 veces/día (16-24 mEq/día), con aumento de la dosis cuando sea necesario.

ALCALOSIS METABÓLICA PRINCIPIOS GENERALES Definición • La alcalosis metabólica es un trastorno clínico caracterizado por elevación del pH por aumento de HCO3−. La hipoventilación compensadora da lugar a un aumento de pCO2.

DIAGNÓSTICO

• La alcalosis metabólica pueden ser sensible a cloruro (la depleción de cloruro actúa como factor de mantenimiento), resistente a cloruro (la depleción de cloruro no actúa como factor de mantenimiento) y no clasificada (tabla 10-4).

TABLA 10-4

TIPOS DE ALCALOSIS METABÓLICA

Sensible a cloruro Vómitos Drenaje gástrico Adenoma velloso Diarrea con pérdida de cloruro Diuréticos Posthipercapnia Fibrosis quística Resinas de intercambio catiónico (p. ej., antiácidos)

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Resistente a cloruro Hiperaldosteronismo Síndrome de Cushing Síndrome de Bartter/ Gitelman Regaliz negro Depleción profunda de potasio

No clasificada Administración de álcalis Síndrome de leche-álcali Transfusión masiva de hemoderivados Hipercalcemia Síndrome de realimentación

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Alcalosis metabólica

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Pruebas diagnósticas • La alcalosis metabólica sensible a cloruro se produce en estados de depleción de volumen con concentraciones de cloruro urinario bajas ( 25 mEq). ○ En la alcalosis metabólica, la concentración de cloruro urinario puede ser una medición más exacta del estado de volumen que la concentración de sodio urinario. ○ La concentración de cloruro urinario puede estar elevada si se mide mientras continúa el efecto de un diurético. Sin embargo, más de 24-48 h después de la última dosis de diurético, el cloruro urinario es adecuadamente bajo, lo que refleja depleción de volumen. • La alcalosis metabólica resistente a cloruro se produce en estados euvolémicos y se asocia a concentraciones de cloruro urinario elevadas ( 40 mEq/l). Diagnóstico diferencial • Alcalosis metabólica sensible a cloruro: ○ Vómitos o drenaje gástrico: ■ Es una de las causas más frecuentes de alcalosis metabólica. ■ Las secreciones gástricas contienen hasta 100 mmol/l de ácido. Las células parietales gástricas generan una molécula de HCO3− por cada H+ secretado. ■ El mantenimiento de la alcalosis metabólica se debe a la consiguiente contracción del volumen. ○ Diuréticos: ■ Los diuréticos que ejercen su efecto en la rama ascendente gruesa del asa de Henle (diuréticos del asa) o en el túbulo distal (diuréticos tiazídicos) estimulan la secreción de H+ mediada por el sistema de renina/aldosterona para iniciar la alcalosis metabólica. ■ Además, estos diuréticos mantienen la alcalosis metabólica, porque producen depleción de volumen. ○ En el estado posthipercápnico, la compensación renal de la hipercapnia crónica es una elevación del HCO3−. Cuando la hipercapnia se corrige con demasiada rapidez, el paciente tiene una concentración elevada de HCO3− hasta que se puede producir el reajuste renal. • Alcalosis metabólica resistente al cloruro: ○ Hiperaldosteronismo primario: ■ Se produce alcalosis metabólica hipopotasémica secundaria a la estimulación por la aldosterona de la secreción distal de H+. ■ A menudo se asocia a hipertensión y expansión de volumen. ○ Exceso de corticoesteroides: ■ Muchos de estos corticoesteroides tienen unos importantes efectos mineralocorticoideos que producen alcalosis metabólica hipopotasémica. ■ Esta situación se puede deber a síndrome de Cushing por producción excesiva de corticoesteroides. ■ El regaliz negro contiene ácido glicirrícico, que reduce la conversión enzimática del cortisol en cortisona. Así, el cortisol sigue activando los receptores de mineralocorticoides y simula un exceso de mineralocorticoides. ○ El síndrome de Bartter es una infrecuente enfermedad que se manifiesta en niños con concentraciones elevadas de renina e hiperaldosteronismo sin hipertensión ni retención de sodio. ■ La enfermedad se produce por mutaciones del canal de Na+/ K+/2Cl–en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, lo que produce pérdida de Na+, K+ y Cl–. ■ Puede ser difícil distinguir el síndrome de Bartter del uso subrepticio de diuréticos, y puede ser necesario el estudio de la orina para detectar la presencia de diuréticos.

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• Alcalosis metabólica no clasificada:

La administración de HCO3− o de aniones orgánicos que se metabolizan a HCO3− (citrato y acetato) puede producir alcalosis metabólica, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. ○ El síndrome de leche-álcali se ve en pacientes que consumen grandes cantidades de antiácidos que contienen bicarbonato y álcalis (p. ej., carbonato cálcico). ■ La hipercalcemia reduce la pérdida de HCO − mediada por la hormona paratiroi3 dea, y también produce alcalosis por contracción de volumen. ■ Esto puede empeorar por una disminución del filtrado glomerular. ■ Además, la alcalosis reduce la excreción de calcio e incrementa el efecto de la hipercalcemia. ○ Las transfusiones masivas de hemoderivados ( 10 U de concentrados de eritrocitos) pueden producir una alcalosis metabólica moderada secundaria a la elevación del citrato, que se metaboliza a HCO3−. ○ De manera similar, se puede producir alcalosis metabólica en pacientes a los que se realiza plasmaféresis, porque el plasma para el remplazo tiene citrato. ○

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• Cuando la elevación del pH es potencialmente mortal ( 7,60), se puede conseguir una reducción rápida del pH con hemodiálisis5,6.

• En estas situaciones agudas no se propone la administración de ácido clorhídrico ni de otros ácidos, porque se pueden producir complicaciones graves.

• En casos no urgentes, el tratamiento depende de que el trastorno sea sensible a cloruro o resistente a cloruro.

• Alcalosis metabólica sensible a cloruro:

Habitualmente responde a la administración de cloruro sódico oral o i.v. en solución al 0,9 % o el 0,45 %, con complementos de potasio. ■ Esto reduce la concentración de HCO − plasmático al revertir la alcalosis por con3 tracción, reducir la retención de sodio y favorecer la excreción de HCO3−. ■ La velocidad óptima de aporte del líquido es ~ 50-100 ml/h añadido a la suma de toda las pérdidas sensibles e insensibles. ■ En estados edematosos (p. ej., pacientes con insuficiencia cardíaca), la administración de suero salino puede no ser una opción válida. □ En algunos casos puede ser necesaria la diuresis continua para prevenir el edema pulmonar, a pesar de la contracción intravascular. □ La acetazolamida (250-375 mg v.o. 1-2 veces/día) es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que reduce la reabsorción proximal de sodio a la vez que aumenta la excreción renal de HCO3−. Se puede seguir su efecto de mejora de la alcalosis metabólica midiendo el pH urinario, que debería aumentar hasta  7,0. ○ Se debe corregir la hipopotasemia concurrente para que se resuelva la alcalosis metabólica. ○ Además, en las causas gástricas, el uso de antagonistas de los receptores H2 o de inhibidores de la bomba de protones minimiza la pérdida gástrica de ácido. ○ En la alcalosis metabólica inducida por diuréticos, el uso de diuréticos ahorradores de potasio puede reducir la gravedad del trastorno acidobásico. Alcalosis metabólica resistente al cloruro: ○ No responde a la administración de volumen. ○ En los estados de exceso de mineralocorticoides, el éxito en el tratamiento precisa la restauración de una actividad mineralocorticoidea normal, incluyendo la resección quirúrgica de un adenoma suprarrenal y el uso de diuréticos ahorradores de potasio, además de los complementos de potasio. ○

•

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Alcalosis respiratoria ○

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El síndrome de Bartter puede responder a los antiinflamatorios no esteroideos, los diuréticos ahorradores de potasio y los complementos de potasio.

ACIDOSIS RESPIRATORIA PRINCIPIOS GENERALES Fisiopatología • La acidosis respiratoria aguda se debe a hipoventilación alveolar aguda cuando solo está disponible la defensa de la amortiguación. • La acidosis respiratoria crónica está producida por una disminución crónica de la ventilación alveolar eficaz. Con el paso del tiempo, los mecanismos compensadores renales actúan a su máxima capacidad.

DIAGNÓSTICO

• La acidosis respiratoria es un trastorno producido por procesos que incrementan la • • •

pCO2, lo que lleva a una reducción del pH y un aumento compensador del HCO3−. El aumento de la pCO2 se debe a una disminución de la ventilación alveolar. Los sistemas amortiguadores fisiológicos generan la respuesta inmediata al pH bajo durante la fase aguda. En los días siguientes se inicia la compensación renal mediante un aumento de la ENA denominado fase crónica. La tercera respuesta a la acidosis respiratoria es la restauración de una ventilación eficaz.

Diagnóstico diferencial • Las causas de la acidosis respiratoria aguda incluyen trastornos neuromusculares, obstrucción de las vías respiratorias, trastornos torácicos-pulmonares, vasculopatías, fatiga de los músculos respiratorios y ventilación mecánica. • Las causas de la acidosis respiratoria crónica incluyen trastornos torácicos-pulmonares (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y trastornos neuromusculares. • Cuando un paciente con hipercapnia crónica en estado de equilibrio sufre una nueva agresión, se produce un aumento agudo de la pCO2. Esto se denomina acidosis respiratoria aguda superpuesta a acidosis respiratoria crónica.

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• El tratamiento es la restauración de una ventilación eficaz. • En la acidosis respiratoria crónica, el tratamiento es difícil, aunque la optimización del funcionamiento pulmonar puede producir una mejoría significativa.

ALCALOSIS RESPIRATORIA PRINCIPIOS GENERALES Fisiopatología • La alcalosis respiratoria aguda se debe a hiperventilación alveolar aguda cuando solo está disponible la defensa de amortiguación.

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Los pacientes pueden consultar con parestesias, calambres musculares, acúfeno e incluso crisis convulsivas. La alcalosis respiratoria crónica está producida por un aumento crónico de la ventilación alveolar eficaz. Durante este período actúan de forma completa los mecanismos compensadores renales. ○

•

DIAGNÓSTICO

• La alcalosis respiratoria es el trastorno acidobásico más frecuente en pacientes graves.

• La alcalosis respiratoria es un trastorno causado por procesos que reducen la pCO2, lo • •

que lleva a un aumento del pH y una disminución compensadora del HCO3−. La disminución de la pCO2 se debe a un aumento de la ventilación alveolar. La respuesta amortiguadora constituye la fase aguda, y la respuesta renal define la fase crónica de la alcalosis respiratoria. La tercera respuesta a la alcalosis respiratoria es la restauración de una ventilación adecuada.

Diagnóstico diferencial • Las causas de alcalosis espiratoria incluyen estimulación central de la respiración (p. ej., fiebre, ansiedad y traumatismo craneal), estimulación periférica de la respiración (p. ej., embolia pulmonar y neumonía), insuficiencia hepática, sepsis y ventilación mecánica.

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• La clave del tratamiento es tratar la causa subyacente. La corrección de una hipoxemia significativa puede ser más importante que la del trastorno acidobásico.

ALGUNOS EJEMPLOS DE TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS MIXTOS Y SU EVALUACIÓN UN SIMPLE CAMBIO DE MEDICAMENTOS Un paciente con neumopatía crónica y edema recibió diuréticos. La gasometría arterial (GA) realizada 1 semana antes mostraba pH 7,38; pCO2 50 mm Hg y HCO3− 29 mmol/l. Consulta ahora con debilidad, mareos y presión arterial baja. Los valores de la GA son pH, 7,46; pCO2, 56 mm Hg, y HCO3−, 39 mmol/l. Una revisión de los valores de laboratorio iniciales muestra acidosis respiratoria leve con compensación metabólica adecuada. El cambio fue la introducción de diuréticos. • Paso 1: el pH está elevado, lo que indica alcalemia. • Paso 2: el HCO3− está elevado, lo que indica alcalosis metabólica. La pCO2 está elevada también, aunque esto indica acidosis de origen respiratorio. Como el pH es alcalémico, el cambio primario en este trastorno acidobásico es una alcalosis metabólica, y la pCO2 elevada (por encima del valor inicial) es un intento de compensación. • Paso 3: no se ofrece información para el cálculo del HA; por lo tanto, se supone que está dentro de los límites normales. • Paso 4: el siguiente paso es determinar la adecuación de la respuesta compensadora. En una situación aguda, si el HCO3− cambia 10 mmol/l, el cambio esperado de la pCO2 sería 57 mm Hg (v. tabla 10-1), que es bastante próximo al valor de este paciente.

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Algunos ejemplos de trastornos acidobásicos mixtos y su evaluación

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• Paso 5: parece que este paciente con acidosis respiratoria crónica compensada presentó

•

un episodio de alcalosis metabólica aguda. A la vista de las circunstancias clínicas, es evidente que el tratamiento diurético produjo hipovolemia y alcalosis por contracción, lo que hizo que el pH fuera alcalémico. Paso 6: el tratamiento correcto es la retirada de los diuréticos y la reposición del volumen.

Cuidado con los hiatos Una mujer de 25 años de edad con síndrome de dificultad respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos (UCI) médica precisa ventilación con proporción inversa para mantener una oxigenación adecuada. Dos días después del inicio de este tratamiento, los valores de la GA matutina son pH, 7,12; pCO2, 38 mm Hg, y HCO3−, 12 mmol/l. Otros datos de laboratorio son los siguientes: Na, 130 mmol/l; Cl, 93 mmol/l; K, 5,0 mmol/l; nitrógeno ureico sanguíneo, 40 mg/dl, y glucosa, 100 mg/dl. • Paso 1: el pH es muy bajo, lo que indica acidemia grave. • Paso 2: el HCO3− es bastante bajo, lo que sugiere acidosis metabólica. • Paso 3: la paciente tiene un HA significativo (25). La concentración de HCO3− es adecuada para el hiato. • Paso 4: hay una ligera disminución de la pCO2; sin embargo, no se ha producido ninguna compensación evidente. • Paso 5: por lo tanto, se diagnostica acidosis metabólica grave con HA sin compensación. La función renal es normal, igual que la concentración de ácido láctico; no se detectan cetonas en el suero. Se señala que la osmolalidad sérica es 330 mOsm/l. Como la osmolalidad calculada es 280 mOsm/l, tiene un hiato osmolal de 50, que es anómalo. Sin embargo, la mayoría de las causas habituales que pueden producir un hiato osmolal elevado (etanol, etilenglicol, etc.) son poco probables aquí, porque la paciente está en la UCI. Se identificó la causa después de una revisión cuidadosa de los medicamentos: se habían iniciado infusiones en dosis altas de loracepam para incrementar la sedación durante la ventilación con proporción inversa. Las infusiones de loracepam contienen propilenglicol, que puede producir acidosis metabólica con HA y hiato osmolal si se utilizan dosis suficientemente elevadas. En la UCI a veces son necesarias estas dosis elevadas, lo que expone al paciente al riesgo de la toxicidad del propilenglicol. Se pueden medir las concentraciones de propilenglicol, y se correlacionan bastante con la osmolalidad y el hiato osmolal. Un hiato en el hiato Un paciente diabético de 25 años de edad ingresó en la UCI con cetoacidosis profunda, pH de 7,1 y HA de 25. Se inició el tratamiento con suero salino i.v. y una infusión de insulina. Varias horas después se recibieron los siguientes resultados de la GA: pH, 7,28; pCO2, 28 mm Hg; HCO3−, 13 mEq/l, y HA, 18. • Paso 1: el pH está reducido, lo que indica acidemia. • Paso 2: el HCO3− es bajo, lo que sugiere acidosis metabólica. La pCO2 es baja, lo que refleja la compensación respiratoria de la acidemia. • Paso 3: el HA es 18. El HCO3− esperado para este HA es 19 (tomando 12 como HA normal y 25 como el valor normal del HCO3−). Sin embargo, el HCO3− observado es 13. Esto sugiere la presencia de acidosis metabólica sin HA, además de acidosis metabólica con HA y compensación respiratoria. • Paso 4: la pCO2 esperada es 28 mm Hg. Como la pCO2 observada es también 28 mm Hg, la respuesta compensadora es adecuada. • Paso 5: es evidente que el paciente que consultó con acidosis metabólica con HA ahora tiene, además, acidosis sin HA, con acidemia persistente (aunque mejorada) y una compensación respiratoria adecuada. Los dos factores más importantes para abordar

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una acidosis metabólica son medir el HA y decidir si la acidosis se debe por completo al proceso que produce HA o a una combinación de acidosis con HA y acidosis sin HA. La comparación del HCO3− observado con el HCO3− esperado para el hiato observado ayuda a detectar una acidosis sin HA oculta. La aparición de acidosis sin HA es frecuente en la cetoacidosis, debido al metabolismo de los cetoácidos y su excreción en la orina. La administración de insulina ayuda a metabolizar los cuerpos cetónicos a HCO3−. El HCO3− generado se utiliza para amortiguar la acidosis intracelular. Así, aunque el HA se estrecha (por la eliminación de las cetonas), la concentración de HCO3− y la acidemia tienen un retraso, lo que explica la acidosis sin HA. Cuando las cosas no son lo que parecen • En ocasiones puede ser difícil detectar los trastornos acidobásicos mixtos si no se buscan de manera cuidadosa y sistemática. Un paciente de la UCI presentó pancreatitis y se realizó aspiración nasogástrica durante 2-3 días. La evolución se complicó con sepsis y shock. Se recibieron los siguientes valores de laboratorio: pH, 7,41; pCO2, 40 mm Hg; HCO3−, 25 mEq/l; Na, 140 mmol/l, y Cl, 90 mmol/l. Los valores de pH, pCO2 y HCO3− están dentro del intervalo normal. Por lo tanto, si el observador casual decidiera parar aquí, pasaría completamente por alto el hecho de que hay un HA de 25. • La presencia de un HA es muy indicativa de acidosis metabólica. El valor esperado de HCO3− para un HA de 25 es 12 mEq/l. La concentración de HCO3− en este paciente es 25, lo que indica una alcalosis metabólica coexistente. • La revisión de la situación clínica explica las alteraciones acidobásicas. La alcalosis metabólica se generó por la aspiración nasogástrica. En este momento se manifestó un shock séptico. La consiguiente acidosis metabólica contrarrestó el pH y la concentración de HCO3−. Este es un buen ejemplo de un trastorno mixto con alcalosis metabólica y HA anómalo. • Los trastornos acidobásicos triples son combinaciones de acidosis y alcalosis metabólica con acidosis o alcalosis respiratoria. (No pueden coexistir los dos trastornos respiratorios; no se puede respirar deprisa y lentamente de forma simultánea.)

BIBLIOGRAFÍA 1. Halperin M, Goldstein M. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology: A Problem-Based Approach, 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999. 2. Rose B, Narins R, Post, T. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. New York, NY: McGraw-Hill, Medical Publishing Division; 2001. 3. Schrier R. Renal and Electrolyte Disorders, 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. 4. DuBose T, Hamm L. Acid-Base and Electrolyte Disorders: A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002. 5. Adrogué HJ, Madias NE. Medical progress: management of life-threatening acid–base disorders—first of two parts. N Engl J Med. 1998; 338: 26–34. 6. Adrogué HJ, Madias NE. Medical progress: management of life-threatening acid–base disorders—second of two parts. N Engl J Med. 1998; 338: 107–111.

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Visión general y tratamiento de la lesión renal aguda

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Andrew Siedlecki y Anitha Vijayan

PRINCIPIOS GENERALES

• La lesión renal aguda (LRA) es una de las enfermedades que se encuentra con más frecuencia en el entorno hospitalario, con una prevalencia nacional del 13 %.

• LRA es sinónimo del término histórico insufi ciencia renal aguda. • En una situación aguda, una pequeña elevación de la creatinina sérica (CrS; 0,3 mg/l)

se asocia independientemente a un aumento de la mortalidad y a unos costes económicos importantes para el sistema sanitario. • La detección de la LRA está limitada por la sensibilidad de la CrS, que es el biomarcador estándar de lesión renal, por lo que es necesario el contexto clínico para prever o mitigar la evolución de la enfermedad. • La detección temprana de la LRA por el médico es esencial para el tratamiento del paciente hospitalizado. Definición • El criterio de LRA se cumple cuando se da una de las siguientes condiciones: reducción súbita (en 48 h) del funcionamiento renal debido a un aumento de la CrS  0,3 mg/dl, u oliguria documentada de  0,5 ml/kg/h durante más de 6 h 1. • También está justifi cada la alarma cuando hay un aumento del 50 % de la CrS, aunque en estudios epidemiológicos ha sido difícil verifi car estos cambios no fi jos de la CrS. • Esta defi nición de LRA ha obtenido el respaldo de la fundación Kidney Disease Improving Global Outcomes, que elabora directrices internacionales en nefrología2. Clasificación • Se han estandarizado los criterios de LRA para facilitar la comunicación entre médicos y para clarifi car los resultados de los estudios basados en los resultados. • En la tabla 11-1 se muestra un sistema de estadifi cación simplifi cado compilado por el grupo Acute Kidney Injury Network, en el que se clasifi ca la gravedad de la LRA. Estos criterios evolucionaron a partir del sistema de estadifi cación que se había perfi lado previamente en los criterios RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Renal Disease; riesgo, lesión, insufi ciencia, pérdida, insufi ciencia renal terminal)3. • Aún se debe confi rmar que la estadifi cación es un factor predictivo signifi cativo de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes, y se sigue evaluando con covariables que representan a poblaciones de alto riesgo. • Aunque la terminología ha cambiado desde insufi ciencia renal aguda hasta LRA, la enfermedad se sigue subclasifi cando en lesión prerrenal, posrenal e intrínseca. • Azoemia prerrenal se refi ere a problemas con la perfusión renal, por disminución del volumen intravascular, disminución de la presión arterial o disminución del volumen circulante efectivo. La azoemia posrenal está producida por obstrucción al fl ujo urinario y supone ~ 5-15 % de todos los casos de LRA. 99

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P A R T E I I I LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

TABLA 11-1 Fase 1 2 3

SISTEMA PARA LA CLASIFICACIÓN Y LA ESTADIFICACIÓN DE LA LESIÓN RENAL AGUDA4

Criterios de creatinina sérica Aumento de CrS  0,3 mg/dl o  150-200 % respecto al valor inicial Aumento de CrS  200-300 % respecto al valor inicial Aumento de CrS  300 % respecto al valor inicial, o CrS  4 mg/dl con un aumento agudo de al menos 0,5 mg/dl

Criterios de diuresis  0,5 ml/kg/h durante  6 h  0,5 ml/kg/h durante  12 h  0,3 ml/kg/h durante  24 h o anuria durante  12 h

CrS, creatinina sérica.

• Una lesión renal intrínseca se puede deber a causas glomerulares, microvasculares,

intersticiales o tubulares. La necrosis tubular aguda (NTA) es una enfermedad de pacientes hospitalizados graves y se analizará con detalle en este capítulo. Otras causas intrínsecas de LRA se analizan en otras partes del libro.

Epidemiología • En general, la LRA es una enfermedad de pacientes hospitalizados, y aproximadamente el 13,5 % de todos los pacientes hospitalizados cumplen los diagnósticos de LRA. Como cabría esperar, el número es mucho mayor en pacientes con insuficiencia multiorgánica y en la unidad de cuidados intensivos (UCI)5. Por el contrario, solo ~ 1 % de los pacientes que acuden al servicio de urgencias tienen el diagnóstico de LRA. • La LRA se asocia a una mortalidad elevada, que no ha cambiado significativamente en los últimos 55 años. Se ha señalado que la mortalidad media del paciente de la UCI que tiene LRA está en el 45-60 %. En diversos estudios se ha visto que la LRA es un factor independiente que contribuye a la mortalidad, y no tan solo un «espectador inocente», como se creía previamente. En un estudio de pacientes hospitalizados a los que se realizaron técnicas con contraste radiológico intravenoso (i.v.), el riesgo de mortalidad aumentó en 5,5 veces en los que presentaron LRA (en comparación con los pacientes que no presentaron lesión renal), después de tener en consideración las enfermedades comórbidas1,6. • Algunos de los posibles motivos de la supervivencia persistentemente baja en la LRA incluyen: ○ Retraso en el diagnóstico de LRA: en el momento en el que la CrS del paciente aumenta en 0,3 mg/dl, el funcionamiento renal habría disminuido al menos en el 25 %7. La creatinina sigue siendo un marcador tardío de LRA y está siendo sustituida por marcadores más sensibles y con mayor importancia biológica, como la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos y la cistatina C8. ○ Imposibilidad de conseguir una depuración extrarrenal real con diálisis: la diálisis no permite remplazar las funciones endocrinas, de síntesis de citocinas e inmunitaria del riñón. ○ Retraso en el inicio de la diálisis: sigue habiendo dudas sobre el momento óptimo de la terapia de remplazo renal (TRR), aunque en algunos estudios se ha propuesto que el inicio temprano de la diálisis podría mejorar la evolución. ○ Prescripción inadecuada de la diálisis: en algunos estudios se ha visto que en la LRA raras veces se alcanza la eficiencia prescrita de la diálisis. Sin embargo, en dos

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estudios recientes de LRA se vio que el aumento de la dosis de la TRR no tiene por qué mejorar necesariamente la evolución. Estos estudios se analizan en el capítulo de depuración extrarrenal.

DIAGNÓSTICO

• La evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de LRA se pone en marcha por

un aumento de la CrS o una disminución de la diuresis a lo largo de varias horas. • Un abordaje escalonado debe centrarse siempre en determinar si la LRA es la consecuencia de procesos prerrenales o posrenales, teniendo en cuenta que una lesión renal intrínseca probablemente precise una batería de pruebas más completa, y que tal vez no se pueda diagnosticar con la evaluación del estado de volumen y la diuresis del paciente como pruebas únicas. • Por defi nición, las lesiones prerrenales y posrenales imponen limitaciones funcionales al funcionamiento del riñón, y se puede esperar una mejoría llamativa de la depuración de solutos después de la eliminación de dichas lesiones, si se consigue en el momento oportuno. La LRA prerrenal y posrenal se analiza con detalle en el capítulo siguiente. • Por el contrario, no se espera que la LRA intrínseca revierta rápidamente, y la evolución clínica y el pronóstico dependen de la causa subyacente. • En la UCI, la causa más frecuente es la NTA, generalmente debida a agresiones tanto isquémicas como tóxicas (NTA multifactorial). Presentación clínica • Al fi nal de la anamnesis y la exploración física de un paciente con LRA, se deben responder las siguientes preguntas: • ¿Tiene el paciente depleción de volumen? • ¿El paciente tiene una obstrucción del aparato urinario? • ¿Este paciente ha estado expuesto a un nefrotóxico importante (medicamentos, contraste i.v., fármacos de venta sin receta, productos herbales, etc.)? • ¿Podría tener este paciente una nefropatía intrínseca? • ¿Tiene el paciente una enfermedad previa (p. ej., insufi ciencia cardíaca congestiva descompensada, cirrosis hepática, diabetes, vasculopatía periférica) que aumenta la vulnerabilidad a la lesión renal? • ¿Es necesario un estudio serológico adicional o una biopsia renal? Anamnesis • Patrones urinarios y frecuencia: ○ Calcule la diuresis diaria y las tendencias recientes (1 vaso pequeño = 75 ml, 1 taza de café = 225 ml, 1 lata de refresco = 350 ml, frasco para orina de 24 h = 2,5 l). ○ Determine la presencia de hematuria, disuria o piuria. ○ La presencia de tenesmo, polaquiuria, goteo o incontinencia, especialmente en varones ancianos, puede indicar una enfermedad prostática. ○ El inicio de los síntomas urinarios también puede ofrecer indicios temporales sobre la duración de la enfermedad. ○ En pacientes hospitalizados, es esencial una revisión cuidadosa de la ingesta y las salidas de líquidos, y el peso diario. • Estado de volumen: ○ La presencia de mareo, inestabilidad ortostática, estilo de vida dependiente, estancia prolongada en una residencia de ancianos y consumo de diuréticos sin vigilancia puede indicar depleción del volumen intravascular, mientras que el aumento de

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peso, el edema y la tumefacción periorbitaria (especialmente por la mañana) pueden indicar retención de líquido. ○ Considere los posibles mecanismos de la pérdida de líquido (hemorragia, diarrea, poliuria, situaciones que llevan a pérdidas insensibles excesivas, como fiebre o disminución de la ingesta por disfagia, cierre de heridas quirúrgicas por segunda intención), porque todos ellos predisponen a la depleción de volumen. ○ Revise con detalle la historia clínica o la historia hospitalaria del paciente para detectar episodios de oscilación de la presión arterial. ○ En pacientes postoperados con LRA, es esencial revisar los registros hemodinámicos intraoperatorios y postoperatorios. • Medicamentos: ○ Es esencial una revisión meticulosa de los medicamentos del paciente para sugerir el diagnóstico correcto. ○ Esto incluye fármacos de venta sin receta (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], paracetamol en dosis altas), productos herbales y otros complementos sanitarios y alimentarios. ○ Deben buscarse nefrotoxinas en la historia del hospital (p. ej., AINE, inhibidores del sistema de la renina-angiotensina-aldosterona, aminoglucósidos, polimixina). En pacientes hospitalizados, se debe excluir la exposición oculta a productos nefrotóxicos, como medios de contraste yodado i.v. por estudios radiológicos y angiogramas. ○ Algunos fármacos pueden precipitar o empeorar la retención urinaria, y debe considerarse que son posibles causas de una LRA posrenal (p. ej., antidepresivos tricíclicos, carbidopa, disopiramida y algunos antihipertensivos). ○ Se ha implicado a varios productos herbales, como supresores del apetito herbales (Hoodia gordonii9) y diuréticos herbales (Radix tripterygii10), en la LRA por depleción de volumen. ○ Los productos herbales que contienen ácido aristolóquico pueden producir nefritis intersticial y necrosis tubular11. Infecciones: • ○ Se debe revisar atentamente el origen y la gravedad de la infección, así como las estrategias terapéuticas de la misma, en un paciente con LRA. ○ La sepsis inicia una respuesta inmunitaria innata y puede producir vasoconstricción renal y NTA. ○ Algunos organismos infecciosos producen directamente enfermedad renal; por ejemplo, la infección por Legionella puede producir nefritis intersticial. ○ Las causas indirectas incluyen endocarditis bacteriana y hepatitis C con crioglobulinemia, situaciones ambas que pueden producir una glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos. ○ Finalmente, los muchos antibióticos diferentes que se usan actualmente pueden producir nefrotoxicidad, ya sea directamente o mediada por una nefritis intersticial alérgica aguda. • Otras posibles causas: ○ Se debe preguntar cuidadosamente a los pacientes por otros síntomas de enfermedades sistémicas. ○ Las mialgias intensas, la orina oscura (con o sin disminución de la diuresis) y una situación clínica compatible (ejercicio, lesión por aplastamiento, operación reciente, consumo de drogas o alcohol, fármacos, inmovilización, etc.) pueden indicar rabdomiólisis. ○ Las artralgias, la artritis, el exantema cutáneo, las úlceras orales, la pérdida de cabello y las citopenias significativas en el pasado pueden indicar la posibilidad de un trastorno del tejido conjuntivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico).

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La sinusitis, la tos y la hemoptisis pueden indicar enfermedades como granulomatosis de Wegener y síndrome de Goodpasture. ○ Un antecedente de faringitis o infección cutánea significativa reciente puede indicar una glomerulonefritis postestreptocócica aguda. ○ El dolor óseo y la anemia pueden indicar un mieloma múltiple subyacente. ○ También es importante un antecedente de hepatopatía crónica. Si hay cirrosis, evalúe la gravedad y el grado de compensación de la cirrosis hepática. ■ El síndrome hepatorrenal es una complicación devastadora que habitualmente se ve en la hepatopatía descompensada y avanzada. ■ Los pacientes con ascitis tienen tendencia a presentar peritonitis bacteriana espontánea, que puede llevar a sepsis y NTA. ■ Cualquier antecedente indicativo de púrpura debe alertar al médico sobre la posibilidad de crioglobulinemia (especialmente en pacientes con hepatitis C) o de púrpura de Schönlein-Henoch u otra vasculitis. • Factores de riesgo: ○ La evaluación de las comorbilidades de un paciente puede identificar una alteración del sistema autorregulador. ○ Por ejemplo, en la insuficiencia cardíaca descompensada, el aumento del tono simpático puede asociarse a una mayor susceptibilidad a los medios de contraste radiológico nefrotóxicos. ○ De manera similar, la presencia de hipertensión, diabetes o vasculopatía periférica significativa debe plantear también la posibilidad de una disfunción de la microvasculatura por aumento de la masa aterosclerótica, hiperplasia de la íntima y disminución de la capacitancia arterial. ○

Exploración física • Estado de volumen: ○ La determinación del estado de volumen de un paciente con una exploración completa es un prerrequisito absoluto en la exploración del paciente renal. ○ Mida el pulso y la presión arterial del paciente. Si la presión arterial es normal o está elevada, explore para detectar hipotensión ortostática en las posiciones de sedestación y bipedestación, prestando también una atención cuidadosa al pulso. ○ Busque la presencia de distensión venosa yugular y edema. ○ Se deben estudiar las membranas mucosas y la turgencia cutánea para determinar el estado de hidratación. • Exploración cardíaca: ○ Se debe centrar en la localización y las características del impulso apical, la presencia de S3 (sobrecarga de volumen) o S4 (sobrecarga de presión), y los soplos de insuficiencia funcional indicativos de dilatación de anillos valvulares por sobrecarga de volumen. ○ La presencia de disnea y taquipnea indica sobrecarga de líquidos. La acidosis puede inducir respiración de Kussmaul, aunque esta característica de suspiros profundos no se debe confundir con la disnea del edema pulmonar. ○ Aparecen crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares en el edema pulmonar. • Exploración abdominal: ○ Puede producirse hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis por congestión pasiva en estados de sobrecarga de líquido. ○ El hígado puede ser pulsátil si la sobrecarga de volumen ha producido insuficiencia tricúspide funcional grave. ○ Excluya una obstrucción al flujo urinario explorando para detectar distensión vesical, realizando una exploración de la próstata y colocando una sonda de Foley si está indicado.

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• Otros signos sistémicos:

La presencia de exantema (p. ej., vasculitis, ateroembolia, nefritis intersticial, lupus), artritis (p. ej., vasculitis, trastornos del tejido conjuntivo) y hemorragia pulmonar (vasculitis, lupus) también puede aportar indicios diagnósticos. ○ El dolor a la palpación en los grupos musculares grandes de las extremidades inferiores puede alertar al médico sobre la aparición de un síndrome compartimental y rabdomiólisis. ○ Hace falta una exploración completa y meticulosa, además de lo anterior, para determinar las posibles causas de la LRA, evaluar el grado de compensación y detectar manifestaciones indicativas de síndrome urémico. ○

Estudio diagnóstico Pruebas de laboratorio • Examen de la orina: ○ El análisis de orina y el examen microscópico del sedimento urinario por un médico con formación probablemente sea la prueba más importante para evaluar la LRA. ○ El análisis de orina no debe tener alteraciones, no debe haber proteínas, sangre, células ni cilindros en la azoemia prerrenal y en la insuficiencia posrenal no complicada, salvo que haya una insuficiencia renal crónica (IRC) subyacente. ○ El análisis de la orina y del sedimento puede ayudar no solo a distinguir las causas renales de las prerrenales y posrenales, sino también a diferenciar entre los procesos tubulares, glomerulares e intersticiales (tabla 11-2). ○ Si el análisis con tira reactiva de la orina es muy positivo para sangre, pero no se observan eritrocitos, se debe sospechar mioglobinuria o hemoglobinuria, lo que indica rabdomiólisis o hemólisis intravascular grave como causa de la LRA. ○ Se debe tener en cuenta que en algunas enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos preglomerulares, como las microangiopatías trombóticas (p. ej., púrpura trom-

TABLA 11-2

ANÁLISIS DE ORINA EN LA LESIÓN RENAL AGUDA Proteínas en AO No

Sangre en AO No

FeNa (%)  1

Necrosis tubular aguda

+

+

 1

Glomerulonefritis

++

++

 1

Nefritis intersticial aguda

+

+

 1

Posrenal

+/–

+/–

 1

Prerrenal

Sedimento Poco llamativo; cilindros hialinos Cilindros granulares marrones turbios; células epiteliales y cilindros de células epiteliales Eritrocitos dismórficos; cilindros de eritrocitos Eosinófilos; leucocitos y cilindros leucocitarios; raras veces cilindros eritrocitarios Pueden verse eritrocitos monomórficos y leucocitos o cristales

AO, análisis de orina.

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bocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico), el sedimento urinario puede no mostrar alteraciones a pesar de una causa renal evidente. ○ Por lo tanto, siempre se debe tener en mente la presentación clínica general. De hecho, la orina puede no mostrar alteraciones llamativas a pesar del diagnóstico de NTA isquémica. Esto es frecuente en pacientes ancianos con miocardiopatía dilatada subyacente. Los detalles de los diversos tipos de cilindros y su interpretación se pueden encontrar en el capítulo 1. • Índices urinarios: ○ En la LRA oligúrica, la diferenciación entre insuficiencia prerrenal y NTA es fundamental para guiar la decisión de restringir o aportar líquido. ○ Se han evaluado diversos parámetros urinarios para establecer dicha diferenciación. El principio básico de estos parámetros es bastante uniforme: cuando hay disminución de la perfusión, el parénquima renal intacto intenta conservar tanto sodio como sea posible para restaurar el volumen del líquido extracelular y, por lo tanto, la perfusión renal. Así, la orina está muy concentrada y permite la excreción de muy poco sodio. ○ Sin embargo, una vez que el parénquima renal está dañado, los túbulos pierden la capacidad de concentrar la orina y de conservar sodio. Se debe tener en cuenta que estos índices normalmente no son útiles en estados no oligúricos. Algunos de estos índices se presentan en la tabla 11-3. ○ FENa = [(Na urinario/Na plasmático)/(creatinina urinaria/creatinina plasmática)]  100 ■ Aunque la fracción excretada de sodio (FENa) es útil para distinguir la LRA prerrenal de la NTA, su sensibilidad disminuye cuando se utilizan diuréticos. ○ FEUrea = [(nitrógeno ureico urinario/nitrógeno ureico sanguíneo)/(creatinina urinaria/creatinina plasmática)]  100 ■ El cálculo de la fracción excretada de urea (FEUrea) parte del principio de que los transportadores de la urea no se alteran por la acción de los diuréticos de asa, con una sensibilidad próxima al 85 %, una especificidad del 92 % y un valor predictivo positivo del 98 %. Una FEUrea  50 es compatible con NTA; si es  35, es compatible con una lesión prerrenal. • Hemograma y pruebas de coagulación: ○ La revisión del hemograma y las pruebas de coagulación para detectar alteraciones de la coagulación puede ofrecer información sumamente útil sobre enfermedades subyacentes que han llevado a la LRA. ○ Se debe explorar un frotis periférico cuando esté indicado. La presencia de esquistocitos en un caso de LRA indica púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome

TABLA 11-3

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS URINARIOS PARA LA DIFERENCIACIÓN ENTRE AZOEMIA PRERRENAL Y RENAL Hallazgos habituales

Índice diagnóstico Excreción fraccional de sodio (%) UNa Osmolalidad urinaria Cociente BUN sérico: CrS

Azoemia prerrenal

Necrosis tubular aguda

 1

 1

 20  500  20

 20 Variable  10-15

BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; CrS, creatinina sérica; UNa, sodio urinario.

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hemolítico urémico y coagulación intravascular diseminada como posibles causas. Raras veces pueden verse esquistocitos en enfermedades con vasculitis renal grave, como la nefritis lúpica difusa. • Bioquímica hemática: ○ La revisión de los parámetros de laboratorio, como nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, electrólitos y equilibrio acidobásico, es esencial para establecer la situación inicial previa y la tendencia que ha llevado a la alteración actual. ○ Si hay acidosis metabólica grave, se debe evaluar el hiato aniónico y el hiato osmolar para no pasar por alto un trastorno metabólico grave o la ingestión de tóxicos como causa de la LRA. ○ La elevación de la concentración plasmática de nitrógeno ureico sanguíneo desproporcionada a la CrS ( 20:1) debe llevar a la búsqueda de hemorragia digestiva, uso reciente de corticoesteroides en dosis elevadas (que ha producido degradación de proteínas) o alimentación enteral o parenteral rica en proteínas. ○ En la rabdomiólisis puede producirse hiperpotasemia profunda con hiperfosfatemia (por liberación desde los miocitos dañados), hipocalcemia (por unión del calcio al fósforo) y elevación desproporcionada de la creatinina en relación con el nitrógeno ureico sanguíneo. La elevación de la creatinina cinasa se produce en las 12 h siguientes a la lesión, y el aumento es proporcional a la gravedad y la extensión de la lesión muscular. Se ha descrito lesión renal con concentraciones de creatinina cinasa  5 000 UI/l, aunque habitualmente se ve con valores  25 000 UI/l. Estudios de imagen • Se debe dar una prioridad elevada a la evaluación para detectar obstrucción en los pacientes que consulten en el servicio de urgencias con LRA. • La ecografía renal está disponible con facilidad y es muy exacta para excluir una obstrucción urinaria como causa de la LRA. ○ La ecografía es útil para delinear el tamaño y la textura ecográfica de los riñones, y se debe realizar en fases tempranas del estudio diagnóstico de la LRA en pacientes que acuden al servicio de urgencias o al hospital con hiperpotasemia después de la colocación de una sonda de Foley. ○ Sin embargo, en cuidados intensivos, donde la obstrucción es una causa improbable de LRA, el rendimiento de la ecografía es muy bajo y no se debe solicitar de forma sistemática. ○ Una ecografía puede dar resultados negativos falsos cuando hay una depleción de volumen intensa, así como en caso de fibrosis retroperitoneal, en la que puede no haber dilatación de los cálices y los uréteres. • La tomografía computarizada y la resonancia magnética son modalidades alternativas para descartar obstrucción por microcálculos o procesos fibróticos, en los casos en los que puede no verse dilatación de los cálices en la ecografía. Procedimientos diagnósticos • Perfil serológico y pruebas especiales: ○ En situaciones indicativas de enfermedad renal intrínseca, están indicadas diversas pruebas serológicas (tabla 11-4) para definir la etiología. Estas pruebas se analizan con detalle en otros capítulos que abordan las vasculitis, la nefritis lúpica y las causas intrínsecas de LRA. • Diagnóstico tisular: ○ Habitualmente no es necesaria una biopsia renal para establecer el diagnóstico de LRA. ○ Sin embargo, si la causa de la LRA no es evidente, o si se sospecha glomerulonefritis rápidamente progresiva, entonces sí es necesaria la histología renal para hacer el diagnóstico y facilitar el tratamiento.

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Diagnóstico

TABLA 11-4

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EJEMPLOS DE PRUEBAS SEROLÓGICAS Y ESTUDIOS ESPECIALES ASOCIADOS A LAS CAUSAS DE LA LESIÓN RENAL AGUDA

Prueba • ANA, ADN bicatenario • C-ANCA (a menudo anticuerpos anti-proteinasa 3 +) • P-ANCA (a menudo anticuerpos anti-mieloperoxidasa +) • Factor de la artritis reumatoide • Crioglobulinas

Enfermedad asociada • Nefritis lúpica • Granulomatosis de Wegener

• Anticuerpos anti-MBG • Título de antiestreptolisina-O • Concentración de complemento (baja)

• Síndrome de Goodpasture • GNPE • GNPE, GNMP I

• Anticuerpos de hepatitis B y C • VIH • Electroforesis de las proteínas urinarias y séricas y fijación inmunitaria, y cadenas ligeras libres en suero

• Poliangitis microscópica,

síndrome de Churg-Strauss

• Vasculitis, crioglobulinemia • GNMP asociada a crioglobulinemia

crioglobulinémica, NL, nefritis por derivación, GN con EBS, ateroembolia • GN membranosa o GNMP • Glomeruloesclerosis segmentaria focal colapsante, nefritis intersticial • Riñón de mieloma (nefropatía por cilindros), enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales, amiloidosis

ANA, anticuerpos antinucleares; C-ANCA, anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos citoplásmicos; EBS, endocarditis bacteriana subaguda; GN, glomerulonefritis; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa; GNPE, glomerulonefritis postestreptocócica; MBG, membrana basal glomerular; NL, nefritis lúpica; P-ANCA, anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos perinucleares; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.

Esto se debe realizar en el momento oportuno, porque algunas enfermedades destruyen irreversiblemente el parénquima renal si no se tratan rápidamente. ○ En los casos de sospecha de nefritis intersticial aguda con un agente precipitante evidente, la interrupción del agente y la vigilancia del funcionamiento renal pueden ser preferibles a una biopsia renal, especialmente en pacientes de riesgo elevado. ○ En los casos de sospecha de glomerulonefritis (por los antecedentes, las alteraciones de la orina, y las pruebas analíticas sanguíneas y serológicas) es necesaria una biopsia renal antes de iniciar el tratamiento inmunodepresor. Por ejemplo, aunque el diagnóstico de nefritis lúpica sea evidente, la mayoría de los nefrólogos realiza un diagnóstico tisular para definir y clasificar correctamente la enfermedad, y para definir la progresión y las opciones terapéuticas futuras. • Nuevos biomarcadores: ○ Hay mucho interés en el desarrollo de nuevos marcadores séricos y urinarios para el diagnóstico temprano de la LRA, porque la CrS no es un biomarcador verdadero ni un marcador temprano de enfermedad. ○ La CrS identifica lentamente la lesión renal y lo hace de forma indirecta, porque deriva de los filamentos musculares y no de la estructura renal. ○

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Por el contrario, un biomarcador ideal reflejaría la lesión celular real derivada del riñón (como la troponina en el infarto de miocardio), y detectaría dicha lesión en las primeras horas tras el episodio. ○ Si se puede iniciar el tratamiento de las fases tempranas de la LRA (fase inicial), entonces se podría prevenir el deterioro mantenido del funcionamiento renal. ○ Entre los biomarcadores prometedores está la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos en suero y orina, que aumenta tan pronto como 1 h después del injerto de derivación arterial coronario en los pacientes que posteriormente presentarán LRA12. ○ También se han observado resultados similares con la interleucina-18, también en el contexto del funcionamiento tardío del injerto después del trasplante renal13. ○ Otras moléculas de interés son la cistatina C y la molécula de lesión renal-1. Se están realizando más estudios para determinar si alguno de estos marcadores mejorará la utilidad diagnóstica de la creatinina en la LRA. ○

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento de la LRA depende de la causa subyacente y se analizará en cada una de las categorías.

• Sin embargo, algunas de las normas generales que se señalan a continuación se pueden aplicar a todos los diagnósticos.

• Evitar los agentes nefrotóxicos adicionales y la hipotensión adicional puede acelerar la recuperación renal.

• Trastornos acidobásicos y electrolíticos:

En la LRA es frecuente encontrar hiperpotasemia y acidosis metabólica. El tratamiento individual de estos trastornos se analizará en otros capítulos. En la LRA, estas dos situaciones son los principales motivos para iniciar la TRR. • Soporte nutricional: ○ La nutrición es uno de los aspectos importantes del tratamiento de soporte. ○ La LRA es un estado de estrés y catabolismo alto, y es esencial una nutrición adecuada con respaldo enteral o parenteral, que se debe iniciar en el momento oportuno. ○ Al contrario que en la IRC, en la que se recomienda la restricción de proteínas, las necesidades de proteínas en la LRA varían desde 1,0 g/kg (antes del inicio de la diálisis o durante la hemodiálisis) hasta 2,5 g/kg (en la TRR continua). • Ajuste de las dosis de fármacos: ○ El ajuste de las dosis de los fármacos administrados simultáneamente al nivel de funcionamiento renal es esencial para prevenir la lesión renal adicional, además de evitar la toxicidad sistémica. ○ Incluso fármacos aparentemente inocuos, como los antiácidos que contienen magnesio y los enemas que contienen fósforo, puede ser perjudiciales cuando hay disfunción renal. ○ Se dispone de varias directrices para hacer los ajustes de dosis recomendados según el nivel de funcionamiento renal. El farmacéutico también es un recurso útil para ajustar las dosis de los fármacos en la insuficiencia renal. ○ Si el paciente precisa el inicio de la hemodiálisis o de la TRR continua, en algunos casos también es necesario ajustar la dosis para garantizar unas concentraciones de fármacos adecuadas. • Los criterios para el inicio de la TRR se señalan en el capítulo 15, «Terapia de remplazo renal en la lesión renal aguda». ○

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Revisión de la necrosis tubular aguda

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REVISIÓN DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA • NTA se refiere a la LRA debida a una agresión isquémica o tóxica de los túbulos. Las causas habituales de la NTA se detallan en la tabla 11-5.

• Diversas enfermedades contribuyen a la prevalencia general de la LRA en el contexto asistencial terciario.

• Las situaciones más estudiadas son sepsis, cirugía cardiotorácica, contraste radiológico yodado y fármacos nefrotóxicos14.

• Los tres componentes principales que abarcan las alteraciones fisiopatológicas variadas de la LRA son isquemia, inflamación y lesión tubular directa15,16.

• La evolución natural de la NTA pasa por cuatro fases:

El inicio se refiere a la fase temprana, en la que la isquemia produce lesión celular. La extensión se refiere a la fase en la que se altera la polaridad de las células tubulares, con descamación de células viables y dañadas hacia el espacio urinario, lo que produce cilindros tubulares con obstrucción y reflujo. Hay un trastorno del transporte de electrólitos a través del borde en cepillo tubular. ○ Durante la fase de mantenimiento, las células experimentan desdiferenciación, migración de fibroblastos y proliferación, lo que lleva a una insuficiencia renal totalmente establecida. ○ En la fase de recuperación, las células precursoras reponen el epitelio tubular y se restaura lentamente la polaridad celular, lo que permite una capacidad incremental de desplazar solutos a través del borde en cepillo de forma fisiológica. • Puede que no todas estas fases sean clínicamente evidentes, y se puede pasar de una a otra rápidamente. • En pacientes oligúricos, puede verse diuresis osmótica en la fase de recuperación (diuresis post-NTA), y se debe prestar mucha atención al equilibrio hídrico y al aporte de electrólitos. • La NTA puede durar desde varios días hasta varias semanas en pacientes con un funcionamiento renal previo normal, con la posibilidad de recuperación renal incluso después de varias semanas de oliguria. • ~ 90 % de los pacientes con NTA recuperan un grado suficiente de funcionamiento renal que permite suspender la diálisis, si tenían un funcionamiento renal normal previamente. • Sin embargo, estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar IRC y nefropatía terminal, y se les debe seguir de cerca17. ○ ○

TABLA 11-5

CAUSAS DE LESIÓN RENAL AGUDA

Isquemia • Diuresis prolongada • Pinzado quirúrgico de vasos grandes • Sepsis

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Toxinas

Fármacos

• Contraste radiológico • Mioglobina

• Aminoglucósidos • Cisplatino • Anfotericina B • Bisfosfonatos

(rabdomiólisis)

• Fragmentos de grupo

heme libre (hemólisis intravascular) • Etilenglicol/metanol • Lisis tumoral (ácido úrico, fosfato) • Miscelánea (veneno de serpiente, paracuat)

intravenosos

• Nefropatías por

cristales (indinavir, aciclovir)

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Fisiopatología de la lesión renal isquémica • En muchas circunstancias, la NTA isquémica es la progresión o persistencia de la situación prerrenal que lleva a la lesión estructural del epitelio tubular. • Aunque el 25% del gasto cardíaco fluye hacia la circulación renal, la mayor parte del flujo sanguíneo circula por la corteza, y la médula se mantiene en un estado hipóxico relativo. • El segmento S3 del túbulo proximal es especialmente vulnerable en los estados isquémicos, y la mayor parte del daño se produce en este segmento. • Concentraciones muy elevadas de angiotensina II, endotelina-1 y catecolaminas circulantes producen una intensa vasoconstricción intrarrenal, que supera los efectos protectores de las prostaglandinas y el óxido nítrico18,19. • También entran en juego otros factores: la respuesta isquémica estimula la liberación de citocinas inflamatorias, lo que, a su vez, lleva a una mayor expresión de moléculas de adhesión en los leucocitos y de sus ligandos en el endotelio. Este entorno da lugar a una mayor adhesión entre leucocitos y endotelio, y a lesión endotelial. • La congestión y la obstrucción de los capilares en la médula externa produce isquemia medular persistente. • La lesión de las células tubulares comienza con un tránsito anormal de proteínas integrinas y de canales de transporte iónico, lo que lleva a pérdida de los gradientes de voltaje celulares, desprendimiento del borde en cepillo epitelial y desacoplamiento de la membrana basal epitelial15. • La alteración de las proteínas transportadoras de membrana con la alteración continua del metabolismo celular produce reflujo tubular y pérdida adicional del filtrado glomerular (FG). • El efecto acumulado de estas agresiones lleva a la apoptosis o, en algunos casos, a la necrosis manifiesta. Lesión por nefrotóxicos • Diversas toxinas endógenas y exógenas pueden producir daño tubular y LRA. En la tabla 11-5 se presenta una lista de algunas de las toxinas más importantes. • La nefropatía inducida por los medios de contraste se analiza con detalle en el capítulo 14. • La rabdomiólisis, una lesión por nefrotóxicos frecuente, se describe a continuación. Rabdomiólisis • La destrucción de los miocitos esqueléticos libera el contenido del citosol (potasio, fósforo, mioglobina, creatinina cinasa) hacia el espacio extracelular y la circulación sistémica. • Se ha descrito que la incidencia de LRA en la rabdomiólisis es del 10-50 %. En los casos de rabdomiólisis traumática, la incidencia de LRA llega a ser del 85 %. • Las causas frecuentes incluyen inmovilización (p. ej., paciente alcohólico o paciente con convulsiones o accidente cerebrovascular; paciente al que se encuentra en su domicilio después de una caída; o pacientes postoperados con mucha masa muscular u obesidad, a los que se realizan intervenciones urológicas o bariátricas), traumatismo (herida por arma de fuego con lesión vascular, accidentes de tráfico, lesión por aplastamiento después de terremotos o derrumbamientos de edificios) o ejercicio extremo (ejercicio con calor muy intenso, nuevos reclutas en campamentos militares, etc.). Otras causas son consumo de cocaína, fármacos, como estatinas, e hipofosfatemia. • La vasoconstricción es importante en la nefrotoxicidad asociada a la mioglobina no unida20. Las proteínas diméricas del grupo heme pueden tener un efecto citotóxico directo sobre las células epiteliales tubulares; todavía no se ha definido bien el mecanismo.

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Revisión de la necrosis tubular aguda

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• Se piensa que la isquemia renal se debe a la activación de los receptores de la endotelina,

además del atrapamiento del óxido nítrico. También se cree que la mioglobina genera radicales libres que pueden inducir la lesión oxidativa de los túbulos. Esto se puede inhibir en un pH alcalino.

Tratamiento de la NTA • La LRA de mecanismo isquémico se produce en muchas situaciones clínicas diferentes. Las recomendaciones terapéuticas en cualquier caso determinado se deben personalizar según las circunstancias clínicas. • Aquí se presenta un marco de tratamiento general y básico. El tratamiento de otras causas individuales se presenta en los correspondientes capítulos. Restauración del volumen circulatorio eficaz • La restauración del volumen circulatorio eficaz es uno de los aspectos fundamentales del tratamiento de los pacientes con lesión renal isquémica. ○ El líquido inicial de elección es una solución de cristaloides, como suero salino normal en la mayoría de las situaciones, que se administra hasta que se alcance la euvolemia. ○ Las ventajas teóricas de los coloides, como la albúmina, la gelatina y los dextranos, fuera del quirófano muchas veces son superadas por las complicaciones como coagulopatía, reacciones anafilactoides, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal21. ○ Los líquidos se deben administrar con precaución en la LRA oligúrica a fin de evitar la sobrecarga de volumen y la consiguiente insuficiencia cardíaca o respiratoria. ○ Si la reposición de volumen no permite mejorar la presión arterial, pueden ser necesarios fármacos inotrópicos o presores. • En la circunstancia especial de la rabdomiólisis, es esencial la repleción de volumen temprana para prevenir la LRA22. ○ Inicialmente se debe infundir suero salino normal a una velocidad de 1-2 l en la primera hora, que posteriormente se debe mantener a 150-300 ml/h, dependiendo de la diuresis y del estado de volumen del paciente. ○ No se recomiendan las infusiones de bicarbonato sódico, porque pueden tener efectos perjudiciales si no se realiza un seguimiento estrecho del estado acidobásico (especialmente cuando hay hipocalcemia) a la vista del riesgo de aumento de la fijación del calcio cuando hay alcalosis23,24. ○ La LRA anúrica u oligúrica indica una lesión tubular extensa y precisa la reducción de los líquidos i.v. ○ Debe plantearse el inicio temprano de la TRR en pacientes anúricos u oligúricos, a la vista del riesgo de hiperpotasemia potencialmente mortal y de lesión muscular mantenida. Retirada y evitación de nefrotoxinas • Es sumamente importante evitar la lesión adicional del riñón que ya está sufriendo. ○ Deben evitarse los medios de contraste cuando sea posible. ○ Se deben suspender los AINE, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y los antagonistas del receptor de la angiotensina 2. ○ Se deben prescribir antibióticos no nefrotóxicos cuando sea posible. ○ Si es inevitable el uso de un antibiótico potencialmente tóxico, se debe ajustar cuidadosamente la dosis, y se deben vigilar estrechamente las concentraciones del fármaco; cuando sea posible, se deben aplicar los principios farmacocinéticos (p. ej., aminoglucósidos).

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Diuréticos • La provocación con diuréticos se utiliza, a menudo, en pacientes con LRA oligúrica, en un intento de que pasen a un estado no oligúrico. Esto puede ser útil para el tratamiento del paciente en relación con la hiperpotasemia y la hipervolemia. ○ Los diuréticos no mejoran la supervivencia ni aceleran la recuperación del funcionamiento renal en la LRA. ○ Teóricamente, los diuréticos evitan que los deshechos celulares obstruyan la luz tubular por el mayor volumen urinario. Sin embargo, hay pocos datos que indiquen que la diuresis forzada puede mitigar el proceso obstructivo intraparenquimatoso. ○ El uso de diuréticos para pasar de un estado oligúrico a otro no oligúrico no debe distraer al médico de la consulta temprana con el nefrólogo o del inicio de la TRR en un momento adecuado. ○ Si se utilizan diuréticos, las dosis utilizadas deben ser suficientemente elevadas para llegar al asa de Henle para que sean eficaces en el contexto de una reducción del FG. Por ejemplo, con un FG  30 ml/min podría ser necesario un bolo i.v. de 160-200 mg de furosemida. ○ Si hay respuesta al diurético, se puede continuar con dosis intermitentes o en infusión continua. No se ha demostrado una diferencia de evolución con cualquiera de estos métodos. ○ Se debe determinar cuidadosamente el estado de volumen antes del tratamiento diurético y durante el mismo, para evitar la depleción del volumen intravascular. Tratamiento de reemplazo renal • La TRR es el pilar del tratamiento de la LRA que no mejora. Los detalles sobre los diferentes modos de diálisis para el tratamiento de la LRA se analizan en el capítulo 15. Fármacos experimentales para el tratamiento de la LRA • Hay varios fármacos que se han investigado en ensayos clínicos, aunque no se ha autorizado ninguno para la prevención o el tratamiento de la LRA. ○ La dopamina tiene propiedades vasodilatadoras y diuréticas; sin embargo, no produce respuesta clínica en dosis bajas y causa hipotensión grave en dosis altas25. ○ El fenoldopam es un antagonista de los receptores dopamínicos-1 que tiene actividad selectiva en la vasculatura renal, aunque también produce hipotensión sistémica, lo cual contrarresta su posible efecto beneficioso renal. En pacientes de alto riesgo, el fenoldopam puede ser útil si se puede administrar de forma dirigida en la vasculatura renal26, aunque esto no se realiza habitualmente. ○ La anaritida inicialmente no fue eficaz en la insuficiencia cardíaca; sin embargo, cuando se adapta su administración a la población de pacientes de alto riesgo en la UCI cardiotorácica, el fármaco tiene efectos beneficiosos selectivos27. • La dificultad del tratamiento de la LRA ya establecida ha generado interés en el estudio de los fármacos profilácticos. Se han evaluado los siguientes fármacos en ensayos clínicos de fase III para la LRA en situaciones seleccionadas, aunque no se recomiendan como tratamiento estándar. ○ El iloprost, un análogo de la prostaciclina, tiene efecto vasodilatador en la médula renal y se ha mostrado que reduce la incidencia de LRA en pacientes de riesgo elevado a los que se realizan estudios radiológicos con contraste radiológico yodado28. Aún se debe confirmar la utilidad de este fármaco en los pacientes que han participado en el sistema sanitario estadounidense. ○ La rolofilina, un antagonista del receptor de la adenosina-1, no fue eficaz en el tratamiento de pacientes con fisiología cardiorrenal. Sin embargo, se ha criticado el diseño del ensayo clínico seleccionado por no administrar el fármaco en infu-

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Bibliografía

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sión continua y por haber evaluado el efecto benefi cioso antes del metabolismo del fármaco29. • La mayoría de los ensayos en los que se han evaluado fármacos terapéuticos en la NTA han estado difi cultados por la ausencia de un biomarcador temprano. Se están realizando varios estudios para encontrar un biomarcador renal ideal, que cabe esperar que allane el camino para encontrar estrategias terapéuticas en la NTA.

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Lesión renal aguda prerrenal y posrenal

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Judy L. Jang y Anitha Vijayan

LESIÓN RENAL PRERRENAL PRINCIPIOS GENERALES

• La uremia prerrenal es la causa más frecuente de lesión renal aguda (LRA). La restau• • •

ración rápida del volumen circulatorio eficaz habitualmente lleva a la resolución rápida y completa de la LRA. El estudio completo de la orina, incluyendo el sedimento, además de una anamnesis y una exploración física completas, es esencial para hacer un diagnóstico exacto. La fracción excretada de sodio (FENa) es útil solo en el estado oligúrico. La fracción excretada de urea (FEUrea) puede ser un marcador útil para distinguir la LRA prerrenal de la necrosis tubular aguda (NTA) cuando se han utilizado diuréticos.

Definición • La lesión renal prerrenal se caracteriza por un estado en el que la función del parénquima renal está conservada y responde adecuadamente a la disminución de la perfusión. Como se conserva la integridad del tejido parenquimatoso renal, la restauración oportuna de la perfusión y la presión de ultrafiltración glomerular debería corregir el filtrado glomerular (FG). • Hay un espectro continuo desde hipoperfusión renal compensada, sin cambios del FG, hasta lesión prerrenal con reducción del FG hasta NTA isquémica1,2. Epidemiología • Se ha descrito que la uremia prerrenal es la causa de la LRA en el 30-70 % de los casos de LRA que se producen en la comunidad, y de hasta el 30 % de los casos nosocomiales de LRA, dependiendo de las diversas poblaciones de pacientes3. Etiología • Las causas importantes de LRA se resumen en la tabla 12-1. Entre ellas mismas: ○ Depleción del volumen intravascular. ○ Disminución del volumen circulatorio eficaz. ○ Vasoconstricción renal (p. ej., sepsis, hipercalcemia, hepatopatía, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2]). ○ Fármacos que alteran la autorregulación y reducen el FG (p. ej., vasodilatación de las arteriolas eferentes por inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina [IECA] o antagonistas del receptor de la angiotensina-2 [ARA])1. • Hay varios factores que limitan la capacidad que tiene la autorregulación renal de mantener la homeostasis. 115

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TABLA 12-1

PRINCIPALES CAUSAS DE UREMIA PRERRENAL

Disminución del volumen circulante eficaz Hemorragia: traumática, quirúrgica, digestiva, posparto Pérdidas digestivas: vómitos, aspiración nasogástrica, diarrea Pérdidas renales: diuresis medicamentosa u osmótica, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal Pérdidas por la piel y las membranas mucosas: quemaduras, hipertermia, otras causas de aumento de las pérdidas insensibles Pérdidas hacia el «tercer espacio»: pancreatitis, obstrucción intestinal, lesión por aplastamiento grave, hipoalbuminemia Disminución del gasto cardíaco Enfermedades del miocardio, las válvulas, el pericardio o el sistema de conducción Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar, ventilación mecánica a presión positiva Fármacos: antihipertensivos, reducción de la poscarga, anestésicos, sobredosis de drogas Vasoconstricción arteriolar aferente Fármacos: norepinefrina, ergotamina, AINE, inhibidores de la calcineurina Trastornos electrolíticos: hipercalcemia Enfermedades sistémicas: hepatopatía terminal, sepsis, anafilaxia Vasodilatación arteriolar eferente IECA ARA Situaciones clínicas frecuentes que producen deterioro agudo de la autorregulación y del filtrado glomerular IECA o ARA en la estenosis arterial renal bilateral IRC subyacente tratada con IECA o ARA y depleción de volumen súbita (p. ej., vómitos o diarrea) Uso de IECA o ARA combinados con AINE o inhibidores de la COX-2 (p. ej., paciente anciano tratado con IECA en el que se inicia el tratamiento con AINE por gota) Uso de AINE en el contexto de depleción de volumen AINE, antiinflamatorio no esteroideo; ARA, antagonista del receptor de la angiotensina 2; COX-2, ciclooxigenasa-2; IECA, inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; IRC, insuficiencia renal crónica. Adaptado de Brenner, BM, ed. Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004.

En circunstancias normales, el riñón puede conservar su función a pesar de una presión de perfusión muy baja. ○ El funcionamiento renal se puede descompensar a valores de presión arterial media relativamente altos en pacientes con menor capacidad de mantener la dilatación de las arteriolas aferentes por una enfermedad previa de los vasos grandes o pequeños (p. ej., aterosclerosis, nefropatía diabética). Así, los pacientes ancianos tratados con IECA podrían tener uremia prerrenal, incluso con disminuciones relativamente pequeñas de la presión arterial. ○

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Lesión renal prerrenal

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↓ volumen circulante eficaz

Mecanismos compensadores sistémicos

Mecanismos compensadores renales

RATG refleja miógena

↑ impulso adrenérgico

↑ gasto cardíaco, PA

↑ actividad del SRAA ↑ concentración de ADH

↑ flujo sanguíneo renal; actividad de PG y NO

ESTADO DE UREMIA PRERRENAL: máxima reabsorción de agua y avidez por la sal. Orina muy concentrada, Na urinario bajo, se mantiene BUN y CrS

Persistencia o agravamiento de la disminución del volumen circulatorio eficaz: se supera el mecanismo compensador

UREMIA PRERRENAL (PARÉNQUIMA INTACTO)

FIGURA 12-1. Algoritmo para la uremia prerrenal. ADH, vasopresina; BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; CrS, creatinina sérica; NO, óxido nítrico; PA, presión arterial; PG, prostaglandina; RATG, retroalimentación tubuloglomerular; SRAA, sistema de renina-angiotensina-aldosterona.

Fisiopatología • El dato que define el estado prerrenal es la disminución de la perfusión del riñón. Hay respuestas compensadoras sistémicas y renales inmediatas, con la puesta en marcha de múltiples sistemas neurohumorales, dirigidas a mantener el flujo sanguíneo y el FG. La cadena de los acontecimientos que se analiza a continuación se muestra en la figura 12-1. • El sistema adrenérgico actúa para mantener la presión arterial. ○ La disminución de la presión arterial lleva a un aumento de la actividad simpática, lo que produce aumento de la resistencia vascular periférica. Por ello aumenta el gasto cardíaco, lo que lleva a la restauración de la presión de perfusión. ○ Pueden producirse consecuencias negativas para los riñones, porque la vasoconstricción por el impulso simpático puede reducir el flujo sanguíneo renal (FSR). ○ La actividad simpática también estimula la liberación de renina mediada por los receptores -adrenérgicos.

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• La autorregulación renal mantiene un nivel constante de FSR a pesar de las fluctua-

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ciones en la presión arterial. Se basa en dos mecanismos, la respuesta miógena y la retroalimentación tubuloglomerular. ○ La respuesta miógena, generada por la contracción del músculo liso en respuesta a una fuerza de distensión externa, produce constricción o dilatación de las arterias aferentes por aumento o disminución de la presión arterial. ○ La retroalimentación tubuloglomerular produce dilatación de las arteriolas aferentes cuando la mácula densa de la parte inicial del túbulo distal detecta la llegada de pocos solutos4. ○ El mantenimiento del FG durante la disminución de la presión de perfusión se debe a la capacidad de manipular independientemente las arteriolas aferentes y eferentes. Cuando aumenta el flujo por relajación de las arteriolas aferentes, se mantiene la presión glomerular por constricción de las arteriolas eferentes, mediada por el sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). El SRAA es fundamental para la autodefensa. ○ Cuando disminuye la perfusión renal, se libera renina desde las células yuxtaglomerulares, que, en último término, lleva a la formación de angiotensina II (AII). ○ La AII tiene diversos efectos: ■ Produce vasoconstricción arteriolar. ■ Incrementa la reabsorción tubular renal de sodio mediante estimulación directa del transporte en la porción inicial del túbulo proximal y aumento de la liberación de aldosterona por la glándula suprarrenal. ■ Ejerce efectos complejos sobre la hemodinámica glomerular. Cuando hay hipotensión moderada o insuficiencia cardíaca congestiva, la AII puede mantener el FG por su acción vasoconstrictora preferencial sobre la arteriola eferente. La constricción de las arteriolas eferentes aumenta la presión intraglomerular, lo que mantiene la fracción de filtración. Al aumentar la actividad de la AII, la arteriola aferente también empieza a contraerse, lo que lleva a una disminución de la filtración5. El bloqueo de este efecto de la AII con IECA o ARA lleva a una disminución más temprana e intensa del FG. ■ Da lugar a la liberación de óxido nítrico y estimula la producción de prostaglandinas vasodilatadoras, particularmente prostaciclina, que protegen la arteriola aferente de las influencias vasoconstrictoras6,7. Esta interacción lleva a la descompensación temprana de la función renal en pacientes que toman AINE, debido a la pérdida de la producción de prostaciclina. ■ Aumenta la liberación de vasopresina (ADH) desde la hipófisis posterior. La ADH, estimulada principalmente por la depleción de volumen y la hiperosmolalidad, favorece la conservación de agua y la excreción de orina concentrada. Gracias a su acción sobre los receptores V1, también produce vasoconstricción y aumento de la resistencia periférica y de la presión arterial. Debido a estos mecanismos autorreguladores, se puede mantener el funcionamiento renal incluso en condiciones de disminución del volumen eficaz. Sin embargo, si sigue disminuyendo el volumen circulatorio eficaz, los mecanismos de compensación renal se pueden ver superados, porque la vasodilatación arteriolar aferente ya no puede mantener adecuadamente el flujo. ○ Si la concentración de AII es muy elevada, se producirá vasoconstricción en la vasculatura renal. Posteriormente disminuirá el FSR, igual que la diuresis, lo que llevará a un estado de uremia prerrenal5. ○ Las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina plasmática empezarán a aumentar a medida que el riñón intenta conservar agua y sal mediante una acción tubular persistente. Si no se revierte rápidamente esta secuencia, el parénquima ya no podrá mantenerse intacto y el paciente sufrirá NTA isquémica.

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Lesión renal prerrenal

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DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Los síntomas y signos de la lesión renal prerrenal habitualmente son sutiles, y los pacientes muchas veces están asintomáticos. • Es fundamental un seguimiento cuidadoso de la diuresis para detectar oliguria ( 400500 ml/día) a fin de identificar y revertir la lesión renal prerrenal oligúrica. • El diagnóstico de LRA prerrenal, en último término, se basa en una combinación de hallazgos clínicos y estudios de laboratorio. Anamnesis • Se debe recoger una historia detallada de los acontecimientos que han llevado a la alteración del estado de volumen. ○ Una historia de mareo o inestabilidad ortostática puede indicar depleción intravascular. ○ La hemorragia, la diarrea, la poliuria y las situaciones que llevan a unas pérdidas insensibles excesivas (p. ej., fiebre o disminución de la ingestión por disfagia) predisponen a la depleción de volumen. ○ El aumento de peso, el edema y la tumefacción periorbitaria pueden indicar retención de líquidos en el espacio extravascular. ○ Se debe revisar la historia clínica del paciente para detectar episodios de oscilación de la presión arterial. En pacientes operados es esencial revisar los registros hemodinámicos intraoperatorios y postoperatorios para detectar hipotensión. • Debe obtenerse la historia de los síntomas urinarios y las tendencias. Se deben revisar cuidadosamente las gráficas de entradas y salidas, y los registros de peso de los pacientes hospitalizados. • Se deben reseñar los factores subyacentes previos (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión o diabetes mellitus) que pueden afectar negativamente a la capacidad de ejercer una autorregulación máxima. • Debe realizarse una revisión meticulosa de los medicamentos, con un énfasis específico en los fármacos nefrotóxicos que pueden inducir hipoperfusión glomerular (p. ej., AINE, inhibidores de la COX-2, IECA, ARA, inhibidores de la calcineurina, etc.). Exploración física • Se debe medir la frecuencia del pulso y la presión arterial en decúbito supino y bipedestación en los pacientes en los que se sospeche depleción de volumen. • Se debe evaluar la turgencia de las membranas mucosas y la piel para evaluar el grado de hidratación. • La presencia de distensión venosa yugular y edema sugiere sobrecarga de volumen. Se debe explorar cuidadosamente la localización y las características del impulso apical, la presencia de S3 (sobrecarga de volumen) y S4 (sobrecarga de presión), y la presencia de soplos de insuficiencia funcional. En el edema pulmonar puede haber disnea, taquipnea y crepitantes. • Puede producirse esplenomegalia, hepatomegalia y ascitis por congestión pasiva en los estados de sobrecarga de líquido. Pruebas diagnósticas • Pueden ser necesarias algunas técnicas adicionales, como la medición de la presión venosa central o de la presión en cuña pulmonar, siempre que no se pueda determinar el estado de volumen únicamente con la anamnesis y la exploración física completas8.

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• El análisis de orina en la lesión renal prerrenal normalmente se describe como •

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«blando», sin que se detecten proteínas y sangre. Habitualmente se pueden ver cilindros hialinos en el estudio microscópico con aumento2. Los índices urinarios en el estado oligúrico, como FENa y FEUrea, son herramientas útiles, pero imperfectas, para diferenciar el estado prerrenal de la NTA. En la LRA oligúrica, la diferenciación entre insuficiencia prerrenal y NTA es fundamental para guiar un tratamiento correcto. ○ En la LRA prerrenal, la FENa es  1 %, sin tratamiento con diuréticos. En un estudio, la FENa era baja en tan solo el 48 % de los pacientes tratados con diuréticos con uremia prerrenal9. ○ La absorción de urea por el túbulo proximal está elevada en los estados prerrenales10, lo que lleva a una FEUrea  35 %. Como la mayoría de los diuréticos que se utilizan en la práctica clínica actúan en zonas distales, la FEUrea no se debe ver afectada por su uso, por lo que es una medida clínica útil cuando se utilizan diuréticos. Aunque el valor predictivo de la FEUrea es del 98%, no se han estandarizado los valores de FEUrea en la insuficiencia renal crónica (IRC), por lo que se debe tener precaución en la interpretación. La interpretación de los índices urinarios se debe realizar junto con otras evaluaciones del paciente, porque hay importantes excepciones clínicas a estas generalizaciones. Por ejemplo, los pacientes con determinados tipos de NTA, como la lesión renal inducida por contraste, la rabdomiólisis y la sepsis, en las que la vasoconstricción tiene una participación importante, pueden manifestarse con valores de FENa  1% a pesar de haber una lesión tubular. La glomerulonefritis aguda también se puede manifestar con una FENa baja, aunque el análisis de orina mostrará hematuria, proteinuria y presencia de eritrocitos, y, en ocasiones, cilindros.

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento de la LRA prerrenal debe ser rápido para evitar la isquemia de los túbulos renales y la NTA.

Restauración del volumen circulatorio eficaz • En la mayoría de los casos de uremia prerrenal, el problema fundamental es la disminución del volumen circulatorio eficaz. La restauración rápida y eficaz mejora el FSR, lo que lleva a un aumento del FG y a la mejoría o la normalización del funcionamiento renal. ○ En la mayoría de los casos de lesión prerrenal, el pilar del tratamiento es la administración de líquidos intravenosos. ○ El líquido inicial de elección es la administración de una solución de cristaloides para restaurar el estado euvolémico. El suero salino normal es, por lo general, la opción más eficaz. ○ Las alternativas incluyen soluciones de coloides, como albúmina, gelatina y dextranos. Sin embargo, con estos productos en ocasiones se han visto reacciones anafilactoides, coagulopatía y precipitación de oliguria y LRA11. Tratamiento de las causas subyacentes • En los pacientes con síndrome hepatorrenal (SHR), se debe revertir la disfunción hepática subyacente con recuperación del hígado lesionado (p. ej., sobredosis de paracetamol) o con un trasplante hepático. • La corrección de la disminución del gasto cardíaco puede suponer la reducción de la precarga y la poscarga y la diuresis, o el uso adecuado de fármacos inotrópicos, vasodilatadores u otros métodos para mantener la presión arterial y la perfusión.

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• El SHR y el síndrome cardiorrenal (SCR) se analizan más adelante. • En pacientes con sepsis, la intervención inmediata con antibióticos intravenosos de •

amplio espectro y soporte con presores estabilizará la presión arterial y mejorará la perfusión renal. Se deben suspender sin demora los fármacos como los diuréticos y aquellos que interfieren con la vía del SRAA. Otros fármacos que se deben suspender son los AINE e inhibidores de la COX-2. Los inhibidores de la calcineurina se deben manejar con cuidado, porque su suspensión súbita en un paciente con trasplante de órgano puede precipitar el rechazo. Sin embargo, se deben monitorizar estrechamente las concentraciones y se deben mantener en el intervalo terapéutico recomendado.

CONSIDERACIONES ESPECIALES Síndrome hepatorrenal • El SHR es la causa más frecuente de disfunción renal en pacientes con cirrosis. • El International Ascites Club definió inicialmente dos tipos de SHR12,13. ○ El SHR de tipo 1 se manifiesta como deterioro rápido y progresivo del funcionamiento renal, que se define como el aumento al doble de la creatinina sérica inicial hasta una concentración  2,5 mg/dl (220 μmol/l) o la reducción del 50 % del aclaramiento de creatinina de 24 h inicial hasta un valor  20 ml/min en  2 semanas. Tiene un pronóstico muy desfavorable. ○ El SHR de tipo 2 se manifiesta como deterioro funcional con concentraciones de creatinina sérica  1,5 mg/dl (132 μmol/l), pero sin los criterios del SHR de tipo 1. El SHR de tipo 2 aparece gradualmente a lo largo de semanas y se asocia a mejor supervivencia. • La vasoconstricción renal es el principal trastorno hemodinámico que define el SHR. ○ La principal variable responsable de estos cambios hemodinámicos es la hipertensión portal en el contexto de la cirrosis, lo que produce vasodilatación arterial esplácnica. La vasodilatación se produce, principalmente, por la producción de óxido nítrico como consecuencia de la distensión endotelial y, posiblemente, de translocación bacteriana12. ○ La acumulación del volumen plasmático en el lecho esplácnico produce una respuesta compensadora por la disminución del volumen sanguíneo central, con activación de sistemas vasoconstrictores sistémicos y antinatriuréticos (SRAA, sistema simpático, ADH). Esto explica la retención de sodio y agua, además de la vasoconstricción renal, cuando el riñón detecta un estado hipovolémico relativo. ○ En estudios recientes se sugiere que la aparición del SHR se puede deber, en parte, también a una reducción del gasto cardíaco. • Se produce SHR en ~ 10 % los pacientes hospitalizados que tienen cirrosis y ascitis. Además, la probabilidad de presentar SHR en pacientes que tenían cirrosis y ascitis fue del 18 % al cabo de 1 año, y aumentó hasta el 39 % a los 5 años14. • Los pacientes que presentan SHR la mayoría de las veces tienen manifestaciones clínicas de cirrosis avanzada junto con presión arterial baja, diuresis baja e intensa retención urinaria de sodio (sodio urinario  10 mEq/l). En casi todos los casos se encuentra hiponatremia dilucional. • La elevación de la concentración de creatinina sérica define el SHR. Sin embargo, estas concentraciones habitualmente son menores que las que se ven en pacientes no cirróticos con LRA, debido a la reducción de la masa muscular y la baja producción endógena de creatinina en la cirrosis.

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• Los criterios diagnósticos de SHR propuestos incluyen13,15:

Hepatopatía aguda o crónica con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal. ○ FG bajo indicado por concentraciones de creatinina plasmática  1,5 mg/dl o  132 μmol/l. ○ Exclusión de otras causas aparentes de insuficiencia renal, como shock (sepsis o hipovolemia), depleción de volumen, uso de fármacos nefrotóxicos (p. ej., AINE) y obstrucción. ○ Ausencia de mejoría del funcionamiento renal a pesar de la suspensión de los diuréticos y el aporte de volumen con albúmina intravenosa. La única posibilidad de curación definitiva del SHR radica en la recuperación funcional hepática con un trasplante hepático o por la recuperación espontánea del hígado enfermo. Las medidas transitorias pueden constituir un puente hasta el trasplante hepático o la recuperación. ○ La combinación de fármacos para inducir vasoconstricción esplácnica (octreotida) y vasodilatación renal (midodrina) ha sido útil para mejorar la función renal en el SHR16. ○ Aunque la albúmina intravenosa aparentemente potencia la respuesta a estos fármacos, su uso sigue estando controvertido. Sin embargo, cuando se realizan paracentesis de volúmenes grandes, se debe administrar albúmina intravenosa para prevenir la disfunción renal, especialmente cuando hay peritonitis bacteriana espontánea. ○ De manera análoga, en lugar de esta combinación se pueden utilizar análogos de la vasopresina (p. ej., terlipresina), que también producen vasoconstricción esplácnica y vasodilatación renal17. La limitación de la terlipresina es que no está disponible en muchos países, como Estados Unidos. ○ La derivación portosistémica intrahepática transyugular es otra posible modalidad terapéutica en el SHR. Se inserta una endoprótesis metálica autoexpandible entre la vena hepática y la porción intrahepática de la vena porta por una vía de abordaje transyugular, con la consiguiente disminución de la presión portal. Se reserva, principalmente, para el tratamiento de la hemorragia por varices y la ascitis refractaria, aunque en estudios pequeños se ha visto cierta mejoría funcional renal18. ○ El sistema de recirculación molecular adsorbente es una forma modificada de diálisis utilizando un dializado que contiene albúmina y al que se hace recircular y se perfunde en línea a través de carbón activado y columnas de intercambio aniónico; y permite la retirada de sustancias hidrosolubles y unidas a la albúmina. Se piensa que este sistema elimina algunas de las sustancias vasoactivas que median los cambios hemodinámicos que llevan al SHR, lo que mejora la hemodinámica sistémica y la perfusión renal. En estudios a corto plazo, se ha visto una mejoría de la supervivencia con el sistema de recirculación molecular adsorbente en el SHR, aunque hacen falta más estudios antes de que se pueda recomendar de forma generalizada este costoso tratamiento19. Su uso no está autorizado en Estados Unidos. ○ Hay mucha controversia sobre la hemodiálisis en el SHR. En general, se ofrece la hemodiálisis habitualmente solo si el paciente espera un trasplante hepático o si existe la posibilidad de recuperación hepática. Si no se dan estas posibilidades, la diálisis añade poco a la supervivencia total en esta enfermedad. ○

• •

Síndrome cardiorrenal • La coexistencia de disfunción renal y cardíaca, en la que la disfunción aguda o crónica de un órgano puede inducir disfunción aguda o crónica del otro, se ha denominado SCR.

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• Se ha propuesto una clasificación del SCR con cinco subtipos que reflejan la naturaleza bidi-

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•

reccional de la interacción entre corazón y riñones, el marco temporal y la fisiopatología20: ○ SCR de tipo 1: el deterioro rápido de la función cardíaca produce LRA. ○ SCR de tipo 2: el empeoramiento crónico de la función cardíaca produce IRC progresiva. ○ SCR de tipo 3: el empeoramiento súbito y primario de la función renal (p. ej., LRA, isquemia, glomerulonefritis) produce disfunción cardíaca aguda (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia, isquemia). ○ SCR de tipo 4: la IRC primaria contribuye a la disfunción cardíaca (p. ej., hipertrofia ventricular, disfunción diastólica, aumento del riesgo de episodios cardiovasculares adversos). ○ SCR de tipo 5: trastornos sistémicos agudos o crónicos producen disfunción cardíaca y renal. El SCR clásico que se ve en el contexto hospitalario es el SCR de tipo 1, y el análisis siguiente se referirá únicamente a este trastorno. Se diagnostica insuficiencia renal en el 30-40% de los pacientes que ingresan en el hospital por insuficiencia cardíaca21. La fisiopatología del SCR de tipo 1 supone mecanismos hemodinámicos y neurohormonales interconectados. ○ El deterioro del gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca produce llenado insuficiente de las arterias renales y aumento de la presión venosa. Como respuesta, se produce activación simpática neurohormonal, que aumenta la vasoconstricción sistémica y reduce el FG. Esto, a su vez, activa el SRAA, que genera más AII, aldosterona, endotelina-1 y ADH, en un intento de mantener la euvolemia mediante la retención de líquido, la vasoconstricción o ambas22. ○ La actividad de estos sistemas permanece elevada a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca, lo que produce congestión sistémica y pulmonar, que es un dato fundamental del SCR. Las manifestaciones del SCR de tipo 1 incluyen presión arterial sistólica baja, tendencia a la hiperpotasemia, resistencia a los diuréticos y anemia. La disfunción renal previa, además de otros factores, como hipertensión y diabetes mellitus, puede contribuir al empeoramiento de la insuficiencia renal y a la mala evolución asociada a la cardiopatía descompensada23,24. El tratamiento del SCR sigue siendo difícil, a pesar de los avances en el tratamiento médico. ○ Cuando hay una sobrecarga de volumen manifiesta, puede ser necesario administrar grandes dosis de diuréticos de asa (p. ej., furosemida 120-200 mg) por vía intravenosa para conseguir una diuresis aceptable. ○ Si se desea un resultado sinérgico, se deben añadir diuréticos tiazídicos o análogos (p. ej., metolazona), para bloquear la absorción de sodio en el túbulo contorneado distal y aumentar la natriuresis. ○ Se han utilizado con éxito fármacos inotrópicos en la fase de shock cardiógeno, aunque hace falta una evaluación adicional con menores grados de insuficiencia cardíaca. ○ Se ha utilizado la nesiritida, un potente vasodilatador, para reducir rápidamente la presión de llenado cardíaca y mejorar la disnea en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la nesiritida se debe utilizar con precaución, porque, en algunos casos, se ha producido deterioro funcional renal25. ○ Aunque en ensayos pequeños se ha demostrado que es beneficiosa, porque consigue una eliminación de líquidos más rápida, la hemofiltración es invasiva y costosa. Hacen falta estudios multicéntricos de mayor tamaño antes de poder recomendar en forma generalizada su uso. ○ Se debe tratar la anemia con el uso prudente de hierro intravenoso, fármacos estimuladores de la eritropoyesis y transfusiones de sangre, porque se ha demostrado que

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la corrección de la anemia reduce los reingresos y mejora la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca.

NEFROPATÍA POSRENAL PRINCIPIOS GENERALES

• Se debe sospechar uropatía obstructiva en pacientes con disminución o ausencia de • • • • • •

diuresis, cambio del patrón miccional, insuficiencia renal de causa no explicada o dolor indicativo de distensión del aparato urinario. La ecografía es un método rentable y eficaz para evaluar la obstrucción de las vías urinarias (OVU). Se puede infraestimar el grado de obstrucción en pacientes con deshidratación grave. En estos casos, la repetición de la ecografía después de un aporte adecuado de volumen puede poner de manifiesto una hidronefrosis. Raras veces, en casos de fibrosis o linfomas retroperitoneales, los uréteres están englobados y no se ve hidronefrosis a pesar de una OVU grave. La OVU se puede manifestar con poliuria si la obstrucción es incompleta. Es esencial el alivio rápido de la obstrucción para evitar la destrucción del parénquima. El aporte de líquidos durante la diuresis postobstructiva (por retención de volumen y solutos) debe ser prudente. Un aporte de líquidos excesivo puede llevar a que la diuresis postobstructiva sea sustituida por diuresis secundaria a los líquidos intravenosos.

Definición • Uropatía obstructiva describe un impedimento al flujo urinario por un cambio estructural o funcional en alguna parte desde la pelvis renal hasta la porción más distal de la uretra. Esta resistencia al flujo incrementa la presión proximal al punto de la obstrucción. Puede producirse o no lesión del parénquima renal. • Nefropatía obstructiva describe cualquier cambio funcional o anatomopatológico en el riñón debido a una OVU. Clasificación • La uropatía obstructiva se clasifica por la duración, la localización y el grado de la obstrucción26. ○ La duración se caracteriza como aguda o crónica (de horas a semanas o de meses a años). ○ Se considera que la obstrucción afecta a las vías urinarias altas si está localizada por encima de la unión ureterovesical, y a las vías urinarias bajas si está localizada por debajo de ella. ○ El grado de obstrucción puede ser completo o parcial. ○ Las causas habituales de la obstrucción se señalan en las tablas 12-2, 12-3 y 12-4. Epidemiología • La OVU supone  5 % de los casos de LRA en los pacientes hospitalizados. • Sin embargo, en los pacientes que consultan en el servicio de urgencias con LRA, se puede ver en ~ 20 % de los pacientes. • Este trastorno tiene una distribución bimodal: ○ En la infancia, la uropatía obstructiva se debe principalmente a malformaciones congénitas del aparato urinario. ○ La incidencia aumenta después de los 60 años de edad por el aumento de la incidencia de hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata en ancianos. • La identificación temprana es fundamental, porque la magnitud de la recuperación funcional renal con el tratamiento es inversamente proporcional a la duración y el grado

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Nefropatía posrenal

TABLA 12-2

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CAUSAS CONGÉNITAS DE LA NEUROPATÍA OBSTRUCTIVA

Uréter Obstrucción de la unión ureteropélvica Ureterocele Uréter ectópico Válvulas ureterales Vejiga Mielodisplasias (p. ej., mielomeningocele) Divertículos vesicales Uretra Síndrome de vientre en ciruela pasa Divertículos uretrales Válvulas uretrales posteriores

de la obstrucción. Se encuentra hidronefrosis en el estudio post mortem en el 2-4% de los pacientes27. Etiología • La uropatía obstructiva puede deberse a alteraciones anatómicas o funcionales en cualquier parte del aparato urinario. Estas alteraciones pueden ser congénitas (v. tabla 12-2) o adquiridas (v. tablas 12-3 y 12-4). La causa varía dependiendo de la edad y el sexo del paciente. ○ En niños, la obstrucción se debe principalmente a malformaciones anatómicas, como válvulas uretrales o estenosis uretral, y estenosis en la unión ureterovesical o ureteropélvica. ○ La nefrolitiasis es la causa más frecuente de uropatía obstructiva en adultos jóvenes. ○ En mujeres, el embarazo (por los efectos de la progesterona y la presión mecánica que ejerce el útero grávido) y los tumores ginecológicos son responsables de la mayoría de los casos. ○ En ancianos, las causas más frecuentes son hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata, tumores retroperitoneales o pélvicos, y litiasis.

TABLA 12-3

CAUSAS INTRÍNSECAS ADQUIRIDAS DE UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Intraabdominales Intrarrenales Precipitación tubular de proteínas: proteína de Bence-Jones Precipitación tubular de cristales: ácido úrico, fármacos (p. ej., aciclovir, indinavir, sulfonamida)

Intramurales Anatómicas Tumores (pelvis renal, uréter, vejiga, uretra) Estenosis (ureteral o uretral) Infecciones Enfermedad granulomatosa Instrumentación o traumatismo Radioterapia

Extrarrenales Nefrolitiasis Coágulos sanguíneos Necrosis papilar Micetomas

Trastornos funcionales de la vejiga Diabetes mellitus con vejiga autónoma Esclerosis múltiple Lesión medular Anticolinérgicos

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TABLA 12-4

CAUSAS EXTRÍNSECAS ADQUIRIDAS DE UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Reproductivas y urológicas Útero (embarazo, prolapso, tumores) Ovario (absceso, quiste, tumor) Trompas de Falopio (enfermedad inflamatoria pélvica) Próstata (hiperplasia benigna, adenocarcinoma) Gastrointestinales Enfermedad de Crohn Apendicitis Diverticulitis Carcinoma colorrectal Trastornos vasculares Aneurismas (aorta abdominal, ilíacas) Venosos (tromboflebitis de venas ováricas, uréter retrocavo) Trastornos retroperitoneales Fibrosis (idiopática, medicamentosa, inflamatoria, neoplasia maligna) Infección/absceso Radioterapia Tumor y/o linfadenopatía (primaria o metastásica) Complicación yatrógena de la cirugía

Fisiopatología

• La obstrucción al flujo urinario afecta al riñón mediante diversos mecanismos con in-

• •

teracciones complejas que alteran tanto la hemodinámica glomerular como la función tubular28. ○ El FG disminuye después del inicio de la OVU por una disminución de la presión hidrostática neta a través de la pared del capilar glomerular. Inicialmente, esto se debe a un aumento de la presión intratubular, pero, en las fases tardías de la obstrucción, es secundario a una disminución de la presión intraglomerular. Esta disminución de la presión intraglomerular es una manifestación de la disminución del FSR, producida por la vasoconstricción mediada por la AII y el tromboxano A2. La nefropatía obstructiva también se asocia a varias alteraciones de la función tubular que se piensa que están producidas por un aumento de la presión dentro de los túbulos, lo que lleva a una alteración del transporte de sodio, agua y otros diversos iones y solutos. En la obstrucción de larga evolución, el parénquima se atrofia, y después se produce fibrosis y cicatrización del espacio tubulointersticial29.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Las manifestaciones clínicas varían con la localización, el grado y la rapidez de inicio de la uropatía obstructiva29,30. Se debe sospechar el diagnóstico en los pacientes que tengan cualquiera de los datos siguientes: ○ Dolor: ■ El dolor renal y ureteral habitualmente sigue la distribución de T11 a T12.

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Las lesiones de la región ureteral superior o de la pelvis renal producen dolor espontáneo o a la palpación en el flanco, mientras que la obstrucción ureteral baja puede manifestarse con dolor cólico que irradia hacia el testículo o los labios ipsolaterales. ■ El dolor intenso acompañado de náuseas y vómitos puede deberse a obstrucción ureteral completa y aguda (p. ej., cálculo ureteral obstructivo). ■ En pacientes con obstrucción parcial o de lenta evolución (p. ej., tumor pélvico), el dolor puede ser mínimo, o puede no haber dolor. ○ Masa palpable: ■ La hidronefrosis se puede manifestar, algunas veces, como una masa palpable en el flanco, sobre todo en casos de larga evolución. ■ Una masa palpable en el área suprapúbica puede representar la vejiga distendida. ○ Cambio en el patrón miccional y los síntomas: ■ La obstrucción unilateral no produce disminución de la diuresis, salvo que afecte al único riñón funcionante. ■ La obstrucción completa a nivel de la vejiga o la uretra produce anuria. ■ La obstrucción parcial o intermitente puede producir poliuria o alternancia entre poliuria y oligoanuria. Puede haber dificultad para orinar o alteraciones en el chorro de la orina. ■ Cuando se produce una infección como complicación de la obstrucción, puede haber tenesmo urinario y polaquiuria, además de disuria. ○ Insuficiencia renal de causa no explicada: ■ Se debe sospechar obstrucción en todos los pacientes con insuficiencia renal sin antecedentes de nefropatía y con un sedimento urinario relativamente benigno. ■ La uropatía obstructiva en sí misma puede producir insuficiencia renal por atrofia por presión, reflujo intrarrenal e isquemia, o se puede superponer a otra enfermedad parenquimatosa renal y acelerar la velocidad de progresión. ○ Otras complicaciones: ■ Las infecciones urinarias recurrentes sin ninguna explicación (y la imposibilidad de eliminarlas con antibióticos adecuados) siempre deben plantear la sospecha de estasis y obstrucción. ■ Se puede ver hipertensión en la obstrucción unilateral y bilateral de cualquier duración. La obstrucción unilateral produce elevación de la concentración de renina con activación del eje del SRAA, lo que produce hipertensión. En los casos de obstrucción bilateral, la hipertensión se debe al aumento del volumen del líquido extracelular de forma secundaria a la disminución de la excreción de sodio. ■ La nefrolitiasis, además de ser una causa, puede ser la consecuencia de la OVU. La obstrucción crónica favorece la infección. La infección por microorganismos productores de ureasa aumenta el pH de la orina, lo que precipita la formación de cálculos de estruvita. En esa situación, la infección es muy difícil de erradicar, salvo que se elimine el cálculo. ■ En ocasiones se puede producir acidosis metabólica hiperclorémica hiperpotasémica como complicación de la obstrucción parcial. En este estado de «seudohipoaldosteronismo», los túbulos dañados por la obstrucción no pueden responder por completo a la aldosterona, lo que dificulta la excreción de iones de potasio y de hidrógeno. Se debe evaluar cuidadosamente para detectar obstrucción en todos los pacientes ancianos no diabéticos que tengan un cuadro químico indicativo de acidosis hiperclorémica hiperpotasémica. ■ La disminución de la capacidad de concentración del riñón (diabetes insípida nefrógena) debida a defectos tubulares renales produce poliuria y polidipsia. Los ancianos con trastornos del mecanismo de la sed pueden consultar con deshidratación e hipernatremia. ■

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La policitemia se ha asociado a hidronefrosis, y probablemente se relacione con un aumento de la producción de eritropoyetina por el riñón obstruido.

Anamnesis • Es importante buscar síntomas obstructivos (dificultad para comenzar a orinar, chorro débil e intermitente) e irritativos (polaquiuria, nicturia, tenesmo), porque las enfermedades prostáticas son la causa más frecuente de obstrucción de las vías urinarias inferiores. La hematuria también se puede relacionar con otras muchas situaciones patológicas que pueden causar OVU. • El dolor en el flanco o en la región suprapúbica, con patrones de irradiación específicos, es sugestivo. • También es importante determinar el antecedente de infecciones urinarias, litiasis, diabetes o enfermedades neurológicas que podrían dificultar la evacuación de la vejiga. • Las operaciones recientes y los antecedentes de tumores o de radioterapia en la pelvis pueden ofrecer indicios sobre la causa. • Se deben explorar cuidadosamente los antecedentes de medicamentos para determinar causas funcionales de obstrucción, como fármacos anticolinérgicos. Exploración física • Debe realizarse una exploración física completa para determinar el estado de volumen del paciente. • Se debe poner una especial atención en asegurarse de que se exploran cuidadosamente el abdomen y los flancos para determinar la presencia de masas palpables. Se puede palpar la vejiga distendida en la región suprapúbica. Se debe buscar dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. • Debe realizarse un tacto rectal. En las mujeres se debe realizar una exploración pélvica. Pruebas diagnósticas • Debe realizarse análisis de orina, bioquímica sérica y hemograma completo. Los estudios de imagen y las técnicas diagnósticas se realizan dependiendo de los síntomas y el nivel en el que se sospecha la obstrucción. Pruebas de laboratorio • Se espera que en la OVU no complicada el análisis de orina no muestre alteraciones significativas. • Las alteraciones de la orina pueden ofrecer indicios sobre la causa subyacente. ○ La hematuria puede indicar la presencia de cálculos, infección o tumor. ○ Pueden verse cristales en el estudio microscópico de la orina en alteraciones metabólicas que llevan a la producción de cálculos. Por lo tanto, el tipo de cristal que se ve ofrece información no solo sobre la presencia de un cálculo, sino, posiblemente, también sobre el tipo de cálculo que produce la obstrucción. • El estudio bioquímico del suero puede detectar insuficiencia renal, lo que indica que la obstrucción es bilateral y grave o completa. Puede haber otras alteraciones metabólicas, como hiperpotasemia y acidosis. Estudios de imagen • La radiografía simple puede ofrecer un cálculo aproximado del tamaño renal. Puede mostrar cálculos renales, pélvicos, ureterales y vesicales, la mayoría (90%) de los cuales son radiopacos. Sin embargo, la ecografía ofrece mejor información y está disponible fácilmente; por lo tanto, raras veces se realizan radiografías simples si se sospecha LRA por obstrucción urinaria.

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Nefropatía posrenal

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FIGURA 12-2. Imagen ecográfica del riñón que muestra los cálices dilatados (cabezas de flecha) con la corteza renal conservada (entre las flechas). (Por cortesía de William D. Middleton, MD, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.)

• La ecografía es la prueba de imagen inicial de elección en la mayoría de los pacientes.

•

•

Está disponible fácilmente, no es invasiva, es económica y evita la exposición al contraste. La ecografía permite determinar el tamaño renal y puede mostrar dilatación del sistema colector (hidronefrosis), que es indicativa de LRA posrenal. En la figura 12-2 se ve una imagen ecográfica de obstrucción con corteza renal conservada. ○ Es importante revisar la ecografía con el radiólogo, especialmente para determinar la extensión de la lesión de la corteza renal. Si la corteza renal está muy adelgazada, es probable que la obstrucción sea de larga evolución y que el alivio de la misma no mejore la función renal. ○ Se pueden ver resultados falsos positivos en casos de pelvis extrarrenal, megacálices congénitos, quistes renales, divertículos caliciales y diuresis. Se puede ver dilatación del sistema colector sin obstrucción en caso de injerto de derivación ileal, reflujo vesicoureteral, megauréter primario y pielonefritis aguda. ○ Puede no detectarse hidronefrosis (y resultados falsos negativos) en la deshidratación grave, la obstrucción temprana o leve, los cálculos en asta de ciervo y cuando el sistema colector está englobado por fibrosis retroperitoneal o por un tumor retroperitoneal, lo que impide la dilatación del uréter. ○ Si hay una sólida sospecha de obstrucción como causa de la LRA y la ecografía no es concluyente, el médico debe plantearse solicitar una consulta con el urólogo para realizar una cistoscopia. La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en una herramienta muy útil para evaluar la OVU. Se puede realizar rápidamente y no precisa el uso de contraste intravenoso. La posibilidad de evaluar la causa de la obstrucción hace que la TC tenga una ventaja evidente. La TC helicoidal sin contraste es la modalidad de elección, y es particularmente exacta para detectar obstrucción por cálculos ureterales. Se puede utilizar la resonancia magnética, aunque su exactitud no es superior a la de la ecografía o la TC. Además, es laboriosa y costosa.

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• La urografía intravenosa puede ser útil para definir la anatomía e identificar el nivel •

•

•

de la uropatía obstructiva. Sin embargo, se realiza raras veces por la posibilidad de empeoramiento de la insuficiencia renal con el contraste intravenoso. Se prefiere la pielografía anterógrada o retrógrada a los estudios que precisan la administración intravenosa de un medio de contraste en pacientes con insuficiencia renal. La pielografía anterógrada supone la colocación percutánea de un catéter dentro de la pelvis renal, mientras que los estudios retrógrados se realizan con una cistoscopia. Estas técnicas ayudan a perfilar mejor la obstrucción. Los estudios isotópicos permiten detectar la obstrucción sin usar medios de contraste, aunque precisan que haya cierta función renal. Tras la inyección del radioisótopo se obtienen imágenes con una gammacámara y se ve la excreción tardía del trazador. La sensibilidad de la prueba mejora cuando se combina con una renografía con diuresis. La administración de un diurético de asa (p. ej., furosemida) produce una eliminación rápida del trazador en casos de obstrucción funcional, aunque no lo hace si hay obstrucción mecánica al flujo urinario. Esto puede ayudar a diferenciar entre lesión renal intrínseca y obstrucción. La cistouretrografía miccional es útil para las obstrucciones del cuello vesical y la uretra, así como para el reflujo vesicoureteral.

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento se dirige a conseguir tres objetivos principales31:

Eliminación de cualquier complicación potencialmente mortal de la obstrucción. Esto supone la restauración rápida del volumen intravascular, el tratamiento de las complicaciones metabólicas graves (p. ej., hiperpotasemia, acidosis) y el inicio de un tratamiento intensivo de la infección. ○ Conservación de la función renal. Si el problema es una obstrucción bilateral, deben tomarse medidas inmediatas para aliviar la obstrucción. Cuanto más prolongada sea la obstrucción, mayor será el riesgo de lesión parenquimatosa renal irreversible. La localización de la obstrucción indica la técnica de elección. ■ En la uropatía obstructiva inferior puede ser necesaria una sonda o un drenaje más proximal. Si no se puede implantar una sonda transuretral, puede ser necesaria la consulta con un urólogo para implantar un catéter suprapúbico. ■ En la obstrucción de las vías urinarias superiores, se debe solicitar la implantación percutánea de una sonda de nefrostomía o de un catéter o una endoprótesis ureteral, técnica que debe realizar inmediatamente el radiólogo intervencionista o el urólogo. Determinación de la causa de la obstrucción y tratamiento definitivo. Se pueden planificar y realizar el diagnóstico y el tratamiento definitivos cuando se haya estabilizado al paciente y se haya descomprimido el aparato urinario. ○

•

COMPLICACIONES Diuresis postobstructiva • Después del alivio de una obstrucción bilateral grave, a menudo se ve poliuria asociada a pérdidas importantes de agua y solutos. ○ Los factores que producen este fenómeno son diuresis osmótica causada por la urea y otros osmoles retenidos, sobrecarga de volumen, defectos de la concentración tubular y acumulación de factores natriuréticos (p. ej., péptido natriurético auricular). ○ La diuresis osmótica y la sobrecarga de volumen predominan en las fases tempranas y finalizan con la excreción del exceso de solutos y agua; sin embargo, en ocasiones, la falta de sensibilidad tubular a la ADH puede persistir durante más tiempo.

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Bibliografía

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• Se producirá depleción de volumen cuando se haya aliviado la obstrucción si no se

•

reponen las pérdidas con la orina. ○ Como la diuresis puede ser intensa, se debe monitorizan estrechamente el estado de volumen, la diuresis y los parámetros bioquímicos en sangre y orina para determinar las necesidades de reposición de líquido y electrólitos (p. ej., líquidos hipotónicos o isotónicos, necesidad de potasio, magnesio y fósforo). ○ Es razonable comenzar con suero salino al 0,45 % y reponer aproximadamente dos tercios de las pérdidas urinarias. Si se producen signos de hipovolemia o hipervolemia, se puede ajustar en consecuencia la velocidad de reposición. En los días siguientes, se puede reducir gradualmente la velocidad a la que se infunde el líquido para la reposición. ○ Durante la diuresis postobstructiva a menudo se produce hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia. El aporte de líquidos en la diuresis postobstructiva se debe realizar con precaución. Una reposición excesiva de líquidos llevará a un flujo urinario elevado de forma persistente a pesar de la resolución de la diuresis osmótica.

PRONÓSTICO

• La recuperación de la función renal se correlaciona claramente con el grado y la dura-

•

ción de la obstrucción. ○ La recuperación de la obstrucción completa se puede producir en 1 semana si no se ha producido lesión renal irreversible, aunque puede tardarse hasta 12 semanas en alcanzar un nuevo valor basal inferior si se ha producido algún daño. ○ La recuperación de la obstrucción parcial habitualmente se produce entre 7 y 10 días. La corrección de la obstrucción puede no ser necesaria en la obstrucción UNILATERAL si el paciente está prácticamente asintomático, la concentración de creatinina plasmática es normal y hay una atrofia parenquimatosa pequeña o nula en la ecografía. ○ En un estudio prospectivo de pacientes con uropatía obstructiva unilateral con un riñón contralateral con funcionamiento normal, la depuración y la perfusión del riñón correspondiente en la renografía preoperatoria fueron los únicos factores predictivos de la posibilidad de recuperación de la obstrucción renal unilateral. Los riñones con un FG renográfico  10 ml/min/1,73 m² tenían una lesión irreversible. Se esperaba la mejoría o la estabilización de la función después del alivio de la obstrucción en riñones con un FG renográfico  10 ml/min/1,73 m² 32.

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PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

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Nefropatía posrenal

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Causas intrínsecas de la lesión renal aguda

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Judy L. Jang

• Una vez que se hayan excluido las causas hemodinámicas y posrenales de la lesión

renal aguda (LRA), se debe sospechar una disfunción renal aguda intrínseca a los riñones. • A la hora de llevar a cabo el abordaje de la LRA intrínseca, resulta de utilidad la agrupación de todas las causas en función de la localización de la alteración anatomopatológica inicial de la nefrona: en la microvasculatura, el glomérulo, el túbulo o el intersticio (tabla 13-1). A pesar de que existe una superposición clínica significativa, una serie de hallazgos clínicos de fácil obtención podrían sugerir la categoría a la que pertenece un caso particular de LRA intrínseca. ○ Microvascular: hipertensión nueva o acelerada con datos de anemia hemolítica microangiopática. ○ Glomerular: hipertensión nueva o acelerada y sobrecarga de volumen, proteinuria intensa o hematuria significativa, especialmente si hay presencia de cilindros eritrocitarios. ○ Tubular: el sedimento urinario contiene los característicos cilindros de células tubulares o cristales. ○ Intersticial: presencia de piuria o cilindros de leucocitos. • En el presente capítulo se presenta un análisis de aquellas causas de la LRA intrínseca que afectan a los segmentos no glomerulares de la nefrona. Las causas glomerulares de insuficiencia renal que se encuentran en la tabla 13-1 se analizan posteriormente, en otros capítulos.

LESIÓN RENAL AGUDA MICROVASCULAR • La nefropatía ateroembólica, la hipertensión maligna y las crisis renales esclero-

dérmicas son trastornos que se pueden manifestar bajo la forma de un deterioro agudo del funcionamiento renal por la lesión de las arterias pequeñas y las arteriolas que vascularizan los glomérulos como fenómeno anatomopatológico primario. • En el caso del síndrome antifosfolipídico (SAF), el síndrome urémico hemolítico (SUH), la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), la preeclampsia y el síndrome HELLP (del inglés hemolisis, elevated liver enzymes, low platelets [syndrome]; hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetas bajas), la microvasculatura o los propios capilares glomerulares pueden constituir la localización inicial de la lesión, todo ello como consecuencia de una disfunción endotelial generalizada. • Se debe destacar de manera especial la nefropatía ateroembólica en función de su creciente incidencia frente a otra serie de afecciones de esta misma categoría. La hipertensión maligna, el SUH, la PTT, la preeclampsia y el síndrome HELLP reciben una mayor y más detallada atención en otros lugares de este mismo manual. 133

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PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

TABLA 13-1

CAUSAS DE LESIÓN RENAL AGUDA INTRÍNSECA SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN PRIMARIA

Microvasculatura Nefropatía ateroembólica Hipertensión maligna Crisis renal esclerodérmica

Glomérulo Glomerulonefritis rápidamente progresiva

} Síndrome antifosfolipídico Preeclampsia/síndrome HELLP SUH/PTT

Túbulo Nefropatía por cristales

Intersticio Nefritis intersticial aguda

Riñón del mieloma Necrosis tubular aguda (tóxica o isquémica)

Neoplasias malignas infiltrativas Pielonefritis aguda

HELLP, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas; SUH/PTT, síndrome urémico hemolítico/púrpura trombocitopénica trombótica.

NEFROPATÍA ATEROEMBÓLICA PRINCIPIOS GENERALES Definición • Nefropatía ateroembólica se refi ere a la LRA que se origina por la oclusión de la microvasculatura renal por la infl amación causada por el depósito de restos lipídicos. Clasificación • En la nefropatía ateroembólica observamos tres patrones de evolución de la enfermedad: ○ Aguda (el 35% de los casos): se produce un deterioro súbito del funcionamiento renal 3-7 días después del fenómeno precipitante, habitualmente con afectación orgánica multisistémica por un embolismo masivo. ○ Subaguda (56 % de los casos): los embolismos masivos repetidos de menor tamaño, o la arteritis obliterativa progresiva en los vasos afectados previamente, producen un deterioro escalonado del funcionamiento renal, con estabilización a las 3-8 semanas. Este es el patrón más frecuente de la enfermedad. ○ Crónica (9 % de los casos): la insufi ciencia renal es lentamente progresiva, y es difícil distinguirla del empeoramiento de la nefroesclerosis hipertensiva y de la enfermedad renovascular isquémica1. Epidemiología • La nefropatía ateroembólica es, la mayoría de las veces, una enfermedad de hombres blancos ancianos. • La media de edad de presentación es de 66-70 años, y los hombres enferman con una frecuencia cuatro veces mayor que las mujeres, en paralelo al sesgo de prevalencia de la vasculopatía ateroesclerótica2,3. • No se ha defi nido bien la incidencia de la ateroembolia extrarrenal clínicamente importante. Se produce con mucha más frecuencia cuando se realizan aortografías y operaciones aórticas4. Fisiopatología • La presencia de ateroesclerosis aórtica proximal a los riñones prepara el escenario para la aparición de la nefropatía ateroembólica.

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Nefropatía ateroembólica

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• Aunque se pueden producir ateroembolias espontáneas, la mayoría de las veces hay un

episodio precipitante que lleva a la desestabilización de la placa y a la siembra distal de lípidos. ○ En la mayoría de los casos provocados, la desestabilización de la placa se produce por un traumatismo de la pared vascular durante una operación vascular o una técnica endovascular percutánea. ○ También se ha propuesto que la anticoagulación y la administración de trombolíticos pueden tener una participación causal2,3. Sin embargo, a pesar del uso generalizado de anticoagulantes y trombolíticos, la incidencia de ateroembolias renales sin técnicas vasculares previas es baja. • El lípido se aloja en las arteriolas pequeñas y provoca la formación de un trombo, lo que produce isquemia distal e infarto. A los pocos días puede haber recanalización del trombo y restauración del fl ujo sanguíneo, pero, posteriormente, se produce arteritis infl amatoria de cuerpo extraño, que da lugar a fi brosis progresiva y, fi nalmente, obliteración de la luz vascular. Así se produce isquemia continua de las nefronas5. Prevención • Las medidas preventivas incluyen la prevención secundaria de los factores de riesgo ateroescleróticos. • Se debe plantear la posibilidad de utilizar una vía de abordaje braquial o axilar para las técnicas endovasculares, porque la mayoría de las placas ateroescleróticas están en la aorta abdominal.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Las principales manifestaciones de la enfermedad ateroembólica se enumeran en la tabla 13-2. • Los pacientes generalmente tienen múltiples factores de riesgo de cardiopatía, antecedentes de accidentes cerebrovasculares o un aneurisma de la aorta abdominal. • Se señala que el paciente típico tiene coloración azul o rojo oscuro de los dedos de los pies, asociada a un aumento de la creatinina varios días después de una intervención vascular. La embolia por lípidos se puede producir de 3 días a 3 meses después del fenómeno desencadenante. ○ La piel es el órgano que se afecta con más frecuencia, aunque, si solo se utilizan los hallazgos cutáneos característicos (p. ej., livedo reticular, cambios cianóticos) para el diagnóstico, se puede pasar por alto esta enfermedad en razas de piel oscura. ○ También se pueden afectar otros sistemas orgánicos, como el tubo digestivo y el sistema nervioso central1. ○ La afectación multisistémica por la enfermedad, junto con la aparición variable de eosinofilia y disminución de la concentración del complemento, puede simular una vasculitis6. • La histología renal muestra hendiduras vacías en las arterias arqueadas e interlobulillares por la disolución de los lípidos de estas zonas con el proceso de fi jación. ○ En las lesiones tempranas se observa arteritis infl amatoria formada por eosinófi los, neutrófi los y macrófagos, que, posteriormente, es sustituida por una reacción de cuerpo extraño con células gigantes, con proliferación y fi brosis de la íntima vascular. En la fase aguda, los túbulos pueden tener signos de necrosis tubular aguda (NTA). ○ En fases tardías de la evolución puede verse esclerosis glomerular y atrofi a glomerular parcheadas en las zonas vascularizadas por los vasos afectados. Se puede encontrar una infl amación arteriolar o una fi brosis similar en otros tejidos, especialmente el músculo, el tubo digestivo y la piel5,6.

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PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

TABLA 13-2

HALLAZGOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA RENAL

Muy frecuentes Hipertensión de nueva aparición, acelerada o lábil Hallazgos cutáneos: cianosis o ulceración de los dedos o el escroto, livedo reticular en la espalda o las extremidades inferiores, nódulos y/o púrpura Eosinofiluria mediante la tinción de Hansel Eosinofilia en sangre periférica Elevación de la velocidad de sedimentación globular o de la proteína C reactiva Frecuentes Síntomas digestivos: náuseas, dolor abdominal o hemorragia digestiva Hematuria microscópica Proteinuria leve (raras veces en el rango nefrótico) Estenosis arterial renal en estudio de imagen Diversos marcadores de lesión orgánica isquémica: elevación de creatina cinasa, amilasa/lipasa y/o transaminasas Infrecuentes Fiebre Síntomas del sistema nervioso central Déficits neurológicos focales y/o demencia progresiva Embolia retiniana con placa de Hollenhorst visible en el estudio del fondo de ojo Hipocomplementemia

• La biopsia de las lesiones cutáneas puede tener un rendimiento diagnóstico especialmente elevado.

T R ATA M I E N T O

• Como no hay ningún método que permita revertir la lesión hística, se debe aplicar un

tratamiento sintomático intensivo dirigido a los mecanismos más frecuentes de muerte en las formas multiviscerales agudas de la enfermedad. ○ Estas incluyen isquemia cardíaca, insufi ciencia cardíaca descompensada, accidente cerebrovascular y malnutrición por isquemia gastrointestinal. ○ En la afectación multivisceral, se debe evitar estrictamente la anticoagulación adicional y las manipulaciones intravasculares, tal vez incluso aunque haya isquemia cardíaca recurrente. ○ Se debe prestar mucha atención al tratamiento de la hipertensión (preferiblemente mediante bloqueo del sistema de renina-angiotensina) y la sobrecarga de volumen. ○ Si hace falta terapia de remplazo renal (TRR), se debe realizar hemodiálisis sin anticoagulación. Si esto no es posible, se puede emplear la diálisis peritoneal. ○ El soporte nutricional debe ser intensivo, incluso por vía parenteral si es necesario, en los pacientes que tengan isquemia intestinal signifi cativa. • Además de estos principios terapéuticos básicos, se han intentado otras estrategias. ○ No se ha demostrado que los corticoesteroides afecten a la evolución renal. ○ Datos de asociación indican el efecto benefi cioso del uso de estatinas, tal vez por la estabilización de la placa ateroesclerótica y la reducción de la infl amación3,5.

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Otras causas microvasculares de lesión renal aguda intrínseca

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EVOLUCIÓN/PRONÓSTICO

• Los pacientes con ateroembolia renal tienen mal pronóstico general. • Se produce progresión hasta la dependencia de la diálisis aproximadamente en un tercio de los pacientes que sobreviven a la agresión inicial, aunque se puede producir una mejoría leve del fi ltrado glomerular. • En un extenso estudio de 354 pacientes, la nefropatía ateroembólica produjo insufi ciencia renal terminal y la muerte en el 33 % y el 28 % de los pacientes, respectivamente, después de un seguimiento medio de 2 años2.

OTRAS CAUSAS MICROVASCULARES DE LESIÓN RENAL AGUDA INTRÍNSECA PRINCIPIOS GENERALES

• Crisis renal esclerodérmica se refi ere a una entidad clínica de insufi ciencia renal aguda

y progresiva con empeoramiento de la hipertensión en pacientes con esclerodermia. En su patogenia hay una disfunción endotelial poco conocida con hiperreactividad vascular, igual que en los otros tejidos a los que afecta la esclerodermia. • En el SAF, anticuerpos con especifi cidad por los fosfolípidos aniónicos o las proteínas plasmáticas que se unen a los mismos inducen la activación de las plaquetas y las células endoteliales, lo que lleva a un estado procoagulante. Si la trombosis se ocasiona principalmente en la microvasculatura, se puede producir una microangiopatía trombótica aguda o crónica en múltiples órganos, entre ellos el riñón. La trombosis macroscópica puede afectar a las arterias renales en el SAF y puede simular las formas microvasculares de la enfermedad, con insufi ciencia renal aguda e hipertensión acelerada7. ○ Se dice que se produce SAF catastrófico si un estímulo procoagulante adicional (p. ej., infección, cirugía o retirada de la anticoagulación) inicia una trombosis fulminante, predominantemente microvascular, que afecta clínicamente al menos a tres sistemas orgánicos diferentes en un plazo de  1 semana. • El SUH y la PTT son síndromes en los que hay microangiopatía trombótica sistémica y una llamativa trombocitopenia por consumo. ○ En el SUH, fármacos, infecciones o toxinas inician la activación endotelial y de los neutrófi los, o una carencia de las moléculas reguladoras del complemento lleva a una trombosis microvascular. ○ La PTT parece deberse a la acumulación de grandes multímeros del factor de von Willebrand por una reducción de la actividad de la proteasa ADAMTS13. Los grandes multímeros inician la agregación y la activación plaquetarias en los vasos pequeños. • La preeclampsia es un síndrome de hipertensión de nueva aparición o empeoramiento de una preexistente con proteinuria que se produce en las fases tardías del embarazo. La disfunción endotelial parece deberse a un desequilibrio entre factores angiógenos derivados de la placenta y factores antiangiógenos. • El síndrome HELLP es una variante más grave de la preeclampsia en la que la anemia microangiopática es más llamativa, y también hay datos de disfunción hepática.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Algunas de las manifestaciones clínicas que distinguen a las enfermedades de esta categoría de LRA intrínseca se analizan en la tabla 13-3.

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Características clínicas distintivasa

Factores de riesgo

Incidencia

TABLA 13-3

Hipertensión maligna Causa microvascular más frecuente de LRA, con 2,6 por cada 100 000 pacientes y año Hipertensión prolongada, raza negra, suspensión súbita de fármacos para PA, causas secundarias de HT

Los signos de esclerodermia (esclerodactilia, neumopatía intersticial, etc.) están presentes y habitualmente son evidentes. Puede haber autoanticuerpos (p. ej., anti-Scl-70 o antipolimerasa de ácido ribonucleico). El 10 % de los pacientes pueden ser normotensos al diagnóstico

Afectación cutánea más extensa y rápidamente progresiva por la esclerodermia, entornos con temperatura fría, raza negra, inicio de corticoesteroides en dosis altas, uso de ciclosporina

Crisis renal esclerodérmica 10 % de los pacientes con esclerodermia, casi siempre en los primeros 5 años tras el diagnóstico

Signos de SAF (trombosis previa en un vaso atípico, infartos en otros lechos vasculares, livedo reticular, etc.) o de LES. Hay anticoagulante lúpico o anticuerpo antifosfolipídico. La trombocitopenia puede ser significativa. Puede haber atrofia cortical renal focal. La evolución puede ser crónica, aguda o fulminante (es decir, SAF catastrófico)

Estados procoagulantes, incluido episodio trombótico reciente, retirada de anticoagulación, embarazo, infección, cirugía, etc.

SAF microvascularb 25 % de los pacientes con SAF primario

La elevación de la PA puede ser relativamente leve. Se suele producir después de la 20.ª semana de gestación. Puede haber datos de sufrimiento fetal. La reducción del FG, suele ser leve. La proteinuria a menudo llega a ser nefrótica en fases posteriores. La endoteliosis glomerular es prominente desde el principio

Preeclampsia previa o antecedentes familiares positivos, primigrávida, edad  40 o  18, gestación multifetal, hipertensión o nefropatía previa, diabetes, obesidad

• Infección: enteritis

por bacterias productoras de toxina shiga, VIH, infección neumocócica • Fármacos: quinina, anticonceptivos, inhibidores de la calcineurina, quimioterápicos, tienopiridinas • Periparto La anemia hemolítica y la trombocitopenia son prominentes. Puede haber fiebre. La actividad de ADAMS13 puede ser baja en la PTT idiopática, aunque es variable. Se ve con menos frecuencia hipertensión acelerada

Preeclampsia/HELLP 5 % de los embarazos9

SUH/PTT 11 casos por cada millón de personas y año

CAUSAS MICROVASCULARES DE LESIÓN RENAL AGUDA INTRÍNSECA

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reducir la PA en un 2 5% en 2-6 h, y hacia 160/100 mm Hg en 24-48 h. Al principio, la función renal puede empeorar ligeramente

• Tratamiento:

isquemia renal por fármacos o depleción de volumen. Seguimiento estrecho de la PA en los pacientes de riesgo; si se produce un aumento mantenido, se debe evaluar la función renal • Tratamiento: iniciar IECA rápidamente. La función renal puede empeorar al principio, aunque el tratamiento continuo producirá finalmente una mejoría, y  50 % de los pacientes podrán suspender la diálisis8

• Prevención: evitar la precipitantes (v. factores de riesgo)  ácido acetilsalicílico o hidroxicloroquina • Tratamiento: corregir el precipitante subyacente, anticoagulación,  antiagregante plaquetario,  glucocorticoesteroides. Si hay SAF catastrófico, iniciar plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa además de lo anterior

• Prevención: evitar los

○

○

SUH típico (postenteritis): solo tratamiento sintomático SUH atípico o PTT: tratamiento sintomático más plasmaféresis (menos deseable, infusión de plasma en dosis elevadas)  corticoesteroides

• Tratamiento: Prevención: ácido acetilsalicílico en dosis bajas en pacientes de riesgo elevado10 Tratamiento: tratamiento antihipertensivo y vigilancia estrecha de la madre y el feto hasta la madurez fetal. Inducir el parto si se alcanza la madurez o se produce preeclampsia grave

b

Como todos se pueden manifestar con hipertensión acelerada y deterioro funcional renal, se insiste en las manifestaciones clínicas que distinguen las enfermedades. El síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos también puede producir trombosis de arterias grandes, que pueden tener manifestaciones similares a las de la forma microvascular de la enfermedad. FG, filtrado glomerular; HELLP, síndrome de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetas bajas; HT, hipertensión; IECA, inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; LES, lupus eritematoso sistémico; LRA, lesión renal aguda; PA, presión arterial; PTT, púrpura trombocitopénica trombótica; SAF, síndrome antifosfolipídico; SUH, síndrome hemolítico urémico; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.

a

Principios del tratamiento

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PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

• En estos trastornos, la vasculopatía produce isquemia glomerular, que inicia un círculo

vicioso de vasoconstricción inducida por la renina y la angiotensina elevadas, aumento de la presión arterial y más isquemia glomerular. ○ Esto se observa mejor en la crisis renal esclerodérmica, en la que hay una reversión bastante rápida de la enfermedad cuando se inicia el tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina11. • La aparición de hipertensión acelerada y empeoramiento del funcionamiento renal es común a todas las enfermedades de esta categoría de LRA secundaria al mecanismo fi siopatológico compartido de la isquemia, lo que lleva a un aumento de la producción de renina. ○ La llamativa hipertensión puede producir signos de insufi ciencia cardíaca descompensada o angina. ○ Puede haber cefalea, alteración del estado mental, convulsiones o déficits neurológicos focales por encefalopatía hipertensiva u oclusión microvascular cerebral. ○ En la exploración del fondo de ojo se pueden observar hemorragias retinianas, exudados y edema de papila. • En el estudio de laboratorio se pueden ver hallazgos compatibles con anemia hemolítica microangiopática (esquistocitosis, elevación de la lactato deshidrogenasa y reducción de la haptoglobina). • En el análisis de orina puede haber hematuria, cilindros granulosos y proteinuria progresiva en grados variables. • Los hallazgos de la histología renal son notablemente similares en las distintas enfermedades de esta categoría, excepto que la hipertensión maligna y la crisis renal esclerodérmica pueden afectar, sobre todo, a los vasos preglomerulares. ○ Al principio se observa necrosis fibrinoide con un infiltrado inflamatorio escaso en las arterias pequeñas y las arteriolas. Pueden verse trombos en las asas capilares glomerulares. Se puede observar endoteliosis glomerular, o tumefacción de las células endoteliales con depósito subendotelial de material hialino, en cualquiera de estas enfermedades, aunque es más llamativa en la preeclampsia. ○ Posteriormente se observa en la íntima engrosamiento mixoide, y fi nalmente experimenta proliferación fi brosa, lo que lleva a las típicas lesiones concéntricas en piel de cebolla que pueden obliterar la luz de los vasos de menor tamaño. Hay esclerosis sistémica secundaria, y abolición funcional de los glomérulos y los túbulos a los que vascularizan.

T R ATA M I E N T O

• Los principios básicos del tratamiento se presentan en la tabla 13-3.

LESIÓN RENAL AGUDA TUBULAR • Las causas de LRA intrínseca en las que la localización primaria de la lesión es el túbulo

renal incluyen NTA, nefropatías por cristales y nefropatía por cilindros del mieloma (v. tabla 13-1). • Aunque no son útiles para el diagnóstico de nefropatía por cilindros, se pueden obtener indicios sobre la presencia de las otras causas de LRA de esta categoría en el análisis del sedimento urinario: se pueden ver cilindros de color marrón turbio en la NTA, y se podrían ver los cristales característicos en las nefropatías por cristales. La NTA no se analizará con más detalle aquí, porque se presenta en otro capítulo de este manual.

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Nefropatías por cristales

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NEFROPATÍAS POR CRISTALES PRINCIPIOS GENERALES Definición • Nefropatía por cristales hace referencia a la LRA que se debe a la precipitación intratubular de diversos compuestos. ○ La causa más frecuente de nefropatía por cristales es el síndrome de lisis tumoral (SLT), que incluye las entidades de nefropatía aguda por ácido úrico y nefropatía aguda por fosfato. ○ Con menos frecuencia, la nefropatía por cristales se puede deber a la precipitación de oxalato cálcico, aciclovir, sulfonamida, metotrexato, indinavir o triamtereno. ○ Hay pocas descripciones de casos de aparición de nefropatía por cristales con el uso de ciprofl oxacino, foscarnet y ampicilina, y en las discrasias de células plasmáticas. Fisiopatología y factores de riesgo • La formación y el depósito intratubulares de cristales se ven favorecidos por tres mecanismos: concentración elevada de una sustancia en el líquido tubular, tiempo de tránsito intratubular prolongado y disminución de la solubilidad. ○ Los dos primeros mecanismos se producen cuando hay disminución del volumen circulante efi caz, lo que lleva a un aumento de la reabsorción tubular proximal del líquido. Esto hace que haya concentraciones elevadas del compuesto responsable en el túbulo distal y disminución del fl ujo distal. ○ La insufi ciencia renal crónica subyacente también es un importante factor de riesgo de nefropatía por cristales, porque se excreta una mayor cantidad del compuesto por cada nefrona funcionante, y los fármacos muchas veces están sobredosifi cados en la insufi ciencia renal. ○ El tercer mecanismo, la disminución de la solubilidad, muchas veces depende del pH del líquido tubular distal. ■ Los compuestos con un pKa  7, como el ácido úrico, el oxalato cálcico, la sulfonamidas, el metotrexato y el triamtereno, tienden a precipitar en orina ácida, mientras que los compuestos con un pKa  7, como el indinavir y el fosfato cálcico, tienden a precipitar en orina alcalina12. Prevención • El pilar de la prevención es evitar los dos factores predisponentes más frecuentes: la depleción de volumen y la sobredosificación de medicamentos (habitualmente por no ajustar la dosis por el deterioro funcional renal). • Es muy importante establecer una diuresis rápida (p. ej.,  100-150 ml/h) en pacientes de riesgo elevado. • Para las sustancias con un pKa  7 se puede alcalinizar la orina mediante la administración por vía intravenosa de soluciones isotónicas de bicarbonato o de citrato por vía oral12. Se debe medir frecuentemente el pH para garantizar un nivel adecuado de alcalinización. Se puede añadir acetazolamida si se produce alcalosis metabólica. • Intentar acidifi car la orina para aumentar la solubilidad de los compuestos débilmente alcalinos es peligroso y no se recomienda. • Estas estrategias preventivas se basan en los mecanismos fi siopatológicos subyacentes, y no hay datos de que se reduzca la incidencia de nefropatía por cristales, excepto, tal vez, en el caso de la administración de metotrexato en dosis elevadas.

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PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Las situaciones clínicas en las que se producen las nefropatías por cristales más frecuentes se resumen en la tabla 13-4. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por etilenglicol se analizan más adelante. • El depósito extenso de cristales en cualquiera de las formas de nefropatía por cristales puede producir dolor por distensión de la cápsula renal, que es similar al cólico ureteral. • La nefrolitiasis puede coexistir con el depósito intratubular de cristales en algunos casos (especialmente con indinavir y sulfonamida)18,19. • La hipocalcemia por la coprecipitación del calcio en la nefropatía aguda por fosfato y la nefropatía por oxalato puede producir parestesias, letargo y tetania. • La acumulación de concentraciones elevadas de aciclovir cuando se inicia la insufi ciencia renal puede producir alucinaciones, trastorno confusional agudo y mioclonías. De forma similar, las concentraciones tóxicas de metotrexato también pueden producir trastornos neurológicos, así como náuseas, exantema y mucositis. Pruebas diagnósticas • En la tabla 13-4 se presenta un resumen de los hallazgos de laboratorio característicos de las causas más frecuentes de nefropatía por cristales. • En el sedimento urinario a menudo se ve hematuria, piuria y proteinuria leve. Aunque las sustancias responsables tienen morfologías cristalinas únicas en el estudio microscópico de la orina, el examen del sedimento no tiene utilidad diagnóstica independiente. ○ Como los túbulos obstruidos pueden no drenar la orina hacia el sistema colector, la ausencia de cristales no excluye una nefropatía por cristales. ○ La presencia de cristales no demuestra su participación patogénica, porque se puede ver cristaluria de oxalato cálcico, fosfato cálcico y ácido úrico en personas normales. Además, los pacientes que reciben los medicamentos responsables típicos, en ocasiones, tienen cristaluria sin LRA. • La ecografía renal puede mostrar riñones dilatados bilateralmente y ecógenos, y permite identifi car una litiasis macroscópica coexistente. • Hace falta una biopsia renal para hacer el diagnóstico defi nitivo. ○ Con microscopia óptica se ven depósitos cristalinos, normalmente en los túbulos distales, con un infiltrado intersticial circundante que puede contener células gigantes como parte de una reacción de cuerpo extraño. También puede haber datos de NTA, porque muchas de las sustancias desencadenantes producen toxicidad directa en las células tubulares. ○ El estudio con microscopia polarizada puede mostrar birrefringencia, dependiendo de la sustancia responsable.

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento de la LRA establecida supone suspender el fármaco responsable y, si

el paciente no tiene oliguria ni sobrecarga de volumen, aplicar los mismos principios utilizados para la prevención: establecer un flujo urinario rápido con expansión de volumen y uso prudente de diuréticos, y, en el caso de los ácidos débiles, alcalinizar la orina. • Pueden hacer falta dosis moderadas-grandes de diuréticos para obtener un fl ujo urinario adecuado, y se debe tener cuidado con la carga de bicarbonato para evitar una alcalosis grave.

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Contexto en el que aparece SLT: especialmente la forma postratamiento; muy raras veces en rabdomiólisis y hemólisis grave; preparación intestinal con fosfosoda13

SLT: especialmente la forma espontánea; muy infrecuente en rabdomiólisis y carencia de HGPRT

Nefropatía por ácido úrico

débilmente birrefringentes, a menudo en rosetas • Hiperfosfatemia desproporcionada respecto a la insuficiencia renal en la hipocalcemia; en el SLT, la rabdomiólisis y la hemólisis, hiperpotasemia desproporcionada respecto a insuficiencia renal, y LDH alta • Biopsia renal: cristales positivos para el colorante de Von Kossa • Cristaluria con placas romboideas, rosetas o agujas marronáceas y muy birrefringentes • Ácido úrico  15 mg/ml sin estado prerrenal, ácido úrico urinario:creatinina urinaria a menudo  1 y casi siempre  0,75; en SLT y rabdomiólisis, hiperpotasemia desproporcionada respecto a la insuficiencia renal y LDH elevada

Hallazgos de laboratorio

• Cristaluria con prismas largos

(Continúa)

elevado de SLT , iniciar tratamiento hipouricemiante, habitualmente con alopurinol, aunque se puede utilizar rasburicasa en pacientes con características de riesgo alto, especialmente niños • Tratamientoa: rasburicasa

• Prevencióna: enb los que tienen riesgo

calcio; evitar el tratamiento de la hipocalcemia salvo que produzca síntomas o haya cambios en el ECG • Tratamientoa: fijadores de calcio sin fosfato; plantear el inicio temprano del tratamiento de depuración extrarrenal, especialmente las modalidades continuas

Prevención y tratamiento

• Prevencióna: fijadores de fosfato sin

CAUSAS DE NEFROPATÍA POR CRISTALES, ESTRATEGIAS CLÍNICAS DISTINTIVAS PARA EL TRATAMIENTO

Agente precipitante Nefropatía por fosfato

TABLA 13-4

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Contexto en el que aparece Intoxicación por EG, hiperoxaluria primaria, muy raras veces con infusiones i.v. de ácido ascórbico en dosis altas, xilitol o sorbitol

Embolada de aciclovir i.v. en dosis alta; muy raras veces con aciclovir oral o valaciclovir oral

El 20% de los pacientes que reciben tratamiento crónico presentan LRA, especialmente con tratamiento más prolongado y menor tamaño corporal15

Aciclovir

Indinavir

o «explosiones de estrellas» birrefringentes • Es frecuente la isostenuria • En la tomografía computarizada con contraste, defectos de perfusión cuneiformes hasta en el 50%º

• Cristaluria con placas, abanicos

monohidrato birrefringentes o dihidrato con forma de sobre • Hipocalcemia; en la intoxicación por EG, hiato osmolal  10 mOsm/l y detección temprana de EG en suero y orina, con desaparición posterior de ambos y aparición de acidosis grave con hiato aniónico • Biopsia renal: cristales positivos con tinción de nitrato de plata/ ácido rubeánico • Cristaluria con agujas birrefringentes, ocasionalmente englobadas por leucocitos

Hallazgos de laboratorio

• Cristaluria con agujas de

la orina; en ingestión de EG de riesgo elevadob, tratamiento temprano con fomepizol o, menos deseable, etanol; tiamina, magnesio y piridoxina en alcohólicos; evitar el tratamiento de la hipocalcemia salvo que produzca síntomas o haya cambios en el ECG • Tratamientoa: alcalinización de la orina; comenzar fomepizol o, menos deseable, etanol si la concentración de EG es  20 mg/ml; plantear diálisis temprana, especialmente si el EG  50 mg/ml y hay insuficiencia renal o acidosis • Prevencióna: aumentar el tiempo de la infusión de aciclovir i.v. hasta  1 h • Tratamientoa: en muchos casos puede ser suficiente reducir la dosis sin suspender el fármaco14 • Tratamientoa: puede ser necesaria la consulta con el urólogo si hay también un cálculo de indinavir

Prevención y tratamiento

• Prevencióna: plantear alcalinización de

CAUSAS DE NEFROPATÍA POR CRISTALES, ESTRATEGIAS CLÍNICAS DISTINTIVAS PARA EL TRATAMIENTO

Agente precipitante Nefropatía por oxalato

TABLA 13-4

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Tratamiento i.v. en dosis altas, especialmente con sulfadiazina17

Se debe distinguir de NIA, que es mucho más frecuente

Sulfonamidas

Triamtereno

desde hacinas de trigo hasta esferas • Prueba de lignina positiva (orina naranja al mezclarla con ácido clorhídrico al 10 %) • Son frecuentes las zonas densas en el parénquima renal y el sistema colector en los estudios de imagen • Cristaluria con cilindros y esferas naranjas birrefringentes • Hiperpotasemia desproporcionada respecto a la insuficiencia renal

• Cristaluria con formas variables,

amarillos amorfos • Concentración sérica de metotrexato elevada, citopenias

• Cristaluria con cilindros hasta pH  8

hasta pH  7,5; puede hacer falta consulta con urólogo por cálculo de triamtereno, más frecuente, si produce obstrucción

• Tratamientoa: alcalinización de la orina

hasta pH  8; rescate con ácido folínico  timidina por toxicidad extrarrenal hasta que la concentración de metotrexato sea  0,05 mol/l; para concentraciones de metotrexato muy altas, considerar carboxipeptidasa G2 o hemodiálisis diaria con membrana de flujo elevado • Tratamientoa: normalmente es suficiente la reducción de la dosis y la alcalinización de la orina hasta pH  7,1; puede hacer falta consulta con urólogo por cálculos de sulfonamida si están presentes

• Tratamientoa: alcalinización urinaria

• Prevencióna: alcalinización urinaria

Se recomienda la carga de suero salino con uso concomitante de diuréticos cuando la diuresis es demasiado baja para la prevención y el tratamiento de todas las nefropatías por cristales cuando sea posible. b Véase en el texto la definición de las características de alto riesgo. ECG, electrocardiograma; EG, etilenglicol; HGPRT, hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa; i.v., intravenoso; LDH, lactato deshidrogenasa; LRA, lesión renal aguda; NIA, nefritis intersticial aguda; SLT, síndrome de lisis tumoral.

a

Tratamiento i.v. en dosis altas administrado para algunas neoplasias malignas16

Metotrexato

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• Además, el inicio temprano de la TRR puede reducir rápidamente la concentración de algunas sustancias responsables (p. ej., fosfato, oxalato y aciclovir).

• No hay datos de una mejora del pronóstico renal con las maniobras ya mencionadas. • En la tabla 13-4 se pueden ver detalles sobre las estrategias terapéuticas específi cas en las diversas causas de nefropatía por cristales.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• La patogenia y el tratamiento de la LRA por cristales debida a SLT e intoxicación por etilenglicol se analizan con más detalle a continuación.

Síndrome de lisis tumoral • El SLT se debe a la liberación súbita de compuestos que normalmente son intracelulares hacia el espacio extracelular, por la muerte masiva de las células tumorales. • El principal factor de riesgo es la presencia de una gran masa tumoral con un tiempo de duplicación rápido y, por lo tanto, con una intensa respuesta al tratamiento citolítico. ○ La mayoría de los cánceres asociados a SLT son neoplasias malignas linfoproliferativas de alto grado, y hasta el 6 % de estos pacientes presenta esta complicación. También se ha descrito con algunos tumores sólidos de comportamiento muy maligno, como carcinomas de pulmón y mama. ○ Aunque la enfermedad habitualmente surge en el contexto de una potente quimioterapia tradicional dirigida contra el procesado de los ácidos nucleicos, también se ha observado con interferón, terapias endocrinas, como corticoesteroides y tamoxifeno, y radioterapia. ○ También se puede producir SLT espontáneo cuando tumores de conducta muy maligna desbordan rápidamente su aporte de nutrientes. • Históricamente, se ha pensado que la LRA por SLT es una nefropatía aguda por ácido úrico. ○ Las células moribundas liberan nucleósidos purínicos, que se metabolizan a hipoxantina y xantina. Las xantina oxidasa convierte los dos productos intermediarios en ácido úrico. Al pH plasmático normal, el 98 % del ácido úrico está en forma de la sal ionizada, urato, más soluble. En el líquido tubular, que normalmente es ácido, aparece, principalmente, como ácido úrico, menos soluble, y puede precipitar en el riñón. ○ Como el tratamiento hipouricemiante se emplea, por lo general, para profi laxis en pacientes de riesgo, la nefropatía aguda por fosfato se ha convertido en una causa importante de LRA en el SLT. Hay cantidades elevadas de fosfato formando complejos con adenosina en el compartimento intracelular, especialmente en las células cancerosas, metabólicamente activas. Una vez que es liberado por la muerte celular, el fosfato precipita en los túbulos renales y en otros tejidos en forma de fosfato cálcico20. • Los pacientes con riesgo elevado de SLT son los que tienen datos biológicos de SLT de laboratorio (hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia), neoplasias malignas linfoproliferativas de alto grado, masas tumorales grandes e insufi ciencia renal y/o afectación renal en el momento del diagnóstico de SLT21,22. • Las estrategias preventivas se deben iniciar rápidamente en pacientes de riesgo alto e intermedio, a la vista de la posible gravedad de las complicaciones del SLT. ○ La expansión de volumen para conseguir un fl ujo urinario rápido y el tratamiento hipouricemiante se deben iniciar en los 2 días previos al inicio de la quimioterapia. ○ La alcalinización de la orina no se recomienda universalmente, a la vista del posible riesgo de precipitación del fosfato cálcico en la orina alcalina.

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Nefropatías por cristales

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La alcalemia también puede empeorar la hipocalcemia, porque aumenta la unión a las proteínas del calcio libre. ■ Datos de estudios en animales no demostraron ninguna reducción de la incidencia de nefropatía por ácido úrico con la alcalinización de la orina. ○ Hay dos opciones para el tratamiento hipouricemiante: alopurinol y rasburicasa. ■ El alopurinol (400-800 mg de dosis diaria total) inhibe competitivamente la xantina oxidasa, lo que impide la producción adicional de ácido úrico. La concentración de ácido úrico disminuye en las 48 h siguientes. ■ La rasburicasa es una enzima uricasa recombinante que convierte el ácido úrico existente en alantoína, que es 5-10 veces más soluble en la orina que el ácido úrico. Después de la administración intravenosa de rasburicasa (0,05-0,20 mg/kg en 30 min), la concentración de ácido úrico disminuye un 86 % a las 4 h, en comparación con una reducción del 12% con alopurinol23. ■ No hay datos comparativos del efecto del alopurinol y la rasburicasa sobre criterios de valoración clínicos significativos, como la reducción de la LRA, la necesidad de diálisis o la muerte. Por lo tanto, el muy elevado coste de la rasburicasa desaconseja su uso preventivo, excepto que haya alergia al alopurinol. • Los pacientes con datos de disfunción de sistemas orgánicos tienen «SLT clínico» y precisan intervenciones terapéuticas, más que preventivas. ○ De forma similar a los métodos preventivos, es esencial el mantenimiento de un flujo urinario adecuado y la supresión de los aumentos adicionales de la concentración sérica de ácido úrico y fosfato. ○ Se puede utilizar rasburicasa para reducir rápidamente la concentración de ácido úrico, lo que elimina esta indicación de la TRR. ○ Cuando hay hiperfosfatemia significativa, puede seguir siendo necesaria la TRR temprana, junto con fijadores de fosfato sin calcio, para prevenir la precipitación adicional de fósforo y la hipocalcemia. ■ La hipocalcemia no se debe tratar con calcio intravenoso sin reducir primero el fósforo, salvo que el paciente tenga síntomas o haya cambios en el electrocardiograma. ■ Cuando se utiliza hemodiálisis intermitente, la depuración del fósforo es bastante ineficiente, y pueden ser necesarios tratamientos una o dos veces al día para conseguir un equilibrio de fósforo negativo. La TRR continua puede ser más eficaz para reducir las concentraciones de fósforo en esa situación. • La mayoría de los pacientes con LRA no precisarán diálisis y se recuperarán hasta su funcionamiento renal previo, aunque el pronóstico de los pacientes y el pronóstico renal pueden ser peores en el SLT espontáneo. ■

Intoxicación por etilenglicol • El etilenglicol es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa hepática para dar cuatro compuestos orgánicos: glucoaldehído, ácido glicólico, ácido glioxílico y ácido oxálico. ○ La acumulación de los aniones orgánicos glicolato, glioxilato y oxalato da lugar a acidosis metabólica grave con hiato aniónico. ○ Estos compuestos, especialmente el ácido glicólico, son toxinas celulares directas que producen disfunción multiorgánica con insuficiencia cardíaca, NTA y depresión del sistema nervioso. ○ El oxalato precipita con el calcio en varios tejidos, como los túbulos renales, donde produce nefropatía por cristales. • Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por etilenglicol evolucionan a lo largo del tiempo, a medida que se metaboliza el alcohol. Esta evolución temporal es prolongada en los casos de ingestión simultánea de etanol debido a la inhibición competitiva de la alcohol deshidrogenasa24.

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Durante los primeros 30 min a 12 h, el etilenglicol produce intoxicación etílica aguda, con progresión a convulsiones o coma. ○ 12-36 h después de la ingestión, las concentraciones máximas de los intermediarios ácidos orgánicos producen una acidosis profunda con respiración de Kussmaul e insuficiencia cardiopulmonar. ○ 24-72 h después de la ingestión, el producto fi nal, oxalato, se acumula en los tejidos, lo cual produce LRA. • En pacientes de alto riesgo se inicia el tratamiento para prevenir la lesión orgánica. Los criterios para el inicio del tratamiento son: concentración de etilenglicol sérico  20 mg/ml, O ingestión reciente y conocida de etilenglicol con un hiato osmolal  10 mOsm/l; O una intensa sospecha de ingestión reciente más tres de los datos siguientes: pH  7,3, bicarbonato sérico  20 mEq/l, hiato osmolal  10 mOsm/l y/o cristales urinarios de oxalato. • El tratamiento de la intoxicación por etilenglicol (v. tabla 13-4) se debe centrar en reducir la concentración de los metabolitos tóxicos en ingestiones de riesgo elevado. La reducción de las concentraciones de metabolitos tóxicos se puede conseguir: ○ Reduciendo la formación adicional de ácidos orgánicos mediante el uso de inhibidores competitivos de la alcohol deshidrogenasa, como fomepizol y etanol25. ○ Aumentando la depuración de los metabolitos mediante el inicio temprano de TRR. ○ Conversión a metabolitos menos tóxicos mediante el aporte de cofactores. ○

EVOLUCIÓN/PRONÓSTICO

• En la mayoría de los casos de nefropatía por cristales, el pronóstico de recuperación renal completa es excelente.

• En las nefropatías por cristales relacionadas con fármacos, se espera que se produzca la

recuperación de la función renal en un plazo de días a semanas después de la suspensión, o incluso de una reducción de la dosis, del fármaco. • La nefropatía por fosfato debida a laxantes que contienen fosfato antes de la colonoscopia puede tener peor pronóstico, porque la población afectada por esta entidad tiene una edad superior y tiene mayor prevalencia de insufi ciencia renal crónica subyacente.

NEFROPATÍA POR CILINDROS DEL MIELOMA PRINCIPIOS GENERALES Definición • El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de células plasmáticas que la mayoría de las veces lleva a una producción excesiva de una inmunoglobulina monoclonal, la denominada proteína M. • La nefropatía por cilindros del mieloma (riñón de mieloma) se refi ere a la LRA intrínseca que se produce cuando el componente de cadena ligera filtrado de la proteína M (proteína de Bence-Jones) produce una lesión tóxica y obstructiva en los túbulos. Epidemiología • Se observa deterioro funcional renal en ~ 30% de los pacientes con mieloma múltiple en el momento del diagnóstico inicial26.

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Nefropatía por cilindros del mieloma

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• La probabilidad de nefropatía por cilindros subyacente aumenta en los casos de LRA más profunda.

Etiología • Las posibles causas de LRA en pacientes con mieloma incluyen depleción de volumen inducida por la hipercalcemia, hipotensión por infección, enfermedades glomerulares (como enfermedad por depósito de cadenas ligeras y amiloidosis) y nefropatía por cilindros27. La LRA también se puede asociar al uso de bisfosfonatos en el mieloma múltiple, especialmente en pacientes con carencia subyacente de vitamina D. • Sin embargo, en los pacientes que tienen disfunción renal persistente a pesar del tratamiento de la hipovolemia y la infección, la nefropatía por cilindros es la causa más frecuente de LRA28. Fisiopatología • La propensión de una cadena ligera del mieloma particular a producir nefropatía por cilindros depende, en cierta medida, de la magnitud de la proteinuria de Bence-Jones y también de su tendencia a agregarse con la proteína de Tamm-Horsfall26,29. • La lesión tubular proximal por las agresiones adicionales y la disminución del volumen circulante efi caz aumenta aún más el riesgo de formación de cilindros, porque ambas situaciones pueden aumentar la concentración de cadenas ligeras en el túbulo distal. • A la vista de estos mecanismos, en muchos casos de riñón de mieloma hay un episodio desencadenante identificable: ○ Depleción de volumen, tal vez por la diabetes insípida inducida por la hipercalcemia26. ○ Infección, que produce NTA o disminución del volumen circulante efi caz. ○ Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por sus efectos adversos sobre el fi ltrado glomerular. ○ Exposición al contraste yodado, por su capacidad de inducir vasoconstricción de las arteriolas aferentes30.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Los pacientes con nefropatía por cilindros generalmente tienen un mieloma más avanzado; por lo tanto, habitualmente también están presentes otras manifestaciones de la enfermedad. Pueden referir fatiga, dolor óseo con fracturas patológicas e infecciones recurrentes. • Muchas veces también hay anemia. Es frecuente la hipercalcemia por la reabsorción ósea inducida por el mieloma, y se puede producir poliuria con signos de depleción de volumen30,31. El hiato aniónico puede ser bajo por la hipercalcemia y la presencia de paraproteína catiónica circulante. Pruebas diagnósticas • El sedimento urinario normalmente es poco llamativo o blando, y en análisis con tira reactiva se observa poca proteinuria, o no hay proteinuria, porque esta prueba solo mide la albuminuria. • La electroforesis y la inmunofi jación de las proteínas de la orina mostrarán la presencia de una cadena ligera monoclonal en casi todos los casos. • La electroforesis de las proteínas del suero con inmunofi jación también mostrará la paraproteína, aunque este hallazgo es menos constante, especialmente en casos de mie-

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loma por cadenas ligeras, en los que el clon maligno produce únicamente cadenas ligeras, en lugar de la inmunoglobulina completa. • El ensayo de cadenas ligeras libres séricas es una prueba introducida recientemente, más sensible para la detección de paraproteína que la electroforesis y la inmunofi jación de las proteínas, y puede facilitar el diagnóstico. • En una serie ósea, habitualmente se verá osteopenia y las típicas lesiones óseas en sacabocados. • El diagnóstico de mieloma múltiple, por lo general, se confi rma mediante biopsia de la médula ósea, que revela la expansión clonal de células plasmáticas. • El diagnóstico defi nitivo del riñón de mieloma precisa una biopsia renal, aunque el tratamiento renal específi co puede no ser efi caz. ○ Puede que la biopsia renal solo sea necesaria cuando se plantea la plasmaféresis y cuando pueda haber otros diagnósticos. ○ Pueden verse cilindros eosinófilos característicos con un aspecto «frágil» o «fracturado» en la luz de los túbulos distales con microscopia óptica. Puede haber toxicidad sobre las células tubulares e inflamación intersticial circundante, que, en ocasiones, adopta la forma de una reacción de células gigantes32. La nefropatía por cilindros se puede interpretar erróneamente como nefritis intersticial; por lo tanto, es fundamental que el nefrólogo revise la histología con el anatomopatólogo para evitar un diagnóstico erróneo.

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento de la nefropatía por cilindros supone, principalmente, medidas sinto-

máticas y el tratamiento de la neoplasia maligna subyacente. ○ Se debe corregir la hipovolemia y la hipercalcemia, se deben tratar de forma intensiva las infecciones, y se deben evitar todas las demás agresiones nefrotóxicas. ○ No hay datos de que la diuresis forzada con diuréticos del asa mejore la recuperación por la eliminación de los cilindros obstructivos. De hecho, datos en animales indican que puede haber incluso un aumento en la tendencia a formar cilindros con esta estrategia33. ○ Se debe iniciar rápidamente el tratamiento del mieloma subyacente previa consulta con un oncólogo para reducir las concentraciones de la paraproteína lo antes posible. ■ Los corticoesteroides en dosis elevadas forman parte de todos los regímenes terapéuticos disponibles, y son el principal método no invasivo para reducir rápidamente las concentraciones de paraproteínas. ■ Antes de iniciar el tratamiento del mieloma, se debe comenzar a administrar alopurinol para reducir el riesgo de SLT posterior. • Se ha utilizado la plasmaféresis para el tratamiento agudo de la nefropatía por cilindros como método para reducir con más rapidez las concentraciones de paraproteínas. Los datos de su uso proceden de estudios pequeños, habitualmente retrospectivos, con resultados contradictorios. ○ El estudio citado con más frecuencia para respaldar el uso de plasmaféresis en el riñón de mieloma incluyó, prospectivamente, 29 pacientes asignados a plasmaféresis o hemodiálisis a demanda, o solo a diálisis peritoneal continua diaria, independientemente de que fuera o no necesaria. Todos los pacientes recibieron también tratamiento con corticoesteroides y terapia citotóxica. La recuperación renal y la supervivencia fueron mejores en los grupos de hemodiálisis y plasmaféresis34. ○ En un reciente estudio prospectivo de 40 pacientes, se analizó la efi cacia de la plasmaféresis en pacientes cuyas concentraciones séricas de cadenas ligeras libres

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Nefritis intersticial aguda

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se utilizaban para guiar el tratamiento, y en pacientes con nefropatía por cilindros demostrada mediante biopsia. En un total de 14 pacientes con nefropatía por cilindros, se midieron las cadenas ligeras libres séricas antes y después de la plasmaféresis. En siete de los nueve pacientes cuyas cadenas libres se habían reducido en un 50 % o más, se observó una respuesta renal, que se defi nió como una reducción del 50 % de la creatinina sérica y de la independencia de la diálisis a los 180 días35. ○ En un estudio prospectivo de mayor tamaño, se asignó aleatoriamente a 97 pacientes con un diagnóstico clínico de riñón de mieloma a recibir plasmaféresis o ningún tratamiento de aféresis complementario. Todos los pacientes recibieron una quimioterapia similar, y se realizó hemodiálisis a los pacientes de los dos grupos cuando estuvo indicado. No hubo diferencias estadísticamente signifi cativas en la evolución de los dos grupos36. Una limitación del estudio fue la incertidumbre sobre el diagnóstico de la nefropatía por cilindros, porque en pocos pacientes se confi rmó la enfermedad mediante biopsia. ○ Partiendo de estos datos, no se recomienda la plasmaféresis en la mayoría de los casos de nefropatía por cilindros, aunque se puede considerar en los que tienen deterioro rápido del funcionamiento renal, concentraciones elevadas de paraproteínas y menos cronicidad en la biopsia renal.

EVOLUCIÓN/PRONÓSTICO

• La mediana de la supervivencia de los pacientes con mieloma múltiple es de ~ 3-4 años. • La aparición de insuficiencia renal acorta la mediana de supervivencia en 1,5-2 años.

• Hay cierta capacidad de recuperación funcional en la nefropatía por cristales con dis-

función renal incluso grave, de modo que hasta el 40 % de los pacientes que sobreviven a corto plazo pueden recuperar la independencia de la diálisis37.

LESIÓN RENAL AGUDA INTERSTICIAL • Las causas de LRA intrínseca en las que la localización anatomopatológica principal es el intersticio renal incluyen nefritis intersticial aguda (NIA), procesos malignos infiltrativos y pielonefritis aguda (v. tabla 13-1). • La presencia de piuria y cilindros leucocitarios en el análisis del sedimento urinario puede permitir estrechar tentativamente el diagnóstico diferencial a estas causas intersticiales de disfunción renal intrínseca.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA PRINCIPIOS GENERALES Definición • La NIA es una reacción de hipersensibilidad que se caracteriza por infl amación en el intersticio renal, respetando los glomérulos. Epidemiología • La NIA es el hallazgo predominante en el 10% de las biopsias realizadas en casos de LRA38. • La incidencia parece estar aumentando, tal vez como consecuencia de unas prácticas de prescripción más liberales y por la disponibilidad de nuevos fármacos.

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PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

Etiología • Las causas principales de NIA son fármacos (70 % de los casos), infecciones (15 %) y enfermedades sistémicas (tabla 13-5). De entre los casos de NIA inducida por fármacos, los antibióticos y los AINE, incluyendo los salicilatos y los inhibidores de la COX-2, pueden ser responsables del 30 % y el 40 % de los casos, respectivamente. • Otras causas menos frecuentes son causas idiopáticas (10 %), nefritis tubulointersticial con síndrome de uveítis (5 %) y sarcoidosis (1 %)39. Fisiopatología • La LRA se debe a una lesión tubular de mecanismo inmunitario. La localización de la infl amación en el intersticio puede deberse a varios mecanismos, como mimetismo molecular de epítopos tubulares o depósito de porciones inmunógenas del producto responsable en una localización específi ca del riñón. • De manera similar a otras reacciones de hipersensibilidad, la NIA no depende de la dosis, hay recrudescencia de la actividad de la enfermedad tras la nueva exposición a compuestos con una estructura bioquímica similar, y muchas veces hay insufi ciencia multiorgánica40. • Parecen estar implicadas tanto la inmunidad celular como la inmunidad humoral, aunque la primera parece ser más importante en la patogenia41.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Las manifestaciones iniciales de la NIA pueden ser bastante variables, debido, en parte, a la multiplicidad de los productos que pueden iniciar el síndrome. En la tabla 13-6 se presenta un resumen de las manifestaciones clínicas y de laboratorio asociadas a algunas de las causas más frecuentes de NIA. • La combinación de LRA, síntomas urinarios (p. ej., dolor en el fl anco, hematuria macroscópica y oliguria) y síntomas de hipersensibilidad (p. ej., exantema, fi ebre y artralgias) debe alertar al médico sobre la posibilidad de una NIA39,48. ○ Puede no haber signos de hipersensibilidad hasta en la mitad de los casos de NIA, especialmente en los que se pueden atribuir a los AINE49. • La relación temporal entre el inicio del nuevo fármaco y la aparición de disfunción renal también puede ayudar al diagnóstico. ○ Las manifestaciones de la enfermedad se producen en las 3 primeras semanas tras el inicio del fármaco responsable en ~ 80 % de los pacientes, con una latencia media del inicio de 10 días (intervalo de 1 día a  1 año)50. ○ La duración del inicio puede ser más prolongada con AINE, con un período de latencia media de 2-3 meses49. • En la NIA relacionada con infecciones o enfermedades sistémicas, a menudo predominan las manifestaciones clínicas de la enfermedad desencadenante. Pruebas diagnósticas • El análisis de orina puede mostrar hallazgos inespecífi cos, como hematuria o piuria estéril. ○ La presencia de cilindros leucocitarios es más específi ca, aunque también se pueden ver en la pielonefritis y en algunas glomerulonefritis proliferativas. ○ Se puede ver (habitualmente detectar) eosinofiluria (número de eosinófi los urinarios  1 % del recuento leucocitario urinario) de forma más fi able con la tinción de Hansel que con la tinción de Wright. Aunque el valor predictivo positivo de esta prueba es bajo, las características de rendimiento de la prueba podrían mejorar si se

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Nefritis intersticial aguda

TABLA 13-5 Fármacosa Antimicrobianos Penicilinas (especialmente ampicilina y meticilina) Cefalosporinas Ciprofloxacino Indinavir Rifampicina Sulfonamidas (incluyendo cotrimoxazol) AINE, incluyendo inhibidores de la COX-2 y salicilatos Fenoprofeno Ibuprofeno Indometacina Naproxeno Fenilbutazona Piroxicam Tolmetina Zomepiraco Anticonvulsivos Fenitoína Diuréticos Furosemida Tiazidas Antisecretores gástricos Cimetidina Inhibidores de la bomba de protones Otros Alopurinol Fenindiona

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CAUSAS DE NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

Infecciones Bacterias Género Brucella C. jejuni C. diphtheriae Género Chlamydia E. coli Género Legionella L. interrogans M. tuberculosis M. pneumoniae Género Rickettsia Género Salmonella Género Staphylococcus Género Streptococcus Y. pseudotuberculosis Virus CMV VEB Hantavirus VHB VIH VHS Sarampión Poliomavirus Parásitos L. donovani T. gondii

Enfermedades sistémicas Gammapatía por cadenas ligeras Sarcoidosis Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis Enfermedad de Wegener y otras vasculitis

Otras Picadura de avispa Productos herbales chinos Idiopática

a

Debido a que un buen número de fármacos se han asociado con nefritis intersticial aguda, solo se han incluido los tipos de fármaco y las medicinas más usuales. AINE, antiinflamatorios no esteroideos; CMV, citomegalovirus; COX-2, ciclooxigenasa 2; VEB, virus de Epstein-Barr; VHB, virus de la hepatitis B; VIH, virus de la inmunodeficiencia adquirida; VHS, virus del herpes simple.

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Alopurinol

AINE

Meticilina

Precipitante NIA medicamentosa, en generala

TABLA 13-6

la insuficiencia renal, a medida que se acumulan los metabolitos causales • Los síntomas de b hipersensibilidad son muy frecuentes y constantes, con signos de posible vasculitis42

• A menudo se produce en

42 %; artralgias, 12 %; dolor en el flanco, 45 %; oliguria, 40 %; hematuria macroscópica, 17%; hipertensión nueva o progresiva, 20 % de • Frecuentes síntomas hipersensibilidadb; muy frecuente hematuria macroscópica • Síntomas de b hipersensibilidad infrecuentes

Síntomas y signos

• Fiebre, 45 %; exantema,

• Exposición un promedio de

• Proteinuria en el intervalo nefrótico en 1/3 de los casos • En la biopsia renal también puede haber hallazgos similares a la nefropatía con cambios mínimos • Eosinofilia y hepatitis frecuentes • La biopsia renal a veces muestra depósito de inmunocomplejos en la membrana basal tubular

de los casos

• Se produce la muerte hasta en 1/4

2-3 meses antes de la presentación; la IRC persiste en 1/2 de los casos

• Persiste IRC solo en el 10 %

• Hematuria, piuria y eosinofiluria en casi todos; eosinofilia muy frecuente

Evolución • Exposición un promedio de 10 días antes de la presentación • Hace falta diálisis transitoria en el 32-50 %; persiste IRC en el 36-40 %

Hallazgos de laboratorio • Hematuria, 53 %; piuria, 50 %; proteinuria leve, 58 %; eosinofilia, 40 %

CAUSAS, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO, Y EVOLUCIÓN DE LA NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

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Nefropatía por el virus BK

excrementos de animales • Muy frecuente fiebre, ictericia, hepatomegalia, hemorragia gingival y/o digestiva y púrpura; alteración del estado mental en 1/2 de los casos; oligoanuria en casi todos • La mayoría de las veces se produce en aloinjertos renales en el año siguiente al trasplante con una inmunodepresión intensiva; se puede producir también en otros estados de inmunodepresión (p. ej., VIH)45

• Exposición previa a

Nefropatía leptospirósica

hipersensibilidadb frecuentes y constantes; oligoanuria en casi todos

• Síntomas de

Rifampicina

trombocitopenia muy frecuentes; hiponatremia frecuente con hipopotasemia por pérdida renal de potasio en algunos casos • Positividad de hemocultivos/urocultivos o serología • La biopsia renal muestra inflamación predominantemente en los túbulos proximales al comienzo, puede haber hemorragia intersticial • Muy frecuentes «células señuelo» (células tubulares con núcleo agrandado e inclusiones intranucleares) en el sedimento urinario • Viremia del BK mediante PCR, sensibilidad del 100 %/especificidad del 88% • La biopsia renal muestra cuerpos de inclusión intranucleares que captan el colorante para SV40

• Hepatitis colestásica, anemia hemolítica y

trombocitopenia y/o hepatitis • Casi todos tienen anticuerpos antirrifampicina

• Hemólisis con prueba de Coombs positiva, administración intermitente

la inmunodepresión

(Continúa)

• A menudo desaparece al reducir

gradual del funcionamiento renal

• Es evidente un deterioro agudo o

casos, aunque la IRC persiste raras veces43 • La nefropatía leptospirósica se produce en 1/2 de los casos de leptospirosis • Muerte en 1/4 de los casos; puede haber defectos persistentes del transporte tubular en 1/3 de los casos44

• Hace falta diálisis en casi todos los

• Habitualmente se produce con la

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se produce en adultos jóvenes, mayor incidencia en negros • Predominan los síntomas extrarrenales de la sarcoidosis, siendo los más frecuentes pulmonares, oculares y cutáneos • Predominio femenino 3:1, con mediana de edad al inicio de los 15 • Frecuente dolor o enriquecimiento ocular, fiebre y pérdida de peso

Síntomas y signos

• La mayoría de las veces

granulomas en el intersticio

• Muy reciente elevación de IgG • La biopsia renal puede, en ocasiones, mostrar

Hallazgos de laboratorio • Puede haber hipercalcemia o normocalcemia a pesar de la insuficiencia renal avanzada • Son muy frecuentes las adenopatías hiliares y/o los infiltrados en la radiografía de tórax • La biopsia renal muestra granulomas intersticiales no caseificados y células gigantes

coexistir con la nefropatía

menudo se produce espontáneamente en 1 año, aunque la uveítis recurre en 1/247

• La recuperación renal completa a

• La uveítis puede preceder, seguir o

que responde al aumento de esteroides en pulsos; persiste IRC en el 90 %46

Evolución

• A menudo evolución recidivante

CAUSAS, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO, Y EVOLUCIÓN DE LA NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

a

En la primera fila se muestran las características generales de la nefritis intersticial medicamentosa en conjunto. En las filas siguientes se señalan las características que distinguen entre los fármacos causales específicos. b Fiebre, exantema y/o artralgias. AINE, antiinflamatorios no esteroideos; GI, gastrointestinal; IgG, inmunoglobulina G; IRC, insuficiencia renal crónica; NIA, nefritis intersticial aguda; NTIU, síndrome de nefritis tubulointersticial con uveítis; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; SV40, virus de simios 40; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.

NTIU

Precipitante Sarcoidosis

TABLA 13-6

Nefritis intersticial aguda

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pueden excluir otras causas de eosinofi luria, como infección urinaria y enfermedad ateroembólica41,51. ○ La proteinuria leve es común, aunque, en ocasiones, puede estar en el rango nefrótico. La proteinuria intensa clásicamente se asocia con AINE, se produce en un tercio de los casos atribuibles a esta clase de fármacos y se asocia con enfermedad glomerular con cambios mínimos concomitante. También puede haber nefropatía membranosa inducida por AINE49,52. • En ocasiones se ven signos de disfunción multiorgánica, como elevación de las transaminasas y hemólisis. • Los estudios de imagen renales, en ocasiones, pueden mostrar unos riñones de tamaño normal a grande con ecogenia aumentada. • La biopsia renal es el método de referencia para el diagnóstico defi nitivo y muestra un intersticio edematoso infiltrado, sobre todo, por linfocitos T y macrófagos. También puede haber neutrófi los, eosinófi los y células plasmáticas, y ocasionalmente puede haber infl amación granulomatosa. Puede haber tubulitis o necrosis tubular franca en la NIA grave. Los glomérulos, generalmente, son normales, aunque con microscopia electrónica se puede ver borramiento de los pedicelos en la NIA asociada a AINE.

T R ATA M I E N T O

• La maniobra terapéutica más importante en la NIA es la eliminación rápida del des-

encadenante. En los casos asociados a infección o a otra enfermedad sistémica, es necesario el tratamiento de la causa subyacente. • Aunque es tentador combatir la respuesta de hipersensibilidad con corticoesteroides, todavía hay incertidumbre sobre la utilidad de esta intervención. ○ En series retrospectivas, incluyendo una serie de 42 casos, no se vio ninguna reducción de la incidencia de insufi ciencia renal crónica con corticoesteroides38. Sin embargo, se podría afi rmar que no se observaron efectos benefi ciosos porque los pacientes con la enfermedad más grave eran los que más probabilidad tenían de recibir corticoesteroides. ○ Los mejores datos que respaldan el uso de corticoesteroides proceden de una pequeña serie de 14 pacientes, todos con NIA inducida por meticilina. Los corticoesteroides se asociaron a recuperación renal completa con más frecuencia que la retirada de la meticilina por sí sola, y el grupo tratado se recuperó con más rapidez53. ○ Hay datos observacionales positivos con corticoesteroides en la NIA de otras causas, aunque están limitados a pequeñas series de casos. En muchos trabajos, el efecto más aparente de los corticoesteroides fue una recuperación más rápida del funcionamiento renal. • Hay pocos estudios sobre el uso de otros inmunodepresores, y muchas veces se describen casos asociados a causas poco habituales. Se ha descrito el éxito terapéutico con inhibidores de la calcineurina, ciclofosfamida, azatioprina y micofenolato de mofetilo. • Una estrategia terapéutica razonable a la luz de estos datos sería reservar los corticoesteroides a los pacientes con NIA idiopática, enfermedades sistémicas en las que los corticoesteroides tienen una utilidad demostrada (p. ej., sarcoidosis, Sjögren, vasculitis) y a los casos con datos de mal pronóstico. Los factores predictivos de peor pronóstico incluyen retraso en el inicio de la mejoría de la función renal después de la retirada del desencadenante ( 1 semana), exposición prolongada al agente responsable ( 2-3 semanas), insufi ciencia renal crónica previa, y una histología renal caracterizada por infi ltrado intersticial intenso y difuso, formación de granulomas o fi brosis signifi cativa con atrofi a tubular.

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PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

Un régimen utilizado con frecuencia es prednisona oral (1 mg/kg), y la duración del tratamiento estará guiada por la mejoría de la función renal. La mayoría de los pacientes se habrán recuperado en las primeras 1-2 semanas. ○ La presencia de enfermedades que pueden empeorar por el tratamiento con corticoesteroides (p. ej., heridas de cicatrización lenta, diabetes inestable o infección activa) debe disuadir al médico de utilizar este tratamiento. ○ En diversos estudios se ha visto que los corticoesteroides no alteran la evolución de la NIA inducida por fármacos, aunque, si hay datos de mal pronóstico, se puede seguir planteando el tratamiento. ○ En ocasiones se utilizan otros inmunodepresores cuando el tratamiento con corticoesteroides ha fracasado. ○

EVOLUCIÓN/PRONÓSTICO

• La NIA tiene una evolución clínica y una respuesta al tratamiento variables.

En el prototipo de la enfermedad previo, la NIA inducida por meticilina, el pronóstico era excelente, con recuperación completa de la función renal en el 90 % de los pacientes. ○ En la NIA medicamentosa no inducida por meticilina, la insufi ciencia renal crónica persiste en el 35-40 % de los casos54. ○ La prevalencia de insufi ciencia renal crónica es incluso mayor en la NIA inducida por AINE, y se produce en el 55 % de los casos. • El pronóstico de la NIA puede depender de la rapidez de la eliminación del desencadenante. ○ Las causas asociadas a síntomas más leves y, por lo tanto, con un diagnóstico diferido (p. ej., AINE, infecciones crónicas o sarcoidosis) tienen peor pronóstico que las que producen manifestaciones más agudas y llamativas (p. ej., meticilina, rifampicina o infección bacteriana o vírica aguda). • Es interesante que las concentraciones séricas máximas de creatinina no parecen correlacionarse con el pronóstico renal a largo plazo41. ○

NEOPLASIAS MALIGNAS INFILTRATIVAS PRINCIPIOS GENERALES

• La infi ltración de los riñones por células malignas tiene lugar, habitualmente, en las leucemias y los linfomas linfoides y mieloides.

• Los riñones son los órganos extramedulares que se afectan con más frecuencia por la

infi ltración leucémica, de modo que el 63 % de las autopsias de pacientes con leucemia muestran este hallazgo. • La disfunción renal atribuible a la infi ltración leucémica es poco frecuente56.

DIAGNÓSTICO

• La LRA por infi ltración leucémica puede ser difícil de distinguir del SLT espontáneo,

que se produce con mucha más frecuencia y en contextos similares. ○ La hiperuricemia será evidente en ambos casos, porque la producción de ácido úrico está elevada en la leucemia, y la insufi ciencia renal de cualquier causa reduce la excreción de ácido úrico. ○ Esta distinción se complica, además, por el hecho de que la infi ltración leucémica de los riñones es un factor de riesgo de SLT.

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Pielonefritis aguda

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• El sedimento urinario no es útil, porque, por lo general, muestra piuria y/o hematuria inespecífi cas.

• El fenómeno es clínicamente silente en la mayoría de los casos, aunque la nefromegalia sea evidente en el estudio de imagen.

• Para el diagnóstico definitivo se precisa de una biopsia renal. Por lo general, la histología muestra un gran número de células malignas invadiendo el intersticio, circunstancia que lleva a una separación amplia y una distorsión de los túbulos.

T R ATA M I E N T O

• La terapia implica la puesta en marcha del tratamiento de la neoplasia maligna sub-

yacente al mismo tiempo que se emplean estrategias preventivas para el SLT (v. anteriormente). • Es posible que se produzca una recuperación hasta una función renal prácticamente normal, incluidos aquellos casos donde exista disfunción renal profunda.

PIELONEFRITIS AGUDA PRINCIPIOS GENERALES Etiología • La LRA en el contexto de la pielonefritis aguda se produce con más frecuencia por fi siología prerrenal, obstrucción coexistente o NTA por hipotensión o fármacos nefrotóxicos. • El edema y la infi ltración supurativa del parénquima renal por sí solos pueden producir LRA en algunos casos. Fisiopatología • La reacción infl amatoria puede producir la compresión de los vasos rectos que proveeen de un soporte tenue a los túbulos medulares; asimismo, se puede producir necrosis papilar manifi esta en aquellos pacientes con vasculopatía, como ocurre con los diabéticos. Factores de riesgo • Las poblaciones que presentan factores de riesgo de esta forma concreta de LRA incluyen pacientes con un solo riñón, pacientes receptores de un aloinjerto renal y pacientes alcohólicos desnutridos57,58.

DIAGNÓSTICO

• Los pacientes pueden acudir a la consulta con los siguientes síntomas: fi ebre, dolor

en el fl anco o dolor sobre el aloinjerto. Sin embargo, es destacable que los síntomas clásicos de la pielonefritis no suelen estar presentes en una proporción elevada de pacientes. • El análisis de orina muestra bacterias y piuria, con o sin cilindros leucocitarios. • Los estudios de imagen pueden mostrar aumento del tamaño renal. • Los resultados de la histología renal muestran edema, infi ltrado neutrofílico intenso del intersticio, y también aparecen microabscesos en las luces tubulares. Siempre que también esté presente la necrosis papilar, puede producirse una pérdida de epitelio de los conductos colectores.

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PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento antibiótico lleva a la resolución lenta de la disfunción renal. • A menudo se produce un deterioro leve a moderado, pero persistente, de la función renal, a medida que la infl amación es sustituida por esclerosis.

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Nefropatía inducida por el contraste

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Ethan Hoerschgen

PRINCIPIOS GENERALES

• Se puede producir deterioro agudo de la función renal poco después de la administración de un medio de contraste (MC) yodado intravascular.

• La nefropatía inducida por el contraste (NIC) es la tercera causa más importante de lesión renal aguda (LRA) contraída en el hospital.

• La NIC habitualmente es reversible, y en muchos casos se puede prevenir con un tratamiento adecuado antes de la exposición.

• La NIC se asocia a aumento de la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de tratamiento médico y la mortalidad1.

Definición • La definición de NIC varía de unos estudios a otros, y no se ha alcanzado un consenso absoluto. • La definición más frecuente de NIC que se utiliza en la bibliografía y la práctica médica es una elevación de la creatinina sérica  0,5 mg/dl por encima del valor inicial, o un aumento de la creatinina sérica  25 %, en las 48-72 h siguientes a la administración de un MC. • Se deben excluir otras causas de LRA. Epidemiología • La incidencia de la NIC varía mucho de unos estudios a otros debido a las diferencias en la definición de la NIC, la técnica realizada, la cantidad y el tipo de medio de contraste utilizado, los factores de riesgo del paciente y las medidas preventivas utilizadas. • El riesgo de NIC significativa es muy bajo en pacientes con función renal normal. • En un estudio se vio que el riesgo de NIC era del 2,5 %, el 22,4 % y el 30,6 % en pacientes con una creatinina sérica de 1,2-1,9 mg/dl, 2,0-2,9 mg/dl y  3,0 mg/dl, respectivamente. • La necesidad de hemodiálisis en la NIC es, en general,  1 %, aunque aumenta en los pacientes de alto riesgo. Etiología • Medios de contraste: ○ La osmolalidad, el tipo, la vía de administración y el volumen del MC utilizado pueden modificar su capacidad nefrotóxica. ○ El riesgo de NIC aumenta a medida que aumenta el volumen del MC utilizado, especialmente si es  100 ml. ○ La exposición repetida al contraste, especialmente con una separación  72 h, también aumenta el riesgo de NIC. Se prefiere dejar 2 semanas entre exposiciones sucesivas, si es posible. 163

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Si hay un aumento de la creatinina sérica después de la exposición inicial al MC, es preferible dejar que las concentraciones bajen hasta el valor inicial antes de repetir la exposición. ○ La administración intraarterial del MC conlleva mayor riesgo de presentar NIC que la administración intravenosa (i.v.) del MC. ○ Se ha demostrado que el uso de MC de baja osmolaridad (osmolaridad de 570900) es superior a los medios de alta osmolaridad (osmolaridad  2 000) en la prevención de la NIC. ○ En el pasado se ha visto que el uso de MC isoosmolares (osmolaridad ~ 290) ha sido superior al MC de baja osmolaridad en la prevención de la NIC en determinadas poblaciones de pacientes2. ○ Sin embargo, en estudios recientes, como los estudios Prospective Evaluation of Diabetic Ischemic heart disease by Computerized Tomography (PREDICT) y Cardiac Angiography in REnally impaired patients (CARE), no se han visto diferencias significativas en la incidencia de NIC entre los MC no iónicos de baja osmolaridad y los MC no iónicos isoosmolares en pacientes de alto riesgo3,4. ○

Fisiopatología • Hay varios posibles mecanismos que producen LRA por exposición al contraste yodado. • En diversos estudios se ha visto de forma constante que la administración de un contraste intravascular produce reducción de la perfusión renal por vasoconstricción5. ○ La vasoconstricción es más pronunciada en la médula externa, una zona muy susceptible a la hipoxia y la isquemia. ○ Los probables mecanismos de la vasoconstricción son aumentos de vasoconstrictores, como la endotelina y la adenosina. También hay disminución de la producción de óxido nítrico, un potente vasodilatador. • Además, se ha visto un efecto tóxico tubular directo por la exposición al MC. • El contraste yodado también puede inducir lesión de las células renales por radicales libres de oxígeno y disminución de la actividad antioxidante. Factores de riesgo • Es importante identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de NIC antes de exponerlos al posible perjuicio del MC. Los factores de riesgo de presentar NIC se pueden dividir en factores modificables y marcadores de riesgo fijos (tabla 14-1). • La insuficiencia renal previa es el factor de riesgo más importante para la aparición de NIC. • Una puntuación de estratificación del riesgo podría ser útil para identificar a los pacientes de alto riesgo (tabla 14-2)6,7. ○ Medicamentos concomitantes: ■ Deben evitarse los inhibidores de las prostaglandinas, como los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, al menos 24-48 h antes de la exploración, aunque no hay ensayos aleatorizados y controlados que respalden esta recomendación. ■ Se ha demostrado que el uso de diuréticos i.v. es perjudicial si se administran antes de la exploración. No hay recomendaciones sobre el uso de diuréticos v.o., aunque se deben suspender si el paciente parece tener una disminución del volumen circulatorio efectivo o hipotensión. ■ Se pueden continuar las dosis estables de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y de antagonistas del receptor de la angiotensina siempre que el paciente este euvolémico y normotenso, porque no hay datos que respal-

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Principios generales

TABLA 14-1

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FACTORES DE RIESGO DE NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE

Factores de riesgo no modificables • Edad avanzada ( 75 años) • Nefropatía diabética • IRC (CrS  1,5 mg/dl) • ICC • Clase III-IV de la NYHA • Antecedentes de edema pulmonar • IM agudo  24 h antes del MC • BBIA • Proteinuria/inmunoglobulinopatías • Vasculopatía periférica

Factores de riesgo modificables • Volumen elevado de MC ( 100 ml) • Osmolalidad del MC (alta  baja  iso) • Anemia/hemorragia (Hto  39% en hombres y 36% en mujeres) • Intervalo corto entre exposiciones sucesivas al MC • Hipertensión/hipotensión • Hipovolemia • Fármacos nefrotóxicos • Aminoglucósidos • AINE • Inhibidores de la calcineurina • Diuréticos • Inhibidores de la ECA • Inyección intraarterial de MC

AINE, antiinflamatorios no esteroideos; BBIA, bomba con balón intraaórtico; CrS, creatinina sérica; ECA, enzima conversora de la angiotensina; Hto, hematocrito; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; IM, infarto de miocardio; IRC, insuficiencia renal crónica; MC, medio de contraste; NYHA, clasificación de la New York Heart Association.

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den la interrupción de estos fármacos. Probablemente se deba evitar el inicio o el ajuste de estos medicamentos en el período próximo a la administración del contraste. Los inhibidores de la calcineurina, ciclosporina y tacrolimús, tienen propiedades vasoconstrictoras. Sin embargo, no se deben suspender en el período próximo a la

TABLA 14-2 Factor de riesgo Hipotensión BBIA ICC CrS  1,5 mg/dl Edad  75 años Anemia Diabetes Volumen de MC

PREDICCIÓN CON PUNTUACIÓN DE RIESGO Puntos 5 5 5 4 4 3 3 1 punto por cada 100 ml

Puntuación de riesgo 0-5 6-10 11-15  16

Riesgo de RNIC 7,5 % 14,0 % 26,1 % 57,3 %

BBIA, bomba con balón intraaórtico; CrS, creatinina sérica; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; MC, medio de contraste. Modificado con autorización de Elsevier-Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 1393–1399.

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administración del contraste por el aumento del riesgo de rechazo de los órganos trasplantados. Se deben monitorizar las concentraciones de los fármacos y se deben ajustar hasta concentraciones adecuadas en el período próximo a la administración del contraste. En la medida de lo posible, se debe evitar la exposición al MC cuando los pacientes reciban otros fármacos nefrotóxicos, como anfotericina B y aminoglucósidos. La metformina puede aumentar el riesgo de acidosis láctica en la insuficiencia renal. La U.S. Food and Drug Administration recomienda que se suspenda la metformina durante 2-3 días después de la exposición al MC, para asegurarse de que el paciente no ha presentado LRA. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) pueden tener un efecto beneficioso, y cuando sea posible se deben mantener en el período próximo a la administración del contraste.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • La LRA por el MC se caracteriza por aumento de la creatinina sérica, habitualmente en las primeras 24-48 h después de la administración del MC. • Si la elevación de la creatinina sérica comienza  72 h después de la exposición al contraste, entonces se debe buscar otra causa. • La LRA, por lo general, no es oligúrica, y los pacientes suelen estar asintomáticos. • La elevación de la creatinina sérica normalmente alcanza su máximo ~ 3-5 días después de la exposición. • Algunos pacientes pueden presentar LRA oligúrica, y estos pacientes suelen tener insuficiencia renal previa o enfermedades que les predisponen a otras formas de lesión renal. • Aproximadamente el 1% de los pacientes precisará terapia de sustitución renal por NIC. Estos pacientes habitualmente tienen un período de recuperación más prolongado. • En general, la NIC es reversible, aunque se puede producir lesión renal persistente en pacientes con insuficiencia renal significativa. • Las ateroembolias renales que se producen en el momento de la exploración también pueden producir lesión renal. El inicio de la insuficiencia renal puede no producirse hasta después de varios días o semanas, y generalmente tiene una evolución prolongada, con menos probabilidad de recuperación renal8. Anamnesis • La probabilidad de que la causa de la LRA sea la NIC es mayor si el paciente tiene antecedentes de exposición al MC en las 24-72 h previas. • Se deben buscar con atención otras causas de LRA, como episodios de hipotensión y la presencia de fármacos nefrotóxicos. Exploración física • La exploración física tiene la máxima importancia para diferenciar la NIC de otras causas de LRA. Los datos de hipovolemia pueden respaldar el diagnóstico de NIC. • La exploración física puede ayudar a diagnosticar ateroembolia si hay datos de livedo reticular en las extremidades inferiores, «dedos del pie azules» o placas de Hollenhorst en la retina.

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Prevención

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Diagnóstico diferencial • Se deben explorar otras posibilidades de LRA, incluso con una probabilidad alta de NIC. • Entre las otras causas están, sin limitarse a, enfermedad ateroembólica renal, enfermedad prerrenal, nefritis intersticial y otras causas de necrosis tubular. Pruebas diagnósticas • La excreción fraccional de sodio es habitualmente  1%, debido a la profunda vasoconstricción que se produce en fases tempranas de la enfermedad. Sin embargo, este dato no tiene valor diagnóstico. • El sedimento urinario no suele mostrar alteraciones llamativas y no es concluyente, aunque es esencial para evaluar otras causas de LRA. Raras veces se observan cilindros granulosos. • El MC puede producir un aumento significativo de la gravedad específica urinaria. • La eosinofilia y las concentraciones de complemento bajas pueden indicar enfermedad ateroembólica renal. • La persistencia de contraste en el riñón en un estudio de imagen realizado 24 h después de la exposición al MC puede sugerir NIC. • No se recomienda una biopsia renal para evaluar la NIC, salvo que sea necesaria una evaluación adicional para descartar otras causas.

PREVENCIÓN Evitar el contraste • La única forma de prevenir por completo la NIC es evitar las exploraciones con contraste, si es posible9. • En algunos pacientes se puede utilizar un MC no yodado, como gadolinio y dióxido de carbono, para prevenir la NIC. • El dióxido de carbono puede ofrecer imágenes satisfactorias con extracción digital, aunque conlleva riesgo de neurotoxicidad, y normalmente se limita a estudios de imagen por debajo del diafragma. • El gadolinio se asocia a seudocalcemia por interferencia con el ensayo del calcio; no se debe reponer sistemáticamente calcio sin cuantificar la concentración de calcio ionizado. • El gadolinio también se asocia a fibrosis nefrogénica sistémica, y se debe tener mucha precaución cuando se administre gadolinio a pacientes con insuficiencia renal. Expansión de volumen • Se piensa que la expansión de volumen próxima al momento de la exposición al contraste alivia la vasoconstricción renal y mejora el flujo sanguíneo medular. • Se ha visto que el suero salino al 0,45 % o hipotónico i.v. es superior al suero salino al 0,45 % o hipotónico con diuréticos (p. ej., furosemida y manitol) en la prevención de la NIC. • Se ha visto que la administración de suero salino al 0,9% o isotónico es superior a la de suero salino al 0,45%. • Se ha visto que el bicarbonato sódico isotónico i.v. es superior al suero salino isotónico para la prevención de la NIC después de intervenciones coronarias (el 1,7% en el grupo de bicarbonato sódico, en comparación con el 13,6 % en el grupo del suero salino normal)10. En varios estudios se ha demostrado que el bicarbonato sódico tiene una eficacia igual o superior a la del suero salino normal en la prevención de la NIC en pacientes de alto riesgo.

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• El suero salino normal i.v. habitualmente se administra a una velocidad de 75 ml/h

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durante 10 h antes de la intervención y después de la intervención. Se debe vigilar atentamente a los pacientes para detectar signos de sobrecarga de volumen y para confirmar una diuresis adecuada. La velocidad de administración típica de bicarbonato sódico isotónico (150 mEq/l) es de 3 ml/kg durante 1 h antes de la intervención, y de 1 ml/kg en las 6 h siguientes a la exploración. En comparación con las soluciones i.v., la hidratación oral no es eficaz para prevenir la NIC.

N-acetilcisteína • Se piensa que la N-acetilcisteína (NAC) previene la NIC, porque actúa eliminando los radicales libres de oxígeno. El perfil de efectos adversos de la NAC también es muy favorable, lo que hace que sea una estrategia preventiva atractiva. • Hay controversia sobre la capacidad de la NAC de prevenir la NIC, aunque, en varios ensayos aleatorizados y controlados, se ha visto que la NAC es eficaz en la prevención de la NIC cuando se combina con hidratación i.v. en pacientes de alto riesgo. • La dosis estándar de NAC es de 600 mg v.o. dos veces al día antes de la exploración y el día de la exploración11. • Los pacientes a los que se realizó una intervención coronaria percutánea tuvieron una reducción significativa de la NIC con 1 200 mg de NAC en embolada i.v. más 1 200 mg v.o. dos veces al día durante 48 h, en comparación con la administración de 600 mg i.v. y v.o. Esto sugiere un posible efecto beneficioso de NAC dependiente de la dosis12. • A la vista de los estudios contradictorios sobre la NAC, no podemos recomendar el uso sistemático de NAC. En pacientes de alto riesgo se puede plantear la administración i.v. de dosis altas de NAC. Otros tratamientos • Ácido ascórbico: ○ El ácido ascórbico puede prevenir la NIC por sus propiedades antioxidantes, y tiene un sólido perfil de seguridad. Se ha visto que dosis de 3 g antes de la angiografía cardiaca, seguidos por 2 g dos veces después, produjo una disminución significativa de la NIC. ○ En el estudio Renal insufficiency following contrast media administration (REMEDIAL), el tratamiento con suero salino normal más ácido ascórbico se asoció a tasas de incidencia de NIC similares a las que se vieron en pacientes de alto riesgo tratados con suero salino normal y NAC13. • Iloprost: ○ El iloprost es un análogo sintético de la prostaciclina. El iloprost dilata los lechos vasculares arteriales sistémicos y pulmonares. ○ En un reciente estudio se vio que la administración i.v. profiláctica del análogo de prostaciclina iloprost en el período próximo a la exploración en pacientes con insuficiencia renal a los que se realizaba una exploración coronaria redujo la incidencia de NIC en un 70 %14. ○ El iloprost puede estar limitado por sus efectos hipotensores. ○ No se recomienda el uso de iloprost para la prevención de la NIC hasta que haya más datos que confirmen su eficacia y seguridad. • Fenoldopam: ○ El fenoldopam es un agonista del receptor dopamínico-1 que favorece la vasodilatación renal y sistémica. ○ En el estudio CONTRAST no se encontró ninguna reducción significativa de la NIC con el uso de fenoldopam en comparación con el placebo15. ○ No se recomienda el uso sistemático de fenoldopam para prevenir la NIC.

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Bibliografía

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• Teofilina y aminofilina:

La teofilina y la aminofilina bloquean los efectos vasoconstrictores de la adenosina. Ambos fármacos tienen una ventana terapéutica estrecha y efectos adversos peligrosos. ○ Los estudios en los que se han analizado ambos fármacos para la prevención de la NIC han dado resultados contradictorios. ○ No se recomienda el uso de estos fármacos para la prevención de la NIC. Hemofiltración: ○ En algunos estudios se ha investigado la utilidad de la hemofiltración. ○ En un grupo se demostró que se producía menos NIC en pacientes de alto riesgo tratados con hemofiltración que en aquellos que recibieron expansión de volumen i.v. como monoterapia. En este estudio se definió la NIC como el aumento de la creatinina sérica, y la hemofiltración por sí sola puede alterar la concentración de creatinina sérica. La incidencia de mortalidad hospitalaria y al cabo de 1 año fue significativamente menor en el grupo de hemofiltración16. ○ La hemofiltración está limitada por su carácter invasivo, por la necesidad de cuidados intensivos y por su elevado coste. ○ No se ha visto que la hemodiálisis sea útil para prevenir la NIC. ○ No se recomienda el uso de hemofiltración y hemodiálisis. ○ Sin embargo, en los pacientes con un riesgo extremadamente alto de presentar NIC, se debe incluir la planificación del tratamiento de depuración extrarrenal y el asesoramiento de los pacientes sobre la posible necesidad de diálisis después de la exploración. ○ ○

•

T R ATA M I E N T O

• Actualmente no hay tratamientos farmacológicos de la NIC. • La terapia consiste en un tratamiento sintomático, insistiendo en evitar cualquier agresión nefrotóxica adicional.

• Se debe prestar mucha atención al estado de volumen, la diuresis y los resultados de las pruebas de laboratorio del paciente para detectar las complicaciones de la LRA.

• Puede ser necesario el tratamiento de sustitución de la función renal si el paciente tiene complicaciones persistentes de la LRA, sobre todo sobrecarga de volumen, hiperpotasemia y acidosis metabólica.

EVOLUCIÓN/PRONÓSTICO

• La NIC habitualmente es reversible, aunque tiene efectos tanto inmediatos como mantenidos.

• Los pacientes que presentaron NIC tuvieron una mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria y después del alta.

• Los pacientes que presentan NIC también son vulnerables a otros episodios intrahos-

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pitalarios, como infarto de miocardio después de una intervención coronaria percutánea, hemorragia, shock e insuficiencia respiratoria, y tienen un aumento significativo de la duración de la estancia hospitalaria17. La NIC es una enfermedad potencialmente prevenible. Para prevenir la LRA es fundamental reconocer a los pacientes de alto riesgo, administrar una hidratación i.v. adecuada y evitar los fármacos nefrotóxicos antes de la exploración.

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2. Aspelin P, Aubry P, Sven-Goran F, et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med. 2003; 348: 491–499. 3. Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: a randomized double-blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation. 2007; 115: 3189–3196. 4. Kuhn MJ, Chen N, Sahani DV, et al. The PREDICT study: a randomized double-blind comparison of contrast-induced nephropathy after low- or isoosmolar contrast agent exposure. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191: 151–157. 5. Tumlin J, Fulvio S, Adam A, et al. Pathophysiololgy of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol. 2006; 98 (suppl): 14K–20K. 6. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast. induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 1393–1399. 7. McCullough P, Adam A, Becker C, et al. Risk prediction of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol. 2006; 98 (suppl): 27K–36K. 8. Morcos SK, Contrast-medium induced nephrotoxicity. en: Dawson P, Cosgrove DO, Grainger RG, eds. Textbook of Contrast Media. San Francisco, CA: Isis Medical Media; 1999: 135–148. 9. Pannu N, Wiebe N, Marcello T. Prophylaxis strategies for contrast-induced nephropathy. JAMA. 2006; 295: 2765–2779. 10. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate. JAMA. 2004; 291: 2328–2334. 11. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, et al. Prevention of radiographic-contrast-agentinduced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med. 2000; 343: 180–184. 12. Marenzi G, Assanelli E, Marana I, et al. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. N Engl J Med. 2006; 354: 2773–2782. 13. Ricciardelli B, Colombo A, Focaccio A, et al. A Randomized Comparison of 3 Preventive Strategies (REMEDIAL). Circulation. 2007; 115: 1211–1217. 14. Spargias K, Adreanides E, Demerouti E, et al. Iloprost prevents contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation. 2009; 120: 1793–1799. 15. Stone G, McCullough P, Tumlin J, et al. Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy. JAMA. 2003; 290: 2284–2291. 16. Marenzi G, Lauri G, Campodonico J, et al. Comparison of hemofiltration protocols for prevention of contrast induced nephropathy in high-risk patients. Am J Med. 2006; 119 (2): 155–162. 17. Rihal CS, Textor SC, Grill DE, et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002; 105: 2259–2264.

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Terapia de remplazo renal en la lesión renal aguda

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Anitha Vijayan

PRINCIPIOS GENERALES

• La terapia de remplazo renal (TRR) está indicada en pacientes con lesión renal aguda

(LRA) cuando la función residual de los riñones del paciente es insufi ciente para mantener el volumen, los electrólitos y el equilibrio acidobásico, o cuando factores urémicos producen complicaciones sistémicas, como cambios del estado mental, diátesis hemorrágica, pericarditis, etc. • Sigue habiendo controversia sobre el momento del inicio de la TRR en la LRA. • La TRR se debe dosifi car adecuadamente según datos basados en las pruebas. • Hay diferentes modalidades de que disponen los pacientes. • La TRR debe ser supervisada cuidadosamente por el nefrólogo responsable, y se deben intentar minimizar por todos los medios las complicaciones y acontecimientos adversos. Se debe vigilar de cerca a los pacientes para detectar signos de recuperación renal, como aumento de la diuresis y tendencia descendente de la creatinina sérica. Indicaciones • Los factores convencionales que hacen que sea necesaria la TRR incluyen: ○ Acidosis metabólica ○ Hiperpotasemia ○ Sobrecarga de volumen ○ Uremia • La defi nición exacta de «uremia» es poco precisa. Por lo tanto, hay una gran variabilidad en el momento de inicio de unos centros a otros, e incluso de unos nefrólogos a otros en un mismo centro1,2. • Las principales indicaciones del inicio de hemodiálisis en la LRA se presentan en la tabla 15-1. Modalidades de TRR • Las modalidades de que se dispone son: ○ Hemodiálisis intermitente (HDI) ○ TRR continua (TRRC) ○ Diálisis de baja eficiencia mantenida (DBEM) o diálisis prolongada. ○ Diálisis peritoneal • La elección depende de la disponibilidad de tratamientos en el centro, la preferencia del médico, el estado hemodinámico del paciente y la presencia de enfermedades comórbidas3. • Los pacientes con sepsis o insufi ciencia hepática pueden benefi ciarse de los tratamientos continuos. • En estudios pequeños se ha visto que la presión intracraneal es más estable con TRRC que con HDI en pacientes con encefalopatía hepática4. 171

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PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

TABLA 15-1

INDICACIONES PARA EL INICIO DE LA TERAPIA DE REMPLAZO RENAL EN LA LESIÓN RENAL AGUDA

• Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos • Hiperpotasemia refractaria al tratamiento médico • Acidosis metabólica refractaria al tratamiento médico • Síndrome «urémico»

Anorexia, náuseas, vómitos Serositis ○ Convulsiones, confusión ○ Neuropatía ○ Hemorragia • Necesidad de iniciar nutrición parenteral total (problemas de volumen/solutos) • Sobredosis/intoxicaciones (p. ej., etilenglicol, metanol, litio, teofilina, barbituratos, etc.) • Hipercalcemia refractaria • Hiperuricemia refractaria ○ ○

• Se ha demostrado que la TRRC elimina las citocinas inflamatorias en la sepsis, aunque

todavía no se han estudiado los criterios de valoración consistentes, como mortalidad, duración de la estancia hospitalaria y recuperación renal. • En general, se acepta que las modalidades intermitentes producen mayores fluctuaciones de la presión arterial y mayores desplazamientos de líquido en poco tiempo. • Las modalidades continuas permiten la misma depuración de solutos y la misma eliminación de líquido, aunque repartida en un período de 24 h, por lo que se prefieren en pacientes inestables hemodinámicamente. • En los Estados Unidos se realiza TRRC en ~ 30 % de los pacientes con LRA, y ha sustituido casi por completo a la diálisis peritoneal en el tratamiento de la LRA5. • No se ha demostrado que la TRRC mejore la supervivencia respecto a la HDI en pacientes graves6,7. • De igual forma, en ensayos aleatorizados no se han visto diferencias en el tiempo hasta la recuperación renal y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), o en el hospital entre los grupos tratados con HDI y con TRRC. En la tabla 15-2 se muestran las ventajas y desventajas de las diferentes modalidades. • Los principios de la hemodiálisis y la diálisis peritoneal se analizan en otros capítulos. Este apartado se va a centrar, principalmente, en la TRRC, y se va a hacer una comparación entre esta modalidad y la HDI en la LRA. • También se discutirá brevemente la DBEM. Posología de la TRR • Datos de pacientes con insuficiencia renal terminal indican que, con un régimen de HDI tres veces a la semana, un cociente de reducción de urea (CRU) del ~ 65-68% por sesión corresponde a una diálisis adecuada. Esto se correlaciona con un aclaramiento fraccional de urea (Kt/Vurea) de 1,2, donde K es la eficiencia del dializador, t es el tiempo del tratamiento y V es el volumen de distribución de la urea8. • A la vista del carácter agudo de la enfermedad en la población con LRA, el aclaramiento de urea es muy poco fiable, porque hay frecuentes desplazamientos de volumen, sepsis, estado hipercatabólico, etc.

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Principios generales

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS DIFERENTES MODALIDADES

TABLA 15-2 Modalidad HDI

TRRC

DBEM

Ventajas

• Transporte de solutos de

eficiencia elevada cuando hace falta la depuración rápida de toxinas o electrólitos • Permite realizar estudios sin conexión a la unidad • Menores desplazamientos hemodinámicos que con la HDI • Control constante de los solutos

• Menos desplazamientos

hemodinámicos que con la HDI

• Menos trabajo para el personal

DP

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de enfermería de cuidados intensivos que la TRRC • Se puede realizar por la noche, lo que evita la interrupción del tratamiento para realizar técnicas • No hacen falta líquidos de dializado y reposición, que son costosos • Menores desplazamientos hemodinámicos que la HDI

Desventajas

• Intolerancia hemodinámica

secundaria a los desplazamientos de líquido • Patrón «en diente de sierra» del control metabólico entre sesiones • Necesidad continua de enfermería especializada • Precisa anticoagulación continua (heparina o citrato) • Se debe realizar 5-6 días a la semana para conseguir una depuración adecuada • Las enfermeras de la UCI deben estar formadas para utilizar equipos de HD normales • Hacen falta datos de resultados, en comparación con la HDI y la TRRC

• Precisa la invasión de la

cavidad peritoneal, lo que puede no ser posible en pacientes postoperados • La velocidad de extracción de líquido es menos previsible • La eficiencia de la eliminación de la urea es baja en comparación con otros tratamientos

DBEM, diálisis de baja eficiencia mantenida; DP, diálisis peritoneal; HD, hemodiálisis; HDI, hemodiálisis intermitente; TRRC, terapia de remplazo renal continua; UCI, unidad de cuidados intensivos.

• La recomendación actual del grupo Acute Dialysis Quality Initiative es prescribir un valor de Kt/Vurea monocompartimental de 1,3 para cada tratamiento de diálisis en la LRA.

• Esto se basa en el supuesto de que los pacientes con LRA deben recibir, al menos, la dosis recomendada para pacientes con insuficiencia renal terminal.

• Sin embargo, en distintos estudios se ha visto que incluso esta dosis se alcanza raras veces en la LRA.

• Se ha propuesto que se puede obtener ese efecto beneficioso aumentando la dosis del

tratamiento de depuración extrarrenal con mayores dosis de tratamiento, tratamientos más frecuentes o mayores caudales en la TRRC. • En un pequeño estudio publicado en 2001 se sugería que la diálisis diaria breve mejoraba la mortalidad en la LRA en comparación con la diálisis tres veces por semana

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(el 28 y el 46 %, respectivamente. Sin embargo, el cociente Kt/Vurea obtenido en cada sesión era  1,0, lo que sugiere una diálisis inadecuada9. • En relación con la TRRC, en un estudio de un solo centro se observó una mejoría de la supervivencia en pacientes graves a los que se realizó TRRC intensiva (35 ml/kg/h en comparación con 20 ml/kg/h)10. • Recientemente se han publicado dos ensayos multicéntricos extensos que han abordado la cuestión de la posología de la TRR en la LRA. ○ En el estudio Acute renal failure Trial Network (ATN), publicado en 2008, no se observó ninguna mejoría de supervivencia en la LRA con un tratamiento más intensivo (HDI seis veces a la semana con Kt/Vurea de 1,3 por sesión, o hemodiafi ltración venovenosa continua [HDFVVC] a 35 ml/kg/h) en comparación con una terapia menos intensiva (HDI tres veces a la semana o HDFVVC a 20 ml/kg/h)11. ○ En el estudio Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level replacement therapy (RENAL) se evaluó la HDFVVC con caudal del efl uente de 40 ml/kg/h en el grupo de dosis elevada y de 25 ml/kg/h en el grupo de dosis baja. No hubo diferencias en la mortalidad a los 90 días entre los dos grupos12. • De acuerdo con los datos existentes, la recomendación actual es prescribir TRRC a 20-25 ml/kg/h. • Si el tratamiento prescrito no se administra al menos el 80% del tiempo por interrupciones (problemas de funcionamiento de la máquina o el catéter, interrupción del paciente para realizar exploraciones), entonces se puede aumentar la dosis prescrita para compensarlo. • Se debe prescribir HDI para conseguir un CRU del 70% (Kt/Vurea de 1,3) por tratamiento, tres veces a la semana. • Se debe medir el CRU durante cada uno de los tratamientos, y el tratamiento de diálisis subsecuente se debe ajustar en consecuencia (cambio de duración, fi ltro de diálisis, fl ujo sanguíneo, etc., para mejorar la adecuación).

TERAPIA DE REMPLAZO RENAL CONTINUA Principios de la TRRC • La TRRC utiliza los principios de difusión, convección o ambos, dependiendo de la modalidad. • Difusión: ○ Supone los mismos principios que la diálisis, y hace pasar solutos como la urea a través de la membrana de diálisis desde la sangre (mayor concentración) hasta el dializado (menor concentración), que tiene un fl ujo contracorriente respecto a la sangre. ○ El caudal del dializado es de ~ 15-40 ml/min, en comparación con un caudal del dializado en la HDI de 300-450 ml/min. ○ Este proceso se denomina hemodiálisis venovenosa continua. • Convección: ○ Durante la convección, el movimiento de solutos a través de la membrana está dirigido por arrastre por solvente. ○ Se hace pasar el agua del plasma a través de la membrana por la presión de fi ltración y lleva solutos con ella, de manera similar a la ultrafi ltración glomerular. ○ Esta pérdida de gran volumen se debe reponer con los solutos necesarios, por lo que la convección necesita la adición de una solución líquida de reposición al equipo de TRRC. ○ Esto se denomina hemofi ltración venovenosa continua. • Difusión y convección: ○ La combinación de los dos procesos utiliza dializado y soluciones de líquido de reposición, y se denomina HDFVVC.

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Terapia de remplazo renal continua

TABLA 15-3 Abreviaturas A V C HD H HDF UF Modalidades HVVC/HAVC HDVVC/HDAVC HDFVVC/HDFAVC UFCL DBEM

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NOMENCLATURA DE LAS MODALIDADES DE TERAPIA DE REMPLAZO RENAL CONTINUA Arterial Venosa Continua Hemodiálisis Hemofiltración Hemodiafiltración Ultrafiltración Hemofiltración venovenosa/arteriovenosa continua Hemodiálisis venovenosa/arteriovenosa continua Hemodiafiltración venovenosa/arteriovenosa continua Ultrafiltración continua lenta Diálisis de baja eficiencia

• Ultrafiltración:

La TRRC también se puede utilizar sin dializado ni líquido de reposición para tratar la sobrecarga de volumen, con un aclaramiento de solutos mínimo. Este proceso se denomina ultrafiltración continua lenta. La nomenclatura de la TRRC se resume en la tabla 15-3. • Algunas de las membranas utilizadas para la TRRC también tienen propiedades adsortivas, pero no está claro en qué medida esto produce un aclaramiento significativo de sustratos. • En diversos estudios se ha visto que la adsorción con membranas de polisulfona podría llevar a la eliminación de citocinas, aunque, hasta la fecha, no se ha demostrado que esto produzca ningún beneficio clínico. ○

Líquidos en la TRRC • En la práctica, las soluciones con bicarbonato han sustituido a las soluciones con lactato en la TRRC. • Las soluciones con bicarbonato se preparan en las instituciones individuales por la farmacia, o las suministran ya premezcladas diversos fabricantes. • Incluso si las suministran los fabricantes, la composición final del líquido la decide la farmacia local, porque diferentes productos tienen distintas composiciones e instrucciones de mezclado. • A continuación se presentan las concentraciones habituales de solutos en la solución: ○ La concentración de bicarbonato es ~ 35 mEq/l. ○ El sodio es 140 mEq/l. ○ El cloruro es ~ 106-109 mEq/l. ○ El magnesio es ~ 1,0-1,5 mEq/l. ○ Las concentraciones de potasio son variables, y la prescripción debe reflejar la concentración sérica del paciente. ○ La concentración de calcio debe ser cero si se utiliza anticoagulación con citrato, y el calcio se debe aportar a través de un catéter venoso central.

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Anticoagulación en la TRRC • El flujo sanguíneo continuo y lento a través del circuito de circulación extracorpórea obliga a utilizar anticoagulación para evitar la activación plaquetaria y la trombosis del circuito. • El objetivo principal de la anticoagulación es evitar la coagulación de los tubos y los filtros, lo que garantiza la administración del tratamiento prescrito. • Actualmente, los dos métodos principales de anticoagulación utilizados en los Estados Unidos son: ○ Heparina intravenosa (a través del circuito o por vía sistémica) para mantener un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) entre 60 y 80 s. ○ Anticoagulación con citrato: ■ Hay diferentes formas de administrar el citrato, aunque los principios son los mismos. ■ El citrato administrado antes del filtro quela el calcio ionizado del circuito extracorpóreo. ■ El calcio es un cofactor esencial para la cascada de coagulación, y su carencia previene la coagulación en el circuito. ■ Para contrarrestar el efecto del citrato en la circulación sistémica, se administra calcio a través de un catéter venoso central para mantener el calcio ionizado sanguíneo en el intervalo normal. ■ Tiene la máxima importancia vigilar de cerca la concentración de calcio ionizado durante la anticoagulación con citrato. • Otros métodos de anticoagulación utilizados incluyen argatrobán y bivalirudina, que habitualmente se reservan a pacientes que presentan trombocitopenia inducida por heparina. Régimen típico de la TRRC • Un ejemplo de órdenes de TRRC para un paciente de 70 kg, asumiendo una velocidad de 20 ml/kg/h para el líquido de reposición y el dializado, y un potasio sérico de 4 mEq/l, se presenta a continuación: ○ Flujo sanguíneo 180 ml/min ○ Flujo del dializado 700 ml/h; caudal del líquido de reposición 700 ml/h ○ Embolada de heparina xx* unidades de dosis de carga i.v., después infusión (1 000 U/ml) a xx ml/h ■ La heparina se debe individualizar para cada paciente. Los pacientes con riesgo elevado de hemorragia no deben recibir heparina, o el objetivo de TTP debe ser menor. ○ Dializado (solución con bicarbonato), 0 K, 3,5 Ca: añadir KCl para hacer que la concentración final de K sea 3 mEq/l ○ Líquido de reposición (solución con bicarbonato), 0 K, 3,5 Ca: añadir suficiente KCl para hacer que la concentración final de K sea 3 mEq/l Dosis de fármacos en la TRRC • El aclaramiento total de cualquier compuesto depende de su eliminación por la vía no renal, la función renal residual y la TRRC. • Al contrario que en la HD, la eliminación de los fármacos es continua y controlada, y, en cierto modo, es predecible si el paciente recibe tratamiento continuo. • Las características del paciente, el fármaco y la diálisis determinan los regímenes posológicos que se deben utilizar. • En general, se considera que el aclaramiento no renal es constante, aunque, en pacientes graves con insuficiencia multiorgánica, este componente puede ser menor del previsto.

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TABLA 15-4

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POSOLOGÍA DE LOS ANTIMICROBIANOS DE USO HABITUAL DURANTE LA TERAPIA DE REMPLAZO RENAL CONTINUA (FLUJO DE ULTRAFILTRACIÓN DE 20-30 ML/MIN)

Fármaco Vancomicina Cefepima Ceftazidima Cefotaxima Ceftriaxona Imipenem Ciprofloxacino Metronidazol Piperacilina Amikacina Tobramicina Fluconazol Aciclovir

Posología en la TRRC 500 mg 1-2 veces/día 2 000 mg 1-2 veces/día 500-1 000 mg 2 veces/día 2 000 mg 2 veces/día 2 000 mg 1 vez/día 250-500 mg 3-4 veces/día 200 mg 1-2 veces/día 500 mg 3 veces/día 4 000 mg 3 veces/día 250 mg 1-2 veces/día 100 mg 1 vez/día 100-200 mg 1 vez/día 3,5 mg/kg 1 vez/día

• El aclaramiento de TRRC se realiza mediante convección, difusión y adsorción. • La eliminación convectiva está determinada, principalmente, por la fracción del fármaco unida a proteínas.

• En la eliminación por difusión, la saturación del fármaco en el dializado (y el filtrado) pasa a ser importante, y disminuye a medida que aumenta el flujo.

• Teniendo en consideración estas normas, se han calculado dosis terapéuticas para diversos fármacos utilizados en la UCI. Las dosis recomendadas de algunos de los antibióticos prescritos con más frecuencia se presentan en la tabla 15-4.

Complicaciones de la TRRC • Como con cualquier técnica, los tratamientos de depuración extrarrenal pueden asociarse a determinadas complicaciones y acontecimientos adversos. • La vigilancia para detectar estas complicaciones, y su corrección inmediata, son esenciales para prevenir situaciones potencialmente mortales, especialmente en la vulnerable población de la UCI. • Algunas se relacionan con el propio procedimiento, mientras que otras se deben a la extracción de líquido o electrólitos y a los trastornos acidobásicos. • Además, la necesidad de un catéter venoso central hace que el paciente tenga riesgo de complicaciones infecciosas. • Hipotensión: ○ La hipotensión puede producirse en cualquier situación clínica y con todas las modalidades, aunque se ve con más frecuencia en la HDI, con sus rápidos desplazamientos de líquido. ○ Los pacientes con depleción de volumen y sepsis tienen más riesgo; una atención cuidadosa a la exploración física, y la monitorización hemodinámica invasiva cuando esté indicada, pueden ayudar a garantizar una reposición de volumen adecuada antes de iniciar la sesión de diálisis. ○ En estas situaciones se puede utilizar un objetivo de presión venosa central de 8-12 mm Hg, y puede llevar a reducir o suspender la ultrafiltración de líquido. ○ Por otro lado, si se produce edema pulmonar o lesión pulmonar aguda como complicación del cuadro, entonces se puede utilizar soporte con presores para mantener la presión arterial, a la vez que se mantiene la ultrafiltración con la TRRC. Sin em-

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bargo, esto se debe realizar con mucha precaución, debido al riesgo de isquemia periférica. • Arritmias: ○ Pueden producirse arritmias cardíacas en el contexto de la TRR y los desplazamientos de electrólitos. ○ Aunque generalmente se ven con la HDI, también se pueden ver arritmias en la TRRC. ○ Se deben monitorizar las concentraciones de potasio, magnesio y calcio cada 12-24 h durante la TRRC. Si se utilizan concentraciones de potasio de 0-1 mEq/l, entonces el potasio se debe monitorizar cada 6-8 h para garantizar una concentración plasmática de potasio estable. ○ Los pacientes tratados con digital son especialmente sensibles a la hipopotasemia. El potasio compite con la digital por su unión a la bomba de Na+/K+-ATPasa, y una reducción de su concentración sérica puede potenciar la toxicidad del fármaco. ○ Se pueden producir arritmias supraventriculares durante la implantación del catéter de diálisis, o con una colocación inadecuada de dicho catéter. ○ Si la arritmia produce deterioro hemodinámico, entonces se debe suspender inmediatamente el tratamiento y se deben iniciar las medidas adecuadas para tratar la arritmia. • Problemas con el catéter venoso central: ○ La TRRC precisa la inserción de un catéter venoso central no tunelizado, de gran calibre y de doble luz en la vena yugular interna, subclavia o femoral. ○ Los catéteres no tunelizados habitualmente se colocan a la cabecera del paciente en una vena central, y se recomienda una guía ecográfica para reducir las complicaciones, como hemorragia e infecciones. ○ Las precauciones estériles deben ser obligatorias durante la implantación de los catéteres venosos centrales. ○ Los riesgos inmediatos incluyen hemorragia, lesión de otros órganos o vasos (p. ej., neumotórax, lesión de la arteria carótida) y posición inadecuada del catéter. ○ El riesgo de infección aumenta después de 3 semanas para los catéteres de la vena yugular interna, y después de 1 semana para los catéteres de la vena femoral en pacientes encamados13. ○ Cuando se produce infección y bacteriemia, generalmente se recomienda la extracción inmediata del catéter, salvo que el acceso vascular sea especialmente difícil. La bacteriemia persistente, la fiebre y la elevación del recuento leucocitario deben llevar a buscar endocarditis bacteriana en esta población, que es particularmente vulnerable. ○ Se pueden formar vainas de trombo o de fibrina alrededor de los catéteres o dentro de los mismos, lo que hace que haya un flujo sanguíneo inadecuado para la diálisis. Aunque normalmente se instila heparina en la conexión del catéter después de cada sesión de diálisis, esto no previene, necesariamente, la formación de coágulos. Se puede intentar lisar el coágulo mediante la instilación local de alteplasa (2 mg). La alteplasa no se debe administrar por vía sistémica para este fin. ○ Si el catéter no funciona correctamente, entonces se puede cambiar sobre una guía o se puede sustituir, preferiblemente en una localización distinta. ○ En pacientes con insuficiencia renal crónica no se utilizan las venas subclavias para los catéteres de diálisis, porque hay un riesgo elevado de estenosis de la vena subclavia, lo que puede impedir la colocación futura de una fístula arteriovenosa para diálisis en esa extremidad. ○ Los catéteres tunelizados pueden permitir reducir la incidencia de infecciones, aunque se considera que los catéteres no tunelizados son de primera elección, debido a la facilidad de su implantación. Los catéteres tunelizados generalmente se utilizan en

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pacientes en los que múltiples catéteres temporales han funcionado incorrectamente, en los que tienen poca probabilidad de recuperación renal temprana y en aquellos a los que se transfiere fuera de la institución hasta otro centro. ○ Hace falta la consulta con un radiólogo intervencionista o un nefrólogo para realizar el cepillado endoluminal para extraer los trombos y las vainas de fibrina de los catéteres tunelizados que funcionen incorrectamente14. • Trastornos electrolíticos: ○ Las soluciones de TRRC estándar no contiene fosfato, y la TRRC ininterrumpida puede producir una llamativa hipofosfatemia, especialmente durante el tratamiento con dosis elevadas11. ■ Este problema se agrava por el desplazamiento intracelular que se produce durante la diálisis, secundariamente a la alcalemia. ■ La hipopotasemia se puede corregir mediante aporte intravenoso u oral. De forma alternativa, se puede añadir fósforo a la solución de dializado, aunque esa técnica no se utiliza mucho actualmente. ○ Puede producirse hipopotasemia e hipomagnesemia por la TRRC, y se deben monitorizar los electrólitos séricos al menos dos veces al día para evitar estas complicaciones. ■ La hipomagnesemia habitualmente se corrige por vía intravenosa u oral. ■ La hipopotasemia se puede tratar aumentando la concentración de potasio en los líquidos de dializado y reposición. La concentración habitual de potasio de la solución es de 2 mEq/l. Sin embargo, el farmacéutico puede añadir potasio para hacer que la concentración final sea de 3-4 mEq/l, dependiendo de la concentración de potasio sérico. • Problemas por la anticoagulación: ○ El uso de anticoagulantes aumenta el riesgo de episodios hemorrágicos. ○ Se ha visto mayor incidencia con heparina que con citrato; por lo tanto, se debe utilizar preferentemente citrato en pacientes con mayor riesgo de hemorragia. ○ Si se produce una hemorragia grave, se debe suspender inmediatamente el uso de heparina o de otros anticoagulantes sistémicos. Se puede mantener la anticoagulación con citrato, prestando mucha atención a los parámetros de hemorragia y a la concentración de calcio ionizado. ○ La heparina también puede producir trombocitopenia inducida por heparina. Si se sospecha esta, se debe suspender la heparina y se debe administrar un fármaco alternativo, como argatrobán, bivalirudina o citrato. El inhibidor directo de la trombina argatrobán se puede iniciar en una dosis de 2 (g/kg)/min, que se ajustará para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activado de 1,5 a 3 veces el valor inicial. ○ La anticoagulación con citrato puede producir alcalosis metabólica y, cuando hay insuficiencia hepática, puede producir hipocalcemia potencialmente mortal. Debe seguirse estrechamente el protocolo de ajuste para abordar los cambios de las concentraciones de calcio ionizado en el suero y en la máquina, a fin de evitar los acontecimientos adversos. ○ La alcalosis metabólica se puede tratar cambiando el líquido de reposición por cloruro sódico en lugar de un producto con bicarbonato, y la hipocalcemia se trata ajustando la proporción de calcio. • Hipotermia: ○ La hipotermia es una complicación frecuente de la TRRC, especialmente con mayores caudales de los líquidos de dializado y de reposición, con una incidencia de hasta el 60-70%. ○ Se pierden cantidades significativas de calor en el circuito extracorpóreo de flujo lento, y se pueden producir disminuciones de la temperatura corporal de 2-5 °C.

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La hipotermia puede producir arritmias cardíacas, deterioro hemodinámico, mayor riesgo de infecciones y problemas de coagulación. ○ Esto se puede corregir recubriendo las líneas venosas o líneas de retorno (la sangre que vuelve al paciente) con dispositivos calentadores especializados que se pueden conectar a la máquina. ○

DIÁLISIS DE BAJA EFICIENCIA MANTENIDA

• La DBEM (diálisis prolongada lenta) combina los benefi cios de la TRRC y de la HDI. • El caudal del dializado es de habitualmente ~ 100-200 ml/min, similar al caudal de la sangre, y el procedimiento dura 10-12 h.

• La DBEM la realiza el personal de enfermería de diálisis con una máquina de diálisis

modifi cada. Por lo general no se necesita líquido de reposición ni fi ltros o máquinas especiales. Sin embargo, también se puede realizar con algunas máquinas a las que normalmente se considera máquinas de TRRC. En estos casos se utilizan soluciones con bicarbonato como dializado. • Normalmente hace falta anticoagulación, aunque, en nuestra experiencia, durante la DBEM con NxStage®, no hace falta anticoagulación en ~ 75 % de los casos. • El tratamiento se asocia a menos alteraciones hemodinámicas que la HDI y, como la técnica se puede realizar por la noche en la UCI, deja el día para diversas técnicas, como estudios radiológicos u operaciones. Esta es una clara ventaja respecto a la TRRC, en la que la suspensión del tratamiento por diversos motivos impide la aplicación adecuada de la diálisis. • Se ha demostrado que la DBEM permite obtener un aclaramiento adecuado de la urea, y se ha utilizado con éxito en pacientes graves con LRA15. Cada vez más centros utilizan esta opción, además de la TRRC y la HDI, para el tratamiento de pacientes graves con LRA. • No se ha determinado el aclaramiento de diversos fármacos durante la DBEM. Se recomienda administrar los fármacos después de esa técnica y, cuando se pueda, se deben vigilar de cerca las concentraciones.

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Visión general y abordaje del paciente con enfermedad glomerular

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Syed A. Khalid

PRINCIPIOS GENERALES

• Las enfermedades glomerulares son un grupo heterogéneo de agresiones infl amatorias y no infl amatorias dirigidas a la unidad fi ltrante del riñón1.

• La lesión fundamental de la enfermedad glomerular es una alteración de la permeabilidad y la selectividad del glomérulo, lo que produce proteinuria o hematuria.

• Las enfermedades glomerulares que se producen sin un proceso sistémico conocido se denominan primarias.

• Las enfermedades glomerulares secundarias están producidas por enfermedades sis-

témicas. Los ejemplos incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, determinados cánceres y vasculitis. • Las enfermedades glomerulares secundarias a menudo se manifi estan de una forma similar a las enfermedades glomerulares primarias, y su cuadro anatomopatológico y clínico puede ser indistinguible (p. ej., glomeruloesclerosis focal y segmentaria [GEFS] primaria frente a GEFS causada por la obesidad)2. • En ocasiones, la enfermedad glomerular puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica (nefropatía membranosa en el cáncer). Muchas enfermedades sistémicas se pueden diagnosticar mediante biopsia renal (amiloidosis, reacciones medicamentosas, sarcoidosis) y, en algunas, el resultado de la biopsia indica la actividad de la enfermedad y guía el tratamiento (nefritis lúpica). La tabla 16-1 ilustra la alteración anatomopatológica primaria y las causas secundarias de las enfermedades glomerulares.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES GLOMERULARES

• Las enfermedades glomerulares se diagnostican por su presentación clínica y su aspecto histomorfológico.

• La clasifi cación de las enfermedades glomerulares se basa en los patrones anatomo-

patológicos de lesión, con evaluación mediante microscopia óptica, inmunofl uorescencia y microscopia electrónica. • Un patrón puede tener múltiples causas etiológicas, como la glomerulonefritis membranoproliferativa, y una misma causa puede producir diferentes patrones histológicos (p. ej., enfermedades glomerulares asociadas a los virus de la hepatitis B y C, nefritis lúpica); por lo tanto, todas las alteraciones histológicas se deben evaluar con sus correlaciones clínicas. Microscopia óptica • La microscopia óptica es útil para determinar el patrón de la enfermedad, cuantifi car la celularidad, y evaluar el intersticio y los vasos. • El preparado estándar de los cortes incluye la tinción con hematoxilina y eosina, ácido peryódico de Schiff, tricrómico y tinción de metenamina de plata. • El glomérulo está formado por cuatro regiones: cápsula y espacio de Bowman, arteriolas, mesangio y pared capilar glomerular (fi g. 16-1A). 182

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Clasificación de las enfermedades glomerulares

TABLA 16-1

ENFERMEDADES GLOMERULARES PRIMARIAS Y SUS CAUSAS SECUNDARIAS

Nombre de la enfermedad primaria Nefropatía por IgA

Nefropatía membranosa

Enfermedad con cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

GNMP

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Causas secundarias • Hepatopatía • Púrpura de Schönlein-Henoch • Esprúe celíaco • Enfermedad inflamatoria intestinal • Dermatitis herpetiforme • Espondiloartropatía seronegativa • Micosis fungoide • Neoplasia maligna (pulmón, colon, mama, leucemia, linfoma no hodgkiniano) • Fármacos (AINE, penicilina, oro, captopril) • Enfermedades infecciosas (hepatitis B, hepatitis C, sífilis, paludismo) • Diabetes mellitus • Enfermedades autoinmunitarias (nefritis lúpica, tiroiditis autoinmunitaria) • Neoplasia maligna (enfermedad de Hodgkin, leucemia, tumores sólidos) • Metales pesados (plomo, mercurio) • Fármacos (AINE, ampicilina/penicilina, trimetadiona, litio, oro, rifampicina, interferón ) • Infecciones (mononucleosis, VIH) • VIH • Consumo de drogas i.v. (heroína) • Con glomerulomegalia (obesidad mórbida, enfermedad drepanocítica, cardiopatía congénita cianótica, neumopatía hipóxica) • Con reducción de la masa renal (agenesia renal unilateral, posnefrectomía, nefropatía por reflujo, posnecrosis cortical focal) • Toxicidad medicamentosa (litio, pamidronato, interferón ) • Genética (mutaciones de podocina, actinina--4, nefrina) • Infecciones (hepatitis C, endocarditis infecciosa, paludismo, micoplasma, absceso visceral, esquistosomas) • Crioglobulinemia • Nefritis lúpica • Neoplasia maligna (leucemia y linfoma) • Trastorno reumático (LES, esclerodermia, síndrome de Sjögren, sarcoidosis)

AINE, antiinflamatorio no esteroideo; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa; i.v., intravenoso; LES, lupus eritematoso sistémico; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.

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P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A

A

B

C

D

E

F

FIGURA 16-1. Anatomía patológica de las enfermedades glomerulares, microscopia óptica. A. Glomérulo normal en la enfermedad con cambios mínimos. B. Hipercelularidad difusa, infiltración por neutrófilos (flecha) en la glomerulonefritis postestreptocócica. C. Acentuación lobulillar por expansión de la matriz mesangial e hipercelularidad mesangial en la glomerulonefritis membranoproliferativa. D. Engrosamiento de las asas capilares (flecha) en la nefropatía membranosa (nefritis lúpica de clase V). E. Esclerosis segmentaria (flecha) en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. F. Formación de semilunas (flecha) en la granulomatosis de Wegener. (Por cortesía del Dr. H. Liapis.)

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• Esta última está formada por endotelio, membrana basal, epitelio y podocitos. • Un glomérulo normal tiene bucles completos permeables y aproximadamente dos o tres células mesangiales por penacho capilar.

• La membrana basal tiene aproximadamente el mismo grosor que la membrana basal

del túbulo proximal. La cápsula de Bowman tiene una capa de células, y el espacio de Bowman está vacío. • Las lesiones de las enfermedades glomerulares pueden ser difusas (afectan a la mayor parte de los glomérulos) o focales (solo a algunos de los glomérulos). • También pueden ser segmentarias (está afectada solo una parte del glomérulo) o globales (afectan a todas las regiones de cualquier glomérulo dado). El mejor ejemplo de una enfermedad segmentaria sería la GEFS (fig. 16-1E). • Las lesiones también pueden ser hipercelulares o proliferativas, por proliferación mesangial (nefropatía por IgA), o infiltrativas, por células inflamatorias (leucocitos, monocitos, neutrófilos) (fig. 16-1B y 16-1C). • El mesangio está formado por células y matriz. Se puede expandir por proliferación de las células mesangiales (hipercelularidad), como en la nefropatía por IgA y el lupus eritematoso sistémico. • Se puede producir expansión de la matriz en la nefropatía diabética, o se puede deber a infiltración de la matriz por proteínas anómalas (amiloidosis, glomerulonefritis fibrilar). • Formación de semilunas se refiere a la aparición de semilunas celulares o fibrosas formadas por invasión por células (proliferación de células epiteliales parietales, invasión por células inflamatorias, y los productos fibrosos de esas células) del espacio de Bowman, debido a una lesión glomerular grave con salida de células y proteínas a través de la pared del capilar (fig. 16-1F). • La proliferación de la membrana basal se puede evaluar con la tinción de plata. El engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG) se ve en la nefropatía membranosa y en la nefritis lúpica de clase V (fig. 16-1D). • Las lesiones glomerulares agudas habitualmente se acompañan de inflamación tubulointersticial. La fibrosis intersticial, por lo general, es un signo de mal pronóstico y es congruente con una lesión irreversible. Inmunofluorescencia • Los estudios de inmunofluorescencia incluyen tinción para detectar depósitos de IgG, IgA, IgM, y los componentes de las vías clásica y alternativa del complemento (C3, C4 y C1q). • Los patrones tintoriales son lineales (tinción continua a lo largo de la pared del capilar glomerular) o granulares (tinción discontinua a lo largo de la pared del capilar o en el mesangio) (fig. 16-2). • En la mayoría de los casos se desconocen los posibles antígenos, aunque hay algunas excepciones (p. ej., enfermedad por anticuerpos anti-MBG). • Varias enfermedades glomerulares se diagnostican, principalmente, mediante tinción inmunofluorescente. Los ejemplos son las nefropatías por IgA y por C1q. Microscopia electrónica • La microscopia electrónica puede detectar el grosor, la duplicación y la infiltración de la MBG, y el borramiento de los pedicelos de los podocitos. • La localización precisa de depósitos inmunitarios que parecen ser homogéneos y electrón densos (subepiteliales, subendoteliales, mesangiales o dentro de la MBG) es fundamental para la clasificación de la mayoría de las nefropatías glomerulares primarias. • La enfermedad con membrana basal fina y el síndrome de Alport (nefritis hereditaria) se pueden diagnosticar por la presencia de áreas anormalmente delgadas de membrana basal.

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FIGURA 16-2. Anatomía patológica de la enfermedad glomerular: microscopia de inmunofluorescencia. Patrón granular en la glomerulonefritis postinfecciosa. (Por cortesía del Dr. H. Liapis.)

• Las enfermedades glomerulares fi brilares y la amiloidosis se pueden detectar mediante microscopia electrónica, dependiendo de las fi brillas que se vean.

P R E S E N TA C I Ó N D E L A S E N F E R M E D A D E S G L O M E R U L A R E S Manifestaciones clínicas • Los pacientes con enfermedades glomerulares a menudo consultan con uno de los siguientes síndromes clínicos. Muchas veces hay una superposición signifi cativa entre los trastornos proteinúricos y los hematúricos (fi g. 16-3). Hematuria asintomática • Este síndrome se define como  2-3 eritrocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada (microscópica), o hematuria macroscópica de color marrón/rojo sin coágulos en un paciente que tiene un funcionamiento renal normal y que no tiene datos de enfermedades sistémicas que se sepa que afectan a los riñones. • El diagnóstico diferencial es amplio, y los problemas urológicos (cálculos vesicales, prostáticos y uretrales, y tumores renales) constituyen hasta el 80 % de todos los casos de hematuria. • La presencia de cilindros de eritrocitos o de eritrocitos dismórfi cos indica una causa glomerular de la hematuria. • Las enfermedades más frecuentes que se manifi estan como hematuria asintomática son enfermedad con membrana basal delgada, nefropatía por IgA, nefritis hereditaria y enfermedad drepanocítica. • No se suele hacer una biopsia renal para evaluar una hematuria asintomática, salvo que se sospeche un proceso sistémico que podría justifi car un tratamiento3,4.

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Manifestaciones clínicas/de laboratorio indicativas de enfermedad glomerular: • Proteinuria • Hematuria microscópica/macroscópica sin causa urológica • ERI dismórficos y cilindros de ERI • Síndrome nefrótico: edema, proteinuria  3
g/día, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia • Hipertensión • Oliguria aguda

Evaluación de laboratorio en todos los pacientes: • Análisis de orina, estudio microscópico del sedimento urinario • Cr sérica, BUN, cálculo del FGe • Cociente proteínas:creatinina en muestra aleatoria para el cálculo de la proteinuria • Ecografía renal

La causa de la enfermedad glomerular se puede identificar fácilmente (puede no ser necesaria la biopsia): • Niños con manifestaciones típicas de ECM que responden a los esteroides • DM de larga evolución con retinopatía, con manifestaciones típicas de nefropatía diabética • Antecedente de infección estreptocócica con presentación típica de GN postestreptocócica • Alteraciones leves y asintomáticas de la orina con funcionamiento renal normal

Hace falta una evaluación de laboratorio adicional (por lo general está indicada la biopsia): • ANA, anti-ADNbc: LES • Crioglobulinas, FR: crioglobulinemia • Ac anti-MBG: enfermedad por anticuerpos anti-MBG • ANCA: c-ANCA: granulomatosis de Wegener p-ANCA: PAN • ASO, anti-DNAsa-B: GN postestrep • Ag Hep B, Ac VHC: GNMP • Ac VIH: NAVIH • EFPS/EFPO: amiloidosis, EDCL

Tratamiento adecuado

Biopsia renal Tratamiento adecuado

FIGURA 16-3. Espectro de enfermedades glomerulares con características nefríticas y nefróticas. Ac, anticuerpo; Ag, antígeno; ANA, anticuerpo antinuclear; ANCA, anticuerpo anticitoplásmico de neutrófilos; ASO, antiestreptolisina-O; bc, bicatenario; BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; Cr, creatinina; DM, diabetes mellitus; ECM, enfermedad con cambios mínimos; EDCL, enfermedad por depósito de cadenas ligeras; EFPO, electroforesis de las proteínas de la orina; EFPS, electroforesis de las proteínas del suero; ERI, eritrocito; estrep, estreptocócico; FGe, filtrado glomerular estimado; FR, factor reumatoide; GN, glomerulonefritis; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa; GNRP, glomerulonefritis rápidamente progresiva; Hep, hepatitis; LES, lupus eritematoso sistémico; MBG, membrana basal glomerular; NAVIH, nefropatía asociada al VIH; PAN, poliarteritis nudosa; p-ANCA, ANCA perinucleares; VHC, virus de la hepatitis C; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.

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Proteinuria asintomática • La proteinuria en el intervalo de 150 mg a 3 g/día (en una muestra de orina de 24 h) o definida por un cociente proteínas:creatinina en una muestra de orina aleatoria que varía desde 0,2 g hasta 3 g de proteínas por cada gramo de creatinina normalmente es asintomática. En ocasiones se denomina proteinuria no nefrótica. • Puede producirse en enfermedades glomerulares y no glomerulares, como enfermedades tubulointersticiales y proteinuria ortostática (generalmente  1 g/día). • Cualquier tipo de enfermedad glomerular puede producir proteinuria en este intervalo; la GEFS, la nefropatía membranosa y la nefropatía diabética son ejemplos frecuentes3,4. Síndrome nefrótico • Este síndrome es una péntada clínica de proteinuria  3 g/día, hipoalbuminemia  3,5 g/dl, edema, hipercolesterolemia y lipiduria (el hallazgo más específico es la presencia de cuerpos grasos ovalados en el análisis de orina). Las complicaciones del síndrome nefrótico incluyen: ○ Hipercoagulabilidad por pérdida de proteínas controladoras de la hemostasia, como antitrombina III, y aumento de la síntesis hepática de proteína C, fibrinógeno y factor de von Willebrand. La trombosis venosa es más frecuente que la trombosis arterial. ○ Infección por pérdida de inmunoglobulinas y por los fármacos inmunodepresores. ○ Hiperlipidemia y ateroesclerosis. • Las enfermedades glomerulares más frecuentes que se manifiestan como síndrome nefrótico son enfermedades primarias, como enfermedad con cambios mínimos, nefropatía membranosa y GEFS, además de formas secundarias, como nefropatía diabética, amiloidosis y enfermedad por depósito de cadenas ligeras4,5. Síndrome nefrítico • En este síndrome hay hematuria macroscópica o microscópica con eritrocitos dismórficos y/o cilindros de eritrocitos, hipertensión y disminución del filtrado glomerular con o sin oliguria. También puede haber proteinuria (habitualmente no nefrótica) y edema. • La distinción entre síndrome nefrótico y síndrome nefrítico se suele basar en la evaluación clínica y de laboratorio. • Las enfermedades más frecuentes que se manifiestan como síndrome nefrítico son glomerulonefritis postestreptocócica, otras enfermedades postinfecciosas (endocarditis, absceso), nefropatía por IgA, vasculitis y nefritis lúpica. • En general, las enfermedades que se manifiestan con síndrome nefrítico tienden a ser agudas y rápidamente progresivas, y el tiempo es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento tempranos, para evitar la lesión renal crónica3,6. Glomerulonefritis rápidamente progresiva • Esta forma de presentación es la forma más grave de los síndromes nefríticos. • En este caso, la lesión glomerular es tan aguda que la insuficiencia renal aguda se produce en un plazo de pocos días o pocas semanas. • La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) normalmente se manifiesta como proteinuria  3 g/día y hematuria con eritrocitos dismórficos y/o cilindros de eritrocitos, con o sin signos de vasculitis sistémica. • Un hallazgo específico en la biopsia renal es la formación de semilunas. La GNRP puede avanzar hasta insuficiencia renal terminal en la mayoría de los pacientes no tratados en un período de semanas a meses.

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• La GNRP habitualmente se debe a uno de los siguientes trastornos, que reflejan dife-

rentes mecanismos de lesión glomerular. Se clasifican en cuatro tipos: ○ Tipo 1: enfermedad por anticuerpos anti-MBG ■ El tipo 1 se refiere a la enfermedad por anticuerpos anti-MBG. ■ La enfermedad por anticuerpos anti-MBG con afectación pulmonar se conoce como síndrome de Goodpasture. ■ El patrón de inmunofluorescencia muestra positividad de anticuerpos anti-IgG, y tiene un aspecto liso, difuso y lineal (aspecto encinta). ■ El estudio serológico para detectar anticuerpos anti-MBG en el suero del paciente a menudo es positivo. ○ Tipo 2: glomerulonefritis por inmunocomplejos ■ El tipo 2 se refiere a la GNRP por inmunocomplejos. ■ Los ejemplos incluyen los depósitos mesangiales de IgA en la nefropatía por IgA, los anticuerpos antiestreptocócicos y los depósitos subepiteliales en la glomerulonefritis postinfecciosa, los anticuerpos antinucleares y los depósitos subendoteliales en la nefritis lúpica, y las crioglobulinas circulantes y los «trombos» intraluminales en la crioglobulinemia mixta. ○ Tipo 3: pauciinmune ■ El tipo 3 se refiere a la GNRP pauciinmune, en la que hay una glomerulonefritis necrosante, pero con pocos (o ninguno) depósitos inmunitarios mediante inmunofluorescencia o microscopia electrónica. ■ En la mayoría de los pacientes con vasculitis limitada al riñón se pueden detectar anticuerpos anticitoplásmicos neutrofílicos (ANCA); el 75-85 % tienen ANCA contra la mieloperoxidasa, y muchos tienen o tendrán los síntomas sistémicos de una vasculitis. ■ También se considera que forman parte de este espectro los pacientes con GNRP pauciinmune ANCA negativos. ○ Tipo 4: enfermedad con positividad de dos anticuerpos ■ El tipo 4 tiene características de los tipos 1 y 3. Esto se denomina enfermedad con positividad de «dos anticuerpos».

Glomerulonefritis crónica • En ocasiones, esta terminología se utiliza para describir a los pacientes que se piensa que tienen alguna forma de enfermedad glomerular previa que se manifestó con hipertensión, insuficiencia renal crónica (IRC), proteinuria  3 g/día, y riñones pequeños, atróficos y lisos en la ecografía. • Cualquier glomerulonefritis puede progresar lentamente hasta IRC; por lo tanto, la glomerulonefritis crónica puede ser un diagnóstico de presunción cuando los pacientes consultan con riñones contraídos y no procede realizar una biopsia. Anamnesis y exploración física • Los pacientes con síndrome nefrótico suelen referir edema con fóvea (especialmente periorbitario) y orina espumosa. • La exploración física puede mostrar xantelasmas, bandas de Muehrke (bandas blancas en las uñas de las manos por hipoalbuminemia crónica) y elevación de la presión arterial, junto con signos de sobrecarga de volumen. • Los pacientes con síndrome nefrítico pueden referir disminución de la diuresis y síntomas urémicos, que muchas veces son inespecíficos (náuseas, vómitos, fatiga, cefalea y anorexia). • Otros hallazgos en el síndrome nefrítico incluyen elevación de la presión arterial, hematuria macroscópica («orina de color de té») y edema generalizado. • Si el paciente tiene una GNRP, puede tener los síntomas sistémicos de una vasculitis: exantema, fiebre y síntomas pulmonares (síndrome pulmorrenal).

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• El momento de aparición de las infecciones recientes puede ser muy útil. En un

paciente con hematuria es importante conocer el momento de aparición de las infecciones recientes. Los pacientes con nefropatía por IgA tendrán hematuria en los 1-3 días siguientes al inicio de una infección respiratoria superior (hematuria sinfaringítica). Por el contrario, la hematuria por una glomerulonefritis postinfecciosa aparecerá 1-2 semanas después de la infección estreptocócica del aparato respiratorio superior, o hasta 6 semanas después de una infección cutánea. • Los antecedentes familiares de insuficiencia renal y sordera pueden sugerir síndrome de Alport. Los antecedentes familiares de enfermedad con membrana basal delgada, nefropatía por IgA, GEFS y síndrome hemolítico-urémico son importantes, porque estas enfermedades pueden ser hereditarias. • Se deben evaluar los medicamentos. Se deben revisar los medicamentos de venta con receta, de venta libre y preparados herbales. Se debe prestar una atención especial al uso de antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos. • Algunas neoplasias malignas (enfermedad de Hodgkin; enfermedad de rechazo inverso después del trasplante de médula ósea; tumores sólidos de pulmón, mama y colon) también se asocian a enfermedad glomerular, y la nefropatía puede ser la manifestación inicial3. Evaluación de laboratorio • La evaluación inicial sistemática de los pacientes en los que se sospecha enfermedad glomerular debe incluir las siguientes pruebas: ○ Análisis de orina: la presencia de proteínas o eritrocitos en el estudio microscópico del sedimento urinario es útil. Los cilindros de eritrocitos y los eritrocitos dismórficos son específicos de enfermedad glomerular, y siempre justifican un estudio adicional. La presencia de otros elementos formes en la orina (p. ej., cilindros granulares, leucocitos, cilindros de leucocitos) es menos específica. Pueden verse cuerpos grasos ovalados, cilindros grasos y cilindros hialinos en el sedimento urinario de pacientes con síndrome nefrótico. ○ Se debe medir la creatinina sérica y el nitrógeno ureico sanguíneo. Pueden ser importantes los valores previos para determinar la duración de la enfermedad. ○ Cuantificación de las proteínas en la orina: el cociente proteínas:creatinina en una muestra de orina aleatoria ofrece un cálculo aproximado de la excreción de proteínas por la orina en 24 h, en gramos/día. La obtención de una muestra de orina de 24 h para medir las proteínas y la creatinina permite obtener una cuantificación más precisa de la excreción de proteínas y un cálculo del aclaramiento de creatinina (v. cap. 4). ○ Urocultivo: en los pacientes con hematuria, se debe hacer un urocultivo para descartar cistitis y prostatitis. ○ Ecografía renal: ■ A los pacientes con hematuria se les debe realizar una ecografía renal para detectar alteraciones anatómicas, como nefropatía poliquística, quistes, masas renales y cálcu los, y para valorar el tamaño de los riñones. ■ La presencia de riñones pequeños y atróficos ( 9 cm) indica IRC, que habitualmente es irreversible. Este hallazgo debe limitar la realización de un estudio diagnóstico agresivo (incluyendo biopsia renal, que tiene mayor riesgo en riñones pequeños y cicatrizados) y de tratamientos inmunodepresores intensivos. ■ Los riñones grandes ( 13 cm) se pueden asociar a nefropatía diabética, infiltración por amiloidosis o linfoma, nefropatía asociada al virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y otras glomerulonefritis y nefritis intersticiales3. Evaluación de laboratorio especializada • En todas las manifestaciones nefríticas, en el síndrome nefrótico y en algunos pacientes con proteinuria o hematuria se deben plantear algunas pruebas serológicas.

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• La decisión de cuáles de estas pruebas se deben solicitar en un paciente particular depende de la edad, el sexo y las manifestaciones de la presentación.

• No se recomienda el abordaje indiscriminado, en el que se solicitan todas las pruebas

de laboratorio independientemente de los hallazgos clínicos, porque puede llevar a estudios inadecuados adicionales y a aumentar significativamente los costes de la asistencia sanitaria. ○ Las pruebas de anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-ADN bicatenario evalúan la presencia de lupus eritematoso sistémico. ○ Se deben medir las crioglobulinas y el factor reumatoide para confirmar el diagnóstico de crioglobulinemia. ○ Los anticuerpos anti-MBG confirman el diagnóstico de enfermedad de Goodpasture. ○ ANCA: los ANCA citoplásmicos/proteinasa 3 normalmente son positivos en la granulomatosis de Wegener, y los ANCA perinucleares/mieloperoxidasa a menudo están presentes en la poliangitis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss. ○ Anticuerpos antiestreptolisina-O y anti-ADNasa B en la glomerulonefritis postestreptocócica. También se dispone de otros anticuerpos estreptocócicos. ○ Serológicas de hepatitis B y C: las infecciones por estos virus se han asociado a glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía membranosa, vasculitis y crioglobulinemia. ○ También se deben medir los anticuerpos contra el VIH para diagnosticar nefropatía asociada al VIH. ○ La electroforesis de las proteínas del suero/orina y la inmunofijación pueden detectar paraproteínas formadas por cadenas ligeras o cadenas pesadas que se ven a menudo en la amiloidosis, el mieloma múltiple y la enfermedad por depósito de cadenas ligeras. ○ Las concentraciones del complemento (C3, C4 y CH50) están reducidas en un espectro limitado de enfermedades, y pueden ser útiles para estrechar el diagnóstico diferencial (tabla 16-2)3,4.

Biopsia renal • Hace falta una biopsia renal para hacer el diagnóstico y determinar el tratamiento de la mayoría de las enfermedades glomerulares. En la figura 16-4 se presenta un algoritmo general para el abordaje de los pacientes con enfermedad glomerular. • Normalmente no hace falta la biopsia en los siguientes grupos de pacientes especiales: ○ Niños que consultan con manifestaciones típicas de enfermedad por cambios mínimos y que responden adecuadamente al tratamiento de prueba con esteroides.

TABLA 16-2

CONCENTRACIONES DEL COMPLEMENTO EN VARIAS ENFERMEDADES GLOMERULARES

Nefritis lúpica Crioglobulinemia esencial mixta GNMP de tipo I GN postestreptocócica GN infecciosa (endocarditis, nefritis de derivación, GN relacionada con hepatitis B) GNMP de tipo II

C3

C4

CH50

Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo

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Bajo

Normal

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GN, glomerulonefritis; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa.

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P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A

NEFRÓTICO Cambios mínimos Nefropatía por IgA Nefropatía membranosa Nefritis lúpica Glomeruloesclerosis diabética GEFS Amiloidosis GN fibrilar

NEFRÍTICO GN postestrep Anti-MBG Pauciinmune GN con semilunas

FIGURA 16-4. Algoritmo para la evaluación inicial del paciente con sospecha de nefropatía glomerular. Estrep, estreptocócico; GEFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria; GN, glomerulonefritis; MBG, membrana basal glomerular.

Diabetes de larga evolución con datos de complicaciones microvasculares de la diabetes (p. ej., retinopatía, neuropatía periférica) y otras manifestaciones típicas de la nefropatía diabética. ○ Antecedentes de infección estreptocócica previa, con características típicas de glomerulonefritis postestreptocócica con hallazgos serológicos confi rmatorios, como positividad de anticuerpos antiestreptolisina, anticuerpos antihialuronidasa o antiADNasa. ○ Alteraciones urinarias leves y asintomáticas (hematuria microscópica, proteinuria no nefrótica) con funcionamiento renal conservado. Estos pacientes tienen un pronóstico excelente, y es poco probable que los resultados de la biopsia modifi quen el tratamiento. ○

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento incluye tratamiento específico de la enfermedad y tratamiento sinto-

mático y de soporte de la proteinuria, la hipertensión, la hiperlipidemia y el control del edema. • Los pacientes con proteinuria deben ser tratados con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina-2 para reducir la proteinuria hasta  1 g/día. Se debe tener precaución con estos fármacos en pacientes con insufi ciencia renal acelerada o tendencia a la hiperpotasemia. Se debe monitorizar el estudio bioquímico sérico, incluyendo potasio y creatinina, al cabo de 1 o 2 semanas del inicio del tratamiento. Después del inicio de estos fármacos, son aceptables aumentos de la creatinina de hasta el 30 % respecto al valor inicial. • El control de la presión arterial es esencial para mantener el funcionamiento renal. Se debe controlar la presión arterial con un objetivo de  135/80 mm Hg. En pacientes con proteinuria, el tratamiento de primera línea deben ser inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina-2. • El control del edema y la sobrecarga de volumen precisa el uso de restricción de la sal y el agua de los alimentos combinado con diuréticos. Los diuréticos del asa son los más eficaces.

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Prevención de las complicaciones de los regímenes inmunodepresores

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• El tratamiento de la hiperlipidemia habitualmente incluye inhibidores de la hidroxi-

metilglutaril coenzima A reductasa (estatinas). La mayoría de los pacientes con síndrome nefrótico deben recibir tratamiento con estatinas para prevenir las complicaciones coronarias y otras complicaciones ateroescleróticas a largo plazo. • El tratamiento específi co de enfermedad está guiado, la mayoría de las veces, por los resultados de la biopsia renal y por una evaluación de laboratorio complementaria. • La decisión fi nal sobre el inicio y la intensidad del tratamiento inmunodepresor y el uso de otros fármacos potencialmente tóxicos debe incluir el planteamiento de la edad y la comorbilidad del paciente, la probabilidad de reversibilidad de la nefropatía y el cumplimiento del régimen médico. Estos tratamientos se abordarán en los siguientes capítulos sobre enfermedades glomerulares primarias y secundarias.

PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LOS REGÍMENES INMUNODEPRESORES Infección • Es evidente que el riesgo de infección aumenta con los tratamientos inmunodepresores. • Muchos de los datos para la prevención de las infecciones durante la inmunodepresión proceden de la bibliografía del trasplante de órganos sólidos. Se deben tener en consideración las siguientes opciones cuando se traten enfermedades glomerulares. • La intensidad de la inmunodepresión y otros factores de riesgo deben considerarse en la decisión cuando se plantee la profilaxis. ○ Trimetoprima/sulfametoxazol (80 mg/400 mg), un comprimido al día para la profi laxis contra Pneumocystis jiroveci. ○ Aciclovir en dosis bajas, 200 mg/día, para la prevención del herpes zóster. ○ Se recomienda la vacunación contra el neumococo y la gripe para prevenir las infecciones mortales7. ○ Seguimiento para detectar la aparición de candidiasis orofaríngea, que habitualmente se puede tratar con una suspensión oral de nistatina. Otras complicaciones médicas • Antagonistas de los receptores histamínicos H2 para prevenir la gastritis inducida por esteroides. • Complementos de calcio y tratamiento con vitamina D para la prevención de la osteoporosis en pacientes que precisan ciclos prolongados de corticoesteroides. Pueden hacer falta bisfosfonatos en pacientes con osteopenia, aunque se deben utilizar con precaución cuando hay IRC. • Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (leuprolida) para suprimir la función gonadal (para proteger frente a la insufi ciencia gonadal antes del tratamiento con fármacos citotóxicos) cuando esté indicado. • Aunque los pacientes con hipoalbuminemia por síndrome nefrótico tienen mucho mayor riesgo de presentar episodios tromboembólicos, hay controversia sobre la anticoagulación profi láctica. Si hay una trombosis documentada, el paciente debe recibir anticoagulación crónica durante el transcurso de la enfermedad8. ○ Se deben tener en consideración los efectos adversos del tratamiento específi co de enfermedad en todos los pacientes que reciban tratamientos inmunodepresores intensivos para el tratamiento de las enfermedades glomerulares. ■ Algunos efectos adversos de los corticoesteroides en dosis altas incluyen: ■ Osteoporosis inducida por esteroides

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Intolerancia a la glucosa Empeoramiento del control de la diabetes ■ Infecciones oportunistas ■ Cambio de la distribución de la grasa corporal, estrías y cara cushingoide ○ La ciclosporina se asocia a los siguientes efectos adversos: ■ La nefrotoxicidad precisa la monitorización de la creatinina sérica. Concentraciones basales de ciclosporina A entre 70 y 120 ng/ml pueden reducir la probabilidad de nefrotoxicidad. ■ Intolerancia a la glucosa, hipertensión y dislipidemia ■ Múltiples interacciones medicamentosas ○ El uso de ciclofosfamida puede producir los efectos siguientes: ■ La leucopenia es frecuente con algunos tratamientos, y se debe vigilar el recuento leucocitario cada 1-2 semanas. ■ Durante el tratamiento con ciclofosfamida se debe suspender la dosis si el recuento absoluto de neutrófi los disminuye hasta  2 000/l, y se debe reiniciar con una dosis menor cuando el recuento leucocitario se recupere. ■ La incidencia de cistitis hemorrágica se puede reducir con una hidratación intensiva con una diuresis diaria  2 000 ml/día y con 2-mercaptoetanosulfonato sódico administrado simultáneamente con la ciclofosfamida. Este fármaco se une a los metabolitos tóxicos en la vejiga y se puede utilizar para reducir el riesgo de cistitis. ■ La incidencia de insufi ciencia gonadal irreversible se puede reducir con el pretratamiento con leuprolida para suprimir la función gonadal ■ Adelgazamiento del cabello ■ Aumento del riesgo de cáncer de vejiga ■ Náuseas y vómitos ○ El uso de micofenolato de mofetilo hace que el paciente tenga riesgo de los siguientes efectos: ■ Aumento del riesgo de linfoma u otras neoplasias malignas ■ Neutropenia ■ Molestia digestiva, diarrea ○ El uso de azatioprina conlleva los siguientes riesgos: ■ Leucopenia ■ Neoplasias malignas, especialmente cáncer cutáneo y linfoma ○ El rituximab se asocia a los efectos adversos siguientes: ■ Reacciones infusionales graves en las primeras 24 h tras el inicio de la infusión, incluyendo angioedema y broncoespasmo ■ Linfopenia ■ Neutropenia ■ Pancitopenia prolongada ■ ■

BIBLIOGRAFÍA 1. Clarkson M, Brenner B. Pocket Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed. London: WB Saunders; 2005. 2. Couser WG. Glomerulonephritis. Lancet. 1999; 353: 1509. 3. Johnson RJ, Feehally JF. Comprehensive Clinical Nephrology. 2nd ed. London: Harcourt; 2003. 4. Greenberg A. Primer on Kidney Diseases. 4th ed. London: WB Saunders; 2005. 5. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med. 1998; 338: 1202–1211. 6. Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J Med. 1998; 339: 888–899.

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Bibliografía

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7. Dinits-Pensy M, Forrest GN, Cross AS, et al. The use of vaccines in adult patients with renal disease. Am J Kidney Dis. 46; 2005: 997–1011. 8. Sarasin FP, Schifferli JA. Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int. 1994; 45: 578–585.

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Enfermedades glomerulares primarias

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Ying Chen

PRINCIPIOS GENERALES

• Las enfermedades glomerulares primarias son un grupo de trastornos en los que las

manifestaciones principales de la enfermedad se relacionan directamente con la afectación renal, y no son parte de un proceso sistémico. Las enfermedades sistémicas asociadas a las enfermedades glomerulares se abordan en otro capítulo. • Las enfermedades glomerulares primarias se pueden manifestar con síndrome nefrótico, proteinuria asintomática, hematuria aislada o síndrome nefrítico. En muchos casos se considera que son idiopáticas, sin ninguna asociación o causa conocida. Para cada una de las enfermedades glomerulares primarias, también se analizan las causas secundarias. Por ejemplo, fármacos, infecciones y neoplasias malignas se asocian a enfermedades glomerulares que son, por lo demás, indistinguibles de las formas idiopáticas. • El diagnóstico y el tratamiento correctos de las enfermedades glomerulares primarias precisan el conocimiento de las características del paciente, el riesgo de insufi ciencia renal progresiva y el uso seguro de los fármacos inmunodepresores. • Estos casos se pueden tratar colaborando con un médico con experiencia en la evaluación y el tratamiento de las nefropatías glomerulares.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA • La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) se ha convertido en la forma más

importante de enfermedad glomerular primaria, tanto por su creciente incidencia como por su contribución al crecimiento de la insufi ciencia renal terminal (IRT). • En Estados Unidos, la GEFS es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en afroamericanos adultos. La GEFS idiopática también es la enfermedad glomerular primaria más frecuente que se detecta en la biopsia renal y que lleva a IRT en todas las razas. • La GEFS es un grupo de trastornos que comparten diversas características histológicas. En la biopsia renal se ven algunos glomérulos (focal) con esclerosis en parte del penacho glomerular (segmentaria). Los pacientes con esas alteraciones a menudo consultan con síndrome nefrótico, aunque también pueden tener proteinuria asintomática. • Hay varios métodos para clasificar la GEFS. ○ Se puede definir la GEFS como un trastorno primario o secundario asociado a diversas causas y posibles diferencias en el tratamiento. Por ejemplo, la GEFS primaria habitualmente se trata con corticoesteroides o regímenes inmunodepresores, mientras que la enfermedad secundaria generalmente no responde a este tratamiento. ○ Se han descrito variantes histológicas que varían en la localización subglomerular de la lesión esclerótica, la presencia de proliferación y la presencia de colapso de los capilares glomerulares. Se piensa que la utilidad de este sistema radica en que permite predecir mejor la causa y la evolución1. 196

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Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

TABLA 17-1 Nombre GEFS (inespecífica)

Variante perihiliar Variante celular

Variante colapsante

Variante de la punta

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VARIANTES HISTOLÓGICAS DE LA GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL Histología Al menos un glomérulo con aumento segmentario de la matriz que oblitera el asa capilar. Excluye otras variantes Hialinosis y esclerosis perihiliar en  50 % de los glomérulos afectados Proliferación endocapilar que afecta a  25 % del penacho y ocluye la luz Al menos un glomérulo con colapso segmentario o generalizado, recubierto por hiperplasia de los podocitos Al menos una lesión segmentaria que afecta al 25 % externo del glomérulo, cerca del origen del túbulo proximal

Comentarios Forma más frecuente

Se ve en la GEFS primaria y secundaria Respuesta moderada al tratamiento inmunodepresor

Más agresiva, con progresión rápida a IRT Asociada a GEFS secundaria

Se puede correlacionar con mejor pronóstico y mayor respuesta a los esteroides

GEFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria; IRT, insuficiencia renal terminal.

■

■

■ ■

La variante de GEFS colapsante se asocia al virus de inmunodefi ciencia humana (VIH) y a diversas enfermedades asociadas a medicamentos. De todas las variantes histológicas, la GEFS colapsante es notable por su mal pronóstico renal2. Los pacientes con el patrón de lesión de la punta son los que tienen la evolución más favorable. En la tabla 17-1 se resumen las variantes histológicas y algunas de sus asociaciones. Además, una variante de GEFS se ha denominado nefropatía por C1q.

G L O M E R U L O E S C L E R O S I S F O C A L Y S E G M E N TA R I A IDIOPÁTICA PRIMARIA Manifestaciones clínicas • La GEFS fue responsable de ~ 25 % de los casos de nefropatía en una serie de adultos con  2 g de proteínas cada 24 h, y de hasta el 35 % si los pacientes consultaban con síndrome nefrótico.

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• Esta enfermedad es mucho más frecuente en afroamericanos, y la media de edad de inicio en adultos es de 40 años.

• La proteinuria normalmente no es selectiva. • En las formas secundarias de GEFS, por lo general, hay menores niveles de proteinuria que la GEFS idiopática clásica.

• Otras manifestaciones frecuentes en la presentación son hipertensión (30-50 %), hematuria microscópica (25-75 %) e insuficiencia renal (20-30 %).

• El estudio serológico y las concentraciones de complemento deben ser normales. Evolución de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria • La remisión espontánea de la proteinuria es poco habitual (5-25 %)3. • Son indicadores de mal pronóstico la proteinuria en el intervalo nefrótico o la proteinuria masiva, la creatinina sérica elevada, un mayor grado de fibrosis tubulointersticial, y la presencia de lesiones colapsantes en la biopsia, la raza negra y la imposibilidad de conseguir una remisión parcial o completa. • La GEFS conlleva un riesgo elevado de progresión a IRT, con tasas de supervivencia renal a los 5 y los 10 años del 76 y el 57 %, respectivamente, en los que inicialmente consultaron con síndrome nefrótico4. • La proteinuria no nefrótica se asocia a una supervivencia renal a los 10 años  90 %. Tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria • Todavía hay mucho debate sobre el tratamiento correcto de los pacientes con GEFS5. Todos los pacientes con GEFS nefrótica y los que tienen riesgo de enfermedad • progresiva deben ser tratados con corticoesteroides. ○ El tratamiento estándar se inicia con corticoesteroides a diario en dosis elevadas (prednisona, 1 [mg/kg de peso corporal ideal]/día hasta una dosis máxima de 80 mg/ día, o tratamiento con 2 mg/kg a días alternos). ○ El tratamiento con esteroides en dosis altas a diario o en días alternos se debe mantener durante 2-4 meses, y el tratamiento total debe ser prolongado (6-9 meses)6. ○ La mediana de la duración del tratamiento con esteroides para conseguir la remisión completa es de 3-4 meses, y la mayoría de los pacientes han respondido a los 6 meses. Sin embargo, cuando se planifique este abordaje, se deben tener en consideración las posibles morbilidades asociadas a los efectos adversos de los esteroides. ○ Si se produce remisión, se pueden ir reduciendo de forma lenta los esteroides. También se pueden utilizar ciclos más prolongados en aquellos pacientes que consigan una remisión tan solo parcial o en quienes tengan una recaída al reducir la dosis de corticoesteroides. • En el estudio North American Collaborative Study of Cyclosporine in Nephrotic Syndrome se ha evaluado el tratamiento con ciclosporina (3,5 [mg/kg de peso corporal ideal]/día en dos dosis iguales) y prednisona en dosis bajas (10-15 mg/día) durante 6 meses en la GEFS resistente a los esteroides. ○ En este estudio, la tasa de remisión fue  70 % (completa o parcial) en pacientes resistentes a esteroides. ○ Además de la reducción de la proteinuria, se encontró una progresión más lenta de la insuficiencia renal. ○ A la vista del menor perfil de toxicidad, muchos médicos piensan que la ciclosporina y el tacrolimús son mejores fármacos de segunda línea que los fármacos citotóxicos, como ciclofosfamida y clorambucilo.

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Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

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Sin embargo, las recaídas son frecuentes después de la suspensión de la ciclosporina, y se debe seguir de cerca a los pacientes para detectar recaída del síndrome nefrótico7. • Se puede añadir ciclofosfamida o clorambucilo al tratamiento con corticoesteroides en pacientes con enfermedad recurrente. No se han estudiado estos fármacos en ensayos aleatorizados y controlados. Aproximadamente el 15-20 % de los pacientes resistentes a esteroides responden a estos fármacos. • Se está estudiando el micofenolato de mofetilo (MMF) en un extenso ensayo multicéntrico de los National Institutes of Health de los Estados Unidos, para comparar la ciclosporina y un régimen de MMF oral más dexametasona en pacientes con GEFS resistentes a los esteroides. • La recaída de la GEFS después de trasplante renal es frecuente (hasta el 30 %) y se asocia a disminución de la supervivencia del injerto. Se ha utilizado la plasmaféresis con poco éxito para el tratamiento de la recaída de la GEFS postrasplante8. ○

G L O M E R U L O E S C L E R O S I S F O C A L Y S E G M E N TA R I A SECUNDARIA Etiología La GEFS representa una expresión fenotípica común de diversos síndromes clinicopatológicos con diversas causas. • Causas genéticas de GEFS: ○ La GEFS se asocia a varias mutaciones genéticas. La mayoría se han relacionado con defectos en proteínas estructurales de los podocitos y los diafragmas en hendidura. ○ Las mutaciones del gen NHPS1, que codifi ca la nefrina, son responsables del síndrome nefrótico congénito recesivo autosómico de tipo fi nlandés. Las mutaciones heterocigotas compuestas en los pocos adultos estudiados se han relacionado con GEFS resistente a los esteroides9,10. ○ Las mutaciones del gen NPHS2, que codifi ca la podocina, son responsables de la GEFS resistente a esteroides recesiva autosómica en niños y, raras veces, en adultos. ○ La GEFS dominante autosómica de niños o adultos se asocia a mutaciones de ACTN4, que codifi ca la proteína citoplásmica de los podocitos -actinina-4, así como a una mutación del canal catiónico potencial transitorio de receptor 6 (canal TRPC6)11,12. • Infección vírica: ○ La nefropatía asociada al VIH se puede producir en cualquier momento de la evolución de la infección por el VIH, aunque habitualmente se diagnostica cuando el recuento de linfocitos CD4 es menor de 20013. ■ La enfermedad glomerular parece deberse a infección directa de los podocitos, lo cual produce su proliferación y desdiferenciación. ■ Hasta el 95 % de los casos de nefropatía asociada al VIH se producen en hombres afroamericanos jóvenes con infección por el VIH contraída por cualquier vía (media de edad: 33 años; cociente de hombres a mujeres: 10:1). ■ La presentación clínica incluye proteinuria nefrótica o no nefrótica, uremia progresiva e hipertensión, con una frecuencia relativamente baja. ■ La evaluación de laboratorio muestra seropositividad para el VIH, C3 normal, C4 normal y, por lo general, recuento de CD4  200. ■ La ecografía renal normalmente muestra riñones aumentados de tamaño con aumento de la ecogenicidad.

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La alteración anatomopatológica de la nefropatía asociada al VIH incluye GEFS colapsante, proliferación mesangial, hipertrofi a de los podocitos con gotitas de reabsorción de proteínas, túbulos dilatados y microquísticos, e inclusiones tubulorre ticulares en las células endoteliales. ○ La infección por el parvovirus B19 también se ha asociado a GEFS colapsante. • Fármacos: ○ Los fármacos asociados a GEFS incluyen pamidronato, heroína, litio e interferón . ○ El pamidronato se ha asociado a la forma colapsante. ○ En estudios antiguos se atribuyó la GEFS secundaria al consumo de heroína. Estos pacientes consultaban con síndrome nefrótico y progresión rápida hasta IRT. En estudios más recientes se ha visto que la incidencia de esta enfermedad asociada a la heroína ha disminuido mucho. • Nefropatía drepanocítica: ○ Se puede producir nefropatía en personas con enfermedad drepanocítica. ○ La prevalencia de proteinuria fue del 26 % en una serie. ○ Se ha visto insufi ciencia renal crónica en el 7-30 % de los pacientes con seguimiento a largo plazo. ○ Se piensa que el mecanismo de la lesión es hiperfi ltración con aumento de la presión glomerular. ○ La lesión más frecuente en la biopsia renal es la GEFS, aunque, en ocasiones, se pueden encontrar otras alteraciones histológicas (p. ej., glomerulonefritis membranoproliferativa [GNMP]). • Otras: ○ Reducción de la masa renal (agenesia renal unilateral, nefrectomía, nefropatía crónica del aloinjerto, refl ujo vesicoureteral crónico). ○ También se puede ver GEFS secundaria cuando hay hipoperfusión crónica e isquemia renal. Algunos ejemplos son hipertensión, obesidad mórbida, cardiopatía congénita cianótica, apnea obstructiva del sueño y ateroembolia. ■

Tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria • El tratamiento del trastorno subyacente es la terapia de primera línea. Las lesiones de la GEFS pueden revertir con el tratamiento de la enfermedad subyacente (p. ej., tratamiento de la obesidad con cirugía bariátrica o presión positiva continua en las vías respiratorias en las apneas obstructivas del sueño). • Se debe aplicar de manera intensiva un tratamiento inespecífi co para reducir el edema y la proteinuria con diuréticos, restricción del sodio de los alimentos y tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA)/antagonistas del receptor de la angiotensina. • En los casos refractarios se puede plantear el tratamiento esteroideo, como en la GEFS idiopática, aunque los escasos datos no respaldan el tratamiento inmunodepresor o citotóxico intensivo.

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• Las manifestaciones distintivas de la nefropatía por C1q son predominio de tinción de

C1q en el glomérulo y depósitos electrón densos en el mesangio14. • Predomina en hombres, y se afectan con frecuencia afroamericanos. • La proteinuria habitualmente está en el intervalo nefrótico, y tienen hematuria ~ 20 % de los pacientes.

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Enfermedad con cambios mínimos

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• No se conoce el mejor tratamiento de esta lesión, aunque debe incluir estrategias antiproteinúricas, como inhibidores de la ECA.

ENFERMEDAD CON CAMBIOS MÍNIMOS • La enfermedad con cambios mínimos (ECM) es la causa más frecuente de síndrome

nefrótico en niños (~ 65 %) y de hasta el 10-15 % de los casos en los adultos. La incidencia máxima de ECM se produce en niños de 2-7 años de edad, aunque la enfermedad se puede producir a cualquier edad.

Presentación clínica • La presentación habitual de la ECM es el síndrome nefrótico. La presentación clínica normalmente se caracteriza por inicio rápido de edema, muchas veces con edema periorbitario, marcado aumento de peso, derrames pleurales y ascitis. • Los niños que consultan con las manifestaciones típicas del síndrome nefrótico generalmente reciben tratamiento empírico con esteroides sin un diagnóstico definitivo mediante biopsia renal. La sensibilidad a los esteroides en este grupo equivale a un diagnóstico de ECM. • Se puede producir lesión renal aguda hasta en el 18 % de los adultos. Los principales factores de riesgo de esta presentación son sexo masculino, edad avanzada e hipertensión, con albúmina sérica baja y más proteinuria15. • Otras complicaciones de la ECM son sepsis, peritonitis en el líquido ascítico y tromboembolia. • Todavía se desconoce su patogenia, aunque se puede relacionar con un trastorno de los linfocitos T. Se ha postulado que hay un factor circulante que actúa sobre los podocitos. La mayoría de los casos son idiopáticos. Causas secundarias de ECM • Diversos fármacos pueden producir ECM; de ellos, los responsables más frecuentes son los antiinflamatorios no esteroideos y el interferón . • Diversas neoplasias malignas hemáticas, sobre todo la enfermedad de Hodgkin, pueden manifestarse con ECM, y se debe tener esto en cuenta en el grupo de edad más avanzada. Sin embargo, no se recomienda realizar en estos pacientes un tamizaje extenso para detectar neoplasias malignas. • Los metales pesados (mercurio, plomo) son causas infrecuentes de ECM. • Las reacciones alérgicas sistémicas a alérgenos medioambientales o vacunas raras veces pueden desencadenar una ECM. Pruebas diagnósticas Evaluación de laboratorio • A menudo se observa hipoalbuminemia y elevación del colesterol. • En niños, en el sedimento urinario pueden verse cuerpos grasos ovalados con forma de cruz de Malta con luz polarizada. • En adultos, hay hematuria microscópica en  30 % de los casos. • Las concentraciones de complemento y otros marcadores serológicos son normales. • En la electroforesis de las proteínas de la orina se observará que predomina la proteína con carga negativa albúmina. Esto se ha denominado proteinuria selectiva. • Hace falta una biopsia renal para el diagnóstico en los niños que no responden a los esteroides y en los adultos que consultan con síndrome nefrótico.

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Anatomía patológica • El estudio con microscopia óptica suele ser normal, aunque puede encontrarse hipercelularidad mesangial leve. Las estructuras tubulares e intersticiales son normales. • La inmunofluorescencia puede mostrar IgM y C3 atrapados en las asas capilares dañadas y el mesangio. Los depósitos mesangiales densos de IgM se asocian a peor pronóstico y peor respuesta al tratamiento (la denominada nefropatía por IgM). • En el estudio con microscopia electrónica se observa fusión difusa de los pedicelos de los podocitos, aunque se trata de un hallazgo inespecífico. Tratamiento • El tratamiento inicial de los adultos con ECM son los corticoesteroides. ○ Los regímenes típicos son la administración diaria de prednisona 1 mg/kg (hasta un máximo de 80 mg/día), o la administración de 2 mg/kg en días alternos. Estos abordajes parecen producir tasas de respuesta inicial similares. ○ El tratamiento del primer episodio debe durar no menos de 12-16 semanas. Casi todos los niños responden rápidamente antes de las 8 semanas; sin embargo, los adultos pueden tardar más; el 75-80 % consiguen la remisión tras 12-16 semanas de tratamiento. ○ Los adultos que inicialmente responden a los corticoesteroides tendrán, al menos, una recaída el 70 % de las ocasiones. Las recaídas habitualmente se tratan con un segundo ciclo de corticoesteroides. • En los niños, el síndrome nefrótico a menudo se trata empíricamente. ○ Como en los adultos, el pilar del tratamiento son los corticoesteroides (prednisona, 1 [mg/kg de peso corporal ideal]/día sin superar 80 mg/día). ○ Este tratamiento se suele mantener durante 4 semanas tras la desaparición de la proteinuria, y después se reduce progresivamente la dosis en escalones de 10 mg en un régimen de días alternos cada 2 semanas (ciclo total de 3-4 meses en los pacientes que responden a los esteroides). ○ En la evolución clínica se producen remisiones y recaídas, de manera que ~ 75 % de los pacientes que consiguen inicialmente una remisión con esteroides habrá tenido una recaída en los 5 años siguientes. ○ Generalmente se pueden utilizar ciclos más cortos de prednisona (6-10 semanas) para tratar las recaídas. • Se debe tratar con los fármacos de segunda línea a los pacientes que tengan recaídas frecuentes (cuatro o más recaídas en 1 año), dependencia de los esteroides (recaída después de reducir el tratamiento con esteroides o en las 2 semanas siguientes a su suspensión, y necesidad de esteroides de mantenimiento a largo plazo) o resistencia a los esteroides (imposibilidad de alcanzar la remisión tras 4 meses de tratamiento con esteroides). Las opciones para el tratamiento incluyen: ○ Ciclofosfamida oral (2 [mg/kg de peso corporal ideal]/día) durante 8-12 semanas, con reducción progresiva de la dosis de prednisona. Aunque no hay estudios satisfactorios que comparen los ciclos de 8 y de 12 semanas en adultos, puede ser lógico un ciclo de 12 semanas por extensión de la experiencia en pediatría16. ○ Para los pacientes que tienen una recaída después del tratamiento con ciclofosfamida, también es eficaz la ciclosporina (4-5 [mg/kg]/día, con objetivo de concentración mínima de 125-175 ng/ml) o tacrolimús (objetivo de concentración mínima de 5-7 ng/ml). ○ Se ha utilizado el MMF como tratamiento alternativo eficaz en pequeñas series de casos. ○ Los pacientes resistentes a los esteroides son muy susceptibles a las complicaciones del tratamiento esteroideo (osteoporosis, necrosis avascular, depositó anómalo de grasa).

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Nefropatía membranosa

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• Un pequeño porcentaje de adultos que inicialmente se pensaba que tenían ECM pro-

gresarán hasta IRT. La repetición del estudio histológico habitualmente mostrará GEFS en estos pacientes.

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• Algunos autores utilizan el término nefropatía por IgM para describir a los pacientes

que consultan con síndrome nefrótico y depósitos mesangiales de IgM, muchas veces con un grado leve de hipercelularidad mesangial en la biopsia renal. • Hay controversia sobre si se debe incluir o no esta constelación de hallazgos como una variante de la enfermedad mínima o de la GEFS, o como parte de un espectro continuo relacionado con ambas entidades. • Estos pacientes tienen más probabilidad de tener hematuria microscópica y menos probabilidad de responder a los corticoesteroides. En una serie, el 23 % progresaron hasta IRT durante un seguimiento de 15 años.

NEFROPATÍA MEMBRANOSA Epidemiología

• La nefropatía membranosa (NM) es una causa frecuente de síndrome nefrótico por

enfermedad glomerular primaria en adultos, con una incidencia aproximadamente igual a la de la GEFS (~ 35 %). • Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos blancos de  60 años de edad, y tiene predominio masculino (~ 2-3:1). • Es muy infrecuente en niños y adolescentes. • La mayoría de los casos (dos tercios) son idiopáticos. Patogenia • Todavía no se conoce por completo la patogenia de la NM. Se piensa que se debe a un trastorno autoinmunitario mediado por autoanticuerpos nefritógenos específi cos. • La nefritis de Heymann es un modelo de NM en rata inducida por la inoculación de megalina, una gran (516 kDa) glucoproteína extraída de las nefronas corticales de la rata. Se observa formación de inmunocomplejos en los podocitos, con activación del complemento y formación del complejo de ataque a la membrana (C5b–9). Esto lleva a la destrucción de la membrana basal glomerular (MBG) y al desprendimiento de los inmunocomplejos para formar los característicos depósitos subepiteliales17. • Recientemente, estudios experimentales han permitido avanzar en el conocimiento de la patogenia de la glomerulonefritis membranosa humana. ○ Identifi cación de la endopeptidasa neutra como antígeno diana en el podocito glomerular en la NM aloinmunitaria debida a inmunización maternofetal en madres con carencia de endopeptidasa neutra18. ○ En un reciente estudio se detectaron anticuerpos circulantes contra el receptor de la fosfolipasa A2 de tipo M, una proteína transmembrana localizada en los podocitos19. Presentación clínica • La NM se manifi esta como síndrome nefrótico en el 80 % de los pacientes. • Puede encontrarse hematuria microscópica en el 50 % de los casos, aunque los cilindros de eritrocitos son poco habituales.

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• Igual que en otras causas de síndrome nefrótico, es necesaria una biopsia renal para hacer el diagnóstico.

• Las concentraciones plasmáticas de complemento son normales en la forma idiopá-

tica. La disminución de C3 o C4 debe llevar a una evaluación adicional para detectar lupus eritematoso sistémico u otros trastornos sistémicos asociados a hipocomplementemia. • Hay un aumento de la incidencia de tromboembolia, especialmente trombosis venosa renal. Se ha descrito tromboembolia hasta en el 30 % de los pacientes con NM. • La NM se caracteriza por progresión lenta de la insuficiencia renal ( 20 % de los pacientes tienen insuficiencia renal en el momento de la presentación). • La hipertensión se produce únicamente al avanzar la insuficiencia renal, y generalmente no es característica de la NM en fases más tempranas. Causas secundarias de NM • Un diagnóstico de NM debe llevar una evaluación completa para detectar otras enfermedades relacionadas. Se asocia a diversas enfermedades autoinmunitarias, infecciosas y neoplásicas, además de la exposición a tóxicos y fármacos. • Las enfermedades autoinmunitarias asociadas a NM incluyen lupus eritematoso sistémico (clase V de la OMS), diabetes mellitus de tipo 1, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, síndrome de Sjögren, tiroiditis de Hashimoto y miastenia grave. • Las enfermedades infecciosas asociadas son hepatitis B, hepatitis C (VHC), sífilis, paludismo y esquistosomiasis. • Los cánceres asociados con más frecuencia son los cánceres de pulmón, mama, riñón y tubo digestivo, aunque se han descrito casos de NM con la mayoría de las formas de cáncer. El síndrome nefrótico puede preceder a los datos clínicos de la neoplasia maligna en 12-18 meses20. • Se ha descrito NM asociada a fármacos y tóxicos, como antiinflamatorios no esteroideos, oro, penicilamina, hidrocarburos, mercurio, formaldehído y captopril. Pruebas diagnósticas Anatomía patológica • Microscopia óptica: ○ Es normal en fases tempranas, aunque posteriormente progresa hasta engrosamiento de la pared capilar glomerular con «espigas» («spikes») epiteliales con tinción de metenamina de plata. ○ Ausencia de infiltración por leucocitos, sin datos de hipercelularidad ni lesiones proliferativas. La presencia de hipercelularidad mesangial significativa indica formación de inmunocomplejos en el mesangio, y es más compatible con una NM secundaria, como una nefritis lúpica de clase V. • Inmunofluorescencia: ○ Se observa la característica tinción subepitelial granular de IgG en todas las partes del asa capilar glomerular. En la NM idiopática, la tinción es exclusivamente de IgG. La subclase de IgG predominante en la NM idiopática es IgG4. La presencia de tinción de IgM o IgA, particularmente en el mesangio, además de la visualización de estructuras tubulorreticulares con microscopia electrónica, sugiere nefritis lúpica de clase V. ○ También se puede detectar el componente C3 del complemento y cadenas ligeras, con una localización similar a la IgG, en ~ 50 % de los casos. • Con microscopia electrónica se ven los depósitos electrón densos subepiteliales diagnósticos en diversas fases: ○ Fase I: depósitos densos subepiteliales sin proyecciones de la MBG adyacente; microscopia óptica normal.

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Fase II: proyecciones de la MBG adyacente que forman espigas alrededor de los depósitos inmunitarios. ○ Fase III: proyecciones de la MBG que rodean por completo los depósitos. ○ Fase IV: MBG muy engrosada con zonas electrón transparentes que sustituyen a los depósitos densos. Estas fases reflejan la gravedad y la duración de la enfermedad, aunque no se correlacionan bien con el pronóstico. El hallazgo de depósitos electrón densos mesangiales extensos debe llevar a sospechar NM secundaria a lupus. ○

Tratamiento • Todos los pacientes con NM deben recibir tratamiento con control de la presión arterial (objetivo  130/80 mmHg), restricción del sodio de los alimentos, inhibición de la ECA o bloqueo de los receptores de la angiotensina, y tratamiento hipolipemiante. • Se debe anticoagular con warfarina a los pacientes que tengan trombosis venosa renal u otra trombosis venosa documentada. ○ Actualmente no hay consenso sobre la anticoagulación para la prevención primaria, aunque se considera que los pacientes con hipoalbuminemia  2,0 g/dl tienen riesgo elevado de trombosis, y en ellos se puede plantear la anticoagulación como prevención primaria. ○ Una vez que se ha iniciado la anticoagulación por un episodio trombótico, el paciente debe seguir recibiendo tratamiento hasta que el síndrome nefrótico se haya resuelto, y se debe reiniciar si hay una recurrencia. • El tratamiento citotóxico intensivo se reserva a los pacientes que se considera que tienen mayor riesgo de progresión de la nefropatía, porque la evolución natural puede ser relativamente benigna hasta en la mitad de los pacientes afectados. El grupo de mayor riesgo tiene disminución del funcionamiento renal o proteinuria  8 g/día durante  6 meses a pesar de un tratamiento máximo para reducir la proteinuria21. ○ Protocolo de Ponticelli para el tratamiento de la NM (estudio de seguimiento de 10 años del grupo italiano)22: ■ Meses 1, 3 y 5: metilprednisolona, 1 g por vía intravenosa durante 3 días, seguido por prednisona, 0,5 mg/kg de peso corporal ideal v.o. a diario durante el resto de las 4 semanas. ■ Meses 2, 4 y 6: clorambucilo, 0,2 mg/kg de peso corporal ideal v.o. a diario durante 4 semanas. ■ En el seguimiento a los 10 años, el 88 % de los pacientes tratados con este protocolo tenían una remisión parcial o completa, en comparación con el 47 % de los testigos23. En el estudio original se había utilizado clorambucilo (0,2 mg/kg). Sin embargo, estas dosis están limitadas por la toxicidad del clorambucilo sobre la médula ósea, y dosis menores pueden ser un tratamiento más prudente. ○ En Estados Unidos, el protocolo más popular ha sido ciclofosfamida y corticoesteroides. Se puede administrar ciclofosfamida, 1,5-2 (mg/kg de peso corporal ideal)/ día v.o. a diario, más prednisona, 0,5 (mg/kg de peso corporal ideal)/día v.o. a diario, durante 3-6 meses. En estudios de pequeño tamaño se ha visto que este régimen es comparable al protocolo de Ponticelli original24. ○ Con ambos regímenes se debe vigilar cuidadosamente el recuento leucocitario. Habitualmente, los leucocitos se cuantifican semanalmente cuando se utiliza tanto clorambucilo como ciclofosfamida. ○ Cuando se usan fármacos inmunodepresores, se debe administrar profilaxis frente a infecciones oportunistas, como citomegalovirus, virus del herpes zóster y Pneumocystis jiroveci.

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Los regímenes alternativos incluyen: Ciclosporina, 3,5-5 (mg/kg de peso corporal ideal)/día (concentraciones mínimas de 125-225 mg/l) en dos dosis divididas con prednisona en dosis baja, que normalmente precisa un ciclo más prolongado (1-2 años) para mantener la remisión. ■ En algunas series de casos pequeñas se ha visto que el MMF con esteroides es un tratamiento prometedor, aunque en un reciente ensayo controlado no se mostró ningún efecto beneficioso significativo respecto al tratamiento conservador con control de la presión arterial, uso de inhibidores de la ECA y estatinas. No se recomienda en el tratamiento de la NM. ■ En la NM resistente se ha utilizado con éxito rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20. ■

Evolución/pronóstico • Entre los factores asociados a mal pronóstico están sexo masculino, edad  50 años, presencia de hipertensión, disminución del filtrado glomerular (creatinina plasmática  1,2 mg/dl en mujeres y  1,4 mg/dl en hombres), síndrome nefrótico de  6 meses de duración, esclerosis focal y fibrosis intersticial  20 % en la muestra de biopsia renal. • Se produce remisión espontánea, parcial o completa, hasta del 50 % de los pacientes con NM en los 3-5 años siguientes al diagnóstico. • Hasta uno de cada cuatro pacientes que tienen una remisión puede tener una recaída de la proteinuria en el intervalo nefrótico que puede precisar tratamiento específico de la enfermedad.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA La GNMP es un diagnóstico anatomopatológico basado en el hallazgo de proliferación mesangial difusa, engrosamiento de la pared capilar, depósitos inmunitarios subendoteliales e hipercelularidad. La mayoría de los casos se asocian a inmunocomplejos circulantes e hipocomplementemia. Clasificación Glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo I • Anatomía patológica: ○ La GNMP de tipo I se define por depósitos inmunitarios subendoteliales y mesangiales observados con microscopia electrónica en la biopsia renal. ○ Con microscopia óptica se ve expansión del mesangio, con aumento de la matriz y de la celularidad, con un aspecto lobulillar clásico de los glomérulos. Utilizando la tinción de metenamina de plata muchas veces se puede ver un doble contorno de la MBG («rieles de tranvía»). ○ La inmunofluorescencia suele mostrar una tinción granular discreta para IgG y C3 de la pared capilar periférica. ○ La GNMP de tipo I frecuentemente es idiopática, aunque también se asocia muchas veces a crioglobulinemia, infección crónica por el VHC, infección crónica por el virus de la hepatitis B, endocarditis e infección palúdica. ○ La GNMP crioglobulinémica puede tener un aspecto histológico similar al de la GNMP de tipo I. Sin embargo, algunas veces se pueden ver con microscopia óptica depósitos intracapilares de aspecto hialino (crioprecipitados). La microscopia electrónica también puede mostrar estructuras tubulares muy organizadas o finamente fibrilares compatibles con crioglobulinas. • Patogenia: ○ Es muy probable que la GNMP de tipo I se asocie a enfermedades crónicas por inmunocomplejos.

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Glomerulonefritis membranoproliferativa

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La patogenia incluye el depósito glomerular de inmunocomplejos, que se localizan preferentemente en el mesangio y el espacio subendotelial, con la consiguiente activación del complemento por la vía clásica, lo cual produce inflamación, infiltración por leucocitos y proliferación celular. ○ La GNMP de tipo I también se puede asociar a carencias hereditarias del complemento (C1q, C2, C4 o C3) y a alteraciones del sistema reticuloendotelial, como ocurre en las enfermedades hepáticas y esplénicas. ○ En la mayoría de los casos, hay reducción de C3, C4 y CH50. ○

Glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo II (enfermedad con depósitos densos) • Anatomía patológica: ○ La GNMP de tipo II se define por la presencia de depósitos electrón densos en el mesangio y la MBG en la microscopia electrónica. ○ La tinción inmunofluorescente es positiva para C3, aunque es negativa para los componentes de la vía clásica del complemento y para inmunoglobulinas. • Patogenia: ○ La GNMP de tipo II se asocia al factor nefrítico C3 (un autoanticuerpo circulante que se une a la C3 convertasa e impide su inactivación por el factor H) o a disfunción del inhibidor constitutivo factor H, lo que lleva a la activación constitutiva de la vía alternativa del complemento y a la lesión de la MBG. ○ La enfermedad se asocia a lipodistrofia parcial hasta en el 25 % de los niños afectados, lo que lleva a una marcada reducción de los tejidos grasos subcutáneos, especialmente en la cara y la parte superior del cuerpo. ○ En la mayoría de los casos hay reducción de C3 y CH50; C4 habitualmente es normal. Glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo III • Anatomía patológica: ○ La GNMP de tipo III se define por depósitos subendoteliales difusos y depósitos electrón densos en la MBG y en los espacios subepiteliales. ○ El patrón de inmunofluorescencia de la GNMP de tipo III es similar al de la GNMP de tipo I. • Patogenia: ○ La GNMP de tipo III incluye la activación de la vía clásica o terminal de la activación del complemento. ○ En esta forma puede estar presente el factor nefrítico de la vía terminal. Activa los componentes terminales y precisa properdina. ○ Hay reducción de C3 y de los componentes terminales de complemento (C5 a C9), y hay elevación de las concentraciones del complejo de ataque a la membrana de C5b a C9. Presentación clínica de la glomerulonefritis membranoproliferativa • La presentación clínica de los pacientes con GNMP de los tipos I y II puede variar desde síndrome nefrótico y hematuria microscópica o macroscópica hasta síndrome nefrítico agudo con deterioro rápido de la función renal. • La GNMP de tipo I muchas veces se asocia a crioglobulinemia e infección por el VHC en adultos de mayor edad ( 30 años). La GNMP de tipo II se ve la mayoría de las veces en niños. • La mayoría de los casos tienen hipertensión. • El diagnóstico de GNMP debe llevar a un estudio para buscar la causa subyacente, como hemocultivos para descartar endocarditis infecciosa; serología para las infecciones

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por los virus de la hepatitis B y C y el VIH; evaluación para detectar neoplasias malignas; hepatopatía crónica; o lupus eritematoso sistémico. Hallazgos de laboratorio • Tipo I y GNMP crioglobulinémica: C3 bajo, C4 bajo, CH50 bajo. • Tipo II: C3 bajo, C4 normal, CH50 bajo, factor nefrítico C3 presente en ~ 60 % de los casos. • Tipo III: C3 bajo, C5 a C9 bajo. • Crioglobulinemia: ○ Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a temperaturas frías. ○ La crioglobulinemia de tipo I está producida por una inmunoglobulina monoclonal (IgG, IgA o IgM), asociada a una enfermedad linfoproliferativa (mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica, macroglobulinemia de Waldenström). ○ La de tipo II (crioglobulinemia esencial mixta) está producida por una IgM monoclonal, generalmente IgM-, y también se detecta IgG policlonal. Este autoanticuerpo IgM monoclonal es un factor reumático, es decir, se dirige contra la porción Fc de otras inmunoglobulinas. ○ La de tipo III está causada por una IgM policlonal dirigida contra IgG policlonal. ○ Los tipos II y III son los que se asocian con más frecuencia a GNMP. También tienen una relación sólida con la infección crónica por el VHC. ○ La crioglobulinemia sistémica, en pacientes que habitualmente tienen infección crónica por el VHC, puede manifestarse con la tríada de debilidad, artralgias y púrpura indolora, palpable y no pruriginosa. Las lesiones vasculíticas afectan clásicamente a las extremidades inferiores y las nalgas. Otras manifestaciones pueden incluir fenómeno de Raynaud, necrosis digital, neuropatía periférica y hepatomegalia. Tratamiento • Antes de planificar el tratamiento siempre se deben excluir causas de GNMP secundaria. • Las medidas generales para reducir la proteinuria, controlar la presión arterial y tratar la dislipidemia están indicadas en todos los tipos. • En pacientes con función renal normal y proteinuria no nefrótica y asintomática, no hace falta ningún tratamiento específico. Se recomienda un seguimiento estrecho cada 3-4 meses25. • En pacientes con síndrome nefrótico o insuficiencia renal progresiva se pueden prescribir corticoesteroides (prednisona en dosis decrecientes, comenzando con 1 [mg/kg]/ día), con o sin fármacos citotóxicos, durante 3-6 meses. • Se puede plantear el tratamiento con ciclosporina, tacrolimús o MMF si no hay respuesta a los esteroides en un plazo de 3 meses. • Otros tratamientos: ○ En algunos estudios se han evaluado los tratamientos antiagregantes plaquetarios, como ácido acetilsalicílico y dipiridamol. Aunque en el grupo tratado se redujo la proteinuria, no se observaron diferencias en la función renal. ○ También se ha estudiado la anticoagulación sistémica con warfarina en la población con GNMP; no está claro que produzca un efecto beneficioso, aunque sí se asocia a un riesgo hemorrágico elevado. • La crioglobulinemia asociada al VHC se ha tratado con éxito con interferón  pegilado más ribavirina en pacientes con función renal estable. Si hay deterioro rápido de la función renal (lo que se suele denominar crioglobulinemia fulminante), está indicado el tratamiento con esteroides en dosis elevadas, con o sin tratamiento citotóxico y plasmaféresis26.

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Nefropatía por IgA y púrpura de Schönlein-Henoch

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Evolución natural • La GNMP progresa hasta la muerte o la IRT en el 50 % de los adultos en un plazo de 5 años, y hasta en el 90 % en 20 años. • Los factores asociados a la evolución incluyen: gravedad de las semilunas (independientemente del tipo anatomopatológico), lesiones tubulointersticiales y fibrosis intersticial. • La enfermedad puede recurrir después del trasplante renal, especialmente en los tipos II y III y la GNMP asociada al VHC.

NEFROPATÍA POR IGA Y PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH Epidemiología

• La nefropatía por IgA (también conocida como enfermedad de Berger) es la

forma más frecuente de enfermedad glomerular que se diagnostica en todo el mundo. • La incidencia en los Estados Unidos y Canadá es mucho menor que en Europa y Asia. Esta discrepancia se puede deber a la frecuencia de realización de análisis de orina sistemáticos en los Estados Unidos en comparación con los países asiáticos, y debido a las actitudes hacia la realización de biopsias renales en pacientes con hematuria asintomática. • En poblaciones de origen caucásico, el cociente de hombres:mujeres es 3:1, mientras que el cociente es próximo a 1:1 en la mayoría de las poblaciones asiáticas. • La púrpura de Schönlein-Henoch es un síndrome asociado a depósito de IgA en el riñón, con otras manifestaciones sistémicas. Este trastorno se ve, fundamentalmente, en niños y adolescentes. Presentación clínica • La hematuria microscópica o macroscópica casi siempre forma parte de la presentación inicial de la nefropatía por IgA. ○ Se encuentra hematuria microscópica sintomática con grados variables de proteinuria en el 30-40 % de los casos. ○ Se observa hematuria macroscópica aguda al mismo tiempo que una infección del aparato respiratorio superior aproximadamente en el 50 % de los pacientes. El momento de aparición de la hematuria generalmente es de 1-2 días después de la infección. Esto contrasta con la glomerulonefritis postestreptocócica, en la que la hematuria (muchas veces asociada a síndrome nefrítico) se produce 10-14 días después de la faringitis. • En ocasiones, los pacientes consultan con síndrome nefrótico, lesión renal aguda o una evolución rápida y progresiva con semilunas epiteliales glomerulares en la biopsia ( 5 %). • En una pequeña proporción de pacientes se observa insuficiencia renal progresiva con hipertensión. • La evaluación de laboratorio muestra concentraciones de complemento normales, y aumento de la concentración plasmática de IgA aproximadamente en un tercio de los pacientes. • El diagnóstico se realiza mediante biopsia renal. • La púrpura de Schönlein-Henoch es un síndrome con nefropatía por IgA asociado a una vasculitis sistémica producida por depósito de IgA. Generalmente se ve en niños y adolescentes, y se manifiesta con artralgias, exantema purpúrico (nalgas, abdomen y extremidades inferiores), dolor abdominal, íleo o hemorragia digestiva. La afectación renal puede ser transitoria.

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Causas secundarias de nefropatía por IgA • El depósito de IgA asociado a proliferación de las células mesangiales puede ser secundario a enfermedades sistémicas asociadas a disminución de la eliminación o aumento de la producción de IgA27. ○ Esprúe celíaco ○ Enfermedad inflamatoria intestinal ○ Espondilitis anquilosante ○ Dermatitis herpetiforme ○ Gammapatía monoclonal por IgA ○ VIH Pruebas diagnósticas Anatomía patológica • La microscopia óptica muestra hipercelularidad mesangial generalizada o segmentaria, con MBG periféricas de aspecto normal. • La inmunofluorescencia muestra depósito mesangial de IgA, depósito asociado de C3 y, con menos frecuencia, depósito asociado de IgG e IgM. • La microscopia electrónica muestra depósitos electrón densos mesangiales y adelgazamiento focal de la MBG hasta en un tercio de los pacientes. Tratamiento • Hay poca controversia sobre el tratamiento general de los pacientes con nefropatía por IgA. • En todos los pacientes hipertensos con nefropatía por IgA está indicado el control de la presión arterial con inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la angiotensina, y puede tener cierta utilidad a pesar de una presión arterial normal en la presentación. • Si la proteinuria es  1 g/día, no está indicado ningún tratamiento específico. • Sigue habiendo controversia sobre el tratamiento de la nefropatía por IgA con proteinuria  1 g/día. ○ Varios grupos han estudiado el efecto del aceite de pescado que contiene ácidos grasos omega-3. Un grupo encontró que los pacientes que recibían aceite de pescado (12 g al día) tenían una incidencia significativamente menor de progresión de la insuficiencia renal y una menor velocidad de progresión hasta IRT que el grupo del placebo28. En otros estudios no se ha observado ningún efecto beneficioso. Todavía no está claro si algunos subgrupos se podrían beneficiar de este tratamiento. ○ Tratamiento inmunodepresor: ■ Si la proteinuria sigue siendo  1 g/día con el tratamiento de soporte máximo y no se ha estabilizado la función renal, se puede plantear un ensayo de esteroides durante 6 meses. ■ En la nefropatía por IgA, cuando coincide una ECM con síndrome nefrótico, está justificado un ensayo de tratamiento con corticoesteroides en dosis altas. ■ Si hay nefropatía por IgA con semilunas, se debe tratar de forma intensiva para mantener la función renal: prednisona 0,5-1 (mg/kg)/día más ciclofosfamida 2 (mg/kg)/día durante 8-12 semanas de inducción, seguidas por reducción progresiva de la dosis de prednisona y azatioprina para el mantenimiento. El tratamiento muchas veces ha combinado la plasmaféresis con esteroides y ciclofosfamida. ■ En resumen, el uso de regímenes inmunodepresores se debe adaptar a la gravedad (y, por ende, al pronóstico) de la enfermedad. ○ Se produce depósito mesangial de IgA hasta en el 60 % de los pacientes que reciben un trasplante renal por IRT secundaria a nefropatía por IgA primaria, aunque la mayoría de las recurrencias no ponen en peligro la evolución del injerto y tienen una evolución benigna.

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Evolución natural • La mayoría de los pacientes con nefropatía por IgA no tienen progresión hasta IRT, y tienen una evolución benigna de la enfermedad. • Varios marcadores que predicen una mejor evolución son proteinuria mínima, presión arterial normal y función renal normal en la presentación. Además, la ausencia de fi brosis glomerular y tubulointersticial es un signo de buen pronóstico. • Aproximadamente el 30 % de los pacientes con nefropatía por IgA tendrán enfermedad progresiva. Estos pacientes muchas veces tienen características de mal pronóstico, como hipertensión mal controlada, edad avanzada al diagnóstico, proteinuria  1 g/día de forma persistente, reducción de la función renal al diagnóstico, y fi brosis tubulointersticial o lesiones glomerulares más avanzadas en la biopsia renal27.

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Enfermedades glomerulares secundarias

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Tingting Li

ENFERMEDAD RENAL EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO PRINCIPIOS GENERALES

• La enfermedad renal es una manifestación frecuente del lupus eritematoso sistémico (LES) y se puede asociar a una morbilidad y una mortalidad elevadas.

• La afectación renal es muy variada, y va desde hallazgos urinarios asintomáticos hasta insufi ciencia renal fulminante o síndrome nefrótico fl orido.

• Las manifestaciones renales pueden ser la presentación inicial del LES, o pueden aparecer en fases posteriores de la evolución de la enfermedad.

Epidemiología • La incidencia y la prevalencia del LES varían con la edad (más frecuentes en personas de  55 años de edad)1, el sexo (mujeres   hombres) y la etnicidad (afroamericanos e hispanos  caucásicos)2. • Los hombres, los estadounidenses de origen no europeo y los pacientes menores de 33 años tienen más probabilidad de presentar nefritis3. • Aproximadamente el 25-50 % de pacientes no seleccionados con LES tendrán datos clínicos de nefritis lúpica (NL) al inicio de la enfermedad, mientras que hasta el 60 % de los adultos y el 80 % de los niños pueden presentar nefropatía en fases posteriores de la evolución4.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • La NL habitualmente se acompaña de las manifestaciones extrarrenales del lupus, aunque, en algunos pacientes, puede ser la presentación inicial del LES. • Prácticamente todos los pacientes con afectación renal tienen proteinuria. • El 45-65 % de los pacientes con proteinuria tienen síndrome nefrótico4. • La hematuria microscópica es muy frecuente; la hematuria macroscópica es infrecuente. • Se pueden ver cilindros de eritrocitos, cilindros de leucocitos y cilindros granulares. • La insufi ciencia renal puede ser rápidamente progresiva. • También se observa disfunción tubular renal (acidosis tubular renal de los tipos I y IV), que se asocia a hipopotasemia o hiperpotasemia. • Puede haber hipertensión, especialmente en los que tienen nefritis grave. • Los hallazgos clínicos no se correlacionan necesariamente con los hallazgos histológicos en la biopsia. 213

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TABLA 18-1

CRITERIOS REVISADOS EN 1982 PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO7

Exantema malar Exantema discoide Fotosensibilidad Ulceración bucal Artritis no erosiva Serositis (pleuritis, pericarditis) Afectación renal (proteinuria, hematuria o cilindros celulares) Trastorno neurológico (convulsiones y psicosis sin otra causa) Leucopenia, anemia hemolítica o trombocitopenia Positividad de células LE, anticuerpos anti-ADN bicatenario, anticuerpo anti-Smith o resultado falsamente positivo en la prueba antitreponémica Anticuerpos antinucleares positivos LE, lupus eritematoso.

Criterios diagnósticos • El diagnóstico de LES se puede hacer con los criterios revisados en 1982 del American College of Rheumatology (tabla 18-1)5. La presencia de  4 criterios ofrece una sensibilidad y una especificidad del 96 % para el LES. Posteriormente se revisaron los criterios en 1997 con la adición de «hallazgo positivo de anticuerpos antifosfolípidos»6. • Se encuentra hipocomplementemia en  70 % de los pacientes con LES no tratados, y es más frecuente en la nefritis activa4. Suele haber una mayor disminución de C4 que de C3. • Aunque se puede hacer un diagnóstico de presunción de NL en pacientes con LES con proteinuria, hematuria, cilindros granulares o insuficiencia renal, la biopsia renal es absolutamente necesaria para confirmar el diagnóstico, guiar el tratamiento e informar sobre el pronóstico, porque el pronóstico y las opciones terapéuticas dependen del subtipo histológico. Además, se produce recurrencia de la NL, incluso después de varios años de remisión, en el 50 % de los pacientes. La transformación de una clase de NL a otra se puede producir en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, espontáneamente o durante el tratamiento. Es frecuente que la clase III progrese hasta nefritis de la clase IV, y que la nefritis de clase IV se convierta en nefritis de clase V. • Habitualmente se recomienda una biopsia renal en todos los pacientes con LES que tengan proteinuria, hematuria, sedimento urinario activo o deterioro funcional renal. Pruebas diagnósticas Anatomía patológica renal • La NL puede afectar a todas las partes del riñón: glomérulo, microvasculatura, intersticio y túbulos. • La clasificación de la NL de la International Society of Nephrology/Renal Pathology Society de 2003 se basa en el grado de afectación glomerular (tabla 18-2)8. • Con microscopia de inmunofluorescencia (IF), la IgG es la inmunoglobulina predominante (especialmente IgG1 e IgG3). Se suele detectar complemento. La presencia de los tres isotipos de inmunoglobulina, C3, C4 y C1q, se denomina «full house» y es muy indicativa de NL.

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Enfermedad renal en el lupus eritematoso sistémico

TABLA 18-2 I II III IV V VI

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CLASIFICACIÓN ABREVIADA DE LA NEFRITIS LÚPICA DE LA SOCIETY OF NEPHROLOGY/RENAL PATHOLOGY SOCIETY9

Nefritis lúpica mesangial mínima Nefritis lúpica proliferativa mesangial Nefritis lúpica focal ( 50 % de los glomérulos) Nefritis lúpica segmentaria difusa o generalizada ( 50 % de los glomérulos) Nefritis lúpica membranosa Nefritis lúpica esclerosante avanzada ( 90 % de los glomérulos con esclerosis generalizada, sin actividad residual)

• Puede haber una microangiopatía trombótica (MAT) de los vasos intrarrenales y los glomérulos, asociada a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos.

T R ATA M I E N T O

• En las últimas décadas se han hecho importantes avances en el tratamiento de la NL,

con mejoría de la supervivencia tanto de los pacientes como de sus riñones. Sin embargo, los efectos adversos del tratamiento siguen siendo un importante factor que contribuye a la morbilidad y la mortalidad. • El objetivo del tratamiento es maximizar la efi cacia clínica y minimizar las complicaciones relacionadas con el tratamiento. • En todas las clases de NL se debe realizar bloqueo del sistema de renina-angiotensinaaldosterona y tratamiento de la dislipidemia. Se debe controlar bien la presión arterial, con un objetivo de  130/80 mm Hg. • Se debe asesorar a las mujeres sobre una anticoncepción adecuada durante el tratamiento, porque el embarazo durante los brotes puede tener consecuencias adversas tanto para la madre como para el feto, debido a la propia enfermedad y a los efectos teratógenos de algunos fármacos. A la vista de la posibilidad de toxicidad gonadal por los regímenes terapéuticos, se debe discutir la conservación de la fertilidad antes de iniciar el tratamiento. • También recomendamos la vacunación antineumocócica en todos los pacientes con LES, especialmente antes de iniciar el tratamiento inmunodepresor. • Se debe plantear la profilaxis frente a Pneumocystis carinii (jiroveci) antes de iniciar el tratamiento. Clases I y II • Los pacientes con NL mesangial tienen un pronóstico renal excelente y no precisan tratamiento específico dirigido al riñón. El tratamiento conservador debe incluir control óptimo de la presión arterial y bloqueo del sistema de renina-angiotensina-aldosterona. • Se debe ser consciente de que se puede producir transformación en una clase diferente en cualquier momento. Clases III y IV • Sigue habiendo controversia sobre el tratamiento de la NL de clase III. El tratamiento generalmente se basa en el porcentaje de glomérulos afectados, la gravedad de los hallazgos de la histología renal y las manifestaciones clínicas, como la gravedad de la proteinuria, la hipertensión y la insufi ciencia renal. En los casos leves de NL de clase III

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podrían ser suficientes los glucocorticoides en monoterapia, aunque se debe seguir de cerca a los pacientes. Si empeoran las manifestaciones clínicas, se debe plantear un tratamiento inmunodepresor adicional. • Los pacientes con una forma más grave de NL proliferativa focal y con NL proliferativa difusa de clase IV precisan tratamiento intensivo, porque estos pacientes tienen riesgo elevado de insuficiencia renal progresiva. Los regímenes terapéuticos generalmente se dividen en las fases de inducción y mantenimiento. • Tratamiento de inducción: el objetivo del tratamiento de inducción es conseguir la remisión completa. Hay controversia sobre la definición de remisión completa, aunque incluye la reducción o la estabilización de la creatinina sérica (CrS), la reducción de la proteinuria (al menos  500 mg/24 h) y la reducción de la hematuria microscópica hasta menos de cinco eritrocitos por campo de gran aumento. La terapia de inducción habitualmente incluye corticoides (pulsos de metilprednisolona de 500-1 000 mg/día por vía intravenosa [i.v.] durante 3 días, seguidos por prednisona 0,5-1,0 [mg/kg]/día por vía oral [v.o.], comenzando la reducción progresiva de la dosis a las 8 semanas) y los otros fármacos inmunodepresores que se señalan a continuación. ○ Ciclofosfamida: para la inducción se han utilizado formas tanto orales como i.v. La vía i.v. supone una menor dosis acumulada y se asocia a menos complicaciones y un mejor cumplimiento. Se han utilizado los siguientes regímenes: ■ Ciclofosfamida i.v. mensual, 0,5-1 g/m² durante 6 meses, seguida por el tratamiento de mantenimiento10,11 (v. más adelante). ■ Dosis fija de ciclofosfamida (500 mg) i.v. cada 2 semanas, hasta un total de seis dosis12, seguida por tratamiento de mantenimiento. Este régimen se debe utilizar en caucásicos con nefropatía menos grave. ■ Otros autores han utilizado ciclofosfamida oral (1,5-2,5 [mg/kg]/día v.o.) durante 3-6 meses, seguida por el tratamiento de mantenimiento. ○ Se ha visto que el micofenolato de mofetilo (MMF; 2-3 g/día v.o. durante 6 meses, seguido por tratamiento de mantenimiento) es, al menos, tan eficaz como la ciclofosfamida como tratamiento de inducción13-15. • Tratamiento de mantenimiento: después de alcanzar la remisión, generalmente se continúa el tratamiento de mantenimiento con MMF (1-2 g/día v.o.) o azatioprina (2 [mg/kg]/día v.o.) con prednisona en dosis bajas, durante al menos 24 meses, con la posterior reducción lenta de las dosis. Este abordaje de mantenimiento parece ser más seguro y tal vez más eficaz que utilizar ciclofosfamida i.v. como tratamiento de mantenimiento. • En los pacientes que no responden a los tratamientos habituales, se administran otros tratamientos menos estudiados, como rituximab e inmunoglobulina i.v., para conseguir la inducción. • La adición de plasmaféresis al régimen de ciclofosfamida y corticoides no mejoró la evolución en un ensayo aleatorizado y controlado, y generalmente no se recomienda. Clase V • No hay ninguna estrategia terapéutica bien definida para los pacientes con proteinuria subnefrótica. • En pacientes con proteinuria en el intervalo nefrótico, se ha demostrado la eficacia del MMF, la ciclosporina y la ciclofosfamida11,16. La ciclosporina se puede asociar a mayor incidencia de recaída. • Los pacientes con características proliferativas concurrentes tienen peor pronóstico renal a largo plazo, y en ellos puede ser mejor el tratamiento combinado con MMF y tacrolimús como terapia de inducción17.

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Glomerulonefritis pauciinmune

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GLOMERULONEFRITIS PAUCIINMUNE: GRANULOMATOSIS DE WEGENER, SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS Y POLIANGITIS MICROSCÓPICA PRINCIPIOS GENERALES

• La glomerulonefritis (GN) pauciinmune se caracteriza por GN necrotizante con se-

milunas, con depósitos de inmunocomplejos mínimos (o sin ellos) en las paredes vasculares. • Las GN pauciinmunes comparten las características comunes de un espectro de vasculitis necrotizantes sistémicas de vasos pequeños que incluye granulomatosis de Wegener (GW), poliangitis microscópica (PAM), vasculitis limitada al riñón y, con menos frecuencia, síndrome de Churg-Strauss (SCS). • Estos trastornos se asocian a la presencia de anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófi los (ANCA) circulantes en el 80-90 % de los casos.

EPIDEMIOLOGÍA

• Las vasculitis pauciinmunes de vasos pequeños son la causa más frecuente de GN rápidamente progresiva (GNRP) en adultos.

• Pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes en adultos de  50 años. • No hay diferencia entre sexos, y la incidencia es mayor en caucásicos que en afroamericanos.

• La enfermedad está limitada solo al riñón en aproximadamente un tercio de los casos1.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • La presentación clínica de la GW, la PAM y el SCS puede ser bastante variada. La magnitud de la afectación de otros órganos puede diferir. Son frecuentes los síntomas y signos generalizados e inespecífi cos de infl amación sistémica (malestar, anorexia, fi ebre, artralgias, mialgias, etc.). • La GW se caracteriza por infl amación granulomatosa necrosante que, por lo general, afecta al aparato respiratorio superior e inferior y a los riñones, aunque se puede afectar casi cualquier órgano. • El SCS, igual que la GW, se caracteriza por inflamación granulomatosa necrotizante. Además, los pacientes con SCS tienen asma y eosinofilia en la sangre periférica. • La PAM generalmente es un diagnóstico de exclusión en presencia de GN pauciinmune y vasculitis sistémica, sin granulomas, eosinofi lia ni asma. • Puede producirse afectación renal en el 80 % de los pacientes con GW, el 90 % de los pacientes con PAM y el 45 % de los pacientes con SCC18. Los pacientes normalmente consultan con sedimento urinario nefrítico, grados variables de proteinuria, hipertensión y, muchas veces, un deterioro rápido del funcionamiento renal. Sin embargo, algunos pacientes tienen una evolución renal más subaguda. Pruebas diagnósticas • El diagnóstico de vasculitis de vasos pequeños se debe realizar rápidamente para poder iniciar un tratamiento adecuado. La presentación clínica y el análisis de orina muchas veces son sugestivos.

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• Los ANCA son un marcador diagnóstico útil, y se deben medir si hay sospecha previa de GN asociada a ANCA.

• Se debe realizar microscopia con IF indirecta como prueba de tamizaje para diferen-

ciar los ANCA citoplásmicos (C-ANCA) de los perinucleares (P-ANCA), a lo que debe seguir la prueba de ELISA, que identifi ca el autoantígeno específi co (mieloperoxidasa [MPO] o proteinasa 3 [PR3]). • La sensibilidad y la especifi cidad del estudio combinado (IF indirecta + ELISA) son del 72,5 y el 98,4 %, respectivamente19. Los valores predictivos positivo y negativo del estudio de los ANCA están determinados no solo por la sensibilidad y la especifi cidad de los ANCA, sino también por la prevalencia de la enfermedad en una población determinada. La prevalencia de GN pauciinmune varía mucho con las presentaciones clínicas de los pacientes, y tiene su máxima frecuencia en aquellos que tienen datos clínicos de enfermedad glomerular grave20. • Una prueba de ANCA negativa no excluye el diagnóstico, porque el 10-20 % de los pacientes con vasculitis pauciinmune tienen resultados negativos en las pruebas de ANCA. • Los C-ANCA la mayoría de las veces tienen especifi cidad para PR3, y los P-ANCA la mayoría de las veces tienen especifi cidad para MPO. La GW se asocia a ANCA-PR3, mientras que la PAM, el SCS y la vasculitis limitada al riñón se asocian principalmente a ANCA-MPO. • Muchas veces es necesaria la biopsia renal para confi rmar el diagnóstico de GN pauciinmune, a la vista de la posible toxicidad asociada al tratamiento, salvo que haya una contraindicación absoluta a la realización de la biopsia. Anatomía patológica renal • Las principales manifestaciones son necrosis fi brinoide segmentaria, formación de semilunas y ausencia de tinción de inmunoglobulinas mediante IF o microscopia electrónica (ME). Raras veces se ve infl amación granulomatosa en el riñón.

T R ATA M I E N T O

• Terapia de inducción:

Tratamiento combinado con ciclofosfamida y corticoides. Se puede administrar ciclofosfamida en una dosis de 1,5-2,0 (mg/kg)/día v.o., o 15 mg/kg i.v. a intervalos mensuales (ajustando según la función renal y la edad). ■ Las formas v.o. y i.v. tienen una efi cacia similar, aunque la exposición total al fármaco es menor con la forma i.v., lo que se puede traducir en menos toxicidad21. Hay una mayor tendencia a las recaídas en los pacientes tratados por vía i.v. ■ La ciclofosfamida se debe continuar hasta la remisión clínica (habitualmente 3-6 meses) antes de cambiar al tratamiento de mantenimiento. ■ Prednisona en una dosis de 1 (mg/kg)/día (en la enfermedad grave se puede administrar metilprednisolona en pulsos de 250-1 000 mg/día i.v. durante 3 días antes de iniciar la prednisona). Se puede reducir progresivamente la dosis de prednisona a las 4 semanas si se observa mejoría clínica, con el objetivo de suspender los corticoides a los 6-9 meses (si no hay manifestaciones extrarrenales). ○ En los pacientes que no puedan tomar ciclofosfamida, el rituximab es un tratamiento alternativo efi caz22,23. ○ Se debe plantear la plasmaféresis (intercambio de 1-1,5 volúmenes plasmáticos durante 5-7 días) en pacientes con enfermedad potencialmente mortal que dependan de la diálisis en la presentación, tengan hemorragia pulmonar o tengan también anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG)22. ○

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Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular

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En los pacientes que dependan de la diálisis, pero que no tengan signos de recuperación renal después de 2-3 meses de tratamiento de inducción, el tratamiento inmunodepresor continuo deberá estar dictado por la afectación extrarrenal. • Tratamiento de mantenimiento: ○ La azatioprina (2 [mg/kg]/día v.o.) y el metotrexato (20-25 mg/semana como máximo, con ácido fólico) tienen la misma efi cacia para la prevención de las recaídas. ○ El micofenolato mofetilo es menos efi caz que la azatioprina para el mantenimiento de la remisión de la enfermedad23. ○ Los corticoesteroides son muy poco útiles en el tratamiento de mantenimiento, y sólo se deben utilizar en las manifestaciones extrarrenales. ○ Se desconoce la duración óptima del tratamiento de mantenimiento. La mayoría de los autores recomiendan 12-18 meses para reducir el riesgo de recaída. ○

PRONÓSTICO

• Sin tratamiento, la mortalidad a 1 año es de ~ 80 %. Con tratamiento inmunodepresor

intensivo, la supervivencia a los 5 años es de ~ 65-75 %24. La edad avanzada, la dependencia de la diálisis y la presencia de hemorragia pulmonar son factores de riesgo de mala evolución. La presencia de insufi ciencia renal irreversible y dependiente de diálisis reduce la supervivencia de los pacientes a los 5 años hasta el 30-35 %24. • Los mejores factores predictivos de la evolución renal son la CrS en el momento de la presentación y la magnitud de la lesión renal en la biopsia. Aproximadamente el 25 % de los pacientes progresan hasta insufi ciencia renal terminal. • Aproximadamente el 40 % de los pacientes tienen una recaída después de conseguir la remisión. Los pacientes con ANCA-PR3 son los que tienen mayor incidencia de recaída y tienen peor pronóstico. • El trasplante renal sigue siendo una buena opción en los pacientes que tengan enfermedad latente durante al menos 6 meses antes del trasplante. La presencia de ANCA circulantes sin actividad clínica de la enfermedad no es una contraindicación al trasplante.

ENFERMEDAD POR ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR PRINCIPIOS GENERALES

• La enfermedad por anticuerpos anti-MBG se caracteriza por GN necrotizante con se-

milunas asociada a anticuerpos circulantes contra el dominio no colagenoso-1 de la cadena 3 del colágeno de tipo IV. • La enfermedad de Goodpasture se refi ere a la tríada de GNRP, hemorragia pulmonar y presencia de anticuerpos anti-MBG. Epidemiología • La enfermedad por anticuerpos anti-MBG es una enfermedad muy poco frecuente, y supone el 1-2 % de todas las enfermedades glomerulares. • La enfermedad puede producirse a cualquier edad, aunque habitualmente alcanza su máximo en la segunda a la tercera décadas, con un pico menor más tardío, en la sexta década. Tiende a haber predominio masculino en el grupo de menor edad, y predominio femenino en los pacientes de mayor edad. • Aproximadamente el 70 % de los pacientes tienen hemorragia pulmonar. La afectación pulmonar es más frecuente en hombres jóvenes, mientras que los pacientes de

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mayor edad tienen más probabilidad de tener GNRP aislada. Los que tienen hemorragia pulmonar generalmente son fumadores.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • La enfermedad renal normalmente se manifi esta con GNRP con deterioro rápido de la función renal (en días a semanas), oliguria y sedimento urinario activo. También puede haber hipertensión y edema. En ocasiones, los pacientes pueden tener una evolución subaguda, con un deterioro más lento de la función renal. • La enfermedad pulmonar se manifi esta con hemoptisis, tos y disnea, con infi ltrados alveolares en la radiografía de tórax. • Hasta el 30 % de los pacientes con enfermedad por anticuerpos anti-MBG tienen ANCA positivos, por lo general ANCA-MPO, y pueden tener otras manifestaciones de vasculitis sistémica, como fi ebre, malestar y adelgazamiento. • En el síndrome de Alport ligado al cromosoma X, los pacientes pueden presentar enfermedad por anticuerpos anti-MBG de nueva aparición después del trasplante renal, y los anticuerpos se dirigen principalmente contra la cadena 5 del colágeno de tipo IV. Criterios diagnósticos • Se debe sospechar el diagnóstico cuando un paciente consulte con las manifestaciones clínicas ya mencionadas, y se confi rma por la presencia de anticuerpos anti-MBG circulantes y los hallazgos en la muestra de la biopsia renal. La histología renal también ofrecerá información pronóstica. Pruebas diagnósticas Anatomía patológica renal • La microscopia óptica (MO) muestra una GN focal y segmentaria, con áreas de necrosis fi brinoide y formación de semilunas. • La IF muestra el patrón clásico de depósito lineal de IgG a lo largo de la MBG. En ocasiones, también se puede ver tinción para IgA, IgM y C3.

T R ATA M I E N T O

• La plasmaféresis se dirige a eliminar los anticuerpos anti-MBG circulantes. Se realiza

a diario o en días alternos durante 14 días, con seguimiento de la respuesta clínica y los títulos de anticuerpos anti-MBG (habitualmente intercambios de 4 l con albúmina al 5 % como solución de reemplazo, o plasma fresco congelado si se ha realizado recientemente una biopsia o si hay hemorragia pulmonar)25. Se deben vigilar de cerca los efectos adversos de la plasmaféresis, como hipocalcemia, coagulopatía, alcalosis metabólica y trombocitopenia. • Se utiliza ciclofosfamida (2 [mg/kg]/día v.o. durante 3 meses) y corticoides (pulsos de metilprednisolona, 500-1 000 mg/día durante 3 días, seguidos por prednisona 1 [mg/ kg]/día v.o., con reducción de la dosis hasta 20 mg/día a las 6 semanas y reducción lenta hasta suspenderla a los 6 meses) para suprimir la producción de anticuerpos anti-MBG. El seguimiento de la concentración de anticuerpos anti-MBG puede ayudar a determinar la duración del tratamiento. • Los pacientes que no tengan enfermedad pulmonar y que dependan de diálisis en el momento del diagnóstico, particularmente los que tengan semilunas en todos los glomérulos, tienen un pronóstico renal muy malo y pueden no benefi ciarse de una inmunodepresión intensiva.

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Glomerulonefritis postestreptocócica

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PRONÓSTICO

• Los pacientes no tratados tienen una evolución fulminante, con una tasa de mortali-

dad  90 %, lo que pone de manifi esto la necesidad de un elevado nivel de sospecha para esta enfermedad, para poder diagnosticarla y tratarla precozmente. Con un tratamiento rápido, la mortalidad disminuye hasta  10 %1. • En los pacientes que dependen de la diálisis en el momento de la presentación, la supervivencia del paciente y del riñón es de tan solo el 65 y el 8 %, respectivamente, al cabo de 1 año con tratamiento adecuado. La supervivencia al cabo de 1 año en los que no precisan diálisis en la presentación es del 95 % si la creatinina es  5,7 mg/dl, y del 82 % si la creatinina es  5,7 mg/dl26. • Las recurrencias clínicas son infrecuentes. El pronóstico de los pacientes con positividad de ANCA y anticuerpos anti-MBG es paralelo al de los pacientes con enfermedad por anticuerpos anti-MBG (aunque persiste la controversia).

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA PRINCIPIOS GENERALES

• La GN postestreptocócica (GNPE) es una GN mediada por inmunocomplejos produ-

cida por determinadas cepas nefritógenas de estreptococos del grupo A. La GNPE puede manifestarse como casos esporádicos o durante una epidemia de enfermedad estreptocócica. No se conoce bien la naturaleza del antígeno nefritógeno, ni los mecanismos que llevan al depósito de inmunocomplejos.

Epidemiología • La GNPE es, fundamentalmente, una enfermedad de niños, y la incidencia máxima se produce en la primera década de vida (frecuentemente antes de los 3 años de edad). Sin embargo, cada vez se ha descrito con más frecuencia GNPE en personas de más edad (especialmente de  60 años). Hay predominio masculino. • La incidencia de GNPE está disminuyendo en los países industrializados, aunque sigue siendo elevada en los países en desarrollo26. Prevención • El riesgo se minimiza con el tratamiento antibiótico temprano de la infección estreptocócica. • Los familiares y contactos íntimos deben recibir antibióticos profi lácticos.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Habitualmente hay hematuria de inicio súbito (por lo general se describe como color de té o de Coca-Cola), aumento de la CrS, hipertensión y edema, que se produce ~ 1-3 semanas después de una faringitis o una infección cutánea (el período de latencia puede ser más prolongado). Puede producirse oliguria y, con menos frecuencia, anuria. • Pueden producirse formas subclínicas de GNPE, que se manifi estan con hematuria microscópica y pueden ser más frecuentes que la nefritis manifi esta. • Suele haber un antecedente reciente de faringitis o infección cutánea estreptocócica.

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Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • En el sedimento urinario normalmente se ven eritrocitos dismórficos, cilindros de eritrocitos, cilindros granulares y, en ocasiones, cilindros de leucocitos. • La proteinuria es variable; la proteinuria en el intervalo nefrótico es más frecuente en adultos. • Los cultivos de la faringe y la piel raras veces son positivos. • Los títulos de antiestreptolisina-O y de anticuerpos antidesoxirribonucleasa B tienen, con frecuencia, índices elevados. Los títulos de anticuerpos antidesoxirribonucleasa B son más específi cos de las infecciones cutáneas. La prueba de la estreptozima, prueba que se encarga de la medición de los anticuerpos frente a cinco antígenos diferentes (antiestreptolisina-O, antidesoxirribonucleasa B, antihialuronidasa, antiestreptocinasa y antidinucleótido de nicotinamida y adenina) es más sensible. • Las concentraciones séricas de complemento, especialmente C3 y CH50, casi siempre están reducidas durante un episodio agudo, y generalmente se han normalizado 6 semanas después del diagnóstico. • El diagnóstico se puede hacer por la historia clínica y los datos de laboratorio. Se debe realizar una biopsia renal si hay dudas sobre el diagnóstico o si la nefropatía no mejora espontáneamente. Anatomía patológica renal • Con MO se observa GN proliferativa endocapilar difusa. Hay abundantes neutrófi los. Puede haber un infi ltrado monocítico. La presencia de semilunas indica mal pronóstico. • La microscopia con IF muestra tinción granular de IgG y C3 a lo largo de las paredes de los capilares glomerulares y en el mesangio. • Con ME son característicos los grandes depósitos electrodensos subepiteliales con forma de cúpula («humps subepiteliales»); también se ven depósitos mesangiales y subendoteliales de menor tamaño.

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento generalmente es sintomático e incluye restricción de la sal, diuréticos para el edema y control de la presión arterial.

• Se deben administrar antibióticos si hay datos de infección persistente. • En los pacientes que no experimentan una mejoría de manera espontánea (especial-

mente en aquellos que tienen GN con semilunas) se pueden probar los corticoides en pulsos, aunque todavía no se ha llegado a establecer bien su utilidad.

E V O L U C I Ó N N AT U R A L Y P R O N Ó S T I C O

• Los síntomas agudos desaparecen en pocas semanas. • La hematuria microscópica puede persistir hasta 6 meses, mientras que se puede ver proteinuria leve durante años.

• En general, el pronóstico de la GNPE es excelente en niños. • Los adultos tienen más probabilidad de tener proteinuria persistente (22 %),

insuficiencia renal (49 %) e hipertensión (30 %) en el seguimiento a largo plazo 27. • La proteinuria nefrótica y la presencia de semilunas extensas en la biopsia renal predicen una peor evolución. La progresión a insufi ciencia renal terminal (IRT) es infrecuente.

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Microangiopatías trombóticas

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MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS: PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA-SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO PRINCIPIOS GENERALES

• La MAT describe las lesiones histológicas que son características de varios trastornos

diferentes desde el punto de vista clínico, de los cuales la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH) son los más frecuentes. Aquí no se analizarán otros trastornos, como la hipertensión maligna, la esclerodermia y el síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos. • La MAT es la consecuencia de procesos anatomopatológicos que afectan a la microvasculatura sistémica y dan lugar a agregación plaquetaria y formación de trombos intraluminales. • La PTT y el SUH son enfermedades con múltiples etiologías asociadas a mecanismos patogénicos potencialmente diferentes. Se caracterizan por el síndrome clínico de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática (AHMA) y un grado variable de lesión orgánica, siendo el riñón y el sistema nervioso central los órganos que se afectan con más frecuencia. Definición • Los criterios diagnósticos de PTT actuales incluyen trombocitopenia y AHMA de causa no explicada. Los criterios son mucho menos estrictos que la péntada clásica de trombocitopenia, AHMA, fi ebre, cambios neurológicos e insufi ciencia renal aguda28. ○ Habitualmente afecta a adultos. ○ Tradicionalmente predominan los síntomas neurológicos, aunque algunos pacientes consultan con alteraciones neurológicas e insufi ciencia renal. ○ La mayoría de los casos de PTT son adquiridos; una pequeña proporción tiene carencia hereditaria de una desintegrina, y una metaloproteasa con dominios similares a la trombospondina-1 (ADAMTS-13). • El SUH se defi ne por los mismos criterios que la PTT más la presencia de insuficiencia renal. ○ Habitualmente afecta a niños. ○ Típico (con diarrea, D+): asociado a E. coli O157:H7 productor de toxina Shiga (90 %). ○ Atípico (sin diarrea, D–): asociado a mutaciones genéticas que llevan a una alteración de la regulación del sistema del complemento (10 %). • A la vista de la superposición de las manifestaciones de ambos, algunos autores prefi eren utilizar el término PTT-SUH para referirse al síndrome de trombocitopenia y AHMA sin una causa manifi esta. Etiología y patogenia Púrpura trombocitopénica trombótica • La PTT muchas veces es idiopática, aunque puede ser familiar o relacionarse con el embarazo, enfermedades del colágeno vascular (como el LES), neoplasias malignas, infecciones (VIH, parvovirus), trasplante de médula ósea y fármacos. Los anticonceptivos orales, la ticlopidina (y, con menos frecuencia, el clopidogrel), la mitomicina C, la gemcitabina y otros múltiples quimioterápicos, los inhibidores de la calcineurina, el interferón  y la quinina se han asociado a PTT. • La patogenia de la PTT se relaciona con carencias hereditarias o adquiridas de la proteasa que escinde el factor de von Willebrand, que normalmente es responsable de es-

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cindir y eliminar los grandes multímeros de factor de von Willebrand que favorecen la agregación plaquetaria y la trombosis microvascular. En pacientes con PTT adquirida se ha encontrado un autoanticuerpo inhibidor contra la proteasa que escinde el factor de von Willebrand. Síndrome urémico hemolítico • El SUH infantil clásico mediado por la toxina Shiga, o SUH D+, está producido por determinadas cepas de E. coli (normalmente O157:H7) y Shigella. Se transmite por alimentos contaminados (p. ej., carne poco cocinada) o por contacto secundario de persona a persona. La toxina Shiga desencadena el proceso microangiopático tras su entrada en la circulación a través del tejido colónico, y produce lesión endotelial y activación plaquetaria. • El SUH D− se conoce menos. En muchos casos se ven mutaciones de los genes de las proteínas del complemento (como C3, proteína del cofactor de membrana y factores I, H y B). Se piensa que una activación excesiva del complemento induce la lesión endotelial.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica Síndrome urémico hemolítico • El SUH D+ se produce la mayoría de las veces en niños pequeños (de  5 años) en verano, y está precedido por una enfermedad diarreica hemorrágica aguda. El SUH D+ supone  90 % de los casos de SUH. • Las manifestaciones clínicas del SUH incluyen inicio súbito de insuficiencia renal oligoanúrica, palidez y, en algunos casos, cambios del estado mental (letargo, confusión, coma, convulsiones), precedidos por 1 semana de enfermedad diarreica. Algunos pacientes pueden tener hipertensión, exantema purpúrico, ictericia y pancreatitis. • Los datos de laboratorio incluyen esquistocitos en el frotis de la sangre periférica, elevación de la lactato deshidrogenasa, trombocitopenia, elevación del nitrógeno ureico sanguíneo y de la CrS, y tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial normales. La mayoría de los pacientes tienen hematuria microscópica en el análisis de orina y proteinuria de intensidad variable. Puede haber datos de infección por E. coli O157:H7. Púrpura trombocitopénica trombótica • La PTT no está precedida por una enfermedad diarreica, es una enfermedad que aparece habitualmente en adultos, y afecta de forma desproporcionada a mujeres afroamericanas. • La péntada clásica no se ve con mucha frecuencia en la PTT. La afectación renal es menos frecuente que en el SUH, y puede ser menos grave. El diagnóstico de PTT es clínico, y no es necesaria la medición de la actividad de ADAMTS-13. Pruebas diagnósticas Anatomía patológica renal • La histología renal en la PTT-SUH muestra MAT con trombos de fi brina y plaquetas en los capilares glomerulares, las arteriolas y las arterias. Las arteriolas y las arterias tienen tumefacción endotelial y engrosamiento de la íntima, que producen estenosis luminal. Pueden verse dobles contornos en las paredes capilares por ensanchamiento del espacio subendotelial. Los glomérulos isquémicos pueden tener capilares tortuosos y parcialmente colapsados. Puede producirse necrosis cortical aguda en casos graves de PTT-SUH. • En la IF se ve tinción difusa de fi brinógeno en las paredes capilares y arteriales. • En la ME se ve tumefacción de las células endoteliales glomerulares y ensanchamiento de los espacios subendoteliales.

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Amiloidosis renal

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T R ATA M I E N T O Y P R O N Ó S T I C O Síndrome urémico hemolítico D+ clásico • El tratamiento es solo de soporte e incluye atención a los trastornos hídricos y electrolíticos, reposo intestinal, transfusión de eritrocitos y tratamiento de depuración extrarrenal si es necesario. • No se ha evaluado adecuadamente la utilidad de la plasmaféresis en ensayos aleatorizados y controlados. Algunos autores recomiendan un ensayo de plasmaféresis en casos graves. • No se recomiendan antibióticos y fármacos antimotilidad. De hecho, en varios estudios epidemiológicos y retrospectivos se muestra una mayor incidencia de SUH en pacientes tratados con antibióticos y fármacos antimotilidad por enfermedades diarreicas. • Hasta el 90 % tienen una recuperación parcial, aunque hasta el 40 % pueden tener reducción del fi ltrado glomerular y proteinuria residual. Los adultos tienden a tener peor evolución que los niños. Púrpura trombocitopénica trombótica • Con la excepción de la PTT relacionada con quimioterápicos y trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, la plasmaféresis permite salvar la vida de los pacientes y se debe iniciar rápidamente, con tratamientos en días consecutivos hasta que el recuento plaquetario sea normal29. Inicialmente pueden ser necesarios tratamientos de plasmaféresis dos veces al día. • Los pacientes con una actividad normal de ADAMTS-13 que clínicamente tengan PTT parecen benefi ciarse de la plasmaféresis tanto como aquellos que tienen una actividad baja de ADAMTS-13. • En los que tienen una respuesta inadecuada o no responden a la plasmaféresis, se pueden utilizar corticoides como tratamiento complementario30. Se han utilizado con una efi cacia variable otros tratamientos, como infusión de inmunoglobulina i.v., rituximab y esplenectomía. • El pronóstico de la PTT varía con la causa subyacente. La mortalidad ha disminuido desde el 90 % antes de disponerse de plasmaféresis hasta el 20 % con plasmaféresis. Las recaídas son infrecuentes.

AMILOIDOSIS RENAL PRINCIPIOS GENERALES

• La amiloidosis se refi ere a un grupo de enfermedades que se caracterizan por depósito extracelular de fi brillas insolubles, lo que produce disfunción orgánica.

• La amiloidosis se clasifi ca por el tipo de proteína precursora que forma las fi brillas de

amiloide. Estas proteínas precursoras pueden adoptar una confi guración de lámina plegada  antiparalela. • La afectación renal se produce, la mayoría de las veces, en la amiloidosis primaria (AL) y la amiloidosis secundaria (AA), aunque también se puede ver en algunas formas hereditarias de amiloidosis. • Las fi brillas del amiloide AL derivan de cadenas ligeras monoclonales. En el 20 % de los pacientes con amiloidosis AL se encontrará un mieloma múltiple u otro trastorno linfoproliferativo. • El amiloide AA se debe al depósito de la proteína del amiloide A sérico en estados inflamatorios crónicos, como artritis reumatoide y fiebre mediterránea familiar.

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DIAGNÓSTICO Presentación clínica • La mayoría de los pacientes consultan con proteinuria de intensidad variable (en el intervalo nefrótico en  50 %) e insuficiencia renal. En la amiloidosis AL hay cadenas ligeras monoclonales, que habitualmente se detectan mediante electroforesis de las proteínas del suero o de la orina con inmunofi jación. El ensayo de cadenas ligeras libres del suero es más sensible para detectar cadenas ligeras. • El análisis de orina por lo general no muestra alteraciones evidentes, aunque, en ocasiones, se observa hematuria microscópica. • Cuando hay depósitos tubulares de amiloide, se pueden ver defectos tubulares renales, como acidosis tubular renal y diabetes insípida nefrógena. • La ecografía renal suele mostrar riñones aumentados de tamaño. • Los depósitos en otros órganos pueden producir miocardiopatía restrictiva, hepatoesplenomegalia, hipotensión ortostática, macroglosia y trastornos de la motilidad y la absorción gastrointestinal. • El pronóstico de la amiloidosis AL es malo, con una mediana de supervivencia  2 años. Cuando se produce IRT, la supervivencia de la mayoría de los pacientes es  1 año. • El pronóstico de la amiloidosis AA es bueno si se puede controlar el proceso infl amatorio subyacente. Si no se trata, la progresión hasta IRT es rápida. Pruebas diagnósticas Anatomía patológica renal • El estudio con MO muestra depósitos hialinos eosinófi los amorfos en el mesangio, a lo largo de la MBG y, en ocasiones, en los vasos sanguíneos. Los depósitos subepiteliales pueden producir «espigas» («spikes») similares a las de la nefropatía membranosa. Las lesiones no son proliferativas. La tinción de rojo Congo muestra birrefringencia de color verde manzana con luz polarizada. • En la amiloidosis AL, la IF es positiva para la tinción de cadenas ligeras, normalmente de tipo . En la amiloidosis AA, la tinción para la proteína del amiloide A sérico suele ser positiva. • Con ME se ve que las fibrillas de amiloide tienen 8-15 nm de diámetro, están orientadas aleatoriamente y no están ramifi cadas.

T R ATA M I E N T O

• Los regímenes terapéuticos para la amiloidosis AL, con o sin mieloma, incluyen mel-

falán y glucocorticoides. Algunos pacientes pueden ser candidatos a melfalán en dosis elevadas y trasplante de células hematopoyéticas31. En ensayos pequeños se ha visto que el bortezomib es útil, y se está realizando un estudio de fase III. La respuesta renal se relaciona directamente con la respuesta hemática. • El tratamiento de la amiloidosis AA supone actuar sobre el proceso infl amatorio subyacente. El eprodisato, que interfi ere con la interacción entre las fi brillas de amiloide y los glucosaminoglucanos, puede tener cierta utilidad para ralentizar la progresión renal en la amiloidosis AA32. La fi ebre mediterránea familiar, que es prevalente en judíos sefardíes, es una causa recesiva autosómica de amiloidosis AA. La colchicina es benefi ciosa en el tratamiento de esta enfermedad.

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIGERAS

• La enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL) generalmente se manifi esta como proteinuria con insufi ciencia renal, y no se asocia a tinción con rojo Congo en la biopsia.

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Amiloidosis renal

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• En el 50-60 % de los casos, la EDCL se asocia a un trastorno linfoproliferativo, la

mayoría de las veces mieloma múltiple. Al contrario que en la amiloidosis AL, la cadena ligera de la EDCL habitualmente es del subtipo �. Hasta el 30 % de los pacientes pueden tener un resultado negativo en la electroforesis de las proteínas de la orina y del suero. Igual que en la amiloidosis, puede haber infi ltración del corazón y el hígado por cadenas ligeras. • En el estudio anatomopatológico renal se observa expansión nodular de la matriz mesangial con hipercelularidad. En la IF se ve tinción de cadenas ligeras monoclonales en la MBG, el mesangio y a lo largo de las membranas basales tubulares. En la ME no se observan estructuras fi brilares. • Los regímenes terapéuticos se han basado en melfalán y prednisona. En ensayos pequeños también ha sido efi caz el bortezomib. • El pronóstico es mejor en pacientes con EDCL que en los que tienen amiloidosis AL. Las tasas de supervivencia a los 4 años de los pacientes y de sus riñones son del 52 y el 40 %, respectivamente33. La EDCL recurre con frecuencia en los aloinjertos renales.

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P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A

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Nefropatía diabética

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Steven Cheng

PRINCIPIOS GENERALES

• La nefropatía diabética (ND) es una consecuencia de la diabetes mellitus y es la causa más frecuente de insufi ciencia renal en Estados Unidos.

Definición • La ND es un síndrome clínico que se caracteriza por la pérdida progresiva de la función renal debido a la diabetes. La aparición de albuminuria es uno de los datos definitorios de esta enfermedad, y se utiliza con el fin de realizar el tamizaje de la ND. Aunque la confirmación de la presencia de ND precisa de una biopsia renal, las características clínicas normalmente suelen ser suficientes para llevar a cabo el diagnóstico. Epidemiología • La ND es la causa más frecuente de insufi ciencia renal terminal (IRT) en Estados Unidos. • Aunque la diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, puede producir insufi ciencia renal progresiva, la mayoría de los pacientes diabéticos con IRT tienen diabetes de tipo 2, lo que probablemente refl eje la mayor prevalencia de esta forma de la enfermedad. • La ND confi ere un aumento signifi cativo de la morbilidad y la mortalidad, y el paciente en diálisis diabético tiene una tasa de mortalidad un 50 % mayor que el paciente no diabético. La detección temprana y una intervención intensiva son fundamentales para el tratamiento óptimo de esta población. Fisiopatología • La hiperglucemia tiene una participación fundamental en la aparición de la ND al mediar cambios hemodinámicos y estructurales en el riñón. ○ La exposición directa a concentraciones elevadas de glucosa sanguínea de forma mantenida produce glucosilación de las proteínas mesangiales, lo que causa expansión y lesión mesangiales. ○ Además, el entorno hiperglucémico induce varias vías bioquímicas superpuestas que son perjudiciales para la arquitectura renal. Estas incluyen la generación de productos fi nales de la glucosilación avanzada y de especies reactivas del oxígeno, la estimulación del factor de crecimiento transformante- y la generación de citocinas proinfl amatorias1-3. • Es probable que los cambios hemodinámicos también contribuyan a la progresión de la nefropatía. ○ Se puede detectar hiperfi ltración en el glomérulo antes del inicio de la microalbuminuria, lo que refl eja la alteración de la autorregulación y el aumento de las presiones glomerulares4. 229

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P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A

Factores de riesgo • Entre los factores de riesgo modificables, el control de la glucemia es, tal vez, el más evidente y el más importante. ○ En diversos estudios extensos, como los estudios United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y Diabetes Control and Complications Trial, se ha visto que un mal control glucémico se asocia a mayor riesgo de presentar microalbuminuria y otras complicaciones microvasculares de la diabetes, como retinopatía y neuropatía5,6. ○ El riesgo aumenta para todas las concentraciones de hemoglobina A1C por encima del intervalo no diabético, y es máximo a concentraciones  12 %. • La hipertensión también se asocia claramente con la aparición de nefropatía. ○ Diversos factores pueden contribuir a la aparición de hipertensión en estos pacientes, como hiperinsulinemia, retención de líquido, aumento de la rigidez arterial y aparición de nefropatía. ○ Las cifras de presión arterial superiores de forma constante al objetivo actual de 130/80 mm Hg exponen a los pacientes diabéticos a un mayor riesgo de aparición o progresión de la ND. • La obesidad aumenta aún más este riesgo, aunque se desconoce si este efecto es independiente del control diabético y glucémico. • También están bien documentados otros factores de riesgo no modificables. ○ Algunos autores han propuesto que determinadas variaciones del gen que codifica la enzima conversora de la angiotensina (ECA) se asocian al agravamiento de la proteinuria y a nefropatía manifiesta7. ■ La predisposición genética está respaldada también por el hecho de que las personas de determinados orígenes étnicos tienen mayor riesgo de ND, particularmente los estadounidenses de origen mexicano, los afroamericanos y los indios pima8. ○ La edad, combinada con la duración de la diabetes, se asoció a mayor riesgo de albuminuria en un estudio de diabetes de tipo 2 realizado en Australia9. Todavía no está clara la correlación entre la edad y la progresión de la nefropatía en la diabetes de tipo 1, aunque los pacientes diagnosticados antes de los 5 años habitualmente tienen riesgo bajo de progresión a IRT. Prevención • Para prevenir la progresión a ND se debe estudiar a los pacientes diabéticos para detectar microalbuminuria, un precursor de la ND e indicador temprano de lesión renal. • El tamizaje de la ND supone la evaluación periódica para detectar microalbuminuria. ○ Microalbuminuria se refiere a la detección en la orina de una pequeña cantidad de albúmina en las fases tempranas de la ND. ■ La microalbuminuria es la excreción de entre 30 y 300 mg de albúmina en un período de 24 h. ■ La albuminuria (a veces denominada macroalbuminuria) es la extensión de  300 mg de albúmina en un período de 24 h. Este grado de excreción urinaria de albúmina caracteriza la progresión a ND. ○ Pruebas para detectar microalbuminuria: ■ La microalbuminuria se puede detectar en una muestra de orina de 24 h. Sin embargo, esto puede ser laborioso y, a menudo, es difícil de interpretar por una obtención inadecuada de la muestra y por las dificultades logísticas de recoger orina durante 24 h. ■ El cociente de excreción de albúmina a creatinina tiene una correlación elevada con la excreción de proteínas de 24 h, y se puede usar en su lugar. ■ Este estudio, a menudo, se denomina prueba de microalbuminuria en una muestra aleatoria, o cociente microalbúmina:creatinina. El cociente de la albúmina excre-

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Diagnóstico

TABLA 19-1

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CLASIFICACIÓN DE LA ALBUMINURIA Muestra de orina de 24 h (mg/24 h)

Normal Microalbuminuria Albuminuria

 30 30-300  300

Ajustada por la Cr urinaria (mg/g de creatinina)  30 30-300  300

tada por cada gramo de creatinina se correlaciona con la cantidad de albúmina excretada en un período de 24 h (tabla 19-1). ■ En consecuencia, la microalbuminuria se defi ne como 30-300 mg de albúmina por cada gramo de creatinina, y la albuminuria se defi ne como  300 mg de albúmina por cada gramo de creatinina. ○ El tamizaje se debe realizar cada año en pacientes con diabetes de tipo 2, aunque se puede demorar los primeros 5 años en los pacientes con diabetes de tipo 1. ■ Como el tamizaje de la microalbuminuria precisa la detección de pequeñas elevaciones de la albúmina urinaria, no se debe utilizar el análisis de orina habitual como tamizaje de la ND. ■ Si el resultado del análisis de orina con tira reactiva habitual es negativo para proteínas, se debe realizar una prueba de tamizaje de microalbúmina en una muestra aleatoria de orina, porque puede que no se detecte la microalbuminuria tan solo con el análisis con tira reactiva. ■ Si el resultado del análisis con tira reactiva habitual es positivo para proteínas, sigue siendo necesario realizar una prueba de tamizaje de microalbúmina en una muestra de orina aleatoria para cuantifi car la magnitud de la excreción de albúmina.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Es probable que la evolución natural y la progresión de la nefropatía sean similares en los dos tipos de diabetes. Sin embargo, la evolución temprana de la nefropatía diabética se ha estudiado mejor en la diabetes de tipo 1, porque hay una correlación más exacta entre el inicio de la enfermedad y el momento del diagnóstico. • En la diabetes de tipo 1, los primeros 5 años se caracterizan, por lo general, por valores de laboratorio normales para las concentraciones séricas de creatinina y electrólitos y para la concentración urinaria de proteínas. ○ A pesar de los valores de laboratorio normales, las concentraciones de glucosa elevadas producen hiperfi ltración glomerular y se inician cambios anatomopatológicos sutiles. • La microalbuminuria se suele producir 5-10 años después del diagnóstico. ○ Este es uno de los marcadores más tempranos de afectación renal diabética, y constituye el pilar del proceso de tamizaje de la ND. • A partir de los 15-20 años se produce albuminuria e hipertensión, con un deterioro bastante rápido hasta IRT después de los 20 años. • A menudo se deriva a los pacientes diabéticos a la consulta de nefrología porque tienen albuminuria o elevación de la concentración de creatinina sérica. La valoración completa de estos pacientes precisa una evaluación detallada para detectar factores de riesgo

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de ND y manifestaciones de enfermedad microvascular extrarrenal, y para hacer una revisión completa de los patrones a largo plazo de marcadores bioquímicos, como las concentraciones de hemoglobina A1C, creatinina sérica y albúmina urinaria. El objetivo de este estudio detallado es doble. ○ Primero, es necesario para determinar si la enfermedad renal subyacente es compatible con el patrón y la progresión de la ND. ○ Segundo, es muy importante identificar la presencia de factores de riesgo modificables y establecer unos objetivos terapéuticos adecuados. Anamnesis • Una anamnesis detallada debe permitir determinar la duración de la diabetes, el nivel de control glucémico y la presencia de diagnósticos indicativos de enfermedad microvascular de otros órganos asociada a la diabetes. • Como ya se ha mencionado, los pacientes habitualmente presentan microalbuminuria 5-10 años después del inicio de la enfermedad. El riesgo de ND aumenta aún más en los que tienen mal control glucémico. • En todas las visitas se debe preguntar a los pacientes por el cumplimiento de la dieta diabética y el nivel actual de control glucémico. Muchas veces, un registro escrito de las glucemias medidas es útil para la determinar las tendencias generales y las variaciones diarias de las concentraciones de glucosa. • Un antecedente de retinopatía o neuropatía a menudo respalda el diagnóstico de ND. ○ Los diabéticos de tipo 1 con nefropatía casi siempre tienen datos de retinopatía o neuropatía10. ○ Esta asociación está peor establecida en la diabetes de tipo 2. Aunque la ausencia de retinopatía no debe excluir la consideración de ND en estos pacientes, los médicos también deben plantearse diagnósticos alternativos. Exploración física • En todas las visitas en la consulta se debe medir sistemáticamente la presión arterial. La hipertensión es una comorbilidad frecuente en diabéticos, y tiene mucha influencia tanto en la aparición como en la progresión de la ND. • También debe evaluarse cuidadosamente el estado de volumen de los pacientes, porque una expansión del compartimento del líquido intersticial del cuerpo, que se manifiesta como edema, puede reflejar la retención ávida de sodio en la hipertensión o la pérdida de la presión oncótica por la excreción urinaria de albúmina en el rango nefrótico. • La presencia de retinopatía y neuropatía puede reflejar una enfermedad microvascular concurrente, y se debe evaluar con un estudio del fondo de ojo y una exploración neurológica. Diagnósticos diferenciales • Aunque el término «nefropatía diabética» se refiere específicamente a la enfermedad glomerular producida por los mecanismos que se han señalado más arriba, en los pacientes diabéticos se pueden producir otras formas de lesión renal. • De las otras enfermedades glomerulares, la nefropatía membranosa se asocia a la diabetes, y puede producirse en diabéticos de larga evolución de 40-60 años de edad. • Los diabéticos también son susceptibles a la aparición de vasculopatía renal, que puede manifestarse después del inicio de un antagonista de la angiotensina, y de nefropatía obstructiva, que es particularmente preocupante en el 40 % de los diabéticos que presentan neuropatía autónoma de la vejiga.

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Diagnóstico

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• Los diabéticos son más propensos a presentar determinadas secuelas infecciosas tam-

bién, como necrosis papilar renal y tuberculosis renal. ○ La necrosis papilar se puede manifestar en pacientes con infecciones del tracto urinario frecuentes que presentan hematuria, piuria e insuficiencia renal leve. También es frecuente un grado leve de proteinuria. ○ La tuberculosis renal también se puede manifestar con piuria estéril, hematuria y uremia; el diagnóstico se basa en la sospecha clínica y el crecimiento de micobacterias en la orina. • En un diabético que presenta proteinuria o insuficiencia renal, los datos siguientes deben plantear la sospecha de un diagnóstico diferente a la ND: ○ Aparición de albúmina  5 años después del inicio de la diabetes. ○ Lesión renal aguda. ○ Sedimento urinario activo. ○ Trombosis asociada a síndrome nefrótico. ○ Ausencia de retinopatía o neuropatía, particularmente en diabéticos de tipo 1. Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • Los datos de laboratorio recientes siempre se deben interpretar en el contexto de las tendencias a largo plazo y de la situación clínica actual. Una única elevación de la creatinina sérica o de la albúmina urinaria se debe confirmar repitiendo el estudio, especialmente si hay indicios que sugieren un aumento transitorio de dichos marcadores (deshidratación, enfermedad febril, infecciones del tracto urinario y nuevos fármacos). • La ND se confirma por la persistencia de la albuminuria en dos muestras separadas entre sí 3-6 meses. • Como los cambios del funcionamiento renal en la ND habitualmente siguen una evolución gradual, pero progresiva a lo largo del tiempo, inicialmente cabría esperar que la creatinina sérica aumentara lentamente, y muchas veces se observan incrementos pequeños y sutiles cuando se analizan con detalle las tendencias de laboratorio en los meses y años previos. Las fluctuaciones súbitas de los parámetros de laboratorio se deben confirmar repitiendo los análisis y planteando diagnósticos alternativos (v. más adelante). Procedimientos diagnósticos • El diagnóstico definitivo precisa una biopsia renal. • Se debe realizar una biopsia si se sospechan diagnósticos alternativos debido a la presentación atípica de la ND. ○ Se puede ver hipertrofia glomerular en fases tempranas de la ND, con expansión mesangial y engrosamiento de la membrana basal glomerular. ■ Esto normalmente progresa hasta un patrón nodular de glomeruloesclerosis conocido como nódulos de Kimmelstiel-Wilson. Aunque muchas veces se considera que esta es la lesión más patognomónica de la ND, también pueden verse lesiones glomerulares nodulares en otras enfermedades, como la nefropatía por cadenas ligeras y la amiloidosis. ○ Las lesiones estructurales extraglomerulares incluyen cambios de la vasculatura renal, la arquitectura tubular y el intersticio. ■ Se puede ver hialinosis de las arteriolas aferentes y eferentes, y puede ser particularmente notable en pacientes que también tienen hipertensión. ■ Los cambios tubulares incluyen engrosamiento de la membrana basal tubular y lesión de Armanni-Ebstein, una manifestación específica, aunque poco frecuente, del depósito tubular de glucógeno y la consiguiente vacuolización tubular.

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La fi brosis tubulointersticial puede ser llamativa en pacientes con ND de larga evolución, y es indicativa de cronicidad irreversible de la enfermedad.

T R ATA M I E N T O

• Los factores de riesgo modificables de la hiperglucemia y la hipertensión son

el principal objetivo de las estrategias preventivas y terapéuticas. Se piensa que la pérdida de peso y el abandono del tabaco también tienen cierto efecto protector de la ND. El tratamiento óptimo incluye la reducción de la hemoglobina A1C hasta menos del 7 % y la reducción de la presión arterial hasta menos de 130/80 mm Hg. • Control glucémico: ○ El control glucémico sigue siendo el factor de riesgo modifi cable más importante, y se debe establecer un objetivo de hemoglobina A1C menor del 7 %. ○ En algunos estudios actuales se propone un objetivo más estricto de hemoglobina A1C  6,5 %11. ○ Un control glucémico temprano e intensivo lleva a una menor incidencia de microalbuminuria y a una disminución de la prevalencia de hipertensión. ○ En diabéticos de tipo 1, también se ha visto que el tratamiento insulínico intensivo reduce la velocidad de progresión desde microalbuminuria hasta albuminuria manifi esta en un 54 %12. ○ Una vez que los pacientes tienen nefropatía manifi esta y albuminuria marcada, hay controversia sobre si un control glucémico estricto ralentiza la disfunción renal progresiva. Algunos autores indican que la aparente falta de efecto benefi cioso se puede deber a la importante contribución de la enfermedad hipertensiva concurrente. Esto pone de manifi esto con claridad la importancia de las intervenciones preventivas y de un tratamiento temprano e integral en la población diabética. • Hipertensión: ○ Las directrices terapéuticas actuales de la iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) y del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) proponen un objetivo de presión arterial  130/80 mm Hg en pacientes con diabetes y en pacientes con insufi ciencia renal crónica13. ○ En los pacientes hipertensos sin proteinuria, a menudo se prescriben como fármacos de primera línea inhibidores de la angiotensina y diuréticos tiazídicos14,15. ■ Se sabe que los inhibidores del sistema de la angiotensina reducen la proteinuria, y son los únicos fármacos que producen una reducción signifi cativa del riesgo de presentar microalbuminuria. ■ Algunos autores especulan que puedan producirse efectos benefi ciosos adicionales por los efectos antiinfl amatorios de la inhibición de la angiotensina, y no solo por el control de la presión arterial y la reducción de la presión intraglomerular por la vasodilatación de las arteriolas eferentes16. ■ Muchas veces, los pacientes necesitan dos fármacos para reducir la presión arterial hasta el objetivo, y suele ser necesaria la combinación de un diurético con un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de la angiotensina (ARA), tratamiento que confi ere también una protección óptima. ○ Una vez que los pacientes ya tienen microalbuminuria, el control de la hipertensión pasa a ser una intervención fundamental para prevenir la progresión de la nefropatía y la incidencia de más complicaciones diabéticas. ■ Los datos indican que cada reducción de la presión arterial sistólica de 10 mm Hg se correlaciona con una reducción de las complicaciones diabéticas del 12 %17.

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Complicaciones

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Además, un objetivo más estricto de 125/75 mm Hg puede retrasar aún más la progresión de la insufi ciencia renal en pacientes con más de 1 g de proteinuria al día. ■ Cuando hay aumento de la excreción urinaria de albúmina, los inhibidores de la angiotensina pasan a ser los antihipertensivos de elección, debido a su capacidad de reducir la presión arterial y la albuminuria. • Albuminuria: ○ La albuminuria se utiliza muchas veces como marcador indirecto de la magnitud de la afectación renal, aunque hay cada vez más datos que indican que es un factor de riesgo independiente asociado a la progresión ulterior de la enfermedad. ■ En diversos estudios se ha visto que la reducción de la albuminuria puede asociarse a mejoría de los criterios de valoración renales y cardiovasculares18,19. ■ En estudios en los que se utilizaron inhibidores de la ECA y ARA en pacientes diabéticos con proteinuria, la reducción de la proteinuria se asoció a disminución del riesgo de insufi ciencia renal progresiva20-23. ■ Este efecto benefi cioso es independiente de la reducción de la presión arterial, y se ha visto en ensayos en los que se compararon los fármacos inhibidores de la angiotensina con otros antihipertensivos con ajuste de la dosis hasta conseguir un control equivalente de la presión arterial22,23. ■ Todavía no se ha respondido por completo la pregunta de si los inhibidores de la ECA y los ARA son equivalentes, aunque, en la práctica clínica, a menudo se utilizan de forma indistinta. ■ En un estudio comparativo de inhibidores de la ECA y ARA en diabéticos de tipo 2 no se vieron diferencias signifi cativas en el criterio de valoración principal (disminución del fi ltrado glomerular) ni en los criterios de valoración secundarios (control de la presión arterial, albuminuria, creatinina sérica, IRT, criterios de valoración cardiovasculares y muerte)24. ■ Otro tema controvertido se refi ere a la combinación de inhibidores de la ECA y ARA para una reducción máxima de la proteinuria. Aunque se ha visto que esta combinación reduce la proteinuria intensa en pacientes no diabéticos25, en general, se debe evitar el uso simultáneo de inhibidores de la ECA y ARA por el aumento del riesgo de efectos adversos. ■ También se han utilizado inhibidores directos de la renina con ARA, y se ha visto una reducción de la proteinuria en pacientes con ND. Sin embargo, todavía no se ha demostrado su utilidad en monoterapia26. ■

COMPLICACIONES

• Las complicaciones clínicas que pueden deberse a la ND o a su tratamiento incluyen hipoglucemia, insufi ciencia renal aguda, hiperpotasemia y acidosis metabólica.

• Hipoglucemia:

Las dosis de los fármacos se deben ajustar teniendo en cuenta la disminución del aclaramiento renal en los pacientes que presentan ND. Aunque se debe intentar el control glucémico por todos los medios posibles, se debe tener en consideración el grado de insufi ciencia renal cuando se seleccionen y ajusten los fármacos. ○ Cuando hay deterioro funcional renal, hay una marcada disminución del aclaramiento de la biguanida metformina, lo que predispone a los pacientes con insufi ciencia renal a la acidosis láctica. No se recomienda la metformina en los pacientes que tengan un aclaramiento de creatinina  60-70 ml/min. ○ Tampoco se recomiendan las sulfonilureas en pacientes con un aclaramiento  50 ml/min, debido al mayor riesgo de hipoglucemia grave. Los cálculos para esti○

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mar el funcionamiento renal de un paciente se pueden realizar con las fórmulas que se describen en otros capítulos de este libro, y pueden servir como recordatorio para ajustar las dosis de los fármacos según el contexto clínico. • Insuficiencia renal aguda: ○ La insufi ciencia renal aguda se manifi esta por un aumento súbito de la creatinina que supera el deterioro funcional gradual previsto que se ve en la ND. ○ Se deben tener en mente las causas tanto prerrenales como posrenales, porque los pacientes diabéticos son propensos tanto a depleción intravascular como a obstrucción por la neuropatía autónoma. ○ En pacientes que inician un fármaco inhibidor de la angiotensina, muchas veces se produce una elevación de la creatinina. ■ Esto habitualmente refl eja una respuesta fi siológica esperada al cambio del fi ltrado glomerular por la vasodilatación arterial eferente. ■ Sin embargo, un aumento de la creatinina  30 % debe llevar a suspender el inhibidor de la ECA o el ARA hasta que el funcionamiento renal vuelva al valor inicial. ■ En la mayoría de los pacientes está justifi cado repetir lentamente el ajuste con aumentos graduales de la dosis, a la vista de los efectos benefi ciosos conocidos de la inhibición de la angiotensina en esta población. ■ También puede ser adecuada una evaluación para detectar una estenosis arterial renal que se pueda haber desenmascarado. • Hiperpotasemia: ○ La hiperpotasemia es otra complicación que se asocia, a menudo, al inicio de los fármacos inhibidores de la angiotensina en pacientes diabéticos. ■ Las concentraciones de potasio sérico menores de 5,5 mEq/l se pueden corregir con tratamiento médico. La restricción del potasio de los alimentos y el ajuste de los diuréticos, particularmente diuréticos del asa, habitualmente son suficientes para reducir las concentraciones de potasio e incrementar la potasiuria. ■ En los casos más graves de hiperpotasemia, puede ser necesario reducir o suspender la dosis. Después de la normalización de las concentraciones de potasio y de la educación sobre la alimentación, se puede intentar un nuevo ajuste gradual. ○ Los pacientes diabéticos con insufi ciencia renal crónica también pueden presentar acidosis tubular renal de tipo 4, que se puede manifestar como hiperpotasemia con acidosis metabólica sin hiato aniónico. ■ La hiperpotasemia, que se debe a hipoaldosteronismo hiporreninémico, reduce la generación de amoníaco, que es necesario para excretar una cantidad sufi ciente de ácido, lo que produce acidosis metabólica. ■ Aunque la acidosis tubular renal de tipo 4 muchas veces se trata con aporte de mineralocorticoides, la posibilidad de empeoramiento de la retención de líquidos y de la hipertensión muchas veces limita su aplicación clínica. ■ Se puede restringir el potasio de los alimentos y estimular la excreción de potasio con diuréticos para controlar la hiperpotasemia y restaurar la amoniogenia normal.

MONITORIZACIÓN/SEGUIMIENTO

• Se debe seguir periódicamente en la consulta de nefrología a los pacientes con nefropatía manifi esta. En todas las visitas se debe comprobar la consecución de los objetivos glucémicos y de un control adecuado de la presión arterial y la reducción máxima de la albuminuria. En los pacientes que tengan nefropatía progresiva, se

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Bibliografía

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debe abordar el tratamiento de las complicaciones frecuentes de la insufi ciencia renal crónica, como la anemia y la osteodistrofi a renal, tal y como se analiza en otras partes de este libro.

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Estenosis arterial renal e hipertensión renovascular

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Ahsan Usman

PRINCIPIOS GENERALES

• La hipertensión renovascular (HTNRV) es una causa frecuente de hipertensión secun-

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daria en adultos. El hallazgo estructural de una arteria renal estenosada por sí solo define la estenosis arterial renal (EAR). La HTNRV es el aumento resultante de la presión arterial que se produce por la reducción de la perfusión renal debida a una lesión estenótica en la(s) arteria(s) renal(es). La reducción de la perfusión renal también puede dañar el parénquima renal, lo que produce un deterioro funcional renal conocido como nefropatía isquémica. Muchas veces se piensa que la hipertensión en un paciente con EAR está producida por la lesión estenótica y la respuesta fisiológica del riñón. Sin embargo, es probable que sea un proceso más complejo. Se puede encontrar EAR casualmente en pacientes sin hipertensión y con funcionamiento renal normal. Además, la corrección de la lesión puede mejorar o no el control de la presión arterial y la función renal. Así, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad arterial renal y la hipertensión precisa experiencia, el uso de factores clínicos y pronósticos, y un buen conocimiento de las intervenciones y de sus resultados.

Causas de estenosis arterial renal • La vasculopatía renal arterioesclerótica (VRA) es la causa más frecuente de EAR (el 80 % de los casos). • La displasia fibromuscular (DFM) es la segunda causa más frecuente de EAR (~ 20 %). • Otras causas de EAR incluyen vasculitis (p. ej., poliarteritis nudosa, arteritis de Takayasu), aneurisma aórtico o arterial (incluyendo disección), enfermedad embólica, traumatismo, radiación o compresión extrínseca. Estas causas son muy raras. Epidemiología Enfermedad renovascular ateroesclerótica • La prevalencia de la EAR en la población general no está clara, porque la mayoría de los datos proceden de series de autopsias o de pacientes a los que se realiza una angiografía para evaluar otra enfermedad ateroesclerótica (p. ej., cateterismo cardíaco o angiografía de las extremidades inferiores). Además, los métodos y criterios para definir una estenosis significativa varían. • La prevalencia de la EAR no es igual a la prevalencia de la HTNRV, porque no siempre está clara una relación causal. En un extenso estudio de necropsias, se observó EAR en el 4,3 % de los casos, y, si había antecedentes de diabetes mellitus de tipo 2, la incidencia era de hasta el 8,3 %. Un antecedente combinado de diabetes de tipo 2 e hipertensión se asoció a un riesgo del 10 % de EAR1,2. • En estudios poblacionales con técnicas Doppler en personas de  65 años de edad se encontró EAR en el 6,8 % (hombres, 9,1 %; mujeres, 5,5 %). La EAR era unilateral 239

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en el 88 % de los casos y bilateral en el 12 %. Las reclamaciones de Medicare desde 1999 hasta 2001 mostraron una incidencia de VRA de 3,7 por cada 1 000 pacientes/ año. El seguimiento de este grupo durante otros 2 años mostró que la incidencia de episodios cardiovasculares por cardiopatía ateroesclerótica en los pacientes con VRA incidente era mayor que en la población general (304 por cada 1 000 pacientes/año, en comparación con 73). Parece razonable que los pacientes con enfermedad ateroesclerótica de otros lechos vasculares tengan más probabilidades de tener VRA. Por ejemplo, se puede encontrar EAR  50 % de forma casual hasta en el 20 % de los pacientes a los que se realiza una angiografía coronaria. En esta situación, el hallazgo de una EAR  75 % es un factor predictivo independiente de la mortalidad por todas las causas. Se puede ver EAR  50 % hasta en el 50 % de los pacientes a los que se realiza una angiografía por enfermedad ateroesclerótica de la aorta o las piernas3,4. La nefropatía isquémica se define como la disminución del funcionamiento renal por una reducción del flujo sanguíneo causada por una lesión obstructiva en la arteria renal. De acuerdo con el informe del U.S. Renal Data System desde 2000 hasta 2004, la incidencia de insuficiencia renal terminal por EAR era del 1,8 %. En otros estudios se señala que la nefropatía isquémica puede ser la causa de la insuficiencia renal terminal hasta en el 11-15 % de los casos. Como la población anciana en Estados Unidos está aumentando continuamente, también se espera que lo haga la incidencia de EAR y de nefropatía isquémica5.

Displasia fibromuscular • La DFM se ve, sobre todo, en mujeres con hipertensión de inicio antes de los 30 años de edad, o en mujeres menores de 50 años con hipertensión refractaria o con un empeoramiento súbito. La forma más frecuente de DFM es la fibroplasia de la íntima, que se manifiesta con el clásico aspecto de «collar de perlas» en el angiograma. En esta enfermedad también se pueden afectar otras arterias. Fisiopatología • En 1934, Goldblatt produjo experimentalmente hipertensión en perros pinzando las arterias renales, y demostró que la reducción de la perfusión en uno o en los dos riñones podía producir hipertensión sistémica. • Para que una lesión produzca un deterioro hemodinámico significativo del flujo sanguíneo a través de una arteria renal, debe ocluir el diámetro luminal de la arteria en un 75-80 %. Cuando se alcanza este nivel crítico de estenosis, se activan numerosos mecanismos, en un intento de restaurar la perfusión renal. Es fundamental para este proceso la producción en el aparato yuxtaglomerular de renina, que, a su vez, activa el sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). • Posteriormente, aumenta la presión arterial sistémica hasta que se restablece o mejora la perfusión renal. Si se bloquea experimentalmente el SRAA, con fármacos o con inactivación genética del receptor 1A de la angiotensina II en modelos animales, se puede prevenir este aumento de la presión arterial sistémica6. • Otros mecanismos pueden tener una mayor contribución a la elevación a largo plazo de la presión arterial, como la activación crónica del sistema nervioso simpático, la activación de las vías del estrés oxidativo, la reducción de la producción de óxido nítrico, la síntesis de endotelina y la nefroesclerosis hipertensiva. Mantenimiento de la hipertensión • Los mecanismos de la HTNRV mantenida dependen de que la EAR afecte a un riñón o a los dos. La terminología que ha surgido de los modelos animales experimentales ilustra los conceptos fisiopatológicos en la enfermedad humana.

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Diagnóstico

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• El modelo de dos riñones y una pinza (2R1P) de Goldblatt representa una EAR

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unilateral en un paciente con dos riñones funcionantes. Es fundamental en este concepto el hecho de que el riñón contralateral a la estenosis sea normal y experimente una mayor presión de perfusión. El riñón se adapta al aumento de la presión arterial mediante la supresión local del SRAA y la excreción de una cantidad excesiva de sodio y agua. Debido a la normalización del estado de volumen, se mantiene la mala perfusión del riñón estenótico, y en este riñón se produce activación persistente del SRAA. Este modelo se conoce como HTNRV dependiente de la angiotensina II7. El modelo de un riñón y una pinza (1R1P) significa que toda la masa renal es distal a una estenosis hemodinámicamente significativa, ya sea EAR bilateral en un paciente con dos riñones funcionantes o EAR unilateral en un paciente con un único riñón funcionante. En el modelo 1R1P, toda la masa renal está hipoperfundida, lo que produce activación del SRAA con retención de sodio y expansión de volumen, lo que lleva a un aumento de la presión de perfusión renal. Una vez que ocurre esto, se suprime el SRAA, y se piensa que la hipertensión está más relacionada con la expansión de volumen persistente. Esta situación se conoce como HTNRV independiente de la angiotensina o dependiente del volumen7.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • No hay características clínicas que permitan diferenciar de forma absoluta la HTNRV de otras causas de hipertensión. • Las manifestaciones que pueden ser útiles incluyen inicio agudo de hipertensión moderada a grave en fases tempranas o tardías de la vida, e hipertensión refractaria al tratamiento habitual. En la tabla 20-1 se presenta una lista de características que elevan la sospecha clínica. • La mejora y la mayor intensidad de los tratamientos médicos de la hipertensión hacen que la hipertensión refractaria sea menos frecuente; por lo tanto, se debe tener un elevado índice de sospecha cuando se evalúe a pacientes con hipertensión. Se piensa que la detección temprana de la HTNRV es importante, porque el éxito de la revascularización parece relacionarse inversamente con la duración de la hipertensión.

TABLA 20-1

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS INDICATIVAS DE HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

Inicio súbito de HTN antes de los 30 años en mujeres (DFM) Inicio súbito de HTN después de los 50 años de edad (VRA) Ausencia de antecedentes familiares de HTN Empeoramiento de la HTN controlada previamente HTN resistente a múltiples fármacos Edema pulmonar súbito recurrente Insuficiencia cardíaca no explicada Datos de lesión orgánica por HTN maligna Soplo abdominal Hipopotasemia y alcalosis metabólica con HTN Aumento de la creatinina sérica después del inicio de un inhibidor de la ECA o de un antagonista del receptor de la angiotensina II Asimetría renal  1,5 cm DFM, displasia fibromuscular; ECA, enzima conversiva de la angiotensina; HTN, hipertensión; VRA, vasculopatía renal ateroesclerótica.

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• Los episodios de edema pulmonar súbito y recurrente con hipertensión acelerada

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deben plantear la sospecha de HTNRV, y se encuentran, la mayoría de las veces, en pacientes con enfermedad bilateral. Esto se relaciona con la fisiopatología del modelo de 1R1P y la tendencia resultante a la sobrecarga de volumen y a la hipertrofia ventricular izquierda con disfunción diastólica. En una serie se vio que tenían HTNRV el 30 % de los pacientes que acudían al servicio de urgencias con hipertensión acelerada y retinopatía hipertensiva grave (cambios de Keith-Wagner de grado III/IV)8. Un aumento significativo y persistente ( 30-40 %) de la creatinina sérica después de iniciar un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA) sugiere la presencia de EAR bilateral o EAR en un paciente con un riñón funcionante único. Otras características asociadas a la HTNRV incluyen tabaquismo, elevación del colesterol, aumento del índice de masa corporal e insuficiencia renal progresiva. En diversos trabajos se ha visto que la HTNRV rara vez se asocia a proteinuria en el rango nefrótico. Los pacientes pueden tener polidipsia con hiponatremia secundaria a las propiedades dipsógenas de la angiotensina II, y pueden tener hipopotasemia relacionada con la mayor actividad de la aldosterona9,10.

Pruebas diagnósticas • Antes de embarcarse en una extensa evaluación diagnóstica para detectar enfermedad arterial renal, el médico debe plantearse si se realizará una intervención adicional en caso de detectarse la enfermedad. La enfermedad arterial renal es un hallazgo no sospechado relativamente frecuente en determinados grupos de alto riesgo, como se ha visto más arriba. • La mayoría de los expertos proponen buscar una EAR únicamente si se considera que el paciente se beneficiará del tratamiento de revascularización. En el proceso de toma de decisiones se deben tener en consideración factores como la comorbilidad, la edad y el riesgo de la intervención (tabla 20-2). • Como las pruebas funcionales que miden la actividad de la renina en la sangre carecen de potencia estadística para el diagnóstico, el estudio de imagen radiográfico de la vasculatura renal se ha convertido en el principal abordaje diagnóstico en la EAR. La prueba elegida depende de la experiencia del centro, aunque, inicialmente, se prefieren, en general, pruebas poco invasivas. Estudios de imagen • Ecografía renal con Doppler: ○ Las velocidades del flujo sanguíneo en las arterias renales y la aorta se miden con ecografía con Doppler para detectar EAR. Mayores velocidades indican menor diámetro luminal.

TABLA 20-2

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES QUE PROBABLEMENTE NO SE BENEFICIEN DE LA REVASCULARIZACIÓN

Hipertensión crónica previa ( 3 años) Tamaño renal  8 cm Índice de resistencia  0,8 en el Doppler de la arteria renal Estenosis fisiológicamente no significativa en el renograma con captopril Edad avanzada

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Diagnóstico

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La ecografía Doppler está ampliamente disponible, es relativamente económica y plantea pocos riesgos, o ninguno, al paciente. Las velocidades sistólicas máximas  180 cm/s son compatibles con EAR. ○ La ecografía también permite evaluar el tamaño de los riñones y su asimetría, además de otras alteraciones estructurales, como quistes y obstrucción11. Unos riñones pequeños indican lesión crónica, con una probabilidad muy baja de mejoría del funcionamiento renal después de la revascularización. ○ El índice de resistencia se puede cuantificar mediante ecografía Doppler, y es una medida de la resistencia total al flujo sanguíneo en las arterias renales. Se ha visto que un índice de resistencia  0,8 se asocia a mayor grado de enfermedad vascular intrarrenal o parenquimatosa irreversible, y el riñón puede ser menos funcional. Por lo tanto, el índice de resistencia puede ser útil para predecir la respuesta a la revascularización. Hacen falta estudios más extensos para determinar mejor su valor predictivo12. ○ Las desventajas de la ecografía Doppler renal son que depende mucho del hábito corporal del paciente, la habilidad del operador, la experiencia del intérprete y el tipo de equipo. Por estos motivos, la sensibilidad y la especificidad varían en la bibliografía médica, aunque pueden ser hasta del 98 % cuando el nivel de experiencia es alto. La tecnología y la experiencia con la ecografía Doppler son cada vez mejores, y en la actualidad, a menudo se utiliza como prueba inicial para detectar EAR. Tomografía computarizada (TC) helicoidal y angiografía por TC: ○ La TC con angiografía por TC es una herramienta muy sensible y específica para el diagnóstico de EAR. Sin embargo, es invasiva y precisa la administración de un contraste yodado, lo que hace que el paciente tenga riesgo elevado de nefropatía inducida por el contraste. Por lo tanto, en la mayoría de los centros no se realiza angiograma por TC para diagnosticar EAR. Angiografía por resonancia magnética (ARM): ○ La ARM se utiliza cada vez más como prueba inicial para detectar EAR. También es muy sensible y específica, y no es invasiva. Depende menos del operador que la ecografía Doppler. ○ No hace falta contraste yodado, como en la angiografía por TC. Sin embargo, el gadolinio se ha asociado a fibrosis sistémica nefrógena en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, y se debe utilizar con precaución. ○ La ARM tiende a sobrestimar ligeramente la gravedad de una lesión estenótica en comparación con la angiografía, debido a los problemas relacionados con la máxima resolución espacial. ○ La ARM está contraindicada en pacientes con marcapasos, implantes cocleares, pinzas de aneurisma intracraneal y otros implantes metálicos. Angiografía renal ○ El método de referencia para el diagnóstico de EAR sigue siendo la angiografía renal. Los problemas con esta técnica incluyen su carácter invasivo y el riesgo de lesión inducida por el catéter, como ateroembolia y disección arterial. ○ Los pacientes también tienen riesgo de nefropatía inducida por el contraste, aunque las técnicas de imagen digital y el uso de dióxido de carbono como medio de contraste pueden minimizar esta complicación. ○ En la actualidad, la angiografía se realiza habitualmente solo en el momento de una intervención percutánea y después de que otra prueba menos invasiva haya hecho que el diagnóstico de EAR sea muy probable. Si el estudio no invasivo no es concluyente, se debe realizar la angiografía. ○

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Estudio funcional • Se puede utilizar el conocimiento de la fisiopatología de la HTNRV para determinar el significado fisiológico de una lesión estenótica y, posiblemente, si está contribuyendo

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o no a la HTNRV, o si está causándola. Estas pruebas tienen su máxima utilidad en pacientes con enfermedad unilateral y con funcionamiento renal normal. Actividad de la renina plasmática con captopril: ○ Aunque el aumento de la producción de renina, medido como la actividad de la renina plasmática (ARP), es fundamental para el aumento inicial de la presión arterial, se cree que la elevación crónica de la presión arterial en la HTNRV se debe a otros mecanismos, como se ha visto en la sección de fisiopatología de este capítulo. La concentración de renina disminuye a las pocas semanas, a pesar de una presión arterial elevada de manera persistente. Las concentraciones de renina también depende mucho de otros factores, como consumo de sodio, postura, edad, raza, sexo y medicamentos. ○ En consecuencia, la utilidad de la ARP de forma aislada para la evaluación de la HTNRV es muy escasa. Por otro lado, el valor predictivo de la medición de la ARP puede aumentar si se mide 1 h después de la administración de 25-50 mg de captopril, un IECA de acción rápida. Esto se denomina ARP con captopril o prueba de estimulación con captopril. ○ Si la HTNRV se mantiene por unas concentraciones elevadas de angiotensina II, la renina estará suprimida por los mecanismos de retroalimentación negativa normales. La inhibición de la ECA eliminará esta supresión, y debería aumentar la producción de renina por el riñón estenótico. ○ Una importante limitación de esta prueba es que los antihipertensivos, como IECA, ARA, diuréticos y -bloqueantes, se deben suspender hasta 2 semanas antes de la prueba. ○ La prueba no se debe realizar en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, edema, inestabilidad cardiovascular o disfunción renal significativa. ○ Los valores de sensibilidad y especificidad en la bibliografía médica, cuando se realiza de forma correcta, son del 75-100 % y del 60-95 %, respectivamente. Pueden ser menores en los pacientes que tienen disfunción renal previa. Renograma isotópico con captopril: ○ El estudio gammagráfico de los riñones puede ser útil para evaluar la contribución individual de cada riñón al filtrado glomerular (FG). ○ Sin embargo, su utilidad en el diagnóstico de EAR tiene una tasa de falsos positivos hasta del 25 %. Cuando se combina con la administración de captopril, de manera similar a la ARP con captopril, puede mejorar el valor predictivo. En algunos centros se utiliza un IECA de acción rápida por vía intravenosa, como enalaprilat. ○ En el riñón distal a la estenosis, el FG se mantiene por los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II sobre las arteriolas eferentes. Cuando la angiotensina II es bloqueada por el captopril, se produce dilatación de las arteriolas eferentes y, a menudo, disminuye el FG en el riñón estenótico, muchas veces con un aumento compensador del FG en el riñón no estenótico. Cuando en esta situación se administra un isótopo radiactivo, como ácido dietilentriaminopentaacético (DTPA) marcado con Tc-99m para medir el FG, el riñón estenótico tendrá una captación menor, con retraso del tiempo hasta alcanzarse la concentración máxima y tiempo de eliminación más prolongado que el riñón no estenótico. ○ Los IECA o ARA se deben suspender antes de esta prueba, pero se pueden mantener otros antihipertensivos, y los diuréticos del asa incluso pueden incrementar su sensibilidad. ○ Un renograma con captopril positivo indica la presencia de una estenosis fisiológicamente significativa que probablemente esté produciendo la HTNRV. Además, hay datos que indican que puede predecir una buena respuesta de la presión arterial después de la angioplastia renal transluminal percutánea (ARTP), con una sensibilidad del 90 %. ○ Esta prueba tiene menor sensibilidad en la insuficiencia renal crónica, y generalmente no se utiliza en esta situación.

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Tratamiento

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T R ATA M I E N T O Evolución natural • Como en cualquier enfermedad, el abordaje terapéutico debe tener en consideración la evolución natural de la enfermedad. • En estudios prospectivos recientes, en los que se utilizó ecografía Doppler, se ha visto que la progresión de la VRA puede no producirse con tanta frecuencia y rapidez como se pensaba en otro tiempo. • Puede producirse progresión hasta en el 30 % de los pacientes de alto riesgo a los 3 años, y tan solo en el 4 % de los pacientes de bajo riesgo a los que se siguió durante hasta 8 años. • La progresión de la enfermedad se relaciona con el grado inicial de la estenosis. Puede producirse progresión a oclusión completa hasta en el 3-7 % de los pacientes. Todavía se conocen mal los factores de riesgo de progresión, aunque, aparentemente, son similares a los factores de riesgo de la enfermedad ateroesclerótica general13. • La situación se complica aún más, porque la progresión de una lesión estenótica puede no traducirse clínicamente en empeoramiento de la hipertensión o deterioro del funcionamiento renal. En un grupo de pacientes con EAR de alto grado ( 70 %) a los que se siguió durante algo más de 3 años, solo el 8 % precisó finalmente revascularización por hipertensión refractaria. En todo el grupo aumentó la necesidad de fármacos antihipertensivos, pero la presión arterial se mantuvo relativamente estable y la creatinina aumentó desde 1,4 hasta 2 mg/dl. Este aumento de la creatinina sérica fue más llamativo en pacientes con EAR bilateral. La mortalidad en este grupo fue del 30 %, y se debió, principalmente, a enfermedad cardiovascular14. • Como ya se ha señalado, se ha visto que el hallazgo de una estenosis de alto grado es un factor predictivo independiente de la mortalidad por todas las causas, y se ha observado que los pacientes con VRA tienen mayor tendencia a los episodios cardiovasculares ateroescleróticos que la población general. • Es posible que los defectos neuroendocrinos a largo plazo producidos por la VRA puedan contribuir al empeoramiento de la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, el tratamiento se debe dirigir no solo al control de la presión arterial y el mantenimiento del funcionamiento renal, sino que también debe incluir la reducción de los episodios cardiovasculares en su conjunto15,16. Indicaciones de la intervención • Los pacientes con hipertensión acelerada recién diagnosticada y nefropatía rápidamente progresiva en los que se encuentre una EAR muy probablemente se beneficiarán de la revascularización (v. tablas 20-2 y 20-3). Otras indicaciones de la revascularización son episodios recurrentes de insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar súbito y recurrente17. TABLA 20-3

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES QUE PROBABLEMENTE SÍ SE BENEFICIEN DE LA REVASCULARIZACIÓN

Hipertensión de inicio reciente o hipertensión acelerada Insuficiencia renal de inicio reciente o progresiva Enfermedad bilateral o estenosis de un único riñón funcionante Edema pulmonar evanescente recurrente Posiblemente Índice de resistencia  0,8 en el Doppler de la arteria renal Estenosis fisiológicamente significativa en el renograma con captopril

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• El dilema más frecuente en relación con la intervención es el paciente con VRA que

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tiene hipertensión bien controlada y un funcionamiento renal estable. Aunque la presencia de VRA conlleva una mayor probabilidad de episodios cardiovasculares futuros, la intervención puede o no modificar ese riesgo18,19. Los tratamientos de que se dispone actualmente para la HTNRV y la nefropatía isquémica son tratamiento médico, ARTP con o sin implantación de una endoprótesis, y revascularización quirúrgica20.

Tratamiento médico • En todos los pacientes con VRA se recomienda el tratamiento médico intensivo dirigido a reducir la enfermedad ateroesclerótica. Esto incluye abandono del tabaco, control de la dislipidemia (normalmente con estatinas, con un objetivo de lipoproteínas de baja densidad  70 mg/dl), control glucémico, ácido acetilsalicílico y control de la presión arterial según los siete objetivos del Joint National Committee (JNC)21. • Los IECA y los ARA son los fármacos de primera línea preferidos, porque se ha demostrado su eficacia en la EAR y las enfermedades cardiovasculares. Es poco frecuente que los pacientes tengan una disminución clínicamente significativa del FG después del inicio de estos fármacos, aunque se recomienda un seguimiento estrecho de la creatinina sérica y la optimización del estado de volumen después de su inicio22,23. • Si se observa disminución del FG, habitualmente es en pacientes con enfermedad bilateral o EAR en un riñón funcionante único, y se debe plantear la revascularización. • La hipertensión refractaria se define, en general, como el control inadecuado con tres fármacos, y, en este caso, se puede plantear la revascularización, aunque no está claro si es beneficiosa. Incluso después de la realización de una revascularización con éxito, normalmente es necesario el tratamiento médico, y es poco frecuente que se puedan suspender todos los antihipertensivos24. Angioplastia e implantación de endoprótesis • La ARTP es la técnica de revascularización preferida en la mayoría de los centros. Debido a las elevadas tasas de reestenosis con la angioplastia con balón sola, especialmente en lesiones ostiales de la arteria renal, cada vez se ha utilizado más la implantación de endoprótesis. Esto ha mejorado el éxito técnico y es ahora la técnica más utilizada para la revascularización de las EAR. • Lamentablemente, el éxito técnico no garantiza la «curación» de la hipertensión. De hecho, en tres recientes ensayos aleatorizados y controlados prospectivos en los que se comparó la ARTP con el tratamiento médico solo no se vio ninguna diferencia en la presión arterial entre los dos grupos. En otros análisis, la bibliografía médica ha concluido que hay datos que confirman las tendencias hacia una mejoría (sin curación) del control de la presión arterial y del funcionamiento renal con la angioplastia en comparación con el tratamiento médico solo25,26. • El ensayo aleatorizado y controlado ASTRAL (Angioplasty and STenting for Renal Artery Lesions), publicado recientemente, es el estudio más extenso (860 pacientes) hasta la fecha en esta población, y es el primero en el que se analizaron criterios de valoración consistentes: episodios renales y cardiovasculares, y mortalidad. Se aleatorizó a pacientes con EAR a tratamiento médico o revascularización renal percutánea, y se siguió a los pacientes durante 34 meses. Ambos grupos tuvieron un control similar de la presión arterial, aunque los pacientes del grupo de tratamiento médico tomaban más hipotensores en el seguimiento de 1 año. Sin embargo, no hubo diferencias entre ambos grupos en el funcionamiento renal y el número de episodios cardiovasculares. Hubo un mayor número de amputaciones en el grupo de la intervención debido a embolias de colesterol después de la técnica27. • A la vista de estos nuevos datos, la decisión de realizar la revascularización en un paciente con EAR se debe tomar después de una evaluación cuidadosa de la información clínica, y se debe individualizar. Deben explicarse con detalle al paciente los posibles

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Tratamiento

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Sospecha de HTNRV (tabla 20-1) ¿Es el paciente candidato a una intervención de revascularización si finalmente es necesaria? (tablas 20-2 y 20-3) No Tratamiento médico

Sí Estudio no invasivo para detectar EAR ¿EAR hemodinámicamente significativa y paciente con probabilidades de mejorar? (tablas 20-2 y 20-3) Discutir con el paciente los riesgos/beneficios de la revascularización y plantear revascularización Seguimiento estrecho y tratamiento continuo de los factores de riesgo de ateroesclerosis

FIGURA 20-1. Abordaje terapéutico. EAR, estenosis arterial renal; HTNRV, hipertensión renovascular.

riesgos y beneficios. En la figura 20-1 se presenta el algoritmo terapéutico de la estenosis arterial renal ateroesclerótica. Riesgos de la angioplastia renal transluminal percutánea • Se estima que se produce reestenosis en el 15-20 % de los casos. La nefropatía por el contraste complica la intervención hasta en el 13 % de las ocasiones, aunque es autolimitada. Por el contrario, se ha descrito que el deterioro agudo y progresivo del funcionamiento renal tiene una incidencia hasta del 20 % en algunas series. • Se piensa que la enfermedad ateroembólica es responsable de la mayoría de estos casos. En estudios en los que se utilizaron dispositivos filtrantes distales después de la implantación de una endoprótesis, se vio que se pueden recuperar desechos ateroembólicos casi siempre, y que la utilización de estos dispositivos después de la intervención reduce la incidencia de deterioro funcional renal. • Otras complicaciones son disección arterial renal, trombosis arterial renal e infarto renal segmentario. Se produce la muerte o episodios cardiovasculares en el período periprocedimental, con una incidencia descrita de cada uno de estos fenómenos hasta del 3 %. En el ensayo ASTRAL tuvieron complicaciones graves 23 de 403 pacientes del grupo de revascularización, entre ellos dos muertes y tres amputaciones27. Cirugía • Antes de la era de la radiología intervencionista, la cirugía era el tratamiento definitivo de la EAR. En la actualidad se reserva a las situaciones en las que es necesaria la revascularización, pero no se puede conseguir por la vía percutánea.

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Tratamiento de la displasia fibromuscular • La decisión de realizar revascularización con ARTP o cirugía está menos controvertida en la DFM que en la enfermedad ateroesclerótica, y se recomienda habitualmente. La intervención produce curación o mejoría de la hipertensión en el 70-90 % de los pacientes28.

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Enfermedades quísticas del riñón

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Seth Goldberg

ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA PRINCIPIOS GENERALES Clasificación • La enfermedad renal poliquística tiene dos formas autosómicas dominantes bien defi nidas (enfermedad renal poliquística autosómica dominante 1 [ERPAD1] y ERPAD2), así como una con un patrón de herencia autosómica recesiva (ERPAR). • La ERPAR produce insufi ciencia renal grave en la lactancia. Las dos formas de ERPAD pueden mantenerse asintomáticas durante décadas antes de evidenciarse la insufi ciencia renal. Epidemiología • La ERPAD tiene una incidencia de 1 de cada 400-1 000 recién nacidos vivos, sin predilección por raza o sexo; ~ 85 % tienen un defecto en el gen PKD1 (cromosoma 16); mientras que el 15 % tienen un defecto en el locus PKD2 (cromosoma 4). • La ERPAR tiene una incidencia de 1 de cada 10 000-40 000 recién nacidos vivos. Fisiopatología • Los productos génicos de PKD1 (policistina-1) y PKD2 (policistina-2) se localizan en los cilios primarios de la nefrona, las vías biliares y el epitelio de los conductos pancreáticos, y en otros diversos tejidos del cuerpo. • Se piensa que estos productos génicos participan en la sensibilidad mecánica mediada por el fl ujo, además de en interacciones intercelulares, y sus defectos producen proliferación anómala de las células epiteliales. • En la ERPAD, las células epiteliales proliferan en respuesta a diversas señales; puede haber una alteración de la transducción de señales de la vasopresina, y las células afectadas tienen una respuesta anómala a los aumentos del monofosfato de adenosina cíclico. • No está claro por qué la ERPAD tiene una evolución variable incluso en pacientes emparentados; tan solo un pequeño porcentaje de túbulos presentan quistes, lo que sugiere que hace falta una mutación somática de «second hit» en el alelo normal para iniciar la cistogenia. • A medida que aumentan de tamaño los quistes, quedan separados del resto del sistema colector por una pared, lo cual explica por qué los fenómenos que se producen dentro del quiste (como hemorragia e infección) pueden no manifestarse en la orina. • Los quistes en crecimiento pueden difi cultar el fl ujo sanguíneo hacia las nefronas normales, lo que da lugar a hipertensión resistente y fi brosis intersticial.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • El diagnóstico muchas veces es tardío, porque la enfermedad es asintomática hasta fases avanzadas de la evolución. 250

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Enfermedad renal poliquística

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• Muchas veces se descubre en un estudio de imagen abdominal realizado por otra indi-

cación; los motivos para realizar una ecografía específicos de la ERPAD incluyen hipertensión de inicio temprano y de causa no explicada, elevación de la creatinina o dolor por expansión, hemorragia o infección del quiste.

Anamnesis • La anamnesis debe incluir unos antecedentes familiares detallados, en los que se incluyan los familiares que puedan haber necesitado diálisis o trasplante y la edad en la que presentaron insuficiencia renal terminal. • Deben obtenerse los antecedentes familiares de aneurismas cerebrales o muerte súbita de causa desconocida, porque esto haría que el paciente tuviera riesgo de un episodio similar y necesitara estudios de tamizaje. • Se debe buscar un antecedente personal de cefalea o síntomas neurológicos. • La exploración del flanco y del abdomen puede ser indicativa de quistes renales o hepáticos sintomáticos. • Se debe investigar el antecedente de hematuria, disuria y nefrolitiasis. • Se debe cuantificar el consumo de cafeína1. • En las mujeres, se debe evaluar el antecedente de exposición a estrógenos (embarazo, anticoncepción, tratamiento de restitución hormonal). Exploración física • La exploración física a menudo es normal en las fases tempranas de la ERPAD. • El primer síntoma inicial de un problema subyacente es, muchas veces, la hipertensión de inicio a una edad temprana. • A medida que los riñones aumentan de tamaño progresivamente, se pueden palpar los quistes en la exploración del abdomen. • También pueden palparse quistes hepáticos, y provocar dolor a la palpación en el epigastrio. • La auscultación cardíaca puede mostrar el clic mesosistólico de la estenosis mitral. Criterios diagnósticos • El diagnóstico de ERPAD se realiza utilizando la combinación de quistes renales, antecedentes familiares y la constelación de manifestaciones extrarrenales. • Se han establecido criterios diagnósticos ecográficos para pacientes con riesgo de ERPAD de tipo 1 (tabla 21-1); sin embargo, la ausencia de quistes en un paciente menor de 30 años no excluye la enfermedad2. • Como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden detectar quistes más pequeños, los criterios diagnósticos convencionales no se aplican a estas modalidades, y no hay directrices validadas. • El uso de la tecnología de RM está limitado, principalmente, al contexto de investigación, en el que se puede medir la velocidad de crecimiento del volumen del riñón y del quiste como marcador indirecto de la progresión de la enfermedad3,4.

TABLA 21-1 Edad  30 30-59  60

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CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA RECESIVA DE TIPO 1 Número de quistes necesario Al menos dos quistes en uno o en los dos riñones Al menos dos quistes en cada riñón Al menos cuatro quistes en cada riñón

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P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A

• Se dispone de estudios genéticos comerciales para la ERPAD (de los tipos 1 y 2), que

se deben utilizar, fundamentalmente, en pacientes jóvenes que contemplen una donación de riñón a un familiar afectado para descartar enfermedad subclínica; la exactitud de la prueba depende de que identifi que la mutación específi ca (que difi ere de unas familias a otras), por lo que la utilidad de la prueba genética es baja en los pacientes que no tienen familiares afectados o que tienen pocos. • Actualmente no se recomienda el estudio de tamizaje sistemático de los familiares en riesgo (con ecografía o estudio genético), porque no se dispone de ningún tratamiento específi co modifi cador de la enfermedad para el paciente asintomático; el diagnóstico temprano puede producir sufrimiento emocional y, posiblemente, difi cultades para obtener seguros sanitarios. • Sin embargo, sí es prudente que se mida periódicamente la presión arterial de los familiares en riesgo y que se realice una evaluación adicional cuando esté indicado. Diagnóstico diferencial • El diagnóstico de ERPAD no es difícil cuando hay unos antecedentes familiares claros de enfermedad; cuando no se dan estos antecedentes, se debe excluir la posibilidad de una enfermedad renal quística alternativa. • En la enfermedad renal quística adquirida con insufi ciencia renal, habitualmente los riñones son pequeños y están contraídos. • Los quistes de la enfermedad renal quística medular muchas veces son una manifestación tardía, con riñones de tamaño pequeño o normal y con contornos lisos, y quistes confi nados a la unión corticomedular o la médula renal. • El riñón en esponja medular (REM) también se puede distinguir de la ERPAD por la localización medular de los quistes y la dilatación de los conductos colectores. • Los nódulos renales sólidos son poco frecuentes en la ERPAD, pero se pueden ver en la esclerosis tuberosa y el síndrome de von Hippel-Lindau (VHL). • La presencia de manifestaciones extrarrenales, como quistes hepáticos, puede ser un indicio útil para hacer el diagnóstico de ERPAD.

T R ATA M I E N T O

• Actualmente no se dispone de ningún tratamiento específico para la ERPAD, aun-

que se está estudiando la efi cacia y la seguridad de numerosos fármacos (antagonistas de la vasopresina, tratamiento con agua, inhibidores de la diana de rapamicina en mamíferos, análogos de la somatostatina, bloqueantes del receptor del factor de crecimiento)5,6. • El tratamiento se centra, principalmente, en un control estricto de la presión arterial y el tratamiento de las complicaciones de la insufi ciencia renal crónica cuando se produzcan. • Se considera que los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y los antagonistas del receptor de la angiotensina son los fármacos antihipertensivos de elección. • La anemia no suele ser un problema temprano en estos pacientes en comparación con otras causas de insufi ciencia renal crónica, por la producción de eritropoyetina por las células que rodean los quistes. • Se debe reducir o evitar el consumo de cafeína, porque, en modelos animales, se ha implicado a la cafeína como promotor del crecimiento de los quistes; sin embargo, no se dispone de datos en estudios en seres humanos. • La reducción quirúrgica de quistes de gran volumen no afecta a la evolución renal a largo plazo, aunque la aspiración y la esclerosis selectivas de quistes renales o hepáticos que producen síntomas intensos puede ofrecer cierto alivio.

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Enfermedad renal poliquística

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COMPLICACIONES Manifestaciones renales • La hematuria es un hallazgo frecuente en pacientes con ERPAD, y puede deberse a rotura de un quiste, nefrolitiasis o infección. • La hemorragia de un quiste es autolimitada, dura desde varios días hasta 1-2 semanas, y puede ser muy dolorosa; como los quistes pueden haber quedado separados del resto del aparato urinario por un tabique, no siempre hay hematuria. La hemorragia de un quiste se trata de forma conservadora con hidratación oral, reposo en cama y analgésicos. • La infección de un quiste se puede manifestar con fi ebre, disuria, piuria y dolor en el fl anco; sin embargo, igual que en la hemorragia del quiste, puede no haber comunicación directa con el resto del sistema colector, por lo que los hallazgos urinarios inferiores pueden ser mínimos y el urocultivo puede ser negativo. El tratamiento de la infección de un quiste debe incluir un antibiótico con buena penetración en el quiste (ciprofl oxacino, sulfametoxazol-trimetoprima o cloranfenicol) durante al menos 3-4 semanas. • Puede producirse nefrolitiasis en pacientes con ERPAD, con mayor frecuencia de cálculos de ácido úrico que en la población general; en este grupo también son frecuentes los cálculos que contienen calcio. • En los pacientes con ERPAD y nefrolitiasis, se debe hacer un estudio metabólico completo de los cálculos para buscar hipocitraturia, hipercalciuria, hiperuricosuria y diuresis baja. • Se piensa que, en esta población, la hipertensión está mediada, al menos en parte, por activación del eje de renina-angiotensina-aldosterona por la isquemia local debida a la compresión externa por los quistes que están aumentando de tamaño; el inicio de la hipertensión muchas veces es temprano, con fi ltración renal mantenida. • Puede verse un defecto de la concentración, generalmente leve, en fases tempranas de la evolución de la enfermedad; esto se puede explicar por alteraciones de la transducción de señales del receptor de la vasopresina (V2). Manifestaciones extrarrenales • Los quistes hepáticos son frecuentes, y están presentes hasta en el 80 % de los pacientes con ERPAD; sin embargo, la progresión hasta insufi ciencia hepática es muy infrecuente. ○ El aumento del tamaño del hígado puede producir repleción abdominal, molestia o saciedad temprana; en circunstancias poco habituales, el dolor puede ser sufi cientemente intenso como para llevar al drenaje del quiste, con esclerosis o periquistectomía parcial quirúrgica. • Los quistes hepáticos son más frecuentes en mujeres con una mayor exposición a los estrógenos. ○ Los aneurismas cerebrales constituyen la manifestación extrarrenal más grave, y se ha visto que se agregan en familias con determinadas mutaciones. ○ Cuando hay antecedentes familiares de aneurisma cerebral o muerte súbita de causa desconocida, la incidencia aumenta hasta el 20 %; cuando no se dan esos antecedentes familiares, el riesgo no es mayor que en la población general (1-2 %). ○ El riesgo de rotura del aneurisma es mayor en pacientes con hipertensión no controlada. ○ Se debe realizar una angiografía por resonancia magnética a los pacientes que tengan síntomas neurológicos y a aquellos que tengan antecedentes familiares de aneurisma cerebral; otros pacientes en los que se debe realizar el tamizaje son aquellos con profesiones de alto riesgo en las que una pérdida de conciencia haría que otras personas corrieran riesgo (como pilotos comerciales), pacientes que precisen anticoagulación y pacientes a los que se vaya a operar con una posible inestabilidad hemodinámica.

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P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A

En el caso de los quistes pequeños ( 5-7 mm), se puede realizar un seguimiento seriado por un neurocirujano, mientras que se debe realizar una reparación en los que tengan mayor riesgo de rotura. • En los pacientes que tengan riesgo elevado de aneurismas cerebrales y un estudio negativo, se puede repetir el estudio de imagen a los 10 años para detectar nuevas lesiones. • La diverticulosis colónica se produce con más frecuencia en los pacientes con ERPAD, con mayor riesgo de perforación que en la población general. • En pacientes con ERPAD es frecuente la cardiopatía valvular, particularmente prolapso de la válvula mitral; la mayoría de estos pacientes están asintomáticos, aunque en ellos se recomienda la profi laxis antibiótica en caso de intervenciones invasivas. • Se producen hernias de la pared abdominal con mayor frecuencia, y pueden empeorar si se realiza diálisis peritoneal en estos pacientes sin corrección quirúrgica. ○

E D U C A C I Ó N D E L PA C I E N T E

• Se debe informar a todos los pacientes con ERPAD de la forma de herencia y del riesgo de enfermedad del 50 % en cada uno de los descendientes.

• Otros familiares también pueden estar en situación de riesgo (dependiendo de que la

enfermedad del paciente sea familiar o esporádica); sin embargo, actualmente no se recomienda el tamizaje sistemático, porque no se dispone de ningún tratamiento modifi cador de la enfermedad. • En los familiares en riesgo se debe vigilar la presión arterial y la presencia de síntomas neurológicos indicativos de aneurisma cerebral, y se debe realizar una ecografía solo si los resultados alterarían de forma signifi cativa el tratamiento. • Aunque no se ha defi nido la naturaleza exacta del riesgo, se debe aconsejar a los pacientes que reduzcan el consumo de cafeína y que eviten los tratamientos que contengan estrógenos.

PRONÓSTICO

• Actualmente, sin tratamientos de efi cacia demostrada que ralenticen el crecimiento de los quistes, la evolución típica es la progresión hasta insuficiencia renal terminal.

• ~ 50 % de los pacientes con ERPAD1 precisan tratamiento de sustitución de la función renal a los 60 años; esto se retrasa en 15 años en la ERPAD2.

• Se debe identifi car y evaluar precozmente a los candidatos adecuados a un trasplante renal, previendo su necesidad de tratamiento de depuración extrarrenal para minimizar o evitar por completo el tiempo en diálisis.

QUISTES RENALES SIMPLES PRINCIPIOS GENERALES Epidemiología • Los quistes renales simples son muy frecuentes en la población general (5 %) y se pueden encontrar en riñones sanos. • La prevalencia aumenta con la edad, de forma que aproximadamente la cuarta parte de la población general tiene un quiste simple en la ecografía a los 50 años. Fisiopatología • Los quistes simples habitualmente son solitarios, aunque no es infrecuente encontrar quistes múltiples.

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Quistes renales simples

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• Pueden ser uniloculados o multiloculados. Están tapizados por una monocapa de células epiteliales aplanadas y están limitados a la corteza renal.

• No se conoce por completo la causa de la formación de quistes simples. DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Los quistes simples casi siempre son asintomáticos, y normalmente se encuentran de forma casual en estudios de imagen realizados por otros fi nes. • En algunas circunstancias poco frecuentes, los quistes grandes ( 10 cm de diámetro) pueden producir síntomas locales, como masa abdominal palpable y dolor abdominal. • La infección o la hemorragia del quiste y la obstrucción urinaria (si está cerca de la pelvis renal) complican raras veces los quistes simples. • Por lo general está conservada la función renal, aunque se puede producir hipertensión si el quiste comprime un gran vaso. Criterios diagnósticos • El tamaño de los quistes es bastante variable, y puede oscilar desde  1 hasta  10 cm de diámetro. • La ecografía es la mejor modalidad inicial para evaluar los quistes simples. • Habitualmente, los quistes simples que se ven en la ecografía: a) son anecoicos; b) tienen forma redondeada y paredes lisas, y c) tienen una pared posterior bien defi nida con refuerzo acústico intenso. • La TC puede caracterizar mejor los quistes renales, en caso de que hubiera dudas sobre el diagnóstico7. Diagnóstico diferencial • Los quistes simples se pueden diferenciar de la enfermedad renal poliquística por su menor número, la ausencia de manifestaciones extrarrenales, la normalidad del tamaño y el funcionamiento de los riñones, y la ausencia de antecedentes familiares. • Al contrario que en las enfermedades quísticas adquiridas, los quistes simples generalmente se asocian a una concentración de creatinina normal (salvo que una enfermedad distinta haya producido insufi ciencia renal). • El principal diagnóstico diferencial es distinguir entre quistes simples y masas malignas. • Si el aspecto es el típico de un quiste simple en la ecografía, no está indicada ninguna evaluación adicional; el sistema de clasifi cación de Bosniak en la TC (tabla 21-2) puede ayudar a caracterizar la lesión si sigue habiendo preocupación; las categoría III y IV precisan una evaluación quirúrgica, porque el riesgo de neoplasia maligna es elevado.

T R ATA M I E N T O

• Casi todos los quistes simples son asintomáticos y no precisan tratamiento específico. • El dolor debido a un quiste grande se trata de forma conservadora. • Cuando esté indicado por criterios clínicos, un quiste doloroso resistente al tratamiento se puede aspirar y esclerosar por vía percutánea o quirúrgica.

PRONÓSTICO

• Los quistes simples no producen disfunción renal signifi cativa. • Si hay deterioro del funcionamiento renal, se debe descartar obstrucción, y se debe buscar una explicación alternativa.

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P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A

TABLA 21-2 Categoría I

II

IIF

III IV

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LOS QUISTES RENALES DE BOSNIAK Descripción Quiste benigno simple Pared del grosor de un cabello Contenido con densidad de agua Sin realce Sin tabiques, calcificaciones ni componentes sólidos Quiste benigno con características adicionales Calcificaciones finas Pocos tabiques, del grosor de un cabello Realce «percibido» Masa de  3 cm con atenuación elevada, pero sin realce Quistes con características mínimamente complicadas Múltiples tabiques del grosor de un cabello, o engrosamiento liso de la pared o los tabiques Las calcificaciones pueden ser gruesas y nodulares No hay realce medible Generalmente bien delimitado Lesiones de  3 cm con atenuación elevada Masa quística «indeterminada» Engrosamiento liso o irregular de las paredes o los tabiques, con realce Masa con elevada probabilidad de malignidad Todos los criterios de la categoría III Componentes de partes blandas con realce adyacentes

QUISTES RENALES ADQUIRIDOS PRINCIPIOS GENERALES Epidemiología • La enfermedad renal quística adquirida se produce en pacientes con insufi ciencia renal crónica avanzada o insufi ciencia renal terminal. • La incidencia aumenta con el tiempo en diálisis, de forma que hasta el 90 % de los pacientes se ven afectados después de al menos 10 años. • Los hombres afroamericanos tienden a presentar la enfermedad en fases más tempranas. Fisiopatología • Se piensa que la uremia crónica, con hipertrofi a compensadora de la nefrona, subyace a la aparición de una enfermedad renal quística adquirida, con afectación bilateral en muchos casos. • Los quistes se forman principalmente en los túbulos proximales con hiperplasia epitelial. • El tamaño total del riñón tiende a ser pequeño o normal, en contraposición con el aumento masivo de tamaño que se ve con frecuencia en la ERPAD. • La transformación en carcinoma de células renales se produce con más frecuencia que cuando no hay enfermedad renal quística adquirida; predomina el subtipo papilar, en contraposición con los tumores de células claras y los tumores granulares, que, en general, son más frecuentes.

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Enfermedad renal quística medular

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DIAGNÓSTICO Presentación clínica • La mayoría de las veces, la enfermedad renal quística adquirida es asintomática. • Puede producirse hemorragia dentro del quiste, que se manifi esta con dolor en el fl anco o en la espalda, además de hematuria. • Puede haber dolor por aumento del tamaño del propio quiste, aunque es infrecuente. Criterios diagnósticos • La ecografía puede identifi car fácilmente los quistes; sin embargo, se recomienda la TC/RM para evaluar a pacientes sintomáticos y a aquellos que tengan quistes sospechosos. • Sigue habiendo controversia sobre el tamizaje para detectar transformación en carcinoma de células renales, a la vista de la esperanza de vida habitualmente reducida de los pacientes en diálisis; los pacientes que tienen una esperanza de vida prolongada, que han sobrevivido más de 3 años a la diálisis y a los que se evalúa para un trasplante se pueden benefi ciar del tamizaje, aunque no se dispone de directrices formales8. Diagnóstico diferencial • La enfermedad renal quística adquirida se puede distinguir de la herencia autosómica dominante porque los riñones mantienen un tamaño pequeño o normal, con un contorno liso. • Los quistes simples suelen ser menos numerosos que los quistes adquiridos.

T R ATA M I E N T O

• Los quistes adquiridos generalmente son asintomáticos y no precisan tratamiento específico.

• La hemorragia del quiste suele ser un proceso autolimitado y se puede tratar con reposo en cama, hidratación y analgesia, además de evitar la heparina en la diálisis.

• Los episodios hemorrágicos graves son poco habituales, aunque puede haber que tratarlos con embolización o nefrectomía.

• Se debe realizar una nefrectomía a los pacientes con una lesión sospechosa de  3 cm de diámetro en la TC/RM.

PRONÓSTICO

• Aproximadamente el 2-7 % de los pacientes con enfermedad renal quística adquirida tendrán transformación en carcinoma de células renales.

• El tamizaje puede ser útil en los pacientes con una esperanza de vida prevista mayor que la del paciente medio en diálisis.

ENFERMEDAD RENAL QUÍSTICA MEDULAR PRINCIPIOS GENERALES Clasificación • La enfermedad renal quística medular (ERQM) es un complejo de trastornos que se manifi esta por la aparición de quistes en la unión corticomedular; la progresión con fi brosis intersticial habitualmente lleva a insufi ciencia renal terminal.

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• La nefronoptisis es un trastorno infantil que, por lo general, se diagnostica antes de los 15 años; es un trastorno autosómico recesivo.

• Las formas adultas de ERQM tienen una herencia autosómica dominante; los genes

MCKD1 (cromosoma 1) y MCKD2 (cromosoma 16) proceden de dos locus genéticos distintos.

Epidemiología • Todas las formas de ERQM son poco frecuentes. • Aunque la nefronoptisis juvenil tiene una incidencia de 1 de cada 1 000 000, es la causa genética más frecuente de insuficiencia renal terminal en menores de 20 años. • No hay predilección de raza o sexo para la ERQM. Fisiopatología • Los productos de los genes MCKD parecen situarse en los cilios primarios de la nefrona. • Igual que en la ERPAD, puede haber un defecto de la sensibilidad mediada por el fl ujo o de la interacción intercelular, que lleva a la proliferación celular y la formación de quistes9. • Los quistes se forman en la unión corticomedular y surgen en fases tardías de la evolución de la enfermedad; no son absolutamente necesarios para el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Los pacientes con las formas del adulto por lo general consultan en la tercera y la cuarta décadas de la vida. • Son frecuentes los antecedentes familiares debido al patrón hereditario autosómico dominante, aunque pueden producirse mutaciones esporádicas. • Puede haber un intenso defecto de la concentración en el riñón, con pérdida grave de sodio. • Son frecuentes otros defectos de la nefrona distal, como reducción de la excreción de H+, lo que produce acidosis tubular renal distal (ATR de tipo 1). Criterios diagnósticos • La TC puede detectar numerosos quistes pequeños en la unión corticomedular, con tamaños que van desde  0,5 hasta 2 cm de diámetro. • También se puede utilizar la ecografía para detectar los quistes de mayor tamaño, y se observan riñones pequeños o de tamaño normal con contornos lisos. Diagnóstico diferencial • Al contrario que en la ERPAD, los riñones en la ERQM son lisos y no están agrandados, mientras que los quistes, cuando están presentes, están confi nados a la unión corticomedular o a la médula renal. • Además, los quistes extrarrenales no son frecuentes en la ERQM.

T R ATA M I E N T O

• Como no se dispone de ningún tratamiento específi co para la ERQM, el tratamiento es, en general, sintomático.

• El mantenimiento de un volumen de líquido adecuado es importante para reponer las pérdidas de sal y agua con la orina.

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Riñón en esponja medular

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PRONÓSTICO

• La progresión hasta insuficiencia renal terminal es el patrón típico de la ERQM.

• La enfermedad causada por alteraciones de MCKD1 tiene una progresión más rápida, con una mediana de edad de aparición de insufi ciencia renal terminal de 62 años, en comparación con 32 para la enfermedad causada por MCKD2.

RIÑÓN EN ESPONJA MEDULAR PRINCIPIOS GENERALES Epidemiología • El REM es un trastorno del desarrollo con dilatación quística de la nefrona distal (conductos colectores dentro de las pirámides medulares). • No se cree que sea un trastorno genético hereditario. • La incidencia es de 1 de cada 5 000 recién nacidos vivos, y no tiene predilección de raza ni de sexo, aunque es probable que haya muchos más casos no diagnosticados. Fisiopatología • Solo las porciones papilares internas de la médula están afectadas por la dilatación quística, cuyo tamaño varía de 1 a 7 mm. • La mayoría de los quistes se comunican directamente con el sistema colector. • Son frecuentes las alteraciones de la función tubular distal, que son responsables de las complicaciones habituales del REM. • Los defectos de la concentración urinaria pueden deberse a una menor respuesta a la vasopresina (diabetes insípida nefrógena). • La disminución de la excreción de H+ produce acidosis tubular renal (ATR de tipo I), y la hipocitraturia acompañante y la mayor fi ltración de calcio pueden producir nefrolitiasis. • La estasis urinaria dentro de los quistes predispone a la infección, la pielonefritis y la formación de abscesos.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Los pacientes habitualmente están asintomáticos, y la alteración frecuentemente se detecta en un estudio de imagen por otra causa. • Las complicaciones de la enfermedad, como nefrolitiasis e infecciones recurrentes del tracto urinario, pueden llevar a estos pacientes a solicitar asistencia médica. • Se puede producir hematuria macroscópica hasta en el 20 % de los pacientes, ya sea de forma aislada o asociada a un cálculo o a una infección renal. • La función renal suele ser normal, siempre que las complicaciones litiásicas e infecciosas se traten correctamente. Criterios diagnósticos • El método de referencia para hacer el diagnóstico de REM es la pielografía excretora intravenosa. ○ Los conductos colectores dilatados aparecen como estriaciones bien defi nidas, lo que produce el clásico efecto de «pincel».

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P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A ○

Las áreas ectásicas aparecen como «ramos de fl ores» o «racimos de uvas».

• La ecografía normalmente no permite identifi car los quistes pequeños.

Diagnóstico diferencial • Igual que el REM, la ERQM también afecta a las porciones más profundas del riñón; sin embargo, en el REM no suele haber trastorno funcional ni antecedentes familiares. • Generalmente se puede distinguir el REM de la ERPAD por el menor tamaño de los quistes, la función renal normal y la ausencia de antecedentes familiares.

T R ATA M I E N T O

• Se debe indicar a los pacientes con REM que deben mantener una ingestión ade-

cuada de líquidos con el fi n de evitar la estasis urinaria y para reducir la formación de cálcu los. • La vigilancia estrecha y la erradicación temprana de las infecciones del tracto urinario pueden reducir las complicaciones infecciosas. • La hematuria persistente, particularmente en pacientes  50 años de edad, debe llevar a una evaluación con el fin de detectar neoplasias malignas y otra serie de trastornos. • Se debe vigilar el equilibrio acidobásico y se debe tratar la acidosis metabólica persistente a fi n de proteger la salud ósea a largo plazo.

PRONÓSTICO

• Como el REM es una malformación congénita y no un proceso progresivo, el pronóstico a largo plazo es excelente.

• La salud general del paciente está determinada por la corrección de las complicaciones de la enfermedad, y no por las propias malformaciones renales.

ESCLEROSIS TUBEROSA PRINCIPIOS GENERALES Epidemiología • La esclerosis tuberosa es un complejo hereditario en el que hay tumores benignos en los riñones (angiomiolipomas), el encéfalo, la retina, los pulmones y las partes blandas. • Se han defi nido dos tipos diferentes desde el punto de vista genético: la causada por mutaciones de TSC1 en el cromosoma 9 (hamartina), y de TSC2 en el cromosoma 16 (tuberina), con transmisión autosómica dominante. • Su incidencia se estima en 1 de cada 6 000-10 000 recién nacidos vivos, y afecta a todas las razas y orígenes étnicos. • El locus genético de TSC2 es adyacente al locus de PKD1, por lo que ~ 2 % de los pacientes con ET2 también tienen PKD1 (con un fenotipo renal más grave y una progresión más temprana). Fisiopatología • Los productos génicos de TSC1 y TSC2 son supresores tumorales que actúan sobre el complejo de mTOR (diana de rapamicina en mamíferos). • Se producen hamartomas, angiomiolipomas y quistes renales por proliferación celular sin control.

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Esclerosis tuberosa

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DIAGNÓSTICO Presentación clínica • Las manifestaciones extrarrenales son las más características, con hamartomas de encéfalo, retina, partes blandas y pulmones; es frecuente un antecedente de epilepsias. • En los riñones, por lo general, se producen angiomiolipomas, que pueden causar hematuria. • Aunque se forman quistes solo en el 20-30 % de los pacientes, pueden tener un tamaño bastante grande. • La insufi ciencia renal es infrecuente, y la aparición de carcinoma de células renales es poco habitual, aunque el riesgo es mayor que en la población general. • Los síntomas tienden a ser más graves con las mutaciones de TSC2 que con las de TSC1. Criterios diagnósticos • El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas habitualmente extrarrenales; se han defi nido criterios mayores y menores (tabla 21-3)10.

TABLA 21-3 Criterios mayores

Criterios menores

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS TUBEROSA Angiofibromas faciales o placa en la frente Fibromas ungueales o periungueales no traumáticos Tres o más manchas hipomelanóticas Nevos del tejido conjuntivo (parches de chagrín) Múltiples hamartomas nodulares renales Tubérculo cortical Nódulo subependimario Astrocitoma de células gigantes subependimario Rabdomioma cardíaco Linfangiomiomatosis Angiomiolipoma renal Múltiples fositas de distribución aleatoria en el esmalte dental Pólipos rectales hamartomatosos Quistes óseos Tractos migratorios radiales en la sustancia blanca cerebral Fibromas gingivales Hamartomas no renales Parche acromático retiniano Lesiones cutáneas en confeti Quistes renales múltiples

ET confirmada: dos criterios mayores, o un criterio mayor más dos criterios menores ET probable: un criterio mayor y un criterio menor ET posible: un criterio mayor O dos o más criterios menores ET, esclerosis tuberosa.

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• Los angiomiolipomas renales constituyen un criterio mayor, mientras que los quistes renales constituyen un criterio menor.

• La ecografía puede defi nir las estructuras quísticas, aunque los angiomiolipomas se evalúan mejor con TC o RM.

• Los estudios genéticos para evaluar TSC1 y TSC2 están disponibles desde 2002, aunque tienen una incidencia signifi cativa de resultados falsos negativos.

Diagnóstico diferencial • La presencia de grasa en las lesiones renales, detectada en los estudios de imagen, puede ayudar a identifi carlas como angiomiolipomas. • Se debe realizar un seguimiento anual con TC o RM de las lesiones conocidas para determinar si se producen patrones de crecimiento sospechosos.

T R ATA M I E N T O

• El tratamiento se centra, principalmente, en las manifestaciones neurológicas, con fármacos antiepilépticos para tratar las convulsiones.

• A la vista de la implicación de la sobreactividad de la vía de mTOR, los estudios

en los que se han utilizado los inhibidores de mTOR sirolimús y everolimús han ofrecido resultados prometedores, especialmente en las manifestaciones neurológicas11. • La nefropatía generalmente no es progresiva, por lo que no hace falta ningún tratamiento específi co. • El seguimiento anual con estudios de imagen puede identifi car cambios sospechosos de carcinoma de células renales.

SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU PRINCIPIOS GENERALES Epidemiología • El síndrome de VHL es un complejo hereditario de hemangioblastomas cerebelosos y retinianos, feocromocitomas suprarrenales (hasta el 20 %), y quistes y carcinomas renales/pancreáticos (incidencia del 40 %). • La herencia es autosómica dominante, y la alteración genética está en el cromosoma 3. • La incidencia de esta enfermedad es de ~ 1 de cada 35 000. Fisiopatología • No se ha determinado por completo la naturaleza exacta del proceso subyacente de formación de tumores y quistes. • En algunos estudios se ha observado angiogenia descontrolada, por alteración de la regulación de los factores inducibles por la hipoxia, sobreactividad de mTOR y alteraciones de los microtúbulos durante la división celular.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica • El síndrome de VHL puede manifestarse con neoplasias malignas de riñón, páncreas, glándulas suprarrenales (feocromocitomas), o encéfalo y retina (hemangioblastomas). • Los síntomas neurológicos dependen de la expansión local de los hemangioblastomas cerebelosos no metastásicos.

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Bibliografía

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• Los quistes renales pueden ser grandes y abundantes, y simular una ERPAD con insufi ciencia renal.

• Los tumores malignos generalmente se originan independientemente de los quistes,

aunque en los quistes renales puede haber datos de displasia epitelial y pueden avanzar hasta lesiones malignas sólidas. • No todas las mutaciones confi eren el mismo riesgo de presentar carcinoma de células renales; las mutaciones que llevan a la síntesis de proteínas truncadas se asocian a mayor riesgo de presentar estas neoplasias malignas y, por ello, tienden a agregarse en familias12. Criterios diagnósticos • Se prefi ere la TC a la ecografía, debido a su capacidad de identifi car las lesiones de menor tamaño. • Sin embargo, la ecografía puede ser útil para distinguir las lesiones quísticas de las masas sólidas. • Se dispone de estudio genético para el síndrome de VHL, y puede determinar la necesidad de tamizaje de cáncer en los familiares en situación de riesgo. Diagnóstico diferencial • Puede ser muy difícil distinguir el síndrome de VHL de la enfermedad renal poliquística autosómica dominante cuando no hay antecedentes familiares y los quistes son grandes y numerosos; las manifestaciones extrarrenales pueden ser útiles para diferenciar esas enfermedades. • Se debe tener un elevado índice de sospecha cuando se evalúe a un paciente con quistes, pero sin antecedentes familiares de síndrome quístico.

T R ATA M I E N T O

• Se recomienda el estudio de imagen de las lesiones renales con TC cada 6-12 meses.

• Se debe realizar una resección quirúrgica conservadora de nefronas en caso de lesiones sólidas sospechosas que aumentan de tamaño.

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P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A

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Nefropatías en el embarazo

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Sindhu Garg y Tingting Li

PRINCIPIOS GENERALES

• El embarazo se asocia a cambios anatómicos predecibles del riñón, y se caracteriza por cambios fi siológicos de la hemodinámica sistémica y renal.

• Se debe considerar que la hipertensión y la proteinuria son patológicas, y la presencia de estos hallazgos debe llevar a sospechar preeclampsia, entre otras enfermedades.

• Las mujeres con insufi ciencia renal leve tienen un riesgo ligeramente mayor de compli-

caciones maternas y fetales, aunque sus embarazos, generalmente, tienen un desenlace favorable. • La insufi ciencia renal más avanzada se asocia a menores tasas de fertilidad y a peor evolución materna y fetal. Cambios renales anatómicos normales en el embarazo • El tamaño renal aumenta 1,0-1,5 cm en el embarazo. El volumen renal aumenta un 30 % por incremento del fl ujo sanguíneo renal y del volumen intersticial1. • La histología renal y el número de nefronas no se modifi can1. • Se produce dilatación de los uréteres (hidrouréter) y de las pelvis y los cálices renales (hidronefrosis) por el efecto relajador del músculo liso de la progesterona, lo que produce disminución del tono y el peristaltismo ureterales. Se trata de hallazgos fi siológicos que se producen en ~ 80 % de las mujeres embarazadas, sobre todo en el lado derecho2. • La compresión extrínseca de los uréteres por el útero grávido puede producir obstrucción mecánica a medida que avanza el embarazo, aunque, habitualmente, no tiene importancia clínica. • La dilatación del sistema colector puede producir estasis urinaria, lo que lleva a un aumento del riesgo de infección ascendente del aparato urinario. Cambios hemodinámicos normales en el embarazo • Hemodinámica sistémica3: ○ Hay reducción de la resistencia vascular sistémica al comienzo del embarazo, lo que lleva a una disminución de la presión arterial media de 10 mm Hg el segundo trimestre. ○ La disminución de la resistencia vascular sistémica lleva a un aumento de la actividad simpática, lo que produce un aumento de la frecuencia cardíaca del 15-20 %. ○ El gasto cardíaco aumenta un 30-50 % por el aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico, y por la reducción de la poscarga. ○ El sistema de renina-angiotensina-aldosterona está activado, lo que lleva a un aumento de la reabsorción de sodio y agua, con la consiguiente retención de hasta 900 mEq de sodio adicionales durante todo el embarazo, con un aumento del agua corporal total de 6-8 l. En consecuencia, durante el embarazo normal, es frecuente ver anemia y edema fisiológicos. 265

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TABLA 22-1

VALORES DE LABORATORIO ESPERADOS EN EL EMBARAZO

Hematocrito (vol/dl) Creatinina plasmática (mg/dl) Osmolalidad plasmática (mOsm/kg) Sodio plasmático (mmol/l) PCO2 arterial (mm Hg) pH Bicarbonato (mmol/l) Ácido úrico (mg/dl) Proteínas plasmáticas (g/dl)

No embarazada 41 0,7-0,8 285

Embarazada 33 0,4-0,5 275

140 40 7,40 25 4,0 7,0

135 30 7,44 22 3,0 6,0

• Hemodinámica renal:

La resistencia vascular renal disminuye en fases tempranas del embarazo por mecanismos que no se conocen por completo, lo que lleva a un aumento significativo del flujo sanguíneo renal. ○ El filtrado glomerular (FG) aumenta un 50 % en fases tempranas del embarazo por el aumento del flujo sanguíneo renal y del gasto cardíaco4. ○ El aumento del FG da lugar a una disminución de las concentraciones de creatinina sérica (desde 0,8 mg/dl hasta 0,4-0,5 mg/dl), nitrógeno ureico sanguíneo (desde 13 mg/dl hasta 8-10 mg/dl) y ácido úrico sérico (desde 4 mg/dl hasta 2-3 mg/dl) (tabla 22-1). ○ Es importante recordar que una creatinina sérica que se considera normal en una mujer no embarazada podría realmente indicar insuficiencia renal significativa en una paciente embarazada. ○

Modificaciones en la homeostasis del agua • La hiponatremia leve y asintomática se debe a un reajuste descendente del umbral osmótico para la secreción de vasopresina y de la sed (lo que a menudo se denomina «reajuste del osmostato»). Esto lleva a una nueva osmolalidad plasmática en estado de equilibrio de 270-275 mOsm/kg y una disminución de la concentración de sodio sérico de 5 mEq/l5. Se piensa que el reajuste del osmostato está mediado por la gonadotropina coriónica humana. • Durante la segunda mitad del embarazo, las concentraciones elevadas de vasopresinasa placentaria pueden llevar a un mayor catabolismo de la vasopresina. Raras veces puede producirse diabetes insípida, aunque, por lo general, es transitoria6. • La diabetes insípida en el embarazo se puede tratar con desmopresina, un análogo de la vasopresina que es resistente a la acción de la vasopresinasa. Regulación del equilibrio acidobásico • En el embarazo hay aumento de la ventilación minuto y alcalosis respiratoria crónica leve (la PCO2 disminuye hasta 30 mm Hg, el pH aumenta hasta 7,44, y la concentración de bicarbonato sérico disminuye hasta 20-22 mEq/l por el aumento compensador de la excreción renal de bicarbonato). Esto puede producirse incluso en el primer trimestre, porque la progesterona estimula directamente los receptores respiratorios centrales7.

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Trastornos hipertensivos en el embarazo

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Otros cambios renales • La excreción urinaria de proteínas aumenta durante el embarazo, hasta 200 mg/24 h. Una proteinuria  300 mg/24 h es patológica. • Debido a la mayor carga filtrada de glucosa y aminoácidos, además de la menor eficiencia de la reabsorción tubular, las embarazadas pueden tener glucosuria y aminoaciduria leves3.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Definición • Se considera que es anormal una presión arterial absoluta  140/90 mm Hg, medida en dos ocasiones separadas 6 h entre sí. Clasificación • Hipertensión crónica (o hipertensión preexistente)8: ○ Hipertensión diagnosticada antes de las 20 semanas de embarazo, o que persiste durante más de 12 semanas después del parto. • Hipertensión gestacional: ○ Hipertensión de nueva aparición que se produce después de las 20 semanas del embarazo y que desaparece en las 12 semanas siguientes al parto. • Preeclampsia: ○ Nueva aparición de hipertensión y proteinuria ( 300 mg/24 h) que se produce después de las 20 semanas de embarazo. ○ El diagnóstico pasa a ser eclampsia si se producen crisis convulsivas. • Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica. Hipertensión crónica en el embarazo • Se produce hipertensión crónica en el 3-5 % de todos los embarazos3, y contribuye significativamente a la morbilidad y la mortalidad maternas y fetales. • Los embarazos complicados por hipertensión tienen mayor riesgo de preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de la placenta, parto pretérmino y aborto espontáneo. • En las fases tempranas del embarazo, la hipertensión crónica puede estar enmascarada por la disminución fisiológica de la presión arterial. • Un control estricto de la presión arterial no mejora la evolución del recién nacido ni previene la preeclampsia incidente, y puede poner en peligro el crecimiento fetal, porque reduce la perfusión placentaria9. • El objetivo de presión arterial está mal definido. La mayoría de los expertos recomiendan un objetivo de 140-150/90 mm Hg. • Tratamiento (tabla 22-2): ○ Se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la presión arterial es  150/100 mm Hg, para prevenir la lesión orgánica en la madre10. ○ La hipertensión grave ( 170/110 mm Hg) se puede tratar por vía intravenosa con labetalol, hidralazina o nicardipino, porque estos fármacos se han utilizado mucho durante el embarazo. ○ Los fármacos orales que se utilizan para tratar la hipertensión arterial en el embarazo incluyen metildopa, labetalol, nifedipino de acción prolongada e hidralazina. ○ Generalmente, no se recomiendan los diuréticos durante el embarazo por el riesgo de depleción de volumen en el feto. ○ Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) están contraindicados, debido al

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TABLA 22-2

OPCIONES MEDICAMENTOSAS PARA LA HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO

Tratamiento antihipertensivo subagudo Metildopa: 250 mg v.o. dos-tres veces/día; dosis habitual, 1,0-1,5 g/día; dosis máxima, 3 g/día

Nifedipino de acción prolongada: 30 mg/día v.o.; dosis máxima 120 mg/día Labetalol: 100 mg v.o. dos-tres veces/día; dosis máxima, 1 200 mg/día

Tratamiento antihipertensivo agudo Labetalol: 20 mg i.v.; se puede repetir a intervalos de 10-15 min (con dosis crecientes, por ejemplo 40 mg, 60 mg, etc.) hasta una dosis acumulada total de 300 mg Hidralazina: 5-10 mg i.v.; se puede repetir a intervalos de 15 min hasta una dosis acumulada máxima de 30 mg —

muy elevado riesgo de teratogenia. Otros inhibidores del eje renina-angiotensinaaldosterona también se encuadran en esta categoría. Preeclampsia Epidemiología

• La preeclampsia afecta a ~ 5 % de todos los embarazos, y sigue siendo la principal causa de muerte materna y fetal en todo el mundo11. • Los factores de riesgo de preeclampsia se señalan en la tabla 22-3.

Fisiopatología • No se conocen bien los fenómenos iniciales en la preeclampsia, aunque el origen parece radicar en la placenta, y el órgano afectado es el endotelio materno. • En el embarazo normal, los citotrofoblastos invaden las arteriolas espirales uterinas, que pasan de ser vasos de pequeño calibre a vasos de capacitancia de gran calibre, capaces de transportar un mayor flujo sanguíneo a través de la placenta. • En la preeclampsia hay una alteración de este proceso de invasión del citotrofoblasto con una transformación deficiente de las arteriolas espirales, lo que lleva a una reducción de la perfusión placentaria12. • La placenta enferma segrega una mayor cantidad de factor antiangiógeno (tirosina cinasa similar a fms soluble-1), que antagoniza los efectos proangiógenos del factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento placentario, con la TABLA 22-3

FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA

Edad materna  40 Nuliparidad Preeclampsia en embarazos previos Antecedentes familiares de preeclampsia Tiempo entre embarazos  10 años Obesidad

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Gestación múltiple Diabetes mellitus Hipertensión crónica Insuficiencia renal crónica Trastorno del tejido conjuntivo Síndrome antifosfolipídico

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Trastornos hipertensivos en el embarazo

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consiguiente disfunción endotelial vascular sistémica característica de la preeclampsia13. • La disfunción endotelial materna lleva a una mayor producción de especies reactivas de oxígeno, tromboxano y endotelina-1. Además, hay una mayor sensibilidad vascular a la angiotensina II, y una menor biodisponibilidad de óxido nítrico y prostaciclina13. • La consecuencia final es una potente vasoconstricción con daño orgánico. Presentación clínica • El inicio de los síntomas se produce, habitualmente, en la última parte del tercer trimestre, aunque puede producirse en cualquier momento después de la semana 20 de embarazo, o se puede retrasar hasta el parto. • Las manifestaciones clínicas de la preeclampsia se detallan en la tabla 22-4. • Los signos y hallazgos de laboratorio en la preeclampsia grave son8,14: ○ Presión arterial  160/110 mm Hg. ○ Proteinuria  5 g/24 h o proteínas 3+ en el análisis de orina con tira reactiva. ○ Oliguria  500 ml de orina/24 h, o elevación de la creatinina sérica. ○ Síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas (HELLP). ○ Edema pulmonar, trastorno funcional hepático. ○ Cefalea, trastornos visuales, dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho. ○ Restricción del crecimiento fetal. Tratamiento • El tratamiento definitivo es el parto. La edad gestacional, la gravedad de la preeclampsia, y la situación de la madre y el feto son factores importantes para decidir la acción correcta. TABLA 22-4 Neurológicos

Renales

Hemáticos Hepáticos Cardiovasculares Gastrointestinales Otros

HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA PREECLAMPSIA Cefalea, visión borrosa, escotomas visuales, hiperreflexia, clonos y convulsiones. Puede verse edema cerebral y hemorragia intracerebral Proteinuria ( 300 mg/día), uremia (disminución del flujo sanguíneo renal y reducción media del FG del 30-40 %) y lesión renal aguda (infrecuente, muchas veces secundaria a necrosis tubular aguda). El aumento de la reabsorción de urato produce hiperuricemia Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada Elevación de las enzimas hepáticas (síndrome HELLP) Hipertensión, reducción del gasto cardíaco Elevación de las enzimas hepáticas, dolor epigástrico/cuadrante superior derecho, hemorragia subcapsular, rotura hepática Edema pulmonar, edema periférico (a menudo facial y de las extremidades inferiores)

FG, filtrado glomerular; HELLP, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas.

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• Indicaciones del parto urgente8:

37 semanas de gestación o más. Hipertensión refractaria a pesar de un tratamiento adecuado. ○ Insuficiencia orgánica progresiva (riñón, hígado, parámetros hemáticos, disfunción neurológica). ○ Eclampsia. ○ Síndrome HELLP. ○ Sufrimiento fetal. ○ Desprendimiento prematuro de la placenta. • Tratamiento de la hipertensión: ○ El objetivo del tratamiento es la prevención de los episodios cerebrovasculares y cardiovasculares. ○ El tratamiento no modifica la evolución de la preeclampsia ni previene la progresión a eclampsia. ○ NO se recomienda la reducción intensiva de la presión arterial en pacientes con preeclampsia, porque puede reducir aún más la perfusión placentaria y poner en peligro el crecimiento fetal. ○ No se ha definido el nivel de presión arterial al cual se debe iniciar el tratamiento. En general, la mayoría de los expertos inician el tratamiento con valores de presión arterial  150-160/100-110 mm Hg. El objetivo de presión arterial habitual es 140150/90 mm Hg. ○ Las recomendaciones sobre el tratamiento antihipertensivo se pueden ver en el apartado «Hipertensión crónica en el embarazo». • Tratamiento de la preeclampsia leve: ○ Tratamiento sintomático hasta el parto. ○ Reposo en cama completo o parcial. ○ Monitorización fetal frecuente. ○ Medición de la presión arterial dos veces a la semana. ○ Pruebas de laboratorio: hemoglobina y hematocrito, recuento plaquetario, creatinina, enzimas hepáticas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, lactato deshidrogenasa), ácido úrico, análisis de orina con prueba reactiva. • El tratamiento de la preeclampsia grave incluye: ○ Hospitalización inmediata. ○ Profilaxis de las convulsiones con sulfato magnésico. ○ Corticoides entre las 25 y las 34 semanas para reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria en el lactante. ○ Tratamiento agudo de la hipertensión grave con labetalol, hidralazina o nicardipino por vía intravenosa hasta un objetivo de presión arterial de 140150/90 mm Hg. ○ Parto del feto. ○ ○

LESIÓN RENAL AGUDA EN EL EMBARAZO • Las embarazadas son susceptibles a diversas causas de lesión renal aguda (LRA), entre ellas algunos trastornos específicos del embarazo.

Causas de lesión renal aguda en el embarazo Uremia prerrenal • Hiperemesis gravídica. • Otras causas prerrenales.

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Lesión renal aguda en el embarazo

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Necrosis tubular aguda • Hiperemesis gravídica. • Hemorragia. • Shock/sepsis (p. ej., aborto séptico, pielonefritis). Uropatía obstructiva • Útero grávido (infrecuente). • Fibromas uterinos grandes. • Cálculos: ○ Habitualmente contienen calcio, porque la excreción urinaria de calcio aumenta en el embarazo. ○ Muchas veces están localizados en el uréter distal. ○ La mayoría de los cálculos tienden a expulsarse espontáneamente. ○ Se pueden implantar endoprótesis ureterales en pacientes que no pueden expulsar el cálculo; puede ser necesaria una nefrostomía percutánea para descomprimir el aparato urinario. ○ Durante el embarazo no se recomienda la litotricia extracorpórea con ondas de choque. ○ En caso de cálculos obstructivos con hidronefrosis/pionefrosis, puede ser necesaria la extracción cistoscópica o ureteroscópica del cálculo15. ○ Está aumentado el riesgo de infección. Pielonefritis aguda • Factores de riesgo16: ○ La estasis urinaria por el hidrouréter y la hidronefrosis fisiológicos aumenta el riesgo de infección del aparato urinario superior. ○ El desplazamiento anatómico de los uréteres por el útero grávido también puede producir estasis y obstrucción, lo que aumenta el riesgo de pielonefritis. ○ La bacteriuria asintomática no tratada es un factor de riesgo conocido de infección del tracto urinario. Se define por la presencia de urocultivo positivo en una persona asintomática:  105 unidades formadoras de colonias por mililitro en la orina expulsada en dos muestras separadas, o  102 unidades formadoras de colonias por mililitro en una muestra obtenida mediante sondaje. Aumenta el riesgo de evolución fetal desfavorable, y se recomienda el tamizaje sistemático a las 12-16 semanas. Siempre está justificado el tratamiento de la bacteriuria asintomática. • Presentación clínica: ○ Fiebre, disuria, dolor en el flanco. ○ Puede producir sepsis y shock. ○ Puede haber LRA por microabscesos focales y sepsis/shock. • Tratamiento: ○ Tratamiento intensivo con antibióticos intravenosos y medidas de soporte. Necrosis cortical renal • La necrosis cortical renal es secundaria a infrecuentes fenómenos catastróficos que llevan a hipotensión prolongada e isquemia renal profunda, especialmente en la corteza renal17,18. La lesión es irreversible la mayoría de los casos, y las supervivientes a menudo necesitan diálisis a largo plazo. A continuación se presentan las causas conocidas de necrosis cortical renal. • Causas: ○ Aborto séptico. ○ Embolia de líquido amniótico. ○ Muerte fetal intrauterina con feto retenido.

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Desprendimiento prematuro de la placenta.

• El episodio desencadenante suele producir coagulación intravascular diseminada e isquemia renal grave.

• La presentación clínica incluye:

Inicio súbito de oliguria/anuria. Dolor en el flanco. ○ Hematuria macroscópica. ○ Hipotensión ( ). • Diagnóstico: ○ La ecografía y la tomografía computarizada muestran áreas hipoecoicas o hipodensas en la corteza renal. ○ La biopsia renal no se realiza de manera sistemática. • Tratamiento: ○ Medidas de soporte solo, porque no hay tratamiento eficaz. ○ Un total del 20-40 % de las pacientes precisan, inicialmente, tratamiento de sustitución de la función renal. ○ Puede producirse recuperación renal parcial, aunque puede tardar varios meses. ○ ○

Preeclampsia/síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas • Se trata de una causa poco frecuente de LRA, y se ha explicado con detalle en el apartado de preeclampsia. Esteatosis hepática aguda del embarazo • Es muy infrecuente, aunque puede ser mortal18. • La esteatosis hepática del embarazo habitualmente se manifiesta en el tercer trimestre. • Es muy importante distinguir entre síndrome HELLP y síndrome urémico hemolítico (tabla 22-5). • Las manifestaciones clínicas incluyen: ○ Anorexia. ○ Ictericia. ○ Náuseas y vómitos. TABLA 22-5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA LESIÓN RENAL AGUDA AL FINAL DEL EMBARAZO

Características Momento de inicio Afectación hepática Trombocitopenia Coagulopatía Anemia hemolítica Hipertensión Proteinuria Disfunción renal Tratamiento

SUH Habitualmente puerperio No Grave No Sí Quizá Quizá Grave Plasmaféresis

HELLP Después de las 20 semanas Sí Moderada Quizá Sí Sí Sí Leve Parto

Esteatosis hepática aguda del embarazo Tercer trimestre Sí Quizá Frecuente No Quizá Quizá Grave Parto

HELLP, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas; SUH, síndrome urémico hemolítico.

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Insuficiencia renal crónica y embarazo

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Dolor abdominal. LRA: el mecanismo no está claro, y el estudio anatomopatológico renal normalmente no muestra alteraciones reseñables. • Etiología: ○ Hay una extensa infiltración grasa microvesicular de los hepatocitos por alteraciones en la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos. Se desconoce el desencadenante de este trastorno. • Datos de laboratorio: ○ Elevación de las transaminasas. ○ Aumento de las concentraciones de bilirrubina y amoníaco. ○ Prolongación del tiempo de tromboplastina parcial/ tiempo de protrombina. ○ Trombocitopenia (no llamativa). ○ Hipoglucemia. • Tratamiento: ○ Inducir el parto y tratamiento sintomático. ○ La mayoría de las pacientes se recuperan espontáneamente, aunque algunas pueden necesitar trasplante hepático. ○ ○

Síndrome urémico hemolítico • El síndrome urémico hemolítico generalmente se manifiesta a término o en el puerperio inmediato, aunque se puede producir en cualquier momento del embarazo. • Manifestaciones clínicas: ○ Anemia hemolítica microangiopática. ○ Trombocitopenia. ○ LRA: se observa microangiopatía trombótica en el estudio anatomopatológico renal. ○ Hipertensión. • Tratamiento: ○ La plasmaféresis es el tratamiento principal. ○ El parto no parece modificar la evolución de la enfermedad.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y EMBARAZO • Las mujeres con insuficiencia renal crónica (IRC) tienen una disminución de la

fertilidad, especialmente las que tienen una creatinina sérica  3,0 mg/dl o que dependen de la diálisis. La IRC produce deterioro del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, lo que produce una disminución de la fertilidad19. • Si pacientes con IRC (independientemente de la causa subyacente) se quedan embarazadas, tienen mayor riesgo de desenlaces adversos maternos y fetales19. ○ Complicaciones maternas: ■ Aumento de la proteinuria. ■ Empeoramiento de la hipertensión. ■ Aumento del riesgo de preeclampsia. ■ Disminución permanente de la función renal. ○ Complicaciones fetales: ■ Prematuridad. ■ Retraso del crecimiento intrauterino. ■ Aumento del riesgo de aborto espontáneo. • Este riesgo depende de la gravedad de la disfunción renal inicial, la presencia de hipertensión no controlada y la magnitud de la proteinuria20,21. • Las mujeres con IRC leve previa (creatinina  1,4 mg/dl), presión arterial normal y sin proteinuria generalmente tienen una buena evolución materna y fetal.

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• Las pacientes con IRC moderada (creatinina 1,4-2,5 mg/dl) o grave (creatinina

 2,5 mg/dl) tienen un aumento significativo del riesgo de presentar empeoramiento de la función renal, proteinuria e hipertensión, además de una mayor incidencia de complicaciones fetales 22,23. • En un estudio, la presencia combinada de FG  40 (ml/min)/1,73 m² (IRC en fase 3) y proteinuria  1 g/día antes de la concepción predecía una pérdida más rápida de FG después del parto, menor tiempo hasta la diálisis y bajo peso al nacimiento24. • La necesaria suspensión de algunos fármacos (inhibidores de la ECA, ARA o algunos inmunodepresores) puede producir un empeoramiento renal o un brote de la enfermedad. • Se debe informar a las mujeres en edad fértil con IRC de los posibles efectos adversos maternos y fetales relacionados con el embarazo.

Embarazo en la paciente en diálisis • La concepción en la paciente en diálisis es muy infrecuente (solo el 0,3-1,5 % de todas las mujeres en edad fértil)20. • El embarazo temprano es difícil de diagnosticar, porque la subunidad  de la gonadotropina coriónica humana no es fiable20. • La evolución es similar en pacientes tratadas con hemodiálisis y con diálisis peritoneal25. ○ Fetal: ■ Elevada incidencia de aborto espontáneo (50 %). ■ Parto prematuro (86 %). ■ Retraso del crecimiento fetal (30 %). ○ Materna: ■ Hipertensión grave (85 %). ■ Aumento de la tasa de mortalidad. • Tratamiento26,27: ○ Hemodiálisis: ■ Sesiones de diálisis más largas y frecuentes pueden mejorar la evolución fetal ( 20 h/semana). ■ Es importante evitar la hipotensión, la hipocalcemia y la acidosis metabólica. ○ Diálisis peritoneal: ■ Podrían ser beneficiosos la disminución del volumen de llenado y los intercambios frecuentes. ○ Anemia: ■ Se debe mantener la hemoglobina por encima de 10 g/dl. ■ Se deben administrar complementos de hierro y ácido fólico. ■ La eritropoyetina se debe prescribir con precaución a la vista del riesgo de hipertensión, aunque no parece haber riesgo de teratogenia. ○ Nutrición: ■ La ingestión de proteínas debe ser ~ 1,8 (g/kg)/día, y se debe complementar con vitaminas. ○ Control de la presión arterial: ■ Los diuréticos no son importantes en la paciente en diálisis, y se deben utilizar con precaución en las pacientes con IRC que no estén en diálisis. ■ Los inhibidores de la ECA y los ARA están contraindicados en el embarazo. ○ Cuidados obstétricos: ■ Se recomienda una asistencia obstétrica de riesgo elevado y monitorización fetal seriada durante la hemodiálisis. Embarazo después del trasplante renal • En mujeres en edad fértil trasplantadas, lo habitual es que se recupere la fertilidad, desde tan pronto como 1 mes después del trasplante renal28.

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Bibliografía

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• Se aconseja a las pacientes que esperen al menos 1 año, y preferiblemente 2, después del trasplante renal y antes de la concepción.

• Antes de la concepción:

Se debe planifi car el embarazo, y la paciente debe comentarlo con el nefrólogo responsable antes de la concepción. ○ La función renal debe estar estable, con una creatinina sérica  1,5 mg/dl. ○ La proteinuria debe ser  500 mg/día. ○ La presión arterial se debe controlar con el número mínimo de medicamentos. ○ No debe haber episodios recientes de rechazo ni otras complicaciones relacionadas con el trasplante. ○ Se debe suspender el micofenolato, el sirolimús, las estatinas, los inhibidores de la ECA y los ARA antes del embarazo. ○ Es importante cambiar estos fármacos a otros considerados «seguros» en el embarazo con tiempo sufi ciente, y asegurarse de que la creatinina sérica y la presión arterial estén estables, antes de la concepción. ○ Se pueden continuar durante el embarazo la azatioprina, los inhibidores de la calcineurina y los antagonistas del calcio. ○

Lupus eritematoso sistémico y embarazo • Los mejores resultados del embarazo se producen en mujeres con lupus quiescente durante al menos 6 meses antes de la concepción29. • El embarazo en mujeres con nefritis lúpica activa se asocia a aumento del riesgo de aborto espontáneo (hasta el 75 %) y empeoramiento de las manifestaciones renales y extrarrenales30. • Las mujeres con enfermedad activa grave o con un elevado grado de lesión orgánica irreversible, como hipertensión pulmonar sintomática, insufi ciencia cardíaca, neumopatía restrictiva grave o insufi ciencia renal crónica avanzada/nefritis lúpica, deben evitar el embarazo31. • El tratamiento de mantenimiento del lupus eritematoso sistémico o la nefritis lúpica se debe mantener durante el embarazo para prevenir los empeoramientos, aunque la elección del tratamiento muchas veces está limitada por la teratogenia. • Cuando hay deterioro de la función renal o de la proteinuria, las concentraciones bajas del complemento, el aumento de las concentraciones de anticuerpos contra el ADN bicatenario y un sedimento urinario activo pueden ayudar a diferenciar la nefritis lúpica de la preeclampsia32. • Hay aumento del riesgo de trombosis y aborto espontáneo cuando hay anticuerpos antifosfolipídicos. • La presencia de anticuerpos SSA/SSB es un factor de riesgo de bloqueo cardíaco neonatal.

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Nefrolitiasis

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PRINCIPIOS GENERALES

• Los cálculos renales son estructuras cristalinas en el aparato urinario que han alcanzado

un tamaño sufi ciente como para producir síntomas o poderse ver con técnicas de imagen radiológicas. • La mayoría de los cálculos renales en los países occidentales están formados por sales de calcio y aparecen en el aparato urinario superior. Por el contrario, en los países en desarrollo, la mayoría de los cálculos están constituidos por ácido úrico y se forman en la vejiga urinaria. • Se piensa que la alimentación occidental rica en proteínas y el estilo de vida occidental son responsables de esta diferencia. Las consecuencias económicas de los cálculos renales se relacionan con la extracción quirúrgica o la fragmentación de los cálculos, la pérdida de productividad y la necesidad de un tratamiento preventivo. • La formación de cálculos se asocia a mayor riesgo de insufi ciencia renal crónica1. Clasificación • La composición química de los cálculos se puede determinar en laboratorios especializados. De acuerdo con su composición química, los cálculos urinarios se pueden clasifi car de la manera siguiente: • Cálculos formados de sales de calcio: en las sociedades occidentales, el 80 % de todos los cálculos renales están formados por sales de calcio. De ellos, el 35 % están formados exclusivamente por oxalato cálcico, el 40 % son mixtos (es decir, formados por oxalato cálcico y fosfato cálcico), y el 5 % están formados exclusivamente por fosfato cálcico (hidroxiapatita o brushita). • Cálculos de ácido úrico y cálculos de estruvita: suponen, aproximadamente, el 1020 % de todos los cálculos del aparato urinario. Los cálculos de ácido úrico son radiotransparentes. • Cálculos de cistina: el trastorno hereditario cistinuria (que no se debe confundir con la cistinosis) constituye ~ 1 % de todos los casos. La cistinuria se caracteriza por una alteración del transporte de aminoácidos en el túbulo renal proximal, lo que lleva a la pérdida urinaria de aminoácidos dibásicos (fi g. 23-1). • Otros: raras veces se pueden producir cálculos por fármacos poco solubles (p. ej., triamtereno, indinavir), xantina, hipoxantina o urato amónico. Epidemiología • La nefrolitiasis es una de las enfermedades más frecuentes en los países occidentales. En Estados Unidos, la prevalencia de la nefrolitiasis ha aumentado a lo largo de los años. Los blancos se afectan con más frecuencia que los negros, hispanos y estadounidenses de origen asiático. La prevalencia depende de la edad, el sexo, la raza, el tamaño corporal y la distribución geográfi ca2. • La edad de inicio de mayor incidencia es la tercera década, con una prevalencia creciente hasta los 70 años. En mujeres, hay un segundo pico a los 55 años2,3. 277

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Sangre

Luz urinaria Tac Lys Arg Orn Cistina

AA básicos: Lys, Arg, Orn Intolerancia a la proteína lisinúrica Cistina Cistinuria aislada

Cistinuria FIGURA 23-1. Representación esquemática del transporte de aminoácidos (AA) dibásicos en el túbulo renal proximal. La cistinuria se debe a un defecto del transportador de AA dibásicos en el lado apical de la membrana. Por lo tanto, la cistinuria también se facilita por una excreción urinaria elevada de lisina (Lys), arginina (Arg) y ornitina (Orn). Tac transportador de aminoácidos catiónicos. (Datos obtenidos de Lopez-Nieto CE, Brenner BM. Molecular basis of inherited disorders of renal solute transport. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1997;6:411–421.)

• Históricamente, los hombres han tenido un riesgo de dos a tres veces mayor que las

mujeres. Más recientemente, el aumento de la incidencia de nefrolitiasis en mujeres se ha atribuido a la mayor prevalencia de la obesidad. Un mayor índice de masa corporal se asocia a mayor riesgo de nefrolitiasis4. • El riesgo de presentar un cálculo renal a lo largo de toda la vida es de ~ 12 % en los hombres y del 6 % en las mujeres. • Los estados del sudeste tienen la mayor incidencia de nefrolitiasis, lo que se atribuye a las mayores temperaturas medias y la mayor exposición al sol, que llevan a una sobresaturación de sales formadoras de cálculos en la orina. Fisiopatología De los distintos tipos de cálculos observados, se puede inferir que hay varios mecanismos fisiopatológicos responsables de la formación de cálculos. Sin embargo, una vía común que lleva a la formación de cálculos es la supersaturación urinaria. Se forman cristales cuando la cantidad de soluto en la orina supera sus límites de solubilidad. Formación de cálculos Hay tres pasos necesarios para que se forme un cálculo: 1. Formación de un pequeño cristal inicial, o nido. 2. Retención del nido en el aparato urinario. Si es arrastrado por el flujo urinario, la formación de cristal sería tan solo una simple curiosidad fisiológica. 3. Crecimiento del nido hasta un tamaño que produce síntomas o se puede ver con técnicas de imagen. Producto de solubilidad, producto de formación y nucleación • Producto de solubilidad: el producto de solubilidad describe el nivel de saturación de una solución con soluto en el cual existe material en fase sólida en equilibrio con material en fase líquida. Para un cristal de oxalato cálcico inmerso en una solución de oxalato cálcico, el producto de solubilidad describe la concentración de calcio y

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oxalato que no permite que el cristal se disuelva. Al mismo tiempo, el producto es demasiado bajo como para permitir que crezca el cristal; el tamaño del cristal de oxalato cálcico se mantiene sin modificaciones. Las concentraciones menores que los productos de solubilidad son infrasaturadas. Las concentraciones mayores que el producto de solubilidad son supersaturadas. • Producto de formación: ○ El producto de formación es el nivel de supersaturación en el cual un soluto ya no puede permanecer en solución y precipita espontáneamente (nucleación homogénea). ○ La nucleación se puede producir a un nivel menor de supersaturación si ya hay una fase sólida (nucleación heterogénea). Incluso la orina normal está muchas veces supersaturada con oxalato cálcico. El producto del oxalato cálcico puede superar a su solubilidad en tres o cuatro veces. Se produce cristaluria de oxalato cálcico en personas formadoras de cálculos y no formadoras. En diversos estudios se ha visto que la formación de cristales de oxalato cálcico se produce mediante nucleación heterogénea. Los posibles agentes nucleadores son cristales de fosfato cálcico o de ácido úrico y deshechos celulares. De hecho, a menudo hay fosfato cálcico en cálculos formados principalmente por oxalato cálcico. Mediante un mecanismo similar de nucleación heterogénea, la hiperuricosuria contribuye a la formación de cálculos de oxalato cálcico. • Saturación urinaria: los niveles de saturación urinaria dependen de la cantidad de soluto y del volumen de la orina. La importancia de la cantidad absoluta del soluto y del volumen de la orina es evidente: cuanto más soluto se excrete en un volumen menor, mayores niveles de saturación se alcanzarán. • pH urinario: el pH urinario tiene un efecto variable, dependiendo de los solutos implicados. ○ Un pH urinario bajo reduce significativamente la solubilidad del ácido úrico. Este efecto se debe a las diferentes solubilidades de las formas protonada y disociada del ácido úrico. La solubilidad de la forma no disociada en orina ácida es muy baja. Un pH urinario bajo hace que se consiga fácilmente la supersaturación del ácido úrico, incluso con tasas normales de excreción de ácido úrico de 600-800 mg/día (3,6-4,8 mM/día). Los cristales de ácido úrico no solo se transforman en cálculos de ácido úrico, sino que también pueden nuclear cálculos de oxalato cálcico (nucleación heterogénea). Por lo tanto, un pH urinario bajo es un factor de riesgo de cálculos de ácido úrico y de oxalato cálcico. ○ Un pH urinario alcalino predispone a la formación de cristales que contienen fosfatos: cálculos de fosfato cálcico y estruvita (fosfato magnésico amónico). ■ La nefrolitiasis por fosfato cálcico es la que se observa con más frecuencia en pacientes con acidosis tubular renal (ATR) distal, un trastorno que lleva a un pH urinario alto de forma persistente. ■ Los cálculos de estruvita se forman cuando hay una infección del tracto urinario (ITU) causada por bacterias productoras de ureasa. Las bacterias productoras de ureasa desdoblan grandes cantidades de urea de la orina en amoníaco y dióxido de carbono. El amoníaco alcaliniza la orina y, junto con el magnesio, se combina con fosfato para formar cristales de estruvita. • Cantidad de inhibidores de la cristalización: ○ El citrato, el principal inhibidor de la cristalización de las sales de calcio, forma complejos con el calcio para generar un compuesto de citrato cálcico soluble. Gracias a esto, hace que el calcio no esté disponible para precipitar como oxalato cálcico o fosfato cálcico. La hipocitraturia es un hallazgo frecuente en personas que forman cálculos de calcio. ○ El magnesio también inhibe la cristalización de las sales de calcio, aunque su efecto no es tan importante como el del citrato.

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Factores de riesgo Factores de riesgo de nefrolitiasis por oxalato cálcico y fosfato cálcico • Hipercalciuria: la hipercalciuria es el trastorno metabólico más frecuente en formadores de cálculos. La cantidad de calcio que se excreta con la orina varía con el tamaño corporal y la ingestión de calcio con los alimentos. El límite normal de la excreción normal de calcio con la orina desde 4 (mg/kg)/día (aproximadamente 280 mg/día en hombres y 240 mg/día en mujeres) en personas que consumen 1 000 mg de calcio elemental. En personas que consumen tan solo 400 mg, el valor superior es de aproximadamente 200 mg/día. La hipercalciuria puede ser idiopática o secundaria a hipercalcemia (tabla 23-1). ○ Hipercalciuria debida a hipercalcemia: la hipercalcemia impone una mayor carga filtrada de calcio y lleva a hipercalciuria por sobreflujo. Las causas y el abordaje de la hipercalcemia se analizan en el capítulo 8. ○ Hipercalciuria idiopática: ■ Por definición, la hipercalciuria idiopática no es una consecuencia de la hipercalcemia. Actualmente se piensa que la mayoría de los casos de hipercalciuria idiopática están producidos por una absorción excesiva de calcio en el tubo digestivo (hipercalciuria absortiva). Este trastorno tiene un importante componente familiar. La fisiopatología de este trastorno no está clara, aunque se ha implicado a polimorfismos del receptor de la vitamina D. ■ El grado de hipercalciuria también puede depender de la ingestión de sodio con los alimentos. Una ingestión excesiva de sodio produce expansión del volumen del líquido extracelular y disminución de la reabsorción de sodio a lo largo de la nefrona. La expansión de volumen produce no solo natriuresis, sino también calciuresis. Por lo tanto, la restricción de la sal de los alimentos puede ser un método eficaz para reducir la hipercalciuria. ■ Los diuréticos tiazídicos reducen la hipercalciuria predominantemente reduciendo el volumen del líquido extracelular, lo que lleva a una mayor reabsorción proximal y distal de calcio5. Hiperoxaluria: la hiperoxaluria se divide en las formas alimentaria, entérica y primaria • (tabla 23-2). ○ Hiperoxaluria alimentaria: la excreción urinaria diaria normal de oxalato es  40 mg/día. Un consumo excesivo de alimentos ricos en oxalato puede llevar a una forma leve de hiperoxaluria alimentaria (excreción urinaria de oxalato de 50-60 mg/día). Entre los alimentos ricos en oxalato están frutos secos, semillas de girasol, espinacas, ruibarbo, chocolate, acelgas, cáscara de lima, carambola, pi-

TABLA 23-1

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERCALCIURIA

Calcio sérico normal Hipercalciuria idiopática Calcio sérico elevado dependiente de la PTH Hiperparatiroidismo primario: adenoma o hiperplasia Calcio sérico elevado independiente de la PTH Neoplasia maligna: carcinoma epidermoide, cáncer de mama, cáncer de vejiga, mieloma múltiple, linfoma Enfermedad granulomatosa: sarcoidosis, tuberculosis, beriliosis Hipervitaminosis D Hipertiroidismo PTH, hormona paratiroidea.

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TABLA 23-2

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CAUSAS DE HIPEROXALURIA

Hiperoxaluria alimentaria Causa: ingestión excesiva de oxalato con los alimentos Alimentos ricos en oxalato: cacao, chocolate, té negro, alubias verdes, remolachas, apio, cebollas verdes, verduras de hoja verde (espinaca, ruibarbo), acelgas, hojas de mostaza, bayas, higos secos, cáscara de naranja y limón, calabacín, frutos secos, manteca de cacahuete Elevación leve de la excreción urinaria de oxalato

Hiperoxaluria entérica Causa: malabsorción en el intestino delgado, enfermedad de Crohn, derivación yeyunoileal, esprúe celíaco, síndrome de intestino corto, pancreatitis crónica, obstrucción biliar Elevación moderadagrave de la excreción urinaria de oxalato; puede producir nefrocalcinosis e insuficiencia renal

Hiperoxaluria primaria Tipo I: carencia de alanina glioxilato aminotransferasa Tipo II: carencia de d-glicerato deshidrogenasa o glioxilato reductasa Hiperoxaluria grave, que produce nefrocalcinosis e insuficiencia renal

mientos y té. Un consumo de vitamina C mayor de 100 mg/día puede producir hiperoxaluria6. ○ Hiperoxaluria entérica: la malabsorción de las grasas y la saponificación del calcio en el intestino por los ácidos grasos libres llevan a un aumento de la absorción colónica de oxalato. Los ácidos biliares, que son detergentes, incrementan no selectivamente la permeabilidad de la mucosa colónica a diversas sustancias, entre ellas el oxalato. La consiguiente hiperoxaluria es más grave que la forma alimentaria. La excreción urinaria de oxalato muchas veces es mayor de 100 mg/día. Así, la resección del intestino delgado, la cirugía de derivación yeyunal y los trastornos inflamatorios intestinales pueden producir hiperoxaluria, nefrolitiasis por oxalato cálcico e incluso insuficiencia renal crónica por nefrocalcinosis. Además de la hiperoxaluria, la malabsorción tiene otras diversas consecuencias que predisponen a la formación de cálculos, como: ■ Volúmenes urinarios bajos por la pérdida de agua por la diarrea. ■ pH urinario bajo por la pérdida colónica de bicarbonato. ■ Hipocitraturia por acidosis metabólica crónica e hipopotasemia. ■ Hipomagnesemia por malabsorción de magnesio. ○ Hiperoxaluria primaria: las formas primarias de hiperoxaluria se deben a defectos metabólicos bien descritos, que se caracterizan por una producción endógena excesiva de oxalato, lo que lleva a una hiperoxaluria profunda (135-270 mg/día). La formación de cálculos a menudo comienza durante la infancia. El depósito de oxalato cálcico en el compartimento tubulointersticial de los riñones (oxalosis renal) a menudo lleva a una pérdida progresiva del funcionamiento renal. También se produce depósito de oxalato cálcico en el corazón, los huesos, las articulaciones, los ojos y otros tejidos. Deben reseñarse dos defectos principales: ■ La hiperoxaluria primaria de tipo I es un trastorno autosómico recesivo debido a una menor actividad de la alanina glioxilato aminotransferasa de los peroxisomas hepáticos, lo cual aumenta la disponibilidad de glioxilato, que se convierte, irreversiblemente, en ácido oxálico.

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La hiperoxaluria primaria de tipo II es una forma mucho más rara de la enfermedad, que se debe a deficiencia de la d-glicerato deshidrogenasa o de la glioxilato reductasa5. • Hipocitraturia: ○ La hipocitraturia se define como una excreción urinaria de citrato  250 mg/día. Se observa en ~ 40 % de los pacientes con nefrolitiasis. ○ La presencia de hipocitraturia debe llevar a sospechar un trastorno asociado a acidosis metabólica crónica, como acidosis tubular renal distal o un trastorno gastrointestinal. Debe sospecharse la forma eubicarbonatémica de ATR distal en pacientes con pH urinario elevado de forma persistente, pero con concentraciones plasmáticas de bicarbonato normales o casi normales. Estos pacientes pueden presentar acidosis metabólica manifiesta solo cuando se les administra una carga de ácido. Los pacientes con ATR completa o incompleta forman cálculos compuestos predominantemente por fosfato cálcico (apatita). ○ También se puede ver hipocitraturia en la hipopotasemia y con el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica, como topiramato7. • Hiperuricosuria: la hiperuricosuria es un hallazgo frecuente que se observa en el 10-26 % de las personas que forman cálculos de calcio. La cantidad de ácido úrico en la orina está determinada por la producción diaria de ácido úrico y no se asocia necesariamente a hiperuricemia. Se ha demostrado que el alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, reduce significativamente la incidencia de recurrencia de los cálculos de oxalato cálcico. El efecto beneficioso se atribuye a una disminución de la excreción urinaria de ácido úrico. • Proteínas urinarias: aunque se ha implicado a diversas proteínas urinarias en la patogenia de la nefrolitiasis por calcio, aún se debe determinar mejor su importancia. La uropontina y la nefrocalcina inhiben el crecimiento de los cristales. No se ha establecido adecuadamente su participación en la nefrolitiasis. ■

Factores de riesgo de la nefrolitiasis por ácido úrico El ácido úrico es un producto del metabolismo de las purinas y procede, principalmente, de fuentes endógenas, mientras que las purinas de la alimentación, generalmente, constituyen un sustrato escaso. Hay cuatro alteraciones estrechamente relacionadas con los cálculos de ácido úrico: pH urinario bajo de forma persistente, hiperuricemia, hiperuricosuria y volumen urinario bajo. • pH urinario bajo de forma persistente: el valor de pKa del ácido úrico es 5,35. Por lo tanto, un pH urinario bajo hace que se sature fácilmente la orina con ácido úrico, incluso con tasas de excreción normales de 600-800 mg/día (3,6-4,8 mM/día). Los pacientes con gota, obesidad, diabetes y síndrome metabólico tienen mayor riesgo de formar cálculos de ácido úrico, probablemente de forma secundaria a la excreción de una orina anormalmente ácida. Se ha demostrado una disminución lineal del pH urinario con el aumento del índice de masa corporal, lo que se piensa que es el vínculo entre la obesidad y el riesgo de formación de cálculos de ácido úrico. • Hiperuricemia e hiperuricosuria: ○ La hiperuricosuria puede ser secundaria a una mayor producción de ácido úrico, con mayor excreción; de forma alternativa, se puede deber a una mayor excreción renal de ácido úrico sin hiperuricemia. ○ El aumento de la producción de ácido úrico puede ser congénito o adquirido. ■ Las causas congénitas de producción excesiva de ácido úrico habitualmente son enfermedades por defectos monogénicos, como la carencia de hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa y otras enfermedades también infrecuentes. ■ La producción excesiva de ácido úrico de causa adquirida es frecuente en los trastornos mieloproliferativos, como la policitemia verdadera, y después de la quimioterapia por determinados cánceres que produce muerte celular a gran escala (síndrome de lisis tumoral).

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Puede producirse hiperuricosuria con concentraciones normales de ácido úrico por fármacos uricosúricos como el probenecid y salicilatos en dosis elevadas. Otros fármacos de uso habitual también tienen efectos uricosúricos, entre ellos el losartán (aumenta la excreción de ácido úrico aproximadamente en un 10 %), el fenofibrato (aumenta la excreción de ácido úrico en un 20-30 %) y la atorvastatina. • Volumen urinario bajo: el volumen urinario bajo no es un factor de riesgo específico de nefrolitiasis por ácido úrico, sino que aumenta el riesgo de todos los tipos de cálculos, al aumentar la supersaturación urinaria, como ya se ha mencionado. ○

Factores de riesgo de la nefrolitiasis por estruvita Los cálculos de estruvita también se denominan cálculos de fosfato magnésico amónico, triple fosfato, ureasa o de infección. • ITU: los cálculos de estruvita se forman únicamente durante una ITU causada por bacterias productoras de ureasa, como los géneros Proteus, Providencia, Pseudomonas y Enterococcus. Estas bacterias producen amoníaco por la escisión de la urea, lo que causa una elevación del pH urinario  7,0. Las cantidades abundantes de amoníaco y magnesio se combinan con fosfatos para dar lugar a los cálculos de estruvita. En ocasiones se puede incorporar fosfato cálcico (apatita) a los cálculos8. • Cálculos de calcio primarios: pueden producirse cálculos mixtos de estruvita y calcio en casos en los que los cálculos de calcio primarios producen una ITU por uno de los microorganismos que degradan la urea. Los cálculos mixtos de estruvita y calcio se producen, la mayoría de las veces, en hombres con hipercalciuria idiopática, en los que los cálculos de calcio se infectan secundariamente, o cuando la orina alcalina se supersatura con fosfato cálcico. • Los factores que predisponen a las ITU recurrentes, como retención urinaria, aumentan la probabilidad de formación de cálculos de estruvita (vejiga neurógena, sonda vesical permanente, derivación ileal, estenosis uretral, hiperplasia prostática benigna, divertículos vesicales y caliciales, cistocele). Los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus o abuso de laxantes o analgésicos tienen mayor riesgo de cálculos de estruvita. Prevención • El principio básico de la prevención de la nefrolitiasis es el mantenimiento de un volumen urinario elevado. Los pacientes con nefrolitiasis deben conseguir un volumen urinario diario  2,5 l. ○ Los volúmenes urinarios altos reducen la saturación urinaria de todas las sales9,10. ○ Hay varias estrategias útiles para ayudar a los pacientes a aumentar el volumen urinario. ■ Se les puede indicar que beban cantidades suficientes de líquido hasta el punto en el que la orina sea transparente. Los pacientes pueden tomar cantidades medidas de agua a lo largo de todo el día, incluyendo a última hora de la tarde, para evitar una concentración excesiva de la orina por la noche. Esto es particularmente importante en los pacientes que tienen trastornos diarreicos crónicos que producen pérdidas excesivas de líquido por el tubo digestivo. ■ La ingestión adecuada de líquidos también es muy importante en pacientes que tienen hiperuricosuria significativa, porque la orina se puede saturar fácilmente con ácido úrico incluso con niveles normales de excreción de ácido úrico. • Una alimentación pobre en sodio y en proteínas, y con una cantidad de calcio normal, reduce la formación de cálculos de calcio. Una dieta pobre en proteínas también reduce la formación de cálculos de ácido úrico, porque la carne es el principal aporte de purinas. Los tratamientos adicionales para prevenir la recurrencia de tipos específicos de cálculos se analizan en el epígrafe de tratamiento (tabla 23-3).

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TABLA 23-3

OPCIONES TERAPÉUTICAS INESPECÍFICAS Y ESPECÍFICAS EN FORMADORES DE CÁLCULOS DE CALCIO

Opciones terapéuticas inespecíficas: Ingestión oral adecuada de líquidos para mantener una diuresis de 2 l/día Restringir la ingestión de sal hasta  100 mEq/día Restringir el consumo de proteínas hasta  340 g de carne de vacuno/ave/ pescado al día, o  0,8-1 (g/kg)/día Opciones terapéuticas específicas: Hipercalciuria Hipocitraturia Eliminar el exceso Citrato potásico con la alimentación Fosfatos neutros Tiazidas Alimentación sin sal añadida Hiperoxaluria Hiperuricosuria Alimentación pobre en oxalato Restricción de las purinas Calcio oral de la alimentación Colestiramina Alopurinol Piridoxina Citrato potásico si el pH es bajo

Enfermedades asociadas • La cistinuria es un trastorno hereditario del transporte de aminoácidos dibásicos en el túbulo renal proximal. ○ El defecto radica en un transportador común de aminoácidos dibásicos situado en la membrana apical de la célula tubular proximal (fi g. 23-1). Un defecto genético de este transportador produce pérdida urinaria de los aminoácidos dibásicos cisteína, ornitina, arginina y lisina. ○ La cistina es un disulfuro poco soluble del aminoácido cisteína. La solubilidad de la cisteína es de ~ 300 mg/l (1,25 mmol/l). ○ La excreción urinaria normal de cistina es de solo 30-50 mg/día (0,12-0,21 mmol/día). Los pacientes con cistinuria a menudo excretan hasta 480-3 600 mg/día (2-15 mmol/día), con lo que se alcanza fácilmente el estado de supersaturación urinaria. Los otros tres aminoácidos dibásicos son solubles, y su pérdida en la orina no tiene ninguna consecuencia. • Alteraciones estructurales del riñón, como nefropatía poliquística, riñón en herradura y obstrucción de la unión ureteropélvica, producen más estasis de la orina y predisponen a la formación de cálculos11. ○ El riñón en esponja medular, un diagnóstico radiológico de dilatación de los conductos colectores distales que se ve en la pielografía intravenosa (i.v.), puede refl ejar el daño de los conductos colectores por la hipercalciuria, lo cual también predispone a la formación de nefrolitiasis por oxalato cálcico.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica La presentación clínica de la nefrolitiasis varía desde el diagnóstico casual de la enfermedad, por lo demás asintomática, hasta la presentación con síntomas graves, como dolor abdominal o en el fl anco (cólico renal), hematuria macroscópica o microscópica, ITU o incluso insufi ciencia renal debida a obstrucción bilateral de las vías urinarias. • Enfermedad asintomática: los pacientes con nefrolitiasis pueden estar asintomáticos durante años. Habitualmente presentan síntomas si un cálculo o sus fragmentos em-

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Diagnóstico

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piezan a desplazarse a lo largo de las vías urinarias, o si producen obstrucción. Sin embargo, incluso la obstrucción crónica puede ser asintomática, aunque, finalmente, puede producir pérdida permanente de función renal. • Cólico renal: en el cólico renal, el dolor suele tener un inicio súbito, es cólico y está situado en el área del flanco. A menudo se desplaza y se irradia a lo largo del trayecto del uréter afectado; en ocasiones migra en dirección anterior e inferior hasta la ingle y los testículos o los labios mayores. Por lo general, el dolor se acompaña de hematuria, polaquiuria, tenesmo, náuseas y vómitos. • Hematuria: el traumatismo de las vías urinarias que produce el paso de arenillas o de un cálculo produce hematuria, que puede ser macroscópica o microscópica, y puede producirse incluso en pacientes totalmente asintomáticos. Anamnesis Cuando se interroga a un paciente con cálculos renales, se debe preguntar por los antecedentes de cálculos previos, alimentación, antecedentes laborales y antecedentes familiares de cálculos, además del consumo de medicamentos, incluyendo complementos como calcio y vitamina C. Los médicos también deben identificar diversos factores de riesgo, como enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía intestinal, ITU recurrentes, enfermedades que predisponen a la hipercalcemia, etc. Exploración física En la exploración física, el paciente con cólico renal puede tener dolor a la palpación costovertebral sobre el área afectada. Diagnóstico diferencial En su forma clásica, la presentación clínica del cólico renal es bastante indicativa del diagnóstico. Sin embargo, se deben incluir en el diagnóstico diferencial otras enfermedades graves que pueden manifestarse como un cólico renal: embarazo ectópico, obstrucción intestinal, apendicitis aguda, diverticulitis y otros muchos trastornos abdominales graves que se han confundido con cólicos renales. La presencia de hematuria es indicativa del diagnóstico, pero no es una demostración concluyente; hace falta un estudio de imagen para hacer un diagnóstico positivo. Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • Análisis de orina: la presencia de hematuria es indicativa de nefrolitiasis, pero su presencia no es suficiente para hacer el diagnóstico. • Estudio microscópico de la orina: el reconocimiento de tipos específicos de cristales en la orina identifica el tipo de cálculo que se está formando y puede guiar el tratamiento posterior. Se puede encontrar una revisión del aspecto de los diferentes cristales en el capítulo 1, «El arte y la ciencia del análisis de orina». • Bioquímica sérica: se deben analizar parámetros bioquímicos básicos para evaluar el funcionamiento renal, además de cualquier trastorno del equilibrio electrolítico o mineral. Las concentraciones séricas de calcio, magnesio y ácido úrico pueden ser útiles para determinar el proceso subyacente que ha llevado a la formación de cálculos. En pacientes con hipercalcemia, se debe medir la concentración de hormona parairoidea intacta y de 1,25 (OH)2 D3. Estudios de imagen • Radiografía simple de abdomen: ○ ~ 90 % de los cálculos renales son radiopacos y se pueden ver en radiografías simples de abdomen. Sin embargo, la radiografía simple no ofrece información

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sobre la presencia o ausencia de obstrucción urinaria, y puede no añadir datos signifi cativos al diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo. Por lo tanto, la radiografía simple de abdomen tiene una utilidad escasa en la evaluación del cólico renal agudo. ○ Aspecto radiográfico de los cálculos: el aspecto radiográfi co de los cálculos en una radiografía simple de abdomen puede ayudar a identifi car el tipo de cálculo y guiar la evaluación adicional. ■ Los cálculos de fosfato cálcico y oxalato cálcico son radiopacos. ■ Los cálculos de estruvita (fosfato magnésico amónico), cuando forman complejos con carbonato o fosfato cálcico, también se pueden ver cómo cálculos grandes e irregulares. En ocasiones adoptan la forma de los cálices y se denominan cálculos en asta de ciervo. ■ Una radiografía simple del abdomen (riñones, uréteres y vejiga) puede no detectar cálculos de ácido úrico radiotransparentes, o cálculos de cistina, poco visibles. ■ Los cálculos de xantina e hipoxantina también son radiotransparentes, aunque son muy infrecuentes. • Urografía i.v. y tomografía computarizada (TC): la urografía i.v. era la prueba de elección preferida para la evaluación de estos pacientes. La aplicación de la TC helicoidal sin contraste la ha sustituido, en gran medida, como paso inicial para la evaluación de la sospecha de cólico renal. Permite excluir o confi rmar rápidamente la nefrolitiasis sin administrar un medio de contraste radiológico potencialmente nefrotóxico. La sensibilidad y la especifi cidad de la TC son superiores a las de la urografía i.v.12,13. • Ecografía renal: la ecografía es útil para descartar una hidronefrosis o un hidrouréter significativos; sin embargo, puede no detectar los cálculos hasta que sean relativamente grandes. En ocasiones, puede que tampoco se detecte claramente la localización exacta de la obstrucción. Aunque la sensibilidad de la ecografía para detectar cálculos es baja en comparación con la TC, sigue siendo muy útil para la evaluación de pacientes que no pueden recibir radiación, como las embarazadas14.

T R ATA M I E N T O Tratamiento del cólico renal • El tratamiento del cólico renal agudo supone tratamiento del dolor, alivio de la obstrucción y control de la infección cuando está presente. • Cuanto mayor sea el tamaño del cálculo, menos probable es que se elimine espontáneamente12,15,16. ○ Si el cálculo mide  5 mm, es adecuado el tratamiento conservador, porque el 80-90 % de estos cálculos se eliminan espontáneamente. Se debe fi ltrar la orina para recuperar el cálculo para su análisis. ○ Los cálculos de 5-7 mm solo se expulsan espontáneamente el 50 % de las ocasiones, y los cálculos de  7 mm raras veces se expulsan espontáneamente. ○ Si el cálculo mide  7 mm, no hay obstrucción, la orina es estéril y el dolor está controlado, está justifi cado un tratamiento conservador. • Se debe aportar líquido para obtener una diuresis de 2,5 l/día para facilitar la expulsión del cálculo. • Si el cálculo se expulsa, pero el paciente tenía datos de hidronefrosis o de múltiples cálculos, está justifi cado un estudio de imagen de seguimiento, como TC helicoidal, en un plazo de 2 semanas. Se pueden utilizar opioides o antiinfl amatorios no esteroideos para el tratamiento agudo del cólico renal15.

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Tratamiento

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Tratamiento de la nefrolitiasis que contiene calcio • Diuréticos tiazídicos: ○ Durante mucho tiempo, los diuréticos tiazídicos han sido el pilar del tratamiento de la hipercalciuria idiopática, alteración metabólica que se ha observado en más de la mitad de los casos de nefrolitiasis de oxalato cálcico. ○ Reduce la excreción urinaria de calcio por, al menos, dos mecanismos. ■ El principal mecanismo es la contracción del volumen del líquido extracelular. Al reducir el volumen extracelular, los diuréticos tiazídicos aumentan la reabsorción proximal de calcio. ■ Las tiazidas también aumentan directamente la reabsorción de calcio en la nefrona distal. ○ Los efectos de los diuréticos tiazídicos se pueden abolir por completo con un consumo elevado de sal con los alimentos. Una excreción urinaria de sodio  120 mEq/ día indica el incumplimiento de una dieta pobre en sodio. Si la excreción de calcio no se reduce, debe ponerse en duda el cumplimiento del tratamiento con tiazidas y de la restricción del consumo de calcio. ○ El tratamiento con diuréticos tiazídicos se puede complicar con hipopotasemia e hipocitraturia, que se pueden prevenir añadiendo citrato potásico por vía oral. En ocasiones, se puede añadir amilorida para potenciar el efecto de las tiazidas y conservar potasio. ○ Los regímenes terapéuticos opcionales que se han estudiado incluyen: clortalidona 12,5-25 mg al día hasta un máximo de 100 mg al día; hidroclorotiazida 25-50 mg 2 veces/día; hidroclorotiazida 50 mg con amilorida medio comprimido 2 veces/ día. • Fosfato oral: ○ Los pacientes con pérdida urinaria de fosfato e hipofosfatemia se pueden beneficiar del tratamiento sustitutivo de fosfato. ○ El fosfato potásico neutro dividido en 3-4 dosis (dosis diaria total de 1 500 mg) puede reducir la excreción urinaria de calcio en algunos pacientes y, como se ha mostrado en un estudio, puede ser tan eficaz como los diuréticos tiazídicos. Sin embargo, es difícil conseguir el cumplimiento debido a la frecuencia de la administración y los efectos adversos, como diarrea y distensión abdominal. • Citrato: ○ El tratamiento con citrato es la principal intervención en un gran número de formadores de cálculos con calcio. En particular, muchas veces se produce hipocitraturia en pacientes con síndromes de malabsorción en el intestino delgado y ATR distal. Como ventaja añadida, en estos pacientes con acidosis crónica, el citrato actúa como fuente de álcali (el citrato es metabolizado en el hígado hasta bicarbonato). ○ El citrato se administra en dosis divididas a lo largo del día; la dosis inicial es habitualmente 10 mEq v.o. 2-3 veces al día. ○ La administración de una cantidad excesiva de citrato puede producir un pH urinario alcalino de forma persistente, lo que puede aumentar el riesgo de formación de cálculos de fosfato cálcico en algunos pacientes. • Modificaciones de la alimentación: ○ La hiperoxaluria alimentaria se trata con restricción de los alimentos ricos en oxalato. ○ El tratamiento de la forma entérica de hiperoxaluria se debe dirigir a la corrección de los trastornos metabólicos que llevan a la formación de cálculos y la nefrocalcinosis. Los diuréticos tiazídicos habitualmente no son eficaces, porque los pacientes con malabsorción en el intestino delgado tienen hipocalciuria. ○ La hiperoxaluria absortiva la mayoría de las veces se trata con restricción de alimentos ricos en oxalato de la dieta y administración de fijadores intestinales de oxalato, como carbonato cálcico, que forman compuestos no reabsorbibles en el tubo diges-

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tivo. Si el carbonato cálcico no es eficaz, se pueden añadir fijadores de sales biliares, como colestiramina. • Tratamiento de la hiperoxaluria primaria de tipo I: ○ La hiperoxaluria primaria de tipo I en ocasiones responde a los complementos de piridoxina. Sin embargo, no hay ningún buen tratamiento médico, excepto el trasplante hepático. ○ Es beneficioso el aumento del volumen urinario hasta 3 l/día. ○ El trasplante hepático restaura los defectos enzimáticos responsables de la enfermedad. ○ El trasplante renal en pacientes que han presentado insuficiencia renal terminal por hiperoxaluria primaria precisa un protocolo especial para evitar la oxalosis renal acelerada en el aloinjerto; el abordaje ideal es el trasplante hepático y renal combinado. Tratamiento de la nefrolitiasis por ácido úrico El tratamiento de la nefrolitiasis por ácido úrico se basa en los intentos de aumentar la solubilidad del ácido úrico y reducir su excreción. • Todos los pacientes deben mantener un volumen urinario  2,5 l/día. • Es fundamental el asesoramiento dietético sobre un consumo bajo de purinas y proteínas. La alcalinización de la orina hasta un pH  6,5 aumenta mucho la solubilidad del ácido úrico17. El citrato potásico (10-20 mEq v.o. 3 veces/día; máximo 100 mEq/día) es el producto • alcalinizador preferido, porque, al contrario de las sales de sodio, no aumenta la excreción urinaria de calcio. Sin embargo, raras veces es suficiente la alcalinización urinaria por sí sola. Es muy difícil evitar los episodios transitorios de acidificación urinaria durante todo el día (p. ej., durante la noche). • El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa que bloquea la conversión de xantina en ácido úrico, se tolera bien y es muy eficaz en la reducción de la excreción urinaria de ácido úrico. Los efectos beneficiosos del alopurinol se atribuyen a su capacidad de tratar la hiperuricosuria y reducir la nucleación de oxalato cálcico inducida por cristales de ácido úrico. La dosis de alopurinol se debe ajustar para conseguir un objetivo de excreción de ácido úrico  600 mg/día. El éxito del tratamiento se debe monitorizar, analizando de forma repetida muestras de orina de 24 h para evaluar el riesgo de formación de cálculos. Tratamiento de los cálculos de estruvita • Normalmente es necesaria una intervención quirúrgica para extraer los cálculos de estruvita. Se recomienda la derivación a un urólogo para la evaluación y la extracción de los cálculos. • Se dispone de diversas técnicas, como nefrolitotomía percutánea y litotricia por ondas de choque. La extracción quirúrgica abierta (cirugía con sección del riñón) ya no es el tratamiento de elección de los cálculos de estruvita en asta de ciervo, salvo que el hábito corporal del paciente o la cantidad de cálculos impidan la realización de técnicas menos invasivas. • Cuando los pacientes hayan quedado libres de cálculos, se benefician del tratamiento antibiótico dirigido contra el microorganismo urinario predominante. En la mayoría de los pacientes con fragmentos de cálculos residuales, el trastorno avanza a pesar del tratamiento con antibióticos. La reducción de la población bacteriana con antibióticos muchas veces ralentiza el crecimiento de los cálculos, aunque es poco probable que los cálculos desaparezcan con antibióticos. Tratamiento de los cálculos de cistina • El tratamiento médico preventivo se dirige a reducir la concentración urinaria de cistina por debajo de su límite de solubilidad.

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Monitorización y seguimiento

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• Un consumo elevado de líquido puede prevenir los cálculos solo en algunos pacientes con niveles bajos de excreción de cistina.

• La mayoría de los pacientes necesitan tratamiento con penicilamina, tiopronina o

captopril. Estos fármacos reducen la saturación urinaria con cistina mediante la formación de disulfuros solubles. Sin embargo, sus efectos adversos pueden limitar su uso. • La restricción en los alimentos del aminoácido esencial metionina, un precursor de la cistina, no es práctica. • La alcalinización de la orina hasta un pH  7,5 incrementa la solubilidad de la cistina. Sin embargo, es difícil conseguir una orina alcalina de forma persistente. • Una vez formados, los cálculos de cistina muchas veces deben ser extraídos mediante cirugía. Tratamiento quirúrgico • Las indicaciones para la extracción inmediata de los cálculos son obstrucción completa, ITU, sepsis urinaria, insufi ciencia renal progresiva o cólico incontrolable con náuseas y vómitos graves15. • Los cálculos sintomáticos durante más de 4 semanas pueden producir complicaciones, como estenosis ureteral. • Las modalidades terapéuticas incluyen litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), nefrostolitotomía percutánea (NPC), extracción ureteroscópica, cirugía y quimiólisis. La selección de la modalidad terapéutica está determinada por el tamaño, la composición y la localización anatómica del cálculo, la anatomía del sistema colector, y el estado de salud y la preferencia del paciente. ○ Los cálculos de menos de 1 cm que están alojados en el uréter proximal por encima de los vasos ilíacos se tratan con LEOC. ○ Para los cálculos mayores de 1 cm en el uréter proximal, la ureteroscopia con láser YAG es superior a la LEOC. ○ Para los cálculos en el uréter distal, la LEOC y la ureteroscopia ofrecen tasas similares de eliminación de cálculos18. ○ Los cálculos de brushita y cistina responden peor a la LEOC. ○ Los cálculos de  2 cm habitualmente se tratan con NPC. ○ La intervención quirúrgica es el tratamiento preferido de los grandes cálculos en asta de ciervo. Alimentación • La intervención dietética es fundamental para el tratamiento preventivo de la nefrolitiasis por calcio. • Se ha demostrado que una alimentación pobre en proteínas y en sal reduce signifi cativamente la tasa de recurrencia de nefrolitiasis en pacientes con hipercalciuria idiopática19. Se ha visto que el cumplimiento a largo plazo de una alimentación pobre en proteínas y en sal es mejor que el de una dieta pobre en calcio para la prevención de la nefrolitiasis. • Una alimentación pobre en calcio puede incrementar la absorción intestinal de oxalato, lo que reduce la efi cacia de este tratamiento. Por lo tanto, no se recomiendan dietas pobres en calcio. Las dietas que contienen 700-800 mg de calcio son adecuadas en pacientes con hipercalciuria idiopática. • La alimentación pobre en proteínas reduce la ingestión de purinas, lo que lleva a una disminución de la carga sistémica de ácido y de ácido úrico. Las dietas pobres en sodio reducen la cantidad de calcio en la orina por los mecanismos que ya se han descrito.

MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO

• Estudios de imagen de seguimiento: se recomienda la realización posterior de estudios de

imagen al cabo de 1 año para detectar recurrencias. El estudio puede ser una radiografía, una

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ecografía o una TC helicoidal de riñones, uréteres y vejiga. Si no hay datos de nuevos cálculos, entonces los estudios de imagen se pueden repetir cada 5 años. La nefrolitiasis recurrente puede obligar a repetir los estudios de imagen con más frecuencia. En todos los pacientes con nefrolitiasis se debe realizar una evaluación de tamizaje para detectar los problemas frecuentes que pueden llevar a la formación de cálculos, aunque no hay consenso sobre lo extensa que debe ser la evaluación después del primer episodio. En los pacientes que tienen nefrolitiasis recurrente está indicada una evaluación metabólica completa, que se debe realizar cuando se haya resuelto el episodio agudo y el paciente haya vuelto a su rutina habitual. • Se debe obtener una muestra de orina de 24 h en al menos dos ocasiones, y ~ 4 semanas después de que se haya resuelto el episodio agudo y de que el paciente haya vuelto a su estilo de vida habitual. Los fármacos prescritos para la enfermedad calculosa, además de los complementos de vitaminas, se deben interrumpir 5 días antes de la obtención de la orina20. ○ Cuando se evalúa el riesgo de formación de cálculos, se analizan sistemáticamente los siguientes parámetros urinarios: ■ Volumen urinario total: es deseable conseguir un volumen urinario  2,5 l/día. ■ pH urinario. ■ Creatinina: se ha señalado que la excreción urinaria de creatinina confi rma la adecuación de la muestra obtenida. Se espera que, en un período de 24 h, los hombres excreten ~ 20 mg/kg y las mujeres 15 mg/kg de creatinina. ■ Calcio: normal 50-250 mg/día. ■ Ácido úrico: normal  750 mg/día. ■ Citrato: normal  250 mg/día. ■ Oxalato: normal  40 mg/día. ■ Sodio:  100 mmol/día es compatible con un consumo bajo de sodio con los alimentos. ■ Fósforo: normal  1 100 mg/día. ■ Magnesio: normal 18-130 mg/día. ■ Amoníaco: normal 25-50 mmol/día. ■ Sulfato: normal 4-35 mmol/día. ■ Urocultivo y estudio de sensibilidad en los cálculos de estruvita. ○ Se dispone de diversos kits comerciales para la recogida de orina, la cuantifi cación de la composición de sales de la orina y sus saturaciones. Para tener en consideración la variabilidad de la excreción urinaria de sal de unos días a otros, puede ser necesario obtener varias muestras de orina de 24 h.

EVOLUCIÓN/PRONÓSTICO La incidencia de litiasis renal ha aumentado en los últimos años y, si no se tratan, los cálculos tienen una elevada tasa de recurrencia. Afortunadamente, la mayoría de los cálculos renales se pueden prevenir modifi cando los hábitos alimentarios y el estilo de vida, como aumentando el consumo de líquido y reduciendo el contenido de sodio y proteínas animales en la alimentación.

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Tratamiento de la insuficiencia renal crónica

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Nicholas Taraska y Anitha Vijayan

PRINCIPIOS GENERALES Definición • Insufi ciencia renal crónica (IRC) es un término que se utiliza para describir la reducción gradual de la capacidad funcional renal en un plazo que va de semanas a años. • También se puede defi nir la IRC como una lesión renal que se manifi esta por proteinuria o hematuria de origen glomerular o intersticial en el contexto de un fi ltrado glomerular (FG) normal o mayor de lo normal1 (p. ej., la nefropatía diabética en las fases tempranas se manifi esta por proteinuria o nefropatía por IgA con hematuria). • Sin embargo, el término se aplica la mayoría de los veces para describir a los pacientes que tienen FG  60 ml/min. • La estadifi cación de la IRC depende del nivel del FG, y las complicaciones secundarias aumentan de gravedad al empeorar el funcionamiento renal (fi g. 24-1). • La mayoría de los pacientes pueden precisar terapia de remplazo renal (TRR) o trasplante renal con valores de FG  15 ml/min. La discusión de este capítulo se centrará en el tratamiento de la IRC antes de la diálisis. • Se debe tener en cuenta que el tratamiento de los pacientes con IRC es complicado, y supone una colaboración estrecha con el médico de atención primaria y otros especialistas (endocrinólogos, cardiólogos, cirujanos vasculares, etc.). Clasificación • En 2002, un grupo de trabajo de la National Kidney Foundation (NKF) elaboró directrices para clasifi car la IRC1 (tabla 24-1). • Esta clasifi cación ha ayudado a racionalizar el tratamiento de la IRC, porque la terminología ayuda a los profesionales sanitarios y a los pacientes a comprender claramente la gravedad de la enfermedad y a decidir las estrategias terapéuticas adecuadas para cada uno de los estadios de la IRC. Enfermedades asociadas • En la fi gura 24-1 se muestra la presentación de algunas de las enfermedades comórbidas en relación con el FG y el estadio de la IRC. • Hipertensión: la fi siopatología de la hipertensión es multifactorial, aunque tienen una participación importante la retención de sodio y agua y la secreción excesiva de renina. Un balance de sodio positivo neto produce expansión de volumen, con la consiguiente hipertensión. ○ En el informe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure se señaló que la mayoría de los pacientes con FG  60 ml/min tenían hipertensión. ○ El comité recomendó un objetivo de presión arterial sistólica  130 mm Hg y una presión arterial diastólica  80 mm Hg en pacientes con diabetes o IRC2,3. 292

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Principios generales

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FG en ml/min 0

15 Estadio 5

30 Estadio 4

60

45 Estadio 3

90 Estadio 2

Estadio 1

Hipertensión/edema Hiperparatiroidismo 2.º Anemia Hiperpotasemia Acidosis metabólica Síntomas urémicos FIGURA 24-1. Inicio de las complicaciones relacionadas con la disminución del FG. En esta figura se muestran las complicaciones de la disfunción renal en relación con el FG y el estadio de la IRC. FG, filtrado glomerular; IRC, insuficiencia renal crónica.

TABLA 24-1

ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA DE LA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION

Estadio 1

Descripción Lesión renal con FG normal o aumentado

2

Lesión renal con ligera disminución del FG Disminución moderada del FG Grave disminución del FG

3 4 5

Insuficiencia renal

FG (ml/min/1,73 m²)  90

60-89 30-59 15-29  15 o diálisis

Acción Diagnóstico y tratamiento; ralentizar la progresión Determinar la progresión Evaluar y tratar las complicaciones Preparar para el tratamiento de TRR TRR (si hay uremia)

FG, filtrado glomerular; TRR, terapia de remplazo renal. Adaptado de Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003; 139 (2): 137–147.

• Anemia: la necesidad y el consumo de oxígeno por el riñón superan, con mucho, el

20-25 % del gasto cardíaco que reciben, lo que hace que sea un excelente sensor de oxígeno del cuerpo.

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Los riñones producen y secretan eritropoyetina, una hormona que estimula la producción de eritrocitos por la médula ósea. ○ Al avanzar la lesión renal, los riñones tienen menos capacidad de producir cantidades adecuadas de eritropoyetina, que es necesaria para mantener las concentraciones de hemoglobina normales4. ○ La resistencia a la acción de la eritropoyetina también es importante en la aparición y el mantenimiento de la anemia. • Osteodistrofia renal: debido a la compleja naturaleza de esta enfermedad y de sus efectos sobre otros órganos y tejidos aparte del hueso, este trastorno también se denomina trastorno mineral y óseo, o enfermedad ósea metabólica. La alteración de la regulación del metabolismo del calcio y el fósforo puede producir calcifi cación cardíaca, vascular y de otros tejidos. ○ La disminución del FG produce retención de sodio, que lleva a una mayor producción de paratirina (PTH, del inglés parathyroid hormone). ○ La disminución de la hidroxilación 1- de la 25-OH vitamina D y la disminución de la concentración de vitamina D activa producen hipocalcemia y elevación de la concentración de PTH. ○ El hiperparatiroidismo secundario puede producir un estado de recambio óseo elevado denominado «osteítis fi brosa», que hace que los pacientes con IRC tengan un riesgo elevado de fracturas óseas5,6. • Acidosis metabólica e hiperpotasemia: ○ Al avanzar la IRC y disminuir el FG, se reduce la capacidad del riñón de eliminar de forma efi caz la carga total de ácidos y el potasio. ○ Una persona generalmente genera 1 mEq de H+ (ácido) por kilogramo de peso corporal y día, y, cuando se deteriora la función renal, el riñón es incapaz de excretar esa carga de ácido. ○ La acidosis habitualmente se produce con FG  40 ml/min, salvo que haya acidosis tubular renal asociada a enfermedades como nefropatía diabética, nefropatía obstructiva, anemia drepanocítica, etc., en cuyo caso se produce acidosis en fases más tempranas de la IRC. ○ Estos pacientes también tienen un riesgo mayor de presentar hiperpotasemia. • Hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular: ○ La IRC se asocia a un aumento de la incidencia de episodios cardiovasculares, muerte e ingresos hospitalarios7. ○ Debe señalarse que un número significativamente mayor de pacientes con IRC en estadio 3 o 4 muere por causas cardiovasculares antes de llegar a necesitar diálisis o trasplante. ○ La modifi cación de factores de riesgo, como la hiperlipidemia, la hipertensión y los trastornos óseos y minerales, es fundamental para reducir la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular. ○

DIAGNÓSTICO Pruebas diagnósticas Datos de laboratorio

• El cálculo del FG a través de la fórmula del estudio modifi cación de la dieta en las

enfermedades renales (MDRD) es una ecuación basada en la creatinina que se utiliza para calcular el FG de un paciente. ○ Hace falta que el paciente tenga una concentración de creatinina estable8. ○ La ecuación depende de su capacidad de predecir el nivel de producción de creatinina normal de un paciente.

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Diagnóstico

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Se ha validado en pacientes con IRC, afroamericanos, caucásicos y mujeres. Puede ser inexacta en pacientes con patrones de alimentación poco habituales, extremos de edad o de peso, o niveles anómalos de masa muscular esquelética. En estos pacientes puede ser más exacto el análisis de una muestra de orina de 24 h. • La ecuación del estudio Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration es una ecuación alternativa que se utiliza para calcular el FG en pacientes con concentraciones de creatinina estables9. ○ Puede infraestimar la incidencia de IRC en comparación con la ecuación MDRD en algunos pacientes, aunque puede ser más exacta en pacientes con mayor FG10. ○ En la tabla 24-1 se muestra la correlación del FG con las diferentes fases de la IRC, y se ponen de manifiesto las acciones clínicas adecuadas en cada una de las fases. • En la tabla 24-2 se señalan los correspondientes estudios de laboratorio y diagnósticos que son útiles para la evaluación de un paciente con IRC. • Excreción urinaria de proteínas: ○ Una proteinuria intensa se asocia a progresión de la nefropatía, y la magnitud de la proteinuria sirve como indicador de la gravedad de la enfermedad en algunas glomerulonefritis. ○ Se puede evaluar en una muestra de orina de 24 h o calculando el cociente de proteína:creatinina en orina en una muestra aleatoria (v. el capítulo sobre proteinuria). • Evaluación de la anemia: ○ Hace falta un hemograma completo en la visita inicial y en las visitas posteriores a la consulta. ○ Hace falta la concentración de ferritina y la saturación de la transferrina para guiar el tratamiento de la anemia. ○ El grupo de trabajo del estudio Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) recomienda una concentración de ferritina  100 ng/ml y una saturación de transferrina  20 % en pacientes con IRC antes de la diálisis4. ○ Sin embargo, estas medidas no son necesariamente suficientes para determinar qué pacientes responderán o no a los complementos de hierro, por lo que algunos médicos pueden optar por administrar hierro y buscar una respuesta incluso en pacientes cuyos marcadores están en los objetivos recomendados11. • Deben medirse las concentraciones de PTH, calcio, fósforo y 25-OH vitamina D para facilitar el tratamiento de la osteodistrofia renal. ○ En la IRC en los estadios 3 y 4, el grupo de trabajo KDOQI recomienda mantener el calcio corregido en el intervalo «normal» para el laboratorio utilizado, y una concentración de fósforo entre 2,7 y 4,6 mg/dl. ○ Se recomienda la medición de la PTH intacta al menos cada 6 a 12 meses. ■ En pacientes con IRC en estadio 3, las directrices clínicas de metabolismo óseo del grupo KDOQI recomiendan un objetivo, basado en opiniones, de PTH intacta entre 35 y 70 pg/ml. ■ En pacientes con IRC en estadio 4, el objetivo recomendado es de 70-110 pg/ml, y la medición se debe realizar al menos cada 3 meses. • En las directrices sobre metabolismo óseo del grupo de trabajo KDOQI se recomienda mantener una concentración total de CO2  22 mEq/l en pacientes con un FG  60 ml/min. • En todos los pacientes con IRC se deben cuantificar las concentraciones de lípidos en la visita inicial en la consulta y una vez al año posteriormente. ○ Los pacientes con síndrome nefrótico son particularmente susceptibles a la dislipidemia. ○ No se ha definido el objetivo óptimo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en la población con IRC, pero, a la vista del riesgo de enfermedad cardiovascular, generalmente se recomienda que sea  100 mg/dl. ○ Generalmente se recomienda que se mantenga una concentración de triglicéridos  200 mg/dl. ○ ○

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TABLA 24-2

ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE UN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Pruebas y estudios diagnósticos • Creatinina sérica

Significado y/u objetivo

• Se utiliza para calcular el filtrado glomerular utilizando ecuaciones

• Los valores históricos ayudan a determinar la cronicidad • Análisis de orina con microscopia

• Evaluación de la proteinuria

• Electrólitos

• Calcio, fósforo,

paratirina intacta, 25-OH vitamina D • Hemograma completo

• Ferritina y hierro • Panel lipídico en ayunas

• Serología de las hepatitis B y C

• Electroforesis e

inmunofijación de las proteínas del suero y la orina

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y la progresión de la enfermedad

• La presencia de eritrocitos, cilindros de eritrocitos o proteinuria indica un proceso glomerular

• Hace falta un estudio adicional para diagnosticar la enfermedad subyacente

• En la visita inicial se recomienda el cálculo del cociente

de proteínas a creatinina en una muestra de orina de 24 h o en una muestra de orina aleatoria • Si hay proteinuria intensa, se debe evaluar la proteinuria en las visitas de seguimiento para determinar la respuesta al tratamiento • Las concentraciones de electrólitos son necesarias para guiar el tratamiento antihipertensivo (p. ej., hiponatremia, hipopotasemia por diuréticos) • Las concentraciones de potasio y bicarbonato son necesarias para descartar hiperpotasemia y acidosis • Habitualmente se miden en todas las visitas en la consulta • Ayudan al tratamiento de la enfermedad ósea metabólica • Normalmente se realizan en la visita inicial en la consulta y luego cada 3-6 meses • Evaluación y tratamiento de la anemia • Por lo general se realiza en todas las visitas en la consulta • Útil para la evaluación y el tratamiento de la ferropenia • Los pacientes con ferropenia precisan un estudio adicional para encontrar la causa subyacente • Habitualmente se realiza cada 3-6 meses • Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular • A menudo se ve dislipidemia en el síndrome nefrótico • Suele realizarse en la visita inicial y, después, cada 6-12 meses • Un estudio negativo para hepatitis B obliga a la vacunación • La positividad del antígeno de superficie o del anticuerpo antinuclear de la hepatitis B puede ser un indicio de una nefropatía subyacente • La hepatitis C se asocia a crioglobulinemia y glomerulonefritis • Muy recomendada en pacientes que consultan con creatinina elevada y anemia, especialmente ancianos • La electroforesis sola tiene una sensibilidad baja, por lo que hace falta la inmunofijación • Las cadenas ligeras libres séricas son más sensibles para diagnosticar gammapatías monoclonales

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Diagnóstico

TABLA 24-2

ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE UN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Pruebas y estudios diagnósticos • Anticuerpos contra el VIH • Anticuerpos antinucleares

• Ecografía renal

con o sin Doppler arterial

• Biopsia renal

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Significado y/u objetivo • Justificados en poblaciones seleccionadas con factores de riesgo para descartar nefropatía asociada al VIH • Justificados en adultos con proteinuria para descartar nefritis lúpica u otra nefropatía secundaria a trastornos autoinmunitarios • Caracteriza el número, el tamaño y la ecogenia de los riñones • Descarta obstrucción • Detecta enfermedad renovascular • Detecta la presencia de quistes/neoplasias malignas/ cálculos • Indicada en pacientes con hematuria y/o proteinuria o elevación de la creatinina de causa no explicada. También es útil para diagnosticar y tratar la sospecha de enfermedad glomerular (p. ej., nefritis lúpica, vasculitis)

VIH, virus de inmunodeficiencia humana.

• Las directrices actuales sobre nutrición del grupo KDOQI recomiendan cuantificar la

albúmina sérica cada 1-3 meses en pacientes con un FG  20 ml/min como evaluación del estado nutricional, porque la albúmina es un sólido indicador pronóstico en pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT). • Las serologías de las hepatitis B y C y del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pueden ayudar a diagnosticar la causa subyacente de la IRC del paciente (p. ej., glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a crioglobulinemia inducida por hepatitis C o nefropatía por el VIH). Los títulos de anticuerpos contra el virus de la hepatitis B también son útiles para determinar a qué pacientes se debe vacunar contra la enfermedad cuando avance la IRC. • La presencia de anticuerpos antinucleares puede indicar la presencia de una enfermedad autoinmunitaria como causa de la IRC del paciente, y títulos elevados pueden justificar un estudio adicional, como las concentraciones del complemento y el tamizaje de anticuerpos nucleares extraíbles. • En el paciente con un aumento no explicado de la creatinina sérica y anemia (especialmente un anciano), se debe descartar una gammapatía monoclonal. ○ La electroforesis de las proteínas del suero y de la orina, junto con la inmunofijación, son herramientas diagnósticas útiles para detectar una paraproteinemia y los trastornos renales asociados, como enfermedad por depósito de cadenas ligeras, nefropatía por cilindros y amiloidosis. ○ Las cadenas ligeras libres séricas son más sensibles para detectar gammapatías monoclonales y se deben analizar en pacientes con un elevado índice de sospecha. Estudios de imagen • Habitualmente se realiza una ecografía renal después de la visita inicial por varios motivos. ○ Ayuda a perfilar la anatomía renal y a verificar la presencia de dos riñones de tamaño normal. ○ Es útil para descartar obstrucción.

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Puede detectar alteraciones, como nefrocalcinosis y nefrolitiasis. Ayuda a detectar quistes y cánceres de células renales. Las neoplasias malignas de células renales son más frecuentes en pacientes con IRC. ○ Unos riñones anormalmente grandes ( 13 cm) indican la presencia de determinadas enfermedades, como nefropatía diabética, nefropatía asociada al VIH, trastornos infi ltrativos y nefritis intersticial, entre otros. ○ Puede hacer falta una ecografía renal de seguimiento si hay cambios no explicados del funcionamiento renal, presencia de hematuria, dolor lumbar u otras alteraciones en la evaluación clínica. • El estudio Doppler de las arterias renales puede ayudar a descartar una arteriopatía renal en un paciente con hipertensión persistente o difícil de controlar. • Puede ser necesaria una tomografía computarizada del abdomen para detectar cálculos y descartar neoplasias malignas. ○ ○

Procedimientos diagnósticos • Estudio microscópico de la orina: ○ En todos los pacientes que tengan hematuria en el análisis con tira reactiva, se debe realizar un examen microscópico de la orina por un nefrólogo para detectar cilindros y células anormales. • Debe realizarse una biopsia renal cuando haya proteinuria y hematuria, o un aumento no explicado de la creatinina sérica. ○ Se deben sopesar los riesgos de la biopsia (especialmente, el riesgo de hemorragia potencialmente mortal) con las ventajas de diagnosticar una enfermedad subyacente. Si el diagnóstico no va a alterar signifi cativamente el tratamiento o el pronóstico, entonces puede no ser necesaria la biopsia. ○ Puede ser necesaria una biopsia renal en algunas situaciones (sospecha de nefritis lúpica, vasculitis) para guiar el tratamiento.

T R ATA M I E N T O Consulta con el nefrólogo: • Casi siempre está indicada la derivación a un nefrólogo cuando el FG ha disminuido hasta  30 ml/min. ○ Sin embargo, es muy recomendable derivar en fases tempranas de la IRC (es decir, con FG  60 ml/min), cuando se prevé la progresión de la nefropatía o cuando haga falta una evaluación adicional (p. ej., nefropatía diabética, nefritis lúpica, vasculitis). ○ La clínica de nefrología, por lo general, está mejor preparada para coordinar la asistencia del paciente con IRC que tiene anemia, hipertensión difícil de controlar, proteinuria signifi cativa o nefropatía primaria. ○ La derivación tardía al nefrólogo conlleva peor evolución y aumento de los costes12. • El tratamiento de la IRC en estadio 3 se centra, principalmente, en las complicaciones que se producen con este nivel de funcionamiento renal. • El tratamiento de la IRC en estadio 4 supone abordar las complicaciones de la enfermedad, además de preparar al paciente para la TRR y el trasplante. • El tratamiento de la IRC en estadio 5 supone el tratamiento continuo de las complicaciones de la IRC, la transición óptima a la diálisis y, si procede, las discusiones relacionadas con el fi nal de la vida. Hipertensión • Como ya se ha señalado, el objetivo de presión arterial es  130/80 mm Hg. • Para conseguir los objetivos de presión arterial, se utilizan diuréticos, -bloqueantes, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA) y/o antagonistas del re-

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Tratamiento

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ceptor de la angiotensina (ARA), antagonistas del calcio, -bloqueantes, agonistas -2, antagonistas del receptor de la aldosterona y vasodilatadores3,13. • Los inhibidores de la ECA y/o los ARA son útiles en pacientes con proteinuria. ○ Los inhibidores de la ECA y los ARA clásicamente reducen la presión intraglomerular, lo que protege a los riñones de la progresión de la enfermedad. ○ Se deben medir los parámetros funcionales renales cada 1 a 2 semanas después del inicio del tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA. ○ Se considera que es aceptable un aumento de la creatinina del 30 %, aunque, muchas veces, la hiperpotasemia puede limitar el uso de estos fármacos14. ○ En el reciente estudio ONTARGET, en el que se evaluó el bloqueo dual del sistema de renina-angiotensina-aldosterona con telmisartán y ramipril, se vio que en pacientes con riesgo vascular elevado el tratamiento dual reducía la proteinuria mejor que el ramipril solo, aunque se asociaba a mayor incidencia de aumento al doble de la creatinina, de diálisis o de muerte15. ○ Los pacientes del estudio ONTARGET, en general, tenían proteinuria en el intervalo no nefrótico. ○ Se sigue investigando clínicamente la utilidad y la seguridad de la «terapia dual» en pacientes con proteinuria intensa. • Un nuevo fármaco, el aliskireno, actúa mediante inhibición directa de la renina y puede tener efectos más potentes cuando se combina con inhibidores de la ECA. • Recientemente ha habido interés en la adición de antagonistas del receptor de la aldosterona al tratamiento con inhibidores de la ECA como estrategia antifibrótica para reducir la presión arterial y la proteinuria, y ralentizar la progresión de la nefropatía. Sin embargo, hacen falta más estudios a largo plazo para poder respaldar esta prometedora terapia adicional. Además, la hiperpotasemia es un posible efecto adverso del uso de este fármaco16. Edema y sobrecarga de volumen • Es frecuente observar edema y sobrecarga de volumen en pacientes con IRC, especialmente cuando tienen proteinuria en el intervalo nefrótico, insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción pulmonar, apnea del sueño o FG  40 ml/min. • Los diuréticos son un tratamiento eficaz de la hipertensión y edema en la IRC. ○ La eficacia de los diuréticos tiazídicos es menor en pacientes con FG  40 ml/ min. ○ Los diuréticos de asa son útiles en pacientes con FG bajo, aunque su eficacia puede ser menor en pacientes con una albúmina sérica baja. ○ Una dosis inicial razonable de un diurético de asa en un paciente con IRC es furosemida 40 mg v.o. 2 veces al día o bumetanida 1 mg v.o. 2 veces al día. Se alcanzará un nuevo estado de equilibrio en 1-2 semanas. • La restricción de sodio es también un componente esencial del tratamiento del edema. • También es importante descartar causas concomitantes, como apnea del sueño, insuficiencia cardíaca diastólica o sistólica, etc. Anemia y ferropenia • Si se diagnostica ferropenia, se debe realizar un estudio digestivo adecuado. • La ferropenia, incluso sin anemia, se asocia a disfunción neurológica, síndrome de piernas inquietas, fatigabilidad, alopecia e incluso empeoramiento de la disfunción cardíaca. • Si no hay contraindicaciones, el remplazo de hierro debe comenzar por vía oral, que es la primera línea preferida de tratamiento. ○ Recomendamos sulfato ferroso 325 mg v.o. 2-3 veces/día. ○ El hierro se absorbe mejor con el estómago vacío y en un entorno ácido.

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Los pacientes tratados con fármacos antirreflujo no absorberán el hierro con tanta eficiencia como los pacientes que no tomen estos fármacos. • Si el paciente tiene una respuesta subóptima al hierro oral, o si no tolera el tratamiento, entonces se debe plantear el hierro intravenoso. ○ Hay varias opciones para el tratamiento intravenoso: hierro dextrano, hierro sacarosa, gluconato férrico y ferumoxitol. ○ La opción más económica es el hierro dextrano. Debido al riesgo de relaciones anafilácticas, se debe administrar una dosis de prueba de 25 mg y se debe vigilar al paciente para detectar acontecimientos adversos. Si el paciente tolera la dosis sin dificultad, se puede administrar una dosis de 500-1 000 mg de hierro dextrano durante 3-4 h. ○ Los preparados de hierro sacarosa y gluconato férrico precisan múltiples infusiones de dosis pequeñas (125 y 200 mg, respectivamente), porque las dosis mayores se pueden asociar a cambios hemodinámicos e hipotensión por liberación súbita del hierro hacia la circulación. Estos preparados son útiles en pacientes con antecedentes de alergias medicamentosas17. ○ El ferumoxitol se ha asociado a reacciones anafilácticas. ○ El menor número de acontecimientos adversos se ha asociado al hierro sacarosa17. ○ No todos los pacientes con IRC y anemia tendrán un mecanismo fisiopatológico de origen renal para la reducción de la concentración de hemoglobina. ○ El paciente con IRC en estadio 3 y ferropenia precisa un estudio estándar de la anemia, que debe incluir medidas de tamizaje del cáncer adecuadas para su edad para descartar neoplasias malignas. • Fármacos estimuladores de la eritropoyesis (FEE): ○ El tratamiento con eritropoyetina o FEE es necesario cuando la concentración de hemoglobina disminuye a  10 g/dl. ○ Las directrices actuales de la Food and Drug Administration recomiendan utilizar FEE solo para prevenir las transfusiones sanguíneas, y no para tratar síntomas como fatigabilidad y disminución de la energía. ○ Los FEE autorizados actualmente son eritropoyetina  y darbepoetina . ○ No hay un umbral crítico bien definido para iniciar el tratamiento con FEE en pacientes con IRC. En opinión del grupo de trabajo de tratamiento de la anemia del estudio KDOQI, no se han definido todavía las dosis iniciales de los FEE aprobados que se señalan más arriba, y se deben determinar según las circunstancias clínicas y la concentración de hemoglobina del paciente. ○ Una dosis inicial habitual de epoetina  es de 50-100 unidades/kg por vía subcutánea cada semana, o darbepoetina  40 g por vía subcutánea cada 2 semanas. ○ Se prefiere la vía subcutánea en pacientes con IRC en los estadios 3 y 4. ○ Las directrices de la NKF KDOQI de 2006 recomiendan mantener la concentración de hemoglobina  11 g/dl; sin embargo, la Food and Drug Administration también recomienda un límite superior de la hemoglobina de 12 g/dl22. ○ Las concentraciones mayores de hemoglobina no tienen por qué ser beneficiosas para los pacientes (estudios Normal Hematocrit y CHOIR18,19). ○ En el estudio TREAT se evaluó recientemente a pacientes con IRC tratados con darbepoetina con un objetivo de concentración de hemoglobina de 13 g/dl. Los pacientes tratados precisaron significativamente menos transfusiones, aunque tuvieron una incidencia significativamente mayor (desde el punto de vista estadístico) de accidente cerebrovascular. No hubo diferencias significativas en cuanto a los episodios cardiovasculares, la progresión hasta IRT y la muerte20. ○ Como concentraciones de hemoglobina  13 g/dl durante el tratamiento con FEE se han asociado a mayor incidencia de coágulos sanguíneos, infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y muerte, se debe realizar un seguimiento del hemo○

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Tratamiento

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grama completo al menos una vez al mes durante el tratamiento con FEE para evitar superar esa concentración21. Osteodistrofia renal/hiperparatiroidismo secundario • El tratamiento de la osteodistrofia renal es complejo y supone la reducción del fósforo de los alimentos, el uso de quelantes de fósforo y el uso correcto de análogos de la vitamina D. • Restricción en la alimentación: ○ Generalmente, se recomienda reducir la ingestión de fósforo hasta 800 a 1 200 mg/día. ○ En la tabla 24-3 se presenta una lista de alimentos de uso habitual ricos en fósforo. ○ Esta lista no es exhaustiva, por lo que se debe aconsejar a los pacientes que lean las etiquetas de los alimentos. • Quelantes de fósforo: ○ Los fijadores de fósforo son principalmente compuestos de calcio (carbonato o acetato cálcico). Los compuestos de aluminio se utilizan con poca frecuencia debido al riesgo de toxicidad. ○ Otros fijadores, como hidrocloruro o carbonato de sevelámero, no están autorizados en la IRC antes de la diálisis. ○ De manera similar, el carbonato de lantano es un fijador de fósforo eficaz, pero no está autorizado en pacientes antes de la diálisis. ○ Debido a la preocupación por la sobrecarga de calcio y la calcificación vascular, generalmente se recomienda limitar la cantidad de calcio elemental a no más de

TABLA 24-3 Bebidas

Productos lácteos

Proteínas

Verduras

Otros alimentos

ALIMENTOS RICOS EN FÓSFORO DE CONSUMO HABITUAL Cerveza de malta Bebidas de chocolate Bebidas hechas con leche, enlatadas, tés helados Queso Natillas Leche Sopas cremosas Carpa Hígado de buey Huevas de pescado Ostras Legumbres secas y guisantes: Alubias cocidas Chícharos Alubias Alubias de lima Cerdo con alubias Alubias de soja Cereales con salvado Caramelos Productos de grano integral

Cerveza Cacao Refrescos de cola Requesón Helado Pudin Yogur Cangrejo Hígado de pollo Vísceras Sardinas Alubias negras Garbanzos Lentejas Alubias blancas Arvejas partidas – Levadura de cerveza Frutos secos/semillas Germen de trigo

Reproducido con autorización de The National Kidney Foundation.

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2 000 mg/día. A modo de ejemplo, un comprimido de carbonato cálcico de 500 mg aporta 200 mg de calcio elemental. • Análogos de la vitamina D: ○ La vitamina D activa (1,25-dihidroxicolecalciferol, también conocido como «calcitriol») constituye un mecanismo de retroalimentación para la síntesis y la secreción de PTH por las glándulas paratiroides. ○ El tratamiento con vitamina D activa puede producir aumentos inaceptables de las concentraciones de calcio y fósforo por su acción sobre el intestino delgado. Por lo tanto, se utiliza, principalmente, en pacientes cuyas concentraciones de calcio y fósforo ya están controladas con las intervenciones que se señalan más arriba. ○ Algunos análogos de la vitamina D activa, como el paricalcitol, conservan el efecto reductor de la PTH del calcitriol con menos hipercalcemia e hiperfosfatemia22. ○ Otro análogo que está disponible en Estados Unidos es el doxercalciferol23. ○ La dosis inicial habitual del calcitriol es 0,25 g v.o. al día; para el paricalcitol es 1 g v.o. al día o 2 g v.o. tres veces a la semana; y para el doxercalciferol es 1 g/día. ○ Se debe evaluar el calcio y el fósforo séricos en las 2 a 4 semanas siguientes al inicio del tratamiento para detectar hipercalcemia e hiperfosfatemia. Independientemente de que el tratamiento se inicie con calcitriol o con un análogo como el paricalcitol, se debe medir el calcio, el fósforo y la PTH intacta en aproximadamente 2 semanas23. • Repleción de vitamina D: ○ El grupo de trabajo de metabolismo óseo del estudio KDOQI recomienda el aporte de 25-hidroxivitamina D, la forma de almacenamiento, cuando la concentración disminuya hasta  30 ng/ml. ○ En la IRC en los estadios 3 y 4, los pacientes con concentraciones  5 ng/ml deben recibir ergocalciferol (50 000 UI por vía oral) cada semana durante 12 semanas, y posteriormente cada mes. ○ En los pacientes con carencias más leves (5-15 ng/ml), se administra la misma dosis de ergocalciferol semanalmente durante 4 semanas, y posteriormente cada mes. ○ En los pacientes con insuficiencia (16-30 ng/ml), el grupo de trabajo recomienda la administración mensual de ergocalciferol (50 000 unidades). ○ En los pacientes con carencia (concentraciones  30 ng/ml), el grupo de trabajo recomienda repetir la medición de la concentración sanguínea de 25-hidroxivitamina D después de 6 meses de tratamiento6. Acidosis metabólica • La acidosis metabólica puede dar lugar a una disminución de la producción de albúmina, un aumento de la reabsorción de calcio desde el hueso y un empeoramiento del hiperparatiroidismo secundario. ○ La mejor opción de que se dispone para tratar la acidosis es el bicarbonato sódico 650-1 300 mg v.o. 2-3 veces/día. Un comprimido de 650 mg contiene 7,6 mEq de bicarbonato. • El mantenimiento de las concentraciones de bicarbonato por encima de 22 mEq/l ayuda a conservar la histología ósea y atenúa el efecto de la acidosis sobre el catabolismo de las proteínas. • La corrección de la acidosis también ayuda a tratar la hiperpotasemia. • En un reciente estudio aleatorizado y controlado, también se observó que el tratamiento con bicarbonato sódico ralentizaba la velocidad de progresión hasta IRT, a la vez que mejoraba los parámetros nutricionales en pacientes con IRC24. Hiperlipidemia • Debe considerarse que los pacientes con IRC están en el grupo de mayor riesgo de arteriopatía coronaria.

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Tratamiento

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• Las directrices actualizadas del programa National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Program III para el tratamiento del colesterol recomiendan un objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad  100 mg/dl en los pacientes de riesgo elevado, que son aquellos con cardiopatía isquémica establecida o equivalentes de riesgo25. ○ Se recomiendan modificaciones del estilo de vida como tratamiento inicial en pacientes con LDL de 100 a 130 mg/dl. ○ Se recomiendan fármacos en los que tienen una concentración de LDL  130 mg/dl, y en aquellos en los que no sean eficaces las modificaciones del estilo de vida. ○ Las estatinas son los fármacos de primera línea en la IRC. • La hipertrigliceridemia se trata con modificaciones del estilo de vida y de la alimentación, además de fármacos, con un objetivo de triglicéridos  200 mg/dl. ○ Los fibratos, como el gemfibrozilo, son útiles en la IRC, aunque la combinación de fibratos y estatinas en la IRC puede producir rabdomiólisis. ○ Hacen falta ajustes de la dosis según el nivel de funcionamiento renal. • En una reciente revisión, se ha resumido brevemente la utilidad, la seguridad, la posología inicial y los posibles efectos beneficiosos de las estatinas en pacientes con IRC e IRT. En resumen, las estatinas son seguras en la población con IRC y, aunque producen reducciones del riesgo relativo de episodios cardiovasculares similares a las que producen en pacientes sin IRC, la reducción del riesgo absoluto es mayor en la población con IRC debido a la elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular subyacente26. Hiperpotasemia • La hiperpotasemia es una complicación potencialmente mortal de la IRC. • El tratamiento agudo de este trastorno electrolítico se discute en otro capítulo. • Restricción en la alimentación: ○ Debe aconsejase a los pacientes sobre la restricción de alimentos ricos en potasio en la alimentación. ○ Se observa un alto contenido de potasio en todos los tipos de alimentos, aunque los habituales son: cítricos y sus zumos; plátanos; sandías; frutas secas, como uvas pasas, ciruelas y dátiles; verduras, como tomates, patatas y brócoli; y otros alimentos, como la leche. ○ En la tabla 24-4 se puede ver una lista más completa de los alimentos ricos en potasio. Sin embargo, esto no incluye todos los posibles alimentos que pueden tener un alto contenido de potasio. ○ Un dietista titulado debe ofrecer tratamiento nutricional médico a los pacientes, y se les debe enseñar a leer las etiquetas de los alimentos en relación con la concentración de potasio. • Medicamentos: ○ Debe aconsejase a los pacientes que eviten medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la COX-2. ○ Los inhibidores del sistema de renina-angiotensina-aldosterona deben utilizarse con precaución, porque se produce deterioro funcional renal, y se deben medir sistemáticamente los electrólitos. • Correcciones de la acidosis: ○ El tratamiento de la acidosis metabólica ayudará a corregir la hiperpotasemia. • Diuréticos del asa: ○ El tratamiento con diuréticos del asa también ayudará a excretar potasio. Hiperuricemia • La hiperuricemia se asocia a síndrome metabólico y aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad por todas las causas27.

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TABLA 24-4

ALIMENTOS RICOS EN POTASIO DE CONSUMO HABITUAL ( 200 MG POR RACIÓN)a

Frutas Albaricoque, crudo (dos, medios) Aguacate (un cuarto, entero) Plátano (medio, entero) Melón cantalupo

Verduras Calabacín

Dátiles (cinco, enteros) Frutos secos

Zumo de pomelo

Zapallo Tomates/derivados del tomate Remolachas, frescas y después hervidas Alubias negras

Melón dulce Kiwi (uno, mediano)

Brócoli, cocido Coles de Bruselas

Mango (uno, mediano)

Col china

Nectarina (una, mediana) Naranja (una, media) Zumo de naranja

Zanahorias, crudas

Higos secos

Papaya (media, entera) Granada (una, entera) Zumo de granada Ciruelas pasas Zumo de ciruela pasa Uvas pasas — — —

Alcachofa Brotes de bambú Alubias fritas/refritas

Alubias y guisantes secos Verduras de hoja verde, excepto berza y espinacas Calabaza Colirrábano Lentejas/legumbres Zumos de verduras Setas enlatadas Chirivías Patatas, blancas y dulces Calabaza gigante Colinabo

Otros alimentos Salvado/productos con salvado Chocolate (45-60 g) Muesli Leche, todos los tipos (una taza) Melaza (una cucharada) Manteca de cacahuete (dos cucharadas) Yogur Frutos secos y semillas (30 g) Caldo sin sal Sustitutos de la sal/sal «light» Rapé/tabaco para mascar Complementos nutricionales — — — — — — — — — — —

a

La ración es media taza, salvo que se señale lo contrario. Reproducido con autorización de The National Kidney Foundation.

• La hiperuricemia es prevalente en la IRC debido a la disminución de la excreción de ácido úrico, además del uso de diuréticos, que reducen aún más la excreción de ácido úrico28.

• La hiperuricemia en pacientes con IRC se puede manifestar como crisis gotosas dolo-

rosas o como gota tofácea crónica28. • El tratamiento de la hiperuricemia y la gota supone el uso de corticoesteroides o colchicina para tratar las crisis agudas. Los antiinflamatorios no esteroideos, que son muy eficaces, se deben utilizar con mucha precaución (o no se deben utilizar), debido al riesgo de deterioro del funcionamiento renal, el control de la presión arterial y la hiperpotasemia.

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• Una vez que se ha tratado la crisis aguda, se recomienda utilizar un inhibidor de la xantina oxidasa, como alopurinol o febuxostat, para reducir las concentraciones de ácido úrico. • En un reciente estudio pequeño, se sugirió que el tratamiento de la hiperuricemia con alopurinol en pacientes con IRC puede retrasar la progresión hasta IRT29.

Prevención de la lesión renal aguda y monitorización de los medicamentos concomitantes • Es esencial la prevención de las agresiones renales adicionales para reducir la progresión hasta IRT. • El contraste intravenoso es una causa frecuente de lesión renal aguda (LRA) en pacientes de alto riesgo, y deben ser conscientes de este riesgo. Consúltese el capítulo sobre nefropatía inducida por contraste. • De igual forma, las intervenciones quirúrgicas y cualquier otra intervención realizada en el hospital que se asocie a hipotensión aumentará el riesgo de LRA. • En diversos estudios se ha demostrado que los pacientes con IRC que presentan LRA y que tienen recuperación del funcionamiento renal siguen teniendo una progresión más rápida hacia IRT que aquellos pacientes que no presentan LRA30. • En todas las visitas se deben evaluar los medicamentos concomitantes. ○ Se debe ajustar la dosis de los medicamentos para prevenir los efectos adversos por su acumulación cuando hay disminución del funcionamiento renal. ○ Se deben suspender los fármacos, o se debe ajustar la dosis, para reducir la lesión renal adicional. ○ Se debe preguntar y aconsejar a los pacientes sobre el uso de medicamentos de venta sin receta, complementos, productos herbales y vitaminas, porque todos estos productos pueden interactuar con otros medicamentos, empeorar la disfunción renal o producir trastornos electrolíticos.

P R E PA R A C I Ó N PA R A L A D I Á L I S I S Y E L T R A S P L A N T E RENAL Educación del paciente • Las modifi caciones del estilo de vida son esenciales para reducir el riesgo cardiovascular e incluyen, entre otras, pérdida de peso, reducción del consumo de sodio con los alimentos, ejercicio habitual y abandono del tabaco. • El tabaquismo se asocia a progresión acelerada hasta IRT. • Habitualmente se ofrece a todos los pacientes con IRC un programa educativo exhaustivo, por lo general cuando el FG disminuye por debajo de 30 ml/min, para prepararles para la TRR. ○ El programa debe incluir la educación de los pacientes sobre las diferentes modalidades de TRR, como hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) y trasplante renal. ○ Debe poderse contar con dietistas para ofrecer asesoramiento nutricional. ○ Se debe aconsejar a los pacientes que acudan a un centro de HD y que conozcan a pacientes en HD y DP. ○ También se debe ofrecer a los pacientes información sobre las diferentes opciones de HD (nocturna, intrahospitalaria, HD domiciliaria, etc.), además de la posibilidad de ser evaluados para un trasplante renal. ○ Los trabajadores sociales deben estar disponibles para abordar preocupaciones como el seguro, los costes, el trasporte hasta la diálisis, etc. • El nefrólogo que trate al paciente tiene la responsabilidad de abordar la adecuación del inicio de la diálisis con sus pacientes, y muchas veces con sus familiares, y de actuar en consecuencia.

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• El inicio de la diálisis puede no ser adecuado en pacientes de edad muy avanzada (en

pacientes con múltiples enfermedades comórbidas) y en pacientes que están en residencias de ancianos, porque no se ha demostrado que la diálisis mejore la calidad de vida o que prolongue esta significativamente31.

Asesoramiento nutricional • Las recomendaciones del grupo KDOQI de 2004 se elaboraron a partir de modificaciones de la dieta del estudio Dietary Approaches to Stop Hypertension para aplicarla a los pacientes con IRC. • La individualización del tratamiento dietético, en último término, puede ser la estrategia más adecuada en pacientes con IRC. • Es esencial que los pacientes con IRC reciban asesoramiento sobre el tratamiento nutricional médico. Esto lo realizan dietistas renales titulados, y lo cubren algunos planes de seguro. • Se debe informar a los pacientes de las consecuencias de una alimentación rica en proteínas, entre ellas la generación de solutos adicionales (p. ej., urea), que se deberán eliminar, y la mayor producción de una carga ácida, que también se deberá excretar. • Aunque las recomendaciones actuales sugieren reducir el consumo de proteínas con los alimentos para minimizar la necesidad de excreción de urea y ácido, existe riesgo de desnutrición. • La desnutrición en el contexto de un FG mayor que aquel en el que normalmente se recomendaría el inicio de la TRR puede ser una indicación de iniciar la diálisis. • El consejo adecuado sobre la alimentación pobre en potasio o en fósforo también forma parte del tratamiento nutricional. • El tratamiento nutricional médico también incluye el asesoramiento sobre las opciones de alimentos adecuadas en los pacientes con diabetes mellitus e hiperlipidemia. Vacunaciones • El programa de vacunaciones para adultos de enero de 2010 del Center for Disease Control and Prevention (CDC) se puede encontrar en línea en http://www.cdc.gov/ mmwr/PDF/wk/mm5901-Immunization.pdf32. • Las vacunas que se administran con más frecuencia a los pacientes con IRC se señalan a continuación. • Hepatitis B: ○ Aunque la vacunación contra la hepatitis B no es necesaria en todos los pacientes con IRC, generalmente se recomienda en aquellos en los que se espera que comience la diálisis, a la vista del riesgo de transmisión en las unidades de diálisis. ○ Hay un régimen de tres dosis, con administración de la segunda dosis al menos 1 mes después y la tercera al menos 2 meses después, pero  4 meses después de la primera dosis. ○ Hace falta un régimen alternativo si se utiliza la vacuna combinada contra la hepatitis A y la hepatitis B. ○ Se puede comprobar la inmunidad con los anticuerpos contra antígenos de superficie cada 1-6 meses después de finalizar la vacunación. Las concentraciones de anticuerpos contra antígenos de superficie de la hepatitis B deben ser  10 mUI/ml. ○ Se recomiendan dosis de refuerzo en los pacientes en diálisis si las concentraciones disminuyen por debajo de este valor. • Vacunación antineumocócica: ○ El CDC recomienda la vacunación con polisacárido neumocócico en todos los pacientes con IRC. ○ En las directrices actuales se recomienda una única revacunación 5 años después de la vacunación inicial en pacientes ~ 65 años, si la vacunación inicial se administró cuando tenían  65 años.

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• Vacunación antigripal: ○ ○

Se recomienda la vacunación antigripal anual en todos los pacientes  50 años. El CDC también recomienda la vacunación antigripal anual (vacuna inactivada) en todos los pacientes más jóvenes con IRC.

Derivación para el acceso para diálisis y trasplante • Se debe derivar para un acceso vascular a los pacientes con un FG  30 ml/min (IRC en estadio 4) cuando la HD sea la TRR de elección preferida. • La NKF también ha elaborado las directrices prácticas del grupo KDOQI, en las que se detallan las recomendaciones para el acceso vascular. ○ La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso que se prefiere con más frecuencia en pacientes en HD; sin embargo, tarda más tiempo en madurar y puede no ser viable en pacientes con vasculopatía extensa. ○ El siguiente acceso preferido es el injerto arteriovenoso, para el cual se utiliza un material sintético a fin de conectar la arteria con la vena. Los injertos arteriovenosos tienen más tendencia a trombosarse que las FAV, aunque se prefieren a los catéteres de HD tunelizados. • Aunque es difícil prever con exactitud cuándo tendrá que iniciar la TRR un paciente, una FAV se debería realizar idealmente 6 semanas antes del inicio de la HD, y se debe implantar un injerto arteriovenoso al menos de 3 a 6 semanas antes del inicio de la HD. • La derivación temprana a un cirujano vascular es sumamente importante por varios motivos: ○ Se pueden realizar todos los estudios preoperatorios (p. ej., cartografía venosa), y se puede realizar el acceso en el momento oportuno33. ○ Además, la extremidad superior no dominante es la localización preferida para la realización de una FAV. Se debe proteger este brazo del acceso i.v., incluyendo vías venosas periféricas, catéteres centrales insertados en una vena periférica y catéteres subclavios. También puede ser útil evitar medir la presión arterial en el brazo preferido para la realización de una FAV33. • Si la DP es la modalidad de elección preferida, se debe derivar a los pacientes a las enfermeras especializadas en DP para una evaluación adicional. Deben abordarse varios aspectos antes de considerar que el paciente es un candidato adecuado. ○ ¿Tiene el paciente un apoyo adecuado en su domicilio? ○ ¿Es el paciente capaz de comprender y realizar el procedimiento en su domicilio? ○ ¿Tiene el paciente un entorno domiciliario limpio? • Es útil la evaluación quirúrgica temprana para descartar posibles problemas, como hernias centrales y umbilicales. • De manera ideal, el catéter para DP se debe colocar al menos 2 semanas antes del inicio previsto de la DP. • Trasplante: ○ Deben derivarse para ser evaluados por un centro de trasplante renal multidisciplinario a los candidatos adecuados con IRC en estadio 4. ○ Habitualmente no se puede incluir a los pacientes en lista para trasplante hasta que el FG haya disminuido hasta  20 ml/min. ○ No todos los pacientes son adecuados para un trasplante renal, por lo que el nefrólogo responsable del tratamiento tiene la responsabilidad de aconsejar al paciente sobre la adecuación del trasplante, que es una operación de cirugía mayor y conlleva las complicaciones de la inmunodepresión. Inicio del tratamiento de depuración extrarrenal • La determinación del momento de inicio de la TRR es un problema muy difícil en el tratamiento de los pacientes con IRC.

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• En la práctica, es recomendable iniciar la diálisis en pacientes con IRC secundaria a nefropatía diabética cuando el FG es  15 ml/min.

• En pacientes con IRC de otras causas, se puede retrasar la diálisis hasta que el FG disminuya por debajo de 10 ml/min.

• Aunque los valores que se presentan aquí son fáciles de recordar, no son absolutos. • En casos de desnutrición grave, sobrecarga de volumen resistente a los diuréticos o

acidosis metabólica profunda y resistente, puede ser necesario iniciar la TRR con mayores niveles de FG. • Sin embargo, datos recientes permiten concluir que ya no se recomienda el inicio de la diálisis basado únicamente en los niveles de FG únicamente. • En el estudio Initiating Dialysis Early and Late, se evaluó el inicio de la diálisis con un FG entre 10 y 14 ml/min o entre 5 y 7 ml/min, y no se encontraron ventajas por el inicio temprano en relación con las complicaciones de la diálisis, las infecciones y los episodios cardiovasculares34. • Los síntomas y signos de uremia, como anorexia, náuseas, vómitos, piernas inquietas, prurito intenso, cefalea, difi cultad respiratoria y sobrecarga de volumen refractaria a los diuréticos, y manifestaciones de laboratorio, como hiperpotasemia persistente, acidosis metabólica e hiperparatiroidismo secundario a pesar de un tratamiento adecuado, son buenos indicadores para guiar el momento de inicio de la TRR.

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Hemodiálisis

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Steven Cheng

PRINCIPIOS GENERALES

• La pérdida de la capacidad funcional renal en la insuficiencia renal terminal (IRT) •

produce uremia y deterioro de la regulación de los líquidos y los electrólitos. Sin ninguna intervención, la IRT es inevitablemente mortal. Las opciones terapéuticas incluyen hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal, trasplante y tratamiento sintomático/paliativo. La HD es la forma más utilizada de tratamiento de sustitución de la función renal.

Epidemiología • De los 490 000 pacientes con IRT en Estados Unidos,  300 000 están tratados actualmente con HD1. ○ Igual que la población general con IRT, la población tratada con HD es predominantemente blanca (55 % blancos; 38 % negros; 4 % asiáticos; 3 % nativos estadounidenses/otros), con una proporción ligeramente mayor de hombres (54 %). ○ La diabetes es el diagnóstico de base más frecuente, seguida por hipertensión, glomerulonefritis, y nefropatías congénitas y quísticas. ○ El mayor grupo etario de pacientes en HD está entre los 70 y los 79 años. Esto difiere de la población general con IRT, cuya media de edad es de 58 años, lo cual refleja una cohorte más joven y, en general, más sana a la que se realiza trasplante y diálisis peritoneal. • A pesar de los avances en la asistencia, la tasa de mortalidad en pacientes en HD es elevada. ○ La enfermedad cardiovascular es claramente la principal causa de muerte en pacientes en HD, seguida por la septicemia. ○ La probabilidad de muerte en los primeros 5 años después de iniciar la HD es del 63 %2. ■ En pacientes diabéticos en HD, esta probabilidad aumenta hasta el 71 %. ■ Los pacientes en diálisis mayores de 65 años tienen una tasa de mortalidad siete veces mayor que la población general de Medicare. Los pacientes en diálisis de entre 20 y 64 años de edad tienen una tasa de mortalidad ocho veces mayor.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica: ¿quién necesita diálisis? • A la vista de la mala evolución de los pacientes en HD, se debe intentar por todos los medios conservar la función renal residual. ○ La derivación temprana al nefrólogo, la educación del paciente y una consideración seria de las opciones de trasplante pueden ser útiles para atenuar la progresión hasta IRT. 310

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Diagnóstico

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Incluso con tratamiento médico temprano e intensivo, la diálisis puede llegar a ser necesaria para aliviar los síntomas urémicos, los trastornos electrolíticos y la acumulación de líquido debidos al deterioro del funcionamiento renal. La inmensa mayoría de los pacientes que precisan HD tiene nefropatías crónicas con pérdida gradual, pero progresiva, del funcionamiento renal a lo largo del tiempo. ○ Los pacientes normalmente presentan síntomas urémicos, y necesitan iniciar la diálisis, cuando el filtrado glomerular estimado disminuye por debajo de 10 ml/ min/1,73 m².3 ○ Los pacientes con comorbilidades significativas, en particular diabetes, pueden requerir el inicio de diálisis en una fase más temprana, normalmente cerca de un filtrado glomerular estimado de 15 ml/min/1,73 m2. ○ Los síntomas urémicos se producen por la acumulación de metabolitos tóxicos, que ya no se eliminan de forma adecuada por el riñón, que se está haciendo insuficiente. ■ Esto se puede manifestar de diversas formas, como náuseas, vómitos, escaso nivel de energía, disminución del apetito, letargo, prurito y regusto metálico. ■ En la exploración física se puede descubrir una neuropatía motora, mientras que la asterixis, el temblor y las mioclonías sugieren encefalopatía urémica. ■ La pericarditis urémica se manifiesta como roce pericárdico o derrame pericárdico, y es una indicación evidente de inicio urgente del tratamiento dialítico. La lesión renal aguda también puede precisar tratamiento dialítico, particularmente en los pacientes que presentan edema pulmonar, hiperpotasemia o acidosis metabólica. ○ Las indicaciones agudas para el inicio de la diálisis se pueden recordar con el mnemónico AEIOU: ■ Acidosis: acidosis metabólica potencialmente mortal con pH  7,2, que no responde al tratamiento conservador. ■ Alteraciones electrolíticas: hiperpotasemia potencialmente mortal asociada a cambios en el electrocardiograma (ECG) e hipermagnesemia e hipercalcemia sintomáticas. ■ Intoxicaciones: hay un pequeño número de intoxicaciones en las que está indicada la HD. Se debe plantear en pacientes con deterioro de la situación clínica, en aquellos cuyas concentraciones medidas de una sustancia sean indicativas de mala evolución, y en los que tengan trastornos metabólicos (p. ej., acidosis metabólica causada por la intoxicación). Las sustancias que se eliminan de manera eficaz mediante diálisis tienen las características siguientes: □ Bajo peso molecular ( 500 Da). □ Elevada hidrosolubilidad. □ Bajo grado de unión a proteínas. □ Volumen de distribución pequeño ( 1 l/kg). □ Elevada depuración mediante diálisis en relación con la depuración endógena. □ Las siguientes sustancias se pueden eliminar con diálisis: barbituratos, bromuros, hidrato de cloral, alcoholes, litio, teofilina, procainamida, salicilatos, atenolol y sotalol. ■ Sobrecarga (overload): sobrecarga de líquidos o edema pulmonar que no responde a una diuresis intensiva. ■ Uremia: cambios del estado mental atribuibles a la uremia, pericarditis urémica, neuropatía, diátesis hemorrágica o vómitos asociados a la uremia. ○

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T R ATA M I E N T O Modalidades de diálisis • La elección de la modalidad de HD adecuada es una decisión importante que se debe tomar teniendo en consideración tanto la preferencia del paciente como una evaluación práctica de sus recursos y capacidades. ○ Las principales variables que diferencian las distintas modalidades son: localización, independencia, duración y dosis acumulada de diálisis. • La HD institucional intermitente es la forma más frecuente de HD. ○ Esta forma de HD habitualmente supone tratamientos tres veces a la semana, y cada sesión dura en promedio 3-4 h. ○ Los pacientes reciben HD en una localización institucional, en la que personal bien formado puede preparar y supervisar cada uno de los tratamientos. En los pacientes que inician la HD, ésta es, a menudo, la modalidad de elección para aclimatar a los pacientes a una sesión de HD supervisada y controlada. • La HD domiciliaria intermitente es similar a la HD institucional intermitente en cuanto a la frecuencia y la duración de los tratamientos. ○ La diferencia fundamental es el lugar en el que se aplica, lo que da a los pacientes mayor libertad para poder realizar los tratamientos en su propio domicilio. ○ Se debe evaluar cuidadosamente el entorno domiciliario, y se debe poder adaptar el suministro de agua y la electricidad al sistema de diálisis. Además, los pacientes deben demostrar que tienen responsabilidad suficiente sobre sus tratamientos y capacidad de canular sus propios accesos vasculares arteriovenosos con una técnica segura y estéril. • La HD diaria breve expone a los pacientes a tratamientos más frecuentes (por lo general, seis veces a la semana), aunque cada sesión tiene una duración menor. ○ La dosis semanal acumulada de diálisis es similar a la que se obtiene con la HD intermitente. Sin embargo, dividir los tratamientos en ciclos frecuentes y más cortos puede prevenir las complicaciones intradialíticas, particularmente la hipotensión y los calambres. ○ Esta modalidad se realiza predominantemente en el domicilio, aunque algunos centros institucionales pueden administrar tratamientos diarios. • La HD nocturna es diferente, porque ofrece una mayor dosis acumulada de diálisis cada semana. ○ Los pacientes que realizan HD nocturna en su hogar habitualmente tienen períodos de tratamiento más largos, en promedio de 6-8 h, que se realizan seis noches a la semana. ○ Esta modalidad tiene la ventaja añadida de ofrecer al paciente una mayor libertad durante el día. ○ Al igual que la HD diaria breve, la HD nocturna se realiza predominantemente en el domicilio, aunque se dispone de instituciones que la realizan. La HD nocturna institucional normalmente ofrece tratamientos de 8 h tres noches a la semana. • La decisión de dializar pacientes con insuficiencia renal aguda generalmente se toma basándose en las indicaciones agudas, y la selección de las modalidades muchas veces se realiza teniendo en consideración el estado hemodinámico del paciente. En el capítulo 15, «Tratamiento de depuración extrarrenal en la lesión renal aguda», se ofrece una descripción completa de las opciones de diálisis, incluyendo las modalidades de diálisis continua. Acceso vascular para la diálisis • Para que la HD sea eficaz, debe haber primero un sistema eficaz para que llegue la sangre del paciente a la máquina, y viceversa. Esto se denomina acceso vascular para la diálisis.

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• Hay tres tipos de acceso vascular para la diálisis: fístulas arteriovenosas (FAV), injer-

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tos arteriovenosos (IAV) y catéteres de diálisis. ○ Las fístulas y los injertos son conductos vasculares que permiten el paso de un flujo elevado de sangre. Se canulan en cada tratamiento de diálisis con dos agujas, una a través de la cual se bombea sangre arterial hacia el dializador y otra a través de la cual la sangre vuelve hacia el sistema venoso. ○ Los catéteres se colocan en una posición venosa central, normalmente en la vena yugular interna, y la sangre fluye a través de conexiones luminales separadas para simular la salida arterial y el retorno venoso. A continuación se describen las características especiales de cada uno de los tipos de acceso vascular. La FAV es la forma más deseable de acceso vascular. Se crea mediante la manipulación quirúrgica de la vasculatura original del paciente. ○ Un cirujano vascular con experiencia la realiza con anestesia regional, y puede estar formada por una anastomosis laterolateral entre una arteria y una vena, o una anastomosis de la zona lateral de la arteria a la parte terminal de la vena. ○ El objetivo es disponer de un punto de acceso vascular que permita la canulación repetida con agujas de gran calibre y el paso de sangre a un flujo elevado necesario para la diálisis. El flujo a través de una FAV es, en promedio, de 600-800 ml/min, y debe poder mantenerse la permeabilidad a flujos de 200 ml/min. ○ Las complicaciones, como trombosis, infección y robo vascular, son menores que con el IAV. ○ La colocación de una FAV precisa visión de futuro, porque puede tardar 3-4 meses en madurar. Además, puede no ser posible realizar una FAV adecuada si el paciente no tiene una vasculatura sana. En particular, los pacientes con diabetes avanzada o vasculopatía periférica pueden no tener vasos adecuados para la creación de una fístula. El IAV se puede implantar en pacientes en los que no se puede crear una FAV. ○ En lugar de la vasculatura original del paciente, se coloca un injerto sintético (que muchas veces se realiza con politetrafluoroetileno) para la conexión arteriovenosa. ○ Las tasas de permeabilidad a largo plazo son menores que las que se obtienen con las FAV. Sin embargo, el IAV tiene algunas ventajas, como gran área superficial para la canulación y menor tiempo de maduración, en el intervalo de 3-4 semanas. ○ El caudal a través de un IAV es de habitualmente 1 000-1 500 ml/min, y se produce trombosis con flujos menores de 600-800 ml/min. Un catéter es la forma menos deseable de acceso vascular para la HD. ○ Los catéteres de diálisis tunelizados suelen colocarse en la vena yugular interna derecha, con un punto de entrada tunelizado inmediatamente debajo de la clavícula ipsolateral. ○ Se pueden implantar en pacientes que precisan HD y que no tengan todavía un lugar para un acceso vascular permanente. Sin embargo, a la vista del éxito variable con los distintos flujos, las dificultades con la recirculación, la disfunción del catéter y el elevado riesgo de infección, no se debe utilizar el catéter excepto como acceso vascular de último recurso.

MECANISMO BÁSICO DE LA HEMODIÁLISIS

• El objetivo de la HD es remplazar las funciones básicas del riñón que se está ha-

ciendo insuficiente. Para acercarse al funcionamiento normal del riñón, la HD debe eliminar los solutos urémicos, ajustar los electrólitos séricos y eliminar el líquido acumulado.

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• La difusión y la convección son los mecanismos responsables del equilibrio de solutos

y electrólitos. La ultrafiltración es el mecanismo responsable de la eliminación de líquido. ○ La difusión utiliza la diferencia de concentración de solutos entre la sangre y el dializado para impulsar el movimiento de partículas pequeñas. ■ Para maximizar el gradiente entre la sangre y el dializado, la sangre fluye a través de fibras con una membrana semipermeable en una dirección, mientras que el dializado fluye en la dirección opuesta. ■ Aunque cualquier molécula menor que el poro de la membrana puede moverse entre los dos compartimentos, la difusión favorece el movimiento de moléculas de menor tamaño, porque tienen mayor velocidad de partícula y mayor probabilidad de contacto con la superficie de la membrana. ■ La menor cantidad de potasio y la mayor cantidad de bicarbonato en el dializado son responsables de la eliminación de potasio y la corrección de la acidosis metabólica de la sangre. ○ La ultrafiltración utiliza un gradiente de presión hidrostática para mover líquido desde la sangre hasta el dializado que se va a desechar. ■ La magnitud de la ultrafiltración se puede controlar con la máquina de diálisis. ○ La convección se basa en el principio de arrastre de solutos. ■ Cuando el líquido se mueve desde la sangre hasta el dializado, el flujo de líquido «arrastra» partículas a través de la membrana de diálisis. ■ La convección mueve moléculas de tamaño pequeño y medio a través de los poros de la membrana de diálisis.

Prescripción de la diálisis • La prescripción de la diálisis se debe adaptar a los objetivos específicos de conseguir una eliminación adecuada de toxinas, mantener el equilibrio electrolítico y eliminar los aumentos excesivos de líquido (tabla 25-1). Consecución de la adecuación de la diálisis: tiempo, flujo y elección del dializador • En la HD crónica, la adecuación de la dosis de la diálisis se modela con dos fórmulas, Kt/V y tasa de reducción de urea. Ambas se pueden medir durante los tratamientos de diálisis y reflejan la depuración de la urea. ○ Kt/V es un cociente que relaciona el volumen de plasma depurado (Kt) con el volumen de distribución de la urea (V). ■ Las directrices propuestas por la iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) de la National Kidney Foundation establecen el valor mínimo de Kt/V para un paciente dializado tres veces a la semana en 1,2 para cada uno de los tratamientos de diálisis. Sin embargo, el objetivo que se debe conseguir es un 15 % mayor, es decir, Kt/V de 1,44. ○ La tasa de reducción de urea (TRU) refleja también la eliminación de la urea, y se calcula utilizando el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) antes y después del tratamiento con diálisis: ■ TRU = (BUN pre – BUNpost)/BUNpre ■ Un Kt/V de 1,3 se correlaciona, aproximadamente, con una TRU del 70 %. Las directrices de la iniciativa K/DOQI recomiendan que se consiga una TRU mínima del 65 %, con un objetivo de TRU del 70 %. • A fin de obtener unos valores adecuados de Kt/V y TRU, las principales variables son: duración del tratamiento, flujo de la sangre, flujo del dializado y tamaño del dializador. ○ Un tratamiento de diálisis típico dura 3-4 h y se administra tres veces a la semana. El tiempo en diálisis se puede aumentar si Kt/V o TRU reflejan una diálisis inadecuada.

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TABLA 25-1

Objetivo Adecuación de la diálisis (Kt/V  1,2 o TRU  65 %)

Equilibrio electrolítico

Regulación del volumen

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DIRECTRICES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE HEMODIÁLISIS DE MANTENIMIENTO Variable Tiempo

Prescripción habitual 3-4 h

Frecuencia

3 veces/semana

Dializador

Variable según el centro

Flujo sanguíneo

350-400 ml/min

Flujo del dializado

500-800 ml/min

[K] en el dializado

2-3 mEq/l

[Na] en el dializado

140-145 mEq/l

[Ca] en el dializado

2,5 mEq/l

[HCO3] en el dializado

35-38 mEq/l

Ultrafiltración

Basada en el PSE; habitualmente 2-3 l

Comentarios Se puede ajustar en incrementos de 15 min Se pueden añadir tratamientos semanales cuando hay grandes volúmenes de distribución Los dializadores de alta eficiencia tienen mayores áreas superficiales Injertos y fístulas AV: 400-500 ml/min Catéteres: 350-400 ml/min Pocas ventajas de caudales del dializado  800 ml/min Se puede utilizar 0-1 mEq/l en la hiperpotasemia grave, aunque se debe monitorizar [K] sérico a intervalos de 30-60 min Debe ser no más de 15-20 mEq/l  [Na] sérica en pacientes con hiponatremia crónica Plantear mayor contenido de Ca en la IRA y la hipocalcemia Se puede reducir hasta 28 mEq/l en pacientes alcalóticos La UF  4 l durante un único tratamiento puede producir desplazamientos de líquido incómodos e hipotensión

AV, arteriovenoso; IRA, insuficiencia renal aguda; Kt/V, volumen de plasma depurado (Kt) respecto al volumen de distribución de la urea (V); PSE, peso seco estimado; TRU, tasa de reducción de la urea; UF, ultrafiltración.

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Sin embargo, muchas veces depende de la voluntad del paciente de quedarse para un tiempo de tratamiento adicional. ○ El flujo sanguíneo depende, en gran medida, del acceso vascular utilizado. La mayoría de los injertos y fístulas permiten un flujo de sangre de 400-500 ml/min. Los catéteres son menos predecibles y, en promedio, permiten flujos de 350-400 ml/min. ■ Maximizar los flujos de sangre puede ser muy útil para conseguir los objetivos. ■ Se debe evaluar a los pacientes con una dosis de la diálisis inadecuada y flujos sanguíneos bajos en el acceso vascular para descartar estenosis y trombosis vascular. ■ La corrección de las complicaciones que limitan el flujo, o la modificación del tipo de acceso vascular de un catéter a un IAV/FAV, permiten utilizar mayores flujos de sangre y mejoran la adecuación de la diálisis. ○ El caudal del dializado está generalmente entre 500 y 800 ml/min. ■ Se puede ajustar el caudal del dializado, particularmente en los pacientes con un flujo del dializado prescrito menor de 800 ml/min, aunque es poco probable que el aumento del caudal más allá de 800 ml/min contribuya, significativamente, a una mayor depuración. ○ El tamaño del dializador se refiere a la cantidad de área expuesta entre la sangre y el dializado. ■ También se puede usar una mayor área expuesta para mejorar la adecuación. ■ La disponibilidad de diversos dializadores depende de la institución, aunque la mayoría de los centros de diálisis disponen de dializadores de alta eficiencia. Consecución del equilibrio electrolítico: composición del dializado • La elección del dializado es la variable fundamental para el equilibrio de los electrólitos séricos y la corrección de situaciones como la hiperpotasemia. • Las concentraciones de potasio, sodio, calcio y bicarbonato son los electrólitos principales que se pueden controlar en la solución de dializado elegida. ○ La concentración de potasio en el dializado puede variar mucho dependiendo de la concentración de potasio del paciente antes de la HD. ■ Para una concentración de potasio del paciente  5,5 mEq/l, es adecuada una concentración de potasio en el dializado de 2-3 mEq/l. ■ En los pacientes con propensión a las arritmias, se prefiere el baño de 3 mEq/l para evitar la hipopotasemia. ■ Una concentración de potasio en el dializado de 4 mEq/l es adecuada en pacientes con hipopotasemia o con una concentración sérica de potasio  3,5 mEq/l de forma persistente. ■ En los que tienen un potasio  6,5-7,0 mEq/l o cambios en el ECG indicativos de hiperpotasemia, puede ser necesario un baño con 0-1 mEq/l de potasio para una corrección rápida. Sin embargo, esto puede producir una disminución rápida de las concentraciones de potasio, por lo que las concentraciones séricas de potasio se deben monitorizar cada 30-60 min. ■ Es importante reconocer también que hay un rebote de las concentraciones de potasio 1-2 h después de la diálisis. No es prudente el complemento adicional de potasio de acuerdo con los resultados de laboratorio de una muestra extraída inmediatamente después de un tratamiento de diálisis, salvo que haya circunstancias atenuantes. ○ Una concentración de sodio en el dializado de 140-145 mEq/l es adecuada en la mayoría de las circunstancias, aunque se puede ajustar en pacientes con disnatremia previa para evitar una corrección excesiva. ■ Las concentraciones de sodio sérico bajas en pacientes en diálisis muchas veces indican un consumo excesivo de agua libre en un paciente con una capacidad escasa o nula de manejo renal del agua. ■ Se puede tratar a la mayoría de estos pacientes mediante restricción de líquidos.

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Se debe tener precaución cuando se inicie la diálisis en pacientes con hiponatremia crónica. Cuando se dializa a pacientes con un sodio sérico  130 mEq/l de forma crónica, la concentración de sodio en el dializado no debe ser mayor de 15-20 mEq/l por encima de las concentraciones séricas. ■ También se debe corregir lentamente en pacientes con hipernatremia. El sodio del dializado debe estar entre 3 y 5 mEq/l por debajo de las concentraciones séricas. ○ La mayoría de los preparados de dializado están disponibles con concentraciones de Ca de 2,5, 3 o 3,5 mEq/l. ■ Una concentración de calcio de 2,5 mEq/l es equivalente a una concentración de calcio ionizado de 5 mg/dl. ■ En pacientes en HD crónica, se ha planteado la preocupación de que un equilibrio del calcio positivo contribuya a la calcificación vascular, y a la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares5. Debido a esto, generalmente se recomienda un baño de Ca de 2,5 mEq/l. ■ En pacientes con hipocalcemia persistente, como aquellos en los que se ha realizado una paratiroidectomía, puede ser necesario aumentar la concentración de calcio en el dializado para mantener la concentración de calcio sérico en un intervalo seguro. ■ También se utiliza un baño con mayor contenido de calcio, de 3-3,5 mEq/l, en pacientes a los que se realiza HD en situación aguda o que tienen, además, acidosis significativa, porque la corrección de la acidosis con la diálisis reduce aún más la concentración plasmática de calcio. ○ La mayoría de los centros de diálisis utilizan soluciones de dializado que contienen concentraciones de bicarbonato de 35-38 mEq/l. Esto habitualmente es suficiente para corregir la acidosis metabólica asociada a la insuficiencia renal crónica. ■ Hay pacientes que son susceptibles a la alcalosis, particularmente los que reciben nutrición parenteral total, tienen vómitos o aspiración nasogástrica, ingieren pocas proteínas o tienen alcalosis respiratoria. Para evitar los efectos perjudiciales de la alcalemia, como arritmias, cefalea y calcificación de las partes blandas, se puede utilizar un baño con menor contenido de bicarbonato, de 20-28 mEq/l. ■

Consecución de un estado de volumen adecuado: prescripción de ultrafiltración • El objetivo de la eliminación de volumen en pacientes en diálisis es conseguir el peso seco estimado (PSE) del paciente. ○ El peso seco se refiere a un peso en el que el paciente esté clínicamente euvolémico y no tenga contracción de volumen sintomática (particularmente calambres). ○ La ultrafiltración hasta conseguir el PSE permite que los médicos eliminen el peso de líquido que se incrementa entre los tratamientos de diálisis. ○ De manera ideal, los pacientes en diálisis deben restringir la ingestión de líquidos para reducir el aumento de peso interdialítico hasta  4 kg, porque un aumento excesivo de líquido puede superar la capacidad de ultrafiltrar durante un único tratamiento. ○ Los intentos de eliminar  4-5 l de líquido durante un tratamiento estándar de 3-4 h pueden producir desplazamientos de líquido incómodos e hipotensión intradialítica. ○ En pacientes que estén muy por encima de su peso seco con datos de edema, una eliminación intensiva del volumen se puede combinar con tratamientos adicionales para mantener la ultrafiltración. • También es importante reconocer que el peso seco de un paciente no es un número fijo. ○ Como consecuencia de la mejora o el empeoramiento del estado nutricional, el peso seco de un paciente puede aumentar o disminuir. Esto se debe al peso verdadero que se gana, y no simplemente a retención de líquido.

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En los pacientes que tienen aumentos pequeños de líquido entre sesiones de diálisis sin edema, y que presentan hipotensión, mareo o calambres intensos, se debe plantear un aumento del PSE. ○ En los pacientes que alcanzan su PSE habitual, pero que tienen edema o dificultad respiratoria progresivos, se debe eliminar líquido hasta un PSE menor para evitar la retención de volumen manifiesta. ○

Anticoagulación • La heparinización durante la HD minimiza la coagulación del circuito de diálisis durante el tratamiento. ○ La coagulación es particularmente problemática en pacientes con una hemoglobina y hematocrito elevados, una tasa elevada de ultrafiltración y un flujo sanguíneo bajo en la diálisis. ○ En Estados Unidos, el fármaco más utilizado para prevenir la coagulación es la heparina no fraccionada, aunque también se pueden utilizar heparinas de bajo peso molecular. ○ La heparina se puede administrar en forma de embolada de 1 000-2 000 U, seguida por una infusión constante de 1 000-1 200 U/h. ○ De manera alternativa, tras la embolada inicial se pueden administrar emboladas de manera intermitente según sea necesario para mantener los objetivos de los tiempos de coagulación.

COMPLICACIONES Complicaciones en el acceso vascular • Flujo inadecuado: ○ La estenosis de un IAV o una FAV puede afectar al flujo arterial y venoso6. Se debe sospechar en pacientes con disminución del flujo sanguíneo durante la diálisis, reducción de la dosis de la diálisis o elevación de las presiones venosas durante la diálisis. ○ Los tiempos de hemorragia prolongados en el acceso vascular después de la extracción de la aguja también pueden indicar congestión vascular como consecuencia de una obstrucción al flujo de salida venoso. ○ En los pacientes con sospecha de estenosis, se debe evaluar el acceso vascular con un fistulograma. ■ Está justificada una angioplastia transluminal percutánea o una revisión quirúrgica en lesiones que abarcan  50 % del diámetro luminal. ■ Si hace falta una angioplastia más de dos veces en un período de 3 meses, se debe volver a enviar al paciente al cirujano vascular para una posible revisión. ■ En ocasiones se implantan endoprótesis en lesiones no accesibles a cirugía, cuando el acceso vascular es limitado o en pacientes con contraindicaciones a la cirugía. ○ La trombosis se puede detectar por la ausencia de soplo o frémito, y se debe tratar rápidamente para conservar el acceso vascular. ■ Es necesaria la evaluación con un fistulograma para excluir la posibilidad de estenosis. ■ Se puede realizar una trombectomía para tratar la trombosis de un IAV, aunque tiene poco éxito en las FAV. La trombosis de una fístula puede precisar la derivación al cirujano que realizó el acceso vascular para una revaluación. Si es necesaria una revisión quirúrgica extensa o la realización de una nueva fístula, el paciente puede necesitar un catéter tunelizado como acceso vascular transitorio hasta que el nuevo acceso vascular esté listo. ○ El flujo inadecuado en un catéter se puede deber a colocación inadecuada, torsión, trombosis y estenosis venosa central.

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Los problemas de funcionamiento tempranos, que impiden un uso adecuado poco después de la colocación del catéter, pueden precisar ajustes de la posición o un intercambio sobre una guía metálica. ■ Se debe sospechar trombosis y estenosis en catéteres previamente funcionales que ahora no permiten utilizar flujos  300 ml/min. □ La trombosis intraluminal es una complicación frecuente que se puede tratar instilando un trombolítico, como alteplasa, en el catéter7. □ Habitualmente es suficiente un tiempo de residencia de 30 min para restaurar el flujo, aunque está justificado un nuevo ensayo de 30-60 min si la posible trombosis del catéter no ha respondido al tratamiento inicial. □ El fallo persistente de un catéter tunelizado justifica un estudio con contraste para detectar una vaina de fibrina, que se puede extraer o romper mediante denudación o angioplastia con balón. ■ La implantación de catéteres rígidos de un material distinto a la silicona, particularmente en la posición subclavia, también aumenta el riesgo de estenosis central. Aunque esta puede permanecer silente durante el uso del catéter, puede producir disfunción en los posteriores accesos vasculares arteriovenosos. Por este motivo, se deben evitar los catéteres en las venas subclavias para la HD, salvo que sea absolutamente necesario. Recirculación: ○ La recirculación es un fenómeno mediante el cual la sangre que vuelve al paciente a través de la aguja venosa es captada por la aguja arterial y recircula por el mecanismo de diálisis (fig. 25-1). ○ La recirculación afecta negativamente a la eficiencia y la adecuación de la diálisis. ○ La recirculación puede producirse por varios mecanismos. ■ La estenosis en el extremo venoso de un acceso vascular puede reducir el flujo y permitir que la sangre fluya por el circuito extracorpóreo. ■

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Máquina de diálisis

A Flujo de salida arterial

Retorno venoso

Máquina de diálisis

B

Flujo de salida arterial

Retorno venoso

FIGURA 25-1. A. Flujo sanguíneo normal durante la diálisis. B. Recirculación en el acceso vascular.

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También puede producirse recirculación si la zona del retorno venoso está muy cerca de la salida arterial. ■ La corrección de la estenosis, la colocación correcta de la aguja y la recolocación de los catéteres de diálisis son técnicas útiles para reducir la probabilidad de recirculación en el acceso vascular. Infección: ○ La infección es la segunda causa más frecuente de mortalidad en pacientes con IRT, y su terapia es una parte importante del tratamiento de los pacientes en diálisis. ○ Las infecciones en el punto de salida se identifican mediante los cultivos de la herida en el sitio de salida de un catéter que presenta eritema y dolor a la presión. ■ Los puntos de acceso vascular infectados se deben limpiar cuidadosamente, y se deben aplicar antibióticos tópicos. ■ Cuando hay exudado o secreción, se deben enviar cultivos de la herida y se deben iniciar antibióticos intravenosos (i.v.). ■ Si la secreción procede del propio túnel, se debe extraer el catéter. ○ La bacteriemia relacionada con el catéter se identifica por síntomas constitucionales junto con crecimiento en hemocultivos y estigmas asociados a la infección del catéter (salida de material purulento, edema y dolor a la presión). ■ La cobertura antibiótica inicial debe incluir microorganismos grampositivos, particularmente Staphylococcus, y gramnegativos. ■ Se recomienda, como tratamiento empírico, la cobertura dual con vancomicina y gentamicina. ■ El crecimiento en un hemocultivo, la determinación de la especie y la sensibilidad a los antibióticos deben guiar el tratamiento posterior. ■ La extracción de un catéter infectado es más eficaz que los intentos de conservar los catéteres únicamente con antibióticos. Sin embargo, como los pacientes en diálisis precisan un acceso vascular frecuente para las sesiones de tratamiento, algunos autores consideran que no es práctico extraer todos los catéteres8. □ En un paciente estable que tenga una mejoría clínica rápida y que no tenga indicios de infección en el túnel, puede no ser necesaria la extracción inmediata del catéter, y se puede comenzar a tratar al paciente con un ciclo de antibióticos durante 3 semanas. Sin embargo, cuando los hemocultivos sean negativos, se recomienda cambiar el catéter. □ En los pacientes que tengan mala respuesta después de 36 h de tratamiento antibiótico, o deterioro de la situación clínica, se debe extraer rápidamente el catéter. □ Si es necesaria la diálisis antes de la mejoría clínica, se puede implantar un catéter de diálisis transitorio para las sesiones de tratamiento individuales. □ Los catéteres también se deben extraer lo antes posible en todas las infecciones del catéter por Staphylococcus aureus o por microorganismos gramnegativos. ○ Las infecciones de los injertos y las fístulas son menos frecuentes. ■ La presencia de un tumor fluctuante se debe evaluar mediante ecografía para detectar abscesos. ■ Las infecciones extensas de los injertos pueden precisar la escisión parcial o completa del injerto. ■ Las infecciones de las FAV son poco frecuentes y precisan un ciclo de 6 semanas de antibióticos. Se debe realizar una exploración cuidadosa para detectar embolia séptica e infecciones metastásicas, particularmente endocarditis y osteomielitis. En ocasiones es necesaria la resección de la fístula. Complicaciones hemodinámicas: ○ La isquemia de las extremidades como consecuencia de un síndrome de robo es una complicación importante del acceso vascular9. ■

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Se puede seguir de forma conservadora a los pacientes que tengan síntomas leves, como frialdad y parestesias. ○ El dolor y la mala cicatrización de la herida precisan una evaluación quirúrgica, y se considera que la pérdida motora o sensitiva es una urgencia quirúrgica. ○ Los flujos elevados a través del acceso vascular también pueden ser problemáticos en pacientes con enfermedad cardiovascular. Una insuficiencia cardíaca de gasto elevado puede empeorar por la implantación de un IAV, y puede ser necesaria su ligadura para restaurar la estabilidad hemodinámica. Aneurismas y seudoaneurismas: ○ Pueden producirse aneurismas y seudoaneurismas en fístulas e injertos, estimulados por el traumatismo de la canulación repetitiva. En general, se pueden tratar mediante observación y evitando la canulación en la zona de la dilatación aneurismática. ○ Sin embargo, en pacientes que tengan aneurismas de crecimiento rápido, formación inadecuada de una escara o hemorragia espontánea, se debe realizar con urgencia una evaluación quirúrgica. La rotura de un aneurisma o un seudoaneurisma puede llevar a la exanguinación rápida y a la muerte inminente. ○

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Complicaciones de la eliminación de la urea • El síndrome de desequilibrio durante la diálisis se produce en respuesta a una reducción aguda de los solutos urémicos en pacientes con insuficiencia renal crónica. ○ Habitualmente se ve después del inicio de la diálisis, cuando las prescripciones terapéuticas intensivas llevan a una reducción rápida de los solutos urémicos. Las células que se han adaptado al entorno urémico pueden no ser capaces de responder rápidamente al gran cambio osmolal, lo que produce los síntomas del desequilibrio durante la diálisis10. ○ El síndrome se puede manifestar con náuseas, inquietud, confusión y, en los casos más graves, convulsiones y coma. ○ La prevención supone limitar el primer tratamiento de diálisis a una reducción de la urea de no más del 30 % a fin de evitar un cambio importante de la concentración de solutos. • La uremia también contribuye a las náuseas, la desnutrición y el prurito. ○ El diagnóstico diferencial de estos síntomas es amplio, aunque se debe prestar mucha atención a la adecuación de la diálisis. ○ También se puede producir prurito por trastornos asociados del metabolismo mineral, particularmente el depósito de sales minerales y la hiperfosfatemia. ○ Es necesario el cumplimiento de la restricción dietética, el tratamiento con fijadores de fósforo y el control del eje paratiroides-hueso-minerales. ○ El prurito también se puede tratar con difenhidramina u otros antihistamínicos, aunque se prefiere la administración oral por el potencial adictivo de la difenhidramina i.v. Lesiones cutáneas • La arteriolopatía calcificante urémica, previamente conocida como calcifilaxia, está producida por la mineralización arteriolar y la consiguiente isquemia hística. ○ Se han descrito varios factores que se piensa que favorecen el proceso subyacente de mineralización ectópica, como elevación de las concentraciones de fósforo y paratirina, y administración de fármacos que contienen calcio y del anticoagulante warfarina. ○ Las lesiones muchas veces comienzan como lesiones eritematosas o lesiones nodulares subcutáneas que pueden ser muy dolorosas. La progresión a lesiones ulceradas que no cicatrizan se asocia a una elevada tasa de mortalidad, especialmente cuando tienen localización central.

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Las opciones terapéuticas son escasas, aunque es fundamental un cuidado adecuado de las heridas para evitar las secuelas infecciosas y las consiguientes amputaciones. ■ Cuando ya se ha hecho el diagnóstico, se deben suspender los complementos de calcio, los análogos de la vitamina D y la warfarina, y se deben administrar fijadores de fósforo sin calcio para un control intensivo de la concentración sérica de fósforo11. ■ Se ha utilizado con éxito variable el tiosulfato sódico, que mejora la solubilidad del calcio12. ■ En pacientes con hiperparatiroidismo refractario o hipercalcemia e hiperfosfatemia persistentes, se puede plantear la paratiroidectomía, aunque esto no garantiza una mejoría de la cicatrización de las heridas ni de la supervivencia. Fibrosis sistémica nefrógena: ○ Se trata de una enfermedad reconocida recientemente y que se caracteriza por fibrosis e induración progresivas de la piel, así como de otros tejidos blandos. Tiende a avanzar en dirección proximal, lo que lleva a contracturas articulares e inmovilidad progresiva. ○ Las lesiones, generalmente, tienen una textura «leñosa». Todavía no se dispone de opciones curativas. ○ La exposición acumulada a medios de contraste con gadolinio se ha asociado a la aparición de fibrosis sistémica nefrógena, por lo que se debe evitar, cuando sea posible, en pacientes con IRT13. Si este estudio con contraste es necesario, la mayoría de los autores están de acuerdo en que está justificada una sesión de HD inmediatamente después de la exposición al contraste14. ○

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Reacciones al dializador • Reacciones de tipo A: ○ Se caracterizan por disnea intensa, prurito, dolor abdominal cólico y angioedema, y se producen en los primeros 30 min de tratamiento. ○ Previamente se habían atribuido al óxido de etileno utilizado para la esterilización de los dispositivos, un dializado contaminado, alergia al látex, y bradicininas, particularmente en pacientes que toman inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, además de la exposición a la membrana de diálisis AN69 15. ○ El tratamiento de los cuadros sospechosos de ser una reacción de tipo A incluye finalización de la diálisis, difenhidramina (25 mg i.v. para el prurito), oxígeno a demanda y 200 ml de suero salino normal en caso de hipotensión. No se debe devolver la sangre. ○ Para prevenir las reacciones posteriores, se puede utilizar un esterilizador alternativo, y los dializadores se deben lavar meticulosamente antes de su uso. • Reacciones de tipo B: ○ Se caracterizan por dolor leve de espalda y tórax, y se producen en la primera hora de la diálisis. ○ Se puede intentar tratar los síntomas con oxígeno suplementario y antihistamínicos a demanda. Los síntomas deben disminuir durante el resto del tratamiento. ○ Como se desconoce la etiología de las reacciones de tipo B, también se desconocen los métodos preventivos, aunque puede ser útil ensayar una membrana alternativa. Complicaciones cardiovasculares • La enfermedad cardiovascular es, con mucho, la principal causa de mortalidad en pacientes con IRT. Como los pacientes tienen mayor riesgo cardiovascular, el dolor torácico no se debe tomar a la ligera en las unidades de diálisis. ○ Aunque debe mantenerse un elevado grado de sospecha de enfermedad coronaria, se debe plantear un diagnóstico diferencial amplio en el que se incluyan causas osteomusculares, reacciones al dializador, enfermedad por reflujo y edema pulmonar. ○ Cuando se sospeche angina, los pacientes deben recibir oxígeno nasal, se debe suspender la ultrafiltración y se debe realizar un ECG, y se debe plantear la administra-

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Bibliografía

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ción de nitroglicerina si es permisible por la presión arterial. Si el dolor torácico persiste, se debe interrumpir la diálisis y se debe realizar un estudio adicional. La hipotensión y la hipertensión se observan con frecuencia en pacientes en diálisis. ○ La hipotensión se puede deber a una extracción excesiva de volumen, y se debe interrumpir la ultrafiltración y administrar suero salino de retorno cuando sea necesario para mantener la estabilidad hemodinámica. Sin embargo, también es importante descartar causas vasculares, además de infección o sepsis. ○ En los pacientes febriles que presenten hipotensión durante la diálisis, se deben extraer hemocultivos y se deben administrar antibióticos empíricos después del tratamiento de diálisis. ○ El tratamiento de la hipertensión en pacientes con insuficiencia renal crónica se aborda en otro capítulo de este libro.

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Diálisis peritoneal

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Seth Goldberg

PRINCIPIOS GENERALES

• La diálisis peritoneal (DP) es una forma de tratamiento de sustitución de la función

renal que utiliza el peritoneo natural del paciente como membrana semipermeable entre la sangre y una solución de diálisis infundida. • Hace casi un siglo se observó que los solutos se equilibran a través de la membrana peritoneal, y este descubrimiento preparó el camino a la DP para el tratamiento de la insufi ciencia renal. • Con los avances técnicos de las décadas siguientes, la DP se ha convertido en una opción viable para pacientes con insufi ciencia renal terminal; sin embargo, se sigue utilizando de forma insufi ciente en Estados Unidos, de manera que solo el 10-15 % de los pacientes en diálisis reciben DP en contraposición con hemodiálisis (HD). • Los costes reales del tratamiento con DP son similares a la HD; sin embargo, el coste total es mayor para la HD al considerar las complicaciones del acceso vascular. • Los pacientes en DP precisan menos hospitalizaciones y tienen estancias más breves. • Aunque ninguna de las dos modalidades de diálisis ofrece una mejor supervivencia que la otra, la mayor satisfacción y la comodidad son características que citan los pacientes en DP con más frecuencia que los que reciben HD. Fisiología • Difusión: ○ La mayor parte de la eliminación de solutos en la DP se produce mediante difusión. ○ Las sustancias retenidas en la insufi ciencia renal (urea, creatinina, potasio, fósforo) están presentes en mayores concentraciones en la sangre, por lo que se desplazan por gradiente de concentración hacia la solución de diálisis. ○ La glucosa, que está en concentraciones elevadas en la solución de diálisis, difunde hacia el interior. ○ El equivalente alcalino, habitualmente lactato, también difunde hacia el interior, lo que corrige la acidosis metabólica presente en la insufi ciencia renal. • Ultrafiltración: ○ Es el proceso mediante el cual se elimina del cuerpo el exceso de agua. ○ En contraposición con la HD, en la que la presión hidrostática expulsa el exceso de agua, en la DP, un gradiente osmótico hace que el agua se desplace desde la sangre hasta la solución de diálisis, relativamente hiperosmolar. ○ El gradiente hiperosmolar está producido, la mayoría de las veces, por la elevada concentración de glucosa de la solución de diálisis. • Absorción: ○ La absorción es la recaptación del agua y de los solutos disueltos, mediante movimiento en masa, a través de los linfáticos de la pared abdominal. ○ Esto contrarresta su eliminación, lo que hace que la DP sea menos efi ciente. ○ El aumento de la presión abdominal (como en sedestación y bipedestación) favorece la absorción. 324

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Principios generales

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Selección de los pacientes • El éxito de la DP depende, principalmente, de una selección adecuada de los pacientes. • Los pacientes deben estar muy motivados y deben ser capaces de realizar tratamientos periódicos en su entorno domiciliario, sin la supervisión directa de un especialista médico con experiencia. • Los pacientes que prefieren la DP a la HD tienden a ser más independientes, porque el régimen más flexible ofrece más libertad en relación con el trabajo y los viajes que el rígido programa de la HD en una institución sanitaria. • Algunas contraindicaciones relativas y absolutas a la DP incluyen: ○ Presencia de defectos mecánicos incorregibles (hernia abdominal irreparable). ○ Operación abdominal reciente (incluyendo injerto vascular aórtico). ○ Diverticulitis frecuente, u otras infecciones y patologías intraabdominales. ○ Celulitis de la pared abdominal. ○ Antecedentes de operaciones abdominales repetidas con formación de adherencias. ○ Pacientes que son físicamente incapaces de realizar sus propios intercambios y que no tienen un cuidador adecuado en su domicilio. Aparato • Catéter y montaje: ○ La mayoría de los centros utilizan un catéter Tenckhoff de silastic con dos cojinetes. ○ La porción intraabdominal contiene muchas perforaciones laterales para maximizar el flujo de líquido. ○ El catéter, que se implanta quirúrgicamente, debe tener un período de adaptación de 10-14 días antes del inicio de la diálisis, para reducir la incidencia de fugas tempranas y de infección. ○ El cojinete profundo se cose a la musculatura de la pared abdominal y fija el catéter en su posición. ○ El cojinete superficial permite que se forme tejido de granulación, lo que crea una barrera a la infección; sin embargo, puede producirse exteriorización de este cojinete, lo cual no indica migración del catéter. ○ Los catéteres preesternales tunelizados se asocian a menos complicaciones infecciosas en pacientes obesos. ○ El montaje en Y es el montaje estándar en la DP manual (fig. 26-1)1.

FIGURA 26-1. Montaje en Y para la diálisis peritoneal, con una demostración de la técnica de «purgado antes de llenado».

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TABLA 26-1 Sodio Potasio Cloruro Calcio Fósforo Magnesio Lactato Glucosa

COMPONENTES ESTÁNDAR DE LA SOLUCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL 132 mEq/l 0 mEq/l Variable (95-105 mEq/l) 2,5 mEq/l (1,25 mmol/l) o 3,5 mEq/l (1,75 mmol/l) 0 mEq/l 1,5 mEq/l o 0,5-0,75 mEq/l 35 mEq/l o 40 mEq/l Variable (1,5, 2,5, 4,25 %)

El riesgo de infección se reduce porque solo hay un punto de conexión (el punto de salida del tubo del paciente) en el que se puede producir accidentalmente un fallo en la técnica estéril. ○ La técnica de purgado antes del llenado es aquella en la que el paciente primero expulsa el aire de la línea, permitiendo que una pequeña cantidad de solución de diálisis pase hacia la bolsa de drenaje; después se pinza la bolsa de drenaje y se infunde el resto de la solución de diálisis hacia la cavidad peritoneal por medio de la gravedad (10-15 min). ○ Entre los intercambios, se desconectan las bolsas y se tapa el tubo. ○ Cuando ha transcurrido el tiempo de permanencia especificado, se conecta un nuevo equipo de transferencia, y la cavidad peritoneal se drena por medio de la gravedad (20-25 min) antes de iniciar una nueva infusión, una vez más con la técnica de purgado antes de llenado. ○ Generalmente, se recomienda que no se sumerja en agua el catéter. • Solución de diálisis: ○ Las soluciones de DP estándar contienen sodio, cloruro, lactato, magnesio, calcio y concentraciones variables de glucosa (tabla 26-1). ○ La mayoría de las soluciones comerciales contienen una concentración de sodio de 132 mEq/l, para permitir que una pequeña cantidad de sodio salga de la sangre; esto protege de la hipernatremia que se podría producir en caso contrario, particularmente con las soluciones más hipertónicas. ○ Las soluciones estándar no contienen potasio. ○ Tampoco contienen fósforo, aunque la eliminación mediante DP no es eficiente, y habitualmente no permite extraer por completo la carga diaria que se ingiere con los alimentos. ○ En la era actual de uso generalizado de fijadores de fósforo que contienen calcio, se prefiere una solución de DP con menor concentración de calcio (2,5 mEq/l). ○ El lactato ha sido el principal equivalente alcalino utilizado en la DP por las dificultades técnicas con el bicarbonato en el proceso de fabricación; el consiguiente pH ácido de 5,5 puede producir dolor en el punto de entrada, y puede dañar el mesotelio. ○ Se dispone de nuevas bolsas de cámara dual con bicarbonato que permiten el mezclado en el momento de la utilización, aunque todavía no se utilizan de forma habitual. ○ La hipertonía que permite que se produzca la ultrafiltración se suele generar por la glucosa de la solución. ○ La concentración de glucosa puede ser del 1,5, el 2,5 o el 4,25 %; mayores concentraciones generan una mayor fuerza osmótica y producen un mayor grado de ultrafiltración. ○

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TABLA 26-2

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SOLUCIONES DE DIÁLISIS QUE CONTIENEN GLUCOSA

Dextrosa

Glucosa

Osmolalidad

Código de color

1,5 % (1,5 g/dl) 2,5 % (2,5 g/dl) 4,25 % (4,25 g/dl)

1,36 g/dl 2,27 g/dl 3,86 g/dl

346 mOsm/l 396 mOsm/l 485 mOsm/l

Amarillo Verde Rojo

La mayoría de las soluciones comerciales tienen etiquetas con código de color con las que los pacientes se pueden familiarizar más que con el porcentaje real de glucosa (tabla 26-2). ○ Un inconveniente de las soluciones que contienen glucosa es que el 60-80 % puede difundir hacia el interior del cuerpo durante un tratamiento, lo que disipa el gradiente osmótico, limita la ultrafiltración conseguida y lleva a la aparición de complicaciones metabólicas. ○ Las nuevas soluciones con polímeros de glucosa de cadena larga (icodextrina) permiten obtener un efecto osmótico más mantenido, equivalente al de una solución de glucosa al 2,5 % durante un período de 18 h; la icodextrina puede producir falsas elevaciones de las concentraciones de glucosa en los análisis con algunas tiras reactivas, y dichos resultados se deben interpretar con precaución. ○ También se pueden utilizar aminoácidos como agentes osmóticos, particularmente en pacientes desnutridos, aunque su uso frecuente o a largo plazo puede llevar a acidosis metabólica y elevación de la concentración de urea sérica; la capacidad de ultrafiltración es escasa, aproximadamente equivalente a la de una solución de glucosa al 1,5 %2. • Membrana peritoneal: ○ La membrana que separa la sangre que está en los capilares de la solución que hay en la cavidad peritoneal está formada por muchas capas. ■ Capa estacionaria en la sangre. ■ Endotelio capilar. ■ Membrana basal capilar. ■ Intersticio. ■ Membrana basal peritoneal. ■ Mesotelio peritoneal. ■ Capa estacionaria en la solución peritoneal. ○ La mayor parte de la resistencia al movimiento de solutos se produce en el endotelio capilar (a través de los poros de filtración) y el intersticio (que puede tener un grosor variable). ○ El área superficial total en adultos es de ~ 2 m², y está formada por las capas parietal y visceral; no todos los capilares están asequibles para participar en el intercambio de solutos, porque algunos pueden estar demasiado alejados de la cavidad en condiciones basales. ○ Los mayores tiempos de permanencia pueden distender la membrana, lo que permite que más capilares participen en el intercambio de solutos; la peritonitis aumenta la vascularidad de la membrana, lo que hace que el peritoneo sea más permeable. ○ El «modelo de tres poros» describe poros grandes ( 25 nm), a través de los cuales pasan proteínas y otras macromoléculas, poros pequeños (4-6 nm), para electrólitos y solutos como urea y creatinina, y poros ultrapequeños (0,3-0,5 nm), que son muy similares a acuaporinas y permiten que pase únicamente agua sin solutos, y actúan como un tamiz. ○ La cavidad peritoneal, por lo general, permite la introducción de 2-3 l de líquido sin molestia ni deterioro respiratorio. ○

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TABLA 26-3

TIPOS DE MEMBRANA PERITONEAL

Tipo de membrana Alto

Cociente de creatinina D/P  0,81

Medio-alto

0,65-0,81

Medio-bajo

0,50-0,64

Bajo

 0,50

Características Transporta solutos rápidamente, ultrafiltración escasa, problemas de pérdida de proteínas Transporta solutos bien, con ultrafiltración adecuada Transporta solutos algo despacio, con buena ultrafiltración Transporta solutos lentamente, con ultrafiltración excelente

D/P, cociente dializado/plasma.

No todas las membranas son iguales, y hay una gran variabilidad de unos pacientes a otros en cuanto a las características de la membrana peritoneal. ○ Se han definido cuatro clases de características de transporte de membrana de acuerdo con la facilidad de difusión de la creatinina (tabla 26-3). ○ Una prueba de equilibrio peritoneal permite determinar el tipo de membrana que posee un paciente, y después adaptar la prescripción de la DP para maximizar la eficiencia. ■ Se permite que una infusión de 2 l de una solución de glucosa al 2,5 % permanezca durante 4 h. ■ Se calcula el cociente de las concentraciones de creatinina en el dializado respecto al plasma. ○ Mayores valores se correlacionan con una mayor difusión y un mayor aclaramiento de los solutos; sin embargo, también se pierde más rápidamente el gradiente osmótico, lo que limita la ultrafiltración. ○ El Canada-USA (CANUSA) Study Group encontró mayor riesgo de fracaso técnico o de muerte en pacientes con membranas de transporte elevado que realizaban intercambios manuales; se piensa que los mecanismos que subyacen a este mayor riesgo son ultrafiltración escasa (con la consiguiente hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda) y aumento de las pérdidas de proteínas3. ○

Modalidades y prescripción • Intercambios manuales: ○ La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) precisa que el paciente realice intercambios manuales durante todo el día. ○ Habitualmente se utilizan volúmenes de 2-3 l, con tiempos de permanencia de 6-8 h cada vez. ○ Al principio se educa y forma a la mayoría de los pacientes en DPAC antes de aprender otras modalidades, porque esta se puede utilizar como modalidad de respaldo o de urgencia en caso de corte de corriente o de problema de funcionamiento de la máquina. ○ Los pacientes que ingresan en el hospital por una noche pueden recurrir a la DPAC si hay problemas de disponibilidad de personal o de equipos. ○ Un modelo de prescripción sería 2 l de solución de glucosa al 2,5 % con cuatro intercambios de ~ 6 h cada uno (o se pueden espaciar de manera desigual a horas más cómodas del día, como al despertarse, a mediodía, por la tarde y al acostarse, con el mayor tiempo de permanencia por la noche).

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Principios generales

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• Intercambios con un ciclador automático:

En la diálisis peritoneal con ciclado continuo (DPCC), también conocida como DP automática, el paciente realiza cambios automáticos durante la noche, con tres o más ciclos relativamente cortos. ○ El volumen del intercambio final permanece en la cavidad peritoneal al despertarse, y el paciente se desconecta de la máquina y es libre de continuar realizando sus actividades diarias. ○ El adjetivo «continuo» del nombre de esta modalidad se refiere a la permanencia diurna retenida, que permite que se produzca transferencia de solutos de manera continua. ○ A veces se añade un intercambio manual adicional durante el día si no se alcanzan los objetivos de aclaramiento o ultrafiltración. ○ Un modelo de prescripción indicaría cuatro períodos de permanencia de 2 h cada uno, con 2,5 l de solución de glucosa al 2,5 %, y un llenado final (período de permanencia diurno) de 2 l de icodextrina antes de la desconexión. • Prescripciones: ○ Cuando se elige una modalidad de DP, se debe conocer el tipo de membrana del paciente, que se determina por los resultados de la PET. ○ Los que tengan membranas de transporte alto disipan los gradientes osmóticos más rápidamente, y pueden hacer falta períodos de permanencia cortos y repetidos para conseguir una ultrafiltración adecuada (con aporte de solución hipertónica nueva); en estos pacientes es mejor la DPCC. ○ Los que tienen membranas de transporte bajo tienen dificultad con la difusión de los solutos y se beneficiarían de los períodos de permanencia largos y espaciados regularmente de la DPAC. ○ Los pacientes con membranas de transporte medio alto o medio bajo normalmente pueden conseguir una eliminación de solutos y una ultrafiltración adecuadas con cualquiera de las dos modalidades; por lo tanto, la selección, generalmente, depende de la preferencia del paciente. ○

Adecuación de la diálisis peritoneal • Objetivos de aclaramiento: ○ Las directrices de la iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) recomiendan un aclaramiento semanal de urea (Kt/Vurea) de al menos 1,7, que refleja la contribución combinada de la DP y la función renal residual en pacientes que producen  100 ml de orina al día. ○ La adecuación del aclaramiento se debe medir el primer mes después del inicio del tratamiento, y después a intervalos de 4 meses, salvo que haya cambios en la prescripción o la situación clínica del paciente. ○ El aclaramiento se calcula con el cociente Kt/Vurea de 24 h que se muestra a continuación, en el que VD es el volumen total de dializado utilizado (en litros), Durea es la concentración de urea en el dializado, Purea es la concentración de urea en el plasma y Vurea es el volumen estimado (en litros) de distribución de la urea (agua corporal total, o con las fórmulas de Watson o Hume). ■ Kt/Vurea de 24 h = (VD)(Durea)/(Purea)(Vurea) ■ El valor de Kt/V urea de 24 h se multiplica por 7 para obtener el aclaramiento semanal. ■ La función renal residual se calcula con la misma ecuación, sustituyendo V y D Durea por los respectivos valores en la orina, y después se multiplica por 7 y se suma al aclaramiento con el dializado. ■ Obsérvese la similitud de esta ecuación con la ecuación genérica del aclaramiento UV/P. ○ La protección de la función renal residual es importante en la población en DP, y se deben evitar, en la medida de lo posible, los fármacos nefrotóxicos y los medios de

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contraste; en el estudio Adequacy of PD in Mexico (ADEMEX) se vio una asociación estadísticamente signifi cativa entre la pérdida de la función renal residual y la muerte4. ○ Se puede obtener un mayor aclaramiento aumentando la cantidad de solución de diálisis utilizada en un período de 24 h; por ejemplo, esto se puede conseguir añadiendo un intercambio adicional o utilizando volúmenes de infusión mayores. ○ Sin embargo, hay rendimientos decrecientes, porque se «pierde» más tiempo drenando y llenando la cavidad peritoneal, y los volúmenes grandes aumentan la presión intraabdominal, con lo que el equilibrio se inclina hacia una mayor reabsorción de líquido por los linfáticos. • Objetivos de la ultrafiltración: ○ Los objetivos de ultrafi ltración están peor defi nidos que el aclaramiento, aunque un mínimo de 750 ml de extracción neta de líquido al día se ha asociado a mejor evolución en pacientes anúricos5. ○ Para incrementar la ultrafi ltración se puede utilizar una concentración mayor de glucosa (solución al 4,25 %); los menores tiempos de permanencia (particularmente en pacientes con membranas de transporte muy permeables) también pueden ayudar a aumentar la ultrafi ltración. ○ En pacientes con sobrecarga de volumen, la restricción de sodio y agua puede ser útil, igual que la administración de diuréticos en pacientes que orinan. ○ Fallo de la ultrafiltración es un término que se utiliza para describir una situación de sobrecarga de líquido asociada a una ultrafi ltración neta de  400 ml después de un período de permanencia de 4 h con la infusión de 2 l de solución con glucosa al 4,25 %; esto puede deberse a pérdida rápida del gradiente osmótico (transporte elevado), disminución de la permeabilidad al agua de la membrana peritoneal (peritonitis, fi brosis, adherencias), o aumento de la reabsorción por los linfáticos. ○ Si no se consigue una ultrafi ltración adecuada, puede ser necesario cambiar a HD.

COMPLICACIONES Complicaciones infecciosas • Peritonitis: ○ En la tabla 26-4 se describen algunos de los síntomas y signos frecuentes que se encuentran en la peritonitis en pacientes en DP. ○ La peritonitis sigue siendo una complicación frecuente y potencialmente grave en la población tratada con DP. ○ Aunque muchos casos se pueden tratar de forma ambulatoria, los episodios recurrentes ponen en peligro la integridad a largo plazo de la membrana peritoneal. ○ Las causas más frecuentes incluyen fallo accidental de la técnica estéril, migración de patógenos desde el punto de inserción del catéter, y migración bacteriana por una enfermedad intestinal como la diverticulitis. ○ Las manifestaciones pueden ser sutiles, aunque los datos más frecuentes son líquido peritoneal turbio, dolor abdominal y fi ebre. ○ Para el diagnóstico se debe estudiar la solución de diálisis recogida con tinción de Gram, cultivo (preferentemente antes de los antibióticos) y recuento leucocitario con recuento diferencial; un recuento leucocitario  100 células/mm³, de las cuales al menos el 50 % son neutrófi los polimorfonucleares, confi rma el diagnóstico. ○ La International Society of Peritoneal Dialysis ha recomendado el tratamiento empírico con una combinación de cefalosporina de primera generación (cefazolina o cefalotina) con ceftazidima. ○ NO se recomienda el uso sistemático de aminoglucósidos en pacientes en DP, para conservar la función renal residual6.

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GI, gastrointestinal.

Fiebre

Temperatura  38 °C

Líquido turbio

Focal/localizado

Origen ginecológico (menstruación retrógrada, rotura de quiste) Peritonitis tuberculosa Peritonitis Reacción alérgica a la solución o el equipo de diálisis Patología del tubo digestivo (apendicitis, isquemia mesentérica) Infección en el punto de salida o en el túnel Causa infecciosa no abdominal

Neoplasia maligna Peritonitis encapsulada esclerosante

Líquido hemorrágico

Cambio del dializado

Causas Volumen excesivamente grande de líquido de diálisis pH bajo de la solución infundida Peritonitis Obstrucción intestinal Hernia abdominal Estreñimiento Peritonitis Reacción alérgica a la solución o el equipo de diálisis Derrame quiloso/síndrome de vena cava superior Pancreatitis Patología del tubo digestivo (apendicitis, isquemia mesentérica) Hebras de fibrina

Característica Dolor en el punto de entrada

Síntoma/signo Dolor abdominal

Difuso/rebote

SÍNTOMAS Y SIGNOS FRECUENTES EN PACIENTES EN DP

TABLA 26-4

Estudio general de la fiebre como en pacientes que no están en diálisis

Medir el recuento celular y el recuento diferencial (eosinófilos en proceso alérgico), cultivo, tinción de Gram; antibióticos empíricos Estudio de imagen abdominal o vascular

Añadir heparina (200-500 U/l) a la solución de diálisis para deshacer las hebras de fibrina Citología de líquido dializado Estudio de imagen del abdomen, con posible necesidad de biopsia Reacción en cadena de la polimerasa para Mycobacterium tuberculosis

Medir la concentración de amilasa Estudio de imagen abdominal o vascular

Añadir bicarbonato a la solución (10 mEq/l) Analizar el líquido: recuento de células y diferencial, cultivo, tinción de Gram; antibióticos empíricos Corrección quirúrgica Ensayo de ablandador de las heces o enema Medir el recuento celular y el recuento diferencial (eosinófilos en proceso alérgico), cultivo, tinción de Gram; antibióticos empíricos Medir la concentración de triglicéridos

Aspectos terapéuticos Reducir el volumen del líquido

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TABLA 26-5

DOSIS INTRAPERITONEALES DE ANTIBIÓTICOS SELECCIONADOS

Antibiótico Cefazolina, cefalotina Ceftazidima Cefepima Gentamicina, tobramicina Amikacina Vancomicina Fluconazol Ampicilina Aztreonam

Dosis intraperitoneal 15-20 mg/kg por bolsa una vez al día 15-20 mg/kg por bolsa una vez al día 1 000 mg una vez al día 0,6 mg/kg por bolsa una vez al día 2 mg/kg por bolsa una vez al día 15-30 mg/kg (1 000-3 000 mg) cada 5-7 días 200 mg cada 24-48 h 125 mg/l en todos los intercambios Carga de 1 g/l, después 250 mg/l en todos los intercambios

En la mayoría de los casos, la administración intraperitoneal es la vía de administración preferida del tratamiento antibiótico; cuando los pacientes tienen bacteriemia o septicemia evidente, se deben administrar antibióticos intravenosos. ○ En la tabla 26-5 se presentan las dosis intraperitoneales propuestas de algunos antibióticos seleccionados; el régimen posológico intermitente se refiere a que los antibióticos se añaden solo al período de permanencia más prolongado (llenado nocturno en la DPAC, período de permanencia diurno en la DPCC). ○ Las estrategias terapéuticas disponibles después de los resultados de la tinción de Gram y el cultivo se resumen en la tabla 26-6. ○ Las infecciones por grampositivos muchas veces se pueden tratar con un único antibiótico, seleccionado después de conocer la sensibilidad del microorganismo. ○ Las infecciones por el género Pseudomonas son particularmente difíciles de erradicar, y se recomienda un segundo antibiótico al que sea sensible; hasta en dos tercios de los casos puede ser necesaria la extracción del catéter. ○ La peritonitis micótica puede producir un deterioro rápido, y casi siempre es necesaria la extracción inmediata del catéter además de la administración de antimicóticos; en esa situación se recomienda, generalmente, el seguimiento estrecho en el hospital. ○ Una infección polimicrobiana o por anaerobios indica un absceso abdominal o una perforación, siendo necesario un estudio de imagen urgente o una exploración quirúrgica. • Infección en el punto de salida y el túnel: ○ Se debe sospechar una infección en el punto de salida del catéter si hay eritema o exudado en la zona externa; sin embargo, la formación de una costra en el punto de salida no indica necesariamente una infección, y los cultivos de la herida positivos sin ningún síntoma pueden indicar simplemente colonización. ○ Staphylococcus aureus es la causa más frecuente de las infecciones en el punto de salida. ○ Igual que en la peritonitis, la tinción de Gram y el cultivo son útiles para guiar el tratamiento antibiótico. ○ Las bacterias grampositivas se pueden tratar con una cefalosporina oral o un antibiótico resistente a penicilinasa; las cepas resistentes pueden precisar vancomicina y rifampicina. ○ Las bacterias gramnegativas habitualmente se pueden tratar con ciprofloxacino oral (500 mg 2 veces/día); en caso de detectarse Pseudomonas aeruginosa, puede ser necesario añadir ceftazidima o un aminoglucósido, además de extraer el catéter. ○

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Vancomicina o cefalosporina de primera generación i.p. Cefalosporina de primera generación i.p. Ceftazidima i.p. con aminoglucósido si diuresis  100 ml/día

Aminoglucósido i.p. si diuresis  100 ml/día Cefazolina i.p., ceftazidima i.p. y metronidazol oral (500 mg 3 veces/día) Extracción inmediata del catéter; anfotericina B y flucitosina i.v. hasta que se conozca la sensibilidad

Staphylococcus aureus

Otros gramnegativos aislados Múltiples gramnegativos o anaerobios

Levaduras u otros hongos

Pseudomonas/ Stenotrophomonas

Continuar con flucitosina oral (1 000 mg/día) y fluconazol (100200 mg/día) otros 10 días después de la extracción del catéter si el paciente está estable

Opciones Se puede añadir aminoglucósido; en caso de ERV, plantear daptomicina o quinupristina/dalfopristina Se puede añadir rifampicina oral 450-600 mg/día durante 5-7 días Vancomicina i.p. en caso de resistencia Si diuresis  100 ml/día, sustituir aminoglucósido por ciprofloxacino oral (500 mg 2 veces/día), o piperacilina i.v. (4 g 2 veces/día), o TMP/SMX oral (doble dosis al día), o aztreonam i.p. Ceftazidima i.p. si diuresis  100 ml/ día Estudio de imagen abdominal o intervención quirúrgica

ERV, Enterococcus resistente a vancomicina; i.p., intraperitoneal; i.v., intravenoso; TMP/SMX, trimetoprima-sulfametoxazol.

Hongos

Gramnegativos

Antibiótico Vancomicina o ampicilina i.p.

Microorganismo Enterococcus

Tipo Grampositivos

Otros grampositivos

TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS

TABLA 26-6

Variable

14-21 días

14 días

21-28 días

14 días

21 días

Duración 21 días

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PA RT E V I I N S U F I C I E N C I A R E N A L C R Ó N I C A

En las infecciones que responden al tratamiento, los antibióticos se pueden suspender después de 2 semanas; en caso de infección recurrente, o si progresa hasta una infección del túnel o peritonitis, puede ser necesario extraer el catéter. ○ Son esenciales unos cuidados meticulosos en el punto de salida para prevenir estas infecciones, con lavado de las manos durante 2 min antes de manipular el apósito del catéter; se ha visto que la aplicación diaria de una crema de gentamicina al 0,1 % es eficaz para reducir la incidencia de infecciones en el punto de salida por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. ○ La fijación del catéter con cinta adhesiva y apósitos con gasa ayuda a prevenir los traumatismos en el punto de salida. ○ Debe evitarse frotar de manera enérgica el punto de salida o tenerlo sumergido en agua de manera prolongada. ○

Complicaciones mecánicas • Fallo del flujo de salida: ○ El fallo del flujo de salida se define como un volumen drenado que es, de manera constante, mucho menor que el volumen que se infunde, en ausencia de fugas evidentes de líquido. ○ Las causas habituales incluyen torsión del catéter, estreñimiento, formación de adherencias y oclusión por tapones de fibrina. ○ La disección del líquido a lo largo de la pared abdominal puede producir un fallo del flujo de salida aparente, y se puede manifestar como edema escrotal. ○ Puede utilizarse un abordaje sistemático para investigar y corregir el problema: ■ Realizar una radiografía simple del abdomen para evaluar el trayecto del catéter, que, en condiciones ideales, se debe dirigir hacia la pelvis, para evitar el contacto con el epiplón. ■ El estreñimiento se debe tratar de forma intensiva, y puede resolver ~ 50 % de los casos de fallo del flujo de salida (el mecanismo no está claro); se deben evitar los productos con magnesio y fosfato para tratar el estreñimiento en la insuficiencia renal terminal. La lactulosa es una opción aceptable. ■ Se puede añadir heparina a la solución de DP (250-500 U/l), especialmente si se pueden ver hebras de fibrina en el líquido desechado; la heparina no se absorbe sistémicamente desde la cavidad peritoneal, lo que minimiza el riesgo de anticoagulación. ■ Los fármacos trombolíticos (activador del plasminógeno hístico, 1 mg/ml durante 1 h) también pueden ayudar a degradar las hebras de fibrina. ○ Si estas medidas conservadoras no corrigen el problema, puede ser necesaria la consulta quirúrgica con recolocación del catéter o su sustitución. • Dolor de espalda: ○ En la población en DP, la solución infundida produce un desplazamiento del centro de gravedad, lo que impone una sobrecarga excesiva a la columna lumbar. ○ El tratamiento incluye reposo en cama en la situación aguda, junto con disminución del volumen de los intercambios. ○ Puede ser necesario un aumento asociado del número de intercambios para mantener un aclaramiento adecuado de solutos. ○ Cuando proceda, la fisioterapia con ejercicios de fortalecimiento muscular puede ayudar a aliviar los síntomas. • Hernias: ○ Se producen hernias abdominales en el 10-20 % de los pacientes en DP, debido al aumento de la presión intraabdominal que crea el líquido infundido. ○ Los factores de riesgo incluyen aporte de grandes volúmenes, posición sentada durante las sesiones de diálisis, obesidad y multiparidad; cualquier situación que debi-

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Complicaciones

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lite la musculatura abdominal, como el desacondicionamiento, también puede suponer un riesgo de formación de hernias. ○ El diagnóstico es clínico, y el tratamiento se suele realizar mediante reparación quirúrgica. ○ Las hernias abdominales pequeñas son las que más riesgo tienen de incarceración intestinal, que se puede manifestar con dolor abdominal progresivo e imposibilidad de reducir la hernia. ○ Después de la reparación quirúrgica se deben mantener las menores presiones intraabdominales posibles para facilitar la cicatrización; en los pacientes con buena función renal residual, se puede suspender la DP durante 1 semana, y después se debe reiniciar gradualmente con volúmenes pequeños (intercambios de 1 l) durante otra semana. ○ La diálisis en decúbito supino también ayuda a reducir la presión intraabdominal. ○ Los pacientes con poca función renal residual pueden tener que ser tratados temporalmente con HD, hasta que la herida esté completamente curada. • Fuga de líquido: ○ Los factores de riesgo de fuga de líquido son similares a los de la formación de hernias. ○ Las fugas tempranas son las que se producen en el primer mes tras la implantación del catéter, y normalmente se producen en el punto de salida. ○ Las fugas tardías se pueden extender hacia el tejido subcutáneo o hacia el espacio pleural (hidrotórax), y se manifiestan de una manera más sutil con aumento de peso, dificultad respiratoria o fallo aparente del flujo de salida. ○ Los hidrotórax se encuentran casi exclusivamente en el lado derecho, porque el hemidiafragma izquierdo tiene una cobertura adicional por el corazón y el pericardio; una toracocentesis diagnóstica muestra una gran elevación de la concentración de glucosa cuando el líquido pleural se origina en la solución peritoneal. ○ El tratamiento de la fuga de líquido supone el drenaje de la cavidad peritoneal durante 24-48 h; si la fuga reaparece, pueden ser necesarios períodos más prolongados sin DP, con soporte transitorio con HD. ○ Los hidrotórax sintomáticos precisan pleurodesis médica o quirúrgica. ○ El edema genital es una forma específica de fuga de líquido que puede producirse a través del conducto de Nuck permeable que produce un hidrocele; el líquido también puede pasar a través de un defecto de la pared abdominal en la zona del catéter, lo que permite que el líquido diseque el tejido subcutáneo. ○ Igual que en las hernias abdominales, la reducción de la presión intraabdominal con DP de volumen pequeño o en decúbito supino puede aliviar los síntomas; sin embargo, puede ser necesaria la corrección quirúrgica de los defectos anatómicos. • Peritonitis encapsulada esclerosante: ○ La peritonitis encapsulada esclerosante es una entidad clínica poco frecuente en la que la transformación fibrosa de la membrana peritoneal atrapa asas intestinales, produciendo síntomas de obstrucción intestinal con náuseas, vómitos y anorexia. ○ La salida de líquido de diálisis hemorrágico puede alertar al médico sobre este problema. La incidencia es ~ 2,5 %, y es más frecuente en pacientes que han recibido DP a largo plazo ( 5-8 años); incluso se puede producir después de que los pacientes hayan suspendido previamente la DP. ○ Aunque no se ha definido con claridad el mecanismo, se sospecha que el fenómeno desencadenante es la irritación química de la membrana peritoneal. También se considera que un factor de riesgo son los episodios recurrentes de peritonitis. ○ Las opciones terapéuticas son escasas, y suponen reposo intestinal y lisis quirúrgica de las adherencias cuando se produce obstrucción.

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La inmunodepresión con prednisona en una dosis de 10-40 mg/día ha tenido un efecto beneficioso pequeño, y el tamoxifeno (20 mg 2 veces/día) ha sido eficaz en series de casos7,8. ○ El pronóstico general de los pacientes con peritonitis encapsulada esclerosante es malo, con una tasa de mortalidad a 1 año  50 %. ○

Complicaciones metabólicas • Hiperglucemia: ○ Hasta el 75 % de la glucosa de la solución de diálisis puede difundir hacia la sangre, particularmente en pacientes con membranas permeables con transporte alto. ○ Los pacientes con diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa subyacente son los más susceptibles a esta complicación. ○ Las calorías que aporta la glucosa suponen la mayor parte del aumento de peso del 5-10 % que se observa a menudo en el primer año de DP. • Hiperlipidemia: ○ En los pacientes en DP a menudo se encuentra un perfil lipídico aterógeno. ○ La difusión interna de la glucosa produce elevación de los triglicéridos, además de elevación del colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, del inglés low density lipoproteins); las proteínas de menor tamaño, como las lipoproteínas de alta densidad, se pierden en el dializado que se desecha, lo que incrementa aún más el riesgo cardiovascular. ○ El tratamiento se centra en la modificación de la alimentación, el ejercicio y los inhibidores de la HMG-coenzima A reductasa como tratamiento médico de primera línea. ○ No se han definido los objetivos de colesterol-LDL específicos en pacientes en DP; si no hay arteriopatía coronaria establecida o equivalentes de cardiopatía isquémica, el objetivo aceptado es  100 mg/dl. • Pérdida de proteínas y desnutrición: ○ En la DP se produce la pérdida de ~ 0,5 g de proteínas/l de líquido drenado, y la velocidad de la pérdida puede ser incluso mayor en pacientes con membranas de transporte alto. ○ La principal proteína que se pierde es la albúmina. ○ Los factores que aumentan la permeabilidad de la membrana, como la peritonitis, pueden amplificar significativamente la velocidad de pérdida de proteínas. ○ Las directrices de la iniciativa KDOQI recomiendan un consumo de proteínas con los alimentos de 1,2-1,3 (g/kg)/día en pacientes en DP. • Hipopotasemia: ○ Aproximadamente un tercio de los pacientes en DP tienen hipopotasemia. ○ Los pacientes habitualmente tienen un equilibrio de potasio negativo, porque las soluciones de DP estándar carecen de este electrólito, y el aumento de la liberación endógena de insulina (estimulada por la carga de azúcar) produce desplazamiento intracelular del potasio. ○ Un estado nutricional deficiente en pacientes hospitalizados (sobre todo cuando se les asigna una «dieta renal» pobre en potasio) puede empeorar la hipopotasemia. ○ En la hipopotasemia leve se recomienda que los pacientes liberalicen la ingestión de potasio, o se inician los complementos orales. ○ En la hipopotasemia grave puede ser necesaria la adición de potasio a la solución de DP. Indicaciones para cambiar a HD • A pesar de la seguridad y la eficacia de la DP, en ocasiones los pacientes tienen que cambiar de forma transitoria o permanente a HD. • Los motivos habituales para un cambio permanente incluyen: ○ Imposibilidad constante de alcanzar los objetivos de adecuación (Kt/Vurea  1,7).

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Bibliografía

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Eliminación inadecuada de líquido (fallo de la ultrafi ltración). Hipertrigliceridemia grave resistente al tratamiento. ○ Peritonitis frecuente u otras complicaciones infecciosas. ○ Problemas mecánicos irreparables, incluyendo peritonitis encapsulada esclerosante. ○ Malnutrición proteínica grave resistente al tratamiento intensivo. • En ocasiones, los pacientes pueden precisar un cambio transitorio a HD por los siguientes motivos: ○ Intervenciones quirúrgicas en la cavidad peritoneal (p. ej., úlcera perforada, obstrucción intestinal, raras veces cánceres de células renales). ○ Fuga de líquido peritoneal. ○ Complicaciones infecciosas que precisan la retirada transitoria del catéter. • La presencia de un catéter de DP no impide el trasplante renal, y el catéter se puede extraer quirúrgicamente en el momento del trasplante o posteriormente. • Igual que con otras formas de tratamiento de depuración extrarrenal, las principales causas de muerte en pacientes en DP son enfermedades cardiovasculares e infecciones. • Se ha descrito una asociación estadísticamente signifi cativa entre la pérdida de la función renal residual y la mortalidad, lo que pone de manifi esto la importancia de conservar la función renal siempre que sea posible. ○ ○

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Principios de la administración de fármacos en la insuficiencia renal

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Lyndsey Bowman y Jennifer Iuppa

PRINCIPIOS GENERALES

• La decisión sobre la estrategia posológica correcta de los fármacos en pacientes con

insufi ciencia renal crónica (IRC) o lesión renal aguda (LRA) precisa el conocimiento de los principios básicos de la farmacocinética, como absorción, unión a proteínas, metabolismo y eliminación. • Muchos fármacos y sus metabolitos se eliminan por vía renal, y se debe tener precaución cuando se prescriban a pacientes con deterioro funcional renal1. • El deterioro funcional renal afecta al fl ujo sanguíneo glomerular y a la fi ltración, la secreción y la reabsorción tubulares, la bioactivación renal y el metabolismo. Se alteran las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos. • Uno de los problemas más importantes relacionados con los fármacos en pacientes con insufi ciencia renal es la dosifi cación inadecuada de los fármacos. Los errores son frecuentes, muchas veces se pasan por alto, y pueden producir toxicidad o tratamiento inefi caz. Estos errores se pueden prevenir. En un estudio se estimó que hasta el 40 % de los pacientes con IRC en las fases 3 y 5 recibían dosis en promedio 2,5 veces mayores que el límite superior recomendado del intervalo posológico2. • La posología de los fármacos que experimentan eliminación renal se basa, principalmente, en una estimación del fi ltrado glomerular (FG). La Kidney Disease Outcomes Quality Initiative recomienda la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease. • Debe tenerse precaución cuando se estime el FG en pacientes ancianos, porque la disminución de la producción de creatinina y de su excreción como consecuencia de la edad avanzada pueden llevar a una sobreestimación del FG. • Los cálculos de las dosis específi cos de paciente utilizando estas ecuaciones solo se deben realizar cuando haya un funcionamiento renal estable. • Los fármacos que pueden producir un deterioro funcional adicional en pacientes de riesgo elevado (IRC, insufi ciencia cardíaca [IC], hepatopatía, hipoperfusión) se deben utilizar con precaución o evitar por completo, dando preferencia a alternativas más seguras. En los apéndices A y B se presentan fármacos que son potencialmente nefrotóxicos, y se proponen alternativas más seguras cuando haya deterioro funcional renal.

FA R M A C O C I N É T I C A

• La farmacocinética se refi ere a la acción de los fármacos en el cuerpo a lo largo del

tiempo, y se utiliza para conocer la forma en la que el cuerpo maneja el fármaco como método para optimizar la efi cacia y minimizar la toxicidad. Se basa en cuatro parámetros de actividad del fármaco: absorción, distribución, metabolismo y eliminación. • En pacientes con insufi ciencia renal se altera el perfi l farmacocinético de muchos fármacos prescritos con frecuencia. Para optimizar el uso de los fármacos y mantener la seguridad del paciente, es necesario conocer estos efectos3,4. 338

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Farmacocinética

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Absorción • La absorción intestinal y la biodisponibilidad (la fracción del fármaco que llega a la circulación sistémica) dependen de muchas variables, y son la consecuencia de numerosos procesos fisiológicos. • Los pacientes con IRC y LRA tienen cambios en el tubo digestivo que afectan a la biodisponibilidad. Cambios inducidos por la insuficiencia renal • Gastroparesia: los pacientes con IRC a menudo sufren gastroparesia. Esto lleva a un retraso del vaciado gástrico y prolonga el tiempo hasta la concentración máxima del fármaco (Cmáx). Habitualmente no se afecta la magnitud total de la absorción, aunque el retraso de la Cmáx puede ser importante cuando se desea un inicio de acción rápido. • Alcalinización gástrica: como consecuencia del uso habitual de fármacos como fijadores de fosfato, antiácidos, antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones, se reduce la absorción de muchos fármacos que precisan un entorno ácido (p. ej., furosemida y sulfato ferroso). • Quelación de cationes: la ingestión de antiácidos que contienen cationes (p. ej., calcio, magnesio, hidróxido de aluminio, sulfonato sódico de poliestireno) reduce la absorción de muchos fármacos administrados simultáneamente por quelación (antibióticos quinolónicos, warfarina, levotiroxina, tetraciclina, etc.). • Alteraciones del metabolismo de primer paso intestinal y del sistema de expulsión de la glucoproteína p: ○ Muchos fármacos están sujetos a un metabolismo intestinal por el sistema enzimático del citocromo P450. ○ En la IRC hay una reducción del metabolismo, y en estudios en animales se ha estimado que lleva a una disminución funcional del 30 %. ○ También hay una menor actividad de la glucoproteína p, una proteína transportadora de expulsión en el tracto intestinal. ○ Como consecuencia de estos dos cambios, aumenta la biodisponibilidad de los fármacos. ○ Dos fármacos con un índice terapéutico estrecho afectados por estas variaciones son la ciclosporina y el tacrolimús. Distribución • La distribución de un fármaco, o el volumen de distribución (Vd), es la cantidad total de fármaco presente en el cuerpo dividida por la concentración plasmática, y se expresa en litros. • El Vd determina las concentraciones máximas. La unión a las proteínas plasmáticas, la unión a los tejidos, el transporte activo y la composición del cuerpo pueden influir en el Vd. • Las alteraciones de la unión a las proteínas pueden afectar a la concentración del fármaco, al modificar el cociente de fármaco libre a fármaco unido. • La concentración plasmática del fármaco también representa el fármaco unido y no unido, pero solo el fármaco libre puede atravesar las membranas celulares y ejercer sus efectos farmacológicos. Cambios inducidos por la insuficiencia renal • Alteración de la unión a las proteínas: ○ La hipoalbuminemia secundaria al síndrome nefrótico muchas veces lleva a un aumento de la fracción del fármaco libre en el caso de fármacos que están muy unidos a la albúmina. ○ Los fármacos ácidos (p. ej., penicilinas, cefalosporinas, fenitoína, furosemida, salicilatos) son los que se afectan predominantemente, y se pueden producir efectos tóxicos relacionados con el fármaco.

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De forma alternativa, el aumento de la glucoproteína 1 (una proteína de fase aguda) asociado a la disfunción renal llevará a un aumento de la unión a las proteínas de los fármacos que están unidos a proteínas distintas a la albúmina. ○ Los fármacos alcalinos (p. ej., propranolol, morfina, oxazepam, vancomicina, etc.) están afectados por este fenómeno, por lo que las concentraciones plasmáticas de estos fármacos están reducidas. ○ Además, la acumulación de metabolitos y sustancias endógenas aumenta la competición por los puntos de unión (p. ej., digoxina, warfarina, fenitoína, ácido valproico, antagonistas del calcio dihidropiridínicos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). ○ Un ejemplo clásico es la fenitoína. ■ Tradicionalmente se han seguido las concentraciones plasmáticas totales de fenitoína. ■ En la uremia se acumulan muchas toxinas, que pueden desplazar a la fenitoína de la albúmina. ■ Por lo tanto, aunque la concentración del fármaco total podría seguir siendo terapéutica, la concentración de fármaco libre (no unido) o eficaz puede superar el intervalo terapéutico. ■ Siempre se debe medir la concentración plasmática de fármaco no unido o libre, además de la concentración total. ○ También pueden producirse cambios cualitativos de estos puntos de unión, lo que lleva a una menor afinidad de unión al fármaco. • Alteración de la unión a los tejidos: los cambios de la unión a los tejidos la mayoría de las veces son irrelevantes, excepto en el caso de la digoxina, cuyo Vd disminuye en un 50 % en la IRC en fase 5. ○ Cambios de la composición corporal: la retención de líquido puede aumentar el Vd de fármacos hidrófilos (p. ej., pravastatina, fluvastatina, morfina, codeína) y reducir sus concentraciones séricas, mientras que cabría esperar que el aumento del tejido adiposo y la consunción muscular incrementaran las concentraciones séricas de forma secundaria a una reducción del Vd. ○

Metabolismo • La mayoría de los fármacos que se utilizan en la práctica clínica tienen una cinética de primer orden (la concentración del fármaco disminuye logarítmicamente a lo largo del tiempo), y las velocidades son proporcionales a la concentración corporal total del fármaco presente5. • El metabolismo se puede producir en numerosas partes del cuerpo, principalmente el intestino, el hígado y los riñones. • La biotransformación en estos órganos se produce por una de dos fases de reacciones: ○ Las reacciones de fase I (más frecuentes) incluyen hidrólisis, reducción y oxidación. Estas reacciones incrementan la hidrofilia del fármaco para prepararlo para su excreción o para un metabolismo de fase II adicional. ○ Las reacciones de fase II, o reacciones de conjugación, incluyen glucuronidación, sulfación, conjugación con glutatión, acetilación y metilación. Cambios inducidos por la insuficiencia renal • Alteración de la biotransformación: ○ La insuficiencia renal ralentiza significativamente las reacciones de fases I y II. ○ Los cambios de las reacciones de oxidación llevan a una menor actividad de varias de las isoenzimas del sistema del CYP450 (2C9, 2C19, 2D6, 3A4). ○ Todas las reacciones de fase II se ralentizan, lo que afecta a la acetilación (dapsona, hidralazina, isoniazida, procainamida), la sulfación (paracetamol, minoxidil, dopamina, salbutamol) y la metilación (dobutamina, dopamina, 6-mercaptopurina). ○ El efecto resultante es un aumento de la concentración sérica del fármaco.

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Ajuste de la dosis de fármacos de uso habitual

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• Acumulación de metabolitos activos que se excretan por vía renal: puede ser nece-

sario ajustar la dosis de algunos fármacos para prevenir la toxicidad por los metabolitos activos6. (V. apéndice C: «Medicamentos de uso habitual con metabolitos activos».)

Eliminación • La eliminación habitualmente se describe como la vida media (T½), o el tiempo necesario para reducir la concentración plasmática del fármaco en un 50 %. • Hacen falta aproximadamente cinco vidas medias para eliminar del cuerpo el 97 % del fármaco. • Este parámetro es especialmente útil para estimar el tiempo necesario para alcanzar el estado de equilibrio (~ 4-5 vidas medias) y para estimar los intervalos posológicos adecuados. • La velocidad de eliminación renal depende del FG y de la secreción y la reabsorción en los túbulos renales. • Diversas características específi cas de fármaco (p. ej., peso molecular y unión a proteínas) determinan el FG, y la velocidad de fi ltrado depende de la fracción libre. • Los fármacos muy unidos a proteínas no se fi ltran, sino que se secretan activamente hacia el túbulo contorneado proximal mediante un proceso que se puede saturar. En la porción distal de la nefrona se produce una importante reabsorción pasiva. • Este proceso depende de la actividad concentradora de la orina, el pH, la lipofi lia y la unión a las proteínas. Cambios inducidos por la insuficiencia renal • Reducción del filtrado glomerular: la disminución del FG produce prolongación de la T½ de eliminación del fármaco libre. • Reducción de la secreción por transporte activo (p. ej., ampicilina, furosemida, penicilina G, dopamina, trimetoprima). • Reducción de la reabsorción pasiva (p. ej., ácido acetilsalicílico, litio).

AJUSTE DE LA DOSIS DE FÁRMACOS DE USO HABITUAL

• En general, la insufi ciencia renal hace que sea difícil predecir si una dosis de un fármaco

producirá un efecto adecuado, supraterapéutico o subterapéutico7. • Habitualmente, no es necesario alterar las dosis de carga, que se utilizan para conseguir rápidamente una concentración terapéutica del fármaco. • Una excepción importante a esta regla es la digoxina. En la insufi ciencia renal hay una importante reducción del Vd de la digoxina, por lo que, en promedio, es necesaria una reducción de la dosis del 50 %. Los determinantes fi siológicos que afectan a la dosis de carga, como el aumento del agua corporal total (en caso de edema o ascitis), pueden justifi car una dosis de carga mayor de lo normal para tener en consideración el cambio del Vd, mientras que la deshidratación puede precisar una reducción de la dosis de carga. Puede utilizarse la siguiente ecuación para estimar la dosis necesaria para alcanzar una concentración sérica específi ca: Dosis de carga = Vd  PCI  Cp (Vd [l/kg]; PCI [peso corporal ideal; kg]; Cp [concentración plasmática deseada; mg/l])

• Las dosis de mantenimiento se utilizan para conseguir las concentraciones en estado

de equilibrio. Se puede reducir la dosis, aumentar el intervalo o utilizar ambas estrategias para evitar la acumulación de los fármacos que se eliminan por vía renal o de sus metabolitos.

○

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Una estrategia de reducción de la dosis consigue concentraciones más constantes del fármaco, con mayor riesgo de toxicidad (tiempo inadecuado para la eliminación del fármaco). ○ La prolongación del intervalo da tiempo a que se elimine el fármaco entre las dosis, aunque se asocia a mayor riesgo de concentraciones subterapéuticas del fármaco. ○

Anticoagulantes • El metabolismo de la warfarina no se altera significativamente en la insuficiencia renal. ○ Sin embargo, en un estudio se ha visto que, en comparación con los pacientes sin insuficiencia renal o con insuficiencia renal leve, los que tenían insuficiencia renal moderada necesitaban dosis un 9,5 % menores (p  0,001), y los que tenían insuficiencia renal grave necesitaban dosis un 19 % menores (p  0,001)8. ○ Además, la insuficiencia renal hace que los pacientes tengan mayor riesgo de hemorragia, probablemente debido a disfunción plaquetaria e interacciones medicamentosas. • Las heparinas de bajo peso molecular se eliminan principalmente mediante eliminación renal, y se debe ajustar su dosis en la insuficiencia renal. ○ Se ha recomendado la monitorización de anti-Xa en esta población con FG  30 ml/min (la concentración máxima se debe analizar 4 h después de la dosis). ○ De forma similar a la warfarina, el riesgo de hemorragia es mayor en pacientes con insuficiencia renal. • La bivalirudina, la desirudina y la lepirudina son inhibidores directos de la trombina que se eliminan por vía renal, por lo que es necesario ajustar la dosis. • El argatrobán no se elimina por vía renal, y es el fármaco preferido en pacientes con insuficiencia renal, pero sin insuficiencia hepática. Antihipertensivos y diuréticos • Los diuréticos tiazídicos, a los que se considera fármacos de primera línea para la hipertensión no complicada, no se recomiendan con concentraciones de creatinina sérica (CrS) mayores de 2,5 mg/dl o con valores de FG menores de 30 ml/min. ○ Estos fármacos deben actuar en la luz de la nefrona para producir un efecto natriurético, lo cual no se consigue en la insuficiencia renal avanzada. • Se debe evitar la acetazolamida en la IRC en fase 4 o 5 debido al mayor riesgo de acidosis metabólica. • Los diuréticos del asa son los diuréticos que se prescriben con más frecuencia en pacientes con insuficiencia renal. ○ Su aclaramiento muchas veces está reducido, aunque los pacientes necesitan mayores dosis para conseguir concentraciones intraluminales similares. ○ Esto puede llevar a mayor riesgo de ototoxicidad. ○ Muchas veces se produce resistencia a los fármacos por disminución de la llegada del fármaco a la luz de la nefrona, aumento de la reabsorción de sodio entre las dosis y aumento de la reabsorción distal de sodio. ○ Para superar la resistencia se puede aumentar la dosis, cambiar a una infusión continua o añadir un diurético tiazídico para alterar la absorción distal de sodio. Diuréticos ahorradores de potasio • Se ha visto que el antagonista de la aldosterona, espironolactona, reduce la mortalidad en pacientes con IC grave, y se utiliza con frecuencia en esta indicación. ○ Este fármaco se debe utilizar con precaución en la insuficiencia renal después de que en varios trabajos se haya documentado hiperpotasemia grave y potencialmente mortal en pacientes tratados con espironolactona por IC.

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Ajuste de la dosis de fármacos de uso habitual

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Los factores de riesgo de hiperpotasemia incluyen edad avanzada, diabetes, IRC avanzada y deterioro progresivo de la fracción de eyección ventricular izquierda. ○ En el estudio Randomized Aldactone Evaluation Study hubo una incidencia de hiperpotasemia grave del 2 % en el grupo de tratamiento, aunque en este estudio se excluyó a los pacientes con concentraciones de CrS  2,5 mg/dl o antecedentes de hiperpotasemia. • La amilorida y el triamtereno inhiben el canal de sodio epitelial, por lo que aumentan la natriuresis con una acción ahorradora de potasio. ○ No están indicados en la IC, aunque hacen que los pacientes tengan un riesgo similar de hiperpotasemia. ○

Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina-2 • Se considera que son el tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes mellitus y proteinuria o IRC temprana. • Se ha demostrado que estos fármacos reducen la proteinuria, ralentizan la progresión de la nefropatía y ofrecen protección cardiovascular a largo plazo. • Ejercen sus efectos mediante la inhibición del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, y producen dilatación de las arteriolas eferentes. • Muchos pacientes tienen una disminución aguda del FG  15 % respecto al valor inicial, con elevaciones proporcionales de la CrS en la primera semana. • Si el aumento de la CrS es  30 %, se pueden continuar con seguridad estos fármacos en la mayoría de los pacientes, y se puede esperar que la concentración vuelva al valor inicial en 4-6 semanas. • La práctica habitual supone la suspensión de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o de los antagonistas del receptor de la angiotensina-2 si la CrS aumen ta  30 % o si el potasio sérico es  5,6 mEq/l. • Estos fármacos también pueden producir una pequeña disminución de la hemoglobina, que puede llegar a ser significativa cuando hay anemia por otras causas. • Se deben suspender en algunos pacientes, y la anemia habitualmente responde al tratamiento con eritropoyetina. • En general, es necesario ajustar la dosis de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina en la insuficiencia renal, mientras que todos los antagonistas del receptor de la angiotensina-2 se eliminan por vía hepática y no es necesario ajustar la dosis. • Los pacientes con insuficiencia renal tienen mayor riesgo de presentar hiperpotasemia grave o insuficiencia renal aguda ( 5 % en conjunto); el mayor riesgo se da en pacientes con diabetes o antecedentes de hiperpotasemia. • Se deben evaluar los electrólitos y la función renal en los primeros 4-7 días después del inicio o el ajuste, y se debe tener precaución cuando se administren simultáneamente fármacos que pueden producir nefrotoxicidad o hiperpotasemia (p. ej., diuréticos ahorrado res de potasio, AINE). -bloqueantes • Los -bloqueantes hidrófilos, como atenolol, bisoprolol, nadolol y acebutolol, se eliminan por vía renal y es necesario reducir su dosis en la insuficiencia renal. • No es necesario ajustar la dosis de metoprolol, propranolol y labetalol. • Sin embargo, aumenta la unión a las proteínas del propranolol en la IRC, lo que lleva a que haya menos fármaco libre y a una reducción de la eficacia. Antagonistas de los canales del calcio • No se eliminan por vía renal y no hay alteración de su vida media en la insuficiencia renal. • Pueden ser mejores los no dihidropiridínicos (p. ej., verapamilo y diltiazem) por su capacidad de reducir la proteinuria.

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Fármacos hipoglucemiantes Metformina • Este fármaco se excreta por vía renal en un 90-100 %, y no se recomienda su uso cuando hay: ○ Elevación de la CrS  1,5 mg/dl en hombres o 1,4 mg/dl en mujeres. ○ Pacientes de  80 años. ○ Pacientes con IC congestiva grave. ○ Cualquier situación que pueda afectar a la perfusión renal. • Estas situaciones aumentan el riesgo de acidosis láctica grave y potencialmente mortal. Sulfonilureas • Se deben evitar varias sulfonilureas, entre ellas gliburida, en pacientes con IRC en estadios 3 a 5. La gliburida tiene un metabolito activo que se elimina por vía renal, y su acumulación puede producir hipoglucemia prolongada. • La glipizida no tiene metabolitos activos y se puede utilizar con seguridad en la insuficiencia renal. Insulina • La insulina se elimina por vía renal, y se debe reducir la dosis de todos los preparados en la insuficiencia renal. Antimicrobianos • Muchos antimicrobianos se eliminan por vía renal, y es necesario ajustar la dosis. • Los errores son frecuentes, y hacen que los pacientes tengan mayor riesgo de toxicidad y de ineficacia. • Los ajustes de la dosis son complejos, y varían según el fármaco individual y el grado de insuficiencia renal. • En los apéndices D y E se presentan antimicrobianos y antirretrovíricos de uso habitual cuya dosis se debe ajustar. • A continuación se presentan recomendaciones más detalladas sobre la posología de los aminoglucósidos y la vancomicina, dos de los antimicrobianos que afectan a la función renal con más frecuencia. Aminoglucósidos • Los aminoglucósidos se encuentran entre los fármacos que se asocian con más frecuencia a LRA. Tienen un índice terapéutico muy bajo. • Son filtrados por completo por el glomérulo y captados por las células tubulares proximales. La toxicidad produce necrosis tubular aguda en los túbulos proximales. También pueden producir otros efectos tóxicos9. • Hay dos estrategias posológicas disponibles: posología tradicional y posología con prolongación del intervalo (PI). ○ Posología tradicional: ■ Paso 1: calcular el peso para la administración. Para calcular el peso para la administración (PPA), se debe comparar el peso corporal real (PCr) del paciente con su peso corporal ideal (PCI). Se deben realizar correcciones en pacientes obesos. Se pueden utilizar las siguientes fórmulas para calcular estos pesos: PCI en hombres = 50 kg + 0,91 (altura [cm] – 152,4) PCI mujeres = 45,5 kg + 0,91 (altura [cm] – 152,4] PPA obeso = PCI + 0,4 (PCr – PCI) El PPA se puede calcular ahora como sigue: Si PCr  1,2 (PCI), entonces PPA = PPA obeso Si PCI  PCr  1,2 (PCI), entonces PPA = PCI Si PCI  PCr, entonces PPA = PCr

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Ajuste de la dosis de fármacos de uso habitual ■

■

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Paso 2: calcular la dosis de carga. El cálculo de la dosis de carga se basa en el PPA. La dosis se puede reducir en pacientes con depleción de volumen. La dosis de la gentamicina puede variar según la localización de la infección. Paso 3: estimar el aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina se puede estimar con la ecuación de Cockroft-Gault: Aclaramiento de creatinina estimado =

(140 – edad)  peso  (si es mujer)

72  CrS Paso 4: calcular la dosis de mantenimiento. La dosis de mantenimiento es un porcentaje de la dosis de carga (tabla 27-1). ■ Paso 5: monitorización de la concentración del fármaco. Se deben medir las concentraciones máxima y mínima con la tercera dosis de mantenimiento. Las dosis máxima y mínima preferidas se pueden seleccionar clínicamente, teniendo en cuenta la localización y la gravedad de la infección, el microorganismo causal, la concentración mínima inhibidora, la inmunocompetencia del paciente y la finalidad del tratamiento (tabla 27-2). Se deben volver a medir las concentraciones siempre que haya un cambio en el régimen posológico o en el funcionamiento renal; se debe volver a medir cada 1-2 semanas si la duración del tratamiento es  2 semanas. • Administración con PI: ○ La administración con PI tiene la misma eficacia y puede ser menos tóxica que la administración tradicional cada 8 h. ○ La administración de los aminoglucósidos con PI aprovecha la destrucción bacteriana dependiente de la concentración gracias a sus elevadas concentraciones máximas y al efecto postantibiótico. ○ La administración con PI NO se recomienda en las siguientes situaciones, en las que podría haber alteraciones de la perfusión renal y de la farmacocinética de los fármacos. ■ Embarazo. ■ Anasarca/IC congestiva grave/insuficiencia hepática. ■ Pacientes con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis y diálisis peritoneal. ■ IRC o LRA con FG  30 ml/min. ■ Endocarditis. ■

TABLA 27-1 Aclaramiento de creatinina (ml/min)  90 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 25-29 20-24  20

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CÁLCULO DE LA DOSIS DE MANTENIMIENTO

Vida media (h) 3,1 3,4 3,9 4,5 5,3 6,5 8,4 9,9 11,9  12

Cada 12 h Cada 24 h Cada 8 h (%) (%) (%) 84 100 — 80 91 — 76 88 — — 84 — — 79 — — — 92 — — 86 — — 81 — — 75 Administre la dosis de carga, siga las concentraciones y vuelva a administrar cuando la concentración disminuya hasta  2 g/ml

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TABLA 27-2

Aminoglucósido Gentamicina/ tobramicina

Amikacina

ADMINISTRACIÓN TRADICIONAL: OBJETIVO DE CONCENTRACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS

Localización de la infección General Ginecológica, ocular, partes blandas Pulmón Pulmón en fibrosis quística Aparato urinario Sistema nervioso central Sangre Sepsis Endocarditis/ sinergia General

Dosis de carga (mg/kg de peso para la administración) —

Máxima (mg/ml) 4-8

Mínima (mg/ml) 2

1-1,5

5-7

2

2 2-2,5

8-10 10-12

2 2

1-1,5 2,5

3-5 8-10

2 2

2 2,5 1-1,5

6-8 6-8 3-5

2 2 2

—

25-35

4-10

Fibrosis quística. Infección micobacteriana. ■ Edades extremas: ancianos y lactantes. ■ Quemaduras que afectan a  20 % del área superficial corporal. ■ Pacientes graves con inestabilidad hemodinámica. ○ Protocolo para la administración con PI: calcular el PPA del paciente como se señaló más arriba. El régimen posológico intravenoso inicial es el siguiente: ■ Gentamicina, 5 mg/kg de PPA (redondeado hasta los 50 mg más próximos). ■ Tobramicina, 5 mg/kg de PPA (redondeado hasta los 50 mg más próximos). ■ Amikacina, 15 mg/kg de PPA (redondeado hasta los 100 mg más próximos). ○ Para la monitorización de la concentración del fármaco debe obtenerse una única muestra de sangre aleatoria 8-12 h después de la dosis inicial. La dosis de mantenimiento adecuada se debe determinar según lo señalado en la figura 27-110. ○ Debe volver a medirse la concentración del fármaco cuando sea necesario. En pacientes con deterioro funcional renal, los intervalos posológicos estimados se presentan en la tabla 27-3. • Pacientes en diálisis: ○ En los pacientes en diálisis, la dosis se debe determinar según el método tradicional para los aminoglucósidos. ○ Las dosis de gentamicina/tobramicina son de 1,5-2 mg/kg (o 1 mg/kg si se utiliza para obtener sinergia, en la bacteriemia por grampositivos y en infecciones urinarias), y la dosis de amikacina es de 7,5 mg/kg. ○ En pacientes en diálisis es absolutamente necesaria la monitorización de las concentraciones en muestras aleatorias, lo cual se recomienda con insistencia para prevenir la posible toxicidad y evitar un tratamiento inadecuado. ■ ■

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Ajuste de la dosis de fármacos de uso habitual

GENTAMICINA/TOBRAMICINA 5 mg/kg

12 10

12 10

cada 48h

8 6

8 6

cada 36h

4

4

cada 24h

2 0

14

Régimen posológico tradicional

6

7

8

9

10

2 11

12

13

Horas después del final de la infusión

14

Concentración (μg/mL)

Concentración (μg/mL)

14

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0

AMIKACINA 15 mg/kg 40

40

25

30 25

cada 48h

20

20

cada 36h

15 10

15 10

cada 24h

5 0

35

Régimen posológico tradicional

30

6

7

8

9

10

5 11

12

13

Horas después del final de la infusión

14

Concentración (μg/mL)

Concentración (μg/mL)

35

0

FIGURA 27-1. Nomogramas que muestran los regímenes posológicos de mantenimiento para gentamicina, tobramicina y amikacina.

Las muestras aleatorias para medir la concentración se deben extraer inmediatamente antes de la siguiente sesión de diálisis. ○ Se administra a los pacientes otra dosis cuando la concentración mínima disminuye hasta  2 g/ml para gentamicina/tobramicina y  10 g/ml para amikacina. ○ Habitualmente, la administración se puede programar cada 48 h en pacientes en diálisis peritoneal, cada 24-48 h en pacientes en tratamiento de sustitución de la función renal continuo, y tres veces a la semana en caso de hemodiálisis intermitente. ○

Vancomicina • El régimen posológico habitual es de 10-15 mg/kg cada 12 h, basado en el peso corporal real y la función renal actual. • En pacientes con deterioro funcional renal se debe estimar el intervalo posológico según la tabla 27-4. En los pacientes en diálisis hacen falta regímenes posológicos especializados, como se describe a continuación.

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TABLA 27-3

ADMINISTRACIÓN ÚNICA DIARIA: INTERVALOS PARA LOS AMINOGLUCÓSIDOS EN PACIENTES CON DETERIORO FUNCIONAL RENAL

Aclaramiento de creatinina (ml/min)  60 40-59 30-39  30

Intervalo posológico habitual Cada 24 h Cada 36 h Cada 48 h No se recomienda (v. la sección «Posología tradicional»)

• Está indicada la monitorización frecuente de las concentraciones de vancomicina si

se administran simultáneamente fármacos nefrotóxicos u ototóxicos o si hay modificaciones del funcionamiento renal, respuesta subóptima al tratamiento, inestabilidad hemodinámica o extremos de peso corporal. • Se recomienda la medición de las concentraciones mínimas (cada 4-7 días) en pacientes que reciben ciclos de tratamiento prolongados ( 5 días) para asegurarse de que las concentraciones sean adecuadas, pero no excesivas. ○ No se recomienda la medición de las concentraciones de vancomicina en pacientes que reciben un ciclo corto de tratamiento ( 5 días). ○ Las concentraciones se deben medir en estado de equilibrio o inmediatamente antes de la administración de la tercera dosis de mantenimiento. ○ Las concentraciones mínimas deseadas son el triple de la concentración mínima inhibidora, con 10-15 mg/l para las infecciones cutáneas y de partes blandas. ○ Se recomiendan mayores concentraciones mínimas, de 15-20 mg/l, para infecciones del torrente sanguíneo, huesos, pulmones o sistema nervioso central. • No es necesario medir sistemáticamente las concentraciones máximas. • Pacientes en diálisis: ○ La frecuencia de administración depende del aclaramiento del dializador que se utiliza y de la función renal residual. ○ Con los nuevos dializadores de aclaramiento elevado puede que se elimine una cantidad significativa del fármaco después de una sesión de diálisis, lo que lleva a concentraciones subóptimas del fármaco hasta la siguiente dosis programada. ○ Los conceptos tradicionales de regímenes de «administrar y olvidar» para la vancomicina no se pueden aplicar a los nuevos dializadores, y puede ser necesario administrar la dosis con tanta frecuencia como cada 3 o 5 días. ○ Por lo tanto, al menos inicialmente, se debe prestar atención a garantizar que las dosis mínimas definan un intervalo posológico si se prevé un tratamiento prolongado. TABLA 27-4

POSOLOGÍA DE LA VANCOMICINA EN PACIENTES CON DETERIORO FUNCIONAL RENAL

Peso corporal (kg)  45 45-60 60-90  90

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Dosis (mg) 500 750 1 000 1 250-1 500

Aclaramiento de creatinina (ml/min)  60 35-60 15-34  15

Intervalo propuesto (h) 12 24 48 Administración aleatoria

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Ajustes de la dosis durante el tratamiento de sustitución de la función renal

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La práctica habitual es ajustar la dosis para obtener una concentración  15 mg/l (aleatoria o antes de la diálisis). Un régimen habitual para la vancomicina en pacientes en hemodiálisis que utilizan dializadores de membrana de alto flujo es administrar una dosis de carga de 1 g al inicio del tratamiento, seguida por dosis complementarias de 500-1 000 mg después de cada sesión posterior de diálisis. ○ Se debe medir la concentración de vancomicina prediálisis antes del tercer o cuarto tratamiento de diálisis con este régimen, o antes en pacientes graves. ○ Los pacientes tratados con tratamiento de sustitución de la función renal continuo necesitan una monitorización frecuente de la concentración del fármaco (a diario o cada 2 días), y las dosis se deben administrar cada 12 h. ○

Analgésicos Antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la COX-2 • Uno de cada cinco estadounidenses toma AINE a diario, y generalmente son seguros, con un riesgo bajo de complicaciones leves (p. ej., edema periférico o aumento de la presión arterial). • Sin embargo, los pacientes con insufi ciencia renal tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos más graves, como: ○ Empeoramiento de la sobrecarga de líquido y la IC. ○ Descontrol de la presión arterial. ○ LRA. ○ Hiponatremia. ○ Hiperpotasemia. • Los efectos adversos renales se deben a la inhibición de las prostaglandinas, lo que lleva a una vasoconstricción excesiva con reducción del fl ujo sanguíneo renal. • Estos fármacos se deben utilizar con mucha precaución o, preferiblemente, se deben evitar por completo en esta población de pacientes. Analgésicos opioides • Estos fármacos se deben utilizar con precaución en pacientes con insufi ciencia renal, debido al riesgo asociado a la acumulación de los metabolitos tóxicos comunes a muchos de estos fármacos. • Los metabolitos de la meperidina, el dextropropoxifeno, la morfi na, el tramadol y la codeína se pueden acumular, produciendo efectos adversos en el sistema nervioso central y el aparato respiratorio. • Uno de los analgésicos opioides más seguros que se puede utilizar en la insufi ciencia renal en pacientes hospitalizados es la hidromorfona, que se metaboliza, principalmente, por glucuronidación en el hígado.

A J U S T E S D E L A D O S I S D U R A N T E E L T R ATA M I E N T O DE SUSTITUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

• Hay diversas modalidades para el tratamiento de sustitución de la función renal en la

LRA y la insufi ciencia renal terminal. Estas modalidades se describen en otros capítulos de este libro. • Estas técnicas eliminan los productos de desecho nitrogenados y de otro tipo que se acumulan en la insufi ciencia renal; sin embargo, también eliminan fármacos y metabolitos activos. • La efi ciencia con la que cada una de estas técnicas elimina los fármacos del cuerpo depende de muchos factores:

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• Características del fármaco (peso molecular, unión a las proteínas plasmáticas, volumen de distribución). ○ Dializador (tipo de membrana, área superfi cial, grosor). ○ Geometría del sistema de diálisis (fl ujo de sangre y dializado contra corriente o a favor de corriente). ○ Condiciones de la diálisis (fl ujo de sangre y dializado, duración del tratamiento de diálisis). ○ Tipo de tratamiento de sustitución de la función renal: hemodiálisis intermitente, tratamiento de sustitución de la función renal continuo, diálisis mantenida de baja efi ciencia. • Se debe prestar mucha atención a reponer el fármaco perdido, según la estimación de la cantidad eliminada.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bennett WM. Guide to drug dosage in renal failure. Clin Pharmacokinet. 1988; 15 (5): 326–354. 2. Cantu TG, Ellerbeck EF, Yun SW, et al. Drug prescribing for patients with changing renal function. Am J Hosp Pharm. 1992; 49 (12): 2944–2948. 3. Keller F, Giehl M, Frankewitsch T, et al. Pharmacokinetics and drug dosage adjustment to renal impairment. Nephrol Dial Transplant. 1995; 10 (9): 1516–1520. 4. Boxenbaum H, Tannenbaum S, Mayersohn M, et al. Pharmacokinetics tricks and traps: drug dosage adjustment in renal failure. J Pharm Sci. 1999; 2 (1): 2–4. 5. Dreisbach AW. The infl uence of chronic renal failure on drug metabolism and transport. Clin Pharmacol Ther. 2009; 86 (5): 553–556. 6. Gabardi S, Abramson S. Drug dosing in chronic kidney disease. Med Clin North Am. 2005; 89 (3): 649–687. 7. Matzke GR, Frye RF. Drug administration in patients with renal insuffi ciency. Minimising renal and extrarenal toxicity. Drug Saf. 1997; 16 (3): 205–231. 8. Nolin TD. On warfarin use in kidney disease: a therapeutic window of opportunity ? Am J Kidney Dis. 2010; 56 (5): 805–808. 9. Lopez-Novoa JM, Quiros Y, Vicente L, et al. New insights into the mechanism of aminoglycoside nephrotoxicity: an integrative point of view. Kidney Int. 2011; 79 (1): 33–45. 10. Bailey TC, Little JR, Littenberg B, et al. A meta-analysis of extended-interval dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis. 1997; 24 (5): 786–795.

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Tratamiento del paciente con trasplante renal

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Christina L. Klein

PRINCIPIOS GENERALES

• Aproximadamente medio millón de pacientes en Estados Unidos tienen insuficiencia renal terminal (irt), y la prevalencia sigue aumentando cada año1,2.

• El trasplante renal es el tratamiento preferido de la IRT en los candidatos adecuados, • • • •

• •

porque hay mejoría de la supervivencia y la calidad de vida y ahorro económico en comparación con la diálisis crónica. Debido a la baja disponibilidad de donantes de órganos,  20 % de los candidatos en la lista de espera de trasplante recibirán un trasplante cada año; en Estados Unidos se realizaron 16 000 trasplantes en 20092. Muchos pacientes con irt que se prevé que se beneficien del trasplante no son derivados para trasplante, o no se les llega a realizar la evaluación para el trasplante. Aproximadamente el 65 % de los trasplantes renales que se realizan cada año en Estados Unidos proceden de donantes fallecidos (DF), y el resto proceden de donantes vivos (DV), emparentados o no emparentados2. El tiempo de supervivencia del aloinjerto para un trasplante de riñón de DF es en promedio  8 años, mientras que el de un riñón de DV es en promedio  12 años. También tienen una supervivencia más prolongada los receptores de riñones de DV que los receptores de riñones de DF. La muerte con un aloinjerto funcionante es la principal causa de pérdida del injerto; la mayoría de las muertes se deben a enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, neoplasias malignas e infecciones. El sistema sanitario estadounidense atiende de forma activa a ~ 150 000 receptores de un trasplante renal. El trasplante es un tratamiento de la IRT, no la curación, y hacen falta un seguimiento y una vigilancia continuos durante toda la vida del paciente o del injerto. El mejor conocimiento de las complicaciones postrasplante puede maximizar la supervivencia del injerto y del paciente2.

E VA L U A C I Ó N PA R A E L T R A S P L A N T E Objetivo • Se debe ofrecer información sobre los posibles riesgos y beneficios del trasplante como opción para el tratamiento de la IRT2-7. • Se debe evaluar cuidadosamente a los posibles receptores de un trasplante renal para detectar y tratar enfermedades coexistentes que puedan influir en la selección para el trasplante, el riesgo perioperatorio y la supervivencia después del trasplante. • En general, los candidatos deben tener una esperanza de vida prevista mayor de 5 años. • Se debe derivar a los pacientes si filtrado glomerular  30 ml/min, con datos de nefropatía irreversible y progresiva. Se suman puntos para el tiempo en la lista de espera una vez que el filtrado glomerular es  20 ml/min. Dependiendo del tipo sanguíneo, 351

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•

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la edad, la región, la raza y el grado de sensibilización (panel de anticuerpos reactivos), el tiempo de espera medio para un órgano de DF puede ser mayor de 5-10 años2. Se prefiere el trasplante anticipado (antes de la diálisis), porque la supervivencia del paciente y del injerto se correlaciona inversamente con la duración del tiempo en diálisis.

Exploraciones • Además de hemograma completo, panel bioquímico y estudios de la coagulación, se debe determinar el tipo sanguíneo y se debe realizar un estudio serológico para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV), varicela-zóster, herpes simple, virus de Epstein-Barr (VEB), hepatitis B y C, y la reagina plasmática rápida3,4. • Se debe realizar un electrocardiograma y una radiografía de tórax a todos los candidatos; dependiendo de los antecedentes cardiopulmonares, el estudio adicional puede incluir prueba de esfuerzo cardíaca, ecocardiograma, cateterismo cardíaco, pruebas funcionales pulmonares y tomografía computarizada de tórax. • Se debe realizar tamizado del cáncer según las directrices de la población general, con frotis de triple toma, mamografía, tacto rectal, antígeno prostático específico y colonoscopia. • Debe realizarse de manera sistemática análisis de orina, urocultivo y estudio de imagen de los riñones (ecografía/tomografía computarizada); en los candidatos con antecedentes urológicos se deben realizar más estudios (p. ej., cistouretrograma miccional) cuando proceda. • Se debe realizar un estudio inmunológico para evaluar la «sensibilización» o presencia de anticuerpos preformados contra los antígenos leucocitarios humanos (HLA) debidos a trasplantes previos, embarazos y transfusiones sanguíneas. ○ HLA: complejo mayor de histocompatibilidad en seres humanos, que es un componente esencial de la función inmunitaria. Los HLA no compartidos por el donante y el receptor pueden estimular el rechazo. Los seis HLA que se incluyen para determinar la «compatibilidad» para el trasplante renal son los dos alelos de los locus A, B y DR. ○ Panel de anticuerpos reactivos: cuantificación de anticuerpos anti-HLA preexistentes. Se expresan como porcentaje, y reflejan el grado de sensibilización a un posible conjunto de donantes. ○ Anticuerpos específicos de donante: anticuerpos preexistentes en el receptor contra HLA específicos del donante; pueden impedir el trasplante, dependiendo de los resultados de las pruebas cruzadas. ○ Pruebas cruzadas: en el estudio de citotoxicidad dependiente del complemento (CDC) se utilizan células del receptor y suero del donante para detectar la presencia de anticuerpos citotóxicos antidonante. Una prueba cruzada positiva mediante CDC es una contraindicación al trasplante. La prueba cruzada mediante citometría de flujo es más sensible que la prueba cruzada de CDC, pero puede detectar anticuerpos no dirigidos contra HLA y anticuerpos no citotóxicos. El trasplante con pruebas cruzadas mediante citometría de flujo positivas y pruebas cruzadas mediante CDC negativas se debe realizar con precaución y con un seguimiento postrasplante adecuado. Contraindicaciones absolutas y relativas • Absolutas: no se debe realizar un trasplante renal en los casos en los que la escasa esperanza de vida minimice el posible beneficio del trasplante, o cuando haya barreras psicosociales insuperables al cumplimiento postrasplante3-5. La insuficiencia renal reversible, la infección actual, la enfermedad inmunitaria activa que produce insuficiencia renal, las neoplasias malignas activas o metastásicas, el riesgo quirúrgico elevado, el abuso activo de sustancias, el incumplimiento y una psicosis mal controlada son las contraindicaciones absolutas aceptadas. • Relativas: la arteriopatía coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva, la obesidad, la hepatitis activa y las hepatopatías crónicas, la vasculopatía periférica, la enfermedad cerebrovascular, la desnutrición y los antecedentes de neoplasias malignas (excepto basalioma cutáneo) precisan una evaluación cuidadosa previa al trasplante para determinar la adecuación.

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Inmunodepresión para el trasplante

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• El trasplante renal en pacientes con infección por el VIH que tienen una viremia in-

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detectable y un recuento de linfocitos CD4  200 células/l con tratamiento antiviral se realiza en centros seleccionados. Se debe revisar el antecedente de infecciones oportunistas y neoplasias malignas. Los pacientes con IRT y con insuficiencia terminal de otros órganos pueden ser candidatos a trasplante de órganos combinados (p. ej., riñón-hígado si hay cirrosis u oxalosis primaria; riñón-páncreas si hay diabetes de tipo 1; riñón-corazón si hay miocardiopatía irreversible grave). Debe prestarse atención a la causa de la IRT y a la probabilidad de recurrencia, aunque ninguna enfermedad, aparte de la oxalosis primaria, tiene una tasa de recurrencia y de insuficiencia del injerto que impida el trasplante renal inicial. Se debe considerar cuidadosamente el retrasplante en caso de pérdida del injerto por enfermedad recurrente.

Tratamiento durante la estancia en lista de espera • La asistencia periódica de los pacientes en lista de espera debe incluir la revisión de los antecedentes médicos, las enfermedades y las hospitalizaciones intercurrentes, y el estado funcional actual. Además, se debe actualizar el estudio según el protocolo del centro3-5. La revisión puede estar indicada cada 1-2 años, dependiendo de las comorbilidades del paciente. • Deben evitarse las transfusiones de sangre por el riesgo de sensibilización a los antígenos HLA; si son necesarias, se debe administrar sangre con leucodepleción. • Se debe vacunar a los pacientes contra las infecciones neumocócicas, la gripe, la hepatitis B y la varicela (si el paciente no tiene anticuerpos) antes del trasplante. Opciones de donante • DV: en la era actual de la inmunodepresión, se observan resultados del injerto similares con DV emparentados y DV no emparentados5,7,8. La excepción a esto es la concordancia de dos haplotipos de un hermano, que se asocia a una supervivencia mayor. • DF: la mayoría de los riñones de cadáver en Estados Unidos se obtienen de donantes con muerte cerebral; cada vez se utilizan más riñones de donantes con muerte cardíaca, que tienen mayores tasas de función tardía del injerto, aunque la supervivencia a largo plazo del injerto es aceptable. • Los donantes con criterios expandidos tienen  60 años, o 50-59 años con dos de los siguientes datos: hipertensión, accidente cerebrovascular como causa de la muerte o creatinina terminal  1,5. Estos riñones se asocian a peor supervivencia del injerto a largo plazo, pero pueden ser adecuados en los pacientes que tienen una mortalidad elevada mientras están en la lista de espera, como los candidatos de mayor edad, algunos diabéticos, pacientes con opciones escasas de acceso a diálisis y pacientes que no toleren la diálisis. • Los candidatos con positividad del virus de la hepatitis C (VHC) pueden optar por recibir un trasplante de un donante positivo para hepatitis C; en diversos estudios se han visto tasas de supervivencia del injerto y del paciente comparables a las de los riñones procedentes de donantes negativos para la hepatitis C7. • Las opciones en pacientes con incompatibilidad HLA o ABO, pero que, por lo demás, son donantes aceptables desde el punto de vista médico, incluyen protocolos de desensibilización con trasplante con incompatibilidad AB0, y programas de intercambio de riñones locales o nacionales8.

I N M U N O D E P R E S I Ó N PA R A E L T R A S P L A N T E Principios generales • La inmunodepresión se utiliza para la inducción en el momento del trasplante, a fin de favorecer la aceptación del injerto, para prevenir el rechazo (mantenimiento) y para tratar el rechazo agudo (RA)5,8.

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• Los efectos adversos de la inmunodepresión son de mecanismo tanto inmunitario

(p. ej., aumento del riesgo de infecciones y neoplasias malignas) como no inmunitario.

• Los protocolos de inmunodepresión tienden a ser específicos de centro y órgano, aun-

que se pueden individualizar de acuerdo con el perfil inmunitario y de efectos adversos. Actualmente, la combinación inmunodepresora de mantenimiento más utilizada en Estados Unidos es prednisona, tacrolimús y micofenolato.

Tratamientos con anticuerpos • Los tratamientos con anticuerpos tienen muchas aplicaciones en el trasplante, como la inducción, el tratamiento del rechazo celular y humoral agudo, y el tratamiento de algunas enfermedades recurrentes. • Policlonales: ○ Globulina antitimocítica: se produce inyectando timocitos humanos en animales y recogiendo el suero que contiene anticuerpos citotóxicos contra diversos marcadores de linfocitos T. Los preparados disponibles son globulina antitimocítica equina y globulina antitimocítica de conejo. Producen depleción de linfocitos T, y se utilizan tanto para la inducción como para el tratamiento del rechazo. Los efectos adversos frecuentes incluyen fiebre, escalofríos, artralgias y mielodepresión; también se puede producir enfermedad del suero y anafilaxia (infrecuente). • Monoclonales: ○ Basiliximab: es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la subunidad  del receptor de la interleucina-2 (CD25), gracias a lo cual inhibe la activación por la IL-2 de los linfocitos T. Se utiliza solo para la inducción. Tiene pocos efectos adversos, aunque se han descrito casos infrecuentes de anafilaxia. Otro antagonista del IL-2R, el daclizumab, ya no está disponible. ○ Alemtuzumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado frente a CD52 autorizado para su uso en la leucemia linfocítica crónica. Produce una depleción rápida y profunda de linfocitos B y T, y se utiliza como indicación no incluida en la ficha técnica en el trasplante, en protocolos de desensibilización, para la inducción y el tratamiento del rechazo. ○ Rituximab: es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la molécula CD20 de los linfocitos B, y produce una depleción rápida y mantenida de linfocitos B. Se utiliza como indicación no incluida en la ficha técnica en el trasplante para la desensibilización y para protocolos de trasplante de riñón con incompatibilidad AB08, para el tratamiento