Lucrare Licenta Fibromul Uterin [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “CAROL DAVILA”, TÂRGOVIŞTE

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII PROFESIONALE

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTELOR CU FIBROM UTERIN

COORDONATOR: …………………………………..

DIRECTOR: PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT: PÎRVU DIANA CORINA

SESIUNEA AUGUST 2017

Îngrijirea pacientei cu fibrom uterin

2

Cuprins Cuprins Argument Capitolul I Noţiuni de anatomie şi fiziologie a organelor genital feminine 1.1 Noţiune de anatomie 1.1.1 Vascularizaţia organelor genitale 1.1.2 Inervaţia organelor genital 1.2 Noţiuni de fiziologie Capitolul II Fibromul uterin 2.1 Etiopatogenie 2.2 Simptomatologia fibromului uterin 2.3 Diagnosticul diferenţial 2.4 Evoluţia fibromului uterin 2.5 Prognostic 2.6 Complicaţii 2.7 Tratament 2.7.1 Tratament medical (conservator) 2.7.2 Tratament medicamentos 2.7.3 Hormonoterapie 2.7.4 Tratament chirurgical 2.8 Posibităţi şi limite în profilaxia fibromului uterin Capitolul III Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientei cu fibrom uterin 3.1 Impactul psihologic al histerectomiei 3.2 Pregătirea preoperatorie 3.3 Îngrijire preoperatorii . Rolul asistentei medicale 3.4 Îngrijire postoperatorii . Rolul asistentei medicale 3.5 Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin 3.5.1 Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic Capitolul IV Prezentarea cazurilor Fişă de lucru 1 Fişă de lucru 2 Fişă de lucru 3 Concluzii Anexe Injecţia intravenoasă Spălătura vaginală Măsurarea tensiunii arteriale Bibliografie

3

pag 3 pag 4 pag 5 pag 5 pag 10 pag 13 pag 14 pag 17 pag 19 pag 20 pag 21 pag 22 pag 23 pag 23 pag 24 pag 25 pag 26 pag 26 pag 26 pag 27 pag 29 pag 29 pag 30 pag 31 pag 31 pag 34 pag 34 pag 36 pag 37 pag 45 pag 53 pag 60 pag 61 pag 61 pag 66 pag 70 pag 72

Argument Trecând şi eu prin experienţa unei intervenţii chirurgicale de acest gen, înţeleg ce înseamnă suferinţa şi mai ales ce înseamnă viaţa, de aceea consider problemele de îngrijire trebuie bine cunoscute şi stăpânite deoarece de aplicarea lor corectă şi promptă depinde vindecarea bolnavilor şi evitarea sau prevenirea complicaţiilor. Am ales să vin în sprijinul femeilor cu probleme genitale, atât ca femei cât şi din prisma problemelor pe care le ridică educaţia sanitară cât şi profilaxia. Lucrarea de faţă se ocupa cu studiul uneia dintre cele mai întâlnite afecţiuni genitale feminine: fibromul uterin, tumora benignă cu incidenţă crescută care afectează o categorie largă de femei. Am ales să aprofundez acest subiect cu scopul de a-mi însuşi cunoştinţe noi despre afecţiunile aparatului genital feminin, despre fibromul uterin în principal, cât şi pentru aprofundarea cunoştinţlor dobândite anterior. Scopul acestei lucrări este acela de a scoate în evidenţă multitudinea îngrijirilor acordate bolnavelor operate de fibrom uterin. Medicul specialist nu poate să acţioneze singur în vederea obţinerii succesului scontat. Pentru a efectua operaţia şi a acorda bolnavei îngrjirile corespunzătoare este nevoie de o echipă completă în care cadrele medii au un rol important. Actul operator necesită o pregătire minuţioasă, preoperator şi apoi urmărirea atentă a stării de sănătate.

4

Capitolul I Noţiuni de anatomie şi fiziologie a organelor genitale feminine

fig 1 1.1 Noţiuni de anatomie Organele genitale ale femeii îndeplinesc funcţia de reproducere, şi acestea sunt: - organe genitale externe - organe genitale interne Organele genitale externe sunt alcătuite din: Regiunea pelviană (muntele lui Venus) este un relief anatomic acoperit de un tegument cu peri. Labiile mari sunt două cute tegumentare simetrice acoperite de păr pe fata externă şi cu foarte multe glande sebacee şi sudoripare pe fata internă. Ele se unesc formând înainte comisura anterioară şi apoi comisura posterioară. În 5

profunzimea lor se afla situate corpul vulvar format din ţesut erectil. Labiile mici sau nimfele sunt nişte cute în care tegumentul suferă o tranziţie către mucoase. Glandele Bariholin sunt situate în 1/3 posterioara a labiilor mari interpuse între bulbul vaginal şi mucoasa vulvara. Orificiul canalului lor de excreţie este situate în unghiul dintre baza labiei mici şi inelul himenal. Clitorisul este organul erectile situate înaintea şi deasupra meatului urinar. El este format din cei doi corpi cavemosi înşiraţi pe ramurile ischipoubiene. Clitorisul, numfele şi meatul urinar (orificiul extern al uretei) delimitează un spaţiu triunghiular numit vestibule. În această regiune pe lângă uretra se deschid şi canalele glandelor Skence. Bulbii vaginali sunt constituenţi ai aparatului erectile alături de clitoris. Himenul este o membrane muco-fibro-elastica reprezentând graniţe dintre organele genitale externe şi cele interne. Membrana himenală prezintă orificiul care permite drenarea fluxului menstrual. Acest orificiu prezintă configuraţii variate. Organele genitale interne sunt constituite din: vagin, uter, trompe, ovare. Vaginul este un organ cavitar, care se întinde de la colul uterin la vulvă. Lungimea sa este variabilă între 7 şi 9 cm. Canalul vaginal este turtit anteroposterior, încât I se poate distinge un perete posterior în raport cu vezica urinară şi cu uretra, şi un perete posterior în raport cu rectul şi fundul de sac peritoneal Douglas; pereţii laterali ai vaginului vin în contact cu muşchiul ridicător anal, diferite planuri ale perineului şi bulbii vaginului. Limita extremităţii inferioare a vaginului este formată din membrane himenala, care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioară, vaginul se inserează pe colul uterin, înconjurând porţiunea vaginală a colului. Se realizează astfel un şanţ circular 6

numit don sau fundul de sac vaginal. Vaginul este un canal musculomembranos elastic care face legătura între organele genitale interne şi externe. Trompele. Trompa uterine tuba sau salpinga se prezintă ca un conduct neregulat, cilindric, care la un capăt se deschide liber în cavitatea peritoneală, iar la celălalt se continua cu cornul uterin. La nivelul tubelor se întâlneşte ovulul cu spermatozoidul şi se produce fecundaţia. Prin ele, oul ajunge în uter. Trompa are o lungime de 10-12 cm şi se împarte în patru porţiuni:  portinuea interstiţială (intramurala) se afla în grosimea musculaturii uterului; 

porţiunea istmică este porţiunea de lângă uter, strâmbată având o lungine de 3-4 cm.; ‘

 porţiunea ampulara este cea mai largă, flexoasa;  porţiunea pavilionara cu care se termină; trompa are formă de pâlnie ai cărei pereţi sunt crestaţi puternic şi tranformati în franjuri fimbrii tubare. Pavilionul se afla în imediata vecinătate a ovarului. Trompa prezintă un mic mezon (mezosalpinx), care este format de peritoneu şi prin care ea primeşte vasele şi nervii. Rolul trompei este de a capta ovulul şi a-1 aduce după fecundaţie spre uter. Timpul necesar ca să ajungă în uter este de 7-8 zile. Ovarele reprezintă glandele sexuale feminine şi sunt situate în pelvis, de o parte şi de alta a uterului, într-o fosetă pe peretele lateral al pelvisului numită foseta ovariană, înapoia ligamentului larg şi a trompei. Sunt de mărimea unei nuci uscate, au o culoare albicioasă şi prezintă suprafaţa neregulată cu numeroase cicatrice şi şanţuri. Este singurul organ din cavitatea abdominală neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hilului ovarian (locul pe unde intră şi ies vasele şi nervii). Ovarul este un organ relative mobil, ligamentele sale fiind foarte laxe. Trompele şi ovarele alcătuiesc anexele uterului. Ovarul este format din 2 straturi: unul periferic, numit corticală, şi altul central numit medulara. Zona 7

corticală conţine foliculii ovarieni în diferite stadii de dezvoltare, corpul galben şi ţesutul conjunctiv. Foliculii ovarieni conţin celule de reproducere feminine numit ovul. Când ovulul a fost fecundat şi începe sarcina, corpul galben creşte şi rămâne funcţional câteva luni de zile. În caz contrat, el evoluează cam în două săptămâni şi este înlocuit de o cicatrice: corpul albicios, care persistă multă vreme în ovar. Zona medulară a ovarului este foarte vascularizata, conţine ţesut conjunctiv, fibre elastice şi numeroase fibre musculare netede. Ovarul are rolul de a produce ovulul, care, după fecundare, da nasetere ovulului începând deci sarcina, secretă hormonii sexuali care pregătesc organele genitale în vederea sarcinii, protejează sarcină în dezvoltarea sa şi menţine şi dezvolta caracterele feminine. Uterul este un organ muscular, cavitar, în care se dezvolta oul; la sfârşitul sarcinii el expulzează fătul şi anexele lui. Este un organ median, fără pereche. Uterul are forma unui trunchi de con, turtit în sens anteroposterior, având baza orientate în sus şi vârful trunchiului în jos.

Aproximativ în partea sa mijlocie

uterul prezintă o îngustare aproape circulară numită istm, care îl împarte în două porţiuni diferite ca formă şi dimensiune: una superioară, mai voluminoasă numit corp, şi alta inferioară numit col. Colul uterin, de aspect conic, este separate pe linia inserţiei vaginului întro porţiune intravaginala şi una supravaginala. Porţiunea intervaginala prezintă în centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continua în sus în porţiunea supravaginala, deschizându-se în cavitatea uterine printr-un orificiu, numit orificiu intern. Corpul uterului are un aspect conoid, turtit anteroposterior, căruia I se descriu: două fete (vezicala şi intestinala); două margini (dreapta şi stânga); fundul şi două unghiuri tubare. Corpul uterin este supus influientei hormonilor ovarieni şi pnesperadivitatii mai mult decât celelalte segmente ale aparatului 8

genital. Corpul este implantat oblic faţă de vagin, axul uterului făcând cu axul vaginului un unghi deschis înainte, denumit unghiul de versiune. înclinaţia uterului pe vagin poate varia în mod fiziologic sau patologic. Axul colului uterin face cu axul uterului un ungi deschis înainte numit ungi de flexiune.

În

mod normal uterul este situate în planul sagital uşor anteversat şi anteflectat. Uterul are o mare mobilitate şi îşi menţine poziţia datorită ligamentelor sale: largi, rotunde, uterosacrate. În afară de acestea, uterul mai este menţinut şi de ţesutul conjunctiv pelvian, şi de sistemul de susţinere constituit din planşeul pelviperineal. Mijloacele de fixare ale uterului sunt: a) mijloacele de suspensie b) mijloacele de susţinere. Mijloacele de suspensie Ligamentele uterine sunt: - ligamentele largi sau late iau naştere printr-o dedublare a peritoneului care înveleşte uterul şi trompele; ajunse la marginile uterului, foitele pritoneale se alipesc şi trec mai departe lateral spre peretele pelvian. Marginile superioare ale ligamentului larg constituie mezosalpinsul, iar pe fata posterioara întâlnim mezoovarium; lateral la peretele excavaţiei ligamentului larg şi continuă cu ligamentul infundibilapelvian (lomboovarian) - ligamentele rotunde sunt cordoane fibromusculare, care se intend de la coamele uterine până la regiunea pubiană, ridica un plin peritoneal pe fata anterioară a ligamentului larg, parcurg canalele inghinale şi se termină în regiunea muntelui venerian şi în labile mari sub formă de "laba găştii". Rolul lor este de orientare a uterului şi mai puţin de suspensie. - ligamentele uterosacrate se însera pe istmul uterin înconjura rectul şi se însera pe sacrum. Conţin pe lângă ţesut conjunctiv şi fibre musculare netede. 9

Aceste ligamente contribuie în mare măsura la susţinerea uterului în poziţia sa normală de anteversie - flexie. Este singurul ligament adevărat. Ţesutul conjunctiv pelvian. Este situat sub peritoneu şi este alcătuit din tracturi fibroase care se fixează de colul uterin, domul vaginal şi pe pereţii escavatiei pelviene. Mijloace de susţinere sunt reprezentate de aderentele la organele învecinate (aderente la vezică şi rect), prin lamele sacro-rectoganitopelvine şi conexiunile cu perineul. Perineul constituie cel mai important sic el mai valoros mijloc de susţinere al uterului, transmiterea foitelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginului. Structura uterului Peretele corpului uterin aceste alcătuit dintr-un strat muscular dens miometrul- căptuşit la interior de o mucoasă - endometrul - şi tapetat înspre cavitatea peritoneală de peritoneu- perimetrium. Tunica seroasă sau perimetrul, este formată din foiţa peritoneală care îmbracă uterul. Învelitoarea peritonala este dedublată pe faţa ei profundă de ţesut conjunctiv - stratul subseros. Tunica musculară sau miometrul, este stratul cel mai bine reprezentat (grosimea medie de 15 mm). Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar în acelaşi timp solidarizate între ele prin ţesut conjunctiv; conţine şi numeroase vase sanguine. Fibrele musculare au un important rol în închiderea vaselor sanguine (hemostaza fiziologică). Tunica mucoasă sau endometrul adera strâns la miometrul fără interpunerea unei submucoase.. Mucoasa cavităţii uterine este netedă, are o culoare roza-rosiatica; foarte aderenţa la miometru şi friabilă. Grosimea ei variază în funcţie de etapele ciclului menstrual.

10

Mucoasa uterină este puternic hormonodependenta şi prin aceasta supusă unor intense modificări cilice. Mucoasa istmului are aceleaşi caractere histologice cu cea a corpului. Mucoasa canalului cercival este încreţită, destul de groasă şi rezistenţa. Ea este de tip glandular. Glandele corpului secretă un mucus gros, uşor alcalin care protejează cavitatea uterine împotriva infecţiilor ascendente din vagina şi facilitează ascensiunea spermatozoizilor spre această cavitate. Mucoasa porţiunii vaginale - a exocolului - este de tip pavimentos, stratifica, necheratinizata. Celulele straturilor superficiale sunt bogate în glycogen (absent în celulele cancerigene). Mucoasa exocolului suferă, împreună cu mucoasa vaginală, o descuamaţie permanentă. La nivelul ostiumului uterin, mucoasa glandulară cervicala este net - brusc - separate de mucoasa pavimentoasa necheratinizata a exocolului. Zona de demarcaţie dintre cele două se numeşte joncţiunea cervico-vaginala. Ce apare ca un lizereu roşu deschis. În decursul ciclurilor menstruale uterul se congestionează, volumul lui creşte puţin, dar nu devine mai dur, ci dimpotrivă consistenta lui scade. Cele mai evidente fenomene se petrec la nivelul mucoase cavităţii uterine. 1.1.1 Vascularizaţia organelor genitale Vascularizaţia organelor genirale este asigurată de artere, vene şi vase limfatice.

Sistemul arterial. Organele genitale externe sunt irigate de artera

ruşinoasa internă, ramură a arterei hipogastrice şi artera ruşinoasa externă, care vine din artera femurală. Organele genitale interne sunt irigate de artera uterine, artera ovariană, artera ligamentului rotund, artera funiculară şi artera ligamentului sacrouterin. 11

Vaginul este irigat de artera vaginală şi hemoroidala medie şi artera cervico-vaginala. Trompa este irigata de artera uterine şi ovariana. Ovarul este vascularizat de artera ovariană. Sistemul nervos formează pluxuri bogate care explica posibilitatea apariţiilor hemoragiilor masive, a dificultăţilor hemostazei şi a trombozelor. Venele pleacă din toate tunicile uterului formând sinusurile uterine, apoi plexurile venoase uterine. Din acestea sângele este conduc pe două ai: în jos pre venele uterine care se varsă în iliaca internă, în sus spre venele tubei şi ale ovarului în vena ovariană. Din plexurile uterine pleacă şi venele ligamentului rotund. Limfaticile sunt importante pentru urmărirea metastazelor şi a difuzării inflamaţiilor. Limfaticile provin din trei reţele: mucoasa, musculară şi seroasa şi formează reţeaua subseroasa, care deşi formează un plex continuu, drenajul limfatic al uterului se descrie separate pentru corp şi col din anumite considerente practice, clinice. Limfaticile corpului se adună aproape toate înspre unghiurile uterului. Glandele corpului secretă un mucus gros, uşor alcalin care protejează cavitatea uterine împotriva infecţiilor ascendente din vagina şi facilitează ascensiunea spermatozoizilor spre această cavitate. Mucoasa protiunii vaginale — a exocolului — este de tip pavimentos, stratifica, necheratinizata. Celulele straturilor superficiale sunt bogate în glycogen (absent în celulele cancerigene). Mucoasa exocolului suferă, împreună cu mucoasa vaginală, o descuamaţie permanentă. La nivelul ostiumului uterin, mucoasa glandulară cervicala este net - brusc - , separate de mucoasa pavimentoasa necheratinizata a exocolului. Zona

12

de demarcaţie dintre cele două se numeşte joncţiunea cervico-vaginala. Ce apare ca un lizereu roşu deschis. În decursul ciclurilor menstruale uterul se congestionează, volumul lu creşte puţin, dar nu devine mai dur, ci dimpotrivă consistenta lui scade. Cele mai evidente fenomene se petrec la nivelul mucoase cavităţii uterine. Sistemul arterial. Organele genitale externe sunt irrigate de artera ruşinoasa internă, ramură a arterei hipogastrice şi artera ruşinoasa externă, care vine din artera femurală. Organele genitale interne sunt irigate de artera uterine, artera ovariană, artera ligamentului rotund, artera funiculară şi artera ligamentului sacrouterin. Vaginul este irigat de artera vaginală şi hemoroidala medie şi artera cervico-vaginala. Trompa este irigata de artera uterine şi ovariana. Ovarul este vascularizat de artera ovariană. Sistemul nervos formează pluxuri bogate care explica posibilitatea apariţiilor hemoragiilor masive, a dificultăţilor hemostazei şi a trombozelor. Venele pleacă din toate tunicile uterului formând sinusurile uterine, apoi plexurile venoase uterine. Din acestea sângele este conduc pe două ai: în jos pre venele uterine care se varsă în iliaca internă, în sus spre venele tubei şi ale ovarului în vena ovariană. Din plexurile uterine pleacă şi venele ligamentului rotund. Limfaticile sunt importante pentru urmărirea metastazelor şi a difuzării imflamatiilor. Limfaticile provin din trei reţele: mucoasa, musculară şi seroasa şi formează reţeaua subseroasa, care deşi formează un plex continuu, drenajul limfatic al uterului se descrie separate pentru corp şi col din anumite considerente practice, clinice. Limfaticile corpului se adună aproape toate înspre unghiurile uterului plexul hipogastric inferior.

13

1.1.2 Inervaţia organelor genitale Inervaţia vaginului este dată de plexul pelvic şi plexul sacral. Organele genitale externe şi treimea interioară a vaginului sunt inervate de nervul rusionus intern care provine din plexul sacrat. 1.2 Noţiuni de fiziologie Menstruaţia este prierderea de sânge periodica şi temporară prin organele genitale, care se produc ciclic, începând cu pubertatea şi sfârşind cu menopauza, constituind expresia activităţii feminine. Caracterul de periodicitate a ciclului este o consecinţa a interrelaţiilor hipotalamo - hipofizare - ovariene în care fenomenele se condiţionează reciproc astfel: periodicitatea 27 +/- 4 zile, durata 3-5 zile (rar 5-6 zile), cantitatea variază între 50-200 gr. Mucoasa uterine este alcătuita din două straturi: a) stratul superficial său funcţional, care se elimină cu menstruaţia; b) stratul bâzâi, din care se va reface mucoasa în cursul ciclului următor. Mucoasa uterine nu rămâne niciodată în repaus, cu tot timpul suferă schimbări în structura sa. Există o strânsa corelaţie între procesele ciclice, care se petrec în ovar şi modificările concomitente ale mucoasei uterine. Imediat după menstruaţie, mucoasa uterină este foarte subţire, alcătuita numai din stratul bâzâi.Începând din acest moment, ea se îngroaşă treptat, glandele se alungesc, ajungând în a 14a zi a ciclului menstrual la o grosime de 2-3 mm. Această fază de dezvoltare a mucoasei se numeşte faza proliferativă, ea durează în medie 14 zile, calculând din prima zi a menstruaţiei. În această perioadă ovarul secretă foliculina, din ce în ce mai mult, influenţând endometrul care va răspunde printr-o proliferare intensă. Predominând hormonal follicular o von numi faza foliculinica. 14

De la a 15-a zi a ciclului menstrual, mucoasa uterine îşi continua hipertrofia, iar glandele mucoase se dezvolta foarte mult şi capătă un aspect secretos- Această fază este faza secretorie. Foliculina creşte progresiv şi în această perioadă, până la câteva zile înainte de menstruaţie, ea este însoţită de al II-lea hormone secretat de ovarprogresteronul sau luterina. Deoarece sunt prezenţi cei doi hormone în organism - foliculina şi progesteronul denumim această fază foliculino -luteinica, în care mucoasa uterine se pregăteşte pentru nidarea ovulului fecundat. Dacă ovului eliminate de orav prin trompa nu este fecundat după a 28-a zi a ciclului menstrual începe a IlI-a faza numită menstruala, care durează 3-5 zile. Dacă ovulul a fost fecundat, apare sarcina; mucoasa uterine se dezvolta cu scopul pregătirii unui cuib propice ovulului în creştere. Prima menstra (menarha) apare între 11-14 ani iar ultima menstruaţie arata instalarea menopauzei intre 48-55 ani şi care este însoţită de încetarea funcţiei ovarieni. Modificările mucoasei uterine din timpul ciclului menstrual sunt date de incitaţiile hormonale din partea ovarelor, astfel că există o corelaţie strânsa între procesele ciclice care se petrec în orav şi modificările concomitente ale mucoasei uterine. Mucoasa vaginală va reacţiona şi ea sub influenţa hormonilor genitali. Epiteliul vaginal este format din 3 straturi de celule: a) stratul bâzâi profund b) startul intermediar c) stratul superficial Epiteliul vaginal are 2 funcţii importante: de a acumula glicogen şi de a cornifica la suprafaţa. Ambele funcţii se exercita în timpul dezvoltării foliculitor, 15

prin urmare în plină activitate policulinica. Foliculina determina proliferarea, depunerile de glicogen şi cornificarea celulelor mucoasei vaginale. Ciclul ovarian. începutul activităţii ovarelor se face în perioada pubertăţii, perioada de matriţate sexuală şi de apariţie a primelor menstruaţii. Ovarele prin secreţia lor au o funcţie dublă: -

secreţia externă, prin care se elimină ovulele cu rol în perpetuarea

speciei. - secreţia internă — hormonală, care produce o serie de transformări locale ale organelor genitale, de asemenea creează condiţiile necesare pentru fecundaţie şi menţinerea sarcinii. Din punct de vedere hormonal, ovarul prezintă un ciclu corespunzător celor 2 faze de transformări folieulare. În primele zile de ciclu menstrual, foliculina este secretata în cantite mică, ca după aceea să crească progresiv, continua să crească şi în faza de luteinizare, ca să scadă brusc în câteva zile înainte de menstruaţie. Sub denumirea de foliculina sunt înglobaţi un complex de hormone numiţi estrogeni. Ei produc estusrul sau rutul la femeie cu toate transformările corespunzătoare din organismul acestora. Aceşti hormone sunt: foliculina sau hormonal feminităţii şi progesteronul sau luteina. Secreţia ovarului este stimulate şi menţinută de secreţiile specifice ale glandei hipofize: hormone gonadotropi. Secreţiile hipofizei depind direct de integritatea şi conexiunile hipotalamusului. Celulele

organismului

sunt

sisteme

programate,

pentru

că

ele

interceptează un mesaj transmis de hormone într-un mod specific. Orice abatere de la normal aduce la perturbări care se observa la întregul nivel al organismului. 16

Capitolul II Fibromul uterin

fig 2 Fibromul uterin este o tumoră benignă dezvoltată din ţesutul miomatos şi fibromatos al uterului. Tumorile benigne ale uterului, din punct de vedere anatomopatologic, sunt bine delimitate (încapsulate), nu dau metastaze şi după extirpare nu recidivează. Din punct de vedere citologic, celulele care le compun sunt adulate şi nu prezintă mitoze caracteristice tumorilor maligne. Frecvenţa. Se întâlneşte la femeile între 30-45 ani. Reprezintă aproximativ 17

18-25% din afecţiunile ginecologice şi apare mai frecvent la femeile sterile. În ultimii ani se întâlnesc fibroame şi la femei sub 30 ani. Numărul, fibroamelor uterine este variabil. Uneori se întâlneşte un singur nodul fibromatos mic în uter, alterori, şi de cele mai multe ori se întâlnesc o mulţime de noduli fibromatoşi. Volumul fibromului uterin este variabil, mai frecvent mic, dar poate ajunge până la mărimea unui cap de adult şi chiar mai mare. Se întâlnesc rar fibroame care cântăresc 15-30 kg. Localizarea În raport cu peretele uterin şi regiunea afectată se întâlnesc mai multe forme: a) în raport cu peretele uterin întâlnim fobromul uterin localizat: interstiţial sau intramural; subsrios care poate să fie sesil sau pediculat, ultimul putând dulce la torsinonarea fibromului cu sfacelare; submucos, realizând polipul submucos, sesil sau pediculat. b) În raport cu regiunea uterumul fibromul poate fi localizat la nivelul corpului uterin, colului uterin, în care caz poate evolua spre vagin. Vascularizaţia fibromului euterin este bogată la periferie şi săraca în centru, din care motiv sunt frecvente tulburatile ischemice. Structura fibromului uterin: a) fibre musculare duspuse în spirală. b) fibre conjunctive intercalate între fibrele musculare; c) capsula fibromului formată din ţesut conjunctiv lax şi fibre musculare turtite; d) vasul central, care asigura nutriţia fibromului, este un vas de tip terminal. Vorbim de miom uterin atunci când exista o prevalenţă a fibrelor musculare (tumora este moale, elastică) şi de fibron uterin, când predomina fibrele conjunctive (tumora este dură, rezistenta). 18

De fapt întotdeauna există şi fibre musculare şi fibre conjunctive de aceea denumirea corectă este de fibromiom uterin. În eventualitatea în care tumora are şi incluziuni glandular (epiteliu) vorbim de adenomion sau adenofirbrom.

2.1 ETIOPATOGENIA Etiopatogenia fibromului uterin este necesară. Există mai multe terorii care încearcă să explice apariţia a) teoria vasculară Pilliet - Klebs explica apariţia fibromului uterin ca o proliferare a ţesutului miomatos şi conjunctiv prerivascular; b) teroria resturilor embrionare. Conheim considera fibromul uterin ca fiind consecinţa unor resturi embrionare, localizate perivascular, care se multiplică, formând resturi concentrice de fibre netede, la periferia cărora, în mod secundar, proliferează ţesutul conjunctiv; c) teoria inflomatorie ,enunţata ca o curiozitate (captele cumulate o infirmă); d) teroria neurofibromatozei Recklinghausen explica apariţia fibromului uterin în cadrul unui process de neurofibromatoza generalizată. e) teoria hormonală hiperestrogenica considera dezvoltarea fibromului uterin drept o consecinţa a unei stări de hiperfoliculinemie existenta în organismul femeii. În sprijiniul acestei terorii exista date experimentale ca acelea ale lui Klenitchi, care, injectând zilnic la 50 cobăite tinere câte 10000 u.i de foliculina, timp de 42 săptămâni a obţinut la 27 dintre ele fibronaioame uterine. O serie de date clinice pledează în favoarea acestei teorii. Fibromul uterin apare în perioada de activitate genitală. Starea de hiperfoliculineamie din organismul femeii şi în general foliculina administrate în exces, favorizează în mod inconstand dezvoltarea fibroamelor. 19

Ovarita sclerochistica şi hiperplazia glandulochistica a mucoasei uterine, cunoscute ca expresit a unei stări de hiperfoliculinemie, sunt extreme de întâlnite la femeile cu fibrom uterin. În graviditate fibromul uterin creşte în dimensiuni din cauza "bicuilui hormonal" existent în sarcina. La menopauza fibromul uterin diminuează. Se pare că teoria hiperfoliculinica rămâne cea mai plauzibilă în explicarea etiologiei fibromului uterin.

2.2 SIMPTOMATOLOGIA FIBROMULUI UTERIN Simptome subiective: 1) Hemoragia, simptomul cel mai frecvent este întâlnit în 89% din cazuri, sub aspect de menoragii şi metroragii, mai ales în fibroame cu localizare submucoasa. Explică frecventa anemiei secundare la femeile cu fibrom uterin şi metroragic 2) Leucoreea este "frecvent întâlnită. Când fibromul are o localizare în regiunea istmică, este posibil ca tumoarea să joace un rol de "dop" sau "vomica uterină" (Trillat) 3) Durerea este întâlnită sub formă de senzaţie de greutate în pelvis, tracţiune în sfera genitală sau sub formă de durere surdă. 4) Compresiunea se manifestă printr-o serie de tulburări apărute la nivelul organelor vecine; pe vezica sub formă de disurie, micţiuni frecvente; p erect, constripatie cronică; pe vasele pelvine, edem al membrelor inferioare, stază în micul bazin. Predispizitie în promboflebite; pe uretre, hidronefroza urmată de pielonefrita ascendentă; pe nervi, nevralgii lombare şi aspect de nevrite pelviene. Simptome obiective: 1) creşterea în volum a uterului, cu afectarea cavităţii uterine, care poate fi pusă în evidenţă prin histerometrie şi histerografie 20

2) prezenţa unei tumori, care face corp comun cu uterul. În urma ei, colul uterin devine înalt (ridicat retrosimfizar). La nivelul uterului se palpează una sau mai multe tumori dure, netede sau de aspect nodular. Din acest motiv în cazul unei singure tumori, uterul este mărit global şi poate duce la confuzii cu sarcina, iar în cazul unor noduli fibromatoşi multilpii are aspect boselat, deformat.

Diagnosticul

pozitiv

se

face

pe

baza

simptomelor subiective şi obiective. 2.3 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial se face cu: - sarcina de diferite vârste (mai ales în prima jumătate), deşi aceasta este relative uşor de recunoscut, pe baza antecedentelor, în care oprirea menstruaţiei şi nu sangerearea este semnul cel mai important, ca şi baza examenului vaginal, care nu arata caracterele speciale ale uterului geavid (moale, globules, contracţii). Examenul biologic de sarcina înlătura orice îndoiala. - chistul de ovar şi hidrosalpinxul sunt tumori laterală de uter care nu fac corp comun cu uterul - sarcină extrauterină sau hematocelul au caractere bine destincte care face confuzia puţin probabilă; - inflamaţiile anexiale, pot da naştere la erori, deoarece prin aderentele statilite, masele anexiale se alătura adesea uterului Evoluţia fibromului; acestea produc însă dureri vii, febra; - cancerul corpului uterin, nu are în general regularităţile fibromului, apare în jurul menopauzei sau dup ace, sangeraarea este fără legătura cu menstruaţia, neregulată;

21

- fibromul asociat cu sarcina care este destul de frecvent în sarcina se acomodează destul de bine. Când sarcina este dusă la termen se pun în discuţie două probleme: a) acţiunea sarcinii asupra fibromului (sarcină în general hipertrofiază fibromul uterin). Hipertrofia se produce la fibroamele subseroase, cele interstiţiale se ramolesc, suferind modificările uterului gravid, dar este posibil să şi coboare în masă musculară care este "ramolita", astfel că un modul al corpului poate deveni al regiunii istmice având o localizare praevia. Nu se intervine în fibromul asociat cu sarcina. b) acţiunea fibromului asupra sarcinii. Există complicaţii ca: avortul, naşterea prematură, inseratia praevia a placentei, prezentaţii vicioase. 2.4 EVOLUŢIA FIBRONULUI UTERIN Este lentă şi adesea asimptomatica;deşi această cauză de multe ori este descoperită cu ocazia unui examen ginecologic. În evoluţia sa fibromul uterin poate suferi o serie de transformări şi modificări. Transformările dure,sunt mai frecvent întâlnite;apar sub formă de condensare fibroasă,întâlnită în menopauza;calcifieri. Transformările moi îmbracă adesea forme de: -degenerescenta edematoasa sau mixomatoasa a fibronului; -degenerescenta grasoasa întâlnită în sarcina; -degenerescenta roşie(fibromul roşu) care este consecinţa unor tulburări circulatorii prin destruarea arterială; -degenerescenta chistica, caracterizată prin prezentată unor formaţiuni chistice în parenchin; -ramolisment, consecinţă a necrozei de colicvatie, consecutive unor 22

tulburări circulatorii; -degenerecsenta angiomatoasa prezenta în fîbroanele vasculare; -transformări moi în resturile unor insule glandulare din canalele Wolff; -necroza fibronului uterin, consecinţă a obstrurarii vaselor din pediculul fibromului; poate îmbrăca 2 aspecte a)necroza aseptică,consecinţa unui process de necroliza ischemică; b)necroza septică,consecutive infectării dând aspect de supuraţie.În ambele cazuri procesul evoluează spre sfacelare; -malignizarea(cancerizare) fibronului se întâlneşte la 1-3% din cazuri şi poate prezenta următoarele aspecte:în cazul degenerării ţesutului conjunctiv al fibromului ia aspectul de fibrosarcom cu diferite aspecte histopatologice.

2.5 PROGNOSTIC Fibromul uterin evoluează uneori capricios, cu perioade de stagnare şi creştere,iar după menopauza cu regresiune. În

general

prognosticul

este

bun,fiind

vorba

de

o

tumoră

care,histologic,are un character benigu.Prognosticul poate deveni grav prin complicaţii. 2.6 COMPLICAŢIILE Complicaţiile pot fi:  hemoragice, întâlnite mai ales în fibroamele submucoase,urmate de anemie.compresiuni grave pe organele vecine(vezica, uretere, rinichi, rect, vase şi în fibroamele mari, asupra diafragmului).  necrobioza fibromului favorizează alterarea stării generale cu fenomene toxice şi modificări grave în evoluţia procesului.  torsionarea fibromului apăruta în formele pediculate(poate determina abdomenul acut). 23

 supuraţia fibromului care se manifestă sub aspectul unei septicemii cu evoluţie gravă.  cardiopatii,flebite şi tromboflebite,urmate de embolii consecutive,mai frecvente după intervenţii.

2.7 TRATAMENTUL

Fig 3 Tratamentul fibromului uterin a evoluat şi a prezentat modificări de concepţie în decursul timpului. De unde până la sfârşitul secolului al XIXlea,tratamentul era aproape exclusive medical,după această dată a devenit aproape exclusive chirurgical. În ultimul timp hormonoterapia a dat rezultate satisfăcătoare şi este considerate,cel puţin în formele iniţiale,ca o armă terapeutica eficace. În schema terapeutică a fibromului uterin trebuie să avem în vedere:

24

 diagnosticul minuţios al formei în faza de evoluţie a fibromului care trebuie să constituie baza tratamentului;  regresiunea spontană posibilă a tumorii în menopauza,fiind vorba de o regresiune a fibromului uterin din punct de vedere chimic,nu a dispariţiei histologice;  evoluţia mai lentă a nodulilor mai mici; d)rezultatele insuficiente ale tratamentului medical;  există un risc de deces postoperator în 2-3% din cazuri prin complicaţii inerente.

2.7.1 TRATAMENTUL MEDICAL(CONSERVATOR) Se aplică în:  fibrom uterin fără hemoragii abundente;  fibrom uterin fără fenomene dureroase;  fibrom uterin fără fenomene de compresiune;  fibrom uterin care nu are tendinţa la crestera rapidă;  la femei cu stare generală alterata sau care prezintă organopatii ce contraindica operaţia. Tratamentul conservator consta în instituirea unui regim igienodietetic,cu repaus absolut la pat pe perioada internării,prin care se evita congestia pelvina;local se vor aplica irigaţii firbinti vaginale în hemoragii rebele la tratament şi care sunt în cantitate moderată.

25

2.7.2 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Se va administra: ergotamine (ergomet, venostat, adrenostazin, extracte de Hidratis Canadensis, Hamamelis Virginiana). Ergotamina se poate administra şi sub formă de extract fluid de Secale comutum(de 3 ori câte 10-15 picături/zi). Se administrează tratament medicamentos cu hemostatice şi coagulante. Dintre hemostatice amintim: calciu, vitamina K, vitamina C; iar dintre coagulante: coagulenul, sangostopul, claudenul, hemofobinul.

2.7.3 HORMONOTERAPIA Tratamentul hormonal consta în administrarea preparatelor antgoniste din care amintim:testosteronul,lutestantul(în doze de 100-250 mg repartizate fracţionat

la

2-3

zile

o

fiolă),Medroxiprogesteronul(per

oral)

şi

acetoxiprogesteron(per os).

2.7.4 TRATAMENTUL CHIRURGICAL Se va individualiza de la caz la caz.În aplicarea lui se va avea în vedere,pe cât posibil,păstrarea funcţionalităţii sferei genitale. Dintre procedeele chirurgicale amintim:  chiuretajul,aplicat în scop hemostatic şi biopsic(este un tratament de multe ori provizoriu)  miomectomia se aplică în fibroamele cu localizare subseroasa şi în fibroamele solitare intramurale. mai preconizează miometrectomia(Aburel)  histerectomia supraistimica se practica deasupra istmului şi se poate face cu păstrarea anexelor sau extirparea anexelor

26

 histerectomiasubtotala aplicată la femei mai tinere şi când colul uterin este îndemn.Se

excuta

cu

păstrarea

anexelor,

fiind

o

histerectomie

interanexialasau cu extirparea anexelor,atunci când acestea sunt alterate.  histerectomia totală practicată în cazul femeilor tecute de 45 ani şi în toate cazurile în care colul uterin prezintă leziuni cu un potenţial de malignizare în perspective. Având în vedere posibilitatea apariţiei unui neoplasm de bont restant, numeroşi autori opiniaza pentru histerectomia totală în cazul fibromului uterin. Ea se poate practica cu păstrarea anexelor sau extirparea acestora. 2.8 POSIBILITĂŢI ŞI LIMITE ÎN PROFILAXIA FIBROMULUI UTERIN Tumora benignă cu largă răspândire în populaţia feminine, fibromul uterin se caracterizeza prin potenţial minim de malignizare şi evoluţia din majoritatea cazurilor, asimptomatica ce nu necesită, tratament ci numai supraveghere.În acelaşi timp, până în prezent, nu este cunoscut stimulul declanşator al proliferării tumoraie şi se discută posibilitatea unei predispoziţii genetice. În aceste condiţii, profilaxia fibromului ar părea inutilă şi iluzorie şi se explică de ce în unele tratate de specialitate nici nu figurează. Şi totuşi, fibromul uterin constituie cea mai frecventă indicaţie de chirurgie majoră la femei,cauzează serioase complicaţii ale sarcinii, încurca tratamentul menopauzei şi maschiaza diagnosticul altor afecţiuni ginecologice mai grave. Cunostiintele actuale de etiopatogenie au dus suficiente argumente în sensul existenţei a doi factori favorizând dezvoltării tumorale: factorii 1 hormonal şi vascular oferind condiţiile prin care proliferarea tumorală poate fi influenţată.

27

Se ajunge astfel ca profilaxia fibromiomului uterin să fie justificată şi posibilă. Deci, profilaxia fibromului uterin este posibilă şi au ca scop întreţinerea unui echilibru hormonal cu evitarea încărcărilor hormonale şi combaterea sindromului de congestie pelviană.

Reglementarea măsurilor profilactice se

realizează eşalonat de-a lungul perioadei de activitate genitală a femeii. În principal, profilaxia fibromiomului uterin consta în:  supravegherea întregi dezvoltări şi funcţiei genitale a femeii începând de la pubertate cu combaterea disfuncţiilor neuroendocrine şi a cauzelor de congestie pelviană;  precauţii în utilizarea tratamentelor cu estrogeni şi a contraceptivelor;  evitarea inteventiilor chirurgicale timpurii şi repetată pe sfera genitala ce pot afecta circulaţia venoasă pelviană; precauţii în utilizarea tratamentelor cu hormoni;  stimularea natalităţii la vârsta tânără,când practice debutează fibromul;  depistarea tumorilor în fazele incipiente, latente; prevenirea dezvoltării lor şi a complicaţiilor prin prescriptiide igiena şi medicaţie decongestina; Cadrul organizatoric propice pentru profilaxie îl constituie consultul periodic şi dispensarizarea cazurilor cu risc de îmbolnăvire( pubertate patologia, sterilitate primară,ţesut genital încărcat cu intervenţii chirurgicale,femei ce au făcut tratamente hormonale) şi supravegherea tumorilor depistate şi tratate.

28

Capitolul III Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientei cu fibrom uterin

fig 4

3.1 Impactul psihologic al histerectomiei Pierderea uterului şi dispariţia menstruaţiei reprezintă pentru unele femei pierderea vitalităţii şi a încrederii de sine. Depresia e cel mai frecvent simptom psihiatric. Posibilitatea de a apărea probleme psihologice postoperatorii se colrelează cu o serie de factori în care se include indicaţia pentru histerectomie, starea de discomfort a femeii preoperator, generată de prezenţa fibromului uterin, acomodarea şi comfortul marital după operaţie, ca şi dorinţa de a avea copii. Tulburările sexuale pot surveni după histerectomie în funcţie de efectuarea unei histrerectomii totale sau subtotale. S-au făcut câteva observaţii cum ar fi: libidoul nu a fost influenţat de tipul de interveţie, el diminuându-se la pacientele de peste 45 ani şi la cele

29

ovarectomizate; orgasmul este redus la grupul cu histerectomie totală şi a rămas neinfluenţat la cele cu histerectomie subtotală. 3.2 Pregătirea preoperatorie

Se face în colaborare cu medicul anestezist-renimator, medicul specialist iar la nevoie cu sprijinul medeicului cardiolog şi internist. Pregătirea pentru intevenţie depinde pe de o parte de condiintevenţie depinde pe de o parte de condiţiile generale ale femeii (vârstă, stare fizică) iar pe de altă parte de natura intervenţiei proiectate. Pentru ca pregătirile pentru operaţie să fie complete sunt necesare următoarele evaluări: 

Evaluarea psihologică – are o mare importanţă pentru că pe lângă anxietatea dată de intervenţia chirurgicală în sine, se adaugă teama că fibromul uterin este o tumoră malignă. Ideea histerectomiei poate avea un impact psihic nefavorabil declanşând complexe de inferioritate faţa de familie şi de societate. Este indispensabilă o conversaţie asupra operaţiei, a scopurilor ei, a implicaţiilor asupra dinamicii vieţii sexuale care nu se va schimba după intervenţie, iar că suprimarea menstruaţiei nu înseamnă defeminizare.



Evaluarea biologică – se face prin anamneză, examen clinic şi examen de laborator, adaptate la fiecare caz. Se va stabili terenul pe care urmează să se intervină, întrezărind eventualele dificultăţi de anestezie operatorii sau postoperatorii. Astfel, vârsta înaintată, obezitatea , HTA, antecedentele flebitice, isuficienţa respiratorie, necesită informaţii suplimentare în cadrul examenelor de laborator funcţionale.



Aprecierea momentului operator – ţine seama de terenul bolnavei, perioada ciclului menstrual.

30

O intervenţie conservatoare se face după menstruaţie în schimb pentru histerectomie nu contează perioada ciclului menstrual. Asocierea unei posibile endometrioze recomandă operaţia la mijlocul ciclului când leziunile sunt minime sau la începutul ciclului când este necesară confirmarea diagnosticului.

3.3 Îngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale Pregătirea propriu-zisă se realizează de către asistentă la indicaţia directă a medicului.  în seara precedentă operaţia directă a medicului;  în seara precedentă operaţiei se va administra un barbituric (Fenobarbital) ce va asigura un somn odihnitor şi fără vise;  pregătirea tubului digestiv se va face cu alimente fără reziduu, cu o săptămână înaintea operaţiei, cu un laxativ uşor cu două zile preoperator, iar în seara dinaintea operaţiei o clismă evacuatoare; 

pregătirea tegumentelor se va face cu o seară înainte prin radearea părului pubian, degresarea tegumentelor cu alcool, iar la pacientele pregătite pentru histerectomie totală se face o spălătură vaginală cu o soluţie antiseptică şi se introduce în vagin o meşă sterilă înainte de operaţie;

 nu se recomanda o spitalizare prelungită preoperator. 3.4 Îngrijirile postoperatorii. Rolul asistenţei medicale Asistenta medicală are un rol important în îngrijirea postoperatorie, ea efectuând atât îngrijiri autonome, cât şi delegate la indicaţia medicului. Alături de asistentă participă o întreagă echipă. 31

Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi vindecarea completă a bolnavei. În timpul operaţiei, asistenta pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavei, într-un salon cu pături puţine, cât mai izolat de zgomote; temperatura camerei să nu depăşească 20-22 ºC, lumina să fie cât mai redusă; patul să fie cu lenjerie curată, prevăzut cu muşama şi aleză şi accesibil din trei părţi Transportul bolnavei de la sala de operaţii se face cu căruciorul. Asistenta medicală pregăteşte la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi şi ace sterile de unică folosinţă, garou, alcool, tăviţă renală, sonde vezicale, ploscă urinară, medicamente ( cardiotonice, analeptice, calmante) necesare în urgenţă. În perioada postnarcotică, până la revenirea totală, bolnava se va supraveghea foarte atent, până la apariţia reflexelor de deglutiţie, tuse. Bolnavă este transportată din sala de operaţie cu o perfuzie fixată de asistenta anestezistă. Asistenta de salon va verifică poziţia acului şi ritmul perfuziei, supraveghind-o cu atenţie. După sosirea bolnavei în salon, asistenta va monitoriza permanent : TA, pulsul, respiraţia şi faciesul pacientei, va nota în F.O. calitatea lor şi va raporta medicului orice schimbare survenită. Monitorizarea funcţiilor vitale se va face până la revenirea completă a conştienţei, deoarece pot apărea complicaţii ca : tulburări respiratorii, circulatorii, asfixie. Poziţia pacientei în pat va fi în decubit dorsal, fără pernă, cu capul într-o parte, pentru a se evita înecarea cu vărsături şi a greţurilor. De asemenea, asistenta va administra medicaţia prescrisă postoperator şi, de câte ori este necesar, medicaţie calmantă prescrisă de medic. Asistenta medicală va supraveghea bolnavă, pe zile, până la externare. Imediat postoperator, asistenta va urmări : aspectul general (facies, tegumente), temperatura, semnele vitale (respiraţie, puls, TA), reluarea tranzitului intestinal,

32

diureza, aspectul pansamentelor pe plagă, combaterea durerilor, rehidratarea şi reechilibrarea hidroelectrolitică, alimentaţia. În prima zi postoperator se urmăreşte pulsul, TA, debitul prin tubul de dren, plaga şi se raportează medicului orice modificare în starea pacientei. Ca tratament, dacă este necesar, se administrează cardio-tonice, transfuzii de sânge izo-grup, izo-Rh, săruri clorate şi glucozate. Se continuă oxigenoterapia cu intermitenţă şi se combate durerea administrând analgezice. Alimentarea se face prin regim hidric cu ceai amar în cantităţi moderate şi fracţionate, dacă s-a reluat tranzitul intestinal. În a doua zi, asistenta hidratează pacienta per os şi va începe mobilizarea ei, pentru a produce o stimulare a circulaţiei de întoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor face mişcări pasive la început şi apoi active ale membrelor inferioare. În a treia zi alimentaţia se îmbogăţeşte treptat, trecându-se la supă strecurată, după primul scaun se introduce pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt. Dacă mai este nevoie, se vor combate durerile. Se scoate tubul de dren, dacă nu este productiv. În a patra zi, dacă tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicaţia medicului, se administrează o fiolă de Miostin, urmată la 30 minute de clismă evacuatorie. Se completează alimentaţia cu carne slabă şi piureuri de zarzavat. Se urmăreşte plaga operatorie şi se face mobilizarea mai intensă, se permite deplasarea prin salon. În a cincea zi, asistenta ajută pacienta să se plimbe dar să nu obosească, va ajuta medicul să scoată o parte din fire. În a şasea zi se trece la o alimentaţie completă, variată, vitaminizantă. În a şaptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor.

33

Externarea după operaţie se face după scoaterea firelor, dacă nu intervin complicaţii.

3.5 Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin Are în vedere cazurile asimptomatice, ţinute sub observaţie şi tratarea complicaţiilor, sechelelor postchirurgicale.

3.5.1 Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic :  necesită supravegherea continuă a evoluţiei lor, pentru aprecierea ritmului de creştere a fibromului;  sunt necesare examene efectuate la 3 luni în primul an, apoi la 6 luni şi la un an în cazurile staţionare;  evitarea stării de congestie pelviană prin prescrierea unor măsuri de igienă;  evitarea exerciţiilor violente şi a situaţiilor de erotism sexual;  respectarea repausului în perioadele menstruale. Dispensarizarea necesită o bună cooperare din partea femeilor şi de aceea este nevoie de o pregătire psihologică şi educaţională corespunzătoare. În această pregătire trebuie insistat pe caracterul benign al tumorii, care are o evoluţie lentă cu risc neglijabil de cancerizare şi pentru care menopauza reprezintă o formă naturală a vindecării.

3.5.2 Supravegherea cazurilor tratate hormonal  iniţierea tratamentului se face după un prealabil bilanţ lipidic şi glucidic, clinic şi general;

34

 supravegherea tratamentului se face prin controale repetate la 3 luni, când se evaluează eficienţa tratamentului, greutatea bolnavei, TA, glicemia;  tratamentul se întrerupe când persistă sau se accentuează durerile, tumora creşte şi se ramoleşte;  după întreruperea tratamentului, tumora revine la dimensiunile iniţiale în câteva luni.

3.5.3 Recuperarea bolnavei tratate chirurgical :  recuperarea primară – vizează refacerea stării generale, corectarea anemiei şi a unor incidente survenite în procesul de vindecare, precum şi o reintegrare familială şi socio-profesională; 

recuperarea secundară – în sindromul dureros pelvin, tratamentul durerilor pelviene este îndelungat, impune supraveghere medicală, este costisitor şi nu întotdeauna cu eficienţă deplină

35

Capitolul IV Studii de caz

fig 5

36

FIŞĂ DE LUCRU 1 – proba practică DATE GENERALE DESPRE PACIENT Nume: Moise Prenume: Ioana Vârsta: 52 Sex: F Religie: Ortodoxă Domiciliu: Strada Victoriei, nr 13, Judeţul Argeş Ocupaţie: Casnică Înălţime: 1.56 cm Greutate: 64 kg MOTIVELE INTERNĂRII: Metroragie, dureri lombare şi pelvine DATE PE NEVOI: 1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta prezintă normal conformat, care participă simetric la mişcările respiraţiei. Funcţii vitale: R=23 respiraţii/min P=78 pulsaţii/min T.A.=120/70 mm/Hg 2.NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Cavitate bucală integră, nu prezintă edentaţie, mucoasă bucală umedă , de culoare roz, gingiile sunt aderente la dinţi. Preferă lactatele, alimentele de origine animală, brânzeturile, fructele; legumele 37

SURSA DE DIFICULTATE

-

3. NEVOIA DE A ELIMINA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Eliminare urinei se face Pacienta prezintă prin micţiuni frecvente, 7 metroragie în cantitate de pe zi, de culoare galbenă, 120 ml fapt pentru care tansparentă. are tegumentele palide, uscate

SURSA DE DIFICULTATE Pacienta pierde sânge pe cale vaginală

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Aparat locomotor integru Postoperator, capacitatea Oboseală, ameţeli, şi mobil, ceea ce îi de efort este redusă slăbiciune fizică. permite pacientei o independenţă totală în mişcare, atât ca amplitudine, cât şi ca mobilitate articulară 5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Înainte de prezentarea Pacienta acuză dureri pentru internare avea un lombo-pelviene, somn odihnitor. anxietate, stres

SURSA DE DIFICULTATE Insomnie

6. NEVOIA DE A SE IMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta preferă Necesită ajutor în actul vestimentaţia uşoară şi înbrăcării datorită actului comodă , încălţămintea operator joasă

38

7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta prezintă o Hipertermie uşoară ridicare a temperaturii peste limitele normale 37.7° C 8. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Mucoasa bucală este După intervenţia Intervenţia chirurgicală integră, fosele nazale chirurgicală, pacienta libere necesită pansament steril Pacienta îşi efectuează timp de 3 zile. toaleta singură După 3 zile plaga este curată, iar tegumentele normal colorate. 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Pacienta este o persoană Bolnava pierde sânge pe prudentă, ştie să evite cale vaginală, are dureri pericolele. lombo-pelviene 10. NEVOIA DE A COMUNICA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Pacientei îi place să converseze cu celelalte persoane din jurul ei

39

SURSA DE DIFICULTATE Metroragie

SURSA DE DIFICULTATE -

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINŢA ŞI VALORILE SALE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta este de religie ortodoxă, îi place să citească seara din cartea cu rugăciuni 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta este mulţumită de realizările pe care le are până în momentul actual 13. NEVOIA DE A SE RECREA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Pacientei îi plac emisiunile de la TV, îi place să citeasca romane de acţiune

SURSA DE DIFICULTATE -

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta nu are destule Lipsa cunoştinţelor cunoştinţe în ceea ce medicale privesţe diagnosticul pe cale l-a pus medicul DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE IDENTIFICATE: Fibrom uterin

40

Prima zi NEVOIA

DG. DE NURSING

De a elimina

Scurgere vaginală neadecvată cantitativ şi calitativ

De a dormi

Insomnie

De a evita pericolele

Metroragie

INTERVENŢII AUTONOME DELEGATE Pacientei să i se facă Am efectuat toaleta Am administrat la indicaţia toaleta locală locală de cate ori este medicului Clotrimazol corespunzătoare şi să i se nevoie, pansament 2cp/zi- d+s asigure hidratarea local steril, repaus la corespunzătoare pat, lichide OBIECTIVUL

Pacienta să aibe un somn Am aerisit salonul odihnitor înainte de culcare. Am schimbat lenjeria pe pat, lenjerie de corp corespunzătoare Bolnava sa fie liniştită, Repaus la pat; se sa fie prevenite urmăresc funcţiile complicaţiile, vitale ale supravegherea pacientei organismului : T.A., puls, scaun temperatură Pacierta sa aibă o Am asigurat pacientei temperatură cât mai lenjerie curată ori de aproape de limitele câte ori transpiră normale

Am administrat la indicaia medicului Diazepam 1 tb seara

T.A= 120/70 mm/Hg P= 78 pulsaţii/min R= 23 respiraţii/min

De a Hipertermie Am administrat la indicaţia menţine medicului indometacin 2 temperature supozitoare, unul dimineaţa si corpului în unul seara intrarectal limite normale EVALUARE: După 24 de ore de la internare pacienta pierde sânge vaginal, este hidratată corespunzător, după administrarea medicaţiei este liniştită, iar în dimineaţa următoare este puţin mai odihnită 41

ZIUA 2 NEVOIA

DG. DE NURSING

INTERVENŢII AUTONOME DELEGATE Pacientei să i se facă Am efectuat toaleta Am administrat Clotrimazol toaleta locala locală ori de cate ori 2cp/zi vaginale (1 seara + 1 corespunzătoare şi să i se este nevoie, lichide in dimineaţa) asigure hidratarea cantitate de 2000 ml/zi corespunzătoare (compot, supe, sucuri de fructe, apa, ceaiuri) OBIECTIVUL

A elimina

Metroragie

A-si menţine temperatura corpului in limite normale A dormi, a se odihni

Ridicarea temperaturii peste limitele normalului T37°C

Pacienta sa aibe o temperatură cât mai aproape de limitele normale

Treziri repetate, constrângeri fizice

Pacienta sa aibe un somn Repaus la pat; aerisirea Am administrat diazepam 1 odihnitor salonului; tb seara la culcare semiobscuritate ; linişte

A evita pericolele

Probabilitate de atingere a integrităţii fizice

Pacientei sa i se asigure regim hiposodat

Am adus lenjerie curată ori de câte ori este nevoie

Repaus la pat, supraveghere

42

Am administrat 2 supozitoare, unul dimineaţa si unul seara intrarectal

Am administrat Lizadon 2 supozitoare/zi intrareetal Glubifer 3-6 drjeuri/zi Clorocalcin 60 picături de 3

ori/zi in lichide A comunica

Insuficienţă de Bolnava să fie liniştită, cunoştiinţe să fie prevenite complicaţiile, supraveghere

Am explicat boala, evoluţia sub tratament medicamentos si chirurgical tinand cont de vârsta

Am masurat funcţiile vitale: T.A= 125/75 P= 80 pulsaţii/min R= 24 respiraţii/min

EVALUARE În urma tratamentului pacienta tot mai pierde sânge vaginal, dar în cantităţi mult mai mici, nu mai este afebrilă, a reuşit să aibe un somn odihnitor.Ea se simte mult mai bine decât în ziua internării iar durerile lombaro-pelviene sunt diminuate.Sub tratamentul administrat, starea bolnavei se ameliorează considerabil iar ea capătă noi cunoştinţe

43

ZIUA 3 NEVOIA

DG. DE NURSING

OBIECTIVUL

A elimina

Metroragie

Pacienta să fie supravegheată, să nu prezinte complicaţii

A evita pericolele

Anxietate

Pacienta să fie liniştită, să nu aibe dureri

AUTONOME Repasus a pat, toaleta locală si de cate ori este nevoie pansament steril Repaus la pat, supraveghere

INTERVENŢII DELEGATE Am administrat Clotrimazol 2cp/zi intravaginal (1 seara, 1 dimineaţa) indometacin supozitoare 2/zi (1 dimineaţa +1 seara) intrarectal Am administrat Lizadon 2 supozitoare/ zi (1 dimineaţa + 1 seara) intrarectal Clorocalcin 60 picături/zi, de 3 ori zi in lichide

EVALUARE Pacienta nu mai pierde sânge vaginal şi nu mai prezintă complicaţii.Nu mai prezintă dureri lombo-pelviane

44

FIŞĂ DE LUCRU 2– proba practică DATE GENERALE DESPRE PACIENT Nume: Popescu Prenume: Elizabeta Vârsta: 48 Sex: F Religie: Ortodoxă Domiciliu: Strada Ana Ipătescu , nr 4, Judetul Argeş Ocupaţie: Profesoară Înălţime: 1.65 cm Greutate: 55 kg MOTIVELE INTERNĂRII: Menoragie de 5 – 6 luni, paliditate, stare general alterată DATE PE NEVOI: 1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii T.A=120/80 mm/Hg P=80 pulsaţii/min R=23 respiraţii/min 2.NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Cavitate bucală integră, După intervenţia Intervenţie chirurgicală nu prezintă edentaţie. chirurgicală prezintă Orarul meselor era de 3 dificultăţi în a se alimenta mese principale şi 2 din cauza stării gustări, de preferinţă postoperatorii, până la paste făinoase, fripturi de reluarea tranzitului carne de porc intestinal ( care s-a reluat în a treia zi postoperator);

45

3. NEVOIA DE A ELIMINA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Metroragie infecţie urinara -

SURSA DE DIFICULTATE Pacienta pierde sânge vaginal si elimina o urina necorespunzatoare din punct de vedere calitativ.

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Aparat locomotor integru Postoperator, pacienta Intervenţia chirurgicală şi mobilîi ce permite adoptă o postură de pacientei o independenţă decubit dorsal cu capul totală în ceea ce priveşte întors într-o parte; îşi mişcarea, ca amplitudine schimbă singură poziţia în şi mobilitate articulară; pat. 5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Înainte de internare, pacienta avea un somn liniştit, adormea uşor, durata somnului era de 7 – 8 ore pe noapte, obişnuia să doarmă şi în timpul zilei 1- 2 ore, după orele de program de la serviciu

SURSA DE DIFICULTATE

-

6. NEVOIA DE A SE IMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta se îmbracă adecvat cerinţelor şi circumstanţelor

46

7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta este afebrilă; După intervenţia Interventie chirurgicală chirurgicală prezintă subfebrilitate, dar după două zile temperatura revine la limitele fiziologice 8. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacientei îi place să fie tot timpul curată 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Risc de complicaţii (scăderea TA, infecţie, cefalee, ameţeli, drureri accentuate) 10. NEVOIA DE A COMUNICA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Pacienta are o fire sociabilă; Îi place să discute cu celelate paciente din salon

SURSA DE DIFICULTATE Pacienta pierde sânge pe cale vaginala si are ameţeli cand se ridica din pat

SURSA DE DIFICULTATE -

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINŢA ŞI VALORILE SALE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta este de religie 47

ortodoxă; Acordă o importanţă deosebită respectării intimităţii şi politeţii

-

-

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta este mulţumită de realizările sale, atât profesionale, cât şi familiale 13. NEVOIA DE A SE RECREA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Îi place să se plimbe, să tricoteze, citeşte şi este vizitată de prieteni, colegi şi rude

SURSA DE DIFICULTATE -

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta este interesată să afle cât mai multe despre evoluţia postoperatorie şi despre ce ar putea şi ce nu ar putea să facă după externare. DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE IDENTIFICATE: Polifibromatoză uterină

48

ZIUA 1 NEVOIA A elimina

DG. DE NURSING Scurgere vaginală neadecvată cantitativ şi calitativ, eliminare urinară necorespunzătoare

A evita Risc de atingere a pericolele integrităţii fizice, durerea

INTERVENŢII AUTONOME DELEGATE Pacienta sa aibe Am asigurat repaus la Am administrat Gluconolactat o toaletă pat, toaleta locală, de Ca si Mg f I/zi (dimineaţa), corespunzatoare, Am recoltat urina pt. Etamsilatf 1/6 ore să aibe o diureză urocultura. Fitromenadion f 1/6 ore corespunzătoare Am ajutat-o petntru Adrenostazin f 1/6 ore calitativ. hidratare corespunzătoare Nitrofurantoin lcp/6 ore Biseptol 2cp la 12 ore Nistatin ovul 1 intravaginal, seara la culare Pacienta să fie Pansament local steril, Am administrat Piafen sup. 2 supravegheată, supravegherea funcţiilor pe zi (s+d) să i se calmeze vitale, punga cu gheata Ultrogestan cpl/zi durerile, sa nu pe abdomen etiltestosteron cp 2/zi existe riscul complicaţiilor OBIECTIVUL

EVALUARE: După 24 ore bolnava pierde sânge vaginal, este hidratată corespunzător, pacienta are o stare generală bună, Funcţiile vitale:TA-120/60mm Hg, T°-36,8°C Puls-68/min Respiraţie 16/min

49

ZIUA 2(postoperator) NEVOIA DG. DE NURSING A respira

A bea si a mânca

A se imbrăca, dezbrăca A se mişca, păstra o bună postură

INTERVENŢII

OBIECTIVUL

AUTONOME DELEGATE Dispnee Pacienta să Am aerisit salonul ,am pus respire normal pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte in uşoară hipcrextensie Dificultatea de a Pacienta sa fie Am asigurat pacientei dieta Am administrat la indicaţia se hidrata si reechilibrată hidrică, administrare de medicului perfuzie cu alimenta hidroelectrolitic lichide, ceai 200-300 ml glucoza 10%, 500 ml soluţie fiziologica 500 ml Dificultatea pentru Pacienta să se Am ajutat bolnava la îmbrăcatpoată îmbrăca- îmbrăcat-dezbrăcat fără dezbrăcat dezbrăca modificarea poziţiei sondei singură vezicale, Am asigurat o lenjerie curată Imobilitate Pacienta să aibe Supravegherea permanentă a o poziţie corectă poziţiei în decubit dorsal, şi comodă fără pernă timp de 3 ore, cu schimbarea poziţiei la intervale de o oră

A fi curat şi Dificultatea de aa-şi proteja şi efectua îngrijiri tegumentele igienice

Pacienta să fie curată, toaleta plăgii operatorii

Am efectuat : toaleta parţială a bolnavei la pat

50

Am schimbat pansamentul

A evita pericolele

Durere. probabilitatea de incalcare Ia integritatea fizica

Prevenirea complicaţiilor, calmarea durerii, supravegherea bolnavei

Pansament, supravegherea bolnavei, poziţie care sa pună plaga în repaus(perna sub bazin) linişte, semiobscuritate, supravegherea funcţiilor vitale

Am administrat: Piafen fi. i.m. Ampicilina 500 mg f 1 la 6 ore Polivitamine o tb de 3

EVALUARE: După 2 ore de la intervenţie pacienta respiră uşor fără greutate.Are haine curate, se mobilizează uşor, toaletă a fost efectuată de 2 ori pe zi. După 12 ore pacienta se alimentează si hidrateaza singura, respectând regimul hidric. Tratamentul s-a efectuat la timp TA=130/60mm Hg, T°=37°C 17 resp/min, durerea s-a diminuat

51

ZIUA 3 NEVOIA

DG. DE NURSING

A mânca şi a se hidrata

Dificultatea de a se hidrata

A se mişca, a păstra o buna postura A fi curat, si a-si proteja tegumentele

Imobilitate

Dificultatea de a efectua îngrijiri igienice durere, anxietate

INTERVENŢII

OBIECTIVUL

AUTONOME Pacienta sa aibe Ajut bolnava în timpul un regim hidric hidratării, educaţie sanitară echilibrat privind importanţa dietei hidrice Ajut bolnava sa Schimb pansamentul , se plimbe, însoţesc bolnava la toaleta, mobilizarea o ajut sa plimbări prin activa salon dar fara a obosi Pacienta sa fie Am efectuat toaleta parţială curată, sa aibe la pat fractionat, pasament curat schimbarea lenjeriei şi steril pacienta să nu aibă complicaţii

DELEGATE Am adminisrat soluţii perfuzabile glucoză 5%, 500 ml ser fiziologic 500 ml

Am schimbat pansamentul,am facut toaleta plăgii

EVALUARE: Pacienta nu mai prezintă semne de dezhidratare, execută mişcări active şi îşi poate schimba poziţia singură, plaga este în curs de epitelizare.

52

FIŞĂ DE LUCRU 3– proba practică DATE GENERALE DESPRE PACIENT Nume: Dobrescu Prenume: Elena Vârsta: 50 Sex: F Religie: Ortodoxă Domiciliu: Strada Anton Pann, nr 32, Judeţul Argeş Ocupaţie: Economist Înălţime: 1.65 cm Greutate: 55 kg MOTIVELE INTERNĂRII: Pierderea intermitentă de sânge prin vagin, durere lombară şi pelviană. DATE PE NEVOI: 1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta prezintă normal conformat, care participă simetric la mişcările respiraţiei. Funcţii vitale: R=21 respiraţii/min P=73 pulsaţii/min T.A.=130/80 mm/Hg 2.NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Cavitate bucală integră, nu prezintă edentaţie, mucoasă bucală umedă , de culoare roz, gingiile sunt aderente la dinţi.

53

SURSA DE DIFICULTATE

-

3. NEVOIA DE A ELIMINA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Eliminare urinei se face Pacienta prezintă prin micţiuni frecvente, 3 metroragie în cantitate de pe zi, de culoare galbenă, 130 ml tansparentă.

SURSA DE DIFICULTATE Pacienta pierde sânge pe cale vaginală

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Aparat locomotor integru şi mobil, ceea ce îi permite pacientei o independenţă totală în mişcare, atât ca amplitudine, cât şi ca mobilitate articulară 5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Înainte de prezentarea Pacienta acuză dureri pentru internare avea un lombo-pelviene, somn odihnitor. anxietate, stres

SURSA DE DIFICULTATE Insomnie

6. NEVOIA DE A SE IMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta preferă Necesită ajutor în actul vestimentaţia uşoară şi înbrăcării datorită actului comodă , încălţămintea operator joasă

54

7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta prezintă temperature corpului în limite normale 8. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Mucoasa bucală este integră, fosele nazale libere Pacienta îşi efectuează toaleta singură 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Pacienta este o persoană Bolnava pierde sânge pe prudentă, ştie să evite cale vaginală, are dureri pericolele. lombo-pelviene 10. NEVOIA DE A COMUNICA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Pacientei îi place să converseze cu celelalte persoane din jurul ei

SURSA DE DIFICULTATE Metroragie

SURSA DE DIFICULTATE -

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINŢA ŞI VALORILE SALE SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta este de religie ortodoxă, îi place să citească seara din cartea cu rugăciuni 55

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta este mulţumită de realizările pe care le are până în momentul actual 13. NEVOIA DE A SE RECREA SEMNE DE SEMNE DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ Pacientei îi plac emisiunile de la TV, îi place să citeasca romane de acţiune

SURSA DE DIFICULTATE -

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA SEMNE DE SEMNE DE SURSA DE INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE Pacienta nu are destule Lipsa cunoştinţelor cunoştinţe în ceea ce medicale privesţe diagnosticul pe cale l-a pus medicul DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE IDENTIFICATE: Fibromatoză uterinăhiperestrogenism

56

ZIUA 1 NEVOIA

DG. DE NURSING

A elimina Scurgere vaginală neadecvată cantitativ si calitativ, eliminare urinară necorespunzătoare

A evita pericolele

Risc de atingere a integrităţii fizice, durerea

OBIECTIVUL AUTONOME Pacienta sa aibe Am efectuat o toaletă paciente repaus corespunzatoare, la pat , toaleta să aibe o diureza locala, corespunzătoare recoltarea de calitativ. urină pt. Urocultura, hidratare corespunzătoare Pacienta sa fie Am efectuat supravegheată, pansament local să i se calmeze steril, durerile, sa nu supravegherea existe riscul funcţiilor vitale, complicaţiilor pungă cu gheata pe abdomen

INTERVENŢII DELEGATE Am administrat Gluconolactat de Ca si Mg f I/zi (dimineaţa), Etamsilatf 1/6 ore Fitromenadion f 1/6 ore Adrenostazin f 1/6 ore Nitrofurantoin lcp/6 ore Biseptol 2cp la 12 ore Nistatin ovul 1 intravaginal, seara la culare

AM administrat Piafen sup. 2 pe zi (s+d) Ultrogestan cpl/zi etiltestosteron cp 2/zi

EVALUARE: După 24 ore bolnava pierde sânge vaginal, este hidratată corespunzător.Pacienta are o stare generală bună, Funcţiile vitale:TA-120/60, mm Hg T°-36,8°C, Puls-68/min Respiraţie 16/min

57

ZIUA 2 NEVOIA

DG. DE NURSING

A elimina

Scurgere vaginală neadecvată cantitativ şi calitativ, eliminare urinară necorespunzătoare calitativ

A evita pericolele

Risc de atingere a integrităţii fizice, durerea

INTERVENŢII AUTONOME DELEGATE Pacienta sa nu Repaus la pat, Am administrat Gluconolactat de Ca siMg prezinte infecţii pansament f ]/zi vaginale, sa local (dimineaţa), aibe o steril,recoltarea Etamsilaî f 1/6 ore diureză de Fitromenadion f 1/6 ore normală urocultură si Adrenostazin f 1/6 ore din punct de examen Nitrofurantoin lcp/6 vedere calitativ sumar Ore Biseptol 2cp la 12 ore Pacienta sa fie Pansament Am administrat piafen sup.2/zi supravegheată, local steril, ultrogestan cp.2/zi să microclimatul metiltestosteron cp. 2tbt/zi i se urmărească salonului zilnic evoluţia corespunzător, să i evitarea se combată stresului durerea OBIECTIVUL

EVALUARE: Pacienta pierde sânge vaginal cu chiaguri in cantitate mică. Urocultura evidenţiază sub 100000 germeni/ml. Ex sediment urinar evidenţiază rare epitelii si leucocite, flora microbiană. Pacienta este liniştita, cefaleea si ameţelile s-au diminuat.

ZIUA 3 58

NEVOIA

DG. DE NURSING

A elimina

Scurgere vaginală neadecvată cantitativ si calitativ

A evita pericolele

Risc de atingere a integrităţii fizice

A invăţa

Insuficienta de cunoaştere

OBIECTIVUL AUTONOME Toaleta locală Repaus la pat, corespunzătoare, toaletă şi hidratare pansament corespunzătoare steril Supravegherea pacientei pentru prevenirea complicaţiilor Pacienta să fie informată

Supravegherea pacientei

INTERVENŢII DELEGATE Am administrat Gluconolactat de Ca si Mg f I/zi (dimineaţa), Eitamsilat f 1/6 ore Fitromenadion f 1/6 ore Adrenostazin f 1/6 ore Nitrativ 1 ovul intravaginal seara la culcare Am administrat Piafen sup 2/zi Ultrogestan 2 tb/zi Metiltestosteron 2 tb/zi

Explicarea mijloacelor de tratament si importanta lor. explicarea tehnicilor ce trebuie efectuate,

EVALUARE: Pacienta prezintă stare bună, toate obiectivele au fost realizate.

59

Concluzii Boala fibromul uterin se manifestă foarte variat în funcţie de numărul, mărimea şi localizarea tumorilor. De multe ori evidenţierea tumorii este o surpriză operatorie sau a examenului clinic, iar în alte cazuri deşi dimensiunile tumorii sunt relativ reduse, tabloul clinic este zgomotos, fiind dominat de hemoragii genitale, dureri sau alte complicaţii care pot periclita chiar viaţa femeii. Pe de altă parte sunt o serie de fibroame care sunt bine tolerate, rămân stabile în toată perioada de activitate denitala, iar la menopauza devin silenţioase şi regresează. În fibroamele hemoragice menoragia reprezintă cea mai obişnuita şi caracteristica formă de sângerare. Menoragiile nu se instalează niciodată brusc, menstruaţiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu chiaguri, durează mai mult de o săptămâna, până la 10-12 zile, când se sfârşesc cu o serozitate rozacee. Metroragiile sunt mult mai rare. Ele survin intre cicluri, discontinuu. Apariţia durerilor avertizează că "există ceva mai mult decât un fibrom banal". Procesul de nursing a presupune îngrijiri specifice tipului de îmbolnăvire a disfuncţiei nevoilor afectate precum şi îngrijiri individualizate, remarcate în studiul clinic al celor 3 cazuri cu următoarele diferenţieri: vârsta, activitatea socială, implicare psihică, gradul de înţelegere şi comunicare, mediul de provenienţa şi stadiul involutiv al afecţiunii. Particularităţile de îngrijire individualizate pe fiecare caz în parte şi prezentate pe larg în plan, dau dimensiunea umană a îngrijirilor tip nursing.

60

Anexe INJECŢIA INTRAVENOASĂ Injecţiile intravenoase se utilizează pentru introducerea unor substanţe direct în circulaţia sangvină. Avantajele acestei căi constau în aceea că nu se mai folosesc staţii intermediare (grăsimea, spaţiul intercelular, muşchii), soluţiile injectate ajungând rapid, pe calea sângelui, din vene în inimă şi apoi în artere, deci la locul de acţiune. Dintre toate căile de introducere parenterală a medicamentelor, calea intravenoasă este mai puţin dureroasă pentru pacient, cea mai puţin traumatizantă. Pe această cale, se pot introduce cantităţi mari de medicamente – 5 sau 6 litri de soluţie sau chiar mai mult, în 24 de ore, în ritm lent - perfuzie – fără ca, practic, regiunea anatomică (vena) să se resimtă. Pot fi introduse, de asemenea, o serie de substanţe care nu sunt tolerate de celelalte ţesuturi, mai ales dacă soluţiile nu sunt iritante şi pentru vene. Este, deci, după calea digestivă, modalitatea cea mai bună de introducere a medicamentelor. La ea trebuie apelat ori de câte ori felul medicamentelor care urmează a fi introduse o cere şi starea clinică a pacientului o permite. Însă, nu toate medicamentele pot fi introduse pe cale intravenoasă. Unele dintre ele: cele care trebuie suspendate într-o soluţie uleioasă, anumite produse biologice sau cele care trebuie absorbite încetul cu încetul trebuie să treacă neapărat printr-un filtru ţesutul pericelular, şi în consecinţă nu pot fi administrate intravenos. Scopul injecţiei intravenoase poate fi:  explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator;  terapeutic: - administrarea medicamentelor sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase; 61

- recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale; - executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui; - sângerare 300 – 500 ml în edemul pulmonar acut, H.T.A. Locul puncţiei:  venele de la plica cotului (bazilică şi cefalică);  venele antebraţului;  venele de pe faţa dorsală a mâinii;  venele subclaviculare;  venele femurale;  venele maleolare interne;  venele jugulare şi epicraniene (mai ales la sugar şi copilul mic). Materialele necesare:  de protecţie: pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama, aleză;  pentru dezinfecţia tegumentului: tampon de vată îmbibat în alcool sanitar;  sterile: ace de 25 – 30 mm, diametru 6/10, 7/10, 10/10 mm (în funcţie de scop: cantităţi mici de soluţie, recoltare, perfuzii, transfuzii), seringi, mănuşi sterile, tampoane;  alte materiale: garou, eprubete sterile, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală. Acele pentru puncţia venoasă trebuie să aibă un bizou alungit (nu tăiat scurt), pentru că numai astfel de bizouri pot să fie bine ascuţite şi să ofere o înţepare fină, făcând puncţia mai sigură şi totodată fără traumatizarea importantă a venei. Pentru puncţia venei nu trebuie utilizate ace mai lungi de 5 – 6 cm, deoarece manevrarea acelor lungi este nesigură. Tehnica de lucru:  explicarea pacientului asupra necesităţii tehnicii, 62

 aşezarea pacientului în poziţie confortabilă (decubit dorsal),  evaluarea calităţii şi stării venelor,  aşezarea braţului pe perniţă şi muşama,  încărcarea seringii,  dezinfectarea pielii se aplică garoul la 8 – 10 cm deasupra locului unde se face injecţia. Garoul trebuie strâns astfel încât să facă o bună stază venoasă, să scoată în relief vena, dar să nu oprească şi circulaţia arterială. Cu ajutorul garoului moderat strâns se opreşte întoarcerea sângelui venos către cord şi se lasă şi vină prin arteră sânge în segmentul respectiv de corp.  în cazul în care se puncţionează o venă de pe faţa posterioară a mâinii sau de pe cea anterioară a antebraţului sau a cotului, pentru a crea o turgescenţă mai mare a ei, cerem pacientului să facă mişcări de închidere şi deschidere a pumnului, mişcări prin care musculatura pompează sângele către vene.  cu degetul mare de la mâna stângă se imobilizează pielea la 2 – 4 cm sub locul unde se va face puncţia şi se ţine imobilizat membrul respectiv;  seringa la care este adaptat acul sau acul adaptat la perfuzor, se ţine în mâna dreaptă şi se înţeapă pielea şi vena astfel: în primul rând se înţeapă pielea deasupra locului care este fixat de policele stâng, se introduce acul uşor de-a lungul peretelui anterior al venei – câţiva milimetri, oblic, către venă, până când se simte că a fost înţepată vena; se pătrunde în lumenul venei, se "încarcă" vena pe ac şi se continuă înaintarea în lumenul ei încă 2 – 3 cm, având grijă ca acul să nu iasă prin peretele opus.  controlul prezenţei acului în lumenul vasului se face trăgând uşor pistonul seringii. Dacă acul este în lumen, în seringă vine sânge. În cazul în care pacientul are o presiune venoasă mare, sângele poate intra singur în seringă sau în perfuzor.

63

 după ce este sigur faptul că acul este introdus perfect în venă, se desface garoul, se apasă pe piston şi se introduce încet soluţia. Asistenta medicală urmăreşte ca în tot timpul injecţiei sau perfuziei acul să stea corect în venă. După ce se termină de introdus soluţia, se retrage acul cu un gest scurt şi rapid şi se aplică pe locul puncţiei un tampon de vată îmbibat cu alcool, care se ţine presat pe locul puncţiei un timp cu o bandă de leucoplast. Pentru cazurile în care se introduc soluţii iritante pentru ţesuturi (seruri clorurate hipertonice, clorură de calciu), introducerea lor trebuie să se facă lent, iar la sfârşitul injecţiei trebuie să se aspire în seringă puţin sânge, pentru a spăla acul de soluţia respectivă şi în felul acesta să nu existe riscul de a rămâne sub piele în timpul extragerii acului, vreo picătură din substanţa iritantă. Dacă pacientul se perfuzează, se desface clema care compresează tubul de perfuzie şi se lasă să curgă lichidul în ritmul necesar (de regulă, 60 de picături pe minut). Incidente şi accidente:  Defecţiuni tehnice, determinate de un ac neascuţit care sparge vena, sau pentru că acul a fost greşit manevrat şi a perforat vena, nepătrunzând în lumenul acesteia.  Introducerea de lichid iritant paravenos, care poate determina necroze locale, cu complicaţii mai mult sau mai puţin grave.  Introducerea de aer intravenos, care poate avea ca urmare o embolie gazoasă. Acest incident apare brutal în timpul transfuziei de sânge sau perfuziei de seruri, dacă aerul nu a fost scos din tubul de perfuzie sau transfuzie, înainte de a se introduce sângele sau serurile.  Neridicarea garoului. Introducerea lichidului face să se mărească orificiul prin care a intrat acul, iar lichidul se împrăştie paravenos.

64

 Unele substanţe dau senzaţia de căldură sau dau o înroşire a tegumentelor. De aceea, este bine ca toate soluţiile intravenoase să fie introduse lent şi, în felul acesta, se evită senzaţii neplăcute.  Lipotimiile care pot apărea în timpul injecţiilor intravenoase se previn prin efectuarea injecţiilor numai după ce pacientul a fost aşezat în decubit dorsal.  După injectarea unor substanţe iritante, poate apărea o flebită, al cărei tratament este dificil şi de lungă durată.  Un alt incident, de obicei rar, este înţeparea arterei omonime în locul venei. În seringă pătrunde sânge roşu – deschis, sub presiune mare. În acest caz, se scoate acul definitiv, se presează bine locul timp de 1 – 2 minute cu un tampon de vată cu alcool şi se puncţionează în alt loc.  Un incident neplăcut, datorită durerilor pe care le provoacă, este înţeparea unui nerv. În acest caz, acul trebuie retras sub piele şi căutată cu blândeţe şi atenţie vena.  Dacă nu a fost ţinut presat un timp suficient, prin orificiul de puncţionare al venei se poate scurge sânge, ceea ce creează un hematom local care multă vreme dă un aspect neplăcut tegumentului.

65

SPĂLĂTURA VAGINALĂ (IRIGAŢIA VAGINALĂ)  Obiectivele procedurii - Curăţirea regiunii de secreţii - Îndepărtarea mirosului - Prevenirea iritaţiei şi escoriaţiei - Prevenirea infecţiei - Promovarea confortului  Pregătirea materialelor - canula vaginală cu duza perforată (pentru reducerea presiunii lichidului) - Soluţie la temperatura corpului (cantitatea şi tipul recomandate de medici) - Irigator curat - Pensă - Gel pentru lubrifiere - Tub de cauciuc cu pensă sau tub din material plastic cu clemă - Tampoane de vată - Stativ pentru suspendarea irigatorului - Aleza, muşama - Pled - Mănuşi sterile

66

 Pregătirea pacientului  Psihică: - Instruiţi pacienta şi explicaţi procedura şi motivele pentru care s-a recomandat - Instruiţi pacienta să stea liniştită şi relaxată pentru a evita eventualele senzaţii neplăcute - Obţineţi consimţământul pacientului  Fizică: - Asiguraţi intimitatea - Instruiţi pacienta să-şi golească vezica - Asiguraţi poziţia corectă (ginecologică)  Efectuarea procedurii - Asamblaţi echipamentul şi verificaţi temperatura lichidului - Verificaţi recomandarea medicală - Explicaţi desfăşurarea procedurii - Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica - Aşezaţi pacienta pe masă (de preferat ginecologică) - Înveliţi pacientă cu un pled şi aşezaţi muşamaua şi aleza sub pacientă - Spălaţi mâinile - Clampaţi tubul şi puneţi în irigator soluţia la temperatura corpului - Declampaţi tubul, evacuaţi aerul şi reclampati - Îmbrăcaţi mănuşi sterile - Spălaţi perineul cu tampoane de vată umezite cu apă caldă

67

- Începeţi curăţirea dinspre partea anterioară spre spate, folosind tamponul o singură dată - Lubrifiaţi canula cu gel sau vaselină - Agăţaţi punga/irigatorul în stativ la o înălţime de 50-70 cm de la simfiza pubiană - Îndepărtaţi cu o mână labiile iar cu cealaltă introduceţi canula în vagin, înclinând-o spre fata apoi spre spatele pacientei; introduceţi aproximativ 8-10 cm (la 10-11 cm se atinge fundul de sac vaginal) - Îndepărtaţi pensă şi permiteţi soluţiei să curgă sub forţa gravitaţiei; rotiţi cu blândeţe canula în timpul irigaţiei; - Clampaţi tubul înainte de terminarea lichidului şi îndepărtaţi canula cu blândeţe  Îngrijirea pacientei - Conduceţi pacientă la pat şi asezzati-o într-o poziţie confortabilă - Verificaţi dacă pacienta are dureri - Instruiţi pacienta cum să-şi facă singura spălătura dacă este nevoie  Reorganizarea locului de muncă - Dezasamblaţi materialele - Spălaţi materialele folosite şi aşezaţi-le în dulap - Spălaţi mâinile  Notarea procedurii  Notaţi: - Dată, oră, soluţia folosită, numele persoanei care a efectuat irigaţia - Orice observaţie legată de starea pacientei sau aspectul local: durere, iritaţie, scurgeri 68

- Dacă pacienta a înţeles informaţiile  Evaluarea eficacităţii procedurii  Rezultate aşteptate/ dorite: - Spălătura s-a desfăşurat fără incidente, pacienta se simte bine - Pacienta este cooperantă şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primite - Pacienta este capabilă să-şi efectueze spălătura  Rezultatele nedorite/ ce faceţi: - Pacienta acuza senzaţii neplăcute, durere - Verificaţi temperatura soluţiei, presiunea şi viteza de scurgere - Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica - Scădeţi presiunea prin coborârea irigatorului sub 50 cm

Fig 7 69

Măsurarea TENSIUNII ARTERIALE: Scop: evaluarea funcţiei cardio-vasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenta determinate de elasticitatea şi calibrul vaselor) Se evaluează: TA sistolica (maximă) şi TA diastolică (minimă) Materiale necesare: aparat pentru măsurarea TA: stetoscop, tampon de vată, alcool, creion roşu Intervenţiile asistenţei medicale: - pregătirea psihică a pacientului - asigurarea repausului fizic şi psihic 15 minute - spălarea pe mâini - se aplică manşeta aparatului pe braţul pacientului sprijinit în extensie - se fixează mambrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea inferioară a masetei - se introduc olivele stetoscopului în urechi - se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsatile. Se decomprima progresiv aerul din manşeta prin deschiderea supapei până când se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea TA maxime - se reţine valoarea indicată de coloană de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată - se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice - se reţine valoarea indicată de coloană de mercur sau acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar aceasta reprezintă TA minimă - se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie socotindu-se pentru fiecare linie o unitate de mercur 70

- se unesc liniile orizontale cu cele verticale şi se haşurează spaţiul rezultat se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool

Fig 8

71

Bibliografie 1. Prof. Dr. N. Angelescu – „ Propedentica medico – chirurgicală”, Ed. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Medicală, Bucureşti, 1995 Dr. G. Baltă – „ Tehnici generale de îngrijirea bolnavilor”, vol.I, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988 I. Negruţiu şi colab. – „ Obstetrică – Ginecologie”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1981 E. Proca – „ Tratat de patologie chirurgicală”, vol.VII, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986 C. Rădulescu – „ Ginecologie”, vol. ÎI, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995 V.I. Surcel – „ Fibromul uterin”, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,1990 L.Titircă – „ Ghid de nursing”, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1995

72