Lucrare de Diploma-Monica Boldeata [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII SCOALA POSTLICEALA SANITARA ‘’FUNDENI’’

LUCRARE DE DIPLOMA

INDRUMATOR PROIECT:

ABSOLVENT:

Prof. TEODORESCU SILVIA

MONICA BOLDEATA GRUPA 3B

2008

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 1/63

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 2/63

MOTTO

CHIRURGIA ESTE CA O MANOPERA, UN LUCRU CU MAINILE, CHIRURGIA

INSEAMNA

MANA

CARE

LUCREAZA

PENTRU

A

VINDECA.

PAUL VALERY

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 3/63

CUPRINS

Capitolul I Cancerul mamar 1. Notiuni generale de anatomie si fiziologie 2. Definitia bolii 3. Tumorile sanului 4. Clasificarea tumorilor in functie de caracterul lor histologic 5. Fiziopatologia tumorilor 6. Stadializarea si stadiul tumorilor maligne 7. Tablou clinic (problemele bolnavului) 8. Diagnostic clinic 9. Diagnostic paraclinic 10. Diagnostic anatomo-patologic 11. Diagnostic stadial 12. Evolutia 13. Prognostic 14. Forme anatomo-clinice particulare 15. Metode de investigatie Capitolul II Tratament 1.Tratament chirurgical 2.Tratament telecobaltoterapic 3.Tratament cu citostatice 4.Tratament hormonal si imunoterapia 5.Tratament profilactic Capitolul III Ingrijiri speciale ginecologice 1. Cazul I 2. Cazul II 3. Cazul III Capitolul IV Educatie pentru sanatate

Bibliografie

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 4/63

Motivatia alegerii temei

CANCERUL este considerat o boala primordiala, dupa SIDA si grupul hepatitelor.

Unul din motivele alegerii acestei teme pentru lucrarea de diploma il constituie faptul ca din cauza acestei boli au suferit fiinte dragi din viata mea, iar din proprie experienta spun ca pacientele tratate de cancer necesita o ingrijire atenta, iar cea mai importanta este pregatirea psihica efectuata de asistenta medicala.

In decursul celor 3 ani de stagiu practic am fost impresionata de

numarul crescut al

pacientelor cu afectiuni ginecologice, dar si de munca si pasiunea cu care asistentele medicale isi exercita meseria pentru recuperarea fizica, dar mai ales psihica a pacientelor lor.

Ginecologia este ramura stiintei medicale care se ocupa cu studiul fiziologic si patologiei genitale a femeii. Cuvantul ‘’ginecologie’’ vine din limba greaca veche: gyneos = femeie si logos = tratat, stiinta; in traducere exacta, tratatul sau cuvantul despre femeie.

Exista o stransa legatura intre obstetrica si ginecologie, obstetrica patologica fiind conditionata de starile anormale ale aparatului genital feminin. Rolul asistentei medicale de obstetrica si ginecologie este covarsitor in profilaxia afectiunilor ginecologice, contribuind prin cunostinte temeinice, prin sfaturi date in cadrul unei munci de INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 5/63

educatie sanitara bine organizata la ameliorarea starii de sanatatea ale femeilor atat in mediul rural, cat si in mediul urban.

Depistarea si tratarea la vreme a afectiunilor genitale contribuie la ridicarea potentialului vital al femeii. De aceea asistentul medical din aceasta sectie are un rol deosebit de important deoarece de cunostintele si practica profesionala acumulate de catre acesta,

de

constiinciozitatea cu care lucreaza si de atasamentul pe care il are fata de persoana bolnava depinde in mare masura vindecarea acesteia.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 6/63

Capitolul I CANCERUL MAMAR 1. Notiuni generale de anatomie si fiziologie Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin si aparatul genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din: organe genitale externe, organe genitale interne si glandele anexe. Organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, formatiunile labiale (labiile mari si labiile mici) si organele erectile (constituite de bulbii vestibulari, clitoris si corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine si ovarele (in numar de doua). Acestea sunt situate in micul bazin. Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: glandele lui Bartholin, glandele periuretrale, glandele vestibulare si glandele mamare.

Glandele mamare -

sunt organe perechi, anexe ale aparatului genital feminin situate sub pielea regiunii

pectorale, in dreptul coastelor 5-7; - ele reprezinta unul dintre caracterele sexuale secundare feminine; - mamelele au o forma caracteristica emisferica, avand o greutate ce variaza in functie de starea lor functionala: la nastere au greutatea de 5g, la adulte, 200g, iar la femei ce alapteaza, aproximativ 500g. INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 7/63

- greutatea ca si forma celor doi sani sunt inegale; - descriptiv, la suprafata, intalnim mamelonul situat in centru inconjurat de o areola de 3-5 cm diametru - roza la blonde sau mai inchisa la brunete. Pe suprafata areolei se gasesc tuberculii Montgomery, glande sebacee care in sarcina isi maresc volumul luand denumirea de tuberculii Montgomery. Tot in sarcina apare si areola secundara; - secretia glandelor sebacee impreuna cu cea a glandelor sudoripare protejeaza pielea impotriva eroziunilor in timpul suptului, tegumentele sanului fiind foarte fine; - mamelonul este o proeminenta de forma aproximativ cilindrica sau conica,cu varful rotunjit si baza latita, prevazut cu 20-25 de orificii numite pori galactofori; - porii galactofori sunt orificiile canalelor galactofore; - fiecare canal galactofor aduna secretia unui lob glandular; inainte de a ajunge la mamelon, canalul prezinta o dilatatie - sinusul lactifer - in care se acumuleaza laptele in intervalul dintre cele doua alaptari; - glanda mamara este acoperita de piele care prezinta la nivelul mamelonului si al areolei mamare structuri caracteristice; - din punct de vedere structural, mamelonul este o excrescenta a pielii produsa prin proliferarea celulelor din stratul Malpighi si prin ingrosarea dermului subiacent; - in stratul bazal al epidermului, ca si in derm, se gasesc numeroase celule pigmentare; - in dermul areolei mamare se gasesc numeroase celule pigmentare, glande sebacee si glande sudoripare; - glanda mamara este o glanda exocrina de tip tubuloacinos; - structural, glanda este formata din 15-25 de lobi, fiecare fiind alcatuit la randul sau din lobuli, iar acestia, din acini glandulari; - lobii sunt despartiti unii de altii prin tesut conjunctiv dens si prin grasimi; - fiecare lob este prevazut cu un canal galactofor;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 8/63

- lobulii cuprind unitati glandulare alcatuite din acini glandulari, elemente secretoare; - secretia glandulara este discontinua, glanda mamara secretand lapte numai in timpul lactatiei; - secretia laptelui apare la 2-5 zile de la nastere, ea putand fi stimulata sau inhibata la nevoie; - fazele lactatiei sunt in numar de trei: faza de preparare pentru lactatie, faza de declansare a lactatiei si faza de intretinere a lactatiei; - hormonii estrogeni dezvolta canalele galactofore, iar progesteronul, epiteliul secretor si acini glandulari; - lactatia se declanseaza prin mecanismul neuroendocrin, printr-un process de defrenare a hipofizei anterioare dupa nastere in lipsa hormonilor placentari, determinand secretia prolactinei; - secretia lactata este intretinuta prin reflexul de sugere, de la mamelon si reflex de golire prin eliminarea laptelui in interiorul glandei; - inaintea secretiei lactate, sanul elimina colostrul in primele 3-5 zile de la nastere; - secretia lactata poate parea si in cazuri patologice - in sindromul Chiari-Fromel (dupa o nastere recenta sau lactatie prelungita sunt prezente: amenoree ce persista luni sau ani, galactoree si atrofie utero-ovariana); - manifestari patologice: inflamatia glandelor mamare determina mastita, hipertrofia sanului este frecventa, sanii sunt anormali ca structura, dar voluminosi cu greutatea cuprinsa intre 300 si 900 g; diformitatea se poate corecta chirurgical; - hipotrofia se caracterizeaza prin prezenta unui san normal, dar in hipogalactie sau agalactie tratamentul hormonal nu poate corecta intotdeauna deficienta.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 9/63

2. Definitia bolii Simbol al feminitatii, sanul este o glanda anexa a aparatului genital. Cancerul mamar constituie una dintre cele mai frecvente forme de neoplasm la femeie, reprezentand circa 25% din totalul tumorilor maligne aparute la acest sex, de obicei intre 40 si 60 de ani, dar se poate intalni si la tinere sau la batrane. In majoritatea covarsitoare a cazurilor, cancerul de san este unilateral, putand fi exceptional bilateral simultan si mai frecvent bilateral succesiv. La barbat cazurile sunt rare, dar in acelasi timp si foarte severe, cu tendinta la metastaze precoce. Hormonodependenta cancerelor mamare este un fapt bine cunoscut astazi, caracteristic in 3040% din cazuri: inlaturarea hormonilor estrogeni prin castrare bilaterala influenteaza in mod favorabil evolutia tumorilor si metastazelor. Tumora poate sa apara in orice parte a sanului, dand insa o frecventa de aproximativ 70% pentru cadranul supero-extern al glandei.

3. Tumorile sanului Ca si in alte tesuturi si organe si la nivelul glandei mamare se pot dezvolta atat tumori benigne, cat si tumori maligne.

3.1. Tumorile benigne ale sanului - adenofibromul; - papilomul intracanicular; - tumorile phylode; INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 10/63

- distrofia glandei mamare. 3.2. Tumorile maligne ale sanului, dupa tesutul din care deriva - epiteliom malign (cancer de san) - peste 90% dintre cazuri; - sarcom.

4. Clasificarea tumorilor in functie de caracterul lor histologic 4.1. Tumori ale tesutului epitelial - papilom, carcinom; - polip; - adenom, adenocarcinom.

4.2. Tumori ale tesutului conjunctiv si tumori ale tesutului mezenchimatos -fibrom, fibrosarcom; -mixom, mixosarcom; -lipom, liposarcom; -condrom, condrosarcom; -osteom, osteosarcom; -miom, miosarcom; -hemangiom, hemangiosarcom; -limfagiom, limfagiosarcom;

4.3. Tumori ale tesutului hematopoetic si ale sistemului reticulohistiocilar - limfosarcom; - reticulosarcom; - mielom multiplu.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 11/63

4.4. Tumori ale tesutului nervos si ale structurilor asociate: - gliom,glioblastom; - meningiom; - neurinom; - neuroblastom; - ganglioneuron.

4.5. Tumori ale tesutului melanogen: - feocromocitom; - nev; - melanom multiplu.

4.6. Tumori continand mai multe tesuturi: -retinoblastom; -mola hidatiforma; -fibroadenom; -tumora phillodes; -carcinosarcom.

4.7. Tumorile maligne ale tesutului epitelial au ca localizari frecvente - epiteliomul pavimentos, localizat la pielea capului si a fetei, la nivelul limbii si a buzei inferioare; - adenocarcinomul, localizat mai des la nivelul mucoasei gastrice, a colonului si a rectului, precum si la nivelul organelor glandulare, ca de exemplu, la nivelul glandei mamare;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 12/63

neoplasmul sau cancerul mamar se situeaza pe unul din primele locuri ca frecventa a maladiei canceroase; localizarea carcinomatoasa la nivelul testiculului se numeste seminom.

5. Fiziopatologia tumorilor Notiunea de boala canceroasa include procesul de cancerizare celulara, dezvoltarea neoplaziei si consecintele anatomice, fiziopatologice si clinice ale prezentei neoplaziei in organismul cancerizat, pana la tanatogeneza. Cancerizarea celulara comporta contactul direct, permanent sau intermitent al celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivel macromolecular, determina modificari biochimice in structurile replicabile ale ADN si ARN celular si in biosinteza proteica. La nivel subcelular genetic, aceste modificari biochimice produc mutatii somatice, precum si alterarea expresiei fenotipice a unor functii celulare ca mitoza, diferentierea, biosinteza proteica. Membrana celulei canceroase capata noi calitati structurale, apar noi antigene celulare specifice cancerizarii, antigenele specific tumorale.

Agentii cancerigeni cunoscuti - radiatiile ionizante (cancerogeneza chimica); - raze X; - raze Alpha; - raze Beta; - raze Gamma; - raze Ultraviolete; - substantele chimice (canceroza chimica); - virusuri oncogene (cancerogeneza virala).

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 13/63

Caracterul biopatologic al celulei canceroase - alterari citogenetice si cromozomiale, aneuploidie; - proliferarea nelimitata si alterarea functiei de diferentiere; - pierderea inhibitiei de contact a mitozelor si a adezivitatii intercelulare, ceea ce permite autonomia si migratia celulelor canceroase; - modificari ale secventelor antigenice a celulelor - apar antigenii specifici tumorali (AGST); - modificari ale secventelor metabolice celulare - apar noi activitati izoenzimatice, biosinteza de proteine aberante.

6. Stadializarea si stadiul tumorilor maligne Tumorile maligne se dezvolta atat local, cat si la distanta, iar caracterele lor se modifica din aceasta cauza in cursul evolutie. Stadializarea este operatia de stabilire si consemnare a gradului dezvoltarii locale si, eventual, al extinderii la distanta a unei neoplazii. Stadiul unei tumori desemneaza o anumita perioada (un anumit moment) din dezvoltarea tumorii, asa cum rezulta din examenul clinic. Stadializarea, respectiv stabilirea stadiului, rezulta din necesitatea de a adapta tratamentul la caracteristicile tumorii in momentul in care o examinam, adica la perioada sa de dezvoltare. Totodata, in acest fel, sunt posibile compararea rezultatelor terapeutice, aprecierea modului de evolutie a prognosticului. In determinarea stadiului, se tine seama de trei factori principali: tumoare locala, starea ganglionilor limfatici regionali, existenta sau inexistenta metastazelor la distanta.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 14/63

In functie de aceste trei componente principale, se recunosc astazi urmatoarele stadii: a) stadiul 0 – este dificil si adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin excelenta examenul histopatologic. Neoplazia are intotdeauna dimensiuni foarte reduse si un aspect clinic necaracteristic. Cancerul de gradul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, si este denumit carcinoma insituu sau intraepitelial. Au fost descrise cancere in stadiul 0 si la nivelul altor tesuturi decat cel epitelial, dar mult mai rar.

b) stadiul I – este caracterizat prin tumoare primitiva de dimensiuni reduse, limitata strict la organul de origine, fara infiltratii la tesuturile din jur, fara adenopatii si fara metastaze.

c) stadiul II – in acest stadiu, tumoarea depaseste dimensiunile stadiului precedent, dar nu depaseste organul de origine (nu in tesuturile din jur), iar ganglionii regionali, desi pot prezenta metastaze (adenopatii regionale), raman totusi mobili. Nu se gasesc metastaze la distanta.

d) stadiul III – se cartacterizeaza prin extensia locoregionala a tumorii care depaseste organul de origine. Se gaseste totodata adenopatie metastatica regionala,eventual cu fixare sau extraganglionara.

e) Stadiul IV – reprezinta stadiul cel mai avansat de evolutie, caracterizat prin extensia locoregionala si adenopatie metastazic, cat mai ales prin formarea de metastaze la distanta.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 15/63

7. Tabloul clinic (problemele bolnavului) Cancerul de san are o viata subclinica indelungata, cuprinsa intre 10 si 15 ani; dovada existentei acestei perioade o releva boala Paget care astazi este incadrata in formele cronice ale cancerului mamar, dar datorita evolutiei indelungate este incadrata ca stare precanceroasa. Diagnosticul etiologic trebuie precizat in orice nodul palpabil al sanului; palparea trebuie facuta cu mare grija, deoarece poate declansa diseminarea celulelor tumorale. Semnele cardinale din cancerul de san sunt: NODULUL a) nodul solitar – dur, nedureros la apasare, deseori cu limite neregulate, suspectat ca fiind cancer mamar; in 55% din cazuri este localizat in patratul supero-extern; b) nodul extrem de dureros la palpare, cu semne de inflamatie (roseata, caldura locala), febra - cu diferenta de temperatura axilara intre dreapta si stanga, putand fi suspectat ca abces mamar; c) nodulul cu suprafata neteda, bine delimitat, moderat, dureros la palpare, partial depresibil sau fluctant, cu incidenta maxima intre 45-55 de ani; poate fi suspectat ca fiind chist mamar; d) densificarea difuza a parenchimului glandular, eventual dependenta de ciclul menstrual, de cele mai multe ori cu dureri premenstruale,deseori la ambii sani,uneori cu secretie mamelonara; e) nodul putin dureros la apasare, deseori noduli multiplii, atasati strans unul de altul,care se palpeaza in pozitie de clinostatism, cu suprafata neteda, dar cu structura lobulara, uneori depresibil cu consistenta ca de cauciuc; cu incidenta intre 15 si 50 de ani si suspectat ca fibroadenom; f) nodul subcutanat, de consistenta moale pana la medie, nedureros la apasare, suspectat ca lipom, condrom, mixom, fibrom;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 16/63

g) nodul moderat pana la foarte dureros la apasare, plat cu tegumente livide daca este cazul cu traumatism in anamneza.

SECRETIA BILATERALA CLARA LAPTOASA-GALACTOREE Secretia unilaterala sau bilaterala cu aspect laptos; Secretia sanguinolenta sau sero-sanguinolenta in papilom intraductal sau carcinom; Secretia purulenta galbuie,uneori pe fond de ectazie ductala sau fibroadenom.

DUREREA SANILOR - MASTODINIE Poate fi simtita ca o senzatie de tensiune la ambii sani,dependenta de ciclu menstrual,de cele mai multe ori premenstrual. Durerea delimitata cu caldura locala si roseata o intalnim in procesele inflamatorii. Nodulul este dureros la apasare, bine delimitat, indica fibroadenom. Mameloane dureroase, inrosite indica infectii.

GINECOMASTIA Cresterea uni sau bilaterala a volumului glandei mamare-ginecomastia, la adolescentii intre 10-14 ani dispare spontan. Ginecomastia adevarata - hiperplazia dura a tesutului glandular este frecventa dupa 60 de ani, insotita deseori si de disfunctie hormonala, cu etiologie hepatica (ciroza hepatica), terapia estrogena, rareori cancer mamar. Tabloul clinic in 70% dintre cazuri se caracterizeaza prin noduli duri, nedurerosi, mamar sau axilar, secretie mamelonara unilaterala sero-sanguinolenta sau cu modificari eczematiforme ale mamelonului. Intr-un stadiu avansat mamelonul este protuziv sau retractat.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 17/63

Cancerul de san produce metastaze precoce, de cele mai multe ori cand se pune diagnosticul exista deja 20% metastaze evidentiabile. Diseminarea hematogena da metastaze osoase in 80% din cazuri, metastaze pulmonare si hepatice in 50% din cazuri, metastaze cerebrale, iar diseminarea limfogena prinde ganglionii auxiliari, supraclaviculari, sternali.

8. Diagnostic clinic Se apreciaza ca in peste 80% din cazuri tumora este descoperita accidental de catre femeie cu ocazia toaletei corporale. Principalele semne de alarma care determina pacienta sa apeleze la doctor sunt decelarea prin palpare a unei tumori la nivelul sanului sau a unui ganglion axial, aparitia unei secretii mamelonare, modificari de contur ale sanului, retractia tegumentara sau a mamelonului. Prin examen local atent se pot pune in evidenta si alte semne revelatoare: asimetrii ale sanilor, desen vascular mai accentuat, eczematizarea mamelonului, ulcerarea tegumentelor in formele avansate. Semnele clinice clasice de malignitate ale tumorii mamare sunt duritatea, onturul neregulat si imprecis delimitat, fixarea la parenchimul glandei si aderenta sa la tegumente, retractia mamelonara si constatarea unei adenopatii axilare palpabile.

9. Diagnostic paraclinic Dintre investigatiile paraclinice utilizate in sustinerea diagnosticului de cancer mamar, cu importanta practica mai mare sunt: - mamografia simpla; - termografia mamara; - radiofosfocaptarea.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 18/63

Alte probe paraclinice cum ar fi galactografia, limfografia, flebografia au o utilizare limitata in anumite situatii particulare.

10. Diagnostic anatomo-patologic Semnele clinice si investigatiile paraclinice, desi de mare utilizare in sustinerea diagnosticului, nu constituie o certitudine asupra malignizarii leziunii. Singurul examen capabil sa stabiliasca cu exactitate natura tumorii este cel histopatologic. Dovada microscopica a malignitatii se impune in mod categoric, avand in vedere atitudinea terapeutica diferita in fata celor doua tipuri de leziuni. In acest sens, cea mai buna metoda de diagnostic este extirparea chirurgicala a tumorii in totalitate urmata de un examen histopatologic extemporaneu. Metodele utilizate in mod curent sunt punctia biopsica, biopsia prin foraj si examenul citologic al frotiului din secretia mamelonara, dar care au o acuratete diagnosica mai redusa (90-95%).

11. Diagnostic stadial In vederea precizarii conduitei terapeutice si a prognosticului trebuie stabilit diagnosticul stadial. Clasificarea stadiala se face dupa caracterele si dimensiunile tumorii, interesarea pielii mamelonului, muschilor pectorali si peretelui toracic (T3-T4), a ganglionilor regionali axilari si supraclaviculari si a existentei metastazelor. Pe baza acestor criterii, s-au stabilit patru stadii ale cancerului mamar:

a) stadiul I - tumora pana la 2 cm fara adenopatie, fara fixare la piele, mamelonul poate fi retractat, fara fixare la planurile profunde, fara metastaze;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 19/63

b) stadiul II - tumoara peste 5 cm, fixare completa la piele, cu piele in ‘coaja de portocala’ pe toata intinderea tumorii, fixare incompleta la marele pectoral si perete toracic, adenopatie axilara omolaterala fixata sau adenopatie supra si subclaviculara fara metastaze la distanta; c) stadiul III - metastaze la distanta, oricare ar fi intinderea si fixarea tumorii sau a ganglionilor axilari supra si subclaviculari. Diagnosticul precoce este foarte important, cu toate ca in multe cazuri este dificil, datorita evolutiei latente a tumorii. Aparitia tumorii, concomitent cu un examen clinic atent al glandei mamare, a regiunii axilare, a secretiei mamelonare etc., ne pot conduce la diagnostic prezumtiv chiar in fazele incipiente, iar cu ajutorul examenelor paraclinice, ne pot conduce la un diagnostic de certitudine.

Pentru a ne feri de riscuri de eroare, se va proceda astfel: - orice tumora mamara poate sa fie cancer pana la proba directa contrarie; - nu trebuie intarziat diagnosticul definitiv prin tratament hormonal in cazurile de mastoza cu tumora sau formele pseudotumorale de mastopatie; - nu trebuie neglijata secretia mamelonara care poate fi insotita de un cancer nepalpabil; - nu trebuie impiedicat diagnosticul clinic si histopatologic printr-o radioterapie facuta inainte de a fi pus diagnosticul precis; - examenul clinic trebuie continuat cu investigatii complementare in caz de dubii sau pentru confirmarea unui diagnostic clinic considerat incert.

12. Evolutia

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 20/63

Imposibilitatea de delimitare si infiltrarea pielii sunt semne fara importanta de inceput. Pentru a pune in evidenta prinderea pielii se va cauta semnul capitonajului, incercand sa se plieze pielea mamara - nu este posibil, pielea se rideaza. Intr-o faza mai avansata, cand tumora adera si infiltreaza spre suprafata straturilor conjunctive, care duc de la glande la piele, circulatia limfatica a pielii fiind blocata, porii se dilata devin bine vizibili, dand aspectul de coaja de portocala. Invadarea glandei se face din aproape in aproape, aderenta la piele devine tot mai neta, aspectul cojii de portocala se extinde proportional cu tumora cu timpul ocupand toata suprafata pielii sanului. In perioada de invazie apare retractia mamelonului produsa prin infiltrarea tracturilor conjunctive ale canalelor galactofore. Presiunea pe tumora poate sa ne arate o scurgere prin mamelon de aspect seros, sanguinolent sau lactoseros(mamela secretanda). Extensia tumorii spre planurile profunde duce la invadarea aponevrozei muschiului pectoral mare si apoi a muschiului insusi si mai in profunzime pana la grilajul costal tumora devine aderenta la planurile profunde. Extensia regionala se face pe caile limfatice prinzand ganglionii axilari care la inceput se pot palpa ca niste formatiuni dure, mobile neaderente la tesuturile din jur devin confluente, aderente la tesutul celulo-grasos al axilei, avand aspectul unor formatiuni dure, neregulate, imobile fata de tesuturile din jur. Ganglionii supraclaviculari sunt invadati mai tarziu, clavicula reprezentand din punct de vedere al extensiei regionale, limita rezonabila a operabilitatii cancerului mamar. Caile limfatice ale pielii care transversal pot invada ganglionii axilari axilei opuse. Extensia la distanta se face prin metastazare pe cale sanguina, putand da metastaze pleuropulmonare, osoase(femur, humerus, coloana vertebrala, craniu, bazin), hepatice etc.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 21/63

In faza avansata apar dureri care se datoreaza prinderii plexurilor nervoase, revarsate pleurale, fracturi patologice ale oaselor lungi. Apare casexia progresiva datorita anorexiei complete si insomniei. Moartea survine printr-o complicatie intercurenta in afara tratamentului chirurgical, dupa o perioada de 2-3 ani. Evolutia cancerului mamar este foarte rapida si cu prognostic mai grav la femeile tinere, mai ales daca apare in perioada de sarcina sau lactatie. La femeile in varsta evolutia este inceata, nedand de obicei metastaze, tumora capata un aspect scleros, schiros.

13. Prognostic In conditiile tratamentului complex al cancerului mamar prognosticul este in functie de stadiul in care a fost descoperit cancerul mamar si de precocitatea tratamentului. - supravietuirile peste 5 ani sunt de peste 80-90% in tumorile tratate in stadiul I; - supravietuirile scad la 50% in stadiul II; - supravietuirile scad sub 10-15% in stadiul III; - in stadiul IV nu se inregistreaza nici o supravietuire peste 5 ani; - prognosticul cancerului este favorabil in stadiul 0 si I cand vindecarea prin tratamente moderne realizeaza rezultate bune pana la 90-95% din cazuri; - prognosticul devine rezervat incepand cu stadiul II si sever in stadiile mai avansate; - prognosticul intr-o tumoare benigna este fara indoiala bun. - sunt tumori benigne (polipii,negii) care au un potential crescut de malignitate - prognosticul fiind rezervat. - tumorile maligne au intotdeauna un prognostic rezervat si chiar cand au fost extirpate astfel incat afectiunea continua sa evolueze prin metastazele pe care le-a produs.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 22/63

14. Forme anatomo-clinice particulare Boala PAGET (cancerul areolar mamar si al mamelonului) prezinta ulceratii crustoase, cu margini neregulata, policiclice, reliefate, pruriginoase, situate la nivelul mamelonului, pe care il depasesc si care este mai mult sau mai putin distrus; releva prezenta unui cancer subiacent, propagat in lungul canalelor galactofore si care atinge mamelonul. Cancerul SCHIROS prezinta trei varietati anatomo-clinice: - schirul atrofic, glanda mamara se atrofiaza, mamelonul dispare treptat, are evolutie lenta, invazia ganglionara se face tardiv, este tipic pentru femeia in varsta; - schirul in cuirasa prinde in masa tegumentul sub forma unor placarde rosii sau brune, indurate sau confluente in jurul toracelui; se insotesc de durere violenta, cu senzatie de constrictie toracica; - schirul pustular diseminat poate fi o forma de recidiva: in jurul unei tumori netede apar numerosi noduli cutanati, duri, nedurerosi care inconjoara tumora initiala. Cancerul Encefaloid afecteaza femeia tanara: se prezinta ca o tumora moala cu zone pseudochistice, afectand in intregime sanul; este rapid infiltrativ. Mastita acuta carcinomatoasa are debut brusc, la o femeie tanara care alapteaza. Sanul este tumefiat, rosu edematos; frecvent afectiunea este bilaterala; prezinta adenopatie de tip inflamator; bolnava are febra, starea generala se altereaza rapid, evolutia este galopanta, cu metastaze precoce la distanta. Sarcomul mamar-tumora de consistenta crescuta, bine circumscrisa, cu adenopatie, deoarece metastazarea se produce pe cale hematogena, dand diseminari precoce in ficat, plamani si oase. Evolutia este grava.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 23/63

Cancerul ocult este forma in care singura manisfetare este reprezentata de adenopatia axilara sau de metastaze; diagnosticul se pune pe baza biopsiei ganglionare urmate de mamaografie sau galactografie.

Cancerul mamar la barbat este foarte grav, confundat adesea datorita frecventei mici, cu un adenom sau o mastoza chistica; volumul redus al glandei face ca tumora sa evolueze rapid catre straturile profunde si superficiale; prognosticul este rezervat.

15. Metode de investigatie Anamneza La inceput vom afla datele de identitate, varsta si ocupatia bolnavei. Motivele internarii vor evidentia prezenta durerii, a febrei, a pierderilor de sange prin vagin, modificari ale starii generale. Antecedente heredocolaterale ne vor informa despre starea de sanatate a parintilor si rudelor apropiate. Antecedente personale vor evidentia data aparitiei primei menstruatii (menarha), modul in care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fara dureri. Se va nota momentul instalarii ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare menstruatia (28-30 de zile), cat dureaza (3-4 zile), cantitatea sangelui (fluxul normal, redus, abundent). Se vor retine datele despre numarul nasterilor si avorturilor, modul cum au decurs sarcinile si nasterile, starea si greutatea fetilor la nastere.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 24/63

Antecedente personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influenta lor asupra organismului, boli generale, interventii chirurgicale, boli ginecologice. Anamneza se finalizeaza cu istoricul bolii actuale, precizandu-se debutul (brusc, insidios) si analiza temeinica a principalelor simptome. Deasemenea ne intereseaza tratamentul efectuat la indicatia medicului sau din proprie initiativa.

Examenul clinic general Se face sistematic, cunoscandu-se faptul ca multe simptome sau sindroame in ginecologie constituie rasunetul unor afectiuni generale. Se verifica functionalitatea aparatelor organismului, se masoara: - tensiunea arteriala; - pulsul; - respiratia; - temperatura; - diureza; - se verifica scaunul.

Examen clinic ginecologic

Inspectia Cu o privire generala asupra bolnavei, vom observa starea ei fizica (inaltime, configuratie) coloratia tegumentelor si a mucoaselor (palida, icterica, galben pai). Se observa abdomenul pacientei, aceasta fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare usor flectate.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 25/63

Se poate observa uneori abdomenul marit in volum, ocupat de o tumora si marime variabila (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri (in caz de existenta a ascitei).

Palparea Se face cu blandete, cu fata palmara a mainii usor incalzita; se poate palpa o tumora dura, nedureroasa, greu de separat de tesutul mamar din jur, prezentand uneori chiar de la inceput aderente la suprafata profunda a dermului.

Percutia Prin percutie putem delimita forma si dimensiunile formatiunii tumorale.

Examenul sanilor Poate evidentia prezenta unei tumori sensibile sau nedureroase,mobile sau aderente. Se observa retractia mamelonului, pielea de portocala data de edemul papilar, scurgerile mamelonare.

Examenul genital Incepe

prin

inspectia

vulvei;

se

observa

configuratia labiilor, gradul impregnarii cu hormoni sexuali, anumite anomalii, prezenta unei rupturi de perineu. Se cere pacientei sa tuseasca sau sa se screama, observandu-se modul in care coboara peretii vaginali, vezica si rectul.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 26/63

Se vor mai observa leziunile provocate de anumite boli (ex: sifilis), condiloamele acuminate, scurgerile.

Examenul cu valvele Ne permite sa observam cavitatea vaginala si colul. Precede intotdeauna tuseul vaginal, permitand prelevarea de secretii din vagin sau canalul cervical, pentru examen bacteriologic si parazitologic, citologic si de ph. Tehnica: Se indeparteaza cu ajutorul indexului si policelui labiile mari si mici; se introduce valva inferioara prin introitul vaginal in vagin, apasand pe musculatura perineala din dreptul comisurii vulvare posterioare. Se introduce valva superioara cu contul pe mijlocul celei inferioare, se indreapta si se indeparteaza de cea inferioara. Valvele fiind simetrice, apropierea marginilor va strivi tesuturile provocand durere. In raport cu dirijarea varfului valvelor, vom evidentia colul uterin. Se vor urmari: - aspectul mucoasei vaginale; - leziunile vaginale existente; - caracterul leziunilor; - situatia si axul colului uterin; - aspectul orificiului cervical extern; - culoarea si modificarile epiteliului cervical; - eventuale manevre abordive; Vom analiza: - aspectul continutului vaginal;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 27/63

-secretii care,atunci cand sunt in abundenta (sange, cheaguri), necesita o toaleta vaginala ce se va efectua cu o pensa port-tampon si o compresa sterila; - eventuale scurgeri din cavitatea uterina; - pe colul uterin se pot observa mici formatiuni chistice; - examenul cu valve nu se practica pe un himen intact, in vaginism sau operatii cu suturi recente ale perineului, unde exista pericolul desfacerii lor cu dehiscenta plagii.

Tuseul vaginal Combinat cu palparea abdominala se practica in pozitie ginecologica, oferindu-se relatii la vagin, col uterin, uter, anexe. La tactul vaginal, colul apare tras si uterul deplasat de prezenta tumorii. Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpam ovarul si trompa uterina care pot fi normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase. Atunci cand in cavitatea peritoneala se acumuleaza sange sau puroi, fundul de sac posterior (Douglas) bombeaza, devenind sensibil.

Tuseul rectal Se realizeaza prin introducerea unui deget in rect, pentru a examina organele genitale la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a putea evidentia o tumora genitala sau extragenitala, infiltratia parametrelor (in neoplasmul uterin), colectii din fundul de sac posterior al vaginului sau gradul de alterare a peretului rectovaginal. La aceste examene, asistenta medicala pregateste bolnava, serveste medicul cu instrumentarul necesar si executa tot ceea ce i se spune de catre medic. La examenul cu valvele, dupa ce medicul introduce valvele vaginale, acestea vor fi sustinute de catre asistenta pentru a-l ajuta in efectuarea examenului.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 28/63

Se asigura lumina necesara pentru vizualizarea zonelor examinate. Se recolteaza secretii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultura, se efectueaza tratamente locale.

Recoltarea secretiilor vaginale - secretia vaginala reprezinta un transsudat al mucoasei vaginale, care contine celule epiteliale de descuamare si germeni a caror varietate e in functie de diferiti factori (varsta, stari fiziologice sau patologice) si de continutul in glicogen; - glicogenul favorizeaza ca flora microbiana sa fie reprezentata de germeni din grupul lactobacillus; - prezenta glicogenului, a acidului lactic si lactobacillus dau secretii vaginale un ph acid cu rol de aparare impotriva infectiilor; - perturbarea acestei prezente determina aparitia inflamatiilor(vaginitelor); - examenul bacteriologic este dificil si fidelitatea rezultatelor este conditionata de prelevare, transport,examinare, interpretare. - materiale sterile: manusi de cauciuc, specule vaginale, ansa de recoltare, pipete Pasteur, eprubete, lame de sticla; - materiale nesterile: lampa de spirt, creion dermatograf.

Pregatirea fizica si psihica a pacientei - cu doua zile inainte de recoltare se recomanda repaus terapeutic si sexual; - se aseaza pacienta in pozitie ginecologica pe masa ginecologica; - se efectueaza toaleta organelor genitale externe cu apa sterila calduta, fara solutie dezinfectanta sau sapun.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 29/63

Executie: - asistenta se spala pe maini; -imbraca manusi de cauciuc; - indeparteaza labiile mari si mici; - recolteaza cu ansa de recoltare sau cu un tampon fixat pe port-tampon din urmatoarele locuri de electie: orificiul glandelor Bartholin, orificiul colului uterin, meatul urinar; - recoltarea se face cu valve si cu specule sterile evitand atingerea vulvei sau a peretilor vaginului; -se efectueaza cate doua frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recolteaza cu ansa de recoltare in eprubeta sterila. La fetite se recolteaza cu ansa, iar in caz de suspiciune de difterie vulvara se preleveaza trei tampoane: vaginal, nazal, faringian.

Interpretarea rezultatelor examenului - la examenul microscopic, apar patru imagini: Tipul I - epitelii si lactobacili (secretie normala); Tipul II - epitelii,lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite; Tipul III - epitelii, foarte rar lactobacili, foarte frecvent bacili gram-pozitivi si negativi, frecvente leucocite; Tipul IV - rare epitelii, lactobacili absenti, foarte frecvente leucocite, foarte abundenta flora mixta, trichomonas prezent. Examen de laborator Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu ofera date absolut specifice pentru cancer, mai ales in stadiile incipiente.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 30/63

In cadrul examenului de laborator se efectueaza: - examene curente adresate terenului, aceleasi in toate cazurile; - examene tintite vizeaza o anumita etiologie, sugerata de investitia clinica si epidemiologica.

Recoltari de sange Valori normale

Alte detalii

V.S.H.

Tip

• barbati:1-10mm/h;715mm/2h; • femei:2-13mm/h;12-17/2h.

Hemoleucograma

• eritrocite 4,5-5,5 milioane/mm3 la barbati; 4,5-4,8 milioane/mm3 la femei; • reticulocite 10-15%o; • leucocite 4200-8000/mm3 • formula leucocitara polinucleare neutrofile nesegmentate 0-5% polinucleare neutrofile segmentate 45-70% • enzinofile 1-3% • bazofile 0-1% • limfocite 20-40% • monicite 4-8% • trombocite 150-400mii/mm3

Recoltarea V.S.H.-ului: - pentru viteza de sedimentare a hematiilor se recolteaza sange fara garou, in seringa (eprubeta) de 2 ml cu 0,4 ml de citrat de Na 3,8% peste care se aspira 1,6 ml sange; - amestecul se scurge intr-o eprubeta sterila si se omogenizeaza usor; - eprubeta se eticheteaza citet; - se aspira cu pipeta Westergreen sange din eprubeta pana la gradatia zero; - se aseaza in stativ in pozitie verticala, in repaus timp de o ora. Recoltarea se poate face prin punctie venoasa sau prin punctie capilara (inteparea pulpei degetului). Tehnica punctiei venoase: - se pregatesc materialele necesare punctiei venoase; - se anunta pacientul si i se explica tehnica si necesitatea ei; - se aseaza pacientul intr-o pozitie comoda, decubit dorsal; - se leaga garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punctiei, strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera; - se recomanda pacientului sa stranga pumnul, venele devenind turgescente; - asistenta imbraca manusile de cauciuc sterile; - se dezinfecteaza tegumentul si se fixeaza vena cu policele mainii stangi la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine; - se fixeaza seringa cu gradatiile in sus, cu acul atasat si cu bizoul in sus, intre police si restul degetelor si se patrunde traversand tegumentul, apoi peretele venos, invingandu-se rezistenta elastica a venei, pana ce acul inainteaza in gol; - se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa si se indeparteaza garoul; - se aplica tamponul de vata imbibat in

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 31/63

Hemoglobina (Hb.)

barbati: 15+2g/100ml; femei: 13+2g/100ml; n.n: 16-25g% scade dupa primele zile;

Creatinina

0,6-1,20mg%

Ureea sanguina

20-40mg%

Glicemia

60-120mg%

Hematocrit

barbati: 46+6% femei: 41+5% =7,8g%

Proteinemia Ionograma Timpul de sangerare (T.S.)

calcemia: 9-11mg% fosfatemia: 3,5-4,5mg% natremie: 134-147mEq/l 2-4 min.

Timpul de coagulare (T.C.)

4-8min.

Fibrinogen

200-400mg%

Grup sanguin si RH

solutie dezinfectanta la locul punctiei si se retrage brusc acul; - se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in extensie. - se iau 1-2ml de sange pe substanta anticoagulanta (o picatura de heparina), in eprubeta etichetata cu datele bolnavului, data salonului, sectia si analiza ceruta. - dozarea se face in aceeasi zi pentru uree si creatinina; - raportul uree/creatinina,in mod normal trebuie sa fie 30/L. - se recolteaza 3-5ml de sange prin punctie venoasa cu sau fara anticoagulant. - se recolteaza 3ml de sange prin punctie venoasa cu cristale de florura de Na sau fara anticoagulant. - se recolteaza prin punctie venoasa 2-3 ml pe heparina. -se recolteaza prin punctie venoasa 45ml fara anticoagulant. - se recolteaza 10ml sange simple prin punctie venoasa din care se fac determinari de ioni. - este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei reflectand functia hemostatica a vaselor si trombocitelor. Tehnica: - se punctioneaza pulpa degetului cu un ac steril; - cu un tampon uscat se sterge prima picatura de sange; - la aparitia celei de a doua picaturi de sange se apasa pe cronometru; - din 15 in 15 secunde se sterge picatura de sange; - in momentul in care nu mai sangereaza se intrerupe cronometrul. - se punctioneaza pulpa degetului; - cu un colt al lamei se ia o picatura de sange care se pune pe o lama; - in momentul in care picatura de sange a atins lama se apasa pe cronometru; - se intinde inclinand usor lama pana cand sangele se coaguleaza,cand se intrerupe cronometrul. - 4,5ml sange venos+0,5ml citrat de Na3,8%. - interesul efectuarii grupelor sanguine este de o importanta deosebita; - cunoasterea grupelor sanguine trebuie sa fie sistematica pe ansamblul populatiei unei tari si se trec in orice act de identitate (absolut necesar intr-un accident auto sau o interventie chirurgicala neplanificata).

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 32/63

• TGO adulti: 2-20UI; copii sub varsta de 3 ani: pana la 40UI; copii 3luni-1an: pana la 28UI.

Transaminaze

• TGP adulti: 2-16,5UI; copii pana la 5 ani: 0,2-13UI; raportul TGO/TGP=1,6. Timol

1,4U.McL

- enzimele celulare din sange: transaminazele, glutamotoxire-ductaza, lactatoxidoreductia apar in sange in cantitati crescute inca din fazele subicterice ale bolilor hepatice; - pentru dozarea enzimelor celulare se recolteaza 5-6 ml de sange venos, dimineata pe nemancate, fara substante anticoagulante; - intrucat enzimele se altereaza repede in vitro, sangele se trimite imediat la laborator. - valori mai mici decat normal, in lipsa cauzelor extra-hepatice, aport insuficient (inanitie,malabsortie)sau pierderi patologice(albuminurie) pledeaza pentru afectiune parenchimatoasa hepatica.

Teste de disproteinemie Modificarile cantitative ale proteinelor plasmatice altereaza echilibrul coloidal care poate fi pus in evidenta prin testele de labilitate serica.

Tehnica: - o cantitate de ser sanguin se trateaza cu o substanta chimica oarecare care provoaca o turbiditate, precipitare, floculare sau formare de gel in amestec, prin actiunea reactivului asupra proteinelor din plasma.

Cele mai cunoscute probe de disproteinemie sunt: Reactia Takata-Ara: - se face cu clorura mercurica in dilutii succesive; - reactia este pozitiva daca floculatia apare in 3 dilutii succesive pornind de la dilutia minimala de 1/32. Reactia Gros: - se face cu solutie Hayem; -valorile normale sunt peste 2cc. INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 33/63

Banda de coagulare Weltmann: - se executa cu solutii descrescande de clorura de calciu; - in conditii normale coagularea are loc in tuburile 6-7; - banda poate fi scurtata sau alungita. Reactia Wahrmann-Wunderly: - utilizeaza sulfat de cadmiu; - rezultatul se noteaza cu pozitiv sau negativ. Reactia Kunket: - se face cu sulfat de zinc; - rezultatul poate fi pozitiv sau negativ. Reactia cefalin-colesterol: - se face cu o emulsie de cefalin colesterol; - rezultatul se noteaza de la 0 la ++++. Reactia Mallen: - se face cu o solutie Lugol; - rezultatele se noteaza de la 0 la +++.

- pentru teste de labilitate serica se recolteaza 10ml, sange venos fara substanta anticoagulanta.

Examenul citologic Papanicolau - examenul secretiei cervico-uterine si vaginale permite uneori depistarea celulelor neoplazice de origine ovariana drenata prin tub.

Examen sumar de urina - analizele de urina se efectueaza din 2-3 ml emisa pe 24 ore;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 34/63

- pentru sumar de urina se recolteaza din urina proaspata emisa pe 24 de ore; - pentru sumar de urina se recolteaza 2-3 ml; urina emisa spontan sau prin sondaj vezical; - inaintea recoltarii se efectueaza toaleta organelor genitale externe; -valoarea normala: albumina absent, glucoza absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale. Urocultura - se recolteaza urina proaspata, emisa dimineata la sculare sau dupa un repaus de 6 ore; -recoltarea se face in eprubete sterile, din mijlocul jetului urinar; -se transporta eprubetele la laborator; -urocultura este examenul bacteriologic al urinii. Explorari Functionale Electrocardiograma - este inregistrarea grafica a biocurentilor produsi de miocard; - este traseul obtinut cu ajutorul unui electrocardiograf, reprezentand inregistrarea curentilor de actiune produsi prin activitatea inimii.

Explorari radiologice Mamografia - mamografia simpla poate ajuta la descoerirea cancerelor de marime subclinica; - ea ne da date certe de diagnostic pana la 90%; - mamografia ne da semne sugestive de malignitate-opacitate tumorala cu densitate crescuta, de forma neregulata, cu contur imprecis delimitat.

Radiofosfocaptarea - foloseste p32 radioactiv care are capacitatea de a se fixa pe tesuturile pe cale de crestere;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 35/63

- razele beta emise de fosforul radioactiv sunt decelate prin scintigrafie mamara. Galactografia - consta in injectarea cu substanta de contrast prin cateterizarea canalelor galactofore; - poate fi utilizata alaturi de alte metode pentru vizualizarea canalelor galactofore, a modificarilor de forma si dimensiune. Pneumografia -consta in introducerea de aer rectromamar, combinand mamografia simpla cu transparenta aerului inoculat. Alte metode de utilizare limitata in explorarea paraclinica sunt limografia, flebografia, xerografia.

Alte examene de specialitate Termografia - se efectueaza cu aparatura speciala care inregistreaza emiterea de raze infrarosii de catre tesuturile bolnave fata de cele normale, redate de termograme; -se bazeaza pe diferenta de temperatura intre tegumentele vecine tumorii fata de cele de distanta. Examinari citologice - examenul citologic al secretiei mamelonare; - examenul citologic al punctului aspirativ din formatiunea tumorala si ganglioni. Punctia biopsica - poate scoate din tumora celule canceroase, dar este o metoda nesigura, astfel incat cel mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 36/63

- biopsia si examenul histopatologic se realizeaza intraoperator, este singura metoda capabila sa stabileasca cu exacitate natura tumorii, dovada histipatologica a malignitatii este deosebit de necesara in adoptarea atitudinii terapeutice.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 37/63

Capitolul II TRATAMENTUL Orice tumora benigna este bine sa fie extirpata si sa fie examinata la microscop.

Tratamentul cancerului mamar este complex si trebuie individualizat in functie de: - incadrarea stadiala a neoplaziei; - forma clinica evolutiva; - terenul biologic al bolnavei.

Astazi se cunosc urmatoarele mijloace de tratament: - tratament chirurgical; - tratament iradiant prin roentgenterapie si cobaltoterapie; - tratament cu citostatice; - tratament hormonal si imunoterapie.

1. Tratamentul chirurgical Singurul tratament care ramane eficace este tratamentul chirurgical. El consta in extirparea tumorii impreuna cu o zona larga de securitate a tesuturilor dimprejur.

a) interventia chirurgicala cea mai complexa si eficienta este operatia Halstedt care are intentia de radicalitate, in care se extirpa in bloc glanda mamara, muschii pectorali, tot tesutul limfatic si grasos al axilei; b) mamectomia simpla fara evidarea ganglionara si fara extirparea pectoralilor urmata la 10-12 zile de tratament iradiant pe zonele ganglionare se

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 38/63

practica la bolnavele varstnice, la cele la care datorita starii generale nu este posibila operatia Halstedt; mamectomia simpla se mai practica ca metoda paleativa, de curatire in cancerele mamare ulcerate sau pe cale de ulcerare; mamectomia trebuie completata cu terapie iradianta si citostatice. In stadiile mai putin avansate (I si II), interventia chirurgicala cu intentie de radicalitate are ca scop extirparea glandei prin operatia Halstedt, impreuna cu ambii muschi pectorali sau operatia Patey doar cu micul pectoral. Mamectomia este interventia paleativa pentru stadiile avansate (III si IV) cu tumori mari, eventual ulcerate la tegumente.

2. Tratamentul prin cobaltoterapie Iradierea prin cobaltoterapie este utilizata mai ales in asociere cu tratamentul chirurgical atat preoperator, cat si postoperator. Dupa 2-3 saptamani de la vindecarea plagii operatorii se va face iradierea postoperatorie de consolidare. Asocierea radio-chirurgicala scade semnificativ procentul recidivelor. Combinarea celor doua metode ofera cele mai bune rezultate terapeutice. Tratamentul iradiant ca singura metoda de tratament este utilizata in stadiile III si IV ca si in recidivele postoperatorii. Tratamentul iradiant prin roentgenterapie tinde sa fie inlocuit cu cobaltoterapia care are penetratie mai mare si permite scaderea dozelor utilizate. Se mai poate asocia cu chimioterapia.

3. Tratamentul cu citostatice

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 39/63

In ultimele doua decenii au patruns din ce in ce mai mult in terapeutica citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de terapeutica chirurgicala: Citosulfan,Girostan, I.O.N., Levofalan, Methotrexat s.a. In cazuri avansate, incurabile sau cele care recidiveaza ori dezvolta metastaze si in care terapeutica este practic inutila, asistenta poate judeca starea in care este; in aceste cazuri apar adeseori dureri extrem de violente. Se impune utilizarea sedativelor si a morfinei; administrarea lor trebuie facuta in dozele necesare si ori de cate ori este nevoie.

4. Tratamentul hormonal si imunoterapia Hormonoterapia in stadiile I si II nu este indicat tratamentul androgenic deoarece metabolizarea estrogenilor si androgenilor poate sa apara in orice moment. In cancerele cu evolutie acuta, in cele cu hormonodependenta sau metastaze osoase este indicata ovarectomia bilaterala, prin iradiere ovariana sau pe cale medicamentoasa (cu Tamoxifen). La femeile tinere, castrarea chirurgicala precede operatia radicala. Hormonoterapia ca metoda adjuvanta se va utiliza la tumorile dovedite a fi hormonodependente.

5. Tratamentul cu chimioterapice Chimioterapia utilizata independent de alte metode nu poate duce la vindecare. Ea poate mari procentul vindecarii atunci cand urmeaza actul chirurgical. In cura repetata constituie un tratament paleativ in formele avansate de cancer, asociate cu hormonoterapia.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 40/63

In tratamentul cancerului mamar s-au folosit aproape toate citostaticele cunoscute cu rezultate variabile. Dintre achilante par a fi mai eficiente Xiclofosfamida, Tio Tepa, Levofalan, IOB82. Dintre metaboliti amintim Vincristina De obicei se face polichimioterapie care da rezultate cu mult mai bune decat monochimioterapia.

6. Tratamentul profilactic Cunoscand faptul ca tumorile maligne depistate la timp au grad crescut de vindecare, profilaxia trebuie inteleasa in sensul de a depista cancerul in primul stadiu in care procentul de vindecare este de 90% sau cel mai tarziu in stadiul II in care vindecarile se apreciaza ca pot atinge procente intre 15-30%. In stadiile mai avansate posibilitatile de vindecare sunt mult mai mici.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 41/63

Capitolul III INGRIJIRI SPECIALE GINECOLOGICE Pentru descoperirea din timp a tumorilor sanilor se recomanda pe langa examenul periodic efectuat la medicul specialist si autoexaminarea mamelelor. Acest lucru este necesar mai ales in localitatile situate la distanta de unitatile medicale.

Numarul de imbolnaviri prin cancer de san a crescut mult in ultimii ani. Printre alte cauze (fumatul, folosirea anticonceptionalelor, cauzele ereditare, expunerea la radiati), cancerul de san este favorizat si de cresterea secretiei de hormoni ai ovarului. Frecventa cea mai mare a tumorilor sanului se intalneste intre 35-60 de ani, de aceea orice femeie dupa 30 de ani trebuie sa-si faca un control medical al sanilor la 6-12 luni. Cu aceasta ocazie va fi instruita de personalul medical sa-si efectueze singura examinarea sanilor, cat mai des posibil. Autoexaminarea mamelelor are in vedere modificarea de forma si volum, de duritate sau prezenta unor scurgeri seroase sau sanguinolente din mameloane. Pentru a obtine rezultate mai bune, examinarea sanilor se va face la 5 si la 15 zile dupa inceperea ciclului menstrual, iar pentru femeile in menopauza observarea se va face la o data fixa din luna. Examenul se face stand in picioare in fata oglinzii, cu mainile ridicate in sus sau asezate pe umeri. Se urmareste daca apar deformari (gropite), denivelari pe suprafata unui san in comparatie cu celalalt san. Apoi se va examina stand culcata. Cu varful degetelor mainii va palpa printr-o usoara apasare, din aproape in aproape, tot sanul. Se va constata daca exista in masa moale si elastica si parti mai dure, sub forma de noduli sau daca exista zone dureroase, mai ales in timpul menstruatiei. INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 42/63

In acelasi timp se va palpa si regiunea axilei pentru a descoperi un eventual ganglion marit care se simte ca o aluna, dur. Cand se observa modificari suspecte, femeia se va adresa medicului ginecolog care va deosebi tumora canceroasa de una necanceroasa.

Rolul asistentei in ingrijirea bolnavelor cu probleme ginecologice: - asigura linistea,confortul fizic si psihic; - incurajeaza pacienta si o informeaza cu privire la modificarile ce pot surveni.

Cazul I La data de 01.02.2008, la camera de garda ginecologie a Spitalului Prof. Dr. Panait Sarbu se prezinta Ionescu Maria datorita aparitiei unei formatiuni tumorale la nivelul sanului stang ce a crescut in timp. Pacienta este internata pentru tratament de specialitate cu diagnosticul ’nodul mamar stang’.

Examenul clinic efectuat in aceeasi zi arata: - sistem cutanat si subcutanat bine reprezentat; - sistem muscular normal conformat si reprezentat; - sistem osteo-articular integru; - sistem limfo-ganglionar nepalpabil; - aparat circulator clinic normal; - aparat digestiv clinic normal; - aparat respirator clinic normal; - aparat urinar clinic normal.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 43/63

La data de 02.02 2008, se recolteaza sange pentru urmatoarele analize: - Hb=14,1g%; - Ht=40,5g%; - limfocite=7200/mm; - glicemie=100mg%; - uree=32mg%; - colesterol=3,3mg%; - TGP=18.29UI; - TGO=21,66UI - TS=1’33’’; - TC=5’; -grup sanguin=A2,Rh-pozitiv.

Examenul de urina arata: - albumina si glucoza absent; - in sediment, rare leucocite si rare epitelii.

Radioscopia pulmonara evidentiaza hiluri bazale dilatate.

La data de 03.02.2008 se efectueaza pregatirea preoperatorie: - se asigura pregatirea psihica a bolnavei; - se masoara functiile vitale: TA=110/70mmHg/AV=81 batai/min.; - temperatura corpului 37,7C; - diureaza normala;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 44/63

- seara se efectueaza clisma evacuatorie si se administreaza o tableta de Fenobarbital si una de Romergan.

In data de 04.02.2008 se practica interventia chirurgicala. Dupa interventie, operata este dusa in sectia de terapie intensiva pentru supraveghere postoperatorie.

Culegerea de date Ionescu Maria in varsta de 57 de ani, pensionara, se prezinta la camera de garda a Spitalului ”Pr. Dr. Panait Sarbu’’, prezentand usturime si durere la nivelul sanului stang si o formatiune tumorala ce a crescut in timp. Este casatorita si mama a trei copii.

I.M. nu prezinta dificultati respiratorii, frecventa respiratorie este regulata de 18 respiratii/min.

I.M. nu mai fumeaza de aproximativ 20 de ani, nu tuseste si nu expectoreaza. Nu obisnuieste sa faca exercitii respiratorii, insa ii place ca locul in care se afla sa fie permanent aerisit.

I.M. mananca singura avand o dentitie foarte buna. Desi petrece foarte mult timp in bucatarie elaborand noi si noi retete, I.M. are o alimentatie moderata, fara excese si greutate in limite normale raportate la inaltimea sa: 58 de kg si 1,64 cm. Consuma aproximativ 2l lichide in special apa plata si sucuri naturale. Urineaza de 3-4 ori pe zi circa 1-1,5l urina de aspect normal. De obicei are 2 scaune maxim pe saptamana, fiind diagnosticata de 5 ani cu constipatie cronica.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 45/63

I.M. relateaza menarha la 14 ani, cicluri neregulate, iar instalarea menopauzei s-a produs la varsta de 50 de ani.

I.M. nu prezinta dificultati in satisfacerea nevoii de a se misca si de a avea o buna postura, din contra ii place foarte mult sa faca miscare in aer liber, alergatul dimineata si plimbarile la munte ocupand un loc fruntas in preocuparile sale.

I.M. spune ca pe parcursul unei nopti se trezeste frecvent si ca somnul este neodihnitor, dimineata simtind ca nu a dormit deloc. Principalele cauze spune I.M. ale faptului ca nu poate dormi noaptea sunt reprezentate de durere si teama referitoare la ceea ce se va intampla in sala de operatii.

I.M. se imbraca singura acordand o mare atentie felului in care arata. I.M. are o temperatura medie de 36,5g Celsius insa in ultimele zile temperatura a fost ceva mai ridicata ajungand la 37,7g C.

I.M. se spala partial singura,necesitand ajutor pentru realizarea toaletei corporale.

I.M. prezinta neliniste si se teme ca miscarea sa nu-i accentueze durerea, de aceea sta foarte mult timp in pat.

I.M. a fost aproximativ 30 de ani profesoara de aceea comunicarea este puncul ei forte, aude si vede foarte bine, limbajul folosit este clar, iar atunci cand vrea sa se faca inteleasa repeta de mai multe ori ceea ce are de spus.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 46/63

I.M. este de origine ortodoxa, dar nu merge la biserica pentru ca tot timpul ii este ocupat cu gospodaria si cu cei doi nepotei.

I.M. spune ca nu are cunostinte despre boala, diagnostic si nici despre implicatiile presupuse de neprezentarea cat mai devreme la medic.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 47/63

CAZUL I Nevoile fundamentale dupa modelul conceptual al Virginiei Henderson Nevoia

Manifestari

Problema

Sursa

Obiectiv

A dormi si a se odihni

Trezire frecventa,som n neodihnitor

Durere Teama

Fizica Psihica

Asigurarea in 12 orea unui somn odihnitor

A elimina

1 scaun pe zi

Constipatie cronica

Fizica

Normalizarea tranzitului in 24/h

A fi curat, ingrijit

Durere

Fizica

Asigurarea toaletei

A mentine temperatura constanta

Dificultate in satisfacerea toaletei Temp.corpulu i este de 37.7 C

Anxietate Teama

Psihica

Diminuarea febrei in 12 ore Repaos la pat

A evita pericolele

Neliniste,tea ma

Durere

Fizica

Calmarea durerii in 2 h

Interventii

Evaluare

Proprii

Delegate

Repaus la pat,psihoterapie Administrarea medicamentelor

Administrarea de 1tb.de Fenobarbital si 1/2tb.de diazepam Administrarea de Dulcolax 24tb./zi Fortrans1-2 plic/zi in 2 l apa Clisma evacuatoare

Somn linistit si odihnitor

------------------

Igiena corporala asigurata

2 tb.Algocalmin 1 tb. Nurofen

Febra moderata

Adm. 1 tb. Algocalmin 1 tb. Nurofen

Diminuarea durerii

Regim bogat in fibre de celuloza,consum crescut de lichide,miscare,a dministrareamed icamentelor laxative,efectuar ea clismei evacuatoare Realizarea toaletei pe regiuni Aerisirea camerei,aplicare a de comprese locale reci,adm.med.an tipiretice Repaus la pat,asig.unei pozitii confortabile,psih oterapie adm.med.ntialgi ce

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 48/63

Bolnava are 1 scaun pe zi

Cazul II Dna. Liana Constantinescu in varsta de 70 ani este adusa de fiul ei la camera de garda a Spitalului Prof.Dr.Panait Sarbu prezentand: dispnee de efort, cefalee, ameteli, dureri in ambii sani. Se interneaza pentru tratament de specialitate la data de 21-01-2008 cu diagnosticul: ”formatiuni tumorale pe marginile ambilor sani”

Examenul clinic general efectuat la data de 22.01.2008 arata: - sistem cutanat si subcutanat bine reprezentat; - sistem muscular normalconformat si reprezentat; - tesut adipos slab reprezentat, lipom scapular stang de 4/5 cm; - sistem osteo-articular integru; -sistem limfoganglionar nepalpabil; - aparat circulator clinic normal; - aparat digestiv clinic normal; - aparat respirator - astm bronsic; - aparat urinar clinic normal;

Se recolteaza sange pentru urmatoarele analize: - Hb -11.8g %; - Ht – 3.8 %; - Limfocite – 7000 / mm 3 sange; - Glicemie - 7.8 mg %; - Uree – 30.27 mg %; - Creatina – 0.9 mg %;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 49/63

- Colesterol – 3.3 mg %; -TS = 1’15”; -TC = 3’; - Grup sanguin OI, Rh-pozitiv.

Examenul sumar de urina arata: aspect normal, reactie acida, albumine absente, epitelii platerare, hematii absente, leucocite absente,

Radioscopia pulmonara evidentiaza hiluri bazale dilatate

Mamografia la ambii sani arata ca in profunzimea tesutului se gasesc numeroase formatiuni fibromatoase cu diametru cuprins intre 0,20 – 0,9 cm, cu limite precise, cu structura marginala si intensitate mare.

La data de 23.01.2008 se efectueaza pregatirea preoperatorie: - pregatirea psihica a bolnavei; - masurarea functiilor vitale si vegetative: TA = 140/70 mm Hg/AV = 76 batai/min.; -temperatura = subfebrila: 37.5 C; -diureza normala; -seara, la ora 18.00 se face clisma evacuatorie si se administreaza o tableta de Fenobarbital si o tableta de Romergan.

La data de 24.01.2008, se efectueaza interventia chirurgicala - dubla mamectomie, fara evidare ganglionara, fara extirparea pectoralilor.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 50/63

Dupa interventia chirurgicala, pacienta este adusa in sectia de terapie intensiva pentru supraveghere postoperatorie.

Culegerea de date L.C se prezinta la camera de garda a Spitalului ”Prof.Dr.Panait Sarbu” prezentatnd dispnee de efort, cefalee, ameteli, dureri la ambii sani.

L.C. in varsta de 70 ani este casatorita de 50 de ani, are un copil. Doamna L.C. a respectat dorinta sotului de a sta acasa si a avea grija de gospodarie, de copil, de aceea este casnica. In urma cu circa 30 de ani, cu toate ca si-a luat medicatia, a prezentat unele dificultati de a respira, in special de a expira. Frecventa respiratorie este peste limita normala, 23 respiratii/minut, iar amplitudinea superficiala. Tusea mai frecventa in timpul noptii, dar nu este productiva.

L.C. mananca singura, avand dentitia foarte buna, este vegetariana convinsa si de aceea are o greutate sub limita normala- 1.65m = 49 Kg. Consuma circa 2 litri lichide in special apa plata. Urineaza de 3-4 ori/zi circa 1-1,5 l urina, de aspect normal. Are 1 scaun la 2 zile.

L.C. ne relateaza menarha la 12 ani, cicluri neregulate, iar menopauza s-a instalat la varsta de 48 ani.

L.C. nu prezinta dificultati in a se misca si a avea o buna postura, ii place foarte mult sa faca miscari in aer liber.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 51/63

L.C. ne spune ca nu mai poate dormi ca in tinerete si ca 6 ore de somn ii sunt suficiente, dar acum din cauza stresului datorat operatiei ce urmeaza,orele de somn au scazut.

L.C. se imbraca singura,acordand o mare atentie a felului cum arata. Are o temperatura medie de 36,5 C, insa in ultimele zile temperatura a fost ceva mai ridicata 37,5 C.

L.C. se spala partial singura,necesitand ajutor pentru efectuarea toaletei corporale.

L.C. aude si vede bine, iar limbajul folosit este clar si smplu.

L.C. nu are cunostinte despre boala sa si nici nu vrea sa afle mai multe. Spune ca ”a ajuns la varsta la care trebuie sa moara de ceva”.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 52/63

CAZUL II Nevoile fundamentale dupa modelul conceptual al Virginiei Henderson Nevoia

Manifestari

Problema

Sursa

A respira

Dispnee expiratorie frecventa 23r/min. Amplitudine superficiala tuse nocturna

Anxietate Neliniste Teama

Psihica Fizica

A mentine temperatura corpului in limite normale A fi curat ,ingrijit

37.6 C

Febra moderata

Fizica

Dificultate in satisfacerea toaletei

Durere

Fizica

Obiectiv

Interventii Proprii Combater Linistirea pacientei ea prin calm si actiuni Anxietatii profesionalemexpli Diminuare carea necesitatii a tusei unor investigatii si interventii. Pozitionarea semisezand sau sezand adm.med.bronhodi latatoare si anxiolitice Scaderea Repaus la pat febrei Aplicatii locale cu comprese reci Adm. Med. Antitermice Asigurare Realizarea toaletei a toaletei pe regiuni

Evaluare Delegate Ventolin Berotec Miofilin Haloperidol

Frecventa respiratorie Si amplitudinea sunt in limite normale

Algocalmin Paracetamol Nurofen

Pacienta afebrila

-----------------------

Igiena corporala asigurata

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 53/63

Cazul III Miruna Tanase in varsta de 46 de ani este adusa pe 19.01.2008 de catre sotul ei la camera de garda a Spitalului Prof.Dr.Panait Sarbu prezentand durere in hipocondrul stang aparitia unei formatiuni tumorale la nivelulu sanulu stang.

M.T. este convinsa de catre sot sa se interneze pentru tratament de specialitate la data de 24.01.2008.

Diagnosticul stabilit la data internarii este de ”nodul mamar stang”.

Examenul clinic general efectuat in ziua internarii arata: - sistem cutanat si subcutanat bine reprezentat; - sistem muscular normal conformat si reprezentat; - sistem osteo-articular intgru; - sistem limfo-ganglionar axilar stang palpabil; - aparat circulator – clinic normal; - aparat digestiv – clinic normal; - aparat respirator – clinic normal; - aparat urinar – clinic normal.

In seara zilei de 24.01.2008 se face pregatirea psihica a pacientei pentru recoltarea de sange si urina din ziua urmatoare.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 54/63

La data de 25.01.2008 se recolteaza sange pentru urmatoarele analize: - HB = 11.7 g %; - Ht = 40.4 %; - leucocite = 7200 mm 3 sange; - glicemie = 95 mg %; - uree = 32 mg %; - TGO = 12.66 UI; - TGP = 9.29 UI; - TS = 11’30’’; - TC = 6’; - grup sanguin = A II, Rh-pozitiv.

Examenul sumar de urina: - albumina = absent; - glucoza = absent; -in sediment: rare leucocite, rare epitelii plate; - hematii = absent; - leucocite = absent; - aspect normal.

Mamografia arata prezenta unui nodul mamar stang aflat in profunzimea tesutului, ce are un diametru de 2.5 cm,bine delimitat,consistenta dura,structura marginala de intensitate mare.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 55/63

La data de 26-01-2008 se efectueaza pregatirea preoperatorie: - pregatirea psihica a pacientei; - pregatirea fizica:masurarea functiilor vitale si vegetative: TA = 150/75 mm Hg/AV = 78 batai/min.; - temperatura = 36.5 C; - diureza = normala Seara la ora 18:00 se efectueaza clisma evacuatorie si se administreaza o tableta de Fenobarbital si una de Diazepam. La data de 27-01-2008 se efectueaza interventia chirurgicala: mamectomie stanga cu enidarea ganglionului axilar stang. Dupa interventia chirurgicala bolnava este adusa in sectia de terapie intensiva,pentru supraveghere postoperatorie.

Culegerea de date M.T. se prezinta la camera de garda a Spitalului Prof.Dr.Panait Sarbu prezentand durere in hipocondrul stang, nodul mamar stang si adenopatie axilara stanga.

M.T. in varsta de 46 de ani este casatorita, are 3 copii, a lucrat la o patiserie timp de 8 ani, dar a intrerupt serviciul din cauza copiiilor.

M.T. nu a fumat niciodata si nu a consumat bauturi alcoolice, nu suporta mirosul de fum de tigara. Ii place ca locul in care se afla sa fie bine aerisit.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 56/63

M.T. are o dentitie buna si pregateste mancarurile dupa bunul gust, cu mici excese ale consumului de dulciuri. M.T. are 1.60m si o greutate de 67 kg. Consuma aproximativ 2 l lichide, in special apa plata si sucuri neacidulate. Urineaza de 3-4 ori pe zi circa 1-1.6l urina,cu aspect normal, are 1 scaun/zi. M.T. ne relateaza menarha la 13 ani, ciclul fiind neregulat pana la inceperea activitatii sexuale, dupa care menstruatia s-a reglat, instalarea menopauzei s-a produs la 45 de ani.

M.T. ii place miscarea in aer liber, dar acum de teama durerii se deplaseaza mai greu.

M.T. spune ca pe parcursul unei nopti se trezeste frecvent si ca somnul este neodihnitor, dimineata simtindu-se obosita. Principalele cauze, spune MT, ale faptului ca nu poate dormi noaptea sunt reprezentate de durere la nivelul sanului stang si de teama referitoare la ceea ce se va intampla in sala de operatii.

M.T. se imbraca singura, acordand o mare importanta felului in care arata. Toaleta zilnica poate sa o efectueze partial, iar pentru toaleta generala cere ajutorul fiicelor, nu personalului, din cauza pudismului exagerat. Temperatura medie este de 36.5 C M.T. are studii medii, iar limbajul folosit este clar si cu un ton relativ jos (scazut) din cauza timiditatii. Este de religie ortodoxa, dar nu merge la biserica, pentru ca spune ”intodeauna gasesc altceva de facut”. M.T. are cunostinte despre boala sa si este interesata sa afle cat mai multe.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 57/63

CAZUL III Nevoile fundamentale dupa modelul conceptual al Virginiei Henderson Nevoia

Manifestari

Problema

Sursa

Obiectiv

A se misca si a avea o buna postura A dormi si a se odihni

Durere la nivelul sanului

Nu se deplaseza

Fizica

Diminuarea durerii in 2-4 ore

Treziri frecvente somn neodihnitor

Durere Teama

Fizica Psihica

Asigurarea unui somn odihnitor si recomfortant in 12 ore

A fi curat,ingri jit

Se spala partial Durere singura,necesita Pudoare ajutor in realizarea toaletei corporale

Fizica Psihica

Asigurarea toaletei corporale in 6 ore psihoterapie

A invata

Nu are Educatie cunostinte despre sanitara boala,diagnostic defectuoasa si tratament

Psihica

Combaterea anxietatii in 12 ore

Interventii Proprii Pozitionarea corecta adm.med.antialgi ce Plimbari scurte seara ,psihoterapie,adm. med. Antialgice si induvtoare de somn Realizara toaletei pe regiuni,schimbare a lenjeriei de corp si pat,asigurarea conditiilor de mediu Asistenta medicala invata pacienta despre boala si tratament,linistire a pacientei prin actiuni competente si profesionale

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 58/63

Evaluare Delegate 1tb.Calmant Forte 1tb.Fortral

Pacienta se plimba si are o buna postura

Algocalmin Piafen Diazepam Fenobarbital

Bolnava a dormit 8 ore pe noapte

-------------

Igiena corporala asigurata

--------------

Bolnava detine informaii despre boala si tratament

Capitolul VII Educatia pentru sanatate Sunt foarte multe metode prin care se poate depista un cancer initial. In primul rand este vorba de autocontrol. Populatia trebuie invatata prin lectii sistematice de educatie sanitara sa interpreteze semnele cancerului incipient. De exemplu, sa observe daca pe suprafata pielii apare o formatiune cu caracter dubios si sa se prezinte in acest caz imediat la o consultatie medicala. O femeie trebuie sa invete sa-si palpeze sistematic sanii la anumite intervale (o data la 3 luni) pentru a descoperi o eventuala tumoare. Trebuie de asemenea sa stie ca o sangerare uterina in afara perioadelor menstruale poate fi suspecta de o afectiune neoplastica de col sau de corp uterin etc. cu atat mai suspecte sunt sangerarile uterine care apar dupa instalarea menopauzei. De asemenea, daca o fomatiune tumorala considerat pana atunci benigna incepe dintr-o data sa se mareasca (se reactiveaza), acest fapt trebuie semnalat imediat medicului.

Intrucat se stie ca la femeie cancerul apare cel mai frecvent la san sau la colul uterin, se pot organiza cu usurinta consultatii sistematice (periodice) vizand depistarea unei eventuale localizari ale leziunilor canceroase la aceste organe. Examenul vaginal cu valve si un examen citostatic prin metoda Papanicolau trebui sa se faca sistematic o data pe an oricarei femei care depaseste 35 de ani. Acelasi examen citostatic este obligatoriu sa se faca din sputa oricarui tusitor adult care depaseste 35-40 de ani sau din secretia gastrica atunci cand apar tulburari dispeptice.

Tuseul anal trebuie facut sistematic poate depista un cancer anorectal sau de prostata. Orice modificare a volumului sau a culorii unui nerv trebuie semnalata, deoarece poate fi un inceput de malignizare. Tulburarile de deglutitie in general tulburari de digestie, in mod deosebit inapetenta pot semnala INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 59/63

prezenta unei tumori esofagiene sau gastrice. O ingrosare a vocii sau o tuse care se prelungeste pot fi un semn de cancer larigian ori bronsic. Tulburarile de evacuare a scaunului, insotite sau nu de sangerare pot suspiciona o tumora anala. Toate acestea sunt semne importante, multe aparand in stadiile in care cancerul este vindecabil. Fara indoiala ca ori de cate ori se desfasoara astfel de actiuni in masa trebuie gasite formele cele mai adecvate pentru a nu alarma inutil si pe cei care nu au o astfel de afectiune si care pot descoperi la ei semne false care ii fac sa suspicioneze un cancer.

Asistenta medicala poate invata populatia in mijlocul careia lucreaza sa cunoasca aceste semne si atunci cand le observa, sa se prezinte la consultatie.

Cadrele medii trebuie sa instruiasca pe cei pe care ii au in grija ca orice tumoare cu aspect sigur benign trebuie extirpata si examinata microscopic. Cu atat mai mult vor fi extirpate acele tumori care prin natura lor au un potential mai mare de malignizare. Un alt camp de actiune profesionala este acela de a actiona supra factorilor, putini este drept, care sunt recunoscuti astazi drept cancerigeni. Vom vorbi despre cativa din acesti factori. - se vor lua masuri pentru evitarea oricarei surse de iritatie care poate sa determine aparitia cancerului; - pentru muncitorii care lucreaza in contact cu produsele continand substante cancerigene - gudron,de exemplu, trebuie luate masuri speciale. Muncitorii din anumite locuri de munca trebuie sa poarte masti si manusi, iar dupa terminarea lucrului sa-si spele cu atentie mainile si bratele. Ei vor face dus in fiecare zi pentru a se curata de substantele iritante care se depun pe piele;

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 60/63

- expunerea indelugata la vant, la soare puternic sau la praf poate sa determine si ea aparitia unui cancer; - nervii existenti pe piele nu trebuie iritati, prin frecare sau grataj, trebuie evitatats iritarea nervilor prin gulerul camasii, hainei sau cureaua pantalonilor. Sutienele, mai ales cele armate cu sarma, pot provoca o iritatie cronica declansatoare de tumori. De asemenea protezele dentare rau confectionate sau dantura cariata, pipa, prin contact mecanic cu buzele sau prin caldura ce o degaja tutunul care arde sunt tot atatea cauze in aparitia tumorilor canceroase; - se recomanda ca alimentele sa fie foarte bine mestecate pentru a se diminua riscul iritatiei a mucoasei gatului, esofagului si stomacului; - lichidele prea fierbinti sau dimpotriva prea reci ingerate sub una dintre aceste forme timp indelungat sunt incriminate ca factori cancerigeni ai tractului digestiv; - unele statistici arata ca femeile care au alaptat fac cancer mult mai rar decat cele care nu au alaptat, motiv pentru care sa recomanda ca mama sa alapteze nou-nascutii; - statisticile foarte concludente arata ca tutunul este un important factor cancerigen pentru plamani, in tarile in care, ca urmare a acestei constatari si a alarmei date, a scazut numarul fumatorilor a scazut numarul bolnavilor de cancer pulmonar; - poluarea aerului prin fumul emanat de fabrici sau de gazele de esapament ale autovehiculelor este considerata, de asemenea, ca un factor cancerigen.

Singurul tratament in cancer inca eficient este tratamentul chirurgical. Chirurgia cancerului este in esenta o chirurgie de organ, in cancerul esofagian extirparea esofagului, in cancerul de stomac extirparea stomacului totala sau larga, in cancerul colic rezectia de colon etc. Problemele extrem de delicate se pun atunci cand trebuie sa se faca amputatia unui membru in caz de sarcom al femurului

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 61/63

sau a gambei de exemplu, cand trebuie extirpat un ochi in caz de cancer de retina si chiar cand se propune unei femei extirparea unui san, in caz de adenocarcinom de mamela. Foarte multi bolnavi dintre cei care afla ca dupa un neoplasm anorectal vor avea un anus contra naturii, capatul colonului sanatos urmand a fi scos la nivelul regiunii iliace stangi, accepta cu mare greutate ideea de a elimina scaunul de aceasta maniera.

Cadrele medicale au un rol determinat in a-l convinge pe bolnav asupra necesitatii de a i se face o interventie chirurgicala si totodata a-l invata cum sa suplineasca infirmitatea pe care o va avea. Ele trebuie sa aiba multa intelegere pentru starea psihica a bolnavului si sa incerce sa-i creeze o stare de spirit corespunzatoare pentru a accepta diagnosticul si mai ales interventia chirurgicala ce urmeaza a i se face, care adeseori poate fi, este adevarat, mutilanta,invalidanta. Cu tact si adecvarea discutiilor la fiecare caz in parte, cadrele medii pot sa faca pe bolnav sa primeasca mai usor acest soc psihic, sa il faca sa accepte interventia chirurgicala si apoi sa se adapteze la noua situatie fizica si functionala.

Tratamentul chirurgical este completat adeseori de radioterapie si cobaltoterapie. In unele localizari sau in cazul afectiunilor descoperite in cazuri avansate, ca si in caz de metastaze, radioterapia este singura metoda de tratament care poate oferi o imbunatatire a starii generale si a afectiunii. Atunci cand tratamentul radioterapic este bine condus, se pot obtine rezultate multumitoare sau chiar bune.

Bibliografie 1. I.Teodorescu Exarcu si colaboratori-Biologie,manual pentru clasa a-XI-a,E.D.P. Bucuresti 1991.

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 62/63

2. Gh.Mogos, Al.Ianculescu-Compendiu de anatomie si fiziologie,Ed.Stiintifica Bucuresi 3. C.Mozes-Tehnica ingrijirii bolnavului,Ed.Medicala,Bucuresti 1997 4. C.Brundel-Manual de medicina interna petru cadre medii,Ed.Bucuresti 1994 5. T.Negru,M.G.Serban-Fizioterapie,manual pentru scoli sanitare postliceale E.D.P. Bucuresti 1994 6. M.Mihailescu –Boli chirurgicale,E.D.P. Bucuresti 1979 7. A.Schefler,J.Braun,U.Renz-Ghid clinic de explorari,diagnostic,terapie,urgente Ed.Medicala,Bucuresti 1995 8. V.N.Nitescu-Obstretica si ginecologie,manual pentru scoli sanitare post-liceale,E.D.P. Bucuresti 1996. 9. D.Vasile,M.Grigoriu,Chirurgie si specialitati inrudite,manual pentru scoli sanitare,E.D.P.Bucuresti 1997 10. S.Daschievici,M.Mihailescu-Chirurgie,Ed.Medicala,Bucuresti 1999 11. C.Petrovanu-Importanta controlului periodic in depistarea cancerului de san,Iasi 12. I.Nastoiu-Analize medicale la domiciliuEd.100+1 Gramar,Bucuresti 1997 13. Al. Duminica-Modul de administrare al medicamentelor, Ed.Medicala, Bucuresti 1995 14.G. Ivanovici - Interpretarea analizelor de laborator, Ed.Medicala,Bucuresti 1995 15. L.Titirca - Manual de ingrijire speciala acordata pacientilor, Ed. Viata medicala romanesca, Bucuresti 1998 16. F. Marin, C. Popescu - Explorari functionale pentru cadre medii,Ed.Medicala,Bucuresti 1978 17.L.Titirca-Tehnici de avaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali,Ed.Viata medicala romanesca,Bucuresti 1994 18.L.Titirca-Ghid de nursing,Ed.Viata medicala romaneasca,Bucuresti 1994 19.G.Balta-Tehnici generale de ingrijire a bolnavului,E.D.P. Bucuresti 1988 20.M.Mihailescu-Boli chirurgicale E.D.P. Bucuresti 1979

INGRIJIREA BOLNAVEI CU CANCER MAMAR 63/63