LUCARARE DE DIPLOMA Modificat [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA,, LUCIAN BLAGA “ SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ ,,VICTOR PAPILIAN” SPECIALITATEA ASISTENŢI MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR Ş. L. Dr. CARMEN NARCISA NATEA ABSOLVENT: MOLDOVEANU(CHITROCEANU) FELICIA

SIBIU 2011 1

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU TRAHEOSTOMA

2

CUPRINS Introducere..........................................................................................................

6

Partea I

8

.....................................................................................................

Capitolul I........................................................................................................... .

9

1.1Date anatomo –clinice şi fiziopatologiceale cailor respiratorii superioare ....

9

1.2 Fiziologia traheei ..........................................................................................

12

1.3Fiziopatologia traheei.......................................................................................

12

CAPITOLUL II........................................................................................................

13

Traheotomia.............................................................................................................

13

2.1 Indicaţiile traheotomiei........................................................................................ 13 2.2Etiologie..............................................................................................................

14

2.3Semne şi simtome............................................................................................... 16 2.4 Diagnostic.......................................................................................................... 17 Capitolul III 3.1Diagnostic diferenţiat............................................................................................ 18 Capitolul IV 4.1Tehnica efectuării traheostomei şi traheostomiei.................................................. 19 4.2Incidente şi accidente intraoperatorii...................................................................... 23 4.3 Îngrijirile postoperatorii.......................................................................................... .26 3

4.4 Aspiraţia traheală................................................................................................... .27 Capitolul V Infecţia şi riscul septic..............................................................................................

28

5.1.Factori de risc septic......................................................................................

28

5.2Canula traheala şi riscul septic.........................................................................

29

5.3 Zone de infecţie.Infecţia stomala .....................................................................

29

5.4 Traheita .............................................................................................................

29

5.5 Pneumonia nozocominala .................................................................................

30

Capitolul VI................................................................................................................ 31 Îngrijirea pacienţilor cu traheostoma ........................................................................ .31 6.1 Rolul asistenţei medicale în timpul intervenţiei chirurgicale ...............................

31

6.2 Rolul asistenţei medicale după traheostomie ....................................................

33

6.3Implementarea .Rolul asistenţei medicale .........................................................

36

6.4 Spălarea şi înlocuirea canulelor interioare........................................................... .36 Capitolul VII...............................................................................................................

37

Consideraţii speciale .Rolul nursei.............................................................................. 37 Capitolul VIII................................................................................................................ 38 Aspiraţia traheobronsica ............................................................................................. 38 Capitolul IX................................................................................................................... 39 Consilierea psihologică a bolnavilor traheostomizati............................................. Partea a II-a

39

............................................................................................................ 41 4

Cercetări personale ..................................................................................................... 41 Motivaţia alegerii temei .............................................................................................. 42 Scopul lucrării................................................................................................................43 Material şi metoda ........................................................................................................43 Studiul I.........................................................................................................................44 Rezultate şi discuţii........................................................................................................46 Studiul II.........................................................................................................................56 Rezultate şi discuţii........................................................................................................59 Caz clinic .......................................................................................................................68 Plan nursing 1- la internare............................................................................................69 Plan nursing 2 –pregatirea preoperatorie ......................................................................72 Plan nursing 3-ingrijirile bolnavilor traheostomizati post operatorii.................................74 Concluzii ....................................................................................................................... 78 Bibliografie...............................................................................................................

5

81

INTRODUCERE

,,Mai purtăm pe umeri ...o respiraţie ... Cea mai râvnita... Cae care nicăieri şi nicicând nu se poate cumpăra ... Care nu sta la rânduiala pe umeraş ... Căreia nu i se recunoaşte ţesătură ... Care este !...fără să fie ceva anume ... Cămaşa fericitului.” Mircea Albulescu , poet,profesor de arta actorului

6

Termenul de “traheotomie” defineşte procedeul chirurgical prin care lumenul traheal este pus în comunicare cu mediul extern ;cel mai frecvent se realizează la nivelul traheei cervicale şi are semnificaţia unei deschideri temporare. Traheostomia implica manopera de ancorare a marginilor breşei traheale la tegumentele cervicale, având caracter de durată mai mare sau permanent . Traheotomia ca gest chirurgical are o istorie de secole, dar prima intervenţie raţională în concordanţă cu modul în care este privită astăzi operaţia a fost efectuată în secolul al xv-lea la un pacient cu abces traheal. Asistăm astăzi la reabilitarea traheotomiei şi a traheostomiilor efectuate după o indicaţie corectă, deşi metodele alternative la traheotomia clasică se remarca prin diversificare şi eficientă. Sunt de subliniat în acelaşi timp progresele excepţionale înregistrate în design-ul adecvat şi calitatea materialului canulelor traheale siliconate . Îngrijirea pacienţilor traheostomizati înregistrează azi rigori legate nu numai de plagă cervicală, ci şi de bună funtionare a unor dispozitive medicale protetice conexe stomei traheale cum ar fi implantul fonator la nivelul unei microfistule traheo-esofagiene create chirurgical sau filtrul de umidificare şi emoliere a aerului inspirat la pacientul laringectomizat total. Efectuarea traheotomiei la pacienţii cu arsuri cervico-faciale, sindromul imunodeficienţei umane, apneea obstructivă în somn,,obezitatea morbidă ,”necesita consideraţii speciale, gesturi chirurgicale bine justificte şi precaute.”(E.N.Miers) Atât problema deglutiţiei cât şi posibilitatea de comunicare cu anturajul pacientului traheostomizat trebuie de asemenea avute în vedere în planul general al îngrijirilor post operatorii.

7

PARTEA I

8

CAPITOLUL I 1.1 DATE ANATOMO-CLINICE ŞI FIZIO-PATOLOGICE ALE CAILOR RESPIRATORII SUPERIOARE

Traheea este un segment al căilor respiratorii de forma tubulara situat median în partea inferioară a gâtului, în loja sub hioidiana profundă şi în madiastin. În diametru evoluează de la 6mm la nou născut până la 15 – 27 mm la adult. Unită superior cu laringele, prin intermediul ligamentului cricotraheal, traheea are un traiect oblic inferior şi posterior astfel încât bifurcaţia ei este situată profund în madiastinul posterior (la nivelul vertebrei T4 sau a unghiului manubrio-sternal). În deglutiţie bifurcaţia traheei se deplasează în sus, iar în inspir în jos şi inaite. În inspir diametrul traheal creşte, în expir scade . Cartilajele traheei: -sunt în număr de 18+22 -masoara aproximativ 4 mm înălţime şi 1mm grosime -prezinta posterior o parte membranoasă -la vârste mici au elasticitate crescută dar se calcifica cu timpul -primul cartilaj traheal este mai larg decât celelalte şi uneori se poate îmbiba cu cartilajul cricoid de care este legat prin ligamentul crico –traheal; -ultimul inel cu aspectul literei v întoarsă proemina în lumen formând carină traheala -fiecare cartilaj este înconjurat de pericondru şi de ţesut conjunctiv dens formând o membrană fibroasă între inelele traheale 9

-stratul fibros este constituit în principal din fibre de colagen elastice; -in treimea posterioară tunica este completată de o membrană fibro –musculara .

Mucoasa traheei Este formată dintr-un epiteliu pseudo-sratificat cilindric şi o lamina propie în care se găsesc numeroase glande mucoase în special în partea posterioară . Vascularizaţia traheei Este asigurată de arterele şi venele tiroidiene inferiore. În partea inferioară sunt şi ramuri ale arterelor bronşice care se anastomozează cu arterele tiroidiene inferioare . Limfaticele drenează spre ganglionii cervicali prelaringieni din spaţiul suprasternali de pe traiectul nervilor recurenţi.

Inervaţia

10

Este asigurată de nervul vag şi laringeu recurent (parasimpatica ) respectiv de trunchiul simpatic cervical . Anatomia topografică a traheei cervicale Traheea cervicală este superficială în partea superioară (1,5 cm).La intrare în torace are o direcţie oblică în jos, dar cu o uşoară deviere de ax pe măsură ce ne apropiem de bifurcaţie, împinsă fiind de crosă aortei. Anterior traheea este acoperită de tegument, lama superficială a fasciei cervicale, muşchii spernohioidieni şi sternotiroidieni înveliţi de lama pretraheala. Între lama pretraheala şi trahee la nivelul inelelor 2 şi 3 se afla istmul glandei tiroide pe marginile căruia se afla anastomoze ale arterelor tiroidiene. Interior de istm se găsesc: ţesut celular pretraheal şi 1+2 ganglioni limfatici; ramurile de origine a venelor tiroidiene inferioare, vena tiroidiană inferioară . Deasupra istmului, traheea nu are în mod obişnuit raporturi vasculare, astfel ca la acest nivel se poate practica puctia intercrico-tiroidiana şi/sau intercrico-tiroidotomia. Posterior de trahee se afla esofagul în unghiul diedru format de cele două organe aflându-se nervul laringeu şi artera laringiană inferioară. Pe părţile laterale traheea are raporturi cu lobii glandei tiroide ale căror extremităţi inferioare ajung până în dreptul celui de-al V-lea inel, cu artere tiroidiene inferioare, vasele vertebrale şi mănunchiul vasculoperi-nervos al gâtului. În unghiul diedru intertraheo-esofagian se afla nervul recurent stâng, respectiv drept, iar la marginea posterioara a lobilor tiroidieni se afla glandele paratiroide. Riscul recurential decurge din posibilitatea lezării nervului recurent (uni sau bilateral) cu consecinţa denevrarea muşchiului posticus al corzii vocale şi paralizia corzii vocale de aceeaşi parte . Lezarea paratiroidelor poate apărea în cursul unor manevre brutale de disecţie peritraheala la pacienţii cu tumori maligne voluminoase în care operatorul identifica cu 11

greu reperele traheale. Absenţa paratiroidelor este incompatibilă cu viaţa fără o terapie de substituţie . Riscul hemoragic prin leziune vasculară accidentală decurge din : -raportul lateral şi la distanţă cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului (artera carotidă comună şi vena jugulară internă ), segmentul orizontal al arterei tiroidiene interioare, venele tiroidiene mijlocii. -raport median cu arcada supraistmica constituită din anastomoza ramurilor subistmice ale arterelor tiroidiene inferioare .

1.2

Fiziologia traheei Flexibilitatea traheei îi permite ajustări corespunzătoare în funcţie de intensitatea

ventilaţiei, tuse, vorbire, modificându-şi dimensiunile (lungime şi lărgire ) în funtie de mişcările capului, gâtului, laringelui şi a diafragmului). În cursul respiraţiei profunde şi rapide sau al stridorului inspirator se produce lărgirea, dilatarea zonei toracice şi îngustarea celei cervicale; expiraţia forţată da modificări în sens opus. În condiţii normale condiţionarea aerului inspirat se realizează la nivelul cailor respiratorii superioare, în special în cavitatea nazală. În cazul respiraţiei pe gură sau hiperventilaţiei în aer rece, traheea contribuie la umidifierea şi încălzirea aerului. Scăderea temperaturii aerului în căile respiratorii superioare distale determina bronhocantrictie, wheezing şi tuse 1.3

Fiziopatologia traheei Considerând locurile de elecţie ale traheotomiei la nivel T2-T3 (subismica) aria

respectivă traheala poate evolua către osteomalacie sau către fibroză segmentara. Postoperator se produc în timp modificări ale epiteliului respirator cilindric ciliat în epiteliu stratificat fără cili cu glande mucosecretorii atrofiate. Aceste modificări explica stagnarea secreţiilor, apariţia crustelor (traheita sica) scăderea puterii de apărare locală 12

favorizând infecţiile. Se produce şi compromiterea mecanismului reflex al tusei prin ineficienta polului presional subglotic necesar actului de tuse. Indiferent de cauză obstrucţiei laringiene sau traheale, efectul imediat este producerea unei hipoventilaţii alveolare . Hipoventilaţia alveolară indiferent de cauză şi mecanismul de producere are drept consecinţă scăderea eliminării CO2 şi a aportului de O2. Instalarea acestor modificări concomitent cu accentuarea metabolismelor celulare duce la acumularea progresivă a CO2 şi la acoperirea insuficienta a nevoilor de O2 la nivel celular. Iniţial, prin pertubarea sistemului de autoreglare a ventilaţiei, creşterea CO2 şi scăderea O2 au o acţiune slabă de stimulare a ativitatii centrului respirator. Deci hipercapnia şi hipoxia va duce la instalarea narcozei hipercapnice cu deprimarea centrilor respiratori şi diminuarea şi mai accentuată a respiraţiei. Dereglarea sistemului pulmonar nu mai face posibilă revenirea spontană la activitatea normală, în consecinţă necesitând aplicarea măsurilor terapeutice de redresare . În acele situaţii în care (prin natura obstrucţiei sau a evoluţiei cazului) deprivarea de O2 şi în special acumularea de CO2 au dus la perturbări grave ale metabolismului este obligatorie asocierea procedeelor chirurgicale cu metodele suportive şi de reechilibrare hidro-electrolitica şi acido-bazica.

Cap.II

TRAHEOTOMIA

2.1

Indicaţiile traheotomiei

-sindrom asfixic prezent sau iminent fără răspuns la mijloacele medicale de rezolvare şi care nu beneficiază de alternative la traheotomie; în acest caz se practică intervenţia iar gestul salutary de deschidere a traheei devine prioritar acţiunilor terapeutice suportive 13

şi de reechilibrare ulterioară. Această situaţie ar putea defini traheotomia de necesitate sau urgenţă: -bolnav fără sindrom asfixic propus pentru o intervenţie chirurgicală faringiana sau laringotraheala înălţa la care se efectuează ancorarea temporară sau definitivă la piele a stomei traheale. Această situaţie ar putea defini traheotomia de “aportunitate“ care creează situaţia favorabilă a abordului chirurgical al leziunii cailor aero-digestive superioare. -disfuntie ventilatorie obstructiva severă sau bronşica prin corp străin cu sindrom asfixic prezent sau iminent la care manevra de extracţie a corpului străin impune o cale de abord endoscopic prin traheostoma (traheostomia strategică) 2.2

Etiologie

Cauzele de disfuncţie ventilatirie prin obstrucţia cailor respiratorii superioare Afecţiuni întâlnite la adult şi copil -corpi staini ai cailor respiratorii superioare -inflamatii şi procese supurative -tumori -traumatisme -stenoze recente sau cronice ”acutizate” ale cailor aero-digestive superioare -afectiuni neurologice (paralizii, spasme prelungite) -edeme (neinfecţioase, infecţioase). Afecţiunile cele mai des întâlnite sunt la copil -

laringitele caracteristice vârstei

-

stenoze traheale extrinseci (hipertrofie de timus) exacerbate în cursul unor infecţii 14

virale sau bacteriene -

afectuini neurologice (spasme prelungite, paralizii) la copiii adenoidieni şi cei cu hipertrofie de timus.

Afecţiuni întâlnite mai des la adult: Infecţii şi supuraţii -flegamon difuz de planşeu bucal -abcesul lojii tiro-hipo-epiglotice -supuratii endo şi perilaringiene Tumori -tumori benigne: lipoame, fibroame, adenoame, papilomatoza laringiană recidivanta. -tumori maligne cu edem peritumoral ce agravează rapid dispneea Localizare: -la baza limbii, sinusurile piriforme sau la peretele median posterior al hipofaringelui -tumorile laringelui sau ale traheei cu evoluţie cronică agravată până la sindrom asfixic în cursul unui episod infecţios viro- sindrom bacterian sau prin evoluţia intrinsecă a volumului tumoral. Afecţiuni neurologice spasm prelungit ictus diplegie laringiană: sindrom Riegel (paralizia întregului aparat laringian) Gerhard (paralizia dilatatorilor glotici). Edemele în cadrul unor boli renale sau postradiere pentru cancer hipofaringian sau laringian. Leziunile traumatice apar în contextul unor traumatisme care pot induce obstrucţie în ventilaţia cailor respiratorii superioare, nazo maxilo_faringiene, tiroida, când sângele 15

şi cheagurile pătrund în arborele traheobronsic provocând fenomene asfixice grave. Traumatismele laringiene şi ale traheei; obstrucţia respiratorie se poate produce în afară de hemoragie şi de cheaguri prin tumefacţie, edeme, deslipiri de mucoase, deplasări ale fragmentelor cartilaginoase fracturate. Arsurile termice sau chimice (soda caustică, acid sulfuric) ce provoacă edem acut, mucos şi sângerare. 2.3 Semne şi simptome Disfuncţia ventilatorie acută prin obstrucţie laringiană constituie o urgenţă medico-chirurgicala de prim ordin în patologia ORL. Dispneea de tip laringian reprezintă expresia clinică a unei situaţii critice cu risc vital . Recunoaşterea caracteristicelor ei esenţiale sunt obligatorii pentru medicul şi asistentul de specialitate . Dispneea laringiană se traduce prin bradipnee inspiratorie+tirj+cornaj Gravitatea dispneei se apreciază după următoarele repere clinice : -

Prezenţa tirajului

-

Prezenţa cornajului

-

Neregularităţi ale ritmului respirator

-

Cianoza

-

Alterări ale parametrilor cardiovasculari

- Tulburări de conştiinţă şi de comportament Nou-născutul prezintă în loc de bradipnee o polipnee inspiratorie +tiraj+cornaj

16

2.4 Diagnostic Recunoaşterea caracteristicelor clinice ale dispneei laringiene (inspiratorie asociată cu tiraj, cornaj) sunt suficiente pentru a identifica în raport cu alte tipuri de dispnee întâlnite în practică medicală . Pentru precizarea cauzei sunt necesare explorări clinice şi paraclinice în raport cu nivelul unităţii medicale la care se efectuează consultaţia . Anamneza Examenul clinic (inspecţie, palpare, auscultaţie) al regiunii cervicale Examenele endoscopice : -buco-faringoscopia -laringoscopia-indirecta -fibroscopia -laringoscopia suspendată cu optică măritoare sub anestezie generală Examenele radiologice: -radiografia cardio-pulmonara -radiografia de profil al laringelui -tomografia frontal laringiana Uneori tranzit baritat faringoesofagian, radio-cinematografia faringoesofagiana, examen CT, RMN al regiunii cervicale. Obstrucţia edematoasa subglotica împiedica o ventilaţie alveolară corespunzătoare şi duce la apariţie de bronşiolita hemoragică sau hemoragii interstiţiale în condiţii de hipoxemie Efectele obstrucţiei gloto-subglotice în sânge sunt: 17

-hipoxemie -hipercapnee -acidoza Acestea au ca efecte secundare : -Iritabilitate crescută a inimii hipoxice -cresterea TA -vasodilatatie cerebrală prin creşterea pCo2 -edem cerebral prin scăderea p O2 -hiperpotasemie -hipocoagulabilitate Insuficienta respiratorie obstructiva de tip superior chiar bine tratată poate evolua uneori rapid către asfixie totală dată fiind condiţiile anatomice şi evoluţia patogenică în special la copil.

CAPITOLUL III 3.1 Diagnostic diferenţial În diagnosticul diferenţial al dispneei de tip laringian la copil intra în discuţie o serie de boli dispneinizante nelaringiene . -abcesul retrofaringian Gilete -dispneea asmatiforma la copil este de asemenea greu de diferenţiat. Astmul se poate însoţi de febră, semnele ascultătorii sunt adesea asemănătoare, uneori chiar există tiraj. Singurul examen care clarifica lucrurile este laringoscopia directă

18

-in dispneea supraglotică bucofaringiana nu aven tiraj, nu există cornaj, avem voce normală -dispneea cardiacă mixtă (inspiratorie şi expiratorie) cu polipnee+semnele afecţiunii cardiace -dispneea pulmonara: expiratorie cu bradipnee (la sugar cu polipnee) -dispneea psihogena nesistematizata CAPITOLUL IV 4.1

Tehnica efectuării traheostomiei şi a traheostomei Termenul de traheotomie se referă la procedeul chirurgical în care lumenul

tracheal este pus în comunicare cu mediul extern. Cel mai frecvent se realizează la nivelul traheei cervicale şi are semnificaţia unei deschideri temporare; crearea unei comunicări reprezintă obiectivul chirurgical al intervenţiei. Traheostomia implica ancorarea marginilor breşei traheale la tegumentele cervicale având un caracter de durată mai mare sau permanent (ex. traheostomia la pacientul laringectomizat total). După momentul efectuării traheotomiei se disting : -traheotomie executată în condiţii de urgenţă ce permite explorare preoperatorie rezonabilă, reechilibrare biologică minimala şi o tehnică de disecţie ”plan cu plan”. -traheotomia executată în condiţii de maximă urgenţă (sindrom asfixic) ce nu permite explorare preoperatorie rezonabilă, reechilibrare biologică minimala şi care se efectuează printr-o tehnică de disecţie “expeditivă “; în acest caz se secţionează toate planurile pretraheale printr-o singură incizie verticală; sângerarea iminenta a unei asemenea abordări se controlează ferm doar după deschiderea traheei şi restabilirea respiraţiei. În mod normal ori de câte ori este posibil se va efectua explorarea clinico19

biologică preoperatorie în paralel cu măsuri de terapie intensivă sau de reanimare . Preoperator se vor efectua: -consulturi clinice (ORL, AŢI, cardiologic, neurochirurgical maxilo-facial şi ortopedic în caz de politraumatism, cu atenţie specială pentru integritatea şi mobilizarea coloanei cervicale) . -constante biologice generale (hematologice, de coagulare, metabolice probe hepatice) -examen fibroscopic rino-faringo-laringian pentru identificarea obstacolului Se va solicita acordul scris al pacientului pentru intervenţie când pacientul este conştient. Instrumentar În orice serviciu de spicialitate şi chiar cele de gardă pe spital trebuie să fie pregătită trusa de urgenţă în care să se gaseasa şi instrumentarul necesar unei traheotomii. Acest instrumentar este alcătuit din următoarele piese: -bisturie 2 -pense Pean 12 -Pense kocher 12 -foarfece curb şi drept 2 -Departatoare Farabieuf 3 -departator traheal tip Laborde -Sonde canelate 2 -pense anatomice fără ghiare 2

20

-pense chirurgicale cu ghiare 2 -ac Reverdin sau port-ac cu ace Hagerdon -canule traheale pentru diferite vârste -Catgut sau mătase -trusa de aspiraţie (canule +aparat) - Trusa de electrochirurgie (pentru hemostază) -Bronhoscop sau sonda traheala pentru intubaţie de tip Potex pentru situaţii speciale ce impun cateterizarea prealabilă laringotraheala . -Asistenta din sala de operaţie va aşeza bolnavul pe masă în decubit dorsal cu o perniţa sub umeri (sul de pânză de bumbac); în acest mod laringele proemina iar traheea e împinsă mai mult spre tegument.Dacă bolnavul are o dispnee mai pronunţată capul trebuie ridicat şi susţinut până în momentul când se ajunge la deschiderea traheei.

VEZI FOTO

Puncte de reper: incizura cartilajului tiroid, cricoid, incizura sternală, muşchiul sterno cleido mastoidian. 21

Anestezia locală se execută cu 30 ml xilina soluţie cu care se infiltrează regiunea prelaringiana prin puncte separate intradermice de la incizura cartilajului hioid mergând spre cea sternala. Aceste puncte se completează cu infiltrarea perilaringiana şi peritraheala plan cu plan. Ca timp preliminar într-o laringectomie totală traheotomia se poate efectua şi sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheala prealabilă. Există şi situaţii de maximă urgenţă (sindrom asfixic în plină evoluţie fatală în care nu există timpul necesar pentru o manevră anestezica. Timpii operatori: 1.Incizia tegumentului verticală liniala sau orizontală după o linie ce trece prin linia cartilajului cricoid) 2.Incizia rafeului aponevrotic median 3.secţiunea lamei celuloase periviscerale 4.secţiunea istmului tiroidian 5.deschiderea traheei-acesta reprezintă momentul critic al intervenţiei. Asistenta trebuie să ştie că dacă bolnavul a fost suit pe masa cu o dispnee pronunţată şi aşezat în poziţie clasică (decubit dorsal cu o pernă sub umeri) dispneea se exagerează motiv pentru care bolnavul va fi menţinut deasupra nivelului pernei până în momentul deschiderii traheei când va fi lăsat pe masa cu scopul de a face traheea să proemine. Poziţia înaltă a capului până în momentul deschiderii traheei previne asfixia. Incizia traheei trebuie să aibe un diametru de 2 cm la adult şi de 0,5-1 cm la copil pentru a putea permită introducerea canulei de calibru corespunzător. Anterior de momentul deschiderii canulei se instalează intratraheal 1-2 ml de xilina1% prin transfixia membranei intercartilaginoase cu 10-15 secunde înainte de deschiderea traheei. După introducerea canulei bolnavul este ridicat în poziţie şezândă 22

pentru a facilita expulzarea secreţiilor şi sângelui din arborele traheobronsic. 6.controlul hemostatic şi refacerea planurilor 7.pansamentul-canula traheala este menţinută în poziţie normală prin fixarea capătului proximal la tegumentele cervicale cu două şnururi laterale. Sub orificiul extern al canulei se montează un şorţ făcut din tifon sau din material textil absorbant cu o folie de aluminiu cu scopul de a asigura izolarea tegumentelor cervicale de secreţiile bronşice expectorate.

4.2

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII - Hemoragia reprezintă cel mai frecvent accident nedorit intraoperator

(Hemostaza de pensare-ligatura) Hemoragia survenită după deschiderea traheei poate invada arborele traheobronsic cu consecinţe dramatice imediate sau tardive (asfixie, atelectazie pulmonară, tuse). -leziuni pleurale accidentale -leziuni ale nervului laringeu superior -distrugerea cartilajului cricoid -lezarea peretelui posterior al traheei cu interesarea esofagului -calea falsă a canulei traheale- nu se reuşeşte cateterizarea traheei prin orificiul de traheostoma, canula traheală fiind poziţionată pre sau pară traheal (se poate întâmpla la pacienţii cu gât scurt şi gros) se recunoaşte prin următorul semn- la tentativa de aspiraţie sondă de aspiraţie nu poate depăşi capătul distal al canulei, blocându-se în mod repetat.

23

Asistenta medicală trebuie să ştie şi să aibă pregătite toate tipurile de canule pe care medicul chirurg ORL le-ar putea cere în sală . În practică medicală curentă canulele se pot clasifica în: a) după materialul din care sunt alcătuite -argint -PVC -sticla -PVC siliconat

b) după gradul de elasticitate -rigide -semirigide -flexibile c) după gradul de protecţie faţă de laser: -canule şi sonde traheale vulnerabile la laser d) după prezenta mandrenului -canule cu mandren -canule fără mandren e) după sensul ventilaţiei aeriene : -unisens (canule obişnuite) cu expiraţie şi expiraţie pe acelaşi traseu succesiv f) după prezenţa unui dispozitiv special care facilitează fonaţia: 24

-canula "simplă" fără rol fonator -canula cu perforaţii( arie cribriformă în zona de curbura cu sau fără obturaţie la capătul proximal ) ce permite ventilaţiei aeriene să aibă sensul faringe - laringe -fereastra canulei traheale g) după calitatea materialului din care sunt alcătuite şi prezenţa sau absenţa siliconului încorporat h) după prezenta sau absenţa balonaşului traheal ce ajută la hemostaza la locul compresiei supraiacent balonetului traheal . Cele mai utilizate astăzi sunt canulele semirigide siliconate cu sau fără balonet, cu sau fără fereastră la nivelul curburii canulei. Procedeul de încorporare al siliconului în structura materialului canulei este mai scump dar se justifica însă prin proprietăţile esenţiale ale acestuia (nu lasa să se depună mucus, secreţii purulente sau sânge pe pereţii canulei, biotoleranta ţesuturilor e convenabilă). Majoritatea canulelor folosite astăzi au mandren ce se poate detaşa şi curată; pe durata curăţării tubului interior "de gardă" rămâne canula exterioară. La nivelul orificiului canular anterior se pot monta dispozitive pentru umidifierea aerului inspirat şi dispozitive speciale pentru umidifierea aerului inspirat şi dispozitive pentru percepţia stimulilor olfactivi ("nas artificial" tip CIRANO) acestea sunt necesare deoarece la bolnavii laringectomizati şi canulati traheal, nasul este exclus din circuitul respirator, respiraţia făcându-se traheo-bronho-alveolar. Asistenta trebuie să ştie că se recomandă alegerea celei mai mici canule traheale al cărui diametru interior poate asigura o ventilaţie corespunzătoare vârstei şi masei corporale a pacientului în scopul de a nu leza pereţii traheali . Pentru bărbatul adult diametrul interior al canulei este de 7-8 mm Pentru femeia adultă diametrul interior al canulei este de 6-7mm

25

Pentru nou-născut diametrul minim interior al canulei este de 2,5-3mm Pentru sugar 3-6 luni diametrul minim al canulei interior este de 3-3,5mm Pentru sugar 6-12 lunidiametrul minim interior al canulei este de 3,5-4mm Pentru copil 1-2 ani diametrul minim interior al canulei este de 4-5mm Pentru copil peste 2 ani se va utiliza formula (vârsta(în ani)+16)/4 Pentru urgenţele respiratorii când nu avem date suficiente se alege o canula cu diametrul intern egală cu grosimea degetului mic al pacientului. 4.3 ÎNGRIJIRILE POST OPERATORII Îngrijirile post operatorii la bolnavul traheostomizat vor avea în vedere şapte obiective: 1.umidifierea aerului inspirat (aerosoli, tifon umed) 2.aspiraţia şi toaleta traheo-bronhopulmonara 3.oxigenarea în funtie de gazometrie şi Ph 4.prevenirea şi combaterea infecţiei locoregionale 5.menţinerea permeabilităţii canulei traheale 6.regim de presiune la nivelul balonaşului (a nu se depăşi 25cmH2O; a se poziţiona corect: a se reduce presiunea după 48-72 ore pentru a nu produce leziuni de decubit stenozante ale peretelui traheal) 7.regim nutriţional (dieta hidrică în prima zi; se va urmări reluarea progresivă a alimentaţiei după 24-48ore). Îngrijirea pacienţilor traheostomizati înregistrează astăzi rigori legate nu numai de plagă cervicală ci şi de bună funtionare a unor dispozitive medicale protetice conexe stomei traheale cum ar fi: -implantul fonator la nivelul unei microfistule traheo-esofagiene create chirurgical la 26

pacienţii laringectomie a pacienţilor traheostomizatomizati total . -filtrul de umditate şi emoliere a aerului inspirat la pacientul larigectomizat total . Atât problema deglutiţiei cât şi posibilităţile de comunicare cu anturajul ale pacientului traheostomizat trebuie avute în vedere în cadrul planului îngrijirilor postoperatorii.

4.4 Aspiriatia traheala Un cateter cu diametru cam la jumataea canulei traheale va fi introdus pe canula încet până la nivelul bifurcaţiei traheale şi cu o presiune 60ani 7)cum a fost evoluţia post traheostomie ? -buna -mediocra -proasta 8) dacă au dificultăţi de comunicare ? Nu au avut tulburări de vorbire Degradarea vocii Pierderea vocii

REZULTATE ŞI DISCUŢII

La întrebarea 1 din totalul de 20 de bolnavi studiaţi 19 au fost bărbaţi 1 femei.

Talelul nr.3 .Repartia lotului A pe grupe în funcţie de sex

46

bolnavi

procent

femei

1

5%

bărbaţi

19

95%

Din studiul efectuat rezultă că frecventa bolii este mai mare la bărbaţi (95%) decât la femei 5% -Figura nr 1

b

Din datele statistice pe lotul de bolnavi depistaţi pe cei doi ani s-a constatat că din cei 20 de bolnavi 15 erau din mediul uban şi 5 erau din mediul rural.

Tabel nr .4.Repartiţia lotului de bolnavi în funcţie de provenienţă BOLNAVI

procent

urban

15

75%

rural

5

25%

47

Figura nr.2: Repartiţie lotului de bolnavi în funcţie de locul de provenienţa

Din datele statistice rezultă că mai mult de jumătate(75%) din pacienţii cu traheostoma au fost din mediul rural

c) din datele statistice efectuate rezultă că 11 bolnavi au fost sau sunt muncitori (strungari,frezori) 1profesor, 3 agricultori ,3 mineri, 2 fără ocupaţie Tabel numărul 5 : Profesia

Repartiţia lotului de bolnavi în funtie de profesia avută Număr de cazuri

Muncitori(strungari,frezori) 11 48

procent

Agricultori

3

mineri

3

profesori

1

Fără ocupaţie

2

Figura nr 3 : repartiţia lotului de bolnavi în funcţie de profesie

49

Din datele statistice s-a constatat că boala apare mai frecvent la muncitori(57%)

2. a) În legătură cu stilul de viaţa s-a constatat că din lotul de bolnavi studiat erau fumători: 18 bolnavi (97,90%), 2 nefumători (2,10%)

Tabel numărul 6 : Repartiţia lotului de bolnavi în funcţie de stilul de viaţă Bolnavi fumători nefumători

Nunar de cazuri 18 2

procent 97,90% 2,10%

Figura numărul 4: repartiţia lotului de bolnavi studiat în funtie de stilul de viaţă –fumatori -nefumatori Din studiul efectuat rezultă că incidenta bolii creşte la fumători aşa cum reiese din figura nr 4

50

b) Din datele statistice s-a constatat că 11 bolnavi erau consumatori de alcool iar 9 nu au consumat alcool .

Consumă alcool Nu consuma alcool

Număr de cazuri 11 9

procent

Tabelul numărul 7: repartiţia lotului de bolnavi în funtie de stilul de viaţă –consumatori de alcool sau nu

Figura numărul 5 :repartiţia lotului de bolnavi în funcţie de stilul de viaţă - cosumul de alcool Din datele statistice rezultă că din cei afectaţi de boala mai mult de jumătate au fost consumatori de alcool (55%). c

Din studiul efectuat rezultă că 14 bolnavi au lucrat în mediul toxic iar 6 nu, conform tabelului de mai jos,

51

Bolnavi care au lucrat în

Număr de cazuri 14

procent

mediul toxic Bolnavi care nu au lucrat în 6 mediul toxic

Tabel numaru 8 -repartitia bolnavilor studiaţi în funtie de mediul în care au lucrat

Figura numărul 6 –repartitia lotului de bolnavi studiat în funtie de mediul în care a lucrat

3.Din studiul efectuat în funcţie de cauză care a dus la traheostoma rezultă că 11 bolnavi au avut cancer laringian (52%), 6 bolnavi cancer faringoepiglotic (33%), un caz ingestie caustică (5%), un caz asfixie mecanică, uncaz abces retrofaringian (5%). Tabelul nr.9. Repartiţia lotului A în funcţie de cauză care a dus la traheostoma . etiologia Cancer laringian Cancer faringoepiglotic

Număr de cazuri 11 6 52

procent 52% 33%

Ingestii caustice Asfixii mecanice Abces retrifaringian

1 1 1

5% 5% 5%

Figura numărul 7:repartiţia lotului de bolnavi în funtie de cauza bolii Rezultatele arata că 52 % din pacienţi (mai mult de jumătate) ajung la traheostoma datorită cancerului laringian, 33% datorită cancerului faringoepiglotic, 5% datorită ingestiilor caustice, 5% datorită asfixiilor mecanice, iar 5% datorită abcesului retrofaringian -figura nr 5 Din studiul efectuat rezultă că majoritatea tumorilor de hipofaringe şi tumorilor laringiene au ”evoluţie cronică“ agravantă până la sindrom asfixic prin evoluţia intrinsecă a volumului tumoral şi majoritatea pacienţilor ajung la traheostoma. 4. Repartiţia pacienţilor în funcţie de tipul de traheostomie Tabel numărul 10. Repartiţia lotului de bolnavi în funtie de tipul de traheostomie Din datele statistice s-a constatat că majoritate traheostomiilor au fost de necesitate, bolnavii prezentându-se în urgenţă cu sindrom asfixic . 5. Din datele statistice pe lotul de bolnavi studiat s-a constatat că cele mai multe cazuri apar între 40 -60 ani . 53

Tabelul numărul 10 –Repartitia lotului de bolnavi studiat pe grupe de vârsta Grupa de vârsta 20-40 ani 40-60ani >60ani

Număr de cazuri 3 9 8

Procent 15% 45% 40%

Figura numărul 8 –repartitia lotului de bolnavi studiat în funcţie de vârsta

Din studiul efectuat rezultă că incidenta bolii este crescută în intervalul 40-60 ani figura nr 8.

7. Studiul arata că evoluţia posttraheostoma este în general proastă. Din lotul de bolnavi 90% au avut o evoluţie proastă 5% mediocră, 5% vindecare

Tabelul nr.11 Repartiţia lotului de bolnavi în funcţie de evoluţia bolii. 54

Evoluţia post traheostoma Bună Mediocră Proastă

Nr de cazuri 1 1 18

Procent 5% 5% 90%

Figura nr 9.Repartiţia lotului de bolnavi în funcţie de evoluţia bolii post traheostoma.

8. Studiul efectuat arata că 90% din bolnavi au rămas afoni după traheostomie, 5% au avut tulburări de vorbire, 5% nu au probleme cu vocea.

Tabelul nr 12 Repartiţia lotului de bolnavi studiat în funcţie de afectarea vocii post traheostomie . Afectarea vocii

Număr de bolnavi

Procent

posttraheostomie Afoni disfonie Nu au avut tulburări de

15 4 1

75% 20% 5%

vorbire post traheostomie 55

Figura nr.10 Repartiţia lotului de bolnavi în funcţie de afectarea vocii post traheostomie . Din datele statistice rezultă că majoritatea bolnavilor rămân după traheostomie cu tulburare de vorbire, chiar total afoni.

STUDIUL II

Am folosit metoda chestionarului cu 9 întrebări aplicat unui număr de 10 bolnavi din totalul de 20 de bolnavi luaţi în studiu. 1.Care a fost vârsta la care aţi suferit traheostoma ? 56

a

40 -50 ani

b

50-60 ani

c

>60ani

d) 60ani

Număr de cazuri 1 6 3

59

procent 10% 60% 30%

Figura nr 11. Repartia pe grupe de vârste a bolnavilor din lotul chestionat Din studiul efectuat rezultă că incidenta bolii este crescută în perioada 50-60 ani (60%)figura nr.11 2)La întrebarea cum s-a modificat calitatea vieţii după traheostomie, 8 bolnavi au declarat că s-a înrăutăţi, unu că s-a îmbunătăţit, unu la fel. Tabel numărul 14 Cum s-a modificat calitatea vieţii s-a înrăutăţit s-a îmbunătăţit La fel

8 1 1

60

Figura numărul 12: repartiţia lotului studiat în funcţie de cum s-a shimbat calitatea vieţii Din studiul efectuat rezultă că la majoritatea bolnavilor calitatea vieţii s-a înrăutăţit, ei având respiraţie traheală, au o perturbare a imaginii de sine şi relaţionează mai greu cu cei din jur. 3) la întrebarea numărul 3 pe lotul de 10 bolnavi studiaţi în majoritate au fost susţinuţi de cadrele medicale, 6 respectiv 60%, 3 bolnavi au răspuns că au fost consiliaţi de familie şi 10% de psiholog. Tabelul nr.15 Repartiţia lotului de bolnavi în funtie de cine le-a acordat support psihologic Suport psihologic acordat De cadre medicale De familie De psiholog

10 6 3 1

61

Figura numărul 13 Repartiţia bolnavilor studiaţi în funtie de cine le-a acordat suportul psihologic Din studiu reiese că mai mult de jumătate din lotul studiat au fost consiliaţi în lupta cu boala de cadrele medicale, doar 10% au apelat la un psiholog. 4) La întrebarea numărul 4 dacă au acceptat cu uşurinţă trahestoma, 7 pacienţi au răspuns cu nu, 2 pacienţi cu da şi un pacient nu şi-a mai amintit . Tabel numărul 16 :repartiţia lotului studiat în funtie de uşurinţa cu care au acceptat traheostoma . Aţi acceptat cu uşurinţă traheostomia Nu(am făcut depresie) da Nu ştiu

7 1 2

62

Figura numărul 14 :repartiţia lotului de bolnavi studiat în funtie de modul în care au acceptat traheostoma . 5) La întrebarea dacă cunoaşte modul în care se face curăţarea corectă a canulei şi care sunt consecinţele toaletei defectuase a canulei, 8 bolnavi au răspuns afirmativ, un bolnav a răspuns negativ şi un bolnav a răspuns că puţin.

Tabel numărul 17 Repartiţia lotului studiat în funtie cunoştinţele despre îngrijirea canulei la domiciliu Cunoştinţe despre toaleta Număr de cazuri defectuoasă a canulei da puţine nu

8 1 1

63

Figura numărul 15: Repartiţia lotului de bolnavi studiat în funtie de cunoştinţele despre curăţarea canulei traheale .

6) La întrebarea cum au reacţionat când au fost informaţi că operaţia de traheostoma este singura şansă de a-şi salva viaţa, 7 pacienţi au avut nevie de consiliere psihologică, 2 pacienţi au fost audusi în urgenţă cu IRA şi au fost operaţi de urgenţă, un pacient când a fost informat despre evoluţia boliii a semnat pentru intervenţie Tabel numărul 18 Repartiţia lotului de bonavi în funtie de acceptarea intervenţiei chirurgicale Reacţia pacienţilor când au pacienţi

procent

fost informaţi la necesitatea intervenţiei Au avut nevoie de

7

70%

acceptarea diagnosticului Au fost aduşi în urgenţă cu 2

20%

I.R.A. Când au aflat care este

10%

consiliere pentru

1

evoluţia bolii au acceptat imediat intervenţia 64

Figura numărul 16 Repartiţia lotului de bolnavi în funcţie de cum au acceptat intervenţia 7) La întrebarea cine va acordat consilierea în legătură cu îngrijirea traheostomei din lotul de 10 pacienţi studiaţi, 8 au răspuns că asistenta medicală, unul medicul şi unul medicul împreună cu asistenta . Tabel numărul 19 Tabel nominal cu repartiţia pacienţilor în funtie de cine le-a acordat consiliere pentru îngrijirea traheostomei Persoana care a furnizat informaţii despre îngrijirea traheostomei la domiciliu Medicul Asistenta medicală Medicul împreună cu

1 8 1

10% 80% 10%

asistenţa medicală 65

Figura numărul 17 repartiţia pacienţilor în funtie de cine i-a consiliat în legătură cu îngrijirea traheostomei

8)La întrebarea : Dacă reuşiţi să vă curăţaţi canula singur? 8 bolnavi au răspuns afirmativ, unul negativ, unul cu dificultate.

Tabel numărul 20 Repartiţia lotului de pacienţi studiat în funtie de modul în care îşi curăţă canula . 66

Dacă îşi curăţă canula singuri da nu Cu dificultate

8 1 1

Figura numărul 18 .Repartiţia lotului de bolnavi în funcţie de cunoştinţele acumulate despre îngrijirea canulei

9) La întrebarea dacă au făcut terapie pentru recuperarea vocii, 2 pacienţi au răspuns că şi-au montat proteză fonatorie, 5 au răspuns că nu i-a consiliat nimeni în acest sens, 3 nu au avu posibIlităţi materiale Tabel numărul 21 Repartiţia pacienţilor studiaţi în funtie de modul în carea au apelat la terapie pentru recuperarea vocii Au făcut terapie pentru 67

recuperarea vocii Au montat proteză

2

20%

fonatorie Nu au fost informaţi de

5

50%

existenţa acestei terapii Nu au avut posibilităţi

3

30%

materiale

Figura numărul 19 .Repartiţia lotului de bolnavi în funtie de modul în care au făcut terapie pentru recuperarea vocii .

CAZ CLINIC I

68

Pacient C.A. în vârstă de 59 ani din comună Vânători judeţul Vrancea se prezintă în urgenţă în secţia ORL spital judeţean cu dispnee inspiratorie, tiraj, cornaj, cianoza, neregularităţi ale ritmului respirator, agitaţie, cefalee. Pacientul vine însoţit de familie. Din datele oferite de familie, aflăm că pacientul este în evidenţă cu Neoplasm faringo-laringian . Din datele obiective (dispnee inspiratorie, cianoza, agitaţie psihomotorie ) ne dăm seama că avem o insuficientă respiratorie acută şi monitorizăm imediat pacientul la indicaţia medicului. -

Oxigenoterapia

-

Prinderea a două linii venoase pentru admistrarea corticoterapiei de urgenţă

-

Monitorizarea funcţiilor vitale

Medicul ORL, după inspecţia buco-faringo-laringiana, propune intervenţia de traheostomie definitivă având în vedere că tumora a obsturat aproape în totalitate spaţiul glotic şi pacientul nu mai răspunde la corticosteroizi . Este investigat radiologic, i se recoltează analize (testele de coagulare) se determina saturaţia de oxigen a hemoglobinei din artera brahială.

PLAN NURSING 1

PROBLEMA

la internare

OBIECTIVE

INTERVENŢII 69

RAŢIONAMENT

1.Dispneea

NURSING -Sa aibă o respiraţie -Oxigenoterapia

-Imbunatateste

normală

-Administrarea

oxigenarea sângelui

corticosterozilor,

-Reduce edemul

bronhodilatatoarelor laringo faringian şi antibioticelor la

-Creste capacitatea

indicaţia medicului

vitală

2.Insuficientă

-Pozitie şezând -raportarea precoce -monitorizarea

- prezenţa tirajului

respiratorie

a semnelor de

frecventei şi

-prezenta cornajului

(schimbul de O2-

insuficienta

profunzimii

-cianoza

CO2 )

respiratorie

respiraţiilor -urmarirea stării generale şi a

3.cianoza

Combaterea

semnelor hipoxiei -explicarea necesităţii -pacientul este în

hipoxiei

oxigenoterapiei

hipoxie şi

-se va schimba

administrarea de

masca şi canula

oxigen este vitală

nazală

pentru creşterea

-se va asigura igiena saturaţiei peste 95% orală şi prevenirea

în hemoglobină

uscăciunii

-pot deveni surse de

mucoaselor

infecţie

-explicarea

-mucoasa uscată

precauţiunilor

îngreunează

necesare la utilizarea eliminarea sputei O2, atât bolnavului

-O2 comprimat este

4- tratament cu

Monitorizarea

cât şi familiei -Verificarea

explozibil -indica evoluţia bolii

corticosteroizi,

efectelor

caracterelor

-pentru a lua măsuri

70

-

antibiotice şi

respiraţiei

bronhodilatatoare

-observarea şi

potrivite la timp

raportarea eventualelor efectelor adverse ale 5.anxietate

Reducerea

medicaţiei -explicarea

-anxietatea creşte

anxietăţii şi

manoperelor şi

consumul de O2

restabilirea calmului tratamentelor ce vor fi -reduce frică de efectuate

necunoscut

-incurajarea

-asistentul trebuie

exprimării

să demonstreze că

sentimentelor

înţelege suferinţele

-asitentul să fie calm pacientului -permite pacientului

-permite creşterea

să ia poziţia preferată încrederii pacientuli -se vor da explicaţii

în echipa de îngrijire

clare, calme

-astfel pacientul

-se va asigura că

este sigur că va fi

soneria funcţionează ajutat când va avea -se vor asigura

nevoie

confortul şi sprijinul

-

de care pacientul are 6.potenţial de

nevoie -prevenirea apariţiei -evaluarea periodică -poate evolua spre

confuzie datorat

-recunoasterea

a stării generale, a

hipoxiei

semnelor hipoxiei

culorii tegumentelor, efectuaza ameţeală, cefalee

asfexie dacă nu se traheotomia de necesitate

71

Starea pacientului nu se ameliorează şi se decide intervenţia de traheostomie de necesitate. PLAN NURSING 2

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

DIAGNOSTI OBIECTIVE INTERVENŢII

RAŢIONAMENT

C Anxietate

Pregătirea

-explicarea necesităţii intervenţiei la

-pacientul va fi relaxat

legată de

psihică a

nivelul lor de înţelegere

-creste incredarea

intervenţia

pacientului şi -incurajarea exprimării sentimentelor

pacientului pentru

chirurgicală a familiei

-explicarea problemelor care apar

echipa de îngrijire

postoperator (respiraţia canulara)

-postoperator pacientul

-explicarea utilizării postoperator a unor ar putea crede că s-a echipamente pentru aspiraţie, puncţie întâmplat ceva rău în venoasă, oxigemoterapie

sala de operaţie

-determinarea O2 şi C02 şi a T.A

văzând aparatele în

-i se explica că anestezia este locală -pregatirea pacientului pentru

jurul lui la pat

Pacientul în Pregătirea raport cu

pacientului

investigaţii preoperatoriii

intervenţia

pantru

-radiografie de profil al laringelui

chirurgicală asigurarea recuperării

-radiografie cardio pulmonara -examen CT -RMN al regiunii cervicale -recoltarea sângelui pentru determinarea TS,TC,Hb,Hc,leucocite,uree,glicemie,d eterminarea grupei sanguine,Rh,T.Howell -control cardiologic,ECG -monitorizarea funcţiilor vitale, -asigurarea unei linii venoase 72

Risc de

prevenire

-asigurarea toaletei corporale

-prevenirea infecţiilor

infecţie

-se râde tegumentul care urmează a fi nozocomiale

postoperatori

incizat (rediunea cervicala anterioară ) -pentru a evita

i

-se îndepărtează proteză

accidentele

-se echipează pacientul într-un halat

-prevenirea

curat

complicaţiilor

-se acoperă părul pacientului cu un

intraoperatorii

câmp sau o bonetă Pacientul este condus în sala de operaţie împreună cu toate documentele pregătite în prealabil (foaie de observaţie, analize, radiografii.) Asistenta din sala de operaţie a pregătit în prealabil canule nr 7 şi 8 pungi cu câmpuri sterile, mănuşi sterile şi instrumentarul necesar, mesa pentru fixarea canulei. Pacientul este aşezat în decubit dorsal cu capul în hiperextensie (cu un sul de pânză de bumbac sub umeri). Asistenta va realiza câmpul operator prin dezinfecţia cu alcool iodat a regiunii cervicale anterior şi lateral, va sevi medicul cu instrumentar pentru efectuarea anesteziei şi inciziei. Asistenta va avea la îndemâna aspiratorul cu canule sterile pentru a aspira secreţiile în timpul şi după introducerea canulei. După introducerea canulei, insuficienta respiratorie se ameliorează vizibil, pacientul este pansat, aspirat şi se fixează canula cu o mesă. Nevoia de a respira este satisfăcută . Pacientul este condus la salon cu un scaun cu rotile .

PLAN NURSING 3 PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI TRAHEOSTOMIZAT POST OPERATORIU

73

Diagnostic Obiective 1.Risc de obstrucţie Menţinerea

Inteventii -Aspiratorul va fi

Evaluare -pacientul are

a căilor respiratorii permeabilităţii

plasat în salon la

respiraţie canulara

prin aspiraţie

patul bolnavului

normală

canulare

traheobronsica

-va fi aspirat cu sonde de aspiraţie sterile -va fi atenţionat ca aspirarea îi poate provoca tuse tranzitorie şi reflex

2.Risc de

de vomă Diagnostic precoce -monitorizarea

hemoragie său şoc

funtiilor vitale în

-pacientul are TA în limite normale

prima oră la 15 min -secretii de aspiraţie 3.Durerea

-controlul durerii

postoperatorie

-administrarea

uşor sanguinolente -pacientul prezintă

antalgicelor

durere de intensitate

prescrise

medie la locul

-monitorizarea

operaţiei şi cefalee

efectelor

-dupa shimbarea

tratamentului cu

medicaţiei durerea

ajutorul graficului

se ameliorează

-anuntarea persistentei durerei pentru a shimba doza sau medicamentele 4.Risc de hipoxie şi -Prevenire prin acidoza oxigenare normală 5.Risc de infecţie în -prevenire -administrarea de jurul stomei

antibiotice profilac 74

-monitorizarea

-pacientul nu

temperaturii la 4 ore prezintă febră -observarea la timp -pacientul prezintă a semnelor de

un eritem local sub

infecţie din jurul

un cm

-prevenire

stomei -verificarea

accidentală 7.Pacientul

-mentinerea unui

-dupa restabilirea

-pacientul trebuie să

incapabil să-şi

standard de igienă

funcţiilor vitale

se simtă curat şi

menţină toaleta

bun

pacientul este

confortabil

îmbrăcat cu haine

-pastrarea curăţeniei

6.Risc de decanulare

personal

curate -spalarea se va face 8.Risc de

la pat -hidratare adecvată -monitorizarea

-

deshidratare

lichidelor

9.Deglutiţie

-sa se

administrate I.V. -se testează

defectuoasă

îmbunătăţească

alimentaţia orală cu alimentaţiei

-reluarea completă a

reflexul de deglutiţie semisolide şi lichide în paralel enterala 10.anxietate

Reducerea anxietăţii -informarea

legată de evoluţia

pacientului şi

bolii

familiei asupra evoluţiei bolii

11.Alterarea imaginii Acceptarea

Încurajarea

Pacientul accepta

de sine

respiraţiei prin

pacientului să se

mai uşor

canula traheală şi

privească în oglindă desfigurarea dacă 75

compensarea ei

şi să- şi îngrijească personalul îl învaţa singur canula în faţa să-şi ingrijesca oglinzii

canula şi să poarte îmbrăcăminte adecvată în aşa fel încât să nu se observe acea canula şi pacientul să poată duce o viaţă

12.Comunicare

Îmbunătăţirea

Întrebări simple,

normală Pacientul nu poate

dificilă datorată

comunicării

întrebări de

comunica datorită

aducţiunii corzilor

apropiere

lezării recurentului

vocale sau lezării

Adoptarea unui cod sau aducţiunii

recurentului

(o mână strânsă

corzilor vocale

pentru da, două

El poate să

mâini pentru nu) .

înţeleagă tot ce i se

Includerea familiei. întâmplă Furnizarea hiriei ca Îngrijirea va fi pacientul să poată

îmbunătăţită dacă

comunica

avem cooperarea pacientului şi a famliei sale Permite pacientului să-şi exterorizeze sentimentele şi să-şi menţină independenta

76

CONCLUZII

În cazurile de obstrucţie supralaringiana, laringiana, laringotraheala, care evoluează cu hipoxie şi hipercapnee la valori mari este indispensabilă asocierea metodelor chirurgicale (traheotomiei) cu tratamente suportive şi de echilibrare hidroelectrolitica şi acidobazica 1

Din studiul I efectuat rezultă că frecvenţa bolii este mai mare la bărbaţi(95%) decât 77

la femei 5%. 2. Din datele statistice pe lotul de bolnavi depistaţi pe cei doi ani am constatat o frecvenţă mai mare a traheostomizaţilor în mediul urban, astfel, din cei 20 de bolnavi 15 ( 75%) erau din mediul urban şi 5 ( 25%) erau din mediul rural. 3. 11 bolnavi au fost sau sunt muncitori (strungari,frezori), 1 profesor, 3 agricultori, 3 mineri, 2 fără ocupaţie. Din datele statistice am constatat că boala apare mai frecvent la muncitori (57%) 4. În legătură cu stilul de viaţă am constatat că incidenţa bolii este mai mare în rândul fumătorilor activi; în lotul de bolnavi studiat cei mai mulţi erau fumători - 18 bolnavi ( 97,90%), iar peste jumătate, respectiv - 55% (11 bolnavi) erau consumatori cronici de alcool. 5. În ceea ce priveşte activitatea profesională, 70% ( 14 pacienţi) au lucrat în mediul toxic. 6 .Din studiul efectuat în funcţie de cauză care a dus la traheostoma rezultă că cei mai mulţi, respectiv 11 bolnavi au avut cancer laringian (52%), şi în mai mică măsură alte cauze (cancer faringoepiglotic, ingestie caustică, asfixie mecanică, abces retrofaringian, etc.) 7. Din studiul efectuat rezultă, ca majoritatea tumorilor de hipofaringe şi tumorilor laringiene au ” evoluţie cronică “ agravantă până la sindrom asfixic prin evoluţia intrinsecă a volumului tumoral şi majoritatea pacienţilor ajung la traheostoma . 8. Din datele statistice s-a constatat că majoritate traheostomiilor au fost de necesitate bolnavii prezentându-se în urgenţă cu sindrom asfixic . 9. Vârsta de apariţie a celor mai multor cazuri de boală a fost între 40-60 ani ( 45%). 10. Studiul arata că evoluţia posttraheostoma este în general proastă ( 90% din cazuri). 11. În proporţie de 75% cazuri ( 15 bolnavi) au rămas afoni după traheostomie , şi doar 5% ( un bolnav) nu a avut probleme cu vocea . 12. La lotul bolnavilor chestionaţi ( 2) majoritatea ( 60%) aveau vârsta între 50-60 ani. 78

13. Din studiul efectuat rezultă că, la majoritatea bolnavilor ( 80%), calitatea vieţii s-a înrăutăţit ,ei având respiraţie traheală au o perturbare a imaginii de sine şi relaţionează mai greu cu cei din jur. 14. Din studiu reiese că mai mult de jumătate din lotul studiat ( 60%) au fost consiliaţi în lupta cu boala şi au avut încredere în cadrele medicale, şi doar 10% au apelat la un psiholog. 15. Imaginea de sine a fost afectată la cei mai mulţi dintre pacienţii chestionaţi, 7 din total au acceptat cu greu traheostoma. 16. La întrebarea dacă cunosc modul în care se face curăţarea corectă a canulei şi care sunt consecinţele toaletei defectuase a canulei, 8 bolnavi ( 80%) au răspuns afirmativ, un bolnav a răspuns negativ şi un bolnav a răspuns că are puţine cunoştinţe în acest sens. 17. Majoritatea bolnavilor (80%), pe baza cunoştinţelor acumulate în spital, obţinute cu sprijinul cadrelor medicale, susţin că ştiu să-şi îngrijească cu uşurinţă canula la domiciliu. 18. Din totalul celor 10 bolnavi chestionaţi, doar 2 au răspuns că şi-au montat proteză fonatorie pentru recuperarea vocii, ceilalţi au afirmat că fie nu i-a consiliat nimeni în acest sens, fie că ştiau de această modalitate dar nu au avut resurse materiale pentru protezare fonatorie. 19. La întrebarea cine a acordat consilierea în legătura cu îngrijirea traheostomei din lotul de 10 pacienţi studiaţi, aproape în totalitate au răspuns că asistenta medicală, demonstrând astfel, încredere în îngrijirea fizică şi morală din partea asistentului medical. 20. Traheostomia rămâne un procedeu de utilitate maximă în anumite situaţii clinice la pacienţii cu apnee obstructivă, iar pentru aceşti pacienţi apare o schimbare bruscă a stilului de viaţă din punct de vedere social, familial şi profesional; de aceea rolul asistenţei medicale nu este doar cel care ţine de competenţa profesională, ci datorită apropierii de pacient şi cel al unui confident de încredere intermediar între acesta şi aparţinători, asigurând sprijinul psihologic pe lângă rolul important de acordare al unor îngrijiri în cazul apariţiei complicaţiilor şi realizarea unui program educaţional adecvat. 79

Aşadar trebuie să implementăm faptul că îngrijirile pacienţilor traheostomizati înregistrează astăzi rigori legate nu numai de plagă cervicală, ci şi de o bună funtionare a unor dispozitive medicale protetice conexe stomei traheale, cum ar fi implantul fonator şi filtrul de umiditate şi emoliere a aerului care îmbunătăţesc mult viaţa pacientului laringectomizat total.

BIBLIOGRAFIE

1. TRAIAN ATAMAN–EXAMINAREA OTORINOLARINGOLOGICA EDITURA TEHNICA 2003 2. MARIA BEURAN, DANIEL OANŢĂ, MONICA POP - GHID DE URGENTE IN ORL, OFTALMOLOGIE ŞI CHIRURGIE CERVICO-ORO-MAXILOFACIALĂ EDITURA SCRIPTA 2009 3. LUMINIŢA BELDEAN ,VALERIU MEŞTERU INGRIJIREA PACIENTILOR CU BOLI CHIRURGICALE EDITURA ,,ALMA MATER SIBIU “2004 4. LUMINIŢA BELDEAN ,GETA MÎRZA GHID DE PRACTICĂ NURSING EDITURA ALMA MATER SIBIU 2003 5.

STEVEN CHAPMAN,GRACE ROBINSON ,JOHN STRALING,SOPHIE WEST –OXFORD HAND BOOK OF RESPIRATORIY 2/EEDITURA OXFORD UNIVERSITY PRESS 2008 80

6.

GULAMIC M.GALANOS S,GRADISHAR D.KNOL PUZAS –NURSING CARE PLANS AND INVENTIONS ,FOURTH EDITIONS CHURCHILL LIVINGSSTONE 1998

7. CRIN MARCEAN –TRATAT DE NURSING- EDITURA MEDICALĂ -2010 8. LUCIAN MIRON,EDUARD BLINT,INGRITH MIRON ,STEFAN CURESCELEMENTE DE NURSING IN CANCER-EDITURA ‘’G.T.POPA’’ UMF IASI

9. CAROL MOZES - TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI, EDITURA MEDICALA , 2003

10. LEONID TEODORESCU - ORIENTARI IN OTO-RINO-CERVICOLARINGOLOGIE EDITURA JUNIMEA 1981 11. LUCRETIA TITIRCA -GHID DE NURSING CU TEHNICI DE EVALUARE ŞI INGHRIJIRI CORESPUNZATOARE NEVOILOR FUNDAMENTALE -2008 EDITURA VIATA MEDICALA 12. LUCRETIA TITIRCA - MANUAL DE ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTILOR DE ASISTENTI MEDICALI - PENTRU COLEGIILE ŞI ŞCOLILE POSTLICEALE SANITARE, EDITIA A 9-A , EDITURA VIAŢA MEDICALA ROMANEASCĂ, 2008 13. MOLDOVAN TIBERU-SEMIOLOGIE CLINICA MEDICALA ,EDITURA MEDICALĂ BUCUREŞTI 1993 14. VIOREL ZAINEA – CHIRURGIA SI INGRIJIREA TRAHEOSTOMELOR BUCUREŞTI :ETNA 2005 15. http://www.scribd.com/doc/52047776/21/Modulul-29-OTORINOLARINGOLOGIE%C5%9EI-NURSING-IN-OTORINOLARINGOLOGIE 16. http://www.scribd.com/doc/49524958/Protocoale-Nursing 17. www.oammr-sv.ro/files/doc/PROTOCOALE_NURSING.doc 18. http://www.esanatos.com/anatomie/patologia-traheo-bronsica/Traheostomia55829.php 19. http://www.scribd.com/doc/52923162/7/Capitolul-VII 20. http://www.viata-medicala.ro/TRAHEOSTOMIA.html*articleID_1554articles_details.html

81

82