Licenta [PDF]

Zitiervorschau

LUCRARE DE LICENȚĂ DIFERENȚE CLINICE ȘI HISTOPATOLOGICE ÎNTRE TUMORILE LOCALIZATE LA NIVELUL COLONULUI DREPT VERSUS COLON STÂNG

Candidat, SPANACHE MARIA MAGDALENA

Coordonatori, Asist. Univ. Dr. Ana-Maria Mușină Prof. Univ. Dr. Viorel Scripcariu

Facultatea de Medicină Specializarea: ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ Disciplina: CHIRURGIE GENERALĂ

2019 1

CUPRINS

PARTEA GENERALA........................................................................................................................4 CAPITOLUL 1. INTRODUCERE......................................................................................................5 1.1

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII.........................................................................5

CAPITOLUL 2. NOȚIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIE A COLONULUI.......................................................................................................................................6 2.1 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI..................................................................6 2.1.1 Structura intestinului gros.....................................................................................................9 2.1.2 Vascularizația intestinului gros...........................................................................................11 2.1.3. Sistemul limfatic.................................................................................................................12 2.1.4 Inervația colonului..............................................................................................................12 2.2 FIZIOLOGIA COLONULUI..................................................................................................14 CAPITOLUL 3. DATE DE EPIDEMIOLOGIE ÎN CANCERUL COLORECTAL....................16 CAPITOLUL 4. FACTORI DE RISC ȘI ANATOMIA PATOLOGICĂ A CANCERULUI DE COLON...............................................................................................................................................18 4.1 DEFINIȚIE...............................................................................................................................18 4.2 ETIOLOGIE.............................................................................................................................18 4.3 CLASIFICARE HISTOPATOLOGICĂ................................................................................20 4.4. CĂILE DE DISEMINARE ALE CANCERULUI DE COLON...........................................22 CAPITOLUL 5. DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLORECTAL ȘI DIFERENȚE CLINICO-HISTOPATOLOGICE ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE..........................................26 5.1. DIAGNOSTIC CLINIC..........................................................................................................26 5.2. EXAMENUL PARACLINIC..................................................................................................27 5.3. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL CANCERULUI COLORECTAL.........................29 5.4 COMPLICAȚIILE CANCERULUI COLORECTAL..........................................................30 CAPITOLUL 6. TRATAMENTUL SI PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COLON...........31 6.1. RECOMANDĂRILE GHIDURILOR INTERNAȚIONALE PENTRU TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU TUMORI COLORECTALE (ESMO, NCCN).........................................31 6.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL......................................................................................34 6.2.1 Pregatirea preoperatorie a pacientului...............................................................................34 6.2.2 Hemicolectomia dreaptă......................................................................................................36 6.2.3.Hemicolectomia stângă.......................................................................................................40 6.2.4. Operațiile paliative.............................................................................................................43 6.3 ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENTULUI CU CCR ȘI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN INGRIJIRE................................................................................43 6.4 TRATAMENTUL MEDICAL.................................................................................................44 6.4.1. Radioterapia.......................................................................................................................44 2

6.4.2. Chimioterapia.....................................................................................................................44 6.4.3. Terapia biologică...............................................................................................................45 6.4.4. Planuri de tratament conform stadiului bolii.....................................................................45 6.5. PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COLON.................................................................46 PARTEA PERSONALA....................................................................................................................48 MOTIVATIA ALEGERII TEMEI...................................................................................................48 1. INTRODUCERE........................................................................................................................50 2. MATERIAL ŞI METODE.........................................................................................................50 2.1. Criterii de selecție a pacienților............................................................................................50 2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea parametrilor histopatologici..........................................50 2.3 Prelucrarea statistică a datelor..............................................................................................50 3 REZULTATE..............................................................................................................................51 3.1 Caracteristici generale ale lotului de studiu...........................................................................51 3.2 Aspecte corelaționale privind parametrii demografici și histopatologici...............................53 3.3 Aspecte corelaționale privind caracteristicile macroscopice tumorale și clinice...................60 3.4 Aspecte corelationale privind tipul de tratament ales si complicatiile postoperatorii............61 3.5 Aspecte corelaționale privind mortalitatea intraspitalicească și postoperatorie....................65 4. DISCUȚII....................................................................................................................................67

3

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE

4

1.1 STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII Cancerul colorectal este o afecțiune medicală întâlnită tot mai des în societatea contemporană, cu multiple complicații, ce afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacientului. Acesta a devenit al treilea cancer la nivel mondial diagnosticat în rândul bărbaților, și al doilea cel mai des întâlnit la sexul feminin (International Agency for Research on Cancer, 2018). Cancerul colorectal este un adenocarcinom, care la început ia formă unui polip benign ce se malignizeaza ulterior, invadează și distruge țesutul sănătos, extinzându-se mai apoi în structurile învecinate. Incidența acestei afecțiuni crește o dată cu vârstă, fiind întâlnită cu precădere la pacienții cu antecedente heredocolaterale de cancer. Este a treia cauză de deces prin cancer, ultimele studii ilustrând un număr de 880 792 decese în întreagă lume, rata mortalității atingând un procent de 9,2% la ambele sexe. O serie de factori de risc au fost asociați cu apariția CCR, printre care se numără: fumatul, obezitatea, sedentarismul, obiceiurile alimentare nesănătoase (dietă bogată în lipide și săracă în fibre vegetale) și istoric familial de boală inflamatorie intestinală. Așadar acesta poate fi considerat o boală multifactoriala, în care acțiunea factorilor de mediu joacă un rol esențial în apariția acestuia pe un teren genetic predispus.În ciuda numeroaselor progrese înregistrate în tratamentul oncologic și chirurgical și implementării a numeroase programe de screening, cancerul colorectal rămâne o provocare pentru medicii din întreagă lume, acesta plasându-se în continuare pe locurile fruntașe în rândul cauzelor maligne determinante de deces. El ajunge să fie diagnosticat destul de tardiv în evoluție datorită semnelor și simptomelor ignorate de către pacienți. La început pacienții prezintă sângerări oculte de la nivelul tumorii, care se accentuează odată cu creșterea tumorală.Prognosticul în rândul acestor pacienți poate fi unul favorabil dacă s-a produs detectarea tumorii în stadiile incipiente și s-a intervenit chirurgical eficient, aceste două gesturi putând garanta vindecarea în numeroase cazuri. Pentru că acest lucru să fie posibil, este nevoie de dezvoltarea și implicarea pacienților în programe de screening din care să rezulte un număr cât mai mare de cazuri noi depistate și să identifice acei pacienți care pot beneficia de tratament adjuvat și programe de supraveghere post-tratament.Riscul de recidivă este prezent chiar și după intervenția chirurgicală citoreductiva, neputându-se garanta vindecarea tuturor pacienților. Cu toate acestea gradul de supraviețuire este mult mai mare față de cel înregistrat în urmă aplicării unui tratament sistemic, fără tratament chirurgical. Cel mai utilizat marker care poate prezice evoluția clinică a unui pacient cu o asemenea patologie rămâne stadializarea TNM, dar chiar și așa lucrurile se pot schimbă, evoluția fiind diferită de la un pacient la altul.

5

CAPITOLUL 2. NOȚIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIE A COLONULUI 2.1 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI Intestinul gros se întinde de la tunică ileonului până la nivelul canalului anal, având o lungime de aproximativ 150 de cm, reprezentând ultima porțiune a tubului digestiv. Prezintă un diametru de aproximativ 7 cm, ce descrește până la 3 cm, cu cât ne apropiem de anus. Acesta înconjoară ansele intestinale sub forma unui cadru deschis parțial inferior.             În mod normal dar și în condiții patologice există o serie de modificări în ceea ce privește calibrul acestuia datorate unor spasme sau dilatări, creând astfel o serie de dificultăți în aprecierea și investigarea colonului dar mai cu seama în punerea diagnosticului.             Cecul este cea mai proximală parte a intestinului gros și poate fi găsit în fosa iliacă dreaptă a abdomenului. Acesta se află inferior de joncțiunea ileocecală și poate fi palpat în momentul în care este mărit datorită fecalelor, inflamației sau malignității. Denumirea acestuia derivă din latinescul „caecus” însemnând orb. Are formă de sac închis în interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent.  Între cec și porțiunea ascendentă se află joncțiunea ileocecală, ce prezintă un sfincter, valvula lui Bauhil iar la aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserat apendicele vermicular. Din punct de vedere al configurației interioare, cecumul este format din patru straturi distincte de țesut care lucrează împreună pentru buna funcționare a organului. Stratul interior, mucoasa, este acoperită de epiteliu simplu cilindric cu celule absorbante și celule calciforme. Celulele calciforme secretă mucus pentru a lubrifia și a proteja suprafața cecului și sunt mult mai numeroase față de cele din intestinul subțire. Absorbția nutrienților este realizată de către celulele epiteliale care constituie suprafața mucoasei. Următorul strat este reprezentat de submucoasa care conține vase de sânge și nervi, având două particularități majore: o vascularizație mai bogată decât în alte segmente ale tubului digestiv și prezența unui număr mai mare de adipocite. Musculară conține două straturi de fibre musculare netede: circular intern și longitudinal extern cel din urmă având o grosime neuniformă și formează 3 benzi numite tenii. Acest strat are rolul de a produce contracția pereților cecului de unde rezultă amestecarea chimului cu bacteriile și propulsarea acestuia către colonul ascendent. Stratul exterior este constituit din seroasa și este format din celule epiteliale scuamoase și secretă un lichid seros care lubrifiaza exteriorul cecumului, protejându-l astfel împotriva frecării de restul țesuturilor abdominale ce îl înconjoară. Din punct de vedere radiologic cecul poate fi împărţit în: fundul cecal și corpul cecului.

6

Colonul ascendent are o lungime medie de 13 – 15 cm. Proiectat pe peretele anterior al abdomenului, acesta corespunde flancului drept al peretelui abdominal. Inițial este intraperitoneal, apoi se culcă pe peretele posterior al abdomenului devenind retroperitoneal. Anterior, medial și lateral este acoperit de peritoneul parietal prin intermediul căruia vine în raport cu ansele intestinului subțire. Medial și posterior vine în raport cu mușchiul psoas și partea descendența a duodenului lateral se află în șanțul paracolic drept care se întinde din fosă iliacă dreapta pâna la ligamentul freno- colic drept. La suprafață colonului ascendent se observă: hausterele și teniile (tenia liberă fiind anterior, tenia mezocolica posteromedial și tenia omentală posterolateral) și apendicele epiploice. Unghiul hepatic al colonului se găsește în hipocondrul drept, fiind un segment semifix și având rolul de a crea legătura dintre colonul ascendent și colonul transvers. Posterior acesta se află în apropierea rinichiului și porțiunea a două a duodenului iar anterior vine în contact cu ficatul, fiind acoperit de acesta.             Colonul transvers este partea cea mai lungă și cea mai mobilă, fiind situat între flexura colică dreapta și flexura colică stângă, având o lungime de aproximativ 40-50 de cm, având o direcție oblică și ușor ascendentă.  Acesta traversează întreg abdomenul, de la nivelul colonului ascendent, la flexura colica dreaptă până la colonul descendent unde se curbează brusc sub capătul inferior al splinei, formând flexura colică stânga sau unghiul splenic al colonului. Este acoperit aproape în totalitate de peritoneu și se află în corelație cu porțiunea inferioară a pancreasului prin intermediul mezocolonului transvers. Superior se învecinează cu ficatul și vezica biliară, marea curbură a stomacului și porțiunea inferioară a splinei. Fața anterioară a colonului transvers vine în raport cu peretele abdominal anterior și constituie inserția omentului mare. Pe față posterioară se inseră mezocolonul tranvers care delimitează inferior și superior alături de segmentul colic, etajele supramezocolic și respectiv, submezocolic ale cavității peritoneale. Inferior, colonul transvers prezintă raport cu flexura duodenojejunală și cu ansele jejunale proximale. Din punct de vedere al configurației interioare și exterioare, acesta nu se deosebește foarte mult de cec și colonul ascendent, cu mențiunea că borelurile și haustrele diminuă ca volum. Unghiul splenic al colonului. Flexură colică stânga sau unghiul splenic al colonului este predominant ascuțit și face legătura dintre colonul tranvers și colonul descendent. Este o porțiune intens irigată atât de către ramurile terminale ale arterei mezenterice superioare cât și de cele ale arterei mezenterice inferioare, fiind predispusă astfel la afectare ischemică în cazurile de scădere ale tensiunii arteriale, întrucât aceasta nu are o sursă proprie principala de irigare. În contextul ischemiei, unghiul splenic al colonului este adesea menționat ca și 7

punctul lui Griffith. Posterior vine în raport cu rinichiul și glanda suprarenala stânga, iar supero-lateral cu fața colică a splinei.

Fig.1 Anatomia colonului-Biology - Austin Peay State University, chapter 23.- SURSA BIBLIOGRAFICA CU PAGINA

Colonul descendent. Măsurând aproximativ 20 de cm, colonul descendent prezintă o diminuare de diametru și mobilitate față de colonul ascendent, fiind situat și într-un plan mult mai profund. Este acoperit la rândul sau de peritoneu prin intermediul căruia, în plan anterior, medial și lateral vine în contact cu ansele jejunale superioare. Raportul posterior este reprezentat de peretele abdominal posterior, pătratul lombar și marginea laterală a rinichiului stâng; dispune de o musculatura puternică.             Colonul sigmoid este secțiunea terminală a intestinului gros care conectează colonul descendent cu rectul. Funcția sa este de a stoca reziduurile fecale până când sunt gata să părăsească corpul. Denumirea sa face trimitere la forma pe care acesta o ia, aceea de „S”. Acesta măsoară circa 40 de cm și se întinde de la strâmtoarea superioară a pelvisului și articulația iliacă stânga până la nivelul celei de a treia vertebre sacrate, de unde se continuă cu rectul. Este puțin diferit față de restul colonului prin faptul că cele trei tenii se reduc la nivelul său la două benzi late (una anterioară respectiv una posterioară), cu mai multe apendii epiploice și haustre ceva mai șterse comparativ cu restul colonului.

8

            Rectul și canalul anal. Rectul reprezintă porțiunea finală a intestinului gros, are o lungime

de

aproximativ

12

cm

și

începe

la

joncțiunea

recto-sigmoidiană,

la

porțiunea terminală a colonului sigmoid, la nivelul celei de-a treia vertebre sacrate. Traiectul segmentului rectal prezintă o porțiune peliviană, denumită ampula rectală și una perineală, reprezentată de canalul anal. Calibrul diferă între cele două porțiuni, la nivelul ampulei oscilând între 2-3 cm și 5-6 cm în funcție de gradul de umplere, determinând o capacitate medie apreciată la o valoare între 300-400 cm3. Acesta traversează perineul și se deschide la exterior prin anus, limita sa inferioară fiind reprezentată de linia circulară ano-cutanată, corespunzătoare joncțiunii dintre tegumentul anal cu pielea perineului.             Suprafața externă a rectului se deosebește de colon prin absența teniilor musculare, a haustrelor și apendicelor epiploice. Aspectul fasciculat este redat de stratul muscular longitudinal care prin amploarea dezvoltării sale la acest nivel formează o pătură continuă la suprafața rectului. Pe fetele laterale ale porțiunii ampulare se evidențiază depresiunile și șanțurile transversale, produse de plicaturarea peretelui rectal. Canalul anal are o  lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectală şi inferior de linia anoperineală. Fiind strâns de sfinctere prezintă o cavitate virtuală.           2.1.1 Structura intestinului gros.   Din punct de vedere histologic, intestinul gros prezintă o structura asemănătoare cu cea a intestinului subțire. Acesta este format din mucoasa, submucoasă, musculară și seroasă.             Suprafața mucoasei este relativ netedă și mai subțire, întrucât nu există vilozități intestinale iar celulele calciforme, secretoare de mucus sunt mult mai numeroase. Acestea, împreună cu celulele endocrine și enterocite formează epiteliul intestinal, simplu, columnar, care se invaginează în lamina propria ducând la apariția glandelor intestinale. Corionul conține elemente limfoide și glande Lieberkuhn, fiind un țesut conjunctiv dens. Glandele intestinale sunt glande tubulare simple, lungi, cu multe celule calciforme, celulele Paneth lipsesc iar celulele endocrine sunt mai puțin numeroase. Lamina propria este constituită dintr-un țesut conjunctiv lax cu foliculi limfoizi și infiltrate difuze iar muscularis mucosae este bine dezvoltată. Tunica submucoasă este reprezentată de un țesut conjunctiv dens, dezordonat, cu plexuri nervoase, vasculare, capilare și limfatice. Musculara este constituită dintr-un țesut muscular neted dispus în două straturi, circular intern și longitudinal extern, acestea fiind concentrate în bandelete circulare sau tenii, între care putem identifica pliuri semilunare sau falciforme, fibrele circulare strangulând din loc în loc intestinul formând haustre. Canalul anal este constituit la rândul sau dintr-o 9

musculatura ceva mai aparte întrucât sfincterul intern este compus din fibre musculare netede, cu un fascicol profund, gros și mult mai superficial subcutanat.             Seroasa este înlocuită de adventice la nivelul colonului ascendent și descendent.

Fig 2. Structura colonului- Structure of intestinal tract, artwork- SURSA BIBLIOGRAFICA CU PAGINA

10

Fig…NU STIU SURSA 2.1.2 Vascularizația intestinului gros implică trei artere majore și multe artere mai mici, care se dispersează în întreaga regiune abdominală. Aceste artere lucrează împreună pentru a furniza intestinului suportul vital de sânge oxigenat. Sângele oxigenat părăsește inima prin aorta, care coboară în cavitatea abdominală sub formă aortei abdominale. Această din urmă se împarte în mai multe ramuri, trei dintre acestea alimentând cu sânge intestinul: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și artera mezenterică inferioară. La rândul lor acestea se împart în mai multe ramuri mici ce se răspândesc în întreg abdomenul, până la nivelul tuturor structurilor intestinului. Arteră mezenterică superioară, prin intermediul ramurilor sale, respectiv ramura colică a arterei ileocolice (Ramus colicus), artera colică dreaptă (Arteriacolica dextra), artera flexurii drepte (Arteria flexurae dextrae) şi artera colică medie (Arteria colica media) asigură vascularizatia colonului ascendent, a flexurii colice dreapte şi a celor două treimi drepte ale colonului transvers. În urma anastomozei acestor artere rezultă arcada marginală, denumită și artera marginală din care iau naștere arterele drepte și care la rândul lor formează rețele vasculare subseroase care ajung să alimenteze toate tunicile colonului. Artera mezenterica inferioară, prin intermediul arterei ascendente (Arteria ascendens), arterei colice stângi (Arteria colica sinistra) şi arterelor sigmoidiene

11

(Arteria sigmoidae) asigură vascularizația colonului descendent, a flexurii colice stângi și a colonului sigmoidian.

Fig….NU STIU SURSA Vascularizația rectului și canalului anal este asigurată de artera rectală superioară ce derivă din artera mezenterică inferioară și de asemenea de ramurile arterei iliace interne respectiv arterelor rectale, mijlocie și inferioară. Sistemul venos al colonului este   asigurat de către venele mezenterice superioare şi inferioare, care urmează traiectul arterei mezenterice.             2.1.3. Sistemul limfatic și implicit limfa de la nivelul colonului ascendent și transvers este drenată în nodurile limfatice paracolice și de aici traversează o serie de noduri limfatice (nodul limfatic mezocolic, nodul limfatic colic drept, mijlociu și stâng) ajungând în final în nodurile limfatice mezenterice superioare. Limfa de la nivelul porţiunii superioare respectiv inferioare a colonului descendent parcurge un traseu asemănător ajungând să fie drenată în nodurile limfatice mezenterice inferioare. 2.1.4 Inervația colonului este la rândul său complexă. Colonul ascendent și două treimi din colonul transvers este inervată de fibrele simpatice ale ganglionilor celiaci și mezenterici superiori precum și de fibrele parasimpatice provenite din nervii vagi. Treimea stângă a colonului transvers, colonul descendent şi colonul sigmoidian sunt inervate de fibre simpatice din plexul hipogastric superior și fibre parasimpatice ale nervilor splahnici pelvini. Plexul hipogastric inferior se ocupă de inervatia rectului, din acesta făcând parte fibre

12

simpatice ale nervului presacrat și fibre parasimpatice ajunse pe calea nervilor splahnici pelvieni.

Fig…NU STIU SURSA

Fig…NU STIU SURSA

13

2.2 FIZIOLOGIA COLONULUI Colonul îndeplinește trei funcții majore: constituirea bolului fecal prin absorbția apei și electroliților din chim, stocarea și evacuarea controlată a materiilor fecale precum și digestia și absorbția reziduurilor nedigerate. Din punct de vedere funcțional, colonul poate fi împărțit în două părți, colonul stâng respectiv colonul drept. Acesta din urmă, constituit din cecum și colonul ascendent, joacă un rol deosebit în absorbția apei și a electroliților precum și în procesul de fermentație și degradare a glucidelor nedigerate iar colonul stâng, format din colonul descendent, sigmoid și rect este în principal implicat în depozitarea și evacuarea scaunului. Colonul este implicat în absorbția eficientă a apei, astfel încât, în condiții normale, fiziologice, aproximativ 1,5 l de lichide pătrund în acesta zilnic însă doar 100-200 ml sunt excretate o dată cu materiile fecale.  Caracteristica fundamentală a transportului electrolitic colonic care permite această absorbție eficientă a apei este reprezentată de capacitatea mucoasei colonului de a genera un gradient osmotic mare între lumen și spațiul intercelular. Acest gradient osmotic este creat prin transportul electric de Na care este influientat de pompă Na+/K+-ATPaza ce pompează sodiul din interiorul celulei împotriva gradientului de concentrație în spațiul intercelular. Aldosteronul joacă și el un rol important în conductanța pentru Na+, în cazul deplețiilor extracelulare, demonstrându-se astfel importanța pe care o are în menținerea echilibrului hidroelectrolitic al organismului. De asemenea la acest nivel pot fi absorbiți și alți electroliți, printre care se numără Cl- sau K+, vitamine și aminoacizi, acest  proces influiențând consistența materiilor fecale. Nu se absorb glucide, lipide, proteine, ca atare și Ca++. Comparativ cu restul regiunilor tractului gastrointestinal, motilitatea colonului nu este atât de intens dezbătută. Deplasarea bolului fecal de la nivelul cecumului până la rect este un proces lent, care se desfășoară pe parcursul a mai multor zile. Din punct de vedere funcțional, contracțiile colonului drept se materializează prin crearea unui amestec ce facilitează absorbția apei, pe când la nivelul colonului stâng deplasarea scaunului deja format este încetinită, formându-se astfel un rezervor până când reflexul de defecație este activat ca atare contracțiile peristaltice determină avansarea conținutului colonului către rect, până la evacuarea acestuia. În acest sens, există o serie de contracții care ajută la îndeplinirea acestui proces complex. Astfel, se deosebesc două tipuri de mișcări: mișcările de amestec-haustratiile și mișcările propulsive- “în masă”. Similar cu intestinul subțire, colonul dispune de contracții circulare mari și de o musculatură longitudinală, agregată în trei benzi, denumite tenii. 14

Aceste contracții combinate ale musculaturii circulare și longitudinale determină proiecția în afară a zonelor nestimulate ale peretelui colic, sub forma unor saci denumite haustre. Sunt inițiate contracții în lanț, ce ating maximul de intensitate în aproximativ 30 de secunde și care se deplasează lent în direcție anală determinând o propulsie minoră a conținutului colic. Acesta este împins progresiv către colonul sigmoid permițând în același timp ca substanțele dizolvate și apa să fie absorbite. Propulsia este realizată în principal prin: contracțiile haustrale în direcție anală și mișcările în masă, acestea din urmă apărând de mai multe ori pe zi și fiind traduse prin următoarea secvență de evenimente: apariția unui inel constrictiv de cele mai multe ori la nivelul colonului transvers( într-un punct destins sau iritat al colonului), urmată de contracția în bloc a 20 cm sau mai mult din colonul distal față de acest punct, determinând deplasarea în josul colonului a materiilor fecale din segmentul respectiv. Apar succesiv alte serii de contracții de acest tip, la interval de 2-3 minute, deplasându-se în continuare de-a lungul colonului, ce pot dura de la 10 până la 30 de minute. Dacă în tot acest timp defecația nu apare, un nou set de mișcări va fi inițiat după o jumătate de zi sau chiar în ziua următoare.  Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbţie. Totuşi sub acţiunea enzimelor bacteriene continuă degradarea unor reziduuri, glucide neabsorbite în insuficienţe pancreatice, deconjugarea sărurilor iliace neabsorbite în intestinul subţire, etc. De asemenea procesul de fermentație a glucidelor nedigerate de către bacteriile prezente în colon reprezintă o sursă importantă de gaze, cum ar fi hidrogen, metan și dioxid de carbon.  Flora microbiană a colonului are şi o proprietate de sinteză: permite absorbţia unor substanţe medicamentoase.

15

CAPITOLUL 3. DATE DE EPIDEMIOLOGIE ÎN CANCERUL COLORECTAL Cancerul colorectal este considerat al treilea cel mai frecvent tip de cancer din lume, ocupând locul doi în Europa și având o incidența de 10,2% din totalul cancerelor umane, cu rate crescute de morbiditate (aprox. 3.5 mil. cazuri anual) și mortalitate (aprox. 400000/an). În ultimii 20 de ani progresul clinic pentru acești pacienți a fost unul vizibil datorită apariției de noi tehnici moderne de terapie sistemică și tehnici ablative în paralel cu o diagnosticare mult mai eficientă. Cu toate acestea prognosticul pentru acești pacienți rămâne unul rezervat, studiile clinice arătând că rata medie de supraviețuire variază între 24 și 30 de luni, obținută cu ajutorul multiplelor linii de terapie urmate îndeaproape de îngrijiri paliative eficace. Frecvența cancerului colorectal este mai mare în regiunile mai industrializate și mai urbanizate, majoritatea pacienților având peste 60 de ani la momentul diagnosticării. În țările esteuropene se observă o tendință de creștere ceea ce reflectă prevalența crescută a factorilor de risc asociați cu occidentalizarea, cum ar fi obiceiurile alimentare nesănătoase asociate adesea cu obezitatea precum și tabagismul. 

Fig 3. GLOBOCAN 2018-International Agency for Research on Cancer Rata mortalității se întâlnește însă cel mai frecvent în țările cu resurse limitate, de exemplu Brazilia, Chile în America de Sud, România și Rusia în Europa de Est. În România, frecvența CCR este într-o continuă creștere, dublându-se incidența în ultimii 20 de ani,

16

ajungând la 11 076 (13.3%), România situându-se printre țările cu frecvență medie a acestui neoplasm. CCR a devenit a treia cauză de deces prin cancer în țara noastră, în 2018 estimându-se aproximativ 6 319 decese, adică 12,4% din totalul deceselor prin neoplazie, la nivel național, iar la nivel mondial rata deceselor atingând un procent de 9.2%. Tabel I Incidența, Mortalitatea si Prevalența cancerului colorectal în România-GLOBOCAN 2010 Cazuri noi

Neoplasm

Nr.

Ordine

Decese

(%)

Risc

Nr.

Ordine

Preval. la 5 ani

(%)

Risc

Nr.

Prop

Plămâni

11340

1

13,6

3,76

10277

1

20,2

3,37

11240

57,4

Sân

9629

2

11,5

5,81

3378

3

6,6

1,68

35298

349,66

Colon

6086

3

7,3

1,8

3874

2

7,6

0,97

15289

78,08

Rect

4770

5

5,7

1,48

2281

8

45

0,6

13075

66,78

Fig 3. GLOBOCAN 2018-International Agency for Research on Cancer

17

CAPITOLUL 4. FACTORI DE RISC ȘI ANATOMIA PATOLOGICĂ A CANCERULUI DE COLON 4.1 DEFINIȚIE Cancerul este un termen generic ce desemnează un grup de afecțiuni caracterizate prin creșterea necontrolată, proliferarea celulelor anormale, angiogeneză și metastazare. Dacă răspândirea nu este una controlată poate conduce la deces. Deși motivele pentru care această boală continuă să avanseze rămân necunoascute pentru numeroase tipuri de cancere, în mod particular pentru cele dezvoltate în perioada copilăriei, există și o serie de factori care sunt corelați direct cu declanșarea tumorii, cum ar fi stilul de viață, dietă, consumul de alcool, tabagismul, obezitatea, dar și factori nemodificabili precum mutațiile celulelor germinale, hormonii, condițiile imune. Acești factori de risc pot acționa în mod simultan sau izolat pentru a declanșa expasiunea cancerului.  4.2 ETIOLOGIE Deși anumite condiții predispun pacienții la dezvoltarea neoplasmului de colon, mai bine de 70% dintre pacienți nu prezintă factori de risc identificabili.             Vârsta: prevalența CCR crește o dată cu înaintarea în vârstă, astfel încât 90% din acestea apar la pacienții cu vârste de peste 50 de ani. De asemenea vârsta medie de diagnostic a neoplasmului de la nivelul colonului drept (RCC) este mult mai înaintată față de cea a pacienților cu o astfel de tumoră pe colonul stâng (LCC).             Sexul: incidența neoplasmului colorectal este egală atât pentru sexul feminin cât și pentru sexul masculin, însă cancerul rectal survine cu preponderență la bărbați. Mai mult decât atât RCC apare mai frecvent în rândul femeilor.             Etnia: mai frecvente la afro-americani decât la rasa albă, iar mortalitatea depășește 45% în rândul bărbaților aparțînând rasei negroide.             Istoric de CCR sau polipi colonici adenomatoși: polipii neoplazici au potențial malignizant și sunt clasificați potrivit Organizației Mondiale a Sănătății în adenoame tubulare, tubulo-viloase și viloase în funcție de prezența și volumul țesutului vilos. Polipii mai mari de 1 cm în diametru, cei cu un grad înalt de displazie precum și cei predominant viloși din punct de vedere histologic sunt asociați cu un risc mult mai mare de cancer colorectal. De asemenea  sindroamele polipozice familiale (sdr, Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers) sunt asociate cu un risc foarte crescut de CCR.             Tabagismul: asociat cu o rată crescută a incidenței și mortalității în cadrul CCR comparativ cu persoanele nefumătoare. Asocierea între fumat și cancerul rectal este cu atât mai importantă. 18

            Dieta: s-a observat că populațiile cu un aport ridicat de grăsimi, glucide rafinate și alimente bogate caloric și cu un consum redus de fibre (fructe, legume, cereale) tind să fie mult mai predispuse de a dezvolta un neoplasm colorectal. Dieta săracă în fibre, împreună cu fumatul și consumul excesiv de alcool par să fie asociate mai mult cu apariția tumorii la nivelul colonului stâng. Unele studii au dovedit că administrarea regulată de aspirină, consumul de calciu și suplimente pe baza de calciu reduc riscul de CCR iar un aport crescut de alimente bogate în vitamina C, E și beta-caroten nu par să diminueze riscul de formarea a polipilor. Incidența crescută de cancer survenit la nivelul rectului sau colonului sigmoid este asociată cu un consum ridicat de alcool iar femeile aflate la menopauză care urmează un tratament de substituție hormonal par să aibe un risc mai scăzut pentru CCR față de cele ce nu urmează niciun fel de tratament.             Carența de Calciu: Consumul zilnic a 1.25-2 g de Ca2+ este asociat cu o reducere a riscului de adenoame recurente (studii randomizate).             Deficitul de micronutrienți: carența de vitamina D, E și selenium pot crește riscul de CCR, rolul folaților rămânând unul neclar.             Bolile inflamatorii intestinale: aproximativ 1% dintre pacienții cu CCR prezintă istoric de colită ulcerativă (CU), riscul crescând o dată cu vârstă: 3% la 15 ani de la debutul CU, 5% la 20 de ani și 9% la 25 de ani. Boala Chron crește riscul de cancer de 1.5-2 ori.             Antiinflamatoarele nesteroidiene: un studiu al societății americane de cancer raportează o rată scăzută a mortalității cu 40% în rândul consumatorilor de aspirina, aceasta putând reduce riscul de cancer de colon și de adenoame colice.   Factorul genetic: 15% din toate CCR survin la pacienții cu istoric familial de CCR la rudele de gradul I. Sindroamele polipozice familiale ce includ sindromul familial de polipoza adenomatoasa (FAP), cancerele ereditare non-polipozice (HNPCC) și sindromul adenoamelor plate (FAS- flat- adenoma syndrome) sunt asociate cu un risc crescut de cancer colo-rectal. Sindromul LYNCH Icuprinde cancerele colice non-polipozice, sincrone și metacrone ce survin la vârste mai mici de 50 de ani, de obicei tineri, la cel puțin 3 membri ai aceleiași familii, minim două generații successive. Sindromul LYNCH II, fiind un sindrom ereditar autosomal dominant, este caracterizat de multiple carcinoame colonice și extradigestive (sân, ovar, uter). Alți factori: istoric personal sau familial de neoplazii în alte arii anatomice (sân, endometru, ovare), expunerea la azbest precum și infecțiile virale cu HPV cresc riscul de a dezvolta CCR.

19

4.3 CLASIFICARE HISTOPATOLOGICĂ În cadrul examinării histopatologice a specimenelor de cancer colo-rectal se evaluează marginile chirurgicale de rezecție ceea ce poate indica prezența sau absența “bolii reziduale”tumoră restantă în organismul pacientului după intervenția chirurgicală. Astfel, clasificarea R relevă următoarele: 

R0- absența bolii reziduale (margini chirurgicale negative atât macroscopic cât și microscopic) R1- boală reziduală (margini chirurgicale pozitive din punct de vedere microscopic)



R2- boală reziduală macroscopică (pozitivitatea macroscopică a marginilor chirurgicale. Cel mai frecvent, CCR au histologie de adenocarcinom.



Alte tipuri histologice includ:



Carcinoamele mucinoase (coloide-producţie extracelulară de mucină abundentă);



Carcinoamele cu celule “în inel cu pecete” (rare, agresive și cu prognostic nefavorabil);



Tumorile schiroase;



Tumorile cu diferenţiere neuroendocrină – prognostic tipic mai nefavorabil decât variantele de adenocarcinom pur. Pacienții cu RCC au tendița de a prezenta tumori avansate și mai mari, adesea fiind

slab diferențiate. Constituția genomica a RCC și LCC este total diferită una de cealaltă.

Fig. 4. Aspect microscopic al colonului normal-Pathology Outlines- SURSA BIBLIOGRAFICA CU PAGINA

20

Fig. 5. Adenocarcinom de colon-Journal of gastrointestinal oncology, vol.3, no.3, 2012- SURSA BIBLIOGRAFICA CU PAGINA

Fig. 6 -Carcinom mucinos- Journal of gastrointestinal oncology, vol.3, no.3, 2012- SURSA BIBLIOGRAFICA CU PAGINA

În timp RCCs au tendința de a fi mult mai instabile din punct de vedere al microsatelitilor (MSI-high), LCCs tind să prezinte o instabilitate cromozomială mai mare (CIN-high). Tumorile MSI-high sunt caracterizate de mutații, mutații ale genelor de reparare ADN, în special mutații nucleotidice singulare și alterarea lungimii secvențelor repetitive de microsateliti. Adenoamele serate cu aspect zimțat sunt leziuni premaligne cu proliferare anormală și epiteliu displastic la porțiunea superioară a criptelor. Acestea, împreună cu adenocarcinoamele mucinoase sunt întâlnite cu precădere în cadrul RCC. Pe de altă parte 7085% din CRC se dezvoltă pe cale clasică, cunoscută sub denumirea de CIN. Instabilitatea cromozomială este caracterizată prin dezechilibre la scară largă în numărul de cromozomi (aneuploidie) și pierderea heterozigozității. În acest sens, leziunile detectate precoce au aspect

21

tubular, vilos sau tubulovilos, iar majoritatea adenoamelor caracterizate de CIN sunt polipi adenomatosi, mai puțin de 5% având potențial de malignizare.  4.4. CĂILE DE DISEMINARE ALE CANCERULUI DE COLON Capacitatea unei tumori de a invada și metastaza nu este numai cea mai vizibilă distincție a cancerului, ci și principala cauză a decesului la pacienții cu această afecțiune. Cancerul colorectal se poate răspândi local sau la distanță pe cale limfatică, hematogenă, perineurală, intraluminală și metastazare peritoneală.             Extensia directă a cancerului colorectal se poate face atât în direcția transversală cât și în direcție longitudinală, în suprafață sau în profunzime, afectând toate cele patru tunici ale colonului, invadând grăsimea pericolonica, peritoneul sau structurile învecinate. Structurile de pe peretele posterior al abdomenului (duoden, ureter, rinichi, mușchi psoas sau iliac) vor fi invadate de tumorile localizate pe partea retroperitoneala a colonului iar cele situate pe peretele anterior vor penetra în intestinul subțire, stomac sau organele pelvine. Extensia în plan longitudinal a tumorii depășește limita macroscopică a acesteia cu 10 cm iar invazia circumferențială duce la stenoze, cel mai adesea la nivelul colonului sigmoid.             Diseminarea pe cale limfatică este cea mai frecventă, realizându-se prin intermediul rețelei intraparietale, ganglionilor epiploici, paracolici, intermediari și regionali. Procesul de invazie nu parcurge succesiv nodulii limfatici și ajunge direct la nivelul nodulilor intermediari și centrali, “sărind” grupele din vecinătatea colonului. Există și situații în care pot exista metastaze la distanță fără prinderea ganglionilor loco-regionali.             Diseminarea hematogenă se materializează prin penetrarea venelor colice, celulele tumorale ajungând în sângele venos. Teritoriul hepatic este afectat datorită antrenării acestor celule pe calea venei porte iar cel pulmonar pe calea venelor lombare și vertebrale. O dată ce aceste teritorii au fost depășite, diseminarea celulelor neoplazice va avea loc în orice organ. Diseminarea intraluminală este mai rar întâlnită aceasta realizându-se adesea în cadrul manevrelor intraoperatorii sau endoscopice când celulele tumorale se pot detașa și migra cu precădere în zonele deja lezate cum ar fi leziunile sângerânde ale mucoasei sau cicatricile posthemoroidectomie. De aceea, pentru a împiedica acest tip de diseminare, trebuie luate măsuri de precauție prin utilizarea diferitelor soluții ca hipocloritul de sodiu sau povidoneiodine. Metastazarea peritoneală apare atunci când celulele neoplazice se desprind de pe suprafața tumorii și se implantează în diferite regiuni ale cavitații peritoneale, cel mai adesea în fundul de sac Douglas-înfiltrație neoplazică Blumer, ovare-tumorile Krukenberg, și marele epiploon-epiploita neoplazică. RCC metastazeaza adesea în peritoneu iar LCC va prezenta 22

metastaze la nivelul ficatului și plămânilor. Întreaga cavitate peritoneală poate fi invadată, determinând carcinomatoză peritoneală, ajungând chiar și la apariția ascitei carcinomatoase. 4.5. STADIALIZARE CANCERULUI COLORECTAL Clasificarea TNM a carcinoamelor de colon și rect este o metodă ce furnizează poate cele mai fidele informații, comparativ cu alte sisteme de stadializare. Tabel II. Clasificarea stadială TNM AJCC/UICC 2002 a cancerelor de colon

Tx To Tis T1 T2 T3 T4 Nx No N1 N2 N3 Mx Mo M1

T (tumora primară) tumora primară nu poate fi definită fără evidenţa tumorii primare carcinom in situ tumoră ce invadează submucoasa tumoră ce invadează muscularis propria tumoră ce invadează peretele muscular până la subseroasă tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri de vecinătate şi/sau perforează peritoneul visceral N (adenopatiile loco-regionale) starea ganglionilor regionali nu poate fi definită fără metastaze în ganglionii regionali metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali metastaze în > 4 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali metastază în oricare dintre ganglionii situaţi în lungul arterelor ileocolice, colică dreaptă, colică medie, colică stângă mezenterică inferioară şi rectală superioară M (metastazele la distanţă) prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi dovedită fără prezenţa metastazelor la distanţă metastaze la distanţă prezente

Stadializarea TNM se bazează pe profunzimea invaziei tumorale în peretele intestinului (T), extensia în structurile adiacente (T), numărul ganglionilor limfatici regionali implicați (N), prezența sau absența metastazelor la distanță (M). Se recomandă utilizarea cu prioritate a ediţiei a 7-a (2009) a sistemului de stadializare TNM AJCC/UICC. Stadiul 0-TNM prezinta o supravietuire la 5 ani de peste 95% in timp ce la pacientii aflati in stadiul IV, atunci cand sunt prezente si metastazele la distanta, aceasta scade sub 10%. Stadializarea TNM conform AJCC este formata din stadiul II, care la randul ei este subimpartita in doua substadii, respectiv IIA si IIB, stadiul III subimpartit in IIIA, IIIB si IIIC si stadiul IV si se bazeaza pe gradul extensiei tumorale in grosimea peretele intestinal si invazia ganglionilor limfatici.

23

Tabel III. Clasificarea stadială

Clasificarea Astler-Coller: Alaturi de clasificarea TNM, este unul dintre cele mai folosite sisteme de gradare a tumorilor colo-rectale: 

Stadiu A – tumori ce invadeaza doar mucoasa;



Stadiul B1 – tumori ce invadeaza musculara proprie, insa nu o depasesc;



Stadiul B2 – tumori ce depasesc musculara proprie;



Stadiul C – atingerea ganglionilor limfatici regionali. In functie de profunzimea penetrarii peretelui intestinal, se imparte in stadiile C1 si C2 ;



Stadiul D – atingerea organelor situate la distanta.

Tabel IV. Gruparea pe stadii raportat la supravietuirea la 5 ani-American Joint Committee on Cancer, 7th edition

TNM

STADIU

EXTENSIE

Tis N0M0 T1 N0 M0 T2N0 M0 T3N0 M0 T4N0M0 T1-T2 N1M0 T3-4 N1 M0 T1-4 N2 M0 Any T any N M1

0 I I IIa IIb IIIa IIIb IIIc IV

Carcinom in situ Mucoasă/Submucoasă Muscularis propria Subseroasă/Tesut pericolic Invaziaorganelor/peritoneului 95% >90% >85% >80% 72% 60-83% 42-64% 27-44% T1 N0

Excizie locala/Polipectomie

Rezectie chirurgicala larga cu anastomoza

Stadiul 1

Stadiul 2

Stadiul 3

Factori de risc inalt (n): tumora slab diferentiata; invazie limfatica/vasculara/perineurala; ocluzie/perforatie; nr. ganglionilor limfatici pozitivi>12

Risc scazut (n=0)

Risc crescut (n>1)

Se ia in considerare tratamentul adjuvant

Tratament adjuvant FU+/- oxaliplatin

Fig.X Algoritmul de tratament pentru stadiul incipient al cancerului de colon-Ghidul ESMO, vol. 23, no.10, pg. 2498

32

Cancer de colon (nonmetastatic)

Anamneza Colonoscopie Biopsie RMN abdomino-pelvin CBC, biochimie, CEA CT toracic/abdomino-pelvin PET/CT nu este indicat Consilierea pacientilor

Rezecabil, fara obstructie

Colectomie cu rezectie in bloc a ganglionilor limfatici regionali

Rezecabil, fara obstructie

Colectomie cu rezectie in bloc a ganglionilor limfatici regionali Stent

T4b

Nerezecabila local/inoperabila

Terapie neoadjuvanta FOLFOX/CAPE OX

5-FU/RT Capecitabina/ RT 5FU/RT/ Leucoverin bolus

Colectomie cu rezectie in bloc a ganglionilor limfatici regionali

Reevaulare pt rezectia tumorii

Interventie chirurgicala+/IORT sau terapie sistemica Fig.X Algoritmul de tratament pentru stadiul incipient al cancerului de colon-Ghidul NCCN, pg.9, 2019

33

6.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Operațiile pentru cancerul de colon se clasifică în: curative, paliative și nedefinite.

    

Operațiile curative (radicale) constau în excizia tumorii cu un segment de intestin, împreună cu teritoriile limfatice de drenaj și sunt clasificate după cum urmează: 

Grupul A: tumoarea este limitată la peretele intestinal, fără metastaze limfatice;



Grupul B: tumoarea depășește peretele intestinal (muscularis propria), fără metastaze limfatice;



Grupul C: prezența metastazelor limfatice. Operațiile paliative sunt acele operații ce se realizează în momentul în care tumoarea,

țesutul tumoral sau metastazele persistă în ciuda intervenției chirurgicale. Acest tip de operație are loc pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului cât și pentru a preveni apariția eventualelor complicații acute. La rândul lor, acestea se împart în două grupe, astfel: 

Operații paliative datorită apariției metastazelor la distanță;



Operații paliative datorită persistenței tumorii primitive inoperabile sau a țesutului tumoral local rezidual postoperator;

   

Operațiile nedefinte: când există incertitudinea îndepărtării complete a tumorii sau

ariei limfatice de drenaj. Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical constau în exereza largă a tumorii și implicit a segmentului colonic pe care se află localizată, îndepărtarea ariei limfatice de drenaj și restabilirea continuității tubului digestiv.  6.2.1 Pregatirea preoperatorie a pacientului   

Înaintea efectuării intervenției chirurgicale este necesară o pregătire prealabilă a

pacientului atât din punct de vedere fizic cât și din punct de vedere psihic. Evaluarea preoperatorie incude realizarea unui istoric medical complet cât și o examinare fizică. Explorările paraclinice preoperatorii vor include evaluarea parametrilor hematologici, biochimici și ai coagulării la care se vor adăuga analize specifice, grup sangvin, Rh, eventual sânge

disponibil

urmate

de

consult

preanestezic

amănunțit,

consult

cardiologic,

electrocardiogramă, radiografie toracică și plasarea unui cateter venos. Se va lua în considerare și efectuarea unui test de efort cardiopulmonar mai ales în cazul în care există suspiciunea de   afectare cardiacă. Nu se va recurge la tratament chirurgical atunci când riscurile pe care acesta le prezintă sunt mai mari decât potențialul beneficiu. Acest lucru se aplică pacienților care nu pot suporta o intervenție din punct de vedere fizic sau celor care

34

prezintă stadii avansate ale bolii, putându-se recurge însă la operații paliative sau terapie neoadjuvantă.     

Pregătirea psihică constă în explicarea în detaliu a motivelor pentru care se realizează

această intervenție, a metodei în sine, avantajele și dezavantajele ei, potențialele riscuri precum și evetualele complicații ce ar putea apărea atât intraoperator cât și postoperator. Mai mult decât atât se va crea un mediu ambiant liniștit ce va reduce anxietatea pacientului și va favoriza un somn odihnitor. După informarea completă pacientul va semna consimțământul informat pentru procedura și toate procedurile anexe.             Pregătirea fizică a colonului începe cu o săptămâna înainte de operație când pacientului i se va impune o dietă hiperproteica și săracă în alimente cu multe fibre celulozice. Începând cu a patra zi preoperator se vor administra purgative iar în preziua intervenției se fac 3 clisme evacuatorii. Aceasta este o metodă de pregătire de durată însă care reduce cu mult riscurile complicațiilor septice. O altă metodă eficientă este ingestia soluțiilor saline (wash out) ce constă în administrarea pe sondă naso-gastrică a 6-12 l de soluție salina timp de 4-6 ore. Eficacitatea acesteia este dovedită în momentul în care pacientul evacuează primele scaune într-un interval de aproximativ 30 de minute urmate de lichid clar. Este contraindicată la pacienții hipertensivi, cardiaci sau cu afecțiuni renale sau hepatice. Se mai poate utiliza metoda ingestiei soluției hiperosmolare de Manitol sau de Fortrans, acesta din urmă fiind foarte bine tolerat de către pacienți și garantând o pregătire eficientă a colonului. În urgență, când nu se poate realiza o pregătire minuțioasă, se plasează o sondă în cec prin baza apendicelui sau ileonului terminal prin care se introduce o soluție salina izotona de lavaj iar lichidul de spălătură rezultat se colectează printr-un tub de plastic într-un vas colector. Se va realiza și profilaxia antimicrobiană prin administrarea pre-, intra- și postoperator a unei doze de cefalosporină de generația a III-a în 24 h. Profilaxia trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare se va efectua prin mobilizare precoce postoperator, exerciții fizice și drenaj postural dar și prin administrarea de anticoagulante (doze mici de heparina, warfarină, Dextran, aspirina, mephinpyrazone, Clexan etc.). În preziua operației asistenta medicală va asigura administrarea continuă a medicației bazale prescrisă de medic cât și a unui anxiolitic în seara precedentă intervenției pentru o odihnă corespunzătoare și confort psihic. Va inspecta tegumentele pacientului, va realiza o igienă corespunzătoare, va efectua clisma evacuatorie sau administrarea de purgativ după caz și va instrui bolnavul să consume doar lichide clare.

35

În ziua operației pacientul va avea o vestimentație corespunzătoare accesului în blocul operator, i se vor rade pilozitățile abdominale și i se va efectua clismă evacuatorie. Regimul alimentar este în continuare absent, instituindu-se un cateter venos central și continuând administrarea medicației așa cum este trecută în fișa medicală. Ajuns în sala de operație, acesta va fi poziționat în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducție la 90o pregătite pentru perfuzare și măsurarea tensiunii arteriale. Pentru o mai bună expunere a regiunii submezocolice, va fi plasat un sul lombar iar înaintea intervenției propriu-zise vor fi plasate o sondă vezicala cât și o sondă gastrică. Se va efectua o antiseptizare largă a tegumentelor începând de la linia bimamelonară până în treimea superioară a coapsei, până pe flancuri iar pe tegumentele pe care se va realiza incizia, se va aplica un câmp adeziv. 6.2.2 Hemicolectomia dreaptă  este o operație radicală ce se realizează când tumoarea este localizată pe cec, ascendent, flexura hepatică și 1/3 proximală a transversului.             Unele tumori de colon drept pot prezenta un grad de obstrucție și ca atare pot necesită intervenție chirurgicală în urgență sau distensie cecală excesivă (>15 cm), în prezența unei valve ileo-cecale competente. Un astfel de pacient trebuie reechilibrat hidroelectrolitic

Fig. X Hemicolectomie dreapta tipica pentru cancerul de colon ascendent- Colectomie pour cancer du côlon droit par voie ouverte, pg.1

36

În momentul în care statusul fiziologic al pacientului este optimizat, va fi supus intervenției chirurgicale în cadrul căreia se va realiza o hemicolectomie dreaptă fără o pregătire în prealabil a colonului. Un chirurg prudent se va asigura că nu există o a două leziune sau leziuni colorectale metacronice. Se vor dispune de transfuzii de sânge, mai ales dacă operația se realizează pe un pacient vârstnic, cu afecțiuni cardiovasculare sau se suspicionează o anemie feripriva silențioasă.              Este recomandată la pacienții obezi, tarați și vârstnici și începe printr-o incizie mediană supra- și sub-ombilicală până la nivel epigastric ce conferă o vedere de ansamblu a cavitații abdominale cât și o bună explorare a acesteia. Este urmată de ligatura și sectionarea arterei ileocecale, arterei colice drepte și a ramurei drepte a colicii medii, manevre ce devin mult mai dificile în cazul pacienților cu depozite adipoase voluminoase.             Mobilizarea colonului drept se va face dinspre zona sănătoasă către cea patologică, de la simplu la complex, de la aseptic spre septic. Urmează sectionarea intestinului prin verificarea în prealabil a vascularizatiei  rămase după ligatură și sectionarea arterei ileocecale, plasându-se câte o pensa de coprostaza la o distanță de 3-5 cm față de intestinul vascularizat, îndepărtându-se astfel ultimii 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul și 1/3 proximală a colonului transvers. Totodată sunt extirpați și ganglionii epiploici, paracolici și intermediari, cei centrali rămânând însă intacți la nivelul arterei mezenterice superioare. Refacerea continuității digestive se realizează printr-o anastomoză ileo-colica termino-terminală (cea mai funcțională anastomoză), latero-laterală (risc redus de fistulizare) sau termino-laterală (recomandată în incongruența marcată a segmentelor), în funcție de decizia chirurgului. Peritonizarea se efectuează prin acoperirea peretelui dorsal al abdomenului de către ileonul terminal ce este răsturnat către dreapta, marginea liberă a acestuia fixându-se la marginea peritoneului parietal. Se realizează o contraincizie în fosa iliacă dreapta sau lombară prin care este exteriorizat un tub ce are rolul de drenaj al cavității.

37

Fig....Hemicolectomia dreaptă-Zollinger’s Atlas of Surgical Operations, E. Cristopher Ellison. Robert M. Zollinger, Jr., Editia a 10a, capitolul 55, pg. 183 38

6.2.3.Hemicolectomia stângă începe printr-o incizie asemănătore celei din hemicolectomia dreaptă, aceasta fiind centrată pe ombilic. Cavitatea abdominală va fi explorată minuțios pentru localizarea cu precizie a tumorii cât și pentru aprecierea extinderii la organele din apropiere. La sexul feminin se va acorda o atenție deosebită anexei stângi și uterului și domului vezical, în cazul bărbaților. O dată delimitată, tumoarea va fi învelită cu un câmp steril și se vor face ligaturi deasupra și dedesubtul ei. Urmează o serie de incizii menite să descopere venă mezenterică inferioară ce se ligatureaza la marginea inferioară a pancreasului, cât și artera mezenterică inferioară care de asemenea se ligaturează. Decolarea fasciei Toldt stângi, de jos în sus este necesară pentru mobilizarea colonului stâng. Aceasta se oprește la nivelul rinichiului stâng, în plan superior și se continuă în jos până la mezosigmoid și mezorect.

Fig. X. Colectomie segmentara stanga inalta: schema de exereza- Colectomies pour cancer des côlons descendant, iliaque et transverse par voie ouverte, pg. 1

  

39

Se vor elibera colonul transvers și unghiul stâng, cu prudență pentru a nu leza splina, iar după eliberarea completă a colonului stâng se delimitează zona de secționare ce se află în vecinătatea joncțiunii recto-sigmoidiene, la unirea 1/3 medii cu 1/3 stângă a transversului. Zona colorectală aleasă pentru anastomoză va fi eliberată de ciucuri și se realizează sectionarea între pense sau cu stapler TA. Restabilirea continuității digestive este destul de dificilă întrucât trebuie luate în calcul coborârea transversului până la joncțiunea recto-sigmoidiană fără a face o sutură în tracțiune și tipul de sutură. Cu toate acestea există și diverse artificii la care putem apela, dintre care amintim: -

Rotația colonului drept după incizia peritoneului parietocolic drept, după efectuarea unei decolări a mezocolonului descendent;

-

Coborârea transmezenterică a colonului transvers, care se realizează prin trecerea colonului transvers prin rădăcina mezenterului, în spatele arterei mezenterice superioare, direct spre pelvis;

-

Ileocoloplastia care constă în interpunerea  între colonul transvers și joncțiunea rectosigmoidiană, a unui fragment ileal suficient de lung, acest procedeu fiind însă rar folosit. Se practică anastomoză termino-terminală sau latero-terminală, cu sutură manuală sau

mecanică iar peritonizarea se realizează prin bascularea către stânga a colonului transvers, fixat în spațiul parietocolic stâng, în situațiile favorabile. Drenajul se efectuează prin două tuburi de dren exteriorizate prin contraincizie la fosă iliacă stânga și spațiul retrorectal.

Fig.8.1. Aspectul macroscopic al tumorii localizate la nivelul colonului sigmoid. (Colecție Prof. Dr. Scripcariu Viorel)

40

Fig...Hemicolectomia stangă-Anastomoza termino-terminala-Zollinger’s Atlas of Surgical Operations, E. Cristopher Ellison. Robert M. Zollinger, Jr., Editia a 10a, capitolul 57, pg. 187

41

6.2.4. Operațiile paliative au loc în momentul în care neoplasmul devine inoperabil sau există diseminare la distanță sau extensie loco-regională cu multiple complicații de tipul hemoragiei, stenozei sau perforației. În cazul hemoragiilor se recurge la rezecția colică, același lucru aplicându-se și în caz de perforație. Când avem de-a face cu o obstrucție se apelează la realizarea unor colostomii (derivații interne/externe). Atunci când există un segment colonic disponibil pentru anastomoză se preferă un procedeu de derivație internă de tipul

ileotransverso-anastomozei

în

cancerele

de

colon

drept

și

ileosigmoido-/transversosigmoido-anastomozei pentru cele de colon descendent. Când starea pacientului este instabilă și nu permite realizarea anastomozei este de preferat să se recurgă la o rezecție de tip Hartmann atunci când tumoarea este localizată pe colonul stâng.  6.3 ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENTULUI CU CCR ȘI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN INGRIJIRE Îngrijirea postoperatorie începe imediat ce pacientul revine la salon, prin poziționarea adecvată a acestuia, în decubit dorsal, pentru ameliorarea durerii și impidicarea sângerărilor la nivelul plăgii. Combaterea durerii este un punct important ce trebuie atins, aceasta realizându-se prin administrarea de antalgice  prin perfuzie. De asemenea trebuie să se creeze un mediu ambiental liniștit în care pacientul să se poată relaxa și reface. Se urmărește mobilizarea precoce a pacientului pentru împiedicarea apariției complicațiilor tromboembolice. Aceasta se va face progresiv, inițial la marginea patului, apoi în salon și pe hol, fiind susținut de infirmieră sau asistenta medicală. Se va examina zilnic starea de sănătate a pacientului, parametrii vitali, aspectul plăgii și pansamentului cât și tuburile de dren precum și conținutul acestora și vor fi notate în foaie informațiile obținute. Se va realiza îngrijirea și urmărirea cateterului vezical până la îndepărtarea definitivă a acestuia, reechilibrarea hidro-electrolitică prin soluții perfuzabile și asigurarea aportului caloric necesar. Se urmărește reluarea tranzitului pentru materii fecale și gaze și inițierea alimentației per os cu reducerea cantității de lichide perfuzate. Dacă tranzitul intestinal este întârziat, se vor administra supozitoare de glicerină. Asistenta medicală va avea obligația de a îngriji corespunzător colostoma și va instrui pacientul sau anturajul acestuia în vederea schimbării pungii de colostoma în condiții adecvate la domiciliu. Aceasta ii va oferi toate informațiile necesare în ceea ce privește regimul alimentar ce trebuie urmat cu strictețe pentru a preveni evetualele complicații. 42

Clismele sunt contraindicate iar medicația personală a pacientului va fi administrată în continuare, conform prescripției medicale. 6.4 TRATAMENTUL MEDICAL Tratamentul medical este folosit în funcție de gradul de extensie a tumorii și starea

  

generală de sănătate a pacientului. Acesta este indicat pre-operator sau post-operator iar în cazul neoplasmelor fără indicație de intervenție chirurgicală, tratamentul medical este folosit de prima intenție și constă în radioterapie, chimioterapie și tratament de susținere biologică. 6.4.1. Radioterapia Radioterapia abdominală nu este utilizată de rutină în cancerul de colon, fiind mai degrabă apanajul paliației, însă este o metodă destul de folosită în cel rectal, în combinație cu chimioterapia, ca o completare a procedurilor chirurgicale.Aceasta poate fi intracavitara (brahiterapie) sau externă (teleterapia). Această din urmă constă în 4-6 săptămâni (20-30 de ședințe) de tratament, 5 zile pe săptămâna cu ajutorul unui accelerator linear. În urma studiilor s-a demonstrat că această metodă ajută la controlul tumorii în proporție de 39%,  necesitând până la 7 luni de tratament pentru regresia completă în cazul cancerului rectal. Radioterapia internă se adresează unui procent mic de pacienți care întrunesc următoarele criterii: tumoarea este limitată la peretele rectal, dimensiuni mai mici de 3 cm, fără extensie la canalul anal. Se efectuează cu ajutorul unor materiale radioactive (surse radioactive), introduse în vecinătatea sau în interiorul tumorii. Se obține astfel o supraviețuire la 5 ani de 74%. Această metodă este utilizată ca și tratament neoadjuvant în cadrul tumorilor rezecabile și la limita, post-operator și paliativ. Mai multe studii randomizate au stabilit faptul că radioterapia postoperatorie reduce potențialul de recurență și îmbunătățește gradul de supraviețuire după rezecția chirurgicală a tumorii. Radioterapia paliativă este cel mai adesea întrebuințată pentru ameliorarea semnelor și simptomelor ce afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacientului.  6.4.2. Chimioterapia Chimioterapia este procesul prin care celulele tumorale sunt afectate și chiar distruse  în urma administrării pe cale intravenoasă sau orală a unor serii de medicamente administrate în combinație cu alte medicamente sau în monoterapie. Aceasta poate fi adjuvantă sau paliativă. Cele mai utilizate medicamente sunt: 5-fluorouracil (intravenos), capecitabina, tegafur-uracil (oral), leucoverin (acid folinic), oxaliplatin, irinotecan. Ele pot fi utilizate și în combinații, după cum urmează: 

FOLFOX: 5-fluorouracil, leucoverin și oxaliplatin;



FOLFIRI: 5-fluorouracil, leucoverin și irinotecan;



FOLFOXIRI: 5-fluorouracil, leucoverin, oxaliplatin și irinotecan; 43



CAPOX: capecitabina și oxaliplatin. Pentru cancerul aflat în stadiul III se recomandă administrarea de 5-fluorouracil și acid

folinic, în combinație cu oxaliplatin în cazul pacienților cu vârste sub 70 de ani. Pentru pacienții vârstnici, această combinație de medicamente este benefică atunci când există metastaze la distanță. În stadiileII și III de cancer colorectal, studiile au arătat că administrarea de 5-fluorouracil și irinotecan nu aduce niciun beneficiu semnificativ, nu ameliorează supraviețuirea generală, crescând mai degrabă toxicitatea. Postoperator, chimioterapia adjuvantă ameliorează supraviețuirea după chirurgia radicală. În cazul tumorilor primare inoperabile cât și după diagnosticul metastazelor este recomandată chimioterapia paleativă, având beneficii mult mai mari din punct de vedere clinic cât și  în termenii prelungirii supraviețuirii. Aceasta îndeplinește un rol important în ameliorarea calității vieții, reducerea simptomelor legate de boală, a consumului de analgezice și creșterii ponderale.  6.4.3. Terapia biologică țintită are rolul de a împiedica procesul de creștere al celulelor canceroase prin utilizarea unor substanțe special concepute. Bevacizumabul este un anticorp monoclonal ce interferează cu factorul de creștere endotelial vascular, factor ce stimulează formarea de noi vase de sânge în jurul tumorii și în interiorul  sau. Prin utilizarea acestui anticorp procesul de „hrănire” al tumorii va fi întrerupt. Cetuximab și panitumumab sunt la rândul lor anticorpi monoclonali ce împiedică creșterea celulelor tumorale și ajută la distrugerea lor, prin legarea de receptorii factorului de creștere epidermal aflat pe suprafață celulelor. Aflibercept este o proteină de fuziune recombinată care acționează tot la nivelul vaselor de sânge în tumoare, inhibând creșterea lor. Regorafenib este o terapie orală țintită ce intervine în dezvoltarea și progresia tumorilor. 6.4.4. Planuri de tratament conform stadiului bolii Stadiul 0 : Cancerul este limitat la mucoasă și nu invadează submucoasa 

Excizie chirurgicală simplă sau rezecție segmentară de colon (când leziunile sunt mai dificil de excizat). În cancerul rectal se va folosi tehnica de microchirurgie endoscopică transanală.

Stadiul I: Cancerul a ajuns la submucoasă și posibil la musculara intestinului 

Rezecție chirurgicală amplă a segmentului de intestin urmată de rezecția ganglionilor limfatici regionali. În cazul cancerului rectal se apelează la excizia totală a mezorectului urmată de îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali din mezorect.

 

44

Stadiul II: Cancerul a depășit stratul muscular și s-a produs și invazia organelor ce înconjoară colonul sau rectul 

Cancerul de colon: rezectie chirurgicală a intestinului cu îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali și organele din vecinătate invadate de tumoare. Se recomandă chimioterapie adjuvantă prin administrarea intravenoasă de oxaliplatin și 5fluorouracil/leucoverin sau capecitabină oral și oxaliplatin intravenos. Alternativ se poate apela și la 5-fluorouracil/leucoverin intravenos sau capecitabină pe cale orală;



Cancerul de rect: excizie totală a mezorectului urmată de radioterapie sau chimioradioterapie preoperatorie.

Stadiul III: cancerul a metastazat la ganglionii limfatici regionali 

Cancerul de colon: rezecție chirurgicală îndepărtând ganglionii limfatici regionali și organele invadate din vecinătatea tumorii urmată de chimioterapie adjuvantă cu oxaliplatin și 5-fluorouracil/leucoverin intravenos. Se poate folosi și combinația CAPOX, chimioterapia  durand în medie 6 luni;



Cancerul rectal: excizie totală a mezorectului urmată de radioterapie sau chimioradioterapie preoperatorie.

Stadiul IV: tumoarea s-a extins semnificativ și a produs metastaze la distanță 

Rezectia tumorii primare ce poate include și îndepărtarea  chirurgicală a metastazelor, urmată de chimioterapie și terapie biologică țintită. 6.5. PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COLON rămâne rezervat, rezultatul

depinzând de precocitatea diagnosticului, de cât de repede s-a intervenit chirurgical, gradul de diferențiere neoplazică, sediul și numărul tumorilor. Existența complicațiilor (perforație, stenoza, pacienți tarați), coexistența cu alte tumori viscerale determină un prognostic nefavorabil. Evoluția poate fi însoțită de eventuale complicații de tipul hemoragiei, dehiscenței anastomozei și supurației plăgii operatorii. Progresele înregistrate în medicină, în ceea ce privește apariția antibioticelor moderne cât și noile achiziții din anestezie și terapie intensivă au condus la creșterea simțitoare a ratei de supraviețuire și au îmbunătățit rezultatele postoperatorii. Tumorile colorectale sunt rezecabile în proporție de 70-90%, ratele morbidității și mortalității scăzând simțitor datorită îmbunătățirii modului de pregătire a colonului preoperator și reducerea  riscului de complicații septice. Mortalitatea globală este sub 10% iar rata de supraviețuire la 5 ani este de aprox. 50%. 45

Supraviețuirea depinde de mai mulți factori dintre care amintim: localizarea tumorii (evoluția tumorilor localizate pe  colonul drept au o evoluție favorabilă în timp ce cele de unghi splenic prezintă un prognostic rezervat), aspectul clinic (apariția complicațiilor, bolnavi simptomatici), extensia rezecției (rezecția largă a tumorii are un prognostic bun) , vârsta, transfuzia de sânge, caracteristicile patologice ale tumorii.

-Fig. X Rata mortalitatii in cancerul colorectal-Globocan, 2019

http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal207/04%20artic%20jc%20progn %20fact.pdf

46

PARTEA PERSONALA MOTIVATIA ALEGERII TEMEI Cancerul de colon este o importantă problemă de sănătate publică și împreună cu neoplasmul rectal reprezintă principala cauză de deces prin cancer la ambele sexe. Această patologie reprezintă o continuă și prezentă problemă pentru medicii chirurgi, oncologi, radiologi, anatomopatologi și în ultima perioadă pentru imunologi. Neoplasmul de colon este o patologie frecvent întâlnită la noi în țară, iar datorită simptomatologiei tardive, care de multe ori este ignorată de către pacient, prezentarea la medic se face în stadii destul de avansate. Prognosticul pacienților cu neoplasm colorectal nu a arătat nici o îmbunătățire semnificativă. În prezent, tratamentul acestui tip de neoplazie este bazat în primul rând pe rezecția chirurgicală a tumorii iar managementul terapeutic postrezecțional este ghidat în principal de rezultatele examenului histopatologic de la nivelul piesei de exereză. Riscul de recidivă tumorală este mereu prezent pentru un pacient cu astfel de patologie, și de aceea se fac eforturi intense pentru identificarea de noi markeri care să prezică recidiva bolii. Identificarea unor markeri de prognostic care să schimbe percepția asupra severității acestei boli reprezintă o problemă majoră în zilele noastre. Pentru a prezice evoluția clinică a pacienților, în prezent se folosește stadializarea TNM, dar cu toate acestea este deja știut faptul că evoluția bolii poate varia printre pacienții cu același stadiu tumoral. Clasificarea curentă oferă informații prognostice limitate și nu prezice răspunsul la terapia adjuvantă. Tendinţele în zilele noastre sunt de a găsi cât mai mulţi posibili eficienți markeri de predicţie pentru această patologie. Pentru ca un marker de predicţie să fi încorporat în stadializare necesită să aibă un impact puternic şi reproductibil asupra evoluţiei pacientului, independent de invazia tumorală. Markerii pot fi obţinuţi prin analiza probelor tumorale obţinute prin chirurgie sau prin biopsiile practicate cu scop diagnostic. Cu toate acestea nu există nici un marker de prognostic, independent de stadializarea TNM, care să prezică evoluția pacienților și care să identifice grupul acestora cu risc crescut de recidivă, astfel încât să beneficieze de o terapie intensă. Istoria naturală a cancerului implică interacţiuni între tumoră şi sistemul imun al gazdei. Infiltratul imun de la nivelul situsului tumoral poate da indicaţii în ceea ce priveşte răspunsul imun al gazdei. Bazându-mă pe aceste tendințe și interesată fiind de noile noutăți în ceea ce privește markerii de prognostic în cancerul de colon, care ar trebui să reprezinte o preocupare pentru orice echipă multidisciplinară, mi-am propus ca și obiective pentru teza mea identificarea diferențelor histopatologice, chirurgicale și clinice ce pot apărea la pacienții cu același 47

diagnostic, neoplasmul de colon dar cu localizarea tumorii diferită: colon drept versus colon stâng. Întrucât ne confruntăm frecvent cu chirurgia oncologică mi s-a părut interesant și de utilitate, evaluarea diferențelor histopatologice și clinice în funcție de topografia tumorală (colonul drept versus colonul stâng). Am evaluat calitatea actului chirurgical, evaluat prin numărul de ganglioni totali identificați în funcție de momentul operator. Acest studiu m-a ajutat să înțeleg că tratamentul neoplaziei colonice nu înseamnă doar abordare clinică ci și înțelegerea patologiei tumorale și m-a făcut sa agreez și mai mult ideea că activitatea medicală și rolul asistentei medicale trebuie începută la patul bolnavului și continuată la externarea pacientului.

48

1. INTRODUCERE Scopul studiului a fost reprezentat de identificarea diferențelor histopatologice, chirurgicale și clinice ce pot apărea la pacienții cu același diagnostic, neoplasmul de colon dar cu localizarea tumorii diferită: colon drept versus colon stâng. Ca și obiective mi-am propus: - analiza relației dintre localizarea tumorii pe topografia colonului, caracteristicile histopatologice și a factorilor de agresivitate tumorală în relație cu supraviețuirea globală a pacienților; - evaluarea diferențelor în ceea ce privește manifestările clinice în funcție de localizarea tumorii; - evaluarea diferențelor în ceea ce privește actul chirurgical secundar topografiei tumorale; 2. MATERIAL ŞI METODE 2.1. Criterii de selecție a pacienților Am efectuat un studiu retrospectiv desfășurat în perioada 2017-2018 în Clinica I Chirurgie Oncologică a Institutului Regional de Oncologie Iași, ce a inclus pacienții ce au fost diagnosticați cu neoplasm de colon. Pacienții incluși în studiu au avut localizarea tumorii de la nivelul cecului până la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene. Toți pacienții au avut confirmarea histopatologică a tumorii si au beneficiat de un protocol de stadializare preoperatorie care a inclus anamneză, examen fizic, radiografie toracică, ecografie abdomino-pelvină, computer-tomografie (CT) sau IRM abdominal. Pacienții incluși au beneficiat de chirurgie cu viză curativă, tehnicile chirurgicale fiind aplicate de chirurgi cu experiență în chirurgia colorectală. Toate tehnicile au fost adaptate localizării tumorale la nivelul colonului și stadiului tumoral, urmărind principiul oncologic. Pacienții au fost stadializați conform ultimei clasificări TNM a AJCC/UICC, pacienții incluși fiind în stadiile I-IV. Au fost excluși toți pacienții cu neoplasm rectal datorită posibilităților de tratament neoadjuvant radio-chimioterapic și implicit a managementului diferit al acestora. Abordul chirurgical preferat a fost reprezentat de chirurgia deschisa pentru rezectia tumorii de la nivelul colonului, fara reziduu macroscopic sau microscopic. Tehnicile chirurgicale efectuate au fost adaptate statusului functional si localizarii neoplasmului. Postoperator, starea pacientului a fost urmarita in sectia de Terapie Intensiva, s-au luat masuri pentru combaterea durerii si aparitia complicatiilor septice, s-a inceput monitorizarea

49

drenajelor abdominale si aspectul lichidului de drenaj precum si monitorizarea starii generale de sanatate. 2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea parametrilor histopatologici În funcție de localizarea tumorii la nivelul colonului drept sau a colonului stâng, pacienții au fost împărțiți în două loturi. Localizarea la nivelul colonului drept a fost definită drept localizarea tumorii de la nivelul cecului până la nivelul colonului transvers inclusiv. Localizarea la nivelul colonului stâng a fost definită drept localizarea tumorii de la nivelul colonului descendent până la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene. Foile de observatii si buletinele histopatologice au fost analizate minutios si au fost extrase informatii referitoare la localizarea tumorii la nivelul colonului stang sau drept, tipul histopatologic, manifestarile clinice si dozarile paraclinice, evaluarea imagistica si tipul de tratament abordat (curative sau paliativ). Cele două loturi de pacienți astfel formate au fost supuse analizei statistice comparativ. 2.3 Prelucrarea statistică a datelor Baza de date a fost întocmită cu ajutorul Microsoft Excel versiunea 2010 datele fiind analizate in acest program. Studiul statistic a abordat două aspecte: statistica descriptivă şi statistica analitică. Variabilele continui au fost raportate cu ajutorul mediei/mediane și a deviației standard. Variabilele categorice au fost exprimate în procente. Nivelul de semnificaţie (significance level, p-value) (probabilitatea maximă de eroare) a fost considerat 0,05 (5%) cu probabilitatea (nivel de încredere - confidence intervals) de 95%. 3 REZULTATE În funcție de localizarea tumorii pe topografia tumorii, pacienții au fost grupați în două loturi: 1. Lotul 1- pacienții ce au prezentat localizarea tumorii la nivelul colonului drept (61 pacienți) 2. Lotul 2- pacienții ce au prezentat localizarea tumorii la nivelul colonului stâng (84 pacienți) 3.1 Caracteristici generale ale lotului de studiu Lotul de studiu a fost format din 145 de pacienți, din care 40 pacienți (27.59%) au avut una sau mai multe metastaze în momentul diagnosticului cu tumoră manifestă clinic. La cei 105 (72.41%) de pacienți investigațiile efectuate preoperator și explorarea intraoperatorie nu au obiectivat prezența de metastaze. Pacienții lotului de studiu au prezentat vârsta medie de 65.04 ani±10.87DS cu extreme cuprinse între 35 și 87 ani (Tabel I). 50

Numărul de pacienți de sex masculin a fost sensibil egal cu cel de sex feminin (47.6% sex masculin, 52.4% sex feminin). Analiza lotului a evidenţiat o frecvenţă crescută a cazurilor din mediul urban 75.17% (Tabel II). Tabel I. Indicatorii statistici ai vârstei Media Dev.st Er.st Median Vârsta Min Max d d a [ani] 35.0 87.0 65.04 10.87 0.903 65 0 0

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ 24.83% URBAN RURAL

75.17%

Figura x. Reprezentarea grafică a procentului de pacienți în funcție de mediul de proveniență Tabel II Distribuţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă şi sexul pacienţilor

Nr. cazuri Urban 109 Rural 34 Masculin 69 Feminin 76

51

% 75.17% 24.83% 47.6% 52.4%

Total 145

Minim

Maxim

Media

Mediana

35

65

87 65

Fig. X Rprezentarea grafica a valorile varstei in lotul studiat

In lotul studiat s-a observat o relatie stransa intre indicele de masa corporala peste limitele normale (18.5-24.9) si incidenta cazurilor de cancer colon, astfel incat au fost depistati 77 de pacienti cu un IMC peste 24.9 care prezinta aceasta patologie. Incidenta neoplaziei s-a dovedit a fi mai mare la nivelul colonului stang pentru pacientii supraponderali (n=27, 18.62%) decat pentru cei cu aceasta neoplazie pe colonul drept (n=24, 16.55%). Nu s-au inregistrat diferente importante in randul pacientilor cu obezitate de gradul I insa in randul celor cu obezitate de gradul II au fost sesizate doar 4 (2.75%) cazuri de cancer pe colonul drept comparativ cu colonul stang unde au fost identificate 7 (4.82%) astfel de cazuri.

52

30 25 20 15

Colon dr. Colon stg.

10 5 0

Supraponderali

Obezitate gr. 1

Obezitate gr. 2

Fig. X Frecventa pacientilor supraponderali si obezi in functie de localizarea cancerului de colon

3.2 Aspecte corelaționale privind parametrii demografici și histopatologici În ceea ce privește localizarea tumorii, au predominat localizările la nivelul colonului stâng (n=84, 57.93%) comparativ cu localizările la nivelul colonului drept (n=61, 42.07%). Studiul a demonstrat faptul că pentru o localizare a tumorii la nivelul colonului stâng frecvenţa cazurilor ce prezintă metastaze este mai ridicată, aproape dublă, comparativ cu cea a tumorilor de pe segmentele colonului drept (18.7% - lotul pentru colonul stang vs. 10.34% lotul pentru colonul drept). Localizarea pe segmente anatomice, a arătat o frecvență crescută, semnificativ statistic a tumorilor localizate la nivelul colonului ascendent (n=54, 37.24%) comparativ cu celelalte segmente (transvers, descendent, sigmoid, jonctiune )(Tabel III). Tabel III Localizarea tumorii pe topografia colonului în lotul de studiu

Localizare tumoră Colon Colon Descenden Ascendent Transvers stg. dr. t 84 61 54 9 22 57.93% 42.06% 37.24% 6.20% 15.17%

53

Sigmoid Joncţiune 39 26.89%

21 14.48%

Total 145

60 50 40 30

Colon stg. Colon dr.

20 10 0

Ascendent

Transvers

Descendent

Sigmoid

Jonctiune

Fig. X Localizarea tumorii pe topografia colonului în lotul de studiu

Repartiția pe grupe de vârstă nu a arătat diferențe semnificative între cele două loturi, media de vârstă fiind aproximativ similară (66.85 colon drept versus 64.64 colon stâng). În lotul cu tumori localizate la nivelul colonului stang, există o predominanță a pacienților cu vârsta pana in 70 de ani (n=57), comparativ cu lotul cu tumori localizate la nivelul colonului drept (n=36)(Tabel IV) Tabel IV Indicatorii statistici ai vârstei vs. localizarea tumorii (colon drept/stâng)

Localizar e Colon

Dev.st d

Er.st d

Min

Max

Median a

Drept

Medi a vârst ă 66.85

11.48

1.44

64.64

10.54

1.16

Total

65.74

11.01

1.3

87.0 0 87.0 0 87.0 0

66.00

Stâng

35.0 0 36.0 0 35.5

64.00 65.00

Repartiția pe sexe a arătat o predominanță a pacienților de sex masculin (n=43, 29.65%) în localizările pe colonul stâng și o predominanță a pacienților de sex feminin (n=34, 23.44%) în localizările pe colonul drept, dar fără diferențe semnificative statistic (Tabel V). Tabel V Localizarea tumorii vs. sexul pacienților

Localizarea tumorii

drept 54

Colon

stâng

Total

34 23.44% 27 18.62% 61 - 42.08%

Feminin Masculin Total

Masculin

41 28.27% 43 29.65% 84- 57.92%

18.62%

70 145

29.65%

23.44%

Feminin

75

28.27%

Localizarea tumorii drept Localizarea tumorii stâng Fig. 10.1. Localizarea tumorii vs. sexul pacienților

La nivelul colonului drept au predominat tumorile în stadiul UICC-3 (n=25, 17.24%), în timp ce pe colonul stâng au predominat tumorile UICC-2 (n=30, 20.68%) (Tabel VI). Pacienții cu tumori pe colonul stâng, au avut o fecvență mai mare a cazurilor cu tumori în stadiul UICC-4 (n=28, 19.31%) comparativ cu tumorile pe colonul drept (n=14, 9.65% Tabel VI. Parametrii estimaţi în testarea asocierii localizării tumorii vs. stadiul tumoral

Localiz . Colon Drept Stâng Total

STADIUL TNM - 1

STADIUL TNM - 2

STADIUL TNM - 3

STADIUL TNM - 4

Total

2 1.37% 3 2.06% 5

20 13.79% 30 20.68% 50

25 17.24% 23 15.86% 48

14 9.65% 28 19.31% 42

61 84 145

Stadiul T a arătat diferențe statistice semnificative între cele două loturi. Tumorile T4 au fost mai numeroase în localizările pe colonul stâng (n=28, 19.31%) comparativ cu localizările pe colonul drept (n=14, 9.65%).

55

35 30

30

28

25

25 23

20

20

15

Colon drept Colon stâng

14

10 5 0

3 2 T1-is

T2

T3

T4

Fig.10.2. Frecvența pacienților cu diferite stadii T în funcție de localizarea tumorii Evaluarea gradului de diferențiere a arătat o predominanță a tumorilor moderat diferențiate pentru pacientii cu neoplazie pe colonul stang (n=50, 34.48%) fata de cei cu neoplasm pe colonul drept (n=32, 22.06%.)(Tabel VII) Au fost urmate indeaproape de tumorile bine diferentiate, inregistrandu-se diferente semnificative intre cele doua segmente ale colonului, dintre care au predominat cele de pe colonul stang (n=24, 16.55%). In randul tumorilor nediferentiate nu s-au inregistrat deosebiri, numarul cazurilor fiind egal pentru ambele localizari. Tabel VII. Gradul de diferenţiere tumorală în functie de localizare

Localizare Colon drept Colon stang Total

Gradul de diferențiere tumorală G1 17 11.72% 24 16.55% 41 28.27 %

G2 32 22.06% 50 34.48% 82

G3 16 11.03% 4 2.75% 20

G4 1 0.68% 1 0.68% 2

56.54% 13.78%

1.36%

Total 66 79 145

Evaluarea numărului de ganglioni totali analizați a arătat diferențe semnificative între cele două loturi cu un număr de ganglioni totali semnificativ mai mare pentru colonul drept comparativ cu colonul stâng. Media numărului de ganglioni totali pentru tumorile localizate

56

pe colonul drept a fost de 24.55 comparativ cu 20.98 media numărului de ganglioni totali pentru tumorile localizate pe colonul stâng (Tabel VIII).

Colon stg.

Colon dr. 0.68%

2.75% 0.68%

11.72%

11.03%

Bine

16.55%

Moderat Slab

Bine

Moderat Slab

Nediferențiat

Nediferențiat

34.48%

22.06%

Fig.10.4. Frecvența pacienților în funcție de gradul de diferențiere tumorală și localizarea 40 35 30 25 20 15 10

Colon dr. Colon stg.

5

aț i

)

liz

m N

N

r.

r.

ga

ga

ng

ng

lio

lio n

ni

ia

po

na

(> 5c al or .t um ia m D

zi tiv i

0

Fig.10.3. Diametrul tumoral maxim, media nr. ggl totali și pozitivi vs localizarea tumorii Tabel VIII. Indicatorii statistici ai numărului total de ganglioni examinaţi vs. localizarea tumorii

Locali z. Colon Drept

Media Nr.GG L 24.55

Dev.st d

Er.st d

Mi n

Max Median a

14.74

1.23

Stâng

20.98

14.09

1.17

Total

22.76

14.41

1.2

9.0 0 1.0 0 8.0

54.0 0 64.0 0 59.0

57

22.00 17.00 20.00

0

0

Tumorile localizate pe colonul stang cu diametrul tumoral mai mare de 5 cm au fost intr-un numar mai mare, de 35, comparativ cu cele localizate pe colonul drept (n=27) dar diferențele nu au fost asa de semnificative (Fig. 10.3). Frecvența pacienților cu diferite tipuri histopatologice a variat semnificativ statistic între cele două loturi. Adenocarcinomul mucinos a fost frecvent atât în localizările pe colonul drept (n=13, 8.96%) cât și în localizările pe colonul stâng ( n=11, 7.58%). Invazia seroasei s-a dovedit a fi mai frecventa in cazul tumorilor de la nivelul colonului stang (n=54, 37.24%) comparativ cu cele de pe colonul drept (n=27, 18.62%).

Invazia seroasei

18.62%

Colon drept Colon stâng

37.24%

La cele două loturi s-a observat o frecvență diferită a pacienților atunci când am analizat invazia vasculară, pacienții cu tumori pe colonul stâng prezentând un astfel de tip de invazie intr-o proportie de 33.79% (n=49) comparativ cu colonul drept, invazia de la acest nivel fiind intr-un procent de 24.13% (n=35). Același lucru se aplică și în cazul invaziei limfatice, mici diferențe apărând in cazul invazie perineurale, insa nesemnificative pentru studiul nostru.

58

50 45 40 35 30

Colon dr. Colon stg.

25 20 15 10 5 0

Invazie vasculară

Invazie limfatică

Invazie perineurală

Fig. X Frecvența pacienților in funcție de gradul invaziei tumorale și localizarea tumorii

Din cohorta întreagă de pacienți supusă analizei au fost identificați 40 de pacienți care au prezentat una sau mai multe metastaze la distanță în momentul diagnosticului. La nivelul colonului stang au predominat metastazele cu localizare hepatica (n=16, 11.03%), acelasi lucru fiind valabil si pentru tumorile pe colonul drept unde metastazele hepatice au fost intrun numar de 7 (4.82%). Acestea au fost urmate indeaproape de metastazele cu localizare peritoneala, insa cu diferente importante intre cele doua segmente ale colonului, astfel ca la nivelul colonului stang s-au inregistrat 11 cazuri (7.58%) pe cand pe colonul drept doar 6 cazuri (4.13%). Cele mai rare au fost localizările osoase si pancreatice, ambele inregistrand aceeasi valoare (n=1, 0.68%) (Fig 8.4, Tabel IX). Colon dr. 0.68%

Colon stg. 0.68% 0.68%

0.68% 0.68%

0.68%

4.82%

4.13%

Hepatice Pulmonare Peritoneale Ovariene Epiploice Pancreas Osoase Ombilicală

2.75% 11.03%

7.58% 1.37% 0.68%

Fig 8.4. Prezența metastazelor și proporția lor in funcție de localizare

59

Hepatice Pulmonare Peritoneale Ovariene Epiploice Pancreas Osoase Ombilicală

Tabel IX Prezența si numărul metastazelor în funcție de topografie

Localizare Colon drept

Colon stâng

Metastaze Hepatice Peritoneale Pulmonare Alte Ovariene Epiplooice Pancreas Osoase Ombilicală Hepatice Peritoneale Pulmonare Alte Ovariene Epiplooice Pancreas Osoase Ombilicală

N 7 6 2 3 1 1 1 0 0 16 11 1 8 4 1 1 1 1

% 4.82% 4.13% 1.37% 2.06% 0.68% 0.68% 0.68% 0% 0% 11.03% 7.58% 0.68% 5.51% 2.75% 0.68% 0.68% 0.68% 0.68%

3.3 Aspecte corelaționale privind caracteristicile macroscopice tumorale și clinice Evaluarea aspectelor macroscopice ale tumorii a arătat diferențe între cele două loturi de pacienți în funcție de diverși parametrii. Analiza dimensiunii tumorale a arătat o predominanță a diametrului tumoral maxim de peste 5 cm pe colonul stang (n=35) comparativ cu localizările pe colonul drept unde am întâlnit o frecvență mai mare a tumorilor sub 5 cm (n=32), dar nesemnificativă statistic. Tumorile pe colonul stang au fost ulcerate (n=59) și vegetante (n=42), comparativ cu localizările pe colonul drept. Totodata, s-a sesizat un numar mai mare al tumorile infiltrative (n=39) si stenozante (n=24) pe colonul stang comparativ cu colonul drept (n. infiltrative=19), (n. stenozante=9) diferentele fiind semnificative. (Fig. 10.5, Tabel X). Colon stg.

Colon dr.

Ulcerată Vegetantă Infiltrativă Stenozantă

Ulcerată Vegetantă Infiltrativă Stenozantă

Fig.10.5. Frecvența pacienților cu tumori ulcerate, vegetante, infiltrative si stenozante în funcție de localizarea tumorii 60

Au fost evaluate manifestările clinice în strânsă legatură cu tumora. Tumorile pe colonul stâng au prezentat fenomene de stenoză (n=28) manifestându-se prin ocluzie intestinală la momentul internării (n=7), cu prezența perforației (n=4). În schimb tumorile pe colonul drept au avut ca primă manifestare hemoragia digestivă (n=4, 2.75%), in mod similar manifestandu-se si pe colonul stang (n=4, 2.75%) (Tabel 10.5). Tabel X. Aspectul mascroscopic al tumorii și manifestările clinice în funcție de localizarea tumorii

Aspect macroscopic T

Ulcerată Vegetantă Infiltrativă Circumferențială Stenozantă Manifestari clinice Deces Intraspitalicesc Ocluzie Perforatie Hemoragie Fistule preop Stenozant

Colon drept Nr pacienti (%) 44 (30.34) 35 (24.13) 19 (13.10) 33 (22.75) 9 (6.20)

Colon stang Nr pacienti (%) 59 (40.68) 42 (28.96) 39 (26.89) 43 (29.65) 24 (16.55)

1 (0.68%) 1 (0.68%) 0(0%) 4 (2.75%) 5 (3.44%) 5 (3.44%)

4 (2.75) 7 (4.82%) 4 (2.75%) 4 (2.75%) 3 (2.06%) 28 (19.31%)

3.4 Aspecte corelationale privind tipul de tratament ales si complicatiile postoperatorii În cohorta analizată cel mai frecvent tratament instituit a fost cel curativ (n=115, 79.31%). Intervenţiile chirurgicale cel mai des alease de medicii chirurgi au fost hemicolectomia dreaptă (n=52, 35.86%) şi hemicolectomia stângă joasă (n=38, 26.20%). Analiza comparativă la cele două loturi a

evidenţiat asadar uşoare diferenţe în cazul

interventiei chirurgicale alese. S-au mai practicat si alte interventii chirurgicale cu viza curativa printre care se numara: colectomie totala (n=4, 2.75%), colectomie subtotala (n=4, 2.75%), hemicolectomie stanga, colectomie segmentara,colectomie stanga inalta, operatie Hartmann (Tabel XI). Tratamentul paleativ a fost de asemenea abordat in 27 de cazuri, cu preponderenta acestuia la nivelul colonului stang (n=18, 12.41%).

61

70 60 50

Colon stâng Colon drept

40 30 20 10 0

Curativ

Paleativ

Fig. X. Tipul de tratament ales in functie de topografie

Fig. 13.1. Pregătirea tranșelor anastomotice pentru anastomoză colo-colică termino-terminală în cazul colectomiei segmentare pentru neoplasmul de colon tranvers și anastomoză ileo-transversă L-L în cazul hemicolectomiei drepte pentru neoplasmul de colon drept. (Colecție Prof. V. Scripcariu)

62

Tabel XI. Tipul intervenţiei chirurgicale în functie de localizarea tumorii Hemicolect Colectomie Colectomie Hemicolect. Colectomie Op. Localizare . stanga stanga Dreapta segmentara Hartmann stanga inalta joasa 52 Colonul dr. 35.86% 3 6 14 38 18 Colonul stg. 2.06 4.13% 9.65% 26.20% 12.41%

Colon drept Op. Hartmann Colectomie segmentara Colectomie stanga joasa Colectomie stanga inalta Hemicolectomie stanga Hemicolectomie dr.

Colon stang

0

10

20

30

40

50

60

Fig.

8.9. Tipul intervenţiei chirurgicale în functie de localizare

In urma actului chirurgical realizat de catre medicul chirurg, un numar de 25 (17.24%) de pacienti cu neoplasm la nivelul colonului stang au fost stomizati, acestia avand fie colostoma (n=23, 15.86%), fie ileostoma (n=2, 1.37%).

Colon stâng Colostomă Ileostomă

Fig. X. Reprezentarea grafica a pacientilor stomizati 63

Au existat insa si cazuri in care, in ciuda actului chirurgical, tumora a ramas pe loc. Astfel, s-au inregistrat 5 (3.44%) cazuri la pacientii cu tumora pe colonul stang si doar un (0.68%) singur caz la cei ce au prezentat o astfel de tumora pe colonul drept.

Tumoră rămasă pe loc

Colon stg. Colon dr.

Fig.X. Reprezentarea grafică a pacienților cu tumoră rămasă pe loc

Fig. 11.9. Aspecte intraoperatorii pentru o anastomoză colo-colică T-T în cazul colectomie segmentare stângi pentru neoplasm de colon sigmoid și anastomoza ileo-transvers L-L în cazul hemicolectomiei drepte pentru un neoplasm de colon drept. (Colecție Prof. V. Scripcariu)

64

4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

Colectomie totală Colectomie subtotală

Fig. X. Tipul interventiei chirurgicale in functie de topografie

Fig 3.6. Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice în cancerul de colon- înainte de rezecție. (Colecție Prof. Dr. Scripcariu Viorel)

65

Fig 3.7. Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice în cancerul de colon- după rezecție. (Colecție Prof. Dr. Scripcariu Viorel)

In ceea ce priveste complicatiile postoperatorii s-a observat ca cele mai frecvente au fost complicatiile septice survenite la pacientii cu tumora localizata pe colonul stang (n=10, 6.89%), pe colonul drept inregistrandu-se mai putine cazuri (n=7, 4.82%). Acestea au fost urmate de complicatiile renale, mai cu seama sub forma de insuficienta renala acuta, pacientii cu neoplasm pe colonul stang (n=9, 6.20%) fiind mult mai numerosi din acest punct de vedere fata de cei cu localizare pe colonul drept (n=3, 2.06%). Nici complicatiile cardiovasculare nu au fost de neglijat inregistrandu-se un numar total de 7 cazuri dintre care 6 (4.13%) la nivelul colonului stang si doar 1 (0.68%) la nivelul colonului drept. Au mai aparut si alte complicatiile printre care se numara: complicatii bronho-pulmonare (n=6, 4.13%), trombo-embolice (n=3, 2.06%), hepatice (n=5, 3.44%), fistule postoperatorii (n=5, 3.44%), hemoragii postoperatorii (n=2, 1.37%). S-au practicat si transfuzii de sange intr-un numar destul de mare (n=41, 28.27%) insa fara diferente semnificative intre cele doua localizari.

66

Colon drept-Complicații 0.68%

0.68% 0.68%

2.75%

Cardiovasculare Bronho-pulmonare Trombo-embolice

2.06%

Renale Hepatice Septice

4.82%

0.68%

Fistule postop. Hemoragii postop.

Fig. X. Complicațiile postoperatorii in funcție de localizarea tumorii

3.5.Aspecte corelationale privind evolutia pacientilor in functie de zilele petrecute postoperator si in sectia de ATI Intreaga cohorta analizata a prezentat o evolutie aproximativ similara atat in cazul tumorilor localizate pe colonul stang cat si in cazul celor de la nivelul colonului drept. Evolutia acestor pacienti a putut fi observata prin intermediul numarului zilelor de spitalizare petrecute in postoperator dar si in sectia de Anestezie si Terapie Intensiva. Prin urmare, pacientii cu tumori pe colonul drept au avut o medie a zilelor de spitalizare postoperator de 8.62, o proportie aproximativ similara cu cea a pacientilor cu tumori pe colonul stang, adica 8,59.

67

Colon drept

Zile postop. Zile ATI.

De asemenea nici in cea de-a doua situatie lucrurile nu stau diferit intrucat media zilelor petrecute in sectia de ATI este aproximativ aceeasi pentru ambele localizari (dr.=3.32, stg.=3.13)

Colon stâng

Zile postop. Zile ATI

3.5 Aspecte corelaționale privind mortalitatea intraspitalicească și postoperatorie Din lotul analizat, 5 pacienți au decedat pe durata spitalizării. Evaluarea parametrilor histopatologici ce ar putea influența decesul intraspitalicesc a arătat că stadiul tumoral UICC nu influențeaza semnificativ statistic mortalitatea pe durata spitalizării. Stadiile T3 si T4 au predominant la pacienții la care s-a înregistrat decesul intraspitalicesc (n=2, n=3). Numărul

68

zilelor de spitalizare în funcție de localizarea tumorală a variat pentru pacienții decedați pe durata internării. Astfel pentru localizările pe colonul stang a existat o medie a zilelor de spitalizare de 16.75, comparativ cu localizările pe colonul drept unde media a fost de 23 zile (Tabel XII). Corelația statistică a fost semnificativă între numărul de zile de spitalizare și decesul intraspitalicesc al pacienților. Tabel XII Indicatorii statistici ai zilelor de spitalizare vs. localizare tumoră (decese intraspitaliceşti)

Localiza re Colon

Dev.st Er.st d d

Min

Ma x

Media na

Drept

Medi a Zile sp. 23

0

0

16.75

7.54

3.77

Total

19.87

7.54

3.77

23.0 0 22.0 0 22.5 0

23.00

Stâng

23.0 0 6.00

Colon dr.

14.5 0

19.50 21.25

Colon stg. 22 17

6 23

23

23

Minim

Maxim

Media

Fig.10.4. Valorile zilelor de spitalizare vs. localizare tumoră (decese intraspitaliceşti)

Stadiul tumoral avansat, corelat cu numărul de zile de spitalizare s-a dovedit a fi un factor ce s-a asociat semnificativ statistic cu decesul intraspitalicesc. La pacienții la care s-a înregistrat decesul pe durata spitalizării, am înregistrat o diferență între numărul de zile de spitalizare și stadiul tumoral. Astfel pacienții cu stadiul UICC-3 care au decedat au avut o

69

medie a numărului de zile de spitalizare de 20 . Pacienții în stadiul 4 au avut o medie a zilelor de spitalizare de 16.6 zile (Tabel XIII).

Tabel XIII Indicatorii statistici ai zilelor de spitalizare vs. TNM (decese intraspitaliceşti)

Stadiu l

Dev.st d

Er.st d

Min

Max

Median a

3

Media Zile sp. 20.00

4.24

3.00

16.60

9.23

5.33

Total

18.00

6.73

4.16

23.0 0 22.0 0 22.5 0

20.00

4

17.0 0 6.00 11.5 0

22.00 21.00

Mortalitatea intraspitalicească nu a fost influențată de stadiul N, prezența sau absența metastazelor ganglionare sau la distanță. Mortalitatea postoperatorie calculată la 30 zile postoperator a inclus 17 pacienți, din care 6 pacienți cu localizarea tumorii pe colonul drept și 11 pacienți cu localizarea tumorii pe colonul stâng. Mortalitatea postoperatorie a apărut la pacienții cu status cardiac alterat (n=14), prezentand si o anemie importanta (n=14) fără a fi influențata semnificativ de alte comorbidități asociate (statusul pulmonar, obezitatea, diabetul zaharat, statusul hepatic sau renal, prezența ascitei, sau stadiul tumoral UICC). 25

20

15

Stadiul 3 Stadiul 4

10

5

0

Media

Minim

Maxim

Mediana

Fig.10.5. Valorile zilelor de spitalizare vs. stadiul TNM (decese intraspitaliceşti)

70

4. DISCUȚII Există studii care susțin că neoplasmul de colon drept este diferit de neoplasmul de colon stâng sau cancerul rectal. Cancerul de colon drept este frecvent asociat cu anemia, vârstă înaintată și un stadiu mult avansat (275, 276). Cancerul de colon drept se asociază cu vârsta înaintată a pacienților, prezentarea în urgență, anemie, stadiu tumoral T avansat, tumori slab diferențiate comparativ cu tumorile localizate la nivelul colonului stâng sau rect. Vârsta înaintată a fost asociată cu supraviețuire redusă la pacienții de colon drept și stâng. O valoare crescută a lymph node ratio, a fost asociată cu o supraviețuire redusă în cancerul de colon drept și rectal (277). În studiul meu, pacienții cu tumori localizate pe colonul stang au avut o frecvență a intervalului de vârstă pana in 70 ani, semnificativ mai mare decât cei cu tumori localizate pe colonul drept, cu o predominanță a tumorilor în stadiul UICC3 la acest nivel. În schimb la nivelul colonului stâng tumorile T4 au fost semnificativ mai numeroase comparativ cu localizările pe colonul drept. Numărul de ganglioni totali variază în funcție de topografia tumorii. Astfel numărul de ganglioni recoltați este semnificativ mai mare pentru tumorile de pe colonul drept comparativ cu localizările la nivelul colonului stang (278), cu o creștere progresivă a numărului de ganglioni totali identificați de la o perioadă la alta pentru această localizare (153). LNR în cancerul de colon drept se asociază cu un număr de ganglioni pozitivi crescuți simultan cu un număr de ganglioni totali scăzuți (163). Adenocarcinomul mucinos este considerat a fi mai frecvent în localizările la nivelul colonului drept (279, 280). Totodată tumorile de pe colonul drept au dimensiuni mai mari decât tumorile de pe colonul stâng, cu o predominanță a tumorilor polipoide și circumferențiale pe această parte (279). Și în studiul meu, evaluarea numărului de ganglioni totali analizați a arătat diferențe semnificative între cele două loturi, cu un număr de ganglioni totali semnificativ mai mare pentru colonul drept, fără diferențe semnificative în ceea ce privește numărul de ganglioni pozitivi sau diametrul tumoral în funcție de topografia tumorii. Tumorile pe colonul drept au avut aceeasi frecvență a tumorilor mucinoase cu tumorile de pe colonul stâng. Analiza gradului de diferențiere a arătat o frecvență semnificativ mai mare a tumorilor moderat diferențiate pe colonul stang comparativ cu tumorile pe colonul drept. Tumorile cu diametrul mai mare de 5 cm, au fost semnificativ mai numeroase pe colonul stang comparativ cu tumorile de pe colonul drept. 71

Tumorile localizate pe colonul stâng au prezentat o proporție a invaziei seroasei colonului semnificativ mai mare comparativ cu tumorile pe colonul drept. Tumorile pe colonul drept au fost cel mai frecvent ulcerate acelasi lucru fiind valabil si la nivelul colonului stâng. Deși unele studii au arătat că anemia și hemoragia au fost mai frecvent asociate cu tumorile pe colonul stâng (280), rezultatele mele au arătat că tumorile pe colonul stâng au prezentat fenomene de stenoză manifestându-se prin ocluzie intestinală la momentul internării cu prezența perforației, în timp ce tumorile de pe colonul drept au avut mai frecvent ca primă manifestare hemoragia digestiva si prezenta fistulelor preoperatorii dar fără a se înregistra valori semnificative statistic. Frecvența pacienților a fost aproximativ similară în ceea ce privește stadiul N, cu cateva diferente in ceea ce priveste prezența sau absența metastazelor ganglionare, invazia vasculo-limfatică și perineurală sau localizarea metastazelor la distanță pentru pacienții incluși în studiu. Statusul nefavorabil al pacienților este frecvent asociat cu tumorile localizate pe colonul drept (277). În studiul meu, pentru localizările pe colonul drept a existat o medie a zilelor de spitalizare de 23 zile, comparativ cu localizările pe colonul stâng unde media a fost de 16.75 zile, aceasta fiind corelată cu decesul intraspitalicesc al pacienților. Mortalitatea postoperatorie a apărut la pacienții cu status cardiac alterat si cu o anemie importanta fără a fi influențata in mod evident de alte comorbidități asociate (statusul pulmonar, obezitatea, diabetul zaharat, statusul hepatic sau renal, prezența ascitei, sau stadiul tumoral UICC). Studiile au arătat că neoplasmul de colon drept are un prognostic rezervat față de neoplasmul de colon stâng. Factorii care determină acest prognostic sunt deocamdată necunoscuți, dar factorii biologici și de mediu sunt considerați a avea o influență, urmată de incidența în creștere a acestei localizări neoplazice. S-a arătat că supraviețuirea globală pentru cancerul de colon stâng a fost mai bună decât cea în cazul cancerului de colon drept (281). În studiul meu, pacienții cu tumori localizate la nivelul colonului drept sau stâng au avut o supraviețuire globală similară. Localizarea tumorală combinată cu stadiul tumoral UICC, a arătat că pacienții cu tumori localizate pe colonul stang UICC-4 au avut cea mai scurtă supraviețuire comparativ cu tumorile UICC-4 localizate pe colonul drept. Cea mai bună supraviețuire au avut pacienții UICC1 localizate atat pe colonul drept cat si pe colonul stâng. Atunci când am grupat stadiile, rezultatele au arătat că pacienții cu localizări pe colonul stang stadiile 3-4 au avut cea mai scurtă supraviețuire comparativ cu localizarea pe colonul drept. Pacienții cu tumori localizate pe colonul stang și Nplus au avut cea mai scurtă supraviețuire. Pacienții cu tumorile pe colonul stâng și metastaze prezente au avut cea mai scurtă supraviețuire comparativ cu tumorile pe colonul drept în același stadiu tumoral. Stadiul T a 72

influențat supraviețuirea în sensul ca T1 are un prognostic favorabil comparativ cu T4. Prezența sau absența perforației colonice, nu a influențat durata de supraviețuire pentru pacienții din lotul de studiu. O comparație între colonul drept și colonul stâng pune în evidență o serie de diferențe clinico-histopatologice, legate de vârsta pacienților, stadiul tumoral, dimensiunea tumorală, tipul histopatologic și gradul de diferențiere tumorală, numărul de ganglioni totali identificați. Aceste diferențe ne pot face să ne gândim la posibilitatea existenței unor diferențe în ceea ce privește cancerogeneza. Deși datele din literatură susțin o supraviețuire mai bună pentru localizările la nivelul colonului stâng comparativ cu localizările la nivelul colonului drept, studiul meu nu a identificat diferențe în ceea ce privește supraviețuirea în funcție de localizare. Diferențe statistice în ceea ce privește supraviețuirea, au fost obținute doar atunci când s-a grupat localizarea tumorală cu alți parametrii precum stadiul UICC, N sau T. Incidența localizărilor la nivelul colonului în ultimii ani a crescut, din motive multifactoriale puțin înțelese. Supraviețuirea mai redusă în cazul neoplaziei colonului drept are nevoie de investigații suplimentare, care ar putea afecta în cele din urmă strategiile terapeutice, în special regimurile chimioterapice, cu posibile diferențe între colonul drept versus colonul stâng (281).

73