Licenta-Pielonefrita Acuta [PDF]

Zitiervorschau

ARGUMENT

Mi-am ales aceasta tema pentru proiectul de diploma deoarece m-a impresionat numarul mare de cazuri intalnite pe parcursul perioadei de practica desfasurata in cei trei ani de studiu si am vrut sa aflu mai multe despre aceasta afectiune care necesita o atentie si o ingrijire deosebita. Rinichii joaca un rol cardinal in viata omului, fiind un filtru gigant in calea inamicului (orice invazie de toxine, medicamente, alcool), de aceea, orice infectie urinara netratata la timp si corespunzator poate duce la insuficienta renala, pacientul necesitand toata viata de dializa. S-a constatat ca un procent de 15-20% din cadavrele autopsiate prezinta leziuni de pielonefrita. Cauza cea mai frecventa o reprezinta prezenta bacteriei Escherichia Coli care se dezvolta in intestinul gros si, respectiv, se gaseste in zona perianala. De aici se impune atentia colosala care trebuie acordata igienei personale. Asistenta medicala are rolul de a da sfaturi in prevenirea aparitiei primelor simptome si semne de boala, prezentarea la medic odata cu instalarea lor si de a da sfaturi privind stilul de viata În lucrarea de față încerc să arat importanța ingrijirilor acordate în bolile renale de către asistentele medicale. Lucrarea este formată din două părți, prima, în care se tratează aspectele teoretice generale, iar cea de-a doua, în care sunt tratate aspectele practice a lucrării de față. Cele două parți sunt împărțite in 6 capitole, cât și o parte de final în care se trag conluziile acestei lucrări. În capitolul I se tratează noțiunile generale de anatomie și fiziologie a aparatului renal. În capitolul II fac prezentarea bolii, descrierea ei. Contine 8 subcapitole incepând cu definitia, etiologia bolii si terminand cu tratamentul pielonefritei acute. În capitolul III, se prezintă trei cazuri clinice, pe care le-am supravegheat in perioada mea de stagiu în Spitalul De Urgență ,,Elena Beldiman” Bârlad. Am ales să tratez aceste cazuri printro culegere de date, urmată de analiza si interpretarea lor, după care fac aprecierea nevoilor fundamentale alterate și în final planurile de îngrijire in funcție de nevoile alterate.

6

În capitolul IV, se tratează și se descriu cele mai importante tehnici de îngrijire folosite în practica medicală a acestor cazuri clinice pe perioada lor de spitalizare. În capitolul V, arăt importanța efectuării unei educații pentru sănatate care presupune o munca continuă și uneori dificilă, din partea personalului sanitar, in scopul obtinerii colaborarii bolnavului. Ultima parte este rezervată concluziilor acestei lucrari, cu punctarea celor mai importante aspecte ale îngrijirii bolnavului cu afecțiuni renale, atât pe perioada de spitalizare cât și la domiciliu. Pielonefrita este una dintre cele mai răspândite afecţiuni renale şi, din păcate, se află pe locul doi între bolile ce duc la insuficienţă renală cronică. Simptomele ei sunt ignorate de mulţi dintre noi, întrucât adeseori sunt puţin supărătoare.

7

CAPITOLUL I NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE ALE APARATULUI RENAL Metabolismul celular produce CO2 si anumite substanţe finale provenite în special din catabolismul proteic, aportul oxigen poate şi el realiza cantitǎţi excesive de anumiţi electroliţi (apa, NaCl, diferite sǎruri minerale) care trebuie eliminaţi. Plamânii elimină CO2 şi alte substanţe volatile, iar substanţele nevolatile inutilizabile sau în exces sunt eliminate împreună cu o anumită cantitate de apă, în cea mai mare parte prin rinichi şi accesorii prin sudoare şi materii fecale. Prin eliminarea substanţelor nevolatile rinichiul reprezintă principalul organ care menţine constant volumul, concentraţia electroliticǎ şi reacţia chimică a lichidelor organismului. Rinichiul mai are şi alte activităţi: prin secreţia de renină contribuie la reglarea tensiunii arteriale, prin eritropoietină controlează eritropoieza, prin schimbările ionice contribuie la menţinerea echilibrului acido-bazic.

APARATUL SECRETOR se compune din: 

rinichi, organe de excreţie



căi urinare: -

calice-mici

-

calice-mari

-

pelvis renal

-

uretere

-

vezică urinară

-

uretră.

8

Fig. Nr. 1 Tractul urinar

RINICHII Sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte şi de alte a coloanei vertebrale lombare. Rinichiul are formă caracteristică, circa 300 grame, are două feţe (anterioară şi posterioară) şi două margini (laterală convexă şi medială concavă). In zona marginii concave se găsesc hilul şi pediculul renal în care se văd vasele renale (artera şi vena), uretrul şi fibre nervoase vegetative. Rinichiul este un organ primitiv retroperitoneal şi in acest spaţiu este aşezat intr-o lojă fibroasă, denumită lojă renală formată de fascia renală. Rinichiul are forma caracteristică de boabe de fasole. Lungimea sa este de 10-12 mm, lăţimea de 50-50mm şi grosimea de 3-4 cm. Are o greutate de 120-200 grame şi culoare brunroşcată. Rinichiul prezintă o faţă anterioară mai bombată, o faţă posterioară plată, o margine laterală convexă o margine medială concavă şi două extremităţi: superioară sau polul superior şi inferioară sau polul inferior. Rinichiul este invelit la exterior de o capsulă fibroasă. Ea este alcătuită din 2 straturi: - un strat intern format din fibre elastice musculare netede care au o dispoziţie discontinuă; - un strat extern format din fibre colagene şi elastice; 9

Pe o secţiune frontală parenchimul renal cuprins intre capsula. Fibrosa şi sinusul renal, este alcătuit din substanţa corticală de culoare roşie brună şi substanţa medulară spre centru de culoare mai deschisă şi cu striaţii in lungul ei. Selecţionând rinichiul în lungul liniei mediane, din partea convexă spre cea concavă se observă: -

papilele şi calicele renale: formaţiuni membroase prin care se scurge urina;

-

parenchimul renal, cu structură zonală: corticală şi medulară.

Zona corticală este formată în principal din glomeruli, tubi uriniferi şi vasele de sânge care le aparţin. Zona medulară conţine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care drenează mai mulţi nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie şi vârful spre sinusul renal, deschizându-se în papilele renale, acestea se deschid în calicele mici care confluează formând calicele mari (2-3) şi apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul. O piramidă Malpighi cu substanţa corticală din jurul său formează un lob cortical.

Fig. Nr. 2. Anatomia rinichiului

10

NEFRONUL Este unitatea morfofuncţională renală; îndeplineşte toate procesele complexe care au ca rezultat formarea urinii. Nefronul este alcătuit duntr-o capsulă şi un tub unifer lung.

Structura nefronului:

Fig. Nr. 3. Structura nefronului Capsula Bowman, extremitatea pronimală, închisă dilaterală a nefronului, are forma unei cupe cu pereţi dubli, mărginind o cavitate ce continuă lumenul tubului. In adâncitura capsulară se află un ghem de 4-12 bucle capilare (glomerul), care rezultă prin diviziunea arteriolei aferente şi care se reunesc la ieşirea din capsulă, în arteriola aferentă. Capsula împreună cu glomerulul alcătuiesc capsulul renal Malpighi. Segmentul pronimal al tubului urinifer este constituit dintr-o porţiune contortă, tubul contort proximal (care se află în cortica renală) şi este format dintr-un strat de celule a căror membrană, spre lumen, prezintă o “margine în perii”, formată din microvili, care măresc mult suprafaţa membranei. 11

Segmentul intermediar (ansa Heule), subţire este format din două braţe (descendent şi ascendent) unite între ele printr-o buclă, are epiteliul turtit, fară microviri. Nefronii care au glomerulii în zona corticală externă are ansa Heule scurtă, în timp ce nefronii cu glomeruli în zona externă a corticolei (juntamedulari) are ansa lungă, care coboară profund în medulară. Segmentul distal este format dintr-o porţiune dreaptă, ascendentă, care ajunge în corticală în vecinătatea glomerulului propiu, în imediat contact cu arteriala aferenta. La acest nivel epitelul tubular, la fel ca şi celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, prezintǎ modificări şi formează aparatul juxtaglomerular care secretǎ reninǎ. Urmează o porţiune contortǎ situată în întregime în corticală. Mai mulţi tubi distali se unesc şi se deschid în tubul colector din structura piramidelor Malpighi. VASCULARIZAŢIA RENALĂ Este extrem de bogată, primind 20-25% din debitul cardiac de repaos. Artera renală, ramură a aortei abdominale, pătrunde prin hil şi apoi se împarte în ramuri interlobare (între piramide), din care se desprind arterele arcuate, ce formează o ansă în jurul bazei piramidelor, arterele interlobulare, din care glomerulul. După ce se regrupează în arteriole, se capilarizează din nou în jurul tubului respectiv (în medulară) şi se deschid în venele interlobulare, apoi în venele arcuate. Venele, având un traiect aproape asemănător cu cel al arterelor, se colectează în vena renală care se deschide în vena cavă inferioară.

Fig. Nr. 4. Vascularizatia rinichiului 12

INTERVAŢIA RENALĂ Provine din plexul situat în hilul organului format în majoritate din fibre simpatice, dar şi din câteva fibre parasimpatice venite prin nervul vag. Fibrele nervoase, situate perivascular, se distribuie celulelor musculare din peretele arteriolar şi componentelor tubulare.

FORMAREA URINEI

Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale: 

ultrafiltrarea plasmei la nivel glamerular;



reabsorbţia;



secreţia anumitor constituenţi în tubi.

ULTRAFILTRAREA GLOMERULARĂ Este un proces dirijat de forţe fizice în urma căruia aproximativ 20% din cantitatea de plasmă care irigă rinichii trece prin membrana filtrantă glomerulară, extrem de subţire, în cavitatea capsulară. Membrana filtrantă nu se comportă ca o membrană inertă ei, prin proprietăţile ei fizico-chimice, permite trecerea selectivă doar a unor constituenţi şi blochează trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular (urina primară) are o compoziţie electrolitică identică cu cea a plasmei; dar este lipsit de proteine, deci este o plasmă deproteinizată. Ultrafiltrarea glomerulară este rezultatul presiunii efective de filtrare, care se exercită la nivelul capilarelor glomerulare şi reprezintă suma algebrică a unor presiuni care controlează schimburilor lichidiene la nivelul tuturor capilalelor din organism.

13

CONSTITUENT

U.M.

FILTRARE

REABSOR-

SECREŢIE

ŢIE

EXCRE ŢIE

APA

(1)

170

168,5

-

1,5

Na+

(mEq/

26000

25850

-

150

900

900

100

100

18000

17850

-

150

l) K+

(mEq/ l)

Cl-

(mEq/ l)

UREE

(moli)

870

460

-

410

CREATINI

(moli)

12

1

1

12

ACID URIC

(moli)

50

49

4

5

GLUCOZĂ

(moli)

800

800

-

0

NA

La nivelul tubilor uriniferi au loc procese extrem de active, anumiţi constituenţi ai ultrafiltrajului fiind reabsorbiţi complet (glucoza) sau doar parţial (Na+, Cl-, Uree), alţii fiind iniţial reabsorbiţi şi apoi secretaţi (K+). REABSORBŢIA TUBULARĂ Este procesul prin care sunt recuperate anumite substanţe utile organismului din ultrafiltratul glomerular, menţinându-se astfel homostazia lor plasmatică. Procesul este selectiv, în sensul că se realizează maximal pentru fiecare substanţă într-un segment tubular prin acţiunea unor mecanisme celulare specifice, fiind condiţionat de debitul substanţei respective şi de necesitǎţile organismului. Reabsorbţia (transportul) diferiţilor constituenţi din ultrafiltrat prin peretele tubului urinifer se face prin mecanisme active şi pasive. Transferul activ se realizează contra unor gradiente de concentraţie sau electrice, necesitând un consum de energie furnizată prin hidroliza ATP. Mecanismele de transport, activ au capacitate limitată pe unitatea de timp şi intervin în reabsorbţia glucozei, anumitor aminoacizi, acidului uric, unor vitamine (B12, C), fosfaţilor anorganici, sulfaţilor şi a principalilor ioni ai filtratului (Na+, k+, HCO3).

14

Transportul pasiv se face sub acţiunea unor gradiente fizico-chimice nu necesită consum energetic, nu este limitat de o capacitate maximă şi contribuie la resorbţia a trei constituenţi principali ai ultrafiltrajului: apa ureea şi Cl-. Apa se reabsoarbe în toate segmentele tubului, cu intensităţi diverite, pe baza legilor difuziunii şi a osmozei, astfel încât din cei 125 ml filtraţi glomerular pe minut, în vezică ajunge numai 1ml/min (deci se absorb 124ml). În tubul contort şi mai ales în cel colector se realizează reabsorbţia facultativă a apei şi Na+ sub controlul ADH şi aldosteronului, ajustându-se eliminările în funcţie de starea de hidratare a organismului. SECREŢIA TUBULARĂ Este procesul invers celui de reabsorbţie, transportând anumite substanţe din capilarele peritubulare în lumenul tubului. Are rolul de a elimina atât substanţele străine organismului, cât şi substanţele prezente obişnuit în sânge (K+, acid uric), unele numai când se află în concentraţii mari (creatina). Se realizează activ şi pasiv. Secreţia activă, având sediul la nivelul tubilor pronimal şi distal, se face împotriva unor gradiente electrochimice şi de aceea necesită un consum energetic ridicat (secreţia de H+). Prin eliminarea H+ tubii deţin un rol fundamental în menţinerea echilibrului acido-bazic al organismului. Secreţia pasivă implică transportul unor constituenţi în sensul gradientelor de concentraţie şi de aceea nu necesită consum energetic direct. Acest mecanism intervine în secreţia K +, a bazelor şi a acizilor slabi. REGLAREA ACTIVITĂŢII RENALE Se face pe cale nervoasă (activitatea glomedulară) şi pe cale umorală (activitatea tubulară). REGLAREA NERVOASĂ Se realizează prin fibrele vegetative care se distribuie arteriorelor, glomerulului şi tubilor. Sistemul vegetativ nu contribuie direct la controlul elaborării urinei, ci doar indirect, prin influenţarea condiţiilor de irigaţie renală. De altfel, se ştie că rinichiul denervat şi chiar transplantat continuă să funcţioneze aproape normal. Stimularea nervilor renali şi a unor zone presoare din bulb, hipotalamus şi scoarţa cerebrală determină vasoconstricţie renală şi scăderea diurezei până la anurie. Stimularea nervilor vegetativi renali produce şi scăderea eliminărilor urinare de Na+, prin creşterea reabsorbţiei tubulare a ionului. 15

REGLAREA UMORALĂ Considerată a deţine rolul principal, se realizează de mai mulţi hormoni. Hormonul antidiuretin (A.D.N.), secretat de nucleii hipotalamici şi eliberat din neurohipofiză, controlează eliminările urinare de apă, acţionând la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub acţiunea AND creşte reabsorbţia de apă în tubii distali şi colectori, concomitent cu diminuarea volumului şi creşterea concentraţiei urinei. Mineralocorticoizii, în special aldosteronul, controlează eliminările urinare de Na+ şi K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulând reabsorbţia de Na+ şi excreţia de K+. Parathormonul mobilizează sărurile minerale din oase, stimulează eliminările renale de fosfaţi, K+ şi reţine Ca+ şi Na+. Hormonii tiroidieni intensifică metabolismul celular, în special pe cel protidic şi prin creşterea generării de produşi finali de metabolism, măresc diureza, acelaşi efect având şi alterarea legării apei şi a sării în ţesuturi. Rinichiul în condiţii de irigaţie insuficientă sau ca urmare a unor modificări ale compoziţiei chimice a urinei ajunsă în tubii distali, descarcă o enzimă-renină-care acţionând asupra unei globuline plasmatice, produce angiotensina I, care se transformă enzimatic în plasmă şi ţesuturi în angiotensina II, cel mai puternic vasoconstructor natural şi stimulator al secreţiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II, acţionând asupra musculaturii arteriorelor glomedulare modifică intens rata filtrării şi prin aldosteron influenţează eliminările urinare de Na+ şi K+. MICŢIUNEA Urina elaborată de rinichi ajunge prin tubii colectori la nivelul papilelor, umple calicele şi bazinetul, apoi prin contracţia acestora, este eliminată în ureter. Prin unde de contracţie urina este transportată de-a lungul ureterului până în vezica urinară. VEZICA URINARĂ Este un organ cavitar muscular în care se acumulează urina între micţiuni. Urina, descărcată în jeturi prin cele două orificii ureterale, nu poate reflua în uretere din cauză că acestea au traiect oblic în peretele vezical şi nici nu poate curge prin uretră, deoarece colul vezical este prevăzut cu două sfictere, unul neted, involuntar care înconjoară începutul uretrei şi celălalt striat, controlat voluntar. Vezica urinară are proprietatea de a-şi mări capacitatea în timpul umplerii, fără modificări importante ale tensiunii pereţilor şi ale presiunii intravezicale. Această propietate, denumită 16

plasticitate, este rezultatul unei adaptări a tonusului musculaturii vezicale la creşterea conţinutului. Înregistrarea presiunii intravezicale a arătat că, după o uşoară creştere iniţială la primele jeturi de urină, presiunea înregistreză un platon în tot timpul umplerii vezicale până la volumul de 300-400 ml, când are loc o creştere bruscă a presiunii şi este declanşată micţiunea reflexă când împrejurările permit. Prima senzaţie de plenitudine vezicală este percepută la un volum de 100-150ml, la 150200ml este resimţită prima dorinţă de micţionare, iar peste capacitatea fiziologică vezicală (250400ml) apar contracţii puternice ale musculaturii peretelui vezical, care determină senzaţia necesităţii imperioase de a urina. Micţiunea este rezultatul unor reflexe declanşate de distensia pereţilor vezicali. Impulsurile aferente sunt transmise unui centru lombar (simpatic), de unde se descarcă impulsuri aferente care, prin fibrele hipogastrice, inhibă contracţiile, relaxează muşchii vezicali şi întăresc tonusul sfincterului neted al colului vezical. Concomitent distensia vezicală declanşează impulsuri care ajunse la măduvă pe calea nervilor ruşinoşi sunt conduse apoi pe căi aferente nespecifice spre centrii nervoşi superiori, ajungând până la nivelul scoarţei cerebrale, determinând senzaţia de a urina. Dacă micţiunea nu este posibilă, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhibǎ tonusul muşchiului vezicul, concomitent măresc tonusul sfincterului extern, mărind continenţa vezicală. Dacă condiţiile permit, are loc micţiunea. Refluxul micţiunii este declanşat de distensia vezicală, impulsurile ajung pe fibre averente din nervii pelvici la un centru sacrat parasimpatic al micţiunii, de unde se descarcă impulsuri care tot prin fubre al enervilor pelvici produc contracţia musculaturii vezicii şi relaxarea sfincterului intern al colului vezical. Concomitent are loc relaxarea voluntară a sfincterului extern striat şi urina începe să se evacueze din vezică. Procesul evacuării este ajutat de contracţia musculaturii abdominale şi a diafragmului care, crescând presiunea intraabdominală, comprimă vezica. Reflexul medular al micţiunii este controlat de numeroşi centrii supramedulari cu rol facilitar sau inhibitor.

17

CAPITOLUL II PIELONEFRITA – DESCRIEREA BOLII 2.1. DEFINIŢIE: Pielonefrita este o infectie bacteriala a tractului renal superior ce imbraca doua forme: acuta sau cronica. De obicei infectia este localizata la nivelul unui singur rinichi, cuprinzand tesutul interstitial renal si bazinetul renal. Importanţa lor se datoreşte frecvenţei mari şi în continuă creştere a infecţiilor urinare (cauza obişnuită a infecţiilor interstiţiale), gravităţii lor (20-60-60% conduc la R.C.de 3-4 ori mai mult decât G.N.A.). Circa 15-20% din cadravele autopsiate prezintă leziuni de pielonefrită. Vârfurile de frecvenţă a pielonefritei interesează nou-născutul, copii mici până la vârsta de 2 ani. Incidenţa este de 3 ori mai mare la femeie comparativ cu bărbatul.

2.2. ETIOPATOGENIE In etiopatogenia pielofrenitei infecţia are un rol extrem de important fiind implicaţi germenii cei mai variaţi. Uroculturile sunt pozitive in 70-80% din cazuri. Germenii cei mai frecvenţi întâlniţi sunt: Escherichia Colli (85-90%), Proteus, Klebsiella, Piocianic, Stafilococ, Levuri. La pacienţii sondaţi domină Klebsiella şi Proteus, în timp ce Piocianicul este întotdeauna semn de suprainfecţie. În formele cronice se întâlnesc adesea asocieri microbiene care agravează prognosticul. Trebuie subliniat că in infecţiile urinare acum germenul cel mai frecvent intalnit este E.coli, in timp ce in infecţiile urinare cronice, insoţite de anomalii structurale creşte frecvenţa infecţiei cu Proteus, Pseudomanas grupul Klebsiella-Enterobacter şi Enterococi. Obişnuiţii factori favorizanţi sunt obstacolele de la nivelul căilor excretoare renale: afecţiuni renale congenitale, tumorile pelviene, la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei la bărbaţi, hidronefroza, cistita, litiaza urinară, unele manevre urologice (sondă a`demeure, cateterisme repetate).

2.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ În pielonefrita acută, mucoasa căilor uterine este inflamată, rinichii sunt mari şi congestionaţi, iar în spaţiile interstiţiale se găsesc limfocite polinucleare, edeme şi microabcese. 18

În formele cronice, rinichii sunt mici, atrofici. Leziunile sunt iniţial tubulare. Ulterior, cuprind tot nefronul şi sistemul său vascular.

2.4. CLASIFICARE Pielonefrita se găseşte sub formă acută şi cronică. PIELONEFRITA ACUTĂ Tabloul clinic Este o infecţie urinară iar debutul nu se caracterizează întotdeuna prin semnele generale de infecţie: febră cu instalare brună sau progresivă, frisoane, transpiraţie, cefalee. Manifestările urinare constau în dureri lombare, mai frecvent unilaterale, surde sau cu caracter de colică renală (polakiurie, adeseori nocturnă şi micţiune dureroasă).

Diagnosticul: Se bazează pe două semne capilare: 

Leucocituria: este pusă în evidenţă cu ajutorul probei Addis-Hamburger), se găsesc mai mult de 5000 de leucocite.



Bacteriuria: se găsesc mai mult de 100000 germeni/ Examen ecografic releva rinichi mariti de volum cu hidronefroza.



Evoluţia: Este favorabilă în condiţiile unui tratament corect. Boala dureroasă 1-4 săptămâni.

Complicaţiile sunt rare, dar cronicizarea este frecventă PIELONEFRITA CRONICĂ Boala cu evoluţie cronică, carcterizată prin inflamaţia ţesutului interstiţial renal, cu semne clinice de suferinţă precoce a tubilor renali, cu afectarea tardivă a glomerulilor şi cu evoluţie progresivă spre insuficienţă renală. Se cunosc două forme clinice: -hematogenă (rară); -ascendentă (frecventă). Este una dintre cele mai întâlnite afecţiuni renale.

19

Tabloul clinic: Se contureză după luni sau ani de la episodul acut de pielonefrită. Intervalul de latenţă este întretăiat de recidive, fiecare puseu acut adăugând noi leziuni renale. Alteori evoluţia este latentă, diagnosticul fiind stabilit în faza de IR, de aici rezultă valoarea explorărilor bioligice. Când apar şi semne generale, acestea sunt de infecţie cronică: stări subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseală, scăderea apetitului şi greutăţii. Evoluţia: Este îndelungată, prognosticul de obicei este sumbru.

Diagnosticul: Se bazează pe semnele clinice, leucociturie şi bacteriurie. Diagnosticul în stadiu de IR este sugerat de poliuria cu densitate scăzută, pierderea de electroliţi şi acidoză.

2.5. SEMNE SI SIMPTOME  DURERI LOMBARE: mai frecvente, unilaterale, surde sau cu caracter de colică renală.  FEBRĂ: debutează violent cu frson, febră (39-40oC).Uneori febra creşte la 3-4 zile după debut.  TULBURĂRI DIGESTIVE INTENSE: vărsături, greaţă, balonare, constipaţie alternând cu semne diareice.  POLAKIURIE: disurie, nicturie.  SCĂDEREA APETITULUI şi GREUTĂŢII  HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ  ASTENIE, ANSIETATE  CEFALEE  TRANSPIRAŢII  ATINGEREA INTERSTIŢIULUI RENAL  STAREA GENERALĂ ALTERATĂ, manifestările urinare fiind pe plan secundar. Debutul clinic este brusc cu febră 39 – 40°C, frisoane, transpiraţii, cefalee. Manifestările urinare constau în dureri lombare mai frecvent unilateral surde sau cu caracter de colică renală. 20

Durerile lombare pot fi unui bilateral, iradiind către vezică şi coapsă. Palparea provoacă dureri lombare. Apar semnele de cistită: polakiurie, disurie, nicturie. Stare generală proastă. La examenul clinic folosind inspirul şi o palpare insistentă progresivă se poate descoperi uneori o uşoară nefromegalie uni sau bilaterală sau ptoză renală de diferite grade.

PROBLEME: 

Alterarea ritmului cardiac şi circulator;



Alimentaţie inadecvată cantitativ şi calitativ;



Eliminare urinară insuficientă calitativ şi cantitativ;



Dificultatea de a se odihni;



Deficit de autoîngrijire;



Alterarea imaginii de sine;



Comunicare insuficientă la nivel afectiv;



Dificultatea de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori;



Nelinişte faţă de semnificaţia propriei existenţe;



Dificultate în a îndeplini activităţi recreante;



Lipsa cunoştiinţelor faţă de afecţiunea sa.

2.6. DIAGNOSTIC

2.6.1. DIAGNOSTIC CLINIC Se bazează pe simptomatologie caracteristică (lombalgii, febră, frisoane, manifestări cistice, stare generală alterată); semen clinice (sensibilitate la palpare şi percuţia lombelor, puncte uretrale dureroase); -

examen de urină sugestiv (leucociturie – piurie, bacteriurie);

-

uroculturi positive;

-

hemogramă modificată (leucocitoză cu deviaţie spre stânga);

-

semen radiologice (rinichi de talie crescută pe cleşeul simplu, semen de obstrucţie urinară pe urografie).

Anamneza precizează cadrul bolii prin atecedente suggestive şi prin relevarea factorilor predispozanţi. Examenul ginecologic sau ţesutul de prostată fac parte obligatoriu din aceste explorări. 21

2.6.2. DIAGNOSTIC PARACLINIC Examene paraclinice: Examenul de urină – Cantitativ, în formele uşoare şi medii diureza nu se modifică semnificativ. Se constată leucocitele (proba Addis – Hamburger) mai mult de 5000 elemente (după alţi autori peste 2000 de elemente); bacteriurie – încă de acum 30 de ani Edwards – Kass a demostrat că un număr de peste 100.000 gemeni/ml indică o infecţie urinară, un număr sub 10.000 germeni/ml indică o contaminare, iar valorile intermediare impun repetarea analizei. Pentru graniţa unei intrpretări corecte este necesară o recoltare a urinei pentru urocultură în condiţii ireproşabile. Este de dorit ca recoltarea să se facă ,,din zbor” din mijlocul jetului direct în recipientul cu gura largă, perfet steril. Urocultura trebuie să precizeze natura germenului şi sensibilizarea sa. Sedimentul urinar relevă albuminuria redusă cu leucocite numeroase. Examenul sângelui: hiperleucocitoza şi VSH crescut, hemoglobina normală fiind un argument pentru caracterul acut al bolii. Funcţionalitatea renală este în general normală cu excepţia scării semnificative a puterii de concentrare urinare maxime. Datorită faptului că infecţia parenchimatoasă interesează în special medulara care este sediul principal al activităţii de concentrare. După rezolvarea episodului infecţos acest deficit funcţional dispare.

Semne radiologice: Radiografia renală simplă indică uneori o moderată creştere de volum a rinichilor (cu 1 – 2cm) în faza acută, cu revinere la normal la vindecare. Se poate evidenţia de asemenea prezenţa unei ptoze renale ce a acţionat ca factor favorizant al pielonefritei. Urografia se practică în general după trecerea fazei acute având ca abiectiv în primul rand decoperirea eventualilor factori obstructive.

2.7. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL: Se face cu: - cistita - pilocistita - litiaza renală 22

- TBC – ul renal - pielonefrita cronică actualizată - bolile febrile (malaria, stările septicemice, menigite) - pneumonia bazală - pancreatită acută.

2.8. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC Evoluţia este favorabilă în caz de tratament correct. Complicaţiile sunt rare, dar cronicizarea este frecventă, boala durează 1 – 4 săptămâni. Diagnosticul se bazează pe: febră, durerile lombare şi piurie.

2.9. TRATAMENTUL PIELONEFRITEI ACUTE 2.9.1. TRATAMENT MEDICAMENTOS Tratamentul pielonefritei se bazează pe eradicarea agentului infecţios cazul prin chimio sau antibioterapia stabilindu-se înainte caracterul primitiv sau secundar al pielonefritei. În pielonefritele secundare litiazei urinare sau a altor factori de stază urinară ca: hipertrofi de prostată, stenoza uretrei, infecţia nu poate fi eradicată prin chimio sau antibioterapia decât după suprimarea obstacolului producător de stază. Dacă procesul infecţios interesează vezica urinară sau şi parenchimul renal, în culturi, existenţa de modificări radiologice ce dovedesc laterarea bazinetelor şi a calicelor demonstrează existenţa pielonefritei. Sensibilitatea agentului infecţos la chimio şi antibioterapia este determinată prin urocultură şi antibiograma în scopul de a se alege medicamentul cel mai activ şi cu cele mai puţine reacţii adverse. Tratamentul simptomatic constă în analgetice: Amidopirină, Antipirină şi antispastice: Papaverină; hipotensive. Tratamentul etiologic antiinfecţios cu antibiotice sau chimioterapia este esenţial. Antibioticele se vor administra după indentificarea germenului, repetându-se examenul de urocultură pe parcursul tratamentului. Se stabileşte sensibilitatea prin antibiogramă. Se prescriu antibiotice care se elimină în formă activă prin urină, excluzându-se deci Cloramfenicolul, Novobiocina. Se va avea în, vedere Ph-ul, la un Ph acid sunt active penicilinele naturale şi semisintetice: Acid nalixidic (Negram) şi Nitrofurantoina; Ph-ul alcalin urmăreşte eficacitatea Kanamicinei 23

sulfat şi Gentamicinei; Eritrimicina este activă la un Ph peste 8. întrucât peste 50% din infecţiile urinare sunt datorită colibacilului tratamentul este: - Neoxazol în doză de 4g/24h – din 6 în 6h asiciat cu Biseptol; - Spetrim câte 4cp/24h, la interval de 12h; - Negram câte 1g, timp de 1 -2 săptămâni; În cazul infecţiilor cu streptococi şi stafilococi se administrează: - ampicilină, Kanamicină sulfat, penicilină; În infecţiile cu Piocianic se administrează gentamicină 3 mg (Kioocorp) 24h în injecţii intramusculare (i.m) la 8h urmărindu-se permanent starea funcţională a rinichiului. În infecţiile mai rezistente administrează Nitrofurantoină în doză de 50 – 100mg (1/2cp) de 4ori sau Cloramfenicol ce nu trebuie să depăşească 2g. Până la suprimarea stazei, pentru a evita apariţia rezistenţei microbienei la un antibiotic bactericid se administrează Metenamin în doză de 1,5 – 2g/24h sau Nitrofurantoin în cure alternativ. Aceste medicamente fiind mai active în urina adică, acidifierea urinei se obţin prin administrarea de clorură de amoniu 3 – 4g/24h în absenţa insuficienţeii renale. Efectulchimio şi antibioterapia va fi urmărit prin bioculturi repetate la interval de 1 -2 săptămâni; 1 – 3 – 6 luni după încetarea tratamentului. Tratamentul antibiotic se va administra în cazurile grave înainte de obţinerea rezultatelor investigaţiilor. În acest sens se administrează Ampicilină 2 – 4g/zi timp de 1 – 2 săptămâni după care se trece la Cotrimoxazol (sau alt chimio – antibiotic indicat de antibiogramă) timp de câteva săptămâni. O doză unică de Cotrimoxazol (480mg Trimethoprim +2400mg Sulfamethoxazol) duce, după unii autori la vindecarea în 0,5% din cazuri de infecţie urinară necomplicată şi reducerea efectelor secundare (Dubi s.a 1982). Tratamentul poate fi continuat cu Nitrofurantoin, acid naldixic (Negram) sau sulfamide cu acţiune prelungită: Neoxazol, Sulfametin, Acid mandelic, Cicloserină, Septrim. În cazul unei evoluţii grave cu aseptic toxic marcată de febră înaltă, frisoane, greţuri, vărsături se consideră medicaţia orală datorită tulburărilor de observaşie care împidică realizarea nivelurilor serice. Sunt situaţii în care simptomatologia dispare în următoarele zile chiar în absenţa tratamentului sau în urma unui tratament inadecvat; aceasta se explică prin dezvoltarea toleranţei faţă de germeni gramnegativi în ceea ce priveşte efectele sistematice. De aceea aprecierea eficienţei terapiei trebuie judecată bacteriologic şi nu numai clinic în cazul persistenţei 24

uroculturilor pozitive se indică schimbarea terapiei şi efectele de investigaţii pentru indentificarea factorilor favorizanţi ai infecţiei. În cazul pielonefritei actul survenit în timpul sarcinii tratamentul trebuie să fie rapid, adaptat şi strict supravegheat. În alegerea antibioticului se va ţine seama de riscul toxic sau teratogen. În timpul sarcinii mama are o sensibilitate mai mare la efectele toxice ale medicamentelor. Antibioticile permise în sarcină sunt: Ampicilina, Penicilina, Cefalosporinele sau Carbenicilina şi, cu rezerve Nitrofurantoinul şi Colistinul. În sarcină sunt contraindicate: -

teraciclina (risc pentru mamă – icter grav sau IRA; risc pentru făt: fixarea în ţesutul osos şi în special în mugurii dentari primitivi)

-

sulfamidele (în special Biseptol datorită acţiunii antifolice şi teratogene a trimetiprimului).

-

Streptomocina şi Kanamicina (efecte toxice pe nervii cranieni ai fătului);

-

Rovamicina (este toxică în primul trimestru);

-

Chinoleinele (se evită în primele trei luni şi după opt luni);

-

Acidul nalidixic (poate duce la icter fetal, prin inhibiţia a glucoroniltransferazei);

-

Cloramfenicolul (hemotoxicitate la mamă şi făt);

Tratamentul antibiotic în pielonefrita gravidică va dura maxim 5 zile iar ulterior se va practica bilunar controlul bacteriologic al urinei. Tratamentul se administreazǎ de asistenta medicalǎ doar la indicaţiile medicilor. In general, tratamentul are drept scop îndepǎrtarea infecţiei urinare şi apoi tratamentul simptomatic. Tratamentul etiologic antiinfecţios constǎ în indentificarea germenului prin trei uroculturi consecutive şi testarea sensibilitǎţii prin antibiogramǎ. In formele grave se administreazǎ antibiotice majore:  AMPICILINǍ -

activǎ în infecţii cu Escherichia, Colli, Proteus;

-

inactivǎ pentru Pseudomonas Aeruginosa (Pioccianic) Klebsiella; nu este toxicǎ: efecte secundare apar rar (greaţǎ vǎr-sǎturi, diaree);

-

reacţii de hipersensibilitate (cazinofilie);

-

se adminstreazǎ per os sau intra-muscular 500 mg – 1g de 4 ori/zi. 25

 GENTAMICINǍ -

activǎ în infecţii cu E. Colli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas Aeruginosa, Stafilococ;

-

este nefrotoxicǎ, dozele mari administrate la pacienţii cu I.R produc leziuni vestibulare ireversibile;

-

se adminstreazǎ intra-muscular sau intra-venos 1-3 mg, repartizate în 3 doze la interval de 8 ore.

 CEFALEXIN -

activ în infecţiile cu E. Colli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Stafilococ;

-

reacţii secundare (greaţǎ vǎrsǎturi, diaree);

-

dacǎ se depǎşeşte doza de 4 g/zi se contraindicǎ în caz de I.R.;

-

nu este nefrotoxicǎ în doze mici;

-

se administreazǎ per os 500 mg de 4 ori/zi;

-

în formele mai puţin grave se adminstreazǎ sulfamide.

 NITROFURANTOIN -

acţiune bactericidǎ pentru germeni: Gram(-) şi Gram (+)

-

produce semne de intoleranţǎ gastricǎ (greţuri, vǎrsǎturi cefalee, erupţii cutanate);

-

reacţii secundare (greaţǎ vǎrsǎturi, diaree);

-

contraindicat la pacienţii cu I.R.;

-

se administreazǎ per os 5-10 mg/kg corp/zi repartizat in 4 prize;

-

în tratamentul de lungǎ durere se administreazǎ jumǎtate din doza obişnuitǎ.

 CICLOSERINǍ -

acţiune bactericidǎ pentru E.Colli, Proteus, Pseudomonas;

-

contraindicat la pacienţii cu I.R. care pot prezenta convulsii, stǎri depresive;

-

se administreazǎ in tratamentul de atac 100.000/ml. Sensibil la Ciprofloxacin.

Examen ecografic. Ficat steatozic CBP.CBIN-nedilatate, RD-mariti in volum hidronefroza gr 1-2. RS-absent chirurgical. Vezica urinara-depletie medie,aspect normal.

30

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTALǍ 1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie

MANIFESTǍRI

SURSA

DE

DE INDEPENDENŢǍ

DE DEPENDETNŢǍ

DIFICULTATE

-respiraţie de tip costal superior

-dispnee

-proces infecţios

-ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri de

-palpitaţii la efort

-afecţiunea HTA st II

ridicare şi coborâre în timpul respiraţiei şi expiraţiei

-T.A.: 200/100 mm Hg

-respiraţie liniştitǎ în timpul somnului -mucoasa

respiratorie

umedǎ,

secreţii

reduse

transparente -zgomote cardiace bine bǎtute 2. A bea şi a mânca

-reflex de deglutiţie, prezent

-vǎrsǎturi alimentare

-alterarea

-mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ

-greţuri

digestive

-masticaţie uşoarǎ

-fatigcibilitate

-dentiţie bunǎ (conform vârstei)

-inopetenţǎ

mucoasei

-consum redus de lichide, alimente, sǎruri minerale 3. A elimina

-urina clarǎ diluatǎ sau concentratǎ

-micţiuni 10-12/zi

-pH 4,5-7,5

-polakiurie

-cantitate 1200-1400 ml/24h

-disurie

31

-proces infecţios

-scaun normal, de consistenţǎ bunǎ

-nicturie

-frecvenţǎ scaun 1/zi

-dureri lombare -tulburǎri digestive, greţuri, vǎrsǎturi -transpiraţii

4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ

-posturǎ

adecvatǎ

în

ortostatism,

şezând

şi

clinostatism

-poziţii antalgice

-durerea

-dificultate în a se deplasa (a merge, aşeza, ridica)

5.A dormi, a se odihni

-durata somnului 7-9 ore

-adoarme greu

-durerea

-somn clar cu vise regulate

-ochii încercǎnaţi

-spitalizarea

-somn profund

-aţipiri în timpul zilei -stare depresivǎ

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca 7.



-veşminte curate, îngrijite



- veşminte adecvate climatului Amenţine

-temperaturǎ 39-40oC

-temperatura mediului între 18-25oC

temperatura corpului în

-frison

limite normale

-transpiraţii

-proces infecţios

-tegumente palide 8. A fi curat, îngrijit

-prezintǎ deprinderi igienice -prezintǎ

-piele curatǎ, cutatǎ

(dupǎ baie) cǎile nazale libere, urechi

curate) -pǎr, unghii curate bine îngrijite 32

-vârsta

9.

A

-cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor

evita

-risc de deshidratare

-stare depresivǎ

-risc de infecţii, netratarea -boalǎ

pericolele

ducând la complicaţii mai mari -agitaţie, anxietate -teamǎ, fricǎ 10. A comunica

-debit verbal normal









-ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a organelor de simţ -ordin psihologic: exprimare uşoarǎ -ordin sociologic: relaţii armonioase 11.A

practica

religia 12. A se realiza

-credincioasǎ -participǎ la slujbe religioase 

-dezinteres faţǎ de ce este -vârsta nou

13. A se recrea



-tristeţe

-afecţiunea

-plictisealǎ -lipsa treburilor zilnice 14. A învǎţa



-receptivǎ la ceea ce este nou

33



PROBLEME ACTUALE

PROBLEME POTENŢIALE

-disconfort datoritǎ durerii surde,

-dezechilibru hidro-electrolitic

localizatǎ lombar

-risc de infecţii nosocomiale

-eliminǎri inadecvate cantitativ şi

-risc de complicaţii

calitativ

-I.R.A., I.R.C.

-alimentaţie inadecvatǎ în surplus calitativ şi cantitativ -dificultǎţi în a respira -alterarea temperaturii corporale -alterarea perfuziei tisulare -dificultǎţi în a se recrea -lipsa cunoştinţelor despre boalǎ

DIAGNOSTIC NURSING 

Alterarea temperaturii corporale datoritǎ procesului infecţios manifestat prin hipertermie, frisoane.



Eliminare urinarǎ insuficientǎ calitativ şi cantitativ, datoritǎ procesului infecţios manifestat prin disurie şi polikiurie.



Alterarea respiraţiei datoritǎ durerii şi HTA manifestatǎ prin dispnee.



Alimentaţie inadecvatǎ calitativ şi cantitativ datoritǎ tulbulǎrilor digestive, manifestate prin greţuri, vǎrsǎturi.



Dificulltate în a se deplasa datoritǎ durerii manifestate prin poziţii altalgice.



Alterarea perfuziei tisulare datoritǎ atingerii interstiţiului renal manifestat prin disurie.



Dificultate în a se recrea manifestatǎ prin dezinteres datoritǎ afecţiunii.

Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-i explica ce trebuie sǎ facǎ.

34

PLANUL DE ÎNGRIJIRE ÎN FUNCȚIE DE NEVOILE ALTERATE

PROBLEME

INTERVENŢII

OBIECTIVE

EVALUARE

AUTONOME 1. Disconfort

DELEGATE

Pacienta sǎ

-am asigurat repaus la pat

15-17X

15-17X

prezinte o stare

-am asigurat condiţii optime în salon: temp. 220C, aer

-am administrat

-în urma interven-

de bine fizic 5

curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, bine luminat

antialgice şi

ţiilor pacienta susţine

zile

-am educat pacienta sǎ descrie corect durerea,

antispastice:

cǎ durerile persistǎ

localizare, iradiere

ALGOCALMIN 2 f/zi

18-19 X

-am educat pacienta sǎ adopte poziţii antalgice

i.m.

-durerea a scǎzut în

-am aplicat cǎldurǎ uscatǎ, local, deasupra simfizei

No-Spa 1 f/zi i.m.

intensitate

pubiene

INDOMETACIN

20-25 X

-am pregǎtit pacienta pentru explorǎri radiologice

2 sup/zi

-pacienta nu mai

18-20X idem.

prezintǎ dureri

2.Tulburǎri de

Pacienta sǎ

-am asigurat repaos la pat

15-17 X

15-17 X

micţiune

prezinte

-am asigurat un climat cald şi confortabil

-am recoltat sânge

în urma intervenţiilor

eliminǎri

-am calculat bilanţul ingesto-excreta

pentru : HLG, VSH,

pacienta mai prezintǎ

fiziologice în

-am cântǎrit zilnic bolnava

UREE,

tulburǎri urinare

decurs de 5 zile

-am administrat un regim bogat în lichide: supe,

CREATININA

18-20 X

compoturi, ceaiuri diuretice

acid uric, ionogramǎ şi

tulburǎrile s-au

-am educat pacienta sǎ aibe un regim hiposodat,

urinǎ, uroculturǎ şi

diminuat dar nu au

hipoprotidic, normoglucidic

testul Addis-Hamburger dispǎrut 35

-educ pacienta sǎ nu consume bǎuturi carboga-zoase,

-am administrat

21-25 X

grǎsimi

perfuzie liticǎ

Ex.urina

-am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe 24h

Algocalmin1fx2/zi No

albumina=dizolvabil

-am educat pacienta cum sǎ recolteze sumarul de urinǎ,

Spa 1fx2/zi

a

urocultura, testul Addis – Hamburger

-ser Glucozat5% 500

Pigmenti=absenti

-am observat şi notat zilnic diureza

ml

Sedimente :relativ

-am asigurat zilnic lenjerie de pat şi de corp

-SCOBUTIL 1 fl

frecvente celule

-am educat pacienta sǎ-şi schimbe lenjeria de corp ori de 18-20 X

epiteliale prezinta

câte ori este nevoie şi sǎ-şi efectueze o igienǎ riguroasǎ

-perfuzie liticǎ

flora.

-antibiotic

Urocultura=prezinta

CIPROFLOXACIN 1

bacteria E.Coli

tab/8 ore.

g>100.000ml

21-25 X antibiotic

Sensibil la ciprofloxacin. tulburǎrile urinare au dispǎrut, pacienta prezentând eliminǎri urinare fiziologice -pacienta a înţeles importanţa respec tǎrii regimului alimentar

36

3. Tulburǎri

-pacienta sǎ se

-am asigurat pozitia care sǎ favorizeze vǎrsǎturile:

digestive:

alimenteze

decubit dorsal cu capul într-o parte

am administrat

pacienta susţine cǎ

greţuri,

corespunzǎtor

-am protejat lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ

antiemetice:

senzaţia de vomǎ s-a

vǎrsǎturi

stǎrii sale pe

-am izolat patul cu paravan

METOCOPRAMID

diminuat

perioada

-am ajutat şi susţinut pacienta în timpul vǎrsǎturilor

2 f/zi iv.

18-20 X

spitalizǎrii

-am educat pacienta sǎ respire profund la dispariţia

pacienta afirmǎ cǎ

senzaţiei de vomǎ

numai prezintǎ

-am oferit un pahar cu apǎ aromatǎ pentru clǎtirea gurii

greţuri, vǎrsǎturi

-am educat pacienta sǎ schimbe lenjeria de corp ori de

21-25 X

câte ori este nevoie

pacienta se

-am aerisit salonul

alimenteazǎ

-am educat pacienta sǎ consume lichide reci în cantitǎţi

corespunzǎtor stǎrii

mici

sale

15-17

X

15-17 X

4.Hipertermie

-pacienta sǎ

-am aerisit salonul

15-17 X

15-17 X

frisoane

prezinte

-am educat pacienta sǎ schimbe lenjeria de câte ori este

am administrat

pacienta nu mai

temperaturǎ

nevoie

antitermice şi

prezintǎ frisoane

corporalǎ în

-am menţinut tegumentele intacte şi curate

antiinflamatori

17-25 X pacienta este

limite normale

-am aplicat comprese reci pe frunte

ALGOCALMIN

afebrilǎ

pe perioada

-am mǎsurat temperatura

1FX2/zi

spitalizǎrii

-am încǎlzit pacienta cu pǎturi la apariţia frisoanelor

CIPROFLOXACIN

-am educat pacienta sǎ consume fructe

500MG 1CP/8H

-am calculat bilanţul ingesto-excreta

INDOMETACIN2

-am învǎţat pacienta cum sǎ-şi menţinǎ tegumentele şi

sup/zi

37

mucoasele curate şi integre, cum sǎ-şi efectueze baia zilnicǎ

5.Alterarea

-pacienta sǎ

-am asigurat condiţiile de microclimat în salon

respiraţiei şi

prezinte

-am învǎţat pacienta cum sǎ facǎ exerciţii de respiraţie

am administrat

pacienta nu prezintǎ

circulaţiei

resoiraţie şi

-am asigurat repaos la pat

HIPOTENSOARE

TA în limite normale

circulaţie

-am mǎsurat T.A.

NEFEDIPIN 20mg

-respiraţia este

corespunzǎtor

-am învǎţat pacienta sǎ stea liniştitǎ când cresc valorile

1cpx2/zi

corespunzǎtoare

vârstei şi

tensionale

NITROPECTO

vârstei

afecţiunii pe

-am asigurat pacientei un climat de încredere

3 cp/zi

-pacienta nu este

perioada

-am asigurat pacientei efectuarea unor activitǎţi

spitalizǎrii

recreative

15-17 X

EXTRAVERAL 2 cp/zi 18-20 X

15-17 X

agitatǎ 18-20 X

NIFEDIPIN 20 mg

T.A. revine între

2 cp/zi

limitele normale

NITROPECTOR 2 cp/zi

21-25 X TA este corespun-

21-25 X

zǎtor vârstei şi

idem

afecţiunii

6. Risc de

Pacienta sǎ fie

-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate şi

deshidratare

echilibratǎ

eliminate

am administrat Glucoza

pacienta este echi-

hidro-electro-

-am cântǎrit zilnic pacienta

5%

libratǎ hidro-elec-

litic pe toatǎ

-am supravegheat funcţiile vitale P.T.T.A.R.

500 ml în perfuzie cu

trolitic

perioada

-am prevenit apariţia escarelor prin masaj în zonele de

complex de vitamine B

38

15-17 X

15-17 X

18-25 X

spitalizǎrii

presiune

18-20 X

pe perioada spita-

-am menţinut integritatea tegumentelor prin educarea

perfuzie cu complex de

lizǎrii pacienta

bolnavei sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ

vitamine B

prezintǎ bilanţ

-am calculat lichidul ingesto-excreta

ingesto-excreto corespunzǎtor

7. Anxietate



-pacienta sǎ aibǎ

-am pregǎtit fizic şi psihic pacienta

o stare de bine

-am asigurat un climat de linişte şi securitate

pacienta nu mai este

psihic pe

-am încurajat pacienta sǎ-şi exprime temerile

agitatǎ

perioada

-am oferit informaţii despre boalǎ şi tratament

spitalizǎrii

-am facilitat contactul cu familia

15-20 X

20-25 X Pacienta are toate cunoştinţele despre boalǎ Pacienta nu mai este anxioasǎ

39

EXTERNAREA Intervenţii constante - Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative -

asigurarea unui climat corespunzǎtor în salon

-

administrarea tratamentului prescris de medic

-

asigurarea unui igiene riguroase

-

asigurarea unei alimentaţii ADECVATE

-

asigurarea unor eliminǎri fiziologice

-

asigurarea unei stǎri de bine fizic şi psihic, notarea bilanţului ingesto-excretǎ

-

educaţie pentru sǎnǎtate

-

pregǎtirea fizicǎ şi psihicǎ a pacientei pentru explorǎri şi analize

Evaluarea intervenţiilor constante -

Am asigurat condiţii optime în salon: T=22C, aer curat, bine luminat, fǎrǎ curenţi

de aer, s-a efectuat dezinfecţia salonului cu cloraminǎ. -

Am explicat pacientei importanţa unei igiene riguroase.

-

Am asigurat lenjerie de pat şi de corp curatǎ

-

Am masat şi pudrat zonele predispuse escarelor

-

Am asigurat alimentaţia adecvatǎ afecţiunii sale, regim hiposodat, hipoprotidic,

normoglucidic, nu se va consuma bǎuturi carbogazoase şi grǎsimi. -

Am asigurat regim hidric corespunzǎtor: 2-3 l lichide / 24 ore.

Regimul hidric este compus din supe, ceaiuri, compoturi, diuretice. -

Am asigurat eliminǎri fiziologice prin calcularea zilnicǎ a bilanţului ingesto-

excreta. -

Am cântǎrit zilnic pacienta.

-

Am administrat lichide în cantitate mare.

-

Am învǎţat pacienta sǎ-şi schimbe lenjeria de corp de câte ori este nevoie.

-

Am asigurat pacientei un climat confortabil.

-

Am facilitat pacientei vizitele familiei.

-

Am încurajat pacienta sǎ efectueze activitǎţi recreactive (citit, croşetat).

-

Am însuşit pacientei cunoştinţe despre boalǎ. 41

-

Am monitorizat funcţiile vitale şi am pregǎtit pacienta fizic şi psihic.

În urma tratamentului medicamentos şi a regimului alimentar starea pacientei se amelioreazǎ. Bilanţul autonomiei funcţiilor vitale la externare P=87 pulsaţii/minut T=36.5 TA=160/90mmHg R=20respiraţii/minut Bilanţul autonomiei nevoilor fundamentale la externare 

a respira, a avea o bunǎ circulaţie.

Respiraţie de tip costal superior, amplǎ, liniştitǎ în timpul somnului. Zgomote cardiace bine bǎtute. Circulaţie adecvatǎ vârstei şi afecţiunii. 

a bea şi a mânca

Masticaţie uşoarǎ, bunǎ (conform vârstei) alimentaţie adecvatǎ. 

a elimina

Eliminǎri fiziologice, fǎrǎ modificǎri, urina clarǎ, scaun normal. 

a se mişca, a avea o bunǎ posturǎ

Postura adecvatǎ în ortostatism, şezând şi în clinostatism. 

a dormi, a se odihni

Somn uşor, profund, duratǎ 7-9 ore conform vârstei. 

a se îmbrǎca şi dezbraca

Veşminte alese de pacientǎ, adecvate climatului. Se îmbracǎ şi dezbracǎ singurǎ. 

a menţine temperatura corpului în limite normale.

Pacienta este afebrilǎ. 

a fi curat, îngrijit.

Prezintǎ deprinderi igienice, tegumente şi mucoase curate şi îngrijite. 

a evita pericolele

Cunoaşte mǎsuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor. 

a comunica 42

Exprimare uşoarǎ, vorbire corectǎ, relaţii armonioase cu echipa de îngrijire. 

a practica religia

Este credincioasǎ, participǎ la slujbe religioase. 

a se realiza

Pacienta acceptǎ informaţiile privind tratamentul, activitatea fizicǎ. Este echilibratǎ psihic. 

a se recrea

Are activitǎţi recreative: citit, croşetat, se uitǎ la televizor. 

a învǎţa

Este receptivǎ la tot ce este nou. Probleme la externare Circulaţie inadecvatǎ, manifestatǎ prin HTA. Alterarea perfuziei tisulare datoritǎ atingerii interstiţiului renal manifestat prin disurie.

Plan de recuperare Consum de lichide în cantitǎţi de, 1-1,5 l/zi, supe, sucuri neacidulate, compot, ceaiuri diuretice de mǎtase de porumb, ceai din cozi de cireşe. Sǎ aibǎ un regim uşor hiposodat, normoglucidic, hipoprotidic. Sǎ evite bǎile şi duşurile reci. Sǎ aibǎ o activitate fizicǎ moderatǎ. Fiind o veche hipertensivǎ, va efectua controalele periodice la medicul de familie. Va continua tratament ambulator cu: Nifedipin, 1cp la 12 ore. Va efectua uroculturǎ şi sumar de urinǎ periodic, o datǎ la 3 luni.

43

3.2. CAZUL CLINIC NR. 2

CULEGEREA DE DATE Sursa de date: - PACIENTUL - FAMILIA -ECHIPA DE INTERVENŢIE -FOAIA DE OBSERVAŢIE

Date relativ stabile: -Numele şi prenumele: V.A. -Vârsta:

30 ani

-Sex:

masculin

-Stare civilǎ:

cǎsǎtorit

-Domiciliu:

Banca

-Ocupaţie:

contabil la firmǎ de construcţii

-Naţionalitate:

românǎ

-Religie:

ortodoxǎ

-Condiţii de viaţǎ:

locuieşte împreunǎ cu soţia şi fiul de 6 ani într-un apartament cu 3

camere; frumos amenajat. Soţia este casnicǎ şi se îngrijeşte de ceilalţi membrii ai familiei. Are program de lucru lejer. De regulǎ lucreazǎ acasǎ. -Obiceiuri: fumeazǎ aproximativ 10 ţigǎri/zi, bea cafea 1-2 cafea/zi, ocazional consumǎ alcool. Ii place sǎ joace fotbal cu prietenii şi sǎ citeascǎ cǎrţi poliţiste.

Elemente fizice RH –negativ Grupa sanguinǎ – AII

Date antropometrice Greutate –80 kg Inǎlţime – 1.75 m

44

Elemente biografice legate de sǎnǎtate -A.H.C. fǎrǎ importanţǎ -A.F.P. fǎrǎ importanţǎ -A.P.P. amigdalectomie la 6 ani , apendicectomie la 20 ani Motivele internǎrii -febrǎ -frisoane -transpiraţii -cefalee -dureri la nivelulu lojelor renale bilateral -polakiurie -disurie

Istoricul bolii De o sǎptǎmânǎ pacientul este febril fǎrǎ un motiv aparent. De 4 zile prezintǎ şi frisoane şi transpiraţii reci. Se prezintǎ la medicul de familie de unde i se dǎ bilet de trimitere cǎtre Spitalul Municipal de Urgenta E. Beldiman Barlad. In urma controlului şi a investigaţiilor fǎcute la spital i s-a pus diagnosticul. Diagnostic medical la internare PIELONEFRITA ACUTǍ Durata internǎrii: 25-29. 11.2015

Analize laborator

Examen urina

VSH -20mm/1h

Albumina=urme foarte pronuntate

-40mm/2h L=12.800/mm

Glucoza,pigmenti=obs Urocultura-prezenta bacteria E.Coli g>100.000ml Sensibil la-Ampicilina,Norfloxacin

HT=40% Uree=0,42g% 45

Creatinina=1,2mg5 TGP=16u/l TGO=20u/l BT=1mgi Examen ecografic Ficat normal ecografic, CBN, CBIN - nedilatate ; splina, pancreas normal, RS+RDhipertrofici, vezica urinara-normala.

46

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE

MANIFESTǍRI

NEVOIA FUN-

SURSA DE

DAMENTALǍ

DE INDEPENŢǍ

DE DEPENDETNŢǍ

1. A respira şi a avea o

R= 18 R/MINUT



bunǎ circulaţie

-respiraţie amplǎ pe nas

DIFICULTATE 

-ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri de ridicare şi coborâre -respiraţie cu tip costal inferior -puls ritmic bine bǎtut P=78 p/minut;TA =115/75 mm Hg 2. A bea şi a mânca

-masticaţie uşoarǎ

-inopetenţǎ

-afecţiunea

-dentiţie bunǎ (conform vârstei)

-consum redus de lichide

-mediul de viaţǎ

-urina clarǎ diluatǎ sau concentratǎ

-micţiuni 10-12/zi

-afecţiunea

-pH 4,5-7,5

-polakiurie

-proces infeţios

-cantitate 1500-1800 ml/24h

-disurie

-scaun normal, de consistenţǎ bunǎ

-transpiraţii

-reflex de deglutiţie, prezent -mucoasa bucalǎ umedǎ şi rozatǎ -consumǎ alimente şi lichide în funcţie de nevoi -apetit bun 3. A elimina

-frecvenţǎ scaun 1/zi 47

4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ

-posturǎ adecvatǎ în ortostatism, şezând şi



clinostatism -durata somnului adecvatǎ sezonului, vârstei

5.A dormi, a se odihni

-treziri în timpul somnului

-afecţiunea

-somn profund vise regulate

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca



-veşminte curate şi îngrijite, adecvate climatului,





anotimpului

7. A menţine temp. corpului în limite

-tegumente curate, normal colorate

-temperaturǎ 39-40oC

-temperatura mediului ambiant 18-25oC

-frison

constante

-proces infecţios

-transpiraţii

8. A fi curat şi



-deprinderi igienice riguroase



-dentiţie bunǎ

îngrijit

-fose nazale libere, urechi curate -piele curatǎ, normal pigmentatǎ -pǎr şi unghii curate bine îngrijite -cunoaşte mǎsuri de prevenire a accidentelor,

9. A evita pericolele

-risc de complicaţii

-mediul de viaţǎ

traumatismelor -îşi poartǎ singur de grijǎ

10. A comunica

-debit verbal normal









-ordin biologic, funcţionare normalǎ a organelor de simţ -relaţii anevoioase cu familia, prietenii, colegii 11.A practica

-religios;-participǎ ocazional la slujbe religioase

48

religia 12. A se realiza



-integritate fizicǎ şi psihicǎ



-dragoste faţǎ de munca sa 13. A se recrea 14. A învǎţa



-inactivitate;-tristeţe

-anxietate

-plictisealǎ

-spitalizare

-receptiv la tot ce este nou

-lipsa cunoştinţelor despre

-mediul de viaţǎ

-dorinţǎ şi interesul de independenţǎ

afecţiunea sa

49

PROBLEME ACTUALE

PROBLEME POTENŢIALE

-eliminǎri inadecvate cantitativ şi

-dezechilibru hidro-electrolitic -risc de infecţii masocomiale

calitativ în surplus -alterarea temperaturii corporale

-risc de complicaţii

-alterarea perfuziei tisulare

-I.R.A., I.R.C.

-dificultǎţi în a se recrea -alimentaţie inadecvatǎ calitativ şi cantitativ în deficit -incapacitate de a dormi şi odihni, recrea -lipsa cunoştinţelor

Diagnostic nursing 

alterarea temperaturii corporale datoritǎ procesului infecţios manifestat prin frisoane hipertermice;



anxietate datoritǎ bolii şi necunoaşterii acesteia manifestate prin teamǎ, nelinişte, agitaţie;



eliminare inadecvatǎ cantitativ şi calitativ datoritǎ procesului infecţios manifestat prin disurie şi polozurie;



imposibilitatea de a se recrea, datoritǎ spitalizǎrii manifestatǎ prin tristeţe, plictisealǎ;



alterarea perfuziei tisulare datoritǎ atingerii interstiţiului renal prin disurie;



alimentaţie inadecvatǎ cantitativ şi calitativ in deficit datoritǎ afecţiunii manifestatǎ prin inapetenţǎ;



lipsa cunoştinţelor despre boalǎ; Gradul de dependenţǎ II Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru a I se explica ce trebuie sǎ facǎ.

51

PLANUL DE ÎNGRIJIRE ÎN FUNCȚIE DE NEVOILE ALTERATE CAZ CLINIC NR. 2

PROBLEME

INTERVENŢII

OBIECTIVE

AUTONOME

EVALUARE DELEGATE

Tulburǎri

Pacientul sǎ

-am asigurat repaos la pat

urinare

prezinte

-am asigurat un climat cald şi confortabil

-am administrat

în urma intervenţiilor

cantitative şi

eliminǎri

-am calculat bilanţul hidric- ingestia şi excreţia

perfuzie liticǎ, ser

tulburǎrile urinare s-

calitative

fiziologice în

-am administrat un regim bogat în lichide: supe,

fiziologic 9%, 500ml

au diminuat

-disurie

decurs de 4 ziile

-polikiuruie

25-26 XI

ceaiuri, compoturi

-SCOBUTIL 1f

-am educat pacientul sǎ aibe un regim uşor hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic -am explicat pacientului necesitatea respectǎrii regimului alimentar -am cântǎrit zilnic bolnavul urocultura, sumarul de urinǎ, testul Addis– Hamburger

tulburǎrile au

NORFLOXACIN

dispǎrut.

1 tb/8 h per os

Prezintǎ eliminǎri

GENTAMICINǍ

fiziologice.

27-28 XI -perfuzie liticǎ

-am notat zilnic diureza

-antibiotice

-am asigurat zilnic lenjerie de pat şi de corp

NORFLOXACIN 1 tb/8 h per os GENTAMICINǍ 1f/12h i.v.

52

27-28 XI

-antibiotice:

1f/12 ore i.v.

-am explicat pacientului cum sǎ recolteze

25-26 XI

29 XI eliminǎri fiziologice

29 XI am administrat NORFLOXACIN 1 tb/8 h per os Hipertermie

-pacientul sǎ

-am aerisit salonul

frisoane

prezinte

-am educat pacientul sǎ schimbe lenjeria ori de

temperatura

câte ori este nevoie

25-26 XI

25-26 XI

am administrat

Pacientul febril

antitermice,

prezintǎ transpiraţii

corpului în

-am menţinut tegumentele curate şi uscate

antiinflamatorii:

limite normale

-am aplicat comprese reci pe frunte

ALGOCALMIN 2 f/zi

Pacientul este uşor

pe perioada

-am mǎsurat zilnic temperatura (la 4h)

i.m.

febril

spitalizǎrii

- la apariţia frisoanelor, am încǎlzit pacientul cu

DICLOFENAC 2

Transpiraţiile au

sup/zi

dispǎrut

pǎturi şi pernǎ electricǎ -am administrat un regim bogat în lichide:supe, ceaiuri, compoturi aproximativ 2 l/zi -educ pacientul sǎ nu consume bǎuturi acidulate, grǎsimi

27-28 XI -am administrat

27-28 XI

29 XI Pacient afebril

ALGOCALMIN 2 f/zi i.m.

-am calculat bilanţul ingesto-excreta -am masat şi tamponat cu alcool mentolat zonele

29 XI ALGOCALMIN 1 f/zi

de presiune predispuse escarelor de decubit Risc de deshidratare

Pacientul sǎ fie echilibrat

-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate şi eliminate

hidroelectroli-tic

-am cântǎrit zilnic pacientul

pe perioada

-am prevenit apariţia escarelor prin masaj şi 53

25-26 XI

25-26 XI

am administrat Glucoza

pacientul echi-libratǎ

5%

hidroelec-trolitic 500 ml

27-29 XI

spitalizǎrii

tamponare -am menţinut integritatea tegumentelor prin educarea pacientului sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ -am administrat un regim lichidian complex: ceaiuri, supe compoturi, diuretice -am administrat lichide aproximativ 2-3 l/zi

Anxietate

Pacientul sǎ aibǎ o stare de bine

-am pregǎtit pacientul fizic şi psihic, când s-au

-un complex de

pacientul prezintǎ

vitamine B

bilanţ ingesto-excreta

27-28 XI

corespunzǎtor

Glucoza 5% 500 ml perfuzie+SFg.i500 ml SFg%500ml 

25-26 XI pacient neliniştit,

efectuat examenele de sânge, urinare, radiologice

psihic pe

-am asigurat un climat de linişte şi securitate

perioada

-am încurajat pacientul sǎ-şi exprime temerile

spitalizǎrii

-am oferit informaţii despre boalǎ

Pacientul nu mai este

-am facilitat vizitele familiei

anxios

trist, agitat 27-28 XI

-am încurajat pacientul sǎ facǎ plimbǎri în aer

29 XI

liber, sǎ efectueze activitǎţi recreative

pacientul are toate

-am facilitat contactul cu echipa medicalǎ

cunoştinţele despre boalǎ

Tulburǎri ale

Pacienta sǎ aibǎ

-am asigurat un mediu ambinat corespunzǎtor

somnului

un somn

-am asigurat un climat conforttabil

odihnitor,

-am oferit pacientului un pahar cu lapte înainte de

relaxant pe toatǎ perioada spitalizǎrii

culcare



25-26 XI -pacient neodihnit 27-28 XI -pacientul doarme

-am educat pacientul sǎ citeascǎ sau sǎ asculte muzicǎ înainte de culcare

profund, calm 29 XI pacientul are somn

54

fiziologic Alimentaţia

-pacientul sǎ

-am asigurat un climat conforttabil

inadecvatǎ

prezinte o

-se indicǎ pacientului în cazul apariţiei senzaţiei

cantitativ şi

alimentaţie

calitativ

adecvatǎ în decurs de 3 zile



25-26 XI -pacientul refuzǎ

de greaţǎ sǎ inspire profund.

regimul alimentar

-am educat pacientul sǎ consume un regim

impus

hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic

27-28 XI -pacientul a înţeles

-aduc pacientului alimente gustoase, bune, aranjate în farfurie pentru a-I spori senzaţia de foame

importanţa regimului şi colaboreazǎ cu echipa de îngrijire cu privire la alimentaţia corespunzǎtoare 29 XI -pacientul la externare este alimentat corespunzǎtor

Lipsa

Pacientul sǎ aibǎ

-evaluez capacitatea pacientului de a înţelege

cunoştinţelor

cunoştinţe despe

-aduc pacientului toate cunoştinţele despre boala

despre afecţiune

boalǎ pe perioada spitalizǎrii

_

25-26 XI -pacientul nu are cunoştinţe despre

sa -pun în legǎturǎ pacientul cunoştinţe alte persoane care au aceeaşi afecţiune

afecţiune şi nu colaboreazǎ cu

55

-pun în legǎturǎ pacientul cunoştinţe echipa de îngrijire

echipa de îngrijire 27-28 XI

-favorizez discuţiile de grup

-pacientul a început

-discut cu pacientul tratamentul şi alimentaţia şi

sǎ colaboreze cu

importanţa lor

echipa de îngrijire şi

-discut cu pacientul complicaţiile afecţiunii şi cum sǎ se fereascǎ de ele

şi-a insuşit cunoştinţele despre afecţiune 29 XI -pacientul are cunoştinţe despre afecţiune la externare

56

EXTERNAREA Intervenţii constante -monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative zilnic; -asigurarea unui climat corespunzǎtor în salon; -administrarea tratamentului prescris de medic; -asigurarea unei igiene riguroase; -asigurarea unei alimentaţii adecvate; -asigurarea unor eliminǎri fiziologice; -asigurarea unei stǎri de bine fizic şi psihic; -mǎsurarea bilanţului ingesto-excreta; -pregǎtirea fizicǎ şi psihicǎ a pacientului pentru explorǎri şi analize. Evaluarea intervenţiilor constante -am asigurat condiţii optime în salon: t=22oC, bine luminat, fǎrǎ curent, fǎrǎ zgomot; -am efectuat dezinfecţia salonului cu cloraminǎ; -am explicat pacientului importanţa unei igiene riguroase pentru a preveni suprainfecţia; -am asigurat pacientului lenjerie de pat curatǎ şi bine întinsǎ pentru a nu se produce escarele de decubit; -am asigurat o alimentaţie adecvatǎ afecţiunii sale, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucide. Nu va consuma bǎuturi carbogazoase şi grǎsimi. -am asigurat un regim hidric corespunzǎtor: 2-3 l lichid pe zi Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice. -am asigurat eliminǎri fiziologice prin calcularea zilnicǎ a bilanţului ingesto-excretor; -am cântǎrit zilnic pacientul; -am administrat lichide în cantitǎţi mari; -am facilitat vizitele familiei şi prietenilor; -am încurajat pacienta sǎ efectueze activitǎţi recreactive (citit, plimbat); -am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative; -am pregǎtit fizic şi psihic pacientul pentru intervenţii şi explorǎri.

57

Externarea In urma tratamentulului medicamentos, a regimului alimentar, a colaborǎrii şi eforturilor fǎcute de echipa de îngrijire, starea pacientului la externare este bunǎ fizic şi psihic. Bilanţul funcţiilor vitale la externare P=79 pulsaţii pe minut T=36.8C T.A.=120/70 mm Hg R=18 respiraţii/minut Bilanţul autonomiei nevoilor fundamentale la externare 

a respira, a avea o bunǎ circulaţie.

Respiraţie de tip costal superior, amplǎ, ritmatǎ. Zgomote cardiace bine bǎtute. Circulaţie adecvatǎ. 

a bea şi a mânca.

Masticaţie uşoarǎ, apetit bun, alimentaţie adecvatǎ. 

a elimina

Eliminǎri fiziologice, fǎrǎ modificǎri, urina clarǎ, scaun normal. 

a se mişca, a avea o bunǎ posturǎ

Postura adecvatǎ în ortostatism, şezând şi în clinostatism. 

a dormi, a se odihni

Somn uşor, profund, vise regulate. 

a se îmbrǎca şi dezbraca

Veşminte alese conform sexului, adecvate climatului. 

a-şi menţine temperatura corpului în limite normale.

Pacientul are temperatura corului în limite fiziologice. 

a fi curat, îngrijit.

Pacientul prezintǎ deprinderi igienice, tegumente şi mucoase curate şi integre. 

a evita pericolele

Cunoaşte mǎsuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor. 

a comunica

Exprimare uşoarǎ. Colaborare armonioasǎ cu echipa de îngrijire. 58



a practica religia

Credincios, participǎ la slujbe religioase. 

a se realiza

Pacientul doreşte sǎ se realizeze în plan profesional. 

a se recrea

Pacientul are activitǎţi recreative: citit, uitatul la televizor, fotbal. 

a învǎţa

Este receptiv la tot ce este nou.

Probleme la externare Alterarea perfuziei tisulare. Risc de complicaţii (P.N.C.)

Plan de recuperare -Va consuma lichide în cantitǎţi mari, 2-3l /zi. -Va consuma un regim uşor hiposodat. -Va evita frigul, umezeala, bǎile reci. -Va repeta sumarul de urinǎ şi uroculturǎ odatǎ la 3 luni. -Va continua tratament ambulator cu: Biseptol, o tabletǎ/8 ore timp de 7 zile, o datǎ la 3 luni.

59

3.3. CAZUL CLINIC NR. 3

CULEGEREA DE DATE Sursa de date:

-pacientul -familia -echipa de ingrijire -foaia de observaţie

Date relativ stabile: -Numele şi prenumele: C.A. -Vârsta:

22 ani

-Sex:

feminin

-Stare civilǎ:

necǎsǎtoritǎ

-Domiciliu:

Barlad

-Ocupaţie:

studentǎ

-Naţionalitate:

românǎ

-Religie:

ortodoxǎ

-Condiţii de viaţǎ: locuieşte împreunǎ cu pǎrinţii într-un aparament cu 2 camere în codiţii salubre. -Obiceiuri: frecventeazǎ discotecile şi barurile împreunǎ cu grupul de prieteni

Elemente fizice RH – pozitiv Grupa sanguinǎ – AB 4

Date Antropometrice Greutate –54 kg Inǎlţime – 1.64 m Elemente biografice legate de sǎnǎtate -A.H.C. fǎrǎ importanţǎ -A.F.P. menarha la 13 ani (ciclu regulat la 28 zile + 3zile fǎrǎ modificǎri patologice) 60

-A.P.P. apendicectomie la 13 ani, avort la 20 ani (sarcinǎ de 2 luni, intrerupere fǎcutǎ la cerere, a decurs fǎrǎ complicaţii) Motivele internǎrii -stare general alteratǎ-disurie -febrǎ -frisoane -transpiratii reci

Istoricul bolii Fǎrǎ un motiv în urmǎ cu o sǎptǎmânǎ, starea generalǎ a pacientei s-a degradat. Prezintǎ dureri la urinare şi urineazǎ foarte des. Nu a urmat nici un tratament. În urmǎ cu 2 zile starea pacientei s-a deteriorat mai rǎu, prezentând şi febrǎ, frisoane, transpiraţii. In urma acestori simptome, se prezintǎ la medicul de familie de unde I se face bilet de internare cǎtre Spitalul Municipal de Urgenta Barlad. In urma investigaţiilor fǎcute la spital I se pune diagnostic.

Diagnostic medical la internare Pielonefrita acutǎ Durata internǎrii 1-5 12.2015

Analize laborator VSH-12mm/1h -24mm/2h L=13.000/mm HT=39% HB=12,9% Uree=o,40g% Creatinina=1mg% Glicemie=89mg5 TGP=12u/l TGO=16u/l 61

BT=O,80MG%

Examen urina Albumina=urme pronuntate ;pigmenti=observabili Sed :frecvente celule epiteliale poligonale,rare hematii,rari cilindri granulosi,prezinta flora. Urocultura=prezinta bacteria Proteus g>100.000/ml Sensibil la (Gentamicina,Nitrofurantoin,Ciprofloxacin). Examen ecografic :RD=RS-hipertrofici RD-microlitiazic,hidronefroza gr1

62

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE

MANIFESTǍRI

NEVOIA FUNDAMENTALǍ 1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie

SURSA DE

DE INDEPENŢǍ

DE DEPENDETNŢǍ

R=18 r/min









DIFICULTATE

-respiraţie amplǎ pe nas -ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri de ridicare şi coborâre -respiraţie de tip costal superior -tegumente calde, rozate P=78 p/min TA=120/80 mm Hg

2. A bea şi a mânca

-masticaţie uşoarǎ -dentiţie bunǎ -reflex de deglutiţie prezent -mucoasa bucalǎ umedǎ şi rozatǎ -apetit bun

3. A elimina

4. A se mişca, a

-urina clarǎ diluatǎ sau concentratǎ

-disurie

-pH 4,5-7,5

-polakiurie

-scaun normal, consistenţǎ bunǎ

-transpiraţii

-posturǎ adecvatǎ în ortostatism şi şezând



avea o bunǎ posturǎ 63

-proces infecţios



5.A dormi, a se odihni





-veşminte curate şI îngrijite adecvate anotimpului





-tegumente normal colorate

-temperaturǎ 39.5-40oC

-durata somnului adecvatǎ conformǎ vârstei şi sezonului -somn profund, fǎrǎ trezie

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca 7.

Amenţine

temperatura corpului în

-frisoane

limitele normale

-transpiraţii

8. A fi curat,



-deprinderi igienice riguroase

-proces infecţios



-dentiţie bunǎ

îngrijit

-fose nazale libere -piele curatǎ normalǎ -pǎr şi unghii curate 9.

A

evita

-îşi purta singurǎ de grijǎ

-vulnerabilitate

de -mediul de viaţǎ

infecţii

pericolele 10. A comunica

11.A

faţǎ

practica

-debit normal verbal

-irascibilitate

-afecţiune

-funcţionarea normalǎ a organelor de simţ

-tristeţe

spitalizǎrii

-participǎ ocazional la slujba religioasǎ





-integritate fizicǎ şi pshicǎ





religia 12. A se realiza

-dragoste faţǎ de valoarea meseriei 13. A se recrea



-inactivitate 64

-spitalizare

a

-plictisealǎ 14. A învǎţa

-dorinţa de a acumula cunoştinţe noi

-lipsa cunoştinţelor despre -mediul de viaţǎ afecţiunea sa

65

PROBLEME ACTUALE

PROBLEME POTENŢIALE

-eliminare inadecvatǎ cantitativ şi

-dezechilibru hidro-electrolitic -risc de complicaţii=> PNC

calitativ în surplus -alterarea temperaturii corporale

-I.R.A., I.R.C.

-vulnerabilitate faţǎ de pericole -comunicare ineficientǎ -dificultate în a se recrea -lipsa cunoştinţelor

Diagnostic nursing 

Eliminare inadecvatǎ calitativ şi cantitativ, datoritǎ procesului infecţios manifestatǎ prin disurie.



Alterarea temperaturii corporale datoritǎ procesului infecţios manifestatǎ prin hipertermie, frisoane.



Vulnerbilitate faţǎ de pericole datoriǎ afecţiunii manifestat prin cunoştinţe insuficiente despre boalǎ.



Comunicare insuficientǎ datoritǎ spitalizǎrii, manifestat prin irascibilitate.



Dificultate în a se recrea datoritǎ spitalizǎrii, manifestat prin tristeţe.



Lipsa cunoştinţelor despre boalǎ datoritǎ mediului de viaţǎ.

66

PLANUL DE ÎNGRIJIRE ÎN FUNCȚIE DE NEVOILE ALTERATE Caz clinic nr.3. PROBLE ME

OBIECTI VE

Tulburǎri

Pacienta

INTERVENŢII

EVALUARE

AUTONOME

DELEGATE

-am asigurat un climat confortabil în salon

01-02 XII

01-02 XII

sǎ prezinte

-am asigurat repaos la pat

-perfuzie, ser fiziologic

pacienta prezintǎ

-disurie

eliminǎri

-am calculat zilnic bilanţul ingestio-excreţia

9%,500mlx2f/zi

eliminǎri inadecvate

-

fiziologice în

-am administrat un regim bogat în lichide 2-3 l/zi

-antibiotice:

cantitativ şi calitativ

urinare

polikiuruie

decurs de 4 ziile

(supe, ceaiuri, compoturi)

CIPROFLOXACIN

-am educat pacienta sǎ aibe un regim uşor hiposodat şi am explicat importanţa acestui regim

2 f/12 h p.e.v GENTAMICINǍ

03-04 XII în urma intervenţiilor tulburǎrile urinare s-

-am cântǎrit zilnic pacienta

1f/12 ore i.m.

au diminuat, nu mai

-am explicat pacientei cum sǎ recolteze urocultura,

03-04 XII

prezintǎ disurie

sumarul de urinǎ, testul Addis – Hamburger -am notat zilnic diureza

-perfuzie liticǎ -antibiotice

-am asigurat zilnic lenjerie de pat şi de corp

05 XII

la externate pacienta prezintǎ eliminǎri

-antibiotice

fiziologice

NoSpa1fx2/zi

cantitative şi

Scobutil 1fx2/zi

calitative

Algocalmin 1fx2/zi Indocid sup2/zi 67

05 XII

Alterarea

-pacienta

temperaturii

sǎ prezinte

corporale

temperatura corpului în limite normale

-am aerisit salonul

01-02 XII

-am educat pacienta sǎ schimbe lenjeria ori de câte -antitermice ASPIRINǍ 3 tab/zi per

ori este nevoie -am menţinut tegumentele curate şi uscate la apariţia transpiraţiei

în decurs de 3

-am aplicat comprese reci pe frunte

zile

-am mǎsurat zilnic temperatura -am încǎlzit pacienta la apariţia frisoanelor cu pǎturi, pernǎ electricǎ

os

Pacienta

transpiraţii 03-04 XII -în urma

i.m.

intervenţiilor 03-04 XII

pacienta are

ALGOCALMIN 2f/zi

temperatura corpului

i.m.

în limite normale 05 XII

05-XI

-am calculat bilanţul ingesto-excreta

ALGOCALMIN 1f/zi

La externare pacienta

-am masat zonele predispuse escarelor de decubit

i.m.

este afebrilǎ

-am asigurat condiţiile de microclimat în salon

lita-te faţǎ de

sǎ aibǎ o stare

pericole

de bine psihic pe afecţiunea sa în 3 zile

-prezintǎ frisoane şi

ALGOCALMIN 2f/zi

-am administrat un regim hidric

Vulnerabi

pacienta este febrilǎ

-aduc pacientei toate cunoştinţele despre

_

01-02 XII -Pacienta nu are cunoştinţe despre

-evaluez capacitatea de a înţelege a pacientei

afecţiune;

-aduc la cunoştinţǎ pacientei toate complicaţiile

-este vulnerabilǎ faţǎ

afecţiunilor sale

de pericole

-fac educaţie pentru prevenirea accidentelor, verific dacǎ sunt respectate toate normele de igienǎ -pun în legǎturǎ pacienta cu alţi bolnavi ce au aceeaşi afecţiune

03-04 XII -În urma intervenţiilor pacienta are

68

-iau mǎsuri pentru evitarea transmiterii unor

cunoştinţe despre

infecţii masocomiale

afecţiune şi complicaţii 05 XII la externare pacienta are o stare de bine fizic şi psihic

Comunica

Pacienta

rea ineficientǎ

sǎ comunice cu

la nivel afectiv

alte persoane în decurs de 3 zile

-asigur pacientei un climat confortabil, familiar în



salon

01-02 XII -Pacienta este

-dau posiblitatea pacientei sǎ-şi exprime nevoile,

indispusǎ, anxioasǎ,

sentimentele, ideile, dorinţele

nu comunicǎ

-invǎţ pacienta tehnici de relaxare şi comunicare

03-04 XII

-antrenez pacienta la diferite activitǎţi care sǎ-i

-pacienta a început sǎ fie comunicativǎ, a

dea sentimentul de utilitate -facilitez vizite aparţinǎtorilor

înţeles importanţa

-pun în valoare calitǎţile pacientei

comunicǎrii cu

-antrenez pacienta la discuţii cu echipa de îngrijire

echipa de îngrijire

şi dau detalii despre membrii acesteia.

05 XII pacienta este comunicativǎ la externare

Dificultat e în a se recrea

Pacienta sǎ aibǎ activitǎţi

-am asigurat un climat confortabil în salon -explorez gusturile pacientei pentru petrecerea 69



01-02 XII -pacienta este

recreative în decurs de 4 zile

inactivǎ, tristǎ,

timpului liber -asigur condiţiile necesare pentru activitǎţi

plictisitǎ

recreative

02-04 XII

-organizez activitǎţi recreative individuale şi de

-în urma discuţiilor

grup: audiţii muzicale, vizionǎri de filme

cu pacienta, a vizitei

-facilitez accesul la biblioteca, sala de lecturǎ sau

prietenilor, a

aduc pacientei cǎrţi, reviste

plimbǎrilor, etc,

-îndrum pacienta sǎ facǎ plimbǎri în aer liber

pacienta este veselǎ,

-facilitez vizitele cercului de prieteni ai pacientei

activǎ, are o stare de

fǎrǎ a o obosi prea mult

bine psihic 05 XII pacienta are activitǎţi care o recreazǎ

Lipsa

Pacienta

cunoştinţelor

sǎ aibǎ

despre afecţiune

cunoştinţe despe afecţiune în decurs de 5 zile

-asigur pacientei un climat sǎnǎtos -explorez nivelul de cunoştinţe a pacientei despre afecţiune



01-02 XII pacienta datoritǎ lipsei de informaţii

-stimulez dorinţa de acumulare a unei noi cunoştinţe

nu are cunoştinţe despre afecţiune

-conştientizez pacienta asupra responsabilitǎţi privind sǎnǎtoase

03-04 XII pacienta este dornicǎ

-organizez activitǎţi educative şi aduc pacienta în legǎturǎ cu alţi pacienţi cu aceeaşi afecţiune

70

sǎ afle cât mai multe informaţii despre

-identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientei

afecţiune 05 XII

-corecţia deprinderilor dǎunǎtoare sǎnǎtǎţii

la externare pacienta

-verific dacǎ pacienta şi-a însuşit cunoştinţele

are cunoştinţe

aduse.

suficiente despre afecţiune

71

EXTERNAREA Intervenţii constante -

asigurarea unui climat corespunzǎtor şi confortabil în salon

-

monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative zilnic

-

asigurarea unui igiene riguroase

-

administrarea tratamentului prescris de medic

-

asigurarea unui regim adecvat

-

asigurarea bilanţului ingesto-excretǎ

-

pregǎtirea fizicǎ şi psihicǎ a pacientei pentru investigaţii

Evaluarea intervenţiilor constante -

Am asigurat condiţii de microclimat în salon :T=23C, aerisit, luminat, fǎrǎ

zgomot. -

Am explicat pacientei importanţa unei igiene riguroase pentru a preveni

complicaţiile si supra infecţiile. -am asigurat pacientului lenjerie de pat curatǎ, fǎrǎ cute pentru a nu produce escare de decubit; -am asigurat o alimentaţie adecvatǎ afecţiunii sale: regim hidric 2-3 litri pe zi compus din supe, ceaiuri, compoturi, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic. -Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice. -am calculat bilanţul ingesta-excretǎ; -am cântǎrit zilnic pacienta; -am facilitat vizitele aparţinǎtorilor; -am încurajat pacienta la activitǎţi recreactive; -am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative; -am pregǎtit fizic şi psihic pacienta pentru intervenţii şi explorǎri.

Externarea In urma investigaţiilor şi a tratamentulului si a intervenţiilor autonome efectuate, la externare este refǎcutǎ complet. Bilanţul funcţiilor vitale la externare P=80 pulsaţii pe minut T=36.5C 72

T.A.=115/60 mm Hg R=19 respiraţii/minut Bilanţul autonomiei nevoilor fundamentale la externare 1. A respira, a avea o bunǎ circulaţie. Respiraţie de tip costal superior, amplǎ, ritmatǎ. 2.A bea şi a mânca. Masticaţie bunǎ, uşoarǎ, apetit bun, alimentaţie adecvatǎ. 3.A elimina Eliminǎri fiziologice, urina clarǎ, scaun normal. 4.A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ Postura adecvatǎ în ortostatism. 5.A dormi, a se odihni Somn uşor, profund, fǎrǎ treziri. 6.A se îmbrǎca şi dezbraca Veşminte alese conform vârstei, climatului. 7.A-şi menţine temperatura corpului în limite fiziologice 8.A fi curat, îngrijit. Pacienta prezintǎ deprinderi igienice. 9.A evita pericolele Cunoaşte mǎsuri de prevenire a accidentelor. 10.A comunica Exprimare uşoarǎ. Colaboreazǎ cu echipa de îngrijire. 11.A practica religia Participǎ la slujbe religioase. 12.A se realiza Pacienta doreşte sǎ se realizeze profesional. 13.A se recrea Pacienta are activitǎţi recreative. 14.A învǎţa Pacienta este receptivǎ la tot ce este nou.

Probleme la externare Alterarea perfuziei tisulare.

73

Plan de recuperare -Va evita frigul şi umezeala. -Va consuma lichide în cantitate mare, 2-3l/zi şi un regim hiposodat -Va repeta periodic sumarul de urinǎ, urocultura, testul Addis-Hamburger. -Va continua tratamentul ambulator cu: Biseptol, o tabletǎ/12 ore timp de 7 zile per os.

74

CAPITOLUL IV INTERVENŢII LEGATE DE PLANUL DE ÎNGRJIRE

4.1. RECOLTAREA URINEI Examenele de laborator au rolul de a completa simptomatologia bolilor cu elemente obiective, conform sau infirmă clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea, semnalează apariţia unor complicaţii şi permit depistarea imbolnăvirilor infecţioase ca şi a persoanelor sănătoase purtătoare de germeni patologici. Recultarea urinei se face în scop explorator. Examenul de laborator al urinei dă informaţii despre starea funcţională a rinichilor dar şi a întregului organism. Materiale necesare: urinar sau ploscă, muşama, aleză, materialele pentru toaleta organelor genitale externe, eprubete sterile sau alte recipiente în funcţie de examenul cerut, lampă de spirt şi chibrituri. Asistenta medicală pregăteşte fizic şi ppsihic pacientul. Psihic: - se anunţă şi se instruieşte pacientul privind folodirea bazinetului; -

să urineze fără defecaţie

-

să nu urineze în timpul tualetei;

-

să verse imediat urina în vasul colector;

Fizic: - se protejeze patul cu muşama; -

se aşează bazinetul sub pacient;

-

se face toaleta organelor genitale externe;

-

se îndepărtează bazinetul şi se înlocuieşte cu altu curat.

Execuţie: 1- Recoltarea urinei pentru examen sumar din urina obţinută se trimite un eşantion de 100 – 150ml. 2- Recoltarea urinei pentru urocultură – urocultura stabileşte prezenţa bacteriilor în urină. Se recoltează urina de la jumătatea micţiunii din urina de dimineaţă – aceasta conţine o concentraţie mare de germeni în absenţa unui tratament cu perfuzii (efect de diluţie). Prima cantitate de urină emisă aproximativ 50 ml se elimină la tualetă sau în bazinet, apoi fără să se întrerupă jetul urinar se recoltează aproximativ 50 ml urină într-o eprubetă sterilă. Se flambează rura eprubetei înainte şi după recoltare. Şi se astupă repede.

75

Se transportă la laborator sau se însămânţează direct pe mediul de cultură şi se introduce în termostat. 3- Recoltarea urinei prin sondaj vezical Se utilizează atunci când recoltarea la jumătatea micţiunii nu este posibilă şi când puncţia vezicală nu este dorită. Se folosesc sonde cu o singură cale unidirecţională. Se face tualeta organelor genitale externe cu atenţie. În caz de sonda vezicală permanentă nu se recoltează urina din punga colectoare ci numai prin puncţie în opurţiunea aproximlă a sondei după o dezinfectare a suprafeţei acestei. Îngrijirea ulterioară a pacientului: -

pacientul este ajutat să se îmbrace;

-

este aşezat într-o poziţie comodă;

-

se aeriseşte salonul.

Se notează examenul efectuat şi numele pacientului care a efectuat recoltarea în foaia de observaţie. Trebuie evitat: Consumul de lichide cu 24h înainte de recoltare; Recoltarea urinei pentru urocultură după administrarea antibioticilor.

4.2. SONDAJUL VEZICAL Prin sondaj vezical se înţelege introducerea unui instrument tubular (sondă) prin uretră în vezica urinară, realizând astfel o comunicaţie instrumentală între interiorul vezicii şi mediul extern. Scopul sondajului este explorator şi terapeutic. Scopul explorator este instituit în vederea recoltării urinei pentru examen de laborator şi de a depista unele modificări patologice ale urinei şi vezicii urinare. Scopul terapeutic constă din golirea vezicii urinare de conţinutul ei când aceasta din diferite motive, nu se produce în mod spontan; din executarea prin sondă, unele procedee de tratament.

Materiale necesare: -

muşama şi traversă sub bolnav; mşnuşi sterile;

-

două sonde sterile lungi de 15 cm (Nelaton, Thiemann) cu vârful uşor îndoit, complet rotunjit având 2 – 2 orificii laterale aproape de vârf;

-

1 – 2 eprubete pentru urocultură, ser fiziologic;

-

Tampoane sterile, 2 pense hemostatice;

Materialele nesterile: tăviţă renală, bazinet, paravan, recipient, centre colectoare. 76

Medicamente: ulei de parafină steril, oxicianură de mercur 1/5000.

TEHNICA SONDAJULUI VEZICAL LA FEMEI Pregătirea fizică şi psihică a pacientului. Asistenta explică pacientei necesitatea tehnicii. Sondajul vezical se execută la patul bolnavului. Patul bolnavului se izolează cu un paravan şi pe noptieră se pregăteşte tava cu instrumente. Bolnava se aşeză în decubit dorsal cu genuchii ridicaţi şi coapsele îndepărtate. Tăviţa renală se aşează între coapsele pacientei. Se face o tualetă a regiunii vulvare cu apă şi săpun.

EXECUTAREA SONDAJULUI VEZICAL Sondajul vezical trebuie executat în condiţiile cele mai riguroase de asepsie. Înaintea începerii tehnicii asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun apoi îmbracă mănuşile sterile. Sonda se scoate din soluţie dezinfectantă şi se prinde între degetele mediu şi inelar al mâinii drepte, cu ciocul îndreptat în jos, iar între policile şi indexul acelaşi mâinii se prin 2 – 3 tampoane înmuiate în soluţie de oxicianură de mercur. Asistenta se aşează de partea dreaptă al bolnavului. Îndepărtarea labiilor şi evidenţierea meatului uretral se fac cu policile şi indexul mânii stângi executând în acelaş timp o mişcare de tracţiune asupra labiilor către simfiza pubiană care întredeschide sub clitoris meatul uretral. Se şterge cu tamponele orificiul de mai multe ori de sus în jos, adică în direcţia anusului şi nu invers, pentru a nu aduce microbii dimprejur spre uretră. Tamponul poate fi utilizat numai o singură dată şi va fi aruncat, manevra repetându-se de 2 – 3 ori. După ce a epuizat tampoanele din mână dreaptă asistenta introduce sonda dintre degetele mediu şi inelar, aducând-o cu ciocul îainte şi în sus (fără să-l atingă cu mână stângă), ţinând-o sub forma unui creion în timpul scrisului. Paralel, şi acelaşi timp cu înaintarea sondei extremitatea externă a acestia va fi coborâtă printr-o mişcare în forma de arc pentru a uşura trecerea curburii sondei de la nivelul ciocului în vezică. Prezenţa sondei în vezică se verifică prin scurgerea urinii. Sonda este introdusă în uretră la o adâncime de 4 – 5 cm. După ce sau scurs primele picături în tăviţa renală se pregătesc recipientele de colectare a urinei necesară. Asistenta va căuta să se aplece cât mai puţin asupra bolnavei pentru a nu fi stopită de jetul puternic de urină când vezica este plină. Îndepărtarea sondei după golirea vezicii urinare se face prin aceeaşi mişcare (în direcţia inversă) prin care s-a introdus. Se notează în foia de observaţie data şi ora sondajului, cantitatea de urină evacuată, probele recoltate în eprubetă, numele asistentei care a efectuat sondajul.

77

TEHNICA SONDAJULUI VEZICAL LA BĂRBAT Bolnavul este culcat pe spate cu picioarele întinse şi uşor îndepărtate. Sub bazin se aşează o pernă mai tare şi o muşama acoperită cu un cearceaf curat, între coapse se aşează tăviţa renală pentru căpătarea urinei. Izolarea patului se face ca şi în cazul sondajului la femeie. Asistenta îmbracă mănuşa sterilă, alege sonda şi o lubrifiază, cufundând-o în ulie sterile sau udând-o cu ajutorul unui tampon steril. Dacă sonda nu va fi unsă cu o substanţă alunecoasă în toată lungimea ei, partea neunsă va provoacă dureri prin frecarea sondei de mediul uretral. Asistenta degajează glandul de prepuţ, şterge foarte fin meatul de câteva ori cu un tampon îmbibat în soluţiea de exixianură de mercur şi apoi fixează glandul între policele, degetele inelar şi mediul al mâinii stângi desfăcând cât mai mult meatul uretrei cu primele două degete. Între degetele inelar şi cel mic al mânii drepte se prinde extremitatea deschisă a sondei şi cu ajutorul unei pense sterile ţinută în aceeaşi mână se apucă sonda în imediata vecinătatea a ciocului. Se introduce ciocul în meat şi cu ajutorul pensei se împinge din ce în ce mai înainte, în timp ce cu mâna stângă se întinde penesul cât mai bine pentru ca să dispară cutele transversale ale mucoasei uretrale care ar putea împiedeca pătrunderea sondei în vezică. Dacă pe parcursul înaintării sondei ar apărea obstacole anatomice sau funcţionale, spasme atunci asistenta va scoate imediat sonda cu care a lucrat şi va pregăti medicul o sondă de un calibru mai mic, eventual sonda Thiemann sau Mercier. Pătrunderea sondei în vezica urinară se semnalizează prin scurgerea urinei prin sondă. Cu mâna dreaptă asistenta umple eprubetele cu urina necesară pentru probele de laborator, iar restul urinei se captează în tăviţa renală. Când vezica s-a golit copmlet se îndepărtează sonda cu ajutorul pensei, având grijă ca extremitatea externă să fie închisă prin coprimare. 78

ACCIDENTE ŞI INCIDENTE Lezarea traumatică a mucoasei uretrale se trădează prin hemoragie de diferite grade. Sângele poate să apară în timpul sondajului prin sondă sau între ea şi peretele uretrei, sau după îndepărtarea sondei când se observă că sonda este acoperită cu sânge. Apariţia sângelui în timpul sondajului impune întreruperea imediată a tehnicii. Crerea unei căi false prin forţarea sondei. Se previne prin efectuarea sondajului cu bândeţe şi răbdare fără să se forţeze înaintarea sondei. Atuparea sondei în cursulevacuării veziceii se insuflă aer sau se injectează câţva ml de soluţie dezinfectantă. Nu se va admite niciodată exercitatea unei presiuni externe asupra hipogastrului pentru a accelera sau forţa evacuarea de urină. Conţinutul vezical trebuie să se evacueze singur datorită elasticităţii şi contractilităţii vezicii urinare. Sondajul vezical poate fi terminat după evacuarea conţinutului vezicii; de multe ori însă, el este urmat de spălătura vezicală sau de instalaţia unor substanţe medicamentoase în vezică.

4.3. INVESTIGAŢII RADIOLOGICE – UROGRAFIA Urografia este o metodă curentă de examinare morfo-funcţională a rinichilor şi căilor utilizându-se substanţe iodate hidrosolubile administrate intravenos (I.V.). Este o metodă curentă de examinare morfofuncţională a rinichilor şi căilor urinare, utilizîndu-se substanţe iodate hidrosolubile administrate intravenos, umplerea cavitatilor renale se face pe cale descendenta. Materiale necesare: -materialele prevăzute pentru o radiografie renală simplă; -substanţă de contrast Odiston in conc. de 30%; 60%; sau 75%; 79

-medicamente antihistaminice; -medicamente de urgenţă (glucoză pentru perfuzii, Romergan, Norartrinal), -seringi de 10 cm şi ace sterile pentru injecţii intravenoase; -materialele necesare pentru clisma. La 8 – 10 minute de la efectuarea injecţiei medicul execută urografia. Se notează examenul în foia de observaţie. Urografia este contraindicată în: insuficienţă renală, insuficienţă hepatică, stări alergice, anemii hemotilice, tuberculoză pulmonară, sarcină. 1. Pregătirea materialelor necesare 1.1. Se pregătesc materialele necesare prevăzute mai sus 2. Pregătirea bolnavului Se explică pacientului importanţa tehnicii. Se face pregătirea alimentară: cu 3 zile înaintea examinării pacientului, va ţine un regim fără alimente ce conţin celuloză şi fără ape gazoase. I se va administra cărbune animal şi Triferment 2 tablete de 3 ori/zi. În ziua examinării bolnavul nu mănâncă şi nu bea nimic. În seara precedentă examinării se administrează două linguri de ulei de ricin. Se efectuează o clismă evacuatoare înaintea injectării substanţei de contrast. Se efectuează proba de toleranţă la iod, iar dacă pacientul prezintă reacţie hiperenergică se întrerupe administrarea şi se anunţă medicul. Dacă toleranţa organismului este bună pacientul se aşează pe masa radiologică şi i se administrează intravenos substanţe de contrast: 20 ml Odiston 75% la aduţi sau 25 ml Odiston 60%; iar la copii 5 – 15 ml soluţie 75%. Injectarea soluţiei se face foarte încet, cu precauţie, căci poate să provoace dureri vii de-a lungul veni a căror intesitate este în funcţie de viteza injectării. Bolnavul va trebui prevenit asupra acestor fenomene ca să nu se sperie. I se va spune că ele dispar fără nici o cosecinţă. 2.2. Se reduce cantitatea de lichide din regimul cunoscut, iar în ziua examinării bolnavul nu mai mănîncă şi nu mai bea (pentru reducerea volumului urinei). 2.3. Se efectuează clismă evacuatoare înaintea injectării substanţei de contrast. 3. Testarea sensibilităţii fată de substantă de contrast: 3.1. Se efectuează proba de toleranţă faţă de iod ca in cazul colecistocolangiografiei 80

3.2. Se comunică bolnavului (ca să nu se sperie) unele simptome ce pot să apară (ameţeli, greţuri sau dureri abdominale) şi care dispar repede fără consecinţe

4. Participarea la examen 4.1. Bolnavul va fI condus la serviciul de ·radiologie va fi ajutat să se dezbrace şi aşezat pe masa radiologică. 4.2. Dacă toleranţa organismului este bună, se administrează substanţa de contrast astfel: 

20 mI Odiston 75% la adulţi (sau 25 mI soluţIe 60%)i.v.;



iar la copii, în funcţie de vîrstă, se administrează 5-15 mI soluţie 75%i.v.; 25ml solutie 60% fractionata in doua doze egale, intramuscular, profund in fese;

4.3. Injectarea subst. de contrast se face pe masa de radiografie , foarte incet cu precautie,poate provoca dureri vii de-a lungul venei 4.4 Pentru prevenirea durerilor abdominale, ametelilor, senzatiei de greata, subst.de contrast se poate administra in perfuzie venoasa cu glucoza 5% in cantitate totala de 250 ml de lichid in 15 min. Opacifierea in acest caz este mai intensa si de lunga durata. 4.5. In cazul aparitiiilor fenomenelor severe de intoleranta, se opreste administrarea subst. de contrast si se aplica masurile terapeutice de urgenta( vezi colecistocolangiografia) 4.6. La 8-10 minute de la efectuarea injectarea subst. de contrast, aceasta apare in urina si medicul execută radiografia renală (urografia). 5. Ingrijirea bolnavului după tehnică. 5.1. Bolnavul va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus în salon şi instalat comod în pat. 5.2. Se notează examenul în foma de observaţie. Urografia este contraindicată în:- insuficienţă renală şi hepatica, - boala Basedow, -stări alergice, -anemii hemolitice, -tuberculoză pulmonară evolutivă.

81

CAPITOLUL V EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE Educaţia sanitară a pacientului pentru prevenirea afecţiunilor la nivelul renal şi pentru menţinerea unei eliminări urinare adecvate constă în: -

Identificarea pacienţilor din grupurile de risc şi informarea lor despre pericolul PNA.

-

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice.

-

Corecţia chirurgicală (conform indicaţiilor clinice) a anomaliilor congenitale ale sistemului uropoietic, a dereglărilor posttraumatice, postchirurgicale sau de altă natură (ex., nefrolitiază) ale tranzitului urinar.

-

Tratamentul vezicii urinare neurogene şi al altor dereglări funcţionale ale tranzitului urinar.

-

Limitarea maximă a intervenţiilor şi a manoperelor chirurgicale pe tractul urinar, precum şi a administrării medicamentelor potenţial nefrotoxice.

-

Utilizarea bine argumentată a medicamentelor cu efect imunodepresiv.

-

Compensarea adecvată a maladiilor somatice severe (ex., diabet zaharat).

-

Tratamentele fitoterapeutic şi dezagregant la pacienţii din grupurile de risc -

dobândirea obişnuinţelor corecte de eliminare;

-

evitarea inhibării reflexului de micţiune (produce distensia vezicii urinare, stază urinară care favorizează formarea de calciu);

-

asigurarea unui aport corespunzător de lichide (mai ales în anotimpul cald);

-

evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxice fără prescripţia medicală;

-

tratarea corespunzătoare a anginei streptococice (previne glumerulofrita acută);

-

evitarea şi cunoaşterea factorilor favorizanţi în apariţia şi evoluţia afecţiunilor renale: oboseală, frigul, umiditate, traumatismele, agenţii toxici, afecţiunile cardiovasculare etc.;

-

igiena riguroasă a organelor genitale externe pentru a evita pătrunderea microorganismelor în tractul urinar şi prezentarea le medic la primele semne de îmbolnăvire ale aparatului renal;

-

evitarea excesului de proteine, săruri minerale şi sare ce suprasolicită funcţional rinichiul; 82

-

efectuarea unor exerciţii fizice în vederea dezvoltării tonusului mușchilor perineali şi abdominali.

 Ingrijiri de prevenire primarǎ 

dobândirea obişnuinţelor corecte de eliminare



evitarea inhibǎrii reflexului de micţiune deoarece se produce distensia vezicii

urinare, staza urinarǎ, care poate favoriza formarea calculilor. 

evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxic fǎrǎ sfatul

medicului. 

efectuarea corectǎ a toaletei regiunii perineale pentru a evita pǎtrunderea

microorganismelor în tractul urinar. 

evitarea aportului excesiv de sǎruri minerale



se va evita frigul, umiditatea, traumatismele.

 Ingrijiri de prevenire secundarǎ 

depistarea precoce a afecţiunilor renale, şi dispensarizarea lor corectǎ.



tratamentul corect al acestor afecţiuni dupǎ sfatul medicului.



colaborarea pacientului cu asistenta medicalǎ şi echipa de îngrijire.



evitarea complicaţiilor.

 Ingrijiri de prevenire terţiarǎ 

reintegrarea în societate a individului cu afecţiuni cronice.

83

CONCLUZII Pielonefrita este una dintre cele mai răspândite afecţiuni renale şi, din păcate, se află pe locul doi între bolile ce duc la insuficienţă renală cronică. Simptomele ei sunt ignorate de mulţi dintre noi, întrucât adeseori sunt puţin supărătoare. Viaţa fiecărui individ poate fi ameninţată de o suferinţă apărută brusc, situaţia ce-l face să se prezinte la medic. Teama lui de boală, de nerecunoaşterea ei, faptul de a accepta că este bolnav, retragerea lui în sine dorind să sufere singur sunt motive ce m-au făcut să vreau să fiu alături de oamenii aflaţi în suferinţă, spre a le oferi sprijinul meu, a le dărrui speranţă, încredere că se vor face bine. Din practica medicala efectuată in Spitalul de Urgență Elena Beldiman Bârlad, am putut trage o serie de idei ce sunt de fapt concluzii importante in ceea ce privește rolul asistentului medical în îngrijirea bolnavilor cu diagnosticul Pielonefrită acuta. Particularitățile îngrijirii acestor bolnavi rezultă deci din însuși scopul tratamentului: 

înlaturarea cauzei care duce spre insuficiența renală



menținerea bolnavului in echilibru biologicpe perioada necesară rinichiului să-și recupereze funcțiile și prelungirea cât mai mult a timpului necesar pentru suspendarea ireversibilă a funcțiilor rinichiului



satisfacerea acestor cerințe este posibilă numai printr-o îngrijire atentă, în condiții adecvate de mediu, care se bazează pe reglementarea regimului de viață a bolnavului, alimentație dietetică, hidratare și mineralizare dirijată, sub control clinic și de laborator.



Bolnavii renali trebuie feriți de frig, ei sunt îngrijiți în saloane călduroase, fără curenți de aer, cu temperatură constantă de 20-22 grade C.



Bolnavii trebuie amplasați la adăpost de infecții, evitând saloanele cu bolnavi care suferă de angine, otite sau alte infecții, de la care bolnavii renali s-ar putea suprainfecta. Saloanele bolnavilor renali sunt mai mici, cu cât mai puține paturi



În toate cazurile bolnavilor li se asigură repaus la pat, se supraveghează starea lor generală



Vor fi monitorizați permanent cu măsurarea, notarea funcțiilor vitale, determinarea valorilor biologice din sânge, urină în dinamică-cu mare valoare în evoluție și decizia terapeutică



Toți bolnavii au fost pregătiți pentru explorări imagistice, iar administrarea medicației se face doar la indicația medicului



Se cântăresc zilnic bolnavii cu edeme, se urmăresc edemele, se face zilnic bilanțul ingesta-excreta 84



Regimul dietetic al bolnavilor renali, în perioada acută a bolii, în generaleste lipsit de sare și proteine de origine animală



Rația alimentară este alcătuită din hidrați de carbon, completat cu unt



In perioada de formare și de menținere a edemelor, regimul va fi totdeauna desodat



Hidratarea bolnavilor renali este în funcție de starea lor, controlată prin analize de laborator. În perioada acută a bolii se impune o restrângere a lichidelor până la suprimarea lor Bolnavii sunt educați să-și însușească foarte bine regimul dietetic, de viață, pentru a

putea preveni apariția unor complicații și pentru creșterea calității vieții. In conluzie Definiţie: pielonefrita este inflamaţia acutǎ sau cronicǎ care afecteazǎ ţesutul interstiţial renal-spaţiul dintre nefroni. Etiologie: Germenii cei mai frecvenţi întâlniţi sunt: escherichia Colli, Proteus, Klebsiella, Piocianic, Stafilococ. Obişnuiţii factori favorizanţi sunt obstacolele de la nivelul cǎilor excretoare renale, afecţiuni renale congenitale, tumori, litiaza renalǎ, cistita. Semne: 

dureri lombare, mai frecvent unilaterale, surde sau cu caracter de colicǎ renalǎ



febrǎ cu delent violent



tulburǎri digestive



polokiurie, disurie, nicturie



HTA



-transpiraţii



atingerea interstiţiului renal



stare generalǎ alteratǎ

Participarea asistentei medicale la investigaţii Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea şi examinarea clinicǎ a bolnavului. Ajutând medicul şi pacientul, asistenta medicalǎ creeazǎ un climat favorabil pentru relaţia: Medic – pacient – asistentǎ Pentru aceasta asistenta trebuie sǎ ţinǎ cont de urmǎtoarele sarcini: 

sǎ pregǎteascǎ fizic şi psihic pacientul



sǎ pregǎteascǎ materialele şi instrumentele necesare examinǎrii



sǎ pregǎteascǎ documentele necesare: fişa de observaţii, rezultatele examinǎrii 85



asigurǎ condiţii de microclimat în salon



pregǎteşte produse biologice şi le trimite la laborator



transportǎ în condiţii optime produsele recoltate la laborator, dupǎ ce în

prealabil le eticheteazǎ 

pregǎteşte pacientul fizic şi psihic pentru examene radiologice



administreazǎ tratamentul medicamentos numai la indicaţia medicului.

Evoluţie. Prognostic Evoluţia şi prognosticul sunt favorabile în contextul în care tratamentul este aplicat corect şi factorii favorizanţi sunt îndepǎrtaţi. În urma aplicǎrii tratamentului, deşi toate semnele bolii au dispǎrut nu se poate vorbi de vindecare decât dupǎ controlul repetat al uroculturii în urmǎtoarele luni. S-a observat cǎ pielonefrita acutǎ, chiar atunci când nu este tratatǎ, se amelioreazǎ, febra dispare în câteva zile, boala poate trece în cronicitate. PNAPNC Pe parcursul anilor de şcoală am realizat că competenţa corpului sanitar este pusă în valoare de o bună organizare şi este eficientă doar printr-o continuă perfecţionare şi pregătire a medicilor şi cadrelor medii, prin cunoaşterea teoretică şi practică a întregului act terapeutic menit să asigure însănătoşirea pacientului.

86

BIBLIOGRAFIE: 1. M. ALBU, ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OMULUI, Editura Corint, Bucureşti , 1996 2. C.BORUNDEL, MANUAL DE MEDICINĂ PENTRU CADRE MEDII, Editura All, Bucureşti 2009 3. R.CARMACIU; C. Th. NICOLESCU; L.L. TORSAN . ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OMULUI - Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti 1994 4. DOMNIȘORU L., COMPENDIU DE MEDICINĂ INTERNĂ, Editura Stiințifică, București, 1994 5. MIHĂILESCU MIHAI, CHIRURGIE PENTRU CADRE MEDII, Editura Medicală, București, 2009 6. MOZES C., TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI, Editura Medicală, 2006 7. MOLDOVAN T., SEMIOLOGIE CLINICĂ MEDICALĂ, Editura Medicală, București, 1993 8. R.PĂUN, N. Ursea, M. Penescu, M. Răuţa , TRATAT DE MEDICINĂ INTERNĂ:BOLILE RINICHIULUI – Nefropati interstiţiale , Editura Medicală Bucureşti 1987 9. L. TITIRCĂ, MANUAL DE ÎNGRJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENŢILOR DE ASISTENŢI MEDICALI, Editura Viaţa Medicală Românească , București, 2009 10. L. TITIRCĂ , TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENŢI MEDICALI, Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti, 2009 11. L. TITIRCĂ , GHID DE NURSING, vol I, - Editura didactică şi pedagogică Bucureşti 2009 12. L. TITIRCĂ,

BREVIEREA DE EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ȘI ÎNGRIJIRI

SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI - Editura didactică şi pedagogica Bucureşti 2009 13. L. TITIRCĂ, URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE - Editura didactică şi pedagogica Bucureşti 2009 14. THOMPSON M. JUNE, CLINICAL NURSING, Mosby Comany, 1986

87