Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen 978-90-313-8059-6, 978-90-313-8060-2 [PDF]

Zitiervorschau

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Onder redactie van: C.A. Brusse´ C. van der Linden

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8059 6 NUR 871 Ontwerp omslag: Grafisch Buro van Erkelens, Den Haag Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Redactie en medewerkers

10

Voorwoord

12

Dermatologie Inleiding Allergische reactie Contacteczeem Zonneallergie Scabies Hoofdluis Varicella zoster Herpes zoster Steenpuist Impetigo Cellulitis of erysipelas van de onderste extremiteit Lymfangitis Oppervlakkige tromboflebitis SOA Hidradenitis suppurativa Tinea pedis Granuloma pyogenicum

14 14 16 20 24 25 27 28 30 31 32

50

2.2 2.3

Gynaecologie Het toedienen van injecties voor IVF-behandeling Morning-afterpil Corpus alienum vagina

50 51 53

3 3.1

KNO Acute keelpijn

54 54

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 2 2.1

33 36 37 39 40 43 48

6

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14

Oorpijn Traumatische trommelvliesperforatie Cerumenprop Corpus alienum oor Rinosinusitis Trauma neus Epistaxis Corpus alienum neus Parotitis Complicaties na tonsillectomie Zwelling in de hals Stomatitis Globusgevoel en slik- of stemklachten

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11

Oogheelkunde Algemeen Cornea-erosie Keratoconjunctivitis photoelectrica Corpus alienum oog Conjunctivitis Chalazion Hordeolum Blefaritis Episcleritis Keratitis Zwelling rond het oog

92 92 94 95 97 98 1 00 101 101 1 02 1 03 1 04

5 5.1 5.2

1 07 1 07

5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Urologie Katheterproblemen Supra pubiskatheter inbrengen na recente verwijdering Acute urineretentie Urineweginfectie (UWI) bij vrouwen Urineweginfecties (UWI) bij mannen Nierstenen Acute scrotum

1 08 1 09 111 1 14 1 17 1 19

6 6.1 6.2 6.3

Diversen Tandheelkundige problemen Tetanusprofylaxe Hyperventilatiesyndroom

1 23 1 23 1 26 1 28

57 61 63 65 66 68 70 72 73 75 76 82 89

7

Inhoud

6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

Ingestie voorwerpen De hik (singultus) Zwangerschap en ro¨ntgendiagnostiek Pijnstillingsadvies voor de patie¨nt Kindermishandeling Huiselijk geweld

131 1 34 1 38 1 40 141 1 43

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11

Wonden Algemeen Snijwonden Brandwonden Schaafwonden Overige wonden Corpus alienum in hand of voet Hondenbeet / kattenbeet Mensenbeet Insectenbeet Tekenbeet Bevriezingsletsels

1 45 1 45 1 47 1 53 1 59 1 60 161 1 64 1 67 1 68 1 70 1 72

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18

Fracturen Fractuurbehandeling Gipsverbanden Gipsklachten Claviculafractuur Subcapitale humerusfractuur Humerusschachtfractuur Ulnaschachtfractuur Radiuskop- en radiushalsfractuur Antebrachiifractuur Distale radiusfractuur Distale radiusfractuur bij kinderen Scaphoı¨d- of navicularefractuur Carpus- of handwortelfractuur Metacarpale fracturen Falanxfracturen Enkelfractuur Metatarsale fracturen Tarsale falanxfracturen

1 74 1 74 1 79 1 85 1 86 1 87 1 90 191 1 92 1 95 1 96 1 98 1 99 2 00 20 1 2 03 2 06 2 08 210

8

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 9.13 9.14 9.15 9.16

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat Contusie digiti voet Contusie extremiteit Distorsie algemeen Distorsie enkel Knieklachten Lage rugpijn zonder trauma Verwonding hoofd (trauma capitis) Contusie thorax Zondagsarmpje Luxatie schouder Acromioclaviculaire luxatie Luxatie vinger of teen Kaakluxatie Zweepslag Hyperextensietrauma of volaire-plaatletsel hand Skiduim

212 212 213 214 215 217 2 20 2 29 23 1 2 32 2 33 2 36 2 37 2 38 2 39 2 40 2 42

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen Bursitis prepatellaris Bursitis elleboog Bursitis subacromialis Abces Paronychia Panaritium Geı¨nfecteerde atheroomcyste Jicht Mastitis, melkkanaalverstopping of abces mamma

2 45 2 45 2 46 2 47 2 49 25 1 2 52 2 53 2 54

Literatuur en websites

2 59

Register

2 66

2 56

Redactie en medewerkers

Redactie Drs. C.A. Brusse´, SEH-arts Drs. C. van der Linden, klinisch epidemioloog, nurse practitioner Aan deze editie werkten mee Drs. A.J. Alkemade, SEH-arts L. Beverwijk, gipsverbandmeester J. Buijs, gipsverbandmeester Dr. G. Colle´e, reumatoloog H. Diderich, aandachtsfunctionaris kindermishandeling A. van Gaalen, nurse practitioner Dr. B. de Groot, SEH-arts Dr. M.V. Joosse, oogarts Dr. M.J. Kagie, gynaecoloog R. Lam, nurse practitioner Drs. J.A.F. Leenarts, uroloog Dr. M. Meijssen, MDL-arts Drs. S. Meinesz, KNO-arts Dr. S. Meylaerts, traumatoloog S. Noordermeer, nurse practitioner Dr. A. Notowitcz, dermatoloog Drs. I. Scholtes, SEH-arts P. Stap, nurse practitioner Drs. B. Vermeulen, militair arts Dr. H.P. Verschuur, KNO-arts Dr. J. Vink, dermatoloog L.A. Zwijnenburg, nurse practitioner Semi-artsen SEH van het MC Haaglanden: Drs. S. van Elderen Drs. L.W. Straasheijm

10

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Drs. R.D. Vriesendorp Drs. F. Asgarali Drs. D.A. Assink Drs. A. Glasbergen Drs. R. de Jong Drs. E. de Groot Drs. J.M. van Driel Drs. M.T. Vinkers Drs. N. Hamdoula Drs. L. de Ruiter Drs. E.A. van Popta Drs. J. Bachet Drs. J.E. Bosker Drs. F.E. van Slooten Drs. S. Mollink Drs. P.A. Akkermans

Voorwoord

Voor u ligt de eerste druk van het protocollenboek dat speciaal ontwikkeld is voor nurse practitioners, physician assistents, coassistenten, semi-artsen en artsen die werkzaam zijn op de Spoedeisende Hulpafdeling (SEH) of bij een huisartsenpraktijk. Steeds vaker komen patie¨nten met laagcomplexe aandoeningen naar de SEH. Mede door deze ontwikkeling lopen de wachttijden op de SEH voor deze groep soms ernstig op: patie¨nten met meer urgent letsel gaan immers vo´o´r. Dit heeft geleid tot een herschikking van taken: spoedeisende-hulpverpleegkundigen worden opgeleid tot verpleegkundig specialisten die deze patie¨nten zelfstandig kunnnen diagnosticeren en behandelen. Ook in huisartsenpraktijken werken steeds vaker verpleegkundig specialisten die deze patie¨nten zonder tussenkomst van een huisarts kunnen behandelen. Dit boek is geschreven om deze behandelaars te ondersteunen in de praktijk, op de werkplek. Wat mag niet ontbreken in mijn anamnese bij deze aandoening? Wanneer moet ik de arts in consult vragen? Waar moet ik op letten bij deze klacht? Het doel van dit boek is een praktische ondersteuning te bieden bij het diagnosticeren en behandelen van een heel specifieke, maar grote groep patie¨nten: de patie¨nten met laagcomplexe aandoeningen die zich melden op de SEH of bij de huisarts. De protocollen zijn een gemeenschappelijk product van de spoedeisende-hulpartsen, nurse practitioners en semi-artsen werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag. Een aantal protocollen is voor een deel overgenomen uit landelijk ontwikkelde richtlijnen, en tevens is er gebruikgemaakt van gegevens uit diverse andere publicaties en protocollen. Deze zijn, waar nodig, aangepast aan de laatste inzichten. Adviezen die in dit boekje staan, zijn zo veel mogelijk onderbouwd met gepubliceerde literatuur op basis van wetenschappelijk onderzoek.

12

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Relevante literatuurverwijzingen voor verdere achtergrondinformatie vindt u achter in deze uitgave. Voor op- of aanmerkingen en eventuele aanvullingen houden wij ons graag aanbevolen. Bij een volgende druk kunnen dan verbeteringen worden aangebracht. Wij danken onze uitgever, de verschillende auteurs en commentatoren voor de enthousiaste medewerking en voor al hun inspanningen. Cindy Brusse´ en Christien van der Linden Den Haag, april 2010

1

Dermatologie

1.1

Inleiding

De huid is het grootste orgaan van het lichaam, met een gemiddeld oppervlak van 1,8 m2 en een gewicht overeenkomend met 16% van het lichaamsgewicht bij een volwassene. De huid kan verdeeld worden in epidermis, dermis en hypodermis. anamnese – Ontstaanswijze, begin van de uitslag en duur, beloop. – Invloed van factoren (werk, hobby, licht, medicatiegebruik). – Familiair voorkomen en/of gezinsleden met soortgelijke uitslag. – Therapie tot heden (zelfmedicatie of beleid huisarts). – Ziek en/of koorts. – Voorgeschiedenis, medicijngebruik en allergiee¨n. onderzoek – Oppervlak: glad, ruw, geplooid, gerimpeld, verruceus, nattend, pussend. – Consistentie: week, zacht, stevig, vast, elastisch, hard, fluctuatie, pitting oedeem. – Sensibiliteit: hyper- en hypesthesie. – Omschrijving met behulp van PROVOKE. 1 Plaats Bijv. behaarde hoofd, achterste haargrens, tussen de tenen enz. Symmetrisch of asymmetrisch. 2 Rangschikking Groepering: anulair, lineair, diffuus, confluerend. Uitbreiding: solitair, circumscript (beperkt tot een klein gebied), regionaal, segmentaal, gegeneraliseerd. .

.

. .

C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_1, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

14

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

3 Omvang Aantal (tellen) en grootte (opmeten). 4 Vorm Tweedimensionaal: rond, ovaal, veelhoekig, klavervormig, rechthoekig, lineair, geslingerd, dendritisch, grillig, ringvormig, concentrisch, schietschijf. Driedimensionaal: bolrond, bolrond met delle, vlak, spits, gesteeld, hobbelig, opgeworpen rand. 5 Omtrek Lijnscherp, scherp, matig scherp, onscherp. 6 Kleur Lichtrood, wegdrukbare roodheid (erytheem), nietwegdrukbare roodheid (purpura of petechie¨n), appelmoeskleur (granulomateuze ontsteking). 7 Efflorescenties (huidafwijkingen) Atrofie: verdunning van de huid. Bulla: blaar gevuld met vocht > 1 cm. Comedo: mee-eter, afgesloten talgklierafvoergang. Crusta: korst. Dichromie: kleurverandering van de huid. Eczeem: ontsteking van de huid met verschillende efflorescenties en/of jeuk. Erosie: oppervlakkig defect van de huid beperkt tot epidermis, geen bloeding te zien. Erythema: rode kleurverandering van de huid, wegdrukbaar. Excoriatie: schaafwond, defect tot in de dermis, puntbloedingen te zien. Lichenificatie: vergroving van huidrelie¨f. Macula: kleurverandering van de huid, niet verheven. Nodulus: circumscripte palpabele weerstand in (sub)cutis < 1 cm, geneest met litteken. Nodus: nodulus > 1 cm. Papel: circumscripte solide huidverhevenheid < 1 cm, geneest zonder litteken. Papillomateus: bloemkoolachtig, wratachtig. Plaque: solide vlakke verhevenheid > 1 cm. Purpura: bloeding van huid of slijmvliezen, paarsblauw, onscherp begrensd. Pustula: holte gevuld met purulent vocht < 1 cm. Ragade: inscheuring van de huid. .

.

.

.

.

. . . . . .

.

.

.

. . .

. .

. . .

. .

1

Dermatologie . .

. .

.

.

15

Squama: schilfer. Teleangie¨ctasiee¨n: blijvende verwijding van kleinere bloed- of lymfevaatjes, wegdrukbaar. Tumor: solide uitstekende verhevenheid. Ulcus: huiddefect tot in subcutis met geen of geringe genezing. Urtica: vlakke circumscripte vluchtige verhevenheid door oedeemvorming in dermis. Vesicula: holte gevuld met helder vocht < 1 cm.

differentie¨ le diagnostiek – Bacterie¨le huidaandoeningen zoals steenpuist (furunkel) en impetigo (krentenbaard). – Virale huidinfecties zoals gordelroos (herpes zoster) en kinderziekten (o.a. waterpokken, mazelen). – Schimmelinfecties zoals voetschimmel en candidiasis. – Huidtumoren: benigne zoals wratjes, fibroompjes, verheven moedervlekken en ouderdomsplekken; maligne zoals melanomen (maligne tumoren zijn vaak onregelmatig van contour). – Allergische reactie door uitwendig contact, via de mond, door inhalatie, door infectie. – Eczeem: constitutioneel eczeem (gezicht, knieholten, elleboogsplooien, polsen en handen en bovenbenen); seborroı¨sch eczeem (gezicht, hoofd, achter de oren, in de halsplooien, oksels en liezen); dyshidrotisch eczeem (handpalmen en voetzolen); contacteczeem (plaats waar de schadelijke stof heeft ingewerkt). – Parasieten zoals scabie¨s en hoofdluis. .

.

. .

beleid In de volgende paragrafen worden diagnoses besproken die frequent op de SEH voorkomen. 1.2

Allergische reactie

Allergie is een reactie van het immuunsysteem op lichaamsvreemde stoffen (allergenen of antigenen), die op zich helemaal niet schadelijk hoeven te zijn. Allergenen komen via inhalatie,

16

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

ingestie, huidcontact of injectie het lichaam binnen. De symptomen zijn niet afkomstig van het allergeen zelf, maar van de reactie van het immuunsysteem op het allergeen. Een jeukende huiduitslag met bleke tot roze, licht gezwollen vlekken (urticaria) ontstaat vaak. De uitslag ontstaat plotseling en verdwijnt meestal binnen enkele uren tot dagen. Deze uitslag wordt ook wel netelroos genoemd. Voorbeelden van de bekendste allergenen en uitlokkende factoren van allergische reacties staan in het eerste kader. Anafylaxie is een ernstige en snelle systemische allergische reactie, die de dood tot gevolg kan hebben. Anafylaxie is een breder syndroom dan alleen de anafylactische shock. Zeer belangrijk is een snelle herkenning en behandeling met adrenaline om progressie naar levensbedreigende symptomen (waaronder asfyxie en/of shock) te voorkomen. In het tweede kader staan de diagnostische criteria voor anafylaxie. Figuur 1.1 is een stroomdiagram voor de acute behandeling van een allergische reactie. anamnese – Begin van de uitslag. – Klachten ooit eerder opgetreden, anafylactische reactie gehad. – Iets anders gegeten, ander verzorgingsproduct, nieuw geneesmiddel enz. – Benauwdheid en/of piepen, misselijkheid, duizeligheid, collapsneiging. onderzoek – Erytheem en galbulten. – Zwelling neusslijmvlies, gelaat, sclera, heesheid. – Benauwdheid en/of piepen. – Duizeligheid en/of collapsneiging. – Zwelling gelaat. – RR en pols. – Auscultatie longen. behandeling – Beoordeel ABC, bewustzijn en de huid. – Verwijder het verdachte antigeen. – Zie stroomdiagram (figuur 1.1).

1

Dermatologie

17

Indien naar huis: – Indien een anafylactische reactie gehad: een recept voor een EpiPen (adrenaline 0,3 mg i.m. auto-injector), die direct moet worden opgehaald. Uitleg over de werking van de EpiPen en de kans op recidief van symptomen. Controleafspraak bij een allergoloog voor verdere evaluatie. Recept prednison 1 dd 30 mg gedurende 2 dagen, clemastine 2 dd 1 mg en ranitidine 2 dd 150 mg gedurende 2 dagen. – Indien geen anafylactische reactie gehad: recept clemastine 2 dd 1 mg p.o. of het minder sederende Zyrtec 1 dd 10 mg p.o. (ook antihistaminicum), 5 stuks, of Zyrtecdrank 1 mg/ml 2-6 jr: 2 dd 2,5 ml, > 6 jr: 2 dd 5 ml, < 2 jaar: Fenistildruppels, 1-12 maanden: 3-10 druppels 3 dd, 1-3 jaar: 10-15 druppels 3 dd. – Indien de huiduitslag en jeuk niet voldoende zijn afgenomen: 1e keus: levomenthol in carbomeerwatergel, tube 30, 50 of 100 g, 3-4 dd insmeren; 2e keus: cetomacrogolzalf FNA, tube 30 g, 2 dd dun insmeren; 3e keus: hydrocortison 1% in cetomacrogolcre`me FNA, tube 30 g, 2 dd dun insmeren. – Indien een allergische conjunctivitis: levocabastine oogdruppels 3-4 dd 1 druppel. – Als Clemastine niet werkt: Polaramine 3 dd 2 mg tablet (30 stuks). Bijwerking: slaperigheid. .

.

.

Aandachtspunten – Latefasereactie, ook wel bifasische reactie. Hierbij vindt opnieuw mediatorenrelease plaats. Die treedt gewoonlijk 4 tot 8 uur na initie¨le expositie op, maar kan nog tot 72 uur na de expositie optreden. Deze reactie komt bij 3-20% van de patie¨nten voor. Het verloop is vaak milder.

Triggers voor allergische reacties en anafylaxie Allergeentriggers (IgE-gemedieerde reactie): – voedsel (pinda’s, noten, zeevruchten, vis, melk, ei); – insectenbeet of -steek; – latex; – medicamenten (o.a. antibiotica zoals betalactam);

18

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– biologisch materiaal (waaronder vaccins, hormonen, bloedproducten); – voedselsupplementen; – inhalatieallergenen; – semen; – allergenen op het werk. Immunologische triggers (IgE-afhankelijke immuunrespons): – complementsysteemactivatie; – coagulatiesysteemactivatie. Idiopatische anafylaxis: – auto-immuunmechanisme in sommige patie¨nten; – clonal mestcelafwijking. Niet-immunologische triggers (directe activatie van mestcellen en basofielen): – fysieke factoren (inspanning, koude, hitte, zon- en/of UV-licht); – medicatiegebruik (o.a. opiaten, Ascal, NSAID’s, co-trimoxazol, vancomycine); – alcohol.

Diagnostische criteria voor anafylaxie Anafylaxie is hoogstwaarschijnlijk wanneer aan een van de volgende criteria voldaan wordt. Criterium 1 – Acuut ontstaan van de ziekte (minuten tot enkele uren) waarbij de huid betrokken is, het slijmvlies of beide (erytheem, urticaria, jeuk, zwelling van lippen, tong en/ of uvula). En ten minste een van de volgende: – respiratoire klachten (dyspneu, wheezing, stridor, hypoxemie);

1

Dermatologie

19

– hypotensie of geassocieerde symptomen van eindorgaandisfunctie (hypotonie, collaps, incontinentie). Criterium 2 Twee of meer van de volgende, snel ontstaan na expositie aan een voor de patie¨nt verdacht allergeen: – huid- of slijmvliesafwijkingen; – respiratoire klachten; – verlaagde bloeddruk of geassocieerde symptomen; – aanhoudende gastro-intestinale symptomen (buikkrampen, braken). Criterium 3 – Verminderde bloeddruk na expositie aan een voor de patie¨nt bekend allergeen. Volwassene: systolisch < 90 mm Hg of meer dan 30% daling t.o.v. eigen bekende bloeddruk. Kind: leeftijdspecifiek. .

.

Bij 80-90% van de anafylactische reacties is de huid betrokken en wordt criterium 1 het meest gebruikt voor de diagnose.

1.3

Contacteczeem

Contacteczeem (ook wel contactdermatitis) is een inflammatoire huidaandoening die het gevolg is van blootstelling aan allergenen of irritantia. Contacteczeem kan zich op verschillende manieren presenteren: van een acuut stadium met blaasjes, jeuk en een rode huid tot een chronisch beeld met schilfering en lichenificatie. Er worden twee soorten contacteczeem onderscheiden. – Ortho-ergisch eczeem of irritatieve (niet-allergische) contactdermatitis ontstaat meestal geleidelijk (in de loop van maanden) als ontstekingsreactie door herhaalde inwerking op de huid van irritantia in zwak toxische concentraties, bijvoorbeeld zeepoplossingen, doucheschuim, shampoo, deodorant, wasmiddelen, reinigingsmiddelen en dergelijke. Hierdoor ontstaat een beschadiging van de huidbarrie`re.

20

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

anafylactische reactie? systole < 90 mmHg en acute huidafwijkingen of bronchoconstrictie en acute huidafwijkingen of symptomen passend bij diagnostisch criterium 2 of 3 in kader

ja

adrenaline 0,5 mg i.m. bij geen reactie 2x herhalen zo nodig via botnaald/endotracheaal bij geen reactie op bovenstaande noradrenaline 2-10 μg /min. continue i.v. bij bètablokker gebruik: glucagon 1-2 mg in 5 min. infusie 1-2 l NaCl 0,9% via 2 infusen 15 l O2 intubeer indien stridor (vraag expert) salbumol vernevelen bij wheezing /stridor verwijder verdacht antigeen clemastine 2 mg i.v. en ranitidine 50 mg i.v. en prednisolon 50 mg i.v.

nee

indien intubatie niet lukt: cricothyreoïdotomie bij aanhoudende hypotensie vasopressorinfusie bijv. met noradrenaline

ja huidreactie nee

clemastine 2 mg i.v. en ranitidine 50 mg i.v. of clemastine 1mg p.o. en eventueel ranitidine 150 mg p.o.

ja salbutamol vernevelen

luchtwegklachten nee ja

prednisolon 30 mg p.o.

gastro-intestinale klachten

Figuur 1.1 Stroomdiagram allergische reactie.

– Allergisch contacteczeem wordt veroorzaakt door een vertraagde overgevoeligheidsreactie (type IV) bij direct huidcontact met een allergeen, nadat de patie¨nt hiervoor eerder is gesensibiliseerd. Na het contact kan het wel 12-48 uur en soms langer duren voordat roodheid en jeuk optreden. De meest waarschijnlijke oorzaak is een nieuwe stof waarmee de patie¨nt in contact is geweest, maar het kan ook een stof zijn waarmee de patie¨nt al jaren in aanraking komt. Een beschadigde huid is sneller overgevoelig voor een allergeen dan een intacte huid. Is men eenmaal allergisch, dan zijn slechts hele kleine hoeveelheden van het allergeen nodig om huidklachten

1

Dermatologie

21

te veroorzaken. Een contactallergie blijft vaak levenslang bestaan. Veel voorkomende allergenen zijn: nikkel (sieraden, munten, piercings, jeansknopen); chroom (verwerkt in leer van schoenen); cement; rubber; latex; haarverf en bleekmiddelen; parfumkleurstoffen; kobalt (kleurstoffen); lijmstoffen en harsen; parfumgrondstoffen; middelen gebruikt in de land- en tuinbouw. . . . . . . . . . . .

Een combinatie van ortho-ergisch en allergisch contacteczeem komt frequent voor. Er kan ook een fotoallergisch contacteczeem ontstaan wanneer een overgevoeligheidsreactie ontstaat door UV-licht in combinatie met bijvoorbeeld zonnebrandcre`me of lokale huidbehandelingsproducten zoals sulfonamiden en tetracyclines. anamnese – Aard van de klachten (jeuk, pijn, branderigheid). – Duur van de klachten. – Met welke stoffen in contact geweest. – Beroep en hobby’s. – Dyspnoeklachten. – Dermatologische voorgeschiedenis. – Medicatiegebruik. – Immuungecompromitteerd. lichamelijk onderzoek – Geen systemische verschijnselen zoals pulmonale klachten, hypotensie of braken. – Lokalisatie. – Acuut stadium: roodheid, oedeem, vesikels. – Subacuut stadium: roodheid, erosies, nattend. – Chronisch stadium: papels, crustae, schilfering, lichenificatie. – Tekenen van infectie.

22

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

behandeling – Het allergeen wegwassen met een hypoallergene zeep. Voorkomen van opnieuw contact met het allergeen (bijv. door het dragen van handschoenen). – Bij een zeer milde reactie: in eerste instantie een vettige cre`me zoals vaselinecetomacrogolcre`me of lanettecre`me 2-3 dd gedurende 2 weken. – Bij een matige en gelokaliseerde reactie: hydrocortison vaselinecre`me FNA (1%), klasse 1, of triamcinoloncre`me (0,1%), klasse 2, 2 dd gedurende 14 dagen. – Bij een ernstige gelokaliseerde reactie: eloconcre`me (0,1%), klasse 3, of cutivate hydrofiele cre`me (0,05%), klasse 3, 2 dd gedurende 10-14 dagen. – Bij haarverfallergie: de haren diverse malen wassen en vervolgens dermovate lotion 1 dd aanbrengen op de hoofdhuid (lotion er niet uitwassen). – Bij ernstige reacties: prednison 1 dd 30 mg p.o. gedurende 7 dagen. (Contra-indicaties: TBC, ulcuslijden, diabetes mellitus, herpes, ernstige hypertensie). – Bij een nattend eczeem zijn er twee opties. Natte dressings zorgen voor vermindering van jeuk en roodheid, crustae laten los en krabeffecten worden voorkomen vanwege de bedekking. Laat patie¨nt uitgewrongen nat ondergoed aandoen met een droge laag eroverheen. Zinkoxideolie om de huid in te drogen. – Indien nattend en inflammatoir: eloconcre`me (klasse 3) 2 dd, waarover zinkolie. Zinkolie voor nieuwe behandeling verwijderen met paraffine-emulsie. Bij bacterie¨le superinfectie: Elocon (cre`me) laten vermengen met fusidinezuurcre`me. – Bij jeuk: hydroxyzine (Atarax) 2 dd 25 mg. – Bij impetiginisatie: floxapen 4 dd 500 mg gedurende 5-10 dagen. (Tweede keus: Klacid SR 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen of Zithromax 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen). – Genezing duurt gemiddeld 2-4 weken indien er geen contact met het allergeen meer is. – Bij aanhoudende klachten naar de huisarts. .

.

indicaties voor consult/verwijzing dermatoloog – Onvoldoende reactie op beschreven behandeling.

1

Dermatologie

23

– Indien prednison p.o. nodig is, maar een contra-indicatie hiervoor bestaat. – De huisarts kan de patie¨nt doorverwijzen voor epicutaan-allergotypisch onderzoek (na 6 weken, als de acute reactie over is). 1.4

Zonneallergie

UV-B geeft vaak een verbranding, UV-A vaker een allergie. Deze ontstaat meestal uren na de zonexpositie. Onderscheid is er te maken tussen de echte zonneallergie (dermatitis solaris) en de allergie die het gevolg is van genuttigde stoffen of medicijnen (penicilline, planten enz.). anamnese – Begin van de uitslag. – Klachten ooit eerder opgetreden. – Sinds hoe laat in de zon en hoe lang. – Beschermingsfactor gebruikt. – Andere jaren dit ook gehad. – Jeuk. onderzoek – Rode papels en erytheem. – Droge huid. – Kleine vesikels, vooral op handen, armen en gelaat. behandeling – In principe niet nodig; de aandoening gaat vanzelf in dagen tot weken weg mits geen expositie aan zonlicht. In de loop van de zomer treedt gewenning op. – Een half uur voor blootstelling aan de zon zonnebrandcre`me smeren en na 2 uur herhalen. Blootstelling aan de zon per dag opbouwen van 15 min., naar 30 min., een uur enz. – Voor de jeuk keuze uit: lotio alba FNA of lotio calamini FNA, 100 ml; levomenthol in carbomeerwatergel, tube 30, 50 of 100 g, 3-4 dd insmeren; hydrocortison 1% in cetomacrogolcre`me FNA, tube 30 g, 2 dd dun insmeren. . .

.

24

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

1.5

Scabies

Scabies (schurft) is een sterk jeukende huidafwijking die wordt veroorzaakt door een mijt, Sarcoptes scabiei. Deze mijt leeft in het oppervlakkige deel van de huid en graaft daar kleine gangetjes. De jeuk wordt veroorzaakt door een reactie van het lichaam tegen de mijt en haar eieren. anamnese – Wanneer jeuk begonnen. – Waar op het lichaam het ergst. – Jeuk ’s nachts of bij warmte erger. – In de omgeving mensen met jeuk of scabies. – Regelmatig contact met huisdieren. onderzoek – Polymorfe huiderupties met papels van 1-2 mm op het lichaam en tot 1 cm op het scrotum, vesikels, krabeffecten, crustae, pustels, gangetjes van 0,35 mm breed en 0,5-1,5 cm lang op zijkanten vingers, buigzijde polsen, laterale voetrand, penis/scrotum, strekzijde ellebogen, rond navel en okselplooien. differentie¨ le diagnostiek – Eczeem. – Prurigo parasitaria of non-parasitaria. complicaties – Pyodermie, een bacterie¨le infectie met (vooral) Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes. – Furunculose. – Cellulitis. – Scabies crustosa. behandeling – Patie¨nt voorlichten: het is een besmettelijke ziekte bij langere tijd de hand vasthouden. Door wassen neemt het aantal mijten af. – 1e keus: permetrine smeren of ivermectine p.o. Bij contraindicatie: benzylbenzoaat.

1

Dermatologie

25

Permetrine 5%, tube 30 g. Dosering per keer: 2 mnd - 1 jr: 5 g, 1-5 jr: 10 g, 5-12 jr: 15 g, volwassenen: 30 g. Niet bij zwangeren en borstvoeding. Gedurende 12 uur laten intrekken. Ivermectine (Stromectol1) tablet 3 mg. Dosering per keer: 15-24 kg: 1 tabl., 25-35 kg: 2 tabl., 36-50 kg: 3 tabl., 51-65 kg: 4 tabl., 66-79 kg: 5 tabl., 80 kg: 6 tabl. Niet bij zwangeren, borstvoeding en kinderen < 15 kg of < 5 jr. Zwangeren: benzylbenzoaat 25%. Dosering per keer: 150250 ml. Gedurende 24 uur laten intrekken. – Bij ernstige impetiginisatie: Floxapen 4 dd 500 mg p.o. gedurende 7-10 dagen. – Bij jeuk na behandeling: triamcinoloncre`me 0,1% FNA of Xyzal of Aerius 1 dd 5 mg p.o. .

.

.

Algemene instructies – Lichaam insmeren van de kaakrand tot en met de tenen. Na 10-24 uur weer afwassen. – Gezinsleden en alle personen met wie de patie¨nt meer dan 15 minuten lichamelijk contact heeft gehad, worden op dezelfde dag meebehandeld. – Linnengoed en onderkleding wassen. Dekbed of dekens en bovenkleding uitkloppen. – Kleding 3 dagen buiten in afgesloten zak en het hele huis stofzuigen. – Met huisdier naar dierenarts. – Na 1 week behandeling herhalen. – Na 2 weken behandeling zo nodig herhalen. Aandachtspunten – Direct na de behandeling neemt de jeuk toe door het uiteenvallen van de mijten en de allergische reactie daarop. De diagnose ‘recidief ’ wordt vaak (ten onrechte) gesteld op basis van jeuk die nog enige tijd (tot 3-4 weken) na de behandeling aanhoudt. – Scabies is geen ziekte waarvoor meldingsplicht bij de GGD bestaat. Dat betekent niet dat er geen contactonderzoek moet worden uitgevoerd. Het doel van het contactonderzoek is het opsporen van mogelijk besmette personen. Personen die geen of korter dan 15 minuten huidcontact hebben gehad met een scabiespatie¨nt, lopen geen significant risico op scabies en

26

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

hoeven niet gewaarschuwd te worden. Contactpersonen zijn mensen die langdurig (> 15 min.) of frequent huidcontact met een patie¨nt hebben gehad in de besmettelijke periode. Dus bijvoorbeeld: een bed delen met de patie¨nt, verzorgd worden door de patie¨nt of de patie¨nt zelf verzorgen. Dit komt vaak neer op gezinscontacten en logees. Bij uitbraken in instellingen zullen grotere groepen gewaarschuwd worden. Daarvoor kan de GGD ingeschakeld worden. doorverwijzen bij – Twijfel aan diagnose. – Complicaties. – Falen van therapie. – Scabies crustosa. 1.6

Hoofdluis

Hoofdluis (pediculosis) wordt veroorzaakt door krabachtige parasieten. Hoofdluis komt vrij algemeen op scholen voor, is erg besmettelijk en kan soms zorgen voor epidemiee¨n. Het hebben van hoofdluis wijst niet op slechte hygie¨ne, zoals soms wordt verondersteld. De luizen klimmen met kleine klauwtjes van de ene haar op de andere en springen of vliegen dus niet. Dit klimmen gaat betrekkelijk snel, dus bij nauw contact tussen twee personen kunnen de luizen ‘overstappen’. Ook kunnen luizen via kleding (jassen, mutsen enz.) van de ene persoon naar de ander worden overgebracht. Luizen leven van bloed dat zij opzuigen uit de hoofdhuid. Gemiddeld ‘drinkt’ de luis drie tot zes keer per dag. Wanneer de luis de hoofdhuid niet regelmatig kan bezoeken, verhongert hij en sterft. De bijtplaatsen kunnen flink jeuken. Jeuk is daarom vaak het eerste teken van een luizenbesmetting op het behaarde hoofd. De luizen plakken hun eieren tegen de haarschacht aan. De eieren worden neten genoemd. De kleine luizen komen na acht dagen uit het ei en zijn vervolgens na circa tien dagen geslachtsrijp. Een luis is in staat ongeveer zes neten per dag te produceren. Het aantal luizen per geı¨nfecteerd hoofd is meestal niet heel erg groot (ongeveer twintig), wel kunnen veel neten aanwezig zijn!

1

Dermatologie

27

anamnese – Eigen vermoeden. – Komt hoofdluis voor op school. – Bij schaamluis: seksuele contacten. – Bij kleerluis: sociale omstandigheden. onderzoek – Neten vast aan de haren (achter oren en/of in nek). – Luizen. – Bij schaamluis: excoriatie en erythemateuze papels. – Kleerluis: luis en eieren in naden van boven- en/of onderkleding. differentie¨ le diagnostiek – Eczeem. – Scabies. – Mycose. – Impetigo. behandeling – Besmette kleding, haarborstels, hoofdkussens enz. grondig reinigen. – Permetrinelotion bij hoofdluis, na 10 min. uitwassen. Na behandeling de neten eruit kammen. Een behandeling is in 9799% effectief, anders nog een keer herhalen. – Bij schaamluis: permetrinecre`me 5%. – Bij kleerluis: kleding goed wassen. 1.7

Varicella zoster

Varicella zoster (waterpokken) is een virale infectie. Het virus wordt verspreid door de lucht (door uitgehoeste vochtdruppeltjes) of door direct contact met de blaasjes. De incubatietijd (de tijd tussen het moment van besmetting en het ontstaan van de eerste blaasjes) is twee tot drie weken. Tot het moment dat alle blaasjes ingedroogd zijn, blijft het kind besmettelijk. Deze periode duurt tien tot twaalf dagen. Het varicellazostervirus is hetzelfde virus dat gordelroos (herpes zoster) veroorzaakt.

28

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

anamnese – Zelfde klachten in omgeving (kinderdagverblijf, school enz.). – Sinds wanneer bestaan de klachten. – Koorts. – Rode verheven vlekjes. – Blaasjes met helder vocht. – Locatie van vlekjes blaasjes: behaarde hoofdhuid, mond, lichaam. – Hoesten. – Mondinspectie op blaasjes. – Zwangerschap. – Neurologische beoordeling. – Immuungecompromitteerd (hiv, transplantatiepatie¨nten). onderzoek – Rode vlekjes, papels, blaasjes, pustels, crustae, ulcera ter plaatse van de mond, keel, penis of vulva. – Stomatitis. – Neurologische beelden: hoofdpijn, braken, gedragsverandering, amnesie, verwardheid, desorie¨ntatie, nekstijfheid. – Longdemping. Aandachtspunten (5% complicaties) – Encefalitis (ataxie en tremor). – Infectie van een blaasje. – Cellulitis op basis van een geı¨nfecteerd blaasje. – Infectie bij pasgeborenen. – Pneumonie. behandeling – Uitleg geven over besmettelijkheid: patie¨nt is besmettelijk vanaf een dag voordat de vlekjes opkomen totdat alle blaasjes zijn ingedroogd. Incubatieperiode ongeveer 2 tot 3 weken. – Uitleggen dat patie¨nt drager blijft van het varicellazostervirus en dat later ooit gordelroos kan optreden. – Uitleggen dat patie¨nt een gevaar kan zijn voor mensen met hiv, corticosteroı¨den gebruikende patie¨nten en zwangeren < 20 weken die nog nooit varicella zoster hebben gehad. – Voorkomen van besmetting is niet zinvol, wel contact vermijden met zwangeren en mensen met gestoorde afweer.

1

Dermatologie

29

Secundaire infecties voorkomen door goede hygie¨ne: ontsmetting van open plekjes. – Bij jeuk: mentholpoeder FNA (niet op opengekrabde blaasjes), zinkoxidezalf of Atarax tabletten. – Bij infectie blaasje: fusidinezuurcre`me. – Bij koorts: paracetamol. indicaties voor consult specialist – Kinderarts indien ernstig ziek kind, verdenking pneumonie, pasgeborene of neurologische afwijkingen. – Internist indien ernstig ziek of verdenking pneumonie bij hiven immuungecompromitteerde patie¨nten. – Neurloog indien neurologische afwijkingen. – Gynaecoloog indien zwanger. 1.8

Herpes zoster

De primaire infectie met het varicellazostervirus (VZV) treedt op in de jeugd en manifesteert zich als waterpokken. Het virus blijft daarna in de spinale ganglia. Het kan uit een van de ganglia weer actief worden, waardoor herpes zoster (gordelroos) ontstaat. anamnese – Begin van de uitslag. – Begin en aard van de pijn. – Koorts. – Bij lokalisatie rond het oog: pijn aan het oog, visusvermindering, dubbelzien. – Gestoorde afweer. onderzoek – Roodheid, blaasjes, crustae aan een zijde van het lichaam ter plaatse van e´e´n dermatoom. – Bij herpes in het gelaat: visus, oogbewegingen, cornea (ulcusdendriticapatroon). – Bij ernstige herpeserupties bloedonderzoek naar hiv overwegen. – Bij jonge mensen in verschillende dermatomen en/of in ernstige mate: aids overwegen.

30

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

behandeling – Voorlichting: self-limiting disease. – Belangrijkste klacht is pijn, daarom pijnmedicatie. – Secundaire infecties voorkomen door goede hygie¨ne: ontsmetting van open plekjes. – Antivirale therapie is alleen zinvol korter dan 72 uur na het ontstaan van de symptomen. Keuze uit: aciclovir 800 mg 5 dd gedurende 7 dagen; valaciclovir 1000 mg 3 dd gedurende 7 dagen (heeft eigenlijk voorkeur, maar is duurder); famciclovir 500 mg 3dd gedurende 7 dagen. . .

.

complicaties – Infectie blaasje: fusidinezuurcre`me. – Postherpetische pijn: start amytriptiline 1 dd 25 mg (kan opgehoogd worden naar 1 dd 75 mg) en paracetamol (zo nodig NSAID of tramadol). indicaties voor consult specialist – Internist indien herpes bij immuungecompromitteerden (i.v. aciclovir). – Oogarts indien herpes zoster ophthalmicus en/of oticus. 1.9

Steenpuist

Uit een folliculitis (oppervlakkige ontsteking van een haarzakje) ontstaat een diep gelegen inflammatoire nodulus, met infiltraatvorming en centrale necrose en pus: een steenpuist (furunkel). Een uitgebreider dieper infiltraat wordt ook wel karbonkel genoemd, evenals een conglomeraat van furunkels. anamnese – Hoe lang bestaat de aandoening. – Verloop in de tijd. – Aanwijzing voor diabetes mellitus en/of verminderde weerstand. – Mensen in omgeving met huidinfectie. – Klepvitium en/of gewrichtsprothese aanwezig.

1

Dermatologie

31

onderzoek – Lokalisatie; meestal op behaarde gebieden zoals nek, gezicht, oksels en billen. – Welk stadium; fluctuatie palpabel. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. Predisponerend voor het ontstaan is het afdichten van de huid met olie of chemicalie¨n. Ook irritatie van de huid, zoals schuren, kan het bevorderen. Het is besmettelijk. Hygie¨nische maatregelen nemen: kleding en beddengoed heet wassen. – Bij nog niet rijpe furunkel: hete kompressen en diachylonzalf 2 dd aanbrengen en droog afdekken om het rijpingsproces te bevorderen. – Patie¨nt moet zelf van furunkel afblijven om besmetting te voorkomen. – Bij voldoende rijping: incisie en drainage, achterlaten betadinegaasje, 2 dd uitdouchen en verbinden met betadinezalf op gaasje. – Indien recidief op dezelfde plek: te zijner tijd excisie van de haarzak. – Antibiotica in speciale omstandigheden: karbonkels, furunkel neus of lippen, bij klepvitium of prothese, bij gestoorde afweer. Floxapen 4 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen. Bij penicilline-overgevoeligheid: erythromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Mupirocinezalf 2% 2 dd ter plaatse van neusslijmvlies gedurende 7 dagen. Fusidinecre`me 2-4 dd elke 4e week ter plaatse van perineum. . .

.

.

1.10

Impetigo

Impetigo (krentenbaard) is een besmettelijke huidziekte die wordt veroorzaakt door stafylokokken en/of streptokokken. Van impetiginisatie is sprake wanneer een reeds bestaande dermatose (vaak eczeem, soms een insectenbeet of prurigo) geı¨nfecteerd raakt en er een impetigo-achtige uitslag ontstaat. Vaak komen de patie¨nten omdat er een plekje is dat niet wil genezen of omdat er steeds meer plekken bij komen. Vaak in de leeftijd van 4 tot 7 jaar, maar bij volwassenen komt het ook voor.

32

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

anamnese – Hoe lang bestaat de aandoening. – Verloop in de tijd. – Hoe zag het eruit toen het begon. – Een plek op het lichaam of verschillende plekken. – Jeuk, pijn en/of koorts. – Vaker deze huidinfectie. – Mensen in omgeving met huidinfectie. onderzoek – Blaasjes, gele korsten, conglomeraat van crusteuze laesies. – Meestal in het gelaat en rond de mond, maar kan ook elders op het lichaam. – Ontsteking (erytheem, zwelling, warmte). behandeling – Uitleg aan patie¨nt. Overdracht beperken door hygie¨nische maatregelen (handen wassen, eigen handdoek enz.). Het effect van het weren van kinderen van scholen en kinderdagverblijven is niet aangetoond. – Bij beperkte lesies: huid schoonmaken met desinfectans (chloorhexidinecre`me) en zinkolie op de laesies. – Bij uitgebreidere lesies: fusidinezuur 2% 3 dd max. 14 dagen. – Indien na 14 dagen geen effect of in geval van algehele ziekteverschijnselen of een verminderde weerstand: Floxapen 3 dd 500 mg gedurende 5-10 dagen (of Klaciddrank 2 dd gedurende 5 dagen of Zitromax 10 mg/kg 1 dd gedurende 5 dagen). – Bij impetiginisatie bij eczeem: eczeembehandeling intensiveren. Indien geen effect: 1 week fusidinezuurcre`me. Bij uitgebreidheid: Floxapen p.o. 1.11

Cellulitis of erysipelas van de onderste extremiteit

Erysipelas (wondroos) en cellulitis zijn ontstekingen van de huid en het onderhuids bindweefsel die bijna altijd worden veroorzaakt door een bepaald soort bacterie¨n. Bij erysipelas betreft dit de A-streptokokken en bij cellulitis stafylokokken. Erysipilas is ernstiger dan cellulitis en gaat gepaard met koorts en een scherp afgrensbare felrode huidafwijking. Bij cellulitis hebben de

1

Dermatologie

33

patie¨nten vaak geen koorts en is de huidafwijking licht erythemateus en onscherp afgrensbaar. Erysipelas kan in alle huidgebieden ontstaan, maar het treedt het meest op aan de benen, armen en het gezicht. Vaak is er sprake van een wondje of een andere beschadiging van de huid waardoor de bacterie¨n makkelijk in het weefsel kunnen komen. Dit kan een gewoon wondje zijn, maar bijvoorbeeld ook een (voet)schimmelinfectie, een splinter of een groot, vers operatielitteken. Wanneer er lokale stoornissen zijn in de circulatie van lymfevocht is er een vergroot risico op het ontwikkelen van erysipelas. Deze stoornis kan bijvoorbeeld na operaties optreden. Ook andere oorzaken van vochtophoping (oedeem) verhogen de kans op erysipelas, zoals bijvoorbeeld een afvoerbelemmering van aderlijk bloed van de benen naar het hart (chronische veneuze insufficie¨ntie). Indien het moeilijk is onderscheid te maken tussen erysipelas en cellulitis (en er dus geen typisch erysipelasbeeld is), gaat de voorkeur uit naar behandeling met Floxapen. Behalve tegen stafylokokken is dit antibioticum ook effectief tegen de streptokokken, zij het in mindere mate dan penicilline. anamnese – Jeuk, pijn, koorts, algemeen ziek-zijn. – Eerdere episodes, beloop, eventuele behandeling. – Al langer bestaande huidaandoening ter plaatse van de huidinfectie. – Beten (insecten, teken, hond, kat enz.) of verwondingen. – Aandoeningen die een verminderde weerstand veroorzaken. – Hartklepafwijkingen, klepprothese of gewrichtsprotheses. – Beroep. onderzoek – Uitgebreidheid, begrenzing, roodheid, warmte, zwelling. – Purulent exsudaat of pusblaren, korstvorming, necrose, fluctuatie. – Mate van ziek-zijn, koorts, algemene hygie¨ne. – Onderliggende huidaandoening of wond. – Tekenen van veneuze of arterie¨le insufficie¨ntie of gestoorde lymfeafvloed. – Lymfangitis of lymfadenitis.

34

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

differentie¨ le diagnostiek – Cellulitis: onscherpe begrenzing erytheem, geen koorts. – Erysipelas: scherp begrensde vurige roodheid en koorts. – Abces met infiltraat. Aandachtspunten – Denk aan een trombosebeen: doorverwijzen naar specialist. behandeling – Voorlichting over goede hygie¨ne: handen wassen met zeep, nagels kort knippen, eigen handdoek. – Cellulitis: identificeren van de ontstekingshaard (prikwond, huidulcus, dermatitis); rust, elevatie, nat en koel verband; antibiotica: Floxapen 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen; aftekenen roodheid; wondpoli na 2 dagen; terug naar SEH bij algeheel ziek-zijn en/of koorts. – Erysipelas: de behandeling zoals bij cellulitis, m.u.v. van de antibiotica; antibiotica: feneticilline of fenoxymethylpenicilline (Broxil) 4 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen; controle na 2 dagen; indien geen verbetering: 3 dd 1000 mg Broxil of verwijs naar internist; bij erg zieke patie¨nt: consult specialist; bij opname wordt daar gestart met penicilline G 6 dd 1 miljoen eenheden i.v. en bij klinische verbetering wordt overgegaan op fenoxymethylpenicilline (Broxil) 4 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen p.o. – Abces: incisie en drainage: zie protocol abces. .

. . . . .

.

.

. .

.

indicaties voor consult specialist – Bij twijfel aan de diagnose erythema migrans of persisteren van de huiduitslag ondanks therapie. – Ernstig zieke patie¨nten en patie¨nten met een verminderde weerstand met erysipelas. – Patie¨nten met cellulitis periorbitalis.

1

Dermatologie

35

– Patie¨nten met frequent recidiverende hidradenitis suppurativa of sinus pilonidalis. – Wondinfecties met dreigende ernstige functionele of esthetische schade aan omliggend weefsel (bijv. handinfecties waarbij de functie van de hand bedreigd wordt of wondinfecties aan extremiteiten waarbij verlies van extremiteit dreigt, zoals bij diabetes of slechte arterie¨le circulatie). – Vermoeden van sepsis. – Abcessen die moeilijk te draineren zijn. 1.12

Lymfangitis

Ontsteking van de lymfvaten als gevolg van een bacterie¨le infectie. De lymfevaten zijn kleine kanalen die lymfe vanuit de weefsels naar de lymfeklieren en door het gehele lichaam vervoeren. Streptokokken en Staphyloccus aureus kunnen in deze vaten terechtkomen door een schram, een wond of een infectie van een arm of been. In de arm of het been ontstaat dan een onderhuidse rode, onregelmatige, warme en gevoelige streep. De streep strekt zich meestal uit van het geı¨nfecteerde deel van de huid naar een groep lymfeklieren, bijvoorbeeld in de lies of oksel. De lymfeklieren worden daarbij groter en drukgevoelig (lymfadenopathie). anamnese – Sinds wanneer klachten. – Verloop in de tijd, hoe zag het eruit toen het begon. – Verwonding, corpus alienum. – Koorts, algehele malaise. – Diabetes mellitus, immuungecompromiteerd, arterie¨le of veneuze insufficie¨ntie, obstructie lymfedrainage, drugsgebruik, alcoholisme. onderzoek – Zoek naar mogelijk bron van infectie zoals verwonding, tineainfectie, corpus alienum. – Lijnvormige roodheid zichtbaar richting oksel of lies. – Warmte, roodheid, zwelling, uitgebreidheid. – Algemeen ziek-zijn, koorts.

36

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

differentie¨ le diagnostiek – Tromboflebitis. – Cellulitis of erysipelas. – Tinea-infectie met secundair lymfangitis. – Fasciitis necroticans, myonecrosis, pyomyositis. behandeling – Uitleg en instructies aan de patie¨nt. Hygie¨neadviezen (vaak handen wassen met zeep, nagels kort knippen, eigen handdoek). Contact met de huidinfectie (bijv. door krabben) vermijden. Elevatie van aangedane extremiteit. Eventueel nat verband voor verlichting van de klachten. – Indien een wond aanwezig: maak deze schoon. Indien abces: incisie en drainage. Verwijder een corpus alienum. – Aftekenen van de roodheid. – Flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. – Pijnstillingsadvies of een recept pijnstillers. – Bij uitbreiding roodheid en/of toename ziek-zijn: terug naar SEH. – Wondpoli indien een grote kans op een gecompliceerd beloop (handinfectie, wondinfectie aan extremiteit bij diabetes mellitus of slechte arterie¨le circulatie). – Opname indien de patie¨nt toxisch ziek is. 1.13

Oppervlakkige tromboflebitis

Een oppervlakkige tromboflebitis (OTF) is een ontsteking of een infectie van een oppervlakkig veneus vat met of zonder trombus. Een chemische ontsteking kan ontstaan door kathetermateriaal of infuusvloeistof (diazepam, antibiotica zoals vancomycine, hypotone of hypertone vloeistof en chemotherapie). Een bacterie¨le infectie kan ontstaan door migratie van bacterie¨n langs het infuus, onsteriele infuusvloeistof of aanwezigheid van bacterie¨n via een andere porte d’entree. Verwekkers: Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis, enterobacterie¨n, Pseudomonas aeruginosa, Enterococceae en anaerobe organismes. Risicofactoren voor OTF: infuus (in het bijzonder indien langer dan 72 uur in situ), stollingsstoornis (maligniteit, familiar, orale anticonceptiva), veneuze stase, immobilisatie, recente operatie, obesitas, infectie, zwangerschap, een maand postpartum, drugsgebruik. Prognose: goedaardig beloop. Klachtenvrij na twee tot zes we-

1

Dermatologie

37

ken. Streng blijft weken tot maanden palpabel. Bij diepe veneuze trombose (DVT) treedt recanalisatie binnen een jaar op. Waarschijnlijk is dit ook het geval bij de OTF. anamnese – Locatie. – Pijn. – Progressie. – Eerder gehad. – Trauma of infuus gehad (hoe lang). – Koorts. onderzoek – Veneus vat. – Erythemateuze of donkere verkleuring langs het vat. – Pijn bij palpatie. – Harde knobbels of streng. – Warm. – Indien het een streng blijft bij elevatie, is het zeer waarschijnlijk trombus. – Opgezette lymfeklieren in de lies en/of oksel. – Temperatuur. Koorts is een alarmsymptoom voor een septische OTF. aanvullend onderzoek – Een echo indien de OTF zich boven het niveau van de knie (in v. saphena magna) bevindt. Een echo is ook aangewezen bij progressie van de symptomen aangezien een OTF naar de diepte kan uitbreiden. differentie¨ le diagnostiek – Diepe veneuze trombose. – Cellulitis of erysipelas. – Panniculitis (ontsteking vetweefsel). – Lymfangitis. – Septische tromboflebitis. behandeling – Infuus verwijderen. – Elastische compressiekous (been). – Elevatie.

38

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Natte verbanden. – Pijnstillingsadvies. – Bij een OTF van de v. saphena magna boven de knie: Fraxodi 1 dd gedurende 1 mnd (0,4 ml < 50 kg, 0,6 ml 50-70 kg, 0,8 ml > 70 kg). – Patie¨nten dienen mobiel te blijven. – Bij pussende OTF: incisie en drainage en antibiotica. – Overleg met chirurg bij een septische tromboflebitis. – Poli interne indien een recidiverende OTF voor eventuele screening voor hypercoagulabiliteit. 1.14

SOA

SOA (seksueel overdraagbare aandoeningen) zijn besmettelijke ziekten die door onveilig vrijen kunnen worden overgedragen. Voorbeelden zijn chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B. De meeste SOA worden door bacterie¨n of virussen veroorzaakt. Deze zitten in het slijmvlies, het (menstruatie)bloed, sperma of vocht uit de penis of vagina van iemand die besmet is met een SOA. Sommige SOA zijn ook overdraagbaar via bloed, bijvoorbeeld bij een onhygie¨nisch uitgevoerde tatoeage of piercing, of wanneer iemand het scheermesje of (bij drugsgebruik) naalden of spuiten van een besmet persoon gebruikt. Iemand die een SOA heeft, kan als het slijmvlies daardoor aangetast is, gemakkelijker andere SOA oplopen. SOA krijg je niet door uit het kopje van een ander te drinken, en ook niet via een hoestbui, insectenbeten, een zwembad of een wc-bril. anamnese – Ontstaan van de klachten. – Frequentie mictie. – Pijnlijke mictie. – Hematurie. – Koorts. – Afscheiding: bloed, slijm, pus. – Geslachtsgemeenschap: seksuele anamnese afnemen. onderzoek – Afscheiding penis. – Inspectie penis of vulva: roodheid, zwelling, wond, pus, bloed, ulcera, fimose.

1

Dermatologie

39

– Temperatuur. – Op indicatie ter uitsluiting andere ziekten uit differentie¨le diagnostiek: urinesediment. – Zo nodig rectaal toucher voor prostaatonderzoek (prostatitis). differentie¨ le diagnostiek – Urineweginfectie. – Balanitis. – Urethritis. – Prostatitis. behandeling – Bij verdenking op een SOA doorverwijzen naar de poli dermatologie of regionale SOA-poli voor SOA-screening met een brief van het SEH-bezoek. – Indien recent (< 3 dagen) seksueel contact gehad, met risico op hiv of hepatitis B: overleg met de internist of raadpleeg indien voorhanden het protocol prik- en seksaccidenten. Hierop wordt op indicatie gestart met postexpositieprofylaxe en hepatitis B-vaccinatie en IgG. 1.15

Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa (HS) betekent letterlijk: etterende zweetklierontsteking. HS, ook wel ‘acne inversa’ genoemd, is een chronische inflammatoire ziekte van huidgebieden met veel apocriene klieren zoals oksels, liezen, perianaal, perineaal, submammair. Prevalentie wordt geschat op 1%, bij vrouwen vaker dan bij mannen. De exacte etiologie is onbekend; genetische en hormonale predisponerende factoren spelen een rol. Gedacht wordt dat sprake is van een stoornis in het terminale folliculaire epitheel (afhankelijk van lage androgenenconcentraties) waardoor folliculaire occlusie d.m.v. een plug optreedt. Kolonisatie met bacterie¨n en apocriene ontsteking worden gezien als een mogelijk secundair event. HS ontstaat veelal gedurende of na de pubertijd en voor het 40e jaar. Exacerbaties treden vaak op gedurende de menstruatie en na een zwangerschap. HS heeft een grote psychosociale impact als gevolg van het chronische karakter, de slechte respons op behandeling, de aanwezigheid van ontsierende laesies die niet zelden rieken en het cosmetische aspect.

40

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

In het kader staat de indeling naar uitgebreidheid van de laesies en de ernst van de ziekte. De behandeling houdt niet op bij incisie en drainage van abcessen op de SEH. De dermatoloog kan diverse therapiee¨n starten om het aantal recidieven te verminderen (zie tweede kader). Bij de zeer ernstige vorm kan radicale excisie door een plastisch chirurg overwogen worden.

Hurley-stagering voor hidradenitis suppurativa – Stadium 1: Abcesformatie (enkelvouding of multipel) zonder fistel- of littekenvorming (75%). – Stadium 2: Een of meer verspreide recidiverende abcessen met verbindingen en littekenvorming (24%). – Stadium 3: Multipele met elkaar verbonden ontstekingen en abcessen over een hele regio (1%).

anamnese – Eerder deze klachten gehad, in hetzelfde of een ander gebied. – Hoeveel dagen nu klachten. – Pijn, functio laesa, zwelling, koorts. – Triggers: obesitas, roken, wrijving, strakke kleding, orale anticonceptiva, lithium, vermoeidheid en stress. (De invloed van scheren en ontharingsproducten is discutabel.) – Familieanamnese i.v.m. erfelijkheid. onderzoek – Acuut: subcutane pijnlijke noduli, erytheem, lokale hyperhidrosis, abces. – Chronisch: multipele subcutane abcessen, open comedomen (black heads), fistelvorming, fibrose, induratie, verlittekening en contractie van de huid. differentie¨ le diagnostiek – Furunkel. – Karbonkel. – Epidermoı¨d- of dermoı¨dcyste. – Ziekte van Crohn; bestaande associatie met HS. – Perirectaal abces. – Huidtuberculose.

1

Dermatologie

41

complicaties – Contracturen; verminderde mobiliteit ledematen. – Lymfatische obstructie en oedeem. – Lokale en systemische infectie. – Anale, rectale of urethrale fistelvorming. – Anemie (bij chronische, ernstige vorm). – Plaveiselcelcarcinoom, vooral in het perianale en perineale gebied. – Depressie, sociaal isolement en suı¨cide. behandeling op seh – Indien een abces: incisie en drainage, betadinezalf met gaas en verband; controle op de wondpoli; poli dermatologie na een week (zie kader); algemene adviezen, zie kader. – Indien infiltratieve afwijkingen, maar geen abcesvorming: clindamycine lotion FNA 1%, ’s morgens en ’s avonds dun op de aangedane huid aanbrengen; poli dermatologie na twee dagen; algemene adviezen, zie kader. . . . .

.

. .

Behandelingsopties dermatoloog – Lokale antibiotica: clindamycine lotion FNA 1%, ’s morgens en ’s avonds dun op de aangedane huid aanbrengen na de huid te hebben gereinigd (significante abcesreductie t.o.v. placebo). – Clindamycine 2 dd 300 mg + rifampycine 2 dd 300 mg gedurende 6-12 weken. – Minocycline 1 dd 100 mg (evt. later 2 dd) in combinatie met betadine scrub 1 dd en resorcine 5%, 7,5% of 10% cre`me 1 dd. – Intralesionale corticosteroı¨den. – Hormonale therapie: Diane-35 (cyproteron) 1 dd 100 mg (ernst neemt toe na verlagen naar 1 dd 50 mg). – Biologicals (infliximab = TNFa-inhibitor), dapson, systemische immunosuppressiva (cyclosporine), retinoı¨den (isotretinoı¨ne), cryotherapie of CO2-laser.

42

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Algemene adviezen – Dagelijks goed schoonhouden van de oksels en liezen. – Gebruik van betadermylzeep/betadine-oplossing 10% of 20% isopropanol in 50% alcohol. – Warme compressen en baden. – Wrijving vermijden: loszittende kleding dragen, geen synthetische stoffen. – Afvallen. – Stoppen met roken. – Zo min mogelijk scheren of epileren om irritatie te voorkomen.

1.16

Tinea pedis

Tinea pedis (voetschimmel) is een dermatomycose (huidinfectie) die wordt veroorzaakt door schimmels (dermatofyten) die de hoornlaag van de opperhuid aantasten. We onderscheiden de interdigitale tinea pedis, het mocassintype (tinea van de voetrand of -zool) en de onychomycose (schimmelnagel). Een dermatomycose kan een mykide veroorzaken. Dit is een overgevoeligheidsreactie type IV op schimmelantigeen, waarbij de huidlaesies op een andere plaats ontstaan dan waar de dermatomycose is gelokaliseerd. Er is dan roodheid, blaasjes en schilfering te zien, vooral op de vingers en handpalmen. De mykide verdwijnt zonder specifieke behandeling als de dermatomycose is bestreden. Oppervlakkige dermatomycosen hebben doorgaans een onschuldig karakter. Een tinea pedis kan echter als porte d’entree fungeren voor secundaire bacterie¨le infecties zoals cellulitis en erysipelas. Beide dienen dan behandeld te worden. Bij mogelijke besmetting door een (huis)dier zal ook het dier behandeld moeten worden. anamnese – Lokalisatie (interdigitaal: tinea pedis, voetrand of -zool: mocassin, nagels: onychomycose). – Aard van de klachten (jeuk of pijn). – Huid-, haar- of nagelafwijkingen elders op het lichaam.

1

Dermatologie

43

– Beı¨nvloedende factoren (sport, hobby, werk, schoeisel, sokken, seizoen, (huis)dieren met huidafwijkingen, personen met dezelfde klachten in de omgeving, bij onychomycosen familieanamnese). – Medische voorgeschiedenis (diabetes mellitus, immuungecompromitteerd, corticosteroı¨dengebruik, vaatlijden, huidziekten). – Duur, beloop, recidief, (zelf ) toegepaste behandeling. lichamelijk onderzoek – Interdigitale tinea: roodheid; schilfering; witte huidmaceratie; nattende erosies; pijnlijke kloofjes. – Mocassintype: diffuus fijnschilferig erytheem aan voetrand of voetzool; kan gepaard gaan met vesikels of blaarvorming; hyperkeratose van de voetzool; pijnlijke fissuren aan de voetzool. – Onychomycose: wit-gele verkleuring aan het vrije uiteinde met subunguale keratose; in gevorderd stadium geel-bruine verkleuring van de nagel en dystrofie (verdikte, hobbelige en brokkelige nagel); distale onycholyse. – Nagaan huidafwijkingen elders op het lichaam (mykide) of tinea corporis. – Secundaire bacterie¨le infectie. . . . . .

.

. .

.

.

.

aanvullend onderzoek – Interdigitale tinea pedis: diagnose wordt meestal a` vue gesteld. Een KOH + kweek (zie kader) bij recidiverende mycosen en bij twijfel over de diagnose. – Mocassintype: KOH + kweek voor bevestigen diagnose (of twijfel over diagnose). Daarna pas starten van een systemische behandeling. – Onychomycose: indien behandeling nodig is dan KOH + kweek. Daarna pas starten van een systemische behandeling.

44

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Afnemen van KOH en kweek – Maak de aangetaste huid of nagel schoon met alcohol of aceton. – Verzamel huidmateriaal door met een splinterpincet de schilfers van de actieve rand van de huidlaesies van binnen naar buiten los te trekken. Bij aanwezigheid van blaasjes: het dak van het blaasje nemen. – Neem bij nagels materiaal onder de nagelplaat op de grens van gezond en aangetast weefsel, knip het materiaal zo nodig in stukjes. – Verzamel het materiaal in een steriel kweekpotje. – Met ingevuld kweekformulier (KOH + kweek) verzenden naar het bacteriologisch laboratorium. – Uitslag laten verzenden naar huisarts; indien geen huisarts: uitslag naar dienstdoende dermatoloog.

differentie¨ le diagnostiek – Interdigitale tinea pedis: allergisch contacteczeem; microbieel eczeem; erythrasma (oppervlakkige bacterie¨le infectie gekenmerkt door scherp begrensde, onregelmatige, rood-bruine laesies vooral tussen de tenen, in de liezen en oksels). – Mocassintype: juveniele plantaire dermatose; ziekte van Andrews-Barber; eczeem; psoriasis. – Onychomycose: candida-onychomycose; dystrofische nagel; psoriasis unguium; lichen planus; yellow nail syndrome. . . .

. . . .

. . . . .

behandeling Interdigitale tinea pedis – Antimycoticacre`me waarin allylaminen of imidazolen of hydroxypyridonderivaat.

1

Dermatologie

45

– Lokale behandeling wordt voortgezet totdat klinische genezing is bereikt. De behandeling mag niet worden onderbroken tot de huidafwijking geheel is verdwenen. De cre`me aanbrengen tot 1-2 cm buiten de huidlaesie. – Combinaties van een lokaal antimyoticum met een lokaal corticosteroı¨d worden niet aanbevolen. – Bij een nattende interdigitale infectie wordt miconazol in combinatie met zinkoxide aanbevolen. – Indien in eerdere gevallen met een lokale antimyotica genezing werd bereikt, is er geen bezwaar tegen herhaling van deze behandeling. Resistentie tegen lokale antimyotica is zeldzaam. – Bij het uitblijven van genezing kan het zinvol zijn over te schakelen op een lokaal antimyoticum uit een andere groep. Niet-medicamenteuze adviezen – Voethygie¨ne: dagelijks wassen, goed afdrogen met name tussen de tenen, dagelijks schone, vochtopnemende, katoenen sokken. – Vermijden van factoren die maceratie van de huid bevorderen (warmte, vocht en wrijving). – Lederen schoenen zijn te verkiezen boven schoenen van synthetisch materiaal, zo mogelijk per dag van schoeisel wisselen. Indien mogelijk open schoenen dragen. Geen knellend schoeisel dragen. – Ter voorkoming van re-infectie: in openbare badruimten slippers dragen. Eventueel de voeten profylactisch insmeren met een lokaal antimycoticum (bij zwembadbezoek, sauna e.d). Voeten bestrooien met miconazolpoeder vo´o´r het aantrekken van de schoenen. Mocassintype – Het stratum corneum is vaak dermate verdikt dat een lokaal antimycoticum onvoldoende doordringt, waardoor systemische behandeling geı¨ndiceerd is. Die wordt alleen gestart na bevestiging d.m.v. KOH en kweek. – Contra-indicatie: leverfunctiestoornissen, zwangerschap, geven van borstvoeding. – Terbinafine p.o. 250 mg 1 dd gedurende 2 weken.

46

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Tabel 1.1

Lokale antimyotica

groep

voorbeeld van preparaten

gebruik

GVS1

allylamine

terbinafinecre`me (Lamisil) 10 mg/g

1-2 dd, 1-2 weken

nee

terbinafine-oplossing voor cutaan gebruik 10 mg/gl (Lamisil once a day)

eenmalig aanbrengen op beide voeten

nee

miconazolcre`me 20 mg/g (Daktarin)

1-2 dd, 2-6 weken

nee

miconazol-zinkoxidesmeersel 2%

1-2 dd gedurende week, daarna over op cre`me

ja

miconazolstrooipoeder 20 mg/g

behandelen schoenen

nee

ketoconazolcre`me2 20 mg/g (Nizoral)

1-2 dd, 2-6 weken

ja

ciclopirox2 (Loprox)

1-2 dd, 1-4 weken

ja

imidazolderivaat

hydroxypyridonderivaat

1 Geneesmiddelenvergoedingssysteem. 2 Van ketoconazol en ciclopirox zijn onvoldoende gegevens bekend om mogelijk schadelijke gevolgen bij zwangerschap te beoordelen. Het gebruik van ciclopirox wordt tijdens het geven van borstvoeding afgeraden.

Onychomycose – Onychomycosen hebben doorgaans een onschuldig karakter en vaak is er geen medische indicatie om de infectie te behandelen. Een onychomycose geneest vrijwel nooit spontaan. Alleen systemische behandeling is zinvol, maar wordt afgeraden vanwege de lange duur (3 maanden) met het risico op bijwerkingen en recidieven. – Indicatie voor behandeling: diebetes mellitus of immuungecompromitteerdheid, waarbij de onychomycose leidt tot moeizaam genezende huidlaesies en/of ulcera of secundaire infecties. – Contra-indicaties: leverfunctiestoornissen, zwangerschap, het geven van borstvoeding. – Terbinafine 250 mg 1 dd gedurende 3 maanden.

1

Dermatologie

47

Overige adviezen – Vijlen bij mechanische bezwaren (bij voorkeur door pedicure). – Nagellak bij cosmetische bezwaren. verwijzing naar de huisarts of dermatoloog – Patie¨nten bij wie een KOH of kweek is afgenomen, verwijzen naar de huisarts voor de uitslag en behandeling. – Verwijzing naar de dermatoloog indien de tinea persisteert ondanks behandeling met diverse lokale antimycotica en indien er twijfel over de diagnose is. 1.17

Granuloma pyogenicum

Granuloma pyogenicum (GP) is een goedaardige nieuwvorming van capillairen, die in de meeste gevallen ontstaat na een kleine verwonding aan de huid of slijmvliezen. De erythemateuze huidtumor groeit snel en bloedt gemakkelijk. In sommige gevallen is crustvorming of een vliesje over de zwelling te vinden. Voorkeursplaatsen zijn het hoofd en de nek, gevolgd door de bovenste extremiteit (met name vingers), de romp, de onderste extremiteit en mucosaal. GP komt voor op elke leeftijd. In 18% van de gevallen is de diagnose niet juist, maar betreft het een andere aandoening. Bij chirurgische behandeling is het recidiefpercentage 5%. anamnese – Sinds wanneer en hoe snel gegroeid (GP is een snelgroeiende tumor). – Wondje ter plekke gehad. – Gemakkelijk bloedend. onderzoek – Erythemateuze goed doorbloede zwelling waar zich eerst een wond bevond. – Lokalisatie (huid en/of slijmvlies). – Bloeden bij aanraken (niet altijd aanwezig). differentie¨ le diagnostiek – Amelanotisch melanoom. – Basaalcelcarcinoom.

48

– – – –

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Plaveiselcelcarcinoom. Spitznaevus. Wrat. Hemangioom.

behandeling – Kinderen 1e keus: voorbehandelen met Emla cre`me, waarna curettage van de zwelling gevolgd door elektrocoagulatie. Nabehandelen met 2 dd fusidinezuurcre`me tot aan polibezoek. Weefsel naar patholoog-anatoom voor histologisch onderzoek. Poli dermatologie na 10-14 dagen (dan is ook de uitslag van het histologisch onderzoek bekend). 2e keus: cryotherapie met stikstof. Poli dermatologie na 1014 dagen. 3e keus: in overleg met dermatoloog (gezien nieuwe behandeling, waar nog weinig ervaring mee is): imiquimod 5%: driemaal per week aanbrengen op de tumor, waarover een pleister. Na 8 uur cre`me verwijderen met water en milde zeep. Poli dermatologie na 1 week. – Volwassenen 1e keus: lokale anesthesie, waarna excisie van de laesie en hechten van het defect. 2e keus: indien excisie niet mogelijk is (te weinig huid), dan curettage van de zwelling en elektrocoagulatie van het wondbed en de wondranden. Nabehandelen met 2 dd fusidinezuurcre`me tot aan polibezoek. Weefsel naar patholoog anatoom voor histologisch onderzoek. Poli dermatologie na 10-14 dagen. Indien de huidtumor groot is, vaak recidiveert of op een cosmetisch belangrijke plek zit: poli dermatologie of poli plastische chirurgie de volgende werkdag. .

.

.

.

.

.

. .

2

2.1

Gynaecologie

Het toedienen van injecties voor IVF-behandeling

In-vitrofertilisatie (IVF) of reageerbuisbevruchting is een behandeling waarbij een of meer eicellen buiten het lichaam worden bevrucht met zaadcellen. De eierstokken van de vrouw worden enige tijd gestimuleerd met hormonen om enkele eicellen te laten rijpen. Deze hormonen bevatten het hormoon FSH (follikelstimulerend hormoon). Op de echo is te zien of de eicellen rijp zijn. anamnese – Check personalia. – Check de voorgeschreven medicatie. – Ontvang de medicatie en/of de injectie van de patie¨nte. behandeling – Patie¨nt inlichten. – Los de voorgeschreven medicatie op (Puregon en Pregnyl, Decapeptyl is een kant-en-klare spuit). Gebruik hiervoor een optreknaald. – Desinfecteer de juiste plaats. – Injecteer de medicatie intramusculair of subcutaan volgens voorschrift. – Nadien nogmaals desinfecteren. – Eventueel pleister plakken. – Bevindingen en behandeling documenteren. – Medicijnopdracht aan patie¨nt teruggeven. indicaties voor consult gynaecoloog – Onduidelijkheid ten aanzien van beleid. – Patie¨nte is te laat op de afspraak voor de Pregnyl-injectie. C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_2, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

50

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Aandachtspunten – Vrouwen die in aanmerking komen voor IVF, gebruiken een aantal medicijnen. Het doel is de eierstokken te stimuleren om meer eitjes te produceren. Het schema van medicatie en onderzoek is als volgt. Op de 21e dag na begin menstruatie start de vrouw met Decapeptyl, dit zorgt ervoor dat de normale hormoonhuishouding van de vrouw onderdrukt wordt. Ga je nu hormonen toedienen, dan werken deze goed zonder hinder van eigen hormonen. Na 10 dagen Decapeptyl wordt er een echo gedaan om te kijken of er geen eitjes zijn. De hormoonhuishouding van de vrouw ligt dan helemaal stil. Start stimulatie van de eierstokken d.m.v. FSH-hormoon: Puregon. Door regelmatig echo’s te doen wordt bekeken of de eitjes rijpen en hoeveel er zijn. Eventueel wordt de hoeveelheid Puregon aangepast. Pregnyl wordt gegeven voor de laatste rijping en eisprong. Puregon en Decapeptyl worden gestopt. Na toedienen van Pregnyl is er een eisprong na 36 uur. De punctie van de eitjes wordt 34 uur na toediening gepland. Deze injectie moet dus precies op de afgesproken tijd worden gegeven. De eitjes worden gepuncteerd op de OK en zo nodig naar een academisch centrum gebracht. Daar worden ze in vitro bevrucht en na enkele dagen teruggeplaatst bij de vrouw. Twee weken later wordt er een zwangerschapstest gedaan. .

.

.

.

.

.

P.M. Een enkele keer komt het voor dat een vrouw ook Fraxiparine gebruikt, in verband met een stollingsstoornis. Dit heeft geen consequenties voor de injecties. 2.2

Morning-afterpil

Als de anticonceptie mislukt, is het mogelijk de kans op zwangerschap na seksuele gemeenschap te verkleinen door de morning-afterpil (ook wel noodpil genoemd) in te nemen (tot 3 6 24 uur na de coı¨tus) of een morning-afterspiraaltje (noodspiraaltje) te plaatsen (tot 5 6 24 uur na de coı¨tus).

2

Gynaecologie

51

anamnese – Datum laatste menstruatie; was dit een normale of afwijkende menstruatie. – Nu vaginaal bloedverlies. – Tijdstip en frequentie van onbeschermd seksueel contact. – Vrijwillig seksueel contact. – Jeuk en/of fluorklachten. – Koorts. onderzoek – Bloeddruk. Aandachtspunten – Negatieve zwangerschapstest bij een wel zwangere patie¨nte (kan de eerste 2 weken). – Extra-uteriene zwangerschap (vaginaal bloedverlies en/of buikpijn). – SOA (risico, fluor, jeuk, koorts, buikpijn). behandeling – Contact < 72 uur geleden en geen contra-indicatie voor morning-afterpil (bijv. ernstige leverfunctiestoornissen). Norlevo: 1 tablet 1,5 mg, zo snel mogelijk! De effectiviteit hiervan neemt af met de toename van de tijd na geslachtsgemeenschap (95% binnen 24 uur, 85% binnen 24-48 uur, 58% bij gebruik na 48-72 uur). De effectiviteit na 72 uur is niet bekend. Advies zwangerschapstest na 3 weken om zwangerschap definitief uit te sluiten en adviezen t.a.v. anticonceptie in de toekomst (verwijs naar huisarts). Ook SOA-screening via poli aanbieden. Zie protocol SOA. – Contact > 72 uur geleden of contra-indicatie voor morningafterpil. Multiload-Cu375; die kan nog tot 5 dagen na het contact geplaatst worden. Uitleg werking: verhindert dat zaadcellen bij de eicel komen en als dat toch gebeurt, voorkomt het innesteling van het embryo. Uitleg plaatsing. . .

.

.

.

.

.

52

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen .

. .

Advies zwangerschapstest na 3 weken om zwangerschap definitief uit te sluiten en adviezen t.a.v. anticonceptie in de toekomst (verwijs naar huisarts). Ook SOA-screening via poli aanbieden. Zie protocol SOA. Voor plaatsing van een Multiload-Cu375 een consult gynaecologie.

indicaties voor consult gynaecoloog – Koorts, vaginaal bloedverlies, buikpijn, onduidelijke anamnese. – Bij indicatie voor Multiload-Cu375. 2.3

Corpus alienum vagina

Een achtergebleven tampon of een ander vreemd voorwerp (corpus alienum) in de vagina kan aanleiding geven tot purulente vaginale afscheiding. anamnese – Sinds wanneer zit het voorwerp in de vagina. – Wat is het. – Vaginale afscheiding, koorts, buikpijn of jeuk. onderzoek en behandeling – Temperatuur. – Inspectie: bloedverlies, fluor, uitslag. – In speculo-onderzoek en vaginaal toucher, eventueel door arts. – In speculo kijken: corpus alienum te zien? Gebruik een tang (korentang of kogeltang) om het te verwijderen. Lukt dit niet dan: vaginaal toucher. Voel je het corpus alienum, probeer het te verwijderen. – Bij verdenking op infectie starten met antibiotica. .

.

Aandachtspunten – Er zit geen corpus alienum! – Infectie. indicaties voor consult gynaecologie – Lukt niet het voorwerp te verwijderen.

3

KNO

3.1

Acute keelpijn

Hiermee wordt bedoeld: korter dan veertien dagen bestaande keelpijn. anamnese – Koorts, mate van ziek-zijn. – Pijnlijke gezwollen lymfeklieren in de hals. – Verstopte neus, mondademhaling. – Duur van de klachten en beloop (verergering klachten na 4-7 dagen). – Mogelijkheid tot eten en drinken. – Eerdere keelinfecties. – Slikklachten of problemen met openen van de mond. – Huiduitslag. – Acuut reuma, sterk verminderde weerstand. – Medicatie: antibiotische kuren gehad. – ATE-operatie gehad. onderzoek – Algemeen ziek-zijn. – Halsklieren. – Temperatuur. – Tonsillen: exsudaat op tonsillen of farynxwand, verplaatsing uvula naar lateraal of tonsil naar mediaal, bemoeilijkt openen van de mond, erosies en/of ulcera orofarynx (petechiee¨n gehemelte). – Toestand gebit. – Huidafwijkingen (erythemateuze ruwe huid en/of frambozentong bij roodvonk).

C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_3, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

54

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Aandachtspunten – Mononucleosis infectiosa: bij (adolescenten met) keelpijn, koorts, moeheid > 7 dagen. Vaak exsudaat in keel, pijnlijk gezwollen lymfeklieren in hals en elders. Zekere diagnose bij absolute en relatieve lymfocytose met > 20% atypische lymfocyten in leukocytendifferentiatie plus positieve serologische test: EBV IgM+. – Verhoogd risico op complicaties: bij sterk verminderde weerstand, bij acuut reuma in anamnese of bij epidemie in besloten gemeenschap met kwetsbare gezondheid zoals bij hoogbejaarden. – Cave leukemie of agranulocytose bij langdurig ernstig ziekzijn. diagnose Milde keelinfectie (faryngitis/tonsillitis) – Viraal: erytheem, slikklachten, iets tot matig ziek. Pijnstilling (paracetamol en evt. NSAID). Eventueel chloorhexidine zuigtablet (ontsmettend). Eventueel Trachitol zuigtablet 8 dd (met lidocaı¨ne). – Bacterieel: erytheem, beslag, slikklachten, iets tot matig ziek, duur 1-2 dagen. Antibiotica bespreken; niet strikt noodzakelijk, maar kan ziekteduur met 1 `a 2 dagen bekorten. Broxil 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen. Pijnstilling. . . .

.

.

Ernstige keelinfectie (faryngitis/tonsillitis) – Algemeen ziek-zijn, forse tonsillen met beslag en/of farynx opgezet, rood met beslag. – Matig ziek-zijn, erytheem en beslag en duur 3 dagen of langer. – Peritonsillair abces en/of infiltraat, verplaatsing uvula, bemoeilijkt openen van de mond. – Zeer gezwollen, pijnlijke en/of fluctuerende lymfeklieren. Keelinfectie bij patie¨nt met verminderde weerstand – Pijnstilling en eventueel zuigtablet. – 10 dagen Broxil 3 dd 500 mg p.o. Kind < 2 jr.: Broxildrank 3 dd 125 mg. Kind 2-10 jr.: Broxildrank 3 dd 250 mg. . .

3

KNO

55

N.B. Bij overgevoeligheid voor penicilline (Broxil = feniticilline) volwassenen: zithromax 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen behalve bij zwangeren en zogenden. Dan erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7-10 dagen. (Kind: 50 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses.) informatie – Uitleg aan de patie¨nt: meestal hinderlijke, onschuldige ziekte die vanzelf overgaat binnen 7 dagen. Bij een bacterie¨le oorzaak verkort antibiotica bij een deel van de patie¨nten de duur van de klachten met 24-48 uur zonder vermindering van werk- of schoolverzuim. – Bij temperatuur boven 38 graden: nagaan of de patie¨nt paracetamol heeft ingenomen de laatste 4 uur. Zo niet of langer dan 4 uur geleden: paracetamol toedienen. Volwassene: 1000 mg paracetamol 3-4 dd p.o./supp. Kind tot 1 jr.: 60-120 mg, 1-5 jr.: 120-250 mg, 6-12 jr.: 250500 mg. (Kind mag max. 60-90 mg paracetamol per dag, verdeeld over 4 `a 6 doses. Voorbeeld: kind 12 kg = max. 4 dd 240 mg supp./p.o.) Zie ook het pijnprotocol. – Advies: naar huisarts bij sterk verergeren klachten of aanhoudende klachten na 1 week. . .

.

indicaties voor labonderzoek – Bij verdenking mononucleosis infectiosa: bloedafname op leuko-diff, bij suspect wit bloedbeeld serologie (EBV-IgM) afnemen vanaf 2e ziekteweek (door huisarts). – Bij verdenking immuunstoornis: bloedafname: leuko-diff. indicaties voor consult kno-arts – Bij peritonsillair infiltraat of abces. – Bij trismus. Aandachtspunten – Indien de patie¨nt al een antibioticakuur van de huisarts heeft gehad, dan Augmentin voorschrijven. – Cave dreigend halsabces.

56

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

3.2

Oorpijn

Bij twijfel: overleg met KNO-arts! Als patie¨nt bekend is bij KNO-arts of al behandeling van huisarts heeft gehad die niet afdoende werkt, dan overleg met KNO-arts. anamnese – Trauma? Aard van het trauma? Direct: penetrerend voorwerp (ongeval, manipulatie, lasvonk), luchtdruk (explosie, barotrauma, klap op oor). Indirect: schedeltrauma. – Leeftijd. – Vocht uit het oor. – Jeuk in het oor. – Gehoorverlies. – Duur en beloop klachten. – Klachten van een bovenste luchtweginfectie (hoesten, snotneus, keelpijn). – Duizeligheid, evenwichtsstoornis. – Algemene symptomen: koorts, braken, diarree, slecht drinken, sufheid. – Eerdere episodes van oorontsteking in de afgelopen 12 maanden, KNO-operaties in voorgeschiedenis (trommelvliesperforatie, trommelvliesbuisjes). .

.

onderzoek – Inspectie uitwendig oor: de oorschelp; littekens achter het oor die wijzen op middenoorchirurgie; pijn bij tractie aan de oorschelp en/of druk op tragus. – Inspectie inwendig oor: gehoorgang: zwelling, schilfering, roodheid, otorroe, vesikels, erosies; aspect van het trommelvlies: intact, kleur, vaatinjectie; stand van het trommelvlies: bomberend, ingetrokken, normaal, lichtreflex. – Bij trauma: bloed of liquor in gehoorgang; blauw doorschemeren trommelvlies: hematotympanum. – Verschijnselen die op een complicatie kunnen wijzen: . . .

.

. .

. .

3

KNO

57

zieke patie¨nt, afstaan van het oor, drukpijnlijk mastoı¨d, nekstijfheid of verminderd bewustzijn. – Orie¨nterend onderzoek van het gehoor: fluisterspraak; stemvorkonderzoek (proef van Rinne en Weber). – Functieonderzoek van n. VII. .

. .

indeling naar diagnose Otitis media acuta (OMA) – Oorpijn, ziek-zijn en een van de volgende verschijnselen: een rood of bomberend trommelvlies; een trommelvlies met duidelijk links-rechts verschil in roodheid; kortbestaande otorroe met trommelvliesperforatie. – Vaatinjectie van het trommelvlies is geen specifiek symptoom van otitis media acuta, omdat dit ook kan voorkomen bij verkoudheid of door huilen. . .

.

Verwekkers De ontsteking is vrijwel altijd secundair aan een virale bovenste luchtweginfectie. De meest voorkomende verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus pyogenes en Branhamella catarrhalis. Beloop In ongeveer 90% van de gevallen zijn de ergste klachten van OMA binnen 3 dagen over en is verdere controle niet nodig. Behandeling – Bij normaal beloop (klachten < 3 dagen, niet ziek) bij patie¨nten > 6 maanden: paracetamol en decongestieve neusdruppels. Bij geen verbetering controle door huisarts. – In de volgende gevallen is wel een antibioticum geı¨ndiceerd: kinderen < 6 maanden; kinderen > 6 maanden met een afwijkend beloop. – Antibioticum sterk overwegen bij: kinderen < 2 jaar met een recidief binnen 12 maanden; patie¨nten met het syndroom van Down, palatoschisis of een gecompromitteerd immuunsysteem. – Eerste keus antibioticum in alle gevallen amoxicilline gedurende 1 week: . .

. .

58

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

kinderen van 1 jaar (10 kg): 3 dd 125 mg; kinderen van 4 jaar (20 kg): 3 dd 250 mg; patie¨nten van 10 jaar en ouder: 3 dd 375 mg. – Bij contra-indicaties voor amoxicilline wordt erytromycine of co-trimoxazol gegeven. . . .

Consult KNO-arts – Bij verdenking op mastoı¨ditis of meningitis. – Bij uitblijven van verbetering 24-48 uur na start antibioticumkuur. Myringitis Het trommelvlies is rood en tussen de lagen zijn een of meer met helder vocht gevulde bullae ontstaan, die meestal in de achterhelft van het trommelvlies zijn gelokaliseerd. De ontsteking is beperkt tot het trommelvlies. De oorzaak is waarschijnlijk een virale verwekker. Er wordt alleen een symptomatische behandeling gegeven in de vorm van pijnstilling. Otitis externa – Ten minste een van de volgende klachten: oorpijn, jeuk of otorroe. – En ten minste een van de volgende bevindingen: zwelling, roodheid of schilfering van de gehoorgang, otorroe, pijn bij tractie aan de oorschelp. – Het is verder belangrijk onderscheid te maken tussen een natte en een droge vorm van otitis externa. De natte vorm is namelijk meestal infectieus of allergisch, de droge meer eczemateus. Differentie¨le diagnostiek – OMA met geperforeerd trommelvlies (tractie aan de oorschelp is niet pijnlijk, recente luchtweginfectie). – Otitis externa secundair aan otitis media. – Furunkel: zeer pijnlijke, lokale zwelling aan het begin van de gehoorgang. – Herpes zoster oticus: naast pijn en roodheid kenmerkende vesikels of korstjes. – Erysipelas: behalve pijn, zwelling en roodheid van de oorschelp meestal ook koorts, algemeen ziek-zijn. – Corpus alienum.

3

KNO

59

– Cholesteatoom (bij aanhoudende klachten > 6 weken, ondanks adequate behandeling). Verwekkers – Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus. Beleid – Reinigen van de gehoorgang is op de SEH niet praktisch en vaak onmogelijk door zwelling. Niet spoelen. Alleen voorzichtig uitzuigen als men capabel is. – Ontzwelling van de gehoorgang: oortampon nathouden met azijnzuur- of corticosteroı¨doordruppels, na 24 uur verwijderen waarvoor afspraak maken bij huisarts of polikliniek KNO. Indien klachten afgenomen: behandeling met dezelfde druppels gedurende een week. Indien klachten niet afgenomen: opnieuw reinigen en tamponeren tot verbetering optreedt (max. 7 dagen). .

.

Medicamenteuze behandeling – Zure oordruppels met hydrocortison 1% FNA of zure oordruppels met triamcinolonacetonide 0,1% FNA of DCP-oordruppels (dexamethason-chloorhexidine-polymyxine) 3 dd 3 druppels. – Bij trommelvliesperforatie: Basicoline oordruppels 3 dd 5-6 druppels, niet langer dan 14 dagen of Terra-Cortril oordruppels 3 dd 3 druppels. – Bij klachten > 1 week bij gebruik oordruppels: opnieuw gehoorgang reinigen, waarna continueren oordruppels 1 week. Geen verbetering na 3 weken: kweek en resistentiebepaling. – (Maligne) otitis externa met koorts en algemeen ziek-zijn en pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of weke delen rond het oor: lokale behandeling met druppels aanvullen met oraal Augmentin 3 dd 500 mg (evt. ciprofloxacine) gedurende 7 dagen en zo nodig paracetamol. Consult KNO-arts – Bij otitis externa met koorts en algemeen ziek-zijn, waarbij geen verbetering > 48 uur na start Augmentin (ciprofloxacine). – Bij otitis externa met pijn en zwelling van de oorschelp, koorts en algemeen ziek-zijn bij (oudere) patie¨nten met dia-

60

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

betes mellitus of bij patie¨nten met een verminderde weerstand. Direct trauma – Een traumatische trommelvlies- en middenoorbeschadiging kan direct ontstaan door een penetrerend voorwerp of door luchtdruk: zie hoofdstuk Traumatische trommelvliesperforatie (3.3). – Barotrauma: door insufficie¨ntie van de functie van de tuba bijvoorbeeld bij dalen van een vliegtuig. Symptomen: hevige oorpijn, gehoorverlies, oorsuizen en duizeligheid. Sterk ingetrokken trommelvlies, soms geı¨njiceerd, hydrotympanum. – Behandeling: decongestieve neusdruppels, bij uitblijven van herstel trommelvliespunctie. Indirect trauma – Schedeltrauma: dezelfde symptomen als bij een direct trauma, soms ook hematotympanum, bij schedelbasisfractuur liquorroe. – Hematotympanum: spontane genezing. – Bij parese n. facialis: bij uitval direct na een trauma is spoedige decompressie of reconstructie nodig; consult KNO-arts; bij uitval die later is opgetreden (door oedeem): afwachten. – Bij schedelbasisfractuur: consult neurologie. .

.

3.3

Traumatische trommelvliesperforatie

Een traumatische trommelvliesperforatie kan ontstaan door drukveranderingen (drukverhoging door een explosie, klap of bij duiken of drukverlaging in een vliegtuig) of voorwerpen (wattenstaafje, laaghangende tak of potlood). Het geeft hevige oorpijn en kan gevolgd worden door bloedverlies uit het oor, gehoorverlies, oorsuizen en duizeligheid. Het gehoorverlies is ernstiger als de keten van gehoorbeentjes onderbroken is en als het binnenoor beschadigd is. Bij beschadiging van het binnenoor kan er een perilymfatische fistel ontstaan waardoor vochtverlies optreedt uit het binnenoor. Dit leidt tot duizeligheid en gehoorverlies. Bedrust en eventueel chirurgie kan het risico op blijvend gehoorverlies en duizeligheid verlagen. Indien er water of een corpus alienum in het middenoor is gekomen kan er na 24 tot 48

3

KNO

61

uur pus uit het oor vloeien. De meeste trommelvliesperforaties genezen spontaan binnen twee maanden. Indien dit niet optreedt, kan een myringoplastiek of tympanoplastiek worden gedaan. anamnese – Wat is er gebeurd? Wanneer? – Gehoorvermindering? – Duizeligheid? – Oorpijn? – Oorsuizen? onderzoek – Bekijk zowel het pijnlijke als het niet aangedane oor. – Hoe groot is de trommelvliesperforatie en waar gelokaliseerd? (Bijv. een kwart van het trommelvlies ter plaatse van het posterieur bovenkwadrant.) – Bloed in gehoorgang en/of achter trommelvlies? – Proef van Rinne: als de beengeleiding langer of beter wordt gehoord, dan is er een geleidingshardhorendheid of conductief verlies = Rinne negatief (bij trommelvliesperforatie met veel schade); als de beengeleiding zachter of korter wordt gehoord, dan is Rinne positief (bij normaal gehoor, bij ttrommelvliesperforatie met weinig schade en bij perceptieslechthorendheid). – Proef van Weber: bij trommelvliesperforatie vaak lateralisatie naar het aangedane oor als gevolg van luchtgeleidingsverlies aan die zijde. Indien er lateralisatie is naar het goede oor, dan is er sprake van een perceptieverlies van het aangedane oor. .

.

behandeling – Oor droog houden. – Pijnstilling: eerste keus paracetamol; zo nodig NSAID. – Basicoline-B oordruppels indien er pus uit het middenoor loopt: 5-6 druppels 3 dd gedurende max. 14 dagen. – Direct een consult KNO-arts bij vertigo (= draaiduizeligheid). Cave letsel binnenoor. – Bij alle andere trommelvliesperforaties: poli KNO na 1 a` 2 weken.

62

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

3.4

Cerumenprop

Cerumen (oorsmeer of oorwas) wordt gemaakt door oorsmeerklieren en vormt een mengsel met talg, haartjes en huidschilfers. Cerumen hoort alleen in het buitenste derde deel van de gehoorgang te zitten, waar het wordt gemaakt. De gehoorgang reinigt zichzelf van een teveel aan oorsmeer, doordat vers smeuı¨g oorsmeer indroogt en korrelig wordt. De huid van de gehoorgang wordt vanaf het trommelvlies (spiraalvormig) vernieuwd richting uitgang van de gehoorgang en neemt zo het oorsmeer mee naar buiten. Soms kan het een propje vormen en daardoor de oren afsluiten. Functies oorsmeer – Bescherming tegen vocht (waterafstoting) en uitdroging. – Wegvangen van kleine onrechtmatigheden (bijv. stof, vuil, insecten). – Aanzuren van het leefmilieu en afweer tegen ziekmakende bacterie¨n en schimmels. Oorzaken cerumenprop – Ouder worden (te snelle indikking, waardoor oorsmeer hard en brokkelig wordt). – Manipuleren in de gehoorgang (gevolg: stimulatie en/of ontsteking van de oorsmeerklieren). – Terugduwen oorsmeer (door oordopje, hoorapparaat, wattenstokje). – Afwijkende bouw van de gehoorgang (nauw, afwijkende botvormingen). – Overmatige haargroei in de gehoorgang. – Ziekten (eczeem, diabetes mellitus). anamnese – Acuut ontstane klachten na gebruik van wattenstaafje? – Plotseling gehoorverlies of ‘onderwatergehoor’? – Gevoel van corpus alienum in oor, verstopt oor, pijn en/of jeuk in oor? – Oorsuizen of duizeligheid? – Oren al eerder uitgespoten? – Gebruik van hoorapparaat of oordopje?

3

KNO

63

onderzoek – Inspectie gehoorgang: (sub)totale obstructie door cerumenpropje? – Proef van Rinne: alleen als de cerumenprop de gehoorgang volledig afsluit is de Rinne negatief: geluid op het mastoı¨d is hierbij luider dan vo´o´r het oor. Er is dan sprake van een (lucht)geleidingsslechthorendheid. behandeling – Verwijdering cerumenprop door uitspuiten van het oor met water tenzij er een contra-indicatie is. Contra-indicaties: buisjes, trommelvliesperforatie, onlangs geopereerd aan het aangedane oor, loopoor, recent doorgemaakte oorontsteking en als patie¨nt normaal alle´e´n goed hoort met het aangedane oor. Bij een contra-indicatie is het beter om het cerumen voorzichtig te verwijderen met een cerumenhaakje, -oogje of -lepeltje. – Indien het uitspuiten niet lukt: gebruik een zuigertje en eventueel voorzichtig een cerumenhaakje (Cave TV-perforatie). Indien het nog steeds niet lukt: laat patie¨nt thuis 3 dd druppelen met water of sla-olie. Na 3 dagen uitspuiten van het oor door de huisarts. .

.

.

Uitspuiten oor – Water op lichaamstemperatuur. – Matje + bakje onder het uit te spuiten oor. – Trek oorschelp iets op om de gehoorgang recht te maken. – Spuit met een oorspuit (100-200 ml) voorzichtig water via de wand van de gehoorgang. – Herhaal bovenstaande handeling tot het propje uit het oor vloeit. – Droog het oor, kijk of de gehoorgang schoon is en beoordeel het trommelvlies.

64

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Adviezen aan patie¨nt – Gebruik geen wattenstokjes om in het oor te peuteren of schoon te maken. Alleen zichtbaar cerumen mag met een wattenstaafje worden weggeveegd. – Gebruik geen oorsmeeroplossers van de drogist; dit lost oorsmeer niet op, maar maakt het dunner en kan een allergische reactie of een irritatie van de gehoorgang geven. – Bij een recidief cerumenprop deze oplossen door enkele malen per dag 20 druppels lauwwarm water in de gehoorgang te gieten, laten weken en eruit laten lopen. Olie druppelen in het oor kan ervoor zorgen dat het propje makkelijker uit het oor glijdt. 3.5

Corpus alienum oor

Een corpus alienum (letterlijk: vreemd lichaam) komt meestal in het oor als gevolg van experimenteren (kleuters: kraaltjes, besjes, lijm) en peuteren (volwassenen: watje van wattenstaafje). Ook kan er wel eens een insect worden aangetroffen. anamnese – Grootte en vorm van het object in het oor. – Afvloed uit het oor of vreemde geur. – Duur van het corpus alienum in het oor. – Gehoorverlies. – Pijn. onderzoek – Onderzoek met lampje, zo nodig met het voorzichtig inbrengen van een otoscoop. Aandachtspunten – Bij kinderen eerst vragen of er gaatjes of gehoorbuisjes in de trommelvliezen zitten. Bij twijfel niet uitspuiten of druppelen. behandeling – Patie¨nt inlichten en geruststellen. – Bij pijn eventueel lidocaı¨neoplossing 1% druppelen. – Patie¨nt zo positioneren dat er goed zicht is op de gehoorgang. Als de patie¨nt een kind is, ervoor zorgen dat het kind goed gefixeerd wordt.

3

KNO

65

– Voorwerp verwijderen. Plantaardige voorwerpen verwijderen met behulp van oorhaakje, cerumenoogje en oorzuigertje. Niet-plantaardige voorwerpen verwijderen door middel van het uitspuiten van de gehoorgang. Niet tegen het voorwerp, maar langs het voorwerp spuiten. Anders kan het tegen het trommelvlies aan komen en geeft het veel pijn. Patie¨nt zelf het bekkentje laten vasthouden en een celstofmatje eronder leggen. – Controleren of het corpus alienum in zijn geheel is verwijderd. – Indien verschijnselen van otitis externa: behandelen volgens desbetreffend protocol. – Inspectie van het oor op tekenen van trauma. – Controle bij de huisarts of op de poli KNO na 1 week indien verschijnselen van otitis externa. .

.

indicaties voor consult kno-arts – Een vastzittend corpus alienum. – Een zeer angstig of onrustig kind. 3.6

Rinosinusitis

Rinosinusitis is een ontstekingsreactie van de neus en sinussen (voorhoofds- en neusbijholtes). Dit kan veroorzaakt worden door bacterie¨n, schimmels, virussen, van allergische oorsprong zijn of als auto-immuunreactie optreden. anamnese – Klachten neus: rinorroe, verstopte neus, hoesten, niezen. – Klachten van bijholten: aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn en/of pijn bij kauwen, pijn bij bukken. – Duur, beloop en ernst van de klachten. – Algemene symptomen: koorts, ziek-zijn. – Eerdere episodes van rinosinusitis en/of bijholteoperaties, anatomische afwijkingen aan keel of neus, astma. – Gestoorde afweer: slecht ingestelde diabetes mellitus, hiv met verlaagd aantal T-cellen, patie¨nten met chemo- en/of radiotherapie. – Zelfzorg.

66

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

onderzoek – Klop- of drukpijn sinussen (frontalis en maxillaris). – Purulente afscheiding. – Inspectie keel en oren. – Bij hoesten: auscultatie longen. – Bij visusstoornissen, neurologische uitval en meningeale prikkeling: consult arts. alarmsymptomen – Eenzijdige roodheid en/of oedeem van oogleden. – Neurologische klachten. – Verminderd bewustzijn. – Slecht drinken bij zuigelingen. Aandachtspunten – Complicaties bij sinusitis frontalis: cellulitis, meningitis en osteomyelitis. – Bij een sinusitis frontalis heeft de patie¨nt vooral pijn boven en tussen de ogen. – Bij heftige pijnklachten of hoge temperatuur overleg met specialist. differentie¨ le diagnostiek – OMA, vergroot adenoı¨d, onderste luchtweginfectie. – Spierspanningshoofdpijn, migraine, hoofdpijn bij griep. – Allergische of hyperreactieve rinitis. – Vreemd voorwerp in neus. – Dentogene oorzaak. behandeling Onderscheid tussen patie¨nten met normaal beloop van de klachten en patie¨nten met verhoogd risico op een afwijkend beloop: ernstig ziek, alarmsymptomen, opnieuw koorts na aantal koortsvrije dagen, klachten in 2 weken niet afgenomen, > 3 klachtenepisoden per jaar, gestoorde afweer. – Uitleg aan de patie¨nt: door slijmvlieszwelling in de neus worden de afvoeropeningen dichtgedrukt. Slijmvlieszwellingen worden veroorzaakt door een virusaandoening van het trilhaarepitheel en eventueel gevolgd door een bacterie¨le superinfectie, door allergie en door irritatie na zwemmen.

3

KNO

67

Doorgaans is het een spontaan genezende aandoening. Behandeling is gericht op symptoomverlichting. Antibiotica hebben geen invloed op het natuurlijke beloop en veroorzaken vaak bijwerkingen. – Advies: stomen (analgetisch effect, verdunnen van pus). – Pijnstilling: paracetamol, evt. NSAID. – Decongestiva: xylometazoline neusspray 0,1% (kind 2-6 jr.: 0,05%, kind < 2 jr.: 0,025%). – Antibiotica overwegen bij patie¨nten met verhoogde kans op afwijkend beloop. Keuze uit: doxycycline 1 dd 100 mg gedurende 7 dagen, 1e dag 200 mg; amoxicilline 3 dd 750 mg gedurende 7 dagen. – Bij langdurige en recidiverende klachten een corticosteroı¨dneusspray. Keuze uit: budesonide 200 mg 1 dd 1 per neusgat; fluticason 50 mg 1 dd 2 per neusgat. – Brief naar de huisarts. .

.

. .

controle bij huisarts – Koorts langer dan 5 dagen. – Koorts die niet daalt 48 uur na start antibiotica. – Ontstaan van alarmsymptomen. – Na 1 week of na afloop van antibiotica geen verbetering. 3.7

Trauma neus

De neus kan beschadigd raken door een (onge)val, slag of stoot. Dit kan aan zowel de buiten- en/of aan de binnenkant zijn. anamnese – Letselmechanisme (klap van voor, links of rechts). – Tijdstip. – Epistaxis gehad. – Bijkomend hoofdletsel. – Hoe was voorheen de stand van de neus (scheefstand). – Neuspassage voor en na letsel.

68

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

onderzoek – Aanwezigheid van wonden. – Zwelling van de neus ten gevolge van hematoom of oedeem. – Afwijkende stand neus. – Obstructie van de neus door zwelling of bloeding of door dislocatie van de fractuur. – Inspectie neusseptum: septumhematoom, scheefstand naar links of rechts. – Subcutaan emfyseem als de patie¨nt pogingen heeft ondernomen zijn neus te snuiten en lucht zich via het mucoperiost heeft verspreid in de subcutane weefsels. – Bij palpatie: beweging van de botfragmenten voelbaar of crepitaties: os nasalefractuur. – Oogkassen intact (geen dubbelbeelden, geen trapje palpabel). – Oedeem van de oogleden en periorbitale en subconjunctivale bloeduitstortingen. – Malocclusie. Aandachtspunten – Na trauma septumhematoom. Een onbehandeld septumhematoom kan leiden tot abcesvorming en necrose van het neusseptum met als gevolg een zadelneus. – Na trauma: een fractuur van het os nasale kan gepaard gaan met een fractuur van het os cribiforme, waardoor er kans is op lekkage van cerebrospinaal vocht. Controle op aanwezigheid liquor: druppel bloed opvangen op gaasje of filterzakje; bij liquorlekkage ontstaat een lichte (halo)ring rondom de druppel bloed. – Bijkomend letsel aan de orbita: nagaan aanwezigheid van dubbelbeelden, enoftalmie en verminderde beweeglijkheid van de oogbol. – Afwijkingen aan het gebit. – Pathologische beweeglijkheid van de bovenkaak. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt: neusfractuur zonder dislocatie hoeft in principe niet te worden behandeld; neusfractuur met dislocatie dient bij voorkeur direct na het trauma of na 5 dagen, als het oedeem is verdwenen, te worden gereponeerd. .

.

3

KNO

69

– Bij verminderde luchtpassage een decongestivum proberen (xylometazoline). – Repositie van de neus indien daarvoor bekwaam. Indien niet bekwaam dan door de KNO-arts. Indien geen KNO-arts in huis, dan de patie¨nt de volgende werkdag dag laten terugkomen op de poli KNO. – Na repositie wordt de neus getamponeerd om de gereponeerde delen in de juiste positie te fixeren, de bloeding te stelpen en een septumhematoom te voorkomen. Uitwendige fixatie vindt plaats met een gipskap of kunststofspalk. – Revisie na 1 dag voor verwijderen neustampons en inspectie stand van de neus op polikliniek KNO. – Indien het na enkele dagen het steeds lastiger wordt om door de neus te ademen, de pijn in de neus toeneemt en eventueel koorts ontstaat (langer dan 24 uur 38 8C of meer dan 38,5 8C), terugkomen op de SEH en doorsturen naar de poli KNO. – Wondverzorging volgens protocol. – Tetanusprofylaxe. indicaties voor consult kno-arts – Aanwezigheid septumhematoom. – Repositie van de neus nodig door KNO-arts. 3.8

Epistaxis

Er zijn twee mogelijkheden voor het ontstaan van neusbloedingen. – Bloedingen die in de neus zelf ontstaan, die dus lokaal worden veroorzaakt. Bijvoorbeeld ter plaatse van de locus Kiesselbachi op het neusseptum door infectie, uitdroging, neuspeuteren, trauma, corpus alienum, tumor of poliep. – Bloedingen als uiting van een aandoening elders in het lichaam en die dus symptomatisch zijn. Bijvorbeeld bij: koorts door hyperemie slijmvlies; allergische rinitis; antistollingsmiddelen (coumarine of Ascal); alcoholgebruik; hypertensie; trombocytopeniee¨n en hemorragische diathesen. . . . . . .

70

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

anamnese – Wat zelf al aan de bloeding gedaan (bijv. stolsels uitgesnoten, neus dichtgeknepen). – Ontstaan: spontaan, trauma (ook relatief klein trauma zoals neuspeuteren). – Eerste keer of recidief. – Verkoudheid; zijn er crustae. – Gestoorde neuspassage bijvoorbeeld bij allergie. – Medicatiegebruik: anticoagulantia en/of acetylsalicylzuur. – Hypertensie. onderzoek – Neusseptum: erosie, bloedvaatje aan oppervlak, nog actief bloedverlies, corpus alienum, tumor. – Bloeddruk. – Bij langdurig bloedverlies en recidiverende bloedingen: Hb en Ht, trombo’s, APTT en INR bij coumarinegebruik. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Neus snuiten om eventuele stolsels te verwijderen. – Patie¨nt rechtop laten zitten met hoofd voorover gebogen, waarbij met duim en wijsvinger de neusvleugels worden dichtgeknepen gedurende 10 minuten. – Na stoppen van de bloeding de neus inspecteren. – Indien nog bloedverlies: xylometazoline neusspray en opnieuw 10 min. dichtdrukken. – Indien nog bloedverlies: Merocel neustampon inbrengen na lokale verdovingsspray in neus. Op de neustampon wat vaseline. – Na 10 min. inspectie keel. Indien nog steeds bloedverlies langs farynxwand: overleg met SEH-arts of KNO-arts en bloed afnemen (Hb en Ht). – Bij hypertensie: Adalat OROS 30 mg p.o., na 60 en 90 min. controle RR en overleg met SEH-arts. – Indien neus droog en patie¨nt naar huis gaat: instructies. Kans op recidief in eerste 2 dagen i.v.m. fragiel slijmvlies. Bij bloeding: xylometazoline en dichtdrukken neus continu gedurende 10 min. Terug naar SEH als bloeding niet wil stoppen.

3

KNO

3.9

Corpus alienum neus

71

Een corpus alienum (vreemd lichaam) in de neus wordt voornamelijk bij kleuters gezien. Het betreft vaak kraaltjes, onderdeeltjes van speelgoed en dergelijke. anamnese en onderzoek – Grootte en vorm van het object in de neus. – Afvloed uit de neus of vreemde geur. – Duur van corpus alienum in de neus. – Ademhalingsproblemen. – Cave bij een corpus alienum dat al langere tijd in de neus zit, kan de neus pijnlijk zijn bij het aanraken. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt: niet de neus ophalen. Patie¨nt neus laten snuiten terwijl het niet-verstopte neusgat dichtgedrukt wordt. – Lukt dit niet, dan het voorwerp verwijderen (zie kader benodigdheden). Zorg ervoor dat een kind goed gefixeerd wordt. Om het neusslijmvlies te ontzwellen kunnen zylometazoline neusdruppels gebruikt worden. – Als tijdens onderzoek van de neus blijkt dat het vreemde voorwerp eenvoudig kan worden verwijderd, anterior, wordt dit gedaan. – Controleren of het corpus alienum in zijn geheel is verwijderd. – Controle KNO na 1-2 dagen indien tekenen van infectie (anders geen controle nodig). . .

Benodigdheden – Neusspeculum. – Zuiger om voorwerp eruit te zuigen. – Pincet voor niet-gladde voorwerpen. Cave voorwerp dieper de neus in duwen. – Paktangetje voor niet-gladde voorwerpen. – Haakje voor gladde voorwerpen.

72

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

indicaties voor consult kno-arts – Het vreemde voorwerp wordt niet gezien bij onderzoek, maar er zijn wel aanwijzingen voor aanwezigheid ervan. – Corpus alienum is dorsaal gelokaliseerd en niet te verwijderen (door te duwen). – Corpus alienum zit vast. – Een zeer angstig of onrustig kind (zo nodig verwijdering onder narcose). 3.10

Parotitis

Parotiszwelling is een uni- of bilaterale zwelling van de glandula parotidea. Hoewel de glandula parotidea uit e´e´n geheel bestaat, is het gebruikelijk te spreken van een oppervlakkige en een diepe kwab die respectievelijk lateraal en mediaal van de n. facialis en zijn vertakkingen zijn gelegen. Mogelijke oorzaken Ontsteking – Acute parotitis: bofvirus, andere virussen, bacterieel (m.n. bij ernstig verminderde weerstand of uitdroging; meestal Staphylococcus aureus). – Chronisch recidiverende parotitis (verwekker meestal Streptococcus viridans). Tijdens exacerbaties pijnlijk gezwollen klier met purulente afscheiding, tussen aanvallen klier vergroot, vast aanvoelend. Neoplasmata – Benigne: pleomorf adenoom (verreweg meest voorkomende parotistumor; kan maligne ontaarden), adenolymfoom (week-elastisch), lymfangioom of hemangioom bij pasgeborenen, intraglandulair lipoom. – Maligne: carcinoom (vele histologische tumortypes), metastase van melanoom of carcinoom in het KNO-gebied. Obstructie – Sialolithiasis.

3

KNO

73

Overige – Sialadenose (recidiverende pijnloze bilaterale zwelling); cysteus: bij hiv-positieve personen; multiloculaire cysten (nietpijnlijk, meestal bilateraal); zeldzaam. – Diabetes mellitus, sarcoı¨dose (bilaterale parotiszwelling); syndromaal: Sjo¨gren, Heerfordt (uveı¨tis, parotiszwelling, koorts en facialisverlamming). – Medicamenteus: o.a. clonidine. Alternatieve diagnoses – Pathologische lymfeklier. – Atheroomcyste. – Lipoom. – (Eenzijdige) hypertrofie van de m. masseter. – Tumoren van de mandibula. anamnese – Zwelling: ontstaan (acuut of geleidelijk), lokalisatie, uni- of bilateraal, duur, beloop. – Pijn, samenhang met eten. – Algemene malaise, koorts. – Voorgeschiedenis (diabetes mellitus), bofvaccinatie. onderzoek – Algemene indruk, temperatuur. – Inspectie zwelling, mond- en keelholte. – Palpatie parotis (bimanueel en beiderzijds): diffuse of circumscripte zwelling, drukpijn, fixatie aan huid of onderlaag. – Lymfeklierpalpatie hals. – Functie n. facialis. Evaluatie – Bof: acute virale ontsteking, vooral < 15 jaar; door algemene vaccinatie verdwijnende aandoening. Bij parotitis epidemica (bof ) zijn meestal beide glandulae parotideae betrokken. – Acute bacterie¨le parotitis is een ascenderende infectie vanuit de mondholte. De ontsteking gaat gepaard met pijn en algemene ziekteverschijnselen; abcesvorming kan hierbij optreden. – Chronische bacterie¨le parotitis tast vooral de sereuze acini aan met als gevolg een verminderde speekselproductie, waardoor uitbreiding van de infectie wordt bevorderd. Het

74

–

–

– –

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

kan onopvallend verlopen, maar ook met exacerbaties en remissies. Kwaadaardige parotistumoren laten zich klinisch vaak nauwelijks van goedaardige tumoren onderscheiden. Maar vermoeden op maligniteit bestaat bij iedere niet-pijnlijke blijvende zwelling in de hals, snelle groei met pijn, fixatie aan de huid of omgeving, facialisparese, trismus, ipsilaterale lymfeklierzwelling in de hals. Benigne parotistumoren worden vermoed bij recidiverend opzwellen van de glandula parotidea, samenhang van de zwelling met het eten en bij diffuse vergroting. Speekselstenen verstoppen de afvoergang, waardoor de klier zwelt en pijn gaat doen, vooral bij eten. Sialadenose is een parenchymateuze speekselklierafwijking die berust op stofwisselings- en secretiestoornissen van het klierweefsel. Histologisch wordt parenchymhypertrofie gezien, vooral van de sereuze cellen, zonder ontstekingscellen. In een later stadium wordt het klierparenchym vervangen door vetweefsel. Afhankelijk van de oorzaak en bestaansduur is sprake van toe- of afgenomen speekselproductie.

Aandachtspunten – Een abces kan ontstaan in de zwelling. behandeling – Indien verdenking op een ontsteking. Indien koorts: antibiotica. Na 1 dag controle op poli KNO. Indien geen koorts: oorzaak waarschijnlijk viraal. Na 1 dag controle op poli KNO. – Indien verdenking op een neoplasma: controle na 1 dag op de poli KNO. – Indien verdenking sialolithiasis (speekselkliersteen): echo parotis (niet noodzakelijk tijdens SEH-bezoek, mag volgende dag). Controle poli KNO na 1 dag. . .

3.11

Complicaties na tonsillectomie

Complicaties na tonsillectomie: – nabloeding; – infectie; – onvoldoende vochtinname.

3

KNO

75

anamnese – Wanneer tonsillectomie. – Sinds wanneer koorts. – Toename van de pijn. – Welke pijnstillers gebruikt. – Nog wel goed gedronken en geplast. onderzoek – Wondgebied met of zonder beslag en/of bloeding gaande. – Zwelling. – Lymfeklieren vergroot. – Temperatuur. behandeling – Na tonsillectomie is er altijd beslag ter plaatse van het wondgebied. Dit is geen infectie. Duur ongeveer 10 dagen. – Indien temperatuur > 38 8C: antibiotica starten. Geen kweek nodig. Poli controle KNO na 1 dag. Er is alleen een verdenking op een schimmel bij immuunsuppressie. – Bij een nabloeding: RR, pols, controle Hb en Ht, en consult KNO-arts (waarschijnlijk naar OK om de bloeding te behandelen of opname ter observatie). Mond gorgelen met ijswater. – Adequate pijnstilling, zie pijnprotocol. Koude dranken en ijs. Trachitoltabletten (bevatten lidocaı¨ne). Geen Ascal. – Drinkadviezen. – Terug op SEH indien zieker of niet kunnen drinken. 3.12

Zwelling in de hals

Zwellingen in de hals komen veelvuldig voor. Het belangrijkste deel van het lymfedrainagesysteem van de huid van gelaat en hals en van het bovenste deel van de adem- en voedingsweg is in de hals gelokaliseerd. Veel zwellingen gaan daarom uit van lymfeklieren en worden veroorzaakt door ontstekingsprocessen of maligne tumoren, gelegen op plaatsen waarvoor de desbetreffende klier als regionaal station fungeert. Een tweede grote groep in deze categorie wordt gevormd door zwellingen en knobbels van de schildklier.

76

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

differentie¨ le diagnostiek – Palpabele lymfeklier. – Schildklierzwelling. – Laterale halscyste of -fistel. – Mediane halscyste of -fistel. – Halsabces of -cyste. – Speekselklieren: glandula parotis of glandula mandibularis (zie protocol Parotitis). anamnese – Leeftijd patie¨nt. – Zwelling: nieuw of congenitaal, wijze van ontstaan (trauma), duur, progressie, pijnlijkheid. – Algemeen ziek-zijn, koorts, nachtzweten, malaise, moeheid, gegeneraliseerde jeuk, gewichtsverlies. – Keel-, mond- of gebitsklachten, verkouden, hoesten, benauwdheid. – Slikklachten, passageklachten. – Heesheid. – Roken, alcoholgebruik. – Verblijf in buitenland. – Voorgeschiedenis: vroegere bestraling, maligniteiten. – Bij verdenking schildklierpathologie: kenmerken bij hypothyreoı¨die: anorexie, constipatie, vermoeidheid, koude-intolerantie, heesheid, droge huid, myxoedeem; kenmerken bij hyperthyreoı¨die: gewichtsverlies, nervositeit, warmte-intolerantie, transpiratie, tachycardie. .

.

lichamelijk onderzoek – Algemene indruk. – Temperatuur. – Omschrijving zwelling: lokalisatie, vorm, grootte in centimeters, kleur, temperatuur, consistentie, fluctuatie, mobiliteit en relatie met huid en onderlaag, vergroeiingen, gaat de zwelling met slikken op en neer, pijnlijkheid en eventuele al of niet voortgeleide pulsaties. – Inspectie KNO-gebied. – Palpatie halslymfeklierstations (zie figuur 3.1).

3

77

KNO

pre-auriculair huid gezicht, slaap

submentaal voorste deel mondbodem, lip midjugulair larynx, farynx laagjugulair schildklier, cervicale oesofagus scaleneus/ supraclaviculair

subdigastrisch laterale rand tong, tongbasis, tonsil, palatum dorsaal nasopharynx submandibulair huid gezicht, voorste deel tong, mondbodem laag dorsaal schildklier, nasofarynx

Figuur 3.1 Overzicht lymfeklierstations hals.

Palpabele lymfeklier Lichamelijk onderzoek – In een van de lymfeklierstations palpabele vast of week aanvoelende zwelling (zie figuur 3.1). Differentie¨le diagnostiek – Als reactie op ontsteking: banale ontsteking (meest voorkomend van alle oorzaken van lymfekliervergroting) in mond-keelholte, farynx of larynx; mond- of tandinfecties, faryngitis, tonsillitis, kaakabces, otitis media, pyodermie; acne gelaat; bacterie¨le infectie: tuberculose, kattenkrabziekte, lues, difterie, ziekte van Lyme; virale infectie: cytomegalievirus, hepatitis, hiv-infectie, rubella, mononucleosis infectiosa; protozoaire infectie: toxoplasmose. – Maligne lymfeklierproliferatie: ziekte van Hodgkin, nonHodgkinlymfoom, lymfatische leukemie. – Metastase van solide tumoren (nasofarynx-, schilklier-, mamma-, long- en gastro-intestinale tumoren). .

.

.

.

Risicofactoren voor maligniteit van een halslymfeklier – Persisterende klier 3-4 weken zonder duidelijke oorzaak. – Leeftijd > 40 jaar. – Ras (nasofarynxcarcinoom bij mensen uit Zuidoost-Azie¨ en mediterrane gebieden).

78

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Frequent alcoholgebruik. – Roken. Lichamelijk onderzoek naar oorzaak lymfeklierzwelling – Onderzoek van het op de klier drainerende gebied (zie figuur 3.1) in hoofd-halsgebied. Vooral ook aandacht voor de huid, het behaarde hoofd, het KNO-gebied (mondholte, orofarynx, nasofarynx en de larynx-farynx). – Bij langbestaande klier (enkele weken) of opvallend grote lymfeklier aanvullend lichamelijk onderzoek. Palpatie van alle lymfeklierstations (submandibulair, cervicaal, supraclaviculair, axillair en inguinaal) om gegeneraliseerde lymfadenopathie uit te sluiten. Palpatie lever, milt. Volledig lichamelijk onderzoek (primaire tumor). .

. .

– – – – –

Indicaties aanvullend onderzoek Verdenking abces. Langer bestaande vergrote klier (enkele weken). Opvallend grote lymfeklier (> 3 cm). Patie¨nt met risicofactor voor maligniteit. Algemeen ziek-zijn.

Aanvullend onderzoek – Lab: BSE, Hb, leukocyten en differentiatie. – Bij verdenking specifieke infectie gericht serologisch onderzoek: EBV, CMV. – Echo hals. Indicaties voor consult specialist – Indien de palpabele lymfeklier onwaarschijnlijk (reactief) infectieus of inflammatoir is, geen focus gevonden, dient maligniteit uitgesloten te worden d.m.v. een echogeleide cytologische punctie. – Verdenking maligniteit; lokalisatie in hoofd-halsregie: consult KNO. – Verdenking onderliggende niet-banale infectie zoals toxoplasmose, CMV, tuberculose, kattenkrabziekte of hiv: consult KNO.

3

KNO

79

Beleid – Waarschijnlijk reactieve klier bij gevonden onschuldig focus in KNO-gebied of andere banale infectie: naar huis, expectatief beleid, instructies: terug naar huisarts indien koorts, groei van de klier, persisteren van de zwelling. – Als het onwaarschijnlijk is dat de zwelling een reactieve klier betreft, dan is overleg met specialist over het beleid gewenst. Schildklierzwelling – Uninodulair, multinodulair of difuus vergroot. Anamnese – Bij hypothyreoı¨die: anorexie, constipatie, vermoeidheid, koude-intolerantie, heesheid, droge huid, myxoedeem, schilklierchirurgie in voorgeschiedenis, radiotherapie. – Bij hyperthyreoı¨die: gewichtsverlies, nervositeit, warmte-intolerantie, transpiratie, tachycardie. – Obstructieklachten; stridor, slikklachten. Lichamelijk onderzoek – Zwelling laag en centraal in de hals ter hoogte van de schildklier, die met slikken op en neer gaat, omdat de schildklier met de trachea is verbonden. – Diffuus vergrote schildklier, solitaire nodus of multipele nodi. – Exoftalmie, tachycardie, tremor, palpatie lymfomen in de hals. Differentie¨le diagnostiek – Solitaire schildkliernodus: dysplastische nodus; calcificaties, necrose; adenoom (non-toxisch); toxisch adenoom; cyste; carcinoom (kan familiair voorkomen). – Multinodulaire struma: euthyroot multinodulair struma; toxisch multinodulair struma. – Diffuse struma: ziekte van Graves (auto-immuunhyperthyreoı¨die); ziekte van Hashimoto (auto-immuunthyreoı¨ditis); . . . . .

. .

. .

80

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen . .

– – – – – – – –

subacute thyreoı¨ditis (viraal, bacterieel, schimmel); jodiumgebrek.

Risicofactoren voor maligniteit Leeftijd < 20 jaar of > 60 jaar. Bestraling in hoofd-halsgebied. Mannelijk geslacht. Heesheid. Opsilaterale lymfadenopathie. Vast aanvoelende tumor > 4 cm. Fixatie aan omgevende structuren en snelle groei. Maligniteit in familieanamnese; familiair medullair carcinoom.

Diagnostiek en diagnose in overleg met arts – Lab: TSH, vrij T4, Ca, CRP, calcitoninebepaling bij solitaire nodus en verdenking schildkliercarcinoom ter uitsluiting familiair medullair carcinoom. – Echografie: differentiatie cyste en adenoom. Indicaties voor consult specialist – Consult internist: verdenking hyper- of hypothyreoı¨die (schildklierscintigrafie; warme vs. koude nodus). – Consult chirurg: obstructieklachten, verdenking maligniteit (cytologische punctie). – Consult KNO: heesheid, stemveranderingen. Laterale halscyste (branchiogene cyste) Laterale halscysten en -fistels ontstaan uit resten van de eerste, tweede, derde of vierde kieuwboog, een- of tweezijdig, voorkomend op elke leeftijd. De fistel loopt meestal van de tonsil naar de voorzijde van de m. sternocleidomastoideus of pre-auriculair. Cysten manifesteren zich vooral bij kinderen en tieners als een sinds enkele dagen ontstane pijnloze zwelling. Fistels manifesteren zich kort na de geboorte, als een puntvormige intrekking van de huid, soms met waterig of purulent secreet. Lichamelijk onderzoek – Strak elastische zwelling of fistelopening aan de voorrand van de m. sternocleidomastoideus in de bovenste carotisdriehoek of pre-auriculair.

3

KNO

81

Aanvullend onderzoek – Echografie. Beleid – Consult KNO-arts: een laterale halscyste of -fistel is een operatie-indicatie. Mediane halscyste Congenitale halsafwijking, als restant van de ductus thyroglossus, kan zich op elke leeftijd presenteren, maar wordt vaak gezien bij kinderen jonger dan 15 jaar. De ductus thyroglossus (mediane halsfistel) is een embryonale buisstructuur die begint aan de tongbasis en doorloopt langs en/of door het hyoı¨d, naar de lobus van de schildklier. Door achtergebleven epitheel bij onvolledig sluiten van de ductus ontstaan cysten die gemakkelijk kunnen ontsteken. Lichamelijk onderzoek – Zwelling mediaan in de hals ongeveer ter hoogte van het os hyoideum. Zwelling beweegt op en neer bij slikbewegingen vanwege de verbinding met het os hyoideum en bij het uitsteken van de tong. Aanvullend onderzoek – Echografie. Beleid – Consult KNO-arts: een mediane halscyste of -fistel is een operatie-indicatie. Lipoom – Goedaardige zwelling van subcutaan vetweefsel. Beleid – Uitleg patie¨nt: goedaardig, alleen cosmetische indicatie chirurgische verwijdering. 3.13

Stomatitis

Een stomatitis is een ontsteking van de mondslijmvliezen en wordt meestal veroorzaakt door een virale infectie of door een

82

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

schimmel. Ook directe irritatie, allergiee¨n, auto-immuunziekten en een verminderde afweer kunnen leiden tot een stomatitis. Bij recidiverende stomatitiden moet gedacht worden aan hiv. Nietgenezende papels, plaques, erosies of ulcers in de mond moeten worden gebiopteerd om een maligniteit uit te sluiten. Risicofactoren hiervoor zijn roken en alcoholgebruik. afwijkingen aan mondslijmvliezen

wit-grijze plaques

ulcers

ja

syfilis

andere symptomen?* nee

ja candidiasis

vesikels

bullae

autoimmuunziekten**

alleen laesies in de mond

afveegbaar

pijnlijk nee

erytheem

nee leukoplakie contactstomatitis

ja

unilateraal op het palatum durum ja

stomatitis aphtosa contactstomatitis

nee ja

contactstomatitis IBD ziekte van Behçet primaire hiv-infectie coxsackievirus varicella zoster SLE

nee

erythema multiforme Stevens-Johnson syndroom herpes zoster herpes simplex

Figuur 3.2 Stroomdiagram stomatitis. * Algemeen ziektegevoel en koorts past niet bij stomatitis aphtosa. ** Bulleus en cicatrificerend pemfigoı¨d, pemfigus vulgaris, erythema multiforme en het syndroom van Stevens-Johnson. N.B. Blaren kunnen soms al kapot zijn, zodat alleen erosies zichtbaar zijn. Opmerkingen: Bij niet genezende afwijkingen aan de mondslijmvliezen moet

Stomatitis aphthosa Recidiverende stomatitis aphthosa (aften) wordt gekenmerkt door regelmatig recidiverende ronde of ovale oppervlakkige pijnlijke ulcera, vaak niet groter dan een halve centimeter, aan de slijmvliezen van de lip, de wang, de mondbodem en (minder vaak) aan het tandvlees, het gehemelte of de tong. De ulcera hebben een grijs-witte pseudomembraan en een rode rand. Vaak treedt binnen tien tot veertien dagen spontane genezing op. Factoren die mogelijk een rol spelen zijn lokale traumata, psychologische stress, familiaire factoren, overgevoeligheidsreacties (gluten), deficie¨nties (ijzer, foliumzuur, vitamine B12), de ziekte van Behc¸et en immuundeficie¨ntieziekten. Bij het gebruik van

3

KNO

83

enkele geneesmiddelen (be`tablokkers, nicorandil, NSAID’s, captopril) is de kans op het ontstaan van aften iets verhoogd. Behandeling – Niet-medicamenteuze adviezen: wijzen op het mogelijk verband tussen lokale traumata (bijten op wang, tandenpoetsen) of stress en het ontstaan van aften. – Overweeg medicatie (be`tablokkers en NSAID’s) tijdelijk te veranderen of te stoppen als een oorzakelijk verband met het ontstaan van aften aannemelijk lijkt. – Bij pijnlijke en langdurig bestaande aften: lidocaı¨ne orale gel 3 dd op de aften aanbrengen en pijnstilling per os (paracetamol, NSAID). – Bij aanwezigheid van meer aften of indien de klachten lang aanhouden kan pijnstilling worden gecombineerd met chloorhexidine spoelvloeistof (0,2%), 2 dd gedurende 1-2 min. de mond spoelen, daarna uitspugen. Candida Candida-infecties van de orofarynx worden veel gezien bij jonge kinderen en worden dan wel spruw genoemd. Verder komt candida voor bij het dragen van een kunstgebit, diabetes mellitus, antibioticagebruik, chemotherapie of bestraling, bij verminderde cellulaire afweer (aids) en bij gebruik van inhalatie-corticosteroı¨den. Aanvullend onderzoek naar de immuunstatus is nodig bij recidiverende of uitgebreide infecties. Behandeling – Niet-medicamenteuze adviezen: bij gebruik inhalatiecorticosteroı¨den de mondkeelholte spoelen na gebruik; bij een gebitsprothese zorgen voor een goede mondhygie¨ne, regelmatige reiniging en’s nachts de gebitsprothese uitdoen. – Lokaal werkend antimycoticum. Keuze uit: miconazol, volwassenen en kinderen vanaf 1 jaar: 4 dd 2,5-5 ml, tot 1 jaar: 4 dd 2,5 ml; nystatine, volwassenen en kinderen: 4 dd 400.000-600.000 eenheden, zuigelingen: 4 dd 100.000-200.000 eenheden in een suspensie. .

.

.

.

84

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

De behandeling voortzetten tot twee dagen na het verdwijnen van de afwijkingen! Bij kinderen werkt miconazol beter dan nystatine. Bij zuigelingen kan, indien er geen voedingsproblemen zijn, worden afgewacht omdat er meestal spontaan herstel plaatsvindt. Bij de behandeling met miconazol dient de suspensie in gedeelten (met de vinger, wattenstaafje of speen) in de mond te worden verspreid en/of bij borstvoeding op de tepel te worden geappliceerd. Bij zwangerschap: behandeling met nystatine. Bij borstvoeding: nystatine of miconazol. – Orale therapie: als lokale therapie onvoldoende resultaat geeft of bij aids. Fluconazol 1 dd 100 mg, gedurende 7-14 dagen. Geef bij aids de eerste dag 200 mg en behandel gedurende 14 dagen of tot verbetering optreedt. Bij immuungecompromitteerde patie¨nten kan bij recidiverende orale candida-infecties profylaxe met miconazol orale gel, fluconazol of itraconazol overwogen worden. .

. .

.

.

.

.

Herpessimplexvirus De primaire infectie met het herpessimplexvirus (HSV-1) kan een stomatitis herpetica geven. Hierbij ontstaan er multiple intraorale vesikels en erosies met een inflammatoire, erythemateuze rand, vaak voorkomend op de wangslijmvliezen. Dit kan gepaard gaan met algemene malaise, koorts, lymfadenitis en een verminderde orale inname. Behandeling – Aciclovir 400 mg p.o. 3 dd gedurende 7 dagen. – Aciclovir i.v. kan nodig zijn in ernstige gevallen, waarbij er sprake is van ulceratieve faryngitis of wanneer de herpesstomatitis gepaard gaat met andere infecties. – Intraveneuze rehydratie (in ernstige gevallen). – Pijnstilling. Coxsackievirus Hierbij zijn er zowel intra-orale als palmaire en plantaire laesies. Het coxsackievirus komt het meest voor bij kinderen. Hierbij zijn er ovaal bleke papels met een erythemateuze rand op de hand-

3

KNO

85

palmen en voetzolen te zien, met kleine aften intra-oraal. Dit wordt ook wel de hand-, voet- en mondziekte genoemd. Vaak gaan koorts, keelpijn en algemene malaise vooraf aan de laesies. Laesies sparen de lippen en het tandvlees, in tegenstelling tot HSV. Behandeling – Er bestaat geen specifieke behandeling. – Pijnstilling; paracetamol of lidocaı¨ne orale gel bij intraorale laesies. – Neonaten, tot ongeveer 10 dagen na de geboorte, zijn een risicogroep voor ernstige ziekte en complicaties (encefalitis, meningitis, myocarditis, sepsis, pneumonie) door besmetting met entero- en coxsackievirussen. Bij neonaten is een ziekenhuisopname noodzakelijk en moet gerichte ondersteunende therapie plaatsvinden. Varicellazostervirus Primaire infectie met het varicellazostervirus (VZV) heeft een prodromaal stadium met koorts en een griepachtig beeld, en vaak eerst een dag roodheid van de huid. Daarna is er enkele dagen koorts en huiduitslag bestaande uit kleine bultjes die zich ontwikkelen tot blaasjes, beginnend op het hoofd of de romp. De jeuk kan hevig zijn. Bij neonaten, prematuren, zwangeren en patie¨nten met een verminderde weerstand of immuundeficie¨ntie kan de infectie ernstig verlopen. Een varicellapneumonie wordt heel zelden gezien bij kinderen, maar bij volwassenen met een primaire infectie met VZV treedt een pneumonie op bij 1 op de 400 met een mortaliteit van 1030%. Herpes zoster Na een infectie met het VZV trekt het virus zich via de sensibele zenuwbanen terug in de sensibele ganglia. Bij een verminderde cellulaire (en/of humorale) immuniteit kan het virus worden gereactiveerd, waarbij het zich in een of meer dermatomen manifesteert als herpes zoster (gordelroos). Intra-oraal ziet herpes zoster eruit als gegroepeerde vesikels of erosies unilateraal op het palatum durum. Soms kunnen er ook andere gebieden meedoen, zoals het wangslijmvlies, de tong of het tandvlees.

86

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Behandeling – Primaire VZV: jeuk bestrijden; verder geen therapie op de kinderleeftijd; na 4-5 dagen drogen de laesies in, waarna het kind niet meer besmettelijk is voor zijn omgeving; antivirale therapie kan geı¨ndiceerd zijn bij risicopatie¨nten met waterpokken en complicaties zoals pneumonie. – Herpes zoster: aciclovir 5 dd 800 mg gedurende 7 dagen; valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen; famciclovir 3 dd gedurende 7 dagen. . .

.

. . .

Contactstomatitis Contactallergische stomatitis kan zich uiten door erosies, ulceraties, lichenoı¨de-achtige reacties, leukoplakie-achtige laesies of alleen erytheem. Allergische reacties kunnen worden veroorzaakt door smaakstoffen in tandpasta, mondspoelmiddel, snoep of kauwgum, restauratiemateriaal gebruikt door de tandarts, kunstharsen in tandprothesen, latex, balsems, antibiotica en verdovingsmiddelen. Behandeling – Weghalen veroorzakende agens. Naar de tandarts indien verdenking gebruikt restauratiemateriaal. – Triamcinolon gel 0,1% bij uitgebreide afwijkingen aan monden slijmvliezen. – Naar de huisarts voor controle bij aanhoudende klachten. (Primaire) hiv-infectie Een primaire hiv-infectie kan gepaard gaan met pijnlijke ulceraties van de mondslijmvliezen, anus, penis en/of oesofagus. Deze ulcers zijn ondiep en scherp begrensd. Veel verschillende infectieuze pathogenen kunnen hiervoor zorgen, waarbij Candida de meest voorkomende verwekker is. Antiretrovirale therapie zorgt ervoor dat orale afwijkingen veroorzaakt door opportunistische infecties bij hiv-patie¨nten minder vaak voorkomen. Beleid – Overleg met internist over bepalen van hiv-status, hiv-medicatie en behandeling van de opportunistische infectie.

3

KNO

87

Syfilis Syfilis is een seksueel overdraagbare aandoening en wordt veroorzaakt door de bacterie Treponema pallidum. De klassieke laesie van primaire syfilis is een solitair, pijnloos, schoon ulcus op de plaats van inoculatie, meestal de genitalia, maar soms ook anorectaal of in de mond. Zelfs op de vingers en andere plaatsen op de huid kunnen laesies voorkomen. Ongeveer drie tot zes weken na het ontstaan van de primaire laesie, die soms nog aanwezig is, ontwikkelt zich bij 60 tot 90 procent van de onbehandelde patie¨nten het ziektebeeld van secundaire syfilis. Dit is het gevolg van de hematogene verspreiding van Treponema pallidum. Het meest prominent is een maculopapuleus, niet-jeukend exantheem op de romp en extremiteiten, inclusief handpalmen en voetzolen. Soms verschijnen ook parelgrijze verheven hyperkeratotische laesies aan de anus of genitalie¨n, de zogenaamde condylomata lata. Vaak komen ook algemene symptomen zoals malaise, koorts, spier- en gewrichtspijnen en lymfadenopathie voor. Beleid – TPHA-serologie. – Voor de uitslag naar de huisarts. Indien positief: starten met benzathinebenzylpenicilline i.m. Ziekte van Behc¸et De ziekte van Behc¸et is een chronische, recidiverende, inflammatoire ziekte die gekarakteriseerd wordt door recidiverende orale aften en gepaard kan gaan met verschillende systemische verschijnselen, zoals genitale aften, oogaandoeningen, huidlaesies, neurologische en vasculaire aandoeningen of arthritis. De meeste klinische manifestaties van Behcet zijn waarschijnlijk een gevolg van vasculitis waarbij bloedvaten van alle formaten aan worden gedaan, zowel arterieel als veneus. Behandeling – Bij verdenking overleg met de internist. – Geı¨soleerde orale aften: sucralfaat 1 g of 5 ml 4 dd als mondspoeling of triamcinolonacetonide cre`me (0,1%) 3-4 dd totdat de pijn zakt.

88

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Auto-immuunziekten – Systemische lupus erythematosus (SLE): bij 50 procent komen laesies van de slijmvliezen voor. Deze ulcers zijn vaak pijnloos. – Bulleus pemfigoı¨d: een ziekte met blaarvorming. Vaak komen de laesies voor in de huidplooien zoals de oksels en liezen. Bij een derde van de patie¨nten komen echter ook orale laesies voor. – Cicatrificerend pemfigoı¨d deelt veel eigenschappen met bulleus pemfigoı¨d, maar de slijmvliezen zijn bijna altijd betrokken en de huid is vaak niet aangedaan. – Pemphigus vulgaris wordt gekarakteriseerd door het ontwikkelen van bullae als eerste op de orofarynx. Daarna vindt verspreiding naar de huid plaats, waarbij hoofd, borst, oksels en liezen voorkeursplaatsen zijn. De bullae ruptureren gemakkelijk, zodat patie¨nten zich vaak presenteren met alleen erosies en geen intacte blaren. – Erythema multiforme en het syndroom van Stevens-Johnson (SJS) zijn huidaandoeningen die worden veroorzaakt door hypersensitiviteitsreacties. Ze zijn vaak gerelateerd aan infecties met het herpessimplexvirus, maar ook ander infecties en medicatie (sulfonamiden, fenytoı¨ne, fenobarbital en allopurinol) kunnen voor deze aandoeningen zorgen. Ook zijn deze aandoeningen vaak idiopatisch. De slijmvliezen zijn in 90 procent van de gevallen aangedaan bij SJS. Pijn staat op de voorgrond wanneer er orale afwijkingen zijn. Beleid – Bij verdenking overleg met de dermatoloog of kinderarts. Vaak bestaat de behandeling uit orale glucocorticoı¨den. 3.14

Globusgevoel en slik- of stemklachten

Een globusgevoel is het gevoel van een brok in de keel. Bijkomende klachten kunnen zijn: een slijmprop in de keel die niet weggeslikt kan worden, een gevoel dat er een graat of een korreltje in de keel zit, een branderige pijnlijke of geı¨rriteerde keel. Hierdoor ontstaat de neiging te schrapen, te kuchen of te vaak te slikken. Over het algemeen is het een onschuldig probleem. Oorzaken kunnen zijn: stress, spierspanning en slijmproductie. Als er geen lichamelijke afwijking te vinden is, spreekt men van

3

KNO

89

een globusgevoel. Indien de klachten zich voordoen tijdens de maaltijd of wanneer de stem schor of hees is, noemt men dit geen globusgevoel, maar slik- of stemklachten (odynofagie = pijn bij slikken, dysfagie = slikklachten). Vaak is er dan wel een lichamelijke aandoening. Dit protocol is gemaakt om deze twee categoriee¨n van elkaar te onderscheiden. anamnese – Duur klachten. – Corpus alienum (gehad). – Relatie met eten en drinken. – Slikklachten. – Refluxklachten. – Roken, alcohol. Alarmsymptomen – Persisterende globusklachten. – Pijn. – Gewichtverlies. – Passageklachten. – Stemveranderingen. onderzoek – Inspectie orofarynx. – Palpatie hals naar zwellingen, lymfeklieren, schildklier. – Palpatie mondbodem. – Observatie slikken. differentie¨ le diagnostiek – Globusgevoel als gevolg van functionele klacht1, stress of spierspanning. – Slik- of stemklachten. – Refluxziekte. – Sinusitis. – Allergie. 1

Functionele lichamelijke klachten (ook wel medisch onverklaarbare of psychosomatische klachten genoemd) zijn klachten zonder duidelijk aanwijsbare medische oorzaak. De term ‘functioneel’ duidt hierbij aan dat er geen verklarend lichamelijk functieverlies of pathologie aanwezig is.

90

– – – – – – – –

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Cervicale lymfeklieren. Verkeerd stemgebruik. Struma. Hyperplastische tonsillen. Abnormale spanning van bovenste oesofagussfincter. Motiliteitsstoornis oesofagus, bijv. achalasie. Farynxtumor. Faryngoke`le.

behandeling – Indien symptomen niet gerelateerd zijn aan slikken, geen pijn, geen passageklachten, geen alarmsymptomen en geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, dan is functioneel, stress of spierspanning het meest waarschijnlijk. Dan expectatief beleid. – Bij verdenking reflux: proefbehandeling met een antacidum (Antagel zo nodig 4 dd 15 ml) of protonpompremmer (Pantazol 1 dd 40 mg). – Bij verdenking sinusitis of allergie: behandeling hiervan. Zie desbetreffend protocol. – Bij aanhoudende klachten: controle bij de huisarts. verwijzing naar poli kno – Patie¨nt > 50 jaar. – Aanwezigheid alarmsymptomen. – Palpabele massa.

4

4.1

Oogheelkunde

Algemeen

Indien een patie¨nt met een trauma of ontsteking van het oog op de SEH komt, is het van belang onderscheid te maken tussen visusbedreigende aandoeningen (vooral keratitis, retinavaatocclusies, neuritis, iridocyclitis en acuut glaucoom) en onschuldige aandoeningen (zoals conjunctivitis, subconjunctivale bloeding en episcleritis), en ernstige van niet-ernstige oogletsels te onderscheiden. alarmsymptomen Pijn, visusdaling en lichtschuwheid zijn alarmsymptomen. Bij met name visusdaling moet er overleg zijn met de superviserend arts of een oogarts. het rode oog Roodheid van het oog wordt veroorzaakt door aandoeningen van de conjunctiva, de sclera en het voorste oogcompartiment. Bij roodheid van een of beide ogen is de diagnose in de regel te stellen op basis van anamnese en inspectie. De meest voorkomende aandoeningen die roodheid van het oog veroorzaken kan de nurse practioner of SEH-arts zelf behandelen. Dit geldt voor conjunctivitis (tenzij die gepaard gaat met keratitis), episcleritis, subconjunctivale bloeding, blefaritis, keratoconjunctivitis photoelectrica en corpora aliena en voor de oppervlakkige en/of niet-ernstige traumata (zie figuur 4.1). Deze aandoeningen, aangevuld met hordeolum en chalazion, zullen in de volgende paragrafen worden besproken. verwijzing naar de oogarts Indien een ernstige diagnose voor de roodheid van het oog wordt overwogen, wordt na inspectie door een SEH-arts overlegd met C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_4, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

92

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

rood oog

nagaan alarmsymptomen: - pijn - lichtschuwheid - visusdaling ja

nee diffuse roodheid, ogen ‘s morgens dichtgeplakt, geen jeuk, geen eerdere episoden

bacteriële conjunctivitis

diffuse roodheid?

nee diffuse roodheid, epidemisch, geen jeuk

virale conjunctivitis

diffuse roodheid, uitgesproken jeuk, atopische klachten

allergische (atopische) conjunctivitis

diffuse roodheid, periorbitaal eczeem, jeuk

contactallergische conjunctivitis

diffuse roodheid, droog gevoel/aspect, positief effect kunsttranen

keratoconjunctivitis sicca

diffuse roodheid, ooglidranden rood, gezwollen, jeukend

blefaroconjunctivitis (vesikels herpes)

eenzijdige segmentale scherp begrensde lakrode roodheid

subconjunctivale bloeding

Figuur 4.1 Stroomdigram het rode oog.

ja

episcleritis

afwijkingen bij onderzoek - visus - pupilreacties - inspectie cornea en voorste oogcompartiment (zo mogelijk met spleetlamp) - verlaagde corneale gevoeligheid: consult oogarts i.v.m. verdenking op herpeskeratitis nee

waarschijnlijk infectieuze conjunctivitis

ja

iridocylitis, herpeskeratitis, scleritis, acuut glaucoom

4

Oogheelkunde

93

een oogarts. Die zal patie¨nt zo spoedig mogelijk willen zien. Voorbeelden zijn een postseptale cellulitis, keratitis, iridocyclitis of acuut glaucoom. De volgende traumata zijn indicaties voor directe verwijzing naar de oogarts: chemische oogtraumata (etsing), oogletsels gepaard gaan met een ooglidruptuur, visusdaling, hyphaema, pupilveranderingen verstoorde pupilreacties, gestoorde oogbewegingen, lichtflitsen, dubbelzien, (vermoeden van) een perforatie, een orbitafractuur of een high velocity-trauma. Chemisch oogtrauma (etsing) – Vraag welke stof in het oog is gekomen (evt. verpakking meegenomen) en direct spoelen. – Loog is nog erger dan zuur, daarom geldt: Eerst water, de rest komt later. – Gebruik pH-strips. Bij een pH persisterend > 7,5 of < 7: overleg met oogarts. 4.2

Cornea-erosie

Een verwonding van het hoornvlies (door bijv. een takje, een vinger in het oog of een verkeerde contactlensmanipulatie). anamnese – Iets in het oog gekomen. – Pijn, fotofobie en/of gevoel van corpus alienum. – Laswerkzaamheden verricht. onderzoek – Rood geı¨rriteerd oog, blefarospasme, tranenvloed. – Visuscontrole m.b.v. Snellen-test en/of Landolt-kaart (evt. na druppel anestheticum = oxybuprocaı¨ne 0,4%). – Ooginspectie met spleetlamp na druppelen met lokaal anestheticum. – Corpus alienum. – Fluoresceı¨ne 1% druppel waarna blauw licht van spleetlamp over cornea. Een cornea-erosie kleurt felgroen aan. Aandachtspunten – Herpeskeratitis: hierbij valt de n. V uit ter plaatse van de cornea. De cornea is dan niet pijnlijk. Dit is te testen met een

94

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

wattenstaafje tegen het oog. (N.B. Vooraf geen oxybuprocaı¨ne oogdruppels geven!) behandeling – Uitleg aan de patie¨nt: na 12-24 uur zijn de ergste klachten verdwenen. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen. Risico op infectie. Ter voorkoming hiervan (en voor snellere en minder pijnlijke genezing) oogzalf. – Chlooramfenicol oogzalf 1% aanbrengen op SEH. – Recept meegeven voor chlooramfenicol oogzalf 1% 2-4 dd. – Herbeoordeling door oogarts na 2 dagen indien nog veel pijnklachten. Patie¨nt het telefoonnummer van de oogpoli meegeven en indien nodig zelf een afspraak laten maken. – Pijnstilling met paracetamol en zo nodig koelen met koude kompressen. – In patie¨ntbrief de lokatie van de cornea-erosie vermelden, bijvoorbeeld: OD op 3 uur. indicaties voor consult oogarts – Gestoorde visus. – Herpeskeratitis. – Infectie. 4.3

Keratoconjunctivitis photoelectrica

Een ontsteking van het hoornvlies ten gevolge van een overmatige expositie aan ultraviolette straling. Lasogen en sneeuwblindheid zijn hier voorbeelden van. anamnese – Pijn, fotofobie, gevoel van corpus alienum. – Iets in het oog gekomen. – Last van beide ogen. – Beschermbril gedragen, contactlensdrager, dit vaker gehad. – Tijdstip lassen (of schaatsen of door sneeuw lopen) en begin van de klachten. Latentietijd kan 30 min. zijn bij extreme intensiteit. Meestal ontstaan de klachten 6-12 uur na de blootstelling.

4

Oogheelkunde

95

onderzoek – Rode, geı¨njecteerde ogen. Door irritatie blefarospasme en tranenvloed. Oogleden ook vaak rood en gezwollen. – Visuscontrole m.b.v. Snellen-test en/of Landolt-kaart. – Ooginspectie met spleetlamp na druppelen met oxybuprocaı¨ne 0,4% (lokaal anestheticum). – Corpus alienum. – Fluoresceı¨ne 1% druppel waarna blauw licht van spleetlamp over cornea. Bij een keratitis photoelectrica zie je een spikkelpatroon op de cornea. Aandachtspunten – Herpeskeratitis: hierbij valt de n. V uit ter plaatse van de cornea. De cornea is dan niet pijnlijk. Dit is te testen met een wattenstaafje op het oog. (N.B. Vooraf geen oxybuprocaı¨ne oogdruppels geven!) behandeling – Uitleg aan de patie¨nt: na 12-24 uur zijn de ergste klachten verdwenen. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen. Risico op infectie. Ter voorkoming hiervan (en voor snellere en minder pijnlijke genezing) oogzalf. Advies: 24 uur het oog afgedekt houden. Niet autorijden omdat je geen afstand in kunt schatten met e´e´n oog. – Chlooramfenicol oogzalf 1% aanbrengen op SEH. – Recept meegeven voor chlooramfenicol oogzalf 1% 2-4 dd. – Herbeoordeling door oogarts na 1 dag indien nog veel klachten of een gestoorde visus. – Pijnstilling met paracetamol, zo nodig koelen met koude kompressen. – Advies: beschermbril dragen tijdens lassen, en buiten een zonnebril. indicaties voor consult oogarts – Gestoorde visus. – Herpeskeratitis. – Infectie.

96

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

4.4

Corpus alienum oog

Corpora aliena (vreemde lichamen) in het oog betreffen vaak vuiltjes die in het oog gewaaid of gevallen zijn en deeltjes die bij lassen, slijpen, hakken of bikken in het oog zijn gekomen. anamnese – Tijdstip waarop corpus alienum in het oog. – Beschrijving van het corpus alienum. – Letselmechanisme. – Pijn, irritatie, branderigheid. – Verandering van gezichtsvermogen. onderzoek – Visuscontrole m.b.v. Snellen-test en/of Landolt-kaart. – Ooginspectie macroscopisch: cornea en onder oogleden kijken. – Ooginspectie microscopisch met spleetlamp na druppelen met oxybuprocaı¨ne 0,4% (lokaal anestheticum). – Letten op tekenen die op een perforatie kunnen wijzen: anisocorie, afwijkende pupilvorm, irisprolaps, lenstroebeling of een subconjunctivale bloeding. – Corpus alienum aanwezig (of alleen een cornea-erosie, zie aldaar). behandeling – Oog verdoven m.b.v. oxybuprocaı¨ne druppels 0,4%. – Met behulp van de microscoop het corpus alienum verwijderen met een nat watje, een oranje naaldje, een ooggutsje of een oogboortje. Bij onvolledig verwijderen of bij achterblijven van een roestring binnen 1 dag retour bij de oogarts voor verwijdering. – De ontstane cornea-erosie behandelen met chlooramfenicol oogzalf 1%. – Recept meegeven voor chlooramfenicol oogzalf 1%, tube 5 g, 2-4 dd aanbrengen. – Uitleg aan de patie¨nt: na 12-24 uur zijn de ergste klachten verdwenen. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen. Risico op infectie. Ter voorkoming hiervan (en voor snellere en minder pijnlijke genezing) oogzalf. Advies: 24 uur het oog

4

Oogheelkunde

97

afgedekt houden. Niet autorijden omdat je geen afstand in kunt schatten met e´e´n oog. – Zo nodig paracetamol voor de pijn. – Herbeoordeling door oogarts na 1–2 dagen indien nog veel klachten of een gestoorde visus. – In patie¨ntbrief lokatie van het corpus alienum op de cornea vermelden, bijvoorbeeld: OD op 3 uur. Aandachtspunten – Een staalsplinter ter plaatse van de pupil niet eruit boren. Indien een oogarts op de poli aanwezig, stuur de patie¨nt dan door na overleg. Indien geen oogarts aanwezig, dan starten met chlooramfenicol oogzalf om de splinter los te weken. Na 1 dag retour voor behandeling op de poli van de oogarts. indicaties voor consult oogarts – Perforatie. – Niet volledig verwijderd corpus alienum. – Corpus alienum ter plaatse van pupil. 4.5

Conjunctivitis

Conjunctivitis is een ontsteking van het bindvlies van het oog die meestal binnen een week spontaan geneest en waarbij zelden complicaties optreden. Conjunctivitis kan gepaard gaan met ontsteking van de oogleden (blefaroconjunctivitis) of van de cornea (keratoconjunctivitis). Wanneer centrale cornealaesies ontstaan, kunnen visusstoornissen optreden. Het herpessimplexvirus kan een visusbedreigende keratitis veroorzaken. Conjunctivitis wordt veroorzaakt door een virus, een bacterie of een allergische reactie. anamnese – Wanneer begonnen. – Een oog of beide ogen. – Pijn (treedt op bij virus-, niet bij bacterie¨le infectie). – Jeuk (treedt op bij allergie, niet bij bacterie¨le infectie). – Tranenvloed (treedt op bij virusinfectie, meestal beiderzijds). – Rinitisklachten (treedt op bij allergie). – Verkoudheid, keelklachten, pre-auriculaire lymfadenopathie (treedt op bij virusinfectie).

98

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Bij wakker worden de ogen moeizaam open kunnen krijgen door geel-groene korstjes (treedt op bij bacterie¨le infectie). – Verandering van gezichtsvermogen. onderzoek – Bacterie¨le conjunctivitis: korstjes om het oog, de wimpers en de oogleden. Jeuk ontbreekt. – Virale conjunctivitis: waterige, tranende, rode, pijnlijke ogen Allergische conjunctivitis: gezwollen oogleden en/of sclera, bobbeltjes op conjunctiva en bleekheid. – Visus controleren. – Fluoresceı¨ne en spleetlamponderzoek: indien dendritische laesies en/of ulceraties van de cornea: denk aan herpeskeratitis en laat beoordelen door een arts. behandeling – Na supervisie van een arts het recept meegeven. – Uitleg aan de patie¨nt. Bacterie¨le conjunctivitis – 4 dd ogen schoon en korstvrij maken met lauw water. – Indien de klachten 3 dagen na het ontstaan niet afnemen: 1e keus: chlooramfenicol oogdruppels 5 dd gedurende 1 week of indien patie¨nt > 15 jr.: povidonjodium druppels 5 dd gedurende 1 week. Dit laatste middel heeft de voorkeur, maar kan flink prikken in het oog. 2e keus: indien patie¨nt < 15 jr.: polytrim oogdruppels 4 dd gedurende 1 week. .

.

Virale conjunctivitis – Self limiting, eventueel povidonjodium oogdruppels 5 dd 1 druppel. – Bij herpessimplexconjunctivitis: aciclovir oogzalf 5 dd 1 cm zalf, na overleg met (oog)arts. Allergische conjunctivitis – Cromoglycinezuur 4-6 dd 2 druppels of levocabastine 2-4 dd 1 druppel gedurende 3-5 dagen. – Eventueel ook Zyrtec 1 dd 10 mg p.o. erbij gedurende 5 dagen.

4

Oogheelkunde

99

– Bij onvoldoende effect terug naar huisarts of oogarts. (Dan prednisolon oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel gedurende 3 dagen.) Contactallergische conjunctivitis – Nafazoline oogdruppels 3-4 dd 1 druppel gedurende 1 week en koude kompressen. – Bij hevige klachten enkele dagen prednisolon oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel. – Niet meer gebruiken van de oorzakelijke factor (bijv. cosmetica of contactlensvloeistof ). indicaties voor consult oogarts – Aanwezigheid van alarmsymptomen: pijn, visusdaling en lichtschuwheid. – Herpessimplexkeratitis met conjunctivitis. 4.6

Chalazion

Een omschreven zwelling in het onder- of bovenooglid op basis van een chronische ontsteking van een klier van Meibom. Chalazion kan weken blijven bestaan. Indien na 4 weken nog aanwezig: verwijzing naar oogarts. anamnese – Hoe lang bestaat de zwelling, toegenomen in grootte. – Pijn. – Hoe is het gezichtsvermogen. onderzoek – Vast aanvoelende, pijnloze zwelling ooglid. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt: enkele malen per dag masseren en warme kompressen en/of een warme douche nemen om het proces van spontane regressie te bevorderen. – Verwijzing naar oogarts voor behandeling bij cosmetische bezwaren, bij visusklachten of pijnklachten ten gevolge van een secundaire infectie (poliklinische mogelijkheden bijv. inspuiten met corticosteroı¨d of chirurgische verwijdering).

100

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Aandachtspunten – Basaalcelcarcinoom ooglid. Alarmsymptomen hiervoor zijn: langdurig bestaande ooglidzwelling, centrale indeuking, jeuk, spontaan bloeden. 4.7

Hordeolum

Een furunkelachtige, acute ontsteking in een ooglid, ook wel strontje, abcesje of acuut chalazion genoemd. Een hordeolum externum gaat uit van een zweetklier of een talgklier (van Zeis) aan de huidzijde. Een hordelum internum gaat uit van een talgklier van Meibom onder de tarsale conjunctiva. anamnese – Hoe lang bestaat de zwelling, reeds eerder gehad. – Ook wel eens last van steenpuisten. – Ooglidranden vaak ontstoken (= blefaritis). onderzoek – Rode zwelling in ooglidrand. Met druk door middel van wattenstokje is deze pijnlijk (in tegenstelling tot chalazion). Er kan een etterkopje aanwezig zijn. behandeling – Gedurende een half uur afdekken met warme, natte kompressen om het rijpingsproces te bevorderen. Na openbarsten geneest het spontaan binnen enkele dagen. – Incisie indien na 48 uur nog geen spontane perforatie en de hinder groot is (verticaal = loodrecht t.o.v. rij oogwimpers) in abcesje. – Bij pusvorming: fusithalmic ooggel 1%, dtd tube 5 g, 3 dd aanbrengen. – Bij uitbreiding van de infectie naar een cellulitis: overleg met (oog)arts. Dan Augmentin tablet 625 mg 3 dd 1 tablet gedurende 5 dagen. 4.8

Blefaritis

Blefaritis is een meestal chronische ontsteking van de ooglidranden van beide ogen. De verwekker is vaak de Staphylococcus aureus of Staphylococcus epidermidis.

4

Oogheelkunde

101

anamnese – Hoe lang zijn de oogranden al pijnlijk, reeds eerder gehad. – Jeuk, branderig gevoel, roodheid, tranenvloed en lichtschuwheid. – Heeft patie¨nt andere huidafwijkingen: eczeem, rosacea, psoriasis. onderzoek – Roodomrande ogen. – Schilfering tussen de oogleden, droog of vettig. – Aan elkaar gekoekte wimpers. – Ulcera en korstjes. – Let op tekenen van een conjunctivitis, keratitis, cornea-erosie en/of naar binnen gerichte haren. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt: bij opstaan en naar bed gaan de oogleden borstelen met een wattenstok of mascaraborsteltje met in warm water verdunde babyshampoo (1:3). De oogleden met lauw water schoonspoelen. – Bij branderigheid: methylcellulose druppels 0,5% (= kunsttranen). – Bij duidelijke tekenen van infectie de ooglidranden na reinigen 2 dd insmeren met antibiotische zalf: fusithalmic ooggel of erytromycine oogzalf FNA. – Bij seborrhoisch eczeem: hydrocortisoncre`me 1%. – Verwijzing naar oogarts indien onvoldoende reactie op de behandeling. – Informatie aan patie¨nt: dagelijks reinigen kan een infectie voorkomen. Aanraking van de oogleden met de vingers vermijden. Cosmetica, rook en stof zoveel mogelijk vermijden. Behandeling kan enige maanden noodzakelijk zijn. 4.9

Episcleritis

Episcleritis is een eenzijdige, acute ontstekingsreactie van het diepe (sub)conjunctivale weefsel en van de oppervlakkige laag van de sclera, die vooral op jongvolwassen en middelbare leeftijd voorkomt. Episcleritis kan (evenals scleritis) optreden bij systemische aandoeningen, maar meestal is er geen oorzaak aanwijsbaar. Episcleritis geneest zonder behandeling doorgaans

102

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

binnen enkele weken (2-21 dagen), maar er treden vaak recidieven op. anamnese – Sinds wanneer. – Reeds eerder gehad (bij recidieven naar huisarts voor eventueel verwijzing naar internist). – Pijn. Een episcleritis geeft wat ongemak, bij echte pijn moet je aan een scleritis denken. onderzoek – Gedilateerde episclerale vaten = rode kluwen op oogwit. – Meestal lokaal, soms diffuus. – Normale visus. – Cornea zonder afwijkingen. behandeling – Na overleg met een arts het recept meegeven. – Patie¨ntvoorlichting: een diepere bindvlieslaag in het oog is ontstoken. De oorzaak is meestal onduidelijk, maar de ontsteking zal normaliter binnen enkele weken spontaan genezen. Indien er weinig klachten zijn, is behandeling niet nodig. Bij klachten kunnen koude oogkompressen verlichting geven. – Indien niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effectief zijn, kunnen voor maximaal drie dagen prednisolon oogdruppels 0,5% 5 dd 1 druppel en NaCl- of (NSAID-)oogdruppels 3 dd 1 druppel voorgeschreven worden. Dan controle na 2-3 dagen door de huisarts of oogarts. – Bij verergering van klachten of recidieven naar de huisarts. indicaties voor consult oogarts – Scleritis (roodheid, zwelling, pijn en/of visusvermindering door afsluiting van episclerale capillairen; komt vaker voor op middelbare en oudere leeftijd en is vaak geassocieerd met een bindweefselziekte). 4.10

Keratitis

Een ontsteking van de cornea waarbij ulcera en/of infiltraten zichtbaar zijn bij aankleuring met fluoresceı¨ne. Patie¨nten met

4

Oogheelkunde

103

deze visusbedreigende afwijking worden doorverwezen naar de oogarts. Een ulcus is een oppervlakkig defect in het hoornvlies, te zien met fluoresceı¨ne-aankleuring. Een infiltraat is een grijs, ondoorzichtig gebiedje in het cornea-oppervlak. kenmerken – Rood oog. – Waterig oog. – Pijn. – Fotofobie. – Soms verminderde visus. – Soms huiduitslag (herpes simplex, herpes zoster of rosacea). risicofactoren voor een ulcus (en daarmee een keratitis) – Droog oog. – Contactlensdrager (zachte contactlenzen geven het grootste risico). – Ongevoelig oog. – Blefaritis. – Herpesvirusdrager. onderzoek – Rood oog, meestal net naast het ulcus. – Infiltraat bij het ulcus. – Oogleden kunnen rood zijn. – Fluoresceı¨ne en oogspleetonderzoek (dendritische ulcera bij herpes simplex). behandeling – Uitleg aan patie¨nt en doorsturen naar de oogarts met SEHbrief. 4.11

Zwelling rond het oog

Het weefsel rond het oog is losmazig en goed gevasculariseerd. Door diverse oorzaken kan binnen korte tijd een flinke zwelling ontstaan. Het typische van een allergische reactie is zwelling met jeuk. Een ooglidcellullitis (preseptale cellulitis) kan ontstaan uit een sinusitis, een huidinfectie, een chalazion of infectie van de

104

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

traanklier. Het is belangrijk om deze vorm te onderscheiden van de postseptale orbitale cellulitis, die tot nare complicaties kan leiden zoals een trombose van de sinus cavernosis en permanent visusverlies. De volgende symptomen kenmerken een orbitale cellulitis: proptosis, dubbelzien, beperking van oogbolmotoriek, verminderde visus, zwelling van de n. opticus, verminderd kleurenzien, relatief afferent pupildefect (= RAPD, ook wel een Marcus Gunn-pupil). Bij kinderen kan een preseptale cellulitis (maar ook een sinusitis of ernstige verkoudheid) snel overgaan in een postseptale cellulitis. De patie¨nt dient dan snel verwezen te worden naar een kinderarts voor aanvullende diagnostiek. anamnese – Wanneer begonnen. – Trauma of insectenbeet. – Pijn, jeuk, atopie, allergie. – Sinusitisklachten. – Wazig zien of dubbelzien. – Bestond er al eerder een kleinere zwelling. onderzoek – Zwelling bovenooglid (denk aan een infectie van een chalazion). – Zwelling onderooglid (denk aan een infectie van de traanzak). – Zwelling van zowel boven- als onderooglid. – Test de oogbolmotoriek (dubbelbeelden?), visus. – Pupilreacties en RAPD. – Inspecteer de oogleden. – Bekijk het oog met de spleetlamp. behandeling Allergische reactie – Tavegil 1 mg op SEH. – Recept Zyrtec 1 dd 10 mg. – Allergocrom-comid oogdruppels of Livocab oogdruppels 4 dd gedurende 3-5 dagen. – Terug naar SEH indien benauwdheid, misselijkheid en/of toename van zwelling optreedt.

4

Oogheelkunde

105

Ooglidcellulitis – Koude compressen gedurende 1 dag. – Augmentin 3 dd 625 mg p.o. gedurende 5 dagen. – Controle door oogarts na 1 dag. – Consult SEH-arts indien: patie¨nt is ziek en/of heeft hoge koorts; RAPD; proptosis; oog is zo gezwollen dat er geen onderzoek mogelijk is. . . . .

Orbitale cellulitis – Snelle verwijzing naar de SEH (van daaruit MRI, lab en oogarts).

Urologie

5.1

5

Katheterproblemen

Een catheter `a demeure (CAD) kan diverse complicaties geven zoals bacteriurie, encrustraties (afzettingen van struviet en hydroxyapatiet), verstopping, hematurie en lekkage langs de katheter. Katheterwisseling kan protocollair verlopen (siliconenkatheter `a 3 maanden), maar is ook nogal eens tussentijds nodig vanwege accidentele verwijdering van een katheter (43%), lekkage langs de katheter (33%) of een verstopte katheter (24%). anamnese – Hoe lang zit de CAD er al in, wanneer laatste wissel. – Waarom heeft patie¨nt een CAD. – Hoe lang is er al geen afvloed meer. – Bloed, vlokken en/of stolsels gezien. – Buikpijn, flankpijn. – Medicatiegebruik (anticoagulantia). onderzoek – Maat huidige CAD. – Temperatuur. – Slagpijn nierloges, drukpijn in de buik. – Aanwijzingen voor retentie met behulp van percussie of blaasecho. Aandachtspunten – Patie¨nt kan een vasovagale reactie krijgen bij het aflopen van een grote hoeveelheid urine. behandeling – Patie¨nt laten liggen. – Probeer de CAD door te spuiten met gedestilleerd water. C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_5, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

5

Urologie

107

– Lukt dit niet, plaats een nieuwe CAD. – Bij afloop van purulente urine: spoelen met povidonjodium 10% oplossing (60 ml spuit: 10 ml Pov-I en 50 ml H2O); 3 keer per week povidonjodiumspoeling gedurende 3 weken, daarna afbouwen; geef recept mee; urinekweek; antibioticakuur: co-trimoxazol 2 dd 960 mg gedurende 5 dagen of Ciproxin 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen. – Afspraak poli urologie na 1 dag of na het weekend (in ieder geval binnen 5 dagen). – Adviezen aan patie¨nt: terug naar SEH indien koorts of algemeen ziek-zijn. – Geef informatiefolder over CAD mee. .

.

. .

indicaties voor consult arts – Koorts. – Er loopt geen urine af. – Het lukt niet een nieuwe CAD te plaatsen. 5.2

Supra pubiskatheter inbrengen na recente verwijdering

Een supra pubiskatheter, of SPC, voert urine af via een slang die door de blaaswand en door de buikwand boven het os pubis loopt. anamnese – Reden van SPC. – Wanneer SPC geplaatst en wanneer gewisseld. – Maat van de verwijderde SPC. – Sinds wanneer is de SPC eruit. – Medicatiegebruik (vooral antistolling). onderzoek – Controle insteekopening: aanwezigheid van pus, erytheem. – Percussie of echo blaas. – Temperatuur. – INR bepalen bij gebruik van antistolling.

108

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Aandachtspunten – Fausse route. – Bloeding. behandeling – Patie¨nt inlichten. – Positioneren: patie¨nt licht glooiend, zo ontspannen mogelijk neerleggen. – Insteekgaatje desinfecteren. – Katheter met behulp van installagel steriel inbrengen, zo nodig de huid licht verschuiven ten opzichte van onderhuid. – Als urine zichtbaar is, ballon vullen met water. – Insteekgaatje met steriel gaas en micropor afdekken. – Ga na of de patie¨nt al een afspraak heeft bij de uroloog of maak een afspraak voor over 6 weken. – Terug naar SEH indien koorts en/of algemeen ziek-zijn. indicaties voor consult uroloog – Inbrengen SPC niet gelukt. – Geen urineafvloed. – Aanwezigheid van tekenen van ontsteking bij insteekgat. – Koorts. aandachtspunten – Goede positie SPC. – Indien de SPC bij herhaling uitvalt, wordt dit vaak veroorzaakt door blaasstenen. 5.3

Acute urineretentie

Urineretentie kan acuut zijn of chronisch. Bij acute retentie kan de patie¨nt de blaas helemaal niet legen, ondanks grote aandrang om te plassen, en er treedt een plotselinge, pijnlijke ophoping van urine op. Bij chronische retentie kan de blaas niet meer volledig worden geleegd, met als gevolg een geleidelijke, pijnloze ophoping van urine in de blaas. Beide vormen van urineretentie komen bij mannen vaker voor dan bij vrouwen. Oorzaken zijn onder andere een vergrote prostaat, een vernauwde plasbuis, een vernauwde voorhuid, druk die de groeiende baarmoeder op de plasbuis uitoefent aan het begin van de zwangerschap, obstipatie, een aandoening waarbij de blaashals

5

Urologie

109

verstopt is (blaassteen, blaastumor), een beschadiging aan de zenuwen die de blaasspieren aansturen (MS, ruggenmergletsel), een bijwerking van antidepressiva of medicijnen tegen de ziekte van Parkinson. anamnese – Wanneer voor het laatst geplast, hoeveelheid. – Al langer plasklachten. – Bloed of stolselverlies gehad. – Al eerder CAD gehad. – Voorafgaand trauma. – Urologische voorgeschiedenis (prostaathypertrofie, blaasstenen, fimose). – Medicatiegebruik (anticoagulantia). – Aandrang. onderzoek – Algemene indruk: onrust. – Bloeddruk en temperatuur. – Percussie blaas of blaasecho. – Inspectie meatus: strictuur, nauw. – Afvloed van urine of pus. Aandachtspunten – Onvoldoende gedronken. – Sepsis. – Vasovagale reactie bij afvloed van een grote hoeveelheid urine (zeldzaam). behandeling – Patie¨nt inlichten. – Positionering van de patie¨nt: in ontspannen rugligging, hoofdeinde iets glooiend. – Katheter inbrengen. – Afspraak poli urologie binnen 5 dagen. – Terug naar SEH bij koorts of algemeen ziek-zijn. – Indien > 500 ml retentie: CAD in laten (ten minste 3 dagen). – Geef informatiefolder over CAD mee. – Afnemen urinesediment en kweek.

110

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

indicaties voor consult uroloog – Urologisch trauma: verdenking nierletsel (hematurie). – Verdenking urineweginfectie of pyelonefritis: koorts, vies sediment. – Falen van inbrengen CAD en/of geen afvloed. 5.4

Urineweginfectie (UWI) bij vrouwen

Een urineweginfectie (UWI) wordt veroorzaakt door bacterie¨n, virussen en/of andere organismen die in de plasbuis opstijgen. Meestal wordt een urineweginfectie veroorzaakt door de bacterie Escherichia coli. Een verhoogde kans op een urineweginfectie treedt op bij niet goed leegplassen van de blaas (als gevolg van een vergrote prostaat, een vernauwing van de uitgang van de plasbuis, een verzakking van de baarmoeder en/of blaas, aangeboren afwijkingen van de urinewegen), aanwezigheid van een steen ergens in de urinewegen, blaaskanker, diabetes, gebruik van immuunsuppresiva en een corpus alienum in de blaas, bijvoorbeeld een katheter. Kou vatten heeft, voor zover bekend, geen invloed op het ontstaan van een blaasontsteking. anamnese – Ontstaan: toedracht en verloop, duur van de klacht, recidieven. – Frequentie mictie. – Pijnklachten bij plassen en/of pijn in de rug. – Hematurie. – Leeftijd. – Seksueel actief. – Ziek-zijn en/of koorts. – Zwangerschap. – Fluor en/of uitvloed. – Voorgeschiedenis van urinewegproblemen (mononier, pyelonefritis enz.). – Recent antibiotica gehad (kweken nakijken indien afgenomen). onderzoek – Algemene indruk. – Temperatuur.

5

Urologie

111

– Bij vrouw die klachten herkent en geen risicofactoren: alleen urinestick. – Buikonderzoek: drukpijn, slagpijn nierloges. – Gewassen midstream urinesediment (genitalia wassen met water of liever nog poetsen met gaasje met chloorhexidine, beetje uitplassen, daarna pas urine opvangen). – HCG alleen op indicatie. – Urinekweek alleen op indicatie (pyelonefritis, recent antibioticagebruik, mogelijkheid resistentie, recidief < 1 maand, urologische voorgeschiedenis). – Bij koorts, ziek-zijn en/of slagpijn: lab (kreat, ureum, Na, K, CRP, VBB) en consult arts. Interpretatie SEH-urinestrip – Leukocyten 2+ of 3+ = UWI. – Nitriet positief = UWI. – Bloed of hemoglobine kan een aanwijzing zijn voor een UWI, maar komt ook voor bij nierstenen en bij menstruatie. Interpretatie laboratorium urinestrip en sediment – Een UWI is ‘zeker’ bij de volgende uitslagen (zie tabel 5.1): leukocyten  2 zonder plaveiselcellen, en/of bacterie¨n  2 zonder plaveiselcellen, en/of nitriet positief. – N.B. Plaveiselcellen zijn een aanwijzing voor een niet goed opgevangen gewassen midstream urine, de leukocyten of bacterie¨n kunnen dan ook van de genitalia afkomstig zijn. – N.B. Erytrocyten kunnen een aanwijzing zijn voor een UWI, maar komen ook voor bij nierstenen en tijdens de menstruatie. . . .

Aandachtspunten – Cave seksueel misbruik kinderen. – Pyelonefritis (= UWI met koorts of UWI met slagpijn nierloges). – Recidieven bij diabetes mellitus (de novo) en immuungecompromitteerden. – SOA.

112

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Tabel 5.1

Interpretatie urinestrip en -sediment

leukocyten

plaveiselcellen

bacterie¨n

nitriet

erytrocyten

uitkomst

2

–

–

2

+

–

–

–

UWI

–

–

UWI/verontreiniging

–

–

–

+

2

–

–

UWI

2

–

–

–

UWI/verontreiniging

–

–

+

–

UWI

–

–

–

–

+

UWI/steen/anders

DD dysurie

genitale klachten uitvloed/fluor

frequente mictie

UWI SOA

– koorts/n/v slagpijn nierloge

+

Figuur 5.1 Differentie¨le diagnostiek dysurie.

cystitis

pyelonefritis

5

Urologie

113

behandeling – Patie¨nt inlichten en adviezen geven: hygie¨ne, mictie na seksuele gemeenschap. – Recept voor nitrofurantoı¨ne (bijv. Furabid) 2 dd 100 mg (of 4 dd 50 mg) gedurende 5 dagen. – Terug naar SEH bij koorts, toename malaise. – Bij recidieven (> 3 keer/jaar) verwijzing naar uroloog. – Bij zwangeren: kweek en amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen. indicaties voor consult specialist – Kinderarts bij alle kinderen < 4 jaar en jongens < 12 jaar. – Uroloog bij mannen met recidief of urologische voorgeschiedenis. – SEH-arts, internist of uroloog indien pyelonefritis. – Internist bij immuungecompromitteerden en/of diabetes mellitus. aandachtspunten – SOA-anamnese. 5.5

Urineweginfecties (UWI) bij mannen

Vanwege de andere anatomie kunnen UWI’s bij mannen zich op andere locaties presenteren dan bij vrouwen. Onderscheiden kunnen worden: acute cystitis, urethritis en prostatitis. Acute cystitis Verwekker – E. coli (70-80%).

– – – – – –

Symptomen Pijnlijke en/of branderige mictie. Frequente mictie en/of frequente aandrang. Pollakisurie. Hematurie. Suprapubische pijn. Tekenen van weefselinvasie: hoge koorts, koude rillingen, misselijkheid, braken en flankpijn. Cave pyelonefritis, prostatitis en urosepsis!

114

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

pijnlijke mictie branderige mictie urge- of frequencyklachten

urinesediment: leukocyten of bacteriën positief? CRP > 5?

RT: pijnlijk?

ja

ja

hematurie? suprapubische pijn?

nee

vergrote oedemateuze prostaat? koorts?

geen UWI, overweeg andere diagnose

nee

geïrriteerd gevoel urethra? pusafvloed?

N+, V+, koorts + flankpijn?

nee prostatitis

cystitis banale urinekweek

PCR urine op chlamydia en gonorroe en banale urinekweek

- ciprofloxacine 500 mg 2 dd oraal gedurende 10-14 dagen of - co-trimoxazol 960 mg 2 dd oraal gedurende 10-14 dagen

NB: maak altijd een afspraak op de polikliniek urologie!

ja

urethritis

banale urinekweek

pyelonefritis

banale urinekweek

- norfloxacine 400 mg 2 dd oraal gedurende 7 dagen of - ciprofloxacine 500 mg 2 dd oraal gedurende 7 dagen

in afwachting van uitslag: behandel blind met combinatie - ciprofloxacine 500 mg oraal eenmalig en - azitromycine 1 gram oraal eenmalig

- ciprofloxacine 500 mg 2 dd oraal gedurende 10-14 dagen of - co-trimoxazol 960 mg 2 dd oraal gedurende 10-14 dagen indien opname: start gentamycine 4 mg/kg i.v. en cefuroxim 3 dd 750 mg oraal

Figuur 5.2 Stroomdiagram UWI mannen.

Diagnose – Urinesediment: leukocyten positief en bacterie¨n positief. – Banale urinekweek. Behandeling – 1e keus: norfloxacine 2 dd 400 mg p.o. gedurende 7 dagen. – 2e keus: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen.

5

Urologie

115

– 3e keus: co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende 7 dagen. – 4e keus: cefuroxim 2 dd 250 mg p.o. gedurende 7 dagen. – Bij een ernstige pyelonefritis en/of septisch beeld (weefselinvasie): opname en start Gentamycine (3-5 mg/kg) i.v. en cefuroxim 3 dd 750 mg p.o. Acute urethritis – Seksueel actieve mannen: vaak een SOA. Verwekkers Chlamydia, gonorroe, Mycoplasma, Ureaplasma.

– – – –

Symptomen Frequente, pijnlijke en branderige mictie. Jeuk en geı¨rriteerd gevoel urethra. Witte e´coulement of geen afscheiding bij chlamydia-infectie. Gelige pusafvloed bij gonorroe-infectie.

Diagnose – Urinesediment: leukocyten positief. – PCR op chlamydia en gonorroe en banale urinekweek. Behandeling – In afwachting van uitslag: behandel blind met combinatie: ciprofloxacine 500 mg p.o. eenmalig en azitromycine 1 g p.o. eenmalig. – Indien verwekker is chlamydia: 1e keus: azitromycine 1 g p.o. eenmalig; 2e keus: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen. – Indien verwekker is gonorroe: 1e keus: cefuroxim 1500 mg p.o./i.m. eenmalig; 2e keus: ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig; 3e keus: ciprofloxacine 500 mg p.o. eenmalig. . .

. .

. . .

Acute prostatitis – Meestal gevolg van manifeste urineweginfectie, soms gevolg van SOA. Verwekkers – E. coli. – Proteus spp.

116

– – – – –

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Symptomen Bemoeilijkte en pijnlijke mictie die in korte tijd is ontstaan. Urge-klachten en donkere urine. Perineale drukpijn en pijn laag in de rug en in de buik. Hoge temperatuur en koude rillingen. Bij rectaal toucher een zeer pijnlijke, oedemateuze, gevoelige prostaat.

Diagnose – Urinesediment: leukocyten positief. – Banale urinekweek. Behandeling – 1e keus: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 10-14 dagen. – 2e keus: co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende 10-14 dagen. Aandachtspunten – Cave sepsis, urineretentie en/of perforatie prostaatabces! – Let op: bij bewezen UWI altijd een afspraak op de polikliniek urologie maken! 5.6

Nierstenen

Urine kan onder bepaalde omstandigheden (over)verzadigd zijn met bepaalde stoffen, die dan kunnen neerslaan in de vorm van kristallen. Die kristallen kunnen soms groot genoeg worden om obstructies te vormen of andere klachten te veroorzaken in de urinewegen. Men spreekt dan van nierstenen, ureterstenen of blaasstenen, afhankelijk van waar de steen zich bevindt. Calciumoxalaatstenen komen het vaakst voor. Deze kunnen op een X-BOX waarneembaar zijn; dit geldt niet voor struviet-, calciumfosfaat-, urinezuur-, en cystinestenen. Kleine stenen (< 5 mm) kunnen de ureter en urethra vaak zonder problemen passeren. Bij stenen groter dan 5 mm kan dit moeizamer zijn en sommige zullen niet spontaan passeren. Wanneer de patie¨nt op de SEH pijnvrij is, kan passage worden afgewacht en poliklinisch worden beoordeeld. Wanneer Omnic 0,4 mg 1 dd p.o. wordt toegevoegd aan diclofenac, wordt de steen gemiddeld in 6 a` 7 dagen uitgeplast. Zonder Omnic duurt dit gemiddeld 11 tot 12 dagen.

5

Urologie

117

anamnese – Sinds wanneer pijnaanvallen. – Hoe lang duurt de koliek. – Eerder nierstenen gehad. – Nierstenen in de familie. – Bloed in de urine. – Koorts. onderzoek – Presentatie patie¨nt: pijn, onrust, braken. – Bloeddruk en temperatuur. – Onderzoek van de buik, ook na koliek: geprikkeld of slagpijn. – Urinesediment: erytrocyten, infectieparameters. – Echo abdomen tussen 9 en 17 uur indien een sterke verdenking op een niersteen (erytrocyten in urine en een specifiek verhaal). Indien patie¨nt zich na 17 uur meldt: de volgende dag een echo. – Echo abdomen ongeacht het tijdstip: indien mogelijk een niersteen, maar anamnese en urine niet erg specifiek, waardoor een andere diagnose ook zeer goed mogelijk is. – Indien de echo een steen laat zien, dan vervolgens een X-BOZ. Aanwezigheid van een steen op een X-BOZ is van belang om aanmerking te komen voor extracorporale shock wave lithotrypsie (ESWL). – Een X-BOZ als primaire aanvullende diagnostiek indien patie¨nt eerder nierstenen heeft gehad, die radio-opaque waren. – Bij koorts ook kweek en lab (VBB, CRP, kreat) en echo abdomen (vraagstelling: hydronefrose of pyelonefrose). Aandachtspunten – Andere diagnose, bijv. extra-uteriene zwangerschap, galstenen, aneurysma aortae abdominalis, diverticulitis enz. behandeling – Op SEH diclofenac 75 mg i.v. en buscopan 20 mg i.v. Indien niet voldoende afname van de pijn overgaan op opiaten zoals Dipidolor. – Patie¨nt inlichten: meeste mensen hebben 1-2 weken last van een niersteen, voordat deze wordt uitgeplast.

118

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Indien de steen niet wordt uitgeplast, dan eventueel ESWL (afhankelijk van soort steen). Hierover nadere info op de polikliniek. – Afspraak poli urologie binnen 5 dagen. – Advies: plassen door een zeef om de steen op te merken. – Recept diclofenac 100 mg zo nodig 2 dd supp. en Omnic 1 dd 0,4 mg gedurende 10 dagen. – Normale vochtinname. – Terug naar SEH bij aanhoudende, niet uit te houden pijn of koorts. – Bij tekenen van infectie (koorts, vies urinesediment) en indien temperatuur < 39 8C en matig ziek: ciproxin 2 dd 500 mg en naar poli urologie na 2 dagen. indicaties voor consult uroloog – Geen adequate reactie op gegeven medicatie. – Bij twijfel over juiste diagnose. – Indien temperatuur > 39 8C en/of ernstig ziek: overleg met uroloog over opname. Dan antibiotica via protocol (= Zinacef 2 dd 500 mg i.v. en evt. Gentamycine, m.n. bij sepsis). 5.7

Acute scrotum

Het ‘acute scrotum’ is een term die gebruikt wordt voor aandoeningen van het scrotum met vergelijkbare symptomen maar met een verschillende etiologie. Bij acute scrotale pijn moet gedacht worden aan een torsio testis, torsio appendix testis, epididymitis, orchitis, testistumor, liesbreuk of een trauma. Uitstel van behandeling kan voor sommige oorzaken van acute scrotale pijn leiden tot ernstige complicaties (o.a. necrotische testikel). De drie meest voorkomende diagnosen worden besproken: – torsio testis (16% bij patie¨nten < 19 jaar); – torsio appendix testis (46% bij patie¨nten < 19 jaar); – acute epididymitis (35% bij patie¨nten < 19 jaar). Torsio testis Anamnese – Ontstaan symptomen: acuut; hevige pijn. – Lokatie pijn: diffuus in scrotum, lieskanaal, abdomen. – Ontstaat vaak in REM-slaap of enkele uren na sporten of als gevolg van testiculair trauma (cave testisruptuur).

5

Urologie

119

– Eerdere (minder hevige) episodes. – Misselijkheid en braken. – 61% van patie¨nten is jonger dan 21 jaar.

– – – – – –

Lichamelijk onderzoek Pijnlijke testis. Hoogliggende testis aan aangedane zijde. Transversale ligging van lange as testis. Vroege fase: testiculaire zwelling. Late fase: reactieve hydroke`le en erytheem van scrotum. Cremasterreflex afwezig aan aangedane zijde.

Torsio appendix testis Anamnese – Ontstaan symptomen: subacuut (dagen); matig tot hevige pijn. – Lokatie pijn: craniale pool testis. – Gemiddelde leeftijd patie¨nt: 10 jaar. – Meest voorkomende oorzaak van acute scrotum bij kinderen.

– – – – –

Lichamelijk onderzoek Reactieve hydroke`le. Zeer lokale pijn (craniale pool testis). Blue dot sign op scrotumwand (bij 21% van patie¨nten). Epididymis en rest van testis niet afwijkend. Cremasterreflex aanwezig.

Acute epididymitis Anamnese – Ontstaan symptomen: acuut of subacuut; matige tot hevige pijn. – Lokatie pijn: epididymis. – Soms blaasledigingsstoornissen. – Bij ernstige gevallen: ziek, hoge koorts, hevige pijn, blaasledigingsstoornissen (secundair aan een UWI), acute prostatitis. Lichamelijk onderzoek – Pijnlijke epididymis. – Soms zwelling. – Cremasterreflex aanwezig.

120

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Bij ernstige gevallen: hevige pijnlijke en/of gezwollen epididymis; indien ook de testis fors gezwollen en pijnlijk is, dan is sprake van een epididymo-orchitis; erytheem van scrotum; reactieve hydroke`le (cave torsio testis). beleid Verdenking torsio testis – Spoedecho scrotum en inlichten uroloog en patie¨nt nuchter houden. – Indien bevestiging diagnose torsio testis: spoed-OK (urologie). – Indien spoed-OK niet direct mogelijk: manuele detorsie (met verdoving): detorsie 5408 naar lateraal of tot verlichting van pijn; indien toename pijn: detorsie naar mediaal. N.B. detorsie naar lateraal bij 2/3 van patie¨nten, detorsie naar mediaal bij 1/3 van patie¨nten. Vervolgens altijd OK. – Indien manuele detorsie niet mogelijk: testis koelen en vervolgens altijd OK. – Bij twijfel m.b.t. diagnose: echo scrotum, die differentieert tussen torsio testis, toriso appendix testis en epididymitis. . . .

.

Torsio appendix testis – Conservatief: rust, pijnstilling. Herstel langzaam (weken tot maanden). – Operatief: excisie appendix testis. Herstel snel (dagen). – Controle poli urologie na 1-2 weken. Acute epididymitis – Urinesediment bij iedere patie¨nt (differentie¨le diagnostiek UWI, niersteen). – Indien urethrale afscheiding: kweek op Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae, en PCR eerstestraalurine op Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae. – Indien verdenking onderliggende pathologie (bijv. lagere urinewegobstructie t.g.v. een vergrote prostaat, een urethrastrictuur of een neurogene blaas): consult urologie. – Indien verwekker onduidelijk: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 14 dagen.

5

Urologie

121

– Indien hoge verdenking Chlamydia-infectie: eenmalig azitromycine 1 g p.o. N.B. Partner meebehandelen. – Indien hoge verdenking gonorroe-infectie: eenmalig cefotaxim 1 g i.m. N.B. Partner meebehandelen. – Pijnstilling d.m.v. paracetamol en zo nodig NSAID. – Indien na 3 dagen geen verbetering: naar huisarts. – Afspraak polikliniek urologie na 1-2 weken. – Cave sepsis! – Bij een epididymo-orchitis het beleid als zoals beschreven, maar binnen enkele dagen controle op de poli urologie. Kans op necrose van de testis.

Diversen

6.1

6

Tandheelkundige problemen

Patie¨nten melden zich op de SEH met tandheelkundig problemen vanwege diverse redenen, zoals het niet kunnen bereiken van hun tandarts, een trauma of onverdraaglijke pijn. Anamnese – Sinds wanneer klachten. – Wanneer voor het laatst bij de tandarts geweest. – Koorts. – Malaise. – Oorpijn. Onderzoek – Temperatuur. – Gebitsinspectie: carie¨s, gesaneerd. – Zwelling, fluctuatie, pus. – Keelinspectie: erytheem, beslag, tonsillen vergroot. – Hals: palpabele lymfeklieren. Hierna worden enkele veelvoorkomende tandheelkundige problemen beschreven. 6.1.1 kiespijn – Uitleg aan de patie¨nt dat de SEH geen tandarts in dienst heeft en dat voor acute kiespijn de tandarts gebeld moet worden. Deze heeft voor spoedgevallen een spoedlijn. Mensen die geen tandarts hebben, kunnen de spoedlijn bellen. – Kijken of er sprake is van gewone kiespijn of kiespijn met kaakabces. – Advies tot pijnstilling: paracetamol 3-4 dd 1 g, Brufen 3 dd 600 mg. Indien patie¨nt dit al in de maximale dosering geC. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_6, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

6

Diversen

123

bruikt kan tramadol (3 dd 50 mg) toegevoegd worden (cave obstipatie). – Kiespijntinctuur op een wattenstokje aanbrengen en aan de patie¨nt meegeven om de kies aan te stippen (dit verzacht de pijn). – Pijnstilling neemt de oorzaak van de pijn niet weg en is dus een tijdelijke oplossing. 6.1.2 kaakabces Patie¨nten met een carieus gebit, of kort na een tandheelkundige ingreep kunnen een kaakabces ontwikkelen waarbij men pijn, zwelling en vaak koorts heeft. – Temperatuur. – Incisie en drainage bij zwelling van de gingiva. Zo nodig eerst een proefpunctie. Geef hiervoor eerst een supraperiostale verdoving (bovenkaak) of een infra-alveolairblok (onderkaak). – Antibiotica: clamoxyl 4 dd 500 mg p.o. of amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen. – Pijnstilling met paracetamol en NSAID. Indien niet voldoende, tramal toevoegen. – Poli kaakchirurgie na 1 dag of dezelfde dag indien mogelijk, tussen 9 en 17 uur en in overleg met de kaakchirurg. – Direct een consult kaakchirurg indien er sprake is van een trismus. 6.1.3 bloeding na kiesextractie – Mond goed schoonmaken met gaas. – Anamnese: gebruik van antistolling, alcohol, NSAID. – Bloeddruk. Bij hypertensie deze op SEH behandelen en voor controle van de tensie en verdere behandeling hiervan naar de huisarts. – Laten bijten op opgerold gaasje 565 cm gedurende 30 minuten of stollingsbevorderend verband. – Wanneer het gaas na 30 minuten weer doordrenkt is met bloed, overleg met de kaakchirurg (mogelijk een extra hechting nodig). – Indien patie¨nt naar huis gaat het advies meegeven om geen hete dranken te drinken, niet te spoelen en het hoofd wat hoger te leggen gedurende de nacht.

124

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

6.1.4 avulsie gebitselement – Melktand of blijvend gebitselement. – Hoe lang geleden gebeurd. Terugplaatsing van de geavulseerde tand (blijvend gebit) binnen 20 min. leidt maar in 10% van de gevallen tot resorptie van de wortel. Bij verblijf > 2 uur buiten de mond treedt er in 95% van de gevallen wortelresorptie op. – Kunnen de tanden goed op elkaar gezet worden. Kan de mond zonder pijn wijd open. Kan de onderkaak goed heen en weer bewogen worden. Denk aan een kaakkopjesfractuur (= anterior van het oor). – Onderzoek het aangezicht en de onder- en bovenkaak op botfracturen. – Voor arriveren op de SEH het afgebroken gebitselement indien blijvend gebit terugplaatsen in gat. Indien dit niet lukt bewaren in de tandkas zelf of onder de tong van de patie¨nt. Anders tand in melk bewaren, of in een fysiologische zoutoplossing. In geen geval bewaren in leidingwater, desinfectans of antisepticum. – Melkgebitselement dat volledig uit de kaak is: niet terugzetten, daarmee kan de kiem van de blijvende tand worden beschadigd. – Volledig geavulseerd blijvend gebitselement zo snel mogelijk terugplaatsen (na afspoelen met fysiologisch zout). Vermijd aanraking met de wortel om beschadiging van het peridontale ligament te voorkomen. – Uitleg over kunnen verkleuren of het alsnog verliezen van het betreffende gebitselement. – Endocarditisprofylaxe indien geı¨ndiceerd. – Contact opnemen met eigen tandarts van patie¨nt of met de tandartsspoeddienst om een spoedafspraak te regelen. – De tand op de plaats houden door deze te fixeren tussen duim en wijsvinger of met weefsellijm aan andere gebitselementen vast te plakken. – Pijnstillingsadvies. – Zacht dieet. – Brief meegeven voor de tandarts of kaakchirurg.

6

Diversen

125

6.1.5 afbreken van een gebitselement – Onderscheid in: fractuur door het glazuur van de kroon; fractuur door het glazuur en dentine van de kroon waarbij de pulpa niet blootligt; fractuur door het glazuur en dentine van de kroon waarbij de pulpa wel blootligt. – Binnen 24 uur behandeling door de tandarts die kan bestaan uit het gladslijpen van de scherpe randen, het breukstuk terugplaatsen of restaureren of een behandeling aan de pulpa. . .

.

6.2

Tetanusprofylaxe

Tetanus, ook wel kaakklem genoemd, wordt veroorzaakt door de bacterie Clostridium tetani, die algemeen in aarde en straatvuil voorkomt. De spore van de bacterie kan bij een verwonding in het lichaam komen en zich daar gaan vermenigvuldigen. Dat gebeurt vooral in kleine en diepe wonden (bijv. na het trappen in een roestige spijker). Ook bij beten door dieren en bij brandwonden kan tetanus optreden. De bacterie produceert een zeer krachtige gifstof, het tetanustoxine, die pijnlijke spierkrampen veroorzaakt en snel ook de ademhalingsspieren kan aantasten. De ziekte begint met spierstijfheid, meestal in de kaken. Langzaam breidt die zich uit naar onder andere de nek, armen enzovoort, die stuk voor stuk stijf worden en verkrampen. Tetanus loopt zelfs met optimale behandeling in ongeveer 50 procent van de gevallen dodelijk af. In Nederland worden nog maar enkele gevallen per jaar geregistreerd, uitsluitend bij niet- gevaccineerden of niet-volledig gevaccineerden. anamnese – Aard van de verwonding of beet, hoe lang geleden gebeurd. – Tetanusstatus. protocol In de tabellen 6.1 en 6.2 staat wanneer welk vaccin gegeven dient te worden. Deze informatie is vervolgens vertaald in een handig stroomschema (figuur 6.1).

126

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Tabel 6.1

Immunisatie-advies

vaccinatietoestand en leeftijd

actief

passief

ongevaccineerd, ongeacht leeftijd

TT 0-1-6 maanden

TIG

bekend onvolledige vaccinatie

TT aanvullen (0-1-6 maanden tenzij laatste maanden gevaccineerd)

TIG

vermoedelijk gevaccineerd, patie¨nt ouder dan 20 jaar

TT 1 dosis

niet nodig

vermoedelijk gevaccineerd, mannen geboren voor 1936 en vrouwen geboren voor 1950

TT 1 dosis

TIG

volledig gevaccineerd en laatste dosis tot 10 jaar geleden gegeven

geen actie

niet nodig

volledig gevaccineerd en laatste dosis > 10 jaar geleden gegeven

TT 1 dosis

niet nodig

hiv-geı¨nfecteerden en andere immuungecompromitteerden met slechte immuunrespons na vaccinatie

TT 0-1-6 maanden

TIG

TT = tetanusvaccin (tetanus-toxoı¨d), TIG = 250 AE tetanusimmunoglobuline (ook bij kinderen). N.B. Vaccin en immunoglobuline binnen 24 uur toedienen in verschillende extremiteiten (kan ook worden gegeven tijdens zwangerschap). De actieve immunisaties kunnen zowel met apart tetanustoxoı¨d als met DTPvaccin worden uitgevoerd. Voor mensen met reisplannen is dit laatste efficie¨nter.

Tabel 6.2

Tetanusimmunisatie bij kinderen jonger dan 10 jaar

immuunstatus

profylaxe

zuigelingen ongevaccineerd

DKTP-1 + TIG

DKTP-1 of -2 ontvangen

vervroegde DKTP-2 of -3 + TIG

< 4 maanden na DKTP-3

geen actie, rijksvaccinatieschema vervolgen

> 4 maanden na DKTP-3

vervroegde DKTP-4, geen TIG

oudere kinderen DKTP-4, -5 of -6 ontvangen

geen vervroegde DKTP-vaccinatie nodig, alleen indien >10 jaar geleden

DKTP = vaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis.

6

127

Diversen

+

ongevaccineerd? verlaagde immuniteit?

toxoïd 0-1-6 mnd +TIG

– +

onvolledig gevaccineerd?

toxoïd (0-1-6) aanvullen (tenzij recent gehad) + TIG

– +

volledig gevaccineerd?

>10 jaar geleden?

+

toxoïd eenmalig

– –

vermoedelijk gevaccineerd?

geen actie

+ man geb. voor 1936? of vrouw geb. voor 1950? –

+

+

leeftijd > 20 jaar –

toxoïd eenmalig + TIG toxoïd eenmalig geen actie

– kind < 10 jaar?

in vaccinatieschema?

+

jonger dan 11 mnd

verwijzen consultatiebureau

ouder dan 11 mnd

geen actie

Figuur 6.1 Tetanusprofylaxeschema (antibioticaprotocol 2005).

6.3

Hyperventilatiesyndroom

Hyperventilatie is een onbewuste ontregeling van de ademhaling. De ademhaling is dan groter dan waar het lichaam behoefte aan heeft. Hierdoor daalt het koolzuurgehalte in het bloed en ontstaat er een verstoorde balans van bepaalde stoffen (de CO2HCO3-balans). Dit geeft een heel scala aan klachten (zie tabel 6.3), dat samen het hyperventilatiesyndroom wordt genoemd. Hyperventilatie kan aanvalsgewijs optreden met zeer sterke reacties, waarbij de patie¨nt extreem hijgt of naar adem snakt. Dit wordt als zeer benauwd ervaren. Hyperventilatie kan ook in een meer chronische vorm optreden waarbij de patie¨nt in lichte mate

128

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

gedurende enkele uren hyperventileert. Deze vorm is vaak moeilijker te herkennen. Allerlei tussenvormen komen ook voor. anamnese – Sinds wanneer klachten. – Is er sprake van een uitlokkend stressvol moment. – Klachten in rust ontstaan of bij inspanning. – Eerder deze klachten gehad. – Is de pijn steken of drukkend, links of rechts van het sternum, uitstraling van de pijn. – Risicofactoren voor hart- en vaatziekten. – Wat denkt patie¨nt zelf dat de oorzaak van de klachten is. Ga door met dit protocol indien er een: – stekende pijn op de borst is; – benauwd gevoel is, of een gevoel niet goed te kunnen ademen; – andere reden voor verdenking op het hyperventilatiesyndroom (HVS) is. Ook kunnen patie¨nten via dit protocol onderzocht worden die: – aanvankelijk cardiaal of pulmonaal werden verdacht, maar bij wie geen afwijkingen werden aangetoond; – overige patie¨nten met een onrustige en/of snelle ademhaling bij wie geen lichamelijke oorzaak kon worden aangetoond. Exclusiecriteria zijn: – koorts; – pneumonie; – acuut coronair syndroom; – andere somatische aandoening. lichamelijk onderzoek – Temperatuur. – Bloeddruk. – Pols. – Ademhalingsfrequentie. – Saturatie. – Onrustige ademhaling. – Nervositeit. – Onderzoek hart, longen en buik.

6

129

Diversen

aanvullend onderzoek – De HVS-vragenlijst bestaande uit 16 ja/nee-vragen (tabel 6.3). – Astrup. – Overig aanvullend onderzoek alleen op indicatie: laboratoriumonderzoek (BB, CRP, nierfunctie, elektrolyten, calcium, leverfunctie, TSH/T4, glucose, D-dimeer); ECG; X-thorax. .

. .

Tabel 6.3

Vereenvoudigde Nijmeegse vragenlijst voor hyperventilatiesymptomen. Hieronder staan diverse symptomen die u mogelijk ervaart / ervaren heeft. Kruis aan wat voor u van toepassing is.

symptoom 1

pijnlijke steken in de borst

2

gespannenheid

3

een waas voor de ogen

4

duizeligheid

5

angstig gevoel

6

een snellere of diepere ademhaling

7

ademnood

8

benauwd gevoel rond de borst

9

opgeblazen gevoel in de buik

10

tintelingen in de vingers

11

niet voldoende diep kunnen doorademen

12

stijfheid van vingers

13

stijfheid rond de mond

14

koude handen of voeten

15

bonzen van het hart

16

in de war zijn, of het gevoel hebben het normale contact met de omgeving te verliezen

nee

ja

Nee = 0 punten, ja = 1 punt. Een score van 9 punten of meer is indicatief voor HVS.

130

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

diagnose hvs – Indien de vragenlijst positief is (9 keer of vaker ja) en/of de bloedgaswaarde positief is (pH > 7,45 en/of PCO2 < 35. – Indien andere somatische oorzaken uitgesloten zijn, denk aan:cardiovasculaire ziekten, metabole ziekten, longziekten, neurologische ziekten, zwangerschap, anemie, intoxicaties. behandeling – Uitleg aan patie¨nt. – HVS-patie¨ntinformatiefolder meegeven. – Bij aanhoudende klachten naar de huisarts voor controle. – Zo nodig een recept diazepam 5 mg, 5 tabletten. – Indien patie¨nt op de SEH nog hyperventileert: in een plastic zakje laten ademen. – Indien patie¨nt niet te corrigeren is: diazepam 5-10 mg p.o. – Indien patie¨nt hevig hyperventileert en de handen in een verkrampte niet te corrigeren stand houdt en de ademhaling bij begeleiding van de patie¨nt niet te corrigeren is: dormicum 5 mg i.v. met continue monitoring. 6.4

Ingestie voorwerpen

Ingestie van voorwerpen komt het meest voor bij kinderen tussen de 6 maanden en 3 jaar. Vaak betreft het munten, maar ook batterijen, magneetjes, speelgoed, punaises en schroeven worden ingeslikt. Van de ingeslikte voorwerpen is 64 procent radioopaque. Bij 50 procent van de kinderen zijn er geen symptomen zoals retrosternale pijn, cyanose, dysfagie, het gevoel of iets blijft steken, niet willen eten of drinken, kwijlen en respiratoire klachten. Van de ingeslikte voorwerpen verlaat 80 procent het lichaam zonder problemen met de ontlasting. Uiteindelijk zal er voor 10 tot 20 procent van de kinderen met symptomen een endoscopie nodig zijn en is er voor ongeveer 1 procent een operatie nodig. anamnese – Wat is er ingeslikt, in welke hoeveelheden, en hoe laat. – Zijn er klachten (ademhalingsproblemen, hoesten, braken, kwijlen, pijn, allergische reactie).

6

131

Diversen

ingestie

X-thorax met maag

trachea /bronchi

oesofagus

overleg longarts

overleg gastroenteroloog over verwijdering

voorbij de maag

batterij

scherp

stomp

ontbijtkoek /wattenpap ontlasting nakijken

expectatief en bij alarmsymptomen terugkomen maag

batterij

scherp

geen klachten scopisch verwijderen

stomp

klachten

> 2 wkn aanwezig

< 2 wkn aanwezig

overleg gastroenteroloog over verwijdering expectatief en bij alarmsymptomen terugkomen

Figuur 6.2 Stroomdiagram ingestie corpus alienum.

onderzoek – Algemene indruk: benauwd, onrustig, pijnlijk, zichtbare zwelling in hals. – Buik: geprikkelde buik (risico op perforatie). – Longen: stridor, symmetrisch ademgeruis, cave corpus alienum in luchtwegen.

132

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

diagnostiek – X-thorax en bovenbuik (hele maag moet op foto staan). beleid – Zie stroomdiagram (figuur 6.2). – Alle voorwerpen die in de oesofagus blijven steken, dienen verwijderd te worden aangezien ze drukulceraties kunnen geven. – Corpus alienum in luchtwegen: voorwerpen die in trachea of bronchus zijn blijven steken, dienen altijd direct verwijderd te worden i.v.m. het risico op luchtwegobstructie en pneumonie. – Indien er meer dan een magneetje is ingeslikt, dan overleg met de gastro-enteroloog in verband met het risico op necrose en perforatie. – Indien er pijnklachten zijn ter plaatse van de oesofagus of in epigastrio en/of de patie¨nt kwijl en de X-foto toont geen voorwerp: overleg met de gastro-enteroloog. Het kan zijn dat een niet radio-opaque voorwerp of voedselbolus vastzit in de oesofagus. Een scopie dient overwogen te worden. aanvullende informatie Batterijen Knoopbatterijen in de oesofagus of maag dienen altijd verwijderd te worden. Deze kunnen binnen 2 uur ulceraties geven en binnen 4 uur perforaties van oesofagus of maag als gevolg van stroom en/of geleiding. Indien de knoopbatterij de maag gepasseerd is, volgt een expectatief beleid. Penlitebatterijen veroorzaken zelden perforaties. Batterij-ingestie geeft nooit intoxicatie met zware metalen. Scherpe voorwerpen Scherpe of lange voorwerpen (bijv. haarspelden, spelden, naalden) kunnen blijven hangen in de maag. Als ze zich voor de oesofagus-maagovergang bevinden, moet het voorwerp worden verwijderd. Als er geen klachten zijn en het voorwerp zit in de maag dan kan 1 dag worden afgewacht. Als het voorwerp het duodenum is gepasseerd, kan indien er geen klachten zijn langer worden afgewacht. Geadviseerd wordt om wattenpap (= watten gedrenkt in yoghurt) of ontbijtkoek te eten. Dit vormt een beschermende laag om het scherpe voorwerp. De ontlasting moet

6

Diversen

133

gecontroleerd worden. Patie¨nten moeten terug komen bij alarmsymptomen: hevige buikpijn, melena, hematemese, hevig braken. Stompe voorwerpen Munten die zich in de maag bevinden geven zelden verder klachten. Er kan 2 weken afgewacht worden terwijl de ontlasting gecontroleerd wordt. Is het voorwerp na 2 weken nog steeds niet de maag gepasseerd, dan dient het voorwerp scopisch verwijderd te worden. 6.5

De hik (singultus)

De hik is een onwillekeurige, intermitterende, krachtige contractie van het diafragma en de inspiratoire intercostale spieren die zorgt voor een plotselinge inspiratie en eindigt met een abrupte sluiting van de glottis, hetgeen het specifieke geluid maakt dat met de hik gepaard gaat. Wereldrecord hikken: 69 jaar en 5 maanden op naam van Charles Osborne. Oorzaken kortdurende hik (< 48 uur) – Maagdilatatie, ten gevolge van overeten, koolzuurhoudende dranken, aerofagie, na endoscopie. – Plotselinge temperatuurverandering van de omgeving of door voedselinname. – Excessieve alcoholinname. – Overmatig roken. – Opwinding. Oorzaken chronische hik (> 48 uur) (zie kader) – Aandoeningen n. vagus of n. phrenicus: pulmonologische aandoeningen; abdominale aandoeningen. – Centraal zenuwstelsel. – Toxisch-metabool. – Infecties. – Psychisch. – Idiopathisch. . .

134

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

anamnese – Duur en ernst: kortdurende hik: enkele minuten; chronische of persisterende hik: > 48 uur. – Beloop: specifieke karakteristieken van deze episode, eerdere episoden, recent trauma, operatie. – Bijkomende verschijnselen zoals slaapstoornissen, eetstoornissen, oesofageale reflux, uitputting, depressie, gewichtsverlies, aritmiee¨n en wonddehiscentie. – Vraag naar: hoesten, pijn op de borst, neurologisch uitval, intoxicaties, medicatie. – Alarmsymptomen: afvallen, koorts, koude rillingen, nachtzweten, bloedverlies. – Wat heeft de patie¨nt al geprobeerd? Zie kader voor niet-medicamenteuze therapie. . .

onderzoek – Inspectie: algemene conditie van de patie¨nt, temperatuur, pols, bloeddruk, alcoholfoetor, hoesten, pijn, zwelling in de nek (struma), abnormale abdominale (pulserende) massa. – Onderzoek hart, longen, buik en hals. – Neurologisch onderzoek. – Evt. KNO-onderzoek. aanvullend onderzoek bij chronische hik – Orie¨nterend laboratorium: infectieparameters, elektrolyten, leverenzymen, nierfunctie. – X-thorax. – ECG op indicatie bij pijn op de borst en palpitatieklachten. – Op indicatie overige aanvullende beeldvorming en laboratoriumonderzoek. – Bij persisteren van de hikklachten overwegen poliklinisch een gastroscopie te doen, omdat gastro-oesofageale reflux een frequent voorkomende oorzaak is. behandeling – Niet-medicamenteuze behandeling (zie kader). – Medicamenteuze behandeling (zie tabel 6.4). Keuze uit: chloorpromazine zetpil: op SEH 50 mg supp. geven, tot max. 2 keer herhalen met een interval van 2 uur indien klachten persisteren, max. 3 dd 50 mg; recept: 3 dd 50 mg, 15 stuks supp.; .

6

135

Diversen

Haldol tablet: op SEH 2 mg p.o. geven, tot max. 2 keer herhalen met een interval van 6 uur indien klachten persisteren; recept: 3 dd 2 mg, 12 tabletten van 1 mg. – Indien de hik recidiveert: naar huisarts voor controle. .

Tabel 6.4

Medicamenteuze behandeling bij chronische hik

middel

dosering per dag

amantadine

100-300 mg

baclofen

15-75 mg

carbamazepine

600-1200 mg

chloorpromazine

25-60 mg

fenytoı¨ne

100-400 mg

gabapentine

1200-2600 mg

haloperidol

5-10 mg

metoclopramide

10-40 mg

nifedipine

10-80 mg

piracetam

2400-3200 mg

Niet-medicamenteuze therapie van de hik – Onderbreken van het ademritme: adem inhouden; schrikken; in zak ademen; Valsalva-manoevre uitvoeren. – Irriteren van de nasofarynx en uvula: aan de tong trekken; uvula met lepel optillen; ijs eten of met ijswater gorgelen; aan ammonia of ether ruiken. – Irriteren van de n. vagus: supraorbitaal drukken; sinus caroticus masseren (indien geen souffles); in de uit- of inwendige gehoorgang manipuleren. . . . .

. . . .

. . .

136

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Overig: acupunctuur uitvoeren; gedragstherapie geven; hypnotiseren; n. phrenicus blokkeren. . . . .

Oorzaken van chronische hik – Aandoening van de n. vagus of n. phrenicus: pulmonologische aandoeningen: – pneumonie, longkanker, pleuritis, empyeem; – mediastinale aandoeningen; – myocardinfarct; – oesofageale aandoeningen; – diafragma-aandoeningen; – postoperatief. abdominale aandoeningen: – maagkanker, gastritis, maagdilatatie, corpus alienum; – pancreatitis, pancreascarcinoom; – hepatobiliaire stoornissen; – darmaandoeningen; – aneurysma van de aorta abdominalis; – hydronefrose, prostatitis, prostaatcarcinoom. – Centraal zenuwstelsel: hersenletsel, neoplasma, cerebrovasculaire stoornissen, infectieziekten; hydrocefalus, ventriculoperitoneale shunt; aandoeningen van het cervicale ruggenmerg; irritatie van de uitwendige gehoorgang. – Toxisch-metabool: hyponatrie¨mie, nicotinegebruik, medicatiegebruik, alcoholgebruik; nierinsufficie¨ntie, ziekte van Addison, diabetes mellitus. – Infecties: koorts, sepsis. – Psychisch – Idiopathisch .

.

.

. . .

.

.

.

6

Diversen

6.6

Zwangerschap en ro¨ntgendiagnostiek

137

Straling heeft de meest significante gevolgen tijdens de organogenese en in de vroege foetale periode. De risico’s zijn lager in het tweede trimester en het laagst in het derde trimester. Stralingsrisico’s zijn prenatale sterfte, groeiachterstand, orgaanmalformatie en congenitale afwijkingen, mentale retardatie, IQ-vermindering en jeugdkanker. Voor de meeste patie¨nten is het stralingsrisico acceptabel en is het risico voor de foetus minimaal. Risico’s voor de foetus bij een straling van 50 mGy zijn verwaarloosbaar. Bestraling boven een drempeldosis van 100-200 mGy in de pre-implantatieperiode (dit is de periode van conceptie tot 2 weken daarna) leidt tot een alles-of-nietseffect: de vrucht sterft of komt zonder verdere schade geheel tot ontwikkeling. Malformaties hebben een drempelwaarde van 100-200 mGy of hoger en zijn vooral geassocieerd met problemen van het centrale zenuwstelsel. Een foetale dosis in de buurt van 1000 mGy kan leiden tot mentale retardatie en microcefalie, vooral gedurende week 8 tot 15 en in mindere mate in week 16 tot 25. Voor de stralingsdosis en kans op het niet ontwikkelen van malformaties/ jeugdkanker zie tabel 6.5. Een foetale dosis van 100 mGy wordt zelfs niet bereikt met een CT-scan van het abdomen (30 mGy) of met twintig conventionele diagnostische ro¨ntgenonderzoeken (1 X-BOZ = foetale dosis 2,5 mGy). Hoge stralingswaarden kunnen wel bereikt worden met fluoroscopische interventieprocedures van het abdomen bij radiotherapie. beeldvormende technieken en stralingsdosis De stralingsdosis verschilt per beeldvormende techniek en is afhankelijk van de lokalisatie van de straling op het lichaam. Zo wordt de foetus blootgesteld aan verstrooiing van straling wanneer de uterus buiten het expositieveld is gepositioneerd. Tabel 6.6 en 6.7 geven de hoeveelheid straling op de foetus bij X- en CT-onderzoeken weer. conclusie Het stralingsrisico voor de foetus van beeldvormende techniek is geen absolute contra-indicatie voor het onderzoek. Hoewel de risico’s op foetale schade erg klein zijn, is het belangrijk om de stralingsdosis zo laag mogelijk te houden. Er moet altijd afgewogen worden of het onderzoek echt noodzakelijk is. Afgewo-

138

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Tabel 6.5

Stralingsdosis en kansen op het niet ontwikkelen van malformaties en/of jeugdkanker

dosis voor vrucht (mGy)

geen misvormingen (%)

geen jeugdkanker (%)

geen misvormingen / geen jeugdkanker (%)

0

96,00

99,93

95,93

0,5

95,999

99,926

95,928

1,0

95,998

99,921

95,922

2,5

95,995

99,908

95,91

5,0

95,99

99,89

95,88

10,0

95.98

99,84

95,83

50,0

95,90

99,51

95,43

100,0

95,80

99,07

94,91

Tabel 6.6

Geschatte stralingsdosis voor de foetus bij ro¨ntgenonderzoeken

onderzoek

stralingsdosis foetus (mGy)

X-CWK (AP, lat)

< 0,001

extremiteiten

< 0,001

thorax (PA, lat)

0,002

ThWK (AP, lat)

0,003

abdomen (AP) – 21 cm patie¨ntdoorsnede – 33 cm patie¨ntdoorsnede LWK (AP, lat)

– –

1 3

1

AP = anteroposterieure projectie, Lat = laterale projectie, PA = posteroanterieure projectie.

gen moet worden of de uitslag van het onderzoek van belang is voor de diagnose en de uiteindelijke behandeling. Wanneer er noodzaak is voor aanvullend onderzoek, moet in eerste instantie gekozen worden voor het minst belastende onderzoek dat effectief kan zijn, waarbij een duidelijke klinische indicatiestelling

6

139

Diversen

Tabel 6.7

Geschatte stralingsdosis voor de foetus bij CT-scans

onderzoek extra-abdominaal – CT hoofd – CT thorax, routine – CT thorax, longembolie

stralingsdosis foetus (mGy) . . .

CT-angiografie of coronairen

0,1

abdominaal – CT abdomen, routine – CT abdomen/bekken, routine

.

CT-angiografie van de aorta (thorax tot bekken)

34

.

0 0,2 0,2

4 25

voldoende waarborg biedt voor de rechtvaardiging van de blootstelling aan ioniserende straling. Het is dus van belang de zwangere vrouw geen beeldvormende technieken te onthouden wanneer dit klinisch relevant is. Pijnstillingsadvies voor de patie¨nt

6.7

Het volgende advies kan op schrift aan patie¨nten meegegeven worden. volwassenen – Een volwassene mag 3 tot 4 keer daags 2 tabletten paracetamol van 500 mg innemen. – Indien de pijn daarmee niet voldoende afneemt, kan voor een sterkere pijnstiller gekozen worden. De keuze bestaat uit naproxen, ibuprofen en diclofenac (NSAID’s). Heeft u maagklachten of maagproblemen (maagzweer of -bloeding), een verminderde werking van de nieren (nierinsufficie¨ntie), de lever (levercirrose) of het hart (hartfalen) of gebruikt u plastabletten of ACE-remmers, dan raden wij deze groep pijnstillers af. De dosering is als volgt: naproxen: max. 3 keer per dag 250 mg; ibuprofen (Brufen): max. 3 keer per dag 400 mg; diclofenac: max. 3 keer per dag 50 mg. – Neemt de pijn niet voldoende af met deze medicatie, dan kunt u zowel paracetamol als een van de sterkere pijnstillers in. . .

140

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

nemen. Indien beide medicamenten niet voldoende helpen tegen de pijn, neemt u contact op met uw huisarts. kinderen – Kinderen mogen paracetamol voor de pijn; de dosering is afhankelijk van hun leeftijd (en gewicht), zie tabel 6.8. – De tijd tussen het geven van de medicijnen moet bij kinderen minimaal 4 uur zijn. – Als de klachten van het kind binnen 2 dagen niet verbeteren, adviseren wij u contact op te nemen met uw huisarts. Tabel 6.8

Paracetamoldosering bij kinderen (bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2009)

leeftijd

paracetamol zetpil per dag

paracetamol tablet per dag

3-12 maanden

60 mg (2-4 keer)

60 mg (4-6 keer)

1-2 jaar

240 mg (2-3 keer)

120 mg (4-6 keer)

2-4 jaar

240 mg (3 keer)

120-180 mg (4-6 keer)

4-6 jaar

240 mg (4 keer)

180 mg (4-6 keer)

6-9 jaar

500 mg (2-3 keer)

240-250 mg (4-6 keer)

9-12 jaar

500 mg (3 keer)

360-375 mg (4-6 keer)

12-15 jaar

1000 mg (2-3 keer)

500 mg (4-6 keer)

6.8

Kindermishandeling

Indien letsel bij een kind veroorzaakt is door mishandeling in huiselijke kring en/of door verzorgenden, dient dit vanaf de SEH gemeld te worden aan het AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling). Bij ernstige letsels moet ook de kinderarts op de hoogte worden gesteld en wordt overwogen het kind op te nemen. Vaak denkt de behandelaar niet aan de mogelijkheid van kindermishandeling en wordt deze oorzaak gemist. Het zogenoemde SPUTOVAMO-formulier helpt bij het signaleren van kindermishandeling en behoort daarom bij elk kind met letsel te worden gebruikt. Behalve kinderen met letsel zijn er ook kinderen die niet goed verzorgd of verwaarloosd lijken te worden. Ook dit is een vorm van kindermishandeling die gemeld dient te

6

Diversen

141

worden. Situaties waarin mishandeling en/of verwaarlozing zouden kunnen voorkomen moeten ook gemeld worden. Denk hierbij aan een ouder die een tentamen suicidii heeft gedaan, of die door huiselijk geweld op de SEH is gekomen. Procedure bij vermoeden op kindermishandeling Een vermoeden op kindermishandeling (dus ook bij ‘niet-pluisgevoel’) altijd melden aan het AMK door middel van een fax. Artsen hebben een geheimhoudingsplicht of een beroepsgeheim ten opzichte van hun patie¨nten. De Wet op de Jeugdzorg geeft artsen in geval van een vermoeden van kindermishandeling een meldrecht. Dit meldrecht betekent dat artsen met een geheimhoudingsplicht het recht hebben om een vermoeden van kindermishandeling bij het AMK te melden. Voor deze melding hebben zij geen toestemming nodig van de ouders of het kind. Artsen doen er goed aan de PDF-folder Meldcode en Stappenplan van de KNMG gelezen te hebben (www.knmg.artsennet.nl). Het AMK zal na verkrijgen van de fax binnen vijf werkdagen de zaak bekijken en beoordelen op urgentie. Voor aanvullende vragen neemt het AMK contact op met de melder(s). Het AMK is bereikbaar via het landelijke telefoonnummer 0900-1231230 en via www.amk-nederland.nl, alwaar de faxnummers per regio staan vermeld. Voor inhoudelijke vragen kan ook de artsen-infolijn van de KNMG worden gebeld: 030-2823322. Het streven is om de ouders altijd te vertellen dat het kind is aangemeld en waarom er een melding wordt gedaan (‘Het is een standaardprocedure van het ziekenhuis’). Bij dreigende situaties kan dit achterwege gelaten worden. De reden hiervoor vermelden op de fax. In de status de melding en betrokkenen noteren. Bij ernstige gevallen via de kinderarts een opname regelen en een fax naar het AMK sturen. Wordt het kind niet opgenomen, maar kan het niet terug naar huis, dan, na overleg met de kinderarts, het AMK bellen. Het AMK zal dan het kind en de situatie komen beoordelen en de zaak verder regelen. Bij minder ernstige gevallen overleggen met de kinderarts, die zal dan besluiten of het AMK gebeld moet worden. Tevens een fax naar het AMK sturen vanaf de SEH. Van alle patie¨nten die op de SEH komen na een suı¨cidepoging en kinderen hebben, wordt deze actie gemeld aan het AMK. Wordt de patie¨nt opgenomen, dan gelden dezelfde regels als bij huiselijk geweld. Wordt de patie¨nt niet opgenomen, dan komt de

142

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

psychiater in consult en dan is het aan hem/haar om te beoordelen of de situatie zo ernstig is dat het AMK gebeld dient te worden, dan wel dat een faxmelding volstaat. Bij huiselijk geweld bij ouders van kinderen vindt melding aan het AMK plaats, zie hierna. 6.9

Huiselijk geweld

Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke of familiekring van het slachtoffer wordt gepleegd. Hieronder vallen lichamelijke en seksuele geweldpleging, belaging en bedreiging (al dan niet door middel van of gepaard gaand met beschadiging van goederen in en om het huis). Procedure indien een patie¨nt slachtoffer is van huiselijk geweld (zie ook stroomdiagram, figuur 6.3): – Mogelijkheden van zorg via het ASHG (Advies Steunpunt Huiselijk Geweld) bespreken. Het ASHG is een organisatie waar iedereen die betrokken is bij huiselijk geweld op gesprek kan komen. In juli 2004 zijn er 35 ASHG’s opgericht, tel 0900-0443322. Deze centra geven laagdrempelig advies, informatie en hulp bij huiselijk geweld. Zij zetten eventuele verdere hulp in gang via een brede keten van hulpinstellingen. – Indien patie¨nt kinderen heeft de protocollaire stap van melding huiselijk geweld aan het AMK bespreken en uitvoeren. – Aangifte bij de politie adviseren. – Een informatiefolder meegeven.

6

143

Diversen

patiënt met letsel door huiselijk geweld

ontslag van SEH

opname

patiënt heeft kinderen < 18 jaar

patiënt heeft geen kinderen < 18 jaar patiënt heeft kinderen < 18 jaar

- fax naar AMK indien adequate opvang kinderen binnen familie/vriendenkring - indien geen adequate opvang kinderen bellen AMK

patiënt heeft geen kinderen < 18 jaar

- fax AMK - indien situatie onveilig lijkt: bellen AMK*

- aanmelding ASHG indien patiënte dit wenst - consult maatschappelijk werker op afdeling

- aanmelding ASHG indien patiënte dit wenst

adviseer aangifte bij de politie geef informatiefolder mee * het slachtoffer hoeft niet alsnog bij het ASHG (Advies Steunpunt Huiselijk Geweld) gemeld te worden omdat ze via het AMK daar terecht zal komen

Figuur 6.3 Stroomdiagram huiselijk geweld.

Wonden

7.1

7

Algemeen

Een wond is een onderbreking van de continuı¨teit van de huid. Aangezien de huid een eerste barrie`re is van het immuunsysteem, kan doorbreking hiervan leiden tot een wondinfectie. De mate en de ernst van een verwonding worden onder andere bepaald door de kracht waarmee het lichaam in aanraking komt met een voorwerp van buiten af, de vorm van het voorwerp en de gesteldheid van de getroffene. anamnese – Traumamechanisme. – Tetanusstatus. onderzoek – Lokalisatie. – Diepte, lengte, breedte (wijkt de wond). – Aard: scherpe snijwond, kneuswond, lapwond enz. – Fractuur of luxatie. – Functieonderzoek: motoriek, sensibiliteit, vascularisatie, vitaliteit weefsel. (Peesletsel, zenuwletsel, (arterieel) vaatletsel, gewrichtskapsel.) – Corpora aliena. – Huidverlies. – Contaminatie. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Desinfectie. – Atraumatisch hechten of steristrips na eventueel verwijderen van avitale wondranden. – Drukverband voor 1 dag, rust en hooghouden. C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_7, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

7

145

Wonden

– Tetanusprofylaxe indien nodig. – Voorlichting over ontsteking van de wond. – Overweeg antibiotica (voor indicaties: zie snijwonden). Desinfectie – Gecontamineerde wonden: povidon-jodiumoplossing (betadine). Cave allergie. – Ongecompliceerde wonden: NaCl 0,9%. – Externe genitalia en het gelaat: chloorhexidine. Verdoving Lokale anesthesie indien de wond gehecht wordt of dit voor grondig schoonmaken vereist is. – Lidocaı¨ne 1-2%. In gebieden van eindarteriee¨n zoals vingers lidocaı¨ne zonder adrenaline. – Vanuit gezonde huid infiltreren. – Mogelijkheid van oberstanesthesie of field block overwegen. – Pas na anesthesie kan de wond mechanisch gereinigd worden door spoelen of deppen met fysiologisch zout- of betadineoplossing. maximum dosering lidocaı¨ne 2%

zonder adrenaline: 10 cc met adrenaline: 20 cc

maximum dosering lidocaı¨ne 1%

zonder adrenaline: 20 cc met adrenaline: 40 cc

Oberstanesthesie Een vinger kan worden verdoofd door zogenaamde oberstanesthesie. Injecteer hierbij vanaf dorsaal, juist proximaal van het midden van de basis falangen, aan beide zijden en leg volair een depot van ongeveer 2 ml. De duim kan ook door middel van oberstanesthesie worden verdoofd, maar hierbij moet ook aan de dorsale zijde van de duim een depot worden gelegd omdat hier een aparte zenuwvoorziening verloopt. Hechtmateriaal – In principe wordt atraumatisch niet-oplosbaar hechtmateriaal gebruikt (bijv Ethilon, Monosof).

146

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Huid: gelaat en handen: 5.0 of 6.0; romp en ledematen: 4.0 of 3.0. – Subcutaan: oplosbare hechtingen 4.0 of 3.0 (bijv Vicryl, Biosyn). . .

Wondtoilet – Gecontamineerde wonden: zo mogelijk wondexcisie met primair sluiten van de wond. Incisie volgens de natuurlijke huidlijnen: maak van iedere wond een chirurgische wond. – In gebieden met weinig huidoverschot (bijv. behaarde hoofd en volaire zijde van de hand) kan slechts spaarzame wondexcisie plaatsvinden. – Grotere wonden of wonden met slechte genezingstendens (bijv. pretibiaal): adequate immobilisatie (mitella, gips, loopverbod). – Wonddrain op indicatie, ten hoogste 48 uur in situ. – Vermijd sluiten onder spanning. Subcutane hechtingen kunnen de spanning op de huid verminderen. 7.2

Snijwonden

Een snijwond ontstaat meestal door contact met een scherp voorwerp zoals een mes of een stuk glas. Belangrijk is de contaminatie van het voorwerp in te schatten (vleesmes) en bij diepe wonden na te gaan of er meer doorgesneden is dan alleen de huid. anamnese – Traumamechanisme. – Wanneer gebeurd (> 12-18 uur geleden, bij hoofdwond > 24 uur geleden). – Corpus alienum in wond. – Contaminatie (denk aan: straatvuil, bijtwonden, vleesmes, roest enz.). – Allergiee¨n: jodium, lokale anesthetica, pleisters, antibiotica, latex. – Tetanusstatus. – Bij handverwondingen: dominante hand, hobby’s en beroep.

7

Wonden

147

onderzoek – Soort wond (komt overeen met beschrijving traumamechanisme). – Diepte en grootte wond (wondexploratie eventueel onder lokale anesthesie). – Vuil in wond. – Tekenen infectie (roodheid, zwelling, pijn, pus). – Vitaliteit omliggend weefsel. – Functieonderzoek (verdenking ossaal of tendinogeen letsel, onderzoek FDP/FDS afzonderlijk). – Vasculair intact (capillaire refill < 3 s, arterie¨le pulsaties distaal van wond). – Neurologisch intact (sensibiliteit en motoriek distaal van wond). – Cosmetische significantie litteken. consult specialist – Consult chirurg bij extensorpeesletsel of onderliggende fractuur met OK-indicatie. Extensorpeesletsel zonder fractuur ter plaatse van de handrug kan ook door de SEH-arts gehecht worden, indien deze daar ervaring in heeft. – Consult neurochirurg of plastisch chirurg bij significante zenuwschade. – Consult plastisch chirurg bij flexorpeesletsel of cosmetische significantie litteken. behandeling – Desinfectie met povidon-jodiumoplossing (betadine) voor gecontamineerde wonden. – Desinfectie met NaCl 0,9% bij ongecompliceerde wonden. – Irrigatie en/of schoonmaken onder lokale anesthesie. – Tetanusprofylaxe bij onvolledige tetanusstatus (zie tetanusprotocol). – Indien nodig: debridement (avitaal weefsel verwijderen, scherpe wondrand cree¨ren); verwijderen corpus alienum. – Daarna: sluiten, hechten of openlaten. – Antibiotica op indicatie. .

.

148

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Na 5-14 dagen (zie derde kader) naar de huisarts of wondpoli voor verwijderen van de hechtingen. – Eerder terug naar SEH indien er tekenen van infectie zijn. Wond primair sluiten met wondlijm – Overweeg lijm bij een schone wond die korter dan 12 uur bestaat en alleen indien anders gehecht zou worden met hechtdraad 5.0 of kleiner. – Niet lijmen: handen of vingers of in nabijheid van gewrichten, tenzij er immobilisatie van dit gebied plaatsvindt; slijmvlies of overgang huid-slijmvlies; bijtwonden of andere wonden met een verhoogd infectierisico; bij overgevoeligheid voor cyanacrylaten of formaldehyde. – Wondlijm (Indermil) kan verwijderd worden met vaseline, aceton of vochtige compressen. – Procedure lijmen: zie kaders. .

. .

.

Wond primair sluiten met hechtingen – Schone, niet-geı¨nfecteerde wond, ontstaan door scherp en schoon object, met geen of weinig kneuzing van de omliggende huid, scherpe wondranden die met weinig spanning tegen elkaar kunnen worden gelegd. Behandeling binnen 1218 uur na verwonding, bij wonden aan hoofd of hals binnen 24 uur. – Bijtwonden en andere gecontamineerde wonden (maar niet geı¨nfecteerde wonden) die goed gedesinfecteerd en schoongemaakt kunnen worden, mogen primair gesloten worden maar altijd met aanvullende antibiotica. – Procedure hechten: zie derde kader. Niet sluiten, maar wondgenezing door granulatie – Sterk gecontamineerde wonden (bijtwond, vleesmesverwonding, wond met vuil). – Diepe steek- of puntverwondingen die niet voldoende gedesinfecteerd kunnen worden. – Indien > 18 uur na verwonding (bij hoofdwonden > 24 uur). – Bij reeds aanwezige infectie.

7

Wonden

149

Antibiotica Indicaties – Amoxicilline of clavulaanzuur (Augmentin): bijtwonden (mens of dier); sterk gecontamineerde wonden; tekenen van infectie; vleesmesverwonding; diepe wonden die niet goed schoongemaakt en gedesinfecteerd kunnen worden; wonden waarbij bot, pees, zenuw of gewricht betrokken zijn. – Feneticilline: intra-orale wonden indien door volledige dikte mucosa of geheel door de mucosa en huid heen. – Geen antibiotica bij ongecompliceerde wonden op vingers of handen, die < 12 uur oud zijn en die al dan niet gehecht worden. Ongecompliceerd wil zeggen: zonder bot-, pees-, gewrichts-, vaat- of zenuwletsel of corpus alienum. . . . . .

.

.

Dosering – Amoxicilline/clavulaanzuur: volwassenen: 3 dd 625 mg gedurende 5-7 dagen; kinderen < 2 jaar (3,4-13 kg): 40/5 mg/kg in 3-4 giften, gedurende 5-7 dagen; kinderen 2-12 jaar (13-37 kg): 20/5 mg/kg of 30/7,5 mg/kg per 24 uur in 3 giften, 5-7 dagen; kinderen 8-12 jaar: 375/93,75 mg 3 dd, 5-7 dagen. – Feneticilline (Broxil): volwassenen en kinderen > 10 jaar: 250 mg 3 dd; kinderen < 2 jaar: 62,5 mg 3 dd; kinderen 2-10 jaar: 125 mg 3 dd. – Bij penicillineallergie of -overgevoeligheid: volwassenen (of kinderen > 50 kg): doxycycline 1e dag 200 mg, daarna 1dd 100 mg, totaal 7 dagen; kinderen > 8 jaar (< 50 kg): 1e dag 4 mg/kg, daarna 1dd 2 mg/kg, totaal 7 dagen; kinderen < 8 jaar: geen doxycycline! Overleg met medisch microbioloog. . .

.

.

. . .

.

.

.

150

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Weefsellijminstructies niet-behaarde huid (Indermil of Dermabond) – Uitleg aan de patie¨nt. – Wond reinigen en droogdeppen. – Tip van de ampul omhoog houden en openen. – Breng de wond in horizontale positie en breng de wondranden naar elkaar toe. – Breng een dunne laag aan over (dus niet in) de wond met 5 mm overlap aan beide kanten. – Verwijder de overtollige lijm binnen 15 seconden. – Houd de wondranden in de gelijmde positie gedurende 20-30 seconden. – Breng enkele (2-3) lagen aan met een interval van 20-30 seconden. – Bescherm de ogen om te voorkomen dat de huidlijm ermee in contact komt. Gebruik een nat gaasje op de ogen en/of leg de patie¨nt in anti-Trendelenburg. – De wond na lijmen niet bedekken met verband, pleister, wondspray of zalf. – Advies aan patie¨nt: niet aan de wond peuteren. Douchen en afspoelen mag, baden en zwemmen niet. Na 1-2 weken valt de lijm van de wond en is de wond geheeld.

Weefsellijminstructies behaarde huid (histo-acryl) – Uitleg aan de patie¨nt. – Desinfectie van de wond en droogdeppen. – Haar vrijprepareren. – Ampul stevig aan de onderkant vasthouden met punt omhoog. Puntje van de ampul schuin afknippen, voorkom hierbij contact van de lijm met de huid of met de schaar. – Breng de wondranden nauwkeurig bijeen. – Breng spaarzaam een dun laagje lijm over de gehele lengte van de laesie aan. Niet in de wond, dit benadeelt het herstel. – Wondranden circa 1 minuut bijeenhouden.

7

Wonden

– Controleer of de wond goed is gesloten. – Instructies patie¨nt: 2-3 dagen de geplakte laesie niet wassen. Bij voltooiing van het wondgenezingsproces laat de histo-acryl automatisch los. Aandachtspunten histo-acryl – Bij onzorgvuldig, overmatig dik aangebrachte lijm treedt, door de exothermische reactie, weefselbeschadiging op en wordt de genezing benadeeld. – Histo-acryl in het oog: direct met water spoelen. – Ongewenste verkleving van de huid op minder gevoelige plaatsen: verwijderen met aceton. – De ampullen direct na openen gebruiken en na gebruik weggooien. – De ampullen bewaren op plaatsen koeler dan 5 8C.

Hechten – Desinfectie. – Verdoven met lidocaı¨ne 1% of 2%. – Gezicht hechten met ethilon (Monosof ) 5.0 (of 6.0). – Ledematen en romp hechten met ethilon (Monosof) 4.0 (of 3.0). – Bij spanning op huid: spanning verminderen door wondranden al wat naar elkaar toe te brengen door vicryl subcutaan. – Verband en eventueel een drukverband voor 1 dag. – Gedurende 48 uur droog houden. Daarna mag ermee gedoucht worden (droog deppen). Niet in afwaswater of in (zwem)bad. – Hechtingen verwijderen: gezicht na 5-7 dagen; ledematen en romp na 10-14 dagen; bij veel spanning op hechtingen (scheenbeen) deze 14 dagen laten zitten. . . .

151

152

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

7.3

Brandwonden

Een brandwond is een verwonding die meestal ontstaat door verbranding van de huid door invloed van hitte gedurende een bepaalde tijd en boven een bepaalde kritische temperatuur. Boven deze temperatuur (ca. 42 8C) treedt na enige tijd beschadiging van de huid op. Brandwonden kunnen ontstaan door contact van de huid met hete gassen, vloeistoffen of andere materialen. Extreme koude, zoals aanraking van vloeibare stikstof, heeft hetzelfde effect op de huid als hitte (dit worden ook wel vrieswonden genoemd). Ook sterk bijtende chemicalie¨n kunnen brandblaren veroorzaken wanneer ze met de huid in aanraking komen. Verder kunnen straling (zoals de zon of radiotherapie) en wrijving (bijv. na een val schuren over het wegdek) brandwonden veroorzaken. anamnese – 5-puntsanamnese: Waardoor? (aard inwerkend agens: heet water of olie, steekvlam, chemicalie¨n, elektriciteit) Hoe heet? Hoe veel? Hoe lang? Maatregelen? – N.B. Controleer tetanusstatus. .

. . . .

onderzoek Indeling van brandwonden geschiedt naar diepte (gradatie) en uitgebreidheid (in % totaal verbrand lichaamsoppervlak, TVLO). – Oppervlakte: klein: 1%- of handpalmoppervlakte-regel (1% is gelijk aan de hand van de patie¨nt met de vingers gesloten); groot: regel van negen; N.B. 1e-graadsverbranding telt niet mee voor % TVLO. – Diepte: 5-puntsonderzoek (tabel 7.1): blaren (ja of nee, bol of vlak, intact, N.B. goed over de huid wrijven voor onderscheid tussen intacte blaar en huidverkleuring); wondaspect (kleur, glans); soepelheid (soepel of stug); capillaire refill (aan- of afwezig, roodheid wegdrukbaar); .

. .

.

. . .

7

Wonden .

153

pijn (subjectieve gevoel patie¨nt, niet bij aanraking van de wond).

Aandachtspunten – Uitstellen van behandeling tot na herbeoordeling 24 uur later zorgt alleen maar voor verdieping van de wond! Direct inschatting maken en behandeling starten. Eventuele herziening van de wonddiepte volgt pas achteraf, na 10-14 dagen, op basis van de wondgenezing (een 2e-graads brandwond heelt altijd binnen 10-14 dagen). – Chemische brandwond, m.n. fluor- en fosforverbrandingen. Denk aan eigen veiligheid! Kleding verwijderen, langdurig koelen (45 min. met lauw water, cave onderkoeling). Via bedrijfshulpverlening of brandweer achter de naam van het middel proberen te komen. – Bijkomend letsel ten gevolge van poging aan verbranding te ontkomen (sprong uit raam e.d.). – Inhalatieletsel en koolmonoxidevergiftiging door brand in gesloten ruimte en explosie. behandeling algemeen – Koelen van de brandwond gedurende minimaal 10 min. met lauw stromend water, indien dit nog niet gebeurd is (voorkomen van het groter en dieper worden van de brandwond door het uitschakelen van de warmtebron). Bij een chemische brandwond gedurende 45 min. – Adequate pijnstilling. – Handhaven van asepsis: beoordeling van de patie¨nt op de steriele kamer. Steriele lakens, handschoenen. – Verwijdering van kleding en sieraden ter voorkoming van beklemming en circulatiestoornissen. – Brandwond droogdeppen. – Bij 2e- of 3egraads brandwond met kapotte huid: tetanusstatus navragen en zo nodig profylaxe geven. behandeling lokaal – Behandeling op basis van diepte, in combinatie met uitgebreidheid. N.B. Direct starten met behandeling op basis van de diepte-inschatting op het acute moment.

nee

ja, intact

ja, kapot

kapot/adherent

eerstegraads (opp. epidermaal)

opp. tweedegraads (opp. dermaal)

diep tweedegraads (diep dermaal)

derdegraads (full thickness)

wit/geel/bruin; dof stug, leerachtig

niet homogeen roze, dof, mottig, stug, stroef, droog

licht roze glanzend soepel, glad, nat

rood soepel

kleur en aspect

Diepte van de brandwond en verwachte duur van het herstel

blaren

Tabel 7.1

diepte

afwezig

+/– of afwezig

;/ – –

zeer pijnlijk

pijn

gevoel

+

+

capillaire refill

nee

vertraagd (of afwezig)

spontaan < 14 dagen

spontaan < 7 dagen

herstel

154 Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

7

Wonden

155

– Een gesloten wondbehandeling verdient de voorkeur (zie tabel 7.2); een vochtig wondmilieu zorgt voor de beste wondgenezing. – 1e-graads: geen speciale therapie, zo nodig vaseline. – 2e-graads: Intacte blaar: zo nodig puncteren, blaar zelf als wondbedekking, ondersteunen met paraffinegaas (evt. Biogaze), blaar na 5-7 dagen verwijderen voor optimale wondgenezing. Verbandinstructies: na 2 dagen verband verwijderen. Dagelijks schoondouchen van de wond en 1-2 dd vaseline aanbrengen. (Deels) ontbrekende blaar: blaarvervanging: – Tegaderm bij < 5% TVLO, makkelijk te verbinden plekken. Regelmatig herbeoordelen, bij vochtophoping puncteren en nieuwe laag Tegaderm aanbrengen. Na 5-7 dagen verwijderen. – Aquacel bij 5-10% TVLO, kinderen en moeilijke plekken. Ruim overlappend bedekken, ondersteunen met luchtig gaasverband, na 24 uur herbeoordelen, zo nodig extra Aquacel aanbrengen. Indien na 3 dagen geen adherentie: over op half open behandeling. Eventueel 1 dag voorbehandelen met Flammazine (bij macroscopische vieze wond). – Duoderm bij kleine diepe brandwonden: kunstmatige blaar, geleiachtig wondmilieu. Gelaat: vaseline. – 3e-graads, potentieel gecontamineerd, uitgebreid (> 5-10% TVLO), ongunstige plek (bijv. hand): Flammazine (1% zilversulfadiazinecre`me), bedekken met Engels pluksel (geen katoenen gaas), met steriele handschoenen aanbrengen (2-3 mm dik), dagelijks afwassen en verversen. Na 7-8 dagen overstappen op Fucidin of Bactroban met wondgaas (Adaptic) of siliconengaas (Mepitel). .

.

.

controle wondpoli – 1e-graadsverbranding: niet nodig. – 2e-graads: bij behandeling met intacte blaar: afhankelijk van uitgebreidheid, evt. voor herbeoordeling vochtophoping; bij blaarvervangende therapie: na 1-2 dagen controle; bij gebruik Aquacel: na 1 dag controle. .

. .

156

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– 3e-graads: controle na 1 dag. indicaties voor consult specialist – Inspiratoire stridor. – Brandwonden die veroorzaakt zijn door een chemische stof, bijv. fluor en fosfor. – 2e-graads brandwonden met meer dan 5% (kind) of meer dan 10% (volwassene) TVLO (infuus). – Brandwond over gewrichten. – Circulaire brandwond. – Brandwonden die door adherentie van kleding of bijv. teer niet te beoordelen zijn. – Brandwonden in cosmetisch belangrijke gebieden of in genitale regio. Bij twijfel of vragen: – Brandwondencentrum Beverwijk: 0251-265555. – Nederlandse Brandwonden Stichting: 0251-275555. – www.brandwonden.nl.

oude en/of geı¨nfecteerde wond, diepe brandwond, > 5% TVLO, derdegraads

– –

Flammazine Fucidin (> 7-8 dagen)

evt. beschermend verband

Duoderm

diepe brandwond met klein oppervlak (< 2-3 cm)

half open

ruim overlappend bedekken, luchtig gaasverband, evt voorbehandelen met Flammazine 1 dag

Aquacel

TVLO 5-10% bij kinderen

Flammazine: dik aanbrengen (2-3 mm), Engels pluksel, geen katoen Fucidin: wondgaas

dagelijks verschonen

Wonden

–

–

controle adherentie

na 10 dagen verwijderen; indien na 3 dagen geen adherentie: switch naar half open

zo nodig regelmatig puncteren (bij vochtophoping), nieuwe laag Tegaderm eroverheen, na 5-7 dagen verwijderen

gaas en verband

blaarvervanging met Opsite of Tegaderm

(deels) ontbrekende blaren

bij vochtophoping opnieuw puncteren, na 5-7 dagen blaar verwijderen

blaar puncteren, paraffinegaas en verband

blaar

intacte blaar, tweedegraads, TVLO 0-5%

X

zo nodig vaselinecre`me

gesloten

X

kleine nummulaire defecten

controle 24 uur

ondersteunde maatregelen

open

primaire wondbehandeling

Overzicht brandwondbehandeling

indicatie

Tabel 7.2

soort behandeling

7 157

158

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

7.4

Schaafwonden

Ontvelling (excoriatie), waardoor verlies van opperhuid, soms gepaard gaande met lichte bloedingen. Geen defect over de volle diepte van de huid. anamnese – Traumamechanisme. – Tetanusstatus. – Allergie (voor pleisters of jodium). onderzoek – Afhankelijk van diepte en aard van het trauma bijkomend letsel zoals bot-, vaat- en zenuwletsel. – Beoordeling schaafwond op aanwezigheid van straatvuil. Aandachtspunten – Straatvuiltatoeage: vooral bij schuren over een onderlaag met losse bestanddelen, zoals gravel. Als de corpora aliena niet worden verwijderd, kunnen de wonden genezen met een ontsierend kleurverschil, die traumatische tatoeage wordt genoemd. – Ander letsel, bijvoorbeeld als schaafwonden ontstaan door een val. – Thermische beschadiging door wrijving van twee oppervlakken, met als gevolg een diepere beschadiging, waardoor excisie nodig kan worden. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt: de wond geneest in de regel spoedig en laat geen litteken na. – Eventueel onder lokale anesthesie (10% lidocaı¨ne op verbandgaas) grondig reinigen door wassen en eventueel uitborstelen. Grotere vuildelen verwijderen met pincet. – Nabehandelen met povidon-jodiumverband. – Tetanusprofylaxe. – Thuis eenmaal daags wassen of douchen van de wond, droogdeppen en licht insmeren met vaseline. – Bij ontstaan van een infectie controle door huisarts of terug naar SEH.

7

Wonden

7.5

Overige wonden

159

7.5.1 barstwonden Een barstwond is een wond door de huid en eventueel diepere delen, ontstaan door inwerking van stomp geweld zoals een val of slag met voorwerp. Deze wonden ontstaan vooral op plaatsen waar zich onder de huid hard weefsel (bot) bevindt, waardoor de huid openbarst. De wondranden worden door het geweld gekneusd. Andere factoren die een rol spelen bij de ernst van het letsel zijn de dikte en de elasticiteit van de huid. Als het inwerkend geweld groot is, dan kan ook beschadiging optreden van dieper gelegen structuren zoals het bot. 7.5.2 steekwonden Een steekwond is mogelijk tot in de diepte door mes, glas of ander scherp voorwerp. Evident oppervlakkige steekwondjes niet in de regio van vitale structuren worden als snijwonden behandeld of alleen verbonden. Aandachtspunten – Er is geen relatie tussen de ernst van de huidwond en de schade in de diepte. Indicaties voor consult chirurg of SEH-arts – Steekwond hoofd, hals, borst, buik of rug: ABC-opvang en nadere diagnostiek nodig om letsels van holle organen, parenchymateuze organen en grote bloedvaten op te sporen. – In het kader van forensisch onderzoek is het van groot belang om bij steekwonden de lokalisatie, het karakter van de wond en de richting van het steekkanaal nauwkeurig vast te leggen. 7.5.3 lapwonden Een lapwond is een schuin ingesneden, verscheurde of opgerolde (degloving) huid waardoor een lapvormige wond is opgetreden die vaak besmet is met straatvuil en slecht doorbloed is. Dit letsel wordt frequent gezien bij oude mensen die een dunne huid hebben en bij prednisongebruik. De vitaliteit van de huid is bedreigd. Behandeling – Wondbehandeling zoals elders beschreven.

160

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Na reiniging opnieuw inspectie en beoordeling vitaliteit huidlap. Bij twijfel evt. huidlap ontdoen van subcutaan vet en als split skin graft over de wond leggen. In dat geval behandeling door arts. – Indien de huidlap kan worden teruggelegd, kan deze met steristrips worden vastgemaakt of worden gehecht. 7.5.4 prikverwondingen Een prikverwonding ontstaat door een scherp voorwerp. Dit kan een corpus alienum zijn, bijvoorbeeld een houtsplinter, doorntje of naald die in de wond komt of onder de huid achterblijft. Voor behandeling zie protocol corpus alienum in hand of voet. 7.5.5 verwondingen door automutilatie – Wondbehandeling zoals elders beschreven. – Aandacht voor de psychische component: psychiatrische anamnese. – Telefonisch overleg met psychiater. – Regio Den Haag: actief telefoonnummer vragen aan patie¨nt voor SuNa-casemanager. – Brief naar eventuele behandelaar van psychiatrie. 7.6

Corpus alienum in hand of voet

Een corpus alienum is een vreemd lichaam dat zich in het lichaam bevindt en daar oorspronkelijk niet thuishoort. In de hand of voet betreft het vaak een splinter (hout), vishaakje, stukje schelp, gedeeltelijk afgebroken naald of speld. anamnese – Hoe lang geleden gebeurd. – Lokalisatie. – Soort materiaal (metaal, glas, hout enz.), vervuild (roest). – Diepte penetratie en/of afgebroken materiaal. – Is er nog een gevoel van een corpus alienum. – Pijn. – Zelf al iets verwijderd. – Koorts of ziek. – Tetanusstatus, voorgeschiedenis (diabetes, neuropathie, vasculaire ziekte).

7

Wonden

161

onderzoek – Porte d’entree nog zichtbaar. – Corpus alienum zichtbaar of voelbaar. – Vuil in en/of om de wond. – Roodheid en/of zwelling (cellulitis of erysipelas) rondom de wond of naar proximaal trekkend. – Sensibiliteit, vascularisatie, motoriek. – Temperatuur (bij langer bestaan en verdenking op infectie). risicofactoren voor infectie Corpus alienum in de voorvoet (staat veel druk op). Dragen van schoenen tijdens oplopen corpus alienum. Diabetes mellitus. diagnostiek – Indicaties voor radiologisch onderzoek: vermoeden van corpus alienum, dat nu niet zichtbaar is; pijn incongruent met grootte wond; gelokaliseerde pijn ter plaatse van wond; pijnlijke massa en/of verkleuring onder de huid of tekenen van infectie. – De eerste keuze voor aanvullend onderzoek hangt af van de aard van het corpus alienum (zie tabel 7.3). Indien dit niet bekend is, dan is een echo de eerste keuze. CT of MRI zijn zelden nodig, eventueel bij zeer kleine houtsplinters en bij evaluatie van complicaties bij een achtergebleven corpus alienum. Een CT heeft de voorkeur. – In overleg met radiologie een echo (laten) verrichten. Eventueel de patie¨nt een afspraak meegeven voor een echo de volgende dag. – Een X-foto van de weke delen met klein focus kan in veel ziekenhuizen tussen 9 en 17 uur plaatsvinden en kan soms, in overleg met de radiologische laborant, ook ’s avonds plaatsvinden mits er tijd voor is. . . . .

beleid – Wondverzorging (betadine-jodiumoplossing, vuile wondranden verwijderen). – Corpus alienum verwijderen.

162

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Tabel 7.3

Aantoonbaarheid materialen per type beeldvorming

materiaal

X-foto

echo

CT

MRI

glas (loodhoudend)

ja*

ja

ja

ja

glas (niet-loodhoudend)

nee

ja

ja

ja

steen/schelp

ja*

ja

ja

nee

plastic

nee

ja*

vaag

ja

nee

*

ja

ja

hout

ja

* Onderzoek van eerste keuze.

Indien dit niet gedeeltelijk uitsteekt, dan eerst een verdoving, waarna kleine incisie en zo minimaal mogelijke exploratie. Met pincet corpus alienum verwijderen. Indien verwijderen niet lukt: consult chirurg. Indien het op voorhand geen oppervlakkige ingreep betreft: overleg met chirurg en eventueel poliklinische verwijdering. Orale antibiotica: over het algemeen niet profylactisch, wel instructies: bij tekenen van infectie (rood, warm, zwelling, koorts) terug naar SEH; wel antibiotica bij wonden na verwijdering corpus alienum indien: – deze niet goed schoon te maken zijn; – een niet-oppervlakkig corpus alienum in de hand of voorvoet; – reeds tekenen van infectie; doseringen: zie protocol snijwonden. Bij cellulitis of erysipelas: zie desbetreffend protocol (1.11). Tetanusinjecties indien nodig (zie desbetreffend protocol, 6.2). Indien geen corpus alienum is aangetoond, maar klachten persisteren of klachten persisteren na verwijdering: na 3 dagen controle op poli heelkunde. Aldaar een echo overwegen indien een verwonding door steen, glas of schelp geen afwijkingen laat zien op de X-foto. .

. .

–

.

.

.

– – –

7

Wonden

7.7

Hondenbeet/kattenbeet

163

Een gecontamineerde kneuswond en/of scheurwond toegebracht door bijten door een hond of een kat. anamnese – Bron van de beet, welk hondenras, zieke of raar reagerende hond (rabie¨s). – Tijd van de beet. – Medische voorgeschiedenis, allergiee¨n, medicatiegebruik, tetanusstatus (zie kader voor factoren die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op infectie bij bijtwonden). onderzoek – Lokalisatie, grootte en diepte. – Vasculaire status bij beet in een extremiteit. – Functieonderzoek bijtwond: zenuwen, vaten, pezen. – Als de wond meer dan 12 uur oud is, zoek dan naar bewijs voor infectie zoals cellulitis, lymfangitis, regionale lymfeklierzwelling of een puscollectie. – Markeer de uitgebreidheid van de cellulitis. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Wond schoonmaken, desinfecteren en irrigeren. Eventueel onder lokale anesthesie exploratie en excisie van de wondranden met irrigatie van het onderliggende wondgebied. Alle necrose verwijderen. – De wond primair sluiten met steristrips of hechtingen indien: een simpele bijtwond ter plaatse van romp of extremiteit (m.u.v. handen of voeten) die minder dan 6 uuur oud is; een simpele bijtwond ter plaatse van hoofd of nek die niet ouder is dan 12 uur. N.B. Vermijd subcutane hechtingen (i.v.m. infectiekans). – Overige wonden openlaten (zie kader) en spoelen met betadine-jodiumoplossing 1% en verbinden met een betadinejodiumverband. – Antibiotica is niet nodig bij alle bijtwonden, zie kader voor indicaties. Augmentin 3 dd 625 mg p.o. gedurende 3-5 dagen; eerste gift binnen 3 uur na de beet. .

.

.

.

164

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Bij een simpele geı¨nfecteerde wond: Augmentin 3 dd 625 mg p.o. gedurende 10-14 dagen. Policontrole na 1 dag. Indien systemisch ziek worden (koorts en/of algehele malaise): terug naar SEH. – Tetanusstatus checken en eventueel tetanusvaccin en/of immunoglobuline toedienen volgens tetanusprotocol. – Instructies voor terugkomen naar SEH (ontstekingsverschijnselen). Bij een onrustige wond na 1 dag controle. .

. .

indicaties voor consult arts – Tekenen van infectie. – Aanwijzingen voor letsel aan dieper gelegen structuren. – Honden- of kattenbeet ter plaatse van een gewricht. – Beten in het gelaat. – Flink stuk weefsel ontbreekt. – Griepachtig beeld een paar dagen na een honden- of kattenbeet (ook al is er op de plaats van de beet geen infectie gaande). – Indien rabie¨sverdenking van het dier (ziek dier, raar reagerend): PEP (postexpositieprofylaxe) starten.

Verhoogd risico op bijtwondinfectie – Chronische ziekten: levercirrose; nierfalen; systemische lupus erythematosus (SLE) en andere auto-immuunziekten; diabetes mellitus. – Medicatiegebruik: corticosteroı¨den; methotrexaat en andere immuunsuppresiva. – Alcoholisme – Splenectomie – Perifere vaatafwijkingen – Hiv – Aandoeningen die chronisch oedeem van de aangedane plek kunnen veroorzaken: mastectomie; decompensatio cordis met enkeloedeem. . . .

.

. .

. .

7

Wonden

165

Wond primair sluiten of openlaten – Primaire sluiting wordt aanbevolen bij: eenvoudige bijtwonden van thorax en extremiteiten (excl. handen en voeten) die minder dan 6 uur oud zijn; eenvoudige bijtwonden van hoofd en nek die minder dan 12 uur oud zijn. – Primaire sluiting wordt afgeraden bij: closed fist injuries: vuistverwondingen (zie protocol mensenbeet); prikgatverwondingen; bijtwonden aan handen en voeten; bijtwonden met uitgebreid crushletsel; bijtwonden die meer dan 12 uur oud zijn of klinisch geı¨nfecteerd. .

.

.

. . . .

Indicaties voor profylactische antibiotica – Bijtwonden die operatief hersteld moeten worden. – Mensenbeten en kattenbeten door de opperhuid heen. – Bijtwonden die primair gesloten worden. – Bijtwonden die meer dan 8 uur oud zijn met uitgebreid crushletsel of oedeem. – Bijtwonden met mogelijk letsel aan botten, gewrichten of pezen. – Bijtwonden aan handen of voeten. – Prikgatverwondingen door de opperhuid heen. – Bijtwonden bij patie¨nten met een verhoogd risico op infectie.

extra informatie – Kattenbeten bevinden zich vaak over de handgewrichten die zelden ook tot intra-articulair doorlopen. Kattenbeten zien er minder dramatisch uit, maar leiden vaker tot complicaties omdat de scherpe tanden diep in de weefsels doordringen. – De kneuzing in de weke delen onder de huid is over het algemeen groter dan het bijbehorende huidletsel en fungeert

166

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

als voedingsbodem voor de bacterie¨n uit de bek van hond of kat. – Bijtwonden aan vingers en hand kunnen complicaties geven als de pees, het gewrichtskapsel of het bot is beschadigd, waardoor een peesschedepanaritium, artritis of osteomyelitis kan ontstaan. 7.8

Mensenbeet

Een gecontamineerde kneuswond en/of scheurwond toegebracht door bijten door een mens. anamnese – Traumamechanisme: een gecontamineerde kneuswond of scheurwond toegebracht door bijten, maar bijvoorbeeld ook een wond door stompen in het gelaat, waarbij de tanden een kneus- of scheurwond veroorzaken aan de vuist (meestal over de MCP’s). – Bron van de beet, verhoogd risico op hiv of hepatitis B of C. – Tijd van de beet. – Medische voorgeschiedenis, allergiee¨n, medicatiegebruik, tetanusstatus (zie kader voor factoren die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op infectie bij bijtwonden door honden en katten). onderzoek – Lokalisatie, grootte en diepte. – Vasculaire status bij beet in een extremiteit. – Functieonderzoek: zenuwen, vaten, pezen. – Als de wond meer dan 12 uur oud is, zoek dan naar bewijs voor infectie zoals cellulitis, lymfangitis, regionale lymfeklierzwelling of een puscollectie. – Markeer de uitgebreidheid van de cellulitis. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Sensibiliteit en motoriek testen. – Wond schoonmaken, desinfecteren en irrigeren. Eventueel onder lokale anesthesie exploratie en excisie van de wondranden met irrigatie van het onderliggende wondgebied. Alle necrose verwijderen.

7

Wonden

167

– De wond primair sluiten met steristrips of hechtingen indien: een simpele bijtwond ter plaatse van romp of extremiteit (m.u.v. handen of voeten) die minder dan 6 uur oud is; een simpele bijtwond ter plaatse van hoofd of nek die niet ouder is dan 12 uur. N.B. Vermijd subcutane hechtingen (i.v.m. infectiekans). – Overige wonden openlaten (zie kader in protocol honden- en kattenbeten) en spoelen met betadine-jodiumoplossing 1% en verbinden met een betadinejodiumverband. – Antibiotica is niet nodig bij alle bijtwonden, zie kader in protocol honden- en kattenbeten voor indicaties. Augmentin 3 dd 625 mg p.o. gedurende 3-5 dagen; eerste gift binnen 3 uur na de beet. Bij een simpele geı¨nfecteerde wond: Augmentin 3 dd 625 mg p.o. gedurende 10-14 dagen. Policontrole na 1 dag. Indien systemisch ziek worden (koorts en/of algehele malaise): terug naar SEH. – Tetanusstatus checken en eventueel tetanusvaccin en/of immunoglobuline toedienen volgens tetanusprotocol. – Instructies voor terugkomen naar SEH (ontstekingsverschijnselen). .

.

.

.

.

. .

indicaties voor consult specailist – Chirurg indien mensenbeet ter plaatse van een gewricht. – Internist indien de bron verdacht is voor hiv of hepatitis B of C, dan eventueel PEP en hepatitis-B-vaccinatie en IgG starten. extra informatie – De kneuzing in de weke delen onder de huid is over het algemeen groter dan het bijbehorende huidletsel en fungeert als voedingsbodem voor de bacterie¨n uit mond. – Denk aan de mogelijke aanwezigheid van een corpus alienum (gebitselement). 7.9

Insectenbeet

Een insectenbeet is een beet van een insect, meestal om bloed te zuigen, soms als verdediging van het insect. De belangrijkste insectenbeten zijn van muggen, vlooien, dazen, bedwantsen en luizen. Insectenbeten veroorzaken vaak jeukbulten (urticaria)

168

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

door een allergische reactie van de gebetene op het speeksel van het insect dat meestal bloedontstollende en/of verdovende eigenschappen heeft. Sommige mensen kunnen een ernstige allergische reactie (anafylaxie of anafylactische shock) ontwikkelen na een beet. Bovendien kunnen sommige ziekten door insectenbeten worden overgebracht, zoals malaria. anamnese – Insect gezien en herkend. – Tijdstip van steek of beet. – Wanneer zijn de klachten begonnen. – Is er een angel achtergebleven of verwijderd. – Lokale klachten: roodheid, jeuk, zwelling, pijn. – Algemene, systemische verschijnselen: jeuk en/of uitslag gehele lichaam, opgezette oogleden en lippen, braken of diarree, benauwdheid of bewustzijnsverlies. – Eerder een reactie op een beet of steek gehad. – Beroepsmatige activiteiten (bijv. imker of boswachter) of bezigheden in vrije tijd (buitenrecreatie, huisdieren, slechte huisvesting en hygie¨ne). – Eventueel land waar patie¨nt gebeten is (Afrika, Azie¨, Zuid- of Midden-Amerika). onderzoek – Inspectie steekplaats: roodheid, zwelling, angel, secundaire infectie met eventueel uitbreiding naar regionale lymfeklieren. – Algemene verschijnselen: het hele lichaam bekijken op urticaria, oedeem, erytheem. Zijn er aanwijzingen voor respiratoire of circulatoire problemen (inspiratoire stridor, collapsneiging). – Bij algemene verschijnselen die ontstaan zijn binnen 15-20 minuten: pols, RR en ademhalingscontrole en spoedconsult arts. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Aanwezige angel verwijderen. – Bij pijn en zwelling: lokale koeling en zo nodig paracetamol en/of NSAID.

7

Wonden

169

– Bij een uitgebreide lokale reactie: een antihistaminicum p.o., bijv. Zyrtec 10 mg 1 dd of Tavegil 2 dd 1 mg. – Bij ernstige jeuk: vrij verkrijgbaar Azaronzalf of op recept Nestosyl of lidocaı¨ne/levomentholzalf. – Bij tekenen van een lokale infectie: goed debridement en povidonjodiumgaas; aftekenen roodheid, evt. een nat verband; antibioticazalf (fusidinezuur) kan ook (i.p.v. povidonjodium) op de wond worden geappliceerd. – Bij een cellulitis: zie aldaar (1.11). – Bij een infectie: controleafspraak voor beoordeling (afbellen indien infectie op retour is). . . .

indicaties voor consult specialist – Chirurg indien een uitgebreide infectie met koorts, cellulitis, erysipelas en/of lymfangitis. – Internist indien beet opgelopen in gebied met malaria en/of dengue. – Internist indien anafylactische reactie. Om de insteekplaats 0,5 ml adrenaline 0,1%, zie verder protocol allergie. 7.10

Tekenbeet

Teken (Acarina of Acari) zijn achtpotige geleedpotigen die als parasieten leven van het bloed van gewervelde dieren. Ze bijten zich vast in de huid en laten zich na een bloedmaaltijd, die enige uren tot dagen duurt, weer vallen. Teken kunnen soms ziekten overbrengen. Tekenbeten zijn meestal niet pijnlijk en worden vrij vaak alleen opgemerkt doordat men de teek in de huid ziet zitten. anamnese – Teek nog aanwezig of bij de beet gezien. – Tijdstip van steek of beet. – Lokale klachten: roodheid, jeuk, zwelling, pijn. – Algemene, systemische verschijnselen: jeuk en/of uitslag gehele lichaam, opgezette oogleden en lippen, braken of diarree, benauwdheid of bewustzijnsverlies. – Eerder een reactie op een beet gehad. – Beroepsmatige activiteiten (bijv. imker of boswachter) of bezigheden in vrije tijd (buitenrecreatie, huisdieren, slechte huisvesting en hygie¨ne).

170

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– In welke regio is de patie¨nt geweest, bos. – Is het lichaam helemaal gecontroleerd op meer teken. onderzoek – Teek aanwezig. – Rode cirkel met of zonder teek. – Griepachtige verschijnselen. behandeling – Patie¨nt inlichten en geruststellen. – Eventueel inspectie gehele lichaam i.v.m. mogelijke aanwezigheid van meer teken. – Plaats van de tekenbeet bepalen. – Teek zo dicht mogelijk bij de huid vastpakken en met een draaibeweging verwijderen. – Desinfecteer het wondje. – Geef instructies om goed op lichamelijke verschijnselen te letten die op de ziekte van Lyme kunnen wijzen. Laat de patie¨nt de datum van de tekenbeet in zijn agenda noteren. – Bij een rode cirkel (erythema migrans) en indien de teek langer dan 24 uur op het lichaam aanwezig is een kuur doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 14 dagen. extra informatie – Op het steek-zuigorgaan van de teek zitten talloze weerhaakjes. Bij het trekken aan de teek gaan deze juist vaster zitten. Bij draaien zullen de weerhaakjes hun grip verliezen en kunt u de teek – met kop en al – eruit trekken. Tests hebben uitgewezen dat het er niet toe doet in welke richting gedraaid wordt. Voor het verwijderen kan een speciale lassopincet of een tekenpincet gebruikt worden, of een normaal pincet waarbij de draaibeweging zelf gemaakt moet worden. – De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi, die door teken wordt overgedragen. Ter plaatse van de tekenbeet kan een rode plek ontstaan die geleidelijk groter wordt en in het midden weer verbleekt (erythema migrans). Er blijft enige tijd een vage lichtrode ringvormige plek rondom de tekenbeet. Deze huidaandoening ontstaat meestal binnen 3 weken na de beet en blijft vaak enkele maanden zichtbaar. In het tweede stadium van de ziekte van Lyme kunnen aandoeningen van het zenuwstelsel, de gewrichten

7

Wonden

171

en het hart ontstaan. De ziekte van Lyme wordt behandeld met antibiotica. Het kan maanden duren voordat het lichaam antistoffen ontwikkelt, vandaar dat het moeilijk is om via bloedonderzoek vast te stellen of iemand de ziekte heeft. Niet elke teek is drager van de bacterie Borrelia burgdorferi. Het risico op besmetting is 5% gedurende de eerste 24 uur en 100% als de (besmette) teek al drie dagen vastzit. Een besmette tekenbeet veroorzaakt niet altijd een infectie. Geı¨nfecteerd-zijn wil niet zeggen dat er ook ziekteverschijnselen optreden. De ziekte van Lyme is goed te behandelen. . .

. .

.

7.11

Bevriezingsletsels

Een bevriezingsverwonding ontstaat door intracellulaire ijskristalformaties en microvasculaire occlusies leidend tot weefselanoxie. Een deel van de weefselbeschadiging ontstaat ook door reperfusieschade die ontstaat bij opwarmen. anamnese – Omstandigheden: als er geen ongunstige factoren zijn, treedt plaatselijke bevriezing alleen op bij een temperatuur lager dan –10 tot –15 8C. Factoren die een ongunstige invloed hebben zijn: wind, een hoge verplaatsingssnelheid en een vochtige huid. Ook druk op de weefsels kan een rol spelen, omdat daardoor de circulatie wordt gehinderd, bijvoorbeeld knellende schoenen tijdens het schaatsen. – Duur van de blootstelling. – Vochtige omstandigheden. – Immobilisatie. – Aanwezigheid van een open wond. – Perifeer vaatlijden. – Veroorzaker van de bevriezing of vrieswond (bijv. contact met vloeibaar (auto)gas). onderzoek – Plaats en omvang van de bevriezing. – Sensibiliteit en motoriek.

172

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

diagnose – Aanvankelijk is het aangedane weefsel vaak hard, koud, wit en ongevoelig. Gedurende de behandeling verandert het uiterlijk. – De indeling van de verwondingen vindt plaats na opwarmen. Graad I bevriezingsverwonding: hyperemie en oedeem zonder huidnecrose. Graad II bevriezingsverwonding: behalve hyperemie en oedeem zijn er grote heldere blaren met necrose van een deel van de huiddikte. Graad III bevriezingsverwonding: volledige huiddikte en subcute weefselnecrose met ook wel bloedblaarformatie. Graad IV bevriezingsverwonding: volledige dikte huidnecrose met necrose van de spieren en bot met gangreen. .

.

.

.

behandeling – Warm op met stromend water van 40 8C. Meestal is het opwarmen in een periode van 20-30 minuten voltooid. Vermijd opwarmen met hete droge lucht. – Niet masseren of wrijven. – Geef goede pijnbestrijding (bijvoorbeeld morfine i.v.). – Laat patie¨nt warme dranken drinken. – Verwijder kleding en sieraden ter voorkoming van beklemming en circulatiestoornissen en geef een warme deken. – Dep de bevriezingsverwonding droog (niet wrijven!). – Elevatie van de aangedane ledemaat. – Open wonden verbinden met vaseline of Flammazine en een niet drukkend verband. indicaties voor consult specialist – Oogarts indien oogletsel door bevriezing. – Chirurg indien bevriezingsverwonding graad II en III.

8

Fracturen

8.1

Fractuurbehandeling

Een fractuur of een botbreuk is het onderbreken van de continuı¨teit van het bot. Het kan gaan om een scheur in het bot, maar het bot kan ook volledig in stukken gebroken zijn. De oorzaken van botbreuken zijn onder te verdelen in twee grote categoriee¨n. Ten eerste kunnen botbreuken ontstaan ten gevolge van grote externe krachten (bijv. ongeval) die op het bot uitgeoefend worden en waartegen het bot niet bestand is. Ten tweede kan er een pathologie van het bot aanwezig zijn (bijv. bij osteoporose of botmetastase), waardoor het bot zo broos wordt dat het breekt onder invloed van normale krachten zoals wandelen of rechtopstaan (pathologische fractuur). 8.1.1 algemene richtlijnen – Bij elke verdenking op een fractuur het traumamechanisme nagaan: botbreuk ten gevolge van ongeval (direct of indirect) of spontaan. – Tijdens het onderzoek letten op inspectie van de huid ter plaatse van de fractuur: oedeem, hematoom, standsafwijking, drukpijn, asdrukpijn, motoriek, sensibiliteit, vascularisatie (perifere pulsaties, capillaire refill) en functie. – Nagaan of het ongeval geweest kan zijn op basis van een cardiaal, metabool of neurologisch accident. – Nagaan wat de beroepsbezigheden van de patie¨nt zijn. Worden er bijzondere eisen gesteld aan de aangedane extremiteit. – Zo nodig voor X-foto reeds stabilisatie van de fracturen door middel van een spalk (bij onrustige patie¨nt, na repositie bij luxatie of bij instabiele fractuur). – Snelle repositie van fractuur of luxatie is nodig bij bedreigde circulatie of dreigende perforatie van de huid (bijv. enkelluxatie) alvorens verdere diagnostiek wordt bedreven. C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_8, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

174

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Voorkom verdere contaminatie van gecompliceerde fracturen door wonden af te dekken met steriel gaas. – Altijd een perifeer infuus inbrengen en NaCl 0,9% toedienen bij bekken- en femurfracturen en fracturen met groot uitwendig bloedverlies. – Op geleide van anamnese en onderzoek pas ro¨ntgenfoto’s aanvragen. ¨ ntgenopnamen 8.1.2 ro – Er wordt steeds een standaard PA (posteroanterieure) en laterale opname gemaakt. Op deze beide opnamen samen dient het volledige bot met de aangrenzende gewrichten afgebeeld te zijn. – Een controlefoto in gips in beide richtingen na ingipsen van een gerepositioneerde fractuur en ook na ingipsen van nietverplaatste fracturen die mogelijk door het ingipsen zouden kunnen disloceren. – Bij elke gereponeerde of instabiele fractuur (waarbij kans bestaat op secundaire dislocatie) wordt na 1 week een controlefoto in gips gemaakt. – Bij kinderen: bij twijfel vergelijkende foto’s van de gezonde kant. – Bij verdenking op fractuur van het os scaphoideum (naviculare), een navicularereeks aanvragen i.p.v. een X-pols. – Alleen een CT op indicatie en na overleg met chirurg, neuroloog of radioloog. – Indicaties voor primair een X-CWK of CT-CWK: Hoog risico (zie kader): altijd primair een CT-CWK; Laag risico: X-CWK: – eerst laterale opname en densopname (1 poging); – indien onzekere bevinding, onvolledige projectie, letsel of sterke klinische verdenking: CT-CWK. Kinderen (< 16 jr.): – zowel bij hoog als laag risico altijd 1 goede poging tot laterale X-CWK en densopname; – als dit niet lukt: CT-CWK (i.v.m. dosisoverwegingen en te verwachten letsel, meestal regio occiput-C1-C2). – Beeldvormend onderzoek CWK niet geı¨ndiceerd indien (Canadian C-spine rules en NEXUS-criteria): alerte patie¨nt; geen intoxicatie; . .

.

. .

8

Fracturen . . .

175

geen pijn in midline CWK; geen pijnlijk afleidend letsel; geen neurologische afwijkingen die kunnen worden veroorzaakt door cervicaal letsel.

Hoog risico – HET (hoogenergetisch trauma). – LET (laagenergetisch trauma) + leeftijd > 65 jaar. – Bewustzijnsdaling door trauma dan wel intoxicaties. – Multipele (afleidende) letsels. – Belangrijk hoofd- of aangezichtsletsel. – Verdrinking of duikincident. – Paresthesiee¨n in extremiteiten. – Rigid spine disease (ziekte van Bechterew, DISH).

8.1.3 klinische fractuurbehandeling – Gecompliceerde fracturen, behalve van de eindfalanx van de vingers en tenen. – Fracturen waarbij repositie onder narcose, extensiebehandeling of operatieve behandeling moet plaatsvinden. – Wervelfracturen (m.u.v. osteoporotische inzakkingsfracturen). – Bekkenringfracturen (behalve fracturen van spina iliaca anterior en superior, os coccygis en geı¨soleerde fracturen van het ramus os pubis). – Conservatief behandelde fracturen die als instabiel beschouwd moeten worden. – Conservatief behandelde extremiteitsfracturen, waarbij de kans op oedeem of stuwing in het gips aanwezig is (bijv. na langdurige manipulatie en herhaalde repositie) of een compartimentsyndroom kan optreden. – Patie¨nten met meer dan twee ribfracturen en tevens alle ribfracturen waarbij letsel van de lever of milt niet kan worden uitgesloten. – Patie¨nten met ribfracturen waarbij een hematothorax of pneumothorax optreedt.

176

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

8.1.4 operatieve fractuurbehandeling Onder operatieve behandeling wordt hier verstaan: elke behandeling die op de OK plaatsvindt, dus ook gesloten reposities enz. – Gedisloceerde intra-articulaire fracturen. – Avulsie- en distraherende fracturen met dislocatie (patella, olecranon, tuberculum majus). – Fractuur met vaatletsel en/of zenuwletsel. – Bij interpositie na repositie van fractuur en/of luxatie. – Bij luxatie met fractuur (elleboog, schouder) of fractuur met luxatie (Monteggia-, Galeazzi- of Maissonneuve-fractuur, zie kader). – Alle extremiteitsfracturen waarbij met conservatieve behandeling geen acceptabel resultaat is verkregen. – Alle instabiele bekkenfracturen en alle acetabulumfracturen. – Femurfracturen. – Laterale malleolusfractuur, Weber type B en C (verkorting fibula, tibiofibulaire bandlaesie). – Bij multipele fracturen aan dezelfde extremiteit. – Fracturen in combinatie met bandlaesie van de knie. – Gecompliceerde fracturen, met bijv. blootliggend bot, groot wekedelenletsel en/of arterieel letsel. – Fracturen bij de bejaarde patie¨nt waarbij conservatieve behandeling langdurige bedrust vereist. Het operatierisico is dan geringer dan het risico van bedrust.

Enkele bijzondere fracturen met luxatie – Monteggia-fractuur: fractuur van het proximale derde deel van de ulna met dislocatie van de radiuskop. – Galeazzi-fractuur: fractuur van de radius met dislocatie van het distale radio-ulniare gewricht. – Maissonneuve-fractuur: spiraalfractuur van het bovenste deel van de fibula in combinatie met een scheur van de distale tibiofibulare syndesmose en membrana interossea. Er is een geassocieerde fractuur van de mediale malleolus of ruptuur van het ligamentum deltoideum.

8

177

Fracturen

8.1.5 spoedoperaties en -reposities – Fracturen met vaatletsel (ischemietijd moet korter zijn dan 6 uur). – Luxaties van het heupgewricht (vitaliteit van het caput femoris). – Luxaties of dislocaties met bedreigde weke delen. – Ernstig gecompliceerde fracturen. – Gedisloceerde mediale collumfractuur (Garden-3 en -4). – Wervelluxaties en/of wervelluxatiefracturen. 8.1.6 fracturen bij kinderen – Fracturen bij kinderen kunnen in het algemeen conservatief worden behandeld. – In en rond de groeischijven bij kinderen kunnen fracturen optreden, zie Salter-Harris-classificatie (figuur 8.1). – In de metafyse komen vaker incomplete dan complete fracturen voor. Zie voor classificatie figuur 8.2. – Bij fracturen bij kinderen altijd overwegen of repositie onder algehele anesthesie wenselijk is. – Indicaties voor operatieve behandeling: gecompliceerde fracturen; mediale en laterale collumfracturen; intra-articulaire fracturen en/of epifysiolysen; schachtfracturen bij oudere kinderen. . . . .

normaal

type I

type II

type III

type IV

S

A

L

T

Straight across

Above

Lower or BeLow

Two or Through

type V

E

R

ERasure of growth plate or CRush

Figuur 8.1 Salter-Harris-classificatie van epifysaire fracturen. De groeiplaat is in groen weergegeven. De ezelsbrug verwijst naar de fractuurlijn en de relatie met de groeischijf. In de figuur is de metafyse het bot boven de groeischijf en de epifyse het bot eronder.

178

compleet

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

klassieke greenstick

torus

loden pijp

boog

Figuur 8.2 Classificatie van metafysefracturen bij kinderen.

8.1.7 conservatieve poliklinische fractuurbehandeling – Fracturen zonder dislocatie of waarbij met repositie een juiste stand wordt bereikt, kunnen in het algemeen conservatief worden behandeld. In de nog komende paragrafen is dat per fractuur na te gaan. – Voor repositie is infiltratie van het fractuurhematoom met lidocaı¨ne 1-2% (zonder adrenaline) gewenst. – Bij polsfracturen voor repositie tractie met behulp van de ‘chinese vingers’. – Voor controle X-foto, zie paragraaf 8.1.2. – Gipspoli voor controle na 1 week. – Pijnstillingsadvies. – Voor fractuurspecieke maatregelen zie desbetreffend hoofdstuk. 8.2

Gipsverbanden

In het algemeen vindt gipsimmobilisatie op de SEH plaats volgens lokaal protocol. De volgende zaken zijn hierbij belangrijk. – Immobiliseer het gewricht boven en onder de fractuur. Immobiliseer het bot boven en het bot onder het gedisloceerde gewricht. Niet meer gewrichten immobiliseren dan voor de fractuur noodzakelijk is. – Een gipsspalk of een circulair gips. In de acute setting heeft een gipsspalk de voorkeur. Een nog ontwikkelende zwelling

8

–

–

–

–

–

Fracturen

179

heeft dan genoeg ruimte en complicaties als gevolg van verhoogde druk (huidnecrose, compartimentsyndroom) komen minder voor dan bij een circulair gips. Patie¨nten die een vliegreis gaan maken dienen een gipsspalk te krijgen, aangezien zij met een circulair gips niet worden toegelaten in een vliegtuig. Het is niet noodzakelijk een circulair gips te splijten, maar dit wordt wel aangeraden indien nog veel toename van zwelling wordt verwacht. Een aantal SEH’s heeft als protocol uit voorzorg alle circulaire gipsen te splijten. Dikte van circulair gips minimaal 8 lagen, eventueel lokaal versterken. Gipsspalk minimaal 8-10 lagen voor de bovenste extremiteit en 12-14 lagen voor de onderste extremiteit. Het risico op een brandwond is direct gerelateerd aan het aantal lagen en de watertemperatuur. Voordat het gips kan worden aangebracht moet dit worden ondergedompeld in water van 21 graden. Bij onderbeen- of bovenbeenimmobilisatie tromboseprofylaxe d.m.v. fraxiparine 1 dd 2850 eenheden s.c. gedurende de immobilisatieperiode. Bij polsfracturen vitamine C 1 dd 500 mg gedurende 50 dagen om dystrofie te voorkomen. Voor onderbeenfracturen zou het zinvol kunnen zijn, maar hier is nog geen evidence voor. Indien patie¨nt boven de 50 jaar is: onderzoek naar osteoporose via poli (het hangt van het ziekenhuis af bij welk specialisme dit plaatsvindt). Het blijkt dat bij 45% van deze mensen sprake is van osteoporose. Behandeling hiervan resulteert in 20-50% minder kans op een volgende fractuur.

Kurkspalken Voorgevormde kurkspalken kunnen op de SEH worden aangebracht in plaats van gips bij de volgende indicaties: – een fractuur zonder dislocatie en zonder wonden; – als rustspalk bij pijn en/of overbelasting; – pre-operatief. gipstypes Onderarmgips – Indicaties: distale radiusfractuur zonder dislocatie, distale (2 cm) antebrachiifractuur bij kinderen zonder dislocatie, greenstick- of torusfractuur, distale radius- of ulnafracturen, carpaliafracturen.

180

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Vanaf de MCP-gewrichten 2 tot 5 (moeten wel vrij kunnen bewegen), tot zo hoog mogelijk bij de elleboog. Pols in 208 dorsaalflexie. Elleboogflexie mag niet belemmerd worden. Duimmuis en de duim vrijlaten. Spalk wordt dorsaal aangelegd. Mitella gedurende 1 week. – Indicatie: Colles-fractuur. Idem, echter de pols niet in 208 dorsaalflexie, maar in palmaire en ulnaire deviatie. .

. . . . .

.

Bovenarmgips – Indicatie: radiushals-, antebrachii-, olecranon-, Galeazzi- en Monteggia-fracturen. Vanaf de MCP-gewrichten 2 tot 5, tot zo hoog mogelijk bij de schouder. Pols in 208 dorsaalflexie en elleboog in 908 flexie. Duim en duimmuis vrijlaten. Stand van de onderarm hangt af van lokalisatie en aard van het letsel. Bij fractuur van het distale derde deel de onderarm in pronatie, bij fractuur van het middelste derde deel de onderarm in neutrale positie, bij het proximale derde deel de onderarm in supinatie. Aanvankelijk mitella en laterale collar and cuff gedurende de gipsbehandeling. – Indicatie: Smith-fractuur. Idem, echter de pols in 258 dorsaalflexie en ulnaire deviatie en de onderarm in supinatie. .

. . .

.

.

U-gips – Indicatie: humerusschachtfractuur. Spalk vanaf de oksel (2 cm eronder) onder elleboog door tot op schouder. Collar and cuff ter plaatse van de pols om de arm te laten uithangen. .

.

Scaphoı¨d- of navicularegips – Indicatie: ulnairebandletsel MCP 1 (skiduim) en scaphoı¨dfracturen. (Voor overige carpaliafracturen een onderarmgips). Vanaf de elleboog tot de MP-gewrichten van de vingers en tot het IP-gewricht van de duim. .

8

Fracturen

181

Pols in 208 dorsaalflexie en middenstand lengte-as door 3e straal. De duimtop kan de top van de 2e vinger zonder moeite raken (oppositie), zodat 2-punts grijpbewegingen mogelijk zijn (MCP I in 208 flexie). De duimmuis is hierbij ook ingegipst. Mitella gedurende 1 week. – Indicatie: proximale falanxfracturen dig I. Idem, maar gips tot aan de nagel. – Indicatie: Rolando- en Bennet-fracturen. Idem, maar duim in extensie en gips tot aan de nagel. .

.

. .

.

.

Envelopgips (ulnair of radiair) – Indicatie: metacarpale fracturen. 2 cm uit elleboogsplooi tot aan de eindfalangen. Gips aan ulnaire of radiaire zijde. Aan weerszijde een straal meegipsen ter voorkoming van rotatie. Bij de duim MCP vrijlaten indien geen fractuur in straal 1. Intrinsic-plus-positie (polsgewricht in 208, MCP-gewricht in 908, PIP- en DIP-gewrichten in 08). Mitella gedurende 1 week. . . .

. .

.

Vingerenvelopgips of aluspalk – Indicatie: eenvoudige proximale-falanxfracturen. Volair een spalk vanaf distaal van carpalia tot DIP. MCP in 908 en PIP in 08. Mitella gedurende 1 week. .

.

Aluspalk of thermoplastische spalk – Indicatie: middelste-falanxfracturen. Volair een spalk van MCP (MCP = vrij) tot en met de top alwaar een opstaande rand. DIP en PIP in 08. Fixeren met bruine pleisters. – Indicatie: volaire-plaatletsels, avulsiefractuur volair ter plaatse van PIP, PIP-luxatie naar dorsaal, PIP-luxatie naar palmair (mogelijk extensorpeesletsel). Dorsaal (heeft voorkeur) of volair een spalk met PIP in 308 flexie. – Indicatie: PIP-luxatie naar ulnair of radiair. Buddytape. .

.

.

.

182

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Malletspalk – Indicatie: distale-falanxfracturen. DIP-immobilisatie in 08 en PIP-gewricht vrij. Fixeren met klittenband of bruine pleister. – Indicatie: tendinogene malletvinger. DIP-immobilisatie in submaximale hyperextensiestand in malletspalk: zie protocol Malletvinger. . .

.

Onderbeengips – Indicatie: enkelfracturen, distorsie enkel graad III en wekedelenletsels. L-spalk van volaire zijde voet (tenen vrij) langs kuit tot onder het kniegewricht (ca. 1 cm. onder fibulakop) en U-spalk van mediale zijde knie onder de enkel door naar laterale zijde knie. Flexie van de knie mag niet belemmerd worden. Enkel staat in 908. Het normale voetgewelf in het gips aanhouden; dit kan het best geschieden door de duimmuis van de gipser tegen de voetzool van de patie¨nt te leggen (linker duimmuis voor linkervoet wanneer u tegenover de patie¨nt staat). – Indicatie: achillespeesruptuur. Idem, maar dan met voet in spitsstand (1108). – Indicatie: metatarsalia- en tarsaliafracturen. Idem, maar dan met een teenplateau. .

. . .

.

.

Bovenbeengips – Indicatie: cruris- (ook greenstickfracturen), tibiaplateau-, distale femur- en Maissonneuve-fracturen. Circulair gespleten gips vanaf de toppen van de tenen tot zo dicht mogelijk bij de lies. Gips 2 cm splijten. Knie in 258 flexie. Enkel in 908. Het normale voetgewelf in het gips aanhouden; dit kan het best geschieden door de duimmuis van de gipser tegen de voetzool van de patie¨nt te leggen (linker duimmuis voor linkervoet wanneer u tegenover de patie¨nt staat). .

. . .

Loopkoker – Indicatie: patellafractuur, patellapeesrupturen, kniebandletsels.

8

Fracturen

183

Circulair gips van boven de malleoli tot zo dicht mogelijk bij de lies. Knie in 258 flexie. – Indicatie: eminentiafracturen. Idem, echter knie in 58 flexie. .

.

.

Klittenband beenspalk Indicatie: mediale en laterale collaterale kniebandletsels, patellafractuur. Anti-afwikkelschoen – Indicatie: halluxfractuur, metatarsalefractuur (m.u.v. MTV basis avulsiefractuur door inversietrauma). Spalk voetzool en teenplateau. Enkel vrij. Niet op lopen. . . .

N.B. Indien anti-afwikkelschoen niet voorradig is, een gipsschoen of -voetje of onderbeengips. patie¨ ntinstructies – Hooghouden. – Regelmatig bewegen vingers of tenen. – IJs op spalk gedurende 20 minuten en herhalen. – Oefenen omliggende gewrichten. – Gips drooghouden. – Niet belasten. – Revisie indien: toenemende pijn, veroorzaakt door zwelling en het gevoel dat het gipsverband te veel knelt; tintelingen in hand of voet, te wijten aan overdreven druk op de zenuwen; verlies van beweeglijkheid in vingers of tenen; branderig gevoel en prikkelingen op de huid, ten gevolge van overdruk; toegenomen opzetting voorbij het gips door vertraagde bloedcirculatie. .

.

. .

.

complicaties bij gipsimmobilisatie – Compartimentsyndroom: een te hoge weefseldruk binnen de spierfascies, waardoor de veneuze afvloed stagneert en er

184

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

ernstige ischemische veranderingen in zenuw- en spierweefsel kunnen ontstaan. Het komt het meest voor in het onderbeen. Het is te herkennen aan een zeer heftige pijn met paresthesiee¨n van de voet en later een doof gevoel. Er kan een uitval ontstaan van de strekfunctie van de m. extensor hallucis longus met sensibiliteitsverlies in het gebied van de n. peroneus profundus: de driehoekige ruimte tussen de 1e en 2e straal op het dorsum van de voet. – Volkmanncontractuur: contractuur ten gevolge van posttraumatische ischemische necrose van spieren, voornamelijk aan de onderarm na elleboogfracturen. – N. peroneusletsel. – Posttraumatische dystrofie. 8.3

Gipsklachten

Indien een immobiliserend verband of gips is aangelegd, kunnen patie¨nten hier in de loop van de uren of dagen klachten van krijgen zoals verkleuring van de huid door een bloeduitstorting die afzakt naar een lager gelegen punt of door een slechte circulatie. Andere klachten kunnen zijn: opgezette vingers of tenen, drukplekken, schuurplekken, jeuk, pijnlijke spieren of gewrichten, en nat geworden gips. anamnese – Pijnklachten, sinds wanneer en waar gelokaliseerd. – Wanneer het gips gekregen. – Welke pijnstillers gebruikt. – Heeft de patie¨nt geoefend met de extremiteit. onderzoek – Verkleuring van de vingers of tenen. – Zwelling van de vingers of tenen. – Temperatuurverandering van de vingers of tenen. – Gestoorde motorische functie van de vingers of tenen. – Gestoorde sensibiliteit van de vingers of tenen. – Controleren of de extremiteit goed hoog is gehouden m.b.v. mitella. – Controleren of het gips niet te strak zit. – Capillaire refill van de vingers of tenen.

8

Fracturen

185

– Eventueel wondcontrole via gemaakt venster in het gips. – Oude SEH-gegevens erbij zoeken. Aandachtspunten – Compartimentsyndroom. behandeling – Gips eventueel splijten, oprekken, scherpe randen weghalen, vingers die mogen bewegen meer ruimte geven. – Indien dan geen pijnklachten meer: naar huis en controle op gipspoli volgens de afspraak die al gemaakt was bij het eerste bezoek. – Indien nog steeds klachten: gips verwijderen en pijnlijke plaats onderzoeken op een drukplek of infectie. Daarna een nieuw gips en controle op de gipskamer op al afgesproken dag en tijd. – Mitella op de goede hoogte aanbrengen. – Nieuwe instructies geven. indicaties voor consult chirurg – Aanwezigheid van een infectie. – Verminderde motoriek en/of sensibiliteit. – Verdenking op een compartimentsyndroom. 8.4

Claviculafractuur

Sleutelbeen- of claviculafracturen zijn veel voorkomende fracturen door een val op de uitgestrekte hand en/of een klap op de schouder en bij hoogenergetische letsels. Van de fracturen treedt 80 procent op voor het middelste derde deel, 12 tot 15 procent in het laterale derde deel en 5 a` 6 procent in het mediale derde deel. anamnese – Letselmechanisme. – Beroep of sport. – Onwelwording voorafgaand aan val. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Zwelling over de clavicula. – Hoogstand mediale deel.

186

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Drukpijn ter plaatse van clavicula of acromioclaviculair gewricht. – Let specifiek op de volgende complicaties: afwijkende huidstatus; vasculair letsel; neurogeen letsel (test sensibiliteit en motoriek van de arm); pneumothorax. . . . .

differentie¨ le diagnostiek – Acromioclaviculaire luxatie. aanvullend onderzoek – X-foto AP en zijdelingse 408-caudocraniale opname. behandeling Conservatieve behandeling – Vrijwel alle fracturen zonder de genoemde complicaties: mitella of collar and cuff gedurende 3 weken (bijv. 1 week mitella, 2 weken collar and cuff). – Informatie patie¨nt: consolidatie in 3 tot 6 weken. – Operatie vrijwel nooit nodig, behalve bij fractuur met forse dislocatie of van laterale deel clavicula met hoogstand lateraal deel. Dan overleg met chirurg. – Pijnstillingsadvies (zie desbetreffend protocol (6.7). – Instructie: bij bedreigde huid terug naar SEH. – Controle op de gipspoli na 1 week. Operatieve behandeling – Laterale fractuur (een kwart). – Verkorting > 2 cm. – Grove dislocatie. – Open fractuur. – Dreigende perforatie. – Neurovasculaire complicaties. 8.5

Subcapitale humerusfractuur

Een subcapitale humerusfractuur ontstaat meestal door een val of direct inwerkend geweld op de buitenzijde van de bovenarm en kan ook optreden door een val op een gestrekte arm.

8

Fracturen

187

anamnese – Letselmechanisme. – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Druk- en asdrukpijn ter hoogte van de humeruskop. – Zwelling. – Functio laesa. – Controle a. radialis en a. ulnaris en de sensibiliteit en motoriek (oppositie, dorsaalflexie pols en spreiden/sluiten vingers) van de arm en hand. aanvullend onderzoek – X-foto schouder en/of humeruskop.

Indeling proximale humerusfractuur (AO-classificatie) – A: extra-articulair: 1 fragment. – B: extra-articulair: 2-3 fragmenten. – C: intra-articulair: door het collum anatomicum.

conservatieve behandeling – Bij meeste patie¨nten, ouderen in het bijzonder. – Indicatie: type A met dislocatie < 1 cm en type C met ernstige comminutie. – Sling (collar and cuff ): 1-puntsbevestiging ter hoogte van de pols, zodat de arm goed kan uithangen. – Mitella gedurende 1 week. – Controle op gipspoli na 1 week. Dan start circumductieoefening (‘koffiemolenoefening’) op geleide van de pijn. – Pijnstillingsadvies (paracetamol en evt. NSAID). – Complicaties: avasculaire kopnecrose, frozen shoulder. operatieve behandeling – Individueel bepaald. Afhankelijk van leeftijd, functie-eisen, mate van dislocatie en fractuurtype. – Meestal bij type A met dislocatie > 1 cm, type B, type C en humerusfractuur met luxatie.

188

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

A1

B1

A2

A3

B2

C1

B3

C2

C3

Figuur 8.3 AO-classificatie subcapitale humerusfractuur.

8

Fracturen

189

kinderen – Meestal epifysiolyse en greenstickfracturen. – Conservatief indien dislocatie met een angulatie tot 458 bij kind tot 10 jaar. Dan geen repositie nodig. Behandeling met sling. Complicatie bij epifysiolyse: groeistoornis. – Operatief indien volledige dislocatie of angulatie > 458 of angulatie < 458 en kind > 10 jaar. 8.6

Humerusschachtfractuur

Een humerusschachtfractuur ontstaat door direct geweld (een val op de bovenarm), door indirect geweld (een val op de gestrekte arm) en soms door geforceerde draaiing tegen een weerstand. anamnese – Letselmechanisme. – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Druk- en asdrukpijn ter hoogte van de humerusschacht. – Zwelling. – Functio laesa. – Abnormale beweeglijkheid en/of crepitaties voelbaar. – Controle n. radialis, n. medianus en n. ulnaris en pulsaties a. radialis en a. ulnaris. – De n. radialis loopt diafysair dorsolateraal om de humerus en is frequent beschadigd, 80% is tijdelijk. Zenuwexploratie bij een open fractuur met zenuwuitval. Anders 4-6 weken wachten, waarna EMG. aanvullend onderzoek – X-humerus PA en lateraal. complicaties – Compartimentsyndroom door forse zwelling (zie algemene richtlijnen botbreuken (8.2)). – N. radialisuitval.

190

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

conservatieve behandeling – Meestal. – Sling of mitella. Bij forse instabiliteit een U-gips. – Gipspoli, X-controle en controle n. radialis na 1 week. – Pijnstillingsadvies. – Duur behandeling 8-12 weken. operatieve behandeling – Gecompliceerde fracturen (o.a. open fractuur). – Polytraumapatie¨nten. – Multipele fracturen aan dezelfde arm (zgn. kettingfractuur of floating elbow). – Fracturen met begeleidend vasculair letsel of vollledig n. radialisletsel. – Progressieve verslechtering van de functie van de n. radialis. – Pathologische fracturen. 8.7

Ulnaschachtfractuur

Een ulnaschachtfractuur ontstaat door een direct inwerkende kracht op de onderarm door een val of stoot. De ulna breekt meestal ten gevolge van een afweerreactie. anamnese – Letselmechanisme (afweren van een object). – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Druk- en asdrukpijn ter hoogte van de ulna. – Zwelling. – Functio laesa. – Abnormale beweeglijkheid en/of crepitaties voelbaar. – Controle n. radialis, n. medianus en n. ulnaris en pulsaties a. radialis en a. ulnaris. aanvullend onderzoek – X-onderarm AP met pols en elleboog op 1 plaat.

8

Fracturen

191

Aandachtspunten – Monteggia-fractuur: fractuur van de ulna met luxatie van de radiuskop uit het ellebooggewricht. conservatieve behandeling – Bij voorkeur alle fracturen. – Repositie bij dislocatie. – Gespleten bovenarmsgips, na 1 week circulair bovenarmgips. Alternatief: korte gipskoker van pols tot elleboog volgens Sarmiento. – Mitella of collar and cuff. – Pijnstillingsadvies en gipsfolder. – Controle na 1 week op de gipspoli en X-controle. operatieve behandeling – Onvoldoende repositie. – Instabiliteit. – Rotatieafwijking (lastig vast te stellen). – Asstanddeviatie > 108. – Monteggia-fractuur. 8.8

Radiuskop- en radiushalsfractuur

Meestal door een val op de uitgestrekte hand, waarbij het geweld in de lengterichting van de radius inwerkt op het capitulum humeri, waardoor de radiuskop beschadigd wordt. Een radiushalsfractuur komt vooral bij kinderen en jong volwassenen voor. anamnese – Letselmechanisme. – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis, medicatiegebruik. onderzoek – Drukpijn aan de laterale zijde van de elleboog en ter plaatse van de fossa cubiti. – Pijn bij flexie en extensie en pro- en supinatie (m.n. supinatie). – Onderzoek van de pols: een radiuskopfractuur kan gepaard gaan met dislocatie van het distale radio-ulnaire gewricht (Essex-Lopresti).

192

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Zwelling en hematoom zijn aanvankelijk vaak niet aanwezig. aanvullend onderzoek – X-elleboog AP en lateraal.

Classificatie volgens Mason – Type 1: < 2 mm dislocatie. – Type 2: > 2 mm dislocatie. – Type 3: comminutieve fractuur, niet-reconstrueerbaar.

type I

type II

type III

Figuur 8.4 Classificatie volgens Mason.

behandeling radiuskopfractuur Conservatieve behandeling – Mason 1. – 1 week drukverband. – Na 1 week gipspoli met X-controle. Dan start actief oefenen. – Duur 3-4 weken. – Complicaties: verminderd extensie elleboog, beperking pronatie/supinatie. Operatieve behandeling – Mason 2 en 3.

8

193

Fracturen

behandeling radiushalsfractuur

Classificatie volgens Judet – Type 1: tot 308 kanteling. – Type 2: 30-608 kanteling, dislocatie < 50% schachtbreedte. – Type 3: 60-908 kanteling, dislocatie > 50% schachtbreedte. – Type 4: 908 kanteling, volledig dislocatie.

d d

s

s

s

I

II

III

IV

type 1: tot 30° kanteling type 2: 30–60° kanteling, dislocatie < 50% schachtbreedte type 3: 60–90° kanteling, dislocatie > 50% schachtbreedte type 4: 90° kanteling, volledige dislocatie

Figuur 8.5 Classificatie volgens Judet.

Conservatieve behandeling – Judet 1-2: bij kinderen repositie niet nodig, correctie door groei te verwachten.

194

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Judet 3: bij kinderen < 10 jr: als er geen luxatie van het radiuskopje is, kan groeicorrectie afgewacht worden. – Bovenarmgips met de onderarm in neutrale of functionele stand. – Mitella of collar and cuff gedurende 4 weken. – Controle gipspoli na 1 week en X-controle. – Pijnstillingsadvies. – Complicaties: avasculaire necrose, posttraumatische groeideformiteit, verminderde pronatie en/of supinatie. Operatieve behandeling – Judet 3 (leeftijd > 10 jr) en Judet 4. 8.9

Antebrachiifractuur

Fracturen van zowel radius als ulna. anamnese – Letselmechanisme. – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Druk- en asdrukpijn ter hoogte van de onderarm. – Zwelling. – Functio laesa. – Abnormale beweeglijkheid en/of crepitaties voelbaar. – Controle n. radialis, n. medianus en n. ulnaris en pulsaties a. radialis en a. ulnaris. aanvullend onderzoek – X-onderarm AP en lateraal met elleboog en pols op 1 plaat. conservatieve behandeling – Angulatie < 108. – Dislocatio ad latum < 50% schachtbreedte. – Gesloten repositie (zo nodig onder narcose en X-doorlichting). – Proximale derde deel: repositie, bovenarmgips in supinatiestand. – Middelste derde deel: repositie, bovenarmgips in middenstand.

8

– – – – – –

Fracturen

195

Distale derde deel: repositie, bovenarmgips in pronatiestand. Duur 8 weken (evt. distale derde deel 6 weken). Mitella of collar and cuff. Pijnstillingsadvies. Controle op de gipspoli na 1 week en X-controle. Complicaties: secundaire dislocatie, verminderde functie, uitval n. radialis, pseudoartrose.

operatieve behandeling – Angulatie > 108. – Dislocatio ad latum > 50% schachtbreedte. – Polytraumapatie¨nten. – Gecompliceerde fracturen. – Meer fracturen aan dezelfde extremiteit. antebrachiifractuur bij kinderen – Complete fractuur: behandeling zoals bij volwassenen. – Een greenstick- of torusfractuur kan met onderarmgips worden behandeld. 8.10

Distale radiusfractuur

Een distale radiusfractuur ontstaat door een val op de uitgestrekte hand of met de hand in palmaire flexie. Wanneer het distale fragment naar dorsaal geanguleerd is, spreekt men van een Colles-fractuur. Wanneer deze naar volair geanguleerd is, spreekt men van een Smith-fractuur. Bij afwezigheid van een verkorting of dislocatie is het belangrijk om te kijken of de fractuur ook intra-articulair verloopt. anamnese – Letselmechanisme (val met hand in dorsaal- of volairflexie). – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Abnormale stand. – Druk- en asdrukpijn ter hoogte van de distale radius. – Indien tabatie`re anatomique (‘snuifdoos’) drukpijnlijk, dan X-navicularereeks. – Zwelling en/of hematoom.

196

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Functio laesa. – Abnormale beweeglijkheid en/of crepitaties voelbaar. – Controle n. radialis, n. medianus en n. ulnaris en pulsaties a. radialis en a. ulnaris. aanvullend onderzoek – X-onderarm AP en lateraal (let ook op zwelling m. pronator quadratus). conservatieve behandeling – Fracturen zonder duidelijke dislocatie, eenvoudig gedisloceerde fracturen. – Repositie onder lokale anesthesie met 5-10 ml lidocaı¨ne in fractuurspleet. Onthaken-tractie-repositie. Het gebruik van het chinese vingers-tractiesysteem gedurende 20 minuten vergemakkelijkt de repositie. – Optimale repositie: X-AP: radiaire hoek 158 en radiusverkorting 0 mm. X-lateraal: dorsale hoek < 158. X-AP/lateraal: intraarticulaire dislocatie < 1-2 mm. – Onderarmgips in functiestand. – Mitella of collar and cuff. – Pijnstillingsadvies. – Controle op de gipspoli na 1 week en X-controle. – Behandelduur 4-6 weken. – N.B. Bij patie¨nten > 65 jaar eventueel ruimere criteria; overleg met de chirurg. operatieve behandeling – Niet-optimale repositie. – Smith-fractuur: eerst repositie en bovenarmgips, waarna X-controle. Vervolgens overleg met de chirurg of orthopeed over de vraag of conservatieve behandeling voortgezet kan worden of dat operatie geı¨ndiceerd is. – Intra-articulaire fracturen met dislocatie. – Inzakking onder niveau ulna. – Spleet > 2 mm. – Carpaal letsel, TFCC-dissociaties (triangular fibrocartilage complex) of distale radio-ulnaire (DRU) dissociaties. – Instabiele fracturen.

8

Fracturen

8.11

Distale radiusfractuur bij kinderen

197

De distale radius bij kinderen kan op diverse manieren gebroken zijn door een val op de uitgestrekte hand. Een torusfractuur komt vaak voor. Hierbij is er alleen een bobbel op de cortex te zien. Voor andere typen breuken, zie figuur 8.1 en 8.2. anamnese – Letselmechanisme. – Voorgeschiedenis: eerdere fracturen. – Medicatiegebruik. onderzoek – Druk- en asdrukpijn ter hoogte van de onderarm of pols. – Zwelling (kan mild zijn). – Functio laesa. – Vascularisatie en sensibiliteit. aanvullend onderzoek – X-pols AP en lateraal. conservatieve behandeling – Vrijwel alle fracturen, soms met repositie. Een forse angulatie (208) kan afhankelijk van de leeftijd (indien nog 5 jaren groei) worden geaccepteerd. – Indien repositie nodig: pijnstilling en eventueel dormicum rectaal en repositie op SEH. Overwegen repositie op OK. – Onderarmgips. – Mitella of sling. – Controle op de gipspoli na 1 week en indien repositie X-controle. – Pijnstillingsadvies. – Behandelduur 3-4 weken. – Complicatie: zelden, groeistoornis bij epifysiolyse. operatieve behandeling – Volledig gedisloceerde fracturen. – Angulatie > 208. – Epifysiolyse Salter-Harris-type 3 en 4 met enige vorm van dislocatie (zie figuur 8.1). – Grove dislocatie SH-type 1 en 2.

198

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

8.12

Scaphoı¨d- of navicularefractuur

Een scaphoı¨dfractuur ontstaat door een val op de uitgestrekte hand. anamnese – Letselmechanisme (val op uitgestrekte hand). – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Asdrukpijn in straal 1 en/of 2. – Drukpijn in tabatie`re anatomique (snuifdoos). – Zwelling of hematoom in tabatie`re anatomique. – Functio laesa polsgewricht, waarbij ook verminderde knijpkracht t.o.v. de andere zijde. aanvullend onderzoek – X-pols AP en lateraal met scaphoı¨dserie. conservatieve behandeling – Tuberculumfractuur of tuberositasfractuur (distale derde deel): onderarm-scaphoı¨dgips, 4 weken. – Fractuur middelste derde deel en proximale derde deel zonder dislocatie: onderarm-scaphoı¨dgips, 6 weken. Zo nodig een tweede periode van 6 weken. – Gipsfolder. – Controle op de gipspoli na 1 week. – Pijnstillingsadvies. – Mitella of collar and cuff. – Complicaties: pseudoartrose, osteonecrose proximale pool, secundaire artrose radiocarpaal. operatieve behandeling – Meer dan 1 mm gedisloceerde fracturen, met name van middelste derde deel en proximale derde deel met dislocatie > 1 mm. – Scapholunaire dissociatie. – (Peri)lunaire luxatie. – Delayed union en pseudoartrose.

8

Fracturen

199

Aandachtspunten – Indien de X-foto’s bij een klinische verdenking geen fractuur aantonen, dan kan er sprake zijn van een occulte (niet te zien) fractuur (20%). Geef de patie¨nt dan een scaphoı¨d-onderarmgips (navicularespalk) en een afspraak op de gipspoli na 1 week en een botscan of CT-pols (afhankelijk van het ziekenhuisbeleid) bij aanhoudende klachten. Een controle-X-pols is obsoleet. 8.13

Carpus- of handwortelfractuur

Bij letsels van de pols en de carpus in geval van stuwing en heftige pijn overleg met chirurg over externe fixatie en klieven van de carpale tunnel om posttraumatische dystrofie te voorkomen. anamnese – Letselmechanisme. – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Asdrukpijn. – Drukpijn ter plaatse van carpalia, proximale MC’s, distale radius en/of ulna. – Zwelling of hematoom. – Functio laesa pols. aanvullend onderzoek – X-hand en pols-scaphoı¨dreeks. – Een os triquetrumfractuur laat vaak een avulsie naar dorsaal zien op de laterale opname. conservatieve behandeling – Bijna alle fracturen. – Dorsale onderarmgipsspalk. – Controle na 1 week op de gipspoli. – Pijnstillingsadvies. – Mitella of collar and cuff.

200

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

overleg met chirurg – Indien Galilu-lijnen onderbroken. – Bij luxatie. – Indien meer carpalia met fractuur. 8.14

Metacarpale fracturen

Na enkele algemene aanwijzingen voor fracturen van de middenhandsbeenderen worden enige veelvoorkomende fracturen nader besproken. Anamnese – Letselmechanisme (vuistslag bij boksersfractuur). – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. Onderzoek – Zwelling of hematoom. – Functio laesa: volledige extensie, flexie zonder rotatie. – Asdrukpijn. – Drukpijn ter plaatse van ossa metacarpalia. Aanvullend onderzoek – X-hand (of specifiek e´e´n straal waar het letsel wordt verwacht) AP en lateraal. Behandeling – Indien conservatieve behandeling met gips: afspraak na 1 week op de gipskamer; instructies over hooghouden, niet nat laten worden van gips; gipsklachten die kunnen ontstaan en hoe te handelen; mitella of collar and cuff; pijnstillingsadvies. – Overleg over eventuele operatie-indicatie bij: inzakking; deviatie. . .

. . .

. .

8

Fracturen

201

8.14.1 metacarpale basisfractuur, extraarticulair Conservatieve behandeling – Geen dislocatie of angulatie. – Spalk, MCP in flexie gedurende 4 weken. – Gipspoli na 1 week. – Gipsfolder. – Pijnstillingsadvies. Operatieve behandeling – Angulatie en/of rotatie. – (Sub)luxatie CMC. 8.14.2 metacarpale schachtfractuur Classificatie – Stabiel: tranversale en solitaire MC-fractuur. – Instabiel: multiple MC-fracturen, schuin, spiraal, comminutief. Onderzoek Rotatieafwijkingen zijn ernstig: 58 rotatie leidt tot een excursie van de vingertop in flexie tot 1 cm. De diagnose van rotatieafwijkingen wordt gesteld bij gestrekte vingers aan de stand van de nagels, bij flexie dienen de lijnen van alle vier vingers doorgetrokken te kunnen worden door het os naviculare. Aanvullend onderzoek – X-hand AP en lateraal, 308 supinatie MC II-III, 308 supinatie MC IV-V. Conservatieve behandeling – Stabiele fractuur. – Solitaire transversale fractuur, eventueel na repositie onder lokale anesthesie. – Dorsale of envelopspalk met MCP in flexie, nagels vrij voor rotatiecontrole. – Gipspoli na 1 week met X-controle. – Duur behandeling 3-4 weken. – Complicaties: rotatie, verkorting kan leiden tot insufficie¨ntie van de extensoren.

202

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Operatieve behandeling – Multiple fracturen, bijv. MC IV en V. – Instabiliteit. – Verkorting. – Dislocatie. 8.14.3 metacarpale halsfractuur (boksersfractuur) Een subcapitale fractuur van het os metacarpale V wordt ook wel een boksersfractuur genoemd. Conservatieve behandeling – Een boksersfractuur met een angulatie < 708 kan zowel met een gipsspalk als met een drukverband worden behandeld. Beoordeel en overleg met patie¨nt wat wenselijk is. (N.B. Normale angulatie is al 158.) – Immobiliseren in envelopgipsspalk in 20-90-0-08, samen met digit IV. – Behandelduur gips is 3-4 weken. – Gipspoli na 1 week. – Gipsfolder indien geen drukverband is aangelegd. – Pijnstillingsadvies. – Complicatie: rotatiestoornis, verkorting kan leiden tot insufficie¨ntie van de extensoren. Operatieve behandeling – Volledige fractuurdislocatie. 8.15

Falanxfracturen

De prognose van fracturen van de basis van de falangen I en II is slecht indien zij genezen in een matige stand. Accepteer geen dislocatie of rotatie. Bij gecompliceerde fracturen is directe en definitieve stabilisatie vereist. De duur van de gipsbehandeling is 2 a` 3 weken, geen immobilisatie tot de fractuur genezen is maar tot deze niet meer kan disloceren. Schachtfracturen van de proximale falanx hebben een slechte prognose indien de repositie niet optimaal is. Bij dislocatie is er een laesie aanwezig van de flexorpeesschede, leidend tot adhesies en tendovaginitis. Rotatie, varus- of valgusstand mag niet

8

Fracturen

203

worden geaccepteerd. Indien een spiraalfractuur verkort, treedt altijd rotatie op. De middenfalanx bestaat vrijwel geheel uit corticaal bot, de fractuurgenezing is dus traag (4-6 weken). Subcapitale fracturen van de falangen I en II hebben een zeer slechte prognose indien niet optimaal gereponeerd. De repositie moet anatomisch zijn. Dwarse fracturen hebben de neiging om te kiepen. Na enkele algemene aanwijzingen worden enige veelvoorkomende fracturen nader besproken. Anamnese – Letselmechanisme. – Beroep, dominante arm. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. Onderzoek – Asdrukpijn. – Drukpijn. – Zwelling of hematoom. – Functio laesa: volledige extensie, flexie zonder rotatie. Aanvullend onderzoek – X-straal waarin verwachte fractuur AP en lateraal. Conservatieve behandeling – Fracturen van hand- of vingerskelet worden in principe conservatief in gips behandeld. In ongeveer 10% van de gevallen is operatieve behandeling geı¨ndiceerd. – Envelopgips (desnoods na reponeren) in stand 20-90-0-08. – Controle na 1 week op de gipskamer. – Mitella of collar and cuff. – Pijnstillingsadvies. Operatieve behandeling – Instabiliteit (spiraalfractuur met verkorting, rotatieafwijking). – Intra-articulaire fracturen met dislocatie. – Gecombineerde laesies (huid, pees en bot, voor een goede wondbehandeling). – Replantatie. – Multipele fracturen in e´e´n straal.

204

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Fracturen waarbij behoud van repositie alleen mogelijk is in een niet-fysiologische stand. 8.15.1 eindfalangeale fractuur Indien een distaal fragment naar volair disloceert, ontstaat er frequent een interpositie van het nagelbed. Dit leidt tot een granulerende wond die lastig geneest, tot osteomyelitis van de eindfalangen of tot misvorming van de nagel. Conservatieve behandeling – Vrijwel alle fracturen. – Malletspalk of korte aluspalk. – Pijnstillingsadvies. N.B. Indien geen goede repositie: overleg met chirurg (voor evt. fixatie met K-draad en/of injectienaald). 8.15.2 malletvinger Traumamechanisme: de gestrekte vingertop wordt gestoten waarbij een geforceerde flexiebeweging wordt gemaakt terwijl de patie¨nt de vinger gestrekt houdt. Hierdoor ontstaat een peesruptuur van de extensorpees van de vinger. Soms is er ook een avulsiefractuur van de distale falanx. Het topje van de vinger kan niet meer worden gestrekt. Anamnese – Letselmechanisme: stoten van de vinger (bed opmaken, balsport e.d.) waarna pijn en persisterende flexie stand in het laatste gewrichtje van de vinger. Onderzoek – Niet veel pijn. – Weinig zwelling. – Knikstand van het laatste kootje van de vinger in ongeveer 20308, met een onvermogen tot actieve extensie. Passieve extensie is wel mogelijk. Aanvullend onderzoek – X-digitus AP en lateraal: beoordeling ossale of tendinogene malletvinger.

8

Fracturen

205

Behandeling – Operatief indien: fractuur groter dan een derde deel: operatief reponeren of fixeren met bijv. K-draad; open malletvinger waarbij strekpees zichtbaar is: hechten strekpees; malletvinger > 5 maanden (bijv. tenodermodese). – Overig conservatief: op SEH een malletspalk met vilt; DIP in submaximale (hyper)extensie; flexie PIP niet beperkt; indien fixatiemateriaal wordt gebruikt: niet-elastische tape (bijv. Durapor of Leucosilk) bevestigd aan middelste falanx met flexie PIP vrij; extensieblok PIP bij neiging tot hyperextensie PIP-gewricht (swanneck), bijv. bij (hyper)mobiele gewrichten. – Afspraak poli heelkunde na 1 week, via poli verwijzing naar handtherapie voor spalk op maat waarmee DIP in hyperextensie geı¨mmobiliseerd wordt en PIP vrij is. – Instructies aan patie¨nt: uitleg doel spalk, duur therapie (12 weken); patie¨nt mag niet de spalk verwijderen (alleen in noodgeval); hand niet zwaar belasten (niet tuinieren enz.); hand hooghouden; vinger niet nat laten worden (handen wassen, douchen enz.); bij problemen (pijn, roodheid, zwelling) bellen; PIP soepel houden. .

.

.

. . . .

.

. .

. . .

. .

Complicaties – Recidief, blijvende extensiebeperking vinger. – Swanneck-deformiteit PIP-gewricht. – Artrose DIP-gewricht. 8.16

Enkelfractuur

Een enkelfractuur onstaat vaker door indirect geweld door geforceerde inversie of eversie (distorsie) dan door een direct trauma.

206

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

anamnese – Letselmechanisme: inversie of eversie tijdens wandelen, hardlopen, springen. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Asdrukpijn. – Drukpijn. – Zwelling of hematoom ter plaatse van laterale of mediale malleolus, basis van os metatarsale V of os naviculare. – Pulsaties a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior. aanvullend onderzoek – Indicatie voor aanvraag X- enkel AP en lateraal (zie Ottowaenkelregels bij distorsie enkel (9.4)). De enkelvork moet goed te beoordelen zijn.

Classificatie van Weber – Weber A: fibulafractuur distaal van de syndesmose. – Weber B: fibulafractuur ter hoogte van de syndesmose. – Weber C: fibulafractuur proximaal van de syndesmose, tot zelfs subcapitaal ook wel Maissonneuve-fractuur genoemd. Een Maissonneuve-fractuur is een verscheuring van het ligamentum deltoideum of een fractuur van de distale tibia met daarbij een fibulafractuur in het proximale derde deel. Het verradelijke is dat deze fractuur zo hoog zit dat deze op de X-enkel niet te zien is.

conservatieve behandeling – Indicatie: Weber A; Weber B en C waarbij dislocatie < 2 mm met perfecte enkelvork; unimalleolaire malleolus tertius fractuur < 1/3 gewrichtsoppervlak of > 1/3 gewrichtsoppervlak zonder dislocatie; bij oudere patie¨nten met (ernstige) osteoporose zonder dislocatie ook overwegen bij bi- of trimalleolaire fracturen; . .

.

.

8

Fracturen

207

geı¨soleerde mediale malleolusfractuur zonder dislocatie. – Onderbeengips. – Nabehandeling: Weber A: 2-3 keer 2 weken tape; Weber B en C: 3-4 weken onbelast, daarna 3-4 weken loopgips. – Duur gipsbehandeling is 6 weken. – Fraxiparine 1 dd 2850 eenheden profylactisch. – Gipspoli na 1 week en X-controle. – Pijnstillingsadvies. – Gipsfolder. – Complicatie: verminderde dorsaalflexie, artrose enkel. .

. .

operatieve behandeling – Gedisloceerde ( > 2 mm) geı¨soleerde (fibula)fractuur Weber B of C. – Fractuur mediale malleolus. – Bi- en trimalleolaire fractuur. – Maissonneuve-fractuur. – Malleolus tertius fractuur > 1/3 gewrichtsoppervlak met dislocatie > 1 mm. 8.17

Metatarsale fracturen

Na enkele algemene aanwijzingen voor fracturen van de middenvoetsbeenderen worden enige veelvoorkomende fracturen nader besproken. Anamnese – Letselmechanisme: direct inwerkend geweld, zoals de val van een zwaar voorwerp op de voet, een inversietrauma of langdurige belasting. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. Onderzoek – Asdrukpijn. – Drukpijn. – Zwelling of hematoom. Aanvullend onderzoek – X-voet AP, en 3/4.

208

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Aandachtspunten – Een inversietrauma kan resulteren in een fractuur van het os metatarsale V. – Marsfractuur: vermoeidheidsfractuur van het os metatarsale II. – Een fractuur in het proximale deel van het os metatarsale V kan ook een stressfractuur zijn (bijv. bij atleten). 8.17.1 metatarsale schachtfractuur Voor de fractuur van het os metatarsale V wordt vaak de naam Jones-fractuur (proximale extra-articulaire schachtfractuur van os metatarsale V) gebruikt. Conservatieve behandeling – Alle fracturen met uitzondering van sterk comminutieve of gedisloceerde fracturen van metatarsale I of V. – Onderbeengips gedurende 1 week. Bij MT I daarna 5 weken onderbeenloopgips. Bij MT II-V daarna 3 weken een gipsschoen. – Pijnstillingsadvies. – Afspraak na 1 week op de gipskamer en gipsfolder. – Complicatie: pseudoartrose, verkorting met later metatarsalgie. . .

Operatieve behandeling – Sterk comminutieve of gedisloceerde fracturen van MT I of V. – Open fracturen. – Multiple fracturen. – Verkorting > 2 mm. 8.17.2 metatarsale halsfractuur Conservatieve behandeling – Niet-gedisloceerde fractuur. – Onderbeengips 1 week. Daarna 5 weken onderbeenloopgips. – Pijnstillingsadvies. – Afspraak na 1 week op de gipskamer en gipsfolder. Operatieve behandeling – Gedisloceerde fractuur.

8

Fracturen

209

8.17.3 proximale intra-articulaire mtvfractuur Conservatieve behandeling – Geen tot minimale dislocatie. – Onderbeenloopgips gedurende 3 weken. – Pijnstillingsadvies. – Afspraak na 1 week op de gipskamer en gipsfolder. Operatieve behandeling – Sterke verplaatsing. – Actieve patie¨nt. 8.18

Tarsale falanxfracturen

Na enkele algemene aanwijzingen voor fracturen van de voetwortelbeenderen worden twee veelvoorkomende fracturen nader besproken. Anamnese – Letselmechanisme: direct inwerkend geweld, zoals de val van een zwaar voorwerp op de voet. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. Onderzoek – Asdrukpijn. – Drukpijn. – Zwelling of hematoom. Aanvullend onderzoek – X-hallux AP en lateraal indien een fractuur van de hallux wordt verwacht. Van de overige tenen hoeft geen X-foto gemaakt te worden. 8.18.1 halluxfractuur Conservatieve behandeling – Alle fracturen zonder dislocatie. – Proximale falanx en distale falanx intra-articulair: anti-afwikkelschoen. Indien niet voorradig een gipsvoetje. Tweede alternatief: onderbeengips. Pijnstillingsadvies. Afspraak na 1 week op de gipskamer en gipsfolder. . .

210

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Duur behandeling 3-4 weken. Complicatie: hallux wordt meestal stijf na intra-articulaire fractuur. – Distale falanx extra-articulair: stevige wijde schoen. Pijnstillingsadvies. Duur 2-3 weken. . .

. .

Operatieve behandeling – Gedisloceerde fractuur, die niet te reponeren is. 8.18.2 tarsale falanxfracturen ii-v Conservatieve behandeling – Alle fracturen, desnoods na repositie indien er een afwijkende stand is. – Dakpanpleisterverband, wijde en stevige schoen. – Duur 2-3 weken. – Pijnstillingsadvies. – Complicatie: teen wordt meestal stijf na intra-articulaire fractuur. Aanvullend onderzoek – Alleen indien een verdenking op luxatie in DIP- of PIP-gewricht.

9

9.1

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

Contusie digiti voet

Een contusie is letsel van weefsel door stomp geweld van buitenaf, ook wel kneuzing genoemd. anamnese – Letselmechanisme. – Hoe lang geleden. onderzoek – Oedeem. – Bloeding. – Drukpijn. – Asdrukpijn (bij fractuur). – Functie: motoriek en sensibiliteit. – Uitsluiten van luxatie of fractuur. – Circulatiestoornissen. Aandachtspunten – Asdrukpijn afkomstig van de metatarsalia of hallux: indicatie voor X-voet. – Bij standsafwijking of luxatie: X-voet. behandeling – Patie¨nt inlichten en geruststellen. De behandelwijze voor een fractuur en een contusie van digit II t/m V is hetzelfde, er is dan ook geen ro¨ntgenfoto nodig. Genezingsduur ongeveer 3 weken. – Indien patie¨nt aandringt op X-foto i.v.m. bijv. sportactiviteiten (wedstrijd binnen enkele dagen), dan een foto maken en bij een fractuur het sporten ontraden! C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_9, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

212

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– 1e dag bij zitten het been hoog (minder zwelling en daardoor minder pijn). Zo nodig pijnstilling. – Gaasje tussen twee tenen plaatsen, ter voorkoming van smetplekken. – Plak met de bruine pleister dakpansgewijs de aangedane teen aan de daarnaast gelegen teen vast. De niet-aangedane teen fungeert dan als spalk. – Fixeer met circulair over de middenvoet geplakt tensoplast de dakpanpleister. – Pleisters moeten minimaal 2 weken blijven zitten. Patie¨nt moet gedurende deze 2 weken stevige schoenen dragen. aandachtspunten – Ga na of de patie¨nt allergisch is voor bruine pleister, gebruik in dat het geval leucosilk. 9.2

Contusie extremiteit

Een contusie is letsel van weefsel door stomp geweld van buitenaf, ook wel kneuzing genoemd. anamnese – Letselmechanisme. – Wanneer. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Zwelling of hematoom. – Ecchymose. – Circulatiestoornissen (palperen pulsaties van a. radialis en a. ulnaris, of a. dorsalis pedis en a. tibialis anterior). – Functie: motoriek en sensibiliteit. – Uitsluiten van luxatie en van fractuur (volledig passieve beweging in gewricht mogelijk, asdrukpijn). behandeling – Uitleg aan de patie¨nt: initie¨el koeling, waarna een drukverband en rust gedurende hooguit 2 dagen. Daarna motoriek uitbreiden. Eventueel een mitella of een sling voor elevatie en rust van de arm. – Pijnstilling: paracetamol, evt. in combinatie met een NSAID.

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

213

indicaties voor consult specialist – Vermindering van sensibiliteit en/of motoriek: denk aan een compartimentsyndroom. 9.3

Distorsie algemeen

Een distorsie ontstaat bij een beweging waarbij een gewricht om meer dan een as verder verdraaid wordt dan binnen de normale fysiologische grenzen mogelijk is. Hierdoor treedt rekking en scheuring van gewrichtsbanden en kapsel op. Voornamelijk in de scharniergewrichten. anamnese – Letselmechanisme. – Wanneer. – Voorgeschiedenis en medicatiegebruik. onderzoek – Functieonderzoek: pezen, vaten en zenuwen. – Fractuuronderzoek (zwelling, hematoom, drukpijn, asdrukpijn, functio laesa). – Meestal zijn bewegingen pijnlijk maar is belasting in axiale richting nog goed mogelijk. – Stabiliteit van het gewricht. – Hydrops of haemarthros.

Indeling naar ernst van de beschadiging – Graad I distorsie: overrekking van de banden zonder continuı¨teitsonderbreking. Het gewricht is stabiel. – Graad II distorsie: de banden zijn overrekt en voor een deel ook onderbroken. Het gewricht kan gedeeltelijk instabiel zijn. – Graad III distorsie: de continuı¨teit van de banden is verbroken. Het gewricht is instabiel. Dit kan aanleiding geven tot een luxatie.

behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Drukverband, rust en hoogleggen.

214

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Bij zeer veel pijn eventueel een analgetisch gipsverband. – Advies tot pijnstilling: paracetamol en evt. een NSAID. – Controle zo nodig door de huisarts. Aandachtspunten – Jones-fractuur (fractuur basis os metatarsale V). – Skiduim. – Knieband- of meniscusletsel. – Osteochondrale chipfracturen die geen klinische fractuursymptomen geven. – Gereponeerde luxatie. 9.4

Distorsie enkel

Een enkeldistorsie ontstaat als gevolg van een overmatige inversie of eversie. – Geringe distorsie: redelijk goede belastbaarheid, geringe zwelling en pijn, afwezigheid van hematoomverkleuring en een negatieve voorsteschuifladetest. – Ernstige distorsie: fors hematoom, drukpijn over de laterale en mediale banden, schuiflade eventueel positief, patie¨nt hoorde of voelde verschuiving optreden. anamnese – Tijdstip en aard van het trauma. – Inversie of eversie. – Belastbaarheid direct na het trauma. – Pijn: ernst, lokalisatie, verloop na het trauma. – Eerdere enkelklachten. onderzoek – Inspectie: vergelijken met de andere kant; stand van de voet ten opzichte van het onderbeen; hematoom; zwelling: plaats en omvang; belastbaarheid: patie¨nt laten lopen. – Palpatie: achterzijde van de onderste 6 cm van laterale en mediale malleolus; basis os metatarsale V en asdrukpijn 5e straal; . . . . .

.

.

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

215

os naviculare; voorzijde laterale malleolus (insertie ligamentum fibulotalare anterius); voorste schuifladetest; lichte inversie of eversie testen. – Ro¨ntgenfoto ter uitsluiting fractuur aanvragen volgens de Ottawa-enkelregels (zie kader). – Indien toch een fractuur, zie het hoofdstuk fracturen. . .

. .

Ottawa-enkelregels X-enkel: – bij pijn in malleolaire regio – EN standsafwijking voet t.o.v. onderbeen – OF onvermogen om direct na het trauma en bij onderzoek de enkel te belasten (4 stappen lopen) – OF pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de laterale of mediale malleolus. X-voet: – bij pijn in de middenvoet – EN pijn t.p.v. os metatarsale V bij asdruk over de 5e straal – OF pijn bij palpatie van os naviculare – OF niet mogelijk om lichaamsgewicht te dragen.

behandeling – Uitleg: enkelband is uitgerekt, d.w.z. kleine scheurtjes op diverse plaatsen in de band. Duur volledige genezing is 6 weken. Echter na 2-3 pijnlijke dagen wordt lopen alweer heel goed mogelijk. Enkel kan nog wel een tijdje gevoelig blijven. Enkel is gedurende 6 weken kwetsbaar voor een tweede verzwikking. – Geringe distorsie: gemiddeld 5 dagen een steunende elastische zwachtel overdag; niet nodig deze in bed te dragen; op geleide van de pijn mag de enkel belast worden; lopen is goed en verergert het letsel niet; instructie over het recht naar voren plaatsen en goed afwikkelen van de voet tijdens het lopen; .

.

.

216

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

pijnstillingsadvies; indien geen verbetering binnen 1-2 weken: terug naar huisarts of gipskamer (tel.nr. meegeven). – Ernstige distorsie: drukverband, zo nodig een gipsachterspalk met voet in 908 (met fraxiparine) gedurende 1 week, daarna controle op de gipspoli, daarna tapebandage gedurende 2 keer 2 weken. . .

9.5

Knieklachten

Na de algemene aanwijzingen over knieklachten worden enkele specifieke klachten (traumatisch en niet-traumatisch) behandeld. Anamnese – Letselmechanisme (verdraaiing of direct trauma). – Tijdstip. – Pijn: lokalisatie, verloop. – Zwelling: lokaal of diffuus, tijdstip van ontstaan: direct (haemarthros) of na enige tijd (hydrops). – Belastbaarheid: nu en direct na het letsel. – Slotverschijnselen (knie op slot of niet te strekken). – Ochtendstijfheid of startpijn. – Omstandigheden die de pijn verergeren of verminderen (rust, bewegen, traplopen, sporten). – Belemmeringen in het dagelijks leven. – Knieklachten of knietrauma in het verleden. Onderzoek in rugligging – Standsafwijking (varus, valgus). – Hydrops, haemarthros of lokale zwelling. – Roodheid (bursitis, cellulitis of erysipelas). – Fluctuatie (abces). – Drukpijn. – Ballottement van de patella (hydrops). – Flexie (normaal 0-1508) en extensie van de knie, zowel passief als actief. – Schuifladetest (stabiliteit van de kruisbanden). – Collaterale banden (varus- en valgustesten: indien abnormale abductie of adductie van het onderbeen mogelijk bij 308 flexie: mediale respectievelijk laterale collateralebandletsel).

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

217

– McMurray (meniscusletsel). – Indien geen zijdelingse instabiliteit op te wekken in strekstand: intacte achterste kruisband.

Ottawa-knieregels 1 Onmogelijk om op been te staan op de SEH. 2 Gevoelig ter plaatse van patella. 3 Gevoelig ter plaatse van fibulakop. 4 Ouder dan 55 jaar. 5 Tot 908 flexie niet mogelijk. Indien e´e´n vraag met ja beantwoord, is een ro¨ntgenfoto noodzakelijk.

Aanvullend onderzoek – Een ro¨ntgenfoto wordt aanvankelijk in 2 richtingen gemaakt: AP en lateraal. Indien voor de beoordeling extra X-foto’s nodig zijn, kunnen er schuin ingeschoten X-foto’s gemaakt worden.

Classificatie letsels van het collaterale bandapparaat van de knie – Graad I: Overrekking. De continuı¨teit van de bandstructuur is behouden en er bestaat geen duidelijke instabiliteit. – Graad II: Partie¨le ruptuur. De continuı¨teit van het ligament is behouden, maar de afzonderlijke vezelbundels zijn gescheurd en uitgerekt; er is een geringe instabiliteit. – Graad III: Ruptuur. De continuı¨teit van het bandapparaat is onderbroken en er bestaat een duidelijke instabiliteit.

Behandeling – Algemeen: Indien bij onderzoek van de knie hydrops en bewegingsbeperking en geen fractuur op de X-knie, dan een drukverband en na 5-7 dagen controle op de poli orthopedie.

218

–

–

– –

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Dan is de knie minder gezwollen en beter te onderzoeken. Bepaalde testen zoals meniscusletsel zijn bij een erg gezwollen knie niet te onderzoeken. Graad I en II collaterale bandletsels: drukverband, been hoog, pijnstilling, belasten op geleide van de pijn. Na 5-7 dagen een afspraak op de poli orthopedie. Graad III collaterale bandletsels, langer dan 5 dagen bestaand: gipskoker gedurende 6 weken. Na 1 week controle op de gipspoli. Graad III collaterale bandletsels, korter dan 5 dagen bestaand: consult orthopeed (vraag: operatie?). Bij iedereen een advies voor pijnstilling.

specifieke knieletsels traumatisch – Bij extra-articulaire aandoeningen (contusie, distorsie, partie¨le ruptuur van de mediale of laterale collaterale band): geen of gering ballottement, geen of geringe bewegingsbeperking. Been kan worden belast. Pijn bij palpatie van een collaterale band en/of valgiseren of variseren, en zwelling. Drukverband en knie op geleide van pijn belasten. – Bij intra-articulaire aandoeningen: binnen enkele uren ontstane hydrops, ballottement, slotstand (strekken niet mogelijk). Advies: enkele dagen rust en lopen met krukken. Bij afname pijn en zwelling: knie onbelast buigen en strekken, m. quadriceps regelmatig isometrisch aanspannen en knie geleidelijk meer belasten (wandelen, fietsen). Indien in het geheel geen beweging van de gezwollen knie mogelijk: zo nodig punctie van haemarthros in overleg met orthopeed. Drukverband. Poli orthopedie na 5-7 dagen. – Patellaluxatie: patella is naar lateraal verplaatst (geweest). Bij dislocatie: repositie. Na (spontane) repositie: loopkoker gedurende 6 weken. Controle op de gipspoli na 1 week. Bij een habituele luxatie ook overleg met orthopeed i.v.m. indicatie voor operatie. – Patellafractuur: vaak veroorzaakt door direct inwerkende kracht. Overleg specialist en afhankelijk van het type fractuur een loopkoker of een operatie. . .

.

. .

.

. .

. .

.

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

219

– Peesruptuur van de m. quadriceps of de patellapees. Test de extensie van de m. quadriceps tegen weerstand in. Indien het onderbeen niet volledig actief gestrekt kan worden, is een ruptuur waarschijnlijk: consult specialist i.v.m. operatie-indicatie. – Mogelijk kruisband- of collateraal bandletsel: pijn maar wel een stabiel gewricht: drukverband; pijnstilling; controle op de poli orthopedie na 5-7 dagen. – Kruisband- of collaterale bandruptuur: overleg met specialist. – Tibiaplateaufractuur: overleg met specialist. – Crurisfractuur: overleg met specialist. – Fibulafractuur: gipsachterspalk (en fraxiparine) of drukverband tot pijnvrij. Revisie: na 1 week op de gipspoli. – Meniscusletsel: meestal veroorzaakt door verdraaiing van de knie terwijl knie belast en gebogen is. Drukverband en na 5-7 dagen controle op poli orthopedie. .

. . .

. .

.

specifieke knieklachten, niet-traumatisch – Extra-articulair: Bursitis prepatellaris: zie 10.1. Frictiesyndroom van de tractus iliotibialis: pijn ter hoogte van de laterale femurcondyl tijdens sporten. Advies: sportactiviteiten verminderen, bij verbetering weer opvoeren. Controle bij de fysiotherapeut. Baker-cyste: fluctuerende zwelling in de knieholte. Dit is een onschuldige zwelling, behandeling is niet nodig. – Intra-articulair: Gonartrose: oudere leeftijd, start- en ochtendstijfheid, gewrichtsverbreding, varus- of valgusstand, crepitaties. Advies: regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging (bijv. 3 keer per week 1 uur fietsen, wandelen, zwemmen). Eventueel verwijzing naar de fysiotherapeut via de huisarts. Pijnstillingsadvies. . .

.

.

9.6

Lage rugpijn zonder trauma

Pijn of andere als ongewenst ervaren sensaties laag in de rug, al dan niet met uitstraling in een of beide benen. Er wordt ge-

220

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

sproken van aspecifieke rugpijn indien een lichamelijke afwijking die de rugklachten kan verklaren niet is gevonden (90-95% van de gevallen). Uit onderzoek blijkt dat 60 tot 90 procent van alle volwassenen een (recidiverende) periode van rugpijn meemaken. anterior

links lateraal atlas (C1) axis (C2)

posterior atlas (C1) axis (C2)

atlas (C1) axis (C2) cervicale lordose

cervicale wervels

C7

C7

T1

T1

thoracale kyfose

T12

thoracale wervels

T12

L1

T12

L1

L1 lumbale wervels

lumbale lordose L5

L5

L5

sacrale curvatuur os sacrum os coccygis

os sacrum os coccygis

Figuur 9.1 Anatomie wervelkolom.

os coccygis

os sacrum

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

221

Oorzaken – Aspecifiek – Neurologisch Intervertebrale discusdegeneratie: – lumbosacraal radiculair syndroom (vaak op basis van hernia nuclei pulposi (HNP)); – cauda equinasyndroom; – spinale stenose; radiculitis (neuritis wortel ruggenmerg). – Orthopedisch: (osteoporotische of traumatische) wervelfractuur; spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew); spondylolisthesis; standsafwijkingen (lordose, kyfose, scoliose). – Overig: maligniteit; infectie of abces; graviditeit (aspecifiek); viscerale pijn van elders. .

.

. . . .

. . . .

Internationaal wordt rugpijn onderverdeeld gebaseerd op de duur van de klachtenepisode: acuut: < 6 weken bestaand; subacuut: 6 tot 12 weken bestaand; chronisch: > 12 weken bestaand. . . .

Alarmsymptomen Bij deze red flags is een consult bij een arts aanbevolen. – Debuut rugklachten optredend voor het 20e of na het 55e jaar. – Trauma. – Constante progressieve rugpijn. – Maligne aandoening in de voorgeschiedenis. – Langdurig gebruik van corticosteroı¨den. – Drugsgebruik, immunosuppressie, hiv. – (Regelmatig) algehele malaise. – Onverklaard gewichtsverlies. – Neurologische uitval (motorische uitval, sensibiliteitsstoornissen en/of mictiestoornissen).

222

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Caudasyndroom: compressie gehele of meer wortels van de cauda equina met als gevolg uitval van diverse functies (meest kenmerkend: rijbroekanesthesie en mictiestoornissen). – Lumbale kyfose en/of verstreken lumbale lordose: duidend op vertebrale inzakkingsfracturen en/of maligniteit. – Infectieuze aandoening. Risicofactoren – Lichaamslengte. – Leeftijd. – Genetische aanleg. – Beweging (joggen). – Beroep met zware fysieke arbeid. – Roken. anamnese – 7 dimensies van pijn: lokalisatie en uitstraling (verloop door beendermatomen beschrijven, zie figuur 9.2); soort pijn (stekend, prikkend, brandend, zeurend, drukkend, krampend); ernst (VAS-score); tijdsrelatie: nacht-dag (nachtelijke pijn heeft associatie met maligniteit); begin, beloop en duur; verergerende factoren (beweging en houding); verzachtende factoren (rust, pijnmedicatie). – Neurologie: kracht en krachtsverlies; sensibiliteit; invloed drukverhogende momenten (HNP = hoesten, niezen, persen); mictie en defecatie (stoornissen). – Gericht op osteoporose: botbreuken in voorgeschiedenis; medicatiegebruik (corticosteroı¨den, anti-epileptica, benzodiazepines); familieanamnese gericht op botbreuken; inname melk(producten) per dag; expositie aan buitenlucht en zonlicht. .

.

. .

. . .

. . .

.

. .

. . .

9

223

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

– Overig en psychosociaal: risicofactoren (zie boven); algemene voorgeschiedenis; beperking dagelijkse activiteiten, arbeidsverzuim; depressie. . . . .

zenuwwortel

L4

L5

S1

pijn

doofheid (gevoelloosheid)

spierzwakte

lichamelijk onderzoek

reflexen

extensie van de m. quadriceps

dorsaalflexie van de grote teen en voet

plantaire flexie van de grote teen en voet

door knieën buigen en overeind komen

op hielen lopen

op tenen lopen

kniepeesreflex verminderd

niet betrouwbaar

achillespeesreflex verminderd

Figuur 9.2 Lumboradiculair syndroom: kenmerken bij compressie per zenuwwortel.

224

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

onderzoek – Algemeen: stand/houding (bij staande patie¨nt): lordose, kyfose, scoliose; palpatie vertebrae: trapje, scoliose; asdrukpijn wervelkolom; bekken: sacroiliacaal gewricht (SI-gewricht), stabiliteit; beweging: ante-, retro- en lateroflexie, rotatie; patie¨nt laten lopen! Let op evenwicht. – Neurologisch (specifiek): lokalisatie pijn (dermatomen beschrijven!); proef van Lase`gue (positief bij uitstralende pijn vanaf 608 flexie); omgekeerde en gekruiste proef van Lase`gue; proef van Kemp (lateroflexie bij staande patie¨nt); proef van Bragard (dorsaalflexie voet, kan in combinatie met Lase`gue); reflexen: kniepees (KPR), achillespees (APR), voetzool (VZR); kracht (gradering van 0 tot 5), zie figuur 9.3: – flexie heup = L2, L3, L4 = m. iliopsoas; – extensie heup = S1 = m. gluteus maximus; – flexie knie = L4, L5, S1, S2 = hamstrings; – extensie knie = L2, L3, L4 = m. quadriceps; – dorsaalflexie enkel = L4, L5 = m. tibialis anterior; – plantairflexie enkel = S1 = m. gastrocnemius; – dorsaalflexie dig I = L4 = m. extensor hallus longus; sensibiliteit (dermatomen incl. rijbroekgebied); vinger-vloerafstand (> 25cm is afwijkend). .

. . . . .

. .

. . .

.

.

. .

diagnose – Lumbago: aspecifieke rugklachten zonder alarmsymptomen, zonder specifieke oorzaak. – Lumboradiculair syndroom (op basis van HNP): uitstralende pijn in e´e´n been volgens dermatomaal patroon met een positieve proef van Lase`gue of neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen. Lokaliseer de plaats van de HNP (d.m.v. lichamelijk onderzoek). – Osteoporotische wervelfractuur (inzakking): acute rugpijn (bij mogelijk minor trauma) met uitstraling naar abdomen (gordelpijn), vaak laag thoracaal. Vaak bij postmenopauzale

9

225

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

knie

extensie

dorsaalflexie

L3, 4

L4, 5 L5, S1

enkel

flexie S1, 2

plantairflexie heup

L2, 3

L5, S1 voet

flexie

L4, 5 extensie

inversie

L5, S1 eversie

Figuur 9.3 Zenuwwortels en bijhorende motoriek.

vrouwen en/of corticosteroı¨dgebruikers. In ooverleg met radioloog en/of orthopeed beschrijving fractuur: stabiliteit (stabiel vs instabiel), soort (wedge, biconcave, crush, zie figuur 9.4) en ernst op basis van hoogteverlies (mild, matig, ernstig). aanvullend onderzoek – Bij verdenking osteoporose met fractuur: X-LSWK/X-TWK (hangt van lichamelijk onderzoek af ). – Bij verdenking osteoporose met neurologische afwijkingen: in overleg MRI- of CT-scan na X-LSWK/X-TWK. – Op indicatie en bij alarmsymptomen: X-foto bij aanhoudende klachten na reeds ingestelde (adequate) behandeling. Kan gebruikt worden voor: aantoning .

226

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

normaal

biconcave afwijking

wigvormige fractuur

compressiefractuur

Figuur 9.4 Types osteoporotische wervelfracturen. De centrale impressie van de biconcave fractuur ontstaat doordat de buitenwanden van het corpus vertebrae sterker zijn dan het centrale deel. Bij een wigvormige fractuur collabeert het ventrale deel van het corpus. De inzakking is mild bij 25% hoogteverlies, matige bij 25-40% hoogteverlies en ernstig bij > 40% hoogteverlies. Bij een compressiefractuur zakt de gehele wervel in.

.

osteoporose, uitsluiting tumor, infectie of ossale afwijkingen. CT/MRI: meer sensitief dan ro¨ntgenonderzoek. MRI is de gouden standaard om een HNP aan te tonen. Dit onderzoek alleen aanvragen in overleg met neuroloog en/of radioloog.

behandeling Lumbago (maak onderscheid in duur) – Acuut (0-6 weken): Voorlichting/geruststelling: oorzaak is veelal overbelasting, natuurlijk beloop afwachten (heftigste pijn eerste dagen), bewegen bevorderen, stimuleer dagelijkse activiteiten. Medicatie: paracetamol 3 dd 1000 mg, NSAID: diclofenac 3 dd 50 mg. Cave maagklachten, zo nodig maagbeschermer voorschrijven (Pantazol 1 dd 40 mg). Terug naar huisarts bij toename disfunctioneren, aanhoudende klachten (langer dan een week) of indien pijnstilling niet voldoende is. Terug bij alarmsymptomen. .

.

.

.

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

227

– Subacuut (6-12 weken): Dezelfde behandeling als bij acute rugpijn. Overweeg (via huisarts) fysiotherapie of manuele therapie (stimuleert patie¨nt). Terug naar huisarts na ongeveer 6 weken. – Chronisch (> 12 weken): Voorlichting/geruststelling. Overweeg (via huisarts) fysiotherapie, manuele therapie of verwijzing naar bedrijfsarts. Medicatie: paracetamol 3 dd 1000 mg, NSAID: diclofenac 3 dd 50 mg. Zo nodig in combinatie met codeı¨ne of tramadol en overweeg dan ook laxantia. .

.

. .

.

Lumboradiculair syndroom – Voorlichting/geruststelling: oorzaak is uitpuiling tussenwervelschijf waardoor zenuwwortel wordt geprikkeld. Klachten verdwijnen vanzelf (prikkeling sneller dan pijn). – Adviezen: bewegen! Neem indien noodzakelijk slechts enkele uren per dag bedrust. Overweeg fysiotherapie of manuele therapie pas na enkele weken. – Medicatie: stap 1: paracetamol 3 dd 1000 mg; stap 2: paracetamol en NSAID: diclofenac 3 dd 50 mg (cave maagklachten, zo nodig maagbescherming); stap 3: paracetamol en NSAID en codeı¨ne of tramadol; stap 4: paracetamol en NSAID en morfine. – Terug naar huisarts: bij ernstige klachten binnen enkele dagen, bij matige klachten binnen 1 week. – Verwijzing naar: neuroloog bij vermoeden ernstige onderliggende pathologie; klachten langer dan 6-8 weken onveranderd met adequate behandeling; neurochirurg bij cauda-(equina)syndroom of ernstige parese. . .

. .

.

.

Osteoporotische wervelfractuur (alle´e´n indien stabiel) – Laagdrempelig overleg met orthopeed. – Voorlichting/geruststelling: klachten kunnen gedurende 3 maanden aanhouden.

228

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Adviezen: bewegen en oefenen: hyperextensie-oefeningen. Indien rust gewenst in ‘90-90-position’ (flexie heupen 908, flexie kniee¨n 908). – Leefstijladviezen: stoppen met roken, stoppen met overmatig alcoholgebruik. Voldoende calciuminname en voldoende zonexpositie. – Medicatie: stap 2: paracetamol en NSAID: diclofenac 3 dd 50 mg (cave maagklachten, zo nodig maagbescherming); stap 3: paracetamol en NSAID en codeı¨ne of tramadol; stap 4: paracetamol en NSAID en morfine (in overleg met arts). – Overleg met orthopedie: indien nodig aanmeten brace; vervolgafspraak poli orthopedie na 6 weken; verwijzing voor osteoporosescreening (vragenlijst en DEXA-scan), waarop indien geı¨ndiceerd behandeling (bisfosfonaten, calcium, parathyreoı¨dhormoon); N.B. het verschilt per ziekenhuis op welke poli de osteoporosescreening plaatstvindt (bijv. interne of reumatologie). .

. .

. . .

9.7

Verwonding hoofd (trauma capitis)

Een trauma capitis is hoofdletsel zonder bewusteloosheid of geheugenverlies. Meestal zijn er wel uitwendige verwondingen aan het hoofd. anamnese – Letselmechanisme. – Tijdstip van ongeval. – Bewustzijnsverlies en/of neurologische symptomen. – Geheugenverlies (retrograde of anterograde amnesie). – Inprentingsstoornis. – Misselijkheid en braken. – Hoofdpijn, ernst en soort. – Nekklachten. – Alcohol- en/of drugsgebruik. – Medicatiegebruik, vooral anticoagulantia. – Tetanusstatus. – Cave huiselijk geweld

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

229

onderzoek – Bewustzijn. – Grootte en locatie van de wond of zwelling. – Pupillen. Aandachtspunten – Contusie oorschelp: hierbij kan een bloeding ontstaan tussen het perichondrium en kraakbeen: een othematoom. De bloeding op die plaats veroorzaakt heftige pijn. Het verdient aanbeveling om het hematoom te evacueren door punctie of een kleine incisie. Als evacuatie niet plaatsvindt kan op langere termijn een misvorming van de oorschelp optreden. De misvorming wordt bloemkooloor genoemd en werd vroeger frequent gezien bij boksers en judoka’s. – Battle sign: een ecchymose op het mastoı¨d kan duiden op een schedelbasisfractuur en op onderliggende hersenpathologie. – Raccoon eyes (wasbeerogen): hematoom rond de ogen als gevolg van een fractuur van het voorste deel van de schedelbasis. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Wond behandelen volgens protocol: plakken of hechten. – Tetanusvaccinatie indien geı¨ndiceerd. – Pols, bloeddruk, pupilcontrole. – Bij misselijkheid of hoofdpijn een wekadvies op schrift meegeven. Het wekadvies uitleggen aan de patie¨nt en aan degene die het uit gaat voeren. indicaties voor consult neuroloog – Patie¨nten met geheugenstoornis. – Patie¨nten met neurologische symptomen. – Alle kinderen onder 1 jaar. – Bij afwijkingen aan pols, RR, pupillen. – Battle sign. – Othematoom. – Raccoon eyes.

230

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

9.8

Contusie thorax

Een contusie is letsel van weefsel door stomp geweld van buitenaf, ook wel kneuzing genoemd. anamnese – Letselmechanisme. – Tijdstip. – Pijn bij ademen, bij bewegen, bij hoesten. – Kortademigheid. onderzoek – Trachea midline. – Cyanose. – Symmetrische thoraxexcursies. – Gebruik hulpademhalingsspieren. – Ademfrequentie, ritme en diepte. – Aanwezigheid van wonden. – Auscultatie longen. Bij verminderd, afwezig of bronchiaal ademgeruis verdenking pneumothorax. – Percussie: vergelijk beide thoraxhelften. Pneumothorax geeft hyperresonantie. – Palpatie: gevoelige plekken. Pijn bij compressie van de thorax anteroposterior (ribfracturen). – Controle zuurstofsaturatie. Aandachtspunten – Patie¨nten met onderliggend longlijden (zoals COPD). – Fracturen van de eerste drie ribben (grote krachtinwerking op het lichaam). – Fracturen van de 10e t/m 12e rib in verband met onderliggend lever- en/of miltletsel. aanvullend onderzoek X-thorax indien verdenking op multipele ribfracturen of eenzijdig een verminderd ademgeruis (pneumothorax). behandeling contusie thorax of 1 ribfractuur – Uitleg aan de patie¨nt: pijn kan bij aanwezigheid ribfractuur tot 6 weken voortduren, bij een contusie 4 weken.

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

231

– Advies: 2-4 weken rust, regelmatig diep doorademen waarbij de patie¨nt de pijnlijke plaats op de thorax kan steunen met hand. Dit om een pneumonie te voorkomen. – Recept NSAID’s en paracetamol adviseren. – Bij ontstaan dyspneu of koorts: terug naar SEH of huisarts. indicaties voor overleg chirurg – Fracturen van de eerste drie en laatste drie ribben (grote krachtinwerking op het lichaam). – Opname-indicatie bij meer dan twee ribfracturen, bij twijfel en bij ondersteribfracturen, omdat daarbij een pneumothorax en/of hematothorax kan ontstaan, meestal binnen 24 uur. Indien de patie¨nt zich langer dan 24 uur na het ongeval meldt en behalve de ribfractu(u)r(en) geen andere afwijkingen heeft, dan wel goed instrueren wanneer terug te komen (bijv. plotselinge forse pijn, dyspneu). 9.9

Zondagsarmpje

De ‘zondagmiddagelleboog’ komt voor bij kinderen jonger dan 5 jaar en ontstaat doordat het kind wordt opgetild aan een gestrekte arm. De klachten zijn het gevolg van subluxatie van de radiuskop. De subluxatie kan optreden omdat op deze leeftijd de radiuskop dezelfde omvang heeft als de radiusschacht, waardoor het ligamentum annulare over de kop kan glijden. anamnese – Letselmechanisme. – Tijdstip. onderzoek – Meestal huilend kind. – Kind drukt de arm tegen het lichaam en beweegt de arm zo weinig mogelijk. – De elleboog is 15-908 gebogen. – Onderarm staat in geproneerde positie. – Passieve flexie- en extensiebewegingen zijn pijnlijk. – Supinatie lijkt te worden geblokkeerd.

232

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

behandeling – Uitleg aan de ouder. – Ro¨ntgenfoto heeft geen toegevoegde waarde. – Repositie door de duim op de radiuskop te plaatsen, de elleboog in gestrekte positie te brengen en de onderarm tegen de weerstand te supineren. Je voelt vaak een klik. – Direct na de repositie zijn de klachten verdwenen. Wacht 10 min. en beoordeel het kind weer. Bij een goede repositie gebruikt het kind de arm weer. – Als het kind 10 min. na repositie het armpje nog niet gebruikt, dan nader onderzoek en eventueel een X-foto. – Indien na een X-foto geen andere pathologie wordt gevonden, de meest waarschijnlijke diagnose het zondagsarmpje is, adequate repositie heeft plaatsgevonden, maar het kind de arm nog niet volledig gebruikt, schrijf dan adequate pijnstilling voor en laat het kind na een dag (indien nog steeds geen goed gebruik van de arm) opnieuw beoordelen. 9.10

Luxatie schouder

Luxaties vormen 3 procent van alle letsels van de bovenste extremiteit. Het glenohumeraal gewricht is kwetsbaar omdat de grote humeruskop articuleert met een kleine kom. Indeling naar de verplaatsing van de humeruskop – Naar voren (luxatio anterior): treedt het meest op. Door geforceerde abductie en exorotatie van de arm, eventueel in combinatie met druk aan de achterzijde van de humeruskop. – Naar achteren (luxatio posterior): treedt minder vaak op. Vaak door een epileptisch insult. – Naar boven (luxatio superior): zeldzaam. Hierbij bestaat tevens een fractuur van het acromion. De luxatie ontstaat door geweld dat inwerkt in de lengterichting van de bovenarm. – Naar beneden (luxatio erecta): luxatie van de humeruskop heeft in caudale richting plaatsgevonden. De patie¨nt houdt zijn arm recht omhoog, terwijl hij de onderarm boven het hoofd steunt. anamnese – Letselmechanisme: spontaan of na trauma. – Voorgeschiedenis: recidiverende luxaties en/of osteoporose. – Medicatiegebruik: anticoagulantia, anti-epileptica.

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

233

Luxatio anterior – Direct hevige pijn. – Afhangende schouder. – Ronde contour van de schouder is verdwenen. – Lege ruimte onder het acromion. – De arm wordt meestal met de hand ondersteund, waarbij de bovenarm in een abductiestand van 20-308 wordt gehouden. – Bij geringe draaibewegingen van de arm is de kop voelbaar in de subcoracoı¨dale of subglenoı¨dale ruimte. – Cave letsel aan de n. axillaris: gestoorde sensibiliteit aan de laterale zijde van het proximale deel van de bovenarm en functio laesa van de m. deltoideus. – Controleer de pulsaties van a. radialis en a. ulnaris. Behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Ro¨ntgenfoto om fracturen uit te sluiten en de verplaatsing van de humeruskop te bepalen. – Indien geen fractuur: repositie. – Voorbereiding: i.v.-toegang en O2 op neusbril; medicatie, keuze uit: – intra-articulair: 10-20 ml lidocaı¨ne en Dormicum 5 mg i.v. (evt. titreren naar 10 mg); – Dipidolor 5 mg i.v. en Dormicum 5 mg (evt. titreren naar 10 mg); masker, ballon en een ampul Anexate (voor antagoneren Dormicum indien ademhalingsdepressie) aanwezig op kamer. – Repositiemethode 1, volgens Hippocrates (gemodificeerd): in de lengterichting aan de geabduceerde arm trekken, terwijl rond de oksel een rol laken of handdoek geplaatst is waaraan tractie door een collega aan het hoofdeinde. Repositie vindt plaats als de patie¨nt de arm ontspant en tractie langzaam wordt opgevoerd. – Repositiemethode 2, volgens Kocher: 908 flexie van de elleboog, waarna exo- en endorotatie. Deze wordt wegens de kans op een humeruskoplesie of een plexuslesie minder toegepast, maar is wel toegestaan met beleid. – Repositiemethode 3: patie¨nt op de buik laten liggen op een onderzoekstafel en de arm van de aangedane schouder naar . .

.

234

– –

– – – – –

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

beneden laten hangen, evt. met een gewicht. Als de patie¨nt zich ontspant, reponeert de schouder spontaan. Na repositie de arm in een mitella en ter controle een X-foto maken. Na gebruik van dormicum de patie¨nt een uur observeren totdat goed wakker. Na gebruik van Dormicum en Anexate de patie¨nt 2,5 uur observeren totdat patie¨nt goed wakker is. (N.B. Anexate werkt korter dan Dormicum.) Onderzoek van sensibiliteit van arm en hand (cave plexusletsel). Afspraak maken op de poli orthopedie na 1 week. Pijnstillingsadvies. Instructie patie¨nt: mitella dragen. Indien de repositie niet is gelukt, dan overleg met de chirurg of orthopeed voor repositie onder narcose op OK.

Luxatio posterior – Schoudercontour lijkt weinig veranderd. – De patie¨nt houdt de arm in endorotatie. – Bewegingen in voor-achterwaartse richting zijn in beperkte mate uitvoerbaar. – Exorotatie is sterk beperkt. – Gaat soms samen met een impressiefractuur van de humeruskop. – Wordt soms gemist op de ro¨ntgenfoto. Met een axillaire ro¨ntgenfoto van de schouder of met CT-onderzoek is de diagnose dadelijk te stellen. Behandeling – Repositie: tractie naar caudaal waarna exorotatie van de humerus of door tractie in lichte abductie met toenemende druk op het caput humeri vanaf posterior. – Verder volgens behandeling luxatio anterior. Aandachtspunten – Uitval van de n. axillaris gaat niet altijd gepaard met verlies van sensibiliteit. Anderszijds wordt ook wel eens sensibiliteitsverlies vastgesteld zonder beschadiging van de n. axillaris. – Avulsie van het tuberculum majus.

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

235

– Hill-Sachs-laesie (ook wel impressiefractuur van Hill-Sachs): een corticale depressie in de kop van de humerus. Oorzaak is het krachtig stoten van de humeruskop tegen de ventraalcaudale rand van de cavitas glenoidalis. – Hoe jonger de patie¨nt, hoe groter de kans op recidiverende luxatie. 9.11

Acromioclaviculaire luxatie

Het acromioclaviculaire gewricht is de verbinding tussen het laterale einde van de clavicula en het mediale deel van het acromion. Letselmechanisme: val op bovenzijde van de schouder, vooral bij sporters (voetballers en wielrenners). Bij de val wordt het acromion naar beneden geduwd en in mediale richting verplaatst. De clavicula wordt omhoog geperst, waardoor dislocatie kan optreden. Indeling volgens Tossy – Tossy I: gewrichtskapsel beschadigd. De dislocatie bedraagt niet meer dan de helft van de hoogte van de clavicula. – Tossy II: subluxatie met een maximale dislocatie van de hoogte van de clavicula. – Tossy III: hoogstand van de clavicula in combinatie met het zogenoemde pianotoetsfenomeen. Er is vaak een totale verscheuring van de coraco-claviculaire ligamenten. anamnese – Letselmechanisme. onderzoek – Pijn. – Zwelling. – Drukpijn ter hoogte van het acromioclaviculair gewricht. – Mate van verplaatsing van de clavicula. – Inspectie achterzijde patie¨nt: contourverschil tussen de schouders. – Geringe instabiliteit of discongruentie van het acromioclaviculaire gewricht is te provoceren door de schouders naar voren te bewegen en de armen voor de borst te adduceren. – Bij Tossy I: pijn bij abductie van de arm in het traject 160-1808.

236

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Bij Tossy II en III: positief pianotoetsfenomeen: het laterale deel van de clavicula is als een toets naar beneden te drukken. – Ro¨ntgenonderzoek: voor-achterwaartse ro¨ntgenopname van beide schouders op 1 plaat, eventueel met 10 kg gewicht in elke hand. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Tossy I en II: conservatieve behandeling met mitella. Op geleide van de klachten gaat de patie¨nt zijn schouder oefenen en wordt de mitella geleidelijk achterwege gelaten. – Gipspoli voor controle na 1 week. – Pijnstillingsadvies. – Tossy III: conservatieve behandeling bij oudere en/of inactieve patie¨nt en/of bij contra-indicatie voor operatie in overleg met chirurg of orthopeed; operatie bij actieve patie¨nten. .

.

9.12

Luxatie vinger of teen

Na een luxatie van digiti kan er collaterale en/of volaire instabiliteit ontstaan. Afhankelijk van de stand kan dit ingeschat worden. anamnese – Trauma. – Vaker een luxatie van het aangedane gewricht. onderzoek – Afwijkende stand. – Geen normale bewegingsuitslag mogelijk in het betrokken gewricht. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Indien het duidelijk is dat het een luxatie (en geen fractuur) betreft dan tractie in lengterichting aan vinger of teen en repositie, waarna X-digitus. – Indien geen fractuur, maar wel verdenking volaire-plaatletsel vinger: zie protocol volaire-plaatletsel.

9

– – – – –

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

237

Indien luxatie vinger naar ulnair of radiair: buddytape. Bij status na luxatie teen: dakpanpleisterverband. Bij fractuur: zie desbetreffend protocol. Na 1 week controle op de gipspoli. Pijnstillingsadvies.

Aandachtspunten – Zowel luxatie als fractuur. 9.13

Kaakluxatie

Bij een kaakluxatie, een luxatie van het temporomandibulaire gewricht, treedt verplaatsing van de onderkaak naar voren op. Het kan optreden door gapen, braken, tandheelkundige ingrepen, orale seks, trauma enz. De luxatie kan zowel enkelzijdig als dubbelzijdig optreden. Bij de eenzijdige luxatie vertoont het deel van de mandibula aan de aangedane zijde een open beet naar voren en is de kin naar de andere zijde verplaatst. Bij de dubbelzijdige luxatie is de gehele mandibula naar voren verplaatst met een open beet als gevolg. Indien er een trauma is geweest kan luxatie aan e´e´n zijde gepaard gaan met een luxatiefractuur aan de andere zijde. Groter geweld kan ook een luxatie in mediale of laterale richting veroorzaken. Die letsels gaan gepaard met een fractuur of ernstige beschadiging van het temporomandibulair gewricht. anamnese – Extreme mondopening bijv. lachen of geeuwen. – Habituele luxatie. – Trauma, letselmechanisme. onderzoek – Open beet. – Deviatie kin. – Gestoorde occlusie. – Gestoorde beweging kaakkopjes. – Aanwijzingen voor fractuur (pijn bij palpatie mandibula, asdrukpijn, intra-oraal: hematoom gingiva). Aandachtspunt – Luxatiefractuur.

238

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

behandeling – Indien een trauma: X-foto aangezicht en mandibula of OPG. – Indien luxatie zonder fractuur: Uitleg aan de patie¨nt: vooral niet bijten. Handschoenen aandoen. Patie¨nt in zittende houding zetten met het hoofd tegen een harde achtergrond. Voor de patie¨nt gaan staan, duimen op gazen intra-oraal op het occlusievlak van de achterste kiezen zetten en de onderrand van de mandibula met de vingers omvatten. Naar caudaal druk uitoefenen, met vervolgens verplaatsing naar achteren. De kaakkopjes worden hierbij over de eminentia articularis verplaatst. – Indien het spierverzet groot is en de repositie niet lukt, dan repositie onder Dormicum of verdoving van het temporomandibulair gewricht met 2 ml lidocaı¨ne 2%. – Ter voorkoming van een recidief moet patie¨nt geı¨nstrueerd worden enkele weken de mond niet te ver te openen. Een zacht dieet wordt geadviseerd. – Bij recidiverende luxatie: poli kaakchirurgie binnen 1-2 weken voor eventueel operatief ingrijpen. . . .

indicaties voor consult kaakchirurg – Luxatiefractuur. – Repositie niet gelukt. 9.14

Zweepslag

Een zweepslag is een plots optredende ruptuur in een spier. Het kan in alle spieren voorkomen, maar vooral in de kuit. De scheuring ontstaat tijdens een plotselinge beweging en is gekenmerkt door een forse pijn alsof tegen de kuit getrapt wordt, en vaak is er een onvermogen tot belasten. De scheuring in de kuit treedt meestal op in de m. gastrocnemius of m. soleus. anamnese – Traumamechanisme. – Zweepslag in de voorgeschiedenis. – Belastbaarheid. – Antistolling.

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

239

onderzoek – Zwelling. – Locatie drukpijn. – Functie (plantairflexie en flexie kniegewricht). – Neurovasculaire status. – Hematoom. – Thompson-test negatief en geen delle palpabel ter plaatse van achillespees (achillespeesruptuur). – Roodheid en warmte (diepe veneuze trombose, cellulitis of erysipelas). behandeling – Uitleg aan patie¨nt dat aandoening vanzelf herstelt in ongeveer 6 weken. – De eerste 48 u: RICE = rust, ijs (koelen 3 dd 20 min.), compressie met een drukverband en elevatie. Zo nodig lopen met krukken. – Pijnstillingsadvies. – Zweepslagfolder meegeven waarin adviezen. – Alarmsignalen uitleggen. indicaties voor overleg met chirurg – Dreigend compartimentsyndroom. – Delle en/of positieve Thompson-test (achillespeesruptuur). – Verdenking op diepe veneuze trombose (DVT). 9.15

Hyperextensietrauma of volaire-plaatletsel hand

Een van de meest voorkomende handletsels is het hyperextensietrauma van het proximale interfalangeale gewricht (PIP) van de vinger. Een van de structuren die frequent ruptureert is de volaire plaat, een aan de volaire zijde van het gewricht gelegen ligament dat hyperextensie van de middenfalanx voorkomt. Rupturering van de volaire plaat veroorzaakt instabiliteit van het gewricht. N.B. Bij een luxatie naar dorsaal is er altijd letsel van de volaire plaat en collaterale ligamenten (zie figuur 9.5a). Houd er rekening mee dat er behalve dit letsel ook een botavulsie aanwezig kan zijn (zie figuur 9.5b).

240

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

a

b

Figuur 9.5 Hyperextensietrauma.

anamnese – Meestal was er sprake van een vinger die achterover werd geslagen tijdens het opvangen van een bal of val. Het betreft meestal de ringvinger van de niet-dominante hand. onderzoek – Inspectie: zwelling, hematoom volaire zijde gewricht. – Pijn over het PIP-gewricht, vooral tijdens bewegen. aanvullende diagnostiek – X-vinger bij alle hyperextensietrauma’s in AP en laterale richting ter uitsluiting van een avulsiefractuur of standsafwijking. – Indien de gehele middenfalanx gedisloceerd is t.o.v. de proximale falanx, dan eerst repositie, waarna een X-foto van de vinger. – Controle functie en stabiliteit na repositie. behandeling – Conservatief: 5-7 dagen immobilisatie in extensieblokkerende spalk met PIP in 308 flexie, bij voorkeur aluspalk of thermoplast (buddytape alleen is niet adequaat). .

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

241

Controle gipspoli na 5-7 dagen. Hier krijgt patie¨nt een extensiebeperkende oefenspalk (PIP in 308 flexie) gedurende 3 weken, waarbij de patie¨nt de vinger dus wel kan buigen, maar beperkt kan strekken). Daarna volgt wederom een controle op de gipskamer. – Operatief: Bij instabiliteit, een wond aan de volaire zijde van het gewricht en een avulsiefragment groter dan 30% van het gewrichtsoppervlak is chirurgische behandeling geı¨ndiceerd. .

.

extra informatie – De volaire-plaatruptuur wordt vaak niet onderkend en het letsel wordt ten onrechte als distorsie bestempeld. – Onbehandelde subluxaties kunnen leiden tot een chronische posttraumatische hyperextensiedeformiteit (m.n. bij distale rupturering), een zwanenhalsdeformiteit of tot een flexiecontractuur (m.n. bij proximale rupturering). Deze afwijkingen leiden tot een aanzienlijke functiebeperking. 9.16

Skiduim

Bij een skiduim is er een traumatisch letsel van het ulnaire collaterale ligament (UCL) van het metacarpofalangeale gewricht I (MCP-I). Dit ontstaat door geforceerde abductie van de duim, meestal met het MCP-gewricht in extensie, maar is ook mogelijk met het MCP-gewricht in flexie. Het letsel wordt veelal gezien bij skie¨rs, maar komt ook voor bij andere sporten zoals basketbal, hockey, worstelen en fietsen. De oorsprong van het UCL is de kop van het os metacarpale I dorsaal. Het UCL loopt naar distaal en in palmaire richting naar de insertieplaats op de proximale falanx. Het UCL is strak gespannen in volle flexie van het gewricht MCP-I en ontspannen in volle extensie. Het MCP-I kan flecteren tot 758 en extenderen tot 208. In flexie is er een passieve excursie van gemiddeld 158. Het links-rechtsverschil kan 28 zijn. Pathologie Door plots geforceerde abductie van het MCP-gewricht I kan het volgende optreden: – een verrekking van het UCL, waarbij deze wel intact blijft;

242

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– een partie¨le of complete ruptuur van het UCL; bij een Stenerlaesie is er een complete ruptuur van het UCL met interpositie van de m. adductor pollicis. Dit komt voor in 14-66% en kan resulteren in instabiliteit van het MCP-gewricht I; – een avulsiefractuur van de proximale falanx; bij patie¨nten geopereerd aan UCL-letsel kwam dit bij 23-50% voor. UCLletsel is geasoccieerd met epifysaire fracturen van de proximale falanx. Salter-Harris III komt het vaakst voor (zie de Salter-Harris-classificatie in figuur 8.1). onderzoek – Zwelling en hematoom van het gehele MCP-I of alleen de ulnaire zijde van het MCP-I. – Zwelling van de dorsaal-ulnaire zijde van het gewricht is geassocieerd met een Stener-laesie. – De proximale stomp kan soms worden gepalpeerd als een gevoelige tumor aan de ulnaire zijde van de metacarpale kop. – Verlies van functie. Soms onmogelijkheid om grote objecten vast te houden. De sterkte en vasthoudkracht van de duim en de wijsvinger kunnen verminderd zijn, waarbij de punt- en sleutelfunctie zwak zijn. – Valgus-stresstest met MCP in flexie. Indien er sprake is van pijn over de palpabele zwelling grenzend aan de metacarpale kop in de setting van grote laxiteit: > 30-358 abductie bij een geflecteerd MCP-I of > 15-208 abductietoename vergeleken met de gezonde hand, is dit zeer verdacht voor een totale ruptuur. Indien door pijn dit onderzoek niet mogelijk is, geef dan eerst een verdoving. Verstandig is om hierbij de traumatoloog meteen mee te laten beoordelen, aangezien die de beslissing om wel of niet te opereren zal nemen. Indien er geen traumatoloog beschikbaar is, doe dit onderzoek dan niet, maar laat dan de patie¨nt voor beoordeling door een traumatoloog de volgende dag op de poli komen. aanvullend onderzoek – X-foto PA en lateraal met vraagstelling: botavulsie MC-I of PP-I? – Polikilinisch kan een stress-X-foto, een echo of een MRI gedaan worden, indien er onzekerheid omtrent de diagnose blijft.

9

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat

243

behandeling – Inadequate behandeling van de skiduim kan resulteren in chronische pijnlijke instabiliteit, zwakte van puntgrip en artritis. – Indicatie chirurgische behandeling: ulnaire instabiliteit > 358; ulnaire instabiliteit > 208 t.o.v. de contralaterale zijde; teruggetrokken ligament bevestigd met echo of MRI; 2 mm verplaatsing van botfractuur; incongruent gewricht bij fractuur; geroteerd fractuurfragment. – Indicatie voor conservatieve behandeling: ro¨ntgenfoto zonder afwijkingen; botfragment minder dan 1 mm verplaatst; bij minder laxiteit dan hiervoor vermeld zodat een incomplete ligamentaire ruptuur waarschijnlijk is. – De behandeling is dan als volgt: Gipsimmobilisatie: scaphoı¨dgips (IP-gewricht vrij laten), met MP gefixeerd in 208 flexie. Na 1 week controle op de gipspoli (alwaar een gipshandschoen). De duur van de behandeling zal ongeveer 4 weken gips zijn, gevolgd door handtherapie. Krachtige activiteit moet vermeden worden tot 3 maanden na het ongeval. Bij sportactiviteiten is ondersteuning d.m.v. tape tot 4 maanden na ongeval aan te raden. . . . . . .

. . .

.

.

.

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen

10.1

10

Bursitis prepatellaris

De bursitis prepatellaris wordt ook wel bidknie of huisvrouwenknie genoemd. De naam ‘bidknie’ stamt uit de tijd dat priesters en gelovigen vaak langdurig op de kniee¨n zaten om te bidden. De term ‘huisvrouwenknie’ houdt verband met het langdurig op de kniee¨n zitten tijdens het schrobben van de vloer. De blessure veroorzaakt een steriele ontsteking (weefselreactie en weefselzwelling zonder bacterie¨n) van de slijmbeurs. Een slijmbeursontsteking kan ook optreden als gevolg van een ongeval of een ziekte (zoals reumatoı¨de artritis) die ontsteking van de gewrichten veroorzaakt. In zeldzame gevallen is de oorzaak een bacterie¨le infectie, in dat geval is er sprake van een niet-steriele ontsteking, een geı¨nfecteerde bursa. anamnese – Trauma. – Langdurig op kniee¨n gezeten of gewerkt. – Reumatoı¨de artritis in voorgeschiedenis. – Wond gehad ter plaatse van de knie. onderzoek – Fluctuerende prepatellaire zwelling. – Wond. – Flexie kan iets beperkt en wat gevoelig zijn. – Temperatuur. behandeling – Advies: druk en wrijving enige dagen vermijden, eventueel kniebeschermers dragen om recidief te voorkomen.

C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2_10, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

10

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen

245

– Bij koorts: vocht aspireren. Indien purulent, dan opsturen voor kweek. Vervolgens incisie en drainage van de bursa (zie protocol abces). – Indien geen koorts: drukverband of nat verband. – Roodheid aftekenen. – Pijnstillingsadvies. – Opnieuw beoordelen bij koorts of uitbreiding van de zwelling of roodheid. – Bij toenemende roodheid, malaise en koorts: flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen. – Bij frequente recidieven verwijzen naar chirurg. 10.2

Bursitis elleboog

Een slijmbeursontsteking wordt veroorzaakt of door een infectie van buitenaf (bijv. als gevolg van een wondje of een beet) of door overmatige en vaak terugkerende druk op de slijmbeurs. De aangedane slijmbeurs is vaak gezwollen en pijnlijk. Er kan sprake zijn van bewegingsbeperking van het naburige gewricht en beweging kan lokale of uitstralende pijn veroorzaken. anamnese – Sinds wanneer. – Trauma. – Koorts gehad. onderzoek – Zwelling. – Roodheid. – Wondje. – Lichte functiebeperking. – Temperatuur. behandeling Uitleg aan de patie¨nt. Bij vermoeden op infectie: vocht uit de zwelling voor kweek. Indien purulent, dan opsturen voor kweek. Vervolgens incisie en drainage van de bursa (zie protocol abces). Koelen, rust, pijnstillingsadvies. Roodheid aftekenen.

246

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Terug naar SEH bij uitbreiding roodheid en/of koorts. Bij een infectie: Floxapen 3 dd 500 mg p.o. gedurende 1 week. 10.3

Bursitis subacromialis

In de schouder bevinden zich acht bursae. De grootste en enig klinisch relevante is de bursa subacromialis (subdeltoideus), zie figuur 10.1. Een bursitis subacromialis kan ontstaan door een acuut trauma (bloeding in de bursa), repeterende bewegingen, infectie, een m. supraspinatus tendinitis, een impingementsyndroom, een scheur in de rotator cuff, jicht of een systemische ziekte zoals polymyalgia rheumatica. Omdat deze bursa tot de diepe bursae behoort, komt een septische bursitis hier zelden voor. anamnese – Acuut trauma of herhalende bewegingen. – Boven het hoofd tillen of met veel kracht aan iets getrokken. – Pijn zowel bij bewegen als in rust. – Stijfheid bij bewegen (als peesschede ook ontstoken is). – Bacterie¨le infectie gehad of momenteel aanwezig. – Koorts. onderzoek – Pijnlijke laterale zijde van de schouder. – Actieve bewegingsbeperking, passief ROM is behouden. – Drukpijnlijk langs de rand van het acromion. – Test van Neer en Hawkins positief. – Temperatuur. differentie¨ le diagnostiek Acute monoartritis, zie tabel 10.1. behandeling – NSAID’s en mitella. – Koelen: 2-3 dd 10-15 min. – Oefeningen: pendulebewegingen 3-4 dd 5-10 min. – Als de pijn nog steeds invaliderend is na 72 uur, is er plaats voor injectie in de bursa met methylprednisolonacetaat (Depo-Medrol of Kenacort) 40 mg en lidocaı¨ne 1% in verhouding 1:4 (1 ml en 4 ml).

10

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen

247

bursa

pees

spier

Figuur 10.1 Schouder.

– Indicatie voor deze injectie als initie¨le therapie: een relatieve of absolute contra-indicatie voor NSAID-gebruik en ernstige nachtelijke pijn. – Indien aanwijzingen voor een septische bursitis: peribursaal erytheem en warmte; vaak in combinatie met diabetes, alcoholisme of immunosupressie; koorts of recente/aanwezige infectie; verhoogd CRP en leukocytose); . .

. .

248

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Tabel 10.1

Differentie¨le diagnostiek acute monoartritis

infectie

bacterie virus schimmel spirocheet

kristalgeı¨nduceerd

mononatriumuraat calciumpyrofosfaatdihydraat hydroxyapatiet calciumoxalaat lipiden

tumor

metastatische ziekte chondrosarcoom osteoı¨d osteoom

systemische reumatische ziekte

reumatoı¨de artritis SLE sarcoidosis spondylartropathie

osteoartritis intra-articulaire afwijking

osteonecrosis fractuur

haemarthros

trauma antistolling stollingsstoornis fractuur

– dan is echogeleide punctie van de bursa geı¨ndiceerd voor gram, leukocytentelling, kristallen en kweek en overleg met de orthopeed. – Indien een hoge verdenking op een bursitis als gevolg van jicht of pseudojicht, dan een verwijzing naar reumatoloog de eerstvolgende werkdag voor onderzoek naar een onderliggende metabole of hematologische ziekte. 10.4

Abces

Een abces is een hoeveelheid pus (etter) in een niet eerder bestaande holte. Abcessen zijn vrijwel altijd het gevolg van een bacterie¨le infectie. De bacterie¨n scheiden toxinen af en veroorzaken het afsterven van cellen ter plaatse en een ontstekingsreactie die afweercellen aantrekt, die ten dele ook weer dood

10

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen

249

gaan. Hierdoor ontstaat een holte in het weefsel, gevuld met etter. Etter bestaat uit vervloeide dode weefselcellen, levende en dode bacterie¨n en dode witte bloedcellen, vooral macrofagen. Abcessen kunnen overal op en in het lichaam voorkomen. anamnese – Hoe lang al last. – Eerder een abces op die plek. – Eerder een klein bobbeltje (niet-ontstoken atheroomcyste) op die plaats. – Koorts. – Voorgeschiedenis: diabetes mellitus, hematologische ziekten, immunologische ziekten. – Medicijngebruik: corticosteroı¨den, cytostatica, antidiabetica, al pijnstillers genomen. onderzoek – Fluctuerende zwelling (doorsnede in cm beschrijven). – Infiltraat om fluctuatie (doorsnede in cm beschrijven). – Temperatuur. – Cellulitis. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Bij twijfel of pus aanwezig is: proefpunctie met dikke naald. – Anesthesie: field block rond het infiltraat, voorts iets infiltratie over het abces, daar waar de incisie komt te liggen. – Incisie: ruime incisie midden over het abces en zo nodig een elipsje uitsnijden zodat de wond een paar dagen open blijft. – Debridement: verwijderen van alle pus en het necrotische weefsel. – Drainage: met behulp van druk en wattenstok. Eventueel uitspoelen met H2O en/of NaCl. – Een gaasje met betadinezalf op de wond. – Recept voor verbandmiddelen. – 2-3 dd de wond douchen en opnieuw verbinden. – Zo nodig wondkliniek na een dag. – Indien bijkomend een cellulitis of erysipelas, dan ook antibiotica en behandeling volgens desbetreffend protocol.

250

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

speciale aandacht en zo nodig overleg specialist – Bij systemische verschijnselen. – Bij grotere abcessen. – Bij patie¨nten met diabetes mellitus. – Bij patie¨nten die corticosteroı¨den gebruiken. – Bij patie¨nten met hematologische ziekten. – Indien furunkel in gelaat: opname voor antibiotische behandeling en antistolling. – Indien furunculose: overleg met dermatoloog en doorverwijzing naar poli dermatologie. 10.5

Paronychia

Een pussende ontsteking op het dorsum van de vinger ter plaatse van de nagelriem. anamnese – Sinds wanneer last. – Wondje gehad aan de vinger. – Nagelbijter. onderzoek – Pus ter plaatse van de nagelriem of zelfs onder de nagel. – Erytheem en/of zwelling van de vingertop. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Oberstanesthesie. – Zo nodig een rubber schlauchje voor bloedleegte. – Stomp losprepareren van de nagelbasis en nagelrand en een laterale incisie. – Bij subunguale uitbreiding: (partie¨le) nagelextractie. – Povidon-joodzalf, verband, mitella. – 3 dd sodabadje en schoon verband met betadinezalf ter plaatse van de wond. – Bij forse paronychia na 1 dag wondpoli, bij kleiner paronychia na 2 dagen, of alleen indien de klachten niet afnemen.

10

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen

10.6

Panaritium

251

Ontsteking aan de volaire zijde van de vinger. Naar gelang de diepte kan het ingedeeld worden in panaritium cutaneum, subcutaneum, tendineum, articulare en ossale. Een tendinogeen panaritium, ook wel pyogene flexortenosynovitis genoemd, is een ernstige aandoening die zich snel kan uitbreiden en waarvoor snelle chirurgische evaluatie nodig is.

Criteria van Kanavel voor een panaritium tendineum – Zwelling van de gehele aangedane vinger. – Vinger partieel in flexie (DIP). – Pijn over gehele peesschede. – Pijn bij actieve en passieve extensie.

anamnese – Pijn en roodheid aan de buigzijde van de vinger. – Wondje. – Koorts. – Sinds wanneer klachten. – Voorgeschiedenis: diabetes mellitus, vaatstoornissen. – Medicijngebruik: prednison, cytostatica. onderzoek – Zwelling, drukpijn en erytheem aan de volaire zijde van de vinger of handpalm. – Temperatuur. – Abcederend stadium: kloppende pijn, oedeem, roodheid, uitbreiding langs traject van de pees. – Criteria van Kanavel. – Noteer van waar tot waar er drukpijn en roodheid is. Aandachtspunten – In het beginstadium zijn de klachten en symptomen nog niet erg uitgesproken.

252

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. – Indien een panaritium cutaneum (alleen een pusblaar): verwijder de blaar en de pus. – Indien een panaritium subcutaneum (lokaal abces in subcutis, geen uitbreiding van de roodheid en drukpijn naar proximaal of distaal): incisie en drainage onder oberstverdoving, 3 dd soda-badje en Augmentin 3 dd 625 mg gedurende 5 dagen. Na 1 dag controle op de wondpoli. – Indien een panariteum tendineum: consult chirurg voor beoordeling. In een vroeg stadium dan vaak conservatief: rust, hooghouden, antbiotoca i.v. Bij geen verbetering binnen 1224 uur: chirurgische behandeling. Infecties in gevorderd stadium: chirurgische drainage op OK, kweek en antibiotica i.v. – Indien een panaritium articulare (purulente artritis): consult chirurg. – Indien een panaritium ossale (ostitis): consult chirurg. 10.7

Geı¨nfecteerde atheroomcyste

Een acute infectie van een al langer bestaande atheroomcyste. anamnese – Voorheen een niet-pijnlijk bultje op de plaats van ontsteking. – Sinds wanneer ontstoken. – Reeds pusuitvloed. onderzoek – Fluctuerende zwelling. – Talgklieruitgang in midden van zwelling. – Infiltraat. – Noteer de grootte en lokatie in de status. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt: talgklier ontstoken geraakt. Bacterie¨n zorgen voor pus en ontstekingreactie. Nu niet mogelijk de talgklier te verwijderen. Wel mogelijk om ontsteking te genezen door incisie en drainage. In rustige fase (na weken tot maanden) kan de chirurg de talgkliercyste verwijderen. – Verdoving met lidocaı¨ne om infiltraat en cyste heen.

10

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen

253

– Incisie en drainage met poging zoveel mogelijk (liefst gehele) cystewand te verwijderen (lastig gezien de nu weke wand). Verwijder een ellips (waarin de talgklieruitgang). – Gaasje met betadinezalf op de wond. – 3 dd spoelen van de wond (douchekop) en opnieuw gaasje met betadinezalf. – Recept voor verbandmiddelen: betadinezalf 1 tube `a 20 g, 3 dd aanbrengen. Gaasjes 5 6 5 cm, 20 stuks. – Zo nodig controle op de wondpoli na 2 dagen. – Poli heelkunde voor plannen verwijderen atheroomcyste na 6 weken indien de cystewand aanvankelijk niet kon worden verwijderd. 10.8

Jicht

Jicht is een vorm van acute artritis, plots optredend en van korte duur. Het wordt veroorzaakt door een verminderde uitscheiding van urinezuur (80%) of een verhoogde aanmaak ervan (20%), waardoor kristallen kunnen neerslaan in gewrichten. De neerslag kan zich ook uiten in bulten aan de strekzijden van gewrichten, deze worden tophi genoemd. Ook kunnen er nierstenen door ontstaan. Jicht komt het vaakst voor ter plaatse van het MTP-I-gewricht, maar het kan in alle gewrichten voorkomen. De eerste pijnklachten ontstaan vaak ’s nachts. Jicht kan familiair zijn, maar ook veroorzaakt worden door overmatig alcoholgebruik of een purinerijk dieet. Ook obese mensen hebben een verhoogde kans op jicht. Patie¨nten met cardiovasculaire aandoeningen en/of nierinsufficie¨ntie lopen ook een verhoogd risico. anamnese – Gewricht(en): hevige pijn bij bewegen en in rust, bewegingsbeperking, zwelling, warmte of roodheid. – Lokalisatie van pijn, ernst, duur en beloop. – Tophi, urinesteenlijden, familiair voorkomen van jicht. – Chronisch alcoholgebruik, medicijngebruik zoals diuretica. – Eerder dergelijke aanvallen, in MTP-I, persisterende gewrichtsklachten. – Recente infectie, bijv. van maag-darmkanaal, urinewegen of keel.

254

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Psoriasis, ziekte van Bechterew, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, artrose, reumatoı¨de artritis. – Bacterie¨le artritis: weerstandsdaling, gewrichtsziekte, prothese, huidinfectie of invasieve ingreep. onderzoek – Jicht: gewricht(en) met zwelling, roodheid, warmte, pijn en beperking bij bewegen. – Tophi: strekzijde vingers, tenen, oorschelp, onderarm (ulnair), achillespees, bursa olecrani of prepatellaris. differentie¨ le diagnostiek – Huidinfectie: periarticulaire, drukpijnlijke, rode huidzwelling, gewricht niet betrokken, soms met algemeen ziek-zijn en koorts. – Bursitis: pijn bij bewegen, niet in rust, subcutane, rode, fluctuerende lokale zwelling. Let op: Bursitis kan ook op basis van jicht! – Bij vermoeden van chronische huid-, darm- of auto-immuunziekte of andere gewrichtsziekte: gericht onderzoek (abdominaal onderzoek, keelonderzoek). – Septische artritis: hoge koorts, zieke patie¨nt. behandeling – Labonderzoek op SEH: nierfunctie, BB, CRP, BSE, urinezuur. – NSAID’s. – Colchicine (2 dd 0,5 mg) pas overwegen bij uitblijven effect NSAID. – Koelen met koude kompressen. – Elevatie van aangedane gewricht. – Binnen kantooruren bellen of reumatoloog langs kan komen of patie¨nt op de poli gezien kan worden. – SEH-arts kan na overleg met reumatoloog een punctie doen als het de knie betreft en het materiaal vervolgens naar de specialist brengen voor onderzoek. Punctie van overige gewrichten (teen of enkel) bij voorkeur door reumatoloog. – Buiten kantooruren: afspraak poli reumatologie voor eventuele punctie binnen 1 week. Op de SEH kan de afspraak worden gemaakt voor patie¨nt (speciale SEH-plaatsen op de poli beschikbaar). – Folder met adviezen meegeven.

10

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen

255

– Geen allopurinol starten in de acute fase, wel onderhoudsdosering continueren. indicaties voor consult specialist – Vermoeden bacterie¨le artritis. – Vermoeden reactieve artritis. – Nierfunctiestoornissen. aanvullende informatie Jicht kent twee vormen die hierna gespecificeerd worden. – Acute jicht. Door een verstoring in de uitscheiding of een tijdelijke stijging van het urinezuur in het lichaam kunnen kristallen neerslaan in gewrichten en in de nieren. Het urinezuur is in de acute fase niet bij iedere patie¨nt verhoogd. Een jichtaanval kan ontstaan na een periode van veel alcoholgebruik, met name bier is berucht. Ook het eten van veel vet en eiwitrijk voedsel verhoogt de kans, dit remt namelijk de uitscheiding van urinezuur. Diverse voedingsmiddelen bevatten purine, een stofje dat het lichaam ook aanmaakt en gebruikt bij de bouw van chromosomen. Te veel purine zorgt voor een verhoging van het afbraakproduct dat urinezuur is. – Chronische jicht. Deze variant wordt gekenmerkt door een verhoogd urinezuur, waardoor er continu kans is op neerslag van uraatkristallen. Patie¨nten met deze aandoening zullen over het algemeen al allopurinol gebruiken of gaan dit gebruiken. 10.9

Mastitis, melkkanaalverstopping of abces mamma

Een bekend probleem bij borstvoeding zijn harde, knobbelige, pijnlijke borsten. Dit is een gevolg van stuwing. Zit er op de borst een rood knobbeltje, of op de tepel een wit knobbeltje, dan is een melkklier verstopt. Dit kan ontstaan door gehaast voeden of doordat de borst niet goed wordt leeggedronken. Een mastitis, ook wel borstontsteking, kan hierop volgen. Indien het ontstekingsproces zich voortzet kan een abces in de mamma ontstaan. anamnese – Bent u zwanger? – Geeft u borstvoeding? – Omschrijving van de mastitis (bijv. zijn er tepelkloven).

256

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

– Hoe lang is het al pijnlijk? – Koorts? – Al eens eerder een mastitis doorgemaakt? onderzoek

melkkanaalverstopping

mastitis

gezwollen, harde pijnlijke plek in de borst met lichte roodheid op de plek van de zwelling

gezwollen pijnlijk plek in de borst met intensere roodheid rond de zwelling dan bij een verstopping

matige pijn

hevige pijn

geen koorts

wel koorts

behandeling Melkkanaalverstopping – Eerste 24 uur afwachten aangezien het soms moeilijk is het onderscheid te maken tussen een melkkanaalverstopping en mastitis. Een verstopping gaat vaak binnen 24 uur vanzelf over. – Kind blijven aanleggen aan de borst met de verstopping of ontsteking. – Het aangetaste gebied beter legen. Een manier om dit te doen is de baby zo aanleggen dat zijn kin in de richting van de harde plek wijst. – Warmte toepassen op het aangetaste gebied met een warm kompres of warmwaterkruik. – Advies tegelijkertijd met de baby te rusten. – Als het verstopte melkkanaaltje samengaat met een blaar op het uiteinde van de tepel, dan kun je die met een steriele naald doorprikken. Mastitis – Langer dan 24 uur bestaande mastitis behandelen met antibiotica. Je schrijft de antibiotica voor maar geeft het advies in eerste instantie wachten tot en met 36 uur om te kijken of de hardheid, de pijn toeneemt. Zo ja, dan na 36 uur beginnen met antibiotica.

10

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen

257

– Keuze van antibiotica: geen amoxicilline of penicilline, wel antibioticum dat actief is tegen de Staphylococcus aureus zoals: Flucloxacilline (Floxapen) 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen; bij allergie voor betalactam: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 10 dagen (gaat over in moedermelk met mogelijk een effect op de baby). – Pijnstillingsadvies: paracetamol 3 dd 1000 mg. .

.

Cave abces mamma – Indien klachten (zwelling) niet verminderen of zelfs toenemen of indien koorts aanhoudt ondanks antibiotica: echo mamma. – Bij aangetoond abces: overleg met chirurg (incisie en drainage meestal op de operatiekamer). Cave mastitis carcinomatosa – Bij oudere vrouwen altijd een controle op de poli heelkunde na 3-6 weken, ook al is er een verbetering onder antibiotica. Op de poli volgt een mammogram en een echo mamma.

Literatuur en websites

Algemeen Asselt GJ van, et al. MCH antibiotica formularium 2005. 5e geh. herz. dr. Den Haag: Medisch Centrum Haaglanden. Loenen AC van. Farmacotherapeutisch kompas 2007. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen. Eekhof JAH, et al. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. 5e dr. Maarssen: Elsevier Bunge, 2007. Eekhof JAH, et al. Kleine kwalen bij kinderen. 1e dr. Maarssen: Elsevier Bunge, 2005. Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM (red). Diagnostiek van alledaagse klachten. 2e herz. dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Lisdonk EH van de, et al (red). Ziekten in de huisartspraktijk. 3e dr. Maarssen: Elsevier Bunge, 1999. Tintinalli JE, et al. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. American College of Emergency Physicians. McGraw-Hill, 2004.

1 Dermatologie Davis JE. Allergies and anaphylaxis: analyzing the spectrum of clinical manifestations. Emergency Medicine Practice. 2005; 7 (10). Simons FER, Camargo CA. Anafylaxis: rapid recognition and treatment. www.uptodate.com; mei 2008. Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA. Acute geneeskunde (pp. 43, 348-350). 5e ongew. dr. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001. Tintinalli JE ea. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. American College of Emergency Physicians. McGraw-Hill, 2004. Stewart EG, Margesson LJ, Danby FW. Treatment of hydradenitis suppurativa. www.uptodate.com; mei 2009.

C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Literatuur en websites

259

Alikhan A. Hidradenitis suppurativa: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009;60:539-61. Pedraz J, Daude´ E. Practical management of hidradenitis suppurativa. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:101-10. Shah N. Hidradenitis suppurativa: A treatment challenge. American Family Physician 2005;72:1547-52. Lam J, et al. Hidradenitis suppurativa (acne inverse): Management of a recalcitrant disease. Pediatric Dermatology 2007;24:465-73. Rasker SP, Welvaart K. Hidradenitis suppurativa. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1484-87. Mendonca CO, Griffith CE. Clindamycin and rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2006;154(5):977-8. Buttaravoli. Minor Emergencies. Splinters to fractures (pp. 694-8). 2nd ed. Mosby, 2007. NHG. Bacterie¨le huidinfecties. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/ k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M68_svk.htm; geraadpleegd 13/11/2009. Eekhof JAH, et al. Kleine kwalen in de huisartspraktijk (pp. 748-51). 5e dr. Maarssen: Elsevier Bunge, 2007. Fernandez L. Superficial phlebitis. www.uptodate.com; mei 2009. Smitt SJH, Everdingen JJE van, Starink ThM, Horst HE van der. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. 8e geh. herz. dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. NHG. Dermatomycose. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/ M64_svk.htm; geraadpleegd 13/11/2009. Buttaravoli. Minor Emergencies. Splinters to fractures (pp. 665-8). 2nd ed. Mosby, 2007. Folmer H, Eekhof JAH. Contacteczeem. Farmacotherapeutische richtlijnen. Nederlands Huisartsengenootschap.http://download.nhg.org/ FTP_NHG/standaarden/FTR/Contacteczeem_text.html; geraadpleegd 13/11/2009. RIVM. Scabies. http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Scabies/; geraadpleegd 13/11/2009. Fallah H, Fischer G, Zagarella S. Case series: Pyogenic granuloma in children: Treatment with topical imiquimod. Australasian Journal of Dermatology 2007;48:217-20.

260

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

2 Gynaecologie Mitchel H. Vaginal discharge – causes, diagnosis, and treatment. BMJ 2004;328(7451):1306-8. British Medical Journal IF 9.245 (ISI Web of Science, 2006). Cassone A, De Bernardis F, Santoni G. Anticandidal immunity and vaginitis: novel opportunities for immune intervention. Infect Immun 2007;75(10):4675-86.

3 KNO Huizing EH, Snow GB, et al. Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001. Broek P van den, Feenstra L. Zakboek Keel-, neus- en oorheelkunde. Leuven: uitgeverij Acco, 2001. Buttaravoli. Minor Emergencies. Splinters to fractures. 2nd edition. Mosby, 2007. Del Mar C, et al. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314(7093):1526-9. Balen FA van, et al. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2003; 327(7425):1201-5. Jongh TOH de, et al. Diagnostiek van alledaagse klachten. 2e herz. dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. Thijs LG, et al. Acute geneeskunde. 6e herz. dr. Maarssen: Elsevier, 2005. Ferrer R. Lymphadenopathy; differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58:1313-20. Goldstein BG, Goldstein AO. Oral lesions. www.uptodate.com, maart 2009. Draijer LW. Aften/Stomatitis aftosa. Farmacotherapeutische richtlijnen. Nederlands Huisartsengenootschap. http://download.nhg.org/ FTP_NHG/standaarden/FTR/Aften_text.html; geraadpleegd 13/11/ 2009. Draijer LW. Orale candidiasis. Farmacotherapeutische richtlijnen. Nederlands Huisartsengenootschap. http://download.nhg.org/ FTP_NHG/standaarden/FTR/Orale_candidiasis_text.html; geraadpleegd 13/11/2009. Robson K, Limbo AJ. Globus sensation. www.uptodate.com, laatste update 18 juni 2009.

Literatuur en websites

261

4 Oogheelkunde Frith, et al. The Eye in Clinical Practice. Blackwell, 1994. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Physician 2004;70(1):123-8.

5 Urologie Folmer H. Acute epididymitis. Farmacotherapeutische richtlijnen. Nederlands Huisartsengenootschap. http://download.nhg.org/ FTP_NHG/standaarden/FTR/AcuteEpididymitis_text.html; geraadpleegd 13/11/2009. Eyre RC. Evaluation of the acute scrotum in adult men. www.uptodate. com, maart 2009.

6 Diversen Benko K. Acute dental emergencies in emergency medicine. Emergency Medicine Practice 2003;5(5). Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Verkorte aanbevelingen. Tandletsel. Holter JBM ten. De Hik. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2659-62. McCollough, et al. Radiation exposure and pregnancy: When should we be concerned? Radiology 2007;27:909-18. Siegmann, et al. Radiologische Untersuchungen in der Schwangerschaft. Dtsch Med Wochenschr 2009;134:686-9. International Commission on Radiological Protection: www.icrp.org; geraadpleegd 13/11/2009.

7 Wonden Brancato JC. Minor wound preparation and irrigation. www.uptodate.com, januari 2009. deLemos D. Closure of skin wounds with sutures. www.uptodate.com, juni 2009. Eilbert WP. Dog, cat, and human bites: providing safe and cost-effective treatment in the ED. Emergency Medicine Practice 2003;Aug. Whittaker JP, Nancarrow JD, Sterne GD. The role of antibiotic prophylaxis in clean incised hand injuries: a prospective randomised placebo controlled double blind trial. J Hand Surg [Br] 2005;30(2):162-7.

262

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Haughey RE. Use of antibiotics in the initial management of soft tissue hand wounds. Ann Emerg Med 1981;10(4):187-92. Al-Nammari SS, Reid AJ. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Prophylactic antibiotics are not indicated in uncomplicated hand lacerations. Emerg Med J 2007;24(3):218. Platt AJ, Page RE. Post-operative infection following hand surgery. J Hand Surg 20B;5:685-90. Nakamura Y, Daya M. Use of appropriate antimicrobials in wound management. Emerg Med Clin N Am 2007;25:159-76. Lammers RL, Magill T. Detection and management of foreign bodies in soft tissue. Emerg Med Clin North Am 1992;10(4):767-81. Baddour LM. Oveview of puncture wounds. www.uptodate.com, april 2009. Graham DD. Ultrasound in the emergency department: detection of wooden foreign bodies in the soft tissues. J Emerg Med 2002;22(1):759. Halaas GW. Management of foreign bodies in the skin. Am Fam Physician 2007;76(5):683-8. Lammers RL. Soft tissue foreign bodies. Ann Emerg Med 1988;17(12): 1336-47. Brandwondbehandeling in een algemeen ziekenhuis. Reader 2010. Burns Research Institute, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. Emergency Management of Severe Burns Course Manual. Nl. versie 2009. Nederlandse Brandwonden Stichting. (Adapted from Australian and New Zealand Burn Association Ltd., 1996.)

8 Fracturen Kronfol R. Splinting of musculoskeletal injuries. www.uptodate.com, augustus 2007. Harrison B, Holland P. Diagnosis and management of hand injuries in the ED. Emergency Medicine Practice. 2005;Feb. Testroote M, Stigter W, Visser DC de, Janzig H. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database Syst Rev 2008(4): CD006681. McRae R, Esser M. Practical fracture treatment. 5th ed. Churchill Livingstone, 2008. Boddeke F. Gipssplijten achterhaald? In het verband 1994;2. Boyd, et al. Principles of casting and splinting. American Family Physician 2009;79.

Literatuur en websites

263

Zollinger PE, et al. Can vitamin C prevent complex regional pain syndrome in patients with wrist fractures? A randomized, controlled, multicenter dose-response study. J Bone Joint Surg Am 2007;89(7): 1424-31. Zollinger PE, et al. Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet 1999; 354(9195): 2025-8. MCH Werkboek traumatologie. Instructies spoedeisende hulp en traumatologie bij kinderen en volwassenen. Den Haag: Medisch Centrum Haaglanden, juni 2000. The American College of Surgeons. ATLS-cursusboek. 6th ed, 1997. Chicago, IL: 633 N. Saint Clair St. 60611-3211. Beeres FJP. Imaging the scaphoid problem. A diagnostic strategy for suspected scaphoid fractures. Proefschrift. Universiteit Leiden, 2008.

9 Overig letsel aan hoofd en bewegingsapparaat Protocol SEH Beverwijk betreffende hyperextensietrauma vinger, 2007. Waardenburg IE, Sluimers JE, Nicolai JPA. Het hyperextensietrauma van de vinger. NTVG 2005. Boeckx WD, Boer A de, Cromheecke M, et al. Handletselboek. 2e dr. NVSHA, 2006. Roh M, Weiss APC, Akelman E. Skier’s thumb: a review. Rhode Island Medicine 1994;77:385-6. Fricker R, Hintermann B. Skier’s thumb: treatment, prevention and recommendations. Sports Med 1995;19(1):73-9. Heim D. The skier’s thumb. Acta Orthopaedica Belgica 1999;65:440-6. Anderson CA. Ulnar collateral ligament injury (gamekeepers thumb or skier’s thumb). Up to date online, januari 2004. Demirel M, Turhan E, Dereboy F, Akgun R, Ozturk A. Surgical treatment of skier’s thumb injuries: case reports and review of the literature. Mt Sinai J Med 2006;73(5):818-21. Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW, Green DP. Green’s Operative Hand Surgery. 5th ed. Elsevier Health Sciences, 2005. CBO. Richtlijn aspecifieke lage rugklachten. CBO, 2003. CBO. Richtlijn lumbosacraal radiculair syndroom (concept). CBO, 2008. NHG. Aspecifieke lagerugpijn. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/ k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M54_svk.htm; geraadpleegd 13/11/2009. NHG. Lumbosacraal radiculair syndroom. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/SamenvattingskaartjeNHGStandaard/M67_svk.htm; geraadpleegd 13/11/2009.

264

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

Wheeler SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. www.uptodate.com, mei 2009. Schiff D. Clinical features and diagnosis of neoplastic epidural spinal cord compression, including cauda equine syndrome. www.uptodate.com, juli 2008. Sheon RP, Rosen HN. Clinical manifestations and treatment of osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures. www.uptodate.com, juni 2009. Tintinalli JE, et al. Emergency medicine: a comprehensive study guide (pp. 1802-3). 6th ed. American College of Emergency Physicians. McGraw-Hill, 2004. Luyk N, et al. The diagnosis and treatment of the dislocated mandible. American Journal of Emergency Medicine 1989;7(3).

10 Inflammatoire en infectieuze aandoeningen Clark DC. Common acute hand infections. American Familiy Physician 2003;68(11):2167. Merck Manual. Medisch handboek (pp. 1120, 1396, 1496). 2e geh. herz. dr. Sheon RP, Isaac Z, Romain PL. Bursitis: An overview of clinical manifestations, diagnosis, and management. www.uptodate.com, september 2006.

Register

a abces 41, 249 abces mamma 258 achillespeesruptuur 183 acromioclaviculaire luxatie 187, 236 acute monoartritis 247 allergisch contacteczeem 21 allergische reactie 16 aluspalk 182 anafylaxie 17, 170 antebrachiifractuur 180, 181, 195 anti-afwikkelschoen 184 appendix testis, torsio 120 artritis 254 atheroomcyste 253 automutilatie 161 avasculaire necrose 188, 195 avulsie tand 125 b Baker-cyste 220 barstwond 160 Behc¸et, ziekte van 88 Bennet-fractuur 182 bevriezingsverwonding 172 blefaritis 101 bof 74 boksersfractuur 203 bovenarmgips 181 bovenbeengips 183 Bragard, proef van 225 brandwond 153

buddytape 182 bursitis elleboog 246 bursitis prepatellaris 220, 245 bursitis subacromialis 247 c candida 84 carpusfractuur 180, 200 catheter a` demeure (CAD) 107 cellulitis 33 cerumenprop 63 chalazion 100 chinese vingers 197 Chlamydia 122 cholesteatoom 60 circulair gips 179 claviculafractuur 186 collaterale kniebandletsel 184, 218 Colles-fractuur 181, 196 compartimentsyndroom 184 conjunctivitis 98 contacteczeem 20 contactstomatitis 87 contusie 212, 213, 231 cornea-erosie 94, 97 corpus alienum hand of voet 161 corpus alienum in luchtwegen 133 corpus alienum, ingestie 131 corpus alienum neus 72 corpus alienum oog 97 corpus alienum oor 65

C. A. Brusse´, C. van der Linden (Red.), Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-313-8060-2, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

266

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

corpus alienum vagina 53 coxsackievirus 85 crurisfractuur 183, 220 CT-CWK 175 cystitis 114 d dermatitis, contact- 20 dermatitis solaris 24 diffuse struma 80 distale antebrachiifractuur 180 distale radiusfractuur 180, 196, 198 distorsie 214 distorsie enkel 183, 215 dystrofie, profylaxe 180 e eczeem 16 eczeem, contact- 20 eminentiafractuur 184 enkelfractuur 183, 206 envelopgips 182 epididymitis 120 epididymo-orchitis 121 epifysiolyse 190 episcleritis 102 epistaxis 68, 70 erysipelas 33 excoriatie 159 extensorpeesletsel 148 f falanxfractuur 182, 203, 210 faryngitis 55 femurfractuur 183 fibulafractuur 207, 220 flexorpeesletsel 148 folliculitis 31 fotoallergisch contacteczeem 22 fractuur 174 frictiesyndroom tractus iliotibialis 220

frozen shoulder 188 furunculose 251 furunkel 31 g Galeazzi-fractuur 177, 181 gipsklachten 185 gipsspalk 179 gipsverbanden 179 gipsvoetje 184 gonartrose 220 gonorroe 122 gordelroos 28, 30 greenstickfractuur 180, 183, 190 h halluxfractuur 184, 210 handwortelfractuur 200 hechtingen 149 hernia nuclei pulposi 222 herpes simplex 85, 98 herpes zoster 28, 30, 86 herpeskeratitis 94, 96 hidradenitis suppurativa 40 hik 134 Hippocrates, repositie volgens 234 hiv 87 hondenbeet 164 hoofdletsel 229 hoofdluis 27 hordeolum 101 huiselijk geweld 143 humerusfractuur, subcapitale 187 humerusschachtfractuur 181, 190 hyperextensietrauma 240 hyperventilatiesyndroom 128 i impetigo 32 ingestie voorwerp 131 insectenbeet 168 interdigitale tinea 44

267

Register

IVF 50 j jicht 254 Judet, classificatie volgens 194 k kaakabces 124 kaakluxatie 238 karbonkel 31 katheterproblemen 107 kattenbeet 164 keelpijn 54 Kemp, proef van 225 keratitis 103 keratoconjunctivitis photoelectrica 95 kiesextractie 124 kiespijn 123 kindermishandeling 141 klittenband beenspalk 184 kniebandletsel 183, 184 knieklachten 217 Kocher, repositie volgens 234 krentenbaard 32 kruisbandletsel 220 kurkspalk 180 l lapwond 160 Lase`gue, proef van 225 laterale halscyste 81 lidocaı¨ne, dosering 146 loopkoker 183 lumbago 225 lumboradiculair syndroom 225 luxatie kaak 238 luxatie PIP 182 luxatie schouder 233 luxatie teen 237 luxatie vinger 237 Lyme, ziekte van 171 lymfangitis 34, 36

m Maissonneuve-fractuur 177, 183, 207 malletspalk 183 malletvinger 183, 205 Mason, classificatie volgens 193 mastitis 257 mastitis carcinomatosa 258 mastoı¨ditis 59 mediane halscyste 82 melkkanaalverstopping 257 meningitis 59 meniscusletsel 220 mensenbeet 167 metacarpale fractuur 182, 201 metatarsale fractuur 183, 208 Mocassintype tinea 44 mononucleosis infectiosa 55 Monteggia-fractuur 177, 181 morning-afterpil 51 Multiload-Cu375 52 multinodulaire struma 80 myringitis 59 n navicularefractuur, zie os navicularefractuur 199 navicularegips 181 nervus peroneusletsel 185 neusbloeding 70 nierstenen 117 o oberstanesthesie 146 olecranonfractuur 181 onderarmgips 180 onderbeengips 183 onychomycose 44 ooglidcellullitis 104 oorpijn 57 orbitale cellulitis 105 ortho-ergisch eczeem 20 os nasalefractuur 69

268

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

os navicularefractuur 199 osteoporose 223 osteoporotische wervelfractuur 225 otitis externa 59 otitis media acuta 58 Ottawa-enkelregels 216 Ottawa-knieregels 218 p panaritium 252 paronychia 251 parotistumor 75 parotitis 73 patellafractuur 183, 219 patellaluxatie 219 patellapeesruptuur 183, 220 pediculosis 27 peritonsillair abces 55 pijnstillingsadvies 140 postherpetische pijn 31 postseptale cellulitis 105 posttraumatische dystrofie 185 preseptale cellulitis 104 prikverwonding 161 prostatitis 116 pyelonefritis 112 q quadricepspeesruptuur 220 r radiusfractuur 196, 198 radiushalsfractuur 181, 192 radiuskop, subluxatie 232 radiuskopfractuur 192 repositie volgens Hippocrates 234 repositie volgens Kocher 234 ribfractuur 231 Rinne, proef van 62, 64 rinosinusitis 66 Rolando-fractuur 182 ro¨ntgendiagnostiek 175

ro¨ntgendiagnostiek bij zwangerschap 138 s Salter-Harris-classificatie 178 scabies 25 scaphoı¨dfractuur 181, 199 scaphoı¨dgips 181 schaafwond 159 schildkliernodus, solitaire 80 schouderluxatie 233 schurft 25 scrotum, acute 119 septumhematoom 69 sialadenose 75 sialolithiasis 73 skiduim 181, 242 Smith-fractuur 181, 196 snijwond 147 SOA 39, 112 solitaire schildkliernodus 80 SPC, zie supra pubiskatheter 108 speekselstenen 75 spruw 84 steekwond 160 steenpuist 31 Stener-laesie 243 stomatitis 29, 82 struma 80 subcapitale humerusfractuur 187 subluxatie radiuskop 232 supra pubiskatheter 108 syfilis 88 t tarsale fractuur 183, 210 tekenbeet 170 temporomandibulaire gewricht, luxatie 238 testis, torsio 119 tetanusprofylaxe 126 thermoplastische spalk 182 tibiaplateaufractuur 183, 220

269

Register

tinea pedis 43 tonsillectomie 75 tonsillitis 55 torsio appendix testis 120 torsio testis 119 torusfractuur 180, 198 Tossy, indeling van 236 tractus iliotibialis, frictiesyndroom 220 trauma capitis 229 trismus 56 tromboflebitis 37 trombosebeen 35 tromboseprofylaxe 180 trommelvliesperforatie 60, 61 u U-gips 181 ulnaschachtfractuur 191 urethritis 116 urineretentie 109 urineweginfectie 40, 111 urticaria 17 UWI, zie urineweginfectie 111

v varicella zoster 28, 30, 86 vingerenvelopgips 182 voetschimmel 43 volaire-plaatletsel 182, 240 Volkmanncontractuur 185 w waterpokken 28, 30 Weber, classificatie van 207 Weber, proef van 62 wervelfractuur, osteoporotische 225 wond 145 wondlijm 149 wondroos 33 z zondagsarmpje 232 zonneallergie 24 zwangerschap en ro¨ntgendiagnostiek 138 zweepslag 239