Leidraad huisartsgeneeskunde [2nd ed] 978-90-313-7760-2, 978-90-313-7761-9 [PDF]

Zitiervorschau

Leidraad huisartsgeneeskunde

Leidraad huisartsgeneeskunde

Dr. H.G.L.M. Grundmeijer Drs. O.J.M. Lackamp Drs. E.M. Kruys

Houten 2010

Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7760 2 NUR 871 Eerste druk, 2005. Tweede druk, 2010 Ontwerp omslag: Grafisch Buro van Erkelens, Den Haag Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Disclaimer De informatie in dit boekje is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld op basis van de gerefereerde literatuur. Het is echter een selectie uit talrijke gegevens en kan nooit de NHG-Standaarden en leerboeken vervangen. De redactie kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade ten gevolge van de informatie in dit boekje. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord Verantwoording Hoe deze leidraad te gebruiken?

11 12 13

d e e l i qu i c k s c a n d i f f e r e n tie¨ le diagnose s

15

Quickscan differentie¨le diagnoses Interpretatie Overzicht

17 17 19

deel 2 ziektebeelden

41

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Algemeen en endocrien Anemie Diabetes mellitus type 2 Diabetes mellitus type 1, insulinetherapie Koorts bij kinderen Lymfeklieren, vergrote Mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer) Schildklieraandoeningen, hyperthyreoı¨die Schildklieraandoeningen, hypothyreoı¨die

43 43 48 51 53 56 59 59 62

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Buik Diarree, acute Diarree, chronisch Fissura ani (anaal kloofje) Hepatitis A, B, C Prikkelbaredarmsyndroom (Irritable Bowel Syndrome, spastische dikke darm) Rectaal bloedverlies Refluxziekte, gastro-oesofageaal

65 65 68 71 72

2.6 2.7

76 77 80

6

Leidraad huisartsgeneeskunde

2.8 2.9

Ulcusziekte (maag/duodenumzweer) Voedselovergevoeligheid zuigelingen

81 82

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Zintuigen Conjunctivitis Otitis externa Otitis media acuta bij kinderen Otitis media met effusie Refractieafwijkingen Rood oog Slechthorendheid

86 86 88 90 92 94 97 98

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14

Huid/nagels Acne vulgaris (jeugdpuistjes) Bacterie¨le huidinfecties Bijtwonden Clavus (likdoorn, eksteroog) Constitutioneel eczeem Decubitus Dermatomycose Herpes labialis (koortslip) Erytheem bij kinderen met koorts Erythemen bij volwassenen Paronychia (omloopje) Schimmelinfectie van de nagel (onychomycose) Ulcus cruris venosum Wratten (verrucae vulgares)

1 00 1 00 1 03 1 06 1 08 1 09 1 10 1 12 1 16 1 18 1 19 1 22 1 23 1 24 1 25

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Luchtwegen Astma bij kinderen Astma bij volwassenen COPD Rhinosinusitis

1 27 1 27 1 30 1 34 1 36

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Cardiovasculair Angina pectoris Atriumfibrilleren, paroxismaal en chronisch Cardiovasculair risicomanagement Hartfalen Postinfarctcontroles (geldt ook voor patie¨nten na CABG of PCI)

1 39 1 39 141 1 45 1 49 1 52

7

Inhoud

6.6

Trombose, diepe veneuze (DVT)

1 54

7 7.1

1 57

7.10 7.11

Bewegingsapparaat Chondropathia patellae (patellofemorale pijnsyndroom) Enkeltrauma (distorsie, ruptuur, fractuur) Jicht Niet-traumatische knieafwijkingen Osteoporose Reumatoı¨de artritis Rugpijn, laag Schouderklachten Trochanterpijnsyndroom (vroeger: bursitis trochanterica) Voetproblemen, hielpijn Voetproblemen, pijn in de voorvoet

8 8.1 8.2 8.3 8.4

Psychisch Angststoornis, gegeneraliseerd Depressie Paniekstoornis Slapeloosheid en slaapmiddelen

1 85 1 85 1 88 191 1 93

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Neurologisch Carpaletunnelsyndroom CVA, na de acute fase Duizeligheid Migraine Restless legs

1 96 1 96 1 97 20 1 2 03 2 06

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10

Urogenitaal/voortplanting Bemoeilijkte mictie bij mannen Cervixuitstrijken Erectiele disfunctie Fluor vaginalis Hormonale anticonceptie Kraambed Mastopathie Miskraam Niersteen Opvliegers

2 08 2 08 210 21 1 214 218 22 1 2 25 2 26 2 28 2 29

7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9

1 57 1 58 1 60 1 62 1 68 1 70 1 72 1 76 1 78 1 80 1 82

8

Leidraad huisartsgeneeskunde

10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16

PID (pelvic inflammatory disease) Subfertiliteit (uitblijven zwangerschap) Urine-incontinentie Urineweginfectie Vaginaal bloedverlies Zwangerschapstest (eerste consult bij positieve zwangerschapstest) Zwangerschap, medisch beleid bij klachten

23 1 2 32 2 36 2 37 2 40

deel 3 vaardigheden

24 7

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7

Vaardigheden, diagnostisch Audiogram maken en beoordelen Bioptstans Bloedglucosemeting Centraalveneuze drukmeting Keelspiegelen Spirometrie: een flow-volumecurve maken Uitstrijkje maken

2 49 2 49 2 52 2 53 2 54 2 56 2 58 26 1

12 12.1 12.2 12.3

Vaardigheden, therapeutisch Aambei ligeren Aambei (incisie van getromboseerde aambei) Aandachtspunten bij electieve chirurgische verwijdering van kleine huidtumoren Abcesincisie en drainage Atheroomcyste verwijderen Blaaskatheter inbrengen Chalazion verwijderen Compressietherapie, ambulante (zwachtelen) Corpus alienum oculi, verwijderen van Elektrocauter Enkel tapen Infuus inbrengen Inhalatie-instructie Nagelextractie, partieel met fenolisatie Neusbloeding, stelpen van een persisterende Oor uitspuiten Paronychia, acuut Pessarium (vrouwenring) plaatsen Schouderinjecties

2 63 2 63 2 65

10.17

12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 12.16 12.17 12.18 12.19

2 44 2 45

2 66 2 68 2 69 27 1 2 74 2 75 2 77 2 79 28 1 2 84 2 85 2 89 29 1 2 93 2 94 2 97 2 99

9

Inhoud

12.20 12.21 12.22 12.23

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11 15.12

Spiraal (IUD) inbrengen Tongriempje, klieven van Wondbehandeling Zondagmiddagelleboog, repositie

30 1 3 03 3 03 3 06

deel 4 s che ma’ s al s h ulp bij diagnostiek en therapie

309

Maat en getal: diagnostiek Body-mass index (= quetelet-index) Dermatomen en sensibele verzorgingsgebieden van perifere zenuwen Groeicurven ICPC Ontwikkelingsschema, Van Wiechen-schema Referentiewaarden laboratoriumbepalingen

31 1 31 1

Maat en getal: Medicatie voorschrijven Geneesmiddelen, dosering bij kinderen Geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie Geneesmiddelen, veelvoorkomende interacties Pijnbestrijding, medicamenteus Tetanus, postexpositieprofylaxe

3 28 3 28

deel 5 s poedgevallen

33 9

Spoedgevallen ABCDE-schema: eerste onderzoek en behandeling Anafylactische reactie/shock Astma, acuut ernstig bij kinderen Astma, ernstige exacerbatie bij volwassenen Atriumfibrilleren, acuut Bewustzijnsverlies Brandwonden Coronair syndroom, acuut (ACS) CVA of TIA Delirium Epileptisch insult (grand mal) Hartfalen, acuut

34 1

312 316 3 20 3 22 3 25

3 29 3 32 3 34 3 37

34 1 3 44 3 46 3 48 3 49 35 1 3 52 3 56 3 58 36 1 3 66 3 67

10

Leidraad huisartsgeneeskunde

15.13 15.14 15.15 15.16 15.17 15.18 15.19 15.20

Hypoglykemie Koortsconvulsie Pseudokroep (laryngitis subglottica) Psychose, acuut Reanimatie van kinderen Reanimatie van volwassenen Vergiftigingen Visusdaling, acuut

3 68 3 70 37 1 3 72 3 75 3 76 3 77 3 78

d e e l 6 d e hu i s a rt s e n p r a k t i jk

38 1

De huisartsenpraktijk De Nederlandse huisarts in cijfers Diagnostiek bij de huisarts Therapie bij de huisarts Verwijzen bij de huisarts Preventie bij de huisarts De computer en de huisarts Huisarts en kennis bijhouden: How to keep upto-date?

3 83 3 83 3 83 3 87 3 88 3 89 3 97

Register

4 02

16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7

3 99

Voorwoord

Een witte jas met uitpuilende zakken is het kenmerk van de coassistent en startende arts. Die uitpuilende zakken zijn gevuld met aantekenboekjes met belangrijke rijtjes symptomen en differentiaaldiagnoses. Iedere opleider zorgt ervoor dat daaraan weer een nieuw rijtje wordt toegevoegd. Daarnaast zitten in die zakken natuurlijk ‘handige’ ringbandjes met honderden rijtjes uiteenlopende diagnoses bij afwijkende bloeduitslagen en zeldzame symptomen. Je kunt niet zonder, want stel je voor dat je een zeldzame maar ernstige aandoening mist... Heeft de coassistent huisartsgeneeskunde of de huisarts in opleiding hier iets aan? Nauwelijks, want het blijkt niet zozeer te gaan om een complete differentie¨le diagnostiek of om die zeldzame aandoening die gedestilleerd moet worden uit de veelheid van laboratorium- en andere onderzoeksgegevens. Het ongedifferentieerde aanbod van klachten in de huisartsenpraktijk geeft een ander epidemiologisch perspectief dan bij een geselecteerde populatie in bijvoorbeeld een ggz-instelling of ziekenhuis. Dat vraagt om een op de huisartsenpraktijk toegesneden diagnostisch en therapeutisch proces. Voor een belangrijk deel is dit vastgelegd in wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen, waaronder de NHG-Standaarden, maar ook in publicaties vanuit de universitaire huisartsinstituten, zoals Diagnostiek van alledaagse klachten en Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Daarin is de huisartsgeneeskundige benadering van vragen en klachten in de praktijk vastgelegd. Het is ook de basis van deze leidraad: een nuttig, bruikbaar en op de dagelijkse praktijk toegesneden boekje, dat bij gebrek aan een witte jas in de huisartsenpraktijk zijn plek ongetwijfeld zal vinden in de visitetas. Voorjaar 2010 A.E. Timmermans, huisarts, medisch directeur Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

12

Leidraad huisartsgeneeskunde

Verantwoording De Leidraad huisartsgeneeskunde is geen leerboek en pretendeert niet volledig te zijn. Het boekje comprimeert de kennis uit de NHG-Standaarden en de relevante literatuur voor coassistenten en huisartsen in opleiding: – NHG-Standaarden http://nhg.artsennet.nl – Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. – Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM (red). Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. – Goudswaard AN, Veld CJ in ’t, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartspraktijk Utrecht: NHG; 2009. De onderwerpen die niet in de bovengenoemde literatuur aan de orde komen, zijn geschreven met behulp van de literatuur zoals vermeld in de bronvermeldingen aan het eind van ieder hoofdstuk. Ook is in een aantal gevallen gebruikgemaakt van de kennis en ervaring van specialisten. De keuze van de onderwerpen en de wijze van extractie is de verantwoordelijkheid van de redactie.

Hans Grundmeijer, huisarts en coo¨rdinator basiscurriculum, afd. Huisartsgeneeskunde. Divisie Klinische methoden & Public Health AMC/ UvA, Amsterdam. Olga Lackamp, huisarts en wetenschappelijk docent, afd. Huisartsgeneeskunde. Divisie Klinische methoden & Public Health AMC/UvA, Amsterdam. Edwin Kruys, huisarts.

Voorwoord

13

Hoe deze leidraad te gebruiken? De Leidraad huisartsgeneeskunde is bedoeld als handboek waarin snel informatie opgezocht kan worden. Het is geschreven voor de coassistent die de basisopleiding bijna heeft afgerond, maar is ook geschikt voor de huisarts in opleiding die het in de visitetas met zich mee kan dragen. – Het startpunt van deze leidraad vormt de Quickscan differentie¨le diagnoses (deel 1). Hiermee kan de gebruiker snel een differentie¨le diagnose maken en eventueel meer informatie opzoeken over een ziektebeeld in het ziektegeorie¨nteerde deel 2. Achter sommige diagnoses in de Quickscan staat een paragraafverwijzing naar de bespreking van het betreffende ziektebeeld in deel 2. – In deel 2 zijn de meest voorkomende ziektebeelden in de huisartsenpraktijk opgenomen, meestal aan de hand van drie vragen: Wanneer moet je aan de diagnose denken? Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Wat is de therapie? Het aantal plusjes of minnetjes (+/–) geeft aan hoe (on)waarschijnlijk dit de diagnose maakt en een uitroeptekentje (!) betekent dat het betreffende symptoom, de klacht of het onderzoek obligaat is voor het stellen van de diagnose. – Deel 3 bevat instructies voor een aantal vaardigheden. Het hangt in de praktijk uiteraard sterk af van de huisartsenpraktijk en de opleider in welke mate de vaardigheden tijdens een stage aan bod zullen komen. – In deel 4 staat systematische informatie, meestal in tabelvorm, als hulpmiddelen bij diagnostiek en therapie. – Deel 5 behandelt de spoedgevallen in de huisartsenpraktijk. Spoedmedicatie is snel op te zoeken op de flap van het omslag. – In deel 6 staat informatie over de epidemiologie en de testeigenschappen in de huisartsenpraktijk.

Deel I Quickscan differentie¨le diagnoses

Quickscan differentie¨le diagnoses

Huisartsen worden geconfronteerd met een breed scala van – vaak ongedifferentieerde – klachten. Op grond van de epidemiologie in de huisartsenpraktijk moet snel een differentie¨le diagnose gegenereerd worden. De meest waarschijnlijke diagnoses e´n de ziekten die uitgesloten moeten worden, worden als eersten gee¨xploreerd. In dit hoofdstuk zijn klachten gekoppeld aan diagnoses, waarbij aangegeven is hoe vaak huisartsen deze diagnoses stellen. Per klacht is de voorafkans aangegeven in drie categoriee¨n: 1 vaak 2 soms 3 zelden. Daarnaast is cursief aangegeven welke diagnoses in elk geval niet gemist mogen worden en meestal (met spoed) moeten worden uitgesloten. Interpretatie – Frequentie: Het gaat er niet om of de aandoening meer of minder vaak voorkomt, maar om de kans op de aandoening bij de betreffende klacht. Binnen de onderverdeling in vaak, soms en zelden is geen hie¨rarchie in frequentie aangebracht, maar staan de uit te sluiten aandoeningen bovenaan en zijn de andere alfabetisch gerangschikt. Per klacht kan e´e´n van de categoriee¨n ontbreken. Leeftijd, geslacht en ras kunnen invloed hebben op de frequentie van een gestelde diagnose. Daarnaast zijn natuurlijk altijd de context (voorgeschiedenis, werk en dergelijke) medebepalend. Daar wordt in dit hoofdstuk geen .

. .

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_1, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

18

Leidraad huisartsgeneeskunde

rekening mee gehouden, hoewel dat bij de consultvoering uiteraard wel een rol speelt. – De diagnose ‘onverklaard’ betekent dat huisartsen bij deze klacht een symptoomdiagnose (blijven) stellen, dus ‘diarree’ blijft na afsluiting van het consult ook ‘diarree’. De basis van dit hoofdstuk is gevormd door gegevens uit: 1 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Amsterdam: Uitgeverij Coutinho; 1998. 2 Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten deel I. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. 3 Hopcroft K, Forte V. Symptom sorter. Oxford: Radcliff Medical Press; 2003. 4 Een consensusprocedure onder veertien ervaren huisartsen.

Quickscan differentie¨le diagnoses

Overzicht Algemeen

Gewichtsverlies Koorts bij kinderen Lymfeklieren, vergroot gegeneraliseerd (par. 1.4) Moeheid Wegraking

Huid

Eczeem Erytheem, gegeneraliseerd bij kinderen (par. 4.8) Erytheem, gegeneraliseerd bij volwassenen (par. 4.9) Erytheem, lokaal (par. 4.9) Huidtumor, huidkleurig Huidzwelling, bruin (zwart) Huidzwelling, rood en niet wegdrukbaar Huidzwelling, rood en wegdrukbaar Jeuk (gegeneraliseerd, zonder huidafwijkingen) Pustelae

Hoofd/hals

Duizeligheid, draaierigheid, vertigo Duizeligheid, licht in het hoofd Gehoorverlies Hoofdpijn Keelpijn, acute Keelpijn, langer bestaande Nekpijn Oog, rood Ooglidklachten Oorpijn Oorsuizen Stemklachten Visusdaling, acute (par. 15.20) Visusdaling, geleidelijke

19

20

Leidraad huisartsgeneeskunde

Borst

Dyspnoe (Kortademigheid) Hartkloppingen Hoesten Knobbel in de borst Pijn op de borst

Buik

Anale jeuk Anale pijn Buikpijn, chronische bovenbuikspijn Buikpijn, chronische onderbuikspijn Buikpijn, acute bovenbuikspijn Buikpijn, acute onderbuikspijn Diarree, acuut (par. 2.1) Diarree, chronisch (par. 2.2) Icterus Incontinentie voor urine bij kinderen Incontinentie voor urine bij volwassenen Misselijkheid en braken Obstipatie bij kinderen Obstipatie bij ouderen Rectaal bloedverlies Vaginaal bloedverlies, contactbloedingen Vaginaal bloedverlies, in zwangerschap Vaginaal bloedverlies, intermenstrueel Vaginaal bloedverlies, overvloedig Vaginaal bloedverlies, postmenopauzaal

Extremiteiten

Elleboogsklachten Hand, pijn in de hand en pols Kniepijn (par. 7.4) Pijn in de voet (excl. hielklachten, zie daar) (par. 7.11) Polsklachten: zie bij hand Rugpijn, lage Schouderpijn (niet-traumatisch) Hielpijn (par. 7.10)

Psyche

21

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

maligniteit

hyperthyreoı¨die (par. 1.7)

inflammatory bowel disease

bij eindstadium COPD

alcoholisme

bij ziekte van Parkinson

depressie, angst, surmenage

diabetes mellitus (par. 1.2 en 1.3)

drugsverslaving

onverklaard

refluxoesofagitis

nierinsufficie¨ntie

maag-/duodenumulcus

anorexia nervosa

Afvallen

maligniteit sociaal isolement gebitsproblemen Anale pijn fissura ani (par. 2.3)

perianaal abces

getromboseerde aambei (par. 12.2)

proctalgia fugax

Anale jeuk onverklaard

dermatomycose

lichen sclerosus

intercostale neuralgie

angina pectoris

longembolie

myalgie

myocardinfarct (par. 15.8)

pericarditis

syndroom van Tietze

gastro-intestinale reflux

pneumothorax

ribkneuzing

herpes zoster

thorax-aortadissectie

oxyuriasis perianaal eczeem Borst, pijn op de

psychiatrisch (meestal paniekstoornis (par. 8.3))

22

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

Buikpijn, acute bovenbuikpijn gastro-enteritis

cholecystitis

acute pancreatitis

galsteenkoliek

myocardinfarct (par. 15.8)

gebarsten aneurysma buikaorta

niersteenkoliek

pyelitis

diverticulitis

NSAP (non-specific abdominal pain)

bloeding/trauma van de buikspieren

gerefereerde pijn (vanuit pneumonie)

maagzweer

maagperforatie mechanische ileus mesenteriale trombose

Buikpijn, acute onderbuikpijn appendicitis

blaasretentie

acute ischemie van de darmarterie¨n

extra-uteriene graviditeit

hernia inguinalis (ingeklemd)

pelvic inflammatory disease

ovulatiepijn

adhesies na infectie/ operatie buikwandpijn diverticulitis dreigende, beginnende miskraam (par. 10.8) urineweginfectie prikkelbaredarmsyndroom Buikpijn, chronische bovenbuikpijn non-ulcerdyspepsie/ gastritis/aspecifieke maagklachten

cholecystitis

prikkelbaredarmsyndroom (par. 2.5)

ulcusziekte (par. 2.8)

refluxziekte (par. 2.7)

chronische pancreatitis

23

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

Buikpijn, chronische onderbuikpijn angst en depressie (par. 8.1 en 8.2)

adhesies

angina abdominalis

obstipatie

diverticulose/itis

coloncarcinoom

prikkelbaredarmsyndroom

infectieuze colitis

ovarium tumor

urineweginfectie (par. 10.14)

IBD, colitis ulcerosa en ziekte van Crohn

pelvic inflammatory disease

onverklaarde chronische buikpijn bij kinderen

lactose-intolerantie

coeliakie

dysmenorroe (meestal acuut, recidiverend)

chronische urineweginfecties bij bejaarden endometriose grote gynaecologische tumoren (myomen enz.) door druk nierstenen rectushematoom

Diarree, acuut (par. 2.1) acute infectueuze gastro-enteritis (voedselvergiftiging, rotavirus)

bacterie¨le infectie

diverticulitis

bijwerking antibiotica

bij een appendicitis (buikpijn staat op voorgrond)

prikkelbaredarmsyndroom

tropische infecties

onverklaard psychogeen (bijv. rijexamen) Diarree, chronisch (par. 2.2) bijwerking medicatie (amoxicilline enz.)

alcoholmisbruik

Crohn/colitis (bloedbijmenging)

onverklaard

chronische infectie(giardiasis)

hyperthyreoı¨die (par. 1.7)

24

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

lactose-intolerantie

maligniteit

laxantiamisbruik

coeliakie

paradoxale diarree

malabsorptie (lactoseintolerantie, bacterie¨le woekering)

Diaree, chronisch (vervolg) prikkelbaredarmsyndroom (par. 2.5)

peuterdiarree Duizeligheid, draaierigheid, vertigo B(enigne) P(aroxysmale P(ositie) D(uizeligheid)

bij CVA/TIA (par. 15.9)

brughoektumor

chronische otitis media (par. 3.4)

bij cerebellaire processen

neuritis vestibularis

bij multipele sclerose

reisziekte

ziekte van Me´nie`re bij migraine (par. 9.4) overige labyrinthprikkeling (cholesteatoom enz.)

Duizeligheid, licht in het hoofd angststoornis (par. 8.1)

ernstige anemie (par. 1.1)

orthostatische hypotensie:

alcoholmisbruik

aortastenose

.

jonge meisjes/jonge vrouwen

hypoglykemie

ritmestoornis (par. 15.5)

.

ouderen

postcommotioneel

CO-vergiftiging

.

medicatie (antihypertensiva, psychotrope stoffen)

multiple sensory deficit (door ouderen soms duizeligheid genoemd)

subclavian steel syndrome

posturale hypotensie vasovagale collaps

bij virusziekte

25

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

dishydrotisch eczeem

asteatotisch eczeem

Dyspnoe zie kortademigheid Eczeem atopisch eczeem contacteczeem seborroı¨sch eczeem

juveniele plantaire dermatose hypostatisch eczeem

lichen simplex

intertrigineus eczeem

tylotisch eczeem

pityriasis alba Elleboogsklachten epicondylitis lateralis

bursitis olecrani

radialetunnelsyndroom

epicondylitis medialis onverklaarde brachialgie, neuralgie Erytheem, gegeneraliseerd bij kinderen (par. 4.8) urticaria (netelroos, galbulten)

erythema infectiosum (vijfde ziekte)

morbilli (mazelen)

andere aspecifieke virale exanthemen

exanthema subitum (zesde ziekte)

rubella (rode hond) scarlatina (roodvonk)

Erytheem, gegeneraliseerd bij volwassenen (par.4.9) urticaria

bijwerkingen medicijnen

flushes bij carcinoı¨d en feochromocytoom

zenuwvlekken

flushes (overgang)

secundaire lues erythema multiforme lupus erythematodes

Erytheem, lokaal (par. 4.9) intertrigo/luieruitslag

erysipelas/cellulitis

erythema chronicum migrans (ziekte van Lyme)

insectenbeet

rosacea

erythema palmare

26

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

zonneallergie

contacteczeem

erythema nodosum

cerumen

otitis media acuta (par. 3.3)

brughoektumor

otitis media met effusie (par. 3.4)

otitis externa (par. 3.2)

bijwerking geneesmiddelen (strepto-/gentamicine)

presbyacusis

trommelvliesperforatie

cholesteatoom

Gehoorverlies

lawaaidoofheid otosclerose (baro)trauma ziekte van Me´nie`re Hartkloppingen bonzen met een normaal ritme

atriumfibrilleren (AF) (par. 6.2)

atriumflutter

onverklaard

andere supraventriculaire tachycardie

ventriculaire tachycardie

sinustachycardie bij overmatig koffiegebruik bij angst en paniek als bijwerking van be`tasympathicomimetica bij hyperthyreoı¨die sinustachycardie bij anemie

bijwerking geneesmiddelen

kamertachycardie

boezemextrasystole (BES)

cocaı¨ne

re-entrytachycardiee¨n

angst en paniek

bij koorts

.

. .

.

ventriculaire extrasystole (VES)

27

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

Hand, pijn in de hand en pols carpaletunnelsyndroom

artrose

reumatoı¨de artritis

ganglion

ziekte van De Quervain

andere artritiden

aspecifieke CANS

fractuur naviculare

handvibratiesyndroom

M. Dupuytren triggervinger Hielpijn (par. 7.10) bursitis calcanea (dorsaal van de achillespees)

artritis/artrose van het subtalaire gewricht

apophysitis van de calcaneus (M. Sever)

fasciitis plantaris (hielspoor)

gevoelige hielpolstering (calcaneodynie)

bursitis retrocalcanea (ventraal van de achillespees) haglunds-exostose (‘pump bump’) tarsaletunnelsyndroom tendosynoviitis van m. tibialis posterior tendosynoviitis mm. peronei

Hoesten bovensteluchtweginfectie/bronchitis

bij hartfalen

bronchiolitis

hoesten onverklaard

pneumonie

cystische fibrose

astma (par. 5.1 en 5.2)

acute/chronische sinusitis (par. 5.4)

bij corpus alienum

COPD (par. 5.3)

irritantia (rook, verflucht enz.)

longcarcinoom

bij reflux

longembolie

bijwerking van ACEremmer

longfibrose (sarcoı¨dose, boerenlong)

laryngitis subglottica (par. 15.15)

tuberculose

28

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

psychogeen

kinkhoest

bij rinitis (postnasal drip)

verkeerd stemgebruik

hoofdpijn onverklaard

geneesmiddelbijwerking (anticonceptie, pijnstillers)

arteriitis temporalis

acute/chronische sinusitis (par. 5.4)

hersenschudding/ posttraumatisch

bij hypoglykemie

migraine (par. 9.4)

bij virale ziekten/bovensteluchtweginfecties

intracranieel proces

Hoesten (vervolg)

Hoofdpijn

spanningshoofdpijn

meningitis, encefalitis

bij oververmoeidheid, slaapdeprivatie

pre-eclampsie subarachnoı¨dale bloeding sub/epiduraal hematoom clusterhoofdpijn refractieafwijkingen

Huidzwelling, bruin (zwart) naevus

gepigmenteerd basaalcelcarcinoom

maligne melanoom

verruca seborrhoicum

atypische naevus

dermatofibroom

dysplastische naevus

fibroma molle tierfell-naevus

Huidtumor, huidkleurig atheroomcyste (par. 12.5)

basaalcelcarcinoom in vroeg stadium

plaveiselcelcarcinoom in vroeg stadium

lipoom (eigenlijk subcutaan)

chondrodermatitis nodularis helicis

epidermale cyste

molluscum contagiosum

condylomata acuminata (par. 4.14)

keratoacanthoom

verruca vulgaris (par. 4.14)

keloı¨d

neurofibroom

milium

29

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

Huidzwelling, rood en wegdrukbaar naevus teleangiectaticus

lichen planus

naevus flammeus spider naevus tubereus hemangioom Huidzwelling, rood en niet wegdrukbaar furunkel

basaalcelcarcinoom

plaveiselcelcarcinoom

hydranitis ( = acne ectopia)

purpura

caverneus hemangioom granuloma teleangiectaticum

Icterus hepatitis A (par. 2.4)

choledochussteen

levercelcarcinoom

icterus van de pasgeborene

pancreaskopcarcinoom

metastasen van bijv. coloncarcinoom

leverfalen door geneesmiddelen

ernstige cirrose

syndroom van Gilbert

G6PD-deficie¨ntie

hepatitis B (par. 2.4)

hemolyse

hepatitis C (par. 2.4)

zwangerschapsicterus

Incontinentie voor urine bij kinderen enuresis nocturna

vesico-ureterale reflux

aangeboren bekkenbodemdisfunctie

psychogeen

recidiverende urineweginfecties

urge-incontinentie

Incontinentie voor urine bij volwassen stressincontinentie bij een zwakke bekkenbodem (vooral bij vrouwen met kinderen) na hysterectomie .

.

overloopincontinentie bij afvloedbelemmering (meestal vergrote prostaat)

reflexincontinentie bij ruggenmerglaesies

30

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

Incontinentie voor urine bij volwassen (vervolg) functionele incontinentie (bij cognitieve stoornissen)

bij tumoren in het kleine bekken

droge huid

atopie

zwangerschap

psychogeen

geneesmiddelenbijwerking

systemische ziekten

urge-incontinentie bij prostaatlijden bij een urineweginfectie bij angst bij diuretica bij overactieve blaas . .

. . .

Jeuk

worminfecties Keelpijn, acute irritatie

bacterie¨le keelontsteking

aften

virale keelontsteking

mononucleosis infectiosa (par. 1.6)

herpes simplex in keelholte

gebits- of tandvleesproblemen

larynxcarcinoom

pusafvloed (bij sinusitis; kan ook kort bestaan)

refluxziekte (par. 2.7)

Keelpijn, langer bestaande pijn door surmenage of angst/functionele klacht

roken/inademen droge lucht (laryngitis sicca) verkeerd stemgebruik/keel schrapen/ overmatig gebruik zuigtabletten bij refluxoesofagitis

31

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

bovensteluchtweginfectie/bronchitis

gastro-enteritis

meningitis

otitis media (par. 3.3 en 3.4)

tonsillitis

pneumonie

Koorts bij kinderen

virusziekte

sepsis urineweginfectie (par. 10.14) drug fever

Kniepijn (par. 7.4) distorsie/contusie

kniebandletsel (collateraal en kruisband) (par. 7.4)

gonartrose

acuut meniscusletsel

onverklaard

bursitis pre/suprapatellaris

chondropathia patellae (par. 7.1)

tr. iliotibialis frictiesyndroom

artritis

jumper’s knee ziekte van OsgoodSchlatter Knobbel in de borst fibroadenoom

mammacarcinoom

mastopathie

mastitis (puerperalis)

mammacyste

huidknobbels (atheroomcyste)

Kortademigheid astma (par. 5.1 en 5.2)

pneumonie

allergische alveolitis

exacerbatie COPD (par. 5.3)

dyspnoe onverklaard

congenitale hartziekte

hartfalen (par. 6.4) paniekstoornis (par. 8.3)

ernstige anemie laryngitis subglottica (pseudokroep) (par. 15.15)

diabetische (keto)acidose

32

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

overgewicht/slechte conditie

longembolie

Kortademigheid (vervolg)

ernstige nierinsufficie¨ntie pleuritis (carcinomatosa) pneumothorax sarcoı¨dose Lymfeklieren, vergroot gegeneraliseerd(par. 1.4) mononucleosis infectiosa

cytomegalievirus

hiv hodgkinlymfoom lymfatische leukemie lupus erythematodes sarcoı¨dose non-hodgkinlymfoom tropische ziekten tuberculose geneesmiddelen (fenytoı¨ne, carbamazepine, allopurinol) kattenkrabziekte lymfogranuloma venereum toxoplasmose

Misselijkheid en braken bovensteluchtweginfectie bij kleine kinderen

alcoholmisbruik

acuut glaucoom

gastro-enteritis

angst en depressie (par. 8.1 en 8.2)

appendicitis

medicatie (digoxine, metformine)

diabetische ketoacidose

vestibulair probleem

hypercalcie¨mie

33

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

Misselijkheid en braken (vervolg) zwangerschap (par. 10.17)

meningitis

migraine

myocardinfarct (par. 15.8) obstructie ileus pylorusstenose verhoogde intracranie¨le druk postcontusioneel radiotherapie ulcusziekte (par. 2.8)

Moeheid angst (par. 8.1)

hartfalen (par. 6.4)

leverinsufficie¨ntie

depressie/down (par. 8.2)

schildklierlijden (par. 1.6 en 1.7)

multipele sclerose

bij een kortdurende infectieziekte

ernstige anemie (par. 1.1)

nierinsufficie¨ntie

onverklaard

bijwerking geneesmiddel (be`tablokkers)

polymyalgia rheumatica

surmenage

chronische infectie, zoals ziekte van Crohn, RA

terminale fase van carcinoom

slaaptekort (wisseldiensten, jetlag)

COPD (par. 5.3)

parkinsonisme

zwangerschap (vooral 1e trimester)

diabetes mellitus

chronisch vermoeidheidssyndroom

langdurige infectieziekte (Pfeiffer, hepatitis, Lyme)

na behandeling voor maligniteit

bij neoplasma

bij reuma

34

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

cervicale artrose

nekhernia

whiplash

spondylolisthesis

Nekpijn aspecifieke nekpijn

metastase subarachnoı¨dale bloeding reumatoı¨de artritis torticollis Obstipatie bij kinderen psychogeen

ziekte van Hirschsprung

gebrekkige vochtintake

anusatresie

angst voor defecatie bij anale fissuur Obstipatie bij ouderen bewegingsarmoede

gebrekkige vochtintake

colon/rectumcarcinoom

geneesmiddelen (opiaten, ijzer)

strictuur na operatie, bestraling

hypothyreoı¨die (par. 1.7)

onverklaard

gebrekkige buikpers

hypercalcie¨mie

prikkelbaredarmsyndroom

neurologische aandoeningen

vezelarm dieet Oedeem, pitting onverklaard

diepe veneuze trombose

compressie door processen in abdomen/kleine bekken

statisch oedeem

hartfalen (par. 6.4)

nefrotisch syndroom

veneuze insufficie¨ntie

bijwerking geneesmiddelen (Ca-antagonist, ACE-remmer)

immobilisatie

levercirrose ondervoeding bij nierziekten

35

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

lymfoedeem (bij obstructie door tumor, infectie enz.)

myxoedeem (bij schildklierafwijkingen) (par. 1.6 en 1.7)

conjunctivitis (infectieus/allergisch)

cornea-erosie

acuut glaucoom

corpus alienum

droge-ogensyndroom

contusio bulbi

irritatie (door blefaritis, chalazion, hordeolum en/of ectropion)

keratitis (bij o.a. contactlensgebruik)

iridocyclitis

subconjunctivale bloeding

scleraperforatie

entropion

(epi)scleritis

Oedeem, non-pitting

Oog, rood

uveı¨tis bij systeemziekten pterygium Ooglidklachten blefaritis

ectropion

hordeolum

entropion

ptosis

chalazion Oorpijn otitis media acuta (par. 3.3)

dentogeen

cholesteatoom

myringitis

furunkel/karbonkel

corpus alienum

otitis externa (par. 3.2)

kaakgewrichtsproblemen (costen-syndroom)

herpes zoster

drukverschil (vliegen, duiken, bergen)

referred pain vanuit de nek

mastoı¨ditis

perichondritis

trigeminusneuralgie (baro)trauma, bovenmatig geluid

36

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

cerumen

presbyacusis

acusticusneurinoom

onverklaard

tubadisfunctie/OME

CVA hersenstam/MS

verstrekte arterie¨le doorbloeding (anemie, hyperthyeroidie, aneyrysma, zeer hoge bloeddruk)

otosclerose

cholesteatoom

sudden deafness

Oorsuizen

cochleair: Me´nie`re, labyrintitis, sudden deafness lawaaitrauma iatrogeen (geneesmiddelen) bijgeluiden t.g.v. arteriosclerose kaakkopdisfunctie Pijn bij het plassen cystitis

psychogeen

als onderdeel van ziekte van Reiter

prostatitis

epididymitis

urethritis

hypertone bekkenbodem interstitie¨le cystitis urethrasteen vaginitis radiatie blaas

Pijn op de borst skelet-spierpijn

angina pectoris

longembolie

myocardinfarct

pneumothorax

paniekstoornis

pericarditis

gastro-intrestinale reflux

thorax-aortadissectie

herpes zoster

37

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

acne vulgaris (jeugdpuistjes) (par. 4.1)

impetigo vulgaris (krentenbaard)

folliculitis (sycosis) barbae

acne conglobata

folliculitis

psoriasis pustulosa

herpes simplex

pustulosis palmaris et plantaris

Polsklachten: zie bij hand Pustels

herpes zoster (gordelroos) herpes genitalis Rosacea varicella (waterpokken) Rectaal bloedverlies bloedverlies e.c.i.

fissura ani (par. 2.3)

colorectaal carcinoom

hemorroı¨den (par. 12.1 en 12.2)

infectieuze aandoeningen

inflammatoire darmziekten

poliepen

proctitis (ook bij rectaal toucher)

geneesmiddelen (anticoagulantia, NSAID’s)

anale seks

angiodysplasie divertikel thermometerlaesie Rugpijn, lage aspecifieke lage rugpijn (par. 7.7)

lumboradiculair syndroom (HNP)

maligniteit (vaak metastase mamma/ prostaatcarcinoom)

spondylartrose

inzakking/fractuur wervel

ziekte van Kahler

niersteen (par. 10.9)

ziekte van Bechterew spondylolisthesis Wervelkanaalstenose

38

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

Schouderpijn (niet traumatisch) impingement (par. 7.9)

capsulitis/frozen shoulder

glenohumerale artrose

referred pain, vanuit nek

rotator-cufftendinitis

referred pain (bijv. door diafragmaprikkeling, cholecystitis, longtoptumor)

tendinitis van de lange bicepskop

metastase

instabiele schouder (subluxatie) Stemklachten virale infectie

stembandknobbels

reinke-oedeem

functioneel

reflux

verkeerd stemgebruik

cyste stemband n. recurrensparalyse larynxcarcinoom

Vaginaal bloedverlies, overvloedig metrorragie des vie`rges

myomen of poliepen

pelvic inflammatory disease

perimenopause

bijwerking geneesmiddel

anticoagulantia

bij gebruik koperhoudend IUD

spontane abortus

acetylsalicylzuur

onverklaard

oestrogenen/progestagenen corticosteroı¨den

Vaginaal bloedverlies, intermenstrueel IUD (m.n. de eerste maanden bij hormoonhoudend IUD)

endometritis (chlamydia-infectie)

cervixcarcinoom

onverklaard

poliepen

ovulatiebloeding

spotting (OAC)

innestelingsbloeding

39

Quickscan differentie¨le diagnoses

Vaak

Soms

Zelden

Vaginaal bloedverlies, contactbloedingen onverklaard

cervixcarcinoom

chlamydia-infectie

cervixpoliep

Vaginaal bloedverlies, postmenopauzaal onverklaard

atrofie

endometriumcarcinoom

druk/ontsteking door ring endometrium-/cervixpoliep Vaginaal bloedverlies, in zwangerschap miskraam (par. 10.8)

deciduabloeding

molazwangerschap

onverklaard

extra-uteriene graviditeit

placenta praevia

Visusdaling, acute (par. 16.20) glasvochtbloeding

glaucoom

retinavaatafsluitingen

netvliesloslating

neuritis van de n. opticus

amaurosis fugax TIA (in stroomgebied a. carotis interna) conversie hemianopsie bij CVA Visusdaling, geleidelijke refractieafwijkingen (par. 3.5) myopie, astigmatisme, hypermetropie presbyopie

chronisch glaucoom

cornealaesie

staar (cataract)

diabetische retinopathie (par. 1.2 en 1.3)

melanoom

maculadegeneratie

uveı¨tis keratoconus retinitis pigmentosa optocusatrofie

40

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaak

Soms

Zelden

Pijn in de voet (excl. hielklachten, zie daar) (par. 7.11) blaren

ischemie

bunion

clavi (par. 4.4)

abnormale stand teen 2-4

haglund-exostose

fasciitis plantaris

.

hamerteen

sesamoı¨ditis

hallux valgus

.

klauwteen

stressfractuur

ingegroeide teennagel

.

malletteen

tarsale tunnelsyndroom

metatarsalgie

abnormale stand van teen 5 artritis hallux rigidus neurinoom van morton polyneuropathie

Wegraking orthostatische hypotensie (flauwvallen)

hypovolemie/bloedverlies

aortastenose

bij ouderen (mictie, defecatie)

ritmestoornis

hypoglykemie

medicatie

hartfalen

TIA (par. 16.9)

onverklaard

epilepsie

reflexsyncope (vasovagale collaps) bij: angst, pijn, emotie lang staan na inspanning alcoholmisbruik

bij heftige pijn

. . .

narcolepsie slaapapnoe

Deel 2 Ziektebeelden

In dit deel worden de volgende symbolen gebruikt: Voorgeschiedenis Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek

+

maakt de diagnose meer waarschijnlijk

++

maakt de diagnose zeer waarschijnlijk

!

dit symptoom, bevinding, is obligaat voor het stellen van de diagnose; bij aanvullend onderzoek betekent het: bewijzend (maar niet onontbeerlijk)

–

maakt de diagnose minder waarschijnlijk

––

maakt de diagnose zeer onwaarschijnlijk

Toelichting Veel onderwerpen zijn gebaseerd op de NHG-standaarden: http://nhg.artsennet.nl.

1

1.1

Algemeen en endocrien

Anemie

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Recent hevig (vaginaal) bloedverlies. – Ouderen: maagklachten, algehele malaise, (bloedig) braken, gevoel dat het eten niet wil zakken, melaena, buikpijn, bloedverlies bij defecatie, onbedoeld gewichtsverlies. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? afwijkend voedingspatroon (veganisme, deficie¨nte voeding bij alcoholmisbruik) kinderen: infectieziekte in voorgaande maand risicogroep voor thalassemie of erfelijke vormen van anemie bij eerste- of tweedegraads familieleden risico op ‘anemie door een chronische ziekte’: reumatoı¨de artritis, osteomyelitis, endocarditis, maligne aandoeningen recente acute luchtweg-, urineweg- of maagdarminfecties

+

voor leeftijd en geslacht te laag Hb

(!)++

+ + +

+

Anemie kan wijzen op een maligniteit in de tractus digestivus. Let op: – colorectale maligniteiten bij eerstegraads familieleden; – icterus, vergrote lymfeklieren (hals, oksels, liezen), vergrote lever of milt; – afwijkingen bij onderzoek abdomen (inspectie, auscultatie en palpatie) en/of rectaal toucher. H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_2, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

44

Leidraad huisartsgeneeskunde

Normaalwaarden Hb in mmol/l neonaat 3 maanden kleuter schoolkind man vrouw MCV (volwassenen) zwangerschap week 1 - 17 week 18 - 40

10-12 6-7 6,5-7,5 7-8,5 8,5-11,0 7,4-10,0 81-99 fl. < 6,8 < 6,5

Waarden kunnen regionaal verschillen tussen laboratoria.

Aanvullend onderzoek bij laag Hb? In eerste instantie niet bij: – overvloedig vaginaal bloedverlies bij premenopauzale vrouw; – kind met milde anemie, niet uit risicogroep voor thalassemie, geen kans op ‘anemie door een chronische ziekte’; – kind met milde anemie met infectieziekte in voorgaande maand. Wel: – in alle andere gevallen: zie algoritme (figuur 1.1); – als na 1 maand ijzersuppletie (in de eerste twee bovengenoemde gevallen) of na 1 maand afwachten (in het derde geval) het Hb nog te laag is: zie algoritme; – bij ijzergebreksanemie bij ouderen: sigmoı¨doscopie, bij normale uitslag coloscopie (bij maagklachten eerst gastroscopie, dan coloscopie).

wat is de therapie? Voorlichting en advies – Tekort aan ‘zuurstoftransporterende rode bloedkleurstof in het bloed’. – Belang bespreken van het achterhalen van de oorzaak (meestal ijzertekort). De oorzaak ligt slechts zelden in voeding (bijvoorbeeld veganisme). – NHG-Patie¨ntenbrief Bloedarmoede.

1

Algemeen en endocrien

45

Medicamenteuze behandeling 1 IJzergebreksanemie: volwassenen: ferrofumaraat 200 mg 3 dd 1/2 tablet (bij inname tijdens of na maaltijd 3 dd 1). Kinderen: ferrofumaraat 65 mg of suspensie 20 mg/ml.

Dosering ferrofumaraat suspensie 20 mg/ml bij kinderen 3-12 maanden 1-3 jaar 3-10 jaar 10-15 jaar

3 dd 0,5-2 ml 3 dd 1-3 ml 3 dd 2-5 ml 3 dd 4-8 ml of 3 dd 1 tablet (65 mg)

Hb-controle: na 4 weken. Als Hb genormaliseerd is ijzersuppletie 8 tot 10 weken continueren.

1 Anemie door vitamine-B12-deficie¨ntie: hydroxycobalamine 1 mg intramusculair, 10 injecties met interval van ten minste 3 dagen, daarna 1 mg eens per 2 maanden. Controleer Hb na 4 weken (te verwachten stijging Hb ten minste 10%) en na 8 tot 10 weken. Als oorzaak deficie¨ntie onherstelbaar is (pernicieuze anemie), suppletie levenslang voortzetten. 2 Anemie door foliumzuurdeficie¨ntie: foliumzuur 0,5 mg 1 dd. Controleer Hb na 4 weken (te verwachten stijging Hb ten minste 10%) en na 8 tot 10 weken. Continueer suppletie 6 tot 12 weken nadat Hb is genormaliseerd, mits oorzaak deficie¨ntie is weggenomen. 3 Anemie door een chronische ziekte: geen behandeling van de anemie. Consulteer specialist bij ernstige anemie (i.v.m. bloedtransfusie), hemolytische anemie, vermoeden op een maligniteit, wanneer therapie niet aanslaat of in geval van kinderwens bij partners met dragerschap van thalassemie of sikkelcelanemie.

46

Leidraad huisartsgeneeskunde

MCV < 80 fl

UITKOMST

FERRITINE

BEPALING

UITKOMST

BEPALING

UITKOMST

DIAGNOSE†

FERRITINE < 15 g/l

FERRITINE > 15 g/l

Bij verhoogd risico op dragerschap thalassemie: – Hb-elektroforese of chromatografie

afwijkend

IJzergebreksanemie

15 < ferritine < 100 én serumijzer ↓ én transferrine ↑

Bij verhoogd risico op ACD: – serumijzer – transferrine

15 < ferritine < 100 én serumijzer ↓ én transferrine ↑

thalassemie

Algoritme* * Dit algoritme is van toepassing indien in de huisartsenpraktijk een te laag Hb is vastgesteld en vervolgens aanvullend bloedonderzoek geïndiceerd is. Er zijn diverse patiëntengroepen die zonder verder onderzoek behandeld kunnen worden: zie hoofdtekst Standaard. Aanvullend onderzoek. † Dit algoritme geeft de evaluatie van de meest gangbare combinaties van uitslagen weer: bij andere combinaties is interpretatie vaak moeilijker en wordt desgewenst overlegd met een specialist.

Figuur 1.1 Algoritme behorende bij de NHG-Standaard Anemie (Huisarts en Wetenschap 2003;46(1):23).

1

47

Algemeen en endocrien

Hb, MCV

80 < MCV < 100 fl

MCV > 100 fl

FERRITINE

FERRITINE < 15 g/l

FERRITINE > 15 g/l

– – – –

ferritine > 100 én serumijzer ↓ én transferrine ↓ of N

ACD

reticulocyten trombocyten leukocyten LDH

– – – – – –

reticulocyten trombocyten leukocyten LDH vitamine B12 foliumzuur

reticulocyten ↓ én leukocyten ↓ of ↑ én trombocyten ↓ of ↑

reticulocyten ↑ én N < LDH 3 × N én vitamine B12 en/of foliumzuur ↓

anemie door vitamine B12en/of foliumzuurdeficiëntie

ACD: anemie door een chronische ziekte meest frequente diagnoses (en derhalve diagnostische trajecten) in de huisartsenpraktijk

48

Leidraad huisartsgeneeskunde

1.2

Diabetes mellitus type 2

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Dorst; – polyurie; – vermagering; – pruritus vulvae op oudere leeftijd; – sensibele stoornissen. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Leeftijd > 45 Zwangerschapsdiabetes in verleden of kinderen met geboortegewicht  4000 g Vetstofwisselingsstoornissen en/of obesitas (BMI > 27) DM type 2 bij ouders, broers of zussen Etnische belasting zoals Hindoestanen, Turken en Marokkanen

+ +

2 6 gestoorde glucosewaarde

(!) ++

Er is sprake van diabetes mellitus bij de volgende glucosewaarden: capillair volbloed

veneus plasma

nuchter glucose

> 6,0

> 6,9

niet nuchter

> 11,0

> 11,0

Bepaal andere risicofactoren en stel vast of er schade is. Voor risico’s: zie cardiovasculair risicomanagement. Schade: – berekening creatinineklaring (GFR en/of MDR); – laat oogfundus beoordelen; – verricht voetonderzoek.

+ ++ ++

1

49

Algemeen en endocrien

wat is de therapie? Voorlichting en advies – Gebruik de checklist voor de eerste consulten na het stellen van de diagnose. – NHG-Patie¨ntenbrieven. Stap 1: Niet-medicamenteuze behandeling Afvallen, verwijzing die¨tist en oogarts, behandelen van cholesterol, hypertensie, aandacht voor lichaamsbeweging en stoppen met roken. Stap 2: Medicamenteuze behandeling Start met metformine (500 mg 1 dd, max. 1000 mg 3 dd). Stap 3: – BMI < 27: voeg sulfonylureumderivaat toe, bijvoorbeeld tolbutamide, 500 mg 1 dd, max. 1000 mg 2 dd. – BMI > 27: voeg bij patie¨nten zonder hart- en vaatziekten (HVZ) of met aanwijzingen voor hartfalen een sulfonylureumderivaat toe. – Voeg bij patie¨nten met bestaande HVZ, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen pioglitazon toe (pioglitazon 15 mg 1 dd, max. 45 mg 1 dd). Stap 4: Voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen Volgende stappen: insuline 2-4 6 daags. Streefwaarden nuchter (mmol/l) capillair volbloed

4-7 (aanvaardbaar: 7-8)

2 uur postprandiaal (mmol/l) capillair volbloed

< 9 (aanvaardbaar: 9-10)

glyHb/HbA1c (%)

< 7 (aanvaardbaar: 7-8,5)

totaal cholesterol (mmol/l)

met HVZ < of gelijk 5 zonder HVZ: zie risicotabel

50

Leidraad huisartsgeneeskunde

quetelet-index (BMI) (kg/m2)

 27

RR (mmHg)

 140/85

roken

stop

alcoholconsumptie

max. 2 EH/dag

lichaamsbeweging

5 6 per week 30 min. fietsen, tuinieren o.i.d.

Diabetes-checklist bij start episode (gebruik meerdere consulten om lijst af te werken) 1 Bepalen individueel risicoprofiel Anamnese & hartinfarct/CABG/PTCA & angina pectoris & hartfalen & claudicatio intermittens/ arterie¨le vaatoperaties & CVA/TIA

& HVZ eerstegraads familie voor 60e levensjaar & voedingsgewoontes & roken & alcoholgebruik lichaamsbeweging

Lichamelijk onderzoek & BMI (kg/cm2)

Laboratoriumbepalingen & nuchter glucose (veneus plasma) & bloeddruk & geglycolyseerd-Hb (glyHb/HbA1c) & voetonderzoek, inspectie, & totaal cholesterol, HDLsensibiliteit, semmescholesterol, triglyceriden weinstein-monofilament, arterie¨le pulsaties & creatinine, bepaal creatinineklaring, bij levensverwachting > 10 jr: albumine/creatinineratio in eerste ochtendurine

Bepaal a.d.h.v. bovenstaande gegevens risico m.b.v. risicotabel.

1

51

Algemeen en endocrien

2 Educatie op basis van individueel risico & achtergronden ziekte, therapie, controlebeleid & prognostische factoren & stop roken

& belang regelmatige oogheelkundige controle & signalen hyper- en hypoglykemie en hoe te reageren & instructie bij ziekte, koorts, braken, verre reizen & mogelijkheden zelfcontrole en zelfregulatie

& richtlijnen gezonde voeding, nut van lichaamsbeweging, afvallen & streefwaarden glykemi& www.diabetesvereniging.nl, NHG-Patie¨ntenbrieven DM sche parameters, lipiden, bloeddruk & voetinspectie, goed passend schoeisel

3 Actieplan – Afspraken over afvallen; – eventueel recepten; – vervolgafspraak huisarts; – verwijzing die¨tist/oogarts/eventueel podotherapeut met diabetesaantekening; – afspraak vaste controles/jaarcontrole bij assistente/ POH.

1.3

Diabetes mellitus type 1, insulinetherapie

wanneer moet je starten met insulinetherapie? – Te hoog HbA1c bij een combinatie van maximaal gedoseerde orale middelen. – Bij hoge initie¨le glucosewaarden/intercurrente aandoening kan tijdelijk insuline nodig zijn.

52

Leidraad huisartsgeneeskunde

Checklist voor start insulinetherapie – Aandacht voor angst/onzekerheid m.b.t. insuline/zelfinjecties; – oogheelkundige status is bekend; – begeleiding die¨tist; – begeleiding POH/diabetesverpleegkundige; – patie¨nt beheerst zelfcontrole m.b.v. bloedglucosemeter; – instructie injectietechniek; – instructie hypo-, hyperglykemie, reizen, sport en ziekte (‘braken is bellen’); – streefwaarden zijn bekend; – recept insuline + pen + naaldencontainer + naaldjes (slank: 6 mm, gemiddeld: 8 mm, obesitas: 12 mm); – start op maandag of dinsdag.

Insulineschema’s 1 Combinatietherapie – Handhaaf orale medicatie. – Start met NPH-insuline: 10 EH tussen avondeten en bedtijd. – 1 6 per 1-3 dagen: 4-puntsdagcurve (nuchter en 2 uur na de 3 hoofdmaaltijden). – Zo nodig dosering per 2-3 dagen aanpassen met 2-4 EH o.b.v. nuchtere bloedglucosewaarden. – Indien meer dan 30-40 EH per dag nodig zijn: 2 dd NPHinsuline of mix-insuline: 12-20 EH voor ontbijt, 6-10 EH voor avondeten. – Streef eerst naar nuchtere bloedglucosewaarden van 4,0-7,0 mmol/l (avonddosering) en daarna naar postprandiale waarden < 10,0 mmol/l (ochtenddosering). – Zo nodig dosering per 2-3 dagen aanpassen met 2-4 EH. 2 Uitsluitend 2 dd insuline – Continueer metformine, overweeg afbouw sulfonylureumderivaten. – Neem 90% van de totale dosis van het eendaags regime en geef 2/3 voor het ontbijt een 1/3 voor het avondeten. – 1 6 per 1-3 dagen: 4-puntsdagcurve (nuchter en 2 uur na de 3 hoofdmaaltijden).

1

Algemeen en endocrien

53

– Zonodig dosering per 2-3 dagen aanpassen met 2-4 EH. – Pas dosering aan tot nuchtere bloedglucosewaarden van 4,07,0 mmol/l en vervolgens naar postprandiale waarden < 10,0 mmol/l. 1.4

Koorts bij kinderen

op welke alarmsignalen moet je letten bij telefonisch overleg? – Ernstig ziekzijn; – sufheid; – snelle achteruitgang; – minder dan de helft drinken; – de combinatie van braken en diarree; – ontroostbaar huilen; – tijdens koorts ontstane huiduitslag, veranderde huidskleur; – veranderd ademhalingspatroon, kreunen, periodes van ademstilstand; – leeftijd jonger dan 3 maanden. wanneer moet het kind dezelfde dag beoordeeld worden? – Bij leeftijd 1-3 maanden; – bij verminderde weerstand of relevante comorbiditeit; – wanneer koorts langer dan drie dagen bestaat of opnieuw oploopt na een aantal koortsvrije dagen; – wanneer de ernst van het ziektebeeld niet goed ingeschat kan worden; – als er (telefonisch) communicatieproblemen zijn met de ouders; – bij blijvende ongerustheid van de ouders. welke vragen stel je aan de ouders? – Duur van de koorts? – indruk van de ouders over mate van ziekzijn? – bij zuigelingen: vochtinname (< 50% van daginname is alarmsignaal)? – om mate van ziekzijn in te schatten: bewustzijn. Reageert het op toespreken? – om focus op te sporen: keel- of oorpijn, rinitis, hoofdpijn, braken, hoesten en benauwdheid, huidafwijkingen?

54

Leidraad huisartsgeneeskunde

– alleen bij kinderen boven vier jaar: branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, pijn in de flank? – boven de twee jaar: kan het kind het hoofd naar voren buigen? – om hydratietoestand in te schatten: braken en diarree (4 natte luiers/24 uur, flinke traanproductie en kwijlen pleiten tegen dehydratie)? – comorbiditeit? – vaccinatiestatus en medicatiegebruik (immunosuppressiva?)? – andere zieken in omgeving? – recent verblijf in buitenland? waar let je op bij lichamelijk onderzoek? – Inspectie: let op alarmsymptomen (zie tabel); – mate van ziekzijn; – huid: kleur en capillaire refill (> 1,5 a` 2 sec.); – meningeale prikkelingsverschijnselen: bomberende fontanel, pijn bij buigen van de benen, optillen, luierpijn? – tellen van de ademfrequentie gedurende 1 minuut; gebruik van hulpademhalingsspieren; percussie en auscultatie van de longen; – inspectie, auscultatie, percussie en palpatie van het abdomen; – vochtigheidsgraad van de slijmvliezen. Wat moet je daar nu aan zien? – inspectie KNO-gebied. Wanneer is er sprake van tachypnoe? Leeftijd

Tachypnoe bij:

< 2 maanden

> 60 per minuut

2 maanden tot een jaar

> 50 per minuut

> 1 jaar

> 40 per minuut

> 18 jaar

> 25 per minuut

alarmsymptomen bij lichamelijk onderzoek – Ernstig zieke indruk bij lichamelijk onderzoek; – verlaagd bewustzijn; – verminderde perifere circulatie, bleek of grauw zien; – aanhoudend braken; – petechie¨n;

1

55

Algemeen en endocrien

– meningeale prikkelingsverschijnselen; – tekenen van ernstige tachypneu (ademhalingsfrequentie > 60 per minuut bij leeftijd tot 2 maanden, > 50 bij 2 maanden tot 1 jaar, > 40 bij leeftijd > 1 jaar) en/of dyspneu. wanneer is aanvullend onderzoek geı¨ ndiceerd? – Urineonderzoek: < 2 jaar als geen focus wordt gevonden; 2 jaar: bij aanwijzingen voor een urineweginfectie of bij meer dan 3 dagen koorts zonder duidelijke oorzaak; – bij een afwijkende nitriettest, dipslide of sediment altijd een kweek; – bij twijfel over een pneumonie: overweeg een X-thorax. . .

NB: Aanvullend bloedonderzoek heeft geen toegevoegde waarde wat is het beleid? Voorlichting – Koorts als zodanig behoeft geen behandeling. – Een antipyreticum is niet noodzakelijk (alleen bij nachtelijke overbelasting van ouders). – De mate van ziekzijn is belangrijker dan de hoogte van de koorts. – Ouders moeten opnieuw contact opnemen bij: alarmsignalen (zie bij telefonische beoordeling); na 24 tot 48 uur bij kinderen ouder dan 3 maanden met koorts zonder focus. . .

Medicamenteuze therapie Doseringen van paracetamol (op basis van gewicht en bij gebruik korter dan drie dagen). Gewicht en leeftijd

Oraal maximaal 90 mg/kg/dag (drank 24 mg/ml)

Rectaal maximaal 90 mg/kg/dg

3 kg (geboorte)

4 dd 2 ml

2 dd 1 zetpil 120 mg

6 kg (3 maanden)

4 dd 4 ml

3 dd 1 zetpil 120 mg

10 kg (12 maanden)

4 dd 6 ml

3 dd 1 zetpil 240 mg

56

Leidraad huisartsgeneeskunde

Gewicht en leeftijd

Oraal maximaal 90 mg/kg/dag (drank 24 mg/ml)

Rectaal maximaal 90 mg/kg/dg

15 kg (3 jaar)

4 dd 9 ml of 4 dd 1 tablet 240 mg

4 dd 1 zetpil 240 mg

20 kg (5 jaar)

4 dd 1,5 tablet 240 mg

3 dd 1 zetpil 500 mg

25 kg (7 jaar)

4 dd 1 tablet 500 mg

4 dd 1 zetpil 500 mg

30 kg (9 jaar)

5 dd 1 tablet 500 mg

4 dd 1 zetpil 500 mg

42,5 kg (12 jaar)

6 dd 1 tablet 500 mg

3 dd 1 zetpil 1000 mg

1.5

Lymfeklieren, vergrote

lokaal vergrote lymfeklier(en), oorzaken gegeneraliseerd vergrote lymfeklieren Infecties – Viraal (allerlei virussen, waaronder mononucleosis infectiosa, cytomegalievirus): veelvoorkomend. – Parasitair (toxoplasmose): zeldzaam. – Bacterieel (lymfadenitis colli, tuberculose, tropische aandoeningen, geslachtsziekten, kattenkrabziekte): soms. Systeemziekten – SLE, sarcoı¨dose: zeldzaam. Maligniteit van het lymfeklierstelsel – Hodgkinlymfoom, non-hodgkinlymfoom, lymfatische leukemie: zeldzaam. Geneesmiddelen – Fenytoı¨ne, carbamazepine, allopurinol: zeer zeldzaam. – Vaak treden hierbij andere allergische verschijnselen op, zoals huiduitslag en artralgiee¨n. Bron: Jongh de TOH, Vries de H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten I.

hoofdhuid

oogleden, conjunctiva, huid, slaap, gehoorgang

huid van gehoorgang

suboccipitaal

preauriculair

retroauriculair

onderlip, mondbodem, tongpunt

tong, speekselklier, lip, mond, conjunctiva

tonsillen, oor, parotis schedel, nek, schildklier, mondholte, hypofarynx en larynx

huid van armen en thorax; diepe structuren: slokdarm secundair vanuit hogere stations

submentaal

submandibulair

hals, anterior/oppervlakkig

hals, posterior/dieper

hoofdhuid

Drainagegebied

Oorzaken van lokaal vergrote lymfeklier(en).

Plaats

meestal infectie in mond, keel of tanden; zelden maligne bij gegeneraliseerde virusinfecties; bij kinderen soms lymfadenitis colli, door streptokok of stafylokok; kan abcederen cave: solitaire klieren in de hals bij volwassene; mogelijk metastase van solide tumor in het hoofd/halsgebied of primair maligne lymfoom

vaak

vaak

infecties in de mond of tanden

past ook bij rode hond

vaak infectie van oog, oor, parotis; zelden maligne

bijna altijd infectie in het KNO-gebied of van de hoofdhuid; toxoplasmose; zelden maligne

Mogelijke oorzaken

heel vaak

soms

soms

soms

vaak

Voorkomen

1 Algemeen en endocrien 57

Drainagegebied

larynx en secundair vanuit mondkeelholte

schildklier rechts: mediastinum, longen en oesofagus. links: thorax, buik, geslachtsorganen (via ductus thoracicus)

mediale kant onderarm

arm, borstwand, mamma

penis, scrotum, vulva, perineum, bilstreek, anus, onderste buikwand, navel, benen

laag cervicaal

supraclaviculair

bij de elleboog

oksels

liezen

Oorzaken van lokaal vergrote lymfeklier(en). (vervolg)

Plaats

zelden verdacht, op voorwaarde dat ze klein en losliggend zijn; meestal t.g.v. infecties arm en hand; kan echter ook passen bij mammacarcinoom! bij ouderen wel verdacht zelden verdacht, vaak t.g.v. infecties of wondjes in been, voet of geslachtsdelen; vaak palpabel zonder duidelijke oorzaak

soms

vaak

ziekte van lymfeweefsel of bindweefsel van de onderarm

verdacht! kan passen bij maligniteiten in long, maag, mamma, ovarium en prostaat

zeer zeldzaam

zeer zeldzaam

verdacht voor metastasering

Mogelijke oorzaken

zeldzaam

Voorkomen

58 Leidraad huisartsgeneeskunde

1

Algemeen en endocrien

1.6

Mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer)

59

wanneer moet je aan de diagnose denken? Keelpijn, opgezette hals- en nekklieren en koorts. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? leeftijd 15-25 reeds eerder aangetoonde Pfeiffer gehad duur > 7 dagen

+ –– +

algehele malaise chronische moeheid als enige symptoom (asymmetrische) tonsillitis/faryngitis

+ – +

hepatosplenomegalie icterus ernstig zieke indruk

+ + –

(acute fase): lymfocytose (> 20% atypisch) + IgM verhoogd

++

wat is de therapie? – Voorlichting over gunstige spontaan beloop. Slechts zelden langdurige moeheid. – Penicillinen zijn gecontra-indiceerd (vaak rash). Bron: NHG-Standaard Acute keelpijn (M11). 1.7

Schildklieraandoeningen, hyperthyreoı¨die

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Gejaagdheid; – hartkloppingen; – moeheid; – gewichtsverlies; – langdurige diarree – exoftalmie en/of pijn achter ogen.

60

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? leeftijd > 60 , radiotherapie in het hoofd/halsgebied in voorgeschiedenis recente partus bekend met auto-immuunziekte gebruik van lithium, amiodaron, jodiumbevattend angst/paniekstoornis menopauzale klachten

+ + + + + ++ -

transpireren

+

oftalmopathie, exoftalmie tachycardie fijne tremor aan tong en vingers klamme, warme huid struma

++ ++ ++ ++ ++

verlaagd TSH verlaagd TSH en verhoogd vrij T4*

++ (!)++

* In zeer zeldzame gevallen zijn TSH en vrij T4 beide verhoogd.

Interpretatie van de resultaten van het laboratoriumonderzoek. TSH

Vrij T4

normaal

Conclusie schildklierfunctiestoornissen vrijwel uitgesloten, euthyreoı¨die

verlaagd

verhoogd

hyperthyreoı¨die

verlaagd

normaal

subklinische hyperthyreoı¨die

beide verhoogd of verlaagd is zeldzaam; overleg intern

Directe opname is vereist in geval van thyreotoxische crisis (zeer heftig beeld met koorts, tachycardie, bewustzijnsstoornissen, psychose, maag-darmstoornissen).

1

Algemeen en endocrien

61

Aanvullend onderzoek In geval van subklinische hyperthyreoı¨die (TSH laag, vrij T4 normaal): zoeken naar andere oorzaak voor de klachten. – Verdenking thyreoı¨ditis: bij pijn in schildklierregio en koorts bepalen BSE en leukocytenaantal. Indien verhoogd: subacute thyreoı¨ditis (viraal en self-limiting). Bij vermoeden Graves: antistoffen bepalen. – Oftalmopathie, m.n. exoftalmie: voor verder onderzoek altijd verwijzen. – Overige vormen van hyperthyreoı¨die (Graves en multinodulair struma): differentiatie van diagnose mogelijk m.b.v. isotopenscan. wat is de therapie? Milde klachten: afwachten. Als medicatie oorzaak is: staken middel in overleg met voorschrijvend arts (effect daarvan doorgaans na 12 weken, bij amiodaron langer). Voorlichting Werking van de schildklier toelichten. Drie vormen van behandeling: medicamenteus, radioactief jodium en operatie. Bij ziekte van Graves 50% kans op langdurige remissie. Medicamenteuze behandeling veroorzaakt geen hypothyreoı¨die, andere behandelingsmogelijkheden geven sneller resultaat, maar ook kans op hypothyreoı¨die op langere termijn. Medicamenteuze behandeling 1 Schildklier stilleggen met thiamazol 1 dd 30 mg. Instrueer om bij koorts en keelpijn (in verband met de mogelijkheid van agranulocytose) contact op te nemen voor citobepaling bloedbeeld. Bij hevige klachten in begin be`tablokker bijgeven, bijv. atenolol 1 dd 50 mg. 2 Na 6 weken vrij T4 bepalen, klachten meestal over. Indien vrij T4 verhoogd: aanvangsdosis nog 6 weken continueren, dan weer controle. Tijdens deze periode be`tablokker uitsluipen. Indien T4 normaal: substitutie met levothyroxine 1 dd 1, 6 mg/ kg/dag, is 100-125 mg (half uur vo´o´r het ontbijt).

62

Leidraad huisartsgeneeskunde

3 Controle 6 weken na aanvang levothyroxine; dosering thyroxine zo nodig aanpassen op geleide vrij T4. Eerste jaar: controle elke 3 maanden. 4 Indien multinodulair struma: levenslang beide middelen continueren. 5 Indien ziekte van Graves: beide middelen na een jaar abrupt stoppen. Daarna 3-maandelijks TSH-controle. Indien TSH afwijkend: vrij T4. Afhankelijk van uitslag behandelen. Wanneer de TSH normaal is, alleen controle bij klachten.

Patie¨nt moet voorgelicht worden over bijwerkingen van thiamazol. Ernstige bijwerking is agranulocytose, kan in eerste twee maanden optreden. Instructie: bij koorts en keelpijn direct contact opnemen. Dan cito bloed bepalen. Andere bijwerkingen zijn: overgevoeligheidsreacties, misselijkheid, exantheem, paresthesiee¨n, gewrichtspijnen of voorbijgaande leukopenie.

Verwijzen – Centrale vormen van schildklierfunctiestoornissen. – Cardiale problemen (hartfalen, angina pectoris). – Zwangerschap(swens). Bron: NHG-Standaard Functiestoornissen van de schildklier (M31). 1.8

Schildklieraandoeningen, hypothyreoı¨die

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Moeheid/malaise; – depressie; – dementie. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? , leeftijd > 60 behandeld voor hyperthyreoı¨die depressie in voorgeschiedenis

+ + + –

1

63

Algemeen en endocrien

recente partus radiotherapie hoofd/halsgebied gebruik van lithium, jodiumhoudende medicatie (bijv. amiodaron) downsyndroom auto-immuunziekte (ook DM I)

+ ++ +

obstipatie onverklaarde gewichtstoename

+ +

droge, koude, bleke huid haaruitval trage pols struma myxoedeem

+ + + + ++

TSH verhoogd* vrij T4 verlaagd

(!)++ (!)++

++ +

* Heel zelden – bij centrale hypothyreoı¨die – is TSH verlaagd.

Interpretatie van de resultaten van het laboratoriumonderzoek. TSH

Vrij T4

normaal

Conclusie schildklierfunctiestoornissen vrijwel uitgesloten, euthyreoı¨die

verhoogd

verlaagd

hypothyreoı¨die

verhoogd

normaal

subklinische hypothyreoı¨die

wat is de therapie? Afwachtend beleid is gerechtvaardigd bij geringe klachten, licht afwijkende waarden of post partum optreden van klachten. Bij subklinische hypothyreoı¨die (TSH verhoogd, maar vrij T4 normaal): zoeken naar een andere oorzaak van de klachten. Als die er niet is: proefbehandeling overwegen. Als medicatie oorzaak is: staken middel in overleg met voorschrijvend arts (effect daarvan doorgaans na 12 weken, bij amiodaron langer).

64

Leidraad huisartsgeneeskunde

Voorlichting – Werking van de schildklier toelichten. – Als oorzaak behandeling in verleden is: levenslang substitutie nodig. – In andere gevallen: herstel soms mogelijk (meestal is ziekte van Hashimoto de oorzaak, dan geen herstel mogelijk). – Meestal, na instelling op medicatie klachtenvrij. Medicamenteuze behandeling – Begin met levothyroxine 1 dd 25 mg een half uur voor het ontbijt. Verhoog per twee weken met 25 mg (bij ouderen met 12,5 mg). – Wees voorzichtig met ophogen bij ernstige, langdurig bestaande situatie. – Geef informatie over mogelijke overdosering: hartkloppingen, diarree, gejaagdheid. – Zes weken na laatste medicatiewijziging TSH en vrij T4 bepalen. – Indien de klachten verdwenen zijn en het TSH is genormaliseerd: dosering handhaven. Anders e´e´n of meer malen dosis ophogen met 12,5 mg en steeds na zes weken controle van TSH en vrij T4. – Gemiddelde onderhoudsdosis per dag voor volwassenen: 100-125 mg. – Controle driemaandelijks tijdens het eerste jaar na het jaar van instellen, daarna jaarlijks. In enkele gevallen (bij stille lymfocytaire vorm) kan medicatie afgebouwd worden. Verwijs kinderen, volwassenen met cardiale problemen en diabetes mellitus, vrouwen met zwangerschap(swens). Bron: NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01). Bron: NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01). Bron: NHG-Standaard Functiestoornissen van de schildklier (M31).

2

2.1

Buik

Diarree, acute

definitie Plotselinge toename van frequentie, hoeveelheid en watergehalte van de ontlasting, maximaal 14 dagen. wat vraag je (telefonisch)? 1 2 3 4 5 6 7

8

9

10

risicogroep of risicoleeftijd (< 2 of > 70)? personen in omgeving ook diarree? ontlasting: consistentie, frequentie en duur? koorts: duur, hoe hoog, hoe gemeten? braken: duur, frequentie? vochtopname: hoeveel t.o.v. normaal voor/tijdens ziekteperiode? (verhoogd risico op) dehydratie: dorst? suf ? verward? (neiging tot) collaps bij volwassenen? diureticagebruik? complicerende omstandigheden: aanhoudende buikpijn (pijn die tussen de buikkrampen aanhoudt)? bloed of slijm bij de ontlasting? chronische ziekten (DM)? verhoogd besmettingsgevaar voor anderen: patie¨nt werkzaam in voedselbereiding, verpleging of verzorging? of verblijft de patie¨nt in een kinderdagverblijf, verzorgingstehuis of een andere instelling waar al twee of meer gevallen van diarree zijn? vraag tijdens consult/huisbezoek ook naar KNOklachten (kinderen), recent bezoek aan de tropen en recente start met medicijnen.

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_3, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

66

Leidraad huisartsgeneeskunde

wanneer is een telefonisch advies verantwoord? Indien er anamnestisch geen aanwijzingen zijn voor (een verhoogd risico op) dehydratie of complicerende omstandigheden. Dit is meestal het geval bij leeftijd  2 en  70. wanneer moet je een patie¨ nt dezelfde dag nog onderzoeken? Als er e´e´n of meer van de volgende aanwijzingen zijn voor dehydratie: – drie dagen waterdunne, frequente diarree (1 dag bij leeftijd < 2 of > 70 jaar); – diarree en 3 dagen temp.  39 8C (1 dag bij leeftijd < 2 of > 70 jaar); – waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken, minimale vochtopname of andere tekenen van (dreigende) dehydratie. waar let je op bij lichamelijk onderzoek? slechte algemene toestand droge slijmvliezen verwardheid of verminderd bewustzijn ingezakte fontanel verminderde turgor van de buikhuid vertraagde capillaire refill van duimnagelbed (bij kinderen op sternum) (>1,5-2 sec) bij bejaarden: RR, duizeligheid bij het opstaan of tachycardie in afwezigheid van koorts bij andere oorzaak van de acute diarree dan een gastroenteritis: nader (hier niet verder beschreven) lichamelijk onderzoek

Laboratoriumonderzoek van feces? Feceskweek op: – Salmonella en op Campylobacter bij ernstig zieke patie¨nten, zodat bij een eventuele opname de verwekker eerder bekend is;

2

67

Buik

– Shigella bij mensen die recent in de tropen waren; patie¨nten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen, wanneer naar het oordeel van de huisarts gevaar voor verspreiding van de infectie aanwezig is. Microscopisch onderzoek op protozoa in verse ontlasting: diarree  10 dagen, vooral bij kinderen, na verblijf in de (sub)tropen, of bij personen met verminderde weerstand.

wat is de therapie? Voorlichting – Duur meestal 3 tot 10 dagen. – Patie¨nt mag alles eten (bij krampen: kleine porties), dieet dus niet nodig. – Verminderde betrouwbaarheid van OAC, anti-epileptica, lithium en digoxine. Advies – Veel drinken in kleine hoeveelheden. – Hygie¨nische maatregelen. – Gebruik van diuretica tijdelijk staken. – Indien verhoogd besmettingsgevaar voor anderen: contact met voedsel en drinken in de werksituatie vermijden. Als dit niet lukt: adviseer ziekmelding. – Indien van toepassing: NHG-Patie¨ntenbrief Reizigersdiarree. Medicamenteuze behandeling Indicatie en dosering van ORS. Indicatie

Dosering ORS

Opmerking

verhoogd risico op dehydratie

 6 jaar: 10 ml/

na elke waterdunne diarree, tot ontlasting niet waterdun meer is

kg/keer > 6 jaar: tot 300 ml/keer

dehydratie

10-25 ml/kg/uur

Geef duidelijke voorlichting over de bereiding.

na verbetering: als bij verhoogd risico

68

Leidraad huisartsgeneeskunde

Eventueel loperamide, max. 3 dagen. Volwassenen: aanvankelijk 4 mg, vervolgens zo lang de diarree aanhoudt 2 mg elke 2 uur; max. 16 mg per dag. Kinderen vanaf 8 jaar: aanvankelijk 2 mg, vervolgens zo lang de diarree aanhoudt 2 mg elke 2 uur, max. 0,3 mg/kg lichaamsgewicht per dag (= 3 caps. per 20 kg) (< 8 jaar gecontra-indiceerd). Overweeg bij ernstig zieke (immuungecompromitteerde) patie¨nten azitromycine 1 d 500 mg 1 dd ged. 3 dagen. Bron: NHG-Standaard Acute Diarree (M34). 2.2

Diarree, chronisch

wanneer spreek je van chronische diarree? Defecatiestoornis die langer duurt dan twee weken of recidiveert. aanvullend onderzoek bij chronische diarree bloedonderzoek: Hb/Ht, Na, K, creatinine, glucose, BSE, leukocytentelling + differentiatie, TSH; overige bepalingen op indicatie feceskweek (Salmonella, Shigella en Campylobacter); ontlasting op kamertemperatuur bewaren, binnen 12 uur inleveren microscopisch parasitologisch onderzoek van verse ontlasting op protozoa, helminthen, wormeieren en larven sigmoı¨doscopie, coloscopie bij verdenking op colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, maligniteit en eventueel bij laxantiamisbruik H2-ademtest bij vermoeden op lactose-intolerantie

Toelichting

prikkelbaredarmsyndroom

groeicurven niet afwijkend; voorlichting/ geruststelling: zie par. 13.3

obstipatie, maligniteit

giardiasis, amoebiasis, Cryptosporidium parvum, tropische spruw (postinfectieus tropisch malabsorptiesyndroom), secundaire lactose-intolerantie, Campylobacter spp, Strongyloides stercoralis, Isospora belli

onverklaard

peuterdiarree

obstructie

recent bezoek aan de tropen

Oorzaken en behandeling van chronische diarree.

Oorzaak

obstipatie: bisacodyl, microlaxklysma; verdenking maligniteit: verwijzing metronidazol – giardiasis: volwassenen: 3 dd 250 mg, 5-7 dagen kinderen: 15 mg/kg/dag in 2-3 doses, 7 dagen, evt. verlengen; – amoebiasis: volwassenen: 3 dd 750 mg, 5-10 dagen, kinderen: 50 mg/kg/dag in 2-3 doses, 7 dagen evt. verlengen

– giardiasis: brijig, vettig; – amoebiasis: bloederig, zonder koorts

onrijpheid darmen, gaat vanzelf over; niet te veel koolhydraten (rijst, appelsap, banaan)

zie par 2.5

Therapie

paradoxale diarree: obstipatie afgewisseld met diarree

waterdunne diarree, soms onverteerde voedselresten

afwisselend diarree en obstipatie, soms slijmbijmenging; flatulentie

Aspect feces

2 Buik 69

hormonale stoornissen

hyperthyreoı¨die, M. Addison, carcinoı¨dsyndroom

4

3

2

1

malabsorptie

lactose-intolerantie na darminfectie; toename bij niet-gefermenteerde melkproducten; bacterie¨le woekering na operaties, adhesies, divertikels: gistingsdiarree; coeliakie: abnormale immuunrespons op gluten; groeiachterstand op kinderleeftijd; vage klachten bij volwassenen; koemelkallergie

alcohol, koffie, drugs

M. Crohn, colitis ulcerosa

inflammatoire darmziekten

antibiotica, laxeermiddelen, digitalis, be`tablokkers, NSAID’s, diuretica, colchicine, cytostatica, magnesiumzouten, kruidenmengsels, acarbose, metformine, laxeermiddelen, misoprostol, xenical, zware metalen

geneesmiddelen

intoxicaties

Toelichting

Oorzaak

onderliggende stoornis corrigeren, zo nodig verwijzen

dieet aanpassen (melkproducten/gluten mijden); evt. verwijzing die¨tist

gistingsdiarree: zurige lucht, waterig, flatulentie, levendige peristaltiek, meteorisme; bij (ernstige) coeliakie: vettig

waterig

verwijzen

bloed- en slijmbijmenging

intake aanpassen

medicatie aanpassen en effect beoordelen

waterig

waterig

Therapie

Aspect feces

70 Leidraad huisartsgeneeskunde

2

Buik

2.3

Fissura ani (anaal kloofje)

71

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Scherpe pijn tijdens en na de stoelgang. – Helderrood bloedverlies per anum, aan het toiletpapier of in kleine hoeveelheden in de toiletpot.

Probleem bij fissuur is: hypertonie in rust, waardoor verminderde doorbloeding en onvoldoende relaxatie bij defecatie.

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? obstipatie

+

fissuur streepvormig zichtbaar bij spreiden anus en laten persen, meestal aan dorsale zijde soms: reactieve skin tag rond de fissuur

++ +

N.B. Rectaal toucher is gecontra-indiceerd vanwege de pijn! wat is de therapie? Advies – Voldoende lichaamsbeweging. – Voldoende plantaardige vezels (zemelen, fruit, bruinbrood e.d.) en veel vochtintake. – Ontlasting niet ophouden. – Warme zitbaden na de stoelgang kunnen pijn verminderen. Medicamenteuze behandeling – Obstipatie behandelen met bulkvormers, niet met lactulose. – Lidocaı¨ne 30 mg/g cre`me dun aanbrengen voor iedere stoelgang of emla-cre`me: effect matig. – Isosorbidedinitraatvaselinecre`me 5 dd aanbrengen bij fissuren die langer dan drie weken bestaan (56 daags, behalve ’s nachts) rondom de anus. Behandelingsduur: 6-12 weken. Pas op bij migraine- en hartpatie¨nten.

72

Leidraad huisartsgeneeskunde

Chirurgisch Laterale sfincterotomie of excisie van de chronische fissuur met interne sfincterotomie of eventueel botulinetoxine-injectie. Terughoudendheid is geboden i.v.m. risico op fecale incontinentie. 2.4

Hepatitis A, B, C

wanneer moet je aan de diagnose denken? Icterus en/of algemene malaise bij risicogroep of risicocontact voor virushepatitis. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? hepatitis B of C in het verleden problematisch alcoholgebruik geneesmiddelengebruik (recent gestart)

+ – –

malaise moeheid koorts verminderde eetlust misselijkheid en braken intolerantie voor vet, alcohol, tabak cholestatische jeuk artralgiee¨n

+ + + + + + + +

pijn rechterbovenbuik vergrote, pijnlijke lever gele huid en sclerae soms ontkleurde ontlasting donkere urine rash icterus met koliekpijnen pijnloze icterus met gewichtsverlies

+ + + + + + – –

ALAT/GGT meer dan 26 verhoogd

+

2

73

Buik

Risicogroepen voor virushepatitis A, B en C HAV

HBV

HCV

(gezins)contacten met besmette personen

ja

ja

nee

kinderen in kinderopvangcentra en groep 1 en 2

ja

nee

nee

reizigers naar endemische gebieden

ja, vooral kinderen

ja

nee

personen afkomstig uit hoogendemische gebieden

nee

ja

ja

personen met een positieve familieanamnese voor chronische hepatitis, hepatocellulair carcinoom

nee

ja

ja

personen met een beroepsrisico

ja

ja

ja

mensen met wisselende seksuele contacten

ja (oroanaal contact)

ja

nee

(ex-)druggebruikers (intraveneus)

nee

ja

ja

niet-steriele ingrepen

nee

ja

ja

verstandelijk gehandicapten

ja

ja

nee

Landenoverzicht HBV: www.rivm.nl/rvp/overzicht_ziekten/hepatitis_b/indexlanden.jsp

Risicocontacten: – hepatitis A: besmet voedsel en drinkwater, ontlasting en urine; – hepatitis B: naast bloedcontact ook nog ejaculaat en vaginaal vocht; – hepatitis C: alle bloedcontacten: bloedtransfusie of orgaantransplantatie, prikaccident.

hep. A aangetoond

conclusie

hep. A uitgesloten

IgM-antiHAV neg.

hep. B aangetoond

HbsAg pos.

hep. B uitgesloten

HBsAg neg./ IgManti-HBc neg. hep. B recent genezen

HBsAg neg./IgManti-HBc pos.

*Anti-HCV kan in het acute stadium negatief zijn; gebruik dan HCV-RNA-marker.

IgM-antiHAV pos.

Laboratoriumonderzoek bij verdenking op virushepatitis.

uitslag test

anti-HCV neg.*/HCV RNA neg. hep. C uitgesloten

anti-HCV pos.

hep. C aangetoond

hep. C recent ontstaan

anti-HCV neg.*/HCVRNA pos.

74 Leidraad huisartsgeneeskunde

2

Buik

75

wat is de therapie? Voor hepatitis A, B en C geldt een aangifteplicht (binnen 24 uur). Voorlichting – Besmettelijke virusinfectie van de lever. – Hepatitis A is vrijwel altijd goedaardig. – Bij hepatitis B soms en bij hepatitis C vaak blijvende leverschade. – Langdurige moeheid kan voorkomen. – Cave medicatie die door lever wordt afgebroken (acute stadium). Geen alcohol bij hepatitis C. – NHG-Patie¨ntenbrief Hepatitis A, B, C. Advies – Hepatitis A (patie¨nt): Strikte hygie¨ne en thuisblijven tot 1 week na het ontstaan van icterus. – Hepatitis A (omgeving): Strikte hygie¨ne tot e´e´n week na het ontstaan van icterus. Directe bescherming d.m.v. toediening immunoglobuline (passieve immunisatie) zo snel mogelijk (< 2 wkn). – Hepatitis B of C (patie¨nt): Veilige seks met niet-gevaccineerden. Kans op overdracht van hepatitis C bij seksueel contact is verwaarloosbaar klein. Voorkom bloedcontact. Werk, school, dagverblijf: geen speciale maatregelen. – Hepatitis B of C (omgeving): Voorkom bloedcontact. Controle/verwijzing – Acute hepatitis A: maak controleafspraak (lab niet nodig). – Acute hepatitis B: verwijs direct of controleer na 6 mnd. opnieuw HbsAg. Indien positief: chronische hepatitis B, dan: verwijs indien HBeAg positief en/of ALAT verhoogd. – Chronische hepatitis B: verwijzing specialist (behandeling interferon of andere antivirale therapie). – Hepatitis C: verwijzen naar specialist.

Preventie hepatitis A en B Vaccinatie hepatitis A – Actief: risicogroep/risicocontacten (kind < 2 jaar: passief ), chronische leverziekte, stollingsstoornis.

76

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Passief: kort verblijf in endemisch gebied, vertrek naar endemisch gebied op korte termijn. Vaccinatie hepatitis B – Actief: risicogroep. – Passief: pasgeborene van HBsAg-positieve moeder, prikaccident, seksueel geweld door/onveilig seksueel contact met hepatitis-B-patie¨nt.

Bron: NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen (M22). 2.5

Prikkelbaredarmsyndroom (Irritable Bowel Syndrome, spastische dikke darm)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Langere tijd bestaande continue of recidiverende buikpijn. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? oudere patie¨nten met voor het eerst klachten colorectaal carcinoom bij eerstegraads familieleden

–– –

opgeblazen gevoel wisselend ontlastingspatroon slijm zonder bloedbijmenging in de ontlasting flatulentie bij palpatie een drukpijnlijk colon diarree > 2 weken rectaal bloedverlies onbedoeld gewichtsverlies (> 3 kg in e´e´n maand)

+ + + + + – –– –

ernstig zieke patie¨nt koorts bij palpatie of rectaal toucher (linkszijdige) weerstand

–– – –

2

Buik

77

In de huisartsenpraktijk wordt voor het stellen van de diagnose geen tijdscriterium gebruikt, maar wordt de diagnose gesteld als de langer bestaande buikpijn gecombineerd is met e´e´n van de klachten van afwijkend defecatiepatroon, aspect of passage van feces of opgeblazen gevoel. De tijdsduur is vooral van belang bij het doen van wetenschappelijk onderzoek.

Aanvullende diagnostiek – Bij twijfel over ernstige pathologie (indien e´e´n van bovenstaande met – of –– beschreven klachten voorkomt). – BSE, leuko’s en diff. bij verdenking op IBD. – Sigmoı¨doscopie of coloscopie of verwijzing bij verdenking op maligniteit. – Bij belaste familieanamnese voor coloncarcinoom. wat is de therapie? Voorlichting en advies – Lastige, maar onschuldige en veelvoorkomende aandoening. – Beloop langdurig, wisselend en onvoorspelbaar. – Oorzaak onbekend. – Bespreek eventueel aanwezige angst(stoornis). – Bespreek eventueel aanwezige stress. – Adviseer over regelmatige, gezonde voeding, voldoende vochtinname, lichaamsbeweging. – NHG-Patie¨ntenbrief Prikkelbare darm. Medicamenteuze behandeling Niet effectief. Alleen bij obstipatie: een vezelrijk dieet of bulkvormers (zoals psyllium) met ruime vochtinname of lactulose 1 dd 15-30 ml of magnesiumsulfaat 1 dd 10-30 g. Bron: NHG-Standaard Prikkelbare-darmsyndroom (M71). 2.6

Rectaal bloedverlies

aan welke oorzaken moet je denken? – Hemorroı¨den: pijn en/of jeuk, voelbare zwelling;

78

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Fissura ani: hevige anale pijn, laesie door seksueel gedrag; – Inflammatoire darmziekte: bloederige diarree, koorts, buikpijn, loze aandrang, algemene malaise, belaste familieanamnese; – Colorectaal carcinoom: leeftijd > 50 jaar, eerstegraads familielid met colorectaal carcinoom, veranderd defecatiepatroon, loze aandrang, bloed door de ontlasting heen, gewichtsverlies; – Geneesmiddelenbijwerking: NSAID, bloedverdunner, SSRI. waar let je op bij lichamelijk onderzoek? – Inspectie perianale regio: zwelling passend bij hemorroı¨d? Fissuur zichtbaar? Bij persen rectumprolaps zichtbaar? – Abdomen: weerstanden? (carcinoom?) – Rectaal toucher? N.B. niet doen bij anusfissuur. – Proctoscopie: bij verdenking inwendige hemorroı¨den (rode of blauwachtige zwellingen in het slijmvlies) of proctitis (rood, gemakkelijk bloedend slijmvlies met soms gelig beslag). – Bij verdenking op veel bloedverlies in korte tijd: bloeddruk en pols. wanneer is aanvullend onderzoek geı¨ ndiceerd? – Bij tekenen van anemie of langdurig rectaal bloedverlies: Hb. – Bij vermoeden van inflammatoire darmziekte BSE, CRP, Hb, leukocyten, trombocyten en albumine. – Bij vermoeden van colorectaal carcinoom: colonoscopie. Tweede keus is sigmoı¨doscopie; als daarbij ge´e´n afwijkingen of poliepen worden gezien, dan alsnog coloscopie. wat is het beleid? Bij verlies van veel bloed: spoedverwijzing naar maag-darm-leverarts. Hemorroı¨den Voorlichting: vezelrijke voeding, voldoende drinken en toegeven aan defecatiereflex. Na bevalling verdwijnen klachten meestal na enkele weken. Medicamenteuze therapie: indifferente middelen en kortdurend corticosteroı¨den of anesthetica kunnen verlichting van pijn en jeuk geven, maar echte werkzaamheid is niet aangetoond.

2

79

Buik

Therapie bij hemorroı¨den. Groep

Middel

Dosering

Behandelduur

indifferente middelen

vaselinecetomacrogolcre`me of; zinksulfaatvaselinecre`me 0,5% FNA of; zinkoxide zetpillen 10% FNA

2 dd en na elke ontlasting

anesthetica

lidocaı¨nevaselinecre`me 3% FNA

2 dd en na elke ontlasting

max. 4 weken

corticosteroı¨den

hydrocortisonvaselinecre`me 1% FNA

2 dd

max. 2 weken

Chirurgische behandeling: zie Deel Vaardigheden, p. 249. Fissura ani Zie par 2.3. N.B. Als na genezing van hemorroı¨den of fissuur het bloedverlies blijft bestaan, is beeldvormend onderzoek geı¨ndiceerd. Proctitis Alleen na proctoscopie en indien geen verdenking bestaat op colitis (geen buikpijn en/of koorts): start met rectale toediening van mesalazine zetpil van 250 mg 3 dd of klysma 1-2 gr 1-2 dd. Evalueer de behandeling om de twee weken. Bij onvoldoende effect is behandeling met een corticosteroı¨dklysma geı¨ndiceerd: beclometasonklysma 3 mg 1-2 dd. wanneer is verder onderzoek door specialist geı¨ ndiceerd? – Bij vermoeden op inflammatoire darmziekte; – als diagnose colorectaal carcinoom is gesteld; – indien onvoldoende verbetering van proctitis bij bovenstaand beleid: overleg met MDL-arts. Bron: NHG-Standaard Rectaal bloedverlies (M89).

80

Leidraad huisartsgeneeskunde

2.7

Refluxziekte, gastro-oesofageaal

wanneer moet je aan de diagnose denken? Zuurbranden en/of regurgitatie. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? eerdere episode, goede reactie op behandeling roken (in verleden) endoscopisch aangetoonde hernia diaphragmatica en/of refluxoesofagitis

+ + ++

brandend of drukkend gevoel achter het borstbeen toename in liggende houding of bij bukken toename bij inspanning uitstraling naar kaken, schouder, arm

++ ++ – ––

wat is de therapie? Eerste episode (< 2-3 maanden). Voorlichting – Ontstaansmechanisme bespreken. – NHG-Patie¨ntenbrief Refluxklachten. Advies Stop roken, let op uitlokkende voedingsmiddelen. Zo nodig afvallen, hoest en obstipatie bestrijden, zonodig hoofdeinde van het bed omhoog. Medicamenteuze behandeling – Milde klachten: antacidum, bijv. algeldraat/magnesium(hydr)oxidesuspensie 4 dd 15 ml, 1 uur na iedere maaltijd en voor de nacht of zo nodig op geleide van klachten. – Hevige klachten: H2-receptorantagonist, bijv. ranitidine 2 dd 150 mg of 1 dd 300 mg. – Na 8 weken afbouwen, ook als er nog milde klachten zijn. – Persisterende of recidiverende klachten (> 2-3 maanden). – Proefbehandeling met bijv. pantoprazol 1 dd 40 mg gedurende -2-4 weken.

2

81

Buik

– Indien voldoende effect: behandeling voortzetten tot in totaal 8 weken, daarna: gebruik naar behoefte/intermitterend. Evalueer halfjaarlijks het effect van de behandeling. – Indien onvoldoende effect: overweeg functionele maagklachten. Bij diagnostische twijfel: endoscopie. Bronnen: NHG-Standaard Maagklachten. 2.8

Ulcusziekte (maag/duodenumzweer)

wanneer moet je aan de diagnose denken? – (Nachtelijke) pijn in de bovenbuik. – Pijn die vermindert of toeneemt na eten. Alarmsymptomen: hematemesis, melaena en maagklachten in combinatie met aanhoudend braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? mannelijk geslacht eerste generatie allochtoon hogere leeftijd (in verleden) aangetoonde peptische ulcus roken NSAID/acetylsalicylzuur/prednisongebruik hongerpijn

+ + + ++ + ++ ++

persisterende maagklachten 2-3 maanden na initie¨le behandeling misselijkheid, opboeren of braken verminderde eetlust, vermagering opgeblazen gevoel melaena

++

positieve H. pylori-test (ELISA-serologie) endoscopisch aangetoonde peptische ulcus ureumademtest positief

++ (!)++ ++

+ + + ++

82

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat is de therapie? Voorlichting – Mogelijke oorzaken, onderzoek en medicamenteuze therapie bespreken. – NHG-Patie¨ntenbrief Maagzweerklachten en Helicobacter pylori. Advies Stop roken. Vermijden van alcohol, vet en sterk gekruid eten, pepermunt, chocolade, koffie, zure of koolzuurhoudende dranken als dit klachten geeft. Medicamenteuze behandeling – Positieve H. pylori-test: tripletherapie gedurende 7 dagen indien geen overheersende refluxklachten: 1 pantoprazol 1 dd 80 mg; 2 amoxicilline 2 dd 1000 mg; 3 claritromycine 2 dd 500 mg. – Doseringen kunnen regionaal afwijken i.v.m. resistentiepatroon. – Bij aanhoudende klachten en aangetoonde persisterende infectie: quadrupeltherapie. Indien geen effect: endoscopie met kweek en resistentiebepaling. – Negatieve H. pylori-test: proefbehandeling protonpompremmer, bijv. pantoprazol 1 dd 40 mg. Indien geen effect: endoscopie. – Bij alarmsymptomen of behoefte aan diagnostische zekerheid (> 55 jaar): endoscopie. Bron: NHG-Standaard Maagklachten (M36). 2.9

Voedselovergevoeligheid zuigelingen

wanneer moet je aan voedselovergevoeligheid (allergie) denken? – Bij combinatie van symptomen in twee of meer orgaansystemen (maag-darmkanaal, huid, luchtwegen); – gastro-intestinale symptomen in combinatie met groeivertraging; – duidelijk verband in de tijd tussen voeden en klachten/verschijnselen (minder dan twee uur ernstig therapieresistent constitutioneel eczeem);

2

83

Buik

– (aangetoonde) voedselovergevoeligheid, constitutioneel eczeem of astma bij eerstegraads familieleden. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? braken, diarree ontroostbaar huilen urticaria, rash, angio-oedeem, ernstig eczeem volzitten of piepen virusinfectie licht eczeem

+ + + + – –

afbuigende groeicurve ernstig eczeem multiRAST op voeding bij > 9 maanden en ernstig eczeem

+ + ++(!)

multiRAST bij zuigelingen alleen bij eerdere ernstige reacties, zoals angio-oedeem of anafylactische shock

++

hoe stel je de diagnose? Eliminatieprovocatietest, behalve bij kinderen die eerder ernstige reacties, zoals angio-oedeem of anafylactische shock, hebben gehad. Informeer naar achterliggende ideee¨n, meningen en verwachtingen bij ouders of verzorgers; ga na wat zij zelf al hebben ondernomen, welke voedselbestanddelen worden verdacht? Stel de diagnose voedselovergevoeligheid als bij de eliminatieprovocatietest de symptomen na eliminatie grotendeels verdwijnen en na provocatie terugkomen of in eerdergenoemd uitzonderingsgeval bij een sterk positieve RAST. wat is de therapie? Voorlichting Vermoedelijk is er een gemeenschappelijke erfelijke grondslag voor voedselallergie, constitutioneel eczeem en astma. Overgevoeligheid voor koemelk, ei en soja verdwijnt meestal rond het eerste levensjaar. Overgevoeligheid voor kippenei is geen contra-indicatie voor vaccinaties.

84

Leidraad huisartsgeneeskunde

Eliminatieadviezen. Eliminatieprovocatietest

Borstvoeding

Flesvoeding

Bijvoeding

eliminatie gedurende twee weken1

bij de moeder: eliminatie van zuivel, kippenei, vis, soja, noten en pinda’s

flesvoeding op basis van eiwithydrolysaat

bij de zuigeling: eliminatie van zuivel, kippenei, vis, soja, noten en pinda’s

provocatie2

elke 3 dagen3 ‘nieuw’ voedingsmiddel: eerst zuivel (> 500 ml dd), dan kippenei, vis, soja, noten en pinda’s

eerst 10 ml koemelkvoeding, aangevuld met voeding als boven; bij geen reactie: geheel overgaan op koemelkvoeding

elke 3 dagen3 ‘nieuw’ voedingsmiddel: eerst 10 ml koemelk, bij geen reactie aanvullen tot > 500 ml dd, dan kippenei, vis, soja, noten en pinda’s

1 Bij constitutioneel eczeem gedurende vier weken. 2 Als de symptomen tijdens eliminatie blijven bestaan, is de test negatief en kan provocatie achterwege blijven. 3 Bij constitutioneel eczeem elke twee weken.

Aanbevolen voeding. Overgevoeligheid voor koemelk

Overgevoeligheid voor andere voedingsmiddelen

borstvoeding

geen borstvoeding

borstvoeding

geen borstvoeding

eliminatiedieet voor de moeder

voeding op basis van eiwithydrolysaat

eliminatiedieet voor de moeder

eliminatiedieet voor de zuigeling

NHG Patie¨ntenbrief Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen. – Zet het eliminatiedieet ten minste een half jaar voort; herintroduceer dit voorzichtig na het eerste levensjaar (zie de richtlijnen bij ‘provocatie’ in de bovenste tabel).

2

Buik

85

– Introduceer in alle gevallen nieuwe voedingsmiddelen met niet meer dan e´e´n tegelijk per week, ei en pinda’s pas na het eerste levensjaar. – Raadpleeg een die¨tist bij een voortgezet dieet van de moeder en ook over het dieet van een zuigeling met voedselovergevoeligheid voor meerdere voedingsmiddelen. Bronnen: Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM (red). Diagnostiek van alledaagse klachten I. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. Persijn JP (red). SAN memoboek. Voor diagnostiek in de eerste lijn. Haarlem/Baarn: Samenwerkende Artsenlaboratoria in Nederland; 2001. Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D (red). Compendium differentie¨le diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. Bron: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007. Bron: NHG standaard Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen (M47).

–

–

+

+

jeuk

uitvloed

zwelling

oedeem oogleden

+

+

waterige afscheiding

+/–

+

dichtgeplakt

–

begin

+

Bacterieel

–

+

–

–

–

+

Irritatie

+

– tot licht

–

+++

+

+

Allergisch

–

–

–

–

soms wel, meestal niet

–/+

Keratoconjunctivitis sicca

++

+

zwelling, korstjes

–

++ en blaasjes!

+

-

-

+ ++

+/+

Herpes simplex

–

Blefaritis/ conjunctivitis

3.1

roodheid

Viraal

Zintuigen 3

Conjunctivitis

diagnostiek

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_4, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

geneest meestal spontaan; besmettelijk

overgevoeligheid; dooft na verloop van jaren uit; z.n. koud kompres

proberen waarvoor overgevoeligheid bestaat + vermijden

traanklierdisfunctie, doorgaans door veroudering; chronisch

vaak bacterie betrokken die groeit op vet/talg; 2 dd oogleden ontvetten met babyshampoo

recidiverend karakter

bacterieel

allergisch

contactallergie

sicca

blefaritis

herpes

verwijs bij onduidelijkheid waarvoor patie¨nt overgevoelig is

fenylefrine-oogdruppels 0,125-0,25% 3-4 dd 1 dr

aciclovir-oogzalf 5 dd tot 3 dagen na herstel

bij onvoldoende effect: fusidinezuur-ooggel 2 dd 1 dr inmasseren (ooglidrand); bij chron. probl.: kunsttranen proberen controleer om de 3 dagen: corneabeoordeling met fluoresceı¨ne; verwijs bij keratitis

bij therapieresistente klachten

bij frequente recidieven: onderhoudsbehandeling antihistaminicum-oogdruppels, z.n. combineren met oraal antihistaminicum; verwijs bij therapieresistente klachten

antihistaminicum-oogdruppels: levocabastine 2-4 dd 1 dr maximaal 3 dagen toevoegen: prednisolon 0,5% 3-4 dd 1 dr

carbomeer-ooggel 3-4 dd of hypromellose-oogdruppels 0,3%

als het na 3 dagen niet beter is, en bij alarmsympt. of na 2 wkn. nog bestaat

als het na 3 dagen niet beter is, en bij alarmsympt. of na 2 wkn. nog bestaat

Controle en verwijzing

evt. (last, duur): chlooramfenicol oogzalf

geen

Medicamenteus

Zintuigen

N.B. er zijn veel NHG-Patie¨ntenbrieven over oogaandoeningen.

geneest meestal spontaan; besmettelijk

Voorlichting

viraal

3 87

wat is de therapie?

88

Leidraad huisartsgeneeskunde

Algemeen: contactlenzen uitlaten bij klachten en tijdens behandeling. Bron: NHG-Standaard Het rode oog (M57). 3.2

Otitis externa

wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij pijn, jeuk, afscheiding uit de gehoorgang, eventueel in combinatie met gehoorverlies. wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? eerdere otitis externa zwemmen irritatie door oorpeuteren, oorreiniging, zeep, shampoo, hoorapparaat, walkman psoriasis of eczeem cholesteatoom

++ + +

oorpijn jeuk in het oor otorroe gehoorverlies

+ ++ + +

zwelling, schilfering, roodheid, vesiculae erosies van oorschelp en gehoorgang perforatie van het trommelvlies pijn bij tractie aan de oorschelp

++ + + ++

+ +

positieve kweek op schimmels, gisten en bacterie¨n + positief KOH-preparaat ++ wat is de therapie? Voorlichting – Otitis externa geneest met behandeling meestal binnen 1 tot 3 weken. – Vermijd oorpeuteren en reinigen van de gehoorgang. – Bij frequent recidiverende of langdurende otitis externa: douchen met voorovergebogen hoofd en oorwatjes met vaseline of beschermende oordopjes tijdens zwemmen. – NHG-Patie¨ntenbrief: Ontsteking van de uitwendige gehoorgang.

3

Zintuigen

89

Niet-medicamenteuze behandeling – Irritatie of vermoeden op contactallergie: vermijd het betreffende agens of laat het hoorapparaat controleren. – Debris of pus: – Spuit de gehoorgang voorzichtig uit met lauw water gericht op de achterwand. Droog vervolgens met wattenstaafje. – Bij mogelijke trommelvliesperforatie of status na middenoorchirurgie: reinig met wattenstaafje of uitzuigapparaat. Medicamenteuze behandeling Bij een schilferende droge otitis, zonder zwelling of veel debris: – Oordruppels met azijnzuur en corticosteroı¨d: 3 dd 3 dr. (zure druppels met HCA of TCA). Forse zwelling: – Tamponneer met gaasstrookje doordrenkt met oordruppels met azijnzuur en corticosteroı¨d. – Instrueer tampon nat te houden met deze oordruppels gedurende 24 uur; daarna verwijderen. – Geef na reinigen en tamponneren dezelfde oordruppels 3 dd 3 dr gedurende 1 week (bij perforatie Alucet 1,2%). – Indien geen verbetering: reinig en tamponneer opnieuw. Herhaal dit zo nodig gedurende maximaal 7 dagen. Trommelvliesperforatie: – Alucet oordruppels FNA 1,2%, d.w.z. verdunde Alucet oordruppels. Koorts en algemeen ziekzijn: – Flucloxacilline 4 dd 500 mg ged. 1 week naast de zure druppels. Preventie bij frequente recidieven en onvoldoende effect conservatieve maatregelen: – Na het zwemmen zure oordruppels met triamcinolonacetonide 0,1% FNA of hydrocortison 1% FNA en in een dosering van 3 dd 3 druppels (Alucet oordruppels FNA 1,2% bij perforatie). Bron: NHG-Standaard Otitis externa (M49).

90

Leidraad huisartsgeneeskunde

3.3

Otitis media acuta bij kinderen

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Oorpijn of loopoor. – Jonge kinderen bij temperatuurverhoging, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en/of gastro-intestinale verschijnselen als buikpijn, diarree, braken, anorexie. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? rood of bomberend trommelvlies trommelvlies met duidelijk links-rechtsverschil in roodheid kort bestaande otorroe met trommelvliesperforatie vaatinjectie van trommelvlies

++ ++ ++ +/–

wat is de therapie? Volstaan met een telefonisch advies in goed overleg met de (ouders van de) patie¨nt is verantwoord in de volgende gevallen: – leeftijd > 6 maanden; – duur < 3 dagen; – uitsluitend niet-ernstige symptomen (snotneus, hoesten, keelpijn) en niet-ernstig ziekzijn; – geen risico op afwijkend beloop, zoals bij een kind < 2 jaar met recidief otitis media acuta binnen 12 maanden, of een kind met het downsyndroom, palatoschisis of gecompromitteerd immuunsysteem.

Voorlichting en advies – Gaat vanzelf over binnen 2-3 dagen bij kind > 2 jr; bij jonger kind duurt het vaak langer. – Voor de pijn, die meestal ’s avonds het ergst is, paracetamol. – Als er een loopoor ontstaat, geneest dit spontaan binnen een week (dan met zwemmen: hoofd niet onder water) – Contact opnemen bij:

3

91

Zintuigen

toenemend ziekzijn of oorpijn, slechter drinken (dan amoxicilline gedurende 1 week); geen verbetering na 3 dagen (dan amoxicilline gedurende 1 week). – NHG-Patie¨ntenbrief Middenoorontsteking algemeen en eventueel NHG-Patie¨ntenbrief Loopoor. .

.

Medicamenteuze behandeling Dosering paracetamol (zie bij Koorts bij kinderen). Amoxicilline gedurende 1 week bij: – leeftijd < 6 maanden; – kind < 2 jaar met recidief otitis media acuta binnen 12 maanden; – kind met downsyndroom, palatoschisis of gecompromitteerd immuunsysteem; – otorroe > 1 week; – ernstig ziek kind. 1 jaar (10 kg) 4 jaar (20 kg)  10 jaar

3 dd 125 mg 3 dd 250 mg 3 dd 375 mg

Bij contra-indicaties voor amoxicilline: erytromycine of cotrimoxazol. Controle Onderzoek trommelvlies na perforatie en otorroe die spontaan of onder invloed van antibiotica gestopt is, een maand na het ontstaan. Consultatie/Verwijzing – Verdenking op mastoı¨ditis of meningitis; – uitblijven van verbetering 24-48 uur na starten van antibioticumkuur; – persisteren van loopoor na antibioticumkuur; – persisteren van trommelvliesperforatie 1 maand na ontstaan van loopoor; – patie¨nten met frequente recidieven (3 of meer episodes per jaar). Bron: NHG-Standaard Otitis media (M09).

92

Leidraad huisartsgeneeskunde

3.4

Otitis media met effusie

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Gehoorvermindering (als klacht en/of bevinding CB/schoolarts); – Spraakontwikkelingsstoornissen, leerproblemen, gedragsproblemen. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? recidiverende middenoorontsteking(en) vaak neusverkouden gewoonlijk door mond ademen, snurken in slaap eerder klachten over slechthorendheid; afwijkende uitslagen van gehoortests van CB/schoolarts aanwezigheid van immuunstoornis, palatoschisis of downsyndroom

+ + +

gehoorvermindering gevolgen slechthorendheid voor dagelijks functioneren zoals gedragsproblemen verloop spraakontwikkeling (beoordeling door CB/schoolarts) problemen op school; oordeel van de leerkracht over ontwikkeling en functioneren

++ +

vloeistofspiegel achter trommelvlies, luchtbel(len) achter trommelvlies normale lichtreflex doorschijnend trommelvlies aanwezigheid openmondademhaling grote tonsillen

++

tympanometrie afwijkend afwijkende uitslag bij audiometrie (bij kinderen < 6 jaar in audiologisch centrum of > 6 jaar in huisartsenpraktijk)

+

+

+ +

– – + + ++ ++

3

Zintuigen

93

wat is de therapie? Voorlichting – Het is een aandoening met vocht achter het trommelvlies. Beloop is doorgaans gunstig: binnen 3 maanden bij helft van kinderen spontaan verbetering en binnen 6 maanden bij driekwart; aandoening kan leiden tot wisselend gehoorverlies. – Roken van ouders en cre`chebezoek verhogen kans op ontwikkelen van otitis media met effusie. – Behandeling met trommelvliesbuisjes meestal niet nodig; medische interventie pas aanbevolen als klachten nadelige invloed hebben op functioneren en ontwikkeling van kind. – NHG-Patie¨ntenbrieven ‘Slijmoor’ en eventueel ‘Trommelvliesbuisjes’. Verwijzing Verwijs naar KNO-arts voor onderzoek en eventueel trommelvliesbuisjes: – als doofheid langer dan 6 maanden aanhoudt; – als de gehoorsvermindering consequenties heeft voor de communicatie of het gedrag; – als het kind op school niet kan meekomen.

Advies bij trommelvliesbuisjes – Zwemmen mag, ook met hoofd onder water, niet diep duiken, douchen zonder zeepwater in oor. – Otorroe treedt regelmatig op. Beperkt effect van antibioticabevattende oordruppels. Overweeg bij lange duur ziekzijn amoxicilline/clavulaanzuur oraal of overleg met KNO-arts. – Na 6-12 maanden worden trommelvliesbuisjes vanzelf uitgestoten; trommelvlies sluit zich vrijwel altijd spontaan; klinische relevantie van restverschijnselen lijkt beperkt.

Bron: NHG-Standaard Otitis media met effusie (M18).

94

Leidraad huisartsgeneeskunde

3.5

Refractieafwijkingen

wanneer moet je aan de diagnose denken? Langzaam verminderde visus veraf of dichtbij, vermoeide ogen en soms hoofdpijn.

Figuur 3.1 a) Myopie (bijziendheid): verminderd scherp zien in de verte (lange oogas). Correctie met (verkleinende) minglazen. b) Emmetropie: geen refractieafwijking. c) Hypermetropie (verziendheid): verminderd scherp zien dichtbij (korte oogas). Correctie met (vergrotende) plusglazen. Bijzondere vorm: presbyopie (ouderdomsverziendheid) door falend accommodatievermogen.

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? grote refractieafwijkingen, strabisme of amblyopie bij ouders leeftijd 5-14 (myopie) leeftijd 45-64 (presbyopie) leeftijd  65

++

acute visusdaling visusdaling binnen enkele weken passage`re acute visusdaling anticholinergica, antidepressiva dubbelzien rood oog

– – – – – –

+ + –

3

95

Zintuigen

Interpretatie visusonderzoek m.b.v. diagnostisch refractioneren (gebruik hierbij voorzetlensjes met +0,5 en –0,5). Visus

+S +0,5 D

+S –0,5 D

+SO

Interpretatie

< 1,0 en > 0,2

slechter

beter

beter

myopie

beter

slechter

beter

hypermetropie

geen effect

geen effect

beter

astigmatisme/staar

geen effect

geen effect

geen effect

geen refractieafwijking, andere oogaandoening

 1,0

niet slechter

latente hypermetropie

slechter

presbyopie (vermoedelijk)

Toelichting: +S +0,5 D met sferisch lensje van +0,5 dioptrie, +S –0,5 D met sferisch lensje van –0,5 dioptrie, +SO met stenopeı¨sche opening.

Andere oorzaken van geleidelijke visusdaling: – cataract – macula-afwijkingen – retinopathie door DM/hypertensie – vergevorderd glaucoom – ontregelde DM

96

Leidraad huisartsgeneeskunde

Beleid bij afwijkende visus per leeftijdsgroep. Leeftijd

Uitslag visusonderzoek

Beleid

< 6 jr

verminderde visus e´e´n of beide ogen

binnen 4 weken verwijzing orthoptist of oogarts i.v.m. mogelijke hypermetropie, amblyopie, strabisme

6-19 jr

myopie, soms astigmatisme of hypermetropie

verwijzing opticien of optometrist

20-64 jr

latente hypermetropie en klachten

verwijzing opticien voor plusglazen

presbyopie

leesbriladvies

overige gevallen  65

alle leeftijden

verwijzing oogarts verwijzing oogarts i.v.m. verhoogde kans op andere oorzaken van visusdaling

visus  0,2

verwijzing oogarts

visus  +/-7 sferisch of +/-3 cilindrisch

verwijzing oogarts

N.B. Myopie en hypermetropie worden meestal duidelijk op jonge leeftijd. Soms doen de klachten zich voor het eerst op wat latere leeftijd voor.

wat is de therapie? Zie voor acute visusdaling: par. 15.20. Bron: NHG-Standaard Refractieafwijkingen (M12).

+

vooral perifeer

––

g.b.

roodheid

fotofobie

fluoresceı¨ne

Afw. = afwezig; g.b. = geen bijzonderheden

afw. nauwe pupil, gestoorde pupilreacties

g.b.

+

pericorneaal

g.b.

––

egaal, meestal e´e´n kant v.h. oog

afw.

g.b. vaak bij auto-immuunziekten hoofdpijn en braken, halo’s, gestoorde pupilreacties

++

blauwrood

+ tot +++

minder

30 dB fluisterspraak afwijkend tympanogram: vlakke curve

+ ++ + +

Evaluatie Bij ouderen: Geleidingslechthorendheid door cerumen, otitis externa, otosclerose en cholesteatoom; perceptieslechthorendheid door presbyacusis, lawaaidoofheid, geneesmiddelen, Me´nie`re, acusticusneurinoom en idiopathisch.

3

Zintuigen

99

Bij kinderen: Geleidingslechthorendheid door cerumen, OMA en OME; en perceptiedoofheid door erfelijke aandoeningen, infecties tijdens zwangerschap en doorgemaakte meningitis. wat is de therapie? Voorlichting – Over oorzaak en beloop van gevonden aandoening. – Bij cerumenproppen: gehoorgang niet schoonmaken, is zelfreinigend. – Bij OME of otitis externa: beloop doorgaans gunstig, kan maanden duren, ingrepen alleen bij veel hinder of in risicogroepen. – Aan mensen in de omgeving uitleggen dat goede articulatie, oogcontact en rustig spreken van belang zijn. – Advies over hulpmiddelen. – NHG-Patie¨ntenbrieven: ‘Oorsuizen’ en ‘Slechthorendheid op oudere leeftijd’. Niet-medicamenteuze behandeling Afsluitende cerumenprop verwijderen. Bij lawaaidoofheid gehoorschade beperken door oordopjes e.d., soms gehoortoestel. Bij presbyacusis (vaak gepaard met oorsuizen) hoortoestel als er beperkingen zijn in sociaal functioneren en vooral bij moeite met een-op-een contact. Verwijzing Naar KNO-arts: – snelle verwijzing geı¨ndiceerd bij acute slechthorendheid (‘sudden deafness’) en bij vermoeden op cholesteatoom; – bij gehoorsverlies > 3 mnd. (behalve bij OME bij kinderen); – bij vermoeden erfelijke aandoening, ziekte tijdens zwangerschap, geneesmiddelen en ernstige lawaaidoofheid of trauma. Naar audiologisch centrum: – bij afwijkende test gehoorscreening bij zuigelingen. Bron: NHG-Standaard Slechthorendheid (M61).

Huid/nagels

4.1

4

Acne vulgaris (jeugdpuistjes)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Puistjes en/of comedonen in gezicht, op rug en schouders. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? leeftijd 15-24 gebruik van corticosteroı¨den, anabole steroı¨den, anti-epileptica verblijf in vochtige warmte (sauna, massage)

++ + +

wat is de therapie? Voorlichting – Invloed van voeding of stress: geen wetenschappelijk bewijs. – Acne is niet besmettelijk. – NHG-Patie¨ntenbrief Acne, jeugdpuistjes. – Indien medicatie: NHG-Patie¨ntenbrief Acne, behandeling met medicijnen. Advies – Voorzichtig wassen met lauw water en zeep, droogdeppen. – Liever geen cosmetica. Indien toch gewenst: op waterbasis. – Niet uitknijpen van pustels. Medicamenteuze behandeling – Middelen aanbrengen op droge, schone huid. – Na minimaal 4 weken het effect beoordelen, soms eerst verergering.

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_5, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

4

101

Huid/nagels

– Bij anticonceptiewens: orale anticonceptiva kunnen gunstig effect hebben, verschilt per individu (cyproteronacetaat blijkt niet effectiever). Middelen bij overwegend comedonen (C) of overwegend ontstekingsverschijnselen (O) Stap

Middel

Informatie

1

(C en O) benzoylperoxide-gel 5% (evt. 10% op de romp)

dun aanbrengen voor de nacht; bij goed verdragen tweemaal daags

(C en O) tretinoı¨ne 0,05% in cre`me of solutio eenmaal daags dun of adapaleen

soms treedt aanvankelijk verergering van de acne op

2

niet na zonnen, niet op slijmvliezen en op beschadigde huid (bijwerking: kan haren en kleding bleken)

niet in zwangerschap niet na zonnen, niet op slijmvliezen en op beschadigde huid bij irritatie verlagen tot 0,02%

3

(O) solutio clindamycine 1% FNA of solutio erytromycine

bij onvoldoende effect ’s ochtends een lokaal antibioticum en ’s avonds benzoylperoxide

oraal antibioticum i.p.v lokaal

waarschuw voor verminderde betrouwbaarheid OAC voorkeur voor doxycycline 100 mg 1 dd, minimaal 6 weken gebruiken

4

(O) isotretinoı¨ne tablet 0,5 mg/kg/dag in 1 of 2 doses, bij bijwerkingen 0,2 mg/kg/dag

teratogeen, DUS gecontra-indiceerd bij kans op zwangerschap; let ook op andere contra-indicaties en bijwerkingen (zie Farmacotherapeutisch Kompas).

N.B. Orale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of tretinoı¨ne lokaal.

102

Leidraad huisartsgeneeskunde

Controle Bij alleen benzoylperoxide: niet nodig. Bij andere middelen: – na 4-6 weken: bij bijwerkingen dosis aanpassen; – bij onvoldoende effect volgende stap toepassen. Bij orale antibiotica elke 6 weken controle. Verdere controles 1 6 per 3 maanden. Tip Voor uitdrukken ‘rijpe’ mee-eter kan een comedonenquetscher gebruikt worden. Dit is een lepeltje met een gaatje. Het is bij de drogist te verkrijgen. Eerst de huid schoonmaken met lauw water.

Bron: NHG-Standaard Acne vulgaris (M15).

Medicamenteuze behandeling miconazolcre`me 2 dd, max. 6 weken of fusidinezuurcre`me 3 dd, max. 14 dagen; bij uitgebreide laesies: claritromycine 2 dd 250 mg, 7 dagen alleen bij hardnekkige klachten flucloxacilline 3 dd 500 mg, 7 dagen fusidinezuurcre`me 3 dd, max. 14 dagen; bij onvoldoende verbetering: flucloxacilline 3 dd 500 mg, 7 dagen zie onder impetigo vulgaris

zie onder impetigo

aluminiumchlorideoplossing of lokale antibiotica

Differentie¨le diagnose

dermatomycosen

acne vulgaris, pseudofolliculitis barbae, dermatitis perioralis, pityrosporum-folliculitis

herpes simplex labialis

staphylococcal scalded-skin syndrome

eczema herpeticum

hyperhidrosis, tinea pedis, contacteczeem

erythrasma: scherp begrensde, roodbruine, egale uitslag met soms schilfering

folliculitis: folliculaire pustels, omgeven door rode rand, met later eventueel korstvorming

impetigo vulgaris (crustosa): vesikels en pustels, exsudatieve honinggele korsten op erythemateuze bodem

impetigo bullosa: vesikels en blaren, na doorbraak ontstaan erosieve gebieden

impetiginisatie: (purulent) exsudaat uit een tevoren droge dermatose of eczeem, gele korsten en pustels

pitted keratolysis: putjes in de hoornlaag, soms uitgebreide erosies; vooral voeten

Oppervlakkige huidinfecties: differentie¨le diagnose en behandeling.

Aandoening: efflorescenties

4 Huid/nagels

4.2 Bacterie¨le huidinfecties

103

flucloxacilline 4 dd 500 mg, 10 recidiverende cellulitis: overweeg preventief fenoxymethylpenicilline of feneticilline 2 dd 250 mg dagelijks

feneticilline 3 dd 500 mg doxycycline 2 dd 100 mg, 10 dagen

necrotiserende fasciitis (blauwe verkleuring huid met hevige pijn eromheen), diepe veneuze trombose

ulcus cruris

cellulitis

erythema anulare centrifugum, dermatomycosen

hidradenitis

cellulitis en erysipelas: (on)scherp begrensd, glanzend rood, warm en gezwollen, soms bulleus

ecthyma-ulcus: met gele korsten bedekt ulcus omgeven door rode rand

erysipeloı¨d: omschreven (paars)rode, uitbreidende plek, doorgaans vanuit een wondje

erythema migrans: rode of blauwrode, matig begrensde, langzaam uitbreidende plek, soms met centrale verbleking

furunkel: rood, warm infiltraat met centraal purulente blaar of necrotische prop

bij risico op gecompliceerd beloop (boven lijn mondhoek tot oor, verhoogd risico op endocarditis, een kunstgewricht of verminderde weerstand*) of niet-genezende furunkel: flucloxacilline 4 dd 500, 7 dagen furunculose: – 2- tot 3-maal/week wassen met povidonjodium of chloorhexidinezeep; – overweeg bij positieve neuskweek: fusidinezuurcre`me, max. 6 maanden

zie onder cellulitis

Medicamenteuze behandeling

Differentiaaldiagnose

Diepe huidinfecties.

Aandoening: efflorescenties

104 Leidraad huisartsgeneeskunde

geen (wel incisie en drainage)

overweeg bij frequente recidieven en uitstel van chirurgische behandeling clindamycinelotion 2 dd, 3 maanden

geen (incisie en drainage)

bij uitbreiding infectie: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg, 7 dagen geen (of chirurgisch)

furunkel, abces

furunkel

furunkel, abces

panaritium tendinosum, panaritium ossale, diepe handflegmone

herpes simplex

perianaal abces

cellulitis

geı¨nfecteerde atheroomcyste: rode zwelling ter plaatse van een tevoren bestaande nietpijnlijke zwelling

hidradenitis suppurativa: langgerekte onderhuidse zwelling gedurende 3-4 dagen die overgaat in een zichtbare zwelling; vaak ook comedonen, noduli en abcessen

karbonkel: conglomeraat van furunkels

panaritium: zwelling en roodheid

paronychia (acuut): rode en gezwollen nagelwal, eerst eenzijdig, later uitbreidend naar andere zijde van de nagelwal

sinus pilonidalis: rood infiltraat

(bijt)wondinfectie: roodheid, zwelling en pusvorming ter plaatse van een wond

Huid/nagels

* Patie¨nten met een verminderde weerstand zijn patie¨nten met perifeer vaatlijden, diabetes mellitus, immunodeficie¨ntie, chronisch overmatig alcoholgebruik, (chronisch) gebruik van orale corticosteroı¨den of cytostatica, splenectomie. Bron: NHG-Standaard Bacterie¨le huidinfecties (M68).

wondinfectie: bij algemeen ziekzijn of cellulitis: zie onder cellulitis; bij bijtwondinfectie zie aldaar

geen (incisie en drainage)

Medicamenteuze behandeling

Differentiaaldiagnose

Diepe huidinfecties (vervolg).

Aandoening: efflorescenties

4 105

106

Leidraad huisartsgeneeskunde

4.3

Bijtwonden

waar moet je op letten? – Wond is vaak dieper dan ze lijkt. – Letsel door de druk van de kaak (vooral hondenbeet). – Letsel van zenuw of pees. – Infectierisico door sterk pathogene mondflora. wat maakt de kans op infectie groter? leeftijd < 5 jr ziekte of afwijkend gedrag van het dier hand- en armverwonding scherpte van de tand (kat) verminderde afweer (corticosteroı¨den, diabetes) hartklepgebrek

+ + ++ + + +

wat is de therapie? X-foto bij verdenking op botletsel door kaak. 1 Reinigen – Wondtoilet is essentieel: debridement verwijderen. Eventueel onder lokale anesthesie, indien nodig met borstel. – Ruim spoelen met water of fysiologisch zout (geen H2O2). Boven bekken wanneer grote hoeveelheid nodig is. Eventueel injectiespuit gebruiken om de wond met meer kracht schoon te spoelen. – Bij verdenking op rabie¨s (endemisch in sommige streken): met zeepoplossing reinigen en spoelen. 2 Excisie – Bij uitgebreide wonden en hoge mate van verontreiniging is ruime excisie onder anesthesie nodig om minder vitaal weefsel te verwijderen.

4

Huid/nagels

107

Speciale aandacht voor kleine kattenbeet (vaak al weer dicht) – Verdoven met chloorethyl. – Omsnijden met 3-4 mm stans. – Vochtig verband en mitella. – Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen. – Controleer dagelijks en verwijs met spoed bij pijn en zwelling.

3 Hechten? – Hoofdwond wel; – andere wonden niet hechten, maar twee dagen open laten met vochtig verband en rust; – eventueel wel hechtingsdraad inbrengen, maar pas knopen als wond niet infecteert; – alternatief: e´e´n of enkele approximerende hechtingen zonder wond volledig te sluiten, of steristrips. 4 Verbinden – Twee dagen nat verband of beschermend gaasverband; – bij diffuse bloeding compressieverband; – verbandwissel en controle van de wond: eerst dagelijks; – vanwege infectierisico: rust, eventueel spalk bij vinger- of handverwonding. 5 Antibiotica – Diepe bijtwonden die langer dan 6 uur bestaan; – snijwonden door vlees- of vismessen; – profylactisch bij immuungecompromitteerde patie¨nten; – hand- pols, voetverwondingen; – amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg. 6 Tetanusvaccinatie Zie het kader op p. 337.

Bij beet van vleermuis postexpositievaccinatie binnen 48 uur.

108

Leidraad huisartsgeneeskunde

4.4

Clavus (likdoorn, eksteroog)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijnlijke, verharde plekken aan voeten ter plaatse van drukpunten. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? voetafwijking (spreidvoeten, hallux rigidus, hallux valgus, hamertenen)

++

metatarsalgie

+

harde, pijnlijke plek op kop van hamertenen harde, pijnlijke plek op voetzool onder de MTPgewrichten weke, witte plek op vochtige plaatsen (vooral tussen de 4e en 5e teen)

+++ ++ ++

wat is de therapie? Onderliggende oorzaken behandelen: – standsafwijkingen corrigeren: verwijzing podotherapeut; – druk verminderen (wijdere schoenen). vilten of rubberen drukringetjes of op maat gemaakte siliconen beschermer (podotherapeut); Verwijderen van de clavus: – eventueel voorbereiden met 40% salicyl in collodium elasticum; – lokaal anesthesie meestal niet nodig; – met scherp, puntig mesjes verwijderen, net binnen de callusrand rondgaand (bij pijn en bloed zit je te diep); – afdekken met hydrocolloı¨d.

4

Huid/nagels

4.5

Constitutioneel eczeem

109

wanneer moet je aan de diagnose denken? Jeukende huidafwijking bij kinderen. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? astma, hooikoorts bij eerstegraads familieleden voedselallergie bij kind < 2 jr

++ ++

droogheid, erytheem, papels, schilfering in huidplooien; bij kind < 4 jr: op wangen, voorhoofd, strekzijde ledematen Voedselallergie-onderzoek alleen bij maag/darmklachten of piepen en hoesten na voedselinname

++

wat is de therapie? Voorlichting – Klachten verdwijnen bij > 50% van jongvolwassenen. – Prognose slechter bij astma of familieleden met eczeem. – Eliminatiedieet weinig zinvol. – Voorkom uitdroging huid door warmte, lang baden, zeep. – Houd huid vet en voorkom krabben. – Stress kan verergering geven. – Bepreek eventuele schaamte. – NHG-Patie¨ntenbrieven Constitutioneel eczeem en behandeling. Medicamenteuze behandeling – Basis is: huid behandelen met indifferente middelen, minimaal 1 dd: vaseline cetomacrogolcre`me (of zalf bij droge huid). – Tweede stap is lokale corticosteroı¨den in vetcre`me of zalf. – Schrijf een hogere klasse steroı¨d voor als het effect onvoldoende is. – Geef bij frequente recidieven pulsebehandeling. – Wees voorzichtig met de sterkte in gelaat en huidplooien; overschrijd niet de maximale doseringen. – Controleer de behandelstappen na e´e´n of twee weken en verwijs bij onvoldoende reactie naar dermatoloog of kinderarts. .

Bron: NHG-Standaard Constitutioneel eczeem (M37).

110

Leidraad huisartsgeneeskunde

4.6

Decubitus

wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij degeneratieve afwijkingen van de huid of subcutis door druk. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? immobiliteit incontinentie voor urine of feces arterie¨le of veneuze insufficie¨ntie, diabetes mellitus eerdere preventieve en therapeutische maatregelen

++ + +

ontstaan door druk op die plaats pijn slechte conditie van de patie¨nt

+ + +

op stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum, trochanter major niet wegdrukbare roodheid

+

+

+

waar let je op om de mate van decubitus te bepalen? – Bestaat er bij roodheid, blaren of excoriaties een palpabele subcutane zwelling? (bij weke zwelling: onderhuidse necrose); – bij een ulcus: hoe zijn omvang, diepte, kleur (rood, geel, zwart of mengvorm), vochtigheid (droogte of exsudatie); aanwezigheid van pus, stank; omringende huid (rood en pijnlijk); maceratie van de wondrand; – bij necrose: de mate van loslating van de necrose van de wondrand; – bij een zwarte korst: palpeer naar weke massa onder de korst; – bij lokalisatie op onderbeen of voet: tekenen van arterie¨le insufficie¨ntie (ook veel pijn!), neuropathie, gestoorde lymfeafvoer; – pussend of stinkend ulcus, koorts, koude rillingen: infectie; – lokale druk of schuifkrachten? eerder genomen preventieve maatregelen?

4

111

Huid/nagels

Indeling van decubitus in verschillende stadia Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

niet-wegdrukbare roodheid bullae, excoriaties oppervlakkig ulcus (niet tot aan bot, pezen of gewrichtskapsel) diep ulcus (tot aan bot, pezen of gewrichtskapsel)

wat is de therapie? Voorlichting – Oorzaak: druk wegnemen door wisselhoudingen ((bij voorkeur halve zijligging); – voorkom oneffenheden in zit- en ligoppervlak en voorkom schuiven van de patie¨nt. Niet-medicamenteuze behandeling – Gebruik antidecubitusmatras en -kussen; – verschoon zo snel mogelijk bij incontinentie; – streef naar goede voedingstoestand; – verminder druk op hiel door hielelevator, hoofdkussen onder been en druk op benen door dekenboog; – bescherm ellebogen en hielen tegen wrijving met folie; – beschrijf decubitus minimaal eenmaal per week.

Beleid bij necrose Bij subcutane necrotische massa: ontstaan ulcus afwachten. Verwijder gele of zwarte necrose tot op gezond weefsel; wacht bij necrose aan hiel tot deze geheel los ligt (zo nodig eerst laten indrogen); verweek evt. rest necrose met een occlusief (hydrogel) verband of met natte gazen 3-4 dd, met daarop paraffinegazen en hydrofiele gazen. Overweeg indien dunne, vervloeiende, necrotische lagen niet goed verwijderd kunnen worden een enzympreparaat.

112

Leidraad huisartsgeneeskunde

Medicamenteuze behandeling Voor wondbehandeling en soorten verbandmiddelen: zie par. 12.22. Controles Maak met de wijkverpleegkundige afspraken over aard en frequentie van de wondbehandeling. Controleer ten minste eenmaal per week. Overweeg bij uitgebreide necrose, of bij vermoeden van osteomyelitis (als genezing langer dan een maand duurt) of sepsis verwijzing naar chirurg. Overweeg consultatie van verpleeghuisarts, chirurg of dermatoloog indien genezing ondanks adequate behandeling > 1 maand stagneert en osteomyelitis waarschijnlijk niet de oorzaak is. 4.7

Dermatomycose

wanneer moet je aan de diagnose denken? Rode, jeukende, scherp afgegrensde plekken op de huid. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? afwijkingen aan voeten en nagels vlekkige, schilferende pigmentverkleuringen op de romp

+ +

effect van zelfuitgevoerde behandeling? huisdieren met huidafwijkingen

+/– +

geleidelijke ringvormige uitbreiding De diagnose wordt a´ vue gesteld.

+

– folliculitis barbae (haren niet aangetast); – pseudofolliculitis barbae (t.g.v. ingegroeide baardharen) – bacterie¨le huidinfectie (geen jeuk of haaruitval) – vitiligo (depigmentatie, geen schilfering)

mycotische sycosis barbae animale dermatomycose pityriasis versicolor

ronde, rode, schilferende plekken met losse haarstompjes en pustels, soms confluerend tot abcederende infiltraten (‘kerion Celsi’)

hevig jeukende erythemateuze zwelling met pustels en/of haaruitval, (indirect) contact met dieren

grillig gevormde plekken met afwijkende pigmentatie (donkere plekken op een lichte huid of lichte plekken op een donkere huid), niet vochtig, met fijne schilfering, vaak recidiverend

gelaat, hals, extremiteiten

hals, romp, extremiteiten

baardstreek

alopecia areata (haren niet afgebroken); psoriasis (haren niet afgebroken); trichotillomanie (haren in lengte wisselend); seborroı¨sch eczeem (gele, vettige schilfering)

– – – –

tinea capitis

verschillende verschijningsvormen, varie¨rend van schilferende, grijs-witte, soms rode nummulaire laesies, met loszittende of afgebroken haren, tot korstvorming en vorming van abcederende en vaak fluctuerende infiltraten bij uitbreiding naar diepere huidlagen (‘kerion Celsi’), vooral bij kinderen

behaarde hoofdhuid

Differentie¨le diagnose (belangrijkste onderscheidende kenmerken)

Diagnose

Kenmerken

Diagnostiek van dermatomycosen.

Lokalisatie

4 Huid/nagels 113

– – – –

intertrigo door Candida

felrode, nattende, scherpbegrensde plekken met randschilfering, jeuk en, zeer specifiek, satellietvorming (‘eilandjes voor de kust’)

roodheid met schilfering, jeuk, soms vesikels, meestal asymmetrisch

huidplooien, luiergebied

hand en vingers

tinea manus

– pityriasis rosea (plaque me`re); – pityriasis alba (e´e´n ronde plek, minder pigment, vooral bij kinderen); – erythema chronicum migrans (anulair erytheem); – erythema anulare centrifugum (urticarie¨le ringen); – seborroı¨sch eczeem; – psoriasis vulgaris (zilverwitte schilfering)

tinea corporis (‘ringworm’)

zich centrifugaal uitbreidende, scherp begrensde roodheid met schilfering en randactiviteit, meestal centrale genezing

gelaat, hals, romp, extremiteiten

– ide-reactie (vooral vesikels); – contactallergisch of constitutioneel eczeem (polymorfe eruptie); – tylotisch eczeem (syn. eczema hyperkeratoticum et rhagadiforme); – granuloma anulare (anulair gerangschikte rode papels); – eczema nummulare

seborroı¨sch eczeem; psoriasis; erythrasma (roodbruin); eczeem

Differentie¨le diagnose (belangrijkste onderscheidende kenmerken)

Diagnose

Kenmerken

Diagnostiek van dermatomycosen (vervolg).

Lokalisatie

114 Leidraad huisartsgeneeskunde

Kenmerken

rode schilferende plek(ken) met blaasjes en pustels op voetzool en voetrand of maceratie en kloofjes interdigitaal, vooral tussen 4e en 5e teen

sterk verdikte hoornlaag met fissuren en fijne schilfering, typisch patroon op voetzool en hiel

meestal van distaal-lateraal naar proximaal uitbreidende witgele verkleuring, met hyperkeratose onder de nagel; als er naast een meestal gele, groene of bruine verkleuring ook een paronychia bestaat (in het bijzonder aan de vingers) is een candida-infectie zeer waarschijnlijk

voet en tenen

voetzool en voetrand

nagels

Diagnostiek van dermatomycosen (vervolg).

Lokalisatie

– dystrofische nagel (spontane genezing); – psoriasisnagels (putjes, olievlekfenomeen)

onychomycose

psoriasis; contactallergisch of constitutioneel eczeem; tylotisch eczeem; ‘pitted keratolysis’; pustulosis palmaris et plantaris (ziekte van Andrews-Barber)

– – – – –

– (contactallergisch) eczeem (geen interdigitale afwijkingen)

tinea pedis

tinea pedis met mocassinpatroon

Differentie¨le diagnose (belangrijkste onderscheidende kenmerken)

Diagnose

4 Huid/nagels 115

116

Leidraad huisartsgeneeskunde

bij twijfel over diagnose of overweging orale behandeling: KOH-preparaat (pos. KOH is bewijzend, maar kan vals-negatief zijn wat is de therapie? Voorlichting en advies Vermijd smetten van de huid. Bij pityriasis: pigmentatie herstelt na behandeling pas als huid weer aan zonlicht wordt blootgesteld. Bij onychomycose: geen medische noodzaak voor behandeling. Frequente recidieven komen vaak voor. NHG-Patie¨ntenbrieven voor verschillende schimmelinfecties. Medicamenteuze behandeling – Geef gedurende maximaal 4 weken 1-2 dd een lokaal antimycoticum, bijv. miconazolcre`me tot ca. 2 cm buiten aangedane huidgedeelte. – Bij candida-infectie werkt imidazolderivaat beter. – Bij pityriasis versicolor seleensulfide shampoo. – Combinatie met corticosteroı¨dpreparaat wordt niet aangeraden. – Bij oppervlakkige dermatomycose geen orale antimycotica, behalve bij voetschimmel met mocassinpatroon. Dan terbinafine 1 dd 250 mg gedurende 2 weken. Bron: NHG-Standaard Dermatomycosen (M64) 4.8

Herpes labialis (koortslip)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Roodheid, blaasjes of gelige korstjes rond mond, op lippen of tandvlees. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? herkenbare klachten van eerdere episode

+

jeuk, tintelingen of branderigheid voorafgaand aan de huidafwijking afwezigheid prodromale verschijnselen of blaasjes huidafwijking is onveranderd, langer dan 1 week aanwezig

+ – –

4

117

Huid/nagels

voorkeurslocatie (zie boven) vesicula (heldergeel vocht) op erythemateuze ondergrond later: indrogende gelige crustae soms: secundaire bacterie¨le infectie soms: afwijkingen rond ogen, op de conjunctiva of cornea soortgelijke huidafwijkingen elders op het lichaam aanwezigheid van papels en/of pustulae

+ +

– –

viruskweek

(!) ++

+ + +

wat is de therapie? Voorlichting en advies – Geneest vanzelf in 1-2 weken. – Recidiverend karakter. – Soms uitlokkende factoren (zonlicht, koorts, stress). – Besmettelijk totdat huidafwijkingen opgedroogd zijn (hygie¨nische maatregelen). – Herpes labialis (herpes simplex type I) kan door orale seks ook genitale klachten veroorzaken. Medicamenteuze behandeling – Symptomatisch: 2 dd zinkoxidezalf (100 mg/g) of -smeersel (600 mg/g), 2 dd zalf hydrofoob of 2 dd lidocaı¨ne hydrogel (20 mg/g). – Alleen in prodromale fase (zo snel mogelijk beginnen): 5 dd aciclovircre`me 50 mg/g gedurende min. 5 dgn. – Bij secundaire impetiginisatie: fusidinezuurcre`me 20 mg/g. – Antivirale cre`me vo´o´r expositie aan zonlicht kan koortslip voorkomen. Verwijzing – Uitgebreide infectie/ziekzijn bij neonaten. – Oculaire uitbreiding van de infectie. Bronnen: Simon C, Everitt H, Birtwistle J, Stevenson B. Oxford handbook of general practice. New York: Oxford University Press; 2002. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM (red). Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007

fijnvlekkig maculopapuleus, vlekjes conflueren op romp en gelaat eerst scherp begrensd, later confluerend centrale verbleking, rode wangen, neusgebied vrij licht lenticulair, licht confluerend, begint op romp, later op armen

druppelinfectie, 2-3 weken

druppelinfectie, 1-2 weken

druppelinfectie, 15 dagen

2-5 dagen

10-21 dagen

rubella (derde ziekte = rode hond)

vijfde ziekte; erythema infectiosum

zesde ziekte; exanthema subitum/roseola infantum

roodvonk (scarlatina)

waterpokken (varicella)

Bijzonderheden zeldzaam door vaccinatie; riskant voor zwangeren bij volwassen kan het tot gewrichtspijnen leiden voornamelijk bij zuigelingen

rode tong (frambozentong); na exantheem schilfering handen en voeten gaat vaak met jeuk gepaard; na 2 weken zijn laatste laesies restloos genezen

Andere symptomen 2 dagen koorts; klieren in hals nauwelijks koorts ontstaat na 3 dagen hoge koorts, na daling temperatuur koorts, braken, angina, (soms) ontstoken wond 2 dagen koorts, conjunctivitis

Leidraad huisartsgeneeskunde

4.9 Erytheem bij kinderen met koorts

maculae op romp en gelaat; gaat snel over in blaasjes en crusteuze laesies

folliculair (kippenvel), kleinvlekkig, later confluerend, begint in lichaamsplooien, ‘narcosekapje’ vrij

Verschijningsvorm

Verspreiding/ incubatietijd

Erytheem bij kinderen met koorts.

Diagnose

118

Bron: Vries H de, Jongh TOH de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten II. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003.

Verschijningsvorm

erythemateuze vlakke oedeempapels met centrale bleekheid, grillig gevormd

rood van kleur met of zonder papels/schilfering en atrofie

target- of irisvormig

gegeneraliseerd, symmetrisch, aspecifiek

vluchtige roodheid

polymorf

urticaria

lupus erythematodes

erythema multiforme

secundaire lues

flushes

geneesmiddelenexantheem

Gegeneraliseerde erythemen.

Diagnose

alle organen kunnen aangedaan zijn, maar vooral de huid

voorkeur voor de aan zonlicht blootgestelde huid

treedt bij penicilline op na de kuur, meestal na eerdere expositie; vaak jeuk

Erythemen bij volwassenen

gehele lichaam

4.10 perimenopauzaal, zelden carcinoı¨d, feochromocytoom

geen jeuk

Huid/nagels

vooral gelaat

handpalmen, voetzolen en de hals

jeukend of branderig, een vesiculobulleus beeld kan ontstaan

heftige jeuk, vluchtig

lokaal of gegeneraliseerd, vaak wisselend van lokalisatie

symmetrisch verspreid over het lichaam

Bijkomende symptomen

Lokalisatie

4 119

7-10 dagen na een tekenbeet; verdwijnt spontaan na 8 weken

ontstaat door verminderde weerstand in huidplooien, na overdadig zeep- of antibioticumgebruik

veel minder ziek vermoeidheid, spieren gewrichtspijn, hoofdpijn, koorts, lymfadenopathie (in latere fase: neuropathie) bijzondere vorm luieruitslag: felrood met wit beslag met randactiviteit en eilandjes voor de kust

vaker op onderbeen

vooral op onbeschermde huid

lichaamsplooien, waar de huid warm en vochtig is

minder scherp begrensd

ronde, rode macula die langzaam grotere rode ring vormt

felrood, scherp begrensd, vochtig met schilferende randen

erythema chronicum migrans (ziekte van Lyme)

intertrigo, Candida albicans

flucloxacilline, bij twijfel amoxicilline/clavulaanzuur

soms leidend tot necrotiserende fasciitis (verwijzen); recidiveert makkelijk; meestal gevoelig voor feneticilline

erysipelas, door stafylokokken

hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken

gelaat of onderbenen

scherp begrensde roodheid, bij palpatie pijnlijk, warm en geı¨ndureerd, soms blaren

Bijzonderheden

erysipelas, klassiek door streptokokken

Andere symptomen

Voorkeursplaats

Vorm

Gelokaliseerd erytheem.

Naam en oorzaak

120 Leidraad huisartsgeneeskunde

aspecifieke roodheid, vaak met schilfering en in de acute fase blaasjes

papuleuze roodheid, soms wel vesiculae

contacteczeem

zonneallergie

Andere symptomen jeuk

jeuk

Voorkeursplaats

altijd in relatie met externe factor, bijvoorbeeld nikkel: sieraden, horloge

door zon beschenen gebied

in het begin van de zomer

Bijzonderheden

Bron: Jongh TOH de, Vries H de Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Vorm

Gelokaliseerd erytheem (vervolg).

Naam en oorzaak

4 Huid/nagels 121

122

Leidraad huisartsgeneeskunde

4.11

Paronychia (omloopje)

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Pijnlijke, meestal purulente zwelling en roodheid van de nagelwal, soms tot proximaal van nagelriem. – Kan zowel acuut als chronisch voorkomen.

Predisponerende factoren – Nagel/nagelrandbijten; – contact chemische/irriterende stoffen; – contact water/sop; – pre-existent wondje/beschadiging; – psoriasis, diabetes mellitus.

wat is de therapie? Acuut paronychia Bij pus: chirurgisch: par. 12.17. Bij afwezigheid van pus: – expectatief beleid: rust van vinger en beschermen tegen stoten; – nat verband heeft geen effect op beloop; – eventueel losmaken van nagelriem met bokkenpootje in zeepbadje. Eventueel: amoxicilline clavulaanzuur 3 dd gedurende 1 week. Chronisch paronychia Een positief KOH-preparaat/schimmelkweek bevestigt de diagnose (meestal Candida albicans). Denk aan een subunguaal melanoom als de behandeling niet aanslaat. – Uitlokkende factoren vermijden. – Miconazolcre`me. – Indien tevens schimmelnagel(s): zie aldaar.

4

Huid/nagels

4.12

Schimmelinfectie van de nagel (onychomycose)

123

wanneer moet je aan de diagnose denken? Geel/witte verkleuring van de nagel. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? diabetes mellitus tinea pedis

± ±

loslating van de nageluiteinden hyperkeratose onder de nagel totale nageldystrofie soms bijkomend paronychia totale destructie van de nagel schimmeldraden in KOH-preparaat

+ + + ± ++ ++

Hoe diagnosticeer je schimmelnagels? – Schilfers (onder de nagel weghalen) of een stukje aangedane nagel op objectglaasje leggen. – Enkele druppels KOH 30% toevoegen. – Dekglaasje aanbrengen, anderhalf uur laten liggen (niet in koelkast). – Bij 100 6 vergroting onder de microscoop: lichtbrekende vertakte draden met knopvormige uiteinden zijn kenmerkend voor de diagnose.

wat is de therapie? – Geen mechanische bezwaren: geen behandeling. – Cosmetische bezwaren: nagellak. – Bij oppervlakkig schimmelplekje: afvijlen van schimmel en miconazoltinctuur 2 dd gedurende twee maanden. – Bij voetnagelschimmel: terbinafine 1 dd 250 mg gedurende drie maanden. – Bij vingernagelschimmel: itraconazol 1 dd 200 mg gedurende drie maanden. – Na onvolledige genezing 9 maanden wachten; indien dan nog onvolledig, weer met zelfde middel starten.

124

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Orale antimycotica zijn licht hepatotoxisch, gecontra-indiceerd bij zwangerschap. – Kans op herinfectie na volledige genezing is aanzienlijk. 4.13

Ulcus cruris venosum

wanneer moet je aan de diagnose denken? Huiddefect van het onderbeen (o.b.v. chronische veneuze insufficie¨ntie) met slechte genezingstendens. Duur > 2 weken. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? vrouwelijk geslacht leeftijd > 45 eerdere episode ulcus cruris risicoverhogende aandoeningen: diabetes mellitus, hartfalen, hypertensie, paresen risicoverhogende factoren: immobiliteit, langdurig staan, roken, overgewicht, slechte voedingstoestand

+ + ++ +

ulcus aan mediale zijde scherp begrensde wondrand zonder ondermijning andere tekens van veneuze insufficie¨ntie: varices, atrofie blanche, hyperpigmentatie, oedeem, tromboflebitis, orthostatisch eczeem ulcus op drukplek tekenen van neuropathie: verminderde sensibiliteit, verlaagde achillespeesreflex tekenen van arterie¨le insufficie¨ntie: claudicatio intermittens, ulcus lateraal of pretibiaal, verminderde perifere arterie¨le pulsaties, geen dopplersignaal arterie¨le pulsaties, koude huid, arterie¨le vaatoperaties

++ + +

+

– – –

Bij 30% van patie¨nten boven de 60 jaar met een ulcus cruris is ook sprake van arterie¨le insufficie¨ntie. Ambulante compressietherapie is gecontra-indiceerd bij een enkel/ arm-index lager dan 0,6.

4

Huid/nagels

125

wat is de therapie? Voorlichting Oorzaak, belang van langdurig zwachtelen en elastische kousen. Het gebruik van diuretica wordt niet aanbevolen. Van alle ulcera is 80% binnen 3 maanden gesloten. Advies – Bij rusten benen hoog leggen. – Veel lopen. – Langdurig staan vermijden. – Alternatief voor veel lopen: buig- en strekoefeningen van knie en enkel. Niet-medicamenteuze behandeling Indien nodig stok, looprek, rollator of oefentherapie. Wondbehandeling, par. 12.22. Ambulante compressietherapie is essentieel, par. 12.8. Medicamenteuze behandeling – Adequate pijnstilling. – Bij koorts, roodheid en pijnlijke zwelling rond de wond (cellulitis): flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Zo mogelijk ook met ambulante compressietherapie starten. Nazorg Voldoende lichaamsbeweging. Elastische kous klasse II/III. Bron: NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (M16). 4.14

Wratten (verrucae vulgares)

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Rond, scherp begrensd, sterk verhoornend, bloemkoolachtig aspect. – Voorkeurslocatie: handen, kniee¨n, voet(zolen), soms ellebogen en gezicht. – Verruca plantaris: voetzool (oppervlakkig: mozaı¨ekwrat; diep: doornwrat). – Verruca plana: vlakke, huidkleurige of lichtbruine wrat op gezicht en extremiteiten.

126

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Verruca filiformis: gesteelde uitstulping op lippen, neus of oogleden.

Differentiaaldiagnostische overwegingen – In anogenitaal gebied: overweeg condylomata acuminata (venerische wratten). – Op romp, extremiteiten en gezicht, maar niet op handen of voetzolen, doorschijnend, halfbolvormig aspect met delle, al dan niet geı¨nfecteerd of met omringend eczeem: overweeg molluscum contagiosum (waterwratten). – Op de hiel, onder MTP-gewrichten, interdigitaal 4-5, of op hamerteen, hallux valgus of buitenkant kleine teen (drukplekken) met harde centrale kern: overweeg clavus (eksteroog/likdoorn) (par. 4.4).

wat is de therapie? – Indien geen hinder: afwachtend beleid, niet aan wratten krabben (kan uitbreiding veroorzaken). – Salicylzuur (collodium acidi salicylici 20% FNA): eerst weken in warm water en verwijderen huidschilfers, dan 1 druppel salicylzuur op wrat aanbrengen, laten drogen en afdekken met pleister. Contact met omringende huid vermijden. Gedurende 1 week dagelijks nieuw laagje aanbrengen. – Cryotherapie: 10 seconden aanstippen met wattenstokje met vloeibare stikstof. Zo nodig herhalen na 2 weken. – Excochleatie met scherpe lepel. Verdoven met lidocaı¨ne cre`me/chloorethylspray. – Effect duct tape niet aangetoond.

5

5.1

Luchtwegen

Astma bij kinderen

Wanneer moet je bij kinderen aan astma denken? – Aanhoudend hoesten; – ‘vol zitten’; – kortademigheid met piepen; – snel moe bij inspanning. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? bekend met constitutioneel eczeem astma/hooikoorts/eczeem bij eerstegraads familieleden recidiverende klachten (ca. 56per jaar, gedurende 10 dagen hoesten)

++ ++

verergering na contact met dieren/stoffige omgeving verergering na virale infectie verergering bij koude, mist, rook, inspanning rokende ouders verbetering op luchtwegverwijder

++

++

+ + + +

bij auscultatie verlengd piepend expirium en rhonchi cardiale souffle

++

positieve phadiatop-test (altijd screenen bij kinderen > 6 jr, bij aanwijzingen voor allergie ook al op jongere leeftijd) reversibiliteit vastgesteld m.b.v. spirometrie (> 6 jr)

++

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_6, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

–

++

128

Leidraad huisartsgeneeskunde

< 1 jaar: overweeg ook andere diagnoses (congenitale hartafwijking, reflux, cystische fibrose); < 4 jaar: diagnose vaak onzeker: geef proefbehandeling; > 6 jaar: overweeg spirometrie bij twijfel aan of ter bevestiging van diagnose astma.

Kan de diagnose ‘astma’ bij jongere kinderen gesteld worden? – Het grootste deel van de kinderen onder 6 jaar dat hoest, vol zit en piept, ontwikkelt geen astma. – Longfunctieonderzoek is niet uitvoerbaar bij kleine kinderen. – Internationaal is afgesproken de symptoomdiagnose te hanteren: ‘recidiverend piepen, al dan niet met hoesten’. – Bij kinderen > 6 jaar kan wel op grond van anamnese en aanvullend onderzoek de diagnose gesteld worden.

wat is de therapie? Voorlichting – In principe goed behandelbare aandoening, waarbij klachten vaak optreden bij luchtweginfecties, allergene prikkels en aspecifieke prikkels als vocht, kou en inspanning. – Bespreek dat de diagnose bij heel jonge kinderen vaak niet gesteld kan worden, omdat het pas in de loop van de tijd duidelijk wordt of er wel of niet astma is. – Over de prognose: bij het merendeel van de kinderen komt astma op latere leeftijd niet voor. In geval van ernstig astma en eczeem op kinderleeftijd, ontstaan van klachten na het 2e levensjaar en familiair astma is het risico verhoogd. – NHG-Patie¨ntenbrieven Astma. Advies – Stoppen met roken van ouders. Als dat niet lukt: niet in nabijheid van kind. – Bij aanwijzingen voor allergie: adviseer stofvrij maken van slaapkamer, raam open in herfst en winter; geen harige huisdieren aanschaffen. – NHG-Patie¨ntenbrieven Allergie en Huisstofmijt. .

.

5

129

Luchtwegen

Medicamenteuze behandeling – Kortwerkende bronchusverwijder op ‘zo nodig’ basis: (bij kinderen geen langwerkende bronchusverwijders). – Besteed veel aandacht aan inhalatie-instructie. Zie par. 12.13 Tot 6 jaar: proefbehandeling: – Stap 1: b2-sympathicomimeticum 1-2 weken, evalueer effect; – Stap 2: Bij onvoldoende effect: heroverweeg diagnose en controleer inhalatietechniek. Inhalatiecorticosteroı¨d op proef. Bij onvoldoende effect na 4-6 weken: verwijs. Bij voldoende effect: probeer dosis te verminderen in periodes van 2-4 weken. Vanaf 6 jaar: – Intermitterende symptomen (< 16 per week): b2-sympathicomimeticum. – Persisterende symptomen (> 16 per week of > 26 daags gebruik van een bronchusverwijder): inhalatiecorticosteroı¨d. Kortwerkende b2-sympathicomimetica: voorbeeld van een van de mogelijke middelen. Leeftijd

 6 jr

> 6 jr

toedieningsvorm

dosisaerosol-inhalatiekamer:

poederinhalator*

 4 jr: masker

> 4-6 jr: mondstuk salbutamol

100 mg, zo nodig tot 4 dd 1 a` 2 puffs

100-400 mg, zo nodig tot 4 dd 1 inhalatie

* Bij sommige inhalatoren gelden lagere doseringen: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas.

Controleer kinderen > 4 jaar eenmaal per 3 maanden tot het behandeldoel bereikt is, jongere kinderen vaker. Influenzavaccinatie alleen geı¨ndiceerd als chronisch corticosteroı¨den worden gebruikt.

130

Leidraad huisartsgeneeskunde

Inhalatiecorticosteroı¨den: voorbeeld van een van de mogelijke middelen. Leeftijd

toedieningsvorm

beclometason

 4 jaar

dosisaerosol-inhalatiekamer met masker

100 mg 2 dd 2 puffs

4-6 jaar

dosisaerosol-inhalatiekamer met mondstuk

100 mg 2 dd 2 puffs

> 6 jaar

poederinhalator** of autohaler

200 mg 2 dd 1 inhalatie

** Bij sommige inhalatoren gelden lagere doseringen: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas.

Controles Bij inhalatiecorticosteroı¨d: tijdens proefbehandeling of instelfase om de 2 tot 4 weken, daarna eenmaal per 3 maanden. Als behandeldoel gehaald is, wordt na 6 maanden de dosering verminderd. Bij de laagste effectieve dosering: controleer om de 3 tot 6 maanden. Bekijk dan tevens of gestopt kan worden. Verwijzing/consultatie Bij diagnostische problemen. Bij geen of onvoldoende verbetering op therapie. Voor inhalatie-instructie: par. 12.13. Bron: NHG-Standaard Astma bij kinderen (M24). 5.2

Astma bij volwassenen

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Herhaaldelijk of langdurig hoesten; – kortademigheid; – piepende ademhaling.

5

131

Luchtwegen

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? eczeem op jongere leeftijd astma/atopie in naaste familie vaak hoesten als kind bekend met hooikoorts in beroep werkzaam met fijn stof (steen, metaal)

+ + + + +

klachten erger bij koude, mist, (tabaks)rook, smog, baklucht, verflucht, parfum verergering van klachten in stoffige of vochtige omgeving ontstaan van klachten na contact met kat, hond of ander dier klachten uitsluitend tijdens of na lichamelijke inspanning eerste klachten op oudere leeftijd kortademigheid continu aanwezig

+

verlengd expirium bij auscultatie verzwakt ademgeruis over beide longen

+ ––

multiRAST-test positief reversibiliteit van de FEV1  12% (bij kleiner longvolume > 200 ml)

++ ++ (!)

+ + + – ––

Longfunctieonderzoek: Spirometrie – Voorafgaand aan test 8 uur geen kortwerkende en 12 uur geen langwerkende bronchusverwijder. – Meet FEV1, FVC en flow-volumecurve. – Bij een FEV1/FVC-ratio < 0,7: herhaal meting na bronchusverwijding: overweeg (ook) COPD. – Bij licht verlaagde waarden na verwijding of bij twijfel aan COPD: onderzoek na 3-6 weken herhalen. * Reversibiliteit: testen vo´o´r en 10 minuten na inhaleren van salbutamol 400 microg (bij mensen > 60 jr 80 microg ipratropium).

132

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat is de therapie? Voorlichting – Benauwdheid, veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen, als reactie op bepaalde prikkels. – Doel van het beleid: zo min mogelijk klachten, zodat dagelijkse activiteiten goed uitgevoerd kunnen worden, er goede nachtrust is en er zo min mogelijk bijwerkingen zijn van de medicatie. – NHG-Patie¨ntenbrieven: Astma algemeen en Leven met astma. Advies – Bij roken: geef advies te stoppen. – NHG-Patie¨ntenbrief Stoppen met roken bij astma. – Zorg voor goede lichamelijke conditie. – Adviseer influenzavaccinatie – Bij allergie: neem maatregelen om de prikkels te vermijden. – NHG-Patie¨ntenbrieven over allerlei facetten van astma. Medicamenteuze behandeling – Zie het onderstaande kader. Besteed uitvoerig aandacht aan uitleg en instructie over de werking en toedieningsvorm van de gekozen medicatie (patie¨ntenbrief met inhalatie-instructie). Kortwerkend be`ta-2-sympathicomimeticum. Bij patie¨nten > 60 jr. of bij hartaandoening ipratropium. – Kies bij voorkeur voor poederinhalatie, bij onvoldoende inspiratiekracht aerosol met voorzetkamer (zie inhalatie-instructie, par. 12.13 (bij vaardigheden). – Bij vervolgbeleid de patie¨nt medicatie laten meenemen naar het spreekuur. .

.

als gedurende 2-4 weken 2 of meer inhalaties per dag nodig zijn: stap 2

als doel (zie boven bij voorlichting) niet bereikt is: leukotrieenantagonist stap 3 of diagnose heroverwegen/verder onderzoek als na 3 maanden geen verbetering optreedt: verwijs naar longarts

zo nodig be`ta-2-sympathicomimeticum salbutamol 400 microg tot 6 6 dd (voorkeur poederinhalatie); bij inspanningsastma: 1-2 inhalaties 15 min. vo´o´r inspanning voeg lage of matige dosis inhalatiecorticosteroı¨d toe: beclometason 400 microg 2 dd; bij lokale bijw. dosisaerosol met inhalatiekamer langwerkend be`ta-2- sympathicomimeticum toevoegen (salmeterol 50 microg 2 dd 1-2 puffs), o´f verhogen corticosteroı¨d; bij bijwerking of hartaandoening: verhoog ICS of voeg LTRA toe

Stap 1: intermitterend astma: symptomen  2 6 per week

Stap 2: mild persisterend astma: < 2 6 per week symptomen

Stap 3: matig persisterend astma

Luchtwegen

Controle – Ga bij toename van klachten of onvoldoende reactie na: hoe de therapietrouw is; of de inhalatietechniek goed is; of uitlokkende factoren voldoende vermeden (kunnen) worden. Bij intermitterend astma: controle niet nodig. – Controleer bij persisterend astma regelmatig tot het streefdoel bereikt is, daarna 1-2 maal per jaar. – Jaarlijks spirometrie bij ICS-gebruik en bij rokers.

.

.

.

.

Bron: NHG-Standaard Astma bij volwassenen (M27).

Probeer bij elke stap, als behandeldoelen na 3 maanden bereikt worden, de medicatie te verminderen tot de laagst effectieve dosis.

Vervolg

Gebruik

Stappenplan voor medicatie.

Ernst

5 133

134

Leidraad huisartsgeneeskunde

5.3

COPD

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Recidiverende luchtweginfecties met hoesten en opgeven van slijm; – kortademigheid; – progressief verminderd uithoudingsvermogen. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? mannelijk geslacht leeftijd > 40 roken (> 20 jr. of > 15 pakjaren) werk in stoffige omgeving voorgeschiedenis van astma

+ ++ +++ + –

verergering door allergische prikkels

–

laagstaande en weinig bewegende longgrenzen verzwakt ademgeruis over beide longen bepalen van BMI : ondergewicht?

+ + +

spirometrie: FEV1 < 80% van voorspelde waarde normale FEV1 FEV1/FVC < 0,7 (ook na bronchusverwijding) bij pat. < 60 jr reversibiliteit X-thorax: geen andere longaandoening of hartfalen

++ –– +++ –– +

Ernst stadia COPD volgens GOLD-criteria GOLD-stadium

FEV/FVC-ratio

FEV (% van de voorspelde waarde)

I: licht

< 0,7

> 80

II: matig ernstig

< 0,7

50-80

III: ernstig

< 0,7

30-50

IV: zeer ernstig

< 0,7

< 30 (of < 50 bij aanwezigheid van longfalen) grenswaarden

5

Luchtwegen

135

wat is de therapie? Voorlichting – Prognose wordt sterk bepaald door rookgedrag. – NHG-Patie¨ntenbrieven: met informatie over diagnostiek en adviezen m.b.t. COPD. Advies – Stop met roken. – NHG-Patie¨ntenbrief Stoppen met roken. – Probeer de conditie te verbeteren door dagelijks een half uur fietsen of wandelen. – Jaarlijks influenzavaccinatie. Medicamenteuze behandeling Onderhoudsbehandeling. Bronchusverwijders: – Poederinhalatoren bij krachtige inademing, be`ta-2-mimeticum, bijvoorbeeld salbutamol 200-400 microg 4 dd 1-2 caps. Indien kracht ontbreekt: aerosol: salbutamol 200 microg 4 dd 2 pf. bij goede oog-handcoo¨rdinatie. Anders de aerosol met voorzetkamer. – Uitproberen of anticholinergicum, ipratropiumbromide poederinhalatie 40 microg 4 dd 1-2, of be`ta-2-mimeticum beste werkt. – Combinatie kan ook. – Bij onvoldoende effect: vervang kortwerkend door langwerkend be`ta-2-mimeticum, bijvoorbeeld formoterol 1 dd 6-12 microg. en ‘zo nodig’ kortwerkend erbij. Frequente exacerbaties (2 of meer per jaar): – Beclometason 800-1600 microg/dag in 2-4 doses of acetylcysteı¨ne 1 dd 600 mg. – Ernstige exacerbatie: salbutamol 1 pf. per keer, oplopend tot 10 pfs. Met voorzetkamer. – Indien onvoldoende verbetering: orale prednison 1 dd 30 mg gedurende 10 dagen. – Breedspectrum antibioticum bij algemeen ziekzijn, zeer slechte longfunctie en als na 4 dagen geen verbetering optreedt: amoxicilline 3 dd 500 mg ged. 1 week. Zie voor inhalatie-instructie par. 12.13.

136

Leidraad huisartsgeneeskunde

Controle Twee weken na wijziging van behandeling, eerder indien ernstige benauwdheid. Vraag naar effect van behandeling op functioneren. Let op comorbiditeit: verhoogd risico hartfalen en longcarcinoom. Uitgebreid onderzoek bij mensen < 50 jr, FEV1 < 50% van voorspeld en/of snel progressief beloop. Zie voor meer informatie over spirometrie par. 11.6. Bron: NHG-Standaarden COPD (M26). 5.4

Rhinosinusitis

wanneer moet je aan de diagnose denken? Klachten van loopneus of verstopte neus, (nachtelijk) hoesten en niezen en/of hoofdpijn, pijn in aangezicht en bij kauwen.

Wanneer moet je bedacht zijn op (verhoogd risico op) een afwijkend beloop en is daarom lichamelijk onderzoek geı¨ndiceerd? De complicaties die kunnen optreden zijn zeer zeldzaam, maar mogen niet gemist worden. Het gaat dan om uitbreiding van de infectie naar omliggende structuren of om intracranie¨le uitbreiding: periorbitale cellulitis: ethmoiditis, osteomyelitis frontalis, hersenabces, meningitis en caverneuze sinustrombose. – Ernstig ziekzijn, bij jongere kinderen, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust. – Alarmsymptomen: eenzijdig oedeem/roodheid van oogleden, neurologische klachten, verminderd bewustzijn, slecht drinken bij zuigelingen. – Koorts > 3 dagen bij kinderen en > 5 dagen bij volwassenen, of oplopen koorts na koortsvrije periode. – Gestoorde afweer (slecht ingestelde diabetici, chronische corticosteroı¨dgebruikers, hiv-patie¨nten met verlaagd aantal T-cellen, patie¨nten die chemo- of radiotherapie ondergaan.

5

Luchtwegen

137

– Klachten die langer dan 2 weken duren of bij meer dan 3 episoden per jaar. Mogelijk is er dan sprake van een bacterie¨le infectie of behandelbare oorzaken.

Wat is de waarde van lichamelijk en aanvullend onderzoek? – Inspectie van keel, neus en oren: purulente rinorroe? Maar voornamelijk uitsluiting van tonsillitis, corpus alienum of poliepen in neus, of tonsillitis. – Inspectie van oogleden op oedeem en roodheid: (zeldzame) uitbreiding naar omliggende structuren. – Auscultatie van longen: uitsluiten lage luchtweginfectie. – Bij ernstig zieke patie¨nten: onderzoek visus, meningeale prikkeling en neurologische uitval: mogelijk (zeldzaam!) intracranie¨le uitbreiding. – X-sinus en laboratoriumonderzoek: geen indicatie. Voorspellende waarde voor beleid, bijv. antibiotica, te gering.

wat is de therapie? Voorlichting – Leg uit: ontstaanswijze, doorgaans spontaan herstel in 1-4 weken. Roken kan de genezing vertragen. – Doel van behandeling is symptoomverlichting. – Antibiotica hebben geen invloed op het natuurlijke beloop en veroorzaken veel bijwerkingen. – NHG-Patie¨ntenbrieven Verkoudheid, Verkoudheid bij kinderen en Neus- en bijholteontsteking bij volwassenen Niet-medicamenteuze behandeling Stomen en neusdruppelen met fysiologisch zout. Medicamenteuze behandeling Doel is symptoomverlichting. – Pijnverlichting: paracetamol.

138

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Xylometazoline: vanaf 6 jr: 2-3 druppels of 1 spray van de 0,1%-oplossing in elk neusgat 1-3 dd, max. 6 dd; 2-6 jaar: 1-2 druppels of 1 spray van de 0,05%-oplossing in elk neusgat 1-2 dd, max. 3 dd; tot 2 jaar: 1-2 druppels van de 0,025%-oplossing in elk neusgat 1-2 dd, max. 3 dd. – Bij verhoogd risico op afwijkend beloop: amoxicilline 3 dd 500 mg of doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 200 mg) gedurende 1 week. Kinderen: aangepaste dosering. De werkzaamheid van antibiotica bij sinusitis is onvoldoende aangetoond. – Bij patie¨nten met (verhoogd risico op) een afwijkend beloop en bij langdurige of recidiverende klachten op proef een corticosteroı¨d-neusspray. .

.

.

Verwijzing Bij alarmsymptomen dezelfde dag (of overleg). Als reactie op behandeling bij herhaling onvoldoende is. Bron: NHG-Standaard Astma bij volwassenen (M27). Bron: NHG-Standaard Rhinosinusitis (M33).

6

6.1

Cardiovasculair

Angina pectoris

wanneer moet je aan de diagnose denken? Kortdurende aanvallen van snoerende, drukkende pijn achter het borstbeen. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? mannelijk geslacht leeftijd > 65 roken in voorgeschiedenis diabetes in voorgeschiedenis hypercholesterolemie in voorgeschiedenis bekend met ander vaatlijden

+ + ++ ++ + ++

beklemmende, snoerende pijn pijn optredend bij inspanning, kou, emoties pijn die binnen 15 minuten afzakt in rust pijn die afzakt met nitroglycerine uitstraling naar e´e´n van beide armen uitstraling naar schouder, hals, epigastrium, tussen de schouderbladen houdingsafhankelijke pijn ademhalingsafhankelijke pijn stekende, scherpe pijn

(!)++ (!)++ (!)++ (!)++ + +

lokale drukpijn tintelingen

– _

positief inspannings-ecg

+

–– –– –

NB: Bij ouderen, vrouwen en patie¨nten met diabetes is het klachtenpatroon vaak minder uitgesproken. H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_7, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

man

2

5

10

12

leeftijd

30-39

40-49

50-59

60-69

Symptoomloos

Kans op angina pectoris.

vrouw

7

3

1

0

28

21

14

5

man

Niet AP pijn vrouw

19

8

3

1

67

59

46

22

man

54

32

13

4

vrouw

Aspecifieke pijn (2 obligate symptomen)

94

92

87

68

man

91

79

55

26

vrouw

Typische AP (3 obligate symptomen)

140 Leidraad huisartsgeneeskunde

6

Cardiovasculair

141

Inspannings-ecg alleen laten doen bij atypische AP (kans 3070%) vanwege risico van foutpositieve of foutnegatieve uitslag. wat is de therapie? Voorlichting – AP is geen hartaanval. – AP is goed met medicijnen te behandelen (behandeldoel). – Alleen in ernstige gevallen dotteren. – Belang van preventie, bewegen. – NHG-Patie¨ntenbrieven Angina Pectoris en Risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Advies – Stoppen met roken. – Afvallen. – Beperking alcohol. – Vijf maal per week half uur flink wandelen/fietsen. – Duurt het langer dan 15 minuten: contact opnemen met huisarts. – Neem contact op als klachten in ernst en duur toenemen en wanneer ze in rust optreden. Medicamenteuze behandeling – Aanval: 5 mg isosorbidedinitraat 5 mg/0,4 mg nitroglycerinespray (tot maximaal 3 maal na 5 en 10 minuten). – Chronisch (indien meer dan 2 aanvallen per week): metoprolol ZOC 1 dd 50-200 mg; acetylsalicylzuur 80 mg; risicofactoren aanpakken (cholesterol, hypertensie, diabetes). – Indien men daarmee niet uitkomt: isosorbidemononitraat MGA 1 dd 60 mg; diltiazem MGA (XR) 2 dd 200 mg; . . .

. .

Bron: NHG-Standaard Angina pectoris. 6.2

Atriumfibrilleren, paroxismaal en chronisch

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Onregelmatig en veelal versneld hartritme. – Aanvallen van hartkloppingen. – Verminderde inspanningstolerantie.

142

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Duizeligheid, wegraking. – TIA/CVA. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? leeftijd > 75 jaar mannelijk geslacht hartklepafwijkingen, hartfalen, ischemische hartziekten recent myocardinfarct of hartoperatie hypertensie hyperthyreoı¨die diabetes mellitus uitlokkende factor zoals anemie, fors alcoholgebruik, koffie, drugs, koorts gebruik van be`tasympathicomimetica, levothyroxine, theofylline

+ + + + + + + + +

onregelmatig versneld hartritme (100-160 p.m.) polsdeficit

++ ++

ecg (holter of ‘event recorder’): atriumfibrilleren (zie kader)

++ (!)

Ecg bij atriumfibrilleren – Volledig onregelmatig QRS-complex (onregelmatige prikkelgeleiding AV-knoop). – Afwezige p-toppen. – Basislijn met onregelmatige fibrillatiegolven zonder herkenbaar patroon.

wat is de therapie? Voorlichting – Vermijd uitlokkende factoren (zie boven). – Bij een snelle hartslag kunnen medicijnen klachten doen verminderen en is inspanning beter mogelijk. – Antistolling nodig vanwege risico op CVA door stolsels. Daardoor wel groter risico op bloedingen, maar voordeel groter dan nadeel. – NHG-Patie¨ntenbrieven.

6

Cardiovasculair

143

Paroxysmaal atriumfibrilleren Starten met bloedverdunners via trombosedienst of acetylsalicylzuur. Frequente aanvallen, als behandeling daarvan gewenst is: verwijzing naar cardioloog om contra-indicaties voor antiaritmica uit te sluiten. Chronisch atriumfibrilleren Hartslag > 90 p.m. in rust, klachten bij inspanning en hartslag > 110 bij geringe inspanning: verlaging van ventrikelfrequentie. Gelijktijdig starten met bloedverdunners via trombosedienst of acetylsalicylzuur. Dosering ophogen op geleide van ventrikelfrequentie, controleren tot behandeldoel bereikt is. Let op tekenen van hartfalen.

digoxine: eerste dag 0,75 mg, daarna 1 dd 0,25 mg;; hoogbejaarden eventueel 1 dd 0,0625 mg.

verapamil of diltiazem 120-360 mg (diltiazem voorkeur bij Caantagonist)

tweede keus: calciumantagonist*

contra-indicatie voor cumarinederivaten

geen verhoogd risico op trombo-embolie: indien < 2 risicofactoren

reumatische mitralisklepstenose

verhoogd risico op trombo-embolie: hypertensie, diabetes mellitus, hartfalen, coronaire hartziekte, leeftijd > 75 jaar

eerder TIA/ischemisch CVA

bij verhoogd risico op toxiciteit: eerste dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1 dd 0,125 mg. Ca-antagonisten gecontra-indiceerd.

evt. digoxine toevoegen (creatinine en kalium bepalen), indien Ca-antagonist, dan halvering dosis digoxine*

acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg

cumarinederivaten INR tussen 2,0-3,0

Antitrombotische behandeling bij paroxysmaal en chronisch atriumfibrilleren.

* Ca-antagonist niet met be`tablokker combineren i.v.m. negatief inotroop effect.

(mogelijk) hartfalen

metoprolol 50-200 mg

eerste keus: be`tablokker

Behandeling ter verlaging van de ventrikelfrequentie.

geen hartfalen

144 Leidraad huisartsgeneeskunde

6

Cardiovasculair

145

Verwijzing Verwijs naar de cardioloog: – met spoed bij hemodynamische instabiliteit; – overleg direct bij patie¨nt < 65 jr. bij < 48u. bestaande AF i.v.m. cardioversie; – voor echo: bij souffles op vermoeden van hartklepafwijkingen; bij onduidelijkheid over bestaan van hartfalen; – voor meer ingrijpende behandeling als, ondanks maximale medicamenteuze therapie, klachten en/of symptomen blijven bestaan. . .

Bron: NHG-Standaard Atriumfibrilleren (M79). 6.3

Cardiovasculair risicomanagement

wanneer moet je denken aan een verhoogd risico op hart- en vaatziekten? – Patie¨nten met een doorgemaakte HVZ of met DM2; – patie¨nten met SBD (systolische bloeddruk) > 140 mmHg; – patie¨nten totaal cholesterol (TC)  6,5 mmol/l; – mannen  50 jaar die roken of vrouwen  55 jaar die roken. hoe stel je een risicoprofiel op bij deze patie¨ nten? familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ voor het 60e levensjaar) roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit meet lengte en gewicht, bereken BMI en meet de middelomtrek gemiddelde van tweemaal de bloeddruk in een consult herhaal na minimaal 24 uur indien SBD  140 mmHg is ga uit van het gemiddelde van twee metingen tijdens laatste consult meet tijdens het eerste consult aan beide armen en in het vervolg aan de arm met de hoogste waarde nuchter lipidenspectrum: totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol TC/HDL-ratio en triglyceriden

10 7 5 3

5 4 3 2

3 2 1 1

1 1 1 1

1 0 0 0

5

8 6 4 3

4 3 2 1

2 2 1 1

1 1 1 0

1 0 0 0

4

SBD 180 160 140 120

180 160 140 120

180 160 140 120

180 160 140 120

180 160 140 120

Figuur 6.1 Sterfterisico voor patie¨nten zonder HVZ en zonder DM2.

13 9 7 5

14 10 7 5

7

1 1 0 0

2 1 1 1

4 3 2 1

7 5 3 2

8

1 1 1 0

2 2 1 1

4 3 2 1

8 5 4 3

5 4 3 2

3 2 1 1

1 1 1 0

4 3 2 1

2 2 1 1

1 1 1 0

5

10 7 5 3

8 6 4 3

4

18 13 9 7

15 11 8 5

0-4% risico van sterfte door HVZ

6

1 1 0 0

2 1 1 1

3 2 2 1

6 4 3 2

11 8 6 4

20 15 11 8

23 17 12 9

26 19 14 10

leeftijd

6

2 1 1 1

3 2 2 1

6 4 3 2

7

2 1 1 1

4 3 2 1

7 5 3 2

13 9 7 5

8

2 1 1 1

4 3 2 2

8 5 4 3

14 10 7 5

40

50

55

60

4

1 1 0 0 5

1 1 1 0

3 2 2 1

5 4 3 2

4 3 2 2 3 2 1 1

9 6 5 3

7 5 4 3

6

1 1 1 0

4 3 2 1

6 4 3 2

10 7 5 4

17 13 9 7

5-9% risico van sterfte door HVZ

totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio

11 8 6 4

65

15 11 8 6

13 9 6 5

mannen niet-roker

rookster

vrouwen

niet-rookster

7

1 1 1 1

4 3 2 2

7 5 4 3

12 8 6 4

20 14 10 7

6 4 3 2

5 4 3 2

4

5

2 2 1 1

10 7 5 4

8 6 4 3

2 1 1 1

16 12 9 6

27 20 15 11

14 10 7 5

23 17 12 9

roker

6

2 2 1 1

7 5 4 3

11 8 6 4

19 14 10 7

31 23 17 12

7

3 2 1 1

8 6 4 3

13 9 7 5

21 16 11 8

35 26 19 14

>10% risico van sterfte door HVZ

8

2 1 1 1

5 3 2 2

8 6 4 3

13 9 7 5

22 16 12 8

8

3 2 2 1

9 6 5 3

15 11 8 5

24 17 13 9

38 29 21 16

146 Leidraad huisartsgeneeskunde

nuchter glucosegehalte; indien > 6,9 mmol/l (veneus): herhaal na paar dagen voor start behandeling van verhoogde bloeddruk: serumcreatinine en serumkalium eventueel ecg en urineonderzoek op microalbuminurie

6

Cardiovasculair

147

hoe is de behandeling? Niet-medicamenteuze behandeling (voor alle patie¨nten met HVZ, DM2 of een risico  5%) 1 Stop roken (zie Richtlijn, www.cbo.nl); 2 beweging:  5 dagen per week 30 minuten/dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren; 3 voeding: volgens de Richtlijnen goede voeding: < 10 energieprocent verzadigd; < 1 energieprocent transvet; minimaal 16 en bij voorkeur 26 per week (vette) vis; per dag minimaal 200 gr groente en 2 stuks fruit; zoutinname tot max. 6 gr/dag; alcohol , max. 2 glazen/ per dag , < 3 glazen/dag; zorg voor optimaal gewicht: BMI < 25 kg/m2, middelomtrek , < 80 cm , < < 94 cm, . . . . . . .

Medicamenteuze behandeling 1 Patie¨nten met HVZ krijgen: – acetylsalicylzuur 80 mg per dag; – antihypertensiva bij SBD  140 mmHg; altijd bij AP, AMI en hartfalen ook bij normale bloeddruk: be`tablokker en/of een ACE-remmer; – simvastatine of pravastatine 1 dd 40 mg; bij LDL  2,5 mmol/l en bij een sterk verhoogd risico ongeacht het LDL. Controleer het LDL-cholesterol na enkele weken tot 3 maanden. 2 Patie¨nten met DM2: – antihypertensivum bij een SBD  140 mmHg; – bloedglucoseverlagende medicatie. 3 Patie¨nten zonder HVZ en zonder DM2: – met risico  10% (rood) (SBD > 180 mmHg altijd behandelen); – met risico tussen 5 en 10% (geel) met bijkomende risicofactoren (belaste familieanamnese, overgewicht, weinig lichaamsbeweging, albuminurie, nierfunctiestoornis, LVH en een jeugdige leeftijd); – met risico > 15% bij ouderen na afweging en fragiliteit. Indien LDL-cholesterol van  2,5 mmol/l: – 1 dd 40 mg simvastatine of pravastatine; – streef naar een daling van het LDL-cholesterol tot < 2,5 mmol/l of van ten minste 1,0 mmol/l; .

.

148

Leidraad huisartsgeneeskunde

– controleer na drie maanden het LDL-cholesterol. Indien SBD  140 mmHg: – streef naar SBD < 140 mmHg; – controleer de bloeddruk tijdens instelling twee- tot vierwekelijks; – voer indien noodzakelijk de dosering van deze middelen geleidelijk op; – indien de streefwaarde, ondanks behandeling met drie middelen in maximale dosering, niet gehaald wordt, is SBD-daling van ten minste 10 mmHg acceptabel; – volg stappenplan geleidelijk tot de streefwaarde bereikt is. Behandeling van hypertensie. Stap 1

Bijvoorbeeld diureticum

hydrochloorthiazide 12,5 mg

indien na 2 weken K < 3,5 mmol/l triamtereen toevoegen

2

be`tablokker

metoprolol 50-100 mg

3a

ACE-remmer

lisinopril 5 mg

indien hoesten: losartan 1 dd 50 mg

3b

Ca-antagonist

amlodipine 5 mg (eventueel)

vaker nodig bij creolen

4

diureticum ophogen

hydrochloorthiazide 25 mg

5

be`tablokker

metoprolol 200 mg

6

ACE-remmer

lisinopril 10 mg

6b

Ca-antagonist

amlodipine 10 mg (eventueel)

indien hoesten: losartan 1 dd 100 mg

6

149

Cardiovasculair

Antihypertensiva afhankelijk van de comorbiditeit. Eerste keus

Tweede keus

Derde keus

geen comorbiditeit of diabetes mellitus

thiazide

be`tablokker

RAS-remmer*

coronair lijden (zonder hartfalen)

be`tablokker

thiazide

RAS-remmer*

hartfalen

thiazide met RAS-remmer*

be`tablokker

Ca-antagonist

astma/COPD

thiazide

RAS-remmer*

Ca-antagonist

recidiverende jicht

be`tablokker

RAS-remmer*

Ca-antagonist

* RAS-remmer: ACE-remmer of bij prikkelhoest een angiotensine-II-antagonist.

Controle – Informeer bij elk contact naar therapietrouw. – Kom bij rokers regelmatig terug op de wenselijkheid van stoppen met roken. – Controleer jaarlijks de bloeddruk nadat deze is gedaald tot onder de streefwaarde. – Controleer bij nierfunctiestoornissen en bij gebruik van diuretica en RAS-remmers jaarlijks het serumkalium en -creatinine. – Controle van cholesterol na een goede instelling is niet nodig. – Bepaal eens per drie jaar nuchter glucose. – Pogingen tot staken of verlagen van medicatie worden niet aangeraden. – Verwijs bij SBD-daling < 10 mmHg of LDL-cholesteroldaling < 1,0 mmol/l). Bron: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84). 6.4

Hartfalen

wanneer moet je aan de diagnose denken? dyspnoe in rust orthopnoe dyspnoe d’effort dikke benen nachtelijk delier, slaapstoornissen bij bejaarden

++ +++ + + +

150

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? oud myocardinfarct verleden met COPD verleden met hypertensie

+ – +

hartfiguur (ictus) buiten de MC-lijn CVD > 6 cm H2O CVD  6 cm H2O crepitaties snelle pols hoge tensie oedeem

++ ++ – + + + +

CT-ratio > 0,5 of stuwing op de X-thorax ejectiefractie < 40% op echocardiogram, of weinig wandbeweging normaal ecg verhoogd BNP of NT-BNP normaal BNP of NT-BNP

+ ++ –– + ––

Spoor de oorzaken op! – Bij acuut hartfalen zonder coronair verleden: hypertensie (par. 6.3)? – Bij acuut hartfalen en pijn op de borst: acuut myocardinfarct (par. 16.5)? – Bij onregelmatige pols en deficit: atriumfibrilleren (par. 6.2 en 16.5)? – Bij holosystolisch geruis: aortastenose of mitralisinsufficie¨ntie? – Bij geı¨soleerd rechtzijdig hartfalen: cor pulmonale (zeer zeldzaam).

wat is de therapie? Voorlichting – Afvallen. – Elke dag gewicht bijhouden. – Pas op met kant-en-klaar voedsel (zout). – Pillen moeten het hele leven geslikt worden. – NHG-Patie¨ntenbrieven.

De therapie bij acuut hartfalen.

25-50 mg mits creatinine < 200 mmol/l en een normaal kalium digoxine: opladen met 0,75 mg. daarna 1 dd 0,25 mg

indien onvoldoende effect

bij > 70 jaar of < 55 kg dosis halveren

NYHA III-IV: 12,5 mg klimmend naar 200 mg

spironolacton

4 bij NYHA III en IV (ernstig tot zeer ernstig hartfalen)

NYHA II: 25 mg klimmend naar 200 mg

1 dd 2,5 mg naar 2 dd 10 mg, nadat een dag diureticum gestopt is

enalapril

metoprolol:

1 dd 40 mg (bij voorkeur 16.00 uur)

eventueel furosemide

hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg

bij lichte dyspnoe of prostaatlijden

25 mg met spironolacton 25 mg

furosemide 1 dd 40 mg (bij voorkeur 16.00 uur)

bij matige dyspnoe

hydrochloorthiazide

furosemide 80 mg i.v.

bij ernstige dyspnoe

3 na twee weken toevoegen: bij NYHA II-IV (matig tot zeer ernstig hartfalen)

2 daarna instellen

1 ontwateren

6 Cardiovasculair 151

152

Leidraad huisartsgeneeskunde

Medicamenteuze behandeling

Oorzaken hartfalen – Coronairlijden; – cardiomyopathie; – kleplijden (m.n. aortastenose); – hypertensie; – ritmestoornissen, m.n. boezemfibrilleren; – anemie (zeer zeldzaam); – hyperthyreoı¨die.

Bron: NHG-Standaard Hartfalen (M51). 6.5

Postinfarctcontroles (geldt ook voor patie¨nten na CABG of PCI)

naar welke klachten vraag je bij de postinfarctcontrole? – Angina pectoris (stabiel/instabiel); – hartfalen (kortademigheid ’s nachts of bij platliggen of vermoeidheid in rust of bij inspanning, oedeem van benen en/of enkels); – claudicatio intermittens; – TIA/CVA; – psychosociale problemen, angst, depressieve klachten en de gevolgen hiervan voor het dagelijks functioneren; – roken; – therapietrouw ten aanzien van het voedings- en bewegingsadvies; – medicatie (gebruik, problemen met gebruik en mogelijke bijwerkingen). pols: ritme en frequentie bloeddruk lichaamsgewicht jaarlijks glucose, creatinine en kalium (bij gebruik diuretica en ACE-remmers)

6

Cardiovasculair

153

lipiden alleen bij twijfel over therapietrouw of over het bereikte resultaat controleer bij hypertensie of diabetes mellitus ecg, echocardiogram alleen bij verandering/toename van klachten wat is de therapie? Voorlichting Informeer de patie¨nt over: – aard en (stabiele) beloop van de aandoening; – leefregels; – mogelijk psychosociale problemen; – behandelingsmogelijkheden/medicijnen; – alarmsymptomen (instabiele angina pectoris of acuut myocardinfarct); – wanneer de patie¨nt (met spoed) contact moet opnemen met de huisarts of ‘112’ moet bellen. Niet-medicamenteuze behandeling Geef de patie¨nt de volgende adviezen: – Stop met roken. – Beweeg veel. – Gebruik goede voeding conform de richtlijnen van de Voedingsraad. – Probeer bij een BMI > 25 10% van het gewicht te verliezen in 6 maanden. – Beperk de alcoholconsumptie tot maximaal 2 eenheden per dag. Medicamenteuze behandeling – Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg levenslang; – simvastatine, 1 dd 40 mg levenslang; – metoprolol met vertraagde afgifte 1 dd 100-200 mg levenslang; – 1 dd 1-4 mg trandolapril: bij hartfalen of ejectiefractie < 30%; staak het gebruik in andere gevallen 6 tot 12 maanden na het AMI; bij hoesten losartan; – een nitraat bij angineuze klachten ondanks be`tablokkers of indien be`tablokkers zijn gecontra-indiceerd; . .

.

154

Leidraad huisartsgeneeskunde

– 2 dd 180 mg verapamil MGA: als be`tablokker niet voldoende helpt voor de bloeddruk en/ of AP. .

Bron: NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct (M83). 6.6

Trombose, diepe veneuze (DVT)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij een pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Schat bij een vermoeden van DVT het risico in met behulp van de eerstelijns beslisregel. Item

Punten

1

mannelijk geslacht

1

2

gebruik orale anticonceptie

1

3

aanwezigheid maligniteit

1

4

operatie in de laatste maand

1

5

afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart

1

6

uitgezette venen van het been

1

7

verschil maximale kuitomvang > 3 cm

2

Score

D-dimeer test

3

negatief

Echo

DVT onwaarschijnlijk

4

mogelijk:

dezelfde dag compressie-echografie

negatief

onwaarschijnlijk:

herhaal echo na 5-7 dagen, indien neg: DVT niet waarschijnlijk

positief

waarschijnlijk

6

Cardiovasculair

155

Is er onderliggend lijden? – Alleen bij patie¨nten < 50 jaar met recidiverende idiopathische DVT. – Bij patie¨nten met verschillende familieleden in meer dan e´e´n generatie met DVT of longembolie. – Wees bij patie¨nten met DVT, vooral bij degenen zonder bekende risicofactor, in de eerste jaren daarna alert op aanwijzingen voor een onderliggende maligniteit. wat is de therapie? Voorlichting – Ontraad oestrogeengebruik. – Waarschuw bij symptomen van recidiverende DVT, longembolie of complicaties van de antistolling. Mobiliseer tijdens laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) met compressieverbanden. – Voor na de acute fase: bij vliegreizen goed drinken, alcohol- en koffiegebruik beperken en elke twee a` drie uur rekoefeningen van de kuitspieren doen en/of een stukje lopen; bij vliegreizen > 6 uur steunkous tot aan de knie (klasse II); overweeg tromboseprofylaxe bij bedlegerigheid in de thuissituatie. – Patie¨ntenbrief. .

. .

Niet-medicamenteuze behandeling – bij oedeem met compressieverband (met korterek zwachtels); verwissel het verband 26 per week, later 16 per week. Laat het verband dag en nacht zitten. – Laat therapeutisch elastische onderbeenkousen (klasse III) aanmeten zodra geen oedeem (meer) aanwezig is. De behandelduur is doorgaans twee jaar. Medicamenteuze behandeling – Direct: LMWH-injecties s.c.; oplaaddosis cumarinederivaat. Meld de patie¨nt aan bij de trombosedienst. – Stop LMWH: na ten minste vijf dagen; als de INR stabiel is en gedurende twee dagen 2,0-3,5; . .

. .

156

Leidraad huisartsgeneeskunde

let op: patie¨nten met een maligniteit worden gedurende zes maanden behandeld met alleen LMWH. – Stop cumarinederivaten: na 3 maanden bij een tijdelijk aanwezige riscofactor; na 6 maanden bij idiopathische DVT. .

. .

Bron: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84). Bron: NHG-Standaard Diepe veneuze trombose (M86).

7

7.1

Bewegingsapparaat

Chondropathia patellae (patellofemorale pijnsyndroom)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijn op of rond de patella. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? vrouwelijk geslacht jonge leeftijd

+ +

verergering na lang zitten en hurken, knielen, traplopen of fietsen (met tegenwind) vermindert bij rust en strekken van de knie

++ ++

wat is de therapie? Voorlichting – Pijnklachten komen vaker terug; beloop is gunstig. – X-foto of artroscopie: geen therapeutische consequenties. Advies – (Sport)activiteiten die pijn uitlokken gedurende een maand verminderen. Tijdelijk minder belastende sportactiviteiten adviseren. – Als klachten verminderen: (sport)activiteiten geleidelijk opvoeren. – (Isometrische) spierversterkende oefeningen voor de musculus quadriceps 106 achtereen met pauzes van 10 seconden, gestrekt boven de grond te houden; herhaal de oefening 3-46 per dag (figuur 7.1).

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_8, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

158

Leidraad huisartsgeneeskunde

Figuur 7.1 Quadricepsoefeningen

Bron: NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten (M65). 7.2

Enkeltrauma (distorsie, ruptuur, fractuur)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Zwelling en pijn van de voet/enkel na (inversie)trauma. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Distorsie goede belastbaarheid (lopen), geringe zwelling en pijn zwelling aan laterale zijde geen hematoomverkleuring positieve voorste schuifladetest

+ + + ––

7

159

Bewegingsapparaat

Enkelbandruptuur (Stel diagnose uitsluitend na herbeoordeling na 4-7 dagen) Pijn bij palpatie van de voorzijde van de laterale malleolus e´n hematoomverkleuring of positieve voorste schuifladetest

++

Voorste schuifladetest Uitvoering Positie patie¨nt: in rugligging met bovenbeen op onderzoeksbank en onderbeen afhangend of zittend met afhangend been. – Omvat hiel, ondersteun voetzool met onderarm; breng voet vanuit nulstand (voet in 90 graden ten opzichte van onderbeen) in 10 tot 15 graden plantairflexie. – Omvat met andere hand voorzijde onderbeen ca. 10 cm boven enkel. – Vraag patie¨nt te ontspannen. – Beweeg voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen. Interpretatie Positief als voet ten opzichte van onderbeen circa 1 cm of meer naar ventraal beweegt in vergelijking met gezonde zijde.

Fractuur standsafwijking voet onvermogen om enkele stappen te lopen direct na trauma pijn bij palpatie van achterzijde van onderste 6 cm van laterale of mediale malleolus pijn aan basis os metatarsale V of os naviculare

++ + + +

wat is de therapie? Distorsie (enkelband ‘uitgerekt’) – Hervatten normale bezigheden binnen 1-2 weken mogelijk. – Specifieke behandeling niet nodig. – Controle bij klachten.

160

Leidraad huisartsgeneeskunde

Ruptuur (enkelband gescheurd) – Desgewenst pijnstillers (paracetamol). – Tapebandage (par. 12.11): principe: voorkomt inversie, afwikkelen voet blijft mogelijk; duur 6 weken; controleer en verwissel iedere 2 weken; geef instructies: eerst onbelast bewegen (plantair- en dorsaalflexie voet); daarna belast oefenen (lopen met normale afwikkeling voet), bij toename pijn stoppen en volgende dag opnieuw beginnen. – Adviseer sporters ter secundaire preventie een enkelbrace. .

. .

.

Fractuur Verwijs naar (orthopedisch) chirurg. Bron: NHG-Standaard Enkeldistorsie (M04). 7.3

Jicht

wanneer moet je aan de diagnose denken? (Sub)acute, heftige pijn in e´e´n of meer gewrichten, meestal het basisgewricht van de grote teen. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? mannelijk geslacht middelbare leeftijd positieve familieanamnese eerdere monoartritis, < 3 weken genezen diuretica verminderde nierfunctie

+ + + + + +

klachten binnen enkele uren tot een dag ontstaan

++

typische acute monoartritis (MTP I) mono-/oligoartritis op niet-typische lokalisaties (middenvoet, enkel, knie, pols, hand) bewegingsbeperking gewricht aanwezigheid van tophi

++ + + ++

7

161

Bewegingsapparaat

urinezuurgehalte in bloed  0,38 mmol/l (> 4 weken na aanval) gewrichtspunctie: uraatkristallen

++ ++

Differentiaaldiagnostische overwegingen Exacerbatie van artrose ( flaring) Chronisch, knie, heup, MCP-1 of wervelkolom, incidenteel artritiden, benige verdikkingen aan gewrichten, startstijfheid. Pseudojicht Neerslag calciumpyrofosfaatkristallen. Minder acuut, complete genezing < 8 weken, met name knie of gewrichten van bovenste extremiteiten, hogere leeftijd, chondrocalcinosis op ro¨ntgenfoto. Bacterie¨le artritis Monoartritis, meestal groot gewricht, verminderde weerstand, hoge leeftijd, diabetes mellitus, bestaande gewrichtsaandoening, gewrichtsprothese, (huid)infectie elders, recente invasieve ingreep, verhoogde BSE.

wat is de therapie? Voorlichting – neerslag urinezuurkristallen in gewricht; – aanval kan 1-3 weken duren; – wisselend en recidiverend beloop; – pijnstilling staat centraal; – tophi verdwijnen binnen 6-12 maanden; – relatie met vochtintake of voeding is onvoldoende onderzocht; – NHG-Patie¨ntenbrief Jicht. Advies Bij veel pijn: rust nemen. Overmatige alcoholconsumptie minderen.

162

Leidraad huisartsgeneeskunde

Medicamenteuze behandeling Indien mogelijk: stop geneesmiddelen die acute jicht kunnen veroorzaken. Geen aspirine (kan aanval verlengen). Vervang (lis)diuretica 4 weken na de aanval door thiazidediureticum. Acute jicht – Eerste keus: NSAID of hoge dosis prednison 30-50 mg. – Tweede keus: Colchicine, start met 1 mg en vervolg met 2 tot 3 dd 0,5 mg tot pijn is verdwenen; als NSAID’s niet helpen. – Derde keus: Monoartritis: intra-articulaire injectie depotsteroı¨d. Gecompliceerde jicht – Definitie: > 3 jichtaanvallen/jr of tophi of uraatstenen, evt. met continue gewrichtsklachten. 1 Allopurinol 1 dd 100 mg, tot max. 700 mg (per gift max. 300 mg). Bij verminderde nierfunctie lagere dosis. 2 Bij allergie/contra-indicatie allopurinol: benzbromaron 1 dd 50 mg bij ontbijt, tot max. 300 mg 1 dd. Geen benzbromaron bij creatinineklaring < 25 ml/min of nierstenen. Start vier weken na acute aanval, controleer bij instellen iedere vier weken urinezuur tot waarde van < 0,38 mmol/l is bereikt. Bron: NHG-Standaard Artritis (M90). 7.4

Niet-traumatische knieafwijkingen

x- of o-benen? Fysiologische standsontwikkeling van de kniee¨n. 0 tot 2 jaar

genua vara (O-benen): mediale femurcondylen raken elkaar niet

2 jaar

rechte beenstand: zowel mediale femurcondylen als mediale malleoli raken elkaar (in liggende houding)

2 tot 7 jaar

genua valga (X-benen): mediale malleoli raken elkaar niet

7 jaar en ouder

rechte beenstand

7

Bewegingsapparaat

163

Is het wel de knie? Let op versterkte endorotatie van de tibia en intoeing. wanneer niet fysiologisch? – Asymmetrie; – snelle progressie; – onderliggende pathologie (nierinsufficie¨ntie, rachitis, operaties, fracturen). wat is het beleid? – Voorlichting over fysiologische ontwikkeling; – controle na 1 jaar.

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

pijn onder de knieschijf

pijn onderrand patella

ziekte van Osgood-Schlatter

jumper’s knee

Kniepijn bij kinderen en adolescenten, niet-traumatisch.

Diagnose

zwelling kan langdurig blijven bestaan alternatieve sportbeoefening gedurende 4 weken voorlichting: spontane genezing na verminderen belasting geen sportactiviteiten die de pijn uitlokken gedurende 4 weken

groeispurt + sporter + hydrops – slotverschijnselen –

slotverschijnselen –

hydrops –

overbelasting +

sporter +

pijn bij springen +

pijn bij extensie tegen weerstand +

voorlichting: klachten verdwijnen na groeispurt

Wat is de therapie?

pijn + zwelling t.h.v tuberositas tibiae+

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

164 Leidraad huisartsgeneeskunde

pijn op of rond patella

patellofemorale pijnsyndroom rustpijn –

pijn bij buiging knie +

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

Bron: NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten (M65).

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

Kniepijn bij kinderen en adolescenten, niet-traumatisch (vervolg).

Diagnose

voor instructie van quadricepsoefeningen aan de patie¨nt p. 158

Wat is de therapie?

7 Bewegingsapparaat 165

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

fluctuerende, pijnlijke zwelling voorzijde knie

pijn laterale femurcondyl

zwelling knieholte

bursitis prepatellaris (housemaids knee)

tractus iliotibialis frictiesyndroom

bakercyste

aspiratie bij strak gespannen bursa afhankelijk van beroep: kniebeschermers roodheid, pijn, koorts: flucloxacilline 3 dd 500, 7 dgn.

acuut, pijnlijk + chronisch recidiverend + slotverschijnselen –

daarna voorzichtig weer opbouwen hardlopen/ wielrennen

pijn t.h.v. laterale femurcondyl bij inspanning +

geen behandeling wel beleid t.a.v. evt. onderliggende aandoening

niet-pijnlijke, fluctuerende zwelling knieholte + tevens artrose, RA, meniscusletsel +

hydrops –

slotverschijnselen–

tijdelijk alternatieve sportbeoefening

hardloper/wielrenner +

hydrops –

aantal dagen druk/wrijving vermijden

Wat is de therapie?

stoten, veel knielen (beroep) +

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

Knieproblemen bij volwassenen, niet-traumatisch.

Diagnose

166 Leidraad huisartsgeneeskunde

pijn in of rond de knie

(par. 7.3)

(par. 7.6)

gonartrose

jicht

reumatoı¨de artritis

evt. wandelstok paracetamol 3 dd 1000 mg (pas op met NSAID’s) evt. intra-articulaire injectie 20-40 mg triamcinolon

pijn bij belasting + genua vara/valga + benige verbreding gewricht + crepitaties bij onderzoek +

operatie alleen bij ernstige beperkingen

fysiotherapie gewichtsreductie

startpijn/ochtendstijfheid < 30 min. +

regelmatig/voldoende lichaamsbeweging (36 per week 1 uur fietsen, wandelen, zwemmen)

pijnperiodes van aantal maanden + overgewicht +

voorlichting beloop (ups en downs) en behandeling

Wat is de therapie?

hogere leeftijd +

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

Bewegingsapparaat

Bron: NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen (M67).

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

Knieproblemen bij volwassenen, niet-traumatisch (vervolg).

Diagnose

7 167

168

Leidraad huisartsgeneeskunde

7.5

Osteoporose

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Episoden van ernstige rugpijn. – Opvallende lengtevermindering, (recente) postuurverandering. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? laag lichaamsgewicht (< 60 kg) een fractuur na het vijftigste levensjaar gebruik van zuivelproducten, verblijf in de buitenlucht/expositie aan de zon fracturen in de familieanamnese: in het bijzonder heupfractuur bij de moeder gebruik van corticosteroı¨den

+ + _

beperkingen bij opstaan, lopen en andere bewegingen de vorm van de wervelkolom: versterkte thoracale kyfose, cervicale en lumbale lordose uitpuilen voorste buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog en bekkenkam klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom

+

hoge BSE, alkalisch fosfatase (bij verdenking op ontsteking of maligniteit) hoge TSH of calcium/fosfaat: (bij verdenking op hyperthyreoı¨die of hyperparathyreoı¨die) vitamine-D-spiegel laag afwijkende botdichtheidsmeting

+ +

++ ++ + – – + +++

Vraag een botdichtheidsmeting aan bij een risicoscore  4.

7

169

Bewegingsapparaat

Risicofactor

Risicoscore

Geslacht

doorgemaakte wervelfractuur*

4

M en V

langdurig gebruik van een hoge dosis corticosteroı¨den** (> 3 maanden; > 7,5 mg/dag)

4

M en V

fractuur doorgemaakt na het vijftigste levensjaar

4

V

leeftijd > 70 jaar

2

V

leeftijd > 60 jaar

1

V

heupfractuur bij een eerstegraads familielid

1

V

gewicht < 60 kg

1

V

ernstige immobiliteit

1

V

* Bij meer dan e´e´n wervelfractuur bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zo´nder voorafgaande botdichtheidsmeting. ** Bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 70 jaar en bij patie¨nten bij wie de dosis >15 mg/dag is, bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zo´nder voorafgaande botdichtheidsmeting.

wat is de therapie? Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen – Vermindering van botmassa komt veel voor bij ouderen. Bij osteoporose is er een verhoogd risico op botbreuken. – Inactiviteit of immobilisatie vermijden; stimuleer lichaamsbeweging. – Ten minste 1000-1200 mg calcium (4 zuivelconsumpties) per dag. – Regelmatig naar buiten gaan en gedeelten van de huid blootstellen aan de zon. Medicamenteuze behandeling Bisfosfonaat: alendronaat: 70 mg eenmaal/week: – bij personen met botdichtheid: < 70 jaar: T-score  –2,5; > 70 jaar: Z-score  –1,0; – bij personen met verscheidene ro¨ntgenologisch aangetoonde wervelfracturen; – bij personen die > 3 maanden > 7,5 mg corticosteroı¨den of equivalenten/dag (gaan) gebruiken, geldt:

170

Leidraad huisartsgeneeskunde

bij een dosis 7,5-15 mg/dag: bij een abnormaal verminderde botdichtheid en bij postmenopauzale vrouwen of mannen > 70 jaar; bij een dosis > 15 mg/dag. Schrijf niet langer dan 5 jaar voor. – inname op een volledig lege maag (vo´o´r het ontbijt) met een vol glas water; na inname mag de patie¨nt niet meer gaan liggen; .

.

Calcium: – bij gezonde personen: indien inname < 2 zuivelconsumpties/ dag: 1 dd 500 mg calcium; – bij patie¨nten die > 3 maanden > 7,5 mg corticosteroı¨den of equivalenten/dag, bisfosfonaten of vitamine D (gaan) gebruiken: bij inname 2-4 zuivelconsumpties/dag: 1 dd 500 mg calcium; bij inname < 2 consumpties/dag: 2 dd 500 mg calcium. Vitamine D: 10 mg (400 IE) per dag: – bij personen die nooit in de buitenlucht komen en bij vitamine-D-deficie¨ntie; – bij vrouwen > 50 jaar en mannen > 70 jaar met donkere huidskleur. Bronnen: NHG-Standaard Osteoporose (M69) en advies Gezondheidsraad 2008. 7.6

Reumatoı¨de artritis

wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijnlijke, stijve gewrichten. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? – symmetrische artritis (vaak zonder roodheid) in drie of meer gewrichten/gewrichtsgroepen, waarbij vooral de MCP-, PIP-, pols- en MTP-gewrichten aangedaan zijn – tangentie¨le drukpijn in MCP’s of MTP’s – ochtendstijfheid van een half uur of meer

+

+ +

7

171

Bewegingsapparaat

– artritissymptomen die vier weken of langer aanhouden – reumaknobbels (vaste subcutane knobbels aan de strekzijde van onderarmen of elleboog)

+ +

Welk aanvullend onderzoek? Over het algemeen niet zinvol. Reumafactoren (latexfixatietest of immunochemische Rf-bepaling): positief indien > 25 IU/ml. 1 Als diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek onduidelijk is. Let op: normale Rf sluit RA niet uit. 2 Na het stellen van de diagnose als prognostische parameter (positieve waarde aan begin van ziekte is prognostisch ongunstig). BSE: verhoogde waarde maakt artritis meer waarschijnlijk. Normale BSE sluit RA niet uit. Gebruik BSE bij het vervolgen van vastgestelde reumatoı¨de artritis (CRP geen meerwaarde). wat is de therapie? Voorlichting – Ontsteking van de gewrichten, oorzaak onbekend. Beloop met ups en downs. Erfelijkheid speelt nauwelijks een rol. – NHG-Patie¨ntenbrieven Vermoeden op reumatoı¨de artritis en Reumatoı¨de artritis. Advies – Indien geen ontstekingsverschijnselen: dagelijks bewegen en oefenen, evt. na aanbrengen warme kompressen. Alternatief: zwemmen en oefenen in warm water. – Bij toename ontstekingsverschijnselen: gewricht niet belasten. Warme gewrichten: koude kompressen of ijspakkingen. Niet-medicamenteuze behandeling – Verwijzing fysiotherapie, oefentherapie Cesar of Mensendieck. Ergotherapie voor aanpassingen en hulpmiddelen. Medicamenteuze behandeling Start in diagnostische fase met hoge dosis NSAID: bijv. ibuprofen 4 dd 600 mg.

172

Leidraad huisartsgeneeskunde

Onvoldoende effect na 4 dagen: andere NSAID. Bouw na 4 weken op geleide van pijnklachten af tot onderhoudsdosering. Bij sterk vermoeden op RA: direct verwijzen voor DMARD-therapie; ook bij vermoeden op RA als klachten niet binnen 4 weken duidelijk verbeteren.

DMARD-therapie (disease-modifying antirheumatic drugs) geeft sterke verbetering van de prognose. Bijwerkingen: maag-darmklachten, leuko/trombopenie en leverfunctiestoornissen. Comedicatie: bij methotrexaat geen trimethoprim en altijd 1 mg foliumzuur/dag. Zwangerschap pas 3 maanden na staken MDARD. Griepvaccinatie.

Bron: NHG-Standaard Artritis (M90). 7.7

Rugpijn, laag

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Rugpijn die verergert door bewegen. – Pijn vanaf onderste ribben tot bilplooi. wanneer is het geen gewone aspecifieke rugpijn? Lumbosacraal radiculair syndroom: – radiculaire uitstralende pijn in een been; – pijn in been meer op de voorgrond dan de lage rugpijn; – neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen. Maligniteit: – begin van lage rugpijn na 50e levensjaar; – continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen; – nachtelijke pijn; – algehele malaise; – maligniteit in de voorgeschiedenis; – onverklaard gewichtsverlies; – verhoogde BSE.

7

Bewegingsapparaat

173

Osteoporotische wervelfractuur: – leeftijd boven de 60 jaar; – vrouwelijk geslacht; – laag lichaamsgewicht; – langdurig corticosteroı¨dgebruik, lengtevermindering, versterkte thoracale kyfose. Spondylitis ankylopoetica: – begin van lage rugpijn voor 20e levensjaar; – mannelijk geslacht; – iridocyclitis; – onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening in voorgeschiedenis; – vooral nachtelijke pijn; – ochtendstijfheid > 1 uur; – minder pijn bij liggen/bewegen/oefenen; – verhoogde BSE. Wervelfractuur: – ernstige lage rugpijn aansluitend aan een trauma. Ernstige vorm van spondylolisthesis: – begin van lage rugpijn voor 20e levensjaar; – palpabel trapje in verloop van processus spinosi ter hoogte van L4-L5. Indien geen van de bovenstaande alarmsymptomen: – lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en X-foto dragen niets bij. wat is de therapie? Doel: dagelijks functioneren zo min mogelijk beperken.

Niet pijn, maar tijd De pijn is niet het uitgangspunt voor beleid, maar de tijd. Geef vaste termijnen aan voor oefenen, uitbreiden van activiteiten en gebruik van medicijnen.

174

Leidraad huisartsgeneeskunde

1 Acute fase Voorlichting: – Het gaat om onschuldige rugpijn; precieze oorzaak is niet aan te geven. – Heftigste pijn duurt slechts enkele dagen en neemt dan af. – Bewegen bevordert het herstel; bewegen met pijn veroorzaakt geen schade. – Ga zo veel mogelijk door met dagelijkse activiteiten; is dat niet haalbaar, neem dan enige dagen af en toe rust. – NHG-Patie¨ntenbrief Gewone lage rugpijn. Advies – Bewegen is niet schadelijk. Wissel houdingen die weinig pijn geven af. – Wees voorzichtig met bukken en draaien tegelijk en met zwaar tillen. – Warmte kan helpen. – Bij erge pijn kortdurend bedrust, niet langer dan 2 dagen. – Breid de activiteiten geleidelijk uit, onafhankelijk van de pijn. Pijnstilling – Wanneer de patie¨nt dit wil, niet op geleide van de pijn, maar gedurende e´e´n tot twee weken op vaste tijdstippen. Stap 1

paracetamol 500 mg 3-6 dd 1 of 3 dd 2

Stap 2

NSAID’s: ibuprofen 400 of 600 mg 3 dd 1, of diclofenac 25 of 50 mg 2-3 dd 1 of 75 mg 2 dd 1, of naproxen 250 of 500 mg 2 dd 1; probeer bij onvoldoende effect van het NSAID van eerste keuze een andere NSAID

Stap 3

paracetamol of een NSAID in combinatie met codeı¨ne 20 mg 3-5 dd 1-2 (laxans toevoegen), of tramadol 50, 100, 150 of 200 mg 2-4 dd 1 (max. 400 mg/dag)

Stap 4

morfine 10 mg vanaf 4-6 dd 1-2, of met gereguleerde afgifte vanaf 30 mg 2 dd 1 (laxans toevoegen; bij voorkeur paracetamol of NSAID handhaven)

In acute fase is fysiotherapie (oefentherapie, manuele therapie) niet zinvol.

7

Bewegingsapparaat

175

Controle Niet noodzakelijk, maar wel: – nieuw contact als disfunctioneren sterk toeneemt of er uitstralende pijn tot voorbij de knie of krachtsverlies optreedt (beleid wordt dan niet zo veel anders, maar alertheid op cauda-equinasyndroom of progressieve parese – waarvoor verwijzing noodzakelijk is – is dan geboden); – na 1 week als de ernstige pijn niet afneemt; – na 3 weken als de klachten niet minder geworden zijn; – na 6 weken, als er geen verbetering optreedt of de patie¨nt nog niet als vanouds functioneert. In bovenstaande gevallen anamnese en onderzoek herhalen en nagaan wat belemmerende factoren voor genezing zijn. Bij een volgend consult wordt nagegaan of de pijn veranderd is, hoe het dagelijks functioneren is en wat de opvattingen van de patie¨nt zijn over de pijn. 2 Subacute fase (> 6 weken en < 12 weken) – Besteed veel aandacht aan het functioneren en probeer blijvend disfunctioneren te voorkomen door activiteiten geleidelijk te laten opbouwen, onafhankelijk van de pijn. – Verwijs naar fysio-, oefen- of manuele therapie voor activerende behandeling. – Overleg zo nodig met de arbo/bedrijfsarts. 3 Chronische fase (> 12 weken) Wanneer de rugpijn aanhoudt: – herhaal anamnese en onderzoek; – bespreek eventuele angsten en belemmeringen in het functioneren; – probeer de patie¨nt de pijn en hinder te laten accepteren; – voorkom onnodige behandeling, zoals massage; – zoek naar een beter evenwicht in de activiteiten; – verwijs eventueel naar oefentherapie, revalidatiearts, ergotherapeut, psycholoog, rugschool. Bron: NHG-Standaard Aspecifieke lage rugpijn (M54) en Lumbosacraal Radiculair Syndroom (M55).

* Therapie, zie p. 178. In 2e instantie injectie zoals vermeld in de tabel.

– functiestoornis van CWK? – cervicale-thoracale overgang; afwijkingen AC-gewricht sternoclaviculaire gewricht? glenohumerale instabiliteit?

Schouderklachten

– (zo´nder een pijnlijk abductietraject)

injectie: subacromiaal bij bewegingsbeperking van vooral de abductie en bij een pijnlijk abductietraject;

beperking van abductie (afwijkingen in het subacromiale gebied)

7.8

afwijkingen in het subacromiale gebied

intra-articulair glenohumeraal bij bewegingsbeperking van vooral de exorotatie

beperking van exorotatie (afwijkingen van het glenohumerale gewricht

+

Leidraad huisartsgeneeskunde

– ( maar me´t een pijnlijk abductietraject)

*) zie hieronder bij therapie In 2e instantie: injectie met 20-40 mg TCA met evt. 1-10 ml lidocaı¨ne (bij onvoldoende verbetering na advies en pijnstilling)

bewegingsbeperking?

Schouderklachten.

176

verhoogde CRP of BSE, dubbelzijdige schouderklachten, koorts, malaise

ernstige en/of persisterende klachten, gewichtsverlies

heftige, uitstralende pijn, tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht van arm- of handspieren

pijn op de borst

dyspneu

gewrichtsklachten elders, reumatoı¨de artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synoviitis zoals warmte of koorts

klachten op jonge leeftijd

polymyalgia rheumatica

metastasen

cervicaal radiculair syndroom

referred pain: angina pectoris, acuut coronair syndroom

pneumonie

reumatoı¨de artritis

tumor

Bron: NHG-Standaard Schouderklachten (M08).

BSE omhoog, koorts, malaise

septische artritis

7 Bewegingsapparaat 177

Pas op:

178

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat is de therapie? Een stapsgewijze aanpak volgen. Voorlichting - Kan 6 maanden tot 1 jaar duren; - NHG-patie¨ntenbrief Schouderklachten algemeen en Injectie bij schouderklachten. Adviezen – Pas bij acute, ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan. – Strikte rust is te ontraden, tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken. – Breid daarna de activiteiten geleidelijk en stapsgewijs uit; wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is. Medicamenteuze behandeling Twee weken paracetamol, evt. ibuprofen, diclofenac of naproxen. Bij onvoldoende effect: injectie zie p. 176. 7.9

Trochanterpijnsyndroom (vroeger: bursitis trochanterica)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Vage pijn ter hoogte van het trochanter, soms uitstralend naar de laterale zijde van het bovenbeen. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? middelbare leeftijd obesitas langeafstandloper bekend met artrose van de rug of heup

+ + + +

pijn in rust pijn bij veel lopen

– +

lokale drukpijn pijn bij exorotatie tegen weerstand

+ +

7

Bewegingsapparaat

179

wat is de therapie? Voorlichting Gaat meestal vanzelf over. Medicamenteuze behandeling Injectie met lidocaı¨ne/triamcinolon. Gebruik lange naald, loodrecht op de pijnlijke plek injecteren, waaiervormig infiltreren.

Versleten heup? Mensen met een trochanterpijnsyndroom denken vaak dat ze een versleten heup hebben. Deze pijn zit echter in de lies. Let wel op comorbiditeit: trochanterpijnsyndroom komt vaker voor bij coxartrose.

Bron: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007.

aanhechting van de plantaire fascie op de calcaneus

doffe pijn onder de hiel

pijn na belasting rond de insertie van de achillespees

pijn in de hiel mediaal, mediale enkel en uitstraling naar de voorvoet

mediale en laterale zijde van de achtervoet: in het verloop of bij de aanhechting van de pees

calcaneodynie

apophysitis calcanei

tarsaletunnelsyndroom

tendosynoviitis tibialis posterior

Plaats van de pijn

fasciitis plantaris

Therapie

bestrijden van de oorzaak, soms rust, eventueel operatief ondersteunen mediale voetgewelf (inlegzooltjes), eventueel operatief (tenosynovectomie en versterken van de pees)

soms verdikking voelbaar bij de aanhechting op het os naviculare; bij veel pijn kan de patie¨nt niet op de tenen omhoog komen

Voetproblemen, hielpijn

branderig gevoel, tintelingen en doofheid; pijn is in de nacht soms erger.

7.10

bij gedoseerde rust treedt spontaan herstel op

zachte, elastische inlegzooltjes, kortdurend NSAID’s, eventueel een lokale injectie met een corticosteroı¨d (effect omstreden)

mechanische ontlasting, antiflogistica, NSAID, rekkingsoefeningen, visco-elastische demping onder de hiel, inlegzooltjes

Leidraad huisartsgeneeskunde

bij jongens (voetballers)

eerste stappen in de ochtend pijnlijker; eventueel standsafwijking van de voet

pijn vaak maximaal bij eerste stappen uit bed; vaak standsafwijkingen van de voet; drukpijn aanhechting fascie (indien ook verkalking op X-voet = hielspoor)

Aanvullende gegevens

180

pijn en zwelling ter plaatse van de tuberositas calcanei, juist lateraal van de aanhechting van de achillespees

haglund-exostose

druk vermijden

aanpassen schoenen, soms is operatie nodig

t.g.v. wrijving, meestal door een te harde schoenrand

bij actieve sporters, soms zwelling; eerste stappen ’s ochtends pijnlijker; pijn ter hoogte van insertie meestal bij ouderen en minder geoefenden de hiel kan, meestal door te krappe schoenen, geı¨rriteerd zijn

Therapie – acuut: koude applicatie, antiflogistica en elevatie, minder belasten – chronisch: idem en rekkingsoefeningen, verbetering schoeisel en eventueel inlegzooltjes

Aanvullende gegevens

Bron: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007.

pijn achterzijde hiel, drukpijn ter plekke van de bursa

hielbursitis

Plaats van de pijn

in de hypovasculaire zone van de pees ongeveer 4 centimeter proximaal van de calcaneus; ook mogelijk ter hoogte van de insertie aan de calcaneus

tendinitis van de achillespees

7 Bewegingsapparaat 181

inlegzooltjes

inlegzool, eventueel operatie

eeltvorming t.h.v. de capita metatarsalia 2, 3 en 4; vaak een insufficie¨nt mediaal lengtegewelf of (bij ouderen) een verstreken dwarsgewelf afwijkende stand

lokale pijn ter hoogte van de bal van de voet

pijn ter plekke van de clavi en de interfalangeale gewrichtjes, pijn elders in de voorvoet door veranderde belasting

metatarsalgie

standsafwijkingen van tenen (hamerteen, klauwteen, malletteen, varusstand, vijfde teen)

aanpassing schoeisel, verstijving van de zool, soms operatie, afhankelijk van de ernst

pijn in het MTP1-gewricht bij afwikkelen, pijn elders in de voorvoet

hallux rigidus en hallux limitus

gezwollen gewricht te zien; vaak is de voet daardoor breder en ontstaan likdoorns (vooral tussen 4 en 5).

Therapie aanpassen schoenen, steunzolen, ringpolstering; soms is operatie wenselijk

Bijzonderheden valgusstand van de proximale falanx t.o.v. het eerste os metatarsale; lokaal kan een bursitis en eeltvorming ontstaan

pijn ter hoogte van het caput metatarsale 1

Lokalisatie

hallux valgus

182 Leidraad huisartsgeneeskunde

7.11 Voetproblemen, pijn in de voorvoet

pijn in de voorvoet

stressfractuur

unguis incarnatus en clavi (zie daar)

pijn in de voorvoet, met mogelijk uitstraling van de pijn naar digiti 3 en 4, met daarbij een doof gevoel

Lokalisatie

morton-neuroom

gedoseerde rust

schoenadvies, steunzolen, soms corticosteroı¨dinjectie; operatie zelden nodig

fractuur door ongewone belasting of osteoporose van meestal het tweede en derde os metatarsale, lokale zwelling

Therapie

Bijzonderheden beklemming zenuw: treedt op na een eind lopen; schoeisel verergert de pijn door compressie; bij druk op de tussenruimte van de derde en vierde straa straalt de pijn vaak uit naar de tenen

7 Bewegingsapparaat 183

184

Leidraad huisartsgeneeskunde

Voetklachten kunnen een onderdeel zijn van een systemische aandoening: artrose psoriasis diabetes mellitus vascularisatiestoornis

reumatoı¨de artritis ankyloserende spondylitis jicht neurologische aandoeningen

Bronnen: Verhaar JAN, Linden AJ van der (red.). Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2002. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk.

8

8.1

Psychisch

Angststoornis, gegeneraliseerd

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Frequent spreekuurbezoek voor wisselende klachten. – Aanhoudende aspecifieke klachten, zoals vermoeidheid, gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit, concentratieproblemen, lusteloosheid of slaapproblemen. – Verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen. – Alcohol- of drugsproblemen. – Somberheid. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? sinds 6 maanden frequent aanwezige buitensporige angst of bezorgdheid over een aantal gebeurtenissen of activiteiten (werk, school e.d.) klachten leiden tot sociaal/beroepsmatig disfunctioneren

+

+

Angst/bezorgdheid gaat samen met drie of meer van de volgende symptomen: 1 Rusteloosheid, agitatie; 2 snel vermoeid zijn; 3 concentratie/geheugenproblemen; 4 prikkelbaarheid 5 hoge spierspanning; 6 slaapstoornis.

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_9, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

186

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat is de therapie? Voorlichting – Leg indien nodig een verband tussen lichamelijke klachten en angst. – Benadruk dat het goed is dat hiervoor hulp wordt gezocht en dat je de (lichamelijke) klachten serieus neemt. – Het is een veelvoorkomende aandoening die nogal eens onderschat wordt. – Bespreek vicieuze cirkel, factoren die angst uitlokken/in stand houden, ontstaansmechanisme. – NHG-Patie¨ntenbrief Gegeneraliseerde angststoornis. Advies – Bij bezorgdheid laagdrempelige toegang tot huisarts. Niet-medicamenteuze behandeling – Cognitieve gedragstherapie door huisarts, psycholoog, psychiater. – Psycho-educatie. Medicamenteuze behandeling – Zie het onderstaande kader. Geef uitleg over toename klachten in eerste 2 weken, schrijf in deze periode eventueel ook diazepam/oxazepam voor. – Onvoldoende effect van antidepressiva na 6 weken: antidepressiva ophogen naar maximale dosis. – Indien 6 weken na instellen op maximale dosis onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen: afbouwen en ander middel voorschrijven. – Als SSRI of TCA niet effectief is: venlafaxine XR. – Sociale fobie als podiumvrees: incidenteel 10 mg propranolol, max. 40 mg. Bronnen: NHG-Standaard Angststoornissen (M62). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.; 2001.

50 a.n.

10-20 ’s morgens

25 a.n.

75

30-100/150

fluvoxamine

paroxetine (SSRI)

clomipramine (TCA)

venlafaxine XR

oxazepam

Startdosis gedurende 2 weken (mg/dag)

Medicatie bij gegeneraliseerde angststoornis.

250 a.n. evt. 3 6 75

evt. 2 6 75

60 ’s morgens

300 a.n.

Bij onvoldoende effect na 6 weken ophogen tot (mg/dag)

100-150 a.n.

20-40 ’s morgens

100-150 a.n.

In 2 weken ophogen tot streefdosis (mg/dag)

8 Psychisch 187

188

Leidraad huisartsgeneeskunde

8.2

Depressie

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Sombere stemming. – Sombere indruk door weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek. – Frequent spreekuurbezoek en wisselende klachten. – Aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke oorzaak. – Chronische pijnklachten. – Klachten van nervositeit, slapeloosheid, verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen. – Bij patie¨nten met: depressieve stoornis of suı¨cidepogingen in het verleden; (eerstegraads) familieleden met een depressieve stoornis of suı¨cidepogingen; ernstige lichamelijke ziekte; alcohol- of drugsproblemen; angst- en paniekstoornis. . .

. . .

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Gedurende ten minste twee weken bijna dagelijks optreden van vijf of meer van de volgende symptomen, waarvan ten minste e´e´n van de twee eerste symptomen obligaat is: depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename slapeloosheid of overmatig slapen psychomotorische agitatie of remming moeheid of verlies van energie gevoelens van waardeloosheid concentratieproblemen of besluiteloosheid buitensporige of onterechte schuldgevoelens gedachten aan de dood suı¨cidegedachten of -plannen

++ (!) ++ (!) + + + + + + + ++ ++

8

189

Psychisch

ingrijpende gebeurtenissen in het verleden levens- of werkproblemen

+ ++

verhoogd TSH dementie/M. Parkinson

-

Beleid bij suı¨cidale patie¨nten – Maak non-suı¨cideafspraak. – Zorg dat de patie¨nt niet alleen is: familie, vrienden mobiliseren. – Zeg toe bij paniek en suı¨cidedwang snel te reageren op telefoontje (en draag dit over aan collega’s). – Bespreek gevolgen van suı¨cide voor naasten (kinderen): vaak effectief. – Het bespreken van suı¨cide zou de doodswens (tijdelijk) doen afnemen. – Verwijs snel in geval van: uitgesproken doodswens, dwingende suı¨cidegedachten, uitgewerkt suı¨cideplan, eerdere suı¨cidepogingen, suı¨cidepogingen in de familie en gestoorde impulscontrole bij manie of wanen/hallucinaties.

wat is de therapie? Voorlichting – Depressieve stoornis komt frequent voor. – De stoornis kan beschouwd worden als ziekte en is geen persoonlijke zwakte of karakterafwijking. – Het beloop is redelijk gunstig; de helft van de patie¨nten herstelt in drie tot vier maanden. – NHG-Patie¨ntenbrieven. Advies – Stel niet te veel eisen aan jezelf. – Richt de blik vooral op het heden. – Zorg voor structuur in de dag: blijf, als het even kan, werken, naar school gaan. – Voldoende lichaamsbeweging, voldoende sociale contacten. – Vermijd overmatig alcoholgebruik.

190

Leidraad huisartsgeneeskunde

Niet-medicamenteuze behandeling – Besteed aandacht aan teleurstelling, verdriet, krenking of woede en uitlokkende factoren. – Stel haalbare dagelijkse doelen en moedig aan te doen waar men nog we´l plezier in heeft. – Verwijs bij verwerkingsprobleem e.d. naar psycholoog. – Suggereer bij chronische depressie lotgenotengroep. Medicamenteuze behandeling Amitriptyline (vooral bij ernstige depressie, extrapiramidale verschijnselen, NSAID- of antipsychoticagebruik): – 75 mg voor het slapen, in twee weken geleidelijk verhogen tot 150 mg; – bij ouderen starten met 25 mg, verhogen tot 75 mg; – bij onvoldoende effect na 4 tot 6 weken de dosis verhogen met 25 mg per 2 tot 3 dagen tot effect optreedt; – maximale dosis 300 mg. Paroxetine 20 mg ’s morgens (vooral bij recent hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie, onbehandeld glaucoom): – bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis verdubbelen; – maximale dosering 60 mg per dag; – bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen de medicatie vervolgens uitsluipen en eventueel een antidepressivum uit de andere groep proberen; – behandel tot 6 maanden na het verdwijnen van de depressie, daarna uitsluipen in 4 weken; – bij angst of agitatie, vooral in het begin optredend, zo nodig benzodiazepine voorschrijven, maximaal 2 tot 6 weken; – bij recidiverende of chronische depressie: overweeg een onderhoudsbehandeling. Controle In het begin (twee)wekelijkse contacten, later geleidelijk minder frequent. Evalueer steeds het beloop. Bron: NHG-Standaard Depressieve stoornis (M44).

8

Psychisch

8.3

Paniekstoornis

191

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Hartkloppingen. – ‘Hyperventilatie’-klachten. – Frequent spreekuurbezoek voor wisselende klachten. – Aanhoudende functionele lichamelijke klachten. – Verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen. – Alcohol- of drugsproblemen. – Depressie. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? plotseling ontstane (binnen 10 minuten) paniekaanvallen recidiverend karakter tijdens aanval minimaal 4 van de symptomen uit de vragenlijst (zie verder) tussendoor angst voor nieuwe aanval vermijdingsgedrag/agorafobie angst/vermijdingsgedrag in e´e´n of enkele situaties (specifieke fobie) angst/vermijdingsgedrag alleen in sociale situaties (sociale fobie) dwanggedachten/handelingen (obsessieve stoornis)

++ ++ ++ + + – – –

192

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vragenlijst paniekaanval Welke van de volgende kenmerken hebt u tijdens de aanval ervaren?

&

hartkloppingen, een bonzend hart of snelle hartslag

&

transpireren

&

trillen of beven

&

ademnood: het gevoel geen lucht te krijgen of te zullen stikken

&

kortademigheid, benauwdheid of naar adem snakken

&

pijn of een onaangenaam gevoel op de borst

&

misselijkheid of last van uw maag of buik

&

duizeligheid, een licht gevoel in uw hoofd, het gevoel onvast op uw benen te staan of flauw te zullen vallen

&

een gevoel van onwerkelijkheid, een gevoel uzelf niet te zijn of los van uzelf te staan

&

de angst om de controle over uzelf te verliezen of gek te worden

&

de angst om dood te gaan

&

een verdoofd of tintelend gevoel

&

het plotseling erg warm of juist erg koud krijgen, ‘opvliegers’ of koude rillingen

wat is de therapie? Voorlichting – Veelvoorkomende aandoening, vicieuze cirkel, factoren die angst uitlokken/in stand houden, ontstaansmechanisme. – NHG-Patie¨ntenbrief Paniekstoornis. Niet-medicamenteuze behandeling – Cognitieve gedragstherapie door huisarts, psycholoog, psychiater. – Paniekstoornis zonder agorafobie: voorkeur voor niet-medicamenteuze behandeling.

8

193

Psychisch

Medicatie bij paniekstoornis. Startdosis gedurende 2 weken (mg/dag)

In 2 weken ophogen tot streefdosis (mg/dag)

Bij onvoldoende effect na 6 weken ophogen tot (mg/dag)

paroxetine (SSRI)

10-20 ’s morgens

20-40 ’s morgens

60 ’s morgens

clomipramine (TCA)

25 a.n.

100-150 a.n.

250 a.n.

oxazepam

30-100/150

Medicamenteuze behandeling – Geef uitleg over toename klachten in eerste 2 weken, schrijf in deze periode eventueel tijdelijk oxazepam voor. – Indien onvoldoende effect van SSRI of TCA na 6 weken: ophogen naar maximale dosis. – Indien 6 weken na instellen op maximale dosis onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen: afbouwen en ander middel voorschrijven. – Bij voldoende effect: 6-12 maanden continueren, daarna afbouwen in 1-2 maanden. Bron: NHG-Standaard Angststoornissen (M62). 8.4

Slapeloosheid en slaapmiddelen

Indicatie behandeling slapeloosheid Functioneren overdag wordt door slecht slapen nadelig beı¨nvloed. Waar vraag je naar? Duur van de klachten: – bij korte (< 3 weken) duur meestal duidelijke oorzaak; – bij lange duur: overweeg chronische lichamelijke en/ of psychische problemen als achterliggende oorzaak (vaak niet duidelijk meer voor de patie¨nt).

194

Leidraad huisartsgeneeskunde

Gebruikt de patie¨nt slaapmiddelen, hoe vaak, en wat zijn de ervaringen en opvattingen? Is er sprake van restless legs, slaapapnoe of depressieve symptomen? Gebruikt de patie¨nt medicijnen die slaapstoornissen kunnen veroorzaken (lipofiele be`tablokkers (nachtmerries), NSAID’s, paradoxale reactie bij slaapmiddelen en codeı¨ne)? Gebruikt de patie¨nt ’s avonds veel koffie of alcohol? wat is de therapie? Voorlichting – Individueel zijn er grote verschillen in slaapbehoefte (5-10 uur). – Kortdurend wakker worden is normaal. – Bij ouderen neemt slaapbehoefte af. (Maar ouderen willen vaak juist langer slapen.) – NHG-Patie¨ntenbrieven Slaapproblemen algemeen en Wel of geen slaapmiddelen? Advies – Naar bed gaan als je slaap hebt, maar zo veel mogelijk streven naar regelmatig ritme. – Niet slapen overdag. – Vermijden van koffie en alcohol ’s avonds. – Laatste uur voor slapengaan geen overmatige lichamelijke of geestelijke inspanning. – Zorg voor koele, rustige slaapkamer. – Eventueel eerst lezen. – Slaapmiddelen vaak niet nodig. – Eventueel (bandjes met) ontspanningsoefeningen of slaapcursus. Niet-medicamenteuze behandeling – Bij kortdurende problemen: lichamelijke klachten als oorzaak (pijn, frequente mictie, jeuk?) gericht behandelen. – Bij langerdurende slapeloosheid: chronische somatische en psychosociale aandoeningen zo veel mogelijk gericht behandelen. – Ga na of medicatie die slaapprobleem kan veroorzaken gestaakt kan worden.

8

Psychisch

195

– Ga na of de patie¨nt overspannen is of een depressie heeft: in dat geval adviseren/behandelen. Medicamenteuze behandeling – Indicatie: soms bij psychosociale problemen, bij chronische somatische aandoeningen of passage`re verstoring dagnachtritme. – Kortwerkende middelen: eerste keus: bijv. temazepam capsules 1 dd 10-20 mg a.n. (ouderen 10 mg); tweede keus: zolpidem 1 dd 10 mg a.n. (ouderen 5 mg). – Geef maximaal 10 tabletten. – Indien sedering overdag geen probleem is: een langwerkend middel, bijvoorbeeld nitrazepam 5 mg (ouderen 2,5 mg). – Bij jetlag voor 2 dagen medicatie voorschrijven. – Geen herhaalmedicatie via de assistente.

Hoe kun je patie¨nten helpen met staken van chronisch slaapmiddelgebruik? – Stel vast of motivatie tot stoppen aanwezig is. – Geef NHG-Patie¨ntenbrief over stoppen met slaapmiddelen. – Staken kan abrupt, maar stoppen door halveren dosis of gebruik op alternerende dagen geeft vaak minder problemen. – Leg uit dat onttrekkingsverschijnselen maximaal 2 weken duren. – Bij veel last van onttrekkingsverschijnselen kan het kortwerkende middel door een langwerkend middel vervangen worden. Uitsluipen duurt dan wel langer. – Begeleid het stoppen door eens per 1-2 weken een consult aan te bieden. Bron: NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (M63).

Neurologisch

9.1

9

Carpaletunnelsyndroom

wanneer moet je aan de diagnose denken? Doof, tintelend gevoel of pijn in vingers, hand en onderarm. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? vrouwelijk geslacht zwangerschap activiteiten zoals typen oude pols(colles)fractuur reumatoı¨de artritis hypothyreoı¨die diabetes mellitus

+ + + + + + +

symptomen ’s nachts of ’s ochtends in begin vooral wijs- en middelvinger later uitstralend in hele arm moeite met wassen, scheren, aankleden klachten verminderen door handen wapperen

+ + + + +

proef van Tinel, polsextensieproef duimmuisatrofie/zwakte van duimmuisspieren

+ ++

emg

++ (!)

wat is de therapie? Lichte klachten: – activiteiten aanpassen; – pijnstilling: evt. injectie met 0.5 ml triamcinolon.

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_10, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

9

Neurologisch

197

Ernstige klachten: – Decompressie van de n. medianus door klieven van ligamentum transversum door neurochirurg. Bron: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. 9.2

CVA, na de acute fase

wat is de therapie? – Medicatie: 80 mg acetylsalicylzuur bij ischemisch infarct; simvastatine 40 mg; dipyramidol 2 dd 200 mg; tensie behandelen (pas na twee weken!). – Schakel op indicatie in: fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, wijkverpleging, maatschappelijk werk. – Zorg voor noodzakelijke aanpassingen in huis (valpreventie): stok, beugels, rollator, kruk, halsalarm. – Spreek jaarcontrole af voor tensie, glucose, cholesterol (secundaire preventie). – Ondersteun de patie¨nt in het verlies van mogelijkheden. – Wees alert op depressie. – Geef voorlichting aan de partner en familie: over de gevolgen van het CVA voor het functioneren van de patie¨nt; over de mogelijkheden voor hulp: thuiszorg, dagopvang, vrijwilligers, vakantieopvang; NHG-Patie¨ntenbrieven over beroerte. – Ondersteun de partner vanwege de verandering in gedrag en karakter van de patie¨nt. . . . .

.

.

.

Mogelijke gevolgen en beperkingen

geheugenstoornis, mentale traagheid

vervlakking van emotie, depressie, angst, snellere gee¨motioneerdheid, overmatige emotie

impulsiviteit, onaangepastheid, chaotisch gedrag

– stoornissen ruimtelijke orie¨ntatie: ‘links’ afwezig. soms ook ontkennen van de hemiplegie – taal: begripsstoornis: nuance (emotie, humor in taal)

communicatiestoornis (zie volgend kader)

zie tabel

cognitief

emotioneel

gedragsmatig

hemiplegie links

hemiplegie rechts

afasie

instructie van de omgeving; rechts aanbieden van gebruiksvoorwerpen

– partner ook alle´e´n uitnodigen voor gesprek – lotgenotencontact

– voorlichting, begrip voor onvermogen van de patie¨nt – actief vragen naar ‘moeilijke’ emoties

– hulpmiddelen, agenda – tijdsdruk vermijden

Benadering

Hoe onderscheid je de verschillende stoornissen en gevolgen, en welke benadering past daarbij?

Stoornis

198 Leidraad huisartsgeneeskunde

Stoornis

– niet spreken, slecht begrijpen – niet of nauwelijks lezen en schrijven

– snel, maar zonder verband – flarden van woorden

– moeite met vinden van juiste woorden, onvolledige zinnen

– niet op het woord kunnen komen

globale afasie

Wernicke

Broca

amnestische afasie

Verschillende typen afasie, stoornissen en benadering.

Type afasie

– tijd geven, niet snel onderbreken, laten omschrijven

– aanmoedigen, soms lukt schrijven wel, goed doorvragen om misverstanden te voorkomen

– korte, gerichte vragen – herhaal gezegde op andere manier, schrijf trefwoorden op

– rustige omgeving, zoek oogcontact, gebruik gebaren – stel meerkeuzevragen, schrijf belangrijke woorden op

Benadering

9 Neurologisch 199

200

Leidraad huisartsgeneeskunde

Voor beleid in de acute fase zie par. 15.9. Bronnen: NHG-Standaard CVA (M81).

kenmerk kortdurende aanvallen na standsverandering van het hoofd enkele dagen hevige klachten

spontane aanvallen met oorsuizen en progressief gehoorverlies diplopie, dysartrie, ataxie, centrale nystagmus

oorzaak

benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD)

neuritis vestibularis

ziekte van Me´nie`re

CVA/TIA a. vertebralis of a. basilaris

draaiduizeligheid

erger bij hoofdbeweging, soms misselijk

type duizeligheid

Neurologisch

9.3 Duizeligheid

gehoorverlies blijft

meestal zijn enkele dagen bedrust nodig; stimuleer bij restklachten normaal te blijven bewegen

spontaan opknappend binnen 1 maand vaak compleet herstel, evt. oefeningen

beloop

9 201

Bron: NHG-standaard M75.

onvast gevoel op de benen

hartafwijkingen met uitstroombelemmering, ritme/ geleidingsstoornis

bij inspanning

bewegingsonzekerheid

vasovagale klachten

bij emoties

visusvermindering, neuropathie, orthopedische functiestoornissen.

angststoornis en vooral paniekstoornis

medicatie

orthostase

bij opstaan

licht in het hoofd of presyncope

oorzaak

relatie met:

type

antihypertensiva, psychofarmaca

bij klachten gaan zitten of liggen

rustig opstaan; klachten tegengegaan door staan met gekruiste benen, vooroverbuigen, hurken, knielen of wisselend aanspannen kuitmusculatuur

adviezen

202 Leidraad huisartsgeneeskunde

9

Neurologisch

9.4

Migraine

203

wanneer moet je aan de diagnose denken? Herhaalde aanvallen van bonzende hoofdpijn met meestal misselijkheid en/of braken. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? vrouwelijk geslacht positieve (eerstegraads) familieanamnese chronisch analgeticagebruik

+ ++ –

aanvalsduur 4-72 uur toename bij lichamelijke activiteit aura premonitory signs eenzijdige hoofdpijn intolerantie licht/geluid uitlokkende factoren aanvalsduur < 4 uur en > 72 uur drukkende/klemmende hoofdpijn dubbelzijdig milde/matige pijn geen misselijkheid/braken geen toename bij lichamelijke activiteit medicijnafhankelijke hoofdpijn (be`tablokkers, nitraten) halfzijdige heftige pijn rond (tranend) oog en verstopte neus (clusterhoofdpijn?) temporale (druk)pijn en malaise bij oudere patie¨nt (arteriitis temporalis?)

++ ++ ++ ++ ++ ++ + –– – – – – – – –– –

Aura Focaal neurologisch symptoom, meestal visuele sensaties (patroon van sterretjes en flitsen). Ontstaat ongeveer een half uur voor de hoofdpijn, ontwikkelt zich geleidelijk in 5-20 minuten en duurt maximaal 1 uur. Daarna volgt de hoofdpijn (soms na een kort symptoomvrij interval).

204

Leidraad huisartsgeneeskunde

Premonitory signs Uren tot dagen voorafgaand aan hoofdpijn. Hypo- of hyperactiviteit, depressieve gevoelens of hypomane stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen of geeuwen.

wat is de therapie? Voorlichting – ‘Aanleg’ en ‘verwijding en vernauwing van bloedvaten met bonzende hoofdpijn als gevolg’. – Chronische aandoening, niet schadelijk. – Eventueel angst voor andere aandoeningen (hersentumor, beroerte e.d.) bespreekbaar maken. – Medicamenteuze behandeling is vaak kwestie van trial and error. – NHG-Patie¨ntenbrief Migraine. Advies – Vermijd uitlokkende factoren. – Ontspanningsoefeningen en cognitieve therapie kunnen effectief zijn. – Bij aanvallen tijdens stopweek: pil doorslikken. – Verergering door OAC: pil met andere hormoonsamenstelling proberen. – NHG-Patie¨ntenbrief Hoofdpijndagboek. Medicamenteuze behandeling (bij eerste teken van aanval innemen) Eerste keus: metoclopramide 20 mg of domperidon 60 mg rectaal + paracetamol 1000 mg of carbasalaatcalcium 1200 mg. Tweede keus: bij onvoldoende effect stap 1: paracetamol vervangen door ibuprofen 600 mg, naproxen 500 mg of diclofenac 50100 mg oraal (evt. rectaal). Derde keus: onvoldoende effect stap 2: sumatriptan oraal 50 of 100 mg. Intranasaal: 1 dosering (20 mg/dosis) in e´e´n neusgat, max. 2 doseringen van 20 mg per 24 uur. Rectaal: 25 mg, max. 2 doseringen van 25 mg per 24 uur. Preventieve behandeling bij twee of meer aanvallen per maand Metoprolol 100 mg 1-2 dd of propranolol 80 mg 1-2 dd.

9

205

Neurologisch

Preventieve behandeling bij migraine rond menstruatie Drie dagen voor menstruatie tot einde menstruatie: metoprolol 100 mg 1-2 dd of propranolol 80 mg 1-2 dd of een NSAID. Andere optie: oestradiol 2-4 mg p/dag gedurende hele menstruatie. Kan ook transdermaal worden gedoseerd.

Controleer na 2-3 weken het effect van de medicatie, ga zo nodig over op ander middel. Wees alert op middelengeı¨nduceerde hoofdpijn bij routinematig (telefonisch) herhalen van analgetica, ergotamine of triptanen.

Verwijzing Bij alarmsymptomen, zie het onderstaande kader. In geval van abrupte veranderingen van migrainekarakteristieken, duidelijke toename van aanvalsfrequentie of bij diagnostische of therapeutische problemen. Alarmsymptomen bij patie¨nten met hoofdpijn. Alarmsymptomen

Differentie¨le diagnose

nieuwe hoofdpijn > 50 jaar

hersentumor, arteriitis temporalis

eerste migraineaanval > 40 jaar

hersentumor

hoofdpijn < 6 jaar

hersentumor, hydrocefalus

ouderen met pijn temporaal

arteriitis temporalis

zwangerschap en onbekende

pre-eclampsiehoofdpijn

toename van hoofdpijn na een ongeval

sub/epiduraal hematoom

heftige hoofdpijn + zeer hoge RR

maligne hypertensie

Acuut ontstane, zeer heftige pijn

meningitis, CVA, subarachnoı¨dale bloeding

hoofdpijn + koorts (+ gedaald bewustzijn)

meningitis

nekstijfheid/neurologische afwijkingen

meningitis, hersentumor

hoofdpijn + tekenen van drukverhoging

hersentumor

focale neurologische afwijkingen

hersentumor

206

Leidraad huisartsgeneeskunde

Alarmsymptomen

Differentie¨le diagnose

ochtendbraken; braken niet gerelateerd aan hoofdpijn

hersentumor

persoonlijkheidsveranderingen/achteruitgang schoolprestaties

hersentumor

migraineaura steeds aan dezelfde kant

hersentumor

Bron: NHG-Standaard Hoofdpijn (M19). 9.5

Restless legs

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Onaangenaam (branderig, kriebelend) gevoel in de benen dat minder wordt na bewegen. – Neiging om de benen te bewegen. – Vooral ’s nachts, waardoor slaapstoornissen. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? leeftijd: middelbaar of ouder zwangerschap

++ +

sterke neiging om door benen te bewegen het gevoel te verminderen toename klachten in rust nachtelijke kuitpijn

+++ +++ ––

Sluit de volgende oorzaken uit: – anemie; – polyneuropathie; – chronische ziekten (diabetes, nierinsufficie¨ntie, Parkinson); – veneuze insufficie¨ntie; – arterie¨le insufficie¨ntie; – medicatie (anticonvulsiva, antidepressiva, be`tablokkers, neuroleptica); – alcohol, coffeı¨ne, tabak.

9

Neurologisch

207

wat is de therapie? Indien mogelijk oorzaak (zie boven) behandelen. Voorlichting – Bij idiopathische vormen: geen genezing mogelijk. – Vaak wisselend beloop. – Van geen enkel advies is met zekerheid effect aangetoond. Advies Vermijden van koffie, alcohol en nicotine kan helpen. Medicamenteuze behandeling Terughoudendheid met medicatie is gepast (in zwangerschap gecontra-indiceerd). Er is nog veel twijfel over de effectiviteit van medicatie en alle middelen hebben veel bijwerkingen. Medicatie: – ropinirol: startdosering 1 dd 0,125 mg 3 uur voor bedtijd, evt. wekelijks verhogen met 0,25 mg tot 0,75 mg. (bij jongeren evt. tot 2 mg) – evt. clonazepam 0,5-2 mg voor de nacht. Bron: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk.

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_9, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Urogenitaal/voortplanting

10.1

10

Bemoeilijkte mictie bij mannen

waarmee komt de patie¨ nt? Moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen en toegenomen mictiefrequentie. wat is de differentie¨ le diagnose? Meestal is er geen aanwijsbare lichamelijke oorzaak. Prostatitis: bij snel ontstane klachten, perineale pijn pijnlijke prostaat bij rectaal toucher Urineweginfectie: urinestick, uricult of kweek Urine-incontinentie: – Zie par. 10.4, Incontinente reflexblaas, overloopblaas. Urethrastrictuur: – Voorgeschiedenis; – lokaal trauma, urologische ingreep of urethritis. behandeling als er geen aanwijsbare oorzaak is Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling – Oorzaak: door een met de leeftijd samenhangende blaasfunctieverandering; soms door een obstructie rond de urethra en in de prostaat. .

.

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_11, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

10

Urogenitaal/voortplanting

209

– Veelvoorkomend en goedaardig. – Het te volgen beleid is sterk afhankelijk van de wensen van de patie¨nt. – Ga regelmatig naar het toilet en neem de tijd om te plassen. – Neem direct contact op als u bij aandrang niet meer kunt plassen. Medicamenteuze behandeling – Verwacht er niet te veel van. – Alleen indien klachten niet reageren op adviezen: alfuzosine 10 mg 1 dd na avondmaaltijd; tamsulosine 0,4 mg 1 dd na het ontbijt (niet bij leverfunctiestoornissen); pas op orthostatische hypotensie (vooral na eerste toediening); na 6 weken geen verbetering > stoppen; na 3-6 maanden proberen te stoppen. . .

.

. .

Operatieve behandeling (TURP) bij: – Te veel hinder; – recidiverende urineweginfecties of recidiverende acute urineretentie; – nierfunctiestoornis of hydronefrose. Voorlichting: 60-75% verbetert, 1-25% incontinentie, 1-10% erectiele disfunctie en 4-61% ejaculatieproblemen. Bij angst/vermoeden prostaatcarcinoom Bemoeilijkte mictie is geen risicofactor voor prostaatcarcinoom. Indien bij RT vermoeden ontstaat van prostaatcarcinoom (zonder aanwijzingen voor metastasen) gelden de volgende richtlijnen: – Verwijs niet bij een levensverwachting < 10 jaar (> 72 jr. indien niet ziek): geen verbetering door medische interventie, terwijl mogelijk wel bijwerkingen optreden. – Verwijs wel bij een levensverwachting > 10 jaar; vermoeden van metastasen (algemene malaise, afvallen, botpijnen rug/ heup). Screenen op prostaatcarcinoom – Niet aangeraden. – Als patie¨nt dit na informatie toch wenst: RT en PSA.

210

Leidraad huisartsgeneeskunde

– PSA > 4 ng/ml of een afwijkend rectaal toucher doet prostaatcarcinoom vermoeden. – PSA 4-10 ng/ml bij normaal rectaal toucher kan diverse oorzaken hebben; onderzoek eventueel in overleg met de patie¨nt na enige tijd herhalen. Bron: NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij mannen (M44). 10.2

Cervixuitstrijken

(Voor de techniek van het uitstrijkje maken zie par. 11.7.) wanneer een uitstrijk te maken buiten het bevolkingsonderzoek om? – Contactbloedingen; – tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus dat niet kan worden verklaard door het gebruik van anticonceptie, een vaginale of cervicale infectie, of door laesies van de vulva of vagina; – postmenopauzaal bloedverlies; – afwijkingen van de cervix bij lichamelijk onderzoek.

Wanneer geen screeningsuitstrijk? – Na uterusextirpatie; – nog onder gynaecologische controle wegens cervixpathologie (geef de uitnodigingskaart mee aan de gynaecoloog); – behandeling wegens cervixproblemen minder dan 6 maanden tevoren; – als minder dan een jaar geleden een uitstrijk op indicatie is gemaakt. Uitstrijk uitstellen: bij zwangerschap/bevalling minder dan zes maanden geleden; bij menstrueel bloedverlies of een onttrekkingsbloeding. .

.

Bij afwijkende uitslagen altijd actief met patie¨nt bellen!!

10

211

Urogenitaal/voortplanting

Pap (0) Pap 2 of Pap 3a Pap 3a of hoger bij ontbreken van endocervicale cellen

herhalen na 6 zes maanden herhalen met HPV-diagnostiek direct verwijzen herhaling alleen nodig bij twijfel of wanneer niet goed uitgestreken is

Voorlichting – Ook bij reguliere deelname aan het bevolkingsonderzoek contact opnemen bij contactbloedingen of bloedverlies tussen de menstruaties. – Geen HPV-vaccinatie buiten het Rijksvaccinatieprogramma om. – Vaccinatie tegen HPV betekent niet dat deelname aan het bevolkingsonderzoek niet meer nodig is; de dekkingsgraadvan het vaccin bedraagt 70%. Bron: NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek cervixcarcinoom (M06). 10.3

Erectiele disfunctie

waar komt de patie¨ nt mee? Met voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden die voldoende is voor seksuele activiteit. wat maakt een somatische of psychogene oorzaak meer waarschijnlijk? Psychogeen

Somatisch

werkstress, vermoeidheid faalangst relatieproblemen diabetes HVZ CVA paroxetine, be`tablokkers

++ + + ++ + + +

212

Leidraad huisartsgeneeskunde

leeftijd

Overwegend psychogeen

Overwegend somatogeen

meestal < 40 jaar

meestal > 40 jaar

ochtenderecties

doorgaans aanwezig

doorgaans afwezig

bij masturbatie

meestal goede erectie

meestal geen erectie

begin

plotseling

geleidelijk (behalve na trauma/operatie)

beloop

wisselend

constant

omstandigheden

situatief

altijd

wat is de therapie? Voorlichting (bij niet-organische oorzaak) – NHG-Patie¨ntenbrieven (Streeloefeningen, Dagboeken bij erectieproblemen, Erectieproblemen algemeen, Adviezen bij erectieproblemen). – Mate en/of duur van de erectie nemen af met de leeftijd. – Directe tactiele stimulatie is noodzakelijk. – Stimuleer partners op zoek te gaan naar veranderingsmogelijkheden van bestaande gewoonten. – Bespreek irree¨le gevoelens, opvattingen en verwachtingen van de patie¨nt en zijn partner over seks en erectiele disfunctie. – Leefstijladviezen: meer bewegen. – Hulpmiddelen als medicatie ongewenst is of onvoldoende helpt: prikkelingintensiverende middelen, elastische penisring, vacuu¨mpomp. Medicamenteuze behandeling – De middelen zijn pas effectief na seksuele stimulatie en bij seksuele opwinding. – De werkzaamheid is optimaal na 4-6 keer gebruik. – De pillen en seksuele activiteiten verhogen de kans op HVZ niet. – Bijwerkingen (hoofdpijn, blozen, dyspepsie, misselijkheid, verstopte neus, duizeligheid) treden vooral op in het begin en verminderen na herhaald gebruik.

10

213

Urogenitaal/voortplanting

Sildenafil

Tadalafil

werkt na

30 min.

30 min.

werkzaam

4-6 uur

tot 36 uur

innemen

op lege maag

maakt niet uit

dosering step up

50 mg: verdubbelen of halveren

10 mg: verdubbelen of halveren

dosering step down

100 mg halveren

20 mg halveren

bij leverfunctiestoornissen

begin met 25 mg

begin met 10 mg

– Contra-indicaties: klachten van hartfalen of angina pectoris (NYHA III/IV), hypotensie (< 90/50); AMI of CVA < 6 maanden geleden; gebruik van nitraten. .

. .

Bron: NHG-Standaard Hormonale anticonceptie (M02).

Candida

jeuk of irritatie, witte, niet-riekende afscheiding (asymptomatisch bij ca. 20%)

Klachten

rode vulva en/of vaginawand en witte, brokkelige fluor

Aspect

Diagnostiek van fluor vaginalis.

KOH 10% (100 en 400 6) (pseudo)hyfen in KOH-preparaat pH < 4,5; zelden indicatie tot kweek

Diagnostiek fluor

Medicamenteus – alleen behandelen bij hinderlijke klachten: eenmalig 500 mg clotrimazol – klachten kunnen enkele dagen aanhouden – bij uitwendige jeuk evt. antimycotische cre`me – bij onvoldoende effect: langere vaginale kuur, bijv. drie dagen 200 mg clotrimazol of 400 mg miconazol – orale behandeling (fluconazol of itraconazol): uitsluitend als vaginale behandeling niet wordt verdragen – eventueel profylaxe met 500 mg clotrimazol op dag 5 van de cyclus, gedurende 3 tot 6 maanden – eventueel een behandeling op voorraad

Voorlichting ‘verstoord evenwicht tussen schimmels en bacterie¨n’; kan vanzelf overgaan; NHG-Patie¨ntenbrief Candida – predisponerende factoren? (diabetes mellitus, antibiotica- of corticosteroı¨dgebruik) – recidieven komen ook bij gezonde vrouwen voor – besteed aandacht aan de gevolgen voor bijvoorbeeld de seksuele relatie – vaker of grondiger reinigen van de vagina is niet nodig, alleen uitwendig reinigen met water

214 Leidraad huisartsgeneeskunde

10.4 Fluor vaginalis

homogene fluor

geelgroene fluor, rode vaginawand

ruikende afscheiding

jeuk of irritatie

trichomonasinfectie (=SOA)

Aspect

bacterie¨le vaginose

Klachten – alleen behandelen bij hinderlijke klachten – metronidazol 2 gr eenmalig; partner niet meebehandelen

– uitleg over de verstoring van het natuurlijke evenwicht in de vagina: bepaalde bacterie¨n die normaal in de vagina thuishoren gaan overheersen – het is geen infectie of besmetting – de klachten zijn onschuldig en kunnen vanzelf overgaan – NHG-Patie¨ntenbrief Bacterie¨le vaginose – incubatietijd 1-4 wkn

pH > 4,5, aminetest: positief bij rotte-visgeur na toevoeging aan druppel KOH 0,9% NaCl: clue cells in preparaat

– pH > 4,5 – fys. zout: leukocyten, trichomonaden – bij twijfel: kweek (moet dezelfde dag op het laboratorium zijn)

– metronidazol 2 gr eenmalig; partner meebehandelen – bij onvoldoende effect: metronidazol 2 dd 500 mg, zeven dagen – bij zwangerschap: hetzelfde schema – bij lactatie: geef een eenmalige dosis na de laatste voeding van de dag

Medicamenteus

Voorlichting

Diagnostiek fluor

10 Urogenitaal/voortplanting 215

– incubatietijd 2-5 dagen – besmettingskans: 5080%

fluor, niet wit, soms bloederig; soms pijn in onderbuik (vaak geen klacht)

gonorroe (=SOA)

fluor PCR-diagnostiek

– incubatietijd 1-3 wkn, – besmettingskans: 5070% – na 1 jaar 50% niet meer aan te tonen – NHG-Patie¨ntenbrief Chlamydia

fluor: leukocytose, PCR-diagnostiek

soms makkelijk bloedende cervix

fluor, soms bloederig, soms pijn in onderbuik (vaak geen klacht)

chlamydiainfectie (=SOA)

soms purulent

Voorlichting

Diagnostiek fluor

Aspect

Klachten

1e keus: ceftriaxon 250-500 mg intramusculair eenmalig 2e keus: cefuroxim axetil 2 6 1000 mg per os, tweede gift 6 uur na eerste gift partner meebehandelen

1e keus: azitromycine 1 gram partner meebehandelen

Medicamenteus

216 Leidraad huisartsgeneeskunde

(komt vaak voor)

Aspect

Bronnen: NHG-Standaard Fluor vaginalis (M38). NHG-Standaard Het SOA-consult (M82).

onverklaarde fluor

Klachten bij negatieve bevinding zeker

Diagnostiek fluor

–

–

–

–

tuurlijk beloop licht voor over fysiologie van de vagina ontraad spoelingen, deodorant en zaaddodende middelen indien na 4 weken nog klachten: evt. kweek en PCR en besteed aandacht aan evt. seksuele problematiek (denk ook aan vestibulaire vaginitis) NHG-Patie¨ntenbrief: Afscheiding is geen afwijking

– wijs op gunstig na-

Voorlichting Bij hevige jeuk evt. proefbehandeling antimycotica

Medicamenteus

10 Urogenitaal/voortplanting 217

218

Leidraad huisartsgeneeskunde

10.5

Hormonale anticonceptie

op welke contra-indicaties moet u letten bij verzoek om eerste recept? Absolute contra-indicaties voor de combinatiepil? – Doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, diepe veneuze trombose of longembolie; – stollingsfactordeficie¨ntie; – mamma- of endometriumcarcinoom; – ernstige leverfunctiestoornissen/cholestatische icterus tijdens zwangerschap. Relatieve contra-indicaties voor de combinatiepil? – twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekte; – rokende vrouw, > 35 jaar (risicofactoren voor hart/vaatziekte); – medicatie die OAC minder betrouwbaar maakt (met name anti-epileptica en tuberculostatica); – familiaire veneuze trombo-embolie op jonge leeftijd: mogelijk stollingsfactordeficie¨ntie, overleg met internist over eventueel verder onderzoek. Contra-indicaties voor anticonceptie met alleen progestagenen (prikpil, implantatiestaafje, minipil, hormoonspiraal)? – actuele veneuze trombo-embolische aandoening; – onverklaard vaginaal bloedverlies; – progestageenafhankelijke tumoren (mammacarcinoom); – ernstige leverfunctiestoornissen. Beleid bij contra-indicaties – Lichamelijk/aanvullend onderzoek alleen nodig bij klachten of risicofactoren. – Bij twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten: overweeg alternatieve anticonceptiemethoden. – Adviseer rokende vrouwen, zeker > 35 jaar, het roken te staken. Indien dit niet lukt: wijs op een niet-hormonale methode (bijvoorbeeld een koperhoudend spiraal). orale anticonceptie Voorlichting – Betrouwbaarheid van de pil is hoog, mits dagelijks ingenomen.

10

Urogenitaal/voortplanting

219

– Wanneer directe werking gewenst is: start op de eerste dag van de menstruatie (als weekend, zonder menstruatie gewenst is: starten in weekend). – Indien niet op eerste dag van menstruatie wordt gestart: eerste 7 dagen condooms gebruiken tijdens geslachtsverkeer. – Bij ziekte (o.a. diarree); condooms gebruiken wegens verminderde betrouwbaarheid. – Onttrekkingsbloeding kan uitgesteld worden door pil te blijven slikken in de stopweek. Waarschuw voor doorbraakbloedingen. – Bijwerkingen zijn gering: soms tussentijds bloedverlies, gespannen borsten en enige vochtretentie. – NHG-Patie¨ntenbrief De anticonceptiepil. welke pil en wanneer? Recept combinatiepil: voorkeur tweedegeneratie eenfase sub-50pil. (bijvoorbeeld microgynon 30). Bij vrouwen die anti-epileptica of tuberculostatica gebruiken: 50-pil. Controle is niet nodig. Herhalingsrecepten via de apotheek. Bij verandering van de pil is wel een nieuw recept nodig. Bij doorbraakbloedingen: let op regelmaat van inname en overweeg de mogelijkheid van chlamydia-infectie. De minipil (met alleen desogestrel) is betrouwbaar, mits zeer nauwkeurig op zelfde tijdstip van de dag ingenomen. Bijwerkingen lijken vergelijkbaar met die van combinatiepil. Na de bevalling: volledige borstvoeding (max. 6 uur tussen de voedingen) is, bij ontbreken van vaginaal bloedverlies, tot 6 maanden post partum een relatief veilig anticonceptivum (2% kans op zwangerschap). Start, als deze kans niet acceptabel is, 6 weken na de bevalling met anticonceptie.

Adviezen bij vergeten pillen Een pil geldt pas als vergeten als een vrouw meer dan 12 uur te laat is met de inname (geef de NHG-Patie¨ntenbrief mee, daar staat alles in).

220

Leidraad huisartsgeneeskunde

Periode

Aantal

Adviezen

n.v.t.

1

pil alsnog nemen, geen aanvullende maatregelen

week 1

2 of meer

laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken, zonodig morning-afterpil (evt. morning-afterspiraal), aanvullende anticonceptie tot de pil weer 7 dagen genomen is

week 2

2 of 3

laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken, geen extra maatregelen

4 of meer

laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken, aanvullende anticonceptie tot de pil weer 7 dagen genomen is

2 of meer

laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken en zonder pauze doorgaan met volgende strip o´f pauze van 7 dagen vanaf eerst vergeten pil

week 3

prikpil (depo-provera) (alleen progestativum) Voorlichting – Elke twaalf weken een injectie. – Betrouwbaarheid is hoog. – In het begin vaak onregelmatig bloedverlies, na verloop van tijd meestal amenorroe. – Als zwangerschap gewenst is binnen 1-2 jaar moet de prikpil ontraden worden omdat na stoppen vruchtbaarheid verminderd is gedurende vele maanden. – Let op de contra-indicatie progestagenen (zie boven). Recept prikpil: Depo-Provera 150 mg/ml i.m. eenmaal per 3 maanden. vaginale ring (= combinatiepreparaat) – Nog weinig wetenschappelijk onderzoek naar veiligheid en bijwerkingen. – Kan door vrouw zelf ingebracht worden. – Drie weken laten zitten, dan verwijderen gedurende een week, waarbij bloedverlies optreedt. – Betrouwbaarheid vergelijkbaar met die van koperhoudend spiraal: dus niet optimaal veilig.

10

Urogenitaal/voortplanting

221

implantatiestaafje (alleen progestativum) – Inbrengen direct onder de huid van de bovenarm, door de arts na goede instructie. – Geschikt voor vrouwen die pil steeds vergeten. – Direct betrouwbaar als ingebracht op dag 1-5 van cyclus. – Kan drie jaar blijven zitten. – Na verwijdering (vaak erg lastig) binnen een maand weer vruchtbaar. – Als bijwerking: onregelmatig bloedverlies, op den duur vaak amenorroe. morning-afterpil – 1,5 mg levonorgestrel in e´e´n dosering tot max. 3x 24 uur na coı¨tus. – Nieuwe morningafterpil (Ulipristalacetaat) tot 5 dagen na coı¨tus. Bron: NHG-Standaard Hormonale anticonceptie (M02). 10.6

Kraambed

kraamcontroles – Bij bevalling in eigen praktijk: om de dag vanaf dag 1-4 dagelijks, dan om de dag tot dag 10. – Mictie, ontlasting, temperatuur en voeding van moeder en kind. – Lichamelijk onderzoek pasgeborene alleen op indicatie. – Hielprik op de 4e-7e levensdag. problemen bij de moeder Borstvoeding – Vitamine-K-toediening aan de baby: dagelijks 25 mg. – Geen geneesmiddelen. – Borstvoeding moet de tijd krijgen om op gang te komen. – Kort na de geboorte aanleggen, rooming-in, voeden op verzoek en niet bijvoeden. – Wegen voor en na de voeding is niet nodig. – Eventueel oxytocine neusspray: 4 IE (eenmaal verstuiven) in e´e´n van de neusgaten enkele minuten voor het zogen om toeschietreflex te stimuleren. – Bij tepelkloven: eerst aanleggen aan de minst pijnlijke borst; .

222

Leidraad huisartsgeneeskunde

na toeschieten, aanleggen aan de pijnlijke zijde; tepels droog en schoon houden. Bij stuwing: strakke bh, evt. kolven ter ontlasting; bij pijn paracetamol of koelen met ijs. Bij mastitis zonder koorts: beginnen met de voeding aan de pijnlijke borst. Bij mastitis met koorts: doorgaan met voeden; flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen, of, bij overgevoeligheid, een van de macroliden, bijv. erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7-10 dagen; ijskompressen; bij abces: incisie. Overstappen op flesvoeding: de eerste week geleidelijk opvoeren tot 150 ml/kg/24 uur, verspreid over 6 voedingen, borstvoeding geleidelijk stoppen. . .

–

. .

– –

. .

. .

–

Overmatig vloeien – Kind vaker aan de borst leggen kan gunstig effect hebben. – Ergometrine is niet geı¨ndiceerd. – Bij ernstig vloeien verwijzen (rest achtergebleven?). Anemie – Bepaal Hb bij ijzergebreksanemie in zwangerschap; fluxus post partum na 10 dagen. Stinkende afscheiding – Zonder koorts: afwachtend beleid. – Met koorts, amoxicilline 2 dd 750 mg + metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 7 dagen. – Controleer dagelijks, verwijs als de vrouw ernstig ziek is. Bij hoofdpijn, visusklachten of bovenbuikpijn de eerste dagen post partum Cave pre-eclampsie/HELLP-syndroom. Meet RR. Bij perineumpijn door de hechtingen Koeling, eventueel paracetamol. Pijnlijke hechtingen eventueel al op de 5e dag post partum verwijderen.

10

Urogenitaal/voortplanting

223

Infectie van ruptuur of episiotomie Verwijder de hechtingen en reinig dagelijks met water. Obstipatie Vezelrijke voeding en veel drinken. Eventueel de ontlasting op gang helpen met een microklysma. Aambeien Zorg dat de ontlasting goed op gang komt. Eventueel lidocaı¨nevaselinezalf. Urineretentie Tijdelijk op handen en kniee¨n plassen. Soms e´e´n of enkele malen katheteriseren. Incontinentie voor urine Is doorgaans tijdelijk. Bij persisteren zijn oefeningen van de bekkenbodemspieren aangewezen. ‘Huildagen’ Regulatie van het bezoek. Angsten en paniekklachten Ga na of er traumatische ervaringen in het verleden zijn. Wanen, paranoia Denk aan puerperale psychose (par. 16.16). Voorlichting en advies NHG-Patie¨ntenbrief Moeder in de kraamtijd. problemen bij het kind Obstipatie Binnen 36 uur na de geboorte moet meconium of binnen 24 uur urine worden geloosd. Bij flesvoeding: aanlengen met extra water of voeding met meer lactose geven.

224

Leidraad huisartsgeneeskunde

Braken Meestal door overvoeding. Regurgitatie is onschuldig. Explosief braken door pylorusspasme ontstaat pas na enkele weken. ‘Diarree’ Zonder slecht drinken, braken of koorts berust dit meestal op overbelasting van de darm. Eventueel voeding meer verdelen. Icterus Fysiologisch hoogtepunt op de 3e of 4e levensdag. Bij twijfel over de mate van icterus: bepaal de totale serumbilirubineconcentratie (TSB). Tijd

TSB

Beleid

0-24 uur

niet bepalen

verwijzing kinderarts

24-48 uur

> 260

verwijzing kinderarts

< 260

controle TSB na 4-6 uur

49-72 uur

> 310 en (of) > 50 gestegen

verwijzing kinderarts, anders controle TSB na 4-6 uur

> 72 uur

> 340 en (of) > 50 gestegen

verwijzing kinderarts, anders controle TSB na 4-6 uur

Navelinfectie Preventie: – de stomp zo min mogelijk met de handen aanraken; – boven de luier uitsteken; – reinigen met water en zeep; – rood opgezwollen rand om de navel met temperatuurverhoging: sepsis. ‘Pusoogjes’ – dagelijks enkele malen reinigen met water en leegdrukken van de traanzak. – bij ontstaan binnen 10 dagen post partum: kweek op gonorroe of chlamydia. – bij duur langer dan 14 dagen: dacryostenose.

10

225

Urogenitaal/voortplanting

Voorlichting en advies – NHG-Patie¨ntenbrief Kind in de kraamtijd. – Zie ook het kader op par. 14.2, Geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie. Bron: NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (M32). 10.7

Mastopathie

wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijn in de mammae. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? in de fertiele leeftijd (post)menopausaal verergering klachten voor menstruatie

+ – +

pijn, niet gekoppeld aan beweging of aanraking pijn bij palpatie

+ ++

korrelige/hobbelige structuur beide mammae aangedaan

+ +

wat is de therapie? Voorlichting – In principe enkele maanden afwachten. Gaat vaak vanzelf over. – De angst voor borstkanker bespreken. De kans daarop is niet verhoogd indien tweezijdig. – Bij eenzijdige mastopathie: toch mammogram Niet-medicamenteuze behandeling Een mammogram kan soms geruststelling geven. Medicamenteuze behandeling – Hormonale anticonceptie kan soms verlichten, maar soms verergeren de klachten juist. – Chirurgisch/overig. – Bij hardnekkige klachten (zeer zeldzaam): verwijs voor hormonale of chirurgische therapie. Bron: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk.

226

Leidraad huisartsgeneeskunde

10.8

Miskraam

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Vaginaal bloedverlies bij vrouw die (mogelijk) zwanger is. – Zwangerschapsduur < 16 weken. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? hogere leeftijd vrouw eerdere miskramen gehad

+ ++

bloedverlies hevig met stolsels en weefselresten

++

uitpuilende vruchtzak in ostium poliep cervix

++ –

positieve zwangerschapstest

+/–

Miskraam of extra-uteriene graviditeit? Wanneer is er bij bloedverlies in het eerste trimester een vergroot risico op extra-uteriene graviditeit? zwangerschapsduur < 8 weken belaste voorPID in voorgeschiedenis geschiedeEUG in voorgeschiedenis nis: tubachirurgie in voorgeschiedenis zwangerschap tijdens IUD-gebruik of na sterilisatie zwangerschap tijdens behandeling voor fertiliteitsproblemen (IVF) moeder met DES (bij vrouwen, geboren vo´o´r 1976) shockverschijnselen hevige pijn bij toucher, pijnlijke adnexen en/of cavum Douglasi tekenen van peritoneale prikkeling Bij verdenking op EUG: met spoed verwijzen.

+ ++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++ ++

10

Urogenitaal/voortplanting

227

wat is de therapie? Voorlichting – Bij bloedverlies de eerste 4 maanden is de kans op intacte zwangerschap ongeveer 50%. – Als de vrouw meer zekerheid wil: echoscopie, bij voorkeur transvaginaal (vanaf 6 weken), transabdominaal vanaf 8 weken, doptonen vanaf 11-12 weken. – Vitale vrucht bij echo-onderzoek: 95% kans op een intacte zwangerschap. – Geen vitale vrucht bij echo-onderzoek: 40% kans op spontane uitdrijving binnen een week, kan afgewacht worden. Als de vrouw dit te belastend vindt of bij hevig bloedverlies: curettage. – Bloedverlies stopt meestal binnen een week, is meestal hevigst in het begin. Spotting kan nog langer duren. – Miskraam komt voor bij circa 10% van de zwangerschappen; de oorzaak is vaak een afwijking van de vrucht. – NHG-Patie¨ntenbrief Bloedverlies in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Advies – Bij hevig bloedverlies, toenemende pijnklachten en koorts opnieuw contact opnemen. – Bij pijn: pijnstilling, voorkeur voor paracetamol. Controle Controle na e´e´n week. Een miskraam heeft waarschijnlijk plaatsgevonden indien: – er binnen een week bloedverlies is geweest met stolsels; – bloedverlies is gestopt; – de portio is gesloten; – er geen pijn en/of koorts is. Indien twijfel bij langduriger bloedverlies: echo. Bij achtergebleven weefselresten: curettage overwegen. Nazorg – Besteed aandacht aan de emotionele beleving van de vrouw. – Na twee of meer miskramen: genetisch onderzoek in overweging geven.

228

Leidraad huisartsgeneeskunde

Resusfactor Bij zwangerschap > 8 weken en onbekende bloedgroep: bloedgroep en Rh-factor bepalen. Alle resusnegatieve zwangeren die miskraam hebben na 10e zwangerschapsweek: antiresus-D-immunoglobuline ampul van 375 IE i.m., bij voorkeur < 48 uur na miskraam (kan nog tot 2 weken na miskraam).

Bron: NHG-Standaard Miskraam (M03). 10.9

Niersteen

wanneer moet je aan de diagnose denken? Acute, enkelzijdige pijn in de flank met bewegingsdrang wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? eerdere urinesteenaanval familiair voorkomen van urinestenen

+ +

acuut begin misselijkheid en braken pijn in nierloge of verloop ureter

+ + ++

bewegingsdrang bloed in de urine druk- of slagpijn in de nierloge past bij urinesteenlijden peritoneale prikkeling

+ ++ ++

hematurie

+++

––

wat is de therapie? Advies – Tijdens aanvallen: niet te veel drinken. – Bij koorts of symptomen van urineweginfectie: opnieuw contact opnemen. – Instrueer de patie¨nt het steentje op te vangen (urine zeven). – Controle op spreekuur na 5 tot 7 dagen (postacute fase).

10

Urogenitaal/voortplanting

229

Voor de pijn – diclofenac 100 mg rect. of 75 mg i.m. (max. 200 mg per 24 uur rectaal of 150 mg i.m.; – bij onvoldoende effect: morfine 10 mg s.c. of i.m.; – diclofenac zetpillen (100 mg) voor recidieven. Controle op beloop Herhaal het urineonderzoek op erytrocyturie en urineweginfectie. Analyse van de samenstelling van de steen indien uitgeplast en opgevangen. Bij persisterende klachten/hematurie na een week: echografie (vraagstelling: steen zichtbaar, dilatatie?). Buikoverzichtsfoto indien geen steen of dilatatie zichtbaar. Indien geen dilatatie, maar klachten/erytrocyturie persisteren: na vier weken een CT-scan. Overweeg tamsulosine: 1 dd 0,4 mg. Verwijzing Verwijs naar de uroloog: – bij koorts of peritoneale prikkeling; – bij niet te beheersen pijn; – kinderen jonger dan 12 jaar en zwangeren; – bij dilatatie van de urinewegen bij echografisch onderzoek na circa een week; – voor metabool onderzoek bij recidiverende steen of struviet, cystine, urinezuurstenen; – bij persisteren van klachten (beheersbare pijn) of erytrocyturie na: 4 weken, tenzij op de CT-scan een kleine, distale uretersteen wordt gezien; 8 weken, als een kleine distale uretersteen nog steeds niet is geloosd. .

.

Bron: NHG-Standaard Urinesteenlijden (M63). 10.10

Opvliegers

wanneer moet je aan de diagnose denken? Kort, plotseling, hevig gevoel van warmte, soms gevolgd door transpireren of (nachtelijke) transpiratieaanvallen.

230

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? vrouw van middelbare leeftijd postmenopauze

++ ++

onregelmatig menstruatiepatroon roodheid in gezicht en hals en/of de borst angstklachten gebruik van kortwerkende nitraten of calciumantagonisten overmatig alcoholgebruik klachten passend bij hyperthyreoı¨die

++ + – –

verlaagde TSH (op indicatie)

–

– –

wat is de therapie? Voorlichting – Opvliegers zijn normaal en zeer veel veelvoorkomend in de overgang. – Klachten kunnen in wisselende mate aanwezig zijn tot vele jaren na de menopauze. – NHG-Patie¨ntenbrief De overgang in het algemeen. Medicamenteuze behandeling – Eerste keus: clonidine 0,05-0,75 mg per dag, met 12 uur tussenpauze. Indien na 3-4 weken geen effect: stoppen. Veel bijwerkingen, o.a. sedatie. – Bij ernstige belemmeringen door opvliegers: hormoonsubstitutie gedurende 3-6 maanden. Daarna stoppen, indien nog veel last: kortdurend verlengen. Indien perimenopauzaal nog anticonceptie nodig is: lichte combinatiepil, bijv. microgynon 30. Bij vrouwen met intacte uterus: voorkeur voor gebruik van een laaggedoseerd sequentiepreparaat, met oestradiol 2 mg/dag of geconjugeerde oestrogenen 0,625 mg/dag, bijv. femoston 1 dd. Bij vrouwen zonder uterus: oestradiol 1 dd 2 mg. .

.

.

10

231

Urogenitaal/voortplanting

Hormoongebruik in de overgang – Het risico op borstkanker door hormoongebruik is 1,5 tot 2 keer verhoogd. Risicoverhoging ook al bij relatief kortdurend gebruik. – Na stoppen risico na 1 jaar nog licht verhoogd, dit normaliseert zich binnen 5 jaar. – Ook verhoogd risico op hart- en vaatziekten. – Alleen hormoongebruik bij ernstige belemmeringen in het dagelijks functioneren. – Indien hormonen worden voorgeschreven: na een half jaar op proef staken.

Bronnen: NHG-Standaard Overgang (M73). NHG-Standpunt Hormoongebruik in de overgang. 10.11

PID (pelvic inflammatory disease)

waarmee komt de patie¨ nt? Pijn onderin de buik. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? recente (< 1 maand) IUD-insertie, curettage of partus appendectomie, eerdere PID of endometriose in de voorgeschiedenis onbeschermd seksueel contact(en)

++

zwangerschap mictieklachten, (veranderd) defecatiepatroon. relatie met de menstruele cyclus, tussentijds bloedverlies

–– – –

koorts drukpijn, loslaatpijn, de´fense musculaire in de onderbuik speculumonderzoek: purulente afscheiding uit de cervix

+ ++

++ ++

++

232

Leidraad huisartsgeneeskunde

VT: opdrukpijn, slingerpijn, pijnlijke of gezwollen adnexen

++

positieve sediment urinekweek BSE-bepaling > 15 mm/u zwangerschapstest positieve PCR chlamydia en gonorroe

–– ++ – +

wat is de therapie? Voorlichting – NHG-Patie¨ntenbrief Ontsteking in het kleine bekken. – Tampongebruik hoeft niet te worden ontraden. – Vermijd inspannende werkzaamheden. – Vraag de patie¨nt dagelijks de temperatuur te meten. – IUD dient pas bij controle na twee dagen verwijderd te worden. Medicamenteuze behandeling Neem kweek, in afwachting daarvan: – ofloxacine 2 dd 400 mg e´n metronidazol 2 dd 500 mg gedurende veertien dagen. Indien partner met purulent e´coulement of bewezen gonorroe: – cefotaxim 1 gr i.m. eenmalig e´n doxycycline 2 dd 100 mg e´n metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 14 dagen. Behandel bij een bewezen chlamydia-infectie of gonorroe ook mannelijke partners. Bron: NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease (M50). 10.12

Subfertiliteit (uitblijven zwangerschap)

definitie < 12 maanden: uitblijven van zwangerschap. > 12 maanden: subfertiliteit. op zoek naar de oorzaak Bij man en vrouw: meerdere maanden onbeschermde coı¨tus? normale coı¨tusfrequentie (2-3 per week)?

10

Urogenitaal/voortplanting

233

beleving van seksualiteit, met intravaginale zaadlozing? kennis over vruchtbaarheid en verwachtingen t.a.v. onderzoek en behandeling Bij vrouw: onregelmatige cyclus eerdere zwangerschappen chlamydia of gonorroe, PID niet-vrouwelijke lichaamsbouw/beharing buikoperatielittekens opvallend over- of ondergewicht afwijkende fluor anatomische afwijkingen, ligging en grootte van genitalia interna zo nodig basale temperatuurcurve (BTC) chlamydia-antistoftest (CAT) bij afwezigheid aanwijzingen tubapathologie en eventueel PCT Bij man: klachten? eerder kinderen? niet bij uitblijven zwangerschap, tenzij duidelijke afwijkingen subfertiliteit: spermaonderzoek of post-coı¨tumtest Bij afwijkende bevindingen van sperma; onderzoek herhalen en bij man nagaan: koortsende ziekte laatste 12 weken chlamydia, gonorroe, epididymitis of (bof )orchitis geneesmiddelen (cimetidine, salazosulfapyridine, anabole steroı¨den, cytostatica) radiotherapie, schadelijke stoffen afwijkingen testis, epididymis, ductus deferens/cryptorchisme, trauma of operatie

234

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat is de therapie? Voorlichting In geval van subfertiliteit en normale bevindingen: – bij regulaire cyclus na half jaar kans op zwangerschap 70%, na 1 jaar 80%, na 2 jaar 90%; – zwangerschapskans neemt na 30e jaar af, vooral na 35e sterke daling; – NHG-Patie¨ntenbrieven Subfertiliteit. Verwijzing – Bij gevonden afwijkingen (ovulatiestoornissen en afwijkend sperma) en bekende tubapathologie (infecties en operaties in de onderbuik) in de voorgeschiedenis. – Indien geen afwijkingen: bij vrouwen < 35 jaar als > 2 jaar kinderwens; bij vrouwen > 35 jaar > anderhalf jaar kinderwens. . .

Spermaonderzoek – bewaren tussen 20 en 30 8C (in broekzak). – binnen 2 uur na lozing op praktijk brengen. – bepaal volume met injectiespuit. – druppel ejaculaat op objectglas bij 400 6 vergroting (niet draaien aan stelschroef tijdens tellen). – normaal: volume 2 ml of meer en 20 spermatozoa per gezichtsveld, waarvan 50% krachtig, rechtlijnig bewegend. – bij verminderde kwaliteit: herhaal onderzoek circa 12 weken later. – bij onzekerheid eigen beoordeling: herhaal in laboratorium. – bij afwezigheid van spermatozoa: ga na of instructies correct zijn opgevolgd.

10

Urogenitaal/voortplanting

235

Basale temperatuurcurve (BTC) – BTC is niet zinvol bij regulaire cyclus. – Bij onregelmatige cyclus: er is sprake van een bifasische (dus ovulatoire) cyclus indien 0,3 of meer 8C stijging gedurende meer dan 12 dagen.

Postcoı¨tumtest (PCT) – 1-2 dagen vo´o´r ovulatie. – Verricht onderzoek ’s ochtends na coı¨tus voorafgaande avond. – Breng speculum in; zuig met tuberculinespuitje endocervixslijm op; fixeer spuitje eventueel met korentang. – Breng druppel slijm op objectglas; trek vanaf glaasje met spuit slijmdraad, bepaal maximale lengte hiervan. – Leg dekglaasje op preparaat, zoek bij vergroting van 400 6 naar spermatozoa. – Normaal preovulatoir cervixslijm: kristalhelder, rekbaarheid 10 cm. Bij twijfel over preovulatoire fase: herhaal test binnen 2 dagen: PCT normaal: 1 progressief bewegende spermatozoo¨n per gezichtsveld. PCT afwijkend: geen (progressief bewegende) spermatozoa mits verricht in preovulatoire fase. Geen spermatozoa: informeer naar intravaginale ejaculatie. .

.

.

Bron: NHG-Standaard Subfertiliteit (M25).

type incontinentie

stressincontinentie

urge-incontinentie

cognitieve, visuele of motorische beperkingen

open verbinding

reflexincontinentie

prostatisme

klacht

hoesten, niezen, springen, tillen, rennen

sterke aandrang

het niet kunnen bereiken van de wc

continu zonder aandrang?

discontinu zonder aandrang

in combinatie met bemoeilijkte mictie bij mannen

oorzaak

RT, flow-meting

Urine-incontinentie

neurologisch onderzoek, evt. katheterisatie

speculumonderzoek, evt. katheterisatie

sediment, RT

10.13

prostaatlijden, urethrastrictuur

onderzoek bij vaginaal toucher kunnen de vingers niet krachtig worden samengeknepen

Leidraad huisartsgeneeskunde

neurologisch lijden, overloopblaas

fistelvorming, overloopincontinentie

dementie, slecht lopen, slecht zien

nervositeit, urineweginfectie, prostaatlijden

zwakke bekkenbodem na zwangerschap

236

10

237

Urogenitaal/voortplanting

wat is de therapie? Bij stressincontinentie – Afvallen; – heroverweeg gebruik antipsychotica, antidepressiva en diuretica; – bekkenbodemoefeningen (zie Patie¨ntenbrief, evt. fysiotherapie); – overweeg (ook bij vrouwen zonder prolaps) een pessarium; – bij sporten een grote tampon. Bij urge-incontinentie – Blaastraining (zie Patie¨ntenbrief ); – anticholinergicum (darifenacine, oxybutinine, solifenacine of tolterodine). Bron: NHG-Standaard Incontinentie voor urine (M46). 10.14

Urineweginfectie

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Pijn bij plassen, toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang; – koorts bij kinderen > 3 dagen zonder duidelijke oorzaak; – groeivertraging bij kinderen; – malaise, koorts en delier bij ouderen; – hematurie. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? eerdere urineweginfecties bekend met afwijkingen aan urinewegen

++ ++

frequente pijnlijke, branderige mictie afscheiding jeuk pijn in de rug of onderbuik eerdere episodes met vergelijkbare klachten

+++ – – + +

238

Leidraad huisartsgeneeskunde

Urineonderzoek (midstream, mictie < 2 uur geleden of in koelkast bewaard) laat eventueel achterwege als een vrouw klachten van ongecompliceerde urineweginfectie herkent (mits geen verhoogd risico soa) positieve nitriettest indien negatieve nitriettest dipslide met > 104 kolonies per ml (indien mengflora) in afwachting uitslag zo nodig dipslide-leukotest of beoordeling urinesediment kweek met resistentiebepaling alleen bij gecompliceerde infectie of klachten na tweede kuur voor ongecompliceerde infectie

++++ +/– +++ –– +

wanneer moet je denken aan een gecompliceerde urineweginfectie of andere aandoening? – Koorts > 38,5 8C; – koude rillingen, algemeen ziekzijn, flank/perineumpijn; – bij kinderen: kans op congenitale afwijkingen, m.n. reflux, en daardoor blijvende nierbeschadiging; – oudere mannen: prostaathyperplasie of prostatitis; – bij vrouwen met verzakking of atrofie van vaginaslijmvlies; – neurologische afwijkingen, verminderde weerstand (immunosuppressiva) verblijfskatheter; – bij pijnlijke, frequente mictie zonder bewezen urineweginfectie; denk aan chlamydia-infectie; – wees alert op een retentieblaas of peritoneale prikkeling, dehydratie en schok; – bij mannen en jonge kinderen: uitwendig genitaal onderzoek; – vrouwen met frequente recidieven: vaginaal onderzoek. wat is de therapie? Voorlichting NHG-Patie¨ntenbrief Blaasontsteking. Advies Veel drinken, regelmatig plassen, plas niet ophouden. Plassen na de coı¨tus.

10

239

Urogenitaal/voortplanting

Bij ongecompliceerde infecties: contact opnemen bij koorts of ziek worden. Bij gecompliceerde infecties: contact opnemen indien binnen twee dagen geen verbetering optreedt, of bij (toenemend) ziek worden. Medicamenteuze behandeling ongecompliceerde urineweginfectie > 12 jaar

– 1e keus: nitrofurantoı¨ne MGA 2 dd 100 mg 5 dagen; – 2e keus: trimethoprim 3 dd 300 mg gedurende drie dagen; – 3e keus: een gift fosfomycine 3 gram.

mannen, meisjes 5-12 jaar en diabeten

– 1e keus: nitrofurantoı¨ne 7 dagen; – 2e keus: trimethoprim 7 dagen.

zwangeren

– amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/ 125 mg 7 dagen.

gecompliceerde urineweginfecties (koorts, koude rillingen, ziekzijn, flankpijn, perineumpijn) en andere risicogroepen

– 1e keus: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg; – 2e keus: co-trimoxazol 2 dd/960 mg (niet in zwangerschap).

profylaxe bij > 3 ongecompliceerde urineweginfecties binnen een jaar

– nitrofurantoı¨ne (50-100 mg); – of trimethoprim (100 mg) voor de nacht; – of < 2 uur postcoitum 6-12 maanden; 1 tablet nitrofurantoı¨ne 50-100 mg of trimethoprim 100 mg; – of zelfbehandeling nitrofurantoı¨ne (5 dagen) of trimethoprim (3 dagen) bij eerste tekenen van infectie; – of postmenopauzaal: vaginaal oestriol (1 dd 0,5 mg; na vier weken afbouwen tot 1 dd 5 mg 26 per week).

Controle – Bij aanhoudende klachten (en ongecompliceerde infectie): geef bij afwijkend urineonderzoek andere eerstekeusmiddel. – Kweek en resistentiebepaling bij: aanhoudende klachten na tweede kuur voor ongecompliceerde urineweginfectie; gecompliceerde infecties 3-5 dagen na kuur dipslide. .

.

240

Leidraad huisartsgeneeskunde

Verwijzing Verwijs direct: – Kinderen < 6 maanden; – zwangeren met pyelonefritis; – patie¨nten met pyelonefritis die niet op therapie reageren; – bij urosepsis. Verwijs voor nadere diagnostiek: – Jongens < 12 jaar, meisjes < 4 jaar met eerste urineweginfectie; – meisjes van 5-12 jaar met recidief of pyelonefritis; – mannen > 12 jaar met > 1 urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd; – bij vermoeden op onderliggende aandoening; – bij onvoldoende effect van profylactische behandeling. Bron: NHG-Standaard Urineweginfecties (M05). 10.15

Vaginaal bloedverlies

welke soorten vaginaal bloedverlies moeten onderscheiden worden? – Overvloedig, regelmatig bloedverlies: cyclisch overvloedig bloedverlies wat betreft hoeveelheid of duur. – Onregelmatig bloedverlies: niet-cyclisch bloedverlies, menstruaties zijn niet meer herkenbaar. – Tussentijds bloedverlies: bloedverlies in de periode tussen herkenbare menstruaties. – Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies meer dan een jaar na de laatste menstruatie. wat is de therapie? Voorlichting – Bij ontbreken van onderliggende afwijking: vermoedelijk hormonale ontregeling, herstelt meestal spontaan. – Variatie in cyclusduur en hoeveelheid bloedverlies komt in de loop der jaren regelmatig voor. – Bloedarmoede kan pas na maanden van overvloedig bloedverlies ontstaan. – NHG-Patie¨ntenbrief Vaginaal bloedverlies.

+

+

stollingsafwijking

miskraam of dreigende EUG

+

+

+

Contact

ook elders bloedingen

pijn (soms)

pijn

bijkomend

soms vergrote uterus of adnex

poliep of afw. aspect

bloedende portio, pijnlijk toucher

zwelling van of naast uterus

Gynaecol. ond.

zwangerschapstest, echo

cyt.

PCR, BSE en temp. bij aanw. PID,

echo

Aanvullend onderzoek

Urogenitaal/voortplanting

* Corticosteroı¨den, bloedverdunners, hormonale therapie NB: Na de menarche en tijdens de overgang is onregelmatig en hevig bloedverlies een normaal verschijnsel. Vaak wordt geen duidelijke oorzaak gevonden bij abnormaal vaginaal onderzoek: ‘hormonale ontregeling’.

+

geneesmiddelen*

+

+

afwijking cervix

(+ bij depot)

hormonale anticonceptie

+

+

Tussentijds

+

+

Cu IUD

Onregelmatig

chlamydia-infectie of PID

+

myomen

Overvloedig, regelmatig

Bloedverlies in de vruchtbare periode: mogelijke oorzaken en onderzoek.

10 241

242

Leidraad huisartsgeneeskunde

Medicamenteuze behandeling Overvloedig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak: – levonorgestrel afgevend spiraaltje of een tweedegeneratie sub-50-pil; – NSAID’s of tranexaminezuur (bij vrouwen die geen hormonale middelen willen gebruiken en bij vrouwen met kinderwens); alleen gedurende de eerste drie dagen van de menstruatie; – overweeg bij bovenstaande orale therapiee¨n de behandeling na 3 tot 6 maanden te staken om te zien of de klachten terugkomen. Bij acuut, hevig bloedverlies: – progestagenen: schrijf gedurende 10 dagen bijvoorbeeld lynestrenol 1 dd 10 mg voor; het bloedverlies neemt meestal binnen 2 dagen sterk af; waarschuw voor een (forse) onttrekkingsbloeding twee tot vier dagen na afloop van de kuur; – na 7 medicatievrije dagen wordt aangeraden gedurende 3 cycli na te behandelen met een tweedegeneratie sub-50-pil. Overvloedig bloedverlies door myomen kan worden verminderd met: – een tweedegeneratie sub-50-pil: in de gebruikelijke anticonceptieve dosering, of – tranexaminezuur bij onvoldoende effect van een sub-50-pil, of – progestagenen in de volgende dosering: 3 cycli van de 5e tot de 25e cyclusdag lynestrenol 1 dd 10 mg; bijwerkingen: misselijkheid, braken, gewichtsveranderingen, hoofdpijn en depressieve stemming. Waarschuw voor een hevige onttrekkingsbloeding na de eerste kuur, of: levonorgestrel afgevend spiraaltje (maar terughoudend bij intracavitair myoom). .

.

Controle – Als het vaginale bloedverlies na 3 maanden niet naar het gebruikelijke patroon is teruggekeerd: chlamydia-test en cervixuitstrijkje. – Wacht bij adolescenten in de eerste 5 jaar na de menarche het natuurlijke beloop van de cyclus af. Bij toenemende klachten:

10

Urogenitaal/voortplanting

243

bespreek de mogelijkheden van medicamenteuze behandeling. – Bij vrouwen met myomen: controle na 3 tot 6 maanden ter evaluatie van het effect van de behandeling. bloedverlies postmenopauzaal Mogelijke oorzaken: endometriumcarcinoom, poliep of atrofie, atrofische vaginitis, vulva/vaginacarcinoom. Vraag naar: – begin, duur en beloop van het bloedverlies (eerdere episode?); – postcoı¨taal bloedverlies (passend bij cervixaandoeningen); – geneesmiddelengebruik (onder andere oestrogeensubstitutietherapie, tamoxifen). Waar moet je op letten bij lichamelijk onderzoek? Kijk of er een afwijkend aspect is van perineum, vulva, vagina of cervix. Bij deze aandoeningen kan naast tussentijds bloedverlies ook postcoı¨taal bloedverlies voorkomen. Wat is het beleid? Altijd nader onderzoek noodzakelijk. Transvaginale echo en cervixuitstrijk. Verwijs naar gynaecoloog als de slijmvliesdikte > 4 mm is. Verwijs naar gynaecoloog bij afwijkende cervixcytologie. Indien geen afwijking bij echo en uitstrijk: onschuldige oorzaak, maar adviseer de vrouw terug te komen als het bloedverlies langer duurt dan een week en bij herhaling van het bloedverlies. Indien dat het geval is, dan toch verwijzen naar gynaecoloog. Als weer bloedverlies optreedt langer dan 3 maanden na vorige episode: herhaal de onderzoeken. Bron: NHG-standaard Vaginaal bloedverlies (M28).

244

Leidraad huisartsgeneeskunde

10.16

Zwangerschapstest (eerste consult bij positieve zwangerschapstest)

zwangerschapsduur en de a` terme datum – Bereken de zwangerschapsduur en a` terme datum op grond van de eerste dag van de laatste menstruatie en de duur/ regelmaat van voorafgaande cycli. Gebruik schijfje of tel 9 maanden en 1 week op bij de eerste dag van de laatste menstruatie. – Echoscopie bij onduidelijkheid of indien de laatste of voorlaatste bloeding een postpil-onttrekkingsbloeding betrof. wat is de aanvullende diagnostiek? medische en obstetrische voorgeschiedenis psychosociale omstandigheden gebruik van geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs RR eenmalig bloedgroep, resusfactor, rubellatiter (alleen bij niet-gevaccineerden) elke zwan– irregulaire erytrocytenantistoffen, gerschap: luesserologie en HBsAg – bekend met schildklierfunctiestoornis: TSH, het vrije T4 en, op indicatie, de TSH-receptorantistofspiegel – eventueel hiv-test prenatale – bij zwangeren die bij een zwangerdiagnostiek: schapsduur van 18 weken 36 jaar of ouder zijn – bij erfelijke aandoeningen in de naaste familie van zwangere of partner Voorlichting NHG-Patie¨ntenbrief Zwangerschap. Wat kan kwaad? – Roken alcohol, drugs (dus ook zelfmedicatie). – Tuinwerkzaamheden, verschonen van de kattenbak (handschoenen dragen).

10

Urogenitaal/voortplanting

245

– Waterpokken of een andere virusinfectie met huiduitslag: contact opnemen. – Eten van (half )rauw vlees, ongewassen groente, (zachte kazen van) rauwe melk. – contact met toxische stoffen of straling (schilders, ro¨ntgenlaborantes). Wat is goed? – Foliumzuur 1 dd 0,5 mg (van het staken van de anticonceptie tot 8 weken na conceptie). – Op het gebied van sport, voeding en seks geen beperkingen. Naar verloskundige in week 12. Zie ook het kader in par. 14.2, Geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie. Bron: NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (M32) 10.17

Zwangerschap, medisch beleid bij klachten

Hoofdpijn en/of bovenbuikpijn, al of niet met misselijkheid en braken In de tweede helft van de zwangerschap. Denk aan pre-eclampsie/HELLP-syndroom. Controleer RR, eiwit in urine. Anemie Indien Hb < 6,8 mmol/l in de 1e t/m de 17e week (< 6,3 bij negroı¨de vrouwen) of indien Hb < 6,5 mmol/l vanaf de 18e week t/m dag 10 post partum (< 6,0 bij negroı¨de vrouwen): ijzergebreksanemie: – ferrofumaraat 2 dd 200 mg een half uur voor de maaltijd, controle na 4 weken, ga nog 2 weken door; – na normalisatie van het Hb: therapie 6 weken continueren. Indien na 6 weken ijzer nog laag Hb: zoek andere oorzaken: – hemoglobinopathie (met name bij allochtone zwangeren) (MCV verlaagd en ferritine normaal); – anemie door foliumzuurgebrek (MCV verhoogd): foliumzuur 1 dd 1-2 tablet van 0,5 mg tot 12 weken na normalisatie van het Hb.

246

Leidraad huisartsgeneeskunde

Zuurbranden en misselijkheid Antagel zn 15 ml. Urineweginfecties – Kweek en resistentiebepaling. – Geef intussen nitrofurantoı¨ne 2 dd 100 mg 1 week. – Bij contra-indicaties of weee¨nactiviteit amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg. – Controleer na kuur eenmalig met dipslide. Emesis gravidarum – Ontdekken welke voeding zij het beste verdraagt. – Cyclizine 1-3 dd 50 mg (controle ketonen). Obstipatie – Vezelrijke voeding, veel vocht. – Lactulosepoeder (sachets) 1-2 dd 12 g. Fluor vaginalis – Schimmel: clotrimoxazol 1 dd 500 mg vaginaal tablet, partner niet meebehandelen. – Bacterie¨le vaginose: metronidazol 4 dd 500 mg, eenmalig; partner niet meebehandelen. – Trichomonas vaginalis: metronidazol 4 dd 500 mg, eenmalig; partner meebehandelen. – Chlamydia trachomatis: erytromycine 2 dd 1000 mg, 7 dagen partner meebehandelen. Bekkenpijnsyndroom Op geleide van de klachten mobiliseren, eventueel paracetamol, ‘bekkenband’, of oefentherapie. Spataderen Steunkousen. Bronnen: NHG-Standaard Hormonale anticonceptie (M02). NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (M32).

Deel 3 Vaardigheden

Dit hoofdstuk is gebaseerd op: Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartsenpraktijk. Van Zuiden; 2008. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007. Jongh de TOH, Vries de H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten . Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. De standaarden en patie¨ntenbrieven van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Goudszwaard AN, Veld CJ in ’t, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Utrecht: NHG, 2009. De incidenteel bij de paragraaf vermelde literatuur.

11

Vaardigheden, diagnostisch

11.1

Audiogram maken en beoordelen

indicatie Wanneer er sprake lijkt van verminderd gehoor, wordt eerst otoscopie (en eventueel een fluisterspraaktest en stemvorkonderzoek) gedaan. Vervolgens kan meer informatie verkregen worden door een audiogram te maken. Dit kan vanaf zesjarige leeftijd, bij sommige kinderen jonger. Bij verdenking op OME zijn de kinderen bijna altijd te jong en kan met anamnese en otoscopie (en eventueel tympanometrie) volstaan worden.

Achtergrondinformatie In de huisartsenpraktijk wordt gebruikgemaakt van een screeningsaudiometer. Deze maakt een toonaudiogram (zie figuur 11.1), waarbij een curve wordt gemaakt door bij verschillende toonhoogten de hoordrempel te noteren. Het verschil tussen minimaal en maximaal verdraagbare geluiden bedraagt 120 dB. Het minimaal waarneembare is voor elke toonhoogte verschillend, maar de audiometer is zo geconstrueerd dat het moment waarop de toon het eerst hoorbaar is standaard voor elke toon op 0 is afgesteld, zodat direct zichtbaar wordt hoe groot het gehoorverlies is in decibels. Met de koptelefoon wordt alleen de luchtgeleiding gemeten.

wat heb je nodig? – Een audiometer met bijbehorende kaartjes, waarop het audiogram wordt genoteerd. – Stille ruimte. H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_12, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

250

Leidraad huisartsgeneeskunde

techniek – Leg de patie¨nt uit dat hij een koptelefoon op krijgt (rood is rechts, links is blauw). – Vertel de patie¨nt dat hij ‘ja’ moet zeggen of een vinger moet opsteken zodra hij iets hoort. – Zorg dat de patie¨nt zodanig zit dat hij de bediening van de audiometer niet kan zien. – Start bij frequentie 1000 Hz, daarna 2000 en 4000 Hz: eventueel naar 6000 en 8000 en 500 Hz. – Begin met 60 dB. Vraag of de patie¨nt de toon hoort. – Verlaag dan met telkens 10 dB om te bepalen bij welke sterkte de patie¨nt de toon nog net kan horen. – Kies eventueel opnieuw een niveau hoger en daarna weer een niveau lager om te controleren of de patie¨nt consistente antwoorden geeft. – Noteer op het kaartje bij welke sterkte de patie¨nt de toon nog net op het kaartje horen. Het rechteroor wordt aangegeven met een rondje, het linkeroor met een kruisje. – Bepaal het gemiddelde gehoorverlies door het aantal dB verlies bij 1000 Hz, 2000 Hz en 4000 Hz bij elkaar op te tellen en daarna te delen door drie.

Interpretatie Een gemiddeld gehoorverlies van minder dan 30 dB heeft geen consequenties. Bij een gemiddeld gehoorverlies van meer dan 30 dB is verder beleid noodzakelijk. Bij presbyacusis kan dan een gehoorapparaat geı¨ndiceerd zijn. Typerende vormen van gehoorverlies: – lawaaidoofheid: lawaaidip bij 4000 Hz (kan soms 50 dB bedragen); – presbyacusis: hogetonenverlies.

11

Vaardigheden, diagnostisch

251

Figuur 11.1 Voorbeelden van veelvoorkomende vormen van gehoorverlies.

252

Leidraad huisartsgeneeskunde

11.2

Bioptstans

indicatie Diagnostiek naar basocellulair carcinoom/plaveiselcelcarcinoom bij verdachte huidafwijking. wat heb je nodig? – Desinfectans; – lidocaı¨ne 1% met adrenaline; – 2 cc spuit met naald 0,6; – stansje 4-6 mm (bij voorkeur wegwerpstansje); – klein chirurgisch pincet; – steriel mesje; – potje voor pathologische anatomie (meestal met formaline); – aanvraagformulier voor PA. techniek – Desinfecteer. – Verdoof de plaats van het te nemen biopt. – Let op: bij een zeer oppervlakkig plekje kan door de verdovingsvloeistof de plek zo verbleken dat niet meer goed zichtbaar is waar het biopt genomen moet worden. – Draai het stansje tussen duim en wijsvinger rond met een licht drukkende beweging in de huid. – Pak het biopt voorzichtig vast met het pincet en snijd het biopt horizontaal af. (Als alternatieve methode kan het stansje al draaiend gekanteld worden om de basis van het biopt door te snijden.) – Deponeer het preparaat in het PA-potje. – Hechten is niet nodig. Op cosmetisch belangrijke plaatsen de wondranden approximeren met een klein stukje steristrip. – Verbinden met een klein, goed drukkend propje verband.

Biopteren en behandelen van huidmaligniteiten Hierover is geen eenstemmigheid. Een gulden middenweg is de volgende. – Alles kan gebiopteerd worden, behalve zwaar gepigmenteerde plekken. – Bij voorkeur niet te diep stansen om zo de kans op verspreiding te verminderen.

11

Vaardigheden, diagnostisch

253

– Basocellulaire carcinomen kunnen ook door de huisarts behandeld worden, behalve die in het gelaat. – Spinocellulaire carcinomen en de melanomen worden altijd verwezen.

11.3

Bloedglucosemeting

indicatie Sneldiagnostiek bij verdenking op (ontregeling van) diabetes mellitus. wat heb je nodig? Bloedglucosemeter, teststrip, bloedprikapparaat inclusief lancet, watten of pleisters, naaldenbeker. techniek – Laat de patie¨nt de handen wassen (zeep, lauw water) om eventueel aanwezige zoetigheid en dergelijke te verwijderen en de vaten te verwijden. – Breng ondertussen het bloedprikapparaat in gereedheid (lancet aanbrengen, diepte instellen). – Breng de meter in gereedheid. – Prik in de zijkant van de ringvinger, masseer (‘melk’) de vinger eventueel om meer bloed te verkrijgen. – Houd de teststrip tegen de bloeddruppel, de juiste hoeveelheid bloed wordt opgezogen. – De meter telt automatisch af en geeft de waarde op de display. – Plak zo nodig een pleister op de vinger.

Achtergrondinformatie glucosemeter Er is veel variatie tussen bloedglucosemeters onderling en de wijze van bediening. Bovenstaande techniek kan dus afwijken per meter. De range van de meeste bloedglucosemeters varieert van 0,6-1,1 tot 25-33,3 mmol/l. De meetfout van meters ligt rond de 10-15%. Controleer of de meter de waarden weergeeft als capillair volbloed of omrekent naar veneus plasma.

254

Leidraad huisartsgeneeskunde

De meter behoort jaarlijks geijkt te worden in het laboratorium. Het onderling vergelijken van meters is niet zinvol. Het bloedprikapparaat moet geschikt zijn voor het prikken van verschillende personen, zodat besmettingsgevaar vermeden wordt.

– Controleer hoe en binnen hoeveel seconden de bloeddruppel op de teststrip aangebracht moet worden (dit verschilt per meter). – Teststrips in een flacon moeten direct weer worden afgesloten. Let op houdbaarheid. Bron: Hermedico Diabeteshulpmiddelen ProductPocket. Doesburg: Hermedico; 2004. 11.4

Centraalveneuze drukmeting

indicatie Hulpmiddel bij diagnostiek en het beoordelen van het effect van de therapie bij met name hartfalen.

Welke informatie levert de hoogte van de centraalveneuze druk? De druk in de grote venen bij het linkeratrium wordt gemeten. Als referentiepunt geldt de angulus Ludovici (de knik in het sternum ter hoogte van de aanhechting van de tweede rib). Dit punt ligt 5 cm boven het atrium. In de huisartsenpraktijk vindt men een verhoogde druk voornamelijk in situaties waarbij het (rechter)hart niet in staat is het bloed voldoende ‘door te pompen’. Geı¨soleerd rechts falen, bij longembolie, cor pulmonale, is zeldzaam. Vaak secundair aan links falen: bij infarct, kleplijden.

wat heb je nodig? Eventueel veneuze boog en zaklampje. Zonder deze middelen kan het ook.

11

Vaardigheden, diagnostisch

255

techniek – Laat de patie¨nt in gestrekte houding plat liggen, met het hoofd iets naar links gedraaid (geen kussen onder het hoofd, eventueel wel plat kussen onder de schouder). – Zoek de v. jugularis externa. – Indien de v. jugularis geheel gestuwd is (dan is de druk in elk geval te hoog), kan de patie¨nt overeind gezet worden om de hoogte van de druk vast te stellen. (NB: het hele bovenlichaam hoger zetten.) – Druk de v. jugularis voorzichtig dicht onder de kaakhoek (leegstrijken niet nodig). – Bepaal het punt waar de ader tijdens inspiratie dichtvalt. Zijwaarts bijlichten met het lampje kan helpen om dit punt vast te stellen. Meten zonder boog – Schat de afstand in verticale richting tussen de angulus Ludovici en het ‘dichtvalpunt’ door zo diep naast de patie¨nt te knielen dat de ogen ter hoogte van de hals van de patie¨nt zijn. Gebruik het bed of een vensterbank voor de horizontale orie¨ntatie. Is het ‘dichtvalpunt’ meer dan een cm boven de angulus Ludovici, dan is de druk meer dan 6 cm water en daarmee de kans op hartfalen groot. Meten met gebruik van de boog (zie figuur 11.2) – Plaats de boog op de angulus Ludovici met de puntjes aan de sternumkant en het andere uiteinde ter hoogte van de plaats waar de ader dichtvalt. – Stel op de boog vast waar de luchtbel zich bevindt. Elk punt op de boog staat voor 1 cm. – Noteer deze waarde. R is het punt midden op de boog. – Noteer als: CVD (r) : R -..cm. – Indien druk hoger wordt dan R, moet de boog andersom gezet worden en afgelezen als R+..cm. Normaalwaarde: tussen R-4 en R-9 cm.

256

Leidraad huisartsgeneeskunde

Figuur 11.2 Centraalveneuze drukmeting. Bron: Meer J. van der, Laar A. van ’t. Anamnese en Lichamelijk onderzoek. Utrecht: Bunge; 1997.

Problemen door verschil in lichaamsbouw – Bij grote V-A-diameter van de thorax: gemeten CVD lager dan in werkelijkheid. – Bij korte of lange hals: uiteinde van de boog ‘haalt’ het punt van samenvallen van de vene niet. In dat geval vanuit het punt een denkbeeldige horizontale lijn doortrekken, evenwijdig aan de lengteas van het lichaam, en daar uiteinde van de boog neerzetten.

11.5

Keelspiegelen

indicatie Heesheid, globusgevoel. wat heb je nodig? – Keelspiegel op een lange steel; – gaasjes;

11

Vaardigheden, diagnostisch

257

– druppelflesje vloeibare zeep of een brillenschoonmaakdoekje om het beslaan van de spiegel te voorkomen; – voorhoofdslamp op batterijen; – eventueel lidocaı¨nespray. techniek – Druppel een paar druppels vloeibare zeep op de keelspiegel of wrijf de spiegel in met een anticondensdoekje. – Zet de voorhoofdslamp op. – Laat de patie¨nt de tong uitsteken en pak die met een gaasje vast. – Leg de steel van de spiegel in de laterale mondhoek om steun te hebben. – Breng de spiegel onder een hoek van 45 graden vlak voor het zachte gehemelte. – Vraag de patie¨nt tijdens het invoeren al te foneren met een e` (zoals in hek) om de wurgreflex te voorkomen. – Draai de spiegel zo nodig om de stembanden a` vue te krijgen en laat de patie¨nt voortdurend foneren.

Figuur 11.3 Keelspiegelen.

258

Leidraad huisartsgeneeskunde

Stembanden a` vue Ervaren KNO-artsen krijgen de stembanden in 50% a` vue. De wurgreflex kan te sterk zijn, ondanks het gebruik van lidocaı¨nespray. In de andere 50% krijg je stembanden zo goed te zien dat een beoordeling (symmetrisch bewegen van de stembanden, al dan niet een stembandknobbel of zelfs een larynxcarcinoom) goed uitvoerbaar is.

11.6

Spirometrie: een flow-volumecurve maken

indicatie – Diagnostiek COPD en astma. – Controle therapie COPD en astma. Het onderzoek geeft een direct zichtbaar antwoord op de volgende vragen: – Is er obstructie of restrictie? – Is de obstructie reversibel? Zo ja, in welke mate? – Hoe is het effect van de behandeling? – Is er snelle afname van de longfunctie? (Prognose!)

Begrippen – Flow = luchtstroom in liters per seconde. – FEV1 = eensecondewaarde = forced expiratory volume per seconde: het volume dat in e´e´n seconde bij geforceerde uitademing na volledige inademing wordt geblazen. – VC = vitale capaciteit: het volume dat, rustig, maximaal in- en uitgeademd kan worden. – (F)VC = (forced) vital capacity: Het volume dat maximaal geforceerd kan worden uitgeademd, na maximale inademing. FVC meestal lager dan VC t.g.v. ‘air trapping’. – Tiffeneauwaarde = FEV1/(F)VC. De meeste spirometers geven, behalve de waarden, ook grafisch de uitkomsten weer: de flow-volumecurve.

11

Vaardigheden, diagnostisch

259

NB: De waarden van FEV1 en FVC zijn niet zichtbaar in de curve, omdat er geen tijdas aanwezig is. De vorm van de curve De curve vertoont een opgaande lijn: de maximale stroom, een neergaande lijn (het totale uitademingsvolume bevindt zich tussen het oppervlak van de neergaande lijn en de horizontale as) en een onderlangs ‘teruglopende lijn’ (onder de horizontale as wordt het totale inademingsvolume weergegeven). De piekstroom is zichtbaar als het maximale punt dat de curve op de Y-as bereikt. De normaalwaarde van de longfunctietest is afhankelijk van leeftijd, lengte, geslacht en ras: de voorspelde waarde. Deze gegevens worden ingevoerd en deze referentiecurve wordt dan weergegeven achter de curve die door de patie¨nt geblazen wordt. Bij beoordelen van de flow-volumecurve kan aan de vorm gezien worden of er goed geblazen is.

voorbereiding De patie¨nt mag 8 uur voorafgaand aan de test geen kortwerkende bronchusverwijder gebruiken en 12 uur geen langwerkende bronchusverwijder. techniek en procedure Juiste uitvoering is niet eenvoudig, maar essentieel voor bruikbare informatie. De test wordt tweemaal uitgevoerd; een keer zonder bronchusverwijder en een keer nadat een bronchusverwijder is toegediend om de reversibiliteit te testen. Bepaal de FEV1, de FVC en een flow-volumecurve. Dien bij een FEV1/FVC-ratio < 0,7 een luchtwegverwijder toe via een dosisaerosol en inhalatiekamer in vier afzonderlijke puffs (salbutamol 100 mg of > 60 jaar ipratropium 20 mg) met een interval van 30 seconden. Herhaal de meting 10 tot 15 minuten na inhalatie van salbutamol of 30 minuten na ipratropium.

260

Leidraad huisartsgeneeskunde

Figuur 11.4 Spirometrie.

De patie¨nt moet juist worden geı¨nstrueerd en aangemoedigd om een maximale ademinspanning te leveren. Voordoen is aan te bevelen. – Rechtop zitten of staan met hoofd iets achterover. – Lippen en tanden goed om mondstuk, tong niet voor opening. – Maximaal inademen. – Maximaal krachtig en vloeiend uitademen gedurende minimaal 6 seconden. Hoesten proberen te vermijden. – Hoofd niet buigen. – Driemaal blazen moet dezelfde waarden/curve opleveren. – Top van de curve moet spits zijn. – Piek moet vloeiende lijn hebben, geen bobbels.

Interpretatie van de gevonden waarde Een toename van de FEV1 ten opzichte van de waarde vo´o´r bronchusverwijding met  12% (of bij een kleiner longvolume met  200 ml) wijst op astma.

11

Vaardigheden, diagnostisch

261

Een FEV1/FVC-ratio < 0,7 na bronchusverwijding wijst op COPD. Restrictie Longcapaciteit kleiner dan normaal, bijvoorbeeld bij longfibrose. VC dus verlaagd. Maar FEV1 ook, zodat verhouding (tiffeneauwaarde) normaal is of soms zelf hoog. De curve bij een kleine long is smal.

Bron: NHG-Standaard Astma bij volwassenen en COPD: diagnostiek. 11.7

Uitstrijkje maken

indicatie – Bevolkingsonderzoek. – Contactbloedingen. wat heb je nodig? Speculum, uitstrijkborsteltje, bewaarmedium, PA-formulier. techniek Leg spullen klaar: – Trek handschoenen aan (hoeft niet steriel). – Maak speculum warm onder de kraan. Laat vrouw op de rug liggen en richt onderzoekslamp op de vulva. – Ga zitten. – Spreid met de vingers van de niet-dominante hand de vulva. – Breng het speculum voorzichtig met de dominante hand in met de bek diagonaal. – Maak een voorzichtige schroefbeweging, waarbij het handvat van het speculum naar onder wijst. – Spreid het speculum. De cervix ‘wipt’ dan vaak tussen de eendenbek tevoorschijn. – Zet het speculum vast. – Lukt dat niet, sluit het speculum en richt het speculum meer richting rug. – Probeer het spreiden nog eens.

262

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Wil het helemaal niet lukken, verwijder dan het speculum en voel bij VT waar de cervixmond ligt. Als de cervix mooi a` vue ligt: – Maak een draaiende beweging met het borsteltje over de cervix. – Breek het borsteltje af in het potje met conserveermiddel. – Verwijder het speculum waarbij de eendenbek langzaam sluit. Pas op dat er geen vaginawand of vulva tussen komt.

12

12.1

Vaardigheden, therapeutisch

Aambei ligeren

indicatie Inwendige aambeien die blijven bloeden ondanks voldoende laxatie. Niet bij gebruik van antistolling en niet bij te distaal liggende aambei (te pijnlijk). wat heb je nodig? – Rubber bandje; – conus om rubber bandje op te rekken (A); – ligator (B) met ring (C); – allis-klem voor het aanhaken van aambei (D); – proctoscoop (E) met obturator (F) (= bolle knop met handvat, die in de proctoscoop aangebracht wordt om het inbrengen in de anus mogelijk te maken); – assistentie om de scoop vast te houden. NB: Er is ook een nieuwe techniek met een vacuu¨mpomp. Aangezien deze voorziening vrij prijzig en omslachtig is, wordt deze (nog) niet veel gebruikt en daarom hier verder niet besproken. techniek Voorbereiding – Schuif het bandje op de conus (A) tot aan de rand van het breedste gedeelte van de conus. – Breng de ring (C) van de ligator rond het smalle, cilindrische deel van de conus. – Schuif het bandje met enige snelheid op de ring van de ligator.

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_13, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

264

Leidraad huisartsgeneeskunde

Figuur 12.1 Ligeren van aambeien.

Ligatie – De patie¨nt ligt in knie-ellebooghouding of in zijligging. – Een goede lichtbron beschijnt de anus. – De proctoscoop wordt met glijmiddel in de anus gebracht en wordt voorzichtig teruggetrokken, zodat de te ligeren aambei goed in het zicht ligt. – De assistente houdt de proctoscoop in deze stand. – De aambei wordt vastgepakt door de ring van de ligator met de allis-klem. – De ring van de ligator wordt om de aambei gelegd. – Als de aambei (niet al te strak) door de ring getrokken is, wordt het bandje ‘afgeschoten’ met de hendel aan de ligator.

De patie¨nt hoort niets meer te voelen. Als de patie¨nt een onaangenaam gevoel heeft, zit het bandje te laag: doorknippen en opnieuw ligeren. Na 5-7 dagen sterft de geligeerde aambei af. Meer dan drie aambeien behandelen per keer is niet gewenst. Na 10 dagen kan zo nodig de volgende aambei geligeerd worden.

12

Vaardigheden, therapeutisch

12.2

Aambei (incisie van getromboseerde aambei)

265

indicatie Pijn in hard aanvoelende aambei in de acute fase. wat heb je nodig? – Dun naaldje 0,4 met 2 cc spuit; – lidocaı¨ne 1% met adrenaline; – puntig mesje (nr. 11); – enkele gaasjes; – evt. kleine scherpe lepel. techniek – Vraag de patie¨nt in knie-ellebooghouding met opgetrokken kniee¨n of zijligging plaats te nemen op de behandeltafel. – Verdoof met een dun naaldje de oppervlakte van de aambei. – Geef een kleine incisie in de lengterichting van de aambei. – Exprimeer met enkele gaasjes de aambei. Donkere stolsels zullen naar buiten komen. – Als de trombus erg vastzit, met de scherpe lepel verwijderen of met een schaar vrijprepareren. – Hechten is niet nodig. – Bij flinke bloeding 20 minuten laten afdrukken met stapel gaasjes en een paraffinegaasje op de aambei.

Na enkele dagen is het stolsel georganiseerd en kan de aambei niet meer leeggedrukt worden. Dan rest afwachten, al dan niet met pijnstilling (paracetamol of lidocaı¨nezalf ), zitbaden, ijsapplicatie. De aambei verdwijnt vaak geheel. Soms blijft een skintag over.

266

Leidraad huisartsgeneeskunde

12.3

Aandachtspunten bij electieve chirurgische verwijdering van kleine huidtumoren

waar moet je alert op zijn bij het stellen van de indicatie? Bestaat er kans op maligniteit? – Indien duidelijk verdacht, dan verwijzen. – Niet waarschijnlijk, maar niet uitgesloten: PA-onderzoek. Zijn er factoren die de wondgenezing nadelig kunnen beı¨nvloeden? – Arterie¨le insufficie¨ntie? Vraag naar rustpijn. Bij twijfel: bij heffen van het been neemt pijn toe bij arterie¨le insufficie¨ntie en af bij ontsteking. – Diabetes mellitus? Wees zeer terughoudend met ingrepen aan de voeten. Verder geen probleem te verwachten. – Gebruik van antistolling? Bij kleine ingrepen geeft dit meestal geen problemen. Eventueel kan acenocoumaroldosering gedurende 3 dagen voor de ingreep gehalveerd worden en acetylsalicylzuur een week gestaakt. – Is gestoorde wondgenezing te verwachten, vooral keloı¨dvorming? Let op eerdere littekens, vooral bij negroı¨de mensen. voorbereiden van de ingreep – Zorg dat alle benodigdheden klaar liggen. – Zorg voor goede verlichting. – Laat de patie¨nt liggen, nadat je uitgelegd hebt welke kleding hij moet uittrekken. – Haren wegknippen vaak in beperkte mate nodig. Is beter dan scheren. – Binnenkanten van verpakkingsmateriaal en steriele gazen kunnen als steriele doek gebruikt worden. – Anticipeer op bloed of pus dat tijdens de ingreep kan stromen. Houd hier gaas bij de hand. – Gebruik plastic handschoenen, vooral om bloedcontact te vermijden. Steriele handschoenen niet strikt nodig in de huisartsenpraktijk. – Vraag de patie¨nt of hij wil dat je steeds vertelt wat je gaat doen.

12

Vaardigheden, therapeutisch

267

desinfecteren – Vetvrije huid nodig. Ontvet zo nodig met petroleumether. – Als desinfectans: povidonjodium, alcohol 70% of chloorhexidine 1% in water. – Vraag naar jodiumallergie. – Desinfectans ruim aanbrengen en 1-2 minuten laten inwerken op de huid. verdoven Oppervlakkige anesthesie Chloorethylspray: alleen werkzaam in huid. – Spuiten vanaf ca. 15 cm afstand tot de huid helemaal wit is; – werkt heel kort; – niet in gezicht; – nooit een elektrocauter bij gebruiken. Emlacre`me: werkzaam tot in bovenste subcutis. – Moet 1 uur van tevoren op huid aangebracht onder huishoudfolie, op slijmvliezen 15 minuten. Infiltratieanesthesie – Met lidocaı¨ne 1% en adrenaline. Werkt binnen enkele minuten en werking houdt ca. 1 uur aan. Oberst-anesthesie alleen met lidocaı¨ne 2%; moet 10 minuten inwerken. – Spuit met dunne naald (eerst ombuigen is vaak gemakkelijker) langzaam in vloeiende beweging kleine hoeveelheden in. – Bij open wond vanuit de wondranden spuiten. Als meer injecties nodig zijn: vanuit eerder verdoofde gebied. – Test altijd met naald of mespunt of er gevoelloosheid is! – Houd er rekening mee dat de anesthesie in ontstoken weefsel langzamer en minder effectief werkt. Geef direct na de ingreep pijnstilling, paracetamol, of bij grotere ingrepen of traumata NSAID. hechten – Gebruik voor de huid: niet-resorbeerbaar: ethylon 3/0, 4/0, 5/0 (het dunst) met snijdende naald. – Voor subcutis: resorbeerbaar: vicryl rapide 4.0 met ronde naald (verliest na ongeveer een week de treksterkte).

268

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Noteer het aantal hechtingen in het behaarde hoofd, omdat die naderhand soms moeilijk terug te vinden zijn. – Hechtingen verwijderen. Ook afhankelijk van de grootte van de wond, mechanische belasting en vascularisatie. (Algemene) regels: voor gezicht 5-7 dagen, behaarde hoofd 7-10 dagen, romp en extremiteiten 10-14 dagen. wondverzorging – Direct na excisie is vaak enige compressie gewenst. Bij grotere wonden om oedeemvorming tegen te gaan. Met steriel gaasje, opgerold onder rekbaar pleister. – Droog steriel verband, met name onder kleding en op plaatsen waar het kan smetten. – Op behaarde hoofd niet verbinden. Haar wassen mag weer na vier dagen. – Verband moet verwijderd worden als het nat wordt. Anders pas na enkele dagen inspectie, daarna geen verband meer nodig. 12.4

Abcesincisie en drainage

indicatie Rijp abces (gespannen, fluctuerend tussen 2 vingers). Bij twijfel over aanwezigheid van pus: puncteren met dikke naald. wat heb je nodig? Desinfectans, chloorethylspray of lidocaı¨ne 1% met adrenaline; injectiespuit en dun 0,4 naaldje; puntig mesje (nr. 11); pincet of schaar; gaasjes; NaCl spoelvloeistof; (handschoen)drain en eventueel hechting. techniek – Desinfecteer. – Anesthesie: spray bij oppervlakkig abcesje, intracutane infiltratie bij groter abces, veldblokanesthesie bij groot abces. In een ontstoken gebied duurt het meestal langer voordat de verdoving volledig is.

12

Vaardigheden, therapeutisch

269

– Knijp voorzichtig in de huid als huidplooien niet goed zichtbaar zijn. – Maak een ellipsvormige incisie met de huidlijnen mee in het dak van het abces. Bij klein abces is enkele incisie voldoende. Houd bij gespannen abces een gaasje ervoor. – Draineer de holte en breek met pincet of schaar eventueel aanwezige schotten door. – Spoel de holte zo nodig schoon met een injectiespuitje gevuld met fysiologisch zout. – Breng bij een groot abces een draintje in: gaasje of afgeknipt stukje handschoenrand, eventueel fixeren met hechting of pleister. – Overweeg bij ernstige abcessen flucloxacilline 4 6 500 mg 1 week. nazorg De verdoving is na een uur uitgewerkt. Eventueel direct na de ingreep pijnstilling nemen (bijv. 2 tabletten paracetamol). Drain kan meestal na een dag verwijderd worden. Voorlichting: wondholte spoelen onder de douche. Bij koorts of toename van pijn of zwelling: arts raadplegen. 12.5

Atheroomcyste verwijderen

indicatie Niet ontstoken atheroomcyste.

Deze procedure kan toegepast worden bij alle onderhuids gelegen en met de huid samenhangende zwellingen. Met uitzondering van voor dermoı¨dcyste verdachte afwijkingen (los van huid liggende afwijkingen in mediaanlijn), omdat deze vaak veel uitgebreider zijn. Terughoudendheid is niet geboden, omdat de afwijkingen anders vaak groter worden en meer kans op ontsteking geven. Een ontstoken atheroomcyste incideren en pas verwijderen na genezing.

270

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat heb je nodig? – Desinfectans; – lidocaı¨ne 1% met adrenaline (5-10 ml); – naald 0,6; – mesheft en mes met halfronde punt (nr. 15); – chirurgisch pincet, prepareerschaar; – voor hechten: ethylon of zijde 4,0 (voor dikke huid of behaarde hoofd 3,0); – naaldvoerder; – anatomisch pincet; – rechte schaar; – verbandgaas. techniek (zie figuur 12.2) – Teken de incisie eventueel af met een smalle ellips om de uitvoergang. – Op het behaarde hoofd: haren ter plaatse wegknippen en aftekenen over centrum van zwelling. – Huidlijnen aanhouden. – Desinfecteer. – Breng lokaal anesthesie aan. Steek de naald in de huid naast de ingetekende incisie, spuit langzaam in. Breng de naald vervolgens verder horizontaal in, dan naald in subcutis invoeren, aspireren. Dan langzaam spuitend naast en onder de afwijking verdergaan en terugtrekkend verder spuiten. Spuit langs de atheroomcyste, niet erin. Bij grote cysten is soms veldblokanesthesie nodig. – Enkele minuten wachten. – Huid vrij oppervlakkig ellipsvormig incideren met de buik van het mes. Voorkom aanprikken van de cyste. – Pak het huidlapje met pincet bij de punt vast en prepareer dan langs de cystewand. – Gebruik prepareerschaar (gesloten insteken en punten langzaam spreiden) om cyste aan alle kanten vrij te leggen. – Neem cyste eruit. Als cystewand knapt: alle inhoud en wandresten verwijderen. – Onderhuids hechten vrijwel nooit nodig. Hecht de huid. – Snijd de verwijderde cyste open: als talgbrij aanwezig is, is PA-onderzoek niet nodig.

12

Vaardigheden, therapeutisch

271

Figuur 12.2 Het verwijderen van een atheroomcyste.

nazorg De verdoving is na een uur uitgewerkt. Eventueel direct na de ingreep pijnstilling nemen (bijv. 2 tabletten paracetamol). Als zich toch bloed in de holte ophoopt, komt dat er na een paar dagen vanzelf uit. Dit kan geen kwaad. Afspraak voor verwijderen hechtingen na 7 dagen (als er spanning op de wond staat langer). 12.6

Blaaskatheter inbrengen

indicatie in de huisartsenpraktijk – Urineretentie (of om deze bij twijfel vast te stellen), tenzij deze berust op doorgemaakt trauma of urethritis. – Soms om praktische redenen bij patie¨nten met ziekten in het terminale stadium. – Verwisselen van verblijfskatheter elke 6-8 weken. wat heb je nodig? – Bekkentje (voor het opvangen van de urine); – handschoenen;

272

Leidraad huisartsgeneeskunde

– instillagel 10 cc (ter verdoving van de urethra en als glijmiddel); – aqua destillata of kraanwater (voor insufflatie van de katheterballon); – enkele wattenbolletjes of gaasjes; – siliconenkatheter: Charrie`re 18 voldoet meestal (houd een Ch 16 bij de hand voor noodgevallen); – indien men van tevoren weet dat het een eenmalige katheterisatie betreft, kan een eenmalige disposable katheter gebruikt worden; – urinezak met slang, dopje en eventueel beenelastieken. In de standaard wordt desinfectans (chloorhexidine 0,05%) voor reiniging vermeld. Reinigen met kraanwater is doorgaans afdoende. techniek bij de man – Leg een (papieren) doek onder de penis. (Vaak wordt al een ‘gatdoek’ bij een katheterset geleverd). – Schuif het preputium in zijn geheel terug over de glans. – Maak de glans en meatus urethrae schoon met enkele watten gedrenkt in water of desinfectans. – Ledig langzaam de gehele inhoud van de spuit met instillagel in de urethra. – Haal de katheter uit het plastic zonder deze aan te raken en leg hem op de steriele doek. – Trek steriele handschoenen aan en pak met e´e´n hand de katheter vlak achter de tip vast, of neem een steriel pincet. – Houd met de andere hand de penis gestrekt en omhoog. Breng de katheter naar binnen tot de Y-splitsing om te voorkomen dat de katheter niet ver genoeg ingebracht wordt (met het risico dat de ballon in de urethra opgeblazen wordt). – Als de katheter de prostaat moeilijk passeert, wordt de penis naar caudaal bewogen. – Gebruik het bekkentje om te controleren of er urine via de katheter afloopt en noteer de hoeveelheid in geval van retentie. – Insuffleer de ballon met 10 cc aqua destillata of kraanwater, maar geen fysiologisch zout. – Trek de katheter zachtjes terug tot weerstand te voelen is. – Sluit de katheter aan op het opvangsysteem.

12

Vaardigheden, therapeutisch

273

techniek bij de vrouw – Maak de labia met watjes gedrenkt in water schoon. Vervolgens de labia spreiden en de meatus externus van voor naar achteren eveneens reinigen. – Breng verdovende gel (instillagel) in de meatus urethrae. – Pak met handschoenen de katheter en breng deze in de urethra. – Vervolgens zelfde procedure als bij de man.

Het is soms lastig de opening van de urethra te vinden. Bedenk dan ook goed de anatomie: ligging clitoris, urethra en vagina. Met behulp van vaginaal toucher is de urethra iets in ventrale richting te manipuleren waardoor deze goed zichtbaar wordt.

nazorg Instrueer de patie¨nt hoe de zak te verwisselen en leeg te laten lopen; bestel voldoende urinezakken. Afhankelijk van de indicatie blijft het bij een eenmalige katheterisatie of zal besloten worden tot een verblijfskatheter. acute retentie Bij een acute retentie is het verstandig de verblijfskatheter ongeveer een week in te laten en op een ochtend te verwijderen, zodat, mocht de patie¨nt weer ‘vastlopen’, gedurende de dag weer een katheter ingebracht kan worden. In dat laatste geval moet de patie¨nt zo spoedig mogelijk naar de uroloog verwezen worden. Geef in de eerst week en ook daarna een alfablokker.

De NHG-Standaard adviseert verwijdering na 48 uur, maar de onderbouwing is discutabel, gezien de noot. Bij een patie¨nt met een urineweginfectie, obstipatie, geneesmiddelen- of alcoholgebruik blijft de katheter in situ tot de onderliggende oorzaak van de retentie is opgeheven. Omdat de nieren reflectoir veel water kunnen doorlaten, is het noodzakelijk dat de patie¨nt de urineproductie in de

274

Leidraad huisartsgeneeskunde

gaten houdt nadat de retentie is verholpen. Heel zelden kan er een polyurie ontstaan van vele liters; als de patie¨nt dit niet kan ‘bijdrinken’, moet hij/zij hiervoor worden opgenomen. Het is niet te voorspellen welke patie¨nt met een retentie een polyurie zal ontwikkelen.

verblijfskatheter Als de patie¨nt langere tijd een katheter heeft, zal er in bijna alle gevallen een urineweginfectie aanwezig zijn. Deze wordt alleen behandeld wanneer deze symptomatisch is (koorts, epididymitis)! Wanneer de patie¨nt last heeft van blaaskrampen of lekkage langs de katheter dient men eerst de doorgankelijkheid van de katheter te testen. Indien deze goed is, kan men hiervoor bijvoorbeeld anticholinergica voorschrijven. Het heeft geen zin een dikkere katheter in te brengen, want dat verergert zelfs de klachten. Geef bij ambulante patie¨nten een kraantje of een stop, zodat de zak af en toe afgedaan kan worden. Bron: NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. 12.7

Chalazion verwijderen

indicatie Zwelling in de tarsus (de bindweefselplaat ter versteviging van de oogleden) in het ooglid, die na een tijdje afwachten niet geresorbeerd is. wat heb je nodig? – Lidocaı¨ne 1-2% met adrenaline; – injectiespuit met klein naaldje 0,4; – chalazionklem met een gesloten gedeelte aan de ene kant en een ringvormig gedeelte aan de andere kant; – oxybuprocaı¨ne oogdruppels; – puntig mesje; – kleine lepelguts; – drukverband.

12

Vaardigheden, therapeutisch

275

techniek – Breng de verdovende druppeltjes aan onder het onderste ooglid. – Teken met een pen de omvang van de zwelling. Door de verdoving wordt de contour van het chalazion vager. – Verdoof het ooglid door in te spuiten rond de zwelling (kan aan de binnen- en de buitenzijde). – Klem het klemmetje met de ring om de binnenzijde van het chalazion en de buitenzijde om het gemarkeerde rondje. – Klap met de ring het ooglid om. – Geef een kleine incisie met een scherp mesje verticaal over het chalazion, loodrecht op de ooglidrand. – Lepel het chalazion leeg met de guts. – Hechten is niet noodzakelijk. – Geef een recept met oculentum chlooramfenicol. – Drukverband gedurende 2 uur. Het is ook mogelijk om 0,1-0,2 ml triamcinolonacetonide rechtstreeks in het chalazion te spuiten (van binnenuit of van buitenaf. De succespercentages van de inspuit- en de chirurgische therapie zijn ongeveer gelijk). 12.8

Compressietherapie, ambulante (zwachtelen)

indicatie Perifeer lymfoedeem, ulcus cruris op basis van veneuze insufficie¨ntie, nabehandeling erysipelas. wat heb je nodig? – Twee korte rekzwachtels 5 m 6 10 cm; – vliespolsterwindsel; – onderkous of buisverband; – kleeftape; – verbandschaar; – vaseline; – gazen voor op de wond bij ulcus cruris; – handig zijn de complete compressieboxen. techniek (zie figuur 12.3) – Meet en noteer de dikte van het onderbeen om later het effect goed te kunnen beoordelen.

276

Leidraad huisartsgeneeskunde

Figuur 12.3 Ambulante compressietherapie (= zwachtelen).

– Breng laagje vaseline aan op de intacte huid. – Knip een stuk buisverband af met dezelfde lengte als het onderbeen (of gebruik de onderkous) en trek het over het onderbeen. – Polster dunnere delen van het been, zodat de druk van de zwachtels evenredig wordt verdeeld. Uitstekende delen (scheenbeenrand, achillespezen) met polster beschermen. – Eerste zwachtel: voet in maximale dorsaalflexie; begin bij MTP1-gewricht bovenop voet, neem hiel mee, ga door tot onder de knie; zwachtel van binnen naar buiten, van distaal naar proximaal; volg de spontane loop van de zwachtel om het been; houd tijdens zwachtelen gelijkmatige spanning op de rol, de druk neemt toe van tenen naar de knie, maximale druk boven de malleoli; zet de zwachtel vast met kleeftape. . .

.

. .

.

12

Vaardigheden, therapeutisch

277

– Tweede zwachtel wordt op dezelfde wijze van buiten naar binnen aangelegd. nazorg – Zwachtel 2 a` 3 keer per week. (1 keer per week als oedeem verdwenen is). – Binnen 2 weken moet oedeem verminderen. – Patie¨nt moet voldoende lopen voor optimaal effect. Alternatief: buig- en strekoefeningen. – Vervolg met therapeutische elastische kous, compressieklasse II/III.

Arterie¨le insufficie¨ntie is een relatieve contra-indicatie. Bij twijfel (huidafwijkingen, koude voeten en geen palpabele voetarterie¨n) een E/A-index bepalen. Deze moet ten minste 0,6 zijn. Veel pijn kort na het zwachtelen kan wijzen op arterie¨le problematiek.

Bron: NHG-Standaard Ulcus cruris venosum. 12.9

Corpus alienum oculi, verwijderen van

indicatie Pijn en roodheid van het oog, vooral na het rijden op (brom)fiets, slijpen of schuren, waarbij corpus alienum wordt gezien. wat heb je nodig? – Dubbele voorhoofdloep; – sterke lichtbron; – ‘minim’ fluoresceı¨ne/oxybuprocaı¨ne; – gaasjes om de tranen te drogen; – droog stokje (voor het omklappen van bovenste ooglid); – vochtig wattenstokje; – freesje op batterijen. techniek Bij een corpus alienum op het bindvlies: – Inspecteer het oogwit met de loep.

278

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Kijk onder het onderste ooglid door de huid onder het oog naar beneden te trekken. – Kijk onder het bovenste ooglid door: de ogen te laten sluiten; het stokje in de plooi boven het bovenste ooglid te leggen; het ooglid aan de wimpers omhoog te trekken, met een draaiende beweging om het stokje en de patie¨nt naar beneden laten kijken. – Met een vochtig wattenstokje kan het corpus alienum verwijderd worden. – Zit het erg vast, dan het corpus alienum na verdoving met de frees schuin op het bindvlies wegfrezen. . . .

Bij een corpus alienum op de cornea: – Eerst verdoven met enkele druppels fluoresceı¨ne/oxybuprocaı¨ne. (Zeg tegen de patie¨nt dat het enkele seconden prikt.) – Vervolgens het corpus alienum met wattenstokje weghalen. – Lukt dat niet of is er een roestringetje ontstaan, dan kan men met het freesje het corpus alienum loodrecht op de cornea wegfrezen. – De eerste dag een oogverband met daaronder vaseline om het oog wat rust te geven. Een recept voor oculentum chlooramfenicol meegeven en de patie¨nt dat thuis zo spoedig mogelijk via het onderste ooglid laten aanbrengen. Daarna 3 dd gedurende 5 dagen. nazorg Bij een ernstige cornealaesie het oogverband 24-48 uur laten zitten (patie¨nt moet oog gesloten houden).

Als het corpus alienum niet te vinden is, gebruik dan fluoresceı¨nedruppels en kijk met blauw licht. Een beschadiging of het corpus alienum licht dan meestal goed op. Soms blijft het corpus-alienumgevoel bestaan nadat het al spontaan met het tranen naar buiten gekomen is. De achtergebleven erosie geeft dan het corpus-alienumgevoel.

12

Vaardigheden, therapeutisch

12.10

Elektrocauter

279

Achtergrondinformatie Een elektrocauter is een apparaat waarmee door een hoogfrequente wisselstroom met een hoog voltage en een laag ampe`rage een vonkenbrug wordt gecree¨erd tussen de elektrode en het lichaam. De hitte die daardoor ontstaat, doet het weefsel verdrogen en verbranden. Voordeel is dat het een steriele methode is (door de hitte) en een bloedeloze (bloedvaatjes worden onmiddellijk dichtgeschroeid). Er kan zeer nauwkeurig gewerkt worden en de littekenvorming is gering. Bij sommige apparaten is het noodzakelijk een plaatvormige elektrode als aarde tegen het lichaam van de patie¨nt te houden of de patie¨nt erop te laten liggen. Het apparaat kan alleen gebruikt worden indien men ervan overtuigd is dat er geen sprake is van een maligniteit.

techniek Voorlichting – Leg de patie¨nt uit wat er gaat gebeuren. – De patie¨nt zal een knetterend geluid horen en mogelijk verbrande huid ruiken. – Alleen de eventuele infiltratie met lidocaı¨ne doet pijn. Anesthesie – Kleine tumoren hoeven niet verdoofd te worden (bij rustige patie¨nten). – Grotere zwellingen zo veel mogelijk om de tumor infiltreren en zo min mogelijk in de tumor met lidocaı¨ne 1-2% met adrenaline. – Nooit verdoven met chloorethyl vanwege ontploffingsgevaar! – Kleine multipele plekjes verdoven door emlacre`me een uur van tevoren met occlusie (huishoudfolie) aan te brengen. Cauteren – Zorg voor goed licht. – Zet de juiste elektrode op het apparaat.

280

Leidraad huisartsgeneeskunde

Methode

Hoe werkt het?

Indicatie

desiccatie

een fijne naaldelektrode wordt in het weefsel gestoken, zodat men het weefsel dat men behandelen wil verbrandt; de behandelde plaats geneest zonder verdere interventie binnen enkele dagen

kleine hemangioompjes, wratjes, condylomata

fulguratie

hierbij wordt een (dikkere) elektrode vlak boven het te behandelen oppervlak gehouden; een voortdurende stroom vonkjes verbrandt het weefsel

grotere huidvormsels, zoals fibromen

fulguratie met een luselektrode

met een elektrode met een lusvormig draadje aan het eind zijn poliepen goed te verwijderen door het lusje om de poliep te leggen en de steel al terugtrekkend weg te branden

poliepen, kleine skintags, kleine gesteelde fibromen

coagulatie

binnen twee polen wordt het tussenliggende gebied gecoaguleerd; werkt vooral goed bij bloedende wondjes

verwijderen van vaatrijke tumoren die gemakkelijk bloeden; teleangie¨ctasiee¨n, spider naevi

Geen van alle methoden is geschikt voor vormsels in lichaamsplooien of groter dan 2 cm!

– De benodigde stroomsterkte hangt af van de dichtheid en vochtigheid van het weefsel, en de afstand tussen de elektrode en het weefsel. Zet daarom in het begin de transformator laag. – Breng de elektrode in of boven de huid.

12

Vaardigheden, therapeutisch

281

– Druk op het voetpedaal (nooit langer dan 30 seconden, wil de transformator niet verbranden). – De vonken veroorzaken een knetterend geluid en bij grotere zwellingen een brandlucht. – Is de tumor te groot of te diep: na de eerste fulguratie, eerst het necrotische weefsel, met de scherpe lepel verwijderen en daarna verder behandelen. – Bij het gebruik van de luselektrode bij een fibroma pendulum het fibroom met een pincet gestrekt houden. – Houd de elektrode schoon (debris geeft weerstandsverhoging).

Tip Maak na het cauteren de wond schoon met een alcoholgaasje of desnoods de scherpe lepel om te zien of er voldoende weefsel verwijderd is.

12.11

Enkel tapen

indicatie Enkelbandruptuur (dag 4-7 na inversietrauma). wat heb je nodig? Niet-elastische sporttape, 4 cm breed. Eventueel rolletje underwrap 7 cm breed (= niet-klevend, ademend schuimmateriaal om de huid te beschermen tegen trekkracht van tape) en eventueel scheermesje.

Tape-tips – Voet is schoon, droog en onthaard (vraag patie¨nt onderbeen van tevoren te scheren). – Voordeel van underwrap: tape gemakkelijk te verwisselen, er blijven geen taperesten op de huid achter en scheren is niet nodig. – Voet 90 graden ten opzichte van onderbeen, in lichte eversie. – Werk altijd van mediaal naar lateraal.

282

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Laat alle tapelaagjes dakpansgewijs overlappen, voorkom ongedekte plekken en rimpels (blaren!). – Scheur tape af tussen duimen en wijsvingers.

techniek

Figuur 12.4 Enkel tapen.

1 Twee proximale ankers: om onderbeen ter hoogte van overgang achillespees-m. gastrocnemius.

12

Vaardigheden, therapeutisch

283

2 Twee distale ankers: om voorvoet, proximaal van MTP1-gewricht. 3 Eerste stijgbeugel: over malleoli (mediaal-lateraal) onder voet door. Zet spanning op laterale zijde (voet in lichte eversie). 4 Eerste hoefijzer: van mediale zijde voorvoet over de hiel naar laterale zijde voorvoet. 5 Herhaal stap 3 en 4 enkele malen, laat de tapelaagjes overlappen. 6 ‘Het achtje’: begin op de wreef en ga via mediale zijde onder de voet door, proximaal van het caput van MTP V, lateraal omhoog, weer over de wreef, via mediale malleolus achter het onderbeen langs en over de laterale malleolus. Je komt weer uit bij het startpunt op de wreef. Je maakt zo een achtje waarvan de twee helften in een hoek van 60 graden staan. Herhaal dit ongeveer 3 keer, dakpansgewijs (maak ‘wit voetje’). Zet niet te veel spanning op de achillespees, houd de voet in dorsiflexie en lichte eversie. 7 ‘Heel lock’: begin op de wreef en ga via mediale zijde onder de voet door in de richting van de calcaneus, lateraal omhoog (trek de laterale voetrand omhoog), over de aanhechting van achillespees aan calcaneus, gedeeltelijk over de mediale malleolus, terug naar de wreef. Dit is de laterale heel lock. Eventueel kun je zonder de tape te scheuren nog een mediale heel lock in spiegelbeeld aanleggen (die voorkomt extreme eversie). Opmerking Er zijn veel varianten mogelijk op de hier beschreven tapetechniek. Het belangrijkste doel van tapen is echter steeds het verhinderen van inversie. nazorg Tape iedere 2 weken verwisselen (eerder als deze te strak/los zit). Duur van behandeling: 6 weken. Tape droog houden. Bron: NHG-Standaard Enkeldistorsie.

284

Leidraad huisartsgeneeskunde

12.12

Infuus inbrengen

indicatie Intraveneuze toegang in spoedsituaties op de praktijk, de huisartsenpost of bij de patie¨nt thuis. De infuusnaald kan gebruikt worden om infuusvloeistof toe te dienen, om medicatie toe te dienen of als waakinfuus tot de ambulance is gearriveerd. wat heb je nodig? – Infuusnaald. De katheter-over-de-naald (venflon), groen 18G is de naald die in de huisartsenpraktijk gebruikt wordt. De vleugelnaald of butterfly kan gebruikt worden indien prikken niet lukt en bij baby’s. (De intracath, waar de katheter in de naald zit, wordt zelden gebruikt in de huisartsenpraktijk.) – Stuwband, desinfectans, transparant infuusfixatieverband, naaldencontainer (er bestaan naaldencontainers voor in de visitetas, alternatief: leeg busje van lange urineteststrips), NaCl 0,9% om de katheter door te spoelen. techniek – Zorg dat je er goed voor zit en dat de hand/arm van de patie¨nt in een geschikte positie ligt. – Neem (ook in spoedsituaties) voldoende tijd om een goed vat te zoeken op beide handen, polsen of onderarmen. Zoek naar een ‘vorkje’, vermijd rollende venen. – Breng de stuwband aan en maak ondertussen de naald gereed. Vraag eventueel of de patie¨nt een vuist wil maken. – Houd de naald vast met de duim tegen de afsluitdop en de wijs- en middelvinger tegen de zijvleugels (driehoekje). Alternatief: met duim en wijsvinger het injectieventiel en opstaande vleugeltje vasthouden. – Fixeer het gestuwde vat met wijs/middelvinger en duim van de hand waarmee je niet prikt, zonder het vat dicht te drukken. – Kondig aan dat je gaat prikken en prik het vat aan met een vloeiende beweging (‘tunnelen’ mag, maar hoeft niet in spoedsituaties). De bloedkamer vult zich nu. – Schuif de naald enkele mm verder, zodat de plastic katheter die om de naald zit ook in de vene ligt. – Trek de naald terug terwijl je met de andere hand de katheter fixeert en schuif daarna de katheter op in het vat.

12

Vaardigheden, therapeutisch

285

– Maak de stuwband los, druk de vene dicht en trek de naald uit de katheter. Gebruik het afsluitdopje van de naald om het infuus af te sluiten. – Leg de naald op een veilige plek (niet tussen de dekens of benen van de patie¨nt) of gebruik een naaldencontainer en plak het infuussysteem af. – Stop de naald niet terug in de dop; deze is nu te kort en er bestaat kans dat je jezelf prikt. – Om te controleren of de katheter in het vat zit, kun je ‘flushen’ (doorspoelen) met 10 cc NaCl. Hiermee voorkom je tevens dat de naald verstopt raakt.

Tip Wanneer de naald met katheter onvoldoende is opgeschoven, kan bij het terugtrekken van de naald een hematoom ontstaan op de plaats waar het vat is aangeprikt. Schuif de naald terug in de katheter en probeer dan alsnog voorzichtig het infuus enkele mm op te schuiven in het vat. Als vervolgens de naald teruggetrokken wordt en de katheter zich soepel verder op laat schuiven, zit het infuus goed (controleer dit later door te flushen met NaCl). Ga niet verder als het opschuiven niet soepel verloopt. Maak dan eerst de stuwband los, druk het vat met de vinger af, verwijder naald en katheter, en druk stevig af met een gaasje. Alternatief: leg de stuwband aan over het gaasje om af te drukken, terwijl je alvast een ander geschikt vat zoekt. Dit is vooral handig bij patie¨nten die bloedverdunners gebruiken en als je haast hebt.

12.13

Inhalatie-instructie

indicatie Toedienen van luchtwegverwijders en corticosteroı¨den bij patie¨nten met astma en COPD. Voorlichting over het gebruik en controle ervan zijn essentieel voor de behandeling. Poederinhalatoren hebben de voorkeur. Maar als inademing niet krachtig genoeg kan zijn of de handoogcoo¨rdinatie onvoldoende is (kinderen, oude mensen en bij

286

Leidraad huisartsgeneeskunde

ernstige exacerbaties), lukt dit niet. Dan aerosol met voorzetkamer of vernevelaar gebruiken. techniek Voor alle middelen geldt: – Staand of zittend innemen; – eerst volledig uitademen; – mondstuk tussen tanden, lippen goed sluiten; – hoofd beetje achterover; – inhaleren, adem 5 seconden vasthouden; – langzaam uitademen. Bij corticosteroı¨den: – Na gebruik mond spoelen.

Tip Bij twijfel of het busje met de aerosol leeg is: – Met CFK: schudden, pufje op spiegel spuiten, droog laten worden. Indien wit poeder zichtbaar, dan is er nog geneesmiddel aanwezig. – Zonder CFK: in bak met water: zinken is vol, verticaal drijven is half leeg, horizontaal drijven is leeg.

Een capsule in het apparaatje brengen. Door draai en druk wordt de capsule geopend en komt het poeder vrij. Voor elke inhalatie opnieuw deze handeling verrichten.

Apparaat bevat meerdere doses of inhalaties (diskus, diskhaler, turbuhaler): inhalator horizontaal houden, diep uitademen, krachtig en diep inademen, adem 5-10 tellen vasthouden.

– Busje schudden; – busje omhoog houden (opening naar beneden); – diep uitademen; – direct na begin inademing op busje drukken, doorgaan met inademen, 5 seconden adem vasthouden; – z.n. herhalen: 5 tellen tussen 2 puffs en opnieuw schudden; – langzaam en diep inademen.

multi dose

dosisaerosol zonder voorzetkamer

Instructie

single dose

Poederinhalator

Verschillende inhalatoren.

Schoonmaken: plastic houder eenmaal per week onder warm water. Goed droog laten worden.

Apparaatjes reinigen: meeste spoelen met warm water (16p.m.) en goed drogen, maar sommige apparaatjes mogen helemaal niet nat worden!

Onderhoud

12 Vaardigheden, therapeutisch 287

Bron: NHG-Patie¨ntenbrief Inhalatiemedicijnen.

aerosol en voorzetkamer

Eenmaal per week met water. Niet afdrogen, maar drogen aan de lucht.

Onderhoud

(tikkende klep geeft aan dat er voldoende binnenkomt)

– Busje schudden; – dosisaerosol met mondstuk naar beneden op voorzetkamer aanbrengen; – diep uitademen; – sprayen (niet meer dan 1 puff); – binnen 5 seconden eerste inademing; – voorzetkamer: totaal 56 in- en uitademen; – aerochamber: 16 in- en uitademen – (eventueel procedure herhalen met nieuwe puff).

Instructie

288 Leidraad huisartsgeneeskunde

12

Vaardigheden, therapeutisch

12.14

Nagelextractie, partieel met fenolisatie

289

indicatie Unguis incarnatus (ingegroeide nagel). wat heb je nodig? – 5 ml injectiespuit; – naald 0,6 30 mm lang; – lidocaı¨ne 1%; – jodium; – steriele doek; – schlauchje/postelastiek en klem; – schaar; – naaldvoerder; – dun wattenstokje; – vaseline of verbandspray; – fenol liquefactum; – gaasjes, paraffine/zalfgaasjes, rol smal verband, pleister. techniek – Desinfecteer. – Geleidingsanesthesie volgens Oberst (2-4 ml lidocaı¨ne 1% rechts en links van teenbasis). Wacht 10 minuten. – Cree¨er bloedleegte met schlauchje/postelastiekje en klem. – Bescherm de omliggende huid met vaseline tegen overlopend fenol. – De nagelriem voorzichtig van de nagel losmaken en terugduwen. – Test de pijnzin. Soms moet nog eens lidocaı¨ne gespoten worden. – Knip de nagel langs de aangedane zijde in tot onder de nagelriem zonder deze te beschadigen. Het inknippen gebeurt op ongeveer een kwart van de breedte van de nagel. – Pak de losgeknipte nagel stevig met de naaldvoerder en trek hem met een wrikkende beweging langzaam los. – Reinig de loze ruimte met een gaasje op een pincet. Verwijder achtergebleven nagelresten volledig, ter voorkoming van een recidief, met scherpe lepel of mesje. – Het (dunne) wattenstokje met fenol moet 2-3 minuten stevig aangedrukt en langzaam rondgedraaid worden in de loze ruimte (zie figuur 12.5).

290

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Als tijdens het aandrukken fenol over de huid van de teen loopt, kunnen er brandwonden ontstaan. Haal dit direct weg met een gaasje. – Na het verwijderen van het wattenstokje het wondgebied schoonspoelen met spuitflesje met alcohol 70% om de werking van fenol op te heffen. Eventueel resterend granulatieweefsel hoeft niet verwijderd te worden. – Leg een vet gaas dubbelgevouwen op het nagelbed, verwijder het schlauchje/elastiek en leg meteen een stevig verband aan.

Figuur 12.5 Partie¨le nagelextractie met fenolisatie

nazorg Voorlichting: been op operatiedag hoog leggen. Verband volgende dag verwijderen, als het vastplakt aan de wond eerst nat maken met zeepwater.

12

Vaardigheden, therapeutisch

291

Wondgebied eerste 3 dagen regelmatig spoelen onder douche, goed drogen en luchtig verbinden.

Let op: arterie¨le insufficie¨ntie is een contra-indicatie. Doe geen ingrepen aan de voeten bij diabetespatie¨nten.

12.15

Neusbloeding, stelpen van een persisterende

dichtknijpmethode (bij bloeding vo´ o´ r in de neus) Indicatie Neusbloedingen die niet spontaan overgaan. Techniek Patie¨nt: – staat licht voorovergebogen; – snuit goed uit boven wasbak; – knijpt 10 minuten het zachte gedeelte onder het neusbotje dicht (horloge erbij). Nazorg Twee dagen niet snuiten of peuteren. tamponnade met merocel Indicatie Als de dichtknijpmethode niet helpt. Wat heb je nodig? – Merocel; – watje; – lidocaı¨ne met adrenaline. Techniek Vraag naar mogelijk corpus alienum in neus, stollingsstoornissen of antistollingsmiddelen. – Verdoof het neusgat met een in lidocaı¨ne/adrenaline gedrenkt watje. – Neem een merocelstrip. – Maak eventueel het puntje nat.

292

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Breng de merocel snel horizontaal in het neusgat (anders zwelt het al te veel op). – Na 2 dagen verwijderen. – Nog enkele dagen indifferente neuszalf gebruiken. tamponnade met lintgaas Wat heb je nodig? – Lintgaas; – vaseline; – bajonetpincet. Techniek – Lintgaas horizontaal inbrengen met bajonetpincet (zie figuur 12.6). – Laagje voor laagje horizontaal inbrengen. – Stopt de bloeding niet, dan zit deze waarschijnlijk achterin de neus: naar KNO-arts.

Figuur 12.6 Het stelpen van een persisterende neusbloeding met een merocel.

12

Vaardigheden, therapeutisch

293

coagulatie Indicatie Bij recidiverende bloedingen, indien ter hoogte van de locus Kiesselbachi op het septum erosie, een granuloom of wat uitgezette bloedvaatjes te zien zijn. Wat heb je nodig? – Watje/gaasje; – lidocaı¨ne 2%; – xylometazoline 0,1%; – trichloorazijnzuur 50%; – voorhoofdspiegel of (handiger) voorhoofdslampje op batterijen; – oortrechter (bijv. de grote trechter van de heine-otoscoop) of een neusspeculum. Techniek – Breng van tevoren een watje/gaasje met xylocaı¨ne 4% bij (te verwachten) pijn aan. – Breng eventueel van tevoren een watje/gaasje xylometazoline 0,1% bij erg gezwollen slijmvlies aan (combinatie!). – Wacht tien minuten. – Doop een wattenstokje in trichloorazijnzuur 50%. Verwijder een overmaat aan vloeistof door kort aantippen met een tissue. – Stip door een ruime oortrechter de plek aan. – Houd het wattenstokje maximaal 5 seconden tegen het plekje. – Zuig eventueel met een tissuepuntje overmatig zuur weg. 12.16

Oor uitspuiten

indicatie Cerumen, leidend tot gehoorverlies. Ernstige otitis externa met veel debris. wat heb je nodig? – Oorspuit; – nierbekken; – bakje of wastafel om warm water in klaar te hebben; – handdoek; – otoscoop.

294

Leidraad huisartsgeneeskunde

techniek – Leg een handdoek in de nek van de patie¨nt om nat worden van kleren te voorkomen. – Maak handwarm water klaar in wasbak of bakje. – Zuig de spuit vol met warm water. Doe dit niet te snel om het aanzuigen van lucht te voorkomen. – Houd de spuit verticaal met de punt naar boven en druk de lucht eruit. – Neem de spuit in een hand. – Trek met duim en wijsvinger van de andere hand de oorschelp naar achter en naar boven, en steun met die hand op het hoofd van de patie¨nt. – Breng het spuitstuk horizontaal in de gehoorgang en houd met de middelvinger van de ‘oorschelphand’ de cilinder van de spuit op afstand om verwonding bij plotseling bewegen van het hoofd van de patie¨nt te voorkomen. – Spuit vrij krachtig tegen de achterwand van de gehoorgang. – Herhaal dit zo nodig enkele malen en controleer de gehoorgang.

Tips In de praktijk is het week maken van de oorprop met slaolie of met water (het effect van olie en water is hetzelfde) niet nodig als maar voldoende krachtig gespoten wordt. Spuit niet bij (verdenking op) een gat in het trommelvlies. Verwijder dan de prop door uitzuigen of verwijs naar de KNO-arts.

12.17

Paronychia, acuut

indicatie Heftige pijn bij purulente zwelling en roodheid van de nagelwal, soms tot proximaal van nagelriem. (Zie voor behandeling van niet-pussend en chronische paronychia par. 4.11.) wat heb je nodig? – 5 ml injectiespuit; – naald;

12

– – – – – – – – – –

Vaardigheden, therapeutisch

295

chloorethylspray of lidocaı¨ne 2%; desinfectans; steriele doek; schlauchje/elastiek en klem; puntig mesje; schaar; naaldvoerder; wattenstokje; vettig gaas; verbandgaas.

techniek 1 Pus in de nagelwal: – desinfecteer; – verdoof met chloorethylspray; – lengte-incisie van de mediale nagelwal; – punt van het mes van het nagelbed afhouden; – bij de minste twijfel: partie¨le nagelextractie. 2 Pus onder (zijkant van) nagel: – partie¨le nagelextractie. 3 Pus proximaal van nagelriem: – incisie van abcesdak in dwarse richting; – bij pijn door druk of diepe abcesholte ook proximale nagelverwijdering (zie 4). 4 Pus onder nagelriem: – knip de nagel dwars door, net distaal van de nagelriem; – verwijder proximale stukje nagel; – zorg dat nagelriem en nagelbed nooit beschadigen. Nagelextractie (2, 3 en 4): – Geleidingsanesthesie volgens Oberst. – Schlauchje aanleggen. – Nagelriem voorzichtig losmaken. – Breng schaar voorzichtig onder nagelrand en knip de nagel stapje voor stapje door. – Trek met Kocher of naaldvoerder het te verwijderen stuk nagel al wrikkend los. – Maak met gaaspuntje of wattenstokje de ruimte onder de nagelriem goed schoon. – Verbind het nagelbed met een vettig gaasje.

296

Leidraad huisartsgeneeskunde

Nazorg – Vanaf de volgende dag zeepbadjes en zacht masseren van de nagelriem om pusretentie te voorkomen. – Laat de distale falanx veelvuldig buigen. – Terugkomen als verbetering uitblijft (overweeg herdrainage, antibiotica). – Routinecontrole na 4 dagen.

Figuur 12.7 Chirurgische behandeling van diverse vormen van paronychia.

12

Vaardigheden, therapeutisch

12.18

Pessarium (vrouwenring) plaatsen

297

indicatie Prolaps van de vagina voor- en/of achterwand in combinatie met klachten (urine-incontinentie, verzakkingsgevoel) en descensus uteri. Bij contra-indicatie voor operatie, of wanneer patie¨nten geen operatie willen, en ter overbrugging van de periode tot operatie is de ring een goede oplossing.

Tips Bij slappe bekkenbodemspieren heeft oefentherapie de voorkeur. Dit kan getest worden door de vrouw bij toucher te laten aanspannen. Bij goede bekkenbodemspieren kan zij de vingers van de onderzoeker vastknijpen. Vitale vrouwen kunnen goed leren om zelf de ring te plaatsen.

wat heb je nodig? – Ronde siliconen- of vinylringen in verschillende maten: 50-90 mm. Eventueel glijmiddel. – Handschoenen. NB: Ringen worden niet vergoed. techniek – Patie¨nte in steensnedeligging laten plaatsnemen op onderzoeksbank. – Grootte van de benodigde ring wordt geschat (trial and error). Begin niet te groot, bijvoorbeeld met nummer 65. – De ring eerst onder warme kraan buigzamer maken. – De samengeknepen ring diagonaal in vagina inbrengen om urethra te vermijden. – Bij droge vagina: glijmiddel gebruiken aan de inbrengzijde. Bij te veel glijmiddel glijdt de ring uit de hand weg. – Na loslaten ontvouwt de ring zich. – De ring drukt tegen vagina voor- en achterwand en ‘rust’ met de voorste rand achter de symfyse.

298

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Patie¨nte met ring in laten lopen en laten zitten met over elkaar geslagen benen. De ring moet goed blijven zitten, niet uitvallen en niet voelbaar zijn. – Wanneer de ring te groot is of niet goed zit, veroorzaakt dit pijn: kies een andere maat. – Schrijf bij postmenopauzale vrouwen oestrogeenovules voor. – Gebruikte pasringen huishoudelijk reinigen en desinfecteren. Niet in sterilisator.

Figuur 12.8 Pessarium. Bron: Lammes FB. Praktische gynaecologie (7e druk). Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. nazorg Het is gebruikelijk om elke 3 maanden te controleren. Wijsvinger achter de ring haken aan de perineumzijde en diagonaal eruit trekken. Ring reinigen en vagina inspecteren om decubitus vroegtijdig op te sporen. Bij irritatie oestrogeen lokaal voorschrijven.

Bij coı¨tus geeft het pessarium geen problemen als het goed zit.

12

Vaardigheden, therapeutisch

12.19

Schouderinjecties

299

Indicaties 1 Painful arc syndrome: pijn bij abductie tussen 60 en 120 graden: injectie in bursa subacromialis. 2 (Voornamelijk) beperkte exorotatie: intra-articulaire injectie in glenohumerale gewricht.

Tips Injecteer wanneer pijnstillers onvoldoende helpen. Start bij mengbeelden met een injectie in de bursa subacromialis.

wat heb je nodig? – 5 ml injectiespuit; – lange naald (5 cm) 0,8; voor de intra-articulaire injectie een naald van 4 cm; – 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, plus 2 ml lidocaı¨ne 2% (of combinatieampul). techniek Injectie in bursa subacromialis (zie figuur 12.9). 1 Laat de patie¨nt de schouders ontspannen en de arm naast het lichaam hangen. 2 Prik horizontaal 1-2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion (a). 3 Voer de naald op tot je ruim onder het acromion zit. 4 De naald bereikt de bursa als je de weerstand minder voelt worden. 5 Infiltreer de bursa op meerdere punten, maar houd de naald horizontaal. Intra-articulaire injectie (benadering vanaf rugzijde) 1 Palpeer vanaf de rugzijde van de patie¨nt met wijs- en middelvinger de processus coracoideus en zet je duim op de dorsolaterale hoek van het acromion. 2 Steek de naald met de andere hand circa 1 cm onder de positie van je duim in de richting van de processus coracoideus. 3 Schuif de naald op tot aan de humeruskop en infiltreer de glenohumerale gewrichtsruimte.

300

Leidraad huisartsgeneeskunde

Figuur 12.9 Injectie in de bursa subacromialis. Prik horizontaal 1-2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion (a).

nazorg Voorlichting: bespreek mogelijke bijwerkingen (pijn dag na injectie, zeldzaam: opvliegers, vaginaal bloedverlies). Schouder en arm mogen niet geı¨mmobiliseerd worden. Bij voorkeur slingeroefeningen instrueren. Bij onvoldoende verbetering: injectie herhalen na 2 weken. Maximaal 3 injecties. Bron: NHG-Standaard Schouderklachten (M08).

12

Vaardigheden, therapeutisch

12.20

Spiraal (IUD) inbrengen

301

indicatie Anticonceptie. Kan bij iedere vrouw, ongeacht pariteit. Bij nullipara is het inbrengen lastig. wat heb je nodig? – Fixeerbaar speculum; – tampontang; – steriele gazen met povidonjood; – aanhaaktang; – uterussonde; – lange, gebogen schaar; – maandverband; – spiraal (reserve spiralen, waarvan een korte).

Plaatsing kan op ieder moment in cyclus; post partum na 6 weken i.v.m. kans op uterusperforatie. Koperhoudend is ook als morning-aftermiddel te gebruiken. Levonorgestrel afgevend spiraal (Mirena) bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies en/of dysmenorroe. Contra-indicatie: infecties in kleine bekken. Contra-indicatie voor hormoonhoudend spiraal: leverziekte, trombo-embolie, endometriose. Profylactisch antibiotica niet aanbevolen. Bij kans op SOA: eerst kweek op chlamydia en gonorroe. Geef patie¨ntenbrief mee en recept voor de spiraal die de patie¨nte zelf meebrengt.

techniek – Uitleg over de procedure: vertel dat de plaatsing pijnlijk kan zijn. – Leg alle benodigdheden na opening verpakking onder handbereik. – Vaginaal toucher om ligging en grootte van de uterus te bepalen en ontsteking uit te sluiten. – Speculum inbrengen en portio goed a` vue brengen. – Portio reinigen (nut van povidonjood twijfelachtig).

302

Leidraad huisartsgeneeskunde

– Bovenlip van de portio aanhaken (bij retroflectie de onderlip). De aanhaaktang op lichte spanning houden. – Spiraaltje met constante, lichte druk inbrengen tot de weerstand van de fundus gevoeld wordt. (Voor Mirena zie uitgebreide aanwijzing in de verpakking.) Ca. 1 cm na insertie wordt vaak een lichte weerstand gevoeld: dit is het ostium internum. – Tang afhaken, eventuele bloeding stelpen. – Draadjes afknippen op ongeveer 3 cm. – Speculum verwijderen en maandverband geven. – Patie¨nte nog even laten liggen i.v.m. eventuele collaps. – Uitleg geven: buikpijn en bloedingen normaal; bij koorts, erge buikpijn en afscheiding contact opnemen i.v.m. mogelijke infectie. Sonde niet als routine gebruiken. Wel als vaginaal toucher onduidelijk is, spiraal eerder werd uitgedreven, of gewone spiraal niet past. Bij sondelengte < 6 is korte spiraal geı¨ndiceerd. welke complicaties kunnen optreden? – Ostium internum kan moeilijk doorgankelijk zijn. Dan voorzichtig en geleidelijk drukken, maar vooral niet forceren i.v.m. risico op perforatie. – Perforatie: in dat geval ontbreekt het ‘fundusgevoel’. Pijn en bloedverlies kunnen ontbreken. Verwijzen naar gynaecoloog. – Vasovagale collaps, soms met tonisch-klonische krampen. Procedure afbreken; vrouw plat leggen. nazorg Eenmalig na 6 weken: controle of draadjes in situ zijn en spiraal niet gedeeltelijk is uitgedreven (dan puntje voelbaar). Indien draadjes onzichtbaar: echo. Als spiraal in cavum ligt, is er geen probleem. Verdere controle niet nodig. Koperhoudend spiraal kan 10 jaar blijven zitten, Mirena 5 jaar. Leg uit dat in de eerste maanden na het inbrengen van een levonorgestrel afgevend spiraal kleine, onregelmatige bloedingen kunnen optreden. Bron: NHG-Standaard Het spiraaltje.

12

Vaardigheden, therapeutisch

12.21

Tongriempje, klieven van

303

indicatie Over de indicatie is geen consensus. wat heb je nodig Sleufsonde, stompe schaar, goede (voorhoofds)lamp. techniek – Laat de baby met de rug op de schoot van de moeder liggen. – Vraag moeder met een hand het hoofd en met de andere hand beide handjes vast te houden. – Richt de (voorhoofds)lamp. – Huilen is niet erg en eigenlijk wel gemakkelijk omdat het mondje goed `a vue komt. – Breng de sleufsonde aan onder de tongbasis aan beide zijden van het tongriempje. – Knip het tongriempje in. – Licht bloedverlies is mogelijk en daar hoeft niets aan gedaan te worden. – De pijn lijkt mee te vallen. Het kind is meestal weer snel stil. 12.22

Wondbehandeling

Zie ook brandwonden en bijtwonden: par. 15.7 en par. 4.3. verse wonden – Wonden inspecteren. – Grote verwondingen of wonden met pees/zenuwletsel: steriel bedekken, eventueel hemostase door drukverband, en naar ziekenhuis doorsturen. – Kleinere wonden: wondtoilet. – Schone wonden en hoofdwonden: sluiten. – Wonden die langer dan 6 uur bestaan en sterk gecontamineerde wonden open laten voor secundaire wondgenezing. wonden die al langer bestaan Necrose verwijderen: – Weke necrose met pincet en schaar. – Harde, zwarte necrose scherp met mes en/of schaar verwijderen, bij voorkeur eventueel na e´e´n tot enkele dagen verweking met hydrocolloı¨d.

eventueel hydrogel*

daarbij ook hydroactieve verbanden*

bij weinig exsudaat: hydrocolloı¨d, hydrogel, alginaten*

alginaat of aquacel

wondranden beschermen (zie hierna)

bij veel exsudaat: schuimverband* of alginaat*

hydrocolloı¨d*

idem als bij oppervlakkige wond

dagelijks wisselen

folie*

alginaat

spoelen met kraanwater en/of gazen gedrenkt in kraanwater + wondrandbescherming (zie hierna) + absorberend verband*

Vies

vaselinegaas (zonder jodium of betadine)

* Zie op de volgende pagina.

diep

oppervlakkig

Schoon

Verbandschema bij open wonden.

idem als bij oppervlakkige wond

NaCl 0,9%, hydrocolloı¨d*, hydrogels*

Necrotisch

304 Leidraad huisartsgeneeskunde

– Dunne, necrotische laag met alginaatproducten behandelen. Deze werken niet bij droge, zwarte necrose.

12

Vaardigheden, therapeutisch

305

wondrandbescherming Wanneer de wond vochtig is of met natte gazen behandeld wordt: altijd wondranden beschermen met zinkzalf om maceratie te voorkomen. wanneer verbandwisseling? – Zo weinig mogelijk. – Inspectie en reiniging van de wond. – Verband dat doorweekt is of hard door bloed. wanneer antibiotica voorschrijven? – Bij verdenking op erysipelas (scherpe begrenzing, koorts, veel pijn): feneticilline. – Bij progressieve ontsteking aan de hand: drainage, kweken en starten met flucloxacilline; naderhand zo nodig bijstellen op geleide van de kweek. – Bij diepe, slecht te reinigen bijtwonden, bijtwonden in het gelaat: amoxicilline/clavulaanzuur. Kattenbeten infecteren eerder dan hondenbeten. – Bij diepe, slecht te reinigen verwonding door vlees- of vismessen. – Bij mensen die endocarditisprofylaxe nodig hebben. Toelichting verbandvormen (er zijn veel meer merken dan hier genoemd). absorberend kompres

Cutinova, Exsupad, Mesorb

alginaten

Melgisorb, Seasorb alginaat, Algosteril

folies

Cutifilm, Opsite, Lyofoam

hydroactieve verbanden

Cutinova thin, Aquacel

hydrocolloı¨d

Comfeel plus, Duoderm, Tegasorb

hydrogel

Normigel, Hypergel, Comfeel deo

schuimverband

Cutinova foam, Lyofoam

Bron: NHG-bouwsteen Verbandmiddelen en wondbehandeling in de huisartsenpraktijk.

306

Leidraad huisartsgeneeskunde

12.23

Zondagmiddagelleboog, repositie

indicatie Subluxatie van het radiuskopje. Kind (2-6 jaar) dat de arm niet gebruikt en pijn heeft ter hoogte van de elleboog. De oorzaak is meestal tractie aan de gestrekte arm (optillen aan een arm).

Figuur 12.10 Repositietechniek en een zondagmiddagelleboog (subluxatie radiuskop).

techniek (zie figuur 12.10) 1 Buig de aangedane elleboog tot 90 graden. 2 Druk met een hand op het radiuskopje. 3 Supineer (naar buiten draaien) de onderarm met de andere hand. Flecteer de onderarm gelijktijdig.

12

Vaardigheden, therapeutisch

307

4 Bij repositie is meestal een klik voelbaar. 5 De kans op een recidief is mogelijk kleiner als het kind kortdurend een mitella draagt.

De pijn verdwijnt meestal direct na de repositie. Laat het kind 15 minuten in de wachtkamer spelen om te controleren of de arm weer wordt gebruikt. Wanneer de subluxatie langer bestaat, kan het soms enkele dagen duren voordat de arm weer volledig wordt gebruikt.

Deel 4 Schema’s als hulp bij diagnostiek en therapie

13

13.1

Maat en getal: diagnostiek

Body-mass index (= quetelet-index)

BMI is gewicht in kilo’s gedeeld door de lengte in meters in het kwadraat. – Een BMI van 25 is ideaal. – Een BMI van 27 wordt nogal eens gebruikt in studies. (Bij diabetes mellitus II wordt bij een BMI > 27 metformine voorgeschreven.) – Een BMI van 30 geeft obesitas aan, waarbij het risico op harten vaatziekten substantieel gaat toenemen. Lengte

BMI = 25

BMI = 27

BMI = 30

150

56

60

68

155

60

64

73

160

64

68

77

165

69

74

82

170

72

77

88

175

76

83

92

180

80

86

96

185

85

92

103

190

90

97

108

195

96

103

115

200

100

109

120

Tip De oude vuistregel voor de BMI van 25 (het ideale gewicht = de lengte in cm min 100) blijkt vanaf 170 cm aardig te kloppen.

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_14, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

312

Leidraad huisartsgeneeskunde

13.2

Dermatomen en sensibele verzorgingsgebieden van perifere zenuwen

C2

C3 C4

T1 T3 T5

C5

T2 T4

T3 T2

T6

T2 T7

C6

T8

T9

T1

C6

T10

T11

T1

T12

L1

C6

C8

C8 S3

C7

C7 L2

L2

L3

S4

L3

L4

L4

L5

L5

S1

S1

j A

S1

13

313

Maat en getal: diagnostiek n. ophthalmicus (n.V1 ) n. auricularis magnus (C2,3) n. maxillaris (n.V2 ) n. mandibularis (n.V3 ) n. transversus colli (C2,3) n. supraclavicularis (C3,4) n. axillaris (C5,6) n. intercostobrachialis (Th2) n. cutaneus brachii medialis (C8, Th1) rami laterales nn. intercostales (Th2-12) rami anteriores nn. intercostales (Th2-12) n. cutaneus antebrachii lateralis (C5-7) n. cutaneus antebrachii medialis (C8-Th1) n. radialis (C5-Th1) n. medianus (C5-Th1) n. ulnaris (C8-Th1) n. cutaneus antebrachii posterior (C5-Th1) n. iliohypogastricus (L1) n. genitofemoralis (L1,2) n. cutaneus femoris lateralis (L2,3) n. ilio-inguinalis (L1) n. femoralis (L2-4) n. obturatorius (L2-4) n. saphenus (L3,4) n. cutaneus surae lateralis (L4-S2)

j B

n. peroneus superficialis (L4-S1) n. peroneus profundus (L4,5)

Figuur 13.1 Vooraanzicht van het lichaam met de dermatomen (a) en de sensibele verzorgingsgebieden van de perifere zenuwen (b). Op de romp zijn aan de linkerlichaamshelft de even en aan de rechterlichaamshelft de oneven segmenten aangegeven, om de overlap tussen dermatomen te benadrukken.

314

Leidraad huisartsgeneeskunde

C2

C6

C5

C3 C3

C7 C4

C8 C4

T2

T1 T3

T3

T4 T6

T5

T2

C5

T7

T8

T2

T9

C5

T10

T1

T12

C7 C6

L2

T11

T1 L1

S4 C8

L2 S3

S3

S2

A

S5 C8

S2

L3

L3

L4

L4

L5

L5

S1

j

C7 C6

S1

L5

13

315

Maat en getal: diagnostiek n. ophthalmicus (n.V1 ) n. occipitalis major (C2,3) n. occipitalis minor (C2,3) rami posteriores nn. cervicales (C3-8) nn. supraclaviculares (C3-8) rami posteriores nn. thoracales (Th1-12) n. axillaris (C5,6) n. cutaneus brachii medialis (C8-Th1) rami laterales nn. thoracales (Th1-12) n. cutaneus antebrachii posterior (C5-Th1) n. cutaneus antebrachii medialis (C5-Th1) n. cutaneus antebrachii lateralis (C5-7) n. iliohypogastricus (L1) rami posteriores nn. lumbales (L1-3) n. radialis (C5-Th1) n. ulnaris (C8-Th1)

nn. cluneii superiores = rami posteriores nn. lumbales (L3-5) nn. cluneii medii = rami posteriores nn. sacrales (S1-3) n. cutaneus femoris lateralis (L2,3) nn. cluneii inferiores = rami posteriores nn. sacrales (S4-5) n. obturatorius (L2-4) n. femoralis (L2-4) n. cutaneus femoris posterior (S1-3) n. cutaneus surae lateralis (L4-S2) n. saphenus (L3,4) n. suralis (S1,2)

j B

n. plantaris medialis (L5-S1) n. plantaris lateralis (S1)

Figuur 13.2 Achteraanzicht van het lichaam met de dermatomen (a) en de sensibele verzorgingsgebieden van de perifere zenuwen (b). Op de romp zijn aan de linkerlichaamshelft de even en aan de rechterlichaamshelft de oneven segmenten aangegeven, om de overlap tussen dermatomen te benadrukken.

316

Leidraad huisartsgeneeskunde

13.3

Groeicurven

j A

13

j B

Maat en getal: diagnostiek

317

318

j C

Leidraad huisartsgeneeskunde

13

Maat en getal: diagnostiek

j D

Figuur 13.3 a-d Groeicurven

319

320

Leidraad huisartsgeneeskunde

13.4

ICPC

De International Classification of Primary Care (ICPC) maakt het mogelijk de meest voorkomende symptomen en klachten, diagnoses en interventies in de huisartsenpraktijk te benoemen en te coderen. De ICPC is een twee-assig classificatiesysteem: de ene as wordt gevormd door 17 hoofdstukken, elk met een lettercode; de andere as bestaat uit zeven componenten met een tweecijferige code. De 17 hoofdstukken zijn: A B D F H K L N P R S T U W X Y Z

Algemeen Bloed, bloedvormende organen en immuunsysteem Spijsverteringsorganen Oog Oor Cardiovasculair stelsel Bewegingsapparaat Zenuwstelsel Psychische problemen Luchtwegen Huid Endocriene klieren, stofwisseling en voeding Urinewegen Zwangerschap, bevalling en geboorteregeling Geslachtsorganen vrouw, inclusief borsten Geslachtsorganen man, inclusief borsten Sociale problemen

De 7 componenten zijn: 1 2 3 4 5 6 7

Symptomen en klachten (01-29) Diagnostische/preventieve verrichtingen (30-49) Medicatie/therapeutische verrichtingen (50-59) Uitslagen van onderzoek (60-61) Administratieve verrichtingen (62) Verwijzingen/andere verrichtingen (63-69) Omschreven ziekten (70-79)

In de praktijk worden vooral symptomen en klachten (compo-

13

Maat en getal: diagnostiek

321

nent 1) en de meest voorkomende ziekten (component 7) gebruikt als codes in het huisartsinformatiesysteem. Voorbeelden: hoesten angst voor borstkanker mammabiopsie hoestdrank uitslag mammogram borstkanker carpaletunnelsyndroom

R05 (R = luchtwegen, 05 de klachtcode) X26 (klacht geslachtsorganen vrouw, incl. borsten) X37 R50 X60 X76 (ziekte) N93 (ziekte zenuwstelsel)

pakt propje met duim en wijsvinger

12

zegt dada, baba of gaga (M)

pakt blokje over

houdt blokje vast en pakt er nog een met andere hand

rolt om van buik naar rug en omgekeerd (M)

reageert op roepen naam (M)

speelt met handen midden voor

6

9

benen gebogen of trappelen bij verticaal zwaaien

maakt gevarieerde geluiden (M)

handen af en toe open, kijkt naar eigen handen (M)

3

brabbelt (M)

maakt geluiden terug (M)

lacht terug (M)

volgt met ogen en hoofd (30o)

2

13.5 Ontwikkelingsschema, Van Wiechen-schema

zit stabiel los

Leidraad huisartsgeneeskunde

speelt met beide voeten (M)

zit op billen met gestrekte benen

kan hoofd goed ophouden in zit

kijk rond met 90 graden geheven hoofd

heft in buikligging hoofd 45 graden

blijft hangen bij optillen onder oksels

beweegt armen en benen evenveel

heft kin van onderlaag

reageert op toespreken (M)

ogen fixeren

Grove motoriek

1

Communicatie

Fijne motoriek/persoonlijkheid, sociaal gedrag

Aantal mnd

322

(M) wordt aan ouder/verzorger gevraagd.

wijst 6 lichaamsdelen aan (M)

stapelt 3 blokjes

doet anderen na (M)

24

30

zegt zinnen van 2 woorden (M)

stapelt 2 blokjes

18

wijst 5 plaatjes aan in boek

trekt kledingstuk uit (M)

kan in zit soepel roteren

schopt bal weg

raapt vanuit hurkzit iets op

loopt goed los

Maat en getal: diagnostiek

doet ronde vorm in stoof

noemt zichzelf bij eigen naam of ‘ik’ (M)

stapelt 6 blokjes

begrijpt spelopdrachtjes (M)

loopt los gooit bal zonder om te vallen

gaat op onderzoek uit (M)

loopt langs (M)

kruipt met buik vrij van grond (M)

zegt 3 woorden met begrip (M)

begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen (M)

speelt ‘geven en nemen’ (M)

zegt 2 ‘geluidswoorden’ met begrip (M)

trekt zich op tot staan (M)

zwaait ‘dag, dag’ (M)

doet blokje in en uit doos

kruipt vooruit met buik op de grond (M)

reageert op mondeling verzoek (M)

15

Grove motoriek

Communicatie

Fijne motoriek/persoonlijkheid, sociaal gedrag

Aantal mnd

13 323

48

stelt vragen: wie, wat, hoe? (M)

plaatst 4 vormen in stoof

is goed verstaanbaar voor onderzoeker

vraagt hoeveel, wanneer, waarom (M)

houdt potlood met vingers vast

tekent cirkel na

trekt kledingstuk aan (M)

vertelt spontaan over gebeurtenissen (M)

bouwt brug na

tekent verticale lijn na

is verstaanbaar voor bekenden (M)

doet 3 vormen in stoof

42

zegt zinnen van 3 of meer woorden (M)

bouwt vrachtauto na

36

Communicatie

Fijne motoriek/persoonlijkheid, sociaal gedrag

Aantal mnd

springt met beide voeten tegelijk

fietst op driewieler (M)

loopt soepel

Grove motoriek

324 Leidraad huisartsgeneeskunde

325

13

Maat en getal: diagnostiek

13.6

Referentiewaarden laboratoriumbepalingen

Bepaling

Referentiewaarde

ALAT (SGPT)

< 30 U/l

albumine

35-50 g/l

alk. fosfatase

< 90 U/l

amylase (totaal)

30-160 U/l

APTT

lokaal

ASAT (SGOT)

< 30 U/l

bilirubine

< 17 mmol/l

BSE

< 12 mm/uur , 28 mm/uur

calcium

2,2-2,6 mmol/l

cholesterol (totaal)

< 6,5 mmol/l HVZ < 5 mmol/l

C(P)K (creatininekinase)

< < 120 U/l

creatinine

< 65-110 mmol/l

, < 100 U/l , 50-100 mmol/l CRP

0,3-1,6 mg/l

differentiatie leukocyten: – leukocyten

4-10 6 109/l

– eosinofiele granulocyten

< 0,5 6 109/l

– basofiele granulocyten

< 0,2 6 109/l

– neutrofiele granulocyten

1,5-7,5 6 109/l

– lymfocyten

1,0-3,5 6 109/l

– monocyten

0,1-1,0 6 109/l

erytrocyten (telling)

< 4,5-6,0 6 1012/l , 3,9-5,4 x 1012/l

Lokale waarde

326

Leidraad huisartsgeneeskunde

Bepaling

Referentiewaarde

ferritine (serum)

< 20-300 mg/l , 15-150 mg/l

foliumzuur (folaat)

7-20 mmol/l

FSH (postmenopauze)

> 40 U/l

FT4

13-25 pmol/l

gamma-GT

< 50 U/l

glucose (nuchter)

< 6,9

Hb

< 8,5-11,0 mmol/l , 7,4-11,0 mmol/l

HbA1c

2 seconden

meet de polsfrequentie

< 100

meet de bloeddruk

> 90 mmHg (systolisch)

halsvenen gestuwd?

ja/nee

D Disability (onvermogen) kort

AVPU

A: alert V: reageert op aanspreken P: reageert op pijnprikkels U: reageert niet op pijnprikkels

uitgebreid

PEARRL (Pupils Equal and Round, Reactive to Light)?

ja/nee

Glasgow Coma Scale:

zie bij Bewustzijn, paragraaf 15.6

15

343

Spoedgevallen

E Expose and protect (zichtbaar maken en beschermen) kort

onderzoek hele patie¨nt

zonder instrumenten: kijken voelen luisteren

uitgebreid

normale lichaamstemperatuur (geschat)?

ja/nee

meet temperatuur

hypothermie: < 36,5 8C koorts: > 38,5 8C

ABCDE-schema: behandeling. A Airway (luchtweg) vrijmaken luchtweg

bij corpus alienum in luchtweg: heimlichmanoeuvre en protocol verstikking mondinspectie, loszittende gebitsprothese verwijderen, uitzuigen jaw thrust, neck lift, head tilt, chin lift, bij trauma: trauma jaw thrust, trauma chin lift stabiele zijligging endotracheale intubatie zo nodig: coniotomie

stabiliseren van de wervelkolom B Breathing (ademhaling)

handgreep volgens Za¨ch aanbrengen harde halskraag of nekspalk zuurstof 100% via mondkap; volwassene: 15 l/min, kind: 6-15 l/min bij benauwdheid patie¨nt rechtop laten zitten of in halfzittende houding brengen beademen via mond-op-mondmethode beademen met masker en ballon + zuurstof beademen via endotracheale tube met ballon, eventueel + zuurstof

344

Leidraad huisartsgeneeskunde

C Circulation (bloedsomloop)

toepassen van hartmassage infuusnaald inbrengen infuusvloeistof inbrengen patie¨nt plat neerleggen bij forward failure

D Disability (onvermogen)

leidt niet tot acute behandeling in ABCDE-schema

E Expose and protect (zichtbaar maken en beschermen)

voorkom verdere afkoeling toepassen van specifieke therapie (vervolgacties) volgens bestaande protocollen

Bronnen: Kesteren RG van, Wulterkens ThW (red). Spoedeisende hulpverlening. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2003. Waldeck KJJ, Fraanje WL, Kesteren RG van (red). Acute klachten. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2001. 15.2

Anafylactische reactie/shock

wanneer moet je aan de diagnose denken? Snel ontstane klachten (zie onderstaand kader) na een uitlokkend moment, zoals bepaalde voedingsmiddelen, medicijnen, of een insectensteek. Verschijnselen bij lokale en anafylactische reactie. Soort reactie

Verschijnselen

lokale reactie bij insectenbeet

pijn, zwelling, lokale roodheid (soms hele extremiteit), malaise, subfebriele temperatuur

anafylactische reactie bij voedsel/ medicijnen, soms ook na insectenbeet

fase 1: (jeukende) huidreactie, rood hoofd, duizeligheid, hoofdpijn, tremor fase 2: misselijkheid, braken, kortademigheid, hartkloppingen fase 3: piepende ademhaling, klam, bleek en zweterig fase 4: niet meer aanspreekbaar

15

345

Spoedgevallen

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? bekende ernstige allergie (geneesmiddelen, voeding, insecten) patie¨nt heeft auto-injector adrenaline gebruikt/op zak

++

snel ontstaan van klachten (2-20 min.) gastro-intestinale klachten

+ +

voortekenen van shock (duizeligheid, hartkloppingen e.d.) erytheem, urticaria angio-oedeem (opgezette oogleden en lippen) dikke tong tachypnoe, inspiratoire stridor of bronchospasme tachycardie hypotensie (incl. bleekheid of cyanose) onrust

+

++

+ + + + + + +

wat is de therapie? Oorzaak verwijderen is vaak niet mogelijk en angel verwijderen zinloos (gif zit na 2 seconden in de huid). Bij huidverschijnselen (milde vorm van anafylaxie): 1 clemastine 2 mg oraal, i.m. of i.v., bij kinderen 0,025 mg/kg i.m. in 2 giften; 2 zeer forse zwelling: prednison 40 mg/dag; 3 pijnstilling en koude kompressen; 4 zwelling van de tong en/of farynx: patie¨nt ter observatie insturen. Bij dyspnoe (algemene reactie): 1 Leg de patie¨nt neer en maak luchtweg vrij. Adrenaline 1:1000 0,3-0,5 mg i.m. of s.c. Zo nodig na 10-15 minuten herhalen. Kinderen 0,01 mg/kg s.c. (of EpiPen en voor kinderen EpiPen jr. i.m. in bovenbeen). 2 Breng infuus (of infuusnaald) in. 3 Clemastine 2 mg i.v., langzaam toedienen, 2-3 min. per ampul. Kan ook s.c. of i.m.

346

Leidraad huisartsgeneeskunde

4 Bij bronchospasme: inhalatie be`tasympathicomimeticum, bijv. salbutamol 100 mg 2 puffs met voorzetkamer (na 30 minuten weer 2 puffs). 5 Dexamethason 1 mg/kg i.v. of 8 mg i.v. (kinderen 0,1 mg/kg i.v.), of prednisolon 50 mg i.v. (kinderen 25 mg i.v.). 6 Beoordelen van noodzaak van transport naar ziekenhuis. Adrenaline werkt vasoconstrictief, bronchusverwijdend en remt de degranulatie van mestcellen. De werkzaamheid van adrenaline is verminderd bij patie¨nten die een be`tablokker gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patie¨nten met een cardiale voorgeschiedenis. Bij kinderen wordt de dosering aangepast (0,01 mg/kg). Corticosteroı¨den voorkomen eventuele late reacties. In het acute stadium hebben ze geen toegevoegde waarde.

Nabehandeling – Adviseren EpiPen. – Indien wespensteek de oorzaak is: desensibilisatiekuur adviseren.

Bronnen: Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA (red). Acute geneeskunde. Een probleemgerichte benadering in acute genees- en heelkundige situaties. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999. Acute boekje. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute aandoeningen op de afdeling Inwendige Geneeskunde. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV; 2002. Mu¨ller S. Memorix Emergency Medicine. London: Chapman & Hall Medical; 1997. Groot H de. Allergie voor insecten. Huisarts Wet. 2002;45:362. 15.3

Astma, acuut ernstig bij kinderen

wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij ernstige, acute kortademigheid.

15

347

Spoedgevallen

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? intrekkingen intercostaal gebruik van hulpademhalingsspieren neusvleugelen gastro-intestinale klachten ongelijkmatig inspiratoir ademgeruis (verminderd of afwezig ademgeruis bij zeer ernstige dyspnoe) tachypnoe* (NB: bij zeer ernstige dyspnoe afname ademfrequentie!), tachycardie en cyanose

+ + + + +

+

wat is de therapie? – Be`ta-2-sympathicomimeticum, bijvoorbeeld salbutamol via dosisaerosol-inhalatiekamer: 100 mg, 4 tot 8 puffs, 1-2 puffs per keer in inhalatiekamer (via vernevelaar: 5 mg/ml, < 4 jr. 0,5 ml,  4 jr. 1 ml). – Herhaal inhalatie na kwartier. – Bij verbetering: inhaleer bijvoorbeeld elke 3 uur. – Geef bij kortdurende/onvolledige verbetering prednis(ol)on. Bij zuigelingen en peuters drank (5 mg/ml, 1-2 mg/kg lichaamsgewicht, max. 40 mg/dag) 1 dd gedurende 5 dagen. – Controleer volgende dag. Bij minder/korter effect be`ta-2-sympathicomimeticum: nauwkeuriger follow-up, meer noodzaak voor orale steroı¨den en/of consultatie kinderarts. wanneer verwijzen? Bij onvoldoende verbetering binnen half uur: verwijs met spoed bij alarmsymptomen zoals uitputting, bij onvoldoende zorgmogelijkheid en bij ziekenhuisopname of zeer ernstig verlopen exacerbatie in het voorafgaande jaar. *) Normaalwaarden voor ademfrequenties: 3 mnd. 31-44, 6 mnd. 31-39, 12 mnd. 26-31, 1-4 jr. 23-26, 4-10 jr. 18-23, 11-18 jr. 13-19. Bron: NHG-Standaard Astma bij kinderen (M24).

348

Leidraad huisartsgeneeskunde

15.4

Astma, ernstige exacerbatie bij volwassenen

wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij ernstige en progressieve dyspnoe. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? dyspnoe in rust moeite met uitspreken van hele zin niet plat kunnen liggen ademfrequentie > 30/min. (bij heel ernstige benauwdheid weer afname AF!) hartslag > 120 gebruik hulpademhalingsspieren zuurstofsaturatie < 92%

+ + + + + + +

wat is de therapie? Ga de oorzaak na: – Infectie? – Op eigen initiatief medicatie gestaakt? – Andere oorzaak dan astma? Medicamenteuze behandeling – Geef een be`ta-2-sympathicomimeticum per inhalatiekamer, bijvoorbeeld salbutamol (100 mg verstuiven in de inhalatiekamer en 56 laten inademen). – Herhaal deze procedure 4 tot 106; evt. per injectie (0,5 mg/ml 1 ml) of via een elektrische vernevelaar (5 mg/ml 0,5-1 ml). Wacht het effect ter plaatse af. – Herhaal na enkele minuten de inhalaties met het be`ta-2sympathicomimeticum en geef bij onvoldoende verbetering aanvullend ipratropium (2 tot 4 puffs, 1 puff per keer). – In minder ernstige gevallen kan een controle binnen enkele uren worden afgesproken. Geef bij verbetering: – Een kuur prednisolon 30 mg 1 tablet, 7 dagen; – instructies voor het gebruik van luchtwegverwijders in de eerstvolgende 24 uur (bijv. een dubbele dosis of inhalatie via een inhalatiekamer);

15

349

Spoedgevallen

– spreek een controle af binnen 12 tot 48 uur: ga de reden na van de exacerbatie en stel het beleid eventueel bij. wanneer verwijzen? – Als na een half uur geen verbetering optreedt; – als er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn; – als bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was. wanneer is spoedopname noodzakelijk? – Als uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie; – bij verminderd bewustzijn en ‘rustiger’ worden van de patie¨nt. 15.5

Atriumfibrilleren, acuut

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Onregelmatig en veelal versneld hartritme korter dan 48 uur bestaand; – aanvallen van hartkloppingen; – verminderde inspanningstolerantie; – duizeligheid, wegraking; – TIA/CVA. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? leeftijd > 75 jaar mannelijk geslacht hartklepafwijkingen, hartfalen, ischemische hartziekten recent myocardinfarct of hartoperatie hypertensie hyperthyreoı¨die diabetes mellitus

+ + +

uitlokkende factor, zoals koorts, anemie, fors alcoholgebruik, koffie, drugs gebruik van be`tasympathicomimetica, levothyroxine, theofylline

+

onregelmatig versneld hartritme (100-160 p.m.) ecg: atriumfibrilleren (zie kader)

++ ++ (!)

+ + + +

+

350

Leidraad huisartsgeneeskunde

Ecg bij atriumfibrilleren – Volledig onregelmatig QRS-complex (onregelmatige prikkelgeleiding AV-knoop). – Afwezige p-toppen. – Basislijn met onregelmatige fibrillatiegolven zonder herkenbaar patroon.

wat is de therapie? Instabiele patie¨nt (pijn op de borst, ernstige dyspnoe, shock e.d.): – Transport naar ziekenhuis. Stabiele patie¨nt met eerste aanval (binnen 48 uur): 1  65 jr: overleg met cardioloog voor nadere diagnostiek naar mogelijk onderliggende cardiale aandoening en over indicatie voor cardioversie; 2 > 65 jr: sluit onderliggende uitlokkende ziekte uit; a hartslag > 90 p.m. + geen klachten: Wacht spontaan herstel af (kans >50%) gedurende 2 dagen; b hartslag > 90 p.m. met klachten. Medicamenteuze behandeling, afhankelijk van ernst van de klacht (zie verder beleid bij paroxismaal en chronisch atriumfibrilleren: par. 6.2;) c hartslag > 200 p.m.: overleg met cardioloog (denk aan WPW-syndroom). Controle na twee dagen. Bij nog bestaand atriumfibrilleren, zie par. 6.2. Atriumfibrilleren, paroxismaal en chronisch. Bron: NHG-Standaard Atriumfibrilleren (M79).

15

Spoedgevallen

15.6

Bewustzijnsverlies

351

vaststellen van de mate van bewustzijn met de glasgow coma scale (emv-score)

Kies e´e´n respons per categorie

Score

openen van de ogen (E) &

spontaan

4

&

op aanspreken

3

&

op pijnprikkel

2

&

niet

1

&

voert opdrachten uit

6

&

lokaliseert pijn

5

&

trekt terug

4

&

buigt abnormaal

3

&

strekkrampen

2

&

geen

1

&

georie¨nteerde conversatie

5

&

verwarde conversatie

4

&

onsamenhangend

3

&

onverstaanbaar

2

&

geen

1

totale score

3 tot 15

motorische reactie (M)

verbale reactie (V)

Interpretatie totale score: –  8: ernstig letsel; – 9-12: matig ernstig letsel; – 13-15: licht letsel. Definitie coma: een patie¨nt die de ogen niet opent op een pijnprikkel, geen opdrachten uitvoert en geen verstaanbare woorden spreekt. Dit komt overeen met een GCS-score van 8 of minder.

352

Leidraad huisartsgeneeskunde

wat is het beleid? Waarborgen van de vitale functie: aanspreken, pijnprikkels

reactie

nee

ja, GCS 5% (= 56 handgrootte) van lichaamsoppervlak, of tenzij op gezicht, handen, perineum, bij gewrichten

ja

Behandeling in huisartsenpraktijk verantwoord?

15 Spoedgevallen 353

354

Leidraad huisartsgeneeskunde

Cave: heetwaterverbranding is vaak dieper dan geschat! Vaak diepe tweede- tot derdegraads verbrandingen.

Regel van negen De omvang van de verbranding wordt met de regel van 9 vastgesteld. (Globale schatting is elk onderdeel 9% van het lichaamsoppervlak.) Als meer dan 10% van het lichaamsoppervlak is verbrand, is er sprake van een levensbedreigende situatie. De regel van 9 (bij volwassenen): – hoofd: 9 – arm: 9 – romp: 4 6 9 (2 6 borst, voor- en achterkant en 2 6 buik, voor- en achterkant) – been: 2 6 9. NB: bij kinderen is het hoofd relatief groter; dit gaat ‘ten koste van’ het oppervlak van de benen.

wat is de therapie? Algemeen – Koelen (als dat nog niet gedaan is), zo lang mogelijk (totdat pijn is afgenomen), minstens 5 minuten, lauw, zacht stromend water. Zo mogelijk langer. Cave: onderkoeling kleine kinderen. – Blaren: intact laten, behalve als bij twijfel over diepte van verbranding pinprick-test nodig is. – Als blaar functionele belemmering vormt: steriel doorprikken en vervolgens (half)gesloten behandeling. Verwijzen – Diepe tweede- en derdegraads brandwonden; – uitgebreide (> 5% lichaamsoppervlak) oppervlakkige verbranding; – brandwond op kwetsbare locatie.

15

Spoedgevallen

355

Verbinden 1 Eerstegraads: geen specifieke behandeling nodig. Eventueel vaselinegaas. 2 Oppervlakkig tweedegraads: a Open behandeling: bij kleine verwondingen. b In meeste gevallen: halfgesloten behandeling: – vaselinegaas; – bedekken met hydrofiel of absorberend verband. c Gesloten behandeling: – hydroactief verband (polyurethaangel) of folies op de wond inclusief ruime rand op de gezonde huid; – blaren leeg puncteren en bedekken met hydrocolloı¨d (Duoderm) of Opsite. 3 Diepere tweede- en derdegraads verwondingen: – bij vervoer naar ziekenhuis: kleding niet lostrekken, maar afknippen; wel sieraden af, wonden steriel bedekken. Voorlichting – Verband mag niet nat worden. – Bij hydrocolloı¨d verband: gel gaat vervloeien, dit is geen pus, maar is gevolg van werking van het verband. – Advies over medicamenteuze pijnbestrijding (par. 14.4). – Eerstegraads wond geneest binnen een week. – Oppervlakkige tweedegraads wond geneest binnen 2-3 weken. Controle – Bij twijfel (heet water!): na een dag herbeoordelen. – Bij diepere of grotere tweedegraads verwondingen: dagelijks gedurende eerste dagen (controle van diepte), daarna om de paar dagen. (Hoe verloopt de genezing? Is er geen infectie?) – Bij ongecompliceerd verloop: verbandwisseling: onderste zalfgaas niet verwisselen tot het vanzelf losgaat; bedekkend gaas om 3-5 dagen; hydrocolloı¨d verwisselen na aantal dagen en bij lekkage; folies: verwisselen als randen gaan omkrullen. .

. .

Bronnen: Keeman JN, Schade´ E, Spoedeisende geneeskunde (tweede druk). Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1997.

356

Leidraad huisartsgeneeskunde

Arnold IA, Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Oppervlakkige brandwonden. H&W. 2004;47:107-10. NHG-Bouwsteen Verbandmiddelen en wondbehandeling in de huisartsenpraktijk. 15.8

Coronair syndroom, acuut (ACS)

(Acuut myocardinfarct (AMI), instabiele angina pectoris) wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijn retrosternaal of in de linkerarm gelokaliseerd. wat maakt een ami of een instabiele angina pectoris meer waarschijnlijk? Zowel AMI als instabiele angina pectoris: hogere leeftijd

+

mannelijk geslacht

+

ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis

++

uitstraling van de pijn, bijvoorbeeld naar arm(en), schouder, hals of kaken is vergelijkbaar met pijn van een eerder MI of van AP

++

risicofactoren: ischemische hart- en vaatziekten bij eerstegraads familieleden voor het 60e levensjaar, roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte

+

Bij ouderen, vrouwen en patie¨nten met diabetes mellitus kan het klachtenpatroon minder duidelijk zijn.

Instabiele angina pectoris (de eerste aanval van AP of een in frequentie en ernst toenemende AP): – Toename van de pijn bij inspanning; – verlichting van de klachten bij gebruik van nitraten sublinguaal; – afnemend en verdwijnen in rust. Acuut myocardinfarct: – Pijn houdt meer dan 30 minuten aan; – verschijnselen van cardiogene shock: zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien; .

15

Spoedgevallen

357

snelle pols; systolische bloeddruk < 90-100 mmHg; – verschijnselen van hartfalen: duizeligheid, collapsneiging, bewustzijnsverlies, kortademigheid, niet plat kunnen liggen; acute benauwdheid, acuut hoesten en/of een reutelende ademhaling, koude, klamme huid, bleek of grauw zien; crepitaties, verminderd ademgeruis basale longvelden; derde toon, souffles, pericardwrijven. . .

.

.

. .

wat is de therapie? Bij een acuut myocardinfarct: – Bel direct een ambulance met A1-indicatie en ga zelf ook naar de patie¨nt. – Bij pijn: nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat 5 mg tablet; herhaal dit bij aanhoudende pijn na 5 en 10 minuten; contra-indicaties zijn een systolische bloeddruk < 90 mmHg in combinatie met een hartfrequentie < 50 slagen per minuut; geef bij onvoldoende reactie op nitraten zo nodig morfine 5-10 mg, langzaam intraveneus, of fentanyl 50 mg. – Acetylsalicylzuur 160 mg per os bij patie¨nten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die cumarinederivaten gebruiken). – Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit de waaknaald door met 2 cc NaCl 0,9%. – Bij bradycardie met hemodynamische gevolgen (hartfrequentie < 50 slagen per minuut): 0,5 mg atropine intraveneus. – Bij dyspnoe en/of cyanose: zuurstof. – Bij bijkomend acuut hartfalen: zie voor het beleid de NHG-Standaard Hartfalen. – Bij een circulatiestilstand: reanimatie. – Blijf bij de patie¨nt tot de ambulance is gearriveerd. – Schriftelijke overdracht met: medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, antiaritmica; . . .

.

.

.

.

.

.

358

Leidraad huisartsgeneeskunde

comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, COPD, CVA/TIA, hypertensie, aneurysma aortae, allergie voor acetylsalicylzuur, astma; intoxicaties; vul zo mogelijk alvast de regionaal afgesproken lijst met indicaties en contra-indicaties voor trombolyse in. – Verwijs patie¨nten direct als ze persisterende klachten hebben van pijn op de borst of van hartfalen meer dan 24 uur tot 5 dagen na het optreden van de eerste symptomen van een AMI. .

. .

Bij instabiele angina pectoris: – Verwijs binnen 24 uur naar de cardioloog. – Medicamenteuze behandeling: 160 mg acetylsalicylzuur (zie hierboven); recept voor nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat 5 mg tablet voor recidief; metoprolol 2 dd 50 mg tablet. . .

.

Bron: NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom (M80). 15.9

CVA of TIA

wanneer moet je aan de diagnose denken? Acuut ontstaan van focale neurologische uitval. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? hoge leeftijd mannelijk geslacht negroı¨de ras eerder doorgemaakt CVA hypertensie diabetes atriumfibrilleren

+ + + + ++ + ++

insulten visuele prodromen (flikkeringen, lichtflitsen) aanvallen van geı¨soleerde draaiduizeligheid plotseling verlies van kortetermijngeheugen met behoud van herinneringen uit verleden

–– – – –

15

Spoedgevallen

bewustzijnsverlies zonder uitvalsverschijnselen spraakstoornis gezichtsvelduitval eenzijdige parese van gelaat, arm en/of been irregulair hartritme incontinentie

359

–– + + ++ ++ –

fast-test (face-arm-speech-time test) Met deze test kunnen de patie¨nt, zijn familie of omstanders een CVA snel zelf herkennen. Afwijkingen bij vraag 1, 2 of 3 maken een CVA waarschijnlijk. 1 Gezicht. Vraag de patie¨nt zijn tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt. 2 Arm. Vraag de patie¨nt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt. 3 Spraak. Vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen). 4 Tijd. Vraag de patie¨nt hoe laat de klachten zijn begonnen of probeer er op een andere manier achter te komen. wat is het beleid? Onderscheid de volgende situaties bij aankomst bij de patie¨nt: De verschijnselen zijn verdwenen Er was waarschijnlijk een TIA. Bepaal tensie, bloedglucose en cholesterolratio; controleer na een paar dagen. Verwijzen naar neuroloog: – Indien uitval in gebied arteria carotis interna: hemiplegie, al dan niet in combinatie met sensibiliteitsstoornis en/of hemianopsie, afasie (bij linkshandigen), amaurosis fugax ? indicatie voor duplexscan, bij voorkeur binnen e´e´n werkdag. – Bij atriumfibrilleren en cardiale souffle: indicatie voor antistolling na uitsluiting van bloeding d.m.v. CT-scan. De verschijnselen zijn sterk verbeterd Op dat moment is er sprake van een (gering) CVA met spontane neiging tot herstel. Het beleid is als bij patie¨nten met een TIA.

360

Leidraad huisartsgeneeskunde

De verschijnselen zijn nog aanwezig en niet verbeterd De mogelijkheden zijn dan als volgt: 1 Er is evidente, maar geen massale uitval en de patie¨nt komt mogelijk in aanmerking voor trombolyse: spoedverwijzing naar een stroke-unit. Geen trombolyse indien: – geen behandeling mogelijk binnen 3 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen; – gedaald bewustzijn; – CVA of trauma capitis in de voorafgaande 3 maanden; – grote operatie in de afgelopen 14 dagen; – intracraniale bloeding in het verleden; – snelle, spontane verbetering van de uitvalsverschijnselen; – gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen; – epileptisch insult bij het ontstaan van de klachten; – gebruik van orale anticoagulantia. 2 Er is evidente uitval, maar de patie¨nt komt niet (meer) in aanmerking voor trombolyse: opname, zo mogelijk op een stroke-unit. 3 Massale uitvalsverschijnselen die op korte termijn infaust lijken (diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand van de ogen en incontinentie) en ernstige comorbiditeit kunnen reden zijn om van opname af te zien. 4 Er is discrete uitval van geringe omvang die niet onmiddellijk bedreigend is voor de zelfstandigheid van de patie¨nt. Verwijs de patie¨nt voor evaluatie door naar de neuroloog, bij voorkeur op een TIA-service. Voorlichting (aan familie) – NHG-Patie¨ntenbrief CVA algemeen. – Opname op stroke-unit (ongeveer 2 weken) vermindert kans op sterfte of blijvende invaliditeit (met ruim 20%). – Prognose afhankelijk van ernst (uitval, bewustzijnsverlies) en algemene conditie. Eerste maand is kritiek (25% overlijdt). – Meeste herstel te verwachten in eerste 6 weken, na 2 jaar eindtoestand. (Na een jaar ca. 60% zelfredzaam.) – Na ziekenhuisopname meestal ofwel verpleeghuis of tijdelijk revalidatiecentrum. N.B. Hoge bloeddruk: niet meteen verlagen (compensatiemechanisme).

15

361

Spoedgevallen

Bronnen: Franke CL. Grenzen vervagen: TIA of CVA. Bijblijven 2004/20/1. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. NHG-Standaard TIA (M45), 2004. NHG-Standaard CVA (M81), 2004. 15.10

Delirium

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Verminderde helderheid van het besef van de omgeving. – Verminderd vermogen aandacht vast te houden, te richten en te wisselen (vragen moeten herhaald worden; of het antwoord wordt herhaald). – Verminderde alertheid, reactie op prikkels in de omgeving. – Gedaald bewustzijn. Daarvan zijn drie vormen: agitatie, onrust en verwardheid, meestal met hallucinaties; apathie; mengvorm: afwisselend onrust en apathie. . . .

Delirium of psychose? Bij verschijnselen van een acute psychose moet een delirium uitgesloten worden. Bovenstaande symptomen e´n het vinden van een somatische oorzaak zijn kenmerkend voor een delirium. Essentieel verschil is dat bij psychose het bewustzijn niet gedaald is en bij delier wel.

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? hoge leeftijd terminale ziekte bestaande ernstige ziekte dementie alcohol- of drugsintoxicatie

+ + + + ++

onttrekking van alcohol of benzo’s acuut ontstaan fluctuerend beloop verstoord slaap/waakritme

+ ++ ++ ++

362

Leidraad huisartsgeneeskunde

desorie¨ntatie in tijd

++

aandachtsstoornis motorische onrust en angst teruggetrokkenheid/apathie trage, brokkelige spraak ernstige somberheid en suı¨cidaliteit diabetes mellitus, waarvoor medicatie

++ + + + –– –

wat is het beleid? – Als patie¨nt niet bekend is: neem heteroanamnese af om premorbide persoonlijkheid in beeld te brengen. – Vertel de patie¨nt en zijn omgeving dat een delirium een uiting van een lichamelijke aandoening is (NHG-Patie¨ntenbrief over delier bij ouderen geldt voor alle patie¨nten met een delier). – Regel opname bij: ernstig ziekzijn, onvoldoende mogelijkheid tot onderzoek, behandeling, en als er geen (mantel)zorg aanwezig is. Zoek de oorzaak op en behandel deze! Altijd neurologisch en lichamelijk onderzoek. In huisartsenpraktijk vooral: urineweginfectie, pneumonie, retentie en medicatie. Zie het onderstaande kader.

medicatie (morfine!) postoperatief/narcose medische ingreep, trauma

prostaatlijden, langdurige bedrust

pneumonie, urosepsis

dehydratie, nierfunctiestoornis, leverfunctiestoornis, elektrolytstoornis

hypo- en hyperglykemie hypercalcie¨mie schildklierfunctiestoornis

alcohol, drugs, geneesmiddelen

hartfalen, lobaire pneumonie en exacerbatie COPD

obstipatie, slaaptekort zintuigstoornissen

vitamine B, foliumzuur

blaasretentie (meest frequente oorzaak)

infecties

metabole ontregeling

endocriene stoornissen

onttrekking

hypoxie cerebraal

overig (of bevorderend)

deficie¨nties

Mogelijke aandoeningen

iatrogeen

Mogelijke oorzaken van een delirium.

RR, onderzoek hart en longen. Hb

denk m.n. aan opiaten, corticosteroı¨den in hoge dosering en psychofarmaca

glucose, Ca, TSH

creatinine, Na, K, calcium, ALAT, gamma GT

koorts, urine, BSE of CRP, leuko’s

palpatie/percussie, bij twijfel diagnostische katheterisatie

bekijk alle gebruikte geneesmiddelen kritisch: (anticholinergisch werkzaam?) recente wijzigingen?

Onderzoek

15 Spoedgevallen 363

beperk het aantal aanwezigen; praat op rustige toon, vertel welke dag het is, waar de patie¨nt is; niet meegaan in waandenkbeelden, maar ook geen discussie daarover zorg voor regelmatig dag- en nachtritme, overdag goed licht, ’s nachts schemerlampje vertrouwde personen, omgeving niet veranderen, herkenningspunten (klok, foto’s); denk eraan bril en gehoorapparaat te laten gebruiken.

regelmaat

herkenbaarheid van de omgeving

Advies aan de omgeving.

rust

364 Leidraad huisartsgeneeskunde

5-10 mg haloperidol i.m. of i.v. in 2 giften

lorazepam 1-2 mg/2 uur oraal of parenteraal; bij alcohol: vit. B1 100 mg i.m. en vit. BC i.m. zo lang het delier duurt

overleg over saneren antiparkinsonmedicatie met de neuroloog; eventueel kortdurend oxazepam 10 mg 3 dd

alcohol- of benzodiazepineonttrekking

ziekte van Parkinson

slaapstoornis behandelen, bijvoorbeeld met lorazepam 1 mg voor de nacht; symptomatisch bij psychomotorische onrust en eerst haloperidol 0,5-5 mg oraal in twee giften

licht delier

ernstig delirium (crisissituatie)

Middel staken

Beleid

Intoxicatie door middelen

op geleide van symptomen

geen haloperidol bij z. van Parkinson; als symptomen van het delier verergeren: bedenk dat dit een bijwerking van haloperidol kan zijn!

Let op

15 Spoedgevallen 365

medicatie Doel: slaap-waakritme herstellen, angst en onrust bestrijden, voorkomen van letsel, behandeling mogelijk maken.

Medicamenteus beleid

366

Leidraad huisartsgeneeskunde

controle – Frequente controle nodig. Als onderliggende oorzaak goed behandeld kan worden, treedt meestal snel verbetering op. – Let op complicaties (dehydratie, vallen, decubitus). – Houd rekening met fluctuaties. – Bespreek, nadat het delirium is opgeklaard, met de patie¨nt en de familie wat deze episode voor hen betekend heeft. Bronnen: NHG-Standaard Delier bij ouderen. Mast RC van der, Slaets JPJ. Behandelingsstrategiee¨n bij organisch-psychiatrische stoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. 15.11

Epileptisch insult (grand mal)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Trekkingen en/of wegraking. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? patie¨nt is bekend met epilepsie cerebrale tumor/metastasen

++ +

focale of gegeneraliseerde tonisch-klonische trekkingen bewustzijnsverlies tijdens aanval incontinentie tijdens aanval schuim op de lippen tongbeet postictale verwardheid kind met koorts (niet bekend met epilepsie) ritmestoornissen (AF) souffle over carotiden paresen aanwijzingen voor vasovagale collaps

++ + + + + + + – – – –

bloedglucose < 3,5 mmol/l

–

15

367

Spoedgevallen

wat is de therapie? Tijdens de aanval patie¨nt niet verplaatsen. Indien weer bij bewustzijn: stabiele zijligging. 1 Volwassenen: diazepam 10 mg in rectiole. Kinderen < 10 kg: niet aanbevolen. Kinderen 10-15 kg: 5 mg (tube tot halverwege inbrengen). Kinderen > 15 kg: 10 mg. Eventueel na 10 minuten herhalen. 2 Clonazepam 1 mg/5 min. i.v. of als druppels in wangslijmvlies masseren. 3 Indien geen verbetering: transport naar ziekenhuis. Eventueel zuurstof 5 l/min en infuus. 4 Verwijzen ter uitsluiting van proces in hersenen (cave meningitis!). Bij afwezigheid van aantoonbare afwijkingen is medicatie niet geı¨ndiceerd. Zie voor koortsconvulsie, par. 15.14. Bronnen: Waldeck KJJ, Fraanje WL, Kesteren RG van (red). Acute klachten. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2001. Acute boekje. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute aandoeningen op de afdeling Inwendige Geneeskunde. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV; 2002. 15.12

Hartfalen, acuut

wanneer moet je aan de diagnose denken? Acuut ontstane dyspnoe in rust. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? hypertensie myocardinfarct in het verleden ook pijn op de borst (een myocardinfarct) verleden met COPD verleden met hypertensie

++ + ++ – +

patie¨nt wil per se rechtop zitten hoorbare, reutelende ademhaling, klamme, koude huid en profuus transpireren hartfiguur (ictus) buiten de MC-lijn

++ + ++

368

Leidraad huisartsgeneeskunde

CVD > 6 cm CVD < 6 cm H2O crepitaties snelle pols hoge tensie derde toon

++ – + + + ++

wat is de therapie? – Zet patie¨nt rechtop met, indien mogelijk, de benen uit bed. – Begin met furosemide 80 tot 120 mg i.v. – Geef tevens een snelwerkend nitraat sublinguaal; herhaal dit zo nodig elke 5 minuten een of meer malen. – Geef, indien mogelijk, zuurstof (5 l/min) en eventueel 10 mg morfine s.c. voor subjectief welbevinden. – Verwijs bij onvoldoende resultaat, bij ontoereikende zorgmogelijkheden of bij verdenking op een myocardinfarct.

Oorzaak? Acuut hartfalen komt steeds minder voor. Vroeger ontstond het vooral ten gevolg van een ‘verwaarloosde’ hypertensie. Ook nu nog is dat de belangrijkste reden. Daarnaast is er sprake van een gebrekkige compliance met een plotselinge zoutinname: ’s avonds lekker gedineerd en de pillen vergeten. Hartfalen zonder een vers myocardinfarct verbetert snel op de furosemide en het nitraat en hoeft zelden ingestuurd te worden. Een analyse van wat de oorzaak was, kan later in alle rust geschieden.

Bron: NHG-Standaard Hartfalen (M51). 15.13

Hypoglykemie

wanneer moet je aan de diagnose denken? Iedere wegraking/bewustzijnsdaling bij een onbekende patie¨nt of een diabetespatie¨nt.

15

Spoedgevallen

369

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? diabetespatie¨nt met koorts, braken, diarree gebruik insuline/langwerkende orale antidiabetica recente (nachtelijke) hypoglykemiee¨n

++ ++ +

transpireren, tremor, tachycardie gedragsveranderingen, sufheid, insulten, coma

++ ++

bloedglucosespiegel < 3,5 mmol/l

(!)

Cave: meetfout glucosemeter. Zie ook par. 11.3. wat is de therapie? Bij bewustzijn – Druivensuiker en koolhydraatrijke drank met ten minste 30 gram suiker. Zo nodig na 10 minuten herhalen. Verlaagd bewustzijn 1 20-40 ml van een 50% glucoseoplossing intraveneus (via infuusnaald). 2 Als stap 1 (door onrust van de patie¨nt) niet mogelijk is: 1 mg glucagon s.c. of i.m. Effect 10-15 minuten afwachten. 3 Als weer bij bewustzijn: patie¨nt boterham met zoetigheid o.i.d. laten eten. 4 Afhankelijk van oorzaak hypoglykemie verder beleid bepalen (instructie patie¨nt en huisgenoten, medicatie wijzigen e.d.). Bij gebruik langwerkende sulfonylureumderivaten (m.n. gliclazide en glimepiride): let op recidief hypoglykemie binnen enkele uren. Bij insulineafhankelijke diabetespatie¨nt met dehydratie, braken, sufheid: overleg met specialist. Bronnen: Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, e.a. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01). Huisarts Wet. 1999; 42:67-84. Acute boekje. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute aandoeningen op de afdeling Inwendige Geneeskunde. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV; 2002.

370

Leidraad huisartsgeneeskunde

15.14

Koortsconvulsie

wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij tonisch-klonisch insult bij een kind. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? leeftijd 3 maanden tot 5 jaar

++

convulsie tijdens snel oplopen van de temperatuur

++

Een koortsconvulsie is atypisch bij: – duur convulsie > 15 minuten; – focale kenmerken; – recidief tijdens dezelfde koortsperiode.

wat is de therapie? Tijdens telefonisch contact instrueren over vrijhouden van de ademweg: kind in buik- of zijligging met het hoofd omlaag. Medicamenteus Indien convulsie bij aankomst nog niet voorbij is: diazepam rectaal, in rectiole of injectiespuit zonder naald: < 3 jaar 5 mg, > 3 jaar 10 mg. Laat ook (het recept voor) een rectiole achter voor het geval van een recidief. Opname als kind langer dan 15 minuten trekkingen vertoont en bij andere atypische kenmerken.

Koortsconvulsie is ‘goedaardig’ Een koortsconvulsie verloopt bijna altijd goedaardig. Incidentele koortsconvulsies hebben geen voorspellende waarde voor de kans op latere epilepsie. Een verwijzing naar de neuroloog bij een incidentele koortsconvulsie is dus niet nodig.

15

371

Spoedgevallen

Soms kan een koortsconvulsie het begin zijn van een meningitis. Waarschuw de ouders daarvoor en bouw een (telefonische) controle daarvoor in.

Bron: NHG-Standaard Koorts bij kinderen (M29). 15.15

Pseudokroep (laryngitis subglottica)

wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij kleine kinderen met blafhoest en benauwdheid. wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? leeftijd 1-4 jaar jongetje

++ ++

blafhoest met inspiratoire stridor acuut begin heesheid tijdstip: later op de avond temperatuur > 38 8C ernstig ziek zijn

++ ++ ++ ++ – –

wat is de therapie? Voorlichting – Als benauwdheid niet ernstig is, is herstel binnen enkele uren te verwachten. – Rust cree¨ren is belangrijk. Het advies het kind naast een stomende douche te houden is niet evidence-based. Het heeft wel het voordeel dat de ouders iets kunnen doen. – Prognose is goed. Medicamenteus Bij verhoogde ademarbeid en ernstige stridor. Prednison 0,5 mg/kg oraal of dexamethason 0,15 mg/kg of 5-10 puffjes corticosteroı¨d per inhalatie m.b.v. voorzetkamer. Effect binnen halfuur te verwachten.

372

Leidraad huisartsgeneeskunde

verwijzen – Als de benauwdheid ernstig is (cyanose, ernstige intercostale intrekkingen en verminderd bewustzijn): ziekenhuisopname. – Bij onvoldoende reactie op corticosteroı¨d: verwijzen. Bron: NHG-Standaard Acuut hoesten. 15.16

Psychose, acuut

wanneer moet je aan de diagnose denken? – Stoornis in denken en waarnemen (de werkelijkheid wordt anders beleefd). – Ernstige verwardheid en angst. – Wanen en hallucinaties, zonder inzicht in het pathologische karakter daarvan.

Delirium of psychose? Essentieel verschil is dat bij psychose het bewustzijn niet gedaald is en bij delier wel. Zie ook bij Delirium.

wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? leeftijd 15-35 jaar bekend met schizofrenie eerdere psychose

++ ++ ++

drugsgebruik ziekte-inzicht

+ –

verlaagd bewustzijn gestoorde orie¨ntatie

– –

Voor de patie¨nt kan de angst ondraaglijk zijn. Voor de omgeving (en de arts!) kan het gedrag levensgevaarlijk zijn.

15

373

Spoedgevallen

wat is de therapie? Let op je eigen veiligheid. – Zorg dat je niet alleen bent. – Schakel bij een agressieve of paranoı¨de patie¨nt, voordat je bij de patie¨nt bent, de politie in zodat die in de buurt kan zijn. – Houd oogcontact. – Let op vluchtwegen. Grijp snel in om de psychose te couperen. Probeer de patie¨nt te kalmeren en op zijn gemak te stellen. – Praat op rustige toon tegen de patie¨nt. – Formuleer eenduidig en maak korte zinnen. – Probeer bij een wanhopige patie¨nt of fysieke nabijheid geruststellend is. – Houd bij paranoı¨de en agressieve patie¨nten afstand. Geef medicatie (zo mogelijk na overleg met crisisdienst). – Als dat mogelijk is: oraal een benzodiazepine: clorazepinezuur (Tranxe`ne) 50 mg. – Per injectie: combinatie van haloperidol 5 mg en promethazine 50 mg in e´e´n spuit; of: zuclopentixol 10 of 20 mg (= cisordinol) i.m. .

.

Meestal psychiatrische opname noodzakelijk. Schakel crisisdienst in (afhankelijk van plaatselijke situatie). NB: Onbekende psychotische patie¨nten blijken vaak bij psychiatrie bekend. Draag zorg voor de familie of andere aanwezigen. Speciale vormen van psychose. postpartumpsychose

zeer wisselende uitingsvormen van in zichzelf gekeerd tot agressief gedrag risico’s op doden kind en zelfmoord: reden voor spoedopname

manische psychose

vaak depressieve periodes in voorgeschiedenis reden voor opname

psychose bij antiepileptica

zeldzaam

374

Leidraad huisartsgeneeskunde

Bronnen: Keeman JN, Schade´ E. Spoedeisende geneeskunde (tweede druk). Houten/ Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1997. Farmacotherapeutisch Kompas 2004. Kaplan en Sadock. Concise textbook of clinical psychiatry. Williams & Wilkins; 1996.

375

15

Spoedgevallen

15.17

Reanimatie van kinderen

1 Stimuleer en beoordeel reactie 

2 Luchtweg vrijmaken Hoofd kantelen/chinlift (kaak omhoog) 

3 Controleer ademhaling Kijk, luister, voel 

 Indien normaal ademend: Plaats in stabiele zijligging

4 Indien niet normaal, start hartmassage: thoraxcompressie 2-3cm 

 Wissel 20 compressies af met 2 x beademen

5 Na 30 thoraxcompressies 2 x beademen





JA Ga verder bij 2

Nee Thoraxcompressie 120 compressies per minuut

Bron: Richtlijnen voor de basale reanimatie van kinderen. In: Richtlijnen Reanimatie 2002 in Nederland. Den Haag: Nederlandse Reanimatie Raad; 2002.

376

Leidraad huisartsgeneeskunde

15.18

Reanimatie van volwassenen

Controleer bewustzijn Schudden en aanspreken 

Open de ademweg Hoofd kantelen/chinlift (kaak omhoog) 

Controleer ademhaling Maximaal 10 seconden Kijk, luister, voel 



Indien normaal ademend: Plaats in stabiele zijligging

Indien niet normaal: start thoraxcompressie min. 5 cm, 30 x 

Beademen 2 x





CIRCULATIE AANWEZIG Ga door met beademen Controleer de circulatie iedere minuut

GEEN CIRCULATIE Borstcompressie 30:2 ratio compressie: beademing minimaal 100 compressies per minuut

Bron: Richtlijnen voor de basale reanimatie van de volwassenen. In: Richtlijnen Reanimatie 2002 in Nederland. Den Haag: Nederlandse Reanimatie Raad; 2002.

15

Spoedgevallen

15.19

Vergiftigingen

377

Informatie is dag en nacht te verkrijgen via het Vergiftigingen Informatie Nummer van het RIVM, tel. 030-2748888. 1 niet laten braken; 2 water laten drinken (geen melk); 3 braken opwekken (bij kinderen over de knie leggen); 4 Norit; 5 koffieroom of klontje boter om schuimvorming te voorkomen; 6 vloeibare paraffine (1-2 lepels); 7 azijn op wespensteek, ammoniak op bijensteek. aanmaakblokjes

2-3-4

luciferkoppen

2-3-4

aceton

2-3-4

modelbouwlijm

1-6

aftershave

2-3

motorolie

1-6

afwasmiddel (hand)

1-5

muggenolie

1-6

afwasmiddel (machine)

1-2

muggenstift

2-3

alcohol

2-3

nagellak

2-3-4

ammonia

1-2

neusdruppels

2-3-4

anticonceptiepil

2-3

paracetamol

2-3

azijn

1-2

parfum

2-3

badschuim

1-5

petroleum

1-6

benzodiazepinen

2-3-4

ruitenreiniger

1-2

bleekwater

2-3

schuurmiddelen vloeibaar

1-2

brandspiritus

2-3

shag

2-3-4

bijensteek

7

shampoo

1-5

carbolineum

1-2

soda

1-2

chloorwater

1-2

soldeervloeistof

1-2

dieselolie

1-6

spiritus

2-3

eau de cologne

2-3

tabak

2-3

fluortabletten (hierna wel melk geven)

2-3

terpentine

1-6

378

Leidraad huisartsgeneeskunde

gootsteenontstopper

1-2

thinner

haarlotion

2-3

Typp-Ex

1-6 3-4

inkt

2-3-4

vaatwasmiddel (hand)

1-5

insecticide

2-3-4

vaatwasmiddel (machine)

1-2

kamerplantenmest (vast)

2-3-4

verf

1-6

kamerplantenmest (vloeibaar)

1-2

vitamine A/D

2-3

kamperfoelie

1-2-3

wasbenzine

1-6

kunstgebitreiniger

1-2

wasmiddelen

1-2

kwastontharder

2-3-4

wasverzachter

1-2

lak

1-6

wc-reiniger

1-2

lampolie

1-6

wc-blok

2-3

laxeermiddel

2-3

15.20

Visusdaling, acuut

Acute vermindering van de gezichtscherpte is zeldzaam. hoe zijn de verschillende aandoeningen te herkennen en hoe snel moet actie ondernomen worden?

+

uren

lichtstijf

rood

Oogbol keihard

hypermetropie

roodheid

duur van ontstaan

pupilreacties

fundusreflex

extra gegeven

voorgeschiedenis

hypertensie DM -

rood/grijs

afwezig

peracuut

–

–

myopie/afakie

vaak met lichtflitsen, gordijn

grijs/rood

normaal

uren - dagen

–

–

hypertensie DM

rood

vertraagd

enkele dagen

–

–

hypertensie DM, antistolling

soms zwarte vlekken

zwart

normaal

peracuut

–

–

glasvochtbloeding

hypertensie DM, atriumfibrilleren

rood

vertraagd

sec tot minuten en herstel

–

–

amaurosis fugax

neurologische symptomen

rood

bij belichting bdz pupilvernauwing

uren- dagen

–

–

neuritis retrobulbaris

Binnen een week

Spoedgevallen

Bron: Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde, praktische huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002.

+

pijn

veneuze afsluiting

ablatio retinae

glaucoom

arterie¨le afsluiting

Binnen een etmaal ingrijpen

Direct ingrijpen

15 379

Deel 6 De huisartsenpraktijk

16

16.1

De huisartsenpraktijk

De Nederlandse huisarts in cijfers

voorkomen – Van alle klachten in de bevolking wordt ongeveer 10% bij de huisarts gepresenteerd. Voor 90% van hun klachten zoeken mensen geen reguliere medische hulp. – Ruim driekwart van de Nederlanders komt minstens eenmaal per jaar bij de huisarts. Gemiddeld komt de Nederlander 4 maal per jaar bij de huisarts. – Van alle contacten bestaat 74% uit een consult, 11% uit een telefonisch consult en 9% uit een visite. – Per consult worden er een tot twee redenen voor komst gepresenteerd. De redenen voor komst kunnen zijn: een klacht (buikpijn), een symptoom (icterus), een probleem (relatieprobleem), een verrichting (bloeddruk meten), puur administratief (een verwijskaart), of een controle (diabetes). – De huisarts heeft te maken met ongeveer 400 ziektebeelden. 16.2

Diagnostiek bij de huisarts

Bij de huisarts komt een relatief gezonde populatie. De kans op ziekte is laag door de afwezigheid van voorselectie. Bij een dergelijke lage prevalentie (lage a-priorikans) moet men vooral beducht zijn voor het risico van foutpositieve testuitslagen. (Elke anamnesevraag, elk lichamelijk onderzoek en elk laboratoriumonderzoek is een test.) De huisarts maakt daarom het liefst gebruik van testen met een hoge specificiteit om ziekte uit te sluiten. Om geen onnodige ongerustheid te zaaien, zal de huisarts proberen het aantal foutpositieven te verminderen. Dit doet hij door: – positieve testen te herhalen;

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9_17, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

384

Leidraad huisartsgeneeskunde

Incidentie en prevalentie van clusters van aan de huisarts gepresenteerde klachten en aandoeningen per 1000 patie¨nten per jaar. Bron: Tweede Nationale Studie. Incidentie

Prevalentie

verkoudheid

93

100

nek- en rugklachten

96

100

acute urineweginfectie

34

39

bronchi(oli)tis/pneumonie

28

33

ontsteking amandelen

11

13

infectie maag-darmkanaal

11

13

depressie

11

26

angststoornissen

10

23

psychische problemen bij kinderen/ jongeren

5

10

artrose

5

13

coronaire hartziekten

4

16

CVA

3

8

COPD

3

15

gehoorstoornissen

3

5

SOA vrouwen

1

2

SOA mannen

1

1

maagzweer

1

2

schizofrenie

0,3

1

– de tijd als diagnosticum te laten werken. Van elke hoester bij wie geen duidelijke diagnose gesteld kan worden, zou een ro¨ntgenfoto van de longen gemaakt kunnen worden. De huisarts zal dit pas doen als het hoesten langer dan bijvoorbeeld 4 weken aanhoudt; – alleen te testen als het zinvol en nodig is: routinematig testen probeert hij te vermijden.

16

385

De huisartsenpraktijk

verschil met de tweede lijn De specialist heeft te maken met een hoge kans op ziekte in zijn populatie door voorselectie van de huisarts. Bij een hoge prevalentie (hoge a-priorikans) moet men vooral beducht zijn voor foutnegatieve testuitslagen. Een specialist zal dus langer doorgaan met testen om een ziekte met voldoende zekerheid te kunnen uitsluiten.

Basisregel: Test niet als de a-priorikans erg laag is (te veel kans op foutpositieven), of erg hoog is (te veel kans op foutnegatieven).

Ziekte + Test

–

+

terecht-positieven

a

b

foutpositieven

totaal met positieve test

–

foutnegatieven

c

d

terecht-negatieven

totaal met negatieve test

totaal zieken

totaal niet zieken

Prevalentie: (= a-priorikans): het aantal mensen per 1000 patie¨nten dat per jaar een bepaalde ziekte heeft, a+c/a+b+c+d. Life-time prevalentie: het aantal mensen per 1000 patie¨nten dat ooit in hun leven een bepaalde ziekte heeft gehad. Puntprevalentie: het aantal mensen per 1000 patie¨nten dat op een bepaald moment de ziekte heeft. Incidentie: het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte per 1000 patie¨nten per jaar. Sensitiviteit: het percentage zieken dat een afwijkende testuitslag heeft, a/(a+c) 6 100%. Specificiteit: het percentage niet-zieken dat een niet-afwijkende testuitslag heeft, d/(b+d) 6 100%. Foutpositieve testuitslag: afwijkende testuitslag bij een patie¨nt die in werkelijkheid de ziekte niet heeft (b). Foutnegatieve testuitslag: niet afwijkende testuitslag bij een patie¨nt die in werkelijkheid de ziekte wel heeft (c).

386

Leidraad huisartsgeneeskunde

Voorspellende waarde van een positieve testuitslag of a-posteriorikans: de kans dat een patie¨nt met een afwijkende testuitslag inderdaad ziek is, dus a/(a+b). Voorspellende waarde van een negatieve testuitslag: de kans dat een patie¨nt met een niet-afwijkende testuitslag inderdaad niet ziek is, dus d/(c+d). Diagnostische winst (van een testuitslag): het verschil tussen de a-priorikans en de a-posteriorikans. Likelihood ratio voor een positieve test: sensitiviteit/1-specificiteit: de kans dat iemand met een positieve test de ziekte heeft t.o.v de kans dat iemand met een positieve test de ziekte niet heeft. Likelihood ratio voor een negatieve test: 1-sensitiviteit/specificiteit.

Variaties waarmee rekening gehouden moet worden bij de interpretatie van testuitslagen Referentiewaarden: het interval waarbinnen een uitslag als niet afwijkend wordt beschouwd. Biologische variatie: variatie van testuitslagen als gevolg van fysiologische veranderingen zonder dat er sprake is van verandering in de activiteit van de ziekte. Analytische variatie: variatie die berust op de wijze van voorbereiding van de patie¨nt, meetfouten of onnauwkeurigheid van de meetinstrumenten of de waarnemers. Kritisch verschil: het verschil dat (naar schatting) minimaal vereist is om met 95% zekerheid te kunnen stellen dat een gevonden verschil tussen twee metingen te wijten is aan meer dan de normale biologische en analytische variaties.

Referentiewaarden: het interval waarbinnen een uitslag als niet afwijkend wordt beschouwd. Biologische variatie: variatie van testuitslagen als gevolg van fysiologische veranderingen zonder dat er sprake is van verandering in de activiteit van de ziekte. Analytische variatie: variatie die berust op de wijze van voorbereiding van de patie¨nt, meetfouten of onnauwkeurigheid van de meetinstrumenten of de waarnemers. Kritisch verschil: het verschil dat (naar schatting) minimaal vereist is om met 95% zekerheid te kunnen stellen dat een gevonden

16

387

De huisartsenpraktijk

verschil tussen twee metingen te wijten is aan meer dan de normale biologische en analytische variaties. Test

Kritisch verschil (percentages)

glucose (nuchter)

15

cholesterol

17

triglyceriden

43

bilirubine

49

creatinine

14

kalium

14

16.3

Therapie bij de huisarts

– 43% van de contacten eindigt zonder recept of andere therapie. – Huisartsen zijn minder geneigd therapiee¨n toe te passen. Dit komt doordat huisartsen door hun continue, jarenlange relatie met de patie¨nt vaker geconfronteerd worden met nietwerkzame of zelfs schadelijke therapiee¨n. Er is geen enkele therapie die altijd werkt. Een antidepressivum werkt maar bij 20% van de depressieve patie¨nten, een antihypertensivum voorkomt (gemeten over een periode van 10 jaar) maar bij 1 op de 20 hypertensieve patie¨nten een CVA of een hartinfarct. – Huisartsen zijn zich goed bewust van de eventuele schadelijkheid en kosten van een therapie en leggen het afkappunt, bij welk NNT (zie kader) een behandeling zinvol is, daarom vaak wat hoger. Genezen

Niet genezen

te onderzoeken therapie

a

b

behandelgroep (a+b)

placebo

c

d

controlegroep (c+d)

a+c

b+d

Genezingskans met de te onderzoeken therapie: a/a+b Genezingskans met placebo: c/c+d

388

Leidraad huisartsgeneeskunde

Absolute vergroting van de kans beter te worden door de therapie: a/a+b minus b/c+d maal 100%. Relatieve vergroting van de kans beter te worden door de therapie: absolute reductie gedeeld door de kans in de placebogroep. Wordt ten onrechte vaak alleen door de farmaceutische industrie in advertenties gebruikt, waardoor de werkzaamheid van een therapie mooier voorgesteld wordt. Number Needed to Treat (NNT): het aantal mensen dat behandeld moet worden om e´e´n geval van ziekte te voorkomen: 100/absolute verbetering van de kans door de therapie. Number Needed to Harm (NNH): het aantal mensen dat behandeld moet worden om e´e´n geval van een bijwerking te laten voorkomen. 16.4

Verwijzen bij de huisarts

Grofweg 4% van de problemen wordt verwezen. – In 1,6% van alle contacten wordt verwezen naar de eerste lijn (vooral fysiotherapie). – In 2,5% van de contacten vindt een verwijzing naar de specialist plaats. Percentage verwijzingen onderverdeeld naar specialisme. dermatologie

12%

chirurgie

11%

KNO

11%

oogheelkunde

10%

orthopedie

10%

neurologie

9%

internist

8%

gynaecologie/verloskunde

7%

urologie

5%

cardiologie

4%

Bronnen: Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk, Utrecht: NIVEL; 2004. Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces.

16

389

De huisartsenpraktijk

Klinisch redeneren van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2009. 16.5

Preventie bij de huisarts

Huisartsen besteden naar schatting 25% van hun tijd aan preventie. De belangrijkste preventiegebieden zijn: 1 vaccinaties; 2 vroegopsporing van ernstige ziekten, met name kanker; 3 beı¨nvloeding van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten. vaccinaties A Rijksvaccinatieprogramma bij kinderen (wordt meestal uitgevoerd door consultatiebureaus) Leeftijd

Injectie 1

Injectie 2

2 maanden

DKTP-Hib

Hep B*

3 maanden

DKTP-Hib

4 maanden

DKTP-Hib

Hep B*

11 maanden

DKTP-Hib

Hep B*

14 maanden

BMR

Men C

4 jaar

DTP

aK

9 jaar

DTP

BMR

* Alleen voor kinderen met minstens e´e´n ouder die geboren is in een land waar hepatitis-B veel voorkomt en voor kinderen met een moeder die draagster is van het virus.

390

Leidraad huisartsgeneeskunde

Vaccinatie

Toelichting

Bijwerkingen

Men C

i.m. meningokokken groepC-vaccin

lokale reactie/koorts

BMR

s.c. bof, mazelen en rodehondvaccin

lokale reactie en na 5-12 dagen koorts en verkoudheidsbeeld, soms vlekjes

DTP

i.m. difterie-, tetanus- en poliovaccin

lokale reactie en een dag koorts

aK

i.m. acellulair kinkhoestvaccin

lokale reactie

DKTP-Hib

i.m. combinatievaccin difterie, kinkhoest, tetanus, polio en Hib-ziekte (Haemophilus influenzae type b)

lokale reactie en een dag koorts

Hep B

i.m. tegen hepatitis-Bvaccin

lokale reactie

B Tetanus Zie par. 14.5. C Influenza – Deze vaccinatie wordt meestal in november door de huisarts georganiseerd. – Wordt i.m. gegeven, kan lokale reacties geven. – Indicaties: patie¨nten met: pulmonale aandoeningen; cardiale aandoeningen; diabetes mellitus; chronische nierinsufficie¨ntie; recidiverende furunculose; verminderde weerstand tegen infecties: recente beenmergtransplantatie, hematologische nieuwvormingen, hiv-infectie en tijdens cytostaticabehandeling of radiotherapie; verblijvend in verzorgings- en verpleeghuizen; personen van 65 jaar en ouder. . . . . . .

. .

D Reizigersvaccinaties Dit verschilt per land. Zie voor actuele informatie http:// www.lcr.nl

16

De huisartsenpraktijk

391

vroegdiagnostiek De vroegdiagnostiek op cervixcarcinoom wordt door de huisarts georganiseerd en uitgevoerd. De screening op mammacarcinoom wordt meestal van overheidswege uitgevoerd, maar de huisarts heeft te maken met de afwijkende uitslagen. Het probleem van screening is dat het rendement laag is. Door de lage a-priorikans is het aantal foutpositieven bovendien hoog.

vrouwen 50-70 jaar elke 2 jaar

30-60 jaar elke 5 jaar

mammacarcinoom

cervixcarcinoom

niet significant tot zeer gering

niet significant

Van overheidswege

via huisarts

niet significant

NNS voor dood (totale sterfte)

Wordt overwogen

Organisatie

familiaire belasting

vroege sexarche, meerdere partners

niet significant tot zeer gering

familiaire coloncarcinoom/poliposis

Risicogroepen

2451

1274

NNS voor ziektespecifieke dood

* Number needed to screen (NNS): Het aantal mensen dat gescreend moet worden gedurende 5/10 jaar om e´e´n ziekte/dood te voorkomen.

> 50 jaar

coloncarcinoom

Groep

Number Needed to Screen (NNS)* bij aselecte screening gedurende 5 jaar met de risicogroepen waarbij door screening hoger rendement te halen is.

392 Leidraad huisartsgeneeskunde

16

393

De huisartsenpraktijk

risicofactoren voor hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn een van de belangrijkste oorzaken van voortijdige sterfte in Nederland. Er is een groot aantal risicofactoren bekend voor het krijgen van hart- en vaatziekten. Enkele zijn niet te beı¨nvloeden, zoals mannelijk geslacht en familiaire belasting. Een aantal is wel te beı¨nvloeden door veranderingen in leefstijl en/of door medicatie. Deze interventies verminderen niet alleen de kans op HVZ maar ook op andere aandoeningen, vooral kanker en COPD. Bijdrage (in %) van acht belangrijke determinanten aan sterfte en DALY’s (jaren van ziek zijn, gewogen voor de ernst van de ziekte, d.w.z. in welke mate worden deze als verloren jaren beschouwd). Risicofactor

% van de totale sterfte

Disability Adjusted Life Year

Roken

15

14,7

voeding: te veel verzadigd vet

5

4,6

voeding: te weinig groente en fruit

5

3,9

lichamelijke inactiviteit

6

4,5

overmatig alcoholgebruik

1

6,6

verhoogde bloeddruk

6

6,4

ernstig overgewicht

5

5,7

verhoogd totaalcholesterol

2

2,5

Het effect van preventieve interventies: in welke waarden worden deze uitgedrukt? De volgende maten komen voor een gedeelte overeen met die van therapeutische interventies.

preventiemaatregel placebo

ziek

niet ziek

A

b

totaal behandelden

C

d

totaal placebo

totaal zieken

totaal niet-zieken

totaal

394

Leidraad huisartsgeneeskunde

Uitgangsrisico of basisrisico (c / c + d): Het risico dat mensen onbehandeld lopen een ziekte te krijgen (placebogroep) binnen 5/10 jaar. Absolute RisicoReductie (ARR = c/c+d minus a/a+b): De reductie van het uitgangsrisico dat mensen bij toepassen van preventiemaatregel gedurende 5/10 jaar hebben. Relatieve RisicoReductie (RRR): ARR/uitgangsrisico 6 100: De farmaceutische industrie gebruikt vaak de relatieve risicoreductie voor het door hen gepropageerde medicijn, dat een zeer geflatteerde indruk van de effectiviteit geeft. Voorbeeld: Door ons middel X daalt het risico op hart- en vaatziekte met 25%. Als het uitgangsrisico van een patie¨nt 4% is, dan daalt het (met 25%) van 4% naar 3% = 1%. Dat stelt niet veel voor. Absolute toegenomen gezondheidswinst (100 minus ARR): De toename van de kans om gezond te blijven bij toepassen van preventiemaatregel gedurende 5/10 jaar. Number needed to treat NNT (100 gedeeld door ARR): Het aantal mensen waarbij de preventiemaatregel gedurende 5/10 jaar toegepast moet worden om bij een persoon ziekte of dood te voorkomen. Number needed to screen NNS: Het aantal mensen dat gedurende 5/10 jaar gescreend moet worden om bij een persoon ziekt en/of dood te voorkomen.

Het verminderen van risicofactoren A Roken: – Stoppen met roken door een 40-jarige reduceert het risico op hart- en vaatziekte na 4 jaar tot het risico van een niet-roker. – Die reductie wordt minder naarmate de patie¨nt ouder is. – De kans op een rookvrij jaar na een stoppoging: spontaan actieve interventies zoals MIS

2-5% 5-40%

16

395

De huisartsenpraktijk

nicotinekauwgom nicotinepleister amfebutamon nortriptyline

10% 10-15% 10-14% 14%

B Lichamelijke activiteit: – 5 maal per week een halfuur flink wandelen en fietsen geeft bij diabeten een absolute risicodaling van 16% van de kans op een cardiovasculair event in 10 jaar (beter dan pillen en insuline). – Ook bij niet-diabeten is dit een van de meest effectieve interventies. – Advies: naar het werk fietsen, een hond kopen. C Overgewicht: – Het risico begint te stijgen bij een BMI van 27 en neemt sterk toe bij een BMI boven de 30. D Hypertensie: – Rendement van screenen op hypertensie: NNS = 274 (in een populatie van mannen van middelbare leeftijd). – Begonnen wordt met medicamenteus behandelen bij een uitgangsrisico van 10% op sterfte t.g.v. cardiovasculair event binnen 10 jaar. E Hypercholesterolemie: – NNS is 418 (in populatie van mannen van middelbare leeftijd). – Voedsel aanpassen doet niet veel op individueel niveau. – Statinen doen het relatieve risico dalen met ongeveer een derde en het absolute risico met 10%, uitgaande van een basisrisico van 30%. – Medicamenteuze behandeling wordt geadviseerd als het uitgangsrisico 30% is (bij mensen zonder vaatschade).

396

Leidraad huisartsgeneeskunde

Wanneer is er een indicatie om met statinen te behandelen? vrouwen zonder diabetes en hart- en vaatziekten

nooit

mannen zonder diabetes en hart- en vaatziekten

zelden (par. 1.2 en 1.3 en hfdst. 6)

familiare hypercholesterolemie (bijna altijd een totaal chol. > 8 mmol/l)

altijd

diabeten > 50 jaar

bijna altijd (par. 1.2 en 1.3)

mensen met vaatschade (AP, AMI, CVA e.d.)

bij een totaal chol. > 5 mmol/l

F Diabetes mellitus II: Het effect van interventies bij diabetes mellitus II op basis van de UKPDS en 4S. Ziektebeeld alleen diabetes

Interventie

Daling van risico HVZ in 10 jaar

SU/insuline

38% ns

4 uur per week wandelen

38% > 22%

+ obesitas

metformine

39% > 27%

+ hypertensie

diureticum e.d.

67% >51%

+ hoog chol.

statine

46% > 31%

+ roken

stoppen

50% > 38%

G Combinatie van risicofactoren: – ‘The deathly trio’: roken, hypertensie, hypercholesterolemie. – ‘The deathly quartet’: idem met diabetes.

16

397

De huisartsenpraktijk

H Secundaire preventie bij vaatschade: Doeltreffendheid bij secundaire preventie van infarct/CVA. Interventie

Uitgangsrisico op infarct/CVA (in %)

RRR (in %)

ARR (in %)

NNT (in 5 jaar)

acetylsalicylzuur na infarct

25

12

3

33

statine na infarct

25

35

8

12

ACE-remmer bij patie¨nten met hartfalen na infarct

40

16

4,5

22

Bronnen: www.RIVM.nl NHG-Standaard Influenza. www.minvws.nl Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier; 2009. 16.6

De computer en de huisarts

journaal In een Huisarts Informatie Systeem (HIS) worden consulten veelal geregistreerd volgens de SOEP-methode. De verschillende onderdelen van het consult, zoals anamnese en lichamelijk onderzoek, worden op een eigen regel in het journaal gezet.

SOEP-methode S O

E P

Subjectief: klachten en/of hulpvraag. Objectief: gegevens over aanvullende anamnese en onderzoek, zoals bloeddruk, hemoglobine of glucose, maar ook van observaties zoals onrust, verdriet. Evaluatie: (werk)diagnose + ICPC-code. Plan: therapie, afspraken, beleid, pro memorie aantekeningen.

398

Leidraad huisartsgeneeskunde

probleemlijst Alle systemen beschikken over de mogelijkheid om een probleemlijst aan te maken. Deze lijst laat in e´e´n oogopslag zien wat de belangrijkste problemen zijn van de patie¨nt op dit moment (actieve problemen) en eventueel ook in het verleden (passieve problemen). Deze kunnen somatisch, psychosociaal of van andere aard zijn. Het gaat om chronische problemen (langer dan 6 maanden), permanente problemen (geen volledig herstel verwacht), problemen van blijvend belang voor de gezondheidstoestand van de patie¨nt, of om frequent optredende tijdelijke problemen. Ook bestaat de mogelijkheid om ‘episodes’ aan te maken. Daarbij gaat het niet om chronische problemen, maar om een probleem waarvoor een patie¨nt gedurende een aantal consulten contacten heeft met de huisarts, bijvoorbeeld overspannenheid. Bij probleem- of episodegericht registreren worden de consulten die bij het betreffende probleem horen daarbij ‘aangehaakt’ en ingevoerd onder het betreffende probleem of de episode. icpc-codering Diagnoses worden gecodeerd volgens de International Classification of Primary Care (ICPC). Op de ‘E’-regel kun je door de eerste letters van de diagnose in te tikken de code opzoeken, selecteren en deze in het journaal zetten. Als de diagnose nog niet bekend is, kun je hier ook de klacht coderen, bijvoorbeeld hoesten. Met de code kan het Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) worden opgeroepen. Hierdoor komt niet alleen de bij de code passende medicatie in beeld, maar kunnen ook direct de bijbehorende NHG-Standaarden, Patie¨ntenbrieven en folders bekeken en uitgeprint worden. Door het coderen wordt het ook mogelijk om aan toetsing en onderzoek mee te doen door vragen te beantwoorden als: hoeveel diabetespatie¨nten hadden het afgelopen jaar een HbA1c boven de 7,0? Of: hoeveel patie¨nten met sinusitis zag ik de afgelopen winter en hoe vaak gaf ik ze antibiotica? Andere functies van het HIS waarmee je te maken krijgt, zijn bijvoorbeeld controle op je voorschrijfgedrag (medicatie-interacties) en het genereren van verwijsbrieven met probleemlijst, actuele medicatie en een selectie uit het journaal. Tip: houd de hoeveelheid informatie bij een verwijsbrief beknopt.

399

16

De huisartsenpraktijk

16.7

Huisarts en kennis bijhouden: How to keep up-to-date?

Naast de parate kennis die je als coassistent hebt en die waarschijnlijk (nog wel!) redelijk up-to-date is, zul je regelmatig vragen moeten opzoeken waarvan je het antwoord niet paraat hebt. Via Google: bij voorkeur via geavanceerd zoeken (pdf-bestanden zijn meestal betrouwbaarder), of via Google Scholar. Handige sites en programma’s tijdens een consult volgen hierna. richtlijnen http://nhg.artsennet.nl De NHG-Standaarden bestrijken een groot deel van de huisartsgeneeskunde. Geplastificeerde kaartjes met een samenvatting in een blauw klappertje zijn aanwezig in de spreekkamer om snel te kunnen raadplegen, maar online is de volledige standaard beschikbaar. Bestudering hiervan – inclusief de noten – is aan te raden. Nieuwe standaarden verschijnen 3 maanden na publicatie in het tijdschrift Huisarts & Wetenschap op de site. Je kunt er tevens patie¨ntenbrieven uitprinten. De standaarden zijn ook handig voor op je PDA. www.cbo.nl Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO geeft medische richtlijnen uit. Soms een goede aanvulling op de NHGStandaarden. Ze zijn als pdf-bestand te downloaden, je hebt dus Acrobat Reader nodig. www.oncoline.nl Veel richtlijnen over diagnostiek en behandeling van maligniteiten. differentie¨ le diagnoses Diagnosaurus: http://books.mcgraw-hill.com/medical/diagnosaurus/index.html Diagnostisch Kompas bestaat niet meer, wel een commercie¨le versie: www.klinische-diagnostiek.nl behandeling Veel sites. Goed en betrouwbaar zijn de Cochrane Library en Clinical Evidence. Ook heel uitgebreid: www.essentialevidenceplus.com (maar niet gratis).

400

Leidraad huisartsgeneeskunde

online tijdschriften www.henw.org Huisarts & Wetenschap is het Nederlandstalige vakblad voor de huisarts, toegespitst op de Nederlandse huisartsgeneeskunde. Misschien kun je van je opleider een password en username krijgen voor de elektronische fulltext-versie. www.ntvg.nl De site van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde behoeft geen introductie. De studenteneditie staat op www.ntvg-s.nl (gratis fulltext-artikelen). www.bmj.com Het British Medical Journal is voor de Nederlandse huisartsenpraktijk vaak erg relevant. Belangrijk voordeel: alle artikelen zijn fulltext toegankelijk. Handig is de e-mail alert service. Kijk op www.studentbmj.com voor de studenteneditie. www.emedicine.com Amerikaans online tijdschrift met een grote database met overzichtsartikelen. Je moet je eerst registreren maar daaraan zijn geen kosten verbonden. www.annfammed.org Vrij toegankelijk Amerikaans huisartsentijdschrift.

Aanbevolen literatuur 1 NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) 2 Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007. 3 Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. 4 Grundmeijer HGLM, Reenders L, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van lacht naar therapie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2009.

16

De huisartsenpraktijk

401

5 Jongh TOH de, Grundmeijer HGLM, Lisdonk EH van de. Praktische preventie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.

Register

aambei 78 –, incisie van getromboseerde 265 –, ligeren 263 ABCDE-schema 341 abcesincisie 268 ablatio retinae 379 achillespeestendinitis 181 acne vulgaris 100 ademfrequenties, normaalwaarden voor 347 afasie 199 afscheiding 214 afvallen 21 allergie 345 alopecia areata 113 amaurosis fugax 379 ambulante compressietherapie 124 amoxicilline 91 anaal kloofje 71 anafylactische reactie/shock 344 anale jeuk 21 anale pijn 21 analytische variatie 386 anemie 43, 245 angina pectoris 139 angststoornis 185 anticholinergicum 135 anticonceptie 218 –, orale 218 antihypertensiva 149 antistolling 155

a-posteriorikans 386 arteria centralis retinae, afsluiting 379 arterie¨le insufficie¨ntie 124 arteriitis temporalis 205 astma 127, 130 –, acuut 346 –, exacerbatie 348 atheroomcyste 105 –, verwijderen van 269 atriumfibrilleren 141 –, acuut 349 –, paroxismaal 143 audiogram 249 audiometrie 98 aura 203 b 2-sympathicomimetica 129 bacterie¨le huidinfecties 103 bacterie¨le vaginose 215 bakercyste 166 basale temperatuurcurve 235 bemoeilijkte mictie 208 bevolkingsonderzoek 210 bewustzijnsdaling 368 bewustzijnsverlies 351 bijtwonden 106 bijziendheid 94 biologische variatie 386 bioptstans 252 bisfosfonaat 169 blaaskatheter inbrengen 271 blaasontsteking 238

H.G.L.M. Grundmeijer et al., Leidraad huisartsgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7761-9, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

403

Register

blafhoest 371 blaren 354 blefaritis 86 bloedarmoede 245 bloeddruk, verhoogde 146 bloedglucosemeter 253 bloedglucosemeting 253 body-mass index 311 borst, knobbel in de 31, 225 borst, pijn op de 21, 36 borstvoeding 221 botdichtheidsmeting 168 bovenbuikpijn 22 BPPD 201 braken 32 brandwonden 352 broca-afasie 199 bronchusverwijders 129 buikpijn 22 bursitis acromialis, zie subacromiale gebied 176 bursitis prepatellaris 166 bursitis trochanterica 178 CABG 152 calcaneodynie 180 Candida 114, 214 capillaire refill 66 cardiovasculair risicomanagement 145 carpaletunnelsyndroom 196 cellulitis 104 centraalveneuze drukmeting 254 cervixuitstrijk 210 chalazion verwijderen 274 chlamydia-infectie 216, 241 chondropathia patellae 157 claudicatio intermittens 152 clavus 108 comedonen 101 compressietherapie 275 conjunctivitis 86, 97 constitutioneel eczeem 109

COPD 134 coronair syndroom 356 corpus alienum oculi 277 coxartrose 179 CVA 197, 201, 358 decubitus 110 dehydratie 66 delirium 361, 372 depressie 188 derde ziekte 118 dermatomen 313 dermatomycose 112 diabetes mellitus, cardiovasculair risicomanagement bij 145 diabetes mellitus II 48, 396 diagnostische winst 386 diarree –, acuut 23, 65 –, chronisch 23, 68 DMARD 172 doofheid 26, 28, 98 dosering geneesmiddelen bij kinderen 328 draaierigheid 24 drainage 268 duizeligheid 24, 201 dyspnoe 25 ecg 142 ecthyma-ulcus 104 eczeem 25, 109 –, seborroı¨sch 113 eczema nummulare 114 eksteroog 108 elektrocauter 279 Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) 398 eliminatiedieet 84 ELISA-serologie 81 elleboogsklachten 25 emesis gravidarum 246 EMV-score 351

404

Leidraad huisartsgeneeskunde

enkel tapen 281 enkeldistorsie 159 enkeltrauma 158 epilepsie 370 epileptisch insult 366 erectiele disfunctie 211 erysipelas 104, 120 erysipeloı¨d 104 erytheem 25, 118, 119 erythema anulare 104 erythema anulare centrifugum 114 erythema chronicum migrans 114, 120 erythema infectiosum 118 erythema migrans 104 erythema multiforme 119 erythrasma 103 ethmoiditis 136 exacerbaties 135 exanthema subitum 118 extra-uteriene graviditeit 226 fasciitis plantaris 180 FAST-test 359 feceskweek 66 ferrofumaraat, dosering 45 fissura ani 71 flesvoeding 222 fluor vaginalis 214 fluoresceı¨nedruppels 278 flushes 119 folliculitis 103 –, barbae 113 foutnegatieve/-positieve testuitslag 385 furunkel 104 gazen 111 gehoorverlies 26, 28, 251 gehoorvermindering 92 geneesmiddeleninteracties 332 genu valga 162

genu vara 162 Glasgow Coma Scale 351 glasvochtbloeding 379 glaucoom 379 –, acuut 97 glenohumerale gewricht 176 glucosegehalte 146 glucosemeter 253 GOLD-criteria 134 gonartrose 167 gonorroe 216 granuloma anulare 114 groeicurven 316 haglund-exostose 181 hallux rigidus 182 hallux valgus 182 hamerteen 182 hand, pijn in de hand en pols 27 hart- en vaatziekten 393 hartfalen 149, 152, 357 –, acuut 367 hartinfarct 356 hartkloppingen 26 hartritmestoornis 26 hechten 267 heesheid 38 Helicobacter pylori 82 HELLP-syndroom 222, 245 hemorroı¨den 78 heparine 155 hepatitis A, B, C 72 hernia diaphragmatica 80 herpes 87 –, labialis 116 hersentumor 205 hidradenitis 104 hielpijn 27, 180 hielprik 221 hoesten 27 hoofdpijn 28, 203, 205 hooikoorts 127 HPV 211

405

Register

huidtumor 28 –, verwijdering 266 huidzwelling 28 Huisarts Informatie Systeem (HIS) 397 hypercholesterolemie 395 hypermetropie 94 hypertensie 395 –, cardiovasculair risicomanagement bij 145 hyperthyreoı¨die 59 hyperventilatie 191 hypoglykemie 368 hyposphagma 97 hypothyreoı¨die 62 ICPC-codering 398 icterus 29, 72 icterus neonatorum 224 ide-reactie 114 immunoglobuline 75 impetigo 103 impingement, zie subacromiale gebied 176 implantatiestaafje 221 incidentie 385 incontinentie voor urine 29, 30 inflammatoire darmziekte 78 influenza 390 infuus inbrengen 284 inhalatiecorticosteroı¨den 130 inhalatie-instructie 285 insectenbeet 344 inspiratoire stridor 371 insulinetherapie 51 insult 370 International Classification of Primary Care (ICPC) 320, 398 intertrigo 114, 120 iridocyclitis 97 Irritable Bowel Syndrome 76 IUD 231 –, inbrengen 301

jeugdpuistjes 100 jeuk 30 jicht 160 –, pseudo- 161 jumper’s knee 164 karbonkel 105 kattenbeet 107 keelpijn 30 keelspiegelen 256 keratitis 97 keratoconjunctivitis sicca 86 keratolysis 103 klauwteen 182 kniepijn 31 knieproblemen, niet-traumatisch 162 knobbel in de borst 31, 225 koorts bij kinderen 31, 53, 118 koortsconvulsie 370 koortslip 116 kortademigheid 31, 32 kraambed 221 kritisch verschil 386 laboratoriumbepalingen, referentiewaarden 325 lactatie en geneesmiddelen 329 laryngitis subglottica 371 lawaaidoofheid 250 LDL-cholesterol 147 lichaamsbeweging 147, 395 life-time prevalentie 385 likdoorn 108 likelihood ratio 386 lipidenspectrum 145 luchtwegverwijders, toedienen 285 lupus erythematodes 119 LUTS 208 lymfeklieren –, vergroot 56 –, vergroot gegeneraliseerd 32

406

Leidraad huisartsgeneeskunde

maag/duodenumzweer 81 mastitis 222 mastopathie 225 Me´nie`re, ziekte van 201 meningitis 205 metatarsalgie 182 microalbuminurie 146 mictieklachten 36, 208 migraine 203 miskraam 226 misselijkheid 32 moeheid 33 monoartritis 160 mononucleosis infectiosa 59 morning-afterpil 221 morton-neuroom 183 multiRAST 83 myocardinfarct 356 myomen 241 myopie 94 nagelextractie 289, 295 nagelriemontsteking 122 navelinfectie 224 necrose 110 necrotiserende fasciitis 104 nekpijn 34 neuritis retrobulbaris 379 neuritis vestibularis 201 neusbloeding stelpen 291 niersteen 228 Number Needed to Harm (NNH) 388 Number Needed to Treat (NNT) 388 obstipatie bij kinderen 34 obstipatie bij ouderen 34 oedeem –, non pitting 35 –, pitting 34 oestrogeengebruik 155 omloopje 122

onderbuikpijn 23 ontwikkelingsschema 322 onychomycose 115, 123 oog, rood 35, 97 ooglidklachten 35 oor uitspuiten 293 oorontsteking bij kinderen 90 oorpijn 35 oorsuizen 36 opvliegers 229 ORS 67 Osgood-Schlatter, ziekte van 164 osteoporose 168, 173 otitis externa 88 otitis media acuta bij kinderen 90 otitis media met effusie 92 overgang 230 overgewicht 395 painful arc syndrome 299 palpaties 26 paniekstoornis 191 paracetamol, dosering 55 paronychia 105, 122, 294 paroxismaal atriumfibrilleren 143 pasgeborene 223 patellofemorale pijnsyndroom 157, 165 pelvic inflammatory disease 231, 241 pessarium plaatsen 297 Pfeiffer, ziekte van 59 phadiatop-test 127 PID 231, 241 pijn bij het plassen 36 pijn in de voet 40 pijn op de borst 36 pijnbestrijding 174, 334 pityriasis alba 114 pityriasis rosea 114 pityriasis versicolor 113 plassen, pijn bij het 36 polsklachten 37

407

Register

postcoı¨tumtest 235 postexpositieprofylaxe tetanus 337 postinfarctcontroles 152 postmenopauzaal bloedverlies 243 postpartumpsychose 373 pre-eclampsie 245 presbyacusis 250 presbyopie 94 presyncope 202 prevalentie 385 preventie 389 prikkelbaredarmsyndroom 76 prikpil 220 probleemlijst 398 proctitis 79 prostaatcarcinoom 209 prostaathypertrofie 208 prostatitis 208 PSA 209 pseudofolliculitis barbae 113 pseudojicht 161 pseudokroep 371 psoriasis 113 psychose 372 –, postpartum 373 puntprevalentie 385 pusoogjes 224 pustels 37 pyelonefritis 240 quetelet-index 311 reanimatie –, kinderen 375 –, volwassenen 376 rectaal bloedverlies 37, 77 referentiewaarden 386 –, laboratoriumbepalingen 325 refluxoesofagitis 80 refractieafwijkingen 94 reizigersvaccinaties 390

restless legs 206 resusfactor 228 reumafactoren 171 reumatoı¨de artritis 170 Richtlijnen 399 Rijksvaccinatieprogramma 389 ringworm 114 rinosinusitis 136 risicofactoren 394 roken 147, 394 roodvonk 118 roseola infantum 118 rubella 118 rugpijn 172 –, lage 37 schimmelnagels 123 schorre stem 38 schouderinjectie 299 schouderklachten 176 schouderpijn 38 schuifladetest 159 scleritis 97 screeningsaudiometer 249 seborroı¨sch eczeem 113 secundaire lues 119 sensitiviteit 385 shock 356 sinus pilonidalis 105 sinusitis 136 slaapmiddelen 193 slapeloosheid 193 slechthorendheid 92, 98 SOA 215 SOEP-methode 397 spastische dikke darm 76 specificiteit 385 spermaonderzoek 234 spiraal inbrengen 301 spirometrie 127, 258 spondylitis ankylopoetica 173 spondylolisthesis 173 statinen 396

408

Leidraad huisartsgeneeskunde

stemklachten 38 stressincontinentie 237 stridor, inspiratoire 371 struma 61 subarachnoı¨dale bloeding 205 subfertiliteit 232 suı¨cidaliteit 189 sycosis barbae 113 tachypnoe 54, 347 tapen enkel 281 tarsaletunnelsyndroom 180 tendinitis van de achillespees 181 tepelkloven 221 tetanus 390 –, postexpositieprofylaxe bij 337 TIA 201, 358 tinea capitis 113 tinea manus 114 tinea pedis 115 tongriempje, klieven van 303 tractus iliotibialis frictiesyndroom 166 trichomonasinfectie 215 trichotillomanie 113 trochanterpijnsyndroom 178 trombose, diepe veneuze 154 trommelvliesbuisjes 93 trommelvliesperforatie 89 TSH 60 TURP 209 tylotisch eczeem 114 tympanogram 98 uitstrijkje 261 ulcus 110 ulcus cruris 124 ulcusziekte 81 urethrastrictuur 208 urine-incontinentie 236 –, bij kinderen 29 –, bij volwassen 29, 30

urinesteen 228 urineweginfectie 237, 246 urticaria 119 vaatschade 397 vaccinatie 389 –, reizigers 390 vaginaal bloedverlies 240 –, contactbloedingen 39 –, in zwangerschap 39 –, intermenstrueel 38 –, overvloedig 38 –, postmenopauzaal 39 vaginale ring 220 vaginose, bacterie¨le 215 Van Wiechen-schema 322 vasovagale klachten 202 vena centralis retinae, afsluiting 379 verbandschema 304 verbandvormen 305 verblijfskatheter 274 vergiftiging 377 verrucae vulgares 125 vertigo 24 verwardheid 361, 372 verwijzen 388 verziendheid 94 vijfde ziekte 118 visus 94 visusdaling, acuut 39, 378 vitamine K 221 vitiligo 113 voeding 147 voedselallergie 109 voedselovergevoeligheid zuigelingen 82 voet, pijn in de 40 voetproblemen 180 voorvoet 182 vroegdiagnostiek 391 vrouwenring 297

Register

waterpokken 118 wegraking 40, 366, 368 wernicke-afasie 199 wervelfractuur 173 Wiechen-schema, Van 322 wondbehandeling 303 –, na electieve chirurgie 268 wratten 125 zesde ziekte 118 ziekte van Me´nie`re 201 ziekte van Osgood-Schlatter 164 ziekte van Pfeiffer 59

409

zondagmiddagelleboog, repositie 306 zonneallergie 121 zuigelingen, voedselovergevoeligheid 82 zuurstofsaturatie 348 zwachtelen 275 zwangerschap –, en geneesmiddelen 329 –, uitblijven 232 –, vaginaal bloedverlies 39 zwangerschapstest 244