Kwaliteitszorg, onze zorg! [7th ed] 978-90-368-1991-6, 978-90-368-1992-3 [PDF]

Zitiervorschau

Kwaliteitszorg, onze zorg! Zevende, herziene druk

Gabriëlle Verbeek

Kwaliteitszorg, onze zorg!

Gabriëlle Verbeek

Kwaliteitszorg, onze zorg! Zevende, herziene druk

ISBN 978-90-368-1991-6 https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3

ISBN 978-90-368-1992-3 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897, 882 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Eerste druk, Uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht 1993 Tweede druk, Uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht 1996 Derde druk, Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen 1997 Derde druk, tweede oplage, Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen 1998 Vierde, geheel herziene druk, Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen 1999 Vierde druk, tweede t/m vierde oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2000, 2002 en 2003 Vijfde, herziene, druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2004 Zesde druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 Zevende, herziene druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2018 Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord »

Natuurlijk wil ik mijn cliënten kwaliteit leveren! Elke dag weer. Maar hoe kan ik kwaliteit leveren als ik het druk hebt, als collega’s uitvallen, als er wéér een nieuwe opname komt? Het moet deel zijn van je handelen, niet iets wat ernaast komt. (supportwerker gehandicaptenzorg)

Kwaliteit is belangrijk in de zorg. Elke Nederlander heeft, impliciet of expliciet, een beeld van wat goede zorg is. Dit boek is ontstaan vanuit het idee dat kwaliteit in de zorgsector een onderwerp is waarover iedereen in de zorgsector moet kunnen meedenken. Kwaliteit mag geen zaak zijn voor speciale deskundigen die komen vertellen ‘hoe het moet’. Juist de mensen in de praktijk, de mensen die de zorg leveren, moeten zich een beeld vormen van de kwaliteit van hun werk en van hun mogelijkheden om daaraan een bijdrage te leveren. Dagelijkse ervaringen met goede en minder goede zorg zijn daarbij minstens zo belangrijk als modellen en kwaliteitssystemen. Deze invalshoek heeft mij geïnspireerd om dit boek te schrijven. Veel mensen hebben bij het tot stand komen van dit boek op enigerlei wijze geholpen. Om te beginnen zijn dat degenen die ik heb mogen interviewen over hun opvattingen en ervaringen rond kwaliteit en kwaliteitszorg in de zorgsector. Het gaat hier om een groep van 67 personen: gebruikers van zorg, mensen die als beroepsbeoefenaar werkzaam zijn, kwaliteitsfunctionarissen, managers, verzekeraars, beleidsmakers en personen uit de onderwijswereld. Met de meesten heb ik afgesproken dat zij als persoon niet herkenbaar worden weergegeven. Bij de praktijkvoorbeelden komt een aantal mensen wel expliciet naar voren, in verband met hun acties op het terrein van kwaliteitszorg. Door hun woorden komt de theorie over kwaliteit van zorg tot leven. Ik heb hier veel inspiratie uit kunnen putten. Opbouwend advies bij het schrijven van het boek en commentaar op de eerste versie(s) van het manuscript is gegeven door Marjon Frissen, Corrie de Goede, Gerard Goudriaan, Rob Hoogma, Loes Meijer, Frans van der Pas, Margot Scholten en Annet Scherpenisse.

Bij de zevende druk Kwaliteitszorg in de Nederlandse gezondheidszorg blijft een dynamisch terrein. De economische recessie van de afgelopen jaren levert extra prikkels op voor werken aan betere kwaliteit met gelijkblijvende of zelfs lagere kosten. Nieuwe spelers zijn in het veld gekomen: de zorgverzekeraars en de gemeenten (via de Wet maatschappelijke ondersteuning). In deze nieuwe druk zijn nieuwe ontwikkelingen opgenomen op het terrein van overheidsbeleid, prestatie-indicatoren en de uitbreiding van het arsenaal aan kwaliteitsmethodieken, waaronder ‘Lean’, ‘kwaliteitskaders zelfsturing door teams‘, ‘Value Based Healthcare‘ en ‘kwaliteit van bestaan’. Op tal van punten is de tekst geactualiseerd. In de literatuurlijst staat een aantal relevante artikelen en publicaties van de laatste jaren vermeld.

VI

Voorwoord

Aan het eind van elk hoofdstuk zijn extra werkopdrachten opgenomen voor leerlingen/­ studenten die dit boek gebruiken. De werkopdrachten geven de gelegenheid om over de stof na te denken en een eigen mening te vormen, maar ook om de inhoud zelfstandig toe te passen. Op de website staan bij de hoofdstukken, 2, 3, 4, 5, 6, 8 en 11 nog enkele extra ­digitale oefeningen. Het boek heeft een nieuwe titel gekregen. De eerste versie had als naam Het spel van kwaliteit en zorg. Met de nieuwe titel Kwaliteitszorg, onze zorg! wordt duidelijk dat dit thema iedereen die te maken heeft met gezondheidszorg aangaat – van patiënt en zorgprofessional tot inkoper en toezichthouder. Kwaliteit van zorg is een zorg van ons allemaal! Veel dank aan iedereen die heeft bijgedragen aan deze actualisatie! Met name docenten uit verschillende hogescholen en academische opleidingen, onder wie Ingrid Buwalda (Saxion), Ada ter Maten-Speksnijder (Hogeschool Rotterdam), Iris Zwart (Windesheim), Marieke Isendam (Hogeschool Arnhem Nijmegen) en Trudy Pijnacker (Hogeschool Leiden). Gabriëlle Verbeek

VII

Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.4 1.5 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Kwaliteit als uitdaging voor de zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kwaliteit in onze samenleving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kwaliteitszorg in het bedrijfsleven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De markt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kwaliteit, een zorg voor de zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 2 3 5 6 9

Kijk op kwaliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Zorggebruikers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Zorgverleners. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Managers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Zorgverzekeraars. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Overheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3 Begrippen en omschrijvingen kwaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.2 Kwaliteit als relatief verschijnsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.3 Voorbeelden van variatie in omschrijvingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.4 Definities vanuit een enkelvoudig principe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.4.1 Kwaliteit gedefinieerd vanuit doelstellingen van zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.4.2 Kwaliteit gedefinieerd vanuit gebruikersbehoeften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.4.3 Kwaliteit als streven naar optimale gezondheidswinst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.4.4 Kwaliteit als het voldoen aan eisen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.5 Omschrijvingen vanuit verschillende aspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.5.1 Kwaliteit van professionele zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.5.2 Kwaliteit van instellingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.5.3 Kwaliteit vanuit gebruikers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Met kwaliteit samenhangende begrippen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.6 3.6.1 Kwaliteitszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.7 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4 Wat doet de overheid aan kwaliteit?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 4.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.2 Landelijke organisaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.2.1 Beroepsorganisaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.2.2 Werkveldorganisaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.2.3 Organisaties van verzekeraars in de zorgsector. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.2.4 Patiënten- en consumentenorganisaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.2.5 Overheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.2.6 Werknemers- en werkgeversorganisaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.2.7 Politieke partijen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

VIII

Inhoud

4.3 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.6 4.7

Van overheidsregels naar marktwerking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Samenhangend kwaliteitsbeleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Kwaliteitswetgeving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Kwaliteitsbeleid in de Wmo: kans voor gemeenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

5 Vormen van kwaliteitszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 5.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.2 Kwaliteitszorg: dynamisch en systematisch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.2.1 Spontane of dynamische kwaliteitszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.2.2 Systematische kwaliteitszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.3 Basismodel systematische kwaliteitszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.4 Overeenkomsten en verschillen tussen zorgsector en bedrijfsleven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 5.5 Overzicht kwaliteitszorg in de zorgsector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.6 Ondersteunende organisaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.7 Externe kwaliteitszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.7.1 Het Staatstoezicht op de volksgezondheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.7.2 Ziektekostenverzekeraars. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.7.3 Patiënten- en consumentenorganisaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.7.4 Certificatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.7.5 International Standards Organization (ISO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.7.6 Zorginstituut Nederland. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.8 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 6 Sturing van kwaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Management van kwaliteitszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 6.2 6.3 Managementinformatie over kwaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.3.1 Raadpleging van de gebruikers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6.3.2 Marketing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6.3.3 Klachtenbehandeling en klachtensignalering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6.3.4 Raadpleging van eigen medewerkers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6.3.5 Patiëntveiligheid en risicobeleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 6.3.6 Registratie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 6.3.7 Bedrijfsvergelijking of benchmarking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 6.3.8 Prestatie-indicatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 6.4 Intern kwaliteitssysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 6.5 Rol van middenkader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 6.6 6.6.1 6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3

Probleemoplossing door middenkader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 ‘Problem solving’ voor leidinggevenden, in vijf stappen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Keuzes voor de strategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Facetbeleid: stimuleren van onderop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Projectgewijs werken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Integraal kwaliteitsbeleid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

IX Inhoud

6.8 6.9 6.10

Zelfsturing en zelforganisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Slim en slank. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

7 Kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 7.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 7.2 Kwaliteit van beroepsuitoefening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 7.2.1 Kernvisie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 7.2.2 Methoden en technieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 7.2.3 Rollen en vaardigheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 7.2.4 Klantgerichtheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 7.3 Methoden voor kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 7.4 Protocollering en standaardisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7.5 Systematische kwaliteitszorg in groepen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.5.1 Intervisie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.5.2 Toetsing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.5.3 Doorbraakmethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.6 Kwaliteitsregisters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.7 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 8 Praktische hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 8.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 8.2 Beslisboomanalyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 8.3 Visgraatdiagram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 8.4 Pareto-analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 8.5 RUMBA en SMART. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 8.6 Het kwaliteitsvierkant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 8.7 Creativiteitstechnieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 8.8 Mindmaps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 8.9 Besluitvormingstechnieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Opschonen werkomgeving met 5S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 8.10 8.10.1 Scheiden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 8.10.2 Schikken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 8.10.3 Schoonmaken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 8.10.4 Standaardiseren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 8.10.5 Standhouden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 8.11 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 9 9.1 9.2 9.2.1 9.2.2 9.3

Praktijkvoorbeelden kwaliteitszorg beroepsuitoefening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

10 10.1 10.2

Praktijkvoorbeelden kwaliteitsverbetering in de zorgorganisatie. . . . . . . . . . . . 123

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Verpleegkundige toetsing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Toetsing in een ziekenhuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Toetsing in de thuiszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Medische besluitvorming in een ziekenhuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

X

Inhoud

10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.4 10.4.1 10.4.2 10.5

Vrijheid en veiligheid in het verpleeghuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Meer vrijheid en veiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Methodische aanpak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Wat betekent vrijheid en veiligheid voor bewoners?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Verbeteringen voor bewoners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 ‘Slim en slank’. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Tijdvreters in kaart gebracht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Overbodige zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

11 Ontwikkeling van kwaliteitszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 11.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 11.2 Ontwikkeling van kwaliteitssystemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 11.3 Waarde van kwaliteitszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 11.3.1 Beroepsbeoefenaren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 11.3.2 Managers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 11.4 Kanttekeningen bij systematische kwaliteitszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 11.4.1 Gaat het wel om kwaliteit?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 11.4.2 Kwaliteitszorg als terrein van deskundigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 11.4.3 Papierbergen en bureaucratisering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 11.4.4 Leidt marktwerking tot kwaliteitszorg?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 11.4.5 Terug naar de bedoeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 11.4.6 Vermaatschappelijking van de zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 11.4.7 Value Based Healthcare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 11.5 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

XI

Over de auteur Gabriëlle Verbeek  is zorginnovator, onderzoeker en directeur-eigenaar van Artemea, bureau voor vraagsturing en kwaliteitszorg in de zorg. Ze heeft uitgebreide ervaring met het opzetten van kwaliteitsprojecten in de ouderenzorg, gehandicaptenzorg, thuiszorg en ggz. Gabriëlle schreef het eerste rapport over kwaliteitszorg van beroepsbeoefenaren bij de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (tegenwoordig RVZ) en werkte mee aan de landelijke kwaliteitsconferenties van Leidschendam. Ze is gepromoveerd op het onderwerp ‘timing van zorg’. Tegenwoordig is ze als toezichthouder werkzaam bij diverse zorgorganisaties. Boeken Been, M. de, Goudriaan, G., & Verbeek, G. (2002). Kijk op kwaliteit. De visie van de beroepsgroep verzorging. Utrecht: Sting. Kanters, T., & G. Verbeek (1995). Kwaliteit in werking. Een handleiding voor methodische kwaliteitszorg in de gezinsverzorging. Utrecht: NIZW. Kanters, T., Verbeek, G., & Buenting, M. (1996). Naar kwaliteit op de werkvloer. Utrecht: NIZW. Siepkamp, D. van de, & Verbeek, G. (1996). In gesprek met gebruikers. Methodiekboek gebruikersfeedback voor teams in de zorgsector. Utrecht: NIZW. Verbeek, G., (1992). Intercollegiale toetsing in de GGZ. Verkenning van theorie en praktijk. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing. Verbeek, G. (1993). Wat zeggen onze cliënten? Gebruikersraadpleging als middel voor kwaliteitszorg in thuiszorginstellingen. Utrecht: NIZW. Verbeek, G. (2002). Goed genoeg of kan het beter? Werken aan kwaliteit in vrijwilligersorganisaties. Utrecht: SVM. Verbeek, G., (2002). Werken aan kwaliteit. Werkmethodes voor helpenden en verzorgenden. Utrecht: Sting. Verbeek, G. (2003). De cliënt centraal, hoe doen we dat? Coaching van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg. Maarssen: Elsevier. Verbeek, G. (2010). Wat wil ik met mijn leven? Utrecht: Leefplan GGZ. Verbeek, G. (2011). Zorg: een kwestie van tijd. Afstemming van zorgverlening en organisatie op tijdsperspectieven van cliënten. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg. Verbeek, G. (2011). Wat doe ik met mijn tijd? Een persoonlijk tijdplan voor mensen die dagelijks zorg gebruiken. Utrecht: LOC/Artemea. Verbeek, G. (2013). Tijdwijzer zorg. Hoe werken we (beter) met onze tijd? Utrecht: Artemea. Verbeek, G. (2014). Praktijkprofiel ‘Tijd voor zorg, zorg voor tijd’. Utrecht: V&VN/Artemea. Verbeek, G. (2014). Vaardig omgaan met tijd voor zorg. Utrecht: V&VN/Artemea. Verbeek, G. (2015). In gesprek over veiligheid en vrijheid. Utrecht: LOC/Artemea. Verbeek, G. (2016). Tijd voor zorg, zorg voor tijd. Tijdsparend werken aan persoonsgerichte zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2016.

Inleiding Kwaliteitszorg, onze zorg Kwaliteit van zorg is in ieders belang, als huidig of toekomstig gebruiker van zorg, hulpverlener, manager, zorgverzekeraar of overheidsvertegenwoordiger. Iedereen heeft baat bij goede kwaliteit van zorg en heeft daar ook zo zijn ideeën over. Het vraagstuk ‘kwaliteit van zorg’ is dan ook al jaren een hot item in Nederland. Zo is het onnodig overlijden van een patiënt in het ziekenhuis heel pijnlijk voor de omgeving, dat in sommige gevallen in de media komt en leidt tot vragen in de Tweede Kamer. Op de werkvloer, de praktijk van alle dag, is heel duidelijk dat er aan de kwaliteit van de zorg moet worden gewerkt. De vraag is dan vaak: hoe en met welke middelen kunnen we snel iets doen? Hulpverleners en managers die zich met dit onderwerp bezighouden, willen over praktische informatie en theoretische modellen beschikken waarmee een eigen kwaliteitsbeleid gestart kan worden. Er zijn natuurlijk al de nodige voorbeelden en modellen voorhanden – bijvoorbeeld uit de commerciële dienstverlening –, maar het overplanten van modellen uit andere sectoren levert niet altijd het verwachte succes op. Kwaliteit komt niet tot stand door kwaliteitssystemen van anderen te imiteren. Kwaliteit in de zorgsector blijkt in een aantal opzichten af te wijken van de ontwikkeling in het commerciële bedrijf. Bovendien zijn er in de zorgsector veel groeperingen betrokken bij het vaststellen en verbeteren van kwaliteit van zorg, onder wie natuurlijk de hulpverleners van diverse disciplines, maar ook de gebruikers van zorg, het management, de verzekeraars en overheid en het Staatstoezicht op de volksgezondheid. Goede zorg kan pas ontstaan als er een goed samenspel bestaat tussen alle betrokkenen. Dat vraagt van (toekomstige) beroepsbeoefenaren en managers een brede kijk op het onderwerp kwaliteit. Zij zullen verder moeten kijken dan de grenzen van hun eigen taken.

Doel en doelgroep van dit boek Dit boek biedt een interdisciplinair overzicht van kwaliteit en kwaliteitszorg in de zorgsector. Visies, theorie, praktijk en beleid komen afwisselend aan bod. De gezichtspunten van hulpverleners, managers, patiënten, verzekeraars en overheid op kwaliteit worden verduidelijkt door interviewfragmenten. De methodieken zijn beschreven met behulp van praktijkvoorbeelden. De lezer kan zich met behulp van de aangeboden stof een eigen oordeel vormen over kwaliteit van zorg en oefenen met een aantal praktische hulpmiddelen. Hij wordt bij tijd en wijle geprikkeld om kritisch na te denken over kwaliteitszorg: niet alles wat onder deze noemer wordt aangeboden heeft immers zélf kwaliteit. Het boek is zo toegankelijk mogelijk gehouden om te voorzien in de behoefte van een brede doelgroep. Het kan gebruikt worden door (toekomstig) beroepsbeoefenaren, specifiek in de verpleging en (para)medische beroepen. Het boek is ook goed bruikbaar voor mensen die

XIII Inleiding

al langer werkzaam zijn in de zorgsector en die geïnteresseerd zijn in een breed overzicht in ‘wat er speelt’ op het gebied van beleid, theorievorming en praktijk bij kwaliteitszorg. Staffunctionarissen en projectleiders die zelf een kwaliteitsproject opzetten, kunnen een keuze maken uit de beschreven methodieken en benaderingen. Ook voor andere belangstellenden en betrokkenen bij de ‘kwaliteitsdiscussie’ (patiënten/consumentenvertegenwoordigers, beleidsmakers, verzekeraars) zal het boek een waardevolle bron van informatie zijn. Daarnaast kan het in vervolgopleidingen en cursorisch onderwijs gebruikt worden, waaronder managementopleidingen, VO-opleidingen en post-hbo-onderwijs.

Leeswijzer 7 Hoofdstuk 1 start met een historische schets van de aandacht voor kwaliteit, zowel in het bedrijfsleven als in de zorgsector. Het is niet toevallig dat er nu binnen de zorgsector zoveel belangstelling is voor dit onderwerp; ook in de rest van de samenleving is kwaliteit een belangrijk thema.

Er zijn grote verschillen in de wijze waarop kwaliteit van zorg wordt beleefd. In 7 H. 2 worden de belangrijkste perspectieven op die kwaliteit van zorg beschreven: namelijk, die van gebruikers, hulpverleners, managers, verzekeraars en overheid. Hierbij is gebruikgemaakt van interviewfragmenten met vertegenwoordigers van de betrokken groepen. Zij vertellen in eigen woorden wat kwaliteit voor hen betekent. Hoewel er verschillen zijn in de wijze waarop er tegen kwaliteit van zorg wordt aangekeken, zijn er ook gedeelde omschrijvingen en begrippen. Deze komen in 7 H. 3 aan bod. 7 Hoofdstuk 4 behandelt het landelijk kwaliteitsbeleid. De overheid heeft in de tweede helft van de jaren tachtig gekozen voor een terughoudend beleid als het gaat om het bewaken of verbeteren van het niveau van zorg. Aanbieders van zorg worden geprikkeld om te concurreren op prijs, maar ook op kwaliteit. 7 Hoofdstuk 5 tot en met 8 laten zien hoe kwaliteitszorg in de zorgsector kan plaatsvinden en welke methodieken en hulpmiddelen ten dienste staan van de beroepsbeoefenaren voor interne kwaliteitszorg. In 7 H. 5 komt ook de externe beoordeling van kwaliteit (door Staatstoezicht, toezichthouderscertificerende instanties en dergelijke) aan de orde. 7 Hoofdstuk 5 tot en met 8 bevatten theorie en modellen die waar mogelijk met voorbeelden worden toegelicht.

In 7 H. 9 en 10 staan praktijkvoorbeelden van kwaliteitszorg. De praktijkvoorbeelden zijn gekozen uit zeer uiteenlopende settings: medisch, verpleegkundig en paramedisch, management, intramuraal en extramuraal. Hier is gebruikgemaakt van interviews met projectleiders en andere functionarissen die zelf actief gewerkt hebben aan kwaliteitszorg in de zorgsector. Zij gunnen ons een kijkje in de keuken. Behalve positieve ervaringen komen ook knelpunten en valkuilen aan bod. 7 Hoofdstuk 11 geeft een overview op het onderwerp. Wat heeft kwaliteit van zorg ons tot nu toe gebracht? Welke kanttekeningen kunnen geplaatst worden bij alle ontwikkelingen? Wat valt hiervan te leren voor de verdere aanpak in de toekomst? Welke ontwikkelingen zijn verder te verwachten?

XIV

Inleiding

Over de terminologie Hoewel het woord ‘kwaliteit’ op vele manieren kan en mag worden ingevuld, is het toch zaak om in een boek over dit onderwerp een bepaalde ingang te kiezen. In dit boek is gekozen voor ‘kwaliteitszorg’ als kernbegrip, omdat het beter aansluit op de belevingswereld van de doelgroep. Het woord kwaliteitszorg geeft aan dat er sprake is van een streven naar continue verbetering van de kwaliteit van zorg. Kwaliteitszorg is een verzamelbegrip voor allerlei activiteiten, zowel het stellen van kwaliteitsnormen als het beoordelen van kwaliteit, als het daadwerkelijk verbeteren ervan. De doelstelling van kwaliteitszorg in de zorgsector is: zorg verlenen die zo goed mogelijk aansluit op de behoeften van patiënten/cliënten, die op een zo goed mogelijke wijze wordt uitgevoerd tegen aanvaardbare kosten. In het boek wordt soms gesproken over ‘gebruikers van zorg’, soms over patiënten en een enkele keer over ‘cliënten’. Het zou prettig zijn geweest hier ook een eenduidige term te kiezen, maar dat was niet goed mogelijk. Er worden praktijksituaties uit allerlei settings aangehaald waarbij gebruikers van zorg verschillend benoemd worden. Het zou geforceerd zijn om een enkele term te hanteren. Vandaar dat, afhankelijk van het voorbeeld dat ter sprake komt, de gekozen term gebruikt is.

1

Kwaliteit als uitdaging voor de zorg Samenvatting Waarom is er aandacht voor kwaliteit in de zorg? Waar komt deze interesse vandaan? Hoe noodzakelijk is kwaliteitszorg? Dit hoofdstuk gaat over de aanleidingen om kwaliteitszorg in de gezondheidszorg te introduceren. We bespreken verschillende invloeden en stromingen. Om te beginnen beschrijven we de opkomst van kwaliteit als cultureel/maatschappelijk verschijnsel, dat zich niet alleen voordoet in de zorgsector, maar net zo goed in andere sectoren. Het denken en systematisch werken aan kwaliteit begint in de oorlogsindustrie en het bedrijfsleven. Kwaliteitszorg in de zorg heeft echter bepaalde eigenaardigheden en kenmerken die afwijken van de manier waarop kwaliteit wordt gezien in fabrieken of de commerciële dienstverlening.

1.1 Inleiding – 2 1.2 Kwaliteit in onze samenleving – 2 1.3 Kwaliteitszorg in het bedrijfsleven – 3 1.3.1 De markt – 5

1.4 Kwaliteit, een zorg voor de zorg – 6 1.5 Conclusies – 9

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_1

1

2

1

Hoofdstuk 1 · Kwaliteit als uitdaging voor de zorg

1.1

Inleiding

Tegenwoordig is het voor mensen die werkzaam zijn in de zorgsector vanzelfsprekend om met kwaliteit van zorg bezig te zijn en met elkaar te werken aan kwaliteitsverbetering. Projecten op het gebied van systematische kwaliteitsbewaking en -bevordering zijn sterk in opkomst. Ziekenhuizen, gezondheidscentra en thuiszorginstellingen beginnen kwaliteitsplannen en kwaliteitssystemen te hanteren. Elke zichzelf respecterende beroepsorganisatie heeft kwaliteitsbeleid op het programma staan. Ook bij gebruikersorganisaties scoort het onderwerp kwaliteit hoog op de agenda. Het lijkt heel gebruikelijk om over kwaliteit van zorg na te denken en daar gericht aan te werken. Die vanzelfsprekendheid is slechts betrekkelijk. Het is nog sinds kort dat het thema ‘kwaliteit’ expliciet aandacht kreeg in de Nederlandse gezondheidszorg. Tot circa 1980 was kwaliteit in de gezondheidszorg over het algemeen geen gangbaar gespreksonderwerp en werd er zeker niet systematisch of methodisch aan gewerkt. Kwaliteit was er of het was er niet, maar het leefde niet als discussiepunt. Wat zijn de achterliggende oorzaken van de huidige belangstelling? In dit hoofdstuk wordt het verschijnsel ‘aandacht voor kwaliteit’ geanalyseerd. 1.2

Kwaliteit in onze samenleving

De term ‘kwaliteit’ heeft een morele inhoud, zeker in de gezondheidszorg. Het gaat bij het vaststellen van kwaliteit vaak om de vraag: wat is goed en wat is (dus) verkeerd? In de huidige samenleving is het tamelijk normaal om verantwoording af te leggen over datgene wat in werksituaties gedaan wordt. Dat betekent dat zichtbaar gemaakt wordt wat iemand doet. Dit gaat op voor allerlei werk, van ‘hoog’ tot ‘laag’: voor de taken van de portiers en de schoonmakers in een academisch ziekenhuis, maar ook voor de functie-inhoud van de directeur patiëntenzorg en de best gekwalificeerde chirurg in dezelfde instelling. En ook gezagsdragers als ministers en staatssecretarissen kunnen bij een vermoeden van onbekwaam of anderszins verkeerd handelen op het matje geroepen worden. Dat is niet altijd zo geweest. De vraag wat ‘goed’ of ‘verkeerd’ is, werd in voorgaande eeuwen op een andere wijze beantwoord dan nu het geval is. Er was weinig twijfel aan datgene wat waar en goed was. Er mocht zelfs geen twijfel bestaan aan de morele uitgangspunten van gezagsdragers en experts.

»

Waarheid was een onfeilbare doctrine. Deze werd door de burgerlijke, kerkelijke en wetenschappelijke autoriteiten aan de samenleving opgelegd en verklaard. In de zorg voor zieken, waar in vroeger tijden magie en mysterie zulke belangrijke rollen speelden, was het niet anders. Daarna kwamen de ontdekkingsreizen, de drukpers, het wetenschappelijk model, het experiment, de communicatie, de rechten van het individu, de democratie, universele opvoeding en onderwijs. Mysteries werden problemen die opgelost moesten worden. In de samenleving werd niet meer blindelings geloofd, men begon te vragen, te discussiëren, en eisen te stellen. Ook in de gezondheidszorg werd een en ander duidelijk in de vragen die men ging stellen: Laat het maar eens zien! Stel dat eens op schrift! (Evert Reerink, persoonlijk citaat)

Uit dit citaat blijkt hoezeer ons wereldbeeld is veranderd. Wij zijn mensen (geworden) die zelf willen beoordelen wat ons bevalt en wat niet. Hierin zijn voor ons rationele keuzes te maken. Fouten en problemen worden niet op rekening van een mysterieus wereldgebeuren

3 1.3 · Kwaliteitszorg in het bedrijfsleven

geschoven. We vinden het normaal dat iemand hiervoor verantwoordelijk is. Een arts komt er niet mee weg dat hij het verkeerde been heeft afgezet. Dit zijn zaken die aangepakt kunnen worden. Wij kunnen oordelen over de kwaliteit van een product of een dienst op een wijze die een paar eeuwen geleden ondenkbaar was. Bovendien kunnen we behoorlijk wat eisen stellen. Voor ons is het bijvoorbeeld normaal om een klacht in te dienen over producten of diensten die in onze ogen niet voldoen. Of het nu gaat om een onplezierige bejegening door een treinconducteur, een slecht werkende radio of gebrek aan informatie voorafgaand aan een operatie in een ziekenhuis. Wij leren assertief gedrag aan om voor onze mening uit te komen en ons gelijk te krijgen. Om het even extreem te stellen: als wij klant zijn, dan stáán we op de kwaliteit waar we recht op denken te hebben. Dat heeft ook zin, want dit gedrag werkt in ons voordeel. De kans dat we bereiken wat we willen, wordt er aanmerkelijk door vergroot. De komst van internet heeft het ons gemakkelijk gemaakt. We kunnen informatie opzoeken, onze mening kwijt op online platforms of die van anderen peilen. Dat de werkelijkheid toch breder is dan de regels in onze eigen cultuur, blijkt op het moment dat we geconfronteerd worden met een omgeving waarin andere sociale en/of culturele spelregels gelden. Onze normen voor dienstverlening blijken dan opeens zinloos en assertief, kwaliteitsbewust gedrag kan dan uitermate frustrerend zijn. Adriaan van Dis schrijft over zijn belevenissen in China:

»

Ik ben drie keer uit mijn vel gesprongen in dit land. Een keer in Lanzhou, toen ik in mijn hotel, na vier dagen vragen waar mijn was bleef, een zak schimmel terugkreeg. Ik kon er niets aan doen, maar ik heb de deur van mijn kamer zo hard dichtgeslagen dat de sponning losschoot. Een keer in Kashgar, toen ik bij de bank tientallen dollars verscheurde omdat de caissière mij een uur treiterde met het controleren van mijn paspoort en het natellen van niet ter zake doende afschriften van mijn eerdere wisseltransacties. Ik had er alleen mijzelf mee… De derde keer was bij het Public Security Office, ook in Lanzhou, omdat de agente mij weigerde uit te leggen waarom ik niet het begeerde bruine papiertje kon krijgen dat mij toegang zou geven tot Hami. (Dis 1987)

Hieruit blijkt dat kwaliteitsbewustzijn en het aanspreken van anderen op kwaliteit pas zin hebben wanneer daarvoor de ruimte en mogelijkheden bestaan. In onze tijd en cultuur zijn die mogelijkheden enorm toegenomen, onder invloed van technologie en beschikbare informatie. 1.3

Kwaliteitszorg in het bedrijfsleven

De ontwikkeling van kwaliteitszorg in de zorgsector is beïnvloed door het kwaliteitsdenken in het bedrijfsleven. Vandaar dat hier een uitstapje wordt gemaakt naar kwaliteitszorg in de commerciële sector. Aandacht voor kwaliteit is geen nieuw fenomeen in het bedrijfsleven, ook al geldt het net zo goed voor deze sector dat kwaliteit eeuwenlang niet onder die noemer werd gebracht. In eenmanszaakjes of familiebedrijven bestaat er over het algemeen een duidelijke verantwoordelijkheid voor het werk. De mensen die het werk doen, hebben zelf het overzicht. Dit geldt bijvoorbeeld voor een kleinschalige bakker die zelf zijn brood bakt. Voor grote ondernemingen, zoals een autofabriek, ligt dit anders. Er is een duidelijke arbeidsdeling, een opdeling van het arbeidsproces in onderdelen die door verschillende mensen worden uitgevoerd. De ene groep arbeiders is verantwoordelijk voor de motor, de andere groep zet het chassis in elkaar.

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Kwaliteit als uitdaging voor de zorg

Bij arbeidsdeling wordt het minder vanzelfsprekend dat de kwaliteit van producten of diensten goed is. De verantwoordelijkheid voor het werk ligt dan niet meer bij een persoon, maar raakt verspreid en wordt het nodig om een zekere controle op kwaliteit van producten en diensten uit te oefenen. Ook verandert dan de verhouding met de afnemer, de klant. Deze veranderingen zijn goed terug te vinden in de historische ontwikkeling van arbeid in ons land. In de eerste fase van het proces van arbeidsdeling ontstonden ruilhandel en ­specialisatie van beroepen. Koper en koopman waren vaak bekenden van elkaar. In een dorp of een kleine stad was er direct contact mogelijk en ook rechtstreekse kwaliteitscontrole. De klant gaf een opdracht en de uitvoerder probeerde aan de wensen van de opdrachtgever te voldoen. Was het resultaat slecht, dan kreeg de koper een slechte naam, met alle gevolgen van dien. In de Middeleeuwen waren er gilden die voor diverse beroepsgroepen een aanvullende rol speelden bij het proces van kwaliteitsbewaking. De gilden hanteerden regels voor het te gebruiken productieproces, voor grondstoffen en materialen en voor maten en gewichten van eindproducten. Speciale instanties oefenden controle uit en gaven een waarborgzegel als aan de specificaties voldaan was. Dit was een voorloper van de externe kwaliteitstoetsing in de vorm van certificatie, iets wat verderop in dit boek aan de orde komt. Probleem bij deze kwaliteitscontrole was wel dat de kwaliteitseisen die getoetst werden, vooral vakmanschapseisen waren. Het ging bij de inspectie om technische normen en zelden of nooit om normen vanuit de klant. Wel was de vakman altijd persoonlijk aansprakelijk voor de door hem vervaardigde producten en diensten. Tijdens de industriële revolutie werden de ambachten voor een groot gedeelte vervangen door fabrieksmatige arbeid. Machinale arbeid deed zijn intrede. Er kwamen massaproducten tot stand, vervaardigd door grote groepen fabrieksarbeiders die ieder een klein stuk van het arbeidsproces voor hun rekening namen. De producten waren bedoeld voor grote groepen afnemers. Klanten waren alleen al door hun grote aantal anoniem. Hun wensen waren niet bekend en speelden eigenlijk nauwelijks een rol. Kwaliteitsbewaking hield in deze periode in dat de arbeiders de juiste instructies kregen en de machines goed ingesteld waren. Op de geproduceerde goederen werd wel achteraf controle uitgevoerd door speciale kwaliteitscontroleurs. Deze controle richtte zich weer vooral op de technische specificaties. De kwaliteitscontrole kreeg in de periode 1920 tot 1965 in toenemende mate een statistisch karakter. Er werden steekproeven gehouden. Kwaliteitsbewaking en -bevordering richtten zich nog meer op de technische kant van het product. Er kwamen meetbare, nauwkeurige normen. Voor melkproducten was dat het gehalte aan vet, het eiwitgehalte, de temperatuur enzovoort. In 1953 werd in Nederland een Kwaliteitsdienst voor de Industrie (KDI) opgericht die cursussen verzorgde en adviezen gaf over statistische kwaliteitszorg. Kwaliteitszorg werd een apart, zeer technisch specialisme van mensen die ‘in witte jassen’ op de werkvloer controleerden. De kwantiteit (de hoeveelheid producten) was in deze fase overigens vaak belangrijker dan de kwaliteit. Nederland verkeerde in een opbouwfase. De industrie werd in hoog tempo uitgebreid. Er was, een aantal jaren na de oorlog, nog chronische schaarste aan bepaalde producten en diensten. De filosofie was in die jaren: liever wat meer producten van wat lagere kwaliteit dan een kleiner aantal producten van betere kwaliteit. Een goed voorbeeld is te vinden in de sociale woningbouw. Er werden in verband met de woningnood heel veel huizen gebouwd met goedkope en kwalitatief slechte bouwmaterialen. De rekening hiervan werd in latere jaren gepresenteerd in de vorm van betonrot en voortijdige afbraak.

5 1.3 · Kwaliteitszorg in het bedrijfsleven

Vanaf de jaren zeventig vertoont de kwaliteitszorg een kentering: het wordt een minder technische aangelegenheid. Kwaliteit blijkt mensenwerk te zijn. Dit merkt men onder andere doordat het geen zin heeft om in fabrieken een aparte afdeling kwaliteitscontroleurs in te stellen en deze afdeling verantwoordelijk te maken voor het leveren van goede producten. De werkvloer trekt zich niet zoveel aan van datgene wat door inspecteurs wordt aangedragen, of kan daar vaak weinig mee doen. Oorzaken van fouten en problemen kunnen niet worden aangepakt door ze slechts op te sporen. Deze ontdekking leidt tot een nieuwe filosofie die tot op de dag van vandaag doorwerkt in allerlei methodieken voor kwaliteitszorg, zowel in het bedrijfsleven als in de zorgsector. De kern hiervan is: kwaliteit is een zaak van alle medewerkers in een bedrijf. Kwaliteitsbewaking en -verbetering moeten deel uitmaken van ieders werk, want iedereen is verantwoordelijk voor de kwaliteit van zijn eigen werk. Kwaliteit kan als het ware worden ingebouwd in de organisatie en een levend begrip zijn voor de mensen die de arbeid verrichten. In deze periode ontstaan ideeën voor integrale kwaliteitszorg. Integrale kwaliteitszorg (IKZ) is het continu werken aan het verbeteren van alles wat gedaan wordt in de gehele organisatie, op basis van algemeen bekende en gebruikte systemen en met de medewerking van iedereen. Mensen worden, anders dan in de periode van de industriële revolutie, niet meer gezien als onderling vervangbare onderdelen van het bedrijf. Mensen zijn het belangrijkste ‘goed’ in de organisatie. Zij zijn degenen die kwaliteit maken. Medewerkers moeten gestimuleerd worden om fouten in het proces op te sporen en hieraan met elkaar aan te werken. Het fenomeen ‘kwaliteitskring’ (zie 7 par. 7.5) is in opkomst. Men probeert in grote bedrijven niet meer de technische normen te perfectioneren, maar binnen deze organisaties gezamenlijk verbeteringen te bedenken en door te voeren. Daarbij zijn in eerste instantie bedrijfsnormen belangrijk. Vanaf het begin van de jaren tachtig doen ‘externe’ normen en dan vooral ook klantennormen steeds meer hun intrede. Dit is de verschuiving van een zienswijze die het ‘goede product’ centraal stelt, naar een benadering waarin ‘voldoen aan wensen van klanten’ belangrijk wordt. Zorg voor kwaliteit begint nu met het opsporen van behoeften van (potentiële) klanten via marketing en eindigt met toetsing van producten en diensten bij diezelfde klanten. 1.3.1

De markt

Wat in deze periode sterk verandert in vergelijking met de voorgaande periode, is de werking van de markt. Het Nederland van nu is een welvaartsmaatschappij waarin geen tekort is aan producten en diensten. Er is sprake van een zekere overvloed en van overschotten op de markt. We zitten in een geglobaliseerde economie. Veel kleding wordt gemaakt in derdewereldlanden en veel van onze digitale producten komen uit Azië. Er is daardoor meer concurrentie op prijs en kwaliteit tussen aanbieders van producten. Bedrijven zijn minder gericht op het produceren van grote hoeveelheden standaardproducten. Massaproductie maakt plaats voor variatie en aanpassing aan behoeften van groepen klanten. Werken aan kwaliteitsproducten is onderdeel van de strategie. Afnemers hoeven geen genoegen te nemen met een slecht product. Voor de zelfbewuste afnemer begint kwaliteit een keuzefactor te worden. Organisaties als de Consumentenbond brengen voor de gebruikers eigen controles uit op tal van producten, waarbij prijs slechts een van de factoren is en kwaliteit in tal van aspecten wordt opgesplitst. Bij een cd-speler wordt bijvoorbeeld gelet op technische aspecten, zoals de kwaliteit van het geluid (hoge/lage tonen), maar ook minder technische aspecten als bedieningsgemak en service.

1

6

1

Hoofdstuk 1 · Kwaliteit als uitdaging voor de zorg

Veel ondernemingen zien er de waarde van in hun klanten en toeleveranciers te betrekken bij het produceren van producten en diensten. In dit verband wordt wel eens gesproken van co-makership: een langdurige, intensieve relatie tussen opdrachtgever en toeleverancier met het doel de kosten terug te dringen, de kwaliteit te verbeteren en de flexibiliteit te ­vergroten. Het impliciete motto van deze wijze van kwaliteitsverbetering is: uiteindelijk is het voor iedereen beter. Werknemers in een organisatie kunnen meedenken over hun werk en krijgen zo meer invloed op hun werk, wat gunstig is voor de kwaliteit van arbeid. Klantgericht werken levert ook een goed contact op met de klant en dat is op zichzelf bevredigend en motiverend. Voor de klant is het ook beter omdat zijn wensen centraal komen te staan. Ten slotte is het voor een bedrijf gunstig om klantgericht te werken, omdat een goede naam op dit gebied de positie van het bedrijf op de markt kan versterken. Japan en Amerika waren de eerste landen die deze kwaliteitszorgfilosofie verspreidden. Op dit moment hebben de overheden van allerlei Europese landen kwaliteitszorg in het bedrijfsleven als topic op de agenda geplaatst. De European Foundation for Quality Management (EFQM) streeft ernaar het gedachtegoed rond kwaliteitszorg verder uit te dragen:

»

The management of quality is a most important strategic issue for European industry. (EFMQ 1991)

Onder invloed van de wereldwijde economische recessie vanaf 2008 krijgt kwaliteit méér aandacht, omdat goede producten en diensten meer overlevingskansen hebben in een markteconomie. Tegelijkertijd is kwaliteit niet altijd het belangrijkste criterium. Steeds meer zijn efficiency en (lage) kosten, in combinatie met zo hoog mogelijke kwaliteit, de factoren waardoor producenten succesvol zijn. De term Lean komt voor het eerst voor in de Japanse industrie. De Japanse fabrikanten produceerden hun auto’s in de helft van de tijd, met de helft minder mensen, de helft minder voorraad en veel minder fouten dan de Westerse fabrikanten. Ook waren ze veel flexibeler en produceerden ze meer op de vraag van de klant. De vraag is natuurlijk hoe zij dat voor elkaar kregen. Het bleek te komen door een slimme manier van organiseren, die we tegenwoordig ‘Lean’ noemen: slank, lenig, geen overbodige zaken die belemmeren om voor de klant het beste te doen. We zien dat dit proces ook steeds meer voor de gezondheidszorg gaat gelden. 1.4

»

Kwaliteit, een zorg voor de zorg

Kwaliteit is niet nieuw in mijn vak. Maar vroeger noemden we het niet zo. Je deed het gewoon. (huisarts)

Ook in de zorgverlening wordt al lange tijd aan bewaking en verbetering van kwaliteit gewerkt. Tot in de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw gebeurde dat niet zozeer onder de vlag van kwaliteitszorg, maar al vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw zijn in de geneeskunde en verpleging vormen van kwaliteitsbewaking terug te vinden. De artsenorganisatie slaagde er in deze periode in om een professie te worden, met spelregels voor wie er wel en wie er niet bij hoort en daarbij passende opleidingseisen, registraties en beroepscodes. Artsen, tandartsen en apothekers kregen een eigen tuchtrechtspraak. Natuurlijk heeft deze zorg voor de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening een zeker eigenbelang op het oog. De tuchtrechtspraak was in het begin niet zozeer gericht op bewaking van kwaliteit als

7 1.4 · Kwaliteit, een zorg voor de zorg

wel op bescherming van de eigen stand. Men weerde kwakzalvers en ‘zwakke broeders’ binnen de eigen kring, die de beroepsgroep een slechte naam bezorgden door hun fouten. Andere beroepsgroepen, zoals verpleegkundigen, paramedici en maatschappelijk werkers, slaagden er minder goed in om hun kwaliteiten te beschermen en erkend te krijgen. Maar ook in de verpleging werden ontdekkingen gedaan, bijvoorbeeld over patiëntveiligheid of hoe je als zorgverlener voorkomt dat ziekenhuisinfecties een kans krijgen.

»

Ik vond het geweldig om te zien dat mijn vak steeds meer een beroep werd met een gedegen basis. Dat je het beste kon halen voor jouw patiënt. We leerden over nieuwe verpleegkundige technieken. We kregen standaarden op basis van onderzochte en bewezen kwaliteit. (verpleegkundige)

In de zorgsector heeft lange tijd, net als in het bedrijfsleven, de schaarste aan voorzieningen en mogelijkheden een belangrijke rol gespeeld. De gemiddelde arts kon in de eerste helft van de twintigste eeuw betrekkelijk weinig doen in de zin van genezen van ziekten en gebreken van patiënten. De medische kennis ontbrak vaak om meer te doen dan een diagnose te stellen en verzachtende maatregelen te treffen. Er waren maar een paar ziekten waarvoor artsen gerichte behandelingen konden voorschrijven die ook effectief waren. Patiënten waren over het algemeen niet rijk genoeg om uitgebreide behandelingen te betalen. ‘Care’ was daardoor belangrijker dan ‘cure’. Deze factoren – gebrek aan medisch-technische hulp en gebrek aan financiën – perkten de kwaliteit van het aanbod aanzienlijk in. Niet voor niets was de wensdroom van artsen hooggekwalificeerde zorg te leveren, waaronder zij verstonden: die zorg die al de relevante kennis en technieken aanwendt die ter beschikking kunnen staan van de gezondheidszorg (zie omschrijving 4 van kwaliteit in 7 par. 3.3). Evenals in het bedrijfsleven is kwantiteit lange tijd een groter knelpunt dan kwaliteit. In deze situatie komt verandering door de komst van antibiotica en andere werkzame medicijnen en behandelingen. Vanaf de jaren zestig vindt explosieve groei plaats van technologie, voorzieningen en mogelijkheden in de gezondheidszorg. Het aanbod van beroepsbeoefenaren in verschillende disciplines neemt toe. Er is ook sprake van arbeidsdeling – opsplitsing van taken en ontwikkeling van nieuwe disciplines –, zoals bij nieuwe specialisaties in de verpleging (OK, intensive care, ambulance). De ontwikkeling van nieuwe behandelingen en technologieën heeft ingrijpende effecten, zowel positief als negatief. Er worden medische behandelingen ontwikkeld die soms zware bijwerkingen hebben voor de betrokken patiënten. De kosten kunnen hoog oplopen. Denk bijvoorbeeld aan harttransplantaties en intensieve behandeling en verpleging van patiënten met kanker. Dit roept de vraag op naar de doelmatigheid van ingrepen en ingezette middelen. Kan dit allemaal wel? Hoever mogen de kosten van de zorg oplopen? Het probleem van doelmatigheid heeft direct te maken met het feit dat de zorgsector niet functioneert zoals het marktmechanisme in het bedrijfsleven. De omvang en inhoud van het verstrekkingenpakket van ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars en de AWBZ geven aan waar de gebruikers van zorg recht op hebben. Gebruikers van zorg worden in hun keuzeproces sterk beïnvloed door datgene wat hen door de aanbieders van zorg wordt voorgelegd. Het lijkt erop dat het aanbod de vraag bepaalt in plaats van omgekeerd. De effectiviteit van de aangeboden zorg komt ter discussie te staan. Er zijn tal van chronische ziekten die nog steeds slechts in beperkte mate behandelbaar zijn, zoals reuma, astma en multiple sclerose. Een intensief aanbod van gezondheidszorg heeft soms zelfs schadelijke effecten zoals iatrogenese (ziekte die ontstaat door medisch ingrijpen), hospitalisering en het verdwijnen van zelfredzaamheid en eigen ondersteuningsnetwerken. Bij jarenlang gebruik van bepaalde medicijnen is het middel in een aantal gevallen erger dan de kwaal.

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Kwaliteit als uitdaging voor de zorg

Het besluitvormingsproces lijkt eenzijdig door medisch-technische mogelijkheden te worden bepaald. De arts beslist wat er gebeuren moet op grond van datgene wat er medisch gezien haalbaar is. Bij dit keuzeproces ervaren bepaalde groepen patiënten/cliënten dat zij relatief weinig inbreng hebben. Dit wordt later een belangrijk kritiekpunt. Bovendien blijkt in de jaren zeventig dat artsen en andere hulpverleners in de praktijk op een minder objectieve en verantwoorde wijze werken dan men altijd denkt. Persoonlijke normen en waarden in de beroepsuitoefening spelen een belangrijke rol. De ene huisarts vertoont een totaal ander patroon van verwijzen of behandelen als een andere huisarts. Een psychotherapeut die systeemtherapie geeft, zal bij relatieproblemen zijn cliënt anders benaderen dan een psychotherapeut die aanhanger is van de psychoanalytische stroming. Er zijn dus nogal wat individuele verschillen en stromingen binnen dezelfde beroepsgroep mogelijk. Gezondheidszorg blijkt deels een subjectieve bezigheid. Een deel van het beroepsmatig handelen bestaat tot op de dag van vandaag uit het toepassen van regels waarvan de waarde nooit objectief is aangetoond. De gezondheidszorg is een bedrijfstak met professionele werkmethoden die niet altijd even goed onderbouwd zijn. Een en ander stimuleert tot nadenken en ook tot acties vanuit verschillende groeperingen. Belangrijk is dat binnen de werkvelden en beroepsgroepen pogingen worden gedaan om de kwaliteit van zorg te verbeteren door effectiever en efficiënter handelen. De geneeskunde moet rationeler worden. Het handelen moet gebaseerd zijn op wetenschappelijk verantwoord onderzoek en onderlinge consensus over de beste aanpak bij een bepaald probleem. Het idee ontstaat dat professionele richtlijnen en standaarden de kwaliteit verhogen. In feite betekent dat dat beroepsbeoefenaren minder ad hoc en minder op eigen houtje hun werkzaamheden uitvoeren. Er is behoefte aan een body of knowledge die onderbouwd is waarop men kan terugvallen. De plicht tot en behoefte aan verantwoording en onderlinge controle wordt sterker. Intercollegiale toetsing en protocollering zijn daarvan uitingsvormen. Deze acties passen in het streven naar professionalisering van beroepsgroepen in de zorgsector. Een kenmerk van een professie is dat de groep van beroepsbeoefenaren tracht de inhoud van het eigen handelen zelf te bepalen. Een stap verder in de ontwikkeling van beroepsgroepen kan zijn dat de beroepsbeoefenaren zelf verantwoordelijk willen zijn voor de kwaliteit van het eigen handelen, om hun patiënten de best mogelijke zorg te geven.

»

Tegenwoordig wordt onze stem gehoord. Je kan er niet omheen dat kwaliteit van zorg voor cliënten heel persoonlijk moet zijn. Wat voor de één fantastisch is, is voor de ander slechte zorg. (patiëntenvertegenwoordiger)

Een belangrijke ontwikkeling die hier genoemd moet worden, is de groeiende mondigheid van gebruikers van zorg en het toenemend kwaliteitsbewustzijn van deze groep. Zoals eerder aangegeven is er door patiënten/cliënten vanaf de jaren zeventig kritiek gekomen op de betuttelende rol die hulpverleners konden spelen wanneer zij hun beroepsmatige maatstaven en normen oplegden aan de patiënt/cliënt. In het geval van behandeling van psychiatrische aandoeningen is het gebrek aan keuze door gebruikers zeer lange tijd gelegitimeerd door de ‘gekte’ van de patiënt/cliënt. Vertegenwoordigers van patiënten/cliënten hebben actie gevoerd voor zelfbeschikkingsrecht en bescherming van de positie van patiënten. Zij konden zich daarbij beroepen op gewone burgerrechten in onze maatschappij. Deze acties hebben succes gehad, zoals later zal blijken bij de bespreking van de wetgeving op het gebied van patiëntenrechten (zie 7 par. 4.6). In zijn algemeenheid mag gesteld worden dat gebruikers van zorg zich tegenwoordig kwaliteitsbewuster opstellen. Dat heeft te maken met het feit dat er ook in de zorgsector een zekere verzadiging is wat het aanbod betreft. Schaarste heeft in een beperkt

9 1.5 · Conclusies

aantal sectoren plaatsgemaakt voor overmatig aanbod, zodat de gebruikers van zorg ruimte krijgen voor keuzes. Wanneer er in een regio drie fysiotherapeuten zitten met lange wachtlijsten, is de keus beperkt. Als er in dezelfde regio 35 fysiotherapeuten gevestigd zijn, ieder met een gedifferentieerd aanbod, dan is het voor een patiënt aanzienlijk gemakkelijker om van de een naar de ander over te stappen, mocht de behandeling niet goed bevallen. Internet faciliteert deze zoektocht van gebruikers. Op bezoek bij dr. Google Als je klachten of een chronische ziekte hebt, dan ligt het voor de hand dat je zo veel mogelijk informatie zoekt. Veel mensen raadplegen ‘dr. Google’. Wie astma heeft of geplaagd wordt door een pijnlijke knie en dat intikt in een zoekmachine, krijgt duizenden of zelfs miljoenen hits. Het kan heel nuttig zijn om informatie te zoeken, om angst weg te nemen of als voorbereiding op een doktersbezoek. Maar is de info die je vindt van een betrouwbare bron? Of heeft een zelfbenoemde expert of belanghebbende deze op het web geplaatst?

Ook gebruikers van zorg hebben dus zo hun opvattingen over wat wel of geen kwaliteit is. De aanbieders van zorg beginnen hiermee langzamerhand rekening te houden, net zoals de leveranciers in het bedrijfsleven. In de zorgsector wordt klantgerichtheid daardoor een onderdeel van de ideeën over kwaliteit. Sinds circa 1986 verschijnt het woord ‘kwaliteit’ regelmatig in beleidsstukken. Het is het tijdperk waarin overheidsbemoeienis plaatsmaakt voor marktwerking. Het veld van gezondheidszorg – beroepsgroepen, management, verzekeraars en patiëntenorganisaties – gaat actief aan de slag. Zij hebben er belang bij om aan kwaliteit te werken, deels vanuit een eigen intrinsieke motivatie en deels in verband met de dreiging van concurrentie. Aanbieders van zorg zullen zich op de markt van gezondheidszorg moeten bewijzen om in aanmerking te komen voor financiering. Kwaliteitszorg is geen vrijblijvende bezigheid. Instellingen en beroepsbeoefenaren worden in toenemende mate afgerekend op hun resultaten. Zij moeten laten zien wat de prestaties zijn. Resultaten van kwaliteitszorg die voor de patiënt worden verwacht zijn bijvoorbeeld geslaagde behandelingen, aantoonbaar hogere gezondheid, meer jaren levenswinst, kwaliteit van leven enzovoort. Maar ook efficiency, doelmatigheid en gebruik van alleen die middelen (mensen, financieel, materieel) die écht nodig zijn. Kwaliteit is in het huidige tijdperk een zware factor in de overleving of ondergang van aanbieders in de gezondheidszorg. 1.5

Conclusies

De ontwikkeling van het kwaliteitsvraagstuk in de zorgsector is te vergelijken met die in het bedrijfsleven. Er zijn parallellen op de volgende punten: 4 Tot circa 1960/1970 staan kwantitatieve problemen (schaarste) meer op de voorgrond dan kwaliteitsproblemen; er is vervolgens sprake van sterke groei in het aanbod. 4 Arbeidsdeling en ontwikkeling van specialisaties leiden tot een nieuwe behoefte aan afstemming en gemeenschappelijke afspraken over kwaliteitsnormen. 4 Zodra er een ruimer aanbod op de markt is, krijgen consumenten meer kansen om hun kwaliteitseisen in te brengen en om zelf te kiezen voor het beste aanbod in hun ogen. 4 Streven naar hogere kwaliteit heeft bij aanbieders (ook) te maken met het behouden of verbeteren van posities op de markt (concurrentie).

1

10

1

Hoofdstuk 1 · Kwaliteit als uitdaging voor de zorg

4 Klanten en cliënten van zorg worden steeds kritischer. Zij willen kwaliteit op maat en zoeken ook steeds meer zelf op internet naar informatie over aanbod en kwaliteit van zorg. 4 De efficiency en kosten worden steeds meer een selectiecriterium voor de afnemers (financiers). Overigens is kwaliteit van zorg niet volledig vergelijkbaar met kwaliteit van producten of diensten. In de zorgsector is het relationele aspect nog belangrijker dan in het bedrijfsleven. Zorg is mensenwerk en vraagt maatwerk. Dat heeft gevolgen voor de manier waarop kwaliteitszorg wordt ingezet. Meer hierover in 7 par. 5.4, waar het gaat om toepassing in de zorgsector van methodieken voor kwaliteitszorg uit het bedrijfsleven. Werkopdracht 1. Vertel in je eigen woorden waarom kwaliteit van zorg volgens jou belangrijk is. 2. Kijk naar de kwaliteit van een bepaalde zorgvoorziening in je eigen woonplaats waar je zelf ervaring mee hebt. Denk bijvoorbeeld aan: huisartsenhulp, tandarts, fysiotherapeut, EHBO. 3. Wat vind je ‘goed’ aan deze voorziening? Wat maakt iets voor jou tot kwaliteit? 4. Als je een nieuwe huisarts of tandarts zoekt, maak je dan een bewuste keus? Waar let je op? 5. (Hoe) zoek je op internet naar informatie over zorg? Welke zoektermen zou je gebruiken om aan betrouwbare informatie te komen?

11

Kijk op kwaliteit Samenvatting Wat is kwaliteit van zorg? Een verpleegkundige kijkt op een andere manier dan een arts. Cliënten en zorgverzekeraars ervaren ‘goede kwaliteit’ nog weer anders. Kun je er dan samen aan werken? In dit hoofdstuk worden verschillende opvattingen over wat kwaliteit is beschreven. Wat we kwaliteit vinden, blijkt sterk af te hangen van onze betrokkenheid. Onze blik wordt bepaald door het stukje kwaliteit dat we zien. In dit hoofdstuk worden de partijen beschreven die betrokken zijn bij kwaliteit. We kijken door ‘iedere bril’, waardoor we beter kunnen zien hoe de verschillende zienswijzen samenhangen.

2.1 Inleiding – 12 2.2 Zorggebruikers – 12 2.3 Zorgverleners – 16 2.4 Managers – 19 2.5 Zorgverzekeraars – 21 2.6 Overheid – 22 2.7 Conclusies – 23

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_2) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_2

2

12

Hoofdstuk 2 · Kijk op kwaliteit

2.1

2

Inleiding

We gebruiken het woord ‘kwaliteit’ vaak zonder uit te leggen wat we daarmee bedoelen. Bij elke vorm van kwaliteitszorg is het zinvol stil te staan bij de invalshoek van waaruit we kijken. Wie kijkt er naar kwaliteit en waarom? Deze invalshoeken kunnen grote verschillen vertonen. Kwaliteit is een eigenschap van een product of dienst die afhankelijk is van de beschouwer, degene die er een uitspraak over doet. Iedereen kan andere kwaliteitsaspecten ontdekken bij eenzelfde zaak of situatie. Het is belangrijk te weten waarop iemand zijn waarnemingen en waarderingen baseert. Ter illustratie van dit fenomeen volgt hier een oude Japanse fabel (zie ook . fig. 2.1). Japanse fabel Een groep blinde mannen hoort dat er in het dorp waar ze wonen een tamme olifant is aangekomen. Nog nooit hebben ze zo’n beest ontmoet. Ze gaan er met elkaar op uit om dit eerste exemplaar te bestuderen, maar omdat ze blind zijn, kunnen ze het dier niet zien en moeten ze het hebben van voelen. De mannen gaan om de olifant heen staan en pakken hem beet. De olifant laat zich geduldig betasten. Een van de onderzoekers pakt als eerste de slurf en zegt: ‘Een olifant is een beest dat lijkt op een slang.’ Een ander heeft toevallig de staart van de olifant te pakken gekregen en roept uit: ‘Het lijkt op een touw!’ Weer een ander, die de flank van de olifant aanraakt, zegt: ‘Nee, hoor, een olifant is een dier met de kenmerken van een muur.’ Moraal van het verhaal: vorm geen oordelen op grond van beperkte waarnemingen. Iedereen heeft zijn eigen kijk op de werkelijkheid. Het onderling bestrijden van die manieren van zien levert minder op dan het samen zoeken naar een totaalplaatje. (Michener 1975)

Ook voor het onderwerp ‘kwaliteit’ geldt dat invalshoeken van verschillende partijen samen een meer compleet beeld van het onderwerp opleveren. Zo dient het ‘object’ van kwaliteit duidelijk zijn en bij voorkeur ook de kwaliteitsdefinitie van de beschouwers. Aan bod komen invalshoeken van: 4 zorggebruikers (patiënten/cliënten); 4 zorgverleners; 4 managers; 4 verzekeraars; 4 overheid/inspectie. In de volgende paragrafen zijn interviewfragmenten met mensen uit deze groepen opgenomen. 2.2

Zorggebruikers

Er bestaat niet zoiets als de optiek van dé gebruiker in de gezondheidszorg als het gaat om het onderwerp kwaliteit. Gebruikers van zorg hebben zeer uiteenlopende behoeften. Zij hebben ook uiteenlopende verwachtingen over datgene waar de zorg aan moet voldoen. Een vertegenwoordigster van de landelijke patiëntenorganisaties, Yvonne Koster, zegt:

13 2.2 · Zorggebruikers

. Figuur 2.1  Het waarnemen van een olifant. Bron: Michener (1975)

»

Kwaliteit van dienstverlening betekent voor mij integriteit. Het gaat er in de gezondheidsdienstverlening om dat je als cliënt zeker bent dat de hulpverlener zich verplaatst in jouw situatie en jouw leven als uitgangspunt neemt voor zijn handelen. Er zijn immers geen standaardpatiënten; elk mens reageert anders… Kwaliteit van leven is voor iedereen verschillend. Wat voor de één een ramp betekent, is voor de ander een probleempje. De hulpverlener levert kwaliteit als hij rekening houdt met het referentiekader van de patiënt, in plaats van te werken volgens een standaardprocedure of protocol.

De groep gebruikers van zorgvoorzieningen is een zeer gemengde populatie. Gebruikersbehoeften variëren al naar gelang de situatie. Mensen die incidenteel voor iets zeer onschuldigs naar de huisarts gaan, zullen het belangrijk vinden dat de arts hen snel en zonder veel rompslomp helpt. Goede bereikbaarheid van de huisarts, niet te lang in de wachtkamer hoeven zitten, het juiste recept meekrijgen, een vriendelijke maar vooral ook efficiënte bejegening: dat zijn kwaliteitsaspecten waar de incidentele zorggebruikers op letten. Die benadering staat haaks op de wijze waarop zorg beleefd wordt door mensen die in belangrijke mate afhankelijk zijn van de zorgverleners of langdurig met deze zorg te maken hebben. Een patiënt die net te horen heeft gekregen dat hij een kwaadaardig gezwel heeft, kan behoefte hebben aan begrip en steun bij het verwerken van de klap. Daarna kan de patiënt behoefte krijgen aan informatie over alternatieve behandelingsmogelijkheden. Wanneer hulpverleners in deze situatie ­weinig inlevingsvermogen hebben en onvoldoende in staat zijn de patiënt zijn eigen

2

14

2

Hoofdstuk 2 · Kijk op kwaliteit

beslissingen te laten nemen, is er voor deze patiënt ongetwijfeld sprake van slechte kwaliteit van zorg. Bij gebruikers van zorgvoorzieningen die langdurig met voorzieningen te maken hebben, maar verder een redelijk stabiel leven leiden, bijvoorbeeld bij astmapatiënten of lichamelijk gehandicapten, is het van belang dat de voorzieningen zorg-op-maat, aangepast aan de handicap, kunnen leveren. In de woorden van Yvonne Koster:

»

De gemiddelde patiënt is heel erg bezig met ziek-zijn en lijdt daar ook onder. Mensen die wat langer in die toestand verkeren, komen in een stadium dat ze zeggen: ‘Oké, mijn ziekte is vervelend, ik heb veel pijn, maar wat kan ik nu nog wél?’ Dan blijkt dat er minder behoefte is aan medische voorzieningen, maar veel meer aan praktische dingen die je zelf niet kunt, maar die je wel nodig hebt. Bijvoorbeeld huishoudelijke hulp of iemand die je helpt bij het wassen van je rug. Het huidige gezondheidszorgcircuit beseft dit te weinig. Het beleven van de patiënt is in de gezondheidszorg geen maat voor de voorzieningen. Welke plek je aan je ziekte geeft, is niet zo relevant in de gezondheidszorg.

Vanuit de patiëntenbeweging – met name vanuit de gebruikers van voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg – is in het verleden stelling genomen tegen de betutteling door hulpverleners en het gebrek aan respect voor eigen meningen en rechten van gebruikers. Bijvoorbeeld het toepassen van dwangmiddelen of het eenzijdig vaststellen van behandelbeleid. Gebruikers van zorg hebben soms moeite met de wijze waarop zorgverleners voor hen bepalen wat er gebeuren moet. Een vrouw die geruime tijd gebruik heeft gemaakt van thuiszorg, merkte dat zij zich zeer afhankelijk ging voelen en onzeker werd door de wijze waarop er in haar huis gewerkt werd.

»

De thuiszorg nam te veel alles over. Soms terecht, maar je voelt je betutteld. Ik kreeg geen kans om te proberen of ik zelf weer bepaalde dingen kon. Dat vond ik heel erg. Als ik een advies gaf van hoe ik iets wou, dan zeiden ze: ‘Ik doe dit werk al jaren en ik weet heus wel hoe het moet.’ Ik had nooit iets te zeggen, ook niet over de tijdstippen. Ik kon nooit mijn haar wassen op een andere dag. En als ik daar iets over zei, was het: ‘Je mag blij zijn dat je zorg hebt.’ Dan deed ik mijn mond ook niet meer open.

Wat willen patiënten anders dan een hulpverlener die doet wat zij vragen? Moet of mag de hulpverlener klakkeloos meegaan in alles wat de zorggebruiker vraagt? Dat ligt voor beide partijen blijkbaar ingewikkeld. Cliënten stellen een volledig meegaande houding van hulpverleners niet altijd op prijs. Een uitspraak van een gebruiker van thuiszorg die met een persoonsgebonden budget zelf zijn zorgverleners aanstelt:

»

Je moet met elkaar over de dingen kunnen praten. Zij van hun kant ook. Inhuren van mensen die alleen doen wat je zegt, geeft ook risico’s. Bijvoorbeeld als je decubitus krijgt. Als je iemand in dienst neemt voor zorgverlening, moet je accepteren dat-ie daar iets van zegt.

Een goede interactie tussen professional en zorggebruiker is uiteraard een heel belangrijke graadmeter voor de gebruiker bij het beoordelen van de kwaliteit van zorg. Hierbij gaat het om zaken als respectvolle bejegening, goede informatie, duidelijke en wederzijdse afspraken enzovoort.

15 2.2 · Zorggebruikers

Een andere ingang voor gebruikers om de kwaliteit van zorg te beoordelen is de mate waarin deze zorg tegemoetkomt aan hun eigen problemen en noden. Mensen komen met een bepaalde klacht of behoefte in de zorgsector terecht, maar de vraag is of zij zich afdoende geholpen voelen. Een probleem voor veel gebruikers in de beoordeling daarvan is dat zij hun eigen ervaring met goede of minder goede resultaten soms moeilijk kunnen toetsen aan objectieve referentiepunten. Stel dat ik in een ziekenhuis word opgenomen voor een blindedarmontsteking en tijdens mijn verblijf een peritonitis (buikvliesontsteking) ontwikkel, is er dan door mijn behandelaars iets verkeerd ingeschat of niet? En als ik dan het ziekenhuis verlaat met een litteken van vijf centimeter, is dat dan slecht of goed werk geweest? Of moet ik pas over een jaar beoordelen wat de kwaliteit van deze ingreep was? Een bijkomend probleem bij het beoordelen van de waarde van methoden en technieken in de zorgsector is het gegeven dat mensen sterk variëren in hun reactie op behandelingen. Terugkomend op het eerdere voorbeeld: het is mogelijk dat ik wel een buikvliesontsteking ontwikkel, maar dat drie mensen op dezelfde ziekenhuisafdeling en met dezelfde aandoening daar geen last van krijgen, terwijl we alle vier dezelfde behandeling, verzorging en controle hebben ondergaan. Andere kwaliteitsaspecten die vanuit de gebruikershoek aangedragen worden, betreffen de dienstverlenende kanten van de zorg. Hiertoe behoren hotelaspecten als kwaliteit en keuzes rond het eten in ziekenhuizen (is het eenheidsworst of is er een keuzemenu?), de duidelijkheid van de indeling van een gezondheidscentrum (wie kan ik waar vinden?) en de bereikbaarheid van voorzieningen (zijn er goede verbindingen met openbaar vervoer? Is er parkeerruimte?). Dergelijke zaken kunnen vooral voor mensen die lange tijd met bepaalde voorzieningen te maken hebben, zeer belangrijk worden omdat de leefbaarheid van het eigen bestaan er sterk van afhankelijk is. De patiënt die aangewezen is op hulp van zijn huisarts en deze twee keer per week moet bellen, heeft er behoorlijk veel last van als zijn huisarts slecht bereikbaar is. De relatief gezonde gebruiker van zorg, die hooguit eens per jaar bij de huisarts aanklopt voor een niet-acuut probleem, zal het nauwelijks opvallen dat diezelfde huisarts geen goede bereikbaarheidsregeling heeft. Kortom: mensen die vaak en intensief gebruik moeten maken van de zorg, kunnen veel last hebben van een slechte dienstverlening van zorgaanbieders. Belangrijk bij het ‘vorm en inhoud’ geven aan de kwaliteitsvisies van patiënten zijn de patiëntenorganisaties. Deze zijn de afgelopen jaren steeds meer partij in de gezondheidszorg geworden. Nu zij op verschillende plekken een stem hebben gekregen, is ook voor hen de tijd aangebroken om de kwaliteit van zorg onder de loep te nemen en vanuit hun ervaringsdeskundigheid eisen te stellen aan de aanbieders. Mondige patiënten nemen niet meer genoegen met wat hen aangeboden wordt, maar vragen om kwaliteitswaarborgen en zorg die bij hun eigen behoeften aansluit. Van passief ‘object van zorg’ worden zij actieve medespeler voor de zorgaanbieders. Vertegenwoordigers van zorggebruikers kunnen participeren in de kwaliteits­ projecten van zorgaanbieders, maar ook in besturen van instellingen en in patiëntenraden. Sommige patiëntenorganisaties proberen daarnaast een actieve rol te spelen bij het toetsen en bewaken van de kwaliteit van zorg en ontwikkelen eigen initiatieven, bijvoorbeeld met plannen voor visitatieteams van patiënten die ziekenhuizen toetsen. In 7 par. 5.6, waar het gaat over vormen van externe kwaliteitszorg, komt dit nader aan de orde.

2

16

Hoofdstuk 2 · Kijk op kwaliteit

2.3

2

Zorgverleners

Er bestaat niet alleen een grote variatie in kwaliteitsopvattingen bij patiënten. Ook onder hulpverleners zijn er verschillen in de wijze waarop zij tegen het eigen vak aankijken en in datgene wat zij onder kwaliteit verstaan. Toch zullen mogelijk nogal wat beroepsbeoefenaren zich kunnen herkennen in de volgende visie van een fysiotherapeut in een verpleeghuis:

»

»

Wat in mijn vak kwaliteit is? Moeilijke vraag. Kwaliteit heeft met je geweten te maken. Hoe behandel ik een patiënt? Haal ik er alles uit wat erin zit, in ieder geval bij mensen die zelf ook verder willen, hoe minimaal het resultaat ook kan zijn? Soms stel je je doelen ook wel te hoog; bijvoorbeeld bij mensen met halfzijdige verlammingen weet je nooit hoever je kunt komen. Behalve met de kwaliteit van het technisch handelen heb je te maken met het organisatorische aspect en de kwaliteit van het contact met de patiënt. Dat is in ons vak misschien wel het allerbelangrijkste. Het gaat om de sociale vaardigheden. Ik denk dat dat een gave is die je moet hebben. Je moet proberen mensen uit een dal te trekken. Die ervaring heb ik tenminste. Als duidelijk wordt dat ze niet meer verder kunnen, ga je mensen begeleiden.

Van zorgverleners wordt gevraagd om tegemoet te komen aan de wensen van de gebruiker. Een ziekenverzorgende, werkzaam in een groot woonzorgcentrum zegt:

»

»

Er is een enorm grote verandering geweest in de ouderenzorg. Vroeger stond je niet stil bij wat je deed. Toen kwam het idee van ‘zorg op maat’. Mensen alles uit handen nemen is niet goed: dat tast hun eigenwaarde aan. Dat is ook de bewustwording in je werk. Mensen worden anders. Sommige bewoners hebben dat al van oudsher, dat zijn sterke mensen die zelf bepalen wat er bij hen gebeurt, wat er in hun leven gebeurt. Ze kunnen hier van alles kiezen. Hoe laat uit bed, wanneer koffie, beneden of op de kamer eten en koffiedrinken. Boodschappen hier bij de winkel of buiten bij de supermarkt halen. Wat ze eten en hoeveel. Hoe er gewerkt wordt in hun zorgappartement. Heel veel kun je met elkaar afspreken. Ik werk niet alsof ik in een verpleeghuis werk, ik werk alsof het allemaal privéflatjes zijn.

Hulpverleners in de zorgsector maken wel mee dat hun professionele verantwoordelijkheidsgevoel botst met het noodzakelijke respect voor de meningen van de gebruiker. In een rapport van de Gezondheidsraad wordt voor het medisch handelen in de huidige tijd opgemerkt:

»

De patiënt stelt steeds hogere eisen aan de arts. De patiënt is consument aan het worden, waardoor de arts een keuze moet maken tussen ‘de klant is koning’ en ‘de dokter heeft het laatste woord’. Dat is een moeilijke positie, waarbij hij bovendien moet oproeien tegen de soms ongenuanceerde voorlichting door de media. (Gezondheidsraad 1991)

Het dilemma is niet op te lossen met eenzijdig toegeven aan de wensen van de klant. De klant in de zorgsector kan ook wensen hebben die ‘ongezond’ zijn en waarbij artsen die toegeven aan die wensen, mede verantwoordelijk zijn voor de gevolgen. Te denken valt aan het op verzoek voorschrijven van slaapmiddelen en antidepressiva, waardoor patiënten uiteindelijk verslaafd raken en het middel erger wordt dan de kwaal. Maar waar kan een individuele hulpverlener zijn keuzes aan afmeten? De eerder aangehaalde fysiotherapeut zegt hierover:

17 2.3 · Zorgverleners

»

»

Ik denk niet dat je, zodra een patiënt laat blijken dat hij het prettig vindt, kunt zeggen dat je het goed doet. Af en toe moet je tegendraads te werk gaan in de benadering van patiënten. Ik val terug op mijn eigen geweten. Als patiënten die met ontslag zijn gegaan, daarna toevallig op bezoek komen in het verpleeghuis, en het blijkt dat het heel goed met ze gaat, dat ze blij zijn dat ze hier geweest zijn en dat ze goed geholpen werden, ja, dan ervaar ik dat als een voldoening. Dan is het een goede manier geweest. Omdat het ook thuis lange tijd goed gegaan is: dat is het belangrijkste. Ik heb ook eens een keer iemand te vroeg zelfstandig laten lopen met een looprekje. Hij is gevallen en heeft zijn heup gebroken omdat hij zelf naar het toilet ging. Toen had ik een soort wroeging. Het is mijn verantwoordelijkheid geweest.

Kennelijk blijkt vaak pas achteraf of hulpverleners kwaliteit geleverd hebben en of zij goed zijn omgegaan met de wensen van patiënten. Wat een kwalitatief goede behandeling is, wordt sterk bepaald door de wijze waarop patiënten met die behandeling omgaan. Beroepsbeoefenaren moeten een vak in de praktijk leren. Zij moeten als het ware het vermogen om kwaliteit in hun beroep te leveren al doende aanleren. In de ontstaansgeschiedenis van veel beroepsgroepen, waaronder de verplegende en verzorgende beroepen, maar ook het beroep van arts, verloskundige, maatschappelijk werkende of psychotherapeut, was dat aanleren vaak een kwestie van vallen en opstaan. Hulpverleners leerden het vak zo veel mogelijk van meer ervaren beroepsbeoefenaren en gingen dan zelf aan de slag met een combinatie van intuïtie, gezond verstand en experimenteerlust. Kennis en ervaring die op deze wijze werden opgedaan, zijn wel steeds meer gesystematiseerd en dus rijp geworden voor overdracht. Tegenwoordig zijn de meeste beroepen in de zorgsector voorzien van basisopleidingen waarin men in principe de benodigde kennis en vaardigheden krijgt aangereikt. Voor veel beroepsgroepen in de zorgsector blijkt het vak niet altijd zo goed onderbouwd te zijn. De beroepsinhoud bestaat voor een aanzienlijk deel uit de ervaringen die de beroepsbeoefenaren met behandeling of verzorging in de praktijk hebben opgedaan. Dergelijke ervaringen zijn soms weinig gesystematiseerd en afhankelijk van lokale situaties. Dit gold bijvoorbeeld lange tijd voor de behandeling van decubituswonden. Verpleeghuizen hadden hier sterk uiteenlopende behandelvormen voor ontwikkeld: masseren, zalven, met ijs behandelen enzovoort. In het ene huis werd een heel andere benadering gehanteerd dan in het andere, zonder dat duidelijk was wat de beste methode was. Beroepsbeoefenaren kunnen in de loop van hun loopbaan verschillende kanten op gaan en allerlei nieuwe stromingen en vaardigheden erbij leren. De wijze waarop zij het vak uitoefenen, kan behoorlijk uiteenlopen, wat verwarrend kan zijn voor patiënten en voor aankomende beroepsbeoefenaren.

»

»

Mijn beroep, de fysiotherapie, is heel breed. Van naalden in je oor tot massage – dat wordt allemaal tot fysiotherapie gerekend. Ons beroep is in de breedte gegroeid, maar niet in de diepte. En iedereen heeft zijn eigen specialisatie en vindt dat dat werkt. Als je met een tenniselleboog langs tien verschillende fysiotherapeuten gaat, zul je op tien verschillende manieren behandeld worden. Wat goed is, is moeilijk te bepalen. Je kunt alleen uitzoeken wat het slechtste is. Daarvoor heb je goed experimenteel onderzoek nodig, gekoppeld aan theorie en een toets in de praktijk. De wetenschappelijke basis ontbreekt nog.

2

18

2

Hoofdstuk 2 · Kijk op kwaliteit

Veel kennis vanuit de opleiding is moeilijk direct in praktijk te brengen. De beroepsuitoefening is in het begin overweldigend. Voor een pas afgestudeerde huisarts is het stellen van een diagnose bij iemand met een paar vage symptomen buitengewoon moeilijk. Een verpleegkundige die in haar hbo-v-opleiding heeft geleerd om verpleegplannen op te stellen, zal in de drukke praktijk van alledag compleet vergeten om op basis hiervan te werk te gaan. De fysiotherapeut in het verpleeghuis meldt:

»

De manier waarop we hier werken, is heel anders dan wat er in de opleiding wordt geleerd. Dat zien we aan de stagiaires: die klappen hier af en toe tegen een muur aan, omdat alles wat hen zo mooi voorgespiegeld is, niet klopt. Van: zo moet je het aanpakken en zo wordt de patiënt beter. Dan gaan ze bij ons zeer enthousiast aan de slag, maar de patiënt wordt niet beter. De mogelijkheden in een verpleeghuis zijn vaak heel beperkt en de doelen liggen anders.

Hulpverleners reageren verschillend op de onzekerheden waarmee ze bij hun werk in de praktijk worden geconfronteerd. Zo is het bekend dat er een grote ‘interdoktervariatie’ is. Dat wil zeggen dat de ene arts een bepaalde verrichting veel vaker toepast dan een andere arts. Er wordt relatief veel diagnostisch onderzoek gedaan waarvoor geen echte indicatie is (Gezondheidsraad 1991). Van overbodig gebruik spreekt men als de diagnostiek die ingezet wordt, geen consequenties heeft omdat er geen zinvolle therapie bestaat. Een voorbeeld is de vaak zeer intensieve nacontrole van patiënten die voor bepaalde vormen van kanker zijn behandeld. Maar aan de andere kant bestaat er ook het ten onrechte niet benutten van diagnostische mogelijkheden. Zo zijn er huisartsen die nooit gebruikmaken van de faciliteiten van het huisartsenlaboratorium, terwijl dat in bepaalde gevallen een verwijzing naar de specialist kan voorkomen. Veel artsen lijken niet te beschikken over de besliskundige vaardigheden om goed uit alle mogelijkheden te kiezen. Dit geldt zo langzamerhand niet alleen voor artsen, maar ook voor veel andere beroepsbeoefenaren in de zorgsector. Om de parallel even door te trekken naar de verpleging: er is ook een grote ‘interverpleegkundigevariatie’ in het gebruik van disposables (incontinentiemateriaal) op ziekenhuisafdelingen. De kosten van dergelijke verschillen in behandeling lopen dermate hoog op dat anderen (management, verzekeraars, overheid, gebruikers) zich met deze materie zijn gaan bezighouden. De grote werkdruk en het tijdgebrek waarmee werkers in de zorgsector dagelijks geconfronteerd worden, zijn niet bevorderlijk voor de besluitvorming over diagnostiek, behandeling en verzorging. Dat geldt zowel voor de ‘cure’ als voor de ‘care’. Zorgverleners kunnen zich tekort voelen schieten, juist als zij zien dat zij bepaalde gebruikers van zorg tekortdoen. Een verpleegkundige, werkzaam in een verpleeghuis, zegt deze druk dagelijks te voelen:

»

Een bewoner op mijn afdeling heeft een slechte nacht gehad: hij droomde van de oorlog. Vanmorgen had hij niet veel woorden nodig om dat te zeggen. Ik zag het aan zijn verwilderde blik. Ik probeer hem in zijn normale doen te krijgen. Je ziet dat iemand pijn heeft en verwilderd is en daar speel je op in. Hij vindt het zalig om in bad te gaan. Echt in bad – niet alleen even spoelen, inzepen, klaar, zoals je vaak moet doen omdat je zo weinig tijd hebt. Maar vandaag nam ik tien minuten langer, om even over koetjes en kalfjes te blijven praten. Dan moeten de anderen maar even wachten. Die zeggen er wel wat van, hoor: ‘Ik lig zo lang te wachten…!’ Ik probeer het dan wel uit te leggen.

19 2.4 · Managers

Een aantal beroepsgroepen kent een eigen beroepsorganisatie die orde op zaken kan stellen als het gaat om dit soort aangelegenheden. De beroepsorganisaties hebben van oudsher aandacht besteed aan de kwaliteit van hun eigen handelen. Het gaat ze over het algemeen om de kwaliteit van het professioneel handelen, de inhoud van het werk van hulpverleners. Aspecten als deskundigheid en methodiekontwikkeling staan hoog in het vaandel. Binnen een paar beroepsgroepen tracht men tot overeenstemming te komen over de eigen methodieken. Intercollegiale toetsing, consensusbijeenkomsten, bijscholingsactiviteiten en het opstellen van gedragscodes zijn typerende activiteiten voor de beroepsgroepen. Vrijwel altijd beperkt men zich tot de kwaliteit van de eigen groep. Cardiologen zijn bezig met de kwaliteit van het cardiologisch handelen, de verpleegkundigen hebben hun eigen toetsing voor het verpleegkundige deel, fysiotherapeuten beginnen een toetsingsproject in eigen kring enzovoort. Het grote voordeel van deze benadering is de mogelijkheid om elkaar snel te begrijpen en het eens te worden over het vakmatig handelen. Artsen en verpleegkundigen kennen elkaars werk maar tot op zekere hoogte; aan de andere kant hebben ze wel te maken met een en dezelfde patiënt en werken ze in een dezelfde organisatie. Op een gegeven ogenblik wordt het dan ook zinnig om de kwaliteit niet alleen op beroepsniveau te verbeteren. Bovendien hebben beroepsgroepen weliswaar een eigen disciplinegebonden deel in hun werk, maar daarnaast maken de relationele aspecten – het omgaan met de cliënt – een belangrijk onderdeel uit van het werk. Medemenselijk omgaan met cliënten mag van alle hulpverleners in de zorg verwacht worden. 2.4

Managers

Tegenwoordig zijn managers heel actief bezig met het onderwerp kwaliteit. Een uitspraak van een bestuurder in een groot academisch ziekenhuis:

»

Over kwaliteit moet je niet te veel praten, je moet er aldoor aan werken! Wij, als Raad van Bestuur, geven geen exacte definitie, maar wel een aantal handvatten. Er zijn verschillende invalshoeken om het begrip kwaliteit te benaderen. Allereerst de professionele, vakinhoudelijke kant. Deze krijgt altijd veel aandacht. Ten tweede de functiegerichte invalshoek. Dat wil zeggen: doe je iets waar een ander iets aan heeft? Hoe kijkt de klant tegen je diensten aan? Als laatste de manier waarop je je diensten intern aanbiedt. Dit betreft vooral de onderlinge verhoudingen in een bedrijf, de manier waarop je met elkaar omgaat. De verschillende afdelingen en diensten moeten elkaar als klant gaan zien in plaats van als concurrent.

Het is niet toevallig dat het hoger management van instellingen steeds meer verantwoordelijkheid voelt op het gebied van kwaliteitszorg. Tegenwoordig wordt steeds meer onderkend dat er integrale zorg voor patiënten nodig is. Aspecten als gebruikersvriendelijkheid, samenwerking en continuïteit van zorg overstijgen het niveau van de individuele hulpverlener. Klachtenbehandeling binnen instellingen is een activiteit die vanuit het management wordt opgezet. Een instelling moet voor de patiënt aanspreekbaar kunnen zijn als het om klachten en onvrede gaat. De directie heeft daarin een rol. De invalshoek van middenkader en directie bij kwaliteitszorg verschilt op een aantal punten van die van de medewerkers. Hulpverleners hebben te maken met problemen en wensen van individuele patiënten. Leidinggevenden in instellingen dragen de verantwoording voor de zorg aan een groep patiënten op een afdeling. Een psychotherapeut in een ggz-organisatie heeft niet direct last van de lange wachtlijsten

2

20

2

Hoofdstuk 2 · Kijk op kwaliteit

voor psychotherapie, maar zijn afdelingshoofd, die verantwoordelijk is voor de planning, heeft dat wel. Een directeur voelt zich op zijn beurt verantwoordelijk voor de producten en diensten die zijn instelling levert aan groepen gebruikers in een bepaalde regio en voor de wijze waarop deze producten en diensten tot stand komen. Een manager hanteert over het algemeen bedrijfskundige principes en gaat uit van de kwaliteit van de organisatie als geheel. Het hoger management heeft een eigen verantwoordelijkheid voor de verplichtingen van de instelling ten opzichte van patiënten. De hulpverleners gaan uit van zorginhoudelijke normen en de kwaliteit van zorg voor de patiënten waar zij direct mee te maken hebben. Dat kan verwarring en competentieproblemen opleveren tussen management en professionals, waarbij beide partijen zich kunnen beroepen op het belang van de patiënten. Managers in de zorg hebben tegenwoordig steeds meer te maken met de buitenwacht: verzekeraars die de instellingen beoordelen op prijs en prestatie. Tussen directeuren en vertegenwoordigers van ziektekostenverzekeraars worden onderhandelingen gevoerd over het aanbod van de instelling, de hoeveelheid en de aard van de producten en de kosten daarvan. Managers weten dat hun instelling door ziektekostenverzekeraars beoordeeld wordt op de verhouding tussen kosten en prestaties. Zij realiseren zich dat kwaliteit een concurrentiemiddel is en een belangrijke rol speelt bij het voortbestaan van de organisatie. Dit blijkt uit de redenen die de eerder geciteerde ziekenhuismanagers aangeven voor hun initiatieven op het gebied van kwaliteitszorg.

»

Een van de argumenten om aan kwaliteit te doen is dat je je als ziekenhuis hiermee kunt profileren. Je wilt je onderscheiden van andere ziekenhuizen in de omgeving en je denkt dat je dat ook doet! Als je een slechte naam hebt, merk je dat in je budget niet direct, maar op de lange termijn hoef je bij je financiers niet meer aan te komen als je wilt uitbreiden of iets nieuws wilt. Zo’n slechte naam heeft niet alleen te maken met professionele kwaliteit, maar ook met bejegening, zoals lange wachttijden, vaak moeten terugkomen, foto’s die kwijtraken enzovoort.

Het feit dat instellingen met elkaar concurreren om de gunst van patiënt en verzekeraar is dus een belangrijke prikkel om kwaliteit te leveren, in ieder geval om te laten zien welke kwaliteit er geleverd wordt. Voor managers in de zorgsector is het een probleem dat deze concurrentie tegelijkertijd ook bedreigend wordt op het moment dat er vooral naar de prijs gekeken gaat worden.

»

De gezondheidszorg mag echter nooit zo commercieel gaan werken als banken of vliegtuigmaatschappijen. Dat zou slecht zijn voor de kwaliteit van het professioneel handelen. Voor deze branche is het heel gevaarlijk om maar wat minder te doen omdat dat goedkoper is. Het toenemend kostenbewustzijn van ziekenfondsen en verzekeraars kan ook ten koste gaan van de kwaliteit. Geld voert vaak de boventoon in de argumentatie. Ook is het niet altijd gunstig als alle ziekenhuizen zich aan de laagste prijzen moeten houden. Het kan voorkomen dat het ene ziekenhuis voor een röntgenfoto € 20 rekent en het andere ziekenhuis € 25. Daarin kunnen heel goede kwaliteitsargumenten een rol spelen, zoals betere apparatuur en daardoor minder kans op missers.

Samenvattend kan men stellen dat managers kijken naar de afstemming van interne (professionele) kwaliteitseisen op externe eisen, zoals de wensen van de klant en de wensen van de zorgverzekeraar of gemeente die het aanbod financiert. Het management heeft daarbij minimaal de taak om zelf enige sturing te geven aan de wijze waarop medewerkers hun kwaliteitszorg vormgeven. Deze sturing – in de vorm van beleidsvisies, inhoudelijk beleid, kwaliteitsplannen en dergelijke – kan uitgebreid zijn, zoals te lezen valt in 7 H. 6.

21 2.5 · Zorgverzekeraars

2.5

Zorgverzekeraars

De optiek van verzekeraars als het gaat om het onderwerp kwaliteit wordt voor een groot deel bepaald door hun eigen rol. Zij dragen verantwoordelijkheid voor de verzekeringen, zowel wat betreft de inhoud als de betaalbaarheid ervan. Zorgverzekeraars moeten de zorg zo voordelig mogelijk inkopen. Ze letten op kwaliteit en prijs. Een uitspraak vanuit de zorgverzekeraars:

»

Ik zou het begrip ruim willen interpreteren: bij kwaliteit denk ik niet alleen aan de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het opleidingsniveau van de hulpverlener, maar ook aan de doelmatigheid. Doelmatigheid is een belangrijk kwaliteitsaspect. Het gaat dan bijvoorbeeld om de afweging of een bepaalde medische ingreep klinisch, poliklinisch of via dagbehandeling moet plaatsvinden.

Zorgverzekeraars zijn geïnteresseerd in de kwaliteit van zorg, maar bekijken deze vooral op resultaten en efficiency. Daarbij is het voor hen zaak om niet alleen rekening te houden met de belangen van patiënten, maar ook met die van verzekerden. Patiënten kunnen belang hebben bij goede zorg voor zeer specifieke zaken, zoals de groep van hartpatiënten er belang bij heeft dat er in Nederland goede apparatuur voor hartbewaking bestaat. Verzekerden die a­ angesloten zijn bij een bepaalde ziektekostenverzekeraar, zullen de keus van de verzekering niet alleen van dit soort voorzieningen laten afhangen, maar ook kijken naar de kosten van de ­premie. Vooral de relatief ‘gezonde’ verzekerden die weinig risico’s lopen op een ernstige ziekte ­kunnen een lage premie aantrekkelijk vinden. De groei van voorzieningen en technologie in de ­gezondheidszorg heeft geleid tot stijgende kosten die moeten worden doorberekend aan de v­ erzekerden. Voor verzekeraars is de afweging van de opbrengst van dergelijke ontwikkelingen en de kosten ­daarvan belangrijk. Tegenwoordig kunnen alle verzekerden in Nederland in ­principe hun eigen verzekering uitzoeken. Dat betekent dat verzekeraars onderling moeten concurreren om zo veel mogelijk verzekerden in hun bestand te krijgen. Zorgverzekeraars zullen bij het ­beoordelen van kwaliteit daarom behalve op kwaliteit ook altijd letten op het fi ­ nanciële aspect. Een ­vertegenwoordiger van de ziektekostenverzekeraars verwoordt dit als volgt:

»

Als zorgverzekeraars zijn wij niet verantwoordelijk voor het zo goedkoop mogelijk houden van de gezondheidszorg; wij moeten er wel voor zorgen dat het beschikbare geld zo goed mogelijk wordt besteed. Dat betekent meewerken om verspilling tegen te gaan.

De zorgverzekeraars hebben hun mogelijkheden om actie te ondernemen in gevallen waarin zij van mening zijn dat aanbieders verspillend bezig zijn. Een verzekeraar ziet bijvoorbeeld bij de groep huisartsen welke er verhoudingsgewijs veel verwijzen naar specialisten in ziekenhuizen. Steeds meer zullen verzekeraars keuzes maken tussen aanbieders. Zij kunnen aanbieders weigeren, bijvoorbeeld wanneer ze in een bepaald gebied voldoende voorzieningen hebben en een keus kunnen maken op grond van kwaliteit en kosten. Dat betekent dat verzekeraars proberen om met de beste aanbieders contracten af te sluiten.

»

Aan de contractvrijheid die nu ontstaat, zitten verschillende kanten. Verzekeraars sluiten contracten met aanbieders van zorg. Verzekerden kunnen daar gebruik van maken, maar hebben uiteraard het recht iets anders te willen. De meerkosten moet men dan wel zelf willen betalen, bijvoorbeeld via een aanvullende verzekering. Ook een keuze tussen verschillende pakketten moet mogelijk zijn. Je moet als verzekeraar goede argumenten hebben om iemand uit te sluiten van een contract, vooral als individuele verzekerden menen er de dupe van te worden. (zorgverzekeraar)

2

22

2

Hoofdstuk 2 · Kijk op kwaliteit

De verzekeraars kunnen in deze contracten eisen stellen waaraan de andere partij (vrijgevestigde beroepsbeoefenaar of instelling) moet voldoen, zoals de verplichting tot deelname aan kwaliteitstoetsing of het volgen van bijscholing. 2.6

»

Overheid

De overheid moet aan alle verschillende invalshoeken recht doen. Ik moet het begrip ‘kwaliteit van zorg’ zien door de brillen van alle participanten. De overheid moet een aantal breed geaccepteerde eisen in de wet vastleggen. Het concept ‘kwaliteit’ spreekt me aan omdat bepaalde rechten verankerd moeten worden in ons systeem van zorg. Bijvoorbeeld: die zorg hoort algemeen toegankelijk te zijn. Via het begrip ‘kwaliteit’ wordt zo’n sociaal grondrecht vastgelegd. (ambtenaar departement VWS)

De overheid vervult in de Nederlandse gezondheidszorg niet een zeer actieve rol als het gaat om zorg rond kwaliteit. De overheid staat op het standpunt dat de primaire zorg voor de kwaliteit een taak van de aanbieders van zorg is. Er zijn wel wettelijke regels en voorschriften met normen waaraan instellingen en beroepsbeoefenaren moeten voldoen. Deze eisen hebben vooral betrekking op de ‘buitenkant’ van de kwaliteit: opleidingseisen, zeer gedetailleerde bouwvoorschriften, eisen ten aanzien van de organisatie van voorzieningen, bezettingsnormen enzovoort – zaken die gemakkelijk concreet gemaakt kunnen worden. De overheid moet zorg dragen voor een redelijk niveau van zorg, dat past bij de levensstandaard van de bevolking en waarin een adequaat aanbod aan voorzieningen bestaat. Daarbij moet telkens een afweging worden gemaakt tussen kosten en baten. Ook moet de prioriteit van gezondheidszorg vastgesteld worden in verhouding tot andere belangrijke onderwerpen in de politiek (milieu, onderwijs, financieringstekort). Financieel-­economische argumenten spelen een belangrijke rol in de beleidsvisie van politici op de zorg. Het is niet toevallig dat in een periode van stijgende uitgaven voor gezondheidszorg bepaalde politieke partijen een beeld van een ‘zorgzame samenleving’ ontwikkelden en burgers opriepen om meer aan mantelzorg en vrijwilligerswerk te gaan doen; de kwaliteit van de samenleving en van de zorg zelf zou daarmee gediend zijn. Tegenwoordig verwacht de overheid meer en meer dat burgers zelf hun keuzes maken wat kwaliteit én kosten betreft. Er zijn eigen bijdragen geïntroduceerd die de zorgvrager moeten prikkelen eigen verantwoordelijkheid te nemen. In opkomst is de rol van de gemeenten. Deze hebben via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) de verantwoordelijkheid gekregen om bepaalde voorzieningen dicht bij de burger te organiseren. Denk hierbij aan hulpmiddelen als rolstoelen, maar ook dagbesteding en bepaalde vormen van ondersteuning bij mensen thuis. Gemeenten bepalen de inkoop voor de burgers. Via aanbestedingen kunnen zorgaanbieders in aanmerking komen voor contracten rond zorg en ondersteuning voor groepen burgers. Ook de gemeente wil op kwaliteit én prijs contracteren.

»

De gemeente moet afwegingen maken. Wat is belangrijk voor onze burgers? Wat hebben zij nodig om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen? Het Rijk heeft ons verantwoordelijkheden gegeven maar de middelen die daarbij horen zijn lang niet allemaal overgeheveld. Dan moeten we lastige keuzes maken. Als mensen het vervolgens niet eens zijn, bijvoorbeeld over de toekenning van hulpmiddelen of een PGB, krijgen wij dit weer terug. (ambtenaar Wmo)

23 2.7 · Conclusies

patiënten hulp op maat kwaliteit eigen leven klantgerichte diensten eigen keuzes

PRIMAIR ZORGPROCES

hulpverleners beroepsgericht kwaliteit eigen methoden samenwerking patiënten samenwerking andere collega’s management interne samenhang organisatie voortbestaan instelling productgericht marktgericht zorgverzekeraar marktgericht verzekeringspakket doelmatigheid zorg kosten zorg

INSTELLING

ZORGMARKT

overheid/politiek peil volksgezondheid situatie economie mondigheid burgers toegankelijkheid zorg SAMENLEVING . Figuur 2.2  Enkele normen en waarden rond kwaliteit

2.7

Conclusies

In . fig. 2.2 wordt aan de hand van de visies van de verschillende belanghebbenden een globale schets gegeven van een aantal normen en waarden per groep als het om kwaliteit van zorg gaat. De verschillen tussen de gezichtspunten van de betrokken groeperingen moeten niet worden opgevat als absolute tegenstellingen en elkaar uitsluitende visies. Het is bijvoorbeeld niet terecht ervan uit te gaan dat zorgverzekeraars ‘alleen maar op de centen letten’ en niet in staat zijn om de waarde van beroepsgericht handelen en goede hulpverleningsmethodieken te onderkennen. Zorgverzekeraars zullen de neiging hebben deze waarde vooral te vertalen in termen van voorkomen van verspilling, zoeken naar de methodieken die maximale baat opleveren en tegelijk efficiënt zijn. Zij selecteren meer en meer de zorgaanbieders op grond van hun prestaties, waarbij objectieve ‘harde’ informatie over het aanbod nodig is. Hulpverleners hebben op hun beurt uiteraard ook enige notie van het belang van voorkomen van verspilling en onnodig handelen, maar zullen geneigd zijn prioriteit te geven aan datgene wat door hen per individuele patiënt het meest wenselijk wordt gevonden. In hun

2

24

2

Hoofdstuk 2 · Kijk op kwaliteit

perspectief is het belangrijk om de juiste methodiek of werkwijze voor een klacht van een patiënt te zoeken. Dat wordt door patiënten ook belangrijk gevonden, maar bij hen ligt het accent soms net iets anders. Zo zullen er weinig patiënten zijn die deskundigheid van hulpverleners onbelangrijk vinden. Toch richten de patiëntenorganisaties hun kritiek eerder op de gebrekkige dienstverlening van zorginstellingen en geven zij prioriteit aan het ontwikkelen van klantgerichte zorg, omdat dit naar hun idee te weinig gebeurt. Werkopdracht 1. Vanuit welke invalshoek kijk je zelf naar kwaliteit? Herken je je in één of meer van de invalshoeken die in dit hoofdstuk zijn beschreven? 2. Welke invalshoek is je het minst bekend en waarom? Welk perspectief botst het meest met dat van jou? Moet je hierdoor soms je werk zo doen dat je er moeilijk achter kan staan? 3. Een thuiszorgorganisatie staat bekend om de lange wachttijden voor het leveren van ondersteuning en zorg thuis. Nieuwe cliënten moeten na aanmelding minimaal drie weken wachten. Een alleenwonende vrouw van 74 jaar kan niet meer goed voor zichzelf zorgen door een spierziekte die ernstiger wordt. Als zij zelfstandig doucht en zichzelf aankleedt, is er risico op vallen en botbreuken. Haar zoon woont op een uur rijden en werkt fulltime. – Beschrijf dit kwaliteitsprobleem vanuit de cliënte, haar omgeving, de zorgmedewerkers en de financier van zorg.

25

Begrippen en omschrijvingen kwaliteit Samenvatting Kwaliteit is een complex begrip in de zorg. Iedereen heeft wel een gevoel bij het woord ‘kwaliteit’, maar wat zit er achter dit begrip? Dit hoofdstuk behandelt de verschillende definities en begrippen. We bekijken wat de subjectieve aspecten en wat de meer harde maatstaven voor kwaliteit zijn. Kwaliteit kan betrekking hebben op een aspect van zorg. Als er betrokkenheid is van meerdere partijen – zoals zorgaanbieders, verzekeraars, gebruikers – heeft het de voorkeur bredere begrippenkaders te hanteren. Deze dienen dan voor specifieke hulpverleningssituaties geoperationaliseerd te worden. Aspecten van kwaliteit kunnen per instelling of per beroepssituatie meetbaar gemaakt worden.

3.1 Inleiding – 27 3.2 Kwaliteit als relatief verschijnsel – 27 3.3 Voorbeelden van variatie in omschrijvingen – 28 3.4 Definities vanuit een enkelvoudig principe – 29 3.4.1 Kwaliteit gedefinieerd vanuit doelstellingen van zorg – 29 3.4.2 Kwaliteit gedefinieerd vanuit gebruikersbehoeften – 29 3.4.3 Kwaliteit als streven naar optimale gezondheidswinst – 30 3.4.4 Kwaliteit als het voldoen aan eisen – 30

3.5 Omschrijvingen vanuit verschillende aspecten – 31 3.5.1 Kwaliteit van professionele zorg – 31 3.5.2 Kwaliteit van instellingen – 32 3.5.3 Kwaliteit vanuit gebruikers – 33

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_3) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_3

3

3.6 Met kwaliteit samenhangende begrippen – 33 3.6.1 Kwaliteitszorg – 33

3.7 Conclusies – 34

27 3.2 · Kwaliteit als relatief verschijnsel

3.1

Inleiding

Er bestaan verschillende opvattingen over kwaliteit in de zorgsector. Dat bleek al in 7 H. 2 uit de interviewfragmenten. Maar als iedereen zo verschillend naar kwaliteit van zorg kijkt, hoe kunnen er dan ooit afspraken over worden gemaakt? Is er een definitie van kwaliteit van zorg die zo ruim is dat iedereen zich erin kan vinden? Er zijn goede argumenten te geven waarom het nodig is definities van kwaliteit van zorg op te stellen. Bij elke praktische poging om kwaliteit op een systematische manier te verbeteren, is een zekere omschrijving en afbakening van het begrip gewenst. Aan de hand van een dergelijke omschrijving kunnen mensen gerichter samenwerken aan noodzakelijke veranderingen; ze kunnen operationaliseerbare criteria opstellen en achteraf de resultaten toetsen en vergelijken met hun beeld over de gewenste zorg. Praten over kwaliteit zonder duidelijk te maken wat je daar in een bepaalde situatie onder verstaat, leidt tot wollige discussies zonder veel consequenties. Degene die duidelijk maakt wat de eigen opvattingen zijn op het gebied van kwaliteit stelt zich toetsbaar op, zeker wanneer die opvatting omgezet wordt in meetbare indicatoren. Men moet een definitie zoeken die het meeste past bij de verbetering die men samen wil realiseren. Dit geldt vooral voor de nabije toekomst, wanneer de partijen in de zorgsector met elkaar om de tafel gaan zitten om tot afspraken te komen over kwaliteitscriteria en kwaliteitssystemen. In dit hoofdstuk worden verschillende definities van kwaliteit in de zorgsector besproken, zowel definities vanuit een enkelvoudig principe als definities die vanuit verschillende aspecten en invalshoeken zijn opgesteld. 3.2

Kwaliteit als relatief verschijnsel

Kwaliteit is geen absoluut maar een relatief verschijnsel. Dat bleek al uit de variatie en subjectiviteit in opvattingen over kwaliteit. Kwaliteit is op drie verschillende manieren een relatief begrip te noemen. 4 Uit de interviewfragmenten in 7 H. 2 blijkt wordt de inschatting van kwaliteit voor een deel bepaald door subjectgebonden oordelen. De opvatting over datgene wat goede zorg is, wordt beïnvloed door persoonlijke opvattingen van kwaliteit en is afhankelijk van de positie die men inneemt. Patiënten, hulpverleners, managers, verzekeraars en overheidsvertegenwoordigers kijken anders aan tegen de zorg. Een hulpverlener die zelf ziek wordt en meemaakt hoe het is om door een vakgenoot behandeld te worden, krijgt vaak een verrassend andere kijk op datgene wat ‘goed’ of ‘slecht’ is voor patiënten. 4 Kwaliteit wordt gemeten met behulp van een glijdende schaal: er is sprake van meer of minder kwaliteit, waarbij het erom gaat te zoeken naar de optimale kwaliteit. Een goed voorbeeld hiervan is de kwaliteit van een voorziening op het punt van bereikbaarheid. Onze eigen huisarts kan meer of minder bereikbaar zijn, naar ons oordeel, afhankelijk van de mate waarin hij er is als we een beroep op hem doen. Onder ideale omstandigheden zal de huisarts altijd, voor 100 % bereikbaar zijn als wij hem nodig hebben. Maar die ideale situatie kan zich in feite alleen voordoen als de huisarts verder geen andere patiënten heeft! Maximale kwaliteit op het ene punt kan leiden tot minimale kwaliteit op een ander punt. Een soortgelijke situatie is te vinden bij de Nederlandse Spoorwegen. De NS heeft een aantal normen en regels die wordt gehanteerd op de stations rond de aankomst en het vertrek van treinen. Op het moment dat de vakbond een zogenoemde

3

28

3

Hoofdstuk 3 · Begrippen en omschrijvingen kwaliteit

stiptheidsactie begint, vertrekken veel treinen niet. Die stiptheidsactie houdt namelijk in: het op overdreven wijze naleven van alle door de NS zelf op schrift gestelde eisen. Maximale kwaliteit – in de zin van alles perfect uitvoeren – kan leiden tot volstrekt onwerkbare situaties. Het is de kunst om een optimale kwaliteit te bereiken. 4 Datgene wat onder kwaliteit van zorg wordt verstaan, is ook een tijd- en cultuurgebonden en situatieafhankelijke opvatting, mede afhankelijk van de stand van de wetenschap, ervaringskennis en de beschikbaarheid van middelen. Wat wij aan het eind van de negentiende eeuw accepteerden aan ziekte en doodsoorzaken is in deze tijd niet meer acceptabel. Wij vinden het abnormaal en een teken van slechte kwaliteit van zorg als een man van veertig jaar in een ziekenhuis overlijdt aan longontsteking of aan tbc, terwijl dat voor onze overgrootouders een gegeven was, en het voor inwoners in arme landen nog steeds geen uitzondering is. Kwaliteit heeft in gebieden waar schaarste heerst een andere inhoud dan in gebieden van overvloed. Opvattingen over goede zorg veranderen en zullen dat blijven doen. Het is verstandig om in gedachte te houden dat eenmaal vastgestelde kwaliteitsnormen niet voor eeuwig van kracht kunnen blijven; er is altijd ruimte nodig voor veranderingen en vernieuwingen. 3.3

Voorbeelden van variatie in omschrijvingen

Het feit dat er zoveel manieren zijn om naar kwaliteit te kijken, uit zich in een grote variatie aan omschrijvingen. We geven een kleine bloemlezing. Omschrijvingen kwaliteit 1. Quality… you know what it is, yet you don’t know what it is. But that’s selfcontradictory. But some things are better than others, that is, they have more quality. But when you try to say what quality is, apart from the things that have it, it all goes poof! There’s nothing to talk about. (Pirsig) 2. Kwaliteit is een glibberige eigenschap van ingewikkelde processen waar vaak meerdere disciplines een essentieel onderdeel in hebben. (Dubbelboer) 3. Kwaliteit is ballet, geen voetbal. (Crosby) 4. Hooggekwalificeerde zorg is die zorg die al de relevante kennis en technieken aanwendt die ter beschikking staan van de gezondheidszorg. (Lee en Jones) 5. Kwaliteit is de mate van bereikte baat voor de patiënt met een minimum onnodig gebruik van middelen en diensten. (Williamson) 6. Kwaliteit is het door aanbieders op zinvolle, doelmatige en inhoudelijk verantwoorde wijze omgaan met de ter beschikking gestelde middelen. (Commissie-Dekker) 7. Kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen van een product, proces of dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen welke voortvloeien uit het gebruiksdoel. (Raad voor de Certificatie) 8. Ieder individu – hetzij zorgverlener, hetzij zorgontvanger – draagt als onderdeel van het collectivum bij aan de voortdurende ontwikkeling van het begrip ‘kwaliteit’. We hebben met andere woorden te maken met een dynamisch begrip dat een door ieder impliciet begrepen waardeoordeel bevat en in positieve zin als gezamenlijke goedkeuring kan worden beschouwd. (Boelen)

29 3.4 · Definities vanuit een enkelvoudig principe

9. Kwaliteit is de mate van overeenstemming tussen de doelen van gezondheidszorg en de werkelijk verleende zorg. (Donabedian) 10. ‘Over smaak valt niet te twisten.’

3.4

Definities vanuit een enkelvoudig principe

Er zijn algemene definities in omloop die het begrip kwaliteit van zorg vanuit een enkelvoudig principe of een bepaalde invalshoek vormgeven. In dit type definities wordt getracht de kern van datgene wat men onder kwaliteit verstaat in één zin te verwoorden. Er wordt als het ware een bepaalde richting aan gegeven ‘waar het allemaal naartoe moet’. In de zorgsector komt een viertal varianten voor. 3.4.1

Kwaliteit gedefinieerd vanuit doelstellingen van zorg

Een voorbeeld is te vinden bij een afdeling Preventie van een Riagg: Kwaliteit Kwaliteit is de mate waarin de doelstellingen van het preventieplan worden gehaald.

Het kan daarbij gaan om de doelstelling dat in vijf jaar tijd het percentage psychiatrische opnamen in een regio gehalveerd is als gevolg van de inspanningen vanuit de hulpverlening. Voorzieningen formuleren zelf hun doelstellingen en trachten deze op alle mogelijke manieren te bereiken. De achterliggende gedachte hierbij is dat een zorgaanbieder zijn nut dient te bewijzen via een aantoonbare bijdrage in het terugdringen van ziekte of het verbeteren van de situatie van groepen patiënten. 3.4.2

Kwaliteit gedefinieerd vanuit gebruikersbehoeften

In de Discussienota algemeen begrippenkader van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1990) is kwaliteit gedefinieerd als: Kwaliteit Het geheel van eigenschappen en kenmerken van een product, proces of dienst dat van belang is voor het voldoen aan vastgelegde of vanzelfsprekende behoeften.

Deze definitie is ontleend aan normen uit het bedrijfsleven, die de behoeften van de gebruiker, de afnemer van het product of de dienst, centraal stellen. Een ziekenhuis dat klantgericht wil werken, kan als definitie van kwaliteit nemen: Kwaliteit is voor ons voldoen aan de behoeften en verwachtingen van de patiënt.

3

30

Hoofdstuk 3 · Begrippen en omschrijvingen kwaliteit

Definities die uitgaan van ‘gebruikerskwaliteit’ kunnen soms het begrip ‘klant’ uitbreiden met gebruikers die onderdeel uitmaken van de eigen organisatie, dus ook collega’s van andere afdelingen die een bepaalde dienst vragen of hulpverleners buiten de eigen organisatie, zoals huisartsen die een patiënt verwezen hebben naar een ziekenhuis of wijkverpleegkundigen die een patiënt overgedragen krijgen uit een revalidatiekliniek.

3 3.4.3

Kwaliteit als streven naar optimale gezondheidswinst

Niet altijd wordt het door de gebruiker van zorg gewenste effect bereikt. Patiënten met kanker of aids hopen uiteraard op genezing, maar in deze zeer invoelbare behoefte kan in veel gevallen niet door de gezondheidszorg worden voorzien. Kinderen met een verstandelijke handicap zullen nooit ‘beter’ worden, in die zin dat zij vergelijkbare capaciteiten hebben als kinderen zonder deze handicaps. Bepaalde operaties en handelingen kunnen gevaarlijk zijn voor de zorggebruiker. Elke narcose levert een licht risico op dat de patiënt in coma raakt en nooit meer de oude wordt. Er zijn, als het gaat om het effect van zorg, beperkingen die in de aard van het probleem of de ziekte waaraan men lijdt liggen. Het effect van gezondheidszorg moet daarom op een andere wijze worden gedefinieerd. Donabedian, grondlegger van de kwaliteitszorg in Amerika, heeft kwaliteit voor de medische zorg gedefinieerd als: Kwaliteit Kwaliteit van zorg is: (…) its expected ability to achieve the highest possible net benefit according to the valuations of individuals and society. (Donabedian 1980)

Donabedian gaat dus uit van verwachtingen over de zorg die mensen kennelijk hebben en waar ze de kwaliteit van de resultaten aan afmeten. Volgens Donabedian bestaat de kern van een definitie van kwaliteit uit het evenwicht tussen health benefits and harm, terwijl nutteloze zorg vermeden moet worden. Machteld Huber introduceerde in Nederland het concept ‘positieve gezondheid’. In dit concept wordt gezondheid niet gezien als de af- of aanwezigheid van ziekte, maar als het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale levensuitdagingen om te gaan en zo veel mogelijk de eigen regie te voeren. 3.4.4

Kwaliteit als het voldoen aan eisen

Kwaliteit Kwaliteit is voldoen aan de gestelde eisen.

Dit is een duidelijke, simpele definitie. Het ontwikkelen van kwaliteitseisen kan door hulpverleners gezien worden als een manier om onderling, en eventueel met anderen samen, afspraken te maken en je daar vervolgens aan te houden – een kwestie van zich committeren. In tegenstelling tot de voorafgaande definities ligt hier de nadruk niet zozeer op de aard van de eisen, maar meer op het opstellen en naleven van de eisen.

31 3.5 · Omschrijvingen vanuit verschillende aspecten

kwaliteit van de beroepsuitoefening

kwaliteit van het methodischtechnisch handelen

– doeltreffendheid – deskundigheid – indicatiestelling – geschiktheid – veiligheid – zorgvuldigheid

kwaliteit van de attitude van de beroepsbeoefenaar

– respectvolle bejegening – informatiebereidheid – vertrouwensrelatie – coöperatie – verantwoordingsbereidheid

kwaliteit van de organisatie van de beroepsuitoefening

– continuïteit – beschikbaarheid – doelmatigheid – integrale zorg

. Figuur 3.1  Aspecten kwaliteit van beroepsuitoefening. Bron: NRV (1986)

3.5

Omschrijvingen vanuit verschillende aspecten

Bij de aspectbenadering van kwaliteit staat de vraag centraal welke deelaspecten van zorgverlening en het gezondheidszorgsysteem van belang zijn voor de kwaliteit van zorg. 3.5.1

Kwaliteit van professionele zorg

Een voorbeeld van een aspectbenadering van het begrip kwaliteit is het Begrippenkader kwaliteit van beroepsuitoefening van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV 1986). Dit kader is opgesteld om voor het handelen van hulpverleners in de gezondheidszorg een handzaam en operationaliseerbaar (werkbaar) kwaliteitsbegrip te leveren. Kwaliteit wordt omschreven met behulp van deelaspecten (zie . fig. 3.1). Methodisch-technische kwaliteitsaspecten staan in dit model naast attitude- en organisatorische aspecten. De achterliggende filosofie is de opvatting dat kwaliteit uiteindelijk bepaald wordt door een samenspel van verschillende factoren. Het is niet alleen belangrijk om deskundigheid in huis te hebben, maar óók om naar de patiënt toe zorgvuldig en respectvol op te treden én om efficiënte zorg te realiseren. Het gaat dus om een ‘en-en’-benadering. Het geheel is meer dan de som van de verschillende onderdelen.

3

32

3

Hoofdstuk 3 · Begrippen en omschrijvingen kwaliteit

algemene kwaliteitsaspecten

relationele kwaliteitsaspecten

technische kwaliteitsaspecten

kwaliteit van de organisatie

– doeltreffendheid – doelmatigheid

– duidelijkheid – medezeggenschap – omgevingsgerichtheid

– samenhang – flexibiliteit – stabiliteit

kwaliteit van de medewerkers

– doeltreffendheid – doelmatigheid

– constructieve opstelling – verantwoordings- en informatiebereidheid – zorgvuldige omgang met patiënten

– deskundigheid – geschiktheid

kwaliteit van de materiële voorzieningen

– doeltreffendheid – doelmatigheid

– gebruikersvriendelijkheid

– veiligheid

kwaliteit van de zorgverlening

– doeltreffendheid – doelmatigheid – integrale zorg

– beschikbaarheid – patiëntgerichtheid

– zorg op maat

. Figuur 3.2  Aspecten kwaliteit van instellingen. Bron: NRV (1990)

3.5.2

Kwaliteit van instellingen

Gebleken is dat er ook op instellingsniveau kwaliteitsaspecten (. fig. 3.2) kunnen worden onderscheiden die een belangrijke invloed hebben op de zorg. Hiervoor is een tweede begrippenkader gemaakt. Deze beide begrippenkaders zijn gebaseerd op geheel andere uitgangspunten dan de definities in 7 par. 3.4. Ze gaan namelijk uit van de vooronderstelling dat er verschillende invalshoeken zijn (gebruiker, hulpverleners, managers, verzekeraars, overheid) om naar kwaliteit te kijken. Deze verschillen worden echter niet als probleem gezien. Het gaat erom een beschrijving van kwaliteitsaspecten te formuleren waarin alle betrokkenen zich kunnen herkennen en waarin de belangrijkste waarden en normen van de betrokken partijen zijn opgenomen. Een aspect is van belang wanneer betrokkenen het belangrijk vinden. Over dit belang kan dan nog worden onderhandeld en gedebatteerd. Een goede besluitvorming en redelijke consensus zijn de basis van dergelijke definities. Daarmee is deze kwaliteitsdefinitie ook een politieke definitie in die zin dat partijen de definitie zeggen te herkennen en deze te kunnen onderschrijven bij hun eigen beleid. Voor beide begrippenkaders was in de Nationale Raad voor de Volksgezondheid voldoende consensus te vinden tussen partijen om ze als advies te geven. De begrippenkaders zijn bedoeld als handreiking voor allerlei initiatieven in het veld. Ze kunnen gebruikt worden bij het opzetten van kwaliteitsprojecten en het stellen van prioriteiten in instellingsbeleid rond kwaliteitszorg. Daarvoor is in een bepaalde situatie wel een nadere operationalisering nodig.

33 3.6 · Met kwaliteit samenhangende begrippen

3.5.3

Kwaliteit vanuit gebruikers

Gebruikersorganisaties zijn de afgelopen jaren druk doende geweest om een eigen plaats te veroveren in de zorgsector. Zij hadden eigen opvattingen over datgene wat kwaliteit is. Soms gaat een cliënten- of patiëntenorganisatie zelf actief aan verbetering van zorg werken. Een voorbeeld hiervan is het project ‘radicale vernieuwing’ dat LOC (Landelijke Organisatie voor Cliëntenraden in de zorgsector) is gestart, nadat er steeds meer verhalen in de pers kwamen over slechte kwaliteit van verpleeghuiszorg. Veel van die verhalen hadden te maken met starheid van het regelsysteem. Het LOC heeft het ministerie gevraagd om nu een keer echt radicaal te mogen veranderen: organiseren vanuit de bedoeling van de zorg, zonder zich iets aan te hoeven trekken van de bestaande regelgeving. De staatssecretaris heeft in 2017 persoonlijk zijn akkoord gegeven om dit in de praktijk te brengen. Regels van Inspectie of zorgkantoor worden aan de kant geschoven, als dat betere zorg voor de cliënt oplevert.

»

Wij doen meer aan radicale vernieuwing en daar sta ik helemaal achter. In mijn organisatie denken we wel dat we de cliënt kennen, maar is dat echt zo? Of zijn we vooral bezig om uit te voeren wat er in het zorgplan staat? Niet dat ik dat verkeerd vind, maar ook dat is toch een beperkte blik. Mensen leven hier in het verpleeghuis hun laatste tijd. Ik ben ook contactpersoon voor het zorgkantoor voor bepaalde gegevens die we aldoor aanleveren bij de opname van mensen. Bij het zorgkantoor doen ze daar niet echt veel mee, maar het staat wel in hun systeem en voorwaarden. We hebben daar al gezegd dat we dat gaan beperken, om de cliënt meer tijd en aandacht te kunnen geven. (verpleegkundige verpleeghuis psychogeriatrie)

3.6

Met kwaliteit samenhangende begrippen

Behalve het begrip ‘kwaliteit’ kent de zorgsector een groot aantal aan kwaliteit verwante of daarmee samenhangende begrippen. Overigens worden deze begrippen nogal eens op een wisselende manier gedefinieerd en toegepast. In dit boek wordt een aantal kernbegrippen dat vooral belangrijk is bij praktische kwaliteitszorg gebruikt. 3.6.1

Kwaliteitszorg

Kwaliteitsbevordering of kwaliteitszorg bestaat uit activiteiten gericht op het bevorderen van de kwaliteit. Het gaat hier om een veelheid aan wetenschappelijke, maatschappelijke en managementactiviteiten, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Kwaliteitszorg is een overkoepelend begrip. Kwaliteitsnormering, kwaliteitsbeoordeling en kwaliteitsverbetering zijn er onderdelen van.

Kwaliteitsnormering Kwaliteitsnormering is het opstellen van normen voor de gewenste zorg. Dat geeft duidelijkheid over de wijze waarop die zorg eruit moet zien. Een norm is een toestand of manier van handelen die als doel wordt beschouwd en waarnaar een categorie van personen zich kan of moet richten. Een voorbeeld van een kwaliteitsnorm: ‘Elke cliënt heeft op verzoek binnen twee weken recht op inzage in zijn dossier.’ Een norm dient in principe meetbaar te zijn.

3

34

3

Hoofdstuk 3 · Begrippen en omschrijvingen kwaliteit

Aan het opstellen van concrete en meetbare normen gaat vaak een lang proces vooraf. Daarbij wordt gebruikgemaakt van algemene criteria. Een criterium is een kenmerk of maatstaf op grond waarvan beoordeling plaatsvindt. Het is een aspect waarvan wordt verondersteld dat het iets zegt over de kwaliteit van zorg, bijvoorbeeld: goede bejegening, deskundigheid van hulpverleners, continuïteit van de zorg. Dergelijke criteria zijn nog niet toetsbaar. Het vertalen van criteria in concrete normen is de volgende stap.

Kwaliteitsbeoordeling Kwaliteitsbeoordeling wordt ook wel kwaliteitsborging genoemd. Het is de vergelijking van de geleverde zorg met de zorg volgens (wenselijke) normen. In het eerdere voorbeeld zou nagegaan kunnen worden of de cliënten van een instelling die het verzoek indienden om inzage te krijgen in hun dossier, ook daadwerkelijk hun dossier hebben mogen bekijken.

Kwaliteitsverbetering Bij kwaliteitsverbetering gaat het om activiteiten die ertoe leiden dat aangetoonde kwaliteits­ problemen worden aangepakt en opgelost. Indien blijkt dat bepaalde cliënten geen inzage hebben gehad in hun dossier, zou nagegaan kunnen worden wat de oorzaken daarvan zijn (bijvoorbeeld: hulpverleners niet op de hoogte; dossiers slecht opgeborgen?). Vervolgens kan men actie ondernemen om de problemen op te lossen. 3.7

Conclusies

We hebben gezien dat er vele definities van kwaliteit in omloop zijn en dat deze allemaal een zeker bestaansrecht hebben. Wat is goede kwaliteit in de zorgsector? In zijn algemeenheid kan worden gezegd: er is sprake van kwaliteit in de zorg als de zorg past bij de behoeften en noden van de gebruiker en op de juiste wijze – verantwoord, doelmatig, patiëntgericht – wordt aangeboden. Kwaliteit is echter een lastig begrip omdat het door iedereen op een andere wijze kan worden ingevuld. De definities uit 7 par. 3.4 – vanuit een enkelvoudig principe – geven een bepaald gezichtspunt aan, een manier om naar kwaliteit te kijken. Het zijn principes die richting geven aan het beoordelen van de zorg en die ieder, op een eigen wijze, kwaliteitszorg mogelijk maken. Voordeel is een zekere eenvoud en eenduidigheid; iedereen begrijpt wat er onder de definitie verstaan moet worden en kan er in principe aan meewerken. In een aantal experimentele projecten voor de ontwikkeling van methoden voor kwaliteitszorg bleken dergelijke definities heel bruikbaar te zijn. Dat zal ook blijken in de beschrijving van een aantal praktijkvoorbeelden van kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren en organisaties (7 H. 9 en 10). De definities die vanuit zo’n enkelvoudig principe zijn opgesteld, hebben echter ook nadelen. Ze zijn eenzijdig en vaak voor de ene groepering wel functioneel, maar voor andere groepen niet of ­nauwelijks. Zodra er sprake is van samenspel van partijen (zorgaanbieders, verzekeraars, gebruikers), heeft het de voorkeur bredere begrippenkaders te hanteren. Deze dienen dan voor specifieke hulpverleningssituaties geoperationaliseerd te worden. Aspecten zijn per instelling of per beroepssituatie meetbaar te maken. Het aspect ‘veiligheid’ wordt door een chirurg op een andere manier ingevuld dan door een psychiater. Geschiktheidseisen aan medewerkers in een gezondheidscentrum zijn anders dan geschiktheidseisen aan medewerkers van een TBS-inrichting.

35 3.7 · Conclusies

KWALITEITSZORG normeren beoordelen verbeteren

. Figuur 3.3  Kwaliteitszorg in stappen

Begrippenkaders kunnen gehanteerd worden als checklist voor het ontwikkelen van normen en criteria voor kwaliteit van zorg. Er zijn begrippenkaders ontwikkeld voor de kwaliteit van beroepsuitoefening, de kwaliteit van instellingen en vraaggerichtheid vanuit gebruikersperspectief. Het begrip kwaliteitszorg blijkt een containerbegrip waartoe vele activiteiten ter bewaking en verbetering van de zorg worden gerekend. Kwaliteitsnormering, kwaliteitsbeoordeling en kwaliteitsverbetering zijn de stappen die gezet moeten worden om tot kwaliteitszorg te komen. In . fig. 3.3 wordt dit aangegeven. De doelstelling van kwaliteitszorg in de zorgsector is eigenlijk vrij eenvoudig: zorgverlening die zo goed mogelijk aansluit op de behoeften van patiënten/cliënten en op een zo goed mogelijke wijze wordt uitgevoerd tegen aanvaardbare kosten. In 7 H. 5 zal blijken dat . fig. 3.3 gebruikt kan worden als de basis voor methodische kwaliteitszorg. Werkopdracht Kies uit dit hoofdstuk de definitie van kwaliteit die jou het meest aanspreekt voor je (toekomstige) werk. Maak deze definitie zo mogelijk concreter met behulp van deelaspecten (zie . fig.  3.1 en 3.2). 1. Heb je andere partijen nodig bij jouw (toekomstig) werk, als het om kwaliteit gaat? Denk aan gebruikers, familie, andere zorgverleners, leiding, financiers. 2. Welke aspecten zouden zij erbij willen betrekken? 3. Is er een kwaliteitsnorm waar jij in je werk niet mee uit de voeten kan? Waarom niet? Waar wringt de schoen? 4. Ontwerp een nieuwe definitie waar je zelf achter staat, die ook de andere partijen zou kunnen aanspreken.

3

37

Wat doet de overheid aan kwaliteit? Samenvatting Niet alleen cliënten, zorgverleners en managers, maar ook de overheid heeft zorg voor kwaliteit. Dit hoofdstuk beschrijft deze rol van de overheid, bijvoorbeeld wat zij doet aan kwaliteitsbewaking en wetgeving. De landelijke overheid heeft er in het verleden voor gekozen om de verantwoordelijkheid voor kwaliteitszorg te leggen bij zorginstellingen, zorgverleners, cliëntenorganisaties en verzekeraars. Dit heeft voor meer marktwerking gezorgd en de overheid meer op afstand gezet. Nieuw is de rol van gemeenten, die zorgvoorzieningen dicht bij de burger dienen te organiseren.

4.1 Inleiding – 39 4.2 Landelijke organisaties – 39 4.2.1 Beroepsorganisaties – 39 4.2.2 Werkveldorganisaties – 39 4.2.3 Organisaties van verzekeraars in de zorgsector – 39 4.2.4 Patiënten- en consumentenorganisaties – 40 4.2.5 Overheid – 40 4.2.6 Werknemers- en werkgeversorganisaties – 40 4.2.7 Politieke partijen – 40

4.3 Van overheidsregels naar marktwerking – 40 4.4 Samenhangend kwaliteitsbeleid – 42 4.5 Kwaliteitswetgeving – 43 4.5.1 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) – 43 4.5.2 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) – 44

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_4) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_4

4

4.5.3 Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) – 45 4.5.4 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) – 45

4.6 Kwaliteitsbeleid in de Wmo: kans voor gemeenten – 45 4.7 Conclusies – 46

39 4.2 · Landelijke organisaties

4.1

Inleiding

De wijze waarop aan kwaliteitszorg gewerkt wordt, is voor een belangrijk deel een zaak van zorginstellingen en hun medewerkers, samen met verzekeraars en gebruikersgroepen in een bepaalde regio. Zij maken elke dag uit wat kwaliteit in de praktijk betekent. Maar ook op landelijk niveau wordt aan kwaliteitszorg gewerkt en is er sprake van een krachtenspel van belangen, waarin de kwaliteit van zorg onderwerp van politieke discussies is, net zoals kostenbeperking en deregulering. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de rol van de overheid. Wat doet de overheid op het gebied van kwaliteitsbewaking? Wat zijn de wettelijke kaders? Hoe is de afstemming van het overheidsbeleid op het beleid van andere partijen in de zorgsector? 4.2

Landelijke organisaties

Bij het landelijk kwaliteitsbeleid zijn er verschillende belangengroepen die invloed uitoefenen op de gang van zaken. Hierna volgt een beschrijving van de belangrijkste groeperingen. 4.2.1

Beroepsorganisaties

Beroepsorganisaties zijn organisaties van hulpverleners en andere medewerkers in de zorgsector. Voorbeelden zijn: 4 V&VN (beroepsbeoefenaren verpleging en verzorging); 4 KNMG (artsen); 4 KNGF (fysiotherapeuten); 4 NIP (psychologen); 4 NOV (verloskundigen). 4.2.2

Werkveldorganisaties

Werkveldorganisaties zijn landelijke organisaties van het instellingsmanagement in de zorgsector. Hiertoe behoren bijvoorbeeld: 4 Actiz; de branchevereniging van bijna 400 organisaties die actief zijn op het gebied van zorg en ondersteuning aan ouderen, (chronisch) zieken en jeugd; 4 VGN (werkveldorganisatie van de gehandicaptenzorg); 4 GGZ Nederland (werkveldorganisatie in de psychiatrie); 4 NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen). 4.2.3

Organisaties van verzekeraars in de zorgsector

Er is sinds 1995 één landelijke koepel van verzekeraars: Zorgverzekeraars Nederland. Hierin zijn alle ziektekostenverzekeraars vertegenwoordigd. Zorgverzekeraars Nederland behartigt de belangen van alle zorgverzekeraars en heeft als doel de zorgverzekeraars te ondersteunen bij hun missie: het realiseren van goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor alle verzekerden, gericht op het bevorderen van gezondheid en kwaliteit van leven.

4

40

Hoofdstuk 4 · Wat doet de overheid aan kwaliteit?

4.2.4

4

Patiënten- en consumentenorganisaties

Er bestaan allerlei organisaties voor speciale (medische) aandoeningen, bijvoorbeeld de Borstkankervereniging Nederland of de Depressie Vereniging. En er is een landelijk platform dat al deze organisaties bundelt: de Patiëntenfederatie Nederland, die ruim 160 patiënten- en consumentenorganisaties vertegenwoordigt. Deze organisaties komen op voor de kwaliteitsbelangen van patiënten in de spreekkamer en het zorgstelsel. Op basis van de ervaringen van zorggebruikers streven ze ernaar dat de zorg beter aansluit bij wat mensen vragen. Patiëntenfederatie Nederland ontwikkelt hiervoor eigen kwaliteitsinformatie en verspreidt dit via internetkanalen, zoals 7 patiëntenfederatie.nl en 7 ZorgkaartNederland.nl, Deze informatie moet mensen helpen bij het maken van keuzes in de zorg. Op deze manier kan ‘Dr. Google’ (zie 7 H. 1) beschikken over betrouwbare gegevens. 4.2.5

Overheid

De overheid houdt zich bezig met beleid in de zorgsector. Tot de overheid behoren de minister en staatssecretaris van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de ambtenaren van dit departement, het Staatstoezicht op de volksgezondheid (formeel onafhankelijk) en de gemeentelijke en provinciale besturen en hun ambtenaren. Bij kwaliteitszorg krijgen de gemeenten nieuwe verantwoordelijkheden omdat zij de taak hebben om zich dicht bij (kwetsbare) burgers te organiseren. 4.2.6

Werknemers- en werkgeversorganisaties

De werknemers- en werkgeversorganisaties hebben onder andere een belangrijke inbreng bij het vaststellen van premies voor ziektekostenverzekeringen. Ze komen op voor de belangen van respectievelijk beroepsbeoefenaren en management in de zorgsector. Soms is er samenwerking met beroeps- of werkveldorganisaties. Werknemersorganisaties als AbvaKabo FNV en CFO hebben bijvoorbeeld samen met de beroepsorganisatie voor verpleegkundigen een nota uitgebracht over kwaliteitsbewaking in de verpleging (AbvaKabo FNV, het Beterschap en CFO 1986). 4.2.7

Politieke partijen

De politieke partijen kunnen via verkiezingsprogramma’s en discussies in de Eerste en Tweede Kamer invloed uitoefenen op het beleid van de staatssecretaris en/of minister voor VWS. Dit speelt vooral bij de politieke besluitvorming over wetgeving, bijvoorbeeld over de kwaliteitswetgeving (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, wet BIG). 4.3

Van overheidsregels naar marktwerking

Tot begin vorige eeuw werd in Nederland het niveau van gezondheidszorg en de kwaliteit van de voorzieningen in de zorgsector slechts in zeer beperkte mate beïnvloed door de overheid. Particulier initiatief van liefdadigheidsinstellingen leidde tot de oprichting van de meeste

41 4.3 · Van overheidsregels naar marktwerking

ziekenhuizen en andere voorzieningen. Het werd vrijwel volledig aan initiatieven van dergelijke organisaties overgelaten of er iets op het gebied van gezondheidszorg moest gebeuren. De overheid hield zich alleen bezig met het beperken van de gevaren van epidemieën. Wat kwaliteit van zorg betreft, waren er twee wetten die zich daar in beperkte mate op richtten: de Wet op de Uitoefening der Geneeskunst en de Regeling voor het Staatstoezicht, beide uit het jaar 1865. Vanaf circa 1960 vond er een explosieve groei plaats van voorzieningen in de gezondheidszorg. Gezondheid en welzijn werden belangrijke waarden in de samenleving. De economische bloei van die jaren ging gepaard met het opbouwen van een welvaartsstaat. In deze periode heeft de overheid de financiële basis gelegd voor de huidige zorgsector. In 1967 werd de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) ingevoerd waarin zware medische en verpleegkundige risico’s werden verzekerd. Tegelijkertijd werd in die jaren een steeds groter deel van de loonsom besteed aan premies en ziektekostenverzekeringen. Op de wijze waarop die middelen besteed werden en op de kwaliteit van het aanbod, had de overheid bijna geen invloed. De kosten explodeerden echter en er was snelle en onevenwichtige groei van voorzieningen. De overheid had te weinig grip op de sterk stijgende kosten van de zorg. Vanaf de jaren zeventig heeft de overheid getracht meer greep te krijgen op de structuur en kosten van de zorg. De ministers van VWS formuleerden de visie dat het wenselijk was dat mensen zo veel mogelijk in hun eigen omgeving bleven wonen en niet in instituten. Er werd wetgeving ontwikkeld op het gebied van planning. Erkenningsnormen in het kader van de AWBZ verplichtten de instellingen om te voldoen aan allerlei organisatorische eisen en randvoorwaarden. Als ze aan deze bepalingen voldeden, kwamen ze in aanmerking voor financiering door de ziektekostenverzekeraars. Er werden zeer gedetailleerde eisen gesteld aan inrichting van gebouwen en aanwezigheid van middelen. Ook werden er verplichtingen geformuleerd met betrekking tot het aanbod van zorg. Toch bleken deze overheidsregels belangrijke problemen niet op te lossen. De kwaliteitseisen die door de overheid gesteld waren, raakten niet de ‘kern’ van de zorg. De sturende hand van de overheid bracht enige orde in de lappendeken van de zorgsector, maar de kosten bleven stijgen. Voor het regelen en plannen van de zorgsector waren extra middelen (extra ambtenaren) nodig en de beheerskosten namen toe. Door instellingen en beroepsbeoefenaren werd flink geklaagd over de starheid van de regelgeving. Men keek met schuine ogen naar het bedrijfsleven, waar sprake was van een grotere ondernemingsvrijheid en ‘gezonde concurrentie’ bij het op de markt brengen van producten en diensten. De landelijke regels leverden stapels papier op, maar er was weinig ruimte om flexibel in te spelen op nieuwe behoeften van patiënten/cliënten. In 1987 kwam een advies uit van de Commissie-Dekker (genoemd naar de voorzitter Wisse Dekker, ex-topman van Philips). Dit advies, met als titel Bereidheid tot verandering, bevatte een ingrijpend voorstel. De Commissie-Dekker stelde dat de rol van de overheid kleiner moest worden en de invloed van de markt juist groter. Verzekeraars en aanbieders van zorg zouden meer ruimte moeten krijgen om zich te gedragen als marktgerichte ondernemingen. Daar hoorde ook de mogelijkheid van concurrentie om de gunst van de klant bij. Monopolieposities van de aanbieders van zorg moesten verdwijnen, zodat de aanbieders gedwongen werden kwaliteit te leveren en kostenbewuster te werken. Verzekeraars kregen in het ‘systeem-Dekker’ een sterkere rol. Zij zouden de ruimte krijgen om zelf te selecteren in het aanbod op de markt. Ze zouden ook met onderlinge concurrentie te maken krijgen en op hun beurt om de gunst van de verzekerde gaan concurreren. Verzekeraars werden geprikkeld om een kwalitatief goed pakket van voorzieningen samen te stellen, tegen een voordelige prijs voor hun verzekerden. Verder pleitte Dekker voor minder overheidsregulering.

4

42

4

Hoofdstuk 4 · Wat doet de overheid aan kwaliteit?

Allerlei ­wetgeving op het gebied van bouw en planning moest verdwijnen. Er resteerde alleen een taak van de overheid bij het bewaken van kwaliteit, toegankelijkheid en bekostiging van de zorg. Er moest een beperkte kwaliteitswetgeving komen en een patiëntenwetgeving ter bescherming van de positie van de patiënt. De regering heeft de grote lijn van het plan Dekker overgenomen. Het veld van de gezondheidszorg, bestaande uit beroepsgroepen, management, verzekeraars en patiëntenorganisaties, kreeg de ruimte én de verplichting om voortaan zelf tot een goede kwaliteit van zorg te komen. Het veld kan zelf kwaliteitsnormen formuleren en zelf aan verbetering werken. De overheid verwacht dat het veld met eigen initiatieven komt en probeert de partijen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid. 4.4

Samenhangend kwaliteitsbeleid

Op het moment dat de overheid zich als belangrijke bestuurder van de zorgsector terugtrok, ontstond er een soort vacuüm. Hoe moest het verder? Wat werd precies de rol van aanbieders van zorg? Wilden de verzekeraars eisen stellen aan de zorgfuncties? Wat werd de inbreng van patiënten/consumenten? Op verzoek van de toenmalige staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) heeft het veld van zorg een aantal landelijke conferenties georganiseerd over kwaliteit van zorg. Alle partijen hebben met elkaar gezocht naar een nieuwe manier om tot afspraken te komen over kwaliteitsbeleid. De conferenties werden in Leidschendam gehouden en leidden tot afspraken en een soort rolverdeling (. fig. 4.1). 4 Verantwoordelijkheid. Aanbieders van zorg zijn als eerste verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. De verzekeraars moeten zorgen voor het leveren en ontvangen van kwalitatief goede zorg. Gebruikers van zorg zijn medeverantwoordelijk voor kwaliteit en de overheid moet zorgen voor het scheppen van randvoorwaarden. 4 Kwaliteitsbeleid. Aanbieders, verzekeraars en gebruikers zetten zich in om met elkaar samen te werken bij het kwaliteitsbeleid. 4 Kwaliteitscriteria en kwaliteitsniveau. Er zullen door overheid, aanbieders, verzekeraars en patiënten/consumenten criteria voor kwaliteit worden opgesteld. Het is beter wanneer het veld (aanbieders, verzekeraars en gebruikers) zelf basiskwaliteitseisen opstelt, die de overheid dan later vaststelt. 4 Kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering. Instellingen en beroepsgroepen zullen zelf het niveau van kwaliteit bewaken. Een onafhankelijke partij toetst het interne kwaliteitssysteem van de aanbieders van zorg. 4 Certificatie. Certificatie is een openbare mogelijkheid om een bepaald kwaliteitsniveau te bewaken. 4 Kosten van een kwaliteitsbeleid. Extra kosten voor een kwaliteitsbeleid zullen, via de verzekeraars, door de gebruikers van zorg worden opgebracht. De overheid geeft subsidies om dit te stimuleren. 4 Kwaliteitswetgeving. De kwaliteitswetgeving regelt dat de overheid kwaliteitseisen vaststelt en eventueel kan ingrijpen als het de andere partijen niet lukt om de kwaliteit te bewaken. 4 Positie van patiënten. Gebruikersorganisaties zullen een onafhankelijke, sterke positie innemen naast de zorgaanbieders en -verzekeraars. Zij worden een soort ‘tegenmacht’. 4 De rol van het Staatstoezicht op de volksgezondheid. De Inspectie zal erop toezien dat het basiskwaliteitsniveau gehaald wordt.

43 4.5 · Kwaliteitswetgeving

verzekeraars

patiënten

aanbieders

OVERHEID: KADERSTELLEND . Figuur 4.1  Rolverdeling kwaliteitsbeleid

4 Deskundigheidsbevordering. Continue deskundigheidshandhaving en -bevordering is onontbeerlijk voor zorgverleners om het niveau van kwaliteit van beroepsuitoefening te handhaven. Je kunt niet meer afgaan op de kennis die je in je beroepsopleiding geleerd hebt; een leven lang leren hoort bij het werken in de zorg. 4.5

Kwaliteitswetgeving

De afspraken op de Leidschendamconferenties hebben doorgewerkt in de kwaliteitswetgeving in de zorg. De kwaliteitswetgeving heeft verschillende doelen. In de eerste plaats is het doel zelfordening te stimuleren en de verantwoordelijkheden van de partijen vast te leggen. In de tweede plaats wil de overheid de mogelijkheid houden om dwingend in te grijpen als er grote kwaliteitsproblemen en misstanden in de zorg zijn. De belangrijkste kwaliteitswetten voor de zorgsector zijn: 4 de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, ook wel de wet BIG genoemd; 4 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); 4 de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); 4 de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). 4.5.1

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG)

De wet BIG regelt onderwerpen die essentieel worden gevonden voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening van individuele beroepsbeoefenaren. Met ‘individueel’ wordt bedoeld dat de wet betrekking heeft op handelingen die gericht zijn op een persoon. De Wet BIG regelt de bescherming van titels. Niet iedereen mag zich zomaar verpleegkundige of arts of psychotherapeut noemen. Dit betekent dat het gebruik van deze titels door personen die niet het diploma hebben voor het betreffende beroep, strafbaar is. Alternatieve geneeswijzen hebben tegenwoordig ook een plaats gekregen. Erkend wordt dat de patiënten, als zij goed voorgelicht zijn, uiteindelijk zelf moeten weten waar zij behandeling en verzorging zoeken. In de wet BIG is het toegestaan om zonder diploma’s geneeskundige en andere handelingen uit zorgberoepen uit te voeren, waarbij er wel een aantal ‘voorbehouden handelingen’ is vastgesteld die niet zomaar mogen worden uitgevoerd. Voorbeelden van voorbehouden handelingen zijn: het geven van injecties en puncties, het onder narcose brengen, heelkundige of verloskundige handelingen en het gebruikmaken van radioactieve stoffen en ioniserende straling.

4

44

4

Hoofdstuk 4 · Wat doet de overheid aan kwaliteit?

Andere onderwerpen die in de wet BIG geregeld zijn, zijn de plicht tot registratie en ­ erregistratie voor een aantal beroepsgroepen en publiekrechtelijk tuchtrecht. Voor elk in h de wet geregeld beroep worden registers ingesteld waar hulpverleners worden ingeschreven die voldoen aan de voorwaarden die in de wet genoemd staan. Zorgverleners als verpleegkundigen, artsen en paramedici moeten jaarlijks scholingen volgen en laten zien dat zij ‘up to date’ zijn in hun beroep. Er zijn zeven beroepen die in ieder geval onder het tuchtrecht gaan vallen: arts, tandarts, apotheker, klinisch psycholoog, psychotherapeut, verloskundige en ­verpleegkundige. Bij Algemene Maatregel van Bestuur kunnen eisen worden gesteld aan de kwaliteit van de technische uitrusting van praktijkruimten, dossierbeheer, waarneming, toetsing en bijscholing. 4.5.2

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)

Via de WGBO wordt de overeenkomst geregeld waarin een hulpverlener zich in de uitoefening van het beroep verbindt tot het verrichten van handelingen ten behoeve van de patiënt. Het gaat om een contractuele relatie tussen hulpverlener en patiënt. De essentie is dat de hulpverlener bij zijn werk de zorg voor ‘goed hulpverlenerschap’ in acht neemt: de hulpverlener moet een goede hulpverlener zijn voor de gebruikers van hulp. De beroepsuitoefening dient te berusten op de professionele standaard. De WGBO is mede bedoeld om de rechtspositie van patiënten te versterken. In deze wet wordt dan ook een aantal belangrijke patiëntenrechten geregeld: 4 De patiënt heeft recht op informatie. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze en zo nodig schriftelijk in over het doel van onderzoek en behandeling en over de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid. De hulpverlener mag alleen informatie (tijdelijk) achterhouden, wanneer het verstrekken daarvan ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. 4 De patiënt moet telkens toestemming geven voor verrichtingen tijdens de behandeling. Behandeling zonder toestemming kan alleen in noodsituaties (acute hulpverlening bij een bewusteloze patiënt bijvoorbeeld) of wanneer de patiënt onbekwaam is verklaard en dan een wettelijke vertegenwoordiger heeft die die toestemming kan geven. 4 De patiënt heeft recht op inzage in dossiers, tenzij dit de persoonlijke levenssfeer van een derde zou schaden. 4 De patiënt heeft recht op geheimhouding door de hulpverlener; voor het verstrekken van gegevens aan derden is toestemming van de patiënt nodig. 4 De patiënt heeft recht op privacy bij het gebruik van patiëntengegevens voor onderzoeksdoeleinden. Geanonimiseerde gegevens van patiënten kunnen wel voor onderzoek worden gebruikt. Voor het gebruik van niet-geanonimiseerde gegevens is toestemming van de patiënt nodig. De persoonlijke levenssfeer van de patiënt mag niet worden geschaad. De patiënt heeft overigens ook verplichtingen jegens degene met wie hij een overeenkomst heeft afgesloten. Zo is de patiënt gehouden om naar beste weten aan de hulpverlener inlichtingen te geven en de medewerking te verlenen die de hulpverlener nodig heeft om de overeenkomst uit te kunnen voeren. De patiënt is ook verplicht de hulpverlener te betalen voor de verleende diensten. De WGBO-bepalingen hebben vooral betrekking op attitudeaspecten van de kwaliteit van de beroepsuitoefening.

45 4.6 · Kwaliteitsbeleid in de Wmo: kans voor gemeenten

4.5.3

Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ)

Kwaliteit van zorg die in instellingen wordt verleend, is meer dan een optelsom van de kwaliteiten van de individuele medewerkers. De wijze waarop het organisatorisch verband van instellingen functioneert, bepaalt een groot deel van de kwaliteit van zorg in instellingen. De zorg van diverse hulpverleners en tussen verschillende afdelingen moet op elkaar afgestemd worden. Er is kwaliteitsbewaking en -bevordering op instellingsniveau nodig. De KWZ regelt de taken en verantwoordelijkheden van instellingen voor de kwaliteit van het aanbod. Ook hier is het uitgangspunt dat de instelling zelf verantwoordelijk is en de overheid alleen ingrijpt als de zorgaanbieders onvoldoende kwaliteitsbeleid opzetten. Instellingen moeten een ‘verantwoord niveau van zorg’ bieden en dienen met een jaarverslag verantwoording voor hun kwaliteitszorg te bieden. De KWZ is komen te vervallen met de komst van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). 4.5.4

»

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

Een klacht is eigenlijk een gratis advies, maar dat voel je soms niet zo. (verpleegkundige)

Mensen zijn niet altijd tevreden over de manier waarop zorgverleners hun klacht afhandelen. De afhandeling duurt vaak lang en gebeurt op een onpersoonlijke manier. Mensen willen zich gehoord voelen. En zij willen dat anderen in de toekomst niet hetzelfde overkomt. Ook zorgverleners willen leren van klachten en calamiteiten in de zorg. Doel van de Wkkgz is: openheid over klachten en ongewenste gebeurtenissen en ervan leren teneinde zo gezamenlijk de zorg te verbeteren. Medewerkers moeten ook voorvallen in de zorg kunnen melden. Het doel hiervan is dat collega’s het voorval met elkaar bespreken, dat zij ervan leren en op deze manier samen de zorg verbeteren. Zorgaanbieders mogen zelf bepalen op welke manier ze dit organiseren. De cliënt heeft recht op goede informatie, ook als er in de zorgverlening iets niet goed is gegaan, bijvoorbeeld in geval van een fout tijdens een operatie. De zorgaanbieder moet een dergelijke fout met de cliënt bespreken en in het cliëntendossier opnemen. De cliënt heeft recht op informatie over de kwaliteit van de zorg wanneer hij daarom vraagt. Zorgaanbieders moeten alle vormen van geweld in de zorgrelatie 7 melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, net zoals ontslag van een zorgverlener wegens ernstig ­disfunctioneren. Zorgaanbieders krijgen de ruimte om klachtenregelingen en kwaliteitssystemen te maken die passen binnen hun organisatie. Er is een onafhankelijke geschilleninstantie die een uitspraak doet waaraan beide partijen zich moeten houden. De geschilleninstantie kan ook een schadevergoeding toekennen. 4.6

»

Kwaliteitsbeleid in de Wmo: kans voor gemeenten

Wij willen dat onze burgers zo lang mogelijk zelfstandig zijn en blijven. Daarvoor zetten we gebiedsteams in die hen helpen en die heel flexibel met de vraag kunnen omgaan. Liefst morgen al, als het urgent is. (wethouder)

4

46

4

Hoofdstuk 4 · Wat doet de overheid aan kwaliteit?

Het doel van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is mensen te ondersteunen in hun zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Burgers bepalen of de kwaliteit van dienstverlening wel of niet goed is en gemeenten zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van de maatschappelijke ondersteuning en voor het toezicht daarop. De kwaliteitswetten uit de zorgsector zijn niet van toepassing op de maatschappelijke ondersteuning. Dit is zo met het oog op de decentralisatie van verantwoordelijkheden aan gemeenten en de wens tot demedicaliseren van de overheid. Wel zijn de kwaliteitseisen die de Wmo stelt aan goede ondersteuning uit de 7 Kwaliteitswet zorginstellingen overgenomen. Voorzieningen moeten volgens de Wmo aan de volgende kenmerken voldoen: 4 veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht; 4 afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en op andere vormen van zorg of hulp die de cliënt ontvangt; 4 verstrekt in overeenstemming met de professionele verantwoordelijkheid en standaard; 4 met respect voor de rechten van de cliënt. Gemeenten moeten bepalen welke eisen zij stellen aan de kwaliteit van voorzieningen en dit vastleggen. Deze eisen kunnen bijvoorbeeld gaan over de deskundigheid van beroepskrachten rond de veiligheid, bejegening en de wijze van (klantgerichte) dienstverlening. Ook andere zaken die met kwaliteit te maken hebben worden in deze verordening geregeld, zoals de klachtenregeling en medezeggenschap. Gemeenten moeten in hun beleidsplan aangeven welke resultaten zij willen bereiken en welke criteria zij hanteren om resultaten te meten. De resultaten moeten jaarlijks aan de gemeenteraad worden gerapporteerd. Ook moeten gemeenten onderzoeken hoe de dienstverlening optimaal kan worden afgestemd op andere diensten die de cliënt ontvangt. De gemeenten staan voor nieuwe vragen, Welk maatschappelijk effect streven we met elkaar na? Waarin ga je als gemeente investeren? Wil de gemeente vooral de eigen kracht van kwetsbare burgers vergroten en gaat het om het versterken van zelfregie? Of gaat het om solidariteit en de sociale binding tussen mensen? 4.7

Conclusies

Zo op het eerste gezicht is er een nieuw samenspel tussen de verschillende groeperingen als het gaat om afstemming van kwaliteitsbeleid. De overheid trekt zich terug als ‘stuurder’ van kwaliteit van zorg en laat het veld de ruimte. De gemeenten worden wel op lokaal niveau een nieuwe overheidsspeler voor een deel van de voorzieningen. De Leidschendamconferenties geven een kader waarbinnen alle partijen met elkaar tot samenhang en afstemming kunnen komen. De overheid volgt in grote lijnen de gemaakte afspraken. De ontwikkeling van kwaliteitswetgeving past hierbij. Het begrip kwaliteit lijkt per zorgsector en groepering een eigen inhoud te krijgen. Er zijn concrete handvatten ontwikkeld voor de praktijk. Hiertoe horen vormen van kwaliteitssystemen en andere kwaliteitsinstrumenten, die in de volgende hoofdstukken van dit boek aan de orde komen. In de komende jaren zal er vooral kritisch worden gekeken naar de opbrengst van kwaliteitszorg voor de individuele patiënt. De overheid ondersteunt dit proces door het leveren van faciliteiten voor onderlinge vergelijking van het aanbod en de prestaties vanuit instellingen en hulpverleners.

47 4.7 · Conclusies

Werkopdracht 1. Wat vind je van de trend om de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg bij zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren te leggen? Wat hebben deze nodig van de andere partijen? 2. Hoe zie je marktwerking in de zorg? Welke voor- en nadelen heeft dit als het gaat om kwaliteit? Heb je ideeën om dit te verbeteren? 3. Zoek bij je zorgverzekeraar uit welke keus deze maakt als het gaat om kwaliteit van je verzekeringspakket. Ben je tevreden over de prijs/kwaliteitverhouding? Vind je een vrije artsenkeus belangrijk, ook als je daar wat meer premie voor moet betalen? 4. Zoek in de plaats waar je woont uit wat jouw gemeente doet als het gaat om de Wmo. Wat is de trend nu en waarom? Welke keus maakt jouw gemeente? Zoek een actueel krantenartikel in je lokale weekblad of journaalbericht op internet om dit te illustreren.

4

49

Vormen van kwaliteitszorg Samenvatting Kwaliteitszorg kan toevallig en spontaan plaatsvinden, maar ook bewust en doelgericht worden gestuurd. Problemen worden opgespoord, geanalyseerd en voorzien van actieplannen. De belangrijkste stappen zijn vervolgens toetsing van de praktijk, evaluatie van de eigen acties en eventueel opnieuw beginnen op het moment dat men niet tevreden is over het resultaat. Er zijn in het bedrijfsleven allerlei methoden en instrumenten voor kwaliteitszorg ontwikkeld. In de zorgsector is een eigen scala van methoden, instrumenten en systemen ontstaan waarmee de kwaliteit van zorg verbeterd kan worden.

5.1 Inleiding – 51 5.2 Kwaliteitszorg: dynamisch en systematisch – 51 5.2.1 Spontane of dynamische kwaliteitszorg – 51 5.2.2 Systematische kwaliteitszorg – 52

5.3 Basismodel systematische kwaliteitszorg – 53 5.4 Overeenkomsten en verschillen tussen zorgsector en bedrijfsleven – 54 5.5 Overzicht kwaliteitszorg in de zorgsector – 56 5.6 Ondersteunende organisaties – 57 5.7 Externe kwaliteitszorg – 58 5.7.1 Het Staatstoezicht op de volksgezondheid – 58 5.7.2 Ziektekostenverzekeraars – 58 5.7.3 Patiënten- en consumentenorganisaties – 59 5.7.4 Certificatie – 60

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_5) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_5

5

5.7.5 International Standards Organization (ISO) – 61 5.7.6 Zorginstituut Nederland – 62

5.8 Conclusies – 63

51 5.2 · Kwaliteitszorg: dynamisch en systematisch

5.1

Inleiding

Kwaliteitszorg is een term waar allerlei activiteiten onder schuilgaan. In dit hoofdstuk wordt een eerste beeld geschetst van de vormen van kwaliteitszorg die mogelijk zijn, zowel intern (door de aanbieders van zorg) als extern (door instanties onafhankelijk van het aanbod). Een aantal fundamentele vragen komt aan de orde. Moet er altijd via een methodische wijze aan kwaliteitszorg worden gewerkt? Kunnen modellen en principes voor kwaliteitszorg, bijvoorbeeld uit het bedrijfsleven, zomaar worden overgeplant naar de zorgsector? Het hoofdstuk gaat niet in op de precieze werking van methoden en instrumenten voor kwaliteitsverbetering, maar beperkt zich tot de grote lijn. 5.2

Kwaliteitszorg: dynamisch en systematisch

5.2.1

Spontane of dynamische kwaliteitszorg

Kwaliteitszorg is voor een belangrijk deel een spontaan verschijnsel dat lang niet altijd in een methode hoeft te worden vastgelegd. Verbeteringen van het werk kunnen opeens worden bedacht en zonder al te veel woorden worden ingevoerd. Voorbeeld 1 Drie huisartsen die geregeld voor elkaar waarnemen, besluiten vlak voor de wintermaanden om onderling vast te stellen wat zij voor grieppatiënten met hoge koorts het beste beleid vinden, zodat zij daarin bij onderlinge waarneming eenduidig kunnen zijn. Ze stellen met elkaar, op basis van eigen ervaringen, in een kwartiertje een aantal vuistregels op.

Dit is een voorbeeld van spontane of dynamische kwaliteitszorg. Tot spontane kwaliteitszorg kunnen allerlei sprongsgewijze en incidentele vernieuwingen die doorlopend plaatsvinden gerekend worden. Het kan zowel op individueel als op groepsniveau voorkomen. Men komt tijdens het werk een knelpunt tegen en zorgt ter plekke voor oplossingen. Wat hiervoor nodig is, is dat iedereen zijn ogen openhoudt en dat mensen die met elkaar samenwerken bereid zijn om zo nodig snel samen op één lijn te komen. Kwaliteitszorg op deze wijze kan een individuele actie zijn. Wie dit wil ervaren, kan eens een plannetje bedenken om een simpel knelpunt in het eigen werk of de studie aan te pakken en op te lossen. Dat kan een probleem zijn, zoals het goed bijhouden van agenda en afspraken. Oplossingen zijn vaak creatief. Iemand die er een hekel heeft aan om een digitale agenda bij te houden, zou kunnen proberen hoe het is om een geheugentraining te volgen en vervolgens alles ‘uit het hoofd’ te doen. Een andere persoon, die altijd te laat komt, kan zijn horloge tien minuten voor zetten. Er zijn manieren om spontane kwaliteitszorg te bevorderen. In het Japanse bedrijfsleven wordt wel gewerkt met het principe van ‘Kaizen’. De boodschap van de Kaizen-filosofie is dat er geen dag voorbij mag gaan waarop niet ergens in een bedrijf een verbetering heeft plaatsgevonden. Alle werknemers worden voortdurend aangemoedigd om zelf met plannen te komen om het werk te verbeteren. Elke dag betekent een kans op vooruitgang. Er is in zo’n bedrijf een ideeënbus aanwezig waarin mensen hun invallen kwijt kunnen. Ook creativiteitsbevorderende technieken en brainstorming berusten op het principe van spontane kwaliteitszorg.

5

52

5

Hoofdstuk 5 · Vormen van kwaliteitszorg

Spontane kwaliteitszorg op individuele basis is goed haalbaar, want er zijn meestal maar een paar mensen bij betrokken die hun eigen oplossingen bedenken en uitvoeren. Kwaliteitszorg op groepsniveau is al een stuk moeilijker. Er is op zijn minst overleg nodig. Soms zijn mensen wel in staat om met elkaar te besluiten tot een verandering, maar vergeten ze achteraf wat ze hadden afgesproken of laten ze na om te kijken wat het effect is geweest van de veranderingen. Het kan zijn dat de huisartsen in het eerdere voorbeeld met elkaar tot een gemeenschappelijk behandelplan zijn gekomen voor grieppatiënten, maar dat ze het in de praktijk van alledag te omslachtig vinden om elke keer weer een stuk papier voor de dag te halen alvorens ze met een patiënt de klachten doornemen. De afspraak verwatert dan snel en elke huisarts volgt al gauw weer zijn eigen routine. Gebrek aan helderheid, het ontbreken van afspraken over de verantwoordelijkheid voor een besluit en het ontbreken van toetsing leiden soms tot ad hoc besluiten met een weinig positief resultaat. Soms zien mensen in een groep de geopperde oplossingen niet zitten en is het moeilijk om gezamenlijk tot verbetering te komen. Voorbeeld 2 Een team besluit de verantwoordelijkheid voor het budget van de groep onderling te delen, onder het motto ‘wij zijn een zelfsturend team’. De voormalige coördinator van het team spreekt niet langer meer iedereen aan op caseload en productie. Er worden geen verdere afspraken gemaakt over de verdeling van zorg en cliënten. In de loop van het volgende jaar blijkt dat de teamleden zeer verschillende ideeën hebben bij het bepalen van hun individuele caseload. Het team is onderling niet in staat op één lijn te komen. Er is leegstand op de bedbezetting en de cijfers staan in het rood. Ten slotte grijpt het management in en stelt een norm waaraan de groep moet voldoen.

5.2.2

Systematische kwaliteitszorg

Systematische kwaliteitszorg bestaat uit gerichte activiteiten om tot kwaliteitsbewaking en kwaliteitszorg te komen. In tegenstelling tot de spontane of dynamische vorm gaat het om stapsgewijs en continu normeren en bewaken van bestaande producten en diensten. Er is minder ruimte voor toevalligheden. Men streeft bewust en doelgericht met elkaar naar kwaliteit. In het voorbeeld van de huisartsen volstaat het niet een aantal schriftelijke vuistregels op te stellen. De huisartsen gaan eerst na of het beleid rond grieppatiënten inderdaad een gemeenschappelijk probleem is, of er grote verschillen in behandelwijze zijn en op welke verschillen ze meer eenduidigheid willen. Vervolgens stellen ze vast dat ze een protocol voor behandeling willen ontwikkelen dat gebaseerd is op de laatste onderzoeksgegevens in de vakbladen. Ze verzamelen gegevens en maken een keus uit de mogelijke behandelvormen. Aan de hand van een algemene standaard voor de behandeling stellen ze een voorbeeldprotocol op en toetsen dat een tijdje voordat ze het definitief invoeren. Ten slotte kijken ze na een halfjaar wat er van het protocol terechtgekomen is en of het tot betere resultaten heeft geleid. Bij deze manier van werken is sprake van een zekere systematiek. Er is een stapsgewijze besluitvorming. Men kijkt kritisch naar de gekozen oplossing en gaat die later evalueren. Je zou kunnen zeggen dat de huisartsen hier geen genoegen nemen met de eerste de beste oplossing, maar door blijven zoeken tot ze een bevredigende oplossing gevonden hebben die in de praktijk aantoonbaar werkt.

53 5.3 · Basismodel systematische kwaliteitszorg

KWALITEITSZORG

DYNAMISCH

SYSTEMATISCH

– (groten)deels ongepland

– gepland

– sprongsgewijs

– stapsgewijs

– incidenteel

– continu

– openbrekend

– vastleggend

. Figuur 5.1  Kwaliteitszorg: dynamisch en systematisch

Heel belangrijk bij dit type kwaliteitszorg is het draagvlak voor de betreffende verandering. Kwaliteit van zorg kan alleen op systematische wijze verbeterd worden wanneer alle betrokkenen bij het proces er samen aan werken. Kwaliteit is buitengewoon moeilijk ‘af te dwingen’. Dit geldt vooral voor sectoren waar medewerkers een eigen verantwoordelijkheid hebben voor hun handelen. Op dit probleem wordt in 7 par. 5.4 dieper ingegaan. Een voordeel van systematische kwaliteitszorg is dat de kans op blijvende verbetering groter is dan bij dynamische kwaliteitszorg (. fig. 5.1). Beide vormen van kwaliteitszorg hebben hun bestaansrecht. Soms kunnen ze goed gecombineerd worden. Bepaalde methodieken voor kwaliteitszorg in de gezondheidszorg – waaronder intervisie, intercollegiale toetsing en visitatie – bevatten zowel een dynamisch als een systematisch element. 5.3

Basismodel systematische kwaliteitszorg

Het basismodel voor systematische kwaliteitszorg is een stappenplan of een cyclus, die bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Het opstellen van criteria of normen waar de zorg aan zou moeten voldoen. 2. Het onderzoeken van de praktijk en het registreren (zo veel mogelijk met behulp van meetbare gegevens) van de situatie. 3. Het plannen van acties ter verbetering van de situatie. 4. Het daadwerkelijk verbeteren van de situatie met behulp van actieplannen. 5. Het evalueren van het resultaat en de cyclus zo nodig herhalen. Het kan wel eens moeilijk zijn om criteria te bedenken voor de zorg (stap 1). Het is een nogal abstracte denkwijze waarvan het nut niet meteen duidelijk is. Vaak bestaat stap 1 dan ook uit een beschrijving of analyse van een probleemsituatie: wat is er aan de hand? Waaruit bestaat het probleem? Hoe zouden we de situatie willen hebben? Zo ontstaat een beschrijving van de gewenste situatie. Het gaat in dit basismodel (. fig. 5.2) om een cyclisch proces. Dit betekent dat – wanneer de gewenste situatie nog niet is bereikt – de hele gang van zaken nog eens over wordt gedaan. Stap 5 loopt weer over in stap 1. Het is ook mogelijk dat men vindt dat de opgestelde normen niet kloppen en dat deze moeten worden bijgesteld. Deze cyclus wordt in de literatuur over kwaliteitszorg ook wel de kwaliteitskringloop genoemd.

5

54

Hoofdstuk 5 · Vormen van kwaliteitszorg

KWALITEITSZORG 1 formuleren van criteria 2 beoordelen situatie 3 plannen acties 4 verbeteren situatie

5

5 evaluatie en bijstellen . Figuur 5.2  Basismodel systematische toetsing (kwaliteitskringloop)

plan

act

do

check . Figuur 5.3  Kwaliteitscirkel van Deming

In het bedrijfsleven zijn diverse modellen te vinden die op een soortgelijke stapsgewijze manier aan kwaliteitsverbeteringen werken. Een vereenvoudigde versie is de zogenoemde cirkel van Deming, bestaande uit vier stappen (. fig. 5.3). 5.4

 vereenkomsten en verschillen tussen zorgsector en O bedrijfsleven

In het bedrijfsleven is een veelheid aan methodieken ontwikkeld ter bevordering van de processen van de industriële kwaliteit. Het is verfrissend om hiervan kennis te nemen. In een aantal opzichten kan de gezondheidszorg heel goed worden vergeleken met de dienstverlening, de sector van het bedrijfsleven waarin diensten worden geleverd. Diensten zijn, in tegenstelling tot producten (auto’s, boeken, computers), niet echt tastbaar. Een koper kan de dienst alleen beleven, proeven, ruiken en zien op het moment dat de dienst wordt verleend. In het interactieproces tussen klant en dienstverlener ontstaat kwaliteit. Vooral bij persoonsgebonden dienstverlening is de klant zelf nodig om de dienst te produceren. De consument produceert als het ware mee en zal zelf ook actief gedrag moeten vertonen om de dienst mogelijk te maken, zoals: naar de dienstverlener toe gaan, behoeften onder woorden brengen, informatie vragen, beslissingen nemen enzovoort. De dienstverlener interpreteert de vraag van de klant en zoekt een oplossing voor de klant.

55 5.4 · Overeenkomsten en verschillen tussen zorgsector en bedrijfsleven

Dit proces van intensieve interactie is in de gezondheidszorg hetzelfde als in de dienstverlenende sector. Het contact tussen gebruiker van zorg en hulpverlener is van groot belang voor de beleving van kwaliteit door de cliënt/patiënt. Ook in de zorgsector bestaat de professionele bijdrage uit niet-tastbare handelingen en zijn er geen ‘harde’ producten. Het is van belang om op een aantal punten wel kritisch te blijven als het gaat om het overnemen van de achterliggende principes van veel methodieken. Voor kwaliteitszorg in het bedrijfsleven kan als slogan gelden: de klant is koning. De gebruiker van producten of diensten, de consument, heeft invloed op de markt door zelf een keus te bepalen uit het aanbod. Kwaliteit wordt bepaald door producent en klant samen. In de zorgsector is de consument slechts in beperkte mate koning. Gebruikers hebben tot op de dag van vandaag weinig keuzemogelijkheden en verkeren nogal eens in een afhankelijke positie. In diverse sectoren, zoals thuiszorg en zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, is er zelfs sprake van schaarste. De gebruiker van zorg mag in dat geval al blij zijn dat hij geholpen wordt. Dat is niet bevorderlijk voor een zelfbewuste opstelling waarbij de gebruiker eigen keuzes maakt. Ook komt het voor dat de lichamelijke, sociale of psychische aandoening een aantasting zijn op de eigen weerbaarheid. Wie aan het bed gekluisterd is, moe is en pijn heeft, voelt zich vaak hulpeloos en is niet goed in staat tot het geven van een weerwoord. Ook mensen die laaggeletterd zijn of de Nederlandse taal niet beheersen of mensen met een lagere sociaaleconomische status hebben hier moeite mee. Kwaliteit is een zaak waarover niet alleen zorgaanbieder en klant met elkaar afspraken maken. De zorgsector kent meer partijen die zich bezighouden met de kwaliteit van voorzieningen. Ook verzekeraars, landelijke en lokale overheid, de politiek, inspectie, beroepsgroepen en andere landelijke organisaties spelen een rol. Vanuit de overheid en de politiek worden er grenzen aan de zorg gesteld. Verzekeraars bepalen mede de kwaliteit van het verzekeringspakket door te kiezen uit de aanwezige aanbieders. Dat maakt dat het bepalen van het gewenste niveau van kwaliteit in de zorgsector een complex proces is. In het bedrijfsleven heeft kwaliteitszorg vooral betrekking op het managen van processen, waarbij het management tracht de gewenste kwaliteit te realiseren door marktonderzoek, bedrijfsproces, producten, diensten en benadering van klanten en nazorg op elkaar af te stemmen. In het bedrijfsleven heeft dit management een zeer bepalende rol in het kwaliteitsbeleid. Vanuit het management kan het proces van de ontwikkeling van producten en diensten en de uitvoering daarvan redelijk goed gestuurd worden. Zeer vaak is hier sprake van top-downbeleid (van boven naar beneden), wat inhoudt dat de directie sturing geeft aan de kwaliteitsbeheersing. Zelfs wanneer er formeel gesproken wordt over bottom-­ upkwaliteitszorg (van beneden naar boven), is het in het bedrijfsleven over het algemeen toch het management dat aangeeft waar de ruimte zit voor de werkvloer en waar deze wel of geen stem in heeft. De zorgsector is een sector waar grote groepen uitvoerende werkers (hulpverleners) ook een individuele verantwoordelijkheid hebben voor hun doen en laten tegenover patiënten. Zij kunnen persoonlijk aangesproken worden op gemaakte fouten en verkeerde beslissingen. Dat betekent dat een fysiotherapeut in dienstverband zich bij een beroepsfout niet zonder meer kan beroepen op ‘opdrachten door het management’. In principe moet een zorgverlener een dienstbevel naast zich neerleggen als dat duidelijk ten koste zou gaan van de patiënt. Commerciële belangen mogen niet het belang van de patiënt overheersen. Een arts kan er eventueel juridisch (via het tuchtrecht) voor worden vervolgd als blijkt dat hij dit patiëntenbelang niet als uitgangspunt voor behandeling heeft genomen.

5

56

5

Hoofdstuk 5 · Vormen van kwaliteitszorg

Soms wordt de professionele verantwoordelijkheid voor de patiënt/cliënt als argument aangevoerd door professionele hulpverleners om elke invloed op hun handelen te weren. Zij stellen dan dat hun professionele verantwoordelijkheid voor de patiënt hun het recht geeft op volledige professionele autonomie. De hulpverlener bepaalt zelf wat te doen met de cliënt/ patiënt en gaat voorbij aan de aanwijzingen van de instelling. Tegenwoordig is dit geen houdbare stelling. De omvang van het hulpaanbod en ook de inhoud ervan kan steeds minder door individuele hulpverleners worden bepaald. De zorgverlener moet op een deel van zijn werk aanspreekbaar zijn door het management. Dan gaat het bijvoorbeeld om de dienstverlenende kant ervan en om de organisatie van de zorg. In de gezondheidszorg spelen ethische, morele en andere waardeoordelen een zwaardere rol dan in het bedrijfsleven, waar de klant eigen keuzes kan maken en gewoon weg kan gaan als hem dat beter uitkomt. In de zorgsector zijn er groepen patiënten die sterk afhankelijk zijn van de hulpverlening en moeilijk keuzes kunnen maken. Als er in de zorg een fout wordt gemaakt, dan heeft dat ingrijpende gevolgen. Van professionele hulpverleners wordt inlevingsvermogen verwacht en een sterke mate van zorgvuldigheid in de omgang met de gebruikers van voorzieningen. Omdat in de zorgsector juist veel kwetsbare klantengroepen zitten – denk aan chronisch psychiatrische patiënten en hoogbejaarden – weegt het probleem van afhankelijkheid en betutteling tamelijk zwaar. De zorgsector is een voorbeeld van een sector waarin kwaliteit een beladen terrein is. Het erkennen van slechte kwaliteit is in de zorgsector is op zichzelf al vaak een taboe, omdat er in principe geen fouten mogen worden gemaakt. 5.5

Overzicht kwaliteitszorg in de zorgsector

Er is in de zorgsector een grote hoeveelheid methoden en systemen ontwikkeld die op een of andere manier kwaliteitszorg tot doel hebben. Om hier wat ordening in aan te brengen is het handig een onderscheid te maken in interne en externe methoden en systemen. Met intern wordt bedoeld dat deze methoden en systemen zijn ontwikkeld door en voor hulpverleners en managers en ook door henzelf rechtstreeks toegepast worden. Aanbieders van zorg hanteren deze vormen van kwaliteitszorg om hun eigen taken en activiteiten te verbeteren. Daarnaast zijn er de externe systemen en methoden, waarmee van buitenaf toetsing plaatsvindt door bijvoorbeeld de Inspectie voor Volksgezondheid of een andere, onafhankelijk van het aanbod staande instantie. Management en beroepsbeoefenaren kunnen daarnaast anderen een ‘kijkje in de keuken’ bieden en het oordeel van externe vormen van toetsing door cliënten, inspectie en collega-zorgaanbieders benutten voor verbetering van hun werk. Verder is er een onderscheid te maken in voorwaardenscheppende activiteiten die belangrijk zijn voor het slagen van kwaliteitszorg, zoals goede opleidingen en een goed registratiesysteem, en de methoden en instrumenten voor kwaliteitszorg die geheel of gedeeltelijk werken volgens de principes van het basismodel (zie . fig. 5.4). Met de term kwaliteitssysteem bedoelen we: een stelsel van vastgelegde bedrijfskundige regels en procedures dat tot doel heeft te verzekeren dat een product of dienst aan de gestelde regels voldoet. Een kwaliteitssysteem kan opgebouwd zijn uit verschillende met elkaar samenhangende instrumenten en methoden voor kwaliteitszorg.

57 5.6 · Ondersteunende organisaties

intern

extern

voorwaarden kwaliteit

– bijscholing – informatiesysteem – personeelsbeleid – functieomschrijving – visies zorg

– opleidingen – kwaliteitswetgeving – keuze-informatie gebruikers

methoden en instrumenten

management: – klachtensignalering – FOBO/MIC-commissies – marktonderzoek – gebruikersraadpleging – bedrijfsvergelijking – visitatie/toetsing – kwaliteitsplan beroepsbeoefenaren: – registratie – werkoverleg – accreditatie – visitatie – intern tuchtrecht – supervisie – intervisie – intercollegiale toetsing – kwaliteitscirkels – kwaliteitsgroepen – kwaliteitsprofielen – zelfsturend team – protocollen – consensusbijeenkomsten – professionele netwerken

kwaliteitssysteem

– intern kwaliteitssysteem – kwaliteitsplan

– inspectie – consumentenpanel – gebruikerstoets – overeenkomst verzekeraar – vergelijking aanbieders – selectie gemeente

– tuchtrecht – gedragsregels – beroepscodes – professionele standaard

– certificatie – ISO-normen – kwaliteitsprijzen – kwaliteitskaders

. Figuur 5.4  Overzicht methoden, instrumenten en systemen

5.6

Ondersteunende organisaties

In 7 H. 4 werd een aantal belangrijke groeperingen behandeld dat zich op landelijk niveau bezighoudt met kwaliteitsbeleid. Een aantal van deze organisaties, waaronder de beroepsgroepen, werkveldorganisaties en gebruikersgroepen, houdt zich bezig met de ontwikkeling van methoden en systemen voor kwaliteitszorg in de zorgsector. Daarbij wordt vaak gebruikgemaakt van de diensten van een aantal landelijke instituten die een ondersteunende rol vervullen als het gaat om kwaliteitszorg in de zorgsector. In principe zijn dat organisaties die onafhankelijk zijn van de belangen van de genoemde groeperingen. Het gaat hier om onderzoeksinstituten als het Nederlands Instituut Voor onderzoek in de EersteLijnsgezondheidszorg (NIVEL) en het Trimbos-instituut voor de sector van de geestelijke gezondheidszorg. In de onderzoeksprogramma’s van deze instituten komen onderwerpen aan bod als: de afstemming van hulpaanbod op hulpvraag, de ontwikkeling van kwaliteitssystemen, ontwikkeling van kwaliteitsnormen en meting van tevredenheid van cliënten.

5

58

Hoofdstuk 5 · Vormen van kwaliteitszorg

Andere ondersteunende organisaties leggen zich toe op het ontwikkelen van methodieken voor praktische kwaliteitszorg in de zorgsector. Door instituten als het kenniscentrum Vilans worden methoden ontwikkeld. Er zijn ook verschillende organisaties die voor een bepaalde beroepsgroep kwaliteitssystemen ontwikkelen of ondersteuning bieden bij kwaliteitszorg. Voorbeelden hiervan zijn het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), dat kwaliteitsmethodieken voor huisartsen ontwikkelt, en de beroepsvereniging V&VN, die hetzelfde doet voor de beroepsgroep van verpleegkundigen en verzorgenden. 5.7

5

Externe kwaliteitszorg

In de 7 H. 6 tot en met 7 H. 10 van dit boek zal zeer uitgebreid aandacht worden besteed aan allerlei vormen van interne kwaliteitszorg. In de Nederlandse gezondheidszorg zijn het namelijk vooral deze systemen die tot nu toe ontwikkeld zijn. In deze paragraaf wordt stilgestaan bij enkele vormen van externe kwaliteitszorg. Met externe kwaliteitszorg wordt gedoeld op activiteiten van organisaties of groepen die onafhankelijk zijn van het aanbod van zorg, maar een wakend oog houden op de kwaliteit van zorg, zoals verleend door aanbieders van zorg. Vaak spreken zij daar de aanbieders ook op aan. Dit zijn onder andere: het Staatstoezicht op de volksgezondheid, de ziektekostenverzekeraars, de patiënten/consumentenorganisaties en het Zorginstituut Nederland. De methoden die dergelijke instanties hanteren, zijn zeer divers. Vaak is er sprake van een vorm van beoordeling, waarbij getoetst wordt of de zorg voldoet aan normen. 5.7.1

Het Staatstoezicht op de volksgezondheid

Het Staatstoezicht op de volksgezondheid heeft als wettelijke taak toezicht te houden op het niveau van de zorg en – vooral in de sector van de geestelijke gezondheidszorg – het bewaken van de positie van de individuele patiënt. Het Staatstoezicht heeft de mogelijkheid onderzoek te doen naar aanleiding van klachten van patiënten, beroepsbeoefenaren of instellingen in de gezondheidszorg. Regionale inspecteurs kunnen zich een oordeel vormen over de zorg door de instellingen periodiek te bezoeken. Het Staatstoezicht kan verder bij wettelijke tuchtcolleges, zoals het medisch tuchtcollege, een klacht indienen als er ontoelaatbaar slechte kwaliteit wordt vermoed. In 7 H. 4 bleek al dat de bevoegdheden van de inspectie in de toekomst worden uitgebreid. In geval van slechte kwaliteit kan het Staatstoezicht ingrijpen en een onderdeel van de zorg (een slecht functionerende afdeling bijvoorbeeld) sluiten. Dit gebeurt sporadisch. Veel vaker probeert een regionale inspecteur via gesprek en overleg met de zorgaanbieder tot verandering te komen. 5.7.2

Ziektekostenverzekeraars

De rol van de ziektekostenverzekeraars bij kwaliteitszorg was tot voor kort vrij beperkt. Op het moment dat de contracteerplicht voor de ziektekostenverzekeraars verdwijnt, zal hun behoefte aan controleerbare kwaliteit juist toenemen. Zij krijgen dan namelijk niet meer automatisch de kosten van verstrekkingen uitgekeerd uit de verzekeringskas, maar gaan zelf bedrijfsrisico’s lopen. Als hun verzekerden hoge kosten maken, kan de verzekeraar weinig anders doen dan de premie verhogen. Hoge premies zorgen vervolgens voor het wegtrekken van verzekerden naar goedkopere ziektekostenverzekeraars.

59 5.7 · Externe kwaliteitszorg

Bij de beoordeling van de kwaliteit spelen voor een ziektekostenverzekeraar de behoefte aan kwantificeerbare zorgaspecten en aan niet-vrijblijvende normen voor kwaliteit en doelmatigheid een belangrijke rol. Voor controle hebben de verzekeraars de beschikking over instrumenten als overeenkomsten, declaratiecontroles, machtigingen en registratiegegevens. De ziektekostenverzekeraars kunnen aan de hand van gegevens over aantallen verpleegdagen per diagnose en verwijspercentages zien welke voorzieningen meer of minder productief zijn. Zij vergelijken verwijscijfers van huisartsen en het voorschrijfgedrag op het gebied van geneesmiddelen. Huisartsen met een hoog percentage verwijzingen naar specialisten worden aangesproken op het hoe en waarom hiervan. Tot nu toe bespraken de ziektekostenverzekeraars dergelijke verschillen met de zorgaanbieders zonder dat daar veel consequenties aan verbonden waren. De hoop was gevestigd op de verantwoordelijkheid van de betrokken zorgaanbieders, die dan zelf de oorzaken van grote verschillen zouden moeten aanpakken. Maar hier komt verandering in: de vrijblijvendheid zal verdwijnen. Daar waar sprake is van vrije keus van ziektekostenverzekeraars op de markt van zorgaanbieders, selecteren verzekeraars op kwaliteit en efficiency en sluiten alleen overeenkomsten met de beste aanbieders. Bovendien kunnen in deze overeenkomsten ook kwaliteitseisen worden opgenomen, bijvoorbeeld over een maximale wachttijd of over nazorg. 5.7.3

Patiënten- en consumentenorganisaties

Gebruikersorganisaties kunnen op grond van klachten van patiënten gerechtelijke stappen ondernemen, bijvoorbeeld via juridische procedures. Er zijn regionale klachtencommissies ingesteld waar patiënten terechtkunnen met kritiek op het functioneren van zorgaanbieders. Ook bij het opzetten van deze klachtencommissies zijn patiëntenorganisaties partij. De patiëntenbeweging heeft interesse in kwaliteitszorg vanuit een eigen ingang. P ­ atiënten met een handicap of een chronische ziekte beschikken over ervaringsdeskundigheid. Zij ­hebben ondervonden hoe het in voorzieningen toegaat. Veel patiëntenorganisaties toetsen de zorg op aspecten die voor hun achterban belangrijk zijn. Zij gebruiken wel keurmerken,­ patiëntenwijzers, vinkjes of andere instrumenten die duidelijk maken waar goede zorg ­verleend wordt. Enkele voorbeelden hiervan: 4 Het Borstkankerlintje; de 7 Monitor Borstkankerzorg van Borstvereniging Nederland (BVN) combineert ervaringen van patiënten met informatie over het zorgaanbod van ziekenhuizen. Het roze lintje geeft aan dat het ziekenhuis de zorg verleent zoals BVN deze voor ogen heeft. 4 Het Neo Keurmerk; de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC) toetst de 7 kwaliteit van neonatologieafdelingen. De basis voor deze toetsing zijn kwaliteitscriteria over informatievoorziening, continuïteit en familiegerichte en ontwikkelingsgerichte zorg, nazorg en veiligheid. Deze criteria zijn door ouders opgesteld. 4 Seniorvriendelijke ziekenhuizen; een ziekenhuis komt in aanmerking voor een 7 Keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis als het voldoet aan bepaalde kwaliteitscriteria. Deze criteria zijn opgesteld op basis van de literatuur, interviews met (mantelzorgers van) ouderen en een vragenlijst onder de achterban van de ouderenbonden.

5

60

Hoofdstuk 5 · Vormen van kwaliteitszorg

5.7.4

5

Certificatie

Een methodiek voor externe kwaliteitszorg is certificatie. Het idee van certificatie is afkomstig uit het bedrijfsleven. Daar bestaan al lange tijd onafhankelijke instituten die het kwaliteitsbeleid van bedrijven beoordelen en die een certificaat afgeven als aan de normen is voldaan. Bij certificatie gaat het niet om overheidsregulering, maar om zelfordening. Bedrijven nemen in principe op vrijwillige basis deel aan de certificatie. Een bekend voorbeeld is het KEMA-keur. Vaak wordt niet zozeer het product of de dienst zelf getoetst, als wel het kwaliteitssysteem dat het bedrijf hanteert om tot dat product of die dienst te komen. Het certificaat houdt in dat er in de organisatie van de leverancier een kwaliteitssysteem wordt toegepast, waardoor de leverancier in staat wordt geacht afspraken na te komen en op tijd tegen overeengekomen prijzen te leveren. Voor certificatie is dus het hebben van een goed kwaliteitssysteem van belang. De certificatie-instelling maakt gebruik van de interne keuringsresultaten van de leverancier. Certificatie Activiteiten op grond waarvan een onafhankelijke instantie kenbaar maakt dat er een gerechtvaardigd vertrouwen bestaat dat een duidelijk omschreven onderwerp van certificatie (product, dienst of proces) in overeenstemming is met een bepaalde norm of een eisenstellend document.

Een certificaat is een (kwaliteits)verklaring die inhoudt dat de keurders dit vertrouwen hebben. Het certificaat wordt verstrekt voor een bepaalde periode. Daarna vindt herkeuring plaats. De waarde van het certificaat staat of valt met de autoriteit van de certificaatgever. Er zijn in Nederland tal van certificerende instellingen, waaronder het Nederlands Normalisatie Instituut en TNO. In de zorgsector zijn verschillende bureaus in opkomst die zich (willen) specialiseren in het certificeren van groepen zorgaanbieders. Hiertoe behoren ook onderzoeksbureaus en organisatieadviesbureaus. Ook in de zorgsector is een dergelijke toetsing ingevoerd. Daarvoor is een aantal redenen te geven. De kwaliteit van zorginstellingen is niet zo makkelijk te meten. Van buitenaf is aan een ziekenhuis niet te zien of het goed functioneert. Een kwaliteitssysteem van een ziekenhuis zal evenmin erg inzichtelijk zijn voor buitenstaanders. Certificatie – in de zin van onafhankelijke toetsing door deskundige buitenstaanders – kan (potentiële) patiënten, verwijzers en verzekeraars het vertrouwen geven dat de instelling inderdaad een goede manier van kwaliteitsbewaking heeft. Zorgaanbieders zullen er op hun beurt naar streven om een certificaat te verwerven, omdat zij daardoor een goede naam krijgen bij publiek en bij verzekeraars. Het geeft hen een betere concurrentiepositie. De overheid heeft er duidelijk baat bij dat zorgaanbieders via het systeem van certificatie kwaliteitstoetsing laten doen, omdat er dan minder wetgeving en regelgeving nodig is voor de gezondheidszorg. Certificatie is echter alleen zinvol op het moment dat er al het nodige aan kwaliteitszorg wordt gedaan door aanbieders van zorg. Certificatie is een sluitstuk op een systeem van kwaliteitszorg. Het is een valkuil om al aan certificatie te beginnen terwijl er nog onvoldoende interne kwaliteitszorg bestaat. In zo’n geval leidt certificatie nauwelijks tot werkelijke verbetering en bestaat er een groot gevaar voor bureaucratisering. Bij het certificeren wordt namelijk gebruikgemaakt van tal van eisen en normen die in de instelling gecheckt worden. De instelling die getoetst wordt, heeft de beschikking over lange lijsten van regels voor het zorgproces: de wijze waarop dit verloopt en normen voor hoe het moet worden uitgevoerd.

61 5.7 · Externe kwaliteitszorg

5.7.5

International Standards Organization (ISO)

Wanneer er wordt gepraat over certificatie valt vaak de term ISO-normen. International Standards Organization (ISO) is een internationale organisatie die sinds 1987 bestaat en normen ontwikkelt voor kwaliteitsborging in het bedrijfsleven. Voor dienstverlenende bedrijven is een variant erop ontwikkeld. Hoofddoelen van kwaliteitszorg in deze ISO-systematiek zijn: tevredenheid van de klant over de kwaliteit van de dienstverlening, efficiency van de organisatie en (sinds kort) voorkómen van negatieve effecten op samenleving en milieu. Marktonderzoek en marktanalyse zijn belangrijke onderdelen om op grond van de resultaten hieruit de eisen te bepalen waaraan het aanbod moet voldoen. De directie is verantwoordelijk voor het kwaliteitsbeleid en moet dit opstellen, vastleggen, invoeren en bijhouden. Er wordt interne kwaliteitstoetsing uitgevoerd. Bij de ISO-normen ligt de nadruk op het grondig beheersen van het productie- of dienstverleningsproces. Gestandaardiseerd werken in complexe situaties voorkomt problemen. Er zijn sectoren waar dit van groot belang is, bijvoorbeeld in de chemische industrie, waar een kleine afwijking van de standaardwerkzaamheden tot ernstige ongelukken kan leiden. In zo’n sector zijn tal van handelingen op de werkvloer tot in de kleinste details geregeld. Veiligheids- en milieurisico’s worden zodoende geminimaliseerd. In de zorgsector kan een dergelijke benadering ook zinvol zijn, vooral in situaties waar het mogelijk is om complexe handelingen op eenzelfde wijze uit te voeren. Voor het overige lijken de ISO-normen vooral een inspiratiebron voor het systematisch werken aan kwaliteitszorg door het management. De ISO-normen zijn op te vatten als een kapstok voor het kwaliteitsbeleid van organisaties; zij bevatten een systematiek die men kan gebruiken om het kwaliteitsbeleid op te bouwen. Voor specifieke toepassing van de normen in de zorgsector is aanpassing nodig. De ISO-normen zijn vooral van nut als het gaat om het transparant (inzichtelijk) maken van datgene wat een organisatie doet, de verantwoordelijkheden en de aanwezige procedures en standaardwerkzaamheden. ISO toetst een deel van de systematische kwaliteitszorg (zie . fig. 5.1).

Zin en onzin van certificatie Vraag is natuurlijk wat de meerwaarde is van certificatie. Wat levert het op als organisaties hiermee aan de slag gaan? Wat hebben patiënten eraan? Aan het woord is Marion Frissen, werkzaam bij het Centrum voor Kwaliteit en Management in de Zorgsector, dat regelmatig instellingen begeleidt tot aan certificatie, zoals instellingen in de geestelijke gezondheidszorg en ziekenhuizen.

»

Je ziet dat managers en medewerkers in organisatie door een certificatietraject beter kunnen verantwoorden welke keuzes ze hebben gemaakt. Dan gaat het om keuzes voor de missie, waar sta je voor. En ook: hoe de werkprocessen lopen. De keus voor behandelmethodes moet passen in de missie die de organisatie heeft. Medewerkers werken met een behandelplan dat regelmatig geëvalueerd wordt. Er vindt ook betere verantwoording plaats aan de patiënt. De norm is dat patiënten betrokken worden bij het opstellen en evalueren van hun behandelplan. In de instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg, in bepaalde instellingen al vooraf aan de behandeling, in het eerste gesprek; soms zijn patiënten ook aanwezig bij behandelbesprekingen en bij tussentijdse evaluaties.

5

62

Hoofdstuk 5 · Vormen van kwaliteitszorg

»

» 5

Een belangrijk verbeterpunt in een certificatietraject is meestal de communicatie in de organisatie. Om alle behandelplannen op een goede manier op te stellen en te evalueren is goede communicatie tussen medewerkers en leiding nodig. Het middenmanagement zal dan niet alleen sturen op productie en kosten, er is ook verantwoording van de manier waarop het behandelproces ten opzichte van de patiënt loopt. De leiding en de Raad van Bestuur moeten hen daarop afrekenen, net zo goed als op ziekteverzuim en productie. De relatie tussen wat de organisatie doet en de omgeving wordt ook beter. Je moet weten wat de behoeftes in de regio zijn. Als er een asielzoekerscentrum in de omgeving is, moet de hulp daarop afgestemd worden. Ook intern is er op dit punt veel te verbeteren. Het komt voor dat een grote ggz-organisatie een psychiater in dienst heeft die gespecialiseerd is in eetstoornissen. Collega’s uit zijn eigen organisatie die dat niet weten, verwijzen cliënten door naar een andere zorgaanbieder. Je moet dus intern in de organisatie alle kwalificaties van medewerkers goed in kaart hebben gebracht, dan kan je intern doorverwijzen. Zo wordt de behandeling op vele punten verbeterd. Dat geldt ook voor het functioneren van de organisatie als één geheel.

Als een zorgaanbieder een certificaat heeft, hoeft hij niet allerlei uitgebreide externe toetsingen van andere partijen over zich heen te laten komen. Alle partijen hebben kunnen meepraten over de inhoud van de normen. Dat betekent voor een verzekeraar dat de organisatie doelmatig is. Voor de patiënt/consument houdt het in dat het patiëntenperspectief is meegenomen bij de beoordeling van het kwaliteitssysteem. En de overheid en de inspectie hebben een zekere garantie dat de eis aan ‘verantwoorde zorg’ is ingevuld. Bovendien voldoet men dan aan internationale ISO-eisen. 5.7.6

Zorginstituut Nederland

De burgers in Nederland willen niet alleen certificaten zien als zij goede zorg nodig hebben. Ze willen er ook steeds meer zélf zicht op hebben. Zorginstituut Nederland is een advies- en uitvoeringsorganisatie op het gebied van de gezondheidszorg. Het Zorginstituut valt onder het ministerie van VWS. Samen met een aantal andere overheidsorganisaties zorgt het Zorg­ instituut ervoor dat de gezondheidszorg in Nederland goed, beschikbaar en betaalbaar is en blijft. De bijdrage van het Zorginstituut daaraan is dat het oplet dat iedereen in dit land van goede zorg verzekerd is. Niet meer dan nodig, maar ook niet minder dan noodzakelijk. Het Zorginstituut helpt zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties bij het ontwikkelen van kwaliteitsstandaarden. Ook zorgt het instituut dat er kwaliteitsinformatie komt over de zorg. Op die wijze kunnen alle partijen zien waar welke kwaliteit van zorg wordt geleverd. Steeds meer informatie over de kwaliteit van zorg komt op internet beschikbaar. Voor patiënten en ook voor zorgverleners is het belangrijk dat zij hun weg hierin kunnen vinden. Zorginstituut Nederland heeft een speciale site ontwikkeld: kiesbeter.nl. Hier is informatie te vinden over het aanbod van zorgaanbieders. Deze informatie is zo veel mogelijk onderling vergelijkbaar gemaakt, bijvoorbeeld door de dienstenpakketten van verpleeghuizen of het percentage geopereerde patiënten met longkanker te vermelden. Het Zorginstituut werkt samen met de partijen in de zorg ook aan zogenoemde ‘kwaliteitskaders’. In 2017 is het nieuwe Kwaliteitskader verpleeghuiszorg uitgekomen. De focus van het Kwaliteitskader ligt op ‘samen leren’ als basis voor kwaliteitsverbetering. Doel is het ‘lerend vermogen’ in de zorg te versterken. Het beschrijft wat cliënten en hun naasten mogen

63 5.8 · Conclusies

verwachten van (intramurale) verpleeghuiszorg. Het geeft aanbevelingen voor zorgverleners en zorgorganisaties om de kwaliteit te verbeteren en het lerend vermogen te versterken. Het vormt een kader voor extern toezicht door de inspectie en voor zorginkoop. Zorgorganisaties en zorgverleners moeten dit kwaliteitskader implementeren in hun eigen organisatie. In het kader wordt bijvoorbeeld het thema Veiligheid beschreven. Er zijn vier thema’s van basisveiligheid: medicatieveiligheid, decubituspreventie, gemotiveerd gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen en preventie acute ziekenhuisopname. Elk verpleeghuis moet in de loop van 2017 een kwaliteitsplan opstellen. Er geldt een norm voor personeelsbezetting die rekening houdt met diversiteit. De samenstelling van het personeel moet passen bij de zorg die cliënten nodig hebben. Dit betekent de ene keer één medewerker op acht cliënten, de andere keer vier op acht. Zorgaanbieders worden verplicht informatie aan te leveren over de basisveiligheid. Registratie is geen doel op zichzelf maar moet bijdragen aan kwaliteitsverbetering. 5.8

Conclusies

Kwaliteitszorg kan toevallig en spontaan plaatsvinden. Het is ook een proces dat bewust en doelgericht kan worden gestuurd. Kenmerkend voor de laatste vorm – de systematische wijze van kwaliteitszorg – is het cyclische karakter van de toetsing. Problemen worden opgespoord, geanalyseerd en voorzien van actieplannen. De belangrijkste stappen zijn vervolgens toetsing van de praktijk, evaluatie van de eigen acties en eventueel opnieuw beginnen op het moment dat men niet tevreden is over het resultaat. In de volgende hoofdstukken komt de kwaliteitskringloop herhaaldelijk terug als het gaat om specifieke methoden voor kwaliteitszorg. Er zijn in het bedrijfsleven allerlei methoden en instrumenten voor kwaliteitszorg uitgevonden. Methoden en instrumenten die voor dienstverlening zijn ontwikkeld, zouden ook zinvol kunnen zijn voor de zorgsector, zij het dat er rekening gehouden moet worden met een aantal specifieke kenmerken van de zorg. De positie van gebruikers van voorzieningen is in de gezondheidszorg vaak minder sterk dan de positie van een gebruiker van meer zakelijke dienstverlening. Ook hebben professionals in de zorgsector een zwaardere verantwoordelijkheid voor hun handelen en moeten zij via bottom-upbeleid betrokken worden bij het ontwikkelen van kwaliteitssystemen. Het taboekarakter van slechte kwaliteit van zorg is een probleem als het gaat om het opsporen van fouten en knelpunten. In de zorgsector is een eigen scala van methoden, instrumenten en systemen ontwikkeld waarmee de kwaliteit van zorg verbeterd kan worden. Beroepsgroepen en instellingen hebben hierin een belangrijk aandeel gehad. Landelijke ondersteuningsinstituten helpen bij de ontwikkeling van allerlei vormen van kwaliteitszorg in de praktijk. Daarnaast is er in de zorgsector sprake van externe kwaliteitszorg: groeperingen of instanties die onafhankelijk van het aanbod van zorg kijken naar de kwaliteit ervan. Gebruikersorganisaties kunnen zowel samen met de zorgaanbieders aan interne vormen van kwaliteitszorg werken als buiten dat aanbod hun eigen toetsingen op dat aanbod organiseren.

5

64

Hoofdstuk 5 · Vormen van kwaliteitszorg

Werkopdracht

5

1. Zoek in je (toekomstige) werksituatie voorbeelden van zowel spontane als systematische kwaliteitszorg. Wordt er aan certificatie gedaan? Waarom wel/niet? 2. Ga aan de slag met dynamische kwaliteitszorg. Zoek een probleem op waarvan je in je werk of opleiding last hebt Het moet gaan om iets waarbij je zelf invloed hebt om er wat aan te doen. Schrijf in een kwartiertje op wat mogelijke oorzaken van het probleem zijn. Bedenk vervolgens een strategie om de belangrijkste oorzaken aan te pakken en voer het eigen plan meteen uit om het resultaat uit te proberen. Maak vooral gebruik van de invallen die je krijgt bij het bedenken van oplossingen en schrik er niet voor terug onorthodoxe mogelijkheden te proberen. 3. Zoek de site 7 kiesbeter.nl op en vergelijk de revalidatiecentra in jouw woonplaats of omgeving op het aanbod aan patiënten met CVA. Waar zou je zelf heen gaan als het jou zou overkomen en waarom?

65

Sturing van kwaliteit Samenvatting Het management in de zorginstellingen maakt het mogelijk dat er kwaliteitsbeleid is. Door goed de doelstellingen van de organisatie te formuleren, geeft een bestuurder richting aan allerlei keuzes die gemaakt worden. Organisaties hebben een kwaliteitsplan nodig waarbinnen initiatieven van onderop ingebouwd kunnen worden. Ook is het mogelijk om met behulp van objectieve informatie uit allerlei bronnen (patiënten/cliënten, eigen medewerkers, registratiesystemen) een kwaliteitsbeleid te formuleren met bijbehorende acties en projecten. Het management stuurt op ‘harde’ kanten, zoals geleverde productie en prestatienormen, maar vergeet ook de ‘zachte’ kant niet, zodat er een open leerklimaat is waarin fouten bespreekbaar en oplosbaar zijn. Nieuwe vormen van sturing van kwaliteitszorg zijn in opkomst, waaronder zelfsturing en zelforganisatie. Als er sprake is van zelfsturing of zelforganisatie, regelt het team belangrijke zaken zelf en bewaakt de kwaliteit van de zorg met behulp van kwaliteitsinformatie en eigen doelen. Door ‘slim en slank werken’ kan de sturing op kwaliteit én kosten worden verbeterd.

6.1 Inleiding – 67 6.2 Management van kwaliteitszorg – 67 6.3 Managementinformatie over kwaliteit – 70 6.3.1 Raadpleging van de gebruikers – 71 6.3.2 Marketing – 71 6.3.3 Klachtenbehandeling en klachtensignalering – 71 6.3.4 Raadpleging van eigen medewerkers – 71 6.3.5 Patiëntveiligheid en risicobeleid – 72

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_6) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_6

6

6.3.6 Registratie – 72 6.3.7 Bedrijfsvergelijking of benchmarking – 72 6.3.8 Prestatie-indicatoren – 73

6.4 Intern kwaliteitssysteem – 73 6.5 Rol van middenkader – 73 6.6 Probleemoplossing door middenkader – 74 6.6.1 ‘Problem solving’ voor leidinggevenden, in vijf stappen – 74

6.7 Keuzes voor de strategie – 77 6.7.1 Facetbeleid: stimuleren van onderop – 77 6.7.2 Projectgewijs werken – 78 6.7.3 Integraal kwaliteitsbeleid – 78

6.8 Zelfsturing en zelforganisatie – 78 6.9 Slim en slank – 79 6.10 Conclusies – 80

67 6.2 · Management van kwaliteitszorg

6.1

Inleiding

Het management heeft tot taak het proces van interne kwaliteitszorg te sturen en er de randvoorwaarden voor te creëren. In dit hoofdstuk wordt de rol van hoger management en middenkader bij kwaliteitszorg in de zorgsector beschreven. Er is een aantal management­ instrumenten dat van dienst kan zijn bij het opzetten van interne kwaliteitszorg. Informatie over de kwaliteit van zorg is heel belangrijk voor managers. Hoe komen zij eraan? Wat zijn belangrijke bronnen van informatie? Ook komt de sleutelpositie van het middenkader in middelgrote en grote zorginstellingen aan de orde. Hoe kunnen leidinggevenden de medewerkers helpen om dagelijkse problemen in de organisatie oplossen? Aan het eind van het hoofdstuk komt een aantal varianten van kwaliteitsbeleid aan bod. 6.2

Management van kwaliteitszorg

Systematische kwaliteitszorg werkt alleen goed als alle niveaus en diensten in de organisatie erbij betrokken worden. Het is de taak van de directie om dit proces in de organisatie op gang te laten komen. Het management geeft richting aan kwaliteitszorg. Het bewaakt de voortgang van verschillende onderdelen voor kwaliteitszorg (kwaliteitsdeelsystemen) en zorgt zo nodig voor coördinatie en doorsluizen van gegevens. Een systematische aanpak is daarbij zeer aan te bevelen. Als dat het geval is, kan er gesproken worden van een kwaliteitssysteem. Kwaliteitsmanagement begint met goed leiderschap.

»

Goed leiderschap is voor mij het geven van het goede voorbeeld. Hoe kan ik van mijn medewerkers verwachten dat zij goed met hun cliënten communiceren als wij dat zelf ook niet doen? Daarom hebben we elk jaar inspiratiesessies waar iedereen aan mee kan doen en waar ik bij ben. Over alle mogelijke onderwerpen, van werkdruk tot nieuwe vakkennis in ons werk. De meeste onderwerpen dragen mijn medewerkers zelf aan. Ik ben voor iedereen aanspreekbaar en ze weten me te vinden. (lid Raad van Bestuur)

De bestuurder van een zorginstelling wil samen met medewerkers en leidinggevenden bepalen welke positie de organisatie inneemt. Het gaat om het bepalen van beleid: het vastleggen van de doelstellingen van de organisatie en van de manier waarop die doelstellingen bereikt moeten worden. Wat is de missie van de instelling? Waar zijn we voor? Welke zorg en diensten gaan we op grond van de geformuleerde doelstelling aan onze gebruikers leveren? Vervolgens kan het management beginnen met kwaliteitszorgbeleid, gericht op het bereiken van die doelstellingen. Hier is een veelheid van activiteiten mogelijk. De bestuurder moet het kwaliteitsstreven duidelijk ondersteunen. Als bestuurder ben je een voorbeeld voor anderen. Als de bestuurder bijvoorbeeld goede interactie van medewerkers met cliënten belangrijk vindt, zal hij daar zelf ook tijd voor moeten nemen. Ook het overige management zal nieuwe de kwaliteitsnormen in de instelling uitdragen. Daarbij kan het management gebruikmaken van een kwaliteitsplan (zie 7 par. 10.3). Voor het management in de meeste instellingen in de zorgsector geldt dat het in principe de volgende elementaire activiteiten kan ondernemen om de kwaliteit van zorg te verbeteren:

6

68

6

Hoofdstuk 6 · Sturing van kwaliteit

1. Het opstellen van een beleidsplan, waarin de functies van de instelling, de doelgroepen patiënten/cliënten waarvoor men werkt en de mogelijke veranderingen in de zorg staan beschreven. Een beleidsplan wordt geschreven voor een bepaalde periode (minimaal een jaar). 2. Het koppelen van dit beleidsplan aan een missie. Hierin formuleert het management de bestaansgrond van de voorziening en geeft eventueel ook aan wat de positie van de gebruikers van de voorziening is. Een voorbeeld uit beschermd wonen voor mensen met psychiatrische aandoeningen: ‘Wij ondersteunen herstel van onze cliënten en ­meedoen in de samenleving’. In de missie kan men ook verwoorden wat kwaliteit in deze instelling inhoudt. 3. Het instellen van een stuurgroep of kerngroep voor het ontwikkelen van kwaliteitszorg. In deze groep kunnen hulpverleners, middelmanagers en managers uit allerlei lagen van de organisatie zitting hebben. Deze groep adviseert de directie over kwaliteitszorg. 4. Het ontwikkelen van een actieplan met activiteiten die kwaliteitsbevorderend moeten werken. Er zijn vele activiteiten denkbaar. Het management kan bijvoorbeeld besluiten om onderzoek te doen bij patiënten die in de instelling komen. Er kan een scholingsplan komen voor het gericht verbeteren van de deskundigheid van het personeel. Het besluit kan genomen worden om kwaliteitskringen te starten of om toetsbare kwaliteitskenmerken vast te stellen voor de zorg. 5. Het stimuleren van medewerkers uit alle lagen van de organisatie om actief mee te werken aan kwaliteitsacties en om met eigen ideeën te komen. Soms gebeurt dit via een ideeënbus, soms ook via het betrekken van hulpverleners in werkgroepen of in vormen van toetsing. 6. Het uitdragen van het kwaliteitsbeleid zowel binnen als buiten de organisatie. Als er iets belangrijk is voor het slagen van kwaliteitszorg binnen instellingen, dan is het wel het draagvlak bij het management zelf! Gelooft de directie in de eigen kwaliteitsdoelstellingen, dan kan ze dat geloof overdragen aan de medewerkers en naar buiten brengen bij verzekeraars en gebruikersorganisaties. 7. Het zorgen voor een goed leerklimaat voor kwaliteitszorg. Hierin speelt het management een buitengewoon belangrijke rol. Werken aan kwaliteitsverbetering betekent vaak ook: werken aan lastige punten die moeilijk aan te pakken zijn. Openheid onderling en een klimaat waarin medewerkers fouten kunnen bespreken, zijn dan belangrijk. 8. Het (laten) toetsen van de kwaliteit die geleverd wordt aan de hand van steekproeven, onderzoek enzovoort. En vooral ook: zorgen dat medewerkers de resultaten van hun werk zien en dat zij er iets mee kunnen doen. 9. Continue aandacht voor belangrijke kwaliteitsthema’s, zoals het borgen van patiëntveiligheid via een calamiteitenplan, het instellen van een medisch-ethische commissie voor onder meer het toetsen van de zorgvuldigheid van deelname aan onderzoek en een klachtenbehandeling met leerpunten voor de werkvloer.

»

Voor mij is kwaliteit van zorg heel concreet. Is de zorg medisch gezien op orde? Heeft onze cliënt grip op zijn eigen dagindeling? Werken we goed samen met de familie? Maar het gaat verder dan dat. Omdat wij vinden dat iedereen ertoe doet, is ons werk erop gericht dat mensen op hun eigen niveau mee kunnen doen in deze samenleving. Met passend werk, opleidingen, relaties en in goede gezondheid. We doen niet meer aan bewonerskamers, bij ons huurt de cliënt zijn appartement. Niets is zo belangrijk voor de cliënt als een prettige, veilige leefomgeving. Cliënten bepalen zelf wat hun doelen zijn. We stimuleren cliënten om te sporten en te bewegen, op een fijne manier. Samen met de cliënt spreken we af

69 6.2 · Management van kwaliteitszorg

personeelswaardering

personeelsbeleid

leiderschap

beleid en strategie

bedrijfsprocessen

middelen en toeleveranciers organisatie

klantenwaardering

ondernemingsresultaten

maatschappelijke waardering resultaat

. Figuur 6.1  Model van de Nederlandse Kwaliteitsprijs

welke ondersteuning deze wil en welke niet. Alle afspraken hierover legt de cliënt met zijn begeleider overzichtelijk vast in het ondersteuningsplan. Als specialist voor mensen met beperkingen blijven we zoeken naar de beste oplossingen, voor nu maar ook in de toekomst. Daarom investeren we elk jaar in slimme innovaties en nieuwe technieken. Dat is de koers en die zet ik samen met mijn mensen uit. Je ziet het in alles wat we doen, of het nu de introductie is voor nieuwe medewerkers of het langetermijn-huisvestingsbeleid. (voorzitter Raad van Bestuur)

Voor de ontwikkeling van kwaliteitszorg door het management bestaan diverse modellen. Een voorbeeld hiervan is het model van de Nederlandse Kwaliteitsprijs (NKP; zie . fig. 6.1). De Kwaliteitsprijs wordt uitgereikt om kwaliteitszorg in het bedrijfsleven te stimuleren. In dit model staan negen aspecten aan de hand waarvan een organisatie zichzelf kan toetsen. Het idee is dat de aspecten bij elkaar zorgen voor integrale kwaliteit, dus kwaliteit in de gehele organisatie. Zowel dynamische als systematische elementen zijn erin terug te vinden. Kwaliteitsmanagement stelt zware eisen aan het management. Het ordenen in beheerssystemen moet gecombineerd worden met de principes van een ‘lerende organisatie’. Zorgprocessen dienen een ordening te krijgen op organisatorisch niveau: in afdelingen, clusters, divisies en regio’s. Er moet ook duidelijkheid zijn over input en output van de zorg: de middelen die geïnvesteerd worden en de resultaten die behaald worden. Dit is de ‘harde’ kant van het kwaliteitsmanagement. Maar daarnaast is er zoiets als een organisatiecultuur die gemanaged wordt, waar behoefte bestaat aan ‘zachte’ elementen als een missie, goed leiderschap en motivatie. Bezig zijn met beleid en strategie houdt in: rekening houden met veranderende behoeften van gebruikers, onderhandelen met andere zorgaanbieders over een integraal zorgpakket, leren omgaan met concurrentie en marktwerking. De managers zoeken in het kader van deze functie actief naar optimale aansluiting van hun aanbod op datgene wat gevraagd wordt. Voorbeelden hiervan zijn te vinden in de thuiszorg, waar sprake is van een steeds vernieuwend aanbod van thuiszorgorganisaties aan mensen die langdurig gebruikmaken van diensten aan huis (tafeltje-dek-je, alarminstallaties, zorg op maat). Leiderschap is eveneens een belangrijke component van kwaliteitsmanagement. Het zorgaanbod moet gestuurd worden, er moet richting komen in het werk van de professionals, maar dat zal op een stimulerende wijze moeten gebeuren. Onder management van processen wordt in de zorgsector verstaan: het stroomlijnen van de gehele zorgverlening. Binnen een ziekenhuis betekent dat het in kaart brengen en op elkaar afstemmen van alle activiteiten en handelingen rond de gebruiker, vanaf het moment van telefonische afspraak en binnenkomst tot en met het ontslag en de nazorg. Alle betrokken

6

70

6

Hoofdstuk 6 · Sturing van kwaliteit

medewerkers (de receptionisten, de verpleegkundigen, de laboratoriummedewerkers, de schoonmakers, de medici, de fysiotherapeuten enzovoort) stemmen hun activiteiten dusdanig op elkaar af dat de patiënt met maximale service, minimale tijdsinvestering en maximaal behandelresultaat wordt geholpen. Het middelmanagement beheert middelen als tijd, menskracht, technische middelen en budget in zijn algemeenheid. Interne kostenbeheersing staat voorop. In het voorbeeld van het ziekenhuis betekent dit het bewaken van onder meer de inzet aan personeel (roosterplanning afstemmen op patiëntenstromen) en materiële middelen (ziekenhuisbedden, linnengoed, schoonmaakmiddelen, disposables, voedsel, medicijnen, apparatuur enzovoort). Personeelsmanagement is een zeer noodzakelijk onderdeel van kwaliteitsmanagement in de zorg. Juist in een sector waarin de kwaliteit van het werk sterk afhankelijk is van de kwaliteit van de mensen die dat werk verrichten, kan personeelsmanagement niet gemist worden. Het gaat om de zorg voor goed opgeleid en goed gemotiveerd personeel, voor medewerkers die hun vak verstaan, die in staat zijn om de behoeften van gebruikers te vertalen in hun werk en de mogelijkheid hebben om zich blijvend te ontwikkelen. Het management moet de voorwaarden scheppen in de vorm van aanstellingsbeleid, functionerings- en beoordelingsgesprekken, bijscholing, loopbaanbegeleiding en werkoverleg. Waardering door het personeel kan het resultaat zijn van goed personeelsbeleid. Waardering door gebruikers ontstaat op het moment dat het zorgaanbod passend is gemaakt voor die gebruikers. Het management heeft op dit gebied een voortrekkersrol. Continu zal het management kijken waar noden en wensen van gebruikers liggen en hoe het aanbod zich daarnaar kan en moet richten. In de zorgsector betekent dit dat gebruikers zo veel mogelijk ruimte moeten krijgen om het zorgaanbod te bepalen – zowel op individueel niveau (individueel zorg/behandelplan) als op collectief niveau (inspraak in beheer/beleid). Er is maar beperkt zicht op de ondernemingsresultaten in de zorgsector. Er wordt ook door het management vooral gestuurd op ‘input’ en niet zozeer op ‘output’, dus op de aantallen gebruikers die succesvol behandeld of verzorgd zijn. Toch komen hier op korte termijn meer mogelijkheden, mede door de ontwikkelingen op het terrein van informatievoorziening en automatisering. Er zijn informatiesystemen in opkomst die het management inzicht geven in de uitkomsten van de zorg, bijvoorbeeld in termen van percentages doelrealisatie en doorverwijzingen. Maatschappelijke verantwoordelijkheid en duurzaamheid zijn verbonden aan kwaliteitsmanagement. Vele zorgaanbieders kunnen terecht worden aangesproken op hun functie in de maatschappij. Een voorbeeld is de hulp aan dak- en thuislozen: een moeilijke groep, waarin mensen zitten die eigenlijk helemaal geen gebruiker van voorzieningen willen zijn. Bij maatschappelijke verantwoordelijkheid gaat het ook om verantwoordelijkheid voor de collectieve gezondheid. Preventieve maatregelen kunnen nodig zijn om belangrijke gezondheidsproblemen te voorkomen. Duurzaamheid is door de jaren heen een nieuw begrip geworden. Alles wat te maken heeft met maatschappelijk verantwoord leven, milieu, ecologie en toekomstgericht denken wordt tegenwoordig onder duurzaamheid geschaard. 6.3

Managementinformatie over kwaliteit

Heel belangrijk bij het managen van kwaliteitszorg is te beschikken over goede informatie over de kwaliteit van de verleende zorg. Pas als er betrouwbare gegevens zijn over datgene wat goed gaat en datgene wat minder goed loopt, kan men intern beslissen wat er verbeterd moet worden en hoe dat moet gebeuren. Het management kan op een aantal manieren informatie (laten) verzamelen die gebruikt kan worden voor kwaliteitszorg.

71 6.3 · Managementinformatie over kwaliteit

6.3.1

Raadpleging van de gebruikers

De gebruikers van de voorziening zijn de klanten van de organisatie, de groep ‘waar het allemaal voor bedoeld is’. In vele sectoren in de zorgsector wordt incidenteel of zelfs regelmatig onderzoek gedaan naar meningen en ervaringen van gebruikers. Dit gebeurt bij ziekenhuizen, ggz-instellingen en thuiszorginstellingen. Met behulp van dergelijk onderzoek kunnen punten opgespoord worden die voor de patiënt belangrijk zijn en die verbeterd zouden kunnen worden. Het is bij dergelijk onderzoek noodzakelijk om zich niet te beperken tot het vragen naar algemene tevredenheidsoordelen van patiënten/cliënten. In dat geval komen er vaak weinigzeggende cijfers uit; de meeste algemene tevredenheidsonderzoeken wijzen uit dat gebruikers van zorg voor 70 tot 90 % tevreden zijn over de hulp die zij hebben gekregen. Het is veel zinniger om gebruikers van voorzieningen op specifieke punten vragen te stellen. Bijvoorbeeld: vragen over hun mening over de inrichting van de wachtkamers, de bewegwijzering in het ziekenhuis, de informatieverstrekking door artsen, de inspraak in het zorgplan. Gebruikers van zorgvoorzieningen blijken op dit soort punten een genuanceerd oordeel te hebben over datgene wat zij aan zorg en hulp ervaren. Sommige zaken worden hoger gewaardeerd, op andere zaken is meer kritiek. De ene instelling scoort op bepaalde zaken hoger of lager dan een andere instelling. Door dit onderscheid wordt duidelijk wat er precies voor verbetering in aanmerking komt. In 7 par. 10.4 wordt een voorbeeld beschreven van gedetailleerde gebruikersraadpleging in algemene ziekenhuizen. 6.3.2

Marketing

Marketing is een managementinstrument om behoeften en wensen van klanten te peilen. Bij een dergelijke peiling kan gekeken worden naar de profilering van het eigen aanbod (wat hebben wij voor deze klantengroepen in huis?), maar ook naar het aanbod van concurrenten, toekomstige ontwikkelingen en voorschriften vanuit de regelgeving (zorgverzekeraar, overheid, inspectie). 6.3.3

Klachtenbehandeling en klachtensignalering

Een andersoortige inbreng van signalen van minder goede kwaliteit gebeurt via de klachtenbehandeling en klachtensignalering. Patiënten met klachten komen vaak bij een klachtencommissie of een directeur omdat zij als individu problemen hebben met de werkwijze of de bejegening in een voorziening. De klachten zeggen vaak ook iets over de gebieden waar – vanuit de gebruiker bekeken – de minste kwaliteit wordt ervaren. Zaken waar veel over geklaagd wordt, kunnen gezien worden als aandachtspunt voor verbetering. 6.3.4

Raadpleging van eigen medewerkers

Behalve bij gebruikers kan het management te rade gaan bij de eigen medewerkers voor het krijgen van een oordeel over de kwaliteit van zorg. Dit raadplegen van eigen medewerkers kan zowel ad hoc als systematisch gebeuren. In werkoverleg brengen hulpverleners nogal eens punten in die naar hun idee onvoldoende zijn. Via het middel van de ideeënbus krijgt het

6

72

Hoofdstuk 6 · Sturing van kwaliteit

management uit alle delen van de organisatie suggesties voor verbetering. Ook kan raadpleging systematisch plaatsvinden via gericht onderzoek naar de mening van medewerkers over de kwaliteit van de organisatie en de geleverde zorg. 6.3.5

»

6

Patiëntveiligheid en risicobeleid

Ik heb eens een fout gemaakt bij het delen van medicatie. Ik heb toen per ongeluk de medicatie van twee cliënten verwisseld. Dat ontdekte ik pas toen het al gebeurd was. Gelukkig hebben de beide cliënten er geen grote gevolgen van ondervonden, maar ik ben er wel erg van geschrokken. (ziekenverzorgende)

De meeste zorg in Nederland is van prima kwaliteit, maar fouten komen overal voor en daar valt veel van te leren. Onveilige zorg leidt tot schade bij circa 5 á 6 % van de patiënten in een ziekenhuis. De oorzaken hiervan zijn heel divers, uiteenlopend van onvoldoende opleiding en bekwaamheid tot miscommunicatie en ‘haastig werken’. In veel zorgorganisaties bestaat het systeem van Fouten Of BijnaOngelukken (FOBO)-commissies, ook wel Melding Incidenten Cliëntenzorg (MIC)-commissies genoemd. Die commissies hebben de taak om voor patiënten gevaarlijke situaties te inventariseren, om te zoeken naar mogelijke oorzaken en om oplossingen te bedenken voor het voorkómen ervan. Een voorbeeld van zo’n gevaarlijke situatie in een verpleeghuis is het uitglijden van een oudere patiënt in een badkamer. De MIC-commissie kan na het horen van dat incident kijken wat de oorzaak was en vervolgens het voorstel doen de badkamer te voorzien van een andere vloer. Medewerkers uit de instelling melden zelf de incidenten aan de commissie. 6.3.6

Registratie

Continue registratie van gegevens over aantallen patiënten, type behandeling, aantal ligdagen, kosten per specialisme en per zorgsoort, aantallen hulpverleners van diverse disciplines, ziekteverzuim, verlooppercentage enzovoort, behoort tot de noodzakelijke informatie voor kwaliteitszorg door het management. Soms is hiervoor een aparte landelijke registratie ontwikkeld waaraan alle instellingen in een bepaalde sector meedoen. Dit is onder andere het geval bij de ziekenhuizen en de ggz. Andere beroepsgroepen hebben een eigen registratiesysteem, zoals de landelijke medische registratie en de landelijke verloskundige registratie. 6.3.7

Bedrijfsvergelijking of benchmarking

Gegevens over gebruikersoordelen, maar ook behandelgegevens en productiecijfers worden door managers van instellingen onderling vergeleken. Men noemt dit ook wel bedrijfsvergelijking of benchmarking. Deze bedrijfsvergelijking kan heel nuttig zijn, omdat daarmee een referentiekader ontstaat voor het beoordelen van de eigen kwaliteit. Men kan de eigen situatie als het ware afmeten aan de hand van wat elders in vergelijkbare instellingen gebeurt.

73 6.5 · Rol van middenkader

6.3.8

Prestatie-indicatoren

Prestatie-indicatoren worden ontwikkeld voor externe doelen, dus voor het inzichtelijk maken van de effecten en prestaties rond zorg door verschillende aanbieders. Tegelijkertijd kunnen prestatie-indicatoren een interne werking hebben. Ze geven zorgprofessionals en ook managers inzicht in de resultaten van zorgprocessen. Waar zijn problemen? Hoe zijn deze met elkaar aan te pakken? 6.4

Intern kwaliteitssysteem

Zorginstellingen zijn wettelijk verplicht een intern kwaliteitssysteem te hebben voor het systematisch bewaken, beheersen en verbeteren van de kwaliteit van het aanbod. De kwaliteitswetgeving voor zorginstellingen (zie 7 par. 4.6) stelt deze eis. Via een dergelijk kwaliteitssysteem zouden systematisch gegevens verzameld moeten worden over de kwaliteit van het aanbod. Ook zullen aan de hand van die gegevens de organisatie van de zorgverlening en de gehanteerde procedures moeten worden getoetst en vervolgens aangepast. Modellen als de Nederlandse Kwaliteitsprijs, INK en Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) zijn te benutten als handvat. Ze geven een overzicht van aandachtsgebieden die belangrijk (zouden kunnen) zijn voor kwaliteitszorg. Managers kunnen beginnen met een dergelijk intern kwaliteitssysteem door een kwaliteitsplan met concrete actiepunten te maken dat langzamerhand uitgroeit tot een echt systeem voor kwaliteitszorg. Na een paar jaar kan men bijvoorbeeld met behulp van externe toetsing (benchmark of een certificatie) kijken hoever de ontwikkelingen zijn op het terrein van beleid en strategie, personeelsmanagement, tevredenheid van patiënten en personeel, en effecten. 7 Paragraaf 10.3 behandelt een praktijkvoorbeeld van een kwaliteitsplan voor de verzorgingshuizen. 6.5

Rol van middenkader

Het middenkader in een organisatie bestaat uit personen die leidinggeven aan groepen uitvoerende werkers, en zelf weer geleid worden door het hoger management. Zij worden wel eens ‘het scharnierpunt’ of ‘het hart’ van de organisatie genoemd, omdat zij managementbeslissingen vertalen naar de werkvloer en problemen vanuit de werkvloer doorgeven aan de directie. Als er iets in de organisatie of in het werk veranderd moet worden, is het vrijwel altijd het middenkader dat daarvoor moet zorgen. Dat geldt ook voor kwaliteitszorg. Als het hoger management een beleidsplan maakt of een actie ter bevordering van de kwaliteit op touw zet, is het nodig dat het middenkader daarin betrokken wordt en de visie van de directie op een aansprekende wijze doorgeeft aan de medewerkers. Initiatieven van onderop moeten op hun beurt door het middenkader doorgegeven worden aan het hoger management, bij voorkeur op zo’n wijze dat ze passen in het instellingsbeleid. In vrijwel elke methodiek voor kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren heeft het middenkader een uitvoerende taak. Veel van deze methodieken vragen onderling overleg tussen beroepsbeoefenaren. Er moeten afspraken worden gemaakt en die moeten ook nagekomen worden. Het middenkader zorgt in dit opzicht voor veel onzichtbaar, maar uiterst waardevol werk.

6

74

Hoofdstuk 6 · Sturing van kwaliteit

Het middenkader is voortdurend bezig met het oplossen van praktische problemen zonder dat daar overigens het etiket ‘kwaliteitszorg’ op hoeft te worden geplakt. Deze problem solving geschiedt zowel spontaan als systematisch. Er zijn technieken ontwikkeld voor doelgerichte probleemoplossing in organisaties. Hierover handelt de volgende paragraaf. 6.6

6

Probleemoplossing door middenkader

Leidinggevenden op middenkaderniveau ontplooien allerlei activiteiten en beïnvloeden andermans activiteiten met als doel problemen op te lossen in de organisatie. In samenwerkingsverbanden van zorgverleners moeten ze continu knelpunten oplossen om ervoor te zorgen dat het werk efficiënt en effectief kan worden gedaan. Deze knelpunten hoeven niet bijzonder groot te zijn voordat ze aangepakt worden. Belangrijk is dat ze als probleem ervaren worden door mensen die aan de oplossing ervan kunnen werken. Er is een verschil tussen de situatie zoals mensen die ervaren, en de situatie die zij wensen. Dit verschil is het aangrijpingspunt voor een verandering. Het middenkader kan hierbij het voortouw nemen om kleine en grote problemen doelgericht op te lossen. Daarbij is het mogelijk om gebruik te maken van een methodische aanpak van probleemoplossing die op diverse punten vergelijkbaar is met het basisschema in 7 par. 5.3. 6.6.1

‘Problem solving’ voor leidinggevenden, in vijf stappen

1 Oriëntatiefase Dit is een bezinning op het probleem dat zich voordoet. In deze fase moet ervoor gewaakt worden niet meteen allerlei stappen te ondernemen om het probleem op te lossen. Dat is vaak wel de natuurlijke neiging van alle ‘doeners’ in de zorgsector! Het gaat erom het probleem te verkennen en te kijken wat de volgende stappen moeten zijn. Aandachtspunten zijn: 4 Eerste verkenning en overdenking van de problematiek: wat zijn de verschijnselen? 4 Condities voor het werken aan een oplossing: gaat het veel mensen aan? Is hun medewerking te verwachten? Hoe zwaar weegt het probleem? 4 Voornemens en afspraken: wat valt er te ondernemen om het probleem en de daarop van invloed zijnde factoren uit te diepen? Een voorbeeld De teamvergaderingen van middenkaderfunctionarissen van een grote instelling voor maatschappelijk werk lopen onbevredigend. De coördinator bespreekt dit probleem een eerste keer met het team om het probleem te verkennen. Wat gebeurt er nu eigenlijk op de bijeenkomsten? 4 Verschijnselen: de groep komt nooit door de agenda heen. Er zijn grote verschillen in inbreng. Besluiten worden niet door de groep als geheel gedragen. Soms is de sfeer landerig of gespannen. Soms is er een lacherige stemming waarin geen zaken te doen zijn. 4 Condities: de directbetrokkenen zijn alleen de middenkaderfunctionarissen en hun coördinator.

75 6.6 · Probleemoplossing door middenkader

4 Zwaarte van het probleem: de coördinator heeft er veel last van omdat hij zich verantwoordelijk voelt voor de gang van zaken. Twee van de vijf teamleden ervaren de sfeer als ‘niet goed’ en hebben hier problemen mee. 4 Voornemens en afspraken: de teamcoördinator en twee teamleden willen meewerken aan verbetering. De overige deelnemers reageren afwachtend.

2 Diagnosefase In de diagnosefase wordt de probleemstelling definitief geformuleerd en het doel bepaald waaraan men gezamenlijk wil werken. Een probleemformulering dient te bevatten: 4 een omschrijving van de situatie die ongewenst is; 4 een omschrijving van het veranderingsdoel: de situatie die men wil bereiken. De beschrijving moet zo veel mogelijk gebeuren in termen van feitelijk waar te nemen situaties of gebeurtenissen. Het is verstandig om de criteria op grond waarvan men de uitgangssituatie wil veranderen, expliciet te formuleren. De veranderdoelen kunnen geconcretiseerd worden in termen van: 4 de gewenste resultaten; 4 degenen/datgene op wie deze resultaten betrekking hebben; 4 de termijn waarop ze bereikt moeten zijn; 4 criteria waarmee ze gemeten kunnen worden. In het voorbeeld van het team maatschappelijk werkers, werkt dit als volgt. Voorbeeld, vervolg 4 De huidige ongewenste situatie is het gebrek aan besluitvorming over het instellingsbeleid aangaande verwijzers. 4 De gewenste situatie wordt door coördinator en deelnemers gezien als: besluitvorming en standpuntbepaling binnen de geplande vergadertijd over te maken afspraken met verwijzers. 4 Veranderdoelen zijn: – Er worden besluiten genomen waaraan teamleden zich binden; deze worden vastgelegd in notulen. – De besluiten betreffen alle verwijssituaties die worden geagendeerd. – Genomen besluiten worden binnen twee weken uitgevoerd. 4 De resultaten zijn toetsbaar door elke twee weken de besluitenlijst na te lopen.

3 Actieplanning Op basis van de concrete werkdoelen kan de derde fase, het maken van een actieplan, ingaan. In deze fase wordt een probleemanalyse gemaakt waarin heel breed een inventarisatie plaatsvindt van factoren die de gewenste verandering belemmeren en factoren die de gewenste verandering bevorderen. Daarna moet men de geïnventariseerde factoren beoordelen op twee overwegingen:

6

76

Hoofdstuk 6 · Sturing van kwaliteit

4 Welke factoren leggen het meeste gewicht in de schaal? 4 Welke factoren kunnen het gemakkelijkst beïnvloed worden om de gewenste situatie te bereiken? Op grond van deze analyse wordt een actieplan gemaakt. Wie doet wat en wanneer? Voorbeeld, vervolg

6

In het voorbeeld van het team maatschappelijk werkers wordt de actieplanning als volgt voorbereid. Het middenkader ziet de volgende factoren als belangrijk voor het slecht functioneren van de besluitvorming: 4 De agenda is te vol, er worden te veel verwijssituaties ingebracht. 4 Er worden geen prioriteiten gesteld bij de bespreking van agendapunten, waardoor aan onbelangrijke kwesties te veel aandacht wordt besteed. 4 Een aantal verwijzende instanties is verwikkeld in fusieprocessen, waardoor persoonlijke contacten met verwijzers zijn weggevallen. 4 Twee deelnemers zijn onzeker over hun eigen beleid aangaande de nieuwe verwijsadressen. 4 De coördinator hakt geen knopen door. 4 Er zijn in het team tegengestelde meningen over het verwijsbeleid. Bij de beoordeling van factoren weegt de groep deze zaken. Men komt tot de conclusie dat de problemen begonnen zijn op het moment dat verwijzende instanties met interne organisatieveranderingen aan de gang gingen. Vertrouwde contacten vielen daardoor weg. Dit is een kwestie waarop de instelling voor maatschappelijk werk geen invloed heeft. Ook belangrijke en wel gemakkelijk te beïnvloeden factoren zijn: de agenda van de bijeenkomsten, de prioriteitenstelling en de wijze waarop de coördinator de besluitvorming leidt. Het actieplan wordt dan: 4 De coördinator en een teamlid bereiden samen de agenda voor en stellen prioriteiten vast met een tijdschema. 4 De evaluatie van besluitenlijsten wordt een vast onderdeel van deze agenda. 4 De coördinator zal bij het vastlopen van discussies over verwijsbeleid met de betrokken personen apart het beleid bepalen.

4 Actiefase In de actiefase worden geplande acties uitgevoerd. Bij het volgen van de planning kan het voorkomen dat blijkt dat er niet de juiste beslissingen zijn genomen. Men heeft de omstandigheden verkeerd beoordeeld of de situatie is gewijzigd waardoor het actieplan niet meer voldoet. Dat betekent vaak het bijstellen van de planning (fase 3) of het herzien van doelstellingen (fase 2) of zelfs helemaal opnieuw beginnen met de diagnosefase. Voorbeeld, vervolg In de groep maatschappelijk werkers bleek na twee maanden dat er grote onderlinge tegenstellingen waren in de opvattingen over het verwijsbeleid. Dit leidde opnieuw tot problemen in de besluitvorming en zelfs tot ernstige conflicten. De procedure voor een meer expliciete besluitvorming die men eerder had vastgesteld, maakte de conflicten zichtbaar.

77 6.7 · Keuzes voor de strategie

De coördinator vond het niet productief een groot deel van de afspraken over verwijsbeleid buiten de vergaderingen om met deelnemers afzonderlijk te regelen. Er werd besloten toch een gezamenlijk verwijsbeleid te formuleren en hiervoor een aparte themamiddag te organiseren. Met de uitkomst van deze themamiddag konden sommige personen niet goed uit de voeten en een van hen nam ontslag. De ander kon op verzoek worden overgeplaatst. Twee nieuwe middenkaderfunctionarissen werden aangetrokken, waarbij tijdens de selectieprocedure het verwijsbeleid van het team met betrokken sollicitanten werd doorgepraat. Zij konden zich hierin goed vinden.

5 Evaluatiefase Na een bepaalde termijn kan aan de hand van de eerder geformuleerde criteria worden beoordeeld in hoeverre de beoogde situatie inderdaad is gerealiseerd. Is dat niet volledig het geval, dan kan de cyclus opnieuw worden gestart. Voorbeeld, vervolg In het geval van de maatschappelijk werkers bleek na een half jaar dat de besluitvorming redelijk op peil was. Ongeveer negen op de tien besluiten werden binnen twee weken afgehandeld. Men vond dat dit resultaat voldoende was en dat er geen aanleiding was voor verdere actie.

6.7

Keuzes voor de strategie

De wijze waarop in een instelling kwaliteitszorg wordt gestuurd, kan ingrijpend zijn, maar ook heel klein. Er zijn drie strategieën voor het management met betrekking tot kwaliteitsbeleid: facetbeleid, projectgewijs werken aan kwaliteit en integraal kwaliteitsbeleid. 6.7.1

Facetbeleid: stimuleren van onderop

Facetbeleid houdt in dat het management zonder vooraf vastgelegde systematiek op een aantal verschillende plekken in de organisatie een aantal activiteiten ondersteunt, door gebruik te maken van de inzet en het enthousiasme van de medewerkers. Het is mogelijk om flexibel in te spelen op wat zich zoal voordoet. Een team Sociale Psychiatrie van een ggz-instelling wil bijvoorbeeld een duidelijk beleid voor de verwijzingen naar intramurale instellingen. Een afdelingshoofd Volwassenenzorg dat toevallig ook een vervolgopleiding doet en een scriptie moet schrijven, wil best een evaluatieonderzoekje doen bij ex-cliënten op zijn eigen afdeling. De directie kan dit soort initiatieven stimuleren en honoreren. Soms onderneemt het management ook zelf wat los-vaste activiteiten; een aantal plannen slaagt, een ander aantal verdwijnt weer. Er ontbreekt een richtinggevend kader. De uitkomst is geheel afhankelijk van toevalligheden en spontane initiatieven. Voordeel van dit beleid is het spontane karakter en de ruimte die medewerkers voelen om te komen met een initiatief. Nadeel is dat nogal wat kleine verbeteringen eenmalig zijn of weer snel verdwijnen.

6

78

Hoofdstuk 6 · Sturing van kwaliteit

6.7.2

Projectgewijs werken

Bij een projectmatige aanpak bestaat het kwaliteitsbeleid uit een vaak wat omvangrijker project dat een aantal jaren in de instelling functioneert en waaraan diverse activiteiten worden opgehangen. Het kan ook een groot project zijn met deelprojecten. Bijvoorbeeld een project Klantgerichtheid, met deelprojecten Cliëntenonderzoek en Verwijzersonderzoek. Het project heeft een stimulerende en innovatieve rol. Het mobiliseert enthousiasme en bundelt bestaande werkzaamheden. Het project wordt beleidsmatig ondersteund door de directie, die het project goed kan sturen via toekenning van mensen, tijd en middelen. Het project kan na verloop van tijd lukken of mislukken. In het laatste geval wordt het opgeheven en wordt er eventueel een nieuwe poging gedaan met een andere projectopzet.

6

6.7.3

Integraal kwaliteitsbeleid

Er zijn ook zorginstellingen die een integraal kwaliteitsbeleid hebben. Hierbij wordt planmatig aan kwaliteit gewerkt vanuit een visie die herkenbaar moet zijn voor alle medewerkers in de organisatie. Soms worden bij het formuleren van integraal kwaliteitsbeleid langer bestaande projecten en initiatieven gebundeld en in samenhang met elkaar gebracht. Het beleid wordt bij voorkeur schriftelijk vastgelegd in een kwaliteitsnota, een kwaliteitsplan of een beleidsplan. Dat heeft intern en extern een belangrijke functie. Men kan elkaar daarmee aanspreken op gemaakte afspraken en voorgestelde plannen. Als de doelstellingen en actiepunten van het kwaliteitsbeleid zijn vastgelegd, dan stelt de instelling zich toetsbaar op. Tijdens het gehele proces kunnen patiëntengroeperingen en andere externe partijen worden betrokken. 6.8

Zelfsturing en zelforganisatie

Het ‘zelfsturend team’ is in opkomst. In dat geval is er geen leidinggevende meer die vertelt wat er precies gebeuren moet of die de controle heeft over de productie en prestaties van het team. Medewerkers gaan het zelf doen, zij nemen het stuur in handen. Het geeft een grote vrijheid om dat met elkaar en direct met de cliënt te doen. Daardoor kan zelfsturing of zelforganisatie door teams ook leiden tot meer wenselijke cliëntgerichte kwaliteit van zorg. Belangrijk is dat het team kwaliteitsbewust bezig is en zicht houdt op de geleverde kwaliteit wat betreft zorg, maar ook cliënttevredenheid, veiligheidsaspecten en risico’s. Om de zorg goed te plannen op de vraag van de cliënt is sturingsinformatie nodig, zoals de inzet die het team kan doen in de roosters. In feite bemenst het team dan allerlei functies die in de klassieke organisatie door het management worden gedaan. Het team kan ervoor kiezen om deze kwaliteitsrollen te benoemen – bijvoorbeeld planner, rapporteur of veiligheidsbewaker. Het hele team is verantwoordelijk voor operationele kwaliteit van zorg en werkt methodisch aan verbetering ervan. Voor zelfsturende teams is een zogenoemd ‘dashboard’, met daarop compact de belangrijkste gegevens over kwaliteit, cliënten en personeel, erg handig. Dit maakt het nemen van snelle beslissingen eenvoudiger.

79 6.9 · Slim en slank

»

Wij werken sinds een jaar zelforganiserend. Zelf vond ik het niet zo’n grote overgang, maar mijn collega’s wel. We hebben gelukkig wel heldere kaders. Het management bepaalt de hoofdlijnen – dus wát we doen. Onze teams vullen zelf in hoe het gebeurt. De managers hebben wel meer dan 80 of zelfs 120 medewerkers waar ze verantwoordelijk voor zijn. Daardoor worden ze gedwongen om zich niet met details bezig te houden, maar te sturen op resultaten. Veel functies die ooit door de staf werden uitgevoerd, zoals roosters maken en verzuimbeleid, zijn overgeheveld naar de teams. In mijn team werven we zelf onze nieuwe collega’s. Vroeger duurde het meer dan vier maanden voordat we een vacature hadden ingevuld, want het moest langs allerlei schijven. Nu duurt het nog maar drie weken. We hebben ook zicht op alles wat we doen, via een dashboard met informatie. We weten de productie per medewerker, de indicatiestellingen van de cliënten, onze gewerkte uren en het ziekteverzuim. Maar we bewaken ook de voortgang op onze inhoudelijke kwaliteitsdoelen. Met onze wijkmanager bespreken we elke maand of we onze kwaliteitsdoelen halen en we bekijken mogelijke problemen. Elk jaar gaan we op bezoek bij een ander team, waarbij we met kwaliteitscriteria kijken hoe zij het doen. En er komt ook een bezoekteam bij ons langs. Dat houdt je scherp. (wijkverpleegkundige)

6.9

Slim en slank

‘Slim en slank’ werken heeft de toekomst in de zorg. Het is gebaseerd op de principes van ‘Lean werken’ in de industrie. De Japanse fabrikanten produceerden hun auto’s in de helft van de tijd, met de helft minder mensen, de helft minder voorraad en veel minder fouten dan de Westerse fabrikanten. Ook waren ze veel flexibeler en produceerden ze meer op de vraag van de klant. De vraag is natuurlijk hoe zij dat voor elkaar kregen. Het bleek te komen door een slimme manier van organiseren, die we tegenwoordig ‘Lean’ noemen.

»

Wat ik zo vervelend vind, zijn de wachttijden voor onze cliënten. We hebben een wachtlijst van drie weken voor de reparatie van een elektrische rolstoel. De reparatie zelf duurt maar een kwartiertje. Dan zijn we wel drie weken lang in onze zorg extra tijd kwijt, omdat mensen tijdelijk door ons gehaald en gebracht moeten worden. Kunnen we daar niets aan doen? (verpleegkundige revalidatie)

‘Lean’ betekent: slank, lenig, niets overbodigs dat belemmert om voor de klant het beste te doen. Onder Lean vallen een aantal principes en technieken waarmee men werkprocessen efficiënter maakt. Het hoofddoel is om de kosten te verminderen door de vermindering van verspilling. Maar hoe vertaal je dit naar zorg? In de zorg hebben we geen ‘producten’ waar we aan werken, maar mensen waaraan we zorg, behandeling en ondersteuning bieden en voorraden van bijvoorbeeld hulpmiddelen en medicatie. Belangrijk is het om ook in de zorg bestaande werkprocessen niet als vanzelfsprekend te nemen en te experimenteren om oplossingen te creëren voor praktijkproblemen. In de ziekenhuizen speelt dat al langer, maar in de langdurige zorg is dat nog vrij nieuw. Het systematisch aanpakken van verspilling in de zorg gebeurt door anders te organiseren en de tijd vanaf het begin beter in te zetten. Bijvoorbeeld: een operatiekamer zó inrichten dat je met zo min mogelijk bewegingen en verplaatsingen alles goed kan pakken. De uitdaging is te begrijpen hoe de cliënt zijn verschillende behoeftes en verwachtingen naar zorg definieert en prioriteert. Cliënten vinden vaak wel iets van een zorgservice of -dienst, maar zeggen het niet altijd. Bij Lean werken in de zorg probeer je voortdurend je werk te richten op wat de echte vraag van de cliënt is.

6

80

Hoofdstuk 6 · Sturing van kwaliteit

Dissatisfiers, satisfiers en delighters

6

Een ‘dissatisfier’ geeft aan wat de basisverwachting van een cliënt is als het gaat om kenmerken van een zorgproduct. Het gaat om vanzelfsprekendheden. Als men daar onder komt, ontstaat een negatieve kwaliteitsbeleving. Denk aan langdurig thuis na een valpartij moeten wachten op de vloer, terwijl de cliënt wel een alarmoproep heeft gedaan. De cliënt verwacht niet dat dit gebeurt en het kan een tijdje duren voordat hij weer vertrouwen in de zorg heeft. Of zelfs reden zijn om een andere zorgaanbieder te zoeken. ‘Satisfiers’ zijn kenmerken die de tevredenheid over de zorgdienst duidelijk verhogen. Het kan hierbij twee kanten opgaan. Als er niet aan voldaan wordt, kan de cliënt problemen ervaren. Als er wél aan beantwoord wordt, kan de cliënt hier blij mee zijn. Denk aan voldoende bemensing van een receptie of een telefonische zorgservice. Als er goede en snelle bereikbaarheid is, heeft dat een positief effect op de waardering van cliënten. Hoe slechter de bereikbaarheid is, hoe hoger de ontevredenheid. ‘Delighters’ zijn kenmerken van onverwachte kwaliteit. De cliënt rekent er niet op dat je dit levert en zal verrast reageren. Je kunt je er positief mee onderscheiden. Bijvoorbeeld een aansluiting voor telefoon en laptop of wifi-verbinding tijdens een ziekenhuisverblijf. Of het aanbod om bij terugkeer naar huis na een operatie in het ziekenhuis, de dag erna te bellen, zodat eventuele vragen beantwoord kunnen worden.

Voorbeeld Elk jaar doen in Nederland een miljoen vrouwen mee aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Van hen krijgen 10.000 vrouwen een onduidelijke uitslag, waarna vervolgonderzoek nodig is. Tot voor kort moesten zij nog tot tien dagen wachten op de uitslag van vervolgonderzoek. Maar zo’n uitslag geeft veel angst en stress. Toch is er bij 85 % niets aan de hand. Door ‘slim en slank’ te werken kan dit verbeterd worden. Vrouwen worden meteen doorgestuurd naar de radioloog. Deze kan direct een nieuwe mammografie doen, een aanvullende echo en een biopt nemen. Als er niets verdachts te zien is, wordt de vrouw meteen gerustgesteld. Het voordeel van de nieuwe werkwijze is niet alleen minder stress voor vrouwen, maar ook dat de wachttijden en kosten worden teruggebracht.

6.10

Conclusies

Het (hoger) management in de zorginstellingen is een belangrijke trekker van interne kwaliteitszorg. In de toekomst moet dit management ervoor zorgen dat er interne kwaliteitssystemen zijn die passen in de wettelijke regelingen van de overheid. Het management kan bij het opzetten van zo’n systematiek meer of minder systematisch te werk gaan. Een systematische, planmatige aanpak bevordert de duidelijkheid voor medewerkers in de eigen organisatie. Ook voor gebruikers(organisaties), verzekeraars, inspectie en andere externe partijen is het verhelderend als het management een eigen plan maakt voor interne kwaliteitszorg in de organisatie. Er moet een minimaal kader aanwezig zijn waarbinnen initiatieven van onderop ingebouwd kunnen worden (facetbeleid). Ook is het mogelijk om met behulp van objectieve informatie uit allerlei bronnen (patiënten/cliënten, eigen medewerkers, registratiesystemen) een kwaliteitsbeleid te formuleren met bijbehorende acties en projecten. Er is daarbij een

81 6.10 · Conclusies

zeker evenwicht nodig tussen de ‘harde’ systematische kwaliteitszorg, gericht op het structureren en normeren van organisatie en bedrijfsvoering, en de ‘zachte’ dynamische kwaliteitszorg, die tot doel heeft mensen te stimuleren en een open klimaat te scheppen waarin fouten bespreekbaar en oplosbaar zijn. Het hoger management kan intensief bezig zijn met het ontwikkelen van deelsystemen voor kwaliteitszorg. Dat kan projectmatig of via een kwaliteitsplan. Het middenkader van de grote en middelgrote zorginstellingen heeft een uiterst belangrijke positie bij daadwerkelijke kwaliteitszorg. Ook zonder dat er sprake is van zoiets als een ‘kwaliteitssysteem’, zullen zij bezig zijn met problem solving op de werkvloer. Dit kan overigens ook gericht gebeuren, volgens principes die sterk lijken op de principes van de kwaliteitskringloop. Als er sprake is van zelfsturing of zelforganisatie, regelt het team belangrijke zaken zelf en bewaakt de kwaliteit van de zorg met behulp van kwaliteitsinformatie en eigen doelen. Door ‘slim en slank werken’ kan de sturing op kwaliteit én kosten worden verbeterd. Werkopdracht 1. Wat zie je als een belangrijke taak van een directeur of Raad van Bestuur als het gaat om kwaliteitszorg? Hoe verschilt dit van de taak van een direct leidinggevende (hoofd zorg, coördinator, regiomanager, teamleider)? 2. Breng voor een zorgproduct uit jouw (toekomstige) werksituatie in beeld hoe cliënten hierover denken. – Welke verspillingen zie je – aan tijd, energie of andere zaken? – Waar zou winst te halen zijn voor de cliënt? – Welke dissatisfiers, satisfiers en delighters zijn er?

6

83

Kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren Samenvatting Kwaliteitszorg hoort bij het dagelijkse werk van beroepsbeoefenaren in de zorgsector en kan op heel veel manieren. Dit hoofdstuk laat zien welke mogelijkheden er zijn en over welke vaardigheden hulpverleners dienen te beschikken. We bekijken wat zij kunnen doen aan protocollering, standaardisatie van professioneel handelen, kwaliteitsregisters en systematische kwaliteitszorg in groepsverband. Over doelen van behandeling of over concrete taken van hulpverleners bij bepaalde ziektebeelden ontstaat steeds meer consensus. Het is dan wel duidelijk wat ‘de beste’ manier is om hiermee om te gaan, maar in veel situaties, vooral bij complexe zorg, moeten hulpverleners toch zelf hun analyse maken en de kwaliteit samen met hun collega’s en cliënten waarmaken.

7.1 Inleiding – 84 7.2 Kwaliteit van beroepsuitoefening – 84 7.2.1 Kernvisie – 84 7.2.2 Methoden en technieken – 85 7.2.3 Rollen en vaardigheden – 85 7.2.4 Klantgerichtheid – 85

7.3 Methoden voor kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren – 86 7.4 Protocollering en standaardisatie – 87 7.5 Systematische kwaliteitszorg in groepen – 89 7.5.1 Intervisie – 89 7.5.2 Toetsing – 90 7.5.3 Doorbraakmethode – 93

7.6 Kwaliteitsregisters – 93 7.7 Conclusies – 94 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_7

7

84

Hoofdstuk 7 · Kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren

7.1

Inleiding

Kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren in de zorgsector is iets heel vanzelfsprekends. Hulpverleners hebben in de dagelijkse praktijk allerlei manieren ontwikkeld om de kwaliteit van hun werk op een hoger niveau te tillen. Dit hoofdstuk behandelt zowel de benodigde rollen en vaardigheden van hulpverleners in hun werk met patiënten/cliënten als hun manieren om systematisch verbeteringen te realiseren. Speciale aandacht gaat uit naar ontwikkelingen als protocollering, standaardisatie van professioneel handelen, kwaliteitsregisters en systematische kwaliteitszorg in groepsverband. 7.2

7

Kwaliteit van beroepsuitoefening

Beroepsbeoefenaren in de zorgsector komen geregeld in aanraking met chaotische situaties. Bij veel cliënten/patiënten is er sprake van meerdere hulpvragen en problemen.

»

Een alleenstaande man van 52 jaar, die net een hersenbloeding heeft gehad, krijgt behandeling en revalidatie om zichzelf fysiek te kunnen redden. Daarnaast moet er gekeken worden hoe zijn woning aangepast moet worden en, als hij nog werken kan, is er aanpassing in de arbeidssituatie nodig. Hij heeft last van spraakstoornissen die hinderlijk zijn in het contact met zijn kinderen, twee dochters van 15 en 17. De hele situatie is een klap voor hem, hij wordt in toenemende mate somber en lijkt in een depressie te raken. Met moeite komt hij in de ochtend zijn bed uit en reageert boos op de zorg die hem helpt.

Pasklare recepten voor complexe zorgsituaties zijn nauwelijks beschikbaar. De meeste recepten sluiten niet volledig aan op de individuele cliënt. In dat geval is persoonsgerichte kwaliteit nodig, die in een zorgleefplan of behandelplan wordt afgesproken, samen met de cliënt. Dat is kwaliteit op maat en vraagt om goed kijken, adequaat communiceren en het maken van afspraken met elkaar. Hulpverleners moeten regelmatig improviseren. Dit begint al zodra zij hun beroepsopleiding achter zich laten om zelfstandig aan de slag te gaan. Ze staan voor de taak om zich, met de scholing die zij hebben gehad, in de praktijk het vak eigen te maken. Beroepsbeoefenaren ontwikkelen als het ware in het persoonlijk contact met hun cliënten de kwaliteit van hun werk. De kwaliteit van het uitvoerend werk in de zorgsector kan worden gezien als het resultaat van een aantal factoren, zoals kernvisie, methoden en technieken, rollen en vaardigheden, en klantgerichtheid van de beroepsbeoefenaren. 7.2.1

Kernvisie

In de eerste plaats zal een beroepsbeoefenaar al in de basisopleiding een kernvisie of verschillende kernvisies hebben gekregen op de problemen die hij in het vak tegenkomt. Deze kernvisie moet putten uit brede beroepskennis en moet voor hulpverleners die aan het werk zijn aanknopingspunten bieden voor hun eigen taak. Als het goed is, spoort de kernvisie van de beroepsbeoefenaar met de visie van zijn organisatie. Een voorbeeld van een kernvisie is het uitgangspunt bij verpleegkundige beroepsuitoefening dat men plaatsvervangend handelt voor de patiënt, zolang deze niet in staat is zichzelf te verzorgen.

85 7.2 · Kwaliteit van beroepsuitoefening

7.2.2

Methoden en technieken

In de tweede plaats staan beroepsbeoefenaren voor de taak de juiste methoden en technieken aan te leren. Een verpleegkundige moet een open wond kunnen verzorgen met de juiste middelen. Een maatschappelijk werker moet de juiste vragen kunnen stellen aan de cliënt die een aangepaste woning zoekt. Kortom: beroepsbeoefenaren moeten zich de inhoud van het vak zo goed mogelijk eigen maken. Hiervoor is praktische kennis nodig in de vorm van methoden en instrumenten. De medisch specialist gebruikt differentiaaldiagnoses bij het analyseren van symptomen en het doen van een behandelvoorstel. Een wetenschappelijk onderzoeker geeft in een projectvoorstel aan met welke onderzoeksmethoden een vraagstuk aangepakt zal worden. 7.2.3

Rollen en vaardigheden

In de derde plaats hebben beroepsbeoefenaren rollen en vaardigheden nodig om hun beroep uit te oefenen. Professionele kwaliteit is ook persoonlijke kwaliteit. Heel belangrijk in dit verband zijn de communicatieve vaardigheden, zowel in de omgang met gebruikers van zorg als in de omgang met collega’s, binnen en buiten de eigen werksetting, als met andere betrokkenen (management, leidinggevenden). Een beroepsbeoefenaar moet goed kunnen luisteren en anderzijds zelf ook duidelijk zijn, een helder advies kunnen geven en consequenties noemen. Daarnaast moet de beroepsbeoefenaar bereid zijn zich te verantwoorden, problemen met anderen te delen, oog te hebben voor meer dan alleen het eigen vak. Samenwerking met andere disciplines is vaak vereist om echt goed werk te kunnen leveren. Samenwerking is tegelijkertijd heel moeilijk en wordt nogal eens beheerst door ‘vijandbeelden’ – het andere kamp heeft weer eens iets fout gedaan. 7.2.4

Klantgerichtheid

Tot slot staan beroepsbeoefenaren in de zorgsector voor de taak om klantgerichte producten en diensten te leveren. Professionele werkwijzen zullen op enigerlei wijze moeten aansluiten op de behoeften van de gebruikers. Er moet zorg op maat geleverd worden. Er is in veel beroepen in de zorgsector een zeker spanningsveld tussen de eisen die vanuit de beroepsinhoud worden gesteld en de eisen die de gebruikers stellen. In 7 par. 2.2 kwam dit al aan de orde in de uitspraken van gebruikers van zorg. Iemand die met een levensprobleem bij een psychotherapeut komt, wil mogelijk een kortdurend begeleidingsprogramma van tien sessies, terwijl de psychotherapeut in kwestie zich voorneemt om voor de betreffende problematiek toch minstens twee jaar uit te trekken. Vooral daar waar de verschillen in opvattingen van beroepsbeoefenaar en gebruiker impliciet blijven, zijn forse aanvaringen en verstoorde verhoudingen te verwachten. Het is voor de beroepsbeoefenaar heel belangrijk de eigen opvattingen en de wensen van de gebruikers zo goed mogelijk te combineren en daar waar dat niet kan, een passende oplossing te zoeken. Deze kunst moet men zich in de loop van de tijd eigen maken. Beroepsbeoefenaren in de zorgsector ontwikkelen het niveau van hun werk in de praktijk. Elke beroepsbeoefenaar heeft daarbij te maken met onzekerheden en zal fouten maken. Het is een illusie te denken dat het proces zonder fouten geleerd kan worden. Wel kan op alle

7

86

Hoofdstuk 7 · Kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren

mogelijke manieren getracht worden de schade daarvan te beperken en zo goed mogelijke kwaliteit te leveren. Een belangrijke stap in dit proces is het onderling delen van ervaringen en het gezamenlijk aanpakken van problemen. Besprekingen met collega’s kunnen hieraan een grote bijdrage leveren. Voor beroepsbeoefenaren in dienstverband kan een middenkaderfunctionaris (leidinggevende, teamcoördinator, afdelingshoofd) de beginnend zorgverlener helpen bij dit proces. Deze functionarissen zijn vaak zelf afkomstig uit de beroepsgroep en hebben daardoor veel ervaring met het uitvoerend werk. Voor vrijgevestigde beroepsbeoefenaren is het lastiger om steun te vinden bij anderen, omdat er voor hen vaak geen organisatorische kaders zijn. 7.3

7

Methoden voor kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren

Methoden voor kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren in de zorgsector richten zich meestal op één of meer van de in . fig. 7.1 genoemde elementen: 4 formuleren van een gemeenschappelijke visie op de problematiek in het werk; 4 verbeteren en systematiseren van de hulpverleningsmethodieken en noodzakelijke middelen in het werk; 4 uitbouwen van eigen rollen en vaardigheden in het omgaan met collega’s en cliënten; 4 werken aan cliëntgerichte hulpverlening. Hoe ziet dit er nu in de praktijk uit? Op welke manieren kan een individuele hulpverlener iets doen aan de kwaliteit van zijn werk? En wat kan men gezamenlijk als groep hulpverleners ondernemen? Voor de individuele hulpverlener zijn er de volgende manieren: 4 vakliteratuur lezen en bijhouden; 4 eigen criteria voor kwaliteit expliciteren; 4 met collega’s praten over lastige kanten van het werk, multidisciplinair overleg; 4 referaten houden, lezingen en studiedagen bijwonen; 4 aan individuele bij- en nascholing doen; 4 intervisie, inbrengen van cases; 4 persoonlijke vaardigheden verbeteren, bijvoorbeeld via timemanagement, antistresstechnieken, communicatie enzovoort. Er zijn in de zorgsector weinig beroepen denkbaar waar hulpverleners volstrekt in hun eentje met cliënten of patiënten van doen hebben. Vaak werkt men samen met anderen en is de kwaliteit van zorg die door de groep geleverd wordt, meer dan een optelsom van wat de individuen doen. In dergelijke situaties is het nodig om een besef te ontwikkelen dat men samen kwaliteit levert voor de betrokken patiënten/cliënten. In het regelmatige werkoverleg dat veel beroepsbeoefenaren in de zorgsector hebben, kunnen individuele hulpverleners als team functioneren en met elkaar samenwerken aan de zorg die zij willen leveren. Op het werkoverleg is er in principe de mogelijkheid om behalve allerlei praktische zaken (overdracht, planning enzovoort) ook zaken te bespreken die met de inhoud van het werk te maken hebben. Hier kan spontane kwaliteitszorg plaatsvinden. Iemand komt met een idee of een signaal op het gebied van kwaliteitszorg.

87 7.4 · Protocollering en standaardisatie

kernvisie(s) op problemen en oplossingen van het vakgebied

rollen en vaardigheden

kwaliteit beroepsuitoefening zorg

toegankelijke methoden en instrumenten

cliëntgerichte producten en diensten

. Figuur 7.1  Factoren die de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de zorgsector bepalen (bewerking van model van professionele kwaliteit van Van Delden, 1991)

Wat beroepsbeoefenaren verder nog kunnen doen als het gaat om kwaliteitszorg, is gezamenlijk werken aan het opstellen van gedragsregels en/of ethische regels. Dit zijn bijvoorbeeld regels voor de omgang met patiënten/cliënten en regels voor het doen van wetenschappelijk onderzoek of experimenten. Ook kunnen zij supervisie of coaching organiseren voor beginnende beroepsbeoefenaren. Dit is een vorm van begeleiding en advisering door beroepsbeoefenaren in het kader van een opleiding of een andersoortige leersituatie. Supervisie wordt uitgevoerd door een ervaren beroepsbeoefenaar die hier eventueel een speciale scholing voor gevolgd heeft. Supervisie is voorwaardenscheppend voor het leveren van kwaliteit. Bij supervisie wordt het beroepsmatig handelen van de één getoetst en voorzien van feedback door de ander. Er is sprake van een hiërarchische relatie. 7.4

Protocollering en standaardisatie

Methodisch werken betekent een minder vrijblijvende wijze van handelen van hulpverleners. Professionalisering houdt in het met elkaar delen van ervaringen met werkmethoden en het zoeken van de beste methode voor bepaalde situaties. Systematisch werken is noodzaak geworden. In verpleegkundige, verzorgende en medische beroepen kan duidelijk een trend worden waargenomen in de richting van ‘methodisering’ van de beroepen. Er worden objectieve procedures en modellen gezocht. De impliciete normen voor wat goed of slecht is en die in het hoofd van de hulpverlener zitten, maken plaats voor expliciete normen die op papier gezet kunnen worden. Expliciete normen lenen zich voor toetsing. Zo ontstaan er in veel beroepen en zorgvelden op dit moment standaarden of protocollen voor behandeling of begeleiding van groepen patiënten. Standaarden en protocollen bevatten richtlijnen voor hoe te handelen bij bepaalde ziektebeelden of in bepaalde situaties. Belangrijk is dat er duidelijke overeenstemming bestaat tussen de betrokkenen over de inhoud van het protocol.

7

88

Hoofdstuk 7 · Kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren

»

7

Zo is er een protocol ontwikkeld voor oogheelkundige diagnostiek van huisartsen. Hoewel huisartsen oogheelkundig onderzoek officieel tot hun takenpakket rekenen, verwijst een groot deel van hen patiënten regelmatig naar de oogarts zonder zelf onderzoek te doen. Daardoor zijn er nogal wat overbodige verwijzingen. In het nu ontwikkelde protocol staat welk onderzoek de huisarts kan doen op het moment dat zich een patiënt meldt met oogklachten.

Protocollen hoeven niet alleen betrekking te hebben op (be)handelingen rond patiënten. Er kunnen ook protocollen ontwikkeld worden voor bijvoorbeeld het verstrekken van rolstoelen of voor de ontslagprocedure in een ziekenhuis. Protocollen kunnen gebaseerd zijn op verschillende soorten informatie (zie . fig. 7.2). Er worden drie typen protocollen onderscheiden: het verrichtingenprotocol, het doelprotocol en het beslissingsondersteunend protocol. 4 In het verrichtingenprotocol staan handelingen beschreven die door hulpverleners moeten worden uitgevoerd, soms gekoppeld aan de tijd waarin ze uitgevoerd moeten worden. Voorbeeld bij patiënten met een bepaalde spierziekte die in een revalidatiecentrum worden behandeld: ‘In week één moeten strekoefeningen worden gedaan. In week twee komen daar oefeningen voor het buigen bij.’ Zo’n type protocol kan alleen worden toegepast als de taken rond de patiënt bekend zijn. Deze taken moeten voor groepen patiënten min of meer standaard zijn. De hulpverleners kunnen zich aan het protocol houden omdat zij overeenstemming hebben bereikt over de beste aanpak van een problematiek van een groep patiënten. Er is consensus over doel van behandeling en over de taken die uitgevoerd moeten worden. 4 Het doelprotocol zegt niet precies welke taken moeten worden uitgevoerd, maar wel naar welke doelen worden nagestreefd. Een voorbeeld hiervan is een doelprotocol voor de behandeling en verzorging van patiënten met een dwarslaesie. Als de hoogte van de laesie bekend is, dan kan er een redelijke voorspelling worden gedaan van de doelen die bij de patiënt redelijkerwijs gesteld kunnen worden: de patiënt moet in een bepaalde tijd kunnen leren lopen, zelfstandig naar het toilet gaan enzovoort. Bij een doelprotocol gaat het erom dat de doelen met elkaar vooraf worden vastgesteld. De wijze waarop dat doel gerealiseerd wordt, wordt overgelaten aan de verantwoordelijkheid van de betrokken hulpverleners. Er is dus wel consensus over het behandeldoel, maar niet over de concrete taken van de zorgverleners. 4 Het beslissingsondersteunende protocol is de meest vrijblijvende vorm van protocollering. Dit kan gebruikt worden als het verloop van een ziektebeeld zo onvoorspelbaar is dat het niet goed mogelijk is om het protocol te beschrijven in termen van een verrichtingen- of doelprotocol, maar men toch behoefte heeft aan coördinatie en het maken van afspraken over behandeling of zorgproces. Er moet een groep hulpverleners zijn die het behandelplan/zorgplan vaststelt en dit regelmatig kan bijstellen. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij patiënten die een hersenbloeding hebben gehad. Hier is geen consensus over taken of doelen, maar wel over de noodzaak van een gemeenschappelijke aanpak. Er zijn verschillende procedures om te komen tot protocollen. In een enkel geval worden er landelijke of regionale consensusbijeenkomsten georganiseerd waarop dergelijke protocollen in een grotere groep betrokken hulpverleners worden besproken en vervolgens worden vastgelegd. Zo zijn er landelijke consensusbijeenkomsten geweest voor medisch specialisten rond de diagnostiek of therapie bij bepaalde ziektebeelden. De verpleegkundige beroepsgroep heeft ook standaarden ontwikkeld, zoals de Wijkverpleegkundige standaard decubitus. Voor veel situaties zijn multidisciplinaire richtlijnen of protocollen belangrijk, zoals de richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, die in 2012 is opgesteld door de beroepsorganisaties van psychiaters, psychologen en verpleegkundigen.

89 7.5 · Systematische kwaliteitszorg in groepen

behoeften patiënt

procedureelorganisatorische informatie

beroepsinhoudelijke informatie

protocol

patiëntenzorg . Figuur 7.2  Informatie ten behoeve van protocollen. Bron: Kobus en Carlier (1991)

7.5

Systematische kwaliteitszorg in groepen

In intervisie en patiëntenbesprekingen kunnen hulpverleners om beurten een voor hen moeilijke situatie bespreken en onderling feedback geven. Men luistert naar elkaar en probeert vooral ook opbouwend commentaar te leveren. 7.5.1

Intervisie

Intervisie is een kwaliteitsbewakend en kwaliteitsbevorderend instrument waarbij een groep hulpverleners (liefst niet meer dan acht per groep) om beurten en op voet van gelijkheid hun functioneren ter discussie stellen aan de hand van ingebrachte casussen. Bij voorkeur werken de deelnemers vanuit eenzelfde theoretisch referentiekader voor het vakinhoudelijk handelen. Het besprokene tijdens intervisiebijeenkomsten valt onder het beroepsgeheim. Focus in de intervisie is het persoonlijk beroepsmatig functioneren en het individueel hanteren van de beroepsrol van de deelnemers. Het is de bedoeling dat men van de andere deelnemers feedback krijgt over zijn functioneren in relatie tot de cliënt. De casus wordt soms heel concreet ingebracht tijdens de bijeenkomst, bijvoorbeeld via observaties of video-opnamen.

7

90

Hoofdstuk 7 · Kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren

7.5.2

Toetsing

Een verdergaande stap is het doen van toetsing om gezamenlijk tot kwaliteitszorg te komen, waarbij de kwaliteitskringloop (zie 7 par. 5.3) wordt toegepast. Hiervoor zijn verschillende vormen denkbaar: intercollegiale toetsing, kwaliteitscirkels of kwaliteitskringen, en kwaliteitsgroepen.

Intercollegiale toetsing

7

Dit is een vorm van interne toetsing door de zorgverleners zelf, op basis van door hen opgestelde criteria. Een aantal beroepsbeoefenaren draagt gezamenlijk en op basis van gelijkwaardige inbreng zorg voor het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van de eigen beroepsuitoefening. De gedachtegang hierachter is dat beroepsbeoefenaren zeer goed in staat zijn te beoordelen wat goede zorg is. Zij kennen hun eigen beroepsmatig handelen het beste en zijn ook in staat daar criteria voor te formuleren. Bovendien is het belangrijk dat de uitkomsten van de toetsing acceptabel zijn voor de betrokkenen; de kans daarop is veel groter wanneer de toetsing niet als een controlemiddel van buitenaf komt, maar beroepsbeoefenaren zelf actief hun eigen toetsing uitvoeren. Interne toetsing is gebaseerd op de intrinsieke behoefte om een eigen bijdrage te leveren aan het verlenen van de beste zorg. Intercollegiale toetsing (. fig. 7.3) bevat altijd de volgende vijf elementen: 1. Er wordt gebruikgemaakt van criteria voor goede zorg: wanneer is het goed? 2. Er vindt registratie plaats van de beroepsuitoefening: hoe doen we het? 3. De professionals bespreken de gevonden resultaten over de zorg en vergelijken die met hun criteria voor goede zorg. 4. Als de praktijk niet voldoet aan de eisen, zet men zich in voor verandering. 5. Er is sprake van een cyclisch proces. Na een tijdje wordt het effect getoetst: wat levert het op? De stappen 1 en 2 kunnen ook in omgekeerde volgorde doorlopen worden. Dat wil zeggen dat er eerst een verkenning van de bestaande situatie plaatsvindt (registratie) voordat wordt overgegaan tot het opstellen van expliciete criteria. Overigens moeten alle stappen doorlopen worden om van intercollegiale toetsing te kunnen spreken, het zijn essentiële elementen. Wanneer bepaalde stappen worden overgeslagen, vindt er geen objectief aantoonbare kwaliteitszorg plaats. Een toetsingsgroep van beroepsbeoefenaren die ertoe komt criteria vast te stellen, maar nalaat het eigen handelen in de praktijk te registreren, kan best over uitstekende normen beschikken, maar zonder meting kunnen verbeteringen niet worden aangetoond. Intercollegiale toetsing in deze vorm is ontwikkeld voor fysiotherapeuten, huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen in de intramurale sector. Intercollegiale toetsing heeft enkele kenmerken gemeen met intervisie: 4 Het gaat bij beide systemen om een vorm van interne kwaliteitszorg van een groep beroepsbeoefenaren. 4 Er is een gelijkwaardige inbreng van de deelnemers. 4 De onderwerpen die aan bod komen betreffen de beroepsinhoud op het niveau van het primaire proces.

91 7.5 · Systematische kwaliteitszorg in groepen

1 registratie

2 vaststellen criteria 3 kwaliteitstoetsing 4 veranderingen aanbrengen 5 evaluatie veranderingen

. Figuur 7.3  Fasen in het proces van intercollegiale toetsing

Er zijn ook verschillen: 4 Bij intervisie is de focus de werkwijze van de individuele hulpverlener; bij intercollegiale toetsing is dat de zorgverlening door een groep hulpverleners. 4 Bij intervisie vindt niet (altijd) een registratie plaats van het beroepsmatig handelen, terwijl dat een van de essentiële elementen bij intercollegiale toetsing is. 4 Intercollegiale toetsing mikt op (meetbare) veranderingsprocessen, waar intervisie vooral reflectie op het eigen handelen inhoudt. De bij intervisie gehanteerde normen zijn over het algemeen impliciet, die bij intercollegiale toetsing zijn nadrukkelijk expliciet.

Kwaliteitscirkels of kwaliteitskringen Het idee van kwaliteitscirkels (. fig. 7.4) of kwaliteitskringen is gebaseerd op ervaringen uit het bedrijfsleven, met name uit Japan. In het Japanse bedrijfsleven is in de jaren zestig van de vorige eeuw geëxperimenteerd met een methodiek voor het verhogen van de kwaliteit van producten en diensten via het betrekken van werknemers uit alle lagen van de organisatie, met name ook van de werkvloer. Grondgedachte is dat mensen aan de basis zelf problemen in het werk te lijf kunnen gaan. Werknemers worden getraind om in discussie- en studiegroepjes kwaliteitsproblemen op de eigen afdeling op te lossen. Een kwaliteitscirkel bestaat uit een groep medewerkers uit de organisatie die regelmatig bijeenkomt om praktijkproblemen op systematische wijze te identificeren, te analyseren en op te lossen. De groep gebruikt statistische middelen (zie 7 H. 8) en brainstorm- en presentatietechnieken om problemen op te sporen en op te lossen. Deelname is vrijwillig, maar niet vrijblijvend. Doordat men zelf betrokken is bij het opsporen van problemen en het zoeken van oorzaken ervan, is de bereidheid tot het oplossen uiteraard ook groter. Er is een vast patroon in de werkwijze. Eerst is er sprake van inventarisatie van problemen die men de moeite waard vindt om aan te pakken. Statistische technieken worden benut om oorzaken en de relevantie daarvan op te sporen. Als de oorzaken bekend zijn, wordt gezocht naar oplossingen. Het management krijgt aanbevelingen van de werkgroep ter beoordeling voorgelegd, beoordeelt de waarde van de oplossingen en beslist over eventuele uitvoering. In de Nederlandse zorgsector zijn onder andere in verzorgingshuizen ervaringen opgedaan met kwaliteitscirkels. Onderwerpen die in deze sector gekozen zijn bijvoorbeeld: ‘op welk tijdstip komt de afwaskar terug in de keuken’, ‘de wachttijden van bewoners voor de lift’, ‘introductie van nieuwe medewerkers’ en ‘de rapportage’. Onderwerpen moeten concreet zijn, aansluiten bij de dagelijkse praktijk van de medewerkers, relevant zijn voor de gebruikers van de voorziening, passen bij de verantwoordelijkheid van de deelnemers aan de kwaliteitscirkel en in korte tijd af te werken zijn.

7

92

Hoofdstuk 7 · Kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren

probleeminventarisatie – deelnemers – management – overige afdelingen

probleemkeuze – deelnemers alleen

probleemanalyse – deelnemers – deskundigen

beslissing

beoordeling van de oplossing – management

oplossingen zoeken

terug

– management

– deelnemers

invoering

. Figuur 7.4  Werkwijze van een kwaliteitscirkel. Bron: Neijzen en Trompetter (1989)

7

Kwaliteitsgroep Een kwaliteitsgroep bestaat uit een groep medewerkers die onder begeleiding van een leidinggevende de kwaliteit van het uitvoerend werk verbeteren. Zij moeten minimaal één jaar met elkaar als team samengewerkt hebben om de methode goed te kunnen toepassen. Er zijn minimaal acht, maximaal twaalf personen. De eigen leidinggevende of coördinator is ook de begeleider bij de invoering van de methode. De kwaliteitsgroep hanteert een probleemoplossende methode die een cyclus van vijf stappen als uitgangspunt heeft: 4 Stap 1. Het kiezen van een onderwerp voor kwaliteitsverbetering: waaraan gaan we met elkaar werken? 4 Stap 2. Het formuleren van een verbeterdoel: wat willen we bereiken? 4 Stap 3. Het opstellen van een plan voor verbeteringen: hoe willen we het beter doen? 4 Stap 4. Het toetsen van het verbeterplan: leidt onze nieuwe werkwijze echt tot verbetering? 4 Stap 5. Het bewaken van de uitvoering: hoe zorgen we ervoor dat we de verbeteringen met elkaar vasthouden? De diverse stappen worden doorlopen met behulp van creatieve werk- en spelvormen, waaronder de discusmethode (zie ook 7 par. 8.7). De groep zorgt zelf voor de invoering van de gewenste verbeteringen en neemt daarmee verantwoordelijkheid voor de kwaliteitszorg. De kwaliteitsgroep bekijkt een probleem of knelpunt vanuit verschillende invalshoeken. Hoe ziet een probleem er uit van de kant van de cliënt? Hoe staat het met de uitvoering van het werk door de medewerkers? Is er een kans dat de organisatie beter zal functioneren wanneer een bepaald probleem wordt aangepakt? Het is de bedoeling dat de mening van de eigen cliënten gepeild wordt, zodat er zekerheid is dat een bepaalde kwaliteitsverbetering ook echt in het voordeel van de cliënt uitwerkt. Voorbeeld Onderwerp in een kwaliteitsgroep in de thuiszorg is: de voortdurende wisselingen van medewerkers, vooral bij vakantie of ziekte van medewerkers. Gebruikers van thuiszorg blijken hier veel last van te hebben, omdat zij bij wisselingen in de hulp elke keer opnieuw alles moeten uitleggen. Een kwaliteitsgroep onderzoekt hoe men de continuïteit van zorg

93 7.6 · Kwaliteitsregisters

het beste kan waarborgen. Er wordt besloten te werken met koppels van medewerkers die onderling voor elkaar invallen, zodat een cliënt bij vakantie of ziekte van de eigen medewerker toch altijd een bekend gezicht ziet. Na enige tijd peilde men de mening van cliënten, die aangaven dat zij het nieuwe systeem een grote verbetering vonden. Ook de medewerkers werkten plezieriger, omdat zij bij invallen voor een collega al meer op de hoogte waren van de situatie bij de cliënt en dus hun werk beter konden doen.

7.5.3

Doorbraakmethode

Sinds enkele jaren is de doorbraakmethode in opmars. Deze is geïnspireerd door een methodiek die in de Verenigde Staten met succes is benut om hardnekkige kwaliteitsproblemen op te lossen. De kern ervan is dat men met behulp van harde gegevens (indicatoren) toewerkt naar een concrete verbetering voor patiënten. Bijvoorbeeld: een forse reductie van de doorlooptijd in het ziekenhuis. Door activiteiten van verpleegkundig, medisch en administratief personeel op elkaar af te stemmen, kon bij een polikliniek de wachttijd voor diagnostiek dusdanig kon worden teruggebracht dat elke patiënt die zich meldde, nog op dezelfde dag werd geholpen! Dit werd bereikt door tijd vrij te houden voor onverwachte spoedgevallen en telefoontjes van patiënten en vervolgens alle werkprocessen hieraan aan te passen. Er wordt bij deze methode niet eenmalig getoetst, maar zo nodig vaker. De kwaliteitscyclus wordt meermalen doorlopen. Men probeert en experimenteert net zo lang tot het gestelde doel is bereikt. Een doorbraakproject in Nederland bestaat uit acht tot vijftien multidisciplinaire teams, afkomstig uit verschillende instellingen, die samenwerken aan het optimaliseren van de zorg rond een onderwerp. Experts werken mee om de best practices te vinden. Er is sprake van intensieve uitwisseling van ervaringen en kennis op werkconferenties. Zo is er een doorbraakproject geweest rond postoperatieve pijn, waarbij 80 tot 90 % pijnreductie kon worden bereikt in de eerste 24 uur na een operatie (Splunteren et al. 2003). 7.6

Kwaliteitsregisters

In de Wet BIG is een register ingesteld waarin beroepsbeoefenaren, zoals verpleegkundigen, artsen, tandartsen, fysiotherapeuten, psychologen en verloskundigen, worden ingeschreven als ze hun opleiding hebben afgesloten. Dat biedt garantie voor de kennis die ze dan hebben, waardoor ze bevoegd en bekwaam zijn het beroep uit te oefenen. Tien jaar later zegt die registratie niet meer zoveel over de bekwaamheid in het vak. Je moet altijd bij blijven. Daarom is besloten dat die beroepsbeoefenaren na een periode van vijf jaar opnieuw aan moeten kunnen tonen dat ze hun vak goed kunnen uitoefenen. Twee zaken zijn daarbij belangrijk, namelijk of de zorgverlener het beroep de laatste vijf jaar heeft uitgeoefend en of iemand op de hoogte is van de actuele stand in het vak. De Kwaliteitsregisters houden dit bij. Het Kwaliteitsregister Paramedici is een vrijwillig register voor allerlei p ­ aramedische beroepsgroepen, zoals ergotherapeuten, diëtisten, huidtherapeuten, logopedisten, o ­efen­ therapeuten Cesar en Mensendieck, optometristen, orthoptisten en podotherapeuten. Bij het Kwaliteitsregister­

7

94

7

Hoofdstuk 7 · Kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren

Paramedici wordt geregistreerd of een paramedicus voldoet aan de ­opleidingseisen van de Wet BIG. Vervolgens wordt elke vijf jaar geregistreerd of een paramedicus beschikt over actuele ­kennis, met behulp van punten die men op verschillende manieren kan behalen. Het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden is een online registratiesysteem van beroepsgroep V&VN waar de verpleegkundige of verzorgende vastlegt wat hij/zij doet aan deskundigheidsbevordering. Als een verpleegkundige in een periode van vijf jaar minimaal 184 uur besteedt aan deskundigheidsbevordering, dan wordt gesteld dat deze over voldoende kwaliteit beschikt om het vak uit te oefenen. Van die 184 uur kan de verpleegkundige 104 uur naar eigen keuze invullen, de verzorgende 124 uur. De overige uren moeten worden besteed aan geaccrediteerde cursussen, opleidingen of congressen die zijn gekeurd en van voldoende niveau bevonden door een onafhankelijke accreditatiecommissie. Is 184 uur veel? Omgerekend is het zo’n drie uur per maand. Bovendien zijn er allerlei mogelijkheden om dit in te vullen: bijscholing, intervisie, intercollegiale toetsing, klinische lessen, casusbespreking, protocol- of richtlijnontwikkeling, het lezen van vakliteratuur, het volgen van een congres, het zelf geven van een lezing – dit telt allemaal mee. 7.7

Conclusies

De kwaliteit van de beroepsuitoefening in de zorgsector was vroeger een vrije keus en invulling door elke individuele hulpverlener. Momenteel werken beroepsbeoefenaren in toenemende mate samen aan een methodische aanpak voor het werk. Daarbij worden protocollen ontwikkeld die gebruikt kunnen worden als richtlijn voor het behandelen of verzorgen van patiënten/cliënten. Over doelen van behandeling of over concrete taken van hulpverleners bij bepaalde ziektebeelden komt steeds meer consensus. Er zijn ook situaties waar geen consensus over taken of doelen in de zorgverlening kan worden bereikt, maar waar wel de afspraak wordt gemaakt dat zorgverleners samen een plan opstellen per individuele patiënt en de voortgang van dat plan bewaken. Het is gangbaar voor beroepsbeoefenaren om in groepen systematisch aan kwaliteitszorg te werken. Daarvoor gebruiken zij methodische kwaliteitszorg, waarbij zij de kwaliteitscyclus aflopen en verbeteringen invoeren, meetbaar maken en evalueren. De doorbraakmethode biedt een kans om dat multidisciplinair en vanuit verschillende organisaties tegelijk te doen, waardoor meer leereffecten en resultaten behaald kunnen worden. Kwaliteitsregisters zijn verplicht voor grote groepen zorgverleners. Hiermee wordt geregistreerd of zorgverleners hun vak hebben bijgehouden en op de hoogte zijn van nieuwe ontwikkelingen. Werkopdracht Ga na welke methodieken in dit hoofdstuk in je (toekomstige) werksituatie worden gebruikt. Vraag zo nodig een jaarverslag van een instelling aan om hierachter te komen. Maak een analyse. 1. Wordt de kwaliteitscyclus gehanteerd? 2. Hanteert de organisatie protocollen/richtlijnen? 3. Op welke manieren houden de zorgverleners hun vak bij? 4. Wat zijn speerpunten voor vernieuwing?

95

Praktische hulpmiddelen Samenvatting Dit hoofdstuk behandelt een aantal handige tools voor kwaliteitszorg. Er zijn allerlei hulpmiddelen om kwaliteitsproblemen inzichtelijk te krijgen, waaronder beslisbomen, visgraatdiagrammen en Paretoanalyses. Mindmaps en creatieve brainstorms werken iets minder systematisch, maar zijn wel intuïtief en snel toepasbaar. Vervolgens kan men aan verbetering van de situatie werken door de belangrijkste veroorzakers van het probleem aan te pakken. De criteria voor een kwaliteitsverbetering zijn met behulp van de RUMBA/SMART-regel te formuleren. Via het kwaliteitsvierkant zijn klantennormen en normen van de organisatie en de medewerkers op elkaar af te stemmen. Nieuwe hulpmiddelen uit Lean, waaronder het 5S-model voor een schone werkomgeving, versterken het vermogen om de omgeving op orde te krijgen en te houden. Kwaliteitszorg is echter niet alleen een rationele aangelegenheid. Ook andere menselijke vermogens zijn te mobiliseren, waaronder creativiteit, doorzettingsvermogen, enthousiasme en intuïtie.

8.1 Inleiding – 97 8.2 Beslisboomanalyse – 97 8.3 Visgraatdiagram – 97 8.4 Pareto-analyse – 99 8.5 RUMBA en SMART – 101 8.6 Het kwaliteitsvierkant – 102 8.7 Creativiteitstechnieken – 103 8.8 Mindmaps – 103

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_8) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_8

8

8.9 Besluitvormingstechnieken – 104 8.10 Opschonen werkomgeving met 5S – 105 8.10.1 Scheiden – 106 8.10.2 Schikken – 106 8.10.3 Schoonmaken – 106 8.10.4 Standaardiseren – 106 8.10.5 Standhouden – 106

8.11 Conclusies – 107

97 8.3 · Visgraatdiagram

8.1

»

Inleiding

Er was eens een ezel die stond tussen twee grote stapels hooi, beide even groot en lekker. Het dier kon niet kiezen van welke hoop hij het eerst zou eten… en stierf vervolgens van de honger.

Het nemen van besluiten is niet makkelijk, zeker als het gaat om kwesties waar onzekere kanten aan zitten of situaties waarbij vele factoren een rol spelen. Het probleem van besluitvorming komt bij allerlei vormen van kwaliteitszorg aan de orde. Of het nu gaat om het vaststellen van een zorgprotocol of het opstellen van een integraal kwaliteitsplan, de vraag is vaak: hoe analyseren we een probleem en hoe brengen we alle belangrijke factoren in kaart? Hoe kunnen vervolgens keuzes worden gemaakt? Er zijn vele hulpmiddelen die kunnen worden benut bij besprekingen over kwaliteitszorg. In dit hoofdstuk komt een beperkt aantal aan bod. Na de bespreking van een aantal kwantitatieve hulpmiddelen die bijvoorbeeld kunnen worden ingezet bij vormen van intercollegiale toetsingen, wordt aandacht besteed aan creativiteitstechnieken en aspecten van persoonlijke houding en vaardigheden. 8.2

Beslisboomanalyse

In een stroomschema of een beslisboom worden stappen en handelingen in kaart gebracht. Een beslisboomanalyse is een analyse van beslissingen die tot bepaalde resultaten leiden. Een beslisboom kan gebruikt worden om mogelijke alternatieve beslissingen in kaart te brengen, ook de keuzes waar men op het eerste gezicht niet meteen aan denkt. Van elke beslissing worden de mogelijke resultaten in beeld gebracht. Vervolgens kan men met bestaande of zelfgeformuleerde criteria de beslissingen toetsen. . Figuur 8.1 bevat een voorbeeld van een beslisboom voor de zorgsector. 8.3

Visgraatdiagram

Met een visgraatdiagram, ook wel ishikawadiagram genoemd, worden relaties gezocht tussen een kwaliteitsprobleem en de oorzaken van dat probleem. Het kwaliteitsprobleem wordt opgevat als een gevolg van één of meer beïnvloedende factoren. De visgraat is een hulpmiddel om deze factoren in beeld te brengen. Het is een goed instrument voor groepsbesprekingen van mensen die bij het probleem betrokken zijn en met elkaar naar oorzaken en oplossingen willen zoeken. Men begint voor een vastgesteld knelpunt een lijn op papier te zetten, waarbij aan het eind van de lijn het gevolg (het probleem) staat. Een voorbeeld: het probleem is de gesignaleerde lange wachttijd van cliënten op het afspraakspreekuur van een polikliniek. Hier komen klachten over. Men gaat op onderzoek uit en meet dat de wachttijd gemiddeld drie kwartier is.

8

98

Hoofdstuk 8 · Praktische hulpmiddelen

mensen in de thuissituatie lichamelijke klachten huisarts

onderzoek door huisarts

onderzoek op poli

naar huis

opname

onderzoek op polikliniek

naar huis

direct opname

niet behandelen

opname

opname

afspraak maken tel. bereikbaarheid

8

schriftelijk afspraak bevestigen wachttijden + informatie oproep aankomst en ontvangst verpleegkundig onderzoek (para)medische onderzoeken gesprek met arts (voorlopige) uitslag en planning (evt. behandelplan opstellen)

geen verdere behandeling, patiënt is hersteld

patiënt met (rest)verschijnselen naar huis (thuiszorg aanvragen)

verwijzing naar verpleeghuis, zorghotel

. Figuur 8.1  Stroomschema van een patiënt in de kliniek

opname in een ander ziekenhuis

naar andere afdeling van het ziekenhuis

patiënt overlijdt

99 8.4 · Pareto-analyse

patiënt moet wachten a HULPVERLENER

WERKSYSTEEM BALIE patiënt moet wachten

MATERIAAL

PATIËNT

b HULPVERLENER niet op plaats

ziek

WERKSYSTEEM BALIE niet ingewerkt

afwezig

te krappe planning

niet in gebouw

patiënt moet wachten tekort aan spreekkamers MATERIAAL

patiënt is te laat PATIËNT

c . Figuur 8.2  a Visgraatdiagram, eerste stap, b tweede stap, c derde stap

In . fig. 8.2 staat de eerste stap (a) in het maken van een visgraatdiagram. De volgende stap (. fig. 8.2b) is het zoeken van categorieën van mogelijke oorzaken van dat bewuste probleem, veelal in termen van personeel, procedures, materiaal, de klant zelf enzovoort. Deze categorieën worden als ‘graten’ op de rechte lijn gezet. De volgende stap (. fig. 8.2c) is om per categorie meer gedetailleerd te zoeken naar oorzaken van het eigenlijke probleem, in dit geval de lange wachttijd per patiënt en het aldoor uitlopen van het spreekuur. Het is mogelijk de visgraat verder te verfijnen en per item na te gaan wat de oorzaken ervan zijn. Dus bijvoorbeeld voor ‘te krappe planning’ is de oorzaak: ‘lengte consult te laag geschat’. Het idee achter visgraatmodellen is dat men, door steeds verder te zoeken naar oorzaken van een probleem, op een gegeven moment concrete handvatten heeft om aan de oplossing ervan te werken. 8.4

Pareto-analyse

Voor het werken aan een oplossing is het nodig vooral díe oorzaken op te sporen die het belangrijkste zijn. In de praktijk doet zich vaak het verschijnsel voor dat bij een bepaald probleem weliswaar vele oorzaken te vinden zijn, maar dat een paar hiervan de grootste invloed

8

100

Hoofdstuk 8 · Praktische hulpmiddelen

. Tabel 8.1  Pareto-analyse van de oorzaken van langdurig wachten van patiënten gedurende een maand oorzaak

frequentie

a hulpverlener niet op plaats

113

b te krappe planning afspraken

87

c baliefunctionaris niet ingewerkt

60

d patiënt komt te laat

37

e hulpverlener ziek

5

f baliefunctionaris afwezig

7

g hulpverlener niet in gebouw

1

8

FREQUENTIE

totaal

300

300

100%

83% 200

35%

100

0

A

B

C

D

E

F

PROBLEEMVEROORZAKERS . Figuur 8.3 Pareto-diagram

hebben. Dit wordt wel het Pareto-verschijnsel genoemd. In een vuistregel: ‘80 % van de gevolgen is afkomstig van 20 % van de oorzaken’. Door te turven hoe vaak een bepaalde oorzaak voorkomt, kan men een beeld krijgen van de frequentie van beïnvloedende factoren. In een Pareto-analyse (. tab. 8.1) worden de vitale probleemgebieden in kaart gebracht. Het Pareto-diagram geeft de probleemveroorzakers aan met het aantal keren dat deze in een bepaalde periode van toepassing waren (de frequentie). Het Pareto-diagram (. fig. 8.3) laat in één oogopslag zien op welke punten de eerste actie kan worden ondernomen en welk resultaat die actie dan heeft voor het probleem.

101 8.5 · RUMBA en SMART

De drie probleemveroorzakers die het meeste voor problemen zorgen (‘hulpverlener niet op plaats’, ‘te krappe planning’ en ‘baliefunctionaris niet ingewerkt’), blijken maar liefst 83 % van de langdurige wachttijden te veroorzaken. Wanneer deze punten aangepakt zouden worden, is verreweg het grootste deel van de problemen opgelost. Zou men aan de overige factoren gaan werken, dan is het effect op de wachttijden van cliënten veel geringer. 8.5

RUMBA en SMART

Stel dat een groep beroepsbeoefenaren besloten heeft een bepaald probleem systematisch aan te pakken, dan wil men op een gegeven moment ook criteria formuleren waaraan de situatie zou moeten voldoen, bijvoorbeeld: ‘de wachttijd van patiënten op de polikliniek mag voor 90 % van onze patiënten niet meer dan tien minuten bedragen’. Zo’n criterium is vrij exact geformuleerd en daardoor toetsbaar. Als aan het criterium niet wordt voldaan, dan is dat simpelweg te meten door een steekproef te nemen. Het formuleren van criteria voor de wenselijke situatie is vaak heel lastig. Het is gemakkelijker aan te geven welke fouten of knelpunten een proces kent, dan criteria te geven voor wat goed is. Zie hiervoor ook het praktijkvoorbeeld in 7 par. 10.2. Expliciete criteria mogen niet vaag of onrealistisch zijn. Maar wat zijn juist geformuleerde criteria? De RUMBA-regel wordt gebruikt als hulpmiddel bij het goed formuleren van expliciete kwaliteitscriteria. Het is een ezelsbruggetje. Criteria moeten aan de volgende voorwaarden voldoen: 4 relevant: ze zijn van belang voor het onderwerp en het doel; 4 understandable: ze zijn begrijpelijk voor alle deelnemers; 4 measurable: ze zijn meetbaar; 4 behavioural: ze zijn te beschrijven in termen van waarneembaar gedrag; 4 attainable: ze zijn haalbaar onder de omstandigheden. Vooral het gegeven dat criteria in termen van waarneembaar gedrag moeten worden geformuleerd is van groot belang om de criteria ‘werkbaar’ te maken. Concrete handelingen en activiteiten kunnen namelijk gemeten worden. Ook wordt wel gewerkt met de SMART-methode, dit zijn criteria voor heldere doelen: 4 specifiek: is de doelstelling eenduidig? 4 meetbaar: is het meetbaar gemaakt? 4 acceptabel: is het acceptabel voor de betrokken partijen? 4 realistisch: is het haalbaar? 4 tijdgebonden: is de tijd waarop het resultaat moet zijn geboekt vastgesteld? Er zijn overeenkomsten en verschillen tussen RUMBA en SMART. In beide gevallen gaat het erom dat de doelstelling helder geformuleerd, eenduidig en begrijpelijk zijn. De uitwerking en het succes van de doelstelling moeten meetbaar zijn. En in beide gevallen gaat het er om dat de doelstelling behaald kan worden. Maar er zijn ook verschillen. SMART is met helderheid over de partijen en een deadline voor een doelstelling meer geschikt voor toepassing binnen dienstverlenende organisaties. Het wordt veel gebruikt in verbeterprojecten. RUMBA is met voorspellingen van waarneembaar gedrag en specificering meer geschikt voor toepassing binnen wetenschappelijk georiënteerde organisaties. Het wordt veel gebruikt in de medische zorg.

8

102

Hoofdstuk 8 · Praktische hulpmiddelen

Wat willen zij?

Wat kunnen zij?

Wat willen wij?

Wat kunnen wij?

. Figuur 8.4  Het kwaliteitsvierkant. Bron: Vinkenburg (1988)

8 8.6

Het kwaliteitsvierkant

Het kwaliteitsvierkant wordt in de dienstverlenende sector gebruikt als hulpmiddel om de inhoud van kritische kwaliteitskenmerken te bepalen. Kritische kwaliteitskenmerken zijn steekwoorden waarmee heel kort kan worden aangegeven wat de belangrijkste aspecten van de zorg zijn. Dit hoeven er niet veel te zijn. Bij voorkeur beperkt men zich tot vier of vijf trefwoorden, bijvoorbeeld: korte wachttijd, deskundigheid, informatieverstrekking bij behandeling, vriendelijke bejegening (. fig. 8.4). Met het kwaliteitsvierkant kan vrij exact worden nagegaan wat de wensen en mogelijkheden van zowel zorgaanbieders als patiënten zijn. Vaak is er namelijk sprake van discrepanties. Van beide partijen moet bekeken worden wat ze met het kenmerk willen en wat ze ermee kunnen. Er ontstaan dan vier gezichtspunten die met elkaar geconfronteerd kunnen worden. Het resultaat kan bijvoorbeeld een norm zijn. In het geval van de wachttijd in de polikliniek: de wenselijke norm voor de maximale wachttijd bij een polikliniek kan vanuit het gezichtspunt van de patiënt tien minuten zijn en vanuit de organisatie vijftien minuten. Hiervoor is dan bijvoorbeeld een korte enquête gehouden onder gebruikers van de polikliniek, hulpverleners en baliepersoneel. Dat is wat beide partijen willen (‘wat willen zij?’ en ‘wat willen wij?’). De instelling kan de bestaande wachttijd wel enigszins terugbrengen, maar door de beperkte accommodatie en tekorten aan geschoold personeel kan dit slechts in beperkte mate. Door de belangrijkste oorzaken aan te pakken is de wachttijd door de organisatie terug te dringen van 45 minuten naar 28 minuten. Dit is wat de organisatie kan (‘wat kunnen wij?’). Patiënten blijken door te laat te komen gemiddeld nog voor negen minuten wachttijd te zorgen. Een aantal patiënten houdt er geen rekening mee dat zij zich nog bij de balie moeten melden, voorafgaand aan hun afspraak. Door alle patiënten te vragen zich vijf minuten voorafgaand aan hun afspraak bij de balie te melden, kan de norm voor de wachttijd verder worden verbeterd (‘wat kunnen zij?’). Uiteindelijk wordt de maximale wachttijd gesteld op twintig minuten. Het kwaliteitsvierkant is een hulpmiddel dat van toepassing is voor situaties waarin een wisselwerking bestaat tussen normen van klant en dienstverlener. Hier bepaalt de klant mede

103 8.8 · Mindmaps

de norm, door ook zelf een bijdrage te leveren aan het stellen en bereiken ervan. Hoewel in het gegeven voorbeeld het overgrote deel van de vertragingen op rekening van de polikliniek en haar medewerkers komt, wordt een deel van de vertragingen door patiënten veroorzaakt. Het kwaliteitsvierkant kan vooral worden gehanteerd in situaties waarin de normen van de gebruiker bekend zijn en waarin de mogelijkheden van de organisatie meetbaar te maken zijn. 8.7

Creativiteitstechnieken

De tot nu toe genoemde hulpmiddelen zijn sterk gericht op het (rationeel) aanpakken en analyseren van problemen. Ze zijn vooral geschikt in complexe situaties, waarin logisch nadenken en een systematische aanpak nodig zijn. Belangrijk is dat er objectieve kwantitatieve gegevens zijn, waarmee gemeten kan worden in welke mate dergelijke problemen voorkomen. Andere technieken zijn de zogenoemde ‘creativiteitstechnieken’, waarbij het gaat om het losweken van oude denkpatronen en het bedenken van nieuwe oplossingen. Intuïtie en creativiteit kunnen worden ingezet in situaties waarin een rationele stapsgewijze aanpak van onderwerpen niet blijkt te helpen of alleen maar leidt tot verstarring. Om creativiteit zo veel mogelijk ruimte te laten en tot vele nieuwe oplossingen te komen, blijkt het vrije associëren ofwel het brainstormen een geschikte methode te zijn. Brainstormen houdt in dat een groep mensen samen zo veel mogelijk oplossingen aandraagt voor een bepaald probleem. Vaak wordt vooraf een tijdsperiode afgesproken waarin er oplossingen kunnen worden bedacht. Spontaan geuite ideeën van de één roepen weer nieuwe associaties op bij de ander. Bij het brainstormen is er een deelnemer of begeleider in de groep die het probleem kort uiteenzet, de tijd bewaakt en ervoor zorgt dat iedereen aan bod komt. Een andere deelnemer houdt verslag bij van alle uitspraken die worden gedaan. Voor een productieve brainstorming geldt een aantal regels: 1. Geen van de aangedragen ideeën wordt onmiddellijk beoordeeld of bekritiseerd. De beoordeling volgt pas in een later stadium. 2. Hoe meer ideeën te berde worden gebracht en hoe meer associaties en combinaties daarbij worden opgeroepen, des te beter. 3. Geen enkel idee mag als absurd of te vreemd worden beschouwd. De bedoeling van de brainstorm is niet om de ‘beste oplossing’ te vinden, maar om een proces op gang te brengen waarin nieuwe ideeën vrijkomen. Na afloop worden alle voorstellen besproken, verbeterd en zo nodig uitgewerkt. Een dergelijke brainstorm kan heel goed gehouden worden tijdens de fase van het zoeken naar oplossingen voor een kwaliteitsprobleem. 8.8

Mindmaps

Een mindmap is een hulpmiddel dat grote hoeveelheden informatie kan ordenen. Het is een 7 diagram opgebouwd uit 7 begrippen, 7 teksten, 7 relaties en/of 7 plaatjes, die zijn geordend in de vorm van een 7 boomstructuur rond een 7 centraal thema. Een mindmap wordt gebruikt om 7 creatieve processen te ondersteunen en bij 7 leren en 7 onthouden. Elektronische mindmaps kunnen daarnaast worden gebruikt bij het interactief toegankelijk maken van complexe en multimediale 7 informatie.

8

104

8

Hoofdstuk 8 · Praktische hulpmiddelen

. Figuur 8.5  Mindmap tijdsproblemen verzorging. Bron: Verbeek (2016)

Een mindmap wordt gemaakt door een hoofdonderwerp of een probleem te benoemen. Daaraan worden met lijnen een aantal thema’s gekoppeld. Door steekwoorden te gebruiken, worden verbanden zichtbaar. In . fig. 8.5 is een aantal tijdkwesties voor medewerkers in de zorg uitgewerkt naar oorzaak. Op een aantal zaken hebben zorgprofessionals minder invloed, bijvoorbeeld de planning en roostering of de beschikbare hoeveelheid zorg. Bij nader doorvragen zeggen zorgprofessionals dat zij zelf op vrijwel alle knelpunten die zij noemen toch op zijn minst wel enige eigen invloed hebben. En op sommige zaken hebben zij meer invloed dan hun managers. Het helpt niet om extra medewerkers in te zetten als er sprake is van samenwerkingsproblemen in het team. De mindmap steunt het team om zelf zaken aan te pakken en de tijdsdruk te verlagen, maar ook om de oorzaken die op organisatieniveau liggen goed te bespreken met hun manager. 8.9

Besluitvormingstechnieken

Een belangrijk onderdeel van systematische kwaliteitszorg is het nemen van besluiten. Vaak valt er erg veel te verbeteren in de zorg. In een revalidatie-instelling blijkt bijvoorbeeld dat de zorg tekortschiet als het gaat om de bescherming van privacy van gebruikers en om het geven van goede informatie voorafgaand aan behandelingen. Daarnaast lijken bepaalde behandelmethodieken verouderd en aan vervanging toe. Het personeel moet hierop geschoold worden, maar er is een beperkt budget voorhanden. Wat is het belangrijkst en wat pakt men als eerste aan? Ook als men een keus heeft kunnen maken voor een verbeterpunt, blijft het noodzakelijk om verdere keuzes te maken. Dat komt omdat er bij het brainstormen over de oplossing van problemen tal van mogelijkheden blijken te bestaan. Met behulp van kwantitatieve technieken (visgraat en Pareto) kan deze keuze soms op een rationele, min of meer objectieve wijze worden gedaan. Het is verstandig om bij de oplossing van problemen vooral die oplossingsrichtingen te kiezen die het meeste effect hebben. Soms is dat niet voldoende. Bij sommige keuzeprocessen is het belangrijker dat alle deelnemers bewust het besluit nemen om iets te doen aan een knelpunt. Het zou in eerdergenoemde revalidatie-instelling bijvoorbeeld wel eens lastiger kunnen zijn om iets te verbeteren aan de informatie over behandelingen dan aan de overige knelpunten. Maar als dat punt

105 8.10 · Opschonen werkomgeving met 5S

door gebruikers en medewerkers toch als het belangrijkste probleem wordt ervaren, is het de moeite waard om er energie in te steken. Als het gaat om bijscholen van hulpverleners, is hiervoor ieders bereidheid noodzakelijk. Het nemen van besluiten waaraan iedereen mee moet werken, vereist draagvlak. Mensen, met name de beroepsbeoefenaren die direct met gebruikers van doen hebben, moeten in principe allemaal overtuigd zijn van de noodzaak van een bepaalde verandering. Hun betrokkenheid kan vergroot worden door hen ook allemaal een stem in de besluitvorming te geven. Een speelse manier om dit te bereiken is via de discusmethode. Leden van een groep werken dan in stappen toe naar een gezamenlijk besluit, waarbij iedereen inbreng heeft gehad. Er wordt gebruikgemaakt van flap-over en stickers in verschillende kleuren. In overleg met de groepsleden wordt eerst een lijst opgesteld van keuzemogelijkheden, zoals een aantal onderwerpen dat gebruikt zou kunnen worden voor een intercollegiale toetsing. Stel: er zijn twintig van deze onderwerpen via de brainstormmethode gevonden. Deze worden allemaal op een flap-over geschreven. Iedere deelnemer aan het besluitvormingsproces ontvangt nu enkele stickers in een bepaalde kleur en mag naar eigen inzicht de stickers verdelen over de onderwerpen, om de eigen voorkeur kenbaar te maken. Er ontstaat op deze wijze een rangorde van onderwerpen die eventueel in een groepsgesprek toegelicht kan worden. De top drie aan onderwerpen kan nogmaals als keuze voorgelegd worden aan de groep, waarbij iedereen nu een sticker krijgt van een andere kleur om de definitieve voorkeur te bepalen. Meestal lopen dergelijke besluitvormingsprocedures heel soepel. Het is voor de groepsleider wel belangrijk om na te gaan of de deelnemers werkelijk akkoord gaan met het uiteindelijk gekozen onderwerp. De discusmethode is geschikt voor besluitvorming in niet al te grote groepen (maximaal twaalf personen). Voor grotere groepen bestaan consensusbijeenkomsten en Delphi-rondes. Ook dan wordt in etappes gestreefd naar inperking van keuzemogelijkheden. Tegelijkertijd ontstaat, juist doordat hier sprake is van grotere groepen mensen, een draagvlak voor de gekozen oplossingen. Concept-mapping is een methodiek uit de wetenschappelijke wereld waarbij gebruik wordt gemaakt van statistiek. Deze methodiek maakt het mogelijk om te komen tot groepsoordelen over meer ingewikkelde zaken, zoals het opstellen van kwaliteitscriteria door een gevarieerde groep van hulpverleners, gebruikers van zorg en managers. Besluitvormende technieken zijn ook van groot belang voor groepen gebruikers die vanuit hun ervaring willen formuleren wat zij goede zorg vinden. De ervaringen van individuele gebruikers zijn soms zeer divers. Toch is het nodig om de invalshoek van gebruikers helder te formuleren. Wanneer het groepsproces zorgvuldig plaatsvindt, kunnen bij gevarieerde groepen algemene noemers worden gevonden waaronder vrijwel iedereen zijn behoeften kan plaatsen. Dan zijn de beschreven technieken zinvolle hulpmiddelen. 8.10

Opschonen werkomgeving met 5S

Een eenvoudige manier om de werkomgeving op te schonen is met het 5S-model. Deze methodiek komt voort uit ‘Lean’. De 5S-methode gaan ervanuit dat de juiste werkmaterialen op het juiste moment aanwezig zijn. En dat je zo min mogelijk tijd kwijt bent met zoeken en opbergen. De werkomgeving wordt zo prettiger, overzichtelijker, veiliger en is beter schoon te houden. Het idee is dat je je plek op orde hebt en alle collega’s weet waar je wat kunt vinden. Hier volgen de vijf S-en.

8

106

Hoofdstuk 8 · Praktische hulpmiddelen

8.10.1 Scheiden

Je haalt alles uit de werkplek wat niet belangrijk is voor het werk. Het is hierbij niet de bedoeling dat de werkplek er steriel en saai uit gaat zien. Een fijne sfeer is immers wél essentieel! Maar nogal wat bureaus, kantoren en werkomgevingen staan vol zaken die er eigenlijk niet huishoren. Denk aan: ongebruikte dozen, stapels oud papier of orders, tijdschriften en boeken die niet meer gelezen worden, bakjes met ‘rommeltjes’ enzovoort. Wees kritisch op datgene wat er werkelijk moet staan. Bewaar desnoods iets tot een bepaalde datum tijdelijk nog even in een doos, zodat je kunt bekijken of het waardevol of waardeloos is. En berg het definitief op of gooi het weg als je over die datum heen gaat. 8.10.2 Schikken

8

In deze stap orden je alles wat overblijft op de werkplek op de meest handige manier, waardoor je er zo min mogelijk tijd mee kwijt bent. Denk aan de volgorde van je werkproces, wat werkt het handigste? 8.10.3 Schoonmaken

Maak de werkplek inclusief al het aanwezige werkmateriaal schoon en stofvrij. Dat werkt prettig en je houdt je omgeving gezond. Voorkom het verzamelen van nieuwe rommel. 8.10.4 Standaardiseren

Maak goede afspraken over hoe je de werkplek met elkaar wilt houden. Bijvoorbeeld: dat je je pc afsluit en je werkblad altijd leeg en schoon achterlaat, zodat de collega van de volgende dienst meteen aan het werk kan. Dat je bepaalde overdrachtsrapportages altijd op een vaste plek hebt staan, zodat niemand meer hoeft te zoeken. Standaardiseren is geen doel op zichzelf, maar gericht op efficiënte samenwerking. 8.10.5 Standhouden

Dit is een belangrijk punt. Als alles op orde is, wil je het graag zo houden. Sommige teams nemen een checklist op, als afronding van de dienst. Soms moet je de eerste vier stappen regelmatig opnieuw doorlopen om te zorgen dat de werkplek op orde blijft. Of een halfjaarlijkse schoonmaakactie inlassen. Bedenk dat een goed georganiseerde werkplek veel tijd scheelt, soms zelfs veel mensuren per team per week. ‘Moeten zoeken’ is een van de meest irritante tijdrovers in de zorg. Als je dit kunt aanpakken komt de tijd die je wint rechtstreeks ten goede aan je kernproces. Ook invallers, leerlingen en nieuwelingen zijn gebaat bij een goed georganiseerde werkomgeving.

107 8.11 · Conclusies

8.11

Conclusies

Systematische kwaliteitszorg vraagt van degenen die zich hiermee bezighouden dat zij kwaliteitsproblemen analyseren en keuzes maken voor de aanpak. Er zijn allerlei hulpmiddelen om dit mogelijk te maken. Met behulp van een stroomschema, mindmap of een beslisboom kunnen kwaliteitsproblemen visueel in kaart worden gebracht. Het visgraatdiagram is een hulpmiddel om de oorzaken van complexe problemen zichtbaar te maken. Met een Paretoanalyse en een Pareto-diagram zijn de belangrijkste probleemveroorzakers op te sporen. Mindmaps werken intuïtief en snel. Vervolgens kan men op een zo efficiënt mogelijke wijze aan verbetering van de situatie werken, doordat de belangrijkste veroorzakers van het probleem de meeste aandacht krijgen. De criteria voor de gewenste situatie zijn met behulp van de RUMBA/SMART-regel zo te formuleren dat de toekomstige situatie voor iedereen duidelijk en meetbaar wordt gemaakt. Via het kwaliteitsvierkant zijn klantennormen en normen van de organisatie en de medewerkers op elkaar af te stemmen. Nieuwe hulpmiddelen uit Lean versterken het vermogen om de omgeving op orde te krijgen en te houden. Kwaliteitszorg is echter niet alleen een rationele aangelegenheid. Ook andere menselijke vermogens zijn te mobiliseren, waaronder creativiteit, doorzettingsvermogen, enthousiasme en intuïtie. Werkopdracht 1. De receptie van een verpleeghuis is telefonisch dagelijks onbereikbaar op bepaalde momenten, vooral tussen 8 en 10 uur ’s ochtends. Bewoners, familieleden, medewerkers en leveranciers hebben hier last van. – Formuleer criteria waaraan de gewenste situatie moet voldoen, bijvoorbeeld over de maximale wachttijd aan de telefoon. – Zou je hiervoor de RUMBA-regels of SMART kunnen gebruiken? – Pas het Kwaliteitsvierkant toe. Als je deze opdracht in een groep maakt: hanteer allereerst de brainstormtechniek of een mindmap om met elkaar ideeën te verzamelen om het probleem op te lossen. Gebruik daarna de RUMBA/SMART-regels om het gewenste resultaat ‘hard’ te maken. 2. Schoon je werkplek op! Organiseer een week lang een werkplek of een thuisplek waar je minder tevreden over bent (bijvoorbeeld bureau, tafel, kast, badkamer) volgens de principes van het 5S-model. Gebruik om te beginnen de principes: – scheiden; – schikken; – schoonmaken. Bedenk vervolgens je implementatieplan. Wat wil je standaardiseren? Hoe ga je standhouden? Van wie heb je medewerking nodig?

8

109

Praktijkvoorbeelden kwaliteitszorg beroepsuitoefening Samenvatting Dit hoofdstuk laat zien hoe zorgprofessionals werken aan kwaliteitszorg. Er worden drie praktijkvoorbeelden besproken. De eerste beschrijft toetsing bij verpleegkundigen in de ziekenhuiswereld en in de wijkverpleging. Daarna wordt een experiment met het leefplan voor bewoners van het verpleeghuis in kaart gebracht. In alle drie de gevallen is gebruikgemaakt van de kwaliteitskringloop, in de eerste twee praktijkvoorbeelden expliciet en bij het laatste meer impliciet.

9.1 Inleiding – 110 9.2 Verpleegkundige toetsing – 110 9.2.1 Toetsing in een ziekenhuis – 110 9.2.2 Toetsing in de thuiszorg – 115

9.3 Conclusies – 121

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_9

9

110

Hoofdstuk 9 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitszorg beroepsuitoefening

9.1

Inleiding

Dit hoofdstuk gaat over kwaliteitszorg door beroepsbeoefenaren. Er worden drie projecten besproken die voorbeelden zijn van systematische kwaliteitszorg. Deze projecten zijn geselecteerd op inzichtelijkheid en praktische waarde voor de zorgsector. Ook komt hierin het eigene van de zorgsector – vooral de verhouding hulpverleners/patiënten – naar voren. Allereerst wordt de ontwikkeling van toetsing bij verpleegkundigen belicht, zowel in de ziekenhuiswereld als in de wijkverpleging. Vervolgens wordt een experiment met persoonsgerichte kwaliteit in het verpleeghuis beschreven. Bij alle voorbeelden gaat het om toetsing op het niveau van beroepsbeoefenaren. 9.2

9

Verpleegkundige toetsing

Er zijn verschillende vormen van toetsing ontwikkeld voor het verpleegkundig handelen in ziekenhuizen. Verpleegkundige toetsing kan centraal of decentraal plaatsvinden. Centrale toetsing wil zeggen dat de kwaliteitsbewaking vanuit een centraal punt in de organisatie wordt georganiseerd, door speciaal daarvoor aangestelde medewerkers of door een aparte commissie. Er kan een stafbureau zijn met medewerkers die kwaliteitscriteria opstellen en toetsen. ‘Gewone’ verpleegkundigen zijn niet of nauwelijks betrokken en dragen er ook geen verantwoordelijkheid voor. Tegenover centrale toetsing staat decentrale toetsing, waarbij kwaliteitsbewaking in alle onderdelen van de organisatie plaatsvindt. 9.2.1

Toetsing in een ziekenhuis

In het RadboudUMC in Nijmegen is ervaring opgedaan met centrale toetsing. Vervolgens is een periode geëxperimenteerd met een meer decentrale toetsing volgens de spiraalmethode. Hierbij wordt wel gebruikgemaakt van het kwaliteitsprofiel van Van Bergen et al., maar de afdelingsmedewerkers kiezen zelf een onderwerp of zorgthema waaraan gewerkt wordt. Iedere afdeling ontwikkelt zijn eigen eisen. In . fig. 9.1 wordt een samenvatting gegeven van de stappen in de spiraalmethode. Er zijn drie fasen te onderscheiden: de aanloopfase, de fase van programmaontwikkeling en de uitvoeringsfase.

Fase 1: Aanloop De aanloopfase start meestal met het nadenken over de kwaliteit van zorg. Wat voor kwaliteit willen we onze patiënten bieden? Wat voor resultaten mag de patiënt verwachten? Het komt ook voor dat kwaliteitsproblemen aanleiding zijn om daar gericht iets aan gaan doen. Bijvoorbeeld een te hoog percentage infecties na een operatie op de afdeling chirurgie. Er wordt een werkgroep geïnstalleerd die bijvoorbeeld bestaat uit een specialist op het gebied van ziekenhuisinfecties en twee verpleegkundigen van de afdeling.

Fase 2: Programmaontwikkeling In de fase van programmaontwikkeling wordt door de afdelingswerkgroep het gekozen probleem afgebakend en geanalyseerd. Onderwerpen zijn vaak heel breed geformuleerd, bijvoorbeeld: ouderparticipatie op een kinderafdeling in het ziekenhuis. Een dergelijk onderwerp

111 9.2 · Verpleegkundige toetsing

2.3 analyse feiten/wensen

2.2 begripsafbakening fase 1 aanloop

1.1 start

1.2 2.1 onderwerpen onderwerp selectie

fase 2 programmaontwikkeling 2.4 doelbepaling

2.5 eisen formulering/ programma van eisen 3.1

3.5 vervolgactie

3.2 voorbereiding fase 3 uitvoering

3.4 toetsing

3.3 uitvoering

. Figuur 9.1  Methodische kwaliteitszorg volgens het spiraalmodel. Bron: Bekker (1992)

wordt ingeperkt tot het aspect dat de meeste problemen oplevert. In dit voorbeeld was dat het feit dat ouders die op bezoek kwamen de dienstruimten binnenliepen en de koelkast en de linnenkamer leeghaalden. Een beslisboom en een visgraatdiagram kunnen in dit stadium worden ingezet. De beslisboom is nuttig om het brede onderwerp ‘ouderparticipatie’ in kaart te brengen. Met de visgraat worden de problemen bij het gebruik van dienstruimten door ouders neergezet. Er wordt een plaatje gemaakt van de huidige situatie en van de wijze

9

112

Hoofdstuk 9 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitszorg beroepsuitoefening

waarop verpleegkundigen met het onderwerp om zouden moeten gaan. De wenselijke situatie wordt vergeleken met de feitelijke situatie. De verpleegkundigen geven oplossingsrichtingen voor het probleem. Dit leidt tot een programma van eisen. De eisen kunnen met de RUMBA-regel worden getoetst om de zinvolheid en bruikbaarheid ervan te checken.

Fase 3: Uitvoering

9

In de fase van uitvoering wordt het programma van eisen aangeboden aan de afdelingsmedewerkers. Zij moeten een besluit nemen over het programma en dat invoeren op hun dagelijkse werk. Daarna wordt een en ander in praktijk gebracht. Toetsing van de resultaten vindt plaats door informatie uit het verpleegkundig dossier te gebruiken of patiënten, familieleden van patiënten of verpleegkundigen te raadplegen. Er moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan, wil men met deze afdelingsgerichte toetsing kunnen beginnen. Er moet belangstelling zijn bij de medewerkers om deel te nemen aan het project. Het is de taak van de hoofdverpleegkundige om mensen te motiveren en te enthousiasmeren. Er is periodiek werkoverleg nodig met duidelijke besluitvormingsprocedures. Er zullen veel beslissingen genomen moeten worden voor de voortgang van het project. Er moet ook regulier overleg zijn met andere disciplines, met name met artsen. Veel kwaliteitsaspecten van het verpleegkundig handelen in ziekenhuizen zijn namelijk verbonden met de medische zorg. De artsen moeten in ieder geval op de hoogte gehouden worden van de terreinen waarop verpleegkundigen hun werk verbeteren. Het is voor de organisatie van de toetsing noodzakelijk dat er medewerkers zijn die in een werkgroep zitting nemen, dat er voldoende tijd is om deze mensen naast alle andere werkzaamheden bijeenkomsten te laten houden en dat er begeleiding komt voor de werkgroepen en secretariële ondersteuning. Jacques de Bekker is werkzaam geweest als stafmedewerker kwaliteitszorg bij het RadboudUMC in Nijmegen. In het volgende interview vertelt hij over zijn ervaring met kwaliteitszorg. Interview     |         |

Het Radboudziekenhuis startte jaren geleden met kwaliteitszorg. Hoe is dat begonnen? Er was in het ziekenhuis een reorganisatieproces aan de gang. In die tijd verscheen er een rapport waarin het nodig werd gevonden om ‘iets’ aan kwaliteit te doen. Het was nog heel vaag. Kwaliteit moest wel een van de speerpunten van het beleid van het ziekenhuis zijn, maar het moest allemaal eigenlijk ook nog worden uitgevonden. Het stafbureau verplegingsdienst presenteerde een rapport met een bewerking van een kwaliteitsprofiel. Daarin stonden wel 137 kwaliteitseisen voor de verpleegkundige zorg op verpleegafdelingen. Alle afdelingen kregen het rapport toegestuurd om de inhoud formeel vast te stellen en om daarna voor invoering zorg te dragen. Dit is naar mijn idee een typerend voorbeeld van centrale toetsing en top-downbeleid: buiten de afdeling om eisen opstellen en dat dan van bovenaf opleggen. Het werd door de afdelingen voor zoete koek geslikt. Vervolgens deden ze er niets meer mee. Er was ook geen begeleiding bij en geen duidelijke instructie. Wat was jouw eigen motivatie om aan kwaliteitsbevordering te doen? Ik ben zelf in die tijd gefascineerd geraakt door kwaliteitsbevordering. Ik was coördinerend hoofd voor verschillende afdelingen in het ziekenhuis. Wat ik interessant vond, was dat ik als manager aan de hand van die kwaliteitseisen met medewerkers van de afdeling heel analytisch bezig kon zijn met allerlei zaken waar de verpleegkundigen overdag

113 9.2 · Verpleegkundige toetsing

tegenaan liepen. Voor mij was het dus ook wel een bruikbaar rapport. Ik werd als stafmedewerker Kwaliteitszorg aangesteld in het ziekenhuis. Hoe was de werkwijze bij het project? We hebben lering getrokken uit de eerste ervaringen en een project ‘Kwaliteit van zorg’ gehad waarin meer langs de weg der geleidelijkheid en met behulp van bottom-upprocessen aan kwaliteitsverbetering werd gewerkt. Er moest een klimaat komen waarin het werken aan kwaliteitsverbetering tot een normale bezigheid zou worden. Eerst stopten we veel tijd in het formuleren van een doel van het project en het opstellen van een definitie van kwaliteit. Daar zijn we maar snel mee gestopt, want het gaf toch weinig houvast en het was helemaal niet zo vreselijk nodig. Je kunt net zo goed je gezonde verstand gebruiken en gewoon beginnen. Na één jaar waren er al op vijftien afdelingen kwaliteitsprojecten gestart in de vorm van werkgroepen met drie tot vier verpleegkundigen. Bij het aanpakken van de problemen die de groepen inbrachten, hebben we gebruikgemaakt van het spiraalmodel. Het is naar mijn idee wel belangrijk om een model voor kwaliteitszorg te gebruiken. Een model geeft structuur aan je eigen proces van kwaliteitsverbetering. Het is een houvast voor mensen uit de werkgroepen. Maar het is geen rigide schema waarvan niet afgeweken mag worden! Als je ontevreden bent over een bestaand model, kun je er zelf ook een ontwikkelen. De werkgroepen kregen begeleiding bij hun werk. De verantwoordelijkheid voor het hele gebeuren lag wel helemaal bij de werkgroep en de hoofdverpleegkundigen. Zij hadden de contacten met collega’s, zij waren verantwoordelijk voor de keuze van de onderwerpen en de besluitvorming erover. Wij waren er voor begeleiding en wij letten op de procedure. Wat zijn kwaliteitsproblemen voor verpleegkundigen? Werkers in de gezondheidszorg hebben het altijd heel druk en zij werken erg hard. Dat werk is ad hoc werk, elk probleem is weer een uniek probleem want je hebt met mensen te maken en niet met standaardproducten. Verpleegkundigen zijn dan ook uitermate ‘doe-gericht’. Dat zie je ook terug in allerlei werkwijzen rond de patiënt: verpleegplannen opstellen, doelen formuleren, doelen evalueren. Verpleegkundigen zijn eraan gewend om zodra zich een probleem voordoet meteen een kant-en-klare oplossing te pakken. Die oplossing is vaak best discutabel. In de dagelijkse routine zitten vaak allerlei problemen ingebakken waar niemand nog verder over nadenkt, maar die wel verstorend zijn. Vaak zoeken ze dan de oplossing in de sfeer van regels of in meer personeel om een taak te doen. Ik zal een voorbeeld noemen. Op een bepaalde afdeling gaan artsen slordig om met de statussen, zodat deze wel eens zoekraken en niemand meer weet waar ze zijn. Ze willen dan bij wijze van oplossing iemand aanstellen voor halftime om al die statussen continu op te zoeken, terwijl het probleem ook kan worden opgelost op een manier die geen extra personeel kost. Je kunt de status ook gewoon bij de patiënt opbergen en de patiënt houdt dan echt wel in de gaten waar die is. Een ander voorbeeld: op een afdeling Kindergeneeskunde is het beleid naar de ouders heel vrij: ouders mogen komen en gaan wanneer ze willen en kunnen zelf ook allerlei dingen doen voor hun kind. Dat heeft tot gevolg dat er van alles uit de ijskast wordt gehaald en het in de ogen van sommige medewerkers een rotzooitje wordt. De verpleegkundigen op de afdeling willen dan een kwaliteitsproject starten en hebben al meteen in hun hoofd hoe de oplossing eruit moet zien: er moeten allerlei briefjes worden opgehangen waarin staat wat de ouders mogen en moeten. En er moeten folders komen met voorschriften. Ze zoeken het dan in het kwantitatieve: meer van hetzelfde. Ze denken met meer informatie die ouders te veranderen. Ze leggen het probleem eerst bij anderen en niet bij zichzelf.

9

114

Hoofdstuk 9 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitszorg beroepsuitoefening

Ik heb de situatie met hen in de werkgroep ter discussie gesteld en vroeg: wat vertellen jullie eigenlijk aan die ouders als het kind wordt opgenomen? Het opnamegesprek bleek helemaal niet uniform te zijn. Sommige verpleegkundigen namen er weinig tijd voor en informeerden de ouders nauwelijks over de regels op de afdeling. Anderen wilden de ouders niet te veel in de weg leggen als ze toch al zorgen over hun kind hadden. Binnen vijf minuten zie je dus het gesprek opeens veranderen van een gesprek over folders naar een gesprek over de intake door verpleegkundigen en hun eigen inhoudelijke werkwijze. Toen konden ze opeens ook een echte oplossing zoeken en met elkaar afspraken maken over een ander opnamegesprek. Je stelt als beroepsbeoefenaar regels aan jezelf. Begin maar bij jezelf, bij wat jij doet, dat is de kern van kwaliteitszorg. Anderen kun je vaak niet veranderen. Meer personeel krijg je zelden. Ik denk dat er veel alledaagse problemen zijn die men niet adequaat aanpakt. Bij methodisch werken in de verpleging zijn mensen vaak wel in staat om stapsgewijs te werken. Voor de normaalste problemen is die gestructureerde aanpak er niet.

9

Zijn er ook kwaliteitsproblemen geweest waar meer disciplines bij betrokken waren? Mensen moeten hun problemen goed analyseren en naar echte oorzaken zoeken en dan soms ook hun nek uitsteken, vooral als het probleem niet alleen met je eigen discipline te maken heeft, maar ook met een andere groep medewerkers. Een bekend probleem voor de verpleegkundigen is het gedwongen wachten op de artsen. Kwamen de dokters ’s ochtends maar op tijd de visite lopen, want wij moeten altijd op hen wachten! Bij dieper doorvragen kwamen we op de rol van verpleegkundigen zelf. Wat is hun rol eigenlijk? Wat dragen zij tijdens de visite bij? Bereiden ze zich voor? Dat bleek dus niet het geval te zijn. Verpleegkundigen hadden weinig in te brengen en bereidden het gesprek nooit voor. Ze hadden wel het idee dat de artsen hen tijdens de visite negeerden, maar dat kwam ook doordat ze zelf niet actief optraden. Je kunt dan ook het nut van de aanwezigheid van verpleegkundigen ter discussie stellen. Waarom zou je, zeker als de arts te laat is, niet gewoon doorgaan met het werk waar je mee bezig was? Visitelopen is primair een medische aangelegenheid en niet een verpleegkundige. Als je dat zegt, gaat iedereen steigeren! Ze vinden emotioneel dat ze erbij moeten zijn omdat ze erbij willen horen, omdat ze zelf denken dat het heel belangrijk is, zo’n visite. Op een bepaalde afdeling is het proces vrij extreem verlopen. Verpleegkundigen hebben de situatie rond het visitelopen in kaart gebracht. Artsen kwamen veel te laat voor de visite, er werden door sommigen van hen geen aantekeningen gemaakt in het medisch dossier van de bevindingen enzovoort. Dat is allemaal op papier gezet. De artsen waren woedend. Ze verwierpen eerst de analyse; het was een maand lang compleet oorlog. Daarna kwamen ze uit zichzelf met een protocol voor het visitelopen waarin vrijwel alle normen van de verpleegkundigen waren opgenomen. Daarna is er een multidisciplinair overleg gekomen. Het heeft dus heel goed gewerkt. Wat zijn de resultaten? Je moet je voorstellen dat de werkgroepen van de afdelingen aan de slag gingen en onderwerpen behandelden, maar dat de oplossing van problemen gaandeweg al duidelijk werd en ook meteen in praktijk werd gebracht. Dat betekent dat de dagelijkse routine als vanzelf verandert en dat je achteraf echt terug moet zoeken wat de beginsituatie was en wat nu de situatie is om het effect van het project te zien. We hebben later projectevaluaties ingebouwd om dat proces terug te halen.

115 9.2 · Verpleegkundige toetsing

Het project heeft honderden kwaliteitseisen opgeleverd. Er zijn ook vele verbeteringen in de praktijk tot stand gebracht. In een tweede project voor het hele ziekenhuis hebben we een grondige evaluatie gehouden van het resultaat. Kwaliteitsverbetering op lange termijn wordt door 67 % van de leidinggevenden en door 80 % van de werkgroepleden gezien. Hoe kun je mensen motiveren? Waar ik mensen vooral op probeer aan te spreken is: doen wat je met elkaar hebt afgesproken. Als je afspraken maakt, moet je ze nakomen. Anders moet je ze niet maken. Dat is ook de belangrijkste taak van de projectbegeleiders van de werkgroepen op de afdelingen. Het is heel goed om mensen onder druk te zetten hun eigen afspraken na te komen. Veel projecten gaan de mist in door slappe afspraken waar mensen zich niet aan houden. Je moet verder bedenken dat kwaliteit niet een kwestie is van alleen maar goede structuren verzinnen. Kwaliteit is nooit af, je kunt het nooit helemaal in je greep krijgen. Het is de kunst om altijd weer bedacht te zijn op nieuwe problemen en nieuwe uitdagingen.

9.2.2

Toetsing in de thuiszorg

In de thuiszorg werken beroepsbeoefenaren relatief zelfstandig. Wijkverpleegkundigen hebben vaak hun ‘eigen’ mensen in de wijk, waar ze langs gaan voor verpleegkundige handelingen. Zij werken wel in teams en houden teambesprekingen waarin organisatorische zaken aan de orde komen en ook onderwerpen die verbeterd zouden kunnen worden. Dit gebeurt over het algemeen niet zo systematisch. Afspraken die gemaakt worden op zo’n teamvergadering, worden dan bijvoorbeeld op een briefje geschreven en op een prikbord opgehangen tussen allerlei andere briefjes met afspraken. Op een bepaald moment wordt het prikbord ontdaan van verkreukelde briefjes en daarmee is de afspraak dan in de prullenbak verdwenen. Basisbuurtgebonden toetsing is een vorm van intercollegiale toetsing, speciaal ontwikkeld voor wijkverpleegkundigen (. fig. 9.2). Er wordt op de locatie een toetsingscommissie ingesteld, met verpleegkundigen en ziekenverzorgenden, die het proces van basisbuurtgebonden toetsing uitvoeren.

Stappen basisbuurtgebonden toetsing z Stap 1. Formuleren van verpleegkundige waarden

Waar willen we voor staan in ons vak? De verpleegkundige waarden worden beïnvloed door maatschappelijke waarden (zoals visie op ziekte en gezondheid, mondigheid patiënt, zelfbeschikkingsrecht), door professionele waarden (verzorgend bezig-zijn, patiëntgericht verplegen) en wetenschappelijke kennis. z Stap 2. Kiezen van een toetsingsonderwerp

Toetsingonderwerpen zijn zaken waar wijkverpleegkundigen dagelijks tegenaan lopen bij het uitvoeren van de zorg, zoals: decubituspreventie, de overdracht, het huisbezoek. Toetsingsonderwerpen moeten goed in kaart worden gebracht, bij voorkeur met gebruikmaking van hulpmiddelen zoals beslisboom, visgraatdiagram en Pareto-analyse.

9

116

Hoofdstuk 9 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitszorg beroepsuitoefening

maatschappelijke waarden professionele waarden wetenschappelijke kennis

8 evalueren veranderplan

1 vaststellen verpleegkundige waarden

7 uitvoeren veranderplan 2 onderwerpkeuze 6 conclusies trekken, veranderplan opstellen

bijsturing

3 vaststellen van criteria vergelijking

5 toetsen

9

planning uitvoering

4 verzamelen gegevens

model van de basisbuurtgebonden toetsing . Figuur 9.2  Model van basisbuurtgebonden toetsing. Bron: CBO (1989)

z Stap 3. Vaststellen van criteria

Het team stelt kwaliteitseisen vast voor het betreffende onderwerp. Dit is een pakket van eisen voor de wenselijk geachte situatie (‘zo willen we het voortaan’). Bij het vaststellen van eisen is de RUMBA-regel een goede checklist. z Stap 4. Verzamelen van gegevens

Voor het verzamelen van gegevens zijn allerlei manieren denkbaar: variërend van gewoon kijken hoe de feitelijke situatie is (observatie) tot gestructureerde vragenlijsten of interviews houden onder wijkverpleegkundigen, patiënten of andere betrokkenen. z Stap 5. Toetsen

De feitelijke situatie (stap 4) wordt getoetst aan de gewenste situatie (stap 3). z Stap 6. Trekken van conclusies en het opstellen van een veranderplan

Als een behaalde handeling niet voldoet aan de gestelde criteria, zal er een veranderplan moeten worden opgesteld. Het kan ook zijn dat niet alle criteria waar te maken zijn. Dan zal men moeten kiezen wat prioriteit heeft. z Stap 7. Uitvoeren van het veranderplan

Het is belangrijk dat duidelijk wordt wie waar verantwoordelijk voor is en wie iets moet wijzigen in zijn werkwijze.

117 9.2 · Verpleegkundige toetsing

z Stap 8. Evaluatie van het veranderplan

Wat is ervan terechtgekomen? Bij de Stichting Thuiszorg Rotterdam is enkele jaren geëxperimenteerd met basisbuurtgebonden toetsing. Jolanda de Schepper, algemeen stafverpleegkundige, vertelt in het volgende interview over de wijze waarop toetsing in haar organisatie functioneert. Interview     |         |

Hoe is het project in Rotterdam gestart? We hebben de vraag gekregen van onze branchevereniging. Die zocht deelnemers voor een experiment met de ontwikkeling van een kwaliteitssysteem. Wij hebben daar vanuit Rotterdam meteen aan meegedaan. We hadden al eerder een kwaliteitsproject gedaan met kwaliteitscirkels. Wat was voor jullie het verschil? Ons eerste project was probleemgericht. Je spoort een probleem op en daar ga je met elkaar een oplossing voor bedenken. Bij deze nieuwe toetsing ga je nog een stapje verder. Je ontwikkelt met elkaar kwaliteitseisen en gaat daar later ook op toetsen. Ik vind dat toetsing meer geschikt is voor het aanpakken van typische beroepsproblemen, vooral omdat er een toetsing van de vastgestelde criteria aan vastzit. Het is sterk vakinhoudelijk. Bij de kwaliteitscirkel kom je snel op organisatorische problemen uit. Hoe verloopt een toetsing bij jullie? We zoeken eerst een probleem waar de verpleegkundigen aan willen werken. Nadat het probleem door de verpleegkundigen gekozen is, volgt er een probleemanalyse om te zien wat nu het eigenlijke probleem is, wat de oorzaken en mogelijke oplossingen zijn. Dit wordt in een toetsingscommissie verder uitgewerkt. Een voorbeeld van een toetsingsonderwerp is het huisbezoek van de wijkverpleging bij ouders met kleuters. Wijkverpleegkundigen gaan bij het huisbezoek thuis langs en vragen de ouders hoe het gaat met hun kind. Maar vaak zeggen de ouders snel ‘goed’ bij elke algemene vraag die je stelt. Wil je écht weten hoe het is, dan moet je goede vragen stellen en veel meer doorvragen. In onze toetsingscommissie hebben wij voor dit probleem kwaliteitseisen gesteld, gebaseerd op een idee over datgene waarvoor het huisbezoek zinvol is. We hadden een hele waslijst van aandachtspunten. Bijvoorbeeld: je moet een uur plannen voor het bezoek. En allerlei vragen hebben we gespecificeerd, dus niet: ‘hoe eet uw kind?’ maar ‘wát eet uw kind?’ We ontwikkelen zo een pakket van criteria dat daarna door de verpleegkundige uit het team kritisch bekeken moet worden. Zij bekijken de kwaliteitscriteria aan de hand van de RUMBA-regel: of het wel een relevant punt is, of het wel meetbaar is, of het begrijpelijk is zoals het is geformuleerd enzovoort. Dat werkt heel goed, dat zij er zo naar kijken. Zij moeten zich er ook echt in kunnen vinden, want zij moeten er uiteindelijk mee kunnen werken. Als de criteria zijn vastgesteld, gaan wij nog een vragenlijst ontwikkelen, een meetinstrument waarmee we alle items zo veel mogelijk toetsen. Die lijst moet dan worden ingevuld door elke verpleegkundige die een huisbezoek aflegt. Met deze lijst toetsen we in de praktijk wat er gebeurt. De ouders krijgen ook een vragenlijst waarop zij hun ervaringen kunnen aangeven. De toetsingsformulieren worden door de toetsingscommissie bekeken en vergeleken met de vastgestelde criteria. Vanuit de toetsing kan dan blijken dat bepaalde criteria bijgesteld moeten worden.

9

118

Hoofdstuk 9 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitszorg beroepsuitoefening

Wat vinden de wijkverpleegkundigen van de toetsing? Ik zie dat ze zich in eerste instantie vaak bedreigd voelen door het woord kwaliteitszorg. Maar als die methodiek eenmaal uitgelegd is en wordt ingevoerd, dan raken ze erg enthousiast. Dat geldt nog het meest voor de verpleegkundigen die in de toetsingscommissies gaan zitten en zelf een actieve rol spelen bij het ontwikkelen van criteria. Wat je heel algemeen hoort van de mensen hier, is dat het zo praktisch is, deze vorm van toetsing. Ze zijn bezig met praktische problemen en lossen die op op een manier waar ze zelf achter staan. Welk beeld heb jij zelf van de kwaliteit van het beroep van wijkverpleegkundigen? Ik denk dat het niveau gemiddeld genomen hier heel redelijk is. Zoals we nu werken, generalistisch, moeten we wel altijd overal alles van weten. Ik vind dat niet goed te doen. Het is best moeilijk om je eigen vak een beetje op peil te houden. Als je het erg druk hebt, dan moet je wel erg gemotiveerd zijn om ‘s avonds na je werk thuis nog eens een boek in te kijken.

9

Zie je verschillen in visies op kwaliteit bij patiënten en wijkverpleegkundigen? Vanuit cliënt en wijkverpleging kan heel verschillend naar kwaliteit van zorg gekeken worden. Voor de wijkverpleegkundige zullen standaarden en kwaliteitscriteria vanuit de beroepsgroep het uitgangspunt zijn. Voor cliënten spelen andere aspecten mee. Zij kunnen vinden dat er kwaliteit van zorg is als hun wensen worden ingewilligd. Soms zijn er visieverschillen die echt botsen. Een voorbeeld kan zijn dat een terminale patiënt in zijn eigen bed verzorgd wil worden. Voor de wijkverpleegkundige is een gewoon bed vaak te laag, waardoor zij in een ongelukkige houding moet werken die slecht is voor haar rug. Er zal dan een ander bed moeten komen om het probleem van de wijkverpleegkundige op te lossen, maar voor de patiënt kan het moeilijk zijn om dat te accepteren. Ik vind het belangrijk om cliënten meer te betrekken bij de vaststelling wat kwaliteit van zorg is, om bij dit soort zaken meer eenduidigheid te krijgen. Jullie zijn bezig met een reorganisatieproces. In hoeverre is dat verstorend voor de toetsing? Een reorganisatieproces is heel vermoeiend voor de organisatie, vraagt veel energie. Wij hebben zelf iets van: laten we als verpleegkundigen maar gewoon doorgaan met waar we mee bezig zijn en vooral ook met de inhoud verdergaan. Je ziet dat iedereen de toetsing een prima gelegenheid vindt om weer eens met het eigen werk bezig te zijn. De basisbuurtgebonden toetsing gaat bij ons gewoon door.

Van zorgplan naar leefplan Cliënten die voor dagelijkse levensverrichtingen (dagritme, persoonlijke verzorging, eten en drinken) intensief gebruikmaken van ouderenzorg zijn aangewezen op de hulp van zorgverleners die hen dagelijks helpen. Tegenwoordig willen zorgaanbieders zo veel mogelijk rekening houden met de persoonlijke situatie van mensen. In plaats van aldoor de cliënt te vragen zich aan te passen aan de organisatie, proberen zij de organisatie en het werk te laten passen bij de cliënten. Dit zit vaak in kleine maar belangrijke details, bijvoorbeeld zorg leveren op een tijdstip waarop een cliënt de dag begint. Hierdoor wordt de kwaliteit van leven beter en kan de cliënt meer zijn eigen leven leiden. Het is mogelijk om in de ouderenzorg te werken met persoonlijke (zorg)leefplannen, waarin per persoon staat wat de persoonlijke wensen en behoeften zijn. Medewerkers en deskundigheden (verzorging, verpleeghuisarts, paramedici personeel, activiteitenbegeleiding, f­acilitair bedrijf) stemmen hun activiteiten af om een passend en persoonlijk aanbod te realiseren.

119 9.2 · Verpleegkundige toetsing

mijn omgeving

belangrijke contacten voor mij

mijn persoonlijke leefstijl

belangrijke activiteiten voor mij

mijn gezondheid en zorg die belangrijk is

. Figuur 9.3  Schijf van Vijf in het leefplan. Bron: Verbeek (2009)

Een (zorg)leefplan is een hulpmiddel waarmee in kaart wordt gebracht hoe mensen hun persoonlijke situatie ervaren op de vijf belangrijkste levensterreinen (. fig. 9.3). Welke behoefte hebben zij aan ondersteuning? In het (zorg)leefplan staan haalbare afspraken waarmee de doelen van de cliënt worden gerealiseerd. Kenmerken van een leefplan: 1. Het leefplan is zo veel mogelijk opgesteld vanuit de belevingswereld en behoeften van bewoners. 2. Het leefplan ondersteunt bij het maken van keuzes over beschikbare (zorg)middelen, zoals de afstemming van uren zorg en huishoudelijke hulp uit de indicatiestelling op het individuele dagpatroon van de bewoner. 3. Verzorging is een duidelijk herkenbaar onderdeel van het leefplan; de medewerkers die verantwoordelijk zijn voor de zorg overleggen met de bewoner of de familie van deze persoon over wat nodig is en passen het aanbod zo nodig aan. 4. Afspraken over het zorg- en hulpaanbod zijn opgenomen in het leefplan. 5. Er is duidelijkheid over wat, waarom geleverd wordt en hoe dit gebeurt. 6. Het leefplan is een middel voor communicatie en overleg tussen bewoner/contactpersoon en de verantwoordelijke zorgverlener(s). In een middelgroot verpleeghuis besloot een team van verpleegkundigen en verzorgenden om in één jaar tijd het zorgplan om te zetten naar een leefplan, waarin de persoonlijke situatie van de bewoners met hun voorkeuren centraal stond. Een meewerkend teamleider kijkt terug op deze weg.

9

120

Hoofdstuk 9 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitszorg beroepsuitoefening

Interview     |         |

Wat maakte dat jullie besloten om het zorgplan te vernieuwen? We hebben zelf als team een open groepsgesprek gehouden met onze bewoners en familieleden. Toen bleek dat het voor bewoners en familieleden onduidelijk was waar men ‘recht’ op heeft en wat de mogelijkheden zijn aan zorg. Bewoners vroegen zich af of het wel zin heeft om met eigen voorkeuren te komen. Als er weinig personeel is, werden afspraken toch niet nagekomen, naar hun idee. Een aantal bewoners zei vooral tijdens het koffiedrinken van het personeel geen beroep te kunnen doen op basiszorg, zoals naar het toilet gaan, of hier erg lang op te moeten wachten. Bewoners gaven aan geen inzage te hebben in het zorgdossier, omdat dit op de zusterpost wordt bewaard en zij dit daar niet mogen inzien. Er waren een paar bewoners die zeiden voorzichtig te zijn met hun vragen, omdat ze bang waren anders als lastig te worden ervaren en dat dit gevolgen had voor de benadering. Dat vonden we als team toch wel pijnlijk en daarom wilden we daar wat aan doen. Je snapt hoe afhankelijk mensen zich voelen na een verpleeghuisopname en het is heel vervelend als zij niet met hun vragen komen. Dan hebben we daar geen zicht op en kunnen we er als team niks mee. We besloten om ons zorgplan om te bouwen naar een leefplan.

9

Wat heeft jullie nieuwe leefplan met kwaliteitszorg te maken? Met een leefplan kun je veel meer naar de persoon kijken. Ons oude zorgplan was opgebouwd vanuit een verpleegkundige invalshoek, met nadruk op de technische zaken, zoals decubitus, wondbehandeling, medicatie enzovoort. We wilden met het leefplan de bewoner echt centraal stellen, als mens, en niet alleen de zorg die we bieden. We zien dit als werken aan de kwaliteit van het bestaan van bewoners. Waar moest het leefplan aan voldoen? Het leefplan kan een middel zijn om vragen meer te uiten. Daarvoor zal het wel gestructureerd en overzichtelijk moeten zijn. Er was vooral ook behoefte aan controle op de uitvoering van zorg en het nakomen van afspraken. We gebruiken de bekende kwaliteitscyclus, maar dat houden we heel licht. Het accent ligt op wat voor de bewoner belangrijk is en wat wij dan doen om dat waar te maken. We hadden geen behoefte aan een heel systeem van criteria of zo. Wel wilden we goede evaluatie. De bewoner moet er van op aan kunnen dat we ons houden aan gemaakte afspraken. Hoe hebben jullie het aangepakt? We hebben een experiment gedaan met drie bewoners en hun familie, die dit zelf wilden. Onze EVVE’rs (Eerst Verantwoordelijk Verzorgende) hebben met de bewoner een leefplan ingevuld. We vroegen naar de opvattingen en wensen op alle vijf gebieden van het leefplan. Dat leverde verrassende wensen op. Een bewoner die we als team altijd heel passief vonden, zei dat hij elke dag naar buiten wilde, maar dat hij dat nooit deed omdat hij zijn rolstoel niet door een bepaalde deur kreeg. Vervolgens zijn we nog twee maanden gaan werken met deze wensen. Het bleek veel eenvoudiger dan verwacht om mensen meer persoonlijke zorg te geven. Wat zijn de belangrijkste resultaten? We zien dat bewoners meer tot hun recht komen. Vooral bij nieuwe bewoners zie je dat mensen minder moeite hebben om te wennen en dat ze meer vertrouwen hebben in ons. Het liefste nemen we het leefplan al af voordat ze bij ons komen. Dan kunnen we vast rekening houden met wat zij willen. De overgang is daardoor een minder grote breuk.

121 9.3 · Conclusies

Ook familie kunnen we beter betrekken bij de zorg. Er is bij familie behoefte om ook nog wat over de levensgeschiedenis van de nieuwe bewoner te vertellen of op te schrijven. Dan kunnen zij doorgeven wat zij weten. Bijvoorbeeld als de bewoner opeens boos reageert en je niet begrijpt hoe dat komt. Dan weet je ook waarom iemand zo reageert als hij doet. Hoe gaat het verder? We hebben de rest van onze collega’s aangestoken. Die willen ook af van het logge zorgplan waar te weinig persoonlijke details in staan. Natuurlijk wil je je verpleegkundige kwaliteit niet loslaten, maar je beseft veel beter dat dat maar één van de vijf levensgebieden van de bewoner betreft. We gaan steeds meer samenwerken met andere disciplines. De fysiotherapie gebruikt het leefplan nu ook om bewegingsactiviteiten af te stemmen op wat de bewoner vroeger aan sport of beweging heeft gedaan. In feite kun je de hele zorg organiseren rondom de wensen van de persoon. Ik merk dat het veel inspiratie geeft om zo te werken. Mijn collega’s weten beter waar ze het voor doen.

9.3

Conclusies

Er is een aantal duidelijke overeenkomsten tussen de drie praktijkvoorbeelden. In alle drie de gevallen wordt een methode gehanteerd en in alle drie de gevallen is gebruikgemaakt van principes zoals in de kwaliteitskringloop. De toetsing heeft dus een cyclisch karakter om ervoor te zorgen dat het effect van voorgenomen veranderingen na verloop van tijd wordt gemeten. Criteria die te hoog gegrepen blijken, kunnen worden aangepast. Bij het leefplan houden de medewerkers de ‘toeters en bellen’ simpel, zij willen vooral op de vraag van de bewoner focussen en hun afspraken nakomen. Tijdens de toetsingen kunnen statistische hulpmiddelen worden toegepast, maar echt nodig is het niet. Er zijn geen rigide richtlijnen voor het gebruik van hulpmiddelen. Minstens zo belangrijk is de grondhouding van de deelnemers, de bereidheid om bij het eigen werk te beginnen als het gaat om het aanbrengen van verbeteringen. Bij de keus van onderwerpen valt op dat de hulpverleners vooral kijken naar onduidelijkheden of onzekerheden in hun eigen beroepsmatige taken. Zij bepalen de onderwerpskeus en ook de criteria die voor het probleemgebied gesteld worden. Raadplegen van patiënten/cliënten is belangrijk, dat blijkt uit het voorbeeld van het leefplan. Werkopdracht Bekijk de methodiek en aanpak in de drie praktijkvoorbeelden uit dit hoofdstuk. 1. Waar zie je opvallende verschillen en overeenkomsten? Hoe verklaar je die? Wat spreekt je hiervan aan, voor je eigen (toekomstige) werk? 2. Ontwerp voor jezelf een leefplan. Hoe zou het zijn om drie maanden dagelijks zorg te ontvangen, bijvoorbeeld na een ongeluk waarbij je niet zelfstandig kunt bewegen? Hoe wil je dan jouw ‘Schijf van Vijf’ invullen? Wat betekent dit voor de ondersteuning die je zou willen hebben van zorgprofessionals en anderen? 3. Beschrijf jouw persoonsgerichte kwaliteit in maximaal zeven steekwoorden.

9

123

Praktijkvoorbeelden kwaliteitsverbetering in de zorgorganisatie Samenvatting Dit hoofdstuk beschrijft drie praktijkvoorbeelden van verbetering van zorgprocessen voor de organisatie als geheel. Het eerste project begon als een project voor het verbeteren van de medische besluitvorming in het ziekenhuis. Directie en medici werkten met elkaar samen om de kwaliteit van de besluitvorming te verbeteren op een wijze die geen van beide partijen alleen had kunnen bereiken. Het tweede pro­­ ject is een voorbeeld van een samenwerkingsproject van aanbieders van zorg met gebruikersgroepen. Hier blijkt hoe een cliëntenorganisatie samen met een zorgaan­­ bieder aan concrete verbeteringen voor de klant van zorg kan werken. In dit project staan ‘vrijheid en veiligheid’ centraal als belangrijke onderwerpen voor kwaliteit van bestaan van bewoners. Het derde project laat zien hoe zogenoemde ‘tijdvreters’ in de zorg kunnen worden aangepakt – een moderne versie van een kwaliteitsproject, gericht op meer efficiency en opschonen van overbodige en onnodige handelingen.

10.1 Inleiding – 124 10.2 Medische besluitvorming in een ziekenhuis – 124 10.3 Vrijheid en veiligheid in het verpleeghuis – 128 10.3.1 Meer vrijheid en veiligheid – 128 10.3.2 Methodische aanpak – 129 10.3.3 Wat betekent vrijheid en veiligheid voor bewoners? – 129 10.3.4 Verbeteringen voor bewoners – 130

10.4 ‘Slim en slank’ – 131 10.4.1 Tijdvreters in kaart gebracht – 132 10.4.2 Overbodige zorg – 132

10.5 Conclusies – 133 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_10

10

124

Hoofdstuk 10 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitsverbetering in de zorgorganisatie

10.1

Inleiding

Dit hoofdstuk beschrijft aan de hand van drie voorbeelden kwaliteitsprojecten die het teamniveau overstijgen: de organisatie als geheel verandert. 10.2

10

Medische besluitvorming in een ziekenhuis

Kwaliteitsverbetering en sturing van zorgprocessen in ziekenhuizen is een complexe aangelegenheid, vooral als het gaat om de sturing van de medisch-specialistische zorg. Medisch specialisten hebben vaak een sterk individuele werkwijze. Zorgprocessen worden steeds beter in kaart gebracht, werkafspraken worden gemaakt en vervolgens in de praktijk getoetst. Hierbij wordt gebruikgemaakt van informatievoorziening, van objectieve, kwantitatieve gegevens over diagnostiek en behandeling van groepen patiënten. Een van de plekken waar deze vorm van sturing werd ontwikkeld is Stichting Deventer Ziekenhuizen in Deventer. De stichting koos voor een kwaliteitsgerichte besturing voor de ontwikkeling van standaardzorgplannen. Een standaardzorgplan is een beschrijving van het zorgproces voor omschreven groepen patiënten. Het principe waarmee men werkte, had een cyclisch karakter. Eerst werden doelstellingen afgesproken: kwaliteitseisen waaraan zorgprocessen zouden moeten voldoen. Gemaakte werkafspraken werden in een plan vastgelegd. Vervolgens werd geregistreerd hoe het plan in werkelijkheid verliep. Aan de hand van die gegevens werden verbeteringen aangebracht. Er zijn in Deventer diverse ziekenhuisprocessen geanalyseerd. Van drie klachtenbeelden werd het onderzoek en de behandeling in kaart gebracht vanaf het eerste polikliniekbezoek tot en met de klinische ontslagdatum. Dit waren: chronische recidiverende knieklachten, chronische obstructieve prostaatklachten en acute halfzijdige verlamming. De medische besluitvorming voor deze drie klachtenbeelden werd nagelopen: de medische urgentie, de opname-indicatie, het geneeskundig onderzoek en de behandeling. De besluitvorming van de medisch specialisten werd in een stroomschema afgebeeld. Vervolgens werden de specialisten betrokken bij het analyseren van het zorgproces. Doel was bestaande routines te veranderen in betere routines. Het stroomschema werd gebruikt om oorzaken van complicaties, fouten en andere onbedoelde zaken op te sporen. Vervolgens zijn werkafspraken gemaakt die in een standaardzorgplan werden vastgelegd. Het betrof hier geen harde voorschriften, maar wel richtlijnen voor het handelen. Na verloop van tijd werd met behulp van registratie van de zorgprocessen nagegaan of de afspraken waren nagekomen en of deze effect hadden gehad. Stichting Deventer Ziekenhuizen had voor het ontwikkelen van kwaliteitszorg een aparte dienst in het leven geroepen. Douwe Steensma, jarenlang als chirurg werkzaam in het ziekenhuis, werd kwaliteitscoördinator en vertelt over de kwaliteitszorg in zijn ziekenhuis. Interview     |         |

Hoe is de cultuur van dit ziekenhuis? Zijn er speciale aspecten die het denken over kwaliteitszorg beïnvloed hebben? We zitten hier in een perifeer ziekenhuis met een uitgebreide opleidingsfunctie. Uiteraard is het ziekenhuis allereerst bedoeld om patiëntenzorg te bieden, maar wij verzorgen hier ook allerlei opleidingen. Er komen hier regelmatig visitatiecommissies om de kwaliteit van deze opleidingen te beoordelen. Deze commissies stellen kritische vragen over de organisatie

125 10.2 · Medische besluitvorming in een ziekenhuis

van de opleiding en zij bekijken in hoeverre in het ziekenhuis met protocollen gewerkt wordt en hoe dat in de praktijk gebeurt. Maar ook studenten en assistenten in opleiding stellen kritische vragen, omdat zij het vak moeten leren. Dat dwingt ons tot het maken van duidelijke onderlinge werkafspraken. Ik denk dat dat allemaal een grote invloed heeft op de cultuur van het ziekenhuis. De sfeer is er toch een waarbij het voor de hand ligt om met elkaar te overleggen over het vak. En om daar dan ook gezamenlijke afspraken over te maken. Die samenwerking is heel belangrijk bij verdergaande kwaliteitszorg. Waarom ging dit ziekenhuis een expliciet kwaliteitsbeleid opzetten? Wat waren de motieven? Het zit ingebakken in alle mensen dat ze hun werk zo goed mogelijk willen doen. Kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen is dus niet nieuw. Het gaat uit van principes die heel bekend zijn voor hulpverleners: een patiënt heeft een probleem, dat probeer je in kaart te brengen, daarna stel je een behandelplan op en vervolgens ga je de effecten van de behandeling na. Het behandelplan wordt vervolgens zo nodig aangepast, waarna de cyclus zich herhaalt. Zo werkt kwaliteitsbevordering dus ook. De oudste cyclus voor kwaliteitszorg vind je terug in de werkwijze van Florence Nightingale die in de Krimoorlog de artsen vroeg om duidelijke behandelinstructies en dagelijkse visites bij de patiënten om het behandelverloop bij te houden en te evalueren. Nu kunnen we tegenwoordig dankzij alle diagnostische middelen een hoop tijd en energie besteden aan het eindeloos verzamelen van gegevens, voordat we met de behandeling beginnen. Dat kan, als het ver doorgevoerd wordt, schadelijk zijn voor patiënten, want overbodige diagnostiek geeft slachtoffers. Bovendien zijn de kosten van dit overbodig handelen onaanvaardbaar. De budgetfinanciering is een sterke prikkel geweest voor het kwaliteitsdenken en het kostenbewustzijn tegelijkertijd. Omdat er zoveel technische mogelijkheden zijn en tegelijkertijd een beperkt budget, moeten wij leren om met twijfels om te gaan, om op een gegeven moment toch een keus te maken en een gemotiveerde beslissing te nemen. Risicomanagement zou je dat kunnen noemen. Vandaag de dag zijn dergelijke beslissingen nog vaak gebaseerd op patroonherkenning. Een ervaren arts herkent bepaalde patronen in de symptomen bij een patiënt vaak eerder dan een jongere arts. Die patroonherkenning is nogal eens impliciet, moeilijk uit te leggen aan een ander. In deze tijd moeten medische beslissingen echter geëxpliciteerd worden. De buitenwacht, waaronder verzekeraars, patiënten en andere disciplines zoals de huisartsen, spreekt ons daarop aan. In dit geheel is nog extra complicerend dat werkafspraken tussen ziekenhuismedewerkers onderling lang niet altijd goed vastgelegd zijn. Het gevolg daarvan is dat er vaak onduidelijkheid is, die even zo vaak aanleiding geeft tot misverstanden. Het uit de weg ruimen van deze misverstanden is lastig en kost veel tijd. Dat laatste is een belangrijk motief voor kwaliteitszorg: het maken van goede onderlinge werkafspraken, gebaseerd op datgene wat men gezamenlijk wil bereiken, ter voorkoming van fouten en misverstanden. Welk beleid heeft het ziekenhuis toen gestart? Wat waren jullie uitgangspunten? Er zijn in Deventer twee ziekenhuizen gefuseerd. Dat was een goede aanleiding om nieuw beleid te maken. Er werd een basisfilosofie geformuleerd die in de afgelopen jaren bijzonder waardevol is geweest. In deze basisfilosofie werd vastgelegd dat de patiënt degene is waar al het werk in eerste instantie voor gedaan wordt. Het primaire proces werd gedefinieerd als zorgverlening op medisch-specialistisch niveau. Tegelijkertijd werd gesteld dat de verpleegkundigen en andere medewerkers in het ziekenhuis een belangrijke eigen

10

126

Hoofdstuk 10 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitsverbetering in de zorgorganisatie

rol vervullen. Goede protocollaire afspraken tussen alle betrokkenen werden van groot belang geacht. Wij vinden dus dat kwaliteitsbevordering en -bewaking geen exclusief aandachtsgebied voor alleen de medische professie is; het is een aandachtsgebied voor alle zorgverleners. Daarmee komen we al heel dicht bij het begrip integrale kwaliteitszorg. Hoe was de uitwerking? Er heeft in de afgelopen jaren een brede oriëntatie plaatsgevonden met betrekking tot het begrip integrale kwaliteitszorg. Daarover is nogal indringend gesproken met de directie, met de leidinggevenden in de ziekenhuisorganisatie, met de medische professie en met de ondernemingsraad. Verder werd afgesproken dat er gewerkt zou worden volgens een projectmatige aanpak. Projectmatig werken geeft de mogelijkheid om doelgericht, stapsgewijs en systematisch kwaliteitszorg op te bouwen. Daarnaast werd nadrukkelijk afgesproken dat we ons niet primair zouden richten op kwaliteitscontrole maar op continue verbetering van werkprocessen: het gezamenlijk afspreken van doelen, het maken van een plan, het registreren of de afgesproken doelen in de praktijk gehaald worden en het verbeteren van de plannen. Deze aanpak werd in verschillende projecten toegepast.

10

Wat was de rol van de directie? De directie is heel bewust met projectmanagement begonnen om het proces van de kwaliteitsbevordering te stimuleren met herkenbare doelen in de dagelijkse praktijk. De directie heeft hiervoor medewerkers aangesteld op een moment waarop nog heel onzeker was wat de functies van die medewerkers zouden gaan inhouden. Op zichzelf beschouwd was dat dus een investering in een nog onzekere toekomst. Welke kwaliteitsprojecten zijn er gestart? Er zijn een paar grote projecten gestart, waaronder een project Hospital audit en een project Standaard zorgplannen. Bij het project Standaard zorgplannen ging het erom een methode te ontwikkelen om bepaalde zorgprocessen in kaart te brengen, doelen af te spreken, zorgplannen te formuleren en de effecten daarvan te meten op aspecten van kwaliteit. We hebben dat gedaan bij drie veelvoorkomende klachtenbeelden: acute halfzijdige verlamming, chronische obstructieve prostaatklachten en chronische knieklachten. De benadering was multidisciplinair, wat betekent dat alle betrokken hulpverleners aan het project hebben meegewerkt. Een belangrijke vraag in dit project was: wat willen we eigenlijk weten over deze zorgprocessen? Welke informatiebehoefte hebben we, wanneer we kijken naar aspecten van kwaliteit? Al vrij snel na de start van het project Standaard zorgplannen zijn wij aan de slag gegaan met het opname- en ontslagbeleid. Opname en ontslag zijn uiterst belangrijke onderdelen van het ziekenhuisproces en het bleek dat er nogal wat onduidelijkheden en knelpunten met betrekking tot de procedures waren. Een veelvoorkomend probleem was bijvoorbeeld de opname van patiënten op de verkeerde verpleegafdeling, wegens overbezetting op de juiste verpleegafdeling. In het begin van het project werd zelfs een percentage van 15 % verkeerde opname geregistreerd. Een ander probleem was dat nogal wat patiënten te lang in het ziekenhuis bleken te liggen, na afloop van onderzoek en behandeling. In dit project is het opname- en ontslagproces in kaart gebracht, zijn verantwoordelijkheden afgesproken en zijn feitelijke problemen geregistreerd. Daarna zijn doelstellingen en een nieuw beleid overeengekomen. Vervolgens is gemeten of er verbeteringen tot stand kwamen. Een van de meest opvallende verbeteringen was een daling van het aantal opnamen op de verkeerde verpleegafdeling van 15 % naar minder dan 5 % binnen een jaar.

127 10.2 · Medische besluitvorming in een ziekenhuis

We zijn nu weer met een project bezig waarin we het werken met een zorgplan koppelen aan het werken met een budget. In dat project wordt ernaar gestreefd dat zorgverleners zelf meer verantwoordelijkheid krijgen voor de onderbouwing van investeringen, gekoppeld aan het meten van de effecten daarvan. Wanneer een internist bijvoorbeeld een nieuw apparaat wil aanschaffen dat tot doel heeft een onderzoek van de dikke darm beter en klantvriendelijker te laten verlopen, dan wordt hem gevraagd om zelf de consequenties van de investeringsaanvraag aan te geven. In welk opzicht zal het klantvriendelijker zijn? Welke verbeteringen zijn te verwachten? Welke exploitatiegevolgen? Passend binnen kwaliteitszorg is, dat effecten op kwaliteit en kosten door de belanghebbenden zelf geregistreerd worden. Is kwaliteit meetbaar te maken? We moeten echt af van het idee dat kwaliteit niet meetbaar zou zijn. Soms is het best moeilijk om indicatoren te vinden. Je moet er een paar hebben die representatief zijn en daar moet goed over nagedacht worden. We zijn in deze branche niet gewend om zo concreet te zijn over kwaliteitseisen. Wij proberen kwaliteit meetbaar te maken door er met de mensen van het betreffende vakgebied over te praten en door hen zelf toetsbare criteria te laten formuleren. Hoe is het voor medewerkers in het ziekenhuis om zelf kwaliteitseisen te formuleren? Als ik tijdens een project in een groep zit met medisch specialisten en ik vraag hen wat ze willen bereiken met een interventie, dan weten ze het vaak niet. Het aardige is echter dat ze vaak feilloos weten wat er kan misgaan. Dat geldt overigens ook voor verpleegkundigen. Zorgverleners kunnen het onderscheid tussen goede en slechte zorg heel goed maken als je vraagt naar de fouten en complicaties in het proces. Dan is het opeens ‘wij moeten voorkomen dat deze of die complicatie optreedt’ of ‘de patiënt gaat veel te laat met ontslag’. Tegenwoordig benaderen wij het begrip kwaliteitseis in de praktijk dan ook meer op die manier. We spreken van het voorkómen van onbedoelde gebeurtenissen. Is er sprake van kwaliteitsbewustzijn? Het antwoord is duidelijk ja. Een aantal mensen is enthousiast, vooral degenen die actief aan de projecten meegedaan hebben. Zij dragen dat enthousiasme ook uit. In ons ziekenhuis zijn dat er steeds meer geworden. Men kan zeggen dat het kwaliteitsbewustzijn zeker toegenomen is. Ook het besef dat er een verband is tussen kwaliteit en geld dringt steeds meer door. We gaan nu met een eigen opleidingsprogramma starten om in principe alle medewerkers te bereiken. Wat zouden beginnende beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg mee moeten krijgen als het gaat om kwaliteitszorg? Hun opleidingen zijn nu hoofdzakelijk nog gericht op professionele zaken, op techniek, op behandeling, op onderzoek. Studenten worden nog steeds volgestopt met geneeskundige kennis en zijn er dan ook van overtuigd dat dat het allerbelangrijkste is. Hun wordt nog veel te weinig verteld dat het van minstens even groot belang is stil te staan bij wat hun patiënten en andere collega’s verwachten. In de opleidingscurricula zijn allerlei zaken die nodig zijn voor efficiënte bedrijfsvoering, zoals risicomanagement en het omgaan met onzekerheid en beperkte middelen, niet terug te vinden. Individuele beroepsbeoefenaren zouden eigenlijk al in hun opleidingstijd moeten leren omgaan met budgetten en met principes van kwaliteitszorg.

10

128

Hoofdstuk 10 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitsverbetering in de zorgorganisatie

Hoe gaat het proces verder in Deventer? We hebben in eerste instantie gekozen voor de insteek van cliëntgericht werken. Onder cliënten worden niet alleen patiënten maar ook verwijzers verstaan en er zijn natuurlijk ook interne klanten. Als collega’s ben je ook elkaars klant. In het ziekenhuis is nu een plan gemaakt voor kwaliteitsbeleid op de lange termijn. Dat plan moet natuurlijk een goed draagvlak hebben in de organisatie. Dat draagvlak wordt in de eerste plaats bepaald door de directie, door degenen die leidinggeven aan de professionele staven en door de ondernemingsraad. Men moet inzien dat het in ieders belang is dat er extern en intern tevreden klanten zijn en dat goede werkafspraken en duidelijke taakverdelingen tot meer plezier in het werk leiden. Voor de ondernemingsraad sluiten deze ideeën naar mijn indruk goed aan op het thema kwaliteit van arbeid. Het is belangrijk dat de samenwerking en de omstandigheden waaronder gewerkt wordt, goed zijn. Ook om de veiligheid van medewerkers te verbeteren en hen te verzelfstandigen in hun werk, om te komen tot opwaardering en ontwikkeling van hun eigen vaardigheden. Wij gaan dus verder met het streven naar kwaliteitsverbetering op alle niveaus in de organisatie.

10.3

10

Vrijheid en veiligheid in het verpleeghuis

Zoals in 7 par. 5.7 al aan de orde kwam, zijn ook andere partijen dan zorgaanbieders bezig met het ontwikkelen van instrumenten voor verbetering van de kwaliteit van zorg. Vroeger werd kwaliteit van zorg vooral gezien als een zaak van hulpverleners en managers. Tegenwoordig zijn ook patiëntenorganisaties geïnteresseerd in methodieken voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Zij hanteren daarbij het perspectief van patiënten/consumenten. In zorgorganisaties als verpleeghuizen zijn er situaties die een gevaar kunnen vormen voor bewoners. Bijvoorbeeld het risico dat een bewoner die zich ’s nachts in bed omdraait, over de rand glijdt en valt. Vrijheidsbeperkende maatregelen als bedhekken worden in het belang van de veiligheid van de bewoner ingezet. Toch is dat niet altijd de beste oplossing. Vrijheidsbeperking geeft ethische dilemma’s bij zorgprofessionals en familie. De kwaliteit van hun leven wordt minder, zeker als dergelijke maatregelen tegen de wil van de bewoner worden genomen. Natuurlijk is het belangrijk om op de veiligheid te letten, maar ook is het nodig dat bewoners zo vrij mogelijk kunnen zijn. Die beleving van vrijheid en veiligheid is heel persoonlijk. De ene persoon heeft een hekel aan bedhekken, de ander voelt zich er juist veilig bij. Het is dan de kunst om voor iedere bewoner uit te zoeken wat bij hem het beste past. 10.3.1 Meer vrijheid en veiligheid

Het Landelijk Overlegorgaan voor Cliëntenraden in de zorgsector (LOC) heeft anderhalf jaar lang een experiment uitgevoerd met dialooggesprekken over vrijheid en veiligheid (Verbeek 2015). Het experiment was onderdeel van het project ‘Zorg voor leven in vrijheid’ van LOC en Artemea, samen met zorgorganisatie Accolade. In dit project was het doel om met medewerkers en cliënten in gesprek te gaan. De gesprekken met cliënten gingen over wat ‘vrijheid’ voor hen betekent, maar ook wat het belang van ‘veiligheid’ daarbij is. De gesprekken met medewerkers gingen over hoe zij geholpen kunnen worden bij het vinden van alternatieven voor maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Het open gesprek stond centraal, er is weinig vooraf gestuurd. Volgens de projectleider:

129 10.3 · Vrijheid en veiligheid in het verpleeghuis

»

»

Wij hebben gekozen voor een ontwikkelbenadering. Een ontwikkelbenadering is een manier om tot een projectresultaat te komen, terwijl er in het vroege begin van het project nog onzekerheden en complexiteiten zijn. Je legt zo min mogelijk vast en je gebruikt het creatief vermogen van de mensen met wie je werkt. We zijn uitgegaan van het idee dat vrijheid én veiligheid belangrijk zijn in elk mensenleven. Je vraagt je dan af hoe je dat bij mensen met dementie en zware lichamelijke klachten kunt achterhalen. Hoe is het voor hen? Om te zorgen voor een goed draagvlak hebben we een werkgroep in Accolade ingesteld. Hierin zaten vertegenwoordigers van twee zorgteams, vertegenwoordigers van de cliëntenraden van Accolade en managers. De werkgroep was de dragende kracht voor het experiment.

10.3.2 Methodische aanpak

Er is gekozen voor een diversiteit aan gespreksvormen om de meningen en ervaringen in kaart te brengen. Om bewoners, familie en medewerkers keus te geven zijn vier verschillende varianten opgesteld, waaronder de zogenoemde ‘Boom voor vrijheid en veiligheid’, een open en creatieve werkvorm. Deze variant (. fig. 10.1) bestaat uit een wensboom met open ruimtes in de bladeren. In die bladeren worden wensen opgenomen. De boom heeft een gedeelte voor uitspraken over ‘vrijheid’ en een deel voor wensen rond ‘veiligheid’. De werkvorm is prettig voor mensen die gevoelig zijn voor beeldvormen en die minder houden van voorgestructureerde lijsten. 10.3.3 Wat betekent vrijheid en veiligheid voor bewoners?

Vrijheid blijkt in de gesprekken met bewoners zelden in ‘grote dingen’ te zitten. Een aanzienlijk gedeelte van de vrijheidsbeleving van bewoners heeft te maken met ogenschijnlijk ‘kleine dingen’ die voor de beleving van vrijheid toch erg belangrijk zijn.

»

Ik wil zelf bepalen wat ik eet of drink. En mijn eigen krant hebben en lezen.

In het gesprek over vrijheid kunnen bewoners onverwachts iets ontdekken wat voor hen heel belangrijk is. Eén bewoner blijkt de behoefte te hebben om weer te gaan schilderen. Een andere bewoonster pakt haar oude hobby op van handwerken. Bij het onderwerp veiligheid gaan de behoeften van bewoners over fysieke veiligheid, zoals beschermd zijn tegen pijn en vallen. Ook wel over beschermd zijn tegen inbraak of dat er snel iemand komt als je op je alarm drukt. Opvallend vaak noemen bewoners met cognitieve beperkingen en dementie dat zij beschermd willen zijn tegen agressie van medebewoners. Of dat zij angstig worden van te veel geluid. Andere behoeften gaan over de veiligheid die ontstaat door vertrouwd contact. In eerste instantie wordt dat gezocht bij familie en naasten, maar als een bewoner al langere tijd in het verpleeghuis woont, zijn vertrouwde zorgmedewerkers een belangrijke bron van gevoelens van veiligheid.

»

Ik voelde me eerst niet prettig hier. Het was allemaal vreemd voor me. Ik kende niemand. Nu ben ik er doorheen. Ze zijn lief en warm hier, en het zijn vaste mensen. Dat is belangrijk voor me.

10

130

Hoofdstuk 10 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitsverbetering in de zorgorganisatie

naar buiten kunnen gaan contact met familie ruimte voor rolstoel serieus nemen

elke dag glaasje wijn

geen pijn hebben

mijn eigen krant

respectvol met mij omgaan

zelf rijden

keus kleding

10

mijn dochter

tvprogramma

goede sfeer huiskamer aanraken

. Figuur 10.1  Boom voor vrijheid en veiligheid

10.3.4 Verbeteringen voor bewoners

Het dialooggesprek begint met goede vragen stellen en vooral luisteren naar de antwoorden. Daarna komt de vraag wat te doen met de genoemde behoeften op het gebied van vrijheid en veiligheid. Wie kan actie ondernemen? Wat kan en wil de cliënt zelf? Kan de omgeving bijdragen? Wat ligt bij de zorgverlening? Voor nogal wat behoeften rondom vrijheid en veiligheid van bewoners is goede samenwerking met elkaar en andere diensten nodig.

131 10.4 · ‘Slim en slank’

De opbrengsten voor bewoners van het gesprek zijn concreet. Er ontstaat duidelijkheid over wat essentieel is voor iemand. Zo voerden enkele teamleden een gesprek met een bewoonster die vrij depressief overkwam.

»

Het gesprek ging vanzelf. We stonden te kijken wat ze allemaal aangaf. Dingen die we nog niet eerder hadden gehoord. Ze zei dat ze graag zelfstandig naar buiten wilde rijden en het leuk vond om spelletjes te spelen met andere mensen. We hebben met de fysio en ergo kunnen regelen dat ze een elektrische rolstoel kreeg. Ze kan daarmee veel vrijer haar gang gaan. Ook zijn er afspraken met de receptie gemaakt voor wanneer deze bewoonster naar buiten wil gaan.

Teamleden bedenken dat ze nieuwe wensen willen uitproberen, bijvoorbeeld het zelf uitzoeken van de kleding in de ochtend. Vrijwilligers worden gevraagd om wat meer met sommige bewoners naar buiten te gaan. Speciaal zijn de vrijheidsbelevingen van bewoners die een oude hobby of een nieuwe activiteit oppakken. Er is een bewoner van de afdeling somatiek die vrijwilligerswerk is gaan doen op een psychogeriatrische afdeling. In het gesprek over vrijheid noemde zij de behoefte om iets voor andere mensen te betekenen. Zij wil graag voorlezen en kan dit doen op een huiskamer bij bewoners die hier echt wat aan hebben. Opvallend zijn de wensen die met zingeving van doen hebben. Maar er zijn ook ogenschijnlijk kleinere wensen die grote betekenis hebben. Voor bewoners met dementie kan het een grote bijdrage aan de ervaring van veiligheid zijn dat zij bijvoorbeeld weer vertrouwde muziek horen.

»

De meerwaarde is lastig om te benoemen. Het lijken kleine dingen, maar dat zijn ze niet. Voor onze bewoners zijn het grote stappen. (teamleider).

10.4

‘Slim en slank’

Bij Lean worden acht soorten verspillingen onderscheiden: 1. Overproductie. Meer doen dan waar de klant om vraagt. 2. Transport. Overbodige verplaatsingen. 3. Fouten. Iedere fout brengt kosten en tijdverlies met zich mee. NB: het is niet erg om een fout te maken, want van fouten kan men leren. Een fout mag echter niet twee keer gemaakt worden. 4. Voorraad. Voorraden zijn ingekocht zonder dat zeker is dat ze gebruikt worden. Probeer de voorraden zo laag mogelijk te houden. 5. Beweging. Overbodige bewegingen voegen geen waarde toe. Denk hierbij aan mensen die zoeken naar materiaal, bestanden of mappen enzovoort. 6. Proces. Sommige processen hoeven niet te bestaan. Ze bestaan alleen om fouten in voorgaande processen op te lossen. Daarnaast kan het gebeuren dat processen te complex zijn ingericht. 7. Wachten. Producten, mensen en informatie die staan te wachten, leveren geen waarde op. Het is zaak om de doorlooptijd van een product zo kort mogelijk te houden. 8. Talent. Niets doen met ideeën levert gedemotiveerde professionals op. Daarnaast ontwikkelt de zorg zich niet verder. In de zorgsector hebben we het wel over ‘tijdvreters’ als we het over verspilling hebben. Een ‘tijdvreter’ is iets wat in verhouding tot de kern van het werk te veel tijd en energie kost. Het aanpakken van tijdvreters geeft ruimte in de zorg. Het gaat om routines en activiteiten die onnodig veel tijd kosten, terwijl ze minder belangrijk zijn voor de kern van het werk (zorg en aandacht cliënten). In elke werkkring komen tijdvreters voor. Tijdvreters in de verzorging hebben te maken met

10

132

Hoofdstuk 10 · Praktijkvoorbeelden kwaliteitsverbetering in de zorgorganisatie

faciliteiten die ontbreken of veel tijd kosten, maar ook met administratie, ontbreken of te laat bestellen van werkmaterialen (incontinentiemateriaal, gazen) en eigen werkgedrag. Voorbeelden van tijdvreters in de zorg (Verbeek 2016): 4 Niet ingewerkt zijn van nieuwe collega’s die daardoor lang doen over hun taken. 4 Ontbreken of te laat aanvragen van hulpmiddelen, incontinentiematerialen enzovoort. 4 Verstoringen tussendoor (telefoontjes, bezoek, leveranciers), vooral op piekmomenten. 4 Een indeling in zorgroutes die veel heen en weer lopen of extra reistijd kost. 4 Aanvraagprocedures hulpmiddelen bij verzekeraars en gemeenten. 4 Zorgdossiers die niet logisch zijn opgesteld. Ontbreken van actuele informatie. Overmatige administratie, bijvoorbeeld bij kortdurende opnames. 4 Laten uitlopen van werkoverleg, overdracht, pauzes. 4 Computersystemen en archieven die niet op orde zijn. Er zijn tijdvreters waar medewerkers veel invloed op hebben. De kunst is deze op te sporen en aan te pakken. 10.4.1 Tijdvreters in kaart gebracht

10

Een multidisciplinair team ‘Slim en slank’ van een verpleeghuis onderzoekt de tijdvreters op de werkvloer met behulp van tijdmetingen. De conclusie is dat deze vooral zitten in de looptijden en transfers. Bij nadere analyse blijkt dat het vervoeren van tilliften over twee verdiepingen via de lift tot forse tijdsverspilling leidt omdat er dagelijks lange wachttijden ontstaan. Dit gaat op voor bedden, bewoners met rolstoelen, maaltijdkarren en afvoer van was. Dit blijkt op grote schaal tot verlies van arbeidstijd te leiden; juist in de ochtendspits is het file voor dit soort vervoer. Het team ‘Slim en slank’ brengt de problemen in kaart, inclusief het verlies van arbeidstijd en de kosten hiervan. Uiteraard denken ze na over een alternatief. De aanschaf van twee extra liften blijkt vele uren werktijd te schelen, op jaarbasis genoeg om de kosten te compenseren. Binnen vijf jaar is deze grote kostenpost terugverdiend, maar de kwaliteitswinst gaat veel verder. Al een jaar na aanschaf is het effect terug te zien in tevredenheid bij bewoners en medewerkers. 10.4.2 Overbodige zorg

Een speciaal aandachtspunt zijn tijdvreters in de zorg die bestaan uit overbodige zorghandelingen die routinematig worden uitgevoerd, zonder dat ze waarde toevoegen. Het gaat hier om standaardmaatregelen die vaak bedoeld zijn om risico’s uit te sluiten, maar niet zo effectief zijn. Denk hierbij aan: 4 standaard wegen van cliënten; 4 standaard aantrekken steunkousen (sommige cliënten kunnen dit zelf of zelf leren); 4 standaard wassen met water en zeep; 4 standaard blaasspoelingen; 4 dagelijks zwachtelen (er zijn materialen waarmee dit niet nodig is); 4 gebruik van poeders en zinkzalf (niet altijd effectief); 4 dagelijks vervangen urinezakjes; 4 standaard vervangen van katheters.

133 10.5 · Conclusies

Het team ‘Slim en slank’ brengt in kaart welke overbodige zorg in het verpleeghuis wordt uitgevoerd.

»

Wat bij ons te veel gebeurde is het onnodig vaak controleren van vitale functies van bewoners. Dat kwam hier op alle afdelingen voor. Wel twee of drie keer per dag waren we bezig om te temperaturen of de bloeddruk en pols op te meten. We hebben gesprekken gevoerd met onze collega’s en met bewoners en familie. Iedereen vindt het tijdrovend en soms belastend voor de bewoners, We vroegen natuurlijk ook waarom het zo gebeurde. Ongeveer in de helft van de gevallen was dat omdat het de gewoonte was en in de andere helft van de gevallen was het in verband met een aanvraag van een arts van een tijdje geleden. We vonden dat het niet zo kan, nog afgezien van alle ongemak voor de bewoners en de tijd die je ermee kwijt bent. Je bent bezig met het scheppen van schijnzekerheid, want niemand doet iets met de gegevens uit deze controles. Ook vervangen we nog veel te vaak katheters en stoma’s. Dat geeft allemaal extra risico op infectie.

De resultaten worden doorgepraat met de verzorging, artsen, bewoners en familie. Het besluit is om de standaardzorg te stoppen en alleen de handelingen met een echte indicatie te doen. Het verpleeghuis bespaart hiermee en dit is terug te vinden in een verlaging van werkdruk en ziekteverzuim op een aantal afdelingen. 10.5

Conclusies

In 7 H. 9 kwamen vormen van systematische kwaliteitszorg aan de orde waarin de nadruk lag op het verbeteren van de professionele werkwijze van groepen hulpverleners in een organisatie. In een aantal praktijkvoorbeelden van 7H. 10 zijn de stapsgewijze benadering en het toepassen van een kwaliteitskringloop terug te vinden. Uit het praktijkvoorbeeld over ‘vrijheid en veiligheid’ blijkt dat patiëntenorganisaties hun eigen invalshoek hebben op kwaliteitszorg door zorgaanbieders. Het raadplegen van gebruikers van zorg levert nieuwe informatie en motiveert medewerkers om aan verbeteringen te werken. Een open, niet al te gestructureerde manier van gesprekken aangaan geeft cliënten de kans om met persoonlijke wensen te komen. Werkopdracht 1. Wat zouden de beschreven praktijkvoorbeelden aan elkaar kunnen bijdragen als je ze in één organisatie toepast? 2. Hoe zouden de wensen van bewoners in het verpleeghuis (. fig.  10.1) een plek kunnen krijgen in het kwaliteitsplan of kwaliteitssysteem? 3. Welke tijdvreters komen voor in je eigen werksituatie? Wat zou je hiermee kunnen doen?

10

135

Ontwikkeling van kwaliteitszorg Samenvatting In het verleden draaide kwaliteit van zorg vooral om het meetbaar en zichtbaar maken van kwaliteit. Het idee was dat de kwaliteit op die manier ‘beheerst’ kon worden. Naast meetbare kwaliteit bestaat er ook merkbare kwaliteit. Hoe beleeft de cliënt de kwaliteit van zorg? Wat wordt de maatschappij er beter van? Hoe staat het met de balans tussen kwaliteit en kosten? Dit hoofdstuk bespreekt de verschuivingen in het denken over kwaliteit. Van systeemkwaliteit naar het meer centraal stellen van leefwereld en samenleving. Persoonsgericht kwaliteit leveren, op maat, en aandacht voor personeelsbeleid en kwaliteit van arbeid zijn noodzakelijke voorwaarden voor goede kwaliteit van zorg. Nieuwe systematieken zoals Value Based Healthcare zijn in opkomst om afwegingen te kunnen maken in kwaliteit en kosten. Bepalend is wat de toegevoegde waarde is van zorg voor de patiënt.

11.1 Inleiding – 137 11.2 Ontwikkeling van kwaliteitssystemen – 137 11.3 Waarde van kwaliteitszorg – 138 11.3.1 Beroepsbeoefenaren – 138 11.3.2 Managers – 138

11.4 Kanttekeningen bij systematische kwaliteitszorg – 139 11.4.1 Gaat het wel om kwaliteit? – 139 11.4.2 Kwaliteitszorg als terrein van deskundigen – 139 11.4.3 Papierbergen en bureaucratisering – 140 11.4.4 Leidt marktwerking tot kwaliteitszorg? – 141

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_11) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3_11

11

11.4.5 Terug naar de bedoeling – 141 11.4.6 Vermaatschappelijking van de zorg – 142 11.4.7 Value Based Healthcare – 142

11.5 Conclusies – 143

137 11.2 · Ontwikkeling van kwaliteitssystemen

11.1

Inleiding

Tot nu toe bespraken we kwaliteitszorg als een vanzelfsprekendheid, we doen aan kwaliteitszorg, omdat dat past bij ons doel om het steeds beter te doen voor de cliënt of patiënt. In dit laatste hoofdstuk wordt deze vanzelfsprekendheid op verschillende manieren aan de orde gesteld. Kwaliteitszorg kost immers ook tijd, geld en energie. Werken aan kwaliteit is een ideaal, zeker in de zorgsector, maar kan op een aantal manieren ook als een soort van ideologie gaan fungeren. Dit is geen reden om af te zien van kwaliteitsprojecten, maar wel aanleiding om nuchter en kritisch te kijken naar de stand van zaken. Hoe staat het met de ontwikkeling van systematische kwaliteitszorg in de zorgsector? Wat levert kwaliteitszorg op? Zijn er naast positieve kanten ook negatieve effecten? Wat kan hiervan geleerd worden voor de verdere aanpak van kwaliteitszorg in de praktijk? 11.2

Ontwikkeling van kwaliteitssystemen

In de Nederlandse gezondheidszorg zijn vanaf het eind van de jaren tachtig van de vorige eeuw diverse kwaliteitssystemen uitgebreid ontwikkeld. De Leidschendamconferenties en het overheidsbeleid hebben hier de nodige stimulansen voor gegeven. Toch bleek in evaluaties dat datgene wat op landelijk niveau was afgesproken, allesbehalve gemakkelijk in praktijk gebracht wordt. De Leidschendamafspraken werden in het veld als ‘abstract’ ervaren. Er bleek een kloof tussen de abstracte discussies over kwaliteit op beleidsniveau en datgene wat in de praktijk van de zorg relevant is. De marktwerking en de veranderende opstelling van de overheid zijn sterke prikkels geweest om aan kwaliteitszorg te werken. Aanbieders van zorg realiseren zich dat zij duidelijkheid moeten bieden aan de zorgverzekeraars over de kwaliteit van hun aanbod. Door zelf activiteiten te ontplooien op het gebied van kwaliteitsontwikkeling, kan men voorkomen dat andere partijen (overheid, zorgverzekeraar) straks bepalen wat de kwaliteit zal zijn en hoe deze gemeten en verbeterd wordt. Ondertussen vragen het ontwikkelen, implementeren en uitdragen van kwaliteitsbeleid veel geduld en tijd. Het kan lang duren (soms jaren) voordat ideeën zich over de beroepsgroep heen verspreiden. Het is nodig om gedragsveranderingen bij mensen teweeg te brengen, maar het is ook duidelijk dat dat de moeilijkste kant is bij het werken aan verbeteringen. Evaluatie van kwaliteitstrajecten laat zien dat er veel hobbels zijn. Personeelsbeleid krijgt ruime aandacht bij het kwaliteitsbeleid van de instellingen. Selectie en nascholing zijn belangrijke instrumenten en de actieve betrokkenheid van medewerkers blijkt uit de ontwikkeling van protocollen, standaarden en richtlijnen. Een ruime meerderheid van de zorgaanbieders biedt kwaliteitsactiviteiten aan, maar meestal gebeurt dit ad hoc en projectmatig. Effecten op patiëntniveau worden slechts in beperkte mate hard gemaakt. Verder geeft de evaluatie van richtlijnen en protocollen zorgwekkende resultaten. Vaak wordt er veel energie gestopt in de ontwikkeling ervan, maar moeten de richtlijnen na verloop van tijd aangepast moeten worden aan een veranderende situatie, of zijn ze slechts ten dele nageleefd.

11

138

Hoofdstuk 11 · Ontwikkeling van kwaliteitszorg

11.3

Waarde van kwaliteitszorg

Wat is eigenlijk de meerwaarde van systematische kwaliteitszorg, opgezet door management, door beroepsbeoefenaren of door externe partijen? Wat draagt het bij aan de zorg dat er kwaliteitssystemen komen? Tenslotte gaat het bij kwaliteitsprojecten vaak om forse investeringen in tijd, menskracht en deskundigheid. We hebben bij de beantwoording van deze vragen te maken met verschillen tussen de effecten voor hulpverleners, voor het management, voor gebruikers van zorg en voor de verzekeraars en overheid. 11.3.1 Beroepsbeoefenaren

11

Als het gaat om interne toetsing door beroepsbeoefenaren – bijvoorbeeld via intercollegiale toetsing – dan is het nodige bekend over de resultaten van kwaliteitszorg op de werkvloer. Toetsing door beroepsbeoefenaren levert als resultaat vaak kwaliteitscriteria waaraan het beroepsmatig handelen (meer) gaat voldoen. Er wordt om te beginnen een zekere overeenstemming bereikt over bijvoorbeeld de wijze waarop een bepaalde (be)handeling moet worden uitgevoerd. Vervolgens wordt gekeken of dit inderdaad in praktijk gebracht wordt. Een dergelijke toetsing is van educatieve waarde. Het neemt de vrijblijvendheid en persoonlijke willekeur in het handelen van hulpverleners weg. Beroepsbeoefenaren krijgen door toetsing meer zekerheid over hun functioneren. Toetsing haalt de beroepsbeoefenaren uit hun isolement en geeft sterkere betrokkenheid ten aanzien van het werk. Het evalueren van zorg en het opsporen van fouten wordt zo een taak van elke beroepsbeoefenaar. Men heeft als leden van een beroepsgroep of een team van collega’s verantwoordelijkheid ten opzichte van elkaar om de kwaliteit te waarborgen. Inderdaad wordt bij vele toetsingsgroepen melding gemaakt van een verbreding van de eigen kijk op het vak. Een ziekenverzorgende in een stichting voor ouderenzorg zegt hierover:

»

Je gaat anders tegen je werk aankijken als je meedoet aan een kwaliteitsgroep. Je merkt dat bij het onderwerp waar je dan mee bezig bent, maar ook aan hoe je met andere knelpunten omgaat. Na ons project over ‘bejegening’ weet ik dat bewoners er slecht tegen kunnen als wij gehaast zijn. Ik deel mijn werktijd nu anders in als een collega uitvalt, zodat ik in de middag bij die bewoners langs kan gaan waar zij altijd komt.

Dit soort effecten blijkt van grote waarde te zijn voor de betrokken groep hulpverleners. Systematische kwaliteitszorg geeft hen steun in het werk en levert motivatie en uithoudingsvermogen op. Wel moet gesteld worden dat dergelijke effecten minder direct van waarde zijn voor bijvoorbeeld patiëntengroeperingen. 11.3.2 Managers

Voor managers en verzekeraars ligt dat mogelijk iets anders. Het management heeft voor het eigen kwaliteitsbeleid binnen instellingen duidelijk behoefte aan systematische kwaliteitszorg op de werkvloer, vooropgesteld dat dit niet een onevenredig deel van het budget in beslag neemt. Directies van instellingen willen aan de buitenwacht een beter beeld geven van de kwaliteit van zorgproducten en -diensten. Systematische kwaliteitszorg geeft managers een sturingsinstrument in handen om in de eigen organisatie afspraken te (laten) maken,

139 11.4 · Kanttekeningen bij systematische kwaliteitszorg

prioriteiten te stellen en middelen te verdelen. De instelling kan op een rationelere wijze gestuurd worden. Zolang kwaliteit van zorg ongrijpbaar blijft, is sturing ervan niet mogelijk. Systematische kwaliteitszorg door het management biedt de directies de mogelijkheid om tekortkomingen in de organisatie als kwaliteitsprobleem te benoemen en hier met de medewerkers afspraken over te maken in termen van: wij zien dit als probleem, wij gaan hier samen wat aan doen. Er zijn altijd veel knelpunten in een organisatie waaraan gewerkt kan worden. Om allerlei redenen blijft actie ter verbetering vaak uit, terwijl dat in principe wel mogelijk zou zijn. Systematische kwaliteitszorg is in feite een manier om van knelpunten actiepunten te maken. Kwaliteitszorg in de zorg lijkt vooral van belang bij het verbeteren van besluitvorming en de systematisering van de zorg, en daarnaast het werken aan concrete verbeterdoelen. Voor managers liggen de voordelen op het vlak van verduidelijking van de zorgverlening, verbeteren van de klantgerichtheid ervan en het gericht investeren in verbeteracties. Vaak begint men met relatief gemakkelijke problemen en worden langzamerhand steeds lastiger vraagstukken aangepakt. Onderzoek naar de waarde van HKZ-certificering voor de ggz (Farbricotti 2011) laat zien dat de waarde van externe toetsing beperkt is. In hun rapport constateren de onderzoekers dat HKZ ‘7 niet eenduidig’ samenhangt met de uitkomsten van zorg. Soms is er een positieve samenhang met prestatie-indicatoren, soms is er geen of juist een negatief verband. De ervaren waarde varieert afhankelijk van het perspectief van de personen waarmee gesproken is. Kwaliteitsfunctionarissen ervaren de meeste waarde. HKZ geeft hen een middel om kwaliteit te verbeteren. Managers hechten vooral waarde aan de sturingsinformatie en verbeterde beheersbaarheid in de organisatie. Stafmedewerkers hechten vooral waarde aan de transparantie van processen op andere organisatieniveaus en de verbeterde samenhang met hun eigen processen. Zorgverleners zijn het meest kritisch. HKZ wordt door hen ervaren als een controlemiddel in plaats van een verbetermiddel. Het is meer een tool voor het management en de staf dan voor henzelf, omdat de kern van hun werk – de inhoudelijke behandeling in de spreekkamer – niet aan de orde komt. 11.4

Kanttekeningen bij systematische kwaliteitszorg

11.4.1 Gaat het wel om kwaliteit?

Kwaliteitszorg kent zowel de positieve als de negatieve kanten van een ideaal. Het woord kwaliteit kan benut worden om mensen te inspireren hun werk te verbeteren en kritisch te blijven kijken naar hun vak. Het kan ook gebruikt worden voor allerlei andere doeleinden. Het is mogelijk een bezuiniging eufemistisch te vertalen in een kwaliteitsproject ter verbetering van de efficiency. Achter het woord kwaliteit kunnen vele belangen schuilgaan. Het is bij uitstek een begrip waarmee gemanipuleerd kan worden. Bekende voorbeelden hiervan zijn te vinden in reclamekreten en slagzinnen waarin het woord kwaliteit op suggestieve wijze verbonden wordt met bepaalde producten of diensten. 11.4.2 Kwaliteitszorg als terrein van deskundigen

Werken aan kwaliteit levert misschien wel veel op, het kost ook energie en geld. Kwaliteitszorg wordt soms gezien als een terrein dat zo moeilijk is dat er zelfs een aparte specialist voor

11

140

Hoofdstuk 11 · Ontwikkeling van kwaliteitszorg

nodig is om het allemaal uit te leggen. Een uitspraak van een directeur van een algemeen ziekenhuis:

»

Het is kennelijk heel ingewikkeld om aan kwaliteitszorg te werken. Ik denk dat ik nu maar een adviseur van buitenaf aantrek om onze organisatie te helpen om hierin te ontwikkelen.

Dit is een verkeerde gedachtegang die veel problemen op de werkvloer in stand houdt. Voor alle hbo-professionals is het van belang dat zij zich realiseren dat zij een belangrijke rol hebben in het zorg dragen voor de kwaliteit van zorg. Dit kan bijvoorbeeld verbonden worden aan het leiderschap van verpleegkundigen, maar geldt in feite voor elke zorgprofessional. Kwaliteitszorg zou een vanzelfsprekendheid moeten zijn, terwijl het door beroepsbeoefenaren wel eens wordt geschetst als ‘extra taak’. Kwaliteit van zorg is geen zaak van uitsluitend specialisten; het is een zaak van alle directbetrokkenen, vooral werknemers in de zorg en gebruikers van voorzieningen. Er bestaan geen ideale modellen voor kwaliteitszorg, maar het is heel belangrijk dat opvattingen over kwaliteit van zorg gemeengoed worden, dat ze zo veel mogelijk in de praktijk ontstaan en vervolgens in praktijk gebracht worden. Wanneer mensen niet meer aan kwaliteitszorg werken vanuit een eigen opvatting over goede zorg, en zich in plaats daarvan beroepen op andermans criteria, is het gevaar voor bureaucratie met allerlei afschuifmechanismen levensgroot. 11.4.3 Papierbergen en bureaucratisering

» 11

In mijn organisatie sloeg het een tijdje door met die kwaliteitssystemen. We konden het woord niet meer horen. Je kreeg de ene na de andere kwaliteitsvergadering en waar ging het over? We moesten allerlei formats invullen en zagen er nooit iets van terug. Het ging ons echt heel veel tijd kosten. En onze patiënt had hier niets aan. (fysiotherapeut)

Kwaliteitszorg kan in het slechtste geval leiden tot heel veel controle over nietszeggende zaken en tot papierbergen of digitale overkill aan gegevens en richtlijnen. Systematische kwaliteitszorg past in een filosofie van beheersen en controleren van zowel mensen als middelen en uitkomsten. Dit is een tamelijk rationele benadering, waarbij men ervan uitgaat dat kwaliteit ontstaat bij gratie van het zorgvuldig toepassen van díe regels waar consensus over bestaat binnen een groep hulpverleners en/of binnen organisaties als geheel. Systematische kwaliteitszorg kan echter in het meest negatieve geval leiden tot een nieuwe dictatuur van professionele technologie. In plaats van doctor knows best krijgen we dan de dwang van het protocol van de groep of het kwaliteitsprofiel van de instelling. Deze ontwikkeling staat haaks op de gedachte dat zorg voor patiënten zorg op maat dient te zijn. Het unieke van patiëntsituaties – laat staan het keuzeproces van individuele patiënten – komt niet aan bod bij het ontwikkelen van standaardprotocollen. In de praktijk betekent dit dat beroepsbeoefenaren en instellingen altijd een open oor en oog moeten blijven houden voor datgene wat gebruikers van zorg van hen vragen. Het betekent dat er niet volgzaam gebruik mag worden gemaakt van protocollen en standaarden, maar dat deze altijd als ondersteuning van de eigen verantwoordelijkheid voor de zorg functioneren. Organisaties die zich eenzijdig (bijvoorbeeld via ISO) op systeem-, structuur- en strategische aspecten richten, worden bureaucratische organisaties waarin het menselijke aspect ondergeschikt wordt gemaakt aan het instrumenteel-technische. Zaken als motivatie, onderlinge samenwerking, kwaliteit van arbeid en tevredenheid van gebruikers en medewerkers komen de laatste jaren juist naar voren als zeer essentiële zaken. Mensgerichtheid, creativiteit en innovatie zijn belangrijke voorwaarden voor een geslaagd kwaliteitssysteem in de zorgsector.

141 11.4 · Kanttekeningen bij systematische kwaliteitszorg

11.4.4 Leidt marktwerking tot kwaliteitszorg?

Er kunnen vraagtekens worden geplaatst bij een belangrijk uitgangspunt dat ten grondslag ligt aan het denken over en werken aan kwaliteitszorg: de ‘zegenende werking’ van de markt. Concurrentie blijkt ontegenzeggelijk een sterke prikkel om tot kwaliteitszorg te komen. De sector thuiszorg, waar sprake is van groei in de vorm van particuliere thuiszorgbureaus, is zo’n sector waar hard wordt gewerkt aan kwaliteitssystemen. Ook is dit een sector waar snel sprake was van de introductie van ISO-normen en vormen van certificatie. De lage prijzen van particuliere bureaus zijn mogelijk doordat ze zich bijvoorbeeld onttrekken aan werkgeversverplichtingen zoals de arboregels en cao-bepalingen. Of er wordt weinig gedaan om de deskundigheid van de uitvoerend medewerkers op peil te houden. Er is zo minder overhead nodig. Het is echter maar de vraag of een dergelijke bezuiniging op kwaliteit van arbeid uiteindelijk wel voldoende kwaliteit van zorg oplevert. Zolang de arbeidsmarkt ruim is, er voldoende verpleegkundigen en verzorgenden zijn die graag tegen matige arbeidsvoorwaarden willen werken, zal het mogelijk functioneren. Op het moment dat de arbeidsmarkt aantrekt, kunnen er ernstige tekorten aan gekwalificeerd personeel ontstaan. De werking van de markt en concurrentie kan leiden tot méér aandacht voor kwaliteit, maar ook tot een lagere inzet aan middelen voor kwaliteitszorg. Systematische kwaliteitszorg is geen garantie voor een goede marktpositie. De KLM, die in de jaren tachtig van de vorige eeuw een voorbeeldfunctie vervulde in kwaliteit en systematische kwaliteitsverbetering, werd in de jaren negentig geconfronteerd met een zware concurrentiestrijd op prijs, waardoor vooral de tarieven omlaag moesten, met alle gevolgen van dien voor de medewerkers. Op het moment dat er bezuinigd moet worden in een zorginstelling is de kans aanwezig dat kwaliteitsprojecten of kwaliteitssystemen verdwijnen of niet meer goed onderhouden worden. 11.4.5 Terug naar de bedoeling

In het boek Verdraaide organisaties – Terug naar de bedoeling (2012) bepleit Wouter Hart ‘terug te gaan naar de bedoeling’, de bureaucratie terug te dringen en professionals gefocust te houden op de patiënt, leerling, burger of de klant. Het boek beschrijft de noodzaak voor deze verandering. Klanten worden veeleisender. De geïndividualiseerde en mondige burger verwacht dat hij als uniek persoon wordt gezien en bediend, niet als standaardklant via standaardprotocollen. Professionals in de zorg zoeken betekenis in hun leven en werk waarbij ze zichzelf kunnen ontwikkelen. Zij zullen steeds minder graag willen werken in bedrijven waar hun creatieve denkkracht wordt uitgesloten. Zonder betrokkenheid zijn medewerkers snel vertrokken naar plekken waar zij het beter hebben. Terug naar de bedoeling pleit daarom voor het omdraaien van de aandacht. Terug naar een denkrichting die redeneert vanuit de ‘bedoeling’ van de organisatie. Die draait om de leefwereld waarin het werk plaatsvindt, waarbij de systeemwereld met regels en procedures dienend aan de bedoeling moet zijn. De praktijk is nu meestal andersom: vanuit de systeemwereld met veel te veel regels en procedures. Dat geeft zogenaamde veiligheid en duidelijkheid. Zolang je de regels volgt, kan niemand je verantwoordelijk houden. We zijn gewend om volgens de systeemwereld te werken en zijn het hart voor de klant daarbij verloren. Door terug te gaan naar de kern van waar het om draait, in de zorg, wordt vanzelf duidelijk wat de kernkwaliteit is, die beschermd en behouden moet blijven.

11

142

Hoofdstuk 11 · Ontwikkeling van kwaliteitszorg

11.4.6 Vermaatschappelijking van de zorg

Nog een andere ontwikkeling grijpt in op het oude denken over systematische kwaliteitszorg. De vermaatschappelijking van de zorg verwijst naar het streven om mensen met beperkingen, chronisch zieken, kwetsbare ouderen, jongeren met gedrags- en emotionele problemen, met al hun potenties en kwetsbaarheden, een eigen zinvolle plek in de samenleving te laten innemen. Hen daarbij waar nodig te ondersteunen en de zorg zo veel mogelijk te laten aansluiten bij een actief zinvol bestaan waarbij mensen niet geïsoleerd worden maar mee blijven doen. Sleutelbegrippen zijn onder meer extramuralisering, participatie, community care, empowerment en vraagsturing. In deze visie is kwaliteit te vinden in de mate waarin het lukt om bij te dragen aan de kwaliteit van bestaan van mensen. Doordat een deel van de zorg en ondersteuning qua financiering via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is overgeheveld naar de gemeenten, zou idealiter dichter bij de burger ondersteuning kunnen plaatsvinden. Net alleen door zorgverleners, ook door familie, vrienden, buurtgenoten en vrijwilligers. Het gaat om zogenoemde ‘positieve gezondheid’ waarbij het accent komt te liggen op wat mensen zelf kunnen doen, met en in hun directe omgeving. Het leveren van kwaliteit door een (zorg)organisatie betekent dan niet meer: alles zo goed mogelijk voor de cliënt doen, maar: de cliënt en diens omgeving helpen om de draad op te pakken en aan eigen herstel te werken.

»

11

Ik heb nog de tijd meegemaakt dat wij heel intensief met mensen thuis bezig waren, soms zelfs elke dag. Dat kan nu niet meer, je krijgt het niet vergoed uit de indicatie. We moeten heel anders en creatief gaan denken, bijvoorbeeld ook over dagbesteding. Het is niet goed voor mensen met chronische psychiatrische aandoeningen om de hele dag thuis te zitten of rond te hangen op straat. Ik probeer nu een cliënt van mij die belangstelling heeft voor voetbal, zover te krijgen dat hij vrijwilligerswerk gaat doen. Dat hij co-trainer wordt voor jonge kinderen bij een club. Heel uitdagend, dat kan ik je vertellen. Mijn kwaliteit is dat ik hem help om terug te keren naar het gewone bestaan. Dat hij er ook toe doet, met wat hij doet. (ambulant werker RIBW)

11.4.7 Value Based Healthcare

Kwaliteit en kosten van zorg hebben veel met elkaar van doen. Beslissingen in de gezondheidszorg worden vaak genomen op basis van de kosten. De prijs wordt gebaseerd op een zorgvraag, bijvoorbeeld een gebroken arm, waarbij van röntgenfoto’s tot gipskamer bepaald is hoeveel het gehele zorgproduct kost. Een andere manier om naar de verhouding geld-kwaliteit te kijken, is kijken naar de waarde voor de patiënt, op onderdelen die voor de patiënt van belang zijn. Bijvoorbeeld langere levensduur, mate en tijdsduur van herstel, betere kwaliteit van leven en minder complicaties. In het geval van de gebroken arm: sneller weer werk of studie kunnen hervatten, minder ziektedagen. Het concept Value Based Healthcare maakt een afweging tussen patiëntwaarde en kosten voor de gezondheidszorg. Het concept is ontwikkeld door Michael Porter en anderen (Porter et al. 2006) van Harvard University. Een patiënt moet volgens hen gezien worden als een fundamentele kosteenheid, en de kosten van de gehele zorgcyclus van de patiënt moeten worden berekend. Hierbij moet het hele proces dat de patiënt doorloopt voor zijn zorg en behandelconditie in kaart gebracht worden, en moet per onderdeel (faciliteiten, apparatuur, personeel enzovoort) de kosten berekend worden, vermenigvuldigd met de tijd die de patiënt op het

143 11.5 · Conclusies

betreffende onderdeel doorbrengt. Volgens Porter is dit de juiste manier om waarde te creëren voor de patiënt en te bekijken of het proces daadwerkelijk bijdraagt aan de uitkomst. In de Nederlandse gezondheidszorg zijn experimenten gestart en steeds meer ziekenhuizen werken met deze aanpak. Het betekent een switch, namelijk van een systeem georganiseerd rondom een specialisme (zoals interne geneeskunde, oncologie) naar een systeem dat georganiseerd is rond de medische behoeften van de patiënt (bijvoorbeeld chronische bronchitis, borstkanker). Dit betekent dat ketenzorg een grotere rol gaat spelen – zorg die over de grenzen van de huidige indeling heen geleverd wordt.

»

De afdeling Cardiologie van het Catharina Ziekenhuis heeft samen met een zorgverzekeraar een meerjarencontract afgesloten over behandelingen aan het hart. De vergoeding van deze behandelingen wordt gebaseerd op basis van de gemeten kwaliteit. Het Catharina Ziekenhuis en de zorgverzekeraar werken met een methode die meet of de voor de patiënt belangrijke kwaliteit van zorg is verbeterd, gelijk is gebleven of is verslechterd. Het ziekenhuis wordt door de verzekeraar financieel beloond als de kwaliteit van zorg is verbeterd. Presteert het ziekenhuis minder goed dan wordt de vergoeding gekort. De beloning die wordt uitgekeerd, wordt gebruikt om innovaties te financieren die de kwaliteit van zorg verder verbeteren.

Value Based Healthcare is een andere kijk op de kwaliteit van zorg. Het idee is dat je over de grenzen van disciplines en organisaties heen de patiënt centraal stelt en toewerkt naar concrete resultaten. 11.5

Conclusies

De inzet voor kwaliteitszorg in de zorgsector is groot. Hoewel kwaliteit van zorg zeer belangrijk is en velen gemotiveerd zijn om eraan te werken, verschuiven de visies op wat kwaliteit is en wat het eigenlijke doel is waaraan de zorg dient bij te dragen. In het verleden ging het vooral on prestatie-indicatoren, informatievoorziening aan consumenten en meer controle op output, op resultaat. En nog steeds zijn er meetinstrumenten nodig waarmee betrouwbare en onderling vergelijkbare gegevens over prestaties en effecten wordt verzameld. Er zal in de zorgsector steeds nadrukkelijk sprake moeten zijn van een goed evenwicht tussen dynamische en systematische kwaliteitszorg. In de huidige situatie betekent dat dat er aandacht moet komen voor de zachte, minder meetbare elementen als cultuur en leiderschapsstijl in organisaties. En dat ‘de bedoeling’ centraal blijft staan. Persoonsgericht kwaliteit leveren, op maat, en aandacht voor personeelsbeleid/kwaliteit van arbeid zijn essentiële voorwaarden voor goede kwaliteit van zorg. Zowel gebruikers als professionele medewerkers hebben een zekere veiligheid nodig om zich open te kunnen stellen. Voor de medewerkers is het van belang dat zij gestimuleerd worden zelf een actieve rol te spelen bij het verbeteren van hun eigen werk. Last but not least, de bijdrage van de cliënt zal veel groter moeten worden. De behoefte van gebruikers om zelf een oordeel te vormen en keuzes te (kunnen) maken, neemt toe. Er is de laatste jaren veel ontwikkeld aan toetsings- en meetinstrumenten voor en door gebruikers van zorg, maar de nadruk op herstel, actieve participatie en zelfmanagement door zorggebruikers neemt toe. Nieuwe methodieken zoals Value Based Health Care maken concreet wat de meerwaarde voor de patiënt is, in de vorm van meetbare kwaliteit. Voor zorgprofessionals en zorgaanbieders een extra drive om niet te veel te navelstaren, maar naar buiten te kijken en de waarde die zij bieden op cliëntniveau zichtbaar te maken.

11

144

Hoofdstuk 11 · Ontwikkeling van kwaliteitszorg

Werkopdracht 1. Ben je op dit moment voorstander van méér of minder kwaliteitsbewaking in de Nederlandse gezondheidszorg? 2. Mag hier extra budget in gestopt worden? Waarom wel/niet? 3. Wat zou er naar jouw idee vooral ontwikkeld moeten worden? 4. Wat kun je daar zelf (later) aan bijdragen? 5. Hoe maken we de zorg meer toekomstbestendig, als het gaat om de kwaliteit ervan?

11

145

Bijlagen Literatuur – 146 Register – 148

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Verbeek, Kwaliteitszorg, onze zorg!, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1992-3

146

Literatuur Aij, K., & Lohman, B. (2015). L2 Zorg. Den Haag: Boom Lemma. Ardon, A. (1999). Klantgestuurde teams, ontwerp, besturing en ontwikkeling. Amsterdam/Antwerpen: Contact. Bekker, J. M. A. de (1992). Kwaliteit in zicht. Een praktische handleiding voor kwaliteitsverbetering in de verpleging. Utrecht: Lemma. Benders, J., Voort, M. R. van der, & Berden, B. (2010). Lean denken en doen in de zorg. Acht verhalen uit de praktijk. Den Haag: Boom Lemma. Bennema, M., Sluys, E., & Wagner, C. (2000). Overzichtsstudie kwaliteitssystemen van beroepsbeoefenaren in de zorgsector 1990–2000. Utrecht: NIVEL. Bergen, B. van, Hollands, L., & Nijhuis, H. (1980). De ontwikkeling van een kwaliteitsprofiel. Lochem: De Tijdstroom. Bloch, A. (1989). Murphy’s Law, aangevuld met treffende uitspraken uit de Nederlandse (bedrijfs)cultuur. Utrecht/Aartselaar: Bruna. Boom, P. van den, & Vinke, R. (2012). Kleefstof van de menselijke maat; een nieuw perspectief voor het ontwikkelen van effectieve organisaties. Assen: Van Gorcum. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (1989). Onderwijsmodule Zorg voor kwaliteit, bewerking voor wijkverpleging door F. Lapré. Utrecht: CBO. Cliënt en Kwaliteit (2002). Alles naar wens? Utrecht: Cliënt en Kwaliteit. Covey, S. R. (2010). De zeven eigenschappen van effectief leiderschap. Amsterdam: Business Contact. Crosby, Ph B. (1985). Management zonder fouten. Weert: Uitgeverij M & P. Delden, P. van (1991). Professionals, kwaliteit van het beroep. Amsterdam/Antwerpen: Veen. Dis, A. van (1987). Een barbaar in China. Amsterdam: Meulenhoff. Donabedian, A. (1980). Explorations in quality assessment and monitoring vol. 1: The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press. EFMQ (1991). Brochure European Foundation for Quality Management. Utrecht: EFQM. Everdingen, J. J. E., & Dreesens, D. H. H. (2011). Glossarium kwaliteit van zorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Fabbricotti, J., Oud, N., et al. (2011). De meerwaarde van HKZ-certificering voor GGZ-instellingen. Utrecht: Trimbosinstituut. Gezondheidsraad (1991). Medisch handelen op een tweesprong. Den Haag: Gezondheidsraad. Hart, W., & Buiting, M. (2012). Verdraaide organisaties. Terug naar de bedoeling. Deventer: Vakmedianet. Huber, M. (2013). Naar een nieuw begrip van gezondheid. Pijlers voor positieve gezondheid. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 3, 133–134. Kapteyn, B. (1990). Probleemoplossing in organisaties. Deel 1 en 2. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Kobus, M. H., & Carlier, J. M. (1991). Over het ontwikkelen en invoeren van multi-disciplinaire protocollen. Utrecht: NZR-Consult. Koter, J., & Rathgeber, H. (2006). Onze IJsberg smelt!. Amsterdam: Business Contact. Kunst, E., et al. (2010). Landingsbaan voor kwaliteit. Deventer: Kluwer. Kwaliteit in Bedrijf (1995). Mogen wij u even voorstellen: De Seven Simple Tools. Nieuwveen: Kwaliteit in Bedrijf. Lemmens, K. M. M., Harteloh, P. P. M., & Walburg, J. A. (2003). De validiteit van kwaliteitssystemen in zorginstellingen. Rotterdam: Erasmusuniversiteit vakgroep BMG. LOC (2002). Handboek Cliëntenraad en verbetertraject kwaliteit. Utrecht: LOC. Michener, J. A. (1975). The Hokusai Sketch Books. Selections from the Manga. Japan: Tuttle Company. Mijn, W. B. van der (20 maart 1992). De lange geschiedenis van de Wet BIG. Medisch Contact, 12. Ministerie van volksgezondheid, welzijn en cultuur (2001). Nota Vraag aan bod. Den Haag: Sdu. Ministerie van volksgezondheid, welzijn en cultuur (2003). Zorgnota 2003. Den Haag: Sdu. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1986). Discussienota begrippenkader kwaliteit beroepsuitoefening. Zoetermeer: NRV. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1990). Discussienota begrippenkader kwaliteit van instellingen. Zoetermeer: NRV. Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (2003). Kwaliteit hoog houden. Een instrument om kwaliteit van zorg in relatie met de patiënt te verbeteren. Amersfoort: Twijnstra Gudde. Neijzen, J. A., & Trompetter, M. (1989). Kwaliteitszorg in dienstverlenende organisaties. De klant is koning, maar wie maakt er de dienst uit? Deventer: Kluwer Bedrijfswetenschappen. Ofman, D. (2001). Kernachtig. Management van binnenuit. Schiedam: Scriptum. Porter, M. E., & Teisberg, E. O. (2006). Redefining health care. Creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business School Press. Rubrech, J., & Suyveling de Lange, G. (2016). Kwaliteit verbeteren in de zorg. Amsterdam: Pearson Benelux. Scholten, C., & Klaver, P. de (2003). Vraagsturing in de thuiszorg. U vraagt, wij draaien? Leiden: Research voor Beleid. Sixma, H. (1998). Bekijk het eens vanuit het patiëntenperspectief. Onderzoek naar kwaliteit van zorg. Ouderenzorg, 9, 28. Splunteren, P. van, et al. (2003). Doorbreken met resultaten. Verbetering van de patiëntenzorg met de Doorbraakmethode. Utrecht: CBO.

147 Literatuur

Steensma, H., Vaart, K. van der, & Wareman, R. (2001). De slaagkans van kwaliteitszorg. De invloed van inspirerend leiderschap en informatieverstrekking. Sigma, 2. Sting (2002a). Kijk op kwaliteit, een visie op kwaliteit van de verzorging. Utrecht: Sting. Sting (2002b). Werken aan kwaliteit, werkmethodes voor helpenden en verzorgenden. Utrecht: Sting. Tonkens, E. (2001). Vraaggericht werken in de sociale sector. Tijdschrift voor de Sociale Sector, 16–19. Veer, A. J. E. de, & Francke, A. L. (2009). Morele dilemma’s in het dageljks werk van verpleegkundigen en verzorgenden. Utrecht: NIVEL. Veer, A. J. E. de, Spreeuwenberg, P., & Francke, A. L. (2009). De aantrekkelijkheid van het verpleegkundig en verzorgend beroep 2009. Cijfers en trends. Utrecht: NIVEL. Verbeek, G. (2002). De cliënt centraal. Management van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Verbeek, G. (2003). De vraag centraal, werkt dat? Praktijkboek vraaggerichte en vraaggestuurde zorg voor zorgverleners. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Verbeek, G. (2009). Uw eigen leefplan, hulpmiddel voor het opstellen van leefplannnen door cliënten en contactpersonen. LOCArtemea. Verbeek, G. (2011a). Zorg: Een kwestie van tijd. Afstemming van zorgverlening en organisatie op tijdsperspectieven van cliënten. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg. Verbeek, G. (2011b). Wat doe ik met mijn tijd? Een persoonlijk tijdplan voor mensen die dagelijks zorg gebruiken. Utrecht: LOC/ Artemea. Verbeek, G. (2015). In gesprek over veiligheid en vrijheid. Utrecht: LOC/Artemea. Verbeek, G. (2016). Tijd voor zorg, zorg voor tijd. Tijdsparend werken aan persoonsgerichte zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vinkenburg, P. (1988). Dienen en verdienen. Hoe dertien bedrijven hun dienstverlening verbeteren. Deventer: Kluwer Bedrijfswetenschappen. V&VN (2012). Beroepsprofiel Zorgkundige. Utrecht: V&VN. Youngson, R. (2014). Time to care. Hoe je van je werk en je patiënten kunt houden. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wollersheim, H., et al. (2011). Kwaliteit en veilgheid in patiëntenzorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

148

Register

A Algemene Maatregel van Bestuur  44 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)  41 arbeidsdeling  7 AWBZ, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten  41

B basisbuurtgebonden toetsing  90, 115 bedrijfsleven  3, 54 bedrijfsvergelijking  72 beleid  69 benchmarking  72 beroepsorganisatie  19, 39 beslisboomanalyse  97 beslissingsondersteunend protocol  88 besluitvormingstechniek  104 body of knowledge  8 brainstormen  103 bureaucratisering  140

C certificaat  60 certificatie  42, 60 co-makership  6 Commissie-Dekker  41 concept-mapping  105 concurrentie  20 consensusbijeenkomst  88 contractvrijheid  21 creativiteitstechniek  103 criterium  34

D discusmethode  105 doelmatigheid  7 doelprotocol  88 doorbraakmethode  93

E effectiviteit  7 EFQM, European Foundation for Quality Management  6

European Foundation for Quality Management (EFQM)  6 evaluatie  137

F facetbeleid  77 FOBO-commissie  72

G gebruikersraadpleging  71 gedragsregels  87 gemeente  22

H hulpverlener  16

I iatrogenese  7 IKZ, integrale kwaliteitszorg  5 integrale kwaliteitszorg (IKZ)  5 integrale zorg  19 intercollegiale toetsing  90, 91 interdoktervariatie  18 International Standards Organization (ISO)  61 intervisie  89, 91 invalshoek  12 ISO, International Standards Organization  61 ISO-norm  61

K KEMA-keur  60 kernvisie  84 klachtenbehandeling  71 klachtensignalering  71 klantgerichtheid  85 kwaliteit –– definitie  27, 29 –– van beroepsuitoefening  31, 84 –– van instellingen  32 kwaliteitsbeleid –– integraal  78

–– landelijk  39 –– rolverdeling  43 –– samenhangend  42 kwaliteitsbeoordeling  34 kwaliteitsbevordering  33 –– basismodel  53 –– dynamisch  51 –– externe  58 –– spontaan  51 –– systematisch  52 kwaliteitscirkel  90, 91 –– van Deming  54 kwaliteitscriterium  42 Kwaliteitsdienst voor de Industrie (KDI)  4 kwaliteitsgroep  90, 92 kwaliteitskring  90, 91 kwaliteitsnormering  33 kwaliteitsplan  67 kwaliteitssysteem  56 –– intern  73 kwaliteitsverbetering  34 kwaliteitsvierkant  102 Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ)  45 kwaliteitswetgeving  42, 43 KWZ, Kwaliteitswet zorginstellingen  45

L leefplan  119 leiderschap  69 Leidschendamconferentie 1989  42

M maatschappelijke verantwoordelijkheid  70 management  19, 67 –– informatie  70 –– middelen  70 –– personeel  70 –– proces  69 marketing  71 medewerkersraadpleging  71 medische besluitvorming  124 Meldingen Incidenten Cliëntenzorg (MIC)  72 methode  85

149 Register

MIC, Meldingen Incidenten Cliëntenzorg  72 middenkader  73 mindmap  103 MIP-commissie  72 missie  68 multidisciplinaire richtlijn  88

N Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)  58 Nederlands Instituut voor onderzoek in de EersteLijnsgezondheidszorg (NIVEL)  57 Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW)  58 Nederlandse Kwaliteitsprijs (NKP)  69 NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap  58 NIVEL, Nederlands Instituut voor onderzoek in de EersteLijnsgezondheidszorg  57 NIZW, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn  58 NKP, Nederlandse Kwaliteitsprijs  69

O overheid  22, 40

P Pareto-analyse  100 patiëntenbeweging  14, 59 Patiëntenfederatie Nederland  40 patiëntenorganisatie  40 patiëntveiligheid  72 politiek  40 positieve gezondheid  30 praktijkvoorbeeld  121 prestatie-indicator  73 probleemoplossing  74 projectgewijs werken  78 protocollering  87

R Raad voor Accreditatie  60 Regeling voor het Staatstoezicht  41 registratie  72 risicobeleid  72 rol  85 RUMBA-regel  101

S 5S-methode  105 Slim en Slank  132 Staatstoezicht op de volksgezondheid  58 standaardisatie  87 Sting  58 strategie  69 stroomschema  98 stuurgroep  68 supervisie  87 systeem –– extern  56 –– intern  56 systematische kwaliteitsbevordering  89

T techniek  85 tijdvreter  132 toetsing  90 –– afdelingsgebonden  110 –– centrale  110 –– decentrale  110 Trimbos-instituut  57

V vaardigheid  85 Value Based Healthcare  142 vermaatschappelijking  142 verrichtingenprotocol  88 verzekeraar  58 visgraatdiagram  97 vraaggerichtheid  33

W waardering –– door het personeel  70 –– gebruikers-  70 werkgeversorganisatie  40 werknemersorganisatie  40 werkoverleg  86 werkveldorganisatie  39 Wet BIG, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  43 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)  45 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)  46

A– Z

Wet op de beroepen in de individuele Gezondheidszorg (Wet BIG)  43 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)  44 Wet op de Uitoefening der Geneeskunst  41 WGBO, Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst  44 Wkkgz, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg  45 Wmo, Wet maatschappelijke ondersteuning  46

Z zelforganisatie  78 zelfsturing  78 zorggebruiker  12 Zorginstituut Nederland  62