Kindertandheelkunde deel 2 [2 ed.] 978-90-313-9192-9, 978-90-313-9193-6 [PDF]

Zitiervorschau

KINDERTANDHEELKUNDE 2 Tweede, herziene druk

Dr. W.E. van Amerongen Prof. dr. L.C. Martens Dr. G. Stel Dr. J.S.J. Veerkamp

Kindertandheelkunde deel 2

Kindertandheelkunde deel 2 Onder redactie van: Dr. W.E. van Amerongen Prof. dr. L.C. Martens Dr. G. Stel Dr. J.S.J. Veerkamp

Houten 2013

Ó 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 9192 9 NUR 887 Ontwerp omslag: Boekhorst design, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF, Den Haag (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Eerste druk, 2004 Tweede, herziene druk, 2013

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Auteurs

9

Voorwoord 29

29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.7

30

30.1 30.2 30.3 30.4 30.5

31

31.1 31.2 31.3 31.4 31.5

32 11

Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen 13 P.J. De Coster, L.C. Martens Inleiding 13 Glazuurstoornissen 13 Behandelen van glazuurstoornissen 14 Behandelen van dentinestoornissen 19 Toekomstmogelijkheden 19 Behandelingsstrategiee ¨n 19 Kaasmolaren 20 Casuı¨stiek 21 Richtlijnen 24 Literatuur 24 Carie ¨srisico 25 C. van Loveren, J.S.J. Veerkamp Inleiding 25 Het individuele carie¨srisico 26 Pragmatische aanpakken 33 Conclusie 37 Samenvatting 37 Casuı¨stiek 37 Richtlijnen 38 Literatuur 38 Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen 41 M.D.A. Petit, G.A. van der Weijden, U. van der Velden Inleiding 41 Het gezonde parodontium van het melk-, wisselen blijvende gebit 41 Etiologie van parodontale aandoeningen bij kinderen 42 Classificatie van parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen 43 Parodontale diagnostiek 49 Parodontale behandeling 50 Literatuur 51

32.1 32.2 32.3 32.4

33

33.1 33.2 33.3 33.4 33.5

34

34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 34.7 34.8

¨s in melkeleBehandeling van (diepe) carie menten 53 G. Stel, J.S.J. Veerkamp, W.E. van Amerongen, L.C. Martens, M.C.M. van Gemert-Schriks Inleiding 53 Management van carie ¨s in melkelementen 56 Pulpabehandelingen 61 Extractie 63 Literatuur 63 Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek 65 L.C. Martens Inleiding 65 Classificatie en omschrijvingen 65 Epidemiologie 67 Etiologie 70 Complicaties die kunnen optreden na beschadiging ten gevolge van trauma 71 Onderzoek 73 Richtlijn 79 Literatuur 80 Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit 81 L.C. Martens, R.G.E.C. Cauwels Inleiding 81 Epidemiologie en etiologie 82 Radiologisch onderzoek 82 Behandeling van beschadigingen van de harde tandweefsels en de pulpa 83 Behandeling van beschadigingen van het parodontium 84 Posttraumatische complicaties 86 Extractie 88 De gevolgen van een melktandtrauma voor de ontwikkeling van de blijvende elementen 88 Casuı¨stiek 89 Richtlijnen 90 Literatuur 90

6

Kindertandheelkunde deel 2

35

Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit 91 R.G.E.C. Cauwels, L.C. Martens Inleiding 91 35.1 Beschadigingen van de harde tandweefsels en de pulpa 91 35.2 Beschadigingen van het parodontium 99 35.3 Besluit 103 Literatuur 103 36

36.1 36.2 36.3 36.4 36.5 36.6 36.7 36.8 36.9

37

37.1 37.2 37.3 37.4 37.5 37.6

38

38.1 38.2 38.3 38.4 38.5

39

Orale pathologie bij kinderen 105 I. van der Waal, J.A. Baart Inleiding 105 Aandoeningen van het mondslijmvlies 105 Aandoeningen van het tandvlees en de nog tandeloze kaakwal 108 Zwellingen van de weke delen 108 Afwijkingen van de speekselklieren 109 Niet-dentogene cysten 110 Dentogene cysten 110 Dentogene tumoren 112 Botafwijkingen 112 Casuı¨stiek 114 Richtlijnen 116 Literatuur 116 Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patie ¨nten 117 J.E. Raber-Durlacher, D. Bresters Inleiding 117 Kwaadaardige aandoeningen bij kinderen 117 Orale symptomen van de maligniteit 120 Orale complicaties ten gevolge van de behandeling 120 Preventieve behandelingsstrategiee ¨n 122 Conclusie 124 Casuı¨stiek 124 Richtlijnen 124 Literatuur 125 Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen 127 J.A. Baart, J.F.L. Bosgra, M. Gilijamse Inleiding 127 Ontstekingen 127 Cysten 128 Ontwikkelingsstoornissen 130 Autotransplantatie van gebitselementen 140 Casuı¨stiek 143 Richtlijnen 143 Literatuur 143

Orthodontie 145 H.J.W. Wassenberg, P.J.M.R. Bakker Inleiding 145 39.1 Factoren die een rol spelen bij de skeletale ontwikkeling 145

39.2 Stadia van de dentale ontwikkeling en de factoren die daarbij een rol spelen 152 39.3 Afwijkingen in de verschillende stadia van de gebitsontwikkeling en de begeleiding daarvan 157 Richtlijnen 166 Literatuur 167 40

40.1 40.2 40.3 40.4 40.5 40.6 40.7

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit 169 H.J. de Kloet, F.J.M. Roeters Inleiding 169 Carie ¨s 170 Traumata 170 Agenesiee ¨n 181 Verkleuringen 182 Afwijkingen in vorm en structuur 188 Standafwijkingen 190 Tot besluit 192 Richtlijnen 193 Literatuur 194

Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie 197 L.C. Martens, R.G.E.C. Cauwels, L.A.M. Marks Inleiding 197 41.1 Epidemiologische gegevens 198 41.2 Bijzondere problematiek 200 41.3 Ten slotte 204 41.4 Casuı¨stiek 204 Richtlijnen 206 Literatuur 206

41

42

42.1 42.2 42.3 42.4

Het kind met beperkingen: aspecten van mondhygie ¨ne 209 L.C. Martens, R.L.R.G. Leroy Problematiek bij het uitvoeren van mondhygie ¨ne 209 Aangepaste mondhygie ¨ne 210 Chloorhexidine als aanvulling bij mechanische plaquecontrole 211 Mondhygie ¨ne in de instelling 214 Richtlijnen 214 Literatuur 215

Kinderen met psychiatrische en psychische problemen. Een globaal overzicht 217 T.F.H. Scheers Inleiding 217 43.1 Niveaus van vaardigheden 217 43.2 Epidemiologie 217 43.3 Psychiatrische en psychische stoornissen 217 Richtlijnen 222 Literatuur 223 43

Inhoud

44

44.1 44.2 44.3 44.4

7

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling 225 L.C. Martens, R.L.R.G. Leroy, L.A.M. Marks Inleiding 225 Kinderen met een verstandelijke beperking 225 Verstandelijke beperking bij syndromen: het syndroom van Down 227 Kinderen met een sociale beperking: autisme en ADHD 232 Kinderen met een motorische beperking 237 Richtlijnen 240 Literatuur 241

Werken met kinderen met een beperking 243 L.C. Martens, J.K.M. Aps Inleiding 243 45.1 Werkomgeving 243 45.2 Hulpmiddelen 245 Richtlijnen 250 Literatuur 250

46.1 46.2 46.3 46.4

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen Gelijknamige Werkgroep Overzicht aanbevelingen 251 Mondzorg voor jeugdigen 257 Screening 263 Preventie 271

1 2 3 4

7 8

251

Diagnostische instrumenten Behandeling 288 Organisatie van zorg 300 Implementatie 302 Literatuur

5 6

45

46

46.5 46.6 46.7 46.8

9 10 11 12 13

282

307

Bijlagen 315 Verslag literatuursearch richtlijnontwikkeling ‘Mondzorg voor Jeugdigen’ 316 Hulpmiddelen bij het monitoren van laesies 337 Risicomanagement mondziekten PMO 338 Stroomdiagram risicomanagement PMO per cyclus (carie ¨s en erosieve slijtage) 339 Informatie over BeWE 340 Basisadvies en aanvullend advies Carie¨spreventie 341 Sealants 342 Stroomdiagram frequentie BW ro ¨ntgenopnamen 343 Implementatie richtlijn 345 Afkortingenlijst 346 Orthodontische indicatiekaart 347 Jeugdgezondheidszorg; collectieve en individuele preventie 349 NEXØ 350 Register

353

Auteurs

Dr. W.E. van Amerongen Prof. dr. J.K.M. Aps Dr. J.A. Baart Dr. P.J.M.R. Bakker Drs. J.F.L. Bosgra Drs. D. Bresters Dr. R.G.E.C. Cauwels Prof. dr. P.J. De Coster Dr. M.C.M. van Gemert-Schriks M. Gilijamse Drs. H.J. de Kloet Dr. R.L.R.G. Leroy Prof. dr. C. van Loveren Prof. dr. L.A.M. Marks Prof. dr. L.C. Martens Dr. M.D.A. Petit Dr. J.E. Raber-Durlacher Prof. dr. F.J.M. Roeters T.F.H. Scheers Dr. G. Stel Dr. J.S.J. Veerkamp Prof. dr. U. van der Velden Prof. dr. I. van der Waal Drs. H.J.W. Wassenberg Prof. dr. G.A. van der Weijden

Werkgroep Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: Mw. dr. N.G. Blanksma, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, Universitair Medisch Centrum, Groningen Mw. dr. B. Bokhout, Vereniging van Orthodontisten Mw. L. Bouwman, Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (tot juni 2010) Mw. N.G.J.H. Broeren, Nederlandse Vereniging van Die¨tisten Mw. drs. A.M.T. Buiting, voorzitter, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland Mw. drs. A.L.L. van Foreest, Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (vanaf juni 2010) Mw. dr. M.C.M. van Gemert-Schriks, Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde Dhr. drs. Th.A. Goedendorp, Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde Mw. drs. J.P. van Groenestijn, CBO (vanaf mei 2010) Dhr. dr. R.J.M. Gruythuysen, Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde

Mw. drs. L.D. van Herwijnen, Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandzorg Dhr. P. Helderop, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie Mw. drs. J.B. Krikken, ACTA Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (tot mei 2011) Mw. H.M.P. Kurstjens, opleiding Mondzorgkunde, Hogeschool Arnhem/Nijmegen Dhr. prof. dr. C. van Loveren, Nederlandse Vereniging voor Mondgezondheid/Ivoren Kruis Dhr. dr. Th.G. Mettes, tandarts-onderzoeker implementatie richtlijnen IQ Healthcare UMC St. Radboud, Nijmegen Dhr. drs. B.J. Njio, Nederlandse Vereniging van Orthodontische Studie (NVOS) Mw. drs. C.M.M. Ooms, Samenwerkende Regionale Instellingen voor Jeugdtandverzorging Mw. drs. I. van Oosterhout-de Jong, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland Dhr. dr. P.N. Post, senior adviseur, CBO (tot november 2010) Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis, Dordrecht (vanaf november 2011) Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO Mw. D.E. Slot MSc., Nederlandse Vereniging van Mondhygie¨nisten Mw. drs. B. Spaan, COBIJT, Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde Dhr. dr. G. Stel, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, Universitair Medisch Centrum, Groningen Dhr. dr. J.S.J. Veerkamp, ACTA Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (vanaf mei 2011) Mw. drs. B. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis, Dordrecht (tot november 2011) Dhr. dr. J.P. van Wouwe, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Dhr. drs. T.G.M. Zuidgeest, Vereniging tot bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten

Adviseur werkgroep: Dhr. dr. A.J.P. van Strijp, ACTA Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam

Voorwoord

Het is alweer een flinke tijd geleden dat een herziene versie van Kindertandheelkunde deel 1 uitkwam. Hoog tijd om ook deel 2 aan te passen aan de laatste inzichten. Voor u ligt deze vernieuwde versie en zoals voor de hand ligt, is er het nodige veranderd. Sommige hoofdstukken hebben betrekkelijk weinig aanpassingen ondergaan, maar vele andere zijn drastisch aangepakt. Er zijn zelfs hoofdstukken volledig weggelaten en vervangen door geheel nieuwe. De redactie heeft ervoor gekozen om twee hoofdstukken die wetenschappelijk diepgaand waren onderbouwd en daardoor nogal theoretisch van aard waren, te vervangen door een meer praktisch georie¨nteerd hoofdstuk. Het betreft de beschrijving van de behandeling van (diepe) carie¨s in melkelementen. Verder is er een lijvig hoofdstuk toegevoegd: de Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen. Deze richtlijn is het resultaat van een initiatief van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) en de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK). Er is een werkgroep samengesteld met vertegenwoordigers uit diverse disciplines. Deze werkgroep heeft zich zeker twee jaar beziggehouden met het vaststellen van een richtlijn voor de kindertandheelkunde conform de daarvoor geldende regels zoals die ook worden toegepast in de geneeskunde. Deze richtlijn is recentelijk door alle partijen onderschreven en het zou een gemiste kans zijn deze niet op te nemen in Kindertandheelkunde deel 2. De redactie ziet de richtlijn als een document voor

de algemene praktijk, dat richting geeft aan ontwikkelingen in de kindertandheelkunde; de individuele zorgverlener kiest uiteindelijk voor de behandeling die voor zijn patie¨nt het meest geschikt lijkt. Hoewel het werken volgens evidence-based principes ook in de tandheelkunde algemeen zijn toepassing heeft gevonden, wil dat nog niet zeggen dat er voor iedere handeling ook een harde onderbouwing is te vinden. Integendeel, vaak komt het neer op een afweging van de beschikbare literatuur, waarbij niet zelden – en dus ook binnen de hiervoor genoemde landelijke werkgroep – compromissen (moeten) worden gesloten, waarbij de klinische ervaring van de behandelaar een doorslaggevende rol kan spelen. Omdat de landelijke richtlijn op punten niet altijd gelijk is aan de richtlijnen zoals die door de diverse auteurs aan het einde van ieder hoofdstuk zijn opgesteld, heeft de redactie gemeend deze, gelijk aan de opzet van deel 1, te moeten handhaven. De redactie is zich ervan bewust dat (aspecten van) nationale richtlijnen kunnen verschillen van Europese of internationale. Ook de lezer van dit handboek moet zich dat realiseren. Naast herziening van de tekst, is ruime aandacht besteed aan de afbeeldingen. Ook die zijn op veel plaatsen ‘in de revisie’ gegaan, waardoor er over het geheel genomen een zeer lezenswaardig deel 2 tot stand is gekomen. Evert van Amerongen

29

Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen P.J. De Coster, L.C. Martens

Inleiding De harde tandweefsels worden in twee opeenvolgende stadia gevormd: neerslag van organische matrix en mineralisatie. Een storing in elk van deze fases kan een abnormaliteit van de tandweefsels veroorzaken, die vooral belangrijk wordt wanneer het glazuur daarbij betrokken is. Een verstoring van de matrixneerslag veroorzaakt een hypoplasie, terwijl door een storing in de mineralisatiefase een hypomineralisatie ontstaat. Hierbij kunnen naar etiologie drie soorten glazuurafwijkingen worden onderscheiden: lokale, systemische en erfelijke aandoeningen. In dit laatste geval zal ook een erfelijke dentinestoornis gevolgen hebben voor het glazuur.

op hypoplastische glazuurletsels. Wanneer het trauma na de leeftijd van vier jaar plaatsvindt, zal in de regel eerder hypomineralisatie optreden, hetgeen zich manifesteert als witte of bruine vlekken op het buccale vlak (zie verder hoofdstuk 36). Trauma geassocieerd met extractie van een melkmolaar op de leeftijd van drie a` vier jaar kan de ontwikkelende premolaar beschadigen. Een vergelijkbaar type beschadiging kan ontstaan na infectie van de melktand (turner-tand). Dit kan worden beschouwd als een ‘chemisch’ trauma aan de definitieve tandkiem door inwerking van metabolieten en nevenproducten van inflammatoire cellen.

29.1.2

systemische glazuurstoornis

De zich ontwikkelende definitieve tanden kunnen beschadigd worden door trauma of infectie van het melkgebit. Intrusie of luxatie van de melksnijtanden kan een defect veroorzaken op de definitieve tanden. Hoe jonger het kind op het tijdstip van trauma, hoe groter de kans

Glazuurstoornissen die het gevolg zijn van systemische aandoeningen zullen zich in chronologisch traceerbare patronen op de kroon manifesteren. De verspreiding van het letsel is rechtstreeks gerelateerd aan de ontwikkelingsfases van de harde tandweefsels. Klinisch dienen de letsels zich meestal aan als verkleurde en/of ingesnoerde banden of vlakken (figuur 29.1). Tabel 29.1 geeft een overzicht van de mogelijke locaties van glazuurdefecten bij een ernstige systemische stoornis in de eerste zes maanden na de geboorte. Figuur 29.2 illustreert een

29:1 j

29:2 j

Figuur 29.1 Topografische kaart van de ontwikkelingsstadia van

Figuur 29.2 Chronologische glazuurdefecten, te relateren aan

blijvende tanden, bruikbaar voor het leggen van een chronologi-

een metabole stoornis op de leeftijd van twee jaar.

29.1 Glazuurstoornissen 29.1.1

lokale glazuurstoornis

sche relatie tussen systemische ontwikkelingsstoornissen en het basale ‘insult’.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_1, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

14

29

Kindertandheelkunde deel 2

stoornis die wellicht op de leeftijd van twee jaar is ontstaan. Het is belangrijk te onderstrepen dat niet alle tanden die zich gelijktijdig ontwikkelen, dezelfde graad van hypoplasie of hypomineralisatie zullen hebben. Dit houdt verband met de alternerende fases van activiteit en ‘rust’ van de ameloblasten, die per element en zelfs per tandsite kunnen verschillen, wat ertoe leidt dat een groot deel van de glazuurletsels een gemengd hypoplastisch-hypogemineraliseerd karakter heeft (zie verder 29.2.2).

en brokkelt soms af op plaatsen waar grote occlusale belasting voorkomt. Het gevolg hiervan is attritie van het gee¨xposeerde dentine, mogelijk tot op het niveau van de omringende gingiva. Het gevolg is meestal pulpanecrose. In de meeste gevallen zijn beide dentities aangedaan, hoewel definitieve premolaren, tweede en derde molaren doorgaans minder ernstig worden aangetast.

29.1.3

29.2.1

erfelijke glazuur- en dentinestoornis

Hoewel op grond van erfelijkheid vele typen amelogenesis imperfecta kunnen worden onderscheiden (zie deel 1, hoofdstuk 25), zijn er vanuit klinisch oogpunt twee hoofdtypen: hypoplastische en hypogemineraliseerde vormen (deze laatste worden onderscheiden in het hypomaturatie- en hypocalcificatietype, naargelang de ernst van de klinische verschijningsvorm). Het glazuur bij de hypoplastische vormen kan dun zijn, maar kan op normaal gevormd glazuur lijken; het kan ‘pitted’ of ‘grooved’ zijn of grote defecten vertonen. Bij de hypogemineraliseerde vormen zal het glazuur bij doorbraak een normale dikte en een glad oppervlak hebben. Selectieve ‘chipping’ of ‘slijtage’ van de minder harde zones en verkleuring treden pas op na doorbraak en hebben een progressief karakter. De zones van hypomineralisatie kunnen varie¨ren in grootte en verspreiding, en kunnen wit, geel of lichtbruin van kleur zijn. Imbibitie (doordrenken) van kleurende agentia uit voeding en medicatie zijn grotendeels verantwoordelijk voor het ongelijke patroon van verkleuringen. Bij dentinogenesis imperfecta (zie deel 1, hoofdstuk 25) kunnen klinisch gele tot bruinblauw ‘transparante’ tanden worden opgemerkt. Daarbij zien we radiografisch bulleuze kronen met een duidelijke cervicale insnoering, geoblitereerde pulpakamers en wortelkanalen en korte, dunne wortels. Eveneens kunnen periapicale radiolucenties voorkomen zonder aanwijsbare (cariogene) oorzaak. Het glazuur, gewoonlijk normaal gevormd, is slecht ondersteund door het defecte dentine

29.2 Behandelen van glazuurstoornissen verkleuringen

Alvorens in te gaan op de echte structurele defecten, besteden we eerst aandacht aan verkleuringen. Deze kunnen ‘extrinsiek’ of ‘intrinsiek’ van aard zijn. Intrinsieke verkleuring kan het gevolg zijn van een ontwikkelingsstoornis of van een interne verkleuring van het glazuur, ingebouwd tijdens de glazuurvorming. Hoewel dit zich klinisch manifesteert als een meer gegeneraliseerde verkleuring van het glazuur, kan ook het dentine erbij betrokken zijn. In tabel 29.2 wordt een overzicht gegeven van mogelijke verkleuringen en hun respectievelijke etiologie. De behandelingsmogelijkheden van deze verkleuringen kunnen als volgt worden samengevat: – extrinsieke verkleuringen worden eenvoudig verwijderd met abrasieve polijstpasta’s (bijvoorbeeld met puimsteen) op roterende cups of door zandstralen; – intrinsieke verkleuringen moeten, afhankelijk van hun locatie en etiologie, op een specifieke, oorzaakgerelateerde manier worden behandeld. Indien de verkleuringen oppervlakkig gelokaliseerd zijn, kunnen ze met behulp van verschillende technieken worden verwijderd, afhankelijk van de te behandelen glazuurdikte, de gewenste mate van invasiviteit van de techniek en de voorkeur voor ‘selectiviteit’ van het preparaat (Croll, 1998; Hattab et al., 1999): – selectieve bleking, door gebruik van H2O2 30% en puimsteen op roterende cups. Applicatie van diverse peroxidecarbamidepasta’s, geactiveerd onder halogeen- of ledlicht of door een warmtebron (‘in-office bleaching’, zie hoofdstuk 40), is vooral bruikbaar bij

Tabel 29.1 Situering van glazuurdefecten bij een systemische stoornis in de eerste zes maanden na de geboorte. melktanden

blijvende tanden

molaren en hoektanden

cervicale middelste 1/3

snijtanden

cervicale 1/3

eerste molaar

occlusale 1/3

centrale snijtanden en

incisale 1/3

laterale snijtanden onder hoektanden

knobbeltoppen

Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen

15

Tabel 29.2 Etiologie en classificatie van tandverkleuringen (gewijzigd naar Cameron en Widmer, 1997). kleur

etiologie

opmerkingen

extrinsieke verkleuring groen

chromogene schimmels en bacterie¨n

meestal cervicale zone (Penicillium glaucum, Aspergillus, Bacillus pyocyaneus)

geel

galpigmenten uit sulcusvocht

geelzucht en obstructie van galafvoer

oranje

chromogene bacterie¨n (Serratia marcescens, Flavobacterium lutescens, Bacillus prodigius)

meestal cervicale zone

zwart

ijzersulfaat, mangaanoxide en kaliumchloraat; inname via voedingssupplementen

bruin

chromogene bacterie¨n (Actinomyces)

arrested caries

intrinsieke verkleuring met lokale staining op een of meer tanden geel/bruin

ontwikkelingsstoornis

meestal na trauma of infectie

wit

ontwikkelingsstoornis

lokale demineralisatie op definitieve tand, na trauma of infectie

roze

interne resorptie

gaat vooraf aan uitvallen van melktand of na trauma

grijs/zwart

amalgaam-staining

lekkage van oude amalgaamvulling

gegeneraliseerde chronologische verkleuring lichtgeel

tetracycline, demeclocycline

niet-geoxideerde fluorescerende inclusies (onder UVlicht) in pas doorgebroken tanden

geel/geelbruin

oxytetracycline, chloortetracycline

geoxideerde fluorescerende inclusies (onder UV-licht), kan donkerder worden

geel/bruin

systeemziekte (metabool)

stoornis treft het glazuur van alle tanden die zich tijdens de ziekte ontwikkelen

gegeneraliseerde intrinsieke verkleuring van ´ e´ en tand tot een volledige dentitie grijsbruin

avitale tand

na trauma, necrose of endodontische behandeling

grijs

congenitale oxalose of hyperoxalurie

beide dentities aangetast

geelbruin tot donkergeel

amelogenesis imperfecta

meestal beide dentities aangetast, frequent met hypoplastische zones

groenblauw

hyperbilirubinemie

prematuren en kinderen met ernstige leverziekte, alleen melkgebit, neemt af met de tijd

blauwbruin (transparant)

dentinogenesis imperfecta

alle tanden gelijkmatig verkleurd, mogelijk symptoom van osteogenesis imperfecta

roodbruin

congenitale porfyrie

alle tanden gelijkmatig aangetast, fluorescerend (onder UV-licht)

wit

fluorosis

meestal alleen definitief gebit

blauw/zwart

congenitale ochronosis

beide dentities aangetast

grijsroze

sikkelcelanemie

alleen definitief gebit, cervicale helft

groengeel

congenitale atresie van galafvoer

alleen melkgebit

grote gegeneraliseerde verkleuringen die selectief behandeld moeten worden, zonder beschadiging van het omringende, gezonde glazuur; – macroabrasie, door wegfrezen en polijsten van het glazuurletsel met behulp van een twaalfbladige composietfineerboor of diamantboor fijn grid, gevolgd

door polijstrubbers onder waterkoeling. Luchtabrasie is een doeltreffend alternatief, maar vereist aangepaste apparatuur en de nodige ervaring (zie verder); – ‘etch-and-microcutting’, door gladfineren van het met 35% fosforzuur gee¨tste glazuurletsel met behulp van composietfineerboren en polijstrubbers. De hoeveel-

16

29

Kindertandheelkunde deel 2

moet dientengevolge een ruime en licht verdiepte bevel worden geprepareerd (Tong et al., 1993; Segura et al., 1997; Ashkenazi en Sarnat, 2000).

heid glazuur die wordt verwijderd, is uiteraard sterk afhankelijk van de tijdsduur en de druk op de turbine of micromotor. Deze sterk invasieve techniek vereist de nodige ervaring met glazuurletsels en wordt bij voorkeur beperkt tot het behandelen van sterk verkleurde en/of sterk gedemineraliseerde glazuuroppervlakken die bovendien voldoende dik zijn; – microabrasie (in de Angelsaksische literatuur ook ‘abrosion’ genoemd, als samentrekking van abrasion/ erosion), door polijsten met HCl 18% en siliconecarbideabrasief op roterende cups; verwijdert gemiddeld 50 mm glazuur per polijstbeurt van 30 seconden. Applicatie met speciale cups op een high torque reductiehoekstuk 2,7 : 1 (groene ring) op maximale snelheid wordt aanbevolen. Zeer goede resultaten worden behaald met Opalustre1 (Ultradent Prod. Inc., www.ultradent.com/products), een abrasief HCl-preparaat dat in pastavorm wordt aangeboden in spuitjes, teneinde een stabiele consistentie van het abrasief en een veilige applicatie te kunnen garanderen (figuur 29.3). Recent onderzoek toont de vorming van een dunne, amorfe ‘smeerlaag’ van gecondenseerde glazuurpartikels aan, die een verhoogde zuurresistentie vertoont en een significante carie¨sdaling van de behandelde oppervlakken met zich meebrengt. Indien dit amorfe oppervlak in een adhesieve vulling wordt betrokken,

Bij microabrasie en/of ‘in-office bleaching’ moet altijd rubberdam worden geplaatst, die goed rond de gebitselementen moet worden afgesloten (zie deel 1, hoofdstuk 21). Natriumbicarbonaatpasta is een eenvoudige en goedkope zuurneutralisator die door de apotheker met methylcellulose hoog viskeus kan worden toebereid. Deze pasta kan als aanvullende bescherming van de zachte weefsels worden aangebracht onder de rubberdam. Op die manier beschermt de pasta tegen lekkage van caustische stoffen. Een alternatief is OraSeal-Caulking1 (Ultradent Prod. Inc.) dat op analoge wijze onder de rubberdam kan worden aangebracht. Op grond van eigen ervaring in de kliniek is het wenselijk de behandeling af te sluiten met een lokale applicatie van een kleurloze natriumfluorideoplossing om het risico van absorptie van kleurstoffen uit de gel tegen te gaan. Indien gewenst, kan verder worden gebleekt met behulp van ‘home-bleaching’-technieken met een lichte peroxideconcentratie. De amorfe glazuurlaag, die na microabrasie is ontstaan, blijkt geen invloed te hebben op het blekingsproces (Tong et al., 1993). Sensibiliteit tijdens en na ‘home bleaching’ is een frequent op-

29:3a j

29:3b j

29:3c j

29:3d j

Figuur 29.3 Microabrasie van het bovenfront van een jonge tiener (lokale demineralisatiedefecten). a Klinisch beeld na isolatie met rubberdam en profylaxe met cups en puimsteen. b Applicatie van Opalustre1 via spuittip. c Abrasie met roterende cups. d Resultaat na drie behandelingen van 30 seconden.

Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen

29:4a j

17

29:4b j

Figuur 29.4 Gegeneraliseerde, intrinsieke verkleuring van het blijvende gebit bij congenitale galstenose/juveniele levertransplantatie: systemische inbouw van bilirubine (chromofoor molecuul). a Preoperatief beeld. b Esthetisch herstel met composietfacings.

tredend ongemak. Dit wordt het beste bestreden door de bleektray, gevuld met een kleurloze ‘desensitizing gel’ (bijvoorbeeld Den-Mat Desensitize1) dagelijks gedurende een korte periode (10-15 min.) te dragen. Verkleuringen veroorzaakt door metabole insulten of systeemziekten hebben de reputatie dat ze vrij hardnekkig zijn wegens hun diffuse ‘inbouw’ in de anorganische en organische componenten van de glazuurmatrix. Bij deze diepe intrinsieke verkleuringen is dikwijls een lokale verwijdering van het glazuur (macroabrasie) nodig en herstel met composiet (figuur 29.4). Daarbij moet echter de nodige aandacht worden geschonken aan de mineralisatiegraad van de glazuurlaag die men wil etsen voor adhesieve vultechnieken. Indien deze sterk poreus is, of indien er over een grotere diepte gedemineraliseerd glazuur gee¨tst moet worden, is het opportuun alle glazuur lokaal te verwijderen en met dentineadhesieven te werken (zie verder: hypomature letsels en hypocalcificatie). De resultaten bij bleken van diepe intrinsieke verkleuringen zijn sterk wisselend en, door de frequente binding van het chromofore molecuul op ‘mobiliseerbaar’ calcium, dikwijls van tijdelijke aard. Een behandeling met porselein ‘laminate veneers’ en kronen bij adolescenten moet worden uitgesteld totdat de gingivale aanhechting gestabiliseerd is ter hoogte van de glazuur-cementgrens. Indien adhesieve restauraties aangewezen zijn, moet wederom de nodige aandacht aan de etsbaarheid van het glazuuroppervlak worden besteed. Indien bovendien vooraf microabrasie werd toegepast, moet ofwel de etstijd worden verlengd tot 90 seconden, of moet door discrete macroabrasie de amorfe smeerlaag worden verwijderd (Tong et al., 1993; Segura et al., 1997).

29.2.2

glazuurdefecten

In het algemeen kunnen de volgende ‘vuistregels’ worden geformuleerd voor het restaureren van glazuurde-

fecten, alle verwijzend naar de etiologie of het karakter van de glazuurstoornis (Nel et al., 1997; Rosenblum, 1999; Chan et al., 2011). Hypoplastische zones vertonen doorgaans een normale mineralisatie (kwantitatief defect) en kunnen op de klassieke wijze worden gee¨tst. In de literatuur zijn jammer genoeg geen gegevens te vinden over: – de bindingssterkte aan het abnormale glazuur; – het ultrastructurele aspect en morfologische patroon van het gee¨tste oppervlak; – de etsdiepte in relatie tot het specifieke orie¨ntatiepatroon van de glazuurprismata in de te behandelen afwijkende zone; – de optimale concentratie citroen- of fosforzuur voor de etstechniek. Over de ‘long-term outcome’ van etstechnieken is dus weinig te voorspellen. Ook de verschijningsvorm e´n verspreiding van de hypoplastische letsels moeten worden betrokken in de ‘restauratieve prognose’. Beperkte, omschreven of gelokaliseerde hypoplastische zones zijn slechts in enkele gevallen volledig hard (zuivere hypoplasie) en hebben een betere prognose dan gegeneraliseerde hypoplasie (subtypen van amelogenesis imperfecta en/of secundaire letsels bij metabole of genetischsyndromale aandoeningen). Bovendien komt hypoplasie frequent voor in combinatie met lichte hypomineralisatie, hetgeen de glazuuretstechnieken bemoeilijkt. In dat geval moet vooraf de mineralisatiegraad van het glazuur worden getoetst door over de te identificeren zone te schrapen, of het letsel ‘droog te leggen’. Een zuivere hypoplasie zal niet schilferen (uiteraard na grondige plaque- en tandsteenverwijdering) en bij uitdrogen niet progressief mat wit kleuren; de hypoplasie kan dan op betrouwbare wijze worden gee¨tst. Zodra schilfering optreedt, moet de practicus beducht zijn voor retentieverlies van de restauratie, en voorbereidende maatregelen nemen zoals hierna vermeld.

18

Kindertandheelkunde deel 2

29 29:5a j

29:5b j

Figuur 29.5 Glazuurdefecten van het hypomaturatie-type, vermoedelijk van systemische oorsprong (let op de gespreide aanwezigheid met variabele expressie op de 22, 41 en 31). a Preoperatief beeld: afschilferend, opaak glazuur op de 11 en 21. b Esthetisch herstel na wegfrezen van het gehypomineraliseerde glazuur, en opbouw met composiet.

Hypogematureerde letsels vertonen een lichte graad van onvoldoende mineralisatie (kwalitatief defect) en komen meestal op dezelfde tand in wisselend harde (normaal gemineraliseerd) en zachtere zones voor. De letsels moeten dus strikt per tand worden beoordeeld. De zuivere vorm van hypomineralisatie komt alleen voor bij bepaalde subtypen van amelogenesis imperfecta, in het bijzonder het snow-capped type (zie deel 1, hoofdstuk 25), en is vrij zeldzaam. Meestal hebben de letsels een ‘gemengd’ karakter (zie hiervoor), en kan niet exact worden aangegeven waar zich de overgang tussen hypomineralisatie en hypoplasie bevindt. Als vuistregel kan men dus het beste aanhouden dat een element in het kader van de restauratieve prognose als hypogemineraliseerd moet worden beschouwd zodra er enige afschilfering (bij schrapen met een sondepunt – spontane ‘chipping’ van glazuur aan snijranden) of matwitte verkleuring (bij droogleggen) wordt bemerkt. De graad en verspreiding van imbibitie of doordrenking met kleurstoffen, indien aanwezig, kan eveneens als eenvoudige maatstaf gelden voor de inschatting van het aandeel van hypomatuur glazuur. Lokale letsels van het hypomaturatie-type vormen het grootste deel van de glazuurdefecten. De keuze van restauratietechnieken leidt echter tot specifieke problemen, omdat het karakter van het defect moeilijk evalueerbaar is. Meestal zal restauratie uitsluitend noodzakelijk zijn als er een substantieel verlies is en/of blekingstechnieken en microabrasie hebben gefaald. Het is van groot belang de ‘adhesieve kwaliteit’ van het overblijvende, onderliggende glazuur in de behandelingsstrategie te betrekken. Indien het glazuur dat zich onmiddellijk rond en onder de defecte zone bevindt, bij sonderen hard is en niet doordrenkt met kleurstoffen, is een betrouwbare hechting na kort etsen (20-30 s) te verwachten. In alle andere gevallen verdient het de voorkeur het verdachte glazuur te verwijderen en denti-

neadhesieven of glasionomeren te gebruiken, eventueel na een testfase met normale composietbonding (figuur 29.5). Als alternatief kan, door zijn selectief invasief karakter (zie verder), luchtabrasie onder geringe druk uitkomst bieden. Verder blijkt dat voorbehandelen van het geabradeerde glazuur met natriumhypochloriet 5% tot een betere hechting van composiet zou leiden (Venezie et al., 1994). Hoewel betrouwbaar onderzoek tot nu toe ontbreekt, lijkt dit logisch te verklaren door het wegwassen van organische verontreinigingen tussen de glazuurprismata (in feite de niet of slecht gemineraliseerde delen van de vroege glazuurmatrix). Hypocalcificatie presenteert zich meestal als het quasi totaal ontbreken van glazuur (uiteraard afhankelijk van de ernst van de afwijking), met hier en daar gemakkelijk af te schrapen geelbruine restanten glazuur. Een juiste diagnose is wederom zeer belangrijk. Bij doorbraak vertonen deze elementen glazuur met een normale dikte, dat zacht is en krijtwit, en snel doordrenkt raakt van kleurstoffen uit de voeding. Indien er geen onderliggend dentinedefect aanwezig is, moet elk glazuurrestant in de getroffen zone grondig worden verwijderd en kan voor composiethechting gebruik worden gemaakt van dentineadhesieven of glasionomeren, of kan worden geopteerd voor kroon- en brugwerk (Williams en Becker, 2000). Fluorotisch glazuur verdient een aparte benadering. Het is bekend dat de oppervlakkige glazuurlaag meestal een normale tot verhoogde mineralisatiegraad bezit. De eerste stap in de esthetische behandeling dient te bestaan uit microabrasie, gevolgd door bleken met peroxidecarbamide 35% (‘in-office bleaching’). Glazuurpreparatie via macroabrasie moet zo veel mogelijk worden vermeden, omdat zich onder de harde, oppervlakkige laag vaak een zachtere zone bevindt. Daardoor komt het vaak voor dat de buitenste, hardere glazuurlaag (inclu-

Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen

sief composiet) ‘afchipt’ (Croll, 1998; Pourghadiri et al., 1998). Naar het vitaal bleken van glazuurhypomineralisaties en (-hypoplasiee¨n) is tot nu toe vrijwel geen wetenschappelijk onderzoek verricht, hoewel enkele auteurs gunstige resultaten rapporteerden met ‘home-bleaching’-technieken (Croll, 1998; Nel et al., 1997). Omdat het karakter van hypomineralisatiedefecten moeilijk te beoordelen is, blijft het effect van vitaal bleken echter onvoorspelbaar wat betreft resultaat, stabiliteit en invloed op de vitaliteit van de behandelde elementen. Het verdient in elk geval de voorkeur met lage concentraties peroxiden (maximaal 10%) en met korte, gespreide applicatieperiodes te werken.

29.3 Behandelen van dentinestoornissen Gegeneraliseerde dentinestoornissen in het melk- of definitieve gebit worden klinisch meestal gekenmerkt door grijsbruine, transparante verkleuringen en selectieve glazuurbroosheid. De conventionele bleektechnieken zorgen slechts zelden voor verbetering (Croll en Sasa, 1995) en in het melkgebit falen adhesieve restauraties meestal doordat de dunne en broze glazuurlaag afbrokkelt. Bovendien presenteert een aanzienlijk deel van de jonge patie¨nten zich met (gevorderde) attritie van alle melkelementen, zodat een behandeling met stalen kronen in het melkgebit en frequent ook op de eerste definitieve molaren aangewezen is. De dikwijls bolle kroonvorm met uitgesproken cervicale constrictie vormt evenwel een frequent optredend obstakel bij het preparen en plaatsen van dergelijke voorlopige voorzieningen. De patie¨nt moet zich ervan bewust zijn dat ondanks alle inspanningen voor conserverende behandeling, het niet zeker is dat de tanden behouden kunnen blijven. In de regel probeert men de gebitselementen zo lang mogelijk te behouden, waarbij rekening moet worden gehouden dat op lange termijn gebitsprothesen nodig kunnen zijn. Bij jonge patie¨nten verdient het de voorkeur een afneembare gebitsprothese te laten aanpassen over de gladgemaakte wortelresten. Deze benadering verzekert de retentie op de alveolaire bogen. Later is het maken van een klassieke volledige gebitsprothese niet uitgesloten. In overleg met patie¨nt en kaakchirurg kan ook een behandeling met implantaten worden overwogen. Algemeen geldt echter dat een vroege, ‘conservatieve’ aanpak de beste prognose heeft (Larsson en Nordblom, 1981; Eerikainen, 1981; Darendeililer-Kbab en Marechaux, 1992; Bouvier et al., 1996; Sapir en Shapira, 2001). Bij dentinestoornissen (die altijd gegeneraliseerd voorkomen, maar met variabele expressie en gradatie naargelang tandengroep I – C – PM – M) moeten voor de restauratieve tandheelkunde bovendien de volgende regels in acht worden genomen.

19

– Endodontische therapie kan sterk gecompliceerd worden door verkalkte structuren in pulpakamer en wortelkanalen. Een degelijke preoperatieve documentatie van het te behandelen element, en het gebruik van EDTA-preparaten als irrigans en/of lubricans kan de kans op succes aanzienlijk vergroten (De Coster, 2012). – Vitaal noch avitaal bleken kan enige kleurcorrectie garanderen (Croll en Sasa, 1995). Uitgebreide composietrestauraties of porselein ‘laminate veneers’ zijn vaak de enige uitweg voor een esthetische behandeling van definitieve frontelementen. Etstechnieken kunnen meestal veilig en met een normale prognose worden uitgevoerd, behalve in het melkgebit en bij definitieve gebitselementen waar abfractie van het glazuur op onbelaste plaatsen aanwezig is. In die gevallen is de histologische hechting tussen glazuur en dentine vaak gegeneraliseerd – dus voor elk element van de getroffen dentitie – verstoord. Voor de behandeling van distale elementen is meestal het plaatsen van kroon- en brugwerk nodig. – Bij het prepareren voor kroon- en brugwerk moet men attent zijn op gemakkelijk fracturerend dentine. Stifttandpreparaties moeten dan ook worden vermeden (De Coster, 2012).

29.4 Toekomstmogelijkheden Luchtabrasie is een aantrekkelijke, maar nog grondig te onderzoeken preparatiemethode voor de meestal gecombineerd voorkomende hard-tandweefseldefecten. Het lijkt logisch dat deze vorm van invasief abraderen zich perfect naar de mineralisatiegraad (lees : hardheid) van het letsel richt. Bij eenzelfde abrasierichting en eenzelfde constant gehouden eroderende kracht kan worden aangenomen dat de mate van abrasie rechtstreeks door de mineralisatiegraad van het weefsel (glazuur of dentine) zal worden bepaald. Het minder verkalkte glazuur zal – naargelang zijn lokale hardheid – dieper worden gee¨rodeerd, totdat ongeveer dezelfde mate van ‘betrouwbaar’ geprepareerd glazuur overblijft. Met de turbine of het hoekstuk blijkt dit helemaal niet zo gemakkelijk te verwezenlijken. Hoewel onderzoek hiernaar nog uitsluitsel moet geven, zijn hypomineralisatie-hypocalcificatieletsels dus een mogelijk bijkomende indicatie voor het gebruik van luchtabrasie.

29.5 Behandelingsstrategiee ¨n Het is duidelijk dat bij de hiervoor vermelde stoornissen rekening moet worden gehouden met het restgebit, de functie, de leeftijd, het behoud op lange termijn enzovoort. Zo kunnen behandelingen varie¨ren van sealen tot en met het plaatsen van gegoten kronen. In het melkgebit zal naargelang het type amelogenesis en dentino-

20

Kindertandheelkunde deel 2

6 jaar

Definitieve eerste molaren

29

Snijtanden

amalgaam composieten glasionomeren compomeren stalen kronen

12 jaar extractie + ortho

gegoten kroon

composieten composiet veneer porselein veneer

Hoektanden

18 jaar

kroon/ porselein veneer composiet glasionomeer compomeer gegoten kroon

extractie + voorlopige prothese

kroon/ porselein veneer

brugwerk/ definitieve prothese

29:6 j

Figuur 29.6 Overzicht van de behandelingsmogelijkheden bij hypoplasie en hypomineralisatie van gebitselementen (gemodificeerd naar Andlaw en Rock, 1996).

genesis imperfecta, vrij snel worden gekozen voor het plaatsen van stalen noodkronen op de melkmolaren. Op die manier kan tevens de verticale dimensie, die ten gevolge van slijtage in het gedrang komt, bewaard of hersteld worden. Indien er nog geen verlies van verticale dimensie is opgetreden, wordt soms ook gekozen voor het gebruik van composieten, glasionomeren of compomeren om ‘cracking’ en verdere attritie te voorkomen. Een overzicht van de behandelingsmogelijkheden bij hypoplasie en hypomineralisatie van gebitselementen is opgenomen in figuur 29.6.

29.6 Kaasmolaren Een typerend voorbeeld van een verworven afwijking waarvan de oorzaak grotendeels onbekend is, is de zogenoemde kaasmolaar. Sinds eind jaren zeventig van de vorige eeuw werden eerste definitieve molaren opgemerkt met wit/cre`me tot geel/bruine verkleuringen in combinatie met desintegratie van het oppervlak (Koch et al., 1987). Het klinische beeld gaf aanleiding tot de naamgeving ‘kaasmolaar’, die in Nederland voor het eerst gebruikt werd. Histologisch onderzoek maakt duidelijk dat de geel/bruin gekleurde defecten meer porositeiten vertonen en de gehele dikte van het glazuur bestrijken, terwijl de wit/cre`me gekleurde defecten in het binnenste deel van het glazuur liggen (Ja¨levik et al, 2000). Het poreuze, brosse glazuur kan gemakkelijk afbrokkelen. In dezelfde mond kan slechts e´e´n tand matig gemutileerd zijn, terwijl tegelijkertijd de glazuurkap op

de vier molaren volledig afgeschilferd kan zijn. De ernst verschilt dus van molaar tot molaar (figuur 29.7). Hoewel het fenomeen van de kaasmolaar uitsluitend deze elementen kan aantasten, waardoor het zich volledig onderscheidt van het zogenoemde chronologische defect (zie figuur 29.1), worden soms ook opaciteiten op de bovenincisieven waargenomen. In de literatuur werd dan ook de term ‘molar-incisor hypomineralisation’ (MIH) geı¨ntroduceerd (Weerheijm et al., 2001). De kans op aantasting van de bovenincisieven lijkt toe te nemen, naarmate de ernst van de aantasting van de eerste blijvende molaren toeneemt (Weerheijm et al., 2000). Bij een ernstig defect lijkt het het meest waarschijnlijk dat ook de contralaterale tand is aangetast (Alaluusua et al., 2001). Door het ontbreken van kauwkrachten is de ernst van het glazuurdefect bij de snijtanden echter veel geringer dan bij de molaren. Deze bevindingen wijzen alle in de richting van een systemische aandoening in het eerste levensjaar van het kind. Uit een reviewartikel van Ja¨levik (2010) blijkt dat de gerapporteerde prevalentie voor MIH varieert van 2,4% in Duitsland tot 40,2% in Brazilie¨. Deze grote variatie is deels te wijten aan geografische verschillen die bij alle ontwikkelingsstoornissen optreden en deels aan de diverse methoden van onderzoek. Uit onderzoek in Nederland blijken kaasmolaren bij 10% van de elfjarigen voor te komen (Weerheijm et al., 2000), terwijl dat in de Scandinavische landen oploopt tot 19% (Ja¨levik et al., 2000; Leppa¨niemi et al. 2001). Meer recent gaat de aandacht ook naar MIH op melkmolaren. In Nederland

Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen

21

29:7a j

29:7b j

29:7c j

29:7d j

Figuur 29.7 Klinische presentatie van typen kaasmolaren. a Alleen hypomineralisatie occlusale vlak (cre`mekleurig). b Hypomineralisatie occlusale vlak en ´e´en of meer knobbels; geen afschilfering. c Idem b, met substantieverlies; manifesteert zich eerst op de belaste knobbels (cusp break down). d Ernstige hypomineralisatie (hypocalcificatie); vrijwel de volledige tandkroon is aangetast; de glazuurlaag slijt of brokkelt snel af.

blijkt dat bij 4,9 % van de vijfjarigen MIH voorkomt op de tweede melkmolaar (Elfrink et al., 2008). Wat de etiologie betreft, werden in de afgelopen 25 jaar diverse mogelijke oorzaken beschreven. Luchtwegproblemen, complicaties bij de geboorte en dioxines in de moedermelk, zuurstofgebrek bij het kind in combinatie met een laag geboortegewicht, stoornissen in de calcium-fosfaathuishouding, dioxine-intoxicatie, maagdarmproblemen, diarree en hoge koorts passeerden allemaal de revue. Ook het gebruik van amoxicilline in het eerste levensjaar lijkt de prevalentie van MIH te verhogen (Laisa et al., 2009). Een kritische beschouwing laat echter zien dat de etiologie van MIH nog steeds onduidelijk is. Er is niet voldoende bewijskracht voor een van de hiervoor vermelde suggesties (Alaluusua, 2010). Er dient verder gezocht te worden naar het effect van medische problemen tijdens de prenatale, neonatale en postnatale periode (Lygidakis et al., 2008). Het is duidelijk dat verder experimenteel onderzoek in vivo en in vitro noodzakelijk is om dose/response en de achterliggende moleculaire mechanismen van het abnormaal functioneren van de ameloblasten te evalueren. De behandeling (figuur 29.8 en 29.9) van kaas(melk)molaren kan varie¨ren van een sealant tot een stalen kroon

(gebruikmakend van bijvoorbeeld de 3M kit met RVSkronen voor blijvende molaren). Aangeraden wordt deze elementen in ieder geval vroegtijdig te behandelen, hetzij preventief (indien niet carieus), hetzij curatief (indien carieus). Een behandeling met stalen kronen moet altijd als tijdelijke behandeling worden gezien in afwachting van de wisseling, een definitieve kroon of extractie. Extractie kan echter vroeger worden uitgevoerd wanneer een endodontische behandeling of een gegoten kroon geı¨ndiceerd is. Een goed advies is om rekening te houden met de vorming van de bifurcatie van de tweede blijvende molaar alvorens een eerste blijvende molaar te verwijderen. Bovendien is in deze gevallen een tijdig orthodontisch consult sterk aan te bevelen.

29.7 Casuı¨stiek Jonas meldt zich op de afdeling met een amelogenesis imperfecta van het hypomaturatie-type (figuur 29.10a en b). Eerder werden door een mondzorgverlener de buccale oppervlakken van de bovenfronttanden met een composietlaagje behandeld (figuur 29.10c en d). Na een periode van minimale orthodontie vanwege de extreme gevoeligheid werd onder algemene narcose het volledige bovenfront esthetisch hersteld (figuur 29.10e t/m h).

22

Kindertandheelkunde deel 2

hypoplastisch

29

DBSJÌTHFWPFMJH

TFBMBOUT GMVPSJEF FO

hypoplastisch

HMBTJPOPNFFS

DBSJFVTBGTDIJMGFSFOE

DPNQPNFFS TUBMFO
LSPPO

29:9a j

UJKEFMJKLF
SFTUBVSBUJF EFGJOJUJFWF
FTUBVSBUJF HFHPUFO
LSPPO

extractie(*)

JOEJFO
FOEP

JOEJDBUJF JOEJFO
LSPPO

JOEJDBUJF

29:9b j

29:8 j

Figuur 29.8 Overzicht van behandelingsstrategiee¨n bij kaasmolaren. * Extractie moet altijd worden overwogen in functie van de toekomstige prothetische, orthodontische en/of chirurgische behandeling. ** De endodontische behandeling moet als een tijdelijke behandeling worden beschouwd en kan van het type ‘scleroserende amputatie’ zijn.

29:9c j

*** Indien enkele molaren getroffen zijn en het kroonverval dermate groot is dat restauratie met gegoten kronen noodzakelijk is, moet symmetrische extractie worden overwogen. Bij een solitair voorkomende kaasmolaar kan men eventueel kiezen voor het plaatsen van een definitieve kroon.

29:9d j

Figuur 29.9 Klinische voorbeelden van conservatieve behandeling van kaasmolaren. a-b combinatie van sealant en composiet. c-d stalen kroon.

Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen

23

29:10a j

29:10b j

Figuur 29.10a Amelogenesis van het hypomaturatie-type: zicht

Figuur 29.10b Dezelfde patie¨nt: zicht op de onderkaak.

op de bovenkaak.

29:10c j

29:10d j

Figuur 29.10c Dezelfde patie¨nt: frontaal zicht in occlusie.

Figuur 29.10d Dezelfde patie¨nt: lateraal zicht in occlusie.

29:10e j

29:10f j

Figuur 29.10e Zicht op het bovenfront na verwijdering van de

Figuur 29.10f Er werden geprefabriceerde kroontjes aangepast

eerder aangebrachte composiet en prepareren van het glazuur.

om de opbouw te faciliteren.

29:10g j

29:10h j

Figuur 29.10g Lateraal zicht na esthetische restauratie.

Figuur 29.10h Frontaal zicht na esthetische restauratie.

24

Richtlijnen

Kindertandheelkunde deel 2 Hattab F, Qudeimat M, Al-Rimawi H. Dental discoloration: an overview. J Esthet Dent 1999;11(6):291-308.

29

Bij het behandelen van glazuurdefecten is de mineralisatiegraad van het getroffen glazuur bepalend voor de keuze van de esthetisch-restauratieve strategie, de blekingstechniek en de (restauratieve) prognose. Dentinestoornissen in het melkgebit leiden meestal tot extractie, terwijl bij stoornissen in het definitieve gebit de keuze tussen adhesieve restauraties of kroon- en brugwerk zal worden bepaald door de kwaliteit van de glazuur-dentinehechting. Een vroege aanpak is vereist. Afhankelijk van de ernst van de hypomineralisatie zal de behandeling van kaasmolaren varie¨ren van een preventieve restauratie tot een stalen kroon. In ernstige gevallen wordt een voorlopige behandeling uitgevoerd, in afwachting van een definitieve kroon of extractie. In dat verband is het aangewezen te overleggen met de orthodontist.

Ja¨levik B. Prevalence and diagnosis of molar-incisor-hypomineralisation (MIH): A systematic review. Eur Archives Paed Dent 2010;11:59-64. Ja¨levik B. Enamel hypomineralization in permanent first molars. A clinical, histo-morphological and biochemical study. Swed Dent J Suppl 2001;149:1-86. Ja¨levik B, Klingberg G, Nore´n JG, et al. Epidemiological study of idiopathic enamel hypomineralisation in permanent molars. Eur J Paediatr Dent 2000;3:128. Koch G, Hallonsten A-L, Ludvigsson N, et al. Epidemiological study of idiopathic enamel hypomineralization in permanent teeth of Swedish children. Comm Dent Oral Epidemiol 1987;15: 279-85. Laisi S, Ess A, Sahlberg C, et al. Amoxicillin may cause molar incisor hypomineralisation. J Dent Res 2009;88:132-6. Larsson E, Nordblom A. Thirteen-year-old boy with dentinogenesis imperfecta: pedodontic and orthodontic treatment. Swed Dent J 1981;5:213-7.

Literatuur

Leppa¨niemi A, Lukinmaa P-L, Alalusuua S. Non-fluoride hypomineralization in the permanent first molars and their impact

Alaluusua S, et al. Developmental defects of the dental hard tissues and their treatment. In: Pediatric dentistry, a clinical approach. Kopenhagen: Munksgaard; 2001. p. 273-99. Alaluusua S, Aetiology of molar-incisor hypomineralisation: A systematic review. Eur Archives Paed Dent 2010;11:53-8. Andlaw RJ. Rock WP. Abnormalities of tooth structure. In: A manual of paediatric dentistry. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1996:141-8. Ashkenazi M, Sarnat H. Microabrasion of teeth with discoloration resembling hypomaturation enamel defects: four-year followup. J Clin Pediatr Dent 2000;25(1):29-34. Bouvier D, Duprez JP, Morrier JJ, et al. Strategies for rehabilitation in the treatment of dentinogenesis imperfecta in a child: a clinical report. J Prosthet Dent 1996;75(3):238-41. Cameron A, Widmer R. Dental anomalies. In: Handbook of pediatric dentistry. Philadelphia: Mosby-Wolfe; 1997:179-220. Chan KH, Ho EH, Botelho MG, Pow EH. Rehabilitation of amelogenesis imperfecta using a reorganized approach: a case report. Quintessence Int 2011 May;42(5):385-91. Croll TP. Esthetic correction for teeth with fluorosis and fluorosislike enamel dysmineralisation. J Esthet Dent 1998;10(1):21-9. Croll TP, Sasa IS. Carbamide peroxide bleaching of teeth with dentinogenesis imperfecta discoloration: report of a case. Quintessence Int 1995;26(10):683-6.

on the treatment need. Caries Res 2001;35:36-40. Lygidakis NA, Dimou G, Marinou D. Molar-incisor-hypomineralisation (MIH), a retrospective clinical study in Greek children. II. Possible medical aetiological factors. Eur arch Paed Dent 2008;9:207-17. Mars M, Smith B. Dentinogenesis imperfecta: an integrated conservative approach to treatment. Br Dent J 1982;152:15-7. Nel JC, Pretorius JA, Weber A, Marais JT. Restoring function and esthetics in a patient with amelogenesis imperfecta. Int J Periodont Restor Dent 1997;17(5):478-83. Pourghadiri M, Longurst P, Watson TF. A new technique for the controlled removal of mottled enamel: measurement of enamel loss. Brit Dent J 1998;5:239-41. Rosenblum SH. Restorative and orthodontic treatment of an adolescent with amelogenesis imperfecta. Pediatr Dent 1999;21(4): 289-92. Sapir S, Shapira J. Dentinogenesis imperfecta: an early treatment strategy. Pediatr Dent 2001;23(3):232-7. Segura A, Donly KJ, Wefel JS. The effects of microabrasion on demineralisation. Inhibition of enamel surfaces. Quintessence Int 1997;28:463-6. Tong LSM, Pang MKM, et al. The effects of etching, microabrasion and bleaching on surface enamel. J Dent Res 1993;1:67-71. Venezie RD, Vadiakas G, Christensen JR, Wright JT. Enamel pre-

Darendeililer-Kaba A, Marechaux SC. Hereditary dentinogenesis

treatment with sodium hypochlorite to enhance bonding in

imperfecta: a treatment program using an overdenture. ASDC J

hypocalcified amelogenesis imperfecta: case report and SEM

Dent Child 1992;59(4):273-6. De Coster P. Dentin disorders : Anomalies of dentin formation and structure. Endod Topics 2012, in press. Eerikainen E. Prosthetic treatment of dentinogenesis imperfecta: a case report. J Oral Rehabil 1981;8(2):97-102. Elfrink M, Schuller A, Weerheijm K, Veerkamp J. Hypominerali-

analysis. Pediatr Dent 1994;16(6):433-6. Weerheijm KL, Groen HJ, Beentjes VEVM. Prevalence in 11-year-old Dutch children of cheese molars. Eur J Peadiatric Dent 2000;3:139. Weerheijm KL, Ja¨levik B, Alaluusua S, Molar-incisor hypomineralisation. Caries Res 2001;35:390-1. Williams WP, Becker LH. Amelogenesis imperfecta: functional

zed second primary molars: Prevalence data in Dutch 5-year-

and esthetic restoration of a severely compromised dentition.

olds. Caries Res 2008;42:282-5.

Quintessence Int 2000;31(6):397-403.

Carie ¨srisico C. van Loveren, J.S.J. Veerkamp

30 Inleiding Preventie heeft het kindergebit veel goed gedaan, 50% van de vijfjarige Nederlandse kinderen is klinisch carie¨svrij. Maar de andere 50% van de peuters heeft gemiddeld acht caviteiten en bovendien is slechts 25% van deze caviteiten gerestaureerd (Schuller et al., 2011). In de – nog resterende – centra voor jeugdtandheelkunde zijn de cijfers niet veel beter, alleen is het aantal gerestaureerde elementen soms hoger (Kalsbeek en Poorterman, 1999). De gegevens suggereren dat de mondzorgverleners mogelijk tegen de zorg voor jeugdigen opzien. Juist daarom kan inzicht in het carie¨srisico aanleiding zijn om extra effectieve preventieve maatregelen te nemen. Een gebrekkige conditie van het (melk)gebit heeft consequenties in het heden en voor de toekomst. Actueel zijn pijnklachten en ongemak bij eten en kauwen. Voor de toekomst bestaan de problemen uit verlies of ontstekingen van (melk)elementen. De conditie van het gebit zegt iets over de toekomst ervan. Tandbederf voorspelt tandbederf (Powell, 1998). Dat betekent dat we op basis van de conditie van het melkgebit van een vijfjarig kind een uitspraak kunnen doen over de toekomstige dentale situatie, tenzij we erin slagen het tij te keren. Is een kind nog zo jong dat er nog geen tandbederf is, dan voorspelt de hoeveelheid tandplaque wat de toestand van het gebit in de nabije toekomst zal zijn (Powell, 1998). Een systematische aanpak van de preventie zou ingezet kunnen worden om het carie¨stij te keren. Tot nu toe is niet aangetoond dat het carie¨srisico verandert door alleen bestaande caviteiten te restaureren. Aan mondzorgverleners worden steeds hogere eisen gesteld. Patie¨nten worden mondiger en de mondzorgverlener is genoodzaakt steeds meer van zijn behandelingen toe te lichten, uit te leggen of soms zelfs te verdedigen tegenover ouders. Ouders willen graag een mondzorgverlener voor hun kinderen die vriendelijk en geduldig is en de tijd neemt. Men eist van de mondzorgverlener deskundigheid en een motivatie waarom gehandeld moet worden. Aan de andere kant verwacht een mondzorgverlener

dat de ouder het kind goed heeft voorbereid op het bezoek, zodat hij snel ter zake kan komen. Dit alles maakt de zorg zeker interessanter, maar veroorzaakt ook extra tijdsdruk. Tijdsdruk zal ertoe leiden dat behandelingen zo efficie¨nt mogelijk moeten worden uitgevoerd. Om de doelmatigheid te verhogen is een betrouwbare selectie van riscokinderen noodzakelijk (Fiset et al., 1989). Zonder nog in te gaan op het individueel identificeren van patie¨nten met een verhoogd carie¨srisico zijn op voorhand de volgende risicogroepen te benoemen: 1 peuters en kleuters met veel carie¨s; 2 onbehandelbare/bange kinderen; 3 kinderen met een (verstandelijke) beperking; 4 medisch gecompromitteerde kinderen. Carie¨s is een goede voorspeller van nieuw tandbederf (Weerheijm et al., 1999). Er bestaat een verband tussen carie¨s en angst voor de mondzorgverlener (Milgrom et al., 1995). De belangrijkste oorzaak van angst voor de mondzorgverlener is het werk van de mondzorgverlener zelf; of een kind te jong is om een tandheelkundige behandeling te overzien, psychische problemen of een verstandelijke beperking heeft, doet weinig ter zake. Het resultaat van uitgevoerde curatieve zorg is een grotere kans op angst en de bijbehorende slechte behandelbaarheid en vermijding van de mondzorgverlener. Daardoor heeft deze groep weer meer kans op nieuwe gebitsproblemen en daarmee is de cirkel in feite al rond (Locker et al., 1996). Het is zaak zo vroeg mogelijk vast te stellen of een kind in een van de vier genoemde groepen dreigt te vallen en zo vroeg mogelijk bijbehorende preventieve maatregelen te nemen, zoals: 1 vroege diagnostiek; 2 meer aandacht (instructie, voorlichting) aan ouder en kind; 3 professionele preventie (polijsten, applicaties); 4 restauratieve zorg waar nodig. Voor alle vier de groepen geldt het grote belang van vroegtijdige professionele aandacht; hoe eerder het kind te maken krijgt met een tandheelkundig team, des te

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_2, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

26

30

Kindertandheelkunde deel 2

sneller kan carie¨s in een vroeg stadium gesignaleerd worden en kan progressie worden voorkomen. Zo kan worden voorkomen dat een kind in een risicogroep belandt (groep 2, angst), kan worden gezorgd dat het kind er na begeleiding weer uitkomt (groep 1, kleuters met carie¨s), of kan het kind zo goed mogelijk worden begeleid (groep 3 en 4, gehandicapten en medisch gecompromitteerde kinderen).

30.1 Het individuele carie ¨srisico Of carie¨s op individueel niveau te voorspellen is, is een vraag die al werd gesteld door Miller en Black in hun respectievelijke publicaties (Miller, 1890; Black, 1899). Beide auteurs filosofeerden vooral over het onderwerp en bleken veel waarde te hechten aan de kwaliteit van de tanden, die volgens hen mede afhankelijk was van een goede kauwfunctie. Dit alles onder het motto ‘rust (niet) roest (niet)’. Opvallend is dat zij weinig of geen aandacht besteedden aan de factoren die logischerwijs zouden voortvloeien uit de door Miller beschreven chemoparasitaire theorie (Miller, 1890). Black verwoordt dit, nadat hij eerst de loftrompet heeft gestoken over het werk van Miller, met de conclusie: ‘there is not the slightest probability that these facts will be modified by future studies or demonstrations. But in all this we fail to find an answer to the questions of immunity and susceptibility of the teeth of individuals to caries.’ Na deze pioniers hebben vele anderen hun tanden stukgebeten op dit onderwerp. Dit laatste blijkt als men de proceedings bestudeert van een internationaal symposium (‘Methods of caries prediction’) dat in 1977 georganiseerd werd (Bibby en Shern, 1978). De conclusie van dit symposium kan kort en krachtig worden samengevat: er was geen methode bruikbaar om carie¨s te voorspellen.

de patie¨nt voldoende voorgelicht is om toestemming voor behandeling te kunnen geven’ (Raadgevend Comite´, 2000). Vertaald naar preventie zou de mondzorgverlener vragen moeten kunnen beantwoorden als: ‘hoeveel gaatjes krijgt mijn kind?’, of ‘hoeveel gaatjes voorkomt u?’, of ‘hoeveel kost die preventie eigenlijk per gaatje?’ Uit onderzoek blijkt dat de klinische blik van mondzorgverleners nogal varieert. Bij de ene mondzorgverlener heeft een kind driemaal zo veel kans als carie¨sactief te worden aangemerkt als bij een collega (Isokongas et al., 1993; Alanen et al., 1994). Dat is voor een patie¨nt moeilijk te begrijpen, zeker als hij ten onrechte is aangemerkt als niet-carie¨sactief.

30.1.2

selectie van carie ¨sgevoelige kinderen

de noodzaak om carie ¨s te voorspellen

Welke selectiemethode ook gebruikt wordt, er zullen missers zijn, individuen die ten onrechte niet geselecteerd worden (een fout-negatieve selectie) en individuen die ten onrechte wel geselecteerd worden (een fout-positieve selectie). Om te beoordelen of een selectiemethode bruikbaar is, moet men zich realiseren welke missers en in welke mate deze missers zich mogen voordoen. Als men bijvoorbeeld selecteert om al dan niet een preventieve maatregel toe te passen, is het gemakkelijk over een fout-positieve selectie heen te stappen, omdat de maatregel immers geen schade doet aan het individu. Fout-negatieve missers daarentegen – een individu wordt preventie onthouden – zal men zwaar willen laten wegen, ook al leidt dit niet meteen tot schade. Selecteert men om te besluiten tot een invasieve maatregel, dan zal de waardering voor fout-negatieve en fout-positieve missers waarschijnlijk andersom uitpakken. Missers zijn echter niet alleen een probleem voor de gezondheid van het individu, ook de kosten van behandeling worden opgedreven door fout-positieve selectie. Dit alles moet tegen elkaar worden afgewogen.

In 1977 was de vraag of carie¨s te voorspellen is misschien nog een academische. Immers, de carie¨sprevalentie en -experience in de jaren zestig en in het begin van de jaren zeventig waren zo hoog dat het voorspellen van carie¨s eigenlijk heel gemakkelijk was: het was altijd prijs. Sindsdien is de carie¨sprevalentie drastisch afgenomen (Poorterman en Schuller, 2003). Dit maakt het voorspellen van carie¨s een actueel onderwerp. Als risico’s of risicopatie¨nten immers geı¨dentificeerd zouden kunnen worden, zou een efficie¨ntere, gerichtere preventie mogelijk zijn, en is er minder overbehandeling. De maatschappelijke kritiek op de medische beroepsgroep neemt echter ook toe. Patie¨nten (en hun ouders) hebben zich ontwikkeld tot mondige consumenten die kwaliteit eisen voor hun geld. Van de mondzorgverlener wordt geacht ‘voldoende informatie te verstrekken gebaseerd op actuele wetenschappelijke informatie, zodat

In de praktijk verlaat de mondzorgverlener zich vaak op zijn klinische blik bij het besluit een preventieve behandeling uit te voeren. Wat is deze klinische blik waard als het gaat om de inschatting of een kind carie¨s zal krijgen? Uit onderzoek blijkt dat het vermogen van mondzorgverleners om op basis van de klinische blik te voorspellen of kinderen van vijf tot zestien jaar het volgend jaar caviteiten zullen ontwikkelen, nogal verschilt (Isokongas et al., 1993; Alanen et al., 1994). De ene mondzorgverlener (mondzorgverlener A) heeft een sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 75%, terwijl een ander (mondzorgverlener B) een sensitiviteit van 35% heeft en een specificiteit van 93%. Deze sensitiviteit betekent dat mondzorgverlener A met zijn klinische blik 79% van de kinderen die carie¨s zullen krijgen selecteert, en mondzorgverlener B 35%. De specificiteit betekent dat mondzorgverlener A 75% van de kinderen selecteert

30.1.1

Carie¨srisico

27

die carie¨svrij blijven en mondzorgverlener B 93%. Een voorbeeld: zowel mondzorgverlener A als mondzorgverlener B heeft honderd zevenjarige kinderen in de praktijk die gevestigd is in een gegoede buurt. Ongeveer 25% van deze kinderen heeft op zijn negende jaar carie¨s. De mondzorgverleners besluiten alle kinderen met een lokale fluorideapplicatie te behandelen. Zij voeren dan ieder 100 6 2 (per jaar) 6 2 (gedurende twee jaar) = 400 applicaties uit om bij 25 kinderen een deel van de carie¨s te voorkomen. Idealiter zou u alleen die 25 kinderen willen appliceren, hetgeen honderd in plaats van vierhonderd applicaties zou betekenen. In een poging dit te bereiken, selecteren mondzorgverlener A en B de kinderen van wie zij denken dat ze carie¨s zullen krijgen (tabel 30.1). Mondzorgverlener A zal 39 kinderen selecteren en bij hen 156 (= 39 (aantal kinderen) 6 2 (per jaar) 6 2 (gedurende twee jaar)) applicaties uitvoeren. Zijn winst is 400 – 156 = 244 applicaties, maar 5 van de 25 kinderen die carie¨s zullen krijgen, ontvangen ten onrechte geen applicatie. Mondzorgverlener B zal slechts 14 kinderen selecteren en bij hen 56 (= 14 (aantal kinderen) 6 2 (per jaar) 6 2 (gedurende twee jaar)) applicaties uitvoeren. In de praktijk van mondzorgverlener B worden echter 16 kinderen ten onrechte niet geappliceerd. Wie is de beste mondzorgverlener: mondzorgverlener A of mondzorgverlener B? Om deze vraag te beantwoorden zult u antwoord moeten geven op een aantal vragen. Waarom wilde u eigenlijk selecteren? Hoe erg vindt u het dat kinderen een preventieve behandeling te veel krijgen of wordt onthouden? Hoe erg vinden ouders het dat hun kind een preventieve behandeling te veel krijgt of wordt onthouden? In de volgende twee paragrafen worden twee parameters (crude hit rate en verwachte utiliteiten) besproken om mondzorgverlener A en B te vergelijken. Maar eerst nog een gewetensvraag: lijkt u op mondzorgverlener A of op mondzorgverlener B?

Crude hit rate Een manier om te beoordelen hoe goed een voorspelling is, is te kijken naar het percentage goede voorspellingen. Dit is te berekenen door het aantal juist-positieve voor-

spellingen en het aantal juist-negatieve voorspellingen bij elkaar op te tellen en te delen door het totale aantal voorspellingen. Dit percentage is de crude hit rate. De crude hit rate is afhankelijk van de prevalentie van de ziekte. Terug naar het voorbeeld van de lokale fluorideapplicatie. Stel dat ieder kind een fluorideapplicatie ontvangt en alle kinderen zouden anders carie¨s krijgen, dan is de crude hit rate van de beslissing (de selectie van kinderen) 100%; elk kind krijgt terecht de applicatie. Deed men hetzelfde in een populatie waar niemand carie¨s zou krijgen dan is de crude hit rate 0%; geen goede behandelbeslissingen. De crude hit rate van altijd appliceren is gelijk aan het percentage personen in de populatie dat carie¨s zou ontwikkelen. Dit percentage wordt hierna de prevalentie genoemd. Als men nooit zou appliceren, geldt het verhaal andersom. Bij een prevalentie van 0% is de crude hit rate 100% (100% terecht-negatieve beslissingen) en bij een prevalentie van 100% is de crude hit rate 0%. Figuur 30.1a geeft dit grafisch weer. De goede beslissing is de beslissing met de hoogste crude hit rate, dus bij een prevalentie van < 50% nooit appliceren en bij een prevalentie van > 50% altijd appliceren. We kunnen ook de crude hit rate voor mondzorgverleners A en B uitrekenen met behulp van de matrix van tabel 30.1, waarbij in de onderste rij de populatie wordt ingevuld waar de mondzorgverleners werken. De formule voor de crude hit rate is ((prevalentie 6 sensitiviteit) 6 (1 – prevalentie) 6 specificiteit)/ grootte (n) van de populatie ((prevalentie 6 sensitiviteit) = het aantal terecht-positieve voorspellingen en (1 – prevalentie) 6 specificiteit) is het aantal terecht-negatieve voorspellingen). In figuur 30.1b zijn de crude hit rates van mondzorgverleners A en B ingetekend. Uit dit figuur is een aantal conclusies te trekken. Tot een prevalentie van 18% voor mondzorgverlener B en 22% voor mondzorgverlener A is de crude hit rate het hoogst als zij nooit appliceren en vanaf een prevalentie van 58% (mondzorgverlener B) respectievelijk 78% (mondzorgverlener A) is de crude hit rate het hoogst als zij altijd appliceren. Bij de tussenliggende prevalenties moeten zij hun eigen oordeel volgen. Bij een carie¨sprevalentie boven de 28% neemt mondzorgverlener A de beste beslissingen, daarna mondzorgverlener B.

Tabel 30.1 Overzicht van het aantal kinderen dat door mondzorgverlener A en mondzorgverlener B wordt geselecteerd op basis van hun klinische blik. De klinische blik van mondzorgverlener A heeft een sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 75%. Voor de klinische blik van mondzorgverlener B zijn deze waarden respectievelijk 35% en 93%. kind ontwikkelt caviteiten

mondzorgverlener A voorspelt carie¨s

ja

nee

totaal

ja

20

19

39

nee

5

56

61

25

75

100

kind ontwikkelt caviteiten

mondzorgverlener B voorspelt carie¨s

ja

nee

totaal

ja

9

5

14

nee

16

70

86

25

75

100

28

Kindertandheelkunde deel 2 100 90 80

60 50 altijd appliceren 40 nooit appliceren

30 20 10 0 30:1a j

0

20

40 60 cariësprevalentie

80

100

Figuur 30.1a De crude hit rates van altijd en van nooit appliceren bij alle mogelijke prevalenties van carie¨s. 100 90 80 70 crude hit rate

30

crude hit rate

70

60

altijd appliceren

50 nooit appliceren

40

mondzorgverlener A

30

mondzorgverlener B

20 10 0 0

20

30:1b j

40

60

80

100

cariësprevalentie

Figuur 30.1b De crude hit rates van mondzorgverleners A en B in vergelijking met altijd en nooit appliceren bij alle mogelijke prevalenties van carie¨s.

Utiliteiten Een tekortkoming van het voorgaande model is dat elke goede beslissing – dus de terecht-positieve en de terechtnegatieve – even zwaar weegt en dat elke foute beslissing niet gewogen wordt. Zo’n weging van een gezondheidsuitkomst heet een utiliteit. In het hiervoor beschreven voorbeeld zou men kunnen stellen dat een terecht-positieve beslissing (TP) meer waarde heeft dan een terecht-negatieve beslissing (TN) en dat foutieve beslissingen minder waarde hebben, maar dat een foutpositieve beslissing (overbehandeling; FP) minder erg is dan een fout-negatieve beslissing (onderbehandeling; FN). Zo zou men aan een terecht-positieve beslissing 2 utiliteitspunten (utiliteitTP = 2) kunnen toekennen, aan een terecht-negatieve beslissing 1 (utiliteitTN = 1), aan een fout-positieve beslissing (overbehandeling) –1 (utiliteitFP= –1) en aan een fout-negatieve beslissing (onderbehandeling) –2 utiliteitspunten (utiliteitFN = –2). Deze

waarden zijn voorbeelden. Men kan ook andere waarden toekennen, afhankelijk van hoe men gezondheid in relatie tot behandeling waardeert. Het moge duidelijk zijn dat niet iedere mondzorgverlener dezelfde waarden zal toekennen, dat patie¨nten ook onderling verschillen en weer verschillen van de waarden van de zorgverleners en dat financiers mogelijk weer anders denken. Als men utiliteiten heeft toegekend aan de mogelijke uitkomsten van een beslissing kan de verwachte utiliteit van de beslissing worden uitgerekend. De beslissing met de hoogst verwachte utiliteit is de beste beslissing. De formule voor de verwachte utiliteit luidt:

prevalentie 6 (sensitiviteit 6 utiliteitTP + (1 – sensitiviteit) 6 utiliteitFN) + (1 – prevalentie) 6 (specificiteit 6 utiliteitTN + (1 – specificiteit) 6 utiliteitFP

Carie¨srisico

29

 

WFSXBDIUF
VUJMJUFJU

 

BMUJKE
BQQMJDFSFO



OPPJU
BQQMJDFSFO 













NPOE[PSHWFSMFOFS
" NPOE[PSHWFSMFOFS
#

  

30:2 j

DBSJÌTQSFWBMFOUJF

Figuur 30.2 De verwachte utiliteiten van mondzorgverleners A en B in vergelijking met altijd en nooit appliceren bij alle mogelijke prevalenties van carie¨s.

De sensitiviteit en specificiteit van de vier behandelopties – altijd appliceren, nooit appliceren, mondzorgverlener A en mondzorgverlener B – en de voorgestelde utiliteiten van de beslissingsuitkomsten kunnen voor alle mogelijke prevalenties van carie¨s worden ingevuld. De uitkomsten van deze berekeningen worden weergegeven in figuur 30.2. Het is duidelijk dat de ligging van de lijnen en de prevalenties waarbij zij elkaar snijden afwijkt van de berekening van de crude hit rate. Nu kan geconcludeerd worden dat voor de keuze altijd versus nooit appliceren het omslagpunt bij een prevalentie van 35% in plaats van een prevalentie van 50% ligt. Voor mondzorgverlener A geldt bij een carie¨sprevalentie onder 18% nooit appliceren, tussen de 18% en 65% zijn oordeel volgen en boven de 65% altijd appliceren. Voor mondzorgverlener B geldt bij een carie¨sprevalentie onder 10% nooit appliceren, tussen de 10% en 42% zijn oordeel volgen en boven de 42% altijd appliceren. Onder de 18% neemt mondzorgverlener B de beste beslissingen, daarboven mondzorgverlener A. In de hiervoor beschreven voorbeelden is steeds gesproken over carie¨sprevalentie. Voor de individuele patie¨nt mag men hier de carie¨sprevalentie nemen van de populatie waartoe de patie¨nt behoort of de (onbekende) voorafkans dat iemand carie¨s ontwikkelt.

30.1.3

vergelijking met carie ¨sactiviteitstests

Een probleem bij de vergelijking van methoden om carie¨s te voorspellen is dat alle onderzoeken anders van opzet zijn. Er werden andere leeftijdsgroepen bestudeerd, soms werd alleen aan de status praesens getoetst, terwijl in andere onderzoeken echte voorspellingen werden gee¨valueerd, die overigens ook weer verschilden: de kans op carie¨s, de kans op meer dan e´e´n gaatje, de

kans op meer dan twee gaatjes enzovoort. Voor de eenvoud wordt aan deze verschillen voorbijgegaan, ervan uitgaande dat de onderzoekers het beste van hun voorspellende methode hebben gepubliceerd (tabel 30.2).

30.1.4

klinische blik

In voorgaande voorbeelden (figuur 30.1 en 30.2) is uitgegaan van de klinische blik. In de onderzoeken hiernaar bleek dat het voorspellen moeilijker is bij carie¨svrije kinderen, in de leeftijdsklasse van vijf tot zestien jaar losstaat van de leeftijd van het kind en slechts in geringe mate beter gebeurt als de mondzorgverlener het

Tabel 30.2 Kenmerken van de verschillende voorspellers. voorspeller

sensitiviteit

specificiteit

klinische blik mondzorgverlener A

79

75

klinische blik mondzorgverlener B

35

93

DMF-S-getal

55

70

melkgebit

86

39

SMONOP *

81

57

speekselvloed

54

49

buffercapaciteit

57

61

S. mutans

55

70

lactobacillen

60

63

‘Russell’

71

74

‘Billings’

84

73

‘Stewart’

64

86

* SMONOP: selection method on the need of prevention

30

30

Kindertandheelkunde deel 2

kind al langer dan twee jaar behandelde of wanneer hij het kind bij de voorspelling voor het eerst zag. De klinische blik wordt gevormd door onder andere het DMF/DMF-getal, de mondhygie¨ne, de ervaren interesse van de patie¨nt, zijn leeftijd, en de omgeving van de patie¨nt. Vanobbergen et al. (2001) vonden echter geen verschil in de voorspellende waarde van enerzijds het DMF-getal en anderzijds het DMF-getal gecombineerd met de plaquescore, woonomgeving, beweerd poetsgedrag, fluoridegebruik en snoepgedrag om bij zevenjarige kinderen te voorspellen of er zich twee nieuwe caviteiten zouden ontwikkelen tot het tiende jaar.

30.1.5

dmf- /dmf-getal

Voor het DMF-S-getal worden sensitiviteits- en specificiteitswaarden van circa 55% en 70% gerapporteerd: 55% van de carie¨sactieve en 70% van de niet-carie¨sactieve kinderen wordt geselecteerd. Een voorspelling op basis van het melkgebit (carie¨svrij melkgebit versus een melkgebit met carie¨s) kent een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 86% en 39% om aan te geven dat zevenjarige kinderen op hun negende jaar carie¨s in het blijvende gebit zullen hebben (Ter Pelkwijk et al., 1990). Van Palenstein Helderman et al. (2002) ontwikkelden een predictiemodel (SMONOP: selection method on the need of prevention) met als uitkomst de gebitstoestand

30:3a j

op het vijftiende jaar. Om deze toestand aan te geven als een kind 7,5 of 9,5 jaar oud is, is de beste voorspeller de combinatie van het aantal gave melkmolaren en het aantal niet-gecaviteerde en gecaviteerde carie¨slaesies in de putten en fissuren en op de buccale en linguale vlakken van de eerste blijvende molaren. Als een kind 11,5 jaar oud is, telt het aantal gave melkmolaren niet meer mee. Hoe zwaar elke variabele meetelt, verschilt natuurlijk met de leeftijd en is zorgvuldig uitgerekend op basis van epidemiologische gegevens die in de jaren tachtig van de vorige eeuw zijn verzameld in Culemborg. Uiteindelijk zijn de variabelen in een regressieformule samengebracht. In het model kan het belang dat men hecht aan onder- en overbehandeling (utiliteiten) worden aangeven. Het is eenvoudig om met het model te werken, omdat alle formules in een computerprogramma zijn samengebracht. De mondzorgverlener kiest de drempelwaarde voor het aantal te verwachten caviteiten waarboven hij preventie nodig acht (figuur 30.3a: ‘carie¨sactiviteitsniveau’). In ditzelfde scherm geeft hij aan hoeveel hij onderbehandeling zwaarder vindt wegen dan overbehandeling (‘weegfactor onderbehandeling’) en klikt vervolgens op OK, waarna een volgend scherm verschijnt (figuur 30.3b en c). Op dit scherm vult hij de gegevens van het kind in. Achter ‘advies’ verschijnt of het kind preventie nodig heeft of niet. De sensitiviteit van SMONOP om op 7,5-jarige leeftijd te

Carie¨srisico

31

30:3b j

30:3c j

Figuur 30.3 Schermen van SMONOP. a De ‘Instellingen’ die de gebruiker kan instellen: de onder-/overbehandelingsratio (‘de weegfactor onderbehandeling’) en de drempelwaarde voor het aantal te verwachten caviteiten waarboven hij preventie nodig acht (‘carie¨sactiviteitsniveau’). b en c Schermen waar de mondzorgverlener de leeftijd, het aantal gave melkmolaren, het aantal aangetaste fissuren en het aantal vrije gladde vlakken in de eerste blijvende molaren invult. Achter ‘advies’ verschijnt automatisch of het kind preventie nodig heeft.

32

Kindertandheelkunde deel 2

voorspellen of een kind twee jaar later caviteiten heeft, is 81%; de sensitiviteit is 57%. Een beperking van SMONOP is dat het alleen geldt voor het blijvende gebit, terwijl er al grote problemen op de peuter- en kleuterleeftijd te vinden zijn.

30.1.6

30

speekselvloed

De gedachte achter deze test is dat het speeksel de initie¨le concentratie van suikers in de mond verlaagt en de mond schoonspoelt van suikers en gevormde zuren. Zuren zullen ook gebufferd worden. De secretiesnelheid van gestimuleerd speeksel is eenvoudig te meten. U laat de patie¨nt op een paraffineblokje of een elastiekje kauwen en gedurende vijf minuten al het speeksel in een potje met een maatverdeling spugen. U kunt dan de speekselsecretiesnelheid berekenen in ml per minuut. Is de secretiesnelheid zeer laag (minder dan 0,3 ml per minuut), dan is er sprake van droge mond of hyposialie en is het risico op carie¨s beslist verhoogd. Bij een normaal gestimuleerde speekselvloed, die kan varie¨ren van 0,5 tot 7 ml per minuut (Afonsky, 1961; Klock en Krasse, 1977) is de voorspellende waarde voor carie¨sactiviteit echter slechts gering (Klock en Krasse, 1979). Sullivan en Schro¨der (1989) toonden een sensitiviteit aan van 54% en een specificiteit van 49% als een gestimuleerde speekselvloed van < 0,7 ml per minuut als risicofactor werd beschouwd. De geringe voorspellende waarde van deze test zal mede veroorzaakt worden door het feit dat de mond meestal niet wordt schoongespoeld door deze maximaal gestimuleerde speekselstroom, maar door een veel minder gestimuleerde of zelfs rustspeekselvloed.

30.1.7

buffercapaciteit van het speeksel

Een zuurstoot kan onderbroken worden door de neutraliserende werking van een verhoogde speekselvloed. Wanneer de speekselstimulatie echter ophoudt, kan de pH opnieuw dalen. Hiermee is aangetoond dat het speeksel niet alle suiker uit de tandplaque wegspoelt. Het pH-verhogende effect moet vooral worden toegeschreven aan de bufferende werking van het speeksel (Jenkins et al., 1982; Lamberts et al., 1983; Tavss en Eigen, 1986). De buffercapaciteit van speeksel varieert tussen gezonde personen met een factor 2. De buffercapaciteit kan eenvoudig worden vastgesteld met behulp van de dentobuff-test. Hierbij wordt een druppeltje speeksel op een pH-indicator gepipetteerd, waaraan zuur is toegevoegd. De eind-pH is af te lezen aan de kleur die de pH-indicator aanneemt. Op deze manier kan de buffercapaciteit in drie categoriee¨n worden ingedeeld. In enkele onderzoeken worden de sensitiviteit en specificiteit van dit systeem beschreven. Wanneer kinderen van wie het speeksel in de minst bufferende categorie werd ingedeeld, werden vergeleken met kinderen met beter bufferend speeksel, bleek de sensitiviteit om

carie¨sactiviteit (vier nieuwe caviteiten in twee jaar) te voorspellen slechts 12% en was de specificiteit 88%. Wanneer de kinderen uit de twee categoriee¨n met de minste buffercapaciteit werden vergeleken met de kinderen uit de hoogste categorie, was de sensitiviteit 46% en de specificiteit 56% (Pieniha¨kinnen et al., 1987). Werd de test gebruikt om gedurende een jaar na het onderzoek carie¨sactieven van niet-actieven te onderscheiden, dan was de sensitiviteit 57% en de specificiteit 61% wanneer kinderen met de laagste buffercapaciteit werden vergeleken met de rest (Sullivan en Schro¨der, 1989).

30.1.8

microflora van het speeksel

In veel onderzoek is een positieve relatie aangetoond tussen de aanwezigheid van mutans-streptokokken en lactobacillen en de hoeveelheid carie¨s. Er zijn twee eenvoudige testsystemen om deze bacterie¨n te tellen, te weten Dentocult SM en Dentocult LB. Strips voorzien van een selectieve voedingsbodem worden met speeksel bevochtigd en vervolgens twee a` drie dagen geı¨ncubeerd bij 37 8C. Vervolgens wordt het aantal bacterie¨n globaal geteld door vergelijking met standaardstrips. Er is veel onderzoek gepubliceerd over de voorspellende waarde van deze systemen. De sensitiviteit van de mutans-streptokokkentelling varieert van 16% tot 55% en de specificiteit van 70% tot 100%. Voor de lactobacillentelling varie¨ren de waarden van de sensitiviteit en specificiteit respectievelijk van 30% tot 60% en van 63% tot 96%. De variatie wordt mede veroorzaakt door de grenswaarde van het aantal micro-organismen die men aanhield en van de hoeveelheid carie¨s die men wilde voorspellen. Deze variatie in waarden maakt het moeilijk een exact eindoordeel te geven. Globaal kan worden gesteld dat deze voorspellers niet beter zijn dan het DMF/DMF-getal en daar ook niets aan toevoegen.

30.1.9

combinaties

Carie¨s is multicausaal. De tests zouden dan ook gecombineerd moeten worden, maar dat leidt niet tot een beter resultaat. Er worden waarden van 71% voor de sensitiviteit en van 74% voor de specificiteit gerapporteerd (Russell et al., 1991). Billings et al. (1994) wisten een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 73% te behalen door de volgende voorspellers te combineren: mutansstreptokokken- en lactobacillenaantallen, calcium-, fosfaat- en fluoridegehalte in het speeksel, plaqueaccumulatie en vroeger fluoridegebruik. Een aantal van deze metingen kan echter niet in de algemene tandheelkundige praktijk worden uitgevoerd. Stewart en Stamm (1991) onderzochten 32 factoren in een multivariate analyse. Uiteindelijk vonden zij een maximale sensitiviteit van 64% en een specificiteit van 86%. Een opvallende uitkomst van dit onderzoek was dat de meeste van de eerdergenoemde voorspellers geen enkele bijdrage leverden aan het voorspellen van carie¨s. Wel waren be-

Carie¨srisico

33

langrijk: de gebitstoestand, de vorm van de fissuren, de leeftijd en de inschatting van de mondzorgverlener. Figuur 30.4 laat de resultaten van de hiervoor beschreven methoden zien in vergelijking met altijd appliceren, nooit appliceren, mondzorgverlener A en mondzorgverlener B. Geen enkele test doet het beter dan mondzorgverlener A. Mondzorgverlener B zou er beter aan doen af te gaan op de resultaten van de testen, bijvoorbeeld de toestand van het melk- of blijvende gebit. Zolang men niet weet of men lijkt op mondzorgverlener A of B, is het raadzaam zich door de gebitstoestand te laten leiden en voor de betreffende leeftijdsgroep een model als SMONOP te gebruiken.

30.2 Pragmatische aanpakken Het blijft in de praktijk onbevredigend dat de juistheid van de prognose van het gebit afhangt van de individuele mondzorgverlener. Daarom is er toch behoefte aan enige systematiek voor het voorspellen van carie¨s bij kinderen. In de literatuur worden verschillende pragmatische aanpakken beschreven.

30.2.1

het cariogram

Het Cariogram is een interactief computerprogramma ontwikkeld door de Universiteiten van Go¨teburg en Malmo¨ (www.mah.se/fakulteter-och-omraden/Odontologiska-fakulteten/Avdelning-och-kansli/Cariologi/Cariogram/). Het programma combineert de volgende patie¨ntgegevens: carie¨servaring, carie¨sgerelateerde ziekten, suikergebruik (hoeveelheid en frequentie), mondhygie¨ne, fluoridegebruik, speekselsecretiesnelheid,

buffercapaciteit en het aantal mutans streptokokken in het speeksel. Op basis hiervan berekent het programma de kans dat iemand caviteiten-vrij blijft in de categoriee¨n 0-20% (hoog risico), 21-40%, 41-60%, 61-80% en 81100% (laag risico). De resultaten worden gepresenteerd in een cirkeldiagram dat zeer illustratief kan zijn voor de patie¨nten (figuur 30.5). In een klinisch onderzoek bleek deze indeling heel goed overeen te stemmen met het gemiddelde oordeel van mondzorgverleners (Ha¨nsel Petersson et al., 2002). Het programma bewijst daarmee zijn waarde, omdat de voorspelling niet meer afhankelijk is van de individuele mondzorgverlener. Het aantal gegevens dat ingevoerd moet worden is echter groot en niet eenvoudig te verkrijgen. Sommige onderzoekers gebruiken het model zonder de speekselmetingen. Alhoewel weinig bekend is over de effectiviteit van deze ‘uitgeklede’ methode, blijft het cirkeldiagram illustratief.

30.2.2

het nexømodel

Een ander praktijkvoorbeeld waarbij men gebruikmaakt van risico-inschatting is het Nexømodel (www.nexodent.dk). Het doel van dit model is het behouden van een gezonde dentitie met zo min mogelijk kosten. Uitgangspunten van dit model zijn: carie¨s is te voorkomen door een adequate mondhygie¨ne met een fluoridetandpasta, de doorbraakperiode van de elementen is een belangrijke risicoperiode voor carie¨s, ouder en kind zijn verantwoordelijk voor de mondhygie¨ne. Om het doel te bereiken begint de voorlichting aan ouder en kind zo vroeg mogelijk, krijgen ouders en kind intensieve training in goed plaque verwijderen en wordt het aantal afspraken om adequate mondhygie¨ne te bewerkstelligen geı¨ndividualiseerd. Een belangrijk onderdeel van de



BMUJKE
BQQMJDFSFO OPPJU
BQQMJDFSFO



NPOE[PSHWFSMFOFS
" NPOE[PSHWFSMFOFS
#



%.'4HFUBM 

ENGTHFUBM

4.0/01

 













TQFFLTFMWMPFE CVGGFSDBQBDJUFJU 4NVUBOT

  

MBDUPCBDJMMFO 3VTTFM #JMMJOHT 4UFXBSU

30:4 j

Figuur 30.4 De verwachte utiliteiten van mondzorgverleners A en B in vergelijking met andere methoden van carie¨spredictie bij alle mogelijke prevalenties van carie¨s.

34

30

30:5a j

30:5b j

Kindertandheelkunde deel 2

Carie¨srisico

35

30:5c j

Figuur 30.5 Uitslagen van het Cariogram. Het groene segment geeft de kans aan dat een patie¨nt carie¨svrij blijft, de overige segmenten geven de mate aan waarin de respectievelijke factoren bijdragen aan het risico.

behoort de gebitsgezondheid in Nexø tot de beste ter wereld (zie figuur 30.6). Een belangrijke bevinding van het Nexømodel is, dat de effectiviteit van preventie afhankelijk is van aandacht: als vroegtijdig veel aandacht wordt besteed aan risicopatie¨nten en de juiste informatie wordt overgedragen, zal dit uiteindelijk tot resultaat leiden.

ENGT
WBO
KBSJHFO 

 



 



/FYP

 

%FOFNBSLFO



 



















 

mondhygie¨ne is bij doorbrekende elementen de tandenborstel loodrecht op de kaak te plaatsen. Een belangrijk onderdeel van de behandeling is de risicoanalyse om de individuele terugkomtermijn vast te stellen. In de periode van doorbraak van de eerste en tweede blijvende molaren worden hier vier criteria voor gebruikt: coo¨peratie van ouders en kind (onvoldoende/ voldoende), carie¨sprogressie ergens in de dentitie (ja/ nee), doorbraakstadium van de molaren (gedeeltelijk/ volledig) en carie¨sactiviteit van het occlusale vlak van de doorbrekende molaar (activiteit/geen activiteit). Een ongunstig oordeel krijgt 2 punten, een gunstig oordeel 1 punt. Zo krijgt de patie¨nt minimaal 4 en maximaal 8 punten. Bij 8 punten krijgt de patie¨nt een vervolgafspraak na e´e´n maand, bij 7 punten na twee maanden, bij 6 punten na vier maanden, bij 5 punten na vier maanden en bij 4 punten na zes tot twaalf maanden. In de periode dat er geen doorbrekende molaren aanwezig zijn worden alleen de criteria coo¨peratie en carie¨sprogressie ergens in de dentitie gebruikt. Bij 4 punten is het interval dan e´e´n tot drie maanden, bij 3 punten vier tot acht maanden en bij 2 punten acht maanden of meer. Vanuit de tandheelkundige praktijk worden er ook lessen gegeven op scholen. Met deze aanpak is in Nexø een inhaalslag gemaakt in gebitsgezondheid en is de gebitsgezondheid veel beter dan in de rest van Denemarken (dat vergelijkbaar is met Nederland). Daarmee

30:6 j

Figuur 30.6 Het carie¨sverloop bij vijfjarigen in Nexø en in de rest van Denemarken sinds de start van het Nexøproject.

36

30.2.3

30

Kindertandheelkunde deel 2

het ivoren kruis

Het Ivoren Kruis stelt een ander model voor in zijn Advies Carie¨spreventie (www.ivorenkruis.nl). Het onderscheidt vier groepen patie¨nten. Groene patie¨nten, die geen carie¨sactiviteit vertonen en een zelfzorggedrag hebben passend binnen het Advies Carie¨spreventie, gele patie¨nten, die geen carie¨sactiviteit vertonen maar zich niet houden aan het Advies Carie¨spreventie, waardoor er een mogelijk carie¨srisico is, oranje patie¨nten vertonen

carie¨sactiviteit en houden zich niet aan het Advies en rode patie¨nten die carie¨sactiviteit vertonen maar zich wel aan het Advies houden. Bij deze laatste categorie is aanvullend onderzoek naar carie¨sbevorderende factoren noodzakelijk. De mondzorgverlener kan de patie¨nt duidelijk maken in welke categorie hij past en afspraken maken over het te volgen individuele preventieve beleid om in een categorie van minder risico terecht te komen (figuur 30.7).

30:7 j

Figuur 30.7 Indeling van patie¨nten in vier carie¨srisicogroepen volgens het Advies Carie¨spreventie van het Ivoren Kruis (bron: Ivoren Kruis, 2011)

Carie¨srisico

30.3 Conclusie Er is behoefte aan een model om carie¨s te voorspellen, opdat preventie doelmatiger kan worden ingezet. Uit onderzoek blijkt dat het recentste carie¨sverleden de accuraatste voorspeller is (Powell, 1998). Het recentste carie¨sverleden speelt een grote rol als de mondzorgverlener carie¨s voorspelt met zijn klinische blik. De klinische blik van de ene mondzorgverlener verschilt echter nogal van de klinische blik van de andere mondzorgverlener. Eenzelfde patie¨nt loopt daardoor de kans bij de ene mondzorgverlener wel een preventieve behandeling te krijgen, terwijl deze behandeling hem door een andere mondzorgverlener wordt onthouden. Daarom is er behoefte aan een objectieve test. Veel tests presteren echter slechter dan de klinische blik. Andere zijn zo kostbaar of ingewikkeld dat ze in de algemene praktijk niet kunnen worden uitgevoerd. Het best maakt men gebruik van de huidige gebitstoestand en bij de jongsten van de aanwezigheid van tandplaque. Het is belangrijk voor een systematische en pragmatische aanpak te kiezen. Dit kan door gebruik te maken van het Cariogram, een praktijkmodel vergelijkbaar met het Nexømodel of het Advies Carie¨spreventie van het Ivoren Kruis.

37

basis moeten plaatsvinden en bestaan uit beı¨nvloeding van het gedrag en tandheelkundig preventieve maatregelen.

30.5 Casuı¨stiek

Kinderen met een verhoogd risico op tandbederf zijn als groep redelijk te identificeren op basis van hun medische/sociale anamnese. Het vaststellen van het individuele risico is aanzienlijk lastiger. De tandheelkundige status lijkt de beste voorspeller te zijn. Een instrument dat de klinische blik kan verslaan, werkt pas bewezen vanaf een leeftijd dat er al een zekere tandheelkundige historie is opgebouwd. Voorbeelden van pragmatisch omgaan met individuele carie¨spredictie zijn het Cariogram, het Nexømodel, SMONOP en de risico-indeling van het Ivoren Kruis. Bij hoog carie¨srisico zal de behandeling – evenals de diagnostiek – op individuele

Midden jaren negentig werd Anja Brouwer (drie jaar) tandheelkundig behandeld onder intraveneuze anesthesie in een centrum voor bijzondere tandheelkunde. Ze was te klein om een volledige tandheelkundige behandeling te kunnen overzien en er waren dermate veel elementen aangetast dat een eenmalige sanering aangewezen leek. De oorzaak van de aantastingen, een nachtelijk flesje vla, was gesignaleerd en adequaat behandeld: de gewoonte was gestopt. Omdat haar kiezen bij elk zoetmoment pijn deden, snoepte Anja niet meer en begon de carie¨s zich al aardig te stabiliseren. De kleur van de aantastingen varieerde van bruin tot zwart. Onder anesthesie werden tien elementen gerestaureerd met plastische materialen en kronen en werden er vier verwijderd. Een maand na de behandeling volgde nog een consult ter evaluatie (figuur 30.8 en 30.9). Daarbij werd gesproken over het poetsen (ging nu veel beter), over het eten (geweldig, ze eet alles weer) en zelfs over het praten (ze uit zich veel beter, we zien nu pas hoe stil ze was). Anja werd weer naar haar eigen mondzorgverlener verwezen. Twee jaar later werd Anja opnieuw verwezen. In die periode was de moeder niet erg regelmatig met Anja bij de mondzorgverlener geweest. Bij een van die bezoeken kon de mondzorgverlener niets doen, omat Anja toen niet zo’n zin had. De gebitsstatus was inmiddels betreurenswaardig: bij negen restauraties bestond secundaire carie¨s en vier melkmolaren waren niet meer te behouden. Bij navraag bleek dat er in het voedings- en mondhygie¨nepatroon geen verandering had plaatsgevonden. Moeder was zo tevreden dat haar dochter weer goed at, dat er mogelijk minder extra aandacht voor de voeding was dan noodzakelijk was geweest. De opge-

30:8 j

30:9 j

30.4 Samenvatting

Figuur 30.8 De omvang van de aantastingen valt vaak tegen.

Figuur 30.9 Restauratie met plastische materialen en kronen. Het esthetische nadeel van de kroon is ten dele gemaskeerd.

38

luchte opmerking van moeder: ‘Het is geweldig, ze eet alles weer’, had de mondzorgverlener aan het denken moeten zetten. Ze eet alles weer, dus echt alles, ook zoetigheid in een hoge frequentie.

Kindertandheelkunde deel 2 Klock B, Krasse B. Microbial and salivary conditions in 9-12 yearold children. Scand J Dent Res 1977;85:56-63. Lamberts BL, Pederson ED, Shklair IL. Salivary pH-rise activities in caries-free and caries-active naval recruits. Arch Oral Biol 1983;28:605-8. Locker D, Shapiro D, Liddell A. Negative dental experiences and

Richtlijnen

30

their relationship to dental anxiety. Com Dent Health 1996;13: 86-92.

– Maak regelmatig een inschatting van het carie¨srisico van het kind. – Bepaal steeds voor elke leeftijd een terugkom-interval. – Begin zo vroeg mogelijk met preventieve maatregelen.

Milgrom P, Mancl L, King B, Weinstein P. Origins of childhood dental fear. Beh Res Ther 1995;33(3):313-9. Miller WD. Microorganisms of the human mouth. Philadelphia: White Dental Co; 1890. Murray P, Liddel A, Donohue J. A longitudinal study of the contribution of dental experience to dental anxiety in children between 9 and 12 years of age. J Behav Med 1989;12(3):309-21.

Literatuur

NMT Afdeling Onderzoek en Informatievoorziening. Omnibusenqueˆte 1997: tandheelkundige zorgverlening aan jonge kinde-

Afonsky D. Saliva and its relation to oral health. Birmingham: University of Alabama Press; 1961. Alanen P, Hurskainen K, Isokangas P, Pietila¨ I, Leva¨nen J, Saarni U-M, et al. Clinician’s ability to identify caries risk subjects. Comm Dent Oral Epidemiol 1994;22:86-9.

ren. Nieuwegein: NMT; 1997. Palenstein Helderman WH van, Hof MA van ’t, Bronkhorst E, Loveren C van, Truin GJ. A selection method to indentify children in need of caries preventive intervention. J Dent Res 2001; (35):186-92.

Bibby BG, Shern RJ, editors. Methods of caries prediction. A spe-

Pelkwijk A ter, Palenstein Helderman WH van, Dijk JWE van.

cial supplement to Microbiology Abstracts-Microbiology. Wash-

Caries experience in the deciduous dentition as predictor for

ington: Information Retrieval; 1978. Billings RJ, Proskin HM, Leverett DH, et al. Longitudinal assessment of risk of caries onset in children: results after 12 months. Caries Res 1994;28:181. Black GV. Susceptibility and immunity to dental caries. Dent Cosmos 1899;41:826-36. Davey GL. Dental phobias and anxieties: evidence for conditio-

caries in the permanent dentition. Caries Res 1990;24:65-71. Pieniha¨kkinen K, Nemes J, Scheinin A, Banoczy J. Salavary buffering capacity and its relation to caries increment in children. Proc Finnish Dental Soc 1987;83:47-54. Poorterman JHG, Schuller AA. Tandheelkundige verzorging Jeugdige Ziekenfondsverzekerden (TJZ). Een onderzoek naar veranderingen in mondgezondheid en preventief gedrag. Tus-

ning processes in the acquisition and modulation of a learned

senmeting 2003. Amsterdam: ACTA; Leiden: TNO Preventie en

fear. Behav Res Ther 1989;27(1):51-8.

Gezondheid, 2003.

Fiset L, Milgrom P, Weinstein P. Common fears and their relationship to dental fear and utilisation of the dentist. Anaest Prog 1989;36:258-64. Broers, D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten: Prelum Uitgevers; 2011. Ha¨nsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a computer program for caries risk assessment in schoolchildren. Caries Res 2002 Sep-Oct;36(5):327-40. Huddelston Slater J. Fluorideapplicatie weloverwogen toepassen. NT 2000;55(5):206-8. Isokongas P, Alanan P, Tiekso J. The clinician’s ability to identify

Powell LV. Caries prediction: a review of the literature. Comm Dent Oral Epidemiol 1998;26:361-71. Raadgevend Comite´ voor de Opleiding van de Beoefenaar der Tandheelkunde. EU-rapport XV/D/8011/3/97-NL. Brussel: EU; 2000. Roeters FJM. Prediction of future caries development in preschool children (Thesis). Nijmegen: Nijmegen University; 1992. Russell JI, MacFarlane WT, Aitchison TC, Stephen KW, Burchell CK. Prediction of caries increment in Scottish adolescents. Comm Dent Oral Epidemiol 1991;19:74-7. Schuller AA, Poorterman JHG, Kempen CPF van, Dusseldorp

caries risk subjects without saliva test: a pilot study. Comm Dent

EML, Dommelen P van, Verrips GHW. Kies voor tanden: Een

Oral Epidemiol 1993;21:8-10.

onderzoek naar mondgezondheid en preventief tandheelkundig

Jenkins GN, Wright WG, Edgar WM. The action of the pH rise factor in vitro and in vivo. J Dent Res 1982;61:606. Kalsbeek H, Poorterman JHG, Verrips GH, Eijkman MAJ. Tand-

gedrag van jeugdigen. Tussenmeting 2009, een vervolg op de reeks TJZ-onderzoeken.Leiden TNO innovation for life; 2011. Stewart PW, Stamm JW. Classification tree prediction models for

heelkundige verzorging jeugdige ziekenfondsverzekerden

dental caries from clinical, microbiological and interview data. J

(TJZ). TNO rapport PG/LGD/00.036. Leiden: TNO; 2000.

Dent Res 1991;70;1239-51.

Kalsbeek H, Poorterman JHG. Evaluatie Regionale instellingen voor jeugdtandverzorging 1992-98. TNO-rapport PG/JGD/ 99.027. Leiden: TNO; 1999. Klock B, Krasse B. A comparison between different methods for prediction of caries activity. Scand J Dent Res 1979;87:129-39.

Sullivan A, Schro¨der U. Systemic analysis of gingival state and salivary variables as predictors of caries from 5 to 7 years of age. Scand J Dent Res 1989;97:25-32. Tavss EA, Eigen E. Factors affecting pH rise of suspended salivary sediment. Caries Res 1986;20:244-50.

Carie¨srisico

39

Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts K, Declerck D. The

Weerheijm KL, Veerkamp JSJ, Groen HJ, Zwarts LM. Evaluation

value of a baseline caries risk assessment model in the primary

of the experiences of fearful children at a special dental care

dentition for the prediction of caries incidence in the permanent

centre. ASDC J Dent Child 1999;66(4):253-58.

dentition. Caries Res 2001;35(6):442-47. Veerkamp JSJ. Met je mond vol tanden. Ned Tandartsenblad 1999; 54(2):51.

31

Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen M.D.A. Petit, G.A. van der Weijden, U. van der Velden

Inleiding Al in 1938 waarschuwde McCall de tandheelkundige professie dat vrijwel alle vormen van parodontitis bij volwassenen terug te voeren zijn tot in de jeugd. In de afgelopen decennia is deze waarschuwing keer op keer herhaald, zonder dat ze veel effect sorteerde. De parodontale toestand van kinderen en jonge volwassenen was en bleef onbelangrijk, mede doordat de toestand van het parodontium bij volwassenen betrekkelijk weinig aandacht kreeg. Wat de aandacht voor volwassenen betreft, is er in de geı¨ndustrialiseerde wereld in de afgelopen 25 jaar een aanzienlijke verandering opgetreden. Hopelijk zal deze kentering ook tot gevolg hebben dat er in de toekomst meer aandacht wordt besteed aan het parodontium van kinderen.

31.1

Het gezonde parodontium van het melk-, wissel- en blijvende gebit

Klinisch gezien is de normale gingiva van kinderen met melkelementen wat zachter en dunner dan die van volwassenen. Bovendien is de rand van de gingiva iets ronder, waarschijnlijk als gevolg van de iets meer geprononceerde cervicale rand van de kroon van melkelementen. De belangrijkste histologische verschillen van gingivaal weefsel van kinderen met een melkgebit ten opzichte van volwassenen zijn: – Het orale epitheel is minder gekeratiniseerd. – Er is een meer vascularisatie van het bindweefsel. – Er is een minder gedifferentieerd patroon van vezelbundels van bindweefsel. Een belangrijk verschil tussen kinderen en volwassenen is het feit dat een kind voortdurend groeit en een volwassene niet. Dit heeft ook consequenties voor het parodontium. Zo neemt onder meer de breedte van de aangehechte gingiva toe. Afhankelijk van het element varieert de breedte van de aangehechte gingiva op vierjarige leeftijd gemiddeld van 1,4 tot 3,2 mm. Vlak voor het moment van exfoliatie varieert de breedte van de aangehechte gingiva gemiddeld van 1,8 tot 3,7 mm. Net als bij het blijvende gebit is de breedte van de aange-

hechte gingiva van de maxilla groter dan die van de mandibula. Ook bij kinderen is de diepte van de pocket afhankelijk van de gezondheidstoestand van het parodontium. Bij kinderen die geselecteerd worden op basis van een klinisch gezonde gingiva, blijkt de pocketdiepte te varie¨ren van 1 tot 2 mm, waarbij in 99% van de gevallen 1 mm werd gevonden. Uit onderzoek van Srivastasa et al. (1990), die ook kinderen selecteerden op basis van een klinisch gezonde gingiva, blijkt eveneens dat de pocketdiepte in het melkgebit gering is. Deze auteurs komen tot een gemiddelde van 1,3 mm, maar in de literatuur worden ook wel hogere waarden gevonden. Zo vinden verschillende auteurs in het melkgebit een gemiddelde pocketdiepte van 2,1 mm, met een spreiding van 0,5-4,5 mm. Deze hogere waarden kunnen voornamelijk worden verklaard uit een minder strenge selectie van proefpersonen wat betreft gingivale gezondheid. Geconcludeerd kan worden dat in gezonde toestand de pocketdiepte bij melkelementen gering is en 1 a` 1,5 mm bedraagt. Er is relatief weinig bekend over het parodontium van erupterende blijvende elementen in het wisselgebit onder gezonde omstandigheden. Bij doorbrekende elementen is de gemiddelde pocketdiepte 2 tot 3 mm. Onder optimale gezonde omstandigheden wordt meestal 1 a` 2 mm gemeten (figuur 31.1). Soms is het echter zelfs mogelijk tot 5 mm te sonderen zonder pijn of bloeding te veroorzaken (Srivastasa et al., 1990). De breedte van de aangehechte gingiva bij doorbrekende elementen is smaller dan bij de corresponderende melkelementen (Srivastasa et al., 1990). De algemene tendens lijkt dat de breedte van de aangehechte gingiva toeneemt met de leeftijd (Srivatasa et al., 1990). Bij een volledig doorgebroken dentitie komt de breedte van de aangehechte gingiva in het blijvende gebit weer overeen met de breedte van de aangehechte gingiva in de melkdentitie. Afhankelijk van het element varieert de breedte van de gingiva op vijftienjarige leeftijd gemiddeld van 0,8 tot 3,5 mm. Op deze leeftijd is de gemiddelde pocketdiepte van het gezonde parodontium in het blijvende gebit groter in vergelijking met die in het melkgebit en varieert van 1,2 tot 2,3 mm.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_3, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

42

Kindertandheelkunde deel 2

31 31:1a j

31:1b j

Figuur 31.1a Doorbrekende laterale incisief bij een achtjarige

Figuur 31.1b Sondeerdieptemeting bij beginnende doorbraak van

patie¨nt met een gezond parodontium.

het gebitselement geeft een pocketdiepte van ongeveer 2 mm aan.

31:1c j

31:1d j

Figuur 31.1c Gebitselement zes weken later; de helft van de

Figuur 31.1d Sondeerdieptemeting geeft wederom een pocket-

klinische kroon is nu zichtbaar.

diepte aan van ongeveer 2 mm.

31.2 Etiologie van parodontale aandoeningen bij kinderen

Polymorfonucleaire leukocyten (PMN) in epitheel en bindweefsel vormen de eerste verdedigingslinie tegen bacterie¨n. Als deze linie wordt doorbroken, zullen lokale en systemische specifieke immuunfactoren een rol gaan spelen (Genco, 1992). Dat deficie¨ntie in de gastheerafweer kan leiden tot ernstige parodontale aandoeningen, blijkt uit het feit dat mensen met bijvoorbeeld aids, het che´diak-higashi-syndroom of agranulocytose een grote aanleg hebben voor parodontitis (Watanabe, 1990). Deficie¨nties in de afweer zijn het uitgebreidst bestudeerd bij patie¨nten met juveniele parodontitis. De gerapporteerde afwijkende chemotaxis van de PMN bij deze patie¨nten vormt de basis voor de hypothese dat bij jonge mensen met ernstige parodontale aandoeningen het immuunsysteem is aangetast. Ook uit onderzoek waarbij de antilichaamrespons tegen bijvoorbeeld A. actinomycetemcomitans werd bestudeerd, komen aanwijzingen voor een immunologische disfunctie (Genco, 1992).

Er zijn door de jaren heen verschillende oorzakelijke factoren genoemd voor ernstige parodontale afbraak bij kinderen. Zo werd gedacht dat het een atrofie van het alveolaire bot of een afwijkende cementdepositie betrof. Hoewel men vroeger dus dacht dat het om een nietinflammatoir proces ging, is het nu duidelijk dat het, net als bij parodontitis bij volwassenen, een combinatie van een specifieke bacterie¨le infectie en een deficie¨nte gastheerafweer betreft. Paropathogene bacterie¨n die met behulp van bacteriologische kweekmethoden zijn aangetroffen bij kinderen met parodontitis, zijn Aggregatibacter (voorheen Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Capnocytophaga sputigena, Eikenella corrodens en spirocheten (Delaney en Kornman, 1987; Petit, 1993; Sweeney et al., 1987). Hierbij moet worden aangetekend dat de prevalentie van P. intermedia waarschijnlijk het hoogst is en die van P. gingivalis het laagst. De gastheerafweer tegen paropathogenen is vergelijkbaar met die tegen elke andere lokale ontsteking.

Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen

31.3 Classificatie van parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen Op basis van verschillende variabelen, zoals etiologie, uitbreiding van de aandoening (gingivitis/parodontitis), lokalisatie in de mond (lokaal/gegeneraliseerd) en leeftijd, kan een classificatie worden gemaakt (tabel 31.1). Een overzichtelijke indeling van de verschillende parodontale aandoeningen wordt bemoeilijkt door overlap van klinische karakteristieken.

31.3.1

gingivitis bij gezonde kinderen

Chronische gingivitis De gingiva van kinderen reageert in het algemeen minder sterk op de aanwezigheid van plaque dan de gingiva van volwassenen. Uit een groot epidemiologisch onderzoek (White et al., 2006) in Engeland, uitgevoerd in 1983, 1993 en 2003, blijkt dat het percentage kinderen met gingivitis in die periode van twintig jaar in elke leeftijdsgroep is toegenomen van 19% naar 32% op vijfjarige leeftijd en piekte van 49% naar 65% op twaalfjarige leeftijd (puberteitsgingivitis). Tijdens de puberteit nemen de incidentie en de ernst van gingivitis toe om daarna weer af te nemen (Bimstein en Matsson, 1999). In het Engelse onderzoek had in 2003 52% van de vijftienjarigen gingivitis (White et al., 2006). Bij puberteitsgingivitis speelt een verminderde aandacht voor het gebit een rol, maar ook de veranderde hormoonhuishouding heeft invloed, zoals een veranderde vrouwelijke steroı¨dhormoonspiegel. Omdat plaqueaccumulatie de

Tabel 31.1 Classificatie parodontale aandoeningen gingivitis chronische gingivitis necrotiserende ulcererende gingivitis herpetische gingivostomatitis gingivitis in combinatie met systemische afwijkingen gingivahyperplasie door medicijngebruik parodontitis prepuberale parodontitis juveniele parodontitis chronische parodontitis necrotiserende ulcererende parodontitis parodontitis in combinatie met systemische afwijkingen – hypofosfatasie – papillon-lefe`vre-syndroom – neutropenie – leukocyt adhesiedeficie¨ntie – histiocytosis X – chediak-higashi-syndroom

43

primaire oorzaak is, zal een duidelijke mondhygie¨neinstructie met goede medewerking afdoende zijn. Ook blijken mondademhaling, de mate van bedekking van de gingiva met de bovenlip en de mate van lipafsluiting invloed te hebben op het ontstaan van gingivitis in met name het bovenfront, waarbij de eerste twee het sterkst waren gecorreleerd met de mate van gingivitis (Wagaiyu en Asley, 1991).

Necrotiserende ulcererende gingivitis (NUG) Necrotiserende ulcererende gingivitis (NUG) is bij kinderen in de westerse wereld zeldzaam. Onvoldoende mondhygie¨ne, emotionele stress, vermoeidheid, virale infecties, afgenomen weerstand tegen infecties, ondervoeding en aanwezige gingivitis liggen ten grondslag aan NUG. Klinisch wordt NUG gekarakteriseerd door bloeding van de gingiva, hevige pijn, necrose van de papillen, foetor ex ore en eventueel een pseudomembraneuze bedekking van de laesie (figuur 31.2). Bij ondervoede kinderen kunnen deze laesies zich uitbreiden tot buiten het gingivale gebied en kunnen levensbedreigende infecties ontstaan, cancrum oris of noma genoemd. Vooral spirocheten gecombineerd met P. intermedia, Selenomonas en Fusobacterium lijken hierbij een rol te spelen. Bij kinderen moet allereerst worden vastgesteld of er geen sprake is van vitamine C-tekort. Zo is onlangs een casus beschreven waarbij een tweejarig jongetje werd verwezen vanwege kinder reumatoı¨de artritis. Oraal werden symptomen van necrotiserende gingivitis vastgesteld. Uiteindelijk konden alle klachten verklaard worden door de diagnose scheurbuik; vitamine C-suppletie loste alle klachten op (Bacci et al., 2010). In principe is het gebruik van antibiotica bij de behandeling van necrotiserende gingivitis niet nodig. Dit wordt echter wel aangeraden bij koorts, ernstige algemene malaise en lymfeklierzwelling. Bovendien kan zowel professionele verwijdering van plaque en tandsteen als mechanische gebitsreiniging door de patie¨nt zelf in eerste instantie te pijnlijk zijn. In zo’n geval kan men de behandeling starten met systemische toediening van metronidazol en dagelijks spoelen met 0,2% chloorhexidine (Hartnett en Shiloah, 1991). Uiteraard moet men bij het toedienen van metronidazol rekening houden met het lichaamsgewicht van het kind. Ook frequent spoelen met 1,5% waterstofperoxide kan in de eerste fase helpen. Als na ongeveer twee dagen de pijn is afgenomen, kan men starten met professionele gebitsreiniging en mondhygie¨ne-instructie. Na behandeling van de acute fase kan het nuttig zijn door een chirurgische correctie van de gingiva de approximale kraters te verwijderen, zodat een goede reiniging ter plaatse mogelijk wordt.

Acute herpetische gingivostomatitis De laesies bij een acute herpetische gingivostomatitis worden veroorzaakt door het herpessimplexvirus. Bij 10

44

Kindertandheelkunde deel 2

31 31:2 j

Figuur 31.2 Necrotiserende ulcererende gingivitis bij een 17-jarige jonge volwassene.

tot 20% van de geı¨nfecteerde personen ziet men primaire laesies. Acute herpetische gingivostomatitis begint met koorts en ontsteking van de orale mucosa. In de volgende e´e´n a` twee dagen ontwikkelen zich pijnlijke vesiculaire laesies die gemakkelijk barsten en ondiepe ulceraties vormen. De laesies kunnen gelokaliseerd zijn op de gingiva, lippen, tong, orale mucosa en soms ook op de huid rondom de mond; ze verdwijnen binnen zeven tot tien dagen. De aandoening gaat vaak gepaard met bloeding van de gingiva en regionale lymfeklierzwelling. De laesies kunnen bij kleine kinderen zeer pijnlijk zijn en leiden tot het weigeren van eten en drinken. Differentiaaldiagnostisch moet acute herpetische gingivostomatitis worden onderscheiden van NUG en herpangina. Herpanginalaesies worden veroorzaakt door coxsackievirussen uit groep A, zijn meer geassocieerd met het zachte palatum en de farynx en verdwijnen sneller dan herpeslaesies. Hoewel acute herpetische gingivostomatitis bij in principe gezonde kinderen kan voorkomen, moet ook met een hiv-infectie rekening worden gehouden. Afgezien van behandeling met bijvoorbeeld antivirale middelen, zoals aciclovir oraal of per infuus, kan de behandeling slechts pijnverzachtend zijn, waarbij wordt gespoeld met 2% lidocaı¨ne viskeus of 5% difenhydramine-oplossing (Rose, 1990). Een bezwaar is de vieze smaak en het gevaar dat kinderen de verdoofde plekken stukbijten. Behandeling met antibiotica heeft geen zin.

31.3.2

gingivitis bij kinderen met systemische afwijkingen

Bij kinderen bij wie parodontale aandoeningen geassocieerd zijn met systemische afwijkingen, ziet men al snel parodontale afbraak, waardoor de diagnose parodontitis wordt gesteld. Over eventueel specifieke vormen van gingivitis die hieraan voorafgaan, is weinig bekend. De afgelopen jaren is wel enige informatie beschikbaar gekomen over kinderen die met hiv geı¨nfecteerd zijn. Afgezien van gingivitis en parodontitis ko-

men bij deze kinderen candidose, herpessimplexinfectie en met grote regelmaat aften voor. Bij hiv-gingivitis is een erythemateuze, scherp begrensde band karakteristiek, eventueel in combinatie met pijn. Uit een onderzoek bij hiv-positieve kinderen (leeftijd drie tot vijf jaar) bleek 38% van de kinderen hiv-gingivitis te hebben (San Martin et al., 1992). De mond van hiv-geı¨nfecteerde kinderen blijkt vaak gekoloniseerd te zijn met paropathogene bacterie¨n, zoals Fusobacterium nucleatum en de zwart-gepigmenteerde micro-organismen P. gingivalis en P. intermedia (Murray et al., 1992). Aangezien orale afwijkingen vaak de eerste klinische verschijnselen zijn van een hiv-infectie, is het van belang hierop bedacht te zijn. Naast professionele gebitsreiniging en een zeer goede mondhygie¨ne, wordt aangeraden dagelijks met chloorhexidine te spoelen (Grassi, 1988).

31.3.3

gingivahyperplasie door medicijngebruik

Enkele medicijnen die bij bepaalde systemische afwijkingen worden gebruikt, induceren gingivahyperplasie. Fenytoı¨ne en fenobarbital, of een combinatie van deze twee, worden gebruikt bij epilepsiepatie¨nten. Bij jonge patie¨nten leidt gebruik van fenytoı¨ne in veel gevallen tot hyperplasie van de gingiva. De hyperplasie begint normaal gesproken bij de papillen, waarbij de gingiva ter hoogte van de labiale vlakken van het front meestal het ernstigst is aangedaan. De hyperplasie wordt binnen een paar weken tot maanden zichtbaar, maar zal bij een goede mondhygie¨ne minimaal zijn. In ernstige gevallen is een gingivectomie nodig, naast professionele gebitsreiniging en een goede mondhygie¨ne-instructie. Tevens kan worden overwogen op een ander anti-epilepticum over te stappen. Recent is gebleken dat preventieve foliumzuursuppletie (0,5 mg/dag) bij kinderen het optreden van gingivale hyperplasie aanzienlijk kan verminderen (Arya et al., 2011). Ook middelen die worden gebruikt bij cardiovasculaire aandoeningen (bijv. nifedipine) en bij auto-immuunziekten (immunosuppressiva, bijv. cyclosporineA) kunnen gelijksoortige reacties van de gingiva veroorzaken (Hassell en Hefti, 1991).

31.3.4

parodontitis bij gezonde kinderen

Lokale en gegeneraliseerde prepuberale parodontitis (LPP en GPP) Als er in het melkgebit parodontale afbraak kan worden gedetecteerd, spreekt men van prepuberale parodontitis. De term prepuberale parodontitis (PP) is niet uitsluitend gereserveerd voor zeer ernstige vormen van parodontitis in het melkgebit. Ook als er 1 a` 2 mm aanhechtingsverlies kan worden vastgesteld, wordt deze term gebruikt. Bij gezonde kinderen gaat het vrijwel uitsluitend om lokale parodontale afbraak; dit wordt dan lokale prepuberale parodontitis (LPP) genoemd. Uit een groot epi-

Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen

demiologisch onderzoek in Amsterdam in 1989 bleek dat 5% van de kinderen in de leeftijd van vijftien tot zestien jaar aanhechtingsverlies vertoonde. Het grootste gedeelte had echter gering aanhechtingsverlies van 1-3 mm: 3,7% (Van der Velden et al.,1989). Wel lijkt het percentage met gering aanhechtingsverlies snel toe te nemen. Zo vonden Clerehugh et al. (1990) in een vijf jaar durend longitudinaal onderzoek, aanhechtingsverlies  1 mm bij 3% van de veertienjarigen. Dit was gestegen tot 37% op zestienjarige leeftijd en tot 77% op negentienjarige leeftijd. Bij gegeneraliseerde, evidente ontsteking en botafbraak met eventueel premature wortelresorptie en exfoliatie van elementen van het melkgebit spreekt men van gegeneraliseerde prepuberale parodontitis (GPP). Daarbij moet men bedacht zijn op systemische afwijkingen en een gestoorde PMN-functie. Deze kinderen zijn vaak ook gevoelig voor infecties zoals middenoorontsteking en luchtweginfecties (Watanabe, 1990). LPP komt vaker voor dan de gegeneraliseerde vorm en is minder opvallend. Deze vorm van parodontitis kan zich voordoen vlak na de doorbraak van het melkgebit en wordt gekarakteriseerd door een milde ontsteking en botafbraak bij een beperkt aantal melkelementen, meestal de melkmolaren (Sweeney et al., 1987; Bimstein et al., 1988). Hoewel de medische anamnese en het gezonde uiterlijk gewoonlijk niet op afwijkingen wijzen, is uit laboratoriumonderzoek gebleken dat er een PMNdeficie¨ntie kan zijn. Bij kinderen met LPP worden vaak hoge percentages zwart-gepigmenteerde micro-organismen gevonden (Sweeney et al., 1987). De informatie over PP is voornamelijk afkomstig uit case reports. De prevalentie die wordt genoemd, varieert per onderzoek en is afhankelijk van de gebruikte methode en criteria. Als bijvoorbeeld PP op basis van ro¨ntgenfoto’s wordt gediagnosticeerd, is de prevalentie laag en varieert van 1 tot 4,5% (Sweeney et al., 1987; Bimstein et al., 1988; Sjo¨din en Matsson, 1994). Wordt PP echter bepaald op basis van klinisch aanhechtingsverlies, dan varieert de gerapporteerde prevalentie tussen 8 en 25% (Jamison en Birmingham, 1963; Shlossman et al., 1986). Twee retrospectieve studies toonden aan dat LPP de voorloper van lokale juveniele parodontitis (LJP) kan zijn (Sjo¨din et al., 1989; Cogen et al., 1992). Het bleek dat bij vrijwel alle kinderen (zestien van de zeventien) met ernstige juveniele parodontitis op de ro¨ntgenopnamen ook botverlies zichtbaar was. De ro¨ntgenfoto’s waren gemaakt toen de patie¨nten tussen zes en twaalf jaar oud waren. In een groter onderzoek, waarbij 118 adolescenten met een minder ernstige vorm van juveniele parodontitis onderzocht werden, bleek op de ro¨ntgenopnamen bij 40% zichtbaar botverlies van de melkdentitie te bestaan (Sjo¨din en Matsson, 1994). De onderzoekers concludeerden dat bij adolescenten met een ernstige juveniele parodontitis vaak parodontale afbraak in de melkdentitie voorkwam. Dit geeft aan dat het belangrijk is parodon-

45

tale afbraak in het melkgebit te diagnosticeren in verband met een mogelijk vervolg in het blijvende gebit. Bij behandeling van parodontitis in het melkgebit kan worden gedacht aan een combinatie van conventionele parodontale therapie en antibiotica. Een andere behandelingsmogelijkheid die bij een ernstige parodontitis moet worden overwogen, is extractie van de melkelementen met vergevorderde parodontale afbraak. Dit blijkt onder andere uit een casus beschreven door Ram en Bimstein (1994). Het betrof een achtjarig meisje met ernstige botafbraak bij alle melkmolaren in de onderkaak en bij de eerste melkmolaren in de bovenkaak. De diepe pockets waren positief voor zowel A. actinomycetemcomitans als P. gingivalis. Besloten werd alle melkmolaren met botafbraak te extraheren. Bij de evaluatie e´e´n jaar na de extracties werden een goede mondhygie¨ne en een goede parodontale conditie geconstateerd, alsmede afwezigheid van parodontale afbraak. Bovendien konden A. actinomycetemcomitans en P. gingivalis niet meer worden aangetoond (althans niet met behulp van kweekmethoden). Dit zou kunnen betekenen dat eliminatie van grote infectiehaarden in het melkgebit de kans vergroot dat bij een goede mondhygie¨ne het blijvende gebit parodontaal gezond kan worden gehouden.

Lokale of gegeneraliseerde juveniele parodontitis (LJP en GJP) Juveniele parodontitis (JP) werd voor het eerst beschreven door Gottlieb in 1928. Lang werd gedacht dat het een degeneratieve aandoening betrof, die daarom parodontose werd genoemd. Butler introduceerde de term juveniele parodontitis, aangezien hij geen aanwijzingen kon ontdekken voor een degeneratief proces. Vervolgens beschreef Baer (1971) de karakteristieke kenmerken. Dat zijn onder andere: 1 start op de leeftijd van elf tot dertien jaar; 2 komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen; 3 komt familiaal voor; 4 de mate van parodontale afbraak is niet evenredig met de aanwezige hoeveelheid plaque en tandsteen; 5 aanwezigheid van angulaire defecten bij de eerste molaren en/of incisieven; 6 snelle progressie. Een aantal van deze kenmerken (1, 2 en 4) is echter achterhaald. JP komt in twee vormen voor: lokaal (LJP, figuur 31.3) en gegeneraliseerd (GJP). Het is niet duidelijk of het om twee verschillende aandoeningen gaat of om dezelfde aandoening met een verschillende uitingsvorm. Bij LJP zijn snel aanhechtingsverlies en angulaire botafbraak ter plaatse van de incisieven en de eerste molaren kenmerkend. Bij GJP is de botafbraak veel meer gegeneraliseerd en is er meestal gegeneraliseerde en evidente ontsteking en veel plaque aanwezig. In tegenstelling tot LJP, die klinisch duidelijk kan worden onderscheiden, is GJP waarschijnlijk een verza-

46

Kindertandheelkunde deel 2

31 31:3a j

31:3b j

Figuur 31.3a Klassiek beeld van lokale juveniele parodontitis bij

Figuur 31.3b Pocketdieptemeting mesiaal van de 16 bij dezelfde

een vijftienjarige patie¨nt.

patie¨nt. 1BUJÌOU OVNNFS 

-FFGUJKE
PQ
NPNFOU
WBO
SÕOUHFOPMPHJTDI
POEFS[PFL
           

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

31:3c j

Figuur 31.3c Ro ¨ntgenologisch beeld van de 16.

meling van snelle progressieve vormen van parodontitis, waaronder een voortgeschreden en uitgebreide LJP. Hoewel in het verleden werd gedacht dat JP op elf- tot dertienjarige leeftijd startte, is het tegenwoordig duidelijk dat er ook in de melkdentitie al botafbraak kan zijn opgetreden (Sjo¨din et al., 1989; Cogen et al., 1992; figuur 31.4). Bij LJP spelen vooral A. actinomycetemcomitans in combinatie met zwart-gepigmenteerde species een rol; bij GJP ziet men vaak een infectie met P. gingivalis. De functie en chemotaxis van PMN bij patie¨nten met JP is in veel gevallen afwijkend. Dat JP een hogere prevalentie heeft binnen bepaalde families heeft waarschijnlijk zowel met genetische (afweer) als met milieufactoren (zoals het niveau van mondhygie¨ne en besmetting met paropathogene bacterie¨n) te maken. De prevalentie van LJP wordt geschat tussen 0,1% en 15% en verschilt per ras en land, maar komt bij vrouwen even vaak voor als bij mannen (Kronauer et al., 1986). De prevalentie van GJP is onbekend. Voor een adequate behandeling is, naast mechanische gebitsreiniging, antibioticumtherapie aan te bevelen.

        
        @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

#PUBGCSBBL
CJK

-+1QBUJÌOUFO
m

HFFO
CPUBGCSBBL



CPUBGCSBBL
JO
IFU
NFMLHFCJU


CPUBGCSBBL
JO
IFU
CMJKWFOEF
HFCJU 31:4 j

Figuur 31.4 Overzicht van retrospectief onderzoek naar de prevalentie van botafbraak in het melkgebit bij patie¨nten die op de leeftijd tussen dertien en achttien jaar gediagnosticeerd zijn als juveniele-parodontitispatie¨nten (Sjo ¨din et al., 1989).

Chronische parodontitis bij adolescenten (vroege parodontitis) In tegenstelling tot bij de hiervoor besproken JP, ziet men bij vroege parodontitis geringe parodontale afbraak bij slechts enkele elementen, meestal de eerste molaren. Hoewel de prevalentiegegevens een breed scala aan percentages laten zien, is het duidelijk dat dit de vorm van parodontitis is die bij jonge mensen het meest frequent voorkomt. Een bepaalde prevalentie wordt zowel door methodologische verschillen als door werkelijke verschillen in genetische factoren, sociale status, tandheelkundige voorlichting en verzorging beı¨nvloed. Onderzoek gebaseerd op klinisch aanhechtingsverlies geeft een hogere prevalentie aan dan onderzoek gebaseerd op ro¨ntgendiagnostiek. In de westerse wereld zijn percentages van beginnend aanhechtingsverlies en alveolair botverlies gerapporteerd varie¨rend van 0,06% tot 88,7% (Wolfe en Carlos, 1987). Het gaat hier slechts voor

Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen

een zeer klein deel om JP, aangezien de prevalentie van deze aandoening veel lager lijkt te liggen.

Necrotiserende ulcererende parodontitis (NUP) Necrotiserende ulcererende parodontitis (NUP) komt in principe overeen met NUG, met dit verschil dat er bij NUP ook aanhechtingsverlies en botresorptie zijn opgetreden. NUP is meestal het resultaat van het herhaald of langdurig optreden van NUG.

31.3.5

parodontitis bij kinderen met systemische afwijkingen

Van een aantal ziekten is bekend dat ze geassocieerd zijn met ernstige vormen van PP. Het merendeel van de kennis hierover is afkomstig van case reports. De aandoeningen zijn vaak gebaseerd op een afwijking in de gastheerafweer tegen infecties en deze patie¨nten hebben dan ook regelmatig last van andere infectieziekten zoals middenoorontsteking en luchtweginfecties (Çelenligil et al., 1987; Watanabe, 1990). De bekendste aandoeningen zijn: hypofosfatasemie, papillon-lefe`vre-syndroom, neutropenie, ‘leukocyte adhesion deficiency’, histiocytosis X, chediak-higashi-syndroom, leukemie en juveniele diabetes.

47

lulaire wortelcement is daarentegen defect, waardoor het worteldentine onderontwikkeld en soms grotendeels afwezig is. In het nog aanwezige acellulaire wortelcement zijn de sharpey-vezels slecht ontwikkeld. Het meer apicale cellulaire wortelcement wordt wel normaal gevormd (Beertsen en Vandenbos, 1999). Door de slechte ontwikkeling van het acellulaire wortelcement bevinden de wortels zich weliswaar in een alveolus en zijn ze omgeven door bindweefsel, maar is er weinig functioneel parodontaal ligament dat aangehecht is aan de wortel en het alveolaire bot. Bij gee¨xfolieerde elementen is wel gebleken dat het worteloppervlak soms tot aan de apex bedekt is met subgingivale plaque (Page et al., 1983). Omdat de wortels in deze omstandigheden in feite bijna los in de kaak liggen, is er een zeer gemakkelijke porte d’entre´e voor paropathogene bacterie¨n. Verder wordt na functionele belasting het alveolaire bot direct geresorbeerd, waardoor de elementen al snel los gaan staan. Page en Baab (1985) beschouwen dit gehele proces als een vorm van PP. Men kan zich echter afvragen of dit terecht is, omdat de primaire oorzaak van de aandoening gelegen is in het grotendeels ontbreken van een functioneel parodontaal ligament en de elementen hoe dan ook zullen exfolie¨ren.

Papillon-lefe `vre-syndroom Hypofosfatasemie Hypofosfatasemie is een aandoening die wordt gekenmerkt door een tekort aan het enzym alkalische fosfatase. De diagnose kan worden gesteld op basis van lage niveaus alkalische fosfatase in het serum en fosfo-ethanolamine in de urine. Het is een erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door mutaties in het weefsel-nietspecifieke alkalische-fosfatase-gen. Er zijn drie typen: zuigelingen-, juveniele en adulte hypofosfatasemie (Fallon et al., 1984). Zuigelingenhypofosfatasemie is een autosomaal-recessieve aandoening die al aanwezig is in de eerste zes maanden na de geboorte. De klinische symptomen zijn onder andere vrijwel geen groei, rachitische afwijkingen aan het skelet, recidiverende longontsteking en nieraandoeningen. Veelal overlijden deze kinderen vroegtijdig. De juveniele vorm is een autosomaal-recessieve of dominante aandoening die na de zesde maand na de geboorte ontstaat. De symptomen zijn minder ernstig dan bij zuigelingenhypofosfatasemie. Het meest consistente symptoom is het vroegtijdige verlies van melkelementen (Lundgren et al., 1991). Adulte hypofosfatasemie is een autosomaal-dominante aandoening met een variabele penetratie en is minder ernstig. Bij milde vormen van hypofosfatasemie zijn er geen duidelijke afwijkingen van het skelet en is het vroegtijdige verlies van melkelementen het enige klinische symptoom. Meestal betreft dit de incisieven, maar het komt ook voor bij de melkmolaren. In het algemeen is de gingiva gezond en zijn symptomen van gingivitis minimaal (Baab et al., 1985). De vorming van het acel-

Het syndroom van Papillon-Lefe`vre (PLS) is een aandoening die autosomaal-recessief wordt overgee¨rfd. De aandoening wordt gekenmerkt door PP, meestal SGPP, en hyperkeratose van handpalmen en voetzolen (figuur 31.5). Er is gebleken dat de aandoening wordt veroorzaakt door een mutatie op chromosoom 11q14 bij het gen dat codeert voor cathepsine-C, een lysosomaal cysteı¨neproteı¨nase. Het effect van deze mutatie is dat er vrijwel geen werkzaam cathepsine-C meer wordt geproduceerd (Hart e.a., 1999; Toomes e.a., 1999). Dit cathepsine-C is nodig voor de activatie van de serineproteı¨nasen elastase, cathepsine-G en proteı¨nase-3, eiwitten die van groot belang zijn bij de afbraak van bacterie¨n na opname door PMN’s (De Haar e.a. 2004). De afwezigheid van deze serineproteı¨nasen bij PLS-patie¨nten verklaart wellicht waarom deze patie¨nten zo gepredisponeerd zijn voor parodontale infecties. Genoemde serineproteinasen zijn verder nog in staat om het humane cathelicidine-18 om te zetten in LL37, een antimicrobieel peptide dat actief is tegen A. actinomycetemcomitans. Het is gebleken dat bij degranulatie van de PMN’s van papillon-lefe`vre-patie¨nten minder LL37 vrijkomt dan bij gezonde personen en dat het vermogen om A. actinomycetemcomitans te doden gereduceerd is. Tevens kon worden aangetoond dat de PMN’s van deze patie¨nten niet in staat zijn om de leukotoxine van A. actinomycetemcomitans te neutraliseren (De Haar e.a., 2006). Daarnaast zijn de paropathogene bacterie¨n A. actinomycetemcomitans en/ of P. gingivalis vrijwel altijd aanwezig bij deze patie¨nten (Preus, 1988; Petit, 1993).

48

Kindertandheelkunde deel 2

31 31:5a j

31:5b j

Figuur 31.5a Klinisch beeld van een zesjarige patie¨nt lijdend aan

Figuur 31.5b Voetzool van dezelfde patie¨nt met duidelijk waar-

het syndroom van Papillon-Le`fevre; vrijwel alle gebitselementen

neembare hyperkeratose.

van het melkgebit zijn verloren gegaan.

Chronische benigne neutropenie is een aandoening waarbij de afname van PMN uiteindelijk vaak spontaan overgaat. De kinderen met deze aandoening hebben een ernstige gingivitis en een ernstige gegeneraliseerde PP met vroegtijdig verlies van de melk- en blijvende gebitselementen. Bij deze patie¨nten is ook het voorkomen van A. actinomycetemcomitans beschreven.

31:5c j

Figuur 31.5c Ro ¨ntgenologisch beeld van de parodontale conditie van dezelfde patie¨nt. Let op de terminale botafbraak bij de twee resterende ondermelkmolaren.

Neutropenie Neutropenie wordt gedefinieerd als een afname in de aantallen PMN in het perifere bloed; bij zuigelingen tot minder dan 1000/mm3, bij kinderen tot minder dan 1500/mm3 en bij volwassenen tot minder dan 1800/mm3. Neutropenische ziekten waarbij aandoeningen in de mondholte zijn beschreven, betreffen onder andere agranulocytose, cyclische neutropenie en chronische benigne neutropenie. Bij agranulocytose ontbreken de PMN vrijwel volledig. De ziekte gaat gepaard met koorts, algehele uitputting en ulceraties en necrose van de slijmvliezen van mondholte, keel en anus, en is vaak het gevolg van medicijngebruik, zoals barbituraten en chlooramfenicol. Cyclische neutropenie is een aandoening waarbij er periodiek een daling optreedt van de aantallen PMN in het circulerende bloed. De daling van de PMN treedt meestal op in een driewekelijkse cyclus. De oorzaak van de aandoening is onbekend. De patie¨nten met cyclische neutropenie lijden aan zeer ernstige vormen van gingivitis, vaak met necrose, ernstige gegeneraliseerde PP met vroegtijdig verlies van de melkelementen (figuur 31.6) en recidiverende infecties zoals otitis media en infecties van de bovenste luchtwegen.

Leukocytadhesie deficie ¨ntie (LAD) Leukocytadhesie deficie¨ntie (LAD) is een autosomaal-recessieve aandoening waarbij de expressie van adhesiemoleculen op leukocyten verminderd is (Anderson en Springer, 1987). Dit heeft tot gevolg dat migratie van PMN door de bloedvatwand minder goed mogelijk is, waardoor deze patie¨nten lijden aan steeds terugkerende bacterie¨le infecties, gestoorde wondgenezing, ernstige gingivitis en ernstige gegeneraliseerde prepuberale parodontitis met vroegtijdig verlies van melk- en blijvende gebitselementen (Waldrop et al., 1987).

Histiocytosis X Histiocytosis X is een aandoening van het reticulo-endotheliale systeem. Het is waarschijnlijk het resultaat van proliferatie en verspreiding van pathologische langerhans-cellen. Van langerhans-cellen is bekend dat ze in het epitheel liggen en betrokken zijn bij de antigeenpresentatie. In een klein percentage van de gevallen waarbij histiocytosis X is gediagnosticeerd wordt ook parodontitis aangetroffen. Dit betreft dan gelokaliseerde matige PP (Shaw en Glenwright, 1988; Delany en Kornman, 1987).

Chediak-higashi-syndroom Het chediak-higashi-syndroom is een zeer zeldzame autosomaal-recessieve aandoening die gepaard gaat met gelokaliseerde ernstige PP. De oorzaak is een defect in de functie van de PMN. Meestal overlijden de patie¨nten op jeugdige leeftijd aan ernstige infectieziekten.

Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen

49

31:6a j

31:6b j

31:6c j

31:6d j

Figuur 31.6a-d Klinisch en ro¨ntgenologisch beeld van een zesjarige patie¨nt die lijdt aan een vorm van cyclische neutropenie. De boven- en onderincisieven zijn gee¨xfolieerd en er is een aanzienlijke recessie van de gingiva in het eerste kwadrant. Let op het abcesachtige beeld en op de terminale botafbraak bij de 83.

31:6e j

Figuur 31.6e Klinisch beeld van dezelfde patie¨nt op negenjarige leeftijd. Let op de sterk rode verkleuring van de gingiva bij de bovenincisieven.

Behalve bij de hiervoor genoemde aandoeningen kan PP onder andere worden aangetroffen bij patie¨nten die lijden aan het syndroom van Down, juveniele diabetes, leukemie en aids, maar ook bij kinderen die voor zover bekend niet aan een of andere (ernstige) ziekte lijden. Tandheelkundige behandeling van kinderen met een van de eerdergenoemde systeemziekten moet in overleg met de behandelend arts worden uitgevoerd. In veel gevallen is de parodontale aandoening zeer moeilijk te behandelen. Stringente conventionele therapie, aangevuld met specifieke maatregelen zoals het sprayen met chloorhexidine, leidt tot acceptabele resultaten.

31.4 Parodontale diagnostiek 31.4.1

identificatie van risicogroepen

Uit onderzoek is gebleken dat niet iedereen even vatbaar is voor parodontitis. Tevens is beschreven dat verschillende vormen van parodontitis een familiair karakter hebben (Boughman et al., 1992; Petit, 1993). Dit familiaire karakter wordt veroorzaakt door twee factoren, die de etiologie van parodontitis bepalen: – infectie met bepaalde bacterie¨n; – factoren van de gastheer die de afweer beı¨nvloeden.

50

31

Kindertandheelkunde deel 2

Het is duidelijk dat milieufactoren een rol spelen bij de overdracht van bacterie¨n tussen verschillende individuen. Tevens is aangetoond dat bepaalde met parodontitis geassocieerde bacterie¨n inderdaad tussen gezinsleden kunnen worden overgedragen (Petit, 1993). Afweerfactoren zijn voor een groot deel genetisch bepaald en kunnen van ouder op kind worden overgee¨rfd. Geconcludeerd kan worden dat het raadzaam is bij kinderen van een ouder met ernstige parodontitis, of bij een broer of zus van bijvoorbeeld een patie¨nt met ernstige JP, bedacht te zijn op een verhoogd risico op parodontitis.

31.4.2

klinisch onderzoek

Klinisch onderzoek waarbij wordt gekeken naar pocketdiepte, aanhechtingsverlies, bloeding bij sonderen, aanwezigheid van tandsteen of ‘pussende pockets’, is van belang voor het constateren van ontsteking en parodontale afbraak. Bij een gezond parodontium zal de pocketdiepte, zowel in het melkgebit als in de blijvende dentitie, varie¨ren van 1 tot 3 mm. Ook bij doorbrekende elementen zal dit in het algemeen het geval zijn, hoewel bij deze elementen veel hogere waarden kunnen voorkomen. Bij een pocket dieper dan 5 mm is het verstandig vast te stellen of er aanhechtingsverlies is. De glazuur-cementgrens is vaak moeilijk te lokaliseren met een pocketsonde. Daardoor is het eveneens moeilijk beginnend aanhechtingsverlies vast te stellen. Als er meer dan 2 mm aanhechtingsverlies wordt gemeten, kan men ervan uitgaan dat er daadwerkelijk sprake is van destructieve parodontitis. Aangetoond is dat bij kinderen met parodontitis vaak approximaal, subgingivaal tandsteen voorkomt, zelfs in die mate dat het ook ro¨ntgenologisch kan worden waargenomen (Sjo¨din en Matsson, 1994). Ook in prospectief onderzoek bij adolescenten en jonge volwassenen is er een relatie gevonden tussen de aanwezigheid van subgingivaal tandsteen aan het begin van het onderzoek en progressie van aanhechtingsverlies (Clerehugh et al., 1990). Omdat parodontale afbraak in het blijvende gebit bij adolescenten met JP in veel gevallen voorafgegaan wordt door parodontale afbraak in het melkgebit, is het van belang reeds op jonge leeftijd te beginnen met klinisch onderzoek van het parodontium door het sonderen van de pockets. Het is raadzaam bij alle adolescenten, als de eerste blijvende molaren volledig zijn doorgebroken, de molaren, de incisieven en de melkmolaren jaarlijks parodontaal te onderzoeken. Daarbij moet worden gelet op de pocketdiepte en eventueel aanhechtingsverlies, het bloeden en/of pussen bij sonderen en de aanwezigheid van subgingivaal tandsteen. Indien aanhechtingsverlies is geconstateerd, is het verstandig verder ro¨ntgenologisch onderzoek te doen.

31.4.3

ro ¨ntgenologisch onderzoek

De afstand tussen de glazuur-cementgrens (CEJ: cementum enamel junction) en het marginale botniveau (MB) kan in het melkgebit varie¨ren van 0 tot 4 mm (Sjo¨din en Matsson, 1994). Bij vlakken naast doorbrekende elementen is de CEJ-MB-afstand groot en ligt dan eerder tussen 3 en 4 mm. Als deze vlakken buiten beschouwing worden gelaten, ligt de normale CEJ-MB-afstand tussen 0 en 2 mm, zowel in het melkgebit als in de blijvende dentitie (Sjo¨din en Matsson, 1994). Een CEJMB-afstand > 2 mm op de ro¨ntgenfoto kan derhalve als pathologisch botverlies worden beschouwd, mits niet grenzend aan een doorbrekend element. Bij ro¨ntgenfoto’s (bite-wings) die zijn gemaakt voor carie¨sdiagnostiek, is het tevens belangrijk dat er wordt gelet op de eventuele botafbraak.

31.5 Parodontale behandeling Bij alle parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen die hiervoor zijn besproken, is al kort aangegeven welke behandeling geı¨ndiceerd is. In deze paragraaf wordt een aantal aandachtspunten nader besproken. Vanuit preventief oogpunt zijn er twee benaderingen mogelijk. Als eerste kan worden gedacht aan collectieve preventie van parodontale aandoeningen. Dit zou in het ideale geval betekenen dat er wordt gestreefd naar een bloedingsvrije gingiva bij alle kinderen. Afgezien van het feit dat dit op zichzelf al moeilijk haalbaar is, zou de hoeveelheid energie die daarin moet worden gestoken de capaciteit van de professie ver te boven gaan. Preventie zal zich vooral moeten richten op het voorkomen van ernstige parodontale problemen. Het is belangrijk om vast te stellen of er sprake is van parodontale afbraak. In zo’n geval is het risico dat het kind op volwassen leeftijd parodontale problemen krijgt, verhoogd. In voorgaande paragrafen is aangegeven dat wanneer men bij kinderen een pocket bij de eerste molaren, incisieven of melkmolaren aantreft die groter is dan 5 mm, dit voor de behandelaar aanleiding moet zijn nader onderzoek uit te voeren. Kinderen van wie de ouders parodontitis hebben of hebben gehad, hebben ook een verhoogd risico. Vanuit preventief oogpunt moeten deze kinderen en hun ouders worden voorgelicht over etiologie, preventie en behandeling van parodontale aandoeningen. Daarnaast is het belangrijk, zeker in situaties waarbij er maar op e´e´n plek parodontale problemen zijn, om vast te stellen of het probleem niet veroorzaakt kan zijn door een corpus alienum. Zo is onlangs een casus beschreven van een driejarig meisje met ernstige parodontale botafbraak bij e´e´n onderincisief. De oorzaak hiervan bleek een stuk van een plastic rietje te zijn (Joshi et al., 2011). De ervaring leert dat bij de mondhygie¨ne de medewerking van kinderen en adolescenten soms te wensen

Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen

overlaat, dat wil zeggen dat zij zelf niet in staat zijn het vereiste hoge niveau van dagelijkse plaqueverwijdering te bewerkstelligen. Het is dus aan te raden dat de ouders de mondhygie¨ne bij hun kinderen dagelijks zeer goed controleren. Onderzoek heeft uitgewezen dat de nieuwe generatie elektrische tandenborstels hierbij een effectief hulpmiddel kan zijn. Dit betekent dat eerst de ouders geı¨nstrueerd moeten worden hoe ze met behulp van de borstel de plaque bij hun kinderen effectief kunnen verwijderen. Als het kind oud genoeg lijkt de mondhygie¨ne zelfstandig op een redelijk niveau uit te voeren, moet het kind zelf worden geı¨nstrueerd. Interdentale reiniging met floss en tandenstokers kan in eerste instantie worden beperkt tot de probleemplaatsen. In verband met de korte klinische kroon op deze leeftijd, zal voor de approximale mondhygie¨ne in eerste instantie floss moeten worden gebruikt. Pas als de approximale ruimte geheel doorgankelijk is voor een tandenstoker, is het geı¨ndiceerd die of een interdentale borstel te gebruiken. In voorgaande paragrafen is uitgebreid ingegaan op kinderen met een verhoogd risico op parodontitis, maar ook bij kinderen die geen verhoogd risico op parodontitis lijken te hebben, is het verstandig als de ouders eenmaal per dag het gebit van hun kind napoetsen. Omdat kinderen de manuele vaardigheden nog niet hebben om dit goed te doen, is het nodig dat de ouders het poetsen bij hun kind blijven volhouden tot het acht a` tien jaar is (Berendsen, 1973). Naast een goede mondhygie¨ne is ook een uiterst zorgvuldige professionele gebitsreiniging noodzakelijk. Bij de behandeling van kinderen en jonge volwassenen met ernstige parodontale afbraak (PP en JP) is behalve mondhygie¨ne-instructie en gebitsreiniging toediening van antibiotica geı¨ndiceerd. Dat moet pas gebeuren nadat de subgingivale gebitsreiniging volledig en uiterst zorgvuldig is uitgevoerd en de mondhygie¨ne voldoende is. Er is vrijwel geen wetenschappelijk goed uitgevoerd onderzoek gepubliceerd waaruit blijkt welke antibioticumtherapie het beste resultaat heeft. Op grond van empirie zijn de afgelopen jaren onder andere metronidazol, tetracycline, minocycline, doxycycline en amoxicilline gebruikt. Vooralsnog lijken metronidazol alleen en amoxicilline in combinatie met metronidazol de meest voor de hand liggende keuzes te zijn. Bij de dosering moet rekening worden gehouden met het lichaamsgewicht van het kind. Indien de parodontale toestand ondanks de hiervoor beschreven behandeling niet verbetert, is microbiologisch onderzoek gewenst. Aanwezigheid van paropathogene bacterie¨n na afloop van een lege artis uitgevoerde initie¨le behandeling gevolgd door antibioticumtherapie kan als volgt worden geı¨nterpreteerd: – De bacterie¨n zijn ongevoelig voor het gebruikte antibioticum. – De kuur is niet afgemaakt. – De dagelijkse mondhygie¨ne is toch niet goed genoeg geweest.

51

Bij afwezigheid van paropathogene bacterie¨n en een onvoldoende behandelingsrespons moet men bedacht zijn op een onderliggende systemische aandoening. Samenvattend kan worden gesteld dat regelmatige parodontale screening bij kinderen vanaf ongeveer het tiende levensjaar de mogelijkheid biedt de vatbaarheid voor parodontale aandoeningen in een vroeg stadium te onderkennen. De behandeling is primair preventief.

Literatuur Anderson DA, Springer TA. Leukocyte adhesion deficiency: an inherited defect in the Mac-1, LFA-1, and p150,95 glycoproteins. Ann Rev Med 1987;38:175-94. Arya R, Gulati S, Kabra M, Sahu JK, Kalra V. Folic acid supplementation prevents phenytoin-induced gingival overgrowth in children. Neurology 2011;76:1338-43. Baab DA, Page RC, Morton T. Studies of a family manifesting premature exfoliation of deciduous teeth. J Periodontol 1985;56: 403-9. Bacci C, Sivolella S, Pellegrini J, Favero L, Berengo M. A rare case of scurvy in an otherwise healthy child: diagnosis through oral signs. Pediatr Dent 2010;32:536-8. Baer PN. The casefor periodontosis as a clinical entity. J Periodontol 1971;42:516-9. Beertsen W, Vandenbos T. Root development in mice lacking functional tissue non-specific alkaline phosphatase gene: inhibition of acellular cementum formation. J Dent Res 1999;78: 1221-9. Berendsen WJH. Methoden van tandenpoetsen bij 7-9- en 11-jarige kinderen. Een experimenteel onderzoek naar het effect van 4 verschillende methoden op de toestand der mondhygie¨ne (Proefschrift). Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1973. Bimstein E, Delaney JE, Sweeney EA. Radiographic assessment of the alveolar bone in children and adolescents. Ped Dent 1988;10: 199-204. Bimstein E, Matsson L. Growth and development considerations in the diagnosis of gingivitis and periodontitis in children. Pediatr Dent 1999;21:186-91. Boughman JA, Astemborski JA, Suzuki JB. Phenoltypic assessment of early onset periodontitis in sibships. J Clin Periodontol 1992;19:233-9. Butler JH. A familial pattern of juvenile periodontitis (periodontosis ). J Periodontol 1969;40:115-8. Çelenligil H, Kansu E, Erata1ay K, Yavuzyilmaz E. Prepubertal periodontitis. A case report with an analysis of lymphocyte populations. J Clin Periodontol 1987;14:85-8. Clerehugh V, Lennon MA, Worthington HV. 5-year results of a longitudinal study of early periodontis in 14- to 19-year-old adolescents. J Clin Periodontol 1990;17:702-8. Cogen RB, Wright JT, Tate AL. Destructieve periodontal disease in healthy children. J Periodonto1 1992;63:761-5. Delaney JE, Kornman KS. Microbiology of subgingival plaque from children with localized prepubertal periodontitis. Oral Microbiol Immunol 1987;2:71-6. Fallon MD, Teitelbaum SL, Weinstein RS, Goldfischer S, Brown

52 DM, Whyte MP. Hypophosphatasia: clinicopathologic compari-

Prichard JF, Ferguson DM, Windmiller J, Hurt WC. Prepubertal

son of the infantile, childhood, and adult forms. Medicine (Bal-

periodontitis affecting the deciduous and permanent dentition

timore) 1984;63:12-24.

in a patient with cyclic neutropenia. A case report and discus-

Genco RJ. Host responses in periodontal diseases: current concepts. J Periodontol 1992;63:338-55. Gottlieb, B. The formation of the pocket: diffuse atrophy of alveolar bone. J Am Dent Ass 1928;15:462-76.

31

Kindertandheelkunde deel 2

Grassi M. Management of hiv-associated periodontal diseases. In: Robertson PB, Greenspan JS, editors. Perspectives on oral manifestations of aids: Littleton: PGS Publishing; 1988, p. 11930.

sion. J Periodontol 1984;55:114-22. Ram D, Bimstein E. Subgingival bacteria in a case of prepubertal periodontitis, before and one year after extractions of the affected primary teeth. J Clin Pediatr Dent 1994;19:45-7. Rose LF. Infective forms of gingivostomatitis. In: Genco RJ, Goldman HW, Cogen DW, editors. Contemporary periodontics. St. Louis: Mosby; 1990. SanMartin T, Jandinski JJ, Palumbo P, Murray PA. Periodontal

Haar SF De, Hiemstra PS, Steenbergen MT van, Everts V, Beertsen

diseases in children affected with hiv. J Dent Res 1992;71:151.

W. Role of polymorphonuclear leukocyte-derived serine protei-

Shaw L, Glenwright HD. Histiocytosis X: an oral diagnostic pro-

nases in defense against Actinobacillus actinomycetemcomitans. Infect Immun 2006;74:5284-91. Haar SF De, Jansen DC, Schoenmaker T, Vree H de, Everts V, Beertsen W. Loss-of-function mutations in cathepsin C in two families with Papillon-Lefe`vre syndrome are associated with

blem. J Clin Periodontol 1988;15:312-5. Shlossman M, Pettitt D, Arevalo A, Genco RJ. Periodontal disease in children and young adults on the Gila River Indian Reservation. J Dent Res 1986;65:294. ¨ stlund P. A retrospective radioSjo¨din B, Crossner C-G, Unell J, O

deficiency of serine proteinases in PMNs. Hum Mutat 2004;23:

graphic study of alveolar bone loss in the primary dentition in

524.

patients with localized juvenile periodontitis. J Clin Periodontol

Hart TC, Hart PS, Bowden DW, Michalec MD, Callison SA, Walker SJ, et al. Mutations of the cathepsin C gene are responsible for Papillon-Lefevre syndrome. J Med Genet 1999;36:881-7. Hartnett AC, Shiloah J. The treatment of acute necrotizing ulcerative gingivitis. Quintessence Int 1991;22:95-100. Hassell TM, O’Donnell J, Pearlman J, Tesini D, Murphy T, Best H. Phenytoin-induced gingival overgrowth in institutionalized epileptics. J Clin Periodontol 1984;11:242-53. Hassell. TM, Hefti, AF. Drug-induced gingival overgrowth: old problem, new problem. Crit Rev Oral Biol Med 1991;2:103-37. Jamison HC, Birmingham PH. Prevalence of periodontal disease of the deciduous teeth. J Am Dent Ass 1963;66:207-16. Joshi N, Al-Hadad I, Ullah Z. The short straw. Br Dent J 2011;210: 248. Kronauer E, Borsa G, Lang NP. Prevalence of incipient juvenile periodontitis at age 16 years in Switzerland. J Clin Periodontol 1986;13:103-8. Lundgren T, Westphal O, Bolme P, Mode´er T. Nore´n JG. Retrospective study of children with hypophosphatasia with reference to dental changes. Scand J Dent Res 1991;99:357-64. McCall JO. Gingival and periodontal disease in children. J Periodontol 1938;9:7-15. Murray PA, Jandinski JJ, Heir J, Singh J, SanMartin T. Microbiota of hiv-associated periodontal diseases in children. J Dent Res 1992;71:151. Page, RC, Bowen T, Altman L, Vandesteen E, Ochs H, Mackenzie P, Osterberg S, Engel D, Williams B. Prepubertal periodontitis. I Definition of a clinical disease entity. J Periodontol 1983;54:257-71. Page, RC, Baab DA. A new look at the etiology and pathogenesis of early onset periodontitis. Cementopathia revisited. J. Periodontol 1985;56:748-51. Petit MDA. Periodontitis and periodontopathic microorganisms infamilies. (Proefschrift). Amsterdam: ACTA; 1993. Preus HR. Treatment of rapidly destructive periodontitis in

1989;16:124-7. Sjo¨din B, Matsson L. Marginal bone loss in the primary dentition. A survey of 7-9-year-old children in Sweden. J Clin Periodontol 1994;21:313-9. Srivastava B, Chandra S, Jaiswal JN, Saimbi CS, Srivastava D. A crosssectional study to evaluate variations in attached gingiva and gingival sulcus in the three periods ofdentition. J Clin Pediatr Dent 1990;15:17-24. Sweeney EA, Alcoforado GAP, Nyman S, Slots J. Prevalence and microbiology of localized prepubertal periodontitis. Oral Microbiol Immuno1 1987;2:65-70. Toomes C, James J, Wood AJ, Wu CL, McCormick D, Lench N, et al. Loss-of-function mutations in the cathepsin C gene result in periodontal disease and palmoplantar keratosis. Nat Genet 1999; 23:421-4. Velden U van der, Abbas F, Steenbergen TJ van, Zoete OJ de, Hesse M, Ruyter C de, Laat VH de, Graaff J de. Prevalence of periodontal breakdown in adolescents and presence of Actinobacillus actinomycetemcomitans in subjects with attachment loss. J Periodontol 1989;60:604-10. Wagaiyu EG, Ashley FP. Mouthbreathing, lip seal and upper lip coverage and their relationship with gingival inflammation in 11-14 year-old schoolchildren. J Clin Periodontol 1991;18:698-702. Waldrop TC, Anderson DC, Hallmon WW, Schmalstieg FC, Jacobs RL. Periodontal manifestations of the heritable Mac-1, LFA-1, deficiency syndrome. Clinical, histopathologic and molecular characteristics. J Periodontol 1987;58:400-16. Watanabe K. Prepubertal periodontitis: a review of diagnostic criteria, pathogenesis, and differential diagnosis. J Periodont Res 1990;25:31-48. White DA, Chadwick BL, Nuttall NM, Chestnutt IG, Steele JG. Oral health habits amongst children in the United Kingdom in 2003. Br Dent J 2006;200:487-91. Wolfe MD, Carlos JP. Periodontal disease in adolescents: epide-

Papillon-Lefevre syndrome. Laboratory and clinical observati-

miologic findings in Navajo Indians. Comm Dent Oral Epide-

ons. J Clin Periodontol 1988;15:639-43.

miol 1987;15:33-40.

Behandeling van (diepe) carie ¨s in melkelementen

32

G. Stel, J.S.J. Veerkamp, W.E. van Amerongen, L.C. Martens, M.C.M. van GemertSchriks

32.1 Inleiding Voor de meeste kinderen is carie¨s de belangrijkste oorzaak voor mondproblemen. Ook al is er in het algemeen een matige correlatie tussen de aanwezige hoeveelheid plaque en carie¨sactiviteit, is het toch van belang regelmatig een plaquescore te doen om een indruk te krijgen van de mate waarin het individuele kind (en zijn ouders/ verzorgers) in staat zijn een goede mondhygie¨ne te handhaven. Een regelmatige controle van de gebitssituatie is van belang voor een juiste en adequate diagnostiek van de carie¨sactiviteit en voor het vervolgen van carieuze aantastingen van gebitselementen in de tijd (monitoring). Vanwege de tijdelijkheid van de melkdentitie zullen voor de behandelaar andere factoren meewegen in de beoordeling en behandeling van carieuze aantastingen dan bij die van de blijvende gebitselementen. Dit aspect zal meegenomen moeten worden bij het opstellen van een zorg- en behandelplan. Het vaststellen van de mate van gebitsaantasting, betrokkenheid van de pulpa (al dan niet reversibel) en/of de aanwezigheid van pijnklachten is uiteraard mede van invloed op het te volgen beleid.

Definitie Onder diepe carie ¨s worden in dit hoofdstuk die laesies verstaan die tot in het binnenste een derde deel van het dentine reiken. In de praktijk betekent dit dat bij de meeste van deze laesies de pulpa betrokken is bij het carie ¨sproces en dat dit klinische consequenties heeft.

Uitgangspunt bij de behandeling van (diepe) carie¨s in het melkgebit is naast behoud van pulpavitaliteit het voorko´men van pijn- en functionele klachten als gevolg van het (voortschrijdende) carie¨sproces. Daarnaast zullen initie¨le en bestaande pijnklachten moeten worden verholpen en zal alles in het teken van preventie van verdere aantasting moeten komen te staan. Daarvoor is het van groot belang een initie¨le diagnose van de gebitssituatie te stellen op basis waarvan verdere behan-

delbeslissingen kunnen worden genomen. In feite gaat het in dit verband om behoud/verbetering van de ‘quality of life’ van het kind.

32.1.1

oral health related quality of life

Binnen de tandheelkunde is mondgerelateerde kwaliteit van leven aan de orde en spreekt men internationaal van ‘Oral Health Related Quality of Life’ (OHRQoL). Het is een begrip dat zich moeilijk laat definie¨ren. Het United States Surgeon General’s report on oral health (NIH, 2000) geeft de volgende definitie van OHRQoL.

Definitie ‘Oral health related quality of life is a multidimensional construct that reflects (among other things) people’s comfort when eating, sleeping, and engaging in social interaction; their self-esteem; and their satisfaction with respect to their oral health’.

De definitie benadrukt het multidimensionale aspect van OHRQoL (NIH, 2000). Naast de fysiologische, biomedische component, wordt vooral de sociaalpsychologische kant van gezondheid beschouwd. Dit relatief nieuwe wetenschapsgebied begeeft zich op het grensvlak van de geneeskunde, de psychologie, de farmacologie en zelfs de economie. Vrij vertaald wordt bij ons het begrip Quality of Life wel omschreven als ‘levenskwaliteit’ (Verrips, 2011). Het multidimensionale karakter en de grote subjectiviteit maken dat levenskwaliteit als zodanig, evenals diverse andere psychologische concepten, zoals angst, intelligentie en persoonlijkheid, niet valide gemeten of in getal uitgedrukt kunnen worden. Het betreft een dynamisch concept dat wordt beı¨nvloed door factoren die sterk inter- en intrapersoonlijk kunnen varie¨ren (Van Wijk, 2011; Kieffer, 2012). Uitgaande van de psychosociale component zal onderkend moeten worden dat ziekten in de mond het subjectieve gevoel van welbevinden en daarmee de gezondheidstoestand duidelijk beı¨nvloeden (Ratnayake en

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_4, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

54

32

Kindertandheelkunde deel 2

Ekanayake, 2005; Sheiham, 2006; Van Palenstein Helderman, 2011). Het is algemeen bekend dat carie¨s bij kinderen kan leiden tot uiteenlopende klachten zoals pijn, eetproblemen, slaapproblemen, concentratiestoornissen, psychosociale en emotionele stoornissen (Versloot en Klaassen, 2011; Boehmer et al., 2007; Pahel et al., 2007; Fakhruddin et al., 2008). Tandheelkundige behandeling heeft daarom zeker een positieve invloed op de OHRQoL van kinderen. Ook ouders geven direct en na zes tot twaalf maanden een verbetering van de OHRQoL aan (Klaassen et al., 2008; Cunnion et al., 2010). In vergelijking met kinderen met een gave dentitie, laten de behandelde kinderen ook na afbehandeling echter nog steeds een lager niveau van OHRQoL zien (Cunnion et al., 2010). Ondanks de lagere OHRQoL-score, blijkt de algehele levenskwaliteit bij carie¨svrije kinderen en kinderen met carie¨s gelijk (Klaassen et al., 2009). De gevolgen van een slechte mondgezondheid reiken verder dan alleen de fysieke en psychosociale gesteldheid van de patie¨nt. De ouders/verzorgers en wellicht andere gezinsleden van de bewuste kinderen zullen eveneens een weerslag op hun levenskwaliteit ondervinden. Slapeloze nachten, inkomstenderving, omdat er verlof genomen moet worden om naar de tandarts te gaan of opvang te bieden aan een ziek kind zijn enkele factoren waaraan in dit verband gedacht kan worden (Anderson et al., 2004).

32.1.2

beoordeling van aanwezigheid van pijn en/of (tekenen van) ontsteking

Kinderen moeten al op jonge leeftijd gezien worden door de tandarts om een positieve preventieve relatie op te bouwen met het tandheelkundig team. Dat lukt niet

altijd even goed. In de hoofdstukken 10 (deel 1) en 30 wordt daarop nader ingegaan. Op jonge leeftijd komen veel kinderen regelmatig bij de tandarts maar voor vroegdiagnostiek en het begeleiden van carie¨srisicokinderen is niet altijd voldoende ruimte. De grens voor carie¨srisico ligt internationaal vast. Een kind onder de 3 jaar heeft vroege kindercarie¨s (early childhood caries, ECC) als hij e´e´n glazuurlaesie of meer heeft. Dat kan het eerste symptoom zijn van snelverlopende, slecht detecteerbare aantastingen. Kinderen komen soms pas voor het eerst bij de tandarts als de ouders signaleren dat ze kiespijn hebben. Kinderen zijn niet altijd even goed in staat om aan te geven of ervaren ongemak het gevolg is van een pijnlijk gebitselement. Vanaf een jaar of 3 moet een kind in staat geacht worden aan te geven of het kiespijn heeft, bijvoorbeeld door een reversibele pulpitis, als een kies pijnlijk is bij zoet eten. Heftiger pijn kan al eerder gesignaleerd worden (bijv. irreversibele pulpitis), zeker als de ouders zicht hebben op een duidelijke oorzaak (bijv. een diep carieus element). Aan de andere kant wordt er vaak kritisch gekeken naar zwartverkleurde arrested carieuze laesies in avitale elementen, terwijl de halfverborgen proximale caviteit in het buurelement over het hoofd wordt gezien. De plaats waar de pijn mogelijk aanwezig is, kan niet altijd betrouwbaar door het kind worden aangegeven. Klinische symptomen zijn onder meer moeite met eten, iets lekkers wegleggen of een verandering in het eetpatroon (Versloot 2005) (fig. 32.1). Aan de andere kant moeten ouders niet worden onderschat. Goed doorvragen op geleide van een gerichte inspectie kan vaak een helder beeld geven van het verloop van een diep carieuze aantasting. Daarvoor dient de behandelaar open vragen te stellen over kiespijn. Of dit de afgelopen zes maanden wel eens is voorgekomen, hoe lang het precies geleden is, wanneer de klachten optraden en wanneer ze weer verdwenen (fig. 32.2).

HET KIESPIJN STOPLICHT HOE VAAK MERKT U DAT UW KIND:

7"",


,MBBHU
UJKEFOT
IFU
UBOEFOQPFUTFO *FUT
MFLLFST
QMPUTFMJOH
XFH
MFHU




&UFO
BGCJKU
NFU
EF
LJF[FO
JQW
NFU
EF
UBOEFO





40.4


.PFJUF
IFFGU
NFU
LBVXFO
PG
BBO
ÊÊO
LBOU
LBVXU

5JKEFOT
IFU
FUFO
QMPUTFMJOH
CFHJOU
UF
IVJMFO /BBS
[JKOIBBS
XBOH
HSJKQU
UJKEFOT
IFU
FUFO

/00*5



#JK
ÊÊO
LFFS
WBBL
PG
UXFF
LFFS
TPNT
OFFN
VX
LJOE
NFUFFO
NFF
OBBS
EF
UBOEBSUT





32:2 j

32:1 j

Figuur 32.2 Johnny (3 jr, 11 mnd). Vier weken geleden regelmatig

Figuur 32.1 Gedragingen die wijzen op kiespijn bij preverbale

twee weken geleden spontaan verdwenen. Diagnose: avitale pul-

kinderen.

pa. Exploratie na extractie gaf een avitale pulpa te zien.

heftige pijn tijdens eten. De pijn verdween na het eten. De pijn is

Behandeling van (diepe) carie¨s in melkelementen

Klinisch (en radiologisch) zijn de volgende aspecten indicatief voor de aanwezigheid van een door het carie¨sproces ontstoken of avitale pulpa: 1 interradiculaire radiolucentie op de ro¨ntgenopname; 2 palpatie- en/of percussiegevoeligheid van een nog niet aan wisseling toe zijnd gebitselement en spontane pijnklachten die niet direct te relateren zijn aan een carieuze laesie (zoals bij warmte en koude kunnen optreden) en lang aanhouden nadat de veroorzakende prikkel is weggenomen; 3 alveolaire gevoeligheid bij aanraking, zwelling ter hoogte van de radices van het gebitselement en/of aanwezigheid van een fistel; 4 aanwezigheid van niet-fysiologische mobiliteit in bucco-linguale richting wanneer voorzichtig druk wordt aangebracht en het gebitselement occlusaal wordt gefixeerd.

55

32.1.3

risico op progressie van carieuze aantasting (zie ook hoofdstuk 30)

In het algemeen geldt dus dat duidelijke pijnklachten die spontaan verdwijnen meestal een signaal zijn van een (inmiddels) avitale pulpa. Ouders zijn vaak opgelucht als kiespijn spontaan over gaat. Diagnostiek die gerelateerd is aan (diepe) carie¨s moet – waar mogelijk – ondersteund worden met een ro¨ntgenopname. Recente onderzoeken geven hoge correlaties tussen carie¨s enerzijds en kiespijn, ontstekingen, en extracties anderzijds (IDA, maart 2012). Afhankelijk van de onderzoeken varie¨ren de percentages van 18-43. Circa 5% van de kinderen met carie¨s ontwikkelde zelfs een sepsis. Zoals al vaker gezegd: preventie is de eerste strategie bij de behandeling van carie¨s. In een aantal gevallen dient restauratief ingrijpen overwogen te worden. Bij diepe carie¨s wordt die beslissing op enigszins andere gronden genomen dan bij initie¨le laesies. Waar bij initie¨le laesies de nadruk ligt op herstel en remineralisatie, zal bij diepe carie¨s de nadruk liggen op het vermijden van pijn en ongemak voor het kind en het bereiken van (gebits)gezondheid anderzijds. Daaraan voorafgaand is een goede diagnostiek noodzakelijk (voor risicomodellen, zie hoofdstuk 30).

Om de kans op voortschrijding van het carie¨sproces tot aan eventuele pulpabetrokkenheid zo goed mogelijk in te schatten, zal de mondzorgverlener per element een risico-inschatting moeten maken. Aangezien niet elke carieuze laesie een restauratieve behandeling behoeft, moet een aantal factoren in de besluitvorming worden meegenomen. De behandelaar kan ook overwegen een element met een slechte prognose te verwijderen. – De omvang van de laesie. Gecaviteerde laesies die de glazuur-dentinegrens duidelijk gepasseerd zijn en te restaureren zijn (leeftijd, behandelbaarheid en motivatie van de ouders/verzorgers medebepalend!) worden in principe hersteld. – De plaats/lokalisatie van de laesie. Laesies op goed reinigbare locaties (gladde vlakken) komen als eerste in aanmerking voor een preventieve benadering. Slechte mogelijkheid om te reinigen (proximale laesies) leidt eerder tot restauratie om deze mogelijkheid juist te vergroten. – De mineralisatiegraad van het element. Pas doorgebroken melkelementen kunnen slecht gemineraliseerd zijn. Carie¨s kan in dat geval zeer snel verlopen. Grondige monitoring is dan een noodzaak (fig. 32.3). – De resterende tijd tot aan de wisseling. Bij laesies in elementen die verwacht worden binnen een jaar te wisselen kan een afwachtende houding gekozen worden, mits er geen pijn, fistels, ontstekingen te verwachten zijn. Bovendien moet het buurelement veiliggesteld zijn (zie slicen, par. 32.2.4). Een nietreinigbare caviteit veroorzaakt al snel verhoogde plaqueretentie en vormt daarmee een bedreiging voor het buurelement. Als dat een blijvend element is, kan niet afgewacht worden. – Aantal overige aangetaste gebitselementen. Meer aangetaste elementen (polycarie¨s) is een sterke aanwijzing voor verminderde betrokkenheid van de patie¨nt en een grotere kans op pijnklachten. De kans

32:3a j

32:3b j

Figuur 32.3 Carie¨slaesie in 74 distaal (figuur 32.3a) en na 14 maanden (figuur 32.3b).

56

32

op pijnklachten en de slechte mogelijkheid om te reinigen kunnen leiden tot het eerder verwijderen van een element. – Inschatting van de mate van coo¨peratie van het kind. Kleine kinderen en kinderen met een beperking zijn alleen ten koste van veel inspanningen restauratief te behandelen. Om die reden moet alleen voor uitgebreide zorg gekozen worden als de behandelaar zich competent acht deze uit te voeren en verwacht dat de preventieve begeleiding succesvol is. – Inschatting van de mate van coo¨peratie van ouders/ verzorgers met betrekking tot (preventieve) interventies. Hiervoor geldt ook de keerzijde van de medaille. Een slechte mondhygie¨ne brengt de tandarts in een onaangenaam dilemma: als de mondhygie¨ne slecht blijft, heeft vullen ook geen zin; maar waar ligt de grens? Allereerst moet extra aandacht voor preventie (voeding, mondhygie¨nist) ingezet worden. Als dat niet lukt, kan bijvoorbeeld eerder worden besloten tot een extractie om onverwachte pijnklachten of abcessen te voorkomen. Dit dient zeer goed doorgesproken te worden met de ouders. Als tijdens dit proces het contact met de ouders verloren raakt, zullen ze geneigd zijn het zorgcircuit te mijden en pas terugkomen als het kind kiespijn heeft. – Het arsenaal aan klinische procedures die de mondzorgverlener kan en/of wil aanbieden. Het is zaak om goed inzicht te hebben in de eigen kwaliteiten. Nalaten van zorg omdat de behandelaar zelf niet vaardig genoeg is, lijkt uit den boze; verwijzing naar een collega met meer affiniteit of naar een tandarts-pedodontoloog is dan aangewezen.

Kindertandheelkunde deel 2

preventie toegepast moeten worden teneinde het carie¨sproces af te remmen of te stoppen. Tertiaire preventie zal echter te allen tijde samen moeten gaan met op maat gesneden primaire en secundaire preventieve inspanningen (Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen; zie hoofdstuk 46). Voor de behandeling van diepe carie¨s gelden de volgende mogelijke behandelstrategiee¨n: 1 complete carie¨sverwijdering en restauratie (conventionele restauratieve behandeling); 2 gedeeltelijke carie¨sverwijdering en restauratie (zoals de indirecte pulpaoverkapping); 3 geen carie¨sverwijdering en afsluiten met een restauratie (zoals bij de Hall-techniek); 4 geen carie¨sverwijdering, preventieve benadering (indien nodig na zelfreinigend maken van de carie¨slaesie) (zoals bij de non-restauratieve caviteitsbehandeling/NRC(T)); 5 extractie of extractie zodra er pijnklachten en/of ontsteking optreedt. Voor elke laesie zijn vaak meerdere behandelopties denkbaar. De mondzorgverlener zal op basis van zijn klinisch inzicht een keuze moeten maken voor de naar zijn idee optimale behandeling in het specifieke klinische geval. In alle gevallen geldt dat zo veel mogelijk informatie verzameld moet worden. Dat betekent in elk geval radiografische opnamen, maar ook inzicht in de eigen vaardigheden. Los van de gemaakte keuze moet in ieder geval elke carieuze laesie actief worden behandeld; hetzij preventief hetzij curatief.

32.2.1 32.2 Management van carie ¨s in melkelementen ‘Extension for prevention’ is bijna 100 jaar het credo geweest voor de tandheelkundige professie bij de behandeling van carie¨s in zowel melk- als blijvend gebit. De preparatieprincipes volgens Black werden op grote schaal geı¨ntegreerd in het onderwijs en de nadruk bij de behandeling van carie¨s lag vrijwel volledig op de restauratieve interventie. Door de opkomst van de adhesieve vulmaterialen werden er andere eisen aan de preparatievormen gesteld. Er kon weliswaar meer weefselsparend gehandeld worden, maar dit geschiedde vooral op geleide van de eigenschappen van de verschillende restauratiematerialen. ‘Preventie’ is het sleutelwoord en de algemene noemer waarop elk tandheelkundig handelen van de mondzorgverlener geconcentreerd moet zijn. Aanvankelijk dient het accent van de tandheelkundige zorgverlening te liggen op de ‘non-invasieve’ zorg; de primaire en secundaire preventie. Wanneer deze zorg echter onvoldoende effectief blijkt en het carie¨sproces tot in het dentine voortgeschreden is, zal enige vorm van tertiaire

complete carie ¨sverwijdering en restauratie

Doel: het wegnemen van alle geı¨nfecteerde tandmateriaal en herstel van functie. Werkwijze voor preparatie en restauratie met plastisch materiaal (recente ro¨ntgeninformatie is beschikbaar) van een approximale caviteit: – Geef vooraf lokaal anesthesie, omdat bij het prepareren de preparatiebegrenzing in gezond (vitaal en sensibel) dentine zal komen te liggen. – Open vanaf occlusaal met een snelloophoekstuk met waterkoeling en laat waar mogelijk een kleine marginale glazuurwand staan. Gebruik een bandje ter bescherming van het buurelement. – Verwijder het carieuze dentine met behulp van een excaveerboor of handinstrumentarium (excavatoren en glazuurmessen); denk daarbij aan de pulpale anatomie en probeer een exponatie te voorkomen. – Gebruik matrixbanden of fenderwedges om buurelementen te beschermen. – Plaats een geschikte matrixband over het geprepareerde element en breng de restauratie aan (compo-

Behandeling van (diepe) carie¨s in melkelementen

32:4 j

Figuur 32.4 Wig (FenderWedge TM) ter bescherming van het

57

afgeraden. Yengopal en Mickenautsch (2011) vonden daarentegen in hun kwantitatieve systematische review geen significant verschil tussen RM-GIC en composiet met betrekking tot carie¨spreventieve eigenschappen. In de Cochrane-review van 2009 concludeerde Yengopal dat er geen eenduidige uitspraak is te doen over de voorkeur voor een restauratiemateriaal in de kindertandheelkunde (zie ook onder deel 1, hoofdstuk 23 Restauratiematerialen). Het indicatiegebied voor stapsgewijze excavatie (se) neemt af met de groeiende evidentie dat het achterblijven van geı¨nfecteerd dentine centraal in de caviteit het succes van de restauratie niet in de weg blijkt te staan (Hayashi et al., 2011). Het biologisch bewijs voor de noodzaak tot heropening van de caviteit ontbreekt (Maltz et al., 2007; 2011; 2012). Dit natuurlijk op voorwaarde dat de caviteit is voorzien van een goed afsluitende restauratie. Bjorndal (2005; 2010; 2011) pleit voor een eenmalige benadering en afsluiting van de perifeer gereinigde caviteit door middel van een indirecte pulpaoverkapping in e´e´n zitting. Ook Ribeiro et al. (2012) komen tot eenzelfde conclusie.

buurelement tijdens preparatie.

Naast het gebruik van adhesieve restauratiematerialen kan gekozen worden voor het plaatsen van een RVSkroon (zie daartoe ook deel 1, hoofdstuk 23). Volledig excaveren leidt logischerwijs vaker tot exponatie in carieus weefsel (Ricketts et al., 2006) en dus ook tot een pulpabehandeling. Aan de andere kant heeft de behandelaar ook de zekerheid dat er geen carieus dentine, dat doorloopt tot in de pulpa, achterblijft.

In de eerste twee jaar na partie¨le carie¨sverwijdering worden niet meer pulpareacties of verlies van restauraties gevonden, terwijl de kans op exponatie significant kleiner is dan bij volledige carie¨sexcavatie. Recent werd bevestigd dat de kans op een expositie bij excaveren met het doel een indirecte overkapping te vervaardigen ongeveer 5-6% is (Ricketts et al., 2006; Coll, 2008). De keuze om geheel of gedeeltelijk carie¨s te verwijderen lijkt op termijn geen invloed te hebben op de bacterie¨le kolonisatie in de caviteit (Lula et al., 2009; 2011). Andere auteurs vonden geen verschil tussen een 1- en 2-staps indirecte pulpaoverkapping bij zowel melk- als blijvende elementen (Orhan et al., 2010).

32.2.2

32.2.3

meer of kunstharsversterkt glasionomeercement RMGIC).

gedeeltelijke carie ¨sverwijdering en restauratie, stepwise excavation (se), indirecte pulpaoverkapping (ipo)

Doel: verwijdering van voldoende carieus tandmateriaal om een goede marginale afdichting met een adhesief restauratiemateriaal te kunnen verkrijgen om progressie van het carie¨sproces te kunnen stoppen. Indien nodig geschiedt preparatie van carieuze laesies met respect voor het natuurlijk herstelvermogen van overgebleven tandweefsel. Centraal in de caviteit dient de biomassa te worden verwijderd. Geı¨nfecteerd dentine zou kunnen achterblijven, mits de glazuur-dentinegrens voldoende gezond dentine bevat om de hechting en afsluiting door adhesieve vulmaterialen te waarborgen (Gruythuysen et al., 2010). Een goede marginale afsluiting wordt in occlusale caviteiten gerealiseerd door middel van RM-GIC; voor tweevlaksrestauraties wordt het gebruik van RM-GIC

geen carie ¨sverwijdering;afsluiten met een restauratie (incl halltechniek)

Doel: het volledig van het orale milieu afsluiten van een carieuze laesie door verandering van de omgeving van de biofilm, waardoor vertraging van het carie¨sproces of zelfs het stoppen daarvan wordt bereikt. Hiertoe kan ook worden gerekend het aanbrengen van een goed afsluitende sealant over al dan niet gecaviteerde pit- of fissuurcarie¨s. Als het kind precoo¨peratief is, kan medicamenteuze ondersteuning van de behandeling worden overwogen. Als dit door omstandigheden niet uitvoerbaar is en/of de omstandigheden maken dat een kunstharssealant niet onder droge omstandigheden kan worden aangebracht, is (het door middel van de press finger techniek aanbrengen van) een glasionomeercement op het occlusale vlak een goed alternatief. Het is uiteraard belangrijk het aangebrachte materiaal klinisch en/of radiologisch te vervolgen, nadat de procedure met

58

Kindertandheelkunde deel 2

32 32:5a j

32:5c j

32:5b j

32:5d j

32:5e j

Figuur 32.5 a, b, c: indirecte pulpaoverkapping in MIH molaar 36 na langdurige no-show; d en e: resultaat na ´e´en jaar.

ouder en/of kind is besproken en zo volledig mogelijk is vastgelegd in het patie¨ntendossier. Als er twijfel over de sealant bestaat of de betreffende molaar vertoont andere glazuurafwijkingen zoals een hypomineralisatie (zie ook kaasmolaren, MIH) moet op korte termijn een andere behandelbeslissing worden genomen.

Hall-techniek Bij de Hall-techniek worden voorgevormde metaalkronen (RSK (roestvrijstalen kroon) of nikkel-chroomkronen) gebruikt, die worden geplaatst over melkmolaren met (uitgebreide) carieuze aantasting. Hiervoor is de inschatting gemaakt dat om welke reden dan ook een conventionele restauratieve benadering niet wenselijk is (Innes et al., 2006, 2007). Dat kan aan de behandelbaarheid van het kind liggen of meer technische redenen

hebben, bijvoorbeeld de onmogelijkheid om na totaal excaveren nog houvast te cree¨ren voor een kroon. Dit laat echter onverlet dat dergelijke kronen ook bij andere indicaties van carieuze dentinelaesies kunnen worden toegepast. Het behoud van pulpavitaliteit is een uitgangspunt (hiervoor is het wenselijk vooraf te beschikken over recente radiologische informatie). Een uitgebreide klinische handleiding is te vinden op www. scottishdental.org/?record=31 en een beknopte beschrijving volgt hierna. Als er op een ro¨ntgenopname (nietgecaviteerde) approximale carie¨slaesies waarneembaar zijn, verdient het een overweging de RSK te plaatsen voordat cavitatie is opgetreden en het achterliggende element naar mesiaal is gemigreerd.

Behandeling van (diepe) carie¨s in melkelementen

– Zet het kind rechtop. – Beoordeel of approximaal voldoende ruimte is voor het plaatsen van de kroon. Zo niet, dan kunnen gedurende drie tot vijf dagen (desgewenst) separatie-elastieken worden aangebracht die direct voor het plaatsen van de kroon worden verwijderd (fig. 32.6a en b). – Kies de juiste maat van de kroon. Druk deze in de pasfase nog niet voorbij de contactpunten; een nietgecementeerde kroon is niet altijd even eenvoudig te verwijderen. – Vul de kroon met voldoende glasionomeercement, plaats de kroon op het element, druk van palatinaal/ linguaal naar buccaal en verwijder direct de overmaat cement met een wattenrol en laat het kind daarna zelf dichtbijten (eventueel door op een tussen de occlusale vlakken geplaatste wattenrol te laten bijten). – Verwijder na initie¨le uitharding (circa 5 minuten na het mengen van het GIC) de laatste resten overmaat cement en gebruik daarvoor ter plaatse van de contacten floss. Hall-kronen kunnen een forse overhang vertonen. Bedenk dat cementresten veel irritatie van de gingiva kunnen veroorzaken.

59

verdoven). Bovendien is de behandeltijd beperkt. Nadeel is, dat er een tijdelijke beetverhoging wordt gecreeerd, die wel weer binnen een maand is verdwenen. Een variant bij de behandeling van kinderen, is de RSK met prepareren, maar zonder excaveren (fig. 32.6ae). Met name voor kinderen die alleen een korte behandeling goed kunnen verdragen, kan in een enkele zitting het element worden verdoofd, occlusaal verlaagd, gesliced en zonder excaveren voorzien worden van een kroon. (Dit is dus een variant op de eerder genoemde Hall-techniek). Het voordeel is dat het ongemak van een tijdelijk verhoogde beet wordt voorkomen en de sessie met separatieringen overgeslagen kan worden.

32.2.4

geen carie ¨sverwijdering, preventieve benadering na zelfreinigend maken van de carie ¨slaesie (nonrestauratieve caviteitsbehandeling/ nrc(t))

Het voordeel van deze techniek is dat er niet hoeft te worden geprepareerd en daardoor lokale anesthesie niet nodig is (soms alleen wat oppervlakteanesthesie om de lokale gingiva tijdens het plaatsen van de kroon iets te

Doel: het reduceren van het cariogene potentieel van een laesie door de omgeving van de daarop aanwezige plaque te wijzigen door middel van reiniging en voedingsadviezen. Daarbij kan het soms wenselijk zijn de toegankelijkheid te vergroten door middel van een slice-preparatie en de open laesies regelmatig te fluorideren, bijvoorbeeld met Duraphat2 (fig. 32.7a-d). Bedenk wel dat een

32:6a j

32:6b j

Figuur 32.6a De 84 en 85 zijn geselecteerd voor een "gemodi-

Figuur 32.6b Proximaal slicen en occlusaal verlagen onder

ficeerde" Hall-kroon.

rubberdam, na anesthesie. NB er wordt niet gee¨xcaveerd.

60

Kindertandheelkunde deel 2

32

32:6d j

32:6c j

32:6e j

Figuur 32.6c De geselecteerde kronen geplaatst met glasiono-

Figuur 32.6d en e Ro ¨ntgenografische registratie voor- en na

meercement en onder druk gehouden met de vinger.

behandeling.

32:7a j

32:7b j

Figuur 32.7 a en b: rechter en linker bitewing. Rechts zal worden gesliced (boven en onder) en links zal worden gerestaureerd.

32:7c j

32:7d j

Figuur 32.7d 32.7 c en d. Situatie na 1 jaar: aan de geslicede zijde zijn de 54 en 55 in elkaar geschoven en is het carie¨sproces niet tot stilstand gekomen. De gerestaureerde linker zijde vertoont geen voortschrijdende carie¨sactiviteit.

slice-preparatie irreversibel is; indien dit niet succesvol is uitgevoerd, kan het element al snel als verloren worden beschouwd.

Wanneer slicen – Als er geen restauratie gemaakt kan/hoeft te worden. – Als een element bijna gaat wisselen. – Bij een patie¨nt die extractie eigenlijk niet aankan (autisme, PDD-NOS, enz.). – Bij een indicatie tot extractie (als er geen restauratie meer gemaakt kan worden), maar ouders zijn gemotiveerd en de mondhygie¨ne is goed.

Slicen is niet aan te raden bij een slechte mondhygie¨ne, bij pijn of als het element nog lang mee moet. Dan moet de voorkeur worden gegeven aan een andere indicatie (restauratie, extractie). Bij NRCT ligt het focus op het inactiveren van het carie¨sproces door actieve beı¨nvloeding en monitoring van het hele complex van carie¨sbeı¨nvloedende en -veroorzakende factoren in de mond. Doordat de laesie niet afgesloten wordt, blijft een zichtbare controle op de ontwikkeling van het proces mogelijk, en aldus op het resultaat van de interventie. Bij voorkeur vindt deze monitoring plaats met behulp van lichtfoto’s, die tevens

Behandeling van (diepe) carie¨s in melkelementen

61

32:8a j

32:8b j

32:8c j

32:8d j

Figuur 32.8 Johan, 5,5 jaar oud. Bij a beginsituatie; bij b is gesliced. c en d is na een half jaar: situatie is stabiel. Helaas is de patie¨nt daarna niet meer voor controle teruggekomen.

dienen als feedback voor ouders en/of patie¨nt. Met NRCT wordt beoogd het carie¨sproces in een acute fase om te buigen naar een chronisch proces, waardoor de pulpa kans krijgt om defensieve mechanismen te mobiliseren, zoals de vorming van tertiair dentine.

Indicatie voor de NRC(T) Globaal is een NRCT geı¨ndiceerd bij jonge en angstige kinderen om de restauratieve behandeling uit te stellen tot deze beter wordt geaccepteerd of niet meer nodig is omdat het carie¨sproces is gestopt. Een tweede indicatie zijn carie¨sactieve kinderen, om de zelfzorg te activeren en zo het carie¨sproces te remmen of te stoppen. De behandeling lijkt minder belastend en lijkt patie¨nt en ouders beter te kunnen motiveren (Peretz en Gluck, 2006). Het betreft laesies die goed bereikbaar zijn (of gemaakt kunnen worden) voor mechanische reiniging en die, uitgaande van de anamnese, vrij zijn van klachten, zodat reiniging mogelijk is. Ook hier is de radiografische opname een belangrijk diagnostisch hulpmiddel. Aan de andere kant is de methode intensief en niet vrijblijvend. Carieus dentine kan stabiliseren, maar niet remineraliseren zoals glazuur. De methode vereist veel preventieve begeleiding en het is niet voor alle ouders weggelegd om dat op te brengen (fig. 32.8).

32.3 Pulpabehandelingen 32.3.1

inleiding

In het licht van de huidige overtuiging dat meer terughoudendheid in de mate van carie¨sverwijdering betracht mag worden, neemt de indicatie voor pulpabehandelingen af. In die gevallen dat het carie¨sproces dermate ver is gevorderd dat alsnog expositie optreedt, kan een pulpabehandeling worden overwogen. Ook wanneer niet meer aan de voorwaarden van een indirecte overkapping voldaan kan worden en een element zich op een strategische positie bevindt, bijvoorbeeld als mesiaalwaartse migratie van een eerste blijvende molaar voorkomen moet worden, kan gekozen worden voor behoud van het element door middel van een pulpotomie. In dit kader wordt niet meer gekozen voor een partie¨le pulpotomie. Het excaveren zal eerder gestaakt worden en indirect worden overkapt, of er zal juist radicaler ingegrepen worden en ingezet worden op een volledige pulpotomie. Een pulpotomie omvat het verwijderen van de kroonpulpa met behoud van de vitaliteit van de restpulpa. In de literatuur worden ook behandelmethoden beschreven waarbij de restpulpa wordt gemummificeerd met formocresol of waarbij weefselherstel wordt nagestreefd, maar op inhoudelijke gronden gaat de voorkeur uit naar de pulpotomie met MTA (mineral trioxide aggregate) (zie fig. 32.9 en 32.10). In

62

Kindertandheelkunde deel 2

32 32:9a j

32:9b j

32:9c j

32:9d j

Figuur 32.9 Voorbeeld van een MTA-pulpotomie.

32:10a j

32:10b j

32:10c j

32:10d j

Figuur 32.10 Nog een voorbeeld van een MTA-pulpotomie.

Behandeling van (diepe) carie¨s in melkelementen

recente literatuur komt de methode als meest succesvol tevoorschijn en past daarmee het best in een meer biocompatibele benadering van de kindertandheelkunde (Asgary en Eghbal, 2012; Srinivasan en Jayanthi, 2011). Het doel van een pulpotomie is genezing van de restpulpa en de vorming van een dentinebrug op geleide van amputatiematerialen als calciumhydroxide of MTA. MTA wordt sinds de jaren negentig succesvol gebruikt in de endodontologie voor volwassenen. Het bestaat uit tricalciumsilicaat, dicalcium-silicaat, tricalcium-aluminaat, tetracalcium-aluminoferriet, calcium-sulfaat en bismutoxide. Het materiaal beschikt over uitstekende biocompatibele eigenschappen die er met name op gebaseerd zijn dat de fibroblasten in de pulpa cytokinen afgeven die op hun beurt de vorming van harde tandweefsels stimuleren. De behandeling is geı¨ndiceerd als de (rest)pulpa nog niet ontstoken of slechts reversibel ontstoken is.

32.3.2

riel water tot een consistentie van nat zand. Met dit mengsel wordt de pulpastomp afgedekt en kan de pulpakamer gevuld worden. Applicatie gaat het meest eenvoudig met een ouderwets amalgaampistool. Elke portie MTA wordt aangedrukt met een droge, steriele wattenpellet. Als niet besloten wordt om in dezelfde zitting een RSK te maken, kan beter gekozen worden voor een dunne laag MTA, afgedekt met glasionomeercement. Een MTA-pulpotomie is zeer succesvol, maar wel in combinatie met de hermetische afsluiting van een RVSkroon (fig. 32.9 en 32.10) (Asgary en Eghbal, 2012; Srinivasan en Jayanthi, 2011). Indien een pulpa ernstiger ontstoken is (bloeding houdt langer dan 30 sec. aan), kan gekozen worden voor een pulpectomie (fig. 32.11). Wat geldt voor de pulpotomie, geldt in versterkte mate voor de pulpectomie: het is een belastende behandeling waarvan het succes sterk afhangt van de ontstekingsgraad van de pulpa en de vaardigheid van de behandelaar.

indicatie

De pulpotomie is geı¨ndiceerd bij expositie tijdens excaveren van een melkelement dat niet of slechts reversibel ontstoken is of na een traumatische pulpa-expositie. Elk symptoom dat wijst op ernstige pulpaontsteking vormt een contra-indicatie. Het kind moet goed behandelbaar zijn. De pulpotomie geldt als een belastende behandeling, omdat deze doorgaans langer duurt dan een ‘gewone’ restauratieve behandeling (fig. 32.9 en 32.10).

32.3.3

63

procedure

Na volledige verwijdering van het pulpadak met een niet-kopsnijdende diamantboor wordt de kroonpulpa verwijderd en geamputeerd met een ronde diamant fineerboor. De achterblijvende pulpastomp wordt getamponneerd met een in fysiologisch zout gedrenkte wattenpellet tot de bloeding gestelpt is, bij voorkeur binnen circa 30 seconden. Een langere bloedingstijd is een teken van een dieper gelokaliseerde ontsteking. Dan moet een alternatieve behandeling (pulpectomie of extractie) ernstig overwogen worden. Vervolgens wordt het MTA-poeder gemengd met ste-

32.4 Extractie De extractie is met name geı¨ndiceerd wanneer de meer conserverende strategiee¨n geen gewenst effect teweeg hebben kunnen brengen of dit ook niet te verwachten is. Dit is het geval wanneer er sprake is van vergevorderde, klinisch en/of ro¨ntgenografisch bevestigde ontstekingsverschijnselen (pulpapoliep/abces/fistel), al dan niet gepaard gaande met een pijnhistorie. Daarnaast kan een specifieke medische conditie (focus-vrij maken, voorkomen van herhaalde behandeling van kleine of kwetsbare kinderen, saneren onder narcose) van de patie¨nt bepalend zijn bij de keuze voor deze strategie. Zie ook deel 1, hoofdstuk 8. Gezien de hoge correlatie tussen tandbederf, kiespijn en ontstekingen is een gerichte extractie ter voorkoming van deze klachten, een behandeling waarvoor de tandarts wellicht vaker zou kunnen kiezen.

Literatuur Anderson HK, Drummond BK, Thomson WM. Changes in aspects of children’s oral-health-related quality of life following dental treatment under general anesthesia. Int J Paediatr Dent 2004 Sep;14(5):317-25. Asgary S, Eghbal MJ Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: A multi-center randomized controlled trial. Acta Odontol Scand 2012 Feb 20. (Epub ahead of print) Bjorndal L, Kidd EA. The treatment of deep dentine caries lesions Dent Update 2005 Sep;32(7):402-4, 407-13. Bjorndal L et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete

32:11 j

excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010 Jun;118(3):290-7. Bjorndal L. In deep cavities stepwise excavation of caries can

Figuur 32.11 Pulpectomie met MTA in combinatie met een RVS-kroon als hermetische afsluiting.

preserve the pulp. Evid Based Dent 2011;12(3):68. Boehmer J, Stoffels JAW, Rooij IALM van, Heyboer A. Complica-

64 ties door wachttijd voor behandeling onder algehele anesthesie.

permanent teeth: A microbiological evaluation. J Dent 2012, doi:

Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114: 69-75.

10.1016/j.dent2012.05.011

Bu¨yu¨kgu¨ral B et al. Effect of different adhesive protocols vs calcium hydroxide on primary tooth pulp with different remaining dentin thicknesses: 24-month results. Clin Oral Invest 2008;12:91-6. Coll JA. Indirect pulp capping and primary teeth: is the primary tooth pulpotomy out of date? J Endod 2008;34:S34-S39.

32

Kindertandheelkunde deel 2

Cunnion DT, Spiro A, Jones JA, et al. Pediatric oral health-related quality of life improvement after treatment of early childhood caries: a prospective multisite study. J Dent Child (Chic) 2010;77:4-11. Fakhruddin KS, Lawrence HP, Kenny DJ, Locker D. Impact of treated and untreated dental injuries on the quality of life of Ontario school children. Dent Traumatol 2008;24:309-13.

Marchi JJ et al. Indirect pulp capping in the primary dentition: a 4-year follow-up study. J Clin Pediatr Dent 2006;31:68-71. NIH. Oral health in America: A report of the surgeon general. Rockville, Maryland, VS: Department of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institute of Health, 2000:7 (NIH publication 00-4713) Orhan AI et al. Pulp exposure occurrence and outcomes after 1- or 2-visit indirect pulp therapy vs complete caries removal in primary and permanent molars. Pediatr Dent 2010 jul-aug;32(4):347-55. Pahel BT, Rozier RG, Slade GD. Parental perceptions of children’s oral health: The Early Childhood Oral Health Impact Scale

Franzon R et al. Clinical and radiographic evaluation of indirect

(ECOHIS). Health and Quality of Life Outcomes 2007;5:6.

pulp treatment in primary molars: 36-month follow-up. Am J

Palenstein Helderman WH van. Carie¨s bij kinderen en levens-

Dent 2007;20:189-92. Gruythuysen R et al. Long-term survival of indirect pulp treatment performed in primary and permanent teeth with clinically diagnosed deep carious lesions. J Endod 2010;36:1490-3. Hayasi M et al. Ways of enhancing pulp preservation by stepwise excavation – A systematic review. J Dent 2011;39:95-107. IDA, Rationale for restoration of carious primary teeth: a review. J Irish Dental Assoc. 58(1); Febr March 2012. Innes NP, Stirrups DR, Evans DJ P, Hall N, Leggate M. A novel

kwaliteit. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011;118:156-7. Peretz B, Gluck G. Early childhood caries (ECC): a preventiveconservative treatment mode during a 12-month period. J Clin Pediatr Dent 2006 Spring;30(3):191-4. Ratnayake N, Ekanayake L. Prevalence and impact of oral pain in 8-year-old children in Sri Lanka. Int J Paediatric Dent 2005;15:105-12. Ribeiro CC et al. Rationale for the partial removal of carious tissue in primary teeth. Pediatr Dent 2012 Jan-Feb;34(1):39-41. Ricketts D, Kidd E, Innes NPT, Clarkson JE. Complete or ultra-

technique using preformed metal crowns for managing carious

conservative removal of decayed tissue in unfilled teeth.

primary molars in general practice — A retrospective analysis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:

British Dent J 2006;200:451-4.

CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub2.

Innes NP, Evans DJ, Stirrups DR. The Hall Technique; a randomized controlled clinical trial of a novel method of managing carious primary molars in general dental practice: acceptability of the technique and outcomes at 23 months. BMC Oral Health 2007 Dec 20;7:18. Kieffer JM. Some fundamental issues in oral health-related quality of life research. Thesis. Amsterdam, 2012. Klaassen MA, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Young children’s Oral Health Related Quality of Life and dental fear after dental treatment under general anaesthesia: a randomized controlled trial. Eur J Oral Sci 2009; 117: 273-278 Klaassen MA, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Dental treatment under general anaesthesia: the short-term change in young children’s oral-health-related quality of life. Eur Arch Paediatr Dent 2008;9:130-7. Lima FF, et al. Stepwise excavation in a permanent molar: 17 year follow-up. Operative Dentistry 2010;35(4):482-6. Liu H, Zhou Q , Qin M. Mineral trioxide aggregate versus calcium hydroxide for pulpotomy in primary molars. Chin J Dent Res 2011;14(2):121-5. Lula EC et al. Microbiological analysis after complete or partial removal of carious dentin in primary teeth: a randomized clinical trial. Caries Res 2009;43(5):354-8. Lula ECO et al. Partial caries removal in primary teeth: association of clinical parameters with microbiological status. Caries Res 2011;45:275-80). Maltz M et al. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up studt. Caries Res 2007;41(6):493-6 Maltz M et al. Incomplete caries removal in deep lesions: a 10 year prospective study. Am J Dent 2011 Aug;24(4):211-4. Maltz M et al. Conventional caries removal and sealed caries in

Schorer-Jensma MA, Veerkamp JS. A comparison of paediatric dentists’ and general dental practitioners’ care patterns in paediatric dental care. Eur Arch Paediatr Dent 2010 Apr;11(2):93-6. SDCEP – Scottish Dental Clinical Effectiviness Programme. Prevention and Management of Dental Caries in Children, 2010. Sheiham A. Dental caries affects body weight, growth and quality of life in preschool children. Br Dent J 2006; 201: 625-626 Srinivasan D, Jayanthi M. Comparative evaluation of formocresol and mineral trioxide aggregate as pulpotomy agents in deciduous teeth. Indian J Dent Res 2011 May-Jun;22(3):385-90. Thompson V et al. Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal – a critical review. J Am Dent Assoc 2008;139:705-12. Verrips GHW. Een beter leven door een gezonde mond? Ned Tijdschr Tandheelkd 2011;118:123-5. Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. The dentist discomfort questionnaire: the basis for a toothache traffic light. Eur Arch Paed Dent 2009;10(2): 67-71. Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Dental discomfort questionnaire for young children before and after treatment. Acta Odontol Scand 2005 Nov;63(6):367-70. Versloot J, Klaassen MA. Levenskwaliteit en mondgezondheid van kinderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011;118:158-60. Wijk AJ van. Levenskwaliteit is een dynamisch concept. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011;188:126-8. Yengopal V et al. Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. Review. The Cochrane Library 2009, issue 3; Cochrane Database Syt Rev, 2009 Apr 15;(2):CD004483. Yengopal V, Mockenautsch S. Caries-preventive effect of resin-modified glass-ionomer cement (RM-GIC) versus composite resin: a quantitative systematic review. Eur Arch Pediatr Dent 2011;12:5-14.

33

Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek L.C. Martens

Inleiding Een belangrijke oorzaak van verlies van gebitselementen bij kinderen is het frequent optreden van gebitsbeschadigingen door traumata en complicaties die daarna optreden. Een gebitstrauma, hoe klein ogenschijnlijk ook, moet altijd als een spoedeisend probleem worden beschouwd en moet dus liefst zo snel mogelijk worden onderzocht en behandeld. Wanneer een kind met een gebitsletsel bij de mondzorgverlener komt, is het meestal erg geschrokken en overstuur, evenals de eventueel begeleidende ouders of verzorgers. Het is dan allereerst belangrijk het kind en de begeleiders op hun gemak te stellen. Geprobeerd moet worden dit vlot te doen, omdat uitstel van behandeling in veel gevallen een negatieve uitwerking zal hebben op de prognose van de genezing. En ook binnen het toch al strakke schema van de praktijk is de factor ‘tijd’ belangrijk. Het is dus zaak op systematische wijze een anamnese af te nemen en een extra- en intraoraal klinisch onderzoek uit te voeren. Bij traumatische gebitsbeschadigingen moet de mondzorgverlener zich er in het algemeen, en zeker bij jonge kinderen, van bewust zijn dat de letsels mogelijk een gevolg zijn van mishandeling. In meer dan de helft van de gevallen van lichamelijke kindermishandeling worden letsels in het hoofd-halsgebied aangetroffen en vaak in combinatie met beschadigingen van de gingiva, de orale mucosa en luxaties en soms fracturen van elementen (zie ook deel 1, hoofdstuk 9). De incidentiepiek voor traumatische beschadigingen in het blijvende gebit ligt zowel voor jongens als voor meisjes rond het achtste levensjaar. Er is dan ook vaak sprake van een beschadiging van een nog niet volgroeid element. Omdat direct na een ongeval een langetermijnplanning meestal nog niet goed mogelijk is, wordt

in eerste instantie gestreefd naar behoud van het element en naar behoud van de vitaliteit van (een deel van) de pulpa, om wortelafvorming te kunnen bereiken. Traumatische gebitsbeschadiging blijkt ook psychologische effecten te hebben bij kinderen in volle ontwikkeling. Het zou hun sociale leven (uitstraling) en relatievorming verstoren met depressie (bijv. geen werk vinden) tot gevolg. Kinderen met onbehandeld trauma blijken ook ongelukkiger te zijn en meer geplaagd te worden. Vooral meisjes kunnen na een opgelopen trauma een vorm van onrust vertonen (Cortes et al., 2006; Andreasen en Andreasen, 2007). In dit hoofdstuk zal het belang van het spoedeisende karakter van gebitstraumata besproken worden en worden de methoden van onderzoek kort en overzichtelijk beschreven. Hiertoe wordt allereerst de internationaal geaccepteerde classificatie van de verschillende typen beschadigingen met de daarbij behorende omschrijvingen gegeven. Vervolgens worden uit epidemiologische onderzoeken voor zowel het melk- als het blijvende gebit conclusies getrokken die van belang zijn voor de dagelijkse praktijk van onderzoek en behandeling van het kind.

33.1 Classificatie en omschrijvingen 33.1.1

inleiding

De directe gevolgen van beschadigingen van het gebit door een trauma kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. Het merendeel van deze indelingen berust in hoofdzaak op therapeutische of etiologische overwegingen. In dit hoofdstuk wordt de indeling van de beschadigingen volgens Andreasen en Andreasen (2007) aangehouden. De classificatie is onderverdeeld in vier hoofdgroepen en omvat de directe gevolgen van een

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_5, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

66

33

Kindertandheelkunde deel 2

trauma voor gebitselementen, het parodontium, het alveolaire bot en de kaken, en van de gingiva en de orale mucosa. Ze berust op anatomische, therapeutische en prognostische overwegingen en is van toepassing op zowel het melkgebit als het blijvende gebit.

Wortelfractuur

33.1.2

33.1.3

beschadigingen van de harde tandweefsels en de pulpa

Een horizontale fractuur waarbij dentine, cement en pulpa zijn betrokken. Wortelfracturen kunnen worden onderverdeeld naar de verplaatsing van het coronaire deel van het gebitselement, zoals bij luxaties (fig. 33.1).

beschadigingen van het parodontium

Concussie Glazuurinfractie Een onvolledige fractuur van het glazuur (een barst, een scheur) zonder substantieverlies.

Een beschadiging van de steunweefsels van een gebitselement zonder abnormale beweeglijkheid of verplaatsing van het element, maar met een duidelijke reactie van de patie¨nt op percussie.

Glazuurfractuur (ongecompliceerde kroonfractuur) Een fractuur met substantieverlies, die is beperkt tot het glazuur.

Glazuur-dentinefractuur (ongecompliceerde kroonfractuur) Een fractuur met substantieverlies van glazuur en dentine, zonder expositie van de pulpa.

Subluxatie (verhoogde beweeglijkheid) Een beschadiging van de parodontale weefsels die gepaard gaat met een abnormaal verhoogde beweeglijkheid van het gebitselement, maar zonder verplaatsing van het element. Meestal ontstaat er een bloeding uit de sulcus.

Extrusie Gecompliceerde kroonfractuur Een glazuur-dentinefractuur met pulpa-expositie.

Een gedeeltelijke verplaatsing van het element uit de alveole.

Ongecompliceerde kroon-wortelfractuur

Laterale luxatie

Een fractuur van glazuur, dentine en cement zonder pulpa-expositie.

Een verplaatsing van het element in de alveole in een niet-axiale richting. Deze luxaties gaan gepaard met een compressie of een fractuur van de alveolewand.

Gecompliceerde kroon-wortelfractuur Een fractuur van glazuur, dentine en cement met expositie van de pulpa.

33:1a j

33:1b j

33:1c j

33:1d j

Figuur 33.1 Beschadigingen van de harde tandweefsels en de pulpa. a glazuurinfractie b glazuurfractuur c glazuur-dentinefractuur d gecompliceerde kroonfractuur e ongecompliceerde kroon-wortelfractuur f gecompliceerde kroon-wortelfractuur g wortelfractuur

33:1e j

33:1f j

33:1g j

Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek

33:2a j

33:2b j

33:2c j

33:2d1 j

33:2d2 j

67

33:2e j

33:2f j

Figuur 33.2 Beschadigingen van het parodontium. a concussie b subluxatie c extrusie d1-2 laterale luxatie e intrusie f avulsie

Intrusie

Contusie

Een verplaatsing waarbij het element het alveolaire bot binnendringt, hetgeen gepaard gaat met een compressie of een fractuur van de alveolewand.

Een kneuzing zonder oppervlaktedefect van de mucosa, meestal gevolgd door een submukeus hematoom. Een contusie wordt meestal veroorzaakt door de inwerking van een stomp object.

Avulsie (exarticulatie) De volledige verwijdering van het element uit de alveole (fig. 33.2f).

33.1.4

beschadigingen van het alveolaire bot en de kaken

Abrasie Een schaafwond, een oppervlakkige wond met een ruw en bloedend oppervlak, die is ontstaan doordat het oppervlak van de gingiva of van de mucosa van de onderlaag is afgeschuurd of afgekrabd (fig. 33.4).

Fractuur van de alveolewand Een fractuur die beperkt blijft tot de vestibulaire of linguale alveolewand.

Fractuur van de processus alveolaris Een fractuur van de processus alveolaris.

Fracturen van maxilla of mandibula Bovenkaak- of onderkaakfracturen. De processus alveolaris en de alveole kunnen wel of niet in de kaakfractuur betrokken zijn (fig. 33.3).

33.1.5

beschadigingen van de gingiva en de orale mucosa

Laceratie Een oppervlakkige of diepe wond van de mucosa door verscheuring, meestal veroorzaakt door een scherp object.

33.2 Epidemiologie In vergelijking met het onderzoek naar carie¨s en parodontale aandoeningen is veel minder goed epidemiologisch onderzoek naar gebitsbeschadigingen als gevolg van trauma uitgevoerd en gegevens uit de beschikbare onderzoeken zijn vaak moeilijk onderling te vergelijken. Redenen hiervoor zijn bijvoorbeeld: – het ontbreken van nauwkeurige omschrijvingen van de onderzochte beschadigingen; – het ontbreken van gestandaardiseerde onderzoekmethoden; – grote verschillen in de onderzochte populatie naar leeftijd en geslacht; – niet-aselecte populaties; er is relatief veel onderzoek verricht bij patie¨nten van kindertandheelkundige of mondheelkundige klinieken; – te geringe aantallen om valide conclusies te trekken; – ontbreken van langdurige follow-up en controlegroepen.

68

Kindertandheelkunde deel 2

33 33:3b j

33:3a j

33:3c j

33:3d j

Figuur 33.3 Beschadigingen van het alveolaire bot en de kaken a compressie van de alveole b fractuur van de alveolewand c fractuur van de processus alveolaris door de alveole d fractuur van de processus alveolaris buiten de alveole om e kaakfractuur door de alveole f kaakfractuur buiten de alveole om 33:3e j

33:4a j

33:3f j

33:4b j

33:4c j

Figuur 33.4 Beschadigingen van de gingiva en de orale mucosa. a laceratie b contusie c abrasie

Ondanks de hiervoor genoemde bezwaren kunnen uit de beschikbare onderzoeksresultaten (voorzichtige) conclusies worden getrokken die van belang zijn voor de dagelijkse praktijk: het onderzoeken en behandelen van kinderen met een beschadiging ten gevolge van een trauma van het gebit.

33.2.1

melkgebit

Voorkomen naar leeftijd en geslacht De prevalentie varieert, naargelang de studie, van 11 tot 40% (Andreasen en Andreasen, 2007). Er wordt aangenomen dat e´e´n op de drie kinderen een tandtrauma heeft gehad voor de leeftijd van 5 jaar. Er wordt geen verschil gemaakt tussen jongens en meisjes voor het eerste levensjaar. Nadien is er geen eensgezindheid in de literatuur. Een aantal studies suggereert een hogere

Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek

prevalentie voor jongens (Diab en ElBadrawy, 2000; Gondim en Moreira, 2005; Skaare en Jacobsen, 2005; Pomarico et al., 2005; Eyuboglu et al., 2009; Robson et al., 2009; Glendor, 2008). De variatie tussen de vele studies wordt veroorzaakt door de grote verschillen in onderzoeksmethodologie; prospectief of retrospectief onderzoek, selectie van de kinderen, de plaats waar het onderzoek plaatsvond en de soort classificatie (Kramer et al., 2003). Men neemt aan dat de meeste cijfers onderschat zijn op basis van: – het niet-vaststellen van kleine beschadigingen zoals concussie en subluxaties of grotere beschadigingen, zoals intrusie, die soms na een relatief korte tijd ook niet meer diagnosticeerbaar zijn; – het niet belangrijk achten van kleine, niet-pijnlijke beschadigingen door ouders; – het feit dat niet alle luxaties posttraumatische complicaties hebben en niet alle complicaties verkleuringen veroorzaken; – het feit dat verkleuringen pas geleidelijk ontstaan, waardoor ze vaak pas maanden later waarneembaar zijn; – de redenering dat behandeling en tandartsbezoek niet nodig is, omdat het melkgebit weldra gaat wisselen.

Voorkomen van de letsels De centrale melksnijtanden van de bovenkaak worden bijna altijd getroffen (Andreasen en Andreasen, 2007). Deze worden gevolgd door de laterale melksnijtanden in de bovenkaak, de melkhoektanden in de bovenkaak en de centrale melksnijtanden in de onderkaak (SennhennKirchner en Jacobs, 2006). Tanden in de onderkaak worden veel minder getroffen, omdat de bovenkaak in occlusie een beschermend effect heeft op de onderkaak Terwijl sommige auteurs (Andreasen en Andreasen, 2007; Glendor, 2008) een predominantie vaststellen van trauma aan e´e´n tand, stellen anderen dan weer vaker trauma voor aan meerdere tanden. Vooral bij tandtraumata als gevolg van sport- en verkeersongevallen zouden vaker meerdere tanden betrokken zijn (Glendor, 2008) Klaarblijkelijk komen traumata op de ondersteunende weefsels het meeste voor (Andreasen en Andreasen, 2007). Volgens sommigen is dat het gevolg van laterale luxaties en subluxaties (Eyuboglu et al., 2009), volgens anderen zijn het de subluxaties en concussies die het meest voorkomen (Skaare en Jacobsen, 2005). Het verschil in conclusie is andermaal te vinden in het feit dat bij concussies heel dikwijls de mondzorgverlener niet wordt bezocht. De verklaring van dit voorkomen kan worden gezocht in: – de grotere resilie¨ntie van het alveolaire bot bij peuters en kleuters; – de korte gedrongen kroon van de melkelementen. Naast de luxaties blijkt de intrusie het meest voor te

69

komen (Spinas et al., 2006, do Espirito Jacomo en Campos, 2009). Het is echter wel belangrijk aan te geven dat intrusie afneemt na de leeftijd van 4 jaar (Diab en ElBadraway, 2000; Spinas et al., 2006; Skaare en Jacobsen, 2005.) Extrusie en avulsie nemen weer toe na die leeftijd. Dit wordt verklaard doordat de tendens tot intrusie afneemt met toenemende wortelresorptie (Diab en ElBadraway, 2000).

33.2.3

blijvend gebit

Voorkomen naar leeftijd en geslacht Uit een overzicht van 25 prevalentiestudies op populatieniveau blijkt dat het voorkomen van dentale traumata varieert tussen 4,1% en 58,6% (Andreasen en Andreasen, 2007). Deze enorme variatie reflecteert niet alleen een verschil in leeftijdscategoriee¨n, sociaaleconomische situatie, gedrags- en culturele verschillen maar ook een gebrek aan standaardisatie van onderzoeksmethode en classificatie. Uit een overzicht (1972-1990) bij alleen twaalfjarigen en alleen in Europese landen blijkt die variatie al heel sterk te verminderen: 19,4-33% voor jongens en 9,6-19,3% voor meisjes. Hieruit werd ook afgeleid dat dentaal trauma ongeveer tweemaal meer zou voorkomen bij jongens. Dit werd verklaard door meer actieve deelname aan contactsporten. Recente studies tonen echter een reductie van dat verschil aan omdat steeds meer meisjes ook traditionele mannensporten zoals ijshockey en voetbal beoefenen (Andreasen en Andreasen, 2007). Er wordt aangenomen dat e´e´n op de vijf kinderen een dentaal trauma aan de blijvende tanden oploopt. Hierbij is het ook interessant te vermelden dat nogal wat kinderen meerdere traumata oplopen. Naargelang de bron worden cijfers van herhaald trauma vermeld bij eenzelfde kind varie¨rend van 4-49%. Herhaald trauma aan dezelfde tand zou 8 tot 45% voorkomen. Het risico op herhaald trauma zou achtmaal groter zijn wanneer het trauma zich heeft voorgedaan rond de leeftijd van 9 jaar vergeleken met trauma pas na 12 jaar. Ten slotte kan nog vermeld worden dat in tegenstelling tot carie¨s, dentaal trauma meer voorkomt bij de hogere sociaaleconomische klasse. Dit heeft te maken met het gemakkelijker bezitten van fietsen, motorfietsen, grotere toegankelijkheid tot skie¨n, skateboarding, roller-skating, paardrijden etc.Verder onderzoek in dat verband is zeker nodig.

Voorkomen van de verschillende categoriee ¨n letsels Terwijl in het melkgebit ongeveer 80% van de letsels uit luxaties en 20% uit fracturen bestaat, doet zich in het blijvende gebit bij kinderen precies het omgekeerde voor: 80% beschadigingen van de harde tandweefsels en 20% beschadigingen van het parodontium. Uit onderzoek komt de volgende verhouding naar voren waarin

70

33

Kindertandheelkunde deel 2

de verschillende categoriee¨n beschadigingen van de harde tandweefsels zich voordoen:

– hyperactiviteit; – stressgedrag.

– glazuurinfractie – glazuurfractuur – glazuur-dentinefractuur – gecompliceerde kroonfractuur – kroon-wortel- en wortelfractuur

Gerelateerd aan omgevingsfactoren – overbevolkte buurten; – armoede.

10%; 40%; 45%; 4%; 1%.

Lokalisatie Er wordt aangenomen dat 75-85% van de fracturen optreedt bij de centrale incisieven in de bovenkaak. De overige incisieven fractureren aanzienlijk minder vaak, waarbij een lichte ‘voorkeur’ bestaat voor fracturen van de centrale incisieven in de onderkaak. De procentuele verdeling van fracturen over de verschillende groepen elementen is als volgt: – centrale incisieven in de bovenkaak – laterale incisieven in de bovenkaak – centrale incisieven in de onderkaak – laterale incisieven in de onderkaak – cuspidaten, premolaren, molaren

80%; 6%; 10%; 3%; 1%.

33.3 Etiologie 33.3.1

Gerelateerd aan ‘niet bedoelde’ ongevallen – vallen en stoten; – sport- en vrijetijdsongevallen; – verkeersongevallen; – oneigenlijk gebruik van de tanden; – op harde voorwerpen bijten; – ziekte – fysische beperkingen – verstandelijke beperkingen. Gerelateerd aan ‘wel bedoelde’ of ‘aangebrachte’ ongevallen – (kinder)mishandeling; – iatrogene oorzaken. Ongeveer de helft van de ongevallen blijkt plaats te vinden tijdens de schooluren. De meeste beschadigingen door een trauma van het blijvende gebit lijken het gevolg te zijn van kleinere ongelukken die regelmatig gebeuren wanneer groepen kinderen spelen. De indruk bestaat dat bij adolescenten en volwassenen het aandeel van verkeersongevallen en ongevallen bij contactsporten als oorzaak van gebitsbeschadigingen groter is dan bij kinderen.

oorzaken 33.3.2

mechanismen

Melkgebit De incidentie van fronttraumata neemt toe vanaf het eerste levensjaar gedurende het peuterstadium; tijdens het kruipen en de eerste stappen zetten. De beperkte spiercoo¨rdinatie, de afwezigheid van adequate reflexen om het gezicht te beschermen en de onmogelijkheid tot inschatting van potentie¨le risico’s zijn hiervan de oorzaak (zie verder hoofdstuk 34). Hoewel men moet waken voor vals-positieve waarnemingen, moet men in het achterhoofd houden dat in meer dan de helft van de gevallen van lichamelijke kindermishandeling letsels in het hoofd-halsgebied aangetroffen worden. Voor het diagnosticeren van kindermishandeling wordt verwezen naar deel 1, hoofdstuk 9.

De oorzaken van traumata die tot een beschadiging van het blijvende gebit kunnen leiden, zijn talrijk. Als belangrijkste oorzaken gelden: een val, een slag met een voorwerp, een ongeluk bij sport of een verkeersongeval. Samenvattend kunnen de volgende oorzaken worden opgesomd:

Over de manieren waarop de verschillende typen gebitsbeschadigingen kunnen ontstaan, vindt men slechts summiere gegevens. Er wordt onderscheid gemaakt naar directe en indirecte traumata. Bij een direct trauma grijpt het geweld aan op de gebitselementen zelf; bij een indirect trauma is het plotseling krachtig sluiten van de kaken de oorzaak van de beschadiging (klap tegen de kin, bij een val of bij een handgemeen, of bij een epileptisch insult). Directe traumata leiden meestal tot beschadigingen van de incisieven; indirecte traumata veroorzaken meer kroon- en kroon-wortelfracturen van premolaren en molaren en capitulum- of collumfracturen van de mandibula. Er wordt een aantal factoren onderscheiden die mogelijk van betekenis zijn voor de aard van de toegebrachte beschadigingen: – de impuls van het aangrijpende object (= massa 6 snelheid); – de structuur en de vorm van het object; – de hoek waaronder de kracht op het gebitselement inwerkt.

Gerelateerd aan menselijk gedrag – het nemen van risico’s; – pesterijen;

Andreasen en Andreasen (2007) geven een aantal relaties aan tussen verschillende typen aangrijpend geweld en enkele categoriee¨n gebitsbeschadigingen. Daarbij ma-

Blijvend gebit

Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek

ken zij het aannemelijk dat de eerdergenoemde factoren een belangrijke rol spelen. Zo blijkt dat de kans op het ontstaan van fracturen van de gebitselementen groot is wanneer ze worden getroffen door een niet-elastisch object (val op harde bodem of klap met hard voorwerp). De kans op het ontstaan van beschadigingen van het parodontium is groot als het aangrijpende object meer veerkrachtig is (elleboog of vuist), wanneer eerst een lip wordt geraakt of wanneer de energie van het geweld relatief groot is (verkeersongeval). De resilie¨ntie van het alveolaire bot heeft eveneens invloed op het type beschadiging dat ontstaat. De relatief grote resilie¨ntie van het alveolaire bot van kinderen heeft tot gevolg dat in het melkgebit voornamelijk (sub)luxaties ontstaan, terwijl in het blijvende gebit van kinderen zelden wortelfracturen optreden.

33.3.3

predisponerende factoren

Een grote sagittale overbeet vergroot de kwetsbaarheid van de incisieven in de bovenkaak aanzienlijk. De kans op het ontstaan van fracturen van deze incisieven stijgt naarmate de grootte van de sagittale overbeet toeneemt. Vooral bij kinderen met een angle-klasse-II/I-afwijking worden vaak fracturen van de bovenincisieven gevonden. Onvoldoende lipsluiting wordt regelmatig als predisponerende factor genoemd. Opgemerkt moet worden dat onvoldoende lipsluiting vaak gepaard gaat met een sterke sagittale overbeet en dat na het twaalfde jaar het percentage personen met onvoldoende lipsluiting sterk daalt. Bij onvoldoende lipsluiting resulteert het trauma vaak in een fractuur van de incisieven, terwijl bij een goede lipsluiting mogelijk meer traumatische beschadigingen van het parodontium optreden. Er blijkt ge´e´n relatie te bestaan tussen het optreden van traumata in het melkgebit en het blijvende gebit Kinderen en vooral tieners die intensief contactsporten beoefenen, hebben een verhoogd risico op gebitsbeschadigingen. Uit verschillende onderzoeken werd berekend dat 1,5% tot 3,5% van de kinderen die aan contactsporten deelnemen, een gebitsbeschadiging oploopt (Andreasen en Andreasen, 2007). Bij verstandelijk en/of motorisch gehandicapte kinderen vindt men een zeer hoge verbreiding van traumatische gebitsbeschadigingen: ongeveer driemaal zo hoog als bij niet-gehandicapte leeftijdgenoten. Hiervoor zijn vooral de volgende predisponerende factoren verantwoordelijk: cerebrale bewegingsstoornissen, gebrekkige coo¨rdinatie van de motoriek, epileptische manifestaties en automutilatie (zie hoofdstuk 41).

71

33.4 Complicaties die kunnen optreden na beschadiging ten gevolge van trauma 33.4.1

infectie van het pulpaweefsel

Problemen ontstaan wanneer na een trauma infectie van het pulpaweefsel optreedt. Bij een kroonfractuur liggen veel dentinetubuli open, waardoor een directe verbinding met het pulpaweefsel bestaat. Zeker als er – in geval van een gecompliceerde kroonfractuur – ook nog een expositie aanwezig is, kan al snel bacterie¨le invasie van de pulpa optreden. Door de vaak verstoorde pulpadoorbloeding na het trauma blijft de normaal aanwezige afweer in het pulpaweefsel meestal in gebreke om op dit binnendringen van bacterie¨n adequaat te reageren, met als gevolg dat het pulpaweefsel uiteindelijk afsterft. Het is dus belangrijk dat deze porte d’entre´e zo snel mogelijk na het trauma wordt afgesloten. Bij een luxatie zal in veel gevallen de vaatzenuwstreng apicaal afscheuren. In sommige gevallen is genezing mogelijk, en dan vooral wanneer er sprake is van een open apex. Nieuw pulpaweefsel kan vanaf apicaal ingroeien. Ontstaat echter tijdens of vlak na het trauma infectie van het avitale pulpaweefsel, dan zal geen genezing plaatsvinden. Door de aanwezige bacterie¨n en hun afvalproducten ontstaan ontstekingsreacties zoals periapicale zwartingen en/of externe ontstekingsresorptie. Endodontische behandeling is dan nodig. Uit het voorgaande kan worden opgemaakt dat een luxatietrauma in combinatie met breuk van de harde tandweefsels een grotere kans op problemen geeft. – Intraoraal is na verloop van tijd vaak een grijsverkleuring van het element waarneembaar, omdat afvalproducten in de dentinetubuli trekken. – Op de radiografische opname is een periapicale radiolucentie of externe wortelresorptie (zie aldaar) een teken van infectie van het pulpaweefsel. – Vaak treden klinische symptomen op, zoals pijn en zwelling.

33.4.2

obliteratie van de pulpaholte met gecalcificeerd weefsel

Een mogelijke reactie van het pulpaweefsel na een trauma is een verhoogde odontoblastenactiviteit. De pulpa trekt zich als het ware terug, onder afzetting van grote hoeveelheden dentine. Intraoraal is vaak een geelverkleuring van het element waar te nemen. Op een ro¨ntgenfoto herkent men een obliteratie aan een versmalling van de pulpaholte. Vergelijking met het ro¨ntgenbeeld van hetzelfde, niet-aangedane element aan contralaterale zijde kan de waarneming vergemakkelijken. Na verloop van tijd kan men soms totaal geen pulparuimte meer waarnemen. Histologisch blijkt het gecalcificeerde weefsel meestal te bestaan uit reparatief dentine met insluitingen van

72

Kindertandheelkunde deel 2

pulpaweefsel. Obliteratie duidt op de aanwezigheid van een vitale pulpa; er is immers dentineafzetting mogelijk! Sensibiliteitstests zullen echter vaak negatief uitvallen door de slechte geleiding van de dikke laag dentine.

33.4.3

33

interne wortelresorptie

In zeldzame gevallen ontstaat na een trauma interne wortelresorptie. Er moet dan een beschadiging van de predentinelaag zijn opgetreden. Waarschijnlijk is deze schade het gevolg van een thermisch insult, waarbij gedacht kan worden aan onvoldoende koeling bij preparatie en restauratie van de beschadigde tand. Vaak is interne resorptie een toevalsbevinding op de ro¨ntgenfoto; er tekent zich een meestal gladde, ronde verbreding van het wortelkanaal af. Soms is het moeilijk onderscheid te maken tussen interne en externe wortelresorptie. Ro¨ntgenfoto’s zijn daarbij onmisbaar. Als op ro¨ntgenfoto’s onder verschillende horizontale hoeken het resorptiedefect zich in het midden van de wortel blijft aftekenen, is er sprake van interne resorptie. In dat geval is ook het wortelkanaal niet te vervolgen door het defect heen, maar is het er als het ware in opgenomen. Bij interne resorptie is de reactie op sensibiliteitstests meestal normaal. Om het resorptieproces te stoppen is op korte termijn endodontische behandeling nodig. Op die manier wordt voorkomen dat de resorptie het parodontium bereikt. Reinigen en vullen van een intern resorptiedefect is niet eenvoudig!

33.4.4

externe wortelresorptie

De wortel van een gebitselement kan worden geresorbeerd vanuit het parodontale ligament dat door een luxatie beschadigd is. In dit kader zijn twee typen externe resorptie van belang: – ontstekingsresorptie; – vervangingsresorptie. Na een luxatietrauma is het parodontium beschadigd en zullen er uitgebreide ombouwprocessen op gang komen om genezing te bewerkstelligen. Op die plaatsen waar cement is beschadigd, zullen dentinetubuli bloot komen te liggen. Als er tijdens of vlak na het trauma ook infectie van het wortelkanaal is opgetreden, zullen bacterie¨le afvalproducten via deze tubuli het parodontium kunnen bereiken. Een uitgebreid ontstekingsproces komt dan op gang, waarbij in ze´e´r korte tijd grote hoeveelheden wortelmateriaal worden geresorbeerd. Dit bevestigt het belang van regelmatige ro¨ntgenologische controle na een trauma. Op de ro¨ntgenfoto ontstaat het beeld van radiolucenties over het gehele worteloppervlak (fig. 33.5). Wanneer er een luxatie is ontstaan en infectie van het

33:5 j

33:6 j

Figuur 33.5 Radiografische opname van externe ontstekingsresorptie van de wortel van de 12, achttien maanden na luxatie van het element.

Figuur 33.6 Radiografische opname van externe verplaatsingsof vervangingsresorptie van de wortel van de 22.

pulpaweefsel wordt verwacht, is het derhalve zaak op tijd (liefst binnen tien dagen na het trauma) een endodontische behandeling in te zetten om ontstekingsresorptie te voorkomen. Terwijl bij ontstekingsresorptie contourveranderingen van de wortel gepaard gaan met lokale radiolucenties (fig. 33.6), wordt het ro¨ntgenbeeld bij vervangingsresorptie gekenmerkt door een geleidelijke vervanging van het wortelmateriaal door bot. Een parodontale lijn is niet of slechts gedeeltelijk waar te nemen (fig. 33.7). De oorzaak van deze vorm van externe resorptie is een beschadiging van het parodontium over een groot deel van het worteloppervlak. Botcellen gaan dan een directe verbinding aan met het wortelcement/dentine, en er ontstaat ankylose. Bij percussie hoort men een metaalachtig geluid. Omdat botafbraak en botaanmaak continue processen zijn, zal de wortel langzaam vervangen worden door bot. De snelheid van dit type resorptie is dus afhankelijk van de normale ‘turn-over’ van botcellen. Het proces waarbij het element verloren gaat, zal dus sneller verlopen naarmate een patie¨nt jonger is. Ook een niet-juiste, te starre en langdurige spalkmethode na een luxatietrauma, waarbij het parodontium niet goed de gelegenheid krijgt te genezen, kan deze vorm van resorptie in de hand werken. Endodontische behandeling heeft geen effect, omdat het een proces is dat vanuit het parodontium wordt aangestuurd.

33.4.5

kiembeschadiging

De ontwikkeling van een tandkiem kan op vele manieren worden verstoord. Een kiembeschadiging als gevolg van een trauma kan zowel direct als indirect plaatsvinden. Een directe traumatische kiembeschadiging wordt veroorzaakt door een plotselinge druk op de kiem. Indirect kan een kiembeschadiging na een trauma ont-

Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek

33:7 j

Figuur 33.7 Radiografische opname van posttraumatische complicaties in het melkgebit. In de 51 niet-vitale pulpa met externe ontstekingsresorptie van de wortel en resorptie van de alveolerand. In de 61 obliteratie van de pulpaholte.

staan door de inwerking van toxische producten en/of druk vanuit een ontsteking in de nabijheid van de kiem. In tegenstelling tot glazuurhypoplasiee¨n in het blijvende gebit, die meestal zeer carie¨sresistent zijn, blijken de genoemde hypoplasiee¨n in het melkgebit predilectieplaatsen voor carie¨s te zijn. De oorzaak hiervan wordt gezocht in een slechte hechting van het postnatale glazuur aan het dentine, waardoor het glazuur gemakkelijk van het dentine afsplintert. Traumatische kiembeschadiging in het blijvende gebit ontstaat wanneer de wortelpunt van de melkvoorganger door een intrusieve of laterale luxatie – of een onzorgvuldig uitgevoerde extractie – in de follikel van de kiem van het blijvende element binnendringt. Een tweede belangrijke oorzaak van kiembeschadiging van blijvende elementen wordt gevormd door de posttraumatische complicaties in het melkgebit. Alle reeds genoemde complicaties – pulpanecrose, obliteratie van de pulpaholte met gecalcificeerd weefsel, wortelresorptie en resorptie van de alveolerand – kunnen zich na een dentoalveolair trauma in het melkgebit voordoen (zie verder hoofdstuk 34).

33.5 Onderzoek 33.5.1

inleiding

Zoals eerder vermeld zal een kind dat bij de mondzorgverlener komt met een gebitsbeschadiging na een trauma meestal erg geschrokken zijn en soms lichte paniek vertonen. Vaak wordt het kind vergezeld door e´e´n of beide ouders, die erg emotioneel reageren. Het is dan zaak het kind en zijn ouder(s) rustig te benaderen en op hun gemak te stellen. Door ze het gevoel te geven hulp te kunnen bieden, zal hun vertrouwen in een goede afloop toenemen. De mondzorgverlener moet kinderen die zich na een trauma in de praktijk melden, altijd als een spoedgeval beschouwen. Wanneer telefonisch mededeling wordt gedaan van een ongeluk waarbij gebitselementen en

73

mogelijk ook lip en wangen zijn beschadigd, moet altijd worden aangeraden zo snel mogelijk naar de praktijk te komen. Bij de eerstehulpverlening is het voor de mondzorgverlener van primair belang een indruk te krijgen van de fysieke en emotionele toestand van het kind, alvorens met klinisch en radiologisch onderzoek van de mond te beginnen. Om rustig maar toch snel tot een juiste diagnose te komen, moet de tandarts op systematische wijze te werk gaan en het onderzoek volgens een vast schema laten verlopen, zodat belangrijke punten niet over het hoofd worden gezien. De plaats waar de anamnese wordt afgenomen, is bij voorkeur niet de behandelstoel, maar een rustiger omgeving. Een adequate anamnese is van essentieel belang voor het daarna uit te voeren klinisch en ro¨ntgenologisch onderzoek. Voordat verdere anamnese en onderzoek (zie ook www.dentaltraumaguide.org/examination) wordt verricht, is het van belang: – het gezicht en de omgeving van de mond schoon te maken met fysiologisch zout. Bij verwonding van de zachte weefsels dienen deze ook gereinigd te worden. Deze benadering zal de patie¨nt een zeker comfort geven en verder onderzoek gemakkelijker maken. – een korte medische anamnese te verrichten. Traumatologierelevante aandoeningen zijn: bloedstollingsafwijkingen, bloedziekten, diabetes, allergische reacties, acuut reuma en epilepsie. Ook is het van belang te weten of het kind tegen tetanus is ingee¨nt. Hierna worden de aandoeningen die van belang zijn na te vragen in de anamnese kort besproken.

Bloedstollingsafwijkingen Bij kinderen met een factor-VIII- of factor-IX-deficie¨ntie of met de ziekte van Von Willebrand moet, alvorens tot tandheelkundige behandeling over te gaan, worden overlegd met de behandelend arts. In spoedeisende gevallen mag, als de arts onbereikbaar is, eventueel dentine worden afgedekt of de pulpa worden gedevitaliseerd of overkapt, of mag het element worden gespalkt. Extractie of andere chirurgische ingrepen mogen pas worden uitgevoerd na tijdelijke correctie van het stollingsdefect.

Bloedziekten Bij kinderen met bloedziekten als leukemie, neutropenie en globulinopathiee¨n wordt de voorkeur gegeven aan een behandeling die de minste kans op infectie en de grootste kans op snelle wondgenezing geeft. Replantatie komt derhalve niet in aanmerking.

Diabetes Als een kind met suikerziekte goed is ingesteld, zijn er geen problemen. Wanneer het kind door de verwondingen in de mond echter niet of onvoldoende heeft gegeten, bestaat de kans dat er een acute hypoglykemie

74

33

Kindertandheelkunde deel 2

ontstaat. De mondzorgverlener moet hier alert op zijn en voor zo’n situatie in het bezit zijn van glucagon – een bloedsuikerverhogend middel – voor intramusculaire of subcutane toediening. Voor minder ernstige situaties moet hij limonade, suikerklontjes, druivensuikertabletten of andere koolhydraatrijke voedingsmiddelen op voorraad hebben.

langer dan vijf jaar geleden, dan kan als tetanusprofylaxe een booster worden gegeven. Kennis van de plaats van het ongeval kan ook een indicatie geven over andere te verwachten vormen van vervuiling van wonden. Als kinderen bijvoorbeeld betrokken zijn bij een auto-ongeluk, komt het nogal eens voor dat er stukjes glas in de lip of wang terechtkomen.

Acuut reuma

Hoe gebeurde het ongeval?

Een dentoalveolair trauma leidt tot bacterie¨mie. In geval van luxatie, exarticulatie en/of botfracturen moet voor kinderen met acuut reuma in overleg met de huisarts een antibioticum worden voorgeschreven.

De aard van het ongeval kan waardevolle informatie geven over het type trauma dat kan worden verwacht. Een ongeluk waarbij een kind, bijtend op een speeltje of een stokje, op zijn mond gevallen is, zal waarschijnlijk een dislocatie van de tanden in vestibulaire richting veroorzaken. Een botsing tegen een veerkrachtig of stomp voorwerp leidt vaak tot luxaties, terwijl een klap of slag van een hard voorwerp dikwijls een kroonfractuur tot gevolg heeft. Een klap tegen de kin, zoals kan voorkomen bij een gevecht of bij een epileptisch insult, resulteert in een kaak- of condylusfractuur of in kroon(wortel)fracturen van elementen in de posterieure zone. Bij kinderen bij wie de mondzorgverlener een sterke discrepantie bemerkt tussen het verhaal van de ouder(s) en de klinische bevindingen, mag de mogelijkheid van kindermishandeling niet worden uitgesloten. Zo kan de mondzorgverlener behalve traumatisch beschadigde elementen, waarvoor de ouder(s) kwam(en), op diverse plaatsen blauwe plekken, mucosalaesies zoals gescheurde lippen of lipbandje, bloeduitstorting in de omslagplooi en zelfs botfracturen registreren. De informatie van de ouder(s) klopt duidelijk niet met de klinische en/of ro¨ntgenologische bevindingen van de mondzorgverlener. In zo’n geval moet de mondzorgverlener het kind voor nader medisch onderzoek insturen en zal hij in overleg met de huisarts het Algemene Meldpunt Kindermishandeling (AMK) moeten inlichten (voor Nederland) of het Vertrouwenscentrum Kindermishandeling(VK) (voor Belgie¨) (zie deel 1, hoofdstuk 9).

Tetanusimmunisatie Voor de tandarts is het belangrijk te weten wanneer het kind voor het laatst tegen tetanus is geı¨mmuniseerd. Is dat langer dan vijf jaar geleden en is de wond met (straat)vuil gecontamineerd, dan moet het kind naar de huisarts worden verwezen voor een booster.

Traumaverleden nagaan Trauma uit het verleden heeft mogelijk invloed op de interpretatie van het heden alsook op vondsten op ro¨ntgenfoto’s.

33.5.2

anamnese

Bij het afnemen van de anamnese moet de mondzorgverlener geı¨nformeerd worden over de volgende zaken.

Administratieve gegevens (kan ook na spoedbehandeling) Naam, adres, telefoonnummer, leeftijd en geslacht van het kind, polisnummer zorgverzekeraar, naam en adres van de huisarts, eventueel naam en adres van de eigen mondzorgverlener. De eigen mondzorgverlener van het kind – en soms ook de huisarts – moet op de hoogte worden gesteld van het ongeval en de bevindingen en behandeling van de mondzorgverlener die de eerste hulp verleent. De leeftijd van het kind geeft een indicatie over het te verwachten type beschadiging en de mate van wortelformatie.

Waar gebeurde het ongeval? De plaats van het ongeval kan reden zijn over te gaan tot tetanusprofylaxe, omdat de kans bestaat dat de wond met vuil is gecontamineerd. Door de systematische immunisatie van zuigelingen, peuters en schoolkinderen is tetanus in Nederland zeldzaam geworden; de ziekte komt uitsluitend voor bij oudere, niet-geı¨mmuniseerde personen. Er zijn echter ook ouders die hun kinderen om principie¨le redenen of uit religieuze overtuiging niet hebben laten immuniseren. Van de kinderen die niet in Nederland zijn geboren en getogen, allochtone kinderen of kinderen van asielzoekers, is niet altijd bekend of ze tegen tetanus zijn geı¨mmuniseerd. Is de immunisatie

Wanneer gebeurde het ongeval? Het tijdsinterval tussen het moment waarop het trauma plaatsvond en het begin van de behandeling beı¨nvloedt het resultaat van de behandeling, bijvoorbeeld bij de replantatie van een uitgeslagen tand. Ook de prognose van de behandeling van geluxeerde elementen, glazuurdentinefracturen met of zonder pulpa-expositie en botfracturen wordt nadelig beı¨nvloed wanneer een tandheelkundige behandeling wordt uitgesteld

Was er een periode van bewustzijnsverlies? Een periode van bewustzijnsverlies samen met hoofdpijn en/of braken kan wijzen op een hersenbeschadiging. Een bijkomende controle bij een arts is dan aangewezen.

Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek

Is er een stoornis in de beet ? Dit zou kunnen wijzen op luxatie waarbij ook een alveolaire of kaakfractuur aanwezig is, of een fractuur van de condylus.

Is het kind al elders behandeld? De kans bestaat dat het kind voor eerste hulp al bij een andere mondzorgverlener is geweest. Het is belangrijk om na te gaan wat deze al heeft geadviseerd en gedaan (replantatie, spalken). Ook is het van belang te weten op welke manier een uitgeslagen tand is bewaard, bijvoorbeeld onder de tong, in leidingwater, in melk, in een zakdoek. Dit geeft namelijk informatie over de vitaliteit van het parodontale ligament en daarmee over de prognose van een eventuele replantatie.

Was er al eerder sprake van een traumatische beschadiging? Er zijn kinderen die meer dan eens door een ongeluk(je) hun tanden en/of kiezen beschadigen. Er wordt aangenomen dat bij ongeveer 25% van de meisjes en bij 30% van de jongens bij wie het blijvende gebit is beschadigd, er opnieuw een gebitsbeschadiging zal ontstaan. Ook bij verstandelijk en motorisch gehandicapte kinderen is de kans dat het gebit nogmaals wordt beschadigd, groter. Dit kan van invloed zijn op de reactie op sensibiliteitstests. Ook het herstellend vermogen van de tandpulpa kan door herhaalde beschadigingen veranderd zijn.

33.5.3

subjectieve klachten

De subjectieve klachten van het kind kunnen de mondzorgverlener inzicht geven in wat er bij het ongeval is gebeurd. Daartoe is het van belang dat de mondzorgverlener antwoord krijgt op de volgende vragen. – Doen de tanden en/of kiezen pijn?

33:8a j

Figuur 33.8 Onderzoeksmethode volgens Miller.

33:8b j

75

– Spontane pijn is meestal een aanwijzing voor beschadigingen van het parodontale ligament. Ook pulpabeschadiging bij kroon- en kroon-wortelfracturen kan spontane pijn veroorzaken. – Reageren de elementen op temperatuurveranderingen, op zoet of zuur? – Een dentinewond kan duidelijk reageren op temperatuurverandering en osmotische drukverandering. – Doen de tanden, kiezen pijn bij het eten? Zijn ze gevoelig bij aanraking? – Een positieve reactie treedt op wanneer de betrekkelijk grote dentinekanaaltjes openliggen na een glazuur-dentinefractuur. Het is ook mogelijk dat het element reageert als gevolg van een pulpa-expositie. Bovendien kunnen elementen gevoelig zijn bij aanraking bij kroon-wortelfracturen en bij beschadigingen van het parodontium en/of het alveolaire bot en de kaken. Aanvullend onderzoek zal tussen deze typen beschadigingen moeten discrimineren. We moeten er hier echter wel op wijzen dat deze subjectieve klachten de dag van trauma niet altijd relevant zijn en men goed moet opletten met het instellen van behandelingen. Vooral de beslissing tot een zenuwbehandeling kan het best niet direct maar pas in een volgende zitting worden genomen.

33.5.4

klinisch onderzoek

Nadat de anamnese is afgenomen, kan het klinisch onderzoek beginnen. Ook hierbij is het belangrijk dat de mondzorgverlener rustig, zelfverzekerd en systematisch te werk gaat, zodat hij een sfeer van vertrouwen en hulpvaardigheid uitstraalt. Een goede methode om baby’s en peuters te onderzoeken, is die volgens Miller (fig. 33.8), waarbij in een eenvoudige setting goed onderzoek kan worden gedaan. Een ‘penlight’ kan daarbij erg handig zijn.

76

Kindertandheelkunde deel 2

33 33:9a j

33:9b j

Figuur 33.9 Tandfragment in bovenlip. a Lipwond, glazuurfractuur in de 11, glazuur-dentinefractuur in de 21 en subluxatie van de 22. b Ro ¨ntgenfoto bovenlip met tandfragment van de 21.

Extraoraal Zwellingen en grote en kleine verwondingen in het gezicht moeten worden geregistreerd. Als het kind een bloedneus heeft, of als er sereus vocht of bloed uit oren of neus komt, kan dit een aanwijzing zijn voor hersenletsel. Het kind moet dan direct voor nader medisch onderzoek worden ingestuurd. Het gezicht moet voorzichtig worden gepalpeerd; discontinuı¨teit in de botstructuur kan wijzen op een fractuur van het aangezichtsskelet. Subcutane hematomen kunnen ook een indicatie zijn voor een aangezichtsfractuur. Wanneer op de kin (schaaf)wonden te zien zijn, moet altijd rekening worden gehouden met kroon- en wortelfracturen in de molaarstreek. Verwondingen op de neusrug en/of orbitarand kunnen symptoom zijn van onderliggende breuken. Bij een val op de kin kan een beschadiging in het kaakgewricht ontstaan, die bij kinderen tot groeistoornissen van de kaakkopjes kan leiden.

Intraoraal Orale mucosa en gingiva Bij kroonfracturen met verlies van tandmateriaal kunnen fragmenten in de lip of in de wang zijn terechtgekomen. Dit kan leiden tot een acute of chronische infectie en een lelijke fibrose. Wanneer een tandfragment na het ongeval niet is teruggevonden en er een duidelijke lip- en/of wanglaesie is, is het verstandig hiervan een ro¨ntgenfoto te maken (zie verder). Wanneer het kind bij een auto-ongeluk betrokken is geweest, kunnen stukjes glas in de tong-, lip- of wangmucosa worden aangetroffen (figuur 33.9). Beschadigingen van de gingiva gaan vaak samen met verplaatsingen van gebitselementen. Bij submucosale hematomen in de vestibulaire omslagplooi, op het palatum of sublinguaal moet de mondzorgverlener bedacht zijn op een kaakfractuur. Bij e´e´njarigen en peuters met beschadigingen van de orale mucosa en/of de gingiva moet de mondzorgverlener denken aan een val-

partij, aan struikelen of vallen met een speeltje of stokje in de mond, aan mishandeling (geforceerde voeding) of aan een kaakfractuur. Harde tandweefsels en pulpa Om elementen goed te kunnen beoordelen, moeten ze schoon zijn; daartoe is het soms nodig dat ze met een nat gaasje van bloed en de´bris worden gereinigd. Fracturen Glazuurinfracties komen veel voor, maar worden dikwijls niet opgemerkt. Ze zijn het gevolg van de directe inwerking van het geweld op het glazuur. Daardoor worden de meeste infractielijnen aangetroffen op de vestibulaire vlakken van frontelementen. Bij directe, opvallende belichting zijn infractielijnen vaak nauwelijks of niet zichtbaar; ze zijn echter goed te zien bij een belichting evenwijdig aan de lengteas van het element. Bij fracturen waarbij tandsubstantieverlies is opgetreden, zal goed gekeken moeten worden of het een ongecompliceerde dan wel gecompliceerde breuk betreft. Kleurverandering De kleur van de elementen moet nauwkeurig worden vastgesteld. Kleurveranderingen zijn het best linguaal te zien, ter hoogte van het cingulum. Registratie is van belang omdat de kleur van de elementen soms direct na het trauma (pulpabloeding) en vaker na verloop van tijd (obliteratie of necrose) kan veranderen. Sensibiliteit Bij kinderen is het testen van de sensibiliteit van de tandpulpa vlak na een ongeval vaak problematisch. Nog overstuur van het gebeurde, zal het kind niet altijd betrouwbare informatie kunnen geven op sensibiliteitstests. Een element dat net een forse klap heeft gekregen, kan ook enige tijd niet of afwijkend reageren op een sensibiliteitstest. Het testen van de sensibiliteit direct na een trauma is dan ook niet zinvol en wordt dus

Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek

achterwege gelaten. Bij de eerste controle van de aangedane elementen, die meestal een week na het trauma wordt uitgevoerd, wordt begonnen met sensibiliteitstests. Hierbij worden ook de schijnbaar niet-getraumatiseerde buurelementen getest. Percussiegevoeligheid en abnormale beweegbaarheid Het testen op abnormale beweegbaarheid en op percussiegevoeligheid kan met behulp van beide wijsvingers op een voor het kind vriendelijke manier worden uitgevoerd (fig. 33.10). Het testen van percussiegevoeligheid door met de onderkant van een spiegel of sonde tegen het element te tikken, moet ten zeerste worden afgeraden. Het is een onnodig pijnlijke prikkel en bovendien wordt slechts de percussiegevoeligheid in axiale richting gemeten. Een verhoogde gevoeligheid bij percussie duidt op een beschadiging van het parodontale ligament. Alle elementen moeten ook worden gecontroleerd op abnormale beweegbaarheid, zowel in horizontale als in axiale richting. Uiteraard moet bij kinderen rekening worden gehouden met het feit dat pas doorgebroken elementen altijd enigszins beweegbaar zijn, evenals melkelementen die fysiologisch aan het resorberen zijn. Verhoogde beweegbaarheid van een element, meestal in combinatie met bloeding uit de sulcus, wijst bijna altijd op een (sub)luxatie. Mogelijk wordt de verhoogde beweegbaarheid veroorzaakt door een horizontale wortelfractuur, maar een dergelijke fractuur treedt slechts sporadisch op. Weke delen, lippen, tong en parodontium Weke delen, lippen en tong worden geı¨nspecteerd op beschadigingen. Vooral bij het ontbreken van tandfragmenten moet men erop bedacht zijn dat die zich in lip of tong kunnen bevinden als deze weefsels tussen de elementen en het aangrijpend geweld beklemd zijn geweest. Verplaatsing van elementen Meestal zijn verplaatsingen van elementen duidelijk te zien; kleine verplaatsingen

33:10a j

77

zijn echter wat moeilijker te onderkennen. Het is dan ook nuttig de occlusie en articulatie te controleren en tandfilms te maken onder verschillende invalshoeken. Soms kunnen begeleidende ouders aangeven of de tandstand door het ongeval veranderd is. Altijd moet worden nagegaan waar ontbrekende elementen zijn gebleven. Bij peuters kan een intrusief geluxeerde melkincisief de kiem van de blijvende opvolger direct of indirect beschadigen. Om deze blijvende incisief in zijn ontwikkeling te kunnen vervolgen, is het maken van een ‘beginfoto’, dat wil zeggen een foto direct na het ongeluk, van belang. Occlusiestoornis Een occlusiestoornis kan wijzen op een verplaatsing van e´e´n of meer elementen. Verandering in de occlusie kan ook duiden op een kaakfractuur. In dat geval is soms een abnormale beweegbaarheid van delen van de kaak aantoonbaar. Processus alveolaris Als bij het testen van de mobiliteit van een element een buurelement meebeweegt, is dat kenmerkend voor het bestaan van een fractuur van de alveolewand of van de processus alveolaris. Discontinuı¨teit in de contour van de processus alveolaris wijst op een botfractuur.

33.5.5

radiologisch onderzoek

Regel is dat van elk beschadigd element, de buurelementen en liefst ook de antagonisten, een ro¨ntgenfoto wordt gemaakt, hoe gering de gevolgen van het ongeval bij intraoraal onderzoek ook mogen lijken. In de eerste plaats is een ro¨ntgenfoto noodzakelijk om de juiste omvang van het trauma te kunnen beoordelen; denk bijvoorbeeld aan een diepe wortelfractuur of aan een apex van een melkelement die in de follikel van de blijvende opvolger is gedrongen. In de tweede plaats moet direct na het ongeval een ro¨ntgenfoto worden gemaakt om, wanneer de opname wordt vergeleken met radio-

33:10b j

Figuur 33.10a, b Testen op beweegbaarheid en percussiegevoeligheid van de elementen met de wijsvingers.

78

33

logische opnames op een later tijdstip, het resultaat van een ingestelde therapie goed te kunnen vervolgen en/of posttraumatische complicaties tijdig op het spoor te kunnen komen. In de derde plaats kan een beginfoto van belang zijn bij eventuele schadeclaims. Radiologisch onderzoek van alle beschadigde en verdachte elementen is noodzakelijk. Bij kroonfracturen in combinatie met beschadigingen van tong of lip is ro¨ntgenologische controle van deze weefsels op aanwezigheid van tandfragmenten noodzakelijk. Radiologisch onderzoek is nodig om het volgende te kunnen vaststellen. – Stadium van wortelontwikkeling. Elementen met een nog niet geheel afgevormde apex hebben over het algemeen een betere prognose dan geheel afgevormde elementen. – Grootte van de pulpaholte. Een ro¨ntgenopname die direct na het trauma is gemaakt, kan als referentie dienen voor later te vervaardigen ro¨ntgenfoto’s. Een snel

33:11a1 j

33:11b1 j

Kindertandheelkunde deel 2

kleiner wordende pulpaholte wijst op obliteratie; een niet kleiner wordende pulpaholte duidt op avitaliteit. Hetzelfde element aan contralaterale zijde kan hierbij als controle dienen. Het is dan ook raadzaam te proberen dit element op dezelfde ro¨ntgenopnamen af te beelden. – Wortelfracturen en fractuur van de processus alveolaris. Als de centrale straal van de ro¨ntgenbuis gelijk is aan de fractuurspleet, is de fractuur als een radiolucente lijn over de wortel het duidelijkst zichtbaar. Wanneer de stralenrichting sterk afwijkt, is de fractuurlijn soms in het geheel niet zichtbaar. Daarom is het verstandig ro¨ntgenopnamen uit verschillende richtingen te maken. Op een ro¨ntgenopname die direct na het ongeval is gemaakt, zijn wortelfracturen soms niet zichtbaar; ze zijn wel te zien wanneer enige tijd later een ro¨ntgenfoto wordt gemaakt. Een verklaring hiervoor is dat de wortelfragmenten pas na enige tijd door bloeding en oedeemvorming uiteen worden gedrukt (fig. 33.11).

33:11a2 j

33:11b2 j

Figuur 33.11 Het maken van ro¨ntgenopnamen uit verschillende richtingen bij een wortelfractuur. a1-2 De centrale straal is gelijk aan de richting van de fractuurspleet. b1-2 Verkleining of vergroting van de projectiehoek levert op de ro ¨ntgenfoto een ellipsoı¨de fractuurlijn op.

Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek

– Aanwezigheid corpora aliena in de weke delen. Wanneer de wang, tong en/of lip(pen) zijn gelaedeerd, is het maken van een ro¨ntgenfoto geı¨ndiceerd. Fragmenten van tanden of kiezen, metaaldeeltjes of gruis in de wond kunnen ro¨ntgenologisch worden opgespoord. Voor het maken van een wekedelenopname is slechts 25% van de normale belichtingstijd nodig – Vaststellen numerieke en/of morfologische variaties in de gebitsontwikkeling. Het constateren van bijvoorbeeld een mesiodens of agenesiee¨n kan van belang zijn voor de indicatiestelling. – Verplaatsing van elementen. Bij een luxatie met intrusie is de parodontale ruimte versmald of verdwenen, terwijl bij een extrusieve luxatie juist een verbreding van deze ruimte te zien is. – Kaakfractuur. Bij een kaakfractuur, soms te zien op een occlusale foto, is verwijzing naar de specialist nodig. Hij zal extraorale opnamen maken, bijvoorbeeld een OPG en/of schedelopnamen. – Aspiratie van tandfragmenten en/of een gebitselement. Bij een ernstig aangezichtstrauma kan, wanneer elementen of delen ervan ‘verdwenen’ zijn, een thoraxfoto nodig zijn. Zo mogelijk moet het kind liggend per ambulance worden vervoerd, zodat bij aspiratie van elementen of fragmenten daarvan, deze via bronchoscopie kunnen worden opgespoord en verwijderd. Ro¨ntgenopnamen van getraumatiseerde elementen direct na het ongeval moeten zorgvuldig in het patie¨ntenarchief worden bewaard. Een beginfoto is niet alleen voor de therapie en voor de evaluatie van het genezingsproces waardevol, ook verzekeringstechnisch is een dergelijke opname belangrijk. Ro¨ntgenfoto’s kunnen een kostenbegroting staven, wanneer het zich laat aanzien dat als gevolg van het dentoalveolaire trauma op termijn uitgebreidere tandheelkundige hulp nodig is, zoals endodontische behandeling, orthodontisch sluiten van een diasteem, implantologie, gegoten restauratie(s) en/of prothetische voorzieningen.

Richtlijn melkgebit Samengevat kunnen de volgende conclusies worden getrokken. – Ongeveer 30% van de kinderen zal een traumatische beschadiging van het melkgebit oplopen. – Bij peuters en kleuters zijn er geen verschillen in frequentie in het ontstaan van traumata tussen jongens en meisjes. – Ongeveer 80% van de beschadigingen ontstaat vo´o´r de vierde verjaardag. Daarom zouden consultatiebureaus en peuterspeelzalen belangrijke informatiekanalen kunnen zijn voor voorlichting aan ouders.

79

– Ongeveer 80% van de beschadigingen bestaat uit (sub)luxaties, waardoor: . vaak posttraumatische complicaties optreden, dikwijls gevolgd door een kroonverkleuring; . in ongeveer de helft van de gevallen beschadigingen optreden van de kiem van de blijvende opvolger, zoals kleinere of grotere calcificatiestoornissen, vormafwijkingen en doorbraakstoornissen. – In ongeveer 80% van de gevallen wordt slechts e´e´n melkelement beschadigd; vier van de vijf keer is dit een centrale incisief in de bovenkaak. – Traumatische beschadigingen in het melkgebit hebben een matig voorspellende waarde voor het ontstaan van traumata in het blijvende gebit.

blijvend gebit – Ongeveer e´e´n op de drie jongens en e´e´n op de vier meisjes zal vo´o´r de leeftijd van 16 jaar een beschadiging ten gevolge van een trauma van het blijvende gebit oplopen. Lokale omstandigheden lijken een veel grotere invloed te hebben op de verbreiding van beschadigingen in het blijvende gebit dan op die in het melkgebit. – Bij jongens ontstaan 1,3 tot 2 maal zo vaak beschadigingen als bij meisjes, terwijl ook de ernst van de beschadigingen bij jongens gemiddeld groter is. Beide bevindingen wijken af van die bij het melkgebit. – Ongeveer 80% van de beschadigingen die tot achttienjarige leeftijd in het blijvende gebit optreden, ontstaan op de basisschoolleeftijd. Incidentiepieken voor zowel jongens als meisjes worden gezien op de leeftijd van 8 en 9 jaar. – Ongeveer 80% van de beschadigingen in het blijvende gebit van kinderen bestaat uit fracturen en 20% uit (sub)luxaties; dit is precies het omgekeerde van de situatie in het melkgebit. Gemiddeld is in ongeveer een kwart van de ongevallen de gingiva of de orale mucosa bij het letsel betrokken. Fracturen en (sub)luxaties treden in zeven van de tien gevallen afzonderlijk van elkaar op. – In ongeveer 70-80% van de gevallen wordt slechts e´e´n blijvende incisief beschadigd; vier van de vijf keer is dit een centrale incisief in de bovenkaak. Beschadigde laterale incisieven in de bovenkaak en incisieven in de onderkaak vertonen relatief vaak (sub)luxaties. – Bij 25-30% van de kinderen bij wie een trauma in het blijvende gebit optreedt, zal vaker een trauma ontstaan: 6% van de meisjes en 10% van de jongens worden als ‘accident prone’ beschouwd.

80

Literatuur

Kindertandheelkunde deel 2 Gondim JO, Moreira Neto JJS. Evaluation of intruded primary incisors. Dent Traumatol 2005;21:131-3.

Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries of the teeth. 3rd ed. Kopenhagen: Munksgaard, 2007. Cortes MI, Marcenes X, Sheiham A. Impact of traumatic injuries

33

Kramer PF, Zembruski C, Ferreira SH, Feldens CA. Traumatic dental injuries in Brazilian preschool children. Dental Traumatology 2003;19:299-303. Pomarico L, Pomarico Ribeiro de Souza I, Guimares Primo L.

to the permanent teeth on the oral health-related quality of life

Multidisciplinary therapy for treating sequelae of trauma in

in 12-14 year-old children. Community Dent Oral Epidemiol

primary teeth: 11 years of follow-up and maintenance. Quintes-

2002;30:193-8. Diab M, ElBadraway HE. Intrusion injuries of primary teeth. Part

senze Int 2005;36:71-5. Robson F, Ramos-Jorge ML, Bendo CB, Vale MP, Paiva SM, Por-

I: Review and management. Quintessenz Int 2000;34:327-34.

deus IA. Prevalence and determining factors of traumatic inju-

Part II Sequalae affecting the intruded primary incisors pp.335-

ries to primary teeth in preschool children. Dent Traumatology

41. Part III effects on the permanent successors pp. 377-84. Espirito (do) Santo Jacomo DR, Campos V. Prevalence of sequelae in the permanent anterior teeth after trauma in their predecessors: a longitudinal study of 8 years. Dent Traumatology 2009; 25:300-4. Eyuboglu O, Yilmaz Y, Zehir C, Sahin H. A 6-year investigation into types of dental trauma treated in a paediatric dentistry

2009;25:118-22. Sennhenn-Kirchner S, Jacobs HJ. Traumatic injuries to the primary dentition and effects on the permanent successors. A clinical follow-up study. Denal Traumatology 2006;22:237-41. Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years). Dent Traumatol 2005:315-9. Spinas E, Melis A, Savasta A. Therapeutic approach to intrusive

clinic in Eastern Anatolia region, Turkey. Dent Traumatology

luxation injuries in primary dentition. A clinical follow-up stu-

2009;25:110-4.

dy. Eur J Pediatr Dent 2006;4:179-86.

Glendor U. Epidemology of traumatic dental injuries. A 12 year review of the literature. Dent Traumatology 2008;24:603-11.

www.dentaltraumaguide.org

34

Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit L.C. Martens, R.G.E.C. Cauwels

Inleiding Melkelementen hebben een korte kroon en staan in nog zeer elastisch alveolair bot. De energie van een klap of een stoot wordt meestal door het alveolaire bot opgevangen. Daarom zijn luxaties verreweg de meest frequente traumatische gebitsbeschadigingen in het melkgebit, terwijl fracturen minder vaak voorkomen. Uitzonderingen zijn de fracturen van eerste melkmolaren in de bovenkaak als gevolg van ongevallen waarbij kinderen met de kin bijvoorbeeld op de rand van de zandbak of van het bad vallen. Er zijn drie factoren die de behandeling van trauma in het melkgebit beı¨nvloeden. – De relatief korte periode dat melkelementen functioneren. De melksnijtanden in de bovenkaak, die het meest betrokken zijn, staan slechts zes jaar in de mond. – De relatie van de melktandwortel tot de definitieve onderliggende kiem (fig. 34.1). Dit impliceert dat beschadiging van die kiem niet alleen gerelateerd is aan het moment van trauma maar ook aan de mogelijke gevolgen van de behandeling (ook nadien als gevolg ervan). – de moeilijkheid van therapietrouw (compliance) en medewerking van het kind. Heel wat kinderen zijn bijzonder jong en hebben soms nog niet of nog maar net de vaardigheden ontwikkeld om zelfstandig te lopen. Aandacht voor behaviour management al dan niet farmacologisch ondersteund is dan ook belangrijk. De doelstellingen bij het behandelen van trauma in het melkgebit zijn dan ook: – comfort geven aan kind en ouders direct na het trauma; – vermijden van angstontwikkeling bij het jonge kind dat mogelijk zijn eerste tandheelkundige ervaring beleeft; – het zo veel mogelijk beperken van het risico voor beschadiging van de definitieve opvolger:

1 door het aantal extracties te beperken waar mogelijk; 2 door een regelmatige follow-up. Tachtig tot negentig procent van de beschadigingen betreft de centrale melkincisieven in de bovenkaak en tot 4% de incisieven van de onderkaak. Voor de diagnostiek wordt verwezen naar hoofdstuk 33. Dit hoofdstuk heeft voornamelijk betrekking op de problemen die zich met incisieven en hun opvolgers kunnen voordoen. Achtereenvolgens worden beschreven: de epidemiologie en etiologie, de radiografische diagnostiek, de behandeling van beschadigingen van de harde tandweefsels, pulpa en parodontium. Daarna worden de posttraumatische complicaties nader toegelicht, wordt aangegeven hoe extracties omzichtig kunnen worden uitgevoerd en worden de gevolgen voor de ontwikkeling van de blijvende elementen besproken.

34:1 j

Figuur 34.1 Skelet van een 3-jarig kind en bijhorende radiologische opname die de relatie van beide dentities illustreert.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

82

Kindertandheelkunde deel 2

34.1 Epidemiologie en etiologie

34

De grootste incidentiepiek voor trauma in het melkgebit ligt tussen 18 en 30 maanden. De voornaamste oorzaak is het gebrek aan motorische vaardigheden en soms aan het gebrek om risico’s in te schatten. Aangezien ‘vallen’ de meest voorkomende factor is, blijkt er ook geen verschil tussen jongens en meisjes. Op een leeftijd van 5 jaar zou e´e´n op de drie kinderen een dentaal trauma hebben doorgemaakt. Het is pas vanaf de schoolleeftijd dat trauma meer bij jongens voorkomt. Voor meer uitgebreide informatie met betrekking tot epidemiologie wordt verwezen naar hoofdstuk 33. Dentale traumata bij jonge kinderen kunnen ook het gevolg zijn van automutilatie of van kindermishandeling. Hiervoor wordt verwezen naar respectievelijk hoofdstuk 41 en naar deel 1, hoofdstuk 9.

traumatiseerde buurelementen. Dat is mogelijk als gebruik wordt gemaakt van een occlusale opname. Uit de al of niet symmetrische verhoudingen van zowel de melkelementen als de kiemen van de blijvende elementen kunnen gevolgtrekkingen worden gemaakt over ligging, verplaatsing en apicale afwijking (fig. 34.3). Bij de opname wordt gebruikgemaakt van de bissectriceregel. Om daarna op de foto de positie van het verplaatste element ten opzichte van de kiem van de opvolger te bepalen, geldt het volgende: – is het element in de kiem gedrongen, dan heeft het element op de foto een grotere lengte dan hetzelfde element aan de contralaterale zijde (fig. 34.4); – is de apex van het element vo´o´r de kiem langs gegleden en meer naar vestibulair verplaatst, dan is het element op de foto korter dan hetzelfde element aan de contralaterale zijde (fig. 34.5).

34.2 Radiologisch onderzoek Gelukkig zijn de anatomische verhoudingen zodanig dat bij een (intrusieve) luxatie de apex van een melkelement meestal naar vestibulair wegglijdt (fig. 34.2). In een beperkt aantal gevallen gebeurt dat echter niet en verplaatst het element zich in de richting van de kiem. Het is van groot belang te diagnosticeren of het verplaatste melkelement al of niet de follikel van het nabijgelegen blijvende element is binnengedrongen. Naast klinisch onderzoek naar onder andere de positie van het melkelement, is radiologisch onderzoek noodzakelijk. Op de opname moeten niet alleen de getraumatiseerde elementen te zien zijn, maar ook de niet-ge-

34:2a j

34:3 j

Figuur 34.3 Occlusale opname.

34:2b j

Figuur 34.2 Relatie tussen melkincisief en blijvende opvolger. a De ligging van een melkincisief ten opzichte van de kiem van het blijvende element. b Bij (intrusieve) luxatie wordt de apex van het melkelement meestal naar vestibulair verplaatst.

Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit

83

34:5 j

Figuur 34.5 Intrusieve verplaatsing van de melkincisief naar

34:4 j

vestibulair is op de ro ¨ntgenfoto zichtbaar als een verkorting van het element.

Figuur 34.4 Lengte van de projectie van de wortel van een melkincisief op de ro¨ntgenfoto. De projectie wordt langer bij intrusieve verplaatsing van het element in de kiem van de opvolger.

34.3 Behandeling van beschadigingen van de harde tandweefsels en de pulpa In het algemeen wordt de keuze van de behandeling mede beı¨nvloed door factoren als de leeftijd van het kind (mate van fysiologische wortelresorptie) en de behandelbaarheid. De auteurs verwijzen verder graag naar www.dentaltraumaguide.org/primary_teeth.aspx. Deze interactieve website, geı¨nitieerd door J. Andreasen wordt zowel door de Amerikaanse (AAPD), Europese (EAPD) als Internationale (IAPD) verenigingen voor kindertandheelkunde gesteund.

34.3.1

glazuurinfractie

Een glazuurinfractie kan onbehandeld blijven, maar het element zal evenals bij alle andere beschadigingen onder klinische en radiologische controle moeten blijven om posttraumatische complicaties in de tijd te kunnen signaleren en behandelen. Controle na drie maanden, na zes maanden en vervolgens bij ieder halfjaarlijks onderzoek blijft van belang.

34.3.2

niet-gecompliceerde kroonfractuur

Bij een glazuurfractuur kan worden volstaan met het eventueel licht beslijpen van scherpe randjes, gevolgd door het aanbrengen van een fluoridelak. Is bij een glazuur-dentinefractuur het substantieverlies groot en re-

ageert het element gevoelig op temperatuurveranderingen, dan moet composiet worden aangebracht om de pulpa te beschermen en de vorm te herstellen. Ook hier geldt onderzoek na drie maanden, na zes maanden en vervolgens bij de halfjaarlijkse controles.

34.3.3

gecompliceerde kroonfractuur

Bij een gecompliceerde kroonfractuur (fig. 34.6 en 34.7) kan een element zonder of met slechts geringe fysiologische wortelresorptie worden gered door het uitvoeren van een pulpotomie. Bij de pulpotomie wordt de gee¨xponeerde pulpakamer onder anesthesie verder geopend met behulp van een watergekoelde ronde diamantboor. Het gebruik van diamant geeft een zo gunstig mogelijk wondoppervlak van de resterende vitale pulpa. De meest bekende techniek is de kroonpulpa tot ongeveer 2 mm vanaf de expositie te verwijderen, waardoor voldoende ruimte wordt verkregen voor het aanbrengen van een calciumhydroxidepreparaat en een afsluiting met glasionomeercement of composiet. Recent wordt MTA sterk aanbevolen in plaats van Ca(OH)2 bij deze therapie. Dit materiaal heeft zich intussen bewezen als biocompatibel en regeneratief cement. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke behandeling alleen mogelijk is als de coo¨peratie van het (nog zeer jonge) kind goed is. Is dat niet het geval, dan is extractie van het betreffende element de beste keuze.

84

Kindertandheelkunde deel 2

34 34:6 j

34:7 j

Figuur 34.6 Gecompliceerde kroonfractuur van de 51 en abrasie

Figuur 34.7 De pulpa-expositie van de gecompliceerde kroon-

van de bovenlip (kind van drie jaar).

fractuur van de 51 in figuur 34.6 is van linguaal duidelijk zichtbaar.

34.3.4

34.4.1

niet-gecompliceerde en gecompliceerde kroonwortelfractuur

Een niet-gecompliceerde kroon-wortelfractuur kan alleen met behulp van composiet worden hersteld als de fractuurlijn op de wortel zich maar net onder de gingivarand bevindt. In alle andere gevallen en als er sprake is van een gecompliceerde kroon-wortelfractuur volgt extractie. Bij behoud volgt klinische en radiologische evaluatie na drie maanden, na zes maanden en bij de halfjaarlijkse controles.

34.3.5

wortelfractuur

De herstelmogelijkheden van een element met een wortelfractuur zijn afhankelijk van de positie van de fractuurlijn. Een verticale fractuur en een fractuur ter hoogte of dicht bij de alveolerand – en dus met grote mobiliteit van de kroon – leiden tot extractie. Ligt de horizontale fractuur meer richting apex (fig. 34.8), dan kan worden afgewacht. Gezien de kroonhoogte, maar ook vanwege de coo¨peratie van het kind, zal spalken zeer moeilijk zijn, maar dit is gelukkig ook niet strikt noodzakelijk. Ondanks het feit dat er enige mobiliteit is, zal in de fractuurlijn interpositie van aangrenzend weefsel ontstaan. Blijkt bij klinische en radiologische controle na twee maanden of pas na een jaar dat het coronaire deel geı¨nfecteerd is, dan moet worden gee¨xtraheerd. Het vitale apicale deel kan daarbij met rust worden gelaten; het zal later fysiologisch resorberen.

concussie en subluxatie

Een concussie, waarbij drukgevoeligheid bestaat, en een subluxatie, waarbij een verhoogde mobiliteit waarneembaar is, hoeven in de eerste fase niet te worden behandeld. Wel is het noodzakelijk ouders en kind te adviseren tweemaal daags chloorhexidinedigluconaat te gebruiken (zie fig 34.9). Hiermee kan bacterie¨le invasie van het beschadigde parodontale ligament worden tegengegaan en wordt wortelresorptie en resorptie van het alveolaire bot voorkomen. In dat verband mogen de zachte weefsels ook niet over het hoofd worden gezien. Soms moeten hechtingen worden aangebracht. Welke toepassingsmethode wordt gekozen, hangt af van de leeftijd en de coo¨peratie van het kind. Bij peuters en kleuters zal het meestal neerkomen op sprayen met 0,12% chloorhexidine of deppen met gaasjes die zijn natgemaakt met 0,12% chloorhexidine. Posttraumatische complicaties moeten tijdig worden opgespoord en

34.4 Behandeling van beschadigingen van het parodontium Bij alle hier na te bespreken verplaatsingen wordt tijdens het opvolgingsproces het gebruik van fopspenen sterk afgeraden.

34:8 j

Figuur 34.8 Wortelfractuur van de 51 bij een vierjarig kind.

Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit

daarom is klinisch en radiologisch onderzoek noodzakelijk na drie maanden, na zes maanden en verder bij de halfjaarlijkse controles.

34.4.2

extrusieve luxatie

Een extrusieve luxatie van een melkelement is een moeilijk te behandelen beschadiging. Is de verplaatsing gering en stoort het element de occlusie en articulatie niet, dan kan worden afgewacht. Intussen wordt chloorhexidine toegepast en wordt het element na twee maanden, zes maanden en bij het halfjaarlijks onderzoek klinisch en radiologisch gecontroleerd. In de meeste gevallen leidt deze vorm van extrusieve luxatie echter tot extractie.

34.4.3

laterale luxatie

85

zes tot acht weken de druk van tong en lippen ervoor zorgen dat de oude stand weer wordt bereikt. Om bacterie¨le invasie te voorkomen, wordt chloorhexidinetoepassing geadviseerd. Klinische en radiologische controle moeten volgen na drie maanden, na zes maanden en bij de halfjaarlijkse controles, waarbij nauwkeurig moet worden gelet op apicale afwijkingen, wortelresorptie of resorptie van het alveolaire bot. Als een kind is gevallen terwijl het een voorwerp in de mond had, dan kan een luxatie naar vestibulair ontstaan. Klinisch en radiologisch wordt dan bepaald of de apex van het melkelement in de follikel is gedrongen. Is dat het geval, dan moet extractie volgen.

34.4.4

intrusieve luxatie

Een intrusieve luxatie (fig. 34.14) hoeft in de eerste fase niet te worden behandeld. Uitzonderingen zijn die ge-

Een laterale luxatie (fig. 34.11 en 34.12) is verreweg de meest voorkomende beschadiging. In de eerste fase is alleen behandeling nodig als de getroffen elementen de occlusie of articulatie storen en ook het alveolaire bot beschadigd is (fig. 34.13). Met manuele repositie moeten het element en het beschadigde bot in de oorspronkelijke stand worden teruggebracht. Stoort de verplaatsing de occlusie niet, dan zal in de regel na verloop van

34:10 j

Figuur 34.10 Extrusieve luxatie.

34:9 j

Figuur 34.9 Concussie en subluxatie.

34:11 j

34:12 j

Figuur 34.11 Posttraumatische, grijze verkleuringen na laterale

Figuur 34.12 Radiografie van de verkleurde elementen uit figuur

luxatie van de 51, 61 en 62 (kind van 4 jaar).

34.11.

86

Kindertandheelkunde deel 2

34 34:13 j

34:14 j

Figuur 34.13 Fractuur van het alveolaire bot, ontsteking van de

Figuur 34.14 Intrusieve luxatie van de 61 en laterale luxatie van

omringende weefsels en posttraumatische verkleuringen drie

de 62 (kind van 20 maanden).

weken na een laterale luxatie van de 51 en 61 (kind van 4 jaar).

vallen waarbij de follikel van de opvolger is geraakt. Of dat het geval is, kan door klinisch, maar vooral door het eerder beschreven radiologisch onderzoek worden vastgesteld. Bij contact tussen apex en follikel moet onmiddellijk worden gee¨xtraheerd. In een beperkt aantal gevallen ontstaat na korte tijd rond het geı¨ntrudeerde element een ontsteking ten gevolge van geı¨mpacteerd bacterieel materiaal. Ook dan moet het element worden gee¨xtraheerd. Door echter direct na het ongeval chloorhexidine voor te schrijven, zal het risico van ontsteking tot een minimum worden beperkt. In het algemeen volgt na zes tot acht weken spontane ree¨ruptie van het geı¨ntrudeerde element (fig. 34.15). Deze ree¨ruptie kan worden waargenomen bij de klinische en radiografische controle na twee maanden. Ook na zes maanden en verder bij het halfjaarlijks onderzoek moet worden gecontroleerd of er posttraumatische complicaties zijn opgetreden.

34.4.5

avulsie

In tegenstelling tot de behandeling van blijvende frontelementen, waarbij na avulsie zo mogelijk moet worden gereplanteerd, moet dat in het melkgebit achterwege blijven. De risico’s voor het blijvende gebit zijn bij terugplaatsen van een melkelement te groot, temeer omdat een pulpectomie zou moeten volgen, waarvan het succes niet altijd verzekerd is. Als een melkelement door avulsie voortijdig verloren gaat – langer dan ongeveer een jaar voor de normale wisseling – zal de blijvende opvolger meestal later dan gebruikelijk doorbreken.

34.5 Posttraumatische complicaties De klinische en radiologische controles na twee maanden, na zes maanden enzovoort, zijn noodzakelijk voor het opsporen van eventuele pulpanecrose, periapicale

34:15 j

Figuur 34.15 Volledige spontane eruptie van 61 na 3 maanden.

afwijkingen, wortelresorptie of resorptie van het alveolaire bot. Vitaliteitstests zijn vlak na een trauma niet betrouwbaar en geven bij jonge kinderen in het algemeen geen duidelijkheid. Om toch te kunnen bepalen of het element een necrotische pulpa heeft, moet worden afgegaan op de kleur van het element en de toestand van de periapex zoals te zien op de radiografie. De kleur van de tand na een trauma geeft een indicatie over de toestand van de pulpa.

34.5.1

verkleuringen

Na een trauma kan de kroon verkleuringen vertonen, die echter na verloop van tijd weer verdwijnen. Meestal ziet men een lichtgrijze verkleuring die duidt op een bloeding in de pulpa. Het pulpaweefsel kan zich in dat geval weer herstellen. Blijft de kleur daarna stabiel, dan wordt er zelden of nooit een periapicale afwijking gevonden. Verandert de grijze kleur in lichtviolet tot zwart, dan is het nagenoeg zeker dat het pulpaweefsel necrotisch is geworden. Bij een tegelijkertijd aanwezige periapicale opheldering op de radiografie (fig. 34.16 en 34.17) moet het betreffende element worden gee¨xtraheerd. De aanvankelijk lichtgrijze kleur van het element

Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit

87

34:16 j

34:18 j

Figuur 34.16 Posttraumatische, grijszwarte kroonverkleuring

Figuur 34.18 Posttraumatische, gele kroonverkleuring van de

van de 51.

51.

34:17 j

34:19 j

Figuur 34.17 Radiografie van de verkleurde 51 uit figuur 34.16.

Figuur 34.19 Radiografie van de frontelementen uit figuur 34.18: obliteratie van de pulpaholte met gecalcificeerd weefsel in de 51.

kan echter ook geleidelijk veranderen in een gele tot bruine verkleuring. Dit duidt op een obliteratie van de pulpaholte met gecalcificeerd weefsel (fig. 34.18). Een radiografie moet deze diagnose bevestigen (fig. 34.19). Zeer zelden ontstaat in die situatie een periapicale afwijking. Naast necrose en obliteratie kunnen ook, hoewel zeldzaam, resorpties optreden. Bij inflammatoire resorptie dient extractie te worden overwogen.

34.5.2

pulpanecrose

De diagnostiek van de periapicale of interradiculaire opheldering is soms moeilijk, omdat de apex van het melkelement en de kroon van de opvolger elkaar op de foto kunnen overlappen. Daardoor is de opheldering minder goed zichtbaar. Een andere aanwijzing dat de pulpa necrotisch is geworden, is de waarneming op de radiografie dat de wortelpulpa van het betreffende element wijder zal blijven dan die van het gezonde buur-

88

Kindertandheelkunde deel 2

34 34:20 j

34:21 j

Figuur 34.20 Proliferatie van pulpa ter hoogte van 51.

Figuur 34.21 Pulpapoliep na extractie van 51.

element, waarbij de normale fysiologische vernauwing optreedt. Als pulpanecrose is vastgesteld, wordt het element normaal gesproken gee¨xtraheerd. Is er nog geen periapicale afwijking en nog nauwelijks fysiologische wortelresorptie (kind < 4jr), dan kan – bij een goede coo¨peratie van het kind – het necrotische pulpaweefsel worden verwijderd, gespoeld met natriumhypochloriet, waarna de gehele pulpaholte wordt opgevuld met zinkoxide eugenol of MTA en bacteriedicht (met een roestvrijstalen kroon) wordt afgesloten. Het spreekt vanzelf dat hierna de normale klinische en radiologische controles moeten worden voortgezet. Aangezien de materialen nagenoeg niet resorberen, zal ook de normale fysiologische resorptie worden vertraagd en minieme afwijkingen van de opvolgers zijn mogelijk.

vloeistof aan te brengen, kan vanuit dit anesthetische gebied via de papil langzaam naar palatinaal verder worden verdoofd. Bij kinderen die nog niet goed kunnen begrijpen wat ze overkomt, komt het nogal eens voor dat ze overstuur raken van het verdoofde gevoel in de lip. Het is dan de kunst samen met de ouders het kind van het gebeuren af te leiden en op zijn gemak te stellen. De extractie moet zodanig worden uitgevoerd dat de kiem van het blijvende element niet wordt beschadigd. Bij een geı¨ntrudeerd element is dat soms moeilijk. Het gevaar bestaat dat de tang langs de kroon apicaalwaarts afglijdt en daarom wordt aangeraden geen hevels te gebruiken. Indien mogelijk kan de tang het best mesiaal en distaal op de kroon aangrijpen en moet het element in axiale richting roterend worden verwijderd. Na de extractie moet tegelijkertijd vanuit vestibulair en linguaal de alveole onder druk worden gebracht, om zo ook eventueel verplaatst alveolair bot te repositioneren. Zo nodig kan een hechting van resorbeerbaar materiaal worden aangebracht. De ouders vragen daarna meestal of het blijvende element snel zal doorbreken. Om teleurstelling te voorkomen, moet worden verteld dat dit meestal juist iets langer zal duren dan normaal.

34.5.3

pulpapoliep

Een tijd na een (onverzorgd) trauma waarbij een pulpaexpositie aanwezig was, kan zich een proliferatie van ‘vitaal’ pulpaweefsel voordoen (fig. 34.20). Op dat moment wordt in vele gevallen de tand gee¨xtraheerd (fig. 34.21). Afhankelijk van de leeftijd en de medewerking van het kind kan echter gekozen worden voor een pulpotomie. De pulpapoliep kan worden gee¨xcaveerd tot in de pulpakamer en daarna kan men overgaan tot de hiervoor beschreven therapie.

34.7 De gevolgen van een melktandtrauma voor de ontwikkeling van de blijvende elementen

34.6 Extractie Veel tandartsen zien op tegen het uitvoeren van extracties bij peuters en kleuters. Enerzijds is dat begrijpelijk omdat het een emotioneel gebeuren is, maar anderzijds mag het er niet toe leiden dat een noodzakelijke extractie niet wordt uitgevoerd. Als de nodige voorzorgen worden genomen, hoeft de uitvoering geen probleem te zijn. Door gebruik te maken van oppervlakteanesthesie en eerst vestibulair van de apex van het element een klein depot anesthesie-

Omdat de kiem van de blijvende opvolger zo dicht bij de apex van het melkelement ligt, kan hij bij een trauma gemakkelijk worden beschadigd. Ook de gevolgen van een trauma op langere termijn, zoals pulpanecrose en periapicale of periradiculaire ontsteking, vormen een ree¨el gevaar voor het zich ontwikkelende, blijvende element. De toxische producten van de bacterie¨n die bij een apicale ontsteking een rol spelen, kunnen de kroon van het nabijgelegen element aanzienlijk beschadigen.

Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit

89

–

34:22 j

Figuur 34.22 Combinatie van een oranje vlek (hypomineralisatie) en een cervicale insnoering (hypoplasie op de 3.1).

34.7.1

– – – – – –

oranje-bruine vlekken. De witte vlekken zijn het gevolg van een onvolledig calcificatieproces tijdens het maturatieproces. De oranje-bruine vlekken wijzen op een gevolg van bloeding in de periapicale zone, waarbij degradatieproducten van hemoglobine worden ingesloten (fig. 34.23 en 34.24). dilaceratie: een voortzetting van de vorming van het blijvende element in een niet-axiale richting (hoekstand) en met mindere kwaliteit van de harde tandweefsels (fig. 34.25); het totaal stoppen van de odontogenese (fig. 34.26-28); dens invaginatus; sekwestratie; kiemverplaatsing; een kroon- of wortelverdubbeling; het ontstaan van odontoomachtig weefsel.

predisponerende factoren 34.8 Casuı¨stiek

– De leeftijd van het kind: hoe jonger, hoe meer kans op hypomineralisatie, hoe ouder, hoe meer kans op hypoplasie. – De aard van het trauma. Hierbij vormen intrusie en avulsie de belangrijkste veroorzakers van schade. Hoewel bij intrusie gemiddeld gezien de meeste kans op beschadiging van de kiem bestaat moet men bij avulsie ook zeer alert zijn. In dat verband is de leeftijd zeer belangrijk! De kansen op beschadiging nemen af met de leeftijd (< 2 jr: 95%; 2-4jr: 80%; > 4jr: 18%). Omdat een avulsie gepaard gaat met een buitenwaartse rotatiebeweging is de relatie wortelpunt-kiem hierbij belangrijk: hoe meer geresorbeerd, hoe minder kans op beschadiging.

34.7.2

mogelijke beschadigingen

De beschadigingen kunnen bestaan uit: – glazuurafwijkingen zoals hypomineralisatie, hypoplasie, of een combinatie daarvan (fig. 34.22); Hypomineralisatie kenmerkt zich vooral door witte of

Een peuter van 18 maanden logeert bij opa en oma. Hij struikelt en valt voorover op een tafelblad. Hij bloedt uit zijn mond, e´e´n snijtand lijkt verdwenen en deze wordt niet teruggevonden. Snel gaan opa en oma met de peuter naar de tandarts. Deze geeft met haar assistente voorrang aan de drie en stelt iedereen gerust. Na grondige anamnese en onderzoek wordt ook een ro¨ntgenfoto gemaakt. De 61 is totaal geı¨ntrudeerd, het element blijkt naar labiaal te zijn afgebogen. Het advies aan de grootouders luidt: – hernieuwde doorbraak van de 61 afwachten; – mond goed schoonhouden mede met behulp van chloorhexidine (spray); – zwelling (ontsteking) onmiddellijk melden (extractie is dan geboden); – over twee en vier weken terugkomen voor een nieuwe foto en beoordeling.

34:23 j

34:24 j

Figuur 34.23 Witte verkleuring op 11 na trauma 51.

Figuur 34.24 Oranje verkleuring en hypoplasie op 4.1 na trauma 8.1 met bloeding.

90

Kindertandheelkunde deel 2

34

34:25 j

34:26 j

Figuur 34.25 Hypomineralisatie van het glazuur en dilaceratie

Figuur 34.26 Radiografie van de frontelementen in de onder-

van de wortel.

kaak van een achtjarig kind. De odontogenese van de 42 is gestopt na een trauma van de 82 op ongeveer vierjarige leeftijd.

34:27 j

34:28 j

Figuur 34.27 Klinisch beeld van minder goed gesitueerde 11 na

Figuur 34.28 Radiologisch beeld bij casus figuur 34.27.

trauma op 51 bij kind van 8 jaar.

Richtlijnen

Literatuur

– Vooropstaat dat de behandeling van getraumatiseerde melkelementen gericht moet zijn op de bescherming van de kiem van de blijvende opvolger. Maak na een zorgvuldige anamnese en onderzoek altijd een ro¨ntgenopname om de huidige situatie vast te leggen en de positie en toestand van het melkelement ten opzichte van de blijvende opvolger te beoordelen. – Plaats geen gedeeltelijk of totaal geavulseerde melkelementen terug. – Aarzel niet om bij de geringste periapicale afwijking het melkelement te extraheren. – Vervolg een getraumatiseerd element na vastgestelde perioden.

Andreasen JO, Andreasen FM, Andersen L. Textbook and color atlas of traumatic injuries of the teeth. 3rd ed. Kopenhagen: Munksgaard, 2007;hoofdstuk 19 en 20. Flores MT, Malmgren B, Anderson L, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dent Traumatol 2007;23:196-202. Kupietzky A, Holan G. Treatment options for crown fractures with pulp exposure in primary incisors. Pediatric Dentistry 2003;15:241-7. NMT Praktijkrichtlijn Tandletsel, 2010;hoofdstuk 4:18-25. www.dentaltraumaguide.org/primary_teeth.aspx.

35

Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit R.G.E.C. Cauwels, L.C. Martens

Inleiding Dentoalveolair trauma gaat dikwijls gepaard met bijkomende extraorale symptomen en paniek van het kind en de ouders. Daardoor kan meestal niet direct een langetermijnplanning worden opgesteld. In die situaties is het aan te bevelen het getraumatiseerde element steeds te behouden, totdat duidelijk is wat het definitieve behandelplan voor het gebit zal worden. Slechts in uitzonderingsgevallen kan direct na het trauma de beslissing worden genomen dat het betreffende element als verloren moet worden beschouwd. De behandeling van dentoalveolaire traumata bestaat uit twee fases. In de eerste fase, direct na het trauma, vindt de zogenoemde urgentiebehandeling plaats, waarbij ervan wordt uitgegaan dat de tand behouden wordt. De tweede fase bestaat uit evaluatie van de behandeling. In deze fase vinden mogelijk ook vervolgbehandelingen plaats naar aanleiding van waargenomen pathologische verschijnselen of ter preventie ervan. Bij de beoordeling van het dentoalveolaire trauma zijn de conditie van de pulpa en het ontwikkelingsstadium van de tand van belang voor de keuze van de te starten therapie: is het element al afgevormd, is er ooit eerder een trauma opgetreden, waren er pijnklachten? Ook de omvang van het trauma is van belang. Men dient in te schatten welke weefsels getraumatiseerd zijn. Het trauma kan alle´e´n het glazuur en het dentine betreffen, of o´o´k pulpa, wortel en parodontium. Om de conditie van de pulpa en de omvang van het trauma goed te kunnen beoordelen, is een ro¨ntgenfoto onontbeerlijk. Deze foto’s zijn bovendien zeer belangrijk bij eventuele schadeclaims. Het is dan ook aan te bevelen dat van elk beschadigd of betrokken element een ro¨ntgenfoto wordt gemaakt, hoe gering de gevolgen intraoraal ook mogen lijken.

35.1 Beschadigingen van de harde tandweefsels en de pulpa 35.1.1

kroonfracturen

De behandeling van kroonfracturen is afgestemd op het kindergebit waarbij de elementen nog niet zijn afgevormd. Dit beleid geldt echter eveneens voor reeds volgroeide elementen, als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan: – er mag nog geen pulpatrauma zijn opgetreden; – zo’n trauma mag ook niet tijdens een vervolgbehandeling optreden (bijv. grote restauratie); – er niet mag gelijktijdig een trauma van het parodontium bestaan; – na afloop van de behandeling moet een goed afsluitende restauratie vervaardigd kunnen worden. Wanneer niet aan deze voorwaarden kan worden voldaan, wordt bij volgroeide elementen een wortelkanaalbehandeling gestart.

Glazuurinfractie Een glazuurinfractie is een barst in het glazuur die tot in het dentine kan doorlopen. Bij frontelementen geeft dit zelden aanleiding tot klachten, maar in de zijdelingse delen kan een infractie aanleiding geven tot het optreden van klachten bij kauwen. De barstjes in het glazuur zijn goed zichtbaar te maken met doorvallend licht of bij een belichting evenwijdig aan de lengteas van het element. In de eerste fase wordt een ro¨ntgenfoto gemaakt ter beoordeling van de wortel en het alveolaire bot. In de regel vergen glazuurinfracties geen behandeling, of er kan gekozen worden om initieel deze fractuurlijnen te beschermen met een kleurloze fluoridelak. Bij gevoeligheid voor koude of aanwezigheid van meerdere infracties kan worden overwogen een laagje bonding of na zuur-etsen een niet-gevuld composiet over de glazuurinfractie aan te brengen. Dit zal verkleuring door absorptie van kleurstoffen uit voeding en dergelijke voorkomen. Omdat tijdens de eerste fase van de behandeling

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_7, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

92

geen duidelijkheid kan worden verkregen over de uitgebreidheid van de infractie in de richting van de pulpa, moet het element in de tweede fase klinisch en ro¨ntgenologisch worden opgevolgd, totdat redelijkerwijs verondersteld mag worden dat de pulpa gezond blijft.

Niet-gecompliceerde kroonfractuur

35

Bij een dergelijke fractuur is een deel van de klinische kroon verloren gegaan, zonder dat daarbij een pulpaexpositie is ontstaan. De behandeling in de eerste fase bestaat uit het beschermen van het dentineoppervlak als dat bloot is komen te liggen (figuur 35.1, 35.2 en 35.3). Afhankelijk van de nabijheid van de pulpa, die redelijk te beoordelen is op de ro¨ntgenfoto, wordt een pulpabeschermende onderlaag aangebracht. De tweede fase van de behandeling bestaat uit klinische en ro¨ntgenologische controle, totdat voldoende duidelijkheid over de conditie van de pulpa is verkregen.

Kindertandheelkunde deel 2

Pulpa-amputatie Als niet wordt voldaan aan de voorwaarden voor het uitvoeren van een directe pulpaoverkapping of als de bloeding van de expositieplaats niet gestelpt kan worden, is een pulpa-amputatie de aangewezen behandeling. Hierbij wordt het pulpaweefsel tot 2 millimeter apicaal van de expositieplaats verwijderd; er zal zelden infectie van de pulpa zijn ontstaan voorbij deze 2 millimeter. De amputatie wordt uitgevoerd met een diamantboor op turbine en ruime koeling of met een steriele ‘scherpe’ excavator, om zo min mogelijk additioneel trauma van de pulpa te veroorzaken. Vervolgens wordt de bloeding gestelpt op de manier als bij de directe pulpaoverkapping. In plaats van Ca(OH)2 wordt steeds vaker gebruikgemaakt van cementen op basis van calciumsilicaten zoals mineraal trioxide aggregaat (MTA). Vervolgens wordt de bedekkende restauratie aangebracht. De tweede fase van de behandeling bestaat ook nu uit klinische en ro¨ntgenologische controle.

Gecompliceerde kroonfractuur Bij een gecompliceerde kroonfractuur is een deel van de klinische kroon verloren gegaan, waarbij tevens een pulpa-expositie is ontstaan (figuur 35.4). Het algemene principe bij de behandeling van door trauma gee¨xponeerde pulpae is deze zo veel mogelijk intact te laten. Verwijdering van alleen het beschadigde deel van de pulpa geeft de beste kans op genezing. Bij een onvolgroeide wortel kan de achterblijvende pulpastomp op deze manier voor een wortelafvorming zorgen (apexogenese) (figuur 35.5a-b). Daarbij doet de betreffende wortel na afloop van de behandeling niet onder voor een wortel die niet getraumatiseerd is. De eerste fase van de behandeling van gecompliceerde kroonfracturen is dan ook terughoudend. De tandarts heeft de keuze uit een aantal behandelopties. Directe pulpaoverkapping Wanneer het trauma korter dan een dag geleden is ontstaan en de omvang van de expositie kleiner is dan een millimeter, wordt als vuistregel aangehouden dat een directe pulpaoverkapping de eerst aangewezen behandeling is, mits een goed afsluitende restauratie aangebracht kan worden. De expositieplaats wordt met een in fysiologische zoutoplossing gedrenkt gaasje gereinigd en een eventuele bloeding wordt gestelpt door het gaasje enige tijd onder druk op de expositieplaats te houden. Vervolgens wordt een Ca(OH)2-suspensie op de expositieplaats aangebracht. Van belang is dat de Ca(OH)2 rechtstreeks contact maakt met de pulpa. Een bloedstolsel, dat mogelijk bacterie¨n bevat, tussen Ca(OH)2 en pulpa geeft een slechte prognose voor het welslagen van de behandeling, namelijk het vitaal houden van de pulpastomp. Na de Ca(OH)2 wordt een goed afsluitende restauratie aangebracht. De tweede fase van de behandeling, de nacontrole, bestaat uit klinische en ro¨ntgenologische controle.

Diepe pulpa-amputatie(cervicale amputatie) Als blijkt dat de bloeding van de eerste amputatieplaats niet gestelpt kan worden of als zich tijdens de controleperiode na de behandeling pathologische verschijnselen ontwikkelen in de pulpaholte, is de infectie van de pulpa verder voortgeschreden dan het niveau waarop de pulpa geamputeerd was. De procedure van het amputeren van de pulpa wordt dan een niveau dieper herhaald: een diepe pulpa-amputatie. Ook bij fracturen in het cervicale derde van de kroon wordt er niet gekozen voor verwijdering van de gehele pulpa, omdat ook nu wordt gestreefd naar apexogenese, waarvoor een vitale pulpa nodig is. De procedure van de diepe pulpa-amputatie is als die bij de pulpa-amputatie (zie figuur 35.6a-b); een bedekkende restauratie sluit de toegang naar de pulpaholte af. De tweede fase van de behandeling bestaat eveneens uit klinische en ro¨ntgenologische controle.

Klinische en ro ¨ntgenologische controle De tweede fase van de besproken behandelopties bestaat in eerste instantie uit klinische en ro¨ntgenologische controle om te evalueren of de behandeling het gewenste resultaat oplevert. Daartoe zou men de vitaliteit van de pulpa willen bepalen, maar dat kan bij kinderen lastig zijn. Daarnaast blijkt dat aansluitend aan een dentoalveolair trauma de resultaten van endodontische sensibiliteitstesten (koude, warmte, faradische stroom) op zichzelf uiterst onbetrouwbaar zijn: een element dat niet reageert op deze testen kan na verloop van tijd wel gaan reageren, en ook het omgekeerde is mogelijk. Na ongeveer twee maanden is de reactie op de sensibiliteitstesten vergelijkbaar met de situatie vo´o´r het trauma, op voorwaarde dat het herstelproces van de pulpa gunstig verloopt. Daarom zal tijdens de controleperiode na het dentoalveolaire trauma, de toestand van de pulpa voornamelijk afgeleid moeten worden uit secundaire verschijnselen of uit het ontbreken daarvan. Men kan

Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit

35:1a j

93

35:1b j

35:1c j

Figuur 35.1a-c Niet-gecompliceerde kroonfracturen opgelopen bij een val tijdens het skeeleren en hersteld met composiethoekopbouwen.

35:2a j

35:2b j

35:2c j

Figuur 35.2a-c Niet-gecompliceerde kroonfracturen van de 11 en 21, waarbij de teruggevonden fragmenten met behulp van een dunvloeibaar composiet direct zijn teruggeplaatst.

94

Kindertandheelkunde deel 2

35

35:3a j

35:3b j

Figuur 35.3a-b Door een indirect trauma, zoals hier onder de kin, ontstaan vaak knobbelfracturen van premolaren en molaren.

35:4 j

Figuur 35.4 Gecompliceerde kroonfractuur van de 11 en gecompliceerde kroon-wortelfractuur van de 21.

35:5a j

35:5b j

Figuur 35.5a-b Apexogenese ´e´en jaar na het trauma.

Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit

35:6a j

95

35:6b j

Figuur 35.6a-b Progressieve wortelafvorming na cervicale pulpotomiebehandeling met MTA.

stellen dat, om met enige zekerheid een pulpanecrose te diagnosticeren, bij het negatief testen van de sensibiliteit er minstens e´e´n van de volgende bijkomende symptomen moet kunnen worden aangetoond: – grijze kroonverkleuring; – spontane pijn; – pijn bij percussie of bij palpatie; – oedeem / fistel; – ro¨ntgenologisch zichtbare pathologie (ontstekingsresorptie, periapicale opklaring); – gestopte maturatie van een immature wortel.

Verkleuringen

35:7a j

35:7b j

Het getraumatiseerde element kan een geel tot lichtbruine verkleuring gaan vertonen. De verkleuring is meestal een teken van een obliteratie van de pulpaholte, hetgeen wijst op een vitale, maar geı¨rriteerde pulpa. Dit kan met een ro¨ntgenfoto worden bevestigd (figuur 35.7). Men is het er niet over eens of in dit stadium al een endodontische behandeling gestart moet worden (de keuze van endodontische behandeling wordt bepaald door het ontwikkelingsstadium van de wortel) of dat moet worden gewacht tot het ontstaan van pulpaklach-

Figuur 35.7a-b Geelverkleuring van de 21 enige tijd na een trauma. Geelverkleuringen wijzen altijd op een obliteratie van de pulparuimte. De ro ¨ntgenfoto, waarop ook de 11 is afgebeeld, bevestigt dit!

96

Kindertandheelkunde deel 2

ten (wanneer een wortelkanaalbehandeling mogelijk niet meer uitgevoerd ka´n worden en een chirurgische ingreep noodzakelijk is). Endodontische pathologie als gevolg van obliteratie is eerder zeldzaam. Het element kan ook grijsblauw verkleuren. Direct aansluitend aan het trauma kan deze verkleuring van voorbijgaande aard zijn en moet geweten worden aan de aspiratie van erytrocyten in het dentine. Indien de pulpa echter door het trauma met bacterie¨n geı¨nfecteerd is, kan deze verkleuring aanwezig blijven of op termijn ontstaan. In die situatie wijst de verkleuring op het afsterven van de pulpa (pulpanecrose) en moet een endodontische behandeling worden gestart. Een andere verkleuring is een roodroze. Dit kan het uiterlijke kenmerk van een interne resorptie zijn, hetgeen ro¨ntgenologisch geverifieerd kan worden.

35

35:8 j

Resorpties

Figuur 35.8 Ro ¨ntgenfoto van een element met interne resorptie.

35:9a j

35:9b j

35:9c j

35:9d j

Een interne resorptie is een uiterst snel voortwoekerende resorptie die uitgaat van een irreversibel ontstoken pulpa. De behandeling bestaat dan ook uit het verwijderen van de pulpa. Afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van de wortel, wordt de pulpa verwijderd tot apicaal van de resorptieplaats bij een onvolgroeide wortel, of tot aan de apicale constrictie bij een volgroeide wortel. Figuur 35.8 is een ro¨ntgenbeeld van een element met interne resorptie. Een andere vorm van resorptie die in de vervolgperiode kan ontstaan, is de externe ontstekingsresorptie van de wortel. Deze resorptie gaat uit van een afgestorven en met bacterie¨n geı¨nfecteerde pulpa, en kan dan ook gestopt worden door het reinigen van de pulpaholte. De externe ontstekingsresorptie wijkt hiermee af van de externe vervangingsresorptie. De externe ontstekingsresorptie lijkt op een ‘aangevreten’ wortel met periradiculaire zwarting. In figuur 35.9 worden beide vormen van externe wortelresorptie getoond. Omdat zowel de interne resorptie als de externe ontstekingsresorptie zeer snel tot onherstelbare schade van de wortel van het getraumatiseerde element kan leiden, moeten de vervolgafspraken hieraan aangepast zijn. De eerste controle vindt dan ook plaats binnen twee weken na het trauma. Als zich geen pathologische verschijnselen ontwikkelen, kunnen de volgende controles steeds later worden uitgevoerd: na e´e´n maand, na drie maanden en vervolgens halfjaarlijks na het trauma. De controles zijn nodig totdat redelijkerwijs een herstel van de pulpa verondersteld kan worden: normale reactie op sensibiliteitstesten, normale wortelafvorming, en het ontbreken van verkleuringen, resorptie, periradiculaire problemen, fistels en verhoogde mobiliteit.

Figuur 35.9 Externe wortelresorptie. a Externe ontstekingsresorptie van de 11 zes weken na trauma! Let

Niet-vitale pulpa

op het aangevreten aspect.

Is de pulpa na het dentoalveolaire trauma afgestorven, dan is een wortelkanaalbehandeling de aangewezen therapie. Is het ontwikkelingsstadium van de betreffende wortel zodanig gevorderd dat de apex nog niet

b-c Omdat deze vorm van resorptie zeer snel verloopt en altijd uitgaat van een geı¨nfecteerde kanaalinhoud, is snel endodontische behandeling nodig om het proces te stoppen. d Ro ¨ntgenfoto van externe vervangingsresorptie.

Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit

geheel is gesloten, maar zich al wel een aanzienlijke hoeveelheid dentine ter plaatse heeft gevormd, dan kan met een gebruikelijke wortelkanaalbehandeling een apicale drempel worden gecree¨erd, waartegen de guttapercha kan worden gecondenseerd. Is het betreffende element nog in een vroege ontwikkelingsfase (zeer breed wortelkanaal, omgekeerd conisch van vorm met wijd open apex), dan is een wortelkanaalbehandeling niet zonder meer uitvoerbaar. De endodontische behandeling die in deze situatie we´l geı¨ndiceerd is, is de apexificatieprocedure (zie figuur 35.10).

Apexificatie In tegenstelling tot de apexogenese (vitale pulpa) kan bij een apexificatie (necrotische pulpa) geen wortelafvorming meer bereikt worden, maar alleen nog een wortelafsluiting. De wortel groeit niet door tot de bedoelde omvang en lengte, maar er kan zich apicaal een barrie`re vormen. Een en ander houdt in dat de wortel niet naar de bedoelde sterkte zal toegroeien, maar dat de sterkte blijft zoals op het moment van het trauma. De apicale barrie`re die met de apexificatie gevormd wordt, bestaat uit dentine, bot, cement, of een combinatie daarvan, en is gelokaliseerd ergens rond het einde van de onvolgroeide wortel. Wat het welslagen van de apexificatie betreft, is er geen wezenlijk onderscheid tussen de aan- of afwezigheid van een periapicale zwarting of endodontische fistel. De procedure van de apexificatie is vergelijkbaar met die van een gebruikelijke wortelkanaalbehandeling, zij het dat er enkele aanpassingen nodig zijn. Zo zal de endodontische opening de gebruikelijke vorm en plaats hebben, maar in totaliteit groter moeten zijn vanwege de diameter van het onvolgroeide wortelkanaal. Het reinigen van het wortelkanaal bestaat uit het verwijderen van al het necrotische weefsel. Aangezien de diameter van het wortelkanaal deze van het endodontisch instrumentarium ver overtreft, wordt dit het best uitgevoerd door het herhaaldelijk en overvloedig uitspoelen met een desinfectans zoals natriumhypochloriet (NaOCl). Met behulp van een rubber stopje op de naald kan enkel ro¨ntgenologisch de juiste wortellengte gemeten worden. Op die manier voorkomt men het inspuiten van NaOCl in het apicale parodontium. Vervolgens wordt het wortelkanaal volledig opgevuld met (week blijvende) Ca(OH)2-pasta. Deze pasta kan met een lentulo in het volledige kanaal tot op de juiste diepte ingebracht worden. Wanneer de pasta in spuitsystemen geleverd is, kan men de naald tot op de exacte diepte inbrengen en vervolgens de pasta onder lichte maar constante druk in het kanaal spuiten. Zodra de pasta palataal te voorschijn komt, trekt men al spuitend de naald langzaam terug. Op deze manier is het mogelijk luchtbelvrij het volledige brede open kanaal met Ca(OH)2 op te vullen. Eventueel een weinig doorpersen van Ca(OH)2 heeft geen nadelige effecten op het resultaat. Als laatste wordt de

97

bedekkende restauratie aangebracht, die de ingang naar de pulpaholte goed afsluit. In een tweede fase, ongeveer twee tot vier weken later, wordt de Ca(OH)2-pasta verwijderd en wordt de tandwortel voorzien van een permanente apicale afsluiting. Ca(OH)2 heeft het nadeel dat het op lange termijn door interactie het worteldentine dermate verzwakt en dat cervicale wortelfracturen hiervan een gevolg kunnen zijn. De apexificatie wordt bij voorkeur in e´e´n zitting uitgevoerd met een bioactief en biocompatibel cement op basis van calciumsilicaten, afgeleid van Portland-cement (MTA). Men kan het volledige kanaal opvullen of een apicale plug plaatsen van minimaal 4 mm dikte. De verkregen apicale barrie`re is superieur aan deze welke verkregen wordt onder invloed van long-term applicatie van Ca(OH)2-pasta. Bovendien verwijdert men de plug niet meer, zodat de kans op reı¨nfectie van het kanaal uitgesloten is. Deze laatste techniek wordt vanwege de neveneffecten en de lange behandeltijd niet meer toegepast. In figuur 35.10a-c wordt het verloop van een apexificatieprocedure met MTA getoond.

35.1.2

wortelfracturen

Wortelfracturen kunnen zich op verschillende hoogten en in verschillende richtingen voordoen. Is er sprake van een verticaal verlopende fractuur, dan staat er geen andere mogelijkheid open dan extractie van het element. Bij de horizontaal verlopende wortelfracturen zijn de plaats van de fractuur in de wortel en de daarmee samenhangende mobiliteit en dislocatie van het coronaire deel van belang voor de prognose en behandelstrategie van het betreffende element. De genezing van het pulpasysteem is afhankelijk van vele voorspellende factoren voor trauma, op het moment van trauma en tijdens de behandeling van het trauma (zie figuur 35.11). Een wortelfractuur wordt steeds vooraf ro¨ntgenologisch beoordeeld (zie hoofdstuk 33).

Horizontale fractuur in het cervicale deel van de wortel De prognose voor de genezing van het element is slecht; extractie is een ree¨le optie, zeker als de fractuur enigszins diagonaal verloopt. Bij een dicht bij de alveolerand gelegen horizontale wortelfractuur kan het apicale worteldeel echter behouden blijven. In die situatie wordt het kroongedeelte van het gefractureerde element verwijderd en wordt het apicale deel endodontisch behandeld. De tweede fase bestaat uit het vrijleggen van het fractuurvlak door een gingivectomie of een orthodontische extrusie, waarna een definitieve bedekkende restauratie vervaardigd kan worden.

Horizontale fractuur in het middelste of apicale deel van de wortel Deze fracturen hebben een beduidend betere prognose.

98

Kindertandheelkunde deel 2

35 35:10a j

35:10c j

35:10b j

Figuur 35.10a-c Na de initie¨le kanaalvulling met calciumhydroxide wordt deze na twee tot vier weken vervangen door een MTA-plug (4 mm) om vervolgens het kanaal verder op te vullen met gutta percha.

CFÐOWMPFEFOEF
GBDUPSFO 7003
USBVNB


MFFGUJKE

TUBEJVN
WBO XPSUFMPOUXJLLFMJOH

CFÐOWMPFEFOEF
GBDUPSFO #*+
USBVNB








MJHHJOH
CSFVLWMBL
FO NPCJMJUFJU
WBO
IFU CSFVLTUVL

WFSQMBBUTJOH EJTMPDBUJF
WBO
IFU
CSFVLTUVL

HSPPUUF
WBO
EF
QVMQB FO
WBTDVMBSJUFJU

3&104*5*0/&3&/

35:11 j

,"/4 PQ 16-1"(&/&;*/( FO
07&3-&7*/(

SVJNUF
EJBTUBTJT

UVTTFO EF
CSFVLTUVLLFO

SVQUVVS
FO
TUSFUDIJOH WBO
EF
QVMQB
UIW
EF
CSFVL

5:1&
41"-, CFÐOWMPFEFOEF
GBDUPSFO #*+
#&)"/%&-*/(

Figuur 35.11 Stroomdiagram van de voorspellende factoren bij de mogelijke genezing van het pulpasysteem bij wortelfracturen (gemodificeerd naar Andreasen 2007).

Afwezigheid van verhoogde mobiliteit of dislocatie Indien er geen verhoogde mobiliteit of dislocatie is, wordt in de eerste fase geen behandeling gestart. Gehoopt wordt dat de pulpa in staat is een callus ter plaatse van de fractuur te vormen, zodat genezing optreedt. Deze situatie doet zich vooral voor bij een ver naar apicaal gelegen fractuur. Ook interpositie van het parodontale ligament tussen de twee breukdelen kan als genezing worden aangemerkt. Deze vorm van herstel kan zich voordoen wanneer er een geringe bewegingsmogelijkheid van beide breukdelen ten opzichte van elkaar bestond. Een voorbeeld van deze laatste vorm van genezing wordt getoond in figuur 35.12.

Verhoogde mobiliteit of dislocatie Als er wel verhoogde mobiliteit of dislocatie aanwezig is, wordt als eerste het coronaire deel gerepositioneerd en flexibel gespalkt aan de buurelementen gedurende vier weken (tabel 35.1). Voor een flexibele spalk wordt een composietspalk geplaatst, al dan niet gecombineerd met een metalen orthodontische draad. Recente studies hebben aangetoond dat de vorm van herstel onafhankelijk is van het soort spalk. De tweede fase van de behandeling van wortelfracturen is gelijk aan die van kroonfracturen. De vitaliteit van de pulpa moet worden gecontroleerd en de mate van genezing moet worden beoordeeld. In een vroeg stadi-

Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit

99

35:12a j

35:12b j

Figuur 35.12a Ro ¨ntgenfoto van een element met een horizon-

Figuur 35.12b Wanneer de tanddelen bij een horizontale wor-

taal gefractureerde wortel (zeven jaar na trauma). Genezing door

telfractuur verplaatst zijn en er geen repositie plaatsvindt, kan

interpositie van het parodontale ligament.

genezing van de gefractureerde wortel optreden met interpositie van bot.

Tabel 35.1 Spalkduur en spalktypen per type trauma (naar DiAngelis et al., 2012). type trauma

extrusie

laterale luxatie

intrusie

avulsie

wortelfractuur cervicale 1/3

wortelfractuur midd/ apicale 1/3

alveolaire fractuur

spalkduur

2 weken

4 weken

4-8 weken

1-2 weken

4 maanden

4 weken

4 weken

type spalk

flexibel

flexibel

flexibel

flexibel

star

flexibel

flexibel

um kan het ontstaan van pathologische verschijnselen worden opgemerkt: verkleuringen, resorptie, necrose. Een endodontische behandeling wordt niet eerder gestart dan wanneer zich pathologische verschijnselen aandienen. Daarbij zal doorgaans een behandeling tot aan de fractuur geı¨ndiceerd zijn: het apicale fractuurdeel blijft meestal gezond of wordt geresorbeerd.

35.2 Beschadigingen van het parodontium Beschadigingen van het parodontium bij dentoalveolaire traumata hebben betrekking op diverse vormen van luxaties.

35.2.1

concussie

Een concussie is een kneuzing van het parodontium. Het betreffende element is pijnlijk bij aanraken, maar is niet abnormaal mobiel en er is geen stand- of plaatsverandering. De ro¨ntgenfoto toont een normaal beeld. In eerste instantie wordt geen behandeling gestart. Om infectie van het beschadigde parodontale ligament te voorkomen, moet rond het betreffende element de plaque nauwkeurig worden verwijderd, eventueel aangevuld met toepassing van chloorhexidine. De tweede fase omvat klinische en ro¨ntgenologische controle.

35.2.2

subluxatie

Bij een subluxatie is het trauma van het parodontium wat ernstiger dan bij een concussie. Het getraumati-

100

Kindertandheelkunde deel 2

35 35:13a j

35:13b j

Figuur 35.13a Kenmerkend beeld bij een subluxatie: bloeding

Figuur 35.13b Zelfs bij een ogenschijnlijk licht trauma als een

uit de sulcus, maar geen verplaatsing. Het element is wel ver-

subluxatie is nauwkeurige nacontrole nodig. Hetzelfde element

hoogd mobiel en pijnlijk bij aanraken. Spalken is meestal niet

ongeveer vier weken later, de grijsverkleuring wijst op infectie van

nodig.

de avitale kanaalinhoud. Een endodontische behandeling met eventueel aansluitend bleken is nodig.

seerde element is verhoogd beweegbaar, maar er is geen stand- of plaatsverandering. Er kunnen puntbloedingen in de sulcus aanwezig zijn. De ro¨ntgenfoto toont een normaal beeld. Ook in deze situatie wordt het element niet gespalkt. Het element wordt zo veel mogelijk plaquevrij gehouden. De tweede fase van behandeling bestaat uit klinische en ro¨ntgenologische controle (figuur 35.13).

35.2.3

intrusie

Bij een intrusie wordt het betreffende element ´ın de kaak ingedrukt; het is dan meestal onbeweeglijk en geeft een hoge toon bij percussie. Op de ro¨ntgenfoto is het parodontale ligament apicaal niet meer zichtbaar.

Dit trauma kan gevolgen hebben voor zowel de parodontale weefsels als voor de pulpa.

Onvolgroeid element Als het element nog niet volgroeid is, bestaat de kans dat het spontaan zal ree¨rupteren en dat uiteindelijk weinig parodontale schade resteert. Daarom wordt in eerste instantie terughoudend opgetreden wat het parodontium betreft; het element wordt niet chirurgisch gerepositioneerd (tabel 35.2). Het betreffende element wordt zo goed mogelijk plaquevrij gehouden. De pulpa heeft weinig regeneratiekans na een intrusie, maar ook hier geldt dat in theorie genezing kan optreden. In de eerste fase van de behandeling wordt dan ook geen endodontische behandeling gestart. Klinische en ro¨ntgenologische controle geven uitsluitsel over genezing of over het

Tabel 35.2 Intrusie: behandelingsstrategie volgens het traumascenario (naar Andreasen et al., 2007 en DiAngelis et al., 2012). leeftijd

wijze van repositionering spontane eruptie

onvolgroeid element

volgroeid element

6-11 jaar

12-17 jaar

> 17 jaar

orthodontische extrusie

chirurgische repositionering

< 7 mm

++++

> 7 mm

++++

+

++

< 3 mm

++++

+

+

< 7 mm

+++

> 7 mm

+

++

< 7 mm

+

++

> 7 mm

+

++

++++ beste behandelkeuze +++ behandelprocedure met ree¨le kans op genezing ++ behandelkeuze die de endodontische behandeling vereenvoudigt + aanvaardbare behandelprocedure

Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit

101

35:14a j

Figuur 35.14a Bij een laterale luxatie is er geen sprake van mobiliteit, maar is het element wel verplaatst en is de occlusie vaak verstoord. Bij percussie klinkt het element ‘ankylotisch’.

optreden van posttraumatische complicaties; vaak wordt een obliteratie van de pulpaholte waargenomen.

Volgroeid element Bij een volgroeid element is in het algemeen bij zware intrusie geen spontane ree¨ruptie te verwachten. Bij intrusies van meer dan 7 mm wordt de voorkeur gegeven aan het chirurgisch terugplaatsen van het element om een endodontische behandeling te kunnen uitvoeren. Het orthodontisch extruderen is evenwel een aanvaardbare therapiekeuze (tabel 35.2). Tijdens deze behandeling wordt het element zo veel mogelijk plaquevrij gehouden. De pulpa is doorgaans zodanig beschadigd dat een wortelkanaalbehandeling gestart moet worden nadat het element voldoende is gee¨xtrudeerd.

35.2.4

laterale luxatie

Het gevolg van een dentoalveolair trauma is een standverandering in laterale richting. Dit is op een ro¨ntgenfoto waarneembaar als een plaatsverandering van de wortel in de alveole (figuur 35.14). De behandeling bestaat uit het repositioneren van het element binnen enkele uren na het trauma. Vervolgens wordt het element aan de buurelementen gespalkt. Door remodellering van het alveolaire bot na het trauma zal het element gaan losstaan, waarbij geen controle meer bestaat over handhaving van de juiste stand. In tegenstelling tot de spalk die bij wortelfracturen wordt gebruikt, wordt bij een trauma van het parodontium altijd gebruikgemaakt van een flexibele spalk. Door deze spalk worden de getraumatiseerde parodontale vezels tijdens de genezing fysiologisch belast. Bij traumata van het parodontium blijft de spalk maximaal vier weken in situ. Een methode van flexibel spalken is het met composiet bevestigen van een orthodontische draad op de vestibulaire vlakken van het betreffende element en van de buurelementen. Als het trauma langer dan een dag geleden heeft

35:14b j

Figuur 35.14b Typisch ro ¨ntgenbeeld bij een laterale luxatie: het element lijkt uit de alveole te hangen, maar zit er in feite naast.

plaatsgevonden en het geluxeerde element vaststaat in het alveolaire bot, zal orthodontische verplaatsing tot de oorspronkelijke stand moeten leiden.

35.2.5

avulsie (exarticulatie)

De behandeling van geavulseerde elementen is primair gericht op het handhaven van de vitaliteit van de parodontale vezels. Beschadiging van de parodontale vezels op het worteloppervlak leidt namelijk tot het ontstaan van een externe vervangingsresorptie. Daarbij ontstaat met de botremodellering een benige verbinding met het worteloppervlak (ankylose). Dit is een continu proces, dat uiteindelijk leidt tot verlies van de betreffende wortel en van het element. Tot nu toe zijn er nog geen mogelijkheden om dit proces te stoppen. Het ontstaan van een vervangingsresorptie leidt op termijn onherroepelijk tot verlies van het betreffende element. Figuur 35.9d toont het beeld van een externe vervangingsresorptie: een ‘aangevreten’ wortel met in de resorptiedefecten ingroei van alveolair bot tot rechtstreeks contact met het dentine. Om de parodontale vezels voor afsterven te beschermen, moet het element zo snel mogelijk worden gerepositioneerd. Mocht het voor kind, ouders of omstanders niet mogelijk zijn het element direct na het ongeval

102

35

Kindertandheelkunde deel 2

terug te plaatsen, dan zal het ten minste vochtig bewaard moeten worden tijdens het vervoer naar de tandarts. Daarbij geniet melk de absolute voorkeur. Speeksel (tand in de omslagplooi) en water kunnen ook. Droog bewaren is bijzonder ongunstig. Voorafgaand aan het terugplaatsen wordt het element met fysiologisch zout schoongespoeld en dient de alveole uitgespoeld te worden om eventuele bloedklonter te verwijderen. Direct daarna wordt een flexibele spalk aangebracht, die maximaal twee weken in situ blijft. Het element wordt zo goed mogelijk plaquevrij gehouden. Een antibioticumondersteuning is wenselijk voor de genezing van het parodontium (figuur 35.15). Er wordt meestal gekozen voor een behandeling met amoxicilline, maar afhankelijk van de leeftijd van de patie¨nt (> 7jr) en voor het behoud van het parodontaal ligament mag men ook de voorkeur geven aan een tetracyclinebehandeling. Bij een onvolgroeid geavulseerd element bestaat de mogelijkheid van spontane regeneratie van de pulpa, op

voorwaarde dat het element direct na het ongeval wordt teruggeplaatst. Klinische en ro¨ntgenologische controle kunnen hierover informatie verschaffen, en ook over het eventueel ontstaan van een externe vervangingsresorptie. Een volgroeid element biedt weinig kans op regeneratie van de pulpa; tijdens de zitting waarin de spalk verwijderd wordt, zal vaak een wortelkanaalbehandeling gestart moeten worden.

35:15a j

35:15b j

Klinische en ro ¨ntgenologische controle Afgezien van controle van de specifieke aspecten van traumata van het parodontium (genezing van parodontale vezels, ontstaan van externe vervangingsresorptie), is de tweede fase van de behandeling gelijk aan die bij kroonfracturen. Dat wil zeggen dat de conditie van de pulpa wordt gecontroleerd en dat eventuele pathologische verschijnselen worden herkend en behandeld.

35:15d j

35:15c j

Figuur 35.15 a-d Avulsie waarbij het element is teruggevonden. Na schoonspoelen met een fysiologische zoutoplossing is het element teruggeplaatst en met behulp van een nylondraad en composiet flexibel gespalkt. Ook hier kan ro¨ntgencontrole niet achterwege blijven om wortelfracturen van buurelementen uit te sluiten.

Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit

35.3 Besluit

103 as treatment delay, repositioning, splinting type and period, and antibiotics. Dental Traumatology 2004;20:203-11.

De behandeling van dentoalveolaire traumata wordt in de eerste fase gekenmerkt door weinig ingrijpende behandelingen van pulpa en parodontium. Dit beleid dient om additioneel trauma zo veel mogelijk te voorkomen en de natuurlijke genezing zo veel mogelijk kansen te bieden. In verband met het mogelijk optreden van posttraumatische complicaties moet vervolgens een strikt controleregime worden gehanteerd, zodat in een vroeg stadium kan worden ingegrepen en daarmee onherstelbare schade van het getraumatiseerde element kan worden voorkomen.

Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries of the teeth. 4th ed. Kopenhagen: Blackwell Publishing Ltd;2007. Bakland LK, Andreasen JO. Will mineral trioxide aggregate replace calcium hydroxide in treating pulpal and periodontal healing complications subsequent to dental trauma? A review. Dental Traumatology 2012;28:25-32. DiAngelis AJ, Andreasen JO, Ebelseder KA, Kenny DJ, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores MT, Lamar Hicks M, Lenzi AR, Malmgren B, Moule AJ, Pohl Y, Tsukiboshi M. International association of dental traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology 2012;

Literatuur

28:2-12. Moore A, Howley MF, O’Connell AC. Treatment of open apex

Andreasen JO, Andreasen FM, Meja`re I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 1. Effect of pre-injury and injury

teeth using two types of white mineral trioxide aggregate after initial dressing with calcium hydroxide in children. Dental

factors such as sex, age, stage of root development, fracture type,

Traumatology 2011;27:166-73.

location of fracture and severity of dislocation. Dental Trauma-

NMT. Richtlijn Tandletsel, 2010.

tology 2004;20:192-202.

Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Review

Andreasen JO, Andreasen FM, Meja`re I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 2. Effect of treatment factors such

article. Dental Traumatology 2011;27:281-94. www.dentaltraumaguide.org

Orale pathologie bij kinderen

36

I. van der Waal, J.A. Baart

Inleiding Bij kinderen kunnen zich tal van mondaandoeningen voordoen, hetzij in het slijmvliesoppervlak, in de weke delen en de daarin gelegen speekselkliertjes, of in het bot. Naast aandoeningen die vooral of uitsluitend in de kinderjaren voorkomen, zijn er afwijkingen die zowel bij kinderen als bij volwassenen tot uiting kunnen komen, maar bij kinderen soms minder goed herkenbaar zijn. In dit hoofdstuk is gekozen voor een vooral klinische invalshoek, gericht op de dagelijkse praktijk, zonder te streven naar bespreking van alle denkbare aandoeningen die in en rond de mond van kinderen kunnen voorkomen. Tand- en tandvleesaandoeningen zullen slechts in beperkte mate aan de orde komen. Dat geldt ook voor de talrijke, maar toch betrekkelijk zeldzame syndromen die met mondafwijkingen gepaard kunnen gaan.

36.1 Aandoeningen van het mondslijmvlies 36.1.1

ulceraties

van het ventrale deel van de tongpunt (figuur 36.1). Het duurt meestal enkele weken voordat een dergelijk ulcus spontaan is genezen en het veroorzakende gebitselement zijn normale positie heeft ingenomen. De ouders maken zich bij het zien van het slijmvliesdefect begrijpelijkerwijs veel zorgen en hebben vooral ook de indruk, al of niet terecht, dat hun kind daardoor minder goed eet en drinkt en pijn heeft. Geruststelling van de ouders is in deze situatie het meest zinvolle. In het kader daarvan is het ook verstandig het kind iedere week even ter controle te zien. Alleen bij een reeds bij de geboorte aanwezige tand (‘natal tooth’), die lijkt te interfereren met de (borst)voeding, kan verwijdering van het elementje worden overwogen.

Aften Aften kunnen al op jeugdige leeftijd voorkomen, maar zijn zeldzaam vo´o´r het tiende tot vijftiende levensjaar. Het stellen van de diagnose levert meestal geen problemen op en is eigenlijk altijd gebaseerd op het vrij kenmerkende klachtenpatroon en het klinische beeld. Helaas is de behandeling slechts symptomatisch en zijn er geen mogelijkheden voor preventie.

Ulceratie door doorbrekende onderincisief van het melkgebit

Overige ulceraties

Een enkele maal veroorzaakt een doorbrekende onderincisief van het melkgebit een ulcus van het slijmvlies

Behalve de eerdergenoemde ulceraties kunnen zich in het mondslijmvlies talrijke andere ulceraties voordoen.

36:1 j

36:2 j

Figuur 36.1 Ulcus aan de ventrale zijde van de tongpunt ten

Figuur 36.2 In korte tijd ontstane leukemische ulceratie van het

gevolge van een doorbrekende onderincisief.

gehemelte bij een tienjarige jongen.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_8, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

106

Kindertandheelkunde deel 2

36 36:3 j

Figuur 36.3 Traumatisch ulcus van de onderlip na mandibulair anesthesie.

36:4 j 36:5 j

Figuur 36.5 Erythema multiforme met uitgebreide ulceratie van

Figuur 36.4 Spruw bij pasgeborene.

het wangslijmvlies bij een twaalfjarige jongen.

Daarbij moet worden gedacht aan de in de volgende paragrafen te bespreken erythema multiforme en herpessimplexinfectie, maar ook aan een onderliggende systemische ziekte zoals leukemie (figuur 36.2). In de praktijk betekent dit dat bij een patie¨ntje met een ulcus van het mondslijmvlies waarvoor niet direct een voor de hand liggende oorzaak aanwezig is, verwijzing moet worden overwogen. De tandarts zal daarbij over het algemeen als eerste een beroep doen op de kaakchirurg. Een vooral bij kinderen voorkomend ulcus is een traumatisch ulcus van de onderlip na mandibulair anesthesie door het bijten op de enkele uren bestaande verdoving van de onderlip (figuur 36.3).

36.1.2

candidose (‘spruw’)

Vooral bij pasgeborenen kan zich de acute, pseudomembraneuze vorm van candidose, ook wel spruw genoemd, voordoen (figuur 36.4). Vermoedelijk ontstaat spruw vanuit candidose van het geboortekanaal van de moeder. De diagnose kan meestal op klinische gronden met voldoende zekerheid worden gesteld. Wanneer het kind nog te jong is om een mondspoeling of zuigtabletten met een antischimmelmiddel te gebruiken, kan

gedurende een week een orale gel worden voorgeschreven. Deze moet enkele malen per dag in een dunne laag worden aangebracht.

36.1.3

erythema multiforme

Erythema multiforme (EM) is een huidafwijking die vaak samengaat met en soms voorafgegaan wordt door herpesachtige blaasjes op de lippen en het mondslijmvlies (figuur 36.5). De oorzaak is onbekend. Een enkele maal is er sprake van een voorafgaande infectie met herpes simplex. De aandoening komt soms op jeugdige leeftijd voor. De huidafwijkingen bij EM doen zich vooral voor op de handen en voeten en hebben vaak het aspect van concentrische ringen, ook wel ‘schietschijven’ genoemd. Bij een uitgebreidere vorm, aangeduid als het syndroom van Stevens-Johnson, zijn ook de ogen en de genitalie¨n in het ziekteproces betrokken. Het ziektebeloop en het klinische aspect zijn meestal voldoende bewijzend voor de diagnose. De behandeling is slechts symptomatisch.

Orale pathologie bij kinderen

36.1.4

herpessimplexinfectie en andere infecties bij kinderen (roodvonk, mazelen, waterpokken)

Herpessimplexinfectie Infectie met het herpessimplexvirus (HSV), in het bijzonder type 1, komt bij kinderen veel voor. De infectie wordt overgebracht door direct persoonlijk contact. De incubatietijd is iets minder dan een week. Herpessimplexinfecties blijken zelden voor de leeftijd van 6 maanden op te treden; ze worden meestal gezien tussen het tweede en vierde levensjaar. Een primaire infectie kan zich uiten in een gingivostomatitis. Daarbij ontstaan aftenachtige blaasjes die snel ulcereren (figuur 36.6). De blaasjes kunnen overal in de mond voorkomen, maar vooral op het gehemelte en de gingiva. De infectie gaat gepaard met algemene ziektesymptomen zoals koorts en algehele malaise. Soms verloopt de infectie echter subklinisch. De diagnose berust meestal op de anamnese en het klinische beeld. Eventueel kan uit een nog intact blaasje het virus worden gekweekt. Ook cytologisch onderzoek van de inhoud van een blaasje kan tot de juiste diagnose bijdragen. Zo nodig kan de diagnose worden ondersteund door serologisch onderzoek naar tegen het virus gerichte antilichamen. Door reactivatie van het virus, bijvoorbeeld door overmatige blootstelling aan zonlicht, maar ook door een tandheelkundige behandeling, kunnen secundaire, recidiverende laesies ontstaan, vooral op de overgang van slijmvlies en huid. Het bekendste voorbeeld is het koortsblaasje op de lip (‘herpes labialis’). Een herpessimplexinfectie geneest spontaan binnen ongeveer twee weken. Toediening van antivirale middelen wordt bij patie¨nten met een normale afweer meestal achterwege gelaten.

Roodvonk, mazelen en waterpokken

107

felrood en wordt dan soms vergeleken met een frambozen- of aardbeientong. De veroorzaker is een hemolytische streptokok van groep A. Bij mazelen ontstaan vlekvormige erythemateuze veranderingen van het slijmvlies. Daaraan voorafgaand kunnen op het wangslijmvlies soms zogenoemde koplik-vlekken worden gezien. Dit zijn kleine blaasjes die binnen 12-18 uur weer verdwijnen. De veroorzaker is een RNA-virus dat tot de paramyxovirussen behoort. Bij waterpokken kunnen kleine blaasjes in het mondslijmvlies ontstaan, vooral op het gehemelte. De blaasjes gaan snel stuk en zien er dan uit als kleine ulcera. Het veroorzakende virus is het varicellazostervirus, dat op latere leeftijd gordelroos, herpes zoster, kan veroorzaken.

Lingua geographica Lingua geographica (landkaarttong) is bij kinderen geen zeldzame afwijking. De etiologie is onbekend. Aangezien de filiforme papillen op de tongrug bij kinderen nog niet zo sterk ontwikkeld zijn, vallen de gladde erythemateuze plekken die bij lingua geographica voorkomen, minder op dan bij volwassenen (figuur 36.7), waardoor de diagnose nogal eens wordt gemist. Er zijn geen middelen om de aandoening te behandelen. Het belangrijkste is om kind en ouders gerust te stellen.

Papilloom Papillomen worden, net als wratten (verrucae vulgares), door een virus veroorzaakt; het zijn in feite min of meer identieke laesies. Papillomen ziet men in verhouding vaker bij kinderen dan bij volwassenen en kunnen overal in de mond voorkomen (figuur 36.8). Soms heeft het kind ook wratten op de vingers. Hoewel papillomen onschuldig zijn, wordt over het algemeen toch tot excisie of laserverdamping overgegaan. Soms recidiveren papillomen.

Bij roodvonk heeft het mondslijmvlies een rood en soms iets gezwollen aspect. In het begin van de ziekte is de tong bedekt met een grijs beslag, maar later wordt hij

36:6 j

36:7 j

Figuur 36.6 Primaire herpessimplexinfectie met aftenachtige

Figuur 36.7 Landkaarttong bij een zesjarig meisje.

laesies op de tongrug bij een vijfjarige jongen.

108

Kindertandheelkunde deel 2

36 36:8 j

36:9 j

Figuur 36.8 Papilloom op de tongrug bij een vijfjarige jongen.

Figuur 36.9 Fibromatose van het tandvlees ten gevolge van difantoı¨negebruik. De gebitselementen van de zesjarige jongen zijn vrijwel geheel bedekt.

bijna altijd tot verwijdering overgegaan, al of niet na een voorafgaande proefexcisie.

36.3 Zwellingen van de weke delen 36.3.1

granulairceltumor

36.2 Aandoeningen van het tandvlees en de nog tandeloze kaakwal

Een enkele keer komt bij kinderen een granulairceltumor voor. Evenals bij volwassenen ziet men de tumor bij kinderen meestal op de tong. De typische klinische presentatie is een enkele millimeters groot, geel doorschemerend knobbeltje in het slijmvliesoppervlak van de tong (figuur 36.11). Mede ter bevestiging van de diagnose moet de op zichzelf goedaardige tumor toch worden verwijderd. Slechts zelden treedt een recidief op, zelfs als de tumor niet volledig is verwijderd.

36.2.1

36.3.2

36:10 j

Figuur 36.10 Epulis van de pasgeborene in de onderkaak.

fibromatose van het tandvlees

Fibromatose, een toename van bindweefsel, kan zich voordoen in het tandvlees, voor of nadat de gebitselementen zijn doorgebroken (figuur 36.9). De bekendste oorzaak is het gebruik van bepaalde anti-epileptica. Wanneer er geen oorzaak bekend is, wordt gesproken over idiopathische fibromatose. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van de overmaat aan weefsel. Soms ontstaat een recidief.

36.2.2

epulis van de pasgeborene

Een gezwel waarvan de cellen bij histologisch onderzoek sterk lijken op die van de hierna te bespreken granulairceltumor, is de zogeheten epulis van de pasgeborene. Dit gezwel uit zich als een bij de geboorte aanwezige gesteelde zwelling op de processus alveolaris van de onder- of bovenkaak (figuur 36.10). Hoewel spontaan regressie kan optreden, wordt om praktische redenen

hemangioom

Het merendeel van de zogenoemde hemangiomen van het mondslijmvlies of de lippen betreft een vasculaire malformatie. De meeste zijn al bij de geboorte (congenitaal) aanwezig. Ze nemen proportioneel in grootte toe tijdens de groei van het individu en gaan niet in regressie. Er kan een onderverdeling worden gemaakt in capillaire, veneuze, arterioveneuze, lymfatische en gecombineerde malformaties. De veneuze malformaties moeten worden onderscheiden van de op oudere leeftijd vaak in het mondslijmvlies voorkomende verwijdingen van kleine venen (flebectasiee¨n) en bloedblaren. Daarnaast kunnen er echte hemangiomen voorkomen, die bij de geboorte meestal nog niet aanwezig zijn, maar zich in het eerste levensjaar presenteren en progressief in omvang toenemen om vervolgens spontaan voor het zesde a` zevende levensjaar in regressie te gaan. Kwaadaardige hemangiomen (angiosarcomen) zijn in de mond zeldzaam. Een veneuze malformatie in de mond presenteert zich

Orale pathologie bij kinderen

109

kalkte structuren, ‘steentjes’, worden flebolieten genoemd en zijn soms ro¨ntgenologisch zichtbaar. Mocht behandeling van een persisterende veneuze malformatie gewenst zijn, dan komen hiervoor (cryo)chirurgische behandeling, laserchirurgie, intralaesionale injectie met scleroserende vloeistoffen, of – bij een arterie¨le component – embolisatietechnieken in aanmerking.

36.3.3

36:11 j

lymfangioom

Evenals bij een hemangioom gaat het bij een lymfangioom om een vaatanomalie, die meestal vanaf de geboorte aanwezig is. Vaak betreft het de mondbodem of de tong. De afwijking wordt gekenmerkt door kleine blaasjes (figuur 36.13). De kleur van de afwijking kan dezelfde zijn als die van de omgeving. Door secundaire beschadiging treedt soms een rode of blauwrode verandering op, waardoor klinisch het beeld van een hemangioom kan ontstaan. De enige zinvolle behandeling, zo die al geı¨ndiceerd is, bestaat uit chirurgische verwijdering. Gezien de vaak grote afmetingen van een lymfangioom en de slechte begrenzing zijn recidieven niet zeldzaam.

Figuur 36.11 Granulairceltumor op de tongrug, halverwege links, bij een achtjarig meisje.

36.4 Afwijkingen van de speekselklieren meestal als een vlakke of verheven afwijking van het slijmvlies, met een veelal blauwe, blauwrode of soms rode kleur. De begrenzing is vaak onscherp (figuur 36.12). Voorkeurslokalisaties zijn lippen, mondbodem, tong en wangslijmvlies. De afmeting kan varie¨ren van enkele millimeters tot vele centimeters. Bij klinische beoordeling kan niet altijd met zekerheid onderscheid worden gemaakt tussen een hemangioom en een lymfangioom. Ook kan het klinische beeld van een veneuze malformatie soms niet worden onderscheiden van een cyste of een tumor van speekselklierweefsel of van blauwe of blauwzwarte pigmentaties van het mondslijmvlies. Bij het tromboseringsproces van een veneuze malformatie kunnen verkalkingen optreden. Deze ver-

36.4.1

36:12 j

36:13 j

Figuur 36.12 Vasculaire malformatie (‘hemangioom’) van de

Figuur 36.13 Lymfangioom van de tongrug bij een twaalfjarige

bovenlip bij een tienjarige jongen.

jongen.

speekselkliercyste

Ophoping en soms extravasatie van speeksel doet zich vooral voor in de kleine kliertjes van de onderlip (mucoke`le) en mondbodem (ranula). De oorzaak is vermoedelijk een obstructie, bijvoorbeeld door een kleine beschadiging van de uitvoergangetjes. Het resultaat is een blauw doorschemerende cysteuze zwelling die vooral in de mondbodem centimeters groot kan worden. Bij cysten in de onderlip kan meestal gemakkelijk een excisie worden uitgevoerd. Bij lokalisatie in de mondbodem kan doorgaans worden volstaan met het onder lokale anesthesie zo ruim mogelijk verwijderen van het cystedak (marsupialisatie). Een nadeel van deze me-

110

Kindertandheelkunde deel 2

thode is dat soms een recidief optreedt. In dat geval kan alsnog een enucleatie worden uitgevoerd. Soms wordt tegelijkertijd ook de bijbehorende glandula sublingualis verwijderd, zeker in geval van een ‘plunging’ ranula (figuur 36.14).

36.4.2

36

speekselkliertumor

Tumoren van de kleine speekselklieren zijn betrekkelijk zeldzaam, maar kunnen toch ook bij kinderen voorkomen. Voorkeurslokalisaties zijn het overgangsgebied van het harde naar het zachte gehemelte en de bovenlip. Klinisch presenteert een speekselkliertumor zich bijna altijd als een langzaam in omvang toenemende zwelling. De consistentie kan varie¨ren van cysteus tot vastelastisch. Het bedekkende slijmvlies blijft intact en is soms blauw of blauwrood verkleurd. De diagnose kan alleen op basis van een proefexcisie worden gesteld. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering. Bij kwaadaardige speekselkliertumoren wordt meestal nabestraald.

36.5 Niet-dentogene cysten De meeste niet-dentogene cysten berusten op ontwikkelingsstoornissen. Soms komen de cysten congenitaal voor. Bij pasgeborenen en kinderen gaat het vooral om een cyste van de ductus thyroglossus en een heterotopische gastro-intestinale cyste van de mondbodem.

36.5.1

cyste van de ductus thyroglossus

36:15 j

Figuur 36.15 Cyste van de ductus thyroglossus bij een tweejarig meisje.

wordt bij voorkeur gee¨nucleerd. Bij onvolledige enucleatie treedt vaak een recidief op.

36.5.2

heterotopische gastro-intestinale cyste

Bij pasgeborenen en baby’s kan in de mondbodem wel eens een cyste worden aangetroffen met een bekleding van maagslijmvlies. Dit is een voorbeeld van choristie, het voorkomen van op zichzelf normaal weefsel op een afwijkende plaats. De behandeling bestaat uit enucleatie.

36.6 Dentogene cysten

In het verloop van de tractus thyroglossus kan een cyste tot ontwikkeling komen, doordat tijdens de embryonale ontwikkeling epitheelresten zijn ingesloten. Een dergelijke cyste kan zich in de mediaanlijn van de hals presenteren, maar ook rond het foramen caecum van de tong (figuur 36.15). Een cyste van de ductus thyroglossus presenteert zich veelal al in de eerste levensjaren en veroorzaakt bij een lokalisatie in de tong meestal slikklachten. De cyste

Van de dentogene cysten zijn op kinderleeftijd vooral van belang de tandlijstcyste bij de pasgeborene, de eruptiecyste en, in mindere mate, de folliculaire cyste, de keratocyste – tegenwoordig keratocysteuze dentogene tumor genoemd – en de mandibulair geı¨nfecteerde buccale cyste. Radiculaire cysten komen zelden of nooit aan tijdelijke gebitselementen voor.

36:14a j

36:14b j

Figuur 36.14a-b ‘Plunging’ ranula bij een zevenjarig meisje.

Orale pathologie bij kinderen

36.6.1

tandlijstcyste bij de pasgeborene

Tandlijstcysten zijn kleine cysten in het slijmvlies van de kaakwallen van pasgeborenen. Ze ontstaan uit resten van de tandlijst en manifesteren zich klinisch als witgele, speldenknopgrote zwellinkjes (figuur 36.16). Symptomen ontbreken. De cysten verdwijnen spontaan, meestal binnen enkele weken tot maanden.

36.6.2

111

dan kan worden geprobeerd een ro¨ntgenfoto te maken om een eventuele afwijking in het onderliggende bot uit te sluiten. Behandeling van een eruptiecyste is niet nodig. Het betreffende element zal, zij het met enige vertraging, normaal doorbreken. Een enkele maal wordt door de ouders toch op behandeling aangedrongen, omdat zij veronderstellen dat het kind last van de cyste heeft. Er is dan weinig op tegen het dakje van de cyste te excideren.

eruptiecyste 36.6.3

Een eruptiecyste ontstaat vrijwel uitsluitend in de tijdelijke dentitie. Het is een cysteuze verandering in de follikel rond de kroon van een gebitselement, juist voordat het doorbreekt in de mond. Mogelijk is het niet meer dan een bloeding in de follikel, waardoor sommigen de voorkeur geven aan de benaming eruptiehematoom. Klinisch presenteert de cyste zich als een blauw doorschemerende weke zwelling op de processus alveolaris van onder- of bovenkaak (figuur 36.17). Het klinische beeld en de lokalisatie laten zelden of nooit twijfel bestaan over de diagnose. Mocht dat toch het geval zijn,

36:16 j

mandibulaire geı¨nfecteerde buccale cyste

Een mandibulaire geı¨nfecteerde buccale cyste, een variant van de paradentale cyste, ligt meestal buccaal tegen het worteloppervlak van een gedeeltelijk of soms zelfs volledig doorgebroken kies in de onderkaak. Bij volwassenen betreft het vooral de verstandskies, maar bij kinderen kan de paradentale cyste zich ook rond de eerste of tweede ondermolaar voordoen (figuur 36.18). Het gaat om een ontsteking in follikelweefsel dat na de doorbraak is achtergebleven. De behandeling bestaat uit enucleatie van de cyste. Het gebitselement behoeft niet te worden verwijderd, maar gaat om parodontale redenen alsnog verloren.

36:17 j

Figuur 36.16 Multipele tandlijstcysten bij een pasgeborene.

Figuur 36.17 Eruptiecyste bij een acht maanden oude baby.

36:18a j

36:18b j

Figuur 36.18a-b Een tienjarige jongen met klachten over ‘vochtafvloed’ uit de buccale gingiva van de 46 (a). Er bleek sprake van een mandibulaire geı¨nfecteerde buccale cyste (b).

112

Kindertandheelkunde deel 2

36.7 Dentogene tumoren

36

Dentogene tumoren zijn zeldzaam en komen dan ook zelden bij kinderen voor. Van de echte dentogene neoplasmata komt alleen het ameloblastoom in aanmerking voor nadere bespreking. Ook het odontoom, dat meer een ontwikkelingsstoornis dan een gezwel is, zal worden besproken.

36.7.1

ameloblastoom

Ameloblastomen zijn zeldzaam. De geschatte incidentie is e´e´n per miljoen inwoners per jaar. De tumor ontstaat vrijwel altijd in het kaakbot, veel vaker in de onder- dan in de bovenkaak (figuur 36.19). Hoewel de gemiddelde leeftijd ten tijde van de diagnose rond de dertig jaar ligt, ontstaan de meeste ameloblastomen vermoedelijk veel eerder. Het is een op zichzelf goedaardig gezwel, dat echter bij onvolledige verwijdering vaak recidiveert.

36.7.2

odontoom

ongeordend glazuur, dentine en cement. Het merendeel van de odontomen wordt bij toeval op een ro¨ntgenfoto ontdekt. Het is ook mogelijk dat een odontoom de doorbraak van een element verhindert en dat dit aanleiding is voor het maken van een ro¨ntgenfoto (figuur 36.20). Het beeld op de ro¨ntgenfoto is in principe dat van een radio-opake, al of niet als tandweefsel herkenbare, structuur. De vraag of een odontoom altijd moet worden behandeld, is niet eenvoudig te beantwoorden, tenzij er twijfel bestaat over de diagnose. Verwijdering is eveneens geı¨ndiceerd, wanneer de doorbraak van een nabijgelegen gebitselement wordt verhinderd.

36.8 Botafwijkingen Van de afwijkingen die zich in het kaakbot bij kinderen kunnen voordoen, zijn vooral fibreuze dysplasie, de centrale reuscellaesie, langerhans-celhistiocytose, de solitaire beencyste en het osteosarcoom van belang.

Odontomen kunnen worden beschouwd als ontwikkelingsstoornissen van in het kaakbot gelegen tandweefsel. Soms ontstaan multipele, op kleine tandjes lijkende vormsels en soms betreft het een compacte massa van

36.8.1

36:19 j

36:20 j

Figuur 36.19 Ogenschijnlijk folliculaire cyste van de 36 bij een

Figuur 36.20 Odontoom ter plaatse van de 11.

twaalfjarig meisje. Het bleek te gaan om een ameloblastoom.

fibreuze dysplasie

Fibreuze dysplasie van het kaakbot uit zich meestal op jonge leeftijd in de vorm van een langzaam toenemende,

Orale pathologie bij kinderen

vast aanvoelende en niet scherp begrensde zwelling van het bot van onder- of bovenkaak (figuur 36.21). Er zijn verder geen ziektesymptomen. De oorzaak en de precieze aard van de botdysplasie zijn onbekend. Het gaat meestal om een lokale stoornis in de normale opbouw en afbraak van bot. Slechts in zeldzame gevallen blijkt er sprake te zijn van een polyostotische vorm, met daarbij eventueel nog endocriene stoornissen. Het ro¨ntgenologische beeld van fibreuze dysplasie kan varie¨ren van een slecht begrensde radiolucente verandering van het bot tot een meer opake, matglasachtige structuur met soms de architectuur van een vingerafdruk. Het histologische beeld, gekenmerkt door grillig gevormde beenbalkjes in een celrijk stroma, leidt samen met de anamnese en het klinisch-ro¨ntgenologische beeld vrijwel altijd tot een sluitende diagnose. Vanwege het diffuse karakter is volledige chirurgische verwijdering van het afwijkende bot niet mogelijk. Er zijn ook geen mogelijkheden om de botstoornis langs medicamenteuze weg te beı¨nvloeden. Bij een esthetisch storende asymmetrie kan een modellerende correctie worden overwogen, maar op jeugdige leeftijd leidt dit vrijwel altijd tot een snelle ‘aangroei’ van het verwijderde weefsel. Een dergelijke modellerende correctie kan beter pas op volwassen leeftijd worden uitgevoerd. Bestraling is gecontra-indiceerd vanwege de kans op daardoor geı¨nduceerde maligne ontaarding. Bij fibreuze dysplasie treedt een dergelijke ontaarding zelden of nooit spontaan op.

113

den. Het histologische beeld wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van meerkernige reuzencellen in een vaatrijk stroma. Bij de differentie¨le diagnose moet worden gedacht aan een uiting van hyperparathyreoı¨die en, bij dubbelzijdig voorkomen op jonge leeftijd, aan cherubisme. De behandeling van een reuscellaesie bestaat uit zorgvuldige enucleatie. Niet zelden treedt recidief op.

36.8.3

Langerhans-celhistiocytose (LCH) is een relatief zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door een proliferatie van langerhans-cellen. De afwijking wordt niet echt als een vorm van kanker beschouwd, hoewel de oorzaak van de proliferatie onbekend is. LCH komt meestal gegeneraliseerd in het bot voor bij kinderen en jongvolwassenen. Er kunnen zich ook huid- en slijmvlieslaesies voordoen. In de mond kan sprake zijn van een gingivitisachtig beeld (figuur 36.23). In een later stadium kan parodontaal verlies en zelfs volledige resorptie van het alveolaire bot optreden. De behandeling van de kaaklaesies bestaat in principe uit excochleatie. Ook intralaesionale injecties met corticosteroı¨den blijken soms effectief te zijn. Vooral bij de gegeneraliseerde vorm wordt gebruikgemaakt van systemisch toegediende corticosteroı¨den of andere medicijnen.

36.8.4 36.8.2

langerhans-celhistiocytose

solitaire beencyste

centrale reuscellaesie

Een centrale reuscellaesie kan vooral bij jonge kinderen en jongvolwassenen voorkomen, zowel in de onder- als in de bovenkaak. De oorzaak en de precieze aard van de meerkernige reuzencellen zijn onbekend. Klinisch uit de afwijking zich als een zwelling van het kaakbot. De elementen kunnen verhoogd mobiel zijn. Op de ro¨ntgenfoto is een uni- of multilobulaire circumscripte radiolucentie zichtbaar (figuur 36.22). Er kan resorptie van de radices van de gebitselementen optre-

De solitaire beencyste is wat betreft de ontstaanswijze een onbegrepen cyste, die overal in het skelet kan voorkomen en zich ook in het kaakbot kan voordoen. Vrijwel zonder uitzondering betreft het de onderkaak. De vitaliteit van de gebitselementen blijft daarbij behouden. Het is een asymptomatische afwijking, die vrijwel altijd bij toeval op een ro¨ntgenfoto wordt ontdekt. Het ro¨ntgenologische beeld is dat van een scherp begrensde, meestal gelobde radiolucentie, die zich meestal in het tanddragende deel van de onderkaak bevindt en

36:21a j

36:21b j

Figuur 36.21a-b Een vijftienjarige jongen met een zwelling in de bovenkaak rechts, berustend op fibreuze dysplasie (a). Op een enkele jaren geleden gemaakte ro ¨ntgenfoto is het matglasachtige aspect te zien (b).

114

36

zich rond en tussen de radices van de gebitselementen uitbreidt, zonder resorptie van de radices te veroorzaken (figuur 36.24). De diagnose kan alleen met zekerheid worden gesteld wanneer bij exploratie daadwerkelijk een lege botholte wordt aangetroffen. Na het sluiten van de wond blijkt het defect zich binnen een jaar meestal spontaan te herstellen. Een enkele maal moet de exploratie worden herhaald.

Kindertandheelkunde deel 2

36.8.5

osteosarcoom

Kwaadaardige tumoren van het kaakbot zijn zeldzaam, maar komen relatief vaak op jeugdige leeftijd voor. Het gaat in het bijzonder om het osteosarcoom. Een dergelijk osteosarcoom kan zowel in de onder- als in de bovenkaak voorkomen. De tumor uit zich als een zwelling, al of niet gepaard gaand met e´e´n of meer losstaande gebitselementen (figuur 36.25). Een alarmerend symptoom is een halfzijdige par- of anesthesie van de onderlip bij een tumor in de onderkaak. De ro¨ntgenfoto kan zowel een radiolucente als opake verandering van de botstructuur laten zien. Bij doorgebroken elementen moet een onregelmatige verwijding van de parodontaalspleet als suspect worden beschouwd. Dat geldt ook voor het ontbreken van de follikelbegrenzing van nog in het bot gelegen tandkiemen. Op een occlusale foto kunnen soms uitwaaierende, fijne radiaire opake lijntjes worden gezien. Dit fenomeen wordt het ‘sunray’-aspect genoemd. De diagnose berust op histologisch onderzoek van een proefexcisie. Bij de behandeling wordt meestal primair gebruikgemaakt van chirurgie, soms voorafgegaan en gevolgd door chemotherapie. Wanneer zich nog geen hematogene metastasen hebben voorgedaan, is de prognose voor een patie¨nt met een osteosarcoom van de kaak zeer redelijk.

36.9 Casuı¨stiek

reuscellaesie te gaan.

Marlies, een veertienjarig meisje, werd door de orthodontist verwezen in verband met het niet-doorbreken van de 47. Op grond van het orthopantomogram werd door hem aan de mogelijkheid van een folliculaire cyste van de 47 gedacht; daarnaast werd de mogelijkheid van een keratocysteuze dentogene tumor (KDT) en een ameloblastoom genoemd (figuur 36.26 en 36.27). Marlies had verder geen klachten en de gezondheidsvragenlijst leverde geen bijzonderheden op. Bij extra- en intraoraal onderzoek werden geen afwij-

36:23a j

36:23b j

36:22 j

Figuur 36.22 Radiolucentie in het onderfront bij een zestienjarige jongen. Bij histopathologisch onderzoek bleek het om een

Figuur 36.23a-b Gingivitisachtig beeld in de premolaarstreek van de onderkaak rechts bij een elfjarig meisje (a). De ro¨ntgenfoto toont uitgebreid parodontaal botverlies, berustend op langerhans-celhistiocytose (b).

Orale pathologie bij kinderen

kingen geconstateerd, behoudens de niet-doorgebroken 47, terwijl de 36 normaal in de rij stond. Er was sprake van een goede mondhygie¨ne. Bij palpatie distaal van de 46 werden aan buccale en linguale zijde geen afwijkingen geconstateerd.

Behandeling Als werkdiagnose werd uitgegaan van de mogelijkheid van een folliculaire cyste van de 47, een keratocyste of een ameloblastoom. Besloten werd tot behandeling onder algehele anesthesie. Er werd een vestibulaire incisie gemaakt van de 46 tot halverwege de voorrand van de ramus ascendens van de onderkaak rechts. Na afschuiven van het mucoperiost bleek juist achter de 46 sprake

115

van een kleine perforatie van het corticale bot. Na wegnemen van het corticale bot kwam een cysteuze aandoening in beeld. Het bleek mogelijk de 47 en 48 in samenhang met de cystenbalg vrij te prepareren (figuur 36.28). Besloten werd de 46 in situ te laten. Het postoperatieve beloop was ongestoord. De sensibiliteit van de nervus alveolaris was eveneens ongestoord.

36:26 j

Figuur 36.26 Bij intraoraal onderzoek valt op dat de 47 niet is doorgebroken.

36:27 j 36:24 j

Figuur 36.27 Deel van het orthopantomogram met circumscripte radiolucentie. Voor de differentie¨le diagnose komen vooral

Figuur 36.24 Solitaire beencyste als toevalsbevinding op de

een folliculaire cyste, een keratocysteuze dentogene tumor en

ro ¨ntgenfoto bij een twaalfjarig meisje.

een ameloblastoom in aanmerking.

36:25a j

36:25b j

Figuur 36.25a-b Zwelling van het gehemelte bij een twaalfjarig meisje (a). Op de ro ¨ntgenfoto blijkt de follikelbegrenzing van de in ontwikkeling zijnde gebitselementen te ontbreken (b). Het bleek te gaan om een osteosarcoom.

116

Kindertandheelkunde deel 2

36 36:28 j

36:29 j

Figuur 36.28 Operatiepreparaat bestaande uit een cysteuze

Figuur 36.29 Ro ¨ ntgenfoto vijf jaar na behandeling; geen aan-

afwijking in samenhang met de gebitselementen 47 en 48.

wijzingen voor een lokaal recidief.

Histopathologisch onderzoek

microscopisch onderzoek een ameloblastomateuze bekleding wordt aangetroffen. Omdat bij Marlies de afwijking macroscopisch in toto kon worden verwijderd, mag er in alle redelijkheid van worden uitgegaan dat zich geen recidief zal voordoen en dat het derhalve verantwoord is de controle na vijf jaar te bee¨indigen.

Bij histopathologisch onderzoek bleek bij insnijden van het weefsel sprake van een met vocht gevulde holte. Uit het nadere weefselonderzoek bleek voorts dat de bekleding van de cysteuze aandoening bestond uit ameloblastomateus epitheel. Tevens werd op een enkele plaats in de omgevende bindweefselwand proliferatie van normale resten dentogeen epitheel gezien. Op basis van het histopathologisch onderzoek kon niet met zekerheid worden vastgesteld of de afwijking al of niet samenhing met follikelweefsel van de 47 of 48. De histopathologische diagnose werd gesteld op een unicysteus ameloblastoom, radicaal verwijderd.

Beloop Marlies is tot voor kort onder controle gebleven. Er zijn nu vijf jaren verstreken. Klinisch en ro¨ntgenologisch zijn er geen aanwijzingen voor een lokaal recidief (figuur 36.29). Thans is besloten de controles te bee¨indigen.

Nawoord Er kunnen vele oorzaken zijn voor het niet of niet tijdig doorbreken van gebitselementen. Het is een betrekkelijke zeldzaamheid dat aan een doorbraakstoornis een ameloblastoom ten grondslag ligt. De geschatte incidentie van ameloblastomen is e´e´n per miljoen inwoners per jaar. Op zichzelf betreft het derhalve een betrekkelijk zeldzame tumor. Vermoedelijk minder dan 10% van de ameloblastomen bestaat uit de zogeheten unicysteuze ameloblastomen waarvan bij Marlies sprake was. In de meest zuivere vorm gaat het om een cysteuze laesie, met een bekleding van ameloblastomateus epitheel en zonder ingroei in de omgevende bindweefselwand. De diagnose unicysteus ameloblastoom is op ro¨ntgenologische, noch op klinische gronden te stellen en berust uitsluitend op het feit dat er macroscopisch sprake is van een cystenbalg, waarbij bij

Richtlijnen – Er zijn diverse mond- en gebitsafwijkingen die uitsluitend bij kinderen voorkomen. Te denken valt aan de veelvoorkomende tandlijstcysten en de eruptiecysten, maar ook aan de betrekkelijk zeldzame mandibulaire geı¨nfecteerde buccale cyste rond de eerste of tweede blijvende ondermolaren. – Van een aantal afwijkingen van het mondslijmvlies is bij de tandarts mogelijk niet bekend dat ze ook bij kinderen kunnen voorkomen. Een goed voorbeeld van zo’n afwijking is de landkaarttong. Het niet-herkennen van een dergelijke aandoening kan bij kinderen, en vooral ook bij hun ouders, tot veel onrust leiden. – Plaveiselcelcarcinomen van het mondslijmvlies komen bij kinderen zelden voor. Sarcomen van de weke delen of van het kaakbot kunnen zich daarentegen wel degelijk op jonge leeftijd presenteren.

Literatuur Laskaris G. Color atlas of oral diseases in children and adolescents. Stuttgart/New York: Thieme; 2000. Scully C, Welbury R, Flaitz C, Paes de Almeida O (eds). Color atlas of orofacial health and disease in children and adolescents: diagnosis and management, 2nd ed. London: Martin Dunitz; 2001. Waal I van der. Mond- en kaakziekten. Een atlas voor de dagelijkse praktijk, 2e herz. druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011.

37

Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patie ¨nten J.E. Raber-Durlacher, D. Bresters

Inleiding In Nederland krijgen per jaar ongeveer 550 kinderen kanker. De frequentie van deze aandoeningen bij kinderen is laag. Toch wordt de huistandarts in toenemende mate met deze patie¨nten geconfronteerd, dankzij de verbeterde overlevingskansen en het streven de behandeling zo veel mogelijk poliklinisch te laten plaatsvinden. Orale complicaties ontstaan als gevolg van de primaire aandoening en de gevolgde therapie. In dit hoofdstuk worden allereerst de meest voorkomende vormen van kanker op de kinderleeftijd en de gevolgde behandelstrategiee¨n besproken. Vervolgens wordt ingegaan op welke wijze het tandheelkundig behandelteam kan bijdragen om de complicaties in ernst te beperken. Tevens wordt aandacht besteed aan voorzorgsmaatregelen die overwogen moeten worden bij invasieve tandheelkundige ingrepen.

37.1 Kwaadaardige aandoeningen bij kinderen Er bestaan grote verschillen in de typen kankercellen die bij volwassenen en kinderen kunnen voorkomen (Pizzo en Poplack, 2010). Bij volwassenen betreft het in de grote meerderheid van de gevallen epitheliale gezwellen, dat wil zeggen carcinomen, zoals bronchuscarcinoom, darmcarcinoom, mammacarcinoom, prostaatcarcinoom, maagcarcinoom en ovariumcarcinoom. Bij kinderen komen carcinomen nauwelijks voor; de meeste solide tumoren op de kinderleeftijd zijn blastomen (bestaande uit embryonaal blasteemweefsel) en sarcomen. Deze tumoren treffen gezamenlijk ongeveer 350 kinderen per jaar. Daarnaast krijgen jaarlijks ongeveer 150 kinderen de een of andere vorm van leukemie en 50 een lymfoom. Wat de behandeling bij deze kleine aantallen patie¨nten betreft, ligt het voor de hand te streven naar centralisatie en samenwerking, niet alleen nationaal, maar ook internationaal. In Nederland worden kinderen met kanker nu behandeld in vijf kinderoncologische en twee kinderstamceltransplantatiecentra en wordt toegewerkt naar een Nationaal Kinderoncologisch Centrum

(NKOC), naar verwachting is dat in 2015 gerealiseerd. De Nederlandse kinderoncologen zijn verenigd in de Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION) en internationaal in de SIOP (Socie´te´ Internationale d’Oncologie Pe´diatrique). Ook met de Amerikaanse groepen als de CCSG (Children’s Cancer Study Group) en COG (Children’s Oncology Group) wordt nauw samengewerkt. De genoemde samenwerkingsverbanden zijn multidisciplinair en worden onder andere gevormd door kinderartsen, kinderradiotherapeuten, kinderchirurgen, kinderpathologen, kinderpsychologen en kinderverpleegkundigen. In Nederland worden vrijwel alle kinderen met kanker behandeld volgens een nationaal of internationaal behandelprotocol dat tumorspecifiek is en op basis van de gebundelde expertise van de genoemde organisaties wordt ontwikkeld. In deze behandelprotocollen zijn ook onderzoeksvragen opgenomen en bij elk nieuw protocol wordt gestreefd naar een verdere verbetering van de genezingskans met zo min mogelijk late gevolgen van de behandeling. Hiermee is de vijfjaarsoverleving van kinderkanker nu 75-80% voor alle typen kanker tezamen. De verbeterde behandelresultaten zijn niet alleen het gevolg van de grotere medische knowhow, maar ook van de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen en van een verbetering van ondersteunende behandelingen zoals infectieprofylaxe, adequate therapie van infecties en veilige toediening van bloedcomponenten, waardoor de therapie beter kan worden uitgevoerd. Ook de zorg voor de mond en het periorale gebied behoort tot de ondersteunende behandeling. Hierna volgt een korte beschrijving van de meest voorkomende maligniteiten op de kinderleeftijd; de incidenties in 2010 zijn vermeld in tabel 37.1.

37.1.1

leukemie

Leukemie kan op iedere leeftijd voorkomen, zelfs bij pasgeborenen. De hoogste frequentie wordt echter gezien bij kinderen tussen 2 en 6 jaar. Jongens krijgen vaker leukemie dan meisjes; de verhouding is 3 : 2. Kinderen met syndroom van Down hebben een verhoogde kans om leukemie te krijgen, evenals kinderen met bepaalde zeldzame aandoeningen, zoals fanconi-

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_9, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

118

Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 37.1 Incidentie van de meest voorkomende maligniteiten bij kinderen van 0-16 jaar in Nederland in 2010.

37

leukemie

150

lymfomen

55

hersentumoren

140

bottumoren

32

neuroblastomen

34

nefroblastomen

32

rabdomyosarcomen

23

retinoblastomen

21

overige

77

anemie, ataxia teleangiectasia en enkele andere aandoeningen. Van de kinderleukemie behoort ruim 95% tot de acute vorm. Van de acute leukemie is 85% van het lymfatische type en 15% van het myeloı¨de type. Bij leukemie vindt men een maligne woekerende celpopulatie in het beenmerg, bestaande uit pathologische lymfoblasten of myeloblasten/monoblasten. Het gevolg is dat de productie van normale bloedcellen wordt verdrongen, met als gevolg anemie, leukopenie en trombopenie. De behandeling bestaat uit combinaties van verschillende cytostatica. Met de huidige behandeling is de vijfjaars ziektevrije overleving voor kinderen ouder dan 1 jaar met acute lymfatische leukemie (ALL) ongeveer 85%, en voor kinderen met acute myeloı¨de leukemie (AML) ongeveer 60%. In het verleden werd schedelbestraling toegepast ter preventie van infiltratie van leukemische cellen in het centrale zenuwstelsel (CZS). CZSziekte wordt nu voorkomen met chemotherapie (met name methotrexaat, MTX) en er zijn, vanwege de late gevolgen van radiotherapie, nauwelijks nog indicaties voor bestraling bij leukemie. Hematopoe¨tische stamceltransplantaties worden uitgevoerd bij ongunstige prognostische factoren of na een recidief.

37.1.2

maligne lymfomen

Tot de maligne lymfomen behoren de ziekte van Hodgkin en het non-hodgkinlymfoom (NHL). Deze aandoeningen komen vaker voor bij jongens dan bij meisjes; bij zuigelingen en peuters worden ze vrijwel niet waargenomen. Maligne lymfomen presenteren zich als niet-pijnlijke klierzwellingen. De zwellingen kunnen gelokaliseerd zijn op alle plaatsen waar lymfatisch weefsel voorkomt: hals, oksels, liezen, mediastinum, intra-abdominaal en in de ring van Waldeyer. Ook het beenmerg, de lever en de milt kunnen worden geı¨nfiltreerd met tumorcellen en het NHL kan gelokaliseerd zijn in de meningen. Kinderen met de ziekte van Hodgkin worden behan-

deld met chemotherapie en afhankelijk van de respons ook ‘involved field’ (het gebied van de tumorlokalisatie) radiotherapie. Met de huidige therapiee¨n bedraagt de overleving 80 a` 95%, afhankelijk van het stadium van de ziekte. De non-hodgkinlymfomen bij kinderen komen hoofdzakelijk voor als T-cellymfomen, meestal gelokaliseerd in het mediastinum, of als B-cellymfoom, dat het meest gelokaliseerd is in de buik en in de ring van Waldeyer. Daarnaast komen zogenoemde anaplastisch grootcellige lymfomen (ALCL) voor. De therapie van NHL bestaat doorgaans uitsluitend uit chemotherapie en de overlevingskans bedraagt ook 80-90%, afhankelijk van type en lokalisatie.

37.1.3

hersentumoren

Hersentumoren zijn de meest voorkomende solide tumoren op de kinderleeftijd. De belangrijkste supratentoriale tumoren bij kinderen zijn: – cerebrale astrocytomen, meestal frontaal, temporaal of parie¨taal; – ependymomen van de zijventrikels; – craniofaryngiomen. Tot de infratentoriale tumoren behoren: – medulloblastomen; – cerebellaire astrocytomen; – gliomen van de hersenstam; – ependymomen van de vierde ventrikel. Veel van deze tumoren zijn histologisch maligne, maar in tegenstelling tot andere kwaadaardige tumoren vindt men zelden metastasen op afstand. Wel is verspreiding binnen het CZS mogelijk, zowel naar andere plaatsen in het cerebrum als naar het ruggenmergkanaal door verspreiding van tumorcellen via de liquor. Voor het stellen van de diagnose is een MRI (magnetic resonance imaging) noodzakelijk. Bij veel kinderen met intracraniale tumoren is een oncologisch radicale neurochirurgische verwijdering onmogelijk, omdat de daardoor geı¨nduceerde cerebrale schade onacceptabel zou zijn. Daarom wordt vaak volstaan met een zo volledig mogelijke verwijdering. Bij onvolledige verwijdering moet als nabehandeling radiotherapie worden gegeven waarbij het gehele cerebrum wordt bestraald, met een extra dosis op het oorspronkelijke tumorgebied. Als er een kans bestaat op uitbreiding via de liquorruimte, moet deze gehele ruimte worden meebestraald. Ook wordt in de huidige behandelprotocollen meestal adjuvante chemotherapie gegeven, zeker bij jonge kinderen bij wie het risico op late gevolgen van de radiotherapie het hoogst is en deze daarom niet of uitgesteld wordt toegepast. De dosis radiotherapie die nodig is voor de behandeling van deze tumoren kan bij kinderen intellectverlies, partie¨le kaalheid en uitval van een of meer hypofysaire

Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patie¨nten

hormonen veroorzaken, vooral van het groeihormoon (Shalitin et al., 2011). Of de orale weefsels in het bestralingsveld liggen, hangt af van de lokalisatie van de tumor. Bij een hersentumor hangt de prognose vooral af van de operabiliteit en dus van de lokalisatie. Bij totaal verwijderde tumoren bedraagt de overleving vrijwel 100%, terwijl kinderen met hersenstamgliomen een geringe kans hebben te genezen. Voor de overige kinderen is de genezingskans globaal 65-70%.

37.1.4

bottumoren

Tot de bottumoren behoren voornamelijk de osteosarcomen (uitgaand van bot), de chondrosarcomen (uitgaand van kraakbeen) en de ewing-sarcomen (uitgaand van bindweefselcellen in beenmerg). Deze tumoren ontstaan vooral omstreeks de puberteit en zijn meestal in een extremiteit gelokaliseerd, hoewel ewing-sarcomen ook regelmatig in het axiale skelet voorkomen. In de regel is pijn het kenmerkende symptoom. Ewing-sarcomen zijn goed gevoelig voor radiotherapie; de behandeling van deze tumoren bestaat meestal uit een combinatie van chemotherapie en radiotherapie. Met deze behandeling is de genezingskans ongeveer 70%. Osteo- en chondrosarcomen zijn minder stralingsgevoelig en meestal is amputatie onvermijdelijk, hoewel soms een lokale resectie mogelijk is. Ook hier wordt de lokale therapie gecombineerd met chemotherapie. Met deze gecombineerde aanpak is de overleving 60%. Beide tumoren worden behandeld met chemotherapie, gevolgd door operatieve resectie van de tumor, gevolgd door postoperatieve chemotherapie. Door voorafgaand aan de operatie chemotherapie te geven wordt de tumor beter operabel, kan de respons op chemotherapie pathologisch worden gemeten (percentage nog aanwezige vitale tumorcellen) en worden micrometastasen behandeld. Ewing-sarcomen worden, met name wanneer ze vanwege de lokalisatie (axiale skelet) inoperabel zijn ook soms met radiotherapie behandeld. Osteosarcomen zijn niet stralengevoelig. Bij de operatie wordt steeds vaker extremiteitsparend (meestal een been) geopereerd met gebruik van autoloog (fibula) of allogeen donorbot of kunstmateriaal (bijv. mutars-protheses). Soms is amputatie noodzakelijk. De overlevingskans van bottumoren is ongeveer 60-70%.

37.1.5

neuroblastomen

Neuroblastomen ontstaan in sympathisch zenuwweefsel, waartoe de sympathische grensstreng, het bijniermerg en het retroperitoneale sympathische zenuwweefsel behoren. Zoals alle blastomen, gaan ook deze gezwellen uit van blasteem, onrijp weefsel, in dit geval de onrijpe sympathogonia. Men vindt het gezwel in ongeveer driekwart van de gevallen in de buik; de overige ontstaan in de hals, de thorax of het kleine bekken.

119

Van de neuroblastomen ontstaat 90% in de eerste zes levensjaren. Een kenmerkende eigenschap van de meeste neuroblastomen is de overmatige productie van dopamine, noradrenaline en adrenaline, met hun metabolieten. Deze worden in de urine uitgescheiden en kunnen daardoor dienen als tumormarker. Nucleair onderzoek met radioactief gelabeld metajodobenzylguanidine (MIBG) kan worden gebruikt als diagnosticum, alsmede ter bepaling van de uitbreiding van het tumorproces. De neuroblastomen zijn moeilijk te behandelen kindertumoren. Vaak zijn er kliermetastasen en beenmergmetastasen. De behandeling van (gemetastaseerde) neuroblastomen bestaat uit een combinatie van chemotherapie, radiotherapie en operatie. Tevens wordt het radioactieve MIBG gebruikt, dat actief door de tumorcellen wordt opgenomen en wordt retinoı¨nezuur toegepast. De goed operabele neuroblastomen stadia 1 en 2 hebben een gunstige prognose, met een overlevingskans van ongeveer 80%. De inoperabele tumoren stadium 4 hebben een overlevingskans van 30 a` 50%. Een aparte categorie wordt gevormd door neuroblastomen bij zuigelingen. Ongeveer 80% daarvan kan curatief behandeld worden, hetzij met weinig agressieve chemotherapie, hetzij met een radicale operatie.

37.1.6

nefroblastomen

Nefroblastomen gaan uit van embryonaal nierweefsel, het nierblasteem. De leeftijd van de meeste patie¨nten ligt tussen 1 en 5 jaar. Bij onderzoek wordt meestal een grote eenzijdige buiktumor gevoeld, die nogal eens bij toeval door een van de ouders wordt ontdekt. In 5% van de gevallen is de tumor tweezijdig. In tegenstelling tot het neuroblastoom is het nefroblastoom goed te behandelen, doordat de tumor vaak goed operabel is en de tumorcellen gevoelig zijn voor chemotherapie. Alle patie¨nten krijgen chemotherapie en meestal lukt het de tumor radicaal te verwijderen. Daarna volgt chemotherapeutische nabehandeling en, afhankelijk van het operatieresultaat, al of niet radiotherapie. Met dit beleid is ruim 80% van de kinderen te genezen.

37.1.7

rabdomyosarcomen

Rabdomyosarcomen ontstaan in de tractus urogenitalis, het KNO-gebied, de orbita, de skeletspieren en de galwegen. Door deze verschillende lokalisaties zijn de chirurgische mogelijkheden variabel. Rabdomyosarcomen vereisen een agressieve behandeling, omdat milde therapie meestal niet toereikend is. Bij de meeste patie¨nten wordt een gecombineerde behandeling uitgevoerd, bestaande uit chemotherapie, chirurgie en radiotherapie. Daarbij moet veel aandacht worden besteed aan het vermijden van ernstige schade bij het kind, in het bijzonder bij lokalisaties in het KNO-gebied en de tractus urogenitalis.

120

Kindertandheelkunde deel 2

De prognose is onder andere afhankelijk van de lokalisatie. Bij orbitatumoren kan meestal curatie worden bereikt, maar bij parameningeale KNO-tumoren vaak niet. Van de patie¨nten met een rabdomyosarcoom geneest over het geheel genomen ruim de helft.

37.1.8

37

retinoblastomen

Patie¨nten met een retinoblastoom zijn meestal jonger dan 3 jaar. Bij een derde van de kinderen is de tumor bilateraal. De tumoren komen familiair voor of incidenteel; de bilaterale vorm is meestal familiair. De symptomen kunnen bestaan uit scheelzien en een witte, oplichtende pupil. Kleine tumoren worden behandeld met laser- of cryocoagulatie. Bij grotere tumoren bestaat de behandeling uit radioactieve schildjes, radiotherapie of enucleatie van het oog. Tevens wordt soms chemotherapie gegeven. Als er geen ingroei in de nervus opticus is, is de overlevingskans ruim 90%.

37.1.9

overige tumoren

Een groot aantal kindertumoren is nog zeldzamer dan de hiervoor besproken tumoren. Genoemd kunnen worden de kiemceltumoren, hepatoblastomen, fibrosarcomen, leiomyosarcomen en de zeer zeldzame carcinomen, zoals het schildkliercarcinoom, het hepatocellulair carcinoom en het nasofarynxcarcinoom. Deze tumoren worden in dit overzicht niet nader besproken.

37.2 Orale symptomen van de maligniteit De eerste symptomen van acute leukemie kunnen oraal of perioraal optreden. Ze bestaan uit paresthesiee¨n, gingivahyperplasie, bleke of juist vuurrode slijmvliezen, petechie¨n en bloedingen, infecties, ulceraties, lokale necrose en foetor ex ore. Deze symptomen doen zich met name voor bij AML. Bij kinderen met ALL zijn maligne cellen afkomstig uit de gingivale sulci in het speeksel aangetroffen (Sonis en Sonis, 1981). De ziekte van Hodgkin kan zich tevens in de gingiva manifesteren met pijn en hyperplasie (Nicolatou-Galitis et al., 2001). Ook NHL kan zich intraoraal presenteren, zowel in de tonsillen en de slijmvliezen als in de kaakbotten. Als dat het geval is, bevindt de tumor zich vaker in de bovenkaak dan in de onderkaak en veroorzaakt losstaande gebitselementen of paresthesiee¨n. Een ewing-sarcoom kan zich in zeldzame gevallen in de kaakbotten of de zachte weefsels in het hoofd-halsgebied presenteren (Wexler et al., 2003). Rabdomyosarcomen komen relatief vaak in het hoofd-halsgebied voor. Een aantal van deze tumoren gaat uit van de zachte orale weefsels. De tumor kenmerkt zich door een snelle groei. Metastasen kunnen optreden in lokale lymfeklieren.

37.3 Orale complicaties ten gevolge van de behandeling Chemotherapie heeft het vermogen de celdeling te verhinderen of te vertragen, en wordt toegepast met als doel kwaadaardige cellen te vernietigen. Behalve tumorcellen worden gezonde weefsels met een hoge mitotische index aangetast. Onder invloed van de meeste intensieve cytostaticakuren worden de slijmvliezen beschadigd en wordt de aanmaak van nieuwe cellen in het beenmerg geremd. Als gevolg hiervan is het risico op lokale infecties en bloedingen verhoogd en kunnen micro-organismen de bloedbaan binnendringen. De mondholte is een belangrijke bron voor zowel lokale als systemische complicaties (Raber-Durlacher et al., 2005). In sommige gevallen is na het bereiken van een partie¨le of volledige remissie van de maligniteit een transplantatie met hematopoe¨tische stamcellen (HSCT) geı¨ndiceerd. Vroeger werd deze methode beenmergtransplantatie genoemd, maar tegenwoordig is het ook mogelijk stamcellen uit perifeer bloed of navelstrengbloed te isoleren. De (orale) complicaties hangen vooral samen met de gebruikte conditioneringsmethode, waarbij het beenmerg van de patie¨nt geheel of vrijwel geheel vernietigd wordt. Indien totale lichaamsbestraling (‘total body irradiation’, TBI) deel uitmaakt van de conditionering, leidt dit tot ernstiger orale complicaties dan wanneer alleen chemotherapie is toegepast. Vanwege het hoge risico op late gevolgen zal TBI in de nabije toekomst niet meer in de conditionering bij kinderen worden toegepast en wordt alleen hogedosis chemotherapie gegeven. Bij een allogene HSCT (waarbij stamcellen afkomstig zijn van een donor) kan graft-versushostziekte (GVHD) optreden, waarbij T-lymfocyten afkomstig van de donor, het weefsel van de ontvanger (de ‘host’) beschadigen. De voornaamste orale verschijnselen zijn slijmvliesveranderingen en indien de speekselklieren zijn aangedaan hyposalivatie. Bij solide tumoren in het hoofd-halsgebied kan radiotherapie deel uitmaken van de behandelstrategie. De ernst van de orale complicaties die hiermee gepaard gaan, is afhankelijk van onder andere het gebied dat bestraald wordt en van de totaal toegediende dosis. Zo kan de orale mucosa tijdelijk beschadigd raken (mucositis) en kunnen de kauwspieren en de huid verstijven (trismus). Als de speekselklieren in het bestralingsveld hebben gelegen, neemt het risico op het ontstaan van carie¨s en infecties van de zachte weefsels toe. Zowel bij chemotherapie als bij bestraling kunnen ontwikkelingsstoornissen van de gebitselementen en groeistoornissen van de omringende structuren ontstaan (Dahlo¨fff, 1998; Van der Pas-van Voskuilen et al., 2010; Vesterbacka et al., 2012).

Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patie¨nten

37.3.1

mucositis

Mucositis heeft een complexe etiologie en is een complicatie die gepaard gaat met pijn en ongemak. Mucositis kan zowel door radiotherapie als door chemotherapie geı¨nduceerd worden. Chemotherapie is bij kinderen de meest frequente oorzaak, waarbij het hele maagdarmkanaal kan zijn aangedaan. Chemo- en radiotherapie induceren een ontstekingsreactie van het mucosale epitheel en van het bindweefsel, waarbij weefselschade ontstaat. Klinisch uit zich dit in roodheid. Tevens ontstaan er ulceraties. De orale mucosa van kinderen lijkt hiervoor bijzonder gevoelig en vooral de niet-gekeratiniseerde mucosa (buccale en labiale mucosa, tongranden, mondbodem en palatum molle) is een risicoplaats voor het ontstaan van mucositis. Ongeveer een week na het begin van de behandeling ontstaan ulceraties, die gekoloniseerd worden door bacterie¨n. Secundaire infecties verergeren de mucositis. De beschadigde epitheliale barrie`re vormt een porte d’entre´e voor micro-organismen, bacterie¨le producten en ontstekingsmediatoren, hetgeen kan leiden tot systemische complicaties. Ongeveer veertien dagen na de chemotherapie neemt de mucositis meestal af, terwijl gelijktijdig het aantal perifere granulocyten weer op peil komt. Niet alle cytostatica veroorzaken orale mucositis. Naast de chemische invloed spelen variabelen zoals cumulatieve effecten (cytostaticacombinaties en lokale radiotherapie), dosis per tijdseenheid en toedieningsinterval een rol. Ook bestaan er genetisch bepaalde interindividuele verschillen in de gevoeligheid voor mucositis.

37.3.2

infecties

De mondholte is een reservoir van micro-organismen. De fysiologische mondflora bestaat voornamelijk uit grampositieve bacterie¨n (voornamelijk streptokokken). Bij een gestoorde afweerfunctie kunnen deze micro-organismen opportunistische infecties veroorzaken. Ook gramnegatieve pathogenen, zoals Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus en Escherichia, kunnen in deze situatie deel uitmaken van de orofaryngeale bacterie¨le flora, hoewel infecties met deze micro-organismen tegenwoordig door profylactische maatregelen zeer zeldzaam zijn. Pre-existente chronische infecties zoals gingivitis, parodontitis, periapicale infecties en pericoronitis kunnen acuut opvlammen en gaan dan gepaard met roodheid en zwelling, pijn en koorts. Meestal echter worden tekenen van acute ontsteking gemaskeerd wanneer er sprake is van granulocytopenie (minder dan 0,5 6 109/l). Gist- en schimmelinfecties komen frequent voor. Slechte mondhygie¨ne gaat gepaard met een hogere kolonisatie met Candida albicans op tong en wangslijmvliezen. Infecties met herpessimplexvirus type 1 kunnen pri-

121

mair voorkomen of zijn het gevolg van reactivatie van een latente virusinfectie. Tegenwoordig krijgen kinderen vaak profylactisch (val)aciclovir bij intensieve chemotherapiekuren.

37.3.3

verhoogde bloedingsneiging

Puntvormige capillaire bloedinkjes op de huid – in eerste instantie van de benen – en de (mond)slijmvliezen treden op bij een trombopenie. Spontane bloedingen kunnen ontstaan bij een ernstige trombopenie. Kwetsbare plaatsen zijn lippen, tong en mondbodem. Tandvleesbloedingen op basis van gingivitis verergeren onder invloed van de trombopenie. Ook komen neusbloedingen vaak voor, zeker bij kinderen die ook een maagsonde hebben. Hoewel deze bloedingen controleerbaar zijn, is het zien c.q. proeven van bloed voor een kind een angstige ervaring. Mondbodembloedingen kunnen een levensbedreigende obstructie van de luchtweg veroorzaken.

37.3.4

neurotoxiciteit, smaakstoornissen en een droge mond

Neurotoxiciteit is met name bekend van het plantenalkaloı¨d vincristine, een vaak gebruikt cytostaticum. De klachten ontstaan door prikkeling van de nervus mandibularis. Dit uit zich in een prikkelende sensatie in de elementen en/of de onderkaak: ‘Ik heb jeuk in mijn tanden’. Er kan pulpitisachtige pijn ontstaan, die niet verergert door koude of warmte. Onder invloed van chemotherapie en bestraling kunnen zich tevens smaakstoornissen ontwikkelen. Het vermogen om zoet en zout te onderscheiden verdwijnt en alles smaakt bitter. Meestal verdwijnen de klachten enige tijd na het staken van de therapie spontaan. Een objectief meetbare verminderde speekselproductie (hyposialie) en een subjectief droge mond (xerostomie) treden op na bestraling van de speekselklieren; afhankelijk van de totale dosis is deze complicatie al of niet blijvend. Ook na hooggedoseerde chemotherapie gevolgd door een HSCT komt zowel xerostomie als hyposalivatie voor (Dahllo¨f et al., 2011).

37.3.5

langetermijncomplicaties

Het risico op carie¨s is verhoogd wanneer de speekselproductie door bestraling sterk is verminderd. In het bijzonder de gladde vlakken en de incisale randen worden aangetast. Carie¨s zou ook bij langdurige cytostatische behandeling vaker voorkomen (Pajari et al., 1995), maar in andere studies werd geen verschil met gezonde kinderen gevonden (Dahllo¨f et al., 1997; Wogelius et al., 2008). Bij patie¨nten die een allogene HSCT ondergaan hebben, kunnen orale manifestaties van chronische graft-versushost-disease (GVHD) optreden. Dit kan leiden tot rode

122

37

Kindertandheelkunde deel 2

slijmvliezen en ‘lichen planusachtige’ veranderingen en ook leiden tot een verminderde functie van de speekselklieren. De tandarts kan eveneens worden geconfronteerd met groeistoornissen en afwijkingen in de gebitsontwikkeling, zoals niet-afgevormde wortels (figuur 37.1), glazuurafwijkingen en decalcificaties. Trismus is een complicatie na bestraling van het hoofd-halsgebied. Osteoradionecrose op latere leeftijd ten gevolge van bestraling in de kindertijd is een zeldzame complicatie, maar mag niet worden uitgesloten. De tandarts moet erop bedacht zijn dat de maligniteit kan terugkomen, met manifestaties in de mond, of dat zich op latere leeftijd een nieuwe primaire tumor kan ontwikkelen.

37.4 Preventieve behandelingsstrategiee ¨n De ernst van de meeste van de hiervoor beschreven aandoeningen kan worden beperkt door eliminatie van predisponerende factoren in combinatie met een intensieve mondverzorging. Daartoe worden drie fases onderscheiden: vo´o´r, tijdens en na de behandeling.

37.4.1

de fase vo ´o ´r de oncologische therapie

Voor het begin van de therapie ligt de nadruk op het uitvoeren van preventieve tandheelkundige maatregelen. Onmiddellijk na het stellen van de diagnose moet een mondonderzoek plaatsvinden. In het ideale geval wordt dit gecoo¨rdineerd door een tandarts die verbonden is aan het oncologisch centrum, en vormt de tandheelkundige zorg een integraal onderdeel van de zorg voor de oncologische patie¨nt. Inspectie en diagnostiek, aangevuld met ro¨ntgenop-

37:1 j

Figuur 37.1 Late ontwikkelingsstoornissen na behandeling op tweejarige leeftijd met chemotherapie en bestraling wegens tumor in het hoofd-halsgebied. Hier is sprake van agenetische elementen en niet-afgevormde wortels bij diverse elementen die tijdens de behandeling in aanleg waren. Met dank aan de afdeling Ziekenhuistandheelkunde van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam.

namen, leiden tot een behandelplan. Allereerst is het zaak patie¨nt en ouders voor te lichten over het belang van een goede mondhygie¨ne tijdens de therapie en instructies te geven gericht op plaqueverwijdering en het vermijden van trauma. In deze fase behoeven potentie¨le infectiehaarden (diepe carie¨s, ontsteking aan wortelpunten, wortelresten, pericoronitis, gingivitis, parodontitis, plaque en tandsteen) behandeling. Factoren die een trauma kunnen veroorzaken moeten eveneens worden gee¨limineerd (loszittende melkelementen, vaste orthodontische apparatuur, scherpe randen aan gebitselementen, overstaande vullingen). Als het kind radiotherapie krijgt en de speekselklieren in het veld van bestraling liggen, is het maken van individuele fluoridelepels geı¨ndiceerd. In andere gevallen is het gebruik van extra fluoride naast fluoridehoudende tandpasta geı¨ndiceerd bij kinderen met een hoge carie¨sfrequentie. Het tandheelkundige beleid wordt in overleg met de behandelend arts vastgesteld. Vooral bij ingrepen bij kinderen met een hematologische afwijking moet antibioticaprofylaxe worden overwogen. Er zijn echter geen vaste richtlijnen aan te geven. Iedere situatie moet individueel, samen met de arts worden beoordeeld. Concrete vragen daarbij zijn: – Is er sprake van een neutropenie of immuunsuppressie? – Hoe groot is de kans dat de ingreep bacterie¨mie veroorzaakt? – Is de gingiva ontstoken, of zijn er andere infecties? – Is er een centrale lijn aanwezig, die via de bloedbaan met orale micro-organismen gekoloniseerd kan worden? – Krijgt de patie¨nt al antibiotica, en zo ja, bieden die bescherming tegen bacterie¨mie vanuit de mondholte? – Zijn er andere indicaties, bijvoorbeeld een verhoogd endocarditisrisico? Indien besloten wordt tot antibioticaprofylaxe, is vooralsnog het protocol van de Nederlandse Hartstichting het meest aangewezen. Bij te verwachten langdurige neutropenie wordt in veel behandelprotocollen antibiotische profylaxe in de vorm van selectieve darmdecontaminatie en schimmelprofylaxe geadviseerd. Een trombocytentransfusie moet worden overwogen indien extracties geı¨ndiceerd en niet uit te stellen zijn. In het algemeen wordt dit aanbevolen als het aantal trombocyten 50 6 109/l of minder bedraagt. Het is niet altijd haalbaar een patie¨nt volledig focusvrij aan de behandeling met intensieve chemotherapie te laten beginnen. Soms bieden de periodes tussen opeenvolgende chemotherapiekuren een goede mogelijkheid alsnog een tandheelkundige behandeling uit te voeren. In ieder geval is het essentieel dat de behandelend arts op de hoogte wordt gebracht van de bevindingen en de eventuele aanwezigheid van potentie¨le infectiehaarden.

Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patie¨nten

37.4.2

de fase tijdens de behandeling

In de fase van myelo- en immuunsuppressieve therapie en/of bestraling in het hoofd-halsgebied overweegt de behandelaar de mondhygie¨nische behandeling. Het intact houden van de mucosa als barrie`re tegen infectie staat centraal, evenals het beperken van de ‘total bacterial load’. Orale mucositis is niet geheel te voorkomen. Een goede mondhygie¨ne reduceert de frequentie en de ernst van de mucositis. Onder ideale omstandigheden zijn een tandarts en een mondhygie¨nist aanwezig. Het is belangrijk dat de mond regelmatig geı¨nspecteerd wordt en dat de bevindingen worden vastgelegd, bijvoorbeeld met de WHO-score (tabel 37.2), daarnaast zijn scores beschikbaar waarin kinderen of hun ouders gevraagd worden naar mondklachten (Tomlinson et al., 2011). Samen met de verpleging en de geı¨nstrueerde ouders wordt voor een optimale mondhygie¨ne zorg gedragen. Het is van belang een zachte kleine (elektrische) tandenborstel te gebruiken, die na gebruik zorgvuldig afgespoeld moet worden en aan de lucht moet drogen. Kinderen met kanker neigen vaak naar een cariogeen dieet. Het is verstandig te proberen het aantal zoetmomenten te beperken. In deze fase is het in een vroeg stadium diagnosticeren van orale infecties van groot belang. Alcoholvrije chloorhexidinemondspoelingen zijn geı¨ndiceerd als mechanische plaqueverwijdering niet goed mogelijk is. Daarnaast is het belangrijk trauma zo veel mogelijk te voorkomen. Hard en heet (zowel qua temperatuur als sterk gekruid) voedsel kan beter worden vermeden. Bij pijn ten gevolge van mucositis is lokale of systemische pijnbestrijding geı¨ndiceerd. Er zijn goede resultaten van low level laser therapie ter preventie en behandeling van orale mucositis (Cauwels en Martens, 2011). Ook is er mogelijk een rol voor cryotherapie, het koud houden van de slijmvliezen bij chemotherapie met een korte halfwaardetijd, ter preventie van mucositis. Studies bij kinderen zijn echter nog schaars. Momenteel wordt veelbelovend onderzoek uitgevoerd naar de toepassing van biologisch actieve middelen ter preventie van mucositis. Bij radiotherapie in verband met tumoren in het hoofd-halsgebied of bij TBI wordt direct gestart met dagelijkse fluorideapplicaties. Na bestraling van de kauwspieren kunnen ook fysiotherapeutische oefeningen geı¨ndiceerd zijn ter voorkoming van ernstige trismus. Zo mogelijk blijven invasieve tandheelkundige ingrepen in deze periode beperkt. Indien ze onontkoombaar zijn, worden de ingrepen uitgevoerd in overleg met de behandelend arts.

37.4.3

de fase na de behandeling

Na het einde van de behandeling en bereiken van de zogenoemde remissie wordt de patie¨nt gedurende vele jaren poliklinisch gecontroleerd op recidief en late ge-

123

Tabel 37.2 WHO-classificatie orale mucositis. WHO = 0

normale mondslijmvliezen

WHO = 1

roodheid en pijn

WHO = 2

ulceratie(s); kan vast voedsel tot zich nemen

WHO = 3

ulceratie(s); kan uitsluitend vloeibaar voedsel tot zich nemen

WHO = 4

ulceratie(s); eten en drinken onmogelijk

volgen van de behandeling. De huistandarts moet, zo nodig in samenwerking met een mondhygie¨nist, de ouders en de patie¨nt stimuleren tot het handhaven van een optimale mondgezondheid. De arts op de polikliniek dient het bezoek aan de tandarts te stimuleren. Als er alleen chemotherapie is toegediend, kan de tandheelkundige behandeling in principe zonder speciale voorzorgen worden uitgevoerd als de beenmergfunctie weer geheel op peil is. Na HSCT wordt vaak langdurig immuunsuppressie gegeven, waardoor weliswaar de bloedcelwaarden normaal zijn, maar de afweer tegen infecties nog niet. De ingrijpende behandelmethoden bij kinderkanker kunnen leiden tot lichamelijke en psychische schade. Diverse organen, zoals het hart, de longen en de nieren, kunnen blijvende schade oplopen en er kunnen stoornissen in de productie van een breed scala van hormonen optreden (Oeffinger et al, 2006; Geenen et al., 2007). Hoewel de prevalentie van osteoradionecrose bij kinderen zeer laag is, zijn er enkele casussen beschreven (Ashamalla et al., 1996). In verband met een verhoogd carie¨srisico moeten zeker in de eerste jaren na de oncologische behandeling frequente controles plaatsvinden. Dit is vooral het geval als de speekselproductie is verminderd (Dahllo¨f et al., 2011). In dat geval is het gebruik van frequente fluorideapplicaties geı¨ndiceerd. Ook de conditie van het parodontium moet nauwgezet worden gevolgd. Bij een verminderde speekselproductie kan stimulatie met bijvoorbeeld (suikervrije) kauwgum, een speekselsubstituut of een cholinerg middel, zoals pilocarpine, worden overwogen. De speekselproductie en xerostomie kunnen zich op termijn herstellen. Afhankelijk van de leeftijd waarop radiotherapie gegeven is, kunnen groeistoornissen van de schedel en de kaken optreden; behandeling met groeihormoon lijkt een gunstig effect te hebben op de ontwikkeling van de mandibula (Forsberg et al., 2002). Verder zijn onvolledig ontwikkelde radices of kleinere of zelfs ontbrekende blijvende elementen te verwachten, vooral wanneer de oncologische behandeling op zeer jonge leeftijd heeft plaatsgevonden (Van der Pas-van Voskuilen, 2010). Ook treden soms glazuurafwijkingen op. Bij de planning van orthodontische, parodontale of prothetische behandelingen moet hiermee rekening worden gehouden.

124

Kindertandheelkunde deel 2

instructies voor de mondhygie¨ne gegeven. De consolidatiekuur verliep zonder ernstige orale complicaties. De mondverzorging werd intensief begeleid door de mondhygie¨nist. Enige maanden later werd zij opnieuw naar de tandarts verwezen in verband met een geplande allogene HSCT. De dentitie en de slijmvliezen waren in goede conditie. Op dag elf van de HSCT kreeg het meisje hoge koorts. Uitgebreid lichamelijk onderzoek leverde geen duidelijke infectiehaard op. Er werd slechts een lichte roodheid van de orale slijmvliezen (mucositis graad I WHO) waargenomen. De mondhygie¨nist ontdekte bij orale inspectie echter een enigszins pijnlijke zwelling ter plaatse van de doorbrekende 47 (figuur 37.2). Bij subgingivaal microbiologisch onderzoek werd een alfahemolytische streptokok aangetroffen, die later ook in het bloed gekweekt kon worden. De behandeling bestond uit systemische toediening van gentamicine en cefuroxim en voorzichtige irrigatie van de infectieplaats met chloorhexidine. Deze casus illustreert dat de mond een primaire infectieplaats is, die tijdens alle fases van een oncologische behandeling aandacht behoeft.

37

37:2 j

Richtlijnen

Figuur 37.2 Infectie met een alfahemolytische streptokok ter

Vo´o´r aanvang van de oncologische behandeling: – Verricht tandheelkundig onderzoek. – Stel een behandelplan op in overleg met de behandelend arts (zijn voorzorgsmaatregelen noodzakelijk?). – Voorzie in eliminatie en reductie van potentie¨le infectiehaarden. – Verwijder loszittende melkelementen. – Verwijder vaste orthodontische apparatuur. – Geef instructies voor mondverzorging en voedingsadviezen. – Rapporteer aan de behandelend arts (zijn alle infectiehaarden verwijderd?).

plaatse van een doorbrekende 47. De bacterie werd ook in het bloed aangetroffen.

Ook de tandarts kan een rol vervullen bij de vroege diagnose van recidieven en een nieuwe primaire tumor.

37.5 Conclusie De ernst van orale complicaties ten gevolge van oncologische therapie kan worden beperkt met een preventief gerichte tandheelkundige zorg en goede mondverzorging vo´o´r, tijdens en na de behandeling. Toepassing van deze preventieve maatregelen vereist samenwerking tussen het medisch behandelteam, verpleegkundige staf en tandheelkundige hulpverleners.

37.6 Casuı¨stiek Een dertienjarig meisje werd gediagnosticeerd met AML. De remissie-inductiebehandeling, bestaande uit hoge doses cytostatica moest onmiddellijk worden gestart. Voorafgaand aan de consolidatiekuur werd zij alsnog gescreend op orale infectiehaarden. Er werden verschillende restauratieve en een endodontische behandeling uitgevoerd. In verband met gegeneraliseerde gingivitis werd ook professioneel gereinigd en werden

Tijdens de behandeling: – Benadruk het belang van mondverzorging. – Voorkom ieder trauma. – Beperk het aantal zoetmomenten. – Adviseer chloorhexidinemondspoelingen als tandenpoetsen niet mogelijk is. – Adviseer dagelijkse fluorideapplicaties na bestraling in het hoofd-halsgebied. – Adviseer mondopeningsoefeningen na bestraling van het kaakgewricht en de kauwspieren. – Let op eventuele gist-, virale of andere infecties en licht de behandelend arts hierover in. – Maak zo nodig tandheelkundige behandeling af (in overleg met de arts).

Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patie¨nten

Na afloop van de behandeling: – Benadruk het belang van handhaving van de mondgezondheid. – Streef naar frequente controles (3-6 maanden). – Wees erop bedacht dat patie¨nten de eerste een tot twee jaar na allogene HSCT vatbaar zijn voor infecties en GVHD kunnen ontwikkelen. – Bedenk dat bij een verminderde speekselklierfunctie fluorideapplicaties geı¨ndiceerd zijn. – Bedenk tevens dat bij droge mondklachten stimulatie van de speekselklieren, speekselsubstituten of cholinerge middelen geı¨ndiceerd kunnen zijn. – Oncologische behandeling kan blijvende schade in diverse organen (bijv. hart, nieren, voortplantingsorganen) tot gevolg hebben. – Wees alert op de orale manifestaties van recidieven en nieuwe primaire tumoren in de mond. – Ten slotte: ontwikkelingsstoornissen van de schedel, de kaken en gebitselementen hebben implicaties voor tandheelkundige behandelingen.

125 health outcomes in long-term survivors of childhood cancer. JAMA 2007;297:2705-15. Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, Kawashima T, Hudson MM, Meadows AT, et al. Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. New Engl J Med 2006;355:1572-82. Nicolatou-Galitis O, Papadaki T, Moschovi M, Kamma JJ, VlietConstantinidou C van, Tsoumakas C, Kattamis A, TzortzatouStathopoulou F. Gingival overgrowth as the initial paraneoplastic manifestation of Hodgkin’s lymphoma in a child. A case report. J periodontol 2001;72:107-12. Pajari U, Ollila P, Lanning M. Incidence of dental caries in children with acute lymphoblastic leukemia is related to the therapy used. J Dent Child 1995;62:349-52. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric oncology. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott/Williams & Wilkins, 2010. Pas-van Voskuilen IG van der, Veerkamp JS, Bresters D, Wijk AJ van, Gortzak RA, Raber-Durlacher JE. Tandontwikkelingsstoornissen na hematopoie¨tische stamceltransplantatie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2010;117:311-5. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Bresters D, Stern-Zivan L. Oral complications in children with cancer. Invited Review. Eur J of

Literatuur

Paediatric Dentistry Clinical Supplement 2005:6;3-12. Shalitin S, Gal M, Goshen Y, Cohen I, Yaniv I, Philip M. Endocrine

Ashamalla HL, Thom SR, Goldwein JW. Hyperbaric oxygen therapy for treatment of radiation-induced sequelae in children. Univ Pennsylvania Exp Cancer 1996;17:2407-12. Cauwels RG, Martens LC. Low level laser therapy in oral mucosi-

outcome in long-term survivors of childhood brain tumors. Hom Res Paediatr 2011 76:113-22. Sonis AL, Sonis ST. Gingival crevice lymphoblasts in children with acute lymphoblastic leukemia. J Periodontol 1981;52:276-9.

tis: a pilot study. Eur Arch Paediatric Dent 2011;12(2):118-23.

Tomlinson D, Ethier MC, Judd P, Doyle J, Gassas A, Naqvi A, Sung

Dahlllo¨f G, Wondimu B, Barr-Agholme M, Garming-Legert K,

L. Reliability and construct validity of the oral mucositis daily

Remberger M, Ringde´n O. Xerostomia in children and adolescents after stem cell transplantation conditioned with total body irradiation or busulfan. Oral Oncol 2011;47:915-9. Dahlllo¨f G, Bågesund M, Ringde´n O. Impact of conditioning regimens on salivary function, caries-associated microorganisms and dental caries in children after bone marrow transplantation. A 4-year longitudinal study. Bone Marrow Transplant 1997; 20(6):479-83. Forsberg CM, Krekmanova L, Dahllo¨f G. The effect of growth hormone therapy on mandibular and cranial base development

questionnaire in children with cancer. Eur J Cancer 2011;47(3): 383-8. Vesterbacka M, Ringde´n O, Remberger M, Huggare J, Dahllo¨f G. Disturbances in dental development and craniofacial growth in children treated with hematopoietic stem cell transplantation Orthod Craniofac Res 2012;15(1):21-9. Wexler LH, Kacker A, Piro JD, Hackert J, Close LG. Combined modality treatment of Ewing’s sarcoma of the maxilla. Head and Neck 2003;25:160-72. Wogelius P, Dahllo¨f G, Gorst-Rastmussen, Sørensen HT, Rosthøj

in children treated with total body irradiation. Eur J Orthod

S, Poulsen S. A population-based observational study of dental

2002;24:285-92.

caries among survivors of childhood cancer. Pediatric Blood

Geenen MM, Cardous-Ubbink MC, Kremer LC, Bos C van den, Pal HJ van der, Heinen RC, et al. Medical assessment of adverse

Cancer 2008;50(6):1221-6.

Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen

38

J.A. Baart, J.F.L. Bosgra, M. Gilijamse

Inleiding Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen zijn betrekkelijk zeldzaam, gelukkig maar. Voor zo’n ingreep moet het kind naar het ziekenhuis, krijgt het (voor het eerst) lokale anesthesie, ontstaat er een wond die (na)bloedt en is er pijn en ongemak na de ingreep. Dat zijn allemaal omstandigheden die het vertrouwen van het kind in het tandheelkundige onderzoek en de behandeling niet zullen bevorderen. In het algemeen zal de tandheelkundige zorg voor peuters en kleuters in een prettige sfeer kunnen plaatsvinden en pijnloos verlopen. Is kaakchirurgische hulp nodig, dan is dat niet altijd mogelijk. In dit hoofdstuk over kaakchirurgische ingrepen bij kinderen worden achtereenvolgens ontstekingen, cysten, ontwikkelingsstoornissen en autotransplantatie van gebitselementen besproken.

38.1 Ontstekingen De kaakchirurg ziet regelmatig jonge kinderen met ontstekingen in en rond de mond. De ontstekingen zijn vrijwel altijd dentogeen, en vooral periapicaal gelokaliseerd. Aan de ontsteking gaan pulpitis en pulpanecrose vooraf. Nadat zich een wortelpuntontsteking heeft gevormd, die meestal chronisch en betrekkelijk asymptomatisch van aard is, kan er een opvlamming ontstaan met een kenmerkend beeld: pijn, roodheid, dikke wang en soms algehele malaise met koorts. In zo’n geval moet het melkelement worden behandeld. Het abces dat ongeveer vijf dagen na het begin van de zwelling ontstaat, moet worden gedraineerd. Extractie van de melkkies met lokale anesthesie op afstand (geleiding) leidt meestal tot drainage van het abces via de alveole. De pijn is dan direct verdwenen.

38.1.1

extractie van melkelementen

In het algemeen moet men met het extraheren van melkelementen terughoudend zijn. Ze zijn immers de plaatsbewaarders voor hun blijvende opvolgers. Zo kan vooral vroegtijdig verlies van de tweede melkmolaar

verschuivingen, rotaties en doorbraakstoornissen in het blijvende gebit tot gevolg hebben. Daar staat echter tegenover dat men een melkelement met een niet-vitale pulpa niet onder alle omstandigheden moet proberen te behouden. Als het element aanleiding geeft tot ontstekingen omdat het niet meer gerestaureerd kan worden, is het beter het element te extraheren. De extractie van een tand of kies kan psychologisch een ingrijpende gebeurtenis zijn. Omdat de tandarts bij deze en bij volgende behandelingen afhankelijk is van de medewerking van het kind, moet de benadering bij een extractie zo veel mogelijk worden aangepast aan de toestand van het kind (en van zijn ouders). Meestal is het gunstig dat een van de ouders bij de behandeling aanwezig is. Een kort, eerlijk, inleidend gesprek en uitleg over wat er gaat gebeuren, zijn meestal voldoende. Daarbij is het beter het verlies van de tand of kies te betreuren, dan te spreken over de boosdoener of de lelijke kies die wel even opgeruimd zal worden. Een rustig optreden en een goede lokale anesthesie zijn van groot belang. Oppervlakteanesthesie als ‘voorverdoving’ – in de vorm van een drie minuten durende applicatie van lidocaı¨ne gel, bijvoorbeeld Xogel enfant of adult van Septodont (top van een wattenrol) – op de plaats van de injectie en het gebruik van een dunne naald zorgen ervoor dat de prik niet pijnlijk is. Mandibulaire anesthesie is meestal niet nodig, maar kan zonder bezwaar worden toegepast. Een enkele maal is sederen wenselijk.

Techniek De extractietechniek van melkelementen verschilt in principe weinig van die van de blijvende opvolgers. De bovenincisieven en -cuspidaten kunnen worden geroteerd, evenals de ondercuspidaat. Het onderfront en de melkmolaren worden naar vestibulair geluxeerd. Alle´e´n de tweede melkmolaren in de onderkaak worden bij voorkeur naar linguaal geluxeerd. De extractiewond van het melkelement heeft doorgaans geen bijzondere verzorging nodig. Het dichtknijpen van de wond met duim en wijsvinger is meestal voldoende. Hechten kan beter worden nagelaten; de behandelingsduur wordt er onnodig door verlengd. Het dichtbijten op een gaasje is meestal niet zinvol, omdat het kind de kiezen niet op elkaar zal houden.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_10, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

128

Complicaties

38

De extractie van melkmolaren kan door een sterke spreidstand van de wortels en bij nog geringe wortelresorptie wel eens minder eenvoudig zijn dan men verwacht. Soms is het moeilijk te zien of de wortel van het gee¨xtraheerde element is geresorbeerd dan wel gefractureerd. Grote wortelresten moet men verwijderen; kleine resten kunnen beter ongemoeid blijven. Bij de verwijdering van een wortelrest kan een excavator soms goede diensten bewijzen. In geen geval moet met hevels worden gewerkt, omdat daardoor een kiembeschadiging kan ontstaan. Soms wordt de kiem van een blijvende opvolger geluxeerd; men laat die ongemoeid.

Nazorg De ouders moeten ervoor gewaarschuwd worden dat het kind niet op tong, wangen of lippen gaat bijten. Door het vreemde gevoel van de verdoofde tong, wang en lippen hebben sommige kinderen die neiging, hetgeen kan leiden tot lelijke slijmvlieswonden (figuur 38.1). Indien pijnstilling gewenst is, wordt geadviseerd bij thuiskomst en dezelfde avond voor het slapen een 240 mg paracetamol zetpil te geven.

38:1 j

Kindertandheelkunde deel 2

38.1.2

abces

Meestal betreft het een submuceus abces, vestibulair van het betrokken melkelement (figuur 38.2a/b); een enkele maal gaat het om een subcutaan of logeabces. De beide laatsten worden hier niet besproken, omdat ze door de kaakchirurg onder klinische omstandigheden moeten worden behandeld. In tegenstelling tot de algemene regel (incisie en drainage), kan bij kinderen in het algemeen de oorzaak direct worden behandeld. Als bij een vestibulair submuceus abces de verantwoordelijke melkkies met een niet-vitale pulpa wordt getrokken, draineert het abces bij kinderen meestal via de alveole. Is dat niet het geval, dan kan met behulp van een kleine excavator de vestibulaire alveolewand eenvoudig van binnenuit worden geperforeerd, waarna het abces zich alsnog via de alveole zal ontlasten. Incisie en drainage met het inhechten van een drain zijn bij kinderen niet gewenst.

38.2 Cysten Dentogene cysten komen bij kinderen weinig voor. Bij pasgeborenen wordt regelmatig een tandlijstcyste gezien (figuur 38.3). Bij peuters en kleuters komt bij uitzondering een eruptiecyste voor. Deze cyste ontstaat e´e´n of enkele weken voor de doorbraak van een melkelement en vaker nog bij blijvende elementen. Het betreft een blauwe, circumscripte zwelling van ongeveer 5 mm op de processus alveolaris, juist op de plaats waar een gebitselement wordt verwacht. In feite is er sprake van een vochtophoping tussen de kroon van een gebitselement en de tandkroonfollikel. Het klinische beeld is meestal zo kenmerkend dat er weinig twijfel bestaat over de diagnose ‘eruptiecyste’ (figuur 38.4a). Hoewel ouders vaak aangeven dat kinderen last hebben van een dergelijke eruptiecyste, wordt hieraan sterk getwijfeld. Waarschijnlijk berust de klacht van kind en ouders op

Figuur 38.1 Bijttrauma van de onderlip rechts bij een jongen van 8 jaar, twee dagen na lokaal anesthesie.

38:2a j

38:2b j

Figuur 38.2a Submuceuze abcesjes ter hoogte van de avitale 84

Figuur 38.2b Uitsnede uit het orthopantomogram van het-

en 85, bij een meisje van 5 jaar.

zelfde patie¨ntje.

Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen

129

38:4a j

38:3 j

Figuur 38.4a Eruptiecyste ter plaatse van de nog niet doorgebroken 54.

Figuur 38.3 Tandlijstcyste bij een pasgeborene.

38:4b j

38:5a j

Figuur 38.4b De 54 is twee maanden later doorgebroken.

Figuur 38.5a Vijftienjarige jongeman, met een buccale zwelling regio 47 en een diepe bloedende pocket.

38:5b j

Figuur 38.5b Deel van het orthopantomogram, met een scherp omschreven lucentie bij de 47.

de aanwezigheid van een tandvleeszwelling, die vooral bij de ouders ongerustheid veroorzaakt. Een geruststellend woord en uitleg van het fenomeen zijn voldoende. De cyste zal verdwijnen na de doorbraak van het gebitselement (figuur 38.4b).

Bij kinderen wordt een enkele maal een ontstekingsachtig beeld gezien buccaal van een juist doorgebroken eerste molaar in de onderkaak (soms bij de tweede molaar, heel soms dubbelzijdig). Er wordt buccaal van de 36 of 46 een diepe pocket gesondeerd. Elders in de mond worden geen pockets aangetroffen. Het klinische en het ro¨ntgenbeeld (afb. 38.5a en b) passen bij een zogeheten (mandibular) infected buccal cyst, een vorm van een paradentaire cyste. Een dergelijke cyste ontstaat waarschijnlijk uit een deel van de tandfollikel, dat tussen de tandkroon en het alveolaire bot subgingivaal achterblijft. Behandeling bestaat uit extractie van de molaar inclusief cyste, marsupialisatie of enucleatie van alleen de cyste. Soms is er sprake van een doorbraakstoornis in de blijvende dentitie. Terwijl de antagonist en ook de antimeer zijn doorgebroken, ontbreekt bijvoorbeeld een blijvende molaar bij inspectie van de mondholte. Op de ro¨ntgenfoto blijkt dat er geen sprake is van agenesie van het betreffende gebitselement, maar dat de kiem is verdrongen door de ontwikkeling van een (folliculaire) cyste (figuur 38.6). Na enucleatie van de cyste blijkt bij microscopisch onderzoek dat er soms sprake is van een keratocyste, tegenwoordig aangeduid als keratocysteuze

130

Kindertandheelkunde deel 2

38 38:6 j

38:7 j

Figuur 38.6 Deel van een orthopantomogram met een door-

Figuur 38.7 Roze zwelling op de onderlip links, passend bij de

braakstoornis 47 ten gevolge van een cysteuze aandoening.

klinische diagnose mucoke`le.

dentogene tumor (KDT). Het betreft een ontwikkelingscyste en er zijn geen kenmerkende klinische of ro¨ntgenologische bevindingen. De diagnose KDT kan alleen worden gesteld op grond van histopathologisch onderzoek. Deze afwijking is berucht vanwege de grote recidiefkans. Bovendien blijkt deze aandoening, vooral bij kinderen, vaak onderdeel te zijn van het erfelijke basaalcel naevussyndroom. Van de niet-dentogene cysten zijn met name de mucoke`le en de ranula van belang (figuur 38.7). Het betreft het zogenoemde muceuze retentiefenomeen, uitgaande van een accessoir speekselkliertje of de glandula sublingualis, waarbij een cysteachtige zwelling ontstaat, die berust op retentie van speeksel in de weke delen van de lip of de mondbodem. Van een mucoke`le wordt gesproken bij een zwelling op de eerstgenoemde locatie, van een ranula bij een zwelling op de mondbodem. In het slijmvlies van wang, mondhoek, tong, trigonum retromolare en palatum komen deze ‘cysten’ zelden voor. In de literatuur zijn verschillende behandelingswijzen beschreven, varie¨rend van punctie en incisie tot cryotherapie of excisie. Excisie, inclusief het bijbehorende accessoire speekselkliertje, verdient de voorkeur.

weken komt de oorspronkelijke symmetrie terug en is het litteken amper zichtbaar.

Techniek Na het geven van lokale anesthesie ter hoogte van het foramen mentale aan de zijde van de onderlipzwelling, aangevuld met een beetje lokale anesthesie contralateraal van het lipbandje in de onderkaak, wordt de zwelling ellipsvormig omsneden. Door extraorale, digitale druk wordt de ‘cyste’ omhoog gebracht, waarna de mucoke`le voorzichtig wordt uitgeprepareerd en losgemaakt van de vezels van de m. orbicularis oris. Het slijmvlies wordt vervolgens met enkele oplosbare hechtingen gesloten.

Nazorg De eerste dagen na de behandeling is de onderlip gezwollen en oogt asymmetrisch. Na verloop van enkele

38.3 Ontwikkelingsstoornissen 38.3.1

tongbandje

Bij pasgeborenen is het tongbandje kort; het zit doorgaans hoog op de processus alveolaris vast. Door uitgroei van de processus alveolaris en doorbraak van de melkelementen verandert de plaats van aanhechting slechts in relatieve zin. Bij een normale functie van de tong wordt het tongbandje in de loop van enkele jaren langer. Wanneer er eet- of spraakproblemen zijn op de leeftijd van enkele maanden tot 2 a` 3 jaar, wordt dit veelal geweten aan het korte tongbandje. Dat is echter onjuist. Eetproblemen ontstaan bij jonge kinderen om uiteenlopende redenen en verdwijnen meestal spontaan, zonder dat de beweeglijkheid van de tong in het geding is. Spraakstoornissen door een te kort tongbandje zijn onwaarschijnlijk, omdat de articulatie van de tongpunt tegen het palatum en de centrale bovenincisieven alleen van belang is bij de uitspraak van de letters d, l, n, s en t. Als de tongpunt een dergelijke positie niet kan innemen door een zeer kort tongriempje, is dat alleen duidelijk hoorbaar bij de uitspraak van de letter s. Men spreekt dan meestal van een sigmatisme, een spraakstoornis die ook voorkomt bij een open beet en tijdens de wisseling van het bovenfront. Belangrijker dan de vermeende spraakstoornis door een (te) kort tongbandje is de onmogelijkheid om de tong uit te steken bij kussen en vrijen. Pubers kunnen hierdoor bijzonder worden gehinderd. Zij zullen in het algemeen andere motieven noemen voor hun ongemak dan het hiervoor genoemde. Het is belangrijk die te (her)kennen en het is verstandig de patie¨nt hiervoor te verwijzen.

Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen

131

j a

j

j b

j

j

j

c

e

f

g

Figuur 38.8a-g Dertienjarig meisje met ankyloglossie. Met behulp van een mesje wordt het tongriempje losgesneden van de

j

ventrale zijde van de tong. De incisie wordt gesloten met enkele

Techniek

op de mondbodem met enkele oplosbare hechtingen gesloten (figuur 38.8a-g). Het uiteindelijke resultaat hangt in belangrijke mate af van de nazorg.

d

Inknippen van het tongbandje om de ankyloglossie op te heffen, is niet zinvol. Het litteken dat na genezing van het knipje ontstaat, zal door contractie doorgaans aanleiding geven tot een nog korter tongriempje dan vo´o´r het inknippen. Beter is het de tongriem te laseren of zo te incideren dat verder uitsteken van de tong mogelijk wordt. Daartoe wordt, na lokale anesthesie in de tongpunt en juist beiderzijds naast het tongbandje, een klem of een teugel door de tongpunt gebracht, zodat die kan worden gemanipuleerd en naar boven kan worden bewogen. Met behulp van een mesje wordt nu de tongriem losgesneden van de tongpunt tot aan de mondbodem, waarbij men moet opletten de uitvoergang van de glandula submandibularis niet te beschadigen. Vervolgens wordt de wond langs de onderzijde van de tong en

hechtingen, waarna de tong meer bewegingsvrijheid heeft.

Nazorg Hoewel de tong met een kort tongriempje nooit kon worden uitgestoken, is het niet vanzelfsprekend dat na verlenging van het frenulum linguae dit wel mogelijk is. Deze beweging moet bewust worden geoefend. Na de behandeling moet de patie¨nt worden geleerd met de tongpunt de onderlip, de bovenlip en het palatum molle aan te raken. Wanneer eerdergenoemde motieven van de patie¨nt om de ankyloglossie op te heffen een rol spelen, vallen de oefeningen de puber niet zwaar.

132

38.3.2

38

Kindertandheelkunde deel 2

bovenlipbandje

Vanaf de geboorte is sprake van een uitgesproken kort en breed aangehecht lipbandje in de bovenkaakwal. Bij de doorbraak van de melktanden neemt de omvang van het lipbandje af en verplaatst het zich (relatief) naar craniaal. Tijdens de wisseling neemt het lipbandje weer een duidelijke plaats in tussen de bovenincisieven. In de leeftijdsfase tussen doorbraak van de centrale bovenincisieven en doorbraak van de bovencuspidaten, een periode van vier a` vijf jaar, is het bovenlipbandje weer duidelijk aanwezig en hecht het aan op de top van de processus alveolaris tussen de bovensnijtanden. Met andere woorden, tijdens de ‘ugly duckling’ fase is een breed en hoog aangehecht bovenlipbandje normaal. Wanneer de bovencuspidaten doorbreken, verdwijnt het centrale diasteem en verplaatst het lipbandje zich. Persisteert het centrale diasteem, om wat voor reden dan ook, dan blijft het ‘hypertrofische’ frenulum labii superioris bestaan. Meestal is er dan sprake van ‘tooth size discrepancy’ of van een mesiodens. Beide worden niet opgelost door behandeling van het vermeende grote lipbandje. Is er echter sprake van een breed en hoog aangehecht lipbandje na sluiting van een centraal diasteem, dan verdient het aanbeveling het lipbandje te verplaatsen en te verlengen.

Techniek Inknippen van het te korte lipbandje moet worden ontraden, omdat dit leidt tot genezing per secundam met vorming van littekenweefsel, waardoor het bandje nog korter wordt. Verwijdering van het te korte lipbandje ligt niet voor de hand. Een dun, vliezig bovenlipbandje kan worden weggelaserd. Is het lipbandje werkelijk hypertrofisch dan kan de aanhechtingsplaats naar craniaal worden verlegd en de lengte van het lipbandje toenemen. Dat gaat het eenvoudigst met een gemodificeerde VY-plastiek (figuur 38.9a-e). Na het geven van lokale anesthesie aan weerszijden van het frenulum, wordt langs het lipbandje een V-vormige incisie gemaakt. Door voorzichtig losprepareren van de wondranden kan nu de punt van het lipbandje naar boven worden verplaatst, waarmee eerst een Y-vormige figuur wordt bereikt en ten slotte een ruitfiguur. De wond kan vrijwel primair worden gesloten met behulp van enkele oplosbare hechtingen.

wordt de postoperatieve zwelling beperkt en daarmee het ongemak en de pijn. De hechtingen verdwijnen na e´e´n a` twee weken.

38.3.3

behandeling van therapieresistente kwijlklachten

Baby’s, kleuters en peuters kwijlen frequent. Het past bij hun leeftijd en vo´o´r de leeftijd van 6 jaar verdwijnt het speekselverlies tijdens het spreken en het ingespannen uitvoeren van ‘werkjes’ meestal spontaan. Bij (meervoudig) gehandicapte kinderen is dat doorgaans niet het geval. Door een inadequate lipsluiting, slappe motoriek en slikproblemen blijven ze ook na de leeftijd van 6 jaar vaak kwijlen. Opvallend is dat dit niet gebeurt tijdens de maaltijden, waarbij vooral de glandula parotidea actief is, maar juist tussen de maaltijden, wanneer met name de glandula sublingualis en de glandula submandibularis actief zijn. Begeleiders en ouders van deze kinderen proberen het kwijlen te verminderen door het kind erop te attenderen, door logopedische oefeningen en door fysiotherapie. Wanneer deze oefeningen na geruime tijd onvoldoende helpen en het kwijlen voor het kind een probleem is geworden, wordt verdere hulp gezocht. Medicamenteuze behandeling is mogelijk met atropineachtige preparaten. Deze helpen echter niet altijd, hebben onaangename bijwerkingen en moeten gedurende een groot aantal jaren worden toegediend. Operatieve behandeling is ook mogelijk, waarbij het de bedoeling is de hoeveelheid speeksel in de mond in rust, dus buiten de maaltijden, te reduceren.

Techniek Onder narcose wordt de afvoergang van de glandula submandibularis (ductus Whartoni) beiderzijds verplaatst van het gebied juist achter de onderincisieven naar de linker en rechter farynxboog, naast de tong (figuur 38.10a en b). Om deze behandeling met succes te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk de glandula sublingualis beiderzijds te verwijderen, omdat anders de kans groot is dat postoperatief een ranula ontstaat. De opnameduur is twee dagen. Ouders en begeleiders geven aan dat het kwijlen gemiddeld met 70% is gereduceerd. Het kwijlen neemt na een dergelijke ingreep nooit toe; er is altijd sprake van een reductie van het kwijlen.

Nazorg

Nazorg

Omdat het slijmvlies ter plaatse van de aangehechte gingiva niet geheel kan worden gesloten, kan de wond enige tijd iets nabloeden. Het aanbrengen van een opgerold verbandgaasje onder de bovenlip kan het ongemak van een geringe nabloeding beperken. Een washandje met daarin een plastic zakje met enkele ijsblokjes wordt, met tussenpozen, gedurende vijftien minuten op de buitenzijde van de bovenlip gehouden. Hierdoor

Tanden en kiezen die constant baden in het speeksel, zijn niet erg gevoelig voor carie¨s. Tandsteenvorming treedt echter wel op. Na de ingreep kunnen de gebitselementen in de onderkaak, vooral de elementen in het onderfront, gevoeliger worden voor ontkalkingen en carie¨s. Het is daarom van belang dat het kind hierop wordt gecontroleerd.

Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen

133

j a

j

j

j

j

38:9f j

Figuur 38.9a-e Patie¨nt met een uitgesproken te kort lipbandje.

Figuur 38.9f Het klinisch resultaat vier maanden later.

b

c

d

e

Door middel van een VY-plastiek wordt het lipbandje verlengd en vrijwel primair gesloten.

38.3.4

mesiodens

Een mesiodens is een boventallig gebitselement in de bovenkaak, meestal gelokaliseerd palatinaal of eventueel tussen de beide centrale bovenincisieven. De incidentie bedraagt ongeveer 0,5-3,0%. Andere boventallige gebitselementen komen in afnemende frequentie voor als vierde molaar, extra premolaar (vooral in de onderkaak) en extra laterale bovenincisief. Meestal worden mesiodentes min of meer bij toeval ontdekt bij het maken van een orthopantomogram. Bij aanwezigheid van een centraal diasteem, een breed en interdentaal aangehecht lipbandje en bij een vreemde rotatie of protrusie kan er verdenking zijn op de aanwezigheid van een mesiodens.

Mesiodentes worden alleen op indicatie verwijderd. Een centraal diasteem in combinatie met een mesiodens, een afwijkende stand van een centrale incisief, de ontwikkeling van een folliculaire cyste en orthodontische verplaatsing van het bovenfront zijn redenen om een mesiodens te (laten) verwijderen.

Techniek Voordat tot operatieve verwijdering van een mesiodens wordt overgegaan, moet vaststaan waar deze tand zich exact bevindt. De meeste mesiodentes zijn palatinaal gelokaliseerd. Op een tandfoto of occlusale ro¨ntgenfoto is de mesiodens zichtbaar tussen de beide centrale incisieven. Om de precieze plaats van de boventallige tand te kunnen

134

Kindertandheelkunde deel 2

38

38:10a j

38:10b j

Figuur 38.10a Normale positie van de afvoergang van de glan-

Figuur 38.10b Situatie na extirpatie van de glandula sublin-

dula submandibularis en de positie van de glandula sublingualis

gualis en transpositie van de ductus submandibularis (waarbij het

(waarbij het ‘rustspeeksel’ gemakkelijk tot kwijlen kan leiden).

‘rustspeeksel’ nu direct in de keelholte belandt).

bepalen, is een andere ro¨ntgenfoto noodzakelijk. Een tweede tandfoto uit een iets andere richting is mogelijk zinvol voor de plaatsbepaling van de mesiodens. De interpretatie van de beide foto’s, met daaraan verbonden de conclusie dat de mesiodens palatinaal dan wel vestibulair gelokaliseerd is, levert in de praktijk problemen op. In voorkomende gevallen kan daarom beter een tweede ro¨ntgenfoto in laterale richting met behulp van een occlusale ro¨ntgenfoto of tandfoto worden vervaardigd. Is op deze laterale ro¨ntgenfoto de mesiodens niet aan de vestibulaire zijde van de bovenincisieven zichtbaar, dan ligt de tand palatinaal (figuur 38.11a/b). Na lokale anesthesie, dat wil zeggen: e´e´n prikje ter hoogte van het lipbandje en e´e´n ter hoogte van de canalis incisivum, wordt een marginale incisie aan de palatinale zijde van het bovenfront gemaakt. De vaatzenuwstreng uit de canalis incisivum wordt gespaard en achter het bovenfront wordt wat bot weggenomen. Vervolgens wordt de kroon van de mesiodens vrijgelegd en kan de boventallige tand worden verwijderd (figuur 38.12a-f). De incisie kan worden gesloten met een interproximale hechting in de mediaanlijn. Een vestibulair gelegen mesiodens kan in het algemeen gemakkelijker operatief worden verwijderd dan

een palatinaal gelegen mesiodens. Na een vestibulaire incisie op halve hoogte van de kaakwal wordt de kroon van de mesiodens vrijgelegd, waarna het element eenvoudig kan worden verwijderd.

Nazorg De pijn na uitwerking van de verdoving is gering. Wel is het verstandig de palatinale zijde de eerste uren na de behandeling te koelen. Het eten van e´e´n of twee waterijsjes kan hierbij nuttig en praktisch zijn. De hechting verdwijnt na e´e´n a` twee weken.

38.3.5

de geı¨mpacteerde bovencuspidaat

De blijvende bovencuspidaat breekt gewoonlijk tussen het elfde en het twaalfde levensjaar door. Bij ongeveer 1-3% van de kinderen in deze leeftijdscategorie is dat niet het geval en blijft de hoektand geı¨mpacteerd in de kaak liggen. De belangrijkste reden hiervoor is een sterk afwijkende ligging, bijvoorbeeld min of meer horizontaal. Ook een trauma, een overtallig gebitselement, een folliculaire cyste of ruimtegebrek in de kaak kan leiden tot impactie van de bovencuspidaat. De gevolgen van het niet doorbreken van een boven-

Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen

135

38:11b j 38:11a j

Figuur 38.11a/b ‘Occlusale’ ro¨ntgenfoto tegen de wang gedrukt om de ligging van een mesiodens te bepalen (a). De mesiodens blijkt vestibulair te liggen met een eruptierichting naar craniaal (b).

38:12a j

38:12b j

38:12c j

38:12d j

38:12e j

38:12f j

Figuur 38.12a-f Patie¨nt met een dwarsgelegen mediodens die juist palatinaal van de 11 is gelegen (a en b). Onder lokale verdoving wordt de mesiodens palatinaal vrijgelegd en voorzichtig verwijderd (c t/m e). De wond wordt gesloten met ´e´en oplosbare hechting (f).

136

38

hoektand zijn divers en varie¨ren van ‘spacing’ in het bovenfront tot wortelresorptie van laterale incisieven, ontwikkeling van een folliculaire cyste rond de kroon van de geı¨mpacteerde bovenhoektand en onverklaarbare neuralgiforme klachten. Wanneer op ongeveer dertienjarige leeftijd de blijvende bovenhoektand nog niet in de mond zichtbaar is, moet worden besloten tot een ro¨ntgenfoto om te beoordelen wat de reden kan zijn. Agenesie van de bovenhoektand komt vrijwel niet voor. Meestal is er een afwijkende ligging en volgt een consult bij de orthodontist. In overleg met patie¨nt en ouders besluit de orthodontist tot afwachten of tot orthodontisch-chirurgische behandeling en verwijst hiervoor naar de kaakchirurg. De kaakchirurg kent twee technieken. Op verzoek van de orthodontist wordt de hoektand vrijgelegd en zichtbaar gemaakt (vrijleggen) of wordt besloten de hoektand te ligeren door het aanbrengen van een plak-‘bracket’ met een gouden kettinkje op het vestibulaire of palatinale vlak. Met behulp van orthodontische extrusie is de hoektand na gemiddeld negen maanden zichtbaar in de mond.

Techniek Vrijleggen. Nadat de positie van de hoektand zo nauwkeurig mogelijk is bepaald met behulp van een ro¨ntgenfoto en een visueel en palpatieonderzoek, wordt lokale anesthesie gegeven ter hoogte van de kroon van de cuspidaat. Vervolgens wordt met een mesje een stukje gingiva (palatinaal of vestibulair) gee¨xcideerd totdat de tandkroon zichtbaar is. Zo nodig wordt ook overliggend bot verwijderd. Het wondje wordt afgedekt met een wondverband, bijvoorbeeld Peripac1, en de patie¨nt wordt gevraagd na ongeveer een week ter controle te komen. Een variant van deze techniek is de reefplastiek bij de buccaal gelegen, geı¨mpacteerde bovenhoektand. Hierbij wordt de buccaal aangehechte gingiva na vrijleggen gehecht op het cervicale niveau van de hoektand. Ligeren. Afhankelijk van een palatinale of vestibulaire toegangsweg tot de geı¨mpacteerde cuspidaat wordt palatinaal dan wel vestibulair lokale anesthesie gegeven. Vervolgens wordt een meestal gemodificeerde marginale gingiva-incisie uitgevoerd, waarna het bot over de tandkroon wordt vrijgelegd. Met behulp van een boor wordt voorzichtig de tandfollikel zichtbaar gemaakt en gee¨xcideerd. Daarna wordt het glazuur gee¨tst en wordt met glasionomeercement een ‘bracket’ met kettinkje (‘gold chain’) aangebracht (figuur 38.13). Dan volgt het sluiten van de wond met enkele hechtingen en het uitleiden van het kettinkje. De patie¨nt wordt geadviseerd na e´e´n a` twee weken de orthodontist te bezoeken voor de vervolgbehandeling.

Nazorg Ongeveer e´e´n week na het uitsluitend vrijleggen van de punt van een geı¨mpacteerde cuspidaat wordt de patie¨nt

Kindertandheelkunde deel 2

door de kaakchirurg teruggezien. In deze periode vindt epithelialisatie van de wondranden plaats. De kaakchirurg of mondhygie¨nist verwijdert het wondverband en leert de patie¨nt en/of de ouder het wondje met behulp van een spuitje of een kleine borstel schoon te houden, zodat de slijmvliesperforatie open en schoon blijft. Na verloop van enige maanden zal de hoektand vanzelf doorbreken en kan de orthodontist zo nodig actief gaan behandelen. Ongeveer e´e´n a` twee weken na het aanbrengen van een ‘bracket’ en kettinkje op de geı¨mpacteerde cuspidaat kan de orthodontist actief gaan extruderen.

38.3.6

extractie van de p1 of p2?

In het kader van een orthodontische behandeling komt het regelmatig voor dat ruimtegebrek in de kaak een indicatie vormt voor extractie van een premolaar. Er moet dan een weloverwogen keuze worden gemaakt tussen extractie van de P1 of de P2. Om diverse redenen heeft de orthodontist meestal voorkeur voor de P1. Er kan zich een situatie voordoen waarbij is gekozen voor extractie van de P1, terwijl de P2 nog niet is doorgebroken. Dat hoeft geen probleem te zijn, maar dan moet men er wel zeker van zijn dat de P2 ongestoord kan doorbreken. Het is immers mogelijk dat dit element niet doorbreekt en dan had, in plaats van de P1, beter de P2 verwijderd kunnen worden. Bovendien wordt het tempo waarin de orthodontische behandeling verloopt dan zeer ongunstig beı¨nvloed. Wachtte de orthodontist eerst op spontane doorbraak van de P2, nu moet deze chirurgisch worden vrijgelegd en orthodontisch worden gee¨xtrudeerd. Om een beeld te krijgen van de voortgang van de eruptie kan gekeken worden naar de discrepantie tussen kalenderleeftijd en de biologische leeftijd van de patie¨nt, in combinatie met de ligging en de normale doorbraaktijden. Ook kan worden gekeken naar de mate van doorbraak van het contralaterale element. Een orthopantomogram komt hierbij goed van pas. De mate van wortelvoltooiing en de ligging van de P2 zijn daarop vaak goed te beoordelen. Bij twijfel moet omwille van de orthodontische voortgang van de behandeling en de zekere eruptie van de P1 worden gekozen voor chirurgische verwijdering van de nog geı¨mpacteerde P2 (figuur 38.14).

38.3.7

impactie en retentie van de m1 of m2

Doorbraakstoornissen zijn onder te verdelen in impacties en primaire of secundaire retenties. Als de doorbraak van een element wordt belemmerd door een klinische of ro¨ntgenologische barrie`re, spreekt men van een impactie. Is deze barrie`re er niet, dan spreekt men van een primaire dan wel secundaire retentie. Bij primaire retentie is de doorbraak gestopt voordat het mondslijmvlies gepenetreerd is, bij secundaire retentie erna. Hoewel de precieze oorzaak van doorbraak-

Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen

137

38:13a j

38:13b j

38:13c j

38:13d j

38:13e j

38:13f j

38:13g j

38:13h j

138

Kindertandheelkunde deel 2

38 38:13i j

38:14 j

Figuur 38.13a-i Een twaalfjarig meisje met geı¨mpacteerde 13

Figuur 38.14 Patie¨nt die in aanmerking komt voor een ortho-

en 23 (en 25 en 45). Deze cuspidaten liggen niet vestibulair, maar

dontische behandeling na extractie van 4 6 P1. Gezien de ligging

diep palatinaal (a, b en c). Onder lokale verdoving wordt een

van de 45 wordt het plan gewijzigd in extractie van de 14, 24, 35

marginale incisie gemaakt van de 14 naar de 24. Het mucoperiost

en operatieve verwijdering van de 45.

wordt afgeschoven en het bot over de 13 wordt met ruime waterkoeling verwijderd. Met een mesje wordt de follikel weggenomen (d en e). Een etsgel wordt gedurende 40 seconden aangebracht (f). Met behulp van een glasionomeercement wordt de ‘gold chain’ op het glazuur bevestigd zo dicht mogelijk tegen de kroonpunt (g). De 23 wordt op dezelfde manier behandeld en de wond wordt met drie oplosbare hechtingen gesloten (h en i). Ongeveer 1 ` a 2 weken later wordt de vaste beugel geplaatst en worden de kettinkjes aangebracht.

stoornissen onbekend is, zijn er wel lokale en systemische factoren aan te wijzen die hierbij (vermoedelijk) een rol spelen. Tot de lokale factoren behoren de overtallige elementen, het prematuur extraheren van ‘melkvoorgangers’, odontomen en dentogene of niet-dentogene tumoren, ruimtegebrek, traumata van de ‘melkvoorgangers’ en ruimteverlies ten gevolge van approximale carie¨s. Voorbeelden van systemische factoren zijn foudroyant verlopen kinderziekten, cleidocraniale dysostose, het down-syndroom, schisis, hyperthyreoı¨die en erfelijke factoren. Hoewel doorbraakstoornissen van de M1 en M2 niet zo vaak voorkomen, is het wel van belang ze tijdig te onderkennen in verband met de gevolgen. Daarbij kan men denken aan carie¨s (ten gevolge van een operculum) of uitgroei van de antagonist. De therapie bij impacties bestaat uit het verwijderen van de barrie`re of het spontaan afwachten van de eruptie. Het verwijderen van de barrie`re leidt over het algemeen alleen tot spontane doorbraak van het geı¨mpacteerde element als de wortelformatie nog niet is voltooid. Ook bij retentie is de mate van wortelvoltooiing van belang. Is de wortel nog niet geheel afgevormd, dan kan gekozen worden voor een actieve behandeling, dat wil zeggen: vrijleggen van het element, plakken van een ‘bracket’ en orthodontische extrusie. Bij geretineerde elementen met een voltooide wortel zullen vrijleggen en orthodontische extrusie meestal niet slagen. In zo’n ge-

val is verwijdering op zijn plaats, waarna het buurelement doorgaans spontaan de plaats in de tandenrij zal innemen. Wanneer het buurelement bijvoorbeeld sterk mesioangulair is gelegen, kan een zogenoemde transalveolaire transplantatie worden overwogen (figuur 38.15a-c)

38.3.8

doorbraakstoornis van de m2sup in aanwezigheid van de m3sup

Doorbraakstoornissen van de M2sup zijn tamelijk zeldzaam, meestal asymptomatisch en worden bijna altijd bij toeval ontdekt op een orthopantomogram. De precieze oorzaak van doorbraakstoornissen is onbekend. De ro¨ntgenfoto, in combinatie met de kalenderleeftijd, biedt een betrouwbaar beeld om te zien of er sprake is van deze afwijking. Meestal wordt de M3sup verwijderd en breekt de M2sup alsnog door (figuur 38.16a-c). Doorbraakstoornissen die worden ontdekt na voltooiing van de wortelformatie leiden in het algemeen niet tot spontane doorbraak, ook al wordt de obstructie weggenomen.

Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen

38:15a j

139

38:15c j

Figuur 38.15a Deel van een orthopantomogram van een veer-

Figuur 38.15c Deel van het orthopantomogram, zeven jaar na

tienjarig meisje met een doorbraakstoornis van de 47.

de transplantatie.

38:15b j

38:16a j

Figuur 38.15b Onder lokale anesthesie worden de 47 en 48

Figuur 38.16a Deel van een orthopantomogram van een tien-

verwijderd en vindt een transalveolaire transplantatie plaats van

jarige jongen met een doorbraakstoornis van de 27, waarvan de

de 48 naar de alveole 47.

wortel nog niet is voltooid.

38:16b j

38:16c j

Figuur 38.16b Onder lokale anesthesie werd de 28 verwijderd.

Figuur 38.16c Deel van het orthopantomogram, ´e´en jaar later; de 27 is volledig doorgebroken.

140

Kindertandheelkunde deel 2

38.4 Autotransplantatie van gebitselementen

38

Transplantatie van een gebitselement is al eeuwenlang bekend. Wanneer de transplantatie plaatsvindt binnen e´e´n individu, spreekt men van een autotransplantatie. Vroeger werd bijvoorbeeld de geı¨mpacteerde bovencuspidaat van een horizontale positie getransplanteerd naar zijn eigenlijke positie in de tandenrij. Deze methode is in onbruik geraakt door het beperkte succes op de lange termijn. De meeste van deze getransplanteerde bovenhoektanden gingen na ongeveer zeven jaar verloren door progressieve externe wortelresorptie. De laatste jaren zijn autotransplantaties van vooral premolaren echter in opkomst. Bij een patie¨nt met een distorelatie en agenesie van e´e´n of meer premolaren in de onderkaak, doet zich de

38:17a j

vraag voor of het mogelijk is een premolaar in de bovenkaak – die in het orthodontische behandelplan geextraheerd moet worden – te verplaatsen naar de positie van de agenetische onderpremolaar (figuur 38.17 a en b). Een soortgelijke situatie doet zich voor wanneer door een trauma e´e´n of meer centrale bovenincisieven verloren zijn gegaan of wanneer er sprake is van een vormanomalie, zoals een geminatie of fusie (figuur 38.18a-f) bij jonge patie¨nten. Onderzoek toont aan dat autotransplantaties zeer succesvol kunnen zijn, mits ze worden uitgevoerd door een ervaren kaakchirurg en onder strikte indicaties. Bij de afweging of een autotransplantatie zinvol is, speelt een aantal factoren een rol:

38:17b j

Figuur 38.17a-b Klinisch en ro ¨ntgenologisch beeld van een patie¨nt met een distorelatie en nog niet doorgebroken 15 en 25 (beide met halve wortellengte), agenesie van de 35 en 45 en persisterende 75 en 85.

38:17c j

Figuur 38.17c Uitgenomen 15 en 25 in fysiologische zoutoplossing. Het parodontale ligament is intact, evenals een deel van de tandkroonfollikel.

38:17d j

38:17e j

Figuur 38.17d-e Klinisch en ro ¨ntgenologisch beeld van de ‘35’ en ‘45’ drie weken na autotransplantatie. De getransplanteerde premolaren staan dwars in de kaak.

Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen

38:17f j

141

38:17g j

Figuur 38.17f-g Klinisch en ro ¨ntgenologisch beeld van het eindresultaat na orthodontische regulatie en autotransplantatie van de 15 en 25 naar respectievelijk de positie van de 35 en 45.

38:18b j 38:18a j

38:18c j

Figuur 38.18 a Orthodontisch model drie jaar na een ongeval met een daarbij verloren gegane 11. Let op de mediaanlijnverschuiving in de onderkaak naar rechts. b Het element 34 is getransplanteerd naar de positie 11. De positie van de ‘1’ wordt gecorrigeerd evenals de mediaanlijnverschuiving. c Resultaat direct na ombouwen ‘1’ van premolaar naar centrale bovenincisief.

– gezond acceptorgebied; – medewerking van de patie¨nt. Deze moet goed zijn tijdens de behandeling en ook daarna. Het peil van de mondhygie¨ne moet uitstekend zijn. – mate van wortelvoltooiing. De wortellengte moet ongeveer driekwart (premolaren) of de helft tot twee derde (molaren) van de uiteindelijke lengte hebben bereikt. De apex moet in ieder geval volledig open zijn. Een te vroege transplantatie leidt tot een te korte wortel, een te late tot pulpanecrose, zodat later een endo nodig is. – het acceptorgebied moet voldoende groot zijn; dat wil zeggen: voldoende mesiodistale breedte en ook in buccopalatinale/linguale afstand.

– atraumatische verwijdering van de kiem moet eenvoudig mogelijk zijn. Een moeizame verwijdering van een kiem leidt tot beschadiging van de parodontale membraan en daardoor tot progressieve externe wortelresorptie. – orthodontische nazorg moet gewaarborgd zijn. Door de afmetingen van het acceptorgebied is het niet altijd mogelijk een kiem in zijn juiste positie te plaatsen. De orthodontist moet de kiem later soms draaien om een goede esthetische positie en juiste occlusie te verkrijgen.

142

Kindertandheelkunde deel 2

Techniek

38

Na lokale anesthesie wordt het acceptorgebied voorbereid – meestal na zorgvuldige verwijdering van de melkmolaar – door preparatie van een tandwortelalveole. Hiertoe wordt met een boor met een laag toerental een conische preparatie gemaakt, waarbij aan alle zijden het corticale bot intact wordt gelaten. Nauwkeurig wordt toegezien op voldoende koeling en op het vermijden van de canalis mandibularis in de onderkaak en de sinus maxillaris in de bovenkaak. Vervolgens wordt de tandkiem verwijderd, waarbij de kroon wordt vrijgeboord, het laatste restje bot over de tandkroonfollikel handmatig wordt verwijderd en de kiem zorgvuldig en atraumatisch uit zijn tandkas wordt gelicht, zonder beschadiging van het parodontium. Dan wordt de kiem in de geprepareerde alveole geplaatst, waarvan de vorm zorgvuldig wordt aangepast. Wanneer de tandkiem op zijn plaats is gebracht, worden occlusie en articulatie gecontroleerd. Ten slotte wordt de gingivarand rondom de tandkiem voorzichtig ontdaan van epitheel en gesloten rondom de kiem met daarop zijn tandkroonfollikel.

38:19a j

Een kruishechting over het occlusale vlak zorgt ervoor dat de kiem op zijn plaats blijft. Na sluiten van het donorgebied krijgt de patie¨nt een recept mee voor een spoeldrank (bijv. chloorhexidine 0,12%), een pijnstiller en een antibioticum.

Nazorg Na vier weken wordt de patie¨nt teruggezien voor controle. De hechtingen worden zo nodig verwijderd en de mondhygie¨ne wordt gecontroleerd. In de meeste gevallen ziet de kiem er goed uit, zijn de follikelresten verdwenen en oogt de gingiva rondom de kiem gezond. Er zijn geen pijnklachten. Ongeveer drie maanden later wordt een controletandfoto of OPT gemaakt ter beoordeling van het parodontium en van de afvorming van de wortel. De patie¨nt wordt nu terugverwezen naar de orthodontist, die actief kan gaan behandelen. Globaal een jaar na de behandeling volgt een laatste controle, waarbij wordt gelet op de parodontale conditie, de vitaliteit en de afwezigheid van progressieve externe wortelre-

38:19b j

38:19c j

38:19d j

Figuur 38.19a-d Vierjarige peuter met sinds twee dagen een gezwollen, pijnlijke rechterwang. Zie verder de tekst.

Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen

143

sorptie. De orthodontische behandeling kan dan worden voltooid.

38.5 Casuı¨stiek Een vierjarige peuter heeft sinds twee dagen een gezwollen, pijnlijke rechterwang (figuur 38.19a). Bij palpatie is sprake van een pijnlijke zwelling zonder fluctuatie, een beginnend infiltraat. Intraorale inspectie laat een dentitie met zuigflescarie¨s zien (figuur 38.19b). In het verleden is vanwege klachten de 61 gee¨xtraheerd. Thans zijn de ontstekingsverschijnselen afkomstig van de avitale wortelrest van de 54. Een week na extractie van de 54, zonder antibioticummedicatie en zonder abcesincisie, wordt de jongen teruggezien. De zwelling van de wang is verdwenen (figuur 38.19d). Het intraorale beeld ter plaatse van de 54 is zoals mag worden verwacht e´e´n week na de extractie (figuur 38.19c).

–

–

–

–

Richtlijnen – Dentogene ontstekingen bij kinderen zijn meestal van periapicale oorsprong. Als de ontsteking leidt tot een submucosaal abces, kan worden volstaan met extractie van het betreffende melkelement. Abcesincisie is niet nodig. – Dentogene cysten bij kinderen zijn zeldzaam. Bij pasgeborenen treft men wel een tandlijstcyste aan, bij peuters en kleuters een eruptiecyste. In beide gevallen is geen behandeling nodig. Bij de niet-dentogene cysten is de mucoke`le van belang. Verwijdering onder lokale anesthesie is aanbevolen. – Drink-, eet- en spraakproblemen worden vaak toegeschreven aan een te kort tong- of lipbandje, maar dat blijkt in de praktijk zelden het geval te zijn. Een groot

lipbandje verdwijnt meestal na doorbraak van de blijvende cuspidaat, een (te) kort tongbandje kan zo nodig rond de puberteit onder lokale anesthesie worden behandeld. Kwijlen is voor opgroeiende meervoudig gehandicapte patie¨nten en voor hun omgeving vaak een groot probleem. Als niet-operatieve maatregelen onvoldoende helpen, kan extirpatie van de glandulae sublinguales en verplaatsing van de ductus submandibulares naar dorsaal uitkomst bieden. Een mesiodens wordt meestal bij toeval op een orthopantomogram aangetroffen. Wanneer deze tand interfereert met het orthodontische behandelplan, moet hij worden verwijderd, evenals bij een centraal diasteem, een te groot lipbandje en standafwijkingen van de I1sup. Behandeling van een geı¨mpacteerde Csup is alleen zinvol als er een orthodontische vervolgbehandeling is. De Csup kan dan worden vrijgelegd en zo nodig worden geligeerd, bijvoorbeeld met een gouden kettinkje. Autotransplantatie van kiemen is vooral succesvol in de premolaarstreek. Het gaat dan meestal om kinderen met een angle-klasse II en e´e´n of twee agenetische onderpremolaren. De melkmolaren 75 en 85 moeten behouden blijven totdat de 15 en 25, die voor driekwart moeten zijn voltooid, kunnen worden overgeplaatst naar de positie van de agenetische 45 en 35.

Literatuur Andreasen JO, Kølsen Petersen J, Laskin DM. Textbook and color atlas of tooth impactions. Kopenhagen: Munksgaard, 1998. Baart JA, Waal I van der (red). Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. Waal I van der. Mond- en kaakziekten. Een atlas voor de dagelijkse praktijk. Tweede, herz. druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011.

Orthodontie H.J.W. Wassenberg, P.J.M.R. Bakker

39 Inleiding In de dagelijkse praktijk wordt de tandarts vaak geconfronteerd met vragen over het verloop van de gebitsontwikkeling bij zijn jonge patie¨nten. Soms worden deze vragen gesteld door de patie¨nt of door zijn ouders, maar vaker is het de tandarts zelf die een afwijkende ontwikkeling signaleert en zich afvraagt wat de reden is, of ingrijpen nodig is en zo ja, wanneer en hoe. Het beantwoorden van deze vragen wordt bemoeilijkt door de grote variatie in de gebitsontwikkeling. Het onderscheid tussen een normale en een afwijkende ontwikkeling is moeilijk te maken. Daarom is het belangrijk dat de tandarts op de hoogte is van die variaties die nog tot een ideaal of goed functionerend blijvend gebit kunnen leiden. Een aantal variaties van de gebitsontwikkeling zal niet tot een bevredigend resultaat leiden. Deze afwijkende ontwikkelingen moeten extra goed worden begeleid.

39.1 Factoren die een rol spelen bij de skeletale ontwikkeling Doel van dit hoofdstuk is: – inzicht bieden in de factoren die bij de gebitsontwikkeling een rol spelen; – aangeven hoe dit gebeurt in elk van de te onderscheiden stadia in de gebitsontwikkeling en wat de normale variatie daarbij is; – het leren herkennen van ernstige afwijkingen in elk van de te onderscheiden stadia; – inzicht bieden in het ontstaan en oplossen van de problemen die daarbij optreden en welke factoren – anders dan de typisch vakgebonden – daarbij een rol spelen. In dit hoofdstuk wordt niet uitgebreid ingegaan op de behandeling van orthodontische afwijkingen. De nadruk ligt op eenvoudige interceptieve ingrepen die, op het juiste tijdstip uitgevoerd, de verdere gebitsontwikkeling kunnen verbeteren en eventueel een noodzakelijke orthodontische behandeling kunnen vergemakke-

lijken. In paragrafen 39.3.3 t/m 39.3.5 wordt op een aantal interceptieve behandelingen ingegaan.

39.1.1

kaakgroei – kaakrelatie

Tussen onderkaak en bovenkaak bestaan grote verschillen wat betreft de ontstaanswijze en de verdere ontwikkeling. De onderkaak bestaat bij de geboorte uit twee botstukken, die in de mediaanlijn door een kraakbenige structuur (symphysis mandibulae) met elkaar zijn verbonden. In het eerste levensjaar verdwijnt deze structuur. Vanaf dat moment vindt groei van de mandibula voornamelijk plaats in de condylus en door appositie en resorptie van bot in het gebied van corpus en ramus mandibulae. Bij het kind groeit de onderkaak normaal naar beneden en naar voren. De bovenkaak wordt gevormd uit een aantal botstukken. De groei van de bovenkaak verloopt anders dan die van de onderkaak. In de bovenkaak spelen de suturen tussen de verschillende botstukken een rol. Daarnaast wordt de vorm van elk botstuk bepaald door resorptie en appositie, zoals dat ook bij de onderkaak gebeurt. De richting waarin het gehele bovenkaakcomplex normaal groeit, is niet zo gemakkelijk te beschrijven. De aparte botstukken groeien in alle richtingen. Bij een groeiend individu kunnen de normale veranderingen in de positie van de bovenkaak ten opzichte van het hoofd echter wel worden aangeduid: in neerwaartse en voorwaartse richting (Enlow, 1968). De relatie die de beide kaken ten opzichte van elkaar innemen, kan bij een groeiend individu in de loop van de tijd veranderen. Wat sagittale groei betreft, ligt de onderkaak vlak na de geboorte doorgaans achter bij de bovenkaak. In de eerste twaalf maanden na de geboorte ontwikkelt de onderkaak zich in sagittale zin sterker dan de bovenkaak, zodat de voor-achterwaartse relatie tussen onder- en bovenkaak verbetert. In transversale zin ontwikkelen zowel de onderkaak als de bovenkaak zich in het eerste levensjaar sterk. Daarna is toename in de breedte gekoppeld aan toename in sagittale richting; het dorsale gedeelte van onder- en bovenkaak wordt langer en breder. Dit in tegenstelling tot het ventrale gedeelte, dat maar weinig in de breedte toeneemt. Indien de veranderingen die zich in beide kaken voltrek-

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_11, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

146

Kindertandheelkunde deel 2

A

39

A

B B 39:2 j

Figuur 39.2 Kiemligging van de blijvende gebitselementen op vier- ` a vijfjarige leeftijd.

ken gelijke tred houden (in overeenkomstig transversale, voorwaartse en neerwaartse richting), zal de kaakrelatie voor een goede gebitsontwikkeling verder geen belemmerende factor zijn. Anders wordt het als de groei en de groeirichting van onder- en bovenkaak verschillen. Kleine verschillen kunnen soms worden gecompenseerd in het dentoalveolaire gebied (Solow, 1980), maar wanneer de verschillen groter worden, is dat vaak onvoldoende mogelijk (figuur 39.1a-b).

39.1.2

ontwikkeling van de elementen

oud is, ontstaat daar waar later de tandbogen komen een tandlijst. Op deze tandlijst ontstaan op regelmatige afstanden van elkaar verdikkingen, die de eerste tekenen zijn van de afzonderlijke elementen. Dit gebeurt in de tweede maand. Vanuit de tandlijst vormen zich linguaal aftakkingen, ook weer op regelmatige afstanden, van waaruit de blijvende elementen worden gevormd. Deze vertakkingen ontstaan in de periode vanaf de vijfde maand in utero tot de tiende maand na de geboorte. Distaal van de plaats waar de tweede melkmolaar zich vormt, groeit de tandlijst naar distaal uit en ontstaan in de loop van de tijd de kiemen van de eerste molaar (vierde maand in utero), de tweede molaar (twaalf maanden na de geboorte) en de derde molaar (4 a` 5 jaar). De ontwikkeling van de melkelementen gaat vrij snel. De calcificatie van alle melkelementen begint tussen de vijfde en zevende maand in utero en rond het tijdstip van de geboorte hebben de kronen van deze elementen al nagenoeg hun volle omvang bereikt. De kaken waarbinnen de elementen zich ontwikkelen, groeien echter veel langzamer en zijn niet in staat alle elementen zodanig te bevatten dat ze zich vrijuit kunnen ontwikkelen. De elementen liggen dan ook dicht opeen en beı¨nvloeden elkaars ligging tijdens groei en eruptie. Deze situatie wordt nog versterkt door de aanleg van blijvende elementen, in het bijzonder van die blijvende elementen die melkvoorgangers hebben. Het begin van de calcificatie van deze elementen vindt plaats vanaf de zesde maand (centrale onderincisief) tot ongeveer 3 jaar (tweede premolaar).

De ontwikkeling van het gebit begint al vroeg in het embryonale stadium. Als de foetus ongeveer zes weken

39:1a j

Figuur 39.1a-b Duidelijke groeistoornissen.

39:1b j

Orthodontie

147

A A

B B

39:3 j

39:4 j

Figuur 39.3 Kiemligging van de blijvende gebitselementen op

Figuur 39.4 Positie van de blijvende gebitselementen na door-

acht- `a negenjarige leeftijd.

braak.

39.1.3

laar zich ontwikkelt zodanig dat het element meestal zonder problemen kan erupteren. Voor de tweede en derde molaar nemen de problemen in de genoemde volgorde toe. Door de curve van de onderkaak in dit gebied komen de genoemde elementen bij eruptie naar het niveau van de tandboog in een steeds kleinere ruimte terecht (zie figuur 39.3 en 39.4). In de bovenkaak zijn de ruimtelijke verhoudingen tussen kaak en gebitselementen duidelijk anders. Voor de gehele bovenkaak geldt dat de ruimte waarin de kiemen van de blijvende gebitselementen zich ontwikkelen, kleiner is dan de ruimte op het niveau van de tandboog. Globaal gesproken hebben de gebitselementen een onderling divergerende eruptierichting en banen ze zich vanuit een sterk opeengedrongen ligging een weg naar het niveau van de tandboog (zie figuur 39.3 en 39.4). Vooral het gebied waar de laterale incisief, de hoektand en de eerste premolaar zich ontwikkelen, heeft een beperkte omvang. De contacten tussen deze elementen zijn dan ook hecht en een verandering in de positie van het ene element leidt vaak tot een verandering in de positie van het andere element. De kiemen van de blijvende incisieven liggen opeengedrongen onder de apertura piriformis en linguaal van de wortels van de melkvoorgangers. In tegenstelling tot in de onderkaak, zijn de centrale incisieven van elkaar gescheiden door een sutuur. De hoektanden liggen transversaal gezien naast de apertura piriformis en verticaal verder van het niveau van de tandboog. Bij een kleine kaak is, ter plaatse van de kiemen, de ruimte tussen de laterale incisief en de eerste premolaar soms geheel verdwenen. De blijvende hoektand ligt dan als het ware volledig opgesloten boven de andere kiemen. De ligging van de premolaren kan varie¨ren. In tegenstelling tot de onderpremolaren bevinden de bovenpremolaren zich niet zo duidelijk tussen de wortels van hun voorgangers. Vooral de eerste premolaar ligt in transversale zin vaak vestibulair van de melkvoorganger. Bij weinig ruimte voor de kiemen is deze buccale

ruimtelijke verhoudingen tussen kaak en elementen

Gedurende de gehele gebitsontwikkeling is er sprake van zeer weinig ruimte op de plaats waar de elementen worden aangelegd en zich ontwikkelen (figuur 39.2 en 39.3). Daardoor ontstaat tijdens de eruptie van de elementen een proces van verdringing. Ook reeds doorgebroken gebitselementen kunnen zich nog verplaatsen, omdat naburige elementen tijdens hun eruptie in contact komen met de wortels van de reeds doorgebroken elementen. Een en ander speelt zich vooral af bij de ontwikkeling van het blijvende gebit (Van der Linden et al., 1982). De ruimtelijke verhoudingen van de gebitselementen in de kaken en de processen tijdens de gebitsontwikkeling zijn in onder- en bovenkaak verschillend. Dit berust enerzijds op het verschil in vorm van onder- en bovenkaak, en anderzijds op het verschil in vorm van onderen bovenelementen. In de onderkaak is de ruimte waar de elementen zich ontwikkelen iets kleiner dan die in de tandboog. Het grootste verschil bestaat in het gebied van de frontelementen, waar de kiemen van de blijvende incisieven maar weinig ruimte tot hun beschikking hebben. Sterk op elkaar geschoven posities linguaal van de wortels van de melkvoorgangers zijn daarvan het gevolg (zie figuur 39.2). De ligging van de kiem van de ondercuspidaat kent een grote individuele variatie. Bij een kaak die in sagittale zin klein is ter plaatse van de zich ontwikkelende kiemen, wordt het ruimtegebrek niet gelijkmatig over de kiemen verdeeld, maar concentreert zich rond de hoektand. De kiem van de onderhoektand overlapt buccaal de laterale incisief. Bij een grotere onderkaak is de overlapping minder. Dit geldt echter niet voor de premolaren die, gelegen tussen de wortels van hun melkvoorgangers, tijdens het gehele eruptieproces voldoende ruimte om zich heen hebben, ook in een kleine kaak. Bij de molaren is de ruimte waarin de eerste mo-

148

39

Kindertandheelkunde deel 2

positie zeer duidelijk. De kiem van de tweede premolaar ligt in deze situatie meer naar linguaal, hoewel deze positie minder uitgesproken lijkt dan de buccale ligging van de eerste premolaar. De eerste blijvende molaar ondervindt wat kiemligging betreft weinig problemen. De ruimte voor de kiemen van de tweede en derde molaar neemt in deze volgorde af door de vorm van de kaak ter plaatse. De curve van de bovenkaak is echter zodanig dat bij eruptie van de tweede en derde molaar deze elementen in een steeds ruimer gebied komen. Naast de verschillen in vorm tussen onder- en bovenkaak spelen ook de verschillen in vorm tussen de elementen een rol. Het grootste verschil bestaat tussen de blijvende onder- en bovenincisieven. De bovenincisieven, en vooral de centrale bovenincisieven, zijn zowel in mesiodistale als in vestibulolinguale richting veel groter dan hun melkvoorgangers. Dit is bij de toch al ‘ongunstige’ vorm van de bovenkaak – in craniale richting kleiner wat betreft volume – extra nadelig wat betreft de ruimte voor de zich ontwikkelende elementen. Bij de onderincisieven speelt het verschil in grootte een kleinere rol. Voor de andere elementen zijn de verschillen minder relevant. Met betrekking tot de tweede premolaar in de onderkaak kan worden opgemerkt dat de kiem van dit element gemiddeld de meeste ruimte heeft. De divergerende wortels evenals de grote mesiodistale afmeting van de tweede melkmolaar dragen hieraan bij.

39.1.4

eruptie, resorptie, doorbraak

Elementen erupteren pas nadat de wortelformatie is begonnen. Het te vormen parodontium lijkt een belangrijke functie te vervullen (Melcher en Beertsen, 1977). De snelheid waarmee een element erupteert, is niet constant. Tijdens de vorming van het eerste gedeelte van de wortel is er sprake van een langzame eruptie. Deze fase wordt gevolgd door een periode waarin het element versneld erupteert, waarna de snelheid weer afneemt (Darling en Levers, 1976). De eruptierichting wordt in eerste instantie waarschijnlijk bepaald door de kiemligging. De richting komt dan overeen met de lengteas van het element. Ruimtelijke verhoudingen rond het element kunnen de eruptierichting echter beı¨nvloeden. Zowel bij een overvloed aan ruimte, in geval van agenesie van een buurelement, als bij gebrek aan ruimte, in geval van een boventallig element, zijn veranderingen van de oorspronkelijke eruptierichting geconstateerd (Kim et al., 1960; Di Biase, 1976). Behalve dat ze de eruptierichting beı¨nvloeden, spelen ruimtelijke verhoudingen een rol bij de eruptiesnelheid. Door ruimtegebrek kan de eruptie ernstig vertragen en soms zelfs stoppen (Di Biase, 1976). Het scheppen van ruimte kan het eruptieproces weer op gang brengen. Omdat de kiemen van de blijvende gebitselementen in verticale zin op verschillende afstanden liggen van

hun uiteindelijke positie, zal het duidelijk zijn dat de duur van het eruptieproces voor de afzonderlijke elementen niet dezelfde is (zie figuur 39.2 en 39.3). Vooral de hoektanden hebben een lange eruptieweg. Voor het merendeel van de blijvende gebitselementen geldt dat in een bepaalde fase het eruptieproces samenvalt met de resorptie van de melkvoorgangers. Waar en hoe de resorptie plaatsvindt, lijkt samen te hangen met de onderlinge positie van melkelement en opvolger. Daar waar het blijvende element zijn voorganger nadert, vindt resorptie plaats. Melkincisieven en melkhoektanden resorberen voornamelijk vanaf linguaal en apicaal. Melkmolaren resorberen voornamelijk vanuit de centrale zijde van de wortels, meestal geleidelijk vanaf de apex. Een afwijkende positie van een blijvend element valt veelal samen met een afwijkende resorptie van de melkvoorganger en eventueel een naburig element. Bij agenesie van de opvolger treedt ook resorptie op, maar vaak is het resorptieproces dan sterk vertraagd. Wat echter precies de drijvende kracht is in dit proces, is nog niet duidelijk. Het staat echter wel vast dat afwijkingen bij de resorptie van een melkelement de eruptie van de opvolger kunnen beı¨nvloeden. Prematuur verlies van melkelementen, in het bijzonder van melkmolaren, heeft effect op de eruptie van de opvolger. Wanneer het prematuur verlies zeer vroeg plaatsvindt, leidt dit tot vertraging in het eruptieproces; prematuur verlies kort voor het natuurlijk verlies leidt tot versnelling van het eruptieproces. Het omslagpunt ligt rond de twaalf maanden voor het tijdstip waarop natuurlijk verlies zou hebben plaatsgevonden (Fanning, 1962). Een en ander zou te verklaren zijn door het ontstaan van bot op de plaats van het vroeg gee¨xtraheerde melkelement. Dit bot moet eerst worden geresorbeerd voordat het blijvende element verder kan erupteren, hetgeen de vertraging in het eruptieproces zou veroorzaken. Als het melkelement daarentegen laat gee¨xtraheerd wordt, is botvorming niet meer mogelijk door de al te ver gee¨rupteerde opvolger. Omdat dan niets een eruptie in de weg staat, kan versnelling van het proces optreden. De wijze waarop een blijvend gebitselement in de mondholte zichtbaar wordt – doorbreekt – is niet voor alle elementen dezelfde. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen blijvende gebitselementen zonder en met een voorganger. In de laatste groep is de manier waarop een premolaar doorbreekt weer te onderscheiden van die van een hoektand en incisief. Bij het zichtbaar worden van molaren spelen twee processen een rol: ten eerste het terugtrekken van de gingiva en ten tweede het verder uitgroeien van het element in de richting van het occlusale vlak. Premolaren breken door onder de kroon van hun voorganger. Daarbij trekt de gingiva zich niet terug. De kroon van het melkelement wordt als het ware opgetild en wanneer dit element losraakt, is het occlusale vlak van de opvolger al zichtbaar. Soms trekt de gingiva zich

Orthodontie

149

Tabel 39.1 Tijdstip van doorbreken van de blijvende elementen (bron: Nijmeegs Groeionderzoek 1979). jongens

meisjes

gemiddeld

sd

n

gemiddeld

sd

n

bovenkaak 1

7,20

0,80

166

6,94

0,73

224

2

8,22

0,88

166

7,97

0,96

222

3

11,16

1,68

172

10,89

1,16

250

4

10,27

1,38

172

10,20

1,32

250

5

10,96

1,36

172

10,88

1,52

249

6

6,06

0,92

161

6,10

0,64

210

7

11,87

1,08

172

11,35

2,22

250

1

6,21

0,72

166

6,13

0,64

221

2

7,36

0,73

166

7,21

0,75

224

3

10,34

1,05

172

9,56

0,98

250

4

10,55

1,73

172

10,09

1,38

250

5

11,44

1,87

172

11,35

1,77

247

6

6,21

0,68

166

6,10

0,60

215

7

11,31

1,79

172

11,13

1,97

250

onderkaak

buccaal terug, in het bijzonder bij de bovenpremolaren, en wordt eerst het buccale kroongedeelte zichtbaar. Enkele weken of maanden nadat de melkvoorganger verloren is gegaan, breken de blijvende hoektanden en incisieven door. Na verlies van het melkelement wordt de ontstane wond met gingiva bedekt. Later breekt de blijvende opvolger door, waarbij de gingiva zich terugtrekt, zodat in een relatief korte tijd een groot gedeelte van de kroon zichtbaar wordt. Na doorbraak in de mondholte komen de kronen van de gebitselementen min of meer in hetzelfde horizontale vlak. Of een doorbrekend gebitselement een goede positie in de tandboog kan innemen, hangt af van de beschikbare ruimte voor de kroon op die plaats, maar ook van de ruimte die de wortel ter beschikking staat. Is er te weinig ruimte voor een doorbrekend element, dan zal het een afwijkende positie innemen. Deze afwijkende stand kan zich later nog herstellen wanneer een naburig gebitselement wisselt. Zijn de naburige gebitselementen al blijvend, dan is de kans op een betere positie gering. De doorbraakvolgorde speelt dus een rol en is van meer belang als de beschikbare ruimte te klein is. De volgorde van doorbreken varieert bij de incisieven weinig: eerst de centrale incisieven, gevolgd door de laterale incisieven. Het tijdstip waarop de incisieven doorbreken kan per individu echter sterk uiteenlopen (zie tabel 39.1).

Zowel de volgorde als het tijdstip van doorbraak van premolaren en hoektand varieert, waarbij bepaalde volgorden vaker voorkomen dan andere, maar waarbij geen enkele theoretisch denkbare volgorde moet worden uitgesloten. De doorbraak van de eerste blijvende molaar staat min of meer apart, maar het tijdstip kan varie¨ren. Het tijdstip van doorbreken van de tweede blijvende molaar speelt een rol bij de wisseling van melkmolaren (Van der Linden, 1978) en wordt dan ook meestal bij de doorbraakvolgorde van premolaren en hoektand betrokken. Na doorbraak in de mondholte erupteren de elementen verder. In deze fase wordt het eruptieproces beı¨nvloed door het contact met buurelementen, door de musculatuur en ten slotte door het contact met de antagonisten. Door het contact met buurelementen kan de eruptie wat richting en snelheid betreft veranderen en soms zelfs vroegtijdig tot stilstand komen. Het eerste contact met de antagonisten komt meestal niet overeen met het einde van het eruptieproces. Het betreffende element erupteert verder, waarbij de eruptierichting zich kan wijzigen, afhankelijk van de plaats van zo’n eerste contact en van het relie¨f in het occlusale patroon van de elkaar rakende elementen. Dit stadium wordt beschreven als een fase waarin de elementen een evenwicht zoeken. Door het verschil in vorm van het occlusale patroon zijn de processen die zich hierbij in

150

Kindertandheelkunde deel 2

39 39:5a j

39:5b j

Figuur 39.5a-b Invloed van de musculatuur.

het front afspelen, gemakkelijker te beschrijven dan in het gebied van de (pre)molaren. Door de vorm van de frontelementen en de wijze waarop de incisieven van onder- en bovenkaak normaal doorbreken, vindt een verandering van de eruptierichting vooral plaats in buccolinguale richting. De vorm van premolaren en molaren brengt met zich mee dat niet alleen in het vestibulolinguale vlak, maar ook in het sagittale vlak wijzigingen kunnen optreden. De hiergenoemde indeling is echter een grove. Gezien de talloze manieren waarop elementen met elkaar in contact komen, zijn evenzoveel bewegingen mogelijk. De wijze waarop het eerste contact tussen de gebitselementen van onder- en bovenkaak plaatsvindt, is behalve van de hiervoor genoemde factoren, afhankelijk van de relatie tussen de beide kaken.

doorbrekende incisieven kan, bij een terugliggende onderkaak, aanleiding zijn tot retrusie dan wel protrusie van de bovenincisieven. Afwijkende vorm en functie van de musculatuur kunnen, naast de genoemde invloeden op de stand van de gebitselementen, ook skeletale veranderingen veroorzaken. Bij kinderen die een beperkte luchtpassage hebben via de neus (grote adenoı¨den) en chronisch via de mond ademhalen, kan de groei van de onderkaak relatief meer verticaal zijn gericht, waardoor de kans op het ontstaan van een open beet groter wordt. Tevens zou de transversale ontwikkeling van de bovenkaak negatief worden beı¨nvloed.

39.1.5

Een veelvoorkomende factor die de gebitsontwikkeling kan beı¨nvloeden, is het vroegtijdig verlies van melk- of blijvende gebitselementen. Vroegtijdig verlies wordt veroorzaakt door: – extractie in verband met uitgebreide carie¨s of periapicale ontstekingsprocessen;

omringende musculatuur

De omringende musculatuur, maar vooral de wijze waarop die functioneert, bepaalt mede de posities van de gebitselementen na doorbraak in de mondholte (figuur 39.5). Aan de ene kant van de tandbogen bevinden zich de lippen en wangen, aan de andere kant de tong. Van beide kanten wordt druk op de tandbogen uitgeoefend. De vorm van de tandbogen en de posities van de gebitselementen daarin zijn in evenwicht met de krachten die erop worden uitgeoefend. Bij tandbogen waarbij sprake is van een protrusie van onder- en bovenincisieven, zou een afwijkende tongfunctie een rol spelen (bijv. tongpersen bij slikken). Een tandboog met diastemen tussen vrijwel alle gebitselementen zou ook op een afwijkende tongfunctie terug te voeren zijn. Openbeetrelaties, zowel in het front als in het gebied van (pre)molaren, zouden samengaan met een grote tong. De relatie van de onder- en bovenlip ten opzichte van

39.1.6

van buiten komende factoren

39:6 j

Figuur 39.6 Prematuur verlies in een gebit met gunstige verhoudingen.

Orthodontie

151

39:7 j

laar eerder doorbreken dan de tweede premolaar. Een dergelijke doorbraakvolgorde versterkt de mesiale opschuiving van de eerste blijvende molaar. – de sagittale en verticale frontrelatie. Wanneer er sprake is van een duidelijke sagittale en verticale overbeet, is er een grotere kans op distale verschuiving bij prematuur verlies in de onderkaak. De vermoedelijke oorzaken hiervan zijn de onderlip, sagittaal gelegen tussen onder- en bovenincisieven, alsmede de ongunstige belasting van het onderfront bij de articulatie.

Figuur 39.7 Prematuur verlies in een gebit met ongunstige ver-

Trauma

houdingen.

Vroegtijdig verlies door trauma betreft meestal de incisieven in de bovenkaak. Wanneer melkincisieven verloren gaan, is het nadelige effect zoals dat hiervoor is beschreven, meestal gering. Het ontstane diasteem verandert weinig. Een bijkomend effect van een trauma van melkincisieven kan een beschadiging van de kiem van de opvolger zijn, met als gevolg mogelijke afwijkingen bij het eruptieproces (Andreasen, 2007).

– trauma, of als gevolg van posttraumatische complicaties; – extractie om ruimte te scheppen voor buurelementen. Welke invloed vroegtijdig verlies van melkelementen heeft op de gebitsontwikkeling, hangt af van een aantal factoren. De belangrijkste zijn: – het tijdstip waarop het verlies plaatsvindt, namelijk korter of langer dan twaalf maanden voor de natuurlijke exfoliatie (zie paragraaf 39.1.4). – de verhouding tussen de grootte van de elementen en de kaak waarin ze zich bevinden, in het bijzonder de verhoudingen in het achterste gedeelte van de onderkaak (figuur 39.6 en 39.7). In dentities waar relatief veel ruimte voor de elementen aanwezig is, heeft prematuur verlies geen nadelig effect (figuur 39.8). Vroegtijdig verlies heeft waarschijnlijk ook geen nadelig effect wanneer er sprake is van relatief grote melkelementen in mesiodistale zin ten opzichte van de blijvende opvolgers en wanneer er diastemen aanwezig zijn. Het nadelige effect van vroegtijdig verlies neemt progressief toe naarmate er minder ruimte in het melkgebit is (figuur 39.9). – welk element vroegtijdig verloren is gegaan. Verlies van melkincisieven heeft minder gevolgen dan verlies van melkmolaren en melkhoektanden. Er kan ook onderscheid worden gemaakt tussen onder- en bovenkaak. Bij vroegtijdig verlies van melkmolaren in de bovenkaak wordt het ontstane diasteem kleiner door een mesiale opschuiving van het distaal van het diasteem gelegen element. Vooral bij verlies van de tweede melkmolaar in de bovenkaak schuift de eerste blijvende molaar snel naar mesiaal (Richardson, 1965). De opschuiving gaat veelal gepaard met een rotatie en een kanteling. In de onderkaak daarentegen is de mesiale opschuiving niet zo groot als in de bovenkaak. Ook de mesiaal van het diasteem gelegen elementen verschuiven naar distaal. – de doorbraakvolgorde. Prematuur verlies vertraagt soms de eruptie en de doorbraak van de opvolger (zie paragraaf 39.1.4). Als de tweede melkmolaar prematuur verloren is gegaan, kan de tweede blijvende mo-

Extractie om ruimte te scheppen Als derde en laatste punt is genoemd extractie bij ruimtegebrek. Bij het melkgebit speelt ruimtegebrek geen rol, maar dat wordt anders wanneer de melkincisieven worden vervangen door blijvende incisieven. Is er te weinig ruimte in de tandboog, dan kunnen de blijvende incisieven niet de juiste positie in de tandboog innemen. Een gedrongen stand (overlappende, gedraaide incisieven) is dan het gevolg. Soms is het ruimtegebrek zo groot dat bij de eruptie van een blijvende laterale incisief de naburige melkhoektand meeresorbeert en prematuur verloren gaat. De blijvende frontelementen hebben dan meer ruimte en kunnen een goede stand ten opzichte van elkaar innemen. In de tweede wisselfase ontstaan dan problemen, omdat de ruimte voor de blijvende hoektand te klein en soms zelfs helemaal verdwenen is. Wanneer de blijvende incisieven in een gedrongen positie staan, worden de melkhoektanden nogal eens gee¨xtraheerd. Extractie levert dan hetzelfde beeld op als het hiervoor beschreven premature verlies. Extractie is dan ook uitsluitend geı¨ndiceerd wanneer het ruimtegebrek zodanig is dat later zeker e´e´n of meer blijvende elementen moeten worden opgeofferd. In alle andere situaties is het beter voorlopig met een gedrongen stand van de blijvende incisieven genoegen te nemen en pas in de tweede wisselfase handelend in te grijpen. Extractie van e´e´n of meer blijvende gebitselementen in de tweede wisselfase kan in een enkel geval de verdere gebitsontwikkeling zodanig gunstig beı¨nvloeden dat een orthodontische behandeling niet nodig is. De voorwaarden waaraan een individuele gebitsontwikkeling moet voldoen om verdere behandeling te voorkomen door een dergelijke extractieprocedure, worden later in dit hoofdstuk uiteengezet (zie paragraaf 39.3.5). In de periode na de eerste wisselfase moet soms een

152

Kindertandheelkunde deel 2

39

39:8 j

39:9 j

Figuur 39.8 Prematuur verlies zonder nadelig effect. Hetzelfde

Figuur 39.9 Prematuur verlies met nadelige gevolgen. Hetzelfde

gebit als in figuur 39.6.

gebit als in figuur 39.7.

beslissing worden genomen om de eerste blijvende molaar uitgebreid te restaureren, dan wel te extraheren. Enkele factoren die bij zo’n beslissing een rol spelen, komen in paragraaf 39.3.4 ter sprake. Na de eerste wisselfase is trauma en verlies van e´e´n of meer blijvende incisieven in de bovenkaak nogal eens de oorzaak van een afwijkende gebitsontwikkeling (zie paragraaf 39.3.2 en 39.3.4).

zichtbaar zijn, maar of dit ook tot latere afwijkingen zal leiden, is nauwelijks voorspelbaar. Een en ander kan deel uitmaken van een syndroom. Het aantal aangelegde melkelementen wijkt maar zelden af. Treedt er agenesie in het melkgebit op, dan treft men in het blijvende gebit vaker agenesie aan (Ravn, 1971). Daarnaast is partie¨le of gehele anodontie geconstateerd bij ectodermale dysplasie. Het tijdstip van het begin van de ontwikkeling van melkelementen en de doorbraak ervan kan varie¨ren (zie tabel 39.1). De meest voorkomende (35%) doorbraakvolgorde is: centrale onderincisief, centrale bovenincisief, laterale bovenincisief, laterale onderincisief, eerste bovenmolaar, eerste ondermolaar, bovenhoektand, onderhoektand en tweede ondermolaar, tweede bovenmolaar (Kooy, 1982). De variatie in doorbraaktijden van tijdelijke gebitselementen is onderzocht in samenhang met de duur van de zwangerschap, gewicht en lengte bij geboorte en de lichamelijke ontwikkeling op het tijdstip van doorbraak. Uit de geringe samenhang van de diverse variabelen mag worden geconcludeerd dat de ontwikkeling van het melkgebit een min of meer onafhankelijk proces is (Kooy, 1982). Het doorbraakproces wordt geassocieerd met veel verschijnselen, zoals darmstoornissen, slapeloosheid, huilen enzovoort. In het door Kooy (1982) verrichte on-

39.2 Stadia van de dentale ontwikkeling en de factoren die daarbij een rol spelen 39.2.1

doorbraak melkelementen

In de periode van de gebitsontwikkeling waarbij voor het eerst elementen direct zichtbaar worden, komen verhoudingsgewijs weinig problemen voor. Van de in de vorige paragraaf genoemde factoren speelt slechts een enkele een rol van betekenis. Over de kaakgroei en kaakrelatie kan worden opgemerkt dat in deze fase alleen ernstige groeistoornissen een beslissende invloed hebben, zoals schisis, ankylose van het kaakgewricht en agenesie van de condylus. Naast deze ernstige groeistoornissen kan bijvoorbeeld een sagittale onderontwikkeling van de bovenkaak

Orthodontie

153

derzoek is echter geen relatie tussen bovengenoemde effecten en het ‘krijgen van tanden’ gevonden. De ruimtelijke verhoudingen tussen kaken en melkelementen zijn meestal zodanig dat zowel bij de ontwikkeling van de melkelementen binnen de processus als bij de doorbraak geen problemen ontstaan. Van ruimtegebrek is nagenoeg nooit sprake. In deze fase van de gebitsontwikkeling zijn diastemen een normaal verschijnsel. De omringende musculatuur (tong, lip en wangen), en van buiten komende invloeden als duim-, vinger- en speenzuigen hebben in deze fase nog weinig effect. Pas wanneer de melkelementen volledig zijn doorgebroken en wat langer onder invloed staan van de hiervoor genoemde factoren, kunnen er zichtbare effecten optreden.

39.2.2

volledig melkgebit

De periode waarin het melkgebit volledig is doorgebroken, verloopt meestal zonder problemen. De grootte van de onder- en bovenkaak neemt in sagittale zin geleidelijk toe, daarmee plaatsmakend voor de zich ontwikkelende eerste blijvende molaren. Hetzelfde geldt voor de verticale dimensie, waarbij een toename ten goede komt aan de zich ontwikkelende incisieven, hoektanden en premolaren van het blijvende gebit. Zijn er in deze periode direct in de mond weinig veranderingen te zien, in de kaken gebeurt er veel. Voor de kiemen van de blijvende gebitselementen is verhoudingsgewijs weinig ruimte beschikbaar (zie figuur 39.1 en 39.2). Die verhouding is in de bovenkaak ongunstiger dan in de onderkaak, zoals hiervoor beschreven. De tandbogen van het volledige melkgebit zijn normaal halfrond en worden gekenmerkt door de aanwezigheid van diastemen. De as van de melkelementen staat daarbij min of meer loodrecht op het occlusievlak. Afwijkingen in boogvorm (bijv. meer para-

39:10a j

bolisch dan cirkelvormig) hebben niet direct nadelige consequenties voor de doorbrekende blijvende incisieven. Pas wanneer diastemen in het melkgebit ontbreken, moet men bedacht zijn op problemen bij de verdere gebitsontwikkeling. Afgezien van een afwijkende kaakrelatie, kan de relatie tussen de tandbogen op dentaal niveau worden verstoord. Vooral in transversale zin passen de knobbels van de onder- en bovenkaak soms niet goed in elkaar en veroorzaken dan een dwangbeet. Wanneer de ruimte voor de kiemen van de blijvende incisieven erg klein is, kunnen afwijkingen ontstaan ten opzichte van een normale gebitsontwikkeling. De ontwikkeling van de kiem van de centrale incisief kan dan gepaard gaan met zowel resorptie van zijn melkvoorganger als van de naburige laterale melkincisief. Hetzelfde kan zich voordoen bij de ontwikkeling van de laterale blijvende incisief, waarbij de melkhoektand resorbeert. Dit vroegtijdige verlies van melkelementen is een signaal voor latere problemen (zie paragraaf 39.1.6). Zoals aan het einde van paragraaf 39.1.5 is beschreven, krijgen gebitselementen na doorbraak te maken met de invloed van de omringende musculatuur, maar in deze fase van de gebitsontwikkeling is die invloed gering. Afwijkingen waarvan de oorzaak in een abnormale functie van die musculatuur zou kunnen worden gezocht, komen zelden voor. Anders is dat voor afwijkende gewoonten, zoals duim- en vingerzuigen. Afhankelijk van de manier en van de frequentie van het zuigen, kunnen reeds op deze leeftijd beginnende afwijkingen in de tandstand worden aangetroffen. Ook fronttraumata en verlies van e´e´n of meer melkincisieven komen in deze periode ter sprake, waarbij vooral de bijkomende mogelijke aantasting van de blijvende kiemen invloed heeft op de latere wisseling. Op zevenjarige leeftijd is er bij 30% van de kinderen sprake

39:10b j

Figuur 39.10a-b Profielen van afwijkende kaakrelaties in sagittale en verticale richting.

154

Kindertandheelkunde deel 2

geweest van een trauma in het melkgebit (Andreasen, 2007).

39.2.3

39

eerste wisselfase

In de eerste wisselfase spelen de meeste van de in paragraaf 39.1 genoemde factoren een duidelijke rol. De kaakgroei en in het bijzonder de kaakrelatie bepalen mede de positie van de incisieven en eerste blijvende molaren van onder- en bovenkaak ten opzichte van elkaar (figuur 39.10). Een sagittaal verschil tussen onder- en bovenkaak bemoeilijkt het ontstaan van een goed contact tussen onder- en bovenincisieven. De bovenincisieven kunnen voor de onderlip komen, met als gevolg een protrusie van de bovenincisieven die gepaard gaat met een verticale overeruptie (diepe beet) van zowel de onder- als bovenincisieven. Omgekeerd kan een sagittaal verschil tussen onder- en bovenkaak leiden tot een omgekeerde frontrelatie. Sagittale kaakrelatieafwijkingen komen in de molaarstreek tot uiting in een sagittale knobbel/ knobbelrelatie, dan wel in een volledige knobbelverschuiving van mesiaal of distaal. In transversale zin kunnen afwijkingen tussen onderen bovenkaak voor problemen zorgen bij het in occlusie komen van de eerste blijvende molaren. Daardoor kunnen kruisbeten of schaarbeten ontstaan, al of niet gecombineerd met laterale dwangbeten. Is er sprake van agenesie, dan betreft dit in ongeveer 2% van de gevallen de laterale bovenincisieven en in 0,3% de centrale onderincisieven. Daarnaast zijn de laterale bovenincisieven vaak afwijkend van vorm (kegeltand). Naast agenesiee¨n kent men ook het verschijnsel van boventallige elementen. Deze elementen of sterk afwijkende vormen daarvan, liggen meestal bij de bovenincisieven (mesiodens). Hoe meer naar incisaal een dergelijk overtollig element ligt des te ernstiger kunnen de eruptie en doorbraak van een centrale incisief worden belemmerd.

39:11 j

De ontwikkeling en vooral de mineralisatie van de kronen van de eerste blijvende molaren zijn soms zodanig dat langdurig behoud van deze elementen twijfelachtig wordt. Extractie van deze elementen beı¨nvloedt de gebitsontwikkeling ingrijpend (zie paragraaf 39.3.3). Zoals in paragraaf 39.2 is beschreven, liggen de kiemen van de blijvende incisieven vaak opeengedrongen in de kaak. Dit heeft duidelijke consequenties bij de doorbraak. De blijvende onderincisieven breken linguaal van de melkvoorgangers door en bewegen na verlies van hun melkvoorgangers naar ventraal. Als een incisief als kiem in eerste aanleg gedraaid ligt, zal het element ook gedraaid doorbreken. Ruimtelijke verhoudingen op het niveau van de tandboog en de musculatuur bepalen of zo’n element in een goede positie in de tandboog kan komen. Vooral in de bovenkaak breken incisieven volgens verschillende patronen door, gebaseerd op hun ligging als kiem binnen de kaak. Typische voorbeelden daarvan zijn geroteerde centrale bovenincisieven en een bovenfront dat een waaierstand vertoont.

39.2.4

gemengde dentitie

De fase van de gemengde dentitie wordt ook wel de rustperiode genoemd, maar deze aanduiding is eigenlijk misleidend. Weliswaar ontstaan er onder normale omstandigheden weinig zichtbare veranderingen in de mondholte, maar in de kaken verandert er wel veel. In deze periode rijst bij een aantal afwijkende gebitsontwikkelingen de vraag of en wanneer er orthodontisch moet worden ingegrepen. Afwijkingen in kaakgroei en kaakrelatie beginnen in deze periode meer op te vallen. Door de verhoudingsgewijs grote blijvende gebitselementen – vergeleken met het gehele gelaat – vallen vooral die sagittale afwijkingen op waarbij de bovenkaak relatief meer voorwaarts ligt. Tevens kunnen in deze periode al symptomen worden onderkend die wijzen op een relatief grote sagittale groei van de onderkaak. Voorbeelden daarvan zijn omgekeerde frontbeten zonder dat er sprake is van

39:12 j

Figuur 39.11 Positie van de blijvende elementen ten opzichte

Figuur 39.12 Positie van blijvende gebitselementen ten opzichte

van de melkelementen op vier- ` a vijfjarige leeftijd.

van melkelementen op acht- ` a negenjarige leeftijd.

Orthodontie

een dwangbeet, ‘end-to-end’-frontrelaties en een vlak profiel. In deze periode zijn zowel in verticale als in transversale zin weinig veranderingen te constateren. Reeds aanwezige afwijkingen in verticale en transversale zin kunnen verergeren dan wel afnemen, maar dit gaat vaak zeer geleidelijk. In de kaken ontwikkelen zich de kiemen van blijvende hoektand, premolaren en tweede molaar gestaag in verticale zin (figuur 39.12). Daarnaast verandert hun onderlinge positie, vooral in verticale zin. Deze veranderingen hebben hun weerslag op de in de mond zichtbare gebitselementen. Door de vorm van onder- en bovenkaak beı¨nvloeden de blijvende hoektand en de incisieven elkaar. Vooral in de bovenkaak liggen de kiem van de hoektand en de wortel van de laterale incisief dicht tegen elkaar. De eruptie van de hoektand veroorzaakt een verandering in de stand van de laterale incisief, namelijk een verplaatsing naar mesiaal als er ruimte beschikbaar is in het front. Weinig ruimte binnen de processus heeft waarschijnlijk ook invloed op de doorbraakvolgorde. In aanleg bevindt de kiem van de blijvende hoektand zich het verst van het occlusale vlak. Door ruimtegebrek binnen de processus kan de kiem als het ware opgesloten raken, in zijn eruptierichting worden belemmerd en vertraagd doorbreken (zie paragraaf 39.1.3). Over het algemeen is de ruimte binnen de processus in de bovenkaak ter plaatse van de hoektand het kleinst. Afwijkingen in de ligging van de kiem van die hoektand hebben dan ook meer gevolgen dan bij andere elementen. Afgezien van de derde molaren is de blijvende bovenhoektand het element dat het meest frequent geretineerd is De eruptie en doorbraak van de premolaren zijn constanter, omdat die min of meer beschut liggen tussen de wortels van hun voorgangers. Distaal achter de tandboog ontwikkelt zich de tweede blijvende molaar. De vorm van de kaken brengt met zich mee dat wanneer de sagittale groei van de kaak weinig ruimte laat voor de eruptie van de tweede molaar, dit in de onderkaak op meer moeilijkheden zal stuiten dan in de bovenkaak. De tandboog in de bovenkaak is in deze periode in de zijdelingse delen aaneengesloten, terwijl diastemen tussen de blijvende incisieven niet abnormaal zijn. In de zijdelingse delen van de onderkaak is de tandboog ook aaneengesloten, maar een gering ruimtegebrek in de incisiefstreek komt vaak voor. De diastemen in het bovenfront komen ten goede aan de blijvende hoektand, wanneer die als laatste element doorbreekt en de melkcuspidaat slechts weinig ruimte in mesiodistale zin heeft achtergelaten. Het ruimtegebrek in het onderfront kan minder worden wanneer de wisseling gunstig verloopt en er in mesiodistale zin ruimte vrijkomt bij wisseling van de tweede melkmolaar. Ruimtegebrek in het bovenfront in de fase van de gemengde dentitie is een teken dat er later hoogstwaar-

155

schijnlijk problemen zullen ontstaan. In de onderkaak is dit veel minder het geval. Of er problemen ontstaan, hangt af van de onderlinge verhouding in de mesiodistale afmetingen van de melkelementen en in die van hun opvolgers. Waar deze problemen zich voordoen, heeft dit te maken met de doorbraakvolgorde. Van de uitwendige factoren die in deze fase een rol spelen, zijn traumatische beschadigingen van de bovenincisieven en prematuur verlies van melkmolaren de belangrijkste. Op veertienjarige leeftijd heeft 20% van de kinderen (Andreasen et al., 2007) al een traumatische beschadiging van de frontelementen opgelopen. Kinderen met ‘vooruitstekende’ bovenincisieven hebben een grotere kans op een beschadiging dan kinderen met een normale occlusie. Verlies van e´e´n of meer incisieven heeft vanzelfsprekend invloed op het vervolg van de gebitsontwikkeling. In het algemeen wordt ernaar gestreefd de tandbogen zodanig te herstellen – door elementen naar mesiaal te verschuiven – dat een prothetische vervanging kan worden voorkomen. Prematuur verlies zal bij het afnemen van de carie¨sfrequentie een steeds kleinere rol gaan spelen. De gevolgen van prematuur verlies van melkmolaren is een controversieel onderwerp. Sommige auteurs beweren dat de schade meestal gering is, andere pleiten voor het direct plaatsen van apparatuur om het ontstane diasteem open te houden (Macena et al., 2011). Feit is echter dat in sommige gevallen prematuur verlies niet tot ruimteverlies leidt en in andere situaties wel (Van der Linden, 2010). Zoals beschreven in paragraaf 39.1.6, speelt een aantal factoren een rol bij de gevolgen van prematuur verlies, namelijk tijdstip van verlies, ruimtelijke verhoudingen en welk element. Het registreren van deze factoren kan helpen bij de beslissing of een melkelement met veel moeite behouden moet worden, of dat extractie op zijn plaats is, zonder al te veel risico voor de verdere gebitsontwikkeling. Is extractie niet te vermijden, dan is in die gevallen waar meer factoren een ongunstige invloed hebben, het nemen van een aantal maatregelen geı¨ndiceerd. Deze maatregelen zijn beschreven in paragraaf 39.3.3.

39.2.5

tweede wisselfase

De processen die in de tweede wisselfase plaatsvinden, bepalen voor een belangrijk deel hoe het blijvende gebit er ten slotte zal uitzien. Dit geldt zowel voor de posities van de elementen binnen de tandboog (kaak), als voor de relatie die de gebitselementen van onder- en bovenkaak ten opzichte van elkaar innemen. Wat dit laatste betreft, kan er nogal wat veranderen. De tweede wisselfase valt over het algemeen samen met de periode waarin het lichaam versneld groeit. Dat geldt ook voor het hoofd; de relatie tussen onder- en bovenkaak kan zich in deze periode wijzigen. Gelet op de bestaande kaakrelatie, kan

156

39

men zich wel een oordeel vormen over de mate en de richting van de groei van beide kaken en over de onderlinge verschillen. Daarbij is er over het algemeen een kleine kans dat duidelijke afwijkingen in de kaakrelatie worden gecorrigeerd in de fase van versnelde groei, en moet eerder met een voortzetting van hetzelfde groeipatroon rekening worden gehouden. Het is niet mogelijk nauwkeurig te voorspellen hoeveel en in welke richting er een verandering zal optreden. Vooral de onderkaak kan in deze periode van groeirichting veranderen en zo de onderlinge relatie beı¨nvloeden (Bjo¨rk, 1963). Van een duidelijke groeispurt is echter niet altijd sprake (Roede en Van ’t Hof, 1979). In het gehele proces van de groei van het craniofaciale skelet zijn wel tendensen te beschrijven, maar door de individuele variatie moet bij het voorspellen van de groei van een individu de nodige terughoudendheid in acht worden genomen. Naast de relatie tussen onder- en bovengebitselementen is de tweede wisselfase belangrijk voor de uiteindelijke positie van de gebitselementen binnen de tandboog. Dit geldt zowel voor de elementen die al zijn doorgebroken als voor de elementen die in deze periode gaan doorbreken. Zoals beschreven in paragraaf 39.1.3, is de ruimte in de bovenkaak waarin de blijvende hoektand en de eerste premolaar zich ontwikkelen, beperkt en dit heeft gevolgen voor de positie van de laterale incisief. Daarbij kan een sterk afwijkende stand van de laterale bovenincisief optreden: naar distaal getipt en/of geroteerd. Of deze positie verandert, is afhankelijk van de manier waarop de blijvende hoektand erupteert en van de ruimte die in de tandboog aanwezig is. Bij een sterk afwijkende stand van de laterale incisief moet men echter wel rekening houden met de mogelijkheid van een verkeerde kiemligging en dientengevolge met een geretineerde hoektand. In de onderkaak is de ruimte voor de kiemen van hoektand en eerste premolaar meestal gunstiger. De blijvende hoektand, die in de onderkaak vaak als eerste doorbreekt, heeft in eerste instantie te weinig ruimte in de tandboog. Een niet-optimaal contact tussen hoektand en laterale incisief is daarvan het gevolg. Dit kan verbeteren wanneer bij de wisseling van de tweede melkmolaar ruimte vrijkomt en de hoektand zich naar distaal kan verplaatsen. Afhankelijk van de hoeveelheid vrijgekomen ruimte en de snelheid waarmee die ruimte van distaal door de eerste blijvende molaar wordt ingenomen, kan een geringe ‘crowding’ in het onderfront verbeteren. Doorbraak van de tweede blijvende molaar voor de wisseling van de tweede melkmolaar en weinig ruimte voor de tweede blijvende molaar zijn factoren die de mesiale verschuiving van de eerste molaar kunnen versterken (Richardson, 1983). In de bovenkaak is de hoektand vaak het laatste element dat doorbreekt; het contact tussen laterale incisief en hoektand wordt sterk bepaald door de ruimte die er nog

Kindertandheelkunde deel 2

in de tandboog is. Vooral voor de positie van deze elementen is ruimtegebrek dan nadelig. Bij ruimtegebrek is de doorbraakvolgorde van belang voor de uiteindelijke positie van de elementen. Wanneer er voldoende ruimte in de tandboog is, kunnen de blijvende elementen min of meer onafhankelijk van elkaar doorbreken en een goede positie in de tandboog innemen. Bij ruimtegebrek gaat de doorbraakvolgorde meespelen, alsmede het individuele verschil in grootte tussen melkelement en opvolger. Het laatst doorbrekende element ondervindt dan de grootste problemen. De eruptie van een element kan afwijken omdat de kiem bij aanleg of in de eerste fase van de ontwikkeling een abnormale positie inneemt. De eruptie kan ook later ingrijpend veranderen door abnormale resorptie van de melkvoorganger. Ankylose van melkmolaren of eenzijdige wortelresorptie kan de eruptie wijzigen in zowel snelheid als richting. Ankylose uit zich door een infrapositie van het betreffende element en in extreme vorm kan een element daarbij zelfs onder de gingiva verdwijnen (submerging). Asymmetrische resorptie uit zich meestal in het persisteren van een element of een gedeelte daarvan na doorbraak van de opvolger. Persisteren van melkelementen kan echter ook het gevolg zijn van agenesie van de opvolger.

39.2.6

het volledige blijvende gebit tot achttien jaar

In de periode na de tweede wisselfase is de kaakgroei nog niet voltooid. Ook dan kunnen nog veranderingen in kaakrelatie optreden, die meestal een voortzetting zijn van een reeds aanwezig groeipatroon. Een voorbeeld hiervan is de grotere sagittale groei van de onderkaak in vergelijking met de bovenkaak, die tot uiting komt in een steeds grotere sagittale discrepantie tussen onder- en bovenfront: een toename van de omgekeerde frontbeet. Men mag aannemen dat omstreeks het achttiende jaar de kaakgroei voltooid is en er daarna geen zichtbare veranderingen in de kaakrelatie meer optreden. Uitzonderingen daargelaten. Gedurende de adolescentie komt de dentitie relatief iets dorsaal ten opzichte van de beide kaakbases. De incisieven komen daarbij in verticale zin rechter te staan. Toename van de ‘crowding’ in de incisiefstreek, met name onder, kan hiervan het gevolg zijn. In deze periode ontwikkelt zich de derde molaar. Soms is deze molaar niet aangelegd (ongeveer 17%). Het tijdstip waarop dit element zich begint te ontwikkelen, verschilt individueel sterk, maar komt niet later dan op vijftien- a` zestienjarige leeftijd op gang. Ook de ruimte die voor de derde molaar in de kaak aanwezig is, loopt sterk uiteen. Vooral in de mandibula is er nogal eens sprake van ruimtegebrek, waardoor dit element niet doorbreekt en geretineerd blijft. In de bovenkaak ondervindt de derde molaar meestal weinig problemen. Of de derde molaar van invloed is op

Orthodontie

157

verschuivingen in de rest van de tandboog, is een vraag die niet eenduidig kan worden beantwoord. Onderzoeken waarbij de derde ondermolaar aan e´e´n zijde wel en aan de andere zijde niet werd verwijderd, wijzen op een verhoogde kans op toename van ‘crowding’ aan de zijde waar niet werd gee¨xtraheerd. Ook de ruimte die distaal van de tweede molaar aanwezig is lijkt hierop van invloed; minder ruimte geeft meer kans op toename van ‘crowding’ (Lindquist enThilander, 1982). Bovendien wordt vaak verondersteld dat ook de wijze waarop de gebitselementen in de tandboog met elkaar contact maken, het verschuiven van die gebitselementen beı¨nvloedt. Het contact tussen de hoektand en de laterale incisief, waarbij de hoektand iets buccaal van de laterale incisief staat, zou verschuiving in de hand werken. De hoektand zou dan, wanneer er vanaf distaal druk wordt uitgeoefend, gemakkelijker langs de laterale incisief glijden en ‘crowding’ ter plaatse verergeren.

geen directe nadelige gevolgen voor de ruimte in de tandboog. Problemen kunnen ontstaan wanneer ook de kiemen van de blijvende elementen zijn getroffen. Een dergelijk trauma kan leiden tot afwijkingen in het eruptieproces. In deze periode is ingrijpen echter meestal niet geı¨ndiceerd. Men moet wachten tot de eerste wisselfase, waarbij rekening moet worden gehouden met een vertraagde doorbraak op grond van het feit dat de voorganger prematuur verloren is gegaan. In het melkgebit kunnen afwijkende gewoonten zoals duim- en vingerzuigen een abnormale tandstand veroorzaken. Het stoppen van dergelijke gewoonten is weliswaar gunstig voor een goede wisseling van het front, maar men moet daarbij niet te veel dwang uitoefenen. Het is aan te bevelen het kind in een vroeger stadium van de ontwikkeling te laten overschakelen van duim- of vingerzuigen naar fopspeenzuigen. Kinderen stoppen eerder met speenzuigen dan met duim- of vingerzuigen.

39.3.3 39.3 Afwijkingen in de verschillende stadia van de gebitsontwikkeling en de begeleiding daarvan 39.3.1

afwijkingen bij de doorbraak van melkelementen

Zoals in paragraaf 39.2.1 is beschreven, zijn er in de periode waarin de melkelementen doorbreken, weinig problemen die begeleiding nodig hebben. Veelal blijft het bij het constateren van de afwijking en is ingrijpen niet geı¨ndiceerd.

39.3.2

afwijkingen in het volledige melkgebit

Ook in deze periode is er veelal weinig reden tot ingrijpen. Op grond van het aantal en de grootte van de diastemen kan wel een vermoeden worden uitgesproken over de beschikbare ruimte voor de blijvende elementen, maar veel houvast biedt dit niet. Hetzelfde geldt voor de relatie tussen onder- en bovenkaak. Bij duidelijk sagittale of verticale afwijkingen is de kans op spontane correctie minder groot, maar de vraag of ooit een orthodontische behandeling geı¨ndiceerd is, is niet te beantwoorden. De ‘natuurlijke’ relatie tussen onder- en bovenkaak kan worden gecamoufleerd door een dwangbeet. Bij zo’n situatie zijn de melkhoektanden nogal eens betrokken. Behandeling van dwangbeten moet worden beperkt tot het beslijpen van het storende element. Indien de dwangbeet daarmee niet wordt gecorrigeerd, is verder afwachten geboden totdat de eerste blijvende elementen doorbreken. Een trauma in het melkgebit heeft, wanneer het uitsluitend het verlies van de melkincisieven betreft, veelal

afwijkingen in de eerste wisselfase

De eerste wisselfase is een periode waarin zich de eerste echte orthodontische problemen voordoen die om een juiste begeleiding vragen. Allereerst kunnen afwijkingen in de kaakrelatie bestaan. In sagittale zin kan een gering verschil in de relatie tussen onder- en bovenkaak aanleiding zijn tot het ontstaan van een omgekeerde frontbeet. Geringe verschillen kunnen nog dentaal worden opgelost door bijvoorbeeld protrusie van de bovenelementen en /of retrusie van onderincisieven (figuur 39.13 en 39.14). Is het verschil duidelijker, dan biedt een zuiver dentale verplaatsing geen oplossing. Men kan op verschillende manieren beoordelen of het relatieverschil ernstig is of niet. Wanneer de onderincisieven niet in een ‘end-to-end’relatie met de bovenincisieven kunnen worden gebracht, wijst dit in de richting van een skeletale afwijking. Dit geldt ook als het een volledige (alle incisieven) omgekeerde frontbeet betreft en de sagittale asrichting van onder- en bovenincisieven duidelijk afwijkt: bovenincisieven al duidelijk in protrusie en/of de onderincisieven al duidelijk in retrusie met een mesio molaarocclusie (figuur 39.15) Wanneer er sprake is van een dergelijke skeletale afwijking in sagittale zin (mesiorelatie), moet niet te lang worden gewacht met behandeling (verwijzing naar een orthodontist). Als gevolg van sagittale afwijkingen in de andere richting (distorelatie) kan een afstand ontstaan tussen onder- en bovenincisieven. Afhankelijk van de ernst van de afwijking is ingrijpen nodig. Bij ernstige sagittale afwijkingen – onder andere ook te constateren aan de afwijkende molaarrelatie van meer dan een premolaarbreedte – is vroegtijdig ingrijpen geı¨ndiceerd, omdat dan zo lang mogelijk van de groeibeı¨nvloeding kan worden geprofiteerd. Tevens wordt daarbij het risico van een fronttrauma

158

Kindertandheelkunde deel 2

39 39:13b j

39:13a j

Figuur 39.13a-b Omgekeerde frontbeet berust op dentale afwijking met prematuur contact 21/31.

39:14 j

Figuur 39.14 Gecorrigeerde omgekeerde dentale overbeet na interceptieve behandeling. Herstel recessie gingiva 31.

39:15a j

39:15b j

Figuur 39.15a-b Omgekeerde frontbeet die berust op een skeletale afwijking

verkleind. Ook de asrichting van de onder- en bovenincisieven in sagittale zin speelt een rol bij de beoordeling of de afwijking meer skeletaal dan wel meer dentaal is. Een sagittale afstand tussen onder- en bovenincisieven kan bijvoorbeeld berusten op een afwijkende asrichting – protrusie van de bovenincisieven, en/of retrusie van de onderincisieven – waarvan de correctie een dentaal karakter heeft en de behandeling minder leeftijdsgebonden is. Over het algemeen zal naarmate de

sagittale afwijking minder ernstig is, langer met een behandeling worden gewacht. Daarbij gelden als criteria dat een behandeling zo kort mogelijk moet zijn en dat een behandeling pas definitief is afgesloten als alle blijvende elementen (de derde molaar uitgezonderd) zijn doorgebroken en de kaakgroei niet meer als een risicofactor wordt gezien.

Orthodontie

Afwijkingen in verticale zin zijn de diepe beet en de open beet. Een diepe beet komt meestal pas in de tweede wisselfase in aanmerking voor een behandeling. Een open beet kan in deze fase al worden benaderd wanneer er duidelijk functionele factoren een rol spelen. Men kan in deze fase bijvoorbeeld proberen het duim- of vingerzuigen te laten afwennen, een afwijkend slikpatroon te corrigeren of de mondademhaling te laten overgaan naar een neusademhaling. Als dergelijke correcties slagen, waarbij het verwachtingspatroon niet hooggespannen moet zijn, treedt soms al een spontane verbetering op in de verticale kaakrelatie. In transversale zin kunnen de eerste blijvende molaren een afwijkende occlusie vertonen. In geval van een bijkomende dwangbeet is handelend ingrijpen geboden; meestal expansie in de bovenboog. In deze fase zijn afwijkingen in de stand van de blijvende incisieven binnen een kaak heel normaal (zie paragraaf 39.2.3). Symptomen van duidelijk ruimtegebrek zijn onder andere het vroegtijdige verlies van melkhoektanden bij de doorbraak van blijvende laterale incisieven en het ontbreken van diastemen of de aanwezigheid van overlappende incisieven in het bovenfront. Soms moet in deze fase al worden beslist over het opofferen van een blijvend element op latere leeftijd (bijv. de 14 en 24) en kan een behandeling in de vorm van een serie-extractie worden ingezet. Een dergelijke procedure heeft als doel het ruimtegebrek op een eenvoudige wijze te bestrijden en het gebruik van apparatuur te minimaliseren. Wil een serie-extractie (eerst de 53, 63, later de 54, 64 en de 14, 24) kans van slagen hebben, dan moet een gebit aan enkele voorwaarden voldoen: – geen mediaanlijnverschuiving tussen onder- en bovenkaak; – een halve premolaarbreedte disto-occlusie bij de molaren; – normale sagittale overbeet (hoogstens 5 mm); – mesiale eruptierichting van de 13 en 23; – ruimtegebrek per kwadrant ongeveer 3 tot 4 mm. Wanneer de procedure ook in de onderkaak wordt toegepast, moet worden uitgegaan van: – een neutro-molaarocclusie; – sagittaal contact tussen onder- en bovenincisieven. Bij een overschot aan ruimte wordt meestal afgewacht tot de tweede wisselfase is voltooid. Over afwijkingen van het aantal elementen in het melkgebit hoeft men zich in de dagelijkse klinische situatie zelden zorgen te maken. Bij onderzoek van een kind in de eerste wisselfase (6 tot 8,5 jaar) daarentegen is een systematische aanpak gewenst. Bij een duidelijke afwijking van de normale doorbraaktijd en -volgorde moet een ro¨ntgenfoto worden gemaakt. Bij voorkeur een orthopantomogram. Het is van belang zich te realiseren dat bij ongeveer

159

2% van alle kinderen agenesie van e´e´n of beide blijvende laterale incisieven in de bovenkaak kan worden verwacht. Bij een dergelijke agenesie zijn de symptomen: persistentie van de laterale melkincisieven na 7,4 jaar (gemiddeld) en/of het niet-doorbreken van de blijvende laterale incisieven na (gemiddeld) 8,2 jaar. Een bijkomend symptoom van agenesie kan zijn het doorbreken van de blijvende centrale incisieven met een centraal diasteem, hetgeen resulteert in het verlies van de laterale melkincisieven. Dit diasteem blijft bestaan, in tegenstelling tot de normale situatie, omdat er geen mesiale druk kan worden uitgeoefend door de laterale incisieven. Bij unilaterale agenesie van een blijvende laterale incisief in de bovenkaak is de aanwezige contralaterale incisief vaak sterk gereduceerd in grootte, soms tot een kegeltand. Dit heeft tot gevolg dat zonder orthodontische behandeling zelden een goede occlusie zonder middenlijnverschuiving tot stand komt. Bij 0,3% van alle kinderen kan men ook agenesie van blijvende centrale incisieven in de onderkaak verwachten, hetgeen in de eerste wisselfase kan worden ontdekt. De voornaamste symptomen zijn persistentie van de melkincisieven na (gemiddeld) 5,6 jaar en/of geen doorbraak van de blijvende incisieven na (gemiddeld) 6,5 jaar. Om het probleem van agenesie op te lossen, heeft men een aantal mogelijkheden: – sluiten van het diasteem door elementen in het betreffende kwadrant op te schuiven naar mesiaal; – een prothetische voorziening; – autotransplantatie; – een combinatie van de hiervoor genoemde mogelijkheden. De keuze welke oplossing de beste is, hangt van een aantal factoren af, namelijk: a Welk element is agenetisch? b Hoe is de kwaliteit van het persisterende melkelement? c Is er ruimtegebrek dan wel ruimteoverschot in een kaak? d Hoe is de kaakrelatie? e Is een orthodontische behandeling om andere redenen geı¨ndiceerd? Ad a Welk element is agenetisch? Als vuistregel geldt dat naarmate het aantal niet-aangelegde elementen in een kwadrant toeneemt, een combinatie van orthodontische en prothetische behandeling noodzakelijker wordt. Bij agenesie van e´e´n element is sluiting van het diasteem aan te bevelen, zeker wanneer er geen andere duidelijke afwijkingen zijn. Vaak zal het element dat de plaats van het agenetische element inneemt, in vorm moeten worden aangepast, bijvoorbeeld door beslijping of met behulp van een composietopbouw. Autotrans-

160

Kindertandheelkunde deel 2

daarbij zo veel mogelijk de gevolgen van een agenesie te betrekken.

39 39:16 j

Figuur 39.16 Agenesie van de 12 en 22. Tijdige extractie van de 55, 53, 63 en 65 zou in dit geval de orthodontische behandeling – sluiten van de diastemen – hebben kunnen verkorten door een spontane mesiale verplaatsing van de blijvende elementen.

plantatie kan uitkomst bieden bij agenesie van een premolaar. Ad b Hoe is de kwaliteit van het persisterende melkelement? Bij agenesie van een laterale incisief erupteert de cuspidaat naar mesiaal, waarbij wortelresorptie van de melkcuspidaat kan uitblijven en dit element niet verloren gaat. De hoektand breekt dan door op de plaats van de laterale incisief. Men kan dan, indien het naar mesiaal opschuiven van de (pre)molaren niet geı¨ndiceerd is, de melkhoektand behouden. Hoe lang resorptie van een melkhoektand uitblijft, is echter niet te voorspellen. Een ander bezwaar is dat de kroon van het melkelement vaak al abrasie vertoont, hetgeen esthetisch niet fraai is. Later kan, wanneer de juiste leeftijd bereikt is, de hoektand op de normale plaats worden gereguleerd en een implantaat de laterale incisief vervangen. Bijkomend voordeel is zo behoud van een goede processus. Ad c Is er ruimtegebrek dan wel ruimteoverschot in een kaak? Bij ruimtegebrek gaat de voorkeur meer uit naar een orthodontische oplossing, bij ruimteoverschot naar een prothetische of een gecombineerd orthodontischprothetische behandeling. Ad d Hoe is de kaakrelatie? Bij een distorelatie, waarvoor als behandeling extractie in de bovenkaak in aanmerking komt, is agenesie van de laterale incisief een ‘alternatieve extractie’ in de orthodontische therapie. Bij een mesiorelatie is agenesie van de 12 of 22 een extra probleem bij de vaak toch al moeilijke orthodontische correctie. Een prothetische voorziening van de agenesie is dan aan te bevelen. Ad e Is een orthodontische behandeling om andere redenen geı¨ndiceerd? Als een orthodontische behandeling om andere redenen nodig is, dan ligt het voor de hand

Wanneer men voor een orthodontische oplossing kiest, is meestal een interceptieve ingreep nodig voorafgaande aan de orthodontische behandeling na de tweede wisselfase. De interceptieve ingreep komt neer op extractie van persisterende melkelementen, zodat opschuiving kan plaatsvinden. Niet interceptief ingrijpen kan een orthodontische behandeling verlengen (figuur 39.13). Met eenvoudige plaatapparatuur kan men bij enkelzijdige agenesie een mediaanlijnverschuiving voorkomen. Bij een trauma in het bovenfront en verlies van e´e´n of meer blijvende elementen kan men in principe dezelfde procedure volgen als bij agenesie. Vooral bij verlies van meerdere elementen kan ook de mogelijkheid van autotransplantatie worden genoemd. De prognose van autotransplantatie is gunstig, vooral wanneer het nog niet volledig afgevormde elementen betreft (Kristerson, 1985; Paulsen et al., 1995). Bij een trauma waarbij een blijvende centrale incisief verloren is gegaan, verdient het behoud van de mediaanlijn extra aandacht. Wanneer doorbraak van bijvoorbeeld een centrale incisief in de bovenkaak uitblijft, verdient het aanbeveling een ro¨ntgenfoto te maken. Is de schade aan het betreffende element zodanig dat de prognose voor het behoud ongunstig is, dan is verwijdering van het element geı¨ndiceerd. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een afwijkende kiemligging, ontbrekende wortelformatie en afwijkende richting van de wortelgroei. Is de schade beperkt en is behoud van het element mogelijk, dan kan men het beste afwachten. Na een jaar wordt dan opnieuw een ro¨ntgenfoto gemaakt, die wordt vergeleken met de eerste. Is er een positief verschil tussen beide situaties, dan wordt de ontwikkeling verder gevolgd (zie figuur 39.17). Is er geen verandering in positie en is er een normale wortelformatie, dan zijn het chirurgisch ‘vrijleggen’ en een orthodontische behandeling van het element te overwegen. Een nadeel hiervan is het risico dat de processusopbouw en de gingivale aanhechting rond het element later afwijken (figuur 39.18). Bij een vertraagde eruptie van zo’n element breekt de laterale incisief eerder door. De laterale incisief schuift naar mesiaal, evenals de niet-aangetaste centrale incisief in het andere kwadrant. De ruimte voor het ‘vertraagde’ element wordt daardoor kleiner en kan alsnog de eruptie belemmeren. Men moet de oorspronkelijke ruimte en de mediaanlijn met plaatapparatuur behouden. Het uitblijven van de doorbraak van een centrale incisief in de bovenkaak kan ook worden veroorzaakt door een mesiodens. Verwijdering van de mesiodens en afwachten volstaan dan meestal. Soms is een mesiodens geen belemmering voor doorbraak, maar heeft hij wel een afwijkende stand tot gevolg (groot centraal diasteem of rotaties). Als de mesiodens dicht tegen de apices van de blijvende incisieven ligt, kan met de verwijdering van

Orthodontie

161

39:17a j

39:17b j

39:18 j 39:17c j

Figuur 39.17a-c Afwijkende kiemligging van de 21 door trauma in het melkgebit op 10 jr en 6 mnd en twee jaar gevolgd. Daarna ‘vrijgelegd’ en in de tandboog gereguleerd. Zie figuur 39.18.

Figuur 39.18 Verschil gingivale aanhechting. De 21 is vrijgelegd en orthodontisch gereguleerd. De composiet is aangebracht vanwege retentieplaat ’s nachts.

het element beter worden gewacht. Verwijdering bij nog niet volgroeide wortels kan nadelige gevolgen hebben voor verdere wortelformatie. Ten slotte moet worden opgemerkt dat inkorten van het frenulum labii superioris bij een centraal diasteem in de eerste wisselfase meestal prematuur is, omdat het diasteem bij de doorbraak van de hoektanden zich spontaan kan sluiten.

39.3.4

afwijkingen in de fase van de gemengde dentitie

Bij afwijkingen waarbij sprake is van een onjuiste relatie tussen de onder- en bovenkaak zal men meestal in deze fase met de behandeling beginnen. Ook hier geldt weer dat naarmate de kaakrelatie minder afwijkt, de behandeling langer kan worden uitgesteld. In deze periode vinden, zoals in paragraaf 39.2.4 is beschreven, weinig echte veranderingen in de tandboog plaats. Er zullen dan ook weinig nieuwe afwijkingen ontstaan. In de processus, waar zich een actief eruptieen resorptieproces afspeelt, kunnen zich echter wel

problemen voordoen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een sterk afwijkende stand van een laterale bovenincisief; men moet daarbij alert zijn op een afwijkende ligging van de hoektand. Door de processus ter plaatse te palperen is het mogelijk zich daaromtrent een indruk te vormen. Wanneer men buccaal niets, dan wel te ver naar mesiaal of zelfs palatinaal of linguaal een verdikking voelt, kan dit wijzen op een foutieve eruptierichting van de hoektand. Ook een verschil in stand van de linker en de rechter laterale incisief kan hiervoor een aanwijzing zijn. Als dit ook ro¨ntgenologisch wordt bevestigd, is het raadzaam de melkvoorganger te extraheren en eventueel een headgear te plaatsen om de ruimte open te houden of te vergroten. Dit biedt een grote kans op een normale doorbraak van de hoektand en voorkomt mogelijk verdere schade in de vorm van wortelresorptie van de laterale incisief (Ericson en Kurol, 2000; Kurol, 2002). Een afwijkende resorptie van de melkmolaren en een afwijkende eruptierichting van de premolaren zijn in deze periode in de mond moeilijk te constateren.

162

39

Een afwijkende eruptie – te veel mesiaal getipt – van de eerste bovenmolaar uit zich in een duidelijke infrapositie, waarbij vaak de distale wortel van de tweede melkmolaar is geresorbeerd. Correctie kan bestaan uit een interceptieve behandeling waarbij de molaar naar distaal wordt getipt. Als dit niet direct mogelijk is dan is eerst extractie van de tweede molaar geı¨ndiceerd en na doorbraak van de molaar pas de gewenste distale verplaatsing. In deze fase kunnen prematuur verloren melkelementen de gebitsontwikkeling nadelig gaan beı¨nvloeden (zie paragraaf 39.1.6 en 39.2.4). Bij verlies van melkhoektanden kan voor de blijvende hoektand een doorbraakprobleem ontstaan. Is de afstand tussen het mesiale vlak van de eerste blijvende molaar en het distale vlak van de laterale incisief nog voldoende voor twee premolaren en de hoektand, dan kan nog worden gewacht met ingrijpen. Ook het ruimtegebrek of ruimteoverschot bij de incisieven is belangrijk bij de beslissing over wel of niet ingrijpen. Handelend ingrijpen bij prematuur verlies is niet altijd nodig. Een aantal factoren speelt daarbij een rol, zoals beschreven in paragraaf 39.1.6 en 39.2.4. Of ingrijpen nodig is, kan worden beoordeeld aan de verandering in de afstand tussen het mesiale vlak van de eerste molaar en het dentale vlak van de laterale incisief. Deze afstand moet men dan ook regelmatig controleren. Is deze afstand kleiner geworden, en wel zodanig dat de ruimte voor de beide premolaren en de hoektand dubieus wordt, dan moet men overgaan tot het plaatsen van een ‘space maintainer’. In de bovenkaak kan men daarvoor een eenvoudige plaat gebruiken die de afstand tussen eerste molaar en laterale incisief openhoudt. De patie¨nt hoeft de plaat niet langer dan twaalf uur per etmaal te dragen. In de onderkaak is een plaat vaak lastig. Men maakt dan liever gebruik van een linguale boog of een lipbumper. Ook een soort etsbrug met een stevige draad als dummy kan voldoen als ‘space maintainer’. Bij functionele afwijkingen wordt er op deze leeftijd nogal eens logopedische therapie gegeven. Bij kinderen met een verticale open beet en een afwijkend slik- en spraakpatroon kan een dergelijke therapie succes hebben wanneer de open beet zich beperkt tot een afwijkende tandstand. Als de open beet berust op een afwijkende kaakrelatie (divergentie) is logopedie niet zinvol. In deze fase is het ook gunstig de eerste blijvende molaar te extraheren als een storing in de glazuurontwikkeling van het element of een uitgebreide restauratie dit noodzakelijk maakt. Extractie kan leiden tot uitgroei van de antagonist of een mediaanlijnverschuiving. Sommige auteurs pleiten dan ook voor extractie van die antagonist, zeker wanneer anders alleen de eerste blijvende molaar in de onderkaak gee¨xtraheerd zou wor-

Kindertandheelkunde deel 2

den. Extractie van de eerste bovenmolenaar leidt meestal niet tot problemen met de antagonist, omdat de occlusieverhouding dat bij een normale kaakrelatie belemmert. Bij een distorelatie leidt extractie van een eerste blijvende molaar in de onderkaak tot meer risico. Er is een grotere kans op een distale verschuiving van het onderfront. Waarschijnlijk is dit het gevolg van de ongunstige frontrelatie, hetgeen de overbeet en de mediaanlijnverschuiving vergroot bij een eenzijdige extractie. In deze gevallen kan het plaatsen van een ‘activator’ een oplossing zijn. Omgekeerd moet men bij een mesiorelatie voorzichtig zijn met extractie van de eerste blijvende molaar in de bovenkaak.

39.3.5

afwijkingen in de tweede wisselfase

In de tweede wisselfase kan aan een orthodontische behandeling een definitieve richting worden gegeven. Idealiter is aan het begin van deze fase een goede kaakrelatie verkregen, zodat bij wisseling in de zijdelingse delen de kaakrelatie als storende factor is uitgesloten. Dat is echter niet altijd te verwezenlijken. De dentale ontwikkeling loopt niet altijd in de pas met de skeletale ontwikkeling. Bij een duidelijke skeletale afwijking en een vroege tweede wisselfase zal – wanneer er sprake is van een normale skeletale leeftijd – aan het begin van de tweede wisselfase vaak nog geen goede kaakrelatie zijn verkregen. In zo’n geval moet eerst de ingestelde orthopediefase worden voortgezet voordat met de dentale fase van de behandeling kan worden begonnen. Als alleen een dentale correctie nodig is kan de tweede wisselfase worden afgewacht. Uitgaande van de ideale situatie, dat wil zeggen: een goede kaakrelatie vo´o´r het begin van de tweede wisselfase, liggen de meeste problemen die men in deze fase tegenkomt op dentaal gebied. Daarnaast kan men bij een aantal niet geheel gecorrigeerde skeletale afwijkingen met een dentale behandeling tot een goede compromisoplossing komen. Van de dentale problemen in deze fase komt ruimtegebrek in de tandboog het frequentst voor. Ruimtegebrek in de zijdelingse delen kan worden opgelost door het scheppen van ruimte mesiaal in het front of distaal in de molaarstreek of door het extraheren van een element. Het scheppen van ruimte in het front kan door protrusie bij ‘steilstand’ of in specifieke situaties door expansie. In de molaarstreek kan door groei in de toekomst echter nog wat ruimte ontstaan, maar een prognose is discutabel. De asrichting van de tweede molaren kan daarbij een rol spelen. Een asrichting die meer naar distaal is gericht dan normaal, zou een aanwijzing kunnen zijn dat de ruimte ter plaatse krap is; door het naar distaal verplaatsen van een eerste molaar zou de situatie alleen maar ongunstiger worden. Is het scheppen van ruimte niet mogelijk, dan kan extractie van een

Orthodontie

blijvend element worden overwogen. Bij die overweging spelen verscheidene aspecten mee, zoals: – waar het ruimtegebrek tot uiting komt (front-, premolaar- of molaarstreek); – de relatie van de kaken en tandbogen; – de kwaliteit van de afzonderlijke gebitselementen; – de esthetiek; – de wijze van behandelen na extractie. Aan de hand van enkele voorbeelden kan duidelijk worden wat hiermee wordt bedoeld. Bij een sterk ineengedrongen stand van het bovenfront is extractie van een element zo dicht mogelijk bij het front aan te bevelen. De eerste premolaar is dan de eerste keus, maar uit esthetische overweging kan voor de tweede premolaar worden gekozen. In dit laatste geval wordt de behandeling langer. In specifieke situaties kan de keus vallen op extractie van een laterale bovenincisief. Dit vergroot de kans op een spontane correctie en dan kan worden volstaan met een korte behandeling. Noodzakelijke esthetische aanpassingen van de frontelementen beı¨nvloeden de keus. Extractie in het front is bijvoorbeeld niet aan te bevelen bij een mesiorelatie, omdat de kans groot is dat deze afwijking daardoor wordt versterkt tot zelfs een omgekeerde frontbeet. Daarentegen werkt extractie van een molaar in plaats van de incisief omgekeerd: de spontane correctie is minder, de behandeling duurt veel langer en is bij een mesiorelatie minder van invloed op de occlusie in het front. Vaak moet het e´e´n tegen het ander worden afgewogen bij de bepaling welk gebitselement gee¨xtraheerd zal worden. De gevolgen van een extractie blijven niet beperkt tot de directe omgeving. Op de lange duur kunnen verschuivingen in de gehele tandboog ontstaan. Daarom moet extractie van een element een onderdeel zijn van een totaal behandelplan en niet een op zichzelf staande ad-hocbeslissing. Een ruimteoverschot wordt meestal in deze fase van de gebitsontwikkeling duidelijk. Aan het einde van de tweede wisselfase kunnen geringe diastemen bij de premolaren nog wel verdwijnen bij doorbraak van de tweede molaren, maar de verhoudingen in het front veranderen niet meer zo veel. Behandelingen van ruimteoverschot – het sluiten van de aanwezige diastemen – gaan meestal gepaard met uitgebreide vaste apparatuur. De richting van waaruit men de elementen naar elkaar toeschuift, heeft invloed op het resultaat. Vaak speelt de tong een rol in het geheel en geeft het sluiten van de diastemen van het front naar distaal een grote kans op recidief. De diastemen moeten dan vanaf distaal worden gesloten. Ook het sluiten van het beruchte centrale diasteem in de bovenkaak is nu in een beslissende fase. Zolang de bovenhoektanden nog niet volledig zijn doorgebroken, is kans op spontane sluiting aanwezig. Daarna kan sluiting door middel van een orthodontische behandeling plaatsvinden, eventueel met correctie

163

van het frenulum. Vaak moet de verticale relatie in het front ook worden gecorrigeerd door het opheffen van de diepe beet. Zoals in paragraaf 39.2.4 is beschreven, is de doorbraakvolgorde pas van belang wanneer ruimtegebrek dreigt. In de onderkaak moet men erop aansturen de ruimte die bij het wisselen van de tweede melkmolaar ontstaat, zo goed mogelijk te benutten. Een doorbraakvolgorde 3-4-5-7 is daarbij het gunstigst. Het mesiaal ‘slicen’ van de tweede melkmolaar kan dan een handeling zijn om de ruimtewinst meer mesiaal in de tandboog te houden. Bij prematuur verlies en bij het dichtschuiven van de benodigde ruimte is het plaatsen van een ‘space maintainer’ gewenst. Dit geldt vooral wanneer de tweede molaar eerder doorbreekt dan de tweede premolaar of wanneer in het front een ongunstige verschuiving plaatsvindt (diepere beet, mediaanlijnverschuiving; zie ook paragraaf 39.3.4). In de bovenkaak is het bij dreigend ruimtegebrek en afwezigheid van diastemen in het front verstandig ervoor te zorgen dat de eerste molaar niet naar mesiaal schuift. Omdat de premolaren doorgaans eerder doorbreken dan de hoektand, verplaatst de eerste molaar zich gemakkelijk naar mesiaal. Bij doorbraak van de relatief grote hoektand is er een nadelig effect op de stand van de incisieven. Een 045-boog (lipbumper) of gedurende korte tijd een ‘headgear’ op de 16/26 is dan geı¨ndiceerd, mits de occlusie met de 46/36 dit toelaat. In deze fase van de gebitsontwikkeling moeten ankylotische melkmolaren worden gee¨xtraheerd wanneer de infrapositie zodanig is dat de buurelementen als het ware over de kroon van het melkelement kantelen en ‘submerging’ dreigt. Ankylose met een geringe infrapositie veroorzaakt meestal geen storing in het eruptie- en doorbraakpatroon van de blijvende opvolger. Wanneer de wisseling uitblijft, is het aan te bevelen een ro¨ntgenfoto te maken om afwijkingen in het resorptie- en eruptieproces op te sporen. Een afwijkend resorptie- en eruptiepatroon kan zich ook uiten in een duidelijk afwijkende positie van buurelementen. Extractie van het melkelement is vaak voldoende, maar het proces moet goed worden gevolgd. Een ‘space maintainer’ is aan te raden als ruimteverlies dreigt. Elementen die een te sterk afwijkende eruptierichting vertonen en waarvoor extractie van de voorganger geen oplossing biedt, moeten of worden verwijderd of chirurgisch worden ‘vrijgelegd’ en gereguleerd. Vaak betreft dit de bovenhoektand. Wanneer bij de regulatie ook nog een buurelement moet worden gee¨xtraheerd, is het verstandig dit pas te doen wanneer men er zeker van is dat het ‘vrijgelegde’ element ook werkelijk van positie verandert. De prognose hiervoor is gunstiger naarmate de patie¨nt jonger is.

164

39

Agenesie van een of meer premolaren, voornamelijk tweede premolaren, komt zo vaak voor (bij ongeveer 4,4% van alle kinderen) dat men zou kunnen overwegen bij ieder kind een orthopantomogram te maken. Een optimaal tijdstip daarvoor is kort na de eerste wisselfase, zodat men behandelmogelijkheden zoals spontaan opschuiven na extractie van melkelementen of autotransplantatie op het juiste moment kan overwegen. Een orthopantomogram is zeker gerechtvaardigd als in de familie agenesie voorkomt. Men moet denken aan agenesie bij lang persisteren van melkelementen en/of een groot verschil in doorbraaktijd tussen links en rechts. Zie voor de gemiddelde doorbraaktijden en standaarddeviatie tabel 39.1. Bij agenesie van premolaren in de tweede wisselfase spelen enkele aspecten mee bij het nemen van een beslissing hoe hiermee om te gaan. Dit kan het best worden beschreven aan de hand van een voorbeeld. Het meest voor de hand liggende voorbeeld is de agenesie van de tweede premolaar in de onderkaak. Vo´o´r extractie van melkmolaren en het opschuiven van de eerste blijvende molaren in de onderkaak pleiten: – ruimtegebrek; – restauraties in de betreffende melkmolaren; – resorptie van de wortels; – ankylose en infrapositie; – een mesiorelatie. Tegen extractie pleiten: – ruimteoverschot; – gave melkmolaren; – goede positie in de tandboog; – een distorelatie. Wat de sagittale kaakrelatie betreft, geldt in het algemeen de regel dat extractie in de kaak die relatief meer naar dorsaal ligt, het verkrijgen van een goede occlusie bemoeilijkt. Bij voorkeur moeten extracties in die kaak worden vermeden. Als dat niet te vermijden is, moet extractie zo ver mogelijk distaal in de tandboog plaatsvinden. In deze fase van de gebitsontwikkeling komen de afwijkingen die een dentaal karakter hebben pas aan een orthodontische behandeling toe. Allereerst zullen de meeste van de reeds ingezette serie-extractiebehandelingen orthodontische apparatuur nodig hebben. Daarnaast kan extractie van een enkel element soms een oplossing bieden bij ruimtegebrek dat zeer lokaal in de tandboog tot uiting komt. Als voorbeeld kan dienen een enkelzijdige ectostematische bovenhoektand met een gunstige eruptierichting en zonder mediaanlijnverschuiving, waarbij de molaarocclusie aan dezelfde kant nog geen volledige disto-occlusie is. In zo’n geval is extractie van een eerste premolaar zonder verdere apparatuur geı¨ndiceerd. Het zal duide-

Kindertandheelkunde deel 2

lijk zijn dat slechts zelden aan al deze voorwaarden wordt voldaan. Bij complexere afwijkingen is het, zoals al opgemerkt, ideaal als in deze fase het skeletale deel is gecorrigeerd en de dentale correctie kan aanvangen.

39.3.6

afwijkingen in het volledig blijvend gebit tot achttien jaar

Na de doorbraak van de tweede molaren is het blijvende gebit compleet, behalve wat betreft de derde molaren. Agenesie van de derde molaren heeft weinig invloed op de gebitsontwikkeling. In bepaalde situaties, waarin wordt overwogen blijvende gebitselementen te extraheren in verband met een orthodontische behandeling, kan het van belang zijn te weten of de derde molaren zijn aangelegd. De aanleg van de derde molaren kan gemiddeld voor het eerst worden waargenomen op een orthopantomogram, op het furcatiemoment van de tweede molaar. Zoals in paragraaf 39.2.6 is beschreven, wordt in deze fase soms toename van ‘crowding’ in het onderfront geconstateerd. Daarvoor kunnen verscheidene oorzaken zijn. Het verwijderen van de derde molaar ligt dan voor de hand, maar het nut ervan is discutabel. Soms is extractie van een tweede molaar te overwegen. Enkele punten die pleiten voor extractie van een tweede molaar, in plaats van een derde molaar, zijn: – restauraties in de tweede molaar; – naar distaal getipte tweede molaren, waarbij de derde molaar met een goede asrichting als het ware onder de kroon van de tweede molaar blijft steken; – meer kans op een spontane correctie van het ruimtegebrek mesiaal in de tandboog dan bij extractie van een derde molaar; – de ingreep is voor de patie¨nt minder onaangenaam. Ertegen pleiten: – ongunstige positie van de derde molaar; – kans op verdere uitgroei van de antagonist – de tweede bovenmolaren – wanneer alleen de tweede ondermolaren worden gee¨xtraheerd en er een normale sagittale molaarrelatie bestaat. Over het algemeen komt de derde molaar in de bovenkaak wat beter op de plaats van de gee¨xtraheerde tweede molaar dan in de onderkaak. Tijdens deze periode komen vooral ernstige afwijkingen in de kaakrelatie aan een behandeling toe. Daarbij kan men denken aan afwijkingen waarbij de groeibeı¨nvloedende apparatuur in het verleden geen of slechts gedeeltelijk resultaat heeft opgeleverd. In dat geval kan een chirurgisch-orthodontische behandeling worden overwogen, die in de daaraan voorafgaande periode meestal al is voorgesteld en besproken. Voorafgaande aan de osteotomie is de orthodontische

Orthodontie

165

behandeling erop gericht beide tandbogen of gedeelten daarvan zodanig te wijzigen dat ze tijdens de chirurgische ingreep goed ten opzichte van elkaar kunnen worden geplaatst. Na de operatie zullen dan nog individuele tandstandcorrecties en retentie nodig zijn. Het optimale tijdstip voor een dergelijke behandeling is afhankelijk van de aard van de afwijking in relatie tot de nog te verwachten groei. De groei van de kaken kan met name bij mannen nog lang doorgaan, waardoor een te vroeg geplande chirurgische correctie op termijn niet het beste resultaat biedt. Ook bij patie¨nten met multipele agenesie kan men nu pas met een definitieve behandeling beginnen. Ook hier speelt de groei – met name de verticale verandering van de processus alveolaris – mee bij het bepalen van het juiste tijdstip. Omdat bij de correctie van een dergelijke afwijking vaak gebruik wordt gemaakt van implantaten is te vroeg behandelen een risico voor het resultaat op de lange termijn.

39.3.7

wanneer behandelen

Vroeg orthodontisch (interceptief) ingrijpen, rond de eerste wisselfase, is onder andere te overwegen bij constatering van een geı¨mpacteerd element, een overtollig element, agenesie, een kruisbeet (in front of molaarstreek), een dwangbeet, en een grote sagittale overbeet met incompetente lipsluiting. Als een vroege inzet van

een orthodontische behandeling een vervolgbehandeling voorkomt, of eenvoudiger maakt, is dit waardevol en effectief. Duidelijke afwijkingen in de relatie tussen onder- en bovenkaak hebben baat bij een start van de behandeling vo´o´r de groeiperiode. Het beste is het als correctie ervan voor het einde van tweede wisselfase kan worden bereikt. In geval van ruimtegebrek speelt altijd de vraag of er ruimte gewonnen kan worden en zo niet, waar en wanneer extractie moet plaatsvinden. Door het voortschrijdend inzicht en door de technische vooruitgang zijn extracties bij ruimtegebrek tegenwoordig minder nodig. In de periode van eruptie van de premolaren kan een buitenbeugel een waardevol instrument zijn om extractie in de bovenkaak te vermijden. Zo’n behandeling moet dan starten voordat de tweede molaren doorbreken. Een ander belangrijk aspect is het uitvoeren van de behandeling op een, voor optimale medewerking, gunstige leeftijd. De ervaring leert dat de laatste klassen van de basisschool hiervoor uitermate geschikt zijn. Op basis van deze uitgangspunten is altijd wachten ‘tot-alles-is-gewisseld’ achterhaald. Bij elke patie¨nt moet evenwel een individuele afweging gemaakt worden waarbij ook alle ‘kosten en baten’ meegewogen worden. Protocollaire aanpak van dit soort afwegingen gaat per definitie voorbij aan de individuele voorwaarden die per patie¨nt verschillen. Als leidraad voor de beslissing omtrent het tijdstip van behandelen kan de in figuur 39.19a en b weergegeven indicatiekaart dienen.

39:19a j

Figuur 39.19a Voorzijde signaleringskaart met de belangrijkste afwijkingen (met dank aan B. Njio).

166

Kindertandheelkunde deel 2

39

39:19b j

Figuur 39.19b Achterzijde signaleringskaart, waarop aangegeven de relatie tussen afwijking en behandeling. Groen: geen behandeling. Oranje: observatie of behandelplan. Rood: behandelplan of behandeling (met dank aan B. Njio).

Daarnaast is een belangrijk aspect dat een beugelbehandeling volledig is geaccepteerd. Het dragen van een buitenbeugel of vaste apparatuur wordt al lang niet meer als stigmatiserend beleefd. Het gebruik van vaste apparatuur is bovendien vaak te prefereren boven de uitneembare apparatuur. Dat komt onder andere door de technische vooruitgang in de vaste apparatuur. Daarmee is de tandverplaatsing nauwkeuriger en selectiever te sturen. De beugelkrachten zijn zeer precies af te meten en driedimensionaal te richten, zodat de gewenste tandverplaatsing optimaal verloopt. Men is ook minder afhankelijk van de medewerking van de patie¨nt. Voornoemde voordelen zijn er alleen als de behandelaar biomechanisch inzicht heeft, en dat toepast. Naast de groeiende technische mogelijkheden, en de ‘secular trend’, is de sterk groeiende gebitsbewustheid een belangrijke drijfveer voor behandeling van gebitsproblemen. Orthodontie is daar geen uitzondering op. Er zijn diverse redenen die vroeg orthodontisch ingrijpen vanzelfsprekend maken. Het blijft echter essentieel voor elke casus een individuele afweging te maken. Daarbij moeten het gebit en de patie¨nt (en ouders) worden beoordeeld. Alleen een deskundig en ervaren behandelaar kan alle aspecten overzien. De orthodontist is daarvoor de aangewezen persoon. Als de tandarts een vraag heeft, is de moderne communicatietechnologie

een middel om dit aan de orthodontist voor te leggen. Het uitwisselen van beeld (ro¨ntgen en fotografisch) alsmede andere informatie betreffende de patie¨nt is tegenwoordig zeer eenvoudig. Zelfs zonder aanwezigheid van de patie¨nt zijn ‘op afstand’ behandelingsbeslissingen goed te ondersteunen.

Richtlijnen – Een omgekeerde frontbeet kan berusten op een afwijkende tandstand, maar kan ook een symptoom zijn van een afwijkende kaakrelatie. – Als de eerste molaren in een kruisbeet occluderen, is behandeling aan te raden als de kruisbeet een dwangbeet veroorzaakt. – Vroegtijdig signaleren van een geretineerde bovenhoektand en extractie van de voorganger leidt in veel gevallen tot een normale doorbraak. – Bij ruimtegebrek is extractie van een element een onderdeel van een totaal behandelplan en niet een op zichzelf staande ad-hocbeslissing. – De voorkeur bij agenesie gaat uit naar het orthodontisch sluiten en vermijden van prothetiek. Dit is echter afhankelijk van een aantal randvoorwaarden.

Orthodontie

– Als een vroege inzet van een orthodontische behandeling (interceptief) een vervolgbehandeling voorkomt, of eenvoudiger maakt, is dit waardevol en effectief. – Als de kaakrelatie goed is, wordt de start van de behandeling bepaald door de fase van de dentale ontwikkeling. – Bij een duidelijk afwijkende kaakrelatie wordt de start van de behandeling niet bepaald door de dentale ontwikkeling maar door de groeiperiode.

167 Linden FPGM van der. Changes in the position of posterior teeth in relation to rugae points. Am J Orthod 1978;74:142-61. Linden FGPM van der. Gebitsontwikkeling bij de mens. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Linden FPGM van der (ed), Bakker P, Wassenberg H. Transition of the human dentition. Monograph Number 13. Craniofacial Growth Series. Center for Human Growth and Development. Ann Arbor: University of Michigan, 1982. Lindqvist B, Thilander B. Extraction of third molars in cases of anticipated crowding in the lower jaw. Am J Orthod 1982;81:1309. Macena M, Katz C, Heimer M, Oliveira e Silva J, Costa L. Space

Literatuur

changes after premature loss of deciduous molars among Brazilian children. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:771-8.

Andreasen J, Andreasen F, Anderssen L (eds). Textbook and color

Melcher AM, Beertsen W. The physiology of tooth eruption. In:

atlas of traumatic injuries of the teeth. 4 th Ed. Wiley-Blackwell,

The biology of occlusal development. Monograph number 7.

2007.

Craniofacial Growth Series. The Center of Human Growth and

Biase D di. Dental abnormalities affecting eruption. In: Poole D, Stack M (eds). The eruption and occlusion of teeth. Colson Papers number 27. London: Butterworths, 1976:80-96. Bjo¨rk A. Variations in the growth pattern of the human mandible: a longitudinal radiographic study by the implant method. J Dent Res 1963;4:390-411. Darling A, Levers B. The pattern of eruption. In: Poole D, Stack M, editors. The eruption and occlusion of teeth. Colson Papers number 27. London: Butterworths, 1976:80-96. Enlow D. The human face. Hoeber Medical Division. New York: Harper & Row, 1968. Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: ACT Study. Angle Orthod 2000;70(6):415-23. Fanning E. Effect of extraction of deciduous molars on the formation and eruption of their successors. Angle Orthod 1962;32: 44-53. Kim Y, Fogels H, Shiere F. Factors of tooth rotation and axial inclination of lower premolars (Abstract). J Dent Res 1960;39: 673. Kooy S. Aspecten van het tijdelijk gebit (Proefschrift). Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, 1982. Kristerson L. Autotransplantation of human premolars: a clinical and radiographic study of 100 teeth. Int J Oral Surg 1985;14:20013 Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:588-91.

Development. Ann Arbor: University of Michigan, 1977:1-23. Paulsen HU, Andreasen TO, Schwartz O. Pulp and periodontal healing, root development and root resorption subsequent to transplantation and orthodontic rotation: a long-term study of autotransplanted premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:630-40. Prahl-Andersen B, Kowalski C, Heijendael P (eds). A mixed longitudinal interdisciplinary study of growth. New York: Academic Press 1979:459-63 (Nijmeegs Groeionderzoek). Ravn J. Aplasia, supernumerary teeth and fused teeth in the primary dentition. Scand J Dent Res 1971;79:1-6. Richardson ME. The relationship between the relative amount of space present in the deciduous dental arch and the rate and degree of space closure subsequent to the extraction of a deciduous molar. Dent Pract 1965;16:111-8. Richardson ME. The effect of lower second molar extraction on late lower arch crowding. Angle Orthod 1983;53:15-28. Roede M, Hof M van ’t. Variability in growth acceleration patterns. In: Prahl-Andersen B, Kowalski C, Heijendael P (eds). A mixed longitudinal interdisciplinary study of growth. New York: Academic Press, 1979:459-63. Solow B. The dento-alveolar compensatory mechanisms: Background and clinical implications. Br J Orthodont 1980;7:145-61.

40

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit H.J. de Kloet, F.J.M. Roeters

Inleiding Het kindergebit heeft niet alleen een functie bij kauwen en spreken, maar ook een esthetische functie. Wellicht staat dit laatste minder op de voorgrond dan bij sommige volwassenen, maar toch is gebleken dat ook kinderen (en hun ouders) ernstig gebukt kunnen gaan onder ontsierende gebitsafwijkingen. Voortijdige extractie of verlies van melkincisieven als gevolg van carie¨s of een trauma levert meestal weinig problemen op. Toch wordt in handboeken voor kindertandheelkunde de partie¨le kunststofprothese beschreven, die vooral bedoeld is om de esthetiek van het gebit te verbeteren. Meestal wordt voortijdig verlies van melkincisieven gezien als een vroege wisseling en hebben kind en ouders er vrede mee, omdat de blijvende gebitselementen binnen niet al te lange tijd zullen doorbreken. Anders is het wanneer de melkincisieven ernstig door carie¨s zijn aangetast, of als ze zijn aangedaan door bepaalde meer algemene afwijkingen, zoals die voorkomen bij amelogenesis imperfecta of dentinogenesis imperfecta. Soms lijden het kind en de ouders er zodanig onder dat een overkappingsprothese wordt gemaakt (figuur 40.1). In de meeste gevallen betreffen esthetische gebitsproblemen kinderen van 6 jaar en ouder. Afwijkingen die hieraan ten grondslag liggen, zijn vooral traumata,

waardoor blijvende incisieven zijn gefractureerd dan wel verloren zijn gegaan. Andere oorzaken van problemen op het esthetische vlak zijn: agenesie van blijvende gebitselementen, verkleuringen, ontwikkelingsstoornissen, vormafwijkingen van de harde tandweefsels en afwijkingen in de tandstand. Kinderen kunnen erg wreed zijn ten opzichte van elkaar. Juist om die reden kan het noodzakelijk zijn tot een gebitsverfraaiende behandeling over te gaan.

40:1b j

Figuur 40.1b Overkappingsprothese in de mond.

40:1a j

40:1c j

Figuur 40.1a Dentinogenesis imperfecta bij een vierjarig kind

Figuur 40.1c Onderste gezichtshelft met prothese in situ.

maakt om esthetische redenen een overkappingsprothese noodzakelijk.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_12, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

170

40

40:2a j

Kindertandheelkunde deel 2

40:2b j

Figuur 40.2a Een diep carieus melkgebit leidde bij een driejarig

Figuur 40.2b Met glasionomeercement en composiet kunnen

kind tot pijnklachten en esthetische problemen.

fraaie restauraties worden gemaakt, op voorwaarde dat de behandelbaarheid van het kind een en ander toelaat.

deren, omdat de meeste ongelukken buiten het sportveld blijken te gebeuren. 40:2c j

40.2.1

Figuur 40.2c Onderste gezichtshelft met eindresultaat.

Restaureren met composiet

40.1 Carie ¨s Onbehandelde carie¨s op zeer jeugdige leeftijd (‘early childhood caries’, ook wel ECC genoemd) kan leiden tot een afzichtelijk melkgebit. In sommige gevallen is de behandelbaarheid van het kind zodanig goed dat uitgebreid restauratief kan worden behandeld. Met de composietets-techniek en met glasionomeercement zijn dan goede resultaten te bereiken (figuur 40.2). Helaas is extractie soms de enige oplossing. Ook in het jonge blijvende gebit kan carie¨s voor esthetische problemen zorgen. Omdat de behandelbaarheid en de motivatie van een kind met de leeftijd toenemen, kan in bijna alle gevallen met composietmateriaal een esthetisch verantwoorde oplossing worden geboden.

fracturen

Dankzij de composietets-techniek zijn fracturen van de snijrand van jonge blijvende incisieven sinds het midden van de jaren zeventig van de vorige eeuw geen onoverkomelijk restauratief probleem meer. Over het algemeen kan op eenvoudige wijze in e´e´n zitting een hoekopbouw worden vervaardigd, zonder veel extra schade aan het desbetreffende gebitselement toe te brengen. Blootliggend dentine kan eventueel tijdelijk worden afgedekt met een lichthardend glasionomeercement, dat tevens als onderlaag kan worden gebruikt. Voorafgaand aan de preparatie wordt – vanwege uitdroging en een daardoor lichter tonend gebitselement – de kleur bepaald, bij voorkeur door een kleine portie composiet zonder etsen op het gebitselement uit te harden (Barutcigil et al., 2011). Normaal gesproken is er geen enkele

40.2 Traumata Een direct trauma aan een blijvend gebitselement leidt vaak tot een fractuur van de tandkroon. Kinderen krijgen veelvuldig te maken met gebitstraumata. Kinderen met een klasse-II/1-malocclusie, waarbij een ectosteme stand van bovenfrontelementen vaak gepaard gaat met een open liprelatie, lopen het meeste risico (het zogenoemde ‘accident prone profile’). Om die reden is het in voorkomende gevallen verstandig over te gaan tot een interceptieve orthodontische behandeling. Het dragen van een gebitsbeschermer bij contactsporten reduceert de kans op een tandfractuur vrijwel volledig. Het totale aantal gebitstraumata zal door het dragen van een beschermer echter nauwelijks vermin-

40:3 j

Figuur 40.3 Uitstel van het maken van een hoekopbouw kan leiden tot ongewenste uitgroei of migratie van het getraumatiseerde gebitselement. In dit geval is er door migratie van element 11 in het door de fractuur ontstane diasteem geen ruimte meer voor een verantwoorde restauratie.

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

zwaarwegende reden om het maken van een composiethoekopbouw uit te stellen en het kind een tijd zonder restauratie te laten rondlopen. De enige uitzonderingen zijn ernstige mobiliteit, waardoor spalken een eerste vereiste is, en een trauma van de weke delen, waardoor restauratief ingrijpen ernstig kan worden belemmerd. Soms is het zelfs aan te raden niet te lang te wachten met het herstellen van het afgebroken gedeelte, omdat het risico bestaat dat ongewenste migratie optreedt (figuur 40.3).

Prepareren Een gladde vlakke bevel in het glazuur, onder een hoek van 308 tot 458, zorgt na etsen voor voldoende retentie en een lekvrije afsluiting. De bevel geeft de beste esthetische resultaten doordat er een vloeiende kleurovergang tussen tandweefsel en composiet wordt gerealiseerd. Approximaal bewijst een enkelzijdig slijpende stalen schuurstrip goede diensten. Vanwege de abruptere kleurovergang is een ‘chamfer’-preparatie af te raden, hoewel sommige auteurs van mening zijn dat de retentie door zo’n preparatie beter is, in het bijzonder wanneer voor de opbouw een microfijne composiet wordt gebruikt. In de praktijk blijkt een bevelpreparatie echter voldoende houvast te bieden. Eventueel kan een trap worden geprepareerd om voldoende resistentie te krijgen (Roeters en De Kloet, 2005).

Restaureren De meest logische keuze is een fijnkorrelige hybride of een nanofijne composiet, hoewel een microfijne composiet vaak ook sterk genoeg zal blijken. Soms wordt het linguale gedeelte van een sterke, relatief grofkorrelige composiet gemaakt en het vestibulaire gedeelte van een gladdere microfijne composiet. Een spuitbaar materiaal is het eenvoudigst te verwerken. Voor het bereiken van de gewenste vorm kunnen ruwweg drie methoden worden onderscheiden. – Gebruik van een transparante kroonvorm. Het vullen van de kroonvorm en het vervolgens op zijn plaats bren-

40:4a j

171

gen, heeft als grootste nadeel dat er een moeizaam te verwijderen cervicale overmaat kan ontstaan. Daarom wordt aangeraden de kroonvorm te plaatsen voordat die met composiet wordt gevuld. De composiet wordt via een opening in de incisale rand, dan wel via een vestibulaire opening in de kroonvorm gespoten. Een ander nadeel van deze methode is dat het niet mogelijk is in porties te werken, waardoor het lastig is een natuurgetrouwe, laagsgewijze kleuropbouw te verkrijgen (Dietschi, 2008). Verder is de dikte van de kroonvorm een complicerende factor, waardoor een stevig contactpunt slechts met moeite te realiseren is. – Toepassen van een stripmatrijs. Een stripmatrijs is aanzienlijk dunner dan een kroonvorm. De strip wordt zo mogelijk met een wig vastgezet en met de middelvinger tegen het linguale vlak gefixeerd. Als de wig de vingers hindert, wordt hij ingekort. Vervolgens wordt de composiet aangebracht (eventueel in verschillende porties, in verschillende kleuren en opaciteiten) en wordt de strip na het aanbrengen van de eerste portie dichtgevouwen. De strip heeft de neiging een vorm aan te nemen waarbij de overgang van linguaal naar approximaal te veel wordt afgerond en de hoek te veel naar vestibulair komt te staan. Door voorafgaand aan het polymeriseren van de eerste portie composiet de strip met een sonde approximaal in linguale richting te trekken, kan een te ronde lijnhoek worden voorkomen (figuur 40.4). Ten slotte wordt de overmaat verwijderd en de restauratie gepolijst. Een handige methode om beschadiging van glazuur bij het afwerken te voorkomen, is om voorafgaand aan de preparatie een lak in een contrasterende kleur aan te brengen, bijvoorbeeld nagellak (Van Amerongen en De Kloet, 1978) of een daarvoor in de handel verkrijgbare ‘varnish’. – Gebruik van een putty mal. Door het in de mond terugplaatsen van een putty mal die is vervaardigd aan de hand van de buiten de mond op een gebitsmodel herstelde situatie, kan het linguale gedeelte zeer exact worden opgebouwd in een glazuurcomposiet. Daarna

40:4b j

Figuur 40.4a Door een sondepunt in een stripmatrijs te haken,

Figuur 40.4b Schematische weergave vanaf linguaal. Met

kan de positie van het contactpunt worden bepaald, zowel in

behulp van de sondepunt wordt de neiging van de strip tot het

vestibulolinguale zin als in mesiodistale zin.

afvlakken van de incisale hoek tegengegaan (bron: A.A.J. Jeurissen).

172

Kindertandheelkunde deel 2

40 40:5a j

40:5b j

Figuur 40.5a Door een trauma zijn bij een tienjarige jongen de

Figuur 40.5b Na het prepareren van lange ‘chamfers’ zijn par-

mesiale hoeken van de beide centrale incisieven afgebroken.

tie¨le porseleinen restauraties gemaakt. Door deze adhesief te cementeren, is een esthetisch zeer fraai resultaat bereikt.

vindt approximaal vormherstel plaats, wordt de kern van de opbouw in een opake dentine-composiet opgebouwd en wordt tot slot het vestibulaire vlak in een translucente glazuurcomposiet vormgegeven (Vanini et al.,2005). De methode is tijdrovender en daardoor vrij kostbaar, maar leent zich bij uitstek voor zeer natuurgetrouw vorm- en kleurherstel.

Restaureren met porselein Porselein kan adhesief worden gemaakt door het te etsen met waterstoffluoride en het vervolgens te silaniseren. Zo kunnen we porselein met behulp van composietmateriaal aan tandweefsel bevestigen. Op deze manier kunnen ook afgebroken gebitselementen worden hersteld (Van der Kuy, 1992). Voordat met prepareren wordt begonnen, wordt de kleur bepaald, waarbij speciale aandacht wordt besteed aan de gewenste incisale translucentie. Daarna wordt een bevel geprepareerd en een afdruk genomen. Vervolgens wordt in het tandtechnisch laboratorium de porseleinen restauratie vervaardigd; na etsen en silaniseren is deze gereed voor plaatsing. Bij voldoende translucentie is het mogelijk de kleur van de hoekopbouw enigszins te beı¨nvloeden met de kleur van het plaatsingscomposiet. Desondanks blijft het vervaardigen van een partie¨le porseleinen restauratie een moeilijke behandeling, die het uiterste vergt van de communicatie tussen mondzorgverlener en tandtechnicus (figuur 40.5). Een nadeel bij de vaak nog jonge kinderen is de grote kleurstabiliteit van porselein. Daardoor bestaat het gevaar dat door de natuurlijk optredende verkleuring van tandweefsel bij het ouder worden, de porseleinen hoek in de loop van de tijd relatief gezien te licht wordt. Deze problemen spelen een minder grote rol wanneer een volledige vestibulaire bedekking met porselein wordt gemaakt. Gezien de relatief grote hoeveelheid tandweefsel die daarvoor moet worden verwijderd, verdient in zo’n geval een composiethoekopbouw de voorkeur.

40:5c j

Figuur 40.5c Bijna zes jaar later is het resultaat nog altijd uitstekend.

Herbevestigen van het afgebroken fragment Als het afgebroken fragment nog beschikbaar is, kan dit worden teruggeplaatst met behulp van de composietetstechniek (Andreasen, 2007). Er zijn verschillende methoden beschreven. De eenvoudigste is het etsen van het fragment en het glazuur ter plaatse van de breuk (Baratieri et al., 1998). Met een hechtlak worden de beide delen weer aan elkaar bevestigd (figuur 40.6). Het fragment moet onbeschadigd zijn en is bij voorkeur vochtig bewaard. Mocht de breuklijn storend zichtbaar blijven, dan kan na afloop van het herbevestigen ter plaatse van de breuklijn een dunne laag composiet over het vestibulaire vlak worden aangebracht.

Endodontische complicaties Als gevolg van het trauma kunnen endodontische complicaties optreden, ook wanneer er geen zichtbare expositie van de pulpa is. Het niet-reageren op een vitaliteitstest direct na het trauma hoeft niet te betekenen dat de pulpa met zekerheid necrotisch zal worden. Anderzijds garandeert een positieve respons direct na het trauma op geen enkele manier blijvende gezondheid van het pulpaweefsel. Pas na enkele weken kan een meer

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

40:6a j

173

40:6b j

Figuur 40.6a Door een ongeval is de mesiale hoek van element

Figuur 40.6b Het fragment is na het ongeval bewaard geble-

11 gefractureerd.

ven.

40:6c j

40:6d j

Figuur 40.6c Met de composietets-techniek kan het fragment

Figuur 40.6d Opname direct na het verwijderen van de rub-

worden herbevestigd. In dit geval zijn vanwege kleine beschadi-

berdam.

gingen minimale bevels geslepen aan weerszijden van het breukvlak.

gedegen oordeel worden geveld over de toestand van de pulpa (figuur 40.7). Geadviseerd wordt direct na het trauma een ro¨ntgenfoto te maken, mede om een mogelijke wortelfractuur te kunnen uitsluiten. Bij een expositie varieert de behandeling van een directe overkapping met calciumhydroxide via een partie¨le vitaalamputatie tot een apexificatie, gericht op afvorming van de wortelpunt, waardoor later een correcte endodontische afsluiting kan worden bereikt (zie ook hoofdstuk 35; Thoden van Velzen en Wesselink, 2010). Na een endodontische behandeling komen verkleuringen van de tandkroon regelmatig voor. De beste maatregelen tegen het optreden van endodontische verkleuringen zijn: – het grondig reinigen van de pulpakamer, waarbij speciale aandacht wordt besteed aan de pulpahoorns; – het verwijderen van endodontisch vulmateriaal uit de pulpakamer tot tenminste 1 mm apicaal van de glazuur-cementgrens; – het afvullen van de pulpakamer met een klassiek, niet-lichthardend glasionomeercement.

Eventueel optredende endodontische verkleuringen kunnen over het algemeen effectief en betrekkelijk veilig worden gebleekt met natriumperboraat.

40.2.2

verlies van incisieven

Wanneer door een trauma een of meer incisieven verloren zijn gegaan, maar ook bij agenesie van bijvoorbeeld een laterale incisief, is het orthodontisch verkleinen van het diasteem een behandeloptie. Een andere mogelijkheid is om er juist naar te streven het diasteem open te houden en in een later stadium een etsbrug of een implantaat te plaatsen. In het verleden waren de resultaten op lange termijn gunstiger wanneer deze ruimten in de tandboog orthodontisch werden gesloten, waardoor het niet nodig was een prothetische voorziening te vervaardigen (Rosa en Zachrisson, 2007). Met de komst van adhesief bevestigde bruggen, autotransplantatie en vooral implantaten, zijn nieuwe mogelijkheden ontstaan, die niet mogen worden onderschat (Meijer en De Lange, 2007).

174

Kindertandheelkunde deel 2

40 40:7a j

40:7b j

Figuur 40.7a Door een ongeval zijn bij een negenjarige jongen

Figuur 40.7b 21 heeft een diepe fractuur met een minimale

de 21 en 22 gefractureerd. Beide elementen hebben een sub-

expositie van de pulpa. De expositieplaats is afgedekt met cal-

luxatie.

ciumhydroxide en aansluitend zijn hoekopbouwen gemaakt.

40:7c j

40:7d j

Figuur 40.7c Na een halfjaar blijkt dat de vitaliteit van element

Figuur 40.7d Twee jaar na de endodontische behandeling is de

21 niet is behouden en wordt een endodontische behandeling

21 enigszins grijs verkleurd.

uitgevoerd (ro ¨ntgenfoto anderhalf jaar na de behandeling).

40:7e j

Figuur 40.7e Opname twaalf jaar na de behandeling. Element 21 is gebleekt met natriumperboraat en de bestaande hoekopbouwen op 21 en 22 zijn na beslijpen en zandstralen bedekt met een nieuwe laag microfijne composiet.

Orthodontisch sluiten van het ontstane diasteem Vaak moet deze therapie worden afgesloten met een restauratief-cosmetische behandeling, waarbij de morfologie van het verplaatste gebitselement wordt aangepast aan de nieuw ingenomen positie (Roeters en De Kloet, 2005). In zo’n geval is het belangrijk dat orthodontist en mondzorgverlener van hun wederzijdse behandeldoelen op de hoogte zijn en zo nodig voorafgaand aan en tijdens de orthodontische behandeling

regelmatig met elkaar overleggen om tot een zo goed mogelijk resultaat te komen. Het is van groot belang dat in een vroegtijdig stadium wordt bepaald of het ontstane diasteem wordt gesloten of moet worden opengehouden. Het orthodontisch sluiten van het diasteem heeft het voordeel dat er op langere termijn minder problemen ontstaan ten gevolge van resorptie van de processus. Het orthodontisch sluiten van een dergelijk diasteem is echter niet eenvoudig. Daarom moet ook een prothetische oplossing, zoals een etsbrug, worden overwogen. Is er naast het diasteem een malocclussie die behandeling behoeft, dan valt de beslissing meestal in het voordeel uit van het sluiten van het diasteem. Dat geldt vooral wanneer zonder verlies van een of meer frontelementen of bij het openhouden van het diasteem extractie van een of meer premolaren geı¨ndiceerd zou zijn geweest (Rosa en Zachrisson, 2007). Traumata aan frontelementen komen het meest voor bij een klasse-II/1-afwijking. Bij een disto-occlusie van e´e´n premolaarbreedte kan na verlies van twee centrale bovenincisieven de molaarocclusie gehandhaafd blijven.

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

175

Bij een geringere disto-occlusie moet deze worden vergroot. Bij verlies van slechts e´e´n bovenincisief kan een compenserende extractie gewenst zijn, bijvoorbeeld van de eerste premolaar in de andere kaakhelft. De mondzorgverlener zal in overleg met de orthodontist moeten bepalen in welke positie de elementen moeten komen, om aansluitend met composietopbouwen een zo goed mogelijk esthetisch resultaat te kunnen bereiken. De positie van een laterale incisief, die de plaats van een ontbrekende centrale incisief inneemt, moet aan bepaalde voorwaarden voldoen: – De uiteindelijke klinische kroonlengte moet voldoende zijn. Daarom moet de cervicale positie van de marginale gingiva van de laterale incisief in harmonie zijn met die van de buurelementen. Bij onvoldoende intrusie en een te beperkte kroonlengte zal een uitbouw resulteren in een driehoekige kroonvorm. De kroonlengte kan in dat geval natuurlijk achteraf door middel van parodontale chirurgie worden vergroot. Na genezing moet het gebitselement direct worden opgebouwd, en wel zodanig dat de rand van de opbouw apicaal van de glazuur-cementgrens komt te liggen. – Het orthodontisch intruderen van een dergelijk element verdient echter de voorkeur. Dan gaat namelijk

de aangehechte gingiva met de intrusie omhoog en ontstaat er een natuurlijk verlopende gingiva-guirlande. Bovendien kan de glazuur-cementgrens in dat geval zijn normale positie ten opzichte van de marginale gingiva behouden. Ten slotte krijgt de uitbouw van het element een geleidelijker en minder driehoekig verloop, omdat het gebitselement na intrusie op gingivaal niveau een grotere mesiodistale afmeting krijgt. – De frontelementen moeten goed verdeeld zijn over de beschikbare ruimte. Door het vlak-kenmerk kan een element fraaier in distale dan in mesiale richting worden uitgebouwd. De mesiale contour van een gebitselement valt bovendien meer in het zicht dan het distale vlak, waardoor een mesiale opbouw meer opvalt. – De mesiale zijde van de wortel van de laterale incisief moet evenwijdig staan aan de mediane sutuur. Een juiste angulatie is gewenst om een natuurlijke interdentale papil te verkrijgen en te behouden. Dit punt is vooral op de lange termijn van belang, omdat anders bij een geringe recessie van de gingiva al snel een lelijke, donkere, driehoekige interproximale ruimte ontstaat. Verder is deze evenwijdige orie¨ntatie van belang voor het verkrijgen van een optimale kroon-

40:8a j

40:8b j

40:8c j

Figuur 40.8a-c Het in de juiste positie brengen van een laterale incisief, met de bedoeling deze als centrale incisief op te bouwen, is een zeer nauwkeurige aangelegenheid, vooral bij het enkelzijdig ontbreken van de centrale snijtand (bron: A.A.J. Jeurissen). a De gingivale begrenzing van de laterale incisief ligt idealiter op hetzelfde niveau als die van de contralaterale centrale incisief. Vanwege het vlak-kenmerk moet de ruimte distaal van de op te bouwen laterale incisief iets groter zijn dan mesiaal. De cuspidaat kan door beslijpen en opbouwen worden getransformeerd in een laterale incisief. b De laterale incisief moet bijna altijd worden geı¨ntrudeerd. Met het oog op de toch al beperkte cervicale breedte van een laterale incisief is dit te verkiezen boven een kroonverlengingsprocedure. c De mesiale zijde van de wortel van de laterale incisief moet parallel aan de mediane sutuur lopen. Alleen dan verkrijgt men een natuurlijk ogend vlak-kenmerk en een mooie, centrale interdentale papil tussen de opgebouwde laterale en de centrale incisief.

176

Kindertandheelkunde deel 2

40 40:9a j

40:9b j

Figuur 40.9a Op zevenjarige leeftijd zijn de beide centrale inci-

Figuur 40.9b Direct na de orthodontische behandeling zijn de

sieven door een trauma verloren gegaan. Op twaalfjarige leeftijd is

laterale incisieven met composiet getransformeerd in centrale en

het ruimteoverschot teruggebracht door een orthodontische

de cuspidaten in laterale. Vervolgens is permanente retentie

behandeling.

aangebracht. Opname zes maanden na de behandeling.

vorm, waarbij het meest apicale punt van de kroon mesiaal van het midden komt te liggen (Van der Linden en Roeters, 1991). In dat verband is het essentieel dat er mesiaal minder ruimte resteert dan distaal van de verplaatste laterale incisief (figuur 40.8). Direct nadat de orthodontische apparatuur is verwijderd, moet de laterale incisief worden opgebouwd en permanente retentie worden aangebracht door middel van een draadspalk. Ligt daar enige tijd tussen, dan zal de apex naar distaal terugkippen, waardoor de kans op het ontstaan en het behoud van een mooie interdentale papil geringer wordt en het risico van het optreden van een lelijke driehoekige open ruimte ter plaatse van de gingivale embrasure wordt vergroot. Om praktische redenen verdient het aanbeveling eerst de elementen op te bouwen en pas daarna permanente retentie aan te brengen. Is het niet mogelijk dat binnen korte termijn te realiseren, dan kan worden overwogen een harde dieptrekplaat als tijdelijke retentie te gebruiken. De kans op

40:10a j

ongewenste verplaatsingen direct na afloop van de orthodontische behandeling moet worden geminimaliseerd. Daartoe is het soms noodzakelijk dat de mondzorgverlener die de opbouwen vervaardigt, eerst de draadspalk verwijdert en na afloop van de behandeling de permanente retentie weer bevestigt. Bij verlies van de beide centrale bovenincisieven is het diasteem weliswaar groot, maar is het bereiken van een cosmetisch goed resultaat vaak gemakkelijker, omdat de symmetrie gehandhaafd blijft (figuur 40.9). De hier beschreven behandelmethode heeft tot gevolg dat de bovencuspidaat de plaats van de laterale incisief inneemt. Daardoor is meestal ook een esthetisch-restauratieve behandeling van de hoektand noodzakelijk. Door deze incisaal (korter) en vestibulair (minder bolling) te beslijpen en de hoektand approximaal uit te bouwen, kan de vorm van een laterale incisief worden geı¨miteerd (figuur 40.10). Door de grotere kleurverzadiging van de hoektand moet de uitbouw soms tot over

40:10b j

Figuur 40.10a Beide laterale incisieven zijn niet aangelegd. Na

Figuur 40.10b De cuspidaten zijn gebleekt, beslepen en opge-

orthodontische behandeling hebben de cuspidaten de positie van

bouwd met composiet. Om een betere verhouding met de eerste

de laterale incisieven ingenomen. De cuspidaten hebben te veel

premolaren te realiseren, zijn de laatste elementen uitgebouwd in

chroma en zijn in verhouding enigszins te breed.

cuspidaatvorm. Soms kan in een dergelijk geval ook worden besloten de centrale incisief distaal uit te bouwen.

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

177

40:11a j

40:11b j

Figuur 40.11a Als gevolg van een sportongeval is de 11 avitaal

Figuur 40.11b Het vermoeden van een wortelfractuur wordt

geworden. Ondanks een met zorg uitgevoerde endodontische

bevestigd na extractie van het element.

behandeling persisteren de pijnklachten en blijft de 11 zeer mobiel.

Handhaven van het diasteem Als is besloten het diasteem te handhaven, omdat een orthodontische behandeling om welke reden dan ook niet is geı¨ndiceerd of vanwege te veel ruimteoverschot, wordt gekozen voor een prothetische oplossing, voor een autotransplantaat of voor een implantaat.

40:11c j

Figuur 40.11c De natuurlijke tandkroon van het gee¨xtraheerde element is gebruikt als brugtussendeel voor een autologe etsbrug.

het vestibulaire vlak worden uitgebreid, teneinde storende kleurverschillen tussen cuspidaat en centrale incisief te overbruggen. Bij relatief brede cuspidaten is het echter onverstandig het gehele vestibulaire vlak met een lichtere kleur composiet te bedekken. Door een lichtere kleur zal de cuspidaat namelijk nog breder lijken. Door het vestibulaire vlak naar distaal toe onbedekt te laten, zal dat deel van het gebitselement minder opvallen. Het resultaat is een cuspidaat die smaller oogt en daarmee meer op een laterale incisief lijkt. Men kan ook overwegen de hoektand te bleken. Op latere leeftijd kan – indien noodzakelijk of gewenst – de oorspronkelijk met composiet vervaardigde cosmetische correctie in porselein worden uitgevoerd. Soms verdient het aanbeveling ook de eerste premolaar op te bouwen in cuspidaatvorm (Rosa en Zachrisson, 2007).

Prothetische oplossing Is de gave kroon van het getraumatiseerde gebitselement beschikbaar (bijv. na een wortelfractuur), dan kan worden overwogen deze te gebruiken als dummy voor een autologe etsbrug die immediaat kan worden vervaardigd (figuur 40.11). De procedure is als volgt. Extractie van het opgegeven gebitselement. De hechtingen moeten zodanig worden aangebracht dat het mogelijk is de dummy enigszins in de extractiewond te plaatsen. Voorbereiden dummy. Het grootste deel van de wortel wordt na de extractie van de kroon afgeslepen, zodanig dat een bolle gingivale vormgeving ontstaat. In verband met toekomstige resorptie van de processus en om voldoende ondersteuning te cree¨ren om deze resorptie zo veel mogelijk tegen te gaan, is het aan te raden een gedeelte van de wortel te handhaven. De dummy zal daardoor 1 a` 2 mm in de alveole uitsteken. De pulpakamer wordt vanaf cervicaal gereinigd en gevuld met een composiet die adhesief aan het dentine wordt bevestigd. Ten slotte wordt de dummy tussen de pijlers gepast en zo nodig approximaal in de juiste vorm geslepen. Voorbereiden pijlerelementen. Soms is het nodig ook de pijlerelementen approximaal te beslijpen om de dummy passend te maken. In verband met de bloeding als gevolg van de extractie is het aanbrengen van rubberdam een vereiste. Bestaande, niet-adequate restauraties worden opnieuw gemaakt, direct voorafgaand aan het plaatsen van de dummy. Restauraties die niet hoeven te

178

40

worden vervangen, worden gezandstraald (Gresnigt, 2012). Plaatsen dummy. De dummy wordt gee¨tst door deze gedurende 30 seconden in een dappenglaasje met etsvloeistof te leggen. Met een pincet wordt de dummy vestibulolinguaal vastgepakt, grondig gespoeld onder stromend water en met perslucht gedroogd. Daarna wordt een hechtlak geappliceerd. De aangrenzende vlakken van de pijlers worden zo nodig gezandstraald, eveneens gee¨tst en van hechtlak voorzien. De dummy wordt vervolgens in de gewenste positie gebracht. Een extra druppel hechtlak kan worden aangebracht en belicht om de dummy vooraf te fixeren. Ten slotte worden de contactpunten met een sterke hybride composiet omspoten en wordt het geheel uitgehard en afgewerkt. Composiet-etsbrug Een tweede, relatief eenvoudige mogelijkheid is het aan de stoel direct vervaardigen van een volledig uit composiet opgebouwde etsbrug, eventueel versterkt met glasvezels. Composiet wordt al zo’n dertig jaar voor de vervaardiging van etsbruggen gebruikt. De ervaringen met directe, geheel uit composiet vervaardigde etsbruggen zijn zeer positief (De Kloet en Van Pelt, 1996). Desondanks gaan de huidige ontwikkelingen meer in de richting van door tandtechniek indirect vervaardigde etsbruggen van composiet, van keramiek of met gegoten metalen retentievleugels. Er blijft echter een plaats voor composiet-etsbruggen, al is het maar als een relatief goedkope semipermanente voorziening, die snel kan worden vervaardigd. Gezien de lage kosten kunnen ze verder uitstekend worden toegepast wanneer de prognose van de restdentitie of de pijlerelementen onduidelijk is. Dat geldt ook voor de toepassing als onmiddellijke voorziening na een trauma. Een ander voordeel ten opzichte van de andere typen etsbruggen is dat er aan de linguale zijde van de pijlerelementen geen ruimte aanwezig hoeft te zijn of moet worden gemaakt voor retentievleugels. Verwijdering van tandweefsel is daarom zelden nodig. Daarmee voldoet dit type brug geheel aan een van de belangrijkste voorwaarden van het dynamisch behandelconcept: een lage biologische prijs (De Kloet en Van Pelt, 1998). Verder hebben composiet-etsbruggen niet als nadeel dat metaal doorschemert. Bovendien bieden ze meer mogelijkheden dan door tandtechniek gemaakte etsbruggen om de beperkingen die de vastliggende grootte van een diasteem met zich meebrengt te omzeilen, omdat de pijlerelementen direct voorafgaand aan het direct vervaardigen van de brug approximaal kunnen worden uitgebouwd. Directe composiet-etsbruggen hoeven in esthetisch opzicht zeker niet onder te doen voor door met behulp van tandtechniek vervaardigde etsbruggen. Daarbij moet wel worden opgemerkt dat voor het verkrijgen van een optimaal resultaat, hoge eisen worden gesteld aan de artistieke kwaliteiten van de mondzorgverlener. Een tweede nadeel is de approximale vormgeving die be-

Kindertandheelkunde deel 2

trekkelijk volumineus moet zijn in verband met de sterkte van de constructie. Daarmee is de interproximale reiniging moeilijker dan wanneer de interproximale verbindingen in metaal zijn vormgegeven. Een composiet-etsbrug kan op twee manieren worden vervaardigd (Roeters en De Kloet, 2005), namelijk: – met behulp van een transparante kroonvorm. Bij deze techniek is de viscositeit van de composiet van weinig belang. Een geselecteerde kroonvorm wordt cervicaal ingekort, zodat hij vestibulair aansluit op de processus alveolaris. Linguaal dient de kroonvorm af te staan, zodat de gingivale zijde bolvormig kan worden gemaakt. Buiten de mond wordt de kroonvorm met composiet gevuld en belicht. Na verwijdering van de kroonvorm wordt de composietdummy in de gewenste vorm geslepen. Plaatsing kan het best onder rubberdam gebeuren. De dummy wordt in situ gebracht en aan e´e´n zijde gefixeerd met een druppel hechtlak. Vervolgens worden de toekomstige contactpunten e´e´n voor e´e´n met composiet omspoten en belicht. Op deze manier kan uitsluitend een composiet-etsbrug met e´e´n dummy worden vervaardigd. Bovendien is het verkrijgen van een natuurlijke kleuropbouw moeilijk, omdat die ‘omgekeerd’ in de kroonvorm moet worden aangebracht. Een ander nadeel is een mogelijk tekortschieten van de homogeniteit in de constructie op de overgang van de composiet van de dummy naar de later ter plaatse van de contactpunten toegevoegde composiet. – via de spuittechniek met behulp van rubberdam. Bij deze methode fungeert de rubberdam als matrijs voor het cervicale gedeelte van de dummy (figuur 40.12). Na het aanbrengen van rubberdam worden, uitgaande van e´e´n pijlerelement, het approximale en het cervicale gedeelte van het brugtussendeel in kleine porties opgebouwd, terwijl de rubberdam strak over het vestibulaire deel van de processus wordt getrokken. In ongeveer vijf porties wordt een verbinding met het andere pijlerelement tot stand gebracht. Het linguale gedeelte van de ‘pontic’ wordt in de juiste vorm gebracht door composiet aan te brengen en de strakgetrokken rubberdam als matrijs te laten functioneren. De composiet wordt belicht vanaf vestibulair. Na een eerste verstijving kan de polymerisatie vanaf linguaal worden voltooid. Ten slotte wordt het vestibulaire vlak in de gewenste kleur en opaciteit vormgegeven. Het belangrijkste voordeel van de spuittechniek met behulp van rubberdam is de mogelijkheid de pijlerelementen uit te bouwen en de contactrelatie tussen het brugtussendeel en de pijlerelementen te manipuleren, zonder dat de homogeniteit van de constructie in gevaar komt (figuur 40.13). Deze methode leent zich ook voor het vervaardigen van een etsbrug met meer dan e´e´n dummy. In dat geval is het aan te raden voorafgaand aan

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

179

40:12a j

40:12b j

Figuur 40.12a Omdat 12 verloren is gegaan en er voorlopig geen

Figuur 40.12b De composiet wordt in een groot aantal kleine

middelen aanwezig zijn voor een meer permanente voorziening, is

porties aangebracht, waarbij de rubberdam als cervicale matrijs

besloten een composiet-etsbrug te vervaardigen.

voor het brugtussendeel functioneert.

40:13a j

40:12c j

Figuur 40.13a Op elfjarige leeftijd zijn de 11 en 12 verloren

Figuur 40.12c De esthetiek van een volledig uit composiet ver-

gegaan door een trauma. Na orthodontische behandeling is met

vaardigde etsbrug kan wedijveren met die van alle andere

een plaatprothese de esthetiek zo veel mogelijk hersteld.

methoden.

40:13b j

40:13c j

Figuur 40.13b Op zestienjarige leeftijd is de plaatprothese aan

Figuur 40.13c Na de behandeling is goed te zien hoe met een

vervanging toe. Besloten wordt een composiet-etsbrug te ver-

composiet-etsbrug de diasteemgrootte en de vorm van de pijlers

vaardigen en tevens de 13 en 14 te transformeren in een laterale

kan worden gemanipuleerd.

en een cuspidaat.

de vervaardiging van de brug versterkingsvezels (glasvezel of polyethyleen) aan te brengen, die later door composietmateriaal worden omvat. Het gebruik van vezels geeft enige versterking van de overspanning, maar is vooral van belang omdat bij breuk van de composiet de dummy aan beide pijlers blijft vastzitten, waardoor

de patie¨nt de brug niet verliest en reparatie relatief eenvoudig is. Het spreekt voor zichzelf dat voor composiet-etsbruggen een sterke hybride composiet moet worden gebruikt, die eventueel met een fijnkorrelige composiet kan worden bedekt.

180

40

Kindertandheelkunde deel 2

40:14a j

40:14b j

Figuur 40.14a Op zevenjarige leeftijd is als gevolg van een

Figuur 40.14b Op tienjarige leeftijd wordt 35 met composiet

trauma element 11 verloren gegaan. Op negenjarige leeftijd is 35

omgevormd tot een centrale incisief: fase 1, de approximale uit-

getransplanteerd naar de plaats van 11, waarbij cervicale en ves-

bouw.

tibulaire positie zeer nauwkeurig zijn bepaald.

40:14c j

40:14d j

Figuur 40.14c Fase 2: met een Automatrix als matrijs wordt het

Figuur 40.14d Door de laagsgewijze toepassing van materialen

vestibulaire vlak bedekt met composiet.

met een verschillende kleur en translucentie is een natuurlijke kleuropbouw geı¨miteerd.

Een andere mogelijkheid is het vervaardigen van een indirecte, door tandtechniek vervaardigde etsbrug met retentievleugels. Zoals reeds eerder uiteengezet, is het nadeel van een dergelijke etsbrug vooral de noodzakelijke preparatie voor ruimte en resistentie. Autotransplantatie Een autotransplantatie (bijv. een eigen premolaar op de plaats van een verloren gegane centrale incisief) is een mogelijkheid die de laatste jaren steeds succesvoller blijkt, ook op langere termijn (zie ook hoofdstuk 38). Omdat in het verleden de prognose vrij onzeker was en nogal eens endodontische complicaties optraden (van obliteratie van de pulpa tot ernstige interne en externe resorptie en ankylose), werd tot begin jaren negentig van de vorige eeuw geadviseerd deze methode te reserveren voor die gevallen waarbij twee of meer elementen in een kwadrant ontbraken (Van der Linden en Roeters, 1991). Tegenwoordig worden succespercentages van 90 na tien jaar gerapporteerd (Baart et al., 2006; Denys et al., 2012). De procedure mag alleen worden uitgevoerd door een op dit gebied ervaren operateur en dient zorgvuldig te worden gepland in een multidisciplinaire samenwerking tussen mondzorgverlener, orthodontist en MKA-chirurg (figuur 40.14).

geplaatst. Vooralsnog wordt geadviseerd een frontimplantaat uitsluitend toe te passen als oplossing in het onderfront (figuur 40.15), of wanneer de bovenlip het cervicale gedeelte van het bovenfront te allen tijde bedekt. Een implantaat kan op zijn vroegst op achttienjarige leeftijd worden vervaardigd.

40:15 j

Figuur 40.15 Een anderhalf jaar eerder geplaatst IMZ-implantaat functioneert op zichzelf uitstekend, maar is wat gingivale

Implantaat Het nadeel van een implantaat is de niet goed te voorspellen esthetiek op gingivaal niveau en het feit dat een implantaat niet op jeugdige leeftijd kan worden

esthetiek betreft zo weinig voorspelbaar dat toepassing op plaatsen waar de gingiva zichtbaar is, op zijn minst riskant is. Bovendien is toepassing op zijn vroegst mogelijk vanaf achttienjarige leeftijd.

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

40:16a j

181

40:16b j

Figuur 40.16a Om een orthodontische behandeling enige tijd te

Figuur 40.16b Na tien maanden functioneren de bruggen nog

kunnen onderbreken, zijn composiet-etsbruggen vervaardigd bij

uitstekend en is goed te zien hoe ook de pijlers van vorm zijn

een patie¨nt met multipele agenesiee¨n.

veranderd.

40.3 Agenesiee ¨n Als gebitselementen ontbreken omdat ze niet zijn aangelegd, gelden in principe dezelfde overwegingen als wanneer elementen verloren zijn gegaan als gevolg van een trauma. Als veel elementen niet zijn aangelegd, is het meestal noodzakelijk een orthodontische behandeling te combineren met een prothetische oplossing. Etsbruggen van composietmateriaal kunnen in zo’n geval uitstekend worden toegepast als semipermanente voorziening (figuur 40.16 en 40.17), en tevens als spalk waarbij versterking met glasvezel een vereiste is. Autotransplantatie is zelden een oplossing, omdat er domweg te veel elementen ontbreken. Zijn de overspanningen te groot, dan is de enige mogelijkheid over het algemeen een partie¨le kunststofprothese of een frameprothese; in afwachting van de uiteindelijke behandeling, die in zo’n geval meestal bestaat uit implantaten, eventueel in combinatie met een overkappingsprothese.

40:16c j

Figuur 40.16c Opname vanaf occlusaal. Element 24 is niet voorzien van een kauwvlak.

40:17a j

40:17b j

Figuur 40.17a Naast een lip- en gehemeltespleet en een ont-

Figuur 40.17b Door de elementen uit te bouwen en een vrij-

brekende 12, is de vorm van de overige gebitselementen bij een

eindigende composiet-etsbrug te vervaardigen, is voorlopig voor-

dertienjarige jongen sterk afwijkend.

zien in de esthetische behoefte van de patie¨nt en zijn ouders.

182

Kindertandheelkunde deel 2

40 40:18a j

40:18b j

Figuur 40.18a Bij fluorose kan door beslijpen of microabrasie

Figuur 40.18b De frontelementen zijn beslepen, waarna het

een bevredigend resultaat worden behaald als de ontkalking en de

uiterlijk aanzienlijk is verbeterd. Het resultaat van de behandeling

bijbehorende verkleuring oppervlakkig gelokaliseerd zijn.

is echter nog niet geheel bevredigend.

melkelementen en ook bepaalde vormen van fluorose voldoen hieraan. Soms is zo veel tandweefsel verwijderd dat het noodzakelijjk is het weggeslepen weefsel te vervangen door composietmateriaal. Er kunnen twee methoden worden onderscheiden. – Microabrasie. Hierbij wordt een agressief schuurmiddel gebruikt, bijvoorbeeld zoutzuur vermengd met puimsteen of fosforzuur met puimsteen (Roeters en De Kloet, 2005; Nahsan et al., 2011) om de oppervlakkige glazuurlaag gelijkmatig te verwijderen. – Oppervlakkig beslijpen. Met fineerboren of schijfjes (Coll et al., 1991) wordt de oppervlakkige glazuurlaag weggeslepen.

40:18c j

Figuur 40.18c Om die reden is het oppervlak ten slotte lokaal bedekt met een dunne laag microfijne composiet.

40.4 Verkleuringen Afhankelijk van de aard en de lokalisatie van een verkleuring, kan worden gekozen voor het verwijderen van oppervlakkig glazuur, het bleken of het bedekken van de verkleuring met tandkleurig vulmateriaal, of een combinatie van deze drie methoden. Over het algemeen geldt dat de behandeling van verkleuringen een meer blijvend karakter heeft als het kind bij de behandeling ouder is. Om die reden is behandeling uitsluitend geı¨ndiceerd wanneer de verkleuring een probleem is voor het kind zelf.

40.4.1

verwijderen van oppervlakkig glazuur

Het verwijderen van oppervlakkig glazuur is geı¨ndiceerd wanneer de verkleuring in het buitenoppervlak van het glazuur is gelokaliseerd (meestal witte en bruine vlekken). Sommige ontwikkelingsstoornissen van blijvende incisieven als gevolg van een trauma van de

De laatste methode blijkt minstens even goed te werken en is aanzienlijk sneller dan microabrasie (figuur 40.18). De meeste auteurs adviseren tot slot grondig te polijsten en te fluorideren of het oppervlak met kunststof te impregneren (Paris en Meyer-Lueckel, 2009), dan wel een dunne laag microfijne composiet over het beslepen oppervlak heen te leggen, zeker wanneer veel glazuur is weggeslepen. Daarmee wordt voorkomen dat kleurstoffen uit voedingsmiddelen opnieuw bruine verkleuringen veroorzaken doordat ze in het poreuze buitenoppervlak penetreren.

40.4.2

vitaal bleken

Het van buitenaf bleken van tanden (vitaal bleken) leent zich vooral voor verkleuringen waarbij het dentine van vitale gebitselementen is verkleurd (Van Pelt en Yudhira, 1991). Deze inwendige verkleuringen zijn door het relatief doorschijnende glazuur heen zichtbaar. Een veelvoorkomende (intrinsieke) verkleuring is die als gevolg van het gebruik van tetracycline op jeugdige leeftijd. Veel patie¨nten met tetracyclineverkleuringen zijn zich zeer bewust van het feit dat de betreffende gebitselementen gezond zijn, ondanks de verkleuringen.

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

183

40:19a j

40:19b j

Figuur 40.19a Een tetracyclineverkleuring kan ook voor een

Figuur 40.19b In het verleden is in een aantal zittingen gebleekt

kind een zware belasting zijn, vooral omdat de verkleuring na

met waterstofperoxide 30%, onder toevoeging van warmte, met

verloop van tijd erger wordt.

een – gezien de uitgangssituatie – alleszins bevredigend resultaat.

40:19c j

Figuur 40.19c Vijftien jaar later is duidelijk sprake van een fors recidief, waarop is besloten de verkleuring met composiet te maskeren.

Daarom zijn deze patie¨nten meestal zeer terughoudend ten aanzien van therapiee¨n die gepaard gaan met weefselverlies (Schuurs en Van Amerongen, 2006). Bleken lijkt in zo’n geval een aantrekkelijke oplossing. Het optreden van recidief is echter zeer waarschijnlijk (figuur 40.19). De enige methode om verkleuringen door gebruik van tetracycline te bleken zonder dat recidief optreedt, is het uitvoeren van een endodontische behandeling, waarna van binnenuit (avitaal) wordt gebleekt met natriumperboraat (Aldecoa en Mayordomo, 1992). Een betere oplossing is wellicht het maskeren van de verkleuring met een dunne laag composietmateriaal. Een tweede veelvoorkomende oorzaak van verkleuring is slijtage. Vooral wanneer de incisale glazuurrand van een gebitselement door erosie of abrasie is afgesleten, kunnen – ook bij jongeren – kleurstoffen uit voedingsen genotmiddelen het poreuze dentine binnendringen. Omdat de verkleurende factor van buitenaf komt, wordt in zo’n geval gesproken van een extrinsieke verkleuring. Bij vitaal bleken kunnen grofweg twee technieken

worden onderscheiden (Schuurs en Van Amerongen, 2006; Van Luijk, 2007). – Bleken in de tandartspraktijk (‘in-office bleaching; power bleaching’). Nadat de elementen professioneel zijn gereinigd, wordt de kleur bepaald. Vervolgens wordt het werkterrein voorbereid, waarbij met name de gingiva moet worden beschermd tegen de hoog geconcentreerde (30% en hoger) waterstofperoxide, die hierbij wordt toegepast. Dit kan gebeuren met rubberdam en vaseline of met een kunststof, of met een combinatie daarvan. De gebitselementen worden geetst om de porositeit van het glazuur te verhogen. Ook het permeabel maken van het glazuuroppervlak verschilt in details. Bij de meeste vitale ‘in-office’-bleektechnieken wordt gebruikgemaakt van een externe warmte- of (laser)lichtbron in de vorm van een speciale lamp, een zogenoemde thermotray of een polymerisatielamp. De behandeling mag er niet toe leiden dat irreversibele schade aan de pulpa ontstaat. Op vage empirische gronden wordt geadviseerd de behandelzitting te beeindigen wanneer de patie¨nt een prikkeling in de gebitselementen waarneemt. Op dat moment zou het blekende agens de glazuur-dentinegrens hebben bereikt en bestaat er risico van pulpaschade. In de literatuur wordt melding gemaakt van twee tot zestien behandelsessies. Er is weinig onderzoek verricht naar de effectiviteit en de gevolgen van bleken door de mondzorgverlener. Bovendien zijn de verschillende methoden nooit direct met elkaar vergeleken. Het is daarom vooralsnog niet mogelijk te zeggen welke methode de voorkeur heeft. – Thuis bleken met ureumperoxide (onder supervisie van mondzorgverlener of mondhygie¨nist). Het grote voordeel van deze behandelingsmethode is dat hij betrekkelijk goedkoop is doordat er weinig stoeltijd mee gemoeid is (Haywood en Heymann, 1989; Schuurs en Van Amerongen, 2006).

184

40

Kindertandheelkunde deel 2

De mondzorgverlener laat aan de hand van een gebitsafdruk een soort gebitsbeschermer (de ‘bleeklepel’) vervaardigen, waarmee de patie¨nt gedurende een of meer keren per etmaal (vaak gebeurt dit ’s nachts, vandaar de naam: ‘night guard vital bleaching’) een hoogviskeuze ureumperoxide-bevattende (synoniem: carbamideperoxide) gel (10-20%) op zijn gebit kan laten inwerken. Na e´e´n tot vier weken worden verrassende resultaten gerapporteerd, vooral bij verkleuringen die het gevolg zijn van externe factoren. Met deze methode is het ook mogelijk intrinsieke verkleuringen van binnenuit te bleken; de patie¨nt appliceert in zo’n geval zelf de ureumperoxide-gel in de door de mondzorgverlener geopende pulpakamer, waarna de bleeklepel wordt ingebracht.

Met ingang van 1 november 2012 zijn de regels ten aanzien van waterstofperoxide verscherpt. Zie site van Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (www.vwa.nl; dossier tandenbleken). Percentages H2O2 van > 6 mogen alleen door de mondzorgverlener worden gebruikt (meegeven van gel voor thuisbehandeling mag, als de behandeling in de praktijk is gestart en thuis door de patie ¨nt wordt voortgezet en door de mondzorgverlener wordt gesuperviseerd); carbamideperoxide is ongeveer een factor 3 minder sterk; dan zou een percentage van rond de 18 als grens kunnen gaan gelden.

Vanwege de vooralsnog onzekere resultaten op lange termijn, gekoppeld aan mogelijke bijwerkingen, moeten bleektechnieken bij kinderen uitsluitend worden toegepast in schrijnende gevallen op een zo laat mogelijke leeftijd na een zorgvuldige afweging van de positieve effecten en de risico’s.

40.4.3

afdekken van de verkleuring met een tandkleurig vulmateriaal

Als het verwijderen van oppervlakkig glazuur onvoldoende effect heeft of als er een substantie¨le hoeveelheid tandweefsel moeten worden weggeslepen, kan het ontstane defect met composietmateriaal worden aangevuld en kan een eventueel resterende verkleuring worden afgedekt. Ook wanneer bleken te riskant is of onvoldoende resultaat heeft, kan men ervoor kiezen de verkleuring met een dunne laag composietmateriaal of porselein aan het gezicht te onttrekken. Men spreekt dan van een ‘veneer’, een fineerrestauratie of een ‘facing’. – Prepareren. Bij de vervaardiging van een vestibulaire bedekking is afnemen van tandweefsel gewenst als door de restauratie een ongewenste overcontour zou ontstaan. Het wegnemen van tandmateriaal is vooral van belang bij de behandeling van verkleuringen. In

het vestibulaire tandoppervlak wordt dan een ondiepe ‘chamfer’-preparatie aangebracht, die cervicaal tot aan de gingiva en approximaal tot dicht voor de mesiale en distale contacten loopt. Bij ernstige verkleuringen heeft cervicaal een afgeronde schouderpreparatie die enigszins subgingivaal verloopt de voorkeur, aangezien de laagviskeuze opaquer, waarmee een verkleuring wordt afgedekt, dan gemakkelijker te appliceren is en de fineer aan de randen meer dikte krijgt. Daardoor is de kans op doorschemering van de verkleuring geringer, vooral in de richting van de preparatierand. Het tot vo´o´r het contactpunt approximaal beslijpen van glazuur is noodzakelijk om bij behoud van de oorspronkelijke contour (gewenst uit esthetisch en parodontaal oogpunt) een verkleuring effectief te kunnen blokkeren. De preparatie moet zo veel mogelijk beperkt blijven tot het glazuur. Dit betekent dat in het incisale gebied meer kan worden afgenomen dan cervicaal. Het is moeilijk ernstige verkleuringen cervicaal voldoende met composiet te maskeren zonder een ontoelaatbare overcontour te krijgen. In dat geval zal men cervicaal tot in het dentine moeten prepareren. – Droogleggen. Bij een gezonde gingiva kan met wattenrollen worden volstaan, tenzij de restauratie subgingivaal komt te liggen. Als de gingiva geı¨rriteerd is en kan gaan bloeden, moet men een andere methode toepassen. Het plaatsen van rubberdam is soms vrijwel onmogelijk vanwege de lokalisatie van de cervicale preparatierand vestibulair. Juist in deze situaties kunnen zogenoemde Contourstrips1 (Ivoclar-Vivadent) goed van pas komen om het gebitselement droog te leggen en te houden. Ook een metalen matrijs (Automatrix, DeTrey-Dentsply) kan in zo’n geval goede diensten bewijzen (figuur 40.14c). – Matrijzen. Dunne transparante strips worden toegepast om het te behandelen gebitselement van de buurelementen te scheiden. Daarmee wordt voorkomen dat de buurelementen onnodig worden meegeetst. Het te behandelen vestibulaire vlak blijft bovendien goed toegankelijk. In bepaalde gevallen kan een Contourstrip als matrijs worden gebruikt. In dat geval wordt een spuitbare composiet toegepast. De Contourstrip wordt na de preparatie aangebracht. De korte holle zijde wordt vestibulair in de sulcus van het te behandelen gebitselement geschoven. De strip moet cervicaal overal tegen het vestibulaire vlak en de approximale vlakken aanliggen. Hoe diep de strip in de sulcus wordt geschoven, hangt af van de gewenste begrenzing van de fineerlaag. De strip wordt aan de buitenzijde met een relatief hoogviskeuze glazuurhechtlak vastgezet aan de buurelementen en de gingiva (figuur 40.20). Wanneer hierbij hechtlak onder de strip door op het te behandelen oppervlak terechtkomt, moet opnieuw worden begonnen. Een Automatrix-matrijsband is in veel gevallen een bruikbaar alternatief voor een Contourstrip1.

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

185

40:20a j

40:20b j

Figuur 40.20a In verband met een tetracyclineverkleuring is

Figuur 40.20b Bij het aanbrengen van de composiet wordt de

besloten fineerrestauraties te maken op de bovenfrontelementen.

binnenzijde van de strip als matrijs gebruikt. Na verwijdering wordt

Met een Contourstrip1 kan een verantwoorde bedekking met

de cervicale overgang dun uitgewerkt en afgerond.

composiet worden gemaakt, die zo nodig subgingivaal eindigt. De strip wordt aan de buitenzijde met glazuurhechtlak tegen de gingiva en de buurelementen vastgezet.

40:20c j

Figuur 40.20c Het resultaat na de behandeling maakt duidelijk dat de gingiva in dit geval niet ongunstig reageert op de aangebrachte composietlagen.

– Hechting. Wanneer de fineerrestauratie cervicaal in het dentine eindigt, moet er voor hechting aan dentine of wortelcement worden gezorgd. Toepassing van een specifiek dentineadhesief is in dat geval aan te raden, maar de kans op een lekvrije afsluiting is nog altijd kleiner dan wanneer hechting aan glazuur plaatsvindt (Van Meerbeek et al., 2003). – Materiaalkeuze. Voor de vervaardiging van een fineerrestauratie moet een composiet met een duurzame oppervlakteglans worden gekozen. Dit kan een fijnkorrelige (‘submicron’) hybride composiet, een microfijne, of een nanofijne composiet zijn. Bij een zwaarbelaste fineerrestauratie kan niet uitsluitend met een microfijne composiet worden volstaan. Door alleen het incisale deel van de fineerrestauratie in een sterke hybride composiet uit te voeren en voor het overige

40:20d j

Figuur 40.20d Schematische weergave van een vastgezette Contourstrip1.

deel een microfijne composiet te gebruiken, kan afsplintering (‘chipping’) worden voorkomen. Nanofijne composiet heeft hier minder last van. Door voor het cervicale gedeelte een composiet met meer kleur te gebruiken en voor het incisale deel een translucent composietmateriaal te kiezen, dat dakpansgewijs over het eerste materiaal heen wordt gelegd, kan een monochromatisch, doods eindresultaat worden tegengegaan en kan tegelijkertijd de natuur-

186

Kindertandheelkunde deel 2

40 40:21a j

40:21b j

Figuur 40.21a Fractuur van de 21 als gevolg van een ongeluk

Figuur 40.21b Bij het restaureren met composiet is er met

tijdens zeilen. Het element is vitaal gebleven na tijdelijke restau-

behulp van tints voor gezorgd dat kalkvlekjes en translucentie

ratie met een lichthardend glasionomeercement.

zodanig zijn nagebootst dat de tandkroon harmonieus in zijn omgeving past.

lijk optredende incisale translucentie worden nagebootst (Roeters en De Kloet, 2005; Dietschi, 2008). Naast opaquers (een dunne, vloeibare, zeer ondoorschijnende composiet) die bedoeld zijn om een verkleuring te maskeren, onderscheiden we ‘tints’. Tints of ‘color modifiers’ zijn effectief bij het aanpassen van een solitair gebitselement aan zijn omgeving. Tints zijn bij uitstek geschikt om met e´e´n kleur composiet toch een polychromatisch uiterlijk van de restauratie te verkrijgen (figuur 40.21). Het is onverstandig tints met de composiet te mengen. Ze moeten – zeer zuinig – dicht onder het oppervlak worden aangebracht. Tints worden geleverd in een scala van vrij heldere kleuren. Door menging met een transparante hechtlak kan de intensiteit worden afgezwakt. Afhankelijk van het gewenste effect kan een tint met meer of minder kleurverzadiging worden toegepast. Overmatig gebruik van tints moet worden vermeden, omdat een composietrestauratie daardoor niet natuurlijk en levendig wordt, maar er al snel overdreven gekunsteld uitziet. Met behulp van tints kan men alle bijzonderheden die gebitselementen kunnen vertonen, nabootsen: kalkvlekjes, haarscheuren, carie¨s, restauraties, incisale translucentie enzovoort. Het gebruik van tints leidt, de witte kleur uitgezonderd, tot een restauratie die donkerder is (minder ‘value’). Tints zijn bijzonder geschikt om uitgebreide restauraties aan frontelementen minder te laten opvallen. Dat kan onder andere door bewust kalkvlekjes aan te brengen als die ook in de buurelementen voorkomen. Moet het gehele bovenfront van fineerrestauraties worden voorzien, dan kan meestal worden volstaan met het toepassen van composieten in verschillende kleuren en opaciteiten. Bij verkleuringen zal, afhankelijk van de ernst en het gewenste effect, worden gekozen voor een opake composiet of het ge-

bruik van een opaquer in combinatie met een translucentere composiet. Opaquers zijn bij uitstek geschikt om tandverkleuringen geheel of gedeeltelijk te maskeren. In materiaalkundig opzicht en in toepassingsmogelijkheden verschillen ze wezenlijk van de opake composieten. Door hun lage vulstofgehalte kunnen ze beter niet aan het oppervlak worden toegepast. Bedekt door een translucente composiet kan een opaquer als dentine-imitatie fungeren. Het is niet verstandig opaquers te dik aan te brengen. In de eerste plaats heeft het materiaal dan de neiging ‘weg te lopen’, waardoor het op ongewenste plaatsen terechtkomt, zoals in de sulcus of in het interproximale gebied. In de tweede plaats bestaat het risico dat bij het uitharden onvoldoende licht door het opake materiaal heendringt om in de diepte voldoende polymerisatie te bewerkstelligen. Een gelijkmatige laagdikte wordt bereikt door de opaquer in enkele dunne lagen aan te brengen en die tussentijds te belichten. Opaquers mogen niet met composiet worden gemengd, omdat dat ten koste gaat van de materiaaleigenschappen van de composiet en aanleiding geeft tot het ontstaan van porositeiten. De ideale opaquer heeft bij een minimale laagdikte een maximaal effect. Bij een overmaat wordt de restauratie bij ernstige verkleuringen gauw te dik of blijft de opaquer op een hinderlijke wijze zichtbaar door het composietoppervlak heen. Een opaquer kan het best met fijne penseeltjes of met behulp van een sonde worden aangebracht en verdeeld. In de praktijk moet de mondzorgverlener de beschikking hebben over opaquers in enkele dentinekleuren. Sommige fabrikanten leveren opaquers met dezelfde kleurcodering als de composieten, waardoor de procedure eenvoudiger en het eindresultaat beter voorspelbaar wordt.

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

Bij restauraties die zich uitstrekken over de gehele dikte van het gebitselement (hoekopbouw, uitbouw, grote klasse III) kan het doorschemeren van de donkere mondholte problemen opleveren. In plaats van linguale toepassing van een opake composiet kan ook een opaquer als dentinevervangende component worden toegepast. Tussen twee dunne lagen glazuurmateriaal wordt een laag opaquer aangebracht die het doorschemeren door het relatief transparante composietmateriaal heen tegengaat. In bepaalde situaties kan een onderliggende verkleuring worden benut om de gewenste dentinekleur te realiseren. Door bijvoorbeeld een geelbruine verkleuring slechts gedeeltelijk met een witte opaquer te bedekken, kan een acceptabele dentinekleur ontstaan (zogenaamde ‘partial blocking’). Als regel wordt de ongewenste verkleuring volledig afgedekt met de opaquer, tenzij de verkleuring bruikbare aspecten bevat, die door middel van een dunnere laag opaquer kunnen worden benut. Deze methode leent zich goed voor de behandeling van bij de incisale rand gelegen verkleuringen. Een door de opaquer heen schemerende blauwgrijze verkleuring kan daar goed worden benut om incisale translucentie van het glazuur te suggereren. Bij het blokkeren van ernstige verkleuringen bestaat al snel de neiging een te witte opaquer te gebruiken. Bij het bepalen van de juiste kleur(combinatie) moet men zich echter niet laten leiden door de ernst van de onderliggende verkleuring, maar door het gewenste kleureffect in het eindresultaat. Een te witte opaquer leidt tot restauraties die, ondanks een juiste kleurkeuze van het composietmateriaal, bij een bepaalde lichtval als te wit zullen opvallen. Een te donkere opaquer kan redelijk worden gecompenseerd door een in feite te lichte kleur te gebruiken voor de erover aan te brengen composiet. In moeilijke gevallen is het verstandig een proefopbouw zonder etsen (‘mock-up’) te maken, waarbij de toegepaste procedures en de verkregen resultaten (kleur, materiaal, laagdikte) nauwkeurig worden genoteerd. Op deze manier kan worden voorkomen dat zeer donkere gebitselementen uiteindelijk te licht van kleur worden. Tot slot wordt erop gewezen dat na het uitharden van een opaquer, de oppervlakkige laag door zuurstofinhibitie soms nog wat vloeibaar is. Bij het aanbrengen van een laag composiet wordt zo’n nog viskeuze laag voor de composiet uitgestuwd. Als het composietmateriaal vanuit e´e´n punt wordt aangebracht, wordt voorkomen dat een geconcentreerde streep opaquer als een ader in het materiaal zichtbaar wordt. Een andere mogelijkheid is de zuurstofgeremde laag met aceton te verwijderen (Eliades en Caputo, 1989) voordat de composiet over de opaquer wordt aangebracht.

187

Effecten die met tints en opaquers kunnen worden bereikt Kalkvlekjes. In natuurlijke gebitselementen komen kalkvlekjes in vele variaties voor. Meestal zijn ze opaak-wit. De meeste assortimenten tints bevatten een corresponderende opaak-witte tint. Soms kan men gebruikmaken van een witte opaquer. In grote lijnen kunnen twee soorten witte vlekken worden onderscheiden: vlekken die vloeiend, zonder scherpe scheiding overgaan in het omringende glazuur, en vlekken die een abrupte, scherpe begrenzing hebben. – Vlekken met een vloeiende overgang. Deze vlekken zijn het gemakkelijkst na te bootsen. Iets onder de uiteindelijke oppervlakte wordt met een sonde of een kwastje de gewenste hoeveelheid tint in de juiste kleur geappliceerd en verdeeld. Na polymerisatie wordt daaroverheen een toplaag translucente composiet aangebracht. Afhankelijk van de dikte en de doorschijnendheid van de toplaag zal de tint meer of minder opvallen. – Vlekken met een scherpe begrenzing. Een abrupte overgang kan op twee manieren worden nagebootst. Het eenvoudigst is het slijpen van een uitholling in het zojuist uitgeharde restauratieoppervlak. Deze uitholling wordt met witte tint gevuld, die vervolgens wordt gepolymeriseerd. De tweede methode is moeilijker, maar geeft de fraaiste resultaten als de mondzorgverlener een duidelijk beeld heeft van de opbouw en de structuur van de te imiteren ontkalking en bovendien over voldoende vaardigheden beschikt. De scherpe begrenzing wordt verkregen door composiet en tint tegen elkaar aan te laten vloeien. De viscositeiten van de twee materialen mogen dan niet te veel uiteenlopen. Men kan het best eerst de composiet appliceren en vervolgens in de nog vloeibare composiet met een handinstrument een opening maken tot aan de harde ondergrond. In deze opening brengt men aansluitend de juiste hoeveelheid tint aan. Door gericht manipuleren met handinstrumenten kunnen dan de gewenste abrupte grenzen en vloeiende overgangen (ook in de diepte) worden gerealiseerd. Pas wanneer het beoogde effect is verkregen, wordt tot polymerisatie overgegaan waarna zo nodig over de imitatieontkalking heen nog een dunne laag composiet wordt geappliceerd. Fluorotisch glazuur. Door met een vrij grove diamantboor het oppervlak te beslijpen ontstaan groefjes die vervolgens met een witte tint kunnen worden gevuld. Daarmee ontstaat een witte streping die nauwelijks te onderscheiden is van echte milde fluorose. Carie¨s. Incidenteel kan het bij de behandeling van een solitair gebitselement wenselijk zijn geremineraliseerde carie¨s na te bootsen. De geschiktste tints daarvoor zijn oker-, caramelkleurig of bruin. Meestal is een scherpe begrenzing niet gewenst. De te volgen procedure is ge-

188

Kindertandheelkunde deel 2

40 40:22a j

40:22b j

Figuur 40.22a Een hypoplastische vorm van amelogenesis

Figuur 40.22b Dankzij de composiet-etstechniek kan het ont-

imperfecta en atypische tandvormen maken esthetische aanpas-

brekende en misvormde glazuur worden aangevuld zonder schade

sing van de frontelementen gewenst.

aan het gebitselement toe te brengen.

lijk aan die van het nabootsen van vloeiend verlopende ontkalkingen.

Bij de ‘rough’ en ‘smooth type’ amelogenesis imperfecta zijn de mesiodistale afmetingen van de gebitselementen vaak zo klein dat er diastemen ontstaan. In combinatie met amelogenesis imperfecta komt vaak een extreme open beet voor. Toepassing van de etstechniek is over het algemeen goed mogelijk, dankzij de goede kwaliteit van het glazuur. Behandeling met composietmateriaal (bijv. met een fineerrestauratie) is daarom bijna altijd succesvol (figuur 40.22). Soms is er een stoornis in de mineralisatie opgetreden, hetgeen leidt tot een kwalitatieve afwijking; men spreekt dan van hypomaturatie of hypocalcificatie. Hierbij kunnen zelden goede etsresultaten worden bereikt. Vaak is het beter het slecht aangelegde glazuur te verwijderen en aan het dentine te hechten. Op latere leeftijd is een behandeling met kronen meestal niet te voorkomen.

Incisale translucentie. Bij het imiteren van translucentie kunnen grijze en blauwe tints worden toegepast. Vlak onder het uiteindelijke oppervlak kunnen met grijze tints mamelons worden ingetekend, die na bedekking met een glazuurcomposiet niet van echt te onderscheiden zijn (figuur 40.21b). Door als basis gebruik te maken van een reeds aanwezige onderliggende verkleuring of speciaal daarvoor bedoelde zeer translucente composieten toe te passen, kan een overeenkomstig effect worden verkregen.

40.5 Afwijkingen in vorm en structuur 40.5.1

gegeneraliseerde afwijkingen

Amelogenesis imperfecta

Ectodermale dysplasie

Bij een kwantitatief glazuurdefect (hypoplasie) is er een stoornis opgetreden in de matrixformatie van het glazuur. Het glazuur heeft reeds bij doorbraak een afwijkende vorm, maar de kwaliteit is verder goed. Afhankelijk van de dikte van de glazuurlaag lijken de elementen meer of minder geel verkleurd, omdat het onderliggende dentine door het dunnere glazuur heen zichtbaar wordt. De hypoplasievorm van amelogenesis imperfecta wordt gekenmerkt door drie verschijningsvormen: – de ‘rough type’ hypoplasie: het glazuur vertoont ruwe en onregelmatige vlakken; – de ‘smooth type’ hypoplasie: het glazuur is dun en glad en vaak vlijmscherp aan de incisale randen en op de knobbels; – de ‘pitted type’ hypoplasie: in het glazuuroppervlak komen vele putjes voor die in grootte kunnen varie¨ren, en waarin zich gemakkelijk verkleuringen kunnen nestelen.

Tot de dentale afwijkingen bij patie¨nten met ectodermale dysplasie behoren multipele agenesiee¨n, een afwijkende tandvorm en een verminderde eruptieneiging. De afwijkingen in tandvorm kunnen varie¨ren van een geringe coniciteit tot de typische kegeltandvorm. Deze afwijkingen komen overigens ook veelvuldig voor bij andere patie¨nten met een hypodontie (figuur 40.23). Doordat het glazuur goed van kwaliteit is, kan de etstechniek probleemloos worden toegepast en kunnen solitaire elementen met composiet worden uitgebouwd of bedekt. In het front kunnen composiet-etsbruggen soms een oplossing bieden.

Hypoplasiee ¨n ten gevolge van een stofwisselingsstoornis Verschillende metabole stoornissen kunnen de tandontwikkeling negatief beı¨nvloeden. Een metabole stoornis kenmerkt zich door een symmetrisch voorkomende afwijking in het glazuur, gerelateerd aan de pe-

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

40:23a j

189

40:23b j

Figuur 40.23a Kegelvormige elementen kunnen leiden tot

Figuur 40.23b Na de behandeling met composietmateriaal is

esthetisch storende diastemen en een onregelmatig verlopende

goed zichtbaar hoe door aanvulling met composiet een zeer fraai

incisale verbindingslijn. Als het nodig is, kunnen de diastemen met

resultaat is bereikt.

behulp van orthodontie over het front worden verdeeld.

riode waarin de stoornis is ontstaan. Afhankelijk van de periode waarin dat gebeurde, kan het hele front erbij betrokken zijn (figuur 40.24). Als de oorzaak van de afwijking niet kan worden achterhaald, spreekt men ook wel van ‘idiopathische glazuurhypoplasiee¨n’. De gevonden glazuurafwijkingen kunnen zowel kwantitatief als kwalitatief van aard zijn. In het laatste geval is de structuur van het naburige glazuur, dat gevormd is in een andere levensfase, meestal wel goed, waardoor toch adhesieve methoden kunnen worden toegepast (Peumans, 2012).

40.5.2

afwijkende vorm bij solitaire gebitselementen

met dien verstande dat er van tevoren geen duidelijk omschreven ‘outline’ is. Om die reden is het meestal niet verstandig een wig toe te passen. Vaak is tot slot een fineerrestauratie nodig omdat ook het vestibulaire vlak hypoplastisch is.

Gebitselementen in een afwijkende positie Hierbij gaat het voornamelijk om verlies van e´e´n of meer incisieven als gevolg van een trauma of agenesiee¨n, waarbij gekozen is voor orthodontische sluiting van het diasteem. Na de orthodontische behandeling zijn de tanden zo verplaatst dat ze een afwijkende vorm hebben ten opzichte van de nieuw ingenomen positie (zie paragraaf 40.2.2).

Kegeltanden

Verlies van glazuur door erosie

Meestal betreft het de laterale incisieven. Wanneer een kegeltand doorbreekt, moet men bedacht zijn op agenesiee¨n. Het naar approximaal uitbouwen van kegeltanden vindt op dezelfde manier plaats als bij een hoekopbouw,

Erosie van glazuur is het gevolg van demineralisatie door een directe chemische inwerking van zuren, die niet afkomstig is van bacterie¨n. Dit kan optreden bij kinderen die frequent zure voedingsmiddelen nuttigen of regelmatig maagzuur opgeven. Door verandering in

40:24a j

40:24b j

Figuur 40.24a Een ernstige ziekte in het eerste levensjaar is de

Figuur 40.24b Met composietmateriaal kan het niet-aange-

vermoedelijke oorzaak van het slecht aangelegde glazuur in het

legde tandweefsel op relatief eenvoudige en weinig ingrijpende

incisale gedeelte van boven- en onderfrontelementen.

manier worden aangevuld. Later is ook het onderfront behandeld.

190

Kindertandheelkunde deel 2

40 40:25a j

40:25b j

Figuur 40.25a De conische vorm van de bovenfrontelementen

Figuur 40.25b Omdat de wortels een normale anatomie heb-

heeft geleid tot diastemen.

ben, is orthodontie geen goede oplossing. Met composiet is een normale anatomie gerealiseerd en zijn de diastemen gesloten.

40.6 Standafwijkingen Ruimteoverschot

40:25c j

Figuur 40.25c Opname negen jaar na de behandeling.

levensstijl neemt de prevalentie van tanderosie bij kinderen sinds het laatste decennium van de vorige eeuw sterk toe (Gambon, 2011). Extreme erosies kunnen ook voorkomen bij jonge adolescenten met een vorm van anorexia nervosa (boulimia) waarbij veelvuldig wordt gebraakt. De defecten bevinden zich in het laatste geval vooral aan de linguale zijde van de gebitselementen. Het meest aangedaan zijn het bovenfront tot en met de premolaren en in de onderkaak de premolaren en cuspidaten. Soms gaan ook de incisale hoeken en de snijranden verloren. Het verdwijnen van glazuur leidt tot blootliggend dentine, waardoor hevige pijnklachten kunnen ontstaan. In bijna alle gevallen is het (ook wanneer de oorzaak van de erosie niet direct duidelijk is) mogelijk het ontbrekende gedeelte van het gebitselement via een adhesieve procedure aan te vullen met composietmateriaal, zodat pijnklachten worden verholpen en vorm en functie worden hersteld (Burke, 2011).

Zowel een centraal diasteem als meer verspreide diastemen kunnen voor een cosmetische behandeling in aanmerking komen. Een orthodontische behandeling is voor sommige patie¨nten te tijdrovend en te kostbaar, terwijl vaak permanente retentie nodig is om ongewenst recidief te voorkomen. Dit probleem doet zich in het bijzonder voor wanneer er een zogenoemde ‘tooth size discrepancy’ is. Het opvullen van de diastemen met composiet is in zo’n geval vaak een logische, meer voor de hand liggende oplossing dan een uitgebreide orthodontische behandeling (figuur 40.25). Diastemen kunnen meestal zonder vooraf te prepareren, worden gesloten. Soms wordt aangeraden het ruimteoverschot in de tandboog met orthodontische hulpmiddelen te verdelen over het gehele bovenfront. Daarmee wordt voorkomen dat ter plaatse van e´e´n groot diasteem twee extreme uitbouwen moeten worden vervaardigd. Bij het uitbouwen van twee elementen die grenzen aan een groot diasteem, moet eerst de breedte van het diasteem worden gemeten. Vervolgens worden de elementen in kleine porties verbreed. Evenals bij kegeltanden is de toepassing van een wig meestal niet mogelijk, omdat er geen duidelijk omschreven ‘outline’ is en de wig voldoende massa van de uitbouw cervicaal belemmert. Afhankelijk van de stand van het uit te bouwen gebitselement en de contour van het betreffende vlak, kan worden volstaan met een stripmatrijs van de normale breedte of moet de strip smaller worden geknipt om ook cervicaal voldoende massa te krijgen (figuur 40.26).

Ruimtegebrek ‘Crowding’ in het bovenfront kan een probleem zijn, vooral als er een onregelmatig en asymmetrisch verloop van de incisale ‘embrasures’ bestaat. Dat is bijvoorbeeld

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

191

40:26a j

40:26b j

Figuur 40.26a Soms hindert de breedte van een stripmatrijs het

Figuur 40.26b Na het uitharden van het cervicale gedeelte van

uitbouwen naar cervicaal. In zo’n geval wordt de strip smaller

de beide aan het diasteem grenzende elementen, wordt het res-

geknipt en wordt het element in twee fases uitgebouwd.

terende deel van de restauraties opgebouwd. Let op de manier waarop de sonde wordt gebruikt.

het geval bij ectosteem staande bovenhoektanden. Als deze ook nog enigszins geroteerd staan, ontstaan er grote driehoekige hiaten in de incisale verbindingslijn. Daardoor wordt het ruimtegebrek nog extra geaccentueerd. Rotaties van gebitselementen als gevolg van ruimtegebrek komen voor een cosmetische behandeling in aanmerking indien een orthodontische behandeling niet geı¨ndiceerd is of als de kans op recidief erg groot is. Bij jongeren zal eerder voor een orthodontische benadering worden gekozen dan bij een volwassen patie¨nt. De behandeling komt er ruwweg op neer dat op plaatsen waar een teveel aan tandweefsel is, materiaal wordt weggeslepen, terwijl op die plaatsen waar een tekort is, wordt opgebouwd.

veling in dergelijke gevallen eerst een orthodontist te raadplegen. Een goede follow-up is hierbij essentieel. In bepaalde gevallen kan worden gekozen voor een combinatietherapie, waarbij orthodontie en cosmetische tandheelkunde elkaar aanvullen.

Infrapositie

Afwijkingen zoals een angle-klasse II/2, een klasse III of een open beet, kunnen soms worden gemaskeerd door de bovenincisieven op te bouwen. Het verdient aanbe-

Soms is het niet mogelijk een frontelement zodanig te extruderen dat het in een normale positie komt, zoals dat voorkomt bij ankylose. Om toch een redelijke esthetiek te verkrijgen, kan het desbetreffende gebitselement met composietmateriaal worden verlengd (figuur 40.27). Ook bij een open frontbeet, waar met orthodontische hulpmiddelen soms onvoldoende mogelijkheden zijn, of wanneer recidief na een orthodontische behandeling is opgetreden, kan door het verlengen van elementen met composietmateriaal vaak een bevredigende esthetiek worden verkregen (zie figuur 40.22). Bij het verlengen van gebitselementen is meestal een

40:27a j

40:27b j

Echte orthodontische afwijkingen

Figuur 40.27a Als extrusie niet is geı¨ndiceerd of onmogelijk is

Figuur 40.27b Door het slijpen van een lange bevel en gebruik

(zoals hier als gevolg van ankylose), kan het betreffende element

te maken van composietmateriaal dat op de juiste plaatsen de

worden verlengd.

goede translucentie heeft, is de 21 op dezelfde lengte gebracht als de 11.

192

Kindertandheelkunde deel 2

40 40:27c j

Figuur 40.27c Mond voor de behandeling.

40:27d j

Figuur 40.27d Mond na behandeling. Dankzij een gunstige lippositie is het cervicale gedeelte van de elementen niet zichtbaar.

lange bevel gewenst om, bij behoud van een goede contour, een voldoende groot hechtingsoppervlak en een onzichtbare overgang van composiet naar glazuur te verkrijgen. Soms is incisaal inkorten nodig om de incisale translucentie te verwijderen. Laat men dit achterwege, dan bestaat de kans dat er een onnatuurlijke, horizontaal verlopende grijze streep zichtbaar blijft ter plaatse van de oorspronkelijke translucentie. Dit geldt vooral voor gebitselementen die ectosteem staan en vanaf linguaal worden verlengd. Als de te verlengen gebitselementen vanwege hun stand naar vestibulair kunnen worden uitgebouwd, kan minder rigoureus worden geprepareerd. Verlengen houdt veelal in dat de restauratie door occlusie of articulatie zal worden belast. Daarom moet op belaste plaatsen een hybride composiet worden gebruikt. Meestal kan niet uitsluitend met een translucente composiet worden volstaan, omdat de kans bestaat dat de achterliggende donkere mondholte door de restauratie heen te veel zichtbaar zal zijn.

40:28a j

40.7 Tot besluit Het kindergebit en het gebit van jonge volwassenen leent zich bij uitstek voor toepassing van het dynamisch behandelconcept met behulp van adhesieve technieken (De Kloet en Van Pelt, 1998). Enerzijds wordt aandacht besteed aan de esthetiek, anderzijds worden toekomstige mogelijkheden opengehouden, is de behandeling relatief goedkoop en is de biologische prijs laag (er wordt weinig tandweefsel opgeofferd ten behoeve van de restauraties). Vooral wanneer de prognose van gebitselementen onzeker is of uitstel van de behandeling gewenst of noodzakelijk, kan deze benaderingswijze zijn vruchten afwerpen (figuur 40.28). Dikwijls blijkt een behandeling met een semipermanent karakter een verrassend lange overleving te hebben.

40:28b j

Figuur 40.28a Dilaceratie van element 11 en een extreme

Figuur 40.28b Om te beoordelen welke mogelijkheden er zijn, is

breedte van 21 vormen een groot esthetisch probleem voor een

met composiet zonder etsen een ‘mock-up’ (proefopbouw) uit-

jongen van 14 jaar.

gevoerd. Tevens is orthodontie overwogen.

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit

40:28c j

193

40:28d j

Figuur 40.28c Besloten is de restauratieve behandeling uit te

Figuur 40.28d Zes jaar na de behandeling functioneert de

voeren, waarbij een soort composiet-etsbrug tussen de beide

constructie nog altijd naar tevredenheid.

centrale incisieven is vervaardigd. De patie¨nt en zijn ouders waren zeer tevreden met de bereikte esthetiek.

40:28f j 40:28e j

Figuur 40.28e Na veertien jaar is enige slijtage waarneembaar,

Figuur 40.28f Aanzicht vanaf incisaal.

maar heeft de oplossing desondanks zijn waarde bewezen, ook op lange termijn.

Richtlijnen – Ook bij kinderen mag het belang van het uiterlijk van het gebit niet worden onderschat. Het kind zelf en in het verlengde zijn ouders kunnen ernstig lijden onder een afwijkende esthetiek. – De belangrijkste esthetische gebitsafwijkingen bij kinderen zijn ernstige carie¨s (ECC, early childhood caries), kroonfracturen, verloren gaan en ontbreken van incisieven, erosie, verkleuringen, (genetisch bepaalde) ontwikkelingsstoornissen, vormafwijkingen en afwijkingen in de tandstand. – Het slijpen van een bevel is de enig noodzakelijke preparatie bij het maken van een hoekopbouw; met een stripmatrijs en een handinstrument wordt vervolgens de afgebroken hoek in composietmateriaal vormgegeven.

– Porselein is niet geschikt voor het maken van een partie¨le restauratie in het front bij kinderen. Na verloop van tijd zal de porseleinen hoek gaan opvallen, omdat het omringende tandweefsel bij het ouder worden verkleurt. – Als een afgebroken tandfragment beschikbaar en niet te veel beschadigd is, is herbevestigen van het afgebroken kroongedeelte met behulp van de composietetstechniek de meest voor de hand liggende behandelmogelijkheid. – Pas enkele weken na een trauma kan een gedegen oordeel worden gegeven over de conditie van de pulpa. In verband hiermee is het niet nodig de vervaardiging van een hoekopbouw uit te stellen. – Na verlies van e´e´n of meer bovenincisieven kan het ontstane diasteem orthodontisch worden gesloten. Per geval moet, door vroegtijdig overleg tussen

194

–

40

–

–

–

–

–

–

–

–

–

mondzorgverlener en orthodontist, worden bekeken of de voordelen hiervan opwegen tegen de nadelen. Voor een succesvolle gecombineerde orthodontischrestauratieve benadering is, naast een juiste asrichting en een goede mesiodistale positie, de verticale positie van een laterale incisief die de plaats van een centrale inneemt (voldoende intrusie) van groot belang, vooral in verband met het realiseren van een mooie gingivaguirlande. Als het diasteem na het verloren gaan van een incisief wordt opengehouden, ligt een etsbrug als semipermanente voorziening het meest voor de hand. Er wordt een autologe etsbrug gemaakt wanneer de natuurlijke tandkroon beschikbaar is; een composietetsbrug is de meest logische oplossing als de natuurlijke tandkroon niet kan worden gebruikt. De voordelen van een volledig van composiet vervaardigde etsbrug zijn vooral de mogelijkheid om de diasteemgrootte te manipuleren, het niet hoeven prepareren van de pijlerelementen en de goede esthetiek. Bij kinderen met grote diastemen ten gevolge van traumata of agenesiee¨n zijn composiet-etsbruggen een goede oplossing voor de middellange termijn. Aldus wordt in het kader van het dynamisch behandelconcept tijd gewonnen tot een implantaat of een ingrijpende prothetische voorziening verantwoord mogelijk is. Verkleuringen kunnen, afhankelijk van de oorzaak en de locatie, worden weggeslepen, bedekt met composiet of gebleekt. Bleken met ureumperoxide in een lepel is veilig en relatief goedkoop. Toch moeten bleektechnieken bij kinderen uitsluitend worden toegepast na een zorgvuldige afweging van de positieve effecten en de risico’s. Verkleuringen die gelokaliseerd zijn in het oppervlakkige glazuur, kunnen door microabrasie of beslijpen worden verwijderd. Zo nodig wordt daaroverheen een bedekking met composietmateriaal (composietfacing of fineerrestauratie) gemaakt. Fineerrestauraties kunnen het best worden vervaardigd binnen een matrijs. Een Contourstrip (IvoclarVivadent) of een Automatrix (DeTrey-Dentsply) zijn hier het meest voor geschikt. Naast separatie ten opzichte van de buurelementen, zorgt zo’n matrijs voor een verantwoorde cervicale vormgeving op een door de mondzorgverlener gewenst cervicaal niveau. Opaquers zijn kleurblokkerende, dunvloeibare composieten die op verkleurd tandoppervlak worden aangebracht en waar overheen composietmateriaal wordt toegepast als een soort glazuurlaag. Tints zijn dun-vloeibare composieten in relatief felle kleuren, waarmee gebitselementen individueel kunnen worden gekarakteriseerd door het nabootsen van translucentie, kalkvlekjes, milde fluorose, haarscheuren en verkleuringen.

Kindertandheelkunde deel 2

– De composiet-etstechniek is zeer geschikt om vormafwijkingen bij kinderen vroegtijdig te behandelen. Bijna altijd kan zonder schade een aanzienlijke esthetische en functionele verbetering worden bereikt bij onder meer amelogenesis imperfecta, ectodermale dysplasie, erosies en glazuurhypoplasiee¨n. – Bij diastemen die worden veroorzaakt door een afwijkende tandvorm, is de enig juiste manier om ze te sluiten de cosmetisch-restauratieve weg. Desgewenst kunnen diastemen met behulp van orthodontie zo fraai mogelijk over de beschikbare ruimte worden verdeeld, alvorens ze restauratief worden gesloten. – Orthodontie is over het algemeen de meest voor de hand liggende behandeloptie bij ruimtegebrek in het kindergebit. – Elementen in infrapositie kunnen met composiet zodanig worden verlengd dat een regelmatige, mooi verlopende incisale verbindingslijn wordt bereikt. Het resultaat van de verlenging wordt het fraaist wanneer het oorspronkelijke incisale gedeelte fors wordt beslepen.

Literatuur Aldecoa EA, Mayordomo FG. Modified internal bleaching of severe tetracycline discoloration: a 6-year clinical evaluation. Quintessence Int 1992;23:83-9. Amerongen WE van, Kloet HJ de. Een kleurrijke methode voor de restauratieve behandeling van gefractureerde frontelementen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1978;85:377-83. Andreasen FM. Reattachment of subgingivally fractured central incisor with an open apex. Dental Traumatology 2007;23:263-8. Baart JA, Bosgra JFL, Kloet HJ de, Swart TjW. Autotransplantatie van een premolaar naar de positie van een bovenincisief. De Tandartspraktijk 2006;27:171-5. Baratieri LN. Esthetics, direct adhesive restoration on fractured anterior teeth. Sao Paulo: Quintessence Publications, 1998. Barutcigil C, Harorli OT, Yildiz M. The color differences of direct esthetic restorative materials after setting and compared with a shade guide. J Am Dent Assoc 2011;142:658-65. Burke FJT, Kelleher MGD, Wilson N, Bishop K. Introducing the concept of pragmatic esthetics, with special reference to the treatment of tooth wear. J Esth Restor Dent 2011;23:277-293. Coll JA, Jackson P, Strassler HE. Comparison of enamel micro abrasion techniques: prema compound versus a 12-fluted finishing bur. J Esthet Dent 1991;3:180-96. Dietschi D. Optimising aesthetics and facilitating clinical application of free-hand bonding using the ‘natural layering concept’. Br Dent J 2008;204:181-5. Eliades GC, Caputo AA. The strength of a layering technique in visible light-cured composites. J Prosth Dent 1989;61:31-8. Gambon DL. Dental erosion in children: Risk factors in daily life in the 21st century. Academisch proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, 2011. Gresnigt M. Clinical and laboratory evaluation of laminate

Esthetische tandheelkunde in het kindergebit veneers. Academisch proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2012. Haywood B, Heymann O. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989;20:173-81. Kloet HJ de, Pelt AWJ van. Composiet-(ets)bruggen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996;103:477-9. Kloet HJ de, Pelt AWJ van. Het dynamisch behandelconcept. In: Het tandheelkundig jaar 1998. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998:114-27. Kuy P van der. Porseleinen restauraties. Ned Tandartsenbl 1992;13: 532-3. Linden FPGM van der, Roeters FJM. Ontbrekende frontelementen. Richtlijnen voor de behandeling vanuit een orthodontische visie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1991;98:214-20. Luijk A van. Bleken in de praktijk. Almere: Henry Schein Dental, 2007. Meerbeek B van, Munck J de, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper Dent 2003;28:215-35. Meijer HJA, Lange GL de. Prothetiek en orale implantologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.

195 Nahsan FPS, Silva LM da, Baseggio W, Francisconi PAS, Mondelli RFL, Wang L. Conservative approach for a clinical resolution of enamel white spot lesions. Quintessence Int 2011;42:423-6. Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration – A clinical report. Quintessence Int 2009;40:713-8. Pelt AWJ van, Yudhira RFT. Het bleken van frontelementen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1991;98:225-9. Peumans M. Kaasmolaren / molar incisor hypomineralisation: wat doen we ermee? In: Aps JKM et al. (red). Het tandheelkundig jaar 2012. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012:151-65. Roeters FJM, Kloet HJ de. Handboek esthetische tandheelkunde. Tweede druk. Nijmegen: STI, 2005. Rosa M, Zachrisson BU. Integrating space closure and esthetic dentistry in patients with missing lateral incisors. Further improvements. J Clin Orthodod 2007;40:563-73. Schuurs AHB, Amerongen JP van. Tanden bleken. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Thoden van Velzen SK, Wesselink PR. Endodontologie. 3e druk Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Vanini L, Mangani F, Klimoskaia O. The conservative restoration of anterior teeth. Viterbo: Acme, 2005.

41

Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie L.C. Martens, R.G.E.C. Cauwels, L.A.M. Marks

Inleiding Terwijl de gebitsgezondheid in de westerse wereld beter wordt, is dat veel minder het geval bij personen met beperkingen. De uitgebreidheid en de ernst van tandheelkundige aandoeningen is bij personen met een verstandelijke en/of motorische beperking, demente personen en chronisch zieken vaak groter dan bij de nietbeperkte leeftijdgenoten (Nunn, 1987; Tesini, 1981). Uit promotieonderzoek, uitgevoerd in Groningen in de jaren zeventig van de vorige eeuw (Van Grunsven, 1977), blijkt dat 80% van de personen met een verstandelijke

beperking die in een instelling werden opgenomen, niet eerder tandheelkundig was behandeld. De belangrijkste symptomen zijn gedragsstoornissen (van eten weigeren tot ernstige agressiviteit), slecht ruikende adem, bloedend tandvlees, aanwezigheid van grote hoeveelheden tandsteen (figuur 41.1) en gezwollen tandvlees (al of niet ten gevolge van epilepsiemedicatie). De gebitsmutilatie kan herleid worden tot parodontale aandoeningen (figuur 41.2), carie¨s, traumatische gebitsbeschadiging (figuur 41.3) en automutilatie (zelfverminking). De gevolgen van rumineren kenmerken zich door extreme vormen van erosie (figuur 41.4).

41:1a j

41:1b j

Figuur 41.1a Supra- en subgingivaal tandsteen op atypische

Figuur 41.1b Excessieve tandsteenvorming op de buccale vlak-

locaties.

ken van het onderfront.

41:1c j

41:1d j

Figuur 41.1c-d Excessieve tandsteenvorming op de linguale vlakken van het onderfront.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_13, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

198

Kindertandheelkunde deel 2

41 41:2 j

Figuur 41.2 Een gaaf gebit met plaque, gingivitis en spontane bloedingen.

41:3a j

41:3b j

Figuur 41.3a Voorbeeld van een onverzorgd trauma in het

Figuur 41.3b Dezelfde patie¨nt als in figuur 41.3a (palatinaal

bovenfront (buccaal aanzicht).

aanzicht).

41:4a j

41:4b j

Figuur 41.4a Extreme vorm van erosie na rumineren.

Figuur 41.4b Gegeneraliseerde vorm van erosie.

41.1

ook deel 1, hoofdstuk 5). In 85% van de gevallen was tandheelkundige behandeling nodig. Bij ruim 75% van de kinderen was professionele gebitsreiniging noodzakelijk in verband met relatief sterke tandsteenvorming en ernstige gingivitis. Bij ruim 70% van de kinderen werden niet-behandelde caviteiten aangetoond (varie¨rend van e´e´n tot zeventien caviteiten), terwijl bij ruim 40% van de kinderen een behandeling nodig was in verband met traumatische gebitsbeschadi-

Epidemiologische gegevens

41.1.1

toestand in nederland

De omvang van de behandelachterstand kwam naar voren uit een landelijk onderzoek bij vier- tot twaalfjarige thuisverblijvende kinderen met ernstige beperkingen (Van Grunsven en Koelen, 1990; Van Grunsven 1996; zie

Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie

gingen. Submukeuze abcessen en/of fistels door het afsterven van de tandpulpa als gevolg van carie¨s, traumatische gebitsbeschadigingen of pulpa-exposities door extreem tandenknarsen werd bij 40% van de kinderen vastgesteld. De behandelachterstand werd als volgt verklaard: – de ouders of verzorgers vragen vaak geen tandheelkundige hulp; – het gebit wordt als weinig belangrijk beschouwd; – de tandheelkundige behandeling wordt als bedreigend ervaren; – transportproblemen; – onvoldoende toegankelijkheid van de tandartspraktijk; – kosten van de behandeling; – het vinden van een geschikte tandarts. Hierbij wordt nadrukkelijk gewezen op terughoudendheid of onvoldoende affiniteit met de doelgroep, zich incompetent voelen en onvoldoende tijd willen vrijmaken, wellicht mede door een onvoldoende honorering. Uit navraag bij ouders en hulpverleners blijkt dat kwijlen, slecht ruikende adem en afwijkende mondgewoonten vaak als ernstige sociaal belemmerende factoren worden beschouwd. Toch wordt een goede toestand van het gebit juist bij kinderen met een beperking belangrijk gevonden om problemen op lichamelijk, geestelijk en sociaal gebied niet te versterken, of nieuwe problemen op te roepen. Naast de problemen die ouders en hulpverleners ervaren, ondervindt ook de mondzorgverlener moeilijkheden: – Een zelfstandige mondhygie¨ne van het kind met beperkingen is meestal onmogelijk. – Door het gedrag of de bijkomende handicap kunnen de verzorgers de mond van hun clie¨nten niet schoonhouden. Sommige kinderen kunnen ongewild niet of onvoldoende meewerken, terwijl andere de behandeling ontvluchten. – Prothetisch herstel is niet altijd mogelijk, omdat de prothese als vreemd lichaam wordt ervaren, de omgangsmogelijkheden met dit vreemde lichaam minimaal zijn en er risico bestaat van inslikken, breken en/ of verlies bij kinderen met epilepsie en motorische stoornissen. Daarnaast wijzen mondzorgverleners en mondhygie¨nisten op tekorten met betrekking tot: – kennis van psychosociale en geneeskundige aspecten van beperkt zijn; – kennis en kunde in communicatieve vaardigheden; – kennis en ervaring in psychologische strategiee¨n voor het behandelrijp maken van personen met een beperking; – kennis en ervaring in aangepaste methoden van preventie en behandeling; – kennis van de sinds januari 1990 geldende regelingen Bijzondere Tandheelkunde (in Nederland).

41.1.2

199

toestand in vlaanderen

Met het oog op het verzamelen van informatie over geı¨nteresseerde collega’s, actuele mogelijkheden tot gebitsverzorging en kennis en toepassing van tandheelkundige preventie binnen instellingen, werden in 1989 enqueˆtes gevoerd door de Universiteit Gent bij zo veel mogelijk instellingen. Uit 88 reacties van Vlaamse instellingen (Martens, 1997) bleek dat slechts in 17% van de gevallen op regelmatige basis tandheelkundige verzorging werd uitgevoerd. Ondanks een groot tekort aan ‘mankracht’ ter plaatse, geeft toch 58% van de directies aan dat er een vast tandartsbezoek wordt georganiseerd. Tandheelkundige problemen zoals die worden ervaren door het verzorgend personeel, zijn weergegeven in figuur 41.5. Het is duidelijk dat de mondhygie¨ne faalt. Dit probleem is wellicht te relateren aan het gebrek aan voorlichting of ‘in-service training’, hetgeen trouwens door 76% van de instellingen als een groot tekort werd aangegeven. Ook anno 2010 blijkt nog steeds circa 60% van de hulpkrachten aan te geven geen opleiding te hebben gekregen met betrekking tot mondhygie¨ne bij personen met beperkingen (PBN-project, 2011). Midden jaren negentig werd een epidemiologische evaluatie van 692 Vlaamse twaalfjarigen met beperkingen uitgevoerd door onderzoekers van de Katholieke Universiteit Leuven (KU Leuven), de Universiteit Gent (UGENT) en de Werkgroep Tandheelkundige zorg voor Gehandicapten (WETAG). Deze representatieve steekproef omvatte alle erkende typen bijzonder onderwijs (tabel 41.1). Uit een analyse van de grootste groepen (typen 1, 2 en 8) bleek dat 31,8% een minder goede mondhygie¨ne had en uitgebreide plaquevorming op de buccale en linguale vlakken van de elementen in het onderen bovenfront (Declerck et al., 1995; Gizani et al., 1997). De gemiddelde DMF-T-index voor de volledige populatie was 2,9; de DMF-S-index was 5,4. Hoewel niet significant, werd een tendens waargenomen dat kinderen met lichte en matige tot ernstige verstandelijke beper-

41:5 j

Figuur 41.5 Het procentueel voorkomen van tandheelkundige problemen ervaren door het verzorgend personeel in Vlaamse instellingen (n = 88).

200

Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 41.1 Procentuele verdeling van twaalfjarige Vlaamse leerlingen over verschillende typen erkend bijzonder onderwijs (n = 692).

41

41.2 Bijzondere problematiek 41.2.1

onvoldoende mondhygie ¨ne

king de laagste carie¨sindex hadden. Van de gescreende kinderen was 21% carie¨svrij. Noch voor mondhygie¨ne, noch voor carie¨s werd een significant verschil tussen de verschillende typen aangetoond. Bij kinderen met carie¨s werd over het algemeen een lage verzorgingsgraad vastgesteld: 48,7%. Van de type-2- en type-8-kinderen poetst gemiddeld slechts e´e´n op de vijf kinderen, terwijl 90% nooit instructie of hulp krijgt van ouders of verzorgers. Uit een verdere analyse (Martens et al., 2000) bleek dat de manuele vaardigheid, die bij type-2- en type-8-kinderen hoger wordt ingeschat, zich niet weerspiegelt in een betere mondhygie¨ne. Het gebruik van chemische antibacterie¨le middelen was in het algemeen bedroevend laag (Martens et al., 1995, 1997) en had, behalve bij kinderen met gingivale hypertrofie ten gevolge van anti-epileptische medicatie, geen significant effect op de mondhygie¨ne. De oorzaak hiervan is wellicht het onregelmatige en verkeerde gebruik van deze middelen. Nochtans is het gebruik van chloorhexidinepreparaten uitvoerig bestudeerd en niet weg te denken uit de tandheelkundige verzorging van personen met een beperking (zie hoofdstuk 42).

Zoals eerder beschreven, heeft het overgrote deel van kinderen met een beperking een slechte mondhygie¨ne. Daarvoor zijn verschillende factoren verantwoordelijk. Bij 50% van de gehandicapten doen zich problemen voor van kwijlen, tandenknarsen en afwijkende mondbewegingen. Daarnaast worden er problemen ondervonden door plotseling dichtbijten, naar buiten gestoken tong, slikken, kokhalzen, strakke wangen, lippen en tong, bloedend tandvlees, pijnreacties en wegdraaien van het hoofd. Behalve dat gehandicapten problemen hebben bij de uitvoering van mondhygie¨ne, is bij hen de natuurlijke reiniging van het gebit en de slijmvliezen ook vaak minder groot. In verband met kauw- en slikproblemen wordt voor 50% van de pupillen het voedsel vloeibaar, gepureerd, fijngesneden of zacht gemaakt. Uit diverse experimenten is bekend dat zachte voeding leidt tot uitgebreide plaquevorming op de gebitselementen. Ook de vorming van tandsteen wordt bevorderd en er vindt tandsteenretentie plaats op relatief atypische locaties, zoals het bovenfront. Andere oorzaken van een verminderde natuurlijke reiniging zijn: verstijfde en verlamde mondmusculatuur, orofaciale dyskinesiee¨n, voortdurend openhouden van de mond en mondademhaling (figuur 41.6). Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat de plaqueverdeling over de afzonderlijke elementen bij kinderen met een beperking duidelijk afwijkt van die bij nietbeperkte leeftijdgenoten. Terwijl bij de normaal begaafde kinderen de plaqueretentie gelijkmatig toeneemt van de centrale incisieven naar de meest dorsale molaren, er minder plaque voorkomt in de bovenkaak dan in de onderkaak en de vestibulaire vlakken zowel in de boven- als in de onderkaak beter gereinigd worden, wordt bij kinderen met een beperking vastgesteld dat plaque een maximale uitbreiding op de gebitselementen bereikt. Over het algemeen

41:6a j

41:6b j

Figuur 41.6a Onderfront buccaal van pupil die de mond altijd

Figuur 41.6b Onderfront linguaal van dezelfde pupil.

type

omschrijving

%

1

lichte verstandelijke beperking

43

2

matige en ernstige verstandelijke beperking

11

3

karakterstoornissen

4

4

fysieke handicaps

4

5

chronische aandoeningen

2

6

visuele stoornissen

1

7

gehoorgestoorden

2

8

spraak-, taal- en/of leerstoornissen

33

open heeft.

Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie

zijn de vestibulaire en linguale vlakken voor ongeveer de helft met plaque bedekt, terwijl op de incisieven en de molaren ongeveer evenveel plaque wordt aangetroffen. Vanaf de premolaren neemt de plaqueretentie toe, zowel naar de molaren als naar de incisieven. Op de vestibulaire vlakken in de bovenkaak wordt aanzienlijk meer plaque aangetroffen dan op de linguale vlakken. Deze plaqueverdeling wijst erop dat bij kinderen met een beperking vaak oude en daardoor sterk pathogene plaque aanwezig is. Bovendien vindt snelle accumulatie van plaque plaats; na reiniging bereikt de plaque weer snel een maximale uitbreiding, mede onder invloed van exsudaat en micro-organismen uit de ontstoken gingiva. Door de grote accumulatie van plaque in het bovenfront treft men daar een relatief sterke parodontale afbraak en veel carie¨s aan. Omdat bovendien vaak traumatische gebitsbeschadigingen ontstaan, wordt bij kinderen met een verstandelijke beperking vooral het esthetisch belangrijkste deel van het gebit bedreigd, met alle psychische en sociale consequenties van dien.

201

ook andere, bijkomende beperkingen. Meer dan de helft van hen heeft ook een verstandelijke beperking en bij 75% komen epileptische stoornissen voor. De behandeling van deze handicaps heeft mogelijk gevolgen voor de gingiva.

Medicamenteus geı¨nduceerde gingivahyperplasie

Personen met cerebrale bewegingsstoornissen hebben als gevolg van de organische hersenbeschadiging vaak

Gingivahyperplasie, geı¨nduceerd door farmaceutische producten, is een vaak voorkomende orale pathologie bij medisch gecompromitteerde patie¨nten. Het meest typisch inducerende farmacon is fenytoı¨ne (Diphantoine1). Bij natriumvalproaat (Depakine1) en carbamazepine (Tegretol1) zijn de symptomen minder uitgesproken (Brian et al., 1995). Behalve anti-epileptica kunnen immunosuppressiva (ciclosporine) en antihypertensiva, met name be`tablokkers (nifedipine), gingivahyperplasie veroorzaken. Alternatieve immunosuppressiva zoals tacrolimus, azathioprine en sirolimus zouden minder gingivale overgroei geven, op voorwaarde dat ze niet gecombineerd worden met antihypertensiva (Cota et al., 2010; Paixao et al., 2011). Verder onderzoek zal deze bevindingen moeten bevestigen. Gingivahyperplasie begint in de eerste drie maanden en is het meest uitgesproken in het eerste jaar van de therapie. Gingivale weefseltoename geı¨nduceerd door

41:7a j

41:7b j

Figuur 41.7a Niet-infectieuze gingivahyperplasie in het boven-

Figuur 41.7b Niet-infectieuze gingivahyperplasie in het onder-

front ten gevolge van epilepsiemedicatie.

front ten gevolge van epilepsiemedicatie.

41:7c j

41:7d j

Figuur 41.7c Hypertrofische infectieuze hyperplasie waarbij de

Figuur 41.7d Klasse-II-relatie met open beet in het front en

tandpapillen er als aardbeien uitzien.

sterke hyperplasie van de gingiva door gebruik van fenytoı¨ne bij

41.2.2

gevolgen van medicatie

een vijfjarig, spastisch jongetje.

202

medicatie is aanvankelijk niet-inflammatoir maar fibrotisch (figuur 41.7).

Klinisch beeld

41

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door groei van de interdentale papillen, waarbij de gingiva geleidelijk toeneemt, tot de twee naburige papillen versmelten. Buccaal en soms linguaal komen gradueel coalescente lobuli voor. De lobuli zijn van elkaar gescheiden door een ‘cleft’. Deze hyperplasie kan de kroon in gradaties bedekken en bij uitstel van behandeling zelfs de occlusale vlakken bereiken (zie figuur 41.7c-d). De gingiva in de frontzone is sterker onderhevig aan proliferatie dan in de posterieure zones. Bij edentaten (tandelozen) ontstaat in het algemeen geen hyperplasie, met uitzondering van de plaatsen waar prothese-irritatie voorkomt. Zonder complicaties is de gingiva normaal roze, hard, vast, resilie¨nt en rubberachtig. Onder invloed van plaque en andere initie¨le factoren wordt de gingiva donkerrood, oedemateus, spongieus en kwetsbaar.

Histologisch beeld Het histologisch beeld wordt gekenmerkt door afname van epitheel, toename van bindweefsel, secundair toename van inflammatoire cellen en geen vasculaire veranderingen. De proliferatieve groei maakt het plaquevrij houden van gebitselementen moeilijk, waardoor vrijwel altijd inflammatoire infiltratie aanwezig is. Voor het ontstaan van gingivahyperplasie blijkt slechts een minimale dosis fenytoı¨ne nodig te zijn. Histologisch is het duidelijk dat er een cellulaire hyperplasie bestaat, die vervolgens afneemt of stopt door een snelle productie van bindweefselmatrix, waarbij een normale cel/matrixverhouding ontstaat.

Behandeling Er is aangetoond dat bij patie¨nten aan wie tien dagen vo´o´r het begin van een behandeling met fenytoı¨ne een strikte orale hygie¨ne werd aangeleerd, minder gingivahyperplasie ontstond (Brignola en De Boever, 1995). Daarom moet men streven naar het vermijden van iatrogene factoren voor plaqueaangroei en moet de informatie aan patie¨nten (en begeleiders) worden uitgebreid. Bovendien moeten de patie¨nten worden gemotiveerd een strikte mondhygie¨ne te handhaven via herhaalde poetsinstructies en het gebruik van hulpmiddelen zoals chloorhexidine en fluoride in de vorm van gels en mondspoelmiddelen, en uitvoerige en frequent herhaalde ‘professionele reinigingen’ te laten uitvoeren. Een degelijke plaquecontrole zal ontstekingsreacties tot een minimum beperken. Plaque veroorzaakt lokaal ook een hogere concentratie van fenytoı¨ne en metabolieten (Thomson et al., 1992). Bij patie¨nten bij wie reeds laesies zijn ontstaan, moet men het gebit weer in een reinigbare toestand brengen. De behandeling moet worden aangepast aan de omvang van de aangroei en aan de medische toestand. Hierbij

Kindertandheelkunde deel 2

wordt ook de parodontoloog geconsulteerd voor het cree¨ren van fysiologische contouren van de parodontale structuren. Hoe groter het medische risico, hoe minder geopteerd zal worden voor grote chirurgische interventies. Bovendien zal het effect beperkt zijn vanwege de te verwachten lage therapietrouw. Onderzoek (Wahlstrom et al., 1995; Boran et al., 1996; Gomez et al., 1997) heeft aangetoond dat ‘matige’ gingivahyperplasie (ten gevolge van ciclosporine of fenytoı¨ne) volledig of gedeeltelijk kan worden onderdrukt door toediening van azitromycine (initieel 500 mg + 250 mg gedurende vier dagen) of metronidazol (400 mg gedurende zeven dagen). Deze antibiotica hebben de eigenschap dat ze de proliferatie van de collagene vezels inhiberen. In langetermijnonderzoek moet echter nog worden vastgesteld in hoeverre deze aanvullende therapie verantwoord kan worden toegepast. De behandeling kan trouwens worden vermeden wanneer vo´o´r het starten met anti-epileptica het gebit professioneel wordt gereinigd. Daarvoor is regelmatig tandartsbezoek nodig, evenals een bijzondere motivatie voor een goede mondhygie¨ne. Dagelijks gebruik van chloorhexidinespray of -spoelmiddel kan de noodzaak tot een chirurgische behandeling van gingivahyperplasie voorkomen. Bij het toepassen van deze maatregel is geen resistentie aangetoond. De actuele therapeutische mogelijkheden zijn er vooral op gericht de gingiva in een rustig stadium te krijgen of te behouden door lokale traumata van de gingiva tot een minimum te beperken. Een gingiva in een rustig stadium betekent geringe activiteit van fibroblasten en een goed functionerend immuunsysteem.

41.2.3

gevolgen van interne stress

Automutilatie of ‘self-injurious behaviour’ (SIB), een psychopathologisch verschijnsel, heeft veel aandacht gekregen door de levensbedreigende verwondingen die kunnen ontstaan en door het onvermogen normaal te kunnen functioneren door deze volkomen zinloze en ernstige handeling. Gelukkig komt SIB weinig voor (4 a` 5% van de psychiatrische populatie). SIB wordt beschreven als een geheel van gedragingen waarbij het individu fysieke schade toebrengt aan het eigen lichaam. Duidelijk aantoonbare gedragingen zijn het zichzelf bijten, krabben, knijpen en slagen toebrengen op het gelaat. Extreme vingerdruk op de tanden, mouwvegen op de tanden en verkeerd gebruik van vork en mes zijn eveneens uitingen van automutilerend gedrag (figuur 41.8). Door de ernstige gevolgen die SIB kan hebben, is prompte en efficie¨nte tussenkomst aangewezen.

Oorzakelijke hypothesen Een aantal uitlokkende factoren kan aan de basis liggen van SIB (Solomons, 1985): – SIB is aangeleerd operant gedrag, dat blijft bestaan door positieve sociale bekrachtiging (hypothese van de positieve sociale bekrachtiging);

Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie

41:8a j

203

41:8b j

Figuur 41.8a Resultaat van automutilatie door vingerdruk en

Figuur 41.8b Extreme automutilatie door dagelijks ‘schoonve-

foutief gebruik van vork en mes.

gen met de mouw van het werkpak’.

41:8c j

41:8d j

Figuur 41.8c Beeld van het rechterkwadrant in de maxilla bij

Figuur 41.8d Beeld van het linkerkwadrant in de maxilla bij

dezelfde pupil.

dezelfde pupil.

– SIB is aangeleerd operant gedrag, dat blijft bestaan na het bee¨indigen van een negatieve stimulus (hypothese van de negatieve sociale bekrachtiging); – SIB is een middel om sensorie¨le stimuli te krijgen bij afwezigheid van tactiele of kinetische input (hypothese van zelfstimulatie); – SIB is een product van afwijkende psychologische processen (organische hypothese); – SIB is een poging zichzelf grenzen op te leggen of om schuld te verwerken (psychodynamische hypothese).

neer een mondzorgverlener/arts voor het eerst met dergelijk gedrag wordt geconfronteerd (bijv. agressief armof handbijten), zal dit zeker de nodige weerzin opwekken. Stoı¨cijns negeren van het armbijten zal dan secundaire bekrachtiging van SIB voorkomen. Deze negatie kan zowel op een actieve als op een passieve manier gebeuren. Wanneer SIB stopt, dan kan de mondzorgverlener/ arts gewoon verdergaan met het onderzoek. Belangrijk is dat het mondonderzoek dan ook daadwerkelijk doorgaat, om de patie¨nt te tonen dat SIB tot niets leidt. Simultaan is het ook belangrijk dat goed meewerken positief wordt bekrachtigd, zowel verbaal (lovende woorden) als door aanraking (een klopje op de schouder). Wanneer een patie¨nt tijdens de behandeling blijft doorgaan met handbijten of zich op het gezicht slaan, kan de aandacht worden afgeleid door hem een favoriet voorwerp in zijn handen te laten houden. Het effect van kalmerende muziek kan ook wenselijk zijn. Fysieke belemmering met zachte doeken is de veiligste methode om SIB onder controle te houden tijdens een tandheelkundige behandeling. Een aantal patie¨nten blijkt zich goed te voelen bij een dergelijke aanpak. Additioneel kan premedicatie nuttig zijn. Behandeling met N2O-O2

Behandeling van een patie ¨nt met automutilerend gedrag Wanneer de mondzorgverlener/arts te maken krijgt met SIB, moet goed worden afgewogen hoe hij de behandeling zal instellen. Het is duidelijk dat een efficie¨nte benadering tijd zal besparen, stress bij de mondzorgverlener en zijn omgeving zal verminderen en het slagen van de behandeling zal verzekeren. In de meeste gevallen zal de patie¨nt op consult komen zonder dat de mondzorgverlener/arts op de hoogte is van SIB. Bij het eerste contact kan daarover het best worden geı¨nformeerd bij de begeleiders of de ouders. Een eerste stap is het negeren van het gedrag. Wan-

204

41

en intraveneuze sedatie zijn eveneens beschreven (Solomons, 1985). Wanneer de tandarts wordt gevraagd alle resterende tanden te extraheren teneinde letsels als gevolg van SIB te vermijden, moet men zich er wel van vergewissen dat alle methoden om SIB in de hand te houden zijn uitgeprobeerd. Tandextractie zal SIB niet oplossen, omdat het handbijten zal overgaan in een andere, misschien wel meer traumatiserende vorm van SIB.

41.3 Ten slotte Het is duidelijk dat de verbetering van de mondgezondheid, vastgesteld bij normaal begaafde kinderen in de westerse wereld, niet zonder meer gee¨xtrapoleerd mag worden naar leeftijdgenoten met een beperking. Vooral de minder goede mondhygie¨ne en daaruit volgende parodontale aandoeningen vormen een groot probleem. Uit de beschikbare gegevens kan het volgende geconcludeerd worden: – Er is een schrijnend tekort aan tandheelkundige verzorging en follow-up in de instellingen. Daarbij moet worden opgemerkt dat de infrastructuur in slechts 25 tot 30% van de instellingen voorhanden is. – Naast de algemeen geneesheer en de geneesheer-specialist is er vrijwel nooit een mondzorgverlener aanwezig in de instellingen. – Ongeveer 60% van de mondzorgverleners in de sector spreekt zich uit voor een uitbreiding van de tariefstructuur, die – vooral voor preventieve behandelingen – ontoereikend is. – De behandelachterstand van zowel kinderen als volwassenen met een beperking is groot. – De huidige mondtoestand bij volwassenen doet vermoeden dat in het verleden een ‘te’ groot accent lag op extractietherapie. – Zowel bij kinderen als volwassenen met beperkingen wordt een slechte mondhygie¨ne vastgesteld, maar een hogere graad van zelfredzaamheid is geen garantie voor een betere mondhygie¨ne. – Voorlichting van opvoeders en verpleegkundigen is noodzakelijk. – Er is een tekort aan verplegend personeel om mondhygie¨ne in de praktijk te brengen. – Tandheelkundige zorg bij personen met een beperking moet aandacht krijgen in de universitaire (‘post graduate’?) opleiding, of in verplichte nascholingen. – Centra voor bijzondere tandheelkunde (niet prestatiegericht!) zijn een mogelijke oplossing voor de problemen van ‘het vinden van competentie’ en van ‘bestede tijd versus honorering’. In Nederland bestaat dit reeds.

Kindertandheelkunde deel 2

41.4 Casuı¨stiek Pieter-Jan, een vijfjarige jongen met het lesch-nyhansyndroom* vertoont SIB (eigen aan het syndroom); hij bijt zijn onderlip stuk (figuur 41.9). In eerste instantie werd een mondbeschermer gemaakt voor de boven- en onderkaak, waardoor destructief lipbijten niet meer mogelijk was. Een opmerkelijk snel genezingsproces vond plaats. Na enige tijd begon het automutilerend gedrag echter opnieuw in de vorm van inzuigen van de onderlip. Er werd een semipermanent apparaat met lipbumper geplaatst ter vervanging van de mondbeschermer in de onderkaak. De bumper was zo ontworpen dat het onmogelijk werd de onderlip tussen de tandrij te brengen. Opnieuw werd snel wondgenezing verkregen. Er was echter wel verlies van de normale lipstructuur.

* Het lesch-nyhan-syndroom is een X-gebonden recessieve afwijking waardoor het enzym HPRT (hypoxanthineguaninefosforibosyltransferase) niet wordt aangemaakt. Deze metabole stoornis resulteert in een overdadige productie van urinezuur. Klinisch manifesteert zich dit in een ernstige mentale retardatie, choreoathetose, spasticiteit en typerend zelfmutilerend gedrag.

41:9a j

Figuur 41.9a Vijfjarige jongen met het lesch-nyhan-syndroom, die werd verwezen in verband met automutilerend gedrag met als gevolg lipletsel.

Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie

205

41:9b j

Figuur 41.9b Detail van de onderlip waarvan het centrale deel gemutileerd is ten gevolge van het repetitief bijten.

41:9d j

41:9c j

Figuur 41.9d De mondbeschermer wordt in de bovenkaak

Figuur 41.c De constructie van een mondbeschermer in de

geplaatst in de hoop dat verder letstel in de onderkaak wordt

bovenkaak met behulp van een Erkoloc (Erkodent1) 3 mm-plaat.

vermeden.

41:9e j

41:9f j

Figuur 41.9e Twee weken na plaatsing van de mondbeschermer

Figuur 41.9f Een maand later hervat de patie¨nt het automuti-

komt de patie¨nt terug. Er is een opmerkelijk genezingsproces van

lerend gedrag, waarbij opnieuw een trauma ontstaat van de

de onderlip. Er blijft wel een litteken.

zachte weefsels en verlies van de normale lipstructuur.

206

Kindertandheelkunde deel 2

41 41:9g j

41:9h j

Figuur 41.9g Hoewel er nu eveneens een mondbeschermer in

Figuur 41.9h Om het lipzuigen tegen te gaan, wordt geopteerd

de onderkaak wordt geplaatst, blijft het bijt- en zuiggedrag

voor een lipbumper die wordt bevestigd in twee holle tubes buc-

bestaan, met als gevolg ernstige zwelling.

caal van de respectievelijke orthodontische bandjes die zijn gecementeerd op de eerste molaren in de mandibula.

Brignola G, Boever J De. Medicamenteus geı¨nduceerde gingivale overgroei: een overzicht van etiologie en therapie. Belg Tijdschr Tandheelkd 1995;50:81-96. Broers D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten: Prelum Uitgevers, 2011. Cota LOM, Aquino DR, Franco GCN. Gingival overgrowth in subjects under immunosuppressive regimens based on cyclosporin, tacrolimus or sirolimus. J Clin Periodontol 2010;37:89441:9i j

902. Declerck D, Vinckier F, Gizani S, Martens L, Marks L, Goffin G.

Figuur 41.9i Klinisch beeld. Het apparaat werd zo geconstrueerd dat door de afstand tussen onderkaak en onderlip verder zuigen niet meer mogelijk is.

Gebitstoestand en verzorgingsgraad van gehandicapten in Vlaanderen. Belg Tijdschr Tandheelkd 1995;3:1-8. Gizani S, Declerck D, Vinckier F, Martens L, Marks L, Goffin G. Oral health condition of 12 year-old handicapped children in Flanders (Belgium). Comm Dent Oral Epidemiol 1997;25:352-7.

Richtlijnen – Kinderen met een beperking hebben onmiskenbaar een behandelachterstand op tandheelkundig gebied. Bovendien is een goede mondhygie¨ne in veel gevallen niet mogelijk door de onvoldoende of inadequate zelfredzaamheid. – Gevolgen van medicijngebruik en automutilatie komen de gebitsmutilatie zeker niet ten goede. – Om de kinderen te vrijwaren van een slecht verzorgde mond en zodoende sociaal belemmerende factoren niet te versterken, is zesmaandelijkse controle vanaf de peuterleeftijd noodzakelijk.

Gomez E, Sanchez-Nunez M, et al. Treatment of cyclosporininduced gingival hyperplasia with azithromycin. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2694-7. Grunsven MF van. Tandheelkundige zorg voor diep zwakzinnigen. Tandheelkundige monografiee¨n. Leiden: Stafleu & Tholen, 1977. Grunsven MF van. Tandheelkundige zorg voor kinderen met een handicap. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. Grunsven MF van, Koelen MA. Psychosociale aspecten van tandheelkundige zorg voor gehandicapten. Onderzoek naar de tandheelkundige verzorging van thuisverblijvende gehandicapte kinderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1990;97:448-51. Martens L. Tandheelkundige zorg voor gehandicapten: problematiek en preventie. Belg Tijdschr Tandheelkd 1997;52:9-26. Martens L, Marks L, Declerck D, Vinckier F, Gizani S, Goffin G.

Literatuur Boran M, Gunes Z, Doruk E, et al. Improvement in cyclosporine A associated gingival hyperplasia with azithromycin therapy. Transplant Proc 1996;28:2316. Brian J, Sanders S, et al. Managing patients who have seizure disorders: dental and medical issues. JADA 1995;126:1641-7.

Mondhygie¨ne bij gehandicapten in Vlaanderen. Belg Tijdschr Tandheelkd 1995;3:25-34. Martens L, Marks L, Kint J. Het preventief gebruik van chloorhexidine als preventief en therapeutisch plaquecontrolemiddel bij gehandicapten: een literatuuroverzicht en concreet advies voor toepassing. Belg Tijdschr Tandheelkd 1997;52:27-37. Martens L, Marks L, Goffin G, Gizani S, Vinckier F, Declerck D.

Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie Oral hygiene in 12 year old disabled children in Flanders (Belgium) related to manual dexterity and the opinion of parents and carers. Comm Dent Oral Epidemiol 2000;28:73-80. Nunn J. The dental health of mentally and physically handicapped children: a review of the literature. Comm Dent Health 1987;4:157-68. Paixao CG, Sehiguchi RT, Saraiva L, et al. Gingival overgrowth among patinets medicated with cyclopsporin A and tacrolimus undergoing renal transplantation: a prospective study. J Periodontol 2011;82:251-8. PBN project: Pilootproject voor mondzorg voor personen met bijzondere noden. Rijksdienst voor ziekteverzekering en invaliditeit (RIZIV) 2011.

207

Solomons G. Drug therapy for hyperactive children. Spec Care Dent 1985;5:20-3. Tesini D. An annoted review of the literature of dental caries and periodontal disease in mentally retarded individuals. Spec Care Dent 1981;1:75-87. Thomson JM, et al. Incidence and severity of phenytoin-induced gingival overgrowth in epileptic patients in general medicine practice. Comm Dent Oral Epidemiol 1992;20:288-91. Wahlstrom E, Zamora JU, Teichman S. Improvement in cyclosporine-associated gingival hyperplasia with azithromycin therapy. New Engl J Med 1995;332:753-4.

Het kind met beperkingen: aspecten van mondhygie¨ne

42

L.C. Martens, R.L.R.G. Leroy

42.1 Problematiek bij het uitvoeren van mondhygie ¨ne Zoals eerder vermeld (hoofdstuk 41), heeft het merendeel van de personen met beperkingen een slechte mondhygie¨ne. Bovendien doen zich afhankelijk van de beperking problemen voor als kwijlen, tandenknarsen, slikstoornissen en afwijkende mondbewegingen (Martens et al.,2009; Broers, 2011). Een van de belangrijkste oorzaken van de slechte mondhygie¨ne is dat het uitvoeren van een goede mondverzorging om verschillende redenen vaak erg moeilijk is (zie hoofdstuk 41). Bovendien zijn kinderen met een beperking zelf e´n hun ouders of verzorgers zelden door de mondzorgverlener of de mondhygie¨nist geı¨nstrueerd over aangepaste mondhygie¨nische methoden en technieken.

42.1.1

concrete problematiek

Zelfredzaamheid Goed tandenpoetsen vraagt voldoende inzicht, voldoende manuele vaardigheid en voldoende tijd. Het is duidelijk dat bij veel kinderen met een beperking niet aan deze voorwaarden wordt voldaan. Videoscreening van bewoners van instellingen leidde tot volgende bevindingen: – De tandenborstel wordt kortstondig (symbolisch) in de mond gebracht. – De tandpasta wordt opgegeten. – Er wordt te veel tandpasta gebruikt, waardoor het zicht wordt belemmerd. – De mond komt vol met schuim, met een verhoogde kokhalsneiging als gevolg. – Er wordt steeds op dezelfde plaats gepoetst. – Er wordt te krachtig gepoetst, met gevaar van tandvleesbeschadiging en slijtage van het worteloppervlak. – Alleen de zijkanten worden gepoetst, niet de voorkant. – In plaats van te poetsen wordt er gebeten of gezogen op de borstel.

twaalfjarige Vlaamse kinderen (Martens et al., 2000) bleek dat hoe groter de zelfredzaamheid, hoe minder goed de mondhygie¨ne was. Hoewel zelfredzaamheid door opvoeders en begeleiders wordt aangemoedigd, moet er bij het uitvoeren van de mondhygie¨ne toch voldoende begeleiding en nazorg/effectieve hulp zijn om enig resultaat te boeken.

Intrinsieke problemen bij een kind met een beperking Ten gevolge van de beperking zelf kunnen de kinderen vaak de mond niet openhouden, klemmen ze de tanden, spannen zij de lippen of steken zij de tong uit. Daarnaast zullen sommige kinderen reageren met min of meer beschermende reflexen, zoals het uitlokken van de braakreflex, een algemeen verhoogde orale reflexactiviteit of bijt- en slikreflexen (al of niet uitgelokt door aanraking). Uiteraard spelen angst en ongeduld ook een rol. Sommige kinderen proberen de aandacht af te leiden, andere draaien hun hoofd weg of maken (met de handen) afwerende bewegingen. Ten slotte kan het spoelen varie¨ren van onmogelijk of volledig inslikken van het water, tot voorbeeldig uitspugen, al of niet gepaard gaand met een ritueel dat voortdurend wordt herhaald.

Problemen bij de begeleiders en/of ouders Begeleiders en ouders nemen vaak geen of te weinig tijd om het kind te begeleiden, waardoor het poetsen niet of vluchtig gebeurt. Het kind bevindt zich in een oncomfortabele houding, waarbij de verzorger voor het kind staat en niet goed in de mond kan kijken, terwijl het hoofd bovendien niet gesteund is. Als verzorgers hun hand op het voorhoofd van het kind houden, gaat het hoofd naar achteren. Door de vele problemen heeft de verzorger de neiging te veel kracht op de tandenborstel uit te oefenen, waardoor soms pijn ontstaat, hetgeen op zijn beurt verkeerde reacties kan uitlokken. Door dit alles wordt het poetsen minder goed uitgevoerd of achterwege gelaten.

Uit deze opsomming blijkt dat het effect van de mondhygie¨ne bedenkelijk zal zijn. Uit een onderzoek bij

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_14, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

210

42.1.2

42

Kindertandheelkunde deel 2

verminderde natuurlijke reiniging

Naast de beschreven oorzaken in hoofdstuk 41, kan nog vermeld worden dat een groot aantal ziekten en aandoeningen, ouderdom en vele geneesmiddelen een verminderde speekselsecretie tot gevolg hebben. Hyposalivatie leidt tot een verminderde eliminatie van voedselresten en micro-organismen uit de mond. Ook treden er verschuivingen op in de orale microflora, zoals toename van de aantallen Streptococcus mutans en Candida-species. De beschermende functies van het speeksel tegen mechanische en chemische beschadiging van zowel de slijmvliezen als de gebitselementen nemen af. Daardoor bestaat bij hyposalivatie een verhoogd risico op gingivitis, stomatitis, infectie van wonden en carie¨s. Door de onvoldoende mondhygie¨ne en ook door de atypische plaqueverdeling (hoofdstuk 41) wordt duidelijk dat gingivitis en parodontitis veelvoorkomende problemen zijn bij personen met een beperking. Bij kinderen met een verstandelijke beperking ziet men bovendien al symptomen van parodontale afbraak (dat wil zeggen aanhechtingsverlies). Poetsen alleen blijkt niet toereikend om parodontale aantasting te voorkomen; de plaquescores blijven hoog. Tot nu toe zijn er weinig gegevens over de mondhygie¨ne bij thuis verblijvende kinderen. Het niveau van de mondhygie¨ne hangt grotendeels af van de motivatie en de training van de ouders, de opvoeders of diegenen die zich over de kinderen met een beperking ontfermen alsook van de behandelend mondzorgverlener.

42.2 Aangepaste mondhygie ¨ne Om de hiervoor genoemde problemen te vermijden dienen we bijzondere aandacht te besteden aan de lichaamshouding van de patie¨nt. Deze constatering berust onder meer op de ervaringen die zijn opgedaan bij de behandeling van eet- en drinkproblemen bij cerebraal bewegingsgestoorde kinderen. Bij de behandeling van deze kinderen wordt door de logopedist, de fysiotherapeut of de ergotherapeut vaak gebruikgemaakt van therapiee¨n die zijn ontwikkeld door Bobath en Mu¨ller. Afgeleid hiervan zijn voor de mondverzorging richtlijnen geformuleerd met betrekking tot: – de lichaamshouding van de patie¨nt; – de positie en lichaamshouding van de verzorger; – de mondcontrole; – de volgorde waarin de mond gereinigd wordt. Omdat deze richtlijnen zinvol kunnen zijn in alle situaties wanneer iemands mond door iemand anders wordt gereinigd, wordt een en ander nader toegelicht (Martens et al., 2009, Broers, 2011).

42.2.1

lichaamshouding van de patie ¨nt

De patie¨nt moet in een min of meer foetale houding zitten (figuur 42.1). Een optimale houding wordt verkregen door de heupen en de kniee¨n te buigen, de schouders en de armen iets in protractie te brengen (bijv. door de armen over de borst te kruisen, of door de handen tussen de kniee¨n te houden) en het hoofd lichtjes naar voren te buigen. Vooral dit zogenoemde ‘verlengen van de nek’ heeft een gunstige invloed op de mondbewegingen.

42:1 j

Figuur 42.1 Optimale (foetale) lichaamshouding: flexie van hoofd, heupen en kniee¨n en protractie van schouders en armen.

Tijdens tandheelkundig onderzoek en behandeling kan deze lichaamshouding gemakkelijk worden gerealiseerd door gebruik te maken van een zogenoemd vacuu¨mkussen. De patie¨nt wordt op een met kunststofkorrels gevuld kussen in de gewenste positie in de behandelstoel geplaatst. Door het kussen vervolgens vacuu¨m te zuigen, ontstaat een stugge ondersteuning van het lichaam en wordt de patie¨nt min of meer in de gewenste houding gefixeerd (zie hoofdstuk 45).

42.2.2

positie en houding van de verzorgers

De verzorger bevindt zich tijdens de mondverzorging naast de zittende of liggende patie¨nt. Daarvoor zijn twee redenen. In de eerste plaats kan de verzorger in deze positie met zijn lichaam zo nodig de houding van de patie¨nt ondersteunen. In de tweede plaats is het zicht in de mond van de patie¨nt meestal beter dan vanuit een positie vo´o´r of achter de patie¨nt. Een klein kind kan tijdens de mondverzorging op schoot worden genomen. Grotere patie¨nten laat men op een stoel, op een krukje of op de grond zitten, of ze worden in de juiste houding in bed of op een bank gelegd. Een rechtshandige verzorger neemt vervolgens plaats aan de rechterzijde van de patie¨nt en houdt zijn linkerarm achter het hoofd van de patie¨nt (figuur 42.2). Door de linkerelleboog omhoog te richten, kan het hoofd van de patie¨nt met de linkerbovenarm iets naar voren worden gebogen (= nek verlen-

Het kind met beperkingen: aspecten van mondhygie¨ne

211

42:2 j

42:3 j

Figuur 42.2 Mondcontrole volgens Mu ¨ ller (van voren):

Figuur 42.3 Mondcontrole volgens Mu ¨ ller (van opzij): opwaartse

opwaartse druk op de mondbodem en achterwaartse druk op de

druk op de mondbodem en achterwaartse druk op de kin.

kin.

gen). Zo nodig kan met de linkerhand mondcontrole worden uitgevoerd, terwijl met de rechterhand de mond van de patie¨nt wordt gereinigd. De mondcontrole kan ook vanuit een positie vo´o´r de patie¨nt worden uitgevoerd (figuur 42.3), bijvoorbeeld door een tweede verzorger, tijdens het tandenpoetsen of door de assistent tijdens een tandheelkundige behandeling. Hierbij wordt controle van opzij uitgevoerd met een gestrekte duim.

42.2.3

mondcontrole

Soms is ook lokale controle van de mondbewegingen nodig. Tijdens de mondverzorging is dit nuttig wanneer de mond door een bijtreflex moeilijk opengaat, of bij voortdurende protrale tongbewegingen. Bij mondcontrole van opzij worden uitsluitend de middelvinger en de wijsvinger van de linkerhand gebruikt (uitgaande van een rechtshandige verzorger). De gestrekte middelvinger wordt tussen kin en keel stevig tegen de mondbodem geplaatst. De eveneens gestrekte wijsvinger wordt vlak boven de kinpunt tegen de kin geplaatst en mag daarbij de lip niet raken. Duim, ringvinger en pink rusten op de zijkant van respectievelijk de hand en de middelvinger. Daarbij mogen ze het gezicht en de hals niet raken, in verband met een eventueel verhoogde gevoeligheid voor tactiele prikkels. Sluiten van de mond wordt bereikt door stevige opwaartse druk van de middelvinger op de mondbodem uit te oefenen en met de wijsvinger de sluitbeweging van de mond te volgen. Om de mond te openen, wordt de opwaartse druk van de middelvinger verminderd en volgt de wijsvinger de openingsbeweging. Druk van de wijsvinger tegen de kin bevordert daarbij het verlengen van de nek. In figuur 42.4 wordt het tandenpoetsen geı¨llustreerd, waarbij de hiervoor beschreven methode wordt toegepast.

42.2.4

individueel aangepaste tandenborstel

Ten gevolge van de beperking alsook door het ontbreken van aangepast ‘commercieel’ materiaal is een optimale mondhygie¨ne soms moeilijk te realiseren. Toch zijn voor de mondhygie¨ne van een kind met speciale problemen geen dure middelen nodig (Scroda en Plezia, 1984; Ahlborg, 2000). Met modificaties van bestaand materiaal (figuur 42.5) en creativiteit van verzorgers en verzorgende mondzorgverleners kunnen zowel de tandenborstels als de poetsmethode geı¨ndividualiseerd worden (Martens et al., 2009; Broers, 2011). Bij dergelijke individuele aanpassingen moet men echter wel aandacht hebben voor de mogelijkheid van de adequate reiniging van de borstel. Het overschakelen naar elektrisch poetsen kan ook enige oplossing bieden. Het grotere handvat kan de manuele vaardigheid verhogen. Het trillen wordt door sommigen ook beter geaccepteerd.

42.3 Chloorhexidine als aanvulling bij mechanische plaquecontrole 42.3.1

applicatie van chloorhexidine

Wanneer bij mensen met een beperking geen adequate plaquecontrole kan worden bereikt met een tandenborstel, kan men gebruikmaken van chloorhexidinepreparaten. Voor de werking hiervan wordt verwezen naar deel 1, hoofdstuk 13. Er zijn verschillende applicatievormen met chloorhexidinedigluconaat als werkend bestanddeel onderzocht en getest: mondspoelmiddelen, gels, sprays, tandpasta’s, vernissen en kauwgum. Tevens werd gezocht naar een optimale concentratie om gedurende lange tijd een goede plaquecontrole te verkrijgen.

212

Kindertandheelkunde deel 2

42 42:4a j

42:4b j

42:4c j

42:4d j

Figuur 42.4 Klinische toepassing van de methode van Bobath en Mu ¨ ller. a Vingers passief op de kin. b Achterwaartse druk op de kin en opwaartse druk op de mondbodem zorgen voor spontane mondopening. c Met de vrije duim kan probleemloos de onderlip worden weggehouden. Een bijthoutje (zijn verkrijgbaar van gestoomd beukenhout of plastic en zijn autoclaveerbaar) in de zijdeligse regio kan helpen de mond open te houden. d Inspectie van de bovenkaak.

42:5a j

42:5b j

42:5c j

42:5d j

Figuur 42.5a-d Voorbeelden van gemodificeerde, geı¨ndividualiseerde tandenborstels.

Het kind met beperkingen: aspecten van mondhygie¨ne

213

42:5e j

42:5f j

42:5g j

42:5h j

Figuur 42.5e-h Voorbeelden van commercie¨le ‘double-’ en ‘triple-ended’ tandenborstels.

Uit onderzoek blijkt dat de werking van chloorhexidine (CHX) afhankelijk is van de dosis; bij gebruik van grote volumes volstaan lage concentraties. Bovendien gaat de voorkeur uit naar lage concentraties CHX in voldoende grote volumes. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat CHX minder effectief is wanneer er reeds plaque, tandsteen en/of gingivitis aanwezig is, wanneer het niet gecombineerd wordt met een professionele reiniging en wanneer het niet gecombineerd wordt met mondhygie¨ne-instructies. De meeste onderzoeken naar de werking en effectiviteit van CHX ter ondersteuning van of als aanvulling bij mechanische plaquecontrole vonden plaats in de algemene populatie. Toch geven een paar recente, weliswaar korstondige, studies bij jongeren met een verstandelijke beperking aan dat het gebruik van een gel en een spray op basis van CHX een positief resultaat had op de plaque- en gingivitisscores (Montiel-Company en Almerich-Silla, 2002; Pannuti et al., 2003). Welke applicatievorm de voorkeur geniet, zal individueel bepaald moeten worden. Spoelen met een mondspoelmiddel kan een moeilijke opdracht zijn voor veel mensen met een mentale beperking. CHX-gel 1% (2 g gel bevat evenveel chloorhexidine als 10 ml van een 0,2% oplossing) aangebracht in een individueel aangepaste tray resulteert in een betere mondhygie¨ne dan wanneer de tanden bevochtigd worden met een chloorhexidine-

oplossing. Toch moet men er rekening mee houden dat deze applicatievorm door veel mensen met een beperking minder goed verdragen wordt (wurgreflex, bijtreflex, moeilijkheden om de tray in de mond te krijgen). Een spray wordt over het algemeen goed verdragen, alhoewel het soms moeilijk kan zijn om de dorsale zones in de mond te bereiken.Voldoende volume gebruiken blijft hier de boodschap. Tot slot moet opgemerkt worden dat men het best kan kiezen voor een chloorhexidineoplossing zonder alcohol. Alcohol in mondspoelmiddelen kan aanleiding geven tot irritatie van de zachte weefsels (er is een lineair verband met de concentratie) en tot een verminderde kleurstabiliteit van tandkleurige restauraties (cfr. infra). Bovendien wordt gesuggereerd dat er een verband is tussen het langdurig gebruik van een mondspoelmiddel op basis van alcohol en het vo´o´rkomen van (pre)maligne laesies in de mond. Onderzoek heeft aangegeven dat mondspoelmiddelen zonder alcohol even effectief zijn als de alternatieven met alcohol (Almerich et al., 2005; Van Strydonck et al., 2005).

42.3.4

bijwerkingen

CHX wordt als een uiterst veilig desinfectans beschouwd. Omdat CHX in de gastro-intestinale tractus omgevormd wordt tot een moeilijk oplosbaar zout, is het geen groot probleem wanneer een bepaalde hoe-

214

Kindertandheelkunde deel 2

42 42:6 j

42:7 j

Figuur 42.6 Geelbruine verkleuring na langdurig spoelen met

Figuur 42.7 Schematische voorstelling van de voorwaarden om

CHX.

tot een goede mondhygı¨ene te komen.

veelheid van een CHX-bevattende stof wordt ingeslikt. Er vindt immers vrijwel geen resorptie plaats in het maag-darmkanaal. De meest voorkomende bijwerking is de mogelijk geelbruine verkleuring van tanden (figuur 42.6), restauraties, prothesen en de tong. De ernst van de verkleuring hangt af van de concentratie van de oplossing en verschilt sterk van persoon tot persoon. Aangezien een 0,12% CHX-oplossing even effectief is als een 0,2% oplossing, geniet de laagste concentratie de voorkeur (Keijser et al., 2003;Van Strydonck et al., 2005). Consumptie van tanninebevattende producten, zoals thee en wijn, versterken de verkleuring. De verkleuring kan worden beperkt door goede mechanische plaqueverwijdering. Bij langdurig CHX-gebruik kan de verkleuring door regelmatige gebitsreinigingen op een aanvaardbaar niveau worden gehouden. Protheseverkleuringen kunnen worden verwijderd door ze in azijn te leggen, opdat de oppervlakkige tandsteenaanslag (die meestal voor de verkleuring zorgt) oplost. Daarna worden ze gepolijst op hoogglans. Ook de smaakgewaarwording kan aangetast worden door het gebruik van CHX in hoge doseringen, maar deze bijwerking is reversibel en wordt vooral gezien bij CHX-oplossingen met alcohol. Vooral na langdurig gebruik van CHX kan irritatie van de gingiva en van het mondslijmvlies optreden. Bij gebruik van een 0,2% CHX-oplossing kunnen patie¨nten ook een branderig gevoel ervaren. Incidenteel ontstaan zwellingen van de glandula parotidea. Deze bijwerkingen van CHX kunnen voor een groot deel worden vermeden door de patie¨nt een lagere concentratie (dat wil zeggen 0,12%) voor te schrijven. Omdat CHX in deze patie¨ntengroep vaak langdurig wordt toegepast, wordt aangeraden alcoholvrije ‘onderhoudsoplossingen’ van CHX voor te schrijven (bijv. Perio-Aid1, Dentio1).

42.4 Mondhygie ¨ne in de instelling Wil de mondverzorging als vast punt in de basisverzorging van de bewoners dagelijks aan bod komen, dan moet ze ook op vaste momenten in de structuur zijn ingebouwd. Hoewel een goede poetsbeurt na elke maaltijd en na elk gezoet medicijn de voorkeur geniet, is dit meestal niet haalbaar. Rekening houdend met de hoeveelheid activiteiten waarvoor opvoeders verantwoordelijk zijn, kan het strikte minimum als volgt worden geschetst.

Ee ´n grondige poetsbeurt elke dag – bij voorkeur ’s avonds voor het slapen gaan – moet minimaal in elke leefgroep haalbaar zijn.

Wanneer hulpverleners de nodige informatie krijgen en bovendien goed gemotiveerd zijn, wanneer hulpverleners de nodige kennis hebben van de beschikbare hulpmiddelen en voor tandenpoetsen de nodige tijd uittrekken, zal men – mede afhankelijk van de behandelbaarheid – tot een goede mondhygie¨ne kunnen komen (figuur 42.7).

Richtlijnen – Idealiter moet men streven naar twee poetsbeurten. Afhankelijk van de zelfredzaamheid zal dit gemakkelijker of moeizamer verlopen. Bij het poetsen wordt een fluoridehoudende tandpasta aanbevolen. Afhankelijk van de leeftijd, de carie¨sgevoeligheid en het inslikpatroon kan al of niet een kindertandpasta worden gebruikt. Wanneer de mechanische plaquecontrole (evt. tijdelijk) niet goed is, kan deze ondersteund worden met een chloorhexidineoplossing.

Het kind met beperkingen: aspecten van mondhygie¨ne

– Verder is het belangrijk dat personen met een beperking op regelmatige basis gezien worden door de mondhygie¨nist of mondzorgverlener voor een professionele gebitsreiniging. In Belgie¨ worden gebitsreinigingen bij zorgafhankelijke personen vier keer per kalenderjaar vergoed.

215 Martens L. Tandheelkundige zorg voor gehandicapten: problematiek en preventie. Belg Tijdschr Tandheelkd 1997;52:27-37. Martens L, Marks L, Goffin G, et al. Oral hygiene in 12 year old disabled children in Flanders (Belgium) related to manual dexterity and the opinion of parents and carers. Comm Dent Oral Epidemiol 2000;28:73-80. Martens L, Declerck., Leroy R, Vanobbergen J. De mond, spiegel van gezondheid: bijzondere aandachtsgroepen. Leuven-Den

Literatuur

Haag: ACCO, 2009. Montiel-Company JM, Almerich-Silla JM. Efficacy of two anti-

Ahlborg B. Practical prevention. In: Nunn J, editor. Disability and oral care. Londen: FDI World Dental Press, 2000. Almerich JM, Cabedo B, Ortola JC, Poblet J. Influence of alcohol in

plaque and antigingivitis treatments in a group of young mentally retarded patients. Med Oral 2002;7:136-42. Pannuti CM, Saraiva MC, Ferraro A, Falsi D, Cai S, Lotufo RF.

mouthwashes containing triclosan and zinc: an experimental

Efficacy of a 0.5% chlorhexidine gel on the control of gingivitis

gingivitis study. J Clin Periodontol 2005;32:539-44.

in Brazilian mentally handicapped patients. J Clin Periodontol

Anonymous. Mondgezondheid in de instelling. Brugge/Gent: ‘Ons Erf’/‘Centrum Bijzondere Tandheelkunde, 1998. Broers D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten: Prelum Uitgevers, 2011. Keijser JA, Verkade H, Timmerman MF, Weijden FA van der: Comparison of 2 commercially available chlorhexidine mouthrinses. J Periodontol 2003;74:214-8. Ivoren Kruis (folder): Mondzorg voor mensen met een verstandelijke beperking (www.ivorenkruis.nl).

2003;30:573-6. Sroda R, Plezia RA. Oral hygiene devices for special patients. Special Care 1984;4:264-6. Strydonck DA van, Timmerman MF, Velden U van der, Weijden GA van der. Plaque inhibition of two commercially available chlorhexidine mouthrinses. J Clin Periodontol 2005;32:305-9.

43

Kinderen met psychiatrische en psychische problemen. Een globaal overzicht T.F.H. Scheers

Inleiding Een verstandelijke beperking (zwakzinnigheid) verwijst naar functioneringsproblemen die worden gekenmerkt door significante beperkingen in zowel het intellectuele functioneren als in het adaptieve gedrag zoals dat tot uitdrukking komt in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden. De functioneringsproblemen ontstaan vo´o´r de leeftijd van 18 jaar (Buntinx, 2003). Deze significante beperking in het intellectuele functioneren is een IQ dat twee standaarddeviaties onder het gemiddelde ligt, dus een IQ van 70 of lager. Het adaptieve gedrag kan tekorten laten zien op een van de elf relevante functiegebieden waarop problemen tot uiting kunnen komen: communicatie, zelfverzorging, zelfstandig wonen, sociale en relationele vaardigheden, gebruik gemeenschapsvoorzieningen, zelfstandig beslissingen nemen, functionele intellectuele vaardigheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid (Koot, 2009). Op dit moment wordt er nog onderscheid gemaakt naar een lichte, matige, ernstige of diepe verstandelijke beperking en is dit onderscheid afhankelijk van de ernst van de verstandelijke beperking (het IQ ). Zeker op lagere niveaus van functioneren is dit niet betrouwbaar te testen en is het de vraag of een dergelijke verdeling bijdraagt aan inzicht of ondersteuning die er nodig is. Het is zinvoller een systeem toe te passen waarbij de indeling bepaald wordt door de mate van ondersteuning die nodig is (Luckasson et al., 2002). In een classificatiesysteem als de DSM-5, die in mei 2013 gaat verschijnen, wordt ook een indeling gebruikt op grond van conceptuele, sociale en praktische vaardigheden (DSM-5, 2012). In de toekomst wordt waarschijnlijk vaker uitgegaan van een indelingssysteem waarbij de mate van zorg bepalend is voor het niveau.

43.1 Niveaus van vaardigheden Alle aspecten van de ontwikkeling vertonen bij kinderen met een beperking een achterstand, niet alleen de cog-

nitieve, maar ook de sociale en emotionele ontwikkeling. Het is van belang ook met dat laatste rekening te houden. Voor kinderen is het lastig aan te duiden hoe deze niveaus precies liggen; dit is afhankelijk van het ontwikkelingsniveau en de leeftijd van het kind. Voor volwassenen kunnen we grofweg aanduiden wat de verworven vaardigheden kunnen zijn op cognitief, sociaal, emotioneel gebied en op dat van de persoonlijkheidsontwikkeling. Het is aan te raden dit vooral globaal te gebruiken (Dosˇen, verschillende publicaties, onder andere 2003).

43.2 Epidemiologie Een verstandelijke beperking komt bij circa 2% van de bevolking voor. Psychiatrische / psychische problemen zijn bij kinderen met een verstandelijke beperking geen uitzondering. In Nederland komen de cijfers in grote mate overeen met die in andere landen: circa 40% van de kinderen met een verstandelijke beperking heeft tevens psychiatrische, psychische of emotionele problemen (Dekker et al., 2002). Voor de afzonderlijke problemen (stoornissen) is dit wat moeilijker weer te geven. Verschillende onderzoeken laten weinig overeenkomst zien. Onderscheiden naar onderzoeksgroepen, criteria en onderzoeksmethodieken verschillen ze te veel van elkaar.

43.3 Psychiatrische en psychische stoornissen Psychiatrische stoornissen bij kinderen met een verstandelijke beperking zijn moeilijk te diagnosticeren. Het vermogen gedachten en gevoelens uit te drukken is uiteraard beperkter dan dat van leeftijdsgenoten. Informatie van ouders (of verzorgers) is dan ook onontbeerlijk. Daarnaast kunnen de symptomen van psychopathologie afwijken. Bij een lager intelligentieniveau wij-

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_15, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

218

Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 43.1 Karakteristieken van volwassenen met een diepe verstandelijke handicap (IQ 0-20; ontwikkelingsleeftijd 0-2 jaar). cognitief

actie is primair, denken is secundair ontwikkeling van herinnering meestal geen taalontwikkeling

43

leert reflexief, door training sociaal

zoekt psychofysiologische homeostase vertoont hechtingsgedrag weinig interesse voor materiaal

emotioneel

problemen met verwerking van sensorische prikkels verdraagt geen veranderingen gebonden aan levende en niet-levende omgeving voornamelijk bezig met eigen lichaam of met lichaam van iemand anders basale emoties: angst, woede, relaxatie woede is op zichzelf gericht

persoonlijkheidsontwikkeling

problemen met vorming van homeostase en hechting onvoltooide zelfdifferentiatie geen egovorming

Tabel 43.2 Karakteristieken van volwassenen met een ernstige verstandelijke handicap (IQ 20-35; ontwikkelingsleeftijd 2-4 jaar). cognitief

denkt voornamelijk syncretisch (zonder verbanden te leggen) taal aanwijzend, of niet ontwikkeld hier en nu belangrijk oude ervaringen worden als hier en nu beleefd leert uit concrete ervaringen

sociaal

gericht op belangrijke personen in het gezin weinig belangstelling voor leeftijdgenoten doet dingen alleen gebonden aan de opvoeder

emotioneel

lust-onlustgevoelens verdraagt geen uitstel van lust woede naar buiten, vaak ongericht eigen lichaam is centrum van de wereld goed ontwikkelde emoties: angst, woede, geluk, trots

persoonlijkheidsontwikkeling

geen problemen met veilige hechting geen individuatie zelfdifferentiatie zeer onrijp geen egovorming

Kinderen met psychiatrische en psychische problemen. Een globaal overzicht

219

Tabel 43.3 Karakteristieken van volwassenen met een matige verstandelijke handicap (IQ 30-50; ontwikkelingsleeftijd 4-7 jaar). cognitief

denken voornamelijk egocentrisch en magisch (vanuit eigen perspectief) logische redenatie is zwak taal clie¨nt voornamelijk voor concrete boodschappen kan vooruit denken (anticiperen) leert door voorbeelden en concrete ervaringen

sociaal

vooral gericht op directe omgeving (‘gezin’) gaat graag met ‘leeftijdgenoten’ om doet dingen samen identificatie met belangrijke andere geen vaste vriendschappen gebonden aan belangrijke anderen

emotioneel

kan zich ‘almachtig’ voelen fantasierijk beperkte impulscontrole goed ontwikkelde emoties: geluk, (faal)angst, schaamte, verdriet minder ontwikkelde emoties: empathie, schuldgevoel, geweten woede gericht op belangrijke personen

persoonlijkheidsontwikkeling

problemen met separatie onrijpe zelfdifferentiatie zeer primitieve egovorming

Tabel 43.4 Karakteristieken van volwassenen met een lichte verstandelijke handicap (IQ 50-70; ontwikkelingsleeftijd 7-12 jaar). cognitief

logisch denken (oorzaak-gevolg) lezen, schrijven, rekenen (ca. groep 6 basisschool) spreken (over concrete situaties) leren uit concrete ervaringen en door voorbeelden problemen met abstract denken problemen met verstaan van complexe boodschappen

sociaal

gebonden aan belangrijke personen afhankelijkheid van mening van anderen conformisme aan regels geen groepsverband sociale verantwoordelijkheid is zwak (werken, gericht op presteren, morele verplichtingen, enz.) loyaal ten opzichte van belangrijke anderen

emotioneel

goed ontwikkelde emoties: verdriet, geluk, liefde, haat, sociale angsten, vertrouwen, wantrouwen, eigenwaarde minder ontwikkelde emoties: geweten, seksuele liefde voelt zich snel benadeeld problemen met agressieregulatie de situatie hier en nu is belangrijk, het verleden kan bepalend zijn voor het gevoel van nu de toekomst is minder belangrijk woede op bepaalde personen gericht

persoonlijkheidsontwikkeling

vaak problemen met de individuatie zelfdifferentiatie is zwak en afhankelijk ego is onderontwikkeld (probleem met internalisatie van superego)

220

ken de symptomen meer af van die van kinderen met een gemiddelde intelligentie, maar is de differentiatie in symptomatologie ook minder. Hoe lager het ontwikkelingsniveau, hoe minder uitingsvormen er zijn. De meeste testen en schalen zijn niet geschikt om bij kinderen met een verstandelijke beperking af te nemen. Slechts enkele zijn voldoende valide.

43

De grote groep psychische stoornissen (mental disorders), inclusief de verstandelijke beperking, onderscheiden we allereerst naar ontwikkelingsstoornissen (developmental disorders), die leiden tot ‘trait dependent syndromes’. Een ‘trait’ wordt hier vertaald als een ‘trek’, zoals in ‘karaktertrekken’. Deze vormt de basis van de beperking en is minder variabel in tijd. Naast de ontwikkelingsstoornissen onderscheiden we de psychiatrische stoornissen (mental diseases). Deze leiden tot ‘state dependent syndromes’. Waarbij ‘state’ vertaald kan worden als ‘staat’ of ‘toestand’, deze is niet stabiel, maar kan veranderen in de loop van de tijd. De ontwikkelingsstoornissen (developmental disorders) die aanleiding geven tot de ‘verstandelijke handicap’ zijn in drie categoriee¨n onder te verdelen: 1 de verstandelijke handicap; 2 specifieke ontwikkelingsstoornissen; 3 pervasieve ontwikkelingsstoornis. De verstandelijke handicap (zwakzinnigheid of mental retardation) is een beperkte, maar harmonieuze ontwikkeling, een ‘general delay’. Het duidt op een diffuus, kwantitatief tekort in de ontwikkeling, dat in een niveau kan worden vastgelegd (IQ-cijfer of ontwikkelingsleeftijd). Daarnaast zijn er tekorten die we specifieke ontwikkelingsstoornissen noemen (specific developmental disorders): specifieke leerstoornissen (leesstoornis, rekenstoornis). Bij dit type stoornissen ontwikkelt een kind zich in principe normaal, maar bij het verwerven van e´e´n of meer specifieke vaardigheden heeft er een stagnatie, gehele of gedeeltelijke, plaatsgevonden. Dit is een specifiek kwalitatief of kwantitatief tekort in de ontwikkeling. Deze handicap is te specificeren en in een aantal gevallen ook te kwantificeren. Ten slotte is er de pervasieve ontwikkelingsstoornis (pervasive developmental disorder). Een abnormaal ontwikkelingsverloop, pervasief of diffuus dat invloed heeft op vele (alle) gebieden van de ontwikkeling. Een verstoring (‘distortion’) van de normale ontwikkeling, die leidt tot een diffuus tekort. Een tekort in de kwaliteit van de ontwikkeling. Dit is niet uit te drukken in een maat of getal (kwantiteit). De gebieden met een abnormaal ontwikkelingsbeloop (motoriek, taal, sensoriek) kunnen wel worden benoemd.

Kindertandheelkunde deel 2

43.3.1

psychiatrische stoornissen

De meest voorkomende (kinder)psychiatrische stoornissen zullen achtereenvolgens beschreven worden.

Aandachtstekortstoornis en hyperactiviteit (ADHD) ADHD kenmerkt zich door problemen in de aandachtsfuncties, een overmatige activiteit en beperkingen in de controle van de impulsiviteit. Daarnaast zijn er problemen in de coo¨rdinatie (afstemming) van de motoriek. ADHD komt bij kinderen met een verstandelijke beperking enkele malen meer voor dan bij gemiddeld intelligente kinderen. Dekker en Koot (2003) vonden bij 14,8% van de kinderen met een verstandelijke beperking ADHD. Behalve een hogere prevalentie is er een duidelijk verschil in de sekseratio, maar jongens zijn niet zo duidelijk oververtegenwoordigd als bij gemiddeld intelligente kinderen. Bij meisjes met een verstandelijke beperking komt ADHD derhalve in een veel hogere frequentie voor dan bij gemiddeld intelligente meisjes. In de diagnostiek van ADHD bij kinderen met een verstandelijke beperking is het de vraag waaraan men de mate van hyperactiviteit en de aandachtsspanne relateert. Dient deze gerelateerd te worden aan de kalenderleeftijd of aan de ontwikkelingsleeftijd? Met andere woorden: dient men te vergelijken met kinderen van eenzelfde leeftijd of van eenzelfde ontwikkelingsniveau? De literatuur is hierover niet eenduidig. Over het algemeen kan men beter uitgaan van het (geschat) ontwikkelingsniveau om vast te stellen of er sprake is van hyperactiviteit en stoornissen in de verschillende aandachtsfuncties. Al zijn de symptomen dezelfde als die bij kinderen met een gemiddelde intelligentie, de afgrenzing van andere problematiek is minder eenvoudig. Hyperactief gedrag moet onderscheiden worden van ongeorganiseerd gedrag, zoals dat bijvoorbeeld voorkomt bij kinderen met een hersenorganische aandoening of kinderen met een laag ontwikkelingsniveau. In dit gedrag is over het algemeen het echt hyperkinetische gedrag minder aanwezig en is bij een aanbod van kortdurende, gerichte bezigheden het overbeweeglijke gedrag sterk te verminderen. ADHD moet ook onderscheiden worden van situatiespecifieke aandachtsstoornissen bij overvraging op school, bijwerkingen van medicatie en dergelijke. Ook bij kinderen met een verstandelijke beperking is er een samenhang tussen ADHD en conduct disorders (antisociale gedragsstoornis) (Ishii et al., 2003). Mogelijk zijn er bij verstandelijk beperkte kinderen met ADHD in het verdere beloop meer angststoornissen in vergelijking met andere groepen kinderen. Uit de symptomen valt af te leiden dat kinderen met ADHD instructies moeilijk kunnen volgen. Men zal dan ook kortere en meer eenduidige instructies moeten geven, zodat op dat moment in ieder geval de aandacht wordt ‘gevangen’. Het kost deze kinderen meer moeite

Kinderen met psychiatrische en psychische problemen. Een globaal overzicht

langdurig stil te zitten. Als er medicatie voorgeschreven is voor ADHD, moet deze in ieder geval voor de behandeling gebruikt worden. Om het voor het kind gemakkelijker te maken, zijn korte pauzes gedurende een lange behandeling een optie, zodat het kind even kan bewegen.

Erik is een matig verstandelijk beperkte jongen met ADHD. Het lukt eigenlijk niet meer hem mee te nemen naar de tandarts van het gezin. Hij blijft niet in de stoel zitten en zelfs inspectie van de mond duurt hem al te lang. Erik wordt verwezen naar een speciaal tandheelkundig centrum. Na een korte periode van gewenning lukt het met hem af te spreken dat hij korte momenten stilligt voor inspectie en dan weer even mag bewegen om te ontladen.

221

toire is zowel in de breedte als de diepte beperkt en er is meer met het niveau overeenkomend stereotiep gedrag. Bij kinderen met een zeer laag ontwikkelingsniveau kunnen verschijnselen als zelfstimulerend gedrag, het likken aan voorwerpen of het in de mond stoppen ervan ook voorkomen. Bijkomend kunnen er problemen zijn met de verwerking van sensore informatie. Pijn wordt minder of op andere wijze gevoeld. Dit kan bij tandheelkundige problematiek en in de behandeling een rol spelen. Andere kinderen zijn vooral gevoelig voor aanraking van het hoofd. Angst, vooral voor nieuwe of onvoorspelbare situaties, kan een grote rol spelen. Voorbereiding, en eventueel zelfs premedicatie, voor de afspraak is van belang. De voorbereiding zal concreet en eenduidig moeten zijn. Rituelen kunnen zich snel ontwikkelen, vanaf het begin dient men er al rekening mee te houden.

Autismespectrumstoornissen (ASS) Van de kinderen met een autistische stoornis in engere zin functioneert 75% op verstandelijk beperkt niveau. Ten aanzien van de kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDDNOS) zijn er geen eenduidige cijfers. Anderzijds komen pervasieve ontwikkelingsstoornissen bij kinderen met een verstandelijke beperking in een hogere frequentie voor: hoe lager het niveau van verstandelijk functioneren, des te hoger de frequentie van voorkomen is van een stoornis in het autistische spectrum. Vooruitlopend op toekomstige classificatiesystemen wordt bij voorkeur gesproken van een stoornis in het autistisch spectrum en wordt er geen onderscheid meer gemaakt naar autisme in engere zin en een pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (DSM-5, 2012). Autismespectrumstoornissen hebben een heterogeen klinisch beeld. Drie aspecten vormen het kernprobleem van kinderen met een stoornis in het autistisch spectrum: sociale interactie, communicatie en (sociale) verbeelding. Kinderen laten minder wederkerig gedrag zien, de sociale interactie is van mindere kwaliteit en ze hebben een vertraagde of afwijkende taalontwikkeling (ten opzichte van de gehele ontwikkeling). Er is een minder goed ontwikkeld systeem van de sociale verbeelding. Dit verbeeldings- of voorstellingsvermogen is nodig om de samenhang tussen gebeurtenissen te begrijpen en betekenis te verlenen aan menselijk gedrag (Wing, 1996). Het begrip en taalgebruik zijn meer concreet, meer gericht op detail. Denken en handelen zijn minder flexibel en daardoor meer gericht op vaste gewoonten, routines en riten. Bij kinderen die op een lager ontwikkelingsniveau functioneren is een autistische stoornis minder eenvoudig te diagnosticeren. Er dient rekening te worden gehouden met lagere taalvaardigheden, het gedragsreper-

Steven, een licht verstandelijk gehandicapte jongen met autisme is al langer bekend in het centrum voor tandheelkunde. Men heeft inmiddels een eigen ritueel ontwikkeld. Bij binnenkomst vraagt hij de tandarts standaard wat voor auto deze heeft, welke kleur en waar die geparkeerd staat. Daarna volgt de behandeling. Een waarnemer was onvoldoende op de hoogte van het ritueel en wilde de behandeling direct starten. Dit lukte niet vanwege de onrust van Steven. De eigen tandarts kon het patroon gelukkig weer snel oppakken.

Hechtingsstoornissen De frequentie waarmee hechtingsstoornissen bij kinderen met een verstandelijke beperking voorkomen valt geenszins aan te geven. Enig onderzoek naar het voorkomen van hechtingsstoornissen bij kinderen met een verstandelijke beperking ontbreekt. Het valt te vermoeden dat de prevalentie hoger is, enerzijds door ongunstige gezinsomstandigheden, wanneer e´e´n of beide ouders ook verstandelijk beperkt zijn. Anderzijds door ontwikkelingsproblematiek, waardoor het verstandelijk beperkte kind meer dan andere kinderen beperkte mogelijkheden heeft om tot hechting te komen. Daarbij moet ook in het oog gehouden worden dat er verstoringen kunnen ontstaan in de interactie tussen de ouder(s) en het kind. Verschillende factoren kunnen hierbij een rol spelen, de verstandelijke handicap is nog niet onderkend, wordt ontkend of niet geaccepteerd, veelvuldige ziekenhuisopnamen, voedingsproblemen en andere somatische problematiek. Hechtingsstoornissen bij kinderen met een verstandelijke beperking zijn niet gemakkelijk te onderscheiden van een stoornis in het autistisch spectrum (Rutter et al., 2007).

222

43

Kinderen met een hechtingsstoornis zijn niet goed in staat een duurzame emotionele relatie op te bouwen met hun ouders of verzorgers. Als een kind veilig is gehecht, zal het in bedreigende situaties de nabijheid en geborgenheid zoeken van de vertrouwenspersoon, om zo geruststelling en bescherming te ervaren. Als een kind niet veilig gehecht is, heeft het niet geleerd hoe het veiligheid kan ervaren bij vertrouwenspersonen. Deze kinderen kunnen zich terugtrekken, overdreven waakzaam zijn voor bedreiging van buitenaf, troost afwijzen, of juist andersom (bij het ontremde type) te weinig onderscheid maken tussen wat wel en wat niet vertrouwd is. Kinderen met hechtingsproblemen kunnen dan ook heftig reageren op situaties waarbij de lichamelijke integriteit in het gedrang lijkt te zijn (behandelsituaties). Vertrouwen is niet snel opgebouwd, of wordt in het geheel niet opgebouwd en zal iedere keer opnieuw verworven moeten worden. Aan de andere kant kunnen sommige kinderen met hechtingsproblematiek juist zeer naı¨ef zijn en hun grenzen heel slecht aangeven.

Margriet is een 17-jarige die begeleid woont met een voorgeschiedenis van verwaarlozing en mishandeling. Ze is licht verstandelijk beperkt en heeft veel praktische vaardigheden. Bezoeken aan het gespecialiseerd tandheelkundig centrum zijn te moeilijk voor haar. In overleg is besloten dat er bij dit soort bezoeken wel begeleiding meegaat om haar te ondersteunen.

Angststoornissen Angststoornissen kunnen zich bij kinderen met een verstandelijke beperking ook vertalen in vermijdingsgedrag en agitatie. Kinderen met een verstandelijke beperking zijn eerder geneigd te praten over wat ze niet willen of kunnen doen, dan te vertellen dat de situatie angst oproept. Angst en angststoornissen zijn bij kinderen met een verstandelijke handicap altijd nauw gerelateerd aan andere problematiek, bijvoorbeeld een stoornis in het autistisch spectrum. Ook blijkt er steeds weer een relatie te zijn met omgevingsfactoren, zoals herhaaldelijk gefrustreerd worden door onrealistische verwachtingen van de ouders/verzorgers en sociale deprivatie. Angststoornissen lijken minder frequent voor te komen bij kinderen die op een lager niveau functioneren. Het lijkt in dat geval of de genoemde omgevingsfactoren grotendeels aan het ernstiger verstandelijk gehandicapte kind voorbijgaan. Obsessief-compulsieve stoornissen (dwangdenken en -handelen) zijn bij verstandelijk gehandicapte kinderen moeilijk te onderscheiden van meer dwangmatig gedrag dat kan optreden in situaties wanneer zij overvraagd worden. Passief en soms actief verzet tegen veranderingen en teruggrijpen naar vaste en bekende patronen en

Kindertandheelkunde deel 2

bezigheden geven in een bedreigende situatie houvast. Ze zetten, in alledaags Nederlands, ‘de hakken in het zand’. Obsessief gedrag moet eveneens onderscheiden worden van dwangmatig, of beter rigide, gedrag en het slecht verdragen van veranderingen bij pervasieve ontwikkelingsstoornissen (‘insistence on sameness’). Een goede voorbereiding, uitleg over wat er gaat gebeuren zijn noodzakelijk. Medicatie om de angst te dempen is niet altijd te vermijden.

Niels is een verstandelijk beperkte jongen die bekend is met angst. Hij is bang in allerlei situaties en reageert dan ook schrikachtig op allerlei geluiden. Het is eigenlijk nooit gelukt hem tandheelkundig te behandelen. In het tandheelkundig centrum van het ziekenhuis, waar hij ook bekend is bij de kinderarts, wordt afgesproken hem voor het bezoek angstdempende medicatie te verstrekken. Zo ´nder angst is de behandeling niet verlopen, maar hij reageerde minder schrikachtig op de geluiden en bleef gemakkelijker in de behandelstoel liggen.

Richtlijnen Psychiatrische, psychische en emotionele problemen komen veelvuldig voor bij kinderen met een verstandelijke beperking. Deze problematiek kan tandheelkundig onderzoek en behandeling bemoeilijken. – Zorg ervoor dat het ontwikkelingsniveau en eventueel andere problematiek duidelijk is. – Laat het kind goed voorbereiden door ouders of verzorgers. – Overweeg premedicatie bij (extreme) angst. – Voorkom prikkels zo veel mogelijk (geen telefoon, belsignalen, harde muziek). – Kondig handelingen duidelijk van tevoren aan, ook als bijvoorbeeld de speekselzuiger wordt aangezet. – Houd rekening met problemen in de verwerking van sensore informatie (pijn wordt anders / minder gevoeld). – Geef korte en concrete instructies in eenvoudige (niet kinderachtige) taal. – Een knuffel of ander object kan angst verminderen. – Laat het kind even pauze nemen bij een langdurige behandeling, zodat het zich kan bewegen. – Bepaalde rituelen kunnen een ondersteuning zijn in de behandeling van kinderen met een verstandelijke beperking (en autisme), maar zorg ervoor dat deze rituelen zich niet geleidelijk uitbreiden en wel altijd uitvoerbaar zijn.

Kinderen met psychiatrische en psychische problemen. Een globaal overzicht

Literatuur

223

Ishii T, Takahashi O, Kawamura Y, Ohta T. Comorbidity in attention deficit-hyperactivity disorder. Psychiatry and Clinical Neu-

Buntinx WHE. Wat is een verstandelijke handicap. Definitie, assessment en ondersteuning volgens het AAMR-model. Ned Tijdschr Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen 20031;4-24.

rosc Oct 2003;57(5):457-63. Koot JM. Verstandelijk gehandicapten. In: Verhulst FC, Verheij F (red). Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2009:408-22.

Dekker MC, Koot HM, Ende J van der, Verhulst FC. Prevalence of

Luckasson R, Brothwick-Duffy S, Buntinx W, Coulter D, Craig P,

psychopathology in children and adolescents with and without

Reeve A, Schalock R, Snell M, Spitalnik D, Spreat S, Tasse´ M.

intellectual disability. J Child Psychol and Psychiat and Allied

Mental retardation: definition, classification and systems of

Disc 2002;43:1087-98.

supports. Washington: American Association on Mental Retar-

Dekker MC, Koot HM. DSM-IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability. I: Prevalence and

dation, 2002. Rutter M, Kreppner J, Croft C, Murin M, Colvert E, Beckett C,

impact (IF 3.6). J Am Acad Child and Adolesct Psychiat 2003;42:

Castle J, Sonuga-Barke E. Early adolescent outcomes of institu-

915-22.

tionally deprived and non-deprived adoptees. III. Quasi-autism.

Dosˇen A. Ontwikkelingsbenadering in psychiatrische diagnostiek bij mensen met een verstandelijke handicap. In: Amerongen WE. Kindertandheelkunde. Deel 2. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003:281-8. DSM-5 (www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/proposedrevision.aspx?rid=384#); update april 2012, 2012.

J Child Psychol Psychiat Dec; 2007;48(12):1200-7. Wing L. The autistic spectrum: A guide for parents and professionals. Londen: Constable & Robinson Ltd, 1996.

44

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling L.C. Martens, R.L.R.G. Leroy, L.A.M. Marks

Inleiding Dit hoofdstuk behandelt de symptomatologie van en het tandheelkundig handelen bij kinderen met een verstandelijke beperking, met bijzondere aandacht voor het syndroom van Down, kinderen met een motorische beperking en kinderen met een sociale beperking: autisme en ADHD. Binnen de context van dit handboek wordt de gegeven informatie tot de essentie beperkt. De (kinder)mondzorgverlener die zich nog meer wil verdiepen in deze bijzondere doelgroepen wordt verwezen naar specifiekere handboeken (Broers, 2011). De mogelijk psychiatrische componenten bij kinderen met een verstandelijke beperking werden in hoofdstuk 43 besproken.

–

–

44.1 Kinderen met een verstandelijke beperking 44.1.1

etiologie, definities en classificaties

Voor de etiologie van verstandelijke beperkingen baseert men zich van oudsher voornamelijk op de klassieke tweedeling naar biologische en sociaal-culturele factoren. Zwaardere vormen van verstandelijke beperkingen zouden dan worden veroorzaakt door biologische pathologie, terwijl lichtere vormen vooral worden verklaard uit een negatief samenspel tussen sociale, economische en culturele factoren (Van Hove, 2000).

–

–

–

Biologische pathologie – Stoornissen in het metabolisme. Een bekend voorbeeld van ‘inborn error of metabolism’ is fenylketonurie, een aangeboren afwijking waardoor bij kinderen in de eerste levensjaren een verstandelijke achterstand ontstaat en die uiteindelijk leidt tot een blijvende verstandelijke beperking. De stoornis berust op een enzymtekort, waardoor fenylalanine niet kan worden

–

–

omgezet in tyrosine. Het gevolg is een hoog fenylalaninegehalte in het bloed. -Chromosomale afwijkingen. De meest beschreven afwijking is het syndroom van Down (zie verder). Bij het merendeel van de kinderen met een chromosomale afwijking gaat het om een extra chromosoom 21 in iedere cel. Bij het klinefelter-syndroom is er sprake van minstens e´e´n extra X-chromosoom bij de jongens (XXY). Kenmerkend hierbij zijn de grotere lichaamslengte en de geringe secundaire geslachtskenmerken. Een lichte verstandelijke beperking komt voor in 2530% van de gevallen. Het syndroom van Turner (XO) treft meisjes. Zij kampen met een kleinere gestalte en een abnormale gonadale ontwikkeling. Het voorkomen van een verstandelijke beperking is nog steeds onderwerp van onderzoek. Infecties. De meest beschreven infecties tijdens de zwangerschap die resulteren in een verstandelijke beperking van de baby zijn rubella, toxoplasmose, cytomegalovirusinfectie, syfilis en herpesvirusinfectie. Medicijnen, drugs en alcohol. Overmatig gebruik van medicijnen, drugs en alcohol door de moeder is niet ongevaarlijk voor de foetus en kan in ernstige situaties tot een verstandelijke beperking van het kind leiden (e.g. foetaal alcoholsyndroom). Straling en milieuvervuiling. Extreme blootstelling van de vader of de moeder aan straling en aan milieuvervuiling (voornamelijk kwik en lood) kan de normale ontwikkeling van de foetus negatief beı¨nvloeden. Problemen tijdens de bevalling. Zuurstoftekort of een (hersen)bloeding tijdens een langdurige bevalling kan een verstandelijke achterstand veroorzaken. Prematuriteit. Prematuur geboren kinderen zijn kwetsbaar. De kans op een verstandelijke beperking is dan ook ree¨el. Ondervoeding. Veel onderzoekers leggen een verband tussen voedselgebrek en een minder goede ontwikkeling van de hersenen en het zenuwstelsel. Deze oor-

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_16, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

226

Kindertandheelkunde deel 2

zakelijke factor speelt vooral een rol in derdewereldlanden.

Sociaal-culturele factoren

44

Sociaal-culturele factoren worden vooral als oorzaak vermeld bij kinderen met een lichte verstandelijke beperking uit lagere sociale klassen. Zo werkt Van Gennep (1983) de hypothese van de deprivatiecyclus uit: ‘...objectief slechte sociale omstandigheden werken individueel uit als slechtere uitgangsposities bij de intrede in de school. Op grond hiervan ontstaan school- en leerproblemen, die worden ‘opgelost’ via verwijzing naar een speciale school voor moeilijk lerende kinderen. Dit leidt weer tot een gebrekkige vooropleiding en een slechte startpositie in het beroep. Het gevolg hiervan is arbeid onder slechte arbeidsomstandigheden, laag loon en werkloosheid. Dit resulteert dan weer in sociale marginaliteit en slechte omstandigheden voor de kinderen van de betrokkenen, waarmee de cirkel rond is en we zijn aangekomen bij de volgende generatie...’ Garber (1988) somt een aantal factoren op die het ontstaan van lichtere vormen van een verstandelijke beperking in bepaalde sociale milieus moet verklaren: weinig stimulerende omgeving, beperkt taalgebruik, ongezonde voedingsgewoonten, penibele gezondheidssituatie, laag verwachtingsniveau wat betreft ontwikkeling en scholing.

Recente bevindingen Bij lichtere vormen van een verstandelijke beperking is ook erfelijkheid van groot belang. De ver doorgedreven interesse voor een grote groep vooral mannelijke licht verstandelijk gehandicapten, bij wie de biologische oorzaak niet aantoonbaar was, wekte bij onderzoekers het vermoeden van een X-gebonden recessief erfelijke aandoening. Na de ontdekking van het fragiele-X-syndroom werd de interesse nog aangescherpt, en nu gaat men ervan uit dat er een heterogene groep van X-recessief gebonden handicaps bestaat die bij 40% van het fragiele-X-syndroom een rol speelt. Naast chromosoomonderzoek hebben de vooruitgang in de moleculaire biologie en het DNA-onderzoek gezorgd voor de explosieve vooruitgang in de beschrijving en het nadere onderzoek van syndromen. Bekende voorbeelden hiervan zijn het williams-beuren-syndroom en het prader-willisyndroom.

Voorkomen Voor Nederland (Broers, 2011) gaan recente schattingen over het jaar 2008 met enige voorzichtigheid uit van circa 115.000 personen (dat is < 1%) met een verstandelijke beperking (IQ < 70%). Wat leeftijd betreft, is het duidelijk dat het ontstaan van een leerachterstand in de eerste groepen van de basisschool een signaal is voor een mogelijke mentale achterstand van het kind. In het algemeen geldt dat de diagnose op jongere leeftijd gesteld wordt naarmate de beperking ernstiger is. Bij oudere kinderen daalt de incidentie vanwege een hoger sterftecijfer. Er zijn meer mannen dan vrouwen met een verstandelijke beperking. Wat de sociaaleconomische status betreft, zien we in lagere sociale klassen me´e´r personen met een lichte verstandelijke beperking.

Classificatiesystemen – Psychometrische classificatie. Het intelligentiequotie¨nt (IQ ) blijft voor de meeste onderzoekers en clinici het belangrijkste criterium bij de diagnose van een verstandelijke handicap, hoewel in de huidige maatschappij de zorgbehoefte van een patie¨nt steeds meer wordt meegewogen. Ook mensen met een hoog IQ kunnen ernstig beperkt zijn in hun functioneren (syndroom van Asperger). Hoewel verschillende classificaties gangbaar zijn, wordt de traditionele vierdeling van de American Association on Mental Retardation het meest gevolgd (tabel 44.1).

– Medische classificatie. Naast de indeling op IQ-basis is een ‘verstandelijke handicap’ ook in een aantal medische classificatiesystemen opgenomen. Voorbeelden hiervan zijn de Amerikaanse Diagnostical and Statistical Manual (DSM) en de International Classification of Diseases (ICD). De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in 1980 een International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) samengesteld, die in het Nederlands werd vertaald als Internationale Classificatie van Stoornissen, Beperkingen en Handicaps. Deze omvat de deelclassificaties stoornis (impairment), beperking (disability) en handicap (handicap). Zodra wordt vastgesteld dat er iets schort op orgaanniveau, spreekt men van een stoornis. Zo’n stoornis kan een beperking in het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten tot gevolg hebben. Wanneer die stoornis wordt geobjectiveerd en zich uit op het niveau van de per-

Tabel 44.1 De vier graden van verstandelijke handicap en het niveau van functioneren. graad

IQ

mentale leeftijd

zelfredzaamheid

diep

tot 20

tot 1,5 ` a 2 jaar

volledige verzorging nodig

ernstig

20 tot 35 ` a 40

2 tot 4 jaar

afhankelijk

matig

35 ` a 40 tot 50 ` a 55

4 tot 7 jaar

afhankelijk/trainbaar

licht

50 ` a 55 tot 70

7 tot 11 jaar

toegang tot het bijzonder onderwijs

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling

soon, spreken we van een beperking. De betreffende persoon kan door de stoornis zelf of door de beperkingen als gevolg van de stoornis worden benadeeld ten opzichte van andere personen; zo wordt de stoornis gesocialiseerd en spreken we van een handicap. In tabel 44.2 worden deze begrippen gedefinieerd en worden de verschillende hoofdgroepen aangegeven.

Tabel 44.2 Internationale classificatie van stoornissen, beperkingen en handicaps. stoornis: iedere afwezigheid of afwijking van een psychologische, fysiologische of anatomische structuur of functie hoofdgroepen – cognitieve stoornissen – andere psychische stoornissen – spraakstoornissen – gehoorstoornissen – gezichtsstoornissen – inwendige stoornissen – stoornissen van het bewegingsapparaat – misvormingen – algemene sensorische en andere stoornissen beperking: iedere vermindering of afwezigheid (ten gevolge van een stoornis) van de mogelijkheid tot een voor de mens normale activiteit, zowel wat betreft de wijze als wat betreft de reikwijdte van de uitvoering ervan hoofdgroepen – gedragsbeperkingen – communicatiebeperkingen – beperkingen in de persoonlijke verzorging – beperkingen in het lopen – beperkingen in lichaamsbeweging – vaardigheidsbeperkingen – situationele beperkingen – beperkingen in bijzondere vaardigheden – beperkingen in andere activiteiten handicap: een nadelige positie van een persoon als gevolg van een stoornis of een beperking die het normaal functioneren van de betrokkene (gezien leeftijd, geslacht en sociaal-culturele achtergrond) beperkt of verhindert hoofdgroepen – handicaps in orie¨ntatievermogen – handicaps in fysieke onafhankelijkheid – handicaps in mobiliteit – handicaps in bezigheden – handicaps in sociale integratie – handicaps in economische zelfstandigheid – andere handicaps

44.1.2

tandheelkundige behandeling van kinderen met een verstandelijke beperking

Verzamelen van informatie Om tot een goed behandelplan te komen, is het nodig zorgvuldig een aantal anamnesen af te nemen (Broers en Meeuwissen, 2001; Broers, 2011). Voor de medische anamnese wordt verwezen naar deel 1, hoofdstuk 7. Bij een complexe medische conditie kan meer informatie over pathologie, medicatie en tandheelkundig risico worden ingewonnen bij de behandelend arts. Omdat in vele gevallen zacht en kleverig voedsel

227

wordt toegediend en de suikermomenten mogelijkerwijs zijn toegenomen (koffie of thee met gebak als activiteit, toedienen van (zoete) medicatie in combinatie met een zoete drager (jam)) moet de nodige aandacht worden besteed aan de voedingsanamnese. Het is verder aan te bevelen een gerichte tandheelkundige (tabel 44.3) en een psychosociale anamnese (tabel 44.4) af te nemen. Daarbij wordt extra aandacht besteed aan het gedrag en de communicatiemogelijkheden. Ten slotte is het interessant over informatie te beschikken over het ontwikkelingsniveau (tabel 44.5). Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat bij kinderen met een verstandelijke handicap de cognitieve ontwikkeling vaak geen gelijke tred houdt met de emotionele ontwikkeling en met de sociale zelfredzaamheid.

Begeleiding bij de tandheelkundige behandeling Voor uitgebreidere informatie over het ‘werken met kinderen met een beperking’ wordt verwezen naar hoofdstuk 45. In de context van dit hoofdstuk wordt benadrukt dat de tandarts over de nodige deskundigheid moet beschikken, alsook (en vooral) over een grote dosis geduld, waardoor hij deze kinderen liefdevol en met toewijding kan begeleiden tijdens de tandheelkundige behandeling. Daartoe kan hij een beroep doen op zijn kennis van communicatietechnieken, angstbestrijding, pijnbestrijding en op zijn talenten om hiermee om te gaan. Het gebruik van een gedragsschaal (tabel 44.6) kan ertoe bijdragen dat de practicus zichzelf dwingt oog te hebben voor de non-verbale uitingen van de emoties van de patie¨nt. Het vergemakkelijkt en bevordert de beoordeling van de manier waarop allerlei prikkels, verschillende onderdelen van de behandeling en de benadering van de tandarts en de assistent worden beleefd (Van Grunsven, 1996).

44.2 Verstandelijke beperking bij syndromen: het syndroom van Down Het syndroom van Down werd voor het eerst beschreven in 1866 door Langdon-Down. Pas in 1959 werd ontdekt dat het wordt veroorzaakt door een chromosomale afwijking. In 95% van de gevallen is er een extra chromosoom 21 (vandaar dat ook de naam trisomie 21 wordt gebruikt), bij de resterende 5% gaat het om translocaties, mozaı¨cisme of partie¨le trisomie. Op basis van gegevens van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie kon berekend worden dat in 2008 ongeveer 1 op 1897 levend geboren kinderen het syndroom van Down had. Voor de helft van de personen met downsyndroom is de levensverwachting meer dan 50 jaar.

228

Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 44.3 Vragenlijst voor een tandheelkundige anamnese (naar Broers en Meeuwissen, 2001). mondverzorging Verzorgt de patie¨nt de mond zelfstandig, met hulp van derden of wordt de zorg volledig overgenomen? Hoe vaak en op welke manier wordt de mond verzorgd, wat is hierbij de houding van patie¨nt en verzorger? Wordt er fluoride en/of chloorhexidine gebruikt, in welke vorm?

44

Vindt er interdentale reiniging plaats? Zijn er factoren die de tandheelkundige behandeling of de mondverzorging kunnen bemoeilijken (bijv. dichtbijten, aanspannen mondmusculatuur, extreme kokhalsreflex)? Worden extra hulpmiddelen gebruikt (bijv. bijtblokje/-houtje, aangepaste tandenborstel)? Wat zijn de voedingsgewoonten (consistentie, cariogeniteit, aantal zoetmomenten)? Hoe is de kauwfunctie (ka´n er gekauwd worden en wordt er gekauwd)? Hoe is de slikfunctie (kans op verslikken, kwijlen)? Is er sprake van minder goede mondgewoonten (bruxisme, rumineren, hamsteren, automutilatie)? Hoe zijn de mogelijkheden om pijn aan te geven? Hoe was het verloop van eerdere tandheelkundige behandelingen? Is er sprake van een tandheelkundig gerelateerde angst? Is er een verhoogde kans op gebitstrauma (bijv. bij gestoorde motoriek of bij epilepsie)? Zijn uitneembare prothetische voorzieningen mogelijk? Wat zijn de wensen en verwachtingen van de patie¨nt en/of de ouders, de begeleiders?

Tabel 44.4 Vragenlijst voor een psychosociale anamnese (naar Broers & Meeuwissen, 2001). Wat zijn de communicatiemogelijkheden (verbaal, non-verbaal)? Wat is de mate van zelfredzaamheid? Is er sprake van andere, niet specifiek aan de tandheelkunde gerelateerde angsten? Zijn er gedragsproblemen? Is de patie¨nt onder behandeling van psycholoog, psychiater, orthopedagoog, maatschappelijk werker? Hoe worden emoties geuit? Hoe is de gezinssituatie? Waaruit bestaan de werkzaamheden van de patie¨nt? Welk type school bezoekt hij/zij? Welke hobby’s en interesses heeft de patie¨nt ? In welke woonvorm leeft de patie¨nt (thuis, instelling, gezinsvervangend tehuis)? Hoe vindt het vervoer plaats (zelfstandig, begeleid)? Is de patie¨nt rolstoelgebonden? Behandeling in de rolstoel? Wie is de contactpersoon of verantwoordelijk begeleider (ouders, voogd, opvoeder)?

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling

229

Tabel 44.5 Vragenlijst voor het verkrijgen van informatie over de beperkingen van de patie ¨nt (naar Broers & Meeuwissen, 2001). Wat is de aard en de oorzaak van de beperking? Is de aandoening aangeboren of verworven? Wat is (ongeveer) het ontwikkelingsniveau (cognitief en emotioneel)? Wat zijn de ontwikkelingsverwachtingen? Wat is de prognose van de aandoening? Is er sprake van overmatige orale reflexen? Is er sprake van overgevoeligheid van het mondgebied?

Tabel 44.6 Gedragsschaal voor het beoordelen van het gedrag van verstandelijk gehandicapten tijdens tandheelkundige behandelingen (naar Van Grunsven, 1996). IV

coo¨peratief

– – – –

goed contact met de tandarts, verbaal of door middel van gebaren toont belangstelling voor wat er gebeurt ligt ontspannen in de behandelstoel werkt mee bij het onderzoek voor zover hij daartoe motorisch in staat is

III

passief

– – – –

geen contact ligt niet merkbaar gespannen in de behandelstoel laat de verschillende onderdelen van het onderzoek passief toe moet bij alles geholpen worden, maar verzet zich daar niet tegen

II

weifelend

– erg behoedzaam (kijkt tandarts niet aan, zegt niets, hoewel hij kan praten) of erg druk (kletsen, mopperen, drukke bewegingen) – probeert met vertragingstactieken het onderzoek uit te stellen (wil niet direct in de behandelstoel plaatsnemen, gaat steeds anders zitten, blijft praten of met iets spelen, wil dat begeleider zijn handen steeds anders vasthoudt, moet plassen) – moet duidelijk wennen aan de situatie, maar pogingen om de behandeling te ontvluchten kunnen steeds gecorrigeerd worden

I

oncoo¨peratief

– geeft verbaal en/of fysiek zeer duidelijk blijk van zijn ongenoegen (huilt, is boos, vloekt, scheldt, duwt begeleider, assistent of tandarts van zich af) – moet in de behandelstoel worden vastgehouden (anders loopt hij weg, zakt onderuit, gaat op zijn buik liggen of duwt iedereen van zich af) – kalmeert na enige tijd, maar blijft gedurende het hele onderzoek periodes van verzet vertonen (draait dan zijn hoofd weg, spant zijn lippen en wangen sterk aan, probeert met de tong instrumenten uit de mond te duwen)

0

onbehandelbaar

– onafgebroken verzet, dat binnen tien minuten niet kan worden beı¨nvloed

44.2.1

algemeen medische problematiek

Cardiovasculaire aandoeningen Congenitale hartafwijkingen komen voor bij ongeveer de helft van de kinderen met downsyndroom. Er is meestal sprake van een atrioventriculair septumdefect (± 40%) (een opening tussen boezem en kamer), een ventrikelseptumdefect (± 30%) (een opening in het tussenschot tussen de hartkamers), of een atriumseptumdefect (± 10%) (een opening in het tussenschot tussen de hartboezems). Meestal worden deze afwijkingen chirurgisch gecorrigeerd op kinderleeftijd, wat over het algemeen leidt tot een zeer goede prognose. De normaal geldende richtlijnen voor antibioticumprofylaxe moeten worden gevolgd (zie deel 1, hoofdstuk 10).

Hematologische afwijkingen De precieze oorzaak van de verhoogde gevoeligheid voor infecties bij personen met downsyndroom is nog steeds niet helemaal duidelijk. Zeker is dat de neutrofiele leukocyten defecten vertonen en bovendien korter leven. Onderzoek heeft aangetoond dat zowel de celgemedieerde als de humorale immuniteit verstoord is (Nespoli et al., 1993). Door regelmatige preventieve controles bij de mondzorgverlener (bijv. om de drie tot vier maanden) kunnen afwijkingen in de mond in een vroeg stadium worden ontdekt. Kinderen met downsyndroom lopen een groter risico op het ontwikkelen van leukemie (voornamelijk het acute lymfocytaire type); de ziekte komt voor bij ongeveer 1 op 200 kinderen met het syndroom van Down, wat tien- tot vijftienmaal zo vaak is als in de ‘gezonde’ populatie. Persisterende orale laesies en spontane gingi-

230

Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 44.7 Orofaciale kenmerken bij het syndroom van Down extraoraal

44 intraoraal

– kleine schedelomtrek – plat achterhoofd – vlak aangezicht (door vertraagde ontwikkeling van het middelste deel van het gezicht) – onderontwikkeld neusbeen – smalle oogspleten die schuin omhoog lopen – (soms) een huidplooi aan de binnenkant van de ogen – mond en oren zijn kleiner – vertraagde doorbraak van melk- en blijvende tanden – agenesiee¨n – microdontie (kleine kronen en korte wortels) – hypoplasiee¨n en hypocalcificaties – meer gingivitis – meer en op jongere leeftijd parodontitis – kort en hoog gehemelte – neiging tot progenie – lage processus alveolaris (met als gevolg beetverlaging) – hypotonie van lippen en tong

vale bloedingen kunnen een eerste teken zijn van leukemie. Kinderen met downsyndroom die in instellingen verblijven, hebben een zevenmaal grotere kans drager te zijn van het hepatitisvirus. Opmerkelijk is dat pupillen die korter dan drie weken in een instelling verblijven, geen verhoogd risico hebben op het dragerschap van hepatitis.

Neurologische problemen De motorische ontwikkeling is vaak vertraagd, hetgeen kan leiden tot een beperkte coo¨rdinatie. De coo¨rdinatie verbetert echter dankzij intensieve fysiotherapie en met het ouder worden. Daarom hebben jonge kinderen met downsyndroom zeker hulp nodig bij het uitvoeren van mondhygie¨ne. Bij personen met downsyndroom ziet men vaker epilepsie (5-10%) dan in de algemene populatie; piekleeftijden zijn de eerste twee levensjaren en op de leeftijd van 20 a` 30 jaar. Verder ziet men ook frequenter psychiatrische problemen (vooral depressie) en

kunnen tekenen van de ziekte van Alzheimer reeds op een vroege leeftijd (d.i. op de leeftijd van 30 a` 40 jaar) voorkomen.

Musculoskeletale en orofaciale afwijkingen Bij kinderen met downsyndroom is de luchtweg in de neus vaak smal en gedeeltelijk belemmerd door een afwijking van het neustussenschot of een verdikking van de neusmucosa. Deze afwijking zal bij de meeste kinderen leiden tot mondademhaling, wat bijdraagt tot een grotere kans op gingivitis. In tabel 44.7 is een overzicht opgenomen van de belangrijkste orofaciale kenmerken (zie ook figuur 44.1).

Endocrinologische afwijkingen Schildklierafwijkingen worden bij kinderen met downsyndroom vaker gezien dan bij andere kinderen. Meestal gaat het om een te langzaam werkende schildklier (hypothyroı¨die); soms werkt de schildklier echter te snel (hyperthyroı¨die). In geval van een te langzaam werkende schildklier, kan dit leiden tot een vertraagde algemene ontwikkeling van een kind. Behandeling met medicatie dringt zich dan op. Personen met downsyndroom hebben verder een verhoogd (viermaal hoger dan de algemene populatie) risico op het ontwikkelen van diabetes, vooral dan type 1. De ‘peak onset’ leeftijd ligt rond de 8 jaar.

Gastro-enterologische afwijkingen Coeliakie of glutenenteropathie komt vrij vaak voor bij personen met downsyndroom (5 tot 7%). Het is een aandoening waarbij afwijkingen in de dunne darm ontstaan als gevolg van de inname van gluten; dit is een eiwit dat voorkomt in tarwe, gerst, rogge en in mindere

44:1a j

44:1b j

Figuur 44.1a Orofaciale kenmerken bij het syndroom van Down.

Figuur 44.1b Typerende mondademhaling bij het syndroom van Down.

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling

44:2a j

231

44:2b j

Figuur 44.2a-b Typerend beeld van een open mond met hypotone tong.

mate in haver. Alle ziektetekenen verdwijnen wanneer de patie¨nt glutenvrije voeding inneemt.

44.2.2

syndroomspecifieke afwijkingen van de tanden en de mond

Anatomische afwijkingen van de mond Typerende kenmerken van kinderen met downsyndroom zijn de open mond en de protrusie van de tong (figuur 44.2). De boven- en onderlip zijn hypotoon en vooral van de onderlip valt op dat die naar buiten gekeerd is, waardoor de eveneens hypotone tong permanent zichtbaar is. Het gaat bij kinderen met downsyndroom echter zelden om een echte macroglossie, zoals gezien wordt bij acromegalie. Het is zeker niet aan te raden de tong chirurgisch te laten reduceren: dit bemoeilijkt immers de natuurlijke reiniging van de mond. Het dorsale oppervlak van de tong van kinderen met downsyndroom is vaak droog en gekloofd door de mondademhaling. Bovendien is de tong vaak bekleed met fissuren, waarin gemakkelijk etensresten achterblijven. Om halitose (onaangename geur van de adem) te vermijden, is het aan te bevelen de tong goed schoon te maken met een tongrasp of eventueel met een tandenborstel.

Kwijlen Een ander orofaciaal probleem dat men vaak ziet bij mensen met downsyndroom is kwijlen (zie verder 44.3). Bij mensen met downsyndroom dragen spierhypotonie, een relatieve macroglossie en een open mond allemaal bij tot een verhoogde kans op kwijlen. Andere factoren zoals emoties, mate van concentratie, houding, eventuele malocclusie, verminderde doorgankelijkheid van de neus en verminderde zintuiglijke waarneming in de mond kunnen de incidentie en ernst verder bepalen.

Afwijkingen van de tanden Tanddoorbraak en tandenwissel Allereerst is de doorbraak van het gebit vertraagd. De eerste melktanden breken vaak door op de leeftijd van 12 tot 14 maanden,

maar kunnen zelfs op zich laten wachten tot het kind 2 jaar is. Het melkgebit is meestal pas volledig op de leeftijd van 4 a` 5 jaar. De eerste blijvende molaar en de ondersnijtanden breken soms pas door op de leeftijd van 8 a` 9 jaar. Bovendien komt het bij deze kinderen vaak voor dat de blijvende tand al doorbreekt terwijl de voorganger nog in de kaak aanwezig is. Soms is het aangewezen dat de mondzorgverlener de melktand verwijdert. Agenesiee¨n Agenesiee¨n komen vaker voor bij kinderen met downsyndroom (50%) dan in de algemene populatie (2%); de verdeling van de ontbrekende tanden is wel vergelijkbaar met die bij de ‘gezonde’ populatie. De tanden die het meest frequent ontbreken, zijn in dalende volgorde: de verstandskiezen, tweede premolaren, laterale snijtanden en de mandibulaire snijtanden. Het spreekt voor zich dat in het geval van oligodontie (een gedeeltelijke afwezigheid van tanden), goede ro¨ntgenopnamen noodzakelijk zijn voor het opstellen van een goed behandelingsplan. Afwijkend volume en structuur Van de kinderen met downsyndroom vertoont 35 tot 55% microdontie, zowel in het melk- als in het blijvende gebit. De kroon- en wortellengte zijn significant kleiner. Door de kleine afmetingen van de kronen is er vaak veel ruimte tussen de tanden (‘spacing’). Hypoplasiee¨n en hypocalcificaties komen ook vaker voor. Ze kunnen voorkomen op het hele glazuuroppervlak of beperkt blijven tot een horizontale band. Omdat hypoplastische defecten vaak evolueren naar carie¨s, is het raadzaam preventief op te treden (bijv. lokale fluorideapplicaties, glad maken van de ruwe oppervlakken, ‘sealen’, applicatie van bonding of van een composietvulling). Carie¨s Of personen met downsyndroom, meer, minder, dan wel even vatbaar zijn voor tandbederf, is nog steeds onderwerp van discussie (Barnett et al., 1986; Shyama et al., 2003; Fung en Allison, 2005; Cheng et al., 2007). De

232

44

Kindertandheelkunde deel 2

vermeende verlaagde vatbaarheid voor tandbederf zou onder andere te wijten kunnen zijn aan de grotere ruimten tussen de tanden en aan de congenitaal afwezige tanden, waardoor er minder tanden in de mond aanwezig zijn die kunnen worden aangetast. Anderzijds is het niet verwonderlijk dat er tegenstrijdige meldingen zijn, gezien de complexiteit van het carie¨sproces, de vele confounders en de methodologische beperkingen van veel studies die in deze patie¨ntengroep werden uitgevoerd. Gingivitis en parodontitis Mensen met downsyndroom hebben op jongere leeftijd e´n meer uitgesproken vormen van gingivitis. Tijdens een experimenteel onderzoek naar gingivitis stelden Reuland-Bosma en Van Dijk (1986) vast dat de ontwikkeling van gingivale inflammatie vroeger begon en meer uitgesproken was bij kinderen met downsyndroom dan bij kinderen in een gezonde controlegroep. Ook parodontitis komt bij personen met downsyndroom op een jongere leeftijd en in ernstiger vormen voor dan in de algemene populatie (Cheng et al., 2007; Morgan, 2007). De progressie van de parodontale aantasting verloopt vaak uitermate snel en omdat de wortels van de tanden over het algemeen korter zijn, lopen de tanden nog eens een extra risico op sneller ‘loskomen’ en verloren gaan (Maatta et al., 2011). Wat verder opvalt, is dat de ergste parodontale aantasting voorkomt in het onderfront. De precieze oorzaak van de verhoogde vatbaarheid voor parodontale aandoeningen is nog steeds niet helemaal duidelijk (Cheng et al., 2008). Onderzoek focuste zich vooral op de veranderde immuunrespons en de aanwezigheid van bepaalde paropathogene bacterie¨n en virussen (Izumi et al., 1989; Barr-Agholme et al., 1992; Barr-Agholme et al., 1997; Hanookai et al., 2000; Morgan, 2007).

44.2.3

tandheelkundig handelen

Over het algemeen kunnen kinderen met downsyndroom gemakkelijk worden behandeld. Bij de behandeling van patie¨nten met oncoo¨peratief gedrag kunnen verschillende technieken worden gebruikt: desensitisatie, ‘tell-show-do’, sedatie en algemene anesthesie. In dit opzicht mag het belang van een voorbeeldfunctie niet worden onderschat! Het is goed kinderen met downsyndroom vanaf zeer jonge leeftijd uit te nodigen om aanwezig te zijn bij de controlebezoeken van de andere gezinsleden aan de mondzorgverlener. Voor de behandelend mondzorgverlener is het van belang bij elke controle voldoende aandacht te besteden aan een goede mondhygie¨ne. Indien de mechanische reiniging niet optimaal verloopt, kan chloorhexidinespoelmiddel, -spray of -gel een goede aanvulling zijn. Regelmatige professionele gebitsreinigingen zijn een onmisbaar onderdeel van een goede preventieve aanpak.

44.3 Kinderen met een sociale beperking: autisme en ADHD Naast verstandelijke en motorische beperkingen kunnen sociale beperkingen leiden tot minder goed of anders functioneren. Een eerste groep wordt gevormd door de autismespectrumstoornissen of pervasieve (doordringende) ontwikkelingsstoornissen (Chakrabarti en Fombonne, 2005). Deze termen worden gebruikt om een groep van personen aan te duiden met kernautisme (zie verder) of een aanverwante stoornis. Het gaat hier om neurobiologische stoornissen die al bij geboorte aanwezig zijn, maar pas in een later stadium tot uiting komen. Pervasief betekent dat er een weerslag is op vele ontwikkelingsgebieden: motorisch, cognitief, emotioneel en sociaal. Ook taal- en spraakontwikkeling, prikkel- en informatieverwerking kunnen gestoord zijn. Het is belangrijk deze groep van personen te ‘herkennen’ als een groep met psychosociale beperkingen (en dus niet noodzakelijk met een verstandelijke beperking, hoewel dit wel samen voorkomt). Waar men vroeger al te gemakkelijk over ‘autisme’ sprak, wordt tegenwoordig eerder over het ‘autismespectrum’ (Warreyn et al., 2001) gesproken waarin verschillende stoornissen worden ondergebracht waarbij autistisch gedrag kan voorkomen (zie figuur 44.3). Naast het kernautisme wordt melding gemaakt van het syndroom van Asperger (M:V = 4 : 1; 8-68 op 10.000). Deze personen vertonen ook sociale beperkingen, contactstoornissen en problemen bij wederkerige interactie. Het grote verschil met autisme is echter dat er per definitie geen gebrek aan taal en intelligentie is. Meisjes met het syndroom van Rett (X-dominant, 1 op 15.000) hebben een desintegratiestoornis. Dat betekent dat ze na een periode van normale ontwikkeling vanaf 6-18 maanden een regressie doormaken. Het syndroom van Heller (M : V = 4 : 1; 1 op 100.000) is eveneens een desintegratiesyndroom dat pas vanaf 2 jaar optreedt. Personen met een pervasieve stoornis niet anders omschreven (PDD-NOS: pervasive developmental disorder not otherwise specified, 8-18 op 10.000, M : V = onbekend) hebben een absolute contactstoornis. Verder kunnen speciale denkpatronen voorkomen alsook schizofrenie. Verschillende genetische afwijkingen werden gevonden in associatie met autisme, in het bijzonder het

3&55

"41&3(&3

'3"(*&-&94:/%300.

"65*4.&

4:/%300.
7"/
)&--&3
%&4*/5&(3"5*&7&
45003/*4

1%%/04

44:3 j

Figuur 44.3 Pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling

fragiele-X-syndroom. De associatie van autisme en dit syndroom is groter dan bij toeval verwacht kan worden. De gemeenschappelijke symptomen bij elk van deze stoornissen zijn: – beperkingen in wederkerige interactie en in (non-) verbale communicatie; – beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten. Een tweede groep die hier besproken wordt vanwege het soms autistiforme gedrag zijn kinderen met ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) dat echter niet tot de pervasieve stoornissen gerekend wordt. Er zijn echter onmiskenbaar ook sociale beperkingen. Binnen de context van dit boek zullen we verder in dit hoofdstuk vooral aandacht besteden aan het kernautisme binnen het autismespectrum en aan ADHD.

44.3.1

kernautisme

Autisme is geen goed afgebakende, eenduidige aandoening en mag bovendien niet worden verward met ‘autistisch gedrag’, dat bij veel kinderen met een verstandelijke beperking voorkomt. Het gaat wel degelijk om een ‘klinische diagnose’ waarbij we te maken hebben met een symptomencomplex. De meest gebruikte criteria zijn die van de DSM-IV. Ten minste acht van de vermelde zestien items zijn aanwezig, waaronder ten minste twee items uit categorie A, e´e´n uit categorie B en e´e´n uit categorie C (tabel 44.8). Autisme kan ondergebracht worden bij de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Dit betekent dat de stoornis invloed heeft op de gehele ontwikkeling van de volwassene of het kind. Het belangrijkste kenmerk van deze groep kinderen is dat de overheersende ‘kwalitatieve’ stoornis bestaat uit moeilijkheden bij het verwerven van cognitieve, taalkundige, motorische en sociale vaardigheden. Iemand met een pervasieve ontwikkelingsstoornis kan eveneens verstandelijk gehandicapt zijn.

Anekdote ter illustratie van de ‘kwalitatieve’ tekortkomingen Binnenkort zijn de feestdagen er weer, met al hun verrassingen. Daar zie ik zo tegenop omdat Thomas helemaal uit zijn gewone doen is. Maar om hem te helpen heb ik er het volgende op gevonden. Een verrassing moet leuk zijn; voor hem zijn de dingen alleen leuk als ze voorspelbaar zijn. .. Ik laat hem dus de reclamefolder zien met wat Sinterklaas zal brengen, wat hij met het speelgoed zal kunnen beginnen, hoe hij het kan gebruiken. We knippen alles samen uit en plakken het op papier. Ik maak voor hem een kalender met witte blaadjes waarvan hij iedere dag een blaadje kan afscheuren en waarop hij kan zien hoe lang het nog zal duren. En op een rood blaadje plakken we het plaatje met de verrassing. We gaan samen naar de winkel om

233

het stuk speelgoed nu ook ‘in het echt’ te bekijken, want het ziet er zo anders uit in de folders. En als het even kan, lenen we het bij de speel-o-theek, zodat ik weet dat het niet te moeilijk is voor hem; dat hij er al mee kan werken. De avond voor het feest zeg ik hem waar de ‘verrassing’ zal liggen, in welk papier hij de verrassing zal vinden. Zijn broers en zus vinden dat het leuke eraf is.. . Maar als de grote dag is aangebroken en het rode blaadje op zijn kalender verschijnt, is het voor het eerst voor al onze kinderen feest. Ook voor Thomas, want deze keer gooit hij de pakjes niet op de grond, er wordt niet getierd of gehuild. Wat hij ziet liggen had hij verwacht, het was voorspeld. Zijn verrassing. En dan knippert hij twee keer met beide ogen, en tegelijk gaat zijn mondje open en dicht. Zijn ene handje lijkt los te zitten van zijn arm, met zijn andere handje trekt hij voortdurend aan hetzelfde haarpiekje. Hij springt onhandig twee keer op en neer. En dan smelt ik, want ik zie dat hij echt gelukkig is. Hilde De Clercq, mama van Thomas (uit: Breek je stilte: een boek over contact met anderen)

Het leven van de mens wordt zinvol door de mogelijkheid om te communiceren, door het begrijpen van gedragingen van mensen of door het op creatieve wijze omgaan met materialen, situaties en personen. Juist met deze drie gebieden samen hebben autistische mensen het moeilijk. Het gaat dus altijd om een combinatie van problemen bij de ontwikkeling van communicatie, sociaal begrip en verbeelding. Op basis van hun sociaal gedrag kunnen drie typen autistische kinderen worden onderscheiden. – Het afzijdige type (vermijdende autisten). Dit type autisme is voor de buitenwereld het bekendst. Het beantwoordt het best aan het gangbare beeld van autisme: ‘het kind onder de glazen stolp’, dat in zijn eigen wereldje leeft en onbereikbaar is voor de buitenwereld. De kinderen lijken erg onverschillig ten opzichte van anderen, vooral van vreemden. Van vertrouwde bekenden aanvaarden zij wel enige (lichamelijke) toenadering. Bij de meerderheid van deze kinderen komt naast autisme mentale retardatie voor. De kinderen praten nauwelijks. Hun taalontwikkeling is vertraagd en afwijkend. Dit uit zich onder andere in het voorkomen van echolalie (het herhalen van andermans woorden). Mensen in hun omgeving worden door hen vaak functioneel gebruikt, bijvoorbeeld de hand van de verzorger pakken als zij willen drinken. Zij vertonen meer stereotypiee¨n, zoals spelen met voorwerpen en fladderen met armen, en hebben een bepaald stappatroon. Zij zijn ook enorm gehecht aan vaste routines, zoals steeds dezelfde weg naar school, niet kunnen omdraaien bij het wandelen. De kinderen hebben een grote behoefte aan structuur,

234

Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 44.8 Diagnostische criteria van de autistische stoornis (DSM-IV). categorie

symptomen

A

kwalitatieve tekortkomingen in wederzijdse sociale interacties

– zich niet bewust zijn van het bestaan of van de gevoelens van anderen – geen of op een abnormale manier troost zoeken – geen of tekortschietend imitatiegedrag – geen of abnormaal sociaal spelgedrag – ernstige tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten

B

kwalitatieve tekortkomingen in verbale en non-verbale communicatie en in verbeeldingsactiviteiten

– – – – –

C

opvallend beperkt repertoire van bezigheden en interesse

– stereotiepe lichaamsbewegingen – aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen – opvallende reacties van onbehagen op veranderingen in de omgeving – onredelijk aandringen om bepaalde handelingen op steeds dezelfde manier te laten verlopen – opvallend weinig interesse en preoccupaties met een klein belangstellingsgebied

D

begin voor het derde jaar of later in de kindertijd

44

omdat de wereld zeer chaotisch overkomt. Onaangekondigde of onduidelijke veranderingen eindigen vaak in een driftbui. – Het passieve type. Deze kinderen laten alles op hun beloop en nemen nooit initiatief om contact te zoeken. Zij aanvaarden wel dat iemand anders met hen in interactie treedt, waaraan zij dan op een passieve manier deelnemen en wat zij vaak als onaangenaam ervaren. Zij hebben ook problemen met verbeelding en communicatie, maar deze problemen zijn op het eerste gezicht minder opvallend dan bij kinderen uit de afzijdige groep. – Het actieve, maar bizarre type. Deze kinderen durven wel contact te zoeken, maar doen dat dikwijls op een uiterst bizarre manier, bijvoorbeeld door zeer veel vragen te stellen zonder zinvol verband. De kinderen komen vreemd, onaangepast, eenzijdig over, hetgeen kan worden verklaard doordat zij problemen hebben met het soepel en vlot begrijpen van interacties. Zij praten wel vlot, maar er is geen sprake van wederzijdse communicatie. Hun stereotypiee¨n uiten zich voornamelijk in een extreme interesse voor een bepaald thema of persoon. Wanneer afgeweken wordt van hun favoriete onderwerp, doen zich vaak gedragsproblemen voor. Ze missen ‘gezond verstand’ om probleemloos aan onze wereld te kunnen deelnemen. Vaak wordt de diagnose gemist en krijgen de kinderen andere, negatieve etiketten opgeplakt, zoals karaktergestoord, psychotisch enzovoort. In deze groep vinden we voornamelijk kinderen met een gemiddelde tot hoge intelligentie.

geen vorm van communicatie uitgesproken abnormale non-verbale communicatie afwezigheid van verbeeldingsactiviteiten opvallende afwijkingen in de spraak verwarde spraak opvallende tekortkomingen in het vermogen een gesprek te beginnen of te onderhouden

Ongeacht het type autisme komen de volgende algemene symptomen voor: – een relatiestoornis: er is een beperkt vermogen om relaties en vooral affectieve relaties met medemensen aan te gaan. Voor de buitenwereld is een autist vaak een kind dat jarenlang niet of nauwelijks reageert op zijn ouders, ondanks alle aandacht, liefde en warmte die het kind krijgt. Dit komt evenwel ze´e´r zelden voor; – gestoorde taalontwikkeling met een beperkt vermogen om met de medemens te communiceren door gebaren of gesproken taal. Is er enige taalontwikkeling, dan wordt die gekenmerkt door stereotypiee¨n, mechanische intonatie en omkering van persoonlijke voornaamwoorden. De grammaticale constructies zijn bizar; – opvallende motorische verschijnselen als gevolg van neurologische en cerebrale afwijkingen, met soms een ‘verwrongen’ manier van bewegen en een zich dikwijls herhalend bewegingspatroon, dwanggedrag en fladderen; – opvallende zintuiglijke verschijnselen, waarbij de zintuiglijke waarnemingen zich kenmerken door het blijven steken in een vroeg ontwikkelingsstadium, namelijk in de wereld van de nabijheidszintuigen zoals proeven, likken, ruiken, tasten en voelen; – weerstand tegen veranderingen: een dwangmatig vasthouden aan bekende en vaste gewoonten, een overdreven gehechtheid aan bepaalde voorwerpen en een streven om alle situaties hetzelfde te houden; – extreme, schijnbaar onverwachte angsten en plotseling optredende paniekreacties, die voor ouders en buitenstaanders onbegrijpelijk zijn.

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling

Epidemiologie Een autismestoornis komt vier keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Meisjes functioneren echter slechter. Meestal is de oorzaak ervan onbekend en komt de stoornis samen met andere aandoeningen voor. Het aantal kinderen met een autismespectrumstoornis is gemiddeld 1 op 165, waarbij 50 tot 80% ook een verstandelijke beperking heeft. Voor Nederland wordt aangenomen dat ongeveer 1,3 : 1000 kinderen een autismestoornis heeft (Broers, 2011). De prevalentie is blijkbaar met de jaren toegenomen, vooral vanwege een betere diagnostiek. Schattingen van de Vlaamse Vereniging Autisme (VVA) wijzen uit dat ongeveer 5 a` 10 op 10.000 kinderen autistisch gedrag vertonen en dat nog eens tien andere kinderen lichtere stoornissen verwant aan autisme hebben. In totaal zijn er in Vlaanderen ongeveer 6000 tot 12.000 personen met meer of minder zwaar autisme. De VVA wijst er tevens op dat dit niet meer is dan andere aangeboren aandoeningen: aangeboren blindheid (2000), doofheid (6000), multipele sclerose (7200) en syndroom van Down (9600). Wanneer autistisch gedrag bij meisjes wordt waargenomen, moet men altijd bedacht zijn op het syndroom van Rett (zie verder). Autisme komt voor bij alle niveaus van intelligentie (60% heeft een IQ lager dan 50, amper 20% heeft een IQ hoger dan 70). Toch is het een zodanig ingrijpend ziektebeeld dat de cognitieve stoornis en het daaruit voortvloeiende sociale vermogen een zeer slecht maatschappelijk functioneren veroorzaken en dat mensen met autisme met een normaal IQ als sociaal gehandicapt beschouwd moeten worden. De sociale intelligentie is vrijwel nihil, hetgeen het gehele intelligentieprofiel kleurt. Van alle mensen met autisme functioneert ongeveer 80% na het zesde levensjaar op zwakzinnig niveau. Er is dan eigenlijk sprake van een meervoudige handicap: zwakzinnigheid en autisme. De contactgestoordheid, de perceptuele problemen, de motorische verschijnselen en de neiging in stereotiep gedrag te vervallen, onderscheidt deze kinderen dan van louter zwakzinnigen. Autisme en tandheelkundig handelen Bij ‘autisme’ vindt men geen typisch tandheelkundige anatomisch-morfologische kenmerken, noch typerende parodontale afwijkingen. Tot nu toe verschenen geen rapporten die significante verschillen aantonen voor de aanwezigheid van carie¨s of plaque. Uit een screening van 33 Israe¨lische patie¨nten (11 thuis verblijvend en 22 in een instelling opgenomen) blijkt dat de mondhygie¨ne bij de jeugdige patie¨nten met thuisverzorging beter is (Shapira, 1989). Een verklaring hiervoor kan zijn dat jonge kinderen die thuis wonen meer individuele aandacht krijgen. Dit houdt ook het tandenpoetsen in. Worden de kinderen ouder, dan worden ze fysiek sterker en zijn hun bewegingen minder gemakkelijk te beperken of te belemmeren, waardoor het ‘gepoetst worden’ wordt bemoeilijkt. Ook automutilatie (zie hoofdstuk 41) wordt beschreven,

235

bijvoorbeeld het wegkrabben van de gingiva met de nagels. Bij het tandheelkundig handelen (Schoolderman, 1989) moet men zich voldoende realiseren dat een dergelijke gebeurtenis moet worden ingebouwd in de ‘structuur’ van het dagelijks leven van de autist. Het tandheelkundig handelen wordt beschreven aan de hand van de eerder vermelde algemeen aanvaarde symptomen (De Moor en Martens, 1997; Friedlander 2006). Relatiestoornis of weerstand tegen verandering De ‘tellshow-do’-methode is de meest gangbare om gedrag te beı¨nvloeden. Door kinderen met autisme kan het ‘tell’en ‘show’-gedeelte niet altijd mentaal verwerkt worden en daarom blijft het ‘do’-gedeelte uit. Geduld en vriendelijkheid bieden normaliter vele mogelijkheden. Dit zal echter niet altijd het nodige effect hebben, zodat enige kordaatheid zeker wenselijk is. Een constante herhaling van tandheelkundige procedures is van groot belang om tot een gewenst resultaat te komen. Zo is het mogelijk een mondonderzoek uit te voeren en bitewings te vervaardigen met de hulp van de ouders of de begeleiders. Een mondspiegel, een polijstborsteltje, wat polijstpasta, een ro¨ntgenfoto en een plastic bijtplaatje kunnen worden meegegeven om thuis te oefenen. Op die manier kan het kind dan wennen. In dit verband kan nog worden gezegd dat kinderen met autisme goede regeltjes-leerders zijn, hetgeen bij de behandeling kan worden benut. Door bijvoorbeeld een bepaalde volgorde te respecteren (afspraak op hetzelfde tijdstip, binnenkomen, liggen, mond openen enzovoort), kan men een bepaalde structuur aanbrengen die, wanneer de patie¨nt die eenmaal accepteert, niet meer vergeten wordt. Afwijkingen hiervan kunnen de patie¨nt in verwarring brengen. Bij een meewerkend kind kan een vorm van beloning een manier zijn om hem bepaalde handelingen te laten onthouden. Hospitalisatie Wanneer een kind met spoed moet worden behandeld, moet goed worden afgewogen of de behandeling onder narcose moet plaatsvinden. Hospitalisatie is een van de meest ingrijpende veranderingen in de dagelijkse routine van een kind met autisme. Afgewogen moet worden of behandeling zonder narcose mogelijk is of dat door de uitgebreidheid en de dringende noodzaak van de behandeling het toedienen van narcose een beter alternatief is. Na de narcose kan met een schone lei worden gestart en kan ook een goede relatie tussen tandarts en kind en ouder worden bewerkstelligd. Bij de beslissing tot narcose moet het kind op de anesthesie worden voorbereid. Een goede voorbereiding met hulp van de vaste begeleiders is noodzakelijk. Daarbij moeten verwarring en drukte worden vermeden. De aanwezigheid van ouders of begeleiders in de behandelkamer is een belangrijke positieve factor, die het kind tot rust kan brengen.

236

Rekening houdend met het feit dat deze kinderen beter communiceren via beelden (iconen), verdient het aanbeveling zo mogelijk een boekje te maken met gekleurde plaatjes waarin de tandheelkundige procedure wordt uitgelegd (Backman en Bolero, 1999).

44

Bij orale sedatie is zowel het gebruik van sedativa, psychomotorische stimulantia, ataractica en antihistaminica als van megavitaminen beschreven. Een aantal van deze medicamenten geeft een opmerkelijke verbetering bij hyperactieve kinderen. De beste verbetering bereikt men evenwel pas na goede gedragsondersteuning door de school of door de ouders. Gelukkig zijn er ook weinig met het syndroom gecorreleerde medische problemen, waardoor het mogelijk is premedicatie te gebruiken met minimale risico’s. Bij het zoeken naar de juiste doses kunnen thuis of in de instelling verschillende medicaties worden geprobeerd om tijd te besparen, in plaats van telkens een nieuwe zitting zonder effect. Bij een eerste afspraak is het voor de tandarts dus van belang een volledig beeld te krijgen van de medische achtergrond van de patie¨nt, en ook een idee te krijgen over het gedrag en de communicatiemogelijkheden van het kind en van de reeds gebruikte conditioneringstechnieken. Lachgas (N2O). Van het gebruik van inhalatiesedatie (zie ook deel 1, hoofdstuk 17) bij kinderen met autisme zijn gunstige effecten beschreven. Deze vorm van sedatie kan gebruikt worden, op voorwaarde van een goede cooperatie. Premedicatie behoort ook tot de mogelijkheden. Men gaat er wel van uit dat omgekeerde effecten zoals hyperactiveit en verhoogde alertheid te verwachten zijn, naargelang het niveau van de sedatie hoger is. Gestoorde taalontwikkeling Kinderen met autisme leven in een eigen ‘betekeniswereld’. De ‘tell-show-do’-methode zal niet volledig voldoen. Bij een kind met autisme moet deze methode worden uitgebreid naar ‘tellshow-feel-do’. Het taalgebruik is een van de belangrijkste factoren. Het is dan ook zeker aan te bevelen contact op te nemen met de ouders respectievelijk de verzorgers en hierover de nodige inlichtingen te vragen. Hoewel een autist niet graag wordt aangeraakt, is het wel degelijk belangrijk hem zelf voorwerpen te laten aanraken. Op die manier wordt de ‘feel’-dimensie toegevoegd aan de met succes toegepaste ‘tell-show-do’-methode. Wanneer de tandarts een voorwerp in handen neemt en tegelijkertijd iets zegt, zal de aandacht eerst naar het voorwerp uitgaan. De patie¨nt met autisme heeft niet tegelijkertijd aandacht voor hetgeen erbij gezegd wordt. Net zoals jonge kinderen of kinderen met ontwikkelingsstoornissen, hebben autisten karakteristieke problemen om verschillende stimuli te associe¨ren. In deze context moet ook worden vermeld dat sommige kinderen met autisme direct oogcontact vermijden.

Kindertandheelkunde deel 2

Opvallend dwanggedrag Een ‘verwrongen’ manier van bewegen en dikwijls ook een herhaald bewegingspatroon zijn typerende gedragingen. Bij het binnenkomen van de behandelkamer kan zich dat reeds manifesteren en het is niet altijd duidelijk hoe dit gedrag kan worden doorbroken. De mondzorgverlener kan proberen de patie¨nt af te leiden. Indien men van tevoren een aantal interessepunten van de patie¨nt kent, kan die barrie`re gemakkelijker worden doorbroken. Opvallende zintuiglijke verschijnselen als gevolg van neurologische en cerebrale afwijkingen De afstandszintuigen zoals gehoor en gezichtsvermogen worden minder gebruikt. Daar staat tegenover dat de nabijheidszintuigen zoals proeven, ruiken, likken, tasten en voelen vaker worden gebruikt. Hiervan kan tijdens de behandeling goed gebruik worden gemaakt (‘tell-showfeel-do’), maar het kan ook het tegenovergestelde bewerkstelligen: het lawaai van de boor en de typische geur van de behandelkamer kunnen associaties oproepen met pijn en leiden tot oncoo¨peratief gedrag. Glinsterende voorwerpen worden gemakkelijk waargenomen en leiden ook gemakkelijk de aandacht af. Het grotere geheel gaat hierbij in het niets op. Een brandende lamp kan aanvankelijk een punt zijn om de aandacht te verleggen, evenals de metalen driefunctiespuit enzovoort. Het is ook mogelijk dat de witte jas van de tandarts een barrie`re vormt. Kinderen met autisme hebben tevens een hoge graad van lateraal zicht: bewegingen die aan de zijkant van de patie¨nt worden gemaakt, kunnen zeer afleidend werken. Dit alles houdt in dat een patie¨nt in het midden van een tot dan toe succesvolle behandeling plotseling uit de behandelstoel wil stappen. Een prikkelarme ruimte (zie hoofdstuk 45) blijft een conditio sine qua non. Extreme, schijnbaar onverwachte angsten Doordat een kind met autisme de samenhang tussen hem en de hem omringende wereld niet spontaan ziet, kan iets volledig uit zijn context worden getrokken en tot onverwachte reacties leiden. Een kind met autisme neemt anders waar, verwerkt de opgenomen informatie anders en zal deze informatie anders interpreteren. In het eerste gesprek kan men hiernaar het best bij de ouders of de begeleiders informeren. Sterk negatieve ervaringen uit het verleden, zoals behandelingen met fysieke dwang, zullen niet snel vergeten worden (vandaar weer het belang van positieve bekrachtiging bij een gewenst resultaat). Doordat autisten anders denken, kan een tandheelkundige behandeling een soort bedreiging vormen. De mond is een van de zones die het eerst worden gevormd en is een primitieve en erogene zone met een psychologisch belang.

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling

44.3.2

attention deficit hyperactivity disorder (adhd)

ADHD is een gedragsstoornis die wordt gekenmerkt door onoplettendheid, aandachtsstoornissen, afleidbaarheid, hyperactiviteit en impulsiviteit. De combinatie van deze kenmerken met weerslag op het algemeen functioneren gedurende minstens zes maanden (met een begin vo´o´r de leeftijd van 7 jaar) is indicatief voor de diagnose (DSM-IV, zie tabel 44.9). ADHD gaat dikwijls gepaard met andere stoornissen zoals specifieke leerproblemen, spraak- en communicatiestoornissen, emotionele en persoonlijkheidsproblemen en soms tics. ADHD zou bij kinderen in ongeveer 5% van de gevallen voorkomen en is meer aanwezig bij jongens (M : V = 3-4 : 1). ADHD is een heterogeen syndroom dat vermoedelijk te wijten is aan een complexe interactie tussen neurobiologische en omgevingsfactoren. Genetische factoren spelen eveneens onmiskenbaar een rol. Er zijn aanwijzingen voor een depletie of een te snelle opname van dopamine. Bij volwassenen met ADHD werd in de prefrontale hersencortex een abnormaal laag gehalte aan dopa-decarboxylase vastgesteld (een enzym dat de vorming van dopamine katalyseert). Er zouden nog andere neurotransmitters een rol spelen zoals noradrenaline en serotonine. Andere onderzoekers vinden eerder aanwijzingen voor een rijpingsstoornis in het centraal zenuwstelsel die zich weerspiegelt in een vertraagde myelinisatie. De medicamenteuze behandeling is gericht op stimulantia (type Ritalin). Hoewel dit nogal parodoxaal lijkt, stimuleren deze middelen echter delen van het centaal zenuwstelsel die bij ADHD te weinig functioneren, namelijk de structuren die instaan voor de selectie van prikkels. Door medicatie kan men de selectie van de stimuli verbeteren met minder onaangepast motorisch gedrag tot gevolg. Bij een deel van de kinderen verbeteren de secundaire leerproblemen en de agressieve gedragsstoornissen door stimulantia.

Tandheelkundig handelen Net zoals bij kernautisme zijn er geen rapporten die meer carie¨s of parodontale aandoeningen bij deze groep suggereren. Voor de behandelbaarheid van de patie¨nt kan hier een uitdaging liggen. Het is van groot belang dat de ADHD-patie¨nt zijn medicatie genomen heeft voor de tandheelkundige behandeling plaatsvindt. Verder dient men vooral de aandacht van de patie¨nt vast te houden. Tell-show-feel-do is hier zeker op zijn plaats. Voortdurende verbale communicatie is nodig. Wanneer gedragsmodificatietechnieken mislukken, kunnen alle sedatietechnieken worden toegepast (Felicetti en Julliard, 2000; Efron en Kilpatrick, 2002).

237

44.4 Kinderen met een motorische beperking Onder de noemer ‘cerebrale bewegingsstoornissen’ (‘cerebral palsy’) vallen de neuromusculaire stoornissen die het gevolg zijn van afwijkingen in de hersenen. Een dergelijke hersenbeschadiging is veelal niet progressief en is meestal een gevolg van een hersenletsel in de periode ‘rond de geboorte’: prenataal (congenitaal), perinataal of postnataal in het eerste levensjaar. Deze hersenafwijkingen kunnen te wijten zijn aan een zuurstoftekort (anoxie) of infecties, zoals meningitis, encefalitis. Ook cerebrale stoornissen als onderdeel van een syndroom worden beschreven, onder andere de ziekte van Little (spastische diplegie). Een cerebrale stoornis die op latere leeftijd ontstaat, heeft doorgaans te maken met een trauma (onder andere verkeersongeval), of sommige relatief zeldzame degeneratieve psychische aandoeningen (bijv. het syndroom van Rett). Hoewel hierover geen eensgezindheid bestaat in de literatuur, wordt voor motorische beperkingen een incidentie aangehouden van 1 tot 6 per 1000, naargelang de gebruikte bron. Er kunnen diverse vormen worden onderscheiden: – spasticiteit (40 a` 60%) komt voor bij laesies van de cerebrale cortex en wordt gekarakteriseerd door hyperactieve reflexen en de aanwezigheid van ‘stretch’reflexen. Deze laatste reflexen zijn onwillekeurige, krachtige spiercontracties in combinatie met een algehele stramheid van de betrokken lichaamsdelen. Wanneer niet tijdig met fysiotherapie wordt gestart om revalidatie tot stand te brengen, kan dit laatste leiden tot dwangstanden van de gewrichten. – athetose (25 a` 30%) komt voor bij laesies van de basale ganglia. De kinderen hebben vaak te kampen met beurtelings slappe spieren en doelloze ongecontroleerde bewegingen met spierspasmen. In de orofaciale regio komen onwillekeurige mond- en tongbewegingen, overdadige speekselvloed en traag slikken voor. – ataxie (circa 10%) komt voor bij laesies van het cerebellum. De kinderen hebben vaak te kampen met evenwichtsstoornissen en een onzekere gang. In de literatuur wordt dit laatste beschreven met de term ‘dronkenmansgang’; – rigiditeit (circa 5 %) komt voor bij een laesie van het basale ganglion. De kinderen vertonen een zekere stramheid in de spieren wanneer geprobeerd wordt te bewegen. – tremor (circa 5%). Ook deze aandoening kan een gevolg zijn van een laesie van het basale ganglion. De kinderen hebben een ongecontroleerde tremor (beven). Ook combinaties van de verschillende cerebrale afwijkingen worden beschreven; zo kan er sprake zijn van een spastisch-athetosische afwijking. Tabel 44.10 bevat

238

Tabel 44.9 Diagnostische criteria voor ADHD (DSM-IV)

44

A Gebrek aan aandacht – Falen in aandacht voor details bij maken van huiswerk en andere activiteiten – Moeilijkheid bij het aandacht vasthouden gedurende opdrachten of tijdens het spel – Lijkt niet te luisteren bij direct contact – Kan instructies niet volgen en kan bijgevolg het huiswerk niet tot een goed einde brengen of faalt bij het uitvoeren van werk of opdrachten in de werkplaats – Heeft dikwijls problemen bij het organiseren van opdrachten of activiteiten – Vertoont vermijdingsgedrag of is afkerig van opdrachten die mentale inspanning vergen – Verliest dikwijls zaken die nodig zijn om bepaalde opdrachten te kunnen uitvoeren – Is gemakkelijk verstrooid door externe stimuli – Is dikwijls vergeetachtig tijdens de dagelijkse activiteit B Hyperactiviteit/impulsiviteit – Wringt dikwijls met de handen en zit schuddend in de stoel – Verlaat dikwijls de stoel in de klas of in situaties waar blijven zitten eigenlijk moet – Loopt rond of kruipt overal op in situaties waar dat niet is aangewezen (bij adolescenten of volwassenen kan zich dat beperken tot gevoelens van rusteloosheid) – Heeft problemen om in stilte te spelen – Is geregeld zeer druk en acteert als een opgewonden motor – Spreekt soms veel en snel – Geeft dikwijls al antwoorden vooraleer de vraag bee¨indigd is – Heeft moeilijkheden om in de rij te wachten of zijn beurt af te wachten tijdens het spel – Onderbreekt anderen dikwijls zowel tijdens de conversatie als tijdens het spel De diagnose van ADHD wordt slechts gesteld indien minstens zes van de negen symptomen aanwezig zijn in ´e´en of in de beide categoriee¨n (A en B). De symptomen moeten aanwezig zijn voor de leeftijd van 7 jaar en ten minste zes maanden hebben aangehouden.

een opsomming van de verschillende vormen van motorische beperkingen gerelateerd aan het oorzakelijke orgaan. Naast de hiervoor beschreven verdeling, bestaat er ook een verdeling naar de betrokken regio. Zo spreekt men van monoplegie wanneer een van de ledematen is aangedaan, van hemiplegie wanneer e´e´n zijde van het lichaam is aangedaan (dat wil zeggen de linker- of rechterledematen), van diplegie of paraplegie wanneer uitsluitend de onderste ledematen zijn aangedaan en van quadriplegie wanneer de vier ledematen zijn aangedaan. Bij deze laatste vorm is de controle van het hoofd veelal beperkt en dit heeft gevolgen voor het slikken en de spraak. Naast de fysieke beperking heeft ongeveer een derde van de kinderen leermoeilijkheden. Een nog grotere groep (60 a` 70%) heeft spraakproblemen die niet verward mogen worden met leermoeilijkheden. De kindermondzorgverlener moet weten dat de meeste kinderen met een motorische beperking een normale intelligentie hebben, ook al is hun spraak beperkt. Toch kan ook een verstandelijke beperking voorkomen. Dit blijkt vooral het geval in de spastische populatie en de zogenoemde ‘rigide groep’. Globaal gezien wordt bij 75% van

Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 44.10 Aard van de motorische stoornis gerelateerd aan het oorzakelijke orgaan. aard van de aandoening

oorzakelijk orgaan

spasticiteit

cerebrale cortex

athetose

basaal ganglion

ataxie

cerebellum

rigiditeit

basaal ganglion

tremor

basaal ganglion

deze pupillen eveneens epilepsie vastgesteld (zie hoofdstuk 45) en 20% van deze groep lijdt aan visusstoornissen. Bij de patie¨nten met athetose blijkt ondanks een vaak moeizame communicatie de aanwezigheid van mentale afwijkingen het kleinst te zijn. Bij deze groep worden echter meer auditieve stoornissen waargenomen.

44.4.1

tandheelkundige symptomatologie

Bij alle beschreven vormen van motorische beperkingen komt ook vaak gebitsmutilatie voor. Deze kunnen intrinsiek worden veroorzaakt door de motorische beperking zelf of het gevolg zijn van vallen of traumata ten gevolge van de beperkte motoriek of door automutilatie (zie hoofdstuk 41). Bij deze populatie komen vaker malocclusies voor dan bij andere kinderen. Ook worden meer gevallen van duidelijke overbeet/klasse-II-malocclusies waargenomen. Dit kan het gevolg zijn van de spierspasmen tijdens de ontwikkeling van het hoofd en/of van een fout slikpatroon, in combinatie met het feit dat een adequate behandeling niet mogelijk is (tabel 44.11). Bij kinderen met cerebrale stoornissen blijft de ontwikkeling van de orale reflexactiviteit doorgaans op het niveau van de babyleeftijd. In combinatie met de afwijkingen in spiertonus en/of hypersensitiviteit van mond en lippen kan dit leiden tot problemen bij eten, drinken en spreken. Ook de orale hygie¨ne zal hiervan invloed ondervinden. Wanneer er tevens geen of een beperkte controle bestaat over de speekselvloed, spreken we van kwijlen. Door de vergrote prikkelgevoeligheid ontstaat bij deze kinderen bij alles wat er in de orale regio gebeurt, vaak een versterkte orale reflexactiviteit, hetgeen kokhalzen en/of overgeven tot gevolg kan hebben. Bij dit proces worden soms ook sterke afweerreacties gezien, omdat de patie¨nt het gevoel heeft in ademnood te raken. Men ziet een sterke toename van onwillekeurige bewegingen en een sterke toename van de (orale) spiertonus. Daarbij worden de lippen zeer sterk gespannen, waardoor handelingen in de mond moeilijk zijn uit te voeren. Bij cerebrale stoornissen die het gevolg zijn van een zuurstoftekort of infectie, zijn afwijkingen van de

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling

Tabel 44.11 Mogelijke tandheelkundige symptomen bij kinderen met een motorische handicap. symptomen

gevolgen

protrusie van de tong

mondademhaling

malocclusie

klasse II met anterieure open beet

kwijlen

verhoogde flow van de glandula parotidea

bruxisme

excessieve occlusale slijtage (attritie)

toegenomen reflux

toegenomen erosie

ontwikkelingsstoornissen

hypoplasie

epilepsie

medicamenteus geı¨nduceerde gingivahyperplasie

vallen/geen beschermende reflex

dentaal trauma

tandmorfologie niet uit te sluiten. Vanuit diagnostisch oogpunt worden deze afwijkingen soms gebruikt om het tijdstip te bepalen van de factor die verantwoordelijk is voor de cerebrale stoornis. Als gevolg van de gastro-intestinale reflux, die bij ongeveer 75% van de patie¨nten met een cerebrale aandoening voorkomt, is dentale erosie, in het bijzonder palatinaal, een veelvoorkomende afwijking bij deze patie¨nten. Het oprispen van maagzuur leidt ertoe dat de gemineraliseerde structuur van de gebitselementen langzaam maar zeker oplost. Ook klachten van de patie¨nt over gevoelige tanden kunnen het gevolg zijn van reflux.

44.4.2

tandheelkundig handelen

Door de beperkte motoriek en de grotere kans op mutilaties is het gebruik van een mondbeschermer voor sommige pupillen een mogelijke optie. De zorg voor de dagelijkse mondhygie¨ne moet veelal worden overgelaten aan de begeleiders. Alle maatregelen ter preventie van carie¨s en gingivitis kunnen gebruikt worden, individueel aangepast aan de pupil (zie hoofdstuk 42). De behandelend mondzorgverlener moet behalve voor de preventieve maatregelen en behandelingen oog hebben voor de gevolgen van erosie. Orthodontische afwijkingen moeten bij voorkeur van dichtbij worden gevolgd om zo mogelijk een interceptieve behandeling te kunnen uitvoeren. Uitgebreide orthodontische therapie, als die al mogelijk is, kan op die manier tot een minimum worden beperkt. De behandeling van kwijlen kan plaatsvinden langs chirurgische of niet-chirurgische weg. Het verdient de voorkeur eerst de niet-chirurgische weg te bewandelen. Daarvoor wordt gebruikgemaakt van de techniek die is ontwikkeld door Castillo-Morales, waarbij een stimulatie van de orale spierfuncties met behulp van een func-

239

tioneel intraoraal apparaat wordt nagestreefd (Limbrock et al., 1990). Ook logopedische oefeningen waarbij de mond- en tongspieren worden gestimuleerd, kunnen bijdragen tot een betere controle van het speeksel. Hoewel meer onderzoek nodig is, zou het kwijlen gereduceerd kunnen worden door een dagelijkse stimulatie met een palatinaal plaatje gedurende zes tot twaalf maanden, waarbij vooral de tong als spier gestimuleerd wordt om op deze wijze de slikreflex en de orale musculatuur te stimuleren. Bij de chirurgische behandeling kunnen twee verschillende technieken worden gebruikt. De zogenoemde ‘sialodochoplastiek’, waarbij speekselklieren worden weggenomen, is een eerste mogelijkheid. De tweede (invasieve) techniek bestaat uit het omleiden van de afvoergang van de speekselklier. Hierbij moet worden opgemerkt dat er na de chirurgische behandeling een verhoogd carie¨srisico bestaat, doordat de bufferende capaciteit van het speeksel grotendeels is weggevallen. Het gevaar voor verslikking is bij deze deductie niet denkbeeldig met gevaar voor aspiratie voor de patie¨nt. De keuze voor de ene of de andere therapie blijft wereldwijd een dilemma. Een behandeling waarbij de speekselklier tijdelijk gedesactiveerd wordt door middel van het inspuiten van botulinetoxine (Botox1) kan een oplossing zijn in afwachting van een eventuele chirurgische ingreep. Er moet altijd rekening worden gehouden met het feit dat kinderen met een motorische beperking problemen kunnen ondervinden bij het aanleren van allerlei handelingen (zie de eerdergenoemde leermoeilijkheden), alsook met de integratie in de omgeving. Voor de tandarts is het dan ook zeer belangrijk dat hij bij het consult op de hoogte is van de mentale toestand van de patie¨nt. Het lijkt geen overbodige luxe daarnaar te informeren, eventueel bij de begeleiders. Zoals overigens voor elke patie¨nt, is het ook voor een kind met een motorische beperking van groot belang dat de communicatie wordt aangepast aan zijn of haar mentale niveau. De meeste kinderen met een beperkte motoriek zijn zich bewust van hun handicap en ervaren het als storend wanneer zij mentaal worden onderschat. Bij de tandheelkundige behandeling moet vaak mondcontrole worden uitgevoerd (zie hoofdstuk 41).

44.4.3

enkele specifieke groepen

De rolstoelpatie ¨nt Hoewel men bij kinderen die ten gevolge van hun motorische handicap in een rolstoel leven doorgaans geen speciale tandheelkundige problemen tegenkomt, levert hun behandeling vaak praktische problemen op. De toegankelijkheid van de praktijkkamer is soms al een eerste remmende factor (zie ook hoofdstuk 43). Idealiter zou een rolstoel naast de gewone behandelstoel geplaatst moeten kunnen worden, zodat van dezelfde apparatuur gebruikgemaakt kan worden. In een prive´-

240

44

praktijk zijn die mogelijkheden er vaak niet, maar in instellingen zal men daarmee eerder rekening houden bij de inrichting van de praktijkkamer. Als de kinderen niet in hun rolstoel kunnen blijven, is het handig enige kennis te hebben van hef- en tiltechnieken. Het gebruik van een tillift voor rolstoelpatie¨nten kan het behandelen van deze patie¨nten vergemakkelijken. Verder kan het gebruik van vacuu¨mkussens (zie hoofdstuk 42) enig soelaas bieden bij kinderen die spastisch zijn en gebonden zijn aan een geı¨ndividualiseerde rolstoel.

Het liggende kind Wat voor rolstoelpatie¨nten geldt, is wellicht nog meer van toepassing op liggende patie¨nten. Het zou gemakkelijk zijn de ‘brancards’ in de praktijkkamer te plaatsen. Deze kinderen verblijven meestal in instellingen. Aangepaste behandelfaciliteiten zoals luchtkussens om het comfort van tandarts en patie¨nt zo hoog mogelijk te houden lijken noodzakelijk.

Kindertandheelkunde deel 2

maatregelen moeten worden genomen met het oog op een optimale preventie.

Het syndroom van Rett Het syndroom van Rett is een zeldzame X-gebonden stoornis (1 op 15.000) die voornamelijk bij meisjes voorkomt. Het syndroom van Rett gaat in typische gevallen samen met ernstige of diepe zwakzinnigheid en behoort tot de groep van autismespectrumstoornissen. De diagnose wordt gesteld op basis van een regressie in het gedrag van het kind en motorische veranderingen die doorgaans optreden op een leeftijd van 9 tot 18 maanden, na een blijkbaar normale initie¨le ontwikkeling. Volgens de DSM-IV-criteria (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) bestaan de symptomen uit: – een duidelijk normale prenatale en perinatale ontwikkeling; – een duidelijk normale psychomotorische ontwikkeling gedurende de eerste vijf maanden na de geboorte; – een normale schedelomvang bij de geboorte.

Spina bifida Bij spina bifida bestaat er een defect in de sluiting van de wervelkolom in de lumbosacrale regio. Er worden verschillende varianten van defecten waargenomen: van een totale open rug (zelden met het leven verenigbaar) tot kleinere letsels die geen ongemakken veroorzaken. Bij patie¨nten met letsels uit de tussenliggende groepen kunnen neurologische en verlammingsverschijnselen worden waargenomen. Deze verschijnselen zullen zich uiten onder het niveau van het defect. Zo worden aandoeningen als een volledige verlamming van het onderlichaam, heupproblemen (dislocaties) en de aanwezigheid van een zogenoemde klompvoet beschreven. Na de geboorte wordt het defect zo spoedig mogelijk chirurgisch gesloten om het infectierisico te beperken. Wanneer de aandoening geassocieerd is met hydrocefalie wordt gebruikgemaakt van een shunt. Behalve een adequate preventie wordt aangeraden bij tandheelkundige behandelingen antibiotica toe te dienen indien er een shunt aanwezig is. Door de veelal veelvuldige operaties die deze patie¨nten op jonge leeftijd ondergaan, dienen zij als potentieel allergisch voor latex te worden beschouwd bij tandheelkundige behandelingen.

Na een periode met een normale ontwikkeling ziet men: – afname van de schedelgroei op de leeftijd van 5 tot 48 maanden; – verlies van eerder verworven doelgerichte vaardigheden van de hand; – verlies van sociale betrokkenheid vroeg in het beloop; – slechte coo¨rdinatie bij loop- of rompbewegingen; – ernstige beperkingen in de ontwikkeling van de expressieve en receptieve taalvaardigheid. De patie¨nten verliezen zeer vroeg allerlei vaardigheden, waarbij het verlies van het doelgericht gebruik van de handen zeer typerend is. Dit leidt tot repetitieve handbewegingen, zoals wringen, zachtjes en hard kloppen en de handen in de mond steken. Verder zijn een ernstige mentale handicap, spasticiteit, epilepsie (bij 75% ontstaan op een zeker moment aanvallen) en tandenknarsen eigen aan het syndroom.

Richtlijnen Kinderen met een verstandelijke beperking

Juveniele chronische artritis – reumatoı¨de artritis Juveniele chronische artritis wordt gedefinieerd als een infectieuze vorm van artritis bij kinderen jonger dan 16 jaar. De ziekte is het gevolg van een auto-immuunafwijking die infectie en degeneratie van gewrichten veroorzaakt. Bij kinderen kan de aandoening leiden tot groeiafwijkingen en lichamelijke misvormingen. Door de motorische problemen kan de zelfredzaamheid beperkt zijn; voor het verkrijgen van een goede mondhygie¨ne is het dan nuttig gebruik te maken van hulpmiddelen. Bij de helft van deze patie¨nten wordt vermindering van de speekselflow waargenomen, zodat de nodige

– Bij de behandeling van kinderen met een verstandelijke beperking is het bijzonder belangrijk de nodige informatie te verwerven. Naast de klassieke medische anamnese wordt bij voorkeur een gerichte tandheelkundige en psychosociale anamnese afgenomen. Afhankelijk van de informatie uit de anamnese worden communicatietechnieken, angst- en pijnbestrijding toegepast.

Kinderen met downsyndroom – De meeste kinderen kunnen goed worden behandeld. Afhankelijk van de mate van coo¨peratie kunnen gedragsmodificatietechnieken worden toegepast.

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling

241

– De orofaciale kenmerken (zie tabel 44.7) kunnen de (noodzaak van) tandheelkundige behandeling beı¨nvloeden. – De practicus moet altijd bedacht zijn op een mogelijke behoefte aan antibioticaprofylaxe.

Barr-Agholme M, Dahllof G, Linder L, Modeer T. Actinobacillus

Kinderen met autisme

Barr-Agholme M, Krekmanova L, Yucel-Lindberg T, Shinoda K,

lence of periodontitis and dental caries in a Down’s syndrome population. J Periodontol 1986;57:288-93. actinomycetemcomitans, Capnocytophaga and Porphyromonas gingivalis in subgingival plaque of adolescents with Down’s syndrome. Oral Microbiol Immunol 1992;7:244-8.

Bij de behandeling van kinderen met autisme moet rekening worden gehouden met: – korte stoeltijden en geen wachttijden; – vaste behandeldagen en hetzelfde tijdstip; – prikkelarme omgeving; – stapsgewijs introduceren van alles wat geluid maakt; – volledige informatie verkrijgen over de patie¨nt via de ouders of de begeleiders; – modelleren en ‘tell-show-feel-do’-methode; – patroonherkenning; – sedatie kan helpen, maar de patie¨nten hebben dikwijls een atypische respons en standaarddoseringen blijken vaak niet bruikbaar; – de beslissing tot narcose moet goed gewikt en gewogen worden, omdat hospitalisatie een psychologisch belastende factor is.

Modeer T. Prostaglandin E2 level in gingival crevicular fluid from patients with Down syndrome. Acta Odontol Scand 1997; 55:101-5. Broers D, Meeuwissen, P. Tandheelkundige behandeling van mensen met een verstandelijke beperking. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001;108:470-3. Broers D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten: Prelum Uitgevers, 2011. Cheng RH, Leung WK, Corbet EF. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive chlorhexidine use in adults with down syndrome: a prospective case series. J Periodontol 2008;79:37985. Cheng RH, Leung WK, Corbet EF, King NM. Oral health status of adults with Down syndrome in Hong Kong. Spec Care Dentist 2007;27:134-8. Chakrabarti S, Fombonne E, Pervasive developmental disorders in preschool children: confirmation of high prevalence. Am J Psy-

Kinderen met ADHD – korte behandelsessies en geen wachttijden; – plan een consult op het ogenblik dat de medicatie nog werkzaam is (bijv. ‘s morgens als eerste patie¨nt); – pas tell-show-feel-do toe; – geef korte en duidelijke opdrachten; – blijvend oogcontact is aan te raden; – maak afspraken met de patie¨nt hoe lang u gaat werken; – sta het kind toe om via hand opsteken iets te zeggen tijdens de behandeling; – ongepast niet-bedreigend gedrag negeren; – prijs de patie¨nt stapsgewijs wanneer hij het goed doet tijdens de behandeling; – schat de behandeling en de duur ervan realistisch in.

chiat 2005;162(6):1033-41. De Moor R, Martens L. Het tandheelkundig handelen bij autisme. Belg Tijdschr Tandheelkd 1997;44:55. Desai SS. Down syndrome. A review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontol 1997;84:279-85. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders (4th ed) of the American Psychiatric Association. Washington DC: APA, 2000. Efron D, Kilpatrick N, Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a review and guide for dental professionals. J Disabil Oral Health 2002;3(1):7-12. Felicetti D, Julliard K. Behaviors of children with and without attention deficit hyperactivity disorder during a dental recall visit. J Dentist Child, 2000:246-9. Friedlander A, Yagiela J, Paterno V, Mahler M. The neurophysiology, medical management and dental implications of autism.

Kinderen met een motorische handicap – Het communicatieniveau moet worden aangepast aan het mentale niveau. – Tijdens het tandheelkundig handelen moet aandacht besteed worden aan het lig/zitcomfort. – Er dient rekening te worden gehouden met een aantal typische symptomen zoals automutilatie, afwijkend slikpatroon, afwijkende kaakgroei, kwijlen en erosie.

JADA 2006:137(11):1517-27. Fung K, Allison PJ: A comparison of caries rates in non-institutionalized individuals with and without Down syndrome. Spec Care Dentist 2005;25:302-10. Garber H. The Milwaukee project. Preventing mental retardation in children at risk. Washington: AAMR, 1988. Gennep A van. Inleiding tot de orthopedagogiek. Meppel/ Amsterdam: Boom 1983. Grundy MC, Shaw L, Hamilton DV. An illustrated guide to dental care for the medically compromised patient. Philadelphia: Wolfe

Literatuur

Publishing/Mosby, 1993. Grunsven M van. Tandheelkundige zorg voor kinderen met een

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical

handicap. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.

manual of mental disorders. 3rd ed. Washington: APA, 1980.

Hanookai D, Nowzari H, Contreras A, Morrison JL, Slots J. Her-

Backman B, Bolero C. Visual pedagogy in dentistry for children

pesviruses and periodontopathic bacteria in Trisomy 21 perio-

with autism. J Dent Child 1999;66:325-31. Barnett ML, Press KP, Friedman D, Sonnenberg EM. The preva-

dontitis. J Periodontol 2000;71:376-84.

242 Izumi Y, Sugiyama S, Shinozuka O, Yamazaki T, Ohyama T, Ishikawa I. Defective neutrophil chemotaxis in Down’s syndrome

features of Down’s syndrome: a review. J Intellect Disab Res 1993;37:543-51.

patients and its relationship to periodontal destruction. J Peri-

Nunn J. Disability and oral care. London: FDI World Press, 2000.

odontol 1989;60:238-42.

Reuland-Bosma W, Dijk LJ van. Periodontal disease in Down’s

Lal D, Hotaling AJ. Drooling. Current opinion. Otolaryngol & Head and Neck Surg 2006;14:381-6. Langlais RP, Miller CS. Conditions peculiar to the tongue. Color

44

Kindertandheelkunde deel 2

atlas of common oral diseases. Malvern, PA: Lea & Febiger, 1992: 42-4. Limbrock GJ, Hoyer H, Scheying H. drooling and swallowing dysfunctions in children with cereberal palsy: treatment according to Castillo-Morales. J Dent Child 1990;57(6):445-51. Maatta T, Maatta J, Tervo-Maatta T, Taanila A, Kaski M, Iivanainen M. Healthcare and guidelines: a population-based survey of recorded medical problems and health surveillance for people with Down syndrome. J Intellect Dev Disabil 2011;36:118-26. Meningaud JP, Pitak-Arnnop P, Chikhani L, Bertrand JC. Drooling

syndrome: a review. J Clin Periodontol 1986;13:64-73. Schapira J. Oral health status and dental needs of an autistic population of children and young adults. Spec Care Dent 1989;9: 38-41. Schoolderman A. Tandheelkundige behandeling van autistische patie¨nten. VBTGG Bull 1989;2:21-8. Shyama M, Al-Mutawa SA, Honkala S, Honkala E. Supervised toothbrushing and oral health education program in Kuwait for children and young adults with Down syndrome. Spec Care Dentist JID 2003;23:94-9. Van Hove G. Personen met een verstandelijke handicap. In: Broeckaert E (red). Handboek bijzondere orthopedagogiek. Leuven/Apeldoorn: Garant, 2000.

of saliva: a review of the etiology and management options. Oral

Walshe M, Smith M, Pennington L. Interventions for drooling in

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 Jan;101(1):48-

children with cerebral palsy. CochraneDatabase of Systematic

57. Morgan J. Why is periodontal disease more prevalent and more severe in people with Down syndrome? Spec Care Dentist 2007; 27:196-201.

Reviews 2012, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD008624.pub2. Warreyn P, Ponnet K, Roeyers H. Recente evoluties in de psychologische theorievorming voor autismespectrumstoornissen. Neuron 2001;6:151-4 (www.autismevlaanderen.be).

Nancy J. Dougherty. A Review of cerebral palsy for the oral health

Winter K, Baccaglini L, Tomar S. A review of malocclusions among

professional. Dental Clinics of North America 2009(53):329-38.

individuals with mental and physical disabilities. Special Care

Nespoli L, Burgio GR, Ugazio AG, Maccario R. Immunological

in Denstistry 2008;28:19-26.

Werken met kinderen met een beperking

45

L.C. Martens, J.K.M. Aps

Inleiding Practici die in hun tandheelkundige praktijk kinderen met een beperking verzorgen, worden geconfronteerd met allerlei facetten van de beperking en voelen zich daardoor soms wat onwennig en soms zelfs machteloos tegenover de ‘schijnbaar’ onbehandelbare patie¨nt. Allereerst heeft men te maken met de beperking zelf, die van uitsluitend verstandelijke of motorische aard kan zijn, hoewel vaak combinaties hiervan voorkomen, die een behandeling in de tandartsstoel er niet gemakkelijker op maakt. Bij patie¨nten met bijvoorbeeld spasticiteit, epilepsie, doofheid, blindheid en karakterstoornissen wordt een eenvoudige behandeling, zoals het verwijderen van tandsteen, een niet te onderschatten inspanning voor de huistandarts. Patie¨nten die aan een rolstoel gebonden zijn of in een bed liggen, zorgen voor praktische problemen in een gemiddelde praktijkruimte van een mondzorgverlener. Zonder assistentie is de behandeling van een bedlegerige of rolstoelpatie¨nt (zie hoofdstuk 44) voor de mondzorgverlener een zware fysieke inspanning en voor de patie¨nt in kwestie eerder een ‘gevecht’. Bij de behandeling van kinderen met een beperking moet men altijd proberen de duur van de ingreep zo kort mogelijk te houden en de patie¨nt van zo veel mogelijk ‘ongewenste’ omgevingsprikkels te vrijwaren (Martens et al., 2009; Broers, 2011). Auditieve prikkels, zoals deurbel, telefoon, aspiratie aan de stoel, geluiden van metalen instrumenten en dergelijke, kunnen de patie¨nt een gevoel van onbehagen en angst bezorgen, waardoor de behandeling soms niet kan worden uitgevoerd. Olfactorische prikkels, zoals de geur van eugenol, ontsmettingsmiddelen (bijv. Dettol1) en dergelijke, kunnen bij de patie¨nt eveneens onverwachte reacties uitlokken, omdat deze prikkels kunnen worden geassocieerd met ervaringen die elders werden opgedaan (bijv. bij de arts). Visuele prikkels, zoals de operatielamp, blinkende metalen instrumenten, het mondmasker, de handschoenen, eventueel felle kleuren aan de muur en dergelijke, kunnen ook angstaanjagend en bedreigend overkomen op de patie¨nt.

In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de werkomgeving (Martens et al., 1990) en de hulpmiddelen (Kint et al., 1991) die men eventueel kan gebruiken om personen met een beperking in de tandartsstoel te behandelen, zonder daarbij aan kwaliteit te moeten inboeten.

45.1 Werkomgeving 45.1.1

algemeen

In sommige gevallen kan een gewenningsperiode nodig zijn om de patie¨nt vertrouwd te maken met de mondzorgverlener. Een eerste bezoek kan dan beperkt worden tot een eenvoudig mondonderzoek, waarbij een minimum aan omgevingsprikkels, zoals een spiegeltje, een bijtblokje (zie verder) en de mondzorgverlener zelf (met bril, mondmasker en handschoenen ), aan bod komen zonder dat de behandelruimte meteen ongezellig hoeft te zijn. Bij personen met een beperking met wie verbale communicatie mogelijk is, kan de ‘tell-show-feel-do’methode gebruikt worden om kort uit te leggen wat de mondzorgverlener gaat doen (zie ook deel 1, hoofdstuk 5 en deel 2, hoofdstuk 44). Het spreekt voor zichzelf dat de manier waarop men patie¨nten laat gewennen, volledig afhankelijk is van de intellectuele capaciteiten. Alvorens men echt tot behandeling kan overgaan, zal in veel gevallen een flink aantal zittijden besteed moeten worden aan gewenning. Er wordt dan nog geen concrete behandeling verricht. Het kost derhalve veel tijd voordat men daadwerkelijk kan overgaan tot een behandeling, zoals het verwijderen van tandsteen, een extractie of het behandelen van carie¨s. Jammer genoeg is er ook een groep bij wie nooit gewenning zal optreden. In dat geval blijft een poging tot behandelen moeilijk verlopen en is meestal een behandeling met sedativa of een behandeling onder algemene anesthesie (zie deel 1, hoofdstuk 20) aangewezen.

45.1.2

de prikkelarme praktijkruimte

Naast het vermijden van auditieve, olfactorische en visuele prikkels, kan men ervoor zorgen dat de behandelruimte op zichzelf geen irritaties opwekt. Hoewel dat in

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_17, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

244

Kindertandheelkunde deel 2

prive´praktijken misschien niet altijd volledig haalbaar is, verdient het in de instellingen zeker aanbeveling aandacht te besteden aan de prikkelarme praktijkruimte (Martens, 1990). In tabel 45.1 wordt een overzicht gegeven van de aandachtspunten bij het cree¨ren van een dergelijke praktijkruimte.

45

45.1.3

assistentie aan de stoel

Hulp aan de stoel is onontbeerlijk, omdat men snel en accuraat moet kunnen handelen, zonder dat de kwaliteit van het werk eronder mag lijden. Het contact tussen practicus en patie¨nt moet zo min mogelijk onderbroken worden. Het mengen van producten en het aangeven van materiaal zijn tenslotte taken voor de assistent(e), waardoor de snelheid van de behandeling wordt bevorderd. De assistent(e) kan ook, op basis van goede afspraken, helpen bij het ‘contact’ met de patie¨nt.

45.1.4

begeleider(s)

Het is raadzaam de begeleider(s) of de ouder(s), die het kind goed kent, ook in de praktijkruimte aanwezig te laten zijn (Broers, 2011). Deze vertrouwenspersoon kan de practicus van nuttige informatie voorzien over de gewoonten, het karakter en bepaalde ‘tics’ van de patie¨nt. Het is nuttig hierover geı¨nformeerd te worden voordat de mondzorgverlener met de behandeling begint, zodat men kan anticiperen op onaangename verrassingen, zoals een epilepsieaanval. Daarnaast kan het nuttig zijn dat de begeleider fysiek contact houdt met de patie¨nt, hetgeen bij het kind voor een gevoel van geborgenheid en herkenbaarheid kan zorgen. In sommige situaties kan het zelfs raadzaam zijn dat de mondzorgverlener niet veel praat, maar dat de begeleider(s) of de ouder(s) het woord voert en de patie¨nt vertelt wat er gaat gebeuren. Dit moet van tevoren goed worden afgesproken.

Tabel 45.1 Concept voor een prikkelarme praktijkruimte. afmetingen en opstelling

– Er moet voldoende ruimte zijn tussen de behandelstoel en de kastwanden, om een behandeling in een rolstoel of bed mogelijk te maken. – Als operatielamp en ro ¨ntgentoestel vast bevestigd zijn aan respectievelijk plafond en muur, moeten ze bij voorkeur extra lange beweegbare armen hebben, zodat ze ook in de buurt van de stoel gebruikt kunnen worden. – De unit (= boorkoppen, ultrasoon en driefunctiespuit) is bij voorkeur met een scharnierarm op de kastwand bevestigd, waardoor hij veilig kan worden opgeborgen totdat de pate¨nt heeft plaatsgenomen. Op die manier worden angstaanjagende of uitdagende prikkels voor de patie ¨nt vermeden. – Het heeft de voorkeur alle hoeken, laden en panelen af te ronden om traumata te vermijden. Het vermijden van handvatten en de optie voor ingebouwde druksystemen komen een prikkelarme ruimte zeker ten goede. – De stekkerapparaten (witlichtlamp, mixer, enz.) kunnen het best in de kast worden geplaatst, eventueel op een uitschuifbare plank. – Een eventueel ladeblok wordt bij voorkeur achter de stoel geplaatst.

de behandelstoel

– Er kan gekozen worden voor een commercie¨le behandelstoel; sommige leveranciers bieden echter stoelen aan met een aantal bijzonderheden. – De aspiratie-installatie verwerkt in de rug van de stoel, met een 3608 draaiende stang waarop een speekselzuiger en/of chirurgische afzuiging gemonteerd is, alsook een tweede driefunctiespuit bieden een dubbel voordeel. – ‘Vreemde’ afschrikkende voorwerpen zoals afzuigcanule en driefunctiespuit (pistoolvorm) worden goed weggestopt voor de patie¨nt. Kabels en verbindingen hangen buiten het bereik van grijpgrage handen. De assistent(e) moet goed gebruik kunnen maken van de aspiratie-installatie en ook, zonder zich te verplaatsen, een driefunctiespuit kunnen bedienen. – Een stoel die 1808 kan roteren en verstelbare armsteunen heeft, vergemakkelijkt het instappen voor de patie¨nt. Dit geldt zeker bij het overstappen uit de rolstoel in de behandelstoel. – Een driedimensionaal verstelbare hoofdsteun biedt grote voordelen bij het positioneren van het hoofd van de patie¨nten. – Kunststofbekleding is bestand tegen zuren (urine, braaksel). – Een watereenheid naast de stoel kan beter achterwege worden gelaten omdat: . de patie¨nten vanwege hun handicap niet zelf spoelen; . bekers of glazen, al of niet met bedieningsknop, beter niet binnen het bereik van de patie¨nt kunnen staan; . de stoel daardoor complexer en onhandig in gebruik wordt.

randvoorwaarden

– Om storende, auditieve prikkels te vermijden, kunnen diverse maatregelen worden getroffen. De compressor en afzuigmotor kunnen buiten de praktijkruimte worden geplaatst. Als dat niet mogelijk is, kan men gebruikmaken van geluidsarme apparaten; een luchtgestuurde unit is geluidsarmer. – Een compressor met afslagmogelijkheid biedt als voordeel dat bij een bruuske beweging het roterende instrument onmiddellijk stopt en dus geen verwondingen veroorzaakt. – Om ongewenste geuren te vermijden, kan men opteren voor een ingebouwd ventilatiesysteem. – Airconditioning is handig voor een constante temperatuur. – Ten slotte mag een prikkelarme praktijkruimte beslist gezellig zijn en kunnen een plantenbak, zelfgemaakte tekeningen en muziek op de achtergrond (evt. koptelefoon) de overgang van leefgroep naar de behandelruimte vloeiender laten verlopen.

Werken met kinderen met een beperking

45.1.5

aanwezigheid van andere kinderen met een beperking

Soms is het wenselijk dat andere leefgroepbewoners of lotgenoten aanwezig zijn in de behandelruimte, zij het buiten het bereik van de tandartsstoel. Dit blijkt soms een rustgevende impuls te zijn voor de patie¨nt en bovendien kan de patie¨nt die onder behandeling is een voorbeeld zijn voor de volgende patie¨nt. Vaak wil een kind graag zijn favoriete vriendje of vriendinnetje meenemen. Te veel mensen in de praktijkruimte moet echter worden afgeraden, omdat dat stress kan opleveren voor zowel de patie¨nt als de mondzorgverlener en men niet alles tegelijk in het oog kan houden. Het wachtende kind mag overigens niet degene worden die alle aandacht opeist.

45.1.6

herkenbaarheid

Soms is het nodig de patie¨nt gerust te stellen met voorwerpen uit zijn vertrouwde omgeving. Dat kunnen pluchen knuffels, een doekje, een balletje en dergelijke zijn, die de pupil kan meenemen in de behandelruimte. Het betreffende voorwerp mag echter de behandeling niet hinderen. Het kan de patie¨nt de nodige rust geven om een behandeling te laten ondergaan.

45.1.7

premedicatie

Premedicatie is geen standaardonderdeel van een tandheelkundige behandeling van kinderen met een beperking. Een eerste contact met het kind heeft bij voorkeur plaats zonder premedicatie. Het toedienen van premedicatie (bijv. Clozan1, Valium1, Nozinan1, Temesta Expedit1, Dormicum1) dient enerzijds om de patie¨nt te ontspannen en anderzijds om zijn angsten te verminderen, zodat de behandeling sneller kan verlopen. Het is aan de mondzorgverlener om te beslissen of bij een volgende behandeling premedicatie nodig is of niet. Dat gebeurt uiteraard in overleg met de behandelend arts(en), om te voorkomen dat de patie¨nt overgesedeerd, geı¨ntoxiceerd of overgeexiteerd raakt. Braken, agressiviteit, ademhalingsstoornissen, bewustzijnsverlies en spierhypertonie behoren tot de ‘onaangename’ bijwerkingen.

245

worden afgebouwd en op lange termijn kan worden vermeden. Dat is bij sommige patie¨nten echter niet mogelijk en bij hen zal de premedicatie dan ook tot de standaardvoorbereiding behoren. Het spreekt voor zich dat dit strikt individueel moet worden bekeken.

45.1.8

besmettelijke ziekten

Het leven in leefgroepen in een instelling gaat helaas gepaard met een verhoogd risico op het overbrengen van besmettelijke ziekten, varie¨rend van een banale verkoudheid tot een levensgevaarlijke hepatitis-B-infectie. Daarom moet iedereen die met personen met beperkingen werkt, ingee¨nt zijn tegen hepatitis-B. Zelfs als men gevaccineerd is, moet men voorzichtig te werk gaan. Omdat ongeveer 10% van de populatie in een instelling drager is van het hepatitis-B-virus, is het gevaar van kruisbesmetting in de tandartspraktijk groot. Het is dan ook aan te raden dat bewoners van wie bekend is dat ze met hepatitis-B geı¨nfecteerd zijn, als laatste patie¨nt te behandelen zodat anderen niet worden besmet. Naast hepatitis-B zijn seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en besmettelijke huidziekten (schimmel- en bacterie¨le infecties) niet onbelangrijk in het rijtje van ‘gevaarlijke’ besmettingen. Als men een met hiv besmette persoon moet behandelen, is het echter raadzaam hem als eerste patie¨nt te behandelen, omdat hij door de afgenomen weerstand meer kans heeft een besmetting op te lopen die voor hem fataal kan zijn. Soms komt een ziekte in een instelling voor omdat een kind de ziekte thuis of in het ziekenhuis – waar hij korte tijd verbleef – heeft opgelopen. In de instelling worden andere leefgroepbewoners geı¨nfecteerd en via de tandartspraktijk kunnen eventueel kruisbesmettingen optreden. Zowel voor de mondzorgverlener als voor de assistent(e) en eventuele begeleiders die meehelpen tijdens een behandeling, zijn bril, mondmasker en handschoenen dan ook onontbeerlijk; niet alleen om de hulpverleners zelf te beschermen, maar ook om andere bezoekers van de praktijk te beschermen. Na elke behandeling moeten de horizontale oppervlakken waarop het instrumentarium gelegen heeft, goed worden ontsmet met degelijke ontsmettingsproducten.

45.2 Hulpmiddelen Vanzelfsprekend kunnen behandelingen ook worden uitgevoerd met behulp van inhalatiesedatie of intraveneuze ‘single drug’-sedatie/anesthesie. Uiteraard moet dit onder strikte voorwaarden gebeuren, waarvoor wordt verwezen naar deel 1, hoofdstuk 17 en 19 (zie ook Broers, 2011). Een minderheid van de patie¨nten moet behandeld worden onder algehele anesthesie. Het is aan te bevelen de medicatie, de dosering en het effect ervan exact te noteren. Het is de bedoeling dat premedicatie in de loop van de behandelingsperiode kan

Het verdient aanbeveling om te proberen de mond van de patie¨nt eerst zonder hulpmiddelen open te krijgen. Dat kan door de eerder beschreven methode van Bobath en Mu¨ller te gebruiken (zie hoofdstuk 44).

45.2.1

de mondsperder

Navraag bij collega’s leert dat het gebruik van een mondsperder niet door elke practicus wordt aanvaard. Daarbij moet worden opgemerkt dat er een gamma aan

246

Kindertandheelkunde deel 2

uitgesloten is. Op die manier worden enkele eerder vermelde problemen opgelost.

45.2.2

45 41:1 j

Figuur 45.1 Houten bijtspatels in diverse afmetingen en vormen.

vingerhulzen

Vroeger (en soms nog) werden vingerhulzen of vingerbeschermers gebruikt. Ze zijn zowel in metalen als in plastic uitvoering leverbaar. Deze ‘ijzeren vinger’ bestaat uit een huls met scharnieren die aan de ene kant tussen de tanden wordt gezet zodat aan de andere kant in de mond kan worden gewerkt. Dit hulpmiddel wordt echter sterk afgeraden, omdat het de elementen kan beschadigen en ook de vinger van degene die het ijzeren vingertje gebruikt wanneer het bij te hard dichtbijten verbuigt (Broers, 2011).

mondsperders bestaat, met verschillende eigenschappen en voor- en nadelen. Soms kunnen ze traumatisch zijn voor wangen, lip, tong en tanden, maar een algemeen vereiste is dat ze voorzien zijn van een ‘veiligheidsontgrendeling’, waarmee de mondsperder in geval van nood in e´e´n keer geı¨nactiveerd kan worden. Tevens moet de sperder voorzien zijn van rubberen hulzen over de klemoppervlakken om het glazuur zo min mogelijk te beschadigen. Een mondsperder wordt altijd zover geopend tot de maximale mondopening is bereikt, want anders slaagt de patie¨nt er alsnog in de sperder uit de mond te werken en de mond te sluiten. Mondsperders kunnen nuttig zijn bij patie¨nten die door hun handicap de mond niet kunnen openhouden of wanneer dat niet lukt als gevolg van de spierrelaxerende (pre)medicatie die ze moeten nemen. Een mondsperder kan ook nuttig zijn om te voorkomen dat de patie¨nt tijdens de behandeling op een instrument bijt (bijv. tijdens een endodontische behandeling), hetgeen tot complicaties en orale traumata kan leiden. Sommige personen met een beperking die naar alles bijten wat in hun buurt komt (in dit geval de vingers van de tandarts) kunnen het best met behulp van een mondsperder worden behandeld. De ervaring leert dat het gebruik van rubberdam niet

45.2.3

45:2a j

45:2b j

Figuur 45.2a Boven: bijthoutje van gestoomd beukenhout.

Figuur 45.2b Detail van bijtblokje voor ro ¨ntgenopnamen.

Midden: een tiental tong-/keelspatels samengebonden met plakband. Onder: een plastic bijtblokje als hulpmiddel voor ro ¨ntgenopnamen.

bijtspatels en -blokjes

Bijtspatels kunnen het gebruik van mondsperders en vingerhulzen overbodig maken. Ze zijn vervaardigd uit gestoomd beukenhout en zijn in verschillende vormen en dikten beschikbaar (figuur 45.1). Doordat ze ‘zachter’ zijn dan metalen voorwerpen (zoals een mondsperder en een metalen vingerhuls), zijn ze ook minder traumatisch voor het tandglazuur en worden ze zelfs als ‘aangenaam’ ervaren. Beschikt men niet over een bijtspatel, dan kan men een tiental houten tong-/keelspatels samenbinden met plakband (figuur 45.2a). Een bijtspatel wordt eerst met de smalste zijde tussen de tandbogen geduwd en vervolgens langs de lengteas geroteerd, zodat de mond iets verder geopend kan worden. Men moet wel opletten dat de gingiva hierbij niet wordt beschadigd. Bijtspatels zijn erg handig om bijvoorbeeld de tong opzij te houden bij het verwijderen van tandsteen linguaal van de mandibulaire snijtanden (figuur 45.3). Bepaalde firma’s leveren ook bijtblokjes en -staafjes van rubber of siliconen. Deze verdienen de voorkeur. Ten slotte is het handig aangepaste plastic bijtblokjes te gebruiken bij het maken van een ro¨ntgenfoto (figuur

Werken met kinderen met een beperking

247

45:3 j

45:4 j

Figuur 45.3 Het gebruik van een houten spatel. Door de tong

Figuur 45.4 Riem met velcron-sluiting voor fixatie van de pol-

opzij te duwen, wordt het werken linguaal van de mandibulaire

sen.

snijtanden vergemakkelijkt.

Fysieke fixatie 45.2). Een ander handig hulpmiddel is de foto in een naaldvoerder te klemmen.

45.2.4

wegwerpspiegels

Door gebruik van plastic wegwerpspiegels (bij voorkeur uit e´e´n stuk), sondes en pincetten wordt het bijten op instrumentarium zo atraumatisch mogelijk gehouden. Tegelijkertijd draagt het bij tot het inperken van mogelijke kruisbesmettingen, al is deze kans toch al klein wanneer het materiaal op de juiste manier gesteriliseerd wordt.

45.2.5

handdoek versus papieren servet

Een gewone keukenhanddoek bedekt een groter deel van de borst van de patie¨nt, blijft beter liggen dan een papieren servet en scheurt niet als de pupil eraan begint te trekken. Ook absorbeert een handdoek meer speeksel als de patie¨nt kwijlt, en het water van de turbine of de ultrasoon wordt beter opgenomen. De handdoek kan het best worden gewassen in een wasmiddel dat ook micro-organismen vernietigt (bijv. Biotex1), om latere besmettingen te voorkomen.

45.2.6

fixatie

Fixatie behoort niet tot het standaardprotocol voor de behandeling van personen met een beperking, maar kan in sommige gevallen noodzakelijk zijn om zowel de hulpverlener(s) als de patie¨nt zelf te beschermen. Fixatie kan varie¨ren van het vasthouden van de armen, het hoofd of de handen, tot het vastmaken aan de behandelstoel om te voorkomen dat de patie¨nt wegloopt. Soms kan fixatie geruststellend zijn voor de patie¨nt, omdat er fysiek contact is met een begeleider. Het kan echter ook averechts werken en een tandheelkundige behandeling onmogelijk maken.

Het kan nodig zijn dat een begeleider op de patie¨nt gaat zitten, zodat de onderste ledematen gefixeerd worden en de patie¨nt tijdens de behandeling zo weinig mogelijk plotselinge bewegingen kan maken. In veel gevallen kan de tandarts zelf het hoofd van de patie¨nt fixeren door het in zijn arm te laten rusten. Daardoor voelt de practicus de patie¨nt ook beter aan en kan hij anticiperen op plotselinge bruuske bewegingen. Voert de tandarts de behandeling staand uit, dan kan het handig zijn e´e´n arm van de patie¨nt achter de rug van de practicus te houden. Bij zittend werken kan men de rechterarm van het kind onder het eigen rechterbeen houden. In beide gevallen zal het kind weerstand ondervinden en zijn weerspannigheid opgeven.

Riemfixatie Fysieke fixatie kan al of niet gecombineerd worden met het gebruik van fixatieriemen over de lenden en/of over de polsen. Als er riemen worden gebruikt, is het raadzaam ze te voorzien van velcron-sluitingen (klittenband) (figuur 45.4) en niet van gespen of pinsluitingen. De laatste twee zijn moeilijker los te maken in een urgente situatie en kunnen bij de patie¨nt pijnlijke letsels veroorzaken. De borstkas mag worden vastgebonden, maar de buik wordt altijd vrijgelaten, omdat dat pijnlijk is voor de patie¨nt. In veel gevallen is een tweede of derde persoon nodig om de patie¨nt te fixeren. Soms wordt zelfs gevraagd om de armen te fixeren na enkele nietcoo¨peratieve behandelingen. Op die manier kan men de energie kwijt zonder zichzelf of anderen te ‘beschadigen’. Er moet echter op worden gewezen dat de meningen over deze vorm van fixatie verdeeld zijn. Bovendien kan de angst van de patie¨nt nog groter worden als hij zijn eigen krampachtige houding ziet.

Gebruik van een vacuu ¨ mkussen De vorm van de commercie¨le behandelstoel is voor kinderen met spasticiteit, motorische beperkingen en/of agressie niet geschikt. Patie¨nten die door de aard van

248

Kindertandheelkunde deel 2

45

45:5a j

45:5b j

Figuur 45.5a Vacuu ¨ mkussens geplaatst in de behandelstoel.

Figuur 45.5b Na vacuu ¨ m zuigen nemen de kussens de anatomische vorm van de patie¨nt aan.

hun beperking een onnatuurlijke lichaamshouding hebben ontwikkeld en die in het dagelijks leven permanent gebruikmaken van een geı¨ndividualiseerde rolstoel, kunnen het best worden behandeld terwijl ze in hun stoel blijven zitten. Dat is echter zeer vermoeiend voor de mondzorgverlener, omdat hij in een zeer onnatuurlijke houding moet werken. Bij uitgebreide behandelingen is dat niet vol te houden. Het gebruik van een vacuu¨mkussen (een plastic of stoffen zak gevuld met polystyreenkorrels) kan bij cerebraal bewegingsgestoorde patie¨nten (Martens et al., 2009; Broers, 2011) en bij moeilijk behandelbare patie¨nten een oplossing zijn. Het kussen wordt op de tandartsstoel gelegd, waarna de patie¨nt op het kussen gelegd wordt in een voor de mondzorgverlener zo gunstig mogelijke positie. Vervolgens wordt het kussen met behulp van de aspiratiecanule van de tandartsinstallatie of via een aparte pomp vacuu¨m gezogen. Het gebruik van een dergelijk kussen biedt de volgende voordelen: – Het ligvlak wordt volledig aangepast aan de vorm van het lichaam (figuur 45.5a-b). Sterk misvormde patie¨nten kunnen daardoor stabiel en goed ondersteund op de behandelstoel worden geplaatst. – Doordat het lichaam perfect wordt omsloten, ontstaat voor de patie¨nten een gevoel van veiligheid en steun,

hetgeen rustgevend en ontspannend werkt (figuur 45.5c-d). – Bij spastische patie¨nten kan het vacuu¨mkussen hulp bieden om de ongecontroleerde spierbewegingen in te tomen, omdat het kussen de vorm van het lichaam aanneemt en de arm- en beenbewegingen belemmert. Hetzelfde geldt voor fixatie van het hoofd. Plotselinge bewegingen met het hoofd worden onmogelijk ge-

45:5c j

Figuur 45.5c Patie¨nt die uit haar geı¨ndividualiseerde rolstoel werd getild en bij wie de onderste ledematen worden ondersteund door de luchtkussens.

Werken met kinderen met een beperking

249

45:5e j

45:5d j

45:5f j

Figuur 45.5d Perfecte omsluiting van het lichaam van de rol-

Figuur 45.5e-f Door een perfecte omsluiting van hoofd en hals

stoelpatie¨nt.

kunnen onverwachte of agressieve bewegingen van de patie¨nt worden opgevangen.

45:5g j

45:5h j

Figuur 45.5g Een patie¨nt met foetaal vervormde wervelkolom,

Figuur 45.5h Dezelfde patie¨nt nadat hij in de behandelstoel is

die zijn leven doorbrengt op een geı¨ndividualiseerde brancard.

getild en wordt ondersteund met vacuu ¨ mkussens.

maakt, omdat het kussen perfect rond het hoofd van de patie¨nt aansluit (figuur 45.5e-f). – Patie¨nten die altijd in e´e´n bepaalde houding ‘liggen’ en niet ‘plat’ uitgestrekt in de behandelstoel kunnen plaatsnemen (bijv. bij foetaal vervormde wervelkolom), kunnen ook behandeld worden met behulp van het vacuu¨mkussen. De mondzorgverlener kan de patie¨nt dan in de gewenste ‘liggende’ houding behandelen (figuur 45.5g-h). Dit komt zowel het com-

fort van de patie¨nt als dat van de hulpverlener(s) ten goede.

45.2.7

keuze restauratiemateriaal

Het drooghouden van het gebitselement is altijd moeilijk, waardoor de keuze voor het restauratiemateriaal beperkt kan zijn. Amalgaam kan nog steeds gebruikt worden bij deze doelgroep en als adhesief materiaal in

250

de posterieure zone zijn het gebruik van glasionomeren aan te bevelen.

Richtlijnen

45

Er bestaat geen handleiding met universele richtlijnen hoe men bij een kind met beperkingen een adequate tandheelkundige behandeling moet uitvoeren. De volgende tien praktische tips zijn dan ook het resultaat van de persoonlijke expertise van de auteurs en van enkele andere collega’s werkzaam in instellingen of in centra voor bijzondere tandheelkunde. – Bespreek de methode en duur van de behandeling. – Beperk de omgevingsprikkels. – Werk nooit zonder assistentie. – De aanwezigheid van ‘bekende’ begeleiders is noodzakelijk. – De aanwezigheid van andere personen met een beperking kan positief werken. – Zorg voor ‘herkenbare’ voorwerpen. – Premedicatie is geen algemene regel, maar kan enig soelaas bieden; schrijf premedicatie altijd voor in overleg met een arts. – Het gebruik van een bijtblokje, wegwerpspiegel en handdoek in plaats van papieren servet kan nuttig zijn.

Kindertandheelkunde deel 2

– Dikwijls is fixatie aangewezen; fysieke fixatie verdient de voorkeur. – Houd rekening met mogelijkheden van besmetting: . vaccinatie van de mondzorgverlener en assistent(e) tegen hepatitis-B is nodig; . behandel een hiv-patie ¨ nt als eerste van de dag; . behandel een hepatitis-B-drager als laatste van de dag.

Literatuur Broers D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten: Prelum Uitgevers, 2011. Kint J, Martens L, Surmont P. Tandheelkundige zorg voor gehandicapten. 3. Beı¨nvloedende factoren en hulpmiddelen voor een succesvolle tandheelkundige behandeling. Contactpunt VVT 1991;4:32-4. Martens L, Kint J, Surmont P. Tandheelkundige zorg voor gehandicapten. 2. De prikkelarme praktijkkamer. Contactpunt VVT 1990;10:38-40. Martens L, Declerck D, Leroy R, Vanobbergen J. De mond, spiegel van gezondheid: bijzondere aandachtsgroepen. Leuven/Den Haag: ACCO, 2009.

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

46

Gelijknamige Werkgroep

46.1 Overzicht aanbevelingen 46.1.1

screening

Leeftijd eerste periodiek mondonderzoek – De werkgroep is van mening dat tijdens en/of kort na de zwangerschap een voorlichtingsgesprek over het kindergebit en de prenatale zorgverlening door de mondzorgverlener dient plaats te vinden. – Na de zwangerschap wordt aanbevolen ouders bij hun periodiek mondonderzoek voorlichting te geven over gebitsverzorging zuigeling. Deze voorlichting dient ook gegeven te worden op het consultatiebureau. Een geschikte leeftijd hiervoor is 6-9 maanden. – Stimuleren dat ouders met het kind een mondzorgverlener bezoeken. In ieder geval een bezoek afspreken in de mondzorgpraktijk voor de tweede verjaardag van het kind. Zorgverleners die kinderen van 2 jaar of ouder zien die eerder nog niet bij een mondzorgverlener zijn geweest, worden geacht de ouders hierop te attenderen. – De werkgroep is van mening dat aanvullende scholing nodig is over onderzoek, diagnostiek, indicatiestelling en preventieve en curatieve behandeling bij zeer jonge kinderen. Tevens dient in de nascholing aandacht te worden besteed aan pedagogische elementen die deel uitmaken van de zorg thuis. Periodiek mondonderzoek Voor een betrouwbare evaluatie dient in ieder geval altijd in het patie¨ntendossier te worden vastgelegd: – Een medische anamnese (bijvoorbeeld ASA-score), eenmalig systematisch vastleggen, vervolgens actualiseren. – De mate waarin plaque en bloeding aanwezig zijn (geen/weinig/veel). – Nieuwe (beginnende) laesies, vastgesteld middels klinisch en/of ro¨ntgenologisch onderzoek. – Vastleggen van de belangrijkste risicofactoren/-indicatoren en beschermende factoren die op korte termijn het ontstaan van ziekte of progressie ervan bepalen.

De aan te bevelen termijn tussen twee opeenvolgende PMO’s voor jeugdigen dient voor iedere patie¨nt individueel bepaald te worden en tegemoet te komen aan zijn of haar individuele behoeften, beperkingen en wensen. De termijn wordt gebaseerd op een analyse van aanwezige ziekteverschijnselen, de progressiekans en de risicofactoren en –indicatoren die het ontstaan daarvan bepalen en op de besluitvorming van de zorgverlener en de patie¨nt om al dan niet in dit proces in te grijpen of het proces te monitoren. Bij de bepaling van de termijn bij jeugdigen dient tevens rekening te worden gehouden met een aantal fasen tijdens de groei en de gebitsontwikkeling die tot een verhoogd risico voor carie¨s en erosie kunnen leiden (en die aanleiding kunnen zijn voor een kortere termijn) zoals: – Doorbraak van de eerste blijvende molaren (5-6 jaar) – Doorbraak van de tweede blijvende molaren (11-12 jaar) – Wijziging schooltype (verlaten basisonderwijs en middelbare school) – Puberteitsfase (12-15 jaar) Periodiek mondonderzoek bij jeugdigen dient binnen de setting van de eerstelijns mondzorg te kunnen plaatsvinden. Afhankelijk van de complexiteit en gevoeligheid voor mondziekten kan een individueel zorgplan een ondersteunende rol vervullen. In de algemene mondzorgpraktijk is het afnemen van een anamnese en klinisch mondonderzoek door middel van visuele inspectie in combinatie met individueel bepaalde ro¨ntgendiagnostiek de ‘gouden of zilveren standaard’ voor betrouwbare diagnostiek van orale pathologie. Orthodontie Het is sterk aan te bevelen een vaste werkrelatie op te bouwen met de specialist(en) zodat tijdig overleg en advies zonder drempels kan plaatsvinden en continuı¨teit van zorg mogelijk wordt. Als klinisch hulpmiddel wordt aanbevolen de orthodontische indicatiekaart te gebruiken, waarin schema-

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_18, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

252

Kindertandheelkunde deel 2

tisch de orthodontische behandelingsdimensies longitudinaal worden weergegeven (zie bijlage 11).

46

Risicofactoren en risico-indicatoren Bij elk periodiek mondonderzoek bij jeugdigen evalueert de mondzorgverlener risicofactoren/indicatoren evenals beschermende factoren: daarbij spelen de recente ziektegeschiedenis, de actuele mondgezondheid (al dan niet aanwezige ziekte) en de kans op nieuwe ziekte respectievelijk progressie van bestaande een belangrijke rol. Gezien het belang van de recente ziektegeschiedenis dient bij elk periodiek mondonderzoek bij jeugdigen de locatie, de uitgebreidheid en activiteit van carie¨slaesies te worden geregistreerd. De patie¨nt (of ouder) wordt altijd geı¨nformeerd over de mate waarin risicofactoren aanwezig zijn en de mogelijke consequenties daarvan. Tevens is begeleiding bij risicovol gedrag en bevordering van beschermende factoren aangewezen. De werkgroep is van mening dat tijdens en/of kort na de zwangerschap een voorlichtingsgesprek over het kindergebit moet plaats vinden. Vanaf de doorbraak van het blijvend gebit dient bij het periodiek mondonderzoek slijtage aan het gebit te worden gescreend en te worden geregistreerd. Dit kan met een systeem zoals de BeWe-index. Het wordt aanbevolen het gekozen systeem jaarlijks uit te voeren tot het vijftiende jaar.

46.1.2

preventie

Preventieve strategiee¨n bij het bevorderen van een gezonde mond Ten aanzien van het gebruik van fluoridetandpasta:

Basisadvies Fluoride – 0 en 1 jaar: vanaf het doorbreken van de eerste tand 16 per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta (500-750 ppm fluoride). – 2, 3 en 4 jaar: 26 per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta (500-750 ppm fluoride). – 5 jaar en ouder: 26 per dag poetsen met fluoridetandpasta (1.000-1.500 ppm fluoride). Dit kan een junior-, kinder- of een tandpasta voor volwassenen zijn. – Voor alle leeftijden: raadpleeg voor alle andere vormen van fluoridegebruik de tandarts of mondhygie ¨nist. De consequentie van het feit dat tandenpoetsen onder supervisie effectiever is dan tandenpoetsen zonder supervisie leidt tot de volgende aanbeveling:

– Tot het 5de jaar: dient het gebit ten minste 26 per dag door ouder/verzorger gepoetst te worden. – Van het 5de-10de jaar: de verantwoordelijkheid van het tandenpoetsen moet overgedragen worden aan het kind, maar hierbij moet bedacht worden dat kinderen tot 10 jaar in de meeste gevallen nog niet de vereiste fijne motoriek voor tandenpoetsen hebben ontwikkeld waardoor 1x per dag poetsen of napoetsen door de ouder nog steeds noodzakelijk is. Daarnaast dienen ouders gewezen te worden op doorbrekende eerste molaren en nadere instructie over reiniging hiervan te krijgen. Aanvullend Advies Fluoride: Andere applicatiemethoden: 1 Fluoride aanbrengen met de vinger. 2 Poetsen combineren met fluoridespoelen. Extra fluoridemaatregelen: 1 Een sterker geconcentreerde fluoridetandpasta. 2 Fluoridefrequentie verhogen (max. 4x dag) bijvoorbeeld door: – extra tandenpoetsen*); – spoelen met fluoride-oplossing. 3 Professionele fluoridetoepassingen (fluoridelak, -vloeistof of –gel). Door de mondzorgverlener toegepaste fluoridemaatregelen, waarbij het gebruik van fluoridevernis (2,26% F) de voorkeur lijkt te verdienen. Zie ook bijlage 6 ‘Adviezen ten aanzien van preventie’. Bron: Ivoren Kruis

Wanneer er geen carie¨srisico is, is er geen reden om een specifiek naspoelprotocol te adviseren. Voor carie¨srisicokinderen is het 1 minuut spoelen met een mengsel van de fluoridetandpasta in de mond met een slokje water een effectieve preventieve methode. Er is geen consistent bewijs om voorkeur te geven aan een hand- of elektrische tandenborstel voor het zelf poetsen door kinderen. Er is geen bewijs dat er een carie¨spreventieve werking uit gaat van dagelijks flossen door jeugdigen zelf. Indien een mondzorgverlener het gebruik van floss adviseert is het noodzaak dit zodanig te instrueren dat de kwaliteit van professioneel flossen wordt bereikt. Suikervrije kauwgom is te adviseren als niet cariogeen snoep.

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

Maximaal 7x per dag eten of drinken. Dit zijn drie hoofdmaaltijden (ontbijt, lunch, avondeten) en maximaal vier tussendoortjes per dag. Indien snoepgedrag een gevolg lijkt van onvoldoende hoofdmaaltijden, kan een verwijzing naar die¨tist of jeugdgezondheidszorg overwogen worden. De mondzorgverlener moet voedingsvoorlichting geven volgens de vigerende Nederlandse richtlijnen goede voeding. Zie: http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/ richtlijnen-goede-voeding-2006 en http://www.voorlichtingmvo.nl/gfx/file/ Richtlijnen_Goede_Voeding_2006_GR.pdf Chloorhexidine dient niet te worden ingezet voor carie¨spreventie bij kinderen. Op basis van de wetenschappelijke literatuur komt het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis tot de volgende aanbevelingen: 1 Tijdens de doorbraak van elementen is extra instructie over reiniging van de occlusale vlakken gewenst. 2 Na volledig doorbraak van het element en tijdens periodieke mondonderzoeken dient zorgvuldige diagnose van de occlusale vlakken plaats te vinden en monitoring zodat eventuele progressie van carie¨s kan worden vastgesteld. 3 Wanneer carie¨sprogressie is vastgesteld (overgang naar een ernstiger graad van carie¨s) zijn aanvullende preventieve maatregelen geı¨ndiceerd waarbij toepassing van sealants een te overwegen mogelijkheid is. 4 Het aanbrengen van sealants te overwegen bij kleine cavitatie of doorschemeren van dentinecarie¨s afhankelijk van ingeschatte carie¨sgevoeligheid van de patie¨nt. 5 Bij ernstige doorschemering of cavitatie kan een composiet(fissuurlak)restauratie worden aangebracht. Het blijkt dat gegeven eenzelfde diagnose van de fissuur meerdere behandelopties mogelijk zijn, waarvan in tabel is aangegeven welke optie het meest waarschijnlijk is. Welke behandeloptie daadwerkelijk gekozen wordt, hangt onder meer af van het ingeschatte carie¨srisico van de patie¨nt, de voorkeur van de patie¨nt en de voorkeur van de behandelaar. Bron: Ivoren Kruis Voor het gebruik van sealants wordt het volgen van een schema aangeraden (zie bijlage 7). Alle gezondheidsverleners rond het jonge kind (0-4 jaar) hebben een taak bij de bevordering van de gezondheid van het kindergebit. Belangrijke aspecten hierbij zijn ouders op de hoogte stellen van het basisprotocol mondverzorging en bevorderen dat ouders zich hieraan houden. Concreet houdt dat in:

253

– Tijdens de zwangerschap een voorlichtingsgesprek over het kindergebit door de mondzorgverlener en de prenatale zorgverlening. – Na de zwangerschap ouders bij hun periodiek mondonderzoek voorlichting geven over gebitsverzorging van het kind. Deze voorlichting dient ook gegeven te worden op het consultatiebureau en op elkaar afgestemd te zijn, een uniforme boodschap. – Stimuleren dat ouders met het kind een mondzorgverlener bezoeken voor de tweede verjaardag van het kind, mede door stimulering op het consultatiebureau (JGZ). Als leidraad voor tandheelkundige voorlichting aan kinderen wordt het basisadvies carie¨spreventie van het Ivoren Kruis (Uitgave 2011) als richtlijngevend beschouwd. Als leidraad voor de JGZ geldt de Handleiding Aandachtspunten Mondzorg 0-19 jaar voor de jeugdgezondheidszorg van het NIGZ (uitgave 2005), zie ook link. In belang van de kwaliteit van zorg is het aan te bevelen dat beide eerstelijn beroepsgroepen op de hoogte zijn van de adviezen. Beide documenten: Het basisadvies carie¨spreventie van het Ivoren Kruis (Uitgave 2011), Handleiding Aandachtspunten Mondzorg 0-19 jaar voor de jeugdgezondheidszorg van het NIGZ (uitgave 2005) dienen elke 5 jaar op hun actualiteit gecontroleerd te worden. Angst voor de tandheelkundige behandeling Kinderen met ‘angst voor de tandarts’ dienen vanaf 1-2 jaar 26 per jaar voor een periodiek mondonderzoek de mondzorgverlener te bezoeken om angstreductie te bewerkstelligen. Afhankelijk van de inschatting van de mondzorgverlener van de mate waarin dit doel bereikt is, kan de frequentie geı¨ndividualiseerd worden. Bij elke behandeling is het van belang om het kind passende ondersteuning te bieden: – Vertel wat u doet en kondig belastende zaken van te voren aan zodat de behandeling voorspelbaar en voor het kind beheersbaar verloopt. – Negeer ongewenst gedrag en beloon goed gedrag. – Sluit elk bezoek op een prettige manier af. Door in de communicatie rekening te houden met de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind en bij de behandeling, bijvoorbeeld de tell-show-do methode toe te passen in combinatie met het langzaam opbouwen van de moeilijkheidsgraad van de behandeling, kunnen mondonderzoek en behandeling voor het kind meer voorspelbaar en beter beheersbaar worden gemaakt.

254

46.1.3

46

Kindertandheelkunde deel 2

diagnostische instrumenten

Diagnostische instrumenten en hun betrouwbaarheid Er zijn naast de visuele inspectie met behulp van spiegel/ sonde en lichtbron en de specifieke carie¨sdiagnostische ro¨ntgenopnamen (solo-opnamen en BW opnamen) verschillende hulpmiddelen op de markt. Deze maken gebruik van doorvallend licht (Fibre Optic Trans Illumination – FOTI), weerstandsmeting (Electronic Caries Monitor – ECM en CarieScan) of laserlicht en/of -fluoresecentie (Diagnodent2 en QLF-D2). Op basis van eerste onderzoeksgegevens lijken deze hulpmiddelen een waardevolle aanvullende bijdrage te kunnen leveren aan het diagnosticeren, vastleggen en monitoren van carieuze aantasting van hard tandweefsel, maar nader onderzoek naar de specifieke toepassingsgebieden is gewenst. De meest betrouwbare vorm van carie¨sdiagnostiek lijkt op dit moment nog de visuele inspectie te zijn met als aanvulling BW en/of solo-ro¨ntgenopnamen. Er zijn geen aanwijzingen dat andere dan de besproken diagnostische hulpmiddelen in de tandheelkundige zorg voor kinderen een zinvolle bijdrage leveren op het gebied van diagnose en behandeling. De sonde dient alleen voorzichtig gebruikt te worden om eventuele tandplaque te verwijderen. Ontkalkt glazuur is zeer kwetsbaar en beschadiging door het sonde gebruik dient voorkomen te worden. Ro¨ntgenopnamen

EUROPESE AANBEVELINGEN De rechtvaardiging van het gebruik van ro ¨ntgenopnamen (European Guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004): Het vervaardigen van ro ¨ntgenopnamen voor de diagnostiek van carie ¨s bij jeugdigen dient gebaseerd te zijn op een individuele risico-inschatting. Individuele gezondheidsrisico’s als gevolg van tandheelkundige radiologie zijn beperkt, maar zijn met name groter in de jongere leeftijdsgroepen (beneden de 30 jaar). Voorafgaand aan de beslissing om een ro ¨ntgenopname te vervaardigen, dienen gegevens uit de anamnese (patie ¨nthistorie) en klinisch onderzoek te worden beoordeeld, die een aanwijzing kunnen vormen voor de aanwezigheid van ziekteverschijnselen en als zodanig een rechtvaardiging vormen voor aanvullend onderzoek met ioniserende straling. Het routinematig vervaardigen van ro ¨ntgenopnamen is niet toelaatbaar. Voor het vervaardigen van iedere type ro ¨ntgenopname zal een individuele afweging gemaakt moeten worden of de voordelen van deze ro ¨ntgenopname (meer infor-

matie) opwegen tegen de nadelen (potentie ¨le biologische schade, kosten) voor de patie ¨nt. Voorafgaand aan het vervaardigen van ro ¨ntgenopnamen dient de patie ¨nt of zijn wettelijke vertegenwoordiger geı¨nformeerd te worden over de reden van het ro ¨ntgenologisch onderzoek. Inzichten, waarden en voorkeuren van patie ¨nten dienen te worden gerespecteerd door de zorgverlener (informed consent). Bij verschil van inzicht is het aan te bevelen dit vast te leggen in het patie ¨ntendossier. FREQUENTIE VAN BITEWING RONTGENOPNAMEN BIJ JEUGDIGEN Bij het toepassen van bitewing (BW) opnamen voor carie ¨sdiagnostiek bij jeugdigen in de laag risicogroep dient rekening te worden gehouden met de prevalentie in de populatie. Frequenties van 24 maanden (melk- en blijvend gebit) kunnen op indicatie wenselijk zijn, ofschoon langere intervallen (36-48-60 maanden) verdedigbaar zijn bij een voortdurend laag risico op carie ¨s. Het toepassen van BW ro ¨ntgenopnamen voor carie ¨sdiagnostiek tijdens het PMO bij jeugdigen van 4 tot 6 jaar is gebaseerd op een duidelijke klinische aanwijzing voor initie ¨le carie ¨sactiviteit in combinatie met een analyse van potentie ¨le risicofactoren/ -indicatoren en beschermende factoren voor deze leeftijdscategorie (risico-inschatting). De indicatie voor BW ro ¨ntgenopnamen voor 7- tot 12jarigen wordt bepaald door het aantal, de grootte en de locatie van carie ¨slaesies die worden waargenomen tijdens het klinisch mondonderzoek. Zijn er in het verleden reeds BW opnamen gemaakt op basis van een individueel verhoogd risico, dan dient de frequentie daarop afgestemd te worden, rekening houdend met de progressiesnelheid van laesies voor deze leeftijdscategorie. Indien het wisselgebit van 7- tot 12-jarigen carie ¨svrij is, is de kans groter dat dit zo blijft tot de leeftijd van 12 tot 14 jaar en kan het vervaardigen van BW opnamen beargumenteerd worden uitgesteld. Afhankelijk van het risicoprofiel (aanwezigheid van carie ¨s in het verleden in combinatie met aanwezige risicofactoren/beschermende factoren) en het resultaat van het PMO kan bij 12- tot 14-jarigen worden overwogen om BW-opnamen te vervaardigen. Als leidraad geldt dat het individuele risico op carie ¨s (bij ieder PMO opnieuw te beoordelen) maatgevend dient te zijn voor het moment waarop de volgende BW-opnamen worden geı¨ndiceerd, rekening houdend met de twee tot driemaal verhoogde progressiesnelheid van carie ¨slaesies bij deze leeftijdscategorie in vergelijking met jong volwassenen (20-27 jaar).

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

255

Pijndiagnostiek Om een goede inschatting te kunnen maken van de mate van pijnbeleving bij jonge kinderen met een aangetaste (melk)dentitie zullen mondzorgverleners moeten worden getraind in het observeren van gedrag en het interpreteren van deze waarnemingen in combinatie met de klinische bevindingen.

De meerwaarde van de laser voor de carie¨sbehandeling in de kindertandheelkunde lijkt (nog) onvoldoende aangetoond.

De behandeling van het (jonge) kind zal er op moeten zijn gericht (gebits-)pijn te voorkomen dan wel te verhelpen. Hierdoor zal in belangrijke mate kunnen worden bijgedragen aan het voorkomen van angst voor de behandeling bij het (jonge) kind.

Bij het restaureren van melkelementen is het restauratiemateriaal van eerste keus compomeer, composiet of een resin modified glasionomeer cement. Bij zeer uitgebreide carie¨slaesies kan een voorgevormde kroon de voorkeur genieten.

46.1.4

Het indicatiegebied voor vitale pulpabehandelingen is heel beperkt. In geval van exponatie en een gemakkelijk te stoppen bloeding kan een pulpotomie uitgevoerd worden, mits onder de juiste condities uitgevoerd en bij voorkeur met gebruikmaking van ‘mineral trioxide aggregate’ (MTA). Indien de bloeding niet binnen korte tijd (30-60 sec.) kan worden gestopt, verdient extractie van het betreffende element de voorkeur.

behandeling

Strategiee¨n voor de behandeling van carie¨s bij kinderen: tertiaire preventie Mits toegepast binnen een juist indicatiegebied en uitgevoerd volgens de beschreven randvoorwaarden, lijkt NRCT een adequate strategie voor de behandeling van carie¨s bij jonge en expliciet carie¨sactieve kinderen in de tijdelijke dentitie. Meer gericht klinisch onderzoek is echter gewenst om NRCT als behandelstrategie verder te onderbouwen. De Hall-techniek is een effectieve behandelmethode mits toegepast in het juiste indicatiegebied en volgens voorgeschreven protocol.

Behandeling van carie¨slaesies met ozon is niet aan te bevelen.

De werkgroep is van mening dat toepassing van formocresol in de kindertandheelkunde wetenschappelijk niet te verdedigen en dus niet gerechtvaardigd is.

Bij restauratieve behandeling van diepe carie¨s in melkelementen die voorafgaand aan de behandeling klachtenvrij zijn, heeft partieel excaveren de voorkeur, op voorwaarde dat de caviteit daarna wordt voorzien van een goed afsluitende restauratie.

Extractie is alleen geı¨ndiceerd als er sprake is van klinisch en/of ro¨ntgenologisch bevestigde ontstekingsverschijnselen (abces / fistel) al dan niet gepaard gaande met een pijnhistorie. Ook een specifieke medische conditie (focusvrij maken) van de patie¨nt leiden tot extractie. Bij een symptoomloze pulpapoliep kan een afwachtende houding worden aangenomen.

Door de patie¨ntvriendelijkheid is ART een bij uitstek geschikte behandelmethode voor (zeer) jonge kinderen die nog maar weinig ervaring hebben met de tandheelkundige situatie bij de behandeling van klasse I restauraties.

Pijnbestrijding bij tandheelkundige behandelingen De werkgroep spreekt geen voorkeur uit voor het gebruik van elektronische dentale anesthesie.

Carie¨s kan uitstekend middels handinstrumentarium verwijderd worden. Het gebruik van handinstrumenten past heel goed in het huidige denkbeeld van minder invasief (be)handelen. Modificaties op de techniek, zoals het gebruik van ander vulmateriaal zoals compomeer of het initieel openen van de laesie met roterend instrumentarium ter verkrijging van toegankelijkheid voor handinstrumenten, kunnen worden overwogen. Chemomechanische carie¨sverwijdering is een effectieve methode. De langere behandeltijd en het gebrek aan transparantie inzake de hoeveelheid carie¨s die verwijderd wordt, vormen, in het licht van de huidige inzichten m.b.t. terughoudendheid in carie¨sverwijdering, een beperkende factor in het indicatiegebied.

Voorkomen van pijn is belangrijk bij de behandeling van jeugdigen. Bij alle behandelingen die pijn kunnen veroorzaken adviseert de werkgroep het gebruik van lokaal anesthesie. Inzet van algehele anesthesie bij zeer jonge kinderen met een grote behandelbehoefte is alleen aan te bevelen indien dit gepaard gaat met goede diagnostiek en behandelplanning en de behandelaar specifiek getraind is in de uitvoering van deze zorg. Toepassing van algehele anesthesie mag nooit op zichzelf staan en dient te allen tijde onderdeel te zijn van een multidisciplinair behandeltraject. Algehele anesthesie kan ook geı¨ndiceerd zijn indien restauratieve behandeling niet uitgesteld kan worden tot het kind beter behandelbaar is geworden.

256

46.1.5

Kindertandheelkunde deel 2

organisatie van zorg

Doorverwijzing Indien een mondzorgverlener zelf niet in staat is het vereiste (mond)onderzoek en/of de noodzakelijke zorg, bij jeugdigen uit te voeren, moet in het belang van het kind tijdige horizontale verwijzing worden aanbevolen.

46

Horizontale verwijzing van jeugdigen is aan de orde als het vereiste (mond)onderzoek dan wel een noodzakelijke zorgrichting niet uitvoerbaar is, of niet tot het gewenste resultaat heeft geleid en niet effectief blijkt te zijn. Bij horizontale verwijzing dienen de aanbevelingen van de NMT-praktijkrichtlijn ‘horizontale verwijzing’ als uitgangspunt. Bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke en/of meervoudige beperking is vroegtijdige verwijzing naar een CBT of tandarts gehandicaptenzorg van essentieel belang.

46.1.6

implementatie

Activiteiten implementatie De werkgroep beveelt de volgende activiteiten aan: Voor patie¨nten: – Het schrijven van een verkorte patie¨ntvriendelijke versie van de richtlijn. – Het ontwikkelen van een patie¨ntenfolder in samenwerking met patie¨ntenorganisaties. – Patie¨nten op de hoogte brengen van de richtlijn in door hen frequent geraadpleegde bronnen als kranten, tijdschriften, televisie en radio. Voor zorgverleners: – Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor implementatie van de richtlijn. – Opname van stroomdiagrammen in de richtlijn voor diagnostiek en behandeling waardoor gebruik van de richtlijn vergemakkelijkt wordt. – Het beschrijven van een klinisch zorgpad op basis van de aanbevelingen van de richtlijn waarin samenwerking tussen disciplines in de mondzorg en samenhang van de zorg centraal staat. – Tevens zullen op basis van de aanbevelingen een aantal indicatoren worden ontwikkeld op basis waarvan de mondzorgverlener in staat wordt gesteld zijn richtlijnconforme handelen zichtbaar te maken, te evalueren en te verbeteren. – Opname van een samenvatting in de richtlijn. – Het verzorgen van publicaties in vakbladen van betrokken zorgverleners zoals het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, het Nederlands Tandartsenblad, TandartsPraktijk, Nederlands Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg, het Nederlands Tijd-

schrift voor Geneeskunde zo mogelijk in andere tijdschriften. – Het ontwikkelen van na- en bijscholingsactiviteiten ten behoeve van de richtlijn in de vorm een geaccrediteerde richtlijn kennistoets via een elektronische applicatie voor iedereen toegankelijk. Voor zorgverleners en belangen- en beroepsorganisaties: – Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties. – Op wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken. – Intensieve verspreiding van de richtlijn onder leden van beroepsorganisaties, belangenverenigingen en betrokken wetenschappelijke verenigingen met behulp van betreffende organisaties. – Het ontwikkelen van scholingsactiviteiten in de regio binnen het netwerk van studieclubs (IQual), op universitaire opleidingen en hogescholen zou kunnen bijdragen aan een intensieve verspreiding. – Integrale plaatsing van de richtlijn op het internet op de website van het CBO (www.cbo.nl), de beroepsorganisaties (NMT, ANT, NVM) en relevante wetenschappelijke verenigingen. Op een nader vast te stellen termijn zal een evaluatie worden gepland van de mogelijke effecten van de richtlijn met behulp van de beschreven kwaliteitsindicatoren. De NMT peilstations zouden deze onderzoeksactiviteiten kunnen uitvoeren en coo¨rdineren. – Het tijdens kwaliteitsvisitaties toetsen van het toepassen van de aanbevelingen in de richtlijn tijdens de zorgverlening. – Op de website van praktijken aangeven dat er volgens de klinische praktijkrichtlijn Mondzorg bij jeugdigen wordt gewerkt met een link naar de patie¨ntvriendelijke versie van de richtlijn. Zie bijlage 9 voor aanvullende adviezen van de werkgroep implementatie.

overzicht uitgangsvragen Epidemiologie – Wat is de prevalentie van carie¨s (en andere tandheelkundige aandoeningen) bij jeugdigen in Nederland in het melkgebit en het blijvend gebit?

Preventie – Op welke leeftijd dient bij jeugdigen het eerste periodiek mondonderzoek (PMO) bij de mondzorgverlener plaats te vinden? – Uit welke deelonderzoeken dient het periodiek mondonderzoek te bestaan?

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

257

– Hoe vaak dient het periodiek mondonderzoek bij jeugdigen plaats te vinden? Is de mondzorgverlener in staat een goede diagnose te stellen? – Is het mogelijk jeugdigen met een verhoogd risico op carie¨s en/of erosie te identificeren? – Hoe kan bij een kind een goede risicoinschatting voor het krijgen van carie¨s en/of erosie worden gemaakt? – Welke preventieve strategiee¨n kunnen bij jeugdigen worden toegepast en op welke leeftijd en door wie dient dit te gebeuren? – Hoe kan bij jeugdigen ‘angst voor de tandarts’ worden voorkomen?

anesthesie gewenst/aangewezen? Welke anesthesietechniek verdient de voorkeur? – Wanneer is verwijzing van jeugdigen naar een tandarts pedodontoloog/jeugdtandverzorging of andere specialist geı¨ndiceerd?

Voorlichting

46.2.1

– Welke informatie/voorlichting dient door de tandarts/ tandartsassistente, huisarts, kinderarts, GGD etc. aan kinderen en/of ouders te worden gegeven ten aanzien van preventie, diagnostiek en behandeling en in welke vorm?

Organisatie van zorg – Hoe kan de samenwerking tussen de verschillende disciplines georganiseerd worden (samenwerking tussen tandarts en huisarts/GGD/kinderarts etc.)?

Diagnostiek – Wanneer is het maken van ro¨ntgenfoto’s bij jeugdigen ten behoeve van carie¨sdiagnostiek noodzakelijk? – Wanneer is het maken van panoramische ro¨ntgenopnamen als aanvullend diagnostisch hulpmiddel bij jeugdigen noodzakelijk? En hoe vaak dient dit dan opeenvolgend te gebeuren? – Welke diagnostische instrumenten kunnen verder worden toegepast in de tandheelkundige zorg voor jeugdigen en wat is hun betrouwbaarheid? Hoe kan men bij jeugdigen herkennen dat zij last hebben van kiespijn of andere tandheelkundige klachten? – Welke methoden voor een betrouwbare pijndiagnostiek bij jeugdigen zijn beschikbaar?

Behandeling – Welke tandheelkundige behandelingen kunnen worden toegepast bij jeugdigen en wanneer zijn deze geı¨ndiceerd? Hoe wordt de afweging tussen restauratief en niet-restauratief behandelen gemaakt? Is er verschil tussen behandeling van een melkgebit en behandeling van een blijvend gebit? Welke complicaties kunnen zich bij kinderen voordoen bij de verschillende tandheelkundige behandelingen? – Wat zijn de voor- en nadelen van de verschillende tandheelkundige behandelingen bij jeugdigen op korte en lange termijn? Wat zijn de effecten van de verschillende vormen van tandheelkundige behandeling op korte en lange termijn? – Welke pijnbestrijding is bij tandheelkundige behandelingen bij jeugdigen gewenst? Wanneer is bij tandheelkundige behandeling van jonge kinderen lokale

Implementatie – Hoe wordt de implementatie van de richtlijn gewaarborgd?

46.2 Mondzorg voor jeugdigen algemene inleiding

Aanleiding Decennialang is er sprake geweest van een aanzienlijke verbetering van de mondgezondheid onder jeugdigen. In 2007 werd een verslechtering van de mondgezondheid van vijf- en zesjarigen waargenomen (CVZ 2007). Voortdurende monitoring van de mondgezondheid is noodzakelijk om vast te stellen of deze verslechtering zich doorzet. De mondgezondheid van de iets oudere kinderen lijkt stabiel (CVZ 2011), maar de mondgezondheid is nog verre van optimaal en zou nog aanzienljik verbeterd kunnen worden. Een ongezonde mond wordt mede veroorzaakt doordat ouders het gebit van hun kinderen niet goed verzorgen, veelal in combinatie met slechte eet/drink/ mondgewoonten en het niet tijdig bij de tandarts komen voor periodiek mondonderzoek. Dit (mond)gezondheidsprobleem begint al bij de jongste jeugd en vraagt derhalve om een gestructureerde aanpak. Als kinderen, al dan niet met een gezonde mond, bij de tandarts komen, moeten zij (en hun ouders) kunnen vertrouwen op adequate mondzorg. Met ouders worden in deze richtlijn ouders of verzorgers van kinderen bedoeld. Tandartsen evenals mondhygie¨nisten kunnen een belangrijke rol vervullen bij de preventie van mondziekten bij jeugdigen. Mondzorg voor jonge kinderen is echter niet altijd eenvoudig. De meningen en inzichten hoe dit bij vooral de jongste jeugd het meest optimaal kan worden aangeboden lopen dan ook uiteen (Gruythuysen 2007). Deze situatie leidt ertoe dat onder professionele mondzorgverleners twijfels bestaan over de meest optimale wijze van handelen als het gaat om de adequate zorg voor het melkgebit/wisselgebit van met name zeer jonge kinderen, met als gevolg dat niet in alle gevallen op het individu afgestemde zorg wordt aangeboden (Bruers en Van Dam 2007). Een van de conclusies uit het verslag van het NVvK/VBTGG voorjaarscongres 2008 (Burgersdijk en van Gemert-Schriks) was dat er behoefte is aan een klinische richtlijn. Meer eenduidigheid in het professionele domein over hoe vooral aan de jongste jeugd volgens de huidige inzichten de beste mondzorg kan worden geboden op geleide van een evidenced-

258

46

based klinische richtlijn, stelt mondzorgverleners in staat op een onderbouwde wijze professionele zorg aan de jeugd te bieden. Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (NMT) in samenwerking met tandartsen en mondhygie¨nisten verenigd in Kies voor Gaaf aanleiding het initiatief te nemen voor de ontwikkeling van een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn ‘Mondzorg voor jeugdigen’. Het CBO verleende hierbij methodologische expertise. Deze richtlijn wordt gefinancierd door de NMT.

Doelstelling Deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de klinische praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming van experts gericht op het vaststellen van goed medisch-tandheelkundig handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen als meest optimale mondzorg wordt gezien voor jeugdigen. De klinische richtlijn geeft op bewijs gebaseerde aanbevelingen ten aanzien van primaire, secundaire en tertiaire preventie voor mondzorg van jeugdigen en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting en adviezen aan ouders en jeugdigen. Ook biedt de klinische richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie. Landelijke verspreiding en implementatie zal worden nagestreefd rekening houdend met de huidige wetenschappelijke inzichten met betrekking tot effectieve invoering van zorginnovaties. Het hoofddoel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de primaire, secundaire en tertiaire preventie en begeleiding bij zowel tandartsen, tandartspedodontologen, mondhygie¨nisten, huisartsen, jeugdartsen, kinderartsen en het definie¨ren van de referentiekaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kindertandheelkunde plaats moet vinden. Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan een verbetering van de communicatie tussen mondzorgverleners en ouders alsmede tussen zorgverleners onderling. Aspecten die daarbij een rol spelen zijn: – het geven van adequate voorlichting en advisering aan alle ouders en jeugdigen, waarbij een patie¨ntvriendelijke en patie¨ntveilige attitude jegens de doelgroep een kernwaarde is; – het gericht opsporen en omschrijven van risicogroepen door het tijdig uitvoeren van periodiek mondonderzoek en indien nodig door te verwijzen bij complexe problemen; – het aanbieden van optimale preventieve en curatieve zorg waarbij zowel niet-restauratieve als de invasieve carie¨sbehandeling door middel van restauraties en extracties onderdeel uitmaken van integrale mondzorg;

Kindertandheelkunde deel 2

– het geven van intensieve begeleiding d.m.v. gerichte preventie en het vastleggen in het patie¨ntdossier van de beschreven zorgrichting door mondzorgverleners bij aanwezigheid van mondziekten (zoals carie¨s of erosie). Specifieke doelen van deze richtlijn zijn naast het gericht bevorderen van mondgezondheid: – Het voorkomen van onnodige gezondheidsschade bij jeugdigen door het geven van evidence-based aanbevelingen ten aanzien van verbeterde preventieve, diagnostische en therapeutische interventies. – Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek, mondzorg en over het te volgen verwijsbeleid worden beschreven. Met het formuleren van een beperkt aantal, nog op te stellen, valide en betrouwbare indicatoren, kunnen een aantal in de richtlijn gestelde doelen worden gemeten, met behulp van de NMT Peilstations. De richtlijn geeft een eigentijdse visie op de mondzorg van jeugdigen om mondzorgverleners en andere betrokken disciplines uit te nodigen tot een professionele attitudeverandering opdat onderbehandeling (‘supervised neglect’) respectievelijk overbehandeling (onnodige interventies) wordt beperkt en een optimale mondgezondheid wordt gerealiseerd. Of dit doel ook werkelijk wordt gehaald kan met indicatoren worden beoordeeld.

Doelgroep De richtlijn is bedoeld voor alle mondzorgverleners, huisartsen, medewerkers jeugdgezondheidszorg (JGZ), kinderartsen en die¨tisten. Onder mondzorgverlener wordt in deze richtlijn verstaan de professional1 in de praktijk die zorg verleent binnen het voor ieder specifiek wettelijk omschreven deskundigheidsgebied. Mondzorgverleners nemen hierbij de vigerende wetgeving in acht alsmede de te stellen bekwaam- en bevoegdheidseisen vastgelegd in wetgeving en IGZ- richtlijnen en de eigen gedragsregels van de beroepsgroepen.

Samenstelling van de richtlijnwerkgroep Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle disciplines betrokken bij mondzorg voor kinderen, met vertegenwoordiging vanuit de Stichting Kind en Ziekenhuis, en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de richtlijnwerkgroep’). Bij het samenstellen van de richtlijncommissie is re-

1

Zijnde tandarts, tandartsspecialist, mondhygie¨nist, tandprotheticus of tandartsassistent.

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

kening gehouden met de geografische spreiding van de leden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De leden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen over mogelijke financie¨le belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd.

Werkwijze van de richtlijncommissie en de subwerkgroepen Gezien de omvang van de opdracht werd een aantal subwerkgroepen uit de richtlijncommissie gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het NMT en CBO, voor de coo¨rdinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De richtlijncommissie heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subwerkgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subwerkgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen van de richtlijncommissie besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige richtlijncommissie is dertienmaal bijeen geweest om de resultaten van de subwerkgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subwerkgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot e´e´n document: de conceptrichtlijn. Deze wordt aan de betrokken verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar wordt de richtlijn naar verwachting in het voorjaar van 2012 door de voltallige richtlijncommissie vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

Wetenschappelijke bewijsvoering De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot 2009. Als trefwoorden voor de patie¨ntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: zie Bijlage 1: Verslag literatuursearch kindertandheelkunde. Belangrijk recent verschenen onderzoek is door de werkgroep meegenomen als hier aanleiding voor was.

259

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patie¨nt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (tabel 46.1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Totstandkoming van de aanbevelingen Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patie¨ntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficie¨nte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Patie ¨ntenperspectief Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patie¨ntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan de Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot slot is in de eindfase in samenwerking met de Stichting Kind en Ziekenhuis een patie¨ntenversie van de richtlijn en voorlichtingsmateriaal ontwikkeld.

260

Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 46.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patie¨nten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patie¨nt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patie¨nt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

46

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 46.2 Niveau van conclusies

zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Conclusie gebaseerd op 1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappelijke verenigingen.

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Juridische betekenis van richtlijnen

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Implementatie en evaluatie In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de NMT, de Stichting Kind en Ziekenhuis, het CBO, de betrokken beroepsverenigingen en andere relevante websites geplaatst. Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de richtlijnwerkgroep een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie c.q. het effect van de richtlijn op de mondzorg kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patie¨nten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patie¨nt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patie¨nt worden gedaan.

Herziening Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geı¨nstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

46.2.2

inhoudelijke inleiding

Tandheelkundige zorg en epidemiologisch onderzoek in Nederland: een historisch perspectief De praktische uitvoering van de mondzorgverlening ‘De belangrijkste ziekte van het gebit, tandcarie¨s, treedt reeds bij jonge kinderen op. Indien men streeft naar een in tandheelkundig opzicht gezonde bevolking, zal men in de eerste plaats moeten trachten bij de jeugd carie¨s te voorkomen’. Aldus de Fe´de´ration Dentaire International (1949), geciteerd door Kalsbeek (1972). Nadat al vanaf 1851 werd aanbevolen om van staatswege tandartsen aan te stellen om op scholen regelmatig periodiek mondonderzoek uit te voeren bij kinderen, startten in 1921 en 1922 in respectievelijk Dordrecht en Bloemendaal de eerste diensten voor schooltandverzorging (Carpay en Nieman 1986). Het Ivoren Kruis stelde in de jaren dertig van de vorige eeuw dat alleen via deze collectieve benadering kon worden bereikt dat ieder kind tijdig bij de tandarts zou komen om tenminste het blijvend gebit te kunnen behouden (Kalsbeek 2007). Tot de Tweede Wereldoorlog werden deze zogenaamde schooltandverzorgingsdiensten rechtstreeks gefinancierd door gemeenten. Na de Tweede Wereldoorlog gingen de ziekenfondsen (via welke sinds 1941 de meerderheid van de bevolking was verzekerd) bijdragen, waarmee een meer solide financie¨le basis ontstond. Dit leidde tot een snelle groei van een stelsel van lokale diensten, met een systeem dat eerder al in Duitsland grootschalig was ingevoerd. Hierin werden de gebitten van kinderen twee maal per jaar onderworpen aan periodiek mondonderzoek en zo nodig direct behandeld.2 In 1974 waren er 128 schooltandverzorgingsdiensten waar ruim 780.000 kinderen van 6 tot 14 jaar gebruik van maakten (Boot en Knapen 1984). Eind zeventiger jaren was 93% van de gemeenten aangesloten bij een schooltandverzorgingsdienst (den Dekker 2008). Dit was geen overbodige luxe, want het was zeer slecht gesteld met de gebitsgezondheid van de bevolking en met name de jeugdigen (Van Loveren en Eijkman 2003). Tandbederf was volksziekte nummer e´e´n. Rond 1960 was de tandheelkunde al in de politieke aandacht komen te staan. Vanuit de zorg over die slechte mondgezondheid werd gesproken over de wenselijkheid van schaalvergroting, epidemiologisch onderzoek en de aanpak van de (preventieve) tandzorg voor de jeugd (Edeler 2009). Tot het midden van de jaren zeventig was het beleid van de overheid erop gericht om het aantal tandartsen te vergroten. Het aantal opleidingen werd uitgebouwd, tot eind jaren zestig met het starten van een vijfde opleiding een instroomcapaciteit van 465 studenten was bereikt. Telde Nederland in 1960 nog zo’n 2.500 tandartsen (op een bevolking van 11.5 miljoen), in 1975 waren dit er bijna 4.500 (op een bevolking van 13.6 miljoen) (CBS). De tandartsratio was daarmee gedaald van circa 1 op 4.600 naar 1 op ruim 3.000 inwoners. Eind jaren

261

zeventig bleek echter dat er geen sprake meer was van een tekort aan tandartsen en er werd zelfs gevreesd voor een overschot (Bronkhorst, Rijnsburger en Truin 2001).3Ter verbetering van de mondgezondheid namen overheid, gezondheidsinstellingen en tandartsen in de jaren zestig en zeventig allerlei initiatieven om het gebitsbewustzijn en het belang van preventie te stimuleren door gestructureerde tandheelkundige voorlichting en opvoeding (TGVO). In 1968 start in Utrecht de eerste Nederlandse opleiding voor mondhygie¨nisten met vijf studenten. In 1970 wordt de Nederlandse Vereniging voor Mondhygie¨nisten (NVM) officieel erkend en het aantal opleidingsplaatsen wordt uitgebreid. Er werd budget vrijgemaakt voor langdurige publiekscampagnes (van Loveren en Eijkman 2003). Deze campagnes richtten zich via consultatiebureaus, GGDen en de schooltandverzorging met name ook op de (ouders van) jeugdigen. Ook de schooltandverzorging had in beginsel primair een educatieve taak. Onderdeel van het al genoemde controle- en behandelsysteem was het geven van onderricht in poetsen en voorlichting over voeding en gebitsonderhoud. Preventie werd het sleutelwoord om de mondgezondheid van de jeugd te bevorderen. Echter, door de hoge werkdruk van de (school)tandartsen kwam van die educatieve taak weinig terecht. Zij waren vooral gericht op de steeds toenemende behoefte aan curatieve zorg (c.q. detectie en restauratie van carie¨s). Daarmee kreeg de met name de schooltandverzorging een negatief imago (den Dekker 2008). Door de al genoemde sterke toename van het aantal vrijgevestigde tandartsen in de jaren zeventig ontstond bovendien een concurrentieverhouding met de schooltandverzorging. Het aantal kinderen dat deze diensten bezocht, daalde. Ouders gaven er meer en meer de voorkeur aan om samen met hun kind naar de huistandarts te gaan, onder meer omdat daar de opvang te allen tijde geregeld is.4 De opleidingscapaciteit en het aantal opleidingen werd als gevolg van die aanname ingeperkt.

2

Dit was het zogenoemde ‘systeem Kantorowicz’ of ‘Bonner-systeem’ (naar de voorvechter ervan en de plaats waar het voor het eerst was ingevoerd).

3

Als reactie hierop kregen ziekenfondsen de bevoegdheid om geen nieuwe contracten met nieuw gevestigde tandartsen af te sluiten in regio’s met een verhouding van ´e´en tandarts op 3.250 inwoners. Veel jonge tandartsen namen daarop noodgedwongen hun toevlucht tot het buitenland.

4

Wat hier waarschijnlijk meespeelt, zijn de veranderende gezagsverhoudingen in de jaren zestig. Een voorbeeld daarvan wordt aangehaald door Edeler (2009). Toen een TNO-onderzoeksgroep in de jaren vijftig kinderen uit Tiel en Culemborg regelmatig wilde onderzoeken, kreeg men daar eenvoudig via de gemeente of via de schooldirecteuren toestemming voor. In de jaren zestig moesten ouders worden aangeschreven om toestemming te vragen (en kreeg men te maken met weigeringen).

262

46

Het overschot aan tandartsen speelde hierbij ook een rol; er waren geen ‘tandheelkundige noodgebieden’ meer (Carpay en Nieman 1986). Het aantal schooltandverzorgingsdiensten kwam verder onder druk te staan vanwege de slechtere financie¨le situatie van gemeenten als gevolg van de economische recessie. Bovendien hadden kinderen die de schooltandverzorging bezochten, veelal ook een hoger risico op carie¨s en kwamen vaker uit een leefomgeving met een sociaal economisch lagere status. Uiteindelijk was daardoor dit systeem, waarin de zorg naar kinderen werd toegebracht, te duur in vergelijking met de zorg door de vrijgevestigde tandarts. In 1985 besloot de overheid dan ook om over te gaan van een abonnementssysteem naar betaling per verrichting (TJZ). Tussen 1985 en de eeuwwisseling vond dus een groot deel van de mondzorg voor jeugdigen plaats door vrijgevestigde tandartsen in de algemene praktijk. Enkele Regionale Instellingen voor Jeugdtandverzorging bleven geprivatiseerd bestaan verspreid over het land en dat is tot op de dag van vandaag nog steeds zo. Daarnaast ontstond in deze periode meer belangstelling voor de wetenschappelijke kennis rondom de mondzorg voor jeugdigen resulterend in de eerste leerstoel voor Kindertandheelkunde (Prof. A.J. van Amerongen) in 1986, te Nijmegen, de start van de gedifferentieerde opleiding voor tandartsen tot tandarts-pedodontoloog (1995) en de aanvullende opleiding voor mondhygie¨nisten tot kindertandverzorgenden resp. mondverzorgenden. De oprichting van een wetenschappelijke vereniging: de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK) (1970) onderstreept deze behoefte aan bundeling van kennis en wetenschappelijke verdieping van de mondzorg aan jeugdigen. De huidige zorg voor de mondgezondheid van jeugdigen wordt gekenmerkt door meerdere op verschillend niveau opgeleide professionals die al dan niet in een vorm van samenwerking (ketenzorg) op een of meer locaties de mondzorg aan jeugdigen aanbieden. In de periode tussen 1985 tot 1990 kwam een landelijk dekkend infrastructuur voor Openbare Basisgezondheidsdiensten tot stand, later GGD genoemd. De collectieve tandheelkundige preventie van de voormalige schooltandverzorgingsdiensten werd daarin onder regie van de jeugdgezondheidszorg gebracht. Collectieve tandheelkundige preventie is vanaf dat moment een wettelijk verankerde taak van gemeenten. Gemeenten behielden beleidsvrijheid over de aard, omvang en kwaliteit. Dat leidde tot aanzienlijke verschillen in beleid en uitvoering van de collectieve tandheelkundige preventie. Vanaf 1986 werd de preventie infrastructuur versterkt met een paragraaf Gezondheidseducatie in de nieuwe Wet op het Basisonderwijs. Opmerkelijk is dat zich, ondanks invoering van bovengenoemde wetgeving

Kindertandheelkunde deel 2

en investeringen in preventie door onderwijs en gemeenten, vanaf de jaren 90 geen verdere verbetering van de mondgezondheid onder jeugdigen is opgetreden, die aan inspanningen van Openbare Gezondheidszorg kan worden gerelateerd. Vanaf 2005 verminderde gemeenten onder druk van op een volgende bezuinigingen de formatieplaatsen voor tandheelkundig preventief medewerker. De toestand van het gebit Voor de Tweede Wereldoorlog werd in Nederland slechts sporadisch tandheelkundig epidemiologische onderzoek gedaan. In de tweede helft van de vorige eeuw heeft zich echter een rijke traditie van tandheelkundig epidemiologisch onderzoek in Nederland ontwikkeld. In de eerste periode werd het onderzoek vooral uitgevoerd ter evaluatie van het TielCulemborgonderzoek (Kwant et al. 1974, Groeneveld et al. 1988). In de jaren ‘70 en ‘80 werden onderzoeken uitgevoerd ter evaluatie van lokale voorlichtingsprojecten (van Loveren en Eijkman 2003). Daarnaast voerde de Universiteit van Nijmegen in samenwerking met TNO het landelijk epidemiologisch onderzoek (LEOT) uit (Van ’t Hof et al. 1989), terwijl ook een langdurig evaluatie van de gebitssituatie in de gemeente Den Haag werd gestart (Truin et al. 1997). In 1987 startte het zogenaamde TJZ-project van TNO en ACTA waarbij de gebitssituatie van 5-, 11-, 17-, en 23-jarigen wordt vastgelegd in 4 middelgrote gemeenten in Nederland (Kalsbeek et al. 1994). Dit onderzoek wordt nog steeds uitgevoerd. De resultaten van al deze onderzoeken zijn regelmatig samengevat in artikelen in het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Globaal is de ontwikkeling van de hoeveelheid carie¨s de volgende geweest. Tot begin jaren 70 nam de hoeveelheid carie¨s gestaag toe tot recordhoogte van gemiddeld 18 gaatjes in het melkgebit bij 5-jarigen (8 laesies bij aanvang. Het risico op nieuwe laesies was het grootst in de eerste 2 jaar (Stenlund 2002).

Conclusie Niveau 3

Het relatieve risico op een nieuwe approximale carie¨slaesie lijkt toe te nemen als het aantal carie¨slaesies aanwezig bij aanvang (11-13 jaar) hoog is en lijkt bij >8 laesies driemaal verhoogd. Het hoogste risico op het ontstaan van nieuwe laesies was de eerste 2 jaar. B Stenlund 2002

Overige overwegingen Het voorspellen van toekomstige carie¨s bij jeugdigen is een moeilijke maar essentie¨le taak in het verlenen van kwalitatieve goede mondzorg. Daar waar klinische inspectie alleen onvoldoende informatie oplevert vervullen BW-ro¨ntgenopnamen een belangrijke aanvullende diagnostische rol. Het nut van elke diagnostische procedure c.q. het maken van een ro¨ntgenopname hangt af van de hoeveelheid en de waarde van de informatie die ermee verkregen wordt. Ook spelen de diagnostische kwaliteiten van de clinicus bij het interpreteren van de BW-opnamen en het daarbij vermijden van foutpositieve beslissingen een rol bij de effectiviteit van de ro¨ntgenopnamen (Downer et al. 1998). De afgelopen decennia zijn de inzichten over het gebruik van de verschillende vormen van ro¨ntgenopnamen genuanceerd als gevolg van: – Dalende prevalentie van carie¨s in Westerse geı¨ndustrialiseerde landen. – Een vertraagde progressie van carie¨slaesies als gevolg van de invloed van nagenoeg algemeen geaccepteerde fluoridentoepassingen. – De toegenomen kennis van schadelijke biologische effecten bij overmatig gebruik van ioniserende straling bij jeugdigen en adolescenten. – Inzichten met betrekking tot de rol van patie¨nten en zorgverleners in het besluitvormingsproces (informed consent). Daar staat tegenover dat in de tandheelkundige radiologie, door technologische ontwikkelingen sprake is van lagere doseringen dan in het verleden. Door het gebruik van digitale technieken en kleinere velden voor standaard en panoramische opnamen treedt nog eens een extra reductie op van ongeveer 50% (Gijbels 2005). In de tandheelkundige radiologie is dus sprake van lage doseringen, overeenkomend met enkele dagen natuurlijke achtergrondstraling (waaraan we allen dagelijks blootgesteld worden). Twee BW ro¨ntgenopnamen komen ongeveer overeen met een dag achtergrondstraling, een panoramische opname met ongeveer 1-5 dagen (Euratom 2004, Velders 1991).

286

Aanbevelingen beschreven in de Europese richtlijn over stralingsbescherming met betrekking tot de rechtvaardiging van het gebruik van ro¨ntgenopnamen (Euratom 2004) worden in deze richtlijn overgenomen en weergegeven bij de aanbevelingen van deze uitgangsvraag.

46

Panoramische opnamen In het algemeen kan gesteld worden dat voor panoramische opnamen dezelfde werkwijze geldt als voor andere typen ro¨ntgenopnamen dat wil zeggen, geen standaard opnamen of -frequentie op vastgestelde tijdstippen, maar een individuele indicatiestelling op basis van de anamnese en het klinische mondonderzoek. In het kader van deze richtlijn zullen indicaties voor panoramische opnamen vooral worden gesteld op het terrein van de groei en gebitsontwikkeling. Bijvoorbeeld sterk afwijkende doorbraak en positie van elementen kan te maken hebben met een afwijkende ligging (van nog niet doorgebroken) buurelementen (Erikson en Kurol 1986). Een persistentie van een melkmolaar, zeker in combinatie met toename van infrapositie en dreigende ‘submerging’ maakt een nader onderzoek naar afwijkende ligging of agenesie(n) van de opvolger zinvol (Kurol 2002). Bite wingopnamen (BW) Het herhaald gebruik van BW’s wordt gerechtvaardigd door de mate van voortschrijding van het carie¨sproces bij individuen. Het interval tussen opeenvolgende BW’s hangt vervolgens af van het risico dat een individu de ziekte carie¨s zal krijgen (voorafkans) en /of deze verder zal ontwikkelen (progressie) en de snelheid waarmee dat gebeurt. Daarbij spelen het aantal, de grootte en de locatie van de carie¨slaesies een rol evenals het risicoprofiel. Carie¨sprogressie verloopt over het algemeen in het melkgebit sneller dan in het blijvende gebit. Het beschikbare wetenschappelijke bewijs over progressie van laesies bij jeugdigen is beperkt. Dat leidt wat betreft het inschatten van de frequentie van BW’s tot een beleid dat gericht is op de aanwezigheid van carie¨s als belangrijkste indicator (‘caries experience’) en de mate van progressie van reeds bestaande carie¨slaesies in glazuur en dentine van het melkgebit. Jeugdigen van 5 tot 6 jaar, het melkgebit Het bepalen van het moment waarop voor het eerst besloten wordt tot het vervaardigen van BW’s op basis van inschatting van het risico, ligt in het algemeen voor het melkgebit rond de leeftijd van 4-5 jaar. Het moment waarop voor het eerst bij een kind besloten kan worden om aanvullend BW’s te vervaardigen hangt af van overwegingen die in directe relatie staan met een duidelijke klinische aanwijzing van carie¨sactiviteit. Het moment waarop de eerste BW’s worden vervaardigd zijn bepalend voor de lengte van het interval tot de volgende BW’s. Als besloten is om bij een 5-jarige leeftijd BW’s te vervaardigen, dient op basis van de bevindingen (aantal, grootte en locatie van mogelijke laesies) bepaald te worden op

Kindertandheelkunde deel 2

welke leeftijd de opeenvolgende BW’s worden gemaakt. Zijn er rondom de 5-jarige leeftijd geen BW’s vervaardigd, dan dient dit bij ieder volgend PMO opnieuw overwogen te worden op basis van aanwezige initie¨le carie¨slaesies om alsnog BW’s te maken. Als vervolgens op basis van de soort behandeling (preventie en/of curatie) een termijn voor de volgende BW’s is bepaald, dient bij het verstrijken ervan iedere keer opnieuw de afweging gemaakt te worden of het maken van BW’s passend is. Anders gezegd, het gewijzigde risicoprofiel is bepalend voor de beslissing om tot vervolgopnamen over te gaan. Een dergelijk beleid wordt mogelijk door nauwkeurige verslaglegging in het patie¨ntdossier. Mogelijke selectiecriteria voor bepaling van het individuele risico zijn: – de prevalentie en progressie van carie¨s in de populatie waartoe de patie¨nt hoort; – de individuele carie¨servaring; – de herkenbare risicofactoren/indicatoren voor carie¨s; – mogelijke beschermende factoren: kwaliteit zelfzorg, optimale voeding en fluoridengebruik; – de positie van de eerste blijvende molaren (approximaal contact). Door gebruik van BW’s tijdens de melkgebitfase werd 10-60% meer informatie over carie¨sactiviteit verkregen dan zonder deze opnamen (Roeters 1992). Een standaard procedure m.b.t. het vervaardigen van BW opnamen voor alle jeugdigen op 5-jarige leeftijd is echter niet verdedigbaar op basis van bovenstaande argumenten en de bestaande Europese richtlijnen m.b.t. stochastische effecten van straling bij jeugdigen (Eurotom 2004, Memon 2010). Jeugdigen van 7 tot 12 jaar, het wisselgebit Als er sprake is van carie¨s in het melkgebit, lijkt de overweging om in het wisselgebit de approximale vlakken (met name de mesiale vlakken van de eerste blijvende molaren) met BW’s te herbeoordelen gerechtvaardigd. Bepalend hierbij zijn: – De leeftijd waarop voor het eerst BW ro¨ntgenopnamen zijn vervaardigd. – De verhoogde progressiesnelheid van carie¨s in het melkgebit in vergelijking met het blijvende gebit. – De individuele risicofactoren/-indicatoren en beschermende factoren. De beslissing tot het vervaardigen van BW opnamen tijdens het wisselgebit (8-10 jaar) heeft invloed op het bepalen van de opeenvolgende intervallen voor BW’s bij tieners. Indien het wisselgebit geheel carie¨svrij is op deze leeftijd, is de kans groot dat dit zo blijft tot de leeftijd van 12-14 jaar (Mejare 2000) en kan het vervaardigen van BW’s beargumenteerd worden uitgesteld.

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

Aanbevelingen Europese aanbevelingen De rechtvaardiging van het gebruik van ro¨ntgenopnamen (European Guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004):

Het vervaardigen van ro ¨ntgenopnamen voor de diagnostiek van carie ¨s bij jeugdigen dient gebaseerd te zijn op een individuele risico-inschatting. Individuele gezondheidsrisico’s als gevolg van tandheelkundige radiologie zijn beperkt, maar zijn met name groter in de jongere leeftijdsgroepen (beneden de 30 jaar). Voorafgaand aan de beslissing om een ro ¨ntgenopname te vervaardigen, dienen gegevens uit de anamnese (patie ¨nthistorie) en klinisch onderzoek te worden beoordeeld, die een aanwijzing kunnen vormen voor de aanwezigheid van ziekteverschijnselen en als zodanig een rechtvaardiging vormen voor aanvullend onderzoek met ioniserende straling. Het routinematig vervaardigen van ro ¨ntgenopnamen is niet toelaatbaar. Voor het vervaardigen van iedere type ro ¨ntgenopname zal een individuele afweging gemaakt moeten worden of de voordelen van deze ro ¨ntgenopname (meer informatie) opwegen tegen de nadelen (potentie ¨le biologische schade, kosten) voor de patie ¨nt. Voorafgaand aan het vervaardigen van ro ¨ntgenopnamen dient de patie ¨nt of zijn wettelijke vertegenwoordiger geı¨nformeerd te worden over de reden van het ro ¨ntgenologisch onderzoek. Inzichten, waarden en voorkeuren van patie ¨nten dienen te worden gerespecteerd door de zorgverlener (informed consent). Bij verschil van inzicht is het aan te bevelen dit vast te leggen in het patie ¨ntendossier.

Frequentie van bitewing rontgenopnamen bij jeugdigen Bij het toepassen van bitewing (BW) opnamen voor carie¨sdiagnostiek bij jeugdigen in de laag risicogroep dient rekening te worden gehouden met de prevalentie in de populatie. Frequenties van 24 maanden (melk- en blijvend gebit) kunnen op indicatie wenselijk zijn, ofschoon langere intervallen (36-48-60 maanden) verdedigbaar zijn bij een voortdurend laag risico op carie¨s. Het toepassen van BW ro¨ntgenopnamen voor carie¨sdiagnostiek tijdens het PMO bij jeugdigen van 4 tot 6 jaar is gebaseerd op een duidelijke klinische aanwijzing voor initie¨le carie¨sactiviteit in combinatie met een analyse van potentie¨le risicofactoren/ -indicatoren en beschermende factoren voor deze leeftijdscategorie (risico-inschatting). De indicatie voor BW ro¨ntgenopnamen voor 7- tot 12jarigen wordt bepaald door het aantal, de grootte en de locatie van carie¨slaesies die worden waargenomen tij-

287

dens het klinisch mondonderzoek. Zijn er in het verleden reeds BW opnamen gemaakt op basis van een individueel verhoogd risico, dan dient de frequentie daarop afgestemd te worden, rekening houdend met de progressiesnelheid van laesies voor deze leeftijdscategorie. Indien het wisselgebit van 7- tot 12-jarigen carie¨svrij is, is de kans groter dat dit zo blijft tot de leeftijd van 12 tot 14 jaar en kan het vervaardigen van BW opnamen beargumenteerd worden uitgesteld. Afhankelijk van het risicoprofiel (aanwezigheid van carie¨s in het verleden in combinatie met aanwezige risicofactoren/beschermende factoren) en het resultaat van het PMO kan bij 12- tot 14-jarigen worden overwogen om BW-opnamen te vervaardigen. Als leidraad geldt dat het individuele risico op carie¨s (bij ieder PMO opnieuw te beoordelen) maatgevend dient te zijn voor het moment waarop de volgende BW-opnamen worden geı¨ndiceerd, rekening houdend met de twee tot driemaal verhoogde progressiesnelheid van carie¨slaesies bij deze leeftijdscategorie in vergelijking met jong volwassenen (20-27 jaar).

46.5.3

pijndiagnostiek

Uitgangsvraag Welke methoden voor een betrouwbare pijndiagnostiek bij jeugdigen zijn beschikbaar?

Inleiding Pijn is een complexe, multidimensionale emotie en als zodanig moeilijk objectief te meten. Het ervaren van pijn, pijnbeleving en pijngedrag is sterk individueel, alsmede cultureel, bepaald (Moore 1990, Franck 2000, Edwards 2001, Campbell 2005, Ruehlman 2005). Pijnmeting bij kinderen is zo mogelijk nog complexer. Kinderen zijn – afhankelijk van hun leeftijd – niet altijd zelf goed in staat aan te geven of zij pijn aan hun gebit hebben, wat de aard van de pijn is en waar deze is gelokaliseerd. In veel gevallen zal op basis van klinische waarneming, observatie van het kind en een zorgvuldige (pijn)anamnese een diagnose worden gesteld. Naast meer op waarnemingen gebaseerde en subjectieve methoden wordt gezocht naar objectieve en betrouwbare methoden voor pijndiagnostiek bij jonge kinderen.

Samenvatting van de literatuur De literatuur voor de beantwoording van deze vraag was beperkt en van matige kwaliteit. Van de 5 artikelen over pijn en pijndiagnostiek worden er 3 beschreven in onderstaande samenvatting; 2 artikelen werden niet opgenomen omdat het ‘narrative’ reviews betrof. In een studie onder 50 kinderen in de leeftijd van 3 tot 14 jaar werd onderzocht of er een correlatie bestaat tussen natrium- en kaliumspiegels in het speeksel en de intensiteit van kiespijn gemeten door middel van een ‘visual analog scale (VAS)’ (Gupta 2006). Uit de studie

288

46

kwam naar voren dat de natriumspiegels dalen en kaliumspiegels stijgen met een toenemende pijnintensiteit. Ook de gezichtsuitdrukkingen van de kinderen correleerden met de natrium- en kaliumspiegels in het speeksel. Diverse studies concluderen dat pijnmeting middels zelfrapportage en/of gedragsobservatie een acceptabele validiteit genereert (von Baeyer 2002, von Baeyer & Spagrud 2007). Echter, deze methode is sterk leeftijdsafhankelijk en vereist een zeker minimaal cognitief ontwikkelingsniveau. Zelfrapportage kan aangevuld en/of vereenvoudigd worden met een zogenoemde Visual Analogue Scale (VAS) waarin kinderen gevraagd wordt hun pijnsensatie aan te wijzen op een balk met verschillende gezichtsuitdrukkingen (Wong & Baker 1988, Barretto 2004). De ‘dental discomfort questionnaire (DDQ )’ werd ontwikkeld om bij jonge kinderen (2-4 jaar) kiespijn te herkennen aan de hand van het gedrag. In de DDQ wordt aan de ouders gevraagd naar het voorkomen van kiespijn bij hun kind en naar specifieke gedragingen die regelmatig gezien worden bij kinderen met kiespijn (Versloot 2004). In een recente studie werden de resultaten van verschillende onderzoeken met de DDQ samengevat en werd getracht een checklist te maken gebaseerd op de DDQ waarmee ouders bewust kunnen worden van kiespijn bij hun kind (Versloot 2009). Er waren 652 DDQ’s beschikbaar voor deze studie van kinderen in de leeftijd van 24 tot 60 maanden. De kinderen werden ingedeeld in 3 groepen: kinderen zonder carie¨s, kinderen met carie¨s zonder kiespijn en kinderen met carie¨s met kiespijn. Zeven gedragingen uit de DDQ werden onderzocht en voor alle 7 gold dat zij significant vaker voorkwamen in de groep met carie¨s en kiespijn ten opzichte van de andere 2 groepen. De gedragingen ‘duwt lekker eten weg’, ‘problemen bij het poetsen van het boven- en ondergebit’, ‘kauwproblemen’ en ‘naar de wang grijpen tijdens het eten’ kwamen bij logistische regressie als positieve voorspellers van kiespijn naar voren. Ten slotte werd in een studie bij kinderen in de leeftijd van 4 tot 8 jaar de registratie door verschillende personen van pijn en ‘distress’ voor, tijdens en na een orale injectie vergeleken en de correlatie tussen de verschillende metingen onderzocht (Versloot 2004). Op basis van de resultaten van het onderzoek concludeerden de auteurs dat observatie van een kind door middel van video-opnamen de meest betrouwbare methode is om pijn te onderscheiden van ‘distress’. De combinatie van video-opnamen met zelfrapportage door het kind wordt geadviseerd als methode om de aanwezigheid van pijn bij jonge kinderen te onderzoeken.

Kindertandheelkunde deel 2

Conclusies Niveau 3

Er bestaat mogelijk een correlatie tussen pijnintensiteit enerzijds en verlaging van natriumspiegels en verhoging van kaliumspiegels in speeksel anderzijds bij kinderen in de leeftijd van 3 tot 14 jaar. C Gupta 2006

Niveau 3

De gedragingen ‘duwt lekker eten weg’, ‘problemen bij het poetsen van het boven- en ondergebit’, ‘kauwproblemen’ en ‘naar de wang grijpen tijdens het eten’ zouden mogelijk kunnen dienen als positieve voorspellers van kiespijn bij jonge kinderen. C Versloot 2009

Overige overwegingen Op basis van de onderzochte literatuur lijkt het mogelijk dentale pijn/gebitspijn bij jonge kinderen met enige betrouwbaarheid vast te stellen. Een pijnsensatie kan bij jonge kinderen echter ook leiden tot een reactie die voor de behandelaar kan worden geı¨nterpreteerd als angst. De literatuur is daarover niet eenduidig. De werkgroep is van mening dat de tandheelkundige behandeling bij jonge kinderen te allen tijde zo veel mogelijk gericht zal moeten zijn op het voorkomen van pijn en angst bij het jonge kind.

Aanbevelingen Om een goede inschatting te kunnen maken van de mate van pijnbeleving bij jonge kinderen met een aangetaste (melk)dentitie zullen mondzorgverleners moeten worden getraind in het observeren van gedrag en het interpreteren van deze waarnemingen in combinatie met de klinische bevindingen. De behandeling van het (jonge) kind zal er op moeten zijn gericht (gebits-)pijn te voorkomen dan wel te verhelpen. Hierdoor zal in belangrijke mate kunnen worden bijgedragen aan het voorkomen van angst voor de behandeling bij het (jonge) kind.

46.6 Behandeling Uitgangsvragen – Welke tandheelkundige behandelingen kunnen worden toegepast bij jeugdigen en wanneer zijn deze geı¨ndiceerd? – Hoe wordt de afweging tussen restauratief en/of niet-restauratief behandelen gemaakt? – Is er verschil in behandeling van een melkgebit en een blijvend gebit? – Welke complicaties kunnen zich bij jeugdigen voordoen bij de verschillende tandheelkundige behandelingen?

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

46.6.1

inleiding

‘Extension for prevention’ is bijna 100 jaar het credo geweest voor de tandheelkundige professie bij de behandeling van carie¨s in zowel melk- als blijvend gebit. De preparatieprincipes volgens Black werden op grote schaal geı¨ntegreerd in het onderwijs en de nadruk bij de behandeling van carie¨s lag vrijwel volledig op de restauratieve interventie. Door de opkomst van de adhesieve vulmaterialen werden er andere eisen aan de preparatievormen gesteld. Er kon weliswaar meer weefselbesparend gehandeld worden maar dit geschiedde vooral op geleide van de eigenschappen van de verschillende restauratiematerialen. Al naar gelang er meer inzicht kwam in het carie¨sproces is men zich meer en meer bewust geworden van het feit dat carie¨s zich niet laat ‘genezen’ middels een solitaire restauratie. Men zal de dynamiek van het carie¨sproces moeten doorgronden teneinde de ziekte vanuit de kern de baas te worden. Wetenschap betreffende de- en remineralisatieprocessen, ecologisch evenwicht in de biofilm en de rol en werking van fluoride, heeft er toe geleid dat carie¨s met meer terughoudendheid benaderd wordt. Accenten worden gelegd op vroegdiagnostiek, carie¨s activiteit, beı¨nvloeden van oorzakelijke factoren en individuele carie¨srisico inschatting (Ekstrand 2005). Indien nodig geschiedt preparatie van carieuze laesies op geleide van het onderhavige proces met respect voor het natuurlijk herstelvermogen van overgebleven tandweefsel. Centraal in de caviteit dient de biomassa te worden verwijderd. Geı¨nfecteerd dentine zou achter kunnen blijven mits de glazuur-dentinegrens voldoende gezond dentine bevat om de hechting en afsluiting door adhesieve vulmaterialen te waarborgen (Gruythuysen 2010). ‘Preventie’ is het sleutelwoord en de algemene noemer waarbinnen elk tandheelkundig handelen van de mondzorgverlener geconcentreerd moet zijn. Aanvankelijk dient het accent van de mondzorgverlening te liggen op de zogenaamde ‘non-invasieve’ zorg; de primaire en secundaire preventie. Wanneer deze zorg echter onvoldoende effectief blijkt en het carie¨s proces tot in het dentine voortgeschreden is, zal enige vorm van tertiaire preventie toegepast moeten worden teneinde het carie¨sproces af te remmen of te stoppen. Tertiaire preventie zal echter te allen tijde samen moeten gaan met op maat gesneden primaire en secundair preventieve inspanningen.

Methode In de literatuur werd gezocht naar systematische reviews en Randomised Controlled Trials (RCTs) naar het effect van mogelijke behandelingen in de kindertandheelkunde. Er werden 18 reviews geselecteerd en 38 primaire studies. Nadere bestudering van de full text artikelen resulteerde in exclusie van 8 reviews (vanwege het

289

ontbreken van systematische methoden) en 24 primaire studies. Veel van de gevonden trials gebruikten ‘split mouth’ designs. Een efficie¨nt design, waarbij bij een patie¨nt behandeling A in de linker mondhelft wordt toegepast en behandeling B in de rechter mondhelft. Omdat linker en rechter mondhelft niet onafhankelijk zijn van elkaar, zou hier voor gecorrigeerd moeten worden. Dat is veelal niet gebeurd. Er valt echter niet te verwachten dat dit zorgt voor een grote mate van vertekening. Een ander punt is de beperkte omvang van de trials. Veel studies betroffen niet meer dan 30-40 patie¨nten, terwijl een enkele trial een omvang had van meer dan 400 patie¨nten. De matige kwaliteit en de beperkte omvang van de beschikbare trials kwamen ook aan de orde bij de gepubliceerde systematische reviews. Daarnaast werd in veel van deze reviews benadrukt dat er te weinig goede RCT’s zijn verricht om een goede conclusie te kunnen trekken. Niettemin zijn uit het bestaande onderzoek wel de nodige conclusies te trekken.

Samenvatting van de literatuur 46.6.2 strategiee ¨n voor de behandeling van carie ¨s bij kinderen: tertiaire preventie Binnen de tertiaire preventie heeft de mondzorgverlener een keuze uit diverse behandel- strategiee¨n. Al naar gelang hun invasieve karakter, kunnen deze behandelstrategiee¨n onderverdeeld worden in 4 categoriee¨n (zie kader). Een categorie waarbij in principe geen carie¨s gee¨xcaveerd wordt en geen restauratie wordt vervaardigd; een categorie waarbij in meerdere of mindere mate carie¨s verwijderd wordt en een restauratie aangebracht; een categorie waarbij de pulpa zichtbaar geı¨nvolveerd is en aldus behandeling vereist en een categorie waarbij alle bovenstaande strategiee¨n geen uitweg vinden en het onderhavige element verwijderd moet worden. Het preventieve karakter van pulpabehandelingen en extracties betreft met name het voorkomen van pijn en/ of ontstekingen daarom zullen deze handelingen binnen het kader van deze richtlijn ook onder de noemer van tertiaire preventie geschaard worden.

Strategiee ¨n voor het behandelen van kinderen: – Non-restauratieve interventie: Non Restorative Cavity Treatment (NRCT) – Restauratieve interventie a Preparatietechnieken: 1.1 Hall Techniek; geen excavatie en restauratie met een RVS-kroon; 1.2 Weefselbesparend prepareren; prepareren en exca-

290

46

veren met roterend instrumentarium en restauratie middels een adhesief vulmateriaal of RVS-kroon. Indien gekozen wordt voor deze laatste restauratie methodiek dienen bepaalde voorgeschreven preparatievormen in acht te worden genomen; 1.3 Atraumatic Restorative Treatment (ART); excaveren met louter handinstrumentarium en restauratie middels een adhesief vulmateriaal (glasionomeercement of compomeer/composiet); 1.4 Alternatieve methoden voor prepareren en excaveren: Chemomechanische carie ¨sverwijdering, YAG laser, ozon; b Restauratiematerialen – Pulpabehandeling – Extractie

Het indicatiegebied van, en daarmee de keuze voor, elk van de strategiee¨n die de mondzorgverlener binnen de tertiaire preventie voorhanden heeft, wordt bepaald door: 1 Grootte, locatie en activiteit van de carie¨slaesies 2 Carie¨s risicoprofiel van de patie¨nt, gebaseerd op o.a.: 3 Mondhygie¨ne, voedingsgewoonten en fluoridegebruik 4 Leeftijd en wisselfase dentitie 5 Recente carie¨sverleden 6 Algemene gezondheid / medicatie 7 Motivatie en attitude van de patie¨nt (en evt. ouders). 8 Coo¨peratie van de patie¨nt 9 Vaardigheden van de mondzorgverlener

Kindertandheelkunde deel 2

Treatment Programme (NOCTP), ook wel bekend als Nexø-project. Doordat de laesie niet afgesloten wordt blijft er een zichtbare controle op de ontwikkeling van het proces, en het resultaat van de interventie, mogelijk. Bij voorkeur vindt deze monitoring plaats met behulp van lichtfoto’s die tevens dienen als feedback aan ouders en/of patie¨nt. Met NRCT wordt beoogd het carie¨sproces in een acute fase om te buigen naar een chronisch proces waardoor de pulpa kans krijgt om defensieve mechanismen te mobiliseren, zoals de vorming van tertiair dentine. Een onderzoek van Peretz (2006) toonde aan dat bij kinderen met ECC (Early Childhood Caries) het carie¨sproces in frontelementen in 90% van de gevallen kon worden gestopt (N=30) door goede instructie over mondhygie¨ne en voedingsgedrag, tweemaandelijks periodiek mondonderzoek en het lokaal aanbrengen van fluoridevernis, gecombineerd met het zo nodig slicen bij approximale carie¨s. Indicatie Globaal is NRCT geı¨ndiceerd bij jonge en angstige kinderen om de restauratieve behandeling uit te stellen tot deze beter wordt geaccepteerd of niet meer nodig is omdat het carie¨sproces is gestopt, alsmede bij carie¨sactieve kinderen om de zelfzorg te activeren teneinde het carie¨sproces te remmen of te stoppen. De behandeling is minder belastend en lijkt patie¨nt en ouders beter te kunnen motiveren. Het betreft laesies welke goed bereikbaar zijn (of gemaakt kunnen worden) voor mechanische reiniging en welke, uitgaande van de anamnese, vrij zijn van naar irreversibele ontsteking verwijzende klachten.

Conclusie Ongeacht de behandelstrategie, is het van belang dat zowel mondzorgverlener als patie¨nt (en/of diens ouders) voldoende inzicht hebben in het carie¨sproces. Zij moeten zich bewust zijn van het feit dat symptomen zich lokaal misschien laten bestrijden maar dat het succes van elke interventie bepaald wordt door een generale aanpassing van factoren en dat er specifieke preventieve maatregelen in acht genomen zullen moeten worden om het carie¨sproces als zodanig onder controle te krijgen.

Niet restauratieve interventie: Non Restorative Cavity Treatment (NRCT) Deze vorm van tertiaire preventie is gebaseerd op een RCT waarin werd aangetoond dat een actieve carie¨slaesie (weliswaar in het worteldentine) tot stilstand kan worden gebracht door tweemaal daags te reinigen met een fluoridetandpasta (Nyvad en Fejerskov 1986). Bij NRCT ligt de focus op het inactiveren van het carie¨sproces door actieve beı¨nvloeding en monitoring van het hele complex van carie¨s beı¨nvloedende en veroorzakende factoren in de mond als geheel en ter plaatse van de carie¨sactiviteit in het bijzonder. NRCT sluit hiermee naadloos aan op het Non-Operative Caries

Niveau 3

NRCT in het front lijkt een behandelstrategie welke kan resulteren in een vertraging of zelfs het volledig stoppen van het carie¨sproces bij kinderen in de tijdelijke dentitie. C Peretz 2006

Overige overwegingen NRCT is een behandelconcept dat bestaat uit 5 even belangrijke onderdelen c.q. randvoorwaarden. De mondzorgverlener dient zich te conformeren aan deze randvoorwaarden teneinde kwaliteit van eigen handelen, en actieve medewerking bij de patie¨nt en/of diens verzorgers, na te streven. De gestelde randvoorwaarden zijn (Gruythuysen 2010): 1 Aanwezigheid van een schriftelijk ‘informed consent’ waarin vermeld staat wat de behandeling inhoudt en op welke wijze behandelaar en patie¨nt/ouder kunnen bijdragen aan het succes van de onderhavige behandeling. 2 De caviteit moet toegankelijk zijn (of gemaakt worden) voor (professionele) reiniging.

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

3 Er zullen remineralisatie-bevorderende middelen aangebracht moeten worden zoals een fluoridehoudende onderlaagcement en/of een fluoridevernis 4 De mondzorgverlener dient de carie¨slaesie adequaat en reproductief te monitoren (bijvoorbeeld door mondfoto’s en ro¨ntgendiagnostiek). 5 Er dient sprake te zijn van een (aantoonbaar) effectieve communicatie/ voorlichting/ verslaglegging. Omdat, ook op lokaal niveau (carie¨slaesie) een groot deel van de verantwoordelijkheid voor het slagen van de behandeling veel openlijker bij de patie¨nt (en diens ouders) gelegd wordt, zijn klinische betrokkenheid van de patie¨nt en adequate begeleiding van de mondzorgverlener, van groot belang. Dit geldt natuurlijk voor alle behandelstrategiee¨n maar in geval van NRCT lijkt naast de plaquescore met name de activiteit van het carie¨sproces op deze manier beter controleerbaar. De carie¨sactiviteit kan bij de contactmomenten goed klinisch worden beoordeeld en vastgelegd, en dit biedt goede mogelijkheden om de directe klinische betrokkenheid verder te optimaliseren. Als de gewenste verandering uitblijft kan de te volgen strategie opnieuw worden heroverwogen. Op basis van thans beschikbaar onderzoeksmateriaal lijkt de NRCT methode in belangrijke mate te kunnen bijdragen aan het beı¨nvloeden van het carie¨sproces bij jonge precoo¨peratieve kinderen als onderdeel van een gerichte individuele preventieve behandelstrategie. Meer gericht klinisch onderzoek is echter gewenst om NRCT als behandelstrategie verder te onderbouwen.

Aanbeveling Mits toegepast binnen een juist indicatiegebied en uitgevoerd volgens de beschreven randvoorwaarden, lijkt NRCT een adequate strategie voor de behandeling van carie ¨s bij jonge en expliciet carie ¨sactieve kinderen in de tijdelijke dentitie. Meer gericht klinisch onderzoek is echter gewenst om NRCT als behandelstrategie verder te onderbouwen.

Restauratieve interventies Preparatietechnieken Hall-techniek Bij deze behandelmethode wordt er geen carie¨s verwijderd maar wordt een voorgevormde RVS kroon (Preformed Metal Crown, PMC) rechtstreeks met glasionomeercement over het carieuze (melk)element geplaatst. Indicatief voor de Hall-techniek zijn gecaviteerde occlusale en proximale laesies bij kinderen, met name bij angstige en carie¨sactieve kinderen. De Hall-techniek is gecontraı¨ndiceerd voor immuno-gecompromitteerde patie¨nten met een verhoogd endocarditis risico, alsmede bij dermate carieuze elementen dat er evidente aanwij-

291

zingen (klinisch en/of ro¨ntgenologisch) zijn voor pulpapathologie of irreversibele pulpitis. In een recente Cochrane review (met alleen observationele studies) bleek dat de Hall techniek mogelijk betere resultaten geeft dan amalgaam restauraties (Innes 2007). In een daarna uitgevoerde RCT (n= 132) werd de waarde van de Hall techniek (PMC) onderzocht. Er werden minder major en minor failures in de Hall groep gezien. Major failure omvat irreversibele pulpitis of lokaal abces. Minor failure omvat onder meer secundaire carie¨s of verlies van een restauratie (Innes 2007a). Er werd vergeleken met restauraties zoals die in de gemiddelde huispraktijk in Schotland werden vervaardigd. Bij deze restauraties was door onvoldoende afsluiting de kans op microlekkage soms aanwezig.

Conclusie Niveau 3

De Hall techniek met voorgevormde metalen kronen leidt tot betere klinische uitkomsten dan de conventionele restauratie, zoals die in de gemiddelde praktijk in Schotland worden vervaardigd. B Innes 2007a

Overige overwegingen De Hall techniek kan worden gebruikt bij alle gecaviteerde melkelementen, rekening houdend met de genoemde contra-indicaties. De voortgang van het carie¨sproces kan echter minder goed klinisch worden beoordeeld en vastgelegd. Ook wordt de occlusie en articulatie in eerste instantie verstoord. Dit lijkt niet tot ongewenste bijwerkingen te leiden.

Aanbeveling De Hall-techniek is een effectieve behandelmethode mits toegepast in het juiste indicatiegebied en volgens voorgeschreven protocol.

Weefselbesparend prepareren In lijn met de huidige wetenschap wordt er meer terughoudendheid betracht waar het de invasieve benadering van carie¨s betreft. Door voortschrijdend inzicht in het carie¨s-proces, de werking van fluoride en het remineraliserend vermogen van overgebleven tandweefsel, alsmede door eigenschappen van moderne restauratiematerialen, kan er weefselbesparender opgetreden worden. De keuze om een, in meer of mindere mate, gee¨xcaveerde laesie af te sluiten met een restauratie of roestvrijstalen kroon berust naast de bij de tertiaire preventie al genoemde redenen op de volgende uiteenlopende gronden.

292

46

Kindertandheelkunde deel 2

a Vormherstel waardoor plaque verwijdering in bepaalde gevallen vergemakkelijkt kan worden. b Functieherstel. c Esthetiek. d Afsluiten van eventuele ‘restcarie¨s’ van de orale omgeving waardoor substraattoevoer, en daarmee het lokale carie¨sproces, kan worden stopgezet.

kans op een expositie bij excaveren met het doel een indirecte overkapping te doen ongeveer 5-6% is (Orhan 2010, Gruythuysen 2010).

Met weefselbesparend prepareren wordt feitelijk de conventionele wijze van excaveren bedoeld waarbij men gebruik maakt van roterend instrumentarium. Echter, in plaats van ruim carie¨s te verwijderen (volgens de principes van Black) dient men binnen de huidige inzichten weefselbesparend te werk te gaan. Het indicatiegebied omvat feitelijk alle carie¨slaesies in zowel het melk- als blijvend gebit, welke tot in het dentine voortgeschreden zijn en progressie vertonen.

Conclusie

Verwijderen van diepe carie¨s Uit een Cochrane review (2 studies; n=237) bleek dat de kans op exponatie van de pulpa kleiner was bij partie¨le carie¨sverwijdering dan bij volledige carie¨sverwijdering in e´e´n zitting. Ook symptomen van pulpapathologie waren minder aanwezig na partie¨le carie¨sverwijdering. Het betrof elementen die voor de behandeling klachtenvrij waren en ook ro¨ntgenologisch geen peri-apicale afwijkingen vertoonden. In de gebruikte onderzoeken traden in twee jaar niet meer pulpareacties (ontstekingsverschijnselen of necrose) of verlies van restauraties op in vergelijking met volledige excavatie (Ricketts 2006).

Conclusies Niveau 2

Bij, voorafgaand aan de behandeling, klachtenvrije, diep carieuze elementen leidt partie¨le carie¨sverwijdering tot minder pulpareactie en/of exponatie, dan volledig excaveren. A2 Ricketts 2006

Niveau 2

Indirect overkappen lijkt de behandeling van eerste keus bij diep carieuze melkelementen. A2 Ricketts 2006

Het indicatiegebied voor stapsgewijze excavatie (stepwise excavation) neemt af met de groeiende evidentie dat het achterblijven van geı¨nfecteerd dentine centraal in de caviteit, het succes van de restauratie niet in de weg blijkt te staan. Het biologische bewijs voor de noodzaak tot heropening van de caviteit ontbreekt (Maltz 2007). Dit natuurlijk op voorwaarde dat de caviteit is voorzien van een goed afsluitende restauratie. Onderzoek van Ricketts toont dat in de eerste twee jaar na partie¨le carie¨sverwijdering niet meer pulpareacties of verlies van restauraties gevonden worden, terwijl de kans op exponatie significant kleiner is dan bij volledige carie¨sexcavatie. Recent werd bevestigd dat de

Lula et al. (2009) toonden aan dat de keuze geheel of gedeeltelijke carie¨s verwijdering op termijn geen invloed had op de bacterie¨le kolonisatie in de caviteit.

Niveau 2

Partie¨le carie¨sverwijdering in blijvende elementen en melkelementen leidt tot goede klinische resultaten, mits er een goed afsluitbare restauratie vervaardigd is. A2 Ricketts 2006 B Maltz 2007

Aanbeveling Bij restauratieve behandeling van diepe carie ¨s in melkelementen die voorafgaand aan de behandeling klachtenvrij zijn, heeft partieel excaveren de voorkeur, op voorwaarde dat de caviteit daarna wordt voorzien van een goed afsluitende restauratie.

Atraumatic Restaurative Treatment (ART) De ART methode werd oorspronkelijk ontwikkeld om enige vorm van restauratieve zorg te kunnen leveren in gebieden waar het aan voorzieningen voor ‘conventionele’ mondzorg ontbrak. Bij de ART methode wordt louter met handinstrumentarium gee¨xcaveerd en gerestaureerd met een adhesief vulmateriaal (glasionomeercement). De methode is patie¨ntvriendelijk en weefselbesparend en past als zodanig binnen de huidige inzichten en behandelconcepten. Het succes is groot te noemen voor eenvlaksrestauraties in zowel melk- als blijvend gebit (65-97%), maar de resultaten zijn bewezen onvoldoende voor twee- of meervlaksrestauraties (3176%) (Holmgren 2000, Smales & Yip 2000, Honkala 2003, Frencken 2004, Van ‘t Hof 2006, Ersin 2006, van Gemert-Schriks 2007). Het indicatiegebied voor ART behelst om deze reden dan ook eenvlakscaviteiten in, bij voorkeur, blijvende molaren. De caviteiten dienen toegankelijk te zijn of gemaakt te worden voor het te gebruiken handinstrumentarium. ART is gecontraı¨ndiceerd wanneer er preoperatief evidente aanwijzingen (klinisch en/of ro¨ntgenologisch) zijn voor pulpa-pathologie.

Conclusie Niveau 3

Het succes van de ART methode is groot te noemen waar het eenvlaksrestauraties in melk-en blijvende gebit aangaat. De overleving van meervlaksrestauraties is onvoldoende. C Van ’t Hof 2006, van Gemert-Schriks 2007

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

Het gebruikte vulmateriaal bleek niet significant bepalend voor het succes van ART (Marks 2000, Lo 2001, Ersin 2006).

Conclusie Niveau 3

Diverse Glasionomeercementen (GIC) vulmaterialen zijn toepasbaar binnen de ART methode. Al naar gelang de situationele omstandigheden en voorzieningen kunnen andere dan de in de basis voorgeschreven, adhesieve vulmaterialen gebruikt worden. C Marks 2000, Lo 2001, Ersin 2006

In een RCT in Bandung (Indonesie¨) waarbij bij 6-jarige kinderen een klasse II restauratie in een melkmolaar werd vervaardigd (n=403), bleek dat gedurende de gehele behandeling ART als minder belastend werd ervaren dan conventioneel boren (Schriks 2003).

Conclusie Niveau 3

Patie¨nten lijken zich comfortabeler te voelen met ART dan met conventioneel boren. B Schriks 2003

Overige overwegingen Bij het gebruik van handinstrumentarium is gebleken dat de kans op beschadiging van buurelementen significant kleiner is dan wanneer gebruik wordt gemaakt van roterend instrumentarium (Lenters 2006). Een gunstig bijeffect door het minder diep aansnijden van de dentinetubili is dat ook vaak het gebruik van lokale anesthesie bij handexcavatie minder noodzakelijk en daarom voor de patie¨nt comfortabeler is (van Bochove en van Amerongen 2006). Daarom kan het gebruik van handinstrumentarium voor excaveren zeker worden overwogen. Het verlies van een proximale ART-restauratie lijkt geen invloed te hebben op de levensduur van de betreffende tijdelijke molaar (Boon 2010).

Aanbevelingen Door de patie ¨ntvriendelijkheid is ART een bij uitstek geschikte behandelmethode voor (zeer) jonge kinderen die nog maar weinig ervaring hebben met de tandheelkundige situatie bij de behandeling van klasse I restauraties. Carie ¨s kan uitstekend middels handinstrumentarium verwijderd worden. Het gebruik van handinstrumenten past heel goed in het huidige denkbeeld van minder invasief (be)handelen. Modificaties op de techniek, zoals het gebruik van ander vulmateriaal zoals compomeer of het initieel openen van de laesie met roterend instrumentarium ter verkrijging van toegankelijkheid voor handinstrumenten, kunnen worden overwogen.

293

Alternatieve excavatiemethodieken en/of hulpmiddelen Binnen deze paragraaf wordt ruimte geboden aan 3 verschillende ‘alternatieve’ excavatiemethodieken welke op zichzelf kunnen staan of onderdeel kunnen uitmaken van e´e´n der bovengenoemde technieken (met name weefselbesparend prepareren of ART).

Chemomechanische carie ¨s verwijdering Inleiding Chemisch-mechanische carie¨sverwijdering houdt in het chemisch verweken van carieus dentine gevolgd door een voorzichtige verwijdering ervan met excavatoren. Het verwekingsmiddel is een vers mengsel van aminozuren en natriumhypochloriet, waarbij N-monochlooraminozuren ontstaan die selectief het gedemineraliseerde collageen in carieus dentine afbreken. Doordat louter gedemineraliseerd dentine wordt verwijderd is de noodzaak voor lokale anesthesie minder groot. De methode is zeer geschikt voor de behandeling van melkelementen en bij angstige en medisch gecompromitteerde patie¨nten. Het behandelde dentineoppervlak is zeer onregelmatig en zeer geschikt voor hechting van composiet of glasionomeercement. Wanneer de carie¨s volledig is verwijderd, is het resterende dentine gezond en hard. Het systeem werd oorspronkelijk in de jaren tachtig in de Verenigde Staten op de markt gebracht onder de naam Caridex. Inmiddels is een nieuw systeem, Carisolv, op de markt gebracht (Beeley en Stevenson 2001). Wetenschappelijke onderbouwing Onderzoek naar de effectiviteit van chemische carie¨sverwijdering met Carisolv heeft aangetoond dat bij chemomechanische carie¨sverwijdering met Carisolv significant minder pijn gerapporteerd werd, caviteitsingangen en verwijderd-weefsel-volume kleiner waren en patie¨nten over het algemeen positiever waren, in vergelijking tot carie¨s excavatie van melk molaren met high speed (Ericson 1999, Nadanovsky 2001, Lozano-Chourio 2006). De behandeling met Carisolv duurt wel significant langer ten opzichte van conventioneel boren (Hosein 2008) al wordt dit in de RCT uitgevoerd door Nadanovsky (2001) niet bevestigd. In een 3-armige RCT (n=217) werd excaveren met Carisolv vergeleken met Atraumatic Restaurative Treatment (ART) en met excaveren d.m.v. boren. Er werden geen significante verschillen gevonden met betrekking tot de ‘survival rate’ tussen de 3 verschillende restauratieve behandelingen (Roeleveld 2006).

Conclusies Niveau 2

Chemomechanische carie¨sverwijdering lijkt doeltreffend, maar lijkt door de langere tijdsbesteding mogelijk minder effectief dan traditioneel excaveren. B Ericson 1999, Hosein 2008, Nadanovsky 2001

294 Niveau 3

Niveau 2

46 Niveau 3

Kindertandheelkunde deel 2 Door chemomechanische verwijdering van carie¨s lijkt minder weefsel te worden verwijderd en lijken de uiteindelijke caviteitsingangen kleiner te zijn. B Lozano-Courio 2006

Chemomechanische carie¨sverwijdering lijkt minder pijn en ongemak te geven dan excaveren middels roterend instrumentarium maar een vergelijkbaar discomfort met het gebruik van handinstrumenten. B Lozano-Courio 2006, Ericson 1999, Hosein 2008, Nadanovsky 2001

Chemomechanische carie¨sverwijdering duurt langer dan carie¨s excaveren middels roterend instrumentarium, maar de resultaten hierover zijn inconsistent. B Lozano-Courio 2006 Hosein 2008 Nadanovsky 2001

Overige overwegingen Voor het verwijderen van glazuur bij het openen dan wel het toegankelijk maken van de caviteit is Carisolv ongeschikt en wordt gebruik gemaakt van traditionele mechanische en/of met handinstrumentarium uitgevoerde methoden. De uitgesproken chloorsmaak wordt ook door veel behandelaars als een nadeel ervaren. Het gebruik van Carisolv werkt kostenverhogend. Ook is door de gel de hoeveelheid verwijderde carie¨s minder zichtbaar en dit lijkt mede in het licht van de huidige inzichten m.b.t. terughoudendheid in carie¨sverwijdering een beperkende factor in het indicatiegebied.

Aanbeveling Chemomechanische carie ¨sverwijdering is een effectieve methode. De langere behandeltijd en het gebrek aan transparantie inzake de hoeveelheid carie ¨s die verwijderd wordt, vormen, in het licht van de huidige inzichten m.b.t. terughoudendheid in carie ¨sverwijdering, een beperkende factor in het indicatiegebied.

YAG laser In een RCT onder 124 patie¨nten van 4-18 jaar oud werd behandeling met een Er:YAG laser vergeleken met conventioneel boren. Alle 42 boorprocedures en 81 van de 82 laserprocedures verliepen veilig en waren effectief. Er werd meer anesthesie gebruikt bij boorprocedures dan bij de laserbehandelingen (Den Besten 2001). In deze studie werd overigens geen onderscheid gemaakt tussen verschillende leeftijdscategoriee¨n.

Conclusie Niveau 3

Behandeling van carie¨s met excavatie met een Er: YAG laser lijkt veilig en effectief. B Den Besten 2001

Overige overwegingen Het lijkt dat minder kinderen bij het gebruik van laser lokaalanesthesie noodzakelijk vinden, maar de indruk bestaat dat de behandeling met een laser meer tijd vraagt. De behandeling is kosten verhogend en er is minder zicht op de hoeveelheid verwijderde carie¨s. Dit lijkt ook gezien de huidige inzichten m.b.t. terughoudendheid in carie¨sverwijdering, een beperkende factor in het indicatiegebied.

Aanbeveling De meerwaarde van de laser voor de carie ¨sbehandeling in de kindertandheelkunde lijkt (nog) onvoldoende aangetoond.

Ozon De toepassing van ozon bij wortelcarie¨s is in diverse RCT’s als succesvol betiteld (Bayson and Lynch 2003, Holmes 2004). Echter, binnen de kindertandheelkunde is deze vorm van carie¨s beduidend minder prevalent. Voor pit- en fissuur carie¨s worden vervolgens geen soortgelijke resultaten gevonden. Zo bleek in een systematische review geen significant verschil in verandering van ernst van de laesies (Brazelli 2006). In een Cochrane review met 3 studies met 432 gerandomiseerde laesies (n=137) bleek de ‘risk of bias’ in alle studies hoog en concludeerden de auteurs dat er geen betrouwbare evidence was voor behandeling met ozon (Rickard 2004). In een RCT (n=41) werd 3 maanden na ozonapplicatie geen significant verschil in carie¨sprogressie of regressie gevonden t.o.v. de onbehandelde groep in de totale studiepopulatie. Behandeling met ozon liet wel een verbetering zien in de groep patie¨nten met hoog risico op carie¨s (Huth 2005).

Conclusie Niveau 2

Voor ‘pit en fissuurcarie¨s’ lijkt behandeling met ozon niet of nauwelijks tot enige verbetering te leiden. A2 Rickard 2004, Brazelli 2006

Overige overwegingen Behandeling met ozon lijkt niet zinvol in de behandeling van het kindergebit. Het leidt niet tot positieve resultaten in de behandeling van pit en fissuurcarie¨s en het heeft ook geen positief effect op de levensduur van

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

sealants als de elementen voorafgaand met ozon zijn behandeld.

Aanbeveling Behandeling van carie ¨slaesies met ozon is niet aan te bevelen.

Restauratiematerialen Vulmaterialen die hun toepassingsgebied in de melkdentitie vinden, zijn voornamelijk de plastische vulmaterialen (compomeer en glasionomeercement) of de voorgevormde roestvrijstalen (RVS) kroontjes. In een Cochrane review naar verschillende restauratiematerialen voor melkelementen werden 3 studies gevonden. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen esthetische vs conventionele RVS kronen voor melkmolaren. Ook werd geen verschil in restauratiefalen gevonden tussen amalgaam en ‘resin-modified glass ionomer’ (Vitremer) of compomer (Dyract) (Yengopal 2009, Hickel 2005) gebaseerd op longitudinale en retrospectieve observationele studies over het gebruik van verschillende materialen. Hieruit kan op basis van jaarlijkse faalcijfers evenmin een duidelijk verschil worden geconcludeerd.

Conclusie Niveau 3

Op basis van de beschikbare evidentie kan geen superioriteit van een van de beschikbare restauratiematerialen bij behandeling van melkelementen worden vastgesteld. B Yengopal 2009

Overige overwegingen Amalgaam lijkt in deze tijd geen plaats meer te hebben in de behandeling van het melkgebit. Met composiet, compomeer en resin modified glasinonomeer cement (GIC) worden vergelijkbare succespercentages gemeld. GIC lijkt door de geringe buigsterkte minder geschikt voor klasse II restauraties. Bij zeer uitgebreide caviteiten lijken de voorgevormde RVS kronen de grootste overlevingskans te hebben (Uribe 2007). Ook restauraties in het melkgebit kunnen (zelfs bij hoog-carie¨srisico kinderen) een lange levensduur hebben en tot de wisseling functioneren. Het onderzoek betrof 3-jarige resultaten. (Marks 1999). Het droogleggen van het werkveld is bij kinderen vaak lastiger dan bij de meeste volwassenen. Daarom kan het gebruik van rubberdam worden overwogen. De meest genoemde voordelen zijn het voorkomen van contaminatie met speeksel en vocht, beter zicht, veiligheid en meer ontspanning voor patie¨nt en tandarts door de isolatie. Door het gebruik van rubberdam plaats

295

je het werkveld als het ware buiten de mond van het kind, waardoor deze laatste de behandeling doorgaans beter accepteert. Rubberdam wordt met name door pedodontologen en in centra voor jeugdtandzorg veel gebruikt. Om het comfort voor de patie¨nt te verhogen wordt de rubberdam zelfs al voorafgaand aan het prepareren aangebracht (minder kans op iatrogene schade aan tong/wang en minder water in de mond). In de algemene praktijk wordt rubberdam doorgaans minder vaak toegepast, met als veelgehoord argument gebrek aan coo¨peratie van de patie¨nt. Dit laatste wordt niet door onderzoek bevestigd (Soldani 2006).

Aanbeveling Bij het restaureren van melkelementen is het restauratiemateriaal van eerste keus compomeer, composiet of een resin modified glasionomeer cement. Bij zeer uitgebreide carie ¨slaesies kan een voorgevormde kroon de voorkeur genieten.

Pulpabehandeling in het melkgebit Inleiding In het licht van de huidige overtuiging, dat meer terughoudendheid in de mate van carie¨sverwijdering betracht mag worden, neemt de indicatie voor pulpabehandelingen zienderogen af. In die gevallen waarbij het carie¨sproces dermate ver is gevorderd dat alsnog expositie optreedt, kan alsnog een pulpabehandeling worden uitgevoerd. In een Cochrane review naar de waarde van verschillende technieken voor pulpa-behandeling werden slechts 3 RCT’s ingesloten. Hieruit kon geen superioriteit van enige behandeling worden geı¨ncludeerd (Nadin 2003). Een latere systematische review met studies tot 2006 vond echter wel een lagere kans op klinisch en radiologisch falen bij gebruik van ‘mineral trioxide aggregate’ (MTA) dan bij gebruik van formocresol na 6-12 maanden. Interne wortelresorptie kwam minder vaak voor in de MTA groep (Peng 2006). In een andere review van studies tot 2006 werd geen verschil in faalkans gevonden tussen ijzersulfaat en formocresol (Peng 2007). In een RCT (n=34) werd geen verschil gevonden in het succescijfer tussen het gebruik van calcium hydroxide of mineraal trioxide bij partie¨le pulpotomie na gemiddeld 35 maanden (Qudiemat 2007).

296

Kindertandheelkunde deel 2

Conclusie Aanbeveling Niveau 2

46

Gebruik van mineraal trioxide bij patie¨nten waarbij de pulpa is gee¨xponeerd lijkt na 6-12 maanden tot een lagere kans op klinisch of radiologisch falen te leiden dan met gebruik van formocresol. De beschreven toxische en schadelijke effecten van formocresol zijn verontrustend. A2 Peng 2006

Extractie is alleen geı¨ndiceerd als er sprake is van klinisch en/of ro ¨ntgenologisch bevestigde ontstekingsverschijnselen (abces / fistel) al dan niet gepaard gaande met een pijnhistorie. Ook een specifieke medische conditie (focusvrij maken) van de patie ¨nt leiden tot extractie. Bij een symptoomloze pulpapoliep kan een afwachtende houding worden aangenomen.

Overige overwegingen Bij lichte, naar reversibele ontsteking verwijzende pijnklachten (snel verdwijnende pijn als gevolg van temperatuurprikkels of het innemen van zoetigheid) gaat de voorkeur uit naar partie¨le carie¨s verwijdering. Indien er alsnog een expositie ontstaat (slechts 5-6% van de gevallen) is pulpabehandeling optioneel (Ricketts 2006, Orhan 2010).

Aanbevelingen Het indicatiegebied voor vitale pulpabehandelingen is heel beperkt. In geval van exponatie en een gemakkelijk te stoppen bloeding kan een pulpotomie uitgevoerd worden, mits onder de juiste condities uitgevoerd en bij voorkeur met gebruikmaking van ‘mineral trioxide aggregate’ (MTA). Indien de bloeding niet binnen korte tijd (30-60sec.) kan worden gestopt, verdient extractie van het betreffende element de voorkeur. De werkgroep is van mening dat toepassing van formocresol in de kindertandheelkunde wetenschappelijk niet te verdedigen en dus niet gerechtvaardigd is.

Extractie Deze terminale strategie is alleen geı¨ndiceerd wanneer de meer conserverende strategiee¨n geen gewenst effect teweeg hebben kunnen brengen, er sprake is van vergevorderde, klinisch en/of ro¨ntgenologisch bevestigde, irreversibele ontstekingsverschijnselen (abces/fistel) al dan niet gepaard gaande met een pijnhistorie. Daarnaast kan een specifieke medische conditie (focus-vrij maken) van de patie¨nt bepalend zijn in de keuze voor deze strategie. Ook kan extractie onderdeel zijn van een zorg- of behandelplan. Bij een symptoomloze pulpapoliep kan een afwachtende houding worden aangenomen.

Voor- en nadelen tandheelkundige behandelingen A Welke tandheelkundige behandelingen kunnen worden toegepast bij jeugdigen en wanneer zijn deze geı¨ndiceerd? De mondzorgverlener maakt een keuze voor de te volgen behandelstrategie bij de manifestatie van carie¨s in de tijdelijke dentitie bij kinderen. Deze keuze wordt door vele factoren beı¨nvloed. Een aantal hiervan zijn patie¨ntgebonden zoals o.a. mondverzorging, eet- en drinkgewoonten, coo¨peratie, bereidheid tot gedragsverandering en sociale en medische factoren. Andere factoren zijn behandelaar gebonden zoals kennis omtrent en vaardigheden met betrekking tot de verschillende indicatiegebieden en behandelstrategiee¨n. Van groot belang is dat de keuze is gebaseerd op volledige consensus met de patie¨nt of diens ouders, en dat de behandelaar de keuze te allen tijde kan verantwoorden. Hierbij speelt monitoring en verslaglegging een essentie¨le rol. B Hoe wordt de afweging tussen restauratief en/of niet-restauratief behandelen gemaakt? Is er verschil in behandeling van een melkgebit en een blijvend gebit? In veel opzichten gelden voor behandeling van de tijdelijke en blijvende dentitie dezelfde voorwaarden. Echter, er bestaan aanwijzingen dat het carie¨sproces in melkelementen anders (sneller) verloopt dan in blijvende elementen. Deze aanwijzingen zijn niet allen even sterk te onderbouwen vanuit de literatuur maar wellicht dat de lagere mineralisatiegraad van het melkglazuur/dentine alsmede de kortere afstand van de glazuurkap tot de pulpa in het tijdelijk gebit hier deels verantwoordelijk voor zijn. Indien de carie¨slaesie toegankelijk is of wordt gemaakt (slicen) lijkt dit proces te kunnen worden gestopt of vertraagd. De keuze restauratief/niet-restauratief handelen wordt op uiteenlopende gronden (onder meer: motivatie en leeftijd patie¨nt, locatie, grootte en activiteit van de laesie) en naar inzicht van de mondzorgverlener gesteld. Bepaalde behandelingstechnieken/strategiee¨n zijn specifiek gee¨valueerd en dus geı¨ndiceerd in de tijdelijke dentitie. Dat geldt mogelijk ook voor de toepassing van bepaalde materialen, zoals compomeer, daar waar mogelijk hogere eisen gesteld kunnen worden aan bijvoorbeeld de slijtvastheid in het blijvende gebit. Hier speelt onder andere mee dat m.b.t. de levensduur hogere eisen

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

297

kunnen worden gesteld aan de toegepaste materialen en methoden in het blijvende gebit. C Welke complicaties kunnen zich bij jeugdigen voordoen bij de verschillende tandheelkundige behandelingen? De mogelijke complicaties bij de diverse behandelingstechnieken zijn gelijk. Carie¨sprogressie kan leiden tot pijn en ontsteking van het betreffende element, ook kunnen tandvleesproblemen ontstaan. Bij restauratieve ingrepen dient men alert te zijn op beschadiging van de buurelementen! Op mogelijke complicaties kan geanticipeerd worden door de mondzorgverlener als het eigen handelen kritisch wordt vervolgd middels zorgvuldig uitgevoerde controles, mondfoto’s en ro¨ntgen diagnostiek.

46.6.3

pijnbestrijding bij tandheelkundige behandelingen

Uitgangsvraag 13a Welke pijnbestrijding is bij tandheelkundige behandelingen bij jonge kinderen gewenst? Wanneer is bij tandheelkundige behandeling van jonge kinderen lokale anesthesie gewenst/aangewezen? Welke anesthesietechniek verdient de voorkeur?

Inleiding Vooraleer gesproken kan worden over de bestrijding van pijn, is het zinvol een juiste omschrijving van pijn te formuleren alsmede inzicht te hebben in de diagnostiek van pijn. De meest gebruikte definitie van pijn is de volgende: Pijn is een onplezierige, gevoelsmatige en emotionele beleving die word geassocieerd met een daadwerkelijke of dreigende beschadiging van weefsel, dan wel beschreven wordt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging (International Association for the study of pain, IASP,1979). Pijn is een complex fenomeen. Door de Amerikaanse neurochirurg John Loeser werd in 1980 een pijnmodel geı¨ntroduceerd wat nog steeds veelvuldig toegepast wordt (Loeser 1980). In dit pijnmodel van Loeser worden de verschillende invloeden van en op pijn geı¨ntegreerd met elkaar. Een concept gebaseerd op 4 begrippen: nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. Door als hulpverlener dit model te gebruiken binnen de diagnostiek, behandeling en begeleiding, kan deze een goed beeld verkrijgen op welk niveau problemen van pijn zich afspelen. Met name op het niveau van de ‘pijnbeleving’ en ‘pijngedrag’ schuilt veel subjectiviteit. Emotie, omgevingsfactoren, culturele en religieuze achtergrond van een patie¨nt, de aan of afwezigheid van sociale ondersteuning, persoonlijkheid, ontwikkelingsniveau en lichamelijke invloeden spelen een rol. Mede door deze subjectiviteit laat pijn zich moeilijk meten. De gouden standaard in het meten van pijn is de zelfrapportage (Van Bayer 2002, van Baeyer en Spagrund 2007, Versloot

pijngedrag

pijnbeleving pijngewaarwording

nociceptie

46:1 j

Figuur 46.1 Het pijnmodel van Loeser.

2009). De mondzorgverlener dient zich echter te allen tijde te vergewissen van het cognitieve ontwikkelingsniveau van het kind om deze rapportage ook op waarde te kunnen schatten. Ee´n van de meest voorkomende pijnprikkels in de kindertandheelkunde wordt veroorzaakt door de schade die optreedt als gevolg van ernstige carie¨s. De daaropvolgende tandheelkundige behandeling is een andere mogelijk pijnlijke ervaring. Ook het middel wat wordt gebruikt om deze pijn te bestrijden (injectie van de lokale anesthesie) kan een pijnlijke sensatie zijn. ‘Angst voor de tandarts’ kan ontstaan door informatie-overdracht en ‘modelling’. Echter, de belangrijkste veroorzaker voor tandartsangst is het doormaken van een pijnlijke ervaring (Rachman 1991). Bovendien is pijnrapportage positief gerelateerd aan het angstniveau van de patie¨nt; hoe meer angst, des te meer pijn (Arnst, Versloot 2007). Daarmee is de cirkel rond. Indien eerste behandelingen pijn- en ongemak vrij zijn wordt de ontwikkeling van tandartsangst vertraagd of uitgesteld (latente inhibitie) (Davey 1989, Ten Berge 1999). Een belangrijk uitgangspunt bij tandheelkundige behandeling is dan ook vaak dat deze pijnvrij moet zijn. Belangrijk is dan ook om bij alle behandelingen, waarvan te voren kan worden verwacht dat deze pijn zullen doen, voldoende pijnbestrijding te gebruiken. De gebruikelijke methode om pijn te bestrijden bij de (kinder-) tandheelkundige behandeling is het gebruik van lokaal anesthesie. Alternatieve methoden als distractie, hypnose, relaxatie zijn beschreven maar duidelijk minder effectief.

Methode In eerste instantie werden 65 artikelen geselecteerd op basis van het abstract. Bij een tweede selectie werden hiervan 46 artikelen gee¨xcludeerd die uitsluitend studies naar anesthesiemiddelen of -apparatuur beschreven. Daarnaast werden enkele narratieve reviews gee¨xcludeerd en een aantal studies die niet relevant bleken

298

46

Kindertandheelkunde deel 2

Een observationele studie naar factoren gerelateerd aan de effectiviteit van pijncontrole door lokale anesthesie onderzocht 361 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 87 maanden (Nakai 2000). Bij 117 kinderen was sprake van extractie of pulpotomie, bij 244 van restauratie of plaatsing van een kroon. Bij behandelingen in de maxilla werd altijd infiltratie-anesthesie toegepast, bij ingrepen in de mandibula diverse vormen van injecties. Bij 18,8% van de kinderen werd orale premedicatie gegeven. De effectiviteit van de pijncontrole werd gemeten met behulp van de ‘Sound, eye and motor scale (SEM)’. Bij 42 kinderen (11,6%) was sprake van ineffectieve pijncontrole. Ineffectieve pijncontrole werd vooral gevonden bij angstige kinderen, kinderen met symptomen voorafgaand aan de injectie en bij meer invasieve procedures. Bij multivariate analyse werd alleen een significante associatie gevonden tussen pijncontrole en angst.

gekeerd was (Baghdadi 1999). Er werden geen significante verschillen tussen de 2 anesthesiemethoden gevonden op een subjectieve pijnkleurenschaal, op de ‘Sound, eye and motor scale’ en op de ‘North Carolina Behavior Rating Scale’. Twee studies vergeleken de ‘Wand’ met traditionele systemen voor lokale anesthesie. In een studie werden 62 kinderen in de leeftijd van 5 tot 13 jaar gerandomiseerd naar de ‘Wand’ of een injectie in het palatum met een traditionele injectiespuit of buccale infiltratie (Gibson 2000). Het pijngedrag werd gemeten door middel van een ‘pain behavior code’. Bij palatuminjecties werden significant meer onderbrekingen, meer huilen en meer lichaamsbewegingen geconstateerd ten opzichte van de andere 2 groepen. Er werd geen verschil tussen de interventiegroepen gevonden op een 10-punts ‘visual analog scale (VAS)’ voor pijnperceptie. De overall tevredenheid over de behandeling gemeten met 5 vragen op een 6-punts VAS liet evenmin significante verschillen tussen de interventiegroepen zien. In een andere gerandomiseerde studie onder 40 kinderen in de leeftijd van 2 tot 5 jaar werd de ‘Wand’ vergeleken met traditionele injecties (buccale infiltratie en palatuminjecties) (Allen 2002). Bij gebruik van de Wand waren significant minder onderbrekingen nodig in vergelijking tot de traditionele injecties en ook de tegenwerking bij kinderen was significant minder bij gebruik van de Wand.

Conclusie

Conclusie

voor de beantwoording van de vraag (studies naar verwijsgedrag, studies bij een onjuiste leeftijdsgroep, een evaluatie van een training). De resterende 19 artikelen werden geheel beoordeeld. Daarvan werden er nog eens 6 gee¨xcludeerd; 2 artikelen beschreven studies die niet werden uitgevoerd bij kinderen, de overige werden uitgesloten omdat zij niet relevant bleken voor de beantwoording van de vraag.

Samenvatting van de literatuur

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen voor een significante negatieve associatie tussen pijncontrole en angst bij jonge kinderen die een tandheelkundige behandeling (extractie, pulpotomie, restauratie of plaatsen van een kroon) ondergaan. C Nakai 2000

In een gerandomiseerde cross-over studie werd de reactie van kinderen in de leeftijd van 4 tot 10 jaar op lokale injectie in de mandibula en maxilla vergeleken (Ram 2001). De gemodificeerde ‘Behavioral pain scale’ liet zien dat kinderen in de leeftijdsgroep 4 tot 6 jaar significant vaker huilden bij een injectie in de maxilla ten opzichte van de mandibula. Subjectieve evaluatie door middel van de ‘facial pain scale’ liet geen verschil zien tussen injecties in de mandibula en de maxilla. De meeste kinderen beoordeelden beide injecties als een positieve niet-pijnlijke ervaring. In een gerandomiseerde studie werden 28 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 10,2 jaar, bij wie een klasse I caviteit behandeld moest worden in 2 symmetrische kiezen, gerandomiseerd naar een groep die eerst een behandeling onder lokale anesthesie en een 2e behandeling onder elektronische dentale anesthesie kregen of naar een groep waarbij de volgorde van anesthesie om-

Niveau 2

Bij gebruik van de Wand lijkt er minder pijngerelateerd ongemakgedrag (huilen, noodzaak tot onderbreken behandeling, lichaamsbewegingen) op te treden dan bij traditionele injecties bij jeugdigen die restauratie van het gebit ondergaan. B Baghdadi 1999, Allen 2002, Gibson 2000

Uit onderzoek van Versloot (2005) bleek bij kinderen met een hoog angstniveau geen verschil in ervaren pijn en ongemak tussen een anesthesie met de Wand en traditionele injecties. Bij kinderen met weinig angst werd minder verbaal protest, beweging en spierspanning gemeten bij het gebruik van de Wand. In onderzoeken van Versloot (2008) en van Kuscu (2008) bleek dat de reactie van kinderen op lokaal anesthesie vooral bepaald werd door het angstniveau. In het onderzoek van Versloot 2008 werd geen verschil in reactie gemeten tussen het gebruik van de Wand en traditionele injecties. Dit laatste was ook de conclusie uit onderzoek van Asarch (1999).

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

299

Conclusie Aanbeveling n.v.t.

Het bewijs ten aanzien van de effectiviteit op pijnervaring bij jeugdigen bij gebruik van de Wand in vergelijking met de traditionele injecties is inconsistent. B Asarch 1999, Kuscu 2008, Versloot 2005, 2008

Voorkomen van pijn is belangrijk bij de behandeling van jeugdigen. Bij alle behandelingen die pijn kunnen veroorzaken adviseert de werkgroep het gebruik van lokaal anesthesie.

Overige overwegingen Berichten over de voordelen van het gebruik van elektronische dentale anesthesie (CCLAD) wat betreft patie¨nt comfort lijken niet eenduidig. Met name het angstniveau van het kind lijkt van invloed op het ervaren discomfort tijdens de anesthesie.

Aanbeveling De werkgroep spreekt geen voorkeur uit voor het gebruik van elektronische dentale anesthesie.

gebruik van lokaal anesthesie Inleiding Geen onderzoek werd gevonden over wanneer bij kinderen het gebruik van lokaal anesthesie gewenst is. Gezien de relatie tussen pijnbeleving en het ontstaan van angst lijkt het logisch om bij alle behandelingen waarbij pijn te verwachten is gebruik te maken van anesthesie.

Overige overwegingen Omdat pijnlijke tandheelkundige behandeling kan leiden tot tandartsangst dient te allen tijde pijnbeleving (zo veel mogelijk) voorkomen te worden. De aangewezen methode voor het pijnloos behandelen van kinderen is het gebruik van lokaal anesthesie. Het injecteren van lokaal anesthesie, of dat nu met een computer gestuurde machine of conventioneel gebeurt, kan worden ondersteund door het gebruik van een oppervlakte anestheticum. Bij meer invasieve behandelingen (bijvoorbeeld bij behandeling van elementen met pulpitis, periapicale ontstekingen of bijvoorbeeld kaasmolaren), kunnen geleidings-of infiltratie anesthesie onvoldoende effect hebben en kan men aangewezen zijn op het gebruik van intra-ossale anesthesie (bijvoorbeeld stabident of een Computer Controlled Local Anesthesia Delivery (CCLAD)).

Uitgangsvraag Wanneer en welke sedatie technieken kunnen de tandheelkundige behandeling bij kinderen ondersteuning bieden? Milde orale (bijv. Midazolam) of inhalatie (lachgas) sedativa kunnen ondersteuning bieden bij de tandheelkundige behandeling van kinderen die een slechte cooperatie vertonen. Deze middelen dienen niet ter vervanging van het lokaal anestheticum. Zij leveren geen directe pijnreductie. Het gebruik van deze sedatietechnieken is voorbehouden aan zorgverleners die zich daar middels specifieke training en scholing in bekwaamd hebben. Ook hier geldt bekwaam is bevoegd. De methoden zijn niet zonder meer voorhanden in de algemene (eerstelijns) mondzorgpraktijk. Behandeling onder algehele anesthesie kan geı¨ndiceerd zijn bij (zeer) jonge, oncoo¨peratieve kinderen of patie¨nten met een beperking en/of een dusdanig ernstige vorm van psychopathologie waarvoor uitgebreide tandheelkundige behandeling met lokaal anesthesie en sedativa een te zware (psychische) belasting is. Tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie mag alleen uitgevoerd worden door daartoe bekwame en bevoegde zorgverleners. Toepassing in de algemene praktijk is onderhavig aan daartoe opgestelde internationale protocollen en valt daarom buiten het bestek van deze richtlijn. In de volgende 2 retrospectieve onderzoeken werd nagegaan welke redenen er bestaan voor de keuze voor algehele anesthesie. Een retrospectief statusonderzoek evalueerde de vraag naar algehele anesthesie bij 210 kinderen (gem. leeftijd 5,4 jaar) die behandeld werden in 1984 en bij 213 kinderen (gem. leeftijd 5,2 jaar) die behandeld werden in 1996 (Alcaino 2000). Redenen voor verwijzing voor behandeling onder algehele anesthesie waren carie¨s (significante stijging van 70% in 1984 naar 83% in 1996), gebitsanomalie en trauma. Ook in een andere retrospectieve studie onder 555 kinderen en adolescenten werd nagegaan welke behandelingen en patie¨ntkenmerken aanleiding gaven tot behandeling onder algehele anesthesie (Jamjoom 2001). De belangrijkste indicatie bij kinderen onder de 5 jaar was uitgebreide carie¨s en in de leeftijdsgroep 5 tot 8 jaar slechte coo¨peratie. Bij kinderen boven

300

Kindertandheelkunde deel 2

de 8 jaar was er in 50% van de gevallen sprake van medische beperkingen.

Overige overwegingen

46

Het ondergaan van tandheelkundige ingrepen zou voor vrijwel iedereen goed mogelijk moeten zijn, mits er een deskundige begeleiding is. Behandeling onder algehele anesthesie kan ondersteuning bieden in de mondzorg voor de oncoo¨peratieve, angstige of verstandelijk beperkte patie¨nt (Versloot 2007, Klaassen 2009). Echter, het dient te allen tijde onderdeel te zijn van een multidisciplinair behandeltraject waarbij een nauwe samenwerking tussen tandarts en anesthesioloog en, bij voorkeur, psycholoog aan de orde is. Eenmalige uitgebreide saneringen zonder professioneel begeleid voor- en/of na-traject, alsmede het enkel behandelen van een element dat op dat moment pijnklachten veroorzaakt moet worden gezien als een kunstfout.

Aanbeveling

cialisten vormen de tweede lijn. De volledige Jeugdgezondheidszorg ondersteunt de preventie, zowel individueel via reguliere contactmomenten als collectief (zie ook bijlage 12, Jeugdgezondheidszorg). De gehele eerstelijn (mondzorg en medische zorg) kan het best gezien worden als een netwerk waarbinnen horizontale verwijzing kan plaatsvinden. Binnen het netwerk moeten de competenties en bevoegdheden van de medewerkers duidelijk zijn middels competentieprofielen, beroepscodes en de deskundigheden beschreven bij Nederlandse wet. De verantwoordelijkheid voor de zorg zal in de regel liggen bij de mondzorgverlener van de praktijk waar het kind behandeld wordt. Indien sprake is van taakdelegatie, geldt een gedeelde verantwoordelijkheid tussen degene die delegeert en de feitelijke uitvoerende. De mondzorgverlener zou degene moeten zijn die de contacten onderhoudt met de tweede lijn, de overige medisch zorg en de collectieve preventie. Het contact tussen eerste lijn en tweede lijn enerzijds en de collectieve preventie anderzijds is momenteel niet formeel geregeld en hangt sterk af van persoonlijke en lokale initiatieven (zie ook figuur 46.2).

Inzet van algehele anesthesie bij zeer jonge kinderen met een grote behandelbehoefte is alleen aan te bevelen indien dit gepaard gaat met goede diagnostiek en behandelplanning en de behandelaar specifiek getraind is in de uitvoering van deze zorg. Toepassing van algehele anesthesie mag nooit op zichzelf staan en dient te allen tijde onderdeel te zijn van een multidisciplinair behandeltraject. Algehele anesthesie kan ook geı¨ndiceerd zijn indien restauratieve behandeling niet uitgesteld kan worden tot het kind beter behandelbaar is geworden.

tandarts

tandartspedodontoloog

mondhygiënist

het kind

assisterende MKA-chirurg

orthodontist kinderarts

46.7 Organisatie van zorg 46.7.1

samenwerking verschillende disciplines

huisarts

diëtist/ logopedist 46:2 j

De mondzorg voor jeugdigen laat zich onderscheiden in een eerste en een tweede lijn. In de eerstelijns mondzorg kunnen werkzaam zijn: de tandarts, algemeen practicus, de mondhygie¨nist, (preventie-) assistenten, de tandarts-pedodontoloog en tandartsen met andere differentiaties zoals tandartsen gehandicaptenzorg en angstbegeleiding. Zij kunnen werkzaam zijn in het volledige tandheelkundige werkveld; algemene praktijken, grotere zorginstellingen (bijvoorbeeld jeugdtandzorg) en centra voor bijzondere tandheelkunde (CBT’s). In de tweedelijns mondzorg zijn werkzaam de orthodontist en de mond- kaak- en aangezichtschirurg (MKA). Gedifferentieerde tandartsen, al dan niet in een CBT, werken meestal conform de richtlijnen van de tweedelijnszorg. In de medische zorg werken in de eerstelijnszorg de die¨tist, logopedist en huisarts. De medisch spe-

J62-arts/ verpleegkundige

Figuur 46.2 Coo ¨rdinatie mondzorg.

46.7.2

doorverwijzing

Uitgangsvraag Wanneer is horizontale verwijzing naar een zorgverlener met specifieke vaardigheden voor de mondzorg van jeugdigen geı¨ndiceerd?

inleiding De primaire verantwoordelijkheid voor de professionele mondzorg van jeugdigen in Nederland ligt in de algemene praktijk (huistandarts/mondhygie¨nist). Deze mondzorgverleners worden geacht in staat te zijn tot

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

het stellen van een adequate diagnose, (behandel)indicatie en zorgrichting. De mondzorgverlener die horizontaal verwijst is verantwoordelijk voor de initie¨le diagnose, die bij de verwijzing helder omschreven wordt op basis van anamnese en klinisch/ ro¨ntgenologisch onderzoek. Bij horizontale verwijzing worden de aanbevelingen van de NMT-praktijkrichtlijn ‘horizontale verwijzing’ als uitgangspunt genomen. De verwijzer wordt bekend verondersteld met de specifieke beroepsprofielen en bijbehorende competenties van de mondzorgverlener waarnaar wordt verwezen.5

Wetenschappelijke onderbouwing Er werden geen studies gevonden waarin de vraag ten aanzien van de horizontale verwijzing werd geadresseerd.

Conclusie Niveau 4

Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs moet het professioneel handelen gebaseerd worden op expertise en ervaring uit de praktijk waarbij de aanbevelingen van de NMT-praktijkrichtlijn ‘horizontale verwijzing’ als uitgangspunt worden genomen. D Mening werkgroep

301

beide aspecten zorgen ervoor dat de mondzorgverleners in de algemene praktijk meer geconfronteerd worden met kinderen en jeugdigen met een verstandelijke en of meervoudige beperking. Juist bij deze doelgroep is vroegtijdige en kundige advisering, begeleiding en ondersteuning in de mondverzorging en de eet- en drinkgewoonten essentieel. Daarnaast is herkenning en vroegdiagnostiek van afwijkingen aan de fysiologie (o.a. groei, slikken, leren spreken), aan de anatomie (o.a. kaakvorm, schisis, oligodontie) en aan de morfologie van het gebit (o.a. glazuurhypoplasie, dentinogenesis imperfecta) van groot belang, evenals een sociale en medische anamnese, om vroegtijdig tot een voor het kind goed (mond)zorgplan te komen. Horizontale verwijzing kan hiervan de uitkomst zijn als de mondzorgverlener zich niet bekwaam acht. Vooral voor de hier beschreven doelgroep is het van belang op tijd horizontaal door te verwijzen naar bijvoorbeeld een tandarts gehandicaptenzorg of een Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT), om een multidisciplinaire begeleiding (logopedie, die¨tetiek, gedragsdeskundigen, betrokken medisch specialisten) van deze kinderen te kunnen realiseren.

Aanbevelingen Indien een mondzorgverlener zelf niet in staat is het vereiste (mond)onderzoek en/of de noodzakelijke zorg, bij jeugdigen uit te voeren, moet in het belang van het kind tijdige horizontale verwijzing worden aanbevolen.

Overige overwegingen Mondzorg van jeugdigen kan in de algemene praktijk plaatsvinden. Primair geldt dat het belang van het kind en het professioneel oordeel van de mondzorgverlener daarbij de boventoon voeren. Optimale gezondheidsbevordering (tijdige, doelmatige en doeltreffende zorg) is daarbij het belangrijkste uitgangspunt. Wanneer tijdige en juiste zorg voor het kind niet binnen de eigen praktijk kan worden gerealiseerd, dient verwezen te worden naar een praktijk die wel de optimale zorg kan bieden. Uit onderzoek is gebleken dat wellicht onder bepaalde voorwaarden, meer algemene praktijken daarvoor open zouden staan (eindrapportage VI.3 van Kies voor Gaaf). Om dit ook praktisch mogelijk te maken kan lokaal of regionaal worden bekeken of het tot stand komen van verwijsnetwerken op basis van een goed omschreven verwijsstructuur tot de mogelijkheden behoort. De normalisatie gedachte in de samenleving, ‘gewoon waar het kan, bijzonder waar het moet’, zorgt er voor dat ook kinderen met een verstandelijke en/of meervoudige beperking langer bij hun ouders thuis blijven wonen en daar zorg en ondersteuning ontvangen, onder andere bij de dagelijkse verzorging. Daarnaast bestaat er een decentralisatie beweging waardoor veel meer mensen met een verstandelijke beperking, waaronder ook jeugdigen, vanuit de grotere instellingen in kleinschalige wooneenheden in de reguliere woonwijken gaan wonen en in hun omgeving zorg gaan betrekken. Deze

Horizontale verwijzing van jeugdigen is aan de orde als het vereiste (mond)onderzoek dan wel een noodzakelijke zorgrichting niet uitvoerbaar is, of niet tot het gewenste resultaat heeft geleid en niet effectief blijkt te zijn. Bij horizontale verwijzing dienen de aanbevelingen van de NMT-praktijkrichtlijn ‘horizontale verwijzing’ als uitgangspunt. Bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke en/of meervoudige beperking is vroegtijdige verwijzing naar een CBT of tandarts gehandicaptenzorg van essentieel belang.

5

Meer informatie over de competenties van mondzorgverleners alsmede adresgegevens van praktijken, kunt u vinden op de websites van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (www.nvvk.org), de NMT (www.nmt.nl), de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten (www.vbtgg.nl) en de Nederlandse Vereniging voor Mondhygie¨nisten (www.mondhygienisten.nl).

302

Kindertandheelkunde deel 2

46.8 Implementatie 46.8.1

activiteiten implementatie

Uitgangsvraag Hoe wordt de implementatie van de richtlijn gewaarborgd?

46

Inleiding Implementatie kan worden omschreven als een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/ of verbeteringen (met bewezen effect) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het professioneel handelen van zowel individuen als professionele organisaties. In de gezondheidszorg ontvangen in het algemeen patie¨nten echter niet altijd de best mogelijke zorg door het niet volgen van evidence-based richtlijnen en/ of leiden patie¨nten schade door vermijdbare incidenten (Harmsen et al. 2009). Kennis over goede georganiseerde patie¨ntenzorg (‘best practices’) neemt mede door de invloed van het informatietijdperk in een steeds hoger tempo toe. Daar staat tegenover dat de snelheid waarmee die aanwijsbare verbeteringen in de dagelijkse zorg worden opgepakt veel lager is. Om veranderingen door te voeren zijn vaak goed opgezette programma’s gewenst. Het implementeren van innovaties in de zorgverlening met behulp van deze programma’s is een complex proces waarbij uiteenlopende benaderingen en verschillende theoretische concepten over menselijk gedrag en het functioneren van organisaties een rol spelen. De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet op grote schaal onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) vormt daarop een uitzondering. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen in andere eerstelijns disciplines c.q. de mondzorg aan jeugdigen. Uit de literatuur search m.b.t. de mondzorg in Nederland zijn twee recente implementatiestudies m.b.t. richtlijnen gevonden (van der Sanden 2003, Mettes 2010), die mogelijk aanknopingspunten kunnen bieden. Tevens is er op bescheiden schaal internationaal onderzoek in de mondzorg beschikbaar.

Samenvatting van de literatuur Implementatie van richtlijnen in de medische zorgverlening. Er zijn diverse overzichtsartikelen beschikbaar, waarin de effectiviteit van verschillende vormen van training en scholing wordt beschreven. De meeste effect studies gingen over deze op meerdere facetten gerichte interventies en lieten doorgaans een bescheiden verbetering zien. Praktijkbezoeken/scholing op locatie (‘educational outreach’) lijken vooral effectief (middelmatig grote effecten) indien gecombineerd met onderwijsmateriaal en onderwijsbijeenkomsten, maar niet in combinatie met

onderwijsmateriaal alleen. Er werd geen relatie gevonden tussen het aantal interventiecomponenten en het effect van meervoudige interventies (Grimshaw 2004). In een Cochrane review werden inconsistente resultaten voor interventies gericht op barrie`res gerapporteerd, hoewel in een metaregressie van een subset van 3 studies een odds ratio (OR) van 2.2 (CI 1.1-2.3) in het voordeel van de interventie werd gevonden (Cheater 2005). Op basis van een review naar theoriee¨n over implementatie kwamen Grol et al. tot een 10-stadia-model, dat gebruikt kan worden om implementatie op maat te ontwikkelen (Grol 2007) (zie tabel 46.7). Er bestaat geen e´e´n-op-e´e´n relatie tussen de theoriee¨n betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategiee¨n (Grol 2007). Verschillende innovaties voor verandering van de zorg aan patie¨nten vragen om verschillende invoeringstrategiee¨n. Het is onmogelijk om e´e´n optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere en uiteenlopende strategiee¨n op verschillende niveaus zullen moeten worden gecombineerd.

Conclusies Niveau 2

Praktijkbezoeken/scholing op locatie lijken vooral effectief indien gecombineerd met onderwijsbijeenkomsten, maar niet indien uitsluitend gecombineerd met onderwijsmateriaal. A2 Grimshaw 2004

Niveau 2

De meeste meervoudige interventies hebben een bescheiden effect op de implementatie. Er lijkt geen relatie te zijn tussen het aantal componenten en het effect. A2 Grimshaw 2004

Note: The ten-stage model is a synthesis of different stages of change models presented in the literature, including examples of possible barriers to change and possible change strategies Gebaseerd op Grol RP, Bosch MC, Hulscher ME, Eccles MP, Wensing M, et al. Planning and studying improvement in patient care: the use of theoretical perspectives. (Review). Milbank Quarterly 2007;85:93-138.

implementatieactiviteiten gericht op tandheelkunde In Schotland werd in een RCT onder 99 tandartsen onderzocht of verspreiding van een vragenlijst waarin deelnemers werden aangemoedigd een alternatieve behandeling aan te wenden voor pijn en zwelling gerelateerd aan de derde molaar effect had. Hoewel niet significant leken tandartsen in de interventiegroep minder vaak de derde molaar te extraheren (gestandaardiseerd

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

303

Tabel 46.7 A Ten Stage Model for Planning Change: Possible Barriers to Change and Possible Strategies and Interventions Stage

Possible Barriers to Change

Possible Strategies and Interventions

1. Awareness ofinnovation

Not familiar, does not read literature, no contact with colleagues

Distribute brief messages via all types of channels; approach key figures and networks

2. Interest,involvement

No sense of urgency, does not see it as relevant

Attention-catching brochure; personal approach and explanation; confrontation regarding performance

1. Understanding

No knowledge, information too complex or too extensive

Good instruction materials, concise messages; information based on problems in practice; regular repetition of message

2. Insight into own routines

No insight, overestimation of own performance

Simple methods of audit and feedback on performance; comparisons of data with peers

1. Positive attitude

Sees disadvantages, doubt about value or developers, not attracted to change

Adapt innovation to wishes of target group, with local discussion and consensus; discuss resistance; provide good scientific arguments; involve key individuals and opinion leaders

2. Decision tochange

Doubt about feasibility, success, and own efficacy

Have peers demonstrate feasibility; detect bottlenecks, seek solutions, and propose feasible objectives for change

1. Actual adoption,tryout

Not starting, no time, lack of skills, does not fit into fixedroutines

Extra resources, support, training in skills, redevelopment of care processes, temporary support or consultants, information materials for patients

2. Confirmation of value

Insufficient success,negative reactions of others

Devise plan with feasible objectives for change, inventory of bottlenecks, and finding solutions

1. New practice integrated into routines

Relapse, forgetting

Monitoring, feedback, and reminder systems; integration in routine care plans and local protocols

2. New practice embedded inorganization

No support, no budget

Provide resources, support from top management, organizational measures, rewards, payment for certain tasks

Orientation

Insight

Acceptance

Change

Maintenance

verschil 1.17; CI 0.34-1.99) (Bonetti 2003). In aansluiting op de ontwikkeling van een Schotse richtlijn tandheelkunde werd een pragmatische cluster RCT onder 63 tandartspraktijken in Schotland uitgevoerd. Er werd geen verschil in effect gevonden tussen de groep die wel en die niet deelnam aan audit en feedback (p=0.51). Evenmin bleek er een verschil tussen de groep die wel en die niet een computerondersteund lespakket kreeg aangeboden (p=0.65) De introductie van de richtlijn leek op zichzelf te resulteren in een daling van het percentage extracties van derde molaren van 37 naar 27% (p=0.02) (Bahrami 2004). In een Nederlandse RCT onder 92 algemene tandartspraktijken bleek dat door verspreiding van een richtlijn inclusief een herinnering het aantal verwezen derde molaren 10.8% (CI 4.5-17.1%) lager was (van der Sanden 2005). In een recente Nederlandse cluster RCT onder 60

tandartspraktijken werd onderzocht of een meervoudig interventiedesign (vragenlijsten, online training met vignetten en casussen, onderwijsmateriaal en interactieve scholing op locatie, reminders en feedback) met 7 peer groups effect had op richtlijnconforme beslissingen t.a.v. ‘de individuele bepaling van controletermijnen en BW ro¨ntgenopnamen. De bepaling van richtlijnconforme controletermijnen verbeterde met 8% in de interventiegroep voor laag risico patie¨nten tegenover een daling van 6% in de controlegroep (odds ratio (OR) 1.9; CI 1.2-2.9), maar voor hoog risico patie¨nten was er geen statistisch verschil tussen groepen. T.a.v. BW foto’s nam het richtlijnconform handelen af in de interventie groep voor hoog risico patie¨nten (-1.3%; OR 1.1; CI 0.6-2.1) en verbeterde in de controlegroep met 24%. Daarentegen veranderde richtlijnconform handelen m.b.t. BW’s nauwelijks in de laag risico interventiegroep en nam met 18% af in de controlegroep (Mettes 2010).

304

Kindertandheelkunde deel 2

Conclusies

46

Niveau 2

Introductie van een tandheelkundige richtlijn lijkt te leiden tot minder verwezen en minder gee¨xtraheerde derde molaren. B Bahrami 2004, van der Sanden 2005

Niveau 3

Het organiseren van ‘audit en feedback’ of een computerondersteund pakket lijkt bij de introductie van een tandheelkundige richtlijn niet te resulteren in betere implementatie. B Bahrami 2004

Niveau 3

Er is inconsistent bewijs t.a.v. de waarde van een meervoudig interventie (vragenlijsten, online training met vignetten en casussen, onderwijsmateriaal en interactieve scholing op locatie, reminders en feedback) bij de implementatie van een tandheelkundige richtlijn. B Mettes 2010

Overige overwegingen Het gegeven dat er geen consistent bewijs is wil nog niet zeggen dat er geen aanwijzingen zijn hoe een effectieve invoering van richtlijnen vorm zou kunnen krijgen. Uit de twee gerandomiseerde studies in de mondzorg in Nederland bleek dat scholing op locatie met feedback door mondzorgverleners hoog werd gewaardeerd. Dit aspect zou een aangrijpingspunt kunnen opleveren voor een landelijke scholingsaanpak. Duidelijk is in ieder geval ook geworden tijdens de ontwikkeling van de richtlijn dat binnen de mondzorg aan jeugdigen er verschillende inhoudelijke visies leven over de meest optimale zorg. Geen enkele van die visies is wetenschappelijk superieur aan de andere. Dat brengt wel met zich mee dat de inspanningen voor goede implementatie niet ondergeschikt gemaakt mogen worden aan onderliggende professionele meningsverschillen en dat de bereikte consensus in de richtlijncommissie uitgangspunt is voor implementatiestrategie. Inspanningen om een gezamenlijk doel na te streven namelijk invoering van innovaties in de huidige zorg dienen voorop te staan in het belang van de zorg aan patie¨nten. Bij de implementatie van de richtlijn door middel van scholing dient ook rekening gehouden te worden met de huidige samenwerkingsvormen binnen en tussen mondzorg praktijken (uiteenlopende organisatie van de zorgverlening en verschillende mondzorgverleners in een team). Om optimale zorg voor iedere jeugdige bereikbaar te maken dienen initiatieven ontplooid te worden om multidisciplinaire overlegstructuren te (re)activeren zodat de aanbevelingen van de richtlijn op basis van een breed draagvlak worden uitgedragen. Er bestaat geen consistent bewijs over de beste implementatiestrategie voor de richtlijn in de praktijk. Er

zijn aanwijzingen dat een combinatie van verschillende interventies tegelijk gebaseerd op een grondige analyse van de problemen in het veld tot een effectieve implementatie van de richtlijn kunnen leiden. Succesvol lijken lokale bijeenkomsten in combinatie met scholing en interventies op verschillende niveaus (patie¨nt, zorgverlener en betrokken organisaties). De werkgroep doet op basis hiervan een aantal concrete voorstellen om de implementatie nader vorm te geven. De werkgroep rekent het niet tot haar taak in detail weer te geven hoe de richtlijn m.b.t. mondzorg voor jeugdigen geı¨mplementeerd zal moeten worden. Wel is zij bereid om op basis van de huidige wetenschappelijke kennis en een nadere probleemanalyse van het huidige zorgveld in de mondzorg aan jeugdigen (die als voorbereiding voor een effectieve implementatiestrategie wordt gedaan) een aantal concrete voorstellen ter bevordering van de implementatie te doen. Daarop vooruitlopend zouden de volgende activiteiten in gang gezet kunnen worden ter bevordering van de implementatie van de richtlijn. Daarbij is het van belang dat de coo¨rdinatie en financiering van deze activiteiten vooraf worden geborgd en de effecten van de implementatie worden gee¨valueerd. Immers, landelijk ontbreekt in de mondzorg een koepelorganisatie die zich verantwoordelijk voelt voor de ontwikkeling, disseminatie en implementatie van klinische richtlijnen met als potentieel risico dat de continuı¨teit van de te implementeren innovaties in de zorg niet wordt verankerd.

Aanbevelingen De werkgroep beveelt de volgende activiteiten aan: Voor patie¨nten: – Het schrijven van een verkorte patie ¨ntvriendelijke versie van de richtlijn. – Het ontwikkelen van een patie ¨ntenfolder in samenwerking met patie ¨ntenorganisaties. – Patie ¨nten op de hoogte brengen van de richtlijn in door hen frequent geraadpleegde bronnen als kranten, tijdschriften, televisie en radio. Voor zorgverleners: – Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor implementatie van de richtlijn. – Opname van stroomdiagrammen in de richtlijn voor diagnostiek en behandeling waardoor gebruik van de richtlijn vergemakkelijkt wordt. – Het beschrijven van een klinisch zorgpad op basis van de aanbevelingen van de richtlijn waarin samenwerking tussen disciplines in de mondzorg en samenhang van de zorg centraal staat. – Tevens zullen op basis van de aanbevelingen een aantal indicatoren worden ontwikkeld op basis waarvan de mondzorgverlener in staat wordt gesteld

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen

zijn richtlijnconforme handelen zichtbaar te maken, te evalueren en te verbeteren. – Opname van een samenvatting in de richtlijn. – Het verzorgen van publicaties in vakbladen van betrokken zorgverleners zoals het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, het Nederlands Tandartsenblad, TandartsPraktijk, Nederlands Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg, het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde zo mogelijk in andere tijdschriften. – Het ontwikkelen van na- en bijscholingsactiviteiten ten behoeve van de richtlijn in de vorm een geaccrediteerde richtlijn kennistoets via een elektronische applicatie voor iedereen toegankelijk. Voor zorgverleners en belangen- en beroepsorganisaties: – Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties. – Op wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken. – Intensieve verspreiding van de richtlijn onder leden van beroepsorganisaties, belangenverenigingen en betrokken wetenschappelijke verenigingen met behulp van betreffende organisaties. – Het ontwikkelen van scholingsactiviteiten in de regio binnen het netwerk van studieclubs (IQual), op uni-

305

versitaire opleidingen en hogescholen zou kunnen bijdragen aan een intensieve verspreiding. – Integrale plaatsing van de richtlijn op het internet op de website van het CBO (www.cbo.nl), de beroepsorganisaties (NMT, ANT, NVM) en relevante wetenschappelijke verenigingen. Op een nader vast te stellen termijn zal een evaluatie worden gepland van de mogelijke effecten van de richtlijn met behulp van de beschreven kwaliteitsindicatoren. De NMT peilstations zouden deze onderzoeksactiviteiten kunnen uitvoeren en coo ¨rdineren. – Het tijdens kwaliteitsvisitaties toetsen van het toepassen van de aanbevelingen in de richtlijn tijdens de zorgverlening. – Op de website van praktijken aangeven dat er volgens de klinische praktijkrichtlijn Mondzorg bij jeugdigen wordt gewerkt met een link naar de patie ¨ntvriendelijke versie van de richtlijn.

Zie Bijlage 9 voor aanvullende adviezen van de werkgroep implementatie

46.8.2

Volgt.

indicatoren voor evaluatie kwaliteit van zorg

Literatuur

Literatuur bij par. 46.2.1, Algemene inleiding

in 15-year-old children in Tiel and Culemborg. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1988;95:307-11.

Bruers en Van Dam, 2007. Burgersdijk R, van Gemert-Schriks MCM. Verslag van het NVvK/ VBTGG voorjaarscongres 2008. Den Dekker J, Abbink EJAA. Signalement Mondzorg 2011 –

Van’t Hof MA, Truin GJ, Burgersdijk RC, Visser RS, Kalsbeek H, Heling GW. (Dental survey (Leot-project): aims, sampling and participation). Ned Tijdschr Tandheelkd. 1989;96:38-42. van Rijkom HM, Truin GJ, Frencken JE, Ko¨nig KG, van ’t Hof MA,

Mondgezondheid en preventief tandheelkundig gedrag van

Bronkhorst EM, Roeters FJ. Prevalence, distribution and back-

jeugdigen. Diemen, CVZ 2011.

ground variables of smooth-bordered tooth wear in teenagers in

Den Dekker J, Abbink EJAA. Signalement Mondzorg CVZ 2007. Diemen, CVZ 2007. Gruythuysen RJM. IQual NMT-cursus ‘Help ... een kind in de stoel’. Tandartspraktijk 2007;28(7):6-12.

the hague, the Netherlands. Caries Res. 2002;36:147-54. Truin GJ, Ko¨nig KG, Bronkhorst EM, Mulder J, Frankenmolen F, Weerheijm KL. Trends in cariesprevalentie bij de Haagse Jeugd. Een vergelijking van de onderzoekresultaten van 1996 met die van voorafgaande jaren. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997;104:7-11. Truin GJ, Frencken JE, Mulder J, Kootwijk AJ, Jong E. Prevalentie

Literatuur bij par. 46.2.2, Inhoudelijke inleiding

van tandcarie¨s en tanderosie bij Haagse schoolkinderen in de periode 1996-2005.Ned Tijdschr Tandheelkd. 2007;114:335-42. Kalsbeek H, Eijkman MAJ, Verrips GH et al. Tandheelkundige

Boot JM, Knapen MH. Sociale kaart van de Gezondheidszorg in Nederland. Tijdschr voor Sociologie 1983; 4 (1/2): 179-194. .Bronkhorst EM, Rijnsburger AJ. Truin GJ. De opbouw van de tandheelkundige beroepsgroep: verleden, heden en toekomst. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 309-313. Carpay JJ, Nieman FHM. Het professioneel funktioneren en de

hulp Jeugdige verzekerden Ziekenfondsverzekering (TJZ). Een onderzoek naar mondgezondheid na effectuering van het besluit TJZ. 1987-1993. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; Amsterdam: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, 1994. Publ. Nr 94.079. Schuller AA, Poorterman JHG, Kempen CPF van, Dusseldorp

maatschappelijke betekenis van de jeugdtandverzorging (diss.)

EML, Dommelen P van, Verrips GHW. Kiezen voor tanden. Een

1986.

onderzoek naar mondgezondheid en preventief gedrag van

Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Statline.

jeugdigen. Tussenmeting 2009, vervolg op de reeks TJZ-onder-

Dekker J den. Mondzorg in sociaal perspectief. Houten, Bohn

zoeken. TNO, 2011.

Stafleu van Loghum, 2008. Edeler HA. De drinkwaterfluoridering. Tandartsen, staat en volksgezondheid in Nederland, 1946-1976 (diss.) UvA, 2009. El Aidi H, Bronkhorst EM, Huysmans MC, Truin GJ. Dynamics of

Truin GJ, Schu¨ller AA, Poorterman JH, Mulder J. (Secular trends of caries prevalence among 6 and 12 year-old youths in the Netherlands). Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010;117:143-7. College voor zorgverzekeringen. Signalement Mondzorg 2001:

tooth erosion in adolescents: a 3-year longitudinal study. J Dent.

Mondgezondheid en preventief tandheelkundig gedrag van

2010;38:131-7.

jeugdigen. 2011 Publicatienummer 33.

Kalsbeek H. Schooltandverzorging. Een sociaal-tandheelkundig onderzoek bij recruten (diss.) 1972. Kalsbeek H. De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandver-

Literatuur bij par. 46.3.3, Orthodontie

zorging. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: 496-503. Loveren C van, Eijkman MAJ. Preventie op koers? Investeren blijft noodzaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) 493-399. Kwant GW, Pot TJ, Groeneveld A, Purdell Lewis D. Fluoridation of drinking water. V. Comparison of dental health in 17 and 18 yearold adolescents in Culemborg and Tiel, Netherlands. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1974;81:251-61.

British Orthodontic Society. The management of the palatally ectopic maxillary canine. BOS National Clinical Guidelines, 2004 British Orthodontic Society. Management of unerupted maxillary incisors. BOS National Clinical Guidelines, 2010. W. P. Rock. BSPD and IAPD Extraction of primary teeth-balance

Groeneveld A, Van Eck AA, Kalsbeek H, Theuns HM. Dental caries

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

308

Kindertandheelkunde deel 2

and compensation., International Journal of Paediatric Denti-

future caries: a longitudinal study. Pediatr Dent 2003; 25: 114-

stry 12: 151–153, 2002.

118.

British Orthodontic Society. A guideline for the extraction of First Permanent Molars in Children. BOS National Clinical Guidelines, 2009. Johnston C, Burden D, Morris D. Orthodontic retention - BOS Clinical Guidelines - Revised November 2008. Kuijpers MAR, Kiekens RMA. Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde. Het bepalen van de orthodontische behandelingsbehoefte. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: 206-210.

Powell LV. Caries prediction: a review of the literature. Community Dent Oral Epidemiol 1998a; 26: 361-71. Powell LV. Caries risk assessment: relevance to the practitioner. JADA; 1998b: 349-353. Van Obbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts K, Declerck D. Assessing risk indicators for dental caries in the primary dentition. Community Dent Oral Epidemiol. 2001 Dec;29(6):424-34. van Palenstein Helderman WH, Mikx FH, Van’t Hof MA, Truin G,

Pediatric Dentisty American Academy of Pediatric Dentistry. Gui-

Kalsbeek H. The value of salivary bacterial counts as a supple-

deline on Management of the Developing Dentition an Occlu-

ment to past caries experience as caries predictor in children.

sion. Pediatric Dentisty American Academy of Pediatric Dentistry. Adopted 1990. Revised 2009. Klinische praktijkrichtlijn periodiek mondonderzoek. UMC St Radboud Nijmegen 2007.

Eur J Oral Sci. 2001 Oct;109(5):312-5. van Palenstein Helderman WH, van ‘t Hof MA, van Loveren C. Prognosis of caries increment with past caries experience variables. Caries Res 2001; 35: 186-192. Swedish council on Technology Assessment on Health care Prevention of dental caries; A systematic review. Report number 161.

Literatuur bij par. 46.3.4, Risicofactoren en risico-indicatoren

2002 Ter Pelkwijk A, Palenstein Helderman WH, van Dijk JWE. Caries experience in the deciduous dentition as a predictor for caries in

American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Guideline on Infant Oral Health Care Originating Committee Adopted 1986 Revised 1989, 1994, 2001, 2004, 2009, 2011 Beirne P, Forgie A, Clarkson J, Worthington HV, Beirne P, Forgie

the permanent dentition. Caries Res 1990; 24: 65-71. Zero D, Fontana M, Lennon AM. Clinical applications and outcomes of using indicators of risk in caries management. J Dent Educ 2001; 65: 1126-1132.

A, Clarkson J, Worthington HV. Recall intervals for oral health in primary care patients.(see comment)(update in Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD004346 British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on oral health care in preschool children. International Journal of Pae-

Literatuur bij par. 46.4.1, Preventieve strategiee ¨n bij het bevorderen van een gezonde mond

diatric Dentistry 2003; 13: 279–285 This policy document was prepared by Janet Rayner, Ruth Holt, Fiona Blinkhorn and Karen Duncan. Davenport C, Elley K, Salas C,Taylor-Weetman CL, Fry-Smith A, Bryan S, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine dental checks: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2003;7(7). EAPD. Guidelines on Prevention of Early Childhood Caries: An EAPD Policy Document Approved by the EAPD Board November 2008. Hausen P. Caries prediction. In Fejerskov O and Kidd E, editors. Dental caries, the disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard: Oxford, 2003. Ja¨rvinen VK, Ryto¨maa II, Heinonen OP. Risk factors in dental erosion. J Dent Res. 1991;70:942-7. Li Y, Wang W. Predicting caries in permanent teeth from caries in primary teeth: an eight year cohort study. J Dent Res 2002; 81: 561-566. Meja`re I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: a

Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Makela M, Ahovuo-Saloranta A et al. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents.(see comment)(update in Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD001830; PMID: 18843625). Ammari JBB. Effects of programs for prevention of early childhood caries: A systematic review. Medical Principles and Practice 2007; 16 (6): 437-442. Axelsson S.Soder. Effect of combined caries-preventive methods: A systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand 2004; 62 (3): 163-169. Beiruti N, Frencken JE, van ’t Hof MA, van Palenstein Helderman WH. Caries-preventive effect of resin-based and glass ionomer sealants over time: a systematic review. Community Dent Oral Epidemiol 2006; 34: 403-409. Brown LF. Research in dental health education and health promotion: a review of the literature. Health education Quaterly 1994; 21: 83-102. Deacon SA, Glenny A-M, Deery C, Robinson PG, Heanue M,

prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res 2004; 38:

Walmsley AD, Shaw WC. Different powered toothbrushes for

130-141.

plaque control and gingival health. Cochrane Database of Sys-

National Institite of Health. Diagnosis and management of dental caries throughout life. Consensus Statement 2001; 18: 26-28. Peretz B, Ram D, Azo E, Efat Y. Preschool caries as an indicator of

tematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD004971. DOI: 10.1002/14651858.CD004971.pub2 Deshpande A, Jadad AR. The impact of polyol-containing chewing gums on dental caries: a systematic review of original random-

Literatuur

309

ized controlled trials and observational studies. J Am Dent Assoc

preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane

2008; 139 (12): 1602-1614.

Database Syst Rev 2002a; (1).

Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res. 2005 Nov-Dec; 39(6): 455-467. Feldens CA, Vitolo MR, Drachler ML. A randomised trial of the

Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3). Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Topical fluoride

effectiveness of home visits in preventing early childhood caries.

(toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing

Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:215-223.

dental caries in children and adolescents. Cochrane Database

Hausen H, Seppa L, Poutanen R, Niinimaa A, Lahti S, Karkkainen S et al. Noninvasive control of dental caries in children with

Syst Rev 2003a; (4). Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S, Marinho VC, Hig-

active initial lesions. A randomized clinical trial. Caries Res

gins JP et al. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in

2007; 41 (5): 384-391.

children and adolescents. (Review) (164 refs). Cochrane Database

Heanue M, Deacon SA, Deery C, Robinson PG, Walmsley AD, Worthington HV, Shaw WC. Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2003

Syst Rev 2003b; (1): CD002278. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S, Marinho VCC, Higgins JPT et al. Combinations of topical fluoride (toothpastes,

Heyduck C, Meller C, Schwahn C, Splieth CH. Effectiveness of

mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for

sealants in adolescents with high and low caries experience.

preventing dental caries in children and adolescents.(see com-

Caries Res. 2006;40(5):375-81.

ment). (Review) (46 refs). Cochrane Database Syst Rev 2004a; (1):

Hiiri AA-S. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4). Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Banting DW, Loesche WJ, Hujoel PP, Cunha-Cruz J et al. Dental flossing and interproximal caries: a systematic review.(see comment). (Review) (45 refs). J Dent Res 2006; 85 (4): 298-305. Jackson RJ, Newman HN, Smart GJ, Stokes E, Hogan JI, Brown C et al. The effects of a supervised toothbrushing programme on the caries increment of primary school children, initially aged 5-6 years.(see comment). Caries Res 2005; 39 (2): 108-115. James P, Parnell C, Whelton H. The caries-preventive effect of chlorhexidine varnish in children and adolescents: a systematic review. Caries Res. 2010;44(4):333-40.

CD002781. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S, Marinho VCC, Higgins JPT et al. One topical fluoride (toothpastes, or mouthrinses, or gels, or varnishes) versus another for preventing dental caries in children and adolescents. (Review) (58 refs). Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD002780. Mascarenhas AK, Soparkar P, Al-Mutawaa S, Udani TM. Plaque removal using a battery-powered toothbrush compared to a manual toothbrush. J Clin Dent. 2005;16(1):23-5. Nourallah AW, Splieth CH. Efficacy of occlusal plaque removal in erupting molars: a comparison of an electric toothbrush and the cross-toothbrushing technique. Caries Res. 2004 Mar-Apr;38(2): 91-4. Ogaard B, Larsson E, Henriksson T, Birkhed D, Bishara SE,

Kay E, Locker D. A systematic review of the effectiveness of health

Ogaard B et al. Effects of combined application of antimicrobial

promotion aimed at improving oral health.Community Dent

and fluoride varnishes in orthodontic patients.(erratum appears

Health. 1998; 15(3): 132-144.

in Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001 Sep;120(3):279). Am J

Kowash MB, Curzon ME, Hart P. Association of salivary Strepto-

Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120 (1): 28-35.

coccus mutans with caries in young children: effect of dental

Pine CM, Curnow MM, Burnside G, Nicholson JA, Roberts AJ,

health education on salivary levels. Eur J Paediatr Dent. 2002

Pine CM et al. Caries prevalence four years after the end of a

Dec;3(4):199-204.

randomised controlled trial. Caries Res 2007; 41 (6): 431-436.

Kressin NR, Boehmer U, Nunn ME, Spiro A 3rd. Increased pre-

Renvert S, Glavind L. Individualised instruction and compliance

ventive practices lead to greater tooth retention. J Dent Res.

in oral hygiene practices: recommendations and means of deli-

2003;82(3):223-227.

very. In: Lang NP, Attstro¨m R, Lo¨e h. Proceedings of the Euro-

Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4): CD000165. Lingstrom P, Holm AK, Mejare I, Twetman S, Soder B, Norlund A

pian workshop on Mechanical Plaque Control. Chicago, IL: Quintessence, 1998: 300-309. Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD,

et al. Dietary factors in the prevention of dental caries: a syste-

Worthington HV, Glenny AM, Shaw WC. Manual versus powe-

matic review. Acta Odontol Scand 2003; 61 (6): 331-340.

red toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev.

Machiulskiene V, Richards A, Nyvad B, Baelum V, Machiulskiene

2005

V, Richards A et al. Prospective study of the effect of post-brus-

Scheinin A. Maı¨kinen KK, Ylitalo K., Turku sugar studies V. Final

hing rinsing behaviour on dental caries. Caries Res 2002; 36 (5):

Report on the effect of sucrosen and fructose and xilitol diets on

301-307.

the caries incidence in man. ACTA Ondontol Scant 1976; 34:179-

Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A, Marinho VC, Hig-

216.

gins JP et al. Fluoride varnishes for preventing dental caries in

Silverman J, Rosivack RG, Matheson PB, Houpt MI.Comparison

children and adolescents. (Review) (92 refs). Cochrane Database

of powered and manual toothbrushes for plaque removal by 4-

Syst Rev 2002; (3): CD002279.

to 5-year-old children. Pediatr Dent. 2004 May-Jun;26(3):225-30.

Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride gels for

310 Sprod AJ, Anderson R, Treasure ET. Effective oral health promotion 1996. Literature review. Cardiff: Health promotion Wales.

Kindertandheelkunde deel 2 Windheuser, HJ. (1977). Anxious mothers as models for coping with anxiety. Behavioural Analysis and Modification, 2, 39-58.

Sjo¨gren K, Birkhed D, Rangmar B. Effect of a modified toothpaste technique on approximal caries in preschool children. Caries Res. 1995;29(6):435-41.

Literatuur bij par. 46.5.2, Ro ¨ntgenopnamen

Steiner M, Helfenstein U, Menghini G, Steiner M, Helfenstein U, Menghini G. Effect of 1000 ppm relative to 250 ppm fluoride toothpaste. A meta-analysis. Am J Dent 2004; 17 (2): 85-88. Tapias MA, De MG, Jimenez-Garcia R, Gonzalez A, Dominguez V, Tapias MA et al. Incidence of caries in an infant population in

Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ, Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ 2001; 65 (10): 960-968. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ, Bader JD, Shugars DA, Bonito

Mostoles, Madrid. Evaluation of a preventive program after 7.5

AJ. A systematic review of the performance of methods for

years of follow-up. Int J Paediatr Dent 2001; 11 (6): 440-4

identifying carious lesions. J Public Health Dent 2002; 62 (4):

Watt RG, Daly B, Kay EJ. Prevention. Part 1: Smoking cessation advice within the general dental practice. Br Dent J. 2003 Jun 28; 194(12): 665-668. Watt RG, McGlone P, Kay EJ. Prevention. Part 2:Dietary advice in the dental surgery.Br Dent J. 2003 ; 195(1): 27-31. Zhang Q , WH, van’t Hof MA, Truin GJ. Chlorhexidine varnish for preventing dental caries in children, adolescents and young adults: a systematic review. Eur J Oral Sci 2006; 114 (6): 449-455.

201-213. Bader JD, Shugars DA. A systematic review of the performance of a laser fluorescence device for detecting caries. J Am Dent Assoc 2004; 135 (10): 1413-1426. Ericson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol 1986; 14: 172-176. European Guidelines on radiation protection in dental radiology. The safe use of radiographs in dental practice. Issue no. 136. European Commission Brussels. 2004.

Literatuur bij par. 46.4.2, Angst voor de tandheelkundige behandeling

Gijbels F, Jacobs R, Bogaerts R, Debaveye D, Verlinden S, Sande-

Ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins PJ, ten Berge M,

Goel A, Chawla HS, Gauba K, Goyal A. Comparison of validity of

rink G. Dosimetry of digital panoramic imaging. Part I: Patient exposure. Dentomaxillofac Radiol. 2005 May; 34(3): 145-149.

Veerkamp JS et al. Parental beliefs on the origins of child dental

DIAGNOdent with conventional methods for detection of

fear in The Netherlands. J Dent Child 2001; 68 (1): 51-54.

occlusal caries in primary molars using the histological gold

De Jongh, A. (2004). Angst voor de tandarts. De Psycholoog, 39, 538-543. De Jongh A, Muris P, Ter Horst G en Duyx MPMA (1995), Acquisition and maintenance of dental anxiety: the role of conditioning experiences and cognitive factors. Behavioural Research Therapy: 205-210 Klaassen MA, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Klaassen MA, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Changes in children’s dental fear: a

standard: an in vivo study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2009; 27 (4): 227-234. Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: 588-591. Li Y, Wang W. Predicting caries in permanent teeth from caries in primary teeth: an eight-year cohort study. J Dent Res 2002; 81(8): 561-566. Lith A, Lindstrand C, Grondahl HG. Caries development in a

longitudinal study. Eur Arch Paediatr Dent 2008; 9 Suppl 1 29-

young population managed by a restrictive attitude to radio-

35.

graphy and operative intervention: I. A study at the patient

Lindh-Stromberg U, Lindh-Stromberg U. Rectal administration of midazolam for conscious sedation of uncooperative children in

level. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31(4):224-231. Lith A, Lindstrand C, Grondahl HG. Caries development in a

need of dental treatment. Swed Dent J 2001; 25 (3): 105-111.

young population managed by a restrictive attitude to radio-

Milgrom, P., Vignehsa, H., & Weinstein, P. (1992). Adolescent

graphy and operative intervention: II. A study at the surface

dental fear and control: prevalence and theoretical implications. Behaviour Research and Therapy, 30, Murray L, Creswell Cooper PJ (Psychological Medicine 2009, The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review 39:1413-1423 Mutsaers K, 2008. Risicofactoren Agststoornissen, Nederlands Jeugd Instituut Veerkamp JSJ en Polak E, Angst voor de tandarts. In: Kindertandheelkunde 1. Ed. Amerongen WE et al, 2001. Rayen R, Muthu MS, Chandrasekhar RR, Sivakumar N, Rayen R, Muthu MS et al. Evaluation of physiological and behavioral measures in relation to dental anxiety during sequential dental visits in children. Indian J Dent Res 2006; 17 (1): 27-34.

level. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31(4):232-239. Mejare I, Kallest l C, Stenlund H. Incidence and progression of approximal caries from 11 to 22 years of age in Sweden: A prospective radiographic study. Caries Res 1999; 33(2):93-100. Mejare I, Stenlund H. Caries rates for the mesial surface of the first permanent molar and the distal surface of the second primary molar from 6 to 12 years of age in Sweden. Caries Res 2000; 34(6): 454-461. Memon A, Godward S, Williams D, Siddique I, Al-Saleh K. Dental x-rays and the risk of thyroid cancer: a case-control study. Acta Oncol. 2010;49(4):447-53. Mettes TG, van der Sanden WJ, Mulder J, Wensing M, Grol RP, Plasschaert AJ. Predictors of recall assignment decisions by

Literatuur

311

general dental practitioners performing routine oral examina-

tionnaire: predicting toothache in preverbal children. Eur J

tions. Eur J Oral Sci. 2006;114(5):396-402.

Paediatr Dent 2004;5:170-3.

Mileman PA, Kievit P. Efficie¨ntie van diagnostiek en kwaliteit van besluitvorming:klinische besliskunde. In : tandheelkundige radiologie. Houten :Bohn Scheltema van Loghum 1995. Moberg Skold U, et al. Differences in caries recording with and without bitewing radiographs. Swed Dent J 1997;21:69-75. Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y. Preschool caries as an indicator of future caries: a longitudinal study. Pediatr Dent 2003; 25(2):114118.

Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J. The Dental Discomfort Questionnaire: the basis of a ’Toothache Traffic Light’. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10(2): 67-70. Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Dental Discomfort Questionnaire for young children following full mouth rehabilitation under general anesthesia: a follow up report. Eur Arch Paediatr Dent 2006b; 7: 126-129. Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Dental Discomfort

Pinheiro I V A, Medeiros M C, Ferreira M A, Lima K C. Use of laser

Questionnaire: assessment of dental discomfort and/or pain in

fluorescence (DIAGNOdent1) for in vivo diagnosis of occlusal

very young children. Community Dent Oral Epidemiol 2006a;

caries: a systematic review. J Appl Oral Sci 2004; 12: 177-81. Roeters J. Prediction of future cariesprevalence in preschool children. Thesis. Nijmegen, Radboud University, 1992. Stenlund H, Mejare I, Kallestal C. Caries rates related to approximal caries at ages 11-13: a 10-year follow-up study in Sweden. J Dent Res 2002; 81(7):455-458. Stookey GK, Gonzalez-Cabezas C, Stookey GK, Gonzalez-Cabezas C. Emerging methods of caries diagnosis. J Dent Educ 2001; 65 (10): 1001-1006

34: 47-52. von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systemic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain 2007; 127: 140-150. von Baeyer CL. Children’s self-reports of pain intensity: scale selection, limitations and interpretation. Acad Emerg Med 2002; 9: 199-202. Wong D, Baker C. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatric Nursing 1988; 14: 9-17.

ter Pelkwijk A, van Palenstein Helderman WH, van Dijk JW. Caries experience in the deciduous dentition as predictor for caries in the permanent dentition. Caries Res 1990; 24(1):65-71. Vanderas AP, Gizani S, Papagiannoulis L, Vanderas AP, Gizani S, Papagiannoulis L. Progression of proximal caries in children

Literatuur bij par. 46.6.2, Strategiee ¨n voor de behandeling van carie ¨s bij kinderen: tertiaire preventie

with different caries indices: a 4-year radiographic study. European Archives of Paediatric Dentistry: Official Journal of the

Beeley JA, Yip HK, Stevenson AG. Chemisch-mechanische carie¨s-

European Academy of Paediatric Dentistry 2006;7(3), 148-152.

verwijdering: een overzicht van de technieken en de nieuwste

Velders XL, Aken J van, Stelt PF van der. Risk assessment from bitewing radiography. Dentomaxillofac radiol 1991: 20; 209-213.

ontwikkelingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 277-281. Brazelli M, McKenzie L, Fielding S, Fraser C, Clarkson J, Kilonzo M et al. Systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of HealOzone for the treatment of occlusal pit/fissure

Literatuur bij par. 46.5.3, Pijndiagnostiek

caries and root caries. Health Technol Assess 2006;10(16):iii-iv, ix-80.

Barreˆtto Ede P, Ferreira e Ferreira E, Pordeus IA. Evaluation of

Den Besten PK, White JM, Pelino JEP, Furnish G, Silveira A,

toothache severity in children using the visual analogue scale of

Parkins FM. The Safety and Effectiveness of an Er:YAG Laser for

faces. Pediatr Dent 2004; 26: 485-491.

Caries Removal and Cavity Preparation in Children. Med. Laser

Campbell CM, Edwards RR, Fillingim RB. Ethnic differences in responses to multiple experimental pain stimuli. Pain 2005; 113: 20-26. Edwards CL, Fillingim RB, Keefe R. Race, ethnicity ad pain. Pain 2001; 94: 133-7. Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. pain assessment in infants and children. Pediatr Clin North Am 2000; 487-512.

Appl 2001; 16: 215–222. Ericson D, Zimmerman M., Raber H, Go¨trick B, Bornstein R, Thorell J. Clinical Evaluation of efficacy and safety of a new method for chemo-mechanical removal of caries. A multicenter study. Caries Res. 1999; 33:171-177. Ersin NK, Candan U, Aykut A, Oncaq O, Eronat C, Kose T. A clinical evaluation of resin-based composite and glass ionomer

Gupta V, Chandrasekar T, Ramani P, Anuja. Determining tootha-

cement restorations placed in primary teeth using the ART

che severity in pediatric patients: A study. J Indian Soc Pedod

approach: Results at 24 months. J Am Dent Assoc 2006; 137:

Prev Dent 2006; 24(3): 140-143. Moore R. Ethnographic assessment of pain coping perceptions. Psychosom Med 1990; 52: 171-181. Ruehlman LS, Karoly P, Newton C. Comparing the experimental

1529-1536. Frencken JE, van ‘t Hof MA, van Amerongen WE, Holmgren CJ. Effectiveness of Single-surface ART restorations in the permanent dentition: A meta-analysis. J Dent Res 2004; 83: 120-123.

and psychosocial dimensions of chronic pain in African Ameri-

Gruythuysen RJM, van Strijp AJP, Wu MK. Long-term survival of

cans and Caucasians: findings from a national community sam-

indirect pulp treatment performed in primary and permanent

ple. Pain Med 2005; 6: 49-60.

teeth with clinically diagnosed deep carious lesions. J Endod.

Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Dental discomfort ques-

2010;36:1490-3. Hickel R, Kaaden C, Paschos E, Buerkle V, Garcia-Godoy F, Man-

312

Kindertandheelkunde deel 2

hart J. Longevity of occlusally stressed restorations in posterior

and without rotary instruments. Community Dent Oral Epide-

primary teeth. Am J of Dent 2005; 18: 198-211.

miol 2003; 31: 15-20.

Holmgren CE, Lo ECM, Hu DY, Wan HC. ART restorations and sealants placed in Chinese schoolchildren – results after three years. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 314-320. Honkala E, Behbehani J, Inbricevic H, Kerosuo E, Al-Jame G. The

Smales RJ, Yip HK. The atraumatic restorative treatment (ART) approach for primary teeth: review of the literature. Pediatr Dent 2000; 22: 294-298. Van Bochove JE, Van Amerongen WE. The influence of restorative

Atraumatic Restorative Treatment (ART) approach to restoring

treatment approaches and the use of local analgesia, on the

primary teeth in a standard dental clinic. Int J Paediatr Dent

children’s discomfort. Eur Arch Paediatric Dent 2006; 7: 11-6.

2003; 13: 172-179. Hosein T, Hasan A. Eficacy of chemo-mechanical caries removal with Carisolv. Journal of the college of physicians and surgeons Pakistan. 2008; 18 (4):222-225. Innes NPT, Ricketts D, Evans DJP. Preformed metal crowns for

Van Gemert-Schriks MCM, van Amerongen WE, ten Cate JM, Aartman IHA. Three-year survival of single- and two-surface ART restorations in a high-caries child population. Clinical Oral Investigations 2007; 11(4): 37-43. Van ‘t Hof MA, Frencken JE, Van Palenstein Helderman WH. The

decayed primary molar teeth. Cochrane Database of Systematic

atraumatic restorative treatment (ART) approach for managing

Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD005512. DOI: 10.1002/

dental carie¨s; a meta analysis. Int. Dent. J. 2006; 56: 345-51.

14651858.CD005512.pub2. Lenters M, van Amerongen WE, Mandari GJ. Iatrogenic damage to

Yengopal V, Harnekar SY, Patel N, Siegfried N. Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. Cochrane

the adjacent surfaces of primary molars in three different ways

Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.:

of cavity preparation. Eur Arch Paediatric Dent 2006; 7: 6-10.

CD004483. DOI: 10.1002/14651858.CD004483.pub2.

Lo ECM, Luo Y, Fan MW, Wei SHY. Clinical investigation of two glass-ionomer restoratives used with the atraumatic restorative treatment approach in China: two-year results. Caries Res 2001; 35: 458-563.

Literatuur bij par. 46.6.3, Pijnbestrijding bij tandheelkundige behandelingen

Losano Chourio MA, Zambrano O, Gonzalez H, Quero M. Clinical Randomized Controlled Trial of chemomechanical carie¨s remo-

Alcaino E, Kilpatrick NM, Smith ED. Utilization of day stay

val (Carisolv TM). International Journal of Pedaetrical Dentistry

general anaesthesia for the provision of dental treatment to

2006; 16:161-167.

children in New South Wales, Australia. Int J Paediatr Dent

Marks LAM, van Amerongen WE, Borgmeijer PJ, Groen HJ, Martens LC. Ketac Molar versus Dyract class-II restorations in primary molars: twelve month clinical results. J Dent Child 2000; 37-41. Marks LA, Weerheijm KL, van Amerongen WE, Groen HJ, Martens

2000;10(3):206-12. Allen KD, Kotil D, Larzelere RE, Hutfless S, Beiraghi S. Comparison of a computerized anesthesia device with a traditional syringe in preschool children. Pediatr Dent 2002;24(4):315-20. Arch LM, Humphris GM, Lee GT. Children choosing between

LC. Dyract versus Tytin Class II restorations in primary molars:

general anaesthesia or inhalation sedation for dental extracti-

36 months evaluation. Caries Res. 1999 Sep-Oct;33(5):387-92.

ons: the effect on dental anxiety. Int J Paediatr Dent 2001;11(1):41-

Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries Res. 2007;41(6):493-6. Epub 2007 Oct 5. Nadanovsky P, Cohen Carnero F, Souza de Melo F. Removal of caries using only hand instruments: a comparison of mechanical and chemo-mechanical methods. Caries Res 2001; 35:384-389. Peng L, Ye L, Tan H, Zhou X. Evaluation of the formocresol versus mineral trioxide aggregate primary molar pulpotomy: a metaanalysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:e40-e44. Peretz B, Gluck G. Early childhood caries (ECC): a preventiveconservative treatment mode during a 12-month period. J Clin Pediatr Dent 2006; 30(3): 191-194. Rickard GD, Richardson R, Johnson T, McColl D, Hooper L. Ozone therapy for the treatment of dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004153. Ricketts D, Kidd E, Innes NPT, Clarkson JE. Complete or ultra-

8. Asarch T, Allen K, Petersen B, Beiraghi S. Efficacy of a computerized local anaesthesia device in pediatric dentistry.Pediatr Dent 1999;21:421- 424. Baghdadi ZD. Evaluation of electronic dental anesthesia in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88(4): 418-423. Blain KM, Hill FJ. The use of inhalation sedation and local anaesthesia as an alternative to general anaesthesia for dental extractions in children. Br Dent J 1998;184(12): 601 Gibson RS, Allen K, Hutfless S, Beiraghi S. The Wand vs. traditional injection: a comparison of pain related behaviors. Pediatr Dent 2000;22(6): 458-462. Jamjoom MM, al-Malik MI, Holt RD, el-Nassry A. Dental treatment under general anaesthesia at a hospital in Jeddah, Saudi Arabia. Int J Paediatr Dent 2001;11(2):110-116. Klaassen MA, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Young children’s Oral

conservative removal of decayed tissue in unfilled teeth.

Health-Related Quality of Life and dental fear after treatment

Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:

under general anaesthesia: a randomized controlled trial. Eur J

CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub2. Schriks MCM, van Amerongen WE. Atraumatic perspectives of ART: psychological and physiological aspects of treatment with

Oral Sci 2009;117(3): 273-278. Kuscu OO, Akyuz S, Is it the injection device or the anxiety expe-

Literatuur

313

rienced that causes pain during dental local anaesthesia? Int J of

implement evidence-based practice. British Dental Journal 2003;

Paediatr Dent 2008; 18: 139-145.

195:403-407.

Loeser JD. A definition of pain. Medicine (Baltimore)1980; 7: 3-4. Lyratzopoulos G, Blain KM. Inhalation sedation with nitrous oxide as an alternative to dental general anaesthesia for children. J Public Health Med 2003;25(4): 303-312. Matharu L, Ashley PF. Sedation of anxious children undergoing

Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. (Review) (51 refs). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;3: CD005470.Fo-

dental treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews

ley J. An audit of the implementation of guidelines in relation to

2006 (1).

the prevention of dental caries. Journal of the Royal Colleges of

Nakai Y, Milgrom P, Mancl L, Coldwell SE, Domoto PK, Ramsay DS. Effectiveness of local anesthesia in pediatric dental practice. J Am Dent Assoc 2000;131(12): 1699. Ram D, Peretz B. Reactions of children to maxillary infiltration and mandibular block injections. Pediatr Dent 2001;23(4): 343-3 Shepherd AR, Hill FJ. Orthodontic extractions: a comparative

Surgeons of Edinburgh & Ireland 2003;1:350-353. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O, Greenhalgh T, et al. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations.(see comment). (Milbank Quarterly 2004;82:581-629. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR,

study of inhalation sedation and general anaesthesia. Br Dent J

Vale L, et al.

2000;188(6): 39-331.

Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and

Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J,: Computerized Anaesthesia delivery systems versus traditional syringe: comparing pain and pain-related behaviour in children, Eur J Oral Sci 2005 Dec;113(6):488-93. Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Children’s self-reported pain at the dentist, Pain 2008 Jul 15;137(2):389-94. Epub 2007 Nov 26.

implementation strategies. Health Technology Assessment (Winchester, England) 2001;8(6), iii-iiv. Grol RP, Bosch MC, Hulscher ME, Eccles MP, Wensing M, Grol RPTM, et al. Planning and studying improvement in patient care: the use of theoretical perspectives. Milbank Quarterly 2007;85:93-138. Mettes TG, van der Sanden WJ, Wensing M, et al. A cluster rand-

Versloot J.S.J. Veerkamp, J. Hoogstraten: Pain behaviour and dis-

omised controlled trial in primary dental care based interven-

tress in children during two sequential dental visits: comparing

tion to improve professional performance on routine oral exa-

a computerised anaesthesia delivery system and a traditional

minations and the management of asymptomatic impacted

syringe. Br Dent J. 2008 Jul 12;205(1):E2; discussion 30-1. Epub 2008 May 23.

third molars: study protocol. Implementation Science 2007;2:12. Mettes TG, van der Sanden WJ, Bronkhorst E, et al. Impact of guideline implementation on patient care: a cluster RCT. J Dent Res. 2010; 89:71-6.

Literatuur bij par. 46.8, Implementatie

Van der Sanden WJ, Mettes DG, Plasschaert AJ, Grol RP, Mulder J, Verdonschot EH, et al. Effectiveness of clinical practice guideli-

Bahrami M, Deery C, Clarkson JE, Pitts NB, Johnston M, Ricketts I, et al. Effectiveness of strategies to disseminate and implement clinical guidelines for the management of impacted and unerupted third molars in primary dental care, a cluster randomised controlled trial. British Dental Journal 2004;197:691-696. Bonetti D, Johnston M, Pitts NB, Deery C, Ricketts I, Bahrami M, et al. Can psychological models bridge the gap between clinical guidelines and clinicians’ behaviour? A randomised controlled trial of an intervention to influence dentists’ intention to

ne implementation on lower third molar management in improving clinical decision-making: a randomized controlled trial. European Journal of Oral Sciences 2005;113:349-354. Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs A, Martijn L, Mettes T, Verstappen W, Nijhuis-van der Sanden R, Wensing M. Patientveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009. Nijmegen: IQ healthcare, december 2009.

Bijlagen

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

1 Verslag literatuursearch richtlijnontwikkeling ‘Mondzorg voor Jeugdigen’

Trefwoorden (MESH) Patie ¨ntenpopulatie Kindertandheelkunde

1.

med090917 P kindertandheelkunde versie 3

30. (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or

START’.ti.

kid? or toddler? or pre school or pre?school or

2.

Dental Care for Children/

p?ediatric$ or boy? or girl? or school?age or school

3.

(dent$ adj6 (check$ or attend$ or exam$ or

age or juvenil$ or youth or minors or

recall$ or visit$ or regular$ or interval$ or

young$).ti,ab.

frequen$ or health or care)).tw.

31. ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

4.

(recall$ adj6 interval$).tw.

5.

time factors/

32. or/28-31

6.

4 or 5

33. 27 and 32

7.

(dental or dentistry).tw.

34. Patient Education as Topic/

8.

6 and 7

35. (patient adj3 (educat$ or inform$)).ti,ab.

9.

Oral Health/

36. Health Education, Dental/

10. exp Preventive Dentistry/

37. or/34-36

11.

38. 37 and 7

((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab.

12. (prevent$ adj4 dent$).ti,ab.

39. 33 or 38

13. exp Dental Caries/

40. (animals not (animals and human)).sh.

14. (dent$ adj3 caries).ti,ab.

41. 39 not 40

15. or/2-3,8-14

42. limit 41 to yr=‘1999 - 2009’

16. exp Preventive Dentistry/

43. limit 42 to (dutch or english or french or german)

17. prevent$.ti,ab.

44. ’med090917 P kindertandheelkunde versie 3

18. 16 or 17

EINDE’.ti.

19. exp Mouth Diseases/ 20. exp Tooth Diseases/ 21. ((mouth or tooth) adj2 (disease$ or ach$)).ti,ab. 22. or/19-21 23. 18 and 22 24. exp Mouth Diseases/pc (Prevention & Control) 25. exp Tooth Diseases/pc (Prevention & Control) 26. or/23-25 27. 15 or 26 28. exp child/ 29. Infant/

vraag 2: Op welke leeftijd dient bij een kind het eerste bezoek/de eerstezoekstrategiee periodieke controle¨bij n de tandarts plaats te vinden?

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Bijlagen

317

Algemene opmerkingen datum search: 2 maart 2010

werkgroeplid aanwezig: nee

informatiespecialist: Marjo Poth

gebruikte databases: Medline Embase CINAHL

interface: OvidSP OvidSP Ebscohost

vanaf publicatiejaar: 1996 1996 ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vo ´o ´r de search:

nee

opmerking: Omdat dit een consensus-vraag betreft is hiervoor niet uitvoerig gezocht

P patie ¨ntenpopulatie: hiervoor wordt de opgeslagen zoekstrategie med090917 P kindertandheelkunde versie 3 gebruikt P

zoektermen (((recall adj6 interval).tw. OR time factors/) AND (dental or dentistry).tw.) OR Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Dental Caries/ OR (dent adj3 caries).ti,ab. OR ((exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab.) AND (exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab.)) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR ((Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/) AND (dental or dentistry).tw.)

I interventie: I

zoektermen

eerste bezoek

(first adj3 visit?).ti,ab.

T titelwoorden: T

zoektermen

eerste bezoek

(first adj3 visit?).ti.

Limiteringen: op jaartal

1999 tot huidig

op taal

Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species

geen artikelen uitsluitend over dieren

318

Kindertandheelkunde deel 2

Resultaten van deze search: alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag 2 eerste bezoek’ met de bestandsnaam als trefwoord database

bijgewerkt tot

aantal treffers

bestandsnaam

combinatie a: P AND T:eerste bezoek Medline

1-3-2010

20

med100302 first visit in ti

Embase

week 8 2010

3

emb100302 first visit in ti

CINAHL

19-2-2010

11

cin100302 fisrt visit in ti

combinatie b: P AND I:eerste bezoek zonder de bij a gedownloade referenties Medline

1-3-2010

59

med100302 first visit in ab

Embase

week 8 2010

21

emb100302 first visit in ab

CINAHL

19-2-2010

20

cin100302 fisrt visit in ab

– Het aantal referenties in Reference Manager e´n daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geı¨mporteerd worden. – De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSHtrefwoorden als er een / achter de term staat. Als er ’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit dat ook naar de in de thesaurus onderliggende trefwoorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-trefwoord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als publicatietype (pt), of als floating subheading (fs) moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor geen of e´e´n karakter. Adj betekent adjacent, een operator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven

Preventie

wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maximaal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen, in beide richtingen). – Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline. De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is leidend voor de zoekstrategiee¨n in andere databases. Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesaurustermen en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn. In de andere databases worden trefwoorden gekozen die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSHtrefwoorden liggen. – De in dit verslag weergegeven zoekstrategiee¨n zijn in elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombineerd om de opbrengst specifieker te maken of in te perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn de gebruikte zoekstrategiee¨n exact terug te vinden. dergebit worden toegepast en op welke leeftijd en door wie dient

datum search: 23 en 24 september en 10 oktober 2009

werkgroeplid aanwezig: Cor van Loveren

informatiespecialist: Marjo Poth

gebruikte databases: Medline Embase CINAHL

interface: OvidSP OvidSP Ebscohost

vanaf publicatiejaar: 1996 1996 ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vo ´o ´r de search:

vraag 3: Hoe vaak dient periodieke controle van het kindergebit plaats te vinden en door wie? Hoe is de organisatie van periodieke (na-)controle in de tandheelkundige zorg voor kinderen geregeld? Hoe kunnen tandontwikkelingsstoornissen gemonitored worden? vraag 4b: Hoe kan bij een kind een goede risicoinschatting voor het krijgen van carie¨s en erosie worden gemaakt? vraag 6: Welke preventieve strategiee¨n kunnen bij een kin-

ja

dit te gebeuren? vraag 7: Hoe kan bij kinderen angst voor de tandarts worden voorkomen?

Voorlichting vraag 15: Welke informatie/voorlichting dient door de tandarts/ tandartsassistent, huisarts, kinderarts, GGD etc. aan kinderen

Bijlagen

319

en/of ouders te worden gegeven t.a.v. preventie, diagnostiek en behandeling en in welke vorm?

zoekstrategiee ¨n

P patie ¨ntenpopulatie: P

zoektermen

vraag 3

exp Tooth Abnormalities OR ((dent or tooth or teeth) adj3 hypominerali?ation).ti,ab. AND ((index or manag) adj5 (dent or teeth or tooth)).ti,ab. OR (prevent or monitor or risk).ti,ab. NOT syndrome.ti,ab. OR (caries or carious or treatment or rehabilitation or orthodont).ti.

carie¨s

Dental Caries/di, mi, dh, pc, et OR Dental Fissures/et, mi, di, pc OR ((carious or caries).ti,ab. AND (etiolog or microbi or diagnos or prevent or predict).ti,ab.) AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab.

erosie

Tooth Erosion/dh, pc, et, di OR ((tooth or teeth or dent) adj3 erosion).ti,ab. AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab.

angst

((dental or dentist) adj5 (anxiety anxious or distress or stress or discomfort or fear)).ti,ab. OR Dental Anxiety/ AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab.

kind

exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab.

I interventie: I

zoektermen

risico

(risk or assess or predict).ti,ab.

overig

Diet, Carbohydrate-Restricted/ OR (diet adj5 carbon).ti,ab. OR Oral Hygiene/ OR oral hygiene.ti,ab. OR dental floss1ti,ab. OR xylitol.ti,ab. OR interdental cleaning.ti,ab. OR (antimicrobial or chlorhexidine).ti,ab. OR (lip seal train or chin cup or chincup or palatal crib).ti,ab. OR (probiotic or reminerali?ation).ti,ab.

fluor

Fluorides/ad, tu, st OR (fluoride adj10 (caries or carious)).ti,ab.

seal

(seal adj10 (caries or carious or retent or surviv)).ti,ab. OR ‘Pit and Fissure Sealants’/tu

preventie

prevent1ti,ab.

voorlichting

((oral health or oral?health or oral hygiene or dental or oral or dental health or periodontal or caries or carious) adj5 (educat or inform or program or promot or behavio?r or service or habit)).ti. AND (prevent or diagnos or treat or identif or detect or assess or risk).ti,ab.

320

Kindertandheelkunde deel 2

S studietypen: hiervoor wordt de CBO-zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses, de CBO-zoekfilter voor randomised controlled trials en de CBO-zoekfilter voor observationele studies gebruikt S

zoektermen

sysrev

meta analysis.pt. OR meta-anal*.af. OR metaanal*.af. OR (quantitativ* adj10 review*).tw. OR (quantitativ* adj10 overview*).tw. OR (systematic* adj10 review*).tw. OR (systematic* adj10 overview*).tw. OR (methodologic* adj10 review*).tw. OR (methodologic* adj10 overview*).tw. OR medline.tw. and review-.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct

randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomized controlled trials.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or sample?)).tw. OR random*.tw.

obs

epidemiologic-studies/ OR exp case-control-studies/ OR exp cohort-studies/ OR case with control.af. OR case with control.af. OR (cohort adj5 study).af. OR (cohort adj5 studies).af. OR (cohort adj5 analy).af. OR (follow-up adj5 (study or studies)).af. OR (longitudinal or retrospective or (cross adj5 sectional)).af. OR cross-sectional-studies/ OR (observational adj5 (study or studies)).af. OR prospective.af.

X extra termen: X

zoektermen

fluor

fluoride.ti,ab

seal

seal1ti,ab.

NL

netherlands.ti,ab.

Limiteringen: op jaartal

1999 tot huidig

op taal

Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species

geen artikelen uitsluitend over dieren

Resultaten van deze search: alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde – preventie’ met de bestandsnaam als trefwoord database

bijgewerkt tot

aantal treffers

bestandsnaam

combinatie a: P:vraag 3 AND (S:sysrev OR S:obs) Medline

22-9-2009

43

med090923 vraag 3 obs

Embase

week 38 2009

44

emb090924 vraag 3 obs

combinatie b: P:vraag 3 zonder de bij a gedownloade referenties Medline

22-9-2009

129

med090923 vraag 3 rest

Embase

week 38 2009

79

emb090924 vraag 3 rest

CINAHL

25-9-2009

29

cin091005 vraag 3

combinatie c: P:caries AND I:risico AND S:sysrev NOT (P:vraag 4 AND (X:fluor OR X:seal)) Medline

22-9-2009

17

med090923 vraag 4 sysrev niet seal of fluoride

Embase

week 38 2009

2

emb090924 vraag 4 sysrev niet seal of fluoride

CINAHL

25-9-2009

6

cin091005 vraag 4 sysrev niet seal of fluoride

combinatie d: P:caries AND I:risico AND S:sysrev AND X:seal Medline

22-9-2009

12

med090923 vraag 4 sysrev seal

Embase

week 38 2009

3

emb090924 vraag 4 sysrev seal

CINAHL

25-9-2009

3

cin091005 vraag 4 sysrev seal

Bijlagen

321

combinatie e: P:caries AND I:risico S:sysrev AND X:fluor Medline

22-9-2009

38

med090923 vraag 4 sysrev fluoride

Embase

week 38 2009

11

emb090924 vraag 4 sysrev fluoride

CINAHL

25-9-2009

17

cin091005 vraag 4 sysrev fluoride

combinatie f: P:caries AND I:overig AND S:sysrev Medline

22-9-2009

18

med090923 vraag 6 caries sysrev overige interventies

Embase

week 38 2009

4

emb090924 vraag 6 caries sysrev overige interventies

CINAHL

25-9-2009

6

cin091005 vraag 6 caries sysrev overige interventies

combinatie g: P:caries AND I:overig AND S:rct Medline

22-9-2009

156

med090923 vraag 6 caries rct overige interventies

Embase

week 38 2009

51

emb090924 vraag 6 caries rct overige interventies

CINAHL

25-9-2009

71

cin091005 vraag 6 caries rct overige interventies

combinatie h: P:caries AND I:fluor AND S:sysrev Medline

22-9-2009

42

med090923 vraag 6 caries sysrev fluoride

Embase

week 38 2009

11

emb090924 vraag 6 caries sysrev fluoride

CINAHL

25-9-2009

20

cin091005 vraag 6 caries sysrev fluoride

combinatie i: P:caries AND I:fluor AND S:rct Medline

22-9-2009

137

med090923 vraag 6 caries rct fluoride

Embase

week 38 2009

23

emb090924 vraag 6 caries rct fluoride

CINAHL

25-9-2009

86

cin091005 vraag 6 caries rct fluoride

combinatie j: P:caries AND I:seal AND S:sysrev Medline

22-9-2009

15

med090923 vraag 6 caries sysrev seal

Embase

week 38 2009

3

emb090924 vraag 6 caries sysrev seal

CINAHL

25-9-2009

9

cin091005 vraag 6 caries sysrev seal

combinatie k: P:caries AND I:seal AND S:rct Medline

22-9-2009

68

med090923 vraag 6 caries rct seal

Embase

week 38 2009

11

emb090924 vraag 6 caries rct seal

CINAHL

25-9-2009

27

cin091005 vraag 6 caries rct seal

combinatie l: P:erosie AND I:fluor Medline

22-9-2009

11

med090923 vraag 6 erosie fluoride

Embase

week 38 2009

50

emb090924 vraag 6 erosie fluoride

CINAHL

25-9-2009

2

cin091005 vraag 6 erosie fluoride

14

emb090924 vraag 6 erosie seal

combinatie m: P:erosie AND I:seal Embase

week 38 2009

combinatie n: P:erosie AND I:overig zonder de bij l en m gedownloade referenties Medline

22-9-2009

26

med090923 vraag 6 erosie overige interventies

Embase

week 38 2009

136

emb090924 vraag 6 erosie overige interventies

CINAHL

25-9-2009

7

cin091005 vraag 6 erosie overige interventies

combinatie o: P:angst AND I:preventie Medline

22-9-2009

43

med090923 vraag 7 preventie

322

Kindertandheelkunde deel 2

Embase

week 38 2009

3

emb090924 vraag 7 preventie

CINAHL

25-9-2009

11

cin091005 vraag 7 preventie

combinatie p: P: kind AND I:voorlichting AND X:NL Medline

22-9-2009

3

med090923 vraag 15 voorlichting in nederland

CINAHL

25-9-2009

3

cin091005 vraag 15 voorlichting in nederland

combinatie q: P:kind AND I:voorlichting AND S:sysrev zonder de bij o gedownloade referenties Medline

22-9-2009

3

med090923 vraag 15 voorlichting sysrev

Embase

week 38 2009

1

emb090924 vraag 15 voorlichting sysrev

CINAHL

25-9-2009

12

cin091005 vraag 15 voorlichting sysrev

combinatie r: P:kind AND I:voorlichting AND S:rct zonder de bij p en q gedownloade referenties Medline

22-9-2009

96

med090923 vraag 15 voorlichting rct

Embase

week 38 2009

33

emb090924 vraag 15 voorlichting rct

CINAHL

25-9-2009

68

cin091005 vraag 15 voorlichting rct

Algemene opmerkingen – Het aantal referenties in Reference Manager e´n daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geı¨mporteerd worden. – De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSHtrefwoorden als er een / achter de term staat. Als er ’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit dat ook naar de in de thesaurus onderliggende trefwoorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-trefwoord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als publicatietype (pt), of als floating subheading (fs) moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor geen of e´e´n karakter. Adj betekent adjacent, een operator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maximaal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen, in beide richtingen). – Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline. De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is

leidend voor de zoekstrategiee¨n in andere databases. Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesaurustermen en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn. In de andere databases worden trefwoorden gekozen die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSHtrefwoorden liggen. – De in dit verslag weergegeven zoekstrategiee¨n zijn in elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombineerd om de opbrengst specifieker te maken of in te perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn de gebruikte zoekstrategiee¨n exact terug te vinden.

Diagnostiek vraag 8: Wanneer is het maken van ro¨ntgenfoto’s bij kinderen (2-13 jaar) ten behoeve van carie¨sdiagnostiek noodzakelijk? vraag 9: Welke diagnostische instrumenten kunnen verder worden toegepast in de tandheelkundige zorg voor kinderen en wat is hun betrouwbaarheid? subvraag uit vraag 13: Welke methoden zijn er voor pijndiagnostiek bij kinderen en wat is hun betrouwbaarheid?

datum search: 17, 22 en 24 september 2009

werkgroeplid aanwezig: Cecile Ooms en Marie-He´le`ne Kurstjens

informatiespecialist: Marjo Poth

gebruikte databases: Medline Embase CINAHL

interface: OvidSP OvidSP Ebscohost

vanaf publicatiejaar: 1996 1996 ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vo ´o ´r de search:

ja

Opmerking: Er zijn nog aanvullende en herhaalde searches voor de subvraag uit vraag 13 (pijndiagnostiek) gedaan. Zie verderop in dit verslag.

Bijlagen

323

zoekstrategiee ¨n P patie ¨ntenpopulatie: hierbij wordt gebruik gemaakt van de opgeslagen zoekstrategie ’ med090908 P kindertandheelkunde versie 2’ P

zoektermen

vraag 8

(((recall adj6 interval).tw. OR time factors/) AND (dental or dentistry).tw.) OR Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Dental Caries/ OR (dent adj3 caries).ti,ab. OR ((exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab.) AND (exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab.)) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR OR ((Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/) AND (dental or dentistry).tw.) AND ((caries or carious).ti,ab. OR Dental Caries/di OR Dental Fissures/di)

vraag 9

exp Tooth Abnormalities/ OR candidiasis, oral/ or lichen planus, oral/ or lip diseases/ or cheilitis/ or cleft lip/ or herpes labialis/ or mucositis/ or ranula/ or exp stomatitis/ or exp tongue diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR exp Periodontal Diseases/ OR exp Dental Enamel Hypoplasia/ OR exp Tooth Demineralization/ AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

pijndiagnostiek

Toothache/ OR (dental adj3 (discomfort or pain or fear or anxiety or distress or stress)).ti,ab. OR toothache.ti,ab. OR ((tooth or teeth) adj3 (discomfort or pain or fear or anxiety or distress or stress)).ti,ab. OR exp Anesthesia, Dental/ OR Dental Anxiety/ OR Dental Care for Children/px OR ((dental or tooth or teeth) adj10 behavio?r).ti,ab. OR (an?esthe1ti,ab. AND (dental or dentistry).tw.) AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

I interventie: I

zoektermen

vraag 8

radiography, dental/ or radiography, bitewing/ or radiography, dental, digital/ or radiography, panoramic/ OR (radiograph or bite?wing or bite wing).ti,ab.

vraag 9

radiography, dental/ or radiography, bitewing/ or radiography, dental, digital/ or radiography, panoramic/ OR (radiograph or bite?wing or bite wing).ti,ab. OR Transillumination/ OR fluorescence/ OR exp Lasers/du (Diagnostic Use) OR Fiber Optic Technology/ OR (diagnodent or qlf).ti,ab. OR ((visual or clinical) adj5 (examinat or inspect or assess)).ti,ab. OR exp Diagnosis, Oral/ OR (diagnostic adj3 (technique or aid or method)).ti,ab. OR (conventional adj3 (method or technique)).ti,ab.

O outcome: O

zoektermen

diag

exp ‘sensitivity and specificity’/ OR ‘reproducibility of results’/ OR (perform or sensitiv or specific or reproduc or consist or effectiv or valid).ti,ab.

324

Kindertandheelkunde deel 2

S studietypen: hiervoor wordt de CBO-zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses, de CBO-zoekfilter voor randomised controlled trials en de CBO-zoekfilter voor observationele studies gebruikt. Voor diagnostische studies (diag) wordt de CBO-filter voor diagnostische studies medline gebruikt. S

zoektermen

sysrev

meta analysis.pt. OR meta-anal*.af. OR metaanal*.af. OR (quantitativ* adj10 review*).tw. OR (quantitativ* adj10 overview*).tw. OR (systematic* adj10 review*).tw. OR (systematic* adj10 overview*).tw. OR (methodologic* adj10 review*).tw. OR (methodologic* adj10 overview*).tw. OR medline.tw. and review-.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct

randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomized controlled trials.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or sample?)).tw. OR random*.tw.

diag

exp ‘sensitivity and specificity’/ OR exp ‘diagnostic errors’/ OR reproducibility of results/ OR comparative study.pt. OR single-blind method/ OR evaluation studies.pt. OR compar1ti. OR versus.ti. OR value.ti. OR assess1ti. OR validation studies.pt. OR predict1ti. OR accuracy.ti. OR reproducibility.ti. OR efficiency.ti. OR reliability.ti. OR correlat1ti. OR prospective studies/

X extra termen: X

zoektermen

vraag 9

exp Orthodontics/ OR (othodont or risk or prevalen).ti.

diag

diagnos1ti,ab. OR di.fs.

T titelwoorden: T

zoektermen

vraag 8

(radiograph or bite?wing or bite wing).ti.

Limiteringen: op jaartal

1999 tot huidig

op taal

Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species

geen artikelen uitsluitend over dieren

opmerking: bovenstaande limiteringen zijn bij combinatie c, d en e vergeten om toe te passen

Resultaten van deze search: alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag Diagnostiek’ met de bestandsnaam als trefwoord database

bijgewerkt tot

aantal treffers

bestandsnaam

combinatie a: P:vraag 8 ND I:vraag 8 AND S:sysrev Medline

16-9-2009

6

med090917 vraag 8 sysrev

Embase

week 38 2009

6

emb090922 vraag 8 sysrev

CINAHL

18-9-2009

4

cin090924 vraag 8 sysrev

combinatie b: P:vraag 8 AND I:vraag 8 AND T:vraag 8 Medline

16-9-2009

55

med090917 vraag 8 radiograph in titel

Embase

week 38 2009

17

emb090922 vraag 8 radiograph in titel

CINAHL

18-9-2009

2

cin090924 vraag 8 radiiograph in titel

combinatie c: P:vraag 9 AND I:vraag 9 AND O:diag AND S:diag AND X:diag NOT X:vraag 9 AND S:rct Medline

16-9-2009

53

med090917 vraag 9 rct

Bijlagen

325

Embase

week 38 2009

50

emb090922 vraag 9 rct

CINAHL

18-9-2009

54

cin090924 vraag 9 rct

combinatie d: P:vraag 9 AND I:vraag 9 AND O:diag AND S:diag AND X:diag NOT X:vraag 9 AND S:sysrev Medline

16-9-2009

5

med090917 vraag 9 sysrev

Embase

week 38 2009

5

emb090922 vraag 9 sysrev

CINAHL

18-9-2009

4

cin090924 vraag 9 sysrev

combinatie e: P:vraag 9 AND I:vraag 9 AND O:diag AND S:diag AND X:diag NOT X:vraag 9 zonder de bij c en d gedownloade referenties Medline

16-9-2009

177

med090917 vraag 9 rest

Embase

week 38 2009

66

emb090922 vraag 9 rest

CINAHL

18-9-2009

24

cin090924 vraag 9 rest

combinatie f: P:pijndiagnostiek AND X:diag AND S:sysrev Medline

16-9-2009

2

med090917 vraag angst sysrev

Embase

week 38 2009

1

emb090922 vraag angst sysrev

CINAHL

18-9-2009

15

cin090924 vraag angst sysrev

combinatie g: P:pijndiagnostiek AND X:diag AND S:rct Medline

16-9-2009

11

med090917 vraag angst rct

Embase

week 38 2009

23

emb090922 vraag angst rct

CINAHL

18-9-2009

137

cin090924 vraag angst rct

combinatie h: P:pijndiagnostiek AND X:diag AND O:diag zonder de bij f en g gedownloade referenties Medline

16-9-2009

74

med090917 vraag angst rest

Embase

week 38 2009

19

emb090922 vraag angst rest

CINAHL

18-9-2009

96

cin090924 vraag angst rest

Aanvulling/herhaling Reden: Omdat de resultaten van de eerste search naar pijndiagnostiek niet voldoende bij de vraag aansloten is deze search op aanvraag van Frans Frankenmolen (zie mail van 25-1-2010) aangevuld. Frans Frankenmolen heeft voor deze vraag in PubMed gezocht naar sleutelartikelen. Omdat Frans in zijn PubMed-search meer artikelen vond die volgens eigen zeggen geschikt waren voor deze vraag (zie zijn mail van 27-1-2010 en de reacties daarop) is de search op 28-1-2010 herhaald. datum search: 26 en 28 januari 2010

326

Kindertandheelkunde deel 2

zoekstrategiee ¨n Alleen afwijkingen in de hierboven getoonde zoekstrategiee¨n worden vermeld.

P patie ¨ntenpopulatie: P

zoektermen

1

Toothache/ OR ((dental or tooth or teeth) adj5 (discomfort or pain or ach)).ti,ab. OR toothache.ti,ab. AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

2

Toothache/ OR dental anxiety/ OR ((dent or tooth or teeth) adj5 (anxiety or fear or discomfort or pain or ach)).ti,ab. OR toothache.ti,ab. AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

O outcome: O

zoektermen exp ‘sensitivity and specificity’/ OR exp ‘diagnostic errors’/ OR reproducibility of results/ OR comparative study.pt. OR single-blind method/ OR evaluation studies.pt. OR compar1ti. OR versus.ti. OR value.ti. OR assess1ti. OR validation studies.pt. OR predict1ti. OR accuracy.ti. OR reproducibility.ti. OR efficiency.ti. OR reliability.ti. OR correlat1ti. OR prospective studies/

S studietypen: hiervoor wordt de zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses med091027 CBO filter sysrev & meta Medline, de zoekfilter voor randomised controlled trials med091027 CBO filter rct Medline en de CBO-zoekfilter voor diagnostische studies (diag) filter diagnostische studies medlne gebruikt S

zoektermen

sysrev

meta analysis.pt. OR (meta-anal or metaanal).af. OR (quantitativ adj10 (review or overview)).tw. OR (systematic adj10 (review or overview)).tw. OR (methodologic adj10 (review or overview)).tw. OR medline.tw. and review.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct

randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomi?ed controlled trial?.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or sample?)).tw. OR random1tw.

diag

exp ‘sensitivity and specificity’/ OR exp ‘diagnostic errors’/ OR reproducibility of results/ OR comparative study.pt. OR single-blind method/ OR evaluation studies.pt. OR compar1ti. OR versus.ti. OR value.ti. OR assess1ti. OR validation studies.pt. OR predict1ti. OR accuracy.ti. OR reproducibility.ti. OR efficiency.ti. OR reliability.ti. OR correlat1ti. OR prospective studies/ OR di.fs.

T titelwoorden: T

zoektermen

1

(pain or toothach or discomfort or questionnaire? or sedation or assessment).ti.

2

(pain or toothach or discomfort or questionnaire? or sedation or assessment or anxious or anxiety).ti.

Limiteringen: op jaartal

1999 tot huidig

op taal

Nederlandse, Engelse, Duitse en Franse taal

op species

geen artikelen uitsluitend over dieren

Bijlagen

327

Resultaten van deze herhaalde/aanvullende search: de referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde – pijndiagnostiek’ database

bijgewerkt tot

aantal treffers

bestandsnaam

combinatie a: P:1 AND S:sysrev Medline

25-1-2010

4

med100126 sysrev

Embase

week 3 2010

2

emb100126 sysrev

combinatie b: P:1 AND S:rct Medline

25-1-2010

77

med100126 rct

Embase

week 3 2010

19

emb100126 rct

combinatie c: P:1 AND O AND T:1 Medline

25-1-2010

50

med100126 pijn enz in ti

Embase

week 3 2010

12

emb100126 pijn enz in ti

combinatie d: P:2 AND S:sysrev Medline

27-1-2010

9

med100128 sysrev

Embase

week 3 2010

3

emb100128 sysrev

combinatie e: P:2 AND S:rct Medline

27-1-2010

168

med100128 rct

Embase

week 3 2010

31

emb100128 rct

combinatie f: P:2 AND T:2 AND S:diag Medline

27-1-2010

133

med100128 pijn enz in ti

Embase

week 3 2010

18

emb100128 pijn enz in ti

Algemene opmerkingen 1 Het aantal referenties in Reference Manager e´n daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geı¨mporteerd worden. 2 De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSHtrefwoorden als er een / achter de term staat. Als er ’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit dat ook naar de in de thesaurus onderliggende trefwoorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-trefwoord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als publicatietype (pt), of als floating subheading (fs) moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor geen of e´e´n karakter. Adj betekent adjacent, een operator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maximaal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen, in beide richtingen). 3 Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline.

De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is leidend voor de zoekstrategiee¨n in andere databases. Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesaurustermen en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn. In de andere databases worden trefwoorden gekozen die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSHtrefwoorden liggen. 4 De in dit verslag weergegeven zoekstrategiee¨n zijn in elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombineerd om de opbrengst specifieker te maken of in te perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn de gebruikte zoekstrategiee¨n exact terug te vinden.

Behandeling vraag 11: Welke tandheelkundige behandelingen kunnen worden toegepast bij jonge kinderen en wanneer zijn deze geı¨ndiceerd? Hoe wordt de afweging tussen restauratief en/of niet-restauratief behandelen gemaakt? Is er verschil in behandeling van een melkgebit en een blijvend gebit? Welke complicaties kunnen zich bij kinderen voordoen bij de verschillende tandheelkundige behandelingen? vraag 12: Wat zijn de voor- en nadelen van de verschillende

328

Kindertandheelkunde deel 2

tandheelkundige behandelingen bij kinderen op de korte en de lange termijn? Wat zijn de effecten van de verschillende vormen van tandheelkundige behandeling op korte en lange termijn? vraag 13: Welke pijnbestrijding is bij tandheelkundige behandelingen bij jonge kinderen gewenst? Wanneer is bij tandheelkundige behandeling van jonge kinderen lokale anesthesie

gewenst/aangewezen? Welke anesthesietechniek verdient de voorkeur? Hoe kan men bij jonge kinderen herkennen dat zij last hebben van kiespijn of andere tandheelkundige klachten? Welke methoden voor een betrouwbare pijndiagnostiek bij jonge kinderen zijn beschikbaar?

datum search: 7, 8 en 10 september 2009

werkgroeplid aanwezig: Rene´ Gruythuysen

informatiespecialist: Marjo Poth

gebruikte databases: Medline Embase CINAHL

interface: OvidSP OvidSP Ebscohost

vanaf publicatiejaar: 1996 1980 ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vo ´o ´r de search:

ja

Opmerking: Deze search is gedeeltelijk herhaald en aangevuld: zie verderop in dit verslag.

zoekstrategiee ¨n P patie ¨ntenpopulatie: hierbij wordt gebruik gemaakt van de opgeslagen zoekstrategie med090309: P kindertandheelkunde 1e versie, aangevuld met enkele zoektermen P

zoektermen Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR (oral adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Dental Caries/ OR (dent adj3 caries).ti,ab. OR ((recall adj6 interval).tw. OR time factors/ AND (dental or dentistry).tw.) OR (exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab. AND exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab.) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc AND exp child/ OR Infant/ OR (child or infant or kid).ti,ab. OR (primary adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR (preschool or toddler).ti,ab. OR (Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/ AND (dental or dentistry).tw.) OR ((decidious or primary) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR (permanent adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR ((pain or discomfort or fear) adj8 (teeth or tooth or dent)).ti,ab. OR ((childhood or nursery) adj3 caries).ti,ab.

root

((dentin or root) adj3 (caries or carious)).ti,ab.

I interventie: I

zoektermen (treatment or dent or restauration).ti,ab. OR Dental Care for Children/ OR (extracti or exodont or filling).ti,ab. OR (((hall or preventive or non-invasive or non invasive or noninvasive or non-operative or non operative or nonoperative or biological) adj3 treatment) or techniqu).ti,ab. OR (art adj3 (restora or restaura)).ti,ab. OR (treatment or dent or restauration or restoration).ti,ab.

anesthesie

exp Anesthesia, General/ OR (general adj3 (anesthes or anaesthes)).ti,ab.

root

(non invasive or non-invasive or noninvasive).ti,ab. OR (non operative or non-operative or nonoperative).ti,ab.

Bijlagen

329

S studietypen: hiervoor wordt de CBO-zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses, de CBO-zoekfilter voor randomised controlled trials en de CBO-zoekfilter voor observationele studies gebruikt S

zoektermen

sysrev

meta analysis.pt. OR meta-anal*.af. OR metaanal*.af. OR (quantitativ* adj10 review*).tw. OR (quantitativ* adj10 overview*).tw. OR (systematic* adj10 review*).tw. OR (systematic* adj10 overview*).tw. OR (methodologic* adj10 review*).tw. OR (methodologic* adj10 overview*).tw. OR medline.tw. and review-.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct

randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomized controlled trials.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or sample?)).tw. OR random*.tw.

obs

epidemiologic-studies/ OR exp case-control-studies/ OR exp cohort-studies/ OR case with control.af. OR (cohort adj5 study).af. OR (cohort adj5 studies).af. OR (cohort adj5 analy).af. OR (follow-up adj5 (study or studies)).af. OR (longitudinal or retrospective or (cross adj5 sectional)).af. OR cross-sectional-studies/ OR (observational adj5 (study or studies)).af. OR prospective.af.

X extra termen: X

zoektermen

caries

(caries or carious).ti,ab.

ep

ep.fs. OR prevalence.ti,ab.

preschool

Child, Preschool/ OR (preschool or toddler or infant).ti,ab.

relapse

(relapse or retreat or recurr or reappear).ti,ab.

Limiteringen: op jaartal

1999 tot huidig

op taal

Nederlandse en Engelse taal

op species

geen artikelen uitsluitend over dieren

Resultaten van deze search: alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag Behandeling’ met de bestandsnaam als trefwoord database

bijgewerkt tot

aantal treffers

bestandsnaam

combinatie: P AND I AND S:sysrev Medline

4-9-2009

87

med090907 sysrev

Embase

week 36 2009

22

emb090908 sysrev

CINAHL

4-9-2009

14

cin090910 sysrev

combinatie: P AND I AND I:anesthesie AND X:caries AND S:obs Medline

4-9-2009

42

med090907 obs general anesthesia

CINAHL

4-9-2009

5

cin090910 obs general anesthesia

combinatie: P AND I AND I:anesthesie AND X:caries Embase

week 36 2009

5

emb090908 general anesthesia

combinatie: P AND I AND X:caries AND X:preschool AND S:obs NOT X:ep Medline

4-9-2009

266

med090907 obs preschool not ep

Embase

week 36 2009

12

emb090908 obs preschool not ep

CINAHL

4-9-2009

47

cin090910 obs preschool not ep

combinatie: P AND I AND X:caries AND X:preschool AND S:rct NOT X:ep Medline

4-9-2009

147

med090907 rct preschool not ep

330

Kindertandheelkunde deel 2

Embase

week 36 2009

18

emb090908 rct preschool not ep

CINAHL

4-9-2009

81

cin090910 rct preschool not ep

combinatie: P:root AND I:root vanaf 1980 Medline

4-9-2009

13

med090908 root or dentin caries va 1980

Embase

week 36 2009

2

emb090908 root or dentin caries va 1980

CINAHL

4-9-2009

0

cin090910 root or dentic caries

combinatie: P AND I AND X:caries AND X:relapse Medline

4-9-2009

57

med090908 caries relapse

Embase

week 36 2009

11

emb090908 caries relapse

CINAHL

4-9-2009

8

cin090910 caries relapse

Herhaling/aanvulling Reden: Omdat de eerste search over anesthesie alleen naar algehele anesthesie keek en dit blijkbaar niet voldoende opleverde vraagt Theo Goedendorp per mail (23-2-2010) om nog eens te zoeken naar algehele anesthesie maar ook naar lokale verdoving en sedatie bij kinderen. Frans Frankenmolen heeft hiervoor in PubMed gezocht naar sleutelartikelen. Daarnaast is er een verzoek ook naar alternatieve therapiee¨n te kijken. datum search: 24 en 26 februari 2010 voor anesthesie, en 2 en 3 maart voor alternatieve therapiee ¨n

zoekstrategiee ¨n Alleen afwijkingen in de hierboven getoonde zoekstrategiee¨n worden vermeld. P patie ¨ntenpopulatie: hierbij worden onderdelen gebruikt van de opgeslagen zoekstrategie med090917: P kindertandheelkunde 3e versie, en aangevuld met enkele zoektermen P

zoektermen

vraag 13

Dental Care for Children/ OR exp Preventive Dentistry/ OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab. OR (dental or dentist).ti,ab. AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

alter

Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or care)).tw. OR ((recall adj6 interval).tw. OR time factors/ AND (dental or dentistry).tw.) OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Dental Caries/ OR (dent adj3 caries).ti,ab. OR (exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab.) AND (exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab.) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/ AND (dental or dentistry).tw.

Bijlagen

331

I interventie: I

zoektermen

sedatie

exp ‘Hypnotics and Sedatives’/ OR conscious sedation/ or deep sedation/ OR (sedation or sedative? or sedate).ti,ab. OR Premedication/ OR premedicat1ti,ab. OR Ketamine/ OR Diazepam/ OR exp Benzodiazepines/ OR Midazolam/ OR Nitrous Oxide/ OR Chloral Hydrate/ OR Hydroxyzine/ OR Promethazine/ OR Propofol/ OR (ketamine or diazepam or benzodiazepine? or midazolam or chloral hydrate or hydroxyzine or promethazine or propofol).ti,ab.

lokale verdoving

anesthesia, local/ or nerve block/ or autonomic nerve block/ or anesthesia, dental/ OR exp Anesthetics, Local/ OR Analgesia/ OR exp Analgesics/ OR ((local or topical or computeri?ed) adj5 (an?esthe or analgesi)).ti,ab. OR (nerve adj2 block).ti,ab. (injection adj3 technique?).ti,ab. OR Lidocaine/ OR Benzocaine/ OR Carticaine/ OR (lidocaine or lignocaine or benzocaine or articaine or carticaine).ti,ab. (((delivery or injection or computeri?ed) adj3 (device? or equipment or system?)) or wand).ti,ab.

algehele anesthesie

exp Anesthesia, General/ OR anesthetics, combined/ or exp anesthetics, general/ OR (general adj3 an?esthe).ti,ab. OR sevoflurane.ti,ab.

alter

exp Complementary Therapies/ OR ((alternative or novel) adj3 (therap or treat or technique?)).ti,ab. OR (carisolv or laser? or ozone or hall or chemomechanical or chemo mechanical or preformed metal crown?).ti,ab.

S studietypen: hiervoor wordt de zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses med091027 CBO filter sysrev & meta Medline en de zoekfilter voor randomised controlled trials med091027 CBO filter rct Medline gebruikt S

zoektermen

sysrev

meta analysis.pt. OR (meta-anal or metaanal).af. OR (quantitativ adj10 (review or overview)).tw. OR (systematic adj10 (review or overview)).tw. OR (methodologic adj10 (review or overview)).tw. OR medline.tw. and review.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct

randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomi?ed controlled trial?.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or sample?)).tw. OR random1tw.

T titelwoorden: T

zoektermen

alter

(alternative or novel or laser? or carisolv or chemomechanical or chemo mechanical or hall or preformed metal crown?).ti.

Limiteringen: op jaartal

1999 tot huidig

op taal

Nederlandse, Engelse, Duitse en Franse taal

op species

geen artikelen uitsluitend over dieren

Resultaten van deze herhaalde/aanvullende search: de referenties van de combinaties a t/m f zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde vraag 13 anesthesie’, en de referenties van de combinaties g t/m i zijn opgeslagen in het Reference Manager-bestand ’Kindertandheelkunde - alternatieve therapieen’ met de bestandsnaam als trefwoord database

bijgewerkt tot

aantal treffers

bestandsnaam

combinatie a: P:vraag 13 AND I:sedatie AND S:sysrev Medline

23-2-2010

11

med100224 sedatie sysrev

Embase

week 7 2010

7

emb100224 sedatie sysrev

CINAHL

19-2-2010

16

cin100226 sedatie sysrev

combinatie b: P:vraag 13 AND I:sedatie AND S:rct Medline

23-2-2010

98

med100224 sedatie rct

Embase

week 7 2010

71

emb100224 sedatie rct

332 CINAHL

Kindertandheelkunde deel 2 19-2-2010

75

cin100226 sedatie rct

combinatie c: P:vraag 13 AND I:lokale verdoving AND S:sysrev Medline

23-2-2010

13

med100224 lokale verdoving sysrev

Embase

week 7 2010

13

emb100224 lokale verdoving sysrev

CINAHL

19-2-2010

35

cin100226 lokale verdoving sysrev

combinatie d: P:vraag 13 AND I:lokale verdoving AND S:rct Medline

23-2-2010

206

med100224 lokale verdoving rct

Embase

week 7 2010

117

emb100224 lokale verdoving rct

CINAHL

19-2-2010

275

cin100226 lokale verdoving rct

combinatie e: P:vraag 13 AND I:algehele anesthesie AND S:sysrev Medline

23-2-2010

8

med100224 algehele anesthesie sysrev

Embase

week 7 2010

9

emb100224 algehele anesthesie sysrev

CINAHL

19-2-2010

8

cin100226 algehele anesthesie sysrev

combinatie f: P:vraag 13 AND I:algehele anesthesie AND S:rct Medline

23-2-2010

127

med100224 algehele anesthesie rct

Embase

week 7 2010

102

emb100224 algehele anesthesie rct

CINAHL

19-2-2010

86

cin100226 algehele anesthesie rct

combinatie g: P:alter AND I:alter AND S:sysrev Medline

1-3-2010

9

med100302 sysrev

Embase

week 8 2010

9

emb100302 sysrev

CINAHL

19-2-2010

3

cin100303 sysrev

combinatie h: P:alter AND I:alter AND S:rct Medline

1-3-2010

72

med100302 rct

Embase

week 8 2010

31

emb100302 rct

CINAHL

19-2-2010

20

cin100303 rct

combinatie i: P:alter AND T:alter zonder de bij g en h gedownloade referenties Medline

1-3-2010

130

med100302 rest met woorden in ti

Embase

week 8 2010

49

emb100302 rest met woorden in ti

CINAHL

19-2-2010

86

cin100303 rest met woorden in ti

Algemene opmerkingen 1 Het aantal referenties in Reference Manager e´n daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geı¨mporteerd worden. 2 De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSHtrefwoorden als er een / achter de term staat. Als er ’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit dat ook naar de in de thesaurus onderliggende trefwoorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-trefwoord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in

andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als publicatietype (pt), of als floating subheading (fs) moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor geen of e´e´n karakter. Adj betekent adjacent, een operator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maximaal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen, in beide richtingen). 3 Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline.

Bijlagen

333

De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is leidend voor de zoekstrategiee¨n in andere databases. Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesaurustermen en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn. In de andere databases worden trefwoorden gekozen die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSHtrefwoorden liggen. 4 De in dit verslag weergegeven zoekstrategiee¨n zijn in elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de

praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombineerd om de opbrengst specifieker te maken of in te perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn de gebruikte zoekstrategiee¨n exact terug te vinden.

Verwijzing vraag 14: Wanneer is verwijzing van kinderen naar een kindertandarts/jeugdtandverzorging of andere specialist geı¨ndiceerd?

datum search: 2 maart 2010

werkgroeplid aanwezig: nee

informatiespecialist: Marjo Poth

gebruikte databases: Medline Embase CINAHL

interface: OvidSP OvidSP Ebscohost

vanaf publicatiejaar: 1996 1996 ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vo ´o ´r de search:

nee

opmerking: Omdat dit een consensus-vraag betreft is hiervoor niet uitvoerig gezocht

zoekstrategiee ¨n P patie ¨ntenpopulatie: hiervoor wordt de opgeslagen zoekstrategie med090917 P kindertandheelkunde versie 3 gebruikt P

zoektermen (((recall adj6 interval).tw. OR time factors/) AND (dental or dentistry).tw.) OR Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Dental Caries/ OR (dent adj3 caries).ti,ab. OR ((exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab.) AND (exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab.)) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR ((Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/) AND (dental or dentistry).tw.)

I interventie: I

zoektermen

verwijzing

(‘Referral and Consultation’/ OR (refer or referral?).ti,ab.) AND (p?ediatric adj3 dent).ti,ab.

T titelwoorden: T

zoektermen

verwijzing

(refer or referral?).ti.

Limiteringen: op jaartal

1999 tot huidig

op taal

Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species

geen artikelen uitsluitend over dieren

334

Kindertandheelkunde deel 2

Resultaten van deze search: alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag 14 verwijzing’ met de bestandsnaam als trefwoord database

bijgewerkt tot

aantal treffers

bestandsnaam

combinatie: P AND T:verwijzing Medline

1-3-2010

35

med100302 refer of referral in ti

Embase

week 82010

7

emb100302 refer of referral in ti

CINAHL

12-2-2010

17

cin100302 refer or referral in ti

combinatie: P AND I:verwijzing Medline

1-3-2010

51

med100302 referral en pediatric dentist

Embase

week 82010

4

emb100302 referral en pediatric dentist

CINAHL

12-2-2010

10

cin100302 referral en pediatric dentist

Algemene opmerkingen 1 Het aantal referenties in Reference Manager e´n daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geı¨mporteerd worden. 2 De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSHtrefwoorden als er een / achter de term staat. Als er ’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit dat ook naar de in de thesaurus onderliggende trefwoorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-trefwoord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als publicatietype (pt), of als floating subheading (fs) moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor geen of e´e´n karakter. Adj betekent adjacent, een operator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maxi-

maal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen, in beide richtingen). 3 Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline. De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is leidend voor de zoekstrategiee¨n in andere databases. Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesaurustermen en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn. In de andere databases worden trefwoorden gekozen die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSHtrefwoorden liggen. 4 De in dit verslag weergegeven zoekstrategiee¨n zijn in elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombineerd om de opbrengst specifieker te maken of in te perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn de gebruikte zoekstrategiee¨n exact terug te vinden. vraag 17: Hoe kan de samenwerking tussen de verschillende disciplines georganiseerd worden (samenwerking tussen tandarts en huisarts/GGD/kinderarts etc.).

datum search: 9 maart 2010

werkgroeplid aanwezig: nee

informatiespecialist: Marjo Poth

gebruikte databases: Medline Embase

interface: OvidSP OvidSP

vanaf publicatiejaar: 1996 1996

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vo ´o ´r de search: opmerking: Omdat dit een consensus-vraag betreft is hiervoor niet uitvoerig gezocht

nee

Bijlagen

335

zoekstrategiee ¨n P patie ¨ntenpopulatie: P

zoektermen Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab. OR (dental or dentist).ti,ab. AND exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

I interventie: I

zoektermen patient care management/ or comprehensive dental care/ or exp patient care planning/ or exp primary health care/ or critical pathways/ or exp ‘delivery of health care’/ or dentist’s practice patterns/ or disease management/ OR ‘referral and consultation’/ OR Practice Management, Dental/ OR health services/ or health education, dental/ or school dentistry/ or dental health services/ or dental care/ or dental care for children/ or dental service, hospital/ OR ((role or organi?ation or manag or care) adj5 (practitioner? or gp or family doctor or primary care or discipline? or specialist? or dentist or dental or health service?)).tw. OR (optimal adj5 care adj5 manag*).tw. OR (appropriate adj5 care).tw. OR ((comprehensive or enhanc*) adj5 care).tw.

T titelwoorden: T

zoektermen

1

(dental or dentist).ti.

2

(prevalence or sedative or sedation or an?esthe or anxiety or fear).ti.

3

((dental or oral) adj3 (screen or service? or treatment or care or health or hygiene)).ti. OR p?ediatric1ti.

4

(dent or p?ediatric or oral or caries).ti.

Limiteringen: op jaartal

1999 tot huidig

op taal

Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species

geen artikelen uitsluitend over dieren

Resultaten van deze search: alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag 17 org zorg’ met de bestandsnaam als trefwoord database

bijgewerkt tot

aantal treffers

bestandsnaam

61

med100309 sysrev

combinatie a: P AND I AND S:sysrev Medline

8-3-2010

combinatie a: P AND I AND S:sysrev AND T:4 Embase

week 9 2010

30

emb100309 sysrev en titelwoorden

combinatie b: P AND I AND S:rct AND T:1 NOT T:2 AND T:3 Medline

8-3-2010

131

med100309 rct en woorden in ti

Embase

week 9 2010

113

emb100309 rct en woorden in ti

336

Algemene opmerkingen 1 Het aantal referenties in Reference Manager e´n daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand staan zo veel mogelijk niet geı¨mporteerd wo