Inzichten in importziekten: voor de huisartspraktijk [1 ed.] 978-90-368-0854-5, 978-90-368-0855-2 [PDF]

Zitiervorschau

Inzichten in importziekten

C.J. in ’t Veld • P.P.A.M. van Thiel

Inzichten in importziekten Voor de huisartspraktijk

C.J. in ’t Veld Brielle Nederland

ISBN 978-90-368-0854-5 DOI 10.1007/978-90-368-0855-2

ISBN 978-90-368-0855-2 (eBook)

© 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

Kregen huisartsen in het recente verleden slechts een enkele maal het verzoek om advies te geven ter voorbereiding op een verre reis naar een bestemming in de (sub)tropen en werden zij sporadisch geconfronteerd met een exotische aandoening, momenteel is dit wel anders. Aan deze verandering liggen maatschappelijke ontwikkelingen ten grondslag, zoals emigratie en immigratie en het daaruit volgende familie- en vriendenbezoek en de goedkope (en met één druk op de knop beschikbare) vliegtickets. Maar denk ook aan de globalisering, internationalisering van bedrijven en militaire operaties. Jongvolwassenen reizen als backpacker na het eindexamen de halve wereld rond of zoeken een stage in het verre buitenland in het kader van hun (vervolg)studie. Een goede en gedegen voorbereiding op reizen naar verre bestemmingen en op een langer durend verblijf onder primitieve omstandigheden is van belang, maar schiet er nog weleens bij in doordat vakanties naar exotische bestemmingen last-minute worden geboekt of omdat mensen zich onvoldoende realiseren welke gezondheidsrisico’s zij lopen bij een verblijf in een land in de (sub)tropen. Bovendien komen door de veranderingen in de temperatuur tropische aandoeningen steeds noordelijker voor. Pieter van de Hombergh geeft een persoonlijke impressie van de relatie tussen de huisartsenpraktijk, reizigers en reizen. Tips and tricks maken zijn bijdrage extra waardevol! Vervolgens diept Louwrens Boomsma in het hoofdstuk ‘Met zevenmijlslaarzen’ het reizigersconsult uit; stapsgewijs komen belangrijke overwegingen bij het advies aan reizigers aan de orde. Als opfrisser nuttig voor huisartsen en praktijken die reizigersadvisering op het menu hebben, maar ook nuttig voor huisartsenpraktijken die slechts zijdelings bij het adviseren van reizigers zijn betrokken. Internist Rob Ligthelm, terzijde gestaan door huisarts Kees in ’t Veld, belichten het complexe terrein van de reiziger met een chronische aandoening; wat zijn de grenzen voor mensen met een chronische aandoening? Welke gerichte adviezen kunnen voorkomen dat de complexe reiziger met complicaties te maken krijgt? Dan volgen hoofdstukken over de twee meest voorkomende symptomen op reis en na terugkeer uit de (sub)tropen: koorts en diarree. Frank van Balen geeft een overzicht van koortsende ziekten en Kees in ’t Veld behandelt de ongenode gasten die een reis flink kunnen beïnvloeden. Maar preventie is mogelijk en behandeling kan uitkomst bieden bij ernstige ziekteverschijnselen. En passant krijgt u up-to-date informatie V

VI

Voorwoord

over ETEC, EIEC, EHEC, EPEC en EAEC. Dermatoloog Colette van Hees gunt u een blik op de ’spiegel van de ziel’, de huid, en zet de tropische kriebels en kraters op een rij. Een hoofdstuk om altijd bij de hand te hebben als u een patiënt op het spreekuur ontmoet met huidverschijnselen na een reis naar of verblijf in de (sub) tropen. Uiteraard is het ook belangrijk dat u kennis heeft van de ziekten die daadwerkelijk ‘meegenomen’ worden uit de tropen. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om verschillende vormen van Amoebiasis, brucellose en dengue. Van deze ziekten krijgt u in dit boek een overzicht, inclusief de diagnose en therapie. Kortom: een compleet overzicht van alle aandoeningen en achtergronden van het reizigersadvies. Een editie om op uw praktijk altijd bij de hand te houden of zelf mee te nemen op een verre reis. Bron Deze uitgave is gebaseerd op een eerder verschenen nummer van Bijblijven (Importziekten, nr. 3, 2011) en hoofdstuk 8 gepubliceerd in Diagnose & therapie (2015/2016).

Inhoud

Hoofdstuk 1 What you didn’t know about travel medicine, but were always afraid to ask�����������������������������������������������������������������������  1 P. van den Hombergh Hoofdstuk 2 Met zevenmijlslaarzen het reisadvies in stappen�������������������������  7 L.J. Boomsma Hoofdstuk 3 Complex, gecompliceerd?����������������������������������������������������������������������  19 R. Ligthelm en C.J. in ’t Veld Hoofdstuk 4 Gloeiend heet�����������������������������������������������������������������������������������������������  27 F.A.M. van Balen Hoofdstuk 5 Ongenode gasten����������������������������������������������������������������������������������������  41 C.J. in ’t Veld Hoofdstuk 6 De huid als spiegel van de ziel��������������������������������������������������������������  49 C.L.M. van Hees Hoofdstuk 7 Wat een kwal!����������������������������������������������������������������������������������������������  61 Fieke Uitentuis Hoofdstuk 8 Ziektebeelden van importziekten�������������������������������������������������������  63 P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

VII

Hoofdstuk 1

What you didn’t know about travel medicine, but were always afraid to ask P. van den Hombergh

Samenvatting  Reisadvisering komt je patiënten echt ten goede en de huisarts met interesse hierin kan dit beter dan wie ook. Daar ben ik heilig van overtuigd geraakt. Je functie als gids en vertrouwenspersoon komt optimaal naar voren in de reisadvisering. Het is een gebied waar patiënten vaak aan willekeur en niet op de persoon toegesneden adviezen zijn blootgesteld. Ze hebben graag iemand die ze kunnen en willen vertrouwen. Dit hoofdstuk gaat in op de kwaliteit van het consult, de psyche van de patiënt, die op reis gaat en geeft voorbeelden van hoe het fout kan gaan. Dat reisadvies bij de huisarts voor overheid en partijen die dit ook bieden, nog niet vanzelfsprekend is en hoe de borging van de kwaliteit en de vergunningen geregeld is, wordt kort toegelicht. De keuze van nascholing – liefst in RATO’s – is daarbij van belang. Tot slot nog enkele adviezen, tips & trucs. Het is mijn boodschap aan huisartsen, die de verantwoordelijkheid voelen, die reisadvisering met zich meebrengt.

1.1 Inleiding Als tropenarts verbaasde ik mij vaak over de enorme interdoktervariatie in reisadviezen en over de aanzienlijke interreizigersvariatie in therapietrouw. Veel van die laatste variatie had te maken met vertrouwen in de adviezen. Zo zijn mijn moeder en haar tweede man nooit bij ons gezin in Kenya op bezoek geweest, omdat er in het traject bij de ggd zo veel misging rond de vaccinatie tegen gele koorts en tyfus en in de advisering over mogelijke ziekten na een verblijf in Afrika, dat een bezoek aan Kenya een roekeloos, levensbedreigend avontuur begon te lijken. Waar ze dus maar van afzagen… Wat en wie moesten ze geloven? Diegenen die hen gerust probeerden te stellen of de adviseur bij de ggd, die geen enkel risico wilde nemen? Al vroeg werd ik gedreven door het besef dat het probleem van de therapietrouw en dus het gebrek aan vertrouwen om een oplossing vragen. En die kan de huisarts in de spreekkamer bieden. In dit hoofdstuk beschrijf ik wat persoonlijke gedachten over reizigersadvisering op maat in de praktijk.

P. van den Hombergh () Werkgroep Huisartsen en Internationale Gezondheidszorg, Hilversum, The Netherlands © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, P.P.A.M. van Thiel, Inzichten in importziekten, DOI 10.1007/978-90-368-0855-2_1

1

2

P. van den Hombergh

1.2 Reisadvisering in de huisartsenpraktijk De huisarts kent de patiënt en hanteert idealiter technieken als ‘open communicatie’ en decision sharing binnen de veiligheid van de spreekkamer en op basis van een vaak langdurige vertrouwensrelatie. Verder biedt de huisartsenpraktijk laagdrempelige zorg dicht in de buurt. Dit zijn enorme voordelen, die mogelijk in betere opvolging van het reisadvies en dus in betere klinische effectiviteit resulteren (gezonder op reis en gezonder terug) dan gespecialiseerd advies door andere instanties. En dan spreken we nog niet over het grote voordeel dat door het geven van reisadviezen huisartsen meer kennis hebben en houden van importziekten. Dat is direct van belang voor de patiënt en dus in het belang van de volksgezondheid. Vaak is een reisadvies eigenlijk redelijk standaard en weinig complex. Voor de zomervakantie begint, is het zinnig om vooral allochtonen die op vakantie gaan in eigen land een hepatitisvaccinatie aan te raden. Dat geldt ook voor de vele reizen van Nederlanders naar het Midden-Oosten en de Levant. Zij gaan vaak zonder advies op reis. Dit brengt mij tot mijn stelling dat de kwaliteit van de reisadvisering voor de Nederlandse burger sterk gebaat is bij een laagdrempelig aanbod in de buurt door de huisartsenpraktijk. Dat betekent dat veel reizigers goed geïnformeerd en gevaccineerd op reis gaan. Dat lijkt mij van groter belang dan het voorbehouden van een kwalitatief weliswaar hoogstaande advisering aan gespecialiseerde klinieken en instellingen: moeilijker toegankelijk, duur en geïsoleerd aangeboden. Tot zover het pleidooi voor reisadvies door de huisarts in de huisartsenpraktijk. Maar het staat buiten kijf dat de huisarts zich moet meten met de service, deskundigheid en ruime routine van gespecialiseerde travelklinieken en ggd’s.

1.3 Vertrouwen en angst De verschillen in advisering vertalen zich op reis in soms hilarische verschillen. Uit de praktijk: op de boot op de Amazone was er een stel dat voor een flink bedrag Malarone®-tabletten bij zich had voor het driedaagse uitstapje in het natuurreservaat, waar het laatste geval van malaria in de jaren zeventig van de vorige eeuw was geconstateerd en waar nauwelijks mensen wonen die als vector kunnen dienen. Een ander stel geloofde helemaal niet in ‘die flauwekul van reisadviezen’ en koos voor het avontuur en voor ‘we zien wel waar het schip strandt’. En de artsen in het gezelschap namen geen profylaxe, want ‘het risico was verwaarloosbaar en binnen tien dagen na het bezoek aan dat gebied ben je weer terug in Nederland, waar goede diagnostiek is’. Iedereen was vooral uitermate tevreden over en had vertrouwen in de zelfgekozen strategie, wat tekenend is voor hoe de reiziger met de problematiek omgaat. Patiënten willen het gevoel hebben dat zij het beste advies hebben gekregen.

1  What you didn’t know about travel medicine, but were always afraid to ask

3

Naast vertrouwen is angst het andere sleutelwoord. Niemand zit te wachten op de angst en knagende onzekerheid die ontstaat wanneer anderen vertellen dat zij nog zorgvuldiger of beter geëquipeerd op reis zijn en daarmee impliceren dat jij toch onnodig risico loopt. Niemand gaat zonder enige spanning op reis, maar de volgende ervaring maakte duidelijk dat het voor sommigen toch dieper zit. Zittend in het vliegtuig naar Nepal, tussen alle passagiers met afritsbroeken, werd een dame onwel. De stewardess kwam al aangerend met de zuurstoffles. De reisgids met alle verhalen over hoogteziekte was uit haar handen gegleden. De anticipatie op de reis had veel angst teweeggebracht met hyperventilatie tot gevolg. Overigens waren de aangerukte zuurstof en de bijkomende paniek symptomatisch voor de niet altijd adequate reactie van de omgeving.

1.4 Wet- en regelgeving Reizigersadvisering geldt als een bijzonder aanbod in de huisartsenpraktijk en is niet het ‘pakkie-an’ van iedere huisarts. Toch is het van belang dat het overal in de eerste lijn aangeboden wordt. Dat kan heel goed wanneer huisartsen afspraken maken over differentiatie en specialisatie. Bij voorkeur één of twee mensen per hagro of huisartsen(groeps)praktijk bieden deze zorg en anderen verwijzen. De NHG-Praktijkwijzer Reizigersadvisering in de huisartsenpraktijk is een soort ‘kookboek’; de initiële cursus in reizigersadvisering vormt het begin van een groeitraject. Als arts bent u dan bevoegd en de bekwaamheid zal in de praktijk groeien. Met inschrijving in het register van huisartsen met bijzondere bekwaamheden via het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB, www.chbb. artsennet.nl) wordt uw expertise erkend en bent u verplicht 20 uur nascholing per vijf jaar te volgen om voor herregistratie in aanmerking te komen. Dat loopt gemakkelijk via de registratie van nascholing in het GAIA-systeem, wat weinig bureaucratisch is. Registratie via het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) verplicht tot het volgen van 40 uur nascholing per vijf jaar en het aanleveren van bewijzen (certificaten) van deze nascholing. Tot nu toe bestaan beide vormen van registratie naast elkaar en dat is onwenselijk. Registratie is duur. Wat te doen? De LCR stelt dat alle professionals die aan reizigersadvisering doen – ook internisten – ieder jaar acht uur nascholing moeten volgen. Het CHBB stelt dat huisartsen geen specialistische advisering doen en dat zij vanuit hun verantwoordelijkheid richtlijnen voor benodigde nascholing hanteren. Deze controverse is nog niet uit de wereld, maar hopelijk komt hier binnenkort duidelijkheid over. Echter, tot nu toe was het verkrijgen van het gelekoortsstempel een probleem als je alleen via het CHBB geregistreerd was. Het verkrijgen van het gelekoortsstempel is alleen mogelijk voor huisartsenpraktijken met de status van vaccinatiecentrum. Het gelekoortsvaccin is namelijk een levend virus; voorzichtigheid is dus geboden bij immuungecompromitteerden. Hoewel het in een kleine minderheid van de

4

P. van den Hombergh

reisadviezen onderdeel van het advies uitmaakt, is het vanuit een oogpunt van serviceverlening en om problemen op reis te voorkomen wel een essentieel onderdeel.

1.5 Herregistratie Een van de beste manieren om aan de herregistratie-eisen te voldoen is deelname aan het Reizigers Advies en Toets Overleg (RATO). Toetsing van de geboden zorg – in dit geval reizigersadvisering – in een veilige groep is bewezen effectiever dan om het even welke andere vorm van nascholing. De waardering voor dit onderwijs is hoog en er zijn inmiddels bijna over het hele land RATO-groepen. Travel Alert (www. travelalert.nl) organiseert, naast ander onderwijs, de RATO’s samen met de WHIG (Werkgroep Huisartsen en Internationale Gezondheidszorg, www.whig.nl). Zie specifiek hiervoor: http://www.whig.nl/index.php/reizigersadvisering-nederland. Het is aan te bevelen om ook nascholing te volgen over meer gespecialiseerde reizigersadvisering en bijzondere onderwerpen, zoals hoogteziekte en duiken. Huisartsen hebben echter terecht bedenkingen bij het opnieuw moeten volgen van cursussen uitsluitend met het oogmerk punten te moeten halen. Immers, uitgebreide verhalen over beten van slangen of schorpioenen en over zeldzame encefalitiden missen relevantie in de huisartsenpraktijk. Uiteindelijk zal de inhoud van de nascholing moeten bepalen of met vier uur kan worden volstaan voor de huisarts of dat acht uur noodzakelijk is.

1.6 Onderzoek en de WHIG De huisarts moet kunnen laten zien wat de kwaliteit van zijn advisering is en hoe klinisch effectief de preventieve werking van het advies is. Dat valt niet mee. Over de kwaliteit van het consult is gepubliceerd en de WHIG is nu bezig met een onderzoek dat kijkt naar het advies gekoppeld aan de klachten die een patiënt op reis en na terugkeer heeft gehad. Dat is nog nooit eerder gebeurd. Zie http://www.whig.nl/index.php/reizigersadvisering-nederland/research-reizigersadvisering.

1.7 Eigen ervaringen als huisarts: tips and tricks 1.7.1 Familie, vrienden en kennissen Familie, vrienden en kennissen weten je als huisarts te vinden, dus het kan leuk zijn om hen te adviseren. Je loopt wel het risico hun op die manier de nuttige

1  What you didn’t know about travel medicine, but were always afraid to ask

5

gestructureerde aanpak van de huisartsenpraktijk te onthouden. Vraag dus altijd of ze het advies alsnog terugkoppelen naar de praktijk.

1.7.2 Telefonisch advies tijdens de reis De belangrijkste raad die ik de adviserende huisarts kan geven is het bieden van laagdrempelige toegang voor vragen van de reiziger in de vorm van telefonische consultatie tijdens de reis. Als je de patiënten van collega’s liever niet wilt adviseren, vraag hun dan zelf die service te bieden. Bij vragen kunnen ze altijd weer bij jou terecht.

1.7.3 Diarree en buikklachten zonder koorts Diarree is de meest voorkomende ziekte op reis. Denk aan Giardia lamblia als oorzaak. Een proefbehandeling – ook bij negatieve bevindingen bij fecesonderzoek – kan wonderen doen.

1.7.4 Malaria (en dengue) Gelukkig komt de snelle test op malaria eenvoudig beschikbaar. Straks zit de test mogelijk zelfs in de reiskit! Dat zou handig zijn, want testen in het buitenland kent een cultureel probleem. Men kan de parasiet in de dikke druppel missen, maar dat niet zeggen omdat het afbreukrisico als je het mis hebt, groot is. Zo wordt ook koorts die veroorzaakt wordt door andere oorzaken – denk aan dengue of een pneumonie – behandeld als malaria. Voor de huisarts zijn in dit verband enkele punten belangrijk: • Malaria geeft pas na 9-10 dagen vanaf de infectie koorts, zodat korte reizen – denk aan stewardessen – naar laagrisicogebieden zonder profylaxe kunnen worden gemaakt, maar wel na goede instructie. • Het is zaak om de reiziger goed over malaria te informeren (nut van klamboe, kennis over de ziekte, het beleid bij koorts, en dergelijke). • Mensen weten vaak niet dat denguemuggen ook overdag steken; het is dus verstandig dat de reiziger ook dan muggenprofylaxe toepast.

1.7.5 Vaccinaties en grenscontroles De reiziger kan zich verbazen over de soms minutieuze controle van het gele boekje bij binnenkomst in een derdewereldland. Bespreek dit met reizigers. Een onregel-

6

P. van den Hombergh

matigheid in het boekje kan leiden tot kosten voor de reiziger (en tot een broodnodige aanvulling op het lage salaris van de ambtenaar). Als je tijd hebt, is ‘wait them out’ een nuttig advies. Iedereen weet dat jij daar wacht omdat je niet onnodig en onterecht wilt betalen. Dat is dan ook voor de betreffende ambtenaar een probleem. Maar een boekje dat op orde is – vooral wat betreft gele koorts – voorkomt deze problemen.

1.7.6 Praktijkvoering Een kwalitatief goede praktijkvoering is cruciaal voor de kwaliteit van het reisadvies. Goed voorwerk door de assistente (vragenformulier invullen), beschikbaarheid van de vaccins, foldermateriaal, en dergelijke zijn nodig om zo veel mogelijk tijd te hebben voor het gesprek met de patiënt over de reis. Belangrijke aandachtspunten zijn: • een goede relatie met de apotheker; • weten wie je kunt consulteren voor klinisch advies of over laboratoriumuitslagen; • de mogelijkheid tot teledermatologie; • een vaste assistente voor de reizigersadvisering, die je op cursus laat gaan en met wie je vaak nabespreekt; • de beschikbaarheid van de LCR-klapper en directe internettoegang tot de LCR (www.lcr.nl); • goed foldermateriaal. In de RATO leert u de fijne kneepjes van de goed geoliede praktijkvoering van collega’s. Dat maakt reizigersadvisering leuk.

1.8 Tot slot Geniet vooral van de reisverhalen en spiegel uw eigen keuze van vakantielanden aan de ervaringen van anderen!

Hoofdstuk 2

Met zevenmijlslaarzen het reisadvies in stappen L.J. Boomsma

Samenvatting  Het aantal reizigers en reizen neemt nog steeds toe; ook ouderen met comorbiditeit maken lange reizen. Niet alle reizigers winnen advies in. Reisadvies wordt vaak beschouwd als prikken en pillen, maar daarmee voorkomen we maar een klein deel van het reizigersrisico. Voorlichting is belangrijk (wellicht belangrijker) en niet alleen voorbehouden aan de huisarts met specifieke expertise. Ingewikkelde casuïstiek vraagt om risicoschatting door een ervaren huisarts met oog voor de problemen op reis en de morbiditeit van de patiënt. In vogelvlucht worden de belangrijkste aandachtspunten besproken.

2.1 Inleiding Het aantal reizigers naar verre landen neemt al jarenlang toe.[1] De curve vlakt als een gevolg van recente economische ontwikkelingen in verschillende delen van de wereld wat af. Ook onrust in landen met een toeristische bestemming en/of natuurrampen, zoals de recente aardbevingen in Haïti en Japan, hebben hun weerslag op het aantal reizigers. Desalniettemin gaan jaarlijks ongeveer twee miljoen Nederlanders op reis naar een land waarvoor vaccinaties worden geadviseerd. De meeste reizigers hebben bij een reisadvies een beeld van ‘prikken en pillen’. Maar kijkend naar de gezondheidsrisico’s op reis scoort diarree het hoogst: 20-60% van alle reizigers heeft in meer of mindere mate last van diarree.[2] Als tweede op de lijst van veelvoorkomende gezondheidsrisico’s (1-3% van de reizigers) op reis staat malaria, en op de derde plaats dengue (knokkelkoorts). De aandoeningen waarvoor vaccinaties mogelijk zijn, scoren lager. Overigens vallen de meeste dodelijke slachtoffers te betreuren als gevolg van ongevallen in het verkeer (1:100.000 reizigers per maand). ‘Prikken en pillen’ beschermen dus maar voor een klein gedeelte van de gezondheidsrisico’s van reizigers. Wellicht is het geven van voorlichting aan reizigers veel belangrijker dan het geven van vaccinaties en het voorschrijven van medicatie.

L.J. Boomsma () NHG, Utrecht, The Netherlands © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, P.P.A.M. van Thiel, Inzichten in importziekten, DOI 10.1007/978-90-368-0855-2_2

7

8

L.J. Boomsma

Een bijkomend probleem is dat maar een deel van de reizigers daadwerkelijk advies inwint alvorens op reis te gaan naar een verre bestemming. Dat geldt vooral voor reizen naar landen rond de Middellandse Zee en dan nog sterker voor patiënten van allochtone herkomst die teruggaan naar hun familie in Marokko en Turkije. Ook mensen die al langer in Nederland wonen en op familiebezoek gaan in (West-) Afrika zijn zich vaak onvoldoende bewust van het risico om malaria te krijgen of een andere infectieziekte. De groep reizigers toont een verschuiving. Waar in het verleden gezonde jonge mensen het avontuur zochten en verre reizen maakten, gaan nu ook ouderen met één of meer chronische aandoeningen op pad naar de verste uithoeken van de aarde. Bij hen gaat het niet om een reisadvies ter preventie van inheemse aandoeningen, maar juist om een risicoschatting van een reis met de aandoening die zij al hebben. Bij een reis naar verre tropische gebieden vragen deze patiënten waarschijnlijk wel advies, maar het is minder vanzelfsprekend bij minder verre of minder exotische bestemmingen zoals de Antillen. Maar vanwege hun aandoening en medicatie kleven er ook aan een verblijf in het Caribische gebied een aantal risico’s die vragen om preventie en voorlichting. De laatste jaren is het aantal huisartsenpraktijken dat zich bezighoudt met het geven van specifieke adviezen op maat aan reizigers toegenomen en met de taakverdeling en differentiatie van de verschillende aandachtsgebieden voor de huisarts zal er in de meeste hagro’s of samenwerkingsverbanden wel een huisarts zijn met ervaring in het geven van reisadviezen. Niettemin kan elke huisarts (of diens praktijkassistente) een belangrijke rol vervullen bij het geven van adviezen aan die patiënten die geen gespecialiseerd advies inwinnen. Dit geldt dan in het bijzonder voor mensen met een chronische aandoening die een reis gaan maken die niet gekenmerkt wordt door ’enge’ inheemse aandoeningen en patiënten van allochtone herkomst die hun land van herkomst gaan bezoeken.

2.2 Reisadvies in stappen Gedegen reizigersadvisering verloopt in stappen en bestaat uit een aantal contacten met de patiënt voor het geven van advies en het toedienen van vaccinaties. Een aantal taken lenen zich zeer goed voor delegatie aan de praktijkassistente of -ondersteuner. Het ‘brutoadvies’ van de praktijkmedewerker wordt beoordeeld door de huisarts/reizigersadviseur en wordt zo tot een ‘nettoadvies’. Hierbij houdt men rekening met bijzondere omstandigheden van de reis of de reiziger.

2.2.1 Stap 1 De eerste stap is het verzamelen van informatie over reis en reiziger met behulp van het intakeformulier. Er zijn gestandaardiseerde formulieren beschikbaar via het Landelijk Centrum voor Reizigersadvisering (LCR, www.lcr.nl) die ook opgenomen

2  Met zevenmijlslaarzen het reisadvies in stappen

9

zijn in de NHG-Praktijkwijzer Reizigersadvisering (www.nhg.org). Het gaat om persoonsgegevens, reisgegevens, vaccinatiestatus, medische gegevens en eventueel medicijngebruik of allergieën. Let op het ondertekenen door de reiziger om misverstanden over de reis en het verloop te voorkomen. Dat speelt bijvoorbeeld als de reiziger aangeeft in een regio te verblijven (bijvoorbeeld aan de kust), waarvoor geen malariaprofylaxe nodig is en later toch een reis naar het binnenland maakt, waar wel een risico op transmissie van malaria bestaat.

2.2.2 Stap 2 Bij de tweede stap wordt een voorstel gemaakt voor de benodigde vaccinaties en de aangewezen malariaprofylaxe (het ‘brutoadvies’). Tijdens het reisconsult wordt aan de hand van het brutoadvies het reisschema precies doorgenomen. Vervolgens wordt uitgaande van de gegevens van de reiziger een ‘nettoadvies’ op maat gemaakt.

2.2.3 Stap 3 Het geven van voorlichting over algemene gezondheidsaspecten op reis is de derde stap. Immers, vaccinaties en malariaprofylaxe beschermen maar voor een klein deel tegen de mogelijke risico’s die reizigers lopen. Denk bij algemene aspecten aan de volgende informatie: Acclimatisering. Hier gaat het om onderwerpen als het reizen per vliegtuig (zie kader) en jetlag, de aanpassing aan het klimaat, eventuele gevoeligheid voor temperatuur van medicatie, en/of het verblijf op grote hoogte met aandacht voor de symptomen van hoogteziekte.

(Relatieve) contra-indicaties voor vliegreizen. Longziekten • COPD, respiratoire insufficiëntie (diffusie < 50%) • pneumonie en pneumothorax • recente thoraxoperatie Hart- en vaatziekten • instabiele angina pectoris, recent hartinfarct • hartfalen vanaf graad II • recent doorgemaakt CVA Maag-darmziekten • recente buikoperatie of groter bloedingsrisico • colostomie

10

L.J. Boomsma

Zwangerschap > 36 weken, of > 32 weken bij tweeling of eerdere vroeggeboorte • een pasgeboren kind in de eerste week post partum Anemie bij een Hb lager dan 6 mmol/l Besmettelijke ziekten, neurologische ziekten of psychische problematiek (zie de LCR-protocollenklapper, www.lcr.nl) Bron: NHG-Praktijkwijzer Reizigersadvisering[4]

Hoogteziekte kan zich voordoen bij reizen naar hoogten boven de 2500 meter. De beste preventie van ziekteverschijnselen is geleidelijk stijgen (maximaal 300 m/ dag) met regelmatige stops onderweg ter acclimatisering. Bij het optreden van beginnende verschijnselen van hoogteziekte (hoofdpijn, misselijkheid en braken, duizelingen) moet de patiënt snel 200 tot 300 meter afdalen. Therapeutisch staat tegenwoordig acetazolamide ter beschikking (zie verder). Bij ernstiger vormen van hoogteziekte, zoals longoedeem of hersenoedeem, is het aan te bevelen om minstens 1000 meter af te dalen, al dan niet onder toediening van zuurstof en medicatie (nifedipine viermaal daags 20 mg bij longoedeem, dexamethason viermaal daags 4 mg na een oplaaddosis van 8 mg bij hersenoedeem). Soms is geleidelijk stijgen niet mogelijk, zoals bij het maken van een vliegreis naar een bestemming op grote hoogte (in de Andes bijvoorbeeld). Een goed advies is dan om ten minste twee nachten te acclimatiseren met beperkte inspanning en ruime vochtinname. Eventueel kunt u als huisarts overwegen om preventieve medicatie (acetazolamide tweemaal daags 250 mg of 250 mg ’s ochtends en 125 mg ’s avonds vanwege nycturie) voor te schrijven. Hiermee moet men één dag voor aankomst starten en men moet dit ten minste drie tot vier dagen continueren, afhankelijk van het stijgingsschema.[3] Medicatieadvies. Denk bij patiënten die medicatie gebruiken aan adviezen over het bewaren van bijvoorbeeld insuline en het onderbreken van diureticagebruik bij diarree of grote hitte. Voeding. Voor voeding geldt het Nederlandse acroniem BAKSLA: ‘Bak het, kook het, schil het of... laat het achterwege’. Dit is het belangrijkste advies ter voorkoming van reizigersdiarree, waar de meeste reizigers helaas mee te maken krijgen. Let op ijs(blokjes), groenten en salades. Drink vooral water uit afgesloten flessen (check de dop!) of water waarvan zeker is dat het heeft gekookt (thee). Geef eventueel de NHG-Patiëntenbrief reizigersdiarree mee (www.nhg.org/voorlichting). Let op maagzuurremmende medicatie en het grotere risico op diarree, dan wel een mogelijke indicatie voor buiktyfusvaccinatie. Activiteiten. Zwemmen in zoet water in tropische gebieden levert een risico op schistosomiasis op. Voorkom het lopen op blote voeten in verband met het risico op mijnworm of larven. Vaak zijn spannende activiteiten zoals duiken, parachutespringen of raften, opgenomen in het reisprogramma. De condities van het materiaal zijn niet altijd optimaal en niet onderhevig aan wettelijke voorschriften, dus past gezond verstand om het risico te beoordelen. Denk daarbij ook aan verzekeringsvoorwaarden.

2  Met zevenmijlslaarzen het reisadvies in stappen

11

Kleding en schoeisel. Om beten en vooral muggensteken te voorkomen zijn adequate kleding en schoeisel noodzakelijk. Malaria en dengue worden door muggen overgebracht. Draag lange mouwen en broekspijpen, eventueel overdag (dengue), maar zeker rond de schemering (malaria). Onbeschermde seksuele contacten. Onbeschermde seksuele contacten zijn (zeker op reis) risicovol. Soa’s komen vaker voor in tropische gebieden. Het gaat dan niet alleen om gonorroe en Chlamydia, maar ook om hiv, lues, herpes genitalis, hepatitis B, weke sjanker, schaamluizen en dergelijke. Veilige seks en condoomgebruik moeten! (Let op: goede kwaliteit van condooms is in de tropen niet vanzelfsprekend). Vaccinatie tegen hepatitis B, eventueel in combinatie met hepatitis A is gewenst. Denk aan de NHG-Patiëntenbrieven over soa op www.nhg.org. Dieren. In Nederland hebben dieren vaak een hoge aaibaarheidsfactor, maar die neiging kan men in tropische gebieden beter onderdrukken. Dat is vooral van belang voor meereizende kinderen. Maar ook fietsers kunnen doelwit zijn van loslopende honden die onverwacht agressief zijn. Onder hen komt rabiës in bepaalde gebieden, zoals Bali, steeds vaker voor. Tegen tekenbeten kan men zich beschermen door kleding en door hoog gras met scrubbosjes te vermijden. Inspecteer na een wandeling de huid op teken. Ter preventie van slangenbeten en schorpioensteken is het dragen van goede schoenen en een goede zaklantaarn bij (beperkte) avondwandelingen aan te bevelen. Adviseer in de ochtend de schoenen uit te schudden alvorens ze aan te trekken (schorpioenen). Verkeer. Het verkeer in tropische landen maakt de meeste slachtoffers onder reizigers. De conditie van het wagenpark en van de wegen en het rijgedrag maken het rijden onveilig. Adviseer om zo min mogelijk in het donker te rijden. Ook hier past gezond verstand ter afweging van de risico’s.

2.2.4 Stap 4 De vierde stap betreft het bestellen en toedienen van vaccinaties. Uitgaande van eerdere vaccinaties (het ‘gele boekje’) en mogelijke reacties op eerdere toediening van vaccins en van de reisbestemming worden vaccinaties besteld en in één of meerdere zittingen toegediend. Het gelekoortsvaccin is een levend vaccin en kan (gelijktijdig) gecombineerd worden met dode vaccins. Eventueel houdt men na toediening van een levend vaccin een periode van drie weken aan voordat vervolgens (dode) vaccins worden toegediend. Let op dat de gelekoortsvaccinatie pas geldig is vanaf tien dagen na de datum die in het vaccinatieboekje is vermeld. Gelekoortsvaccinatiecentra vragen een aparte certificering/registratie.[4] Soms verdient het overweging om de hepatitis-A-vaccinatie te combineren met hepatitis B, vanwege de extra bescherming en de geringe meerkosten. Opvallend is dat bij trage responders op hepatitis-B-vaccinatie na een gecombineerde vaccinatie antistoftiters meetbaar zijn. Rabiësvaccinatie dient steeds vaker overwogen te worden omdat het gevaar op besmetting met rabiës in veelbezochte vakantiebestemmingen aan de orde is. Dit veronderstelt voor vertrek drie vaccinaties en instructie hoe te handelen bij een (honden)beet en bij de postexpositievaccinaties.

12

L.J. Boomsma

Patiënten die antistolling gebruiken kunnen beter niet intramusculair, maar wel diep subcutaan gevaccineerd worden. Dat is meestal geen probleem, maar voor sommige vaccins geeft een subcutane injectie een lagere respons; dit is bijvoorbeeld het geval bij hepatitis A en rabiës. Overweeg in dat geval titercontrole. Gebruik van trombocytenaggregatieremmers is geen reden om af te zien van intramusculaire injecties, tenzij er sprake is van een combinatie met andere bloedverdunnende medicijnen, zoals clopidogrel.

2.2.5 Stap 5 Bij deze vijfde stap gaat het om het voorschrijven van malariaprofylaxe. Dit vraagt om het nauwkeurig beoordelen van de reisbestemming(en) en de mogelijke excursies. Soms zijn alleen muggenwerende maatregelen voldoende, zoals kleding met lange mouwen en broekspijpen en DEET (diëthyltoluamide in een concentratie van 30%). Zorg zo veel mogelijk voor muggenvrije slaapkamers; een klamboe is daarbij behulpzaam. Chloroquine en proguanil zijn, in tegenstelling tot vroeger, vanwege resistentie van de parasieten alleen in bepaalde gebieden bruikbaar. Mefloquine vraagt vanwege het (weliswaar zeldzaam) optreden van bijwerkingen een proefperiode van drie weken. Atovaquone/proguanil (Malarone®) wordt over het algemeen goed verdragen en is in veel gebieden werkzaam; het middel is relatief duur en slechts geregistreerd voor een beperkte periode van 28 dagen achtereen. Er is, alhoewel in beperkte mate, ervaring opgedaan met gebruik over langere periodes. Een mogelijke zwangerschap stelt aparte eisen aan de risicoafweging vanwege de teratogeniteit van medicatie en de verhoogde gevoeligheid voor en het ernstiger beloop van malaria in de zwangerschap. Zwangerschap moet zelfs worden voorkomen na het gebruik van Malarone® (twee weken na stoppen) en mefloquine (drie maanden na stoppen) vanwege mogelijke teratogeniteit in de eerste drie maanden. Daarom is het voor (nog) niet-zwangeren zaak om bij gebruik van Malarone® extra goed te zorgen voor betrouwbare anticonceptie. Moet chemoprofylaxe altijd worden voortgezet tot een maand na vertrek uit het malariagebied, voor Malarone® is zeven dagen na vertrek uit het malariagebied voldoende. Patiënten zonder (functionerende) milt, bij wie malaria snel een fataal verloop kan hebben, dienen alleen te reizen indien zij optimale profylaxe gebruiken. Het valt te overwegen dat zij een noodbehandeling bij zich dragen in gebieden met resistentie. Personen die van oorsprong afkomstig zijn uit endemische malariagebieden, verliezen al snel hun opgebouwde semi-immuniteit. Wanneer zij in een gebied zonder malariatransmissie hebben gewoond, gelden voor hen dezelfde voorzorgen als voor personen die nietimmuun zijn. Denk hierbij – naast reizigers – ook aan terugkerende asielzoekers!

2.2.6 Stap 6 De zesde stap betreft de bijzondere groepen reizigers. Zwangeren vormen op zich geen risicogroep, maar zwanger op reis gaan brengt wel extra risico’s met zich mee.

2  Met zevenmijlslaarzen het reisadvies in stappen

13

Verloskundige zorg is in veel landen van een ander niveau dat men in Nederland gewend is. Dat leidt tot problemen bij een eventuele miskraam of andere complicaties, maar ook zijn er reisspecifieke aandachtspunten (zie kader). Zwangerschap en tropenreizen Contra-indicaties voor geneesmiddelen: • malariamiddelen: mefloquine (0 tot 3 maanden), tetracycline/doxycycline, Malarone® • andere: quinolonen, metronidazol (bij 0 tot 4 maanden), loperamide (relatief) Contra-indicaties voor vaccinaties: • vaccinaties levend virus: BMR, BCG, oraal tyfusvaccin, oraal poliovaccin, vaccins met thiomersal Relatieve contra-indicatie voor vaccinatie: • gele koorts, tekenencefalitis (FSME), Japanse encefalitis Hogere infectierisico’s voor: • malaria: tref strikte maatregelen • diarree: geef ORS en azitromycine mee Gevaren van abortus en partus tijdens de reis: • koorts (abortus) • bloedingen (geen transfusie vanwege risico op hepatitis B, hepatitis C en hiv via besmette naalden of bloedproducten) Verblijf op grote hoogte ontraden Bron: NHG-Praktijkwijzer Reizigersadvisering 20084 Bij jonge kinderen vormen infectieziekten die al dan niet gepaard gaan met koorts en uitdroging de belangrijkste risico’s. Een tropenreis brengt voor een kind tot de leeftijd van 6 maanden een verhoogd risico op ziekte en complicaties met zich mee. Mazelen komt in de tropen (bijvoorbeeld in landen in Sub-Sahara-Afrika) nog veel voor en kan zeer ernstig verlopen. Bij jonge kinderen kan het om die reden nodig zijn om de basisimmunisatie met BMR-vaccin vervroegd uit te voeren en daarna het normale vaccinatieschema aan te houden. Kinderen met koorts in de tropen hebben een malaria-infectie tot het tegendeel is bewezen (malariaonderzoek is ter plaatse vaak goed mogelijk). Kinderen krijgen een aangepaste dosering bij malariaprofylaxe. Voor kinderen met een koortsstuip in de anamnese valt te overwegen een rectiole diazepam (5 mg tot 3 jaar, 10 mg ouder dan 3 jaar) in de reisapotheek op te nemen. Diarree bij kleine kinderen kan in warme gebieden extra snel leiden tot dehydratie. Bij de voorlichting moet u duidelijk wijzen op het (juiste) gebruik en de bereidingswijze van ORS ( oral rehydration solution, orale rehydratievloeistof).

14

L.J. Boomsma

Zoals eerder gezegd gaan steeds meer ouderen met een aandoening op reis. Een aantal aandoeningen en patiëntengroepen vragen om speciale voorzorgsmaatregelen. Het gaat om diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, COPD, maag- en darmziekten en patiënten met een verminderde weerstand. Bijzondere reizen vragen vanwege een ongewone duur of ongewone verblijfsomstandigheden om een aangepast advies of extra maatregelen. Bijzondere reizen zijn een reis die langer duurt dan een maand, familiebezoek, een reis met intensief contact met de lokale bevolking, werk- of stageperiode of een verblijf onder primitieve omstandigheden. Deze reisadviezen vormen een uitdaging voor de huisarts die reizigers adviseert, maar dit valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Een bijzondere reis is de pelgrimstocht naar Mekka, de hadj. De combinatie van miljoenen mensen in slechte hygiënische omstandigheden en flinke inspanning in de hitte kan allerlei problemen veroorzaken. Naast de gewone vaccinaties vraagt vaccinatie tegen meningitis speciale aandacht met een quadrivalent vaccin tegen meningokokken type A, C, W135 en Y. Dit mag niet langer dan drie jaar geleden zijn toegediend en niet korter dan tien dagen vóór aankomst in Saoedi-Arabië. Een van de rituelen is het kaalscheren van het hoofd door mannen. Adviseer een officiële kapper te bezoeken en dring aan op een nieuw mesje. Het kale hoofd is extra gevoelig voor de felle zon, denk aan een (witte) parasol. Menstruatie is onrein en niet toegestaan tijdens de hadj. Schrijf eventueel een anticonceptivum voor of maak gebruik van Primolut®. Seks is overigens verboden tijdens de hadj. Een bijzondere omstandigheid is het zogeheten last-minuteconsult. Wanneer een reiziger op zeer korte termijn moet vertrekken (vaak door werk- of familieomstandigheden) is het van belang zo veel mogelijk alle vaccinaties toch te geven: in principe is het nooit te laat om te vaccineren, alle vaccins geven vanaf het moment van injectie gehele of gedeeltelijke bescherming. Als een serie vaccinaties moet worden gegeven (hepatitis B of rabiës) en de benodigde (tussen)tijd voor vaccinaties ontbreekt, moet u afwegen wat verstandig is en wat absoluut onmisbaar. Bij de malariaprofylaxe is in sommige gevallen het risico van ongewenste bijwerkingen door het versneld geven van een oplaaddosis mefloquine te verkiezen boven het risico dat gelopen wordt als men zonder goede profylaxe op reis gaat; vaak kan beter Malarone® of eventueel doxycycline worden gegeven.

2.2.7 Stap 7 Deze stap betreft de reisapotheek en eventuele ziekten tijdens de reis. Voor gezonde reizigers kan de reisapotheek in de tropen beperkt zijn. Naast malariaprofylaxe gaat het om sachets met orale rehydratiezouten (ORS), loperamide, paracetamol, pleisters, verbandmiddelen en een desinfectiemiddel (DEET) met muskietennet en -spray of muggenolie. Denk aan orale anticonceptie en condooms. Chronisch zieken moeten rekening houden met de dagelijkse onderhoudsmedicatie en met een eventuele noodbehandeling in geval van complicaties of exacerbaties. Goede instructie over indicatie, tijdstip en wijze van gebruik is uiteraard van belang. Geef

2  Met zevenmijlslaarzen het reisadvies in stappen

15

zo mogelijk een lijst van de medicijnen en het gebruik mee. Bij het gebruik van morfine en morfineachtige stoffen en amfetamine zijn aparte verklaringen vereist; dat geldt ook voor spuiten en naalden bij insulinegebruik (zie www.lcr.nl). Houd rekening met de beschikbaarheid en (on)bereikbaarheid van medische voorzieningen op de reisbestemming.

2.2.8 Stap 8 Hierbij gaat het om eventuele problemen na de reis. Het belangrijkste advies na terugkeer betreft het continueren van de malariaprofylaxe tot minstens vier weken (Malarone® één week) na vertrek uit het gebied waar malaria voorkomt. Als er geen klachten zijn, is verder contact met de huisarts niet nodig. In geval van terugkeer na een lange, avontuurlijke reis of langdurig verblijf, of als iemand tijdens de reis ernstig ziek is geweest, is het aan te bevelen de huisarts te bezoeken.

2.3 Koorts na terugkomst Vele tropische ziekten kunnen koorts veroorzaken. Weinig reizigers (circa 3%) maken een koortsperiode door tijdens of na de reis. Bij ongeveer 40% van hen wordt geen oorzaak gevonden. Is die verwekker er wel, dan ging het meestal om malaria (60%), hepatitis (12%) en diarreeziekten (9%).[5] Hoewel koortsende tropische ziekten in Nederland zeldzaam zijn, is een afwachtend beleid niet verantwoord vanwege de ernst van levensbedreigende complicaties bij drie aandoeningen: malaria, (buik)tyfus en het amoebenabces. Malaria tropica kan als profylactische middelen zijn gebruikt tot drie maanden na de reis optreden. Na een incubatietijd van ongeveer een week treedt koorts op met een griepachtig beeld. Voor het stellen van de diagnose is een dikkedruppelpreparaat nodig, dat bij een vermoeden van malaria tropica direct moet worden gemaakt. Indien de uitslag in eerste instantie negatief is, moet de test na twaalf uur herhaald worden. Een patiënt met malaria tropica moet worden verwezen en eventueel opgenomen. Niet alle ziekenhuizen hebben expertise voor diagnostiek en (intraveneuze) behandeling van malaria. Overleg hierover bij verwijzing.[6] Bij (buik)tyfus gaat het om een infectie door Salmonella typhi via besmet voedsel. Besmetting met paratyfus geeft een vergelijkbaar klinisch beeld met een milder beloop. De vaccinatie tegen tyfus geeft maximaal 70% bescherming. Na een incubatietijd van ongeveer twee weken krijgt de patiënt koorts, meestal met hoofd- en spierpijn, in eerste instantie vaak zonder gastro-intestinale verschijnselen. De diagnose is te stellen door het kweken van bloed en ontlasting, dan wel door serologie. Behandeling met antibiotica is goed mogelijk, maar de gevoeligheid van de bacterie kan wisselen.

16

L.J. Boomsma

De laatste ernstige tropische infectie met koorts is het amoebenabces. Dit treedt meestal pas maanden na de besmetting op; er is dus tijd voor de diagnostiek. De diagnose is te stellen met een (spoed)echografie. Er zijn verschillende, meestal minder ernstig verlopende infecties met koorts, zoals dengue (knokkelkoorts), waarvoor meestal geen behandeling nodig is. Personen die eerder dengue van een ander type doormaakten, kunnen een ernstige hemorragische vorm krijgen met een hoge mortaliteit. Uitgebreide differentiaaldiagnostiek van koortsende ziekten na terugkeer uit de tropen is geen taak voor de huisarts. Het gaat erom dat de huisarts op basis van het reisverhaal en de profylaxe de kans op een ernstige ziekte kan inschatten en dan snel handelt. Bij twijfel moet worden overlegd met een centrum voor tropische ziekten.

2.4 Icterus Infectieuze hepatitis komt door de slechte hygiënische omstandigheden in (sub) tropische gebieden veel voor. Veel jonge kinderen worden besmet tijdens familiebezoek in de landen rond de Middellandse Zee. Meestal verloopt een hepatitis-Ainfectie bij kinderen zonder symptomen, maar deze is dan wel besmettelijk. Ter preventie kan de huisarts de mogelijkheid van vaccinatie bespreken om besmetting van andere kinderen bij terugkeer in Nederland te voorkomen. Hepatitis E komt vooral voor in India en Zuidoost-Azië en lijkt klinisch op hepatitis A. Hepatitis B, C en D worden parenteraal overgedragen. De beste preventie van hepatitis bestaat uit hygiënische maatregelen en voorlichting over risicogedrag, en bij hepatitis B over condoomgebruik en vaccinatie van risicogroepen.

2.5 Besluit Afgezien van de grote kans op reizigersdiarree gaan de meeste reizigers zonder problemen op reis en komen gezond terug. Reisadvisering is dankbaar werk ter voorkoming van ongemakken onderweg en problemen op lange termijn. Het vraagt om een proactieve houding van de huisartsenpraktijk, zeker nu veel ouderen met verschillende aandoeningen ook verre reizen maken. Ook de huisarts die niet als reizigersadviseur is geregistreerd kan al veel betekenen. Voor een advies op maat bij een ingewikkelde casus is extra kennis nodig door scholing als reizigersadviserend huisarts. In de Praktijkwijzer Reizigersadvisering van het NHG wordt dit traject uit de doeken gedaan.[4]

2  Met zevenmijlslaarzen het reisadvies in stappen

17

Verdere medische adviezen aan reizigers Landelijk Centrum Reizigersadvisering: www.lcr.nl NHG-Patiëntenbrieven over reizigersdiarree en soa’s zijn te downloaden via www.nhg.org/kennis/voorlichting/patientenbrieven

Literatuur 1. NIPO. ContinuVakantieOnderzoek. Beschikbaar via: http://www.nbtcniporesearch.nl/cvo/ producten/cvo/. 2. Steffen R, Amitirigala I, Mutsch M. Health risks among travelers-need for regular updates. J Travel Med 2008;15:145–6. 3. Willems JHBM Randvoorwaarden aan een verblijf op grote hoogte bij bestaande gezondheidsproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2216–20. 4. NHG-Praktijkwijzer Reizigersadvisering. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2008. Beschikbaar via: www.nhg.org. 5. Gompel AML van, Sonder GJB (red.) Reizen en ziekte. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. 6. Oudijk JM, Waalewijn BP, Ting L, Genderen PJJ van, Overbosch D. Beschikbaarheid van malariamiddelen in Nederlandse ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A462.

Hoofdstuk 3

Complex, gecompliceerd? Chronisch ziek en toch op reis R. Ligthelm en C.J. in ’t Veld Samenvatting  Reizigers met diabetes, longproblemen, hart- en vaatziekten, een verminderde immuniteit of een darmziekte hebben baat bij een reisadvies ‘op maat’, afgestemd op de aard en ernst van de aandoening en de plaats van bestemming. In dit hoofdstuk worden handvatten aangereikt voor een goed advies aan deze complexe reizigers om te voorkomen dat er complicaties optreden tijdens de reis.

3.1 Inleiding Nu reizen steeds makkelijker is en mensen met chronische aandoeningen gewend zijn aan zelfmanagement, is het niet verbazingwekkend dat we op het reizigersspreekuur steeds vaker de reiziger ontmoeten met een mogelijk complicerend probleem. Een aantal van deze situaties komen in dit hoofdstuk aan de orde. De nadruk ligt op de vraag of extra voorzorgen nodig zijn, welke extra voorlichting gegeven moet worden, wat wel en wat niet kan wat reizen betreft, en op complicaties die na de reis medische aandacht behoeven. Bij een tot vorig jaar uitgevoerd jaarlijks onderzoek op Schiphol (de Schiphol survey) naar trends in reizen, vaccinatiegraad, kennis over infectieziekten en – na terugkeer – over medische problemen gedurende de reis, blijkt dat het aantal reizigers met een chronische aandoening eigenlijk meevalt: rond 5% van de 60-plussers had een chronische longaandoening, ruim 2% diabetes, en circa 1% een reumatische aandoening of een chronische darmaandoening. Een kleine 5% van de ondervraagden in deze survey had een andere chronische aandoening, waarbij met name het percentage patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en maligniteiten zeer laag was. Naar alle waarschijnlijkheid maken mensen met een chronische aandoening zelf goede keuzes: het gezonde verstand wordt gebruikt. Maar ook zonder dat er sprake is van ziekte, zijn er natuurlijk andere categorieën complexe reizigers: denk aan de zwangere vrouw, zuigelingen en kleine kinderen, R. Ligthelm () Tropvacc BV, Rotterdam, The Netherlands C. J. in ’t Veld huisarts, Brielle, The Netherlands © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, P.P.A.M. van Thiel, Inzichten in importziekten, DOI 10.1007/978-90-368-0855-2_3

19

20

R. Ligthelm en C.J. in ’t Veld

en de oudere reiziger. Al dit soort reizigers vragen om extra tijd, aandacht en een goede afweging van de risico’s.

3.2 De reiziger met een chronische longziekte Ook de patiënt met een (ernstige) longaandoening kan reizen, mits goed voorbereid. Een last-minutereis lijkt niet verstandig. Zowel uit de Schiphol survey als uit ander onderzoek blijkt dat rond 5% van de reizigers een chronische longaandoening heeft; daarnaast zijn er reizigers met een pneumothorax of met trombo-embolische incidenten in de voorgeschiedenis. Planning en voorbereiding zijn van essentieel belang. De ernst van eventuele hypoxemie dient vastgesteld te worden om te kunnen beoordelen of zuurstoftoediening tijdens de reis is aangewezen. Het is belangrijk dat de medische toestand stabiel is en dat iemand zich goed voelt. De manier van reizen – als het enigszins kan liever auto, trein of boot dan vliegen – is onderwerp van gesprek, evenals de bestemming (klimaat, hoogte). Zijn er ter plaatse behandelmogelijkheden als zich een exacerbatie of een verslechtering voordoet? Is het mogelijk om in gezelschap te reizen? Er zijn geen duidelijke richtlijnen om te bepalen welke patiënt het grootste risico loopt, maar in het algemeen kan gesteld worden dat de patiënt die goed ingesteld is op medicatie en weinig klachten in het normale leven heeft, ook op reis geen problemen hoeft te hebben. Welke problemen kunnen zich voordoen als de bestemming alleen per vliegtuig kan worden bereikt? De meeste problemen worden veroorzaakt door de lange immobilisatie, de lage zuurstofspanning en de drukveranderingen in de cabine. In tegenstelling tot wat toch nog steeds vaak wordt gedacht, neemt de atmosferische druk in de cabine af naarmate er hoger wordt gevlogen. Bij intercontinentale vluchten loopt de vlieghoogte op tot 13.000 meter. Door de cabinedrukregeling zal de atmosferische druk nooit in die mate afnemen als bij alpine sporten. Maar de cabinedruk is lager dan op zeeniveau en wordt bepaald door het type vliegtuig, het klimaat, het traject en eventuele turbulentie. Gezonde individuen tolereren de verlaging van de zuurstofspanning zonder problemen, maar bij een longpatiënt met een verminderde longfunctie kan dit wel tot problemen leiden. De afname van de cabinedruk leidt daarnaast tot een toename van druk in afgesloten ruimten bij de reiziger, en dit is relevant wanneer er een pneumothoraxholte is die tenslotte niet in open verbinding met de buitenruimte staat. Dit verklaart ook de hinder die reizigers met een afgesloten sinus of een kaakabces kunnen hebben; ook de opgeblazen buik met gasvorming wordt hierdoor veroorzaakt. Dit laatste samen met de immobilisatie leidt ten slotte tot een minder effectieve ademhaling. Immobilisatie speelt uiteraard een rol bij het ontstaan van veneuze trombose. Bij het voorbereiden van de reis kan een longfunctiebepaling helpen om een indruk te krijgen of er een probleem zou kunnen ontstaan. Wanneer de éénsecondewaarde (FEV1) meer dan 50% bedraagt van de voorspelde waarde en de SpO2 (de perifere zuurstofsaturatie) meer dan 95% bedraagt, dan hoeft er geen verder onderzoek gedaan te worden. En als er geen andere risicofactoren zijn, dan mag

3  Complex, gecompliceerd?

21

een SpO2 tot 92% geaccepteerd worden. Zijn die andere risicofactoren er wel (zoals een maligniteit van de longen, restrictieve problemen, neurologische of cardiovasculaire problemen), dan moet een hypoxemietest uitgevoerd worden. Bij een SpO2 onder 92% moet tijdens de vlucht altijd zuurstof gegeven worden. Deze patiënten zullen vrijwel altijd bij de longarts bekend zijn, en het is verstandig te overleggen over de geëigende adviezen. Absolute contra-indicaties voor vliegen zijn open tuberculose, acute respiratoire infecties, een recente pneumothorax (minder dan zeven dagen geleden), bullae die onder druk staan, chronische respiratoire insufficiëntie die niet adequaat behandeld is en recente thoracale chirurgie. Tijdens de vlucht dient de reiziger alle benodigde medicatie in de handbagage bij zich te hebben. Regelmatige beweging is noodzakelijk. Bij een risico voor een trombo-embolisch proces moeten elastische kousen gedragen worden. Wanneer er ook bovensteluchtwegproblematiek bestaat, moet vijftien minuten voor vertrek én bij het inzetten van de landing een decongestivum voor de neus gebruikt worden. Over te gebruiken zuurstof dient de behandelend arts te overleggen met de medische dienst van de luchtvaartmaatschappij. Niet alle maatschappijen verstrekken zuurstof; indien dit niet zo is, moet overlegd worden hoe deze meegenomen moet worden. Patiënten dienen te checken of ze verzekerd zijn mocht er in het buitenland iets gebeuren. Sommige reisverzekeringen sluiten namelijk exacerbaties of andere complicaties van bestaande aandoeningen uit. Ten slotte dient de reiziger gevaccineerd te zijn voor influenza en valt pneumokokkenvaccinatie te overwegen.

3.3 Diabetes mellitus In de eerste plaats is het van belang te weten of het om diabetes mellitus type 1 of 2 gaat. De volgende vraag bij een type 2 is of de patiënt wel of niet insuline gebruikt. Als start van het consult dient men patiënten opnieuw voor te lichten over het risico van ontregeling bij infecties met het gevaar op een ketoacidose bij type 1, en dehydratie bij type 2, en op het risico van hypo’s. De juiste reactie op hyperglykemie en hypoglykemie moet doorgenomen worden; het belang van zelfcontrole – ook op reis! – speelt hierbij een grote rol. Wanneer moet medische hulp gezocht worden? Is het zinvol om glucagon mee te nemen voor het bestrijden van hypoglykemieën? Wanneer de patiënt alleen reist – er bestaat trouwens een sterke voorkeur voor het reizen in een groep –, moet altijd iemand door de reiziger op de hoogte gesteld worden van het feit dat hij of zij diabetes heeft. Wanneer insuline gebruikt wordt, moet voorlichting gegeven worden over het transport en het bewaren van insuline. De invloed van bevriezen en verhitting op de werkzaamheid moet uitgelegd worden (Tabel 3.1). Temperatuur kan ook effect hebben op de zelfcontrolestrips – deze mogen bijvoorbeeld niet in de zon liggen. Wanneer tijdzones gepasseerd worden, moet bij een tijdsverschil van meer dan vier uur advies gegeven worden over het aanpassen van de medicatie. De 2-4-6-regel voor hyperglykemische ontregeling bij infecties is behalve daarvoor ook zeer

22 Tabel 3.1   Houdbaarheid insuline bij verschillende temperaturen

R. Ligthelm en C.J. in ’t Veld Temperatuur

Houdbaarheid

Verlies werkzaamheid

< 2 °C

niet houdbaar

100%

2–8 °C

langdurig

0%

8–25 °C

6–8 weken

< 1%

25–45 °C

5 dagen

< 5%

> 45 °C

niet houdbaar

> 50%

goed bij reizen door tijdzones te gebruiken, wanneer de patiënt weet hoe snelwerkende insuline gebruikt moet worden. De grootste angst van patiënten is om gedurende de reis een hypo te krijgen. Die angst bestaat ook tijdens het verblijf, maar in iets mindere mate. Het is daarom goed af te spreken hoe de bloedsuiker gedurende de reis iets hoger ingesteld wordt om zo het risico op hypo’s te verkleinen. Het is nodig dat de patiënt snacks bij zich heeft om problemen tijdens wachten en eventuele vertragingen te voorkomen. Tijdens vluchten moet nooit gespoten worden voordat het eten voor de reiziger staat. Bij reizigers die ingesteld zijn op orale medicatie hoeft bij verlenging van de dag geen verandering in de medicatie aangebracht te worden; we accepteren dat ze dan iets hoger zijn ingesteld. Echter bij het fors verkorten van de dag (met meer dan zes uur) moet men wanneer er SUderivaten gebruikt worden, overwogen worden deze te halveren of eventueel zelfs eenmaal weg te laten, afhankelijk van de instelling en het precieze reisschema. Overleg met een gespecialiseerde behandelaar of een diabetesverpleegkundige kan zinvol zijn. Wanneer het dieet op de plaats van bestemming sterk afwijkend is van wat de reiziger gewend is, dan kan een extra gesprek met de diëtiste problemen voorkomen. De reiziger die insuline gebruikt dient, alhoewel dat officieel niet meer nodig is, in het bezit te zijn van een verklaring over de diabetes en insulineafhankelijkheid, zodat bij douanepassage moeilijkheden met betrekking tot het materiaal voorkomen worden. Elke reiziger moet een korte brief in het Engels bij zich hebben met de meest recente gegevens en de medicatie. Wijs reizigers erop dat ze een verzekeringsbewijs bij zich hebben, voor het geval ze behandeling nodig hebben. Uit niet-gepubliceerd onderzoek van Berkhout, Cobelens, Ligthelm en Driessen bleek dat bij goede voorlichting en zorgvuldigheid van de kant van de reiziger eigenlijk bijna alle problemen te voorkomen waren geweest. Er deden zich in deze groep van 160 reizigers twee grote problemen voor: een fractuur ten gevolge van een valpartij bij een hypo en een endocarditis lenta mogelijk ten gevolge van een voetverwonding. Beide waren ook te voorkomen geweest. Uit Schots onderzoek bleek eveneens dat gedurende de reis hypoglykemieën het grootste probleem waren, waarbij opvallend was dat vrouwelijke patiënten veel beter geprepareerd waren voor eventualiteiten dan de mannen. Recent onderzoek van Baaten in Amsterdam liet zien dat bij een goed voorgelichte groep reizigers met diabetes (zowel oraal ingestelde als insulineafhankelijke) zich niet vaker reizigersdiarree voordeed dan in een gematchte groep zonder diabetes. Ook verliep de diarree niet heftiger, terwijl maar spaarzaam gebruikgemaakt werd van de verstrekte antibiotica. Het onderzoek

3  Complex, gecompliceerd?

23

vraagt om een groter opgezet vervolg en een heroverweging van de noodzaak tot het meegeven van antibiotica aan diabeten. Vaccinaties en malariaprofylaxe kunnen bij diabetespatiënten zonder problemen voorgeschreven worden; wel dient gekeken te worden of men beschermd is voor influenza. Ook valt een pneumokokkenvaccinatie voor reizigers met diabetes te overwegen. Zeker bij reizigers met neuropathie moet overwogen worden antibiotica mee te geven voor de bestrijding van secundaire infecties na voetverwondingen.

3.4 Een immuunstoornis: toch op reis? Twee factoren spelen een rol bij de reiziger met een immuunstoornis: de aard van diens aandoening (en de consequenties daarvan voor de reis), en de aard en eventuele consequenties van de medicatie. Bij het beoordelen van een risico op reis spelen dan ook weer twee factoren een rol: is de patiënt door de aard van de aandoening of de medicatie bevattelijker voor infecties en is er een nadelige invloed van ziekte of medicatie op de mogelijkheden om door vaccinatie bescherming te bieden? Overleg met de behandelaar of een reisexpert kan hier van groot belang zijn en we moeten ook niet aarzelen om die in te winnen. De grootste groep reizigers die we in dit kader op ons reisspreekuur zullen zien, zijn de patiënten die medicatie gebruiken voor een reumatische aandoening. Op zich zal de aandoening, alhoewel deze wel een immuunstoornis veroorzaakt, zelden een belangrijk probleem opleveren. Het is bijna altijd de medicatie die relevant is. Methotrexaat en corticosteroïden in een lage onderhoudsdosering geven hooguit wat verlaging in de antistofaanmaak, maar de vraag is hoe relevant dit is. Wanneer de reiziger antistoffen aanmaakt, is de basis van bescherming aanwezig; de hoogte van de antistoftiters is van minder belang. Relevanter is dat lymfocyten in staat zijn tot een adequate reactie. Bij twijfel valt te overwegen om antistoftiters te bepalen om te zien of er een respons is geweest. Het probleem wordt groter bij hogere doseringen van methotrexaat (meer dan 15 mg per week) en corticosteroïden (meer dan 700 mg in veertien dagen of meer dan 10 mg per dag gedurende meer dan veertien dagen). In dat geval moet men rekening houden met een serieuze verstoring van de respons op vaccins, naast een grotere gevoeligheid voor het oplopen van infecties. De noodzaak van de reis moet dan besproken worden in het licht van de risico’s; er mogen geen levende vaccins toegediend worden als toch tot de reis besloten wordt en titercontroles voor de andere vaccins dienen overwogen te worden. Noodbehandeling voor diarree en een Hib-vaccinatie ( Haemophilus influenzae type B) horen in het voorbereidingspakket thuis. Nog vervelender wordt het bij gebruik van de modernere medicatie uit de groep anti-TNFalfa-suppressiva en de zogeheten biologicals (infliximab, rituximab en dergelijke). Drie tot zes maanden na het laatste gebruik zijn levende vaccins gecontraïndiceerd en is het nut van dode vaccins discutabel vanwege het ontbreken van een duidelijke immuunrespons. Dit geldt ook voor het gebruik van middelen zoals etanercept en leflunomide; bij de laatste kan het effect aanhouden tot twee jaar na

24

R. Ligthelm en C.J. in ’t Veld

het laatste gebruik. De reizigers die deze middelen gebruiken of recent gebruikt hebben, moeten dus zeer duidelijk gewezen worden op het verhoogde risico op infecties en de afwezigheid van goede bescherming. Zeer vaak is een verandering van de bestemming naar een land met een hogere hygiënische standaard nodig. Patiënten met een hematologische aandoening zoals multipel myeloom, chronische lymfatische leukemie en lymfomen hebben een secundaire stoornis in de aanmaak van antistoffen. Hierdoor lopen ze meer risico op infecties, maar vaccinaties bij deze categorie reizigers hebben dus ook duidelijk minder effect. Bij progressie van deze aandoeningen nemen de consequenties toe. Eventuele chemotherapie verergert het probleem. In grote lijnen geldt dat het beter is om tot drie maanden na de laatste chemotherapie geen verre reizen te maken. Uiteraard heeft de intensiteit van de ondergane behandeling invloed op dit advies. Na stamceltransplantatie wordt geadviseerd bij voorkeur niet te reizen binnen 24 maanden na de transplantatie. Vaccinaties kunnen wel al eerder effectief zijn; de dode vaccins mogen na zes en de levende na twaalf maanden toegediend worden. Na solide-orgaantransplantaties bepaalt de aard van de immunosuppressiva hoe lang men met reizen moet wachten. Als vuistregel kan dienen om niet te reizen in de eerste zes maanden na de transplantatie. Daarna kan overlegd worden met het transplantatieteam wat de mogelijkheden zijn. De voorgeschiedenis van reizigers die een splenectomie hebben ondergaan moet ook zorgvuldig in kaart gebracht worden. Waarom is de milt verwijderd (gaat de onderliggende aandoening ook met immuunsuppressie gepaard?); op welke leeftijd is de milt verwijderd; heeft de reiziger elke vijf jaar een pneumokokkenvaccinatie ontvangen? Wanneer de milt verwijderd moest worden vanwege een trauma, dan zijn de consequenties door strooimiltjes in het peritoneum minder uitgesproken. Des te ouder de reiziger was bij het verwijderen van de milt, des te kleiner de consequenties. Bij voorkeur worden deze patiënten voor de splenectomie gevaccineerd tegen pneumokokken en Hib. Maar het is nodig dat dit zorgvuldig gecheckt wordt. Naast de vereiste reisvaccinaties moeten vaccinaties tegen pneumokokken, Hib en meningokokken bekeken worden. Een zeer goede protectie tegen malaria is vereist: DEET, klamboe en profylaxe; soms moet er ook noodbehandeling voor malaria tropica meegegeven worden.

3.5 De reiziger met chronisch darmlijden Adviezen aan deze categorie reizigers stoelen vooral op anekdotische meldingen; er is nooit een groot onderzoek gedaan. We weten dat patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa een immuunstoornis hebben op het niveau van hun darmmucosa. Op grond hiervan kan je veronderstellen dat ze gemakkelijker infecties op zouden kunnen lopen door micro-organismen die ze bij hun reis opdoen. Er zijn zelfs casereports over reizigers die in aansluiting aan reizigersdiarree zich

3  Complex, gecompliceerd?

25

presenteerden met de eerste verschijnselen van de ziekte van Crohn. Wanneer deze reizigers daarnaast ook medicatie gebruiken die hun immuunrespons beïnvloedt, wordt het probleem nog vergroot. Voor deze reizigers is daarom uitgebreide voorlichting over water- en voedselhygiëne van groot belang. Afhankelijk van de bestemming kan overwogen worden antibioticaprofylaxe mee te geven, of een noodbehandeling wanneer onverhoopt diarree op mocht treden. Alle normale vaccinaties, onder voorbehoud van contra-indicaties op grond van eventuele immunosuppressieve medicatie, kunnen toegediend te worden. Orale polio- en tyfoïdvaccinaties dienen vermeden te worden. Afhankelijk van de reisbestemming zal vaker ook parenteraal tegen S. typhi gevaccineerd worden. Enige sturing in het kiezen van een reisbestemming is wellicht verstandig. Naar onze overtuiging kunnen deze reizigers onder deze voorwaarden en wanneer het onderliggende ziektebeeld rustig is, goed reizen. Reizigers die een darmresectie hebben ondergaan (van de dunne of dikke darm), dienen gewaarschuwd te worden voor de consequenties van het oplopen van reizigersdiarree, daar dit heftiger kan verlopen, met een reële kans op uitdroging. Recent onderzoek naar reizigers bekend met een prikkelbaredarmsyndroom (PDS) toont aan dat er niet vaker reizigersdiarree optreedt, maar dat er na de reis wel vaker PDS-klachten zijn. Ook is de kans groter dat na reizigersdiarree opgelopen in de (sub)tropen, vergeleken met diarree opgelopen in de thuissituatie, een zogeheten postinfectieus PDS kan optreden.

3.6 Op reis met een cardiovasculaire aandoening In de reeds genoemde Schiphol survey zaten verrassend weinig reizigers met een symptomatische hartaandoening; men moet dus veronderstellen dat zij afzien van vliegreizen naar verre bestemmingen. Goed onderzocht is welke patiënten niet moeten reizen. Het gaat dan om reizigers met symptomen van een acuut coronair syndroom, een acuut myocardinfarct, een recent TIA of CVA, recente coronaire interventies, symptomatische decompensatio cordis of reanimaties in de voorgeschiedenis vanwege ritmestoornissen. Kan de patiënt wel reizen, dan is de bestemming van belang (klimaat, hoogte, vereiste lichamelijke inspanning). Zoals bij alle reizigers met chronische aandoeningen is het van belang alle gegevens mee te dragen en de verzekeringsvoorwaarden te checken. Voorlichting is van belang over alarmsignalen waarbij advies of hulp ingewonnen moet worden. Voorts is het meenemen van voldoende medicatie belangrijk en dient bij malariaprofylaxe gekeken te worden naar eventuele interactie met bestaande medicatie. Bij het gebruik van antistolling dient dit ook geregeld te worden met advies ten aanzien van INR-controle op de plaats van bestemming bij langere reizen. Alle benodigde vaccinaties kunnen zonder voorbehoud gegeven worden.

26

R. Ligthelm en C.J. in ’t Veld

3.7 Conclusie In dit hoofdstuk zijn de meest voorkomende ‘complexe reizigers’ de revue gepasseerd en zijn adviezen geformuleerd die complicaties bij deze reizigers kunnen voorkomen. Er zijn natuurlijk meer reizigers die bijzondere aandacht behoeven, zoals de oudere reiziger met zijn afnemende immuniteit en grotere kans op onderliggend lijden, de baby of kleine peuter of de zwangere vrouw. Deze complexe reizigers zijn een uitdaging voor de reizigersadviseur! Maar kennis ontwikkelt zich voortdurend. Het laatste advies is dan ook om nooit te aarzelen om als huisarts bij onzekerheid advies in te winnen bij medisch specialisten, bij collega’s met specifieke expertise verbonden aan de grotere travelcentra of bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (www.lcr.nl).

Hoofdstuk 4

Gloeiend heet Koorts tijdens of na een verblijf in de (sub)tropen F.A.M. van Balen Samenvatting  Koorts na een bezoek aan de tropen is een bekende klacht. Zowel importziekten als kosmopolitische ziekten kunnen hiervoor verantwoordelijk zijn. Een goede anamnese, lichamelijk onderzoek zo nodig gekoppeld aan laboratoriumonderzoek, leidt in de meeste gevallen tot de juiste diagnose. Enige belangrijke koortsende aandoeningen worden kort besproken.

4.1 Inleiding Door toename van het aantal reizen en de klimaatverandering kunnen infectieziekten zich sneller verspreiden en is de verwachting dat het aantal vector-, voedsel- en watergebonden infectieziekten zal toenemen.[1],[2],[3] Ook maken mensen steeds vaker reizen naar verre en exotische bestemmingen. Mede door de snelle verplaatsing per vliegtuig openbaren exotische importziekten zich ook vaker pas na terugkeer in eigen land. Al deze factoren dragen ertoe bij dat de (huis)arts vaker te maken zal krijgen met niet-endemische koortsende ziekten.[4],[5] De meest voorkomende klachten na terugkeer van een reis naar (sub)tropische gebieden zijn diarree, luchtweginfecties, huidaandoeningen en koorts (3%).[1],[2],[5] Bij reizigers met gezondheidsklachten die een polikliniek na een reis bezoeken, is koorts in circa 30% de reden van het bezoek. Malaria, luchtweginfecties, bacteriële darminfecties, mononucleoseachtige syndromen en huidinfecties, vormen blijkens de twee grootste gepubliceerde studies de meest gestelde diagnoses in reisklinieken (Tabel 4.1).[6] Bij een kwart van de koortsepisoden kon geen duidelijke oorzaak worden vastgesteld. Uit deze gegevens blijkt dat ook kosmopolitische koortsende aandoeningen zoals bovensteluchtweginfecties, urineweginfecties, virale infecties of seksueel overdraagbare aandoeningen eveneens overwogen moeten worden.[7] Gegevens over het vóórkomen van importziekten in de huisartsenpraktijk zijn schaars. Een onderzoek in Frankrijk liet zien dat 8% van de 113 reizigers met klachten na een exotische reis koorts had. Van de acht reizigers met de klacht koorts waren er drie met een tropische ziekte (twee met malaria en één met dengue).[6] F.A.M. van Balen () huisarts, Utrecht, The Netherlands © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, P.P.A.M. van Thiel, Inzichten in importziekten, DOI 10.1007/978-90-368-0855-2_4

27

28

F.A.M. van Balen

Tabel 4.1   Diagnoses van koortsende ziekten na een reis (n, %) naar de (sub)tropen (in reisklinieken) Diagnose

Wilson et al. 2007 (n = 6957)

Bottieau et al. 2006 (n = 1842)

malaria

1454

(21)

511

(28) (10)

luchtweginfecties*

978

(14)

194

bacteriële enteritis†

734

(11)

115

(6)

genitale en urineweginfecties

277

(4)

63

(3)

huidaandoeningen

263

(4)

67

(4)

dengue

430

(6)

56

(3)

buiktyfus

141

(2)

15

(1)

mononucleoseachtige infecties‡

NG

72

(4)

acute schistosomiasis

NG

33

(2)

hepatitis A-E

90

(1)

14

(1)

Rickettsiae

113

(2)

60

(3)

invasieve amoebiasis

NG

10

(0,5)

tuberculose

NG

30

(1,5)

overige

973

(14)

153

(8)

geen diagnose

1504

(22)

449

(24)

* inclusief bovensteluchtweginfecties, bronchitis en pneumonie † met geïdentificeerde kiemen (Salmonella, Shigella, campylobacterspecies) ‡ inclusief infecties door het cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, epstein-barrvirus en acute hiv-infectie NG = niet gemeld

Een goed hanteerbaar schema dat bij reizigers met acute koorts wordt gegeven, is dat van Bell (Figuur 4.1). Voor de dagelijkse praktijk is het belangrijk een onderscheid te maken tussen die koortsende aandoeningen waarbij snel ingrijpen, en dus diagnostiek, noodzakelijk is. Bij verdenking op malaria tropica, buiktyfus, amoebenabces en de Oost-Afrikaanse slaapziekte zijn snelle diagnostiek en behandeling, vanwege het grote morbiditeits- en mortaliteitsrisico, van levensbelang.

4.2 Anamnese Ziekten na een reis hangen samen met wie de reiziger is, de plaats die de reiziger bezocht heeft en de activiteit die de reiziger er heeft ondernomen. Als ezelsbrug voor de anamnese bij patiënten met klachten die recent een (sub)tropische reis hebben gemaakt dienen de W-vragen: Waar? Wie? Wanneer? Wat? Welke? • Waar is de reiziger geweest? Welke gebieden zijn bezocht? Welke endemische ziekten komen daar voor? Een aantal aandoeningen zijn regionaal gebonden (malaria, acute schistosomiasis, Oost-Afrikaanse slaapziekte, gele koorts en een

4  Gloeiend heet

29

acute koorts

geen malaria

malaria

– gastro-enteritis leukocyten – luchtweginfectie

leukocytose

geen leukocytose

– bacteriële infectie

– dengue

– amoeben leverabces

– rickettsiose

– relapsing fever

– buiktyfus

Figuur 4.1   Koorts; modificatie volgens Bell

aantal hemorragisch koortsende virusinfecties); andere komen wereldwijd voor (amoebiasis, buiktyfus, tuberculose, virale hepatitis, hiv). De reisbestemming wordt beschouwd als een mogelijk belangrijke diagnostische voorspeller voor specifieke tropische ziekten (Tabel 4.2).[6] Een koortsige reiziger die uit Afrika terugkomt, heeft een kans van één op drie om de diagnose malaria te krijgen, terwijl de kans op malaria na een verblijf in Azië veel lager is (ongeveer 10%, vooral de niet-falciparumvorm). Bij zo’n reiziger met koorts zal men vooral dengue of buiktyfus moeten overwegen.

30

F.A.M. van Balen

Tabel 4.2   Top-10-diagnoses van importkoorts op basis van de reisbestemming (in de reiskliniek van het Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen) Afrika (n = 1321)

Azië (n = 355)

Amerika (n = 155)

1

malaria door 395 P. falciparum*

(30%)

onbekende oorzaak

69

(19%)

onbekende oorzaak

42

(33%)

2

onbekende oorzaak

324

(25%)

luchtweginfecties

45

(13%)

luchtwegin- 20 fecties

(16%)

3

luchtweginfecties

127

(10%)

dengue*

43

(12%)

bacteriële darminfectie

12

(9%)

4

non-falciparummalaria*

65

(5%)

non-falciparummalaria*,†

33

(9%)

dengue*

11

(9%)

5

bacteriële darminfectie

63

(5%)

bacteriële darminfectie

33

(9%)

genitale of 8 urineweginfectie

(6%)

6

rickettsiose*

53

(4%)

mononucleoseachtige infecties

27

(7%)

nietinfectieuze oorzaak

7

(5%)

7

huid- en weef- 46 selinfecties

(3%)

huid- en weefselinfecties

14

(4%)

mononucle- 6 oseachtige infecties

(5%)

8

genitale of urineweginfectie

37

(3%)

buiktyfus*

12

(3%)

non-falciparummalaria*,†

5

(4%)

9

mononucleoseachtige infectie

36

(3%)

genitale of urineweginfectie

12

(3%)

huid- en weefselinfecties

5

(4%)

33

(2%)

malaria door P. falciparum*

8

(2%)

protozoaire darminfectie*

2

(2%)

10 acute schistosomiase*

NB 37 andere patiënten hadden meer dan één continent bezocht, inclusief vijf patiënten met malaria door P. falciparum en één met rickettsiose * tropische ziekten † uitsluitend malaria door P. vivax

• Wie is de reiziger? Door de toegenomen mogelijkheden maken ook steeds vaker niet-gezonde reizigers een reis met verre, al dan niet (sub)tropische bestemmingen. Is het een bijzondere reiziger met meer kans op een gecompliceerd beloop? Denk hierbij aan oudere patiënten, kinderen en zwangeren. Ook reizigers met een verminderde immuunstatus (hiv-geïnfecteerde patiënten of patiënten behandeld met immunosuppressieve medicatie) reizen vaker naar (sub)tropische bestemmingen. Ze hebben een verhoogde kans op het oplopen van een koortsende ziekte. Het is ook belangrijk om te weten welke medicijnen er gebruikt worden (antacida?). Tot de meest voorkomende koortsende aandoeningen bij immigranten behoren: hiv, tbc, hepatitis B en C en malaria.

4  Gloeiend heet Tabel 4.3   Belangrijkste koortsende aandoeningen en de incubatietijd

31 Incubatieperiode

Aandoeningen

korter dan 10 dg

arbovirussen, enterale bacteriële infecties, rickettsioses, paratyfus

10–21 dagen

malaria, buiktyfus, Q-koorts

langer dan 21 dagen virale hepatitis, malaria, tbc, hiv, cmv

• Wanneer heeft de reis plaatsgevonden? Veel ziekten zijn seizoensgebonden en treden vaker op tijdens of na het regenseizoen. Hoe lang is de patiënt er geweest? Naast de geografische lokalisatie bepaalt ook de verblijfsduur de kans op het oplopen van een aantal aandoeningen ( exposure risk). In het algemeen kan men stellen dat bij reizen langer dan 30 dagen de kans op het oplopen van ‘tropische’ ziekten groter wordt. • Wanneer is het ziekteproces begonnen in relatie tot de reis? Hiermee krijgt de arts een idee van de mogelijke incubatieperiode van de aandoening. Koorts die binnen zes dagen na aankomst in de (sub)tropen is ontstaan, kan niet verklaard worden door malaria, buiktyfus of viscerale leishmaniasis. Koorts die optreedt langer dan twee weken na terugkeer kan in principe niet meer te wijten zijn aan een arbovirus, een borreliose of een rickettsiose. De belangrijkste koortsende aandoeningen en hun incubatietijd zijn weergegeven in Tabel 4.3. • Wat heeft de reiziger tijdens de reis gedaan? Was het een primitieve reis ( low budget)? Of een georganiseerde vakantie in een luxe hotel? Is er contact geweest met de lokale bevolking? Men dient expliciet te vragen naar de leefomstandigheden en de voedingshygiëne tijdens de reis. Zijn uitsluitend grote steden bezocht of ook het platteland? In het algemeen lopen reizigers naar plattelandsgebieden en reizigers die tochten ondernemen onder primitieve omstandigheden een grotere kans op koortsende tropische ziekten. • Heeft de patiënt er gewerkt, en zo ja, wat voor soort werk? Mensen die in de tropen werken, met name in de veehouderij, op het platteland, in de gezondheidszorg of in de sociale sector (zoals in projecten met straatkinderen) lopen een grotere kans op lokaal endemische infecties. Heeft men familie bezocht? Denk aan allochtone reizigers die hun familie weer gaan bezoeken. Ze gaan vaak onvoldoende beschermd op reis, verblijven er dikwijls onder primitieve omstandigheden, en hebben veel meer lokale contacten. Recente studies hebben meermaals aangetoond dat deze reizigers, visiting friends and relatives (VFR) genoemd, duidelijk een grotere kans hebben een ziekte op te lopen. • Wat zijn de klachten? De klassieke koortspatronen van de handboeken komen maar zelden overeen met de werkelijkheid. Periodiek terugkerende koortspieken zijn nog het meest specifiek voor de benigne ‘tertiane’ ( P. vivax, P. ovale) of ‘quartane’ ( P. malariae) malaria. Maar de meest gevreesde vormen van malaria ( P. falciparum en sinds kort ook de vijfde vorm P. knowlesi) hebben in de regel geen kenmerkend koortsbeloop. Koorts die zich voordoet als twee koortsepisoden van enkele dagen gescheiden door een kort koortsvrij interval, doet in de eerste plaats denken aan dengue, maar ook aan leptospirose of borreliose. Buiktyfus presenteert zich meestal gewoon als een continue koorts zonder verdere

32

F.A.M. van Balen

specifieke tekenen of symptomen. De ‘klassieke’ relatieve bradycardie wordt slechts in een minderheid van de gevallen gezien. Een amoebenleverabces veroorzaakt koortspieken. Van de begeleidende symptomen komt hoest het meest voor. Hoogstwaarschijnlijk heeft men dan te maken met een bovensteluchtweginfectie. Maar hoesten als begeleidend symptoom wordt ook gevonden bij buiktyfus. Diffuse abdominale gevoeligheid komt voor bij buiktyfus. Petechiën en purpura zien we behalve bij meningokokkensepsis ook bij dengue, leptospirose en Oost-Afrikaanse slaapziekte, en ook bij de ernstiger verlopende rickett­ siosen en gecompliceerde malaria. • Welke vaccinaties heeft de patiënt gehad? Heeft de reiziger wel of geen reisadvies en vaccinatie voor vertrek gehad? Heeft de patiënt alle benodigde vaccinaties gekregen en chemoprofylactica gebruikt? Bepaalde ziekten waartegen gevaccineerd wordt, zoals gele koorts, hepatitis A en buiktyfus, komen tegenwoordig nog maar weinig voor. Niet alle vaccinaties (bijvoorbeeld bij buiktyfus) beschermen voor 100%. Ook de chemoprofylaxe ter voorkoming van malaria biedt niet altijd een volledige bescherming. Met name Plasmodium falciparum, die malaria tropica veroorzaakt, is in wisselende mate resistent tegen de gebruikelijke chemoprofylactica (de combinatie van chloroquine en proguanil wordt bijvoorbeeld nu niet meer aangeraden). Ook is het van belang te informeren of de tevoren geplande reisbestemming is gewijzigd. Een verandering van reisbestemming onderweg of een korte tussenstop in malariagebied kan betekenen dat de vaccinaties of chemoprofylaxe niet adequaat zijn geweest.

4.3 Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek van een patiënt met koorts na een reis is in beginsel niet anders dan bij iedere koortsende patiënt. Speciale aandacht moet worden besteed aan de huid (icterus? exantheem? bloedingen?), lever en milt (vergroot?), ogen (icterus? conjunctivitis?), lymfeklieren (palpabel?). Tabel 4.4 geeft een overzicht van bevindingen bij lichamelijk onderzoek met bijbehorende ziektebeelden.

4.4 Laboratoriumonderzoek Het adagium ‘een patiënt met koorts en recent bezoek aan de tropen heeft malaria tot het tegendeel is bewezen’ is nog steeds geldig. Men dient dan ook, indien malaria tot de mogelijkheden behoort, altijd, ook ’s avonds en in het weekend, een dikkedruppeltest aan te vragen. De dikkedruppeltest dient bij een negatieve eerste uitslag de volgende dag herhaald te worden. Vooral bij mensen die malariaprofylaxe gebruiken, kan het aantal parasieten in de rode bloedcellen aanvankelijk laag zijn en ontsnappen aan de aandacht van een niet-geoefende laborant. Er bestaan nu een aantal nieuwe antigeentesten (sneltest of rapid diagnostic test) die in de

4  Gloeiend heet Tabel 4.4   Lichamelijk onderzoek en bijbehorende ziektebeelden

33 splenomegalie

malaria, EBV, CMV, febris recurrens (borreliose), leishmaniasis visceralis

hepatomegalie

malaria, hepatitis, amoebenabces lever, leishmaniasis visceralis, katayamasyndroom, buiktyfus

lymfadenopathie

EBV, CMV, hiv, arbovirus, rickettsiose, tbc, leishmaniasis visceralis, trypanosomiasis

icterus

hepatitis, malaria, leptospirose, febris recurrens, buiktyfus, gele koorts, OostAfrikaanse slaapziekte

exantheem

rickettsiose, dengue, buiktyfus, mazelen, rubella

hemorragische diathese

rickettsiose, meningokokkensepsis, virale hemorragische koorts, ernstige malaria, leptospirose, febris recurrens

conjunctivale vaatinjectie

leptospirose, arbovirus, febris recurrens, rickettsiose

tropen of in de spoedpraktijk gebruikt kunnen worden. Ze zijn gebruikersvriendelijk en geven betrouwbare resultaten binnen enkele minuten. Ze hebben echter een lage sensitiviteit, hetgeen het testresultaat bij lage parasitemie en vooral bij de nietfalciparumvormen minder betrouwbaar maakt. Dus bij een sterk vermoeden van malaria moet een klassieke dikkedruppeltest in een hiermee ervaren laboratorium uitgevoerd worden. Naast een dikkedruppeltest moeten een volledig bloedbeeld (erytrocyten- en trombocytenaantal en leukocyten met differentiatie) en leverfunctieparameters bepaald worden. Een leukopenie wordt gezien bij onder meer arbovirussen (dengue) en buiktyfus; een leukocytose onder andere bij amoebenabces en leptospirose. Een matige tot ernstige trombocytopenie treffen we dikwijls aan bij malaria, Oost-Afrikaanse slaapziekte, dengue, leptospirose en bij sommige rickettsiosen en borreliosen. Het aantal eosinofielen is hoog bij acute schistosomiasis (Tabel 4.5). Matige tot ernstige leverfunctiestoornissen worden gevonden bij virale hepatitis, EBV, CMV, leptospirose en amoebenleverabces. Meer discrete transaminasestijgingen begeleiden denguekoorts, malaria, buiktyfus, Oost-Afrikaanse slaapziekte en Q-koorts. Tot slot onderzoekt men de urine op aanwezigheid van bacteriën (cystitis?), erythrocyten (schistosomiasis?)

4.5 Overdracht infectieziekten Infectieziekten kunnen verschillend worden ingedeeld. Van belang bij koortsende aandoeningen is de indeling in: vectoroverdraagbare ziekten, voedsel- en wateroverdraagbare ziekten en aandoeningen die van mens op mens worden overgedragen.

34 Tabel 4.5   Laboratoriumonderzoek en bijbehorende ziektebeelden

F.A.M. van Balen leukopenie

arbovirussen (dengue), buiktyfus, brucellose, leishmaniasis visceralis

leukocytose

amoebenabces, leptospirose, febris recurrens, katayamasyndroom

trombocytopenie

malaria, Oost-Afrikaanse slaapziekte, dengue, leptospirose, rickettsiosen, borreliosen

eosinofilie

katayamasyndroom, trichinose, toxocariasis

leverfunctiestoornissen hepatitis, EBV, CMV, leptospirose, amoebenabces lever, dengue, malaria, buiktyfus, Q-koorts

4.5.1 Vectoroverdraagbare infectieziekten Tot de meest voorkomende aandoeningen die door muggen worden overgebracht, behoren malaria, dengue en chikungunya.[7] Luizen, vlooien, teken of mijten kunnen rickettsiosen overdragen. Malaria De import van malaria is de laatste jaren afgenomen, dit ondanks een toename van bezoek aan gebieden waar malaria endemisch is (2,1 miljoen Nederlandse reizigers). In Nederland zijn in 2009 243 gevallen van malaria gemeld, terwijl dat er in 2001 nog meer dan 500 waren. Deze afname wordt niet verklaard door toename van het gebruik van malariachemoprofylaxe, maar is mogelijk het resultaat van afnemende lokale transmissie. Het aantal reizigers dat onvoldoende beschermd tegen malaria op reis gaat, is nog steeds zorgwekkend. Van de vijf vormen van malaria (door besmetting met Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae en de recent ontdekte P. knowlesi) is de malaria tropica ( P. falciparum) de meest voorkomende onder de importmalaria’s (meer dan 70%) en de enige die potentieel levensbedreigend is. Jaarlijks sterven er zowel in België als in Nederland nog steeds 2-4 patiënten door falciparummalaria. De meeste gevallen met malaria tropica komen uit Afrika. Een acute malaria tropica veroorzaakt geen typerend ziektebeeld. De koorts kan intermitterend of continu zijn. Gezien het soms zeer snel gecompliceerde beloop (soms al op de derde ziektedag) verdraagt de diagnose geen uitstel. Indien de dikkedruppeltest positief is, zeker bij een parasitemie van meer dan 1-2%, moet de patiënt meteen worden opgenomen. Overigens hoeft de dikkedruppeltest niet per se tijdens een koortsaanval te worden afgenomen. Goede profylaxe voorkomt malaria tropica, behalve bij resistentie. In gebieden waar veel resistentie voorkomt, wordt daarom aan zwangeren en ouders die reizen met kleine kinderen geadviseerd de noodzaak van de reis te heroverwegen. Bij de derdedaagse koorts (malaria tertiana) kan zich enige maanden tot jaren na de reis

4  Gloeiend heet

35

een ‘uitgestelde eerste aanval’ voordoen. De vierdedaagse koorts – die het minst voorkomt – wordt momenteel door goede profylaxe volledig voorkomen. Malariapreventie Preventie van malaria vindt plaats door antimugmaatregelen. Dat wil zeggen: slapen in een muggenvrije ruimte, bijvoorbeeld in een afgesloten kamer met airconditioning of een kamer die afgeschermd is met horren. Als de slaapruimte niet muggenvrij te maken is, gebruik dan een muskietennet, liefst een met permetrine geïmpregneerd net. Dit is zeker aan te bevelen bij een bezoek aan gebieden met resistente malaria, bij kwetsbare reizigers (zoals zwangeren en kinderen), bij personen die reizen onder primitieve omstandigheden, bij mensen die in een malariagebied geen antimalariamiddelen slikken en bij langverblijvers. Het net moet ten minste elk halfjaar, of na wassen, opnieuw geïmpregneerd worden. Draag na zonsondergang en voor zonsopgang bedekkende kleding (lange mouwen, een lange broek, schoenen en sokken). Bescherm onbedekte lichaamsdelen (gelaat, handen en enkels) met insectenwerende middelen zoals DEET (diëthyltoluamide) 30-40%. Vermijd concentraties > 30% bij kinderen en smeer hun handen niet in. Tijdens het eerste trimester van de zwangerschap moeten DEET-houdende producten zo veel mogelijk beperkt worden. DEET wordt aangebracht op de onbedekte huid en de werkingsduur is afhankelijk van de gebruikte concentratie en persoonlijke variaties (bijvoorbeeld sterk zweten). Gemiddeld werkt het 1-4 uur. Voorkom contact met lippen, ogen, open of geïrriteerde huid (ernstige huidverbranding door de zon). Indien men zonnebrandcrème en DEET tegelijkertijd gebruikt, wordt eerst de zonnebrandcrème en pas enige uren later de DEET aangebracht. Eventueel alternatief voor DEET is Bayrepel. Pyrethroïden (elektrische verdampers, coils) verdrijven muggen. Vitamine B, elektrische zoemers. Lemon- en eucalyptusolie hebben geen bewezen effect. Citronella heeft een beperkt effect, maar moet zeer frequent worden aangebracht.[8] De meest voorgeschreven chemoprofylactica zijn: • Lariam®: beginnen drie weken voor vertrek en voortzetten tot vier weken na verlaten van het malariagebied. Innemen na de maaltijd. • Malarone®: beginnen op de dag vóór aankomst en voortzetten tot zeven dagen na verlaten van het malariagebied. Innemen met een vette maaltijd of zuiveldrank. • Paludrine: beginnen op de dag vóór aankomst en voortzetten tot vier weken na verlaten van het malariagebied. Er bestaan geen absolute contra-indicaties. Ernstige nierinsufficiëntie is een relatieve contra-indicatie voor paludrine. Er is wel een interactie met hiv-proteaseremmers. Dengue Dengue of knokkelkoorts wordt veroorzaakt door een arbovirus en is een acute koortsende ziekte die wordt overgedragen door de overdag stekende mug Aedes aegypti. De ziekte is beperkt tot de tropen, met name Azië en Midden- en ZuidAmerika. Na een incubatietijd van drie tot maximaal vijftien dagen begint de ziekte met een hoge temperatuur en opvallende spier- en gewrichtspijn. Een maculopapu-

36

F.A.M. van Balen

lair of morbilliform exantheem kan zich na 3-4 dagen ontwikkelen (bij 50% van de patiënten). De koorts duurt gemiddeld 7-8 dagen, met een kortstondige daling rond de vijfde dag: het karakteristieke maar zeker niet altijd aanwezige bifasische koorts­ patroon. Op dat moment kunnen de denguecomplicaties (bloedingen of shock) opduiken, maar in het algemeen zijn ze vrij zeldzaam bij reizigers (bij ongeveer 1%). Laboratoriumonderzoek toont een leukopenie met relatieve lymfocytose en een trombocytopenie, en vaak ook matige transaminasestijging. Het risico op besmetting met dengue is voor de gemiddelde reiziger 1:1000 en het grootst bij familie- of vriendenbezoek. Dengue vormt tijdens zwangerschap geen gevaar voor de vrucht, mogelijk wel tijdens de bevalling. Immuunstatus, leeftijd en virustype zijn belangrijk voor progressie naar dengue hemorragische koorts (DHF).[9] Chikungunya Deze koortsende ziekte lijkt op dengue en wordt door dezelfde mug overgedragen. Chikungunya kwam tot nu toe alleen in tropische gebieden voor, maar kan zich dankzij de tijgermug ook in Zuid-Europa en zelfs in Nederland voordoen. Deze mug weet langs allerlei wegen Europa in te liften, via oude autobanden of het plantje ‘Lucky bamboo’ uit China. In 2005 werd A. albopictus aangetroffen in tuinbouwkassen in Nederland; ditmaal meegereisd met het transport van Lucky bamboo uit China.[10] Tot op heden zijn er geen aanwijzingen dat A. albopictus zich definitief in Nederland heeft gevestigd.[11],[12] Deze aandoening wordt gekenmerkt door meestal milde koorts en gewrichtspijnen welke na één week vaak alweer voorbij zijn. Geregeld is er sprake van hardnekkige gewrichtspijnen. In tegenstelling tot dengue is chikungunya zelden levensbedreigend. Sinds 2006 verspreidt chikungunya zich epidemisch in de eilanden van de Indische Oceaan en in Zuidoost-Azië. Tekenencefalitis (Früh Sommer Meningoencephalitis) Tekenencefalitis is een virusinfectie (flavivirus) overgebracht door een geïnfecteerde teek ( Ixodes ricinus of persulcatus). De infectie verloopt meestal subklinisch. Indien symptomatisch, verschijnen de symptomen na 7-14 dagen. De koorts heeft een bifasisch beloop in 50% van de gevallen. Tijdens de eerste fase bestaan er griepachtige verschijnselen (één week). Na een remissie van 1-3 dagen begint de tweede fase met een acuut meningitisbeeld, soms encefalitis. De Europese vorm is fataal in 1-2% van de gevallen, de Russische vorm in 20%, en heeft neurologische restafwijkingen bij 30-80%. Preventie geschiedt door geen ongepasteuriseerde melk te drinken en kleding eventueel te impregneren met permetrine. Vermijd contact met struikgewas en hoog gras en blijf zo veel mogelijk op de paden. Bedek de huid goed (dichte schoenen,

4  Gloeiend heet

37

lange mouwen, een lange broek met de broekspijpen in de sokken). Teken kruipen vaak op het hoofd van een kind (pet dragen). In gebied waar veel teken voorkomen, dient men zich in te smeren met DEET: volwassenen maximaal 50%, kinderen maximaal 20%. Controleer altijd uw kleding en lichaam op teken. Ook is er een vaccin voor tekenencefalitis dat drie jaar geldig is. Het vaccin wordt vooral aan risicogroepen als boswachters en jagers gegeven. Oost-Afrikaanse slaapziekte De Oost-Afrikaanse slaapziekte wordt overgedragen door de beet van de tseetseevlieg (glossinaspecies). Deze vlieg bijt overdag en de beet is pijnlijk. Als de tseetseevlieg met Trypanosoma brucei rhodesiense besmet is, zal zich binnen enkele dagen een sjanker ontwikkelen. De kans dat een toerist door een besmette tseetseevlieg gebeten wordt, is echter extreem klein en dan gebeurt het nog voornamelijk tijdens safaritochten in bepaalde wildparken in oostelijk en zuidelijk Afrika. Tijdens de eerste fase komt het ziektebeeld overeen met dat van malaria, met name hoge koorts en ernstige verschijnselen. Het dikkedruppelonderzoek toont eveneens de onmiskenbare bloedparasiet ( Trypanosoma rhodesiense). Rickettsiosen Rickettsiosen (onder meer vlektyfus) worden van mens op mens of van dier op mens overgedragen door tussenkomst van luizen, vlooien, teken of mijten. De voornaamste klinische verschijnselen zijn hoofd-, spier- en gewrichtspijn, een rode maculopapuleuze huideruptie en petechiën. Rickettsiosen komen niet alleen in de tropen voor, maar zijn ook endemisch in onder meer de VS ( Rocky Mountain spotted fever), Zuid-Afrika ( tick bite fever), de landen rond de Middellandse Zee ( fièvre boutonneuse) en in Zuidoost-Azië (tsutsugamushikoorts). De tekenkoorts ( tick bite fever, fièvre boutonneuse, verwekt door Rickettsia conorii/africae) is een frequent voorkomende rickettsiose in de importpathologie. Karakteristiek is een inoculatiesjanker, een kleine zwarte korst en rode halo, meestal op de benen, eschare of tachenoire genoemd. Behandeling met doxycycline is snel doeltreffend.

4.5.2 Voedsel- en wateroverdraagbare infectieziekten Aandoeningen met diarree en koorts Bij koorts en bloederige diarree dient men vooral rekening te houden met shigellaen campylobacterinfecties. Bij diarree zonder bloedbijmenging moet men shigella-, campylobacter-, salmonella-infecties en malaria tropica overwegen.

38

F.A.M. van Balen

Hepatitis A en E Hepatitis A komt kosmopolitisch voor, terwijl hepatitis E overwegend in de tropen voorkomt. De transmissie vindt feco-oraal plaats (door middel van besmet water of voedsel en van persoon op persoon) en het besmettingsrisico is omgekeerd evenredig met het niveau van hygiëne. In circa 80% van de gevallen verloopt de aandoening subklinisch of niet-specifiek, vooral tijdens de kinderjaren. Hepatitis A is goed te voorkomen door middel van vaccinatie. Voor hepatitis E is er nog geen vaccin beschikbaar. Deze ziekte kan bij zwangere vrouwen bijzonder ernstig worden. Buiktyfus Deze ziekte kan zonder behandeling tot de dood leiden. De verwekker is Salmonella typhi. Salmonella paratyphi A komt meer en meer voor in het Indische subcontinent. De ziekte verloopt in fasen, met in het begin weinig kenmerkende verschijnselen zoals hoge koorts, hoofdpijn, algemene malaise, anorexie, obstipatie (diarree staat aanvankelijk meestal niet op de voorgrond) en prikkelhoest. In de tweede week wordt de patiënt steeds zieker, met verminderd bewustzijn, hepatosplenomegalie, diffuse abdominale pijn en soms relatieve bradycardie. Het laboratoriumonderzoek toont dan meestal een leukopenie, hoge CRP-waarden, wat transaminasestijging en een sterke LDH-verhoging. Vanaf de derde week kunnen ernstige complicaties optreden, zoals darmperforatie en een zware intestinale bloeding. De diagnose wordt gesteld door middel van een bloedkweek, soms ook van beenmerg, feces of urine. Meestal maken de patiënten een zeer zieke indruk en worden ze op grond daarvan al opgenomen. Amoebenabces van de lever Na een besmetting met amoeben ( Entamoeba histolytica) kan de patiënt maanden tot jaren asymptomatisch blijven. Het leverabces is een gevreesde complicatie vanwege het potentiële gevaar van doorbreken van het abces naar de pericardholte, de pleuraholte of de vrije buikholte. De klachten kunnen in eerste instantie beperkt blijven tot intermitterende koorts met anorexia, vermagering, vermoeidheid en algemene malaise. De lokale verschijnselen worden vooral bepaald door de grootte van het abces en de plaats in de lever. Lichamelijk onderzoek vertoont een pijnlijke lever bij druk of percussie, soms met peritoneale prikkeling. Het laboratoriumonderzoek laat sterk verhoogde ontstekingparameters en een leukocytose met neutrofilie zien. De diagnose wordt eenvoudig gesteld met behulp van beeldvormende technieken (echografie) en kan serologisch bevestigd worden door het aantonen van amoebenantilichamen in het serum. Toch moet men zich realiseren dat bij uitzondering zowel het echografisch als het serologisch onderzoek de eerste zeven dagen van de ziekte nog negatief kan zijn. Cysten en trofozoïeten van Entamoeba

4  Gloeiend heet

39

histolytica kunnen met de conventionele technieken op dat ogenblik slechts bij een kleine minderheid in de feces gevonden worden.

Literatuur   1. Van Balen FAM, Clerinx J Koorts. In: Van Gompel AML, Denekens JPM red. Reizen en Ziekte Bohn Stafleu Van Loghum, 2000: 237–249.   2. Huynen MMTE, Vliet van AJH. Klimaatverandering en gezondheid in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:2425–9.   3. Martens P. Klimaatverandering en gezondheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:2430–34.   4. Baaten G. Infectious souvenirs: The toll of travel? (proefschrift) Universiteit van Amsterdam, 2010.   5. Caumes E, Legros F, Duhot D, Cohen JM, Arnould P, Mosnier A. Health problems in returning travelers consulting general practitioners. J Travel Med 2008;15:457–9.   6. Bottieau E, Clerinx J, Schrooten W, Van den Enden E, Wouters R, Van Esbroeck M, et al. Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics. Arch Intern Med 2006;166:1642–8.   7. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, Keystone JS, Kain KC, von Sonnenburg F, et al. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007;44: 1560–8.   8. Huet RAC van, Braks MAH, Hoefnagel JGM. Muggenoverdraagbare infectieziekten: een wijdverspreid probleem. Tijdschr Infect 2011;6:11–8.   9. Connor B. Expert recommendations for antimalarial prophylaxis. J Travel Med 2001;8 Suppl 3: S57-64. 10. Da Silva Voorham JM, Tami A, Juliana AE, Rodenhuis-Zybert IA, Wilschut JC, Smit JM. Dengue: een toenemend risico voor reizigers naar tropische en subtropische landen. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:2446–53. 11. Angelini R, Finarelli AC, Angelini P, Po C, Petropulacos K, Macini P, et al. An outbreak of chikungunya fever in the province of Ravenna, Italy. Euro Surveill 2007;12:E070906.1. 12. Jager MM, Hofhuis A, Boer AS de, Takken W, Scholte EJ, Reimerink JHJ, et al. Import van de tijgermug, risico voor volksgezondheid? Infectieziektenbulletin 2008;19:108–12. 13. Hassing RJ, Overbosch D, Wismans PJ, Genderen PJJ. Chikungunya-epidemie 2005-2008: een overzicht. Tijdschr Infect 2009;4:46–50.

Hoofdstuk 5

Ongenode gasten De preventie en behandeling van reizigersdiarree C.J. in ’t Veld Samenvatting  Veel reizigers krijgen te maken met diarree tijdens hun verblijf in (sub)tropische gebieden. In de meeste gevallen is er sprake van een kortdurende (maar vervelende) ziekteperiode. Het herstel is spontaan. In sommige gevallen wordt het beloop gecompliceerd door bloed- en slijmbijmenging, koorts of dehydratieverschijnselen. In dat geval kan behandeling met antibiotica aangewezen zijn. Vooral bij jonge kinderen, ouderen, patiënten met een chronische ziekte of met een immuunstoornis is oplettendheid geboden. In sommige gevallen duren de klachten voort na terugkeer van de reis. Gericht onderzoek gevolgd door gerichte therapie is dan geïndiceerd.

5.1 Inleiding Montezuma’s revenge, Delhi belly, kabulitis. Exotische namen voor ‘diarree op reis’. Meerdere keren per dag waterdunne diarree, met buikkrampen, hevige aandrang, misselijkheid, braken, koorts en malaise is een van de meest voorkomende medische problemen bij mensen die verre reizen maken. Bijna de helft van de reizigers die twee of meer weken in gebieden verblijven met minder betrouwbaar drinkwater of minder hygiënisch bereid voedsel hebben er last van; het is dus een serieus te nemen gezondheidsprobleem. Er wordt onderscheid gemaakt tussen werelddelen en landen met een laag, middelmatig en hoog risico. Reizigers naar Noord-Amerika, Noord- en Centraal-Europa, Australië en Nieuw-Zeeland lopen weinig risico; het risico in Japan, ZuidKorea, Zuid-Afrika, Israël, het Caribische gebied, het noordelijk gedeelte van de Middellandse Zee en de eilanden in de Stille Oceaan wordt als middelmatig ingeschat, terwijl reizigers naar Noord-Afrika, Afrika ten zuiden van de Sahara, en zich ontwikkelende landen in Latijns-Amerika en Azië een hoog risico lopen ten prooi te vallen aan een episode met acute waterige diarree. De diarree begint in veel geval-

C.J. in ’t Veld () huisarts, Brielle, The Netherlands © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, P.P.A.M. van Thiel, Inzichten in importziekten, DOI 10.1007/978-90-368-0855-2_5

41

42

C.J. in ’t Veld

len in de eerste week van het verblijf in de landen met een verhoogd risico, maar kan de reiziger op elk moment tijdens de reis of kort na terugkeer overvallen. Leefstijl, eet- en drinkgewoonten, comorbiditeit en een natuurlijke predispositie spelen een rol bij het wél of niet last krijgen van diarree. Het gebruik van maagzuurproductieremmende medicatie vormt een extra risicofactor: maagzuur vormt een natuurlijke barrière tegen ziekteverwekkers. De meeste reizigers herstellen spontaan in twee tot vier dagen, met een uitloop tot twee weken of langer. Maar het vormt een behoorlijke inbreuk op het verblijf: ongeveer een kwart van de patiënten moet één of meer dagen het bed houden; 1020% heeft koorts; eveneens 10-20% heeft niet alleen diarree, maar geeft ook over. Ernstige complicaties zijn gelukkig zeldzaam. Waakzaamheid is geboden bij zuigelingen, jonge kinderen, ouderen en immuungecompromitteerde patiënten met het oog op het optreden van (ernstige) dehydratie. Meestal is reizigersdiarree het gevolg van de ingestie van met fecale resten verontreinigd voedsel en/of water. Een bacteriële infectie met bijvoorbeeld enterotoxicogene E. coli (ETEC), Campylobacter, Salmonella of Shigella is in 60-86% van de gevallen verantwoordelijk voor de ziekteverschijnselen.[1] Veel minder vaak is een virus (rotavirus, enterovirussen, norovirus) de ziekteverwekker, en nog minder vaak is het ziektebeeld het gevolg van een darmparasiet zoals G. lamblia of E. histolytica. De afgelopen jaren zijn verschillende nieuwe en invasieve pathogene stammen van E. coli ontdekt: naast ETEC enteroinvasieve E. coli (EIEC), enterohemorragische E. coli (EHEC), enteropathogene E. coli (EPEC) en enteroaggregatieve E. coli (EAEC). Vooral EAEC speelt een rol bij het ontstaan van reizigersdiarree. Over salmonella-infecties bestaat weleens begripsverwarring. Buiktyfus wordt veroorzaakt door Salmonella typhi en heeft een wisselend klinisch beeld met koorts, buikpijn, peasoup-diarree of juist obstipatie. Het is eigenlijk een septikemie. Later ontstaat de typische apathie; ileumperforaties en orgaanabcessen (zeldzaam!) zijn uitingen van een ver voortgeschreden ziekteproces en worden gekenmerkt door een hoge mortaliteit. Paratyfus wordt veroorzaakt door Salmonella paratyphi A, B of C en verloopt in de meeste gevallen milder. De non-typhi-salmonellasoorten veroorzaken een invasieve darminfectie met diarree en, in wisselende mate, koorts. Giardia lamblia komt overal ter wereld voor, maar de besmettingsgraad is in de tropen veel hoger. Het ziektebeeld is wisselend; na de acute fase is er nogal eens sprake van vettige ontlasting, misselijkheid en een opgeblazen gevoel. Amoebendysenterie wordt veroorzaakt door Entamoeba histolytica. De diagnose wordt gesteld op het vaststellen van de hematofage amoebenvorm bij microscopisch onderzoek van verse ontlasting. Men mag de diagnose niet stellen als er alleen cysten van E. histolytica in de feces worden aangetroffen. Tot slot enkele woorden over infecties met Coccidia (Isospora belli, Cyclo­ spora cayetensis, cryptosporidiumspecies), nematoden (zoals Ascaris lumbricoides of rondworm, Ancylostoma duodenale of mijnworm, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura) en Schistosoma mansoni. Deze infecties kunnen tijdens het verblijf in de tropen klachten geven, maar geven vaker aanleiding tot langer durende symptomen die zich na terugkeer van de verre reis openbaren.

5  Ongenode gasten Tabel 5.1   Diagnostische overwegingen bij het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose

43

koorts

Bloedbijmenging

Geen bloedbijmenging

Shigella

Shigella

Campylobacter

Campylobacter

(Salmonella)

Salmonella P. falciparum (malaria tropica)

geen koorts

amoeben

viraal

Campylobacter

ETEC

(schistosomiasis)

Giardia lamblia Isospora, Cyclospora, cryptosporidiumspecies Vibrio cholerae

Bron: Bell et al. 1995[2].

Aan de hand van de duur van de diarree en het al dan niet aanwezig zijn van koorts en bloed bij de ontlasting kan een waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld (Tabel 5.1).

5.2 Preventie door voedingshygiëne en het gebruik van schoon drinkwater Voedingshygiëne speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van reizigersdiarree. Handen wassen voor het eten vermindert de kans op infecties, evenals het nemen van kleine porties. Verder geldt: een wantrouwend mens telt voor twee. De lijst van ‘beter te vermijden’ voedsel is lang: rauwe groenten, fruit dat niet ter plaatse geschild kan worden, rauwe melk en melkproducten (roomijs, pudding), rauwe of onvoldoende gekookte vis, schaal- en schelpdieren, en rauw of onvoldoende doorgebakken vlees. Koude buffetten, hoe aantrekkelijk uitgestald ook, kunnen een bron zijn van infectie. Natuurlijk speelt de plaats waar men eet een belangrijke rol. Op bezoek bij mensen thuis is het risico het kleinste, bij stalletjes op straat het grootste, maar goed gebakken voedsel dat direct ter plaatse wordt opgegeten kan veiliger zijn dan de maaltijd die opgediend wordt in een op het oog keurig restaurant of vijfsterrenhotel. Goed opletten dus. Zijn we in Nederland gewend om water direct uit de kraan te drinken, wanneer de kwaliteit in het geding kan zijn is het verstandig om alleen mineraalwater, gebottelde, koolzuurhoudende frisdranken of bier te drinken. Let er op dat de fles niet eerder open is geweest; de dop of de kroonkurk moeten nieuw zijn. IJsblokjes zijn niet veilig, ook niet in alcoholische dranken (cocktails!). Als er geen mineraalwater beschikbaar is, vormen hete thee of koffie een goed alternatief. Op www. safewateronline.com is informatie beschikbaar over de veiligheid van drinkwater

44

C.J. in ’t Veld

in de verschillende landen. Toeristen die onder meer avontuurlijke omstandigheden rondtrekken, zoals backpackers, of mensen die langere tijd onder primitieve omstandigheden in de tropen wonen of werken, doen er goed aan zelf water te kunnen zuiveren. Het volledig kiem- en parasietvrij maken van drinkwater is onbegonnen werk, maar men kan het risico wel belangrijk verkleinen door het water te koken of door een ontsmettingsmiddel op basis van chloor of jodium te gebruiken. Een ontsmettingsmiddel moet 1-2 uur inwerken. Het filteren van drinkwater is zinvol wanneer de waterbron veel organische materie bevat. Een papieren koffiefilter kan al goede diensten bewijzen, maar er zijn ook handige filters te koop die bacteriën en parasieten kunnen elimineren. Nuttige tips • Drink geen water tenzij u er zeker van bent dat het schoon is (pas op met ijsblokjes en tandenpoetsen). • Water uit (afgesloten) flessen is veilig, evenals hete thee en koffie, frisdranken, bier en wijn. • Pas op met kaas en ijs. Kook ongepasteuriseerde melk voor het gebruik. • Kook of braad vlees door en door en eet het terwijl het nog goed heet is. Vermijd leftovers. • Vis en schaal- en schelpdieren zijn risicovol, zelfs indien goed bereid. Vraag plaatselijk advies, maar bij twijfel… • Eet alleen gekookte groente en vermijd koude salades. • Schil fruit, ook tomaten. Scherm voedsel af van vliegen. • Was borden en bestek in schoon, heet water. • Was de handen voor het bereiden of eten van voedsel en na toiletbezoek.

5.3 Vaccinatie en het preventief gebruik van medicijnen Vaccinatie tegen reizigersdiarree is niet mogelijk. Inenting tegen buiktyfus of het toedienen van gammaglobuline heeft, in tegenstelling tot wat sommige reizigers menen, geen beschermend effect op de meest voorkomende vormen van diarree. Tegen cholera bestaat wel een vaccin met een kortdurende bescherming, maar cholera is onder normale omstandigheden extreem zeldzaam. Het orale vaccin (Dukoral) is vooral aangewezen voor bijvoorbeeld hulpverleners in vluchtelingenkampen of onder extreme omstandigheden na natuurrampen. Het vaccin bevat antigenen verwant met die van bepaalde soorten E. coli en geeft kruisprotectie tegen stammen die een bepaald soort toxine afscheiden. In de praktijk is het om die reden slechts beperkt werkzaam bij reizigersdiarree.

5  Ongenode gasten

45

Over het preventief gebruik van antidiarreemiddelen als actieve kool (Norit®), darmantiseptica en probiotica op basis van lactobacillusspecies en/of Saccharomyces boulardi kunnen we kort zijn. Deze middelen hebben geen overtuigend bewezen nut. Het preventief gebruik van antibiotica valt vooral te overwegen bij mensen die een beperkte periode in het verre buitenland verblijven en absoluut niet ziek mogen worden, zoals diplomaten en politici of topsporters en bij sommige patiënten met chronische ziekten. Dit gebeurt dan het liefst onder medische begeleiding. Voor anderen is het beter om reizigersdiarree onderweg zo nodig snel mogelijk en doeltreffend te behandelen.

5.4 Onderweg: diarree! Milde diarree behoeft geen behandeling. Bij ernstiger vormen moeten altijd maatregelen worden getroffen om het vochtverlies te compenseren. Daarbij is het belangrijk dat vocht voldoende zout en suiker bevat. Het eenvoudigst is het om commercieel verkrijgbare zout-suikeroplossingen ( oral rehydration solution, ORS) te gebruiken. Dat verdient de voorkeur bij jonge kinderen en kwetsbare ouderen. Men kan ook zelf een rehydratiemengsel samenstellen: vijf afgestreken theelepels suiker en een halve theelepel zout per liter water of verdunde thee met wat vruchtensap of geplette banaan. Bouillon, thee met citroensap of rijstewater kunnen goede diensten bewijzen. Vasten heeft weinig of geen zin. Het is het beste om frequent kleine hoeveelheden licht verteerbaar voedsel te gebruiken. Melk en melkproducten, hoewel niet gecontraïndiceerd, worden de eerste dagen dikwijls niet goed verdragen. Het gebruik van symptomatische medicatie (middelen als loperamide, anti-emetica en spasmolytica) kan, maar dient met inzicht en terughoudendheid – alleen als een reis met auto, bus, trein of vliegtuig op het programma staat – te geschieden. Het is immers het beste om de infectieuze agentia zo snel mogelijk kwijt te zijn; van het gebruik van loperamide is ileus als complicatie beschreven. Bij bloed- of slijmbijmenging, hoge koorts langer dan twee dagen of hevige buikkrampen valt het gebruik van loperamide zonder meer af te raden. Ook bij kinderen en zwangeren wordt loperamide vanwege het ontbreken van gegevens over de veiligheid niet gebruikt. Bij diarree met bloed en/of slijm, en/of hoge koorts en/of lang aanhoudende waterige diarree (bacillaire dysenterie) kan het gebruik van antibiotica aangewezen zijn. In Nederland valt de keus op een fluorochinolon: één of twee tabletten per dag (afhankelijk van het gebruikte product) gedurende één tot vijf dagen afhankelijk van de ernst van de symptomen en de snelheid van het herstel. Fluorochinolonen worden niet voorgeschreven aan kinderen en zijn niet werkzaam in het gebied van India tot het Verre Oosten. In dat geval is azitromycine aangewezen: 500 mg per dag gedurende twee tot drie dagen. Het gebruik van cotrimoxazol wordt niet meer

46

C.J. in ’t Veld

aangeraden. In Nederland is men terughoudender dan in België met het meegeven van antibiotica voor het zelf initiëren van de behandeling van reizigersdiarree aan gezonde reizigers.

5.5 Diarree na thuiskomst Bij een kleine groep reizigers naar verre bestemmingen (ongeveer 1%) persisteert de diarree na terugkomst. Men spreekt van chronische of persisterende diarree als de klachten langer dan veertien dagen duren. In ongeveer de helft van de gevallen van persisterende diarree wordt geen infectieuze verwekker gevonden; bij ongeveer een kwart gaat het om een bacteriële verwekker (vooral Shigella, Campylobacter en Salmonella), bij een kwart om een parasiet (meestal Giardia lamblia) en zelden om een amoebe. Behandel diarree die langer duurt dan veertien dagen en gepaard gaat met bloed- of slijmbijmenging en algemene verschijnselen op basis van de uitslag van een feceskweek. Een gericht medicamenteus beleid voorkomt resistentievorming. Amoebendysenterie kent een wisselend beloop en kan soms maanden duren, met complicaties als een leverabces en darmperforaties. Behandeling met metronidazol of tinidazol (weefselamoebicide) wordt gevolgd door clioquinol of paronomycine (contactamoebicide). Tinidazol is alleen in België verkrijgbaar. Giardiasis komt ook in onze streken regelmatig voor en geeft klachten van een opgeblazen gevoel, misselijkheid en soms een malabsorptiesyndroom. Voor het stellen van de diagnose is het soms nodig om meer dan eens de feces op cysten na te kijken (de ‘triple fecestest’). Ook kan een proefbehandeling met tinidazol (twee gram in één dosis) of metronidazol (twee gram gedurende drie dagen) de klachten van persisterende diarree doen verdwijnen. Zoals in de inleiding aangegeven, kunnen persisterende klachten ook het gevolg zijn van Coccidia, nematoden en Schistosoma mansoni. De diagnose van Coccidia wordt gesteld op basis van onderzoek van de ontlasting of door antigeenbepaling. De behandeling bestaat uit cotrimoxazol. Alleen voor cryptosporidiumspecies bestaat geen afdoende behandeling; in ernstige gevallen kan paronomycine worden voorgeschreven. Nematoden kunnen worden gediagnosticeerd op basis van onderzoek van de feces; de behandeling bestaat uit mebendazol. Darmschistosomiasis (door zwemmen in water waarin zich de slakkengastheer bevindt) veroorzaakt darmsymptomen bij een hoge infectiegraad. De diagnose wordt gesteld op het aantonen van de specifieke eieren bij microscopisch onderzoek van rectumbiopten (de rectal snip). Ook serologisch onderzoek op specifieke antistoffen is zeer sensitief en verdient de voorkeur wanneer schistosomiasis in de differentiaaldiagnose van buikklachten staat. Praziquantel is beschikbaar voor de behandeling. Een overzicht van aanbevolen middelen bij infectieuze oorzaken van reizigersdiarree wordt gegeven in Tabel 5.2.

5  Ongenode gasten Tabel 5.2   Aanbevolen middelen bij infectieuze oorzaken van reizigersdiarree

47 Bacterieel

Parasitair

shigellaspecies

Giardia lamblia

• c iproflaxicine 500 mg 2 dd of

• tinidazol 2 g eenmalig of

• a zitromycine 500 mg 1 dd, 3-5 dagen

• metronidazol 2 g 1 dd, 3 dagen

Salmonella non-typhi

Entamoeba histolytica

• c iprofloxacine 500 mg • tinidazol 2 g 1 dd, 5 dagen of 2 dd  etronidazol 2 g 1 dd, 5 dagen, • m gevolgd door clioquinol 250 mg 3 dd, 10 dagen, • e ventueel paronomycine 500 mg 4 dd, 7 dagen campylobacterspecies

Isospora belli

• a zitromycine 500 mg 1 dd, 3 dagen

• c otrimoxazol 960 mg 2 dd, 10 dagen cyclosporaspecies • c otrimoxazol 960 mg 2 dd, 7 dagen schistosomaspecies • praziquantel 40 mg/kg eenmalig

Overweeg bij persisterende diarree ook de mogelijkheid van lactose-intolerantie, het postinfectieuze prikkelbaredarmsyndroom en (zeldzaam) de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa of coeliakie.ddelen bij infectieuze oorzaken van reizigersdiarree.

Literatuur 1. Gompel AML van, Sonder GJB (red.). Reizen en ziekte. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. 2. Bell DR. Lecture notes on tropical medicine. Oxford/Cambridge, Mass: Blackwell Science, 1995.

Hoofdstuk 6

De huid als spiegel van de ziel Tropische kriebels en kraters C.L.M. van Hees Samenvatting  Naar schatting 10% van de reizigers naar tropische gebieden heeft tijdens of na de reis huidklachten. Hierbij kan het gaan om verergering van een bestaande huidziekte, om de invloed van klimaat of medicatie, of om een tropische huidziekte. In dat laatste geval betreft het vaak infectieziekten die jeukende of zwerende huidaandoeningen veroorzaken. De meest voorkomende zijn cutane larva migrans, pyodermieën, insectenbeten, gevolgd door myiasis, tungiasis, urticaria, en cutane leishmaniasis.

6.1 Inleiding Op reis gaan is niet zonder risico’s en gevolgen. Dat hebben we inmiddels begrepen. Toch neemt het aantal reisbewegingen over onze aardbol hand over hand toe. Daar liggen maatschappelijke ontwikkelingen aan ten grondslag zoals emigratie en immigratie en het daaruit volgende familie- en vriendenbezoek en de goedkope en met een druk op de knop beschikbare vliegtickets. Ook de internationalisering van bedrijven en militaire operaties speelt een rol. Jongvolwassenen reizen na het eindexamen de halve wereld rond; als onderdeel van een vervolgstudie is een buitenlandse periode volstrekt normaal. Vakanties naar exotische bestemmingen worden last-minute geboekt, waardoor de voorbereiding nog weleens tekortschiet. Daarbij zijn ecotoerisme en avontuurlijke reizen in onherbergzame gebieden zeer populair. Voeg daaraan toe dat van oudsher tropische aandoeningen zoals leishmaniasis steeds noordelijker in Europa gezien worden en het wordt begrijpelijk waarom terugkomen van een verre reis met een huidaandoening een reële mogelijkheid is. Naar schatting 10% van de reizigers naar tropische gebieden heeft tijdens of na de reis huidklachten. Hierbij kan het gaan om verergering van een bestaande huidziekte, om de invloed van klimaat of medicatie, of om een tropische huidziekte. In dat laatste geval betreft het vaak infectieziekten die jeukende of zwerende huid­ aandoeningen veroorzaken (Tabel 6.1). De meest voorkomende zijn cutane larva

C.L.M. van Hees () Reinier de Graaf Ziekenhuis, Delft, The Netherlands © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, P.P.A.M. van Thiel, Inzichten in importziekten, DOI 10.1007/978-90-368-0855-2_6

49

50

C.L.M. van Hees

Tabel 6.1   Infectieziekten die jeuk of ulcera veroorzaken jeuk

gelokaliseerd

beten

(persisterende) insectenbeten

infestaties insecten

myiasis

infestaties wormen

larva migrans

tungiasis larva currens gegeneraliseerd beten parasitair

(persisterende) insectenbeten mijten scabiës luizen

infestaties wormen

schistosomiasis onchocerciasis

urticaria

intestinale infecties andere infecties geneesmiddelen, enzovoort

tropische reis ulcera

pijnlijk

bacterieel

geïnfecteerde insectenbeten pyodermie ulcus tropicum difterie

viraal

herpes simplex herpes zoster

indolent

parasitair

leishmaniasis

mycotisch

sporotrichose

mycobacterieel

atypische mycobacteriën tuberculose buruli ulcus

spirocheten

yaws

bacterieel

anthrax

migrans, pyodermieën, insectenbeten, gevolgd door myiasis, tungiasis, urticaria, en cutane leishmaniasis.[1],[2]

6.2 Bestaande huidziekten, klimaat en medicatie Blootstelling aan zonlicht kan een gunstig effect hebben op psoriasis – bij 10% van de patiënten verergert zonlicht juist de psoriasis – en, indien met mate, ook op constitutioneel eczeem. Overmatige blootstelling heeft vaak juist het tegenovergestelde effect. Door het köbnerfenomeen ontstaat in zonverbrande huid juist psoriasis. Door transpiratie en warmte ontstaan bij eczeem meer irritatie en jeuk. Een huidziekte zal dus niet altijd zo reageren als verwacht.

6  De huid als spiegel van de ziel

51

Warmte, vochtigheid en maceratie kunnen een gewone voetschimmel of intertrigo zodanig verergeren dat uitgebreide laesies en superinfecties ontstaan. Overgevoeligheid voor UV-licht (zonneallergie) uit zich het vaakst als een polymorfe lichteruptie. Ziekten zoals lupus erythematodes en porfyrieën verergeren door blootstelling aan zonlicht; iemand met vitiligo of een licht huidtype verbrandt snel, en medicijngebruik kan fototoxische reacties veroorzaken waardoor men sneller verbrandt, mogelijk acuut met blaren. De reactie treedt enkele uren na zonblootstelling op alleen op de huid die aan zonlicht is blootgesteld. Ook kunnen door medicijngebruik fotoallergische reacties ontstaan waarbij het langer dan 24 uur duurt voordat een meestal jeukend eczeem ontstaat, ook op aan zon blootgestelde huid. Bekende veroorzakers van lichtovergevoeligheidsreacties zijn: tetracyclinen (doxycycline), quinolonen (ciprofloxacine), antimalariamiddelen (chloroquine), NSAID’s (naproxen), antiaritmica (amiodarone), fenothiazines (chloorpromazine, promethazine), diuretica (furosemide, thiaziden), retinoïden (isotretinoïne, acitretine, ook retinoïden in crèmes) en furocoumarines (psoralenen). Deze lijst is niet compleet; men dient altijd de bijsluiter van geneesmiddelen te controleren op fotosensitiviteit. Bekende veroorzakers van lichtreacties met lokaal aangebrachte cosmetica of medicatie zijn parfums (musk ambrette), promethazine en ook de werkzame bestanddelen para-aminobenzoëzuur (PABA) en benofenon in zonnebrandcrèmes. Bij een fytofotodermatitis geeft contact met planten in combinatie met blootstelling aan UV-licht een fototoxische reactie. Deze reacties zijn vaak bulleus en lineair (door het strijken met een arm langs een plant). Het bekendste voorbeeld hiervan is de berenklauw, maar ook selderij, pastinaak, peterselie, sintjanskruid, poison ivy, vijgen en citrusfruit – ook bijvoorbeeld in limonade of in een cocktail; geeft dan reactie rond de mond – kunnen dergelijke reacties veroorzaken. Vooral de blaarvormende reacties kunnen heel heftig zijn en na genezing nog vele maanden restpigmentaties achterlaten.

6.3 Jeukende huidaandoeningen 6.3.1 Gelokaliseerde jeukende huidaandoeningen Persisterende insectenbeet De persisterende insectenbeet is meestal gelokaliseerd op de extremiteiten of het gelaat. Het presenteert zich als een opengekrabde ‘muggenbult’ die maanden na de aanvankelijke beet kan blijven bestaan en zelfs kan komen en gaan. Er is hierbij sprake van een persisterende immunologische reactie waarbij door krabben in tweede instantie huidinfecties kunnen ontstaan. Behalve insecten kunnen ook andere geleedpotigen zoals teken en mijten acute en persisterende reacties veroorzaken.

52

C.L.M. van Hees

Figuur 6.1   Myiasis na een vakantie in Gambia

Myiasis Myiasis wordt veroorzaakt door penetratie van de huid door larven van dipteravliegen. De bekendste humane verwekkers zijn species van Cordylobia ( Tumbu fly, Putsi fly) in Afrika (het is ook beschreven in Zuid-Spanje) en Dermatobia in Midden- en Zuid-Amerika. De vrouwelijke Cordylobia legt eieren op zandgrond, bij voorkeur gecontamineerd met feces of urine, of op vochtig wasgoed dat buiten te drogen is gehangen. Alleen voldoende heet strijken of persen doodt in dat geval de eitjes. De Afrikaanse myiasis wordt gekenmerkt door een op een steenpuist lijkende plek. In het centrum zit een kleine opening, waaruit de ademhalingsspleten van de made steken (Figuur 6.1). De plek jeukt en de patiënt kan de bewegingen van de larve soms zien of voelen. Door de opening af te dekken met vaseline wordt de made gedwongen naar buiten te komen, hetgeen pijnlijk kan zijn. In plaats van vaseline kan een lokaal verdovende crème, eventueel onder occlusie, gebruikt worden. De vrouwelijke Dermatobia legt haar eieren op bladeren, aan de rand van tropische wouden. Zodra een mens onder dit bladerdek doorloopt, voelt de larve de warmte, verlaat het ei en penetreert binnen tien minuten de huid van de gastheer. Daarom wordt de Amerikaanse myiasis doorgaans in het hoofd-halsgebied aangetroffen. De larve zit vaak met haakjes vast en laat zich daarom niet zo gemakkelijk verwijderen als zijn Afrikaanse soortgenoot. Chirurgische behandeling kan noodzakelijk zijn. Tungiasis Tungiasis, of jiggers, wordt veroorzaakt door de zandvlo, Tunga penetrans. De zandvlo komt overal in de tropen in een warme, zanderige of stoffige bodem voor. Tunga penetrans hecht zich aan de huid van de blote voet en doorboort de epidermis. Alleen het achterlijf steekt nog uit de huid en is zichtbaar als een kleine, vaak grijszwarte punt. Het vrouwtje produceert ter plaatse honderden eieren hetgeen gepaard gaat met een ontstekingsreactie en toenemende jeuk. De eitjes worden via

6  De huid als spiegel van de ziel

53

Figuur 6.2   Cutane larva migrans op de voetrug na strandvakantie in Maleisië

het achterlijf uitgescheiden en het vrouwtje sterft en wordt afgestoten. Behandeling bestaat uit verwijdering van de vlo met een steriele naald of een mesje. Omdat de vlo maar zo’n 3 cm hoog kan springen, bestaat preventie uit het dragen van sokken en dichte schoenen of sandalen met een dikke zool. Cutane larva migrans Cutane larva migrans wordt klassiek veroorzaakt door de mijnworm ( Ancylostoma) van honden en katten. De eieren van de mijnworm bevinden zich op de grond waar de hond of kat zijn feces of urine heeft gedeponeerd. Bij gunstige hoge temperatuur en vochtigheidsgraad ontwikkelt de larve zich daar en penetreert de blote huid, meestal de voeten bij volwassenen en billen en benen bij kinderen. Bij toeristen vindt besmetting vaak plaats via een handdoek die op het strand ligt en omgedraaid wordt of via zwemkleding. Een jeukende kwaddel breidt zich uit tot een grillig verlopende, rode, slingerende lijn (Figuur 6.2). De cutane larva migrans komt vooral voor in de tropen en subtropen. Ze is echter de laatste jaren tijdens warme, vochtige zomers ook in gematigdere streken aangetroffen; er zijn gevallen beschreven uit Engeland, Schotland, Duitsland, Frankrijk en Nieuw-Zeeland.[3] Omdat de mens geen natuurlijke gastheer is, blijft de infectie beperkt tot de huid en geneest bij verder gezonde mensen de afwijking na enkele maanden vanzelf. Omdat veel patiënten hier liever niet op wachten, en bij hevige jeuk en krabben superinfectie ontstaat, is behandeling vaak wel geïndiceerd. Ivermectine is de behandeling van eerste keus. Infectie kan worden voorkomen door contact van de blote huid met besmet zand te mijden. In endemische gebieden, zoals Gambia en Thailand, dienen alle stranden waar katten en honden komen als besmet te worden beschouwd.

54

C.L.M. van Hees

Larva currens Strongyloides stercoralis besmet de huid meestal vanuit het eigen maag-darmkanaal; de creeping eruption die hierdoor ontstaat, ontspringt daarom meestal perianaal. Het lijnenpatroon is minder grillig en breder dan dat van de cutane larva migrans. Het breidt zich veel sneller uit en verdwijnt na enkele dagen; de larve penetreert de basaalmembraan en verdwijnt uit de huid. Dit beeld is veel zeldzamer dan de larva migrans en wordt meestal gezien bij mensen die langere tijd in de tropen hebben gewoond. Omdat voor de levenscyclus van S. stercoralis geen tussengastheer nodig is, kan een patiënt tientallen jaren na het verblijf in de tropen nog besmet zijn. Immuunsuppressie kan dan een hyperinfectie veroorzaken met fatale afloop. Larva recurrens wordt behandeld met ivermectine.

6.3.2 Gegeneraliseerde jeukende aandoeningen Insectenbeten Insectenbeten die een al dan niet persisterende gegeneraliseerde reactie oproepen, kunnen vreselijke jeuk veroorzaken: papuleuze urticaria of prurigo parasitaria. De bekendste veroorzakers zijn: muggen, vliegen, vlooien, mijten en bedwantsen. Bed­ wantsen veroorzaken de laatste jaren een ware pandemie. Ze zijn ’s nachts actief en verstoppen zich overdag in de kieren van het bed, de naden van de matras en scheurtjes in de muur en het behang, of in de koffer waarna ze mee naar huis reizen. Bestrijding is moeizaam.[4] Persisterende insectenbeten kunnen dagen tot jaren blijven bestaan en tot wanhoop leiden. Behandeling: antihistaminica, lokale corticosteroïden, koelen, lotions of gels met menthol of calamine. Soms zijn kortdurend systemische corticosteroïden nodig. Schistosomiasis Schistosomiasis omvat een groep ziektebeelden veroorzaakt door bepaalde platwormen (trematoden), die de mens als gastheer en zoetwaterslakken als tussengastheer hebben. De zogeheten cercariëndermatitis of swimmers’ itch wordt meestal veroorzaakt door cercariën van bij watervogels voorkomende schistosomen. Uren tot dagen na het zwemmen in geïnfecteerd water ontstaat een gegeneraliseerde fijnpapuleuze eruptie die in de loop van twee à drie dagen in ernst toeneemt en in de loop van enkele weken verdwijnt. Urticaria en angio-oedeem kunnen vier tot zes weken na de penetratie van de cercariën van schistosomen van het humane type ontstaan, als onderdeel van een syndroom met koorts, malaise, hoofdpijn, hoesten, artralgieën, lymfadenopathie en hepatosplenomegalie en dat gepaard gaat met een sterke eosinofilie in het perifere bloed (katayamakoorts).

6  De huid als spiegel van de ziel

55

Onchocerciasis Onchocerciasis is een tropische wormziekte die naast de huid en lymfeklieren vooral de ogen aantast. Het verspreidingsgebied van deze nematode is Midden-Amerika, een klein deel van Zuid-Amerika – in Suriname komt geen onchocerciasis voor – en West- en Midden-Afrika. De volwassen wormen leven in ingekapselde noduli, waar zij ontelbare larven (microfilariae) produceren. Deze verspreiden zich in de huid en het onderhuidse vet. De vector is het simuliumvliegje ( black fly). Na inoculatie met besmette larven duurt het 6-24 maanden voordat de eerste ziekteverschijnselen optreden. Het vliegje is voor zijn voortplanting afhankelijk van snelstromend, zuurstofrijk water. Onchocerciasis komt dan ook vooral voor in rivierrijke gebieden, daarom wordt het ook wel river blindness genoemd. De patiënt presenteert zich met intense jeuk, en aanvankelijk slechts erythemateuze papels en krabeffecten. Later ontstaan schilfering, lichenificatie en verlies van elasticiteit van de hele huid, maar voornamelijk de huid rond de bekkengordel. In een huidbiopt of skin snip worden microfilariae aangetroffen. Urticaria Urticaria na een tropische reis kan vele oorzaken hebben, waaronder intestinale worminfecties, infecties met Salmonella, Shigella, Yersinia, of virale infecties zoals hepatitis.

6.4 Zwerende huidaandoeningen 6.4.1 Pijnlijke ulcera De meest voorkomende zwerende huidaandoeningen zijn pyodermieën, die doorgaans het gevolg zijn van verwaarloosde kleine wondjes of opengekrabde muggenbeten. Staphylococcus aureus en hemolytische streptokokken zijn wereldwijd de meest voorkomende verwekkers. Deze huidinfecties kunnen in warme en vochtige omstandigheden grotere defecten veroorzaken, zich gemakkelijker verspreiden naar andere huidgebieden en moeilijker te behandelen zijn. Het zijn pijnlijke ulcera die zich ook na terugkomst van een reis nog kunnen uitbreiden. Vooral aan de onderbenen zal het bijkomende hypostatische oedeem na een lange vliegreis kunnen leiden tot grote, slecht genezende ulcera. Stafylokokken die het toxine Panton-Valentineleukocidine (PVL) produceren, veroorzaken ernstige, abcederende en necrotiserende ontstekingsreacties. Menginfecties van stafylokokken en streptokokken worden regelmatig gezien. Milde infecties kunnen lokaal behandeld worden met antiseptica en lokale antibiotica; ernstige en uitgebreide infecties met systemische antibiotica; flucloxacilline,

56

C.L.M. van Hees

Figuur 6.3   Pyodermie door hemolytische streptokok groep A

clindamycine of macroliden. Bij infecties aan de benen en oedeem dient ambulante compressie te worden toegepast (Figuur 6.3).

6.5 Niet-pijnlijke ulcera 6.5.1 Leishmaniasis Leishmaniasis wordt veroorzaakt door parasieten van het geslacht Leishmania die worden overgebracht door een vector die sand fly of zandvlieg wordt genoemd. Dit is een klein, harig mugje van het geslacht Phlebotomus (leishmaniasis van de Oude Wereld) en de geslachten Lutzimyia en Psychodopygus (leishmaniasis van de Nieuwe Wereld). Zowel mensen als dieren, meestal kleine knaagdieren en honden, vormen het reservoir. Naar schatting zijn er wereldwijd 1,5 tot 2 miljoen nieuwe gevallen van leishmaniasis per jaar. Afhankelijk van de species Leishmania en de gastheerimmuniteit (vooral de cellulaire immuniteit) klaart de gastheer de infectie of ontstaat cutane leishmaniasis, mucocutane leishmaniasis, viscerale leishmaniasis of diffuse cutane leishmaniasis. Van de gevallen van cutane leishmaniasis komt 90% voor in Afghanistan, Algerije, Iran, Saoedi-Arabië, Syrië, Brazilië, Colombia, Peru en Bolivia. De ziekte breidt zich van het Middellandse Zeegebied de laatste jaren uit naar het noorden: van Griekenland, Spanje, Portugal, tot in Parijs is Leish­ mania aangetroffen. De zandvlieg is ’s avonds en ’s nachts actief. Vooral mensen die dan buiten zijn in het leefgebied van de zandvlieg (warme en vochtige gebieden met bladafval en/of geschikte tussengastheer) en die zich onvoldoende hebben beschermd tegen insectenbeten lopen een risico; bekend zijn avontuurlijke reizigers, militaire missies – de NAVO-missie naar Afghanistan heeft veel ziektegevallen onder de militairen opgeleverd –, vogelaars, wetenschappers, arbeiders in gebieden van ontbossing, bij stuwdammen, en irrigatieprojecten. Maar ook een vakantie naar Spanje of Frankrijk kan dus een verrassing opleveren.

6  De huid als spiegel van de ziel

57

Figuur 6.4   Cutane leishmaniasis opgelopen in Suriname

De zandvlieg steekt het liefst in vochtige huidgebieden zoals rond de ogen, oren, neus en mond. Na enkele weken tot maanden ontstaat een onpijnlijke rode papel die centraal verweekt en gaat ulcereren (Figuur 6.4). Spontane genezing treedt meestal op, maar kan lang duren en gepaard gaan met de vorming van lelijke, grote littekens. De noodzaak tot behandeling en het soort behandeling van cutane leishmaniasis is afhankelijk van de species Leishmania (risico op systemisch of mucocutane verspreiding of recidief bij sommige species) en van de complexiteit van de ziekte (een enkele ongecompliceerde laesie of meerdere laesies, cutaan, gedissemineerd of visceraal). De diagnose kan worden gesteld door middel van histopathologie, deppreparaat/uitstrijk, PCR en/of kweek. Behandelopties voor complexe ziekte zijn intraveneus liposomaal amfotericine B, natriumstibugluconaat of pentamidine. Orale middelen van verschillende beschikbaarheid en effectiviteit zijn: miltefosine, itraconazol, fluconazol, terbinafine, allopurinol. Lokale behandelopties zijn: cryotherapie, elektrocoagulatie, chirurgie, en intralesionaal stibugluconaat.

6.5.2 Sporotrichose Van de diepe schimmelinfecties wordt de sporotrichose een enkele keer gezien bij reizigers. De verwekker Sporothrix schenckii komt wereldwijd in de grond en op vergaan hout voor. Na meestal een verwonding op gelaat of extremiteiten waarbij de huid geïnfecteerd wordt, ontstaat een lokale ontsteking, waarna de regionale lymfklieren worden aangedaan. Aanvankelijk ontstaat een pijnloze rode zwelling, die spoedig gaat ulcereren en vaak aanleiding geeft tot een keten van ulceraties die lymfebanen volgt, de zogeheten sporotrichoïde verspreiding. De ulcera scheiden dun purulent, plakkerig vocht af. Sporothrix schenckii wordt gemakkelijk gekweekt en kan worden behandeld met kaliumiodide, itraconazol, terbinafine of, in het geval van diepe infecties, intraveneus amfotericine B.

58

C.L.M. van Hees

6.5.3 Boeroeli-ulcus Het zeldzame boeroeli-ulcus wordt veroorzaakt door Mycobacterium ulcerans, en wordt gekenmerkt door een sterk tot zeer sterk ondermijnd randgebied en een uitermate chronisch beloop. Onbehandeld kunnen uitgebreide, invaliderende, verlittekenende ulcera ontstaan. De verwekker wordt gevonden in water, moeras, zandgrond en mogelijk in waterinsecten in endemische gebieden; hij is in Australië zelfs in de koalabeer aangetroffen. Besmetting vindt waarschijnlijk plaats via wondjes. Tot voor kort was zeer ruime excisie de enige zekere behandeling. Dit is nog steeds zo voor de grote ulcera, maar er gloort hoop voor de kleine, vroeg gediagnosticeerde laesies. Behandeling met combinaties van antibiotica (streptomycine met rifampicine, rifampicine met claritromycine) lijkt voor deze laesies effectief te zijn.[5]

6.5.4 Zeldzame oorzaken Andere zeldzame oorzaken van ulcererende tropische souvenirs zijn: anthrax, yaws, tuberculose, atypische mycobacteriële infecties, difterie en het klassieke ulcus tropicum.

6.6 Preventie van importdermatosen Omdat de meeste van de hierboven genoemde afwijkingen een gevolg zijn van insectenbeten of infecties die via huidbeschadigingen worden opgelopen, is preventie vaak mogelijk met relatief eenvoudige maatregelen (zie kader). Beschermende maatregelen Bescherming tegen insectenbeten: • Gebruik enkele malen per dag een insectenwerend middel op de onbedekte huid. Middelen die diethyltoluamide (DEET) of picaridine bevatten, zijn veruit het effectiefst. • Draag in de schemering en na zonsondergang beschermende kleding (lange broek en mouwen, sokken en schoenen). Draag geen donkere kleding, dit trekt muggen aan. • Draag tegen tekenbeten bij lopen door grasland of zanderige bodem schoenen en kniekousen of een lange broek. • Slaap onder een klamboe die met een insectenwerend middel is geïmpregneerd.

6  De huid als spiegel van de ziel

59

Bescherming tegen penetratie van larven en parasieten in de huid: • Wandel niet blootsvoets op vochtige grond of door zand. • Ga op het strand nooit op het zand liggen of zitten maar gebruik een matje of baddoek. • Zwem in de tropen nooit in stilstaand water. • Wasgoed dat buiten te drogen heeft gehangen, moet heet gestreken worden. Bescherming van de huid tegen irritatie, schrammen of prikken van planten en takken: • Draag aangepaste kleding bij lopen door begroeid landschap. Voorkom zonverbranding. • Gebruik beschermende kleding, met name ook een hoofddeksel. • Gebruik een zonwerende crème. • Ga niet zonnebaden tussen 10.00 en 15.00 uur. Behandel kleine huidbeschadigingen zo spoedig mogelijk: • Reinig schrammen, schaaf- en prikwondjes met schoon water en een desinfectans. • Breng een antibiotische crème aan. • Gebruik een lokaal corticosteroïd, klasse 2 of 3, op jeukende insectenbeten.

Literatuur 1. Faber WR, Hay RJ, Naafs B (eds). Imported skin diseases. Maarssen: Elsevier, 2006. 2. Zeegelaar JE, Faber WR. Imported tropical infectious ulcers in travelers. Am J Clin Dermatol 2008;9: 219–32. 3. Bowman D, Montgomery SP, Zajac A, Eberhard ML, Kazacos KR. Hook worms of dogs and cats as agents of cutaneous larva migrans. Trends Parasitol 2010;26:162–7. 4. 4 Harraca, Ryne C, Ignell R. Nymphs of the common bed bug produce anti-aphrodisiac defence against conspecific males. BMC Biology 2010;8:121. 5. 5 Nienhuis WA, Stienstra Y, Thompson WA, Awuah PC, Abass KM, Tuah W, et al. Antimicrobial treatment for early, limited Mycobacterium ulcerans infection: a randomised controlled trial. The Lancet 2010;375:664–72.

Hoofdstuk 7

Wat een kwal! Over de gevolgen van zwemmen in zee Fieke Uitentuis

Samenvatting  De auteur vertelt over de eigen ervaringen met twee verschillende soorten kwallenbeten. In december 2009 was ik op vakantie in Mexico. De laatste dag gingen we, voor de laatste keer, in de zee zwemmen. Toen ik mijzelf daarna ging afdrogen, merkte ik dat ik twee rode streepjes op mijn buik had. Ik wist bijna zeker dat ik me slordig had ingesmeerd en dat die twee streepjes huid gewoon verbrand waren; dat was me wel eerder overkomen. Maar anderhalve dag later, toen wij begonnen aan onze terugreis naar Nederland, waren de streepjes groter geworden en gaven zij een branderig gevoel. Ook kwamen er op andere plekken op mijn buik rode vlekjes tevoorschijn. Toen ik eenmaal terug in Nederland was, drie dagen na mijn laatste duik in de zee, zag mijn huid eruit als op de foto (Figuur 7.1). Rechts de twee oorspronkelijke strepen; de andere vlekken kwamen later. De huid kon ik na vijf dagen ervan aftrekken, flinterdun, en voelde aan als verbrand. De dermatoloog kwam al snel tot de conclusie dat het om een kwallenbeet moest gaan, het type met een verlate reactie! Het brandde erg; douchen en liggen op mijn buik waren niet langer pijnloze activiteiten. Ongeveer tien dagen na de duik in de zee begon de huid te genezen. Wel ontstonden lelijke littekens. Anderhalf jaar na de duik zijn de plekken op mijn buik nog steeds duidelijk te zien (Figuur 7.2). Zoals te zien is, zijn het lelijke littekens. Echter, mijn kwallenbeetavonturen hielden niet op. Toen ik in de zomer 2010 op vakantie was in Vietnam, zwom ik opnieuw in zee tijdens zonsondergang – later bleek dat het favoriete tijdstip voor kwallen om naar de oppervlakte te komen. Voor ik het wist, moest ik een kwal, verstrengeld om mijn bovenbenen, van me afslaan. In paniek ben ik snel weer aan boord geklommen, maar het leed was al geschied: rode striemen over mijn gehele bovenbenen en kuiten, en ook een paar op mijn handen en onderarmen, waarmee ik de kwal had weggeslagen. Hier zijn (gelukkig) geen foto’s van; binnen vijf minuten kwamen er lelijke, grote bulten op mijn benen en voelde het alsof iemand een vlam tegen mijn benen

F. Uitentuis () Erasmus Universiteit, Rotterdam, The Netherlands © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, P.P.A.M. van Thiel, Inzichten in importziekten, DOI 10.1007/978-90-368-0855-2_7

61

62

F. Uitentuis

Figuur 7.1   Mijn buik drie dagen na de duik in zee

Figuur 7.2   Mijn buik na anderhalf jaar

hield. De locals die mee waren, begonnen direct te lachen om mijn emotionele reactie: ‘als het meteen pijn doet, dan is het niet zo ernstig’. De bulten bleven ongeveer acht uur zitten; in deze tijd heb ik van alles geprobeerd om de ellendige pijn weg te werken. Na een nacht van wakker liggen en dromen over benen die in vuur en vlam staan, was het gevoel de volgende ochtend weg! Er waren alleen nog wat rode puntjes zichtbaar. Zo heb ik dus geleerd dat er twee typen tropische kwallenbeten zijn.

Hoofdstuk 8

Ziektebeelden van importziekten P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

Inleiding  In dit hoofdstuk worden de ziektebeelden op het gebied van de importziekten op een beknopte, heldere wijze behandeld. Het zijn allemaal infectieziekten die in eigen land (= inheems) niet voorkomen, maar tijdens een verblijf in het buitenland (= uitheems) zijn opgelopen. De volgorde van de paragrafen is alfabetisch.

8.1  Amoebiasis, darm De besmetting met Entamoeba histolytica komt overal ter wereld maar vooral in de tropen voor. Ook de apathogene Entamoeba dispar komt kosmopolitisch voor. In de westerse wereld is E. dispar frequenter dan E. histolytica. De cysten van beide organismen, die in de ontlasting worden uitgescheiden en na contaminatie van voedsel en water weer tot infectie leiden, kunnen met gebruikelijke microscopische technieken niet van elkaar worden onderscheiden, wel met ELISA en PCR. De vroegere ‘commensale minuta-amoebe’ blijkt meestal de apathogene E. dispar te zijn. Invasieve amoebiasis ontstaat wanneer de histolytische amoebe (het trofozoiet stadium) van E. histolytica de darmwand binnendringt (darmamoebiasis). Deze amoebe kan vervolgens via het bloed versleept worden naar de lever of elders (weefselamoebiasis, amoebenabces van lever of van een ander orgaan). Verschijnselen van acute darmamoebiasis (amoebedysenterie): frequente, meestal brijige ontlasting met bloed en slijm, geen of lichte buikkrampen en lichte of geen koorts. In de ontlasting vindt men de E. histolytica-amoeben. Een enkele keer komt amoebedysenterie voor bij iemand die nooit in de tropen is geweest. Bij amoebedysenterie kunnen corticosteroïden de ziekte verergeren. Chronische nietdysenterische darmamoebiasis bestaat niet.

P.P.A.M. van Thiel () · P.A. Kager AMC, Centrum voor Tropische Geneeskunde en Reizigersgeneeskunde, Amsterdam, The Netherlands © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, P.P.A.M. van Thiel, Inzichten in importziekten, DOI 10.1007/978-90-368-0855-2_8

63

64

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

8.1.1 Diagnose De E. histolytica-amoebe is een grote (20-40 microm) hematofage amoebe die buiten het lichaam spoedig sterft. Om de parasiet met microscopisch onderzoek te detecteren, moet ontlasting direct na lozing worden onderzocht, of liever in speciaal fixatiemedium worden opgevangen. Met een dergelijk fixatief blijft de parasiet herkenbaar, ook bij een langere transporttijd naar het laboratorium. Dit fixatief wordt gebruikt in de zogeheten Triple Feces Test (TFT). Omdat uitscheiding van darmparasieten vaak intermitterend is, is het noodzakelijk feces van meerdere dagen te onderzoeken; bij de TFT op drie achtereenvolgende dagen. De TFT is een microscopische test die zeer betrouwbaar is voor de detectie van E. histolytica. Detectie van DNA van E. histolytica, d.m.v. moleculaire diagnostiek, is een andere, veelgebruikte, diagnostische methode. Voor dit onderzoek is maar één fecesmonster nodig. De techniek heeft (ook) een hoge sensitiviteit en specificiteit. Met een nieuwe, recent ontwikkelde test voor de detectie van darmparasieten, de Dual-Feces-Test (DFT), wordt microscopische en moleculaire diagnostiek gecombineerd. Naast een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit is de klinische interpretatie van de uitslag met deze test beter dan met alleen DNA-onderzoek. Tevens kunnen met de DFT alle (ca.) 25 humane pathogene darmparasieten eenvoudig gedetecteerd worden, terwijl met DNA-onderzoek meestal maar naar 4-5 parasieten gekeken wordt. Met de DFT hoeft de patiënt ook maar op één dag feces te verzamelen. De DFT is zeer geschikt voor de diagnostiek van E. histolytica.

8.1.2 Therapie  ehandeling met weefselamoebicide geneesmiddelen B Deze doden de histolytica-amoeben in de weefsels. Dosering bij volwassenen: metronidazol (Flagyl®) 3 dd 750 mg, ged. 5 dgn. evt. 1 dd 2 g, ged. 5 dgn. Tijdens kuur geen alcohol gebruiken. Tinidazol (in Nederland verkrijgbaar via internationale apotheek), 1 dd 2 g, ged. 3-5 dgn. Dosering bij kinderen: metronidazol 30-50 mg/kg, 1 dd, ged. 3-5 dgn., (tinidazol 50 mg/kg, 1 dd, ged. 3-5 dgn.). Nabehandeling met contactamoebicide geneesmiddel; dit doodt het cystestadium van de amoeben in het darmlumen, zodat er geen recidief kan ontstaan. Dosering bij volwassenen: paromomycine (Humatin®, op bewustheidsverklaring) 3 dd 500 mg, ged. 7-10 dgn. of clioquinol 3 dd 250 mg, ged. 10 dgn. Dosering bij kinderen: clioquinol 10-15 mg/kg/dag in 3 doses, ged. 10 dgn., paromomycine 3 dd 10 mg/kg, ged. 7 dgn. Advies therapie amoebedysenterie Metronidazol-kuur (evt. tinidazolkuur); ter voorkoming van recidief paromomycine- of clioquinolkuur. Geen corticosteroïden! Zwangeren: geen contra-indicatie

8  Ziektebeelden van importziekten

65

voor metronidazol (tinidazol niet duidelijk); clioquinol niet tijdens zwangerschap, paromomycine wel. Bij asymptomatische darmamoebiasis (‘cystedrager’): behandelen indien E. histolytica is aangetoond; clioquinol- of paromomycinekuur, voorafgegaan door een metronidazol- of tinidazolkuur ter uitsluiting van niet-opgemerkte invasieve amoebiasis.

8.2  Amoebiasis, extra-intestinale (leveramoebiasis) Gevolg van darmamoebiasis, soms pas vele jaren na terugkeer uit de tropen. Zelden bij iemand die nooit in de tropen is geweest. Algemene symptomen (koorts); lokale symptomen (vergrote, drukpijnlijke lever, hoogstand rechterdiafragma, wrijfgeruis).

8.2.1 Diagnose Hoge bezinking, leukocytose met linksverschuiving, eosinopenie. Serologisch onderzoek, echografie en eventueel CT-scan van de lever zijn van grote waarde voor de diagnostiek.

8.2.2 Therapie  ehandeling met weefselamoebicide geneesmiddelen B Metronidazol (Flagyl®), dosering or. 3 dd 750 mg, of liever 1 dd 2 g, ged. 5 dgn., eventueel verlengen tot 10 dgn. Indien na 3 × 24 uur geen duidelijke verbetering: aspiratie overwegen. Parenteraal: 3 dd 500 mg i.v. Tinidazol (in Nederland verkrijgbaar via internationale apotheek), dosering 1 dd 2 g, ged. 5 dgn., eventueel verlengen. Indien na 3 × 24 uur geen duidelijke verbetering: aspiratie overwegen. Dosering kinderen en therapie bij zwangere: zie eerder bij darmamoebiasis. Nabehandeling met contactamoebicide geneesmiddel i.c. clioquinol of paromomycine (zie par. 8.1). Kleine abcessen genezen zonder aspiratie. Bij een groot abces (doorsnede bij echografie 7 à 8 cm, of meer) of bij dreigende perforatie aspireren. Bij abces in linker leverkwab aspiratie eerder overwegen.

66

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

8.3 Brucellose Brucellose is een ziekte van dieren. Brucella abortus (oorzaak van de ziekte van Bang) komt vooral bij runderen voor, B. melitensis bij geiten. De ziekte komt wereldwijd voor, in Europa vooral rond de Middellandse Zee. De incubatietijd bedraagt 1-3 weken tot enkele maanden. De mens raakt besmet door drinken van ongekookte melk of eten van rauwe melkproducten, soms door gebruik van andere producten met dierlijke substanties (schoonheidsmiddelen waarin placentae zijn verwerkt) of door contact met besmette dieren of dierproducten. De aandoening kan geleidelijk beginnen met toenemende koorts, maar ook acuut met koude rillingen. Spier-, gewrichts-, rug- en hoofdpijn, veel nachtzweten. Twee tot drie weken hoge temperatuur, daarna daling van temperatuur en herstel, maar na dagen, weken of maanden kan zich recidief voordoen, ook na behandeling (‘febris undulans’). Tijdens koortsperioden vergrote milt (± 20%) en/of lymfekliervergroting (± 10%). Complicaties: laesies van wervels en gewrichten, orchitis. Bij chronische brucellose ziet men geen koorts, wel vermoeidheid en neuropsychiatrische stoornissen, vooral depressie. Moeilijk te herkennen.

8.3.1 Diagnose Wordt gesteld door kweken uit bloed tijdens koorts en serologisch onderzoek.

8.3.2 Specialistische therapie Rifampicine (Rifadin®) 1 dd 900 mg plus doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 45 dgn. Eventueel doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 6 weken, gecombineerd met streptomycine 1 g dd i.m. ged. eerste 2 à 3 weken. Bij gelokaliseerde laesie (wervels, gewrichten) en chronische brucellose: therapie idem maar ged. 3 mnd.

8.4  Buiktyfus (febris typhoidea) Veroorzaakt door Salmonella typhi. Salmonella paratyphi A, B en C veroorzaken een vergelijkbaar, koortsend ziektebeeld, respectievelijk paratyfus A, B en C geheten. Hiernaast bestaan vele Salmonella-bacteriën die diarree veroorzaken; zij worden ‘andere Salmonellae’ genoemd, de ziektebeelden ‘andere salmonellosen’. De term paratyfus wordt vaak gebruikt voor deze groep ‘andere salmonellosen’; dit dient te worden ontraden. S. typhi komt wereldwijd voor; in Nederland tegenwoordig bijna altijd geïmporteerd. Besmetting via voedsel of water. Incubatietijd: 10-14 dagen.

8  Ziektebeelden van importziekten

67

Verschijnselen: geleidelijk oplopen van de temperatuur (5-7 dagen) waarna continue (ged. ca. 14 dgn.) hoofdpijn, meestal constipatie, vaak hoest, malaise, spierpijn. Stoornis van het bewustzijn. Bij onderzoek bradycardie (niet altijd), miltvergroting (± 50%) en roseola (licht verheven rode vlekjes op buik of romp; in minder dan 50% van de gevallen). In het beloop van de ziekte nogal eens diarree. Aantal leukocyten meestal normaal of laag; geen eosinofiele cellen in het perifere bloed. Complicaties (bloeding in de tractus digestivus, perforaties) treden op in de tweede en derde week. Zonder behandeling letaliteit van 5-15%. Paratyfus heeft een milder beloop dan buiktyfus.

8.4.1 Diagnose Wordt gesteld door een kweek uit bloed en vanaf de tweede week ook uit ontlasting en urine.

8.4.2 Preventie Zorgvuldige keuze voedsel en dranken; vaccinatie beschermt niet 100%.

8.4.3 Specialistische therapie Afhankelijk van gevoeligheidsspectrum. Vaak chinolon-preparaat, bijv. ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg ged. 10 dgn. Een kuur van 5-7 dagen kan voldoende zijn voor volledig gevoelige isolaten. Hoge mate van chinolonresistentie in Midden- en ZO-Azië, China. Alternatief: ceftriaxon (Rocephin®) 1 dd 2 g i.v., ged. 10 dgn, of azitromycine (Zithromax®) dag 1: 2 × 500 mg, daarna 500 mg dd, ged. 7 dgn. Evt. (vaak resistentie) amoxicilline 4 dd 1 g ged. 14 dgn.; co-trimoxazol 2-3 dd 960 mg ged. 14 dgn.; chlooramfenicol 50 mg/kg, max. 2 g dd, ged. 14 dgn. Ondanks goede behandeling soms recidief, soms dragerschap. Overweeg bij ernstige ziekte (delier, stupor, shock, coma) dexamethason 3 mg/ kg 1 ×, dan 1 mg/kg 4 dd, totaal ged. 48 u.

8.5  Cholera Veroorzaakt door Vibrio cholerae O 1 en O 139 en enkele niet-O 1-stammen. Komt uitgebreid voor in Azië, Afrika en Midden- en Zuid-Amerika. Importgevallen in verschillende landen van West-Europa; in Nederland (zeldzaam) vanuit Marokko, Turkije en Indonesië. In een land met betrouwbaar drinkwater is geen epidemie te

68

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

vrezen. Incubatietijd gemiddeld 1 dag, van enkele uren tot 5 dagen. Ziekteduur van 1 tot 15 dagen, meestal minder dan 7 dagen. Klassiek beeld: frequente, waterdunne (‘rijstewater’) ontlasting, hevig braken, buikkrampen komen voor. Geen koorts. Snel ernstige dehydratie, hypokaliëmie, acidose en nierinsufficiëntie. Bij epidemie steeds ook vele lichte en asymptomatische gevallen.

8.5.1 Diagnose Bij kort tevoren uit een choleragebied gekomen patiënten met lichte of ernstige diarree moet de ontlasting ook op choleravibrionen worden onderzocht.

8.5.2 Preventie Een oraal vaccin op basis van gedode cholerabacteriën (3 stammen) en recombinant choleratoxine subunit B is beschikbaar (2 doses met een week interval). Ter voorkoming van cholera wordt het slechts aangeraden aan personen die in een vluchtelingenkamp gaan werken en die niet kunnen beschikken over gekookt water of mineraalwater. Het vaccin speelt een rol bij het indammen van een epidemie.

8.5.3 Specialistische therapie Rehydratie i.v.; antibiotica als toegevoegde behandeling bij matige en ernstige dehydratie: azithromycine (Zithromax®) 1 g eenmalig voor volwassenen, 20 mg/kg eenmalig voor kinderen, doxycycline eenmaal 300 mg (soms beter te verdragen door inname in 3 giften binnen enkele uren), ciprofloxacine: 2 dd 500 mg or. of 200 mg i.v. ged. 3 dgn.

8.6  Dengue Dengue, knokkelkoorts, wordt veroorzaakt door het denguevirus, waarvan vier serotypen bestaan, denguevirus 1, 2, 3 en 4. Het virus wordt van mens op mens overgebracht door Aedes-muggen die overdag steken. Dengue komt voor in Azië, de Stille Zuidzee-eilanden, de Caribische eilanden, en Midden- en Zuid-Amerika. In Afrika komt dengue voor, maar vooralsnog blijkt het risico beperkt. Vijf tot acht dagen na de infectieuze beet ontstaat plotseling hoge koorts, vaak met koude rillingen, hoofdpijn, retrobulbaire pijn, spier- en gewrichtspijn, soms met een initieel, vluchtig exantheem. Bij een aantal patiënten wordt zadelkoorts gezien: na 3 à 4

8  Ziektebeelden van importziekten

69

dagen daalt de koorts, om na 1 à 2 dagen weer te stijgen. Drie tot vijf dagen na het ontstaan van de koorts verschijnt een diffuus morbilliform exantheem dat na enkele dagen schilfert. Ongeveer een week na het begin van de klachten treedt herstel op. De reconvalescentieperiode kan lang duren, tot maanden. Bij een minderheid van de patiënten doet zich verhoogde capillaire permeabiliteit voor met hemoconcentratie en verhoogde bloedingsneiging (dengue-shocksyndroom en dengue-hemorragische-koorts). Wellicht ontstaat dit door immunologische factoren bij een tweede infectie. Deze ernstige vormen worden vooral gezien bij kinderen in endemische landen. Het beschreven ‘klassieke’ beeld doet zich lang niet altijd voor; vaak is er alleen koorts met hoofdpijn, al dan niet met gewrichts- dan wel spierpijn en al dan niet met exantheem.

8.6.1 Diagnose Wordt gesteld op basis van klinisch beeld, leukopenie en trombopenie, serologisch onderzoek.

8.6.2 Preventie Voorkom muggenbeten met ‘insect repellents’; er is geen vaccin.

8.6.3 Therapie Geen specifieke behandeling; bij shock en bloedingsneiging: symptomatisch.

8.7 Filariasis bancrofti Een infectie met Wuchereria bancrofti komt in Nederland vrijwel uitsluitend voor bij oudere personen afkomstig uit Suriname, zelden uit Afrika. De incidentie is in Suriname sterk afgenomen. Volwassen wormen leven in het lymfevaatstelsel. De microfilariae bevinden zich ’s nachts in het bloed (nocturne periodiciteit). De aandoening wordt gekenmerkt door aanvallen van lymfadenitis en lymfangitis, orchitis, epididymitis, funiculitis. Veel geïnfecteerden hebben (nog) geen klinische verschijnselen (filariadragers). Als gevolg van lymfestuwing ontstaan na verloop van tijd vergrote lieslymfeklieren, hydrokèle, vergrote testis; vergrote, onregelmatig verdikte epididymis of funiculus, chylurie, lymfoedeem en elephantiasis. Vooral aan benen; soms scrotum, mamma, arm.

70

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

8.7.1 Diagnose Onderzoek naar microfilariae (dikkedruppelpreparaat) in bloed omstreeks middernacht afgenomen, of overdag drie kwartier na toediening van 100 mg diëthylcarbamazine; serologisch onderzoek.

8.7.2 Specialistische therapie In acute fase: rust, pijnstillende middelen; na enkele dagen herstel. Het specifieke filaricide geneesmiddel diëthylcarbamazine is in Nederland niet meer verkrijgbaar. Ivermectine (Stromectol®)werkt alleen op microfilariae. Tijdens aanval geen ivermectine geven; liever enige tijd na aanval. In chronische fase: bij de chronische aandoeningen vindt men zelden microfilariae in het bloed: diëthylcarbamazinecitraat of ivermectine is hierbij dan ook zelden aangewezen. Filariadragers wel diëthylcarbamazinecitraatkuur geven; misschien voorkomt men met één of enkele kuren het ontstaan van chronische aandoeningen. Allergische symptomen tijdens de kuur zijn soms pijnlijke vergroting van testis, epididymis, funiculus. Diëthylcarbamazinecitraat en ivermectine zijn bij filariasis bancrofti vooral van belang bij de bestrijding van de infectie in endemische gebieden. Bij hydrokèle: chirurgische behandeling. Bij chylurie: rust, soms strikte bedrust, zelden chirurgische ingreep. Bij lymfoedeem en elephantiasis: been ’s nachts hoog leggen, elastische kous, lymfepress, manuele lymfedrainage, goede verzorging van de huid en snelle behandeling van infecties.

8.7.3 Bestrijding, eliminatie Door regelmatige, periodieke toediening van antiwormmiddelen (ivermectine, albendazol, diëthylcarbamazine (DEC)) aan allen in endemische gebieden wordt momenteel gepoogd filariasis drastisch terug te dringen, mogelijk uit te roeien (lymphatic filariasis elimination programme).

8.8  Giardiasis De flagellaat Giardia lamblia komt kosmopolitisch, maar vooral in de tropen voor. Kinderen zijn vaak geïnfecteerd. Het is een van de meest voorkomende importziekten. Incubatietijd 12-19 dgn.

8  Ziektebeelden van importziekten

71

Vaak asymptomatisch; voornaamste symptomen zijn opgeblazen gevoel, misselijkheid, flatulentie, volumineuze, brijige ontlasting, soms met gestoorde vetvertering (steatorroe).

8.8.1 Diagnose De cystenuitscheiding bij giardiasis is onregelmatig. Voor microscopisch onderzoek is daarom onderzoek van (ten minste) drie fecesmonsters noodzakelijk. Een goede microscopische test hiervoor is de Triple Feces Test (TFT) (zie par. 8.1). Een andere, zeer gevoelige, detectiemethode voor giardiasis is onderzoek d.m.v. moleculaire diagnostiek. Dit kan alléén verricht worden, of in combinatie met microscopie zoals in de Dual Feces Test (DFT) (zie par. 8.1). Met name bij giardiasis is deze combinatiediagnostiek nuttig, omdat met deze test naast detectie van DNA, vastgesteld kan worden of er nog levende parasieten aanwezig zijn. Alleen DNA zonder actieve infectie kan gezien worden bij diagnostiek kort na een Giardia behandeling. In deze situatie is het geven van (extra) behandeling meestal gecontra-indiceerd. Bij gebruik van de DFT en ook moleculaire diagnostiek alleen, hoeft de patiënt slechts één feces monster van één dag in te leveren (i.p.v. drie met de TFT).

8.8.2 Therapie Metronidazol (Flagyl®), dosering: 1 dd 2 g, ged. 3 dgn., kinderen: 50 mg/kg, 1 dd in 2-3 giften, ged. 3 dgn. Soms is gezinsbehandeling vereist. Tinidazol (zie par. 8.1), dosering 1 dd 2 g, eenmalig; kinderen, 50 mg/kg in één keer in te nemen, eenmalig.

8.9 Larva migrans cutanea Larva migrans van de huid (‘creeping eruption’) wordt veroorzaakt door larven van mijnwormen van dieren, meestal honden of katten; vaak betreft het Ancylostoma brasiliense. De larven graven grillig verlopende gangen in de huid met als gevolg sterk jeukende papels en krabeffecten, die kunnen leiden tot huidinfecties met streptokokken.

8.9.1 Diagnose Wordt gesteld op het klinische beeld.

72

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

8.9.2 Therapie Ivermectine (Stromectol®), tabl. à 3 mg, één dosis van 150-200 microg/kg (volwassenen 12-15 mg), eenmalig op lege maag. Alternatief albendazol (Eskazole®) 2 dd 400 mg ged. 5 dgn.

8.10 Leishmaniasis cutane Regelmatig voorkomende importziekte van de huid uit Midden- en Zuid-Amerika, Midden-Oosten, West-Azië en Middellandse Zeegebied (toeristen, militairen en vandaar afkomstige personen). Presentatie als persisterende, pijnloze papel, nodus of ulcus; ook meerdere huidlaesies, regionale lymfadenopathie. Incubatietijd van enkele weken tot maanden.

8.10.1 Diagnose Microscopisch aantonen van Leishmania-parasieten in met Giemsa gekleurd uitstrijkpreparaat van biopsie uit de rand van een huidlaesie en kweek hiervan (duurt lang); moleculair-biologisch onderzoek (PCR) van het biopt is het meest sensitief en geeft species-specifieke diagnose (alleen gespecialiseerde centra).

8.10.2 Specialistische therapie Verschillende opties, afhankelijk van met PCR vastgestelde Leishmania-species en van klinisch beeld: ‘wait and see’-benadering (eenvoudige laesies van bepaalde Leishmania-species verdwijnen spontaan), lokale of systemische therapie, in overleg met specialisten tropische geneeskunde/tropische dermatologie.

8.11 Leishmaniasis viscerale (kala-azar) In Nederland vooral geïmporteerd uit het Middellandse Zeegebied; bij toeristen en vandaar afkomstige personen (Spanje, Portugal, Zuid-Frankrijk, Italië, Griekenland, Tunesië, Marokko). Voornaamste verschijnselen: koorts en grote tot zeer grote milt.

8  Ziektebeelden van importziekten

73

8.11.1 Diagnose Er is meestal pancytopenie met een sterke leukopenie, hoge bezinkingssnelheid en hypergammaglobulinemie. De diagnose wordt gesteld op het aantonen van Leishmania-parasieten (leishman-donovanlichaampjes) in beenmerg, aspiraat van milt, lever of lymfeklier, serologisch en vooral moleculair-biologisch onderzoek (PCR) zijn zeer belangrijk.

8.11.2 Specialistische therapie Vijfwaardige antimoonverbindingen, met name natriumstibo(= antimoon)gluconaat (Pentostam®, Glaxo Wellcome, verkrijgbaar op bewustheidsverklaring). Serie van ten minste 28 injecties, dagelijks, i.v. of i.m.; per inj. 20 mg antimoon/kg lich.gew. (= 0,2 ml per kg), of amfotericine B-kuur (Fungizone®), liefst in de liposomale vorm (AmBisome®). Voor mediterrane vorm bij kinderen: AmBisome® 10 mg/kg 1 dd, ged. 2 dgn.; bij volwassenen: 4 mg/kg/dd ged. 5 dgn.; wellicht ook voor volwassenen 10 mg/ kg/dd ged. 5 dgn., dit is niet formeel bestudeerd. Recent alternatief: orale therapie met miltefosine, niet in Nederland geregistreerd, wel verkrijgbaar via internationale apotheek, 2,5 mg/kg/dd (max. 150 mg dd) ged. 28 dgn. Bij immuungecompromitteerden (o.a. Leishmania-hiv-co-infectie): overleg met specialisten tropische geneeskunde.

8.12  Leptospirose Leptospiren leven in de nieren van hun natuurlijke reservoir (m.n. knaagdieren), worden uitgescheiden door de urine en infecteren de mens via wonden, slijmvliezen of weke huid, met name door met urine gecontamineerde omgeving (vooral oppervlaktewater, vochtige planten en modder). Toename van avontuurlijke vakanties (jungletochten, ‘rafting’) zorgt jaarlijks voor meerdere importinfecties. Meer dan tweehonderd verschillende serogroepen leptospiren veroorzaken een variabel ziektebeeld, van milde, griepachtige (vaak niet-herkende) tot ernstig verlopende ziekte. De aandoening begint met koorts, spierpijn, hoofdpijn, diarree, braken; bevindingen kunnen zijn icterus, conjunctivale vaatinjectie, hepatosplenomegalie, meningeale prikkeling en lymfadenopathie; meestal leukocytose, verhoogd bilirubine en verhoogd creatinine met albuminurie. Ongeveer 10% ontwikkelt nierinsufficiëntie, ernstige hepatitis of hemorragische diathese dan wel een combinatie hiervan; soms ARDS, hartritmestoornis en cardiovasculaire collaps.

74

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

8.12.1 Diagnose (Materiaal naar het Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen, Meibergdreef 39, 1105 AZ Amsterdam, tel. 020 5665431.) PCR op bloed of serum is zeer sensitief en specifiek in de eerste 5 ziektedagen, later op urine. Serologische diagnostiek van gepaarde bloedmonsters is daarnaast aangewezen: microscopische agglutinatietest (MAT) informeert over infecterende serogroep; specifieke IgM-antistoffen worden aangetoond met enzyme-linked immuno-sorbent assay (ELISA). Een hoge titer in de MAT of ELISA (≥ 1:160) in geval van een enkel serummonster, of seroconversie of (een ten minste viervoudige) titerstijging in gepaarde serummonsters in de MAT en/of ELISA betekent een positief serologisch resultaat. Leptospiren zijn langzame groeiers, kweekuitslag kan lang duren (eerste 7 dagen uit bloed, dag 4-10 uit liquor en vanaf 10e ziektedag tot 1 maand uit urine).

8.12.2 Therapie Bij vermoeden op diagnose leptospirose, zo spoedig mogelijk behandelen. Milde gevallen amoxicilline 4 dd 500 mg p.o. ged. 5-7 dagen, of doxycycline 2 dd 100 mg p.o. ged 5-7 dagen; (matig) ernstige gevallen penicilline G 4 dd 1,5 milj. E i.v.; ged. 7 dagen, of ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. ged 7 dagen. Ondersteunende therapie bij nierinsufficiëntie, ARDS, hypotensie en ernstige hemorragie.

8.13  Lintworminfectie Taenia saginata (de runderlintworm) is in Nederland de gewone lintworm. Taenia solium (de varkenslintworm) komt in ons land niet meer voor; wel in het Middellandse Zeegebied, India en andere tropenlanden, vooral ook Midden- en Zuid-Amerika. De diagnose berust op het aantonen van de proglottiden; het ei is niet van een T. saginata-ei te onderscheiden. Hymenolepis nana, de dwerglintworm, komt een enkele keer in Nederland voor; verder vooral in de tropen. Met name bij kinderen vaak tientallen of honderden wormen; een dergelijk zware besmetting kan oorzaak zijn van buikpijn en diarree.

8.13.1 Diagnose Berust op aantonen eieren of proglottiden in ontlasting, eventueel eieren op de perianale huid (cellofaanplakband-methode).

8  Ziektebeelden van importziekten

75

8.13.2 Therapie Praziquantel (Biltricide®), 10 mg/kg lich.gew. in 1 dosis, eenmalig ( Hymenolepis nana 25 mg/kg). Overweeg om familie mee te behandelen. Alternatief: niclosamide (Yomesan®). Avond voor de kuur lichte maaltijd; op ochtend van de kuur wordt niclosamide nuchter ingenomen in tabl. van 500 mg. Dosering: volwassenen 2 g eenmalige dosis. Kinderen < 2 j. (of < 11 kg) 500 mg, 2-6 j. (of 11-34 kg) 1 g, > 6 j. (of > 34 kg) 1,5 g. Tabletten goed kauwen en met zo weinig mogelijk water innemen. Bij Hymenolepis nana-infectie behandeling na 1 week herhalen of dosis als hiervoor maar ged. 5 dagen.

8.14  Loiasis Berust op een infectie met de filaria Loa loa; komt alleen voor in West- en CentraalAfrika. Europeanen worden daar regelmatig geïnfecteerd. De volwassen worm zwerft door de subcutis en komt daarbij soms dicht onder de oppervlakte van de huid. Het hoofdsymptoom is de calabarzwelling, een subcutaan oedeem, vooral in de omgeving van een (pols)gewricht. Soms passeert een volwassen worm onder de conjunctiva van een oog.

8.14.1 Diagnose Wordt gesteld op het klinische beeld, eosinofilie, microfilariae in perifere bloed (saponinemethode, vaak negatief), eventueel serologisch onderzoek.

8.14.2 Specialistische therapie Eén of enkele diëthylcarbamazinecitraatkuren of ivermectine of albendazol. Extractie volwassen worm als deze dicht onder huid komt of een oog passeert.

8.15  Malaria Malaria is de belangrijkste importziekte uit de tropen. Er zijn vier voor de mens pathogene malariaparasieten: Plasmodium falciparum, de verwekker van de ernstige, potentieel letale vorm van malaria, malaria tropica; P. vivax en P. ovale, de verwekkers van malaria tertiana (anderdaagse of derdedaagse koorts) en P. malariae,

76

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

de oorzaak van malaria quartana (vierdedaagse koorts). Recentelijk in Maleisië en Filippijnen ook P. knowlesi-infectie bij de mens; een parasiet van apen. Malaria, in Nederland vooral geïmporteerd uit Afrika, wordt gezien bij mensen die de malariaprofylaxe niet of onvoldoende hadden toegepast, aan wie een onjuiste profylaxe was geadviseerd of bij wie een doorbraak door de profylaxe optrad. Men vindt geneesmiddelresistente malaria tropica in grote delen van Zuid-Amerika, Azië en Afrika. De adviezen voor de profylaxe dienen aan deze zich wijzigende omstandigheden te worden aangepast en men moet hiermee ook bij de in te stellen behandeling rekening houden. Klinisch beeld: koorts, al dan niet met koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijn, vaak ook hoest en braken en/of diarree. Anemie en splenomegalie (beide pas na aantal dagen ziek zijn); indien ernstig, ook neurologische afwijkingen en verandering van het bewustzijn. De diagnose wordt gesteld door bloedonderzoek (aantonen van parasieten d.m.v. microscopie of van parasietenantigeen met een ‘dipstick’-test). In een uitstrijkpreparaat karakteriseert men de plasmodiumsoort. Bij infecties door P. vivax en P. ovale (malaria tertiana) ziet men anderdaagse of derdedaagse koorts. P. vivax wordt vooral geïmporteerd uit Ethiopië, Pakistan, India, Indonesië, Nieuw-Guinea, zelden uit West-, soms uit Oost- of Centraal-Afrika, terwijl P. ovale voornamelijk uit West-Afrika wordt meegebracht. Malaria tertiana ziet men bij mensen die de malariaprofylaxe goed hebben toegepast; enige weken, maanden of soms zelfs jaren na terugkeer kan zich een ‘uitgestelde eerste aanval’ of een recidief van een aanval voordoen. Deze aanvallen ontstaan vanuit hypnozoïeten, ‘slapende’ parasieten in de lever. P. malariae, de verwekker van malaria quartana, gekarakteriseerd door vierdedaagse koorts, wordt zelden geïmporteerd. Soms doen zich twintig of meer jaren na verlaten van het endemische gebied nog klinische verschijnselen voor. Bij deze vorm ontstaan geen hypnozoïeten. De parasieten verblijven waarschijnlijk in de bloedbaan; het mechanisme is niet opgehelderd.

8.15.1 Diagnose De diagnose ‘malaria’ wordt soms laat gesteld of niet overwogen. Bij iemand die binnen enige weken na zijn vertrek uit de tropen ziek wordt met koorts moet steeds de diagnose malaria worden overwogen, wat ook de andere verschijnselen mogen zijn. De koorts is niet altijd hoog, zeker niet in het begin en bij patiënten oorspronkelijk afkomstig uit een endemisch gebied. Koude rillingen zijn er lang niet altijd. Zieke patiënten dienen onverwijld te worden onderzocht. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van parasieten in het bloed (onderzoek van dikkedruppelpreparaten, kwantitatieve buffycoat-analyse, QBC) of parasietenantigeen (dipsticktests). In een uitstrijkpreparaat karakteriseert men de plasmodiumsoort.

8  Ziektebeelden van importziekten

77

8.15.2 Preventie Om malaria te voorkomen, dient men op de meeste plaatsen in de tropen malariaprofylaxe toe te passen. In tropisch Afrika is dit sterk aan te raden. Tijdens de chemoprofylaxe krijgt men geen aanval van de goedaardige vormen van malaria (door P. vivax, P. ovale en P. malariae). Een ‘uitgestelde eerste aanval’ wordt echter niet voorkomen. In gebieden met chloroquineresistentie kan men ondanks de profylaxe toch een malaria-aanval krijgen; meestal verloopt deze minder ernstig dan wanneer men in het geheel geen profylaxe zou hebben toegepast. Malariamuggen zijn ’s avonds en ’s nachts actief; men dient zich tijdens die uren tegen muggen te beschermen. In Afrika is de mug voornamelijk midden in de nacht actief, elders kan dit al vroeger in de avond zijn. Als men in Afrika onder een goed, met insecticide bewerkt bednet slaapt, is de kans malaria op te lopen al flink verminderd. Ook andere maatregelen om malaria te voorkomen zijn belangrijk: ’s avonds lange broek dragen en overhemd en blouse met lange mouwen en gebruik van insecten-‘repellents’. Als profylactica worden aangeraden:atovaquon/proguanil (Malarone®) (250 mg a + 100 mg p) en atovaquon/proguanil (Malarone Junior®) (62,5 mg a + 25 mg p), doxycycline, mefloquine (Lariam®), primaquine (A-PQ 30®), proguanil (Paludrine®) en chloroquine (A-CQ 100®). • Malarone®, dosering > 40 kg: 1 tabl. dd; 31-40 kg: 3 tabl. Junior dd; 21-30 kg: 2 tabl. Junior dd; 11-20 kg 1 tabl. Junior dd; < 11 kg: geen gegevens. Iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen met voedsel of een zuiveldrank; • doxycycline, dosering > 50 kg: 100 mg dd; < 50 kg: 2 mg/kg; < 8 jr. gecontraindiceerd; • primaquine base, 0,5 mg/kg dd (max. 30 mg dd). Wegens resistentie wordt proguanil uitsluitend voor bepaalde gebieden aanbevolen (zie hierna) en wordt chloroquine nog zelden geadviseerd voor preventie. De eerste dosis chloroquine neemt men in op de dag van vertrek en de dag daarna neemt men nog eens dezelfde dosis en vervolgens eenmaal per week. De eerste dosis proguanil wordt op de dag van vertrek ingenomen en vervolgens dagelijks een dosis. De eerste dosis mefloquine wordt ingenomen drie weken voor vertrek; dit om eventuele bijwerkingen op het spoor te komen (Tabel 8.1). Doorgaan met profylaxe tot en met vier weken na vertrek uit malariagebied behalve primaquine (tot en met 5 dagen na vertrek) en Malarone® (Junior) (tot en met 7 dagen na vertrek) (Tabel  8.2). Ook (juist) tijdens zwangerschap profylaxe toepassen; proguanil en Tabel 8.1   Dosering van profylaxe met proguanil, chloroquine en mefloquine. leeftijd

> 15 jr.

9–15 jr.

5–8 jr.

1–4 jr.

< 1 jr.

proguanil (mg) dagelijks

200

150

100

50

25

chloroquine (mg base) wekelijks

300

250

150

100

50

mefloquine (mg base) wekelijks

250

200

125

60; niet aan kind < 2 jr.

–

78 Tabel 8.2   Dosering van therapie met Malarone® bij kinderen per kg lichaamsgewicht.

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

> 40 kg

atovaquon

proguanil

1.000 mg

+ 400 mg (4 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

31–40 kg 750 mg

+ 300 mg (3 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

21–30 kg 500 mg

+ 200 mg (2 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

11–20 kg 250 mg

+ 100 mg (1 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

chloroquine zijn veilig; mefloquine kan gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Een zwangere die naar een gebied met intense malariatransmissie wil reizen, dient over risico’s en preventie goed ingelicht te worden, opdat zij een verantwoorde beslissing kan nemen. Advies voor Amazonegebied, Afrika ten zuiden van de Sahara en Zuidoost-Azië: Malarone®, doxycycline, mefloquine, primaquine; voor Midden-Amerika, MiddenOosten en Voor-Azië: proguanil. Voor details en laatste adviezen kan verwezen worden naar het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) (www. lcr.nl), naar GGD of naar tropencentra/travelclinics.

8.15.3 Specialistische therapie P. vivax-, P. ovale- en P. malariae-infectie: chloroquinebase 25 mg/kg, totale kuur, in 3 dagen. Bijv.: 10 mg/kg eerste dosis, 24 uur later 10 mg/kg, 24 uur later 5 mg/kg; of: 600 mg eerste dosis, 6 uur later 300 mg, daarna elke 24 uur 300 mg tot totaal 25 mg/kg. Kinderen hetzelfde schema, dosis naar boven afronden (NB: 1 tabl. A-CQ 100® bevat 100 mg base). Om de hypnozoïeten te doden dient bij P. vivax- en P. ovale-infecties de chloroquine-kuur gevolgd te worden door een primaquinebase-kuur. Primaquine tabletten (A-PQ 30®) à 30 mg base: volw. 1 dd 30 mg primaquinebase ged. 14 dgn. Voor infecties uit Zuidoost-Azië: ged. 3 wkn. Het principe van primaquinebehandeling is: totale dosis 3 mg base per kg, verdeeld over 7 tot 14 dagen, en voor Zuidoost-Azië 6 mg per kg, verdeeld over 7 tot 21 dagen met een maximale dagdosis van 30 mg. Bij G6PD-deficiëntie kan als gevolg van primaquinegebruik hemolyse optreden. G6PD-deficiëntie doet zich vooral voor bij mensen van Aziatische, Mediterrane of Afrikaanse origine. Zwangerschap en leeftijd < 1 jaar zijn contra-indicaties. P. vivax-stammen ongevoelig voor chloroquine zijn aangetoond in ZuidoostAzië, voornamelijk in Indonesië, West-Papoea (Irian Jaya) en Nieuw-Guinea en ook in Zuid-Amerika. Mefloquine (Lariam®) is een effectieve therapie (15 mg/kg eenmalig), evenals atovaquon + proguanil (Malarone®) in normale dosering (zie hierna). Dosis en duur zie Tabel 8.2. Bij P. falciparum-infecties (malaria tropica) is overleg gewenst. Voor de behandeling is het antwoord op drie vragen van belang: waar werd de patiënt besmet (kans op resistentie tegen chloroquine of andere middelen), welke profylaxe werd toegepast, en hoe lang en hoe ernstig is de malaria-aanval? Men spreekt van ernstige malaria bij een parasitemie-index van 5% of meer. Bij een parasitemie-index

8  Ziektebeelden van importziekten

79

< 2% spreekt men van niet-ernstige malaria; tussen 2 en 5% bevindt zich het ‘grijze’ gebied. Klinisch wordt ernstige malaria gekenmerkt door complicaties zoals neurologische afwijkingen, bewustzijnsstoornissen en vooral coma (cerebrale malaria), nierfunctiestoornissen (oligurie of anurie), geelzucht, shock en longoedeem. Meestal ernstige hemolytische anemie. Elke parasitemie-index minder dan 5%, met één of meer tekenen van een klinische complicatie, betekent ook ernstige malaria. Na behandeling van P. falciparum-infectie is controle van dikkedruppelpreparaat op dag 7 en dag 28 na start van de therapie gewenst. Behandeling: • atovaquon 250 mg + proguanil 100 mg (Malarone®). Geschikt voor alle malariavormen. Iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen met voedsel of zuivel- of sojadrank; • artemether 20 mg + lumefantrine 120 mg (Riamet®). Geschikt voor alle malaria­ vormen. Twee doses per dag (’s ochtends en ’s avonds) ged. 3 dgn.; < 15 kg: 1 tabl. per dosis; 25 kg: 2 tabl. per dosis; 25-35 kg: 3 tabl. per dosis; en > 35 kg: 4 tabl. per dosis; innemen met zuivel- of sojadrank; • kinine samen met doxycycline; kinine 3 × 10 mg/kg dd (max. 3 × 600  mg dd) ged. 7 dgn., + doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. of (bij zwangerschap) plus clindamycine 2 dd 10 mg/kg, ged. 7 dgn.; • mefloquine 25 mg/kg; 15 mg/kg eerste dosis, 6-8 uur later 10 mg/kg tweede dosis. De patiënt met niet-ernstige malaria kan veelal poliklinisch worden behandeld, maar bij misselijkheid en braken is opname en parenterale medicatie geïndiceerd. Bij een parasitemie-index tussen 2 en 5% adviseren wij ook opname en parenterale therapie. Ernstige malaria tropica (zie eerder) als spoedgeval beschouwen; intraveneuze artesunaat- dan wel kininebehandeling geïndiceerd. Overleg met deskundige zeer gewenst!

8.16  Mijnworminfectie Een infectie met Necator americanus of met Ancylostoma duodenale geeft pas symptomen als er tientallen of honderden wormen zijn. Het hoofdsymptoom van de mijnwormziekte is een ijzergebreksanemie. Bij Europeanen soms ook dyspeptische klachten, die aan een ulcus duodeni kunnen doen denken.

8.16.1 Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren.

80

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

8.16.2 Therapie Anemie behandelen met ferroverbindingen. Mebendazol (Vermox®), dosering voor alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn.

8.17  Onchocerciasis Infectie met Onchocerca volvulus. Vooral in West- en Centraal-Afrika, verder in Midden- en Zuid-Amerika. Europeanen in West-Afrika worden nogal eens geïnfecteerd. De microfilariae leven in de huid. De aandoening wordt gekenmerkt door: • jeuk: soms hevig; vooral in bilstreek, op bovenbeen, rug, schouder, bovenarm. Papuleuze uitslag, krabeffecten; huid op den duur verdikt, normale huidtekening versterkt; • subcutane gezwellen (onchocercomen, ‘nodules’): vooral in omgeving crista iliaca, trochanter major en stuit; bij Europeanen slechts in ongeveer 10%; • oogafwijkingen: vooral bij autochtone bevolking; bij Europeanen zelden en dan beperkt tot infiltraatjes (om dode microfilariae) in cornea en iris. Bij Europeanen is jeuk het belangrijkste symptoom. Deze treedt meestal pas op vele maanden tot anderhalf jaar na het verlaten van het endemische gebied.

8.17.1 Diagnose Bloed: meestal eosinofilie, soms hypereosinofilie (meer dan 30%). Jeuk + eosinofilie bij iemand uit West-Afrika: denk aan onchocerciasis. Diagnose: aantonen microfilariae in de huid; niet in huidstans maar in oppervlakkige huidsnippers, zogenoemde ‘skin snips’; serologisch onderzoek.

8.17.2 Specialistische therapie Ivermectine (Stromectol®) tabl. à 3 mg, eenmalig 150 microg/kg lich.gew., gevolgd door doxycycline 200 mg dd, ged. 6 wkn. Ivermectine werkt tegen microfilariae, doxycycline doodt Wolbachia-bacteriën en steriliseert volwassen vrouwtjes.

8  Ziektebeelden van importziekten

81

8.18  Reizigersdiarree Meestal kortdurende (3-5 dgn.) diarree, die bestaat uit drie of meer lozingen van ongevormde of waterige ontlasting per 24 uur, tijdens of soms na een buitenlandse reis. Oorzaak meestal bacterieel, soms viraal of parasitair. Na gastrectomie, bij gebruik van H2-receptorantagonisten, antacida, immunosuppressiva of bij immunodeficiëntie grotere kans op diarree en/of ernstiger beloop. Enterotoxigene Escherichia coli (ETEC) is de meest frequente verwekker, daarnaast Campylobacter jejuni, Shigella spp. en Salmonella spp. Van de virussen dienen genoemd te worden rotavirus en noro-virus. Van de parasitaire aandoeningen is Giardia lamblia de belangrijkste. Daarnaast Entamoeba histolytica en Cryptosporidium.

8.18.1 Diagnose Zo nodig onderzoek gericht op aantonen van bacteriële, virale of parasitaire verwekker.

8.18.2 Preventie Zorgvuldige keuze van voedsel en drank. Niet-antimicrobiële middelen als absorberende kool en tannalbumine helpen niet. Profylactisch gebruik van antimicrobiële middelen (een fluorchinolonpreparaat of macrolidepreparaat) is alleen te overwegen bij een kortdurend (10-14 dgn.) verblijf door mensen met chronische darmaandoeningen zoals colitis Crohn of bij hiv-infectie met lage immuniteit. Het orale choleravaccin (zie eerder) geeft een zekere mate van bescherming tegen ETEC.

8.18.3 Therapie Vocht- en mineralenverlies voorkomen of corrigeren, bijvoorbeeld met orale rehydratiesolutie (ORS). Loperamide (Imodium®, Diacure®): begindosis 2 caps. à 2 mg, na elke ongevormde ontlasting 2 mg. Interval tussen doses ten minste 2 uur; max. 8 caps. per 24 uur. Niet langer dan 48 uur gebruiken. Bij kinderen jonger dan 8 jaar zeer terughoudend zijn; niet gebruiken bij kinderen onder 2 jaar. Kinderen vanaf 8 jaar: begindosis 2 mg, bij aanhoudende diarree opnieuw 2 mg tot maximaal 8-12 mg/24 uur. Loperamide niet gebruiken bij diarree met koorts en bij aanwezigheid van bloed en slijm in de ontlasting. Eenmalige inname van 2 mg loperamide plus 1 dosering ciprofloxacine (Ciproxin®) 500-1.000 mg (of ofloxacine (Tarivid®) 400 mg) reduceert de diarreeperiode aanzienlijk en is niet schadelijk gebleken. Antimicrobiële therapie: ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg, ged. 3 dgn. of 1 g, eenmalig, azitromycine (Zithromax®) 1 dd 500 mg, ged. 3 dagen.

82

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

8.19  Rickettsiosen Rickettsiae zijn kleine, gramnegatieve, obligaat intracellulaire bacteriën die worden overgebracht door tussenkomst van luis, vlo, teek of mijt. Alle rickettsiosen zijn zoönosen, uitgezonderd (epidemische) vlektyfus die van mens op mens wordt overgedragen door de kleerluis. Indeling is gebaseerd op antigene overeenkomsten en intracellulaire groeikarakteristieken.

8.19.1 Soorten A ‘Spotted fever’ groep • Afrikaanse tekenkoorts wordt veroorzaakt door R. africae en overgebracht door teken, vooral in Zuid-Afrika. Incubatietijd en ziektebeeld als tekenbeetkoorts (zie verder), behoudens: nogal eens meerdere ‘taches’, papulovesiculeus exantheem, 20-40 laesies verspreid over het lichaam, milde ziekte. • Tekenbeetkoorts (fièvre boutonneuse) wordt veroorzaakt door Rickettsia conorii en eveneens overgebracht door teken. Komt voor rond de Middellandse Zee, in grote delen van Afrika en India. Incubatietijd: 5-7 dagen. De aandoening wordt gekenmerkt door plotselinge koorts, hoofdpijn, op de vierde of vijfde dag macul­ opapuleus exantheem. Op de plaats van de tekenbeet vaak een zwart ulcus ­(‘eschar’, ‘tache noire’) met regionale lymfadenopathie. Vaak milde ziekte, spontaan herstel. • RMSF (Rocky Mountain Spotted Fever); Noord- en Zuid-Amerika, door R. ­rickettsii, overgebracht door teken. Acuut ziektebeeld met koorts, spier- en hoofdpijn, exantheem. Incubatietijd: gemiddeld 7 dagen. Meestal ernstig verloop. B Tyfusgroep • Murinetyfus is een wereldwijd in (sub)tropen voorkomend acuut koortsend ziektebeeld met hoofdpijn en exantheem (geen eschar), veroorzaakt door R. tyfi en overgebracht door ratten- en kattenvlooien. Incubatietijd: 1 à 2 weken. Mild, soms ernstig beloop. • Epidemische vlektyfus wordt veroorzaakt door R. prowazekii, overgebracht door de kleerluis en komt voor bij bevolkingsgroepen die in armoedige, onhygiënische omstandigheden leven, bijv. vluchtelingenkampen. Incubatietijd: 1 à 2 weken. Meestal ernstig ziektebeloop.

8  Ziektebeelden van importziekten

83

C Scrubtyfusgroep • Scrubtyfus wordt veroorzaakt door Orientia tsutsugamushi, overgebracht door mijten in Azië (van India tot Japan). Het klinisch beeld bestaat uit koorts, hoofden spierpijn, vaak met eschar(s). Incubatietijd: 10 dagen en langer. Meestal ernstig beloop.

8.19.2 Diagnose Wordt gesteld door serologisch onderzoek (specifieke antilichaambepalingen).

8.19.3 Specialistische therapie Doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. of ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg ged. 5 dgn.

8.20 Schistosomiasis (bilharziasis) Schistosomiasis is een infectie met in de bloedvaten levende trematoden, de schistosomen. Men wordt besmet door contact (zwemmen) met geïnfecteerd oppervlaktewater. De Schistosoma-larfjes dringen door de intacte huid binnen. Bij de mens komen vier species voor: Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum en S. intercalatum. Recentelijk werd S. mekongi als aparte species onderscheiden. Deze hebben het zogenoemde invasiestadium gemeen dat bij sommige (lang niet alle) geïnfecteerden wordt gezien: een met koorts, huidafwijkingen (urticaria, oedeem) en eosinofilie gepaard gaande ziekte die enkele weken na de besmetting optreedt en enige dagen tot weken, tot maanden aanhoudt (katayama-syndroom). Na enige maanden of jaren volgt het chronische stadium met voor elke soort kenmerkende symptomen. In Nederland zien we vrijwel uitsluitend S. mansoni- en S. haematobium-infecties, meestal uit Afrika. S. intercalatum wordt soms gezien, S. japonicum en mekongi zeer zelden. Zware infecties en complicaties daarvan doen zich bij de lokale bevolking voor na herhaalde blootstelling. Schistosoma mansoni-infectie komt vooral voor in Afrika en Zuid-Amerika, onder andere de kuststrook van Suriname. In Nederland nogal eens bij personen die in rivieren en meren in Afrika hebben gezwommen (Lake Malawi). De volwassen wormen leven in de kleine aderen van sigmoïd en rectum. Een deel van de eieren bereikt het darmlumen, een deel blijft in de mucosa achter en een deel wordt met het bloed via de v. portae naar de lever versleept. De in de mucosa achtergebleven eieren worden door granulatieweefsel omgeven. De naar de lever vervoerde eieren

84

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

veroorzaken een granulomateuze reactie die bij zware besmetting op den duur leidt tot periportale fibrose en portale hypertensie. De infectie veroorzaakt vaak geen klachten of symptomen. Verschijnselen van colitis, soms met wat bloed en slijm bij de ontlasting, buikpijn. Schistosoma haematobium-infectie komt voor in Afrika en het Midden-Oosten. Volwassen wormen leven in aderen van de blaas en andere organen in het kleine bekken. Symptomen: hematurie, vooral aan het einde van de mictie, soms cystitisklachten. Eieren kunnen naar de longen worden vervoerd; bij zware infectie kan dit pulmonale hypertensie en cor pulmonale veroorzaken. Andere complicaties zijn hydro-ureter, hydronefrose en verkalking van de blaaswand.

8.20.1 Diagnose Bij een Schistosoma mansoni-infectie berust de diagnose op het aantonen van eieren in de feces of in een oppervlakkig rectumbiopt en op serologische reacties. Serologische reacties zijn vooral van belang bij acute infecties. Bij een Schistosoma haematobium-infectie berust de diagnose op het aantonen van eieren in urinesediment, serologische reacties of op bij cytoscopie verkregen biopten waarin ‘bilharzia-tuberkels’ kunnen worden gevonden.

8.20.2 Specialistische therapie Voor alle Schistosoma-infecties: praziquantel (Biltricide®) 1 × 40 mg/kg in één keer. Bij katayamasyndroom: indien mogelijk behandeling uitstellen (waarde van therapie in larvaire fase niet bewezen). Eventueel praziquantel 20 mg/kg 2 dd, 3 dgn. plus zo nodig corticosteroïd, 3 dgn.; herhalen praziquantel 1 × 40 mg/kg 1 d, na 3 mnd.

8.21  Spoelworminfectie Infectie met Ascaris lumbricoides is in de tropen zeer verbreid en vaak aanwezig bij mensen (vooral kinderen) uit de tropen. Dikwijls gecombineerd met andere nematodeninfecties van het darmkanaal (ankylostomiasis, trichuriasis). Verschijnselen: buikkrampen, misselijkheid, soms diarree; vaak asymptomatisch.

8.21.1 Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren.

8  Ziektebeelden van importziekten

85

8.21.2 Therapie Mebendazol (Vermox®), dosering voor alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn.

8.22  Strongyloidiasis De infectie met Strongyloides stercoralis wordt bij mensen uit de tropen dikwijls aangetroffen tot vele jaren (meer dan 50) nadat zij uit de tropen zijn vertrokken. Het vrouwtje leeft in de mucosa van het duodenum. De eieren komen reeds in het darmlumen uit. Men vindt in de (verse) feces dan ook geen eieren maar larven. Vaak asymptomatisch; soms maag-darmklachten (misselijkheid, diarree); huidverschijnselen (migrerende ‘urticaria’: een jeukende plek die als een streep voortkruipt, vooral in de bilstreek, op bovenbeen, onderbuik). Bij patiënten met verminderde weerstand door ernstige ziekte (maligne tumor, tuberculose) of bij gebruik van corticosteroïden, cytostatica of immunosuppressiva kan een massale larveninvasie plaatsvinden, die ernstig en zelfs dodelijk kan verlopen: ulceratieve enteritis, hevige diarree, meningitis, sepsis. Patiënten die in de tropen zijn geweest niet met corticosteroïden of cytostatica behandelen voordat men zeker weet dat ze niet met S. stercoralis zijn geïnfecteerd.

8.22.1 Diagnose Serologisch onderzoek.

8.22.2 Therapie Ivermectine (Stromectol®), 150-200 microg/kg, eenmalig of bij mislukking 2 dgn., is effectief en wordt goed verdragen. Op nuchtere maag innemen. Alternatief: albendazol (Eskazole®) 1 dd 400 mg ged. 3 dgn. Bij hyperinfectie en bij patiënten met verminderde weerstand zoals hiv-infectie: langere kuur en onderhoudsbehandeling.

8.23  Trichuriasis De infectie met Trichuris trichiura (zweepworm) vindt men dikwijls bij mensen, vooral kinderen, uit de tropen. Meestal asymptomatisch; alleen zeer zware infecties veroorzaken buikpijn, diarree (soms met slijm en bloed bij feces), soms anemie en rectumprolaps.

86

P.P.A.M. van Thiel en P.A. Kager

8.23.1 Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren.

8.23.2 Therapie Mebendazol (Vermox®). Dosering op alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn.

8.24 Overige informatie Actuele informatie wordt verstrekt door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR), zie www.lcr.nl, de GGD’s en de tropencentra/travel clinics.