Inzichten in de acute zorg: Voor de huisartspraktijk [1 ed.] 978-90-368-0880-4, 978-90-368-0881-1 [PDF]

Zitiervorschau

Inzichten in de acute zorg

C.J. in ’t Veld • W. Draijer

Inzichten in de acute zorg Voor de huisartspraktijk

Onder redactie van C.J. in ’t Veld Brielle Zuid-Holland The Netherlands

ISBN 978-90-368-0880-4       ISBN 978-90-368-0881-1 (eBook) DOI 10.1007/978-90-368-0881-1 © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India NUR 870 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

Sommige huisartsen zien er tegenop, voor andere kan het niet spannend/spoedeisend genoeg zijn. Er zijn huisartsen die van slag raken als ze het spreekuur moeten onderbreken, terwijl andere dat juist verwelkomen. Gezwind brengen zij een naaldje in, voordat de ambulanceverpleegkundige dat kan doen. Er is heel wat veranderd in de acute (huisartsen)zorg in de afgelopen tien jaar. De organisatie van de zorg in de avond-, nacht- en weekenddiensten is met de komst van de huisartsenposten compleet veranderd: grootschalig, met professionele ondersteuning. Als huisarts word je vaker geconfronteerd met ernstige ziektebeelden, maar het is wel minder persoonlijk… Bovendien, je staat er niet meer altijd alleen voor. Op de post is het in veel gevallen mogelijk collega’s te raadplegen en bij huisbezoek is er een ervaren chauffeur voorhanden. Bovendien merkt de familie thuis niets meer van de dienst. Triage heeft zijn intrede gedaan, het denken in toestandsbeelden en gestructureerde beoordeling van vitale functies (ABCDE). Ook zijn er afspraken gemaakt met de ambulancezorg en op verschillende plaatsen in het land kunnen patiënten met een spoedeisende vraag een beroep doen op ‘geschakelde spoedposten’, waar huisartsenzorg aansluit op complexere zorg op de SEH. Natuurlijk zijn er nog werelden te winnen: het borgen van de betrokkenheid van huisartsen bij de organisatie van de huisartsenposten, het geven en ontvangen van feedback op de verleende zorg, het opleiden van jonge huisartsen in de ‘do’s and don’ts’ van de spoedzorg, het onderhouden van expertise en de continuïteit van de palliatieve en terminale zorg. In deze uitgave zetten experts op hun terrein de stand van zaken op een rij. Om u op de hoogte te brengen, om u te inspireren. Om ook in de acute zorg overdag uw voordeel mee te doen. Een belangrijk onderdeel van de spoedeisende geneeskunde is het beoordelen van de spoedeisende situatie. Hiervoor wordt vaak de ABCDE-methode gebruikt. Deze methode wordt uitgebreid behandeld en meteen toegepast voor de meest voorkomende ziektebeelden binnen de spoedzorg. Ook gaan de auteurs in op de benodigde instrumenten en apparatuur om goede spoedzorg te kunnen leveren. Tussen de hoofdstukken door doen de leden van de redactie een greep uit hun spoedeisende leven, ter lering ende vermaak. V

VI

Voorwoord

En bedenk: de huisartsgeneeskundige kijk op spoedzorg is en blijft waardevol! Bron Deze uitgave Inzichten in de acute zorg is gebaseerd op het nummer Bijblijven: Acute zorg, 2013-2, onder redactie van: prof.dr. W.J.H.M. van den Bosch, mevr. dr. A.J. Berendsen, dr. P. Dieleman, mevr. drs. D.J. Mesker, prof.dr. B. Meyboom-de Jong, drs. C.J. in 't Veld en dr. M. van der Wel en op hoofdstuk 20 `Spoedeisende geneeskunde´ van drs. W. Draijer, drs. M. Kruyswijk, drs. Th.W. Wulterkens en dr. G. Smits, uit Diagnose en therapie 2015-2016, onder redactie van dr. J.J.E. van Everdingen, prof. dr. A.F.A.M. Schobben en dr. Tj. Wiersma.

Inhoud

Hoofdstuk 1  De organisatie van de huisartsenspoedzorg in Nederland����  1 P.H.J. Giesen Hoofdstuk 2  Pien in de rug�����������������������������������������������������������������������������   9 M.C. van der Wel Hoofdstuk 3 Triage������������������������������������������������������������������������������������������   11 C. in ’t Veld en L. Huibers Hoofdstuk 4  Transient global amnesia����������������������������������������������������������   19 C.J. in ’t Veld Hoofdstuk 5 Toestandsbeelddenken en herziening van het ABCDE voor de huisarts����������������������������������������������������������   21 P. Mout Hoofdstuk 6  Een vaginale schimmelinfectie?�����������������������������������������������   35 A.J. Berendsen Hoofdstuk 7  Spoedzorg vraagt om regionale samenwerking...................... 37 P. H. de Groof Hoofdstuk 8 Zorg voor specifieke doelgroepen: aspecten van palliatieve zorg in de ANW-diensten���������������������������������������   43 A. A. van der Male Hoofdstuk 9  Goed bekeken ! of ?������������������������������������������������������������������   53 P. Dieleman Hoofdstuk 10  Het grote belang van opleiden op de huisartsenpost�������������   55 R.D.W. van Bentveld VII

VIII

Inhoud

Hoofdstuk 11 Een nachtelijke aanval��������������������������������������������������������������   63 B. Meyboom-de Jong Hoofdstuk 12 Organisatorische aspecten van Basic Life Support op de huisartsenpost of op de dagpraktijk��������������   65 P. Mout, W.L. Fraanje† en Th.W. Wulterkens Hoofdstuk 13 De atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie�����������������   75 D.J. Mesker Hoofdstuk 14 De duiventil��������������������������������������������������������������������������������   77 E.J. van der Jagt Hoofdstuk 15 Dubbelzijdige kaakluxatie��������������������������������������������������������   85 W.J.H.M. van den Bosch Hoofdstuk 16 Ervaringen van patiënten met de huisartsenpost������������������   87 E. Keizer, A. Oude Bos, M. Smits en P. Giesen Hoofdstuk 17 Spoedeisende geneeskunde�������������������������������������������������������   97 W. Draijer, M. Kruyswijk, Th.W. Wulterkens en G. Smits

Hoofdstuk 1

De organisatie van de huisartsenspoedzorg in Nederland P.H.J. Giesen

Samenvatting  Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de zorg in spoedeisende situaties in nationaal en internationaal perspectief. Daarna wordt ingegaan op de organisatie en ontwikkelingen in de 7 × 24 uur huisartsenzorg in Nederland.

1.1 Organisatie van de spoedzorg in nationaal en internationaal perspectief Voor patiënten in Nederland zijn er drie toegangsmogelijkheden tot de zorg in spoedeisende situaties: de huisartsenpraktijk of huisartsenpost (HAP), 1-1-2 meldkamer ambulancezorg en de spoedeisende hulp van ziekenhuizen (SEH). In vergelijking met andere landen met een vergelijkbaar niveau van medische zorg is de spoedzorg in Nederland eenduidig georganiseerd, goed toegankelijk én van kwalitatief hoog niveau. Ook hebben huisartsen in ons land een veel grotere en eenduidigere rol in vergelijking met andere landen.[1][2][4] Ook in Nederland verandert de ‘spoedbeleving’ van patiënten en neemt het aantal contacten voor spoedeisende hulp met de huisartsenzorg, de meldkamer 1-1-2 en de SEH de laatste jaren toe. Veel patiënten presenteren de klachten met een spoedeisend karakter bij voorkeur aan de meldkamer of de SEH en niet aan de huisarts. Daardoor neemt de druk op de ambulancezorg en de SEH toe, met lange wachttijden, ondoelmatige en kostbare zorg als gevolg. Huisartsen zien dus minder patiënten bij wie van ‘echte’ spoed sprake is, maar worden wel meer geconfronteerd met medisch niet-urgente hulpvragen. Dit kan leiden tot gevoelens van onvrede onder huisartsen.[1][3] Zowel nationaal als internationaal bestaat een trend in de richting van grootschaliger organisaties van de spoedzorg met minder SEH’s en meldkamers ambulancezorg (MKA).[1-4] De ontwikkeling naar grootschaliger organisaties is ook te zien in de Nederlandse huisartsenzorg, waarbij steeds meer sprake is van grotere

P.H.J. Giesen () huisartsenpraktijk ’t Weeshuis Nijmegen, senioronderzoeker en projectleider spoedzorg, afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_1

1

2

P.H.J. Giesen

samenwerkingsverbanden (HOED-vorming, gezondheidscentra en huisartsenposten).[1][2] Ook bestaat er een duidelijke trend om de telefonische triage centraal te organiseren in grootschalige triagemeldkamers.[1][2] Ten slotte is er een ontwikkeling om meer taken te delegeren aan verpleegkundigen en doktersassistentes ter ondersteuning van huisartsen.[1] Grootschaligheid is het antwoord op de toegenomen werkdruk, grotere patiëntenstromen, de wens om parttime en met meer flexibele werktijden te werken. Bovendien bestaat de noodzaak om de kwaliteit van de verleende zorg verder te verbeteren, waarbij als uitgangspunt geldt dat de patiënt op het juiste moment, op de juiste plaats en met de juiste hulp wordt geholpen.[5] Dit betekent ook: zelfzorg waar het kan, huisartsenzorg waar het moet en ziekenhuiszorg als het nodig is.[5] Aangezien het voor patiënten vaak onduidelijk is bij welk hulpverleningsloket zij zich moeten melden, is het van belang dat de partners in de Nederlandse spoedzorg goed samenwerken en de patiëntenstroom op basis van eerdergenoemde uitgangspunten wordt verdeeld.[5]

1.2 Huisartsen spoedzorg In Nederland zijn alle huisartsen gezamenlijk verantwoordelijk voor de 7 × 24-uurs huisartsgeneeskundige ‘basis’ spoedzorg. Zij verdelen daartoe de avond-, nachten weekenddiensten; zij hoeven niet altijd persoonlijk beschikbaar te zijn. Iedere huisarts moet minimaal een vastgesteld aantal dagen per week werken en een minimumaantal diensten per jaar verrichten om de eigen registratie te behouden.[5] De 7 × 24-uurs verantwoordelijkheid, de regionale spreiding en de eenduidige strakke organisatie maken de huisartsenzorg in Nederland tot de best toegankelijke zorg ter wereld.[1][2][6] Er bestaat veel verwarring over wat onder ‘spoed’ dient te worden verstaan en wat deze zorg precies behelst, omdat deze term vanuit de patiënt of de professional kan worden gedefinieerd: • Zorgvragen die door de patiënt als niet uitstelbaar worden beleefd. • Zorgvragen die vanuit medisch perspectief snel behandeld moeten worden om gezondheidsschade te voorkomen of te verminderen. De huisartsgeneeskunde gaat uit van het door patiënten als spoed ervaren gezondheidsprobleem, maar het is vervolgens de professional die bepaalt wanneer en welke hulp noodzakelijk is.[6] Tot de huisartsgeneeskundige spoedzorg rekenen we zorg die veilig en doelmatig door de huisarts geleverd kan worden.[6] Voorbeelden hiervan zijn: • traumatologie (bijv. ongecompliceerde hechtwonden, brandwonden, kneuzingen); • ernstige infecties (bijv. hoge urineweginfecties, lage luchtweginfecties); • kortademigheid (bijv. astma-aanval); • ontregelingen chronische aandoeningen (bijv. hartfalen, COPD, diabetes);

1  De organisatie van de huisartsenspoedzorg in Nederland

3

• zorgvragen in het palliatieve of terminale stadium van ziekten, zoals hevige pijn en angst; • psychische ontregelingen en psychiatrische crises (bijv. acute psychose, suïcidedreiging, angstaanval). Uit onderzoek blijkt dat huisartsen verschillen in taakopvatting ten aanzien van de acute zorg, terwijl spoedzorg wel tot hun takenpakket behoort.[2][3][5] Eigen ervaringen van huisartsen sluiten hierop aan, waarbij sommige spoedzorg beschouwen als een randgebied binnen de huisartsgeneeskunde en hun diensten en ook de spoedeisende casus overdag graag overlaten aan anderen. De redenen daarvoor hebben waarschijnlijk te maken met onzekerheid over het eigen functioneren bij spoed, als onvoldoende ervaren scholing, het te weinig frequent voorkomen van spoed, moeite om in te spelen op onverwachte, niet ‘planbare’ zorg en de grote werkbelasting op de dagpraktijk. De meerderheid van de huisartsen is echter gemotiveerd, schoolt zich en is uitstekend in staat spoedpatiënten te stabiliseren en te behandelen.[2][3] Levensbedreigende symptomen, klachten en ziektebeelden dienen onmiddellijk herkend en behandeld te worden en daarvoor zijn ervaring en inzet nodig. De opleiding van huisartsen is daarop gericht; de meeste ziektebeelden kan de huisarts zelf behandelen of adequaat doorverwijzen. De patiënt moet er wel op kunnen vertrouwen dat de huisarts deskundig is op dit terrein en de huisartsgeneeskunde zal op een goede manier over het voetlicht moeten brengen dat de huisarts over de benodigde competenties beschikt. Zijn patiënten onvoldoende op de hoogte, ontbreekt het vertrouwen of is de huisartsenpraktijk niet snel genoeg bereikbaar dan zoeken ze een andere route. Het toegenomen aantal contacten met het alarmnummer 1-1-2 en de SEH’s kan te maken hebben met ervaringen dat de huisarts tekortschiet of met het beeld dat patiënten hebben van de rol van de eigen huisarts bij acute gezondheidsproblemen. Daarnaast hebben zwaailichten, sirenes en geavanceerde techniek een grote aantrekkingskracht.

1.3 Huisartsenpraktijken In het recente NHG-Standpunt Huisarts en spoedzorg worden de taak van de huisarts, de uitgangspunten en de randvoorwaarden beschreven waaraan de spoedzorg in de huisartspraktijk en op de HAP dient te voldoen.[5] Verder heeft de beroepsgroep randvoorwaarden geformuleerd en worden deze bij de NPA-Praktijkaccreditatie getoetst. Zo hebben alle huisartspraktijken een spoednummer; de beroepsgroep heeft als norm vastgesteld dat dit nummer binnen 30 seconden beantwoord wordt. De telefoon wordt opgenomen door doktersassistenten of verpleegkundigen die de triage verrichten en zo nodig direct de huisarts inschakelen. De huisarts beschikt over apparatuur voor spoeddiagnostiek zoals een glucose-, Hb- en zuurstofsaturatiemeter. De meegenomen spoedkoffer bevat alles om de patiënt zo nodig te stabiliseren en te behandelen zoals medicamenten (tabletten, ampullen), O2 en inhalatietherapie. De inhoud van de spoedkoffer is gebaseerd op de recente farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedsituaties van het NHG.[7]

4

P.H.J. Giesen

Over de kwaliteit van de spoedzorg overdag in huisartspraktijken zijn weinig onderzoeksgegevens bekend. Tot voor kort kon de telefonische bereikbaarheid van huisartspraktijken zeker verbeterd worden, waardoor patiënten met spoedklachten minder snel 1-1-2 bellen en minder snel naar de SEH of HAP gaan. Recente controles door de Inspectie voor de Gezondheidszorg hebben veel praktijken met de neus op de feiten gedrukt en dit heeft tot verbeteringen geleid. Ook over de kwaliteit van de triage in de huisartspraktijk is weinig bekend en de indruk bestaat dat deze achterloopt bij de triage op de huisartsenpost. Aan de andere kant kan het kennen van de patiënten, hun voorgeschiedenis en de gebruikte medicatie ondersteunend zijn om de urgentie correct te bepalen en de passende hulpinzet te kiezen.[5] In het Standpunt Huisarts en spoedzorg staat dat iedere huisarts hulp kan verlenen aan een patiënt die zich meldt met een spoedeisende hulpvraag. De huisarts dient over voldoende kennis van spoedeisende symptomen en acute ziektebeelden te beschikken. Ook dient de huisarts over vaardigheden te beschikken om de patiënt te stabiliseren, te behandelen en waar nodig te verwijzen. Probleem is echter het onderhoud van de kennis en vaardigheden: échte spoedsituaties in de huisartspraktijk komen weinig voor en veel spoedvragen blijken achteraf minder of niet urgent.[1]

1.4 Huisartsenposten De organisatie van de huisartsenzorg buiten kantoortijd in landen met een vergelijkbaar niveau van medische zorg als in Nederland vertoont grote variatie tussen en binnen landen. Landen kennen tot wel tien verschillende organisatiemodellen variërend van afwezige huisartsenzorg, waarneemgroepen tot grootschalige huisartsenposten (HAP’s).[4] De waarneemgroep als organisatievorm komt het meest voor, maar kent ook veel knelpunten. [4] Net als in Nederland is er internationaal een duidelijke trend waarneembaar in de richting van grootschalige organisaties zoals HAP’s en van centraal georganiseerde telefonische triage.[4] In Nederland zijn rond 2000 de waarneemgroepen vervangen door 130 HAP’s. De komst van deze HAP’s is door de huisartsen zelf geïnitieerd en is een van de snelste en grootste innovaties in de Nederlandse gezondheidszorg. De HAP’s zijn allemaal op eenzelfde manier georganiseerd, met kleine variaties per regio.[1][2] Kenmerken van huisartsenposten in Nederland • Patiëntenpopulatie van 100.000 tot 500.000 patiënten in een straal van 20-30 km. • Meestal vóór of in colocatie met de SEH van een ziekenhuis. • Open van ’s middags 17.00 uur tot de volgende ochtend 8.00 uur en het hele weekend.

1  De organisatie van de huisartsenspoedzorg in Nederland

5

• Rechtstreeks toegankelijk via één regionaal telefoonnummer. • Telefonische triage door getrainde doktersassistentes (80%) of verpleegkundigen (20%) onder supervisie van regie- of telefoonartsen. • Getrainde chauffeurs met herkenbare auto’s en volledige uitrusting, zoals spoedmedicatie, zuurstof, infuus, defibrillator (AED) en hechtsets. • ICT-ondersteuning, zoals elektronisch patiëntendossier, elektronische berichtgeving naar de eigen huisarts, online verbinding met de visiteauto en in toenemende mate inzage in het elektronisch medisch dossier bij de eigen huisarts. • Huisartsen hebben verschillende functies per dienst: consultarts, visitearts of telefoonarts. • Huisartsen doen gemiddeld één dienst van acht uur per veertien dagen. Huisartsen werken tegen een vast uurtarief van 65 euro (2012). Vooral voor patiënten op het platteland bestond de vrees dat door de grote afstand tot de HAP de wachttijd bij visites zou toenemen, met mogelijk negatieve consequenties voor de patiënt.[1] Onderzoek naar de wachttijd bij huisbezoeken liet echter zien dat de gemiddelde wachttijd tussen melding en aankomst van de huisarts 30 minuten bedroeg en dat bijna 90% van alle huisbezoeken binnen een uur plaatsvond.[1] De wachttijd voor de patiënt werd behalve door de afstand vooral bepaald door de mate van urgentie van de klacht, visitedrukte en verkeersdrukte. [1] Voor patiënten met levensbedreigende klachten bleek dat in 70% van de gevallen de huisarts binnen vijftien minuten ter plaatse was.[1] Om tijd te winnen voor deze groep patiënten, zouden de spreiding en de wederzijdse inzetbaarheid van de huisartsendienstauto’s en ambulances beter op elkaar afgestemd kunnen en wellicht moeten worden. Verder wordt veel in het werk gesteld om de HAP’s en ambulancehulpverlening elkaar te laten aanvullen door van dezelfde communicatienetwerken, urgentieclassificatie, medische richtlijnen en training gebruik te maken.[5] De telefonische triage op de HAP wordt uitgevoerd door speciaal getrainde doktersassistentes of verpleegkundigen. [1][2] De telefonische triage is risicovol en stelt hoge kwaliteitseisen aan de organisatie, de triagist en de superviserende huisarts. Telefonische triage moet allereerst veilig zijn: de patiënt mag geen schade ondervinden door inadequate of uitgestelde hulpverlening. Telefonische triage is op de HAP moeilijker en er zijn meer valkuilen dan in de huisartspraktijk overdag: het betreft immers onbekende patiënten van wie het dossier meestal niet beschikbaar is met een relatief hoge a priori kans op ernstige aandoeningen. [1][2] Uit onderzoek is gebleken dat triagisten neigen de urgentie van klachten te onderschatten, wat potentiële veiligheidsrisico’s geeft. [1][2] Om deze reden heeft men in Nederland gekozen voor een systeem waarbij triagisten worden gesuperviseerd door telefoonartsen, die dienen als vraagbaak en een extra veiligheidscheck doen.[8] Telefonische triage moet ook leiden tot efficiënte zorg door zelfzorg waar mogelijk verantwoord te stimuleren, onnodige zorg te verminderen en overbelasting van hulpverleners te voorkomen.

6

P.H.J. Giesen

Uit onderzoek blijkt dat sinds de komst van de huisartsenposten het aantal telefonische consulten is gestegen; het aantal consulten en visites nam af.[1][3] Wat betreft de kwaliteit van het medisch handelen blijkt dat de HAP het ‘goed doet’. Zo blijkt uit onderzoek naar het voorschrijf- en verwijsgedrag op de HAP dat in 77% de landelijke richtlijnen van de beroepsgroep worden gevolgd, een iets hogere score in vergelijking met de dagzorg; wellicht is deze score bijna optimaal. Richtlijnen over het voorschrijven van antibiotica en het handelen in spoedsituaties worden wat minder stringent gevolgd.[1] Hier zou de beschikbaarheid van CRPbepalingen de huisarts kunnen ondersteunen bij het voorschrijven van antibiotica. Beperkt onderzoek naar de veiligheid op de HAP laat zien dat deze zorg relatief veilig is. Potentieel onveilige zorg vinden we vooral bij oudere patiënten en dit wordt vooral veroorzaakt doordat niet in alle gevallen de wetmatigheid van het klinisch redeneren wordt gevolgd.[9]

1.5 Huidige ontwikkelingen Om de spoedzorgketen huisarts, 1-1-2 en SEH beter op elkaar te laten aansluiten, zijn inmiddels heel wat initiatieven ontplooid, met als doel de zorg in acute situaties in Nederland eenduidiger, doelmatiger en kosteneffectiever te organiseren. Een belangrijke ontwikkeling hierbij is de positionering van de HAP vóór de SEH, waarbij de HAP de triage verzorgt en de mensen opvangt die zonder verwijzing hulp zoeken en die voorheen naar de SEH gingen. Een andere belangrijke nieuwe ontwikkeling is de komst van de Nederlandse Triage Standaard (NTS) voor de hele spoedzorgketen: HAP, ambulancehulpverlening en SEH. Het idee hierachter is dat uniforme triage door alle ketenpartners de kans vergroot op de inzet van de juiste hulpverlener op het juiste moment. Aansluitend op de triagestandaard is het wenselijk om landelijke transmurale spoedrichtlijnen en – als derde hoeksteen – scholing voor alle professionals van de drie ketenpartners te ontwikkelen. Dit vergroot de kans dat in de spoedzorgketen hetzelfde medische probleem op dezelfde wijze wordt behandeld en dat de hulpverlening naadloos op elkaar aansluit. Het is ook wenselijk experimenten te starten om de samenwerking tussen huisartspraktijken, de HAP en de ambulancezorg te bevorderen met het oog op wederzijdse inzet en taakverdeling. Het onderzoeken van colocaties van de MKA en de HAP verdient aanbeveling.

Literatuur 1. Giesen P. Quality of out-of-hours primary care in the Netherlands. Proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen, 2007. 2. Giesen P, Smits M, Huibers L, Grol R, Wensing M. Quality of after-hours primary care: a narrative review of the Dutch solution. Ann Intern Med 2011;155:108–13.

1  De organisatie van de huisartsenspoedzorg in Nederland

7

3. Smits M, Keizer E, Huibers L, Giesen P. Ervaringen van huisartsen op de huisartsenpost: motiverende en belastende aspecten van het dienst doen. Huisarts Wet 2012;55:102–5. 4. Huibers L, Giesen P, Wensing M, Grol R. Out-of-hours care in western countries: assessment of different organizational models. BMC Health Services Research 2009;9:105 [doi:10.1186/1472-6963-9-105]. 5. NHG-Standpunt Huisarts en spoedzorg 2013 (in concept). 6. Faber M, Burgers J, Westert G. A sustainable primary care system. J Ambulatory Care Manage 2012;35:174–81. 7. Fraanje W, Giesen P, Knobbe K, Putten A van, Draijer W. Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. Huisarts Wet 2012;55(5):2–20. 8. Busser G, Giesen P. De telefoonarts, een nieuwe functie in de grootschalige huisartsenpost. Med Contact 2002;57:1353–5. 9. Smits M, Huibers L, Kerssemeijer B, Feijter E de, Wensing M, Giesen P. Patient safety in out-of-hours primary care: a review of patient records. BMC Health Services Research 2010;10:335.

Hoofdstuk 2

Pien in de rug M.C. van der Wel

Samenvatting  Dr. M.C. van der Wel doet hier een greep uit zijn dagelijkse praktijk, ter lering ende vermaak. Met één hand op de onderrug, wat voorovergebogen lopend, komt hij kreunend en steunend binnen. ‘Een stramme oude baas met spit’, is mijn eerste gedachte, terwijl ik hem en zijn zoon een stoel aanbied, ‘kat in het bakkie’, denk ik er nog bij. De patiënt is 80 jaar en blijkt zelden ziek, de post heeft hij nog niet eerder vanbinnen gezien. Hij zit nooit stil, werkt nog vrijwel dagelijks op het land. Hij heeft nooit rugklachten, maar nu heeft ie toch flinke pijn. Het is hem aan te zien. ‘Toch gek’, denk ik nog, meteen gevolgd door een gemakzuchtig ‘maar eens moet de eerste keer zijn’. Op mijn vraag hoe het is begonnen, kan de patiënt snel antwoord geven. Hij zat in de kerk zoals elke zondag, de bank was hard en stijf zoals elke zondag, maar plots schoot er pijn laag in zijn onderrug en dat was zeker niet zoals elke zondag. Sindsdien heeft hij in wisselende mate flinke pijn, hij kan er niet meer recht bij lopen. Hoe graag ik het ook wil – het is niet rustig op de post om het mild uit te drukken – dit is geen klassieke anamnese voor spit. Is het referred pain, is het een pyelonefritis of niersteentje of toch iets tendomyogeens, maar dan wat minder klassiek? Navraag levert me niet veel extra informatie op. Dan maar lichamelijk onderzoek. De antalgische loop, de hand op de rug, een stijve WK met antalgische(?) flexie-extensie beperking, het doet allemaal toch wat tendomyogeen aan. Opnieuw is het verleidelijk om het hier bij te laten en snel door te gaan naar de volgende patiënt, maar die anamnese…, dus toch maar even verder zoeken. De man is slank en de buik is goed te onderzoeken. De pulserende massa, de grootste die ik in jaren gevoeld heb en ik moet even slikken, want dit is heel niet fris. Dit kan haast niet anders dan een aneurysma aorta abdominalis (AAA) van serieuze omvang zijn; is de pijn mechanisch door het pulseren, is er pijn door lekkage? Ik word er

M.C. van der Wel () Redactie Bijblijven, Houten, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_2

9

10

M.C. van der Wel

zenuwachtig van. ABC is de patiënt nog helemaal prima, de SEH naast de post snel gebeld, alwaar inderdaad een AAA wordt vastgesteld en wel één die snel geopereerd moet worden. De moraal van dit verhaal: Listen to the patient, he will tell you the diagnosis (W. Osler).

2.1 AAA Een AAA zou volgens schattingen bij 5-8% van alle volwassen Nederlanders voorkomen, maar blijft vaak lang ongemerkt en heeft ook lang niet altijd klinische consequenties. Toename van de diameter kan klachten geven van pijn die vaak gesitueerd is in de maagstreek en ook de rug, soms ook in de genitaalstreek. De rugpijn is vaak hoog in de rug, minder vaak lumbaal. Bij een ruptuur zal uiteindelijk sprake zijn van shock, maar dit kan zowel snel als geleidelijk optreden, wat mede wordt bepaald door de aard van de ruptuur (nog in de vaatwand, of er geheel doorheen). Afhankelijk van leeftijd en comorbiditeit wordt bij een asymptomatische AAA met een diameter van meer dan 5-6 cm geadviseerd om een OK te doen, omdat dan de kans op ruptuur aanzienlijk toeneemt. Kleinere AAA’s dienen met echo’s of CT vervolgd te worden.

Hoofdstuk 3

Triage

C. in ’t Veld en L. Huibers

Samenvatting  Wanneer moet iemand worden gezien, waar en door wie? Dat zijn de vragen waarop met triage een antwoord wordt gegeven. De ernst van de symptomen is hierbij leidend, niet het vermoeden van een diagnose.

3.1 Triage Het begrip triage is ontstaan in de Eerste Wereldoorlog. Op het slagveld beoordeelden Franse artsen de kans op overleving van gewonde soldaten. Zij bouwden daarbij voort op het werk van Dominique Jean Larrey, die ervaring had opgedaan in de Napoleontische oorlogen. Bij de beoordeling werden gewonden onderverdeeld in drie categorieën: • d egenen die waarschijnlijk zouden overleven, onafhankelijk van de zorg die ze kregen; • degenen die met een grote mate van zekerheid zouden overlijden, onafhankelijk van de ontvangen zorg; • degenen voor wie snelle en adequate zorg het verschil zou kunnen maken tussen overleven en overlijden. Het oordeel was vooral gebaseerd op persoonlijke ervaringen van de artsen; van een structurele en systematische beoordeling op basis van wetenschappelijke gegevens was geen sprake. Ook nu, in situaties waarin een klein aantal hulpverleners wordt geconfronteerd met veel slachtoffers, bijvoorbeeld kort na een groot ongeval, zijn verpleegkundigen en artsen aangewezen op hun persoonlijke expertise. Aan de moderne benadering van triage ligt meer onderzoek ten grondslag. De uitkomst van fysieke triage (de patiënt kan worden onderzocht) is een urgentiebepaling; de snelheid waarmee een patiënt dient te worden behandeld. Dit is het

C. in ’t Veld () · huisarts, Brielle, The Netherlands L. Huibers postdoc bij de Research Unit for General Practice in Aarhus, Denemarken en IQ healthcare in Nijmegen, Nijmegen, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_3

11

12

C. in ’t Veld en L. Huibers

resultaat van een gestructureerde en systematische beoordeling van vitale functies zoals ademhaling en circulatie. Bij triage van telefonisch gepresenteerde klachten leiden gerichte vragen tot een urgentieclassificatie. Hierbij kan steeds meer gebruik worden gemaakt van triagecriteria met bijbehorende vragen, ondersteund door computersystemen.

3.2  Triage in internationaal perspectief Telefonische triage is een belangrijk instrument om de toegang tot zorg veilig te stroomlijnen. De afgelopen decennia was er in veel landen sprake van schaalvergroting in de huisartsenzorg buiten kantoortijd. Met de komst van deze grootschalige organisaties werd goede triage belangrijker. Wat betreft de uitvoering van de triage zijn er verschillende keuzes gemaakt; zo wordt in Denemarken de telefoon direct beantwoord door een huisarts, zitten in Groot-Brittannië en Noorwegen vooral verpleegkundigen aan de telefoon en hebben we in Nederland doktersassistentes die worden gesuperviseerd door huisartsen. Deze keuzes beïnvloeden de verdere organisatie en triage-uitkomsten; zo is het aandeel telefonisch afgehandelde contacten in Nederland ongeveer 41% en in Denemarken 60%.[1][2] Daarnaast zijn er meerdere triagesystemen, zowel papieren naslagwerken als computergestuurde ondersteuning. Sommige systemen (bijv. ambulancesystemen) worden ook buiten de eigen landsgrenzen gebruikt, maar na aanpassingen aan de lokale situatie en beschikbaarheid van middelen. Sommige landen hebben een nationale of regionale triage- en advieslijn, waar burgers met medische hulpvragen naartoe kunnen bellen voor advies en verwijzing. Deze hulplijnen kunnen gelinkt zijn aan een grotere organisatie of als zelfstandig model fungeren (o.a. HealthDirect, NHSDirect en Akuttelefonen). …de patiënt geeft in de eerste 30 seconden 60% van de belangrijke informatie…

3.3  De Nederlandse Triage Standaard In 2002 publiceerde het NHG de eerste TelefoonWijzer als handleiding voor de triage en het geven van adviezen op de huisartsenpost en in de huisartsenpraktijk (‘dagpraktijk’). De ambulancesector en spoedeisende hulpafdelingen (SEH's) van ziekenhuizen maakten inmiddels ook gebruik van ondersteuning bij triage. De ambulancesector ontwikkelde de Landelijke Standaard Meldkamer Ambulance en in veel ziekenhuizen werd het Manchester Triage Systeem dan wel de Emergency Severity Index ingevoerd. Op initiatief van het Ministerie van VWS staken vertegenwoordigers van de drie sectoren plus GGZ-Nederland de koppen bij elkaar met als resultaat één triagesysteem, de Nederlandse Triage Standaard (NTS).[3] Het is bijzonder dat alle partijen het eens zijn geworden over een eenduidige methodiek,

3 Triage

13

urgentieclassificatie en één set van ingangsklachten. De implementatie is in volle gang, maar verloopt in de ene sector vlotter of voorspoediger dan in de andere. In de huisartsenzorg is de NTS nu de basis voor de Triagewijzer, als opvolger van de NHG-TelefoonWijzer. Wat is er veranderd aan de NHG-TelefoonWijzer? Allereerst zijn er twee urgentiecategorieën toegevoegd aan de vier bestaande categorieën: U0 en U5. Bij U0 is er sprake van uitval van ten minste één vitale functie en is reanimatie noodzakelijk. Deze situatie heeft vooral betekenis voor de SEH en de ambulancezorg, maar kan ook op de ‘dagpraktijk’ en op de huisartsenpost voorkomen. Aan de andere kant van het spectrum is U5 geïntroduceerd: het geven van voorlichting, advies en instructie. Ook de kleurencode is als een gevolg van de uitbreiding aangepast: U0 is rood, U1 oranje, U2 geel, U3 groen, U4 blauw en U5 wit. Verder zijn de ongeveer 50 ingangsklachten opnieuw gedefinieerd en geclusterd, waarbij sommige ingangsklachten een andere naam hebben gekregen. Nieuw is het benoemen van vervolgacties voor fysieke en telefonische triage: rukt de ambulance uit, legt de huisarts een visite af, is het een probleem voor de GGZ of volstaat een advies?Er zijn verschillende soorten adviezen. De adviezen bij de urgentiecategorieën U1 tot en met U4 betreffen instructies ter overbrugging van de periode tot er professionele hulp is of ter voorbereiding van diagnostiek. Zelfzorg adviezen worden gegeven bij U5. Contact adviezen zijn bedoeld als vangnet: bij welke veranderingen dient opnieuw contact te worden opgenomen? Dikwijls bevat NHG-voorlichtingsmateriaal nuttige en interessante informatie. De Triagewijzer is losbladig, dit in tegenstelling tot de TelefoonWijzer. Daardoor is voortdurend aanpassing mogelijk aan nieuwe kennis en inzichten op grond van wetenschappelijk onderzoek, meningen van experts en ervaringen van gebruikers. De Triagewijzer is weliswaar bedoeld als maat en houvast, maar ten aanzien van de urgentiebepaling en de daaruit voortvloeiende richtlijnen en adviezen geldt natuurlijk hetzelfde als ten aanzien van richtlijnen in het algemeen: beredeneerd afwijken van het beschreven beleid kan op grond van specifieke omstandigheden of persoonlijk inzicht nodig zijn!

3.4  Denken in toestandsbeelden Triage is denken in toestandsbeelden, niet in (vermoedelijke) diagnoses. Het begrip toestandsbeeld vraagt wellicht nadere toelichting: de symptomen en klachten (bijvoorbeeld kortademigheid, koorts, sufheid) bepalen het handelen, niet de diagnose waar de klacht wellicht bij kan passen (zoals luchtwegontsteking, pneumonie, meningitis). Bedreiging van vitale functies, organen of ledematen, ook vanuit de directe omgeving, bepalen mede het toestandsbeeld. Pas bij het toekennen van een lage urgentie en het besluit advies te geven kan de waarschijnlijkheidsdiagnose een rol spelen.

14

C. in ’t Veld en L. Huibers

Dit denken in toestandsbeelden is geïnspireerd door de ABCDE-benadering in de urgentiegeneeskunde; het betekent een wezenlijke verandering voor huisartsen die opgeleid zijn in het denken in diagnoses. …de informatie die de arts verzamelt wordt sterk bepaald door de hypothese die hij in zijn hoofd heeft…

Het feit dat iemand bewusteloos is bepaalt de snelheid waarmee de patiënt gezien dient te worden, niet de oorzaak van de bewusteloosheid. Het denken in toestandsbeelden wordt ondersteund door triagesystemen, met als doel de kans op een foute inschatting te verkleinen en de veiligheid voor patiënten te vergroten. Veelgehoorde commentaren op triagesystemen, dikwijls niet mals, gaan voorbij aan de waarde van de hier beschreven systematiek: ‘door dat systeem moet je voor elk wissewasje uitrukken’ of ‘in elk gesprek moet je zoveel vragen stellen…’.

3.5  Het triagegesprek Van oudsher heeft de praktijkassistente een belangrijke functie bij de beoordeling van telefonische hulpvragen in de huisartsenpraktijk; zij voert de triagegesprekken. Een goed triagegesprek behelst meer dan het afspreken van de dag en tijd waarop de patiënt het spreekuur bezoekt. In een triagegesprek zijn verschillende fasen en onderdelen te onderscheiden, die soms in tijd en volgorde door elkaar heenlopen. Voor assistentes op de huisartsenposten geldt, wellicht in nog sterkere mate, hetzelfde. Een triagegesprek bestaat uit een oriënterende fase waarin informatie wordt gevraagd ( intake) en uit de triage van de klacht of het symptoom (bepalen van urgentie en vervolgactie), en wordt afgesloten met rapportage [5]: 1. Opnemen of verifiëren van de NAW-gegevens. 2. ABCDE (in)stabiliteit beoordelen. 3. Reden van het contact en de hulpvraag vaststellen. 4. Ingangsklacht vaststellen die de urgentie bepaalt. 5. Bepalen van de urgentie. 6. Bepalen en organiseren van de vervolgactie. Tot slot wordt het resultaat afgestemd met de patiënt of degene die belt. De assistente verifieert in een vroeg stadium belangrijke NAW-gegevens (‘waar bevindt de patiënt zich?’, ‘op welk telefoonnummer is hij te bereiken?’) en de ABCDE. Is er sprake van levensgevaar door een bedreiging van vitale functies (d.w.z. ademweg, ademhaling, circulatie, neurologische uitval, bedreiging vanuit de omgeving)? Daarna kan de assistente tijd besteden aan het verder uitdiepen van de hulpvraag van degene die belt. Het stellen van open vragen (‘wat is de reden dat u belt?’), het aandacht geven aan angst en ongerustheid (‘waar maakt u zich precies zorgen over?’) en het doorvragen naar de precieze aard van de klachten (‘wat bedoelt u met benauwdheid?’) is in deze fase van belang. Op die manier stemmen de triageassistente (triagist) en de patiënt of degene die belt vraag en actie op elkaar af.

3 Triage

15

Als er sprake is van een hoge urgentie (U0, U1 of U2), bespreekt de assistente de casus direct met de huisarts of draagt zij, als dat is afgesproken, de casus direct over aan de ambulancedienst of de SEH. Checklist • • • • • •

Wat is er aan de hand? Zijn er aanwijzingen voor een levensbedreigende aandoening? Hoe lang bestaan de klachten en hoe is het beloop? Is er sprake van andere ziekten, gebruikt de patiënt medicijnen? Wat is de hulpvraag? Is er sprake van ongerustheid? Kan de patiënt zelf aan de telefoon komen (indien een ander belt) en als dat niet het geval is, waarom niet?

Valkuilen • Het uitsluitend of grotendeels stellen van gesloten vragen, het (te) snel interpreteren van de klacht (denken aan een waarschijnlijkheidsdiagnose kan leiden tot ‘kokervisie’) of het geven van adviezen zonder dat de hulpvraag duidelijk is. Vooral bij angst of ongerustheid kan de patiënt niet in alle gevallen de vraag of het probleem duidelijk onder woorden brengen. Dat kan leiden tot het stellen van eisen (‘de dokter moet onmiddellijk komen’), maar het kan ook leiden tot het minder duidelijk naar voren brengen van het probleem (‘het is misschien niet nodig, maar ik bel voor alle zekerheid’). • De assistente neemt de diagnose van de patiënt over: ik heb migraine en nu plotseling heftige hoofdpijn achterin mijn hoofd. Dit kan leiden tot het achterwege laten van verdiepende open vragen. • De patiënt niet zelf te spreken vragen wanneer een ander belt. De patiënt zelf kan in veel gevallen waardevolle informatie geven over de mate van ziek zijn en ook krijgt de assistente zo een beter beeld, bijvoorbeeld van de mate van benauwdheid. …ik bel voor alle zekerheid…

3.6 Urgentie Er zijn nauwelijks wetenschappelijk onderbouwde gegevens over de snelheid waarmee de huisarts een specifieke klacht of symptoom ‘moet’ beoordelen. Ervaring en gezond verstand zijn belangrijk. Bij U0 en U1 (reanimatie, levensbedreigend) wordt zo snel als mogelijk hulp geboden. Ook maatschappelijke normen bepalen de tijd waarbinnen een patiënt wordt

16

C. in ’t Veld en L. Huibers

gezien. Bij de categorie U2 (spoed) wordt de patiënt binnen een uur beoordeeld, bij U3 (dringend) volgt een beoordeling binnen ‘enkele uren’. Als er sprake is van U4 of U5, is er geen tijdsdruk en wordt de normale gang van zaken gevolgd. Naast de triagecriteria zoals benoemd in de Triagewijzer zijn er andere factoren die bepalen of de urgentie naar boven of beneden dient te worden bijgesteld. De urgentie om een patiënt te zien neemt toe als: • • • • • •

er voor de tweede keer contact wordt gezocht met de praktijk of de post; er sprake is van (hevige) pijn, onrust of angst; de algemene conditie (snel) verslechtert; de triagist het gevoel heeft dat snelle hulp geboden is; de patiënt oud is of jonger dan 3 maanden; er sprake is van een chronische ziekte, zwangerschap, een verminderde weerstand, een recente operatie of opname; • het verhaal ‘niet klopt’. De urgentie wordt mede bepaald door de duur van de klachten, het beloop, het gebruik van medicijnen, communicatieproblemen en het ontbreken van adequate (mantel)zorg. Kwalitatief goede triage kent een veiligheidsmarge: er worden altijd meer patiënten op het spreekuur gezien dan absoluut noodzakelijk vanuit medisch perspectief. Veiligheid en doelmatigheid hangen in zekere zin samen; bij streven naar 100% veiligheid is er ook sprake van medisch gezien ‘overbodig’ handelen. Balans is het sleutelwoord. Voor deze balans tussen veiligheid en doelmatigheid is geen eenduidige regel.[6] Veilig werken betekent dat meer patiënten worden gezien dan medisch absoluut noodzakelijk.

Om tot een goede urgentiebepaling te komen, spelen pijn, angst en ongerustheid, cultuur en sociale factoren een belangrijke, maar niet gemakkelijk te objectiveren, rol. Voor het meten van pijn zijn er instrumenten ontwikkeld, die ook bij telefonische triage bruikbaar zijn: de Numeric Rating Scale (NRS), de Verbal Rating Scale (VRS) en de Pijngedragschaal. Bij de NRS vraagt de triagist aan de patiënt om aan de pijn een getal toe te kennen dat de pijn het beste benadert: 0 betekent ‘geen pijn’ en 10 de ‘ergst denkbare pijn’. De VRS vraagt de pijn te beschrijven in zorgvuldig gekozen bewoordingen oplopend van ‘geen’ via ‘licht’, ‘matig’, ‘ernstig’ tot ‘ondraaglijk’ en ‘de ergste pijn ooit’. Naarmate de pijn toeneemt, wordt het gedrag er steeds meer door bepaald: ondraaglijke pijn is per telefoon te beoordelen, want communicatie is nauwelijks mogelijk. Door gericht te vragen naar de invloed van de pijn op dagelijkse activiteiten als eten, slapen, sporten, spelen, naar school gaan en werken, kan de triagist een beeld krijgen van de ernst van de pijn. Een spelend kind heeft vermoedelijk geen heftige pijn. Pijn kan angst en stress veroorzaken en andersom: stress en angst kunnen iemand meer gevoelig maken voor pijnprikkels. Het wegnemen van angst en ongerustheid kan pijnklachten verminderen. Culturele en sociale factoren hebben invloed op de beleving van pijn en de manier waarop deze wordt geuit. Zowel het ‘overdrijven’ als het ‘verbijten’, ofwel het bagatelliseren, komt voor. Hierbij spelen

3 Triage

17

normen en waarden van patiënt en hulpverlener een rol. De achtergrond van triagist, verpleegkundige, en (huis)arts beïnvloedt het oordeel over de ernst van de pijn op basis van de manier waarop de patiënt de pijn uit.

3.7  Meten van kwaliteit Kwaliteit bestaat uit meerdere domeinen (zoals veiligheid, doelmatigheid en tevredenheid). Hoewel het efficiënt stroomlijnen van de zorg een belangrijk doel is, staat de veiligheid bovenaan. Ondertriage (= onderschatting van urgentie) dient vermeden te worden, terwijl overtriage (= overschatting van urgentie en benodigde zorg) tegelijkertijd beperkt zou moeten worden. Het één lijkt het ander tegen te werken; meer veiligheid betekent grotere marges en dus meer face-to-face contacten. Goede training en ondersteuning kunnen hier echter ook een rol spelen. De assistentes (en verpleegkundigen) op de huisartsenpost behoren sinds enkele jaren een opleiding tot triagist te volgen, waarbij zowel medische kennis als gespreksvaardigheden aan bod komen. Momenteel is een groot deel van de triagisten gediplomeerd en vindt frequente nascholing en toetsing plaats. Er bestaan meerdere instrumenten om de kwaliteit van een triagegesprek te toetsen, waarbij zowel communicatie en kennis worden beoordeeld, als de uiteindelijke triage-uitkomst. Onafhankelijke meting van kwaliteit op identieke wijze geeft huisartsenposten de mogelijkheid tot onderlinge vergelijking en kan op landelijk niveau bijdragen tot inzicht in de kwaliteit en op die manier een handvat voor verdere verbetering zijn. Ook analyse van klachten en calamiteiten rond telefonische triage kan hieraan bijdragen. Tot slot dienen de rol en waarde van de regiearts verder onderzocht te worden.

3.8  De toekomst van triage Triage moet leiden tot veilige en doelmatige zorg voor patiënten, tot de juiste zorg, op het juiste moment, door de juiste hulpverlener. De opzet van de triagestandaard is daarop gericht: op iedere ingangsklacht volgt een urgentiecategorie en een voorstel voor de vervolgactie: rijdt de ambulance, bezoekt de patiënt de SEH of het spreekuur van de huisarts, is het mogelijk om de klacht via een vast protocol op te lossen, volgt beoordeling door de crisisdienst van de GGZ of zijn advies, voorlichting en instructie voldoende? Financiering van de acute zorg kan de gewenste ontwikkelingen sturen. Het is belangrijk dat keuzes aansluiten bij de bestaande expertise van de ambulancesector, de huisartsenzorg en de spoedeisende ziekenhuisgeneeskunde. De uitkomsten van fysieke en telefonische triage dienen nader onderzocht te worden om de ingangsklachten, urgentiecriteria en steunende vragen te toetsen en waar nodig aan te passen ter verbetering. In hoeverre leidt de triage tot ondertriage en overtriage, en hoe kunnen we het triagesysteem aanpassen om de uitkomsten te optimaliseren?

18

C. in ’t Veld en L. Huibers

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5.

Benchmark Vereniging Huisartsenposten Nederland 2011 (www.vhned.nl). Statistics Denmark 2011 (www.statistikbanken.dk). Nederlandse Triage Standaard (www.de-nts.nl). NHG-Triagewijzer (2011) (www.nhg.org). Derkx Hay. For your ears only. Quality of telephone triage at out-of-hours centres in the Netherlands. Proefschrift. Maastricht: afdeling Huisartsgeneeskunde, Universiteit van Maastricht, 2008. 6. Huibers Linda. Out-of-hours primary care and the quality of telephone triage. Proefschrift. Nijmegen: Scientific Institute for Quality of Healthcare, Radboud Universiteit Nijmegen, 2012.

Hoofdstuk 4

Transient global amnesia C.J. in ’t Veld

Ik vang nog net de laatste zin op van de assistente op de post: ‘Kan meneer naar de huisartsenpost komen?’

Samenvatting  De heer C.J. in ’t Veld doet hier een greep uit zijn dagelijkse praktijk, ter lering ende vermaak. Een kwartier later roep ik de heer en mevrouw Groen binnen. Mevrouw Groen doet het woord. Zij vertelt dat haar man zich plotseling niets kan herinneren. Ze begrijpt het niet, in eerste instantie dacht ze eigenlijk dat hij een grap maakte… De heer Groen is 62 jaar en tot nu toe goed gezond. Ik kijk hem aan, hij maakt een onrustige en ook wat ongeruste indruk. Uiterlijk lijkt er niets aan de hand. Ik probeer zo goed en zo kwaad mogelijk een gesprek aan te knopen, maar kom niet veel te weten. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen uitvalsverschijnselen. Ik heb eerlijk gezegd geen idee wat er speelt en wat ik moet doen. Wat moet ik nog meer vragen, wat kan ik nog meer onderzoeken om erachter te komen wat er aan de hand is? Ik besluit de neuroloog om advies te vragen. ‘Dat klinkt als een transient global amnesia’, is kort en bondig het commentaar. ‘Stuur hem maar in.’ Transient global amnesia? Thuis zoek ik het op. Het blijkt dat om de diagnose te kunnen stellen er voldaan moet worden aan de volgende criteria: • Er is sprake van plotseling geheugenverlies. • Er is geen bewustzijnsdaling. • Er zijn geen neurologische uitvalsverschijnselen anders dan het geheugenverlies.

C.J. in ‘t Veld () huisarts, Brielle, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_4

19

20

C.J. in ’t Veld

• Er zijn geen tekenen van een epileptische aanval en er is geen sprake van een recent schedeltrauma. • Het geheugenverlies herstelt zich per definitie binnen 24 uur. Transient global amnesia (TGA) kent een plotseling begin; de duur varieert over het algemeen tussen de twee en acht uur. Iemand met een TGA kan steeds dezelfde uitspraak herhalen of vraag stellen, steeds op dezelfde toon en met identieke bewegingen. Hij of zij is in staat om complexe taken uit te voeren, bijvoorbeeld een auto te besturen. Er is sprake van een desoriëntatie in plaats en tijd. Tot 25% van de patiënten is emotioneler dan anders, of vertelt bang te zijn om dood te gaan. De amnesie neemt in de loop van uren af; hoewel schijnbaar weer ‘normaal’ na uiterlijk 24 uur, kunnen subtiele restverschijnselen langer aanhouden. Uiteindelijk rest een retrograde amnesie voor de periode van de TGA. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan trombose van de arteria basilaris, andere vormen van een CVA, vormen van epilepsie zoals frontaalkwab of temporale epilepsie, of migraine. (Deze opsomming is niet uitputtend.) Ook de oorzaak wordt in één van deze richtingen gezocht. Tot in de jaren negentig van de vorige eeuw werd algemeen aangenomen dat TGA een variant was van een TIA. Het feit dat een TGA geen risicofactor blijkt te zijn voor het ontstaan van een vasculaire aandoening haalt deze theorie onderuit. Er is wel een duidelijk verband tussen het voorkomen van TGA en migraine. Er is meer dan eens sprake van een uitlokkend moment: een emotionele gebeurtenis, fysieke inspanning of blootstelling aan temperatuurverschillen, bijvoorbeeld zwemmen in koud water. De rol van psychologische factoren wordt door sommige onderzoekers aangestipt. De prognose van TGA is zonder meer goed. Er is dan ook alle reden om de patiënt en diens naaste familieleden gerust te stellen.

Hoofdstuk 5

Toestandsbeelddenken en herziening van het ABCDE voor de huisarts P. Mout

Samenvatting  De huisarts is opgeleid in het diagnostisch denkmodel. Ook in acute situaties maakt hij daar meestal gebruik van. In de urgentiegeneeskunde is de ABCDEbenadering gebruikelijk en daarin wordt gebruikgemaakt van toestandsbeelddenken (TBD). In vergelijking met diagnostisch denken is toestandsbeelddenken een elementair andere wijze van beoordelen van de patiënt. In dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij het TBD en de veranderingen die sinds kort zijn doorgevoerd in de ABCDEbenadering van de acute patiënt door de huisarts. De ABCDE-benadering wordt per onderdeel besproken, aan de hand van het zakkaartje dat door het NHG en de Huisartsenopleiding Nederland is uitgebracht, zonder daarbij al te zeer in details te treden.

5.1 Geschiedenis Naar analogie van de Advanced Cardiac Life Support (ACLS) werd in de Verenigde Staten in 1976 het Advanced Trauma Life Support (ATLS) ontwikkeld.[1] De ruggengraat van het ATLS is de systematische beoordeling en behandeling van de patiënt volgens het ABCDE-schema, waarbij het vaststellen van het toestandsbeeld van groter belang is dan het stellen van een diagnose. Voor de meerwaarde van de ATLS en TBD is nauwelijks evidence, maar het heldere en simpele model voor de beoordeling en behandeling van acute patiënten sprak aan en veroverde in hoog tempo de wereld. Het wordt nu in nagenoeg alle traumacentra gebruikt. Het concept is zelfs zo inspirerend dat het inmiddels is overgenomen door niet-traumatologische disciplines in het ziekenhuis (bijvoorbeeld de Advanced Paediatric Life Support) en ook geschikt is gemaakt voor gebruik buiten het ziekenhuis. Het in 2005 gepresenteerde NHG-Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg [2] is daar een voorbeeld van. In Bijblijven werd in 2008 een gedetailleerde uitwerking van het huisartsgeneeskundige ABCDE gepubliceerd.[3] Later volgde in Huisarts & Wetenschap (H&W) een vergelijkbaar artikel.[4] In het boek Diagnose en therapie is er een heel hoofdstuk aan gewijd.[5]

P. Mout () huisarts n.p., voorheen senior wetenschappelijk medewerker NHG; projectleider Spoed, Houten, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_5

21

22

P. Mout

Eigenlijk maakten huisartsen, wellicht ongemerkt, al voor 2005 gebruik van de ABCDE-benadering en TBD. In de NHG-TelefoonWijzer, die in 2002 op de markt kwam, staat uitdrukkelijk vermeld dat dit triagehulpmiddel alleen gebruikt mag worden als er sprake is van ABCDE-stabiliteit. Pas als dat het geval is, volgt de triage. Triage is het bepalen van de urgentie en de daarop afgestemde vervolgactie. Triage is geen diagnostiek, het zij nog maar eens benadrukt. Ook bij triage gaat het, vooral in de hoge urgentiecategorieën, om de beoordeling van het toestandsbeeld. Het NHG had een internetcursus beschikbaar voor de ABCDE-methodiek en aanvankelijk werd deze ook gebruikt voor huisartsen in opleiding. Het huisartsgeneeskundig ABCDE verschilde niet elementair van het klinische, maar er waren toch detailverschillen die tot verwarring aanleiding gaven in zowel de opleiding als de kliniek. Het onderwijsprogramma voor huisartsen op de drempel van hun klinische stage (STARTclass) werd daarom aangepast, maar verloor daarmee voor een deel het specifiek huisartsgeneeskundige focus. Onder voorzitterschap van het SBOH hebben NHG en Huisartsopleiding Nederland in 2012 een versie ontwikkeld die zowel op de Spoedeisende Hulp (SEH) als in de huisartsgeneeskunde buiten het ziekenhuis toepasbaar is. In H&W van december 2012 werd de nieuwe systematiek geïntroduceerd.[6] Het zakkaartje ging als inleg mee, werd ook los toegestuurd aan alle huisartsen in Nederland en is te downloaden van de SBOH-site.[7]

5.2 Toestandsbeelddenken De beoordeling van de patiënt volgens de ABCDE-systematiek betekent een beoordeling van het toestandsbeeld van de patiënt. Voordat we overgaan tot het bespreken van de ABCDE-benadering is het daarom zinvol aandacht te besteden aan het TBD. Het toestandsbeeld is te definiëren als de omschrijving van de conditie van de patiënt aan de hand van klachten en symptomen zonder focus op een diagnose. In spoedeisende gevallen richt de beschrijving van klachten en symptomen zich in het bijzonder op de vitale functies en/of de bedreiging van organen en/of ledematen. (Potentiële) bedreigingen voor vitale functies, organen of ledematen uit de directe omgeving van de patiënt worden betrokken bij de beoordeling van het toestandsbeeld. Dat betekent dat herstel én in gang houden van vitale functies en orgaanfuncties en het behouden van ledematen ondergeschikt worden gemaakt aan het stellen van een diagnose. In de ATLS, en dus ook in de ABCDE-benadering en het TBD, wordt een aantal gulden regels gehanteerd: • Veiligheid boven alles (Safety first) Het gaat daarbij uitdrukkelijk niet om de veiligheid van de patiënt, maar juist om die van de hulpverleners. Van niemand wordt verwacht dat hij zijn eigen gezondheid op het spel zet in een poging die van een ander te redden of te behouden. Binnen de ATLS is geen plaats voor heroïek. Ondoordachte hulpverlening zonder beoordeling van de omgevingsfactoren kan leiden tot meer slachtoffers,

5  Toestandsbeelddenken en herziening van het ABCDE voor de huisarts

• •

23

waardoor het probleem voor volgende hulpverleners alleen maar groter wordt. Denk bij veiligheid aan instortings- en brandgevaar, water, schadelijke gassen, elektriciteit, verkeer, et cetera. Behandel de meest bedreigende stoornis als eerste (Treat first what kills first) Het behoud van orgaan(functie) en ledematen is weliswaar een doel binnen de ATLS, maar uiteraard wordt dat doel ondergeschikt gemaakt aan hogere doelen zoals levensbehoud. Veroorzaak geen verdere schade (Do no further harm) Maak de situatie niet erger dan die al is. Het spreekt eigenlijk voor zich, maar kan bij calamiteiten tot lastige afwegingen leiden in geval van confrontatie met meerdere slachtoffers.

Heel veel van de pathologie waarmee huisartsen geconfronteerd worden lijkt niet op de grote traumatologie waarvoor de ATLS is ontwikkeld. Toch is het concept zo solide en waardevol dat het goed bruikbaar is bij minder dramatische, meer alledaagse situaties. Het advies is de ABCDE-benadering en TBD te gebruiken voor de initiële beoordeling van alle nieuwe casuïstiek waarbij het gaat om meer dan een lokaal probleem. Telefonische en fysieke (re-)triage door triagist of huisarts op de huisartsenpost zijn daar goede voorbeelden van. En de re-triage kan zich ook heel goed in spreek- of huiskamer afspelen. Het toepassen van TBD in de urgentiebepaling heeft een aantal, soms verrassende, consequenties: • Er is vaak maar weinig informatie nodig om tot een hoge urgentie te concluderen. Het vaststellen van een bedreigend toestandsbeeld en dus van een hoge urgentie kan meestal met verrassend weinig informatie, vragen of onderzoek. Als voorbeeld: een verlaagd bewustzijn, wat de oorzaak ook is, scoort altijd hoog urgent. • Anamnese en (differentiaal)diagnostiek worden vaak opgeschort. Als vaststaat dat er sprake is van een hoge urgentie, is handelen volgens de ABCDE-regels (zie later) geboden. De handelingen die als doel hebben de vitale functies te herstellen of te behouden, hebben de hoogste prioriteit. Nadere anamnese en diagnostiek vertragen het opstarten van die handelingen en worden dus opgeschort. • Bij TBD, en dus ook bij triage, speelt de diagnose een ondergeschikte rol. Dat kan aanleiding geven tot een wat gespannen communicatie tussen triagist en huisarts. De eerste heeft na een beperkt aantal vragen de urgentie en noodzakelijke vervolgactie bepaald, terwijl de laatste brandt van nieuwsgierigheid om meer te weten, zodat er iets meer duidelijk wordt over de oorzaak (diagnose) van de stoornis. Voor het bepalen van de inzet is dat echter niet van belang en vertraagt deze alleen maar nodeloos. • Niet direct levensbedreigende situaties of aandoeningen leiden soms tot een hoge urgentie. Uitval of instabiliteit van vitale functies scoort het hoogst in de urgentiegeneeskunde, maar ook bedreiging van vitale functies, organen of ledematen leidt tot een hoge urgentie. Daarbij gaat het niet alleen om de actuele bedreiging maar ook om de potentiële bedreigingen. De lethale ritmestoornis die kan ontstaan

24

P. Mout

na een infarct is daar een voorbeeld van. Minder voor de hand ligt misschien de acute hevige pijn in het scrotum bij een jongeman. Die kan het gevolg zijn van een torsio testis. Om het orgaan te behouden is snel optreden nodig en daarom resulteert ook deze klacht in een hoge urgentie. In het hoofdstuk ‘ABCDE-triageondersteuning’ van de NHG-TriageWijzer[8] is dit voor meerdere klachten uitgewerkt. TBD heeft in de urgentiegeneeskunde een aantal voordelen ten opzichte van DD. Het is een snel, in hoge mate geprotocolleerd proces, daardoor goed te onderwijzen en relatief snel aan te leren. Het is een overdraagbaar, te delegeren proces. DD daarentegen is een relatief traag, grondig, intellectueel proces dat een lange opleiding en veel ervaring vereist en daardoor niet gemakkelijk is over te dragen. TBD is een cyclisch proces, dat door zijn krachtige structuur heel goed bestand is tegen het gebruik in stressvolle omstandigheden. Bij TBD is een niet-afgeronde procedure, mede door het cyclische karakter ervan, goed overdraagbaar. Bij DD bestaat het risico dat degene die verderop in de procedure instapt de gedachtegang, inclusief de reeds getrokken conclusies, overneemt (kokerdenken). De vraag naar acute geneeskunde is enorm gestegen. Het gaat daarbij slechts in een klein deel (±5%) om problematiek van hoge medische urgentie. Daarmee is de noodzaak tot triage geboren, maar door de volumedruk ontstaat ook de noodzaak een uitermate delicate, complexe, potentieel risicovolle taak als de toegangsbewaking tot de acute geneeskunde in handen te leggen van verpleegkundigen of medewerkers met een nog kortere opleiding. Zonder het gebruik van TBD zou het voor patiënt en medewerker veilig delegeren van deeltaken zoals triage veel moeilijker, zo niet onmogelijk, zijn.

5.3  Herziene ABCDE In het licht van de eerder[2-4] gepresenteerde ABCDE-benadering voor de huisarts is het niet juist over een nieuw ABCDE te spreken. De ordening en de namen voor onderdelen zijn veranderd, maar de principes en de inhoud zijn grotendeels dezelfde gebleven. Hierna worden de onderdelen van de ABCDE-benadering gepresenteerd zonder al te zeer in detail te treden. De illustraties bij de tekst zijn kopieën van delen van het zakkaartje dat aan alle huisartsen is toegestuurd en gratis is te downloaden via de eerder aangegeven link. Gedetailleerde beschrijvingen van de handelingen die bij de ABCDE-benadering van belang kunnen zijn, vallen buiten het kader van dit hoofdstuk. Die zijn te vinden in het boek Diagnose en therapie[5] en in de documentatie bij cursussen,1 waarin die handelingen ook worden geoefend. STARclass. Doelgroep: huisartsopleiders (Huisartsopleiding Nederland);STARTclass. Doelgroep: huisartsen in opleiding (Huisartsopleiding Nederland);Dokter kom snel. Doelgroep: huisartsen (OSG/NHG).

1 

5  Toestandsbeelddenken en herziening van het ABCDE voor de huisarts

25

ALGEMENE BENADERING Situatie veilig voor hulpverlening

ja

Bewustzijn

nee

Ademhaling?

ja

ja

ABCDE

ABCDE

nee

BLS

ABCDE ‘treat first what kills first’: vraag tijdig hulp

Figuur 5.1   Algemene benadering

De ABCDE-benadering valt uiteen in vier onderdelen: 1. Algemene benadering 2. a Primary assessment en b Re-assessment 3. Secundary assessment 4. Definitieve behandeling of Overdracht

5.3.1  Algemene benadering Het doel van de algemene benadering (figuur 5.1) is tweeledig: • Is hulpverlening veilig mogelijk? • Is er een indicatie voor reanimatie? Als benadering van de patiënt mogelijk is zonder de hulpverlener in gevaar te brengen, beoordeelt u of de patiënt bij bewustzijn is en als dat niet het geval is of er dan wel sprake is van een normale, spontane ademhaling. Als het antwoord op beide vragen negatief is, start u Basic Life Support (BLS) en mobiliseert u op een of andere manier assistentie. Als de patiënt bij bewustzijn is, of als er sprake is van spontane ademhaling bij gestoord bewustzijn, gaat u over tot de primary assessment.

5.3.2  Primary assessment en re-assessment Primary assessment De primary assessment geschiedt volgens de ABCDEmethodiek en de regels die daarvoor gelden:

26

P. Mout

A - Airway: ademweg

Stabilisatie CWK - Bij trauma: noodzakelijk? Kijken

- Inspectie mondholte. Uitwendige en inwendige oorzaken van ademwegobstructie?

Luisteren

- Heesheid? Hoorbare ademhaling (inspiratoire stridor, rochelen, snurken)?

Voelen

- Met oor of hand boven de mond/neus voelen naar luchtbeweging

Interventies

- Verwijdering corpus alienum/uitzuigen - Manuele luchtwegmanoeuvres (head tilt/chin lift, jaw thrust, hoofd opzij) - Inbrengen van mayo-/guedel-tube of nasofaryngeale tube - Endotracheale intubatie of supraglottische luchtweg (larynxmasker) - Coniotomie

NB: Groene tekst = interventies in ambulance of op de SEH zie ook B - C - D - E

Figuur 5.2   Airway

• De letters zijn hiërarchisch geordend. Respecteer die hiërarchie in de uitvoering. Dus beginnen met de A en eindigen met de E. • De beoordeling van de patiënt vindt gestructureerd plaats volgens de sequentie: ‘Kijken’, ‘Luisteren’, ‘Voelen’. Hiervoor zijn geen geavanceerde diagnostische hulpmiddelen nodig. Onze zintuigen en het basisinstrumentarium van de huisarts zijn toereikend. • Onder ‘Monitoring’ staat aangegeven wat in de gaten moet worden gehouden om snel en tijdig veranderingen (verbeteringen en verslechteringen) in de conditie van de patiënt op te merken. Veranderingen die het gevolg kunnen zijn van de aandoening, maar evenzeer door het ingrijpen van de hulpverlener kunnen zijn veroorzaakt. Monitoring is dus vooral van belang bij de later nog te bespreken re-assessment (2b). • ‘Interventies’, die bedoeld zijn om de gevonden stoornissen op te heffen, worden onmiddellijk uitgevoerd, met respect voor het feit dat de mogelijkheden in de huisartsgeneeskundige werkomgeving anders, beperkter, zijn dan in de ambulance of klinische setting. Op het kaartje zijn de huisartsgeneeskundige interventies zwart gedrukt, in blauw de meer geavanceerde interventies die meestal pas in de ambulance of op de SEH kunnen worden uitgevoerd. A – Airway  Onder de A (zie figuur 5.2) beoordeelt u in hoeverre aan de voorwaarden is voldaan om normale ademhaling (B) überhaupt mogelijk te maken. Een vrije ademweg is daarvoor een vereiste. Gedeeltelijke obstructie van de ademweg leidt tot bijgeluiden bij de inspiratie. Heesheid kan wijzen op een zwelling van de stembanden die de ademweg bedreigt. Een volledige ademwegobstructie gaat uiteraard niet gepaard met bijgeluiden, maar het volledig afwezig zijn van

5  Toestandsbeelddenken en herziening van het ABCDE voor de huisarts

27

B - Breathing: oxygenatie en ventilatie

Kijken

- Kleur: cyanose? - Uitwendig zichtbare afwijkingen aan de thorax (trauma? aangeboren?) - Ademhalingsbewegingen (frequentie, regelmaat, diepte, l=r intrekkingen) - Ademarbeid (gebruik hulpademhalingsspieren)

Luisteren

- Auscultatie longen, l=r? - Percussie, l=r?

Voelen

- Ademhalingsbewegingen, l=r? - Subcutaan emfyseem? - Bij trauma: ribfracturen?

Monitoring

- Zuurstofsaturatie/pulsoximetrie (met/zonder O2) - Ademfrequentie

Interventies

- Zuurstof (neusbril/-canule, masker, non-rebreathing masker) - Opheffen bronchospasme (verneveling/bronchodilatantia) - Spanningspneu: decompressie met naald/ thoraxdrainage - Beademing bij insufficiënte ademhaling (via masker, larynxmasker, endotracheale tube enz. met ballon/CPAP)

Figuur 5.3   Breathing

ademhaling en ademgeruis. Het is een dramatisch beeld dat in korte tijd tot de dood leidt en snel handelen vereist. Na een trauma moet u altijd bedacht zijn op schade aan de cervicale wervelkolom en de eventuele schade die daardoor aan het cervicale ruggenmerg is ontstaan of door manipulatie toegebracht zou kunnen worden. Bij twijfel dient de cervicale wervelkolom, voorafgaand aan verdere interventies, gestabiliseerd te worden. B – Breathing Onder B (zie figuur 5.3) beoordeelt u ventilatie en oxygenatie. Eenvoudige observaties zijn veelal voldoende om daarover een goed oordeel te vormen: kleur van de huid; ademarbeid en adembewegingen; links – rechts verschillen. De ademfrequentie is daarbij een belangrijke en gevoelige maat die nog steeds onvoldoende wordt gebruikt. Een indicatie voor de leeftijdsafhankelijke waarden voor de ademfrequentie zijn ook op het kaartje te vinden. Indien een pulsoximeter aanwezig is, kan de saturatie worden gemeten en gemonitord. Daarbij realiseert u zich dat het geven van zuurstof invloed heeft op de waarden en dat de streefwaarde (> 94%) voor ernstige COPD-patiënten lager is (88-92%). Na een trauma kan een oordeel over de ribbenkast van belang zijn. Een ribfractuur kan een (spannings)pneumothorax en subcutaan emfyseem veroorzaken en pijn door ribfracturen heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van de ademhaling. C – Circulation Wederom is een aantal simpele observaties voldoende om de kwaliteit van de bloedsomloop te beoordelen (zie figuur 5.4): kleur en temperatuur van de huid; polskwaliteiten (bij twijfel niet alleen de radialispols); bloeddruk; capillary refill; sterk gestuwde halsvenen.

28

P. Mout

C - Circulation: circulatie/bloedingen stelpen

Kijken

- Huidskleur (bleekheid, roodheid, transpiratie) - Uitwendig zichtbaar ernstig bloedverlies (uitwendige bloedingen, bloedbraken, hemoptoë, bloederige diarree) - Halsvenen (gestuwd/gecollabeerd) - Slijmvliezen (dehydratie) - Capillary Refill Time (CRT) op sternum

Luisteren

- Auscultatie hart (frequentie, ritme, luidheid tonen, souffles)

Voelen

- Temperatuur extremiteiten (handen en voeten) - Pols/lies/hals (frequentie, ritme, kracht) - Bloeddruk - Bij shock: buikonderzoek - Bij shock na trauma: ook bekkenonderzoek

Monitoring

- Hartritme - Bloeddruk

Interventies

- Stelp ernstige uitwendige bloedingen - i.v. toegang (bij ernstige situaties 2x) - Intraossale toegangsweg (botnaald) - Vloeistoftherapie (starten met Nacl 0,9%, zo nodig warm, bolus, zo nodig herhalen) - i.v. antibiotica (denk aan allergieën) - Erytrocytenconcentraat, eventueel ongekruist, fresh frozen plasma, stollingsfactoren, trombocytenconcentraat - CAD en meting urineproductie

Figuur 5.4   Circulation

Ernstige stuwing van de halsvenen kan wijzen op een verhoogde intrathoracale druk of een ernstige obstructie in het pulmonale vaatbed, zoals bij spanningspneumothorax, harttamponnade of longembolie. Bij aanwijzingen voor shock, zonder uitwendig bloedverlies als verklaring, is buik- en bekkenonderzoek geïndiceerd om inwendig bloedverlies op het spoor te komen. Dat speelt des te meer na een trauma. D – Disability  Onder de D (zie figuur 5.5) beoordeelt u het bewustzijn en kijkt u of er evidente neurologische afwijkingen zijn zoals een hemibeeld, spasmen of meningeale prikkeling. Een oordeel daarover is ook van belang, omdat de aanwezigheid ervan invloed heeft op het uitvoeren en de interpretatie van de bewustzijnstests. Zo wordt bij een hemibeeld altijd de niet-aangedane lichaamshelft gebruikt om het bewustzijn te beoordelen. De AVPU is een snelle test die vooral bij kinderen wordt gebruikt, maar ook goed als screeningstest is te gebruiken. Als de AVPU ( Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) afwijkend is of bij twijfel, bepaalt u altijd de EMV-score ( Eye opening, Motor response, Verbal respons). De Glasgow Coma Scale (zie figuur 5.6) of EMV-score is een meer genuanceerde test, waarbij de oog-, motorische en verbale reacties op aanspreken en/of pijn-

5  Toestandsbeelddenken en herziening van het ABCDE voor de huisarts

29

D - Disability: bewustzijn/neurologische uitval Kijken/luisteren/voelen

- Bewustzijn (EMV; bij kinderen AVPU) - Pupilcontrole (grootte, vorm, lichtreactie, l=r?) - Lateralisatie (armen?, gelaat?) - Tekenen van meningeale prikkeling

Meten

- Bij gedaald bewustzijn: glucosebepaling (sneltest)

Monitoring

- Bewustzijn (EMV of AVPU) - Pupillen - Glucose

Interventies

- Hypoglykemie: glucose (p.o. of i.v.) of glucagon i.m. - Anticonvulsiva - Bij intoxicatie: antidota

Figuur 5.5   Disability

AVPU-score

Alert = is alert en zich bewust van zijn omgeving Vocal = reageert op aanspreken Pain = reageert alleen op pijnprikkels Unresponsive = reageert in het geheel niet op prikkels van buitenaf

Figuur 5.6   Glasgow Coma Scale

prikkels van de patiënt worden gescoord, met een maximaal te bereiken score van 15. Alle scores onder de 15 zijn daarbij afwijkend. Bij waarden van 8 of lager is de patiënt in coma, is de ademhaling bedreigd en moet intubatie worden overwogen. Het meten van de pupilreacties (zie figuur 5.7), inclusief L-R-vergelijking (PEARRL: Pupils are Equal And Round, Responsive to Light), heeft vooral waarde bij een gestoord bewustzijn. Aan de ABCDE wordt vaak het acroniem DEFG toegevoegd: Don’t Ever Forget Glucose. Het meten van de capillaire glucosewaarde kan door iedere huisarts worden verricht en mag nooit achterwege blijven als er een stoornis in het bewustzijn is vastgesteld! E – Exposure/Environment  In de ATLS stond de E oorspronkelijk voor Expose and Protect (zie figuur 5.8). Daarmee wordt het zichtbaar maken van mogelijk door

30

P. Mout

Glascow Coma-schaal/EMV-score Ogen openen (E)

Score

Spontaan

4

Bij aanspreken

3

Bij pijnprikkels

2

Niet

1

Motorische reactie (M)

Score

Voert opdracht uit

6

Lokaliseert pijn

5

Trekt het lichaamsdeel terug bij pijnprikkels

4

Buigt het lichaamsdeel bij pijnprikkels

3

Strekkramp lichaamsdeel bij pijnprikkels

2

Geen

1

Verbale reactie (V)

Score

Kan een helder gesprek voeren/georiënteerd

5

Zinnen/verward

4

Woorden/inadequaat

3

Geluiden/onverstaanbaar

2

Geen

1

Figuur 5.7   Meten van pupilreacties E - Exposure/environment: waarneembare afwijkingen/temperatuur/omgeving

Kijken/luisteren/voelen

- Huidafwijkingen (wegdrukbaar of niet) - Hematomen, bloedingen - Zwellingen, oedemen - Verwondingen - Ontstekingsverschijnselen - Priklaesies - Omgevingsfactoren

Monitoring

- Temperatuur meten

Interventies

- Toedekken, opwarmen - Bij hypothermie: verwarmde infuusvloeistoffen

Figuur 5.8   Exposure/Environment

5  Toestandsbeelddenken en herziening van het ABCDE voor de huisarts

31

CONCLUSIE en RE-ASSESSMENT: herbeoordeling ABCDE - Checken overgeslagen items - Vaststellen veranderingen in ABCDE - Beoordelen resultaat van interventies

Figuur 5.9   Conclusie en re-assessment: herbeoordeling ABCDE

kleding verhulde verwondingen en afwijkingen bedoeld. Dan moet men wel waken voor (verdere) afkoeling, in de traumatologie vaak een groot probleem. De lichaamstemperatuur geeft belangrijke informatie over de conditie van de patiënt en de mogelijke oorzaak van de aandoening. Huisartsen verkeren in de unieke positie dat ze vaak voorkennis hebben over de patiënt en bij de patiënt over de vloer komen. Daardoor is een oordeel over de omgeving van de patiënt mogelijk. U beschikt daarmee over informatie die zeer waardevol kan zijn voor een inschatting van de situatie en de verdere behandeling. Denk daarbij aan lege drankflessen, injectiespuiten, pillenstrips, huisdieren, koolmonoxidebronnen, tekenen van verwaarlozing, grote spanningen in het thuismilieu, et cetera. Re-assessment  De ABCDE-methodiek is cyclisch. Het proces houdt niet op na een eerste beoordeling. Bij de eerste doorgang kunt u, onder druk van de omstandigheden, zaken hebben vergeten of noodzakelijkerwijs hebben overgeslagen. In de re-assessment controleert u daarop (zie figuur 5.9). Bovendien hebt u tijdens het doorlopen van de ABCDE mogelijk ingrepen uitgevoerd. Interventies die invloed hebben op de conditie van de patiënt. Die moeten beoordeeld en zo mogelijk ook vastgelegd worden. In de rubriek ‘Monitoring’ is bij iedere letter aangegeven welke observaties en onderzoeken in ieder geval van belang zijn voor de re-assessment. Noteer de bevindingen, inclusief het tijdstip van de meting! Ten slotte is het goed om een moment van rust te introduceren, de balans op te maken en te kijken onder welke letters er stoornissen zijn. Dat kan straks, bij de eventuele overdracht aan een ketenpartner, goed van pas komen.

5.3.3  Secundary assessment Als de patiënt ABCDE is beoordeeld en herbeoordeeld en er geen instabiliteit (meer) is die onmiddellijke aandacht vraagt, treedt een fase van relatieve rust in, waarin de mens, in plaats van zijn eventueel falende orgaansystemen, weer centraal kan komen te staan. In deze fase past het afnemen van een gerichte, volgens het vol-

32

P. Mout SECONDARY ASSESSMENT = gericht op diagnose

Anamnese

- Begin/beloop klacht - Bijkomende klachten - Voorgeschiedenis - Medicatie - Allergieën - Context

Volledig lichamelijk onderzoek Documentatie

- Noteren van alle bevindingen en conclusies - Behandelbeperkingen? - Overdracht

Figuur 5.10   Secondary assessment

gende schema gestructureerde, anamnese (zie ook figuur 5.10). De context speelt daarin tweeledig een rol. Enerzijds als mogelijke oorzaak voor de huidige situatie. Anderzijds is het zeer wel mogelijk dat de patiënt de onzekerheid en/of omgeving waarin hij nu verkeert en alles wat rondom hem gebeurt als zeer bedreigend ervaart. Besef dat bij angst en onrust symptoombestrijding (o.a. pijn) erg belangrijk, maar ook erg moeilijk is. Informatie aan de patiënt kan dan al zeer heilzaam zijn. Nu is ook het moment gekomen om het sterk gerichte lichamelijk onderzoek tijdens de vorige fase te completeren met een volledig lichamelijk onderzoek. Documentatie had tijdens de primary assessment geen prioriteit. Nu is daar wel gelegenheid voor en het spreekt voor zich dat alles zo goed als mogelijk wordt gedocumenteerd. U legt vast wat is gedaan en toegediend en wat het effect van die behandeling is. Dat is ook belangrijk voor de behandelaars die na u komen, dus in het kader van een overdracht.

5.3.4  Definitieve behandeling of overdracht De fase van de definitieve behandeling of overdracht is voor huisartsen erg belangrijk (zie ook figuur 5.11). Het is goed dat u zich ervan bewust bent dat u in deze fase bent aanbeland en dat daarin keuzes gemaakt moeten worden. Bij ernstige acute pathologie ligt een verwijzing naar de tweede lijn voor de hand, al dan niet met de ambulance. Bij een overdracht zijn de meeste huisartsen geneigd dat volgens het diagnostisch denkmodel te doen. Daarbij vermeldt hij onderzoeksgegevens, diagnostische overwegingen en geeft een inschatting van ernst en urgentie. Huisartsen staan aan het begin van het ziekteproces en beschikken over slechts minimale diagnostische hulpmiddelen. Gezien de grote mate van onzekerheid waarmee zij daardoor moeten werken, ligt het veel meer voor de hand, ook

5  Toestandsbeelddenken en herziening van het ABCDE voor de huisarts

33

Besluit/afspraken over transport/definitieve behandeling Voor overdracht in de eerste lijn: SOEP Voor overdracht aan ambulance en de tweede lijn: ABCDE Voor overdracht van ambulance aan SEH: MIST Voor overdracht in de tweede lijn: SBAR

Figuur 5.11   Overdracht

bij de overdracht, gebruik te maken van toestandsbeelden. Simpel aangeven onder welke letter u welke afwijkingen hebt gevonden geeft de meldkamer en de SEHspecialist meestal meer dan genoeg informatie om zich een beeld te vormen van de ernst van de situatie en daarop anticiperend maatregelen te nemen. Het advies is dus om bij overdracht naar ambulance en/of tweede lijn gebruik te maken van de ABCDE-systematiek. Heel vaak is er echter sprake van minder ernstige pathologie en zult u zelf de behandeling instellen. Daarnaast zult u als huisarts regelmatig andere afwegingen maken dan uw ketenpartners en, ondanks ernstige pathologie, op goede gronden besluiten niet tot verwijzing over te gaan. Naast de ABCDE-systematiek zijn er nog andere methodieken voor gestructureerde overdracht. Daar gaan we hier niet op in. Voor een beter begrip volstaan we met het verklaren van de acroniemen die op het zakkaartje voorkomen: • • • •

Mechanism of Injury Identified Injuries Signs en Symptoms (ABCD) Treatment given

• • • •

Situation Background Assessment Recommendation

5.4  Ten slotte Op het zakkaartje staan ook twee tabellen (figuur 5.12 en figuur 5.13) die niet alleen bij de beoordeling van acute patiënten goed van pas kunnen komen.

34

P. Mout

Indicatie van normaalwaarden

Tabel normaalwaarden van ademfrequentie en hartfrequentie in rust per leeftijdscategorie leeftijd (in jaren)

ademfrequentie per minuut

hartfrequentie per minuut

12 / volwassenen

15-20

60-100

Bron: NHG-Standaard M24, Astma bij kinderen

Figuur 5.12   Normaalwaarden van ademfrequentie en hartfrequentie in rust per leeftijdscategorie

Berekening lichaamsgewicht aan de hand van de leeftijd (uitsluitend kinderen > 1 jr en < 10 jr) gewicht (kg) = 8 + (2,5 x leeftijd) Bron: Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SSHK)IAPLS

Figuur 5.13   Berekening lichaamsgewicht aan de hand van de leeftijd

Literatuur 1. Styner JK. The birth of Advanced Trauma Life Support (ATLS). Surgeon 2006;4:163–5. 2. De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg. Utrecht: NHG, 2005. 3. Mout P, Fraanje WL, Wulterkens ThW. Toepassing van de ABCDE-methodiek op de huisartsenpost. Bijblijven 2008;24/10:34–42. 4. Fraanje WL, Mout P, Veld C in ’t. Het ABCDE van de acute huisartsgeneeskunde. Huisarts & Wetenschap 2011;54:210–4. 5. Mout P, Wulterkens ThW, Smits GJP, Fraanje WP. Diagnose en therapie (Hfst 20:630–77). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013. 6. Kruyswijk M. Het nieuwe ABCDE in kaart. Huisarts & Wetenschap 2012;55:nhg-45 7. http://www.sboh.org/index.php?option=com_content&view=article&id=495:abcde-kaarthuisartsen&catid=2:uncategorised 8. NHG-TriageWijzer. Utrecht: NHG, 2011.

Hoofdstuk 6 Een vaginale schimmelinfectie? A.J. Berendsen

Samenvatting  Dr. A.J. Berendsen doet hier een greep uit haar dagelijkse praktijk, ter lering ende vermaak. Zondagmiddag. Het is druk. Veel ‘aanlopers’, sportblessures, een patiënt die gehecht moet worden. Patricia Hansen, 24 jaar oud, heeft een reguliere afspraak. Zij had er erg op aangedrongen. Op het scherm staat: heeft pijn in de genitaalstreek – schimmelinfectie? Wijdbeens komt zij de spreekkamer inlopen; alsof ze een bekkeninstabiliteit heeft. Zij vertelt dat ze drie dagen geleden een irritant gevoel had in de genitaalstreek. Het irritante gevoel is echter overgegaan in heftige pijn. In eerste instantie dacht zij dat de klachten ontstaan waren door heftige vrijpartijen met haar vriend. Ze hebben elkaar vier weken geleden ontmoet. Hij heeft in het geheel geen klachten. Bij navraag vertelt zij geen mictieklachten te hebben, behalve dat de urine branderig voelt op haar schaamlippen. Zij heeft geen afscheiding. Bij onderzoek begrijp ik dat zij wijdbeens binnen kwam lopen: de labia zijn bezaaid met kleine ulcera. Dat moet haast wel een primo-infectie zijn van herpes genitalis! Speculumonderzoek is niet mogelijk vanwege de heftige pijn. Geen tijd om een PCR af te nemen: waar vind ik zo snel materiaal! Maar misschien is dat ook wel niet nodig. Het kan toch bijna niets anders zijn? En hoe zat het ook weer met type 1 en type 2? Was het beeld bij type 2 niet heftiger en de recidiefkans groter? Nu geen tijd om dat even na te kijken. Ook geen tijd om uitleg te geven; zij is wel erg ontdaan wanneer ik zeg dat het een SOA is, een herpesinfectie. Neem je maandag contact op met de eigen huisartsenpraktijk? Je kunt ook verder zoeken op thuisarts.nl of op de site van SOA AIDS Nederland (www.soaaids.nl). Patricia gaat naar huis met een recept voor valciclovir 2 dd 500 mg. Ik moet toch nog eens nazoeken waarom de Standaard valciclovir aanbeveelt. Aciclovir is toch veel goedkoper?

A.J. Berendsen () Redactie Bijblijven, Houten, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_6

35

36

A.J. Berendsen

Ik hoop maar dat Patricia door haar eigen huisarts morgen wat rustiger en zorgvuldiger te woord wordt gestaan! Herpessimplexvirus(HSV-)infecties worden in klassieke gevallen gekenmerkt door in groepjes gelegen blaasjes, die soms overgaan in pijnlijke erosies met korstvorming; de infectie kan recidiveren, vaak in wat mildere vorm. Infecties met HSV-2 recidiveren frequenter dan HSV-1-infecties. Genitale herpes is, na genitale wratten, de meest gediagnosticeerde virale SOA in Nederland. De incubatietijd is gemiddeld vier dagen (2-14). Een eerste episode van herpes genitalis wordt soms voorafgegaan door een prodromale fase: koorts, malaise en spierpijn. Hierna kunnen bij vrouwen klachten volgen als vulvaire pijn, jeuk, dysurie, vaginale afscheiding, urethritisklachten en regionale lymfadenopathie. Zes tot zeven dagen na de eerste symptomen volgen de typische huid- en slijmvliesafwijkingen met soms ontwikkeling van met helder vocht gevulde blaasjes. De laesies duren bij een eerste episode 7-28 dagen en genezen zonder littekens. Een primo-infectie van HSV-2 verloopt niet altijd symptomatisch (wellicht heeft slechts 10-20% van de patiënten symptomen). PCR van de blaasjesbodem, blaasjesvocht en van cervix of urethra is de meest gevoelige methode om een infectie aan te tonen. Het resultaat is veelal na een dag bekend. Bij een duidelijk klinisch beeld kan men overwegen van een PCR af te zien. Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen evenals de duur van de uitscheiding van het virus. Het virus blijft echter aanwezig. Valaciclovir is vooralsnog vergelijkbaar met aciclovir; het heeft als voordeel een lagere doseerfrequentie per dag. Frequente en ernstige recidieven kunnen profylactisch behandeld worden met een onderhoudsdosis antivirale middelen. Hoewel HSV-transmissie met condoomgebruik (ook in de asymptomatische fase) niet uitgesloten is, wordt consistent condoomgebruik, ook in de asymptomatische fase, geadviseerd.

Literatuur 1. NHG-Standaard Het SOA consult (2004) (www.nhg.org). 2. SOA AIDS Nederland (www. soaaids.nl). 3. www.rivm.nl

Hoofdstuk 7 Spoedzorg vraagt om regionale samenwerking P. H. de Groof

Samenvatting  De huisartsenpost en het ziekenhuis zijn regionale partners bij de inrichting van spoedzorg. Samenwerking vanuit vertrouwen en één visie dienen centraal te staan. Taakherschikking en substitutie raken slechts een klein deel van de acute zorg. Eén toegang tot regionale spoedzorg is een voorwaarde. Het spoedpostmodel is een beproefd concept voor intensieve samenwerking.

7.1  Herstructurering van spoedzorg De herstructurering van de spoedzorg is dit jaar weer volop in beweging. Spoedzorg is ruim gedefinieerd en richt zich op de burger met een medische hulpvraag die hij of zij niet uitstelbaar acht. De professional bepaalt of de zorgvraag in medische zin spoedeisend is. Al jaren wordt er gesproken over een meer efficiënte en doelmatige inrichting van de spoedzorg,[1] met een functionele bekostiging van (generalistische) spoedzorg als een van de instrumenten.[3] Behandeling van zelfverwijzers op de Spoedeisende Hulp (SEH) is voor het ziekenhuis lucratief, maar wel een factor 3-5 duurder als de huisarts de zelfverwijzer ook had kunnen behandelen.[4] De SEH heeft een etalagefunctie voor het ziekenhuis en er volgen na een SEH-bezoek vaak aanvullende polibezoeken die weer extra inkomsten genereren. Ook andere partijen roeren zich op de spoedzorgmarkt, de ambulancezorg verlaagt de drempel steeds meer om na een 1-1-2 melding uit te rukken. Het aantal ritten is bepalend voor financiering van de paraatheid. Nieuwe partijen als de SOS-arts zijn anderzijds geruisloos van het toneel verdwenen. Uit het regeerakkoord van 2012 blijkt dat het aantal SEH’s in Nederland moet worden geconcentreerd en gespecialiseerd.[5] En verder blijkt eruit dat de huisartsenpost (HAP) en de afdeling SEH van het ziekenhuis verregaand moeten samenwerken of zelfs integreren, met zo mogelijk één bekostiging. Zo is er daadwerkelijk sprake van één toegang tot eerste- en tweedelijns spoedzorg. Het doel is de stroom zelfverwijzers (50% van de SEH-bezoekers) die geen ziekenhuiszorg behoeven, te identificeren en na triage af te buigen naar de huisartsenzorg. Vanaf 2014 zal een

P. H. de Groof () huisarts, Haarlem, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_7

37

38

P. H. de Groof

eigen bijdrage gevraagd worden aan zelfverwijzers bij de SEH. Opvallend is het gegeven dat vrijwel iedere zelfverwijzer van mening is dat hij of zij zich terecht tot de SEH wendt.[6] Slechts een kleine minderheid vindt dat de HAP een betere optie was geweest. Dit terwijl cijfers aantonen dat 60% van de zelfverwijzers (40-80% afhankelijk van de regio) op de SEH ook door de huisarts behandeld kan worden. Dit soort cijfers geldt ook voor de hulpvragen op de HAP. De helft kan achteraf bezien in de eigen huisartsenpraktijk afgehandeld worden. Voldoende beschikbaarheid en bereikbaarheid van de dagzorg en de triage in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW-uren) spelen hierbij een rol. HAP en SEH moeten vanaf 2014 prestaties gaan leveren wat betreft samenwerking en substitutie, zorgverzekeraars dwingen dit nu al af bij het inkopen van de spoedzorg. Voorwaarden voor goede samenwerking zijn vaak al aanwezig Op enkele grote steden na overlappen bijna overal de verzorgingsgebieden van de HAP en de SEH. In ruim 70% van de gevallen bevindt de HAP zich in of naast het ziekenhuis. Huisartsen en specialisten werken sinds jaar en dag regionaal nauw samen, niet alleen in het vervolgtraject van de acute zorg. Discussies vanuit de concurrentiegedachte rond zelfverwijzers vormen een potentiële bedreiging voor deze samenwerking: de spoedzorg omvat veel meer dan zelfverwijzers met minder ernstige klachten. De betrokken partijen kunnen beter de uitdaging aangaan om zo efficiënt mogelijk met deze groep om te gaan, waarbij kosteneffectiviteit niet mag leiden tot minder kwaliteit van zorg. Als partijen blijven denken vanuit belangen en domeinen zal dit zeker niet helpen bij een integrale aanpak van spoedzorg waarin de patiënt met zijn hulpvraag centraal staat.

7.2  Ervaring in Zuid-Kennemerland In de regio Zuid-Kennemerland hebben de huisartsenorganisatie, SSZK (Stichting Spoedpost Zuid-Kennemerland) en het Kennemer Gasthuis inmiddels zeven jaar ervaring met een volledig geïntegreerde spoedpost (zie figuur 7.1). Beide partijen hebben als uitgangspunt dat de inwoner in Zuid-Kennemerland met een spoedzorgvraag recht heeft op snelle en goede zorg. Na triage wordt bepaald op welk moment er zorg nodig is en door welke hulpverlener. Ook kan er bij niet-spoedeisende klachten terugverwezen worden naar de reguliere zorg. De spoedpost biedt als frontoffice één toegang tot spoedzorg, na telefonische of fysieke triage wordt de passende hulpverlener toegewezen. In de backoffice van de spoedpost zitten de HAP en de SEH, ieder met hun specifieke kwaliteiten. Als gevalideerd digitaal triagesysteem wordt bij teletriage de Nederlands Triage Standaard (NTS) gebruikt, straks ook voor de zelfverwijzers (nu nog het Manchester Triage Systeem MTS). Het ketentriagesysteem NTS stelt niet alleen de urgentie vast, maar geeft ook een indicatie voor de hulpverlener zoals ambulance, huisarts, specialist of zelfzorgadvies. Steeds meer huisartsenposten, SEH’s en ambulancediensten gaan over op het NTS; het is belangrijk om één taal te spreken. Vooral de lagere urgentiecodes, waarin ook de meeste zelfverwijzers zitten, vormen een uitdaging bij de

7  Spoedzorg vraagt om regionale samenwerking

39

Binnenkomst, Patiëntenrouting en Urgentietriage Spoedpost Zuid Hoe binnengekomen en de reden Ontvangst en handeling

Teletriage NTS

Geplande patiënt

Zelfverwijzer

Ambulance

Tel. afspraak Spoedpost huisarts of specialist (zie 1)

Controleafspraak met specialist

Symptomatologie Traumatologie

Ongeval 112 melding

Receptie aanmelden in Callmanager of registratie ZIS

Receptie registratie ZIS

Receptie registratie ZIS

Acute kamer Urgentietriage SEH-verpleegk.

Triagekamer Bij aankomst geplande patiënt

Triage

Fysieke triage

Let op lijst 3 behandelaar trauma

Altijd bij U2 En bij twijfel over U3 U4

Wachtkamer

Registratie ZIS

SEH-verpleegk: MTS/NTS triage

U3 geel U4 groen U5 blauw

Wachtkamer

U1 rood

Acute kamer

Behandelkamer Specialist of SEH-arts

Specialist en SEH-arts

Eerste Harthulp cardioloog Huisarts (op indicatie)

U2 oranje

folder, afspr.tijd huisarts of kleurindicatie wachttijd specialistische zorg • Specialist/SEH-arts (zie 1, 2, 3) • huisarts direct • huisarts afspraak later

Afhandeling

Behandeling huisarts of SEH-arts / specialist (1)

Patiënten direct 1 voor specialist/ SEH-arts, niet via huisarts • Postoperatief < 6 weken • Chemotherapie • AIDS, hemofilie • Dialysepatiënt • Rode kaart Eerste Hart Hulp • Recente poli of opname voor identiek probleem • Verdenking ernstiger trauma

Behandeling SEH-arts of specialist

Acute specialistische zorg:

2

1Hverantwoordelijke: SEH-arts en / of specialist U1 U2 (rood/oranje) gezamenlijke teamrespons U3 (geel+specialistische zorg) specialist of SEH-arts U4 (groen+specialistsche zorg) eerst SEH-arts U5 (blauw+specialistische zorg) eerst SEH-arts

Na autorisatie huisarts: zelfzorgadv. en/of terugverwijzing eigen huisarts (U5). Alle afhandeling via huisarts: registratie in Callmanager Behandelaar trauma (zie ook lijst). De huisarts ziet: Extremiteitsletsels :

3 3 • Insectenbeten • 1e gr. brandwond: rood, geen blaren • 2e gr. brandwond: < 1% (handpalmgrootte) m.u.v. gelaat en handen Alle overige letsels: Acute specialistische zorg!! Ook bij risicofactoren:

• Kan gewricht/arm/been nog gebruiken/belasten Huidverwondingen: • Oppervlakkige verwondingen • Schaafwonden • Zichtbaar corpus alienum • Oppervlakkige wond < 5 cm m.u.v. hand, pols, plaatsen waar zenuwletsel mogelijk is en hechtwond in gelaat

spaakverwonding invloed alcohol/drugs meerdere letsels

val van hoogte commotio hoog energ. trauma

Figuur 7.1   Model Spoedpost Zuid-Kennemerland

beheersing van het groeiend aantal spoedzorgvragen. De werkvloer voelt overigens heel goed aan welke problemen generalistische of specialistische zorg behoeven. Taakherschikking is maar deels noodzakelijk.

7.3  Voorwaarden voor samenwerking Samenwerking kan alleen slagen als er binnen een regio sprake is van één gedeelde visie op spoedzorg, de partners elkaar vertrouwen en de randvoorwaarden goed worden ingevuld. Gezichtsbepalende trekkers zijn aan de kant van huisartsen en specialisten onmisbaar. Bij de start en uitvoering van plannen moeten wederzijdse belangen benoemd zijn. Huisartsen moeten zich realiseren dat zij een machtige speler zijn in het veld van de spoedzorg, er zijn jaarlijks meer dan vier miljoen con-

40

P. H. de Groof

tacten met de HAP. Ook de huisartsenpraktijken – het primaire loket voor vragen om spoedzorg overdag – handelen veel spoedzorg af. Regelmatig moet er in het samenwerkingsverband een check volgen of er nog wordt voldaan aan de gestelde randvoorwaarden. Ook is het van groot belang dat de huisartsen betrokken zijn en blijven bij hun spoedpost; en weten dat hun mening er toe doet. Van de 130 gevestigde huisartsen in Zuid-Kennemerland is meer dan de helft in één of andere functie betrokken bij de spoedpost in Haarlem. Denk hierbij aan bestuursleden, vaste regieartsen, leden kwaliteitscommissie, vaste huisartsen die de audits van de triagisten beoordelen en scholing geven. De SSZK is een platte organisatie zonder eigen operationeel personeel, het beleid op hoofdlijnen wordt door de regionale huisartsencoöperatie bepaald. De samenwerking vraagt veel, zeker in de beginjaren. De huisartsenzorg en ziekenhuiszorg zijn heel verschillende culturen, beide hechten eraan om ook in de samenwerking hun eigen identiteit te behouden. Bij SEH-medewerkers bestaat aanvankelijk weinig zicht op de kwaliteiten van de huisarts, dit geldt overigens ook voor ambulancepersoneel. Het is belangrijk bij het starten van de samenwerking dit aspect te onderkennen en er actief beleid op te voeren. Uiteindelijk zijn ook de SEH-verpleegkundigen en -artsen positief over de samenwerking, niet in de laatste plaats omdat de eerstelijns problemen snel door de huisarts worden afgehandeld. Huisartsen hebben inmiddels een goed contact met de SEH-verpleegkundigen en de SEH-artsen. Met de specialisten zijn – anders dan de verwachting was – de contacten in de diensturen niet toegenomen. In een opleidingsziekenhuis heb je voornamelijk te maken met een grote poule van steeds wisselende arts-assistenten. Ook bestaan er bij specialisten twijfels of de huisartsenzorg steeds voldoende kwalitatief goede en veilige zorg kan bieden aan zelfverwijzers. Uit onderzoek is gebleken dat incidenten met ernstige afloop in de huisartsenzorg zeldzaam zijn. [6] Soms zijn die zorgen echter wel terecht, de populatie van zelfverwijzers van de SEH verschilt van die van de HAP. Er zit een groter deel tussen met een ernstige aandoening of letsel, de kans bestaat dat dit door het ontbreken van ervaring of kennis gemist wordt. Ook bij analyse van calamiteiten op de HAP blijkt dat het nietonderkennen van vroege symptomen van ernstige aandoeningen bij triage of behandeling vaak de basisoorzaak is van de calamiteit. Het ontbreken van de context en voorgeschiedenis van de patiënt in de ANW-zorg werkt daarbij risicoverhogend. De huisarts moet straks in de ANW-uren directe toegang hebben tot aanvullende diagnostiek (bijv. gepast gebruik bloedonderzoek, röntgenonderzoek, ecg). En als SEH en HAP besluiten om samen vanuit een generalistische visie zelfverwijzers te triageren, kunnen beide echelons elkaar in kennis en professionaliteit alleen maar versterken. Ten slotte een niet onbelangrijk detail: de spoedpost in Haarlem is een voorloper van een model van volledig geïntegreerde samenwerking. Inmiddels wordt het model van functionele integratie steeds vaker gebruikt, ook als de HAP als zelfstandige organisatie blijft bestaan. De weg naar integratie is zeker de moeite waard, maar zit vol valkuilen. De verschuivingen van patiëntenstromen in Haarlem hebben plaatsgevonden in een tijd dat het ziekenhuis nog veel andere inkomsten kon gene-

7  Spoedzorg vraagt om regionale samenwerking

41

reren. Aan deze periode is nu een einde gekomen, de tweede lijn zal ernstig moeten afslanken. Waarbij de beschikbaarheid van tweedelijns spoedzorg gegarandeerd moet blijven en aan steeds hogere kwaliteitseisen moet voldoen. En dit gegeven kan nieuwe knelpunten opleveren in de samenwerking.

7.4  Resultaten van zeven jaar geïntegreerde spoedpost Er zijn vele vormen waarin HAP en SEH inmiddels samenwerken, ook bij het bieden van één toegang tot acute zorg. Recent hebben de VHN (Vereniging Huisartsenposten Nederland) en LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging) zich uitgesproken voor het seriële model; de huisartsenpost is vóór de SEH gepositioneerd en voert de triage uit. Er is dan idealiter sprake van een functionele integratie. Op de Spoedpost Zuid-Kennemerland in Haarlem is zelfs sprake van een volledige integratie. Al het personeel van de spoedpost – dus ook voor de huisartsenzorg – is in dienst van het Kennemer Gasthuis in Haarlem. De 58 doktersassistentes worden of zijn opgeleid tot triagist, zij zijn 7 × 24 uur aanwezig op de spoedpost. Fysieke triage wordt uitgevoerd door ervaren SEH-verpleegkundigen, ook al in verband met hun kennis van kleine traumatologie en spoedeisende geneeskunde. De ondersteunende functies worden door de huisartsendienstenstructuur SSZK bij het ziekenhuis ingekocht. Raad van Bestuur van het ziekenhuis en bestuur van de huisartsencoöperatie bepalen het beleid op hoofdlijnen. Er is verder één medische en operationele leiding van de gehele spoedpost. De medisch manager van de huisartsenzorg en de regionale huisartsencoöperatie zijn buitengewoon lid van de medische staf. In financiële zin zijn de HAP en SEH vrijwel gelijkwaardige partners, het jaarlijks budget van de huisartsenpost en de SEH is vergelijkbaar. Ruim 50% van de zelfverwijzers wordt in de ANW-uren behandeld door de huisarts. Overdag op werkdagen is er eveneens sprake van nauwe samenwerking. Het aantal zelfverwijzers rechtvaardigt niet de continue aanwezigheid van een huisarts op de spoedpost. Daarnaast hebben de huisartsen nadrukkelijk gesteld dat de huisartsenpraktijk overdag het eerste aanspreekpunt voor spoedzorg is. Maar ook overdag zullen zelfverwijzers altijd blijven bestaan. Is er na triage sprake van een huisartsgeneeskundig probleem (met uitzondering van een vers trauma) dan wordt contact gezocht met de huisarts. De patiënt krijgt een (telefonische) afspraak in de eigen of een nabijgelegen huisartsenpraktijk. Op deze wijze zijn er in 2012 jaar ruim 1200 patiënten terugverwezen. Deze vorm van zorgbemiddeling verloopt soepel. Hierbij is niet onbelangrijk dat de 130 gevestigde huisartsen en de doktersassistentes/triagisten en SEH-verpleegkundigen elkaar goed kennen.

42

P. H. de Groof

7.5 Toekomst De Spoedpost Zuid-Kennemerland ziet de plannen voor verdergaande samenwerking in de spoedzorg optimistisch tegemoet. Zorgverzekeraars Nederland dringt in een kwaliteitsvisie aan op meer regionale samenwerking en concentratie van SEH’s. [7] De Nederlandse Zorgautoriteit heeft de minister van VWS gevraagd om al in 2013 een aantal belangrijke maatregelen te nemen om de samenwerking binnen de acute zorg en substitutie te bevorderen.[8] Het maakt het bijvoorbeeld mogelijk om de HAP overdag deels open te stellen voor de triage van zelfverwijzers of zelfs het bieden van basiszorg. De gemeenschappelijke visie op acute zorg en het onderling vertrouwen vormen hierbij wel de basis. Het spoedpostmodel blijkt goed te werken. De huisartsen hebben primair de verantwoordelijkheid voor de acute generalistische zorg en de specialisten, onder wie de SEH-artsen, voor de acute specialistische zorg. De kwaliteit van zorg en een efficiënter gebruik van de aanwezige menskracht in eerste en tweede lijn kunnen in dit model alleen maar toenemen. De complexe setting vraagt om een flexibele financiering van activiteiten die recht doet aan activiteiten, zoals de bijstand van de SEH-artsen in de acute basiszorg en dagelijkse kwaliteitscontroles zowel op de SEH als op de HAP. Ten slotte moet de aandacht vooral gericht worden op samenwerking in de spoedzorgketen. De Regionale Ambulance Voorziening, de GGZ, de apotheek en de thuiszorg zijn belangrijke (ondersteunende) partners; ook hier moeten nog de nodige kwaliteitslagen worden gemaakt.

Literatuur 1. Nederlandse Zorgautoriteit. Uitvoeringstoets Met Spoed! Advies over verbetering van regulering van acute zorg, 2008. 2. Nederlandse Zorgautoriteit. Uitvoeringstoets Bekostiging acute basiszorg, december 2009. 3. Zelfverwijzer bij SEH vijf keer duurder dan bij de huisarts. Medisch Contact 2011, 9 maart. 4. Regeerakkoord. Bruggen slaan, d.d. 29 oktober 2012. 5. Reitsma-van Rooijen M, Brabers A, Jong J de. Selectie aan de poort: onterechte zelfverwijzers op de SEH terugdringen. TSG, Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2013;91(1). 6. Veiligheidsincidenten in de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3730. 7. Zorgverzekeraars Nederland. Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg. Hoofdrapport, februari 2013. 8. Nederlandse Zorgautoriteit. Brief dd 19 december 2012 over Aanpassingen bekostiging acute zorg.

Hoofdstuk 8 Zorg voor specifieke doelgroepen: aspecten van palliatieve zorg in de ANW-diensten A. A. van der Male

Samenvatting  In de laatste fase van de palliatieve zorg, de terminale fase, is er een aantal symptomen die extra aandacht vragen zoals pijn, dyspneu en verwardheid. Daarnaast kan overbelaste mantelzorg reden zijn om een beroep te doen op spoedeisende hulp. Dit kan aanleiding geven tot – vaak onnodige – spoedopnamen. Huisartsen worden in ANW-diensten regelmatig geconfronteerd met palliatieve zorg. Het is de vraag in hoeverre de palliatieve zorg in een dienst thuishoort, en, als er een beroep gedaan wordt op de huisartsenpost, hoe de overdracht geregeld wordt. De taakopvatting over palliatieve zorg binnen diensten verschilt. Het NHG neemt hierover een duidelijk standpunt in. De literatuur laat zien dat de zorg nog niet altijd optimaal geregeld is. Vanzelfsprekend kan dit per locatie verschillen. Een zorgvuldige overdracht komt de zorg voor de patiënt ten goede en voorkomt opnamen in ziekenhuizen. Palliatieve zorg in de laatste levensfase omvat aan de ene kant de lichamelijke zorg van de patiënt, aan de andere kant komen de bredere begeleiding en het regelen van de vervolgstappen aan de orde: het gaat om anticiperende geneeskunde in de laatste levensfase met aandacht voor de patiënt en oog voor de mantelzorg. Dit hoofdstuk behandelt de huidige stand van zaken met betrekking tot overdracht en de mogelijkheden tot verbetering.

8.1  Palliatieve zorg De avond-, nacht- en weekenddiensten worden verzorgd via goed georganiseerde huisartsenposten. Daarnaast staan enkele kleinschalige huisartsendienststructuren, veelal op het platteland, garant voor 24-uurs bereikbaarheid. De palliatieve zorg wordt vaak door de eigen huisarts voortgezet na sluitingstijd van de praktijk. In 30% van de gevallen is de eigen huisarts niet bereikbaar.[4] Wanneer de eigen huisarts niet beschikbaar is en de huisartsenpost de palliatieve zorg verzorgt, is de overdracht vaak onvoldoende.[1]

A. A. van der Male () kaderhuisarts palliatieve zorg, docent afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_8

43

44

A. A. van der Male

Palliatieve zorg wordt verleend gedurende een fase die een langdurig verloop kan hebben. Aan het eind van deze fase wordt terminale zorg verleend. De patiënt is dan meestal aan bed gebonden en de levensverwachting is gewoonlijk kort: enkele dagen tot weken. Het aantal contacten en de intensiteit van zorg nemen dan meestal toe. In Nederland overlijdt 73% van de mensen het liefst thuis.[1] Ongeveer 50% van alle patiënten met kanker of een chronische aandoening overlijdt in Nederland thuis. In een gemiddelde praktijk komt dit neer op ongeveer vijf patiënten per jaar.[1] Dit aantal verschilt per praktijk, afhankelijk van de leeftijdsopbouw van de praktijkpopulatie. De vraag naar palliatieve zorg zal toenemen door vergrijzing en toegenomen behandelmogelijkheden. Huisartsen op de huisartsenposten geven aan dat de overdracht vaak gebrekkig is.[2] Een experiment in Nijmegen met een arts speciaal voor palliatieve patiënten liet geen duidelijke verschillen zien met de situatie zonder deze arts, wanneer wordt gekeken naar de tevredenheid van de patiënten. Wel beschikte dit team over meer tijd voor de patiënt. De onderzoekers geven ook duidelijk de beperkingen van hun onderzoek aan.[4] Huisartsen merken op tijdens de diensten wel graag palliatieve zorg te willen verlenen, maar soms onvoldoende tijd daarvoor te hebben, waardoor zij minder goede zorg kunnen geven. Andere vaak gehoorde problemen zijn het ontbreken van kennis over palliatieve problemen en het ervaren van druk door familieleden.

8.2  Bereikbaarheid en beschikbaarheid Huisartsen geven soms hun gsm-nummer direct aan de patiënt of diens naasten. In andere gevallen geven zij hun nummer door aan de post, soms met en soms zonder overdracht. De huisartsenposten hebben een formulier, waarop de belangrijke gegevens over de patiënt ingevuld kunnen worden. Een regelmatige update van deze gegevens blijft soms achterwege en in dat geval is de dienstdoende arts niet op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. De huisartsen die aangeven dikwijls hun telefoonnummer achter te laten bij de patiënt geven aan dit soms ook niet te doen. Zij vinden dat er een goede band moet bestaan en die is er niet altijd. (Deze observatie is gebaseerd op mondelinge mededelingen uit gesprekken met huisartsen in opleiding over hoe het geregeld is in diverse praktijken.) Palliatieve zorg is 24-uurs zorg. In de terminale fase wanneer de intensiteit van zorg toeneemt, is dit heel belangrijk. Persoonlijke beschikbaarheid en betrokkenheid van de huisarts zijn de belangrijkste kenmerken van goede palliatieve zorg. Een kernboodschap van het NHG-Standpunt is dan ook dat de eigen huisarts de palliatieve zorg levert, zeker in de terminale fase. Aangezien voortdurende beschikbaarheid van de eigen huisarts niet mogelijk is, kan in tweede instantie uitgeweken worden naar een collega uit de HOED of hagro en in derde instantie naar de huisartsenpost.

8  Zorg voor specifieke doelgroepen

45

8.3  Anticiperend beleid Voor het bieden van goede zorg aan de patiënt in de palliatieve fase wordt een anticiperend beleid van de huisarts gevraagd. Voor de huisarts begint dit na verwijzing van de patiënt naar de tweede lijn. Hier ligt voor de huisarts al de mogelijkheid om te werken aan een goede relatie of deze voort te zetten. Van de huisarts wordt gevraagd op de hoogte te zijn welke patiënten verwezen zijn, naar wie en waarom. Het komt soms voor dat een specialist de huisarts belt om informatie over te dragen na zijn/haar onderzoek en de huisarts vraagt contact op te nemen met de patiënt. Voor de patiënt is het dan meteen duidelijk dat huisarts en specialist samenwerken en dat de huisarts betrokken wordt bij het behandelproces. Bij het anticiperen op mogelijke problemen, dient ook steeds vaker rekening te worden gehouden met multimorbiditeit. Casus De heer De Groot is 75 jaar. Hij is bekend met hartfalen (NYHA 3). Behalve medicatie heeft hij een ICD (implanteerbare-cardioverter-defibrillator). Na diagnostiek in verband met anorexie en diarree blijkt hij een gemetastaseerd pancreaskopcarcinoom te hebben. Het stopzetten van zijn ICD zal besproken moeten worden. Anticiperend beleid is hier belangrijk. De waarnemend arts of de assistentes van de huisartsenpost mogen niet belast worden met deze procedure. Op dit moment wordt er gewerkt aan een landelijke richtlijn voor het uitschakelen van een ICD. Goede communicatie met palliatieve patiënten en hun mantelzorgers is belangrijk. Tijdens gesprekken met patiënten komt niet altijd alles aan de orde wat besproken zou kunnen worden. Dit komt waarschijnlijk door de emotionele lading rond deze gesprekken. De AAA-checklist[5] die is ontworpen (zie tabel 8.1) geeft de huisarts handvatten voor de belangrijkste punten op de agenda. De patiënt en de mantelzorgers worden met deze lijst ook geholpen, omdat er punten op staan die zij soms niet uit zichzelf zullen vragen, maar die ze wel belangrijk vinden. De huisarts verwerkt de verkregen gegevens in het dossier. Dit is veel werk, maar het levert uiteindelijk tijdwinst op bij bijvoorbeeld het maken van een overdracht. Bovenal is het van belang om de patiënt en zijn familie goed in beeld te krijgen. In de palliatieve zorg is het vaak moeilijk in te schatten wanneer extra zorg nodig is. Suzanne Claessen beschrijft in haar proefschrift[6] een onderzoek onder Nederlandse huisartsen. De conclusie is dat huisartsen verschillende signalen gebruiken om de noodzaak voor palliatieve hulp in te schatten Signalen als toenemende zorgafhankelijkheid, niet herstellen na bijkomende ziekten of infecties. Ook vragen van familieleden of informatie van de specialist kunnen maken dat de huisarts de

46

A. A. van der Male

Tabel 8.1   AAA-checklist 1 Aanwezigheid van de huisarts voor de patiënt – Tijd nemen – Ruimte geven om alle onderwerpen te kunnen bespreken – Actief luisteren – Faciliterend gedrag (bijvoorbeeld empathisch, respectvol, voorkomend, ook eens de patiënt spontaan opbellen of bezoeken) – Gezamenlijk besluiten nemen (over diagnostiek en behandelplan) – Bereikbaarheid (bijvoorbeeld het uitwisselen van telefoonnummers) 2 Actuele onderwerpen, die aan de orde moeten worden gesteld – Diagnose – Prognose – Klachten en zorgen van de patiënt (lichamelijk, psychosociaal en spiritueel) – Wensen voor nu en de komende dagen’ – Unfinished business, afronding van het leven – Bespreken van opties voor behandelingen en zorg naar aanleiding van de genoemde onderwerpen 3 Anticiperen (op diverse scenario’s) – Vervolgafspraken aanbieden – Mogelijke complicaties – Wensen voor de komende weken of maanden (zowel persoonlijke wensen als voorkeuren ten aanzien van medische beslissingen) – Het feitelijke stervensproces (uren en dagen) – Beslissingen rondom het levenseinde

behoefte aan palliatieve zorg herkent. Bij andere ziekten bijvoorbeeld COPD en kwetsbare ouderen wordt de behoefte aan palliatieve zorg relatief laat herkend. In Nijmegen is de RADPAC[7] ontwikkeld. Dit is een nog niet-gevalideerd instrument om in te schatten wanneer zorg ingezet kan worden. Er is gekeken naar drie groepen patiënten: met COPD, hartfalen en kanker. Zie tabel 8.2. Deze RADPAC is een aantrekkelijk en in potentie waardevol instrument. Wel moet opgemerkt worden dat ook hier later wordt gestart dan bedoeld in het model van Lynn en Adamson[8], waar de palliatieve zorg al vroeg in het beloop van de ziekte wordt gestart. Dit heeft waarschijnlijk te maken met onbekendheid met het herkennen van palliatieve zorgbehoeften door artsen. Ook is het van belang afspraken te maken met thuiszorg, eventuele diëtiste, logopedie en fysiotherapie.[9] Vanzelfsprekend wordt ook de geestelijke verzorging indien gewenst erbij betrokken.[10]

8  Zorg voor specifieke doelgroepen

47

Tabel 8.2   Identificatie palliatieve patiënten COPD

1. De patiënt heeft veel hulp nodig en frequente medische verzorging (karnofskiscore < 50%). 2. De patiënt heeft fors gewichtsverlies (daling 10% binnen 6 maanden). 3. Aanwezigheid van hartfalen. 4. Orthopnoe. 5. Patiënt geeft signalen het naderende einde te voelen aankomen. 6. Er zijn objectieve tekenen van ernstige dyspneu (beperkt inspanningsvermogen, dyspneu bij spreken, gebruik ademhalingsspieren en orthopneu).

hartfalen

1. De patiënt heeft ernstig hartfalen: klachten bij lichte inspanning (NYHA IV). 2. Frequente ziekenhuisopnamen (> 3 per jaar). 3. Frequente exacerbaties van ernstig hartfalen (> 3 per jaar). 4. De patiënt heeft veel hulp nodig en frequente medische verzorging (karnofskiscore < 50%). 5. Gewichtstoename die niet reageert op verhogen van diuretica. 6. Algehele achteruitgang in klinisch beeld (oedeem, orthopneu, nycturie, dyspneu).

maligniteit

1. De patiënt heeft een slechte prognose bij een primaire tumor. 2. De patiënt heeft veel hulp nodig en frequente medische verzorging (karnofskiscore < 50%). 3. Progressieve achteruitgang in functioneren. 4. De patiënt ligt in toenemende mate op bed. 5. Verminderde voedselintake. 6. Toenemende vermagering. 7. De aanwezigheid van het anorexie-cachexiesyndroom. 8. De patiënt heeft een afname van ‘the drive to live’.

8.4 Prognose Prognose en anticiperend beleid gaan nauw samen. Bij prognose wordt vaak gedacht aan een voorspelling over de tijd van leven. Beter zou het zijn bij prognose meer te kijken naar veranderingen in de toestand van de patiënt en de beleving van de patiënt. Artsen denken vaak dat de patiënt en familie om een voorspelling vragen hoe lang het nog duurt. De praktijk laat zien dat andere vragen een rol spelen: hoe zal het gaan met de pijn, hoe voorkom je uitputting, wat kun je nog dragen? Wel is het goed het naderende einde te herkennen.[11] Casus Mevrouw Hertzberger, een 87-jarige vrouw, ligt in een verpleeghuis. Zeven jaar geleden werd Alzheimer geconstateerd. Tien dagen geleden wilde zij niet meer eten. Een oorzaak werd niet gevonden. Twee dagen later wilde zij ook

48

A. A. van der Male

niet meer drinken. De beleidsafspraken waren duidelijk en een symptomatisch, abstinerend beleid werd afgesproken. De orale medicatie werd gestaakt. Patiënte werd onrustig en er werd besloten tot sedatie. Het beloop van de sedatie werd onvoldoende besproken en overgedragen. Na twee dagen werd de familie onrustig en vroeg om meer morfine en midazolam. Het was immers een lijdensweg? De verzorgster van het verpleeghuis steunde de familie, ook zij vond dat het te lang duurde. De dienstdoende arts bezocht patiënte en zag dat zij heel rustig in bed lag, de urineproductie via de katheter was minimaal. Hier was duidelijk sprake van overbelasting van de mantelzorg en de verzorging. Het was niet duidelijk wat er verwacht kon worden. Na een goede uitleg werd de medicatie niet veranderd en voelde de familie zich gehoord. Voorgaande casus laat zien dat er bij sedatie een duidelijke uitleg moet zijn, maar ook dat de patiënt dagelijks bezocht moet worden, niet alleen om de toestand te beoordelen maar juist om de mantelzorgers en in deze casus ook de zorg te steunen. In de terminale fase geven patiënten het naderend overlijden vaak aan. Hier ligt opnieuw de mogelijkheid om dit te exploreren en nog eens te kijken in het zorgplan of de afspraken nagekomen zijn. Hierbij valt te denken aan rituelen als we de spirituele dimensie van de palliatieve zorg erbij betrekken. Het zorgpad stervensfase[12] kan kort voor het te verwachten overlijden ingezet worden. Het is een papieren of elektronisch dossier dat helaas niet compatibel is met het EMD. Het is wel heel nuttig, omdat het helpt de situatie goed in kaart te brengen; alle dimensies komen onder de aandacht en effecten van interventies worden vastgelegd, bijvoorbeeld pijnbestrijding en sedatie. Het is ook belangrijk oog te hebben voor de zorgen van de patiënt over degenen die achterblijven, en daar samen met de betrokkenen over te spreken. Bij het naderend einde is het belangrijk te inventariseren waar de mantelzorgers ondersteuning nodig hebben. Wat willen zij nog graag zeggen tegen, bespreken met de zieke? Hoe zorgen zij voor zichzelf, waarbij valt te denken aan het waken en periodes van rust. Wat heeft dit te maken met de avond-, nacht- en weekenddienst? Het antwoord is dat juist de avond- en weekenduren de momenten zijn dat familieleden de zieke bezoeken, ieder met zijn eigen achtergrond en verwachtingen. Juist die momenten kunnen aanleiding geven tot onzekerheid bij de mantelzorgers. Insufficiëntiegevoelens kunnen aanleiding geven tot het zoeken naar steun.

8.5 Dossiervoering Nederland kent een aantal elektronische medische dossiers voor huisartsen. De opzet verschilt weinig. Er is een beperkte mogelijkheid om een palliatieve patiënt goed in kaart te brengen. Zo is in elk dossier een episode met de hoofddiagnose

8  Zorg voor specifieke doelgroepen

49

terug te vinden. De mogelijkheden om ook de psychologische, sociale en spirituele dimensie in kaart te brengen vragen echter vaak veel creativiteit van de huisarts. Uit gesprekken met huisartsen blijkt dikwijls dat zij deze aspecten wel met hun patiënten bespreken, maar niet in het dossier noteren. Het blijft vaak beperkt tot het woord: gesprek. De dossiervorming lijkt vaak ondergeschikt aan de zorg die de huisarts verleent, tijd zou een factor kunnen zijn naast het ontbreken van een elektronisch zorgplan in de computer. Het NHG geeft in het Standpunt aan dat een zorgplan gewenst is, maar op dit moment is dat er nog niet. Er wordt binnen het NHG wel aan de dimensies van een zorgplan gewerkt. Een ingebouwd zorgplan zou het registreren kunnen verbeteren en evaluatie van stappen vereenvoudigen. Verpleeghuizen zijn meer gewend om te werken met een zorgplan, wellicht kan er in de toekomst gebruik worden gemaakt van hun expertise. In de praktijk is er behoefte aan een gestructureerd zorgplan waarin aan alle aspecten aandacht kan worden gegeven.

8.6 Spoedgevallen In het voorgaande zijn de communicatieve aspecten van de palliatieve zorg aan de orde geweest. De factor ‘tijd hebben’ is belangrijk. Daarnaast is het in de palliatieve zorg belangrijk om het klinisch redeneren te gebruiken in de besluitvorming.[13] Steeds zal gekeken moeten worden naar de patiënt en zijn of haar klacht in relatie met het onderliggend lijden. Tevens is het noodzakelijk te weten wie de hoofdbehandelaar is en of deze ingeschakeld moet worden. In de volgende casus wordt dit geïllustreerd. Casus Bij de heer Verhoeven, een 60-jarige man, is kortgeleden is een longtumor geconstateerd. De specialist heeft een voorstel gedaan om over één week te starten met een palliatieve bestraling. De patiënt en de familie hebben ingestemd met deze behandeling. In het weekend hoest patiënt fors bloed op, hij is daarbij erg angstig. De familie belt met spoed de huisartsenpost. De dienstdoende huisarts komt en ziet een crisissituatie. Hemodynamisch is patiënt stabiel. De echtgenote geeft aan dat meneer ook een euthanasieverklaring heeft. Er wordt besloten tot sedatie.

Tot zover deze casus; het is goed om te kijken naar de keuze. Het ophoesten van bloed heeft een crisissituatie veroorzaakt. De dienstdoende arts vindt een patiënt die hemodynamisch stabiel is en hoort te weten dat bloed ophoesten, soms behoorlijk veel, past bij het onderliggend lijden.

50

A. A. van der Male

Hij hoort over de palliatieve bestraling. Overleg met de specialist zou nu op zijn plaats zijn; de prognose is immers wellicht anders dan nu verwacht. Het noemen van de euthanasieverklaring geeft wel informatie over het bespreken van het levenseinde, maar is op dit moment niet actueel. De interpretatie van de opmerking leidt mogelijk naar de sedatie, wat uiteindelijk niet de juiste keuze is. Er was geen overdracht, de eigen huisarts had niet voorzien dat zoiets zou kunnen gebeuren. Had een zorgplan hier geholpen? En had een overdracht naar de post geholpen? Het antwoord op beide vragen is ‘ja’. Wel is het goed naar de omstandigheden te kijken. Hoeveel contacten met de huisarts zijn er geweest? Wat werd in de brief van de specialist aan de huisarts vermeld over te verwachten problemen? De huisarts is met kennis op het gebied van de oncologie en de palliatieve zorg bij uitstek geschikt voor de rol van coördinator, waarbij zijn betrokkenheid bij de zorg van de palliatieve patiënt van grote waarde is. Als coördinator van zorg zal hij ook op de hoogte moeten zijn van de rol van medebehandelaars en hun mogelijkheden. Tijdens de ANW-diensten worden huisartsen vaak gevraagd bij mensen met hartfalen. Het gaat hier meestal om een groep oudere patiënten die vaak alleen wonen of van wie de partner de zorg niet kan garanderen. Het aantal recidiefperiodes van hartfalen neemt toe. Vaak zijn er van deze patiënten op de huisartsenpost geen overdrachten aanwezig. Het recidiverende acute moment veroorzaakt steeds opnieuw een crisissituatie. Ook hier gaat het om een palliatieve patiënt met een acuut probleem. Na directe hulp met conservatieve maatregelen, nitraten en diuretica wordt vaak gekozen voor insturen naar de cardiologie. Morfine wordt dikwijls achterwege gelaten. Is de patiënt daarmee nu beter af? Cardiologen bieden vanzelfsprekend hulp, maar geven ook aan dat de patiënt thuis behandeld zou kunnen worden. Een probleem is vaak het ontbreken van zorg thuis. Ook de huisarts met een drukke dienst is vaak niet in staat om na een uur te controleren hoe het beloop is. Ook hier is het tijdig spreken over verwachtingen en mogelijkheden een goede zaak. Het duidelijk afspreken van een beleid kan veel onduidelijkheden wegnemen. Vooral de voorlichting dat het ziekenhuis bij terminaal hartfalen niet meer kan doen dan de huisarts is belangrijk. Ook de huisarts moet zich dit realiseren. De huisarts kan samen met de familie en de specialist bekijken wat de mogelijkheden zijn. Het is goed tabel 8.2 te raadplegen en de zorgbehoefte in te schatten. Soms kan het niet zonder opname en behoort een hospice tot een van de overwegingen.

8.7  Tot slot Palliatieve zorg hoort bij de huisarts. Goede communicatieve vaardigheden, basiskennis van de palliatieve zorg, gecombineerd met een goede verslaglegging en overdracht maken de huisarts tot een sterke hulpverlener voor de kwetsbare patiënt.

8  Zorg voor specifieke doelgroepen

51

De huisarts maakt waar nodig gebruik van de kennis van medebehandelaars. Goede verslaglegging en een proactief beleid kunnen het aantal spoedaanvragen en opnamen in ziekenhuizen verminderen.[14][15] De huisarts hoeft niet alles te weten, palliatieve consultatieteams kunnen om advies worden gevraagd.[16] Huisartsenposten moeten kritisch bekijken of de dienstdoende artsen voldoende tijd kunnen besteden aan de palliatieve patiënt en welke actie daarop kan worden ondernomen. Hospices en hun medewerkers moeten kijken wat zij kunnen doen voor de huisartsen en hun patiënten. Denk aan mogelijkheden voor acute opnamen, bed-side consultaties en het delen van kennis.[17]

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15.

16. 17.

NHG-Standpunt Palliatieve zorg, 2010 (www.nhg.org). Schweitzer Bart, Blankenstein Nettie, Deliens Luc, Horst Henriëtte van der. Overdrachten in de palliatieve zorg aan de huisartsenpost. Huisarts Wet 2011;54(8). Bock GH de, Kampen IM van, Goot JH van der, Hamstra M, Dekker JH, Schuit KW, et al Transfer of information on palliative home care during the out-of-hours period. Fam Pract 2011;28:280–6. Giesen Paul, Veldhoven Carel, Vlaar Nienke, Borghuis Marion, Koetsenruijter Jan, Verheggen Sabine. Patiëntervaringen met palliatievezorghuisartsen tijdens weekenddiensten. Huisarts Wet 2011;12:646–54. Slort Willemjan, Pype Peter, Deveugele Myriam. Communiceren met palliatieve patiënten. Huisarts Wet 2011;11:614–54. Claessen Suzanne. New developments in palliative care: quality indicators and the palliative care continuum. Academisch proefschrift, verdediging 28 febr 2013. Thoonsen Bregje, Engels Yvonne, Rijswijk Eric van, Verhagen Stans, Weel Chris van, Groot Marieke, Vissers Kris. Early identification of palliative care patients in general practice: development of RADboud indicators for PAlliative Care Needs (RADPAC). Brit J Gen Pract 2012 September:e625. Lynn J, Adamson DM. Living well at the end of life. Adapting health care to serious chronic illness in old age. Rand Health White Paper WP-137, 2003. LESA. Palliatieve zorg. Huisarts Wet 2006;49(6). Agora werkgroep. Richtlijn spirituele zorg 6 juni 2010,. versie 1.0. Richtlijn Zorg in de stervensfase, versie 1.0 (www.pallialine.nl). Het zorgpad stervensfase (www.zorgpadstervensfase.nl). Palliatieve Zorg: richtlijnen voor de praktijk, versie 2.0 (www.pallialine.nl). Mercadante Sebastiano, Porzio Giampiero, Valle Alessandro, Aielli Federica, Costanzo Veruska, Adile Claudio et al. on behalf of the Home Care Italy Group (HOCAI). Emergencies in patients with advance cancer followed at home. Journal of Pain and Symptom Management 2012;44(2). Wiese Christoph HR, Vossen-Wellmann Andrea, Morgenthal Hannah C, Popov Aron F, Graf Bernhard M, Hanekop Gerd G. Emergency calls and need for emergency care in patients looked after by a palliative care team. Retrospective interview study with bereaved relatives. BMC Palliative Care 2008;7:11. www.netwerkzorgopmaat.nl is een handige site, gebaseerd op palliatief redeneren. Goede links naar richtlijnen (pallialine), maatschappelijke vragen etc., adressen. Bruntink Rob. Hospice 3.0 Over het vervagen van een ideaal. Pallium 2012;14(2):8–10.

Hoofdstuk 9 Goed bekeken ! of ? P. Dieleman

Samenvatting  Dr. P. Dieleman doet hier een greep uit zijn dagelijkse praktijk, ter lering ende vermaak. De griep heerst volop. De HAIO ziet op het avondspreekuur Camille, 19 jaar, verkouden, ziekjes, neusloop en een hoestje, eigenlijk zoals heel wat patiënten in deze periode. Camille vermeldt ook wat pijnscheuten thoracaal links en een zekere mate van dyspneu, het doorademen lukt wat moeizaam. Bij klinisch onderzoek is er een normale auscultatie van de longen, normale percussie en een overduidelijke rhinitis. Er kan een beetje pijnlijk gevoel worden uitgelokt bij druk op het ribrooster, de HAIO beschouwt dit als een toevallige bevinding, zonder relatie met de aanmeldingsklachten. In de epidemiologie van de dag lijkt een bovensteluchtweginfectie voor de hand te liggen, al passen de pijn en dyspneu niet helemaal in het plaatje, zo overweegt de HAIO, tenzij misschien bij een pleurale component. Besloten wordt oriënterend een röntgenfoto van thorax en een bloedbeeld te doen, de resultaten zijn de volgende dag al beschikbaar, en dan zien we Camille weer. De radioloog meldt een alveolaire indichting basaal in de linker onderkwab, passend bij een pneumonie, en tevens tekenen van bronchitis perihilair. Enigszins verrassend, gegeven de ‘normale’ auscultatie, maar dit kan de klachten al iets beter verklaren. Het bloedonderzoek wijst echter niet op een infectieus verhaal: weliswaar een licht verhoogd CRP (2,5 mg/dl), maar geen leukocytose en een normale formule. De HAIO legt alle gegevens nog eens bij elkaar, en leest in het dossier dat er sprake is van hereditaire trombofilie (proteïne-S-deficiëntie). Telefonisch worden tevens D-dimeren aangevraagd, die halen een waarde van > 4000 mcg/l. Als Camille zich weer meldt, zijn de pijnklachten toegenomen, nu bijna continu, en toenemend bij inspiratie. Spoedverwijzing is noodzakelijk, de tentatieve diagnose van longembolen wordt bevestigd.

P. Dieleman () Redactie Bijblijven, Houten, The Nehterlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_9

53

54

P. Dieleman

9.1 Achtergrond Proteïne S is een vitamine-K afhankelijk anticoagulerend proteïne dat fungeert als cofactor bij de werking van geactiveerd proteïne C. Deficiëntie manifesteert zich klinisch als een veneuze trombo-embolie (VTE), in de vorm van longembolie of diepe veneuze trombose. Proteïne-S-deficiëntie is een autosomaal dominant kenmerk; zowel de homozygote als de heterozygote status kan leiden tot VTE. Van de heterozygoten ontwikkelt 60 tot 80% vroeg of laat (maar meestal onder de leeftijd van 40 jaar) een VTE, de overige patiënten zijn asymptomatisch of ontwikkelen nooit een VTE. Homozygoten ontwikkelen vaak een purpura fulminans, meestal in de neonatale periode. Een familiale anamnese van trombose, en een VTE op jonge leeftijd zijn zeer suggestief voor een hereditaire trombofilie. D-dimeer is een product dat wordt gevormd bij de afbraak van fibrine. Na trombose zijn D-dimeren al snel in het bloed aantoonbaar. D-dimeerbepaling is van belang bij het uitsluiten van trombose. Een normale D-dimeertest sluit VTE vrijwel uit, een positief resultaat is niet diagnostisch. Diverse aandoeningen of omstandigheden kunnen immers leiden tot foutpositieve of foutnegatieve uitslag. Les: Opgepast met een tunnelvisie bij routineklussen (het zal wel weer een BLWI zijn).

Literatuur 1. Marlar RA, Gausman JN. Protein S abnormalities: a diagnostic nightmare. Am J Hematol May 2011;86(5):418–21. 2. NHG-Standaard M86. Diepe veneuze trombose (jan 2008).

Hoofdstuk 10 Het grote belang van opleiden op de huisartsenpost R.D.W. van Bentveld

Samenvatting Naar verwachting zal de vraag naar huisartsen ANW-zorg in de komende jaren toenemen door vergrijzing en een andere organisatie van de acute zorg. Huisartsenposten in Nederland bestaan nu tien jaar en zijn ‘volwassen’ geworden. Voor een goede continuïteit van zorg is het belangrijk dat er in de huisartsopleiding voldoende plaats is voor opleiden in dienstdoen c.q. ANW-zorg. De stand van zaken in de huisartsopleiding, knelpunten en kansen worden beschreven. Het fenomeen huisartsenposten (HAP) in Nederland bestaat nu zo’n tien jaar. Na een aanvankelijk sterke toename van de ‘consumptie’ vlakt deze de laatste jaren af. Op maar enkele plaatsen in het land wordt nog ‘ouderwets dienstgedaan’, een klein aantal collega’s verdeelt de diensten onderling.

10.1  Toekomst en beleid Het merendeel van de beroepsgroep vindt dat de huisarts een sleutelrol moet blijven spelen in de avond-, nacht- en weekendzorg (ANW-zorg). De poortwachter- of regierol van de huisarts zal de komende jaren prominenter worden, met name in de ANW-zorg. Oorzaken hiervoor zijn onder meer vergrijzing en herschikking van de zorg vanuit het kostenperspectief. Zo zijn er concrete plannen om de binnenlopers op de Spoedeisende Hulp eerst langs de HAP te laten gaan. Onterecht gebruik van tweedelijnsvoorzieningen is immers ongewenst en maakt de gezondheidszorg nodeloos duur. Dit zal bijna zeker tot een volumegroei voor de huisartsenposten leiden, waarvoor de komende jaren personele invulling gezocht zal moeten worden. Het beleid in de komende jaren is erop gericht het beleid van HAP’s en spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen (SEH’s) op elkaar af te stemmen en daar waar mogelijk te integreren. Zorg ‘dicht bij huis’, een ander speerpunt van het te R.D.W. van Bentveld () huisarts, Kwintsheul, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_10

55

56

R.D.W. van Bentveld

voeren beleid in de komende jaren, impliceert dat er HAP’s zullen blijven bestaan of er bij zullen komen die niet direct aan een SEH gekoppeld zijn.

10.2 Opleiding Er moet gezorgd worden dat er voldoende huisartsen worden opgeleid die behalve voor het reguliere werk in de eigen praktijk overdag, goed opgeleid zijn voor het werk in de ANW-zorg. Niet onbelangrijk is te vermelden dat er veel ANW-diensten ingevuld c.q. ‘verkocht’ worden aan jonge, pas opgeleide, huisartsen. Verder is te verwachten dat er de komende jaren een flinke uitstroom van huisartsen zal zijn die met pensioen gaan. En tot slot nemen de ernst van de morbiditeit en het aantal zorgvragen, ook in ANW-diensten, toe door de vergrijzing. De a priori kans op potentieel ernstiger en ingewikkelder morbiditeit tijdens ANW-diensten is groter dan in de dagpraktijk. Veelal zijn de arts-patiëntcontacten tijdens ANW-diensten eenmalig; de dienstdoende huisarts mist de context van de patiënt en zal het op dat moment met specifieke kennis en ervaring op het gebied van de acute (huisarts)geneeskunde moeten doen. Er is dus behoefte aan voldoende, goed opgeleide huisartsen.

10.2.1  Hoe zit de opleiding in elkaar De huisartsopleiding in Nederland vindt plaats aan acht opleidingsinstituten, elk gelieerd aan de universiteiten van respectievelijk Groningen, Utrecht, Nijmegen, Amsterdam (2×), Leiden, Rotterdam en Maastricht. Huisartsopleiding Nederland, gevestigd te Utrecht, is overkoepelend, faciliterend en heeft als doel ‘een landelijke huisartsopleiding op acht locaties met bij ieder instituut een eigen accent’ (zie ook tabel 10.1). Gedurende de drie jaar durende huisartsopleiding zal de arts in opleiding tot specialist (aios) in het eerste en derde jaar diensten doen op de huisartsenpost (HAP). Tijdens het leren op de huisartsenpost zal de rol van de opleider aanvankelijk die van ‘rolmodel’ zijn. Later wordt de aios via een meer coachende rol naar volledige zelfstandigheid begeleid (tabel 10.2). Tabel 10.1   Wie zijn verantwoordelijk? verantwoordelijken

aios opleider opleidingsinstituut huisartsenpost opleidingscoördinator Stichting beroepsopleiding huisartsen (SBOH)

10  Het grote belang van opleiden op de huisartsenpost

57

Tabel 10.2   Groei naar zelfstandigheid fase van zelfstandigheid

aios

opleider

fase 1

weinig zelfstandig

modelling

fase 2

bijna zelfstandig

coaching

fase 3

geheel zelfstandig

fading

Tabel 10.3   Minimaal aantal verplichte diensten tijdens de huisartspraktijkstages opleidingsjaar

aantal diensten

eerste jaar

20

derde jaar

20

Tijdens het onderwijs op het opleidingsinstituut wordt aandacht besteed aan facetten van dienstdoen. In het tweede jaar doet de aios een stage acute geneeskunde in de tweede lijn. Als voorbereiding hierop neemt de aios deel aan de STARtclass, een tiendaagse cursus acute geneeskunde. Het plan is om vanaf 2014 een STARtclass jaar 1 te starten. Om het leren op de HAP te bevorderen is/wordt er op iedere HAP een onderwijscoördinator aangesteld om het leerproces van de aios in samenwerking met het management van de HAP zo goed mogelijk vorm te geven. Er is flinke financiering beschikbaar gesteld aan de HAP’s om het opleiden in diensten in personele en materiële zin te faciliteren, met als doel de geleidelijke groei van de aios naar zelfstandig kunnen werken op de HAP, parallel aan de dagpraktijk (zie tabel 10.3). Op ieder opleidingsinstituut heeft een van de stafleden als aandachtsgebied het opleiden in dienstdoen. Het onderwijs op de opleidingsinstituten bestaat uit scholing, in zowel theoretische als praktische zin, in acute geneeskunde gericht op de ANW-diensten. Ook is er een begin gemaakt met scholing in het triage-denken aan de hand van de NHG-Triagewijzer. Het onderwijs op de HAP bestaat voornamelijk uit een introductiecursus. Tijdens deze introductiecursus wordt aandacht besteed aan het wegwijs maken op de HAP, de visiteauto, de sociale kaart van de regio, reglementen, protocollen, klachtenprocedures, calamiteiten, etc. Daarnaast zijn er tal van initiatieven om op specifieke onderdelen meer de diepte in te gaan.

10.3  Urgentiegericht versus diagnosegericht Het triageren van een melding of klacht, ook wel het ‘denken in urgentie ’genoemd, is een relatief nieuw begrip voor huisartsen. Het komt er op neer dat aan de hand van de ‘ABCDE-’methode een urgentie bepaald wordt (zie ook tabel 10.4). De uitkomst van de triage bepaalt of en zo ja, waar, wanneer en door wie de patiënt gezien

58

R.D.W. van Bentveld

Tabel 10.4   Urgentiecategorieën categorie

benaming

klinische prioriteit

U0

reanimatie

onmiddellijk (= A1)

U1

levensbedreigend

zo snel mogelijk (= A1)

U2

spoed

binnen 1 uur (= A2)

U3

dringend

binnen enkele uren

U4

niet dringend, geen tijdsdruk

wel dezelfde dag/dienst

U5

advies

volgende dag

moet worden. Is het zaak om ook direct de ambulance te sturen? Wordt de patiënt uitgenodigd om naar de post te komen? Is een zelfzorgadvies verantwoord? Deze methode wordt ook gebruikt bij het visite rijden. Deze manier van urgentiebepaling is fundamenteel anders dan het denken in termen van een diagnose, zoals de huisarts van oudsher gewend is. Deze aanpak zal de komende jaren steeds belangrijker worden, teneinde de patiëntenstromen in de acute zorg op een verantwoorde wijze te sturen en beheersbaar te maken. Eenduidige urgentiebepaling is van belang in de hele acute zorgketen. Op basis van de NHG-TelefoonWijzer, het Manchester triagesysteem en protocollen van de Ambulancezorg is de Nederlandse Triage Standaard (NTS) opgesteld. De NHG-Triagewijzer is hiervan de huisartsgeneeskundige toepassing en zal naar verwachting ook in de dagpraktijk, zeker bij grotere samenwerkingsverbanden van huisartsenpraktijken, steeds meer zijn intrede doen. In geval van ‘U5’-triage zal de huisarts (in opleiding) achteraf binnen een uur moeten beoordelen of de triageassistent een juiste beslissing genomen heeft. Voor een aios is dit extra moeilijk, gezien het gebrek aan ervaring (zie verderop in dit hoofdstuk).

10.4  Hulpvraag en werkdruk Uit onderzoek blijkt dat consultvoeringsvaardigheden tijdens de ANW-diensten minstens zo belangrijk, zo niet nog belangrijker zijn dan in de dagpraktijk. Men heeft immers te maken met vaak onbekende patiënten tijdens meestal een eenmalige consultatie. In eerste instantie moet de hulpvraag van de patiënt duidelijk worden en ongeveer tegelijkertijd moet bepaald worden of er sprake is van een ‘acuut bedreigende situatie’ waarbij direct medisch gehandeld moet worden. Wanneer dit laatste niet het geval is, zal een min of meer regulier al dan niet telefonisch huisartsenconsult plaatsvinden, waarbij van groot belang is dat de hulpvraag expliciet wordt, er hierbij van uitgaande dat de ANW-dienst bedoeld is voor zaken die niet tot ‘de volgende reguliere werkdag’ kunnen wachten. Dit uitgangspunt geldt voor zowel de

10  Het grote belang van opleiden op de huisartsenpost

59

dokter als de patiënt. De huisarts zal in staat moeten zijn het vervolgbeleid aan de patiënt duidelijk te maken, ook wanneer dit misschien niet aan het verwachtingspatroon van de patiënt voldoet. Hiervoor is het van cruciaal belang dat de patiënt zich begrepen en gehoord voelt. Dit vergt een professionele attitude en vaardigheid van de huisarts. ‘Nee’ verkopen is een kunst en soms meer verantwoord dan behandelen en dus bevestigen van het gedrag van de patiënt.

10.4.1  Ter illustratie Er zijn mensen, ook tijdens ANW-diensten, die denken dat het hebben van een conjunctivitis gevaarlijk is. Zeker wanneer dit gepaard gaat met zwelling, roodheid en pusvorming. Een recept voor een al dan niet antibiotische oogzalf is snel geschreven. De uitleg dient echter te zijn dat de patiënt zich geen zorgen hoeft te maken, zeker wanneer er geen sprake is van ernstige pijn of visusproblemen. Bij aanhouden van de klachten kan de patiënt zich bij de eigen huisarts vervoegen. Andere dankbare onderwerpen zijn: het beleid bij luchtweginfecties, kinderen met koorts, trauma’s van het bewegingsapparaat en pijnbestrijding.

10.5  Noodzakelijke infrastructuur Een aantal basisvoorzieningen dient op de HAP aanwezig te zijn om het opleiden op de HAP goed te laten verlopen. Een adequaat uitgeruste spreek/onderzoekkamer, zo nodig slaapkamer, geschikt instrumentarium en bibliotheek c.q. internetvoorziening liggen voor de hand. Een eigen inlogcode voor de aios voor het registratiesysteem bevordert de zelfstandigheid en de groei naar eigen verantwoordelijkheid. Op veel huisartsenposten is de zogenoemde feedbackmodule ingebouwd in het registratiesysteem. Hiermee is het mogelijk dat de ‘eigen’ huisarts feedback geeft op het handelen op de HAP. Ook is het mogelijk dat de dienstdoend huisarts/aios feedback vraagt op zijn/haar handelen. Het zal duidelijk zijn dat een dergelijk instrument belangrijk is en zeker in opleidingssituaties is aan te bevelen. Door het systeem gebruiksvriendelijk en goed toegankelijk te maken, kan er optimaal gebruik van worden gemaakt. Het gebruik moet verder, ook onder niet-opleidende huisartsen, gestimuleerd worden. Een andere vorm van scholing is het op film/video opnemen van consulten op de HAP. Op deze manier kunnen de verschillende facetten van dienstdoen geobserveerd en geëvalueerd worden. Vanzelfsprekend moet hiervoor toestemming aan de patiënt gevraagd worden volgens de geldende regels. Ook dient er een aankondiging aanwezig te zijn dat er op de betreffende HAP een aios werkzaam is.

60

R.D.W. van Bentveld

Tabel 10.5   Behoeften aios tijdens het dienstdoen richting opleider Geef mij een veilig gevoel Laat mij het doen, ook tijdens visites Opleider: blijf op de achtergrond Neem de tijd voor nabespreken

10.6  De aios Zoals in tabel 10.3 vermeld, moet de aios zowel in het eerste als in het derde jaar ten minste twintig ANW-diensten doen. In het verwachtingspatroon van de aios jegens de opleider in diensten is een aantal behoeften van de aios te onderscheiden (tabel 10.5). De aios houdt verslaglegging van de diensten bij in zijn/haar voortgangsdossier. Er wordt onderscheid gemaakt naar consult-, visite- en telefoondiensten. In de loop van het eerste jaar kan de aios, nadat de hiervoor bestemde bekwaamheidsverklaring is ingevuld en ondertekend, zelfstandig consultdiensten doen. In de loop van het derde jaar geldt ditzelfde voor visite- en telefoondiensten. Speciaal punt van aandacht is het autoriseren van telefonische consulten die door de triage-assistente zelfstandig afgehandeld zijn. Deze consulten dienen binnen het uur door de huisarts geautoriseerd te worden. Dit vereist van een aios dat deze zich in de gedachtegang van de triage-assistente kan verplaatsen en zich een mening kan vormen of alle relevante vragen wel gesteld zijn, zodat er geen verkeerd advies gegeven is. Autoriseren blijkt een kunst en een kunde!

10.7  Investeren in onderling vertrouwen Binnen de huisartsopleiding wordt flink geïnvesteerd in het opleiden in dienstdoen op de huisartsenpost. U kent wellicht de brochure ‘AIOS OP DE HUISARTSENPOST, leidraad voor het leren dienstdoen’. Dit is een juridisch getoetste uitkomst van overleg, waaraan destijds alle ter zake doende partijen hebben deelgenomen. Deze leidraad dient gebruikt te worden als onderlegger bij het opleiden in dienstdoen. De verantwoordelijkheden van alle partijen staan hierin helder beschreven. De uitkomst is dat een aios aan het eind van zijn/haar opleiding geheel zelfstandig kan werken. De randvoorwaarden staan uitvoerig beschreven in de leidraad. De belangrijkste zijn dat de opleider voor en na afloop van de dienst aanwezig dient te zijn op de HAP en dat de opleider drempelloos oproepbaar en inzetbaar is tijdens de dienst. Ook wanneer collega’s of triage-assistentes dit nodig achten. Aangezien bijna iedere HAP zijn eigen reglement heeft, is de groei naar echte zelfstandigheid conform de leidraad vaak (nog) niet mogelijk, omdat het reglement dit domweg verbiedt. Dit heeft ermee te maken dat de HAP soms, als instelling, huiverig is om zelfstandigheid toe te staan. Ook heeft het te maken met koudwatervrees

10  Het grote belang van opleiden op de huisartsenpost

61

vanuit de beroepsgroep zelf. Vooroordelen als: ‘de opleider komt wel gemakkelijk van zijn dienst af!’, spelen een rol. Anderzijds zijn er voorbeelden van collegae die met hun gedrag voeding geven aan deze vooroordelen. Het is belangrijk dat de leidraad dienstdoen, die in feite door alle partijen omarmd is, ook in de praktijk door zowel de HAP’s als de beroepsgroep gedragen en loyaal uitgevoerd wordt. Kwaliteitsavonden en ledenvergaderingen van de HAP’s zijn een prima gelegenheid om dit proces verder vorm te geven. Ook ‘niet-opleiders’ kunnen hun steentje bijdragen aan het opleiden in diensten. Zo kunnen zij hun invloed gebruiken om tijdens ledenvergaderingen van de HAP en kwaliteitsavonden van de HAP het opleidingsklimaat op de HAP te optimaliseren. Het positief bij de ANW-zorg betrekken van de aios en hen als zodanig tegemoet treden zal uitnodigend werken. Wanneer de aios het benodigde aantal van twintig diensten met de opleider in het opleidingsjaar niet haalt, moet de aios een aantal diensten met een vervangende opleider doen. In zo’n geval dient een verklaring van overdracht ingevuld te worden, tenzij de vervangende opleider een bekende huisarts is uit dezelfde praktijk. De vervangende opleider is in zo’n geval liefst een geregistreerd opleider of is ten minste vijf jaar praktiserend huisarts voor ten minste 0,5 fte, met affiniteit voor opleiden. In een dergelijk geval moet de opleider altijd lijfelijk aanwezig zijn op de HAP. Mocht het opleiden in dienstdoen geheel gedelegeerd worden, dan dient de vervangende opleider wel een geregistreerd opleider te zijn.

Literatuur 1. Guldemond-Hecker ELTM. Aios op de huisartsenpost, leidraad tot het leren dienstdoen. Herziene versie, oktober 2011. 2. NHG, LHV. Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022. 3. NHG-Triagewijzer. 4. Nederlandse Triage Standaard (NTS, www.de-nts.nl).

Hoofdstuk 11 Een nachtelijke aanval B. Meyboom-de Jong

Samenvatting  Prof. dr. B. Meyboom-de Jong doet hier een greep uit haar dagelijkse praktijk, ter lering ende vermaak. In mijn tijd waren er nog geen huisartsenposten, geen spoedposten. Triage bestond nog niet. Je had elke nacht dienst voor de eigen praktijk. De patiënten kenden hun eigen huisarts en wij kenden de bellers en aanlopers. Je moest je bed uit voor acute astma-aanvallen of hartfalen. In de weekends, tijdens feestdagen en vakanties namen we voor de andere drie huisartsen uit de huisartsengroep waar. Drie uur ’s nachts. Mevrouw De Vries belt dat haar man een epileptische aanval heeft. Hij ligt te schudden in bed. Epilepsie? Ik wist niet dat hij bekend was met epilepsie, maar twee weken geleden had haar zwager een epileptische aanval gehad en dit leek er precies op. Haar man is wel bij bewustzijn, maar ligt te schokken in bed. Ik besluit te gaan kijken: het verhaal klopt intuïtief niet. Na een kwartier rijden over doodstille wegen houd ik stil in het fletse licht van de volle maan bij de boerderij van De Vries aan het eind van een zandweg, een ‘reet’ in het Fries. Vrouw De Vries houdt de deur al open. ‘Sssttt’, zegt zij met haar vinger op haar lippen ‘je hoort hem schudden’. Inderdaad: het stalen bed waarin De Vries ligt, doet het huis op zijn grondvesten schudden. Boven in zijn bed tref ik een profuus zwetende man met een rood aangelopen hoofd, bij bewustzijn met… hoge koorts! Mijn hand op zijn voorhoofd bevestigt dat, ‘kokend heet’. Ik heb zijn temperatuur niet gemeten, maar op 39 à 40 graden geschat. Geen sprake van epilepsie dus, maar van een koude rilling. Bij navraag blijkt hij de vorige middag gekatheteriseerd te zijn, een urineweginfectie ligt dan ook voor de hand. De longen klinken schoon. Antipyretica in de vorm van twee aspirines, een glas water en een antibioticum (sulfonamide!) doen hun werk. ‘Brengt u morgen urine naar de praktijk?’

B. Meyboom-de Jong () Redactie Bijblijven, Houten, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_11

63

64

B. Meyboom-de Jong

De volgende dag blijken in de urine alle tekenen van een urineweginfectie aanwezig. De Vries knapt op, de infectie blijkt gevoelig voor het voorgeschreven antibioticum. Na een week is hij weer op de been en aan het werk. Bij een volgende gelegenheid heb ik het verschil tussen een epileptische aanval en een koude rilling uitgelegd… De moraal van dit verhaal? Als het verhaal niet klopt, ga kijken!

Hoofdstuk 12 Organisatorische aspecten van Basic Life Support op de huisartsenpost of op de dagpraktijk P. Mout, W.L. Fraanje† en Th.W. Wulterkens Samenvatting  Reanimatie blijft voor de huisarts een zeldzame, spannende en ook belastende gebeurtenis. Een reanimatie op de huisartsenpost of op de praktijk is zo mogelijk nog zeldzamer, maar heeft als groot voordeel dat de huisarts er daarbij niet alleen voor staat. Bovendien kan, in alle rust, worden geanticipeerd op een aantal organisatorische aspecten van een reanimatie of een andere calamiteit. Beschreven wordt het belang van een goede organisatie, oefening en scholing van alle aspecten die bij een reanimatie aan bod komen. Tot slot wordt ingegaan op het stoppen of het niet-starten van een reanimatie.

12.1 Reanimatie Bij volledige uitval van de vitale functies van een patiënt mag men met recht van een calamiteit spreken. Alleen reanimatie kan de patiënt doen overleven. Het uitvoeren van reanimatiehandelingen is relatief eenvoudig. Juist omdat reanimaties, zeker overdag in de praktijk en zelfs tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten op de huisartsenpost, weinig voorkomen en een huisarts relatief zelden betrokken is bij het uitvoeren van reanimatiehandelingen, is het nodig deze handelingen regelmatig te oefenen. Het is binnen de beroepsgroep gebruikelijk dat huisartsen en doktersassistentes regelmatig getraind worden in reanimatiehandelingen. Een reanimatie houdt echter meer in dan het uitvoeren van de juiste handelingen. Juist die andere, organisatorische aspecten zorgen bij beroepsbeoefenaars vaak voor een negatieve beleving van een reanimatie. Oplossingen voor dit probleem zijn te vinden door het probleem te analyseren.

P. Mout () huisarts n.p., voorheen senior wetenschappelijk medewerker NHG; projectleider Spoed, Houten, The Netherlands W.L. Fraanje† tot 2006 huisarts te Zaamslag, Zaamslag, The Netherlands Th.W. Wulterkens ambulanceverpleegkundige, directeur Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde VVAA, Houten, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_12

65

66

P. Mout et al.

12.2  Protocollen voor calamiteiten De huisarts kan betrokken raken bij een reanimatie in een openbare ruimte of bij een patiënt thuis. Kenmerkend is dat hij daarbij meestal de enige zorgprofessional is. Op de dagpraktijk en op de huisartsenpost is ondersteunend personeel aanwezig dat kan worden getraind en ingezet bij een eventuele reanimatie. Om optimaal gebruik te maken van die aanwezige deskundigheid is het noodzakelijk een vaste taakomschrijving te hebben voor calamiteiten zoals een reanimatie. In die taakomschrijving ligt vast welke taken in zo’n geval zijn toebedeeld aan elke functie. Deze methodiek is ontleend aan de luchtvaart: als zich een noodsituatie voordoet aan boord van een vliegtuig, hebben gezagvoerder, piloot, purser en cabinepersoneel ieder een eigen specifieke taak die is toegespitst op de ontstane noodsituatie. Het is essentieel dat men voorafgaand aan de calamiteit reeds heeft bepaald wie wat gaat doen en dat het personeel daarin ook is getraind. Als de noodsituatie zich eenmaal voordoet, is het organiseren van een team en het gestructureerd uitdelen van opdrachten nagenoeg niet meer mogelijk. In het protocol kan tevens worden vastgelegd wie de eindverantwoordelijkheid heeft voor bepaalde taken. Dat is vooral van belang voor de momenten dat een huisarts niet lijfelijk aanwezig is; op de dagpraktijk en op kleine (satelliet-)huisartsenposten een regelmatig voorkomende situatie. Een protocol voor de handelwijze bij een reanimatie (of andere calamiteit!), vastgelegd in afspraken met alle medewerkers, kan chaos voorkomen en staat garant voor een optimaal resultaat. Zoals regelmatige training van reanimatiehandelingen een noodzaak is, is het evenzeer noodzakelijk om te oefenen met de protocollen voor een reanimatie. Een scenariotraining kan niet alleen de theoretische kennis opfrissen, maar ook een belangrijke bijdrage leveren aan het niveau van deskundigheid en vaardigheid van alle medewerkers op dit gebied.

12.3  Uitvoeren van een reanimatie Bij het uitvoeren van een reanimatie komen de volgende aspecten naar voren: 1. uitvoeren van reanimatiehandelingen; 2. inrichting van de reanimatieruimte; 3. ondersteunende handelingen bij de reanimatie; 4. huisartsspecifieke aspecten. Ad 1 Uitvoeren van reanimatiehandelingen De reanimatiehandelingen zijn de ruggengraat van de hulpverlening. Alles moet in het werk worden gesteld om thoraxcompressies en beademing ononderbroken te laten plaatsvinden. Het is daarom van belang dat iedereen die contact heeft met patiënten ook geschoold is in deze handelingen. Onder die vaardigheden vallen ook het werken met een automatische externe defibrillator (AED) en het toepassen van basale reanimatiehandelingen bij baby’s en kinderen.

12  Organisatorische aspecten van Basic Life Support …

67

Na een scholing blijven regelmatige training en het opfrissen van kennis nodig. Zo worden elke vier jaar de richtlijnen mondiaal bijgesteld en wordt de uitvoering aangescherpt. De implementatie van die richtlijnen berust in Nederland bij de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR).[1] De meest recente richtlijnen voor de reanimatiehandelingen zijn te bestellen bij de NRR (Rondweg 29, 5406 NK Uden), of te downloaden (http://www.reanimatieraad.nl). De nieuwe richtlijnen zullen medio 2014 worden gepresenteerd en in 2015 worden geïmplementeerd. Ad 2 Inrichting van de reanimatieruimte Bij uitval van de vitale functies moet de patiënt onmiddellijk, in ieder geval zo snel mogelijk, worden gereanimeerd. Hiervoor is ruimte nodig. Deze ruimte dient in veel gevallen nog te worden gemaakt. In sommige gevallen is het zelfs denkbaar dat de patiënt verplaatst moet worden om de behandeling hoe dan ook mogelijk te maken (denk aan iemand die onwel wordt op het toilet). Daarnaast dienen hulpmiddelen te worden aangevoerd. De AED en/of de ‘crashcar’ dienen ter plaatste te komen. Ad 3 Ondersteunende handelingen bij de reanimatie Als de reanimatiehandelingen plaatsvinden op een huisartsenpost, mag men professionele ondersteuning veronderstellen. Dat geldt evenzeer voor een reanimatie op de dagpraktijk. In de eerste momenten van de calamiteit gaat de aandacht uit naar de patiënt en de eerste behandelaar, maar de ondersteunende handelingen zijn eveneens van cruciaal belang en moeten daarom in het protocol expliciet worden benoemd. Reanimatie is een bijzondere vorm van ‘teamwork’, waarin ook de volgende handelingen van belang zijn: • alarmeren van andere medewerkers van de praktijk of huisartsenpost en alarmeren van externe hulpverlening; • opzoeken van patiëntgegevens; • continuïteit van (essentiële) zorg waarborgen; • opvang van het ambulance- of reanimatieteam; • opvang en begeleiding van familie en/of omstanders; • registreren van het verloop. Alarmeren Bij een reanimatie zal men: • op een huisartsenpost intern melden (bijvoorbeeld met telefoon of alarmknop) dat er een reanimatie gaande is, waarmee meteen de procedures worden gestart; • externe professionele hulp (ambulance, evt. reanimatieteam) inroepen.

68

P. Mout et al.

Opzoeken van patiëntgegevens Op een huisartsenpost: • beschikt men in veel gevallen over een eigen dossier van de patiënt; • en/of kan men nu, of in de toekomst, het EPD van de eigen huisarts inzien; • en/of beschikt men in sommige gevallen over een overdracht van de eigen huisarts (wilsbeschikking!). Op de dagpraktijk wordt het EPD en/of het archief geraadpleegd, zodat de (zo mogelijk eigen) huisarts die de eindverantwoordelijkheid draagt geïnformeerd is over: • relevante ziektegeschiedenis en medicatie; • een geldige wilsbeschikking; als daar sprake van is, kan deze uit het archief worden gelicht; • NAW-gegevens van patiënt en zo mogelijk van de naaste familieleden. Het is vooral bij een voortgezette reanimatie van groot belang om over dit soort gegevens te kunnen beschikken (zie ook de paragraaf ‘Wanneer stoppen of nietbeginnen met een reanimatie?’). Continuïteit van essentiële zorg waarborgen tijdens een reanimatie Tijdens een reanimatie: • raakt de reguliere werkplanning verstoord; • ontstaat onrust in de wachtkamer; • kan de bereikbaarheid in het gedrang komen (telefoonbezetting). Op de huisartsenpost is een veel hoger werkaanbod en is de incidentie van vitale spoed veel hoger dan in de dagpraktijk. De gevolgen van verstoorde werkprocessen zijn daarom op de huisartsenpost veel groter dan op de dagpraktijk. Gelukkig is de bezetting op de post ook meestal van dien aard dat het gemakkelijker is dan in de dagpraktijk om de essentiële zorg te garanderen. Op beide locaties geldt dat een protocol deze problemen geheel of gedeeltelijk kan wegnemen. Opvang van ambulanceteam of reanimatieteam Een huisartsenpost is meestal goed herkenbaar en bereikbaar, de dagpraktijk meestal veel minder. Het ambulancepersoneel is in alle gevallen geholpen als de deur reeds openstaat, voor de deur geparkeerde auto’s verplaatst kunnen worden, er eventueel een lift gereedstaat en men de arriverende hulpverleners de weg wijst naar het vertrek waar zij moeten zijn. Protocollair wordt hiervoor iemand aangewezen. Opvang van familie en omstanders De opvang van familie en omstanders kan in de hectiek van de situatie in het gedrang komen. Door protocollair iemand van het team hiervoor aan te wijzen wordt dit voorkomen.

12  Organisatorische aspecten van Basic Life Support …

69

Registreren Het uitzonderlijke van een reanimatie en de hectiek eromheen draagt niet bij tot nauwkeurig registreren van het verloop van de reanimatie. Niemand zal het u kwalijk nemen als u, gezien de omstandigheden, belangrijke gegevens niet hebt vastgelegd. Toch kunnen deze gegevens van groot belang zijn bij latere beslissingen. Op de huisartsenpost zijn vaak voldoende medewerkers aanwezig om iemand protocollair te belasten met de verslaglegging. De volgende, deels afgeroepen, gegevens kunnen worden geregistreerd: • • • •

Wanneer was de noodoproep? Wanneer startte de reanimatie? Wat was de respons (ABCD-onderzoeksgegevens)? Is de AED gebruikt en heeft deze ook één of meerdere schokken toegediend? Of heeft de AED juist helemaal géén schok hoeven geven? • Zijn er bijzondere problemen of bevindingen geconstateerd (moeilijk te openen luchtweg e.d.)? • Wanneer werd welke medicatie in welke dosering toegediend en wat was de respons?

Ad 4 Huisartsspecifieke aspecten Met name in de thuissituatie is het bij uitstek de taak van de huisarts om familie en omstanders te informeren en te begeleiden, nadat de eerste hectiek rondom de reanimatie voorbij is. Dit geldt in het bijzonder als aanwezigen zelf de reanimatie zijn gestart of hun familielid hebben gereanimeerd (zie verder). Op de huisartsenpost geldt dit ook, maar daar zijn meer medewerkers aanwezig die hierbij behulpzaam kunnen zijn. Bij een voortgezette reanimatie komen altijd twee ambulances met bemanning ter plaatse. Als deze zijn gearriveerd, kan de huisarts zich richten op het verzamelen van gegevens over de patiënt zoals eerder aangegeven. Hij kan uitleg geven aan omstanders en familie over de handelingen die worden uitgevoerd door het ambulanceteam en over het vervolg als de circulatie zich herstelt. Als de reanimatie niet slaagt, zal de huisarts de familie en omstanders begeleiden bij het overlijden van de patiënt.

12.4  Samenwerken bij een reanimatie De huisarts heeft bij reanimatie ook te maken met anderen, zoals leken en/of professionals uit ambulancezorg en/of ziekenhuis. Leken Vooral bij een reanimatie op straat of bij de patiënt thuis kan men leken op verschillende momenten inschakelen bij een reanimatie. Verschillende hand- en spandiensten zijn denkbaar, maar vooral het alarmeren van de meldkamer van de ambulan-

70

P. Mout et al.

cezorg (MKA) via 1-1-2 kan men delegeren. Wees er duidelijk over dat u terugrapportage verlangt over datgene wat is uitgevoerd. Geoefende leken kunnen uitstekend assisteren bij het uitvoeren van thoraxcompressies en met beademing als men ‘handen tekort komt’. Als leken reeds een reanimatie zijn gestart, zal de huisarts hen ondersteunen bij het voorzetten van de reanimatie of (tactvol) de handelingen overnemen. Zo mogelijk zorgt de arts, als een vorm van ‘debriefing’, voor een nabespreking met de leek die gestart is met of heeft geassisteerd bij de reanimatie. Ambulancezorg Samenwerking met de ambulancezorg is min of meer vanzelfsprekend. Voor beide partijen is het goed om op de hoogte te zijn van wederzijdse afspraken over het optreden bij een reanimatie. Veel huisartsen zijn niet op de hoogte van de (landelijke!) protocollen voor specialistische reanimatie[2], die het ambulancepersoneel hanteert. Bij oefeningen en trainingen van huisartsen en ondersteunend personeel in de praktijk of op de post moet men ook aandacht besteden aan deze protocollen en aan de werkwijze van de ambulancezorg, bij voorkeur in de vorm van een scenariotraining. De afspraken binnen de huisartsenpost moeten naadloos aansluiten op die van de ambulancezorg. ‘Bij aankomst van de ambulance nemen de ambulanceverpleegkundigen de behandeling over’ is een citaat uit de recente NHG-Standaard over het acuut coronair syndroom.[1] Daarmee worden de deskundigheid en ervaring van het ambulancepersoneel en de kracht van protocollair handelen op dit gebied onderkend en erkend. In de Standaard wordt niet expliciet over reanimatie gesproken. Formeel blijft de huisarts, als hoogst opgeleide ter plaatse, eindverantwoordelijk, maar deze doet er verstandig aan in zijn besluitvorming het citaat uit de Standaard in zijn afwegingen te betrekken. Bedenk dat ook de ambulanceprotocollen voorzien in een besluitvorming om de reanimatie te stoppen. Ziekenhuizen Als een huisartsenpost op een ziekenhuisterrein is gevestigd, ligt het voor de hand een beroep te doen op het reanimatieteam van een ziekenhuis. Goede afspraken over en weer met betrekking tot inzet en alarmering zijn een voorwaarde. Wanneer zo’n samenwerking niet mogelijk is, bijvoorbeeld om logistieke redenen, zoals de afstand die het reanimatieteam zou moeten overbruggen of het ontbreken van adequaat vervoer, zal de huisartsenpost passende afspraken moeten maken met de ambulancedienst. Overdracht Bij samenwerken hoort een goede overdracht. Informeer het ambulanceteam over het beloop van de reanimatie, zo mogelijk voorzien van tijdstippen, de toegediende geneesmiddelen en hun effect. Stel de door u verzamelde gegevens, zo mogelijk schriftelijk, ter beschikking van de ketenpartners.

12  Organisatorische aspecten van Basic Life Support …

71

12.5  Wanneer stoppen of niet-beginnen met een reanimatie? Het starten van een reanimatie is in verschillende situaties zeer zinvol. Denk aan jongere personen met een acute circulatiestilstand waarbij getuigen aanwezig zijn. Een dergelijke acute stilstand heeft op statistische gronden vrijwel altijd een cardiale oorzaak (ventrikelfibrilleren). Basale reanimatie, gevolgd door een snelle defibrillatie met een AED, heeft dan een grote slagingskans zonder restverschijnselen voor de patiënt. Helaas is de situatie niet altijd zo eenvoudig.[3] Soms ligt de verantwoordelijkheid voor het niet-starten of stoppen van een reanimatie bij de huisarts. Die beslissing kan gebaseerd zijn op de protocollen van de ambulancezorg, op kennis van de voorgeschiedenis of op het bestaan van een wilsverklaring van de betreffende patiënt. Het opzoeken van de gegevens van een patiënt hoort daarom bij een (mogelijke) reanimatie een vaste routine te zijn en protocollair te zijn vastgelegd. Een huisarts is niet verplicht in alle gevallen een reanimatie te starten. Een terughoudend beleid is op zijn plaats als reanimatie tot zinloos medisch handelen zou leiden, een geringe kans van slagen heeft of vrijwel zeker leidt tot ernstige invaliditeit. Dilemma’s bij het starten van een reanimatie Onbekende duur van de circulatiestilstand bij aanvang van de reanimatiehandelingen Na overschrijding van een bepaalde tijdslimiet is de kans van slagen klein. Zekerheid over de verstreken tijd is echter zelden te verkrijgen. Niet-cardiale oorzaak van de circulatiestilstand De kans van slagen is bij niet-cardiale oorzaken altijd kleiner en soms geheel afwezig. Twijfel aan de zin van het medisch handelen Een werkgroep van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft de volgende situaties omschreven waarin medisch handelen niet zinvol is (overgenomen uit het Handboek Reanimatie)[2]: • de aanwezigheid van een schriftelijk document van ‘niet-reanimeren’;1 voorwaarde voor rechtsgeldigheid is een schriftelijk, goed leesbaar document met tenaamstelling (met mogelijkheid tot identificatie); 1  De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) heeft een zogenoemde nietreanimeren penning ontwikkeld. Deze penning wordt om de nek gedragen en zal dus bij een reanimatie nagenoeg altijd worden opgemerkt. Deze penning is vooral bedoeld voor niet-professionele hulpverleners. Via het reanimatieonderwijs vanuit de NRR worden richtlijnen gegeven aan de leken hoe met deze penning om te gaan. Bij het aantreffen van een dergelijke penning wordt niet tot reanimatie overgegaan, tenzij de reanimatie reeds is aangevangen. Dan wordt doorgegaan totdat professionele hulpverleners de reanimatie, en de besluitvorming daaromtrent, overnemen.

72

P. Mout et al.

• • • • •

gevorderde en ongeneeslijke maligne ziekte; andere gevorderde, progressieve ziekte; bestaande, blijvende ernstige invaliditeit; te verwachten ernstige invaliditeit; hoge leeftijd met multipele aandoeningen of verminderde somatische vitaliteit en verstoord psychosomatisch evenwicht.

Volledig onbekende voorgeschiedenis Hierbij zal men de drempel om te starten laag houden. Mochten er tijdens de reanimatie gegevens naar voren komen waaruit blijkt dat er sprake is van medisch zinloos handelen, dan kan men alsnog stoppen. Men kan immers een beslissing om te starten niet uitstellen. Kans van slagen volledig nihil Als men een lichaam aantreft dat alle kenmerken heeft van een biologische dood (in tegenstelling tot de reversibele klinische dood), is starten zinloos. Wanneer stoppen met een reanimatie? De reanimatie kan gestaakt worden in de volgende gevallen: • aanwezigheid van een wilsbeschikking (schriftelijk, tenaamstelling, identificeerbaar); • het ambulanceprotocol van de specialistische reanimatie is geheel doorlopen en geeft aan dat gestopt kan worden; • tijdens de reanimatie komen er gegevens naar voren waaruit blijkt dat reanimeren tot zinloos medisch handelen gerekend moet worden (zie de voorgaande opsommingen). Er is een aantal symptomen tijdens een reanimatie die in het verleden werden gehanteerd als absolute indicatie om te stoppen met een reanimatie, zoals wijde en lichtstijve pupillen, niet-voelbare pulsaties in de a. femoralis tijdens thoraxcompressie, afwezigheid van ‘gaspen’ tijdens thoraxcompressies en het vaststellen van een asystolie of polsloze elektrische activiteit (PEA). Deze symptomen wijzen wel op een slechte prognose, maar zijn onvoldoende betrouwbaar om een reanimatie te stoppen. Men volgt in deze situatie daarom het ambulanceprotocol van de specialistische reanimatie. Wanneer doorgaan met een reanimatie? Men kan besluiten in een schijnbaar uitzichtloze situatie door te gaan met reanimeren. Het gaat dan om de volgende situaties:

12  Organisatorische aspecten van Basic Life Support …

73

• persisteren van een tachyaritmie na het doorlopen van het ambulanceprotocol van de specialistische reanimatie; • vermoeden van hypothermie (drenkeling): men zet de reanimatie voort tot in het ziekenhuis (mogelijkheid om normothermie te bereiken); • kinderen jonger dan 16 jaar; • mogelijk corrigeerbare oorzaak van circulatiestilstaand (bijvoorbeeld intoxicatie of elektrolytstoornis).

Literatuur 1. Nederlandse Reanimatie Raad. Richtlijnen Reanimatie 2010 in Nederland en België (www. reanimatieraad.nl). 2. AZN. Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 7. Zwolle, 2009. 3. Fraanje WL, Wulterkens ThW. Huisarts en reanimatie: dilemma’s bij beginnen en stoppen. Modern Medicine 2006;2:522–5. 4. Rutten FH, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening). Huisarts en Wetenschap 2012;55(12):564–70. 5. Meursing BTJ, Kesteren RG van. Handboek Reanimatie. Utrecht: De Tijdstroom, 2004.

Hoofdstuk 13

De atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie D.J. Mesker

Samenvatting Mevrouw D.J. Mesker doet hier een greep uit haar dagelijkse praktijk, ter lering ende vermaak. Spannend! Een drukke dienst, net begonnen als huisarts. Zal ik het allemaal wel goed doen? Tussen de consulten door word ik gevraagd even naar een patiënte in de behandelkamer te komen kijken. Er heerst veel onrust: een begeleider van de patiënte dringt aan op een snelle beoordeling: ‘Zij is zo ziek!’ Patiënte (30 jr, blanco voorgeschiedenis) vertelt dat ze vanmorgen van haar werk naar huis is gegaan, omdat ze zich niet lekker voelde. Het was druk op haar werk en er waren al langer spanningen. ‘s Middags thuis kreeg ze plots hartkloppingen, werd misselijk en duizelig, ze wist niet waar ze het moest zoeken. Ze belde haar vriendin om te komen. Deze trof haar in een beroerde toestand aan en belde de huisartsenpost. Ze mochten direct komen. Net voor ik haar zie, heeft ze moeten braken en voelt ze zich plots een stuk rustiger. De hartkloppingen zijn verdwenen en ze voelt zich iets beter. Bij elkaar zou het misschien wel drie uur geduurd hebben. Ze weet niet of haar hart onregelmatig klopte, ze denkt het niet, wel had ze een drukkend gevoel op de borst. Ze is nooit flauwgevallen. Nu is ze heel erg moe, maar vooral erg ongerust; ze is bang om opnieuw hartkloppingen te krijgen en weet niet wat ze dan zou moeten doen. Bij lichamelijk onderzoek heeft ze een tensie van 130/86 en een regelmatige pols van 72/min. Over het hart en de longen hoor ik geen bijzonderheden. Op de huisartsenpost kan geen ecg worden gemaakt, daarvoor zou ze naar de SEH moeten van het ziekenhuis naast de post en gezien worden door de poortarts. Mijn werkdiagnose is een aanval van een supraventriculaire tachycardie, een AV nodale re-entry tachycardie. Ik stel haar gerust en stuur haar naar huis met adviezen. Thuis zoek ik het nog eens allemaal op.

D.J. Mesker () Redactie Bijblijven, Houten, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_13

75

76

D.J. Mesker

13.1  De atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT) is een supraventriculaire tachycardie. Er is sprake van een cirkelgeleidingstachycardie. Deze ontstaat wanneer een elektrische prikkel aankomt bij de AV-knoop en vervolgens binnen het bestaande geleidingssysteem blijft rondgaan, de re-entry. Door deze elektrische rotonde worden boezems en kamers in een hoge frequentie geactiveerd. Als er sprake is van een congenitale accessoire verbinding dan wordt dit het syndroom van Wolff-ParkinsonWhite genoemd. De AVNRT is goedaardig en komt zowel op oudere als jongere leeftijd voor, bij vrouwen anderhalf- tot tweemaal vaker dan bij mannen. De klachten ontstaan plots en er is sprake van snelle regelmatige hartkloppingen, aanvalsgewijs. De patiënt voelt zich vaak niet lekker, benauwd, duizelig en ervaart soms een druk op de borst. Bij lichamelijk onderzoek vindt men een zeer snelle regelmatige pols (180-250/min) en kan er sprake zijn van het ‘frog sign’: veneuze halspulsaties die synchroon met de systole plaatsvinden wat betreft ritme en vulling. Ze ontstaan ten gevolge van het samentrekken van de atria tegen een gesloten tricuspidalisklep. Met een ecg is de diagnose te stellen. De aanvallen komen per individu wisselend voor, van eens per jaar tot een aantal keer per dag. De klachten verdwijnen na het stoppen van de tachycardie. Door de AV-geleiding te vertragen zal de cirkeltachycardie stoppen en het sinusritme herstellen. Dit kan door middel van de vasalvamanoeuvre (het braken bij de patiënte in de casus) of carotismassage. Een patiënt kan geïnstrueerd worden hoe deze massage uit te voeren. Hoe sneller na het begin van de tachycardie deze manoeuvre wordt uitgevoerd, hoe beter het resultaat. Daarnaast kan de AV-geleiding medicamenteus vertraagd worden (bètablokkers, calciumblokkers, en in de kliniek intraveneus adenosine). Bij recidiverende klachten en patiënten die veel last hebben van de tachycardieën is katheterablatie een optie, hierbij wordt de trage bundel uitgeschakeld. Een klein risico (< 1%) bij ablatie is de kans op het ontstaan van een AV-blok en daardoor noodzaak voor pacemakerimplantatie. Het is van belang de patiënt gerust te stellen dat het om een onschuldige ritmestoornis gaat en adviezen te geven wat de patiënt kan doen bij nieuwe hartkloppingen. In de differentiaaldiagnose bij dit soort hartkloppingen staat een ventriculaire tachycardie en (paroxismaal) atriumfibrilleren.

Literatuur 1. Jongh de TOH, et al. Diagnostiek van alledaagse klachten, Bouwstenen voor rationeel probleem­ oplossen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. 2. Wall van der, et al. Cardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. 3. Maas en Lagro. Handboek gynaecardiologie, vrouwspecifieke cardiologie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. 4. Cardiologie richtlijn: www.nvvc.nl/media/richtlijn/30/Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met supraventriculaire ritmestoornissen 2003.pdf

Hoofdstuk 14

De duiventil Drempels in de samenwerking op de HAP E.J. van der Jagt Samenvatting De zorg in de avond-, nacht- en weekenddienst wordt voor het grootste deel door huisartsen geleverd in de huisartsenposten. Consultartsen, visiteartsen en telefoonartsen verlenen deze zorg, ondersteund door triageassistenten en managers op de post. De ANW-dienst draagt volgens recent onderzoek van Duchatteau c.s. sterk bij aan de burn-out klachten van met name jonge en vrouwelijke huisartsen.[1] Hoewel de tevredenheid van huisartsen over het werk over het algemeen redelijk hoog is (7,6 op een tienpuntsschaal), wordt de werkdruk als hoog ervaren. Op dezelfde schaal waardeert men die werkdruk met een 8. Debet aan die hoog ervaren werkdruk is de veelheid aan administratieve handelingen (volgens 67%), de weinige hoeveelheid tijd per patiënt (volgens 43%) en dus ook de ANW-diensten (volgens 44%).

Casus Marian slaat de deur achter zich dicht na een drukke weekenddienst op de huisartsenpost. Balen, moe en prikkelbaar. Maandag gelukkig weer gewoon spreekuur doen in de eigen praktijk, met de bekende collega’s en assistentes. Het was topdrukte in deze dienst: mensen die vonden dat hun griepklachten op zaterdagavond echt gezien moesten worden; een bezorgde ouder die vreesde voor hersenvliesontsteking terwijl het kindje helder en tierig was, een abces in een lies dat al een paar dagen bestond, maar kennelijk ineens onhoudbaar werd. Kortom, in Marians ogen ‘oneigenlijke’ hulpvragen in haar functie als dienstdoende consultarts. Collega Frits deed intussen zijn spelletjes Scrabble op zijn iPad in de koffiekamer en was er niet toe te bewegen een handje te helpen en wat hulpvragers weg te werken. Frits staat bekend als toch al niet zo’n benaderbaar persoon, en ach wat zie je elkaar nou… laat dus maar zitten, die ergernis, concludeert Marian. Niks over zeggen en incasseren. Maar het steekt wel.

E.J. van der Jagt () andragoloog en NHG, Houten, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_14

77

78

E.J. van der Jagt

De zorg in de avond-, nacht- en weekenddienst wordt voor het grootste deel door huisartsen geleverd in de huisartsenposten. Consultartsen, visiteartsen en telefoonartsen verlenen deze zorg, ondersteund door triageassistenten en managers op de post. De ANW-dienst draagt volgens recent onderzoek van Duchatteau c.s. sterk bij aan de burn-out klachten van met name jonge en vrouwelijke huisartsen.[1] Hoewel de tevredenheid van huisartsen over het werk over het algemeen redelijk hoog is (7,6 op een tienpuntsschaal), wordt de werkdruk als hoog ervaren. Op dezelfde schaal waardeert men die werkdruk met een 8. Debet aan die hoog ervaren werkdruk is de veelheid aan administratieve handelingen (volgens 67%), de weinige hoeveelheid tijd per patiënt (volgens 43%) en dus ook de ANW-diensten (volgens 44%). In die diensten hebben huisartsen te maken met collega’s die meestal ver van hen af staan. Je ontmoet elkaar tijdens regionale nascholingen en bijeenkomsten en je hoort wel eens wat, maar echt kennen doe je elkaar niet. Als de samenwerking tijdens de dienst niet zo soepel verloopt, als er ergernis en irritatie optreedt, of er een verschil van inzicht is over medisch inhoudelijke of organisatorische zaken, ervaren huisartsen blijkens dit onderzoek een barrière om de collega aan te spreken. Er is angst voor een confrontatie, men weet niet hoe dat aan te pakken, en er heerst nogal eens de houding van ‘het is de eigen verantwoordelijkheid van de collega hoe je handelt tijdens de dienst’. Wanneer de van zijn koffie genietende visitearts het ‘niet mijn taak’ vindt om de consultarts een handje te helpen, is dat lastig te bespreken. En menig dienstdoend arts die merkt dat een collega vreemde beslissingen neemt over vakinhoudelijke zaken, voelt zich niet geroepen dat te problematiseren. Daarvoor moet de collega het wel heel erg bont maken. Het werken op de huisartsenpost is voor veel huisartsen belastend, vanwege het grote aantal niet-urgente patiënten. Giesen c.s. beschrijven dat huisartsen de piekbelasting, het grote aantal patiëntcontacten, het soms voorkomende veeleisende gedrag van patiënten en de laagdrempelige toegang kenmerkend vinden voor het werk op de post, en hoe dit het ANW-werk zwaarder maakt in vergelijking tot het werken in de eigen dagpraktijk.[2] In 2011 en 2012 heeft het NHG verschillende bijeenkomsten begeleid op diverse huisartsenposten over de beleving van de werkdruk. De workshops onder de titel ‘Werkdrukbeleving op de huisartsenpost’ werden georganiseerd door NHG Scholing en voorbereid samen met kwaliteitscommissies en besturen van huisartsdienstenstructuren. Tijdens de bijeenkomsten kwamen steevast de hiervoor geschetste factoren naar boven. ‘Het is net een duiventil, die post’, zei een van de huisartsdeelnemers, ‘je vliegt erin, doet je dingetje, pikt je graantje mee en je vliegt er weer uit, zonder contact met de andere aanwezigen en zonder dat je het gevoel hebt dat het je thuis is.’ De dagpraktijk, dat is de thuisbasis, en de post was in de ogen van veel huisartsen de organisatorische setting waarin je ‘productie draait’. Om die onderlinge betrokkenheid te vergroten zijn organisatorische maatregelen nodig, zo bleek in de bijeenkomsten, waardoor er meer eenheid tussen de dienstdoende huisartsen en assistentes ontstaat, en men de post meer ervaart als een organisatie waarvan men een waardevol onderdeel vormt. Assistentes, die de telefonische triage doen en een belangrijke rol hebben in het bepalen van de urgentie en het maken van afspraken voor de huisartsen, krijgen te maken met veel verschillende huisartsen

14  De duiventil

79

die er diverse opvattingen over zorg op na houden, en die hun verwachtingen niet altijd duidelijk kenbaar maken aan de dienstdoende assistentes. Veel huisartsenposten investeerden de afgelopen jaren tijd en geld in die organisatorische structurele maatregelen, en met succes. Om de organisatie ook echt een ‘thuisbasis’ te laten zijn, waarin men onderling cohesie ervaart en de neuzen dezelfde kant op staan als het gaat om visie en cultuur, moet er echter ook iets veranderen in de houding en het gedrag van de medewerkers. Dat betekent: open en direct met elkaar omgaan en elkaar aanspreken, ook als de ander het nog niet te bont heeft gemaakt, maar wel ergernis en wrijving oproept. Dat vereist een omslag in het denken over het werken op de huisartsenpost, een verandering van houding en gedrag die gedragen wordt door alle medewerkers, beleidsmakers en bestuurders. Een productief werkklimaat waarin medewerkers zich verantwoordelijk voelen voor het geheel en aanspreekbaar zijn op hun eigen bijdrage daaraan, vraagt van de huisarts vaardigheden in communiceren en samenwerken. Daarin verschilt het werken op de post in wezen niet van het werken in een groter teamverband, al heb je op de post wel met veel verschillende en minder vertrouwde mensen te maken en is er minder invloed op het totale beleid. Het geven van feedback is een communicatieve vaardigheid die in zo’n relatief onbekende omgeving van groot belang is. Feedback geven en ontvangen is een communicatievaardigheid die iedere huisarts, aios en assistente in de opleiding leert. Het vereist kennis en enige oefening om dat KISS (‘Keep it Simple and Say it with a Smile’) te doen, zodat de boodschap vanzelfsprekend en natuurlijk overkomt. Feedback ontvangen vraagt een accepterende houding, en ook die is in zekere zin aan te leren, voor wie er even bij stilstaat. Wanneer het uitwisselen van feedback een gewoonte is, zal dat ervoor zorgen dat de cohesie in een groep samenwerkende professionals toeneemt, het gevoel van veiligheid groeit en het samenwerken uitdagender en plezieriger wordt. Dat komt ten goede aan de zorg voor de patiënt. Die krijgt te maken met artsen en assistentes die scherp gehouden worden en ongewenst gedrag, vergissingen en (bijna-)fouten corrigeren. Feedback roept soms natuurlijk ook een negatieve spanning op: hoe zeg ik dat zonder onaardig over te komen? Hoe zal zij reageren? Hoe zal ik reageren als mij een spiegel wordt voorgehouden? Maar: ‘zonder wrijving geen glans’, en dat geldt ook voor de samenwerking op de post. Waarom gebeurt dat dan zo weinig, feedback geven op de huisartsenpost? Onbekend maakt onbemind zeggen ze wel eens, oftewel: huisartsen kennen elkaar vaak maar oppervlakkig en werken op de post in hun eigen kamer of vanuit hun eigen visiteauto. Ook maakt men keuzes waarin wel en waarin geen energie te steken. De dagpraktijk vraagt vaak al energie genoeg, en dan ook nog energie steken in de post is soms net een brug te ver. Bovendien is het momentum waarop je een collega nog eens zou willen aanspreken praktisch al verstreken wanneer de dienst is afgelopen: dan wil je naar huis, je bent moe en bent het straks vast weer vergeten. In de van oudsher individueel gerichte huisartsencultuur is het niet gebruikelijk elkaar te complimenteren of te becommentariëren, en al helemaal niet om elkaar te corrigeren. Ook de fysieke ruimte waar je rustig met elkaar kunt praten ontbreekt op menige post: een persoonlijk getint gesprek vereist privacy en wordt belemmerd

80

E.J. van der Jagt

door geloop, gepraat en aanwezigheid van andere medewerkers. Daarmee wordt de norm in stand gehouden dat het niet vanzelfsprekend is elkaar feedback te geven. Prettige en effectieve samenwerking vraagt om een houding waarin collega’s elkaar willen en kunnen confronteren met wat ze van de ander vinden, wat ze waarderen, wat hen stoort en wat ze van elkaar verwachten. Casus ‘Ik wil je toch graag eens iets zeggen, Frits’, begint Marian moedig, wanneer ze collega Frits weer ontmoet. ‘Het viel me op dat jij niet aanbood mij te komen helpen toen ik het zo druk had met die volle wachtkamer, en toen de assistente jou vroeg of je even wilde assisteren, reageerde je daar niet op. Ik vond dat vervelend, het leek of het je niets interesseerde dat het zo druk was. Ik werd gestrest van die drukte, en het maakte me nog meer gestrest toen ik merkte dat jij niets deed. Ik zou graag willen dat je in zo’n geval toch even opmerkzaam bent op de drukte, en in actie komt. Weet je het nog, die situatie? En herken je wat ik zeg?’

Marian hanteert in dit voorbeeld de feedbackregels op een heel natuurlijke manier. Feedback is de terugkoppeling van informatie aan iemand, waarin je vertelt hoe je diens gedrag hebt waargenomen, begrepen en ervaren, en waarbij je aangeeft wat je wens of verwachting naar die ander is. Het is meestal niet zo moeilijk om positieve feedback te geven, bijvoorbeeld in de trant van ‘Fijn dat je me even te hulp schoot, ik merk dat jij echt op teamwork bent gericht, dat vind ik erg prettig, dus blijf dat vooral doen wat mij betreft!’ Het uiten van negatieve feedback ligt echter een stuk lastiger. Dat wordt snel als kritiek gezien of door de ander opgevat als uiting van ongelijkwaardigheid. Je bent immers allemaal gelijk als collega’s, en je handelt naar eer en geweten vanuit je professionele verantwoordelijkheid. In een lerende organisatie als de huisartsenpost, waar professionals werken die voortdurend gericht dienen te zijn op kwaliteitsverbetering en innovatie, is kritische zelfreflectie een noodzakelijke voorwaarde. ‘Autonomie zonder zelfreflectie leidt uiteindelijk tot dictatuur van de domheid…’ stelt Weggeman[3], waarmee hij bepleit dat de professional anno nu zich openstelt voor toetsing en ontwikkeling. Dat houdt niet op na de huisartsopleiding, zoals Weggeman vervolgens betoogt: ‘Voor professionals in de “advanced economies” van het noorden kan … zelfactualisatie tegenwoordig beschouwd worden als een van de belangrijkste motieven om te werken, om bezig te zijn.’ De lerende professional is in de regel echter niet erg dol op, al dan niet leerzame, feedback. Het in ontvangst nemen van feedback vraagt het vermogen om welwillend te luisteren, eventueel verheldering te vragen, en dan te beoordelen wat je met de feedback aan wilt. Een voor feedback ontvankelijke houding impliceert niet meteen dat je het ermee eens bent en je gedrag wilt veranderen. Wat je doet met de ontvangen feedback is ter beoordeling van de ontvanger. Op feedback kun je als

14  De duiventil

81

ontvanger op drie manieren reageren: je neemt het acuut aan als volkomen terecht en waar; je weert het direct af als niet herkenbaar en niet op jou van toepassing zijnde; of je denkt er nog eens over na. Oftewel: je slikt het in, je spuugt het uit of je kauwt er nog eens op, met als mogelijk gevolg slikken of afweren. Soms kan jaren later de ooit ontvangen feedback doorklinken en in tweede instantie anders worden gewaardeerd dan op het moment dat de boodschap werd gegeven. Wie herinnert zich niet die leraar op de middelbare school die achteraf misschien toch (een beetje) gelijk had? Feedback ontvangen is een kunst, feedback geven is dat eveneens. Als je wilt dat de boodschap effect sorteert, is het goed een paar stelregels te hanteren, en ongewenste effecten te vermijden. Stelregel 1: vertel wat je waarneemt, zo objectief en beschrijvend mogelijk. Dat vergt soms een taalkundige omzetting in het hoofd van de feedbackgever. De bewering ‘jij komt altijd te laat binnenvallen’ wordt vertaald naar ‘ik merkte dat je gisteren te laat was, en dat gebeurt naar mijn menig de laatste tijd vaak’. Met zo’n formulering refereer je aan een concreet moment en een bepaalde periode. Stelregel 2: vertel hoe je het gedrag van de ander interpreteert, en breng dat als jouw subjectieve interpretatie in persoonlijke bewoordingen. Je geeft zogenoemde ‘ik-boodschappen’ in de eerste persoon enkelvoud en houdt zo je de boodschap bij jezelf zonder een oordeel uit te spreken of te psychologiseren. Jouw waarneming hoeft immers niet de realiteit te zijn die ook anderen waarnemen. Stelregel 3: vertel welk effect het gedrag heeft op jou, tot welke reactie en welk gevoel dat leidt. ‘Ik vind dat vervelend’ of ‘het maakt dat ik geïrriteerd raak’ zijn uitspraken die weergeven wat het jou doet. Stelregel 4: vertel wat je zou willen dat de ander (meer of minder) doet, wat je van hem of haar verwacht en wat je nodig hebt. Realiseer je daarbij dat je de ander niet kunt opleggen zich naar jouw verwachting te schikken; als gelijkwaardige collega’s ben je baas over je eigen gedrag. Werken in een organisatie vereist echter samenspel, geven en nemen, flexibiliteit en standvastigheid, en daarin is openheid over wederzijdse verwachtingen en wensen al een hele stap voorwaarts. Deze vier stelregels zijn samen te vatten in een ‘viertrapsraket’: ‘ik zie…, ik denk…, ik voel…, ik zou willen dat…’. De feedbackboodschap omvat vier stappen, waarin waarneming, interpretatie, effect en verwachting los van elkaar staan en tegelijk in eenzelfde formulering zijn geïntegreerd. In sessies waarin samenwerking centraal staat, is het geven van feedback altijd een spannende en leerzame exercitie. Tijdens sessies zoals ‘heidagen’, waar teambuilding, onderlinge communicatie en visieverkenning op het programma staan, geeft het werken met feedback deelnemers inzicht, energie en vertrouwen in de samenwerking. De zuiverheid in het hanteren van de feedbackregels is daarbij een belangrijke randvoorwaarde. Voor vertrouwen in een team geldt hetzelfde als wel wordt gezegd over roem: ‘het komt te voet maar gaat te paard’. Oftewel vertrouwen kan sneller worden afgebroken dan het wordt opgebouwd. Het verkennen en hanteren van feedbackregels helpt om dit proces goed te laten verlopen. Vaak is een professionele begeleider daarbij onontbeerlijk.

82

E.J. van der Jagt

De setting waarin dingen gezegd kunnen worden is belangrijk voor het welslagen van dit proces. Voor een goede acceptatie van feedback is een uitgekiende timing noodzakelijk: niemand zit voor het scheiden van de markt (bijvoorbeeld na afloop van een drukke dienst) te wachten op een confrontatie, en het is niet altijd goed in te schatten welke impact een bewering op de ander heeft. Daarvoor zijn enige rust en tijd noodzakelijk, en dus hoort bij het geven van feedback een goede timing. Samenwerken gaat niet vanzelf, maar vraagt net als elke intermenselijke relatie van tijd tot tijd onderhoud. Zoals koppeling en versnellingsbak onder de motorkap op elkaar moeten zijn afgestemd, zo moeten ook collega’s op de huisartsenpost van elkaar weten wat ze kunnen, en doen, wat ze van elkaar verwachten en nodig hebben. Voor die periodieke APK is niet altijd gelegenheid, omdat iedereen druk is en de prioriteit legt bij patiëntenzorg, waar het de professional uiteindelijk om te doen is. Het goed hanteren van feedbackregels zal dus een gewoonte moeten worden, een manier van communiceren die inslijt en tot het gebruikelijke gedragsrepertoire behoort van iedere arts. Naast het toepassen van de stelregels en het attent zijn op een juiste timing, is het van belang alert te zijn op de verhouding waarbinnen je elkaar als collega’s benadert. Twee voorbeelden. Casus ‘Wat heb jij nou toch voorgeschreven aan mevrouw X? Moet jij de NHGStandaard niet nog eens nalezen?’ zegt Bart tegen collega Mieke, die een naar zijn oordeel onzinnig medicatieadvies heeft gegeven. Mieke verschiet van kleur, mompelt wat en trekt de deur achter zich dicht. Superdokter Bart weet het weer eens beter, denkt ze. ‘Ik ga daar echt niet meer naar toe, mijn dienst zit erop, dat is voor de volgende dokter straks’ antwoordt huisarts Ria de assistente, die net een visite met hoge urgentiegraad heeft toegezegd aan een benauwde beller. Ria weet meestal goed haar grenzen te bewaken, soms ten koste van haar professionele standaard, en zet daarmee nogal eens kwaad bloed bij de mensen met wie ze samenwerkt.

De Transactionele Analyse is een concept dat door Eric Berne (1910-1971)[4] is omschreven en waarmee relaties kunnen worden gedefinieerd. Dit model voor communicatie tussen mensen geeft een helder inzicht in wat er communicatief goed gaat en wat er beter kan. Succes en falen van feedback zijn te verklaren vanuit wetmatigheden die bij communicatie een rol spelen. Het begrip egopositie of ik-toestand speelt daarbij een sleutelrol. Een ik-toestand is een zijnswijze die in het gedrag van elk individu waarneembaar is, en elke ik-toestand heeft een positieve en een negatieve kant. De ik-toestand van waaruit iemand de ander benadert is waarneembaar in de woorden die men gebruikt. Maar deze is vooral waarneembaar in de nonverbale communicatie: de toon waarop men spreekt, de houding die het lichaam aanneemt, de mimiek, de taal van de ogen. Bijvoorbeeld, de zinsnede ‘ik voel me

14  De duiventil

83

opgejaagd’ kan op verschillende manieren worden uitgesproken, die alle samenhangen met een andere ik-positie. Er zijn vijf ik-posities: de Kritische Ouder (KO), de Zorgende Ouder (ZO), de Volwassene (V), het Aangepast Kind (AK) en het Vrije Kind (VK). De zinsnede ‘ik voel me opgejaagd’ met de non-verbale waarde van de KO, op straffende toon met harde stem en fronsende wenkbrauwen uitgesproken, heeft een heel ander effect op de aangesprokene dan dezelfde zinsnede als die wordt uitgesproken op klagende en zachte toon, en in een ineengedoken houding. ‘C’est le ton qui fait la musique’, zo ook hier. De betrekking waarin mensen tot elkaar staan wordt voornamelijk bepaald door de non-verbale lading die men aan de woorden geeft. En die non-verbale lading heeft doorgaans nog meer impact dan de letterlijke tekst van de uitgesproken woorden. De boodschap vanuit een ik-positie roept meestal een tegenovergestelde ik-positie op: de kindpositie roept algauw een ouderreactie op, en omgekeerd. Dat zijn de transacties die mensen onbewust met elkaar aangaan in communicatie. Ieder mens bezit het potentieel van alle ik-toestanden, en ieder bezigt deze toestanden in verschillende situaties. Als het nodig is het roer van de ander eens over te nemen en eens goed voor hem of haar te zorgen, is de ZO-positie heel adequaat. Die ander zal zich graag terugtrekken in de positie van het AK en de zorg over zich heen laten komen. De KO is op zijn plaats wanneer er directief moet worden opgetreden, en het VK kan zijn gang gaan als er losheid, creativiteit en eigenwijsheid verlangd wordt. In communicatie met collega’s is de ik-toestand van de V het meest effectief. Dit deel van de persoonlijkheid wordt gekenmerkt door hier-en-nu gedachten, gevoelens en gedragingen. De V beschrijft waarnemingen zonder waardeoordeel en zonder directe gevoelslading of gevoelsuiting. De V-positie geeft de meeste kans van slagen bij de ander eveneens een V-reactie op te roepen, hoewel het geen garantie is. De KO in Bart komt naar voren wanneer hij Mieke aanspreekt op haar voorschrijfgedrag, en het VK in Ria maakt dat zij haar verantwoordelijkheid voor de urgente visite overlaat aan de volgende dienstdoende arts. De leidinggevende (de regiearts of supervisorarts op de post) of de huisartscollega kan de feedbackregels en de viertrapsraket goed gebruiken, wanneer hij of zij de houding van Bart en Ria aan de kaak wil stellen. Een feedbackboodschap in termen van een ik-boodschap die gebaseerd is op objectiviteit en waarneming en een verwachting naar de toekomst inhoudt, uitgesproken vanuit de V-positie, kan bijdragen aan een open klimaat, en leiden tot een cultuur waarin men met elkaar in gesprek gaat. Mogelijk komen de collega’s daarmee iets dichterbij te staan, wat een positief effect zal hebben op de ervaren werkdruk.

Literatuur 1. Duchatteau D, Schmidt F. Werkdruk huisarts hoog. Medisch Contact 2012:44. 2. Giesen P, Keizer E, Smits M. Ervaringen van huisartsen op de huisartsenpost. Huisarts & Wetenschap maart 2012. 3. Weggeman M. Leidinggeven aan professionals? Niet doen! Schiedam: Uitgeverij Scriptum, 2007:261. 4. Berne E. Wat er allemaal speelt, structuur en dynamiek van groepen en organisaties. Den Haag: Uitg. Bert Bakker, 1975.

Hoofdstuk 15

Dubbelzijdige kaakluxatie W.J.H.M. van den Bosch

Samenvatting  Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch doet hier een greep uit zijn dagelijkse praktijk, ter lering ende vermaak. Of ik tussendoor even een patiënt kan zien. De man heeft een gebroken kaak, maar de SEH wil hem niet zien, omdat er geen kaakchirurgie in het pakket van dit ziekenhuis zit. De patiënt zou naar een ander ziekenhuis moeten en dat weigert hij. Ik heb consultdienst op de post. Ik laat een veertiger binnen met zijn mond open. Speeksel loopt over zijn kin. Hij maakt een desolate indruk. Met moeite krijg ik zijn verhaal te horen. Hij had ruzie met zijn vriendin. Hij had haar geslagen. De politie was gekomen, had hem meegenomen en met enig geweld in het bureau naar binnen proberen te krijgen. Daarbij was hij gevallen en had hij zijn kaak gebroken. De politie had 112 gebeld, terwijl hij nog buiten op straat stond. Er was een verpleegkundige op een motor gekomen, die het echter niet nodig had gevonden een ambulance in te schakelen. Na enig heen en weer bellen was hij opgehaald door een buurvrouw en was achter op de brommer naar de SEH van het ziekenhuis gereden, waar ook onze post gevestigd is. De buurvrouw had hem afgezet en was weer naar huis gereden. Ik heb patiënt onderzocht, wat door de onrust niet gemakkelijk was. Patiënt klampte zich steeds aan mij vast en smeekte mij hem te helpen. Het was snel duidelijk. Er was geen fractuur maar een dubbelzijdige kaakluxatie. Patiënt zou vervoerd moeten worden naar het academisch ziekenhuis waar een kaakchirurg dienst had. Maar hoe? Patiënt had niets bij zich, geen geld voor een taxi. Ik kon de arme man toch niet weer met zijn geluxeerde kaak achter op een brommer wegsturen? Ik belde de dienstdoend kaakchirurg. Ik zei hem: er moet een of ander trucje zijn om die kaak weer op zijn plaats te krijgen. Kon de kaakchirurg mij niet op afstand aansturen? Dat vond de chirurg wel een leuk idee. De truc is beide kanten tegelijkertijd te reponeren. Zet beide duimen in de mond op de achterste kiezen. Probeer de man zich te laten ontspannen zittend op een stoel. Druk de duimen aan beide kanten recht naar beneden. De truc werkte onmiddellijk. Zonder veel kracht te zetten schoven beide

W.J.H.M.van den Bosch () Redactie Bijblijven, Houten, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_15

85

86

W.J.H.M. van den Bosch

kaakkopjes op hun plaats. Ik kon nog net een stap naar achter doen, anders was de man mij in zijn niet al te frisse toestand om de nek gevlogen van blijdschap. De pijn was verdwenen en hij kon zijn onderkaak weer normaal bewegen. Een kaakluxatie ontstaat bij geforceerd wijd openen van de mond zoals bij geeuwen en braken, bij tandheelkundige ingrepen en bij traumata. Het kaakkopje schiet over het tuberculum articulare heen en door het aanspannen van de kaakmusculatuur kan het niet meer terug. De spierkramp geeft pijn. De mond kan niet meer gesloten worden. Een dergelijke luxatie is meestal eenmalig, maar er zijn ook patiënten met een habituele luxatie. Soms kunnen deze patiënten zelf hun kaak reponeren, maar meestal hebben zij daarvoor hulp nodig. De klassieke behandeling is zoals hiervoor beschreven. In een oude publicatie in het NTvG van 1949 wordt een alternatieve methode beschreven als de klassieke behandeling geen succes heeft. Daarbij wordt rechtstreeks druk gegeven op de in de mond duidelijk te voelen processus coronoideus naar beneden en naar achter. De pijn bij een luxatie is gelokaliseerd in de kaakmusculatuur, vooral in de masseter. Asdruk doet de pijn niet toenemen. Als dit wel het geval is moet rekening gehouden worden met een fractuur van het kaakkopje.

Hoofdstuk 16

Ervaringen van patiënten met de huisartsenpost E. Keizer, A. Oude Bos, M. Smits en P. Giesen

Samenvatting De meningen en ervaringen van patiënten zijn relevant om de kwaliteit van zorg te verbeteren en om maatschappelijke verantwoording af te leggen. Van alle patiënten die contact zochten met de huisartsenpost vond 86% dat de ontvangen hulp overeenkwam met de eigen verwachtingen. Over het algemeen hebben patiënten (zeer) positieve ervaringen met de huisartsenpost en deze zijn in de loop van de tijd verbeterd. Patiënten geven hoge rapportcijfers: de triagist: 8,3, de huisarts: 8,2 en de organisatie 7,9. Allochtonen oordelen iets minder positief dan autochtonen. Palliatieve patiënten zijn ook zeer tevreden over de zorg van de huisartsenpost.

16.1  De huisartsenpost Sinds het jaar 2000 is de huisartsenzorg buiten kantoortijd in Nederland sterk gewijzigd en hebben waarneemgroepen plaatsgemaakt voor ongeveer 130 huisartsenposten.[1][2] Motieven voor deze reorganisatie waren vermindering van de werkbelasting, verbetering van de arbeidsomstandigheden, meer scheiding tussen werk en privéleven en verbetering van de kwaliteit van zorg.[1–5] Voor patiënten had de komst van huisartsenposten nogal wat consequenties, zoals de telefonische triage door doktersassistenten en verpleegkundigen en het vaker dan voorheen een telefonisch advies krijgen. Verder was er in met name plattelandsregio’s grote weerstand tegen de fors toegenomen reisafstand naar de huisarts op de huisartsenpost. Per jaar maken ongeveer 250 patiënten per 1000 inwoners gebruik van de zorg op huisartsenpost. Het aantal contacten is sinds 2005 met gemiddeld 4% per jaar toegenomen, maar sinds 2010 is het aantal gestabiliseerd.[6] De contacten met de huisartsenpost zijn te verdelen in telefonische consulten (40%) consulten (50%) en visites (10%). Uit verschillende studies in binnen- en buitenland werd kort na de oprichting van de huisartsenposten duidelijk dat patiënten er tevreden over waren.[10–11] Ook blijkt uit een longitudinale studie dat de tevredenheid in de loop van de jaren is

E. Keizer () · A. Oude Bos · M. Smits · P. Giesen IQ healthcare, UMC St Radboud Nijmegen, Nijmegen, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_16

87

88

E. Keizer et al.

toegenomen.[12] Huisartsenposten hebben hard gewerkt om de organisatie en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Daarnaast zijn patiënten en professionals bekend geraakt met de huisartsenposten en de zorg die ze leveren. Aanvankelijk waren er zorgen over de rol van triagisten.[13] Patiënten betwijfelden of ze goed in staat zouden zijn hun symptomen over de telefoon te beschrijven en of ze het advies van de triagist zouden begrijpen.[14] In de loop der jaren zijn patiënten bekend geraakt met de functie van triagisten. Bovendien is de klinische ervaring van triagisten toegenomen en is er nu een gecertificeerde opleiding voor triagisten.

16.2  Waarom patiëntervaringen? Het is belangrijk dat huisartsenposten de ervaringen van patiënten betrekken in hun eigen kwaliteitsbeleid.[7–8] De meningen en ervaringen van patiënten zijn relevant om de kwaliteit van zorg te evalueren. Ook worden patiëntervaringen erkend als een van de mogelijke uitkomstmaten bij het toetsen van de zorgkwaliteit.[8–9] Ten slotte is er een groeiende vraag naar het leveren van patiëntgerichte, transparante zorg en het afleggen van maatschappelijke verantwoordelijkheid. Patiëntervaringsonderzoek wordt dus steeds belangrijker en de Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) vereist dat huisartsenposten onderzoek doen naar patiënt­ ervaringen.

16.3  Hoe meten we patiëntervaringen op dit moment? In het verleden zijn er verschillende onderzoeken gedaan waarin patiëntervaringen en patiënttevredenheid werden gemeten. In 2006 heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport opdracht gegeven om een nationale standaard te ontwikkelen voor het meten en vergelijken van consumentervaringen in de gezondheidszorg, de zogenoemde Consumer Quality Index (CQ-index). Dit is een gestandaardiseerde systematiek voor meten, analyseren en rapporteren van patiëntervaringen in de zorg. Onderzoekers van IQ healthcare (afdeling van het UMC St Radboud) hebben, in samenwerking met zorgverzekeraars, huisartsenposten, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie een vragenlijst ontworpen die bruikbaar is voor Nederlandse huisartsenposten: de CQ-index Huisartsenposten. Deze lijst is opgesteld met behulp van bestaande vragenlijsten op het gebied van huisartsenzorg (binnen en buiten kantooruren).[15–16] De CQ-index Huisartsenposten wordt veel gebruikt en er zijn op dit moment van 11.417 patiënten enquêtes beschikbaar afkomstig van 42 huisartsenposten.

16  Ervaringen van patiënten met de huisartsenpost

89

met spoed een huisarts nodig ongerust medische informatie eigen huisarts onbereikbaar doorverwijzing overdag geen tijd niet terecht bij SEH second opinion 0

10

20

30

40

50

Figuur 16.1   Motieven om contact te zoeken met de huisartsenpost

16.3.1  Motieven Allereerst is het van belang te weten waarom patiënten contact opnemen met de huisartsenpost. In figuur 16.1 is te zien dat met name met spoed een huisarts nodig hebben (47%) en ongerustheid (44%) belangrijke motieven zijn om contact te zoeken.

16.3.2  Verwachtingen van patiënten Ervaringen van patiënten hangen sterk samen met de verwachtingen die ze van tevoren hadden. Van alle patiënten vond 86% dat de hulp die men kreeg (grotendeels) overeenkwam met de verwachtingen die men had. Dit percentage verschilt naar het type zorg dat de patiënt ontving (figuur 16.2). Voor patiënten die een visite kregen, kwam voor 92% de zorg (grotendeels) overeen met de verwachtingen. Voor patiënten die een consult op de huisartsenpost kregen, was dit 88% en voor patiënten die een telefonisch consult kregen 79%. De specifieke verwachtingen van patiënten liepen uiteen. Van de patiënten verwachtte 44% een dokter te zien, 39% verwachtte een advies, 20% een lichamelijk

Kwam de hulp die u uiteindelijk gekregen heeft overeen met de verwachtingen die u had? telefonisch consult (N = 3284) consult (N = 4298) visite (N = 3158)

nee, helemaal niet/een beetje grotendeels ja, helemaal

visite (N=3158)

consult (N=4298)

telefonisch consult (N = 3284)

8,2% 18,6% 73,3%

12,4% 23,5% 64,1%

21,6% 24,8% 53,7%

Figuur 16.2   Verwachtingen van de patiënt uitgesplitst naar type contact

90

E. Keizer et al. een dokter zien advies lichamelijk onderzoek recept of medicijn geruststelling

verwijzing naar het ziekenhuis behandeling 0

10

20

30

40

50

Figuur 16.3   Verwachtingen van de patiënt Tabel 16.1   Rapportcijfers gemiddeld rapportcijfer (range gemiddelde per post

percentage met een 6 of lager

assistente aan de telefoon (N = 10.1695)

8,3 (7,7-8,6)

7

huisarts (N = 8269)

8,2 (7,8-8,4)

10

organisatie (N = 6377)

7,9 (7,0-8,3)

12

onderzoek, 18% een recept of medicijn, 17% geruststelling, 12% een verwijzing naar het ziekenhuis, en 7% verwachtte een behandeling (figuur 16.3).

16.3.3  Ervaringen triagisten, huisartsen, organisatie en aandachtspunten Over het algemeen hebben patiënten (zeer) positieve ervaringen met de zorg van de huisartsenpost. Patiënten gaven de assistente aan de telefoon gemiddeld het rapportcijfer 8,3 (tabel 16.1). Van alle patiënten gaf 7% de assistente een 6 of lager. De huisarts kreeg gemiddeld een 8,2 en 10% gaf de huisarts een 6 of lager. Ten slotte werd de organisatie van de huisartsenpost beoordeeld met een 7,9 en 12% gaf de organisatie een cijfer 6 of lager. Opvallend is het hoge rapportcijfer voor de assistente aan de telefoon. In de hiervoor genoemde longitudinale studie zagen we al dat dit rapportcijfer gestegen was van een 7,7 naar een 8,0. Waarschijnlijk zijn de patiënten in de loop van de tijd meer gewend geraakt aan de triagist en voert de triagist haar werk steeds professioneler uit. De rapportcijfers voor de huisarts en organisatie zijn ongeveer gelijk gebleven. Aandachtspunten en aanbevelingen Hoge rapportcijfers willen natuurlijk nog niet zeggen dat er niets te verbeteren valt. Van de patiënten voelde 15% zich niet of slechts gedeeltelijk geholpen door het telefonisch advies. Ook gaf 35% van de respondenten aan dat de assistente aan de telefoon niet vroeg of het advies of de afspraken waren begrepen. De assistente dient aan het eind van het gesprek te

16  Ervaringen van patiënten met de huisartsenpost

91

vragen of de patiënt de uitleg en het advies begrepen heeft. Op die manier krijgt de patiënt de kans om uitleg te vragen. Ruim een kwart van de respondenten gaf aan door de huisarts niet voldoende geïnformeerd te zijn over verschillende behandelingsmogelijkheden. Ook gaf een kwart aan niet voldoende te kunnen mee beslissen over de behandeling of hulp die men kreeg. Van de patiënten voelde 13% zich onvoldoende geholpen door de zorg van de huisarts. Van de respondenten die een consult kregen, vond 19% het een probleem om naar de huisartsenpost te komen. Problemen met vervoer of te ziek zijn om zelf te komen werden het vaakst genoemd. Patiënten kregen zelf ook de mogelijkheid om aan te geven wat verbeterd zou kunnen worden. Veel opmerkingen hadden betrekking op de wachttijd. In kader 16.1 staat een aantal opmerkingen die gemaakt zijn. Kader 16.1  Door de patiënt genoemde verbeterpunten • • • • • • • • • • • • • •

Kortere wachttijden. Meer interesse tonen. Dat je serieus wordt genomen. Privacy bij de balie als je binnenkomt; iedereen kan horen wat je zegt. Indien ik dat nodig vind, wil ik een dokter zien. Het zou prettiger zijn als je met een kind van 2 niet ’s nachts weg hoeft als ’t zo ziek is. Huisbezoek is dan wenselijk. Betere telefonische bereikbaarheid. Apotheek is veel te ver weg. Zorg zo spoedig mogelijk dat de huisartsenpost het dossier van de huisarts kan inzien. Belachelijk dat dit nog niet geregeld is. Zorg dat alle verbandmiddelen aanwezig zijn, zodat de dokter niet hoeft te zoeken. Meer aandacht voor de patiënt en niet alleen de focus op de klacht leggen. Meer belangstelling van de telefoniste. De huisarts moet geen tijdsdruk hebben om een zorgvuldige en juiste diagnose te kunnen stellen. Meer begripvolle artsen die met plezier werken. Soms durf je bijna niet te komen.

16.4  Voorspellers voor (on)tevreden patiënten Sommige patiëntengroepen zijn vaker tevreden of juist ontevreden over de huisartsenpost. Patiënten ouder dan 65 jaar zijn vaker tevreden over de hulpverleners en organisatie van de huisartsenpost.[12] Ouders van patiënten onder de 5 jaar zijn vaker tevreden over de triagist. Mannelijke patiënten zijn vaker tevreden over de huisarts dan vrouwelijke patiënten.

92

E. Keizer et al.

Patiënten die telefonisch advies krijgen zijn vaker ontevreden over de triagist. Dit zou gerelateerd kunnen zijn aan de functie van de triagist als poortwachter aan de telefoon. De triagist kan een zelfzorgadvies geven, terwijl de patiënt wellicht een consult verwachtte. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat een verschil tussen verwachtingen en ontvangen zorg samenhangt met een negatief oordeel.[9]

16.5 Vervolgcontact Bijna de helft van de patiënten geeft aan na het contact met de huisartsenpost nog contact te hebben gehad met een andere zorgverlener, zonder doorverwezen te zijn. Van alle patiënten heeft 36% nog contact gehad met de eigen huisarts en 13% is na het contact op de huisartsenpost nog op de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis geweest, zonder doorverwezen te zijn. Vooral patiënten die vooraf contact hadden met de eigen huisarts blijken vaker na het contact met de huisartsenpost een vervolgcontact te hebben.[17] Patiënten die niet de verwachte zorg kregen en patiënten die negatief oordeelden over de ontvangen zorg op de huisartsenpost hadden eveneens vaker een vervolgcontact bij de huisarts. Het grote aantal vervolgcontacten na contact met de huisartsenpost maakt het belang duidelijk van continuïteit van informatie, met een naadloze aansluiting van de huisartsenzorg binnen en buiten kantoortijd.

16.6  Ervaringen van allochtonen De Nederlandse samenleving is multicultureel en ook hulpverleners merken dat hun patiëntenbestand verandert. Nederland telde in 2012 3,5 miljoen allochtonen, oftewel 21% van de totale bevolking.[18] Naar verwachting zullen er in 2050 ruim 5 miljoen allochtonen in Nederland wonen, wat bijna 30% is van de totale bevolking.[19] Het gevoel heerst dat allochtonen andere verwachtingen van en ervaringen hebben met de huisartsenpost dan autochtonen. Communicatie kan een knelpunt zijn bij zorgverlening aan allochtonen.[20–21] Indien er sprake is van een taalbarrière, is het niet goed mogelijk voldoende zicht te krijgen op de hulpvraag van de allochtone patiënt. Hierdoor kan het voorkomen dat behandeling en advies niet voldoende duidelijk zijn. Het gevolg kan zijn dat het gewenste effect van de behandeling achterwege blijft en er gezondheidsrisico’s optreden, wat weer kan leiden tot onvrede en herhaalcontact met de gezondheidszorg. Ook zijn allochtone patiënten vaak onbekend met het Nederlandse systeem, waarbij de huisarts een poortwachterfunctie vervult. Hierdoor verwachten zij mogelijk eerder aanvullende diagnostiek, medicatie en verwijzing.

16  Ervaringen van patiënten met de huisartsenpost

93

16.6.1  Uitkomsten Allochtonen geven vaker dan autochtonen aan dat de hulp die ze ontvingen niet overeenkwam met de verwachtingen die ze hadden. Interessant is om na te gaan of allochtonen ook andere verwachtingen hebben dan autochtonen. De verwachtingen blijken grotendeels vergelijkbaar. Allochtonen verwachten iets vaker dan autochtonen lichamelijk onderzoek, een recept of medicijn en geruststelling. Over het algemeen blijken zowel allochtonen als autochtonen (zeer) positieve ervaringen te hebben met de huisartspost. Allochtonen geven op alle aspecten net iets lagere cijfers dan autochtonen. Taal- en begripsproblemen worden door allochtonen zelf als verklaring gezien voor de wat minder positieve beoordeling door allochtonen.[22]

16.6.2  Aandachtspunten en aanbevelingen Voor 22,0% van de allochtonen kwam de hulp die men kreeg niet overeen met de verwachtingen. Mogelijk is voor deze groep onvoldoende duidelijk wat de taak is van huisartsenposten en wat de rol is van de assistentes aan de telefoon. Door (groeps)patiëntenvoorlichting en educatie in de eigen moedertaal kan de verwachting van allochtonen mogelijk bijgesteld worden. Zo zijn thema’s rond kinderen met koorts, antibioticagebruik en omgaan met psychosomatische klachten relevant. Ook zou er meer aandacht besteed kunnen worden aan het uitvragen van de hulpvraag en verwachting van de patiënt, waarbij zo nodig verdere uitleg gegeven kan worden. Bovendien kan aan het einde van het contact gevraagd worden of aan de verwachting is voldaan om eventuele verschillen tussen verwachting en aanbod te bespreken. Allochtonen hadden niet altijd vertrouwen in de deskundigheid van de assistente en voelden zich door het advies van de assistente niet altijd geholpen. Enerzijds dienen allochtonen beter voorgelicht te worden over de rol van de assistente aan de telefoon. Anderzijds dienen assistenten getraind te worden in het wekken van vertrouwen en het geven van adviezen aan allochtone patiënten. Allochtonen oordelen iets minder positief over de huisarts dan autochtonen. Wellicht is voor deze groep een andere benadering nodig dan voor autochtone patiënten. Mogelijk hebben ze een andere beleving ten aanzien van ziekte en gezondheidszorg, met andere verwachtingen. Uitleg over de zin en onzin van (lichamelijk) onderzoek en medicijngebruik zou hieraan kunnen bijdragen. Een grote groep allochtonen vond dat de huisarts geen aandacht had voor de emoties die te maken hadden met de gezondheid. De huisarts zou hieraan meer aandacht kunnen besteden.

94

E. Keizer et al.

16.7  Ervaringen van palliatieve patiënten In naar schatting 0,75% van alle contacten van de huisartsenpost gaat het om palliatieve patiënten. Van deze palliatieve patiënten krijgt 53% een huisvisite.[23] Van de huisartsen oordeelt 70% positief over de kwaliteit van door huisartsenposten geleverde palliatieve zorg. Er zijn echter ook zorgen vanwege de discontinuïteit in persoon en informatie door gebrekkige gegevensoverdracht vanuit de eigen praktijk. Uit onderzoek blijkt dat palliatieve patiënten zeer tevreden zijn over de palliatieve zorg van de huisartsenpost.[23] Er werden hoge rapportcijfers gegeven voor de communicatieve vaardigheden van de huisarts (8,3 tot 8,9). Ook was er een groot vertrouwen in de arts (8,3) en vond men de arts deskundig (8,2). Ten slotte vonden de patiënten ook dat de arts goed op de hoogte was van de aard van de ziekte (8,1). Een vergelijking met ervaringen van palliatieve patiënten van wie de eigen huisarts beschikbaar is, is wenselijk.

16.8  Toekomstig onderzoek Het verdient aanbeveling meer onderzoek te doen naar ervaringen van specifieke patiëntgroepen, zoals allochtonen, ouderen en chronisch zieken. Deze groepen hebben andere ervaringen en moeten op een andere manier benaderd worden dan de ‘reguliere patiëntengroep’. Ook dient onderzoek plaats te vinden naar manieren om medisch onnodige zorg te voorkomen. Hierbij kan vooral gedacht worden aan het effect van eigen bijdragen en gebruik van voorlichtingsmateriaal zoals Apps. Naast kwantitatief onderzoek loont het de moeite om kwalitatief onderzoek uit te voeren, bijvoorbeeld met behulp van focusgroepen. In deze focusgroepen kunnen patiënten en professionals discussiëren over de uitkomsten van patiëntenquêtes en samen plannen opstellen ter verbetering van de patiëntenzorg. De huisartsenspoedzorg ontwikkelt zich snel en de veranderde vraag en belangen vereisen andere vragenlijsten, bijvoorbeeld voor onderzoek onder zelfverwijzers op de HAP. Ten slotte is er weinig ervaring met patiëntervaringsonderzoek in de huisartsenpraktijk. Op dit moment wordt hiernaar door ons onderzoek gedaan, waarbij de CQ-index wordt gebruikt.

Literatuur 1. Uden C van, Giesen P, Metsemakers J, Grol R. Development of out-of-hours primary care by general practitioners (GP’s) in The Netherlands: From small-call rotations to large-scale gp cooperatives. Fam Med 2006;38(8):565–9. 2. Giesen P, Smits M, Huibers L, Grol R, Wensing M. Quality of after-hours primary care: a narrative review of the Dutch solution. Ann Intern Med 2011;155:108–13. 3. Grol R, Giesen P, Uden C van. After-hours care in The United Kingdom, Denmark, and The Netherlands: New models. Health Affairs 2006;25(6):1733–7.

16  Ervaringen van patiënten met de huisartsenpost

95

4. Giesen P. Huisartsenposten: hoe zit het met de kwaliteit? Modern Medicine 2005;10:14–7. 5. Jabaaij L. Diensten de deur uit. Medisch contact 2006;61(46):1840–2. 6. Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN). Benchmarkbulletin 2011. VHN augustus 2012. 7. Giesen P, Moll van Charante E, Janssens H, Mokkink H, Grol R. Huisartsenposten: Het oordeel van de patiënt over de zorg: Onderzoek onder veertien huisartsenposten. Medisch contact 2004;59(17): 672–5. 8  Moll van Charante E, Giesen P, Mokkink H, Oort F, Grol R, Klazinga N, et al. Patient satisfaction with large-scale out-of-hours primary health care in The Netherlands: development of a postal questionnaire. Fam Pract 2006;23(4):437–43. 9.  Richards T. Patients’ priorities. BMJ 1999;318:277. 10. Giesen P, Moll van Charante E, Mokkink H, Bindels P, Bosch W van den, Grol R. Patients evaluate accessibility and nurse telephone consultations in out-of-hours GP care: Determinants of a negative evaluation. Pat Educ Couns 2007;65:131–6. 11. Uden CJ van, Ament AJ, Hobma SO, Zwietering PJ, Crebolder HF. Patient satisfaction with out-of-hours primary care in the Netherlands. BMC Health Serv Res 2005;5:6. 12. Smits M, Huibers L, Oude Bos A, Giesen P. Patient satisfaction with out-of-hours GP cooperatives: A longitudinal study. Scand J Prim Health Care 2012 December;20(4):206–13. 13. Huibers L, Smits M, Renaud V, Giesen P, Wensing M. Safety of telephone triage in out-ofhours care: A systematic review. Scand J Prim Health Care 2011;29:198–209. 14. Payne F, Shipman C, Dale J. Patients’ experiences of receiving telephone advice from a GP co-operative. Fam Pract 2001;18:156–60. 15. Sixma H, Hendriks M, Boer D, Delnoij D. Handboek CQI Ontwikkeling: richtlijnen en voorschriften voor de ontwikkeling van een CQI meetinstrument. Utrecht: Nivel, 2008. 16. Meuwissen L, Bakker D. CQ-index huisartsenzorg: meetinstrumentontwikkeling. Kwaliteit van zorg in de huisartsenpraktijk vanuit het perspectief van patiënten. Utrecht: NIVEL, 2008. 17. Smits M, Koetsenruijter J, Giesen P. Vervolgcontacten na bezoek aan de HAP. Huisarts Wet 2012;55(1):39. 18. CBS. Allochtonen in Nederland 2012. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2012 19. CBS. Bevolking, leeftijd, geslacht, herkomstgroepering en generatie 2011-2060. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2013. 20. Harmsen H, Bruijnzeels M. Etnisch-cultureel verschillende patiënten op het spreekuur, maakt het wat uit? Huisars Wet 2005;48:166–70. 21. Uiters E. Primary health care use among ethnic minorities in the Netherlands. Proefschrift. Utrecht: Nivel, 2007. 22. Keizer E. Oude Bos Giesen P. Ervaringen van patiënten met de Huisartsenpost. Een vergelijking tussen autochtonen en allochtonen. Report. Nijmegen: IQ healthcare, 2011. 23. Giesen P, Veldhoven C, Vlaar N, Borghuis M, Koetsenruijter J, Verheggen S. Patiëntervaringen met palliatievezorghuisartsen tijdens weekenddienst. Huisarts Wet 2011;54(12): 646–9.

Hoofdstuk 17

Spoedeisende geneeskunde W. Draijer, M. Kruyswijk, Th.W. Wulterkens en G. Smits

Inleiding  Dit hoofdstuk is opgebouwd uit vier delen: • Inleiding. • Een beknopte beschrijving van de ABCDE-systematiek voor de eerste opvang van patiënten met een acuut gezondheidsprobleem (par. 17.1.1). • Een toelichting op de manier waarop ‘aan het bed’ ABCDE wordt uitgevoerd met achtergrondinformatie over mogelijke oorzaken van afwijkende ABCDEbevindingen en de medicamenteuze behandeling hiervan (par. 17.1.2). • In het laatste deel worden handelingen en hulpmiddelen besproken die bij bedreigde vitale functies (of afwijkende ABCDE-bevindingen) kunnen worden ingezet (par. 17.1.3).

17.1 Algemeen Huisartsen zien geregeld patiënten met een acuut gezondheidsprobleem, met name tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten. Om in deze situatie op een snelle en systematische manier in te schatten of er sprake is van een (potentieel) bedreigend gezondheidsprobleem en hiernaar te handelen, is de triage en beoordeling volgens de ABCDE-systematiek ontwikkeld. Kernpunt van deze systematische aanpak is dat er geen vitale stoornissen over het hoofd worden gezien en dat snel kan worden gereageerd en ingegrepen bij bedreigde vitale functies, ook als (nog) geen diagnose is gesteld. De ABCDE-systematiek is afkomstig van de Advanced Trauma Life

W. Draijer () huisarts te Nijkerk, afdeling Richtlijnontwikkeling en wetenschap, NHG, Utrecht, The Netherlands M. Kruyswijk huisarts te Amsterdam, afdeling Implementatie, NHG, Utrecht, The Netherlands Th. W. Wulterkens Directeur, Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde VVAA, Houten, The Netherlands G. Smits SEH-arts, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, The Netherlands © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV C.J. in ’t Veld, W. Draijer, Inzichten in de acute zorg, DOI 10.1007/978-90-368-0881-1_17

97

98

W. Draijer et al.

Support (ATLS-)cursus. ABCDE staat voor een Engelstalig acroniem, en geeft een hiërarchische benadering weer (‘treat first what kills first'): Airway Breathing Circulation Disability (neuro) Exposure en environment De ABCDE-systematiek is binnen verschillende medische beroepsgroepen, zoals chirurgen, anesthesiologen, ambulanceverpleegkundigen, kinderartsen, SEH-artsen en IC- en SEH-verpleegkundigen, een gangbare methode om patiënten met een acuut gezondheidsprobleem te behandelen. Ook de huisarts kan met behulp van de ABCDE-systematiek in korte tijd een indruk verkrijgen van de vitale functies, deze vervolgen en waar nodig levensreddende maatregelen nemen. Deze methode is met name geschikt in complexe situaties waarbij medische gegevens ontbreken en de diagnostische mogelijkheden beperkt zijn. De volgende paragrafen zijn beschreven vanuit het perspectief van de huisarts; diagnostisch onderzoek of behandelingsmogelijkheden in de tweede lijn vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. Dit geldt ook voor de ontwikkelingen op het gebied van de triage.

17.1.1  De ABCDE-systematiek voor de huisarts Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft de ABCDE-systematiek voor de huisarts vertaald en toepasbaar gemaakt. Aanvankelijk werd onderscheid gemaakt tussen een korte, eerste benadering en een grondiger, tweede benadering. Dit bleek echter niet in overeenstemming met wat huisartsen in opleiding (AIOS) tijdens hun spoedeisende hulp stage in het ziekenhuis werd geleerd. In 2012 is deze ABCDE-systematiek voor huisartsen herzien, waarbij het onderscheid tussen eerste en tweede benadering is komen te vervallen. Wel wordt onderscheid gemaakt tussen het vaststellen van het ‘toestandsbeeld’ of afwijkende bevinding in de A, B, C, D of E (primary assessment), herziening van het toestandsbeeld (re-assessment) en (indien mogelijk) toewerken naar een diagnose (secondary assessment). Voorafgaand aan de primary assessment is het altijd van belang eerst te beoordelen of de hulpverlening veilig kan plaatsvinden en of al dan niet direct met reanimatie gestart dient te worden (zie tabel 17.1). Bij een circulatiestilstand (bewusteloos, geen of gaspende ademhaling, geen pols voelbaar en bleke huidskleur) kunnen reanimatiehandelingen, mits spoedig gestart, levensreddend zijn. Reanimatiehandelingen bestaan uit ‘Basic Life Support’ (BLS) en ‘Advanced Life Support’ (ALS). Thoraxcompressies, mond-op-mondbeademing (eventueel met mondmasker) en (indien beschikbaar) het toepassen van de

17  Spoedeisende geneeskunde

99

Tabel 17.1   ABCDE-systematiek. situatie veilig voor vraag tijdig hulp hulpverlering? bewustzijn?

ja, → primary assessment nee, → ademhaling?

ademhaling?

ja, → primary assessment nee, → reanimeren?

niet-reanimeerver- nee, → reanimeren klaring? primary assesment: ABCDE

toelichting, normaalwaarden

A: Airway CWK stabiel?

bij trauma

De kans op een letsel van de cervicale wervelkolom na een trauma is minimaal als er: – geen drukpijn is over de midline van de CWK; en er – geen tekenen zijn van een (alcohol) intoxicatie; en er – geen sprake is van een verlaagd bewustzijn; en er – geen focale neurologische verschijnselen zijn; en er – geen afleiding is door ernstige pijn elders

kijken

inspectie mondholte, in- en uitwendige oorzaken van ademwegobstructie (bloed, braaksel, corpus alienum, zwelling weke delen)?

luisteren

heesheid? hoorbare ademhaling? bijgeluiden?

voelen

luchtbeweging?

interventies

– stabiliseren CWK – verwijderen corpus alienum, uitzuigen – mondholte – manuele luchtwegmanoeuvres, mayotube – evt. stabiele zijligging – noodconiotomie

– stabiliseren CWK: handgreep vlg. Zäch – jaw thrust, head tilt/chin lift – verplaatsen bewusteloze patiënt (handgreep vlg. Rautek) – integraalhelm afnemen

– kleur (cyanose?) – uitwendig zichtbare afwijkingen thorax? trauma? aangeboren? – adembewegingen: symmetrie, frequentie, regelmaat, diepte, intrekkingen? – ademarbeid: gebruik hulpademhalingsspieren?

ademfrequentie per minuut: – < 1 jr: 30-40 – 1-2 jr: 25-35 – 2-5 jr: 25-30 – 5-12 jr: 20-25 – >12 jr: 15-20

B: Breathing kijken

100

W. Draijer et al.

Tabel 17.1  (Vervolg) luisteren – auscultatie: symmetrie, bijgeluiden? – percussie: symmetrie, demping, hypersonoor? voelen

– adembewegingen, symmetrie? – subcutaan emfyseem? – ribfracturen?

meten en vervolgen

– zuurstofsaturatie (met/zonder O2) – ademfrequentie

zuurstofsaturatie: – streefwaarde: > 90% – bij COPD: 88-92% – bij shock: 100%

interventies

– patiënt in halfzittende houding – zuurstof (neusbril, non-rebreathing masker) – opheffen bronchospasme – bij spanningspneumothorax: naalddecompressie – bij insufficiënte ademhaling: beademen – evt. stabiele zijligging

zuurstof: – neusbril £ 4 l/min – non-rebreathing masker 10-15 l/min

C: Circulation kijken

– huidskleur (bleek, rood, zweten) – uitwendig zichtbaar bloedverlies (bloedingen, bloedbraken, hemoptoë)? – halsvenen (gestuwd?) – slijmvliezen (dehydratie?)

luisteren

auscultatie hart (frequentie, ritme, luidheid tonen, souffles)

voelen

– temperatuur extremiteiten – pulsaties (pols, lies, hals) – bloeddruk – bij shock: buikonderzoek – bij shock na trauma: bekkenonderzoek

hartfrequentie: – < 1 jr: 110-160 – 1-2 jr: 100-150 – 2-5 jr: 95-140 – 5-12 jr: 80-120 – >12 jr: 60-100 RR systolisch: > 90

meten en vervolgen

– hartritme, hartfrequentie – bloeddruk – Capillary Refill Time (CRT) op sternum

CRT < 2 seconden

interventies

– uitwendige bloedingen stelpen – i.v. toegangsweg, evt. 2 – bij verdenking ACS: nitrospray, acetylsalicylzuur – bij verdenking anafylactische shock: adrenaline – evt. stabiele zijligging

bij verdenking shock: patiënt plat neerleggen

17  Spoedeisende geneeskunde

101

Tabel 17.1  (Vervolg) D: Disability kijken, luisteren, voelen

– bewustzijn – pupillen (PEARRL) – lateralisatie? – meningeale prikkeling?

meten en vervolgen

– bewustzijn (EMV, AVPU) – bloedsuiker – pupillen (PEARRL)

interventies

– bij hypoglykemie: glucose p.o. of i.v.; evt. glucagon i.m. – bij insult: benzodiazepine – bij intoxicatie: evt. antidotum – evt. stabiele zijligging

E: Exposure en environment kijken, luisteren, voelen

– huidafwijkingen (wegdrukbaar?) – hematomen – zwellingen, oedemen – verwondingen – ontstekingsverschijnselen – priklaesies – omgevingsfactoren

EMV: Ogen openen (E): – spontaan: 4 – bij aanspreken: 3 – bij pijnprikkel: 2 – niet: 1 Motorische reactie (M): – voert opdracht uit: 6 – lokaliseert pijn: 5 – trekt lichaamsdeel terug bij pijn: 4 – buigt lichaamsdeel bij pijn, kinderen: armen gebogen, benen gestrekt: 3 – strekt lichaamsdeel bij pijn, kinderen: armen gestrekt handen naar buiten gedraaid: 2 – geen: 1 Verbale reactie (V): – helder gesprek, kinderen: alert, brabbelen van gebruikelijke woorden: 5 – verwarde zinnen, kinderen: minder dan gebruikelijke woorden, huilt geïrriteerd: 4 – losse woorden, kinderen: huilt alleen op pijnprikkel: 3 – geluiden/onverstaanbaar, kinderen: kreunt op pijnprikkel: 2 – geen: 1 AVPU: Alert/ reactie op Verbale stimulatie/ reactie op Pijnprikkel/ geen reactie (Unresponsive) PEARRL: Pupils Equal and Round and Reactive to Light

102

W. Draijer et al.

Tabel 17.1  (Vervolg) meten en vervolgen

– lichaamstemperatuur – pijnscore

interventies

– toedekken, opwarmen – evt. stabiele zijligging – pijnstilling

conclusie en re-assessment checken overgeslagen items beoordelen resultaat van interventies secondary assesment anamnese

– beloop klacht – bijkomende klachten – voorgeschiedenis – medicatie – allergieën – context

volledig lichamelijk onderzoek Conclusie documentatie

– noteren bevindingen en conclusies – behandelbeperkingen? – overdracht

Automatische Externe Defibrillator (AED) worden tot de BLS gerekend. ALS, dat in de eerste lijn door ambulanceverpleegkundigen en medisch mobiele teams kan worden uitgevoerd, omvat defibrillatie, luchtwegmanagement en medicatie- en zuurstoftoediening. De huisarts zal voornamelijk BLS-handelingen uitvoeren en kunnen assisteren bij de ALS. Zie par. 17.1.3 voor een uitgebreide beschrijving van de BLS, de hulpmiddelen bij een reanimatie en een beknopte beschrijving van de ALS. Na het doorlopen van de ABCDE wordt stilgestaan bij de aangetroffen afwijkingen in de ABCDE en het resultaat van de ondernomen acties. De uitkomst van de primary assessment resulteert in een toestandsbeeld, dat gaandeweg kan veranderen. Indien de patiënt ABCDE stabiel is en de vitale functies gewaarborgd zijn, volgt de secondary assessment om een werkdiagnose te kunnen stellen. De secondary assessment bestaat uit een beknopte anamnese en een lichamelijk (‘top-totteen’) onderzoek. Bij vermoeden van verslechtering van de toestand van de patiënt is het belangrijk om de primary assessment van voren af aan opnieuw uit te voeren.

17  Spoedeisende geneeskunde

103

Anamnese De gerichte anamnese omvat ‘vijf vragen’ waarmee men in spoedeisende situaties een goede indruk kan krijgen van een patiënt: Begin en beloop: wanneer zijn de klachten begonnen en hoe is het beloop tot nu toe geweest? of wat is er tot nu toe gebeurd? 1. Belangrijkste klacht: waar heeft de patiënt het meest last van (kern van de klacht)? 2. Bijkomende klachten: zijn er bijkomende klachten? 3. Voorgeschiedenis: eerder deze klachten gehad en hoe was toen het beloop, medicatiegebruik, (bekende) allergieën? 4. Context van de klacht: waarover maakt de patiënt zich ongerust (als niet duidelijk is waarom de patiënt de situatie als spoedeisend ervaart)? Lichamelijk onderzoek Hoewel de patient van ‘top tot teen’ wordt onderzocht, is het lichamelijk onderzoek vooral gericht op het toestandsbeeld (of de afwijkende ABCDE-bevindingen) en de mogelijke oorzaken hiervan. Zie voor nadere uitwerking van het lichamelijk onderzoek par. 17.1.2. Daarbij wordt letterlijk bij het hoofd begonnen en bij de voeten geëindigd. Werkdiagnose en vervolgbeleid De secondary assessment wordt afgerond met diagnostische overwegingen of een werkdiagnose. Een werkdiagnose doet recht aan de situatie waarin de huisarts niet altijd een precieze diagnose kan stellen, maar wel het toestandsbeeld (bijvoorbeeld dyspneu) kan benoemen. Tot slot het vervolgbeleid. Soms volstaat geruststelling van de patiënt; soms ook moet worden besloten tot een (spoed)verwijzing naar de specialist. Hierbij handelt de huisarts conform de NHG-Standaarden.

17.1.2  Toepassing van de ABCDE-systematiek Deze paragraaf beschrijft in ABCDE-volgorde de symptomen en de interventies (handelingen en toediening van medicatie) die tijdens de primary assessment van belang zijn. Vervolgens komen de diagnostiek, de differentiaaldiagnose en medicamenteuze behandeling in de secondary assessment aan bod.

104

W. Draijer et al.

Problemen in de A: Airway Symptomen van problemen in de ademweg • afonie bij totale afsluiting • inspiratoire stridor • heesheid, snurken, rochelen, reutelen Primary assessment Een patiënt met een totale blokkade van de ademweg brengt geen enkel geluid voort. De patiënt grijpt naar de keel en vertoont motore onrust. Het is een dramatisch beeld dat in korte tijd tot de dood kan leiden. De symptomen van een gedeeltelijke belemmering van de luchtweg zijn een hoorbare ademhaling, inspiratoire stridor, heesheid, snurken, rochelen en reutelen. Bij het aantreffen van deze symptomen zal men onmiddellijk trachten de belemmering te verminderen of op te heffen. Voordat men overgaat tot het vrijmaken van de luchtweg bij bewusteloze patiënten, moet men zich altijd afvragen of een trauma cervicaal letsel heeft veroorzaakt. Dit is van belang, omdat bij cervicaal letsel manipulaties van de halswervelkolom kunnen leiden tot letsel van het ruggenmerg. Overigens kan cervicaal letsel ook een insufficiëntie of afwezige ademhaling veroorzaken. Meestal zal belemmering van de ademweg optreden bij bewusteloze patiënten. Door het naar achteren zakken van de tong en onderkaak bij een op de rug liggende bewusteloze patiënt wordt de luchtpassage bemoeilijkt. Dit kan men eenvoudig opheffen door met een handgreep de onderkaak naar voren te trekken (jaw thrust, chin lift) wat bij het vermoeden van cervicaal letsel een veilige methode is. Bij afwezigheid van cervicaal letsel heeft plaatsing in stabiele zijligging de voorkeur, waarbij de tong en onderkaak door de zwaartekracht naar voren worden bewogen. Een bijkomend voordeel van de stabiele zijligging is dat de kans op aspiratie van maaginhoud sterk wordt verkleind. Een andere mogelijkheid is de ‘head tilt’ of ‘chin lift’ methode. Zie voor de uitvoering van hiervoor genoemde handelingen par. 17.1.3. Na deze handelingen is inspectie van de mondholte aangewezen en wordt gelet op de aanwezigheid van bloed, braaksel, een corpus alienum of zwelling van de slijmvliezen of weke delen. Bij acuut larynxoedeem door anafylaxie dient zo snel mogelijk medicatie te worden toegediend (zie kader 17.1). Kader 17.1  Medicamenteuze behandeling bij larynxoedeem door anafylaxie • Geef maximaal zuurstof: 15 l/min via non-rebreathing mask. • Geef epinefrine 0,3 mg i.m. (kind 10 microg/kg i.m.) en herhaal dit elke 5 minuten tot de luchtweg vrij is. • Vernevel epinefrine 5 ml, 1 mg/ml.

17  Spoedeisende geneeskunde

105

• Geef (aanvullend) clemastine 2 mg i.v. (kind 25 microg/kg i.v.) en dexamethason 5 mg i.m (kind 0,5 mg/kg i.m.). • Verwijs per ambulance naar het ziekenhuis. Secondary assessment Anamnese luchtwegobstructie Beloop • • • •

plotseling of langzaam toegenomen? aanleiding? wanneer begonnen? zich recent verslikt?

Kern van de klacht die patiënt ervaart • benauwdheid? • pijn in keel of halsgebeid? • alleen hinderlijk geluid? Bijkomende klachten • • • •

koorts of andere tekenen van infectie? dyspneu? hoesten? heesheid?

Voorgeschiedenis • recent trauma van hals of keel? • bekend met afwijking in de hals (tumor of behandeling daarvan)? • medicatie: gebruik van ACE-remmers, NSAID, oestrogenen, antihypertensiva? • allergie: bekende allergie of gebruik van medicatie voor allergie nu of in het verleden? • bekend met angio-oedeem (hereditaire vorm)? Lichamelijk onderzoek bij luchtwegobstructie • algemeen: zieke indruk? motore onrust of angst? • mond- en keelinspectie, palpabele afwijkingen in hals

106

W. Draijer et al.

Diagnostische overwegingen bij obstructie van de ademweg • • • •

trauma van de hals of larynx verslikking gevolg van bewustzijnsstoornis infectieus proces in keel/halsgebied: - pseudokroep (laryngitis subglottica) - epiglottitis - abcesvorming in keel • niet-infectieuze zwellingen in keel/halsgebied: - (retrosternaal) struma - maligne en niet-maligne tumoren al of niet na behandeling (infectie/bloeding) • larynxoedeem: - allergische reactie (anafylaxie) - angio-oedeem (ontbreken van urticaria): a) bijwerking van medicatie: ACE-remmer, NSAID, oestrogenen, andere antihypertensiva b) C1-esteraseremmer deficiëntie • zeldzaam: bloeding na toediening van trombolytica (na voorafgaand licht trauma van de hals)

Een trauma van de hals komt men op het spoor door anamnese of het waarnemen van uitwendig letsel van de hals. Wees bedacht op het toenemen van hematoom of oedeem in de tijd na het ontstaan van het letsel. Specialistisch onderzoek is bij het bestaan van een stridor na een trauma altijd noodzakelijk. Verslikking wordt meestal (hetero)anamnestisch gemeld. Bij ouderen en patiënten in een verpleeg- of verzorgingshuis moet men bedacht zijn op dit probleem, omdat het door onvermogen van de patiënt niet gemeld wordt of soms niet spontaan gemeld wordt door de verzorging. Bij kinderen moet men bij het vaststellen van een stridor altijd denken aan de mogelijkheid van een corpus alienum in de luchtweg. Bij bewustzijnsstoornissen kan als gevolg van zwaartekracht, al of niet in combinatie met aspiratie, gemakkelijk obstructie van de luchtweg voorkomen. De oorzaak van de bewustzijnsdaling is niet belangrijk, als het gaat om het opheffen van de luchtwegobstructie. Wel blijft belangrijk zich te realiseren of er als gevolg van trauma een letsel kan zijn van de cervicale wervelkolom. Ongecontroleerde manipulatie van de hals om de ademweg vrij te maken kan in dit geval letsel van het cervicale ruggenmerg veroorzaken. Infectieuze processen in het keel/halsgebied kunnen in korte tijd obstructie van de ademweg geven. Het zijn relatief zeldzame complicaties. Bij kinderen kan een virale bovensteluchtweginfectie pseudokroep veroorzaken. In de avonduren ontstaat een blafhoest met inspiratoire stridor. Er is meestal weinig of geen temperatuurverhoging. De mate van dyspneu is sterk wisselend. Veelal verdwijnen de klachten spontaan binnen enkele uren. Recidieven kunnen in de daaropvolgende

17  Spoedeisende geneeskunde

107

dagen ontstaan. Een effect van het vaak geadviseerde inademen van vochtige lucht (stomen) is nooit bewezen (mogelijk kalmerend). De ernst van pseudokroep wordt onderverdeeld in: • mild: blafhoest, geen stridor, geen significante intrekkingen in rust; • matig-ernstig: frequente blafhoest, goed hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen agitatie; • ernstig: frequente blafhoest, opvallende inspiratoire en soms ook expiratoire stridor, forse intrekkingen in rust, hoeveelheid ingeademde lucht vermindert bij auscultatie, significante nood en agitatie; • dreigend respiratoir falen: blafhoest (vaak niet prominent), hoorbare stridor in rust (soms moeilijk hoorbaar), intrekkingen (soms niet opvallend), lethargie of verminderd bewustzijn en een grauw uiterlijk. Zie voor de medicamenteuze behandeling van matig ernstige pseudokroep kader 17.2. Bij levensbedreigende dyspneu door laryngitis subglottica kan men in afwachting van de komst van de ambulance, epinefrine vernevelen met dosering 5 ml van 1 mg/ml oplossing. Kader 17.2   Medicamenteuze behandeling van matig ernstige pseudokroep • Geef dexamethason 0,15 mg/kg oraal (dexamethasondrank 1 mg/ml (als dinatriumfosfaat)) LNA of bij braken dexamethason intramusculair 0,15 mg/kg (5 mg/ml; ampul 1 ml). • Alternatief: 2 mg budesonide (= 4 ml) vernevelen (500 microg/ml; 2 ml ampul). Door de Hib-vaccinatie is een acute epiglottitis bij kinderen inmiddels veel zeldzamer geworden. Het komt nog voor bij niet-gevaccineerden en dus relatief vaak bij volwassenen. Naast een stridor zijn hoge koorts, afwezigheid van een blafhoest, niet willen of kunnen drinken, kwijlen bij een angstige, zittende houding van de patiënt met de kin naar voren en een ‘omfloerste stem’ symptomen die kunnen wijzen op een acute epiglottitis. De (uitwendige) larynx is veelal pijnlijk bij palpatie. Ook abcesvorming in of rondom tonsillen kan een obstructie van de ademweg veroorzaken. Niet-infectieuze zwellingen kunnen door een of andere oorzaak in omvang toenemen en obstructie van de luchtweg veroorzaken. Denk aan (eventueel retrosternaal) struma. Larynxoedeem kan acuut ontstaan in het kader van anafylaxie. Anafylaxie kenmerkt zich door acute verschijnselen in luchtwegen (stridor, bronchospasmen) en/ of bloedsomloop (shock), voorafgegaan door acute verschijnselen van de huid (jeuk, roodheid, oedeem) of buikverschijnselen (heftige krampen, braken, diarree) na expositie aan een bekend allergeen (zie kader 17.1 voor medicamenteuze behandeling).

108

W. Draijer et al.

Larynxoedeem kan ook optreden in het kader van een angio-oedeem. Angiooedeem kenmerkt zich door het voorkomen van subcutaan oedeem op verschillende plaatsen van het lichaam met enige voorkeur voor oogleden, lippen en tong. Er zijn hereditaire, idiopathische en verkregen vormen. Een van de meest bekende is de C1-esteraseremmer-deficiëntie. Voor de huisarts zijn vooral de verkregen vormen die een bijwerking zijn van medicatie belangrijk. De meest bekende is het gebruik van ACE-remmers. Deze bijwerking kan acuut bij de start ontstaan, maar ook nog na langdurig gebruik. Ook andere antihypertensiva kunnen deze werking geven (zij het nog zeldzamer). De bijwerking is ook beschreven bij gebruik van NSAID’s en oestrogenen. Problemen in de B: Breathing Symptomen Er zijn verschillende symptomen die samenhangen met een gestoorde ademhaling. Deze worden verdeeld in symptomen die de ademarbeid betreffen en symptomen die de effectiviteit van de ademhaling betreffen. Deze zijn hierna gerangschikt. Ademarbeid • • • • • • •

bradypneu tachypneu hypoventilatie in- of expiratoire geluiden gebruik van hulpademhalingsspieren neusvleugelen intrekkingen

Effectiviteit van de ademhaling • • • • •

abnormale en/of niet-symmetrische thoraxbewegingen doorkomend ademgeluid bij auscultatie pijn bij ademhaling cyanose zuurstofsaturatie

Effecten op andere organen • tachycardie • motore onrust overgaand in verminderd bewustzijn als gevolg van cerebrale hypoxie • verminderd bewustzijn als uiting van hypercapnie

17  Spoedeisende geneeskunde

109

Tabel 17.2   Ademfrequentie volwassenen en kinderen. ademfrequentie volwassenen

normale ademfrequentie kinderen

12-20/min normaal

< 1 jr

30-40/min

< 12/min bradypneu

1-2 jr

25-35/min

> 20/min tachypneu

2-5 jr

25-30/min

> 30/min ernstige tachypneu

5-12 jr

20-25/min

> 12 jr

15-20/min

Tabel 17.3   Zuurstofsaturatie capillair bloed. 94-100%

normaal

91-93%

lichte hypoxie

86-90%

matige hypoxie

< 85%

ernstige hypoxie

Primary assessment Een moeizame ademhaling kan zonder instrumentarium direct worden waargenomen en benoemd als dyspneu. Let tijdens de primary assessment op de hiervoor genoemde symptomen (ademarbeid, effectiviteit van de ademhaling). Zie voor de beoordeling van de ademfrequentie tabel 17.2. De zuurstofsaturatie is gerelateerd aan de zuurstofspanning in het capillaire bloed en meet de oxygenatie, maar zegt niets over de mate van ventilatie (= CO2uitwas). Een gezonde volwassene die 100% zuurstof inademt, kan na een apneu nog minutenlang een normale saturatie hebben. Bij ziektebeelden als astma of longembolieën en bij respiratoire problemen bij kinderen kan de saturatie heel lang normaal blijven door compensatiemechanismen (verhoging ademarbeid), terwijl er ernstige problemen in de ademhaling zijn. De uitslag van de meting geeft zeker geen absolute beoordeling van de ‘breathing’, maar het geeft een relatieve indicatie van de effectiviteit van de ademhaling, waarvan men gebruik kan maken in de acute situatie. Wees ook alert op verschillende fysische factoren die de uitslag van de meting kunnen beïnvloeden (zie ook par. 17.1.3). Zie voor de interpretatie van de uitslag tabel 17.3. Bij symptomen die duiden op een verhoogde ademarbeid of een verminderde effectiviteit van de ademhaling kan een halfzittende houding van de patiënt verlichting brengen. Bij aanwijzingen voor een insufficiënte ademhaling of (dreigend) respiratoir falen zoals bij dyspneu, tachypneu, gebruik van hulpademhalingsspieren, intercostale intrekkingen, neusvleugelen (bij kinderen), centrale cyanose of hypoxemie (gemeten met pulsoximetrie) is zuurstoftoediening geïndiceerd. Zie kader 17.3. Hoewel er geen absolute contra-indicaties zijn voor het toedienen van zuurstof is het bij patiënten met een verhoogd risico op hypercapnie raadzaam een lagere streefwaarde aan te houden. Dit geldt onder andere voor patiënten met COPD, ernstige obesitas, afwijkingen van de thorax of neuromusculaire ziekten.

110

W. Draijer et al.

Kader 17.3   Zuurstoftoediening • Meet de zuurstofsaturatie voor en tijdens de zuurstoftoediening. • Geef via een non-rebreathing masker volwassenen: 10 tot 15 liter/min, kinderen: 10 liter/min. • Geef na het bereiken van de zuurstofsaturatie streefwaarde (volw en kinderen: 94-98%, COPD-patiënten: 90-92%) 4-6 liter/min via een neusbril. • Pas de zuurstofflow aan op geleide van de zuurstofsaturatie. Bij aanwijzingen voor bronchospasme zoals rhonchi of een verlengd expirium kunnen bronchodilatantia (salbutamol, ipratropium) via een voorzetkamer of vernevelaar snel verlichting geven. Verneveling heeft als voordeel dat gelijktijdig 5 tot 10 liter zuurstof kan worden toegediend. Indien de huisarts bij bronchospasme anafylaxie vermoedt, is het van belang zo snel mogelijk medicatie tot te dienen. Zie kader 17.4. Kader 17.4   Bronchospasme bij anafylaxie • Geef zuurstof. • Geef (indien nog niet gegeven) epinefrine 0,3 mg i.m. (kind 10 microg/kg i.m.).Vernevel salbutamol 5 mg (kinderen < 4 jaar 2,5 mg). • Alternatief voor vernevelen: salbutamol via dosisaerosol met voorzetkamer 4 puff’s (4× 100 microg) om de 10 minuten herhalen. • Geef (aanvullend) clemastine 2 mg i.v. (kind 25 microg/kg i.v.) en dexamethason 5 mg i.m. (kind 0,15 mg/kg i.m.) • Verdere behandeling in tweede lijn: continu vernevelen of i.v. toediening salbutamol, beademing. Indien respiratoire insufficiëntie wordt veroorzaakt door een spanningspneumothorax, dient deze zo snel mogelijk te worden opgeheven ( naalddecompressie). Zie par. 17.1.3 Opheffen spanningspneumothorax. Secondary assessment Anamnese en lichamelijk onderzoek bij ademhalingsstoornissen Beloop • • • •

wanneer begonnen? plots begin of geleidelijk ontstaan? verergering van lang bestaande klachten? aanleiding voor de klachten?

Kern van de klacht • kortademigheid, ademnood of pijn of druk op de borst?

17  Spoedeisende geneeskunde

111

Bijkomende klachten • • • • •

pijn bij ademhalen en zo ja, waar? hoesten? opgeven van sputum of bloed? koorts? zijn er tintelingen of een abnormaal gevoel in de ledematen?

Voorgeschiedenis • • • • •

bekend met ademhalingsproblemen? bekend met aandoening van longen of hart? eerder dergelijke klachten gehad en zo ja, hoe toen behandeld? medicatiegebruik in het verleden of heden, interval gebruik? bekend met allergie en eerder klachten van benauwdheid gehad op basis van allergie?

Lichamelijk onderzoek bij acute dyspneu Algemeen • zieke indruk? • motore onrust? • apathie? Hoofd • cyanose van lippen en mondslijmvlies? Hals • SOS-penning (allergie?) Thorax • inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van hart en longen Buik • palpatie lever en milt • ascites aanwezig Ledematen • • • • • •

SOS-penning? oedeem onderste ledematen? perifere cyanose? bruinverkleuring van de vingers? ‘clubbing’ van de vingers? trombosebeen?

112

W. Draijer et al.

Diagnostische overwegingen en behandeling Obstructieve en/of restrictieve longaandoeningen • • • • • •

bronchiolitis exacerbatie COPD of astma hemoptoë inhalatietrauma pneumothorax pneumonie, pleuritis

Verminderde longcirculatie of overige oorzaken • decompensatio cordis (acute) • longembolie • hyperventilatiesyndroom Een bronchiolitis wordt meestal door het respiratoir syncytieel virus (RSV) veroorzaakt en kan soms lastig zijn te onderscheiden van bronchospasme bij astma. Bronchiolitis komt meestal voor bij kinderen tussen 2 en 6 maanden. Als proefbehandeling kan een bèta-2-sympathicomimeticum zoals salbutamol worden toegediend (zie voor dosering de medicamenteuze behandeling van astma). Naast de onmiddellijke handelingen als zuurstof toedienen, kan de huisarts bij acute dyspneu door bronchospasmen zelf specifieke therapie starten door het toedienen van salbutamol per inhalatie. De voorzetkamer en jetvernevelaar zijn even effectief gebleken. Vernevelen heeft als voordeel dat tegelijkertijd zuurstof wordt toegediend. De dosisaerosol met voorzetkamer is eenvoudiger beschikbaar voor de huisarts (kader 17.5). Kader 17.5   Behandeling van bronchospasme bij astma, COPD • Vernevel 5 mg, bij kinderen tot 4 jaar 2,5 mg salbutamol inhalatievloeistof (2 mg/ml 2,5 ml flacon) eventueel in combinatie met 500 microg (bij kinderen tot 4 jaar 250 micrg) ipratropiumbromide inhalatievloeistof (250 microg/ ml 2 ml flacon). Herhaal de toediening van ipratropium niet binnen 3 uur. • Of geef volwassenen: 4-10 puffs (100 microg dosisaerosol per keer in inhalatiekamer verstuiven, 5 maal inademen); kinderen: 4-8 puffs (100200 microg per keer in inhalatiekamer verstuiven 5 maal inademen). • Geef bij onvoldoende effect ipratropiumbromide dosisaerosol 20 microg/ dosis 2-4 puffs (20 microg dosisaerosol per keer in inhalatiekamer). • Geef aanvullend volwassenen: 1 dd 30 mg prednison ged. 7 tot 14 dagen; kinderen: prednisolon 1-2 mg/kg lichaamsgewicht (max. 40 mg/dag) gedurende 5 dagen

17  Spoedeisende geneeskunde

113

Na de eerste behandeling van een exacerbatie astma of COPD is verwijzing geïn­ diceerd bij de volgende criteria: • • • •

binnen half uur na adequate behandeling geen verbetering; onvoldoende zorgmogelijkheden thuis; dreigende uitputting; ‘stille thorax’ bij auscultatie.

De volgende patiënten hebben een hoog risico op een gecompliceerd beloop: • • • • •

recente opname voor astma-aanval; in het verleden opname op de intensive care voor een astma-aanval; chronisch corticosteroïdengebruik; slechte therapietrouw; in de afgelopen 24-48 uur meer dan 8× daags gebruik van bèta-2-sympathicomimetica.

Bij acute decompensatio cordis (astma cardiale) zal men naast het toedienen van zuurstof de patiënt in rechtop zittende houding brengen met afhangende benen (indien mogelijk). Zie voor de medicamenteuze behandeling kader 17.6. Kader 17.6   Medicamenteuze behandeling van acute decompensatio cordis • Geef 2-4 pufjes nitroglycerinespray 0,4 mg/dosis oromucosaal elke 3 min tot de klachten voldoende verbeteren; contra-indicatie: systolische bloeddruk < 90 mmHg gelijktijdig gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (sildenafil, vardenafil, tadalafil). • Geef 0,5-1 mg bumetanide i.v. (injectievloeistof 0,5 mg/ml; 4 ml ampul) of 20-40 mg furosemide i.v. (injectievloeistof 10 mg/ml; 4 ml ampul); bij ernstige vochtretentie tot max. 4 mg bumetanide of max. 100 mg furosemide. • Bij aanhoudende dyspneu, onrust, angst of pijn kan langzaam 2,5-5  mg morfine i.v. worden toegediend (injectievloeistof 10 mg/ml; 1 ml ampul) in 4-5 min; herhaal zo nodig na 10 tot 20 min. Voorzichtigheid is geboden bij hypotensie, bradycardie, tweede- of derdegraads AV-blok of CO2-retentie

Bij de overige oorzaken van insufficiënte ademhaling zoals hemoptoë en pneumonie zal met name de ernst leidend zijn voor het verdere beleid van de huisarts. Patiënten met een pneumothorax of vermoedelijke longembolie dienen verwezen te worden. Vaak is hyperventilatie in eerste instantie met geruststelling en soms anxiolytica te behandelen.

114

W. Draijer et al.

Problemen in de C: Circulation De circulatie kan worden beoordeeld door het meten van een aantal parameters van de circulatie zelf. Deze zijn hierna opgesomd. Beoordeling circulatie door vaststellen van: • • • •

aanwezigheid van circulatie; hartfrequentie; bloeddruk; capillary refill.

De effecten van tekortschieten van de circulatie kunnen zich in verschillende organen uiten. Gevolgen van circulatoir falen: • • • •

veranderingen in de ademhaling; verandering in het bewustzijn; temperatuur en kleur van de huid; veranderingen in centraal veneuze druk.

Primary assessment Bij onvoldoende circulatie is de pols voelbaar, maar zal de huid koud en bleek zijn. De capillary refill is verlengd (> 2 seconden). Het bewustzijn kan volledig normaal maar ook gestoord zijn, afhankelijk van de cerebrale perfusie en oxygenatie. De kleur van de huid kan nog andere informatie geven. Cyanose kan duiden op hypoxie. Rode kleur van de huid kan duiden op hypercirculatie (septische shock) of een acute allergische reactie bij anafylaxie. Meet de polsfrequentie en de bloeddruk en kijk of er stuwing van de halsvenen bestaat. Polsfrequentie en bloeddruk zijn parameters van de pompfunctie van het hart, maar ook van de vullingsgraad van de circulatie. Stuwing in de halsvenen die men kan waarnemen zonder hulpmiddelen treedt op door obstructie in de circulatie of door verhoging van de intrathoracale druk. Stuwing in halsvenen in combinatie met shock is zeldzaam, maar wel relatief eenvoudig waar te nemen. Deze situatie wordt ‘obstructieve shock’ genoemd. De context waarin de patiënt wordt aangetroffen kan veelzeggend zijn (‘E’, Environment). Als bij een patiënt verschijnselen van shock worden vastgesteld, kan men op grond van de eerste fysieke confrontatie soms al vermoeden om welke vorm van shock het gaat, zoals een hypovolemische shock bij uitwendig bloedverlies. Zie tabel 17.4 met de verschillende vormen en oorzaken van shock De handelingen en medicamenteuze behandeling die al tijdens de primary assessment bij het vermoeden van een bepaald type shock kunnen worden uitgevoerd, zijn samengevat in het volgende schema.

17  Spoedeisende geneeskunde

115

Tabel 17.4   Verschillende vormen en oorzaken van shock. hypovolemische shock

tekort aan circulerend volume oorzaken: – uitwendig of inwendig bloedverlies – vochtverlies door bijvoorbeeld gastro-enteritis, brandwonden – verminderde vochtintake

cardiogene shock

verminderde cardiac output oorzaken: – myocardischemie of infarct klepfalen – ritmestoornissen van het hart – cardiomyopathie

distributieve shock

excessieve vasodilatatie oorzaken: – anafylaxie – sepsis – hoge dwarslesie – bepaalde toxinen en insectebeten

obstructieve shock

flowbelemmering van de grote vaten of in het hart oorzaken: – grote longembolie – harttamponnade – spanningspneumothorax

Handelingen na het vaststellen van shock Algemeen: • Stelp ernstige bloedingen. • Leg de patiënt plat neer, mogelijk met de benen hoog, laat de patiënt bij dyspneu, bijvoorbeeld bij decompensatio cordis, rechtop zitten. • Alarmeer ambulancezorg. • Houd ademweg vrij en geef maximaal zuurstof. • Maak een i.v. toegang (liefst met één of twee zo dik mogelijke infuusnaalden). • Verwijs de patiënt per ambulance met spoed naar de specialist. Specifiek: • Bij hypovolemie: start indien mogelijk i.v. infusie van vocht en streef naar een systolische bloeddruk van 90 mmHg (zie par. 17.1.3). • Bij niet-comprimeerbare bloedingen (bijv. geruptureeerd aneurysma abdominalis): alleen vochttoediening indien patiënt verminderd aanspreekbaar is. • Bij anafylaxie: dien adrenaline toe en start i.v. infusie van vocht (zie kader 17.7).

116

W. Draijer et al.

• Bij andere vormen van distributieve vormen van shock: start i.v. infusie. • Bij spanningspneumothorax: puncteer de pleuraholte, zie par.  17.1.3 Opheffen spanningspneumothorax.

Kader 17.7   Behandeling van anafylaxie • Leg de patiënt plat neer en geef maximaal zuurstof. • Geef epinefrine 0,3 mg i.m.; kinderen: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht, maximaal 0,5 mg of geef bij 0-6 jr: 0,15 mg, 6-12 jr: 0,3 mg, > 12 jr: 0,5 mg, verdun 1 ml met 9 ml NaCl 0,9% en herhaal elke 5 tot 15 minuten indien nodig. • Geef NaCl 0,9% 20 ml/kg i.v. als vochtbolus. • Geef (aanvullend) clemastine volwassenen: 2 mg i.m. of (langzaam) i.v., kinderen: i.m. of i.v. > 1 maand: 25-50 microg/kg lichaamsgewicht en dexamethason i.m. (of i.v.); volwassenen: 5-10 mg; kinderen: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, max. 4 mg. (Verdere behandeling in ziekenhuis: cardiotonica, beademing, etc.) Bij een vermoedelijk cardiogene shock zal de behandeling afhangen van het cardiale probleem. Hierbij kan het gaan om ritmestoornissen (tachy- of bradyaritmie) of ernstige pompfunctiestoornissen van het hart. In geval van een bradycardie en shockverschijnselen kan de huisarts 0,5 mg atropine i.v. toedienen. Behandel acute decompensatio cordis volgens het beleid in kader 17.5. De (vervolg)behandeling van overige oorzaken van shock zal in de tweede lijn plaatsvinden. Secondary assessment Anamnese bij tekenen shock Beloop: • wanneer begonnen en beloop tot nu toe? • waarmee begonnen? trauma? lichamelijke klacht? steek van insect? inname medicatie? gebruik van specifieke voedingsmiddelen? Kern van de klacht: • • • •

onwelwording? andere lichamelijke klachten? pijn op de borst? benauwdheid?

17  Spoedeisende geneeskunde

• • • • •

koorts? jeuk en/of uitslag op het lichaam? pijnklachten buik of rug? bloedbraken of bloed bij defecatie? braken of diarree?

Bijkomende klachten: • zie reeks bij kern van de klacht Voorgeschiedenis: • • • •

bekend met hart- of vaatklachten? bekend met chronische aandoening? medicatie? bekend met allergie?

Lichamelijk onderzoek bij shock Hoofd/Hals • droge slijmvliezen (dehydratie) • stuwing halsvenen (decompensatio cordis, obstructieve shock) Huidafwijkingen • roodheid en jeuk (anafylaxie) Thorax • • • •

roodheid met tekenen van infectie (erysipelas) petechiën (meningokokkensepsis) groot uitwendig bloedverlies tekenen van trauma

Thorax • inspectie, percussie, palpatie en auscultatie van hart en longen Buik • tekenen van acute buik • abnormale weerstand in buik Ledematen • • • •

tonus ledematen, pathologische reflexen trombosebeen (longembolie) tekenen van huidinfectie (erysipelas) fractuur of fracturen

117

118

W. Draijer et al.

Diagnostische overwegingen en behandeling In het algemeen kan men stellen dat acute stoornissen in de circulatie zullen leiden tot behandeling in de tweede lijn. Uitzonderingen kunnen zijn kortdurende stoornissen die spontaan herstellen, zoals bij collaps of wegraking. Een beeld dat aanleiding kan geven tot acute stoornissen in de circulatie en dat de huisarts met enige regelmaat ziet is het acuut coronair syndroom en decompensatio cordis. Zie voor de behandeling van het acuut coronair syndroom en decompensatio cordis respectievelijk kader 17.6 en kader 17.8. Kader 17.8   Behandeling van een acuut coronair syndroom • Geef zo nodig zuurstof als de saturatie < 95% is. Streef naar 95%, bij patiënten met COPD > 90% zuurstofsaturatie • Geef bij pijn nitroglycerinespray sublinguaal (of 5 mg isosorbinedinitraat oromucosaal), tenzij de systolische bloeddruk < 90 mmHg is en herhaal dit bij pijn elke 3 minuten tot max. 3 doses. • Breng indien mogelijk een waaknaald in, spoel deze door met 2 ml NaCl 0,9%. • Geef bij matig ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten 0,5-1 microg/kg per keer (bijv. 50-100 microg) om de 5 minuten tot max. 0,2 mg langzaam i.v., titrerend op het effect of morfine 5-10 mg (> 65 jaar 2,5-5 mg). Let op tensiedaling en ademdepressie! • Geef 500 mg acetylsalicylzuur i.v. of 300 mg carbasalaatcalcium (of 160320 mg acetylsalicylzuur) opgelost in water oraal, ook bij het gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten). • Maak, indien mogelijk, een 12-afleidingen ECG (of wacht hiervoor op de ambulance). • Verwijs de patiënt met spoed. • Geef bij bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen 0,5 mg atropine intraveneus. Zie voor de behandeling van decompensatio cordis kader 17.5. Problemen in de D: Disability Disability neemt men waar aan het functioneren van het cerebrum. Dit uit zich in stoornissen van het bewustzijn. Symptomen: • verminderd bewustzijn; • grove neurologische uitval, zich uitend in pupilverschil, motore stoornissen of uitval; • epileptisch insult

17  Spoedeisende geneeskunde

119

Primary assesment Bij een stoornis van het bewustzijn is het van belang een indruk te krijgen van de oxygenatie en perfusie van de hersenen. Daarom zal de aandacht eerst uitgaan naar de mate van hypoxie en hypoperfusie en pas daarna naar andere oorzaken van bewustzijnsstoornissen zoals trauma, primaire aandoeningen van het cerebrum, intoxicatie en metabole stoornissen. Het bewustzijnsniveau wordt weergegeven door na te gaan of de patiënt normaal reageert, alleen reageert op toespreken, reageert op pijnprikkel of in het geheel niet reageert (ook niet op pijnprikkel). Dit wordt gescoord met gebruikmaking van het acroniem ‘AVPU’. Uitgebreider en beter geschikt voor het monitoren van het bewustzijn is de Glasgow Coma Scale. Indien het bewustzijnsniveau niet volledig normaal is, geeft het onderzoek van de pupillen belangrijke informatie over het functioneren van het cerebrum. Het onderzoek beperkt zich tot de vaststelling of de pupillen links en rechts gelijk zijn en of zij reageren op licht. Hier wordt wel het acroniem ‘PEARRL’ gebruikt; dit staat voor: Pupils are Equal And Round, Reactive to Light. Bij iedere stoornis in het bewustzijn is het noodzakelijk ernstige afwijkingen in het glucosemetabolisme uit te sluiten of vast te stellen. Er kan zowel een hyperglykemie als een hypoglykemie in het spel zijn. Van hypoglykemie is bekend dat deze vergezeld kan gaan van bizarre symptomen, waardoor hulpverleners tot verkeerde conclusies (zoals een CVA of psychose) komen. Van hyperglykemie kan men stellen dat deze vaak verborgen is tussen andere verschijnselen en daardoor gemakkelijk gemist kan worden, met name bij kleine kinderen en ouderen. Na het vaststellen van een hypoglykemie kan de huisarts zelf specifieke therapie (zie kader 17.9) toepassen naast de algemene maatregelen bij een acute bewustzijnsstoornis, die bestaan uit: • Maak en houd de ademweg vrij. • Geef zo nodig zuurstof en streef naar een saturatie van > 94%, bij patiënt met COPD: 90-92%. Kader 17.9   Behandeling hypoglykemie • Breng een waaknaald in (liefst in een zo groot mogelijk vat om het risico van extravasale toediening te voorkomen) en controleer de juiste positie door inspuiten van 5 ml NaCl 0,9%. • Spuit via de i.v. canule 20-40 ml glucose 40-50% en titreer op het effect van terugkeer van het bewustzijn (binnen 2-3 min.). • Spuit na toediening van glucose de waaknaald door met 5 ml NaCl 0,9%. • Geef als alternatief, zoals bij onrust, glucagon 1 mg s.c. of i.m. (kinderen < 25 kg of < 8 jaar: 0,5 mg). Na 15 min. kan herstel van het bewustzijn worden verwacht. Bij onvoldoende glycogeenreserve (chronisch alcoholgebruik) heeft glucagon geen effect en is intraveneuze toediening van glucose geïndiceerd.

120

W. Draijer et al.

• Laat de patiënt na terugkeer van het bewustzijn een koolhydraatrijke maaltijd eten (bijv. boterham met jam). • Wees erop bedacht dat bij behandeling van diabetes mellitus met lang werkende insuline of sulfonylureumderivaten, zoals glibenclamide, de hypoglykemie binnen enkele uren kan recidiveren. Een hyperglykemie zal leiden tot een spoedopname voor behandeling van de metabole stoornis. Bewustzijnsstoornissen kunnen altijd aanleiding geven tot belemmeringen in de ademweg. Hiervoor wordt verwezen naar de paragraaf ‘Airway’. Verder is het van belang zich te realiseren dat iedere stoornis in het bewustzijn het gevolg kan zijn van hypoxie of hypoperfusie. Is dit het geval dan is het van belang maatregelen te nemen om deze oorzaken indien mogelijk te behandelen (zie de handelingen bij shock). Een kortdurend (< 5 min) epileptisch insult behoeft meestal geen specifiek therapeutische maatregelen, behalve het vrijmaken en vrijhouden van de ademweg en het toedienen van zuurstof tijdens de postictale fase van bewustzijnsverlies. Bij een status epilepticus is dit geheel anders. Een status epilepticus kenmerkt zich door terugkerende tonische en klonische krampen zonder dat het bewustzijn terugkeert. Door deze terugkerende krampen kan de ademhaling ernstig belemmerd of zelfs onmogelijk worden, waardoor binnen korte tijd een respiratoire insufficiëntie ontstaat. Het kan dan ‘levensreddend’ zijn de status te couperen. Zie kader 17.10. Kader 17.10   Behandeling epileptisch insult • Geef 10-20 mg diazepam per rectiole 5 en 10 mg; kinderen: < 1 jaar: 0,5 mg/kg lichaamsgewicht (max. 5 mg), 1-3 jaar 5 mg, > 3 jaar 10 mg, zo nodig na 10 min herhalen. • Of geef midazolam; volwassenen: 5-10  mg i.m. of oromucosaal (ampul injectievloeistof gebruiken); kinderen: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht maximaal 10 mg (midazolam 5 mg/ml; 3 ml ampul of 1 mg/ml; 5 ml ampul). • Of diazepam (langzaam) i.v.: volwassenen: 10 mg (0,15-0,25 mg/kg); kinderen 5 tot 10 jaar: 5 mg, < 5 jaar: 0,25 mg/kg lichaamsgewicht (injectievloeistof 5 mg/ml; 2 ml ampul (geen emulsie)). Secondary assessment (Hetero)anamnese bij bewustzijnsstoornissen Beloop • Wat is er gebeurd en wat hebt u waargenomen voordat de bewusteloosheid ontstond?

17  Spoedeisende geneeskunde

121

• Is een trauma met schedelletsel uitgesloten? Kern van de klacht • Bewustzijnsstoornis. Bijkomende klachten • Zijn er naast de bewusteloosheid nog andere verschijnselen geweest? Voorgeschiedenis • Kent u de patiënt? • Is de patiënt bekend met een chronische aandoening? • Heeft de patiënt in het recente verleden mogelijk een schedelletsel opgelopen? • Gebruikt de patiënt medicatie? • Bekend met intoxicatie of drugs? Vraag bij mogelijke intoxicatie naar welk(e) middel(en) is (zijn) ingenomen, welke hoeveelheid en wanneer het is ingenomen, of het verpakt was en hoeveel eruit is, wat de sterkte of concentratie was en vraag naar het gewicht van de patiënt. • Bekend met allergie?

Lichamelijk onderzoek bij bewustzijnsstoornissen hoofd • • • •

abnormale stand van de ogen? tongbeet? abnormale geur van de adem? tekenen van schedelletsel?

hals • nekstijfheid? • SOS-penning? thorax • geen buik • injectieplaatsen buikwand? • incontinentie voor urine? ledematen • • • •

tonusverschil tussen links en rechts? trekkingen? pathologische voetzoolreflex? injectieplaatsen? SOS-penning?

122

W. Draijer et al.

stoornis in ABC?

ja

nee schedeltrauma?

ja

nee aanwijzingen intracraniële aandoening? – tonusverschillen – pathologische reflexen – pupilverschillen – nekstijfheid – trekkingen – aanwijzingen uit recente VG

behandel deze stoornissen met voorrang en stel diagnostiek van bewustzijnsstoornis uit totdat ABC onder controle is

schedeltrauma waarschijnlijk de oorzaak, sluit andere oorzaken uit en houd rekening met combinatie van oorzaken, bijv. val door insult

ja

zie dd intracraniële aandoeningen

nee extracraniële oorzaak: – endocrien – metabool – intoxicatie – sepsis – gevolg stoornissen ABC

Figuur 17.1   Differentiaaldiagnostiek bewustzijnsstoornis.

Diagnostische overwegingen en behandeling Bepaal allereerst of de bewustzijnsstoornis een gevolg is van een storing in A (Airway), B (Breathing) of C (Circulation). Zo ja, dan richt alle aandacht zich op A, B of C of combinaties hiervan. Ga vervolgens na of er sprake kan zijn van een schedeltrauma. Daarna volgt een differentiatie zoals weergegeven in figuur 17.1. Komt men tot de conclusie dat de oorzaak niet traumatisch en mogelijk intracraniaal is gelegen, dan kunnen de hierna genoemde aandoeningen een rol spelen. Intracraniale symptomen en oorzaken van bewustzijnsstoornis (niettraumatisch) • • • •

Lateralisatie? CVA, tumor. Nekstijfheid? Meningitis, SAB. Aanwijzingen voor intracraniaal infect? Encefalitis. Aanwijzingen voor (doorgemaakt) epileptisch insult? Epilepsie, al of niet secundair. • Aanwijzingen voor psychogene oorzaak? Psychogeen, schemertoestand.

Indien de bewustzijnsstoornis mogelijk een extracraniale oorzaak heeft, dient de huisarts bedacht te zijn op de volgende aandoeningen.

17  Spoedeisende geneeskunde

123

Extracraniale symptomen en oorzaken van bewustzijnsstoornis • Aanwijzingen voor endocriene aandoening? Diabetes mellitus. • Aanwijzingen voor lever- of nierfalen? • Aanwijzingen voor hypoxie of hypotensie? Zie bij oorzaken luchtwegobstructie en shock. • Aanwijzingen voor sepsis? Koorts, tachypneu en tachycardie? • Aanwijzingen voor intoxicatie of gevolgen van chronische intoxicatie? Bij de meeste van de hiervoor genoemde oorzaken van bewustzijnsstoornissen zullen verder onderzoek en behandeling in de tweede lijn moeten plaatsvinden. Er is echter een aantal oorzaken waarbij het zinvol is dat de huisarts de behandeling al start. Een aantal van deze oorzaken is reeds aan bod gekomen zoals hypoxie, en epilepsie (zie kader 17.10). Bij een opiaatintoxicatie is het opheffen van een ademdepressie van belang (zie kader 17.11). Kader 17.11   Behandeling van opiaatintoxicatie • • • •

Maak en houd de ademweg vrij. Geef zo nodig zuurstof, streefsaturatie > 94%, bij COPD > 90%. Geef een pijnprikkel en kijk of dit effect heeft op de ademfrequentie. Ga zo nodig over op beademing met beademingsmasker of masker met ballon. • Overweeg toediening van naloxon bij opioïdintoxicatie met als doel het bereiken van een normale ademfrequentie (niet terugkeer van het bewustzijn!). • Geef 0,4 mg naloxon i.v. (langzaam toedienen) op geleide van ademhaling herhalen of eventueel 0,4 mg i.m. (effect treedt iets later in dan na i.v. toediening); kinderen: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht i.v. of i.m. eventueel na 3 min herhalen. Het is raadzaam voor toediening te verdunnen met 3 ml NaCl 0,9% tot een oplossing van 4 ml. Hiermee kan men 0,1 mg per ml gefractioneerd toedienen.

Problemen in de E: Environment and Evaluation Symptomen • Het waarnemen van ziekmakende factoren in omgeving. Zijn er ziekmakende factoren in de omgeving in verband met de situatie van de patiënt? • Is de lichaamstemperatuur normaal, verhoogd of verlaagd? • Is er pijn? Hoeveel pijn? • Inspecteer de huid (indien dit nog niet is gedaan) en let op huiduitslag, bloedingen, oedemen, verwondingen, ontstekingsverschijnselen en priklaesies.

124

W. Draijer et al.

Environment and evaluation Vanuit de oorspronkelijke ABCDE-benadering (bij trauma) ging het er vooral om de patiënt zo veel mogelijk te ontkleden om letsels te kunnen ontdekken. Daarbij gold meteen de waarschuwing te letten op afkoeling (‘expose and protect’) en daarmee ook op onderkoeling. De huisarts moet op de omgeving van de patiënt letten om ziekmakende factoren te ontdekken: van omgevingstemperatuur tot intoxicatie van welke oorzaak dan ook. Het in ogenschouw nemen van de omgeving (in de breedste zin van het woord) is een typisch huisartsgeneeskundig of ambulanceverpleegkundig aspect dat een ziekenhuisarts niet kent. Daarnaast is het voor de huisarts belangrijk om bij de beoordeling van acute aandoeningen de centrale lichaamstemperatuur te meten. Koorts en hypothermie zijn belangrijke symptomen die bij het differentiëren tussen verschillende toestandsbeelden een rol spelen. Zoals eerder aangegeven betekent ‘Evaluation’ voor de huisarts het benoemen van het toestandsbeeld en het bepalen van de urgentie, maar ook het uitvoeren van het ‘huisartsgeneeskundig addendum’ in de vorm van de ‘vijf vragen anamnese’, het top-tot-teen onderzoek, de diagnostische overwegingen en de vervolgacties. Bij het vaststellen van koorts of hypothermie zal men de anamnestische vijf vragen hanteren en het top-tot-teen onderzoek uitvoeren, ook al zijn er in de voorgaande probleemgebieden A, B, C en D geen afwijkingen gevonden. Het is het gebruikelijke onderzoek dat de huisarts uitvoert. Bij koorts staat dan het zoeken naar een focus dat de koorts veroorzaakt op de voorgrond. Hypothermie kan bij kleine kinderen en (hoog-)bejaarden een teken van sepsis zijn. Meestal is echter de situatie van de patiënt of diens omgeving debet aan het probleem. De pijnscore wordt vastgesteld door middel van de numerical rating scale van 0-10 (0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn). Geef zo nodig pijnstilling (zie kader 17.12). Kader 17.12   Behandeling (ernstige) pijn • Overweeg bij matige pijn tot ernstige pijn (NRS-score ≥ 4) de toediening van paracetamol oraal en combineer dit bij ernstige pijn met morfine (lange werkingsduur) of fentanyl (korte werkingsduur) intraveneus of subcutaan. • Geef 5-10 mg (0,1 mg/kg) morfine i.v., > 65 jaar: 2,5-5 mg (0,05 mg/kg) morfine i.v., in 4-5 min. toedienen. Kinderen: 0,05-0,1 mg/kg lichaamsgewicht morfine i.v. langzaam in 5 min. of geef morfine subcutaan: volw: 5-20 mg, kinderen: 0,1-0,2 mg/kg lichaamsgewicht per keer max. 15 mg s.c. • Geef volwassenen en kinderen 1 microg/kg lichaamsgewicht fentanyl i.v. in 2 min. • Geef bij koliekpijn volwassenen 75 mg diclofenac i.m.; contra-indicaties: actief peptisch ulcus, hartfalen, AP cardioavasculair incident, overgevoeligheid voor salicylaten.

17  Spoedeisende geneeskunde

125

Voor het verdere beleid na de primary en secondary assessment is het van belang de bevindingen, conclusies en eventuele behandelbeperkingen, zoals wel of niet reanimeren of beademen, in een overdracht te noteren.

17.1.3  Handelingen in spoedeisende situaties In het volgende deel worden de handelingen beschreven en ook de hulpmiddelen die gebruikt worden in spoedeisende situaties. Uitgangspunt zijn hoofdzakelijk de competenties van de huisarts die geconfronteerd wordt met A1-situaties zoals beschreven in het NHG-Standpunt Huisarts en spoedzorg (2013). Voorbereidende handelingen om noodzakelijke hulp te kunnen verlenen De noodvervoersgreep volgens Rautek Een slachtoffer wordt bij voorkeur geholpen op de plaats waar deze wordt aangetroffen. Indien dit echter gevaar oplevert voor slachtoffer en/of hulpverlener dat niet kan worden afgewend, moet het slachtoffer uit de gevarenzone worden gebracht. Voor deze situaties bevelen wij de noodvervoersgreep volgens Rautek aan (figuur 17.2). Deze methode kan worden toegepast zowel bij een liggend als een zittend slachtoffer. Uitvoering bij een liggend slachtoffer • Kniel bij het hoofdeinde van het slachtoffer. • Breng één arm vanaf een schouder, onder de rug door, naar de tegenoverliggende oksel van het slachtoffer. Diens hoofd komt nu te rusten op de onderarm van de hulpverlener. • Breng in een vloeiende beweging het slachtoffer in zittende positie. • Plaats tegelijkertijd een van uw knieën tegen de onderrug van het slachtoffer en druk uw schouders tegen de schouders van het slachtoffer, zodat die zitten vastgeklemd. • Ga met uw beide armen onder de oksels van het slachtoffer door en pak één onderarm met uw beide handen beet. • Breng hierbij alle vingers, dus ook de duim, over de onderarm, naar voren gericht. • Stel uzelf nu zodanig op dat kan worden getild: denk hierbij aan het aanspannen van rug-, buik- en bilspieren en voorkom buigen van de rug. • Eenmaal staand, kunt u het slachtoffer verplaatsen naar een veilige plaats (zie figuur 17.2).

126

W. Draijer et al.

Figuur 17.2   Methode van Rautek. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

17  Spoedeisende geneeskunde

127

Uitvoering bij een zittend slachtoffer • Stel uzelf bij voorkeur schuin achter het slachtoffer op. • Breng uw beide armen onder de oksels van het slachtoffer door en pak één onderarm met uw beide handen beet. • Breng hierbij alle vingers, dus ook de duim, over de onderarm, naar voren gericht. • Breng het slachtoffer en uzelf in een dusdanige positie dat u het slachtoffer van de stoel kunt aftillen. Schuif het slachtoffer tijdens het positioneren over de stoel; tillen is nu nog niet nodig. • Stel uzelf nu dusdanig op dat kan worden getild; denk hierbij aan het aanspannen van rug-, buik- en bilspieren, voorkom tillen met gekromde rug. • Eenmaal staand, kunt u het slachtoffer verplaatsen naar een veilige plaats. Uitvoering door twee hulpverleners De geoefende hulpverlener neemt de leiding en stelt zich op aan het hoofdeinde van het slachtoffer. De tweede hulpverlener hoeft geen geoefende hulpverlener zijn, mits deze duidelijk wordt geïnstrueerd door de leidinggevende hulpverlener. Alle handelingen worden uitgevoerd zoals hiervoor beschreven. Het verschil is dat de tweede hulpverlener diens beide armen onder de knieën van het slachtoffer brengt en zo assisteert bij het tillen. Belangrijk is dat gelijktijdig wordt begonnen met tillen. Er moet gezorgd worden voor een goede communicatie tussen de hulpverleners. Daarvoor zorgt de leidinggevende hulpverlener door af te tellen (3-2-1) en vervolgens tillen beiden tegelijk het slachtoffer op. Tevoren moet ook duidelijk zijn waarheen het slachtoffer vervoerd dient te worden. Bij een juiste uitvoering wordt hiermee het gewicht van het slachtoffer dusdanig verdeeld dat ook relatief zware personen goed kunnen worden getild en vervoerd. Van buik- naar rugligging Als een bewusteloos slachtoffer zich in buikligging bevindt, kan deze niet goed worden onderzocht. Om deze reden moet een bewusteloos slachtoffer van buikligging naar rugligging worden gebracht (figuur 17.3). Vervolgens dient men het slachtoffer in stabiele zijligging te brengen om een blijvende vrije ademweg te garanderen. Uitvoering • Ga op uw knieën naast het slachtoffer zitten aan de zijde waar het slachtoffer van u af kijkt. U gaat straks het slachtoffer draaien naar de zijde waar het achterhoofd naartoe is gedraaid (figuur 17.3).

128

W. Draijer et al.

a

b

c

d

e

Figuur 17.3   Van buik- naar rugligging. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

• Breng de arm van het slachtoffer, die zich het dichtst bij u bevindt, gestrekt tot boven het hoofd. Hierbij pakt u de arm beet bij de pols en de elleboog en tijdens het omhoog brengen draait u de arm. Laat daarbij de handpalm naar de grond wijzen. Op deze wijze wordt voorkomen dat u de arm uit de kom draait. Draai de arm zo laag als mogelijk boven de grond.

17  Spoedeisende geneeskunde

129

• De arm van het slachtoffer dat het verst van u vandaan ligt, brengt u langs het lichaam van het slachtoffer, zodat de vingers in de richting van de voeten wijzen. • Strek zo nodig de beide benen van het slachtoffer en leg ze kruislings over elkaar. • Ondersteun met uw hand, die zich het dichtst bij het hoofd van het slachtoffer bevindt, het achterhoofd van het slachtoffer en leun over het slachtoffer heen. • Pak met uw vrije hand de tegenoverliggende heup van het slachtoffer. In het geval dat het slachtoffer een broek draagt, kan de broekband of broekriem worden vastgepakt. Zorg ervoor dat de pols van het slachtoffer vastgeklemd komt te zitten tussen uw eigen pols en de broekband. • Trek het slachtoffer nu om door die heup in een vloeiende beweging naar u toe te trekken, tot het slachtoffer op de zij ligt. • Schuif nu zelf eerst achteruit, totdat u denkt dat het slachtoffer voldoende ruimte heeft om op de rug gelegd te worden. • Laat nu het slachtoffer verder naar uw kant kantelen. Het slachtoffer zal daardoor op de rug draaien. Begeleid het hoofd en voorkom dat het hoofd op de grond terechtkomt. • Verricht vanuit de rugligging uw verdere handelingen. Handelingen voor het vrijmaken van A: Airway Verstikking bij kinderen Slijm, braaksel en, in voorkomende gevallen ook bloed, kunnen een occlusie van de ademweg veroorzaken. Met name bij kinderen moet men bedacht zijn op een corpus alienum. U moet actief handelen als u vermoedt dat zich een vreemd voorwerp in de keel van het kind bevindt en de ademhaling van het kind plotseling en heftig wordt bedreigd. Hiervan is sprake in de navolgende gevallen: • Er bestaat een sterk vermoeden dat het kind iets in de keel heeft zitten. Of nog duidelijker: iemand heeft het kind iets in de mond zien steken, waarna het kind plotseling onrustig en benauwd werd. • Het kind maakt heftige bewegingen om het object uit de keel te krijgen. Hieronder vallen verschijnselen als plotselinge onrust, hoestbewegingen, braken en/of piepende ademhalingen. • Het kind wordt bewusteloos aangetroffen of raakt bewusteloos. • Het kind heeft een ademstilstand, u wilt beademen, maar het blijkt onmogelijk te zijn om lucht in het kind te krijgen. De ernst van de situatie kan worden afgelezen aan: • het bewustzijn van het kind; • de wijze van hoesten van het kind. Indien het kind reeds buiten bewustzijn is, bestaat er een ernstige situatie en dient onverwijld 1-1-2 te worden gebeld.

130

W. Draijer et al.

Is het kind bij bewustzijn, dan dient te worden gekeken naar de wijze van hoesten: gebeurt dit effectief of ineffectief. Onder effectief hoesten wordt verstaan dat er tijdens het hoesten nog steeds lucht in en uit kan gaan. Hierdoor kan het kind huilen of spreken (geluid maken), hoorbaar hoesten, diep inademen om hoesten mogelijk te maken en blijft het kind bij bewustzijn. Bij effectief hoesten moedigt u het kind aan hiermee door te gaan. In de meeste gevallen kan het kind dan zelf de dreigende verstikking afwenden, doordat het de blokkade zelf opheft. Er is sprake van ineffectief hoesten als het kind geen geluid meer maakt, niet kan spreken, geluidloos hoest, duidelijke ademnood heeft, blauw aanloopt of een gedaald bewustzijn krijgt (van sloom reageren tot bewusteloosheid). Het handelend optreden is afhankelijk van de situatie waarin het kind zich bevindt. We hanteren hiervoor het schema van figuur 17.4. De uitleg volgt erna. Het vrijmaken van de luchtweg is een essentiële handeling. Zelfs als het kind door de verstikking buiten bewustzijn raakt en men vreest voor de afwezigheid van de circulatie, dient men te blijven proberen de luchtweg vrij te maken. Zodra u meent dat het kind ineffectief aan het hoesten is, vormt de mate van bewustzijn de leidraad. Als het kind nog bij bewustzijn is, geeft u het kind, ongeacht de leeftijd, 5 slagen tussen de schouderbladen. Deze handeling wordt meestal automatisch als eerste handeling verricht. Hiermee wordt getracht het vreemde voorwerp van positie te veranderen, waardoor het kan worden opgehoest, uitgespuugd of er vanzelf kan uitschieten. Bij baby’s kan men het kind op de onderarm nemen waarbij de onderkaak van de baby wordt vastgehouden tussen duim en wijsvinger van de hulpverlener. Eén beentje wordt tussen flank en onderarm van de hulpverlener ingeklemd, hetgeen enige stabiliteit zal geven. Als dit niet tot het gewenste resultaat heeft geleid, gaat u over tot de volgende handeling, maar deze is afhankelijk van de leeftijd van het kind (figuur 17.5). • Bij een kind jonger dan één jaar geeft u maximaal 5 indrukkingen (compressie) van de borstkas op het sternum. Door de druk in de longen te laten oplopen moet een luchtstroom ontstaan die het vreemde voorwerp mee naar buiten neemt. • Bij een kind ouder dan één jaar geeft u maximaal 5 indrukkingen (compressie) van de buik. Deze handeling staat ook bekend als de heimlichmanoeuvre (zie hiervoor verder onder Verstikking bij volwassene). Nadat u 5 compressies hebt gegeven, controleert u het bewustzijn. Indien het bewustzijn nog aanwezig is, herhaalt u de handelingen zoals u deze eerder heeft verricht. Pas als het kind het bewustzijn verliest, gaat u over op een andere werkwijze. Als het kind het bewustzijn verliest, of als u het kind aantreft en constateert dat het buiten bewustzijn is, opent u de ademweg en geeft u 5 initiële beademingen. Hierbij let u tevens op tekenen van circulatie. Indien deze niet aanwezig zijn, gaat u verder met het uitvoeren van thoraxcompressies. Door de thoraxcompressies kan het corpus alienum loskomen. Na elke 15 thoraxcompressies geeft u 2 beademingen.

17  Spoedeisende geneeskunde

131

Figuur 17.4   Handelingenschema verstikking bij kinderen.

Indien zich andere personen in de buurt bevinden, zullen deze bij het constateren van de spoedeisende situatie 1-1-2 hebben gebeld. Indien dit (nog) niet is gebeurd, dient u na één minuut reanimatie 1-1-2 te bellen. Gelet op de baat die kinderen hebben bij de eerste handelingen, is het verstandiger om deze handelingen eerst te verrichten in plaats van het uitstellen van de handelingen door zelf eerst 1-1-2 te bellen. Bij het constateren van niet-effectief hoesten kan al worden gebeld naar 1-1-2.

132

W. Draijer et al. kind met verstikkingsverschijnselen

hoesten effectief

hoesten niet effectief

blijf aanmoedigen tot hoesten controleer bewustzijn

afwezig

aanwezig

geef 5 slagen op de rug open de luchtweg beadem 5x < 1 jaar: 5x borstcompressie > 1 jaar: 5x compressie van de buik

reanimatie

bel na één minuut 1-1-2

Figuur 17.5   Techniek opheffen luchtwegobstructie bij het stikkende kind < 1 jaar. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

Na een succesvolle poging om de blokkade op te heffen, controleert u het bewustzijn en de ademhaling. Handel vervolgens naar bevinding. Verstikking bij volwassene Een volwassene bij wie een plotselinge totale luchtwegblokkade ontstaat, is onmiddellijk onrustig en raakt al snel in paniek. De onmogelijkheid om geluid te maken is de meest in het oog lopende reden waardoor men direct aan een totale luchtwegblokkade moet denken. Het slachtoffer spreekt niet meer en ook zijn er geen ademgeluiden meer waar te nemen. Vaak grijpt het slachtoffer naar de keel. Er ontstaat

17  Spoedeisende geneeskunde

133

onrust: het slachtoffer gaat lopen. In veel gevallen gaat het slachtoffer op zoek naar lucht: men loopt naar een raam of naar buiten. Ook worden verstikkingsslachtoffers aangetroffen bij een kraan, omdat velen denken het euvel met een slok water te kunnen verhelpen. De huidskleur verandert van grijsblauw naar blauw. Door zuurstoftekort zal het slachtoffer uiteindelijk ook buiten bewustzijn raken. Het zuurstoftekort kan ook leiden tot krampen die lijken op aanvallen van epilepsie. Zolang ademgeluiden en/of effectieve hoestbewegingen aanwezig zijn, is er geen sprake van een totale luchtwegblokkade. In deze gevallen moet de hulpverlener een afwachtende houding aannemen en het slachtoffer de kans bieden zelf de gedeeltelijke blokkade op te heffen. Als het slachtoffer dat tracht de verstikking op te heffen door effectieve hoestbewegingen tekenen vertoont van verminderde ademhaling of stopt met hoesten, handelt men als volgt: • Ga aan de zijkant, iets achter het slachtoffer staan. • Steun met één hand op de borst en buig het slachtoffer iets naar voren. • Geef maximaal 5 krachtige slagen tussen de schouderbladen met de hiel van uw andere hand. • Kijk na elke slag in hoeverre er iets uit de luchtweg komt en welke reactie het slachtoffer vertoont. Let wel: als iets uit de mond komt, houdt dit niet in dat de verstikking ook is opgeheven. Resten kunnen de verstikking laten bestaan, of er is iets anders uit de mond gekomen. Indien het slachtoffer duidelijk tekenen vertoont van een totale luchtwegblokkade, of als men de hiervoor beschreven handelingen zonder succes heeft uitgevoerd, past u de zogenoemde heimlichmanoeuvre toe (figuur 17.6). Handel als volgt: • Benader het slachtoffer van achteren. • Ga met uw borst tegen de rug van het slachtoffer aan staan. • Houd met uw beide armen de armen van het slachtoffer tegen diens lichaam. Hiermee voorkomt u afwerende slagen van het slachtoffer. Let wel: door de paniek kan nog meer onrust ontstaan bij het slachtoffer. Zo kan het slachtoffer ook gaan trappen. • Overrompel het slachtoffer door hem krachtig toe te spreken en meld dat het slachtoffer moet proberen zich rustig te houden en dat u hulp komt bieden. • Laat de armen van het slachtoffer los en breng uw armen onder de armen van het slachtoffer door naar voren. • Maak van één hand een vuist. • Plaats deze vuist iets boven de navel van het slachtoffer. Om enige indicatie te hebben voor deze positie kan men de broekriem of band van de broek of rok volgen. • Plaats de vuist op deze positie. Met uw vrije hand pakt u vervolgens uw geplaatste vuist of uw pols van die arm. Door deze positie bevinden uw armen zich neerwaarts gericht. Bij krachtig aantrekken van uw beide armen ontstaat een opwaartse beweging.

134

W. Draijer et al.

Figuur 17.6   Handgreep van Heimlich. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

• Maak abrupt en met enige kracht deze opwaartse beweging. Nu zal de buikinhoud zich met kracht naar boven verplaatsen en zo ontstaat een krachtige druk in de borstkas. De lucht zal druk uitoefenen op het vastzittende voorwerp en dit zal als een kurk in een fles naar boven worden verplaatst. • Controleer na de uitvoering of de handeling een positief resultaat (herstel ademgeluiden, hoesten) heeft opgeleverd. • Indien dit niet het geval is, kan deze handeling maximaal 5 maal worden herhaald. • Zolang het slachtoffer staat, kan deze handeling worden afgewisseld met telkens 5 krachtige slagen tussen de schouderbladen. • Bij zichtbaar zwangere vrouwen wordt niet de buik ingeduwd, maar wordt de vuist op het borstbeen geplaatst (zie figuur 17.6). Indien het slachtoffer het bewustzijn verliest of reeds is verloren bij aantreffen, dient het in rugligging te worden gebracht. Handel nu als volgt: • • • •

Geef 30 indrukkingen van de borst op het sternum; Controleer de ademhaling. Geef twee beademingen. Bij geen succes: Ga door als bij de reanimatie met 30 maal thoraxcompressie, afgewisseld met twee beademingen.

Blijf beademen en thoraxcompressies afwisselen. Dit blijft u herhalen, tot het voorwerp is verwijderd of de beademingspogingen succes hebben.

17  Spoedeisende geneeskunde

135

Hoewel deze methode zeer vaak succesvol is, wordt toch geadviseerd om na één minuut verdere professionele hulp in te schakelen. Die kan aanvullende handelingen uitvoeren (bijvoorbeeld het blokkerende voorwerp verwijderen met een speciale tang). Noodconiotomie Het uitvoeren van een noodconiotomie is voor iedere medische professional een uiterst zeldzame handeling. In vrijwel alle gevallen zijn manuele technieken toereikend om een totale luchtwegobstructie door een corpus alienum op te heffen. Acute zwelling (wespensteek achter in de keel) kan een uitzondering zijn. Iedereen kent daarbij wel de heroïsche verhalen over aardappelschilmesjes en het aanwenden van onderdelen van een balpen. Even zo vaak ontstaat de discussie hoe de handeling uit te voeren. Er bestaan kant-en-klare sets die instrumenten bevatten waarmee men deze ingreep kan uitvoeren. Maar ook met de juiste middelen dient men geoefend te zijn in het uitvoeren van deze handeling. Voor de meeste huisartsen geldt dat zij over onvoldoende chirurgische ervaring beschikken om een noodconiotomie uit te voeren. Zeker bij kleine kinderen mag deze ingreep door ongetrainde handen nooit worden uitgevoerd. De volgende beschrijving is dan ook uitsluitend bedoeld als toelichting voor huisartsen die beschikken over voldoende chirurgische vaardigheden en beschikken over de juiste materialen om een dergelijke ingreep tot een goed einde te brengen. Uitvoering • Zoek de ruimte op tussen schildkraakbeen en cricoïd. • Maak van craniaal naar caudaal een incisie in de hals op deze plek. • Maak vervolgens een kleine incisie door het membrana cricothyroidea in de middenlijn, waardoor men de trachearuimte bereikt. • Plaats een buisje in deze opening, waardoor er een opening bestaat van buiten naar de tracheale ruimte. Het uitvoeren van deze ingreep met normaal instrumentarium van de huisarts is mogelijk met de volgende instrumenten: • (wegwerp)scalpel met heft; • neusspeculum voor het spreiden van de tracheaopening; • flexibele buis, bijv. afzuigkatheter of endotracheale tube om in te brengen in gemaakte opening naar de trachea. Alternatief Een goed en wellicht eenvoudiger toe te passen alternatief is de membrana cricothyroidea te puncteren met één of meerdere dikke i.v. canules, waarmee men een beperkte luchtpassage kan creëren. Bij kinderen is dit in de prehospitale setting de enige noodhandeling, daar een chirurgische noodconiotomie bij kinderen bij voorkeur niet uitgevoerd moet worden. Eenmaal in de trachea, dient de canule altijd gefixeerd te blijven!

136

W. Draijer et al.

Door een lege injectiespuit te plaatsen op de canule en lucht aan te zuigen, kan men controleren of de punt in de trachearuimte ligt. Op de canule wordt vervolgens met een driewegkraantje 15 l/min zuurstof (kinderen 1 l/min O2 per leeftijdsjaar) aangesloten. Zet het kraantje zo, dat het naar alle richtingen openstaat. Inademing wordt bereikt door de vrije poort van het kraantje gedurende één seconde met de vinger dicht te drukken. Haal vervolgens de vinger van het kraantje af gedurende 3 tot 4 seconden, waarin de ‘uitademing’ kan plaatsvinden. Het nauwe lumen van de naald maakt het onmogelijk om door één dikke naald spontaan adem te halen. Als men dit wil toepassen, verdient het de voorkeur een kant-en-klare naaldconiotomieset te gebruiken met een zuurstofslang die al aangesloten is op een driewegkraantje. Hierop kan direct een zuurstofverbindingsslang worden aangesloten. Hiermee kan een essentiële tijdwinst worden geboekt in afwachting van verdere hulp (bijv. ambulance met intubatiebestek en/of magilltang). Van daadwerkelijk ventileren is onder de genoemde omstandigheden eigenlijk geen sprake. Zelfs na het inbrengen van meerdere naalden zal de ventilatie zeer beperkt zijn. Manuele methoden voor opheffing luchtwegobstructie bij bewustzijnsstoornissen Een blokkade van de luchtweg als gevolg van bewustzijnsverlies noemt men ook wel de ‘fysiologische luchtwegobstructie’, zoals eerder aangegeven onder ‘Airway’. Met eenvoudige handgrepen kan obstructie worden voorkomen. We beschrijven: • de ‘head tilt/chin lift’-methode (figuur 17.7); • de ‘jawthrust’-methode (figuur 17.8); • de stabiele zijligging (figuur 17.9). De genoemde methoden dienen om de tong los te maken en te houden van de achterste farynxwand. De ‘head tilt/chin lift’-methode Eén hand plaatst u op het voorhoofd; vervolgens wordt de kaak naar ventraal getrokken met de vingers van de andere hand. Kantel nu het voorhoofd naar achteren (retroflexie) en trek de kaak naar voren (ventraal). Let wel op dat de kaak ter hoogte van de kin wordt beetgepakt en alleen aan het benige gedeelte. Deze methode is niet geschikt indien bij het slachtoffer enige vorm van nek- en/of wervelletsel wordt vermoed. De ‘jawthrust’-methode Bij deze methode is het mogelijk zonder retroflexie van het hoofd een vrije luchtweg te verkrijgen. Zij wordt daarom bij voorkeur toegepast bij het vermoeden op een gelijktijdig bestaan van nek- en/of wervelletsel en bij toepassing van beademing met behulp van een masker met beademingsballon. U neemt plaats aan het hoofdeinde. Daarna plaatst u uw middelvinger van elke hand achter de kaakhoek en tilt de kaak naar ventraal. De duimen worden op de kin geplaatst. Met de duimen duwt u de onderkaak van u af. Door middel van het ‘optillen’ van de onderkaak wordt een vrije ademweg verkregen. Door de onderkaak van u af te duwen, voorkomt u dat de tanden blijven haken en kan de mond zich beter openen.

17  Spoedeisende geneeskunde

137

Figuur 17.7   De head tilt/chin lift-methode. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

Figuur 17.8   Jawthrust-methode. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

138

W. Draijer et al.

a

b

c

Figuur 17.9   Stabiele zijligging. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

De stabiele zijligging Door een patiënt met verminderd bewustzijn in stabiele zijligging te brengen, wordt een vrije ademweg verkregen door middel van de zwaartekracht. Een voorwaarde is dat de patiënt zelfstandig ademt (anders moet beademing plaatsvinden in rugligging).

17  Spoedeisende geneeskunde

139

Als het slachtoffer gaat braken, wordt voorkomen dat de maaginhoud in de longen loopt. Ook wordt voorkomen dat eventueel bloed en slijm de luchtweg en longen inlopen. Het belang van een vrije ademweg bij een bewusteloos slachtoffer is zo groot, dat het bestaan van bijvoorbeeld botbreuken of zelfs het vermoeden op nekletsel, géén reden vormt om de stabiele zijligging niet uit te voeren. Zo biedt de stabiele zijligging bijvoorbeeld aspiratiepreventie. Uitvoering • Neem plaats naast het slachtoffer; ga op beide knieën zitten. Stel u op aan de zijde waar het slachtoffer naartoe gedraaid gaat worden. Daartoe moet voldoende ruimte zijn. • U werkt alleen met de ledematen van het slachtoffer. • Breng de dichtstbijzijnde arm van het slachtoffer haaks op het lichaam. • Breng de andere arm van het slachtoffer over de borst van het slachtoffer. • Het dichtstbijzijnde been van het slachtoffer dient recht te liggen. • Het andere been wordt gebogen in de knie door het been bij knie en enkel te pakken en de hak van de voet tegen het zitvlak te brengen. • Zet de voet vast onder de knie van het gestrekte been. • Houd de opgerichte knie vast met één hand. • Leg uw andere hand tegen de dichtstbijzijnde wang van het slachtoffer. • Het slachtoffer draait u naar u toe door de opgerichte knie als hefboom te gebruiken en deze naar u toe te draaien. • Met uw andere hand vangt u het hoofd op en u voorkomt dat het hoofd op de grond terechtkomt. • Als het slachtoffer eenmaal in zijligging is gebracht, moet u het hoofd overpakken met uw vrije hand. • Vervolgens wordt de bovenliggende arm van het slachtoffer gebogen, zodat de hand van die arm, met de handpalm op de grond, onder het gelaat van het slachtoffer wordt gebracht. • Controleer de ademhaling.1 Als het slachtoffer ademhaalt en de ademhaling is niet abnormaal hoorbaar, laat u het slachtoffer in deze positie. Als de ademhaling afwezig is of duidelijk hoorbaar, dan brengt u het hoofd licht achterover. Hierna controleert u weer de ademhaling. Voor het verplaatsen van ledematen is het van belang dat u arm of been vastpakt bij twee gewrichten. Tijdens de verplaatsing dient tevens schuren over de grond te worden voorkomen. Mond- en keeltoilet door gebruik van handbediend uitzuigapparaat Een handbediend uitzuigapparaat biedt de hulpverlener de mogelijkheid om vloeistoffen, maar ook braaksel, uit de mondkeelholte weg te zuigen en daarmee de luchtweg vrij te maken.

Het controleren van de ademhaling doet u door één hand op de borst/buikovergang te plaatsen en uw andere hand op de rug recht tegenover de hand aan de voorkant.

1 

140

W. Draijer et al.

Een handbediend uitzuigapparaat wordt geleverd met drie uitzuigcanules van verschillende diameter, een opvangreservoir en een bedieningsgedeelte. Het apparaat wordt door middel van knijpen in een hendel bediend en is niet afhankelijk van elektriciteit. Gebruik van handbediend afzuigapparaat • Bepaal welke diameter uitzuigcanule geschikt is voor de situatie waarin u zich bevindt. • Zet het apparaat in elkaar, plaats (indien nodig) het reservoir op het bedieningsgedeelte en de canule op het reservoir. • Open de mond van het slachtoffer. • Breng de uitzuigcanule in. • Door in de handel van het handvat te knijpen wordt mechanisch zuigkracht opgewekt. Voor continue zuiging dient meerdere malen achter elkaar te worden geknepen. Hierbij kunt u zelf de zuigkracht bepalen door de snelheid aan te passen waarmee de handel wordt bediend. Opmerkingen • Gebruik in geval van braaksel altijd de canule met de grootste diameter. • Indien zich een corpus alienum in de luchtweg bevindt, kan een magilltang uitkomst bieden. Houd deze daarom bij de hand. • Bedenk dat prikkeling achter in de keel met de canule kan leiden tot vasovagale reacties. • Bedenk dat prikkeling van de tongbasis met de canule kan leiden tot braken. Afnemen integraalvalhelm (figuur 17.10) Na een ongeval kan de integraalvalhelm problemen geven. Zo kan de ademweg niet goed kan worden beoordeeld, of bij braken geobstrueerd raken. Een bijkomend probleem is dat bij motor-, brommer- en scooterongevallen grote krachten vrijkomen. Het hoofd is door het gewicht van de helm extra verzwaard, hetgeen een grotere kans op nekletsel meebrengt. Omdat het slachtoffer bij bewustzijnsstoornissen niet in staat is klachten van de nek aan te geven, moet het worden behandeld alsof nekletsel bestaat totdat het tegendeel is bewezen. Dit laatste is pas mogelijk na aanvullend onderzoek. Het afnemen van een integraalvalhelm wordt uitgevoerd door twee hulpverleners. De ene hulpverlener instrueert daarbij zo nodig de andere. Na het afnemen van de helm wordt de handgreep volgens Zäch uitgevoerd om de halswervelkolom stabiel te houden. Indicatie afnemen integraalhelm bij een slachtoffer van motorfiets of bromfietsongeval: • bij bewustzijnsstoornissen: aanwezige of te verwachten stoornissen in de vitale functies; • bij bewust slachtoffer: op nadrukkelijk verzoek van het slachtoffer zelf.

17  Spoedeisende geneeskunde

141

a

b

c

d

e

Figuur 17.10   Afnemen integraalvalhelm. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

Uitvoering De hulpverleners worden vanwege de leesbaarheid afgekort tot HV 1 en HV 2. HV 1 is getraind in het uitvoeren van de handelingen en stuurt HV 2 aan.

142

W. Draijer et al.

• HV 1 benadert het slachtoffer in diens vermeende blikveld. Een eerste inventarisatie volgt (controle bewustzijn door middel van aanspreken, vermoeden op het bestaan van nekletsel, uitvragen met betrekking tot nekklachten, uitvragen met betrekking tot benauwdheid, uitvragen met betrekking tot misselijkheid). • Zo nodig wordt het slachtoffer in rugligging gebracht. • HV 1 knielt aan het hoofdeinde van het slachtoffer, in diens verlengde, met gespreide knieën. • HV 1 pakt de helm vast bij de onderrand van het integraalgedeelte en brengt het hoofd in neutrale positie. Let wel: indien enige weerstand wordt bemerkt, wordt de handeling onmiddellijk gestaakt en wordt het hoofd in de aangetroffen stand gefixeerd. • Als het hoofd in neutrale positie ligt, sluit HV 1 diens knieën rond de helm. Het hoofd ligt nu gefixeerd tussen de beide bovenbenen van HV 1. • HV 1 opent het vizier. • HV 1 stelt nu HV 2 aan en instrueert deze. • HV 2 knielt naast het slachtoffer. • HV 2 maakt de kinband van de helm los. • HV 2 steunt met één elleboog af op de grond en brengt de hand met handpalm omhoog zo ver als mogelijk onder de nek, in de helm, onder het achterhoofd. • De andere arm van HV 2 steunt af op de buik van het slachtoffer en met die hand wordt de kin van het slachtoffer beetgepakt. • Door deze fixatie worden de bewegingsmogelijkheden van het hoofd na het afnemen van de helm tot een minimum beperkt. • Als de fixatie is volbracht, kan HV 1 diens benen rond de helm loslaten en zich achter het hoofdeinde van het slachtoffer opstellen. • HV 1 pakt aan weerszijden de onderrand van de helm beet en trekt deze geleidelijk van het hoofd af. Hierbij dient HV 1 voortdurend te kijken dat de neus niet blijft haken achter het integraalgedeelte van de helm. Geringe draaiende bewegingen kunnen hiertoe noodzakelijk zijn. Men moet zich ervan bewust zijn dat een integraalhelm, met name bij motorrijders, strak om het hoofd zit. • Terwijl de helm wordt afgenomen, dient HV 2 met diens hand onder het hoofd geleidelijk in de richting van het achterhoofd mee te gaan. Als de helm is afgenomen, rust het volledige gewicht van het hoofd in de hand van HV 2. Dit is erg zwaar! Het hoofd mag onder geen beding in retroflexie geraken. • Terwijl het hoofd rust in de handen van HV 2, legt HV 1 de helm weg of geeft hem af (ten behoeve van nader onderzoek door politie of ambulancepersoneel. Helmbeschadigingen geven belangrijke aanwijzingen over zowel toedracht als vermeende letsels). • HV 1 stelt zich vervolgens op om de handgreep van Zäch toe te passen. Hiertoe wordt eerst de linkerhand op de linkerschouder geplaatst. Hierbij moet in nauwkeurig overleg worden aangegeven hoe en wanneer HV 2 diens handen kan loslaten. • Als HV 1 de handgreep van Zäch heeft volbracht, is deze gefixeerd aan het slachtoffer. In voorkomende gevallen dient HV 1 HV 2 te instrueren met betrekking tot vervolghandelingen.

17  Spoedeisende geneeskunde

143

Figuur 17.11   Handgreep volgens Zäch. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

Indien maar één hulpverlener aanwezig is, zal in dergelijke situaties ook de integraalvalhelm moeten worden afgenomen. Het uitgangspunt hierbij is dat het vrijmaken en vrijhouden van de ademweg een hogere prioriteit heeft dan het stabiliseren van vermeend nekletsel. Handgreep volgens Zäch (figuur 17.11) De handgreep volgens Zäch is een wijze om bij een slachtoffer met (verdenking op) halswervelletsel het hoofd onbeweeglijk ten opzichte van de romp te houden. Deze handgreep kan gebruikt worden in combinatie met het verwijderen van een integraalvalhelm of bij het verplaatsen van een slachtoffer. Een heel groot nadeel van deze handgreep is dat in een éénhulpverlenersituatie er niets meer aan verdere handelingen gedaan kan worden. Bij het verplaatsen van een slachtoffer met (verdenking op) halswervelletsel heeft de liftmethode de absolute voorkeur. Uitvoering • Kniel op beide knieën achter het hoofd van het slachtoffer. • Pak met één hand een schouder van het slachtoffer, zodat uw duimtop het sleutelbeen raakt en uw vingers onder de nek komen te liggen.

144

W. Draijer et al.

Figuur 17.12   Gebruik mondmasker, zittend naast het slachtoffer. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

• Breng de andere hand onder het achterhoofd, waarbij uw duim de onderkaak omhoog drukt (voorkomt flexie/extensie van de halswervelkolom). • Let op dat de grote vaten niet naar binnen gedrukt worden. • Fixeer het hoofd tussen uw beide onderarmen (voorkomt rotatie van de halswervelkolom). Handelingen en materialen voor de B: Breathing Beademing met mondmasker (figuur 17.12) Algemeen De angst voor het oplopen van infecties als gevolg van mond-op-mondbeademing heeft ertoe geleid dat de industrie veel middelen heeft ontwikkeld om lichamelijk contact bij beademing tot een minimum te beperken. Hoewel enerzijds de angst wordt teruggedrongen en daardoor meer mensen tot beademing durven over te gaan, wordt anderzijds de beademing moeilijker en in veel gevallen minder effectief. Als men goed geïnstrueerd en tevens goed geoefend blijft, kan de beademing met behulp van een mondmasker effectief worden uitgevoerd. Bij aanschaf van een mondmasker dient men te kijken naar bijzondere mogelijkheden. Zo is het mogelijk een mondmasker te kopen dat met een elastiek om het hoofd van het slachtoffer wordt gefixeerd, een zuurstoftoedieningsnippel bevat of een connector heeft waarmee de beademing met behulp van een beademingsballon kan worden overgenomen. Mondmaskers kunnen in sommige gevallen ook worden gebruikt voor de beademing van kinderen. Meestal dient het masker dan omgekeerd te worden gebruikt ten opzichte van de plaatsing bij een volwassene. De toepassing staat meestal in de beschrijving die bij het mondmasker wordt geleverd.

17  Spoedeisende geneeskunde

145

Figuur 17.13   Toepassing mondmasker als men in het verlengde van het slachtoffer zit. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

Uitvoering Allereerst een opmerking over de opstelling van de hulpverlener: • Indien u als enige hulpverlener een volledige reanimatie moet uitvoeren, stelt u zich op zoals bij een reanimatie, dus naast het slachtoffer, met uw knieën tegen het slachtoffer aan; • Indien u als enige hulpverlener alleen hoeft te beademen, maar ook als u moet beademen terwijl iemand anders de thoraxcompressies uitvoert, stelt u zich op in het verlengde van het slachtoffer, aan het hoofdeinde, zodat u in de richting van de voeten van het slachtoffer kijkt. Uw positie bepaalt meteen hoe u het masker op het gelaat moet houden. Als u zich haaks op het slachtoffer opstelt, handelt u als volgt: • Plaats het mondmasker met de puntige zijde over de neusrug van het slachtoffer. De onderrand steunt bij voorkeur af tussen onderlip en kin. • Druk het masker op het gelaat door van één hand duim en wijsvinger rond de inblaasopening van het masker te plaatsen. Dit gebeurt aan de bovenzijde, dus aan de kant van de puntige zijde van het masker. • Van uw andere hand plaatst u de duim op de onderrand van het masker. • Vervolgens pakt u met de vingers van deze hand de kin beet. • Met deze hand trekt u het hoofd achterover, zodat de ademweg wordt vrijgemaakt. • Druk het masker stevig op het gelaat. • Blaas nu geleidelijk door de inblaasopening. • Let hierbij op alle aspecten van de beademing zoals deze u zijn verteld tijdens de reanimatiecursus. Als u zich in het verlengde van het slachtoffer bevindt, handelt u als volgt (figuur 17.13):

146

W. Draijer et al.

• Plaats het mondmasker met de puntige zijde over de neusrug van het slachtoffer. De onderrand steunt bij voorkeur af tussen onderlip en kin. • Plaats uw beide duimen aan weerszijden van de inblaasopening. • Druk met beide duimen het masker stevig op het gelaat. • Nu bestaat de mogelijkheid om met de middelvingers de kaakhoek aan te haken en de onderkaak enigszins naar voren te trekken. • Met de handen kan het hoofd verder achterover worden gekanteld. • Blaas nu geleidelijk door de inblaasopening. • Let hierbij op alle aspecten van de beademing zoals deze u zijn verteld tijdens de reanimatiecursus. Pulsoxymetrie (saturatiemeting) Door gebruik te maken van een pulsoxymeter, kan men op onbloedige wijze het percentage zuurstofverzadiging van het circulerend hemoglobine meten. De werking van het apparaat berust op een gecombineerde spectrofotometrische en plethysmografische bepaling. Het meet het verschil tussen de absorptie van het rood en infrarood licht van geoxygeneerd (tijdens de systole) en niet-geoxygeneerd hemoglobine (tijdens de diastole) in capillair bloed. Hieruit wordt de zuurstofverzadiging van het hemoglobine berekend. Het is een hulpmiddel bij de beoordeling en behandeling van acute patiënten. De bepaling is een aanvulling op de lichamelijke diagnostiek. Soms wordt men verrast en gewaarschuwd door een onverwacht lage saturatiewaarde, terwijl men dit zo niet inschat bij het onderzoek. Cyanose neemt men (bij een normaal Hb en normale bloedsamenstelling) pas waar bij een saturatie van 80% of lager. Onbloedige saturatiemeting geeft geen beoordeling van de kwaliteit van de ventilatie (CO2-uitwas). Het apparaat vervangt zeker niet de arteriële bloedgasbepaling (pO2, pCO2, pH, HCO3, base excess). De pulsoxymeter bewijst daarnaast goede diensten bij niet-spoedeisende patiënten, zoals COPD-patiënten op het spreekuur. Beperkingen Saturatiemeting kent een aantal beperkingen. • De bepaling is afhankelijk van de zuurstofdissociatiecurve, die op haar beurt verplaatst onder invloed van temperatuur, pH, pCO2 en Hb. • Een slechte perifere circulatie maakt de meting onbetrouwbaar of onmogelijk (voorbeelden: patiënt met asthma cardiale met een ‘geknepen’ perifere circulatie, patiënt met lage bloeddruk of shock, fenomeen van Raynaud, koude vingers). • Carboxyhemoglobine wordt niet onderscheiden van normaal hemoglobine (dus bij CO-intoxicatie is de gemeten waarde hoger dan de werkelijke waarde). • Hypovolemie en ernstige anemie kunnen misleidend goede uitslagen geven (weinig hemoglobine is met minder zuurstof snel verzadigd). • Ernstig beschadigde nagels, nagellak of ernstig nicotinepigment maken een meting onmogelijk of geven een onbetrouwbare meting.

17  Spoedeisende geneeskunde

147

• De meting mag uitsluitend geïnterpreteerd worden als er voldoende signaalsterkte is. Dit geeft het apparaat zelf aan en de wijze waarop verschilt per fabrikant. Meestal is het de kleur van een lampje (groen) of een staafdiagram (pulsaties) dat aangeeft dat de signaalsterkte voldoende is. Zuurstoftoediening in de acute situaties binnen de eerste lijn In de eerste lijn zal men in het algemeen zuurstof toepassen die opgeslagen is in een kleine cilinder. Om zuurstof te kunnen toedienen, is het nodig de onderdelen van een zuurstoftoedieningssysteem te kennen. Deze onderdelen zijn hierna beschreven. • Zuurstofcilinder met afsluiter. De zuurstofcilinder bestaat uit een metalen cilinder die door middel van een draaisluiting geopend of gesloten kan worden. Voor acute situaties zijn kleine draagbare cilinders aangewezen. Hiervoor worden meestal cilinders ingezet met 2 liter inhoud. Het is belangrijk zuurstofcilinders op de juiste wijze op te slaan en te vervoeren (zie hiervoor richtlijnen van de leverancier). • Drukmeter. De drukmeter geeft in atmosfeer de druk aan die binnen de gascilinder aanwezig is. Metalen zuurstofcilinders worden in Nederland gevuld tot een druk van 200 bar. De cilinders zijn gekeurd om een druk tot 300 bar te weerstaan. • Reduceerventiel. Het reduceerventiel brengt de druk van het gas in de cilinder terug naar een constante en normale omgevingsdruk van 1 bar. • Flowmeter of flowregelaar. Met de flowmeter of flowregelaar kan men de zuurstofstroom (flow) die uit het systeem komt doseren. Voor mobiel gebruik wordt tegenwoordig gebruikgemaakt van een vooraf gekalibreerde regelknop met een verdeling van 1-15 l/min. Voor acute situaties is een flowmeter met een verdeling van 1-15 l/min een noodzaak. Er zijn ook flowregelaars van ¼-6 l/min. Deze zijn vooral bedoeld voor chronische toediening van zuurstof en niet geschikt voor acute situaties. • Zuurstoftoedieningssysteem. Met een toedieningssysteem kan men de zuurstof die uit de flowregelaar komt naar de patiënt brengen. Voor de beschrijving van verschillende toedieningssystemen: zie hierna. Berekening voorraad zuurstof (omrekening van bar naar minuten) Een zuurstofcilinder met 2 l inhoud die volledig gevuld is tot 200 bar bevat 2 × 200 l = 400 l zuurstof. Geeft men 10 l/min, dan kan men dus 40 minuten zuurstof toedienen met deze dosering. Voor het berekenen van het aantal resterende minuten bij een vaste dosering zuurstof kan men de volgende formule hanteren: (aantal beschikbare bar × cilinderinhoud in l): O2 dosis l/min = aantal beschikbare minuten zuurstof. (dosering l/min) Bijv: beschikbaar 120 bar, dosering 8 l/min (120 × 2) : 8 = 30 minuten beschikbaar.

148

W. Draijer et al.

Zuurstoftoedieningssystemen Open systeem Met de benaming ‘open systeem’ wordt bedoeld dat het toedieningssysteem en de luchtweg van de patiënt geen afgesloten geheel vormen. Er zal dus zuurstof buiten het toedieningssysteem terechtkomen en de patiënt zal, naast zuurstof, ook buitenlucht inademen. Gesloten systeem Bij een gesloten systeem ademt de patiënt een gasmengsel in dat vooraf nauwkeurig is samen te stellen. Er is (bijna) geen lek naar buiten. Het duidelijkste voorbeeld is de geïntubeerde patiënt die aangesloten is op een beademingstoestel of zuurstoftoedieningssysteem. Alleen de uitgeademde gassen verlaten via een klep het systeem. Het is niet gebruikelijk dat een huisarts een gesloten systeem toepast. In de acute situatie zal de huisarts bijna altijd gebruikmaken van een open systeem dat een hoge dosis zuurstof kan aanbieden aan de patiënt. Hierna een korte beschrijving van de beschikbare open systemen. Zuurstofbril of neuskatheter Bij dit open systeem wordt zuurstof in het vestibulum nasi geblazen of wordt zuurstof via een katheter in de bovenste farynx geblazen. Bij het brilletje treedt veel verlies op. Een heftig benauwde patiënt heeft de neiging om via de mond te ademen. Deze nadelen gelden minder voor de neuskatheter, maar beide systemen hebben het nadeel dat bij een flow van 4-6 l het maximum is bereikt wat de patiënt via deze route kan verdragen. De zuurstofbril is zeer geschikt voor chronische toediening. In de acute situatie kan men een zuurstofbril toepassen in de zeldzame situatie dat hoge dosis zuurstof bij een specifieke patiënt problemen geeft. De maximale zuurstofconcentratie in de inademinglucht die men kan bereiken is met deze systemen ongeveer 40%. Eenvoudig neusmondmasker Dit is gemakkelijk aan te brengen. Er moet nu een flow worden gebruikt van > 5 l/min, omdat anders de dode ruimte (met uitademingslucht) wordt vergroot met de inhoud van het masker tijdens de inademing. De ruimte van het masker moet als het ware continu worden vol geblazen met zuurstof. De ingeademde lucht komt deels via de daarvoor bedoelde openingen in het masker naar binnen en deels via de zuurstofslang. De uitgeademde lucht verlaat het masker via lekkage en de genoemde openingen. Een benauwde patiënt ervaart een dergelijk masker niet als prettig. Men kan een zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht bereiken van 60%, mits ten minste 5 l/min zuurstof wordt toegediend. Neusmondmasker met klepsysteem en zuurstofzak (‘non rebreathing mask’) Bij dit masker komt de zuurstof binnen via een zuurstofzak (reservoir) die aan het masker is bevestigd. De lucht uit het masker en de zak wordt ingeademd. De uitgeademde lucht verlaat het masker via een klepsysteem dat geen buitenlucht tot het masker toelaat. Men kan een zuurstofconcentratie in de inademingslucht bereiken van 60-80%, mits een flow van 10-15 l/min wordt toegediend. Dit masker heeft een minimale flow nodig van 9 l/min om te kunnen functioneren. Dit masker verdient de voorkeur in alle spoedeisende situaties.

17  Spoedeisende geneeskunde

149

Maskerbeademing met kap en ballon met gebruikmaking van zuurstofreservoir Indien men beademt met een kap en ballon, kan men de zuurstoftoediening optimaliseren door een zuurstofreservoir achterop de ballon aan te sluiten. Bij een juist hanteren van de kap benadert men de situatie van een gesloten toedieningssysteem. Bij een flow van 15 l/min met een goed passend masker, kan men zuurstofconcentraties in de inademingslucht bereiken tot wel 80%. Medicatie vernevelen Medicatie voor het behandelen van bronchospasmen wordt onder spoedeisende omstandigheden bij voorkeur via inhalatie toegediend. Men kan gebruikmaken van een dosisaerosol met voorzetkamer of van een vernevelapparaat. Er bestaan verschillende apparaten om medicatie te vernevelen, zoals elektrische vernevelaars en vernevelapparatuur die werkt met perslucht. Voor de spoedeisende situatie ligt het gecombineerd gebruik van zuurstof en een vernevelmasker voor de hand, omdat de dyspneu dan op twee fronten tegelijk wordt bestreden. Het vernevelmasker is een mond-neusmasker, zoals een normaal zuurstofmasker. De zuurstof wordt bij een vernevelmasker via een venturi-systeem door een vloeistofreservoir geleid dat aan het masker vastzit. Het reservoir bevat het medicament dat verneveld gaat worden. Enkele aanwijzingen bij het gebruik van het vernevelmasker met zuurstof: • In de vernevelkamer dient een minimale hoeveelheid vloeistof van 4 ml te zitten. Indien de medicatie minder dan 4 ml volume heeft, dient deze te worden aangevuld tot ten minste 4 ml (met fysiologisch zout). • Om te vernevelen heeft het venturi-systeem een minimale flow van 5 liter en een maximale flow van 10 liter per minuut nodig. Binnen deze waarden vindt optimale druppelvorming plaats. Door vóór het aansluiten van de patiënt de flow in het systeem langzaam op te voeren, kan men duidelijk waarnemen bij welke flow de aerosol uit het masker te voorschijn komt. Aangeraden wordt te vernevelen met een flow van 6 l/min. • De vernevelvloeistof dient op kamertemperatuur te zijn. Vernevelen doet de temperatuur van de vloeistof met 10°C dalen. Een te koude vernevelvloeistof kan aanleiding geven tot bronchospasmen. • De duur van het vernevelen is afhankelijk van de hoeveelheid vernevelvloeistof en de flow. Doorgaans wordt 0,2 tot 0,4 ml per minuut verneveld. Hierdoor duurt het vernevelen van de medicijnoplossing ongeveer 10 tot 15 minuten. • De vernevelkamer dient rechtop te worden gehouden. Als de kamer scheef wordt gehouden, kan de vernevelvloeistof eruit lopen. • Laat de patiënt tijdens het vernevelen zo veel als mogelijk rechtop zitten. Op de volgende wijze wordt de vernevelset aangesloten op de patiënt. • • • • •

Geef uitleg aan de patiënt. Bevestig de verbindingsslang aan de zuurstofnippel van de zuurstofcilinder. Haal de vernevelset uit de verpakking. Draai de vernevelkamer aan de bovenzijde open. Breng de vernevelvloeistof in.

150

W. Draijer et al.

• • • • •

Sluit de vernevelkamer. Bevestig het mondstuk of het gelaatsmasker op de vernevelkamer. Bevestig de verbindingsslang onder aan de vernevelkamer. Draai de hoofdkraan van de zuurstofcilinder open. Stel de flow in op 6 l/min. De flow is goed als de nevel als duidelijk zichtbare ‘rook’ opstijgt uit de vernevelkamer. • Breng het gelaatsmasker aan bij de patiënt. Stel het masker eventueel af door de metalen band op de neusrug aan te drukken en breng het elastiek over het hoofd van de patiënt. • Onder spoedeisende omstandigheden: blijf gedurende het gehele proces bij de patiënt. Handelingen en hulpmiddelen voor de C: Circulation Reanimatie Met reanimatie wordt onderscheid gemaakt in de handelingen die moeten voorkómen dat bij een patiënt met een circulatoir arrest (klinisch dode patiënt) onherstelbare hersenschade intreedt (biologisch dode patiënt). Hiertoe past men basale reanimatietechnieken toe, ook wel BLS (Basic Life Support) genoemd. Daarnaast dienen handelingen te worden uitgevoerd die ervoor moeten zorg dragen dat het hart en de ademhaling weer zelfstandig gaan functioneren. Hiervoor zijn technieken nodig zoals defibrillatie, infusie, medicatie, oxygenatie en pacemakertherapie. Deze handelingen worden specialistische reanimatietechnieken genoemd of ALS (Advanced Life Support). ALS wordt doorgaans toegepast door specialistische teams, zowel binnen het ziekenhuis (pluriform samengestelde reanimatieteams) als buiten het ziekenhuis (ambulanceteam en medisch mobiel team). ALS is slechts zinnig als de BLS is gegarandeerd en tevens wordt gecontinueerd tijdens het uitvoeren van ALS-handelingen. Als reanimatie nodig is, zal de huisarts altijd beginnen met BLS en pas als een ambulance is gearriveerd, bestaan er mogelijkheden voor ALS-handelingen. Ambulanceteams treden in geval van reanimatie volledig protocollair op. Dit garandeert een optimale behandeling van een patiënt met een circulatiestilstand. Idealiter is de huisarts op de hoogte van de werkwijze, bevoegdheden en handelingen die een ambulanceteam toepast in voorkomende situaties. Deze zijn vastgelegd in het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA). De richtlijnen in reanimatie worden elke vijf jaar mondiaal aangepast. In 2010 is de nieuwste richtlijn uitgebracht. De hier beschreven richtlijnen zijn uitgevaardigd door de European Resuscitation Council en bekrachtigd door de Nederlandse Reanimatie Raad. Met de richtlijnen van 2010 is gestreefd naar het volgende: • thoraxcompressie prevaleert binnen de reanimatiehandelingen; derhalve • dient zo snel als mogelijk met thoraxcompressies te worden begonnen;

17  Spoedeisende geneeskunde

151

• dienen thoraxcompressies zo min mogelijk onderbroken te worden • dient thoraxcompressie voldoende diep te gebeuren. Benadering van de patiënt: • Controleer bewustzijn: − roep de patiënt aan; − schud de patiënt bij de schouders (figuur 17.14); − pas zo nodig een pijnprikkel toe. • Maak de ademweg vrij met head tilt/chin lift methode (zie ook figuur 17.14): − breng één van uw handen op het voorhoofd van het slachtoffer; − plaats de wijs- en middelvinger van uw andere hand onder het benige deel van de kin; − kantel het hoofd van het slachtoffer achterover, waarbij u de kin recht omhoog trekt met uw vingers. • Controleer de ademhaling op aanwezigheid (figuur 17.15): − kijk, luister en voel gedurende max. 10 sec. • Indien er gasping is of geen ademhaling: bel 1-1-2. • Start met thoraxcompressies (figuur 17.16): − plaats één hand met de ‘hiel’ midden op de borstkas, op het borstbeen; − plaats uw andere hand op de eerste hand; − plaats uw handen met de drukpunten boven elkaar op het borstbeen; − schuif met uw knieën zo dicht mogelijk tegen het slachtoffer aan; − zorg dat uw schouders loodrecht boven het borstbeen van het slachtoffer komen en houd uw armen gestrekt; − breng uw gewicht naar voren en druk het borstbeen 5-6 cm in; − voer 30 indrukkingen uit in een tempo van 100-120 per minuut. • Beadem vervolgens tweemaal (figuur 17.17): − maak en houd de luchtweg vrij; − adem zelf in; − sluit uw mond over de mond van de patiënt; − kijk ‘scherend’ over de buik/borstovergang; − houd de neus van het slachtoffer tijdens de beademing gesloten; − blaas rustig in één seconde uw uitademinglucht in het slachtoffer; − stop met inblazen als u de borstkas duidelijk omhoog ziet komen. • Ga door met reanimeren: 30 maal thoraxcompressie en tweemaal beademen. Hulpmiddelen bij de reanimatie Er bestaan verschillende hulpmiddelen die in geval van reanimatie van nut zijn en waarvan de huisarts kennis moet hebben. Beademingsballon Het toepassen van een beademingsballon is een goed alternatief voor mond-opmondbeademing. Masker-ballonbeademing vergt veel oefening en kan indien niet goed toegepast onder andere leiden tot maaginsufflatie met regurgitatie en aspiratie als gevolg van de beademing.

152

W. Draijer et al.

a

b

Figuur 17.14   a) Controle bewustzijn. b) Ademweg vrijmaken en controle aanwezigheid ademhaling. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

In de meeste gevallen verdient het daarom de voorkeur om met twee handen het masker te positioneren en daarbij de chin lift-methode toe te passen, terwijl een tweede hulpverlener (omstander) wordt gevraagd in de ballon te knijpen. Ambulancepersoneel laat daarbij meestal de persoon die de thoraxcompressie toepast in de ballon knijpen.

17  Spoedeisende geneeskunde

153 werkplek controleer het bewustzijn

1. slachtoffer laten liggen 2. hulp (laten) regelen

reactie slachtoffer

ja

nee ademweg vrijmaken

controleer de ademhaling

ja 1. stabiele zijligging 2. hulp (laten) regelen

ademhaling normaal nee/twijfel 1-1-2

start hartmassage 30x en beademing 2x

reanimatie

Figuur 17.15   Schema reanimatie volwassene.

Het uitvoeren gebeurt als volgt: • Pak de ballon en het masker. Neem de juiste maat masker. Het masker moet de neus en de mond volledig omsluiten. • Plaats het masker met de scherpe punt op de neusrug van de patiënt. • Leg vervolgens het masker over de neus en mond van de patiënt. De onderzijde van het masker zal tussen onderlip en kin uitkomen. • Bevestig de ballon aan het masker. • Zorg dat het masker zodanig op het gelaat wordt gehouden dat geen luchtlekkage kan ontstaan, terwijl men wel de ademweg kan openhouden door middel van chin lift.

154

W. Draijer et al.

Figuur 17.16   Houding hulpverlener bij thoraxcompressie. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

• Knijp in de ballon. Blijf hierbij scherend over de thorax kijken. Als de thorax duidelijk opkomt, beëindigt u de insufflatie (beperk het volume!). Knijp ook rustig in de ballon (beperk de beademingsdruk!). Automatische Externe Defibrillator (AED) Met de komst van de AED bestaat de mogelijkheid om een van de belangrijkste interventies bij een acute circulatiestilstand te laten plaatsvinden vóór de ambulance ter plaatse is. In veruit de meeste gevallen ontstaat een circulatiestilstand als gevolg van acuut hartlijden met ventrikelfibrilleren. Deze levensbedreigende ritmestoornis kan slechts worden opgeheven door defibrillatie: het toepassen van een stroomstoot die alle myocardcellen in dezelfde fase van depolarisatie moet brengen, zodat de natuurlijke pacemaker in het hart het ritme weer kan overnemen. De moderne AED’s zijn vernuftig: ze leiden de hulpverlener door het proces heen door middel van gesproken woord. De hulpverlener moet luisteren en uitvoeren wat wordt gezegd. De AED verricht nauwgezet een ritmeanalyse, bepaalt of een

17  Spoedeisende geneeskunde

155

Figuur 17.17   Mond-op-mondbeademing. Bron: Wulterkens et al. Handboek Spoedeisende Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013

defibrillatie nodig is en kan ook berekenen hoeveel energie hiervoor moet worden afgegeven. Conform de nieuwste reanimatierichtlijnen geeft een AED een stroomstoot af, waarna twee minuten BLS (thoraxcompressies + beademing) moet plaatsvinden. Na deze twee minuten analyseert de AED het ritme weer en bepaalt of er wederom gedefibrilleerd moet worden. De AED kan worden gebruikt wanneer u als enige hulpverlener aanwezig bent (handelingenschema zie figuur 17.18), maar ook als er twee hulpverleners zijn, zoals tegenwoordig vaak het geval is als een huisarts vanuit een huisartsenpost met een chauffeur ter plaatse is (handelingenschema: zie figuur 17.19). In dit laatste geval treedt de arts op als AED-bediener en de chauffeur als AED-helper. Hartmassageapparatuur Ambulancediensten bedienen zich steeds meer van apparatuur die de hartmassage verzorgt. Deze apparatuur heeft enkele voordelen: • de thoraxcompressies worden voortdurend met dezelfde kwaliteit uitgevoerd; • de thoraxcompressies kunnen worden gecontinueerd als de patiënt wordt vervoerd op de brancard (zelfs tijdens het aflopen van een trap);

156

W. Draijer et al. constateren onwelwording maak veilige werkomgeving benadering slachtoffer omstanders op afstand houden vraag iemand met een GSM klaar te staan voor de melding aan 1-1-2 controleer bewustzijn maak de ademweg vrij controleer ademhaling laat 1-1-2 alarmeren open de AED en/of zet deze aan geef, zo mogelijk, tijdens het opstarten van de AED 15 hartmassages spreek de AED in tref aanvullende maatregelen (scheren, drogen, etc.) volg de instructies van de AED ga door tot ambulancepersoneel de reanimatie overneemt

Figuur 17.18   Handelingenschema voor gebruik van AED als men als enige hulpverlener aanwezig is.

• er treedt geen vermoeidheid op bij een hulpverlener (met wisselende kwaliteit van de thoraxcompressies als gevolg); • er is één hulpverlener meer ter beschikking, omdat voor de thoraxcompressies een apparaat wordt gebruikt. De apparatuur is duur, vergt goed aanbrengen om goede thoraxcompressies te bewerkstelligen en ten slotte kunnen de thoraxcompressies maar op één manier worden uitgevoerd, hetgeen kan leiden tot complicaties. Denk in dit laatste geval aan de reanimatie van een oudere dame bij wie rib- en sternumfracturen kunnen optreden. Deze apparatuur is recentelijk ingevoerd en behoeft nader onderzoek om te bepalen of dergelijke apparatuur een meerwaarde heeft.

17  Spoedeisende geneeskunde

157

AED-bediener

AED-helper

constateren onwelwording

maak veilige werkomgeving

benadering slachtoffer omstanders op afstand houden vraag iemand met een GSM klaar te staan voor de melding aan 1-1-2 controleer bewustzijn

maak de ademweg vrij controleer ademhaling geef opdracht tot reanimatie 30:2 na opdracht AED-bediener: reanimatie 30:2 laat 1-1-2 alarmeren ontbloot de borstkas

open de AED en/of zet deze aan. tref aanvullende maatregelen (scheren, drogen, etc.)

volg de instructies van de AED

ga door tot ambulancepersoneel de reanimatie overneemt wissel elkaar af na elke schok

Figuur 17.19   Handelingenschema voor gebruik van AED als er twee hulpverleners zijn.

Het aanleggen van een perifeer veneuze canule (‘waaknaald’) Het verkrijgen van een veneuze toegang ten behoeve van het toedienen van vocht of medicamenten is een competentie die een huisarts dient te hebben. Om de handeling uit te voeren, zijn de volgende elementen van belang:

158

• • • • • •

W. Draijer et al.

benodigde materialen; preparatie; vene uitkiezen; punctie; controle; fixatie.

Benodigde materialen: • • • • •

intraveneuze katheter desinfectans stuwband fixatiemateriaal overige: − naaldencontainer − handschoenen − onderlegger om bloed op te vangen en verontreinigingen te voorkomen

Preparatie: • • • • • •

informeer de patiënt positioneer de patiënt positioneer uzelf controleer alle materialen katheterverbinding op de naald voorkomt draaien van insteekopening de naald niet door katheter halen i.v.m. beschadigen en vrijkomen van partikeltjes

Vene uitkiezen: • kijk eerst naar de conditie van de venen • voorkeur: niet-dominante arm, maar in de dominante arm zijn de venen beter ontwikkeld • venen in de onderarm minder pijnlijk om te puncteren • venen van de handrug zijn gemakkelijker aan te prikken, maar pijnlijker en kwetsbaarder • ringen af van de patiënt? • zoek van distaal naar proximaal • kijk naar het verloop van de vene − rechte vene − y-anastomose (bijeenkomen van venen) • na stuwen: • voel naar het verloop van de vene met de vingertoppen • eventueel kloppen op het vat (CAVE: kan pijnlijk zijn) • vuist laten maken • leg de beoogde canule op het vat en bepaal waar de tip gaat uitkomen (bij voorkeur nergens knikken)

17  Spoedeisende geneeskunde

159

Punctie: • • • • • • • • • • • • •

desinfecteren punctieplaats stuwband aanbrengen en stuwen pak naald zodanig dat zicht blijft op het kijkglas trek met de andere hand de huid strak plaats naald op het vat, onder een hoek van 30-45° prik door de huid in het vat; het kijkglas vult zich maak nu de katheter los van de naald houd de naald op dezelfde plaats! schuif de katheter, over de naald, in de vene maak de stuwband los trek hierna de naald uit de katheter er dient bloed terug te komen uit de katheter breng het beschermdopje aan op de katheter of sluit het infuussysteem aan

Controle: • spuit 10 ml NaCl 0,9% in met een spuit • kijk of er geen zwelling ontstaat proximaal van de insteekopening • indien het infuus niet loopt: katheter enkele millimeters terugtrekken (klep) en controleer de stand van de ledemaat (knik) Fixatie: • • • •

decubituspreventie (gaasje) met pleister met Tegaderm fixeer ook het toedieningssysteem

Gereedmaken infuussysteem Wanneer een patiënt intraveneus vocht moet worden toegediend, wordt er een infuussysteem aangehangen. Onder spoedeisende omstandigheden wordt voornamelijk NaCl 0,9% gebruikt. Op een infuuszak bevinden zich twee openingen: • het aanprikpunt voor het toedieningsysteem; • een bijspuitpunt om bijvoorbeeld medicatie aan de infusievloeistof toe te voegen. Er bestaan verschillende vormen van infuussystemen, bijvoorbeeld voor bijzondere apparaten (infuuspomp) of voor bijzondere vloeistoffen (bloed, sondevoeding). Aan een toedieningsysteem zijn verschillende onderdelen te herkennen: • spike. Dit is de dikke kunststof naald die in de infuuszak wordt gestoken. Tegenwoordig zijn veel spikes uitgerust met een ontluchtingsgat. Dit gat kan worden afgestopt met een dopje. Als een infuus niet goed loopt, controleer dan of het dopje van het gat is.

160

W. Draijer et al.

• klem. De klem is een kunststof knijpertje waarmee de slang volledig kan worden geblokkeerd. • bijspuitpunt. Veel systemen hebben een apart bijspuitpunt waardoor medicatie rechtstreeks kan worden ingespoten. • druppelkamer. Dit is het gedeelte waaraan men kan zien of het infuus ‘loopt’; door te kijken naar de vallende druppels. De snelheid waarmee de druppels vallen is bepalend voor de snelheid waarmee vocht wordt toegediend. De druppels vallen in de druppelkamer op een filter. • druppelregelaar. Dit is een kunststof regulator met daarin een rolbare knop. Door deze knop in de richting van de patiënt te draaien, zal de infuussnelheid afnemen. De andere kant op, zal de infuussnelheid toenemen. Ook kan aan het toedieningssysteem een driewegkraantje worden toegevoegd. Dit maakt het eenvoudig om medicamenten intraveneus toe te dienen, maar ook om bloed bij de patiënt af te nemen. Gereedmaken toedieningssysteem: • Leg de infuuszak neer. • Open bij de infuuszak de insteekopening waarin de spike van het toedieningssysteem wordt gevoerd. • Controleer het systeem: luchtopening open, klem open. • Draai de druppelregelaar open. • Steek de spike in de insteekopening. Houd hierbij het systeem omhoog en de zak omlaag. • Druk voorzichtig op de zak totdat de druppelkamer zich voor de helft heeft gevuld met vloeistof. • Draai nu de druppelregelaar dicht. • Pak dan de infuuszak op en houd deze omhoog, terwijl het systeem laag wordt gehouden. • Door nu de druppelregelaar open te draaien, zal het systeem zich vullen zonder luchtophopingen in de slang. Het stelpen van ernstig uitwendig arterieel bloedverlies Het stelpen van ernstig uitwendig arterieel bloedverlies is een onmiddellijke handeling waarmee men groot bloedverlies kan beperken of voorkomen. Dit kan men bereiken door: • • • •

het aanbrengen van druk op de wond (manueel of met wonddrukverband); het aanbrengen van een arterieklem (chirurgische vaardigheid vereist); een arterie proximaal van de wond dicht te drukken (afdrukpunten, zie hierna); het aanbrengen van een tourniquet. Hierbij kan een broekriem al goede diensten bewijzen. Het effect is gelijk zichtbaar: als de bloeding significant is afgenomen, is het vat dichtgedrukt.

Er zijn drie bekende afdrukpunten die men kan gebruiken bij een arteriële bloeding aan de ledematen.

17  Spoedeisende geneeskunde

161

Men kan de: • arteria femoralis afdrukken bij een arteriële bloeding aan het been; • arteria brachialis afdrukken bij een arteriële bloeding aan de onderarm; • arteria subclavia afdrukken bij een arteriële bloeding in de oksel of aan de bovenarm. Afdrukken arteria femoralis: • breng het slachtoffer in liggende houding; • buig het been enigszins in de knie van de aangedane ledemaat. Hierdoor neemt de spanning af van de huid in de liesplooi; • bal uw eigen vuist; • plaats de vuist in de liesplooi bij het slachtoffer; • voer verticaal druk uit totdat de bloeding afneemt of zelfs stopt. De arterie wordt dichtgedrukt tegen het os pubis. Afdrukken arteria brachialis: • breng het slachtoffer in zittende of liggende houding; • ga tegenover het slachtoffer staan; • breng de duim van uw hand tussen de biceps en triceps van het slachtoffer, aan de mediale zijde, halverwege de oksel en de elleboog; • druk met de duim krachtig naar binnen. De arterie wordt dichtgedrukt tegen de humerus; • exoroteer uw hand met duim; • voer zoveel druk uit dat de bloeding afneemt of zelfs stopt. Afdrukken arteria subclavia: • breng het slachtoffer in zittende of liggende houding; • draai het hoofd van het slachtoffer naar de aangedane zijde; • Leg uw duim achter de clavicula, naast de aanhechting van de musculus sternocleidomastoideus, met de vingers aan de rugzijde van het slachtoffer; • druk met de ventrale zijde van de duim de arterie dicht tegen de eerste rib; • voer zoveel druk uit dat de bloeding afneemt of zelfs stopt. Opheffen spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax is een onmiddellijk levensbedreigende aandoening. De snelheid van herkenning en therapeutisch ingrijpen is bepalend voor overleving. De diagnose wordt gesteld op het totaalbeeld en enkele typische verschijnselen. Aanvullend wordt auscultatie en percussie van de longen uitgevoerd. Non-traumatische spanningspneumothorax is zeldzaam. Met name penetrerend trauma (messteek) kan aanleiding geven tot een spanningspneumothorax. Symptomen bij spanningspneumothorax: • acute onrust; • cyanose;

162

W. Draijer et al.

Tabel 17.5   Materialen ‘Airway’. handbediende afzuigpomp met afzuigkatheters

1

(magilltang (25 cm))

1

(laryngoscoop (uitsluitend toe te passen voor mondinspectie))

1

hulpmiddelen voor noodconiotomie: (scalpel met heft (nr. 20))

1

(neusspeculum (volgens Killian 13 cm))

1

• • • • •

zeer progressieve dyspneu; tachycardie; hypotensie of onverklaarbare shock; gestuwde halsvenen; subcutaan emfyseem.

Overige verschijnselen of bevindingen bij onderzoek: • • • •

verminderde of afwezige ademgeluiden aan de aangedane zijde; ongelijkmatig opkomen van de thorax tijdens respiratie; tracheadeviatie (= zeer laat verschijnsel); shift van het mediastinum op de X-thorax.

Een spanningspneumothorax moet zeer snel worden ontlast. Handel hierbij als volgt: • neem een zo dik mogelijke infuusnaald (12-14 G); • de naald wordt ingebracht in de tweede intercostaalruimte, in de midclaviculaire lijn. Palpeer hiertoe de thorax en breng de naald in direct craniaal van de derde rib. Door dit punt te gebruiken wordt voorkomen dat schade wordt aangericht aan de zenuw en het bloedvat die zich aan de onderzijde van elke rib bevinden; • een hoorbare ontsnapping van lucht vindt plaats; • de klinische toestand van de patiënt dient onmiddellijk te verbeteren (wordt meestal minder dyspnoïsch). Indien dit niet gebeurt, overweeg dan om een tweede en zelfs een derde naald in te brengen of heroverweeg de diagnose); • laat elke ingebrachte naald zitten. Door de naald uit te nemen kan de spanningspneumothorax weer ontstaan. De spoeduitrusting Voor het toepassen van eerdergenoemde handelingen en het bieden van adequate spoedeisende hulp zal de huisarts over een aantal materialen moeten beschikken. Dit geldt zowel voor de huisarts op de post als in de eigen praktijk (zie tabel 17.5, tabel 17.6, tabel 17.7en tabel 17.8). Voor sommige materialen wordt aangegeven dat ze facultatief zijn (tussen haakjes). Dit is afhankelijk van omstandigheden en vaardigheden van de betreffende huisarts.

17  Spoedeisende geneeskunde

163

Tabel 17.6   Materialen ‘Breathing’. zuurstofcilinder 2 l met reduceerventiel en flowmeter

1

reservefles

1

non-rebreathing mask met slang

3

zuurstofbrilletje

2

Pocket mask® (Laerdal)

1

(zuurstofverbindingsslang)

1

(beademingsballon)

1

(beademingsmasker nr. 5 en nr. 3)

1 van elke maat

(zuurstofreservoir voor beademingsballon)

1

(set mayotubes in verschillende maten)

1 van elke maat

Tabel 17.7   Materialen ‘Circulation’. stuwband

1

desinfectietissues (per stuk verpakt)

10

infuuscanules (1,0 mm, 1,2 mm en 1,7 mm)

4 van elke maat

infuus toedieningssysteem

2

(infuuskraantje (3-weg) als infuuscanule geen bijspuitpunt heeft) injectiespuiten met naald (2 ml, 5 ml en 10 ml)

5 van elke maat

naalden (opzuig)

5

naaldenbeker voor scherp en gecontamineerd afval

1

gaasjes 5 × 5 (steriel)

10

infuuspleisters

5

(Automatische Externe Defibrillator)

1

Tabel 17.8   Diverse materialen voor spoedbehandeling. gazen van 10 × 10 (steriel)

10

fixatiezwachtels 8 cm breed

2

ideaalwindsels 10 cm breed

2

hechtpleister 2,5 cm breed (rol Transpore)

1

onderlegger 40 × 60  cm

2

isolatiedeken 160 × 220

1

arterieklem

1

verbandschaar (‘allesknipper’) lamp met voldoende lichtopbrengst om patiënt in donkere ruimte te kunnen onderzoeken en behandelen (bijv. voorhoofdslamp) overdrachtsformulieren en schrijfmateriaal

164

W. Draijer et al.

Er wordt van uitgegaan dat de huisarts bij spoedsituaties tevens beschikt over de reguliere materialen waarmee hij zijn dagelijks werk verricht. Hieronder rekenen we een visitetas met de reguliere materialen (of onderzoeksmateriaal uit de spreekkamer), verbandmiddelen of verbandkoffer, spoedgeneesmiddelen en een katheterisatieset (om acute urineretentie te behandelen). Vrijwel alle HAP-voertuigen voeren de beschreven materialen. De individuele huisarts kan zelf bepalen in hoeverre zijn werkterrein het gebruik van een speciaal hiertoe ingerichte spoedtas rechtvaardigt. Een magilltang en laryngoscoop zijn hier vermeld omdat het zeer nuttige hulpmiddelen kunnen zijn bij het verwijderen van een corpus alienum uit de keel (zie tabel 17.5). Als een huisarts echter geen ervaring heeft met het hanteren van deze instrumenten, moet hij deze niet opnemen in zijn uitrusting. De laryngoscoop is hier niet vermeld als instrument voor endotracheale intubatie, maar eigenlijk als een ‘spatel met een lampje’. Hetzelfde geldt voor de hulpmiddelen voor noodconiotomie (zie tabel 17.6). Hierbij verwijzen we naar de tekst van de ‘Handelingen’, waarin duidelijk staat vermeld dat deze ingreep uitsluitend moet worden uitgevoerd door medische professionals met voldoende chirurgische ervaring. Maskerbeademing met kap en ballon is geen eenvoudige vaardigheid. Er is gedegen training voor nodig. Als een huisarts onvoldoende getraind is of weinig ervaring heeft, moet hij de tussen haakjes geplaatste materialen in tabel 17.7 niet in zijn uitrusting opnemen. Voor het toepassen van een AED moet men apart getraind zijn (zie tabel 17.8). Materialen voor diagnostiek • • • • • •

stethoscoop; bloeddrukmeter; lampje voor diagnostiek; zuurstofsaturatiemeter oftewel een pulsoxymeter; oorthermometer; niet-steriele handschoenen.