Ingrijirea Pacientului Cu Apendicita Acuta [PDF]

Zitiervorschau

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu apendicită acută

AUTOR: Bercaru Daniela

1

PLANUL   LUCRǍRII Capitolul  I.Noțiuni de anatomie și fiziologie a apendicelui Capitolul  II. Descrierea afecțiunii – Apendicita acută 2.1 Definiție 2.2 Etiologie 2.3 Patogenie 2.4 Simptomatologie 2.5 Investigații 2.6 Diagnostic 2.7 Evoluție și complicații 2.8 Tratament Capitolul  III Rolurile autonome și delegate ale asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu apendicită acută 3.1 Rolul autonom 3.2 Rolul delegat Capitolul IV. Studiu de caz Capitolul V. Bibliografia

2

I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APENDICELUI Apendicele vermiform sau simplu „apendicele” este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid. El este implantat în cec, la 2-3 cm sub vărsarea ileonului şi are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are direcţie rectilinie, de cele mai multe ori descrie o ansă cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos etc. Are o lungime variabilă între 6-12 cm şi un diametru între 5-8 mm. La fat şi nou-născut, apendicele prelungeşte în jos fundul cecului şi abia pe la vârsta de 5 ani dobândeşte forma şi poziţia sa definitivă. Apendicele vermiform este situat în fosa iliaca dreapta, în loja cecala, împreună cu cecul. El îl va urma pe acesta în diferite poziţii (normală, înaltă, joasă,ectopica). În afară însă de situaţia lui determinată de poziţia cecului, apendicele poate lua poziţii variate şi faţă de cec. Se credea că locul de inserţie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui anterior al abdomenului în punctul lui MacBurney (situat la mijlocul linie care uneşte ombilicul de spina iliaca antero-superioara dreapta) sau în punctul lui Lanz (situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei care uneşte cele două spine trohantero-superioare). În realitate aceste „puncte” corespund proiecţiei cutanate a sensibilitaii apendiculare. Situaţia apendicelui în raport cu intestinul (cec,ileon), bazinul şi peritoneul sunt supuse unor variaţii atât de mari, încât cu greu se poate stabili o poziţie zisa „normală”. De asemenea frecventa diferitelor poziţii variază mult după diferiţi autori. Oricare ar fi direcţia apendicelui, punctul lui de inserţie este totdeauna acelaşi: se găseşte la 2-3cm sub deschiderea ileonului în cec şi este marcat la exterior prin întâlnirea celor 3 tenii musculare (acestea, şi mai ales tenia liberă, servesc drept călăuză chirurgului la reperarea bazei apendicelui). MIJLOACE DE FIXARE A APENDICELUI Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cută peritoneala –mezoapendicele- care îi permite o mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar să se angajeze într-un sac herniar. Alteori peritoneul îl fixează de organele din jur. Aceasta fixare se poate datora unei dispoziţii particulare a peritoneului ceco-apendicular; adeseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatorii). Raporturile apendicelui variază după poziţia sa faţă de cec. Clasificarea poziţiilor apendicelui, după Testut-Lafforgue este următoarea: apendice descendent, extern, intern şi ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% după Testut-Lafforgue). Se găseşte în partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful său -cand apendicele are o lungime normala- poate ajunge până la strâmtoarea superioară a pelvisului. În această situaţie raporturile lui sunt următoarele: Înapoi – repauzează succesiv pe peritonul fosei iliace, ţesutul subperitoneal, fascia iliaca, muşchiul psoas. Inflamaţia apendicului se poate propaga la psoas (psoită) şi să constitue un semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg). Înainte – cu peretele abdominal anterior şi uneori cu anse ileale. Medial – cu ansele intestinului subţire.

3

Lateral – cu fundul cecului. Vârful său extremitatea inferioară poate veni în contact cu vasele iliace externe şi cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici posibilitatea unei flebite sau chiar a erodări vaselor urmate de hemoragii mari. Apendicele extern (26% după Testut-Lafforgue) coboară pe dinapoia fundului cecului până în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interioară. Apendicele intern (17% după Testut-Lafforgue) se îndreaptă spre interiorul cavităţii peritoneale şi ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situează paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseşte, particularităţi care creează dificultăţi tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% după Testut-Lafforgue) se insinuează retrograd, înapoia cecului şi chiar a colonului ascendent. STRUCTURA CECULUI ŞI APENDICELUI Atât cecul, cât şi apendicele prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului.

· Tunica musculară La nivelul cecului, ea are caracterele generale structurii intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului, se prelungesc în peretele apendicului formând un strat continuu. Fibrele circulare au poziţia obişnuită. La vârful apendicelui musculatura este mai subţire, de aceea cele mai frecvente perforaţii sunt cele apicale. · Tunica submucoasa (are structura obişnuită. Ea conţine vase sanguive şi limfatice, formaţiuni nervoase, precum şi foliculi limfatici) – nu are caractere particulare. · Tunica mucoasa a cecului e identică cu cea din intestinul gros. În schimb mucoasa apendicului – pe lângă glande LIEBERKüHN și numeroase celule argentafine endocrine – se caracterizează prin prezenţa unui număr extrem de mare de foliculi limfatici, care, situaţi în corion se extind şi cuprind aproape întreaga submucoasa. · Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular, dublată de stratul subseros, adera intern la cele două organe. Ea are o dispoziţie complexă, importanta atât din punct de vedere al raporturilor cecului, cât şi pentru implicaţiile chirurgicale care decurg de aici. Această dispoziţie complexă rezultă din modul de evoluţie ontogenetica a segmentelor ileo-cecoapendiculare, a mezoului iniţial şi a fenomenelor coalescentă care se produc în această regiune. La nivelul deschiderii ileonului în colon, cele două foiţe ale extremităţii inferioare amezenterului se despart şi trec una pe fata anterioară, şi alta pe fata posterioara a cecului şi a apendicelui, pe care le învelesc complet. · Peritoneul apendicular Pe apendicele vermiform peritoneul se comportă ca şi o ansă intestinala. Îl înveleşte complet şi apoi formează un mezoapendice, care se fixează pe cec şi pe ileon. Peritoneul apendicular poate avea dispoziţiuni variate, ca şi la cec. Uneori mezoapendicele nu este liber, ci e fixat la perotoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal.

4

VASE ŞI NERVI Arterele cecului porovin din artera ileocolica (ramură a arterei mezentrice superioare). Ea emite în vecinătatea unghiului ileocolic: 1) artera cecala anterioară, trece prin plica cecala la fata anterioară a cecului; 2) artera cecala posterioara, mai voluminoasă, trece inpoaia vărsării ileonului în cec şi vascularizează fata posterioară şi fundul cecului; 3) artera apendiculara, de obicei unică, rar dublă, coboară înapoia ileonului, apoi în marginea liberă a mezoapendicelui şi se ramifica în pereţii apendicelui; este supusă unor variaţii mai ales în privinţa originii sale . Venele sunt satelite arterelor; menţionăm vena apendiculara care însoţeşte în mod constant artera omonima. Ele se strâng în vena ileocolica (tributata venei mezentrice superioare deci – deci teritoriul port – ceea ce explică posibilitatea formării unor abcese hepatice consecutive unei apendicite supurate). Când cecul şi apendicele au o situaţie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicări cu cele ale regiunii lombo-iliace. Pe această cale infecţia se poate propaga în spaţiul peritoneal. Limfaticele joacă un mare rol patologia regiunii. Ele iau naştere din retelelede capilare limfatice situate în tunica submucoasa (sau în musculară). La nivelul apendicelui reţeaua limfatica stabileşte strânse comunicări cu foliculii limfoizi ai organului. Vasele eferente ale cecului, apendicelui şi ileonului terminal însoţesc vasele sanguine respective. Distingem trei grupe de vase limfatice:

1) Cele anterioare converg sper câteva noduri cecale anterioare situate în plica cecala vasculară. 2) Cele posterioare se îndreaptă spre un grup de noduri cecale posterioare. Inervaţia este furnizată prin plexurile periarteriale, de către fibrele vegetative provenite di plexul celiac. II. DESCRIEREA AFECŢIUNII 2.1 DEFINIŢIE APENDICITA ACUTĂ= este o boală chirurgicală deosebit de frecvenţă, provocată de inflamaţia apendicelui ileo-cecal, caracterizată printr-un ansamblu anatomo-clinic foarte variat, uneori înşelător, de tulburări generale şi locale. 2.2 ETIOLOGIE Apendicită se întâlneşte cel mai frecvent între 20-60 de ani, apoi frecventa descreşte cu vârsta, devenind iaras rară după 60 de ani. Este mai des întâlnită la bărbat decât la femeie, diferenţa este explicată de alimentaţie. Condiţiile favorizate sunt numeroase: dispoziţia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizează stază stecorala, cudurile apendicului, poziţia retrocecala care favorizează „autoinfecţia” prin exaltarea virulentei florii microbiene.

5

Corpii străini intra-apendiculari (ace, calculi stercorali, sâmburi,oxuri) pot astupa incomplet lumenul apendicelui şi pot ulcera mucoasa, exagerând virulenta microbilor aflaţi într-o cavitate închisă. Apendicită acută traumatica, prin lovituri repetate în fosa iliaca dreapta (la tâmplari), este determinată de excitaţia receptorilor atât de numeroşi ai regiunii ileo-ceco-apendiculare, deja inflamaţi. Regimul alimentar excesiv cârnat sau exclusiv vegetal modifica pH-ul digestiv, determinând tulburări de digestie şi alterări neurotrofice ceco-apendiculare. Infecţiile acute: gripă, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febră tifoidă pot determina apendicită acută. Apariţia apendicitei acute „epidemice” în cursul anginelor este atribuită asemănării structurii anatomice ce există între amigdale şi apendice („amigdala abdomenului”), datorită bogăţiei sale în foliculi limfoizi. Infecţiile intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria pot determina, prinpropagare, inflamaţia apendicului de origine enterogena, dând naştere unui proces complex anatomo-clinic: acolo-tiflo-apendicita. Infecţia apendiculara de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pulonefrita, se produce: prin contact direct (apendicită exogena), pe cale limfatica sau pe cale nervoasă, prin reflexe viscero-viscerale. Apendicită acută „exogena”, de origine peritonica se produce uneori în cursul peritonitelor acute extra-apendiculare (prin ulcer perforat, colecistita sau poisalpiux perforat). Ea ameninţă viaţa bolnavului salvat de peritonita, dacă nu se practică odată cu rezecţia organului perforat şi o apendicectomia. Apendicită la gravide este favorizată mecanic, prin compresiunea pe care o exercită tracţiunile uterului mărit de volum asupra organelor pelviene şi prin congestia viscerala consecutivă hiperfoliculinimiei. Sindromul gonado-apendicular se întâlneşte la fetele tinere hiperfoliculinice, în perioada pre- şi intermenstruala. Se datorează hiperfoliculinei, care prin hiper-acetilcolinogenezadetermina o disleinezie apendiculara puternică. Bacteriologic s-a constat o floră microbiana polimorfa, alcătuită din: colibacil, streptococ, pneumucoc, stafilococ, bacilul Friedländer, în care domina colibacilul. În forme grave, gangrenoase, se constată anaerobi: bacili funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. Conditile favorizante descrise, acţionând izolat sau mai des asociat însumat, determina apendicită acută sau cronică. 2.3 PATOGENIE Patogenia apendicitei este dominată de infecţie, iar peritonita apendiculara este o peritonită bacteriana, provocată de o floră microbiana virulenta. Infecţia microbiana se localizează, în primul rând, la nivelul foliculilor limfatici din stratul submucos. Două ipoteze încearcă să explice mecanismul prin care germenii patogeni pătrund în peretele apendicular: ipoteza endogena (enterogena) şi ipoteza hematogena.  Ipoteza endogena (enterogena), susţinută mai ales de Aschoff, afirma că germenii pătrund în lumenul apendicelui în perete, străbătând şi infectând mucoasa. Acesta ipoteză este considerată demajoritatea autorilor calea obişnuită de infecţie.  Ipoteza hematogena pretinde că patrundera infecţiei în peretele apendicular, respectiv la nivelul foliculilor limfoizi, se realizează pe cale sanguină. Apendicită ar putea fi în acest

6

caz manifestarea locală a unei infecţii generale. Există unele dovezi clinice şi experimentale asupra veridiciatatii ipotezei hematogene, cel puţin pentru unele observaţii. Inflamaţia apendiculara nu este provocată de un agent cauzal microbian unic, ci de o floră asociată şi extrem de variată. Bacilul coli este prezent în majoritatea cazurilor. Alături de el se întâlnesc diplococi, enterococi, streptococi. Se mai pot întâlni în cazuri mai rare pneumococul şi tificul, în forme grave există o asociaţie în care participa şi germeni ai gangrenei gazoase (perfriugens, fragilis, fusiformis, ramosus, lactis aerogenis, clostridium welchii). Alături de infecţie, care reprezintă cauza determinanta a apendicitei acute participa şi cauze favorizante reprezentate în primul rând de factori mecanici multipli, cărora li se atribuie rolul de declanşa procesul inflamator în apendicită, fie prin leziuni ale mucoasei care devin porţi de intrare, fie prin realizarea aşa-zisei „cavităţi închise” – ipoteza lui Diulafoy – şi prin această duc la creşterea virulentei viruşilor aflaţi în mod obişnuit în lumenul apendicular. Factorii mecanici pot fifoarte diferiţi: corpi străini, cropoliti, cuduri, bride, paraziţi intestinali. În cazul corpilor străini, dacă apendicele, prin contracţiile lui, evacuează corpul străin în cec, această situaţie se manifestă printr-o colică apendiculara fără fenomene inflamatorii. ANATOMIE PATOLOGICĂ În raport cu virulenta microbiana intra-apendiculara şi cu tulburările vasculare sau neuromusculare (diskinezii), se produc variate leziuni locale şi tulburări la distanţă, regionale şi generale. Se disting următoarele stadii lezionare:

 apendicită acută catarala, ce poate evolua: spre vindecare, determinând apendicită cronica secundară, spre gangrena apendiculara, cu perforaţie şi peritonita difuză acută, spre plastro apendicular sau spre abces;  gangrena apendiculara;  plastromul apendicular poate evolua sore vindecare (apendicită cronica secundară), spre abces sau spre peritonita cută în doi timpi;  abcesul apendicular se poate sparge în cavitatea peritoneala, în spaţiul retro-peritoneal sau în spaţiul pelvi-subperitoneal. CLASIFICARE Clasificarea apendicitelor acute se poate face după:

 gravitatea, respectiv gradul de alterare patologică a apendicelui şi extensia procesului inflamatoriu;  situaţia topografică a apendicului;  vârsta şi sexul bolnavilor; Apendicită acută, după aceasta clasificare poate fi:

a) Endogena sau enterogena, când procesul inflamator este limitat numai la peretele apendicular.

7

Această formă are următoarele subgrupe: - apendicită acută simplă, congestiva sau catarala; microscopic se caracterizeazaprin prezenţa unor infiltrate leucocitaresi hipertrofia foliculilor invadaţi de polimeleare, iar macroscopic prin edem şi hipervascularizatie. Simptomatologia este de intensitate medie şi de obicei tipică. apendicită flegmonoasă sau purulentă; micorscopic se caracterizează prin prezenţa unor micrabcese parietale apendiculare, rezultate din aglomerarea în limfatice a leucocitelor. - apendicită gangrenoasa este rezultatul progresiunii procesului inflamator, care determină tromboze articulare şi necroze perietale în care pătrund germeni anaerobi.

a) Exogena – situaţia în care prcesul supurativ a depăşit pereţii apendicelui, cu următoarele subgurpe:

 apendicită cu peritonita generalizată cu diferite stadii în funcţie de aspectul revărsatului şi gravitatea evoluţie:  peritonita seroasa;  peritonita purulentă;  peritonita putrida;  peritonita toxică cu semne locale şterse; în schimb, cele generalizate sunt foarte pronunţate şi grave: tahicardie, hipotensiune, subfebrilitate 37,2-37,50C, stare generală alterată, tendinţa de colaps;  apendicită cu periapendicită plastică (blocul sau plastronul apendicular);  apendicită cu peritonita generalizată în doi timpi (prin deschiderea abcesului în cavitatea peritoneala); se caracterizează printr-o criză netă de apendicită urmată de limitarea simptomelor, apoi de reapariţia simptomatologiei acute (momentul perforării); deseori cauza perforării este purgativul. 2)După localizarea apendicelui se descriu următoarele forme clinice: - apendicită pelviana, cu fenomene de iritaţie a organel;or din bazin, simulând rectocolita, colita sau salpiugita acută. - apendicită retrocecala, care se poate confunda cu o colită sufretica; - apendicită subhepatica simulează colita hepatica sau flegmonul perimefretic, dacă este foarte posterioară; - apendicită mezoceliaca; când apendicele este situat spre linia mediană. Blocul format în jurul lui este situat profund, sub ansele intestinului subţire. Deseori evoluează sub forma unei ocluzii însoţite de febră; - apendicită herniara; apendicle în acest caz este găsit într-un sac herniar mai frecvent în herniile inghinale, urmate de cele crurale şi de cele ombilicale. Intensitatea simptomelor în apendicită acută cu sediu herniar poate să simuleze strangularea herniara; - apendicită la stânga; survine foarte rar în legătură cu o anomalie congeniatala de invesiune a viscerelor abdominale. Această formă se poate confunda cu sigmoidită sau /şi perisigmoidită. PARTICULARITĂŢILE APENDICITEI ÎN FUNCŢIE DE SEX ŞI VÂRSTA

8

Apendicită acută la sugar este întâlnită mai rar. Accidentul acut apendicular ia aspectul unui sindrom toxic, manifestat prin ascensiune termică, vărsături şi stare de agitaţie. Alimentarea este imposibilă, din cauza durerilor şi ţipetelor sugarului. După o medicaţie sedativa, se poate eventual identifica, prin palparea abdominală sau prin tactul rectal, o zonă de reacţie mai puternică în fosa iliaca dreapta. Apendicită acută la copil ocupa primul loc în cadrul urgentelor chirurgicale abdominale. Accidentul acut poate debut pe fondul unor prodoame digestive sau în plină stare de sănătate, cu dureri abdominale, vărsături, adesea tulburări de tranzit. Examenul local evidenţiază fosa iliaca dreapta dureroasă, cu apăsare sau chiar contractura, concomitent cu modificări generale, marcate în special de ascensiunea termică şi de faciesul modificat, ca şi disocierea frecvenţei pulsului de temperatură. De remarcat că apendicită acută la copil survine adesea concomitent sau consecutiv unei alte afecţiuni microbiene (gripă, angine, gastroenterita etc.), ceea ce favorizează eroarea diagnostica şi agravarea progresivă a stării copilului, stare dominată, în funcţie de forma anatomoclinica a bolii, de frecvenţă vărsăturilor – adesea cu aspect negricios – de hipotermie şi oligurie. Apendicită acută la bătrân Cu toate caracterele regresive ale apendicelui constabile histologic după vârsta de 60 de ani, inflamaţia organului nu este o raritate şi îmbrăcă predominant forme cu leziuni grave, care determină însă de obicei, datorită reactivităţii mai reduse a organismului, reacţii clinice mai şterse, realitatea urmând a fi recunoscută ulterior sub masca unor afecţiuni ocluzive sau tumorale determinate de reacţii locale. Apendicită acută la gravidă evoluează torpid şi cu sediu înalt. 2.4 SIMPTOMATOLOGIE Apendicită acută se situează pe treapta cea mai înaltă ca frecvenţa în rândul urgentelor operatorii abdominale. Procesul inflamator se poate prezenta sub multiple aspecte care sunt dependente atât de regiunea strict apendiculara cât şi de regiunile vecine, trecând de la forma simplă catarala, la formele supurata, perforată şi gangrenata. a) Durerea spontană sau provocată, este întotdeauna prezenta. Durerea spontană – colica sau criză apendiculara – survine de obicei în plină sănătate aparenta sau pe fondul unei stări de disconfort digestiv, care datează de obicei de câteva zile. Este localizată în fosa iliaca dreapta şi are un caracter net difuzat, putând cuprinde întreg abdomenul; poate fi localizată însă, aparent paradoxal, şi paraombilical, pelvian, lombar etc., în funcţie de poziţia apendicelui şi în special a zonei bolnave a acestuia . În momente de criză dureroasă bolnavul ia adesea o poziţie antalgica, culcându-se pe partea dreaptă cu coapsa respectivă flectata pe bazin. Se consideră că durerea şi localizarea sunt datorate iritării terminaţiilor nervoase ale formaţiunilor de origine spinală cuprinse în grosimea mezoapendicelui şi a seroasei peritoneale. Durerea provocată este un semn patognomonic pentru apendicită, în general, şi este urmărea excitării, prin palpare profundă a zonei de proiecţie parietala, a inserţiei mezopaendicelui pe peretele abdominal dorsal, ca atare a locului în care ramuri ale plexului nervos pătrund în mezoapendice. Pentru a delimita această zonă au fost descrise o serie de „puncte dureroase”, a căror valoare clinica o considerăm dubitativa şi a căror cercetare în anumite forme evolutive a boli pot fi chiar dăunătoare. Astfel, pe linia spinoombilicala, la inserţia acestuia cu marginea tecii dreptului, este punctul descris de McBurney, pentru că la 3-4cm lateral de ombilic să fie situat punctul descris de Morris.

9

Pe linia bispinoasa, la unirea treimii externe cu treimea medie, este punctul descris de Lanz, pentru că la încrucişarea liniei bispinoase cu marginea laterală a tecii dreptului să se găsească punctul descris de Sonnenburg. Criza apendiculara se însoţeşte de tulburări digestive mai mult sau mai puţin accentuate (greaţă, vărsături, modificări de tranzit) – fenomene acompaniate în marea majoritate a cazurilor de ascensiune termică şi de hiperleucocitoza. Obiectiv, abdomenul este suplu la palparea superficială şi urmează mişcările respiratorii. Orice efort însă, şi mai cu seamă tusea, accentuează durerea din fosa iliaca şi imobilizează abdomenul. Este prezenta hipersenzatia cutanata, iar palparea mai profundă determina apărarea musculară, care este cu aţa mai accentuată, cu cât procesul inflamator apendicular este mai avansat. Ambele aceste ultime semne, cardinale pentru iritarea peritoneului, pot să lipsească în cazul în care apendicele este în poziţia retrocecala. În această eventualitate durerea este în majoritatea cazurilor localizată lombar sau lomboabdominal, îmbrăcând aspectul unei colici renale sau uterale. La palpare, fosa iliaca este liberă, dar apăsarea asupra crestei iliace, pe bolnav aşezat în decubit lateral stâng, pune în evidenţă, atât durerea cât şi apărarea musculară. b)Apărarea musculară localizată la nivelul fosei iliace drepte poate merge până la contractura. Apărarea musculară poate lipsi la început, în acest caz manevra Blumberg, care constă în decompresiunea bruscă a peretelui abdominal, este pozitivă. c)Hiperestezia cutanata se caracterizează printr-o sensibilitate excesivă a tegumentelor fosei iliace drepte. Tuşeul rectal sau vaginal ne va furniza informaţii despre fundul de sac Douglas. Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecţia plecată de la apendice:  Greaţă şi vărsături; preced uneori apariţia durerii, apar frecvent, mai ales la tineri şi copii.  Constipaţia sau diareea, trebuie menţionat că fenomenul obişnuit în apendicită este constipaţia. Apariţia diaree semnifica existenţa unei complicaţii, care produce edem al peretelui rectal.  Febra nu este prea mare, numai în formele grave urcă până la 39 0C. Febra poate lipsi la bătrâni şi în formele hipertoxice. Ea scade brusc când se produce perforaţia apendicelui sau fistulizarea unui abces apendicular cavitar.  Pulsul este, de obicei mai accelerat, mergând în concordanţă cu infecţia peritoneuluisi temperatura. Dacă depăşeşte 120batai/minut şi are amplitudine redusă (depresibil) este semn semn de evoluţie defavorabilă şi trebuie grăbită intervenţia operatorie.  Tensiunea arterială este de obicei normală. Scade numai în stări toxice grave la bolnavii cu apendicită acută gangrenoasa sau chiar peritonita, arătând în acest caz un pronostic rău.  Frisonul nu este în totdeauna prezent, dar, dacă bolnavul îl semnalează este un semn de evoluţie gravă, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie să grăbească intervenţia operatorie. TRIADA DIEULAFOY: - durere în fosa iliaca dreapta - hiperestezie cutanata - apărare musculară în fosa iliaca dreapta PUNCTE DUREROASE

10

 Punctul MacBurney: la 4-5 cm de spina iliaca antero-superioara pe linia spino-ombilicala  Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicala  Punctul Sonnemburg: intersecţia liniei bispinoase cu marginea externă a muşchiului drept      

abdominal din dreapta Punctul Lanz: unirea 1/3 externă dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase Semne şi manevre: Manevra Rovsing: exacerbarea durerilor în fosa iliaca dreapta după palparea cadranului colic din fosa iliaca stânga cu mobilizarea gazelor din colon şi distensia cecului. Semnul Lanz: diminuarea sau chiar dispariţia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte Manevra Blumberg: decompresie bruscă a peretelui abdominal după o palpare profundă ce determina exacerbarea durerii - iritaţie peritoneală Semnul Mandelpott (semnul clopoţelului): percuţia superficială a peretelui abdominal ce constată ca durerile sunt mai mari în fosa iliaca dreapta Maneva psoasului: ridicarea membrului inferior drept întins determina accentuarea durerii în fosa iliaca dreapta în timpul compresiei fosei de către examinator.

2.5 INVESTIGAŢII EXAMENE PARACLINICE

 ECOGRAFIE ABDOMINALĂ - se face pentru diagnosticul diferenţial şi poate pune în    

evidenţă şi apendicele inflamat. RADIOGRAFIE ABDOMINALĂ PE GOL - poate fi normală, poate arăta pneumoperitoneu în apendicitele perforate sau imagine hidroaerica în peritonitele apendiculare. COMPUTER TOMOGRAF ABDOMINO-PELVIN - în 80% din cazuri pune diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă. LAPAROSCOPIE - Rareori poate fi necesară o laparoscopie,ea poate ajuta la diagnostic în cazul femeilor aflate la vârsta fertilă care nu au simptome evidente. IRIGOGRAFIA - da informaţii utile în cazul suspiciunii de apendicită - spasmul ileonului terminal, compresiune externă la nivelul cecului, lipsa de umplere cu bariu a apendicelui. Dacă apendicele se umple cu bariu, apendicită este practic exclusă.

EXAMENE FIZICE TUŞEUL VAGINAL TUŞEUL RECTAL  Indica existenta durerilor la nivelul peretelui lateral drept INSPECŢIA ABDOMENULUI - bolnavul este liniştit, evita orice mişcare, are limba saburală, halena fetida. Se observă diminuarea mişcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept sau chiar distensie abdominală PALPAREA ABDOMENULUI - se exacerbează durerea în fosa iliaca dreapta la palpare, poate există şi hiperestezie cutanata, iar uneori chiar şi apărare musculară în fosa până la contractura

11

EXAMENE DE LABORATOR  Hemoleucograma  VSH  Amilazemie  Fibrinogen  Examen de urina 2.6 DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL POZITIV Se pune pe examenul clinic, în care anamneză joacă un rol important, ţinând seamă de apariţia bruscă a simptomelor şi cauza provocatoare. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL a.Afecţiuni medicale: - pleurezii, pneumonii bazale - gastroenteritele acute - febră tifoidă - dizenteria - tifosul exantematic - hepatita epidemica - limfadenita mezenterica - unele forme de pancreatita acută - boala Crohn - purpura abdominală Schonlein-Henoch b. Afecţiuni urologice: - colica renala dreapta - cistopielita - pielonefrita c. Afecţiuni acute utero-anexiale: - anexita acută dreapta - chist de ovar torsionat - sarcină extrauterină dreapta d. Afecţiuni chirurgicale - colecistita acută - ulcerul perforat - infarctul enteromezenteric - pancreatita acută - ocluzia intestinala e. Plastronul apendicular: - neoplasmele de cec

12

- tuberculoză ileo-cecala - invaginaţiile ileocecale - chisturile de ovar drept 2.7 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII Evoluţia şi complicaţiile apendicitei acute sunt variabile, variabilitate care a fost mărită prin antibiotice. Tendinţa de a înlocui tratamentul chirurgical al apendicitei acute cu antibioterapia atenuează tabloul clinic general şi local, asigurând o vindecare aparenta, temporară. Leziunile sunt numai atenuate în evoluţia lor, dar nu vindecate. Subliniem că frecventa pulsului şi leucocitoza sunt cel mai puţin influenţate de tratamentul cu antibiotice. Deseori, după suprimarea tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare reîncep să evolueze, determinând complicaţii: peritonita în doi timpi sau abces. Evoluţia procesului inflamator se poate face către vindecare sau cronicizare, ceea ce se însoţeşte de o cedare treptată a tuturor fenomenelor subiective sau obiective, sau, dimpotrivă, către agravare. În această ultimă situaţie, din faza locală, endoapendiculara, procesul inflamator cuprinde şi seroasa, determinând o accentuare a semnelor clinice, ca şi acutizarea permanentizarea durerii. În eventualitatea propagării lente către seroasa a procesului inflamator şi când acesta este determinat de germeni cu o virulenta slabă sau evoluează pe un organism integru, se produce limitarea acestuia printr-o peritonită circumscrisa de reacţie, care induce formarea de aderente în jurul apendicului inflamat, cu participarea ileonului terminal, epiplonului şi, în cazuri mai avansate, a peritonului parietal ventral, constituindu-se aşa – zisul „plastron”. Plastronul reprezintă un bloc visceral de protecţie şi limitare a focarului septic – în cazul de faţă apendicular. Abcesul apendicular se constată prin perceperea palpatorie a ramolirii porţiunii centrale a plastronului, ca şi prin exacerbarea tuturor semnelor generale. Uneori, procesul supurativ se deschide spontan într-un organ cavitar, fistulizeaza, sau – eventualitatea cea mai gravă – se deschide către marea cavitate, producând peritonita generalizată, a cărui evoluţie poate îmbrăca două aspecte: - peritonita generalizată în 2 timpi, care este rezultatul succesiunii: criza apendiculara –> retrocedarea fenomenului –> reapariţia acestora în urma perforaţiei organului; peritonita generalizată în 3 timpi, care reprezintă consecinţă următoarelor secvenţe succesive: criza apendiculara –> formarea abcesului –> deschiderea acestuia în marea cavitate. Perforaţia apendiculara – căreia îi corespunde o peritonită purulentă primitivă – este marcată de durere brusca, violenta, după care această difuzează rapid în tot abdomenul şi devine externă la orice mişcare. Ascensiunea termică (390C) este rapidă, ceea ce ar oferi un element de diagnostic diferenţial de faza iniţială a peritonitei chimice. Gangrena apendiculara – căreia îi corespunde o peritonită septica difuză se caracterizează prin prezenţa fenomenelor grave de toxemie, care depăşesc ca reacţie intensitatea peritoneala; semnele generale sunt sunt dintre cele mai grave, în timp ce reacţia locală este moderată şi contractura abia se conturează. Apendicită toxică corespunde unei infecţii intestinale cu germeni foarte virulenţi. Aspectul exterior al organului este normal, reacţia peritoneala este minimă, dar se produc leziuni hepato-renale şi fenomene toxice grave.

13

Evoluţia este foarte rapidă, în câteva ore de la debut instalându-se starea de şoc toxico-septic, marcat de paloarea şi alterarea faciesului bolnavului, contrastând cu cianoza buzelor şi a extremităţilor. Complicaţii postoperatorii precoce: - supuraţia parietala (complicaţie frecvenţa în cazurile complicate) - abcesul rezidual (apare după peritonite generalizate şi este o complicaţie gravă şi impune reintervenţia) - cefaleea post rahianestezie asociată frecvent cu greţuri, vărsături, etc. Complicaţii postoperatorii tardive: - eventraţia post apendicectomie (în cazul pacienţilor obezi sau care nu respectă recomandările medicului şi exercită efort intens postoperator şi constă într-un defect parietal ce se rezolvă printr-o intervenţie chirurgicală de refacere a acestuia) - aderente peritoneale (după cazurile grave) ce pot duce până la valvulari de anse cu ocluzii intestinale. 2.8 TRATAMENT Tratamentul apendicitei acute este chirurgical de urgenţă, cu excepţia plastronului apendicular, care se tratează prin:

· · · · · ·

repaus fizic (la pat) repaus psihic repaus digestiv (regim hidric) pungă cu gheaţă aplicată pe fosa iliaca antibiotice vaccinoterapie Delbet.

Apendicectomia se efectuează sub anestezie generală sau anestezie locală cu novocaină 1%, completată cu anestezia de bază . Drenajul este indicat în caz de peritonita cu lichid purulent sau când hemostaza a fost deficitară. Se folosesc tuburi de material plastic sau de cauciuc, prin care se introduc antibiotice diluate în ser fiziologic. Astfel se asigura funcţia de drenaj a tuburilor. Tratamentul postoperator se axează pe:

· combaterea infecţilor prin antibiotice administrate sub controlul antibiogramei; · corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, atunci când există prin ser glucozat, soluţii polielectrolitice, sub controlul ionogramei, · combaterea parezei intestinale prin aspiraţie gastro-duodenala, ser clorurat hipertonic asociat cu retrohipofiza, albastru de metilen intravenos, etc. Mortalitatea în apendicită acută, redusă 0,5-20/00 datorită antibioticelor, poate fi încă scăzută prin depistarea precoce şi intervenţia chirurgicală cât mai aproape de începutul boli.

14

Rolurile autonome şi delegate ale asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu apendicită acută. Asistenta medicală care funcţionează într-un serviciu de chirurgie din policlinica sau spital este un factor deosebit de important în asigurarea unui bun tratament aplicat bolnavilor. De cunoştinţele profesionale acumulate, de conştiinciozitatea cu care lucrează şi de ataşamentul pe care asistenta medicală îl are faţă de bolnav depinde în mare măsură vindecarea acestuia. Ea trebuie să dea dovadă de spirit de observaţie, de discernământ, de simţul datoriei şi al responsabilităţii. De multe ori evoluţia unei boli se hotărăşte în câteva minute; de felul cum asistenta medicală ştie să acţioneze, la indicaţiile medicului său din proprie iniţiativă, depinde deseori modul de evoluţie a bolnavului. Asistenta medicală este cadrul care se afla în permanenţă lângă bolnav; ea este legătura directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul suferind. Rămânând mai mult timp decât medicul lângă bolnav asistenta medicală poate ajuta pa pacientul cu apendicită acută: · îngrijindu-l, asistând la felul cum acesta se alimentează sau ajutându-l să mănânce · administrându-i medicaţia zilnică, · controlându-i temperatura şi pulsul, tensiunea arterial · observând cantitatea de urină pe care acesta o elimina, caracteristicile urinei şi ale scaunelor · felul în care merge bolnavul, cum se odihneşte, cum vorbeşte sau raţionează, · asistenta medicală poate să-şi facă o imagine foarte exactă asupra evoluţiei bolii care, împărtăşită medicului chirurg, · poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a tratamentului de urmat. Pentru a putea răspunde la aceste sarcini complexe, asistenta medicală trebuie să manifeste, pe lângă o conştiinciozitate perfectă, ataşament faţă de bolnav şi să se bazeze în acţiunile ei pe cunoştinţe temeinice de specialitate. Însuşirea acestor cunoştinţe cere multă sârguinţă şi studierea sistematică a tuturor noţiunilor din acest domeniu, deoarece, fiind strâns legate între ele, numai cunoscându-le pe toate, asistenta medicală va putea să dobândească pregătirea necesară pentru a fi un factor activ în îngrijirea şi tratarea bolnavilor. ÎNGRIJIRI IGIENO-DIETETICE Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completă vindecare a bolnavului. Această perioadă durează de la câteva zile la câteva luni. Îngrijirile din această perioadă variază după natura operaţiei, a narcozei, starea bolnavului şi după complicaţiile sau accidentele postoperatorii. Bolnavul necesită în această perioadă o supraveghere şi o îngrijire foarte atente, de această depinzând de multe ori nu numai rezultatul operaţiei dar şi viaţa bolnavului. Pregătirea salonului şi a patului

15

Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavului. Pentru ai proteja sistemul nervos, după operaţie este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, cu puţine paturi. Lumina să fie redusă şi difuză; în primele ore se va păstra chiar o stare de obscuritate. Dacă intervenţia s-a făcut în narcoza şi bolnavul doarme în primele ore lumină semiobscura îl va ajuta în perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depăşi 200C. O temperatură mai ridicată produce transpiraţie ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului. Patul se pregăteşte cu lenjerie curată, muşama, traversa, eventual colac de cauciuc şi se încălzeşte cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă care se vor îndepărtată din pat la sosirea bolnavului, pentru a nu-i produce o vasodilataţie generalizată cu scăderea consecutivă a tensiunii arteriale sau arsuri. Lângă patul bolnavului se pregăteşte sursa de oxigen cu umidificator, seringa şi substanţe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vată, alcool, pungă de gheaţă, tăviţa renală, câteva şerveţele, plosca, urinarul. Transportul bolnavului de la sala de operaţie în salon Se face cu targa sau căruciorul port targă. Bolnavul este învelit cu grijă, fata va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de curenţii de aer şi de a preîntâmpina complicaţiile pulmonare. Îngrijirea bolnavului în perioada postnarcotica În perioada postnarcotica, până la revenirea completă a conştiinţei, bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat nici un minut singur, căci după narcoza pot să survină complicaţii: căderea înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, circulaţie, asfixiere etc. Câteodată bolnavul are numai greaţă şi face eforturi pentru a vomă, alteori elimina conţinutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozităţi faringiene. Pentru a preveni pericolul de asfixie, căderea înapoi a limbii şi aspirarea mucozităţilor în trahee după anestezia generală, dacă felul operaţiei o permite, se mai poate aşeză bolnavul în timpul somnului în decubit lateral, fără pernă, cu faţa spre lumină, sprijinit cu suluri în această poziţie. Membrul inferior dinspre planul patului se flecteaza, iar celălalt rămâne întins pentru a da mai multă stabilitate acestei poziţii. În acest fel se uşurează drenarea mucozităţilor şi eliminarea vărsăturilor. Tot ceea ce elimina bolnavul prin drenaj postural sau vărsături trebuie imediat înlăturat prin aspiraţie sau tamponare pentru a evita respirarea lor în căile respiratorii. Poziţia în decubit orizontal fiind obositoare, după trezirea bolnavului el este aşezat într-o poziţie mai comodă. Încă din seara zilei în care a fost operat se recomandă poziţia Fowler. Sub genunchi se fixează un sul sau o pernă cilindrică, pentru că bolnavul să-şi poată menţine membrele inferioare flectate, fără nici un efort muscular. Picioarele distale ale patului se pot ridică, împiedicând astfel tendinţa de alunecare a bolnavului. La păturile cu somiere articulate poziţia Fowler poate fi asigurată şi prin aranjarea corectă a segmentelor somierei. Poziţia Fowler nu poate fi folosită după anumite intervenţii. Astfel, la bolnavii cu escare şi după intervenţii dorsale se utilizează poziţia în decubit ventral. Bolnavul este culcat cu faţa în jos, sub torace se aşează o pernă, iar capul se întoarce într-o parte. În caz de anemie posthemoragica,

16

pentru îmbunătăţirea circulaţiei cerebrale sau după unele intervenţii ortopedice pentru asigurarea contraextensiei se foloseşte poziţia Trendelenburg.

Supravegherea bolnavului în primele zile după operaţie În perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor şi aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui. Aspectul general al bolnavului Asistenta va urmări aspectul general al bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor şi a mucoaselor indică de multe ori complicaţii postoperatorii. Ea va supraveghea şi întreţine perfectă stare de curăţenie pielea prin bai parţiale, ferind însă regiunea pansata şi va lua toate măsurile pentru a preveni apariţia escarelor, suprimând orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi activând circulaţia prin metode cunoscute. Temperatura Temperatura se măsoară de cel puţin două ori pe zi, iar la indicaţia medicului şi de mai multe ori. În primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile cauzate de resorbţia detritusurilor din plagă; febra poate surveni şi după anestezia rahidiana. Persistenta ei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicaţie în evoluţia postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului). Creşterea în aceste cazuri este însoţită şi de alte fenomene, care permit interpretarea justă a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.) Aparatul cardio-vascular Asistenta va urmări pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită pierderii de sânge şi a narcozei, frecventa pulsului creşte şi devine moale, dar curând după intervenţie revine la normal. Aparatul respirator Se supraveghează stabilind timpul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei. Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal sau toracic prea strâns. În caz de dispnee sau respiraţie superficială se anunţă medicul şi la indicaţia lui se administrează oxigen sau medicamente adecvate. Secreţiile traheobronsice vor fi îndepărtate prin aspiraţie. Aparatul excretor În primele ore după operaţie, bolnavul în general nu urinează. După 6-12 ore însă se va solicita bolnavul să-şi golească vezica urinară în cazul în care nu s-a lăsat sonda permanentă în vezica urinară. Urina din primele 24 de ore se colectează notând caracteristicele ei macroscopice. Se vor urmări mai departe frecvenţa şi caracterul micţiunilor, în special după intervenţii asupra rinichilor şi a căilor urinare.

17

De multe ori în urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă bolnavul nu poate urina spontan, la 12 ore se provoacă micţiunea. În acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perineala, care prin vasodilataţie locală produsă şi acţiunea antispastica uşurează deschiderea sfincterului vezical. Să va avea grijă ca termoforul să nu se pună în apropierea plăgii operatorii, căldura putând provoca o hemoragie. Retenţia urinara fiind uneori provocată sau favorizată şi de neobişnuită de a urină în poziţie culcat, se va putea schimba poziţia bolnavului. Aparatul digestiv Asistenta va supraveghea şi îngriji bolnavul în timpul vărsăturilor. Va urmări dacă are sughiţuri, semne de iritaţie peritoneală. Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale şi abdomenul bolnavului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. Întârzierea eliminării gazelor provoacă balonări şi dureri abdominale; în aceste cazuri se introduce în rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere şi uns cu o substanţă lubrefianta. În general, funcţiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenţie şi se manifestă prin eliminarea spontană de gaze. Primul scaun spontan are loc în general în a treia zi. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de temperatura a bolnavului. Dacă bolnavul are suferinţe abdominale, dureri, greutate în regiunea epigastrica etc. se recomandă provocarea scaunului prin clismă evacuatoare, precedată de o clismă uleioasă. La bolnavii mobilizaţi precoce funcţia digestiva se restabileşte mai repede; ei au de cele mai multe ori scaun spontan. După intervenţia pe intestinul gros clismele sunt în general contraindicate. Supraveghearea pansamentului Imediat ce bolnavul este adus în salon de la sala de operaţie se examinează pansamentul. Dacă s-a lărgit, s-a depărtat, el va fi întărit cu o faşă nouă suprapusa, fără să se desfacă cel aplicat în sala de operaţie. Se controlează de mai multe ori pe zi plagă dacă nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat de puroi sau urina etc. . În cazul pansamentului compresiv se verifică circulaţia regiunilor subiacente şi învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezata apar edeme sau cianoza se va lărgi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulaţie. După operaţii aseptice dacă pansamentul rămâne uscat şi bolnavul nu prezintă dureri locale sau febră, el va fi desfăcut numai după 6 sau 7 zile, când se scot şi firele de sutură. Dacă plagă supurează, frecventa schimbării pansamentului se va face în raport cu semnele locale (exsudate, dureri) şi generale (febra) pe care le prezintă bolnavul. Când exsudaţia scade, pansamentele se pot face la intervale mai mari. Cu ocazia schimbării pansamentelor se va lucra cu grijă şi cu blândeţe pentru a evita provocarea durerilor inutile. Se examinează plagă, tegumentele din jur şi secreţiile existente. La nevoie se fac recoltări pentru însămânţări pe medii de cultură, pentru identificarea germenilor şi antibiograma. Combaterea durerilor postoperatori şi ridicarea moralului bolnavului O atenţie deosebită trebuie acordată supravegherii şi menajării sistemului nervos al bolnavului, care are rolul primordial în coordonarea activităţii tuturor organelor.

18

Datorită traumatismului operator, bolnavul suferă dureri postoperatorii. Intesitatea este în raport cu locul, felul intervenţiei, precum şi cu tipul de activitate nervoasă superioară a bolnavului. Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după intervenţie, ajungând la intensitate maximă noaptea după care se diminuează treptat şi dispar în curs de 36-48 de ore. Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de măsuri ţinând seama de factorii etiologici care au provocat-o, astfel se va recurge la:  liniştirea bolnavului.  aşezarea lui în poziţii de menajare a punctelor dureroase.  utilizarea agenţilor fizici şi mecanici.  tratamentul medicamentos calmant. Liniştirea bolnavului are o importanţă foarte mare în primele zile. Bolnavii suporta cu greu durerile şi suferă din cauza fricii de durere şi nelinişte pentru reuşita intervenţiei. În combaterea durerilor postoperatorii un rol important îl are repausul plăgii operatorii care se asigura printr-o bună poziţie a bolnavului în pat favorizând circulaţia în ţesuturi şi evitând compresiunea terminaţiilor nervoase. Dintre agenţii fizici frigul aplicat local sub formă de pungă cu gheaţă are o acţiune bună asupra durerilor localizate. Pungă cu gheaţă trebuie aplicată cu precauţie bine izolată de tegumente prin prosoape şi bine închisă pentru a nu udă pansamentul. Pe lângă diminuarea durerii, micşorează prin vasoconstricţie afluxul de sânge spre plagă operatorie, reducând deci pericolul de hemoragie. În primele zile, când durerea postoperatorie este mai violentă se poate administra bolnavului, la indicaţia medicului calmante injectabile. Reechilibrarea hidroelectrolitica Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenţie şi restricţie de alimentaţie, bolnavul prezintă o intensă senzaţie de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterala, pe cale rectala sau dacă este posibil per os după indicaţia medicului. Calea fiziologică este cea bucala, dacă bolnavul nu vărsa, se pot administra apă, apă minerală, ceai cu lămâie, zeamă de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o înghiţitură la 10-15 minute. Dacă bolnavul prezintă vărsături, nu se permite ingerarea lichidelor. Senzaţia de sete va fi potolită prin ştergerea buzelor şi a limbii cu un tifon ud sau prin clătirea cavităţii bucale cu apă. Alimentaţia bolnavilor în perioada postoperatorie va fi strict individualizata . Indiferent de felul operaţiilor se va evita regimul de foame prelungit. La întocmirea dietei se va ţine cont de felul operaţiei, de starea generală a bolnavului şi de felul anesteziei. În general alimentaţia se începe cu lichide: ceai, zeamă de fructe, limonada, lapte apoi se continua cu supe strecurate. Începând din a 3a zi, dacă s-a restabilit funcţia digestiva şi tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de cartofi, de legume, şi alte alimente semilichide: gris cu lapte etc. După a 6-a zi se poate trece la alimentaţia normală. Când alimentarea bolnavilor pe cale bucala nu este posibilă, se va continua prin perfuzii intravenoase. Mobilizarea bolnavului

19

Trebuie făcută cât mai curând. În urma mişcărilor, circulaţia sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal şi funcţia excretoare se îmbunătăţesc, schimbările nutritive sunt mai active, ventilaţia pulmonara se intensifică şi se pune în mişcare întreaga musculatura. Bolnavii care au fost operaţi sub anestezie locală pot fi mobilizaţi imediat după intervenţie, admiţându-le să meargă pe picioare în salon, însoţiţi de un brancardier sau de asistentă. Dacă le este frică sau prezintă tulburări de echilibru nu se va insista, transportându-i cu căruciorul. După intervenţii obişnuite în narcoza fără drenaj şi fără complicaţii, mobilizarea se poate începe din prima zi după operaţie, dacă bolnavul nu se poate ridica, se va începe mobilizarea lui în pat. Bolnavul îşi va mişca membrele inferioare şi va schimba poziţia în pat cu fereastra deschisă va executa exerciţii de respiraţie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicaţii tardive că trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele. INVESTIGAŢII CLINICE ŞI PARACLINICE EXAMENUL CLINIC  Se bazează pe anamneza amănunţită. O durere abdominală spontană cu localizare periombilicala sau în hipogastru, care după o perioadă variabilă între 1 şi 12 ore se localizează în fosa iliaca dreapta şi care îşi schimba caracterul devenind constantă şi progresivă, suspicionează o apendicită acută şi care este observată la aproximativ 60% dintre cazuri. Examenul fizic este cel clasic, inspecţie (facies, poziţie antalgica), auscultaţie (zgomote intestinale normale sau hiperactive în fazele de început, urmate de hipoactivitate pe măsură ce boală progresează către perforaţie), palpare abdominală. McBurney, în 1889, descrie clasicul punct sensibil în apendicită, care este situat la joncţiunea 1/3 laterală cu 2/3 mediala a liniei ce uneşte spina iliaca anterioară superioară cu ombilicul. În localizările retrocecale sau subhepatice, sensibilitatea punctului McBurney poate să fie mai puţin evidenta. Examinarea este bine să înceapă din partea stângă, şi urmărim reacţia acestuia în timpul palpării. Trebuie să executăm câteva „cercuri” abdominale, cu presiune crescândă secvenţial, pentru a putea trece de rigiditatea musculară voluntară instalată şi a putea face diferenţa cu un proces peritoneal cu contractura musculară. Manevra Blumberg, manevra Rowsing, urmate de percuţia abdominală completează examenul fizic şi conturează diagnosticul de prezumţie. EXAMENE DE LABORATOR

· Examenul sângelui Se face prin puncţie venoasă, prin care se înţelege recoltarea de sânge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac sau prin înţeparea pulpei degetului. -

Hemoleucograma se recoltează prin puncţie venoasa 5 ml sau înţeparea pulpei degetului +anticoagulant EDTA.

20

În apendicită apare leucocitoza în 70-80% din cazuri, ajungând la valori de 10.000/mmc dar putând ajunge şi la 20-30.000/mmc în cazurile grave. Mai apare şi neutrofilie. Valori normale -lecucocite=5000-9000/mm3 -hematii=4,5-5mil/mm3 - neutrofile= Neutrofile (PMN): 55-70 %  Amilazemia se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasa fără anticoagulant. Valori normale- 27-102 U/l

 VSH se recoltează 1,6ml sânge prin puncţie venoasa pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%. În apendicită acută apare o creştere a VSH-ului Valori normale

- 1-10mm/1h -; bărbaţi - 2-13mm/1h -; femei

 Fibrinogen se recoltează 4,5ml sânge pe 0,5ml citrat de sodiu 3,8% Valori normale - 200-400mg%

 Hemoglobină Apendicită acută poate fi considerată cu o sarcină extrauterină ruptă urmată de o hemoragie internă. Laboratorul ne poate arăta în acest din urmă caz o hemoglobină şi un hematocrit evident scăzut. Paloarea bolnavei,lipotimia, sunt concordante cu hemograma şi ne pot ajuta mult pentru a stabili diagnosticul de hemoragie internă. Se recoltează 5 ml sânge cu anticoagulant EDTA. Valori normale: 12-16 mg/100ml

 Hematocrit se recoltează de sânge pe cristale de E.D.T.A. Valori normale la bărbaţi = 40-48% 

- la femei = 36-42%

Examenul urinei

Este foarte util pentru a deosebi apendicită cută de colica renala. În apendicită acuta nu se găsesc hematii şi leucocite în urină. În schimb în colica renala se găsesc aproape totdeauna hematii, uneori şi leucocite. Se recoltează din prima urină de dimineaţa,din jetul din mijloc,după ce în prealabil bolnavul şi-a efectuat toaleta riguroasă a organelor genitale externe. Valori normale -albumina/glucoza absent -sediment urinar:frecvente celule epiteliale,rare leucocite EXAMENE PARACLINICE

21

ECOGRAFIE ABDOMINALĂ= Metodă de apreciere a densităţii ţesuturilor din cavitatea abdominal cu ajutorul ecoului reflectat de vibraţiile ultrasonore. Ecografia se face pentru diagnosticul diferenţial şi poate pune în evidenţă următoarele caracteristici: 

hiperemia parietala



aspectul hiperecogen (inflamator) al grăsimii periapendiculare, considerat semn indirect de apendicită



prezenţa unui stercolit în lumenul apendicular (nu este obligatorie)



prezenţa unui epanşament lichidian periapendicular, considerat semn indirect de apendicită acută

RADIOGRAFIE ABDOMINALĂ PE GOL = Examen radiologic simplu al abdomenului văzut din faţă. Radiografia abdomenului fără pregătire (sau radiografia abdominală pe gol) este un examen care se desfăşoară fără administrarea prealabilă a unui medicament opacifiant şi nu necesită să fie efectuat pe nemâncate, ceea ce rămâne totuşi preferabil. Radiografia abdominală poate evidenţia un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal - în regiunea cecului) în fazele incipiente şi în cazurile cu peritonita apendiculara datorită distensiei anselor intestinale în toată cavitatea abdominală poate evidenţia nivele hidroaerice - semn de ocluzie funcţională. IRIGOGRAFIA= Implica introducerea intrarectal a unei substante de contrast baritate. Radiologul urmareste avansul acestei substante in colon si felul in care se opacifiaza colonul. Pe film se poate vedea daca exista formatiuni tumorale care ar reduce calibrul colonului. Este contraindicata in cazul apendicitei acute, putand declansa perforatia apendiculara. Este utila doar la varstnici pentru diferentierea de neoplasmul cecal. COMPUTER TOMOGRAF ABDOMINO-PELVIN=Este o metoda imagistica de investigare tip ROENTGEN ( cu raze X). CT-ul ne poate indica apendicita flegmonoasă şi abcesul apendicular sau:  Proliferari maligne si benigne in organele parenchimatoase  Leziuni traumatice abdominale LAPAROSCOPIE = este o procedură chirurgicală ce foloseşte un tub subţire, luminat, numit laparoscop, ce este introdus în abdomen printr-o mică incizie la nivelul peretelui abdominal şi care este folosită pentru examinarea organelor abdominale sau genitale interne. Cu acest aparat pot fi recoltate şi probe de ţesut pentru biopsie. De asemenea, acestuia îi pot fi ataşate şi alte instrumente, precum foarfecele chirurgical. CLISMA BARITATĂ= Clisma baritată evidenţiază plastronul apendicular şi permite diferenţierea de o tumoră cecală. EKG Pre şi Postoperator= reprezintă înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac cu ajutorul unor aparate numite electrocardiografe. ADMINISTRAREA TRATAMENTELOR Diagnosticul de apendicită acută impune intervenţia chirurgicală de urgenţă indiferent de timpul scurs de la debutul bolii. Singura contraindicaţie (relativă) de operaţie este reprezentată de plastronul apendicular. Pregătirea preoperatorie

22

Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a bolnavului, precum şi de timpul avut la dispoziţie până în momentul în care se face operaţia. O bună pregătire a bolnavilor îmbunătăţeşte prognosticul intervenţiei şi reduce mortalitatea intra - şi postoperatorie. Ea consta într-o serie de măsuri luate cu scopul de a întări capacitatea de rezistenţă a organismului şi de a preveni complicaţiile postoperatorii.

· Pregătirea generală la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de intervenţie constă din: - menajarea bolnavului de traumatisme psihice şi lămurirea lui asupra felului cum va decurge operaţia; - explorarea capacităţii de apărare a organismului, a gradului de reactivitate şi rezistenţa faţă de şocul operator; - întărirea rezistenţei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitica, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea şi la nevoi alimentarea specială; - stabilirea datei operaţiei în funcţie de starea bolnavului - golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului, stomacului, colonului, vaginului, vezica urinară şi toaletă bolnavului; - pregătirea bolnavului în vederea introducerii în sala de operaţie; · Pregătirile speciale cuprind măsurile aplicate numai în cazul anumitor intervenţii chirurgicale şi la anumiţi bolnavi. Ele diferă de la caz la caz şi au ca scop reechilibrarea unor deficienţe funcţionale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficienţă hepatică, tulburări de circulaţie, stări caşectice, stări de anemie etc. Posibilitatea de a aplica măsurile de mai sus este în funcţie de timpul avut la dispoziţie pentru pregătirea bolnavilor. Înainte de intervenţii chirurgicale, bolnavii trebuie feriţi de traumatisme psihice. Majoritatea lor sunt obsedaţi de frică intervenţiei, ceea ce le scade rezistenta organismului faţă de şocul operator. Pentru corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecţie prin înlăturarea factorilor care au o influenţă negativă asupra analizatorilor, înlăturând suferinţele psihice, neliniştea, senzaţiile de durere şi, prin asigurarea repausului activ şi pasiv, prelungirea somnului fiziologic şi acordarea unei alimentaţii corespunzătoare. Este bine dacă bolnavul nou este plasat într-un salon unde sunt internaţi bolnavi cu aceeaşi afecţiune, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaţiei care-l interesează. Asistenta va contribui ca bolnavul să-şi formeze convingerea că este bine îngrijit şi se găseşte în siguranţă, ceea ce îl linişteşte şi îl face să accepte cu încredere intervenţia. În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, pentru hemograma completă, reacţia V.D.R.L., de a determina timpul de sângerare, coagulare şi grupa sanguină, de a măsura tensiunea arterială şi de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonara. La bolnavii trecuţi de 50 de ani, va recolta sânge şi pentru determinarea glicemiei şi a ureei sanguine şi se va îngriji de examinarea electrocardiografica a bolnavului. La cererea medicului va pregăti bolnavii pentru probele funcţionale ale aparatului circulator şi respirator. În preajma unei intervenţii mai mari se vor face recoltările necesare şi pentru determinarea concentraţiei ionilor de Na, Cl şi K, precum şi pentru determinarea proteinemiei. Rezultatele examinărilor de laborator vor fi notate pe foaia de observaţie ca să poată fi urmărite de medicul operator. Dacă perioada de îngrijire preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa modul de reacţie a organismului bolnavului faţă de diferite medicamente sau alimente, depistând anumite stări alergice faţă de anumiţi alergeni medicamentoşi sau alimentari.

23

Alimentaţia bolnavului trebuie să respecte regimul dietetic adecvat bolii de bază, asigurând însă cheltuielile energetice necesare. În cazul bolnavilor caşectici se vor lua în considerare şi necesităţile pentru remontarea lor. Eventualele tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi corectate. Hidratarea şi mineralizarea organismului se vor face, în funcţie de necesităţile şi starea organismului, după tehnică obişnuită. Carentele de proteine se vor restabili printr-o alimentaţie corespunzătoare şi prin transfuzii de plasmă şi de sânge sau albumina umană. Aportul de potasiu se poate face şi pe cale bucala. În vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie să urmărească atât pierderile cât şi aportul de lichide, cunoscând că dezechilibrul manifestat fie prin deshidratare fie prin hiperhidratare şi edeme scade de o potrivă rezistenta organismului. Stabilirea datei operaţiei este în funcţie de starea bolnavului. La femei, intervenţia nu se va face în perioada menstruala. Se vor evita şi perioadele de îmbolnăviri acute supraadăugate. Din acest motiv, dacă în ziua fixată pentru intervenţie bolnavul devine palid, subfebril, tuşeşte sau prezintă alte semne ale unei boli acute supraadăugate, asistenta trebuie să raporteze imediat acest lucru medicului. Capacitatea bolnavului de a suporta operaţia este maxima atunci când rezultatul examinărilor clinice şi paraclinice dau valori cât mai apropiate de cele normale (tablou sanguin, glicemie, proteinemie etc.). În cazul operaţiilor de urgenţă, intervenţia se execută imediat fără să se ia în consideraţie starea bolnavului, ciclul menstrual, sau alte afecţiuni intercurente, întrucât indicaţia operatorie este mai serioasă decât pericolul izvorât din intervenţia executată în cursul tulburărilor supraadăugate afecţiunii de bază. În seara zile dinainte operaţiei, bolnavii nu mai iau decât lichide, iar în ziua intervenţiei rămân nemâncaţi pentru a preveni vărsăturile. Dacă intervenţia trebuie făcută de urgenţă şi bolnavul a mâncat în ziua respectivă, neştiind că trebuie să fie operat, atunci stomacul se va goli prin spălătură gastrica. În caz de stenoza pilorica se vor executa spălaturi stomacale zilnice, încă cu câteva zile înainte de intervenţie. Golirea intestinului gros se va face prin clisme evacuatoare sau spălaturi intestinale în seara zilei dinaintea intervenţiei şi în dimineaţa operaţiei. Purgativele, în special cele saline, deshidratează bolnavul, îi scad rezistenta, produc congestia organelor intraabdominale şi irita intestinul. În cazul intervenţiilor pe tubul digestiv, când acesta trebuie evacuat şi în segmentele inaccesibile spălaturilor se va recurge la laxative uşoare combinate cu chimioterapie greu resorbabile din tubul digestiv (flatilsulfatiazol). În caz de abdomen acut, administrarea purgativelor şi laxativelor este strict contraindicata. În preajma operaţiilor ginecologice se vor face spălaturi vaginale cu soluţii antiseptice. Înainte de intervenţie, bolnavul îşi goleşte vezica urinară sau, dacă acest lucru nu este posibil, va fi sondat de asistentă. Indiferent de intervenţia la care va fi supus bolnavul, el va trebui îmbăiat cu o zi înainte de intervenţie. Îmbăierea nu trebuie lăsată pentru ziua intervenţiei, căci contribuie la epuizarea fizică. Dacă starea bolnavului contraindica baia sau baia completă la pat, toaleta se va rezuma la spălarea minuţioasă a regiunii supuse intervenţiei. Se va acorda o deosebită importanta îndepărtării cu ajutorul unor tampoane a urmelor de murdărie din ombilicul bolnavului în special în preajma intervenţiilor abdominale. Somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenţiei trebuie asigurat cu medicamente hipnotice, indicate de medic, ceea ce asigură o mai bună rezistenţa faţă de intervenţie.

24

Dimineaţă cu 1 ½ - 2 ore înainte de operaţie , i se face o clismă evacuatoare, iar înainte de a-l duce în sala de operaţie, anestezia de bază, după indicaţia medicului. Protezele dentare vor fi îndepărtate şi păstrate în bune condiţii. Bolnavul va fi îmbrăcat în lenjerie curată, părul i se leagă cu un batic alb de tifon sau pânză. Dacă pe suprafaţa pielei există piodermite sau alte leziuni cutanate şi intervenţia nu poate fi amânată, acestea vor fi izolate prin pansamente lipite cu leucoplast sau galifix. În vederea aducerii în sala de operaţie, bolnavul va fi încurajat şi calmat de asistenta prin cuvinte de îmbărbătare, deoarece teama lui devine maximă în ziua intervenţiei chirurgicale. Asistenta care a îngrijit bolnavul în perioada preoperatorie, însoţeşte bolnavul în sala de operaţie şi rămâne lângă el până va fi narcotizat şi preluat de personalul care îl îngrijeşte pe timpul operaţiei. Se administrează o premedicaţie ce urmăreşte pregătirea psihică (diazepam, dimedrol,fentanil) asociată cu antibiotice (cefalosporina de generaţia ÎI şi metronidazol). Tipul de anestezie (locală, peridurala, rahidiana sau generală) se stabileşte în funcţie de preferinţele chirurgului, medicului anestezist şi acordul bolnavului. Indicaţiile pentru anestezia generală sunt: vârsta sub 12 ani, bolnavi psihici, probleme tehnice (aderente,obezitate). Acordul bolnavului sau rudelor se obţine obligatoriu. Intervenţia chirurgicală Apendicectomia clasică Incizia poate fi oblica (McBurney) cu disocierea muşchilor oblic intern şi transvers sau verticală (Lenander, Jalaguier), urmată vizualizarea şi derularea cecului, identificarea apendicelui la convergenta teniilor şi apoi mobilizarea acestuia .Se ligaturează mezoul apendicular, urmând apendicectomia anterograda sau retrogradă. Tratarea bontului apendicular consta în ligatura-înfundare sau ligatura simplă, aceasta din urmă fiind preferata la copii. Dacă există exsudat peritoneal se evacuează nu înainte de a preleva probe pentru examen bacteriologic. Examinarea ultimilor 100 cm de ileon este obligatorie pentru depistarea unui eventual diverticul Meckel. Dacă intraoperator nu se confirmă diagnosticul de apendicită şi este necesară explorarea pelvina (la femei), optam pentru branşarea mediană a plăgii parietale cu incizia tecii muşchilor drepţi abdominali. Dacă se presupune un proces patologic în etajul abdominal superior, se închide plagă din fosa iliaca dreapta şi se efectuează o incizie mediana superioară. Refacerea parietala se realizează prin sutură în straturi anatomice. Piesa operatorie (apendicele) se trimite la laborator pentru examen morfopatologic. Pentru drenaj preferam următoarele variante, în funcţie de aspectul exsudatului peritoneal:  exsudat seros se introduce un microirigator;  exsudat purulent introducem un tub bilumen pentru antibioterapie postoperatorie; 3) în caz de hemostaza nesigură (hemoragie capilara) se tamponează patul apendicular. Drenajele se exteriorizează prin contraincizie în afara plăgii operatorii. În caz de apendicită gangrenoasa sau perforata, pielea şi ţesutul subcutanat pot fi lăsate deschise pentru sutură secundară precoce în zilele 4-5 sau sutură secundară tardiva după stingerea procesului supurativ parietal.

25

Apendicectomia laparoscopica Indicaţiile apendicectomiei laparoscopice sunt limitate la sindroamele algice cu simptomatologie peritoneala, când diagnosticul clinic este incert şi ar fi necesară laparotomia exploratorie. Laparoscopia permite stabilirea diagnosticului corect iar când acesta este apendicită acută, se continua cu apendicectomia pe această cale. Situaţiile când laparoscopia diagnostica nu decelează leziuni de apendicită acută sau alta patologie de abdomen acut şi se renunţa la intervenţia chirurgicală, reprezintă aproximativ 20% din cazuri. Până în prezent se discută indicaţiile pentru laparoscopie în caz de apendicită certa, dar avantajele apendicectomiei laparascopice nu par atât de convingătoare comparativ cu cele ale colecistectomiei. Considerăm că apendicectomia laparoscopica astăzi este recomandată în următoarele trei situaţii :  în continuarea laparoscopiei exploratorii la pacienţii cu diagnostic neclar;  la femeile tinere de vârsta fertilă pentru a minimaliza traumatismul inciziei parietale;  la pacienţii obezi, care ar necesita o incizie largă pentru un abord corespunzătoare sau în cazul unor particularităţi clinice ce implică factorii estetici. Apendicectomia laparoscopica poate fi practicată doar în spitalele dotate cu echipament modern şi chirurgi specializaţi în chirurgia minim-invaziva. Antibioterapia Antibioterapia este o componentă esenţială a tratamentului de urgenţă al apendicitei acute. În caz de apendicită acută catarala sau flegmonoasă necomplicata cu peritonita locală este suficientă antibioprofilaxia. În caz de infecţie intraabdominala minimă sau moderată Societatea Infecţiilor Chirurgicale recomanda tratamentul cu o cefalosporină de generaţia a II-a(cefoxitina, cefotetan) sau cu carboxipenicilina timp de 5-10 zile. Pentru infecţia abdominală majoră (peritonita purulentă locală sau difuză, abcesele intraperitoneale) sunt recomandate cefalosporinele de generaţia a III-a (ceftriaxonul) în asociaţie cu tobramicina sub acoperire antianaeroba (metronidazol sau clindamicina). În cazurile extrem de grave (peritonita generalizată, abcesele hepatice, pileflebită) se recomanda imipinemul sau monobactamii. Durata antibioterapiei este variabilă (până la 3-4 săptămâni) şi se efectuează în conformitate cu rezultatele analizelor bacteriologice şi antibiogramei. Oprirea terapiei antiinfecţioase este indicată după cel puţin 48 ore de afebrilitate a pacientului. Regimul postoperator

· În caz de apendicită acută neperforata fără peritonita - nutriţia bolnavului se admite din momentul restabilirii peristaltismului (emisia de gaze);

26

- combaterea durerii (analgezia) doar în prima zi după operaţie; - externarea sub observaţia şi tratamentul ulterior al medicului de familie se permite în zilele 3-4 cu respectarea următorilor condiţii: afebrilitate în ultimele 48 ore; număr normal de leucocite; tranzit intestinal reluat; plagă parietala fără semne de supuraţie; acordul şi posibilităţile materiale ale familiei; firele de sutură parietala vor fi suprimate de medicul de familie sau chirurg în ziua 7 după operaţie.

· În caz de apendicită acută, complicată cu peritonita localizată: - spitalizarea va dura 7-10 zile; - alimentaţia se va permite după rezolvarea parezei postoperatorii, sonda nazo-gastrica şi prozerina, fiind folosite doar în cazurile de ileus paralitic persistent; - antibioterapia se va continua 5-7 zile postoperator; - combaterea durerii (analgeticele) – cel mult 3-4 zile; - perfuziile intravenoase se vor efectua până la reluarea alimentaţiei orale; - plagă parietala va fi controlată în fiecare zi, iar firele de sutură vor fi suprimate în ziua a 7-a; - externarea se indica după 48 ore de afebrilitate, fără leucocitoza şi fără semne de supuraţie a plăgii parietale. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE Educaţia pentru sănătate este un termen folosit pentru a desemna ocazii de învăţare create deliberat pentru a facilita schimbări de comportament în vederea atingerii unui obiectiv predeterminat. În acest context, educaţia pentru sănătate este strâns legată de prevenirea bolilor, urmărind prin această schimbarea comportamentelor ce au fost identificate ca fiind factori de risc pentru anumite boli. În cazul apendicectomiei,după externare, efortul este interzis până la refacerea completă. De asemeni, se impune un regim alimentar format exclusiv din lichide cum ar fi: compot, ceai, supa. Ulterior, se mai pot adăuga, treptat, solidele - dar excluzând crudităţile şi alimentele greu digerabile precum: ciocolată, alunele, mâncărurile grase, sosurile şi prăjelile. - prima zi- apă, compot, ceai îndulcit; - a doua zi - asemenea + supa; - a treia zi - asemenea + pure de cartofi + iaurt slab; - a patra zi - + brânză de vaci, un ou fiert moale; - a cincea zi - la fel ca în primele patru zile + carne vita sau de pui - fiartă, 1-2 felii de pâine. Nu sunt permise 2 săptămâni: varză, mazăre, fasole, fructe crude, legume crude, prăjeli, băuturi acidulate, grăsimi, apoi se reia treptat alimentaţia.

27

IV. STUDIU DE CAZ Interviu

       

DATĂ INTERNĂRII: 17.04.2009 NUME: M PRENUME: E VÂRSTA: 21 de ani NAŢIONALITATEA: română STAREA CIVILĂ: necăsătorită ADRESĂ: Strada Dorobanţi nr. 23, Galaţi OCUPAŢIA: Studentă

 MOTIVELE INTERNĂRII: durere în fosa iliaca dreapta, greţuri, scaune moi.  ISTORICUL BOLII: Simptomatologia a debutat în urmă cu câteva zile, cu dureri în      

fosa iliaca dreapta, greţuri şi scaune moi. Simptomatologia se accentuează motiv pentru care se internează în secţia Chirurgie a Spitalului Județean Brașov. ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCA: igienice COMPORTAMENTE: fumătoare ALERGII: nu prezintă DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: apendicită acută

 EXAMEN CLINIC GENERAL:           

Talie: 1,70m Greutate: 60kg Stare generală: bună Stare de conştiinţă: prezenta Facies: normal colorat Tegumente: normal colorate Mucoase: clinic normale Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem musculat: normocinetic Sistem osteoarticular: integru

28

 Sistem respirator:

- torace de aspect normal -sonoritate pulmonara normală - Aparat cardiovascular: -TA=110/60 mmHg -AV=80 pulsaţii/minut -Soc apexian în spaţiu V intercostal stâng  Aparat digestiv: abdomenul este suplu, mobil, cu mişcări, respiratorii, dureros spontan şi la palpare în fosa iliaca dreapta -Tranzit intestinal fiziologic - Scaune moi - Vărsături absenţe -Ficat şi splina în limite normale  Aparat urogenital: - micţiuni fiziologice -urini de aspect normal -loje renale nedureroase  Sistem nervos: -reflexe osteotendinoase -orientat temporo-spatial

· STARE GENERALĂ    

Durere violenţă în fosa iliaca dreapta Greţuri Diaree Abdomen dureros la palpare

· ANALIZE DE LABORATOR Hemoleucograma Hemoglobină = 16,16% Hematocrit = 46% Leucocite = 6900/mm3 Forma leucocitara Neutrofile = 67% Bazofile = 0% Eozinofile = 2% Mezofile = 4% Glicemie 74,2 mg/dl Examen urina; normal Reacţie VDRL = negative · EXAMENE RADIOLOGICE - Ecografie abdominală: evidenţiază aspectul hiperecogen (inflamator) al grăsimii periapendiculare este considerat semn indirect de apendicită ,apendice incompresibil cu diametrul transversal > 6mm - Radiografia abdominală pe gol: evidenţiază un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal - în regiunea cecului)

· INTERVENŢII CHIRURGICALE

29

Pacientul a suferit intervenţie chirurgicala-APENDICECTOMIE- şi dispune de o evoluţie postoperatorie bună.

NEVOILE FUNDAMENTALE ALE VIRGINIEI HENDERSON Nr crt

Nevoia fundamentalã

A RESPIRA 1.

Manifestãri de independenþã

Manifestãri de dependenþã

-torace de aspect normal -sonoritate pulmonara normala -murmur vezicular fiziologic

Sursa de dificul

Durere retroster Anxietatea

------------------------2.

A TE ALIMENTA ȘI HIDRATA

-Inapetenþã -----------

3.

Greaţă Starea de neliniș Durerea

A ELIMINA -Scaune diareice D=1200ml

4.

5.

A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNÃ POSTURÃ

A SE ODIHNI

-----------

- Poziþie antalgicã - Imoblizare la pat.

30

Apendicita acut

- Poziþie antalgicã - Imobilitate

Dureri intense în iliacă dreaptă.

- Somn perturbat - Dureri intense cu iradieri specifice.

Durerea Anxietatea

6.

7.

A SE ÎMBRÃCA ȘI DEZBRÃCA

Se îmbraca conform vârstei -Dificultate de a se și anotimpului îmbrãca și dezbrăca

A FI CURAT ȘI ÎNGRIJIT

Durere apendicul

-Dificultate de a-si Imobilizarea la pa acorda îngrijiri igienice. Poziția antalgicã -----------

8.

9.

A MENȚINE TEPMERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

-Stare febrilã 38-39 grade Celsius -TA=110/60mm Hg -P=80p/min

-----------

A EVITA PERICOLELE

- Monitorizat în timpul operaţiei pentru a evita complicaţiile.

----------10.

A COMUNICA -----------

11.

Afecţiunea

A SE REALIZA

Apendicectomi

-Comunicã cu dificultate -Orientat temporospaþial -Conștient Incapacitate de a-și îndeplini rolul social

Durerea Anxietatea

Limitarea posibilitãților de recreere

Imobilizarea Durerea Spitalizarea

Spitalizarea

-----------

12.

A SE RECREA ----------

13.

A ÎNVÃȚA

A-ȘI PRACTICA RELIGIA

Este informat corect în ceea ce privește afecțiunea.

Ortodox

31

Instruit sã respecte tratamentul,sã evite efortul fizic. I se explicã riscul apariþiei unor eventuale complicaþii.

Incapacitate de a participa la activitãþi religioase.

Afecþiunea

Imobilizare la pat Spitalizarea

PLANUL DE INGIJIRE DATA

Ziua I

PROBLEMA

OBIECTIVUL

INTERVENÞII

-Durere violentă în -diminuarea durerii fosa iliaca -oprirea vărsăturilor dreapta -linistirea pacientului -Vărsături -măsurarea funcţiilor vitale(P,R,TA,T) -Scaune moi -Anxietate

-diminuarea febrei

-Febră uşor ridicată

-pregatire pentru Ecografie abdominală, Radiografie abdominala simplă .

EVALUARE

-administrare de lichide

-stare generală alterată

-la indicaþia medicului se administreazã antalgice:Piafen 1f/I.M;antiemetice: Metoclopramid

-examenul clinic indică o apendicită acută

-antitermice

-TA=110/65 mm Hg -P=80/min -R=20/min -T=37,5-38 grade C

-se sisteaza alimentatia inainte cu 12 h de ecografie.

-la palpare se constată apărare muscular

-pacientul este preagtit pentru ecografie şi radiografie abdominală

32

-Durere în fosa iliaca dreapta -Greţuri

-Se transportă la secţia de radiologie

-diminuarea durerii -măsurarea şi notarea funcţiilor vitale

-Perfuzie cu ser fiziologic 500ml+Ser glucozat 5%,500ml Algocalmin fIII Imodium(antidiareic) 1cps/os Fenobarbital 2mg -Pregatire pentru recolare examen laborator:Hlg,Hb,Ht, Forma leucocitara Glicemie,Examen urina; normal Reacţie VDRL Examen sumar urina

-Crampe dureroase -diminuarea crampelor Ziua II

-Scaune moi

-efectuare tratamentului

-Poziţie antalgica

-recomandarea adoptării unei poziţii specifice

-Nelinişte -Insomnii

-recoltare probe de laborator -regim hidric -Combaterea insomnii

-Efectuarea bilanţului hidric DATA

PROBLEMA -Durere în fosa iliaca dreapta

OBIECTIVUL

INTERVENÞII

-pregătirea pacientului pentru apendicectomie.

Pregătire pentru EKG preoperator.

Durerile s-au diminuat în intensitate. Examenele radiologice indica semnele specifice apendicitei. TA=115/60 mm Hg T=37,5 grade C P=70/min Ex Laborator: Hemoglobina= 16,16% Hematocrit = 46% Leucocite = 6900/mm3 Forma leucocitara Neutrofile = 67% Bazofile = 0% Eozinofile = 2% Menofile = 4% Glicemie 74,2 mg/dl Examen urina; normal ReactieVDRL=negativ EVALUARE EKg-normal Stare generală ameliorata.

-Greţuri

ZIUA III

-ameliorarea greţurilor.

-Limbă saburală,uscată

-combaterea scaunelor diareice

-Hiperestezie cutanata

-combaterea insomniei

-Scaune moi -Anxietate

Sistarea alimentaţiei şi clismă evacuatoare înainte cu 12 ore de apendicectomie.

-alimentaţie corespunzătoare -administrarea medicaţiei -linistirea pacientului

-Insomnii

33

-Recoltare sânge pentru TC,TS -Testarea la Xilina=negativă -Testarea la Penicilină=negativă Supravegherea fc vitale. Se transporta în sala de operaţie

TA=100/60mmHg P=68/min R=17/min Diureza=1200ml TS=2’ TC=6’30” Se practică apendicectomie-operatia a decurs normal.

-Durere postoperatorie -Usoare ameţeli -Imobilitate ZIUA IV

-combaterea durerilor

-se supraveghează funcţiile vitale şi integritatea pansamentului

-supravegerea funcţiilor vitale -asigurarea condiţiilor de igiena şi confort

-se efectuează tratamentul cu Piafen,pansament cu Betadină

-administrarea medicaţiei

-masajul gambelor şi al membrelor inferioare

-alimentaţie la pat

-regim alimentar hidric apoi semilichid

-Insomnie -Stare de nelinişte

-liniştirea pacientului

34

-stare generală satisfăcătoare -plaga parietala fără semne de supuraţie -pacientul se poate ridica în poziţie semişezândă pentru alimentaţie La externare se recomanda evitarea efortului fizic şi a meteorismului.

35

BIBLIOGRAFIE 1) Andronescu P.D,Angelescu N.,Chirurgie generala curs pentru studentii anilor IVV,Editura Medicala,2000. 2) Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdomen and Appendix. În: Greenfild Surgery. Scientific Principles and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven Publishers. C.D. 1997. 3)Diaconescu V.,Terapia durerii perioperatorii-ghidul asistentelor medicale,Iasi,2002. 4) Duca Sergiu,Chirurgia Laparoscopica,Editura Paralela 45,2001. 5) Georgescu S.O,Primii pasi în chirurgie,Editura Kolos,2003. 6) Jecu A. Patologia chirurgicala a apendicelui. În: N. Angelescu, editor. Tratat de Patologie Chirurgicala. Bucuresti: Ed. Medicala, 2001. 7) Jeffrey RB, Faye CL, Lewis FR. Acute appendicitis: high resolution real-time US Findings. Radiology.1987. 8) Mihailescu M.,Chirurgie pentru cadre medii,Editura Medicala,1979. 9) Paunescu V. Peritonitele acute. În: N. Angelescu editor. Tratat de Patologie Chirurgicala. Bucuresti:Ed. Medicala, 2001. 10) Titirca L.,Urgente medico-chirurgicale,Editura Medicala,2002.

36