Ictere Du Nouveau Ne [PDF]

Zitiervorschau

ICTERES DU NOUVEAU-NE INTRODUCTION : L’ictère est une coloration jaune des téguments et des muqueuses, correspondant à une hyperbilirubinémie (>50-70 µmol), chez le nouveau-né < 28jours, visible à l’inspection à partir d’un taux de 70 µmol/L .

INTERET :

-1er motif de consultation en néonatologie. -Gravité :la bilirubine libre est neurotoxique pour le SNC avec risque d’ictère nucléaire. -Ictère cholestatique /AVB =urgence chirurgicale, insuffisance hépatique et décès. -Prévention : administration d’Anti-D à toute femme RH- ayant mis au monde un enfant RH+, ou devant toute situation à risque.

DEFENITION :     

ICTERE PRECOCE : apparition clinique avant 24h de vie ICTERE TARDIF : apparition clinique après 7j de vie ICTERE PERSISTANT : encore présent après 14j de vie ICTERE GRAVE : taux de bilirubine libre ou indirecte >200mg/l ICTERE PHYSIOLOGIQUE : taux de bilirubine totale 150mg/l avec un taux de bilirubine conjuguée >20mg/l n’est pas un ictère physiologique .

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE : -Pendant la vie intra-utérine, la bilirubine produite par le fœtus est conjuguée et épuré /le foie de la mère. -À la naissance : les mécanismes d’épurations propre se mettent en place en quelques jours après. -SYSTEME RETICULO-ENDOTHELIAL : La bilirubine provient du catabolisme de l’hème de l’hémoglobine au niveau du SRE (lors de l’hémolyse : hémoglobine se scinde en hème et en globine). L’hème se transforme en biliverdine grâce à l’hème oxydase. La biliverdine se transforme en bilirubine grâce à la biliverdine réductase. -VASCULAIRE : la bilirubine peut être soit liée à l’albumine (2 sites de liaison), soit libre. Une partie de cette forme libre pourra se fixer sur les sites cutanés, la partie restante est la seule toxique pour l’organisme. A noter que le dosage de la bilirubine ne tient pas compte de la forme liée et non liée à l’albumine. -FOIE : la bilirubine est captée au pôle vasculaire de l’hépatocyte. Deux protéines de transport (Y, Z) transportent la bilirubine libérée de l’albumine vers l’hépatocyte. Dans l’hépatocyte, conjugaison à l’acide glycuronique (glycuronyl-transférase). Passage au pôle biliaire de l’hépatocyte, puis dans la voie biliaire, puis dans le duodénum.

-INTESTIN : transformation en urobilinogène (réabsorbé, donne urobiline, éliminée dans les urines) et en stercobilinogène (puis stercobiline, éliminée dans les selles). Certaines bactéries intestinales sont capables de déconjuguer (grâce à la β-glycuronidase) la bilirubine qui repasse dans la circulation générale. 1

1. Les différents types de bilirubines : a. Bilirubine libre : - Bilirubine liée à l’albumine :   

Représente 70% de la bilirubine totale Ne passe pas la barrière hémato-méningé N’est pas toxique pour le cerveau

- Bilirubine non liée à l’albumine :   

Franchit la barrière hémato-méningé Neurotoxique Risque d’ictère nucléaire (encéphalopathie bilirubinique) par fixation au niveau des NGC (noyaux gris centraux)

b. Bilirubine conjuguée : glycurono-conjugaison par glucoronyl-transférase par captation hépatique par ligandine=y

2. Les facteurs de risque d’ictère : - Hémolyse accrue avec production de bilirubine, RCIU - Capacité de liaison albumine-bilirubine plasmatique diminué par déplacement par les médicaments. - Immaturité hépatique prématurité - Jeun prolongé, hypoglycémie, hypoxie, acidose - Cycle entérohépatique rapide - Prématurité, RCIU - Hypoalbuminémie

PHYSIOPATHOLOGIE : -Déséquilibre temporaire entre production et élimination : 1. EXCES RELATIF DE PRODUCTION DE BRB DANS LE SRE : à partir de l’hème de l’hémoglobine 2. DEFAUT DE CONJUGAISON : immaturité de la glucurono-conjugaison hépatique de la brb, préalable obligatoire à l’élimination urinaire et digestive 3. RECYCLAGE ENTERO-HEPATIQUE

DIAGNOSTIC : 1/INDICATION DE L’EVALUATION D’UNE BILIRUBINEMIE TC +/- SERIQUE  :  

Présence d’un ictère clinique immédiatement Présence de facteurs favorisants la survenue d’un ictère  systématiquement dès 12h  ATCD de photothérapie dans la fratrie  Origine géographique ( Asie Sud Est )  AGE Diagnostic facile à l’inspection, rechercher à la lumière du jour, au niveau des conjonctives, du visage, tronc et les membres inférieurs, apprécier son intensité (intense si atteint les membres inférieurs) :       

Rechercher les signes d’hémolyse : pâleur cutanéo-muqueuse, splénomégalie. Signes d’infections materno-fœtales. Anasarque foeto-placentaire. Palper le foie, apprécier sa consistance. Noter la couleur des selles et des urines. L’examen neurologique irritabilité, hypotonie, somnolence, troubles du comportement . ATCD anémies hémolytiques constitutionnelles, incompatibilité fœto-maternelle RH ou ABO

=>Diagnostic difficile chez les enfants de peau noir, ou au stade d’ictère nucléaire brb TC

3/MESURE PAR BILIRUBINEMIE TRANSCUTANEE :    

Principe : Spectrophotométrie = émission de lumière, analyse de la lumière réfléchie dans les longueurs d’ondes d’absorption de la bilirubine. Non invasif : pas de ponction veineuse Avant photothérapie ++ Ne remplace pas un dosage sérique !

 Toute mesure transcutanée au-delà du seuil de photothérapie doit conduire à un dosage sanguin !  En pratique, sert d’évaluation initiale :  Lorsqu’il existe une jaunisse clinique  En présence de FDR  Moins fiable sur peau pigmentée, en cas de polyglobulie, chez le prématuré, après photothérapie  Dosage sanguin nécessaire si discordance clinique et mesure TC

4/NORMES : -HYPERBILIRUBINEMIE NON CONJUGUEE PATHOLOGIQUE :  

Fonction du PN , de l’heure de vie : COURBES Taux > 10% du poids corporel si PN < 1500g

-DANGER SI TAUX > 350 µmol/l -INDICATION DE PEA :  Taux > 300 µmol/l si NNAT  Taux > 250 µmol/l si prématuré

3

SIGNES DE GRAVITE :     

Repérer les situations à risque : prématurité, asphyxie, médicaments Mesure du rapport bilirubine /albumine =BNL=bilirubine non liée à l’albumine Encéphalopathie bilirubinique aigue du nouveau-né apparait quand le taux de bilirubine >200MG/L, chez le nouveau-né à terme ,réversible après un exsanguinotransfusion :Léthargie, hypotonie et mauvaise succion, cri aigue monocorde Hypertonie avec attitude en opisthotonos et ou convulsions dans les formes sévères Ictère nucléaire ou encéphalopathie bilirubinémique chronique : dépôts de bilirubine libre au niveau des noyaux gris centraux avec nécrose cellulaire, d’apparition tardive : convulsions, mouvements choréo-athétosique, retard mental, paralysie oculomotrice : regard en coucher de soleil, paralysie cérébrale. Troubles sensoriels hypoacousie /PEA

ETIOLOGIES : I.

ICTERES A BILIRUBINE NON CONJUGUEE :

A. ICTERE PHYSIOLOGIQUE OU SIMPLE : NI PRECOCE NI PROLONGE !  NOUVEAU-NE A TERME : ictère isolé sans signe d’hémolyse ; apparait après 24h, peu intense

(bilirubine 95% HbF (cette dernière ne contient pas de chaine beta) -Drépanocytose, beta-thalassémies 5

➢Résorption d’hématome : -Fréquent+++ -Traumatisme obstétrical -Anémie pas obligatoire, stable si elle existe

C. ICTERE PROLONGE :



   

1)- ALLAITEMENT AU SEIN : 3 mécanismes :  Présence de lipoprotéine- lipase, inhibant la glucurono-conjugaison, par libération excessive d’acides gras,  Augmentation du cycle entéro-hépatique  Présence de EGF (epidermal growth factors augmente la diffusion entérocytaire de bilirubine) Jamais dangereux Ictère orange (bilirubine indirecte) Ne contre-indique pas l’allaitement maternel Le chauffage à 56° permet de diminuer l’ictère au lait de mère 2)-ICTERE INFECTIEUX :

 

      

II.

Infection urinaire +++ surtout E.Coli K1 Réaction croisée entre anticorps antibactériens et antigènes érythrocytaires du groupe ABO Fragilisation de la membrane des hématies Hémolyse 3)- HYPOTHYROÏDIE CONGENITALE 4)- CERTAINES HEMOGLOBINOPATHIES 5)-DEFAUT INNE DE CONJUGAISON : Diminution de l’activité de l’uridine di-phospho-glucuronate glucuronosyl transférase (augmentation de la bilirubine libre et diminution de la bilirubine conjuguée) MALADIE DE GILBERT : 6-10% de la population, 30-40% d’activité résiduelle Association avec déficit G6PD (facteurs de risque d’hyper-bilirubinémie ?) MALADIE DE CRIGGLER-NAJAR : 0-10% d’activité résiduelle 2 types, transmission autosomique récessive et dominante

ICTERES A BILIRUBINE CONJUGUEE = ICTERES CHOLESTATIQUES : - CHOLESTASE NEONATALE :

• Diagnostic URGENT  toujours pathologique • Clinique : urines foncées, selles décolorées, hépatomégalie •Biologie :  Bilirubine conjuguée augmentée, augmentation des lipides, cholestérol +++  Augmentation des phosphatases alcalines, augmentation du 5 nucléotidase  Augmentation des acides biliaires •Apprécier la couleur des selles pendant 8à 10 jours • Examens complémentaires urgents : échographie abdominale (obstacle, atrésie des voies biliaires AVB ), taux de Prothrombine (TP) •Le diagnostic doit être fait avant la 6ème semaine pour qu’une dérivation chirurgicale (Intervention de Kasai) ait les meilleures chances de succès et offre un pronostic favorable pour une transplantation hépatique ultérieure si nécessaire

- ETIOLOGIES :  CHOLESTASE INTRA-HEPATIQUE :  

Caractère de l’ictère : La décoloration des selles est d’apparition retardée, souvent incomplète, l’hépatomégalie est ferme. Cinq causes principales, en dehors de l’AVB :  Infections urinaires à E. coli (toxine secrété délétère sur les canalicules biliaires)  Hépatites infectieuses  Bactériennes  Virales : CMV, EBV, herpes, Coxsackie, rubéole  Parasitaire : toxoplasmose  Maladies constitutionnelles : - mucoviscidose , -déficit en alpha 1 antitrypsine , -AVB 6

 

Paucité des voies biliaires Maladies métaboliques congénitales : Tyrosinémie, galactosémie, intolérance au fructose, maladie de Niemann-Pick, maladie de Gaucher  Cholestase compliquant une nutrition parentérale  CHOLESTASE EXTRA-HEPATIQUE :  Caractère de l’ictère : Décoloration des selles est Complète , Apparition précoce, Permanente sur plus de 10J, Hépatomégalie est dure  Etiologies : 3 causes relevant de prise en charge chirurgicale :  Atrésie des voies biliaires  Kyste du cholédoque  Lithiase de la voie biliaire principale

III.

ICTERES MIXTES = HEPATITES :   



Infections urinaires Maladies métaboliques Hépatites infectieuses :  Syphilis congénitale  Herpès , CMV , varicelle , EBV  Toxoplasmose  Paludisme Transaminases , Coagulation , Ammoniémie , lactates

ICTERE NEONATAL

PHOTOTHERAPIE

BILIRUBINE ?? MIXTE OU CONJUGUEE

LIBRE 99%

COOMBS??

Positif

Rhésus

Selles Echographie Foie et VB Négatif

Résorption

Anomalies corpusculaires

Hépatites

Obstacles

Criggler-Najjar

ABO Autres

PAS DE PHOTOTHERAPIE

AVBIH MB

Hb

Enzymes

Sphérocytose

Thalassémie

G6PD

Elliptocytose

Drépanocytose

PK

AVBEH Métaboliques

Infectieuses

α-1 AT Galactosémie Tyrosinémie Mucoviscidose

Virales Parasitaires Bactériennes

Kyste cholédoque

7

TRAITEMENT : 

INDICATIONS : fonction de la bilirubine totale et du niveau de risque faible, moyen ou élevé d’ictère nucléaire, défini en fonction de l’âge gestationnel et de l’existence ou non de facteurs aggravants :  Anémie hémolytique (allo-immunisation, déficit en G6PD)  Signes neurologiques (somnolence significative  Asphyxie périnatale  Instabilité thermique  Infection  Acidose Risque Faible Moyen Elevé

Age gestationnel >38 35 à 37 >38 35 à 37

Facteurs aggravants Non Non Oui Oui

NOUVELLES COURBES D’INDICATIONS PUBLIEES PAR L’ACADEMIE AMERICAINE DE PEDIATRIE

8



PHOTOTHERAPIE : 

Transformation par les UV de la brb non conjuguée en produit hydrosoluble, élimination urinaire Efficacité ↗ avec surface exposée Dès les zones pathologiques (courbes +/- FDR) Conventionnelle (rampe) ou intensive (tunnel) Continue (forme sévère++) ou discontinue (par séance de 4h) Efficacité par réduction des concentrations de bilirubine :  Dépend de la surface cutanée exposée (à optimiser), de l’énergie rayonnante et de la longueur d’onde de la lumière  Action sur bilirubine non-conjuguée à 2 mm sous l’épiderme  Modification de la bilirubine par photo-isomérisation structurelle en luminorubine hydrosoluble excrétée dans les urines  Chute du niveau de bilirubine plus importante dans la peau que dans le sérum Nécessité de surveillance régulière de l’intensité et du spectre de la lumière par radiomètre homologué ARRET si bilirubine