Het obesitas formularium: een praktische leidraad [1 ed.] 978-90-313-8203-3, 978-90-313-8204-0 [PDF]

Zitiervorschau

Het Obesitas Formularium

Het Obesitas Formularium een praktische leidraad

Dr. D.H. Schweitzer Prof. dr. E.M.H. Mathus-Vliegen

Houten 2011

© 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8203 3 NUR 870/871 Ontwerp omslag: Designworks, Oud Gastel Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Over de auteurs

6

1

Inleiding

7

2

Definitie en oorzaken

9

3

Gevolgen

12

4

Vermageren zonder ziek te zijn is tegennatuurlijk

14

5

Behandeldoelen en behandelrichtlijnen

17

6

Therapie

18

Literatuur

35

Over de auteurs

Dr. D.H. Schweitzer Internist, endocrinoloog, afdeling Inwendige geneeskunde en Endocrinologie, Reinier de Graaf Groep, Delft Prof. dr. E.M.H. Mathus-Vliegen Maag-, darm- en leverarts, bijzonder hoogleraar klinische voeding, afdeling Maag-, Darm-, Leverziekten, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam

1

Inleiding

Een te zwaar lichaamsgewicht komt naar schatting voor bij 54% van de mannelijke en bij 39% van de vrouwelijke Nederlanders en uit peilingen tussen 1998-2002 blijkt dat tien procent van de mannen en vrouwen aan obesitas lijdt (www.iof.org/database/). De prevalentie van ‘te dik zijn’ is dus zeer hoog. Obesitas valt, anders dan bijvoorbeeld diabetes, niet onder de supervisie van huisartsen en medisch specialisten, maar vooral onder die van diëtisten. Niet alleen het aantal personen met obesitas neemt toe, maar ook het aantal personen met aan obesitas geassocieerde ziekten en risicofactoren. Een aantal risicofactoren maakt onderdeel uit van het metabool syndroom. Het metabool syndroom clustert risicofactoren voor hart- en vaatziekten en voorspelt het risico erop. Centraal staat hierbij de insulineresistentie. Het cluster omvat de volgende risicofactoren: centrale opslag van vet, verhoging van de bloedwaarden van glucose, urinezuur, acute faseeiwitten en plasminogeen activator inhibitor-1 (PAI-1), een gestoord lipidenprofiel, hypertensie en leververvetting (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD en non-alcoholic steatohepatitis, NASH). De hulpvraag naar behandeling van obesitas wordt grotendeels in de huisartsenpraktijk gesteld. Medicamenteuze mogelijkheden, de komst van de praktijkondersteuner en de noodzakelijke kennis op het gebied van risicofactoren voor hart- en vaatziekten maken obesitas tot een belangrijke ziektelast met vele facetten. Dit formularium is bedoeld om handvatten aan te reiken ten einde effectieve en zinvolle gewichtvermindering te bewerkstelligen.

8

Het Obesitas Formularium

Tabel 1.1

Twee erkende definities van het metabool syndroom.

Criteria

IDF

AHA/NHLBI 3 van de 5 criteria:

Gewicht/vetverdeling

toegenomen buikomtrek man: t 94 cm vrouw: t 80 cm

toegenomen buikomtrek man: t 94 cm vrouw: t 80 cm

buikomvang plus 2 van de volgende criteria Nuchter lipidenprofiel

verhoogde triglyceriden: TG: t 1.70 mmol/L of antilipemicagebruik

verhoogde triglyceriden: TG: t 1.70 mmol/L of antilipemicagebruik

laag HDL-cholesterol: man: < 1.03 mmol/L vrouw: < 1.30 mmol/L of antilipemicagebruik

laag HDL-cholesterol: man: < 1.03 mmol/L vrouw: < 1.30 mmol/L of antilipemicagebruik

Bloeddruk

systolisch t130 mmHg diastolisch t 85 mmHg en/of gebruik van antihypertensiva

systolisch t 130 mmHg diastolisch t 85 mmHg en/of gebruik van antihypertensiva

Nuchtere bloedsuikerspiegel

 5.6 mmol/L t of bekend met diabetes mellitus type 2

 5.6 mmol/L t of bekend met diabetes mellitus type 2

IDF: International Diabetes Federation, AHA: American Heart Association, NHLBI: American National Heart, Lungs and Blood Institute.

2

Definitie en oorzaken

Obesitas is een chronische ziekte waarbij er een zodanige overmatige vetstapeling bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s. Aangezien obesitas als een chronische aandoening wordt beschouwd, betekent dit dat er gestructureerde aandacht op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling nodig is en dat deze toestand niet alleen maar beschouwd kan worden als een ongemak. Het chronische karakter van obesitas impliceert eveneens dat het een levenslang probleem is, waarvoor voordurend aandacht nodig is en waarvoor op dit moment geen volledige genezing bestaat. De totale voorraad vet en de vetverdeling bepalen samen de ziektelast. De classificatie van gewicht gaat met behulp van de Body Mass Index (BMI). De BMI wordt als volgt uitgerekend: BMI = gewicht(kg)/lengte(m)2.

In de volgende tabel wordt de WHO-classificatie weergegeven. De BMI-afkappunten zijn gebaseerd op aan obesitas gerelateerde ziekte en sterfte van het blanke ras. Voor Aziaten, die voor zestig procent aan de wereldbevolking bijdragen, zijn deze waarden echter te hoog. De WHO Expert Consultation 2004 adviseerde om voor Aziaten een BMI van 23 kg/m2 als afkapwaarde aan de bovenkant voor normaal gewicht te hanteren. De BMI blijkt echter een zwakke voorspeller voor ziekte en sterfte. De centrale, intra-abdominale vetverdeling voorspelt dit veel beter. Vroeger werd hiervoor de waist:hip ratio (WHR, middel: heupomtrek) gebruikt, die overeenkwam met een teveel aan intra-abdominaal vet als de WHR groter was dan 1,0 bij mannen en 0,85 bij vrouwen. De nu gebruikte simpele maat van middelomvang als afgeleide maat voor de hoeveelheid intra-abdominaal vet voldoet veel beter. Een blanke man met een buikom-

Het Obesitas Formularium

10

Tabel 2.1

WHO-classificatie van de Body Mass Index (BMI). BMI (kg/m2)

Te licht

< 18,5

Normaal

18,5 - 24,9

Overgewicht

25 - 29,9

Zwaarlijvig (obesitas)

30 - 39,9

Morbide zwaarlijvig (morbide obesitas)

t 40

vang van t 94 cm en een vrouw met t 80 cm heeft een toegenomen risico op diabetes en hart- en vaatziekten, terwijl het vermeerderd risico ‘aanzienlijk’ is te noemen indien deze omvang respectievelijk t 102 cm en t 90 cm bedraagt. Voor Aziatische mannen en vrouwen geldt een aanzienlijk verhoogd risico indien een buikomvang van respectievelijk t 85 cm en t 80 cm worden vastgesteld. 2.1

Oorzaken

Primaire of idiopathische obesitas is een heterogene aandoening en niet goed verklaarbaar, behalve dat er een gestoorde balans bestaat tussen geconsumeerde energie en energie, nodig voor de basale stofwisseling, fysieke activiteit en het verteren, transport en opslag van voeding. Het leidt geen twijfel dat idiopathische obesitas, 95% van alle casus, een heterogene aandoening moet zijn. Hierbij bestaat het vermoeden dat obesitasgerelateerde genen een rol spelen, maar het onderzoek hiernaar staat nog in de kinderschoenen. Ook allerlei omgevingsfactoren, die uitstijgen boven het simpele idee van een disbalans tussen energie-inkomsten en energie-uitgaven, versterken cumulatief de opslag van vet. Hierbij moet men denken aan slaaptekort, virusinfecties, stoppen met roken, een thermoneutrale omgeving, intestinale flora, ploegendienst, groeihormonen, endocriene ontregelaars in borstvoeding en milieu, toegenomen leeftijd van de moeder bij het eerste kind en het niet of te kort geven van borstvoeding. Secundaire obesitas omvat slechts vijf procent van alle obesitas; voor de oorzaken daarvan, zie tabel 2.2.

2

Definitie en oorzaken

Tabel 2.2

11

Oorzaken van secundaire obesitas.

Secundaire oorzaken voor obesitas

Voorbeelden

Medicijnen

anti-epileptica, antidepressiva, antipsychotica, bètablokkers, alfa-agonisten

Endocriene ziekten

ziekte en syndroom van Cushing, hypothalame beschadigingen, hypothyreoïdie (meestal < 5kg), insulinoom

Specifieke genetische syndromen

de syndromen van Prader-Willi en Albright (autosomaal dominant), Bardet-Biedl, Cohen (autosomaal recessief ) en Fragile-X en WilsonTurner (X-linked)

Genetische deficiënties die de energiehomeostase beïnvloeden

leptine(receptor)mutaties, melanocortine-4receptormutaties

Gevolgen

3

Obesitas en te veel intra-abdominaal vet kunnen leiden tot een gestoorde glucosestofwisseling en uiteindelijk tot diabetes mellitus type 2, stoornissen in het lipidenspectrum, hypertensie en een toegenomen risico op hart- en vaatziekten. Bijkomende aandoeningen, zoals galstenen, leververvetting, pancreatitis, gastro-oesofageale reflux(ziekte), slaap-apneusyndroom, jicht en – bij vrouwen – menstruatiestoornissen, verminderde vruchtbaarheid en verhoogde kans op foetale defecten zijn geen zeldzaamheid. De mechanische belasting op gewichtdragende gewrichten zijn eveneens een probleem. Ook geldt obesitas als risicofactor om aan kanker te overlijden. Dit geldt zowel voor mannen als voor vrouwen en is onafhankelijk van het soort kanker. Bij vrouwen en mannen zijn de meest voorkomende aan obesitas gerelateerde carcinomen die van oesofagus, colorectum, lever, galblaas, pancreas en nier, terwijl ook het nonHodgkinlymfoom en multipel myeloom als hematologische ziekten meer voorkomen. Bij mannen komt meer maag- en prostaatcarcinoom voor; bij vrouwen meer mamma-, uterus-, cervix- en ovariumcarcinoom. Onderzoekers van een zestien jaar lang lopend, zeer groot populatieonderzoek in de Verenigde Staten kwamen in 2003 tot de conclusie dat obesitas bij mannen voor 4,2% en bij vrouwen voor 14,3% bijdroeg aan de kankersterfte. Voor niet-rokende mannen was dat 14% en voor niet-rokende vrouwen 20%. In Europa zijn deze getallen respectievelijk 3,4% en 6,4%. Prospectief onderzoek uit Zweden naar de effecten van gewichtafname door toepassing van overgewichtchirurgie laat een significante daling van kanker zien, vastgesteld tijdens een observatieperiode van zestien jaar. Ook belangrijk is de verhoogde kans op overlijden en de verkorte levensverwachting. Zo leven niet-rokende obese mannen en vrouwen respectievelijk 5,8 en 7,1 jaar korter na hun veertigste levensjaar dan niet-rokende individuen met een normaal gewicht,

3

Gevolgen

13

terwijl rokende obese mannen en vrouwen ten opzichte van niet-rokende individuen met een normaal gewicht 13,7 en 13,3 jaar korter leven. De psychosociale problematiek rondom obesitas, vooral die met betrekking tot morbide obesitas, kan zeer uitgesproken zijn. Mensen voelen zich gestigmatiseerd, gediscrimineerd, durven zich niet te ontkleden, reageren angstig en leiden aan depressieve stoornissen. Het meest directe bewijs hiervoor wordt in een prospectief onderzoek uit Zweden naar de effecten van gewichtsafname geleverd. Meer dan 600 patiënten die een chirurgische ingreep voor obesitas ondergingen en ongeveer een even groot aantal conservatief behandelde patiënten werden gedurende tien jaar prospectief door middel van vragenlijsten naar de kwaliteit van leven onderzocht. De domeinen ‘gezondheidgevoel, sociaal functioneren, psychisch functioneren, depressie, algemene stemming en angst’ werden vergeleken. De chirurgische groep viel significant meer af dan de conventionele groep en dit ging gepaard met een verbetering van alle domeinen, behalve het domein ‘algemene stemming en angst’. Men moest echter minstens tien procent gewicht kwijt raken om een objectieve verbetering van de leefkwaliteit te kunnen vaststellen.

Vermageren zonder ziek te zijn is tegennatuurlijk

4

Onder invloed van genetische en omgevingsfactoren wordt het natuurlijke beloop van obesitas gekenmerkt door een steeds verder toenemend gewicht gedurende het leven. Het constant weten te houden van het gewicht of misschien zelfs enige duurzame gewichtsafname, is in biologische zin een grote prestatie, temeer er grote fysiologische tegenkrachten spelen. Dit verklaart dan ook waarom gewichtsvermindering onder gezonde omstandigheden zo moeilijk is. Een rekenvoorbeeld maakt dit eenvoudig duidelijk. Gewichtstoename van 7 tot 8 kilo over een periode van acht jaar bleek te kunnen worden toegeschreven aan een energieoverschot van 65 tot 210 kJ/dag (15 tot 50 kcal per dag). Ter vergelijking, een theelepel suiker (5 g) levert 84 kJ (20 kcal) energie. Terwijl er dus heel kleine hoeveelheden energiesurplus nodig zijn om steeds dikker te worden, heeft het lichaam talrijke fysiologische tegenregulatiemechanismen die gewichtsverlies, een ongunstige situatie voor het behoud van de soort, tegengaan. Personen met overgewicht menen een energiezuinig lichaam te hebben en daardoor gemakkelijk in gewicht aan te komen. Het tegengestelde is echter waar: het totale energiegebruik per 24 uur is juist verhoogd. Het totale energiegebruik wordt onderverdeeld naar (1) het rustmetabolisme, de energie nodig voor het functioneren van organen en weefsels in rustende en vastende toestand (70%), (2) het thermische effect van de voeding: de energie nodig voor het verteren, opname, verwerking, opslag en uitscheiding (10%), en (3) de energie nodig voor lichamelijke activiteiten, lichaamshouding, spontane spiercontracties en algehele overbeweeglijkheid (‘fidgeting’) (20%). Organen zoals de lever, hersenen, nieren, maag-darmstelsel en het hart zijn verantwoordelijk voor 75% van het rustmetabolisme terwijl ze slechts 10% van het lichaamsgewicht uitmaken. Skeletspieren (40% van het lichaamsgewicht) en vet (20%) bepalen voor 20 en

4

Vermageren zonder ziek te zijn is tegennatuurlijk

15

5% het rustmetabolisme. Mensen met overgewicht hebben dus een hoger totaal energiegebruik door hun hogere rustmetabolisme, door hun grotere lichaamsmassa (zowel meer vetmassa als de vetvrije massa), de verhoogde cardiovasculaire en pulmonale arbeid in rust en het toegenomen warmteverlies door het grote lichaamsoppervlak (al zal de subcutane vetmassa als een goede isolatielaag dienen), en een hoger gebruik bij activiteiten omdat een groter gewicht moet worden meegetorst. Mensen met overgewicht en obesitas moeten dus meer eten om dit energieverbruik te compenseren en hun lichaamsmassa in stand te houden, anders zouden ze afvallen. Gaan ze nu succesvol afvallen, dan daalt het totale energieverbruik door afbraak van vetmassa en – zeker bij te weinig bewegen – ook spiermassa, door minder ademarbeid en minder circulatieweerstand voor het hart, door minder energiegebruik bij activiteiten, door een relatieve hypothyreoïdie (in vetweefsel wordt inactief schildklierhormoon in actief schildklierhormoon omgezet, en dat gebeurt nu in mindere mate), door minder thermische energie nodig voor het verteren van minder voedselinname door de energierestrictie. Bovendien blijven bij afvallen een aantal met obesitas geassocieerde stoornissen bestaan die het succesvol gewichtsverlies teniet kunnen doen, zoals een verminderd vermogen tot vetoxidatie (predisponerend voor overgewicht en gewichtstoename van 5-10 kg over een periode van 4 jaar), een mogelijk verminderde thermogenetische reactie op voeding, en een verminderde gevoeligheid van het sympathische zenuwstelsel. Voor de persoon met overgewicht en obesitas betekent dit dat de energiebehoefte na afvallen verminderd is en dat ze nooit meer terug kunnen naar het oorspronkelijke niveau van inname zonder weer in gewicht aan te komen. Het is zelfs nog erger: ze kunnen zelfs niet eten wat een leeftijdgenoot van hetzelfde gewicht en met dezelfde activiteiten, maar zonder gewichtsverlies in de recente voorgeschiedenis kan eten: postobese vrouwen hebben een 14-20% lager rustmetabolisme vergeleken met een naar leeftijd, gewicht en lengte gematchte groep vrouwen die niet is afgevallen. Welke mechanismen liggen nog op de loer om succesvol gewichtsverlies te boycotten? Insuline en leptine, een hormoon dat door vetcellen wordt gemaakt en dat na binding aan de leptinereceptor de hypothalamus informeert over de reserve aan vetmassa, reguleren door stimulatie van POMC (pro-

16

Het Obesitas Formularium

opiomelanocortine)-CART (cocaïne-amfetamine-regulatedtranscript) neuronen en door remming van AgRP (Agouti-related peptide)-NPY (neuropeptide Y) neuronen de voedselinname en het energieverbruik. In de normale situatie vermindert de hoeveelheid leptine als de vetmassa afneemt, resulterend in een verhoogde eetlust en een verlaagd rustmetabolisme. Bij obesitas is de hoeveelheid leptine verhoogd evenredig met de vetmassa maar zonder het regulerende effect van vermindering van de eetlust en verhoging van het rustmetabolisme: obese personen zijn niet alleen insulineresistent maar ook leptineresistent. Bij gewichtsverlies daalt de leptineconcentratie naar meer dan verwacht op grond van de afname van de vetmassa: deze relatieve leptinedeficiëntie stimuleert de eetlust en vermindert het energieverbruik. De concentratie ghreline, het maaghongerhormoon, stijgt tijdens gewichtsverlies ter compensatie van het opgelegde energietekort: beide hormonen werken zo een gewenst gewichtsverlies tegen. Uit hongerexperimenten en energiedeprivatiestudies komen ook nog eens de talrijke psychologische tegenregulatiemechanismen naar voren. Kortom: het is goed te realiseren dat het menselijk lichaam tal van tegenregulatiemechanismen heeft om voor het lichaam ongewenst en voor de gemotiveerde persoon gewenst gewichtsverlies tegen te gaan: het thrifty genotype is zuinig op zijn energetische voorraden en gaat er maar al te vrekkig mee om!

5

Behandeldoelen en behandelrichtlijnen

Haalbare en voor patiënten acceptabele behandeldoelen liggen vaak mijlen ver uiteen. Het biologisch haalbare behandeldoel is een zodanige mate van gewichtafname waardoor er gelijktijdig een significante verlaging van metabole risicofactoren ontstaat. Dit kan bereikt worden met een gewichtsverlies van tien procent van het oorspronkelijke gewicht. Tot nu toe ontbreekt echter prospectief onderzoek waarin het terugdringen van hart- en vaatziekten en ook sterfte door dit matige gewichtsverlies wordt aangetoond. Vermindering van metabole risicofactoren door gewichtsafname met vermindering van hart- en vaatziekten en van mortaliteit is alleen aangetoond door drastisch duurzaam te vermageren zoals blijkt na obesitaschirurgie. Dit betekent een gemiddeld duurzaam gewichtsverlies van minstens vijftien procent of meer dat over meer dan tien jaar behouden blijft. In Nederland is in 2008 de CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen verschenen. Daarnaast is er een NHG Standaard Obesitas geschreven. Het behandelplan/ stappenplan voor obesitas bij kinderen en volwassenen wordt in een Zorgstandaard in november 2010 openbaar gemaakt door het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON), dat evenals de CBO Richtlijn door alle beroepsgroepen wordt gedragen. Heel schematisch komen personen voor interventie in aanmerking op basis van BMI, navelomtrek en een aantal risicofactoren. De risicofactoren zijn: positieve familieanamnese voor overgewicht, diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten bij mannen onder het 45e en bij vrouwen onder het 55e levensjaar, verhoogde nuchtere bloedglucose of een abnormaal lipidenspectrum en andere aan obesitas gerelateerde klachten.

Therapie

6.1

6

Uitgangpunten van gecombineerde leefstijlinterventie

De eerste keus voor de behandeling van volwassenen met overgewicht en obesitas zijn gecombineerde leefstijlinterventies (voeding, bewegen en cognitieve veranderingen, aandacht voor omgevingsfactoren). Inhoud, duur en intensiteit verschillen naar gelang het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico groter is. Voor een zeer hoog en extreem hoog gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico is een intensieve variant van de gecombineerde leefstijlinterventie geïndiceerd. Dit bestaat uit een individuele én groepsaanpak, bij voorkeur één jaar intensief en met een vijfjarige consolidatiefase bedoeld om terugval te voorkomen. Gezien het hoge percentage uitvallers en de beperkte resultaten in de eerste lijn is een dergelijke aanpak alleen in gespecialiseerde centra voor de behandeling van patiënten met morbide obesitas te realiseren. 6.2

Het energiebeperkte dieet

Het energiebeperkte dieet speelt een belangrijke rol bij beleidsbepalers, voedingsfabrikanten en consumenten. Het meest traditionele dieet om gewichtsverlies te bereiken is het ‘standaard’ energiebeperkt dieet met een dagelijkse energetische waarde die 2,5 MJ (600 kcal) lager ligt dan de gebruikelijke daginname. Rekening houdend met de mate van overgewicht en individuele voorkeuren kunnen ook andere mogelijkheden aangeboden worden. Bijvoorbeeld een caloriebeperking die volledig of gedeeltelijk uit maaltijdvervangende producten bestaat. Het voordeel van maaltijdvervangers is de eenvoud van het regime door het uitschakelen van keuzemogelijkheden en het motiverende van snel gewichtsverlies. Energetisch kan er ook gekozen wor-

6

Therapie

19

den voor een laagcalorisch dieet (low caloric diet, LCD: circa 3,45 MJ (800-1200 kcal per dag)) of zelfs voor een zeer-laagcalorisch dieet (very low caloric diet, VLCD: circa 1,9- 3,4 MJ (450-800 kcal per dag)). Het LCD geeft een gewichtsverlies van 1-2 kg per week, het VLCD van 1,5-2,5 kg per week. Crashdiëten zoals VLCD’s hebben uiteraard ook nadelen: het sociaal moeilijker inpasbaar zijn, saaiheid, de monotone smaak en de prijs. Een ook niet onbelangrijk gegeven is dat een te snelle overgang naar meer calorieën weer gewichtstoename tot gevolg kan hebben. Een VLCD-dieet dat (gedeeltelijk) opgebouwd is uit maaltijdvervangende producten levert – zeker in het begin – vaak goede resultaten en kan, in tegenstelling tot ‘nuldiëten’, als veilig beschouwd worden. Daar komt bij dat een initieel groter gewichtsverlies, mits gevolgd door een één à twee jaar durend gewichtbeheersingsprogramma, betere gewichtshandhaving geeft op lange termijn. Tegenwoordig is er vooral in de beeldvorming, maar zeer recent ook wetenschappelijk, veel te doen over diëten waarin één van de drie basis-macronutriënten in zeer lage hoeveelheid vertegenwoordigd is. De voor- en nadelen van koolhydraatbeperkte, eiwit- en vetrijke diëten (low-carb diets) ten opzichte van traditioneel vetbeperkte diëten (low-fat diets) werden in een meta-analyse geëvalueerd. De uitkomst van de statistische analyse suggereerde een licht voordeel voor het low-carb diet vastgesteld na zes maanden, echter identieke uitkomsten na twaalf maanden. De gemeten patiëntenuitval was bij low-carb diets gunstiger vergeleken met die van de low-fat diets. Recent gepubliceerd, twee jaar lopend onderzoek onder 307 patiënten, vergeleek een 20 gram low-carb diet met een 1200-1800 kcal 30-energiepercent bevattend low-fat diet. De deelnemers uit beide strata verloren 7% gewicht; het verschil bestond echter daaruit dat het HDL-cholesterolgehalte onder de low-carb-deelnemersgroep met 23% toenam, terwijl het HDL-cholesterolgehalte onder de low-fat-deelnemersgroep met 10-12% toenam. Dit onderzoek is onder meer belangrijk omdat er veel aandacht was voor een groepsgewijs leefstijlprogramma in beide strata. Dit programma schonk aandacht aan educatie, voldoende beweging en andere gezondheidfactoren. De deelnemers van het onderzoek kwamen gedurende de eerste twintig weken één keer per week samen, gevolgd door tien sessies gedurende een tweede periode

20

Het Obesitas Formularium

van twintig weken, en vervolgens maandelijks gedurende de rest van het onderzoek. Blijft de vraag hoe de succes testimonials van zeer weinig koolhydraten bevattende diëten (zoals het ‘Dr. Atkins-dieet’ en het ‘Dr. Frank-dieet’) geïnterpreteerd moeten worden. De verklaring hiervoor lijkt niet zozeer het geringe aanbod van koolhydraten, doch een geslaagde drastische gewichtsvermindering die bij een aantal patiënten op deze manier kennelijk wél lukt. Individuele rapportages over veel minder insulinegebruik, betere bloeddrukken en vooral verbeterd welbevinden, hoort men regelmatig in de spreekkamer en zijn op chat sites aan de orde van de dag. Het eerste wetenschappelijk bewijs dat insulineresistentie daadwerkelijk minder wordt door low-carb diets werd zeer recent in een kleine, zes weken durende studie aangetoond en in The American Journal of Clinical Nutrition gepubliceerd. Uit dit onderzoek blijkt echter ook dat er bij het low-carb diet geen effectieve verlaging van cholesterol en vrije vetzuren ontstaat, ondanks een significante gewichtsafname en vermindering van insulineproductie. Dit wijst op ineffectieve vetverbranding en kan in het ongunstigste geval diabetes doen ontregelen. Naar verwachting zullen in de toekomst eveneens low-carb- en low-fatdiëten bij type 2 diabetespatiënten onderzocht worden. Deze werkwijze leidt uiteindelijk tot wetenschappelijk gefundeerde uitspraken over effectiviteit en veiligheid. Samenvattend: zinvolle diëten moeten, ondanks het beperkte energieaanbod, voldoende aantrekkelijk en verzadigend zijn om het lang te kunnen volhouden. In de eerste fase is een zeer beperkt aanbod van koolhydraten meer zinvol om het initieel sterke hongergevoel te onderdrukken. Daarna kan het bereikte gewichtsverlies duurzaam behouden blijven indien de voeding voldoende complexe koolhydraten (vezelhoudend) en eiwitten bevat en het verzadigd vet door onverzadigd vet grotendeels wordt vervangen. Dit blijkt ondermeer uit het DiOGenes Project, een Europees onderzoek naar de relatie tussen obesitas en genetische factoren. De voedselsamenstelling en de gevoeligheid voor terugval in het oude patroon is persoonsgebonden. Daarnaast blijkt dat van de macronutriënten (koolhydraten, vet en eiwit) eiwit de meest effectieve verzadigingsbron is. De WHO beveelt 0.8 g eiwit/kg lichaamsgewicht in het dagelijks menu aan. Verhoging van het

6

Therapie

21

aandeel (energiepercent) eiwit in de voeding zal echter niet alleen beoordeeld moeten worden op het effect van totale energie-inname maar ook op eventuele bijwerkingen op langere termijn zoals achteruitgang van de nierfunctie, nierstenen enzovoort. Dit is vooral van groot belang bij patiënten met diabetes en diabetes nefropathie. Bizarre en niet op maat toegesneden diëten zijn in het begin goed te doen, maar bevredigen uiteindelijk onvoldoende zodat de meeste mensen uiteindelijk ermee stoppen. Daarom is het beste advies nog steeds om conservatief te blijven en kleinere maaltijdporties na te streven. Het handhaven van een patroon van drie kleinere en tegelijkertijd verzadigende hoofdmaaltijden is essentieel. Kleinere maaltijdporties zijn verzadigend te krijgen indien ze goed van smaak zijn, langer in de mond gekauwd moeten worden en voldoende bulk vormen. Dit komt neer op onbewerkte producten die vers gesneden en bereid worden. Behalve drie kleinere verzadigende maaltijdporties volstaat men met ‘gezonde tussendoortjes’ zonder een extra avondmaaltijd, zonder eten gedurende de nacht en het mijden van junk- en fastfood, snoep en niet-verzadigende energiehoudende dranken (inclusief alcohol). Dit vraagt om het inschakelen van een diëtist om de gebruikelijke energie-inname te laten berekenen, waarbij arts en diëtist zich dienen te realiseren dat bij het invullen van voedings- en beweegdagboekjes mensen met obesitas aanzienlijk onderrapporteren wat ze eten en overrapporteren hoeveel ze bewegen. 6.3

Meer beweging

De richtlijnen van the American Diabetes Association (ADA), the European Association for the Study of Diabetes (EASD) en the American College of Physicians (ACP) onderstrepen het gezondheidseffect van bewegingsinterventies. De ADA gaat uit van meer bewegen om de glucoseregulatie te optimaliseren, het gewicht constant te houden en het risico op hart- en vaatziekten te reduceren. Dergelijke bewegingsinterventie omvat matig intensieve aerobe inspanning gedurende minstens 150 minuten per week of intensieve aerobe inspanning gedurende minstens 90 minuten per week. Helaas is het effect van meer beweging en training slechts beperkt. Gewichtsverlies door alleen te bewegen is vrijwel niet te behalen. Minimaal driemaal per week bewegen, le-

22

Het Obesitas Formularium

vert na twaalf maanden minder gewichtsverlies op dan het volgen van een dieet. De combinatie van bewegen en energiebeperkte voeding levert meer gewichtsverlies op dan ieder onderdeel apart. In de literatuur wordt na drie jaar een gewichtsverlies gerapporteerd van 3-5 kg. Dit effect is echter niet blijvend en na tien jaar betreft het slechts enkele kilo’s. Streeft men naar duurzaam gewichtsverlies door meer te bewegen, dan wordt bij obesitas geadviseerd om dagelijks minstens zestig minuten extra inspanningen van een matige intensiteit te leveren. Het type inspanning is daarbij van ondergeschikt belang. Prospectief gerandomiseerd Nederlands onderzoek toont aan dat stevig wandelen even effectief is als sporten onder begeleiding in een sportschool. De deelnemers aan dit onderzoek hadden allen type 2 diabetes, liepen of trainden drie uur lang per week gedurende twaalf maanden. De totale uitval bedroeg helaas meer dan de helft van alle deelnemers. Van belang is om bewegingsprogramma’s deskundig op te bouwen om daarmee blessures te voorkomen. Een actievere leefstijl in het dagelijks leven – denk aan de trap in plaats van de lift, lopend of fietsend boodschappen doen, tuinieren en wandelen in een flink tempo – is ten minste zo belangrijk als sportbeoefening en draagt uiteindelijk meer bij aan het totale energieverbruik. 6.4

Cognitieve gedragstherapie

De verleiding om meer te eten dan fysiologisch noodzakelijk is, ontstaat vooral door verlies aan habituele (lekker eten en ruiken doet eten) en emotionele (stress en depressie doet eten) remmingen. Controle wordt in de Engelse literatuur restraint genoemd en ontremming disinhibition. Uit onderzoek komen verschillende correlaties naar voren. Ten eerste dat vooral het gebrek aan habituele remming correleert met gewichtstoename, gevolgd door het gebrek aan emotionele remming, terwijl Nederlands onderzoek juist het belang van het gebrek aan emotionele remming onderstreept. Dit onderstreept het belang van cognitieve gedragstherapie met de nadruk op zelfmonitoring van eetgedrag en fysieke activiteiten in de vorm van een dagboek, zelfcontrolemaatregelen bij prikkels die leiden tot overmatig eten, cognitieve herstructurering (het bijstellen van onrealistische doeleinden en inadequate overtuigingen), pro-

6

Therapie

23

blemsolving (het ontwikkelen van vaardigheden om met moeilijke situaties om te gaan) en sociale ondersteuning. Cognitieve therapie gecombineerd met energiebeperking, geeft meer gewichtsverlies dan elk afzonderlijk. 6.5

Medicamenteuze therapie

6.5.1 farmacologische eetlustremming De farmacologische behandeling van obesitas wordt door de jaren heen gekenmerkt door het wederkerende gevoel van hoop dat er eindelijk een effectief middel beschikbaar komt en de daaropvolgende teleurstelling in verband met aantoonbare ernstige bijwerkingen. Chemische stoffen die op de serotoninestofwisseling aangrijpen, blijken telkens weer goed te werken en hebben een lange geschiedenis. De eerste grootschalige verstrekking van non-selectieve serotoninerge middelen tegen obesitas vond plaats in 1973, met goedkeuring van de Food and Drug Administration (FDA). Fenfluramine, een racemisch mengsel van levofenfluramine en dexfenfluramine, veroorzaakt een niet-selectieve toename van de presynaptische serotonineafgifte door zenuw- en neuro-endocriene cellen met een blokkering van de heropname postsynaptisch, zodat er veel serotonine in de synapsspleet aanwezig blijft. Het mengsel onderdrukt de behoefte om te eten, maar blijkt door niet-selectieve beinvloeding van het serotoninemetabolisme – achteraf – ernstige bijwerkingen te hebben. Tijdens gebruik ontstaan zowel eetlustremming als neurotoxische effecten door presynaptische serotoninedepletie. Ondanks deze bijwerkingen werd het gebruik van het meer selectieve dexfenfluramine veilig geacht door de FDA in 1996. Het grootschalig gebruik van fenfluramine-achtige middelen dat hierna op gang kwam, werd echter een jaar later op last van diezelfde FDA weer verboden. Pulmonale hypertensie was al bekend bij gebruik van fenfluramine, maar in een risico- en batenanalyse overschaduwde dit neveneffect de gunstige effecten van gewichtsverlies. Ondermeer leidde het niet-geoorloofde en niet-geregistreerde gebruik van de combinatie Phentermine en fenfluramine of dexfenfluramine (PhenFen) tot het soort hartklepafwijkingen die sterke overeenkomsten hebben met de klepafwijkingen zoals gezien

24

Het Obesitas Formularium

bij het carcinoidsyndroom. Het mechanisme hiervan wordt gezocht in de agonerende effecten van fenfluramine (-derivaten) op 5-hydroxytryptamine (5-HT of serotonine)-2B-receptoren die op de interstitiële cellen en gladspierweefselcellen van de hartklep voorkomen. De beoogde eetlustremming ontstaat echter door agonisme van 5-HT-1B- en 5HT-2C-receptoren. Sibutramine voldoet aan het profiel van een ‘selectieve serotonineheropnameblokker’ zonder effect op de presynaptische afgifte van serotonine en daarom leek het wat betreft effect en veiligheid veelbelovend. Sibutramine combineert echter de selectief 5HT-agonerende werking in de synaps tussen neuronen met dat van de heropnameremming van noradrenaline. Dit laatste effect leidt tot een bloeddrukverhoging van enkele millimeters kwik en een toename van de polsfrequentie van drie tot vijf slagen per minuut, reden waarom in de eerste vier weken van gebruik de polsslag en bloeddruk regelmatig moesten worden gecontroleerd en het medicijn moest worden gestaakt bij te sterke toename van polsfrequentie en bloeddruk of bij klachten van een tachycardie. Om effectiviteit en veiligheid bij patiënten met een toegenomen risico op sterfte door hart- en vaatziekten en type 2 diabetes te kunnen aantonen en te kunnen afwegen tegen de vermindering van deze risico’s door gewichtsverlies, werd de Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial (SCOUT) gestart waarin wereldwijd 10.000 patiënten gedurende een periode van zes jaren gevolgd werden. De preliminaire uitkomsten bleken teleurstellend in die zin dat er in de sibutraminegroep meer cerebrovasculaire accidenten en meer hartinfarcten voorkwamen dan in de placebogroep, ondanks een te verwachten gunstig effect hierop door gewichtsverlies. Deze ernstige bijwerking was voldoende om het middel in Europa te verbieden. De FDA in de Verenigde Staten reageerde gematigder, eiste nog een aanvulling van de bijsluitertekst, maar oordeelde eveneens negatief. Het volledige SCOUT onderzoek is 2010 in druk verschenen. Een nagenoeg parallel verlopend debacle is dat van de zogenoemde cannabinoïdreceptor(CB)-antagonisten. Het endocannabinoïd-systeem is betrokken bij de regulering van het in de hersenen residerende energiemetabolisme. Bij proefdieren werd aangetoond dat manipulatie van het endocannabinoïd-systeem (via de CB1-receptoren) tot ontkoppeling leidt tussen voedselinname en gewicht. Fysiologisch wordt het systeem in de hypothalamus

6

Therapie

25

geactiveerd door te vasten en geremd door te eten. Proefdieren met obesitas hebben een geactiveerd endocannabinoïd-systeem. De CB1-receptoren in de hersenen reguleren de energiehomeostasis en voedselinname, terwijl CB1-receptoren buiten het centrale zenuwstelsel metabole effecten moduleren, bijvoorbeeld insulinegevoeligheid, opslag van levervet en de vetstofwisseling. Toepassing van rimonabant, een CB1- en CB2-receptorantagonist, werd in 2007 door de FDA goedgekeurd voor gebruik bij obesitas. Het middel is effectief; tijdens gebruik ontstaan gewichtsverlies en verbeteringen van de risicofactoren die onderdeel uitmaken van het metabool syndroom. In verband met de bijwerkingen op psychisch gebied zoals stemmingsstoornissen, depressie en suïcidale gedachten, zoals bleek uit het STRADIVARIUS-onderzoek, werd het middel uit de handel gehaald. De marktontwikkeling van rimonabant en het klinisch onderzoek van een drietal gelijksoortige middelen werden gestaakt. In het STRADIVARIUS-onderzoek werd het effect van rimonabant op de natuurlijke ontwikkeling van atheroomplaques vergeleken met een placebobehandeling. Een derde van de patiënten hadden type 2 diabetes en een kwart had een voorgeschiedenis die op een of andere manier verband hield met psychische problematiek. Tot dan toe was het voorschrift van deze groep van medicijnen aan mensen met psychische problematiek gecontraïndiceerd. Toename van psychische klachten werden door 43.4% van de rimonabant gebruikers en door 28.4% van de placebogebruikers gerapporteerd. Rimonabant werd daarop door de Europese registratie autoriteiten verboden, terwijl het registratiedossier door de FDA werd afgesloten. Zeer recente ontwikkelingen wijzen in de richting van de peripherally restricted CB1-antagonisten, die voornamelijk de perifere CB1-receptoren antagoneren. Het onderzoek vindt op dit moment nog bij proefdieren plaats. 6.5.2 perifere geneesmiddelen Geneesmiddelen ter behandeling van obesitas werken door onderdrukking van het hongergevoel of interferentie met de opname van vet door de darm.

26

Het Obesitas Formularium

Orlistat In Nederland is alleen orlistat geregistreerd en verkrijgbaar voor aanvullende behandeling van patiënten met obesitas. Xenical® (3 maals daags 120 mg) is op recept verkrijgbaar, Alli® (3 maal daags 60 mg) is een OTC-product. Orlistat remt de lipasesecretie in maag en pancreas en het carboxylester lipase waardoor er circa dertig procent minder vetresorptie en dus vetverlies met de ontlasting optreedt. Dit levert ten opzichte van placebo 2 tot 5 kg extra gewichtsverlies op dat op termijn behouden kan blijven. De XENDOS-studie heeft laten zien dat, ten opzichte van placebo, het gebruik van orlistat gedurende vier jaar veilig is en dat er 37-45% minder nieuwe gevallen van diabetes optreden bij tevoren gestoorde glucosetolerantie of bij forse obesitas zonder gestoorde glucosetolerantie. Het middel wordt nauwelijks geresorbeerd en algemene bijwerkingen worden dan ook niet waargenomen. Wel ontstaat er vaak vettige diarree, waarvan de klachten evenredig zijn met de hoeveelheid vet in de voeding. Daarom wordt geadviseerd om het vet in de voeding tot maximaal dertig energieprocent te beperken (daarmee voldoend aan de Richtlijn Goede Voeding) en de inname over de dag te verdelen. Vetoplosbare vitaminen kunnen door orlistat verminderd worden opgenomen, maar dit geeft zelden belangrijke deficiënties. Cetilistat Cetilistat is een nieuwe lipaseremmer dat zich in fase III-onderzoek bevindt. Het effect is vergelijkbaar met dat van orlistat, maar de gastrointestinale bijwerkingen lijken minder uitgesproken te zijn. Natuurlijke lipaseremmers komen ook in de dagelijkse voeding voor zoals in tarwevlokken, sojabonen en in een aantal Chinese kruiden. Microsomal Targeted Protein Inhibitors Remmers van het transporteiwit van triglyceriden, zogenoemde Microsomal Targeted Protein Inhibitors lijken effectief tegen obesitas en worden daarop nader onderzocht. Uit onderzoek bij de mens blijkt dat het effect dosisafhankelijk is en ongeveer overeenkomt met dat van orlistat. De bijwerkingen echter – voornamelijk maagdarmkanaal-gerelateerd – lijken in de meeste gevallen snel te verdwijnen.

6

Therapie

27

Glucagon-like Peptide-1 De effecten van de Glucagon-like Peptide-1(GLP-1) analoga zoals exenatide (Byetta®) en liraglutide (Victoza®) zijn veel belovend. Uit onderzoek komt significant gewichtsverlies naar voren bij patiënten met obesitas, ook als ze geen diabetes hebben. Preliminair onderzoek naar de effecten van orlistat en liraglutide liet geen verschil in gewichtsverlies zien na 20 weken, maar langdurige voortzetting nadien over 84 weken viel in het voordeel van liraglutide uit met een beter behoud van verloren gewicht. Bijwerkingen van orlistat betroffen diarree, van liraglutide misselijkheid en obstipatie. Een aantal nieuwe maagdarmkanaal-peptiden zal naar verwachting een rol bij de behandeling van obesitas gaan spelen. De preklinische ontwikkelingsfase hiervan is in volle gang. Zo wordt er ruim aandacht besteed aan de potentieel co-agonerende werking van gekoppelde peptiden zoals bijvoorbeeld GLP-1 met Glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP). In het laboratorium is men daadwerkelijk geslaagd om deze twee peptiden chemisch te koppelen. 6.5.3 centrale geneesmiddelen Door de enorme vraag naar geneesmiddelen in de strijd tegen obesitas, gaat de ontwikkeling van nieuwe centraal werkende middelen eveneens onverminderd voort. Lorcaserin Lorcaserin is een effectieve 5-HT2C-receptoragonist met een acceptabele toxiciteit. In het Behavioral Modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management (BLOOM) fase III-onderzoek onder 3182 patiënten werd na twaalf maanden gebruik van 10 mg lorcaserin ongeveer 4 kg meer gewichtsverlies vastgesteld dan in de placebogroep. Na twaalf maanden vond een rerandomisatie plaats; in de groep die doorging met lorcaserin liep het gewichtsverlies op tot ongeveer 6 kg in 24 maanden, terwijl het gewicht weer toenam bij overschakeling naar placebo. De meest voorkomende bijwerkingen waren bovenste luchtweginfectie, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid, zonder de ernstige bijwerkingen zoals waargenomen met oudere serotoninerge middelen of cannabinoïd-receptor(CB)-antagonisten.

28

Het Obesitas Formularium

Tesofensine Tesofensine is een serotonine-noradrenaline-dopamine-heropnameblokkerende stof ontwikkeld tegen de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer. Gewichtsverlies bleek in de onderzoeken een bijkomende werking van het middel. Tesofensine, in een dosis van 0,5 mg per dag, levert een gewichtsverlies op van gemiddeld 9.2 kg. De bijwerkingen zijn een droge mond, obstipatie, diarree, slapeloosheid en toename van bloeddruk- en hartfrequentie. De Deense fabrikant NeuroSearch en de FDA waren in 2009 een fase III-onderzoeksprogramma overeengekomen, maar dit initiatief werd naar aanleiding van het debacle met sibutramine opgeschort. Naar verluid, zullen partijen toch wel tot overeenstemming komen waarbij – in verband met veiligheidaspecten – onderzoek met de laagst mogelijke effectieve dosis zal worden uitgevoerd. Bupropion en Naltrexone Er bestaat nog een aantrekkelijke behandelroute, namelijk de behandeling van obesitas als verslavingsziekte. Uitgaande van dit concept, worden meerdere geneesmiddelen gecombineerd, die op zichzelf effectief zijn tegen alcohol-, drugs- en rookverslaving, doch ieder apart te weinig doen op gewicht. Bupropion is goedgekeurd voor de behandeling van nicotineverslaving, angststoornissen en depressie. Naltrexone is goedgekeurd voor de behandeling van alcohol- en morfineverslaving. Conceptueel is een combinatietherapie van deze twee middelen zinvol. In de hypothalamus bevinden zich pro-opiomelanocortine(POMC)neuronen die met melanocortine-4-receptoren(MC4R)-neuronen zijn verbonden. POMC-MC4R-neuronen reguleren onder meer de stemming en het reward systeem dat een centrale rol speelt in de voedselverzadiging. POMC-neuronen worden door de ß-opïodreceptor geremd. Bupropion stimuleert POMC-neuronen en hierdoor indirect MC4R-neuronen, waardoor er een lichte daling van het gewicht kan optreden. Naltrexone remt de auto-inhibitie van de POMC-neuronen door antagonistische werking via de ß-opïodreceptoren, waardoor het signaal naar de MC4R-neuronen wordt versterkt. In het Contrave Obesity Research Programma (COR) wordt bupropion en naltrexone in combinatie vergeleken met een placebobehandeling, bij een matig caloriebeperkt dieet en een fysiek trainingsprogramma. De medicatie werd – anders dan gebruikelijk

6

Therapie

29

in onderzoek – vrijwel direct begonnen. Na een jaar actieve therapie (intention-to-treat) was het gewichtsverlies 5-6,1% versus slechts 1,3% met placebo. De uitval was hoog (vijftig procent). De bijwerkingen – misselijkheid, obstipatie en hoofdpijn – zijn vooralsnog geen reden om het lopende onderzoek te staken. Phentermine en topiramaat Een alternatieve combinatie is die van phentermine en topiramaat. Phentermine (PHEN) is een sympaticomimetisch amine dat in de Verenigde Staten werd goedgekeurd om obesitas kortdurend te behandelen. In het verleden werd PHEN vaak gecombineerd met fenfluramine (FEN) (PhenFen), een niet-erkende en niet-toegestane combinatie (zie eerder). Toperimaat (TPM) wordt tegen epilepsie en ter preventie van migraine voorgeschreven, waarbij significant gewichtsverlies werd waargenomen. Daarom werd dit middel in onderzoek genomen voor de behandeling van overgewicht. De ermee gepaard gaande paresthesieën waren voor de Amerikaanse tak in de wereldwijde studie niet acceptabel en ook de ontwikkeling van een slow releasetablet gaf niet de oplossing. Beide middelen kennen vele hinderlijke dosisafhankelijke bijwerkingen. Een combinatiepreparaat, Qnexa, met vertraagde afgifte, wordt op dit moment ontwikkeld om de effectiviteit te optimaliseren en het optreden van bijwerkingen zo laag mogelijk te houden. 6.6

Obesitaschirurgie

Obesitas chirurgie, ook wel bariatrische chirurgie of bariatrie genoemd, wordt op grote schaal toegepast. De indicatie bij volwassenen is als volgt:  Gangbare niet-chirurgische behandelingen zijn uitgeprobeerd maar hebben niet geresulteerd in gewichtsverlies of behoud van gewichtsverlies.  Leeftijd 18-60 jaar.  BMI > 40 kg/m2, of BMI 35-40 kg/m2 gepaard met ernstige comorbiditeit (zoals diabetes type 2 of hoge bloeddruk) die kan verbeteren indien er gewichtsverlies optreedt.  BMI > 50 kg/m2, hierbij kan chirurgie gerechtvaardigd zijn zonder langdurig voortraject.

Het Obesitas Formularium

30

Obesitaschirurgie wordt meestal afgeraden indien er omkeerbare aandoeningen spelen die (mede) obesitas veroorzaken, bij drugs- en alcoholmisbruik en in het geval van ernstige psychiatrische aandoeningen die niet voldoende onder controle zijn. Operatief ingrijpen wordt ook onverstandig geacht indien aan coöperatie van de patiënt na de operatie wordt getwijfeld en bij een leeftijd ouder dan 60 jaar. Wereldwijd wordt een aantal technieken toegepast. Tabel 6.1 vat de meest toegepaste technieken samen. De Roux-en-Y-gastric bypass geldt in de meeste landen als de gouden standaard. Bariatrische ingrepen zijn niet alleen effectief om ernstig overgewicht te behandelen maar tevens om een aantal aan obesitas geassocieerde risicofactoren en aandoeningen in prevalentie en incidentie af te laten nemen en de levensverwachting te verbeteren. Een deel van deze gunstige effecten is terug te voeren op het gewichtsverlies, een deel van de metabole effecten wordt, behalve door het gewichtsverlies, ook door de aard van de chirurgische ingreep bewerkstelligd. Dit is de reden om bariatrische chirurgie ook wel ‘metabole chirurgie’ te noemen. Tabel 6.1

Vertical Banded Gastroplasty

Technieken van obesitaschirurgie. Voordelen

Nadelen

 eenvoudige operatie

 gefixeerde vernauwing  grote kans op braken en reflux

 gewichtsverlies van gemiddeld 16.5 ± 11% na 10 jaar

Maagband

 eenvoudige operatie  variabele afstelling van de band

 grote kans op het ontwikkelen van een ongunstig eetpatroon (sweat eating)  grote kans op het ontwikkelen van slokdarmstoornissen (dilatatie, reflux) en maagproblemen (slipping)  gewichtsverlies van gemiddeld 13.2 ± 13% na 10 jaar

6

Therapie

Gastric sleeve resection

31

Voordelen

Nadelen

 minder kans op dumping-

 kans op passagestoornis-

syndroom dan bij een gastric bypass  gastroscopisch onderzoek is technisch eenvoudig  geen malabsorptie

sen

 kans op reflux  onbekende langetermijneffecten

 geen wetenschappelijk bewijs voor een duurzaam effect; de ingreep wordt desondanks overal ter wereld uitgevoerd

 uitgebreide follow-up  geen reflux  gewichtsverlies van

Gastric bypass

gemiddeld minus 25±11% na 10 jaar

Bilio pancreatic diversion / Duodenal switch

6.7

 endoscopisch onderzoek alleen mogelijk d.m.v. ballon-enteroscopie  malabsorptieve ingreep  cave voedingstekorten (Ca, ijzer, eiwit enz.)  kans op dumpingsyndroom

 onderdrukt het hongerge-

 gecompliceerde ingreep

voel effectief  kleine kans op dumpingsyndroom  zeer effectief  retrospectief onderzoek levert een gewichtsverlies van gemiddeld minus 36% op bij morbide obesitas patiënten met diabetes

die soms in twee tempi (eerst gastric sleeve, dan biliodigestieve anastomose) moeten worden uitgevoerd  grote kans op buikpijn en diarree  levenslange suppletie gezien vele voedingstekorten  grote kans op botziekten

Praktisch behandeladvies

Om tot een evenwichtige behandeling te kunnen komen, dient men het zogenoemde ‘gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico’ te bepalen. Tabel 6.2 geeft hiervan een schatting. Benodigde gegevens zijn BMI, buikomvang en het bestaan van comorbiditeit. Men spreekt van ‘morbide obesitas’ als sprake is van een extreem hoog gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico.

Het Obesitas Formularium

32

Tabel 6.2 BMI (kg/ m 2)

Gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico’s. Buikomvang: < 102 cm (man) < 88 cm (vrouw)

Buikomvang: t 102 cm (man) t 88 cm (vrouw)

Comorbiditeit

 25 - < t 30

licht verhoogd risico

matig verhoogd risico

matig verhoogd risico

 30 - < t 35

matig verhoogd risico

matig verhoogd risico

sterk verhoogd risico

 35 - < t 40

sterk verhoogd risico

sterk verhoogd risico

extreem verhoogd risico

t 40

extreem verhoogd risico

extreem verhoogd risico

extreem verhoogd risico

* De kans is zeer klein om patiënten met een BMI t 35 kg/m2 en een buikomvang