Geriatrie in de fysiotherapie en kinesitherapie [1st ed] 978-90-368-1349-5, 978-90-368-1350-1 [PDF]

Zitiervorschau

Geriatrie in de fysiotherapie en kinesitherapie te

boek dig it a

e

m

extras.bsl.nl

toetsvr ag

•

meetinst ru

onder redactie van D. Cambier J. S. M. Hobbelen N. M. de Vries

n

• ten en

•

co m

l

p

a

l

e

Geriatrie in de fysiotherapie en kinesitherapie

onder redactie van D. Cambier J.S.M. Hobbelen N.M. de Vries

Geriatrie in de fysiotherapie en kinesitherapie

ISBN 978-90-368-1349-5 DOI 10.1007/978-90-368-1350-1

ISBN 978-90-368-1350-1 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een ­geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die ­eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 890 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Aanbeveling Geachte lezer, Voor u ligt de eerste druk van het leerboek voor de geriatriefysiotherapeut, samengesteld en geschreven door Nederlandse en Belgische auteurs. Het heeft enige jaren geduurd, maar nu kunnen we zeggen dat er weer een standaardwerk is op dit domein, met dank aan de schrijvers. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) heeft mede aan de basis gestaan van dit initiatief voor de uitgave van dit boek. In de geriatrie en gerontologie volgen de ontwikkelingen elkaar snel op, maar de auteurs zijn er goed in geslaagd om de actualiteit op heldere wijze weer te geven. De onderwerpen zijn ook interessant voor andere disciplines werkzaam in de geriatrie, hetgeen het multidisciplinaire karakter in werkwijze aantoont en kan bevorderen en ondersteunen. We zijn dan ook zeer blij dat dit boek gerealiseerd is. Er wordt van ons als geriatriefysiotherapeut en -kinesitherapeut steeds meer verwacht, ook op het gebied van kennis van gerontologie, fysiologie en pathofysiologie van de ouder wordende mens en kwetsbare ouderen. Net als onze collega’s van het NVFG, is ook de Belgian Clinical Interest Group (BCIG) Geriatrie vanuit de Belgische beroepsvereniging Axxon, heel erg blij met het verschijnen van dit boek. Het is voor de kinesitherapeut heel vaak zoeken naar de gepaste achtergrond, aanpak en behandelsuggesties bij de confrontatie met de ouder wordende cliënt en patiënt ongeacht de lokalisatie. Dit boek is een ideale partner in deze uitdaging. Geniet van de zorgvuldig samengestelde lectuur en laat dit boek voor jou niet zomaar 'een van de boeken op de boekenplank’ zijn, maar een werkboek waarin je de nodige inspiratie kunt vinden om samen met je oudere cliënt/patiënt aan de slag te gaan. Wij hopen samen dat dit boek een bijdrage levert aan de verdere ontwikkeling van de geriatriefysiotherapie en -kinesitherapie en dat de opleidingen dit boek als standaardwerk zullen aanbevelen. Voor de afgestudeerde en werkende geriatriefysiotherapeut of fysiotherapeut met een geriatriehart is dit een onmisbaar boek dat als naslagwerk gebruikt kan worden. Wij wensen u veel lees- en studieplezier. Namens het bestuur van de NVFG, Lotte Kunst en Louis Nijhuis Namens Axxon BCIG, Jan Tessier en Jean Van Hoornweder

Leeswijzer In dit boek nemen we u mee in de voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut (in opleiding) relevante aspecten van veroudering. Wij zijn ons er als redactie van bewust dat er ten aanzien van een dergelijk gevarieerd en nog relatief onontgonnen terrein ongetwijfeld zaken on- of onderbelicht blijven. Toch bevat dit boek de basisprincipes van zowel de theoretische kennis als praktische aanbevelingen die nodig zijn bij het werken in de fysiotherapie/kinesitherapie met ouderen. In deel I van Geriatrie in de fysiotherapie en kinesitherapie bespreken we het domein van (ver)ouderen als zodanig met aandacht voor de context en cijfers rond (ver)ouderen. Hierin passeren algemene aspecten als levensduur, levensverwachting en demografie kort de revue. We staan ook stil bij een aantal gevolgen hiervan. Een van deze gevolgen is de inherente toename van de multifactoriële complexe problematiek bij oudere individuen, wat duidelijk zichtbaar wordt in de groep van de kwetsbare ouderen. Dit concept van kwetsbaarheid leek ons in het licht van demografische annex epidemiologische veranderingen een mooie illustratie van de grote uitdagingen waarvoor de gezondheidszorg in het algemeen en de geriatriefysiotherapie/kinesitherapie in het bijzonder wordt gesteld. We hebben inhoudelijk en operationeel ruim plaats gegeven aan deze kwetsbaarheid in dit eerste deel. Deel II van Geriatrie in de fysiotherapie en kinesitherapie gaat over ‘gezond ouder worden’. In dit deel wordt een aantal voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut relevante motorische basisfuncties besproken in relatie tot veroudering. Vanwege het grote belang van de functies spierkracht en balans met het oog op aan ouderdom gerelateerde problematiek zoals vallen en algehele achteruitgang in functie, worden deze thema’s uitgebreid en diepgaand besproken. Vervolgens wordt ook aandacht besteed aan uithoudingsvermogen en mobiliteit (gewrichtsmobiliteit). In ieder hoofdstuk komen eerst de anatomische en fysiologische veranderingen op basis van veroudering aan de orde. Vervolgens wordt de vertaalslag naar de praktijk gemaakt, waarin enerzijds de fysio-/kinesitherapeutische klinimetrie besproken wordt en anderzijds behandelmogelijkheden centraal staan. Een aantal aanbevolen meetinstrumenten is in de tekst opgenomen. Overige meetinstrumenten kunt u terugvinden in het online materiaal op de website die bij het boek verschijnt via www.extras.bsl.nl. U hebt toegang tot deze website via de code voor in dit boek of op 7 www.meetinstrumentenzorg.nl. Om te kunnen bepalen of de besproken meetinstrumenten bruikbaar zijn in de praktijk, wordt er op diverse punten in dit boek gesproken over klinimetrische eigenschappen. Uitgebreide informatie over klinimetrische eigenschappen is opgenomen in de COSMIN-checklist en kunt u terugvinden op 7 www.cosmin.nl. Voor alle duidelijkheid geven we een kort overzicht van de definities van een aantal klinimetrische eigenschappen die u veelvuldig in dit boek zult tegenkomen. Betrouwbaarheid: de mate waarin een meetinstrument geen meetfouten bevat. 4   Test-hertestbetrouwbaarheid: vergelijkbare scores van patiënten (die niet veranderd zijn) op verschillende testmomenten. 4   Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: vergelijkbare scores door dezelfde beoordelaars op hetzelfde moment. 4    Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: vergelijkbare scores door verschillende beoordelaars op hetzelfde moment. 4   Interne consistentie: de mate waarin de items van een meetinstrument met elkaar samenhangen.

VII Leeswijzer

Validiteit: de mate waarin een meetinstrument het concept meet dat het beoogt te meten. 4   Inhoudsvaliditeit: de mate waarin een meetinstrument een adequate reflectie is van het concept dat het beoogt te meten. 4   Constructvaliditeit: de mate waarin de scores op een meetinstrument consistent zijn met hypotheses ten aanzien van het concept dat wordt gemeten (testen van hypotheses). Bijvoorbeeld ten aanzien van de relatie met scores op andere instrumenten of de relatie tussen scores op het meetinstrument in verschillende landen. 4  Criteriumvaliditeit: de mate waarin de scores op een meetinstrument een adequate reflectie zijn van de gouden standaard. Responsiviteit: de mate waarin een instrument veranderingen in de tijd kan meten. Interpreteerbaarheid: de mate waarin een kwalitatief oordeel gekoppeld kan worden aan de kwantitatieve score op een meetinstrument. Hoewel ouder worden geen ziekte is, toont deel II aan dat het een chronologisch gebeuren is met een biologisch randje. Een randje dat niet per definitie hoeft te leiden tot stoornissen en beperkingen, maar door het subversieve onderstroomkarakter ervan voor elk van ons op een gegeven moment de grens ervan dichterbij brengt. Helaas kan de deterioratie nog worden bespoedigd of gecompliceerd door een rits van aandoeningen, waarvan de incidentie toeneemt met de leeftijd. Veel van onze oudere cliënten krijgen daarom de status van patiënt met een acute of chronische vorm van één of zelfs meerdere aandoeningen. Dit boek heeft niet de intentie een pathologieboek te zijn, waarin alle geriatrische ziektebeelden in extenso worden besproken, maar het gegeven miskennen zou de dagelijkse realiteit van de geriatriefysiotherapeut/kinesitherapeut geweld aandoen. We hebben ervoor geopteerd via casuïstiek in deel III de uitdagingen van vaak voorkomende aandoeningen in de geriatriefysiotherapie/kinesitherapie te illustreren. De casussen werden stuk voor stuk uitgewerkt door vermaarde experts in de gegeven domeinen. Hun casus fungeert telkens als een kapstok om de kennis over en inzichten in de gegeven pathologie kort toe te lichten, de voorgestelde medische aanpak dient als een uitrol voor de fysiotherapeutische/kinesitherapeutische klinimetrie en behandeling. Bij het lezen van deze casussen moet men voor ogen houden dat dit louter inspirerende voorstellen zijn geënt op de gegeven casus. Het generaliseren van de voorstellen als receptvorm voor alle gelijksoortige casussen in de praktijk is derhalve niet aan de orde. Elke casus verschilt immers in presentatie met telkens andere individuele behoeften, wensen, attituden en visies en is voorzien van een heel eigen persoonlijke context als huisvesting, beschikbare mantelzorgers, barrières, beweegredenen, etc. Wel herbergt elke casus de hedendaagse wetenschappelijk onderbouwde inspiratiebron die het mogelijk kan maken ideeën op te doen voor een eigen aanpak in meten en behandelen. Goed klinisch redeneren is in de geriatrie dan ook van groot belang, vandaar dat dit deel start met een beknopte theoretische introductie hiervan. Tot slot moet bij dit deel worden vermeld dat op basis van het intrinsieke pathologiekarakter van elke casus de uitwerking op persoonlijke wijze ingevuld wordt door de auteur. Ondanks dat de opbouw van de casussen op elkaar lijkt, zullen accenten verschillen en zal de behandelaanpak hetzij kunnen berusten op concreet cijfermateriaal met betrekking tot intensiteit en progressie, hetzij terugvallen op meer beschrijvende vormen van de oefenaanpak en -modaliteiten. Zo kan de conclusie zijn dat voor heel wat ziekten op latere leeftijd, zoals cardiovasculaire, metabole en respiratoire aandoeningen, therapeutisch sterk wordt

VIII

Leeswijzer

ingezet op inspanningsrevalidatie (inclusief ergometrie). Een op evidentie gestoelde aanpak die strookt met de geest van geriatriefysiotherapie/kinesitherapie als een in hoofdzaak actieve therapie. We hopen dat dit deel een mooi overzicht geeft van wat er vandaag de dag allemaal mogelijk is in de geriatriefysiotherapie/kinesitherapie. Deel IV heeft als titel ‘Bijzondere aandachtsgebieden’. In dit deel komen voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut belangrijke onderwerpen aan bod, die in het werk met geriatrische patiënten vaak niet de primaire problematiek betreffen, maar zeker van groot belang zijn voor een optimale behandeling. Dit deel begint met de hoofdstukken ‘Oncologie’, ‘Pijn en palliatie’ en ‘Farmacologie’. Daarna volgt ‘Bekkenbodemdisfuncties bij ouderen’, waarin er aandacht is voor incontinentie en obstipatie, veelvoorkomende problemen met een grote impact op de kwaliteit van leven, maar waar de fysiotherapeut/kinesitherapeut vaak minder aandacht voor heeft. Vervolgens is er aandacht voor ‘Vallen’, ‘Hulpmiddelen’ en ‘Voetklachten en schoenen’. Naast de fysieke veroudering, die vooral in dit boek wordt belicht, is er uiteraard aandacht voor de psychosociale kant en de psychische problematiek. Deze worden toegelicht in de hoofdstukken 'Psychosociale kwetsbaarheid’ en ‘Depressie’. Een hoofdstuk over voeding mag zeker niet ontbreken. In het hoofdstuk is er aandacht voor voedingsinname, vochtbalans en voedingstoestand, die alle belangrijk zijn voor een effectieve oefentherapie/training. Dit deel wordt besloten met het hoofdstuk ‘Zelfmanagement’, omdat het streven van de fysiotherapeut/kinesitherapeut er te allen tijde op gericht moet zijn de patiënt weer zelfstandig, op eigen kracht, zijn leven te laten inrichten. Dit boek eindigt met een relativerende epiloog, die vooral bedoeld is om het verouderingsproces en onze eigen wens, om allemaal in deze maakbare wereld gezond 100 jaar te kunnen worden, een spiegel voor te houden. NB: In het boek worden zowel de benamingen fysiotherapie/fysiotherapeut als kinesitherapie/kinesitherapeut gebruikt, afhankelijk van de auteur. D. Cambier

Gent, België J.S.M. Hobbelen

Groningen, Nederland N.M. de Vries

Nijmegen, Nederland Voorjaar 2017

IX

Inhoud Deel I Verouderen 1

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

D. Cambier Verouderen: waarom en wat? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1 1.2 Verouderen: context en cijfers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Demografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.3 1.4 Gevolgen van demografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2

Kwetsbaarheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

N. M. de Vries Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.1 2.2 Definities en modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3 Het meten van kwetsbaarheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.4 Slotbeschouwing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Deel II Gezond ouder worden 3

Fysieke activiteit en oefenen: definities, voordelen, risico’s en normen. . . . . . . . 31

D. Cambier Definities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.1 3.2 Oefenvoordelen op oudere leeftijd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3.3 Risico’s en veiligheidsmaatregelen bij oefenen op oudere leeftijd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.4 Beweegnormen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.5 Samengevat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 4

Spieren en spierfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

I. Bautmans Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.1 4.2 Sarcopenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.3 Pathofysiologie van sarcopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.4 Sarcopenie en functieverlies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.5 Hoe sarcopenie evalueren?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.6 Preventie en behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.7 Slotbeschouwing/conclusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

X

Inhoud

5

Balanscontrole bij veroudering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

J. H. van Dieën en M. Pijnappels Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5.1 5.2 Aspecten van balanscontrole en de effecten van veroudering tijdens staan en lopen . . . . . . 70 5.3 Het meten van balans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5.4 Training van balans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 5.5 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6

Uithoudingsvermogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

B. W. M. Pierik Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 6.1 6.2 Anatomische en fysiologische veranderingen bij veroudering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 6.3 Klinimetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.4 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 6.5 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 7

Mobiliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

P. A. R. Roosen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 7.1 7.2 Anatomische en fysiologische veranderingen bij veroudering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7.3 Klinimetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 7.4 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 7.5 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Deel III Pathologie 8

Klinisch redeneren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

J. S. M. Hobbelen Vakmanschap is meesterschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 8.1 8.2 Eenheid van taal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 8.3 HOAC II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 8.4 Integratie met evidenced-based practice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 9

Dementie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 F. R. J. Verhey en J. S. M. Hobbelen Generiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 9.1 9.2 Relevante persoonsgebonden karakteristieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 9.3 Fysiotherapie/kinesitherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

XI Inhoud

10

CVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

T. P. M. M. Vluggen 10.1 Generiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 10.2 Relevante persoonsgebonden karakteristieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.3 Fysiotherapie/kinesitherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 11

Ziekte van Parkinson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

M. J. Nijkrake en S. Keus 11.1 Generiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 11.2 Relevante persoonsgebonden karakteristieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 11.3 Fysiotherapie/kinesitherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 12

COPD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

T. Troosters, V. Barbier en W. Janssens 12.1 Generiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 12.2 Relevante persoonsgebonden karakteristieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.3 Fysiotherapie/kinesitherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 12.4 Samenvattend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 13

Metabool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

P. Calders 13.1 Generiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 13.2 Relevante persoonsgebonden karakteristieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 13.3 Fysiotherapie/kinesitherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Bijlage 1 Lijst van afkortingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 14

Artrose van de heup; etiologie, diagnostiek en behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

W. van der Weegen 14.1 Generiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 14.2 Relevante persoonsgebonden karakteristieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 14.3 Fysiotherapie/kinesitherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 15

Cardiovasculaire pathologie in de geriatrische revalidatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

D. R. M. J. Hansen en I. Frederix 15.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 15.2 Generiek: kransslagaderlijden en hartfalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 15.3 Relevante persoonsgebonden karakteristieken en klinische presentatie van patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 15.4 Behandeling: fysiotherapie/kinesitherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 15.5 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

XII

Inhoud

Deel IV Speciale aandachtsgebieden 16

Oncologiefysiotherapie in de geriatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

J. T. Hidding 16.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 16.2 Behandeling van kanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 16.3 Fysiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 17

Palliatieve zorg en pijn in een oudere populatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

N. J. A. van den Noortgate 17.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 17.2 Palliatieve zorg in een oudere populatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 17.3 Pijn bij ouderen met chronische aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 17.4 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 17.5 Aandachtspunten voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 17.6 Klinimetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 17.7 Slotbeschouwing/conclusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 18

Farmacotherapie en geriatriefysiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

J. M. A. Sitsen 18.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 18.2 Aandoeningen die vooral bij ouderen voorkomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 18.3 Pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 18.4 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 19

Bekkenbodemdisfuncties bij ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

L. Westerik-Verschuuren en H. Moossdorff-Steinhauser 19.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 19.2 Anatomie en functie van de bekkenbodem en bekkenorganen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 19.3 Urogenitale veroudering en bekkenbodemdisfuncties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 19.4 Aandachtspunten voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 19.5 Klinimetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 19.6 Slotbeschouwing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 20

Vallen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

E. Smulders 20.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 20.2 Fysiotherapeutisch handelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 20.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

XIII Inhoud

21

Hulpmiddelen en ondersteunende technologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

E. Hagedoren-Meuwissen 21.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 21.2 Soorten hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 21.3 Adviseren van hulpmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 21.4 Relevante hulpmiddelen voor geriatriefysiotherapeuten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 21.5 Ondersteunende technologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 21.6 Klinimetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 21.7 Slotbeschouwing/conclusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 22

Voetklachten en schoenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

K. Postema 22.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 22.2 Schoenadviezen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 22.3 Veelvoorkomende voetklachten bij ouderen en behandeling met steunzolen/schoenaanpassingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 22.4 Fysiotherapie/kinesitherapie bij voetproblematiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 23

Psychosociale kwetsbaarheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

M. H. G. de Greef 23.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 23.2 Afbakening psychosociale kwetsbaarheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 23.3 Eenzaamheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 23.4 Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 23.5 Depressie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 23.6 Cognitieve beperkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 23.7 Ter afsluiting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 24

Depressieve stoornis bij ouderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

W. Garenfeld 24.1 Definitie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 24.2 Depressieve symptomen bij ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 24.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 24.4 Verklaringsmodellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 24.5 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 24.6 Bejegening/gedragsadvisering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 24.7 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 25

De diëtist en fysiotherapeut als team voor het verbeteren van de functionaliteit van de kwetsbare oudere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

I. Huisman en P. C. M. Koot 25.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 25.2 Voedingselementen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 25.3 Belangrijkste vitamines en mineralen voor de oudere patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

XIV

Inhoud

25.4 Ondervoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 25.5 Sarcopenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 25.6 Gevolgen van ondervoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 25.7 Aandachtspunten voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 25.8 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

26

Zelfmanagement en motivatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

J. C. Keers 26.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 26.2 Definities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 26.3 De patiënt écht centraal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 26.4 Hoe heeft de zorgverlener invloed op zelfmanagement en motivatie?. . . . . . . . . . . . . . . . 381 26.5 Slotbeschouwing/conclusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

Deel V Epiloog 27

Epiloog – Je leven waarderen, ook als de bladeren vallen en de boom wegkwijnt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

P. J. M. Verduin Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 27.2 De allegorie van de grot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 27.3 Heel willen blijven, de drang tot voortbestaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 27.4 De schaduwen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 27.5 Probleem: heel willen blijven en het lukt niet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 27.6 Nota Kaljouw. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 27.7 Nog een mogelijkheid: buiten de grot komen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 27.8 Werk aan de winkel: leren niet jezelf in de maling nemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Tot slot: ja op zelfmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 27.9 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398

27.1

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400

XV

Redactie en auteurs Redactie Prof. D. Cambier   Hoogleraar Revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie (REVAKI), Onderzoeksgroep Geriatrische en Neurologische REVAKI, Universiteit Gent, België

Prof. D. Cambier   Hoogleraar Revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie (REVAKI), Onderzoeksgroep Geriatrische en Neurologische REVAKI, Universiteit Gent, België

Prof. dr. J.H. van Dieën   Dr. J.S.M. Hobbelen   Professor in Healthy Lifestyle, Ageing and Health Care, Hanzehogeschool Groningen; bestuurslid Nederlandse Vereniging Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) en Vice-president International association of Physical Therapists working with Older People (IPTOP, official subgroup WCPT), Nederland

Dr. N.M. de Vries   Onderzoeker, Afdeling Neurologie, Radboudumc Nijmegen; bestuurslid; Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), Amersfoort, Nederland

MOVE Research Institute Amsterdam; Afdeling Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Nederland

Dr. I. Frederix   Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen, BIOMED/REVAL (Rehabilitation Research Centre), Diepenbeek; Hartcentrum Hasselt en Revalidatie- en gezondheidscentrum Hasselt, Jessa ziekenhuis, Hasselt; Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Antwerpen, België

Drs. W. Garenfeld   Auteurs V. Barbier, PT, Msc   Departement Revalidatiewetenschappen en Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Dienst Longziekten, Respiratoire Revalidatie, KU Leuven, België

Prof. dr. I. Bautmans   Hoogleraar, Vakgroep Gerontologie en Onderzoeksgroep Frailty in Ageing, Vrije Universiteit Brussel; Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie (SOMT), Afdeling Fysiotherapie in de geriatrie, Amersfoort, Nederland

Prof. P. Calders   Vakgebied Inspanningsrevalidatie; vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België

Ouderenpsychiater/psychotherapeut/opleider ouderenpsychiatrie, GGz Breburg, Breda, Tilburg, Nederland

Dr. M.H.G. de Greef   Universitair docent Bewegingswetenschappen, Universitair Medisch Centrum Groningen, lector Paramedische Ouderenzorg; Hanzehogeschool Groningen, Nederland

E. Hagedoren-Meuwissen, MCC   Ergotherapeut, Onderzoeker bij lectoraat Ondersteundende technologie in de zorg, verbonden aan Experticecentrum voor Innovatie Zorg en Technologie (EIZT), programmalijn Ondersteunende Technologie, Zuyd Hogeschool, Heerlen, Nederland

XVI

Redactie en auteurs

Prof. dr. D.R.M.J. Hansen 

H. Moossdorff-Steinhauser, MSc  

Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen, BIOMED/REVAL (Rehabilitation Research Centre), Diepenbeek; Hartcentrum Hasselt en Revalidatieen gezondheidscentrum Hasselt, Jessa ziekenhuis, Hasselt, België

Bekkenfysiotherapeut/gezondheidswetenschapper, De Jong en Vitaal centrum voor fysiotherapie, Hardinxveld-Giessendam; onderzoeker, Maastricht UMC, Nederland

Dr. M.J. Nijkrake   Drs. J.T. Hidding   Hoofddocent Master Specialized Oncologic Physical Therapy, Afdeling Fysiotherapie, Avans+, Breda, Nederland

Fysiotherapeut, Afdeling Revalidatie, ParkinsonNet Internationaal, Radboudumc, Nijmegen, Nederland

Prof. dr. N.J.A. Van Den Noortgate   Dr. J.S.M. Hobbelen   Professor in Healthy Lifestyle, Ageing and Health Care, Hanzehogeschool Groningen; bestuurslid Nederlandse Vereniging Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) en Vice-president International association of Physical Therapists working with Older People (IPTOP, official subgroup WCPT), Nederland

Diensthoofd zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, Universitair Ziekenhuis Gent; Universiteit Gent, België

Drs. B.M.W. Pierik   Fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, CIVA B.V. Brunssum, Nederland

Prof. dr. M. Pijnappels   I. Huisman   Voorzitter Vereniging Diëtisten Geriatrie en Ouderen (DGO), Diëtist (geriatrie en ouderen), Omring Advies en Behandelcentrum, Hoorn, Nederland

MOVE Research Institute Amsterdam; Afdeling Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Nederland

Prof. dr. K. Postema   W. Janssens, MD, PhD   Departement Revalidatiewetenschappen en Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Dienst Longziekten, Respiratoire Revalidatie, KU Leuven, België

Revalidatiearts, Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Nederland

Prof. dr. P.A.R. Roosen  

Lector, Hanzehogeschool Groningen; Hoofd Wetenschappelijk Instituut, Martini Ziekenhuis, Groningen, Nederland

Vakgebied Inspanningsrevalidatie; vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België

Dr. S.H.J. Keus  

Prof. dr. J.M.A. Sitsen  

Docent, ParkinsonNet, Radboudumc, Nijmegen; projectleider Value Based Healthcare, OLVG, Amsterdam, Nederland

Emeritus hoogleraar Klinische farmacologie, Faculteit Geneeskunde, Universiteit Utrecht, Nederland

Dr. J.C. Keers  

P. C.M. Koot   Lid Vereniging Diëtisten Geriatrie en Ouderen (DGO), Diëtist (geriatrie en ouderen), Magenta Zorg, Bergen, Nederland

XVII Redactie en auteurs

Dr. E. Smulders   Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy (MGPT), Avans+, Breda; wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Revalidatie, Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, Nederland

Prof. T. Troosters   Departement Revalidatiewetenschappen, Dienst Longziekten, Respiratoire Revalidatie, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, KU Leuven, België

Dr. P.J.M. Verduin   Fysiotherapeut (np) en filosoof (UvA); docent fysiotherapie en verpleegkunde, Hogeschool Leiden, Nederland

Prof. F.R.J. Verhey   Hoogleraar, Ouderenpsychiatrie/neuropsychiatrie, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht; Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Nederland

Drs. T.P.M.M.Vluggen   Fysiotherapeut, Verpleeghuis La Valence, Envida Maastricht, Directeur Dignita, Hoensbroek Nederland

Dr. N.M. de Vries   Onderzoeker, Afdeling Neurologie, Radboudumc Nijmegen; bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), Amersfoort, Nederland

Dr. W. van der Weegen   Senior onderzoeker Orthopedische chirurgie, St. Anna ziekenhuis Geldrop, Nederland

L. Westerik-Verschuuren, MSPT   Bekkenfysiotherapeut, BekkenfysiotherapieTwente, Enschede; coördinator onderwijs, SOMT Masteropleiding Bekkenfysiotherapie, Amersfoort; Stichting Livio, Enschede, Nederland

1

Deel I Verouderen Hoofdstuk 1 Inleiding – 3 D. Cambier Hoofdstuk 2

Kwetsbaarheid – 13 N.M. de Vries

I

3

Inleiding D. Cambier

1.1 Verouderen: waarom en wat? – 5 1.2 Verouderen: context en cijfers – 6 1.2.1 Levensduur – 6 1.2.2 Levensverwachting – 7

1.3 Demografie – 8 1.4 Gevolgen van demografie – 11 Literatuur – 12

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 D. Cambier, J.S.M. Hobbelen, N.M. de Vries (Red.), Geriatrie in de fysiotherapie en kinesitherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1350-1_1

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

Age is not a particularly interesting subject. Anyone can get old. All you have to do is live long enough. Groucho Marx

Niemand had kunnen voorspellen dat in de ludieke quote boven dit hoofdstuk zoveel (on) waarheid zou kunnen liggen als nu het geval is. Waarheid, omdat we tegenwoordig globaal gesproken allemaal lang(er) blijven leven en dus flink ouder worden. De uitdaging van een hogere leeftijd is/lijkt derhalve geen interessant issue meer, temeer daar het al een heugelijk feit is. Het is immers feest: want wie wil niet het schitterende vooruitzicht van extra tijd om meer tijd door te brengen met onze naasten en allerlei leuke dingen te kunnen doen als hobby’s, reizen, etc.? Zaken waar we op jongere leeftijd veel minder tijd voor hebben en door dat extraatje wel. Leeftijd als cijfergegeven, wie maakt er zich nog druk om? Onwaarheid omdat intussen is gebleken dat die hoge(re) leeftijd anderzijds best een interessant onderwerp is of zou moeten zijn voor iedereen. Naast het heugelijke vooruitzicht van een groeiend tijdskrediet om leuke dingen te mogen inplannen, blijkt immers dat dit krediet ook een prijs heeft. Omdat we niet graag een te hoge prijs willen betalen, verdient die hoge(re) leeftijd vanuit kostenperspectief wel degelijk onze aandacht. Zo kunnen we er bijvoorbeeld niet aan voorbijgaan dat er met die toenemende leeftijd een aantal biologische, veelal (gezondheids) ondergravende, veranderingen optreedt die onze prettige ‘oude dag’ grondig kunnen beïnvloeden, ja zelfs verknoeien. Dit maakt dat elk individu er baat bij heeft bijzondere aandacht te schenken aan deze veranderingen en zijn beste beentje – zelf of met deskundige hulp – moet trachten voor te zetten om die veranderingen al vanaf relatief jonge(re) leeftijd, proactief, te ondervangen. We moeten ook niet fatalistisch en defaitistisch worden bij die gedachte, want deze (biologische) deterioratie hoeft niet altijd onmiddellijk te resulteren in allerlei onheil, kommer en kwel. Maar, allerhande stoornissen, beperkingen en restricties in participatie – die ons uiteindelijk allemaal te wachten staan – komen hierdoor toch (soms onnodig vroeg) dichterbij. Deze wetenschap impliceert dat er voor alle betrokkenen (degenen die ouder worden, naasten, maatschappij, sociale zekerheid, zorgverstrekkers, politici, etc.) belangrijke uitdagingen zijn weggelegd om (a) het ‘begin van het einde’ zo laat mogelijk te laten aanvangen en (b) de fase van dit ‘einde’ met minimale inpanning te condenseren, zodat netto de winst maximaal en de last minimaal is [1]. Fysiotherapeuten/kinesitherapeuten kunnen hierin zeker een centrale rol vervullen. Als deskundigen in fysieke activiteit zijn ze immers de poortwachters die beschikking hebben over een sleutel die de heilige graal voor de veroudering het dichtst benadert: oefenen en oefentherapie als primaire/secundair preventieve en therapeutische zorginitiatieven. Interventies die het potentieel hebben een oude dag te verzekeren, die mogelijk niet meer per definitie als gezond is te categoriseren, maar die excelleert in functionaliteit, zelfstandigheid, autonomie, mobiele onafhankelijkheid, levenskwaliteit en algemeen welbevinden. Allemaal dimensies van de ultieme doelstelling van een biologisch ouder wordend lichaam en geest. Oefenen en oefentherapie als zorg voor ouderen is niet simpelweg de oefeningen voor jongeren uitvoeren bij ouderen. Dergelijke zorg voor oudere personen/patiënten verschilt om diverse redenen aanzienlijk van een aanpak bij jongere individuen. De leeftijdsgebonden beperkingen in een individuele verschijningsvorm impliceren een ongebreidelde diversiteit aan verschijningsvormen en uitdagingen in de (klinische) praktijk. Dit maakt (aan)gepaste aandacht en expertise tot een noodzaak. In de loop van dit boek zullen deze respectievelijke aandachts- en expertise-elementen in het kader van de fysiotherapeutische/kinesitherapeutische zorg worden uit- en toegelicht ten behoeve van een praktijkgerichte vertaalslag voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut in dit boeiende toekomstgerichte domein.

5 1.1 · Verouderen: waarom en wat?

Alvorens hiermee te beginnen, is het zinnig een conceptuele uitrol van dit domein, met plaatsing en duiding van ouderen, verouderen, leeftijd, etc. met algemene consequenties kort te verkennen. 1.1

Verouderen: waarom en wat?

Veroudering is een fascinerend maar controversieel hoofdstuk in de biologie. Slechts weinig andere onderwerpen konden rekenen op een blijvende en zelfs groeiende wetenschappelijke interesse in de 20e eeuw. De vraag waarom organismen verouderen en uiteindelijk sterven, wordt reeds lange tijd gesteld. Er is dan ook (heel) veel literatuur over dit onderwerp terug te vinden, zowel wetenschappelijke, poëtische als filosofische. Zo vertoonde de mens gedurende zijn hele bestaan een fundamentele interesse in het uitzicht op een verlengde levensduur en zelfs onsterfelijkheid. Ondanks deze vergaande zoektocht, is onze kennis omtrent de krachten die het verouderingsproces stuurden tijdens de menselijke evolutie toch beperkt gebleven en beginnen we pas recentelijk meer inzicht te krijgen in de betrokken metabole wegen en processen. Tot nu toe bestaat er nog altijd geen universeel aanvaarde definitie van het concept veroudering, maar de meeste biologen beschouwen het als ‘een serie van fysiologische en morfologische veranderingen, die progressief de sterftekans van een organisme door intrinsieke factoren verhogen en de vruchtbaarheid op latere leeftijd doen dalen’ [2]. Het onoverkomelijke feit dat het verouderingsproces duidelijk ongunstig is voor de fitheid brengt enkele intrigerende vragen met zich mee: waarom en hoe is veroudering ontstaan en welke processen induceert het? Om deze vragen te beantwoorden werden in de loop van de geschiedenis meer dan 300 verouderingstheorieën opgesteld. De overgrote meerderheid werd intussen echter door experimentele verificatie verworpen [3]. Hoewel het buiten de scope van dit boek valt, kunnen we in deze inleiding niet voorbijgaan aan een korte duiding van de verouderingstheorieën die nog een kans maken om de waarheid te benaderen. Een complete wetenschappelijke verouderingstheorie lijkt eigenlijk tweeledig te moeten zijn, in die zin dat zij een verklaring moet kunnen bieden voor de ‘ultimate’ (het ontstaan van veroudering in de evolutietheorieën) en de ‘proximate’ oorzaken van veroudering (moleculaire veranderingen die verantwoordelijk zijn voor het verouderingsproces). Het eerste deel omvat de evolutionaire theorieën, het tweede de mechanistische theorieën [4]. De huidige evolutionaire verklaringen voor veroudering zijn alle gebaseerd op drie grote evolutionaire theorieën: de ‘mutation accumulation theory’, de ‘antagonistic pleiotropy theory’ en de ‘disposable soma theory’ [5]. Deze drie theorieën trachten te verklaren waarom de mortaliteit stijgt met de leeftijd en voorspellen dat de voornaamste determinant van ‘longevity’ of langlevendheid de extrinsieke mortaliteit is of doodgaan door een gevaarlijke omgeving [6]. Aangezien deze omgeving evolueert naar minder gevaarlijk, krijgen we meer tijd om goed voor onszelf te zorgen, wat impact heeft op de intrinsieke mortaliteit, waarmee een brug wordt geslagen naar de mechanistische theorieën. Verscheidene van deze mechanistische theorieën zijn momenteel nog in omloop, maar de drie theorieën die de beste verklaringen bieden voor de huidige observaties zijn de ‘rate of living theory’, de ‘moleculaire-schadetheorie’ en de ‘free radical theory of ageing’. De ‘rate of living theory’ gaat ervan uit dat de levensduur van een organisme wordt beperkt door een bepaalde component die gedurende het leven wordt opgebruikt [7]. Het organisme kan deze component traag of snel verbruiken en daardoor een korte of lange levensduur genieten [7]. De ‘moleculaire-schadetheorie’ stelt dat het verouderingsproces een onvermijdelijk gevolg is van het optreden van moleculaire schade aan eiwitten, DNA, RNA en vetzuren.

1

6

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

Dit leidt tot minder goed functionerende cellen en onherstelbare schade aan het lichaam, met de dood tot gevolg [4]. De ‘free radical theory of ageing’ gaat hier verder op in en geeft een directe oorzaak van de moleculaire schade: de aanwezigheid van vrije radicalen. De vrije-radicalentheorie postuleert dat de levensduur wordt beperkt door oxidatieve stress, waarbij verlaagde stress zal leiden tot levensduurverlenging. Deze laatste is van de drie mechanistische theorieën de meest aanvaarde. Deze theorie en de moderne, aangepaste versie van de ‘rate of living theory’ zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden via de energiecentrales van de cel: de mitochondriën. Doordat deze celorganellen instaan voor de voornaamste energieproductie in de cel, consumeren ze ook de grootste hoeveelheid zuurstof, met als gevolg meer kans op de vorming van reactieve zuurstofsoorten oftewel ROS (reactive oxygen species). Hoe hoger dus de metabole snelheid van een organisme, hoe meer ROS er worden geproduceerd en hoe korter de levensduur dus zal blijken [8]. Hoewel we over meer tijd gaan beschikken om aan deze intrinsieke mortaliteit te werken, lijken we dit door bepaald gedrag (denk aan obesitas en diabetes) wel eens te vergeten met alle gevolgen van dien [8]. Maar meer daarover later in dit boek. 1.2

Verouderen: context en cijfers

De begrippen ‘oud’ en ‘veroudering’ hebben vaak een inkleuring die varieert, afhankelijk van het perspectief van waaruit men ze benadert (demografisch, maatschappelijk, sociaal, juridisch, economisch). Een voorstel doen voor een algemeen geldende definitie van wat ‘oud zijn’ is of wie ‘oud is’ en wat verouderen behelst, is derhalve permanent onderwerp van onderzoek en discussie, gevoed vanuit de verschillende dimensies en domeinen. Wat betreft leeftijd als criterium voor oud, lijkt het voor dit boek ongepast om ons te fixeren op een chronologische cesuur. Het lijkt vanuit fysiotherapeutisch/kinesitherapeutisch oogpunt wenselijker om bij oud eerder te werken met begrippen als ‘actief ’, ‘autonoom’, ‘mobiel’ en ‘functioneel’. Kane formuleerde dit in 1990 als volgt: ‘function is the best available common language of aging. It provides a better way to discuss the distribution of care than chronological age’ [9]. Anderzijds mogen we niet ontkennen dat chronologie in leeftijd een sleutelbegrip is of een hefboomfunctie vervult die invloed heeft op vele domeinen in onze samenleving, inclusief het domein van de fysiotherapie/kinesitherapie. Begrippen als levensverwachting en levensduur zijn hiervan bijvoorbeeld exponenten die vaak worden gehanteerd en die ons een blik gunnen in de evolutie en de toekomst in ons domein en die de begeleidende uitdagingen adequater kunnen profileren. Terwijl levensverwachting verwijst naar de mogelijk statistisch gemiddeld te verwachten leeftijd van een individu, suggereert levensduur een soort biologische limiet van het aantal jaren dat men kan verwachten te overleven. 1.2.1

Levensduur

In de loop van de geschiedenis is druk gespeculeerd over de maximale levensduur. Veel verhalen, mythen en legenden vermelden mensen met een uitzonderlijk lange levensduur. In het Oude Testament schrijft men bijvoorbeeld bijzonder hoge leeftijden toe aan de aartsvaders en hun nakomelingen, die wel opliepen tot boven de 900 jaar (Genesis 5: 3–24). Niemand kon echter tippen aan Methusalem die volgens het boek Genesis 969 jaar oud werd (Genesis 5: 25–27). De afgelopen eeuwen worden gekenmerkt door een rits aan (leuke) legenden en soms

7 1.2 · Verouderen: context en cijfers

ook wel misverstanden over levensduur. Hoewel op zichzelf onderhoudend leesvoer, gaan we er in dit boek niet verder op in, maar deze legenden en misverstanden illustreren stuk voor stuk de aantrekkingskracht van hoge leeftijden en tonen tegelijkertijd hoe het gebrek aan universele en betrouwbare registratie de evaluatie van de individuele levensduur bemoeilijkt. Tegenwoordig is dit in heel wat landen niet echt meer een probleem, dankzij adequate registratiesystemen. Op grond van betrouwbare cijfers bleek er lange tijd niemand ouder te zijn dan 120 jaar. Begin 1995 kwam daar echter verandering in. Jeanne Calment, die dertien jaar eerder geboren werd dan Vincent van Gogh, mocht zichzelf toen de eerste ‘geverifieerde’ 120-jarige uit de geschiedenis noemen. Tot aan haar dood op 4 augustus 1997 was Jeanne Calment de oudste persoon in leven. Ze werd 122 jaar, 5 maanden en 13 dagen oud. Misschien is ze wel de oudste mens aller tijden. Enkele jaren voor haar dood droeg Jeanne Calment al de titel ‘(…) “Doyenne de l’Humanité”, the dean of humanity, the senior of us all’. We kunnen ons afvragen of de maximumleeftijd van 122 jaar en vijf maanden zal standhouden. Zal men in de toekomst ouder worden dan Jeanne Calment? Dit is uiteraard een existentiële vraag die heel wat wetenschappers uitdaagt. Dat wij hierin als fysiotherapeuten/ kinesitherapeuten een rol kunnen spelen, is op dit ogenblik weinig waarschijnlijk. Onze aanpak voor deze groep behoort immers tot de traditionele preventie en behandeling van leeftijdsgebonden aandoeningen. Het betreft hier een getrapte strategie, waarbij men zich op bijna elke ouderdomsaandoening afzonderlijk gaat richten en waarbij de impact op gezondheidsduur en maximale levensduur beperkt zal zijn. Het effect van onze getrapte aanpak op de gezondheidsduur kan weliswaar individueel van betekenis zijn, maar in het algemeen is de betekenis voor deze parameter beperkt. Onze invloed op de maximale levensduur is zo goed als nihil. 1.2.2

Levensverwachting

Terwijl de maximale levensduur de afgelopen eeuwen dus een relatief geringe toename kende, steeg de gemiddelde levensverwachting daarentegen aanzienlijk. In vergelijking met de negentiende eeuw is de gemiddelde levensverwachting bij geboorte tegenwoordig meer dan verdubbeld. Voor Nederlandse vrouwen evolueerde de levensverwachting bij geboorte van ongeveer 40 jaar in 1850 naar 83,3 jaar in 2014 [10]. Deze toename met veertig jaar is een equivalent aan winst in levensverwachting dat werd gerealiseerd in de periode van het oude Rome tot aan de negentiende eeuw, dus gedurende duizenden jaren. In de afgelopen 150 jaar is in grote delen van de wereld met behulp van middelen ter bestrijding van allerlei infecties, de kinder- en kraambedsterfte pijlsnel gedaald, met als gevolg dat de levensverwachting sterk en snel steeg. Tegenwoordig lijkt het ondenkbaar dat 10–15 % van de baby’s hun eerste verjaardag niet haalt. Toch was dat honderd jaar geleden nog het geval. De stijging van de gemiddelde levensverwachting in de ontwikkelde landen doorliep twee belangrijke fases. In de eerste fase, vóór 1950, werd de winst vooral geboekt door de aangegeven sterke daling van de kinder- en kraambedsterfte, terwijl verbetering van de hygiëne en de introductie van antibiotica en vaccins zorgden voor de toegenomen levensverwachting in de periode erna [11]. Een efficiëntere distributie van geneesmiddelen ter bevordering van de gezondheid en het voeren van publieke gezondheids- en hygiënecampagnes speelden hierin eveneens een belangrijke rol. In de tweede helft van de twintigste eeuw waren er dus niet alleen meer mensen die oud konden worden (door de afgenomen kinder- en kraambedsterfte), ze leefden ook daadwerkelijk langer en zij die zo lang leefden, werden absoluut veel ouder dan hun voorgangers. De bepalende leeftijdsgebonden factor in de demografische verschuiving in de afgelopen decennia is derhalve te omschrijven als daling van het sterftecijfer

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

op oudere leeftijd. Wereldwijd zijn hierin wel verschillen waar te nemen met differentiaties tussen meer en minder ontwikkelde gebieden [11]. De gegeven verschillen kunnen deels worden toegeschreven aan beperkingen in het administratief registratiesysteem (aangifte van geboorten en overlijdens), maar zijn vooral klinisch te wijten aan de verschillen in welvaartsstatus van een land. Nederland en België scoren op dit vlak hoog en behoren derhalve tot de hoge-inkomenslanden of de volkeren met een hoge welvaartsstatus [11]. Deze koplopers op het terrein van welvaart hebben een gemiddelde levensverwachting voor een 80-jarige van 8,7 jaar voor mannen en 11 jaar voor vrouwen of een stijging met respectievelijk 2,5 en 3,3 jaar in vergelijking met slechts een kwart eeuw geleden. Deze gedaalde mortaliteit onder de oudere individuen is dus vooral toe te schrijven aan de gezondheidsstatus [11]. In de hoge-inkomenslanden wordt de grootste bijdrage aan deze gestegen levensverwachting geleverd door de afname van het aantal sterfgevallen aan cardiovasculaire aandoeningen en diabetes. Deze algemeen gunstige tendens dreigt evenwel de komende jaren te worden afgetopt door het fenomeen van obesitas annex diabetes. Dit is een recente ontwikkeling die wereldwijd epidemische proporties lijkt aan te nemen en die ons allen terecht zorgen baart en aandacht vraagt [11]. Naast deze afname van specifieke ziektebeelden, levert de zogeheten vermijdbare mortaliteit een opmerkelijke bijdrage aan deze daling. Met vermijdbare mortaliteit wordt de som bedoeld van de te voorkomen (via valpreventie, zoutrestrictie op grond van de bloeddruk, stoppen met roken) en beïnvloedbare (via medische interventies) mortaliteit. Globaal kan men de verklaring van deze bijdrage dus samenvatten tot (a) de effectiviteit van de gezondheidszorg, (b) het beter dekkende aanbod van deze effectieve gezondheidszorg en (c) een gezondere leefstijl met minder blootstelling aan gedragsmatige, biologische en risicoverhogende omgevingsfactoren [12]. Hoewel Nederland en België tot de groep behoren waarin op dit vlak de meeste vooruitgang werd geboekt, is voor het individu en de samenleving nog ruimte voor verbetering. Zo kunnen we individueel bijvoorbeeld niet voorbijgaan aan de impact van sociale ongelijkheden op de levensverwachting. Sociaaleconomische verschillen naar inkomen en opleiding geven aan dat in de lagere sociaaleconomische klassen de levensverwachting aanmerkelijk lager ligt (in België tot 5,5 jaar en in Nederland tot ongeveer 7 jaar) [10, 13]. Voor de samenleving in haar geheel moeten we beseffen dat de voor de mens gunstige demografische ontwikkelingen ook nieuwe en groeiende uitdagingen met zich meebrengen voor alle betrokkenen en betrokken stakeholders, inclusief de fysiotherapie/kinesitherapie. Wat de demografie voor onze landen meer in het bijzonder inhoudt en wat de gevolgen zijn van deze op zichzelf gunstige ontwikkeling, wordt in de volgende paragrafen besproken. 1.3

Demografie

De vergrijzing van de bevolking vormt de komende decennia in Nederland en België een belangrijke (politieke) uitdaging. Die uitdaging reikt veel verder dan de vaak aangehaalde problemen met het pensioensysteem of de beleidslijnen voor de manier waarop wij globaal en transversaal keuzes moeten maken met en voor onze ‘zilvervloot’ (wat betreft maatschappij, gezin, werkgelegenheid, financiën, immigratie, wonen, mobiliteit, … en gezondheidszorg). Net als de meeste ontwikkelde landen bevinden Nederland en België zich volop in een demografische transitie of overgangsfase, waarbij een lagere vruchtbaarheidsgraad gepaard gaat met een aanzienlijke verhoging van de levensverwachting.

9 1.3 · Demografie

In België heeft het Federaal Planbureau in nauwe samenwerking met de Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie (ADSEI) de demografische vooruitzichten recent geactualiseerd tegen de horizon van 2060 [13]. De vooruitzichten voor de bevolking nemen als startpunt de waarnemingen op 1 januari 2010 en werden uitgewerkt per leeftijd en geslacht. De demografische vooruitzichten maken melding van een aanwas van de Belgische bevolking tot 10,9 miljoen in 2010, 11,8 miljoen in 2020, 12,3 miljoen in 2030 en bijna 13,6 miljoen in 2060. Globaal genomen zou de Belgische bevolking dus met 25 % toenemen over de periode 2010–2060. Naast het grotere aantal mensen wijzen de demografische vooruitzichten vooral op een verschuiving van de concentratie van de bevolking naar de oudere leeftijdscategorieën of de leeftijdsgroepen die voornamelijk te maken krijgen met uitgaven voor pensioenen en gezondheidszorg. De bevolking van – de nog altijd gehanteerde en vaak bestreden grens – 65 jaar en ouder, die momenteel 17 % van de totale Belgische bevolking vertegenwoordigt, zou blijven groeien tot een kwart van de bevolking in 2060. Die forse toename concentreert zich op de periode 2020–2040 en stabiliseert daarna enigszins. Deze evolutie van de oudere bevolking vertoont sterke regionale verschillen, waarbij Vlaanderen, dat nu al een meer uitgesproken vergrijzing kent, zijn bevolking van 65 jaar en ouder zal zien toenemen tot 26,25 % tegen 2060 (tegenover 24,75 % nationaal). Deze wijziging manifesteert zich ook heel duidelijk in de groep oude ouderen. Deze groep van 85 jaar en ouder zal over dezelfde periode groeien van 2,2 % naar 5,6 % tegen 2060 [13]. Voor Nederland zien we gelijksoortige ontwikkelingen met een groei van de bevolking van net geen 17 miljoen op dit moment naar 17,8 miljoen in 2030 tot bijna 18,2 miljoen in 2060. Ook de vergrijzingscijfers in Nederland zijn duidelijk, met een groei van de 65-plussers van net geen 17 % op dit moment naar 25,1 % in 2060 en van 1,7 % naar 6,3 % voor de categorie oude ouderen boven de 85 jaar (publieke data van het Centraal Bureau voor de Statistiek, CBS) [10]. De belangrijke veranderingen die worden verwacht naar aanleiding van de wijzigende demografische structuur zullen invloed uitoefenen op tal van aspecten van ons dagelijks leven. De vergrijzing van de bevolking zal de vraag naar sociale bijstand, gezondheidszorg en openbare nutsvoorzieningen grondig veranderen. De stijging van het aantal zorgbehoevende personen drukt ongetwijfeld op de systemen voor collectieve solidariteit. De intussen simultaan afnemende beroepsbevolking moet de sociale uitkeringen zien te financieren voor de groeiende groep niet-actieven. De medische en de medisch-sociale sectoren zullen zich moeten aanpassen en zich vooral gaan richten op langdurige zorg. De specifieke behoeften van de oudere mens zullen op heel wat gebieden een aanzienlijke aanpassing van de openbare diensten en voorzieningen vergen: vervoer, huisvesting, verpleeg- of zorghuizen (woonzorgcentra), thuiszorg, communicatie, etc. De vergrijzing wordt op basis van het voorgaande vaak een ‘demonisch’ fenomeen genoemd dat alleen maar kritisch wordt benaderd, omdat het de overheidsuitgaven doet toenemen. In beginsel is het echter het positieve gevolg van de opmerkelijke vooruitgang van de geneeskunde, samen met de algemene verbetering van de levensomstandigheden met als resultaat: meer tijd voor leuke dingen! Terwijl algemeen wordt aangenomen dat de hogere levensverwachting gepaard gaat met een proportioneel langer leven in goede gezondheid, zal een toename van het aantal ouderen zonder enige twijfel ook betekenen dat het aantal afhankelijke personen stijgt, niet in verhouding, maar wel in absoluut aantal. In veel gevallen doen afhankelijke personen een groot beroep op informele zorg (mantelzorgers) en worden ze niet zelden tot het eind toe verzorgd door mensen uit hun omgeving [14]. Naar schatting helpt in onze contreien een tiende van de bevolking een naaste [14]. Zonder hulp van naasten zouden talloze afhankelijke personen

1

10

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

nog meer beroep moeten doen op professionele diensten of woonzorgcentra/verpleeghuizen. Daardoor zouden de tekorten aan personeel, financiële middelen of infrastructuur, waarmee professionals in de sector nu al kampen, nog groter worden. In de scholing van deze informele zorg ligt mogelijk een nieuwe uitdaging voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut. Mantelzorgers voorzien van de nodige adviezen en begeleidingsmodaliteiten voor het fysiek functioneren van de oudere kan een absolute meerwaarde betekenen voor deze specifieke zorg in tijden van schaarste aan middelen, logistiek en infrastructuur. Hoewel we de demografische ontwikkeling niet steeds mogen koppelen aan uitgaven in de gezondheidszorg, is er onmiskenbaar een verband dat op zichzelf ook een pleidooi is voor (vroeg)tijdige interventies. Gezien de evidentie van oefenen, is de fysiotherapeut/kinesitherapeut als expert een spilfiguur. Het is dan ook al lang geen geheim meer dat de vergrijzing van de bevolking een aanzienlijk effect heeft op onze samenleving in het algemeen en op de financiering van het socialezekerheidsstelsel en de zorgverkeringen in het bijzonder. Op dat vlak zal de gezondheidszorg samen met de pensioenen het zwaarst worden getroffen [14]. De afgelopen jaren stegen de uitgaven voor gezondheidszorg al aanzienlijk, en tegenwoordig vormen ze het grootste deel van de begrotingen voor sociale zekerheid. Terwijl tot nu toe een zeer groot deel van de stijging van de uitgaven kon worden toegeschreven aan een reeks niet-demografische factoren (inflatie, meer vergoede prestaties, technologische innovaties op medisch terrein, gedragswijzigingen, etc.), zou het ‘gewicht’ van de vergrijzing op de uitgaven voor gezondheidszorg pas in de komende decennia merkbaar zijn. De hoofdreden hiervoor is het verband tussen de kosten en de leeftijd van de begunstigden. Uitgaven voor gezondheidszorg hebben immers de neiging om te stijgen met de leeftijd (meer chronische zorg, meer opnamen, geneesmiddelen). Als het aantal ouderen toeneemt, is het dus logisch dat de uitgaven voor gezondheidszorg bij onveranderd beleid ook blijven stijgen. De gezondheidszorg vormt op dit moment bijna 11 % van het Belgisch bruto binnenlands product of BBP, waarvan 8,2 % ten laste komt van de overheid. Volgens de schattingen van het Planbureau zou dat laatste cijfer van 8,2 % in 2013 stijgen tot 10,1 % in 2030, 10,9 % in 2040 en dan weer dalen tot 10,3 % in 2060. Bij toepassen van dezelfde definitie van gezondheidszorg voor de berekening van het BBP in Nederland, blijkt dit geheel parallel met België te lopen [14]. Dat werpt talloze vragen op. Ten eerste, hoe kunnen de overheden in de toekomst de kosten voor een kwalitatieve gezondheidszorg die nu voor (bijna) iedereen toegankelijk is, blijven dragen? En vooral: hoe kan de zorg voor steeds meer afhankelijke personen verzekerd blijven? Wat de financiering betreft is in België de goede wil van politici nodig om financieringsmiddelen voor de gezondheidszorg te vinden zonder deze te privatiseren, zoals in Nederland het geval is. Dit boek is niet de plaats of het forum om de voor- en nadelen van de respectievelijke verzekeringsstelsels te becommentariëren, maar het is duidelijk dat beleidsmaatregelen in alle gevallen noodzakelijk zijn, ongeacht het op dit moment vigerende systeem. Ten eerste zullen er verschuivingen van middelen binnen de begroting voor gezondheidszorg zelf nodig zijn om gezondheidsbeleid op te zetten dat voldoet aan de (nieuwe) behoeften van de bevolking (in essentie zo lang mogelijk langetermijnzorg buiten de ziekenhuizen). Onze gezondheidszorgsystemen berusten immers nog te veel op acute en dure zorgverlening en er zijn nog niet genoeg alternatieven ontwikkeld (revalidatie-, herstel-, opvangcentra, kortverblijf, etc.). Daaraan kunnen oefenen en oefentherapie onder begeleiding van deskundigen als fysiotherapeuten/kinesitherapeuten bij evidence-based indicaties een sturende bijdrage leveren. Ten

11 1.4 · Gevolgen van demografie

tweede moet, naast een betere toewijzing van de middelen, over een uitbreiding van de financieringsbronnen van de sociale zekerheid in haar geheel worden nagedacht. 1.4

Gevolgen van demografie

De historisch verbeterde levensverwachting kan gerust als een van de grootste menselijke realisaties worden beschouwd. Tezelfdertijd wordt net zo’n realisatie door de toename in ­uitgaven in de gezondheidszorg als een grote bedreiging van de wereldwijde (economische) stabiliteit in de 21e eeuw gezien. Dit vraagt een politiek onderbouwd beleid en dito plan om een gepast inzicht in en aanpak te ontwikkelen voor de huidige en toekomstige verdeling van morbiditeit(en) en het effect op mortaliteit, beperkingen en afhankelijkheid. Determinerende factoren hierin zijn de zogeheten demografische (zie hiervoor) en epidemiologische transities en de veranderingen in effectiviteit van de gezondheidszorg en de verdere verspreiding of beschikbaarheid hiervan. Epidemiologisch is in de hoge-inkomenslanden de transitie van het tijdperk van pest en hongersnood naar dit van degeneratie en autogeïnduceerde ziekten bijna gerealiseerd. Deze degeneratieve en zelfgeïnduceerde aandoeningen hebben in vergelijking met bijvoorbeeld de vroeger belangrijke infectieuze doodsoorzaken een andere ‘timing of action’. Een tijdspad dat een verschuiving naar later in de levensloop inhoudt. Dit maakt dat de nieuwe of actuele epidemiologie in belangrijk mate een verschoven leeftijdsafhankelijkheid kent. Dit betekent in het licht van de demografische vooruitzichten van verhoogde levensverwachting, dat de prevalentie (het aantal casussen op een gegeven registratiemoment) van deze aandoeningen op gelijke wijze zal toenemen met de stijging van het aantal personen met een hogere leeftijd. Omdat prevalentie het product is van incidentie (aantal nieuw optredende gevallen) en (ziekte)duur, kan deze epidemiologische transitie naar chronische aandoeningen in de welvaartsstaten als een gerealiseerd feit worden beschouwd. Hierbij is het belangrijk de volgende implicaties voor ogen te houden. Overleving bij chronische aandoeningen heeft een zeer grote impact op de zogenoemde ziektelast (‘burden of disease’), in het bijzonder op het aantal jaren dat men nog leeft met de beperkingen die uit die chroniciteit voortvloeien [12]. Dit resulteert in een product van een verlengde zorgbehoefte vermenigvuldigd met een veelvoud aan individuen. Deze hoeveelheid ‘gezondheidsverlies’ in een populatie, veroorzaakt door ziekten, wordt uitgedrukt in DALY’s (‘disability-adjusted life years’) [12]. De DALY kwantificeert gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte. Het accent in onze landen is duidelijk. Uit berekeningen volgt dat wereldwijd ongeveer 23,1 % van de ziektelast toe te schrijven is aan aandoeningen boven de 60 jaar, met voor de welvaartsstaten (o.a. Nederland en België) – die de beschreven transitie hebben doorgemaakt – oplopend tot 49,2 % [12]. Als we de specifieke aandoeningen groeperen, zijn de belangrijkste bijdragende clusters aan de ziektelast bij oudere personen in dalende volgorde: cardiovasculair, carcinogeen, chronisch respiratoir, musculoskeletaal, mentaal en neurologisch, infectieus en parasitair, niet-intentionele letsels, diabetes, digestief, respiratoir infectieus en sensorieel. Deze rangorde varieert niet zoveel voor de verschillende inkomensregio’s, hoewel de infectieuze en parasitaire clusters een grotere bijdrage leveren in laag- tot middeninkomensregio’s en de mentaal-neurologische en musculoskeletale hoger scoren in hogere-inkomenslanden [12]. De geïndividualiseerde profielen van de ziektelast vanuit het verleden geprojecteerd naar de toekomst geven een aantal interessante tendensen aan, met een aantal belangrijke klassiekers, zoals cardiovasculaire en respiratoire aandoeningen die,

1

12

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

ondanks dalingen in de mortaliteitsratio, de hoofdmoot blijven uitmaken in de ziektelast. Anderzijds zijn er ook belangrijke stijgers zoals diabetes, dementie en musculoskeletale aandoeningen. De uitdagingen zijn derhalve groot. Er is en blijft dus werk aan de winkel in de gezondheidszorg. Naast het wegwerken van eventueel op leeftijd gebaseerde discriminaties in de toegang tot de gezondheidszorg, zal vooral de uitdaging van multimorbiditeit en kwetsbaarheid moeten worden aangegaan. Multimorbiditeit neemt namelijk heel sterk toe met de leeftijd. Ongeveer twee op de drie ouderen van 65 jaar en ouder worden ermee geconfronteerd, terwijl dit heel sterk wordt geassocieerd met gedaalde levenskwaliteit, toename aan beperkingen en afhankelijkheid, en gestegen mortaliteit. Essentieel is dat de zorg rond een dergelijke toestand van multimorbiditeit goed wordt gecoördineerd, teneinde geïntegreerde totaalzorg na te streven in plaats van bijvoorbeeld de klinische richtlijnen van opzichzelfstaande aandoeningen rigoureus toe te passen. Dat kan aanleiding geven tot polyfarmacie met potentieel belangrijk negatieve interferenties. Conceptueel lijkt kwetsbaarheid op dit punt een interessant denk- en benaderingsmodel, een model dat tegenwoordig uitgegroeid is tot een begrip dat wereldwijd behoort tot het lexicon in de geriatrie. Het beschrijft immers een proces van progressieve leeftijdsgebonden deterioratie van fysiologische systemen met verminderde functionele reservecapaciteit en derhalve ontvankelijkheid voor achteruitgang. In het volgende hoofdstuk wordt dit belangrijke concept voor de geriatriefysiotherapie/kinesitherapie inhoudelijk en operationeel als inleiding uitgewerkt. Literatuur 1 Cannon ML. What is aging? Dis Mon. 2015;61(11):454–9. 2 Lipsky MS, King M. Biological theories of aging. Dis Mon. 2015;61(11):460–6. 3 Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. Chapter 1. Clinical implications of the aging process. In: Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B, ed. Essentials of clinical geriatrics. 7th ed. Geraadpleegd via 7 http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=678&Sectionid=44833878. op 15 maart 2016. 4 Houthoofd K, Braeckman BP. Verouderingsbiologie. Gent: Academia Press. D/2009/4804/10. 5 Gavrilov LA, Gavrilova NS. Evolutionary theories of aging and longevity. Sci World J. 2001;2:339–56. 6 Hughes KA, Reynolds RM. Evolutionary and mechanistic theories of ageing. Annu Rev Entomol. 2004;50:421–45. 7 Pearl R. The rate of living. London: University of London Press; 1928. 8 Finkel T, Holbrook NJ. Oxidants, oxidative stress and the biology of ageing. Nature. 2000;408:239–47. 9 Robert L, Kane J, Evans G, Macfaden D, editors. Improving the health of older people: a world view. Oxford, New York and Tokyo: Oxford University Press; 1990. 10 Centraal Bureau Statistiek (CBS). Statline (database). Geraadpleegd via 7 http://statline.cbs.nl/ in februari 2016. 11 Mathers CD, Stevens GA, Boerma T, White RA, Tobias MI. Causes of international increases in older age life expectancy. Lancet 2015 Feb 7;385(9967):540–8. 12 Prince MJ, Wu F, Guo Y, Gutierrez Robledo LM, O’Donnell M, Sullivan R, Yusuf S. The burden of disease in older people and implications for health policy and practice. Lancet 2015 Feb 7;385(9967):549–62. 13 Lambrecht M, Bryon G, Duyck J, Paul JM. Bevolkingsvooruitzichten 2010–2060. (7 http://www.plan.be/ admin/uploaded/201112190816070.bevpop2011_nl.pdf ). 14 Regueras N, Verniest R. Vergrijzing en ouderenzorg in beeld – deel 1. CM-Informatie 258, december 2014. pag. 17–32.

13

Kwetsbaarheid N.M. de Vries

2.1 Inleiding – 14 2.2 Definities en modellen – 14 2.2.1 Medisch syndroom – 15 2.2.2 Accumulation of deficits – 15 2.2.3 De waarheid ligt in het midden? – 16 2.2.4 Belang van kwetsbaarheid voor de fysiotherapie/kinesitherapie – 16

2.3 Het meten van kwetsbaarheid – 19 2.3.1 Fried criteria – 19 2.3.2 Tilburg Frailty Indicator – 22 2.3.3 Evaluative Frailty Index for Physical activity – 22

2.4 Slotbeschouwing – 23 Literatuur – 24

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 D. Cambier, J.S.M. Hobbelen, N.M. de Vries (Red.), Geriatrie in de fysiotherapie en kinesitherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1350-1_2

2

14

Hoofdstuk 2 · Kwetsbaarheid

2.1

2

Inleiding

Zoals in de inleiding van dit boek al is aangegeven, hebben we in onze samenleving te maken met een steeds grotere groep ouderen. Bovendien worden de ouderen steeds ouder en heeft een deel van hen langdurig te maken met (chronische) aandoeningen, functionele beperkingen en/of multimorbiditeit. De term kwetsbaarheid wordt in dit kader vaak gebruikt. Toch bestaat er geen eenduidigheid over wat men precies onder deze term verstaat. Het afwisselend gebruik van woorden als ‘frailty’, ‘vulnerability’ of ‘fragiliteit’ vergroot daarnaast de onduidelijkheid. Onafhankelijk van de gebruikte terminologie en de exacte operationalisatie kunnen we echter stellen dat kwetsbaarheid betekent dat er een toegenomen risico is van ongewenste of negatieve gezondheidsuitkomsten en van een afwijkend behandelbeloop [1]. Dat de groep kwetsbare ouderen zal toenemen met het vergrijzen van de samenleving staat als een paal boven water, maar ook nu al hebben we het over een substantiële groep mensen. Alleen al in Nederland waren er in 2008 naar schatting tussen de 600.000 en 700.000 kwetsbare ouderen [2]. De verwachting is dat het aantal kwetsbare ouderen in Nederland tussen 2025 en 2030 het miljoen passeert. Vanuit historisch perspectief werd kwetsbaarheid vanaf het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw in de literatuur beschreven als de aanwezigheid van beperkingen in activiteit of de aanwezigheid van comorbiditeit [3]. Hoewel al snel duidelijk werd dat kwetsbaarheid veel complexer is, was het wel evident dat een bepaalde groep ouderen een verhoogd risico had op negatieve gebeurtenissen als opname in het verpleeghuis of overlijden [4]. Dit inzicht heeft er, samen met het vooruitzicht van een groeiende groep ouderen in de samenleving, toe geleid dat in de afgelopen jaren het onderzoek naar kwetsbaarheid enorm is toegenomen en onze kennis omtrent kwetsbaarheid een enorme vlucht heeft genomen. Een grote doorbraak is gerealiseerd door de Amerikaanse onderzoekster Linda Fried en haar onderzoeksgroep. Linda Fried heeft als eerste op basis van biologische principes kwetsbaarheid onderzocht en proberen te verklaren [5, 6]. Tot op de dag van vandaag is het model dat Linda Fried ten aanzien van kwetsbaarheid heeft ontwikkeld een van de meest gebruikte modellen op dit gebied. Andere onderzoeksgroepen, met name een groep Canadese onderzoekers onder leiding van Kenneth Rockwood, hebben kwetsbaarheid vanuit een ander, niet puur biologische visie bestudeerd [7–10]. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid kennis, maar ook tot een toenemend aantal vragen. Internationaal is er dan ook nog steeds geen consensus over zowel het theoretische als het operationele kader van kwetsbaarheid [11]. In de komende paragrafen wordt een aantal definities en theoretische modellen ten aanzien van kwetsbaarheid besproken. Vervolgens komen meetinstrumenten en klinische toepassing aan de orde. 2.2

Definities en modellen

Hoewel iedere geriatriefysiotherapeut/kinesitherapeut het beeld van een kwetsbare oudere helder voor ogen zal staan, is het lastig om kwetsbaarheid te definiëren en exact aan te geven wat iemand kwetsbaar maakt. Over het algemeen zijn er in de literatuur twee uitersten om kwetsbaarheid te benoemen: kwetsbaarheid als medisch syndroom (Linda Fried) [6] en kwetsbaarheid als ‘opeenstapeling van factoren’, ook wel ‘deficit accumulation’ genoemd (Kenneth Rockwood) [7]. Om de complexiteit compleet te maken zijn beide concepten uitgebreid gevalideerd en zijn er tussen deze twee uitersten vele variaties mogelijk [11, 12].

15 2.2 · Definities en modellen

veroudering: ziekte musculoskeletale veranderingen bij het ouder worden neuro-endocrine disregulatie ouderdomsanorexia

chronische negatieve energiebalans ondervoeding (inadequate inname van proteïnen en energie; negatieve nitrogeenbalans micronutriëntendeficiëntie)

totaal energieverbruik

fysieke activiteit loopsnelheid ADL-beperkingen (ADL = activiteiten van het dagelijks leven)

gewichtsverlies

verlies van spiermassa sarcopenia = sarcopenie

metabool rustniveau spierkracht VO2max en power (kracht × snelheid)

afhankelijkheid . Figuur 2.1  Frailty cycle volgens Fried [6]

2.2.1

Medisch syndroom

Fried definieerde kwetsbaarheid als ‘een biologisch syndroom van een verminderde reserve en weerstand tegen stressoren, dat het resultaat is van het afnemen van diverse fysiologische systemen, en dat kwetsbaarheid voor ongewenste uitkomsten veroorzaakt’ [13]. De benadering van kwetsbaarheid als een medisch syndroom gaat ervan uit dat er een beperkt aantal factoren of componenten is dat ten grondslag ligt aan een specifiek fysiologisch proces. De ‘frailty cycle’ brengt het fysiologische proces dat ten grondslag ligt aan kwetsbaarheid in kaart (. fig. 2.1) [6]. Opvallend in deze cyclus is de sleutelrol van factoren als loopsnelheid, spierkracht en fysieke activiteit in het frailty proces. Deze factoren zijn niet alleen medeverantwoordelijk voor het ontstaan en in stand houden van de negatieve spiraal. Dit zijn ook factoren die veranderbaar zijn en daarmee mogelijk aangrijpingspunten zijn voor interventie [14]; een interventie waarin de (geriatrie)fysiotherapeut/kinesitherapeut een cruciale rol kan spelen vanwege de expertise op dit gebied. 2.2.2

Accumulation of deficits

Anders dan in de medisch-syndroomdefinitie, wordt kwetsbaarheid bij de ‘accumulation of deficits’-methode benaderd als een opeenstapeling van factoren [7, 15]. Hiermee wordt bedoeld dat er niet één specifiek fysiologisch proces te onderscheiden is, maar dat vele verschillende risicofactoren een rol spelen. Deze benadering gaat uit van een ‘opeenstapeling van tekorten’; dat wil zeggen, hoe meer er mis is, hoe groter de kans dat iemand kwetsbaar is. Het zijn dus niet specifieke risicofactoren die de kwetsbaarheid bepalen, maar het is de

2

16

2

Hoofdstuk 2 · Kwetsbaarheid

opeenstapeling van verschillende factoren die maakt dat iemand kwetsbaar is of niet. Belangrijk hierbij is dat het niet alleen fysieke of fysiologische factoren zijn die bijdragen aan kwetsbaarheid, maar dat dit ook psychologische, sociale, of contextuele factoren kunnen zijn. Er wordt dus een biopsychosociale benadering gehanteerd [8]. Uit vele verschillende studies is gebleken dat zowel psychologische factoren, zoals stemming (depressie), sociale factoren, zoals eenzaamheid, als contextuele factoren, zoals de financiële situatie, inderdaad geassocieerd zijn met kwetsbaarheid [16, 17]. Ondanks deze bevindingen blijft vanuit de ‘medisch syndroom’-hoek de overtuiging bestaan dat het hier gaat om gevolgen van kwetsbaarheid (in tegenstelling tot de oorzaak). Hiermee claimt de syndroombenadering in staat te zijn ‘pure kwetsbaarheid’ te identificeren, zelfs voordat er daadwerkelijk sprake is van symptomen of beperkingen. Hoewel het moeilijk (en wellicht onmogelijk) is in onderzoek aan te tonen wat de kip en wat het ei is, is zowel de medisch-syndroomdefinitie als de ‘deficit accumulation’benadering uitgebreid gevalideerd in internationale studies [9, 18–20]. Dit wil zeggen, dat ouderen die kwetsbaar zijn bevonden door beide definities een grotere kans hebben op een negatieve uitkomst, waaronder overlijden [5, 8, 21–23]. 2.2.3

De waarheid ligt in het midden?

Tussen de hiervoor beschreven uitersten zijn er vele varianten mogelijk. Een model dat internationaal aan populariteit wint, is op basis van een consensusprocedure ontwikkeld door de Nederlandse onderzoeker Robbert Gobbens (. fig. 2.2) [24, 25]. Gobbens definieert kwetsbaarheid als: ‘Een dynamische toestand waarin een individu verkeert, die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal), die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot’ [25]. Hoewel het biopsychosociale model duidelijk is terug te vinden in deze definitie en er ook niet over een vaststaand fysiologisch proces wordt gesproken (medisch syndroom), sluit dit model, en zeker de operationalisatie ervan (zie 7 par. 2.3 – Tilburg Frailty Index), aan bij het idee dat veronderstelde oorzaken en gevolgen van kwetsbaarheid (beperkingen in activiteit, comorbiditeit) onderscheiden moeten worden. Het model van Gobbens (. fig. 2.2) [24] geeft weer dat er met de leeftijd een afname van de fysiologische reservecapaciteit optreedt en dat er ziekten kunnen ontstaan. Links in het model is een aantal determinanten aangegeven die hierop van invloed zijn, bijvoorbeeld leefstijl, genetische factoren, geslacht en opleidingsniveau. Sommige factoren zijn beïnvloedbaar, andere niet. Indien er sprake is van een afname van de reservecapaciteit en/of er is sprake van ziekten en aandoeningen, dan kan kwetsbaarheid ontstaan. Kwetsbaarheid bestaat vervolgens, volgens dit model, uit een fysiek, psychologisch en sociaal domein en uit omgevingsfactoren. Wanneer een oudere kwetsbaar is, kan dit leiden tot negatieve gezondheidseffecten, beperkingen in activiteit, een toename aan gezondheidszorggebruik en tot overlijden. 2.2.4

Belang van kwetsbaarheid voor de fysiotherapie/kinesitherapie

Kwetsbaarheid betekent dus een grotere kans op een ongewenste uitkomst, zoals een toename van beperkingen in activiteit, een val of een ziekenhuisopname, en een negatief beloop. Dit betekent ook dat het fysiotherapeutische behandelbeloop bij kwetsbare ouderen afwijkend kan zijn. Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat de revalidatie-uitkomst na een

17 2.2 · Definities en modellen

leeftijd

leeftijd

leeftijd gezondheidsbevordering en -preventie

voorkomen/ uitstellen van kwetsbaarheid

verminderen van kwetsbaarheid

voorkomen/ uitstellen van ongewenste uitkomsten

kwetsbaarheid

levensloopdeterminanten – leeftijd – gevolgd onderwijs – inkomen – geslacht – etniciteit – burgerlijke staat – leefomgeving – leefstijl – levensgebeurtenissen – biologische (inclusief genetische)

ziekte(n) vermindering van fysiologische reserve

lichamelijke kwetsbaarheid vermindering van: – voeding – mobiliteit – lichamelijk actief zijn – kracht – uithoudingsvermogen – evenwicht – zintuiglijke functies

psychische kwetsbaarheid vermindering van: – cognitie – stemming – coping

sociale kwetsbaarheid vermindering van: – sociale relaties – sociale steun

ongewenste uitkomsten beperkingen

gezondheidszorggebruik

sterfte

. Figuur 2.2  Kwetsbaarheidsmodel volgens Gobbens [24]

operatieve ingreep bij kwetsbare ouderen minder gunstig (met meer complicaties) is dan bij niet-kwetsbare ouderen [26, 27]. Kwetsbare ouderen herstellen na een incident (dat zowel fysiek, psychisch als sociaal kan zijn) minder snel, maar ook vaak onvolledig (. fig. 2.3) [1]. De blauwe lijn in . fig. 2.3 geeft het functioneren van een fitte (niet-kwetsbare) oudere weer en de witte lijn dat van een kwetsbare oudere. Uit de figuur blijkt dat de fitte oudere op een hoger functioneel niveau functioneert dan de kwetsbare oudere. De pijl geeft een incident aan, bijvoorbeeld een urineweginfectie. In de figuur is te zien dat een fitte oudere hierdoor kortdurend een verminderd functioneren kan laten zien, waarna volledig herstel plaatsvindt. Bij een kwetsbare oudere is het verlies aan functie daarentegen veel groter. Dit kan zelfs zo groot zijn dat de grens tussen ‘onafhankelijk’ en ‘afhankelijk’ overschreden wordt. Ook is het herstel trager en soms zelfs niet volledig. Veel fysiotherapeuten/kinesitherapeuten zullen in de praktijk ouderen herkennen bij wie, gezien hun medische toestand, een beter herstel verwacht zou mogen worden dan de patiënt op dat moment laat zien. In deze gevallen is er mogelijk sprake van kwetsbaarheid. Het onderkennen van kwetsbaarheid in de praktijk maakt het noodzakelijk kritisch te kijken naar de totale patiënt en diens context en duidelijke prioriteiten te stellen. Ook biedt het aangrijpingspunten voor multidisciplinaire samenwerking en gerichte behandeling. Hoewel de gerichte behandeling van kwetsbaarheid nog volop onderwerp van onderzoek is, wordt vooral van de interventies gericht op lichamelijke activiteit en voeding het grootste effect

2

18

Hoofdstuk 2 · Kwetsbaarheid

milde aandoening bij fitte oudere

onafhankelijk functionele capaciteit

2

milde aandoening bij kwetsbare oudere

afhankelijk

. Figuur 2.3  Verschil in herstel na een incident bij kwetsbare en niet-kwetsbare ouderen [1]

verwacht. Adviezen over lichamelijke activiteit bij kwetsbare ouderen worden gegeven in de Standaard Beweeginterventie voor kwetsbare ouderen [28]. In een recente studie is aangetoond dat een specifieke fysiotherapeutische benadering (Coach2Move) effectief is om kwetsbaarheid te verminderen [29, 30]. Coach2Move is een benadering voor de geriatriefysiotherapeut/kinesitherapeut die in een recente wetenschappelijke studie zowel effectief als kosteneffectief is gebleken. Op basis van twee systematische literatuurstudies [11, 31] en expertconsultatie is de Coach2Move-strategie voor de fysiotherapeutische begeleiding van kwetsbare ouderen met mobiliteitsproblemen ontwikkeld en onderzocht [29, 30, 32]. De uitgangspunten van de Coach2Move-strategie zijn: (1) Het gebruik van motivational interviewing om inzicht te krijgen in de beperkende en bevorderende factoren ten aanzien van een fysiek actieve leefstijl. (2) Het gebruik van het klinisch redeneermodel HOAC II om prioriteiten te kunnen stellen in zowel diagnose als behandeling. (3) Het gebruik van geschikte meetinstrumenten (voor iedere patiënt geselecteerd uit een standaardset) in zowel de diagnostische als de behandelfase als feedback voor zowel fysiotherapeut als patiënt. (4) Gezamenlijke besluitvorming van patiënt en fysiotherapeut ten aanzien van betekenisvolle (fysiotherapeutische) behandeldoelen. (5) Het coachen op zelfmanagement en self-efficacy om langetermijnresultaten te bereiken. (6) Een focus op betekenisvolle activiteiten in de eigen omgeving met hulp van familie, vrienden en/of zorgverleners. (7) Een gestratificeerde interventie, waarbij gebruik wordt gemaakt van drie patiëntenprofielen met een van tevoren bepaald maximumaantal behandelingen. Bij de persoonsgerichte Coach2Move-aanpak besteden patiënt en fysiotherapeut meer tijd en aandacht aan de probleemanalyse. Deze uitgebreide probleemanalyse helpt patiënt en therapeut beter te begrijpen wat de patiënt zelf wil (en nog kan) bereiken en hoe de oudere dit – in samenwerking met zijn/haar omgeving en coachende fysiotherapeut – kan bereiken. Daarnaast is behandeling volgens de Coach2Move-­ aanpak primair gericht op het vergroten van de lichamelijke activiteit, zelfredzaamheid en (sociale) participatie van de patiënt. In het onderzoek naar de Coach2Move-strategie werd standaardfysiotherapie verzorgd door een reguliere fysiotherapeut vergeleken met de Coach2Move-aanpak verzorgd door een gespecialiseerde geriatriefysiotherapeut die aanvullend geschoold was in de Coach2Move-strategie. De resultaten laten zien dat fysiotherapie effect heeft in beide groepen: de ouderen zijn actiever en lopen beter dan bij de start van de behandeling, waardoor ze minder

19 2.3 · Het meten van kwetsbaarheid

kwetsbaar zijn een half jaar na de start van de behandeling. Als beide groepen echter worden vergeleken, blijkt dat de Coach2Move-strategie een groter effect laat zien dan reguliere fysiotherapie. De deelnemers waren fysiek actiever (activiteit van ten minste matige intensiteit), en waren minder kwetsbaar. Daarnaast waren na een half jaar de gemaakte zorgkosten 850 euro lager in de Coach2Move-groep dan de kosten gemaakt door de deelnemers in de standaardfysiotherapiegroep. Het aantal valincidenten verschilde niet tussen de groepen. Opvallend is dat niet alleen de fysiotherapeutische behandeling plaatsvond in minder zittingen, maar dat er ook minder kosten werden gemaakt op andere zorgonderdelen bijvoorbeeld de eerstelijnszorg, thuiszorg en ziekenhuiszorg. Een groter effect tegen minder kosten. Persoonsgerichte zorg hoeft dus niet altijd duurder te zijn. Op dit moment wordt de implementatie van de Coach2Move-strategie in een grote, landelijke studie onderzocht In Nederland. 2.3

Het meten van kwetsbaarheid

Net als het definiëren van kwetsbaarheid [25] is het meten ervan geen eenvoudige opgave [11]. In de loop van de jaren zijn er tientallen meetinstrumenten ontwikkeld om kwetsbaarheid te meten. De manier waarop kwetsbaarheid in deze meetinstrumenten geoperationaliseerd wordt, is sterk afhankelijk van het onderliggende theoretische concept. Een groot gedeelte van de meetinstrumenten heeft enkele factoren geselecteerd die vanuit het gebruikte theoretische concept geacht worden kwetsbaarheid het best te voorspellen. In . tab. 2.1 wordt een (niet-uitputtend) overzicht gegeven van een aantal meetinstrumenten op het gebied van kwetsbaarheid. In deze selectie zijn de internationaal meest toegepaste meetinstrumenten om kwetsbaarheid te meten opgenomen. Daarnaast is er een aantal meetinstrumenten geselecteerd die inzicht geven in de grote variatie ten aanzien van de inhoud en uitvoering van de verschillende metingen. In de tabel wordt aangegeven welk uitgangspunt het meetinstrument heeft en welke domeinen (fysiek, psychologisch, sociaal) in het meetinstrument aan de orde komen. Ook wordt aandacht besteed aan de score die kan worden toegekend en uit welk type metingen een meetinstrument bestaat, bijvoorbeeld zelfgerapporteerd (vragenlijst) of performancetest (observatie/beoordeling van de uitvoering van een activiteit). In de volgende paragrafen worden drie veelgebruikte methoden om kwetsbaarheid te meten meer in detail besproken, als voorbeeld van een operationele vertaalslag binnen de verschillende benaderingen. 2.3.1

Fried criteria

Een aantal factoren in de frailty cycle volgens Fried worden in de operationalisatie van dit concept als meest voorspellend beschouwd en gebruikt om kwetsbaarheid te meten: uithoudingsvermogen of vermoeidheid, spierkracht, loopsnelheid, activiteitenniveau en gewichtsverlies. Wanneer een oudere in drie van de vijf factoren beperkt is of een tekort scoort, wordt deze kwetsbaar genoemd. Wanneer een persoon beperkt is ten aanzien van twee van de vijf factoren, is deze pre-frail. De methode Fried is uitgebreid gevalideerd in vele internationale studies [9, 43–46]. Hierbij is er met name aandacht besteed aan de constructvaliditeit (zie de leeswijzer voor in het boek), waarin de score op de Fried criteria op een bepaald moment wordt geassocieerd met gezondheidsuitkomsten in de toekomst. De friedcriteria zijn vooral ontwikkeld als prognostische methode. Dat wil zeggen, dat het instrument geschikt is om te

2

omschrijving

assessment 5 factoren (loopsnelheid, lichamelijke activiteit, gewichtsverlies, uithoudingsvermogen, kracht)

accumulation of deficits uit een lijst van ten minste 40

vragenlijst (15 vragen) over: mobiliteit, fitheid, visie, gehoor, voeding, comorbiditeit, cognitie, psychosociaal functioneren

vragenlijst (15 vragen) over: ervaren gezondheid, mobiliteit, voedingstoestand, evenwicht, visie, gehoor, vermoeidheid, spierkracht, geheugen, psychosociaal functioneren, coping

op basis van methode van accumulation of deficits

vragenlijst over functionele (on)afhankelijkheid op 7 functionele domeinen: eten, hygiëne, aankleden, bad/douchen, communicatie, mobiliteit, toiletbezoek

instrument

Frailty phenotype/ Fried criteria [6]

Frailty Index accumulation of deficits (FI) [15]

Groningen Frailty Indicator (GFI) [33]

Tilburg Frailty Indicator (TFI) [34]

Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP) [35]

Modified Functional Independence Measure [36]

. Tabel 2.1  Overzicht van meetinstrumenten

+

+

+

+

+

+

–

–

+

+

+

+

+

+

–

–

+

sociaal

psychologisch

zelfgerapporteerd

0–15 punten ≥5 = kwetsbaar

7–49 punten

zelfgerapporteerd en performance

zelfgerapporteerd

zelfgerapporteerd

0–15 punten ≥5 = kwetsbaar

0,00–1,00 aantal tekorten/ totaalaantal tekorten in de lijst ≥0,2 = kwetsbaar

performance, zelfgerapporteerd, laboratorium

performance en zelfgerapporteerd

type

0,00–1,00 aantal tekorten/ totaalaantal tekorten in de lijst ≥0,2 = kwetsbaar

0–5 2 = pre-frail ≥3 = kwetsbaar

score

2

+

fysiek

20 Hoofdstuk 2 · Kwetsbaarheid

klinisch (geriatrisch) assessment op 13 factoren: mobiliteit, kracht, sociale status, ADL, emotionele status, ervaren gezondheid, uithoudingsvermogen, neuromotorisch functioneren, voeding, balans, medische complexiteit, gezondheidszorggebruik, algehele indruk

vragenlijst over fysiek functioneren (13 items)

assessment 3 factoren: gewichtsverlies, 5× uit een stoel opstaan, energieniveau

assessment 2 factoren: activiteit en gewichtsverlies

assessment 9 factoren: gewicht, maximaal expiratoir vermogen, cognitie, visie, gehoor, continentie, gevoel van beheersing, depressie, activiteit

assessment van 9 factoren: leeftijd, geslacht, activiteit, comorbiditeit, sensoriek, kuitomvang, IADL, perceptie van gezondheid, mobiliteit

Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty [37]

Vulnerable Elders Survey [38]

Study of Osteoporotic Fractures [39]

kwetsbaarheid volgens ‘Chin a Paw’ [40]

kwetsbaarheid volgens ‘Puts’ [41]

kwetsbaarheid volgens ‘Ravaglia’ [42] +

+

+

+

+

+

+

+

0–9 geen afkappunt

–

performance en zelfgerapporteerd

performance en zelfgerapporteerd

0–9 >3 factoren beperkt = kwetsbaar

–

+

performance en zelfgerapporteerd

zelfgerapporteerd

beoordeling geriater

zelfgerapporteerd

0–3 >1 = kwetsbaar

0–13 ≥3 = kwetsbaar

kwetsbaar-niet kwetsbaar

0–2 inactiviteit of inactiviteit en gewichtsverlies = kwetsbaar

–

–

–

–

+

–

+

2.3 · Het meten van kwetsbaarheid 21

2

22

2

Hoofdstuk 2 · Kwetsbaarheid

voorspellen, te screenen. De mensen die volgens deze methode kwetsbaar zijn hebben een groter risico op vele negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals een toename van beperkingen in activiteit, ziekenhuisopname of overlijden [9, 43–47]. De Fried criteria zijn in verschillende landen gebruikt, waarbij de criteria in alle landen een prognostische waarde hebben. De exacte prevalentie van kwetsbaarheid varieert echter, wat waarschijnlijk te maken heeft met verschillen in toegepaste onderzoeksopzetten en geïncludeerde patiënten [48]. Ook zijn de Fried criteria regelmatig enigszins aangepast. In het onderzoek van Fried is gebruikgemaakt van een afstand van 15 feet (4,57 m). In Nederland wordt de 10-meter looptest vaak gebruikt. Om de mate van lichamelijke activiteit te bepalen, is door Fried gebruikgemaakt van de Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire, op basis waarvan calorieverbruik berekend kan worden. In Nederland wordt bijvoorbeeld de LASA Physical Activity Questionnaire vaak gebruikt [49]. Dit blijkt van invloed te zijn op de predictieve waarde van de methode. Wanneer een precieze inschatting nodig is, wordt geadviseerd een gedegen standaardisatie van de criteria aan te houden [23]. 2.3.2

Tilburg Frailty Indicator

De Tilburg Frailty Indicator (TFI) is gebaseerd op het theoretische model van Robbert Gobbens en collega’s [24, 25, 50] (. fig. 2.2). Uit dit model zijn vijftien componenten, verdeeld over de verschillende dimensies van kwetsbaarheid, geselecteerd. Het is dus, in tegenstelling tot de Fried criteria, een multidimensionale benadering. De TFI is een vragenlijst die door ouderen zelf ingevuld kan worden [34]. De lijst is gemakkelijk en vlot in te vullen, waardoor deze zeer geschikt is voor het screenen van grote groepen ouderen. Iemand is kwetsbaar wanneer er meer dan vijf items positief of ‘zijnde beperkt’ worden gescoord. De TFI is uitgebreid gevalideerd ten aanzien van prognostische eigenschappen (constructvaliditeit) [51–54]. Zo is aangetoond dat de TFI (een toename in) beperkingen in activiteit, kwaliteit van leven en gezondheidszorggebruik voorspelt [53, 55, 56]. Ook ouderen zelf herkennen het belang van de items in de TFI [51]. De TFI is van oorsprong een Nederlandse lijst, maar is ondertussen vertaald naar verschillende talen, waaronder het Duits en Italiaans [57, 58]. De scores op de TFI in andere landen hebben net als de Nederlandse versie een voorspellende waarde ten aanzien van een negatief gezondheidsbeloop. Tot slot is de inhoudsvaliditeit van de TFI bepaald. Hieruit blijkt dat de items die in de TFI opgenomen zijn, overeenkomen met door ouderen zelf aangegeven als belangrijke items in het kader van kwetsbaarheid. Pijn, slaapkwaliteit, spiritualiteit en betekenisvolle activiteiten worden in deze studie nog aangegeven als aanvullende items die belangrijk zouden kunnen zijn ten aanzien van kwetsbaarheid [51]. De TFI is in het online materiaal behorend bij dit boek opgenomen. 2.3.3

Evaluative Frailty Index for Physical activity

De Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP), tot slot, is gebaseerd op de ‘accumulation of deficits’-benadering en is dus een benadering die ervan uitgaat dat kwetsbaarheid een opeenstapeling is van factoren in verschillende domeinen. De EFIP is ontwikkeld met als doel een beweeginterventie (bijv. fysiotherapie) te kunnen evalueren [35]. De EFIP bestaat uit 50 items, verdeeld over de verschillende dimensies van kwetsbaarheid. De score is te berekenen door het totaalaantal gescoorde punten, of tekorten, te delen door het totaalaantal items in de lijst, dus 50. Op deze manier ontstaat er een soort percentagescore tussen de 0,00 en

23 2.4 · Slotbeschouwing

1,00. Hoe hoger de score, hoe kwetsbaarder de persoon. Hoewel deze methode niet in eerste instantie bedoeld is om te classificeren, zijn er uit de internationale literatuur wel afkappunten bekend; bij een score hoger dan 0,2 is iemand kwetsbaar. Daarnaast is er een plafond­ score van rond de 0,7 bekend. Dit betekent dat een score hoger dan 0,7 eigenlijk nooit bereikt wordt [59]. De EFIP wordt afgenomen door een zorgprofessional, bijvoorbeeld een fysiotherapeut, ergotherapeut of praktijkondersteuner, in de vorm van een interview. Hierbij hoeven de vragen niet één voor één te worden afgenomen, maar kan de lijst op basis van een open gesprek worden ingevuld. Ook kunnen antwoorden op vragen eventueel uit een patiëntendossier worden gehaald of aan mantelzorgers worden gesteld. Hoewel het afnemen van de EFIP tijd kost (variërend van 10 tot 20 minuten), wordt het gebruik ervan over het algemeen positief ervaren [29, 35]. Door het gebruik van de EFIP ontstaat er meer inzicht in de totale patiënt en de behandelmogelijkheden. Ook zet het aan tot samenwerking tussen disciplines en wordt meer inzicht verkregen in de ernst van de kwetsbaarheid. De EFIP is toegevoegd aan het online materiaal behorend bij dit boek. 2.4

Slotbeschouwing

In dit hoofdstuk hebben we de definities, theoretische modellen en operationalisaties van kwetsbaarheid nader bestudeerd. Hoewel de term ingeburgerd is en zowel in de medische als dagelijkse praktijk vaak gebruikt wordt, kan er op verschillende manieren invulling aan gegeven worden. Ondanks de variaties in benaderingen hebben deze allemaal gemeen dat we het hebben over ouderen met een verhoogd risico op negatieve gezondheidseffecten als vallen, beperkingen in activiteit, opname in een ziekenhuis of verpleeghuis of overlijden. Ook gaan de diverse benaderingen er allemaal van uit dat er sprake is van een verminderde reservecapaciteit, waardoor zelfs kleine verstoringen, zoals een infectie, grote consequenties kunnen hebben voor het functioneren. Ook herstel vindt minder snel en vaak onvolledig plaats. Voor de kinesitherapeut en fysiotherapeut betekent dit, dat het belangrijk is op kwetsbaarheid te screenen. Kwetsbare ouderen zijn over het algemeen minder belastbaar, reageren minder positief op een behandeling en kunnen een afwijkend behandelbeloop laten zien [60–62]. Ook is het essentieel dat kwetsbare ouderen goed gemonitord worden door de situatie (inclusief de omgeving) goed te (blijven) observeren, in gesprek te gaan en te blijven en regelmatig klinimetrie toe te passen. Tot slot moet men er bij de behandeling van kwetsbare ouderen altijd rekening mee houden dat er, indien nodig, andere professionals ingeschakeld worden om de patiënt ook op andere domeinen (voeding, medicatie, omgeving, gemoedstoestand etc.) te begeleiden. Uit het laatste deel van dit hoofdstuk blijkt dat kwetsbaarheid op verschillende manieren te meten is. Meetinstrumenten zijn niet meer weg te denken uit de fysiotherapeutische praktijk. Hoewel ‘kwetsbaarheid’ tot de verbeelding spreekt van veel zorgprofessionals, lijkt het toch moeilijk te zijn er echt grip op te krijgen. De hoeveelheid en diversiteit aan meetinstrumenten illustreren dit. Onder andere vanwege deze complexiteit worden instrumenten om kwetsbaarheid te meten nog relatief weinig gebruikt in de dagelijkse praktijk. Toch is het, zoals hiervoor reeds aangegeven, van groot belang inzicht te krijgen in de mate van kwetsbaarheid, vanwege de voorspellende waarde van kwetsbaarheid ten aanzien van negatieve gezondheidseffecten zowel in de toekomst, als op korte termijn. Het is belangrijk dit in de praktijk inzichtelijk te maken. Hoe kies je echter voor een bepaald meetinstrument als er zo’n grote diversiteit aan instrumenten beschikbaar is?

2

24

2

Hoofdstuk 2 · Kwetsbaarheid

De keuze voor een specifiek instrument is afhankelijk van een aantal factoren [11]. In de eerste plaats wordt de keuze bepaald door de tijd die in de klinische praktijk genomen kan worden om een instrument af te nemen. Wanneer het bijvoorbeeld gaat om screening van een grote groep mensen, heeft een korte screeningsvragenlijst waarschijnlijk de voorkeur boven een uitgebreid assessment. Ten tweede spelen de ruimte en materialen die men ter beschikking heeft een rol. Zo is het bijvoorbeeld moeilijk om in de thuissituatie een 10-meter looptest af te nemen en heeft niet iedere zorgprofessional de mogelijkheid om bloedwaarden te bepalen. Tot slot speelt ook het doel van de meting een belangrijke rol. Een relevante afweging hierbij is of het primair gaat om screening en diagnose of ook om evaluatie van een behandeling. Vanwege de continue scoringsmethode in de ‘accumulation of deficits’-benadering wordt deze methode geschikt geacht om als evaluatiemaat te gebruiken. De EFIP is het enige meetinstrument dat specifiek voor het evalueren van kwetsbaarheid is ontwikkeld. Een optie die ook regelmatig toegepast wordt, is de zogenoemde tweetrapsscreening. Dit betekent dat er eerst met behulp van een korte screening bepaald wordt welke ouderen tot de risicogroep (kwetsbaar of nog net niet kwetsbaar – pre-frail) behoren. Vervolgens krijgen de ouderen in de risicogroep een uitgebreidere screening of een assessment. Deze methode vindt vooral navolging wanneer er in grote groepen ouderen preventief wordt gescreend op kwetsbaarheid [63]. We zien dit bijvoorbeeld terug in de huisartsenpraktijk, waar alle ouderen boven een bepaalde leeftijd gescreend kunnen worden op kwetsbaarheid door middel van een vragenlijst zoals de TFI. De groep ouderen die hierop kwetsbaar scoort kan vervolgens verder in kaart gebracht worden op fysiek, psychologisch en sociaal vlak, waarna er gericht een behandeling gestart kan worden. Hoewel dit een erg aantrekkelijke methode is, is de meerwaarde hiervan in wetenschappelijk onderzoek nog onvoldoende aangetoond [64, 65]. Dit betekent echter niet dat deze methode niet effectief kan zijn. Een belangrijk knelpunt bij onderzoek op dit gebied is bijvoorbeeld het gebrek aan goede uitkomstmaten, wanneer er verschillende behandelingen worden toegepast bij een heterogene groep mensen. In dit hoofdstuk is gebleken dat in de fysiotherapiepraktijk kwetsbaarheidsmeetinstrumenten ingezet kunnen worden zowel als screeningsinstrumenten als ter evaluatie van de behandeling. Het screenen en evalueren op kwetsbaarheid vervangen echter niet het inventariseren en evalueren van de grondmotorische eigenschappen. Het is juist aanleiding om meer in detail te analyseren op welke motorische aspecten er al dan niet problemen zijn. In deel II van dit boek wordt dit nader besproken. De grondmotorische eigenschappen worden in het kader van de veroudering geplaatst en vervolgens zullen de fysiotherapeutische klinimetrie en behandelmogelijkheden besproken worden. Literatuur 1 Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868):752–62. 2 Kwetsbare ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2011. 3 Winograd CH, Gerety MB, Chung M, Goldstein MK, Dominguez F Jr, Vallone R. Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc. 1991;39(8):778–84. 4 Markle-Reid M, Browne G. Conceptualizations of frailty in relation to older adults. J Adv Nurs. 2003;44(1):58–68. 5 Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol Series A, Biol Sci Med Sci. 2004;59(3):255–63. 6 Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146–56.

25 Literatuur

7 Mitnitski AB, Song X, Rockwood K. The estimation of relative fitness and frailty in community-dwelling older adults using self-report data. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(6):M627–32. 8 Mitnitski ABM. The mortality rate as a function of accumulated deficits in a frailty index. Mech Ageing Dev. 2002;123(11):Sep. 9 Rockwood K, Andrew M, Mitnitski A. A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people. J Gerontol Series A, Biol Sci Med Sci. 2007;62(7):738–43. 10 Rockwood K, Song X, Mitnitski A. Changes in relative fitness and frailty across the adult lifespan: evidence from the Canadian National Population Health Survey, CMAJ. Canadian Med Assoc J (J de l’Assoc Med Canadienne) 2011;183(8):E487–94. 11 Vries NM de, Staal JB, Ravensberg CD van, Hobbelen JS, Olde Rikkert MG, Nijhuis-van der Sanden MW. Outcome instruments to measure frailty: a systematic review. Ageing Res Rev. 2011;10(1):104–14. 12 Dent E, Kowal P, Hoogendijk EO. Frailty measurement in research and clinical practice: a review. Eur J Int Med. 2016;31:3–10. 13 Walston J, Fried LP. Frailty and The Older Man. The medical clinics of North America. 1999;83(5):1173–94. 14 Labra C de, Guimaraes-Pinheiro C, Maseda A, Lorenzo T, Millan-Calenti JC. Effects of physical exercise interventions in frail older adults: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Geriatrics. 2015;15:154. 15 Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. Sci World J. 2001;1:323–36. 16 Herr M, Arvieu JJ, Robine JM, Ankri J. Health, frailty and disability after ninety: Results of an observational study in France. Arch Gerontol Geriatr. 2016;66:166–75. 17 Coelho T, Paul C, Gobbens RJ, Fernandes L. Determinants of frailty: the added value of assessing medication. Frontiers in aging neuroscience. 2015;7:56. 18 Cigolle CT, Ofstedal MB, Tian Z, Blaum CS. Comparing models of frailty: the health and retirement study. J Am Geriatr Soc. 2009;57(5):830–9. 19 Theou O, Brothers TD, Mitnitski A, Rockwood K. Operationalization of frailty using eight commonly used scales and comparison of their ability to predict all-cause mortality. J Am Geriatr Soc. 2013;61(9):1537–51. 20 Theou O, Brothers TD, Pena FG, Mitnitski A, Rockwood K. Identifying common characteristics of frailty across seven scales. J Am Geriatr Soc. 2014;62(5):901–6. 21 Mitnitski A, Song X, Skoog I, Broe GA, Cox JL, Grunfeld E, et al. Relative fitness and frailty of elderly men and women in developed countries and their relationship with mortality. J Am Geriatr Soc. 2005;53(12):2184–9. 22 Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10-year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumulation. J Am Geriatr Soc. 2010;58(4):681–7. 23 Theou O, Cann L, Blodgett J, Wallace LM, Brothers TD, Rockwood K. Modifications to the frailty phenotype criteria: systematic review of the current literature and investigation of 262 frailty phenotypes in the Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe. Ageing Res Rev. 2015;21:78–94. 24 Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 2010;14(3):175–81. 25 Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Toward a conceptual definition of frail community dwelling older people. Nurs Outlook. 2010;58(2):76–86. 26 Lin HS, Watts JN, Peel NM, Hubbard RE. Frailty and post-operative outcomes in older surgical patients: a systematic review. BMC Geriatrics. 2016;16(1):157. 27 Kim DH, Kim CA, Placide S, Lipsitz LA, Marcantonio ER. Preoperative frailty assessment and outcomes at 6 months or later in older adults undergoing cardiac surgical procedures: a systematic review. Ann Intern Med. 2016. 28 Abbema R van, Vries NM de, Weening-Dijksterhuis E, Greef MHG de, Hobbelen JSM. KNGF Standaard Beweeginterventie voor kwetsbare ouderen. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2015. 29 Vries NM de, Ravensberg CD van, Hobbelen JS, Wees PJ van der, Olde Rikkert MG, Staal JB, et al. The Coach2Move Approach: development and acceptability of an individually tailored physical therapy strategy to increase activity levels in older adults with mobility problems. J Geriatr Phys Ther. 2015 Oct-Dec;38(4):169-82. 30 Vries NM de, Staal JB, Wees PJ van, Adang EMM, Akkermans R, Olde Rikkert MGM, Nijhuis-van der Sanden MWG. Patient- centered physical therapy is (cost-) effective in increasing physical activity and reducing frailty in older adults with mobility problems: a randomized controlled trial with 6- months follow-up. J Cachexia, Sarcopenia Muscle 2016 Sep;7(4):422–35.

2

26

2

Hoofdstuk 2 · Kwetsbaarheid

31 Vries NM de, Ravensberg CD van, Hobbelen JS, Olde Rikkert MG, Staal JB, Nijhuis-van der Sanden MW. Effects of physical exercise therapy on mobility, physical functioning, physical activity and quality of life in community-dwelling older adults with impaired mobility, physical disability and/or multi-morbidity: a meta-analysis. Ageing Res Rev. 2012;11(1):136–49. 32 Vries NM de, Staal JB, Teerenstra S, Adang EM, Rikkert MG, Nijhuis-van der Sanden MW. Physiotherapy to improve physical activity in community-dwelling older adults with mobility problems (Coach2Move): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2013;14:434. 33 Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or frail: what tells us more? J Gerontol Series A, Biol Sci Med Sci. 2004;59(9):M962–5. 34 Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Medical Directors Assoc. 2010;11(5):344–55. 35 Vries NM de, Staal JB, Olde Rikkert MG, Nijhuis-van der Sanden MW. Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP): a reliable and valid instrument to measure changes in level of frailty. Physical therapy. 2013;93(4):551–61. 36 Carlson JE, Zocchi KA, Bettencourt DM, Gambrel ML, Freeman JL, Zhang D, et al. Measuring frailty in the hospitalized elderly: concept of functional homeostasis. Am J Phys Med Rehabil/Assoc Acad Phys. 1998;77(3):252–7. 37 Studenski S, Hayes RP, Leibowitz RQ, Bode R, Lavery L, Walston J, et al. Clinical global impression of change in physical frailty: development of a measure based on clinical judgment. J Am Geriatr Soc. 2004;52(9):1560–6. 38 McGee HM, O’Hanlon A, Barker M, Hickey A, Montgomery A, Conroy R, et al. Vulnerable older people in the community: relationship between the Vulnerable Elders Survey and health service use. J Am Geriatr Soc. 2008;56(1):8–15. 39 Kiely DK, Cupples LA, Lipsitz LA. Validation and comparison of two frailty indexes: The MOBILIZE Boston Study. J Am Geriatr Soc. 2009;57(9):1532–9. 40 Chin APMJ, Dekker JM, Feskens EJ, Schouten EG, Kromhout D. How to select a frail elderly population? A comparison of three working definitions. J Clin Epidemiol. 1999;52(11):1015–21. 41 Puts MT, Lips P, Deeg DJ. Sex differences in the risk of frailty for mortality independent of disability and chronic diseases. J Am Geriatr Soc. 2005;53(1):40–7. 42 Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, Pisacane N, Rietti E, Patterson C. Development of an easy prognostic score for frailty outcomes in the aged. Age and Ageing. 2008;37(2):161–6. 43 Makizako H, Shimada H, Doi T, Tsutsumimoto K, Suzuki T. Impact of physical frailty on disability in community-dwelling older adults: a prospective cohort study. BMJ Open. 2015;5(9):e008462. 44 Veld LP op het, Rossum E van, Kempen GI, Vet HC de, Hajema K, Beurskens AJ. Fried phenotype of frailty: cross-sectional comparison of three frailty stages on various health domains. BMC Geriatrics 2015;15:77. 45 Boyd CM, Xue QL, Simpson CF, Guralnik JM, Fried LP. Frailty, hospitalization, and progression of disability in a cohort of disabled older women. Am J Med. 2005;118(11):1225–31. 46 Ensrud KE, Ewing SK, Taylor BC, Fink HA, Stone KL, Cauley JA, et al. Frailty and risk of falls, fracture, and mortality in older women: the study of osteoporotic fractures. J Gerontol Series A, Biol Sci Med Sci. 2007;62(7):744–51. 47 Shamliyan T, Talley KM, Ramakrishnan R, Kane RL. Association of frailty with survival: a systematic literature review. Ageing Res Rev. 2013;12(2):719–36. 48 Choi J, Ahn A, Kim S, Won CW. Global prevalence of physical frailty by fried’s criteria in community-dwelling elderly. With national population-based surveys. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(7):548–50. 49 Stel VS, Smit JH, Pluijm SM, Visser M, Deeg DJ, Lips P. Comparison of the LASA physical activity questionnaire with a 7-day diary and pedometer. J Clin Epidemiol. 2004;57(3):252–8. 50 Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. In search of an integral conceptual definition of frailty: opinions of experts. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):338–43. 51 Andreasen J, Lund H, Aadahl M, Gobbens RJ, Sørensen EE. Content validation of the Tilburg Frailty Indicator from the perspective of frail elderly. A qualitative explorative study. Arch Gerontol Geriatr. 2015;61(3):392–9. 52 Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Schols JM. Testing an integral conceptual model of frailty. J Adv Nur. 2012 Sep;68(9):2047–60. 53 Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Schols JM. The predictive validity of the Tilburg Frailty Indicator: ­disability, health care utilization, and quality of life in a population at risk. Gerontologist. 2012;52(5):619–31. 54 Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Determinants of frailty. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):356–64.

27 Literatuur

55 Gobbens RJ, Luijkx KG, Assen MA van. Explaining quality of life of older people in the Netherlands using a multidimensional assessment of frailty. Qual Life Res: Int J Qual Life Aspects Treat, Care Rehabil. 2013;22(8):2051–61. 56 Gobbens RJ, Assen MA van, Schalk MJ. The prediction of disability by self-reported physical frailty components of the Tilburg Frailty Indicator (TFI). Arch Gerontol Geriatr. 2014;59(2):280–7. 57 Mulasso A, Roppolo M, Gobbens RJ, Rabaglietti E. The Italian version of the Tilburg Frailty Indicator: analysis of psychometric properties. Res Aging. 2016 Nov;38(8):842–63. 58 Freitag S, Schmidt S, Gobbens RJ. Tilburg Frailty Indicator: German translation and psychometric testing. Zeitschrift fur Gerontol Geriatr. 2016 Feb;49(2):86-93. 59 Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatrics. 2008;8:24. 60 Joseph B, Pandit V, Rhee P, Aziz H, Sadoun M, Wynne J, et al. Predicting hospital discharge disposition in geriatric trauma patients: is frailty the answer? J Trauma Acute Care Sur. 2014;76(1):196–200. 61 Bagnall NM, Faiz O, Darzi A, Athanasiou T. What is the utility of preoperative frailty assessment for risk stratification in cardiac surgery? Inter Cardiovasc Thor Sur. 2013;17(2):398–402. 62 Singh I, Gallacher J, Davis K, Johansen A, Eeles E, Hubbard RE. Predictors of adverse outcomes on an acute geriatric rehabilitation ward. Age Ageing. 2012;41(2):242–6. 63 Metzelthin SF, Daniels R, Rossum E van, Cox K, Habets H, Witte LP de, et al. A nurse-led interdisciplinary primary care approach to prevent disability among community-dwelling frail older people: a large-scale process evaluation. Int J Nur Stud. 2013;50(9):1184–96. 64 Metzelthin SF, Rossum E van, Witte LP de, Ambergen AW, Hobma SO, Sipers W, et al. Effectiveness of interdisciplinary primary care approach to reduce disability in community dwelling frail older people: cluster randomised controlled trial. BMJ. (Clinical research ed). 2013;347:f5264. 65 Metzelthin SF, Rossum E van, Hendriks MR, Witte LP de, Hobma SO, Sipers W, et al. Reducing disability in community-dwelling frail older people: cost-effectiveness study alongside a cluster randomised controlled trial. Age Ageing. 2015;44(3):390–6.

2

29

Deel II Gezond ouder worden Hoofdstuk 3 Fysieke activiteit en oefenen: definities, voordelen, risico’s en normen – 31 D. Cambier Hoofdstuk 4

Spieren en spierfunctie – 49 I. Bautmans

Hoofdstuk 5

Balanscontrole bij veroudering – 69 J.H. van Dieën en M. Pijnappels

Hoofdstuk 6

Uithoudingsvermogen – 103 B.W.M. Pierik

Hoofdstuk 7

Mobiliteit – 123 P.A.R. Roosen



II

31

Fysieke activiteit en oefenen: definities, voordelen, risico’s en normen D. Cambier

3.1 Definities – 32 3.1.1 Fysieke activiteit – 32 3.1.2 Oefenen/oefentherapie – 32 3.1.3 Fysieke fitheid – 33

3.2 Oefenvoordelen op oudere leeftijd – 34 3.2.1 Minimaliseren van leeftijdsgebonden fysiologische veranderingen – 34 3.2.2 Promotie van psychologisch welbevinden – 36 3.2.3 Toename levensduur en preventie van chronische aandoeningen – 37 3.2.4 Rol van oefenen als behandeling van chronische aandoeningen – 38

3.3 Risico’s en veiligheidsmaatregelen bij oefenen op oudere leeftijd – 38 3.3.1 Cardiovasculaire risico’s – 40 3.3.2 Musculoskeletale risico’s – 42 3.3.3 Andere risico’s – 43 3.3.4 Algemene veiligheidsmaatregelen – 44

3.4 Beweegnormen – 45 3.5 Samengevat – 46 Literatuur – 46

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 D. Cambier, J.S.M. Hobbelen, N.M. de Vries (Red.), Geriatrie in de fysiotherapie en kinesitherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1350-1_3

3

32

3

Hoofdstuk 3 · Fysieke activiteit en oefenen: definities, voordelen, risico’s en normen

3.1

Definities

3.1.1

Fysieke activiteit

Fysieke activiteit (FA) wordt gedefinieerd als ‘elke vorm van lichaamsbeweging gegenereerd door spiercontracties die het energiegebruik substantieel verhoogt’ [2]. In deze definitie fungeert FA als een soort paraplu voor zowel dagelijkse activiteiten als opstaan uit een stoel, traplopen, boodschappen doen, tuinieren, etc. tot meer intentionele en gestructureerde bewegingsvormen, die worden verricht met het oog op het bevorderen van de gezondheid, zoals wandelen en fietsen met matige tot hogere intensiteit en dit bij meerdere gelegenheden. Dit brede paraplubereik van FA impliceert inherent ook een operationele vaagheid. Vanwege de praktische implementatie is daarom een poging tot differentiatie in die brede benadering van lichaamsbeweging naar bepaalde doelstellingen absoluut wenselijk. Deze doelen zouden kunnen worden gecategoriseerd volgens de context waarin FA wordt verricht. Men kan derhalve naast basis-FA, professionele FA, recreatieve FA ook een gezondheidsbevorderende vorm van FA onderscheiden [3]. Basis-FA staat voor staan, lopen (of gaan voor de Vlaamse lezer), lichte voorwerpen verplaatsen en verhandelen, professionele FA omvat de FA die nodig is voor de invulling van iemands professie of beroep [4]. Recreatieve FA staat, in tegenstelling tot voorgaande vormen, voor een FA die strikt genomen niet noodzakelijk is voor de dagelijkse activiteiten, bijvoorbeeld tuinieren, dansen, wandelen, fietstochtjes [4]. Dit maakt dat iemand die niet langer werkzaam is en die zijn of haar FA beperkt tot basis-FA, volgens deze benadering als sedentair kan worden beschouwd [1]. Gezondheidsbevorderende FA, die iedereen, maar vooral ons als ‘beweegprofessionals’ uiteraard, interesseert, omvat de activiteiten die worden toegevoegd aan de basis-FA, die vaak wordt geïntegreerd in de recreatie, en die dus substantiële gezondheidsvoordelen biedt. Deze vorm van FA met die voordelen moet met het gegeven doel worden onderverdeeld naar modus of activiteitensoort (fietsen, (hard)lopen, gewichtheffen) en intensiteit, of de absolute en relatieve inspanning die binnen een bepaalde modus wordt aangebracht [5]. Deze gezondheidsbevorderende vorm van FA introduceert door zijn kenmerken eigenlijk de semantische discussie rond FA en aanverwante begrippen als oefenen en oefentherapie. 3.1.2

Oefenen/oefentherapie

De begrippen FA en oefenen werden en worden nog steeds vaak door elkaar gebruikt, hoewel ze naar inhoud en vorm onderling toch wel wat verschillen. Wat FA betreft, kunnen we verwijzen naar 7 par. 3.1.1. Oefenen is eigenlijk te beschouwen als FA die wordt gekarakteriseerd door planmatigheid, structuur en repetitie, die tot doel hebben de componenten of eigenschappen van fysieke fitheid of functioneren te verbeteren. Gelet op de positieve relatie tussen fitheid en gezondheid, beoogt oefenen dus de gezondheid te bevorderen [3, 6]. Als er dan aan wordt toegevoegd dat kenmerkend voor oefenen is dat het wordt beschreven aan de hand van modaliteiten als modus, intensiteit en frequentie en we denken aan de vorige paragraaf, dan is oefenen dus eigenlijk het synoniem van gezondheidsbevorderende FA. Door deze partiële overlap van FA en oefenen, bestaat vaak de veronderstelling dat wanneer men bijvoorbeeld veel rondloopt op het werk en dus fysiek actief is, men al heel veel gezondheidsbevordering heeft gerealiseerd. Omdat deze bewegingsvorm de specifiek opgenoemde karakteristieken van gezondheidsbevorderende FA mist, is de impact op de ‘bevordering’ van onze gezondheid vanuit dosis-responsperspectief dan ook minder groot dan vaak

33 3.1 · Definities

wordt gedacht. Hoewel de overige vormen van FA op basis van de dosis wel een bijdrage ­leveren aan het behoud van gezondheid en derhalve zeker niet verwaarloosbaar zijn, ‘bevorderen’ we definitiegewijs onze gezondheid hiermee niet zo veel als we ervan verwachten. De gezondheidsbevorderende FA of het oefenen kan ook plaatsvinden met het doel herstel te realiseren na een letsel of het vervallen in eenzelfde letsel te voorkomen. Deze toepassing kan al dan niet (deels) plaatsvinden onder begeleiding van een bewegingsexpert als de fysiotherapeut of kinesitherapeut. In dat geval spreken we van oefentherapie. Deze differentiërende omschrijvingen lijken ogenschijnlijk wat overbodig, maar zowel voor de belevingswereld van een oudere persoon als voor een correcte, rechtlijnige en genuanceerde communicatie tussen zorgverstrekkers zijn ze toch betekenisvol om mogelijke misverstanden te voorkomen. Op basis van deze begripsomschrijvingen kunnen we resumeren dat een oudere persoon die gedurende de dag wel fysiek actief is door rond te lopen, te poetsen en te tuinieren, in wezen daarmee definitiegewijs nog geen oefeningen verricht. Deze persoon kan door een intensieve basis-FA annex recreatieve-FA wel een belangrijke ondersteuning bieden aan het behoud van zijn gezondheid, maar voor het bevorderen of boosten van zijn gezondheid is deze activiteit strikt genomen subliminaal [7, 8]. Deze visie mag in het licht van een vaak sterk aanwezig sedentarisme bij oudere personen als een beetje bizar en ongepast worden ingeschat. Immers, elke inspanning op oudere leeftijd kan en moet op zichzelf worden toegejuicht en permanent worden aangemoedigd. Anderzijds herbergt deze wat bizarre visie ook een opvallende vingerwijzing. De gegeven oudere persoon doorloopt namelijk een proces waarbinnen de gezondheid geen constante blijft, maar waar deze door de biologische veroudering van diverse eigenschappen geleidelijk, maar inherent, op de proef wordt gesteld en achteruit zal gaan. Niet onlogisch zal het aandeel basis-FA annex recreatieve-FA afnemen, zodat de (onderhoudende) impact ervan uiteindelijk dreigt te verdwijnen. Dus wat extra’s in de vorm van ‘oefenen’ overeenkomstig de definitie is wel van belang. Terwijl oefenen op elke leeftijd proactief cruciaal is, wordt er voor een ouder persoon hiermee aan oefenen eigenlijk een reactieve dimensie toegevoegd. Dit maakt dat oefenen op maat (dosis!) van de specifieke (on)mogelijkheden op oudere leeftijd als een relatieve must kan worden beschouwd [7, 8]. Deze begripsnuancering resulteert in een belangrijke verklarende verheldering voor alle stakeholders (oudere, naasten van de oudere en zorgverstrekkers). In dezelfde lijn lijkt het daarom ook correct om fysieke fitheid als hefboom voor gezondheid en de operationalisering van oefenen in soorten aan te geven of te definiëren. 3.1.3

Fysieke fitheid

Fysieke fitheid (FF) werd begin jaren negentig van de vorige eeuw beschreven [2]. Ondanks dat het begrip al jaren bestaat, is deze omschrijving tot nu toe nog niet algemeen ingebed en roept ze voor velen vaak een specifieke (sport)context op met bijbehorende doelen en doelgroepen. De gegeven omschrijving is echter essentieel voor het doelpubliek van oudere personen. FF wordt immers omschreven als het ‘vermogen om dagelijkse taken dynamisch, met aandacht en alertheid, energiek en zonder excessieve vermoeidheid te kunnen verrichten, klaar om van dingen te kunnen genieten en eventuele onvoorzienigheden te kunnen ondervangen’ [9]. Deze vaardigheidsgerelateerde omschrijving is voor een oudere persoon een na te streven essentiële eigenschap in het verouderingsproces. Om aan deze omschrijving te voldoen, moet deze eigenschap of dit vermogen uiteraard kunnen terugvallen op een ontwikkelde ondersteunende fysiologische basis. Deze basis is multidimensioneel en omvat een set

3

34

3

Hoofdstuk 3 · Fysieke activiteit en oefenen: definities, voordelen, risico’s en normen

van zogeheten lichamelijke attributen of grondmotorische eigenschappen als uithoudingsvermogen, kracht, mobiliteit en coördinatie (voor onze doelgroep operationeel te benaderen als posturale controle annex evenwicht). Deze eigenschappen zijn onderwerp van veroudering, maar tegelijkertijd ‘oefenbaar’ tot op hoge leeftijd. Hiermee is definitiegewijs de cirkel rond en zijn we terug bij de kennis van, inzichten in en vaardigheden bij deze (verouderende) eigenschappen, die binnen deze context operationeel de hoeksteen van het oefenen en het verbeteren van de FF op oudere leeftijd vormen. Deze items zullen onderwerp zijn van de verdere hoofdstukken van dit deel, nadat we kort hebben stilgestaan bij de uiteindelijke doelen van het oefenen bij (ver)ouderen. 3.2

Oefenvoordelen op oudere leeftijd

Nu de begrippen zijn ingevuld, keren we even terug naar de rationale voor oefenen om het verouderingsproces te optimaliseren. Globaal kunnen we deze rationale opdelen in een aantal brede onderwerpen, die gerelateerd zijn aan de impact van regelmatig oefenen [10]: 4 minimaliseren van de fysiologische veranderingen die geassocieerd zijn met verouderen; 4 bijdragen aan psychologische gezondheid en welzijn; 4 vormen van preventie; 4 therapie voor of bestrijding van nevenwerkingen van standaard medische zorg. 3.2.1

 inimaliseren van leeftijdsgebonden fysiologische M veranderingen

De overlap tussen de fysiologische leeftijdsgebonden veranderingen en de wijzigingen in fysiologie die optreden bij zogeheten disuse of onbruik is behoorlijk groot [11]. Deze overlap heeft betrekking op een brede ranking van lichaamsstructuren en bijbehorende functies die alle relevant kunnen worden beschouwd voor de gezondheid van een ouder individu. De leeftijdsgebonden veranderingen resulteren bij afwezigheid van aandoeningen of in rusttoestand in wezen niet in functionele stoornissen of disfuncties. Anderzijds kan de gereduceerde fysiologische capaciteit of reserve als reactie op een stressor (aandoening) of bij significant ongebruik het benodigde evenwicht verstoren en onder die omstandigheden er wel degelijk de oorzaak van zijn dat het onmogelijk wordt (eenvoudige) taken te verrichten, die een iets wat zwaardere inspanning vragen. Zonder in detail te treden, kunnen de volgende veranderingen in een niet-limitatieve lijst worden gerubriceerd [11]: 4 afname van de spiermassa, -kracht, snelkracht of power, krachtuithouding, contractiesnelheid, het mitochondriaal functioneren en oxidatief enzymaal vermogen; 4 afname van de aerobe capaciteit, cardiale contractiliteit, maximale hartfrequentie, slagvolume en cardiac output; verstoorde endotheliale relaxatie en verminderde hartslagvariabiliteit; 4 toename in arteriële stijfheid en verhoogde systolische en diastolische bloeddruk; 4 gedaalde neurogene geleidingssnelheid, verstoorde proprioceptie en evenwicht, vertraagde loop- of stapsnelheid en verminderde loopstabiliteit; 4 gedaalde insulinegevoeligheid en glucosetolerantie; 4 toename viscerale vetmassa, totaalvolume lichaamsvet en inter- en intramusculair vet; 4 verstoring van de immuunfunctie;

35 3.2 · Oefenvoordelen op oudere leeftijd

4 afname van de weefselelasticiteit, dunner worden van het kraakbeen, toename in dwarsverbindingen tussen collageenvezels, verkorting en verzwakking peesweefsel; 4 afname botmassa, -sterkte en -dichtheid. Omdat de overlap tussen disuse en veroudering dermate groot is, is onderzoek in beide domeinen complementair. Deze complementariteit resulteerde onder meer in de overtuiging dat er bij het ouder worden sprake is van onveranderlijke biologische veranderingen en modificeerbare veranderingen. Modificatie van die veranderingen bleek in deze realiseerbaar aan de hand van specifieke oefenregimes en -modaliteiten. Enkele onderdelen hiervan worden in de volgende paragrafen kort toegelicht.

Behoud van oefencapaciteit Heel wat onderzoek van de afgelopen decennia illustreert dat stelselmatige adaptatie aan FA de afname in oefencapaciteit op basis van leeftijdsgebonden structurele en functionele veranderingen in belangrijke mate kan beperken. Een uitzondering hierop is de maximale hartfrequentie, wat impliceert dat de hoogst haalbare piekbelasting bij oudere individuen steeds lager zal zijn [12]. Anderzijds stellen de cardiovasculaire en musculoskeletale aanpassingen bij stelselmatige aerobe training het oudere individu wel in staat tot een hogere belasting met minder cardiorespiratoire belasting en minder centrale en perifere (musculaire) vermoeidheid [13, 14]. Deze adaptaties maken het uiteindelijk mogelijk om heel wat dagelijkse beperkingen, die zich anders ten gevolge van de leeftijd ongetwijfeld voordoen, te overwinnen. De musculoskeletale prestatie wordt meer bepaald door contraherende spiermassa dan door de veranderingen in periarticulaire weefsels, neurale rekrutering, geleidingssnelheden en andere wijzigingen. Sedentaire individuen verliezen veel aan spiervolume in de loop der tijd en dit verlies is sterk bepalend voor het krachtsverlies, de hoeksteen van FA (cfr. definitie van FA). Programma’s gedurende drie tot zes maanden en langer kunnen belangrijke krachtswinst induceren, afhankelijk van de eigenschappen en intensiteit van de training [11, 15]. Het functioneren kan op basis hiervan een boost ervaren. De leeftijd speelt hierin op zichzelf geen rol. Terzijde dient er wel te worden gewezen op het feit dat het behoud van de spiermassa en -kracht in de regel niet kan worden gerealiseerd door aerobe training. Alleen structurele en functiespecifieke belasting door aangepaste weerstandstraining van de spieren kan de spiermassa en dus ook -kracht gunstig beïnvloeden. Bovendien kan behalve het effect op spieren en spierfunctie, de winst aan vetvrije massa onder de invloed van deze training voor het oudere individu behoorlijk belangrijk zijn. Dit effect is zeker ook te relateren aan aerobe ­oefeningen. Naast aerobe training en weerstandstraining, is er eveneens heel wat evidentie beschikbaar dat training van evenwicht en mobiliteit gunstige adaptaties genereert, die ten goede komen aan zowel de specifieke als de algehele oefencapaciteit, de FF en bijgevolg de functionele performantie van het individu [16-18].

Optimalisatie lichaamssamenstelling De typische veranderingen in de samenstelling van ons verouderend lichaam omvatten onder meer een afname van spier- en botmassa en een toename van visceraal en totaal lichaamsvet [11]. Deze veranderingen worden bepaald door een combinatie van genetische factoren, levensstijl en eventueel ziektegerelateerde factoren [11, 19]. Deze veranderingen kunnen een belangrijke negatieve weerslag hebben op het cardiovasculair, metabool en musculoskeletaal functioneren, zelfs zonder uitgesproken ziektebeeld(en). Dit maakt dat de keuzes ten aanzien

3

36

3

Hoofdstuk 3 · Fysieke activiteit en oefenen: definities, voordelen, risico’s en normen

van de levensstijl en de aanpak ervan de essentiële en primaire hefbomen vormen om aan deze veranderingen in lichaamssamenstelling het hoofd te bieden. Op elke leeftijd is de aanbeveling om te oefenen belangrijk in de preventie en aanpak van osteoporose. Het gebruik van kracht of belasting, waarbij snelheid, impact, diversiteit van richting, afwisseling en progressie in de tijd de elementen zijn, lijken osteogeen het meest adaptief potentieel te bezitten [20, 21]. Op jongere leeftijd zal de nadruk liggen op high-impact activiteiten en dit evolueert naar weerstands- en evenwichtstraining op latere leeftijd [20–22]. Deze varianten lijken elk op hun eigen manier de behoeften te lenigen en de capaciteiten te versterken van het musculoskeletaal stelsel tijdens de levensloop. De oefengeïnduceerde effecten op de botdensiteit lijken essentieel te zijn voor preventie en behandeling van osteoporose. Zelfs indien deze oefeningen onvoldoende zouden zijn vanuit osteogenetisch oogpunt, dan kunnen dergelijke oefeningen toch een belangrijke bijdrage leveren aan de risicoreductie van valpartijen en eventueel daaruit resulterende letsels zoals botbreuken en diverse functionele beperkingen [22, 23]. Obesitas is geassocieerd met verhoogde mortaliteit, hart- en vaataandoeningen, artrose, depressies, mobiliteitsstoornissen en functionele beperkingen, maar in het bijzonder het visceraal vet is gerelateerd aan boosdoeners als slaapapneu, dyslipidemie, verhoogde fibrinogeenconcentraties (stolsels), verhoogde gehalten aan cortisol en cytokines, hyperinsulinemie, glucose-intolerantie of diabetes, endotheliale celdisfunctie, hypertensie en cardiovasculair lijden [24]. Afname in de overall accumulatie van vetweefsel en de viscerale afzetting ervan kunnen worden gerealiseerd met aerobe training en weerstandsoefeningen [25]. Significante veranderingen mogen echter pas worden verwacht wanneer er sprake is van meer energieverbruik via oefeningen en/of een energiebeperkt dieet. Deze laatste additionele bijdrage (‘en’) is vooral gericht op visceraal vet. Men ziet niet zelden dat de reductie wat betreft lichaamsgewicht of totale vetmassa zich in dat geval beperkt tot pakweg 5 %, maar vaak worden gelijktijdig substantiële veranderingen vastgesteld in visceraal vet, wat zelfs kan oplopen tot meer dan 20 % [26, 27]. Deze selectieve vetmobilisatie heeft belangrijke metabole implicaties met verhoogde preventie en behandeling van insulineresistente aandoeningen, voorlopers van atherosclerose en diabetes type 2 [26, 27]. Oefenen en voeding gaan hier dus hand in hand. Een toename aan spiermassa is in tegenstelling tot veranderingen op vetniveau in belangrijke mate slechts te realiseren met progressieve krachtoefeningen, al dan niet aangevuld met een proteïnerijk dieet. Deze toename is belangrijk als preventief middel voor diabetes, functionele afhankelijkheid, valpartijen en gerelateerde breuken, evenals in de behandeling van diverse chronische aandoeningen en beperkingen die worden versterkt door niet-gebruiken, katabolisme en sarcopenie [11, 28]. Voor aandoeningen als diabetes zijn er potentiële voordelen om zowel vetweefsel te verminderen als spiermassa te doen toenemen, daar deze lichaamscomponenten antagonistische effecten hebben op de insulineresistentie bij de oudere persoon, zodat beide veranderingen nuttig zijn. 3.2.2

Promotie van psychologisch welbevinden

Psychologisch welbevinden is cruciaal voor een optimale veroudering en is afhankelijk van onder andere genetische eigenschappen, sociale voorzieningen en ondersteuning, persoonlijkheid, aanwezigheid van positieve en negatieve psychologische deelaspecten als blijdschap, optimisme, moraal, depressie, angst, zelfinschatting, eigenwaarde en dynamiek. Oefenen lijkt ook hier een preventieve en therapeutische meerwaarde te realiseren. Vooral de impact van oefenen op depressies wordt de laatste jaren als zeer belangrijk

37 3.2 · Oefenvoordelen op oudere leeftijd

beschouwd [29]. Onderzoek geeft aan dat zowel aerobe training als weerstandsoefeningen belangrijke verbeteringen kunnen realiseren bij depressies. Zelfs zoveel verbetering dat vanuit vergelijkend perspectief er eigenlijk geen bewijs is dat standaardbehandelingen als medicatie meer waarde zouden hebben dan oefenen [29, 30]. Hoe hoger de intensiteit van het oefenen, hoe opmerkelijker de effecten kunnen zijn [31]. Hoe dergelijke oefeningen hun preventieve of therapeutische effecten precies weten te realiseren op affectieve aandoeningen is niet volledig helder. Hun invloed op het (re)organisatievermogen van onze hersenen of de zogenoemde oefengestuurde neuroplasticiteit biedt hier wellicht de verklaring. 3.2.3

Toename levensduur en preventie van chronische aandoeningen

Hoewel het toevoegen van ‘leven aan de jaren’ vaak gaat boven ‘jaren aan het leven’, lijkt het voor velen voor de hand te liggen dat oefenen nut kan hebben in het kader van mortaliteit. Dit is evenwel niet zo gemakkelijk hard te maken via toponderzoeksdesigns als gerandomiseerde vergelijkende studies. Deze zouden daartoe gedurende de gehele levensloop oefenvormen met bepaalde programma’s moeten opleggen. Er is echter wel evidentie beschikbaar over een omgekeerd evenredige dosis-responsverhouding tussen de mate van oefenen en de mortaliteitsratio in het algemeen en dit tot op hoge leeftijd. Inspanningsgebonden energieverbruik van minimaal 1.000 kcal/week reduceert mortaliteitsratio’s tot ongeveer 30 % en er wordt zelfs een afname vastgesteld van 50 % en meer wanneer bij het oefenen de 2.000 kcal/ week worden benaderd [32, 33]. Afgezien van de consistentie in deze data, afkomstig uit observatiestudies, blijven er heel wat vragen met betrekking tot een minimale drempelactiviteit die nodig is om effectief te zijn. Dit geldt eveneens voor de precieze intensiteit, duur en frequentie van het oefenen; de bijdrage van de non-aerobe activiteiten en het precieze onderliggende mechanisme van dit voordeel of deze winst. Ongeacht leeftijd en genotype kan oefenen invloed hebben op diverse fysiologische eigenschappen, psychologische gezondheid, voedingspatronen en andere risicofactoren die bijdragen aan het ontstaan van chronische aandoeningen. De meest bekende voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn uiteraard cardiovasculaire ziekten, beroertes, diabetes type 2, obesitas, hypertensie, artrose, depressie en osteoporose [11]. Het is van belang hierbij op te merken dat de relatie tussen oefenen en risicofactoren voor een chronische ziekte niet zelden twee kanten heeft. Oefenen kan enerzijds bijdragen aan de optimalisatie van het risicoprofiel bij een chronische aandoening, anderzijds kan de aanwezigheid van een chronische aandoening aanleiding geven tot een gedaald oefenpotentieel en aldus een verder verhoogd risico op ziekte betekenen. Denk aan inactiviteit die kan leiden tot sarcopenie, gevolgd door spierzwakte en de verdere beperking van het activiteitenniveau, met vervolgens afname van de botkwaliteit en het ontstaan van loop- of gangstoornissen, met als gevolg mogelijk valpartijen, botbreuken, etc. Omdat er in het algemeen een langere latentieperiode is voordat verschillende chronische aandoeningen ontstaan, is de grootste evidentie voor de relatie tussen oefenen en preventie van deze chronische aandoeningen afkomstig uit epidemiologisch onderzoek. Hierbij wordt de verschijningsvorm van deze aandoeningen vaak vergeleken bij fysiek actieve of fitte individuen en inactieve of minder fitte personen. Het geobserveerde beschermende effect dat van oefenen uitgaat, blijft vaak duidelijk aanwezig na correctie voor bekende risicofactoren voor een bepaalde ziekte [34]. Oefenen heeft vermoedelijk afname van de aanwezigheid of de ernst van sommige van deze factoren (viscerale obesitas, hypertensie, hyperlipedemie) tot gevolg.

3

38

3

Hoofdstuk 3 · Fysieke activiteit en oefenen: definities, voordelen, risico’s en normen

Het echte beschermende effect van oefenen is dus mogelijk veel groter dan alleen via de incidentie van een ziekte als eindpunt in te schatten. Longitudinale onderzoeken bevestigen in het algemeen de transversale studies wat betreft de relatie tussen oefenen en ziekterisico. Een markant gegeven uit een aantal recente longitudinale studies is dat initieel minder fitte oudere personen, die tijdens de onderzoeksperiode van diverse jaren actiever en fitter werden, hun kansen op gezonder ouder worden aanmerkelijk wisten te verhogen. Het idee dat het opnemen van een oefenattitude dus alleen werkzaam zou zijn wanneer dit gebeurt op jongere leeftijd, wordt hiermee ontkracht. Uiteraard kan een levenslange oefenattitude de kansen op ziekte veel sterker beïnvloeden, maar een hogere leeftijd is dus geen geldig excuus meer om niet oefenactief te worden [34, 35]. De kritiek op de data uit observationeel onderzoek is dat het geregistreerde oefenniveau van een individu gebaseerd is op persoonlijke invulling, zodat een bias niet valt uit te sluiten. Anderzijds is er intussen voor verschillende aandoeningen heel wat gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek aanwezig dat aangeeft dat strakker georganiseerde en gevolgde oefenprogramma’s (zonder de bias van persoonlijke invulling) met goed omschreven modaliteiten zeer afdoende kunnen zijn om het risico op bijvoorbeeld type 2-diabetes, cardiovasculaire incidenten en valpartijen gunstig te beïnvloeden. 3.2.4

Rol van oefenen als behandeling van chronische aandoeningen

Er zijn diverse manieren om oefenen in de behandeling van reeds aanwezige ziekten te integreren. Het komt nog dikwijls voor dat medische behandelingen zich niet richten op de disuse- of onbruiksyndromen, die vaak samengaan met chronische aandoeningen. Zij dragen echter sterk bij aan de begeleidende beperkingen die de patiënt in het algemeen en in het bijzonder de oudere patiënt kenmerken. Oefenen kan echter een heel goede invloed hebben op dergelijke syndromen en kan de gegeven beperkingen dus significant beïnvloeden (ziekte van Parkinson, COPD, claudicatio intermittens en chronisch nierfalen) Er is nog geen bewijs dat oefenen daarbij impact heeft op de primaire basis van de onderliggende ziekte, hoewel dit onderwerp van onderzoek is. Oefenen kan ook effectief zijn om het risico van heropflakkeren van een ziekte in de vorm van secundaire gebeurtenissen bij cardiovasculair lijden te beperken of als secundaire preventie voor nieuwe valpartijen. Oefenen kan tevens specifiek een onderliggende pathologische conditie van de ziekte aanpakken waarop de standaard medische behandeling niet echt invloed heeft. Een voorbeeld hiervan is verlies van visceraal vet via weerstandstraining of aeroob oefenen, dat de insulineresistentie gunstig beïnvloedt. Oefenen is dus een ideale complementaire aanpak op de voeding en farmacologische behandeling van type 2-diabetes bij obese ouderen. Zo zijn er nog tal van voorbeelden: krachttraining als behandeling van circulerende katabole cytokines bij hartfalen, artrosepatiënten die de stabiliteit van hun knieën vergroten via quadricepstraining, etc. [11]. In deel III wordt dit thema domeingebonden verder uitgewerkt door diverse deskundigen. 3.3

Risico’s en veiligheidsmaatregelen bij oefenen op oudere leeftijd

Hoewel oefenen in het kader van veroudering en voor oudere individuen globaal gezien dus in theorie als een succesverhaal kan worden bestempeld, kan en mag men niet voorbijgaan aan de eventuele risico’s, ook na afweging van de voordelen, en dit zeker voor een oude(re) populatie.

39 3.3 · Risico’s en veiligheidsmaatregelen bij oefenen op oudere leeftijd

Op basis van de hiervoor onderbouwde oefenvoordelen kunnen de nadelen die gepaard gaan met fysieke inactiviteit als logisch en evident worden beschouwd. Toch zijn veel ouderen, hun naasten en zelfs zorgverstrekkers, van mening dat oefenen op oudere leeftijd belangrijke risico’s inhoudt. De risico’s worden vaak zelfs belangrijker gevonden dan de voordelen. Deze zich geleidelijk ontwikkelende perceptie creëert tegenwoordig nog vaak direct of indirect een barrière en demotiveert om een fysiek actieve(re) levensstijl inclusief oefenen te beginnen of trouw te blijven. Correcte informatie is dus nodig in twee richtingen, voorzichtigheid en geruststelling [36, 37]. De oudere blijft echter vaak verstoken van deze correcte informatie, waardoor de genoemde barrière niet of onvoldoende wordt geslecht. Deze reflectie neemt niet weg, dat we moeten bedenken dat er wel degelijk risico’s bestaan en dat we alles in het werk moeten stellen om ze te vermijden. Dit betekent dat kennis over de waarde van oefenen op oudere leeftijd, de ouder wordende grondmotorische eigenschappen met hun (on)mogelijkheden in relatie tot FF, minstens even belangrijk is als kennis over veilig oefenen op hogere leeftijd. Veiligheid prediken in dit domein is geen waarheidsvoorspelling. Elk individu is verschillend en zal verschillend reageren op het oefenaanbod. Deze stelling is evenwel geen excuus om met willekeur en op goed geluk aan de slag te gaan. Adviezen zijn dus wenselijk. Wanneer een oudere specifiek aan de slag gaat met uithoudingstraining of weerstandsoefeningen of in het algemeen overgaat van een activiteit met een lagere naar hogere intensiteit, is bij afwezigheid van ernstige gezondheidsproblemen geen medische (goed)keuring nodig. Omdat de prevalentie van een chronisch ondermijnde gezondheidsstatus bij het ouder worden eerder regel dan uitzondering wordt, lijken een medische keuring en gepaste aanbevelingen van de behandelend arts een te verdedigen voorzichtigheidsprincipe. Deze voorzichtigheid wordt een voorwaarde indien er een inherent oefenrisico verbonden is aan een gegeven chronische conditie of bij een chronische conditie een ingrijpende wijziging in activiteitenstatus gepland is. Voor meer wandelen of meer actief zijn met dagelijkse taken in vermelde situaties is geen voorafgaande medische (goed)keuring nodig. Om de risico’s die mogelijk geassocieerd zijn met oefenen te beperken, is een eerste stap het beoordelen in hoeverre iemands gezondheid het toelaat om te beginnen met oefenen. Hulpmiddelen hiervoor zijn zogenoemde screeningschecklists zoals de ‘Exercise Assessment and Screening for You’, kortweg EASY of de ‘Physical Activity Readiness for Everyone’ (PARQ+) [38, 39]. Zij kunnen de oudere, maar ook ons, helpen om te bepalen of men beter even bij de arts kan langsgaan alvorens te starten met een (nieuw) oefenregime. Naast dergelijke zelfscreenings is elke zorgverlener die zich enigermate inlaat met het oefenen van een oudere persoon verplicht zich te vergewissen van de medische voorgeschiedenis, vroeger activiteiten- en oefenprofiel en de symptomen of kenmerken die een aanwijzing zouden kunnen zijn voor onderliggende condities (kortademigheid, pijn op de borst bij inspanning, spierzwakte, gewrichtspijn of snelle vermoeidheid). Na de medische screening op eventuele risico’s is er niet echt een standaard instapmethode of protocol om de oefenactiviteiten op te starten of te intensiveren. Daarom is het voorzichtigheidshalve – zeker bij nieuwelingen – aan te bevelen om te starten met laag- tot matig-intensieve activiteiten met een korte duur (5 tot 10 minuten) [40]. Deze korte oefenperiodes kunnen vervolgens langzaam worden opgebouwd om de algemene of geïndividualiseerde duur- en intensiteitsdoelstellingen te realiseren. Op oudere leeftijd is er uiteraard meer sprake van secundaire preventie of therapie dan van primaire preventie. Dit maakt dat we vaak te maken krijgen met geïndividualiseerde patiëntgerichte doelstellingen, die te realiseren zijn via een op maat gesneden oefenaanpak en inhoud, al dan niet in therapie. Deze individualisering is uiteraard pas mogelijk wanneer de diverse relevante klinische v­ erschijnselen

3

40

3

Hoofdstuk 3 · Fysieke activiteit en oefenen: definities, voordelen, risico’s en normen

alsook de kwaliteit van grondmotorische eigenschappen van het individu gericht werden ­geëvalueerd (zie verder in dit deel bij de grondmotorische eigenschappen). Deze gerichte klinimetrische aanpak van bijvoorbeeld evenwicht, kracht of uithouding kan niet alleen de aanpak en inhoud bepalen, maar kan ook een meerwaarde hebben om eventuele risico’s van oefeninhoud, -modaliteiten en -progressie te identificeren. Met betrekking tot de symptomatologie is het absoluut van belang een oudere cliënt of patiënt vooraf te informeren over de eventuele reacties of tekenen die gepaard kunnen gaan met of volgen op het oefenen. Vooral voor hen die geen of weinig ervaring hebben met fysieke inspanning en zeer waarschijnlijk reacties als kortademigheid of spierpijn zullen ervaren, is dit belangrijk. Enerzijds kan dit angst voor onbekende sensaties ondervangen en kunnen ze oefengebonden symptomen van ziektekenmerken onderscheiden, anderzijds kan dit ook helpen om mentaal geen barrières te ontwikkelen tegen oefenen. Niet geïnformeerd zijn zou wel eens de overtuiging en het geloof in de heersende mythen rond oefenen op oudere leeftijd (onveilig, risicovol) sterk kunnen faciliteren. 3.3.1

Cardiovasculaire risico’s

Iedereen die oefenactief is of wordt, loopt in principe een risico op een nadelige reactie. Het risiconiveau correleert, ongeacht de leeftijd, met de fysieke conditie, de aanwezigheid van een ziekte of beperking en de inherente risico’s gerelateerd aan een bepaalde fysieke activiteit. Natuurlijk is bijvoorbeeld het verouderende hart gevoeliger voor ziekte en ritmestoornissen dan een jonger hart [40]. Coronair arterieel lijden, cerebrovasculaire aandoeningen en perifeer arterieel vaatlijden zijn geassocieerd met de verstijving en vernauwing van de bloedvaten. Een structurele wijziging, die de bloeddoorstroming in het lichaam beperkt, terwijl we net behoefte hebben aan een verhoogde perfusie bij oefenen. Oefengebonden afname in perfusie van het hart kan pijn op de borst uitlokken, krampen van de onderste ledematen induceren en in de hersenen gepaard gaan met desoriëntatie of licht in het hoofd worden. Deze verschijnselen zullen de duur en intensiteit van het veilig oefenen in belangrijke mate beperken. Het absolute risico op een oefengerelateerd cardiovasculair event bij relatief gezonde individuen is ongeacht de leeftijd eigenlijk heel laag (0,01 %) [41]. Dit risico neemt uiteraard toe bij personen met een gediagnosticeerde of occulte cardiovasculaire aandoening. Bij deze personen kan deelname aan een intensief oefenprogramma het risico op plotse hartdood en myocardinfarct acuut of tijdelijk verhogen. Bij jongere individuen zijn dergelijke gebeurtenissen in hoofdzaak toe te schrijven aan aangeboren abnormaliteiten, maar op oudere leeftijd is coronair arterieel vaatlijden de dominante oorzaak. Intensief oefenen verhoogt het risico op een cardiovasculair event tijdens of na de fysieke inspanning bij jongere individuen, personen met erfelijk cardiovasculair lijden en bij oudere personen met gediagnosticeerd of occult coronair hartlijden [41, 42]. In het algemeen kan het risico van een intensieve fysieke activiteit worden beschouwd als een wisselwerking tussen iemands fysieke fitheid en de intensiteit van de geleverde inspanning. Dezelfde inspanning zal immers geringere cardiale eisen stellen bij een fysiek fitte dan bij een niet-fitte persoon. We maken hieruit op dat het belangrijk is om niet snel te beginnen met (te) belastende inspanningen bij oudere personen met een sedentair bestaan. Uit onderzoek van oefenprogramma’s in gesuperviseerde context, zoals cardiale revalidatie, blijkt dat het risico niet nihil is, maar globaal genomen klein [42]. Tal van studies tonen aan dat de oefenvoordelen in belangrijke mate de risico’s compenseren bij ouderen met

41 3.3 · Risico’s en veiligheidsmaatregelen bij oefenen op oudere leeftijd

c­hronische cardiale en respiratoire aandoeningen, diabetes, artrose of dementie. Met passende professionele begeleiding zouden in wezen alle oudere personen in staat moeten zijn om oefenactief te zijn of te worden. Een strategie om het aantal oefengerelateerde cardiovasculaire events te laten afnemen, is een cardiovasculaire screening om hoogrisicopersonen te identificeren en te excluderen van deelname aan intensief trainen. Personen met bekend cardiovasculair lijden, symptomen die het vermoeden hieromtrent wekken, diabetes en andere vasculaire risicofactoren dienen in elk geval te worden verwezen naar de behandelend arts voor een grondige evaluatie, alvorens aan een matig intensief oefenprogramma te beginnen. Andere oudere personen kunnen in de regel zonder problemen deelnemen aan een aeroob oefenprogramma op voorwaarde dat het is aangepast aan hun fitheid en gezondheidsstatus. Volgens een globale schatting heeft ongeveer een derde van de ouderen een hoge bloeddruk en nog eens een derde een prehypertensieve status [42]. De grotere slagaders verstijven, wat weerstand biedt aan de bloedstroom. Hoge bloeddruk draagt bij aan een verhoogde incidentie van overlijden. Zowel in rust als bij inspanning neemt de bloeddruk bij verouderen toe. Dit stelt hogere eisen aan de cardiale arbeid en de behoefte aan zuurstof bij elke oefenintensiteit, maar uiteraard vooral bij een hogere belasting. Toch kan datzelfde oefenen ook als een soort hoeksteen worden gezien in de primaire preventie, behandeling en controle van een verhoogde bloeddruk [42]. Bij milde tot matige vormen van verhoogde bloeddruk is oefenen namelijk nuttig. Personen met ernstige hypertensie (180/110 mmHg) die niet onder controle is, moeten eerst hun behandelend arts bezoeken voor een verbeterde (medicamenteuze) aanpak van deze bloeddruk alvorens te starten met oefenen. Oefenen bij een bloeddruk in rust van boven de 200 mmHg systolisch en 110 mmHg diastolisch is niet aan te bevelen. Tijdens de oefeningen zou de bloeddruk niet boven de 220 en 105 mmHg mogen stijgen [43]. De combinatie van antihypertensieve medicatie en oefenen kan na de oefeningen leiden tot hypotensie. Voorzorg is derhalve gewenst bij kwetsbare ouderen met een lage diastolische bloeddruk (minder dan 60 mmHg), daar deze verlaging van bloeddruk na de oefeningen aanleiding kan zijn voor duizeligheid met een verhoogd valrisico. Het controleren van de bloeddruk na de oefeningen is derhalve een veiligheidsaanpak om hypotensie op te sporen, zeker bij personen met een labiele hypertensie of met een matig tot hoog cardiovasculair risicoprofiel. Bij deze personen is het een goede werkwijze om de bloeddruk en hartfrequentie te controleren één, drie en vijf minuten na een cooling-down periode, om zeker te zijn dat het oudere cardiovasculair stelsel hersteld is tot een adequaat niveau na de inspanning (hartfrequentie