Form Kajian Awal [PDF]

Zitiervorschau

PEMERINTAH KOTA BATU D I N A S K E S E H ATAN UPTD PUSKESMAS JUNREJO JL. PRONOYUDHO NO. 30 DADAPREJO KEC. JUNREJO KOTA BATU 65321 Telp. (0341) 464900 | e-Mail : [email protected] / [email protected]

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN

NO. REKAM MEDIS

PENGKAJIAN AWAL Nama Lengkap

:

Tanggal Lahir

:

L / P*

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat Pengobatan Terdahulu

:

Riwayat Penyakit di Keluarga

:

Nama Petugas

:

Tanggal Periksa

:

ALERGI

:

PEMERIKSAAN FISIK

MASALAH

Kesadaran

:_____________

GCS

:____________

hipotermi

Tekanan Darah

:_______mmHg

Frekuensi Nadi

:________x/mnt

hipertermi

Frekuensi Napas

:_______x/mnt

Suhu Tubuh

: febris / afebris*

Sistem Pernapasan a. Keluhan

sesak

nyeri

batuk

b. Irama Napas

regular

irregular

c. Suara Napas

ronchi

wheezing

vesikuler

bronchovesikuler

Sistem Kardiovaskular

Gangguan pola napas Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan jalan napas Gangguan tidur

a. Nyeri dada

ya

tidak

Nyeri

b. Suara Jantung

normal

tidak normal

c. CRT

< 3 detik

> 3 detik

d. JVP

normal

meningkat

ya

tidak

Penurunan Curah Jantung Gangguan Perfusi Jaringan Intoleransi Aktifitas

Sistem Persyarafan a. Keluhan pusing b. Kesadaran

c. Pupil

composmentis

somnolent

apatis

Sopor

isokor

anisokor

Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Resiko TIK meningkat

coma Resiko Cedera

d. Sklera

ikterik

Non ikterik

e. Kaku Kuduk

ya

tidak

f. Kelumpuhan

ya

tidak

g. Gangguan Persepsi Sensorik Sistem Ekskresi a. Keluhan

ya

perdarahan

tidak

Kencing menetes Oliguria

Anuri

Disuri

Retensi uri

Gross Hematuria

Nokturia

Incontinensia uri

Kateter

Cystostomi

Poliuria

Gangguan komunikasi verbal Keterbatasan mobilitas fisik Gangguan persepsi sensorik Perubahan Pola Eliminasi Incontinensia uri / alvi Pola BAB / BAK Resiko terjadinya Retensio uri

b. Produksi urin

:_________cc/hr

BAK : ____________x / hr

Resiko Infeksi

c. Warna

:_____________

Bau : _______________________

Nyeri

Sistem Pencernaan a. Mulut

Nyeri telan

Nyeri rongga mulut

b. Abdomen

Nyeri tekan

Distensi

Ascites

Pembengkakan ________

c. BAB

:________x / hr

Konsistensi

Keras

d. Diet Frekuensi

Padat

Lunak Lunak

________x / hr

Cair

Darah

Hitam

Gangguan Menelan Diare Kekurangan / Kelebihan Cairan Kekurangan / Kelebihan Nutrisi Resiko Keganasan

Cair Jumlah_______Kal,

Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen) a. Pergerakan Sendi b. Akral

bebas

terbatas

peradangan

luka______________

Gangguan mobilitas Gangguan integritas kulit Gangguan citra tubuh Kurangnya perawatan diri Nyeri

hangat

panas

deformitas

nyeri____________

_______________

e. Kekuatan Otot

kuat

lemah

_______________

f. Turgor

baik

buruk

dingin

c. Patah tulang di _____________________________ d. Eksternal Fiksasi di _____________________________

Sistem Reproduksi Laki-laki

:Penis_________ Scrotum_________ Testis________

Perempuan

:Vagina_______

Pendarahan ___________

Payudara______

Siklus Haid : Teratur / Tidak teratur

Perubahan pola seksual Pendarahan Gangguan Konsepsi Gangguan rasa nyaman

Data Psikologis, Sosiologis, dan Spritual a. Psikologis

takut

rendah diri

Cemas

sedih

marah

Gangguan interaksi sosial Menarik diri

gelisah b. Sosiologis c. Spiritual

menarik diri perlu dibantu

Komunikasi baik Lain-lain_________________

Hambatan Diri Jika ada :

Bahasa

Tuna rungu

Budaya

Tuna wicara

Cacat fisik

Tuna netra

Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting

Keterbatasan dalam inspirasi