Fisa Mihalache Pancreatita [PDF]

Zitiervorschau

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra : Medicină de familie Sef de catedră:d.h.m.,profesor universitar –Grigore Bivol Conducătorul grupei- asistent universitar- Lora Gîțu Natalia Rusu

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Studentul grupei 1532 : Atamny Ahmed

Chişinău 2014

DATE GENERALE Nume, prenume: Mihalache Ana Andrei Vârsta: 27.06.1938(75 ani) Domiciliu: mun.Chisinau,str. Trandafirilor 29/1,ap.33 Telefon:022536402 Locul de muncă: pensionară I.ANAMNEZA 1. Motivele adresării (acuzele) Dureri în regiunea epigastrică preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorată prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare. 2. Istoricul actualei boli Se consideră bolnavă din decembrie 2012 cînd pentru prima dată pacienta, în urma unei mese copioase, au apărut următoarele acuze: durere în regiunea epigastrică cu caracter surd, disconfort abdominal, micșorarea apetitului, meteorism, greață, vomă. Pacienta s-a adresat la medicul de familie.Pacienta s-a tratat în condiții de ambulator, cu diagnosticul: Pancreatită acută, de la data de 02.XI. 2012 pînă la 1. XII. 2012 cu medicamente integral compensate prevăzute de PU. Diagnosticul a fost confirmat prin examenul clinic, de laborator, instrumental și consultația specialiștilor de profil. Pacienta a urmat tratamentul indicat de medicul de familie: Dieta N.5, excluderea alcoolului, alimentelor grase, fermenți, Capsule Creon 10000 de 3 ori pe zi, ierburi coleritice, tab. Omeprazol 20 mg, caps. Silmarină 70 mg, caps. Esențiale. La pacienta pe fundalul nerespectarii dietei alimentare și a tratamentului de menținere, pe data de 14.05. 2014, a apărut: dureri în regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate in grăsimi ,cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat. Ceea ce a determinat-o pe pacientă să se adreseze la medicul de familei pe 14. 05. 2014 cu scop diagnostic și tratament. .

II.ANAMNEZA VIEŢII 3.1 Condiţiile şi modul de viaţă. Condiţiile de trai: În prezent are un loc de trai stabil, locuiește cu soțul într-un apartament cu o odaie în casă cu 16 etaje, la etajul 12, condiții satisfacătoare, are ascensor care lucrează. Odăile sunt bine amenajate, luminoase, curate, corespund condițiilior igienice. Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice, cu vecinii: se află în relații bune cu soțul și cu vecinii. Animale domestice nu are, achită facturile, duce gunoiul.

Regimul alimentar: pacienta măninca de aproximativ 4 ori pe zi,a inceput sa țină cont de dietă si regim alimentar.Consumă la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din griu sau ovăz cu un ou, 2 felii de piine; la prinz: supă cu varză si cu carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roșii, doua felii de piine și un pahar de compot din caise gustare :ghiveci cu ficat de pasare,un pahar de suc de mere la cină:terci din ovaz cu un ou si un pahar de lapte înăinte de culcare: biscuiti cu miere de albini si un pahar ceai Practicarea sportului: nu practica sport,nu efectueaza exercitii fizice. 3.2 Condiţiile de muncă. În prezent este pensionară. 3.3 Anamneza sexuală Menarha a aparut la virsta de 14 ani.In cantitati medii cu durata de 4-5 zile. Menopauza s-a instalat la virsta de 47 ani. A suportat 3 sarcini, 2 nasteri si un avort spontan. 3.4 Deprinderi vicioase. Nu fumează. Abuz sau dependență de substanțe nu face.Consum de alcool- 50 ml pe zi.

3.5 Antecedente personale. 1974- colecistectomie 1999-mastectomie a sinului sting 2004-pielonefrită cronică 2009- hipertensiune arterială esentiala gr. II, risc aditional inalt 2012-micronefrolitiază Contact cu bolnavi de TBC sau alte boli infectioase neagă.

3.6 Anamneza alergologică Alergii la medicamente, la vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte, etc. – nu are.

3.7 Anamneza eredo-colaterală

Bobu Andrei (a suferit de pancreatita cronica)

Bobu Ioana(a suferit de HTA)

Bobu Alexandru( sufera de HTA)

Bobu Veronica

Mihalache Ana

Mihalache Vasea

pacienta

Mihalache Violeta

Mihalache Gabriel

Arborele genealogic: Mama a suferit de hiprtensiune arterială, Tata a suferit de pancreatita cronica Fratele sufera de HTA Băiatul este sanatos Fata este sanatoasă Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoză)-nu sunt prezente în familie. Riscuri pentru sănătate- a moștenit de la mama hipertensiunea arteriala. Responsabilităţile domestice- achită facturile, duce gunoiul, animale nu are. Compatibilitatea membrilor familiei- se afla în relații bune cu soțul și cu copii. Impactul maladiei asupra familiei- financiar, social și economic. Impactul familiei asupra bolii- (impact social-este acceptat de familie cu maladiile pe care le suportă)

3.8Anamneza de asigurare Asigurarea medicală-asigurată din bugetul de stat.

3.9Anamneza psihosocială  Impactul bolii asupra stării emoţionale- pacienta este mai inhibată, preferă să stea mai mult timp singură,mai puțin comunicabilă.  Sistemul de suport: bolnava are suportul rudelor.  Contactul cu prietenii şi rudele –in relatii bune cu rudele și cu prietenii. 3.9.Întrebări pentru complianţă

Urmează pacienta recomandările medicului- da.

3.10

Alte

 Perceperea bolii de către pacientă : se atîrnă serios față de maladia sa, încearcă să respecte regimul alimentar, să urmeze recomadările medicului de familie.

III.

STAREA PREZENTĂ 1. inspecţia generală:

 starea generală: relativ satisfăcătoare  conştienţa: clară  faciesul : obișnuit  tipul constituţional : normostenic, masa corporală = 85 kg , talia= 165cm, IMC= 31,2  tegumentele, mucoasele vizibile : de culoare roz-pală, curate. Erupții multiple pe torace, abdomen și membrele superioare, depigmentații, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatrice, stelute vasculare, xantoame nu sunt prezente. Umiditatea si turgorul pielii sunt normale. Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba saburală, cu depuneri albicioase. La nivelul membrelor inferioare se determină evidențierea venelor superficiale și dilatarea varicoasă a acestora.  edeme periferice : slab pronuntate pe ambele membre.  unghiile semiovale, culoare pală, fără modificări patologice.  starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan : dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în regiunea spațiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular subcutan mai exagerat.  ganglionii limfatici periferici:occipitali, mastoidieni, auriculari, submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, infraclaviculari nu se palpează, sînt indolori, mobili, consistența moale. Cei axilari, cubitali, inghinali și poplitei se palpează sunt mobili, indolori, consistența moale, fără aderențe.  Capul: este proporțional corpului, punctele dureroase lipsesc.  Gâtul: este proporțional corpului, lipsesc deformațiile. Pulsația patologică a arterelor carotide și turgescența venelor jugulare nu este vizibilă.  Muşchii sînt dezvoltați satisfacator, tonusul normal, puterea muschilor normala, atrofii locale se determina, induratii si senzatii de durere lipsesc.  ţesutul osos: fara deformații, la percuție și palpare nu prezină dureri, forma degetelor pastrata.  articulaţiile forma articulatiilor: este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitatii la miscarile active si pasive tumefierea tesuturilor ambiante, dureri in momentul palparii nu este atestata.

2.Aparatul respirator  inspecţia:  nasul : aripile nasului nu participa la respiratie, herpes nasal, secretie nasala nu este determinata,  faringele: de culoare roză.  vocea: neschimbata.  cutia toracică: este nedeformata, simetrică. „Scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare nu sînt retractate de ambele părţi, se determina retracţii ale spaţiilor intercostale mai accentuat pe stinga. Hemitoracele participă

neuniform în actul de respiraţie, cu micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting.  Tipul respiratiei: Respiratia este de tip abdominal, ritmica, frecventa miscarilor respiratorii este de 19/min. Perimetrul cutiei toracice este de 89 cm, la inspiratie maxima- 95 cm, la expiratie maxima-84 cm.  Palparea  Ambele hemitorace participa simetric în actul respirator.  Elasticitatea cutiei toracice: pastrată.  Punctele dureroase: nu se determină.  Transmiterea vibratiilor vocale: murmur vezicular, raluri nu sau determinat.  Percutia  Percutia comparativa: sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace.  Percutia topografică:

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta

Stînga

a) anterioare

4cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

b) posterioare

4 cm de la apofiza spinoasa C 7

4 cm de la apofiza spinoasa C 7

2. Latimea cîmpului Krőnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta după liniile topografice clasice

Stinga

a) parasternală

Spaţiul intercostal 5

b) medioclaviculară

Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară

Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie

Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară

Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară

Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linie axilara medie

5 cm

5 cm

 Auscultaţia: 

Caracterul respiraţiei: murmur vezicular. Bronhofonia si pectorilocvia afona în limitele normei.

3.Sistemul cardiovascular Acuze Pacienta este hipertensivă de 5 ani. Cea mai inaltă valoare a TA a fost 170/90mmHg. In timpul acceselor de hipertensiune pacienta acuză acufene, vertij dureri de cap in regiunea occipitală.

Pulsul: Pulsul este de 78/min.,ritmic, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt scăzute. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă. Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 3 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2, înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului; limita stingă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm. Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 72/min. Contracţiile sînt ritmice, atenuate, zg. II pe aortă este accentuat. Se auscultă suflu diastolic funcţional. Frotatie pleuropericardiaca si cardio-pulmonara la auscultatie nu se determina. Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şipalpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză. Tensiunea arterială: TA este140/90 mm. Hg.

4.Aparatul digestiv Acuze Dureri în regiunea epigastrică preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorată prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat.  Inspectia Caviatea bucala: miros absent, mucoasa de culoare roza, lucioasa, fara ulceratii si alte pete. Limba: culoare albicioasă, papile in stare bună, umiditate redusa, este saburată, cu fisuri, fără ulceratii si saturnism. Starea gingiilor: de culoare roza, hiperemia, saturnism si secretia purulenta nu

se determina. Dintii: fara clatinari, carie intr-o cantiate mica, proteze sunt prezente. Valul palatin: culoarea mucoasei roza, amigdale sanatoase fara depuneri, hiperemie. Abdomenul: fără modificări de formă, mărit în volum, fără participare în actul de respiratie, colaterale venoase pe suprafata nu sunt prezente, cicatrici nu se determină. Circumferința abdomenului este de 105 cm.  Palparea Palparea superficială: In regiunea hipocondrului sting doloritate moderataSemne de iritare a peritoneului- absente. Hernii ale peretelui abdominal nu se determina.In timpul palparii superficiale infiltarate patologice si formațiuni tumorale nu se determina. Palparea metodica, profunda, glisanta dupa Obraztov-Strajesko:  Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul mare, indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).  Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru 2-3 cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).  Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion care la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.  Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata, grosime de 2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.  Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm, fara garguimente, mobil, indolor.  Curbura mare a stomacului: in forma de val.  Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.  Percutia La percuția peretelui abdominal anterior in locurile de proiectie a intestinului se determină sunet timpanic cu diferite nuanțe. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se determină.  Auscultatia La ausculatatia intestinului se determină undele peristaltice, prezenta garguimentului intestinal. Frotatia peritoneală absentă.  Ficatul Inspectia: proeminenta si pulsatia in hipocondrul drept nu se evidentiază. Percutia: ficatul da un sunet percutor mat pe regiunea limitata in mod umator: Limita superioară a ficatului corespund celei in normă: 1. linia parasternală dreapta-marginea superioară a coastei VI. 2. linia medioclaviculară dreapta -coastaVI. 3. linia axilara anterioară-pe coasta VII. Limitele inferioare sunt : 1. linia axilara anterioară dreapta -marginea inferioara a coastei X. 2. linia medioclaviculară- 0,5 cm mai jos de arcul costal drept. 3. linia parasternala dreapta -2 cm mai jos de marginea inferioară a procesului xifoid. 4. linia mediana anterioara - 6 cm mai jos de procesul xifoid. Dimensiunile ficatului dupa Kurlov sunt: - între punctul 1 şi 2 – 10 cm; - între punctul 3 şi 4 – 9 cm; - între punctul 3 şi 5 – 8 cm.

Palpare: se determină deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 2 cm. Suprafata este rotungită, neteda, nedureroasă.

 Pancreas Nu se palpează.  Splina Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting. Percutia: la percutie splina prezintă matitate în regiunea hipocondrica stingă pe o lungime de 8 cm și lățime de 5 cm. Palpare: nu se palpează.

5.Sistemul urinar  Inspectia Tumefierea, hiperemia pielii in regiunea lombară nu sunt prezente. Edeme absente pe față, dar se atestă edeme slab pronunțate la nivelul membrelor inferioare- reci, dure.  Palparea Palparea bimanuala a rinichilor rinichii de consistentă moale, dolori, puțin mobili. Palparea regiunii suprapubiane si pe traiectul ureterelor nu prezintă careva manifestări de deviație patologică.  Percuția Simptomul de tapotament Giordano- negativ bilateral.

6. Sistemul hematopoietic  Inspecția Tegumentele și mucoase vizibile roz- pale, unghiile în normă, parul fără luciu. Se evidentiază starea bună a papilelor linguale și dinților. Lipsa anginei necrotice. Lipsa umflăturilor pe gît, regiunea axilară, subclaviculara, inghinala. Proeminența în partea stîngă a abdomenului absentă.  Palparea Lipsa ganglionilor lmfatici măriți, indolori și mobili. Splina nu se palpează.  Percuția Lipsa durerii la percuția oaselor.  Auscultația Lipsa frotației splenice.

7. Sistemul endocrin  Inspecția Regiuni de depunere a țesutului adipos subcutanat depus uniform, dezvoltarea fizica completa, simptome de virilism, acromegalia, fața în lună plină, exoftalmie, simptome pozitive Groefe, Mebius, Shentelwag- absente. Lipsa hiperpigmentațiilor, depigmentațiilor, vergeturilor. Țesutul adipos subcuatanat depus uniform.  Palparea Dimensiunile glandei tiroide în normă. Suprafața netedă, consistența moale, lipsa nodulilor.  Auscultare Lipsa zgomotelor si suflurilor deasupra vaselor glandei tiroide.

8. Starea neuropsihică și organele de sensibilitate. 8.1. Motilitatea Poziția Romberg –negativă, pacienta se menține în paziție verticală fără devieri în părțile laterale; Tonusul muscular: normotonie musculară în membrele superioare și membrele inferioare; Forța musculară –am apreciat-o conform sistemului de 5 puncte: la bolnava sunt prezente mișcările voluntare de forța normală egală cu cinci puncte la ambele membre superioare; Proba Barr é la membrele inferioare: la poziția bolnavei în decubit ventral, cu gambele flectate în articulația genuchiului, ambele membre cad concomitent. Proba Mingazzini : bolnava în decubit dorsal ridică membrele inferioare deasupra planului patului, ținînd genunchii în flexie sub un unghi drept. Pentru membrele superioare și inferioare – negativă ( la întinderea brațelor cu ochii închiși, ambele mîini au coborît treptat).

8.2. Reflexele fiziologice osteo-tendinoase, cutanate și mucoase : -reflexul Behterev (humero-scapular)– pozitiv, lovim pacienta cu ajutorul ciocănașului neurologic la nivelul mijloculului scapulei, se observă ridicarea mîinei pe partea respectivă; -bicipital- la percuția tendonului bicipital la plica cotului- are loc flexia antebrațului spre braț, normoreflexie la ambele membre; -tricipital- la percuția tendonului tricipital deasupra olecranoului- are loc extensia antebrațului, normoreflexie la ambele membre; -stilo-radial- la percuția apofizei stilo-radiale- are loc flexia antebrațului pe braț si flexia degetelor, normoreflexie la ambele membre; -rotulian- la percuția tendonului cvadriceps sub patelă- are loc extensia gambei spre coapsă, normoreflexie la ambele membre; -achilian- la percuția tendonului achilian- are loc flexia diminuată a tendonului plantar al piciorului drept (hiporeflexie); -plantar- la excitarea cu acul a marginii externe a plantei drepte de jos în sus- are loc flexia diminuată a tuturor degetelor (hiporeflexie). Reflexele patologice – se apreciază reflexe patologice pe extremități: Extremitatea cefalică: -reflexul în trompa- la lovirea buzelor cu ciocănașul neurologic – buzele nu se întind înainte; -reflexul nazo-labial – la lovirea bazei nasului cu ciocănașul neurologic – buzele nu se contractă; -reflexul distans oral – la imitarea lovirii buzelor cu ciocănașul neurologic – buzele nu se întind înainte; -reflexul Marinescu – Radovici – la excitarea palmei in regiunea tenară nu se observă contracția mușchilor în regiunea mentonieră; -reflexul de sugere – la atingerea feței în orice regiune – capul nu se întoarce și buzele nu au tendința de sugere. Membrele superioare–lipsa reflexelor patologice: -Jacobson-Lasc (lovirea mijlocului articulației radiocarpale pe fața palmară cu ciocănaș neurologic – degetele nu se flectează), -Marburg (lovirea mijlocului articulației radiocarpale pe fața dorsală cu ciocănașul neurologic – degetele nu se flectează), -Rossolimo superior (lovirea virfurilor degetelor cu ciocănaș neurologic – degetele nu se flectează) , -Jukovskii superior (lovirea bazei degetelor pe fața dorsală cu ciocănaș neurologic – degetele nu se flectează), -Behterev (lovirea cu 1 cm mai jos de baza degetului 4 pe fața dorsală cu ciocănaș neurologic – degetele nu se flectează). Membrele inferioare–lipsa reflexelor patologice:

-Babinskii (la excitarea plantei cu ciocănașul neurologic nu se observă extensia halucelui, iar celelalte degete – aspect de evantai), -Oppenheim (la excitarea tibiei cu 2 degete – nu se produce extensia halucelui), -Gordon (la excitarea m.gastrocnemian – nu se produce extensia halucelui), -Schaefer (la excitarea tendonului ahilian – nu se produce extensia halucelui), -Pussep (la excitarea părții externe a plantei – nu se produce flexie laterala a degetul mic), -Rossolimo inferior (lovirea virfurilor degetelor cu ciocănaș neurologic – degetele nu se flectează), -Jukovskii inferior (lovirea bazei degetelor pe fața dorsală cu ciocănaș neurologic – degetele nu se flectează), -Behterev (lovirea cu 1 cm mai jos de baza degetului 4 pe fața dorsală cu ciocănaș neurologic – degetele nu se flectează).

8.3 Sistemul extrapiramidal Tonusul muscular- normotonie; Hiperkinezii sau hipokinezii- nu sau observat; Tremor Parkinsonian – nu are.

8.4 Functiile cerebeloase -proba indice – nas : normală – pacienta duce indecele la vîrful nasului și nu efectuiază oscilatii tremurătoare intenționate în jurul nasului înainte de a se fixa pe nas; -proba indece – indece : normală – pacienta duce indecele la indece care se întîlnesc pe linia mediană; -proba călcîi – genunchi : normală – pacienta nimerește cu calcîiul în genunichi și nu efectuiază tremurături tonice, intenționate; -mersul – nu se evidentiază semne de mers cerebelos : pacienta nu efectuiază oscilații ale trunchiului, balansări ale membrelor superioare, mersul nu este ebrios, nesigur; -dereglări de vorbire – dizartria cerebeloasă nu se atestă – vorbirea nu este sacadată sau explozivă, pacienta vorbește clar, liniștit; -dereglări de scris – ne se observă semne de scris cerebelos – hipermetria și tremurătura intenționată nu este, pacienta scrie liber, cu litere de dimensiuni normale; -adiadohokinezia – proba este negativă – pacienta nu poate efectua mișcări alternative de pronație și supinație în succesiune rapidă cu mîna paretică (stînga). -nistagmus- nu prezintă- oscilații ale globilor oculari la miscarea cicănașului în dreapta și în stînga, în sus și în jos nu sau observat.

8.5 Manevrele de elongație sunt pozitive la membrul inferior drept: -semnul Lasegue – negativ – pacienta nu acuză durere în regiunea fesieră la flexia membrului inferior extins pe trunchi; -semnul de așezare- negativ- pacienta în decubit dorsal este rugat să încrucișeze mîinile pe piept și să se ridice, la ridicare nu apar dureri în regiunea lombară; -semnul Bechterew – negativ – pacienta nu acuză durere pe partea sănătoasă prin executarea manevrei Lasegue; -semnul Neri –negativ – pacienta nu acuză durere în regiunea lombară și în membrul inferior la anteflexia capului; -semnul Wassermann – negativ – pacienta fiind în decubit ventral nu sunt prezente semne de limitare a extensiunii; -semnul Shanrley – negativ – pacienta ridică membrul inferior la un unghi mai mare de 30-40o -semnul Sequard – negativ – pacienta nu acuză durere în partea dorsală a gambei la extensia labei piciorului; -semnul Turin – negativ – pacienta nu acuză durere în partea dorsală a gambei la flexia dorsală a halucelui.

8.6 Sensibilitatea: Examenul sensibilității superficiale nu s-au constatat dereglări din partea: -sensibilitatea doloră – pacienta afirmă că simte ințepături pe părțile simetrice ale corpului; -sensibilitatea tactilă – pacienta afirmă că simte atingeri pe parțile simetrice ale corpului; -sensibilitatea termică – pacienta afirmă că simte rece și cald pe părțile simetrice ale corpului; Examenul sensibilității profunde nu s-au constatat dereglări din partea: -sensibilității artromusculare – pacienta indică corect în ce direcție sînt flectate degetele, -stereognoziei – pacienta recunoaste obiectul care i se pune în palmă , -dermolexiei – pacienta recunoaște ce fel de figuri geometrice, simboluri, cifre i se desenează pe piele (normoestezie) , -sensibilității bispațiale- pacienta indică corect in ce direcție se deplasează plica cutanată, -sensibilitatea de localizare și presiune nu sînt afectate – pacienta indică corect locul unde medicul indică cu degetul, -sensibilitatea de greutate (barognozia) – pacienta indică corect care obiect este mai greu.

8.7 NERVII CRANIENI I. Nervul olfactiv:

Semne de dereglare a nervului olfactiv nu s-au depistat, ( la mirosirea tincturii de valeriană, uleiului de mintă, camforei și parfumului- pacienta apreciază mirosul în 3 secunde și le deosebește ) , pacientul nu prezintă halucinații olfactive, anosmii, disosmii, hipoosmii sau hiperosmii – simte bine mirosurile (normoosmie). II. Nervul optic

Examenul acuității vizuale- nu a fost efectuat, Examenul fundului de ochi- nu afost efectuat,

Examinarea cîmpului vizual, cu ajutorul perimetrului, hotarele sunt: de sus-60 ° , de jos-70 ° , extern- 90 ° , intern- 60 ° ; Semne de acromatopsie și daltonism lipsesc – pacienta recunoaște corect culorile, diferențiază culorile roșu, verde și albastru. III,IV,VI Nervii oculomotori

Semne de afectare a nervilor oculomotori (diplopie, ptoză, semiptoză, strabism,exoftalm, nistagmus) lipsesc: -fantele palpebrale, fanta dreaptă este egală cu fanta palpebrală stîngă ; -pupile sînt egale, diametrul pupilei ochiului drept și a ochiului stîng sînt egale cu 4 mm; -reacțiile fotopupilare directe – normale, pacienta a fixat privirea pe ciocănașul neurologiс, la acoperirea ochilor pacientului cu palmele medicului și la descoperirea lor pe rînd se observă îngustarea pupilei la ochiul respectiv; -reactiile fotopupilare concomitente – normale, acoperim un ochi al pacientei cu palma, la celălalt ochi se observă dilatarea pupilei iar la descoperirea ochiului pereche – pupila se îngustează , -acomodația și convergența – normală, pacienta a fixat privirea pe ciocanășul neurologic și îl rugăm săl urmărească cu privirea, la apropierea trepatată a ciocănașului spre nas se observă adducția concomitentă a globilor oculari și îngustarea simetrică a pupilelor; -mobilitatea globilor oculari – normală, pacienta a fixat privirea pe ciocănașul neorologic și îi propunem să-l urmărească, se observă mișcările complete ale globilor oculari în dreapta, stînga , sus și în jos și lipsa nistagmusului la miscările pe orizontală și pe verticală;

V. Nervul trigemen

Semne de afectare a nervului trigemen lipsesc: -Punctele dureroase – pacienta nu acuză durere la palparea punctelor de emergență a ramurilor n.trigemen : orificiul supraorbital, orificiul infraorbital si orificiul mental; -Sensibilitatea – nu se observă dereglări de sensibilitate, pacienta simte bine (normoestezie) înțepăturile cu acul, atingerile cu tifonul și senzațiile de caldură și rece; -Reflexul corneal, conjunctiv – normoreflexie, pacienta clipește la atingerea unei bucățele de tifon de cornee și conjunctivă; -Tonusul m.masticatori – normal, propunem pacientei să imită mișcări de masticație, se observă relieful normal al mușchilor masticatori; -Reflexul mandibular – normoreflexie, punem o spatulă pe dinții molari ai pacientei, lovind pe partea externă a spatulei se observă ridicarea mandibulei.

VII, XIII Nervul facial și intermediar-Wrisberg

Nu se determină semne de afectare a nervului facial : La inspecție nu se observă semne de afectare a nervului facial – simetria feței exprimată prin prezența plicilor nazo-labiale pe partea dreaptă și stîngă, comisura dreaptă și stîngă a gurii sunt situate la același nivel, lacrimație sau xeroftalmie nu are, hiperacuzie sau hipoacuzie nu prezintă, hipersalivație sau xerostomie nu prezintă. -Expresia ridurilor frontale – propunem pacientei sa exprime o mirare, se observă că ridurile pe dreapta și stînga sînt prezente simetric; -Propunem pacientei să închidă strîns ochii – se observă că ochii se închid strîns de ambele părți; - Semnul paletei –pozitiv, pacientei i se propune să arate dinții, se observă că fanta gurii drepte este mai îngustă (pareza nervului facial din dreapta); -Tonusul muscular – normotonie, pacientei i se propune să umfle obrajii, nu se observă “fenomenul de pipă’’; -Reflexul supraorbital – pozitiv, lovind cu ciocănașul neurologic la mijlocul sprincenei se observă clipirea ochiului respectiv; -Sensibilitatea gustativă pe doua treimi anterioare ale limbii este păstrată, bolnavul simte gustul- dulce, acru, sarat. VIII. Nervul acustic- vestibular

Sunt prezente semne de afectare a nervului vestibulo-cohlear: -Deviația posturală (Romberg) –pozitivă, pacientul se meține în paziție verticală cu devieri în parțile laterale. -acuitatea auditivă - normală, pacienta aude bine cuvintele rostite în șoaptă la distanța de 6 m; -nistagmus - absent, pacientul fixează privirea pe ciocănașul neurologic și i se propune să urmărească mișcările ciocănașului în sus, în jos, în dreapta și în stînga mișcări involuntare ale globilor oculari nu se observă; -vertij de intensitate mică; IX, X,

XII - Nervul glosofaringian, nervul vag și hipoglos:

semne de afectare a nervilor glosofaringian, nu se determină, pacienta nu acuză dereglări la inghițirea alimentelor solide sau lichide, glasul nu este răgușit, dereglări de respirație și cardiovasculare nu se determină : -poziția uvulei și a vălului palatin - rugăm pacienta să deschidă gura – uvula este situată pe linia mediana, nu se observă devierea ei spre dreapta sau stînga, jumătățile de văl palatin nu sînt deviate în jos; -rugăm pacienta să spună “A” – vălul palatin se contractă pe ambele părți;

-reflexul faringean – pozitiv, cu spatula atingem peretele posterior al faringelui – pacientul tușește -reflexul uvular – pozitiv, atingem cu spatula uvula și observăm cum uvula se contractă; -reflexul palatin – pozitiv, atingem cu spatula o parte a vălului palatin și observăm că această parte se contractă; -poziția limbii – rugăm pacienta să deschidă gura și observăm poziția ei pe linie mediană; -troficitatea limbii – normotrofie, rugăm pacientul să deschidă gura și observăm lipsa atrofiei limbii, limba nu este pliată; -motilitatea limbii – normală, rugăm pacienta să scoată limba din cavitatea bucală se observă poziția ei în corespundere cu linia mediană; -sensibilitatea gustativă pe treimea posterioară a limbii este pastrată. XI. Nervul accesoriu

semne de afectare a nervului accesor lipsesc - poziția capului în stare de repaus pe linia mediană, atrofia m.gîtului, omoplatului, umărului – lipsește. -Rotația (înclinația) capului - înainte, înapoi la dreapta, la stânga în volum deplin. -Ridicarea umărului - rugăm pacienta să ridice umărul se observă mișcarea efectuată în volum deplin. -Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umărului – rugăm paciena să ridice mîna mai sus de nivelul umărului se observă efectuarea miscării în volum deplin; -Reflexul Behterev – pozitiv, lovim pacienta cu ajutorul ciocănașului neurologic la nivelul mijloculului scapulei, se observă ridicarea mîinei pe partea respectivă.

8.8. Semnele meningiene: -Ridoarea m.occipitali – absentă , ajutăm pacienta să flecteze capul pe torace, se observă flexia liberă completă a capului și fără dureri; -Semnul Brudzinski superior – negativ, pacienta în poziție de decubit dorsal, ajutăm pacientul să flecteze capul pe torace, nu se observă flexia membrelor inferioare; -Semnul Brudzinski mediu – negativ, apăsăm pe osul pubian, nu se observă flexia piciorului pe partea respectivă; -Semnul Brudzinski inferior – negativ, flectăm piciorul în articulația genunchiului și în articulația coxofemurală (excludem artrita, artroza), fixăm femurul cu mîna și facem extensia gambei, piciorul opus nu imită miscările acestui picior; -Semnul Kernig – negativ, flectăm piciorul în articulația genunchiului și în articulația coxo-femurală (excludem artrita, artroza), fixăm femurul cu mîna, la extensia gambei nu apar dureri în fosa poplitee.

8.9. Funcțiile sfincteriene: -pacientul acuză: constipații și îngreunarea micțiunii, 8.10. Sistemul nervos vegetativ

- nu acuză- tulburările vasomotorii (roşeaţă, edem, cianoză, paliditate), tulburările secretorii (hiperhidroza, uscăciunea pielii; hipersecreţie sebacee; secreţie lacrimală, salivară, nazală; amiotrofii articulare, escare; retenţie sau incontinenţă de urină şi de scaun; tulburări de erecţie şi ejaculaţie); -dermografismul alb, reflexul oculocardiac, reflexul clinoortostatic, reflexul ortoclinostatic, temperatura corpului- stînga 36,6 , dreapta 36,7. Pe dreapta-TA -140/80 mm Hg; Ps 76 b/min. Pe stînga – TA190/80 mm Hg; Ps 80 b/min. Constiința clară. Poziția echilibrată. Somn: adormire ușoară, somn adînc, odihnitor. Lipsa cefaleei difuze, acufenelor și a vertijelor. Memoria slab afectata. Lipsa convulsiilor. Mișcările

membrelor în normă cu deplină coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de racire a membrelor absente. Sensibilitatea tactila, dureroasa, termica pastrata. Vaz, auz, miros în normă. Vorbirea coerentă

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV Argumentare: -Pe baza acuzelor prezentate: Dureri în regiunea epigastrică preponderent in

hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorată prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare. -Pe baza istoricului actualei boli: Se consideră bolnavă din decembrie 2012 cînd pentru prima dată pacienta, în urma unei mese copioase, au apărut următoarele acuze: durere în regiunea epigastrică cu caracter surd, disconfort abdominal, micșorarea apetitului, meteorism, greață, vomă. Pacienta s-a adresat la medicul de familie.Pacienta s-a tratat în condiții de ambulator, cu diagnosticul: Pancreatită acută, de la data de 02.XI. 2012 pînă la 1. XII. 2012 cu medicamente integral compensate prevăzute de PU. Diagnosticul a fost confirmat prin examenul clinic, de laborator, instrumental și consultația specialiștilor de profil. Pacienta a urmat tratamentul indicat de medicul de familie: Dieta N.5, excluderea alcoolului, alimentelor grase, fermenți, Capsule Creon 10000 de 3 ori pe zi, ierburi coleritice, tab. Omeprazol 20 mg, caps. Silmarină 70 mg, caps. Esențiale. La pacienta pe fundalul nerespectarii dietei alimentare și a tratamentului de menținere, pe data de 14.05. 2014, a apărut: dureri în regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate in grăsimi ,cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat. Ceea ce a determinat-o pe pacientă să se adreseze la medicul de familei pe 14. 05. 2014 cu scop diagnostic și tratament. . -Pe baza datelor examenului obiectiv:Cavitatea bucală – limba saburală, cu depuneri albicioase. La nivelul membrelor inferioare se determină evidentierea venelor superficiale si dilatarea varicoasa a acestora. Edeme periferice : slab pronuntate pe ambele membre. Starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan : obezitate, grosimea pliului in regiunea spatiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular subcutan mai exagerat. -ale aparatulu cardiovascular- prezenta edemelor pe gambe simetrice pronunţate, reci, dure, pe gambe, apar dimineata si dispar sera, la palpaţie şocul apexian situat pe linia axilară anterioară spatiu intercostal V. Limitele matităţii relative a cordului deplasate spre stinga. Auscultativ: zgomotele cardiace sînt aritmice, sonore. Accentuarea zgomotului II in focarul aortic.FCC=90/min, Pulsul= 85 b/min. Tensiunea arterială: braţul stîng 140/80 mm Hg, braţul drept 145/90 mm Hg. - ale aparatului digestive- limba: culoare albicioasă, umiditate redusă, este saburată, cu fisuri. Circumferinta abdomenului este de 105 cm. Palparea superficială: In regiunea hipocondrului sting doloritate moderat, la palparea ficatului: se determină deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 2 cm. În baza acestor date se presupune diagnosticul prezumtiv- Pancreatită cronică recidivantă. Hipertensiune arterial Gr.II cu risc adițional înalt.

V.PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

1.Hemograma (Hb, Er, Leucocite); 2.Analiza biochimica a singelui (glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina şi fracţiile ei, АLAТ, АSAТ, FA, GGTP, proteina totală şi fracţiile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactivă, Ca, K, Na, Cl. ); 3. Analiza generală a urinei (Proteine, Leucocite, Eritrocitele); 4. USG organelor abdominal și retroperitoneale; 5. Electrocardiograma.

VI.REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC 1. Hemograma(14.05.2014): Hemoglobina-120 g/l Eritrocite – 5,0 x10¹² g/l IC – 0,95 Leucocite –8,1 x10 g/l Metamielocite-1% Nesegmentate – 2% Segmentate –58% Limfocite – 28% Monocite – 10% VSH – 28 mm/oră Concluzie: VSH-ul mărit, leucocitoză, formula leucocitară cu deviere spre stînga, Limfocitopenie=>denota prezenta uni proces inflamator. 2.Analiza biochimică a singelui(06.09.2012): Proteina totala- 75 g/l Ureea – 5,1 mmol/l Creatinina – 0.90 mmol/l Bilirubina totala – 8,2 mmol/l Bilirubina conjugata – 0 Bilirubina libera – 8,2 mmol/l Glucoza – 5,2 mmol/l Proba cu timol- 3,80 SH Natriu- 147 mmol/l Kotasiu- 4,8 mmol/l ALAT – 18 UI/l ASAT – 22 UI/l LDH (ser) – 780UI/l, N: = 480 UI/l PCR – 195 mg/l, N: neg- 6mg/l Concluzie: glicemia în limitele normei, se depistează valori crescute ale fosfatazei alcaline şi ale bilirubinei serice din contul fracţiei conjugate. 3.Analiza generala a urinei(06.09.2012): Cantitate – 80,0 ml Culoarea: galbenă Densitatea: 1014 Reacţia: acida Proteine: absente Glucoză: neg Celule epiteliale plate: 1-2 cv Leuocite: 2-4 cv Eritrocite: 2-3 cv

. 4.USG organelor abdominal și retroperitoneale (14.05.2014)Ficatul: lob drept 12,7 cm, lob stîng 7,3 cm. consistenta moderat crescuta. Căile biliare intrahepatice- dilatate; vena portă-1,0 cm; vena splenică- 0,7 cm; Vezica biliară-inlaturată Pancreasul- partea cefalică 2,4 cm, corp 1,7 cm, coada 2,7 cm. textura tisulara, neomogena,ecogenitate crescută, contur neregulat. Splina- 12,0x4,4 cm, omogenă. Dimensiunile: rinichiului drept- 11,0x4,8x1,5; rinichiului sting 10,6x4,4x1,7 cm. Zona pielocecală deformată ușor. Vezica urinară pînă la 153 cm2. Concluzie: Micronefrolitează. Pancreatită cronică. 4. Examen cuprologic(14.05.2014)  Forma –neformat  Culoarea –galben-surie Examen microscopic:  Fibre musculare cu striatii:+  Fibre musculare fara striatii:+++  Tesut conjunctiv:+  Acizi grasi:+  Grasimi neutre:+++  Epiteliu:0-1 in cimpul de vedere  Leucocite 0-1 in cimpul de vedere  Celuloza digerabila:+++  Cristale:+  Pseudolevuri:+ Concluzie: analiza coprologică ne denota date ale insuficientei exocrine ale pancreasului pe contul prezentei steatoreei, de origine pancreatica(prezenta lipidelor neutre in cantitati crescute), creatoreei( prezenta fibrelor musculare nestriate si a celulozei in cantitati crescute). 5.Electrocardiograma(14.05.2014): Ritm sinusal, frecventa 100b/min, axa electrică deviată spre stînga, hipertrofia venticolului stîng.

6. Ecografie: (14.05.2014) CORDUL Aorta: ascendenta 32 mm; peretii fibrozaţi. Atriul sting: 41 mm Ventriculul sting: DTD-42 mm SIV- 12 mm FE- 69 % PPVS- 10 Ventriculul drept: 30 mm

Atriu drept: 42 mm Valva aortica- cuspele fibrozate, calcificate. Amplituda de deschidere 18 mm. Valva mitrala- cuspele fibrozate, pe cuspa posterioară depuneri de calciu. Doppler EchCG: Valva mitrala- regurgitarea ++ Valva aortica- regurgitarea ++ Valva tricuspida- regurgitarea + Valva pulmonara – Concluzie: Dilatarea moderată a AS, VD, VS , insuficienţă moderată a VM, VAo. 7.Radiografia organelor cutiei toracice (14.05.2014): În S1 a plămânului drept fibroză liniară. În S6 a plămânului drept calcificări puncitiforme. Plămâni transparenţi. Cordul cu configuraţie pulmonară. Aorta Alungită. Diagnostic clinic: pe baza datelor anamnestice colectate: Dureri în regiunea epigastrică preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorată prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare.

-Pe baza istoricului actualei boli: Se consideră bolnavă din decembrie 2012 cînd pentru prima dată pacienta, în urma unei mese copioase, au apărut următoarele acuze: durere în regiunea epigastrică cu caracter surd, disconfort abdominal, micșorarea apetitului, meteorism, greață, vomă. Pacienta s-a adresat la medicul de familie.Pacienta s-a tratat în condiții de ambulator, cu diagnosticul: Pancreatită acută, de la data de 02.XI. 2012 pînă la 1. XII. 2012 cu medicamente integral compensate prevăzute de PU. Diagnosticul a fost confirmat prin examenul clinic, de laborator, instrumental și consultația specialiștilor de profil. Pacienta a urmat tratamentul indicat de medicul de familie: Dieta N.5, excluderea alcoolului, alimentelor grase, fermenți, Capsule Creon 10000 de 3 ori pe zi, ierburi coleritice, tab. Omeprazol 20 mg, caps. Silmarină 70 mg, caps. Esențiale. La pacienta pe fundalul nerespectarii dietei alimentare și a tratamentului de menținere, pe data de 14.05. 2014, a apărut: dureri în regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate in grăsimi ,cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea

epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat. Ceea ce a determinat-o pe pacientă să se adreseze la medicul de familei pe 14. 05. 2014 cu scop diagnostic și tratament. .

-Pe baza datelor examenului obiectiv:Cavitatea bucală – limba saburală, cu depuneri albicioase. La nivelul membrelor inferioare se determină evidentierea venelor superficiale si dilatarea varicoasa a acestora. Edeme periferice : slab pronuntate pe ambele membre. Starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan : obezitate, grosimea pliului in regiunea spatiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular subcutan mai exagerat. -ale aparatulu cardiovascular- prezenta edemelor pe gambe simetrice pronunţate, reci, dure, pe gambe, apar dimineata si dispar sera, la palpaţie şocul apexian situat pe linia axilară anterioară spatiu intercostal V. Limitele matităţii relative a cordului deplasate spre stinga. Auscultativ: zgomotele cardiace sînt aritmice, sonore. Accentuarea zgomotului II in focarul aortic.FCC=90/min, Pulsul= 85 b/min. Tensiunea arterială: braţul stîng 140/80 mm Hg, braţul drept 145/90 mm Hg. - ale aparatului digestive- limba: culoare albicioasă, umiditate redusă, este saburată, cu fisuri. Circumferinta abdomenului este de 105 cm. Palparea superficială: In regiunea hipocondrului sting doloritate moderat, la palparea ficatului: se determină deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 2 cm. In baza examenelor de laborator: 1. Hemograma(14.05.2014): Hemoglobina-120 g/l Eritrocite – 5,0 x10¹² g/l IC – 0,95 Leucocite –8,1 x10 g/l Metamielocite-1% Nesegmentate – 2% Segmentate –58% Limfocite – 28% Monocite – 10% VSH – 28 mm/oră Concluzie: VSH-ul mărit, leucocitoză, formula leucocitară cu deviere spre stînga, Limfocitopenie=>denota prezenta uni proces inflamator. 2.Analiza biochimică a singelui(06.09.2012): Proteina totala- 75 g/l Ureea – 5,1 mmol/l Creatinina – 0.90 mmol/l Bilirubina totala – 8,2 mmol/l Bilirubina conjugata – 0

Bilirubina libera – 8,2 mmol/l Glucoza – 5,2 mmol/l Proba cu timol- 3,80 SH Natriu- 147 mmol/l Kotasiu- 4,8 mmol/l ALAT – 18 UI/l ASAT – 22 UI/l LDH (ser) – 780UI/l, N: = 480 UI/l PCR – 195 mg/l, N: neg- 6mg/l Concluzie: glicemia în limitele normei, se depistează valori crescute ale fosfatazei alcaline şi ale bilirubinei serice din contul fracţiei conjugate 4.USG organelor abdominal și retroperitoneale (14.05.2014)Ficatul: lob drept 12,7 cm, lob stîng 7,3 cm. consistenta moderat crescuta. Căile biliare intrahepatice- dilatate; vena portă-1,0 cm; vena splenică- 0,7 cm; Vezica biliară-inlaturată Pancreasul- partea cefalică 2,4 cm, corp 1,7 cm, coada 2,7 cm. textura tisulara, neomogena,ecogenitate crescută, contur neregulat. Splina- 12,0x4,4 cm, omogenă. Dimensiunile: rinichiului drept- 11,0x4,8x1,5; rinichiului sting 10,6x4,4x1,7 cm. Zona pielocecală deformată ușor. Vezica urinară pînă la 153 cm2. Concluzie: Micronefrolitează. Pancreatită cronică. 5. Examen cuprologic(14.05.2014)  Forma –neformat  Culoarea –galben-surie Examen microscopic:  Fibre musculare cu striatii:+  Fibre musculare fara striatii:+++        

Tesut conjunctiv:+ Acizi grasi:+ Grasimi neutre:+++ Epiteliu:0-1 in cimpul de vedere Leucocite 0-1 in cimpul de vedere Celuloza digerabila:+++ Cristale:+ Pseudolevuri:+

Concluzie: analiza coprologică ne denota date ale insuficientei exocrine ale pancreasului pe contul prezentei steatoreei, de origine pancreatica(prezenta lipidelor neutre in cantitati crescute), creatoreei( prezenta fibrelor musculare nestriate si a celulozei in cantitati crescute). 5.Electrocardiograma(14.05.2014):Ritm sinusal, frecventa 100b/min, axa electrică deviată spre stînga, hipertrofia venticolului stîng.

6. Ecografie: (14.05.2014)

CORDUL Aorta: ascendenta 32 mm; peretii fibrozaţi.

Atriul sting: 41 mm Ventriculul sting: DTD-42 mm SIV- 12 mm FE- 69 % PPVS- 10 Ventriculul drept: 30 mm Atriu drept: 42 mm Valva aortica- cuspele fibrozate, calcificate. Amplituda de deschidere 18 mm. Valva mitrala- cuspele fibrozate, pe cuspa posterioară depuneri de calciu. Doppler EchCG: Valva mitrala- regurgitarea ++ Valva aortica- regurgitarea ++ Valva tricuspida- regurgitarea + Valva pulmonara – Concluzie: Dilatarea moderată a AS, VD, VS , insuficienţă moderată a VM, VAo. 7.Radiografia organelor cutiei toracice (14.05.2014): În S1 a plămânului drept fibroză liniară. În S6 a plămânului drept calcificări puncitiforme. Plămâni transparenţi. Cordul cu configuraţie pulmonară. Aorta Alungită.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Pancreatita Cronică cu sindrom algic se diferenţiază de numeroase afecţiuni cu sindroame clinice asemănătoare: ulcer cronic gastric şi ulcer cronic duodenal, în faza de acutizare, colecistită cronică, acutizare, colangită cronică, litiază biliară, boli inflamatoare ale intestinului subţire şi ale intestinului gros, stenoze jejunale, PC în cadrul sindromului ischemic abdominal, anevrism de aortă abdominală, boli metabolice (porfirie acută intermitentă), tumori pancreatice etc. • Pentru diagnosticul diferenţial este necesară evidenţierea semnelor caracteristice fiecărei dintre patologiile suspectate, de exemplu: 1. Boala ulceroasă: anamneza caracteristică, particularităţile durerii ulceroase: ritmicitatea, episodicitatea şi periodicitatea, lipsa diareii. 2. Litiaza biliară şi colecistita – sunt caracteristice: dureri cu localizare în hipocondrul drept şi iradiere pe dreapta şi în sus, în spate, sub omoplat, durere la palpare, simptomele Ker,

Ortner, Murphy – pozitive. 3. Este dificil diagnosticul diferenţiat de tumorile pancreatice. Anamneza, contextul clinic şi explorările dirijate (nivelul CA19-9, schimbările respective la USG, la angiografia selectivă, la TC şi la biopsia prin laparascopie) elucidează diagnosticul. IX.TRATAMENT

1. Excluderea totală a consumului de alcool (recomandare clinică de nivelul II) [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. 2. Renunţarea administrării medicamentelor cu efect dăunător asupra pancreasului (este confirmat, faptul că dezvoltarea PC poate fi favorizată de folosirea de GCS, remedii hormonale contraceptive, diuretice, vitamină D, preparate de calciu, imunodepresive etc). 3. Alimentaţia raţională, fracţionată în 4-5 ori/zi (masa 5p după Pevzner). Evitarea meselor abundente şi consumul abundent de lichide, să limiteze consumul de lipide în cazul acceselor episodice, la necesitate – se indică alimentaţia parenterală sau cea enterală (dovezi de nivelul II). 4. Normalizarea masei corporale; 5. Tab. Pancreatină 150 mg- cîte 1 tab. de 4 ori pe zi la mese (sub controlul alfaamilaza, lipaza și proteinei totale).( corectia functiei exocrine a pancreasului) 6. Tab.Carbolen- cîte 5 tab. de 3 ori pe zi. 7.Tab Noșpa 40 mg- la necesitate 1 tab. 8. Tab. Enalapril 10mg- 1 tab. De 2 ori pe zi (sub controlul TA, pulsului). 9.Tab. Aspivit 75 mg- 1 tab. o dată pe zi (sub controlul regulat al TA, Pulsului). 10. Tab. Diroton 10 mg-1/2 tab. Seara (sub controlul regulat al TA). 11. Diclofenac 75mg-3ml, 1 tab. de 2 ori pe zi, i/m. 12. Famotidina 20 mg- cite 1 tab. de 2 ori pe zi per os Școlarizarea pacientei: -măsurarea activă a tensiunii arteriale; - vizitarea și examenarea clinică regulată, urmarea regimului igienico-dietetic a măsurilor de profilaxie şi tratament a maladiilor; -reabilitare medico-socială; - promovarea mişcării, alimentaţiei raţionale, limitarea consumului de sare, combaterea fumatului, a consumului excesiv de alcool, stresului etc.; -modul de administrare a tratamentului de susţinere; - prescrierea preparatelor antihipertensive compensate în conformitate cu regulamentul aprobat de Ministerul Sănătăţii şi coordonat cu Compania Naţională de Asigurări în Medicină. X.PRONOSTIC –relativ satisfacator. XI.VIZITA REPETATĂ

Vizita medicului de familie la domiciliu (15.05.2014). Starea generala a pacientei este satisfăcătoare, în dinamică stabilă. Poziția activă. Constiința clară. Temperatură nu are. Acuza dureri de intensitate redusa în regiunea epigastrică cu caracter surd, predominanat noaptea,disconfort abdominal, meteorism,. Normalizarea apetitului. Reacții adverse de la medicamente nu prezintă. Tegumentele de culoare roz- pale,curate. Edemele lipsesc. În plămîni se auscultă murmur vezicular.

Zgomotele cardiace ritmice, puls 85/min, TA-- braţul stîng 130/80 mm Hg, braţul drept 140/80 mm Hg. Abdomenul moale, indolor. Scaun regulat. Mictiuni libere puțin dolore. Pacienta urmează regulat tratamentul și este receptiva la indicații,