Fisa Gastro [PDF]

Zitiervorschau

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''Nicolae TESTEMIŢANU'' Departamentul Medicina Interna: Catedra Gastroenterologie

Foaie de observaţie clinică a pacientului Borzin Vasili

Şeful catedrei:d.ş.m., conferențiar universitar, Eugen Tcaciuc Conducătorul grupei: dr.ș.m., conferențiar universitar, Liudmila Tofan-Scutaru Studenta curator: Galatonov Tatiana Grupa : M1431

CHIŞINĂU 2019

I.

DATELE DE PAȘAPORT

Numele si prenumele: Borzin Vasili Pavel Virsta: 44 ani Data naşterii: 09.11.1974 Sexul: masculin Studii: studii medii Domiciliu: or.Causeni, s.Baimaclia Locul de munca: nu lucreaza la moment Data internării: 15.02.2019 ora 1312 Diagnosticul institutiei care a trimis pacientul: Ciroza hepatica de etiologie neidentificata, faza activa, evolutie progresiva, stadiu decompensat. Diagnosticul la internare: Diagnosticul clinic : II. ACUZELE BOLNAVULUI Pacientul la momentul adresarii acuza dureri periodice in hipocondrul drept – sindrom dolor;coloratia galbana a tegumentelor si mucoaselor – sindrom icteric; inapeteta, greata periodica, varsaturi (1 pe zi), balonari postbrandiale preponderent pe dreapta – sindrom dispeptic; slabiciune generala, somnolenta – sindrom asteno-vegetativ.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI Se considera bolnav de aproximativ o luna, dupa sarbatorile de iarna, cand a facut abz de alcool. Pacientul a observat aparitia primelor semne subictericitatii tegumentelor si astenie generala pe data de 10.01.2019. Apoi treptat s-au instalat simptomile dispeptice, au aparut greturi si vome. La medicul de famlie s-a adreat pe data de 13. 02.2019 dupa ce a fost directionat la SCR,

unde 15.02.2019 a fost internat primar cu acuzele susnumite in sectia Hepatologie.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII 1. Date biografice- bolnavul s-a născut in or.Causeni, s.Baimaclia. S-a dezvoltat şi a învăţat bine. Condițiile de viață au fost satisfăcătoare. 2. Activitatea de muncă. De la 16 ani a inceput sa lucreze. La moment nu lucreaza. 3. Antecedentele personale: Insurat, are 2 copii 4. Deprinderile nocive : Din spusele pacientului periodic(aproximativ 2 ori in saptamina) face abuz de alcool . Fumatul si droguri neagă. 5. Antecendentele personale : In 1986 - fractura la picior drept. Interventii chirurgicale – neaga. Hepatite virale,SIDA, TBC, boli venerice, diabet zaharat – neagă. 6. Anamneza alergologică: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă. 7. Anamneza de asigurare socială – polita de asigurare medicala este prezenta. 8. Antecendentele eredo-colaterale – nu au fost depistate. V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI 1. Inspecţia generală. Starea generală: grava Poziția bolnavului: activă Tulburări de conștiință: nu are, orientat temporospatial , raspunde adecvat la intrebari. Expresia feței obișnuită

Tegumentele și mucoasele vizibile: tegumentele si sclerele sunt icterice, afebril. Prezinta teleangioectezii la nivelul pometilor si stelute vasculare preponderent in regiunea toracelui. Edeme: pacientul nu prezinta edeme periferice. Unghiile normale, lipsite de luciul, puls capilar nu se determină. Tipul constituțional: hiperstenic. IMC 26.9 Țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat, tip masculin. Ganglionii limfatici: nu sunt palpabili, indolori, patologic nemodificați. Capul: puncte dureroase nu s-au depistat. Gîtul: pulsație patologică a arterelor carotide și turgescența jugularelor nu sa depistat. Mușchii: sunt dezvoltați conform vîrstei, cu tonus păstrat. Atrofii locale, indurații, dureri la palpare nu s-au depistat. Oasele: vizual și palpator fără deformații, percutor se depistează puncte dureroase la nivelul plantei. Articulațiile: este păstrată mobilitatea deplină a mișcăilor atît active cît și pasive. 2. SISTEMUL RESPIRATOR Inspectia: Respiratie nasala libera, vocea nescimbata. Toracele de conformatie normala, fara deformatii. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- și infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace. Miscari respiratori ritmice, frecventa miscarilor respiratorii este 18/min, ambele hemitorace participa in actul de respiratie. Palpatia: Elasticitatea toracelui păstrată. Vibrațiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percutia: Deasupra întregii arii pulmonare -sunet clar pulmonar. Percutia comparativa: sunet clar pulmonar pe parțile stînga și dreapta ale cutiei toracice pe fețele anterioare, laterale și posterioare. Auscultaţia plămînilor:

- Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur vezicular nemodificat. -Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform. 3. SISTEMUL CARDIOVASCULAR Inspectia: • pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența sau dilatarea venelor jugulare – absentă; • Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă; • Şocul apexian: - localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5; - puterea – puternic, înălţimea – înalt; aria – 2 cm ;modificări eventuale – nu se decelează;  Pulsul pe artera radială: frecvenţa –68/min; ritmic;plenitudine – plin;rezistenţă – moderată; forma – înalt; Percutia: Limitele matităţii cardiace relative Dreapta

Stînga

Superioară

Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3 Parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp. intercostal 4 intercostal 5

Limitele matităţii cardiace absolute Dreapta

Stînga

Pe marginea dreaptă a Cu 1,5cm medial de l. sternului în spaţiul intercostal 4

Superioară Sp. intercostal 3

medioclaviculară stîngă în sp. intercostal 5 Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de modificări de natură patologică.

68 bătăi/minut, fără

- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu. Tensiunea arterială: la ambele braţe = 140/80 mm Hg. 4. APARATUL DIGESTIV Acuze: nu prezinta Inspecţia: •

Mucoasa cavităţii bucale e icterica, uscata .

•

Dintii fără caria dentară şi alte patologii

•

Mucoasa palatului dur şi moale este icterica.

•

Faringele şi amigdalele roz-pale.

•

Limba este saburata, umeda

•

Abdomenul este simetric. Participă în actul de respiraţie.

• Tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proiemină. Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente. Palpare: abdomenul este moale, nedureros la palpare, simptome de iritare peritoneului (simptomul Sciotchin-Bliumberg, Voskresenski, Coup 1,2, MendelRazdoliski, Sitkovski) sunt absente. Percuţia: In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber. Auscultaţia: Persistaltism intestinal prezent. FICAT, VEZICA BILIARA, PANCREAS SI SPLINA: Ficatul:

Percutia: Limitele ficatului și dimensiunile dupa Kurlov (18*12*10 cm) Palpare: Marginea ascutita proiemina sub rebord cu 7-8 cm preponderent lobul drept. Este dur la palpare, suprafata nodulara si marginea ascutita. Vezica biliara: Nu se palpeaza, semnul Merfi, Ortner, frenicus sunt negative. Pancreasul: Palpator nu se determina. Splina: La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting. Palpator: Splina se determine, proeminenta cu 2-3 cm sub rebordul costal sting.

5. Aparatul urogenital: REGIUNEA LOMBARĂ Inspectia: în ortostatism și clinostatism nu s-au observat modificări patologice la nivelul lombei- edeme, cicatrice, vergeturi. Palparea: prin procedeul lui Obrazțov-Srtajesco rinichii nu sunt palpabili. Punctele dolore nu s-au depistat. Percutia:simptom Giordano negativ bilateral. Ausculatia: Deasupra aortei și arterelor renale nu se ausculta zgomote, sufluri. VEZICA URINARĂ Inspectia: nu se evidențiază Palparea: nu se palpează Percutia:nu se percutează 6. SISTEMUL ENDOCRIN Inspectia: Lipsesc semnele de mixedem, sindrom Cushing, maladie Addison, hipoparatiroidism. Palparea: Palparea glandei tiroide - nu se palpeaza. Ausculatia: Deasupra glandei tiroide nu se ausculta zgomote, sufluri.

7. SISTEMUL NERVOS DI ORGANELE DE SENSIBILITATE •

Acuze nu are

•

Constiinta clara

•

Dispozitie echilibrata

•

Somnul : liniştit

•

Sensibilitatea la stimuli tactili, durerosi și termici este pastrata

•

Vorbire normala

VI.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

In baza urmatoarelor date: Acuzele la internare: De ordin principal: -Pacienta la momentul adresarii acuza dureri colicative permanente, debut brusc,situate in regiunea lombara pe stinga; cu iradiere in regiunea pubiana. Mictiuni dureroase,uneori se atesta polaciurie,hematurie macroscopica ,edeme generalizate. De ordin general: -Tulburari digestive, greata. -slabiciune generala Dereglari urinare: poilachiurie,dizurie Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea lombara cu iradiere Schimbari cantitative de urina: oligurie Schimbari calitative de urina: hematurie macroscopica Concluzie: Devine posibil a presupune Urolitiaza. Colica renala pe stinga. Cu complicatii- pielonefrita cronica in acutizare.

VII. PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE 1.

Analiza generală a sângelui

2.

Analiza generală a urinei

3.

Analiza biochimica a singelui

4.

Analiza biocimica a urinei

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL

1.

Analiza generală a sângelui

Hb – 140 g/l;

(norma: 130 – 160 g/l)

Eritrocite – 4,46∙1012/l I.C. – 0,98;

(norma: 4,0 – 5,0 ∙ 1012/l) (norma: 0,85 – 1,05) (norma: 4 – 9 ∙109 /l)

Leucocite: 8,36∙109 /l VSH – 8 mm/oră Trombocite – 209.1009/l 2.

(norma: 2 – 10 mm/oră) (norma: 180,0-320,0. 1009/l)

Analiza generală a urinei Cantitatea – 30,0 ml; Culoarea – galbenă; Transparenţa – transparentă; Densitatea – 1022 g/l; Reacţia – acidă; Proteina – 0,15 g/l;

Eritrocite – nemodificate, 1 în c/v;

Leucocite –2 în c/v; 3.

Analiza biochimica a sangelui Ureea

4,5 mmol/l

Creatinina 73,6 mmol/l

4.

(N= 2,5-8,3) (N=53-115)

Protrombin

95 %

(N-90-105)

Fibrinogen

3,7 g/l

(N-2,0-4,0)

Analiza biochimica a urinei Cantitatea

50,0

Culoarea

galbena

(N-galben-pala)

Transparenta

usor opalescenta

(N-transparenta)

pH

6,0

(N-4,5-8,0)

Densitatea

1,020

(N- 1,018-1,025)

Proteine

0,2

(N-