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FICHE D'OBSERVATION MEDICALE Téléconsultation Heure d'appel Locale : ATU :
Date : Médecin CCMM : NAVIRE
Responsable de soins : NOM : Dotation ☐ A / ☐ B / ☐ C
Pavillon : …………………………………..
Type : …………………………………
Armement : ………………………………..
Indicatif Radio / MMSI : …………….……………
Tel Passerelle : …………………………….
Tel Infirmerie : …………………………………………… Fax : ……………………………………
Mail : ………………………………………………………….
☐ B ou C restreinte
Telex : ………………………………..
Coordonnées GPS : _ _ _ ' _ _ _ _ / _ _ _ _ ' _ _ _ _
Position : ………………………………………………….
Port d'origine : …………………………………………
Date ou Délai : ………………………………………..
Destination : …………………………………………………..
Date ou Délai : ………………………………………..
Escale prévue : ………………………………………………….
Date ou Délai : ………………………………………..
Escale possible : …………………………………………...
Date ou Délai : ………………………………………..
PATIENT
NOM / Prénom :
Date de naissance : ………………………………………….
Âge : ………………………………………
Nationalité : ………………………………………………..
Sexe :
N° Immatriculation : ……………………………………..
Fonction : ……………………………
☐ M
☐F
ANTECEDENTS médicaux et chirurgicaux :
ALLERGIE à des médicaments : ☐ Non
☐
Oui , Lesquelles :
Histoire de la maladie / Circonstances de l'accident
Soins et traitements débutés avant téléconsultation médicale :
TRAITEMENT en cours : ☐ Aucun
☐ Oui , Lesquels :
Date de début des symptômes ou de l'accident
BILAN DES FONCTIONS VITALES (BFV)
NEUROLOGIQUE PAROLE
☐ Oui, Orienté, Adapté
☐ Geignement
☐ Oui, Désorienté, Confus
☐ Aucune
YEUX Réponse spontanée Réponse aux ordres simples
☐ Ouverts spontanément ☐ "Ouvrez les yeux !"
Réaction à la douleur (base de l'ongle) ☐ Ouverture des yeux
☐ Aucune réaction à la douleur
MOUVEMENTS Réponse spontanée ☐ Bouge spontanément Réponse aux ordres simples ☐ "Serrez moi les mains !" Réaction à la douleur (base de l'ongle) ☐ Mouvements adaptés ☐ Mouvements inadaptés
☐ Aucune réaction
PUPILLES Réactives à la lumière ? Symétriques ? Diamètre Gauche : Diamètre Droit :
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
☐ Serré
☐ Intermédiaire ☐ Dilaté
☐ Serré
☐ Intermédiaire ☐ Dilaté
RESPIRATOIRE / min
Fréquence Respiratoire (Nombre de respirations sur 1 min) : Tirage Sueurs chaudes Parole impossible Bruits Cyanose (aspect bleuté des lèvres, des ongles)
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
☐ Filant
☐ Non perçu
(N : 12-20)
CIRCULATOIRE Pouls radial (poignet axe du pouce) :
☐ Bien frappé
Fréquence cardiaque : Tension (ou Pression) Artérielle :
/ min Systolique
mmHg
Diastolique
mmHg
Marbrures Pâleur Sueurs Froideurs des extrémités Temps de Recoloration Cutané > 3 sec Sensation de soif
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui
☐ Non
(N : 60-100)
EN (Evaluation numérique) =
DOULEUR
"Avez-vous : …"
TÊTE "...reçu un coup à la tête ?"
BILAN LESIONNEL : Examen d'un blessé / traumatisé
/ 10
☐ Oui, Trauma Cranien
☐ Non
"... perdu connaissance ?"
☐ Oui ☐ Non
RACHIS Douleur à la palpation Cervicales Dos Lombaires "Pouvez-vous bouger les orteils, les doigts ?" "Avez-vous des fourmilllements (pieds, mains) ?" "Sentez-vous quand je touche ?" (jambes, bras) THORAX "Avez-vous mal en inspirant profondément ?" "Avez-vous mal quand je touche les côtes ?"
"Rappelez-vous ce qui s'est passé ?"
Oui Oui Oui Oui Oui Oui
☐
☐
Oui ☐ Oui
☐
☐
Oui ☐ Oui
☐
Oui ☐ Oui
☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Non Non Non Non Non Non
Non ☐ Non
ABDOMEN "Avez-vous mal au ventre ?" Douleur à la palpation
Non ☐ Non
BASSIN Appui sur le bassin douloureux Hématome testiculaire
☐
Non ☐ Non
MEMBRES ☐ Douleur ☐ Brûlure ☐ Fracture
☐
Ouverte
☐
Fermée
☐ Déformation ☐ Plaie hémorragique
☐ Compression efficace Heure de pose du garrot :
ANNOTER SUR LE SCHEMA LES DIFFÉRENTES LÉSIONS, PLAIES, HÉMATOMES, FRACTURES, ZONES DOULOUREUSES…
☐ Oui ☐ Non
BILAN MEDICAL : Bilan d'un malade
GENERAL Evaluation de la douleur :
/ 10
Glycémie :
Température :
°C
ECG :
☐
☐ Crampe
Toujours présente ? :
☐ Autre : ……. ☐ Oui
☐ Brutal
☐ Progressif
☐ A l'effort
☐ Au repos
☐ Bras
☐ Machoire
☐ Dos
☐ Abdomen
☐ Paleur
☐ Sueurs
☐ Malaise
☐ Toux
☐ Crachats
☐ Majorée à l'inspiration, à la toux
☐ Nausées
☐ Vomissements ☐
☐ Tabac
☐ Diabète
Oui
☐
Non
☐
Non
DOULEUR THORACIQUE Localisation de la douleur : …………………………………………... Type de douleur :
☐ En étau
Durée : Début :
min
Irradiation : Signes associés de gravité : Autres signes à rechercher : Facteurs de risques :
☐ Brûlure
☐ Autre : …….
Emphysème sous cutané ☐ Obésité ☐ Hypertension ☐ Hypercholestérolémie
DOULEUR ABDOMINALE Localisation de la douleur :
Type de douleur : ☐ Brûlure ☐ Crampe ☐ Pointe ☐ Autre : ………………………… Heure de début : ……………………. Durée :
min Irradiations : …………………………… …………………………… …………………………… Autres signes à rechercher : ☐ Signes urinaires ☐ Vomissements
☐ Nausées
☐ Constipation ☐ Diarrhée
Nombre selles / j : ☐ Autres : ……………………….. Date des dernières règles : ……………………….. MALAISE Perte de connaissance : ☐ Non ☐ Oui, durée : Mouvements anormaux (convulsions) ? : ☐ Non ☐ Oui Prodromes (signes avant le malaise) : "Avez-vous ressenti quelque chose avant le malaise ?" Aucun ☐ Céphalée Signes neurologiques : ☐
En se levant ☐ Après un traumatisme ☐ Douleur thoracique ☐ Trouble de la parole ☐ Ne bouge pas un membre ☐ Asymétrie de la face ☐ Convulsion ☐ Perte urine ☐ Morsure de langue ☐
EXAMEN CLINIQUE
TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE : Décision, prescriptions…
CONCLUSION
Hypothèses diagnostiques
☐ ECG ☐ Photos
Envoi à [email protected] :
☐ Compte rendu médical ☐ Dossier CCMM conclu
PRESCRIPTIONS NOM / DCI du médicament / / / / / / / /
Dosage
SURVEILLANCE
Posologie
Durée (en jrs)
ACTES A REALISER ☐ ECG ☐ Photos ☐ BU ☐ Oxygène
-
☐ Test palu ☐ Injection ☐ Pansement ☐ Glycémie
☐ Sutures / Agrafes ☐ Réanimation (RCP) ☐ Immobilisation ☐ PLS
DECISION Date et Heure de la décision :
/
/ 20
h
☐ SOINS A BORD
Rappel prévu dans
☐ DEBARQUEMENT à l'escale ☐ DEROUTEMENT ☐ EVACUATION : ☐ NON MEDICALISEE (EVASAN) ☐ MEDICALISEE (EVAMED)
jours
☐ Accueil à quai ☐ Agent local contacté
EVACUATION ou DEBARQUEMENT : Nom du Port CROSS
Patient évacué ou débarqué à
Pays SAMU de coordination
h
le
/
/ 20
Problème
FICHE DE SUIVI
APPEL N°2 TA : FC :
Date :
/ / min
FR : T° :
/ min °c
EN : Glycémie :
/ 10 g/L
/ / min
FR : T° :
/ min °c
EN : Glycémie :
/ 10 g/L
Heure : Dr. :
Décision ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Soins à bord Débarquement Déroutement EVA Sanitaire EVA Médicalisée
RDV pour prochain appel : ...............................
APPEL N°3
Date :
TA : FC :
Heure : Dr. :
Décision ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Soins à bord Débarquement Déroutement EVA Sanitaire EVA Médicalisée
RDV pour prochain appel : ...............................
FICHE DE SUIVI
APPEL N°4 TA : FC :
Date :
/ / min
FR : T° :
/ min °c
EN : Glycémie :
/ 10 g/L
/ / min
FR : T° :
/ min °c
EN : Glycémie :
/ 10 g/L
Heure : Dr. :
Décision ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Soins à bord Débarquement Déroutement EVA Sanitaire EVA Médicalisée
RDV pour prochain appel : ...............................
APPEL N°5
Date :
TA : FC :
Heure : Dr. :
Décision ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Soins à bord Débarquement Déroutement EVA Sanitaire EVA Médicalisée
RDV pour prochain appel : ...............................
NOM :
DIAGRAMME DE SOINS ET DE SURVEILLANCE
Allergie :
Heure Date
PRENOM :
PRESCRIPTIONS SURVEILLANCE Tension Arterielle Fréquence Cardiaque (/min) Fréquence Respiratoire (/min) Température (°C) Douleur EN (/10) Glycémie (g/L) Diurèse (ml) Selles SOINS / EXAMENS COMPLEMENTAIRES Pansement / Désinfection Suture / Agrafes Injection ECG Bandelette Urinaire Test Paludisme Photo Consultation/Avis Médical