Farmacotherapie in de apotheek [2nd ed] 978-90-313-5448-1, 978-90-313-7739-8 [PDF]

Zitiervorschau

Farmacotherapie in de apotheek H. Elling, F. van Opdorp, L. Blom

September 2009

Farmacotherapie in de apotheek

Farmacotherapie in de apotheek

H. Elling F. van Opdorp L. Blom

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5448 1 NUR 891 Ontwerp omslag: Marie¨l Lam, Woerden Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Cartoons: Figuur 6.3: Wim Stevenhage, Kerkrade. Figuur 17.1: Peter Beemsterboer, Studio Imago, Amersfoort Eerste druk, eerste oplagem, 2006 Eerste druk, tweede oplage, 2007 Tweede, herziene druk, 2009 Basiswerk AG staat onder redactie van: H. Elling (AA) J. van Amerongen (DA) A. Reiffers (DA) Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1 1.1 1.1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.7 1.8 1.8.1 1.8.2 1.8.3 2 2.1 2.2

Woord vooraf

17

Over de auteurs

18

Pijnstillers Leerdoelen Pijn Wat is pijn? Analgetica Niet-opioı¨den Opioı¨den Vierstappenplan voor pijnbestrijding Lokale anesthetica Toepassingsgebieden Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Niet-opioı¨den Opioı¨den Plaatselijk verdovende middelen Afleverinformatie Zelfzorg en pijn Pijnstillers voor zelfzorg Zelfzorgstandaarden in de apotheek Websites Middelen Niet-opioı¨den Opioı¨den Plaatselijk verdovende middelen

19 19 19 19 22 22 25 27 27 27 29 29 30 30 31 31 32 33 33 34 34 35 35

Reumatische aandoeningen Leerdoelen Inleiding Pijnlijke gewrichtsaandoeningen

36 36 36 37

6

Farmacotherapie in de apotheek

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Reumatoı¨de artritis Artrose Jicht Antirheumatica NSAID’s Langzaam werkende antirheumatica Corticosteroı¨den Jichtmiddelen Behandeling van een jichtaanval Behandeling gecompliceerde jicht Medicatiebewakingsignalen bij receptinvoer Afleverinformatie Websites Middelen bij reumatische aandoeningen Middelen bij jicht

37 38 38 39 39 40 42 42 42 42 43 44 44 45 46

3

Slapeloosheid, angst en onrust Leerdoelen Inleiding Slapen en slaapstoornissen Slaapstoornissen Voorlichting Slapen met een slaapmiddel Angst, onrust en spanningen Angststoornissen Behandeling van angststoornissen Hypnotica, sedativa en anxiolytica Benzodiazepinen en verwante verbindingen Toepassingen/indicaties/contra-indicaties Werkingsduur Bijwerkingen Overige slaap- en kalmeringsmiddelen Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Websites Preparaten van de slaap- en kalmeringsmiddelen

47 47 47 48 49 51 52 52 53 54 55 57 57 58 58 59

Misbruik en verslaving Leerdoelen Inleiding Misbruik

63 63 63 63

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10

4 4.1 4.1.1

60 60 62 62

7

Inhoud

4.1.2 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Verslaving Verslavingsproblematiek in de apotheek Wettelijke maatregelen Ontwenningsmiddelen Medicatiebewakingsignalen Afleverinformatie Preparatenlijst

64 66 69 69 70 71 71

5

Middelen tegen allergische aandoeningen Leerdoelen Inleiding Allergie Allergische reactie en allergenen Diagnostiek Allergische ziekten Geneesmiddelen tegen allergie Histamine-afgifteremmende stoffen Antihistaminica Corticosteroı¨den Hyposensibilisatievloeistoffen Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Zelfzorgstandaard allergische rhinitis Middelen tegen allergie

72 72 72 73 74 75 76 77 77 78 79 79

Aandoeningen van het maag-darmkanaal Leerdoelen Maagklachten Refluxoesofagitis Ulcus pepticum Motiliteitsstoornissen Behandeling maagklachten Leefregels Maagmiddelen Zelfzorg bij brandend maagzuur en maagpijn Diarree Diarree en zelfzorg Verstopping en darmkrampen Oorzaken verstopping Behandeling van een verstopping Zelfzorgstandaard verstopping/obstipatie

85 85 85 86 87 87 87 88 88

5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.4 5.5 5.6 5.7 6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.3 6.3.1 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3

80 81 82 83

92 93 95 96 97 97 1 00

8

Farmacotherapie in de apotheek

6.5 6.6 6.7 6.8

7 7.1 7.1.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3 7.3.1 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.5 7.5.1 7.6 7.7 7.8 7.9

8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.4

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Websites Middelen bij aandoeningen van het maagdarmkanaal

1 00 101 1 02 1 02

Anticonceptie en overgangsklachten Leerdoelen Inleiding Methoden van anticonceptie Orale anticonceptiva Beı¨nvloeding menstruatiecyclus Algemene kenmerken Adviezen bij het gebruik van de pil Morning-afterpil Zelfzorgstandaard noodanticonceptie Overige anticonceptiva Lokale anticonceptiva Vaginale toediening Middelen met alleen een progestagene stof Geneesmiddelen bij de overgang Hormonen bij overgangsklachten Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Websites Anticonceptiva en middelen bij overgangsklachten

1 05 1 05 1 05 1 06 1 06 1 07 1 09 1 12 1 15 1 16 1 17 1 17 1 18 1 18 1 19 1 20

Huidmiddelen Leerdoelen Inleiding Toedieningsvormen Halfvaste preparaten Vloeibare preparaten Vaste preparaten Gebruik en bewaren Hoe dik en hoe vaak? Met of zonder verband Welke hoeveelheid is nodig? Hoe te bewaren Huidaandoeningen

1 27 1 27 1 27 1 28 1 29 1 30 131 131 131 131 131 1 32 1 32

1 22 1 23 1 25 1 25

9

Inhoud

8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.4.5 8.4.6 8.4.7 8.4.8 8.4.9 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9 9.1 9.1.1 9.1.2 9.2 9.2.1 9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.3.5 9.4 9.5 9.6 9.7 10 10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.2

Eczeem Bacterie¨le huidinfecties Schimmelinfecties Psoriasis Jeugdpuistjes Rosacea Brandwonden Luieruitslag Doorliggen Huidaandoeningen en zelfzorg Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Websites Huidmiddelen

1 33 1 35 1 36 1 37 1 38 1 39 1 39 1 40 141 141

Behandeling van hoge bloeddruk Leerdoelen Bloeddruk Bloeddruk: diastolisch en systolisch Meting van de bloeddruk Verhoogde bloeddruk Behandeling hypertensie Antihypertensiva Diuretica Be`tasympathicolytica Remmers van het renine-angiotensinesysteem Calciumantagonisten Overige antihypertensiva Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Websites Preparaten

1 54 1 54 1 54 1 55 1 55 1 57 1 58 1 59 1 59 161

Hart- en vaatziekten Leerdoelen Het hart Werking van het hart Hartfrequentie en slagvolume Aandoeningen van het hart Hartfalen

1 70 1 70 1 70 171 171 1 72 1 73

1 42 1 42 151 151

161 1 62 1 63 1 63 1 64 1 67 1 67

10

Farmacotherapie in de apotheek

10.2.1 10.3 10.3.1 10.4 10.4.1 10.5 10.5.1 10.5.2 10.5.3 10.6 10.7 11 11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.2 11.3 11.4 11.4.1 11.4.2 11.4.3 11.5 11.6 11.7 12 12.1 12.2 12.2.1 12.3 12.4 12.4.1 12.5 12.5.1 12.6

Behandeling Angina pectoris Behandeling Hartritmestoornissen Behandeling Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Hartfalen Angina pectoris Hartritmestoornis Afleverinformatie Preparaten

1 73 1 75 1 76 1 78 1 78 1 79 1 79 1 80 1 80 181 181

De bloedstolling Leerdoelen Bloedstolling Start van de stolling Stollingsmechanisme Bevorderen van de bloedstolling Trombose Hart- en vaatziekten Antitrombotica Anticoagulantia Trombocytenaggregatieremmers Trombolytica Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Preparaten

1 84 1 84 1 84 1 84 1 85 1 85 1 86 1 87 1 88 1 88 191 191

Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer Leerdoelen Inleiding Antigeen en antilichaam Antilichaam Immuniteit Vaccins Aandoeningen waartegen vaccins beschikbaar zijn Immunoglobulinen Aandoeningen waartegen immuno-globulinen beschikbaar zijn Immunomodulantia

1 96 1 96 1 96 1 97 1 97 1 98 1 98

1 92 1 94 1 95

1 98 203 203 204

11

Inhoud

12.6.1 12.6.2 12.7 12.7.1 12.7.2 12.7.3 12.8 12.9 12.10 13 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.1.5 13.2 13.2.1 13.3 13.3.1 13.3.2 13.4 13.4.1 13.4.2 13.4.3 13.5 13.5.1 13.5.2 13.5.3 13.6 13.6.1 13.7 13.8 14

Afweerstimulerende geneesmiddelen Afweeronderdrukkende geneesmiddelen Corticosteroı¨den Beı¨nvloeding afweer- en ontstekingsreacties Toepassing van corticosteroı¨den Lokale toepassingen van corticosteroı¨den Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Preparaten

204 205 206

Infectieziekten Leerdoelen Bacterie¨n Antibacterie¨le middelen Gebruiksinstructies antibacterie¨le middelen Herkomst en indeling van antibacterie¨le middelen Toepassingsgebieden van antibiotica Profylactisch gebruik van antibacterie¨le middelen Schimmels Antimycotica Virussen Virusinfecties Aids Protozoa Amoebicide middelen Trichomonacide middelen Malariamiddelen Parasieten Wormen Luizen Schurftmijt Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Antibacterie¨le middelen Afleverinformatie Preparaten

214 214 214 215 218

Aandoeningen van de luchtwegen Leerdoelen

207 208 209 210 21 1 21 1

22 1 223 226 229 229 230 230 232 234 234 234 235 236 236 237 238 238 239 240 24 1 245 245

12

Farmacotherapie in de apotheek

14.1 14.2 14.2.1 14.3 14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.4 14.4.1 14.4.2 14.5 14.5.1 14.5.2 14.5.3 14.5.4 14.5.5 14.6 14.6.1 14.6.2 14.7 14.8 15

15.1 15.2 15.2.1 15.3 15.3.1 15.4 15.4.1 15.5 15.6 15.7 15.8 16

Inleiding Aandoeningen van de bovenste luchtwegen Infecties van mond- en keelholte Aandoeningen in de neusholte Aandoeningen van het neusslijmvlies Eisen aan en gebruik van neusdruppels en -spray Middelen tegen een verstopte neus Hoestklachten Hoesten als klacht in de apotheek Hoestmiddelen Aandoeningen van de onderste luchtwegen Astma COPD Overeenkomsten en verschillen tussen astma en COPD Behandeling met geneesmiddelen De geneesmiddelgroepen Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Geneesmiddelen voor de neusholte Geneesmiddelen bij luchtwegaandoeningen Afleverinformatie Preparaten Aandoeningen die samenhangen met de urinewegen Leerdoelen Inleiding Incontinentie Vormen van incontinentie Enuresis nocturna Behandeling Prostaatklachten Behandeling Erectiestoornissen Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Preparaten Diabetes mellitus Leerdoelen

245 245 246 248 248 250 252 253 254 255 256 256 257 257 258 258 264 264 264 265 266

270 270 270 27 1 27 1 273 273 274 275 276 277 278 278 280 280

13

Inhoud

16.1 16.1.1 16.2 16.2.1 16.3 16.3.1 16.4 16.4.1 16.4.2 16.5 16.6 16.7 16.7.1 16.8 16.9 17 17.1 17.2 17.2.1 17.2.2 17.3 17.3.1 17.3.2 17.4 17.4.1 17.4.2 17.5 17.6 18 18.1 18.2 18.2.1 18.2.2 18.2.3 18.3 18.3.1 18.4

Inleiding De glucosestofwisseling Diabetes mellitus Klachten en complicaties Insuline Behandeling van diabetes Insuline als geneesmiddel Dosering Bijwerkingen insuline Orale bloedglucoseverlagende stoffen De begeleiding van de diabetespatie¨nt Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Diabetes mellitus Afleverinformatie Preparaten

280 280 28 1 282 283 284 285 286 287 288 289 290 290 29 1 29 1

Stofwisselingsziekten Leerdoelen Inleiding vetstofwisseling Cholesterolverlagende middelen De cholesterolsyntheseremmers Overige antilipaemica Schildklieraandoeningen Thyreomimetica Thyreostatica Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Cholesterolverlagende middelen Schildklieraandoeningen Afleverinformatie Preparaten

293 293 293 293 296 296 298 299 299

Neurologische aandoeningen Leerdoelen Inleiding Epilepsie Vormen van epilepsie Anti-epileptica Anti-epileptica en pijn Koortsconvulsies Behandeling Migraine

303 303 303 303 305 307 308 308 308 309

300 300 30 1 30 1 302

14

Farmacotherapie in de apotheek

18.4.1 18.4.2 18.4.3 18.5 18.5.1 18.6 18.6.1 18.7 18.8 18.8.1 18.8.2 18.8.3 18.9 18.10 19

19.1 19.2 19.2.1 19.3 19.4 19.4.1 19.4.2 19.5 19.6 19.7 19.7.1 19.7.2 19.7.3 19.8 19.9 19.10 20

20.1 20.1.1 20.1.2

Behandeling De behandeling van een aanval Profylactische therapie Ziekte van Parkinson Behandeling Duizeligheid Behandeling Dementie en delirium Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Epilepsie Migraine Ziekte van Parkinson Afleverinformatie Preparatenlijst Geneesmiddelen bij psychiatrische aandoeningen Leerdoelen Inleiding Depressie Antidepressiva Angststoornissen Psychotische aandoeningen Uitingsvormen psychosen Antipsychotica Bipolaire stoornis De aandachtstekortstoornis Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Antidepressiva Antipsychotica Bipolaire stoornis Afleverinformatie Websites Preparatenlijst Geneesmiddelen bij kwaadaardige aandoeningen Leerdoelen Inleiding Oorzaken afwijkende celdeling Tumoren

310 310 31 1 31 1 312 313 313 313 314 315 315 315 315 316

318 318 318 319 319 32 1 32 1 322 323 324 324 326 326 326 326 327 327 327

329 329 329 330 330

15

Inhoud

20.2 20.2.1 20.2.2 20.2.3 20.2.4 20.3 20.3.1 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 21 21.1 21.2 21.3 21.3.1 21.3.2 21.3.3 21.3.4 21.3.5 21.3.6 21.4 21.5 21.6 22 22.1 22.2 22.2.1 22.2.2 22.2.3 22.2.4 22.3 22.3.1 22.3.2 22.4

Behandeling van kwaadaardige aandoeningen Oncolytica Hormonen Overige middelen bij kanker Bloedgroeifactoren Kanker en pijn Pijnbestrijding Kanker en braken Farmaceutische patie¨ntenzorg Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Preparatenlijst

33 1 332 335 336 337 337 338 339 339 340 340 34 1

Oogaandoeningen Leerdoelen Inleiding Oogdruppels en oogzalven Aandoeningen van het oog Irritatie Ontstekingen en overgevoeligheid Infecties Glaucoom Oogonderzoek Overige middelen bij oogaandoeningen Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Preparatenlijst

343 343 343 343 345 345 346 346 347 347 348

Vitamines en mineralen Leerdoelen Inleiding Vitamines Naamgeving vitamines Toepassing vitamines Dagelijkse behoefte Multivitaminepreparaten In water oplosbare vitamines Vitamine-B-groep Vitamine C = ascorbinezuur In vet oplosbare vitamines

352 352 352 353 353 353 354 354 354 354 356 357

348 349 349

16

Farmacotherapie in de apotheek

22.4.1 22.4.2 22.4.3 22.4.4 22.5 22.5.1 22.5.2 22.6 22.6.1 22.6.2 22.7 22.8 22.9 22.10 22.11

Vitamine A = retinol Vitamine-D-groep Vitamine E = tocoferol Vitamine K = fytomenadion Calcium Osteoporose Behandeling osteoporose IJzer Bloedarmoede Behandeling Natrium en kalium Sporenelementen Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Afleverinformatie Preparaten

357 357 358 358 360 360 36 1 362 363 363 364 364

Woordenlijst

369

Register

38 1

365 366 367

Woord vooraf

Farmacotherapie in de apotheek is bedoeld om leerling-apothekersassistenten de basiskennis over geneesmiddelen te geven. Die kennis is nodig om de patie¨nt te kunnen informeren over het gebruik, nut en noodzaak van geneesmiddelengebruik, maar ook om medicatiebewakingsignalen van het apotheeksysteem te begrijpen. Er wordt uitgebreid ingegaan op de kenmerken en eigenschappen van geneesmiddelen. De basis van het werk van apothekersassistenten is het verwerken van receptgegevens in het apotheekinformatiesysteem en het afleveren van geneesmiddelen. Het taalgebruik in dit boek is met opzet eenvoudig en begrijpelijk gehouden, zodat de informatie direct bruikbaar is in het contact met de patie¨nt. Er is bewust voor gekozen om alleen de stofnamen op te nemen. Van veel geneesmiddelen zijn inmiddels generieke varianten beschikbaar. Ook worden geneesmiddelen steeds vaker op stofnaam voorgeschreven. Voorde volledigheid zijn aan het eind van het hoofdstuk alle stofnamen en de daarbij horende specialite´-namen genoemd. We maken gebruik van de terminologie die gebruikt wordt in het Informatorium Medicamentorum en het Farmacotherapeutisch Kompas. mevrouw H. Elling, F. van Opdorp, mevrouw A. Blom, apothekers

Over de auteurs

Rikie Elling heeft dertien jaar gewerkt als apotheker-docent en coo¨rdinator. Momenteel is zij werkzaam als apotheker. Ze is nauw betrokken bij de bij- en nascholing van apothekersassistenten in het departement Groot Twente van de KNMP. Franc¸ois van Opdorp is momenteel werkzaam als beherend apotheker in Breda. Hiernaast doceert hij onder meer aan apothekersassistentes (SBA) en verpleegkundigen in de huisartsenpraktijk. Als bestuurslid van het Departement KNMP West-Brabant houdt hij zich bezig met nascholing voor apothekers en apothekersassistentes. Lyda Blom heeft als apotheker praktijkervaring opgedaan in openbare apotheken in Utrecht en Amsterdam. Bij de apothekersopleiding aande Universiteit Utrecht is zij consulent voor de leerlijn communicatieve vaardigheden. Zij schreef (samen met anderen) de handleiding Verder met patie¨ntenvoorlichting in de apotheek.

1

Pijnstillers

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – het verschil tussen acute pijn en chronische pijn; – wat de meest voorkomende klachten zijn bij mensen met reumatische aandoeningen en jicht; – wat de meest gebruikte pijnstillers zijn en tot welke groep middelen ze behoren; – wat de belangrijkste bijwerkingen, contra-indicaties en interacties van de meest gangbare pijnstillers zijn; – de naam van veelgebruikte middelen bij reumatische aandoeningen en jicht en ken je de belangrijkste bijzonderheden van die middelen. 1.1

Pijn

In dit hoofdstuk worden naast de pijnstillers de plaatselijk verdovende middelen behandeld. Verder gaan we in op de pijnklacht in de zelfzorg. Pijnstillers die gebruikt worden bij pijn door een verwonding, hoofdpijn, kiespijn en dergelijke, worden analgetica genoemd. De pijnstillers paracetamol, diclofenac en ibuprofen behoren al enkele jaren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland (Stichting Farmaceutische Kengetallen). We bespreken daarom een aantal belangrijke medicatiebewakingsignalen, die je tegenkomt bij het invoeren van een recept voor een pijnstiller. 1.1.1 wat is pijn? Iedereen weet wat pijn is, maar toch is het moeilijk er een omschrijving van te geven. Een bekend gezegde is: ‘Pijn is pijn, als iets pijn doet.’ Pijn ontstaat vaak door een of andere vorm van weefselbeschadiging. Daarbij worden in het lichaam chemische stoffen vrijgemaakt die de zenuwuiteinden prikkelen. Die signalen

weefselbeschadiging

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_1, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

20

Farmacotherapie in de apotheek

worden doorgegeven aan de hersenen en daar ontstaat dan de pijngewaarwording.

emotie belangrijk

Pijn als klacht De beleving van pijn verschilt van individu tot individu en van moment tot moment. Zo zijn bij de emotionele beleving van pijn, de aard van de pijn en de plaats waar de pijn gevoeld wordt belangrijk. Angst voor pijn en vrees voor de dood zijn van invloed op hoe pijn wordt verdragen. Niemand maakt zich erg ongerust over hevige kiespijn, maar raadpleegt bij heftige pijn in de borst zo snel mogelijk een arts. Pijn is een persoonlijke belevenis waarover een ander feitelijk niets zinnigs kan zeggen. Mensen kunnen over pijn klagen, terwijl er voor een buitenstaander niets te zien is. Aan de andere kant komt het voor dat pijn ‘in het vuur van de strijd’ nauwelijks gevoeld wordt en iemand pas later tot de ontdekking komt dat hij een behoorlijke wond heeft. Pijn is in het contact met hulpverleners een zeer vaak geuite klacht. Meestal is dat een gevolg van een werkelijk bestaande aandoening, maar soms is pijn ook een uiting van een andere klacht. Iemand kan echt pijn hebben zonder dat er een directe oorzaak te vinden is. Pijn als signaal Pijn heeft een signaalfunctie, het betekent dat er iets mis is. Een aantal ernstige ziekten gaan echter – zeker in het begin – met weinig pijn gepaard. Pijn die voortdurend aanwezig is, verliest haar signaalfunctie en kan tot een last worden die de kwaliteit van leven sterk vermindert. Oorzaken van pijn Een aantal veelvoorkomende soorten pijn en hun oorzaken zijn: – hoofdpijn door (over)vermoeidheid of spanningen, maar ook door een hersenschudding, griep, migraine of een gezwel in de hersenen; – kiespijn door irritatie van de tanden of kiezen bij koude of warme spijzen, maar ook door een zenuwontsteking of carie¨s; – buikpijn als gevolg van menstruatie, buikkramp, nervositeit, maar ook door een darmontsteking of blindedarmontsteking. Als de oorzaak van de pijn bekend is, moet daaraan zo mogelijk iets gedaan worden. Kiespijn bestrijd je e´e´n of twee dagen met een pijnstiller, maar dan moet je toch echt een tandarts raadplegen. Het is ook niet verstandig om een ernstige buikpijn te behandelen met

21

1 Pijnstillers

alleen een pijnstiller. Ernstige buikpijn kan duiden op een blindedarmontsteking en niet-behandelen kan grote gevolgen hebben. Acute of chronische pijn Pijn kun je onderscheiden in acute en chronische pijn. Bij acute pijn is de oorzaak vrijwel altijd duidelijk en reageert de patie¨nt bijna altijd goed op een behandeling met pijnstillers. De keuze van de behandeling gebeurt op geleide van de klachten. Bij erge pijn worden sterk werkende pijnstillers gebruikt, bij lichte of matige pijn worden gewone pijnstillers gebruikt. Bij chronische pijn bestaat de pijn al langer en is de oorzaak niet altijd duidelijk, of is er aan de oorzaak niet snel iets te doen (bijvoorbeeld slijtage van een gewricht). Toch gebeurt de behandeling op geleide van de ernst van de klachten en wordt meestal een pijnstiller voorgeschreven, al is dat soms niet voldoende. Bij de behandeling van pijn wordt rekening gehouden met de oorzaak. Een ontsteking in de gewrichten bestrijd je bij voorkeur met ontstekingsremmende pijnstillers. Aangezien deze pijnstillers maagklachten kunnen geven, zijn ze minder geschikt voor mensen met maagklachten. Belangrijk is dan de onderliggende oorzaak te vinden en wellicht een andere behandeling te kiezen. Chronische pijn Met name mensen met chronische pijn moeten goed op de hoogte zijn van de werking van het geneesmiddel. Zij nemen zelf op grond van de klachten een beslissing over de dosering. Een ‘zo nodig’voorschrift kan eigenlijk niet. De patie¨nt met chronische pijn moet ‘rond de klok’ doseren. Hij mag niet zoveel pijn krijgen dat hij niet meer voldoende reageert op pijnstillers. Wel moet hij de dosering zo nodig kunnen verhogen. Chronische, voortdurend aanwezige pijn kan mensen tot wanhoop brengen, waardoor ze vaak verschillende specialisten bezoeken voor andere pijnbestrijdingsmethoden. Enkele voorbeelden zijn acupunctuur, chirurgische ingrepen in het zenuwstelsel, zenuwblokkade, hypnose en gedragstherapie. Naast pijnstillers worden bij de behandeling kalmeringsmiddelen gebruikt en middelen die de zenuwgeleiding – en daarmee de pijngewaarwording – beı¨nvloeden. Een gevaar bij onbeperkte pijnbestrijding is dat de pijn als waarschuwingssignaal zodanig wordt onderdrukt, dat de patie¨nt zichzelf te veel belast. Een ontsteking of slijtage verergert, er ontstaat opnieuw pijn en de patie¨nt heeft een hogere dosering nodig. Als deze vicieuze cirkel niet doorbroken wordt, kan de patie¨nt tevens last krijgen van zeer hinderlijke bijwerkingen.

klacht is basis

zelf doseren

pijnbestrijdingsmethoden

22

Farmacotherapie in de apotheek

geen pijn

ondraaglijke pijn

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

visueel analoge schaal

Figuur 1.1 Aan de hand van een pijnlatje kan een patie¨nt e´e´n of meer malen per dag een schatting maken van de ervaren pijn.

1.2

Analgetica

De pijnstillers of analgetica worden onderverdeeld in: – niet-opioı¨den; – opioı¨den. De niet-opioı¨den zijn de ‘gewone’ pijnstillers. Een aantal daarvan is zonder recept verkrijgbaar. De opioı¨den zijn de ‘sterke’ pijnstillers. Deze zijn alleen op recept verkrijgbaar.

drie werkingen

1.2.1 niet-opioı¨ den De niet-opioı¨den zijn de ‘gewone’ pijnstillers. Bij een weefselbeschadiging voorkomen deze pijnstillers dat vrijkomende stoffen een zenuwprikkeling kunnen geven. De pijnstillende werking is minder dan die van de opioı¨den. Ze worden daarom alleen gebruikt bij lichte tot matige pijn. Tot deze groep pijnstillers behoren ook middelen die naast een pijnstillende ook een koortsdempende en soms een ontstekingsremmende werking hebben. De medische term voor koortsdempend is antipyretisch. De term antiflogistisch betekent ontstekingsremmend. We onderscheiden bij de niet-opioı¨den de volgende groepen: – paracetamol; – NSAID’s; – combinatiepreparaten.

23

1 Pijnstillers

Paracetamol Paracetamol is het middel van eerste keuze als het gaat om pijnbestrijding. Het heeft een goede pijnstillende en koortsdempende werking. Paracetamol heeft bij normaal gebruik nauwelijks bijwerkingen. Heel zelden komt overgevoeligheid voor. Bovendien geeft paracetamol geen interacties met andere geneesmiddelen en kent het nauwelijks contra-indicaties, alleen ernstige leverfunctiestoornissen zijn een belangrijke contra-indicatie. Het middel kan worden gebruikt door kinderen en er is geen bezwaar tegen (matig) gebruik tijdens zwangerschap of lactatie. Het middel geeft geen maagklachten zoals andere pijnstillers. Bovendien mag het gebruikt worden door gebruikers van antistollingsmiddelen. Het enige nadeel is dat het erg giftig is bij chronisch gebruik en bij overdosering. Bij (zelf )vergiftiging met paracetamol kunnen onherstelbare leverbeschadigingen optreden, waarna de patie¨nt na een paar dagen komt te overlijden. Paracetamol is verkrijgbaar als (smelt)tablet, zetpil en drankje. Paracetamol mag ook in drogisten en bij supermarkten en benzinepompen verkocht worden. NSAID’s Bij het pijnproces spelen prostaglandinen een belangrijke rol. Prostaglandinen zijn stoffen die in het lichaam worden gevormd. Ze hebben een belangrijke functie bij het ontstaan van pijnprikkels en het doorgeven van die prikkels aan het centrale zenuwstelsel. De pijnprikkel wordt via zenuwen doorgegeven aan het ruggenmerg en van daaruit verplaatst de prikkel zich naar de hersenen. In de hersenen wordt de prikkel herkend als pijn. NSAID’s remmen de aanmaak van prostaglandine. Door de vorming (synthese) van prostaglandinen te remmen, vermindert de pijnprikkel. Ze worden dan ook wel prostaglandinesynthetaseremmers genoemd. Alle NSAID’s hebben een pijnstillende werking. Deze middelen hebben daarnaast een ontstekingsremmende (antiflogistisch) en/of een koortsdempende werking (antipyretisch). De NSAID’s worden gebruikt bij lichte tot matige pijn zoals hoofdpijn, kiespijn, spierpijn of hevige menstruatiepijn. Bovendien worden ze gebruikt bij ontstekingen of pijnlijke aandoeningen van de gewrichten, spieren en pezen, zoals bij schouderklachten, rugklachten of een pijnlijke knie of enkel. Een veelvoorkomende bijwerking van NSAID’s is maagklachten. Langdurig gebruik van deze middelen kan zelfs leiden tot een maagzweer. Dit is een gevolg van het werkingsmechanisme. De in

eerste keuze

prostaglandinesynthetaseremmer

ontstekingsremmend

24

Farmacotherapie in de apotheek

het lichaam gevormde prostaglandinen hebben, naast hun rol in het ontstaan van pijn, een beschermende werking op het maagslijmvlies. Als de vorming van het natuurlijke prostaglandine geremd wordt, neemt die beschermende werking af. Daardoor kan het maagzuur het maagslijmvlies gemakkelijker irriteren. Bij langdurige irritaties of bij daarvoor gevoelige patie¨nten kan dat leiden tot een maagzweer. Deze bijwerking is dan ook niet afhankelijk van de toedieningweg, het kan zowel optreden na orale als na rectale toediening. Alleen de directe inwerking op het maagslijmvlies komt bij rectale toediening niet voor. Bij kortdurend gebruik van NSAID’s is de kans op ernstige maagklachten gering. Celecoxib en etoricoxib zijn NSAID’s van het ‘coxib’ type. Door het werkingsmechanisme van deze groep NSAID’s zouden ze minder maagklachten veroorzaken. Deze middelen worden veelal toegepast bij reumatische aandoeningen (zie hoofdstuk 2). Preparaten NSAID’s zijn een grote groep pijnstillers die in werking en bijwerking overeenkomen. De bekendste en meest gebruikte vertegenwoordigers van deze groep pijnstillers zijn: – acetylsalicylzuur; – carbasalaatcalcium, diclofenac; – ibuprofen; – naproxen. In lagere doseringen zijn deze vijf NSAID’s ook zonder recept verkrijgbaar. Combinatiepreparaten Combinatiepreparaten zijn preparaten die meerdere, verschillend werkzame pijnstillende bestanddelen bevatten. Een bekende combinatie is paracetamol met het opioı¨d codeı¨ne. Het is voor veel andere preparaten niet bewezen dat een combinatie van verschillende pijnstillers een sterkere pijnstillende werking heeft dan het enkelvoudige preparaat. Preparaten Combinatiepreparaten bestaan meestal uit paracetamol of acetylsalicylzuur gecombineerd met een van de onderstaande stoffen: – Codeı¨ne: deze stof behoort tot de opioı¨den. Codeı¨ne versterkt de werking van de niet-opioı¨den. Dit is een zinnige combinatie. De arts kan deze combinatie voorschrijven als paracetamol alleen onvoldoende werkzaam is.

25

1 Pijnstillers

– Coffeı¨ne: deze stof zou de werking van paracetamol of acetylsalicylzuur versterken. Bovendien zou de slaperigheid worden bestreden die ontstaat door zenuwdemping. Het bewijs is hiervoor niet geleverd. – Propyfenazon komt voor in combinaties met acetylsalicylzuur, paracetamol en coffeı¨ne. Er is geen bewijs dat deze middelen beter werken dan enkelvoudige preparaten. Verder zijn er nog stoffen die aan acetylsalicylzuur en paracetamol worden toegevoegd. Daarmee wordt de suggestie gewekt dat het een speciaal preparaat is, bijvoorbeeld tegen griep en/of verkoudheid. Toegevoegd wordt bijvoorbeeld vitamine C (ascorbinezuur). Deze toevoegingen zijn uitsluitend voor reclamedoeleinden, niet vanwege de verbeterde werking. 1.2.2 opioı¨ den De opioı¨den hebben een sterke pijnstillende werking en veroorzaken bovendien een andere beleving van pijn. Vanwege de veelvoorkomende, ernstige bijwerkingen zijn deze pijnstillers voornamelijk geschikt voor gebruik bij hevige acute pijn. Ze worden in bijzondere situaties ook toegepast bij hevige chronische pijn, als die onvoldoende reageert op gewone pijnstillers. De meeste stoffen uit deze groep zijn afgeleid van de stof morfine en de gehele groep wordt daarom wel aangeduid met de term morfinomimetica. Morfinomimetica wil zeggen dat het stoffen zijn die de werking van morfine kunnen nabootsen. Ze vernauwen de luchtwegen en beı¨nvloeden de ademhaling. Een zeer hinderlijke bijwerking is obstipatie of verstopping. Om die reden moet het gebruik van een opioı¨d altijd gecombineerd worden met het gebruik van een laxeermiddel (middel dat de stoelgang bevordert). Andere veelvoorkomende bijwerkingen zijn sufheid en ademhalingsdepressie. Bij langdurig gebruik ontstaat bij veel opioı¨den gewenning, waardoor steeds meer nodig is voor hetzelfde effect. Vanwege het verslavingsgevaar vallen bijna alle opioı¨den onder de Opiumwet, waardoor er extra eisen zijn gesteld aan het recept en de wijze waarop de middelen en recepten bewaard moeten worden. Preparaten Morfine is het meest gebruikte opioı¨d. De opname van morfine na orale en rectale toediening wisselt sterk per persoon. Daarom is oraal toegediende morfine niet geschikt voor de behandeling van acute pijn. Bij orale toediening moet morfine gegeven worden in een preparaat met gereguleerde afgifte. In uitzonderingsgevallen zullen

morfine afgeleiden

26

Farmacotherapie in de apotheek

morfinezetpillen of morfinedrank worden voorgeschreven. Parenterale toediening van morfine geeft de snelste en sterkste pijnstilling. Een arts heeft om die reden altijd ampullen morfine in zijn dokterstas. Bij de thuisbehandeling van terminale patie¨nten wordt morfine soms door middel van een subcutaan infuus toegediend. Dat heeft als voordeel dat de patie¨nt gedurende de hele dag pijnvrij kan zijn en er zo nodig een extra dosis gegeven kan worden, zonder dat de dokter hoeft langs te komen voor een injectie. Oxycodon heeft een twee keer zo sterke werking als morfine en wordt voornamelijk toegepast bij chronische, hevige pijn bij kankerpatie¨nten. Het is in de handel als gewone tablet en preparaat met gereguleerde afgifte (te herkennen aan de toevoeging MGA). Gewone tabletten werken snel en kort. Tabletten voor gereguleerde afgifte werken lang en kunnen met tweemaal daags doseren toe. Codeı¨ne heeft een minder sterke werking dan morfine, maar ook minder bijwerkingen. Het wordt als pijnstiller altijd gecombineerd met niet-opioı¨den (paracetamol, acetylsalicylzuur) waardoor een sterke pijnstillende werking ontstaat. Codeı¨ne wordt ook gebruikt als hoestmiddel (zie hoofdstuk 14). Fentanyl wordt bij chronische pijnstilling toegepast in de vorm van een pleister. De sterkte wordt uitgedrukt in het aantal microgrammen fentanyl dat de pleister per uur afgeeft. Fentanyl ‘25’ betekent dat de pleister 25 mcg geneesmiddel per uur afgeeft. De pleister hoeft slechts om de drie dagen verwisseld te worden. De patie¨nt kan er ook mee douchen en desnoods zwemmen. Tramadol is een opioı¨d dat gebruikt wordt bij matig-ernstige pijn. Als de arts niet uitkomt met niet-opioı¨den kan tramadol worden toegevoegd. Als bijwerking komt nog wel eens misselijkheid voor, vandaar dat wordt aanbevolen om de dosering in een preparaat met gereguleerde afgifte te geven, of door te beginnen met een lage dosis en die in een aantal dagen op te bouwen naar de juiste dosering. Uiteraard is dit alleen geschikt bij de behandeling van chronische pijn. Er is een combinatiepreparaat van tramadol en paracetamol, voor het geval paracetamol alleen onvoldoende werkt. Omdat van tramadol geen gegevens bekend zijn over verslaving, valt dit middel niet onder de recept- en bewaarbepalingen van de Opiumwet. Methadon heeft een goede pijnstillende werking na orale toediening. Methadon wordt vooral toegepast als vervangingsmiddel bij de behandeling van heroı¨ne- en morfineverslaafden om de onthoudingsverschijnselen tegen te gaan.

27

1 Pijnstillers

1.2.3 vierstappenplan voor pijnbestrijding Voor de behandeling van ernstige chronische pijn is een vierstappenplan ontwikkeld. De gezamenlijke kankercentra adviseren de arts bij pijnbestrijding de volgende stappen te volgen: 1 Stap 1: oraal of rectaal een niet-opioı¨d. 2 Stap 2: codeı¨ne toevoegen aan stap 1. 3 Stap 3: oraal, transdermaal of rectaal een opioı¨d. 4 Stap 4: overstappen op parenterale opioı¨dtoediening (epiduraal, subcutaan). 1.3

Lokale anesthetica

Een stof die een tijdelijke gevoelloosheid of verdoving kan veroorzaken wordt een anestheticum genoemd. Anesthetica worden gebruikt voor een volledige verdoving (narcose) of voor een plaatselijke verdoving (lokale anesthesie). Lokale anesthetica of plaatselijk verdovende stoffen verhinderen tijdelijk de prikkeloverdracht langs de zenuwbanen en zenuwuiteinden, waardoor een plaatselijke gevoelloosheid ontstaat. Plaatselijke verdoving wordt toegepast bij kleine ingrepen, zoals het trekken van een kies, het hechten van een wond, de behandeling van aambeien met een zalf of zetpillen of het verdoven van de huid voor een injectie of bloedprikken bij kinderen. Het is ook mogelijk een groot deel van het zenuwstelsel of een deel van het centrale zenuwstelsel te blokkeren door lokale anesthetica. Deze vorm van verdoving kan gebruikt worden voor operaties aan armen en benen en verdient de voorkeur boven algemene anesthesie, omdat er geen bewustzijnsverlies optreedt. De soms lange herstelperiode na een narcose wordt mede veroorzaakt door het bewustzijnsverlies. Lokale verdoving is helaas alleen mogelijk bij een beperkt aantal ingrepen. Bijwerkingen van lokale anesthetica komen nauwelijks voor en zijn meestal het gevolg van een overdosering. 1.3.1 toepassingsgebieden Bij lokale anesthesie worden verschillende toepassingsgebieden onderscheiden: – oppervlakteanesthesie. Hierbij wordt een geconcentreerde oplossing van het geneesmiddel op slijmvliesoppervlakken aangebracht (bijvoorbeeld neus, mond, keel, blaas of rectum). Deze vorm van verdoving wordt vaak gebruikt als voorbereiding op onderzoek aan maag, blaas en luchtwegen;

plaatselijke werking verhinderen prikkeloverdracht

blokkeren van deel zenuwstelsel

28

ruggenmergprik

Farmacotherapie in de apotheek

– infiltratieanesthesie. Hierbij worden, door een injectie rondom het te verdoven gebied, de huid en het onderliggende weefsel gevoelloos gemaakt. Een probleem bij deze toediening is dat door de injectie grotere oppervlakken gevoelloos worden gemaakt dan nodig zijn. Er wordt dan een kleine hoeveelheid epinefrine (bijvoorbeeld 1:100.000) aan de injectie toegevoegd. Door de epinefrine (adrenaline) worden de bloedvaten vernauwd, zodat het lokale anestheticum minder verspreidt. Bovendien wordt bij chirurgische ingrepen de bloeding minder; – geleidingsanesthesie. Hierbij wordt door een injectie in of bij een zenuw een groter gebied gevoelloos gemaakt. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij verdoving voor het trekken van een kies. De injectie wordt achter in de mondholte gegeven, maar een groot gedeelte van het gezicht is dan gevoelloos. Verder wordt geleidingsanesthesie ook gebruikt voor verdoving van grotere lichaamsgedeeltes, zoals een arm; – epidurale anesthesie. Hierbij wordt het onderlichaam gevoelloos gemaakt door een injectie met een lokaal anestheticum in de epidurale ruimte van het ruggenmerg. Deze vorm van verdoving wordt gebruikt bij een zeer pijnlijke bevalling en bij een keizersnede. Ook bij een operatie aan het knie- en enkelgewricht kan deze vorm van verdoving worden gebruikt. Deze vorm van pijnstilling wordt ook regelmatig gebruikt in de thuissituatie als mensen uit het ziekenhuis worden ontslagen om thuis te kunnen sterven. Preparaten Lidocaı¨ne wordt gebruikt voor alle toepassingsgebieden van de lokale anesthesie. Het zit in een aanstipvloeistof voor de mondholte, maar is ook verwerkt in lidocaı¨ne vaseline cetomacrogolcre`me voor gebruik bij pijnlijke aambeien, en in lidocaı¨ne mentholgel voor jeuk en pijn na insectenbeten en een zonverbranding. In de vorm van injecties wordt het gebruikt als infiltratie- of geleidingsanesthesie. Een andere gebruik van lidocaı¨ne is de intraveneuze toepassing bij ernstige hartritmestoornissen na een hartinfarct. Andere lokale anesthetica zijn bupivacaı¨ne en prilocaı¨ne. In de oogheelkunde en in de epiduraalanesthesie wordt gebruikgemaakt van bupivacaı¨ne. In de tandheelkunde wordt prilocaı¨ne gebruikt. Lidocaı¨ne en prilocaı¨ne worden gecombineerd lokaal gebruikt in een pleister (als emulsie) of een cre`me. Dit mengsel dringt vanuit een hydrofiele cre`me voldoende in de huid door om een plaatselijke pijnstilling te geven. De cre`me wordt onder een afsluitende (occlu-

29

1 Pijnstillers

sieve) folie gebruikt bij kinderen om de huid ongevoelig te maken bij injecties of bij bloedafname. Vooral als dit vaak moet gebeuren kan dat voor kinderen een vervelende ervaring zijn. Door de pijn te verminderen wordt het minder belastend. 1.4

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. 1.4.1 niet-opioı¨ den Paracetamol en combinatiepreparaten zullen zelden aanleiding geven tot medicatiebewakingsignalen als contra-indicaties en interacties. Dat geldt niet voor de NSAID’s. Bij de receptinvoer van NSAID’s kunnen er regelmatig signalen zijn over interacties en contra-indicaties. Enkele belangrijke interacties en contra-indicaties behandelen we hieronder. Contra-indicaties voor het gebruik van NSAID’s Een belangrijke contra-indicatie voor het gebruik van NSAID’s is het hebben of gehad hebben van een maagzweer. Het is de contraindicatie ulcus pepticum. Een veelvoorkomende bijwerking van alle NSAID’s is immers het ontstaan van maagklachten. Bij deze melding moet altijd overlegd worden of dit middel wel het meest geschikt is voor deze patie¨nt. Een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van NSAID’s is astma. Het ziektebeeld astma heeft een gekoppelde contra-indicatie als iemand overgevoelig is voor acetylsalicylzuur/NSAID en als reactie daarop een astma-aanval krijgt. De patie¨nt moet er dan op gewezen worden dat hij bij benauwdheid contact moet opnemen met de arts. Een veelvoorkomende melding is die van het NSAID met hoge bloeddruk of hartfalen. We zullen die contra-indicatie behandelen in hoofdstuk 10. Interacties met NSAID’s Een veelvoorkomende interactie met NSAID’s is die met een antistollingsmiddel. NSAID’s geven als bijwerking kleine beschadigingen aan het slijmvlies van de maag en darm. Bij gebruik van antistollingsmiddelen kan daardoor een bloedinkje ontstaan. Bij grote

gekoppelde contra-indicatie

30

informeren van trombosedienst

Farmacotherapie in de apotheek

beschadigingen aan het slijmvlies kan dat leiden tot ernstige bloedingen. Bovendien kan een NSAID de werking van een antistollingsmiddel versterken. Ook dat kan leiden tot bloedingen, wat zich uit in blauwe plekken en neusbloedingen of maagbloedingen. Bovendien zal de trombosedienst ingelicht moeten worden over het gebruik van het NSAID. Tegenwoordig wordt dat niet meer aan de patie¨nt overgelaten, maar informeren apotheken via mail of een faxformulier zelf de trombosedienst. Langdurig gebruik van deze pijnstillers moet ontraden worden aan mensen die antistollingsmiddelen gebruiken. We komen hierop nog terug in hoofdstuk 11. Ook de combinatie met middelen tegen depressie (SSRI’s) kan de bloedingsneiging versterken. Indien deze interactie gezien wordt, is de voorschrijver meestal wel op de hoogte van het gebruik van het antidepressivum, maar het is wel belangrijk dat dit bij de voorschrijver nagevraagd wordt. Aangezien NSAID’s ook vrij verkrijgbaar zijn, is het verstandig om bij uitgifte in de apotheek te controleren of er geen interacties of contra-indicaties optreden. Ook bij lage doseringen kan dit een probleem opleveren. Interacties tussen NSAID’s en andere geneesmiddelen veroorzaken soms een verminderde werking van een van beide middelen en soms een versterkte werking. 1.4.2 opioı¨ den Patie¨nten met aandoeningen aan de luchtwegen zijn extra gevoelig voor de werking op het ademcentrum van morfinomimetica. In de praktijk blijkt dat echter zelden problemen op te leveren, waardoor de contra-indicatie astma en COPD in de praktijk genegeerd wordt. Wel veroorzaken morfinomimetica snel gewenning. Daarom zal de dosering regelmatig aangepast moeten worden. Dat zie je bij de receptinvoer door de melding ‘afwijkende dosering’. Dit kan dus ook de bedoeling zijn, al is navragen altijd nodig.

geneesmiddelintolerantie

1.4.3 plaatselijk verdovende middelen De plaatselijk verdovende middelen of lokale anesthetica zijn gecontra-indiceerd bij epilepsie en bij een hartritmestoornis. Dit geldt uitsluitend bij het parenteraal toedienen van deze middelen. Bij cutane toediening in oogdruppels of zalven is deze contra-indicatie niet van belang. Er zijn mensen die bepaalde lokale anesthetica niet kunnen verdragen. Zij kunnen reageren met een soort allergische reactie, zoals huiduitslag, zwelling, duizeligheid. We noemen dit een geneesmiddelintolerantie. Als iemand een dergelijke reactie

31

1 Pijnstillers

eerder heeft gehad, mogen deze middelen niet weer gebruikt worden. De intolerantie kan in de computer worden vastgelegd. 1.5

Afleverinformatie

Bij het afleveren van alle geneesmiddelen moet mondelinge informatie worden gegeven. De dosering moet nog eens nadrukkelijk verteld worden, evenals hoeveel die dag nog gebruikt moet worden. Bij het gebruik van pijnstillers voor acute pijn is het verstandig de eerste dagen de pijnstiller continu te gebruiken en pas na een paar dagen te gaan minderen. Bij pijnstillers kan een ‘zo nodig’ dosering worden voorgeschreven. In dat geval moet er wel een maximumaantal tabletten (of andere eenheden) per dag vermeld worden op het etiket. Pijnstillers na het trekken van een kies of behandeling door de kaakchirurg moeten gebruikt worden voordat de verdoving is uitgewerkt. Vaak zeggen mensen dat ze niet te veel geneesmiddelen willen gebruiken. Dat is ook een goed uitgangspunt, maar onjuist gebruik geeft niet voldoende effect en kan wel bijwerkingen geven. Soms stellen patie¨nten vragen over de voorgeschreven pijnstillers als: ‘Hoe snel na inname werkt dit middel?’ of ‘Hoe lang blijft de pijn weg?’ Ook willen patie¨nten vaak weten of het middel een sterke pijnstiller is. Het is van belang dat je deze vragen kunt beantwoorden, zonder een collega of de apotheker te hulp te moeten roepen. Pleisters hebben een heel eigen gebruiksaanwijzing. Het is in die situatie verstandig de uitgebreide productinformatie in de vorm van een patie¨ntenbrochure van de fabrikant mee te geven. 1.6

Zelfzorg en pijn

Heel veel pijnklachten kunnen met zelfzorgmiddelen worden behandeld. De pijnklachten die zich daar vooral voor lenen zijn: – buikpijn; – hoofdpijn; – kiespijn; – maagpijn; – menstruatiepijn; – oorpijn; – pijn bij kneuzingen en verstuikingen; – pijn door aambeien; – spierpijn.

32

Farmacotherapie in de apotheek

Niet al deze klachten moeten met pijnstillers worden behandeld. Buik- en maagpijn kunnen veroorzaakt worden door maagklachten, diarree of verstopping. Pijn door aambeien is meestal het gevolg van een verstopping. In deze paragraaf laten we in alfabetische volgorde die pijnklachten aande orde komen waarvoor zelfzorgadviezen beschikbaar zijn. De zelfzorgstandaarden van de KNMP bij pijnklachten beschrijven in het kort: – de vragen die aan de patie¨nt/clie¨nt gesteld moeten worden; – de eerste-keuzemiddelen; – wanneer te verwijzen naar de arts. Bij advisering over zelfzorg is het belangrijk te achterhalen: W: voor wie is het advies bedoeld? H: hoe lang heeft de clie¨nt al last van de verschijnselen? A: welke actie heeft de clie¨nt al ondernomen? M: welke medicatie wordt gebruikt voor andere aandoeningen? situatie van de patie¨nt

contra-indicaties

Deze zogenoemde WHAM-vragen moet je elke keer weer stellen om een goed advies te kunnen geven. Het is belangrijk om te weten of het advies voor een kind bestemd is of een volwassene. Als de klachten lang bestaan, is het soms beter om eerst een arts te raadplegen. Als de ondernomen acties van de clie¨nt bekend zijn, is advies daarover onnodig. Uit geneesmiddelengebruik kun je afleiden of de clie¨nt misschien aandoeningen heeft die de klacht kunnen veroorzaken. 1.6.1 pijnstillers voor zelfzorg Paracetamol is in alle situaties voor zelfzorg het middel van eerste keuze bij pijn. Het werkt pijnstillend en koortswerend en heeft weinig bijwerkingen. Paracetamol is ook geschikt voor kinderen en zuigelingen. Voor deze groep is paracetamol beschikbaar in de vorm van zetpillen en drankjes. In tabel 1.1 is de dosering van paracetamol bij zelfzorg opgenomen. Ibuprofen behoort tot de NSAID’s. Het werkt pijnstillend, koortswerend en ontstekingsremmend. Als bijwerking kan het maagklachten geven. Voor zelfzorg zijn middelen met 200 en 400 mg ibuprofen beschikbaar. Voor kinderen is het geen middel van eerste keuze. Verder is het niet geschikt voor mensen die last hebben van maagklachten of die medicijnen gebruiken om de bloedstolling te beı¨nvloeden. Het is evenmin geschikt voor mensen die last hebben van hoge bloeddruk of hartfalen. Voor mensen die verder geen medicijnen gebruiken, is het een eerstekeuzemiddel bij spierpijnen en pijn door kneuzingen en verstuikingen. Verder is het eerste keuze bij

33

1 Pijnstillers

Tabel 1.1

Dosering paracetamol bij zelfzorg.

leeftijd

oraal

rectaal

3-12 maanden

60 mg per keer drie- tot viermaal per dag

120 mg per keer twee- tot driemaal per dag

1-3 jaar

60-120 mg per keer vier- tot zesmaal per dag

120-240 mg per keer twee- tot driemaal per dag

4-6 jaar

120 mg per keer vier- tot zesmaal per dag

240 mg per keer twee- tot driemaal per dag

7-12 jaar

240 mg per keer vier- tot zesmaal per dag

500 mg per keer twee- tot driemaal per dag

ouder dan 12 jaar

500-1000 mg per keer max. 4 gram per dag

500-1000 mg per keer max. 4 gram per dag

menstruatiepijn en bij kiespijn. Ibuprofen is onder de werkzame stof en onder verschillende merknamen verkrijgbaar. Doseringsadvies: 200-400 mg per keer, maximaal viermaal per dag. Naproxen behoort tot dezelfde groep middelen als ibuprofen. Het heeft dan ook dezelfde werking en bijwerkingen. Voor zelfzorg wordt het geadviseerd bij menstruatiepijn en bij spier- en gewrichtspijnen. Het heeft het voordeel dat het lang werkt en maar eenmaal per dag hoeft te worden ingenomen. Naproxen is onder verschillende namen verkrijgbaar. Doseringsadvies: 250-500 mg per dag. 1.6.2 zelfzorgstandaarden in de apotheek De volgende zelfzorgstandaarden zijn in de apotheek beschikbaar: – Standaard Hoofdpijn; – Standaard Menstruatieklachten; – Standaard Spier- en Gewrichtspijn. De zelfzorgstandaarden zijn na te lezen op de KNMP Kennisbank, onder de WINAp zelfzorgstandaarden. 1.7

Websites

www.hoofdpijnpatie¨nten.nl

website voor een specifieke patie¨ntengroep

34

Farmacotherapie in de apotheek

1.8

Middelen

1.8.1

niet-opioı¨ den

paracetamol

paracetamol

panadol

NSAID’s

aceclofenac

Biofenac

acetylsalicylzuur

Aspirine, Aspro, Alka-Seltzer

carbasalaatcalcium

Ascal

celecoxib

Celebrex

dexibuprofen

Seractil

dexketoprofen

Stadium

diclofenac

Cataflam, Voltaren

etoricoxib

Arcoxia

fenylbutazon flurbiprofen

Froben

ibuprofen

Brufen, Advil, Nurofen

indometacine

Indocid

ketoprofen

Orudis, Oscorel

lumiracoxib

Prexige

meloxicam

Movicox

nabumeton

Mebutan

naproxen

Aleve

piroxicam

Brexine

sulindac

combinatiepreparaten

tiaprofeenzuur

Surgam

acetylsalicylzuur/ paracetamol

Chefarine

diclofenac/misoprostol

Arthrotec

paracetamol/codeı¨ne paracetamol/coffeı¨ne

Finimal, Panadol plus

paracetamol/tramadol

Zaldiar

paracetamol/ propyfenazon/coffeı¨ne

Daro hoofdpijnpoeder, Paradon, Sanalgin, Saridon

35

1 Pijnstillers

1.8.2

opioı¨ den

alfentanil

Rapifen

buprenorfine

Temgesic, Transtec

codeı¨ne dextropropoxyfeen

Depronal

fentanyl

Actiq, Durogesic

hydromorfon

Palladon

methadon

Symoron

morfine

Oramorph, Kapanol, MS Contin

nicomorfine

Morzet

oxycodon

Oxycontin, Oxynorm

pentazocine

Fortral

pethidine piritramide

Dipidolor

sufentanil

Sufenta

tramadol

Tramal, Tramagetic

1.8.3

plaatselijk verdovende middelen

lidocaı¨ne

Xylocaı¨ne

lidocaı¨ne/prilocaı¨ne

Emla

bupivacaı¨ne

Marcaı¨ne

mepivacaı¨ne

Scandicaı¨ne

prilocaı¨ne

Citanest

ropivacaı¨ne

Naropin

Reumatische aandoeningen

2

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk: – weet je dat de naam reumatische aandoening een verzamelnaam is voor meerdere gewrichtsaandoeningen; – ken je het verschil tussen een gewrichtsontsteking en gewrichtsveroudering; – weet je welke geneesmiddelen gebruikt worden bij de behandeling van reumatoı¨de artritis; – weet je wat jicht is en weet je welke geneesmiddelen gebruikt worden bij de behandeling van jicht. 2.1

Inleiding

De naam reumatische aandoeningen een verzamelnaam voor allerlei pijnlijke aandoeningen van het bewegingsapparaat. Daaronder vallen niet alleen de gewrichten, maar ook de spieren, pezen, peesscheden en gewrichtskapsels. De gewrichtsaandoening kan bestaan uit een gewrichtsontsteking (artritis) of een gewrichtsveroudering (artrose). Soms houden deze twee verband met elkaar. Door veroudering en onjuiste belasting ontstaan kleine bloedingen en scheurtjes in het gewricht, die op hun beurt weer aanleiding geven tot een ontstekingsreactie. Veel mensen denken dat reuma per definitie leidt tot een leven in een rolstoel. Dat is niet juist. Reuma is een verzamelnaam van ziekten die heel verschillend kunnen verlopen. Voor het ziektebeeld gewrichtsveroudering zijn geen specifieke geneesmiddelen beschikbaar. Alleen de pijn kan bestreden worden met pijnstillers en verder moet een (te) grote belasting voorkomen worden. Bij een gewrichtsontsteking moet worden nagegaan wat de oorzaak is. Er kan sprake zijn van jicht (arthritis urica), van een ontsteking als gevolg van een bacterie¨le infectie (septische artritis) of van reumatoı¨de artritis. We zullen in dit hoofdstuk aandacht besteden aan het ziektebeeld reumatoı¨de artritis en aan jicht.

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_2, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

37

2 Reumatische aandoeningen

2.2

Pijnlijke gewrichtsaandoeningen

2.2.1 reumatoı¨ de artritis Reumatoı¨de artritis wordt beschouwd als een auto-immuunziekte. Immuniteit betekent dat het lichaam zichzelf kan beschermen tegen een ziekte of tegen het binnendringen van een lichaamsvreemde stof als een bacterie of een virus. De afweermaatregelen (immuniteitsreacties) bestaan uit het ontstaan van een ontstekingsreactie (er gaat dan meer bloed naar de aangedane plaats), tot het aanmaken van antilichamen tegen het lichaamsvreemde element. Een immuniteitsreactie is dus een volstrekt normale en gewenste reactie. In normale gevallen houdt de afweerreactie op als het herstel van de aandoening bereikt is. Maar om een tot nog toe onbekende reden kan de afweerreactie zich ook plotseling richten tegen het lichaamseigen weefsel, waardoor normale lichaamseigen weefsels beschadigd raken. Bij reumatoı¨de artritis is er sprake van zo’n abnormale afweerreactie: de lichaamseigen afweer beschadigt het gewricht door de ontstekingsreactie. De ontsteking in de gewrichten tast eerst het slijmvlies aan, dat de binnenzijde van de gewrichten bekleedt. Als deze ontstekingsreactie niet gestopt wordt, raakt het bindweefsel in en om het gewricht ontstoken. Uiteindelijk slijten kraakbeen, peesscheden, bot en gewrichtsbanden af, waardoor er littekens in het gewricht ontstaan. De snelheid waarmee gewrichten in kwaliteit achteruitgaan varieert sterk en is van persoon tot persoon verschillend. Reumatoı¨de artritis ontstaat bij ongeveer een procent van de bevolking en komt twee- tot driemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Het begint meestal tussen de 25-50 jaar. Bij sommigen verdwijnt de aandoening spontaan. Driekwart van de patie¨nten vindt baat bij de behandeling, terwijl tien procent van de patie¨nten invalide wordt. Behandeling reumatoı¨de artritis De behandeling is afhankelijk van de ernst en het type van de reumatoı¨de artritis. De behandeling met geneesmiddelen richt zich in de eerste plaats op het bestrijden van de ontstekingsreactie. Alle deskundigen zijn het er tegenwoordig over eens dat snel en effectief ingrijpen belangrijk is om onherstelbare gewrichtsbeschadiging te voorkomen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een standaard Reumatoı¨de artritis (NHG-Standaard), met richtlijnen voor de behandeling door de huisarts. De geneesmiddelen bij reumatoı¨de artritis behandelen we in paragraaf 2.3.

kenmerk is ontstekingsreactie

doorgeschoten afweer

frequentie

snel ingrijpen

38

ouderen

keten van reacties

pijnstilling

stofwisselingsprobleem

Farmacotherapie in de apotheek

2.2.2 artrose Artrose is een chronische gewrichtsaandoening. Kenmerkend is de verkalking van het gewrichtskraakbeen en het aangrenzende bot, wat gewrichtspijn en stijfheid kan veroorzaken. Het is de meest voorkomende gewrichtsaandoening en veel mensen van tegen zeventig jaar hebben er in mindere of meerdere mate last van. Het is echter een fabel dat – net als grijze haren – artrose hoort bij het ouder worden, want artrose is meer dan alleen maar gewrichtsslijtage. Het begint waarschijnlijk met een afwijking in de cellen die bestanddelen van het kraakbeen aanmaken. Dat veroorzaakt een keten van reacties in het gewricht. Uiteindelijk gaan alle onderdelen van het gewricht, bot, gewrichtskapsel, weefsel, pezen en kraakbeen ieder op hun eigen manier achteruit. Hierdoor verandert het gewricht en wordt het minder soepel. De patie¨nten klagen over bewegingspijn, startstijfheid en verminderde belastbaarheid van het gewricht. De oorzaak van artrose kan een botziekte zijn, een infectie, misvorming, verwonding of overmatig gebruik van een gewricht. Mogelijk is ook vetzucht een risicofactor. Behandeling artrose Aan artrose is weinig te doen. De patie¨nt kan leren door oefeningen het gewricht te ontzien en de spieren rond het gewricht te versterken. De pijnstiller van eerste keuze is paracetamol (zie hoofdstuk 1). Maar meestal worden NSAID’s gebruikt, omdat de pijn voor een deel ook het gevolg is van een secundaire ontstekingsreactie van het gewrichtskapsel. Echter, NSAID’s hebben wel meer bijwerkingen. 2.2.3 jicht Een andere veelvoorkomende pijnlijke gewrichtsaandoening is jicht. Jicht zit meestal in het gewricht van de grote teen, maar kan ook in andere gewrichten voorkomen als de middenvoet, de enkel, knie of pols. Jicht ontstaat doordat een afbraakproduct van de eiwitstofwisseling, het urinezuur, niet in voldoende mate door de nier wordt uitgescheiden. Daardoor slaan de natrium-uraatkristallen neer in een gewricht. Die kristallen veroorzaken een ontstekingsreactie, die gepaard gaat met hevige pijn. Jicht kan binnen enkele uren ontstaan. Jicht komt viermaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Vooral mannen van middelbare leeftijd hebben er last van, waarbij meestal de grote teen is aangedaan. Het aangedane gewricht is rood en warm en zeer pijnlijk in rust en bij bewegen. Bij ouderen zijn vaak meerdere gewrichten aangedaan. Bij de behandeling van jicht wordt een onderscheid gemaakt tussen

39

2 Reumatische aandoeningen

de behandeling van een acute jichtaanval en een gecompliceerde jicht. Er is sprake van een gecompliceerde jicht als er meer dan drie aanvallen zijn van acute jicht of als er elders in het lichaam uraatophopingen ontstaan. Acute jicht geneest meestal binnen e´e´n tot drie weken. Het tijdsinterval tussen twee aanvallen kan sterk varie¨ren, maar na een aanval krijgt 75% van de mensen binnen een jaar weer een aanval. Uitlokkende factoren voor een jichtaanval zijn vermoedelijk overmatig alcoholgebruik, overconsumptie van eiwitrijk voedsel en bepaalde medicamenten, zoals plastabletten. Jicht is daarmee een contra-indicatie voor het gebruik van deze geneesmiddelen. Als er vaker jichtaanvallen zijn, kan het gewricht uiteindelijk beschadigen. Bij de acute jichtaanval ligt de nadruk op de pijnbestrijding en het uitdrijven van het urinezuur. Bij de gecompliceerde jicht ligt de nadruk op het voorko´men dat er urinezuur gevormd wordt. Behandeling van jicht Jicht wordt behandeld met geneesmiddelen. In de eerste instantie met pijnstillers (NSAID’s). Verder zijn er geneesmiddelen die een aanval kunnen voorkomen en (genees)middelen die de urinezuurproductie of uitscheiding beı¨nvloeden. In paragraaf 2.4 zullen we deze geneesmiddelen uitgebreid bespreken. Naast geneesmiddelen zijn er nog een aantal leefregels die een jichtpatie¨nt in acht kan nemen, zoals het beperken van het alcoholgebruik. Alcohol kan de urinezuurproductie verhogen. Verder wordt geadviseerd om veel te drinken en niet te snel af te vallen. Een apart dieet wordt alleen in uitzonderingsgevallen geadviseerd. 2.3

Antirheumatica

Bij de behandeling van gewrichtsaandoeningen wordt gebruikgemaakt van pijnstillers, veelal NSAID’s en langzaam werkende antirheumatica die het ziekteproces kunnen beı¨nvloeden. Door deze laatste groep kan de ontstekingsreactie in het gewricht worden gestopt, waardoor de gewrichtsschade beperkt blijft. 2.3.1 nsaid’s De groep van antirheumatica/antiflogistica bestaat voornamelijk uit de in het vorige hoofdstuk behandelde NSAID’s, ook wel prostaglandinesynthetaseremmers genoemd. Meestal worden hogere doseringen gebruikt dan bij de gewone pijnstilling, omdat de ontstekingsremmende werking dan sterker naar voren komt. Helaas ko-

acuut en chronisch

40

Farmacotherapie in de apotheek

men dan ook de bijwerkingen, zoals maagklachten, sterker naar voren. Soms gaat de voorkeur uit naar middelen die het maag-darmslijmvlies minder aantasten zoals de COX-2-remmers. Preparaten NSAID’s Omdat alle NSAID’s maagklachten kunnen veroorzaken worden ze bij chronisch gebruik, maar soms ook al bij kortdurend gebruik, gecombineerd met een geneesmiddel dat de maagzuurproductie vermindert. Een veelgebruikt combinatiepreparaat bestaat uit diclofenac en de maagzuurremmende stof misoprostol. Er zijn in totaal veertig verschillende antirheumatica in de handel die tot de groep van NSAID’s behoren. De bekendste zijn acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, diclofenac, ibuprofen en naproxen. Preparaten COX-2-remmers Er zijn op dit moment nieuwere middelen op de markt waarvan gehoopt wordt dat ze minder maagklachten veroorzaken. Voorbeelden uit deze klasse geneesmiddelen zijn celecoxib en etoricoxib.

wijzigen verloop

mechanisme onbekend reumatoloog

2.3.2 langzaam werkende antirheumatica Naast de groep geneesmiddelen die hierboven genoemd wordt, zijn er een aantal middelen bekend die werkzaam zijn bij reumatoı¨de artritis. Van de groep langzaam werkende stoffen is bekend dat zij het verloop van deze chronische ziekte kunnen wijzigen, hoewel het soms maanden kan duren voordat het effect zichtbaar is. In de handboeken wordt deze groep stoffen aangeduid met de afkorting DMARD’s, wat staat voor ‘disease-modifying antirheumatic drugs’. Bij de behandeling van reumatoı¨de artritis worden tegenwoordig in de eerste plaats middelen ingezet die zich richten op het remmen van het ontstekingsproces. De langzaam werkende antirheumatica zijn stoffen waarvan het werkingsmechanisme onbekend is, maar die bij een aantal patie¨nten een gunstige invloed hebben op de reumatoı¨de artritis. De DMARD’s worden uitsluitend toegepast onder de verantwoordelijkheid van een reumatoloog. Volgens de huidige inzichten worden ze tegenwoordig direct na het stellen van de diagnose reumatoı¨de artritis in stelling gebracht om het ontstekingsproces te stoppen en om te voorkomen dat er in een vroeg stadium onherstelbare gewrichtschade ontstaat.

41

2 Reumatische aandoeningen

Eerste generatie langzaam werkende antirheumatica Tot de eerste generatie langzaam werkende antirheumatica behoren hydroxychloroquine, sulfasalazine en azathiorpine. Hydroxychloroquine wordt ook gebruikt bij de preventie en de behandeling van malaria. Immunosuppressiva Tegenwoordig wordt bij de behandeling van reumatische artritis heel snel begonnen met stoffen waarvan bekend is dat zij de ontstekingsreactie onderdrukken (immunosuppressiva). Het meest gebruikte middel is methotrexaat dat in hogere doseringen ook gebruikt wordt bij de behandeling van kanker (zie hoofdstuk 20). Methotrexaat wordt eenmaal per week oraal of subcutaan gebruikt. Subcutane toediening kan na instructie door een reumaverpleegkundige vaak door de patie¨nt zelf worden toegediend. Methotrexaat wordt gecombineerd met foliumzuur. Foliumzuur bestrijdt de ongewenste werking van methotrexaat op het maagdarmkanaal. Een belangrijke instructie bij het afleveren van deze middelen is dat het tijdverschil tussen het gebruik van beide middelen zo groot mogelijk is, bijvoorbeeld methotrexaat iedere woensdag en het foliumzuur op zondag. Recent zijn nieuwe stoffen ontwikkeld die specifiek werken op het ontstekingsproces bij reumatoı¨de artritis. Ook van deze stoffen is het exacte werkingsmechanisme nog onbekend. Een vertegenwoordiger daarvan is leflunomide. Een andere nieuwe veelbelovende groep zijn de zogenoemde TNFa-remmers. Onderzoek heeft geleerd dat er een bepaalde stof is die bij het ontstekingsproces van reumatoı¨de artritis een belangrijke rol speelt. Deze stof wordt de tumornecrosefactor (TNF) genoemd. Er zijn inmiddels stoffen ontwikkeld die deze tumornecrosefactor kunnen remmen (TNF-a-remmers). Omdat al deze nieuwe middelen buitengewoon kostbaar zijn, mogen deze stoffen alleen worden afgeleverd op recept van een reumatoloog. Deze middelen komen pas voor vergoeding van de zorgverzekeraar in aanmerking, als de arts een zogenaamde artsenverklaring heeft ingevuld en de apotheker heeft gecontroleerd of de patie¨nt voldoet aan de eisen van de zorgverzekeraars. De TNF-remmers kunnen niet oraal worden gebruikt. Ze worden intraveneus of subcutaan toegediend. De intraveneuze middelen moeten poliklinisch toegediend worden: infliximab en adamulimab. Etanercept kan door de patie¨nt zelf subcutaan worden toegediend.

methotrexaat

TNF-a-remmer

42

onderdrukken afweer

beperkt gebruik

bijwerkingen

NSAID

colchine

Farmacotherapie in de apotheek

Immunosuppressiva remmen ook de gewone, wenselijke afweerreacties. Het lichaam kan zich niet meer teweerstellen tegen een gewone infectie als verkoudheid. Een gewone infectie kan daardoor levensbedreigend worden. Om die reden worden immunosuppressiva alleen gebruikt in ernstige gevallen, onder stringente voorwaarden en onder voortdurende controle. 2.3.3 corticosteroı¨ den Corticosteroı¨den worden bij reumatoı¨de artritis tegenwoordig vooral gebruikt ter overbrugging van de periode waarin gezocht wordt naar een effectief langzaam werkend antirheumaticum. Corticosteroı¨den zijn krachtige ontstekingsremmende middelen. De belangrijkste vertegenwoordiger daarvan is prednisolon. In hoofdstuk 12 zullen we uitvoerig ingaan op deze groep stoffen die bij meerdere ziektebeelden worden gebruikt. Bij langdurig gebruik geven deze stoffen echter veel bijwerkingen. Een van de gevreesde bijwerkingen bij chronisch gebruik van corticosteroı¨den is botontkalking. Daarom krijgt een patie¨nt tegenwoordig bij chronisch gebruik van prednisolon vanaf een dagelijkse dosis van 7,5 mg een geneesmiddel toegevoegd om botontkalking tegen te gaan. Geneesmiddelen tegen botontkalking worden besproken in hoofdstuk 21. 2.4

Jichtmiddelen

2.4.1

behandeling van een jichtaanval

Preparaten De NSAID’s zijn de eerste keuze bij de behandeling van een acute jichtaanval. Ze hebben in de eerste plaats een pijnstillende werking en daarnaast een urinezuuruitdrijvende werking. De NSAID’s die bij de behandeling van een jichtaanval worden gebruikt zijn diclofenac en indometacine. Als de pijn na drie dagen nog niet verdwenen is, komt colchicine in aanmerking. Colchicine is een zeer krachtig werkende stof die gebruikt wordt bij een jichtaanval. Hoe de werking precies is, is niet bekend. Het is een uiterst giftige stof met een geringe therapeutische breedte. De dosering van colchicine kan varie¨ren van driemaal daags tot het ophogen van de dosering op geleide van de pijn en de bijwerkingen. 2.4.2 behandeling gecompliceerde jicht Allopurinol remt de afbraak van bepaalde stofwisselingsproducten tot urinezuur. Allopurinol wordt pas gebruikt als de patie¨nt drie tot

2 Reumatische aandoeningen

vier aanvallen per jaar heeft. Het verlaagt de urinezuurspiegel in het bloed, zodat het aantal jichtaanvallen vermindert. Met allopurinol mag pas vier weken na een aanval gestart worden en het moet zo lang gebruikt worden tot de urinespiegel in het bloed voldoende gedaald is. 2.5

Medicatiebewakingsignalen bij receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. NSAID’s De contra-indicaties en interacties met NSAID’s zijn uitgebreid behandeld in hoofdstuk 1 (pijnstillers). De contra-indicatie maagklachten en hart- en vaatziekten en de interactie met antistollingsmiddelen zijn de belangrijkste. DMARD’s De groep van de DMARD’s bestaat uit een groot aantal verschillende stoffen. Bij de receptinvoer van de DMARD’s kun je een groot aantal signalen tegenkomen. Er zijn zowel contra-indicaties als interacties bij het gebruik van de DMARD’s, maar het probleem is dat er vaak eigenlijk geen keuze is. Bij elke contra-indicatie of interactie moeten de voor- en nadelen telkens individueel zorgvuldig worden afgewogen. Corticosteroı¨den Corticosteroı¨den zijn een contra-indicatie voor een aantal ziektebeelden, maar heel vaak heeft de arts geen andere keuze. Patie¨nten met suikerziekte kunnen vaak behoorlijk ontregeld worden bij gebruik van corticosteroı¨den. In dat geval is ook extra controle noodzakelijk. Datzelfde geldt voor de interacties. Aangezien het gebruik van de corticosteroı¨den bijna altijd noodzakelijk is, is er geen echte keuze. Veelal zal de arts de patie¨nt extra goed controleren. Meldingen vanuit het computersysteem dat een interactie ‘belangrijk’ dan wel ‘zeer belangrijk’ is, dienen altijd overlegd te worden met de apotheker.

43

44

Farmacotherapie in de apotheek

Jichtmiddelen Wanneer iemand jichtmiddelen voorgeschreven krijgt, wordt in het computersysteem de contra-indicatie ‘jicht’ vastgelegd. Bij een geneesmiddel dat een contra-indicatie is bij jicht, meldt de computer de vastgelegde informatie. Jicht is bijvoorbeeld een contra-indicatie voor het gebruik van plasmiddelen (diuretica). 2.6

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Jicht en reumatische artritis kunnen langdurige aandoeningen zijn. Veelal zullen patie¨nten daar niet van genezen. Bij het begin van de behandeling heerst onzekerheid over het verloop van de ziekte en vaak ook weerstand tegen het gebruik van geneesmiddelen. Goed advies over het gebruik en een luisterend oor zijn dan belangrijk. Een goede gebruiksinstructie bij de combinatie methotrexaat en foliumzuur is belangrijk zoals we in de paragraaf immunosuppresiva al hebben aangegeven. Een patie¨ntenvraag die je kunt verwachten is ‘hebt u een hulpmiddel om tablettenstrips door te drukken’ of ‘ik kan het potje niet goed openen. Hebt u daar iets anders voor.’ Tweede uitgifte Bij de tweede uitgifte is het belangrijk te vragen hoe het is gegaan, of de patie¨nt baat heeft gehad bij de medicatie of last heeft gehad van bijwerkingen. In dat laatste geval moet de patie¨nt geadviseerd worden die klachten te bespreken met de behandelend arts. Zeker bij langdurig gebruikte geneesmiddelen is het belangrijk bijwerkingen tegen te gaan, omdat ze de therapietrouw en daarmee de behandeling kunnen verstoren. 2.7

www.reumabond.nl

Websites

website voor deze patie¨ntengroep

Reumalijn 0900-2030300

45

2 Reumatische aandoeningen

2.8

Middelen bij reumatische aandoeningen

antirheumatica/antiflogistica NSAID’s

aceclofenac

Biofenac

acetylsalicylzuur

Aspirine, Aspro, Alka-Seltzer

carbasalaatcalcium

Ascal

dexibuprofen

Seractil

dexketoprofen

Stadium

diclofenac

Cataflam, Voltaren

diclofenac/misoprostol

Arthrotec

fenylbutazon flurbiprofen

Froben

ibuprofen

Brufen, Advil, Nurofen

indometacine

Indocid

ketoprofen

Orudis, Oscorel

lumiracoxib

Prexige

meloxicam

Movicox

nabumeton

Mebutan

naproxen

Aleve

piroxicam

Brexine

sulindac

COX-2-remmers

tiaprofeenzuur

Surgam

celecoxib

Celebrex

etoricoxib

Arcoxia

langzaam werkende antirheumatica (DMARD) chloroquine

A-CQ 100

hydroxychloroquine

Plaquenil

leflunomide

Arava

aurothiomalaat

Tauredon

46

Farmacotherapie in de apotheek

immunosuppressiva

TNF-a-remmers

overige preparaten

2.9

azathioprine

Imuran

ciclosporine

Neoral

methotrexaat

Emthexate, Ledertrexate

infliximab

Remicade

adalimumab

Humira

etanercept

Enbrel

sulfasalazine

Salazopyrine

Middelen bij jicht

behandeling van een jichtaanval NSAID’s

diclofenac

Voltaren

indometacine

Indocid

colchicine behandeling gecompliceerde jicht allopurinol

Zyloric

benzbromaron

Desuric

3

Slapeloosheid, angst en onrust

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – wat het normale slaappatroon is en wat de oorzaken van slaapstoornissen zijn; – hoe slaapstoornissen voorkomen kunnen worden en hoe ze nietmedicamenteus behandeld kunnen worden; – wat de meest voorkomende emotionele stoornissen zijn en ken je hun oorzaken; – wat de belangrijkste slaap- en kalmeringsmiddelen zijn en ken je hun bijzonderheden, zoals andere toepassingen, bijwerkingen, contra-indicaties en interacties; – wat de bijzonderheden zijn bij gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen door oudere mensen. 3.1

Inleiding

Slaap- en kalmeringsmiddelen behoren tot de meest gebruikte geneesmiddelen van deze tijd. Ongeveer e´e´n op de tien voorschriften heeft betrekking op een geneesmiddel uit deze groep. We behandelen de slaap- en kalmeringsmiddelen samen in dit hoofdstuk, omdat het in de praktijk meestal gaat om een en dezelfde groep geneesmiddelen, namelijk de benzodiazepinen. De hypnotica, sedativa en anxiolytica worden in het Informatorium Medicamentorum van de KNMP geplaatst in de farmacotherapeutische groep psychofarmaca. Letterlijk betekent dat, dat het middelen zijn die het geestelijk functioneren beı¨nvloeden. We komen deze groep ook tegen in hoofdstuk 19 bij de behandeling van psychiatrische aandoeningen. In het begin van dit hoofdstuk vertellen we iets over slaap en de klachten die leiden tot het gebruik van kalmeringsmiddelen. Daarna worden de middelen bij slaapproblemen en de middelen bij psychische problemen uitgebreid besproken.

frequent voorgeschreven

psychofarmaca

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_3, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

48

Farmacotherapie in de apotheek

3.2

Slapen en slaapstoornissen

Een mens slaapt ongeveer een derde van zijn leven. Slapen is bovendien onontkoombaar; van uitstel komt nooit afstel. De meeste mensen slapen liggend, maar daarbij zijn allerlei variaties mogelijk, zoals zij-, rug- of buikligging. Daarnaast zijn er onder de slapers snurkers, wandelaars, woelers en praters, dromers en belevers van nachtmerries. De uitdrukking ‘een goede nachtrust’ geeft een strikt persoonlijk oordeel over de genoten slaap. Het kan betekenen ‘slapen als een blok’, maar ook een nacht grotendeels wakend en ontspannen in bed doorbrengen. Slaap is ‘normaal’ als de nachtrust geen aanleiding tot klachten geeft. De ‘normale’ slaap vertoont ongeacht de individuele variaties enkele algemene trekken. De slaper ligt min of meer bewegingloos en reageert minder op zintuiglijke prikkels, maar kan steeds worden gewekt. Iemand die slaapt, kan meer of minder snel terugkeren naar de waaktoestand. De normale slaap bestaat uit vier tot vijf cycli van ongeveer anderhalf uur. In zo’n cyclus wijzigt de slaapdiepte van langzaam dieper wordend naar steeds oppervlakkiger slaap. Ongeveer een uur na het inslapen is de slaap het diepst, daarna wordt de slaap tot het moment van ontwaken oppervlakkiger. Het ritme van diep en oppervlakkig slapen herhaalt zich enige malen per nacht (zie figuur 3.1).

individueel

slaappatroon

wakker

fase 1 en REMslaap

fase 2

fase 3 en 4 1

2

3

4

5

6

uren

Figuur 3.1 Schematische weergave van het slaappatroon van een jongvolwassene.

7

8

49

3 Slapeloosheid, angst en onrust

Droomslaap Met behulp van gevoelige apparatuur is het mogelijk de hersenactiviteit te meten. Uit die metingen blijkt dat tijdens de nacht een keer of vijf een periode van droomslaap optreedt, varie¨rend van twee tot vijftig minuten. In deze perioden zijn er tijdens het meten van de hersenactiviteit niet de kenmerken van ‘slaap’ te zien, maar die van ‘waken’. Er vinden snelle oogbewegingen (Rapid Eye Movements = REM) plaats, de polsfrequentie en de bloeddruk varie¨ren, mimiek en bewegingen van vingers en voeten zijn toegenomen. Tijdens deze slaap wordt gedroomd. Deze droomslaap of REM-slaap is minder diep. De slaapdiepte zit dicht tegen het wakker worden aan. Tijdens de droomslaap worden ervaringen en belevenissen verwerkt. Tijdens de diepe slaap rust het lichaam ‘lichamelijk’ uit. Het lichaam wordt ontspannen, hoewel in de diepe slaap juist activiteiten als tandenknarsen en slaapwandelen plaatsvinden. Slaapduur De slaapduur bedraagt bij volwassenen gemiddeld acht uur. Deze slaapduur verschilt van mens tot mens. Normaal is een slaapduur van tussen de vijf en tien uur per dag. Ook het slaappatroon met de afwisseling van droomslaap en diepe slaap verschilt onderling, maar ook bij e´e´n persoon per nacht. Er is onderzoek gedaan naar de slaaptijd bij mensen die gedurende lange tijd in een ruimte verbleven waar geen klok of tijd aanwezig was. Dat onderzoek toonde aan dat onder die omstandigheden de gemiddelde slaapduur van mannen acht uur was en die van vrouwen negeneneenhalf uur. Vrouwen hebben dus achttien procent meer slaap nodig. Met het ouder worden neemt de behoefte aan slaap af. Een baby slaapt meer dan de helft van de dag. Ouderen hebben minder slaap nodig dan andere volwassenen. Ze slapen niet alleen korter, maar ook minder diep, waardoor de slaap gedurende de nacht kan worden onderbroken. Ze worden daardoor vaker per nacht wakker. Slaapklachten komen tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. 3.2.1 slaapstoornissen Een ‘slechte nachtrust’ is een persoonlijk oordeel over de slaap, gebaseerd op het gevoel na het wakker worden. Sufheid, duizeligheid, verminderd geestelijk en lichamelijk prestatievermogen, depressiviteit, geremdheid en prikkelbaarheid de volgende dag, bepalen het oordeel over de nachtrust. Dit oordeel betreft ook de slaapduur (te kort, onderbroken) en de aard van de slaap (onvoldoende,

REM

acht uur

persoonlijk oordeel

50

NHG-standaard

slaapmiddelen

Farmacotherapie in de apotheek

te zwaar, te licht, onaangenaam dromen). Als een aantal nachten slecht geslapen is, wordt er meestal ook minder gedroomd. Deze droomslaap wordt later als het ware weer ‘ingehaald’. De droomslaap neemt dan de eerstvolgende nachten sterk toe, wat soms gepaard gaat met nachtmerries. Dat kan weer als ‘slechte nachtrust’ worden ervaren. De waardering van de slaap heeft vaak weinig te maken met het aantal uren slaap. Sommige mensen hebben genoeg uren geslapen, maar ervaren de nachtrust als erg onbevredigend. Andere mensen hebben veel minder uren geslapen en voelen zich goed uitgerust. Bij een tekort aan slaap kunnen overdag prikkelbaarheid en onoplettendheid optreden, die het denken en het concentratievermogen verminderen. Ee´n of slechts een paar nachten slecht slapen leidt zelden tot problemen overdag. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een advies gepubliceerd over de behandeling van slaapstoornissen in de vorm van een behandelstandaard (NHG-standaard). Daar wordt slapeloosheid omschreven als slecht slapen gedurende minimaal drie weken en minstens twee nachten per week. Bovendien moeten er dan ook overdag klachten bestaan als moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid en verminderd concentratie- en prestatievermogen. Emotionele oorzaken Er zijn talloze oorzaken die het slapen bemoeilijken: verdriet, angst, spanning (bijvoorbeeld voor een examen), boosheid, seksuele problemen, moeilijkheden thuis, op school of op het werk. Het is uiteraard lang niet altijd mogelijk de emotionele oorzaken weg te nemen. Aan de andere kant kunnen slaapmiddelen die problemen ook niet oplossen. Lichamelijke oorzaken Slaapklachten kunnen ook een lichamelijke oorzaak hebben. Daarbij valt te denken aan koorts, pijn, jeuk, prikkelhoest, ademhalingsproblemen, volle blaas, enzovoort. Het is belangrijk dat de lichamelijke oorzaken, indien mogelijk, worden opgeheven. Omgevingsfactoren Omgevingsfactoren die het slapen kunnen beı¨nvloeden zijn een slecht bed, veel lawaai (verkeer, burengerucht) of te veel licht (bij slapen overdag). Ook een te warme of te koude slaapkamer kan het slapen bemoeilijken. Tijdverschil bij vliegreizen (jetlag) kan slapeloosheid veroorzaken. Vooral bij mensen die nachtwerk doen

51

3 Slapeloosheid, angst en onrust

(ploegendienst, gezondheidszorg) bepalen deze factoren vaak de kwaliteit van de ‘nacht’rust. 3.2.2 voorlichting Het is belangrijk voorlichting te geven over wat een normale slaap is. Slaapklachten ontstaan soms bij veranderingen in het slaapritme of bij een niet-uitgeslapen gevoel. Daardoor is de slaap anders dan verwacht of gehoopt. Als iemand op de hoogte is van alle variaties bij de normale slaap, dan werkt dat geruststellend. Door die voorlichting is het mogelijk om tijdelijk moeilijker, slechter en korter slapen als gegeven te accepteren. Volgens de NHG-standaard moet bij voorlichting gewezen worden op de volgende punten: – Een normale slaapduur varieert van vijf tot tien uur. – Een normale slaapduur is persoons- en leeftijdafhankelijk. – Ouderen behoeven minder slaap. – Ouderen slapen moeilijker in, hebben een minder diepe slaap en meer slaaponderbrekingen. – Een dutje overdag gaat ten koste van de slaapduur in de nacht. – Een slaapstoornis moet pas behandeld worden als iemand ook overdag last heeft van het gebrek aan slaap. Leefregels Het gaat erom dat de slaap als bevredigend en plezierig wordt ervaren. Bij het behandelen van slaapstoornissen moet eerst gezocht worden naar de mogelijke oorzaak van een slaapstoornis. Heel vaak kunnen betrekkelijk eenvoudige leefregels de slaapklachten opheffen of verminderen. Enkele van die leefregels zijn: – Steeds op ongeveer dezelfde tijd naar bed gaan, ook in het weekend. – ’s Avonds naar bed gaan bij slaperig worden. Dat moment niet laten voorbijgaan. – Niet lang wakker blijven liggen in bed. Ga er dan even uit. – ’s Ochtends steeds op ongeveer dezelfde tijd opstaan, ook in het weekend of na een nacht minder goed slapen. – Vermijd dutjes overdag. – Geen intensieve hersenactiviteit vlak voor het slapen gaan. Geen moeilijke of spannende boeken of een emotioneel gesprek vlak voor het naar bed gaan. – Een avondwandeling, een warme douche of een bad kan slaapbevorderend werken. – Een glas warme melk, een koel slaapvertrek, geen lawaai, geen licht, geen cola of koffie drinken vlak voor het naar bed gaan, willen wel eens helpen.

geruststelling belangrijk

52

Farmacotherapie in de apotheek

alcohol

– Het gebruik van alcohol moet beperkt zijn. Een geringe hoeveelheid alcohol (e´e´n of twee glazen) werkt slaapbevorderend. Grotere hoeveelheden veroorzaken eerder verstoring van de slaap en verlaging van de slaapkwaliteit. Overmatig drankgebruik (meer dan tien glazen per dag) veroorzaakt ernstige slaapproblemen.

alleen zo nodig

3.2.3 slapen met een slaapmiddel Slaapmiddelen verlengen wel de slaapduur, maar de slaap verschilt in een aantal opzichten van de normale slaap. De REM-slaap wordt beı¨nvloed en ook de slaapdiepte is doorgaans minder dan bij normale slaap. Bij het gebruik van slaapmiddelen, maar meer nog na het stoppen daarmee, kunnen nachtmerries voorkomen, evenals geheugenstoornissen. De uitwerking van een slaapmiddel gaat veelal verloren als het middel langer dan veertien dagen wordt gebruikt. De klachten kunnen terugkeren en het slapen gaat slechter dan voorheen. Daarom is het advies bij slaapmiddelen altijd: alleen ‘zo nodig’ gebruiken. Kenmerken van een ideaal slaapmiddel Een ideaal slaapmiddel moet de patie¨nt zoveel mogelijk laten inslapen. Bovendien moet de patie¨nt doorslapen en moet de droomslaap onaangetast blijven. Na het ontwaken mogen er bovendien geen restverschijnselen zijn. Geen enkel slaapmiddel voldoet aan deze eisen. De meeste middelen geven in meer of minder ernstige mate versuffing, ook overdag, wat mensen in hun dagelijks leven kan hinderen. Bij de keuze van het middel zal de arts zich laten leiden door de werkingsduur van de middelen en de kans op bijwerkingen. Ten slotte zal hij ook rekening moeten houden met de kans op gewenning en verslaving. 3.3

individuele beleving

Angst, onrust en spanningen

Angst is een gevoel dat verband houdt met naderend onheil en gevaar. Angst wordt door de patie¨nt niet altijd ervaren als angst, maar veeleer als onrust, spanning. Soms uit die zich in de vorm van lichamelijke klachten. Angst die niet gepaard gaat met een ree¨el gevaar of onverwachte gebeurtenis of angst die langer aanhoudt dan nodig is, wordt een angststoornis genoemd. Angststoornissen komen veel voor. Ongeveer vijf op de duizend patie¨nten die de huisarts bezoeken, hebben last van een angststoornis. Angst, onrust en slapeloosheid zijn meestal symptomen van een onderliggend probleem. Het is niet voldoende de symptomen te

53

3 Slapeloosheid, angst en onrust

behandelen. In de meeste gevallen zal iets gedaan moeten worden aan de werkelijke oorzaken. Soms is het onmogelijk deze oorzaken weg te nemen of op korte termijn te behandelen. Het kan ook zijn dat mensen zo geremd worden in hun bestaan, dat ze niet toegankelijk zijn voor een andere vorm van hulpverlening als psychotherapie. In die gevallen kan een geneesmiddel voor een korte periode uitkomst bieden. Bij psychotherapie wordt getracht door middel van gesprekken de problemen inzichtelijk en dus leefbaar te maken. Psychotherapie kan zowel door een arts-psychiater als door een psycholoog worden gedaan. Geneesmiddelen mogen alleen door een arts-psychiater worden voorgeschreven. Bij de behandeling van spanningen en angst ligt de nadruk op praten, soms met hulp van geneesmiddelen. Bij psychiatrische aandoeningen ligt de nadruk op de behandeling met medicijnen, daarnaast wordt hulp geboden door gesprekken en therapie. 3.3.1

angststoornissen

Gegeneraliseerde angststoornis Bij een gegeneraliseerde angststoornis is er sprake van angst en bezorgdheid. De klachten zijn licht, maar wel voortdurend aanwezig. Meestal is er sprake van piekeren, prikkelbaarheid, slaap- en concentratiestoornissen. Overspannenheid is een vorm van gegeneraliseerde angst. Paniekstoornis Een paniekstoornis gaat gepaard met paniekaanvallen. Een paniekaanval gaat gepaard met een heftige angst, bijvoorbeeld angst om gek te worden of dood te gaan. Soms vinden die paniekaanvallen alleen plaats in bepaalde situaties of op bepaalde plaatsen. Patie¨nten gaan die situaties of plaatsen dan mijden. De klachten tijdens een paniekaanval zijn ademnood, duizeligheid, misselijkheid, hartkloppingen, pijn op de borst, buikklachten en tintelingen in handen en voeten. Hyperventilatie wordt wel beschouwd als een vorm van een paniekaanval. Obsessieve compulsieve stoornis (OCS) Bij OCS is er sprake van dwanghandelingen (compulsies) of -gedachten (obsessies). Deze dwanghandelingen, bijvoorbeeld bij smetvrees, botsen met de dagelijkse werkzaamheden en belemmeren de patie¨nt. De patie¨nt probeert zich daartegen te verzetten, maar

gesprekstherapie

54

Farmacotherapie in de apotheek

dat lukt niet. Daardoor veroorzaken de dwangmatige handelingen en gedachten veel leed. Posttraumatische stressstoornis Het steeds opnieuw beleven van zeer ingrijpende, traumatische gebeurtenissen wordt een posttraumatische stressstoornis genoemd. Een dergelijke gebeurtenis kan bijvoorbeeld een zeer ernstig ongeluk, een misdrijf of natuurgeweld zijn. Bij deze stoornis is hulp bij het verwerken van de gebeurtenis het belangrijkste. Fobie Er is sprake van een fobie als iemand meer dan normaal angst heeft voor een situatie en daardoor wordt belemmerd. Verschijnselen zijn trillen, transpireren, hartkloppingen, blozen. Als iemand bang is voor een mogelijk kritische beoordeling door anderen, wordt er gesproken van een sociale fobie. Iemand kan ook bang zijn voor examens (examenvrees) of voor optredens (podiumangst), angst voor kleine ruimten als liften (claustrofobie) of juist angst voor grote ruimten (pleinvrees). Soms is iemand bang voor bijzondere situaties (angst voor spinnen of vliegangst). Een fobie wordt meestal behandeld met gedragstherapie/training, waarbij geneesmiddelen een ondersteunende rol spelen.

NHG-standaard

benzodiazepinen

3.3.2 behandeling van angststoornissen Volgens de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap moeten angststoornissen vooral behandeld worden met middelen tegen depressies. Deze groep middelen wordt besproken bij de psychofarmaca in hoofdstuk 19. Daarnaast wordt bij bepaalde angststoornissen nog steeds gebruikgemaakt van geneesmiddelen uit de groep van hypnotica, sedativa en anxiolytica. Veelal wordt gebruikgemaakt van benzodiazepinen. Dit is dezelfde groep middelen die gebruikt wordt bij slaapstoornissen. Deze middelen mogen vanwege de kans op onthoudingsverschijnselen hooguit vier weken worden gebruikt. In de volgende paragrafen gaan we uitgebreid op deze middelen in. Een posttraumatische stressstoornis en een fobie kunnen beter worden behandeld met gedragstherapie. Examenvrees en podiumangst worden bestreden met propranolol. Dat is een be`tablokker en daarmee een middel uit de groep van de hart- en vaatmiddelen.

55

3 Slapeloosheid, angst en onrust

3.4

Hypnotica, sedativa en anxiolytica

Werking Hypnotica zijn stoffen die op het centrale zenuwstelsel werken en die, in juiste hoeveelheden toegediend, de slaap opwekken of bevorderen. In kleinere doses toegepast geven deze middelen vaak een gevoel van kalmte en rust (sedatie). Sedativa zijn stoffen die een gevoel van rust en kalmte teweegbrengen. Anxiolytica betekent letterlijk stoffen die de angst oplossen, maar in feite zijn het stoffen die de angst onderdrukken. De meeste anxiolytica hebben als bijwerking sufheid of slaperigheid. Dosering De hoogte van de dosering hangt af van welk resultaat bereikt moet worden. Voor angstonderdrukking en kalmering is een lagere dosis nodig dan voor de bevordering van slaap. De leeftijd van de patie¨nt speelt ook een rol bij het vaststellen van de dosering. Oudere patie¨nten hebben over het algemeen een lagere dosis nodig dan volwassenen. In de meeste gevallen is de helft van de volwassen dosering voldoende. Slaapmiddelen worden eenmaal daags gebruikt, een halfuur voor het slapengaan. Voor een kalmerende werking en angstonderdrukking wordt vaak een- tot driemaal daags voorgeschreven. Heel vaak kan met een dosering van eenmaal daags, voor het slapengaan worden volstaan. Bij het stoppen met een slaap- of kalmeringsmiddel moet de dosering langzaam worden afgebouwd. De dosering verminderen en daarna overgaan tot onregelmatig gebruik heeft de voorkeur boven een onmiddellijk staken. Dit geldt zeker als het middel al enkele maanden is gebruikt. Abrupt staken kan leiden tot terugkeer van de oorspronkelijke klachten, soms in versterkte mate. Het terugkeren van de klachten in versterkte mate wordt rebound-effect genoemd. Gebruik in combinatie met alcohol Het effect van slaap- en kalmeringsmiddelen afzonderlijk is moeilijk te voorspellen, maar als er alcohol bij komt kan de combinatie leiden tot onverwachte en onvoorspelbare gebeurtenissen. De werking van elk slaap- of kalmeringsmiddel wordt versterkt door gelijktijdig gebruik van alcohol. De oorzaak is een versterkte demping van het centrale zenuwstelsel. Sufheid en slaperigheid nemen toe, evenals de vermindering van het concentratievermogen. In combi-

langzaam afbouwen

effect onvoorspelbaar

alcohol versterkt werking

56

Farmacotherapie in de apotheek

natie met alcohol is de letale dosis van alle slaapmiddelen aanzienlijk verlaagd.

gevaarlijk in verkeer

Gebruik in het verkeer Volgens DGV (Nederlands instituut voor verantwoord geneesmiddelgebruik) vallen er per jaar naar schatting 70 verkeersdoden en 1600 gewonden door rijden onder invloed van geneesmiddelen. De meeste slaapmiddelen zijn als gevolg van hun lange halfwaardetijd de volgende dag nog in het bloed aanwezig. De invloed op de rijvaardigheid is vergelijkbaar met die van alcohol. De rijvaardigheid wordt zodanig negatief beı¨nvloed, dat bij de aflevering van deze middelen altijd een waarschuwing moet worden gegeven door middel van een tekst op het etiket of een sticker. Voor kalmerende en angstonderdrukkende middelen geldt hetzelfde. In het verkeer is iemand die onder invloed van deze middelen een ongeval veroorzaakt, even strafbaar als wanneer dat gebeurt onder invloed van alcohol. Het vermoeden bestaat dat ongelukken onder invloed van een slaap- of kalmeringsmiddel bijna even vaak voorkomen als ongelukken onder invloed van alcohol. Bovendien zijn gebruikers van deze middelen veelal minder toegankelijk voor zowel de eigen emoties als voor prikkels van buitenaf. Een gebruiker wordt onverschilliger en het concentratievermogen wordt minder. In het verkeer, maar ook in aandachtvragende gevaarlijke beroepen (machinebankwerkers, slagers, bouwvakkers, enzovoort), kan dat tot gevaarlijke situaties leiden. Gewenning en verslaving Vrijwel alle hypnotica, sedativa en anxiolytica geven aanleiding tot gewenning. Dat wil zeggen dat bij regelmatig gebruik de gangbare dosis al snel niet meer voldoende is. Dat komt doordat de hersenen minder gevoelig worden voor de effecten van het middel. In de apotheek wordt dat geconstateerd, omdat gebruikers ‘te vroeg’ terugkomen. Patie¨nten gebruiken dan meer tabletten per dag dan de arts heeft voorgeschreven. In principe kunnen alle stoffen die via het centrale zenuwstelsel werken, aanleiding geven tot verslaving. Bijna elke apotheek in Nederland heeft te maken met meerdere patie¨nten die verslaafd zijn aan deze stoffen. We gaan daarom in hoofdstuk 4 nader in op het verslavingsprobleem. In de behandelstandaard van het NHG wordt de gebruiksduur voor slaapmiddelen gesteld op ongeveer twee weken. Kalmerende of angstonderdrukkende stoffen zouden niet langer dan e´e´n tot vier maanden gebruikt moeten worden. Om te voorkomen dat patie¨nten deze middelen te lang gebruiken,

57

3 Slapeloosheid, angst en onrust

heeft de minister van Volksgezondheid besloten dat deze middelen door de patie¨nt zelf betaald moet worden. Alleen in uitzonderingsgevallen, zoals gebruik bij epilepsie of bij ernstig psychiatrische patie¨nten, komen deze middelen voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking. 3.5

Benzodiazepinen en verwante verbindingen

Benzodiazepinen is een verzamelnaam voor een groep stoffen die allemaal ongeveer dezelfde chemische structuur hebben. De meest voorgeschreven hypnotica, sedativa en anxiolytica behoren tot de benzodiazepinen. Deze stoffen oefenen hun werking uit in het centrale zenuwstelsel, waar zij zich hechten aan speciale receptoren. Ze veroorzaken een gevoel van rust en kunnen angst onderdrukken. Ze ontspannen of verslappen de spieren en kunnen in hogere doseringen slaap opwekken. De benzodiazepinen en de daaraan verwante verbindingen zijn sinds 1960 beschikbaar en behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen van deze tijd. In Nederland zijn ruim vijftig verschillende merkpreparaten en generieke preparaten in de handel. Men kan benzodiazepinen herkennen aan hun naam. De generieke naam eindigt meestal op -pam of -am. De benzodiazepinen vallen onder de Opiumwet. Om praktische redenen hoeven de meeste preparaten niet in de opiumkast te worden bewaard en behoeven de recepten niet aan de eisen van de Opiumwet te voldoen. De grondstoffen van de benzodiazepinen moeten wel apart in de opiumkast bewaard worden. 3.5.1

patie¨nt betaalt zelf

toepassingen/indicaties/contraindicaties Als symptomatische therapie worden benzodiazepinen toegepast bij angst, spanningen en slaapstoornissen. Verder worden ze toegepast bij spierkrampen, bepaalde vormen van epilepsie, bij koortsconvulsies (vooral bij kinderen) en bij onthoudingsproblemen bij alcoholen drugsverslaving. Vanwege hun spierverslappende werking mogen benzodiazepinen niet toegepast worden bij mensen met een spierziekte. Bij oudere mensen kunnen deze middelen aanleiding geven tot vallen met gevaar van botbreuken. Gebruik in het verkeer en door mensen met een beroep dat veel concentratievermogen vergt, moet zoveel mogelijk voorkomen worden.

hypnotica, sedativa, anxiolytica werking via centrale zenuwstelsel

Opiumwet

58

Farmacotherapie in de apotheek

halfwaardetijd

3.5.2 werkingsduur De diverse benzodiazepinen verschillen in werkingsduur en snelheid waarmee het resultaat intreedt. Dat verschil is grotendeels te verklaren uit de halfwaardetijd van de verschillende stoffen. Verder ontstaan bij de afbraak van de stof vaak metabolieten die zelf ook werkzaam zijn. Er moet dus rekening worden gehouden met de halfwaardetijd van de stof en met de halfwaardetijd van de metabolieten. Zie ook het basiswerk Inleiding in de Farmacotherapie voor uitleg van deze begrippen. Op grond van deze halfwaardetijden worden de benzodiazepinen wel ingedeeld in kortwerkend (t 1=2 minder dan zes uur), middellangwerkend (t 1=2 tussen zes en twaalf uur) en langwerkend (t 1=2 meer dan twaalf uur). De NHG-standaard beveelt aan om zo mogelijk kortwerkende middelen te gebruiken.

vergiftiging verslaving onderschat

3.5.3 bijwerkingen Bijwerkingen komen bij benzodiazepinen weinig voor. De belangrijkste bijwerkingen zijn: sufheid en slaperigheid overdag en daarmee gepaard gaande concentratieproblemen. Meestal verdwijnt deze bijwerking binnen een week. Overige bijwerkingen als spierzwakte en moeheid verdwijnen ook na herhaalde toediening. Verder komt bij een aantal middelen als bijwerking geheugenverlies voor. Paradoxale reacties zoals opgewondenheid, onrust en agressie kunnen voorkomen bij oudere mensen en kinderen. Benzodiazepinen hebben een grote therapeutische breedte. Vergiftigingen met dodelijke afloop komen nauwelijks voor. Alleen bij gebruik van benzodiazepinen in combinatie met alcohol of andere stoffen die het centrale zenuwstelsel dempen, kan een dodelijke vergiftiging optreden. De belangrijkste bijwerking van benzodiazepinen is dat bij langdurig gebruik verslavingsproblemen kunnen ontstaan. Deze problemen zijn vele malen ernstiger dan tot nu toe werd aangenomen. Preparaten Als anxiolytica worden vooral gebruikt alprazolam, bromazepam, chloordiazepoxide, en clorazepinezuur. Als kortwerkende slaapmiddelen worden veelal gebruikt: midazolam en zolpidem. Tot de overige slaapmiddelen worden onder andere gerekend: lormetazepam, temazepam en zopiclon. Het preparaat flunitrazepam valt vanwege het gebruik in het drugscircuit wel onder de bewaar- en receptbepalingen van de Opiumwet. Vanwege de kalmerende en rustgevende werking worden gebruikt: diazepam, lorazepam en het meest gebruikte middel: oxazepam. Diazepam wordt bovendien veel toegepast vanwege zijn spierver-

59

3 Slapeloosheid, angst en onrust

slappende werking, vaak in combinatie met paracetamol of carbasalaatcalcium. Diazepam in een rectale oplossing wordt gebruikt bij epileptische aanvallen of koortsconvulsies. Alle grondstoffen van de benzodiazepinen vallen onder het volledige regime van de Opiumwet. 3.6

Overige slaap- en kalmeringsmiddelen

Naast benzodiazepinen zijn er van oudsher nog andere groepen geneesmiddelen die als slaapmiddel werden gebruikt. De bekendste groep zijn de barbituraten. Barbituraten vormen een grote groep stoffen met ongeveer dezelfde chemische structuur. Door de bijwerkingen, de sterke gewenning en verslaving zijn dit echter geen middelen van eerste keuze. Barbituraten hebben een kleine therapeutische breedte en vallen onder de Opiumwet. Veelal zijn het nu alleen nog oudere patie¨nten die deze middelen al langere tijd gebruiken. Daarnaast is er een aantal stoffen uit andere groepen geneesmiddelen die een versuffende bijwerking hebben, zoals promethazine. Soms worden die geneesmiddelen dan als slaap- of kalmeringsmiddel gebruikt. Overige preparaten Sommige barbituraten worden soms nog gebruikt door oudere mensen die deze al jaren geleden voor het eerst voorgeschreven hebben gekregen. Barbituraten worden verder nog gebruikt bij bepaalde vormen van epilepsie. De barbituraten vallen onder het volledige regime van de Opiumwet. Een ander middel dat kan worden gebruikt is melatonine. Dit lichaamseigen hormoon speelt een rol in de regulering van de slaapwaakcyclus van het lichaam. Normaal stijgt de spiegel van melatonine laat in de avond en leidt dit tot slaperigheid. Inmiddels is een melatoninetablet met gereguleerde afgifte geregistreerd voor een kortdurende behandeling van slapeloosheid. Ook wordt melatonine toegepast bij ADHD-patie¨nten met een slaapstoornis. Promethazine is een antihistaminicum met sederende eigenschappen. Het wordt nog wel eens voorgeschreven als slaapmiddel bij ouderen en kinderen. Verder wordt dit middel in een hoestdrank verwerkt. Het is daarin waarschijnlijk effectief vanwege de sederende werking. Voor zelfmedicatie zijn er als rustgevende middelen valeriaanpreparaten. Er zijn in de homeopathie en fytotherapie diverse preparaten die bij onrust en slaapproblemen worden aanbevolen.

verslavingsrisico

60

Farmacotherapie in de apotheek

3.7

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. Benzodiazepinen zijn een contra-indicatie bij ziekten die gepaard gaan met spierzwakte zoals het ziektebeeld myasthenie. Ten behoeve van de medicatiebewaking is het mogelijk om een (groeps)intolerantie voor barbituraten in het patie¨ntenrecord op te nemen. Alle hypnotica, sedativa en anxiolytica geven een interactie met alcohol (versterkende werking), maar ook met alle andere middelen die op het centrale zenuwstelsel werken, zoals opioı¨den, antipsychotica en antihistaminica, en natuurlijk met alle andere middelen uit de groep van hypnotica, sedativa en anxiolytica. Het is erg belangrijk, gezien het verslavingsgevaar, dat bij deze groep stoffen chronisch gebruik in een vroeg stadium wordt gesignaleerd. In het apotheeksysteem verschijnt dan meestal de waarschuwing: dubbelmedicatie. Verslaving aan benzodiazepinen ontstaat al na enkele maanden en het ontwennen kan veel langer duren. Het is dus in het belang van de patie¨nt om dit signaal niet te negeren. Gelijktijdig gebruik van meerdere benzodiazepines komt regelmatig voor. Het apotheeksysteem zal dan het signaal: (pseudo)dubbelmedicatie geven of de melding: therapiegroep aanwezig. Dit signaal mag niet worden genegeerd. Vrijwel altijd is er dan aanleiding om contact te zoeken met de voorschrijver. 3.8

op gevaar van verslaving wijzen

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Bij benzodiazepinen zal met de patie¨nt overlegd moeten worden, wat die met de arts heeft afgesproken over het vervolg. Indien geen afspraken zijn gemaakt, kan de apothekersassistent erop wijzen dat deze middelen zo nodig gebruikt kunnen worden. Ook zal de assistent moeten wijzen op het gevaar van verslaving door langdurig gebruik.

61

3 Slapeloosheid, angst en onrust

Benzodiazepinen, maar ook de andere geneesmiddelen uit dit hoofdstuk verminderen het reactievermogen van de gebruiker. Daarom krijgen deze middelen een gele sticker met de tekst ‘dit geneesmiddel kan het reactievermogen verminderen’. De bedoeling hiervan is dat de patie¨nt weet dat hij door deze geneesmiddelen minder goed in staat is te reageren in verkeerssituaties en hiermee rekening houdt. Niet deelnemen aan het verkeer is eigenlijk het verstandigst. Patie¨nten kennen de gele sticker wel, maar ze veranderen vaak niet hun rijgedrag! Het gebruik van geneesmiddelen in het verkeer heeft tot gevolg dat er meer ongelukken gebeuren. Het is de plicht van de apotheek om patie¨nten te wijzen op deze bijwerking van slaap- en kalmeringsmiddelen. Vrijwel alle apotheekinformatiesystemen geven bij het aanschrijven van het middel informatie over deelname aan het verkeer. Dat kan varie¨ren van niet autorijden tijdens het gebruik tot autorijden is toegestaan vanaf acht uur na inname van het middel. Deze middelen geven ook een interactie met alcohol, daarom staat op het etiket de waarschuwing: ‘Pas op met alcohol’. Het is de bedoeling dat de gebruiker voorzichtig is met alcoholgebruik. De reden hiervan is dat door deze combinatie een versterkt effect kan optreden van de alcohol en van het geneesmiddel. Het meest verstandig is helemaal geen alcohol te gebruiken, in de periode dat een patie¨nt deze geneesmiddelen gebruikt. Om verslaving aan deze middelen tegen te gaan, heeft de overheid besloten dat per 1 januari 2009 de benzodiazepinen niet meer worden vergoed uit de basisverzekering. Alleen voor specifieke aandoeningen blijft de vergoeding van benzodiazepinen wel bestaan. Bepaalde zorgverzekeraars vergoeden benzodiazepinen in het aanvullend pakket. De aandoeningen waarvoor de basisverzekering wel de benzodiazepinen vergoedt, zijn: – epilepsie; – angststoornissen die niet op andere geneesmiddelen reageren; – bepaalde psychiatrische aandoeningen; – tijdens de laatste levensfase, als deze middelen worden gegeven om rustig te worden. Met deze maatregel wil het ministerie van VWS het chronisch gebruik terugdringen. Vragen of klachten over het niet-vergoeden van benzodiazepinen kunnen patie¨nten melden op: www.meldpuntmedicijnen.nl.

gele sticker

verkeersdeelname

interactie met alcohol

vergoeding voor benzodiazepinen

62

Farmacotherapie in de apotheek

3.9

Websites

www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl

website voor zorgverleners over geneesmiddelengebruik en verkeer

www.rijveiligmetmedicijnenl.nl

website voor gebruikers van geneesmiddelen

www.kennisbank.knmp.nl

besloten website voor apothekers en apotheekmedewerkers

www.apotheek.nl

publieke website van de KNMP

3.10

Preparaten van de slaap- en kalmeringsmiddelen

benzodiazepinen

alprazolam

Xanax

bromazepam chloordiazepoxide

overige preparaten

clobazam

Frisium

clorazepinezuur

Tranxe`ne

diazepam

Stesolid, Valium

flunitrazepam

Rohypnol

flurazepam

Dalmadorm

lorazepam

Temesta

lormetazepam

Noctamid, Loramet

midazolam

Dormicum

nitrazepam

Mogadon

oxazepam

Seresta

prazepam

Reapam

temazepam

Normison

zolpidem

Stilnoct

zopiclon

Imovane

melatonine

Melatonine, Circadin

promethazine valeriaan

Valdispert

4

Misbruik en verslaving

Leerdoelen Na afloop van dit hoofdstuk weet je: – hoe mensen verslaafd kunnen raken aan slaap- en kalmeringsmiddelen; – op welke wijze misbruik en verslaving zijn te voorkomen; – op welke wijze een apotheekmedewerker in aanraking komt met verslavingsproblematiek; – welke rol een apothekersassistent kan spelen bij de begeleiding van patie¨nten en het voorkomen van verslaving. 4.1

Inleiding

4.1.1 misbruik Van misbruik van geneesmiddelen wordt gesproken in alle gevallen waarin medicijnen worden gebruikt zonder dat daarvoor een medische aanleiding bestaat. Er zijn mensen die van tabletten slikken een gewoonte hebben gemaakt. Zij nemen dagelijks medicijnen in. Is het niet voor een of andere vage klacht, dan is het wel om ziekte of klachten te voorko´men. Meestal gaat het om zelfzorgmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn, maar ook het voortdurend en onnodig gebruik van deze middelen kan gevaarlijk zijn. Zo is ook het gebruik van receptgeneesmiddelen van anderen absoluut af te raden. Evenals het ondoordacht gebruiken van geneesmiddelen die voor een eerdere klacht zijn voorgeschreven. Alleen door voorlichting zijn deze vormen van misbruik te voorkomen. Het uitgangspunt bij elk geneesmiddelengebruik moet zijn dat de gebruiker het middel echt nodig heeft. Bovendien geldt voor alle soorten geneesmiddelen dat ze uitsluitend gebruikt kunnen worden voor de indicatie waarvoor ze bestemd of voorgeschreven zijn. Het informeren van de patie¨nt of clie¨nt over de toepassing van het middel is daarbij erg belangrijk.

voorlichting

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

64

afhankelijk middel

emotionele afhankelijkheid

onthoudingsverschijnselen

Farmacotherapie in de apotheek

4.1.2 verslaving Als iemand voortdurend behoefte heeft om een middel in te nemen of te gebruiken, wordt gesproken over verslaving. Een bekend voorbeeld van verslaving is roken. Een verslaving is een ernstige aandoening. Van roken is bijvoorbeeld bekend dat het de levensverwachting vermindert. De ene verslaving is echter de andere niet, want het is ook bekend dat iemand die verslaafd is aan roken, minder ‘ziek’ is en ander gedrag vertoont, dan iemand die verslaafd is aan alcohol of morfine. Om dat te begrijpen gaan we het verschijnsel verslaving eens nader bekijken. Kenmerken van verslaving Een verslaving begint vaak met gewoontevorming. Denk maar aan het roken van sigaretten, het drinken van een borrel, koffie of thee. Als een aangenomen gewoonte plezierig gevonden wordt, is het wegvallen ervan onplezierig. Mensen zijn geneigd een plezierige gewoonte te handhaven. In feite is de persoon dan emotioneel afhankelijk van de gewoonte. Deze emotionele afhankelijkheid kan van persoon tot persoon verschillen. Ook het middel speelt hierbij een rol (sigaretten, koffie, alcohol). Zonder het ontstaan van een geestelijke afhankelijkheid is er geen verslaving mogelijk. Lichamelijke afhankelijkheid Een ernstige situatie ontstaat als iemand niet alleen emotioneel afhankelijk is geworden, maar ook lichamelijk. Dat betekent dat op het moment dat het middel niet meer wordt genomen, het lichaam op het wegblijven ervan reageert met onaangename verschijnselen. Deze verschijnselen heten onthoudings- of abstinentieverschijnselen. Het is bijna te vergelijken met het gebruik van voedsel. Als we een tijdje niet eten, ontstaat er honger. Dat is een ‘onthoudingsverschijnsel’. Als iemand lichamelijk afhankelijk is van een middel, reageert het lichaam daarop door ‘honger’ te krijgen naar dat middel. Niet alle verslavende middelen hebben dit verschijnsel tot gevolg. Onthoudingsverschijnselen zijn bekend van alcohol, heroı¨ne en de slaap- en kalmeringsmiddelen. Onthoudingsverschijnselen zijn onaangenaam en weerhouden de verslaafde ervan om te stoppen met het gebruik van het verslavende middel. Toch blijkt uit afkickprogramma’s dat de onthoudingsverschijnselen meestal binnen enkele dagen zijn verdwenen. Het echte ‘afkicken’ begint dan pas met het bestrijden van de emotionele afhankelijkheid.

65

4 Misbruik en verslaving

Gewenning Een verschijnsel dat bij bijna alle vormen van verslaving optreedt, is gewenning. Daarmee wordt bedoeld dat iemand steeds meer van een middel nodig heeft om hetzelfde resultaat te bereiken. Voor kalmeringsmiddelen kan dat betekenen dat sommige patie¨nten een dosering gebruiken die meer dan 200% boven de gebruikelijke dosis ligt. De hiervoor genoemde factoren kunnen elkaar onderling beı¨nvloeden. Als iemand onthoudingsverschijnselen krijgt, raakt hij eerder en sterker emotioneel of geestelijk afhankelijk. Door een sterke emotionele afhankelijkheid wordt er vaker een middel ingenomen. Er treedt gewenning op en er is nog meer middel nodig voor hetzelfde resultaat. Zo ontstaat een moeilijk te doorbreken vicieuze cirkel.

Figuur 4.1 Bij een verslaving kun je soms aan vrijwel niets anders meer denken dan aan pillen.

steeds meer nodig

66

kenmerk

ontwenning

Farmacotherapie in de apotheek

Beı¨nvloeding van het psychisch en sociaal leven Emotionele afhankelijkheid is he´t kenmerk van verslaving. De drang naar het middel zorgt ervoor dat het leven van een verslaafde er volledig op gericht is het verslavingsmiddel te krijgen of te behouden. Het normale dagelijkse leven speelt op den duur nog slechts een ondergeschikte rol. Het verslavingsmiddel heeft iemand dan totaal in zijn macht. In feite zijn verslaafden slachtoffer van het middel. Veel verslaafden richten niet alleen zichzelf te gronde, maar ook hun omgeving zoals hun familie of gezin. Verslaafde patie¨nten kunnen soms geholpen worden met een ontwenningskuur. De kans op een blijvende genezing is afhankelijk van het middel, de persoon en in belangrijke mate van zijn omgeving. Vaak blijven deze mensen levenslang naar het middel verlangen en er is een grote wilskracht en steun van de omgeving nodig om niet weer in de oude gewoonte te vervallen. 4.2

Verslavingsproblematiek in de apotheek

In de apotheek komen de medewerkers nog wel eens in aanraking met verslavingsproblemen. Meestal zijn het mensen die verslaafd zijn aan slaap- en kalmeringsmiddelen, soms in combinatie met drugsgebruik. Er komen ook mensen die onder begeleiding willen stoppen met het gebruik van drugs of alcohol. In een aantal gevallen kunnen geneesmiddelen helpen om de ontwenningsverschijnselen bij verslaving tegen te gaan. Deze groep geneesmiddelen worden ontwenningsmiddelen genoemd.

probleem onderschat

onthoudingsverschijnselen

Verslaving aan slaap- en kalmeringsmiddelen De verslavingsproblemen met slaap- en kalmeringsmiddelen worden behoorlijk onderschat. Elke apotheek heeft patie¨nten die overmatig slaap- of kalmeringsmiddelen gebruiken. Het is belangrijk dit overmatig gebruik te signaleren en de patie¨nt te bewegen hulp te zoeken bij de huisarts of een consultatiebureau voor verslavingsproblemen. Bij slaapmiddelen kan een emotionele afhankelijkheid snel ontstaan. Alleen al het innemen van een tablet voor het naar bed gaan, kan werken als emotionele bescherming tegen het risico van slecht slapen. Het gebruik gaat horen bij het ‘naar-bed-gaan-ritueel’, want het placebo-effect van slaapmiddelen blijkt erg groot te zijn. Niet alleen emotionele afhankelijkheid komt bij de slaap- en kalmeringsmiddelen voor, maar ook lichamelijke afhankelijkheid. Lichamelijke afhankelijkheid kenmerkt zich door het ontstaan van onthoudingsverschijnselen bij het stoppen met het geneesmiddel. De

67

4 Misbruik en verslaving

klachten die voorheen bestonden kunnen in ernstige mate terugkeren (rebound-effect), evenals een groot aantal andere klachten zoals hoofdpijn, spierpijn en veranderingen in de persoonlijkheid. Deze onthoudingsverschijnselen maken dat de therapie soms zeer lang wordt voortgezet, waardoor stoppen nog moeilijker wordt. De kans op onthoudingsverschijnselen neemt af als de therapie geleidelijk wordt gestaakt. Er zijn drugsgebruikers die bepaalde slaap- en kalmeringsmiddelen gebruiken als toevoeging aan of vervanging van andere verslavende middelen, zoals heroı¨ne. Zowel de patie¨nt, de apotheek als de huisarts is er daarom bij gebaat dat er strakke afspraken worden gemaakt over het ophalen en herhalen van geneesmiddelen. De regeling dat slaap- en kalmeringsmiddelen niet meer voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking komen, is bedoeld om misbruik en verslaving te voorkomen. Opioı¨den en heroı¨ne Heroı¨neverslaving kan leiden tot volledige lichamelijke en geestelijke aftakeling. Het lichaam wordt verwaarloosd en alle activiteiten van de verslaafde zijn gericht op het verkrijgen van het middel of het nemen van een ‘shot’. Voor het verkrijgen van geld voor de aanschaf van heroı¨ne zijn soms criminele activiteiten nodig. Mede door de beperkte verkrijgbaarheid is heroı¨neverslaving een verslaving met grote maatschappelijke gevolgen. Om de maatschappelijke overlast te beperken wordt er tegenwoordig aan een zeer beperkt aantal zeer ernstig verslaafden van overheidswege heroı¨ne verstrekt. In het begin wordt geprobeerd door ontwenning aan heroı¨ne de verslavingsproblemen te bestrijden, met behulp van methadonprojecten en verschillende ontwenningsprogramma’s. In de apotheek worden soms recepten voor methadon aangeboden. Als er een gemeentelijk methadonproject is, is er meestal ook een uitdeelcentrum waar de hoeveelheid methadon voor e´e´n of meer dagen wordt verstrekt. Soms moet de methadon ter plaatse worden ingenomen om doorverkoop te voorkomen. De Inspectie der Geneesmiddelen heeft artsen verzocht geen methadonrecepten aan verslaafden te verstrekken, maar dit over te laten aan klinieken of aan gespecialiseerde artsen. Het gebruik van opiaten zoals codeı¨ne en morfine kan, door de opwekkende werking van deze stoffen, leiden tot een verslaving. Het gebruik van codeı¨ne en morfine moet ook daarom beperkt worden tot een strikt noodzakelijk gebruik. De angst voor een morfineverslaving heeft het gebruik van morfine als pijnstiller sterk beperkt. Toch is uit onderzoek gebleken dat de kans op een morfi-

maatschappelijk probleem ontwenning

methadonprojecten

68

Farmacotherapie in de apotheek

neverslaving bij pijnstilling gering is. Bij morfine treedt altijd gewenning op, waardoor per keer steeds meer stof nodig is voor hetzelfde resultaat.

leverprobleem

ontwenning

nicotineverslaving

Alcohol Overmatig en langdurig hoog alcoholgebruik kan naast psychosociale ook ernstige lichamelijke problemen veroorzaken. Na overmatig alcoholgebruik kan de lever aangetast worden en kunnen ernstige geheugenproblemen ontstaan. Bij alcoholproblemen worden de mensen verwezen naar de Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs (CAD). Daar wordt beoordeeld of er psychotherapie of een ontwenningskuur nodig is, al dan niet ondersteund met medicamenten. In de praktijk is dat bijna altijd een combinatie van deze therapievormen. De CAD’s behandelen zelf alleen gebruikers die niet opgenomen hoeven te worden. De ontwenning van alcohol vindt plaats in klinieken. Er is in Nederland een aantal van deze klinieken. Na een ontwenningsperiode van enkele dagen, wordt naast aandacht aan de lichamelijke conditie een intensieve psychotherapeutische begeleiding gegeven. Bij de ontwenning is een medicamenteuze ondersteuning mogelijk. Bij gelijktijdig gebruik van deze middelen en alcohol ontstaat er misselijkheid en een gevoel van ziek zijn. Deze middelen bestrijden dus niet de onthoudingsverschijnselen. Verder is er voor ex-alcoholverslaafden een zelfhulpgroep met de naam Anonieme Alcoholisten (AA). Deze groep van ex-alcoholisten komt soms wekelijks bij elkaar en steunt elkaar door te vertellen over de moeilijkheden die zij ondervinden in hun strijd om ‘droog’ te blijven. De verslaving aan heroı¨ne staat regelmatig in de belangstelling, maar de verslaving aan alcohol is een veel groter maatschappelijk probleem. In Nederland zijn ongeveer 30.000 drugsverslaafden. Maar er zijn meer dan 800.000 probleemdrinkers, van wie ongeveer een derde ernstig verslaafd is aan alcohol. Roken Bij roken is er sprake van verslaving aan nicotine. Het staat vast dat roken schadelijk is en grote maatschappelijke gevolgen heeft. Er is een zeker en onomstreden verband tussen het roken van sigaretten en het krijgen van longkanker. Daarnaast is het aantal hart- en vaatziekten en longziekten (COPD, longemfyseem) bij rokers vele malen groter dan bij niet-rokers. De onthoudingsverschijnselen bij nicotine-ontwenning zijn niet ernstig. Toch hebben mensen die met roken gestopt zijn, soms behoefte aan een hulpmiddel om de sigaretten te laten staan. Er zijn

69

4 Misbruik en verslaving

(tijdelijke) hulpmiddelen in de vorm van kauwgom en pleisters die nicotine bevatten. Goede instructie aan de gebruikers is erg belangrijk, omdat de bijwerkingen – ’s nachts onrust en slapeloosheid – niet bevorderlijk zijn voor de motivatie om te stoppen met roken. 4.3

Wettelijke maatregelen

Om het misbruik van verslavende middelen via de apotheek te voorkomen heeft de overheid maatregelen genomen. Het voorschrijven en afleveren van verslavende middelen via de apotheek, is aan meer speciale regels gebonden dan de gewone ‘uitsluitend recept’ (UR) geneesmiddelen. Dit is bedoeld om vervalsing van recepten tegen te gaan. De verslavende middelen vallen onder de Opiumwet. In deze wet en de bijbehorende besluiten staat beschreven wie in deze middelen mag handelen en onder welke voorwaarden ze afgeleverd mogen worden. Het recept voor een Opiumwetmiddel moet aan bepaalde eisen voldoen, waardoor ze minder gemakkelijk te vervalsen zijn. De Opiumwetmiddelen moeten in de apotheek in een afsluitbare kast worden bewaard. Bovendien moeten de recepten apart bewaard worden van de andere recepten. Van de Opiumwetmiddelen moet een voorraadadministratie worden bijgehouden waaruit afgeleid kan worden welke hoeveelheden zijn ingekocht, hoeveel middelen zijn afgeleverd en wat de huidige voorraad is. 4.4

Opiumwet

Ontwenningsmiddelen

Bij opioı¨denverslaving Methadon wordt vooral gebruikt om de onthoudingsverschijnselen van een heroı¨neverslaving te bestrijden. Het is dus geen ontwenningsmiddel, maar een vervangingsmiddel, waaraan iemand ook weer verslaafd kan raken. Daarnaast wordt soms gebruikgemaakt van buprenorfine, naltrexon en clonidine. Vaak gebruiken verslavingsartsen ook kalmeringsmiddelen bij het bestrijden van onthoudingsverschijnselen. Het verstrekken van methadon aan verslaafden gebeurt meestal niet via de apotheek. Alcohol De medicamenteuze ondersteuning van de alcoholverslaafde gebeurt met disulfiram en acamprosaat. Een behandeling met disulfiram werkt alleen bij patie¨nten die dat zelf willen, omdat deze middelen regelmatig ingenomen moeten worden. Als bij disulfiramgebruik toch gedronken wordt, ontstaat een onaangenaam

vervanging

ondersteuning

70

Farmacotherapie in de apotheek

gevoel en misselijkheid, wat een tegenzin voor alcohol geeft. Dit middel bestrijdt dus niet de onthoudingsverschijnselen, maar ‘straft’ het alcoholgebruik. Een nieuwer middel dat het gebruik van alcohol moet voorkomen is acamprosaat. Dit middel kan de hunkering naar alcohol verminderen en geheelonthouding bevorderen.

hulpmiddel

Roken ofwel nicotineverslaving Als tijdelijk hulpmiddel zijn er nicotinebevattende kauwgoms, pleisters, inhalatievloeistoffen en zuigtabletten. Met de kauwgom en pleisters is de meeste ervaring opgedaan. De kauwgom wordt meestal vier tot zes weken gebruikt. Voor de pleisters kiest men een sterkte die overeenkomt met het aantal sigaretten dat iemand heeft gerookt. Na drie tot zes weken kan men overgaan naar een pleister met een lagere sterkte. De pleisters mogen maximaal drie maanden worden gebruikt en moeten voor de nacht verwijderd worden. Bijwerkingen van de nicotinepreparaten kunnen zijn: abnormale dromen. slapeloosheid, prikkelbaarheid en maagklachten. Als deze nicotinepreparaten onvoldoende werken of bij wie het gebruik van deze nicotinevervangende middelen niet (meer) in aanmerking komt, zijn er inmiddels ook geneesmiddelen geregistreerd om de nicotineverslaving te behandelen: nortriptyline, bupropion en varenicline. Deze middelen worden als kuur toegepast en de dosering moet geleidelijk opgebouwd worden. 4.5

Medicatiebewakingsignalen

Een mogelijke verslaving aan slaap- en kalmeringsmiddelen komt naar voren bij de receptverwerking. Het signaal (pseudo)dubbelmedicatie wijst soms op een overmatig gebruik van slaap- en of kalmeringsmiddelen. Gezien de ernst van de verslavingsproblematiek is het belangrijk om overmatig en langdurig gebruik in een vroeg stadium te signaleren. Bij de aflevering van ontwenningsmiddelen geldt dat elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet worden bekeken. Het is belangrijk in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank te raadplegen en met de apotheker te overleggen wat te doen. Bij het afleveren van ontwenningsmiddelen kun je medicatiebewakingsignalen krijgen. Zo is disulfiram een contraindicatie bij de hartziekte angina pectoris en is er een interactie met de antistollingsmiddelen (cumarinederivaten). Nicotine in nicotinepleisters of kauwgom is een contra-indicatie bij de hartziekte angina pectoris.

71

4 Misbruik en verslaving

4.6

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Bij het afleveren van ontwenningsmiddelen of hulpmiddelen om van een verslaving af te komen is het uitermate belangrijk dat de gebruiker goed geı¨nstrueerd is. Het ondergaan van onthoudingsverschijnselen is in het algemeen geen pretje. De agressie richt zich dan ook heel gemakkelijk op de ontwenningsmiddelen/hulpmiddelen. 4.7

Preparatenlijst

opioı¨denverslaving

methadon

Symoron

buprenorfine

Temgesic, Transtec

naltrexon

Nalorex, Revia

clonidine

Dixarit

alcoholverslaving

disulfiram

Antabus, Refusal

acamprosaat

Campral

roken/nicotineverslaving

nicotine

Nicorette (kauwgom, inhalatievloeistof, pleister, tablet), Nicotinell (kauwgom, pleister, zuigtablet), Nicopas (zuigtablet), Nicopatch (pleister), Niquitin (pleister, zuigtablet)

bupropion

Zyban

varenicline

Champix

Middelen tegen allergische aandoeningen

5

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – wat allergie is en hoe allergische klachten ontstaan; – wat de meest voorkomende symptomen van hooikoorts zijn; – wat veelgebruikte middelen bij allergische klachten zijn en ken je de bijzonderheden ten aanzien van het gebruik van deze middelen; – welke middelen je voor zelfzorg kunt adviseren bij hooikoortsklachten. 5.1

reactie

doeltreffende afweer

abnormale reactie

Inleiding

Een van de gevaren die de mens bedreigt, is het binnendringen van stoffen in het lichaam die de gezondheid kunnen schaden. De mens is in staat zich tegen een lichaamsvreemde stof te beschermen door er antilichamen tegen te maken. Dit onschadelijk maken van een lichaamsvreemde stof gebeurt door een reactie, waarbij de antilichamen worden aangemaakt die vervolgens de lichaamsvreemde stof onschadelijk maken. Deze lichaamsvreemde stoffen worden antigenen genoemd. De normale antigeen-antilichaamreactie is een nuttige reactie en een doeltreffend afweermiddel tegen bijvoorbeeld infecties. Het lichaam blijft zich bepaalde antigenen herinneren en bij een hernieuwd contact kan het snel reageren met de aanmaak of het laten vrijkomen van antilichamen. Op deze manier wordt het lichaam immuun voor bepaalde lichaamsvreemde stoffen, zoals ziektekiemen. Een allergische reactie is een abnormale reactie op een lichaamsvreemde stof. In een normale situatie maken antilichamen een lichaamsvreemde stof of antigeen onschadelijk zonder dat iemand daar zelf iets van merkt. Soms is er echter sprake van een heftige reactie op een antigeen, waardoor de betrokkene allerlei klachten krijgt. In dat geval wordt gesproken van een allergische reactie. De

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_5, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

73

5 Middelen tegen allergische aandoeningen

antigeen

antilichaam

antigeen

antilichaam

Figuur 5.1 Antigeen-antilichaamreactie.

lichaamsvreemde stof die deze heftige reactie veroorzaakt, wordt niet meer een antigeen genoemd, maar een allergeen. 5.2

Allergie

Hoe ontstaat allergie en hoe komt het dat iemand overgevoelig wordt? Allereerst is het belangrijk te weten dat overgevoeligheid alleen kan ontstaan na herhaald contact met een bepaald antigeen. Bij het eerste contact merkt de betrokkene niets. Pas bij een tweede of na veelvuldig contact, kan een overgevoeligheidsreactie ontstaan. Het ontstaan van een overgevoeligheidsreactie wordt sensibilisatie genoemd. Elke lichaamsvreemde stof/antigeen maakt een specifiek antilichaam. De antilichamen worden in het lichaam opgeslagen doordat zij zich binden aan bepaalde cellen. Dit worden mestcellen genoemd. Deze mestcellen bevinden zich in de slijmvliezen van onder andere de luchtwegen, het maag-darmkanaal en in de huid. Als het lichaam nu met een antigeen in aanraking komt, komen er mediatoren vrij die aan de mestcel doorgeven dat er antilichamen moeten vrijkomen en wordt het antigeen onschadelijk gemaakt. Soms kan er echter een heftige reactie ontstaan tussen een antigeen en de aan de mestcel gehechte antilichamen. Door de heftigheid van die reactie valt de mestcel uiteen. Er komt uit die mestcel een aantal stoffen vrij die in het lichaam allerlei reacties veroorzaken. Die vrijkomende stoffen heten mediatoren. Een van die mediatoren is histamine. Een andere mediator is de groep van de leukotrie¨nen die we bij de aandoening astma tegenkomen. Histamine speelt een belangrijke rol bij veel allergische reacties, onder andere bij hooikoortsklachten. Een allergische reactie is dus een te heftige afweerreactie van het lichaam. Het is niet te voorspellen of iemand een allergische reactie zal krijgen na contact met een bepaald antigeen. Per keer kan de reactie ook anders zijn. De ene keer is die heftig, terwijl er een andere keer nauwelijks klachten zijn. Overgevoeligheid voor een bepaald allergeen is niet aangeboren of erfelijk. Wat wel erfelijk is, is de aanleg

herhaald contact

specifiek antilichaam

mediatoren

allergie onvoorspelbaar

aanleg

74

Farmacotherapie in de apotheek

immunoglobuline (lgE) in het bloed

plasmacel

allergeen

uiteengevallen mestcel

vrijkoming histamine

gesensibiliseerde mestcel

gladde-spiercel

samentrekking

Figuur 5.2 Verloop van een allergische reactie.

voor allergie. Als de vader of moeder van een kind (of beiden) allergische klachten heeft, dan heeft het kind een grote kans een allergie te ontwikkelen. Een belangrijke voorwaarde is dan wel dat het kind in aanraking komt met het allergeen. Bij kinderen met eventuele aanleg voor allergie is het daarom belangrijk het contact met allergische stoffen zo mogelijk te beperken.

ernst verschilt

5.2.1 allergische reactie en allergenen De ernst van een allergische reactie is afhankelijk van de hoeveelheden en de soorten stoffen die vrijkomen bij het uiteenvallen van de mestcel. Bij lichte allergische reacties is er sprake van een loopneus, tranende ogen, geprikkelde slijmvliezen en hoesten. Benauwdheid en diarree behoren tot de ernstiger reacties. In zeer

75

5 Middelen tegen allergische aandoeningen

ernstige gevallen kan er sprake zijn van uitgebreide huiduitslag en een verlaging van de bloeddruk. Heel zelden verloopt een allergische reactie zo ernstig, dat de bloeddruk daalt, waardoor het lichaam in een shocktoestand terechtkomt. Dit wordt anafylactische shock genoemd. Als dan niet onmiddellijk medische hulp beschikbaar is, kan een allergische reactie dodelijk verlopen. Een allergische reactie kan ontstaan na inademen van stuifmeel (pollen) van bomen of grassen. Deze allergische reactie is seizoensgebonden (zie paragraaf 5.2.3). Ook het inademen van deeltjes van de huisstofmijt kan een allergische reactie geven. Na inademing van deze inhalatieallergenen kunnen hooikoorts en astma optreden. Naast inhalatieallergenen zijn er voedingsallergenen. Koemelkeiwit is voor een aantal zuigelingen een allergeen. Zij reageren op koemelk door veel huilen, spugen, diarree en/of eczeem. Veel kinderen ‘groeien’ over deze vorm van allergie heen. Andere voedingsstoffen die een allergische reactie kunnen geven als diarree en huiduitslag, zijn vissoorten, schaaldieren (kreeft, mosselen, garnalen), paddenstoelen en noten. Er zijn ernstige reacties bekend op voedingsmiddelen, zoals een anafylactische shock na het eten van pinda’s of noten. Sommige geneesmiddelen kunnen een allergische reactie geven, zoals acetylsalicylzuur en penicilline. Naast inhalatie- en voedingsallergenen zijn er insectenallergenen en contactallergenen. Contactallergenen, zoals parfums, conserveermiddelen in zepen en lotions, nikkel in sieraden, geven vooral huidreacties in de vorm van eczeem. Een allergische reactie kan zeer ernstig verlopen. Vooral de reactie op een insectenallergeen kan dramatisch verlopen. Per jaar overlijden in Nederland drie tot vijf mensen aan een allergische reactie, met name door een bijen- of wespensteek. 5.2.2 diagnostiek Het aantonen van een allergie door middel van een test is niet eenvoudig. Het klachtenpatroon doet vermoeden dat er sprake is van een allergie. Het is mogelijk om een bloedonderzoek op specifieke antilichamen uit te voeren, al is niet voor allergenen een dergelijke test beschikbaar. Er zijn bloedtesten voor boompollen, graspollen, huisstofmijt, honden- en kattenharen, pinda’s. In een aantal gevallen kan met een test een allergische aanval uitgelokt worden, een provocatietest, waarbij de patie¨nt de stof inneemt of inademt. Deze test is niet zonder gevaar en mag alleen onder strikte medische controle worden uitgevoerd. Bij contactallergie werd

diverse allergenen

bloedtesten eerste keuze

76

Farmacotherapie in de apotheek

vroeger met lapjesproeven gewerkt. Tegenwoordig zijn die vervangen door bloedtesten. 5.2.3

pollen

preventie belangrijk

uitwerpselen oorzaak

allergische ziekten

Hooikoorts Heel veel mensen hebben last van allergische klachten in het voorjaar en de zomer. Deze mensen zijn overgevoelig voor stuifmeel van grassen. Al snel werd de relatie gelegd met hooi, vandaar de naam hooikoorts. De medische term voor hooikoorts is pollinosis. Het zijn niet alleen de pollen van grassen die verantwoordelijk kunnen zijn voor de klachten, maar ook die van bomen. Een hooikoortspatie¨nt heeft last van geı¨rriteerde ogen, jeuk, niezen, een loopneus en soms irritatie van de keel. De klachten verschillen van patie¨nt tot patie¨nt. Niet altijd zijn alle klachten even sterk, dat hangt af van het weer. Op regenachtige dagen, met minder pollen in de lucht, zijn de klachten bijvoorbeeld minder ernstig dan op een stralende zonnige dag. Het hangt ook af van de plaats. Aan zee hebben hooikoortspatie¨nten in de regel minder klachten dan in het bos of op de heide. Ten slotte hangt het af van de periode van het jaar. Mensen die overgevoelig zijn voor boompollen, hebben vooral in de periode februari tot en met april last. Overgevoeligheid voor pollen van grassen treedt op in de periode mei tot half september, met juni als topmaand. Zoals voor alle vormen van allergie geldt dat voorkomen beter is dan genezen. Contact met de allergische stof moet zoveel mogelijk vermeden worden. Voor een hooikoortspatie¨nt betekent dit dat men op stralende, zonnige dagen zo weinig mogelijk naar buiten moet gaan. Via teletekst en internet kan het pollenweerbericht geraadpleegd worden. Daarin wordt aangegeven of er die dag veel pollen in de lucht zullen zijn. Verder is het verstandig om een (zonne)bril te dragen, de ramen in de auto gesloten te houden en een vakantiebestemming aan zee of in de bergen te zoeken. Bij de meeste patie¨nten nemen de klachten na vier tot twaalf jaar zodanig af, dat ze geen medicijnen meer nodig hebben. Het duurt tien tot dertig jaar voordat de klachten helemaal verdwenen zijn. Bij een deel van de patie¨nten zijn de klachten dan overgegaan in astmatische klachten. Huisstofallergie Veel mensen zijn naar eigen zeggen allergisch voor huisstof. Dat klopt niet helemaal. Ze zijn niet allergisch voor het huisstof, maar voor de uitwerpselen van de huisstofmijt. De huisstofmijt is een

77

5 Middelen tegen allergische aandoeningen

insect dat zich prettig voelt in huisstof en komt dus vooral voor op plekken waar zich stof verzamelt. De klachten van mensen met een huisstofmijtallergie zijn te vergelijken met die van een hooikoortspatie¨nt: geı¨rriteerde ogen, jeuk, niezen, een loopneus, soms irritatie van de keel, maar ook ernstige benauwdheid als de allergie zich heeft ontwikkeld tot astma. De klachten zijn niet zo seizoensgebonden als bij hooikoorts, al hebben in het natte seizoen (najaar) meer mensen klachten dan bij droog weer. Klachten kunnen voorko´men worden door te zorgen voor een zo stofvrij mogelijk huis. Je kunt een ruimte stofvrij maken door materialen toe te passen die geen stof vasthouden (gladde vloeren, speciale matrashoezen) en door materialen te kiezen die regelmatig gereinigd kunnen worden. De keuze valt dan op synthetische gordijnen die gemakkelijk gewassen kunnen worden en knuffels die regelmatig in de wasmachine kunnen. Synthetische kussens en dekbedden geven minder stof af en kunnen gemakkelijker gereinigd worden dan donzen of wollen dekbedden. Verder moeten er geen droogbloemen in de slaapkamer worden geplaatst of moeilijk schoon te maken snuisterijen. Het verwijderen van alle stofvasthoudende materialen en deze vervangen door synthetische en gemakkelijk te reinigen materialen noemen we saneren. 5.3

preventie

Geneesmiddelen tegen allergie

Bij een allergische aandoening is preventie de basis, waarbij het vermijden van de allergische stof centraal staat. Als alle preventieve maatregelen niet voldoende helpen, komt een behandeling met geneesmiddelen in aanmerking. 5.3.1 histamine-afgifteremmende stoffen Histamine-afgifteremmende stoffen werken preventief bij allergische aandoeningen, omdat ze de afgifte van histamine bij het uiteenvallen van de mestcel remmen. Het gebruik van deze stoffen heeft alleen zin als de patie¨nt nog geen last heeft van allergische klachten. Als de allergische reactie al op gang is gekomen, heeft gebruik van deze stoffen geen zin, omdat de histamine dan al vrijgemaakt is. De belangrijkste vertegenwoordiger uit deze groep is het cromoglicinezuur. Het wordt oraal gebruikt bij voedselallergie, tracheaal bij astmatische aandoeningen, nasaal bij allergische rhinitis (ontsteking van het neusslijmvlies) en lokaal bij allergische conjunctivitis (ontsteking van het bindvlies van het oog). Het wordt in de darm nauwelijks opgenomen in het bloed, zodat orale therapie behalve bij

preventie is basis

gebruik preventief

78

Farmacotherapie in de apotheek

voedselallergie geen zin heeft. Het middel kan bij inhalatie prikkeling van de luchtwegen geven, maar verder heeft cromoglicinezuur nauwelijks bijwerkingen. Het nadeel van dit middel is dat het viertot zesmaal per dag gebruikt moet worden. Het gebruik van histamine-afgifteremmende middelen mag niet plotseling gestaakt worden, omdat dan opnieuw sterke allergische reacties op kunnen treden. Langzaam afbouwen is dus noodzakelijk. Preparaten Cromoglicinezuur zit in preparaten voor gebruik in de lagere luchtwegen. Het is ook beschikbaar voor toediening in de neus en als oogdruppels. Cromoglicinezuur neusspray is vrij verkrijgbaar bij drogist en apotheek. Het wordt via de reclame aanbevolen bij hooikoortsklachten. Deze middelen zijn geen eerste keuze bij de behandeling van hooikoortsklachten.

blokkeren

5.3.2 antihistaminica Antihistaminica zijn stoffen die de aangrijpingsplaatsen (receptoren) van histamine blokkeren. De antihistaminica zijn uitsluitend effectief bij een allergische rhinitis of conjunctivitis en bij een door allergie veroorzaakte sterk jeukende huiduitslag met bultjes. Deze huiduitslag wordt wel netelroos of urticaria genoemd. Bij astmatische aandoeningen hebben deze middelen geen effect. Preparaten Azelastine en levocabastine zijn beschikbaar als oogdruppels en neusspray. Ze worden vooral gebruikt bij seizoensgebonden, incidentele of acute klachten. Veelgebruikte orale antihistaminica zijn cetirizine en het verwante levocetirizine, loratadine en het verwante desloratidine en fexofenadine, ebastine en mizolastine. Cetirizine en loratadine zijn ook zonder recept voor zelfzorg verkrijgbaar, net als neusspray met azelastine. Clemastine is een krachtig antihistaminicum. Als injectievloeistof komt het in elke dokterstas voor. Bij jeuk of na een insecten- of kwallenbeet wordt lokaal gebruikgemaakt van tripelennamine. Waarschijnlijk is dit middel effectief vanwege de lichte, plaatselijk verdovende werking. Het gebruik moet echter worden afgeraden vanwege de kans op een overgevoeligheidsreactie voor deze stof.

79

5 Middelen tegen allergische aandoeningen

5.3.3 corticosteroı¨ den Corticosteroı¨den worden vanwege hun ontstekingsremmende eigenschappen gebruikt bij allergische aandoeningen. Deze middelen onderdrukken de heftigheid van de allergische reactie. Op de groep corticosteroı¨den komen we in hoofdstuk 12 uitvoerig terug. Corticosteroı¨den worden toegepast als inhalatietherapie bij astmatische aandoeningen, als allergie daarbij een belangrijke rol speelt. Als bijwerking bij inhalatie komt soms een schimmelinfectie van de mondholte voor. Door de mond na inhalatie goed te spoelen met water wordt deze bijwerking vrijwel altijd voorkomen. We komen daar in hoofdstuk 14 op terug.

ontstekingsremmend

Preparaten Corticosteroı¨den worden nasaal gebruikt bij allergische rhinitis (ontsteking neusslijmvlies). Deze lokale middelen worden toegepast bij mensen die dagelijks klachten hebben. De dosering is veelal eenof tweemaal daags een pufje in beide neusgaten. Voor lokaal gebruik zijn er de middelen beclometason, budesonide, fluticason en mometason. Bij zeer ernstige allergische aandoeningen worden de corticosteroı¨den prednison en prednisolon oraal gebruikt. Bij een anafylactische reactie worden corticosteroı¨den parenteraal toegediend. 5.3.4 hyposensibilisatievloeistoffen Een methode om overgevoeligheid te behandelen of de heftigheid van de reacties te verminderen is desensibilisatie of hyposensibilisatie. Letterlijk betekent dat ‘ongevoelig’ of ‘minder gevoelig’ maken voor. Omdat echt ongevoelig maken bijna nooit lukt, wordt deze vorm van behandeling hyposensibilisatietherapie genoemd. Als bekend is waarvoor iemand overgevoelig is, kan begonnen worden het lichaam langzaam te laten wennen aan de allergische stof. De patie¨nt wordt ingespoten met telkens zeer kleine hoeveelheden van het allergeen. Dat zijn extracten van de stof waarvoor iemand overgevoelig is. Dat kunnen extracten zijn van boompollen, graspollen, huisstofmijt, maar ook van kippenveren of hondenharen. In de loop van de kuur worden steeds sterkere extracten van het allergeen toegediend. De bedoeling is dat de patie¨nt langzamerhand minder gevoelig wordt voor het allergeen, zodat er geen overgevoeligheidsreactie meer optreedt wanneer hij er opnieuw mee in aanraking komt. Het toedienen van hyposensibilisatievloeistoffen moet zorgvuldig gebeuren. De toediening is bovendien niet zonder risico, want een hevige allergische reactie kan het gevolg zijn. De patie¨nt moet om

minder gevoelig maken

niet zonder risico

80

allergeen vermijden

resultaten vallen tegen

Farmacotherapie in de apotheek

die reden in ieder geval een halfuur onder medisch toezicht blijven. Er moet altijd een injectiespuit met epinefrine klaarliggen om bij eventuele reacties, zoals een anafylactische shock, onmiddellijk in te kunnen grijpen. Het is duidelijk dat iemand in de loop van een, meestal vele weken durende, hyposensibilisatiekuur niet in aanraking mag komen met een allergeen van buiten. Een hyposensibilisatiekuur voor boompollen dient uiterlijk eind januari te worden afgerond. Na 1 februari mogen geen allergenen voor boompollen meer worden afgeleverd. Een hyposensibilisatiekuur met graspollen moet eind maart afgerond zijn. Een hyposensibilisatiekuur kan het beste begonnen worden vlak nadat het ‘seizoen’ afgelopen is. In theorie lijkt hyposensibiliseren de´ oplossing voor alle allergiepatie¨nten. In de praktijk valt het resultaat vaak bitter tegen. Het maken van een goede hyposensibilisatiekuur blijkt erg lastig. Vervelend is verder de lange duur van de therapie (enige maanden achtereen injecties) en de mogelijke risico’s op ernstige overgevoeligheidsreacties. Sinds kort zijn er ook orale druppelvloeistoffen met hyposensibilisatiekuren beschikbaar. De toepassing van deze kuren is gemakkelijker dan de injectiekuur, maar de risico’s op een ernstige allergische reactie zijn vergelijkbaar. Bovendien moeten deze druppels dagelijks worden ingenomen, terwijl de injecties meestal eenmaal per week of per vijf dagen worden toegediend. De resultaten van een hyposensibilisatie zijn redelijk gunstig als er sprake is van inhalatieallergenen en dan met name pollen. Voorwaarde is wel dat de patie¨nt voor slechts enkele pollen overgevoelig is. Ook hyposensibilisatie voor bijen- of wespensteken is redelijk effectief. In de praktijk blijkt hyposensibilisatie voor slechts een beperkt aantal patie¨nten een geschikte therapie. Preparaten Verschillende injecties en orale druppelvloeistoffen zijn inmiddels als desensibilisatiepreparaten verkrijgbaar. Elke middel heeft een specifieke kuurduur en bevat verschillende allergeenoplossingen. Indien bekend is voor welke stof de patie¨nt allergisch is, kunnen enkele firma’s op verzoek een allergeenoplossing maken. Dit gebeurt bijna altijd op voorschrift van een specialist (allergoloog). 5.4

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is

81

5 Middelen tegen allergische aandoeningen

belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. Als iemand allergisch gereageerd heeft op een geneesmiddel kan dat in de computer worden vastgelegd. Op die manier wordt gewaarschuwd bij het aanschrijven van middelen uit dezelfde chemische groep. Geneesmiddelintolerantie Als iemand ooit met een allergische reactie heeft gereageerd op een geneesmiddel, mag dat geneesmiddel niet meer door deze patie¨nt worden gebruikt. De overgevoeligheid voor een geneesmiddel wordt in de medicatiebewaking een intolerantie (ITO) genoemd en is een contra-indicatie voor het gebruik. Veelal blijkt de patie¨nt niet alleen allergisch voor dat ene geneesmiddel, maar voor alle geneesmiddelen uit dezelfde groep. Door de intolerantie in de computer vast te leggen, kan een allergische reactie voorkomen worden. In de medicatiebewaking zijn er op dit moment acht intoleranties vast te leggen. Dit zijn lactose-intolerantie, sulfa-allergie, penicillineallergie, salicylaten/NSAID-allergie, nitrofuranenallergie, tetracyclineallergie, barbituratenallergie en contactallergie voor bepaalde (groepen) stoffen. Er zijn astmapatie¨nten die na het innemen van een salicylaat of NSAID reageren met een astma-aanval. Deze overgevoeligheid is gekoppeld aan de aandoening astma en wordt gezien als een aparte contra-indicatie, namelijk acetylsalicylzuur/NSAID-overgevoeligheid bij astma. Corticosteroı¨den Corticosteroı¨den zijn een contra-indicatie bij een groot aantal aandoeningen, zoals suikerziekte, hartfalen, hoge bloeddruk, maagzweer en verhoogde oogboldruk. Corticosteroı¨den geven een interactie met een aantal NSAID’s. Bij allergie is het gebruik van een corticosteroı¨d bijna altijd kortdurend, maar oplettendheid blijft ook dan geboden. 5.5

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen.

contra-indicatie

82

Farmacotherapie in de apotheek

teletekst

Bij een eerste uitgifte van middelen tegen allergie kan de KNMPfolder over hooikoorts meegegeven worden. Bovendien kan de patie¨nt gewezen worden op teletekstpagina’s met polleninformatie en een website van het Leids Universitair Medisch Centrum over de aanwezigheid van pollen in de lucht. Histamine-afgifteremmende stoffen Bij histamine-afgifteremmende stoffen is het belangrijk te benadrukken dat ze alleen effectief zijn als ze gebruikt worden voordat de klachten beginnen en dat ze ook voortdurend gebruikt worden, ook als er geen klachten zijn. Bovendien werken ze meestal pas optimaal na drie tot zes weken gebruik. Het gebruik mag ook niet plotseling gestaakt worden, omdat er dan een allergische reactie kan ontstaan. Er moet langzaam worden afgebouwd. Corticosteroı¨den Corticosteroı¨den worden bij allergie altijd kortdurend gebruikt. Soms is dat in de vorm van een korte kuur (stootkuur), soms een ‘zo nodig’-dosering. Het is belangrijk om de patie¨nt het verschil uit te leggen. Lokale corticosteroı¨den worden veelal wel langdurig gebruikt. De neusspray bij allergische rhinitis moet meestal een- tot tweemaal daags worden gebruikt. Net als bij neusspray moet de vloeistof goed verdeeld worden over het neusslijmvlies. Na sprayen de neus dichtknijpen en heel voorzichtig snuiven. 5.6

Zelfzorgstandaard allergische rhinitis

Allergische rhinitis is een ontsteking van het neusslijmvlies als gevolg van een allergische reactie. Deze klacht komt voor bij hooikoorts, bij huisstofmijtallergie en bij allergie voor huisdieren. De verschijnselen zijn: – niezen, jeuk aan de neus, loopneus; – zwelling neusslijmvlies, oorpijn; – jeukende, branderige, tranende rode ogen; – jeuk aan gehemelte en kriebelhoest; – hoofdpijn en/of benauwdheid (soms). Zeker als de allergie met een test is aangetoond, kunnen deze klachten met zelfzorgmiddelen worden behandeld. Belangrijk is dat er naar de huisarts wordt verwezen bij kinderen en als de clie¨nt naast de andere klachten benauwd wordt en/of de hevige klachten blijven aanhouden. Eerstekeuzemiddelen zijn cetirizine en loratadine. Deze middelen

83

5 Middelen tegen allergische aandoeningen

werken binnen enkele uren. Cromoglicine-neusspray werkt niet snel genoeg en is alleen effectief als er aan het begin van het hooikoortsseizoen mee wordt begonnen. De werking treedt pas na e´e´n tot drie weken in en is maximaal na drie tot zes weken. 5.7

Middelen tegen allergie

histamine-afgifteremmende stoffen

cromoglicinezuur

Allergocrom, Lomudal, Lomusol, Nalcrom, Opticrom, Prevalin, Vividrin

nedocromil

Tilade

antihistaminica

acrivastine

Semprex

alimemazine

Nedeltran

azelstine

Allergodil

cetirizine

Zyrtec, Reactine

clemastine

Tavegil

desloratidine

Aerius

dexchloorfeniramine

Polaramine

dimetindeen

Fenistil

ebastine

Kestine

fexofenadine

Telfast

hydroxyzine

Atarax

ketotifen

Zaditen

levocabastine

Livocab

levocetirizine

Xyzal

loratidine

Claritine, Allerfre

mebhydroline mizolastine

Mizollen

oxatomide

Tinset

promethazine tripelennamine

Azaron

84

Farmacotherapie in de apotheek

corticosteroı¨den

beclometason

Qvar

budesonide

Pulmicort

ciclosonide

Alvesco

fluticason

Flixonase, Flixotide

prednisolon prednison hyposensibilisatievloeistoffen

Alk depot Allergovit Alustal Alutard Artuvac Depothal Grazax Novo-helisen Oralgen Pharmalgen Phostal Pollinex Purethal Stil one Staloral Sublivac

6

Aandoeningen van het maagdarmkanaal

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – wat de oorzaken zijn van veelvoorkomende klachten in relatie tot het maag-darmkanaal; – welke middelen gebruikt worden bij maagklachten en kun je een advies geven over zelfzorgmiddelen bij maagklachten; – welke verschillende middelen gebruikt worden bij diarree en bij verstopping; – hoe je advies moet geven over leefregels en medicijnen bij klachten als diarree en verstopping; – welke middelen veel gebruikt worden bij chronische darmaandoeningen. 6.1

Maagklachten

In de huisartsenpraktijk komen maagklachten regelmatig voor. Op grond van het verhaal van een patie¨nt maakt de huisarts onderscheid in refluxklachten, ulcusklachten, aspecifieke klachten of bijzondere maagproblemen als een maagbloeding of een maagcarcinoom. Bij het ontstaan van maagklachten kunnen geneesmiddelen en voedings- en genotmiddelen een rol spelen. Geneesmiddelen die maagklachten kunnen veroorzaken zijn acetylsalicylzuur, de NSAID’s en corticosteroı¨den. Er is een duidelijk verband tussen het gebruik van alcohol, koffie, kruiden, cacao, pepermunt en koolzuurhoudende (fris)drank en maagklachten. Bij maagonderzoek en voor het stellen van een diagnose wordt gebruikgemaakt van een kleine camera aan een slang die ingeslikt moet worden. Op die manier kan een arts het slijmvlies van het maag-darmkanaal goed bekijken. Indien nodig kan een stukje weefsel weggenomen worden voor nader onderzoek. Deze onderzoeksmethode heet endoscopie.

diagnose door klacht

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_6, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

86

Farmacotherapie in de apotheek

speekselklieren

slokdarm

maag lever, galblaas alvleesklier twaalfvingerige darm dunne darm dikke darm dunne darm blinde darm appendix endeldarm (rectum) anus

Figuur 6.1 Schematische voorstelling van de bouw van het spijsverteringskanaal.

Voor een goed begrip behandelen we hierna een aantal veelvoorkomende maagklachten.

klachten divers

6.1.1 refluxoesofagitis Mensen die last hebben van maagklachten, hebben niet allemaal dezelfde klachten. Soms gaat het om zuurbranden en pijn in het ‘maagkuiltje’. Deze klachten kunnen verergeren door bepaald voedsel of bij houdingsveranderingen als bukken. In die gevallen vloeit de (zure) maaginhoud terug in de slokdarm. De overgang van de maag naar de slokdarm raakt dan geı¨rriteerd of ontstoken. Dit wordt refluxoesofagitis of refluxziekte genoemd. Er is vaak sprake van te hoge druk op de buikwand. Dit kan veroorzaakt worden door overgewicht, door knellende kleding, door een slechte zit- of bukhouding of door zwangerschap. Ook kunnen bepaalde voedings-

87

6 Aandoeningen van het maag-darmkanaal

middelen (chocolade, koffie, thee) en geneesmiddelen de sluitspier tussen maag en slokdarm verslappen. De maaginhoud vloeit dan makkelijk terug in de slokdarm. 6.1.2 ulcus pepticum Bij refluxklachten zijn er vooral klachten na de maaltijd. Bij een maagzweer treden de klachten voor de maaltijd en vooral ’s nachts op en wordt de pijn minder na iets gegeten te hebben. De pijn is vaak ook goed aan te wijzen. In veel gevallen is er dan sprake van een beschadiging van het maagslijmvlies. Dit noemen we met een verzamelnaam ulcus pepticum. De zweer of ulcus kan zich bevinden in de maag (ulcus ventriculi) of in de twaalfvingerige darm (ulcus duodeni). De oorzaak van een maag- of darmzweer is eigenlijk pas de laatste jaren duidelijk geworden. Vroeger werd gedacht dat maagpatie¨nten te veel last van stress hadden. Nu is bekend dat stress maagklachten kan verergeren, maar nooit kan veroorzaken. Er zijn twee belangrijke oorzaken voor het ontstaan van een maagof darmzweer. Een zeer belangrijke oorzaak is het gebruik van pijnstillers met een ontstekingsremmende werking (zie hoofdstuk 11), de prostaglandinesynthetaseremmers of NSAID’s. Deze pijnstillers hebben als bijwerking het beschadigen van het maagslijmvlies waardoor een zweer kan ontstaan. Een tweede belangrijke oorzaak is een bacterie¨le infectie. De bacterie Helicobacter pylori hecht zich aan het maagslijmvlies en veroorzaakt daar een ontsteking en een slijmvliesbeschadiging. Iedereen met een maag- of darmzweer draagt die bacterie bij zich. Maar niet iedereen die deze bacterie in zijn maag meedraagt, krijgt last van een maag- of darmzweer. Waarom sommige mensen wel klachten krijgen en anderen niet, is nog niet duidelijk. 6.1.3 motiliteitsstoornissen Een andere veelgehoorde maagklacht is een vol of opgeblazen gevoel, vaak gepaard gaand met misselijkheid. Het is net alsof de maag heel snel verzadigd is en niet ‘leeg’ raakt. De oorzaak is meestal een vertraagde maaglediging door een trage peristaltiek. Deze motiliteitsstoornis leidt tot maagklachten. Een aantal van deze patie¨nten heeft ook last van verstopping. 6.2

Behandeling maagklachten

Bij zoveel verschillende oorzaken van maagklachten zal het duidelijk zijn dat er niet e´e´n soort geneesmiddel is. Elke klacht moet behandeld worden door de oorzaak te bestrijden. Wel is het zo dat het in

maagzweer verzamelnaam

oorzaken

opgeblazen gevoel

88

Farmacotherapie in de apotheek

de maag aanwezige maagzuur de genezing van een maagaandoening tegenwerkt en bovendien pijn veroorzaakt. Door de hoeveelheid maagzuur te verminderen, kan het maagslijmvlies zich herstellen en neemt de pijn af. 6.2.1 leefregels Bij niet al te ernstige klachten zijn leefregels vaak voldoende. Die leefregels zijn: – afvallen; – vaker kleine beetjes eten in plaats van drie grote maaltijden; – tijd nemen om te eten; – niet te scherpe kruiden eten; – koffie, thee, frisdranken met coffeı¨ne en alcohol tijdelijk laten staan. 6.2.2 maagmiddelen Bij de geneesmiddelen maken we onderscheid in: – middelen die het maagzuur kunnen neutraliseren of binden (antacida); – middelen die de vorming van maagzuur tegengaan (secretieremmende middelen); – middelen die het maagslijmvlies beschermen (mucosaprotectiva); – middelen bij klachten van een ‘vol gevoel’ en misselijkheid (antiemetica).

binden zoutzuur

Antacida Antacida zijn middelen die de hoeveelheid zoutzuur in de maag kunnen verminderen. Antacida neutraliseren het maagsap. Bovendien kunnen sommige stoffen ook pepsine binden. Pepsine komt voor in de maag en is een enzym dat eiwitten kan splitsen. Bij beschadigingen aan het slijmvlies kan dit enzym de klachten verergeren. Neutraliseren wil zeggen dat het zuur wordt gebonden. De zuurgraad stijgt van pH2 naar ongeveer pH3-5. Bij die zuurgraad verdwijnt meestal de pijn en is ook pepsine minder werkzaam. Voor een goede werking moet een antacidum voldoende maagzuur kunnen neutraliseren en moet het snel werken, want anders heeft het middel de maag al verlaten voordat het heeft gewerkt. Vanwege deze eisen wordt een antacidum bij voorkeur gegeven in de vorm van een suspensie. Als tabletten worden gebruikt, moeten ze goed gekauwd worden. Antacida worden gebruikt bij zuurbranden en tegen de pijn die daarbij optreedt. Ze worden dus gebruikt om de klachten te bestrij-

89

6 Aandoeningen van het maag-darmkanaal

den. Deze middelen kunnen ook zonder bezwaar tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Antacida kunnen zonder recept worden gekocht. Als de klachten mild zijn en nog niet te lang bestaan, kan dat geen kwaad. Als iemand vaak terugkomt in de apotheek voor een antacidum, is het belangrijk de clie¨nt te adviseren om een arts te raadplegen. Die kan dan de oorzaak van de klachten opsporen en eventueel behandelen. Antacida moeten, afhankelijk van de klachten, meermalen per dag worden gebruikt. In het algemeen betekent dat vier- tot zesmaal daags. Het middel moet gebruikt worden als het meeste maagzuur aanwezig is. Meestal is dit een uur na de maaltijd en vlak voor het slapengaan. Verder kan het bij klachten zo nodig worden gebruikt, want er is sprake van een lokale werking.

frequent gebruik tijdstip belangrijk

Preparaten Vrijwel alle preparaten zijn combinatiepreparaten. Uit ervaring blijken die de beste werking te hebben. De meest gebruikte combinatie is die van algeldraat en magnesiumhydroxide. De stof magnesiumhydroxide werkt het sterkst neutraliserend. Het heeft echter diarree als bijwerking. Om deze bijwerking te verminderen is algeldraat toegevoegd. Algeldraat werkt matig neutraliserend, maar heeft een stoppende werking. Hydrotalciet is een samengestelde verbinding van aluminium- en magnesiumhydroxide en carbonaat. Secretieremmende middelen Secretieremmende middelen verminderen de vorming van maagzuur. Dit in tegenstelling tot antacida die aanwezig maagzuur neutraliseren en binden. Antacida werken plaatselijk in de maag. Secretieremmers werken systemisch na opname in het bloed. Naast de werking op het maagslijmvlies beı¨nvloeden ze andere organen. Deze middelen hebben daarom meer bijwerkingen dan antacida. NSAID’s hebben als bijwerking dat ze het maagslijmvlies aantasten. Bij patie¨nten die chronisch NSAID’s moeten gebruiken, wordt tegenwoordig preventief een secretieremmend middel voorgeschreven. De secretieremmers zijn in te delen in twee groepen: H2-receptorantagonisten en protonpompremmers. De werking van beide groepen verschilt enigszins, maar ze zijn beide zeer effectief in het bestrijden van maagklachten. Met name het gebruik van de protonpompremmers is de laatste jaren enorm gestegen. Steeds terugkerende of recidiverende maag- of darmzweren worden in vrijwel alle gevallen veroorzaakt door de bacterie Helicobacter py-

voorkomen vorming systemische werking

twee groepen

bacterie oorzaak

90

Farmacotherapie in de apotheek

Figuur 6.2 KNMP-folder over maagklachten.

lori. Als een maag- of darmzweer terugkomt, moet die oorzaak behandeld worden. In die gevallen wordt een combinatie van hoog gedoseerde antibacterie¨le middelen en een secretieremmend middel gebruikt. De kuur duurt meestal zeven dagen. Het probleem bij deze therapie is dat er veel bijwerkingen zijn, waardoor de kuur soms moeilijk is vol te houden. Door onderzoek probeert men de combinatie van geneesmiddelen te vinden met de minste bijwerkingen.

91

6 Aandoeningen van het maag-darmkanaal

Veelgebruikte combinatiekuren bestaan uit een secretieremmer en e´e´n of meer antibacterie¨le middelen. Preparaten Ranitidine, cimetidine en famotidine behoren tot de H2-receptorantagonisten. Ranitidine geeft minder interacties met andere geneesmiddelen dan de andere genoemde middelen. Famotidine en ranitidine zijn in lagere doseringen beschikbaar voor zelfzorg. Tot de protonpompremmers behoren omeprazol en het chemisch verwante esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol en rabeprazol. Recidiverende maag- of darmzweren worden behandeld met behulp van een combinatie van een secretieremmend middel en een of meer hoog gedoseerde antibacterie¨le middelen. Veelgebruikte combinatiekuren bestaan uit een protonpompremmer en een of meer antibacterie¨le middelen, zoals amoxicilline, claritromycine en metronidazol. Er is een standaard combinatiekuur in de handel, die zeven dagen duurt. Mucosaprotectiva Naast het wegnemen van het maagzuur en het voorkomen van de vorming ervan, is er nog een derde mogelijkheid, namelijk het beschermen van de beschadigde maagwand tegen inwerking van het maagzuur. De mucosaprotectiva hechten zich aan het beschadigde slijmvlies en leggen er een beschermlaagje overheen.

beschermen

Preparaat Het enige middel dat als mucosaprotectivum in de handel is, is sucralfaat. Sucralfaat heeft een beschermende werking op het maagslijmvlies. Anti-emetica Anti-emetica zijn stoffen die de braakneiging onderdrukken. Ze worden toegepast bij de symptomatische bestrijding van misselijkheid en braken. Braken is het gevolg van prikkeling van het braakcentrum in de hersenen. Dat braakcentrum kan geactiveerd worden door prikkels uit de keelholte of de maag, maar bij reisziekte ook vanuit het evenwichtsorgaan. Verder kan het braakcentrum rechtstreeks geprikkeld worden door ‘giftige’ stoffen die de hersenen passeren. Als deze giftige stoffen afkomstig zijn van bacterie¨n, noemen we ze toxinen. Braken kan ook voorkomen in de eerste maanden van de zwanger-

toxinen

92

Farmacotherapie in de apotheek

zwangerschap

schap. Verder is migraine een aandoening die heel vaak gepaard gaat met misselijkheid en braken. Misselijkheid en braken komt regelmatig voor na behandeling van kankerpatie¨nten met radiotherapie of met oncolytica. Vooral braken na gebruik van oncolytica is berucht en moet met geneesmiddelen worden bestreden. De patie¨nt kan soms bij de gedachte aan een nieuwe oncolyticumtoediening al misselijk worden of gaan braken (zie hoofdstuk 20). Reisziekte (zeeziekte, wagenziekte) is een reden waarvoor in de zelfzorg anti-emetica worden verkocht in de apotheek. Misselijkheid is een vervelend gevoel in de buikstreek. Misselijkheid hoeft niet altijd te leiden tot braken. De oorzaak van misselijkheid kan ook een vertraagde peristaltiek in het maag-darmkanaal zijn. De maag wordt daardoor niet snel genoeg geledigd.

behandeling kanker

Preparaten Wanneer er sprake is van een vol en opgeblazen gevoel en misselijkheid, is de oorzaak meestal een vertraagde maaglediging. Gebruikt worden domperidon en metoclopramide. Deze middelen zorgen voor een versnelde maaglediging, waardoor de misselijkheid verdwijnt en het braken wordt verminderd. Cinnerazine en cyclizine worden veel gebruikt bij misselijkheid door reisziekte of migraine. Bij misselijkheid als gevolg van bestraling (radiotherapie) en een behandeling met oncolytica (middelen tegen kanker) zijn zeer krachtige anti-emetica nodig. Tot deze middelen behoren granisetron en ondansetron. 6.2.3

zelfzorgstandaard

zelfzorg bij brandend maagzuur en maagpijn Je kunt middelen voor zelfzorg adviseren bij de clie¨nt die vaker kortdurende maagklachten heeft gehad. De KNMP heeft een zelfzorgstandaard voor deze klachten uitgegeven. Wel is het belangrijk om te vragen voor wie het advies bedoeld is. Kinderen en mensen die geneesmiddelen gebruiken die mogelijk maagklachten kunnen geven, moeten naar de huisarts verwezen worden. Ook mensen die pas na hun 45e jaar voor het eerst klachten krijgen, moeten naar de huisarts worden verwezen. Verwijzing naar de huisarts is ook altijd verplicht als er naast de maagklachten nog andere klachten bestaan (afvallen, braken met bloed, uitstraling van de pijn naar kaak en armen, kortgeleden behandeld voor een maagzweer, drukkende pijn in de onderbuik bij zwangerschap).

93

6 Aandoeningen van het maag-darmkanaal

Zelfbehandeling Bij de zelfbehandeling horen leefregels als: – voeding die klachten geeft vermijden; – minder eten en minder vet eten; – stoppen met roken; – overgewicht kwijtraken; – geen knellende kleding dragen; – niet voor het slapen gaan nog wat eten. Als deze maatregelen onvoldoende helpen, kunnen ze ondersteund worden met een antacidum of een secretieremmer (voor de zelfzorg). Bij misselijkheid en/of een opgeblazen gevoel is domperidon het middel van eerste keuze. 6.3

Diarree

Bij diarree is er sprake van een versnelde darmperistaltiek. De darminhoud wordt te snel door het darmkanaal gewerkt, waardoor in de dikke darm de ontlasting niet voldoende indikt. De patie¨nt verliest veel vocht. Diarree wordt onderverdeeld in acute diarree, die een tot twee dagen duurt en chronische diarree die langer dan veertien dagen duurt of die regelmatig terugkomt. Bij chronische diarree kan een tekort aan voedingsstoffen en enzymen ontstaan, omdat die niet voldoende opgenomen kunnen worden. De oorzaak van diarree is zeer verschillend. In negentig procent van de gevallen is het een virusinfectie (gastro-enteritis of buikgriep). Meestal gaat dit gepaard met braken en buikkrampen. Verder kan er sprake zijn van een bacterie¨le infectie zoals bij voedselvergiftiging (Salmonella), cholera of paratyfus. Chronische diarree komt voor bij ernstige darmontstekingen zoals bij colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. Spanningen en stress kunnen bij daarvoor gevoelige personen diarree veroorzaken. Verder kunnen sommige geneesmiddelen zoals breedspectrum antibacterie¨le middelen diarree veroorzaken. In die gevallen wordt de ontlasting wat dunner, maar de verschijnselen zijn minder hinderlijk dan bij andere vormen van diarree. In de zomer hebben toeristen naar (sub)tropische landen soms last van reizigersdiarree. De oorzaak daarvan is niet bekend. Waarschijnlijk veroorzaakt een verandering van klimaat, gecombineerd met een overmatige consumptie van gekoelde dranken en vreemde spijzen, een verstoring van de darmperistaltiek.

let op vochtverlies

oorzaak verschillend

94

veel drinken en gewoon eten

oorzaak ontsteking

stopmiddelen loperamide

ORS

Farmacotherapie in de apotheek

Behandeling van diarree Kortdurende diarree is lastig, maar hoeft meestal niet behandeld te worden. Een paar dagen niets of weinig eten maar wel veel drinken, is vaak al voldoende. Voedingsadviezen blijken bij diarree niets uit te halen. Er wordt tegenwoordig geen voedsel meer afgeraden, maar ook niet meer aanbevolen. Diarree is een zichzelf genezende aandoening, want met de diarree verlaten de ziektekiemen het lichaam, waarna de patie¨nt vanzelf beter wordt. Het enige wat tot ernstige problemen kan leiden, is het vochtverlies. Met name kleine kinderen en bejaarden kunnen snel last krijgen van uitdrogingsverschijnselen (dehydratie). Veel drinken voorkomt uitdroging meestal voldoende. Als de diarree bij deze patie¨ntengroepen echter langer dan 24 uur aanhoudt en waterdun is, moeten elektrolyten worden toegevoegd. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft een voorschrift gepubliceerd met een aanbevolen hoeveelheid van NaCl, KCl, natriumcitraat en glucose in een waterige oplossing. In derdewereldlanden heeft dit mengsel al veel kinderen het leven gered. In de westerse wereld heeft het veel kinderen een ziekenhuisopname bespaard. Chronische diarree komt voor bij een chronische darmontsteking, zoals bij colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Colitis ulcerosa is een ontsteking aan de dikke darm. Bij de ziekte van Crohn is de ontsteking meestal gelegen in de dunne darm. Bij ernstige ontstekingen moet er soms een gedeelte van de darm operatief worden verwijderd. De aanleg van een stoma kan dan noodzakelijk zijn. Bij minder ernstige ontstekingen kunnen geneesmiddelen gebruikt worden die het ontstekingsproces beı¨nvloeden. Geneesmiddelen die daarvoor worden gebruikt, zijn corticosteroı¨den en mesalazine. Deze middelen worden soms oraal maar bij voorkeur rectaal toegediend. Bij orale toediening zijn de tabletten vaak voorzien van een maagsapresistente laag waardoor de inhoud pas in de darm vrijkomt. Middelen tegen diarree (antidiarrhoica) Een Nederlandse naam voor antidiarrhoica is stopmiddelen. Er is sprake van diarree als de ontlasting te dun is en te vaak komt. Het meest gebruikte middel bij diarree is loperamide. Dit middel remt de darmperistaltiek. Het is niet geschikt voor gebruik bij kinderen jonger dan twee jaar. Kinderen tussen de twee en acht jaar mogen het alleen gebruiken onder medisch toezicht. Dit vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij kinderen. Loperamide remt de darmperistaltiek zo sterk, dat de diarree vrijwel onmiddellijk stopt. De oorzaak van de diarree verdwijnt daarmee echter niet. Orale rehydratievloeistof bevat de WHO-samenstelling. Het wordt

95

6 Aandoeningen van het maag-darmkanaal

gemaakt door de glucose-zoutmengsels op te lossen in water. Het is heel belangrijk de oplossing precies volgens de gebruiksaanwijzing te maken. De patie¨nt, of bij kinderen de verzorger, kan dat zelf. Nadeel van een ORS-oplossing is dat deze slecht smaakt en daardoor door kinderen moeilijk in te nemen is. De oplossing mag niet voor gebruik verder verdund worden en niet worden ingenomen met limonade, yoghurt of vla. Van geactiveerde kool is de werking op diarree nooit overtuigend aangetoond. Toch wordt het veel gebruikt in de zelfzorg. Het heeft geen vervelende bijwerkingen. Bij chronische diaree als gevolg van ontstekingen in de darm worden corticosteroı¨den rectaal toegediend. Stoffen zijn prednisolon en beclometason. Voor oraal gebruik wordt budesonide gebruikt. Er zijn verschillende soorten tabletten budesonide op de markt. De preparaten bevatten dezelfde werkzame stof, maar door verschillende coating van de capsule komen ze op verschillende plaatsen in de darm vrij. De dosering voor beide middelen is dan ook verschillend en een apothekersassistent moet bedacht zijn op verwisseling van beide middelen. Mesalazine wordt zowel rectaal als oraal toegepast. Deze stof is ook bekend onder de naam 5-asa (5-aminosalicylzuur). 6.3.1 diarree en zelfzorg De KNMP heeft een zelfzorgstandaard voor diarree uitgegeven. Het uitgangspunt daarbij is dat diarree meestal vanzelf overgaat. Het grootste risico van diarree is uitdroging en vooral oudere mensen (ouder dan zeventig jaar) en jonge kinderen (jonger dan twee jaar) zijn daar erg gevoelig voor. Bij diarree die langer dan een dag duurt, moet voor deze twee groepen altijd de hulp van een arts ingeroepen worden. Indien de diarree gepaard gaat met andere ziekteverschijnselen, moet eveneens een arts geraadpleegd worden. Acute (heftige) diarree moet binnen drie tot vijf dagen over zijn. Bij matige, chronische diarree moet na veertien dagen toch een huisarts geraadpleegd worden. Reizigersdiarree Ter voorkoming van reizigersdiarree is het belangrijk zorgvuldig te zijn met eten en drinken. Adviezen zijn: – alleen mineraalwater, verpakt vruchtensap of thee drinken; – geen schepijs of etenswaren bij straatstalletjes kopen; – geen ongekookt of rauw voedsel, ongeschild fruit of niet goed doorbakken vlees eten;

zelfzorgstandaard

96

Farmacotherapie in de apotheek

– erop letten dat warme maaltijden altijd heet worden geserveerd; – goede hygie¨ne als men zelf kookt (vaatwassen met heet water en met schone droogdoeken afdrogen); – handen vaak en goed wassen; – geen restjes bewaren, tenzij in een koelkast. Voor de behandeling van acute diarree is de orale rehydratievloeistof (ORS) het middel van eerste keuze. Loperamide, dat de darmperistaltiek vermindert, is zeer effectief. Loperamide kan leiden tot het tegengestelde van diarree: verstopping. Het bezwaar van loperamide is dat door de verstopping de mogelijke oorzaak van de diarree niet uit het lichaam verdwijnt. Loperamide is niet geschikt voor kinderen jonger dan acht jaar. 6.4

frequentie stoelgang individueel

Verstopping en darmkrampen

Bij een normale spijsvertering worden de voedingsstoffen uit de dunne darm opgenomen in het bloed. De spijsverteringsresten worden door peristaltische bewegingen via de dikke darm getransporteerd naar de endeldarm. In de dikke darm vindt wateronttrekking plaats waardoor de ontlasting indikt. Door vulling van de endeldarm treedt de ontlastingsreflex in werking waardoor de sluitspier rondom de anus zich ontspant. Voldoende vulling van de darm en een goede peristaltiek is voor een normale spijsvertering een vereiste. Een normale stoelgang kan varie¨ren van tweemaal per dag tot tweemaal per week. Hoe vaak iemand het toilet bezoekt, verschilt dus van persoon tot persoon. Het wordt bepaald door het soort voedsel dat iemand eet, of iemand veel drinkt en of iemand veel beweegt. Verstopping Bij verstopping of obstipatie is er sprake van ontlasting die minder vaak komt dan voor de patie¨nt gebruikelijk is. Ook kan er sprake zijn van buikklachten en/of harde, moeilijke ontlasting. Als een verstopping chronisch wordt, kan dat leiden tot aambeien of scheurtjes rond de anus (fissuren) en soms ernstige darmproblemen. Als er sprake is van aambeien, wordt een stoelgang soms een martelgang waardoor patie¨nten geneigd zijn de ontlasting op te houden. Er ontstaat dan een soms moeilijk te doorbreken vicieuze cirkel.

97

6 Aandoeningen van het maag-darmkanaal

Darmkrampen Bij het prikkelbaredarmsyndroom is er sprake van darmkrampen. Een andere naam voor deze klachten is spastische colon. Patie¨nten met het prikkelbaredarmsyndroom hebben klachten van verstopping, soms afgewisseld met diarree. Andere klachten zijn buikpijn, soms met hevige krampen en darmrommelingen. Bij lichamelijk onderzoek is bij deze patie¨nten niets te vinden. De ernst van de klachten maakt dat mensen vaak bang zijn voor een kwaadaardige ziekte. De klachten hangen vaak samen met stress, spanning en nervositeit. De stoffen die gebruikt worden om darmkrampen op te heffen heten spasmolytica. Ze werken via het autonome zenuwstelsel tegen de verkramping van de spieren van de darmwand. Een spasmolyticum mag niet gebruikt worden bij darmkrampen die veroorzaakt worden door een infectie of een andere aantoonbare oorzaak. 6.4.1 oorzaken verstopping De oorzaak van een verstopping is soms moeilijk te achterhalen. Te weinig drinken is een veelvoorkomende oorzaak. Door te weinig vulling krijgt de darm onvoldoende prikkels, wat weer leidt tot een vertraagde peristaltiek en daarmee tot verstopping. Ook weinig bewegen kan leiden tot verstopping, waardoor verstopping veel voorkomt bij oudere mensen en bij mensen die bedlegerig zijn. Een zittend leven en het gebruik van weinig voedingsvezels kunnen eveneens leiden tot verstopping. Andere oorzaken van verstopping zijn: geneesmiddelen zoals ijzerpreparaten en opioı¨den, stress en spanningen en afwijkingen aan de darmen. 6.4.2 behandeling van een verstopping Verstopping (obstipatie) moet in de eerste plaats behandeld worden met leefregels: – veel drinken, ongeveer 1,5 tot 2 liter per dag; – vezelrijk voedsel gebruiken zoals granen, vers fruit en veel groente; – meer bewegen, want dat bevordert de darmwerking. Als leefregels niet helpen of als er andere redenen zijn om de stoelgang op gang te houden, zoals bij aambeien, worden laxantia gebruikt.

oorzaak onbekend

oorzaken divers

leefregels

98

Farmacotherapie in de apotheek

Figuur 6.3 Verstopping op vakantie.

Laxantia Laxantia zijn middelen die gebruikt worden om de stoelgang te bevorderen en/of te vergemakkelijken. Ze kunnen een verstopping opheffen. Laxantia worden ingedeeld naar de manier waarop ze werken. Er zijn drie soorten laxantia: – contactlaxantia; – osmotische laxantia; – volumevergrotende middelen. Contactlaxans De contactlaxantia prikkelen de darmwand. Het zijn krachtig werkende middelen die incidenteel en kortdurend gebruikt kunnen worden bij een verstopping. Verder worden ze in het ziekenhuis toegepast om de darm volledig te ledigen als voorbereiding op een operatie of een darmonderzoek. Als bijwerkingen kunnen darmkrampen en diarree optreden. Osmotische laxans Osmotische laxantia houden vocht vast in de dikke darm waardoor de ontlasting zachter blijft en volumineuzer. Door het volume wordt de darmwand geprikkeld en ontstaat een ontlastingsreflex. Volumevergrotende middel De volumevergrotende middelen vergroten de darmvulling. Ze bestaan uit onverteerbare plantaardige vezels die in de darm vocht vasthouden. De vulling van de darm neemt toe waardoor de darmwand wordt geprikkeld.

6 Aandoeningen van het maag-darmkanaal

Middelen bij verstopping Bisacodyl is een laxans dat de darmwand rechtstreeks prikkelt. Het wordt veel gebruikt voor zelfzorg. Bij incidenteel gebruik kan dat geen kwaad. Het middel kan beter niet langer dan drie dagen achtereen gebruikt worden. Het moet ’s avonds worden ingenomen. De werking treedt op ongeveer twaalf uur na orale inname. Natriumlaurylsulfoacetaat wordt rectaal toegepast en maakt de ontlasting weker. Lactulose wordt als drank of poeder gebruikt. Het is een mild werkend middel dat ook door kinderen en zwangeren mag worden gebruikt. Lactulose moet ’s morgens worden ingenomen. De werking treedt pas op na ongeveer twee dagen. Het wordt ook gebruikt als door geneesmiddelengebruik een verstopping kan ontstaan of als de ontlasting bij aambeien zacht moet blijven. Naast deze groep bestaat er een groep middelen die het volume in de darm vergroten. Deze preparaten houden water vast en zwellen daarbij op (‘sponswerking’). Ze bevatten onverteerbare plantaardige vezels, bijvoorbeeld macrogolen/elektrolyten, psylliumvezels en zemelen. Doordat ze vocht vasthouden, blijft de ontlasting zachter en wordt de darm tevens gevuld. Bij gebruik van deze middelen moet veel gedronken worden, anders hebben ze een averechts effect. Deze middelen nemen vocht op om te zwellen. Er is extra vocht nodig om de ontlasting zacht te maken. Bij weinig vochtinname zal al het vocht gebruikt worden voor het opzwellen van de volumevergrotende middelen. De darm zal zich vullen met een harde massa die de darm moeilijk kan verlaten. De verstopping wordt zo alleen maar ernstiger. Chronisch gebruik van laxantia Sommige mensen denken dat er dagelijks ontlasting moet komen, willen ze gezond blijven. Verder worden laxantia nog wel eens gebruikt, of eigenlijk misbruikt, om af te vallen. Na volledige lediging van de darm, bijvoorbeeld na gebruik van een laxeermiddel, kan het soms wel tot een week duren voordat de darm weer voldoende gevuld is. De gedachte dat dagelijks ontlasting nodig is en het gebrek aan darmvulling na het gebruik van een laxeermiddel, kan leiden tot chronisch gebruik van laxantia. Het chronisch gebruik van met name die laxantia die rechtstreeks de darmwand prikkelen, kan leiden tot veranderingen in de darmwand. De darm reageert dan niet meer op natuurlijke prikkels, zoals vulling van de darm. Bovendien treedt bij gebruik van deze laxantia gewenning op. Er is steeds meer nodig voor hetzelfde effect. Na langdurig gebruik van

99

100

misbruik

Farmacotherapie in de apotheek

deze laxantia kan het maanden duren voordat de darm weer op natuurlijke prikkels reageert. Een ernstig probleem is het misbruik van met name contactlaxantia bij de aandoening anorexia nervosa, een aandoening waarbij er sprake is van een ziekelijke angst om dik te worden. 6.4.3

standaardvragen

zelfzorgstandaard verstopping/ obstipatie Voordat een advies kan worden gegeven, is het belangrijk te vragen voor wie het advies bedoeld is, hoe lang de klachten er al zijn, wat de clie¨nt zelf geprobeerd heeft en welke geneesmiddelen er gebruikt worden (WHAM-vragen). Daarnaast is het noodzakelijk om de klachten nauwkeurig na te vragen, want het kan bijvoorbeeld gaan om een minder frequente ontlasting, harde, droge ontlasting of ‘niet kunnen’-probleem bij aandrang. Belangrijk is dat er naar de huisarts wordt verwezen bij kinderen, als er bloed zit in de ontlasting en bij geneesmiddelen die obstipatie kunnen veroorzaken. Begonnen moet worden met de al eerder genoemde leefregels/adviezen, zoals voldoende vocht, voedsel met veel onverteerbare bestanddelen, zemelen en meer beweging. Bij een tijdelijke obstipatie zijn de eerste keuzemiddelen een contactlaxans of een osmotisch werkend laxans. Als aanpassing van de voeding niet voldoende helpt, zijn de middelen die het darmvolume vergroten als eerste aangewezen. Bij de vraag naar meerdere verpakkingen van een contactlaxans dient de apothekersassistent, in het belang van de koper, alert te zijn op misbruik. 6.5

cumarine derivaten

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. Ten behoeve van de medicatiebewaking kunnen de aandoeningen refluxziekte en ulcus pepticum als contra-indicatie in het patie¨ntenrecord worden ingevoerd. Calciumantagonisten die gebruikt worden voor hoge bloeddruk en bepaalde hartziekten zijn gecontra-indiceerd bij refluxziekte of een ulcus. Bij de aandoening ulcus pepticum zijn de bloedstollingstijdverlengende middelen uit de cumarinegroep en de trombocytenaggregatieremmers een contra-indicatie vanwege het gevaar op een maagbloeding.

6 Aandoeningen van het maag-darmkanaal

Antacida Gezien de grote hoeveelheid zouten zijn antacida een contra-indicatie bij een nierfunctiestoornis. De interactie met het antimycoticum itraconazol en de antibiotica van de cefalosporines wordt veroorzaakt doordat deze stoffen bij een verhoogde zuurgraad in de maag, minder werkzaam zijn. Er zijn interacties met geneesmiddelen die aan het antacidum worden gebonden waardoor ze niet worden opgenomen in het bloed. Dit is bijvoorbeeld het geval met ijzerzouten, digoxine en andere geneesmiddelen die in heel kleine hoeveelheden worden gedoseerd. Wanneer er andere geneesmiddelen worden gebruikt, moet er minstens e´e´n uur zitten tussen het gebruik van het antacidum en het andere geneesmiddel. Antacida mogen ook niet gelijktijdig worden ingenomen met secretieremmende middelen. Secretieremmende middelen Ook hier is er door de pH-verhogende werking van secretieremmende middelen een interactie met itraconazol. In de bijsluiter wordt daarom wel aangeraden om itraconazol met Coca-Cola1 in te nemen. Bedoeld wordt inname met koolzuurhoudende dranken, maar omdat het alleen met Coca Cola is getest wordt dat merk frisdrank genoemd. Mucosaprotectiva Er is een interactie met de antibiotica uit de fluorchinolonengroep door een verminderde opname van de antibiotica. Middelen tegen diarree Ten behoeve van de medicatiebewaking kan de aandoening colitis ulcerosa/ziekte van Crohn in het patie¨ntenrecord worden ingevoerd. Bij deze aandoeningen zijn een contra-indicatie stopmiddelen, bloedstollingstijdverlengende middelen en antibiotica waarvan bekend is dat zij de darmflora kunnen verstoren. 6.6

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen.

101

102

Farmacotherapie in de apotheek

Antacida Voor een goede werking is het noodzakelijk de tijdstippen van het gebruik (na het eten en voor de nacht) te benadrukken. Wanneer dus ook andere geneesmiddelen worden gebruikt, moet er minstens e´e´n uur zitten tussen het gebruik van het antacidum en het andere geneesmiddel. Middelen tegen misselijkheid Domperidon mag zonder recept in de apotheek worden verkocht. Domperidon is een UA-middel. Dat wil zeggen dat het middel uitsluitend in de apotheek verkrijgbaar is. Domperidon kan verlenging van QTc-interval en torsades de pointes (ernstige hartritmestoornissen) geven, die weer kunnen leiden tot plotselinge duizeligheid of wegraken en in het uiterste geval tot hartstilstand. In de praktijk zal dit geneesmiddel bij de gebruiker als zelfzorgmiddel in het apotheeksysteem worden ingevoerd. Tegelijkertijd wordt dan gecontroleerd op interacties en contra-indicaties. 6.7

Websites

Websites voor specifieke patie¨ntengroepen:

www.mlds.nl

website van de maag-, lever- en darmstichting die diverse patie¨ntengroeperingen bundelt

www.crohn-colitis.nl

website van de patie¨ntenorganisatie voor de ziekte van Crohn/colitis ulcerosa

www.spijsvertering.nl

website met informatie over spijsverteringsorganen

6.8

Middelen bij aandoeningen van het maag-darmkanaal

maagklachten antacida

algeldraat/magnesiumhydroxide

Antagel, Maalox, Regla-pH

calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat

Rennie

hydrotalciet

Ultacit

natriumalginaat/calciumcarbonaat

Gaviscon

103

6 Aandoeningen van het maag-darmkanaal

H2-receptorantagonisten

cimetidine

Tagamet

famotidine

Pepcidin

ranitidine

Zantac

esomeprazol

Nexium

lansoprazol

Prezal

omeprazol

Losec

pantoprazol

Pantozol

rabeprazol

Pariet

recidiverende maag- of darmzweren

pantoprazol/claritromycine/ amoxicilline

PantoPac (combinatie)

mucosaprotectiva

sucralfaat

Ulcogant

overige middelen bij maagaandoeningen

misoprostol

Cytotec

anti-emetica/antimisselijkheidsmiddelen

cyclizine/cinnarizine

Primatour

domperidon

Motilium,

metoclopramide

Primperan

granisetron

Kytril

ondansetron

Zofran

cisapride

Prepulsid (alleen door kinderartsen)

aprepitant

Emend

scopolamine

Scopoderm

protonpompremmers

ernstig braken

overige anti-emetica

104

Farmacotherapie in de apotheek

middelen tegen diarree (antidiarrhoica)

chronische diaree door ontsteking

mesalazine (= 5-ASA-)preparaten

loperamide

Diacure, Imodium

loperamideoxide

Arestal

orale rehydratievloeistof

Dioralyte, Orisel, Orisel Junior, ORS, Glucose/Mineralen SAN

kool (geactiveerd)

Norit

prednisolon beclometason betamethason

Betnesol

budesonide

Budenofalk, Entocort

mesalazine

Asacol, Pentasa, Salofalk

olsalazine

Dipentum

sulfasalazine

Salazopyrine

bisacodyl

Dulcolax

natriumlaurylsulfoacetaat

Microlax

lactulose

Duphalac, Legendal

macrogolen

Forlax

macrogolen/elektrolyten

Movicolon, KleanPrep, Transipeg

psylliumvezels

Metamucil, Volcolon

sterculiagom

Normacol

zemelen (tritici testa)

Fiberform

mebeverine

Duspatal

middelen bij verstopping laxantia

spasmolytica

7

Anticonceptie en overgangsklachten

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – welke vormen van anticonceptie er zijn; – op welke wijze hormonale anticonceptiva werken; – de naam van veelgebruikte middelen voor anticonceptie en de verschillen tussen deze middelen; – hoe de pil gebruikt moet worden; – hoe je adviezen moet geven bij vragen over ‘pil vergeten’ en problemen met inname; – welke overgangsklachten kunnen voorkomen en hoe die klachten behandeld kunnen worden; – wat de werking is van middelen die bij overgangsklachten worden gebruikt. 7.1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden twee op het oog verschillende onderwerpen samen behandeld. Anticonceptie is een onderwerp waar jonge mensen zich mee bezighouden en de overgang is een zaak van oudere vrouwen. Toch hebben beide veel met elkaar gemeen. Het zijn onderwerpen die op vrouwen betrekking hebben en het zijn onderwerpen die te maken hebben met de geslachtshormonen van de vrouw. Bij anticonceptie denken we aan de pil. Daarin zitten hormonen die de normale menstruatiecyclus veranderen. Tijdens de overgang hebben vrouwen klachten die te maken hebben met een a´ndere verandering van de normale cyclus, een verandering die het gevolg is van het ouder worden. Kennis van de menstruatiecyclus is een voorwaarde om de werking van de pil te kunnen begrijpen, maar ook om te begrijpen hoe de middelen tegen overgangsklachten werken. Alle vrouwen en daarmee hun mannelijke partners, krijgen vroeg of

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_7, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

106

Farmacotherapie in de apotheek

laat te maken met het al of niet gebruiken van hormonen. Daarom is dit een hoofdstuk dat ook jou aangaat, niet alleen professioneel, maar ook prive´. 7.1.1 methoden van anticonceptie Er zijn veel mogelijkheden voor anticonceptie. Anticonceptie betekent letterlijk: het voorkomen van een bevruchting. In Nederland worden de volgende methoden veel gebruikt: – periodieke onthouding, waarbij geen geslachtsgemeenschap plaatsvindt tijdens de vruchtbare dagen van de vrouw; – gebruik van een condoom, waardoor voorkomen wordt dat de zaadcellen in de baarmoeder terechtkomen waar ze een eicel zouden kunnen bevruchten; – sterilisatie van de man of de vrouw, waarbij via een kleine operatieve ingreep de zaadleiders of de eileiders worden afgebonden. De man produceert geen zaadcellen meer en is daardoor steriel. Bij de vrouw komt er geen eicel meer in de baarmoeder en daardoor is zij steriel; – het plaatsen – door een arts – van een spiraaltje; – gebruik van hormonale anticonceptiva door de vrouw; – morning-afterpil bij een onbeschermde geslachtsgemeenschap. In dit hoofdstuk behandelen we de laatste drie methoden. De middelen voor deze vormen van anticonceptie worden via de apotheek verkregen. Bij het gebruik van deze middelen zijn niet alleen medische factoren belangrijk. Ook maatschappelijke en religieuze opvattingen spelen een rol. Bovendien speelt de opvatting van mensen over geneesmiddelgebruik mee, evenals de opvattingen van de vrouw en haar partner over seksualiteit, anticonceptie en zwangerschap. 7.2

bootsen cyclus na

Orale anticonceptiva

Wat in het dagelijks spraakgebruik ‘de pil’ heet, worden in vaktaal orale anticonceptiva genoemd. Orale anticonceptiva of OAC’s behoren tot de groep van hormonale anticonceptieve middelen. Ze nemen binnen de geneesmiddelen een aparte plaats in, omdat ze vrijwel uitsluitend gebruikt worden door gezonde vrouwen. Vrijwel alle OAC’s zijn combinatiepreparaten die bestaan uit stoffen die lijken op de natuurlijke geslachtshormonen van de vrouw: oestrogenen en progestagenen. Deze pilhormonen bootsen in het lichaam van de vrouw een menstruatiecyclus na.

107

7 Anticonceptie en overgangsklachten

Om met de pil te beginnen is de eerste keer een recept nodig. Een herhaling kan rechtstreeks bij de apotheek worden opgehaald. Werking De werking van OAC’s wordt door drie factoren bepaald: – het onderdrukken van de ovulatie (eisprong); – het minder geschikt maken van het baarmoederslijmvlies voor de innesteling van een mogelijk bevruchte eicel; – het minder gemakkelijk doorlaatbaar laten zijn van het slijmvlies van de baarmoederhals voor zaadcellen. 7.2.1 beı¨ nvloeding menstruatiecyclus Om de werking van de pil goed te kunnen begrijpen, moet je weten hoe de pil ingrijpt in de normale menstruatiecyclus. Bij de normale menstruele cyclus is sprake van eicelrijping gevolgd door een eisprong (zie figuur 7.1). Deze processen zijn er tijdens het pilgebruik niet. Als een vrouw de pil gebruikt, is er dus geen sprake van een normale menstruatiecyclus. Tijdens een normale menstruatiecyclus wordt in de baarmoeder de slijmvlieslaag dikker, zodat een eventueel bevruchte eicel zich daarin kan nestelen. Tijdens pilgebruik is er geen normale menstruele cyclus, het is een kunstmatige cyclus. Het baarmoederslijmvlies wordt nauwelijks dikker. Wanneer de vrouw na 21 dagen pilgebruik stopt, reageert het baarmoederslijmvlies met een onttrekkingsbloeding. Dit gebeurt twee tot drie dagen na het stoppen met de pilhormonen. Er is dus we´l een bloeding door afstoting van het baarmoederslijmvlies, maar ge´e´n eisprong. Zeven-dagenregel De hormonen van de pil onderdrukken de werking van de eierstokken. Hierbij geldt de ‘zeven-dagenregel’. Na zeven dagen pilgebruik zijn de eierstokken als het ware in een diepe slaap gesust. Er vindt geen verdere rijping en dus ook geen eisprong plaats. Zou de vrouw stoppen met het gebruik van de pil, dan duurt het ook weer zeven dagen voordat de eierstokken voldoende ontwaakt zijn om een eicel tot rijping te brengen. Dit varieert echter, want in de eierstokken zitten eicellen in verschillende fasen van eicelrijping. Elke vrouw heeft rijpe tot zeer rijpe eicellen in haar eierstokken. Zo gauw de pilhormonen weggelaten worden of als door een interactie de bloedspiegel van de pilhormonen te laag is, kunnen deze eicellen binnen enkele dagen tot rijping komen. Rijping leidt tot een eisprong en dus een kans op zwangerschap. Dat betekent dus dat de pil het minst betrouwbaar is aan het eind van de stopweek. Na een stopweek van zeven dagen zijn de eierstokken immers weer vol-

geen normale cyclus

eierstokken in slaap

stopweek gevaarlijk

108

Farmacotherapie in de apotheek

cyclusdagen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 ovulatie menses menses 80 FSH en LH (mIU/ml) hypothalamus

hypofyse hypofysehormonen

40 20

FSH

LH

ovarium oestr. prog. (pg/ml) (ng/ml) 250 10 folliculaire fase ovariële cyclus 5 125 oestrogenen ovariële hormonen 0 proliferatiefase

ovulatie

luteale fase progesteron

secretiefase

uterus slijmvlies

+2 lichaams- +1 gewicht 0 ( ºC) 38

lichaams37 temp. 36

cyclusdagen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 menses menses ovulatie

Figuur 7.1 Veranderingen tijdens de menstruatiecyclus.

doende ontwaakt. Die zeven dagen zijn bijna voldoende om opnieuw een eicel te laten rijpen. Als de vrouw dan weer een nieuwe pil neemt wordt het ‘gevaar’ van eicelrijping weer bezworen.

109

7 Anticonceptie en overgangsklachten

Spotting Als de hormoonspiegel in het bloed te laag wordt, reageert het baarmoederslijmvlies met een doorbraakbloeding of spotting. Dat is geen teken dat de pil minder betrouwbaar is geworden, maar het is wel een signaal dat de hormoonspiegel in het bloed te laag dreigt te worden. Het verschil tussen spotting en een doorbraakbloeding is een kwestie van hoeveelheid. Bij spotting is het bloedverlies minimaal. Bij een doorbraakbloeding is maandverband nodig om het bloedverlies op te vangen. Spotting kan eenvoudig verholpen worden door de bloedspiegel op peil te brengen. Dat kan bijvoorbeeld door gedurende enkele dagen twee tabletten te gebruiken, desnoods van dezelfde strip. Aan het eind van de strip wordt dan iets eerder een stopweek ingelast.

betrouwbaarheid blijft

7.2.2 algemene kenmerken Toepassingen De orale anticonceptiva worden gebruikt om een zwangerschap te voorkomen. Verder worden ze gebruikt bij hevige of pijnlijke menstruatie en bij andere vormen van onregelmatig bloedverlies. Verschillende samenstellingen De meeste orale anticonceptiva (OAC’s) zijn combinatiepreparaten. De belangrijkste drie groepen zijn: – sub-50-pil met minder dan 50 mcg oestrogene stof; meestal bevatten deze pillen ongeveer 30 mcg ethinylestradiol; – 50-(plus)-pil met 50 mcg ethinylestradiol; – driefasepil, een pil met een wisselende hoeveelheid oestrogene en progestagene stof. De hoeveelheid wijzigt driemaal per cyclus om op die manier een natuurlijke cyclus na te bootsen. De hoeveelheid oestrogene stof is altijd minder dan 50 mcg. De totale hoeveelheid hormoon per strip is minder dan bij de vaste combinaties. Zie tabel 7.1 voor een overzicht van alle in Nederland verkrijgbare anticonceptiepillen. Wijze van gebruik De oraal te gebruiken middelen zijn combinatiepreparaten. Deze combinatiepreparaten bevatten meestal 21 of 22 tabletten. Als gestart wordt met het gebruik van deze middelen op de eerste dag van de menstruatie, is al in de eerste cyclus een betrouwbare anticonceptie verkregen. Als dat niet het geval is, is de pil in ieder geval na zeven dagen gebruik betrouwbaar. De tabletten worden 21 of 22

direct betrouwbaar

110

Tabel 7.1

Farmacotherapie in de apotheek

Overzicht van eerste-, tweede-, derde- en vierdegeneratiepillen, die in Nederland verkrijgbaar zijn.

combinatiepillen

kenmerken

merknamen EE per tablet

eerstegeneratiepillen

oestrogeen = 50 mg EE per tablet

Microgynon ‘50’ (50 mg EE)

progestageen = levonorgestrel of lynestrenol

Neogynon ‘21’ (50 mg EE)

oestrogeen = 20 of 30 mg EE per tablet

Lovette (20 mg EE)

tweedegeneratiepillen

Microgynon ‘30’ (30 mg EE) Stediril ‘30’ (30 mg EE) progestageen = levonorgestrel, lynestrenol of norethisteron

Microgynon ‘20’ (20 mg EE) Stediril ‘20’ (20 mg EE) Ministat (37,5 mg EE) Modicon (35 mg EE)

derdegeneratiepillen

oestrogeen = 20, 30 of 35 mg EE per tablet

Marvelon (30 mg EE) Mercilon (20 mg EE)

progestageen = desogestrel, gestodeen of norgestimaat

Femodeen (30 mg EE) Meliane (20 mg EE) Minulet (30 mg EE) Cilest (35 mg EE)

overige combinatiepillen

oestrogeen = 35 mg EE per tablet

Diane-35 (35 mg EE)

progestageen = cyproteronacetaat (antiandrogene werking)

Minerva (35 mg EE)

vierdegeneratiepillen

oestrogeen = 30 mg EE per tablet

Yasmin (30 mg EE) Yaz 24+4

progestageen = drospirenon driefasepillen (merknaam)

hoeveelheid EE per kleur / progestageen

verdeling van de kleuren in de strip

Trigynon

30-40-30 mg EE / levonorgestrel

6-5-10

Trinordiol

30-40-30 mg EE / levonorgestrel

6-5-10

Trinovum

35 mg EE / norethisteron

7-7-7

Triodeen

30-40-30 mg EE / gestodeen

6-5-10

111

7 Anticonceptie en overgangsklachten

dagen achter elkaar gebruikt. Na het stoppen ontstaat door de daling van de hormoonspiegel een onttrekkingsbloeding die lijkt op een normale menstruatie. Na een stopweek van zes of zeven dagen wordt weer begonnen. Er zijn ook preparaten die 28 tabletten bevatten. De laatste zeven tabletten bevatten dan geen werkzame stof (placebo’s). De praktische achtergrond hiervan is dat het de therapietrouw bevordert, omdat er elke dag een tablet wordt ingenomen. Zo wordt na een stopweek niet vergeten weer te beginnen. De tabletten moeten het liefst elke dag op hetzelfde tijdstip worden ingenomen. ’s Avonds voor het naar bed gaan is een goed moment of ’s morgens bij het opstaan. Vergeet je ’s morgens de pil, dan heb je nog de hele dag om hem alsnog in te nemen. Tegenwoordig wordt de vrouw geadviseerd om meerdere strips achtereen te gebruiken zonder stopweek. Dat vermindert het aantal menstruaties en ook de klachten die sommige vrouwen in de stopweek hebben. Veel vrouwen kunnen zonder problemen drie strips achtereen gebruiken, zonder onttrekkingsbloeding. Andere vrouwen krijgen al na twee strips een bloeding. Het algemeen advies is om maximaal drie strips achtereen te gebruiken, of te wachten tot een bloeding optreedt. In dat laatste geval te stoppen met pilgebruik en een stopweek in te lassen. Bijwerkingen Bijwerkingen van de pil komen relatief weinig voor, zeker in vergelijking tot de risico’s van een zwangerschap. De meeste bijwerkingen zijn toe te schrijven aan de oestrogene en progestagene stoffen in de pil. Bijwerkingen die voorkomen zijn: misselijkheid, gewichtstoename, pijnlijke borsten en bloeddrukstijging. Een mogelijke maar zeer zeldzame bijwerking is de verandering in de bloedstolling. Bij een klein aantal vrouwen heeft pilgebruik geleid tot trombose in het been. Dit geldt vooral voor de nieuwere middelen. Over de vraag of de pil ook invloed heeft op de ‘zin in vrijen’ of libido, zijn de meningen verdeeld. Na het stoppen met de pil kan het soms enige tijd duren voordat de vrouw weer normaal vruchtbaar is. Een periode van zes maanden is niet ongebruikelijk, maar er zijn ook vrouwen die onmiddellijk na stoppen zwanger worden. De betrouwbaarheid van de pil De pil is een uiterst betrouwbare methode van anticonceptie. De enige voorwaarde is dat de pil regelmatig wordt ingenomen. Helaas ontbreekt het daaraan nog wel eens. Voorlichting over het gebruik van de pil is dan ook nog steeds dringend nodig. Er zijn meisjes die

trombose

elke dag

112

Farmacotherapie in de apotheek

denken dat het voldoende is de pil in te nemen op de dagen dat ze met hun vriend vrijen. ‘Paracetamol neem je tenslotte ook alleen als je hoofdpijn hebt’, is dan de redenering. De kans op een zwangerschap bij normaal pilgebruik is zeer klein. De kans is ongeveer e´e´n tot drie zwangerschappen per duizend vrouwjaren. Dat betekent dat als honderd vrouwen tien jaar de pil gebruiken, er e´e´n tot drie zwangerschappen kunnen ontstaan. De reden is dan bijna altijd onregelmatig gebruik, interacties of braken na inname. De pil wordt nu ongeveer veertig jaar op grote schaal gebruikt. Er zijn weliswaar risico’s, zoals een mogelijk vergroot risico op harten vaatziekten bij vrouwen die roken en die boven de 35 jaar zijn. Er is ook risico op een verhoogde bloedstolling, bij met name de nieuwe combinatiepillen. Die risico’s wegen echter ruimschoots op tegen de gunstige effecten zoals de bescherming tegen baarmoederslijmvliesontsteking, vleesbomen en ovariumkanker. De hoeveelheid oestrogeen in de pil is sinds de introductie in 1965 meer dan gehalveerd. De hoeveelheid progestageen is zelfs spectaculair gedaald. De hoeveelheid progestageen die vroeger in e´e´n tablet zat, wordt nu per maand geslikt. De bloedspiegel van beide hormonen is daarmee sterk verlaagd. Dit evenwicht tussen net voldoende hormonen en net te weinig is wankel. Er zijn zoveel factoren die de opname, omzetting en uitscheiding van de pilhormonen regelen, dat het verwonderlijk is dat de zwangerschapskans zo klein is. Er zijn ook nog veel verschillen tussen vrouwen onderling, terwijl alle vrouwen per tablet toch dezelfde hoeveelheid hormoon toegediend krijgen. Het is te begrijpen dat in deze situatie een interactie of een pil vergeten, dit wankel evenwicht kan verstoren. De kans op een zwangerschap wordt dan veel groter. Het op grote schaal beschikbaar zijn van de pil heeft ertoe geleid dat in Nederland de minste tienerzwangerschappen voorkomen van alle landen in de westerse wereld en dat het abortuscijfer het laagst is van heel Europa. 7.2.3

persoonlijk advies noodzakelijk

adviezen bij het gebruik van de pil

Starten In de apotheek worden regelmatig vragen gesteld als wanneer een vrouw kan beginnen met de pil. Het antwoord hangt af van de situatie. Op de KNMP Kennisbank staat een overzicht van allerlei vragen en antwoorden die met betrekking tot anticonceptiva kunnen worden gesteld. Ook de antwoorden op de vraag wanneer met de pil

113

7 Anticonceptie en overgangsklachten

kan worden begonnen, staan op de KNMP Kennisbank. Veelvoorkomende situaties zijn: – Eerste gebruik. Bij starten op de eerste dag van de menstruatie is de pil onmiddellijk betrouwbaar. Er kan ook later gestart worden tijdens de menstruatie, maar dan is de pil gedurende de eerste zeven dagen nog niet betrouwbaar. – Na abortus of miskraam. De vrouw kan onmiddellijk starten met de pil. Deze is dan meteen betrouwbaar. – Na de bevalling. Als de vrouw borstvoeding geeft en absoluut niet weer zwanger wil worden, moet tussen de 21e en 28e dag na de bevalling gestart worden met de pil. Het nadeel is wel dat de borstvoeding door pilgebruik kan teruglopen. Indien een klein zwangerschapsrisico geen bezwaar is, kan gewacht worden tot de eerste menstruatie of totdat het kind bijvoeding krijgt. Een vergeten pil Bij een vergeten pil geldt dat dit voor e´e´n pil geen consequenties heeft. Voor twee of meer pillen hangt het af van de soort pil die de vrouw normaal gebruikt en of er geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden. In het stroomdiagram van figuur 7.2 is te zien, welke aanvullende maatregelen genomen moeten worden en in welke situaties.

individueel advies

Braken en diarree Bij braken binnen drie tot vier uur na inname van de tablet moet opnieuw een tablet worden ingenomen. Deze tablet kan uit een reservestrip worden genomen. Ook kan de cyclus op deze manier met een dag bekort worden. Diarree heeft nauwelijks invloed op de werking van de pil. Alleen bij een heftige acute diarree binnen enkele uren na inname, moet alsnog een extra tablet worden ingenomen. Vakantieadvies Veel vrouwen willen tijdens de vakantie geen stopweek en geen ‘gedoe’. De combinatiepreparaten als de sub-50-pil en 50-(plus)-pil kunnen zonder probleem doorgebruikt worden zonder stopweek. Ook kan een pilstrip ingekort worden tot minimaal veertien dagen. Op die manier kan de vrouw zelf regelen wanneer de stopweek valt en er een onttrekkingsbloeding plaatsvindt. Het beste is om meer strips zonder stopweek te gebruiken. Indien meer dan twee strips achtereen worden gebruikt, bestaat er door de opbouw van het baarmoederslijmvlies wel een grotere kans op een onverwachte doorbraakbloeding. Vrouwen die geen anticonceptiepil kunnen of

geen stopweek

Figuur 7.2 Stroomdiagram ‘Vergeten pil’.

• aanvullende anticonceptie tot pil weer 7 dagen genomen is

• zo nodig morningafterpil (of morningafterspiraal)

• laatst vergeten pil alsnog innemen, strip afmaken

week 1 van de strip

• betrouwbaarheid blijft gewaarborgd

• laatst vergeten pil alsnog innemen, strip afmaken

< twee sub-30-pillen of < drie sub-50-pillen

sub-50-pillen zijn o.a.: Microgynon-30, Stediril-30, Ministat, Modicon, Neocon, Marvelon, Femodeen, Cilest, Yasmin, Yaz 24+4, Diane35, Minerva, Minulet

sub-30-pillen zijn o.a.: Lovette, Mercilon, Microgynon-20

week 2 van de strip

nee

slechts één pil vergeten?

pil vergeten (> 12 uur te laat)

Anticonceptiepil vergeten

ja

• aanvullende anticonceptie tot pil weer 7 dagen genomen is

• laatst vergeten pil alsnog innemen, strip afmaken

> twee sub-30-pillen of > drie sub-50-pillen

• doorgaan met volgende strip zonder pauze of • pauze van 7 dagen te beginnen bij eerst vergeten pil; daarna beginnen met nieuwe strip

• laatst vergeten pil alsnog innemen, strip afmaken

week 3 van de strip

alsnog innemen, geen aanvullende maatregelen nodig; betrouwbaarheid blijft gewaarborgd

114 Farmacotherapie in de apotheek

115

7 Anticonceptie en overgangsklachten

willen gebruiken, kunnen naar de dokter gaan voor een middel met alleen een progestagene stof. Met dit middel kan de menstruatie maximaal tien dagen worden uitgesteld. Het wordt soms ook gebruikt bij een menstruatiestoornis. Preparaten De sub-50-pillen als Marvelon, Microgynon-30 en Stediril worden nog steeds het meeste voorgeschreven. Daarnaast zijn er de nieuwe pillen als Mercilon, Lovette en Yasmin. Als zwaardere pillen worden de 50-(plus)-pillen gebruikt. Veelgebruikte driefasepillen zijn Trinordiol en Trigynon. Cyproteron/ethinylestradiol is een combinatiepreparaat van een progestagene stof en cyproteronacetaat. Deze pil wordt gebruikt door vrouwen met acne of overmatige haargroei. In de praktijk wordt deze pil door veel meer vrouwen gebruikt. Volgens de vergoedingenregels is dit echter een geneesmiddel. Dat betekent dat er altijd een recept moet worden uitgeschreven en dat de aflevertermijn maximaal drie maanden is. Dit in tegenstelling tot alle andere pillen, waarvoor alleen de eerste keer een recept nodig is. Bovendien mogen de andere anticonceptiepillen voor maximaal een jaar afgeleverd worden. 7.3

Morning-afterpil

De morning-afterpil is een noodmaatregel die genomen wordt na een onbeschermde geslachtsgemeenschap ter voorkoming van een zwangerschap. Dit wordt ook wel hormonale interceptie genoemd. Werking De werking berust vermoedelijk op het voorko´men van innesteling van de bevruchte eicel in het baarmoederslijmvlies. De kans op een zwangerschap na een onbeschermde geslachtsgemeenschap varieert tussen de 0 en 17 procent. Na gebruik van de morning-afterpil is dat nog 0 tot 5 procent. Gebruik De morning-afterpil bevat e´e´n tablet met een progestagene stof. Deze tablet dient zo snel mogelijk (binnen 12-72 uur) na de onbeschermde geslachtsgemeenschap te worden ingenomen. De effectiviteit van de morning-afterpil neemt af naarmate de tablet later wordt ingenomen. Onderzoek heeft geleerd dat de effectiviteit 95 procent is als het middel binnen 24 uur wordt ingenomen. De effectiviteit daalt naar 58 procent als de tablet tussen de 48-72 uur

noodmaatregel

116

bijwerkingen

Farmacotherapie in de apotheek

na de onbeschermde gemeenschap wordt ingenomen. Na gebruik van de morning-afterpil moeten tot na de volgende menstruatie aanvullende maatregelen worden genomen om een zwangerschap te voorkomen. Ook kan begonnen worden met de pil, maar ook dan geldt dat er de eerste zeven dagen aanvullende anticonceptieve maatregelen genomen moeten worden. Bijwerkingen van de morning-afteril zijn misselijkheid en braken. De bijwerkingen maken wel dat de morning-afterpil niet geschikt is om als gewone anticonceptie te gebruiken bij incidentele seksuele contacten. Preparaten De morning-afterpil bevat e´e´n tablet met 1,50 mcg levonorgestrel, een progestagene stof.

intieme vragen noodzakelijk

7.3.1 zelfzorgstandaard noodanticonceptie Gezien het relatief spoedeisende karakter om binnen 24 uur na een onbeschermde gemeenschap de morning-afterpil in te nemen, is besloten dat de apotheek deze tablet ook zonder recept mag verstrekken. Het WINAp heeft daarom een zelfzorgstandaard opgesteld. Voordat de morning-afterpil verstrekt wordt, moet volgens de standaard worden nagegaan: – voor wie de tablet is; – gaat het om (paniek bij) een mogelijk vergeten gewone pil; – is er mogelijk sprake van zwangerschap; – waren er ooit problemen bij gebruik van een gewone pil; – wordt er borstvoeding gegeven; – zijn er maag-darmproblemen. Daarnaast is het van belang om te weten hoe lang geleden de onbeschermde gemeenschap heeft plaatsgevonden. Als dat bijvoorbeeld langer geleden is dan 72 uur, moet naar de huisarts worden doorverwezen. In de standaard worden vervolgens nog enkele adviezen gegeven over de periode na de morning-afterpil. Deze adviezen spelen in op de individuele situatie en gaan bijvoorbeeld over de vruchtbaarheid na de morning-afterpil en over de eerstvolgende menstruatie. Op de KNMP Kennisbank en in het boek met zelfzorgstandaarden zijn schema’s te vinden die met de clie¨nt doorgenomen kunnen worden om te bezien of extra maatregelen nodig zijn.

117

7 Anticonceptie en overgangsklachten

7.4

Overige anticonceptiva

De orale anticonceptiva (OAC’s) zijn combinatiepreparaten van oestrogenen en progestagenen. Daarnaast zijn er (hormonale) anticonceptiva die in een andere samenstelling of via een andere toedieningsweg worden gebruikt. Deze middelen behandelen we in deze paragraaf. 7.4.1 lokale anticonceptiva Lokale anticonceptiva worden ingebracht op de plaats waar ze moeten werken, namelijk in of bij de baarmoeder. De meest gebruikte lokale anticonceptiva zijn de IUD’s. De letters staan voor intra-uterine devices of in het Nederlands: het spiraaltje. Werking Hoe IUD’s werken is nog niet precies duidelijk. Waarschijnlijk veroorzaken ze een ontsteking in de baarmoeder waardoor een bevruchte eicel niet kan innestelen. De koperhoudende IUD’s hebben tevens een schadelijk effect op de zaadcellen. Het progestageen bevattende IUD geeft een progestagene stof af, waardoor het slijmvlies van de baarmoeder niet wordt opgebouwd. Het slijm wordt bovendien taaier, waardoor zaadcellen niet kunnen doordringen in de baarmoeder. Toepassing IUD’s worden gebruikt voor anticonceptie. Ze zijn bijna net zo betrouwbaar als de pil. De koperhoudende IUD’s worden ook wel gebruikt als morning-afterspiraaltje. Op die manier wordt alsnog een zwangerschap voorkomen. IUD’s kunnen ongeveer vijf jaar blijven zitten. Bij een (ongeplande) zwangerschap moet het IUD verwijderd worden, al is dat niet zonder risico voor de vrucht. Bijwerkingen Na het plaatsen van een spiraaltje worden de menstruaties over het algemeen heviger, langduriger en pijnlijker. Voor vrouwen die al een vervelende menstruatie hebben, is deze vorm van anticonceptie dan ook niet aan te raden. Bij progestageen bevattende IUD’s verdwijnen bij veel vrouwen de menstruaties na verloop van tijd. Dat geeft onzekerheid over een mogelijke zwangerschap. Wanneer draagsters van een IUD een vaginale infectie of seksueel overdraagbare aandoening krijgen, bestaat de kans op een ‘opstijgende’ infectie van baarmoeder en eileiders. Zo’n infectie kan leiden tot onvruchtbaarheid.

geen innesteling eicel

118

Farmacotherapie in de apotheek

Preparaten lokale toepassing Er is een aantal koperhoudende IUD’s op de markt. In het progestageen bevattende IUD zit levonorgestrel. Het levonorgestrel zit in een reservoir in dit spiraaltje en per dag wordt een kleine hoeveelheid vrijgegeven. De betrouwbaarheid van deze methode zou gelijk zijn aan die van de orale anticonceptiva.

sms-service

7.4.2 vaginale toediening De opname van geneesmiddelen verloopt meestal via het maagdarmkanaal, maar ook de slijmvliezen van onder andere de vagina kunnen geneesmiddelen opnemen. Er is nu een vaginale ring ontwikkeld die een oestrogene en progestagene stof bevat. Deze ring wordt in de vagina ingebracht en moet drie weken blijven zitten. Na drie weken kan de vrouw de ring zelf verwijderen. Na een stopweek wordt opnieuw een ring ingebracht. Het voordeel is dat niet elke dag een tablet hoeft te worden ingenomen. Wel moet er na drie weken aan gedacht worden dat de ring verwijderd wordt. De fabrikant heeft daarvoor een sms-service in het leven geroepen. Deze service zou de therapietrouw moeten verbeteren. Er is nog veel te weinig ervaring met dit middel om te constateren dat het een belangrijke aanwinst voor de anticonceptie is. Preparaat vaginale toepassing De ring bevat een combinatie van een oestrogene en een progestagene stof. 7.4.3

middelen met alleen een progestagene stof

Prikpil De prikpil bevat alleen een progestagene stof. Dit middel moet eenmaal per drie maanden intramusculair geı¨njecteerd worden. Het voordeel is dat de vrouw niet elke dag eraan hoeft te denken dat ze een tablet moet innemen. Het grote nadeel is dat er onregelmatige doorbraakbloedingen voorkomen. Minipil De minipil bevat alleen e´e´n progestagene stof. Deze pil wordt dagelijks gebruikt en kent geen stopweek. Het nadeel van dit middel is dat er onregelmatige doorbraakbloedingen kunnen voorkomen. Dit middel wordt gebruikt door vrouwen die geen oestrogenen willen of mogen gebruiken, bijvoorbeeld wanneer zij borstvoeding geven –

119

7 Anticonceptie en overgangsklachten

oestrogenen verminderen de borstvoeding – of wanneer zij gevoelig zijn voor trombose. Implantaattabletten De implantaattablet wordt via een injectie onder de huid aangebracht en kan ook weer verwijderd worden. Dat moet gebeuren door een arts. Net als de voorgaande middelen kent het een onregelmatig bloedingspatroon. Er is nog weinig ervaring met dit middel. Het inbrengen dient nauwkeurig te gebeuren. Het implantaat kan drie jaar blijven zitten. Bij dikke vrouwen wordt aangeraden om het implantaat na twee jaar te vervangen. Preparaten met progestatieve stof – Prikpil. Het medroxyprogesteron moet gemiddeld eenmaal per twaalf weken worden geı¨njecteerd. – Minipil. Het desogestrel bevattende preparaat wordt gebruikt door vrouwen die geen oestrogeen willen of mogen gebruiken, zoals bij het geven van borstvoeding. – Implantaat. Het etonogestrel wordt in het preparaat gebruikt. – Uitstel menstruatie. Met een progestatieve stof als norethisteron kan de menstruatie maximaal tien dagen worden uitgesteld. Het wordt ook gebruikt bij de behandeling van een menstruatiestoornis. 7.5

Geneesmiddelen bij de overgang

De overgang bij de vrouw is niet, zoals de naam suggereert, een plotselinge wijziging in de hormoonhuishouding. Bij alle vrouwen treden vanaf het veertigste levensjaar lichamelijke veranderingen op die een gevolg zijn van veranderingen in de hormoonhuishouding. Zo heeft ongeveer een kwart van de vrouwen van die leeftijd last van een onregelmatige menstruatiecyclus. De overgang is dus een geleidelijk verlopend biologisch proces dat op middelbare leeftijd begint. Het menstruatiepatroon wordt onregelmatig waarna op een gegeven moment de menstruatie volledig wegblijft. De periode waarin de hormonale veranderingen plaatsvinden wordt climacterium genoemd. Het moment waarop de menstruatie volledig wegblijft, wordt de menopauze genoemd. Klachten De overgang gaat gepaard met een geleidelijke daling van de oestrogeenspiegel, omdat de eierstokken minder gaan werken. Dat heeft een verminderde vruchtbaarheid tot gevolg. In het begin van

geleidelijk proces

120

Farmacotherapie in de apotheek

ernst klachten individueel

de overgang treden er vooral veranderingen op in de menstruatiecyclus. Het begint met een steeds kortere cyclus, waarna er een steeds langere periode tussen twee menstruaties volgt. De menstruatiecyclus gaat varie¨ren in lengte, soms duurt die maar drie weken en dan weer vier maanden. Bovendien komen de volgende verschijnselen voor: – opvliegers: aanvallen van transpireren en warmtesensaties. Het transpireren vindt voornamelijk ’s nachts plaats; – achteruitgang van het slijmvlies van het geslachtsorgaan: wat gepaard kan gaan met afscheiding (fluor), jeuk, vaginaal bloedverlies en pijn bij de geslachtsgemeenschap door een droog slijmvlies.

hormonen soms nuttig

Door een oestrogeentekort kan verder botontkalking (osteoporose) ontstaan met het gevaar van botbreuken. Soms treden ook urineincontinentie en veranderingen van de huid en de borsten op. Het is niet zeker dat de soms ernstige psychische klachten zoals depressiviteit, slapeloosheid, gejaagdheid, lusteloosheid en vermoeidheid samenhangen met een tekort aan oestrogenen. Het gebruik van oestrogenen geeft bij sommige vrouwen wel een verbetering van de psychische klachten. Veel van de psychische klachten hangen meer samen met de veranderingen in het leven van de vrouw, zoals kinderen die het huis uit gaan. 7.5.1 hormonen bij overgangsklachten De overgangsklachten worden veroorzaakt door een verlaging van de oestrogeenspiegel in het bloed. Een logische behandeling is dan de substitutie van dit hormoon door oestrogene stoffen. Oestrogene stoffen zijn stoffen die chemisch gezien en/of wat betreft werking lijken op de natuurlijke oestrogenen. Toepassingen Oestrogenen worden vooral gebruikt bij klachten in de periode van de overgang (climacterium). Oestrogenen worden ook toegepast bij een ontwikkelingsstoornis van het geslachtsorgaan, bij stoornissen in de menstruele cyclus en als morning-afterpil. Belangrijk bij de behandeling van overgangsklachten is de regulering van de menstruele cyclus. Bij vrouwen die nog menstrueren kan dat bijvoorbeeld gebeuren met een sub-50-pil. Als de menstruele periode voorbij is, kan worden volstaan met het continu toedienen van alleen oestrogenen. Uit onderzoek blijkt dat het verstandig is deze oestrogenen te combineren met een progestagene stof. Het opgebouwde slijmvlies van de baarmoeder moet regelmatig weer worden afgestoten. Dat gebeurt door gedurende

121

7 Anticonceptie en overgangsklachten

twaalf tot veertien dagen per maand een combinatie met progestatieve stof toe te dienen. Na het stoppen hiervan ontstaat een onttrekkingsbloeding. Als de vrouw ouder is dan 52 jaar wordt ervan uitgegaan dat ze de menopauze is gepasseerd. Het oestrogeen wordt dan continu gecombineerd met een progestagene stof. Er zijn ook pleisters met een oestrogene stof. Naast deze pleisters moet gedurende twaalf tot veertien dagen per maand een tablet met een progestagene stof worden gebruikt. Voor vrouwen die geen baarmoeder meer hebben, is de progestagene stof niet meer nodig. Contra-indicaties Oestrogenen mogen niet gebruikt worden door vrouwen die een oestrogeengevoelige tumor hebben gehad, zoals borstkanker. Verder mogen deze middelen niet gebruikt worden door vrouwen die een risico lopen op trombose, door vrouwen met een hoge bloeddruk en door vrouwen met leverproblemen. Behandelingsduur Oestrogenen verminderen de typische overgangsklachten, zoals opvliegers. Deze middelen moeten minstens een halfjaar tot een jaar gebruikt worden. Daarna kan gestopt worden om te kijken of de klachten nog bestaan. Oestrogenen beschermen ook tegen botontkalking, maar moeten dan levenslang gebruikt worden. Deze bescherming weegt niet op tegen de nadelen en bijwerkingen van langdurig oestrogeengebruik. De kans op borstkanker is bij langdurig gebruik vergroot en het blijkt eveneens meer kans op hart- en vaatziekten te geven. Vroeger werd overigens gedacht dat oestrogenen juist beschermden tegen hart- en vaatziekten! De algemene opvatting is nu dat oestrogenen nuttig zijn voor de behandeling van zeer hinderlijke klachten, maar dat daarna gestopt moet worden. Preparaten Bij vaginale klachten tijdens de overgang worden lokale oestrogenen gebruikt, zoals estriol in Synapause-E vaginacre`me/ovules. Verder zijn er combinatiepreparaten met oestrogenen en progestagenen. Dat kunnen verschillende stoffen zijn. Deze combinatiepreparaten zijn in te delen in de continue middelen, waarbij elke tablet dezelfde hoeveelheid oestrogeen en progestageen bevat. Deze middelen worden gebruikt door vrouwen die al meer dan een jaar geen menstruatie meer hebben. Door het gebruik van deze middelen krijgt de helft van alle gebruiksters toch weer een doorbraakbloe-

6-12 maanden

122

Farmacotherapie in de apotheek

ding. Voorbeelden van preparaten zijn Activelle, Femoston continue en Kliogest en Angelique. Daarnaast zijn er middelen die in de eerste helft van de cyclus alleen bestaan uit tabletten met een oestrogene stof en in de tweede helft uit tabletten met een oestrogene en progestagene stof. Dit zijn sequentie¨le preparaten. Na afloop van een cyclus van 28 dagen volgt meestal een bloeding. Wel kan de vrouw onmiddellijk doorgaan met de volgende strip. Voorbeelden zijn Climene en Femoston. Het voordeel van sequentie¨le preparaten boven continue preparaten is de voorspelbaarheid van de bloeding. Bij continue preparaten kan de bloeding op elk (ongewenst) moment plaatsvinden. Weliswaar zijn de meeste vrouwen na een jaar bloedingsvrij, maar dan zijn ze er meestal ook al wel mee gestopt. Enkelvoudige preparaten met alleen oestrogene stoffen als estradiol worden steeds minder gebruikt. Deze middelen zijn alleen geschikt voor vrouwen die geen baarmoeder meer hebben. Voor alle andere vrouwen geldt dat ze eenmaal per maand toch een tablet met een progestagene stof erbij moeten gebruiken. In dat geval zijn de combinatiepreparaten die hiervoor staan gemakkelijker in gebruik. Voor orale toediening zijn beschikbaar estradiol, estriol en geconjugeerde oestrogenen. Hormoonpleisters bevatten estradiol. Deze pleisters moeten een- of tweemaal per week worden vervangen. Tibolon is een stof met zowel oestrogene als progestagene eigenschappen. Het wordt gebruikt bij opvliegers bij vrouwen die al meer dan een jaar niet meer ongesteld zijn. 7.6

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen.

trombose

Alle hormonenbevattende anticonceptiva Ten behoeve van de medicatiebewaking kan het ziektebeeld trombose in het patie¨ntenrecord worden ingevoerd. Het ontstaan van trombotische complicaties ten gevolge van het gebruik van orale anticonceptiva is de afgelopen dertig jaar sterk verminderd en het is aan de arts om de risico’s af te wegen. Bij de postmenopauzale hormoontoediening geldt het ziektebeeld trombose als een belangrijke contra-indicatie.

7 Anticonceptie en overgangsklachten

In een patie¨ntenbestand kunnen door een behandelend arts als ziektebeelden zijn opgenomen: endometriose (het niet op een normale plaats voorkomen van baarmoederslijmvlies), endometriumcarcinoom (baarmoederslijmvlieskanker) en mammacarcinoom (borstkanker). Interacties De betrouwbaarheid van de anticonceptiepil neemt af als tegelijkertijd geneesmiddelen worden gebruikt die de afbraak van geneesmiddelen in de lever versnellen. Voorbeelden van dit soort geneesmiddelen zijn anti-epileptica. De verminderde werkzaamheid van de pil kan zich dan uiten in een doorbraakbloeding, spotting of zelfs een zwangerschap. Van een aantal antibacterie¨le middelen is bekend dat ze de betrouwbaarheid van de pil kunnen verminderen. Daarom is het noodzakelijk dat de vrouw geadviseerd wordt om tijdens de kuur met een antibacterieel middel e´n een week daarna, aanvullende anticonceptieve maatregelen te nemen. 7.7

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Orale anticonceptiva moeten voor een eerste aflevering door een arts worden voorgeschreven. Daarna mag het door de apotheek worden herhaald, zonder nieuw voorschrift. Bij afleveren kan de apothekersassistent daarop wijzen. Tijdens de eerste weken van een zwangerschap wordt extra foliumzuur aanbevolen. Nu weet geen enkele vrouw precies wanneer ze zwanger zal worden. Om die reden wordt geadviseerd om onmiddellijk als er een zwangerschapswens is te beginnen met foliumzuur. Er zijn stickers beschikbaar om op de verpakking van de pil te plakken om vrouwen daarop te wijzen. Met het plakken van deze stickers moet uiterst zorgvuldig worden omgegaan. De morning-afterpil mag zonder recept worden afgeleverd. Wel is het belangrijk om na te gaan door vragen te stellen of er een indicatie voor de morning-afterpil is. Het is voor een apothekersassistent misschien vreemd om zulke ‘intieme’ vragen te stellen, maar het is voor een goed advies noodzakelijk. Uit ervaring blijkt echter dat vrouwen die om de morning-afterpil vragen zo onzeker zijn, dat

123

124

Farmacotherapie in de apotheek

Medicijnenbewaking © SLS /08.3 I-12

Combinatie van een antibioticum en de anticonceptiepil

Combinaties van verschillende medicijnen kunnen wisselwerkingen (ongewenste effecten) hebben. Uw apotheek weet welke medicijnen u gebruikt. Als u nieuwe medicijnen gaat gebruiken controleert de apotheek altijd of er geen wisselwerkingen zijn met de medicijnen die u al gebruikt. Als uw medicijnen een wisselwerking kunnen hebben, dan vertellen wij u hoe u uw medicijnen veilig kunt gebruiken. Volgens onze informatie gebruikt u de anticonceptiepil. Gebruikt u geen anticonceptiepil meer? Dan hoeft u deze informatie niet te lezen. Vertel aan uw apotheek dat u met de anticonceptiepil bent gestopt.

Wat u moet weten • Een antibioticum kan zorgen dat de anticonceptiepil minder goed werkt. • Er is dan een kans dat u minder goed beschermd bent tegen zwangerschap. • Als u een antibioticum gebruikt samen met de anticonceptiepil dan kunt u wat bloeden terwijl u niet ongesteld moet worden (doorbraakbloedingen). • Lees hieronder hoe u zichzelf extra moet beschermen tegen zwangerschap. U gebruikt medicijnen die elkaar beïnvloeden Als u een antibioticum gebruikt dan is er een kleine kans dat uw anticonceptiepil u minder goed beschermt tegen zwangerschap. Ook als u al een tijdje gestopt bent met het antibioticum kunt u toch nog minder goed beschermd zijn. U kunt hier meer over lezen in de bijsluiter. Als u een antibioticum gebruikt samen met de anticonceptiepil dan kunt u wat bloeden terwijl u niet ongesteld moet worden. Ons advies voor een veilig gebruik van uw medicijn U moet tijdens de antibioticum kuur (een kuur is alle tabletten), én tot twee weken nadat alle tabletten van de kuur op zijn extra bescherming gebruiken tegen zwangerschap. U kunt bijvoorbeeld condooms gebruiken. U moet ook extra bescherming gebruiken als u het antibioticum gebruikt in de stopweek (de week waarin u de pil niet inneemt). Blijf de anticonceptiepil gebruiken zoals u dat altijd doet.

Bron: KNMP

Meer informatie? Uw apotheek kan u altijd helpen

De medicijnen waar het in deze brief over gaat:

1) Uw anticonceptiepil (etiket 1)

2) Uw antibioticum (etiket 2)

Ruimte voor etiket 1

Ruimte voor etiket 2

Figuur 7.3 Voorbeeldbrief van KNMP over de interactie tussen antibioticum en anticonceptiemiddelen.

125

7 Anticonceptie en overgangsklachten

de conclusie van het advies dat het gebruik niet nodig is zelden wordt aanvaard. 7.8

Websites

Websites voor deze patie¨ntengroep:

www.careforwomen.nl

website geeft informatie, e-consulten (tegen betaling) over gezondheidsvragen specifiek voor vrouwen (anticonceptie, zwangerschap, overgang)

www.kiesbeter.nl

Informatiesite van RIVM (overheidsinstantie) over gezondheidszorg/-zaken, waaronder de overgang

7.9

Anticonceptiva en middelen bij overgangsklachten

hormonale anticonceptiva combinaties progestageen/ oestrogeen

cyproteron/ethinylestradiol

Diane-35

desogestrel/ethinylestradiol

Marvelon, Mercilon, Ovidol

drosperinon/ethinylestradiol

Yasmin, Yaz

etonogestrel/ethinylestradiol (vaginale ring)

Nuvaring

gestodeen/ethinylestradiol

Femodeen, Minulet, Triodeen

levonorgestrel/ethinylestradiol

Lovette, Microgynon 20, Microgynon 30, Microgynon 50, Stediril, Trigynon, Trinordiol

lynestrenol/ethinylestradiol

Ministat

norelgestromin/ethinylestradiol (pleister)

Evra

norethisteron/ethinylestradiol

Modicon, Neocon, Trinovum

norgestimaat/ethinylestradiol

Cilest

126

Farmacotherapie in de apotheek

progestageen

desogestrel (minipil)

Cerazette

etonogestrel (implantaat)

Implanon

levonorgestrel (morning-afterpil)

Norlevo

medroxyprogesteron (prikpil)

Depo-Provera

norethisteron (uitstel menstruatie)

Primolut N

koperhoudend spiraal

Flexi-T, Gynefix, Multiload-cu

levonorgestrel bevattend spiraal

Mirena

overige anticonceptiva lokaal

geneesmiddelen bij overgangsklachten lokale oestrogenen

combinaties progestageen/ oestrogeen

oestrogenen

estradiol

Vagifem

estriol

Synapause-E vaginacre`me/ovules

cyproteron/estradiol

Climene ‘28’

drospirenon/estradiol

Angelique

dydrogesteron/estradiol

Femoston, Femoston continu

norethisteron/estradiol

Trisequens, Activelle, Kliogest, Estracomb TTS (pleister)

norgestrel/estradiol

Cyclocur

estradiol

Climara, Estrofem, Meno-implant, Progynova, Systen, Zumenon

estriol

Synapause-E

ethinylestradiol

Lynoral

oestrogenen

Dagynil

tibolon

Livial

8

Huidmiddelen

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – welke eigenschappen de verschillende toedieningsvormen voor de huid hebben; – de werking, het gebruik en de bijwerkingen van huidmiddelen bij acne, eczeem, psoriasis en huidinfecties; – wat de mogelijkheden en beperkingen zijn van huidmiddelen bij zelfzorg; – welke adviezen je kunt geven over zelfzorgmiddelen volgens de richtlijnen van de zelfzorgstandaarden van de KNMP. 8.1

Inleiding

Huidmiddelen hebben een lange geschiedenis. Veel medicamenten zijn op basis van ervaring ontstaan. De laatste jaren is er meer bekend geworden over de werkzaamheid en de toepassing, waardoor er binnen de groep van huidmiddelen veel veranderd is. De basis waarin het geneesmiddel wordt verwerkt (vloeistof, cre`me of zalfbasis), blijkt belangrijk te zijn voor de werking. Sommige huidaandoeningen kunnen alleen met een basiscre`me of zalf behandeld worden, zonder dat daarin geneesmiddelen zijn verwerkt. De eigenschappen van de basis zijn dan belangrijk, zoals het afdekken van de huid, of juist de vochtopnemende eigenschappen. Ook bepaalt de basis of het geneesmiddel wel of niet in de huid wordt opgenomen. Geneesmiddelen kunnen in verschillende toedieningsvormen op de huid worden toegepast. De eigenschappen van deze toedieningsvormen bespreken we in dit hoofdstuk kort. De preparaten worden meestal gemaakt volgens de voorschriften uit het Formularium Nederlandse Apothekers (FNA). Huidmiddelen behoren tot de geneesmiddelen die nog vaak zelf bereid worden in de apotheek.

zalfbasis belangrijk

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_8, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

128

Farmacotherapie in de apotheek

a

b

c

Figuur 8.1 Schematische doorsnede van de huid.

8.2

afhankelijk van het doel

Toedieningsvormen

Welke toedieningsvorm op de huid wordt gebruikt, is afhankelijk van het doel waarvoor het middel is voorgeschreven. Voor een droge huid gebruik je een andere toedieningsvorm dan voor een nattende huidaandoening. Bovendien bepaalt de toedieningsvorm ook de mate van opname van het geneesmiddel door de huid. Geneesmiddelen dringen bijvoorbeeld beter door in de huid vanuit een cre`me dan vanuit een strooipoeder.

129

8 Huidmiddelen

huid

vorm

effect

preparaten, bases

natte huid

zinkoxide in verschillende basispreparaten

indrogend

– zinkoxidesmeersel – zinkoxide-kalkwaterzalf (ZOK-zalf)

water of oplossing in vochtige omslag

indrogend

– water of fysiologische zoutoplossing

crème

neutraal

– cetomacrogolcrème – lanettecrème I/II

vette crème

hydraterend

– vaselinecetomacrogolcrème – vaselinelanettecrème

zalf

hydraterend

– koelzalf – waterhoudende zalf

droge huid vette zalf

sterk hydraterend – cetomacrogolzalf – lanettezalf – vaseline

natte behaarde hoofdhuid

oplossing of gel

indrogend

– mengsels van water, alcohol en propyleenglycol – carbomeerwatergel

droge behaarde hoofdhuid

vette zalf

hydraterend

– basis voor cetomacrogolzalf met 25% Cetiol V® – reuzel

mondslijmvlies

crème

– cetomacrogolcrème – lanettecrème

smeersel

– cetomacrogolsmeersel – lanettesmeersel

zalf

hechtend

– hypromellosezalf 20%

Figuur 8.2 Basispreparaten, hun toepassing en effect bij verschillende toestanden van de huid en huidtypen. Bron: Dermatica op recept 3de druk (2006), WINAp, KNMP

8.2.1

halfvaste preparaten

Cre`mes Cre`mes bestaan uit een waterfase en een vetfase. Vette cre`mes bevatten een aandeel vaseline van meer dan 20 procent. Cre`mes kunnen gemakkelijk worden ingewreven in de huid, waardoor er geen verband nodig is om kleding te beschermen. Ze kunnen redelijk goed toegepast worden op behaarde huidgedeelten en ze zijn gemakkelijk afwasbaar.

inwrijven

130

soepele huid

Farmacotherapie in de apotheek

Zalven Vette zalven zonder toevoeging van water zijn geschikt voor een droge, schilferende huid. De verdamping van water door de huid wordt tegengegaan, waardoor de huid soepel blijft. Het zijn halfvaste, vaak goed smeerbare preparaten, die meestal steviger zijn dan cre`mes. Zalven zijn weer onder te verdelen in vette zalven (watervrij), emulgerende zalven en hydrofiele (goed wateropnemende) zalven. Emulgerende zalven kunnen water opnemen, waardoor ze op een vochtige huid goed hechten en gemakkelijk afwasbaar zijn. Hydrofiele zalven hebben een indrogend effect op de huid. Gels Gels zijn vloeistoffen die verdikt zijn tot een halfvaste massa (bijvoorbeeld carbomeerwatergel). De massa is vaak dik genoeg om in een tube af te leveren. Pasta’s Pasta’s zijn onder te verdelen in stijve pasta’s, die erg stevig en vast zijn en die minimaal 50 procent vaste stof bevatten (bijvoorbeeld zinkoxidepasta FNA) en weke pasta’s waarin naast de vaste stof vaak een vloeistof zit (bijvoorbeeld zinkoxide-kalkwaterzalf (ZOK-zalf) FNA). 8.2.2 vloeibare preparaten Oplossingen Huidmiddelen in de vorm van oplossingen worden meestal toegepast als depvloeistof of (alcoholische) vloeistoffen om de huid te reinigen. Als oplosmiddel wordt gebruikgemaakt van water, alcohol of propyleenglycol.

verkoeling

behaarde huid

Schudsels Schudsels bestaan uit een combinatie van vaste stoffen (waaronder zinkoxide) en een vloeistof (zinkoxideschudsel FNA). Door verdamping van het water na aanbrengen op de huid hebben zij een verkoelende werking. Smeersels Smeersels zijn vloeibare emulsies. Voorbeelden zijn lanettesmeersel of cetomacrogolsmeersel FNA. Smeersels zijn gemakkelijker te gebruiken op de behaarde hoofdhuid dan bijvoorbeeld cre`mes.

131

8 Huidmiddelen

8.2.3

vaste preparaten

Strooipoeders Strooipoeders bestaan voor het grootste gedeelte uit talk en worden op intacte huid gebruikt. Een voorbeeld is samengesteld aluinstrooipoeder FNA voor overmatig zweten. 8.3

talk

Gebruik en bewaren

hoe dik en hoe vaak? 8.3.1 Hoe dik de cre`me of zalf aangebracht moet worden, hangt af van de verlangde werking. Wanneer in het preparaat een geneesmiddel is verwerkt dat de huid moet binnendringen (bijvoorbeeld een corticosteroı¨d of antischimmelmiddel), is een- tot tweemaal daags dun aanbrengen voldoende. Dik insmeren is in zo’n geval alleen verspilling. Is juist een afdekkende of verkoelende werking gewenst, dan zo dik insmeren als ‘een dikbesmeerde boterham’. De patie¨nt kan deze middelen meestal gebruiken zo lang hij dat prettig vindt of als de arts heeft voorgeschreven. Indifferente zalven of cre`mes (zonder werkzame stof) mogen vaak onbeperkt worden gebruikt. In alle gevallen is het belangrijk een bijsluiter mee te geven aan de patie¨nt. Van vrijwel alle huidmiddelen zijn bijsluiters beschikbaar. Voor de magistrale bereidingen zijn bijsluiters te vinden op de KNMP Kennisbank. Daar zijn zowel de FNA-bijsluiters te vinden als bijsluiters voor gangbare producten die in de apotheek veel worden gemaakt, maar die niet tot de FNA-producten worden gerekend (de teksten van Bruring en Wolschrijn). 8.3.2 met of zonder verband Cre`mes, gels, smeersels en schudsels worden meestal zonder verband gebruikt. Zalven en pasta’s vaak met verband. Het huidmiddel wordt dan op een hydrofiel gaas of katoenen lap gesmeerd (bijvoorbeeld de ruwe kant van het Engels pluksel), waarna dat op de aangedane plek wordt gelegd. Het gaasje of lapje wordt dan met een hydrofiel (elastisch) windsel op de plaats gehouden. 8.3.3 welke hoeveelheid is nodig? De hoeveelheid die een patie¨nt nodig heeft voor een week, hangt af van de toedieningsvorm en het oppervlak dat ingesmeerd moet worden.

doel bepaalt gebruik

gebruik onbeperkt

132

hoeveelheid 5g 15 g 30 g 60 g 100 g

Farmacotherapie in de apotheek

huidgedeelte oogleden kleine gedeelten gelaat, met name bij sterke corticosteroïden, externe genitalia gelaat, behaarde hoofd, handen, voeten of een vergelijkbaar oppervlak armen of benen of een vergelijkbaar oppervlak grote delen van het lichaam zijn aangedaan

Figuur 8.3 Hoeveelheden cre`me, zalf of gel voor een eerste behandeling van twee weken. Bron: Dermatica op recept 3de druk (2006), WINAp, KNMP

8.3.4 hoe te bewaren Indien de samenstelling en consistentie van het huidmiddel het toelaten, wordt het middel bij voorkeur afgeleverd in een tube. Een tube beschermt tegen uitdroging en verontreiniging van buitenaf, omdat de patie¨nt er niet met zijn handen in zit. De bewaartermijn wordt daardoor langer dan voor middelen in een zalfpot. Huidmiddelen hoeven, uitzonderingsgevallen daargelaten, niet in de koelkast bewaard te worden. De gebruikstermijn varieert van een halfjaar tot een jaar. Voor magistraal bereide producten, waarvoor de gebruikstermijn nimmer is getest, wordt een maximale gebruikstermijn van een maand aangehouden. 8.4

geen systemische werking

Huidaandoeningen

Bij de toepassing van geneesmiddelen op de huid speelt de barrie`refunctie van de huid een belangrijke rol. De geneesmiddelen worden meestal lokaal (cutaan) toegepast, waardoor algemene bijwerkingen nauwelijks voorkomen. Wel moet eraan gedacht worden dat huidmiddelen vaak worden toegepast op beschadigde huid (wonden, ontstekingen), waardoor de beschermende functie minder is. Ook bij baby’s en kleine kinderen bestaat het gevaar dat geneesmiddelen door de huid heen in het bloed terechtkomen en zo algemene bijwerkingen geven. Een veelvoorkomende bijwerking van huidmiddelen is irritatie van de huid, wat eigenlijk een kleine beschadiging van de huid is. Verder komen overgevoeligheidsreacties nog wel eens voor. De huidaandoeningen die wij in dit hoofdstuk wat uitgebreider behandelen, zijn aandoeningen waarvoor mensen een dokter raadplegen, of waarvoor ze vragen op het gebied van zelfzorg hebben.

133

8 Huidmiddelen

8.4.1 eczeem Eczeem is de meest voorkomende chronische huidaandoening. Het is een huidontsteking met klachten van roodheid en jeuk. De klachten kunnen van tijd tot tijd sterk wisselen. Als de ontsteking acuut is, wordt de huid vuurrood. Vaak ontstaan er blaasjes die kapotgaan of kapot gekrabd worden. De plekken kunnen geı¨nfecteerd raken. De huid jeukt en is soms pijnlijk. Na deze acute periode wordt de roodheid minder. De plek wordt dan droog en schilferig. Uiteindelijk kan de huid er tussen deze periodes ‘normaal’ uitzien. Bij ernstig chronisch eczeem kan de huid blijvend veranderen door verdikking en vergroving van de huid. Atopisch eczeem Er zijn verschillende oorzaken voor eczeem. Een van de meest voorkomende vormen van eczeem is atopisch eczeem. Kinderen die aanleg hebben voor allergie, hebben als baby vaak al last van een ‘natte’ vorm van eczeem in het gezicht en op de romp. Deze aandoening noemt men dauwworm. Bij het ouder worden verplaatst het eczeem zich naar andere plaatsen als de knie- en elleboogholten. Deze vorm van eczeem jeukt heel erg. Het eczeem kan verergeren door stress, voedselallergie, inhalatie van gras- of boompollen of weersomstandigheden. Uiteindelijk kunnen deze kinderen ‘over het eczeem heen groeien’. Hun allergie verdwijnt echter nooit. Op den duur krijgen veel van deze kinderen last van andere vormen van allergie, zoals astma en/of hooikoorts. Contacteczeem Een andere vorm van eczeem wordt veroorzaakt door contactallergie. Dit is een overgevoeligheidsreactie op stoffen waarmee de huid in aanraking is geweest. Voorbeelden van stoffen die contactallergie kunnen geven zijn nikkel, chroom, conserveermiddelen en parfums. Shampoos, zepen en schoonmaakmiddelen kunnen na langdurig contact ook een vorm van eczeem veroorzaken. Een bekend voorbeeld hiervan is eczeem door kleurstoffen en permanentvloeistof. Kappers en kapsters kunnen hierdoor gedwongen worden hun beroep op te geven. Er is ook een aantal geneesmiddelen bekend die bij uitwendig gebruik een allergische reactie veroorzaken. Voorbeelden daarvan zijn sommige lokaal-anesthetica, antibiotica als sulfonamiden en chlooramfenicol, een paar antihistaminica, maar ook bijvoorbeeld bepaalde corticosteroı¨den. Ook de vroeger gebruikte zalfbasis lanoline (wolvet) gaf nog wel eens aanleiding tot een contactallergie. Al deze intoleranties kunnen in het medicatiebewakingsysteem worden ingebracht.

jeuk

dauwworm

allergie

134

Farmacotherapie in de apotheek

Bij contacteczeem moet in de eerste plaats het contact met de stof waarvoor iemand overgevoelig is, vermeden worden.

jeukstillend

arboregels

klassenindeling

dermatoloog

huidgewenning

Behandeling Als het eczeem ‘actief’ is, moet het lokaal behandeld worden met corticosteroı¨den. Deze groep van corticosteroı¨den worden ook wel dermatocorticosteroı¨den genoemd. Deze stoffen werken vooral ontstekingsremmend en jeukstillend. Ook teerproducten zijn effectief bij eczeem, maar hebben het nadeel dat ze niet prettig ruiken. De verwerking van teerproducten moet vanwege de Arbowet onder speciale voorzorgsmaatregelen plaatsvinden. Als het eczeem rustig is, is het belangrijk de huid goed in te vetten. Een te droge huid moet voorkomen worden. Vette zalven of cre`mes zonder werkzame stof zijn daarvoor geschikt. Preparaten De meest toegepaste middelen bij eczeem zijn de dermatocorticosteroı¨den. Deze zijn onder te verdelen in zwak, matig-sterk, sterk en zeer sterk werkzame middelen, ook wel klasse I tot en met IV genoemd. Eerste keuze is triamcinolonacetonide (klasse II, matigsterk werkend). Een ander veelgebruikt middel uit klasse II is clobetason. Voor kinderen is hydrocortisonacetaat (klasse I) een middel van eerste keuze. Om de opname van de werkzame stof te verbeteren wordt soms ureum of salicylzuur toegevoegd. De huid wordt daardoor beter doorlaatbaar voor de werkzame stof. Geneesmiddelen met alleen ureum worden gebruikt bij een zeer droge huid. Sterk werkzame en zeer sterk werkzame dermatocorticosteroı¨den, zoals uit klasse III betamethason en desoximetason en uit klasse IV clobetasol, komen pas in aanmerking bij zeer ernstige of hardnekkige vormen van eczeem en dienen voorgeschreven te worden door de dermatoloog/huidarts. Dermatocorticosteroı¨den (met name de sterk werkzame) worden doorgaans tweemaal per dag gebruikt, gedurende een aantal dagen achtereen. Daarna worden een paar stopdagen ingelast, waarna ze wederom een aantal dagen achtereen worden gebruikt. Bij continu gebruik op de huid heeft het middel na verloop van tijd geen effect meer. De middelen moeten kortdurend, maar dan wel consequent worden gebruikt en tussendoor afgewisseld met zalven of cre`mes zonder werkzame stof. Een belangrijke bijwerking van dermatocorticosteroı¨den is dat de huid na langdurig gebruik dunner wordt. De huid wordt daardoor kwetsbaar voor verwondingen en infecties.

135

8 Huidmiddelen

Figuur 8.4 Atopisch of constitutioneel eczeem heeft een voorkeur voor de elleboog- en knieholten. Bron: E.E. Fokke (1993). De huid, huidziekten en huidcorrecties (2e druk). Houten: Bohn, Stafleu van Loghum

Bij kinderen kunnen de dermatocorticosteroı¨den door de huid in het bloed terechtkomen en algemene bijwerkingen geven. 8.4.2 bacterie¨ le huidinfecties De huid vormt een goede barrie`re tegen het binnendringen van bacterie¨n, schimmels en virussen in het lichaam. Bij een beschadigde huid is die barrie`refunctie bijna verdwenen. De huid is in die situaties zeer gevoelig voor infecties. Eczeemplekken kunnen gemakkelijk geı¨nfecteerd raken. Datzelfde geldt bij verwondingen, zoals schaafwonden. Een bijzondere vorm van een huidinfectie door bacterie¨n is een steenpuist (furunkel). In die situaties is een talgkliertje ontstoken. Een steenpuist is heel pijnlijk, maar ook erg besmettelijk. Daarom is het belangrijk handdoeken en washandjes apart te houden van die van overige huisgenoten. Als steenpuisten vaak voorkomen, kan dat wijzen op een onderliggende ziekte als diabetes. Middelen bij bacterie¨le huidinfecties, desinfectie van de huid Bij ernstige bacterie¨le infecties zal de arts kiezen voor een oraal antibacterieel middel, zoals flucloxacilline. Bij minder ernstige in-

steenpuist

136

Farmacotherapie in de apotheek

fecties kan een lokaal middel gebruikt worden, zoals fusidinezuur in een cre`me of zalf of mupirocine. Steenpuisten worden meestal niet behandeld met een geneesmiddel. Soms wordt povidonjoodzalf voorgeschreven om de omringende huid te beschermen.

zwemmerseczeem

lokale therapie

ruim insmeren en doorgaan

orale therapie

8.4.3 schimmelinfecties Een aantal veelvoorkomende huidinfecties wordt veroorzaakt door een schimmel. Deze worden lokaal behandeld met antischimmelmiddelen (antimycotica). Zwemmerseczeem is geen eczeem, maar een schimmelinfectie die meestal begint tussen de tenen. De infectie kan ontstaan doordat de voeten niet goed droog worden gemaakt, waardoor de huid verweekt en gevoelig wordt voor schimmels. De huid wordt schilferig en gaat jeuken. Ter voorkoming van een voetschimmel is het belangrijk dat de huid goed droog gemaakt wordt na douchen, zwemmen of sporten. Houten vloeren/vlonders geven vaak aanleiding tot een schimmelinfectie. Een huidinfectie door schimmels moet meestal door een arts worden beoordeeld. Een voetschimmel of zwemmerseczeem komt echter zo wijdverbreid voor, dat deze klacht met zelfzorgmiddelen kan worden behandeld. Bij steeds terugkerende voetschimmelinfectie dienen ook de schoenen behandeld te worden met een strooipoeder waarin een antimycoticum is verwerkt. Als een voetschimmel niet (goed) behandeld wordt, kunnen op den duur ook de nagels aangedaan worden. Een schimmelinfectie van de nagels is lastig te behandelen. Bij ernstige of hardnekkige huidinfecties en infecties van de nagels wordt veelal gekozen voor een (langdurige) orale therapie. Middelen bij schimmelinfecties Voor schimmelinfecties zijn verschillende antimycotica beschikbaar. Op de huid worden terbinafine, clotrimazol, miconazol, ketoconazol of sulconazol het meest gebruikt. Clotrimazol, miconazol, sulconazol en terbinafine zijn ook voor zelfzorg beschikbaar. Bij schimmelinfecties dient niet alleen de aangedane huid behandeld te worden, maar ook de huid eromheen. De plek moet ruim ingesmeerd worden, waarbij met ‘ruim’ niet zozeer ‘dik’ insmeren wordt bedoeld, als wel ruim om de plek insmeren. Na het verdwijnen van de infectie moet nog ten minste een week worden doorgesmeerd om de schimmelsporen te doden. Bij ernstige of hardnekkige huidinfecties en infecties van de nagels kan de arts kiezen voor een orale therapie met itraconazol of terbinafine. Itraconazol wordt als stootkuur gegeven. Ee´n week een hoge

137

8 Huidmiddelen

dosering en dan drie weken ‘rust’. Dit wordt op deze manier nog tweemaal herhaald (pulstherapie). Terbinafine dient dagelijks te worden gebruikt gedurende een periode van ten minste drie maanden. Het kan meer dan een halfjaar duren voordat de schimmelinfectie uit de nagels is verdwenen. De aangedane plekken moeten eruit groeien en teennagels groeien heel langzaam. Bij oraal gebruik van terbinafine kan in zeldzame gevallen ook een agranulocytose (sterke afname van de witte bloedcellen) optreden. Aan patie¨nten die langer dan een maand terbinafine oraal gebruiken, moet daarom worden geadviseerd contact op te nemen met een arts in het geval van mogelijke infectiesymptomen, zoals koorts, keelpijn en zweren in de mond. Systemische schimmelinfecties worden behandeld met systemische antimycotica als fluconazol of amfotericine. Fluconazol wordt ook eenmalig gebruikt bij vrouwen met een vaginale schimmelinfectie. Bij hardnekkige infecties wordt fluconazol eenmaal per maand na de menstruatie toegepast en dat gedurende minimaal drie maanden. 8.4.4 psoriasis Psoriasis is een chronische huidaandoening waarbij de huid overmatig schilfert. Op de huid zijn rode, schilferende plekken te zien, vooral aan de strekzijde van ellebogen en kniee¨n, de behaarde hoofdhuid en de rug. De cellen van de huid delen veel te vaak, waardoor de huid gaat schilferen. De mate en ernst van de aandoening varie¨ren per patie¨nt. Bij sommige patie¨nten zijn ook de nagels aangedaan en de gewrichten aangetast. De aandoening is waarschijnlijk erfelijk en kan worden uitgelokt door verwondingen en infecties, maar ook door een keelontsteking, psychische stress en geneesmiddelen (be`tablokkers). Dat gebeurt echter alleen bij mensen die er gevoelig voor zijn. Middelen bij psoriasis Psoriasis wordt meestal behandeld met lokaal toegediende, sterk werkzame dermatocorticosteroı¨den, eventueel onder occlusie. Bij occlusie wordt de huid afgedicht met plastic. Het geneesmiddel dringt dan beter in de huid door. Verder worden teerproducten toegepast. Een belangrijke plaats neemt lichttherapie in. De patie¨nt krijgt een middel dat de huid gevoelig maakt voor licht, waarna hij wordt blootgesteld aan UV-A-licht. Door deze PUVA-therapie kan de huid zich herstellen. Psoriasispatie¨nten zijn vrijwel allemaal onder behandeling van een dermatoloog. Bij psoriasis wordt vooral gebruikgemaakt van sterk werkzame dermatocorticosteroı¨den (klasse III en IV) in een zalf of in een cre`me. Naast de ontstekingswerende

systemische therapie

erfelijk

lokaal

PUVA-therapie krachtige middelen

138

orale therapie

verhoogde talgproductie

huidreiniging

Farmacotherapie in de apotheek

werking hebben de middelen in de klasse III en IV ook invloed op de celdeling in de hoornhuid. Nieuwere huidmiddelen zijn calcipotriol en calcitriol. Deze middelen behoren tot de keratolytica en gaan de schilfering van de huid tegen. Deze cre`mes mogen niet in combinatie met salicylzuur bevattende middelen worden gebruikt. Salicylzuur inactiveert de werkzame bestanddelen in deze cre`mes. Cre`mes met ditranol worden als kuurbehandeling gebruikt (kortdurend aanbrengen in hoge concentraties) of dagelijks als onderhoud (lage concentratie). Voor de behaarde hoofdhuid wordt een shampoo met koolteer en menthol gebruikt. Voor ernstige vormen van psoriasis zijn orale middelen als acitretine beschikbaar. Het nadeel van dit middel is dat het tijdens de zwangerschap schadelijk is voor het ongeboren kind. Tot twee jaar na gebruik is dit middel nog in het lichaam aantoonbaar. Vrouwen die dit middel gaan gebruiken, moeten heel goed ingelicht worden over deze bijwerking. 8.4.5 jeugdpuistjes Jeugdpuistjes of acne vulgaris komen vooral voor bij jongeren van 12 tot 25 jaar. De puistjes komen meestal voor in het gezicht en op de rug. Jeugdpuistjes worden veroorzaakt door een verhoogde talgproductie in de talgklieren en verstopping van de talgklieren, wat leidt tot ontstekingen en bacterie¨le infecties. Puistjes, rode vlekken en mee-eters zijn het gevolg. Soms leiden die ontstekingen tot lelijke littekens. Ter voorkoming van jeugdpuistjes moet de huid in de eerste plaats goed schoongehouden worden. Goed wassen met water en zeepvrije wastabletten of -gels kan voorkomen dat de porie¨n van de talgklier verstopt raken. Soms wordt aanpassing van de voedingsgewoonten geadviseerd, bijvoorbeeld minder vet en minder chocolade eten. Of deze gerechten jeugdpuistjes echt verergeren, is nog steeds onzeker. Bij lichte vormen van jeugdpuistjes wordt de huid lokaal behandeld met middelen die de hoornlaag verweken (keratolytica), waardoor deze gemakkelijk loslaat. Zodoende wordt voorkomen dat de porie¨n verstopt raken. Bij ernstige huidinfecties kunnen orale antibacterie¨le middelen worden gebruikt. Soms worden antibacterie¨le middelen lokaal toegepast. Bij meisjes en vrouwen kan het gebruik van de anticonceptiepil jeugdpuistjes verminderen (zie hoofdstuk 7). Bij ernstige vormen van acne wordt de hulp ingeroepen van de dermatoloog.

139

8 Huidmiddelen

Middelen bij jeugdpuistjes (acne) Een gel met benzoylperoxide is het meest gebruikte preparaat. Een alternatief bij lichte vormen van jeugdpuistjes is salicylzuur in een lotion of in een cre`me. Deze stof voorkomt dat de porie¨n verstopt raken. Ook worden preparaten met adapaleen en tretrinoı¨ne gebruikt. Lokale preparaten met antibacterie¨le middelen bevatten clindamycine of erytromycine, meestal in de vorm van een depvloeistof. In ernstige gevallen wordt een oraal antibacterieel middel voorgeschreven, zoals tetracycline of minocycline. Ernstige, therapieresistente vormen van acne worden door een dermatoloog behandeld met isotretinoı¨ne. Het middel is echter sterk vruchtbeschadigend (teratogeen). De verstrekking van isotretinoı¨ne aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd is daarom aan strikte voorwaarden verbonden. Daarbij moet de patie¨nt bij de arts een verklaring tekenen dat zij zich van de risico’s bewust is (informed consent). De voorschrijvend arts voert zwangerschapstests uit een maand voor voorschrijven, direct voor start, tijdens gebruik elke 28 dagen en vijf weken na bee¨indiging. Het recept is geldig tot zeven dagen na het uitschrijven en er mag voor maximaal dertig dagen worden afgeleverd. 8.4.6 rosacea Een veelvoorkomende huidaandoening bij vrouwen in de middelbare leeftijd is roodheid van het gelaat, die langdurig aanhoudt. De eerste klachten lijken op blozen, waarbij de roodheid lang aanhoudt. In volgende stadia kan de huid langdurig rood blijven en er ontstaan pukkeltjes en infecties. Ook de ogen kunnen aangetast worden. Deze huidaandoening wordt behandeld met metronidazolcre`me of gel. Bij ernstige infecties wordt een oraal antibacterieel middel gegeven zoals claritomycine of tetracycline. Naast geneesmiddelen moet de patie¨nt geadviseerd worden om uit de zon te blijven en kruiden en hete dranken te vermijden. Die zetten immers de bloedvaten in de huid nog verder open. 8.4.7 brandwonden Brandwonden ontstaan door plaatselijke, sterke oververhitting van het weefsel. Brandwonden worden onderscheiden in eerste-, tweede- en derdegraadsverbrandingen. Bij een eerstegraadsverbranding is de huid rood, voelt warm aan en kan gezwollen zijn. Bij een tweedegraadsverbranding zijn er blaren naast de roodheid. Bij een derdegraadsverbranding zijn er delen van de opperhuid verdwenen en ziet de huid er vuilwit, grijs of zwart uit. Vaak voelt de patie¨nt bij een derdegraadsverbranding bij aanraking geen pijn

strikte voorwaarden

rosacea

onderscheid graden

140

infectiegevoelig

koelen

Farmacotherapie in de apotheek

meer, omdat de dieper gelegen gedeelten met de zenuwuiteinden beschadigd zijn. Omdat de barrie`refunctie van de huid is aangetast, raakt de huid bij brandwonden gemakkelijk geı¨nfecteerd en die infectie kan snel over de rest van het lichaam uitbreiden. Voor alle brandwonden geldt dat als eerste maatregel het aangedane lichaamsdeel gekoeld moet worden. Langdurig (minimaal tien minuten) koelen met lauwwarm water. Bij een intacte huid kan een koelzalf worden meegegeven. Als de huid kapot is en bij grote brandwonden dien je altijd te verwijzen naar de huisarts. Bij tweedegraadsverbrandingen worden soms geı¨mpregneerde zalfgazen gebruikt om de huid af te dekken en zo beschadiging en infecties te voorkomen. Het is belangrijk dat bacterie¨le infecties bij (vuile) brandwonden worden voorkomen met een lokale bactericide zalf. Derdegraadsverbrandingen moeten in het ziekenhuis behandeld worden. Afhankelijk van de oppervlakte moet de patie¨nt worden opgenomen. Er zijn in Nederland twee gespecialiseerde brandwondencentra waar de patie¨nt met grote brandwonden kan worden behandeld. Middelen bij brandwonden De arts schrijft bij tweedegraadsverbrandingen nog wel eens geı¨mpregneerde zalfgazen voor om de huid af te dekken en zo beschadiging en infecties te voorkomen. Daarvoor kunnen paraffine(zalf )gazen met povidonjood worden gebruikt. Een koelzalf wordt in deze situatie ook wel gebruikt. De huid wordt enigszins gekoeld en dat voelt prettiger aan. Bacterie¨le infecties of dreigende infecties bij brandwonden worden veelal behandeld met zilversulfadiazinecre`me. Zilversulfadiazine heeft een bactericide werking en kan behalve een infectie bestrijden ook nieuwe infecties voorkomen. Bij oppervlakkige brandwonden of zonnebrand is deze zalf niet nodig.

schimmelinfectie

8.4.8 luieruitslag Bij kinderen die nog luiers dragen, zijn de billetjes soms ontstoken of geı¨nfecteerd. Bij lichte vormen is er sprake van irritatie (‘schrale’ billetjes), bij ernstige vormen is er vaak sprake van een schimmelinfectie. De oorzaak ligt in het contact van de tere huid met een natte luier. Urine en ontlasting irriteren de huid, waardoor roodheid en pijn ontstaan. Het voorkomen van luieruitslag is beter dan genezen. Regelmatig de luier verschonen is daarbij een voorwaarde. Na ontlasting onmiddellijk verschonen. De huid daarna wassen met lauwwarm water en weinig zeep en regelmatig insmeren met een dikke laag afdekkende zalf. In de meeste gevallen is dat voldoende.

141

8 Huidmiddelen

Middelen bij luieruitslag Zinkolie FNA of zinkzalf FNA zijn middelen van eerste keuze. Zinkzalf is goed smeerbaar en niet zo vet als zinkolie. Zinkoxide heeft een afdekkende (dus beschermende) en verkoelende werking. Na elke luierwisseling dienen deze middelen (dik) te worden aangebracht. Als de huidirritatie te lang bestaat, kan er een schimmelinfectie ontstaan. De huid moet dan met een antimycoticum worden behandeld. Meestal wordt hiervoor miconazol of nystatine gebruikt. 8.4.9 doorliggen Doorliggen van de huid (decubitus) wordt veroorzaakt door langdurig in een bepaalde houding zitten of liggen. Doorliggen komt vooral voor bij bedlegerige patie¨nten en mensen in een rolstoel. Door de lig- of zithouding drukken de beenderen permanent op een bepaalde plek en dat kan weefsels beschadigen. De huid gaat kapot en er vormen zich zweren die meestal moeizaam genezen, omdat veel patie¨nten in een slechte conditie zijn. Bij doorliggen geldt een gouden stelregel: voorkomen is beter dan genezen. De patie¨nt vaak laten verliggen of verzitten helpt al veel. Speciale matrassen, schapenvachten en schuimrubberstukken onder de ellebogen en hielen kunnen doorliggen voorkomen of vertragen. Massage met zalven of cre`mes kan helpen om de huid soepel te houden en de doorbloeding te bevorderen.

afdekken

moeilijk te genezen

preventie belangrijk

Middelen bij doorliggen De huid kan worden gemasseerd met een indifferente cre`me, zoals cetomacrogolcre`me FNA. De doorbloeding verbetert daardoor. Of de wond daardoor eerder geneest, is niet bekend. Voor wondbehandeling wordt gebruikgemaakt van verschillende verbandmiddelen die wondvocht absorberen, zoals hydrogel- en alginaatverband en schuimverband. 8.5

Huidaandoeningen en zelfzorg

In de voorgaande tekst zijn al enkele aandoeningen aan de orde gekomen die ook met zelfzorgmiddelen kunnen worden behandeld. In deze paragraaf bespreken we een aantal veelvoorkomende kwalen en klachten. Daarbij gaan we kort in op de aandoeningen zelf en volgt informatie over de klachten, de behandeling en mogelijke andere adviezen (zie tabel 8.1). We sluiten daarbij aan bij de adviezen in de zelfzorgstandaarden van de KNMP en de patie¨ntinformatiebrieven en folders van het Nederlands Huisartsgenootschap (NHG). Bij advisering over zelfzorg is het belangrijk te achterhalen:

zelfzorgstandaard situatie van de patie¨nt

142

Farmacotherapie in de apotheek

W: voor wie is het advies bedoeld? H: hoe lang heeft de clie¨nt al last van de verschijnselen? A: welke actie heeft de clie¨nt al ondernomen? M: welke medicatie wordt gebruikt voor andere aandoeningen? Deze zogeheten WHAM-vragen moet je elke keer weer stellen om een goed advies te kunnen geven. Het is belangrijk om te weten of het advies voor een kind bestemd is of een volwassene. Als de klachten lang bestaan, is het soms beter eerst een arts te raadplegen. Als de ondernomen acties van de clie¨nt bekend zijn, is advies daarover onnodig. Uit geneesmiddelengebruik kun je afleiden of de clie¨nt misschien aandoeningen heeft die de klacht kunnen veroorzaken. 8.6

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken, zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt. Huidmiddelen hebben bijna altijd een lokale werking. Als er sprake is of kan zijn van een systemisch effect, zoals bij dermatocorticosteroı¨den en andere middelen onder occlusie, dan gelden alle contra-indicaties en interacties van de desbetreffende stoffen. 8.7

Afleverinformatie

Het gebruik van huidmiddelen wordt veelal als eenvoudig ervaren en dus vanzelfsprekend. Toch is er een aantal afleveradviezen die altijd gegeven moeten worden.

hygie¨ne

Huidmiddelen met antibacterie¨le middelen In de meeste gevallen worden huidmiddelen met antibacterie¨le middelen voorgeschreven bij huidinfecties. Deze infecties zijn vaak besmettelijk. De patie¨nt (of verzorgers, want het betreft vaak kinderen) moet geadviseerd worden om een eigen handdoek te gebruiken en goed de handen te wassen voor het eten. Mensen die een steenpuist hebben, moeten wegblijven uit de keuken, want via voedsel kan een infectie gemakkelijk doorgegeven worden.

143

8 Huidmiddelen

Huidmiddelen met antimycotica Schimmelinfecties zijn hardnekkig. Bij het insmeren moet de patie¨nt geadviseerd worden ruim in te smeren, waarbij met ruim bedoeld wordt ‘ruim om de plek’ en niet ‘dik insmeren’. Schimmelinfecties hebben zich meestal onderhuids al uitgebreid, zonder dat het zichtbaar is. Met het antimycoticum moet tot een week na het verdwijnen van de verschijnselen worden doorgegaan. Huidmiddelen met dermatocorticosteroı¨den Dermatocorticosteroı¨den worden meestal tweemaal daags gebruikt. Sterk werkende middelen dan ook nog eens gedurende vier tot vijf dagen per week. Tussendoor dient de patie¨nt te smeren met een indifferente zalf of cre`me om de huid soepel te houden. Zo nu en dan smeren met dermatocorticosteroı¨den heeft geen zin. Zoals bij zoveel geneesmiddelen geldt: je behandelt het goed of je behandelt het niet.

zeven dagen doorgaan

tweemaal daags

144

Farmacotherapie in de apotheek

NHG-PATIËNTENBRIEF

Voetschimmel Versiedatum: april 2008

Deze patiëntenbrief is bedoeld als ondersteuning van het consult door de huisarts. De huisarts geeft de brief mee aan patiënten met de betreffende ziekte of aandoening. De tekst gaat ervan uit dat de patiënt al door de huisarts is gezien en dat de informatie uit de brief is besproken. De adviezen in de brief gelden alleen voor mensen bij wie de diagnose is gesteld. De informatie dient niet als vervanging van een consult door de huisarts. Bedenk bij het lezen dat uw gezondheidssituatie anders kan zijn dan in de teksten wordt beschreven. Wat is voetschimmel? Schimmels groeien in de huid, de nagels of de haren van mensen of dieren. Voetschimmel groeit vooral in de warme en vochtige huid tussen de tenen. Wat zijn de verschijnselen? De meest bekende vorm wordt ‘zwemmerseczeem’ genoemd. Daarbij ontstaan grijs-witte huidschilfertjes en kloofjes tussen de tenen. Soms jeukt het. In de vochtige schilfers kunnen bacteriën groeien, waardoor de voeten onaangenaam ruiken. Voetschimmel kan ook aan de voetzool of aan de rand van de voet optreden. Daarbij ontstaan rode schilferende plekken, soms met blaasjes en puistjes. Ook het eelt van de voeten kan dikker worden en er kunnen kloven in ontstaan. Soms kan er aan de zijkanten van uw vingers en in uw handpalmen wat vervelling met blaasjes ontstaan. Dit is geen schimmel, maar een overgevoeligheidsreactie op de schimmelinfectie van uw voeten. Hoe ontstaat een infectie met voetschimmel? Schimmels zijn overal aanwezig; iedereen komt ermee in aanraking. Vooral de vloeren van openbare zwembaden, douche- en sportruimtes zijn een bron van schimmels. Pas als de schimmel de huid binnendringt en zich uitbreidt, heb je een infectie. Meestal beschermt de huid tegen schimmelinfecties. Soms werkt die bescherming minder goed waardoor schimmels gemakkelijker de huid binnendringen, bijvoorbeeld: • als de huid geïrriteerd of beschadigd is; • als de huid verweekt is door vocht en warmte; • als de huid veel wordt gewassen met zeep (waardoor beschermende vetzuren op de huid worden verwijderd). Ouderen, mensen met verminderde weerstand (door bijvoorbeeld chemokuren of besmetting met aids) of mensen met diabetes mellitus zijn gevoeliger voorschimmelinfecties. Is voetschimmel besmettelijk? Voetschimmel is besmettelijk. De schimmel is meestal afkomstig van iemand in uw omgeving die een schimmelinfectie heeft. De schimmel zit in de huidschilfertjes. De huidschilfertjes laten los en kunnen zich zo verspreiden. Vooral de vloeren van openbare zwembaden, douche- en sportruimtes zijn een bron van schimmels. De meeste schimmels worden van mens op mens overgedragen. Sommige schimmelsoorten kunnen alleen van dieren op mensen worden overgedragen. Mensen kunnen deze schimmel niet aan elkaar doorgeven. Adviezen De volgende adviezen kunnen misschien helpen de groei van schimmels tegen te gaan en nieuwe schimmelinfecties te voorkomen: • Was uw voeten liefst zonder zeep. Als u toch een keer zeep gebruikt, spoel dan daarna uw voeten goed af, zodat er geen zeepresten achterblijven. • Droog uw voeten goed af, ook tussen de tenen. Tussen de tenen kunt u eventueel talkpoeder gebruiken. Houd uw voeten droog. • Draag schone katoenen of wollen sokken en goed ventilerende, niet te nauwe schoenen. Draag sandalen, linnen of leren schoenen. Draag liever gesloten schoenen van rubber of plastic. • Draag slippers in ruimtes waar veel mensen op blote voeten lopen, en vooral in doucheruimtes en zwembaden. Medicijnen De meeste voetschimmels zijn oppervlakkig en kunnen geen kwaad. U kunt ze behandelen door twee keer per dag een antischimmelcrème, -zalf of -poeder op de aangedane plekken aan te brengen. Breng de crème dun aan,zodat deze na het smeren niet meer zichtbaar is. Een dikke laag kan de huid irriteren. Smeer het middel tot ongeveer twee centimeter rondom de plekken. De schimmel heeft zich namelijk verder uitgebreid dan u kunt zien. Alleen voetschimmel die diep in de huid doordringt, wordt met pillen behandeld. Diepe voetschimmel komt zelden voor en gaat samen met fijne schilfering op de voetzool en meer eeltvorming en kloven in vooral de hiel. Maar antischimmelpillen kunnen zoveel bijwerkingen hebben, dat ze ook bij diepe schimmelinfecties niet altijd de voorkeur hebben. Bij de beslissing om eventueel antischimmelpillen in te nemen moet u een aantal dingen weten: • Antischimmelpillen zijn zware medicijnen. • Neem ze niet als u zwanger bent of zwanger wilt worden, of als u borstvoeding geeft. • Gedurende de kuur kan de anticonceptiepil minder betrouwbaar zijn. Gebruik dan als aanvullende bescherming een condoom. • Antischimmelpillen kunnen de werking van sommige medicijnen versterken (bijvoorbeeld van antidepressiva, bloedverdunners, bepaalde hartmedicijnen). • Bij antischimmelpillen mag u sommige cholesterolverlagende pillen niet slikken. • Met antischimmelpillen heeft u een kleine kans op leverproblemen, zoals geelzucht. Ernstige (diepe) huidschimmels kunnen soms komen door een huisdier. Het kan dan nodig zijn uw huisdier tegen de schimmel te behandelen. Bespreek dit met uw dierenarts. Hoe gaat het verder? Na twee tot vier weken kunt u verbetering zien. Eventuele puistjes en blaasjes hebben iets langer nodig om te genezen. De dikke huid van de voetzolen heeft een angere behandeling nodig dan de gladde huid. Blijf de crème gebruiken totdat de huid genezen is. Als de schimmelinfectie niet vermindert kom dan op het spreekuur. Dan bespreken of er een andere antischimmelcrème nodig is. Voetschimmel kan gemakkelijk terugkomen. Door de genoemde adviezen op te volgen kunt u proberen dit te voorkomen. Komt de schimmel toch weer terug, dan kunt u deze met dezelfde crème behandelen. Alleen bij diepe schimmelinfecties wordt soms voor een behandeling met pillen gekozen. Neem contact op als u door de bijwerkingen verschijnselen krijgt zoals misselijkheid, geelzucht, jeuk, donkerbruine urine of ontkleurde (geelwittige) ontlasting. Meestal moet u dan met de pillen stoppen. Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, dan kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen.

Figuur 8.5 Patie¨ntenbrief NHG over voetschimmel.

Voor jeugdpuistjes is een folder en een zelfzorgstandaard beschikbaar van de KNMP.

Ontstaan door plaatselijke, sterke oververhitting van het weefsel. Alleen eerstegraads brandwonden komen voor zelfzorg in aanmerking.

Pediculus capitis is de meest voorkomende luizensoort bij de mens. Ze prikken een klein gaatje in de huid, spuiten er een stof in die het stollen van het bloed voorkomt, en zuigen het bloed op. Luizen zijn aantoonbaar door de eitjes (neten). Ze worden overgebracht via direct lichamelijk contact en kleding (mutsen, dassen en dergelijke). Verspreiding gaat razendsnel, dus goede hygie¨ne is belangrijk.

acne vulgaris

brandwonden

hoofdluis

informatie

Huidaandoeningen en zelfzorg.

aandoening

Tabel 8.1

Jeuk, zichtbare neten.

Roodheid van de huid, soms blaren. Hevige, stekende pijn. Bij derdegraadsverbrandingen: de huid is vuilwit, grijs of zwart.

klachten

Uitsluitend via zelfzorg met shampoos of lotions met geneesmiddelen, (dode) neten verwijderen met een speciale kam, gebruikte kleding en beddengoed (tot twee dagen voorafgaand aan de behandeling) goed wassen, stomen of een week bewaren in een dichtgeknoopte plastic zak. Neem met de patie¨nt (ouders/verzorgers) het gebruiksadvies aan de hand van de bijsluiter goed door. Wijs op aanvullende maatregelen en geef de zelfzorgfolder over hoofdluis mee. Zeer belangrijk is het kammen met een netenkam (minstens 2 weken). Eerstekeuze geneesmiddel vanwege gebruiksgemak: permetrine. Aanbrengen en na tien minuten uitspoelen. Ee´n behandeling is vaak voldoende, zekerheidshalve een tweede behandeling op dag 8 aanbevelen. Na eerste behandeling gedurende twee weken kammen met een luizenkam of stofkam (meestal bijgevoegd in de verpakking). Andere middelen van eerste keus zijn preparaten met malathion. Zij zijn geschikt voor het doden van luizen en neten. Zo nodig de behandeling na acht of negen dagen herhalen. Dit middel is erg giftig en ruikt onaangenaam.

Voor alle brandwonden is de eerste maatregel: aangedaan lichaamsdeel langdurig (tien minuten) koelen met lauwwarm water. Bij een intacte huid kun je een koelzalf (Unguentum Leniens FNA) meegeven. Is de huid kapot of zijn er grote(re) brandwonden: altijd verwijzen naar de huisarts.

Zelfzorg wijkt niet af van artsadviezen. Benzoylperoxidepreparaten in de sterkte van 5 en 10 procent zijn ook zonder recept verkrijgbaar. Commercieel verkrijgbare preparaten bevatten vaak alcohol. Deze stof irriteert vooral de huid en is niet aan te bevelen bij jeugdpuistjes.

behandeling

8 Huidmiddelen 145

Sterk jeukende bulten van een actief bloedzoekend insect (mug, steekvlieg). Bulten van insecten die uit zelfverdediging steken (wespen, bijen, hommels).

Pruritus is een kriebelig gevoel dat vaak aanleiding geeft tot krabben. Jeuk kan verschillende oorzaken hebben: insectenbeten, waterpokken, maar vaak is de oorzaak niet bekend. Er zijn ook ziekten, zoals suikerziekte en leveraandoeningen waarbij jeuk een van de verschijnselen is.

Oorzaak: een virusinfectie (herpes simplex). Komt voor bij koorts en andere situaties van verminderde weerstand. Zonder behandeling verdwijnen de klachten meestal na zeven tot tien dagen. De eerste dagen is het besmettelijk, vooral (zeer kleine) kinderen dan niet zoenen of knuffelen, omdat zij dan een ernstige herpesinfectie kunnen krijgen. Het virus draag je altijd bij je, echt genezen van de aandoening is niet mogelijk.

jeuk

koortslip

informatie

insectenbeten

aandoening

Ruwe, schrale lippen met pijnlijke blaasjes. De blaasjes kunnen opengaan, en korstjes vormen.

Kriebelig gevoel dat aanleiding geeft tot krabben.

Pijn, jeuk, roodheid en zwelling. Overgevoeligheidsreacties, bij wespen en bijensteken, als misselijkheid, duizeligheid en huiduitslag. In dat geval verwijzen naar een arts.

klachten

Preventie: zorgen voor goede weerstand (goede voeding, voldoende nachtrust, weinig stress), vooral bij schraal weer lippen invetten met een lippenbalsem met UV-filter. Bij koortsuitslag: afdekkende cre`me (zinksulfaatcre`me of zinksulfaatgel) of indrogende pasta (zinkoxidepasta FNA) gebruiken. De middelen aciclovir of penciclovir zijn af te raden. Ze zijn onvoldoende werkzaam, kunnen hooguit de duur van de klachten met een dag verminderen mits ze in het allereerste stadium en minimaal zesmaal daags gebruikt worden. Voor de behandeling van een koortslip is zelfzorgstandaard en folder van de KNMP beschikbaar.

Jeuk als gevolg van een onderliggende ziekte wordt door de arts behandeld. Gebruik bij jeuk door insectenbeten, zonverbranding of waterpokken mentholgel FNA en in ernstige gevallen lidocaı¨nementholgel FNA. Je kunt ook strooipoeder met menthol gebruiken, maar dat is minder effectief dan de gels. De gel verkoelt, evenals de menthol; lidocaı¨ne werkt pijnstillend. Bij kinderen onder de twee jaar liever geen menthol bevattende producten gebruiken.

Deppen met azijn kan verlichting geven. Tripelennamine is niet zo effectief en kan overgevoeligheidsreacties teweegbrengen. Voor verlichting bij jeuk zijn preparaten met lokaal-anesthetica geschikt, evenals lidocaı¨ne-mentholgel FNA. Insmeren met een insectenwerend middel met die¨thyltoluamide (DEET) voorkomt insectenbeten. De concentratie die¨thyltoluamide bepaalt de duur van de werking. Vermijd contact met slijmvliezen in neus, oog en mond, dat levert vooral bij kinderen problemen op. Alternatief: plantenextracten (minder effectief) en citronella-olie die kortdurend en zeer beperkt effectief is. Indien ook zonnebrandcre`me wordt gebruikt, dient eerst de zonnebrandcre`me te worden aangebracht en 10 minuten later het insectenwerende middel.

behandeling

146 Farmacotherapie in de apotheek

informatie

Deze pijnlijke, begrensde verharding aan de voet bestaat uit een soort ‘pit’, een verhoornde spijker van epitheelcellen in de huid. Ze ontstaan meestal als gevolg van slecht passende en knellende schoenen.

Lichte vormen: irritatie (schrale billetjes). Ernstige vormen: schimmelinfectie. Oorzaak: contact van de tere huid met een natte luier. Urine en ontlasting irriteren de huid, waardoor roodheid en pijn ontstaan.

Ontstaan door valpartijen en komen veel voor bij kleine kinderen en sporters.

aandoening

likdoorn of eksteroog

luieruitslag

schaafwonden

Pijnlijke, licht bloedende, vaak vuile wond. Meestal niet erg diep.

Roodheid, irritatie, schrale billetjes.

De druk van de verharding op de zenuwuiteinden in de huid veroorzaakt irritatie en pijn.

klachten

De wond reinigen met lauwwarm water, dan deppen met een desinfectans zoals povidonjoodoplossing of chloorhexidineoplossing. Er zijn ook speciale pleisters voor het afdekken van schaafwonden. De wond geneest daardoor sneller en ondervindt geen schade door invloeden van buitenaf.

Preventie: verschoon de luier regelmatig en na ontlasting onmiddellijk. Daarbij de huid wassen met lauwwarm water, weinig zeep en regelmatig insmeren met een dikke laag afdekkende zalf. Zinkolie FNA of zinkzalf FNA zijn middelen van eerste keuze. Bij ernstige klachten verwijzen naar de huisarts. Adviseer bij vragen over zelfzorg zinkzalf of zinkolie. Deze zalven dik aanbrengen en verder regelmatig de luier verwisselen. Bij hevige klachten de arts raadplegen.

Preventie: goed passend schoeisel en goede voetverzorging (vermindert ook de klachten van bestaande likdoorns). Verwijderen: met sterke keratolytische (hoornlaagverwekende) stoffen, zoals salicylzuur in concentraties van 20 tot 50 procent (Salicylzuur collodium FNA of Salicylzuur vaseline FNA). Likdoornpleisters van verschillende fabrikanten kun je zonder bezwaar adviseren. Een likdoornring is een pleister met een kussentje waardoor de druk op de likdoorn minder wordt, zodat de pijn vermindert. Verwijs naar pedicure of podotherapeut bij regelmatig optreden van likdoorns, om de likdoorn te laten verwijderen en de oorzaak te achterhalen.

behandeling

8 Huidmiddelen 147

Is de teek geı¨nfecteerd met een bepaalde bacterie, dan kan de ziekte van Lyme voorkomen. Deze bacterie kan op den duur ernstige ziekteverschijnselen veroorzaken, zoals gewrichtsklachten. Vijftien tot dertig procent van de teken blijkt ge¨ınfecteerd te zijn, afhankelijk van het gebied. De ziekte doorloopt verschillende stadia die in tijd vaak ver uiteenlopen. Hierdoor is de patie¨nt zich vaak niet (meer) bewust van zijn tekenbeet. Met name in Oost-Europa kan de teek drager zijn van een virus dat hersenvliesontsteking kan veroorzaken: fru¨hsommermeningo-encefalitis (FSME).

Komt voor bij vrouwen die borstvoeding geven. Door het zuigen van de baby ontstaan er zeer pijnlijke kloofjes in de tepel. Meestal komt deze klacht voor als de vrouw net begonnen is met het geven van borstvoeding. Via deze kloofjes kunnen bacterie¨n de borst binnendringen, waardoor een borstontsteking kan ontstaan.

tepelkloven

informatie

tekenbeet

aandoening

Zeer pijnlijke kloofjes in de tepel, die vooral gevoeld worden als het kind begint te drinken.

Als een tekenbeet geı¨nfecteerd is, verloopt de ziekte in diverse stadia. In het eerste stadium ontstaan binnen veertien tot twintig dagen koorts en griepachtige verschijnselen. Bovendien ontstaat rond de jeukende plek van de beet een rode, ringvormige huiduitslag.

klachten

Preventie: voorafgaand aan de geboorte de tepels afharden door ze regelmatig af te spoelen met koud water. Na de geboorte de borstvoeding langzaam opbouwen: de eerste dagen niet te lang voeden, zodat de tepels geleidelijk kunnen wennen. Een medicamenteuze behandeling van tepelkloven is er eigenlijk niet. Insmeren met olie of vette cre`me (vaseline cetomacrogolcre`me FNA) kan enige verlichting geven. In ernstige gevallen wordt lidocaı¨ne-vaselinecre`me FNA toegepast (voor de voeding weer afwassen!).

Preventie: beschermende kleding (vooral in bosgebieden). Verwijder een teek met een speciale tekenpincet. Houd in de gaten of er binnen veertien tot twintig dagen koorts en/of griepverschijnselen ontstaan en of er op de plek van de beet een ringvormige rode krans ontstaat. Is dat het geval, raadpleeg de huisarts. Er zal een behandeling met een antibacterieel middel moeten volgen.

behandeling

148 Farmacotherapie in de apotheek

informatie

Verbranding door zonlicht geeft meestal eerstegraadsverbranding, in ernstige gevallen blaarvorming (tweedegraads). Zonverbranding komt vooral voor bij mensen die niet gewend zijn aan zon en zich te lang blootstellen aan zonlicht of het licht van de zonnebank. De Nederlandse Kankerbestrijding spreekt van een verbrande huid als 8 tot 24 uur na het zonnen de huid net rood kleurt. Er is een duidelijke relatie tussen zonlicht en huidkanker. Er zijn vier huidtypen. Blonde en roodharige mensen zijn extra gevoelig voor zonlicht. Sommige geneesmiddelen verhogen de gevoeligheid van de huid voor zonlicht (bijvoorbeeld tetracyclines, fenothiazines, bepaalde bloedsuikerverlagende middelen).

Een schimmelinfectie die meestal begint tussen de tenen. De infectie kan ontstaan als de huid verweekt en gevoelig wordt voor schimmels. Via een klein wondje kan een infectie gemakkelijk ontstaan.

aandoening

verbranding door zonlicht

voetschimmel

De huid wordt schilferig en gaat jeuken.

Roodheid van de huid, soms met blaren. Pijnlijk, warm en strak gevoel van de huid. In ernstige gevallen kunnen ook misselijkheid en koude rillingen voorkomen.

klachten

Preventie: de huid goed droog maken na douchen, zwemmen of sporten. Zelfzorg: zelfzorgstandaard en folder van de KNMP, en folders en patie¨ntenbrieven van het NHG (zie figuur 8.5). Bij advies moet je weten of de clie¨nt al eerder klachten heeft gehad, wat hij al geprobeerd heeft en of hij medicijnen gebruikt. Wees alert bij diabetespatie¨nten (verwijs altijd naar de huisarts), aangezien wonden bij hen vaak slecht genezen. Medicatie: dermale toepassingen van clotrimazol, miconazol, sulconazol en terbinafine. Niet alleen de aangedane huid behandelen, maar ruim om de plek insmeren.

Preventie: zonnebrandmiddel met een hoge beschermingsfactor. Vrijwel alle in de handel zijnde middelen tegen zonnebrand zijn daarvoor geschikt. De beschermingsfactor bepaalt hoe lang welk huidtype in de zon kan blijven. ’s Zomers staat op teletekst de ‘zonkracht’, zodat je weet hoe lang welk huidtype in de zon kan verblijven. Verder niet te lang in de felle zon zitten en de tijdsduur van zonnebaden langzaam opvoeren. Kleine kinderen altijd insmeren met een antizonnebrandmiddel met hoge beschermingsfactor. Bij zonverbranding: natte kompressen om de huid te verkoelen. Bij jeuk: zinkoxideschudsel FNA, al dan niet met menthol. Bij ernstige verbrandingen dient de patie¨nt de arts te raadplegen.

behandeling

8 Huidmiddelen 149

Goedaardige gezwellen op de huid, veroorzaakt door een virusinfectie. Komen veelvuldig voor, waardoor de volksgeneeskunde middeltjes als rauwe aardappelen en het sap van de stinkende gouwe kent. Wratten verdwijnen echter meestal ook weer vanzelf.

Overmatige zweetsecretie is voor zowel de patie¨nt als de omgeving een vervelend probleem. Een oorzaak is meestal niet bekend.

zweetvoeten

informatie

wratten

aandoening

Overmatige zweetsecretie, irritante geur, kans op voetschimmel.

Gewone wratten: kleine bloemkoolachtige gezwellen, alleen of in groepjes op vooral handen en voeten. Waterwratten: glanzende bobbeltjes met een putje die over het hele lichaam voorkomen.

klachten

Dagelijks voeten wassen en schone katoenen of wollen sokken aantrekken. Schoenen zeer regelmatig ‘luchten’: een- of tweemaal per dag van schoenen verwisselen. Zogeheten geurvreters kunnen behulpzaam zijn om de geur te verminderen. Aluminiumzouten in de vorm van aluminiumhydroxychloride (antizweetvloeistof FNA) is goed werkzaam tegen overmatige zweetsecretie. Het vormt een afsluitende gel in de zweetkanaaltjes.

Zelfzorg: zelfzorgstandaard en folder van de KNMP. Na drie maanden consequente zelfzorg zonder bevredigend resultaat: verwijs naar de huisarts. Datzelfde geldt als de wrat van kleur of grootte verandert, of gaat bloeden. De huisarts snijdt wratten weg of bevriest ze met vloeibare stikstof. Lokale applicatie van geneesmiddelen met een sterke hoornlaagverwekende (keratolytische) werking (bijvoorbeeld salicylzuur in een concentratie van 15-40%, wrattencollodium FNA) kan ook. Een pleister met een gaatje op de wrat of vaseline voorkomt inwerking van het salicylzuur rondom de wrat. In de handverkoop bestaan er verschillende preparaten met salicylzuur in hoge concentratie. Deze middelen kun je zonder problemen adviseren. Waterwratten zijn te klein, en te groot in aantal voor behandeling met salicylzuurcollodium. Wel kun je de inhoud uitdrukken met een comedonenlepel, waarna de wrat gedesinfecteerd moet worden met povidonjood.

behandeling

150 Farmacotherapie in de apotheek

151

8 Huidmiddelen

8.8

Websites

www.huidfederatie.nl

website van een organisatie die diverse patie¨ntengroeperingen bundelt op het gebied van huidziekten (organiseert onder meer lotgenotencontacten)

www.huidarts.com

een door huidartsen samengestelde website met informatie over huidziekten (met onder meer plaatjes), het voorkomen ervan en de behandeling

www.huidziekten.nl

website voor dermatologen en arts-assistenten in opleiding tot dermatoloog; daarnaast is een aantal patie¨ntenfolders opgenomen en een aantal links naar websites van patie¨ntenverenigingen

8.9

Huidmiddelen

basiscre`mes en -zalven

cetomacrogolcre`me FNA cetomacrogolzalf FNA lanettezalf FNA lanettecre`me FNA vaselinecetomacrogolcre`me FNA vaselinelanettecre`me FNA

middelen tegen eczeem (dermacorticosteroı¨den)

betamethasondipropionaat

Diprosone

betamethasondipropionaat (in propyleenglycol)

Diprolene

betamethasonvaleraat

Betnalan

clobetasol

Clarelux, Clobex, Dermovate

clobetason

Emovate

desoximetason

Ibaril, Topicorte

diflucortolon

Nerisona

flumetason

Locacorten

fluticason

Cutivate

hydrocortisonacetaat hydrocortisonbutyraat triamcinolonacetonide

Locoı¨d

152

Farmacotherapie in de apotheek

overige middelen tegen eczeem

middelen bij bacterie¨le huidinfecties, desinfectie van de huid

middelen bij schimmelinfecties

middelen bij psoriasis

salicylzuur

Formule W, Melkzuur, Salicylzuur Collodium/cre`me/gel FNA

pimecrolimus

Elidel

ureumzalf

Calmurid

tacrolimus

Protopic

flucloxacilline

Floxapen

fusidinezuur

Fucidin

povidonjood

Betadine

mupirocine

Bactroban

chloorhexidine

Hibiscrub, Hibisol, Sterilon, Urogliss

metronidazol

Rozex

itraconazol

Trisporal

terbinafine

Lamisil

clotrimazol

Canesten

econazol

Pevaryl

ketoconazol

Nizoral

miconazol

Daktarin, Dermacure

sulconazol

Myk

acitretine

Neotigason

calcipotriol

Daivonex

calcipotriol/betamethason

Dovobet

calcitriol

Silkis

ditranol koolteerpreparaten koolteer/menthol

Denorex

153

8 Huidmiddelen

middelen bij jeugdpuistjes (acne)

adapaleen

Differin

benzoylperoxide

Benzac W

clindamycine

Dalacin

cyproteron/ethinylestradiol

Diane-35

erytromycine

Eryacne, Inderm, Stiemycin, Zineryt

isotretinoı¨ne

Curacne, Roaccutane

salicylzuur tetracycline

middelen bij brandwonden

minocycline

Minocin

paraffinezalfgazen

Unitulle

povidonjoodgazen

Betadine

unguentum leniens koelzalf FNA zilversulfadiazine middelen bij doorliggen

cetomacrogolcre`me FNA hydrogel

middelen bij luieruitslag

Flammazine

alginaatverband Allevyn, Aquacel, Duoderm, Kaltostat

zinkolie FNA zinkzalf FNA miconazol nystatine

middelen tegen luizen

malathion

Prioderm

permetrine

Loxazol

insectenwerende middelen

die¨thyltoluamide

Autan, DEET

middelen tegen jeuk

lidocaı¨nementholgel

Nestosyl (comb.)

middelen tegen een koortslip

aciclovir

Zinolium, Zovirax

penciclovir

Vectavir

zinksulfaat

Alkolip

middelen tegen wratten

salicylzuur

salicylzuurcollodium FNA, Duofilm, Formule W

middelen tegen zweetvoeten

aluminiumhydroxychloride

antizweetvloeistof FNA

Behandeling van hoge bloeddruk

9

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – wat bloeddruk is en hoe de bloeddruk in het lichaam wordt geregeld; – hoe het meten van de bloeddruk verloopt; – wat verhoogde bloeddruk is en ken je de overwegingen om die te behandelen; – hoe je patie¨nten kunt motiveren om antihypertensiva te gebruiken; – welke adviezen je volgens de Farmaceutische Patie¨ntenzorg (FPZ-)standaard Cardiovasculair risicomanagement moet geven. 9.1

Bloeddruk

Om te leven heeft elke cel in ons lichaam energie en zuurstof nodig. Om de cel van voedingsstoffen en zuurstof te kunnen voorzien en om de afvalproducten te kunnen afvoeren, beschikt het lichaam over de bloedsomloop. De bloedsomloop is een gesloten systeem, waarin het bloed door het hart wordt rondgepompt. Om dat rondpompen goed te kunnen laten verlopen, is in het bloedvatenstelsel een zekere druk nodig, want bloed moet zowel bij de haarwortels als in de grote teen komen. Het rondpompen moet ook met voldoende snelheid gebeuren, want de cellen vragen voortdurend om voedsel en zuurstof en willen hun afvalproducten kwijt. Het bloed wordt daarom in rust elke minuut door het hele lichaam gepompt. De cellen vragen, de cellen eisen. Het bloed moet op elke plaats in het lichaam kunnen komen. Om alle cellen in het lichaam goed te kunnen bereiken moet het hart een zekere overdruk leveren. We noemen dat de bloeddruk.

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_9, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

155

9 Behandeling van hoge bloeddruk

9.1.1 bloeddruk: diastolisch en systolisch Het pompen van het bloed door het hart gebeurt doordat de hartspier samentrekt, daarna ontspant en vervolgens weer samentrekt. Dat betekent dat er in het bloedvatenstelsel niet voortdurend eenzelfde druk heerst. Als het hart zich samentrekt, is de druk hoger dan wanneer het hart in rust is. De druk die bij samentrekking op de vaatwand komt, heet de systolische bloeddruk. Na de samentrekking ontspant het hart zich en stroomt bloed via de aderen in het hart. De bloeddruk tijdens de ontspanningsfase heet de diastolische bloeddruk. Het rondpompen van het bloed is enigszins vergelijkbaar met fietsen. De snelheid van een fietser wordt niet alleen bepaald door de kracht waarmee iemand de trappers weet rond te krijgen, maar ook door de weerstand die de weg veroorzaakt. In mul zand is het moeilijker fietsen dan op asfalt. Het is met de bloedsomloop niet anders. Het hart geeft de pompkracht en de bloedvaten veroorzaken de weerstand. Samen zorgen zij voor een druk in het bloedvatenstelsel. Het bloedvatenstelsel is opgebouwd uit slagaders, aders en haarvaten (figuur 9.1). De weerstand die het bloed bij het pompen ondervindt, wordt dus bepaald door de weerstand in de bloedvaten. Als er aan het lichaam hoge eisen gesteld worden, zoals bij hardlopen, gaat het hart sneller kloppen, want er moet meer voedsel en zuurstof naar de weefsels. De grote vaten worden wijder om de doorstroming beter mogelijk te maken en de haarvaten worden nauwer. Bij inspanning gaat de bloeddruk automatisch omhoog. Dit gebeurt onafhankelijk van de wil onder invloed van het autonome zenuwstelsel. Ook onder ‘gewone’ omstandigheden kan de bloeddruk oplopen. Als bijvoorbeeld door veroudering de vaten minder soepel worden, ontstaat er meer weerstand. Het hart moet harder pompen en de bloeddruk wordt hoger. 9.1.2 meting van de bloeddruk Er is internationaal een methode afgesproken om de bloeddruk te meten. Het is belangrijk dat dit meten van de bloeddruk overal op gelijke wijze gebeurt, anders ontstaat er verwarring. Standaard is dat de meting gebeurt bij de zittende patie¨nt, na vijf minuten rust. De methode is als volgt. Om de (linker) bovenarm wordt een manchet gelegd, die als een soort fietsband kan worden opgepompt. Als de manchet is opgepompt, wordt de grote slagader van de arm dichtgeknepen. Daarna wordt de lucht langzaam uit de manchet gelaten. Met behulp van een gevoelig apparaat (stethoscoop of een geluidssensor) kan worden waargenomen op welk moment er weer

hartspier trekt samen

systolische/diastolische druk

pompkracht en weerstand

autonoom zenuwstelsel

standaardmethode

156

Farmacotherapie in de apotheek

hoofd

armen

luchtpijptakken long aorta

venae cavae

kransvaten

lage druk

hoge druk

lever milt

darm nier tubulus

glomerulus benen

Figuur 9.1 Schematische voorstelling van de bloedsomloop. In het dikwandige gedeelte heerst een hoge bloeddruk, in het dunwandige gedeelte een lage. De longen, het hart (via de kransvaten) en de lever hebben alle een dubbele bloedtoevoer.

bovendruk

onderdruk

bloed door de afgeknepen slagader gaat stromen. De meterstand geeft nu de systolische bloeddruk, ook wel bovendruk, aan. Door nog meer lucht uit de manchet te laten ontsnappen, kan het moment worden bepaald waarop het bloed weer vrij door de slagader stroomt. Op dat moment wordt de diastolische druk (onderdruk) afgelezen. Om de bloeddruk goed te kunnen meten is enige oefening nodig. Bij een automatische bloeddrukmeter wordt een zeer gevoelige microfoon gebruikt en met een knipperlicht wordt een signaal gegeven. De hoogte van de bloeddruk wordt aangegeven in millimeters kwikdruk (mm Hg,) omdat vroeger, en ook nu nog wel, van een kwikdrukmeter gebruik werd gemaakt.

157

9 Behandeling van hoge bloeddruk

9.2

Verhoogde bloeddruk

Verhoogde bloeddruk ontstaat meestal door een hogere weerstand in de bloedvaten. Een hogere weerstand in de bloedvaten kan ontstaan: – doordat de bloedvaten bijvoorbeeld door veroudering steeds minder soepel worden. Deze aderverkalking (arteriosclerose, atherosclerose) is een normaal proces bij het ouder worden. Het optreden van aderverkalking kan onder andere worden bevorderd door een te hoog cholesterolgehalte in het bloed; – onder invloed van de nieren. Via een ingewikkeld proces zijn de nieren betrokken bij de regeling van de bloeddruk. Dat is ook logisch, want voor een goede werking zijn de nieren afhankelijk van een voldoende hoge bloeddruk, omdat ze anders de afvalstoffen niet voldoende uit het bloed kunnen filtreren.

bloedvaten

nieren

Het is belangrijk om een verhoogde bloeddruk (hypertensie) te behandelen, omdat is vastgesteld dat hypertensie een van de risicofactoren is voor het ontstaan van hart- en vaatziekten in het algemeen (hartinfarct, angina pectoris) en voor een hersenbloeding (cerebrovasculair accident, CVA) in het bijzonder. Volgens de in 2003 herziene standaard van het NHG is er sprake van een verhoogde bloeddruk als iemand een bloeddruk heeft van meer dan 90 mm Hg diastolisch of 140 mm Hg systolisch. In de in 2006 verschenen NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is de systolische bloeddrukwaarde de belangrijkste waarde. De diagnose mag pas gesteld worden als de te hoge bloeddrukwaarden in een periode van een paar maanden minstens vijfmaal zijn gemeten, tenzij er vanaf het begin waarden van 100/180 zijn gevonden. Dat betekent echter nog niet dat iedereen die een bloeddruk heeft boven de waarden 90 respectievelijk 140, ook werkelijk met een geneesmiddel behandeld moet worden. Allereerst moet een mogelijke oorzaak worden nagegaan voor de hoge bloeddruk. Bij een duidelijk aantoonbare oorzaak (bijvoorbeeld een nieraandoening) is er sprake van secundaire hypertensie. In verreweg de meeste gevallen (ongeveer 90%) is er echter geen duidelijke oorzaak. Dan is er sprake van een essentie¨le hypertensie. Nadat de oorzaak is vastgesteld, gaat de (huis)arts na of de patie¨nt nog andere risicofactoren heeft op het ontstaan van een hart- of vaatziekte. Risicofactoren voor een hart- en vaatziekte die genoemd worden in

NHG-Standaard

vijfmaal meten

secundaire hypertensie essentie¨le hypertensie

158

Farmacotherapie in de apotheek

de Standaard Cardiovasculair risicomanagement zijn in volgorde van belangrijkheid: – roken; – geslacht/leeftijd; – lifestyle (overgewicht, voedingspatroon, middelomtrek); – hart- en vaatziekte (in de familie); – suikerziekte type 2; – systolische bloeddruk; – te hoog cholesterolgehalte in het bloed.

risicofactoren bepalen

normale stijging

FPZ-standaard

leefregels

Bij de beslissing om een verhoogde bloeddruk te behandelen wordt gebruikgemaakt van een risicotabel. Daarbij is een zorgvuldige analyse van de persoonlijke omstandigheden belangrijk. Op basis van die risicofactoren wordt vervolgens besloten of het verstandig is om een behandeling met medicijnen in te stellen. Als er geen andere risicofactoren zijn, weegt de mogelijke gezondheidswinst niet op tegen de nadelen (bijwerkingen) van een behandeling. Het is normaal dat met het ouder worden de bloeddruk stijgt. In de leeftijdsgroep van 55-59 jaar heeft 25% van de vrouwen en 32% van de mannen een bloeddruk hoger dan 90 diastolisch respectievelijk 140 systolisch. Bij de mensen met een normale bloeddruk komen echter ook hart- en vaatziekten voor. 9.2.1 behandeling hypertensie Elke behandeling begint met het geven van algemene adviezen voor een gezonde leef- en voedingswijze. Het kennen en begrijpen van deze leefregels is voor de apothekersassistent van belang, omdat de apothekersassistent geacht wordt deze leefregels te kunnen toelichten. In 1998 is er door het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) een standaard Hypertensie uitgegeven. Deze Farmaceutische Patie¨ntenzorg (FPZ-)standaarden zijn bedoeld om aan te geven welke zorg een individuele patie¨nt met een bepaalde aandoening in de apotheek mag verwachten. De standaarden zijn voorzien van een uitgebreide wetenschappelijke onderbouwing. Belangrijke leefregels zijn: – Stoppen met roken. Dit heeft weliswaar niet zoveel effect op de bloeddruk, maar het is wel een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Stoppen met roken levert meer gezondheidswinst op dan de behandeling van hypertensie. – Verlaging van het lichaamsgewicht als dat te hoog is. – Gebruik van keukenzout verminderen. Het is aangetoond dat er een rechtstreeks verband bestaat tussen de zoutconsumptie en

159

9 Behandeling van hoge bloeddruk

–

– –

–

hoge bloeddruk. Een hoge concentratie natriumionen in het bloedplasma zorgt ervoor dat er minder vocht uitgescheiden wordt. Bovendien hebben natriumionen invloed op de weerstand in de bloedvaten en daarmee op de bloeddruk. Bedrijfsmatig geproduceerde voedingsmiddelen (soepen, sauzen, vleeswaren, kaas) bevatten veel zout (natrium). Het niet-toevoegen van zout aan zelfbereide maaltijden vermindert de zoutinname met ongeveer een derde. Verhoging van de kaliuminname door het eten van vooral plantaardige voedingsstoffen (vers fruit en verse groente) en minder dierlijk voedsel (vlees) eten. Beperking van de alcoholconsumptie, maximaal twee glazen alcoholhoudende drank per dag. Vermindering van (overmatig) dropgebruik. In droppoeder (succus liquiritia) zit glycyrrhizinezuur dat via een werking op de bijnier veroorzaakt dat er meer water en zouten worden vastgehouden en de bloeddruk stijgt. Meer lichamelijke activiteiten (lopen, wandelen, fietsen, zwemmen).

9.3

Antihypertensiva

De antihypertensiva zijn onder te verdelen in verschillende groepen: – diuretica; – be`tasympathicolytica of be`tablokkers; – remmers van het renine-angiotensinesysteem; – calciumantagonisten; – overige antihypertensiva. Al deze groepen hebben verschillende aangrijpingspunten voor het verlagen van de bloeddruk. Bij de verschillende middelen zullen we aangeven op welke wijze ze de bloeddruk beı¨nvloeden. Welk middel voor welke patie¨nt wordt gekozen is mede afhankelijk van andere aandoeningen waaraan de patie¨nt lijdt. Begonnen wordt met een medicament waarvan de dosering stapsgewijs wordt verhoogd. Als de streefwaarde niet bereikt wordt, wordt een tweede geneesmiddel ingezet en zo nodig een derde. 9.3.1 diuretica Diuretica worden gebruikt bij de behandeling van hartfalen, hoge bloeddruk en wanneer het lichaam veel vocht vasthoudt. We komen de diuretica ook tegen bij de behandeling van hart- en vaatziekten. Diuretica zijn stoffen die in de nieren de uitscheiding van natrium,

aangrijpingspunt verschilt

via de nieren

160

Farmacotherapie in de apotheek vrouwen

mannen

niet-rookster

rookster

niet-roker

SBD 180 160 140 120

8 6 4 3

10 7 5 3

11 8 6 4

13 9 7 5

14 10 7 5

15 11 8 5

18 13 9 7

20 15 11 8

23 17 12 9

26 19 14 10

180 160 140 120

4 3 2 1

5 4 3 2

6 4 3 2

7 5 3 2

8 5 4 3

8 6 4 3

10 7 5 3

11 8 6 4

13 9 7 5

180 160 140 120

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 2 1

4 3 2 1

4 3 2 1

4 3 2 1

5 4 3 2

6 4 3 2

180 160 140 120

1 1 1 0

1 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 2 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

180 160 140 120

1 0 0 0

1 0 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 0

1 1 1 0

4

5

6

7

8

4

5

roker

Leeftijd 65

13 9 6 5

15 11 8 6

17 13 9 7

20 14 10 7

22 16 12 8

23 17 12 9

27 20 15 11

31 23 17 12

35 26 19 14

38 29 21 16

14 10 7 5

60

7 5 4 3

9 6 5 3

10 7 5 4

12 8 6 4

13 9 7 5

14 10 7 5

16 12 9 6

19 14 10 7

21 16 11 8

24 17 13 9

7 5 3 2

8 5 4 3

55

4 3 2 2

5 4 3 2

6 4 3 2

7 5 4 3

8 6 4 3

8 6 4 3

10 7 5 4

11 8 6 4

13 9 7 5

15 11 8 5

3 2 2 1

4 3 2 1

4 3 2 2

50

3 2 1 1

3 2 2 1

4 3 2 1

4 3 2 2

5 3 2 2

85 6 4 4 3 3 2

6 4 5 3 4 2

7 85 64 4 3

8 6 4 5 3

9 6 85 5 3

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

40

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 0

1 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 2 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 2 1

6

7

8

4

5

6

7

8

4

5

6

7

8

Totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio

0-4% risico van sterfte door HVZ

5-9% risico van sterfte door HVZ

≥10% risico van sterfte door HVZ

Figuur 9.2 Sterfterisico voor patie¨nten zonder HVZ en zonder DM2. De cijfers geven een schatting van de hoogte van het 10-jaarsrisico (%) van sterfte door HVZ in Nederland voor niet-rokende vrouwen en mannen van 65, 60, 55, 50 en 40 jaar met behulp van de SCORE-risicofunctie. De kleurcodering kan gebruikt worden om de globale indicaties voor medicamenteuze behandeling te stellen. Bron: NHG Standaard Cardiovasculair Risicomanagement

kaliumtekort

chloride en water bevorderen. De urineproductie neemt toe. Het bloedvolume neemt af, waardoor de druk op de bloedvaten daalt. Door de gebruikers worden ze ook wel plasmiddelen genoemd. Diuretica zijn bij de behandeling van hoge bloeddruk in principe de middelen van eerste keuze, tenzij er argumenten zijn om ze niet te gebruiken. Wanneer een chronische vermindering van het bloedvolume noodzakelijk is, wordt gebruikgemaakt van diuretica met een lange werkingsduur zoals de thiazidegroep en hun verwante verbindingen. De belangrijkste bijwerking is het ontstaan van een tekort aan kaliumionen in het bloed. Kaliumionen worden gelijktijdig met natriumionen uitgescheiden. Dat kan in een aantal situaties tot problemen leiden, bijvoorbeeld als de patie¨nt hartglycosiden gebruikt,

161

9 Behandeling van hoge bloeddruk

of als er sprake is van een hartritmestoornis. Deze bijwerking is te voorkomen door een combinatie met een kaliumsparend diureticum. De kaliumsparende diuretica zijn zwakwerkende diuretica die weinig kaliumionen uitscheiden, dit in tegenstelling tot de thiazideen lisdiuretica. Ze werken minder sterk dan andere diuretica en worden daarom meestal in combinatie met andere diuretica gebruikt. Preparaten De belangrijkste thiazidediuretica zijn hydrochloorthiazide en chloortalidon. Een veelgebruikt kaliumsparend diureticum is triamtereen. Kaliumsparende diuretica worden bijna altijd in combinatie met andere diuretica gebruikt, vandaar de veelvuldige toepassing van combinatiepreparaten als hydrochloorthiazide/amiloride en van triamtereen/epitizide. De snel, kort en krachtig werkende lisdiuretica worden bij hoge bloeddruk gebruikt als er sprake is van een gestoorde nierfunctie. Dit is een probleem dat nog wel eens bij ouderen voorkomt. Preparaten zijn furosemide en bumetanide. 9.3.2 be` tasympathicolytica Deze stoffen worden tevens gebruikt bij de behandeling van angina pectoris en hartritmestoornissen. Be`tasympathicolytica, ook wel be`tablokkers genoemd, werken via het autonome zenuwstelsel. Be`tasympathicolytica hebben invloed op de hartfrequentie en op de weerstand van het bloedvatstelsel. Het uiteindelijke resultaat van de ingewikkelde werking is een bloeddrukdaling.

via het autonome zenuwstelsel

Preparaten De meest gebruikte be`tablokkers bij hoge bloeddruk zijn metoprolol en atenolol. 9.3.3

remmers van het renineangiotensinesysteem Remmers van het renine-angiotensinesysteem (RAS-remmers) hebben invloed op de bloeddruk via een ingewikkeld mechanisme, waarbij met name de nieren betrokken zijn. Er zijn meerdere groepen. De belangrijkste groep is de groep van de zogenoemde ACEremmers. Het zijn middelen die vooral toegepast worden als er sprake is van suikerziekte en bij hoge bloeddruk met gevaar voor hartfalen. Vaak worden ze toegepast in combinatie met diuretica of be`tasympathicolytica. ACE-remmers worden behalve bij hoge bloeddruk ook gebruikt bij hartfalen (zie hoofdstuk 10). Een veel-

via de nieren

prikkelhoest

162

Farmacotherapie in de apotheek

voorkomende bijwerking van ACE-remmers is prikkelhoest. In een aantal gevallen moet een patie¨nt om die reden de behandeling staken. Als iemand bij de handverkoop vraagt naar een middel tegen prikkelhoest, is het dus belangrijk om na te vragen of hij nog andere medicijnen gebruikt. Preparaten De meest gebruikte ACE-remmers zijn: captopril, enalapril, perindopril, lisinopril en fosinopril. Als de bloeddrukverlagende werking onvoldoende is, kan een diureticum gecombineerd worden met een ACE-remmer. Dat gebeurt bijvoorbeeld in het combinatiepreparaat captopril/hydrochloorthiazide. Andere stoffen die via het renine-angiotensinesysteem werken zijn de zogenoemde A2-antagonisten als losartan, valsartan en irbesartan. Een aantal van deze middelen zijn ook verkrijgbaar in de combinatie met een diureticum, zoals losartan/hydrochloorthiazide. De A2-antagonisten worden vooral toegepast als de ACE-remmers door prikkelhoest niet worden verdragen. de nieren reageren op een te lage bloeddruk met extra productie van het hormoon renine renine zet het in de bloedbaan aanwezige angiotensinogeen om in angiotensine I

deze stap wordt geremd door de ACE-remmers

angiotensine I wordt door een enzym (ACE) omgezet in angiotensine II de werking van angiotensine II wordt geblokkeerd door de AT1-antagonisten angiotensine II geeft bloedvatvernauwing

angiotensine II zorgt er voor dat de nier meer zout en water vasthoudt

bloeddruk stijgt

Figuur 9.3 Regeling bloeddruk via angiotensine.

verminderde vaatweerstand

9.3.4 calciumantagonisten De groep calciumantagonisten wordt ook gebruikt bij de behandeling van angina pectoris (zie hoofdstuk 10). De werking bij hoge bloeddruk berust op een vermindering van de vaatweerstand, waardoor de bloeddruk daalt. Calciumantagonisten worden voorge-

9 Behandeling van hoge bloeddruk

schreven als er sprake is van een combinatie van hypertensie en angina pectoris of astma bronchiale. De calciumantagonisten worden bijna altijd gebruikt in combinatie met andere antihypertensiva. Preparaten Voor de behandeling van hoge bloeddruk worden vooral nifedipine en amlodipine gebruikt. 9.3.5 overige antihypertensiva De centraal werkende antihypertensiva methyldopa, clonidine en moxonidine worden vanwege de centrale bijwerkingen (onder meer sedatie) liever niet meer gebruikt. Methyldopa wordt nog wel toegepast bij een verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap. 9.4

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. De risicofactor hoge bloeddruk is een contra-indicatie. Alle geneesmiddelen die invloed hebben op het autonome zenuwstelsel of op water- en zouthuishouding zijn bij hoge bloeddruk een contra-indicatie. Diuretica Diuretica zijn een contra-indicatie bij jicht en soms bij suikerziekte en een te hoog cholesterolgehalte. Diuretica gaan een interactie aan met hartglycosiden en RAS-remmers. Be`tablokkers Be`tablokkers kennen een groot aantal belangrijke contra-indicaties, zoals astma, chronisch longlijden (COPD), suikerziekte (diabetes mellitus), hartfalen, schildklierziekten. Remmers van het renine-angiotensinesysteem (RAS-remmers) RAS-remmers zijn eigenlijk bij geen enkele aandoening een contraindicatie, wel is er een aantal belangrijke interacties: – ACE-remmers mogen niet gecombineerd worden met kaliumsparende diuretica, omdat er dan een te hoog kaliumgehalte in het bloed kan ontstaan;

163

164

Farmacotherapie in de apotheek

– als een ACE-remmer wordt toegevoegd aan een diureticum, moet geadviseerd worden de eerste drie dagen de voorgeschreven dosering te halveren. Dit insluipen is belangrijk, omdat de bloeddrukdaling anders zo sterk is dat er vooral bij een oudere patie¨nt risico bestaat op vallen. De instructie voor een goed gebruik is voor de patie¨nt van groot belang. Soms wordt ook geadviseerd het diureticum enige dagen te stoppen en dan langzaam weer toe te voegen. Het is belangrijk om met de patie¨nt te overleggen wat deze met de arts heeft afgesproken. 9.5

Afleverinformatie

De behandeling van hoge bloeddruk met een geneesmiddel is vaak zeer langdurig. Het jarenlang gebruiken van geneesmiddelen is echter voor veel patie¨nten moeilijk. Daar komt bij dat een patie¨nt zelf geen last heeft van een verhoogde bloeddruk, wat het extra lastig maakt om trouw iedere dag het geneesmiddel te gebruiken. Bijna 60 procent van de gebruikers van deze middelen stopt dan ook al binnen e´e´n jaar met het gebruik. Wat kun je doen om patie¨nten te helpen de geneesmiddelen op de goede manier in te nemen en vroegtijdig stoppen te voorkomen? Achtereenvolgens komen de verschillende baliecontacten aan bod (eerste uitgifte, tweede uitgifte en herhaal-uitgiften). Aansluitend worden enkele sites genoemd waar je aanvullende informatie kunt vinden. Eerste uitgifte Het eerste uitgifte (EU) signaal wijst je erop dat de patie¨nt het geneesmiddel waarschijnlijk niet eerder heeft gebruikt. Dit betekent dat het nuttig is om de patie¨nt uit te leggen: – waarvoor het geneesmiddel is bedoeld; – wat hij/zij zal merken van het geneesmiddel (effect, bijwerking); – hoe het geneesmiddel moet worden gebruikt. Weet de patie¨nt waarvoor het geneesmiddel is bedoeld? Als het goed is heeft de arts uitgelegd waarom de patie¨nt een antihypertensivum nodig heeft. Je kunt dit navragen (‘heeft de arts u verteld waarom u dit geneesmiddel nodig hebt’) en mogelijk noemt de patie¨nt de verhoogde bloeddruk. Maar weet de patie¨nt ook waarom een verhoogde bloeddruk moet worden behandeld? Zou de patie¨nt weten dat een verhoogde bloeddruk schadelijk is voor het hart (dat harder moet pompen, tegen de weerstand in) en voor de

165

9 Behandeling van hoge bloeddruk

bloedvaten (waar te veel druk op staat)? Uitleg hierover is nodig om de patie¨nt te motiveren dit geneesmiddel goed in te nemen. Merkt de patie¨nt iets van een effect? Meestal merkt een patie¨nt zelf niets van een te hoge bloeddruk: er zijn geen klachten! Dat betekent ook dat de patie¨nt zelf niets merkt van het effect van het geneesmiddel op de bloeddruk, totdat de bloeddruk gemeten wordt. Het is goed om de patie¨nt dit mee te delen, zodat hij/zij dit weet en niet denkt ‘ik merk niets, dus het werkt niet’. Waarschuw de patie¨nt voor bijwerkingen Soms krijgt de patie¨nt last van een bijwerking. In veel apotheken is het gebruikelijk patie¨nten te waarschuwen voor veelvoorkomende bijwerkingen. Hiermee bereik je dat een patie¨nt een bijwerking eerder herkent en in verband kan brengen met het geneesmiddel dat hij/zij gebruikt. Veel bijwerkingen treden op in het begin van het geneesmiddelgebruik en verdwijnen weer na enige tijd. Door dit te vertellen kun je patie¨nten geruststellen. Wijs de patie¨nt erop dat de bijsluiter wel alle bijwerkingen vermeldt, maar dat de meeste mensen geen last hebben van die bijwerkingen. Ook de kans op een bijwerking is veel kleiner dan veel mensen denken. Als assistente kun je patie¨nten helpen bij het goed interpreteren van de informatie in een bijsluiter door op dit soort zaken te wijzen en de patie¨nt uit te nodigen om vragen te stellen over wat ze lezen in de bijsluiter.

bijsluiter-term

betekent:

patie¨nt denkt:

zeer vaak

> 10%

45,2%

vaak

1-10%

33,6%

soms

0,1-1%

6,3%

zelden

0,01-0,1%

1,8%

zeer zelden

< 0,01%

0,8%

Hoe moet het geneesmiddel worden gebruikt? Antihypertensiva worden meestal oraal ingenomen, in e´e´n of meerdere doseringen per dag. Het is voor veel patie¨nten moeilijk om eraan te denken het geneesmiddel in te nemen. Dit is niet gek, als er geen klachten zijn die je helpen herinneren dat je een geneesmiddel moet innemen. Vraag de patie¨nt daarom of hij/ zij denkt dat het gaat lukken om eraan te denken het geneesmiddel

166

Farmacotherapie in de apotheek

in te nemen. Als er problemen zijn of worden verwacht, kun je meedenken over een oplossing, zoals (bij vergeten) een kalender bijhouden, het innemen op een vast moment, een doseerdoos gebruiken, of een wekkersignaal laten gaan. Tweede uitgifte Bij de tweede uitgifte is het belangrijk te vragen hoe het is gegaan met het gebruik. Door actief te vragen naar de ervaringen van de patie¨nt krijg je te horen of er nog vragen zijn of problemen bij het gebruik. We weten dat als je dit doet, dat dan e´e´n op de vijf patie¨nten een vraag of probleem wil bespreken. Dit kan over alle mogelijke aspecten gaan en alle onderwerpen van het eerste-uitgifte-gesprek kunnen ter sprake komen. Ook kan de patie¨nt je nu vertellen dat hij/ zij last heeft van bijwerkingen, zoals prikkelhoest bij een ACE-remmer. Als de klachten te belastend zijn, moet de patie¨nt geadviseerd worden die klachten te bespreken met de behandelend arts. Zeker bij langdurig te gebruiken geneesmiddelen is het belangrijk bijwerkingen tegen te gaan, omdat ze de therapietrouw en daarmee de behandeling kunnen verstoren. Een tweede-uitgifte-gesprek is bedoeld om eventuele problemen, misverstanden of ontevredenheid over een geneesmiddel te bespreken met een patie¨nt en deze zoveel mogelijk op te lossen. Als de vragen te moeilijk worden, is er een apotheker om op terug te vallen. Als blijkt dat de patie¨nt het geneesmiddel eigenlijk niet wil gebruiken, is terugverwijzen naar de arts het beste. Herhaaluitgifte Veel patie¨nten merken dat na verloop van tijd hun bloeddruk normaal wordt en vragen zich af of ze kunnen stoppen met de geneesmiddelen. Omdat dit risico er altijd is, is het belangrijk altijd na te gaan of er nog vragen zijn of problemen rondom het geneesmiddelgebruik. Wijs de patie¨nt erop dat de bloeddruk daalt door de medicijnen en stoppen het risico met zich meebrengt dat de bloeddruk weer stijgt. De medicatiebewakingsignalen ‘afwijkend daggebruik’, ‘niet aansluitend gebruik’ en ‘(pseudo)dubbelmedicatie’ kunnen aanleiding zijn voor een gesprek met de patie¨nt. Wellicht heeft de arts het gebruik aangepast of neemt de patie¨nt de medicatie niet regelmatig in. Indien dit laatste het geval is, wil je vooral graag weten waarom de patie¨nt dit doet, zodat je hem/haar goed kunt adviseren.

167

9 Behandeling van hoge bloeddruk

9.6

Websites

www.vitalevaten.nl

gezamenlijk initiatief van patie¨nten en zorgaanbieders (waaronder KNMP); gericht op preventie van hart-/vaatziekten ten gevolge van slagaderverkalking

www.hartstichting.nl

website van de patie¨ntenvereniging hart- en vaataandoeningen

www.hartenvaatgroep.nl

website van de Stichting hoofd hart en vaten (patie¨ntenorganisatie)

9.7

Preparaten

diuretica kaliumsparende diuretica

amiloride eplerenon

Inspra

spironolacton triamtereen triamtereen/epitizide thiazidediuretica

Dyta-Urese

chloortalidon chloorthiazide hydrochloorthiazide hydrochloorthiazide/amiloride

Moduretic

indapamide lisdiuretica

be`tasympathicolytica

bumetanide

Burinex

furosemide

Lasix, Lasiletten

acebutolol

Sectral

atenolol

Tenormin

betaxolol

Kerlon

bisoprolol

Emcor

carvedilol

Eucardic

celiprolol

Dilanorm

labetalol

Trandate

metoprolol

Selokeen

168

Farmacotherapie in de apotheek

be`tasympathicolytica

nebivolol

Nebilet

oxprenolol pindolol

Viskeen

propranolol

ACE-remmers

sotalol

Sotacor

benazepril

Cibacen

captopril captopril/ hydrochloorthiazide

angiotensine-II-antagonisten

calciumantagonisten

enalapril

Renitec

fosinopril

Newace

lisinopril

Novatec, Zestril

perindopril

Coversyl Arg

quinapril

Acupril

ramipril

Tritace

zofenopril

Zofil

candesartan

Atacand

eprosertan

Teveten

irbesartan

Aprovel

losartan

Cozaar

losartan/hydrochloorthiazide

Hyzaar

olmesartan

Olmetec

telmisartan

Micardis, Kinzal Mono

valsartan

Diovan

amlodipine

Norvasc

barnidipine

Cyress

diltiazem

Tildiem

felodipine

Plendil

isradipine

Lomir

lacidipine

Motens

169

9 Behandeling van hoge bloeddruk

calciumantagonisten

overige

lercanidipine

Lerdip

nicardipine

Cardene

nifedipine

Adalat

nimodipine

Nimotop

nitrendipine

Babypress

verapamil

Isoptin

clonidine

Catapresan

methyldopa

Aldomet

moxonidine

Hart- en vaatziekten

10

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – het noodzakelijke van de werking van het hart en de aansturing van het hart vanuit het zenuwstelsel; – welke aandoeningen van het hart met geneesmiddelen behandeld worden; – wat de werking is van de geneesmiddelen die gebruikt worden bij hartfalen, bij hartritmestoornissen en bij angina pectoris. 10.1

Het hart

Uur na uur, dag na dag, week in week uit en jaar na jaar, zonder het werk ook maar een ogenblik te onderbreken, stuwt het hart het bloed door het vaatstelsel. De cellen in het lichaam halen zuurstof en energie uit het bloed en geven er de stofwisselingsproducten weer aan af. Dat betekent dat een goede werking van het hart letterlijk van levensbelang is. De behoefte aan zuurstof is niet voor alle weefsels even groot. Spieren hersenweefsel zijn zeer gevoelig voor een tekort aan zuurstof. Het hart bestaat uit zeer sterk doorbloed spierweefsel en is dan ook buitengewoon gevoelig voor een tekort aan zuurstof. Een falend hart is een belangrijke oorzaak van een verminderde bloedcirculatie. Maar ook een goed werkend hart krijgt het moeilijk als de bloedvaten buiten het hart een grotere weerstand hebben dan normaal. Het hart moet dan zo hard werken dat er na korte of langere tijd problemen ontstaan. Deze situatie doet zich onder andere voor bij een verhoogde bloeddruk. In dit hoofdstuk gaan we in op de middelen die invloed hebben op de werking van het hart en op de bloedvaten rond het hart. Soms zullen we dezelfde middelen tegenkomen als bij de behandeling van hoge bloeddruk. Een onbehandelde hoge bloeddruk is een risicofactor voor het ontstaan van een hart- en vaatziekte.

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_10, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

171

10 Hart- en vaatziekten

10.1.1 werking van het hart Het hart ligt in de borstholte tussen de beide longen, is ongeveer zo groot als een vuist en bestaat uit een zeer sterke spier. Het hart bestaat uit een linker- en een rechterhelft. Deze helften zijn weer opgedeeld in een boezem en een kamer. In het hart wordt dus onderscheiden: linkerboezem, linkerkamer, rechterboezem, rechterkamer. Tussen boezem en kamer is een wijde opening die door kleppen is afgesloten, zodat het bloed maar in e´e´n richting kan stromen en wel van boezem naar kamer en niet omgekeerd. Bij het pompen trekt de hartspier samen. Eerst trekt de boezem samen, direct gevolgd door de kamer. Deze samentrekkingsfase wordt de systole genoemd. De systole wordt gevolgd door een rustfase die diastole genoemd wordt.

rechterboezem membraneus septum aorta

systole en diastole

linkerboezem

O

O O

O O O

O O O

O

O O

rechterkamer kleppen rechterkamer

ventrikel septum linkerkamer

linkerkamer

Figuur 10.1 Schematische weergave van het hart.

10.1.2 hartfrequentie en slagvolume Het hart pompt het bloed voortdurend rond. De frequentie waarmee het hart samentrekt is onafhankelijk van de wil. Het lichaam geeft via het autonome zenuwstelsel aan hoeveel zuurstof nodig is. Als iemand gaat hardlopen is meer zuurstof en energie nodig. Om aan

onafhankelijk wil

172

frequentie

slagvolume

Farmacotherapie in de apotheek

die behoefte te voldoen gaat het hart harder werken, dat wil zeggen dat het aantal keren dat het hart samentrekt toeneemt. De volgorde waarin dat gebeurt, luistert zeer nauw. Bij elke hartslag trekken eerst de boezems samen. Hierdoor wordt het bloed naar de hartkamers gevoerd. Onmiddellijk daarna trekken de hartkamers samen en wordt het bloed in de slagaderen gestuwd. De hartfrequentie is het aantal keren dat het hart per minuut samentrekt. De hartfrequentie in rust wisselt van persoon tot persoon en bedraagt bij de mens gemiddeld ongeveer zeventig keer per minuut. De hoeveelheid bloed die per slag getransporteerd wordt, noemen we het slagvolume van het hart. Dit is onder normale omstandigheden ongeveer 70 ml. Hartminuutvolume De hoeveelheid bloed die per minuut door het hart wordt rondgepompt, wordt berekend door slagvolume maal frequentie. Dit is het hartminuutvolume. Uit de hiervoor genoemde gegevens kan berekend worden dat het hart ongeveer vijf liter bloed per minuut rondpompt. Als de weefsels meer zuurstof nodig hebben, wordt de hoeveelheid getransporteerd bloed groter doordat de hartfrequentie toeneemt. Het slagvolume kan alleen door intensieve training vergroot worden, omdat daarvoor een versterking en vergroting van de hartspier nodig is. Sportmensen hebben vaak een vergroot hart.

verfijnde diagnostiek

10.1.3 aandoeningen van het hart Als het hart faalt zijn er tegenwoordig veel diagnostische mogelijkheden om te bepalen wat er precies mis is. Op grond van het onderzoeksresultaat wordt besloten tot een behandeling. Dat kan een behandeling met geneesmiddelen zijn, maar soms kan alleen een operatie of andere ingreep de problemen oplossen. Aandoeningen van het hart die met geneesmiddelen behandeld worden, zijn: – hartfalen (decompensatio cordis), een aandoening waarbij de hartspier verzwakt is; – hartritmestoornissen, waarbij sprake is van een versneld hartritme (tachycardie) of een onregelmatig hartritme door extra slagen tussendoor (extrasystolen); – angina pectoris, een aandoening waarbij de bloedvaten die de hartspier van zuurstof voorzien, vernauwd zijn. De patie¨nt krijgt bij inspanning, kou of emoties last van pijn op de borst.

173

10 Hart- en vaatziekten

10.2

Hartfalen

Bij hartfalen is het hart niet in staat om voldoende bloed rond te pompen om aan de wensen van het lichaam te voldoen. De termen hartfalen en decompensatio cordis worden vaak door elkaar gebruikt, hoewel met decompensatio cordis ook een bepaald stadium van chronisch hartfalen wordt aangeduid. De oorzaak van hartfalen is verschillend. De kracht van het hart neemt af door ouderdom, door een beschadiging van de hartspier (infarct of ontsteking), beschadiging van de hartkleppen, door suikerziekte, aandoeningen van de luchtwegen, bloedarmoede of door overgewicht. Een langdurig bestaande, onbehandelde hoge bloeddruk, waardoor het hart harder moet werken, kan tot vroegtijdige veroudering leiden. Als de samentrekkingskracht van de hartspier minder is geworden, is de hoeveelheid bloed per hartslag ook verminderd (het slagvolume). Aangezien de weefsels evenveel zuurstof blijven vragen, kan het hart het verstoorde evenwicht alleen maar herstellen door de hartfrequentie te verhogen. Dit kan echter maar tot een bepaalde hoogte. Op een zeker moment schiet de werking toch tekort, waarbij de verschijnselen zijn: vermoeidheid, vochtophoping in de weefsels (oedeem) en een versneld hartritme. Vochtophoping in de longen veroorzaakt benauwdheidsklachten. 10.2.1 behandeling Er zijn verschillende behandelingen mogelijk die afhankelijk van de diagnose worden ingezet. De behandelend arts geeft in ieder geval leefregels, zoals beperking van alcohol, vocht en zout en daarnaast voldoende lichaamsbeweging. Er zijn verschillende therapeutische mogelijkheden om met geneesmiddelen de pompfunctie van het hart te verbeteren. De belangrijkste is met behulp van diuretica en ACE-remmers de weerstand te verminderen die het hart bij het pompen moet overwinnen. Daarnaast worden be`tablokkers toegepast bij de behandeling van hartfalen. Wel kunnen deze middelen de hartfunctie verslechteren. Wanneer patie¨nten onvoldoende reageren op ACE-remmers en/of be`tablokkers, dan komen een aldosteronantagonist, als spironolacton, in aanmerking. De eerste keuze bij de behandeling van hartfalen zijn de ACE-remmers. Voor sommige angiotensine-II-antagonisten zijn er aanwijzingen dat ze bij hartfalen vergelijkbare effecten hebben als ACEremmers. De voorkeur gaat echter nog steeds uit naar ACE-remmers. Als laatste middel komen hartglycosiden in aanmerkingen. Hart-

onvoldoende werking

diverse oorzaken

ACE-remmer

174

Farmacotherapie in de apotheek

glycosiden kunnen de hartkracht versterken. Vanwege hun kleine therapeutische breedte worden ze steeds minder toegepast voor hartfalen, maar nog wel regelmatig voor hartritmestoornissen. ACE-remmers, angiotensine-II-antagonisten en be`tablokkers zijn uitgebreid beschreven in hoofdstuk 9.

plasmiddelen

bijwerking kaliumtekort

Diuretica Diuretica worden gebruikt om de weerstand te verminderen die het hart bij het pompen moet overwinnen. Onder de naam diuretica worden alle stoffen samengevat die in de nieren de uitscheiding van natrium, chloride en water bevorderen. Het resultaat is dat de urineproductie toeneemt. Deze groep stoffen wordt daarom ook wel plasmiddelen genoemd. Diuretica worden toegepast wanneer het lichaam vocht vasthoudt (vochtretentie), bijvoorbeeld als gevolg van een onvoldoende werkend hart. Nieren werken alleen maar goed als er voldoende hartkracht is. Bij vochtretentie houden de weefsels vocht vast, waardoor er sprake is van vochtophoping (oedeem). Diuretica worden ook toegepast bij vochtretentie en/of oedeem als gevolg van nierfunctiestoornissen of leverafwijkingen. Verder worden diuretica gebruikt bij de behandeling van hoge bloeddruk (zie hoofdstuk 9). Diuretica bevorderen de uitscheiding van het chloride ion en daarmee tegelijkertijd de uitscheiding van natriumionen en water. De belangrijkste bijwerking bij het gebruik van diuretica is het ontstaan van een tekort aan kaliumionen in het bloedplasma. Kaliumionen worden gelijktijdig met natriumionen uitgescheiden. De hartspier is zeer gevoelig voor een tekort aan kaliumionen en dat kan soms snel tot problemen leiden, bijvoorbeeld als de patie¨nt hartglycosiden gebruikt of als er al sprake is van een hartritmestoornis. Bij een falend hart moet er snel ontwaterd worden. Bij vochtophoping in de longen is de patie¨nt heel erg benauwd. Er wordt dan gebruikgemaakt van diuretica die snel en krachtig werken. Deze stoffen zijn vooral werkzaam in een bepaald deel van de nieren en worden lisdiuretica genoemd. Preparaten De belangrijkste lisdiuretica zijn furosemide en bumetanide. Bij voortdurend hartfalen of bij hoge bloeddruk is een chronische volumevermindering nodig. Er wordt dan gebruikgemaakt van middelen met een wat gelijkmatiger diuretische werking, zoals de thiazidegroep en hun verwante verbindingen. De thiazidediuretica en diuretica met speciale werking zijn besproken in hoofdstuk 9.

175

10 Hart- en vaatziekten

Hartglycosiden Hartglycosiden worden vooral gebruikt bij hartritmestoornissen (in combinatie met cumarinederivaten). Het zijn middelen die de hartkracht vergroten en daardoor de pompfunctie van het hart verbeteren. De meest gebruikte stof is digoxine. De stof is afkomstig van een veelvoorkomende plant, het vingerhoedskruid (Digitalis). Digoxine werkt selectief op de hartspier en is in staat de kracht van een verzwakte hartspier te vergroten, waardoor het slagvolume en het hartminuutvolume toenemen en de verhoogde hartfrequentie afneemt. De hartglycosiden hechten zich selectief aan de hartspier en worden daardoor langzaam uitgescheiden. Ze hebben dus een lange halfwaardetijd, waardoor er gevaar bestaat voor cumulatie. Bovendien hebben deze stoffen een geringe therapeutische breedte. Door deze combinatie van eigenschappen is gevaar voor overdosering niet denkbeeldig. Hartglycosiden worden door de nieren uitgescheiden. Bij oudere mensen neemt de nierfunctie af, waardoor de risico’s extra groot zijn. De giftigheid van digoxine neemt toe in combinatie met diureticagebruik. De meeste diuretica verlagen de hoeveelheid kaliumionen in het bloed. Een tekort aan kaliumionen maakt de hartspier gevoeliger voor de werking van digoxine. Door de geringe therapeutische breedte ontstaat het gevaar dat er overdoseringsverschijnselen optreden.

vingerhoedskruid

selectieve werking

geringe therapeutische breedte

giftigheid

Preparaten Hartglycosiden zijn stoffen die in een zeer lage dosis werkzaam zijn. Ze worden daarom ook wel met de term ‘sterk werkzaam’ aangeduid. De normale dosering van digoxine is 1/16, 1/8 of 1/4 mg per dag. Bij het lezen van een recept moet dus goed worden opgelet, vooral als de getallen decimaal geschreven worden (dus als 0,0625; 0,125; 0,250). 10.3

Angina pectoris

Angina pectoris, ook wel hartkramp genoemd, is een aandoening die wordt gekenmerkt door een aanvalsgewijs optredend beklemmend pijnlijk gevoel achter het borstbeen, dat soms uitstraalt naar de linker- of rechterschouder, linker- of rechterarm, kaken, rug of bovenbuik. Dit gebeurt vooral bij inspanning, emotionele belasting of bij de overgang van warmte naar koude. De klachten verdwijnen na enkele tot maximaal vijftien minuten als de uitlokkende factor ook weg is. Angina pectoris kan echter ook in rust optreden. De oorzaak is een zuurstofgebrek van de hartspier. De hartspier is

hartkramp

relatief zuurstofgebrek

176

Farmacotherapie in de apotheek

zeer gevoelig voor zuurstofgebrek. Een tekort aan zuurstof wordt bijna altijd veroorzaakt doordat het vaatstelsel rondom het hart (de kransslagaders) minder zuurstofrijk bloed aanvoert dan het hart op dat moment nodig heeft. Een oorzaak is bijvoorbeeld aderverkalking, waardoor de vaten minder soepel en doorgankelijk zijn. Als bij inspanning of emoties de zuurstofbehoefte van het hart groter wordt, kan er ineens een tekort optreden. Andere oorzaken van angina pectoris kunnen een gevolg zijn van een verminderd zuurstofaanbod, zoals een plaatselijke vernauwing in de hartslagader, hartfalen, hartritmestoornissen, (tijdelijke) ziekte van de hartspiercellen, hoge bloeddruk, bloedarmoede en/of een verminderde longfunctie.

leefregels

geneesmiddelen

vaatverwijdend

sublinguaal

10.3.1 behandeling Bij de behandeling van angina pectoris zijn leefregels heel belangrijk. Evenals bij een te hoge bloeddruk wordt met klem geadviseerd om te stoppen met roken en het gebruik van alcohol te beperken tot maximaal twee consumpties per dag. Roken vermindert het zuurstofgehalte van het bloed en alcohol heeft invloed op het vaatstelsel. Verder zijn lichaamsbeweging, bestrijding van overgewicht en voedingsadviezen (minder zout en minder vet) belangrijk. Afhankelijk van de oorzaak, de frequentie en de ernst van de aanvallen wordt een behandeling met geneesmiddelen ingesteld of vindt een operatie plaats. Een operatie is vaak onvermijdelijk als de oorzaak van de angina pectoris ligt in een verminderd zuurstofaanbod. Bekende ingrepen zijn het met behulp van een ader uit het been aanleggen van een extra bloedtoevoer (een bypass) naar of om een zieke kransslagader. Ook kan met behulp van een speciale katheter de vernauwde slagader worden opgerekt (dotteren). Bij de behandeling van angina pectoris met medicijnen onderscheiden we de behandeling van een aanval en een profylactische onderhoudsbehandeling. Er wordt gebruikgemaakt van drie verschillende geneesmiddelgroepen: – nitraten; – be`tablokkers; – calciumantagonisten. Nitraten Tot de middelen met een vaatverwijdende werking die bij angina pectoris gebruikt worden, behoren de nitraten. Deze stoffen worden vooral gebruikt bij de behandeling van een aanval, in het bijzonder om de duur van de aanval te beperken. Om een snelle werking te krijgen is het noodzakelijk de tabletten onder de tong (sublinguaal)

177

10 Hart- en vaatziekten

te laten smelten. Nitroglycerine en isosorbidedinitraat worden door het mondslijmvlies (oromucosaal) opgenomen en de werking treedt snel in. Die werking berust op de ontspanning van de gladde spieren van de bloedvaten. Daardoor neemt de weerstand af die het hart bij het samentrekken moet overwinnen en neemt ook de zuurstofbehoefte van de hartspier af. Bij de onderhoudsbehandeling wordt gebruikgemaakt van langwerkende preparaten, of van kortwerkende preparaten met vertraagde afgifte die oraal zijn in te nemen. Nitroglycerine kan met behulp van pleisters via de huid worden toegediend. De pleisters bevatten nitroglycerine die vertraagd in kleine doses wordt afgegeven. Een probleem is dat het lichaam went aan de werking van nitraten. Om de kans op gewenning te verminderen is het aan te bevelen om in de nacht een nitraatvrije periode te hebben, want dan is de kans op een aanval het kleinst. Om die reden wordt bij de onderhoudspreparaten aanbevolen om de laatste dagdosis vlak na het avondeten in te nemen. Ook bij dagelijks gebruik van pleisters bestaat er kans op gewenning. Het advies is om de pleister ’s nachts te verwijderen.

onderhoudsbehandeling

pleisters gewenning

Preparaten Oromucosaal: nitroglycerine of isosorbidedinitraat. Verlengde werking: isosorbidedinitraat en isosorbidemononitraat. Ook kunnen pleisters met nitroglycerine gebruikt worden. Be`tasympathicolytica Be`tasympathicolytica zijn bij de onderhoudsbehandeling van angina pectoris de middelen van eerste keuze. Be`tasympathicolytica zijn ook wel bekend onder de naam be`tablokkers of ß-blokkers. De werking van deze stoffen berust op het verminderen van de hartfrequentie en het verlagen van de bloeddruk. Hierdoor neemt de zuurstofbehoefte van de hartspier af. Deze stoffen worden ook gebruikt bij de behandeling van een hartritmestoornis en hoge bloeddruk. Er bestaat bij de be`tablokkers een direct verband tussen bloedspiegel en het effect op angina pectoris. Bij angina pectoris wordt de voorkeur gegeven aan stoffen die speciaal op het hart werken en die tevens een lange halfwaardetijd hebben of beschikbaar zijn in een preparaat met gereguleerde afgifte. Preparaten Veelgebruikte middelen zijn metoprolol en atenolol. Bij een hartritmestoornis wordt sotalol gebruikt. Bij matig hartfalen: bisoprolol en carvediol.

afname zuurstofbehoefte

178

invloed vaatwand

Farmacotherapie in de apotheek

Calciumantagonisten Calciumantagonisten zijn stoffen die bij de behandeling van angina pectoris en hoge bloeddruk nuttig kunnen zijn. De werking berust op het feit dat calciumionen een belangrijke rol spelen bij het samentrekkingsproces van het gladde spierweefsel. Door de instroom van calciumionen bij de celwand te beperken, wordt bereikt dat de samentrekking van de hart- en vaatspiercellen trager en minder krachtig verloopt. Dat betekent dat er minder zuurstof nodig is voor het hart, maar ook dat de hartvaten wijder worden. Het gevolg is een daling van de bloeddruk en een afname van de vaatweerstand. Gebleken is dat de ene calciumantagonist meer op de hartspiercel aangrijpt en de andere calciumantagonist meer op de perifere bloedvaten. Preparaten Effect op het hart hebben vooral verapamil en diltiazem. Deze middelen worden ook gebruikt bij de behandeling van hartritmestoornissen. Calciumantagonisten worden vaak in combinatie met middelen uit andere groepen gebruikt. 10.4

Hartritmestoornissen

Behalve door afname van de hartspierkracht, kan het hart getroffen worden door een stoornis in de prikkelgeleiding. Er is een nauwkeurige en strikte volgorde bij het samentrekken van het hart. Eerst trekken de boezems samen, onmiddellijk gevolgd door samentrekking van de kamers. Als dit niet heel nauwkeurig vlak na elkaar plaatsvindt, ontstaan er problemen. De hartkracht neemt af en de bloedcirculatie komt in gevaar. Bovendien kunnen onder bepaalde omstandigheden in de kamers spontane prikkels (extrasystolen) ontstaan, waardoor de hartkamer niet meer als e´e´n geheel samentrekt. Na een hartinfarct kan als (ernstige) complicatie een hartritmestoornis optreden.

moeilijk te behandelen

10.4.1 behandeling Bij een hartritmestoornis wordt via een uitgebreid onderzoek geprobeerd vast te stellen wat precies het probleem is en waar het zich voordoet. Pas dan kan geprobeerd worden om een behandeling in te stellen. De medicamenteuze behandeling van een hartritmestoornis is, gezien het aantal mogelijke oorzaken, dan ook moeilijk. De vooren nadelen van een behandeling moeten goed worden afgewogen. Alleen als de patie¨nt veel hinder ondervindt of als er regelmatig sprake is van een levensbedreigende hartritmestoornis dan wordt

179

10 Hart- en vaatziekten

deze behandeld met een antiarrhythmicum. Bij een hartritmestoornis wordt vaak preventief een middel gegeven dat de bloedstolling vertraagt. Antiarrhythmica De antiarrhythmica worden onderverdeeld in vier verschillende klassen. Het gebruik van de verschillende stoffen/groepen is afhankelijk van de diagnose die bij de soort hartritmestoornis is gesteld. Sommige stoffen zijn als zodanig geregistreerd (klasse I). Zowel de be`tasympathicolytica (klasse II) als de calciumantagonisten (soms klasse IV) worden als antiarrhythmicum gebruikt. We zijn deze beide groepen al tegengekomen bij de behandeling van angina pectoris en bij hoge bloeddruk (hoofdstuk 9). Bij de bestrijding van de vaak zeer ernstige hartritmestoornis bij een acuut hartinfarct wordt gebruikgemaakt van intraveneus toegediend lidocaı¨ne. Preparaten Amiodaron en flecaı¨nide worden gebruikt als de ritmestoornissen tot te veel klachten leiden. 10.5

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. 10.5.1 hartfalen De aandoening hartfalen is een contra-indicatie voor het gebruik van een groot aantal geneesmiddelen. Of een patie¨nt aan hartfalen lijdt kan door de apotheek niet altijd worden vastgesteld, maar kan wel worden afgeleid uit het gebruik van bepaalde groepen geneesmiddelen, zoals de combinatie lisdiuretica en ACE-remmers. NSAID’s zijn een contra-indicatie bij hartfalen, omdat ze de nieren beı¨nvloeden en daarmee vocht vasthouden. Zeer veel ziekenhuisopnamen door acuut hartfalen zijn het gevolg van NSAID-gebruik. Andere geneesmiddelen die een relatieve contra-indicatie zijn bij hartfalen zijn enkele antidepressiva en sommige calciumantagonisten. Elke melding van de contra-indicatie hartfalen dient door de apotheker gezien en beoordeeld te worden.

vier klassen

180

Farmacotherapie in de apotheek

Hartglycosiden Een belangrijke contra-indicatie voor het gebruik van hartglycosiden is een te sterk werkende of een te zwak werkende schildklier. Een belangrijke interactie is het bij hartfalen vaak voorkomende gelijktijdig gebruik van diuretica en digoxine. Voor de afhandeling daarvan is het belangrijk dat de kaliumspiegel bekend is. Veelal zal de arts de kaliumspiegel laten prikken. Diuretica De bij hartfalen gebruikte lisdiuretica hebben een contra-indicatie bij een te hoog cholesterolgehalte (hypercholesterolemie) en bij de aandoening jicht. 10.5.2 angina pectoris De aandoening angina pectoris is een contra-indicatie voor het gebruik van een aantal geneesmiddelen. Of een patie¨nt angina pectoris heeft kan door de apotheek niet zelfstandig worden vastgesteld, maar wel worden afgeleid uit het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, zoals de nitraten. Er zijn belangrijke contra-indicaties bij het gebruik van sommige migrainemiddelen en bepaalde antidepressiva. Be`tasympathicolytica De groep be`tasympathicolytica kent een groot aantal belangrijke contra-indicaties zoals astma, chronisch longlijden (COPD), suikerziekte (diabetes mellitus), schildklierziekten. In de praktijk blijken de selectieve be`tasympathicolytica geen contra-indicatie te zijn bij astma, maar opletten is altijd belangrijk. 10.5.3 hartritmestoornis De aandoening hartritmestoornis is bij de medicatiebewaking onderverdeeld in de aandoening tachyaritmie (hartslag > 120 slagen per minuut) en verlengde QT-tijd (een geleidingsstoornis). Beide aandoeningen zijn alleen via het geneesmiddelgebruik te herleiden. Als vermoed wordt of vaststaat dat een patie¨nt aan een van deze aandoeningen lijdt, zijn er voor iedere aandoening contra-indicaties en voor de gebruikte geneesmiddelen interacties. Antiarrhythmica De contra-indicatie van de verschillende middelen, verdeeld in de vier klassen, is meestal gemeenschappelijk, zoals de contra-indicatie hartfalen. De middelen uit de vier verschillende klassen hebben echter verschillende interacties. Hier geldt in het bijzonder dat elke

181

10 Hart- en vaatziekten

interactiemelding per situatie en per individuele gebruiker bekeken moet worden. 10.6

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Hartfalen, angina pectoris en een hartritmestoornis zijn aandoeningen waarvoor langdurig, veelal levenslang behandeling nodig is. Hartziekten zijn emotioneel zeer bedreigend. In het begin van de behandeling heerst onzekerheid over het verloop en soms is er ook weerstand tegen het gebruik van geneesmiddelen die chronisch gebruikt moeten worden. Goed advies over het gebruik en een luisterend oor zijn dan belangrijk. Kijk ook in hoofdstuk 9 voor de afleverinformatie bij hoge bloeddruk. De daar genoemde informatie over motiveren tot langdurig gebruik van geneesmiddelen geldt ook voor de middelen bij hartaandoeningen. Tweede uitgifte Bij de tweede uitgifte is het belangrijk te vragen hoe het is gegaan. Of de patie¨nt baat heeft gehad bij de medicatie of last heeft gehad van bijwerkingen. In het laatste geval moet de patie¨nt geadviseerd worden die klachten te bespreken met de behandelend arts. Zeker bij langdurig te gebruiken geneesmiddelen is het belangrijk bijwerkingen tegen te gaan, omdat ze de therapietrouw en daarmee de behandeling kunnen verstoren. Het is belangrijk om de medicatiebewakingsignalen als ‘afwijkend daggebruik’, ‘niet aansluitend gebruik’ en ‘(pseudo)dubbelmedicatie’ zorgvuldig af te handelen. 10.7

Preparaten

hartfalen aldosteronantagonisten

eplerenon spironolacton

Inspra

182

Farmacotherapie in de apotheek

ACE-remmers

benazepril

Cibacen

captopril captopril/hydrochloorthiazide

angiotensine-II-antagonisten

be`tasympathicolytica

enalapril

Renitec

fosinopril

Newace

lisinopril

Novatec, Zestril

perindopril

Coversyl Arg

quinapril

Acupril

ramipril

Tritace

zofenopril

Zofil

candesartan

Atacand

eprosertan

Teveten

irbesartan

Aprovel

losartan

Cozaar

losartan/hydrochloorthiazide

Hyzaar

olmesartan

Olmetec

telmisartan

Micardis, Kinzal Mono

valsartan

Diovan

acebutolol

Sectral

atenolol

Tenormin

betaxolol

Kerlon

bisoprolol

Emcor

carvedilol

Eucardic

celiprolol

Dilanorm

labetalol

Trandate

metoprolol

Selokeen

nebivolol

Nebilet

oxprenolol pindolol

Viskeen

propranolol sotalol

Sotacor

183

10 Hart- en vaatziekten

hartglycosiden

digoxine

thiazidediuretica

chloortalidon

Lanoxin

chloorthiazide hydrochloorthiazide hydrochloorthiazide/ amiloride

Moduretic

indapamide lisdiuretica

nitraten

bumetanide

Burinex

furosemide

Lasix, Lasiletten

isosorbidemononitraat

Mono-Cedocard, Promocard

isosorbidedinitraat

Cedocard, Isordil (sublinguaal)

nitroglycerine

Deponit (pleister), Minitran (pleister), Nitro-Dur (pleister), Nitro-Lingual spray (oromucosaal), Transiderm-Nitro (pleister)

angina pectoris nitraten

zie hiervoor

be`tablokkers

zie hiervoor

calciumantagonisten

amlodipine

Norvasc

barnidipine

Cyress

diltiazem

Tildiem

felodipine

Plendil

isradipine

Lomir

lacidipine

Motens

lercanidipine

Lerdip

nicardipine

Cardene

nifedipine

Adalat

nimodipine

Nimotop

nitrendipine

Baypress

verapamil

Isoptin

De bloedstolling

11

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – wat de betekenis en het werkingsmechanisme van de bloedstolling is; – hoe de werkingsmechanismen van verschillende stoffen de bloedstolling kunnen beı¨nvloeden; – welke geneesmiddelen gebruikt worden om de bloedstolling te beı¨nvloeden; – bij welke aandoeningen de bloedstolling vertraagd moet worden. 11.1

Bloedstolling

De bloedstolling is een belangrijk verdedigingsmechanisme van het lichaam. Bloedstolling voorkomt bloedverlies en verhindert het binnendringen van micro-organismen bij beschadigingen van huid en slijmvliezen. Bloedstolling binnen het vaatstelsel levert echter gevaar op als daardoor bloedvaten worden afgesloten. Antistollingsmiddelen worden gebruikt om een dreigende inwendige stolling te voorkomen of, als de stolling reeds is opgetreden, die te behandelen. Antistollingsmiddelen worden vooral gebruikt bij het voorkomen en behandelen van trombose. Bij trombose zit er een bloedstolsel in de bloedvaten. Deze middelen worden ook gebruikt om een nieuw hartinfarct of een nieuwe beroerte te voorkomen als de patie¨nt er al een gehad heeft. In dit hoofdstuk wordt verder in het kort uitgelegd op welke wijze de bloedstolling plaatsvindt en hoe antistollingsmiddelen daarop ingrijpen.

beveiliging

11.1.1 start van de stolling De mogelijkheid het bloed te laten stollen is het belangrijkste beveiligingsmechanisme tegen bloedverlies. Bij beschadiging van de bloedvaten, bijvoorbeeld bij een verwonding, wordt het bloedverlies beperkt door de volgende na elkaar optredende mechanismen:

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_11, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

185

11 De bloedstolling

– samentrekking van de bloedvatwand via het autonome zenuwstelsel; – afdichting van de wond door bloedplaatjes (trombocyten); – activering van het stollingsmechanisme. Er zijn ziekten waarbij de bloedstolling niet normaal verloopt, zoals hemofilie waarbij onvoldoende eigen stollingsfactoren worden aangemaakt. Als er sprake is van een bekend tekort, zijn er bloedproducten die gebruikt kunnen worden om de stolling wel normaal te laten verlopen. De bloedstolling komt dan op gang nadat het tekort is aangevuld. 11.1.2 stollingsmechanisme Om de werking en het werkingsmechanisme van de geneesmiddelen die de bloedstolling beı¨nvloeden te begrijpen, is het van belang dat je het stollingsmechanisme goed kent. De verschillende bloedstollingsvertragende middelen grijpen in tijdens verschillende fasen van de bloedstolling. De bloedstolling wordt gevormd door een keten van opeenvolgende processen. Door weefselbeschadiging worden stoffen vrijgemaakt en geactiveerd die ervoor zorgen dat protrombine wordt omgezet in trombine. Door trombine wordt fibrinogeen omgezet in fibrine, een vezelachtige massa. Fibrine en bloedplaatjes dekken samen de wond af en vormen een stolsel (korst). Dit stolsel beschermt de wond tegen binnendringen van vuil en micro-organismen. Soms wordt hetzelfde mechanisme in gang gezet zonder dat er sprake is van een wond. Dat kan gebeuren als er veranderingen in de bloedvatwand zijn (bijvoorbeeld bij aderverkalking) waardoor het bloedvat door het bloed niet meer herkend wordt als een lichaamseigen bloedvat. Er wordt dan in het bloedvat een bloedstolsel gevormd (trombus). Het zal duidelijk zijn dat dit een ongewenste situatie is. Het protrombine waarmee het proces begint, wordt gevormd in de lever. Voor de aanmaak van deze stof is vitamine K onmisbaar (figuur 11.1). 11.1.3 bevorderen van de bloedstolling Er zijn wel geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen vertragen, maar er zijn geen geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen bevorderen. Toch is daar in de apotheek regelmatig vraag naar. Bij snij- en scheerwondjes wordt gebruikgemaakt van zure metaalverbindingen (aluin, ijzersulfaat). Deze middelen hebben een adstringerende werking. Bij een hevige bloedneus wordt soms gebruikge-

hemofilie

weefselbeschadiging

aderverkalking

protrombine

186

Farmacotherapie in de apotheek

vitamine K

protrombine

weefselfactoren

Ca-ionen trombine

fibrinogeen

fibrine (vezelig)

Figuur 11.1 Schema van de bloedstollingsreactie.

maakt van neusdruppels die de bloedvaten vernauwen. Ook daardoor kan de stolling eerder op gang komen. Sommige patie¨nten maken door een erfelijke ziekte geen stollingsfactoren. In die gevallen worden stollingsfactoren die gewonnen zijn uit menselijk bloed gebruikt. Deze middelen moeten geı¨njecteerd worden. Ze zijn niet bruikbaar voor mensen die hevig bloeden, maar wel voldoende stollingsfactoren hebben. 11.2

Trombose

Bij trombose is er sprake van een bloedstolsel in een bloedvat. Dat stolsel kan het bloedvat geheel of gedeeltelijk afsluiten, waardoor de bloedvoorziening in het betrokken lichaamsdeel in gevaar komt. Als het bloed daar niet kan stromen, komt er geen zuurstof bij de cellen en kunnen de cellen hun afvalstoffen niet kwijt. Als gevolg daarvan zullen deze cellen afsterven. Vaak is er geen oorzaak voor te vinden. Trombose kan ontstaan door: – verandering in de bloedvatwand; – verminderde bloedcirculatie (bijvoorbeeld bedlegerige patie¨nten of na een operatie); – verandering in de samenstelling van het bloed.

arterieel

veneus

Er wordt een onderscheid gemaakt in een arterie¨le en een veneuze trombose. De arterie¨le trombose doet zich voor in de hart-, hersenof perifere bloedvaten. De risicofactoren daarvoor zijn een te hoog cholesterolgehalte, roken, verhoogde bloeddruk, suikerziekte en ernstig overgewicht. Veneuze trombose doet zich meestal voor in de onderste ledematen en het bekken en heeft als complicatie longembolie. Risicofactoren voor een veneuze trombose zijn bedlegerigheid, verwonding, ouderdom, zwangerschap en kraambed, gebruik van orale anticonceptie en ernstig overgewicht. Als er in de bloedvaten van het been spataderen zijn, is er een vergrote kans op trombose.

187

11 De bloedstolling

Embolie Een risico van trombose is dat een bloedstolsel geheel of gedeeltelijk loslaat en via de bloedbaan wordt verplaatst. Een stolsel kan terechtkomen in de bloedvoorziening van een belangrijk orgaan, zoals hersenen, hart, longen of nieren. Er ontstaat een ernstige situatie, omdat het orgaan op dat moment niet meer normaal kan functioneren. Dit wordt een embolie genoemd. Een longembolie is bijvoorbeeld een zeer ernstige aandoening. 11.3

Hart- en vaatziekten

Bij enkele hart- en vaatziekten – hartinfarct, TIA, herseninfarct – zijn er binnen het vaatstelsel beschadigingen of veranderingen, waardoor in de bloedvaten bloedstolling plaatsvindt (arterie¨le trombose). Als het bloedstolsel loslaat, ontstaan er ernstige problemen (embolie). Daarom worden bij deze aandoeningen vaak middelen gebruikt die de bloedstolling vertragen. Ook na een hartoperatie kan een bloedvat beschadigd zijn. Na het plaatsen van bijvoorbeeld kunstmatige hartkleppen of prothesen worden anticoagulantia gebruikt. Hartinfarct Een hartinfarct is een acute aandoening. Een deel van de bloedtoevoer naar de hartspier is plotseling (groten)deels afgesneden, waardoor hartspierweefsel door zuurstofgebrek afsterft. De aanloop naar een hartinfarct is bijna altijd een sluipend proces. Veroudering (arteriosclerose) en/of een te hoog cholesterolgehalte kan beschadigingen in de vaatwand veroorzaken die stolselvorming uitlokken. Als zo’n stolsel losschiet kan een kleiner bloedvat worden afgesloten. Het achterliggende gebied krijgt geen zuurstof meer en de cellen van de hartspier sterven af. Dit kan gemeten worden in het bloed. De ernst van het infarct wordt beoordeeld met behulp van een elektrocardiogram (ECG) en metingen van bepaalde bloedwaarden. Als complicatie of restverschijnsel van een hartinfarct kunnen aandoeningen als angina pectoris, hartritmestoornissen of hartfalen optreden. Elk van deze aandoeningen vraagt een eigen medicamenteuze behandeling, zoals we gezien hebben in de vorige hoofdstukken. Na een hartinfarct wordt onmiddellijk een middel gegeven dat de bloedstolsels oplost. Daarna worden geneesmiddelen gebruikt die de stolling verminderen om een nieuw hartinfarct te voorkomen.

complicaties

188

kortdurend

beroerte

Farmacotherapie in de apotheek

TIA Een TIA (transient ischaemic attack) is het optreden van uitvalsverschijnselen die binnen 24 uur weer volledig verdwijnen en die verklaard kunnen worden door een plaatselijke stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen. Die stoornis kan veroorzaakt worden door een klein stolsel. Een TIA is een kortdurend herseninfarct. Herseninfarct De uitvalsverschijnselen na een herseninfarct, ook wel een cerebrovasculair accident (CVA) of beroerte genoemd, zijn vermoedelijk het gevolg van een stoornis in de bloedvoorziening in de hersenen. Die stoornis kan veroorzaakt worden door een stolsel. Een CVA duurt langer dan 24 uur en heeft soms het overlijden tot gevolg. 11.4

Antitrombotica

De term antitrombotica is een verzamelnaam voor stoffen die de bloedstolling kunnen vertragen. In deze groep wordt onderscheid gemaakt tussen: – anticoagulantia, direct werkende en indirect werkende middelen die voornamelijk profylactisch gebruikt worden; – trombocytenaggregatieremmers, middelen die ook voornamelijk profylactisch gebruikt worden, vooral na een hartinfarct of beroerte. Deze middelen hebben minder interacties en bijwerkingen dan de groep van anticoagulantia; – trombolytica, middelen die parenteraal worden toegediend in uitsluitend het ziekenhuis of door gespecialiseerd ambulancepersoneel. De eerste twee groepen komen in de openbare apotheek veel voor. Daarom besteden we er apart aandacht aan. 11.4.1 anticoagulantia De anticoagulantia vallen in twee groepen uiteen, namelijk: – heparine afgeleiden: beı¨nvloeden de bloedstolling direct; – cumarine afgeleiden: beı¨nvloeden de bloedstolling indirect.

goed in te stellen

Heparine afgeleiden Heparine afgeleiden beı¨nvloeden de bloedstolling rechtstreeks. Heparine moet subcutaan worden toegediend. Het voordeel van heparine is dat de werking beter en sneller te controleren is dan van de indirect werkende anticoagulantia. Voor het instellen van de mate

189

11 De bloedstolling

van bloedstollingsvertraging zijn geen uitgebreide laboratoriumproeven nodig. Het is gebleken dat een subcutane toediening gemakkelijk is te leren en daarom wordt heparine ook thuis gebruikt. Belangrijke indicaties zijn mensen na een operatie (met name knieen heupoperaties) en zwangere vrouwen die eerder een trombose hebben gehad. Preparaten Bij profylaxe is de dosering eenmaal per dag. Voorbeelden van preparaten zijn: dalteparine, nadroparine en tinzaparine. Cumarine afgeleiden De werking van de cumarinederivaten is als volgt. Vitamine K is in de lever de grondstof voor het protrombine dat bij de bloedstolling een belangrijke rol speelt. Cumarinederivaten hechten zich in de lever op die plaatsen waar ook vitamine K zich hecht. Daardoor kan de lever geen protrombine meer leveren. Er ontstaat op die manier een (kunstmatig) tekort aan protrombine. Zonder protrombine komt de bloedstollingsreactie niet op gang. De cumarinederivaten zijn dus indirect werkend, omdat ze er via een omweg voor zorgen dat een voor de bloedstolling onmisbare stof in mindere mate aanwezig is. Het voordeel van deze groep is dat ze in tabletvorm kunnen worden gebruikt. De cumarinederivaten worden in de apotheek door de patie¨nten vaak ‘bloedverdunners’ genoemd. Het bloed wordt echter niet ‘dunner’, maar stolt minder snel. De cumarinederivaten (ofwel orale anticoagulantia) worden toegepast bij het voorkomen en behandelen van trombose. Dat verklaart het gebruik na een hartinfarct en bij chirurgische behandeling van de bloedvaten. Na het inzetten van bijvoorbeeld kunsthartkleppen moeten deze middelen levenslang worden gebruikt. Bij mensen die langdurig bedlegerig zijn of die een operatie moeten ondergaan, wordt de bloedstolling vaak preventief verminderd. Toepassing van deze middelen heeft alleen zin als er niet een onmiddellijk effect verlangd wordt. Het duurt minimaal 18 tot 72 uur voordat er invloed is op de hoeveelheid protrombine. Daardoor is ook de stollingstijdvertraging moeilijker vast te stellen, zodat voor iedere patie¨nt aan de hand van de stollingstijd een optimale dosering moet worden vastgesteld. Bij de keuze van het middel spelen indicatie en leeftijd van de patie¨nt een belangrijke rol. De begindosering is voor vrijwel iedereen gelijk, maar daarna wordt de dosering individueel bepaald. Vervolgens moet de stollingstijd regelmatig worden bepaald. Er zijn niet alleen grote verschillen tussen de

indirect werkend

trage werking

190

Farmacotherapie in de apotheek

patie¨nten, maar ook bij eenzelfde persoon kan de bloedstolling van moment tot moment verschillen (bijvoorbeeld door voedingsmiddelen met veel vitamine K). Het bepalen van de stollingstijd gebeurt door de trombosedienst, die de dosering rechtstreeks aan de patie¨nt doorgeeft. Op het apotheeketiket komt meestal te staan ‘gebruik volgens aanwijzingen van de trombosedienst’. Tussen de trombosedienst en de apotheek bestaat een goede samenwerking. Een overdosering van orale anticoagulantia uit zich onder andere door onderhuidse bloedingen (blauwe plekken!). Inwendige bloedingen kunnen ernstige gevolgen hebben als ze niet op tijd worden opgemerkt. Bij een overdosering is het vaak voldoende om de inname (tijdelijk) te staken. Indien dat onvoldoende werkt, kan vitamine K (oraal) worden toegediend.

instelling door trombosedienst

overdosering

Preparaten Acenocoumarol is een kortwerkend middel Fenprocoumon heeft een werking die een aantal dagen duurt. Mevr./Dhr. Adres Plaats

: : :

voor een goede ontstolling moet de uitslag tussen deze waarden zijn

dosering per dag

Geboortedatum Behandelend arts Patiëntnummer Medicament Streefwaarde Laatste controledatum INR laatste controle

: : : : : : :

29-12-1927

Geboortedatum Medicament

: 29-12-1927 : Fenprocoumon

Fenprocoumon 2,5 - 3,5 10-02-2009 1,3

laatste INR-uitslag Naam Patiëntnummer

: :

datum

tablet

datum

tablet

11-02

1

18-02

1/2

12-02

0

19-02

1/2

13-02

1/2

14-02

1/2

15-02

1/2

16-02

0

17-02

1/2

datum

Figuur 11.2 Doseringsvoorschrift trombosedienst.

tablet

datum

tablet

datum

tablet

191

11 De bloedstolling

11.4.2 trombocytenaggregatieremmers Trombocytenaggregatieremmers beı¨nvloeden de hechting van de bloedplaatjes aan de vaatwand. Daarmee verminderen ze de kans op vorming van een bloedstolsel in het bloedvat als er sprake is van een verandering in de vaatwand. Trombocytenaggregatieremmers worden met name gebruikt bij de preventie van een (nieuw) hartinfarct, herseninfarct, TIA of een andere aandoening van de bloedvaten in de hersenen. Het grote voordeel van deze groep stoffen is dat er tijdens het gebruik geen bepaling van de bloedstollingstijd hoeft te gebeuren en de voor de patie¨nt belastende bezoeken aan de trombosedienst niet nodig zijn. Preparaten Acetylsalicylzuur en het verwante carbasalaatcalcium worden het meest gebruikt. Aan de dosering van acetylsalicylzuur kan het gebruik worden afgeleid. De dosering als trombocytenaggregatieremmer is 30-100 mg per dag. Vrijwel altijd wordt nu gebruikgemaakt van een dosering van 80 mg per keer (dat is equivalent aan een dosering van 100 mg carbasalaatcalcium). Bij pijn en koorts is de dosering 500-1000 mg per keer. Relatief nieuw is clopidogrel dat vooral gebruikt wordt bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur. Soms wordt het echter ook in combinatie gebruikt na een hartoperatie. Clopidogrel wordt vanwege de kosten niet in alle gevallen vergoed door de zorgverzekeraar. Dipyridamol is een middel dat voornamelijk door neurologen wordt voorgeschreven bij patie¨nten die een CVA of TIA hebben gehad. Dipyridamol wordt in combinatie met acetylsalicylzuur gebruikt. 11.4.3 trombolytica Trombolytica kunnen reeds gevormde bloedstolsels en bloedproppen oplossen. Ze worden in het ziekenhuis parenteraal toegediend onder specialistische controle. Bij een acuut myocardinfarct worden deze stoffen bij aankomst in het ziekenhuis als eerste toegepast om aanwezige stolsels op te lossen en daarmee de bloedvoorziening in de hartspier te verbeteren. Alteplase en streptokinase zijn voorbeelden van trombolytica. Indien een gespecialiseerd hartcentrum in de regio aanwezig is, zullen patie¨nten met een myocardinfarct vrijwel onmiddellijk een vaatverwijdende behandeling krijgen (‘dotteren’), waarbij een kunststof of metalen buisje in de vernauwde bloedbaan wordt geschoven.

preventief gebruik

192

Farmacotherapie in de apotheek

11.5

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. De aandoening ‘trombose’ is een contra-indicatie voor het gebruik van een aantal geneesmiddelen, zoals de orale anticonceptiva en het gebruik van hormonen na de overgang. Heparine Er geldt voor het gebruik van heparine bij enkele aandoeningen een contra-indicatie. Deze middelen worden soms in combinatie met cumarinederivaten gebruikt. De computer geeft dan een melding van ‘therapiegroep aanwezig’. Soms is dat de bedoeling, maar niet altijd. Overleg met de patie¨nt en/of de voorschrijver is dan aangewezen. Cumarinederivaten Een probleem bij de receptinvoer is dat er op het recept van de trombosedienst meestal geen dagdosering staat, waardoor er geen correcte einddatum van het gebruik in het computersysteem komt. Een correcte einddatum is voor de medicatiebewaking een absolute voorwaarde. Dit wordt in de apotheek veelal opgelost door handmatig een einddatum in te geven, waarbij vaak voor een periode van een jaar wordt gekozen. De cumarinederivaten zijn een contra-indicatie bij een aantal aandoeningen, zoals darmzweren (colitis ulcerosa) en bij zwangerschap. Ze geven een interactie met zeer veel geneesmiddelen. Er zijn geneesmiddelen die de werking van cumarinederivaten versterken en geneesmiddelen die de werking verminderen. Door een versterkte werking wordt de bloedstollingstijd verlengd en door een verminderde werking vertraagd. Het aantal interacties is zeer talrijk en te veel om te onthouden. Bij geneesmiddelen die de bloedstolling beı¨nvloeden en die toch noodzakelijk zijn, moet de patie¨nt naar de trombosedienst worden terugverwezen. Daarvoor bestaan richtlijnen die door de trombosedienst in overleg met de apotheek zijn gemaakt. Er zijn faxformulieren ontwikkeld die de apotheek kan gebruiken om interacties direct te melden en daarmee worden veel problemen voorkomen. De dagelijkse consumptie van alcohol versterkt de werking van de cumarinederivaten en veroorzaakt daardoor een verlengde bloed-

193

11 De bloedstolling

MELDINGSFORMULIER VOOR TROMBOSEDIENST Aan

Trombosedienst Plaats Telefoonnummer Faxnummer E-mail

: : : : :

Van

Apotheek Plaats Telefoonnummer Faxnummer E-mail

: : : : :

Patiëntgegevens patiëntnummer (indien bekend) : : naam adres : woonplaats : geboortedatum : gebruikt: acenocoumarol / fenprocoumon voorschrijver : datum afleveren : De volgende geneesmiddelen zijn afgeleverd 1 naam geneesmiddel : aantal afgeleverd : gebruik geneesmiddel : datum afleveren : op voorschrift van : 2

naam geneesmiddel aantal afgeleverd gebruik geneesmiddel datum afleveren op voorschrift van

ingevuld op datum tijd ingevuld

: : : : :

: : :

Figuur 11.3 Voorbeeld faxformulier trombosedienst.

stollingstijd. Als mensen een geneesmiddel voor zelfzorg komen halen, is het belangrijk naar gebruik van cumarinederivaten te vragen vanwege de interactie met veel middelen en omdat ze veel gebruikt worden. Patie¨nten die onder behandeling zijn van de trombosedienst zijn goed geı¨nstrueerd, maar dat geldt niet altijd voor huisgenoten. Voor de zelfzorg is het van belang te weten dat ace-

194

Farmacotherapie in de apotheek

tylsalicylzuur de bloedstollingstijd verlengt, maar dat paracetamol zonder problemen gebruikt kan worden. Een belangrijke interactie is die met NSAID’s. Deze middelen kunnen (kleine) maagbloedinkjes veroorzaken. Zo’n maagbloeding, hoe klein ook, kan door de verlengde bloedstolling uitlopen op een levensbedreigende situatie. Patie¨nten die cumarinepreparaten gebruiken, krijgen hun doseringsvoorschrift na iedere controle van de trombosedienst. Wijs de patie¨nten erop door middel van bijsluiters of geneesmiddelinformatiefolders dat ze bij een bezoek aan de tandarts het gebruik van deze middelen moeten melden. 11.6

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Als iemand met antitrombotica behandeld wordt, is dat meestal langdurig. De meeste patie¨nten zullen niet meer zo snel van hun geneesmiddel afkomen. Bij het gebruik van een heparinepreparaat wordt de patie¨nt geı¨nstrueerd door het ziekenhuis, mede in verband met het spuiten. Bij het gebruik van de orale anticoagulantia worden de patie¨nten door de trombosedienst geı¨nstrueerd. Orale anticoagulantia worden eenmaal daags gebruikt. Die dosering dient bij het avondeten te worden ingenomen. De reden daarvan is dat de dosering op de dag van de controle nog bijgestuurd kan worden. Wijs bij de aflevering van trombocytenaggregatieremmers erop dat zij niet gelijktijdig mogen worden gebruikt met NSAID’s, omdat daardoor de werking tenietgedaan wordt. Trombocytenaggregatieremmers moeten ’s morgens op een lege maag ingenomen worden. Zelfzorg Wijs de patie¨nt erop dat deze altijd gebruikte andere middelen (op recept en de zelfzorgmiddelen) meldt bij de trombosedienst. Omdat apotheken dit ook doorgeven aan de trombosedienst, moeten ze goed op de hoogte zijn van zelfzorgmiddelen die buiten de apotheek zijn aangeschaft! Het is daarom goed de patie¨nt erop te wijzen dat hij buiten de apotheek aangeschafte zelfmedicatie aan de apotheek meldt.

195

11 De bloedstolling

Tweede uitgifte Bij de tweede uitgifte is het belangrijk te vragen hoe het is gegaan. Zeker bij langdurig gebruikte geneesmiddelen is het belangrijk bijwerkingen in een vroegtijdig stadium op te sporen. Het is belangrijk om de medicatiebewakingsignalen als ‘afwijkend daggebruik’, ‘niet aansluitend gebruik’ en ‘(pseudo)dubbelmedicatie’ zorgvuldig af te handelen. 11.7

Preparaten

heparinepreparaten

dalteparine

Fragmin

enoxaparine

Clexane

fondaparinux

Arixtra

heparine

cumarinederivaten

trombocytenaggregatieremmers

trombolytica

antidotum

nadroparine

Fraxiparine, Fraxodi

tinzaparine

Innohep

acenocoumarol fenprocoumon

Marcoumar

acetylsalicylzuur

Aspirine

carbasalaatcalcium

Ascal

clopidogrel

Plavix

dipyridamol

Persantin

alteplase

Actilyse

reteplase

Rapilysin

streptokinase

Streptase

fytomenadion

Konakion

Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer

12

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – met welke methoden het lichaam zich tegen indringers van buitenaf beschermt; – wat de begrippen antigeen, antilichaam, immuniteit, actieve en passieve immunisatie inhouden; – op welke manier de immuniteit beı¨nvloed kan worden; – wat een vaccin is en welke toepassingen er zijn; – wat immunoglobulines zijn en ken je enkele toepassingen daarvan. 12.1

Inleiding

Dit hoofdstuk behandelt de wijze waarop het lichaam door het aanmaken van antilichamen in het bloed zich tegen lichaamsvreemde indringers beschermt. Het lichaam beschermt zich op drie manieren tegen stoffen van buitenaf: – mechanisch: bacterie¨n en virussen of andere lichaamsvreemde stoffen worden tegengehouden door de huid of worden door het trilhaarepitheel in de neus-keelholte en longen weer naar buiten gewerkt; – bescherming door de bloedcellen: witte bloedcellen (leukocyten) zijn in staat een infectie te bestrijden. De leukocyten maken de indringer onschadelijk door insluiting en gaan daarbij zelf te gronde; – bescherming door het aanmaken van antilichamen die de binnendringende lichaamsvreemde stof (antigeen) onschadelijk kunnen maken. De begrippen antigeen, antilichaam en immuniteit komen in dit hoofdstuk nogmaals aan bod. Deze begrippen zijn we ook al tegengekomen in hoofdstuk 5.

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_12, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

197

12 Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer

12.2

Antigeen en antilichaam

Een eigenschap van het menselijk lichaam is het vermogen om onderscheid te maken tussen een lichaamseigen stof en een lichaamsvreemde stof. Ons lichaam is omgeven door zeer veel stoffen die lichaamsvreemd zijn, maar gelukkig zijn maar weinig van die lichaamsvreemde stoffen ziekmakend of (levens)bedreigend. Voorbeelden van lichaamsvreemde stoffen zijn micro-organismen als bacterie¨n, virussen, parasieten. Maar ook afbraakproducten of afvalstoffen van bepaalde micro-organismen kunnen levensbedreigend zijn. Andere producten die het lichaam bedreigen, zijn stuifmeel (afkomstig van planten) maar ook chemische stoffen. Een lichaamsvreemde stof noemen we een antigeen. Het woord antigeen betekent letterlijk: kan een antilichaam doen ontstaan. Belangrijk om te onthouden is dat het lichaam bij het binnendringen van een antigeen een stof gaat maken die dit antigeen onschadelijk maakt. Dat onschadelijk maken gebeurt door middel van een ontstekingsreactie. Een ontstekingsreactie is dus een nuttige en zeer wenselijke reactie. De stof die in het lichaam gemaakt wordt om een antigeen onschadelijk te maken, wordt een antilichaam genoemd. 12.2.1 antilichaam Een antigeen heeft een bepaalde chemische structuur. Het antilichaam dat door het lichaam gemaakt wordt, werkt alleen maar tegen dat ene antigeen. Anders gezegd: elk antigeen heeft zijn eigen antilichaam en elk antilichaam werkt maar tegen e´e´n bepaald antigeen. Antilichamen worden gemaakt en opgeslagen in het bloed. Vooral de witte bloedcellen in het lymfestelsel (de lymfocyten) en de plasma-eiwitten spelen hierbij een belangrijke rol. Zij zijn in staat om zich dat antigeen te herinneren. Op het moment dat het lichaam opnieuw in aanraking komt met hetzelfde antigeen, kunnen de antilichamen heel snel gevormd worden. Van deze ‘herinnerings’eigenschap wordt gebruikgemaakt bij een vaccin. Als iemand een (griep)infectie heeft doorgemaakt, zijn er antilichamen gevormd tegen het griepvirus, wat in dit geval het antigeen is. Als diezelfde persoon opnieuw in aanraking komt met hetzelfde griepvirus, dan worden er razendsnel antilichamen gevormd, wordt het griepvirus onschadelijk gemaakt en zullen er geen griepverschijnselen optreden. Door mensen te vaccineren met verzwakte griepvirussen wordt op die manier een griepuitbraak voorkomen. Verderop komen we daar uitgebreid op terug.

lichaamsvreemde stoffen

antigeen

antilichaam

opslag in bloed

198

Farmacotherapie in de apotheek

12.3

bescherming

Met het begrip immuniteit wordt aangeduid dat iemand door het aanmaken van antilichamen beschermd is tegen een bepaalde ziekmakende lichaamsvreemde stof. Het menselijk lichaam is bijna geheel omgeven door lichaamsvreemde stoffen als bacterie¨n en virussen. Een beperkt aantal micro-organismen is voor de mens ziekmakend (pathogeen). Voor een aantal micro-organismen is de mens van nature onvatbaar (immuun). De mens is bijvoorbeeld onvatbaar voor het hondenziektevirus, terwijl de hond onvatbaar is voor het, bij de mens ziekmakende, mazelenvirus. Pasgeboren kinderen zijn vaak immuun voor een aantal infectieziekten. Ze hebben de antilichamen tegen die infectieziekten meegekregen uit het bloed van hun moeder. Na een maand of drie zijn die antilichamen uit het bloed van het kind verdwenen en zal het kind zelf antilichamen moeten gaan aanmaken. 12.4

actieve immunisatie

Vaccins

Als de mens van nature niet immuun is voor een bepaald microorganisme, zou het prachtig zijn als die onvatbaarheid (immuniteit) bereikt kan worden zonder dat de mens er eerst ziek van wordt. In de praktijk gebeurt dat voortdurend. Als iemand in aanraking komt met een persoon die verkouden is, krijgt hij via de luchtwegen een hoeveelheid virussen binnen. Het lichaam gaat direct actief antilichamen aanmaken tegen de binnengedrongen verkoudheidsvirussen. Het hoeft helemaal niet zo te zijn dat iemand ziek wordt van dat contact met het verkoudheidsvirus, maar hij zal wel antilichamen gaan aanmaken. Bij een volgend contact met hetzelfde virus bieden de gevormde antilichamen direct bescherming. Bij toediening van een klein beetje ziekteverwekkende stof (vaccin) worden antilichamen gevormd, zodat het lichaam een grote hoeveelheid van diezelfde ziekteverwekkende stof direct kan bestrijden (actieve immunisatie). De ziekte wordt voorkomen. 12.4.1

preventief gebruik

Immuniteit

aandoeningen waartegen vaccins beschikbaar zijn Er is een groot aantal infectieziekten die ernstig kunnen verlopen. Door vaccinatie of inenting kan soms voorkomen worden dat mensen ziek worden. Een vaccin moet dus altijd preventief gebruikt worden. Voor bijna alle vaccinaties zijn herhalingen nodig om de vorming van antilichamen opnieuw te stimuleren. Na hoeveel tijd dit moet gebeuren, hangt af van het vaccin en de ziekte.

omschrijving en vaccin Ontstekingen of infecties met het humaan papillomavirus veroorzaken afwijkingen aan het slijmvlies van de baarmoederhals. Zonder behandeling kunnen deze afwijkingen uitgroeien tot baarmoederhalskanker. Sinds 2009 is vaccinatie van meisjes met geı¨nactiveerd humaan papillomavirus toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma. Een betrekkelijk onschuldige virale kinderziekte, gekenmerkt door zwelling van de speekselklieren (opgeblazen uiterlijk). De bof zit in het vaccinatieprogramma, omdat er in de periode 1977-1982 ongeveer 400 kinderen per jaar gedurende veertien dagen moesten worden verpleegd met ernstige complicaties vanwege een door bof veroorzaakte hersenvlies- en hersenontsteking. De vaak genoemde en gevreesde teelbalontsteking, die bij jongens onvruchtbaarheid kan veroorzaken, komt zelden voor. Acute infectieziekte door een bacterie. In de keel worden vliezen gevormd met gevaar voor verstikking. Voor de behandeling is er een dierlijk immunoglobuline dat nu bijna nooit meer hoeft te worden toegepast. Hepatitis infectiosa epidemica is een leveraandoening, waarbij de patie¨nt een gelig uiterlijk krijgt. Geelzucht komt vooral bij jonge mensen voor. De infectie wordt overgebracht via hoesten, lichamelijk contact en drinkwater. De genezing duurt zes tot acht weken, hoewel de klachten veel langer kunnen aanhouden. De immunoglobulinen genezen een reeds ontstane infectie niet. Behalve uitzieken is er niets tegen te doen. Gewone immunoglobulinen worden uitsluitend preventief toegepast bij mensen uit de naaste omgeving van de patie¨nt die in (nauw) contact met hem zijn geweest. Op oudere leeftijd kan een geelzuchtinfectie langdurig zijn. Daarom wordt bij reizigers naar bepaalde gebieden een vaccinatie of immunoglobuline aanbevolen. Serumhepatitis is een virale infectie die overgebracht wordt door bloed-bloedcontacten (bloedtransfusies, vuile injectienaalden bij drugsgebruikers). Het virus is verwant aan dat van hepatitis A. Het heeft als kenmerk dat het zeer lange tijd in het bloed kan circuleren zonder ziekteverschijnselen te veroorzaken (incubatietijd). De dragers kunnen de aandoening echter wel overbrengen. Omdat het ziektebeloop ernstiger is dan van hepatitis A, wordt aanbevolen iedereen die met besmet bloed in aanraking kan komen te vaccineren. Risicogroepen zijn in het bijzonder artsen, tandartsen, personeel van de bloedtransfusiediensten en hemofiliepatie¨nten. Er zijn ondertussen meer hepatitisvirussen bekend. Ook deze virussen worden met letters aangeduid (hepatitis C, D, enzovoort).

baarmoederhalskanker

bof

difterie

geelzucht (hepatitis A)

geelzucht (hepatitis B)

Aandoeningen en hun vaccins.

aandoening

Tabel 12.1

12 Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer 199

omschrijving en vaccin Griep is de verzamelnaam voor allerlei soorten infectieziekten (buikgriep, verkoudheden). Influenza is een virale infectieziekte, gepaard gaand met een acute ontsteking van de bovenste luchtwegen, (hevige) spierpijn en koorts. Normaal geen ernstige aandoening. Inenting bij mensen met een chronische ziekte is belangrijk bij (chronische) longziekten, hartaandoeningen, suikerziekte (diabetes mellitus). Influenza verzwakt de mensen, zodat de andere aandoening ernstig kan opspelen (zelfs met overlijden tot gevolg). Het influenzavirus – te onderscheiden in type A en B – wisselt van jaar tot jaar. Afhankelijk van het voorkomen van de nieuwe soort virus type A en B wordt het vaccin samengesteld. Vaccins van het jaar daarvoor worden niet meer gebruikt. Het virus krijgt de benaming van het gebied waar het het eerst is aangetroffen (Hongkong-griep, Oost-Europa-griep). Elk jaar, in oktober, kunnen mensen met chronische ziekten (longziekten, hart- en vaatziekten, suikerziekte, ziekten waarbij de afweer verminderd is) en – sinds 1996 – alle ouderen (65+) zich laten vaccineren. Onderzoek heeft aangetoond dat de gezondheidswinst groter is dan de kosten van de vaccinatie. De vaccinatie wordt uitgevoerd door de huisarts en de kosten worden gedragen door de overheid. Wordt veroorzaakt door een bacterie of virus. Belangrijkste verwekker bij vooral (zeer) jonge kinderen is de bacterie Haemophilus influenzae type B (Hib). Ongeveer zevenhonderd kinderen jonger dan vijf jaar krijgen jaarlijks een ernstige Hibinfectie en de helft van hen een Hib-meningitis (hersenvliesontsteking). Ongeveer 2 procent van deze kinderen overlijdt en ruim 9 procent houdt ernstige restverschijnselen (doofheid, epilepsie, verlamming, geestelijke achterstand). De ernst van de complicaties en voldoende vaccin was reden om de vaccinatie vanaf 1993 aan het Rijksvaccinatieprogramma toe te voegen. Vaccinatie van kinderen ouder dan vijf jaar is niet meer zinvol. Meningokokken (Neisseria meningitidis) zijn ook verwekker en worden onderverdeeld in de typen A, B, en C. Type B komt in Nederland het meest voor. Er is alleen vaccinatie mogelijk tegen type A en C. Vaccinatie tegen meningokokken type C is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma voor zuigelingen. Poliomyelitis wordt veroorzaakt door het poliomyelitisvirus. Dit virus veroorzaakt een ontsteking van de zenuwcellen in het ruggenmerg, waardoor verlammingen kunnen optreden. Poliomyelitis (‘polio’) kwam vroeger normaal (endemisch) onder de bevolking voor en veroorzaakte af en toe een epidemie met soms ernstige gevolgen, waaronder levenslange invaliditeit. Bacterie¨le infectieziekte die met ernstige hoestbuien gepaard gaat. In de eerste vier vaccinaties van het kindervaccinatieprogramma wordt het kinkhoestvaccin nog meegespoten. Bij de revaccinatie op vier- en negenjarige leeftijd niet meer, omdat kinkhoest vooral gevaarlijk is voor kleine kinderen. Bovendien bleek dat de ongewenste reacties op het DKTP-vaccin door het kinkhoestvaccin worden veroorzaakt.

aandoening

griep (influenza)

hersenvliesontsteking

kinderverlamming

kinkhoest

200 Farmacotherapie in de apotheek

omschrijving en vaccin Een virale kinderziekte, gekenmerkt door oogontsteking, longaandoening en typische huiduitslag. De ziekte verloopt in twee koortsfasen, waarbij de huiduitslag in de tweede koortsfase ontstaat. De ziekte breekt gemiddeld acht tot twaalf dagen na contact met een ziektekiemendrager uit (incubatietijd). Hoewel vroeger gedacht werd dat mazelen een volkomen onschuldige kinderziekte was, blijkt uit onderzoek dat er in 10 procent van de gevallen bijkomende ernstige ziekteverschijnselen (complicaties) optreden. De meeste complicaties veroorzaken geen blijvend letsel. In Nederland kunnen alle kinderen op kosten van de overheid worden gevaccineerd tegen difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis, bof, mazelen, rodehond en bepaalde vormen van hersenvliesontsteking (D(K)TP, BMR, Hib en meningokokken type C). Deze vaccinaties zijn niet verplicht. Toch is in Nederland ongeveer 98% van alle kinderen ingee¨nt. De inentingen worden uitgevoerd door de thuiszorgorganisaties en de daaronder vallende consultatiebureaus voor kinder- en zuigelingenzorg. Een virale infectie, gaat gepaard met typische huiduitslag en zwelling van de lymfeklieren. De ziekte verloopt in het algemeen zonder probleem. Kinderen die in en na 1986 zijn geboren, zijn opgenomen in het landelijk vaccinatieprogramma. De meisjes die voor die tijd geboren waren, zijn op negenjarige leeftijd gevaccineerd tegen rodehond. Dit gebeurde vanaf 1975, omdat rubella bij een zwangere vrouw zonder antilichamen in de eerste twintig weken van de zwangerschap ernstige ontwikkelingsstoornissen van de vrucht (foetus) kan veroorzaken (hartgebreken, zenuwstelselafwijkingen, oogafwijkingen, gehoorstoornissen). Veroorzaakt door de tetanusbacterie. Geeft een giftige stof af die pijnlijke spierkrampen veroorzaakt. De tetanusbacterie komt vooral voor in straatvuil. Een slecht bloedende straatvuilverwonding (schaafwond) of hondenbeet vraagt behandeling tegen tetanus.

aandoening

mazelen

Rijksvaccinatieprogramma

rodehond (rubella)

tetanus (stijve kramp)

12 Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer 201

202

Farmacotherapie in de apotheek

Preparaten vaccins – BMR-vaccin (bof, mazelen, rodehond): wordt via een injectie toegediend aan kinderen van ongeveer veertien maanden en een herhalingsvaccinatie in het negende jaar. – DKTP-vaccin (difterie, kinkhoest, tetanus, polio): wordt via een injectie toegediend in de tweede, derde en vierde maand en herhalingsvaccinaties in het vierde en negende jaar. Bij deze herhalingen wordt de kinkhoestcomponent weggelaten. – Hib-vaccin (Haemophilus influenzae type B) en een vaccin tegen meningokokken type C worden gebruikt ter voorkoming van een bacterie¨le hersenvliesontsteking (meningitis). Deze vaccins worden per injectie toegediend aan zuigelingen die meedoen aan het Rijksvaccinatieprogramma. – Tetanusvaccin: indien de laatste tetanusvaccinatie meer dan vijftien jaar geleden is toegediend en er sprake is van een verwonding waarbij gevaar bestaat voor een tetanusinfectie, wordt de patie¨nt opnieuw gevaccineerd. – Influenzavaccin (influenza = een vorm van griep): wordt toegediend in de maand november, ruim voordat gewoonlijk de griepepidemiee¨n beginnen. De beschermende werking houdt ongeveer zes tot twaalf maanden aan. Jaarlijks wordt bepaald tegen welke griepvirussen ingee¨nt moet worden. Het soort griepvirus varieert elk jaar. – Hepatitis-B-vaccin: dit vaccin wordt toegediend aan mensen die regelmatig met bloedproducten in aanraking komen, zoals hemofiliepatie¨nten, laboratoriumpersoneel, partners van met hepatitis B besmette personen en dialysepatie¨nten. Een herhalingsvaccinatie wordt geadviseerd elke vijf tot tien jaar. – Hepatitis-A-vaccin (besmettelijke geelzucht): dit vaccin wordt gebruikt bij mensen die regelmatig naar gebieden reizen waar hepatitis A (een leverontsteking) voorkomt. Het beschermt tien jaar. In de apotheek worden adviezen gegeven aan mensen die verre (vakantie)reizen gaan maken en daarbij in gebieden komen waar hepatitis A voortdurend voorkomt. Hepatitis A kan worden overgebracht via mens-menscontacten, maar ook via drinkwater of voedsel. – HPV-vaccin: dit vaccin wordt gebruikt om meisjes te vaccineren ter voorkoming van baarmoederhalskanker. In 2009 worden meisjes van 16 tot en met 18 jaar alsnog gevaccineerd om deze groep mede te beschermen tegen de risico’s. Het HPV-virus wordt via seksueel contact overgebracht.

203

12 Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer

12.5

Immunoglobulinen

Soms is het mogelijk om antilichamen toe te dienen in de vorm van injecties. Dat gebeurt als iemand plotseling een ziekte heeft gekregen waartegen hijzelf geen antilichamen heeft en het te lang zou duren als hijzelf antilichamen moet gaan aanmaken. Er moet dan wel een geneesmiddel met antilichamen beschikbaar zijn. Dat is voor een beperkt aantal ziekten inderdaad het geval. Als iemand bijvoorbeeld door een hond wordt gebeten, dreigt er gevaar voor tetanus. Als het lang geleden is dat het slachtoffer gevaccineerd is, worden er voor de zekerheid antistoffen tegen tetanus toegediend. Als het lichaam de antilichamen tegen een ziekte niet zelf heeft gemaakt maar toegediend heeft gekregen, wordt gesproken over passieve immunisatie. Een geneesmiddel waarin antilichamen zitten, wordt gemaakt uit donorbloed van mensen (of dieren) die een bepaalde ziekte hebben doorgemaakt. De geneesmiddelen waarin van de mens afkomstige antilichamen in een injecteerbare vorm aanwezig zijn, worden aangeduid met de naam immunoglobulinen.

toediening antilichamen

passieve immunisatie

12.5.1

aandoeningen waartegen immunoglobulinen beschikbaar zijn Immunoglobulinen zijn geneesmiddelen die gebruikt worden ter voorkoming van uitbreiding van een infectie als iemand mogelijk besmet is. Immunoglobulinen worden onderscheiden naar herkomst. Immunoglobulinen bereid uit menselijk bloed In de bevolking zijn mensen die een bepaalde ziekte hebben doorgemaakt of die ermee in aanraking zijn geweest. Die mensen hebben antilichamen tegen die ziekte gevormd. Het is mogelijk immunoglobulinen te bereiden uit bloed dat vrijwilligers (bloeddonoren) daarvoor afstaan. Voorbeelden zijn tetanusimmunoglobuline en normaal immunoglobuline (tegen meerdere ziekten). Immunoglobulinen bereid uit dierlijk bloed Immunoglobulinen bereid uit dierlijk bloed worden ook wel dierlijk serum, antiserum of gewoon serum genoemd. Deze antilichamen worden bereid door inspuiting van een dier (veelal paarden) met een ziekteverwekkende bacterie of toxinen (giftige afvalproducten van bacterie¨n). Het dier maakt antilichamen die vervolgens uit het plasma gehaald worden. Het is belangrijk dat iemand van zichzelf weet dat hij/zij ooit behandeld is met een dierlijk immunoglobuline

serum

204

Farmacotherapie in de apotheek

(serum). Bij een tweede injectie met hetzelfde dierlijke immunoglobuline kan een ernstige, soms zelfs dodelijke overgevoeligheidsreactie ontstaan. De oorzaak daarvan is dat het soms niet mogelijk is om alle eiwitten van het ‘gastdier’ bij de bereiding van het serum te verwijderen. Bij het afleveren van een dierlijk immunoglobuline moeten mensen daarop gewezen worden. Preparaten – Normaal immunoglobuline is een menselijk immunoglobuline. Het wordt bereid uit het plasma van ten minste duizend bloeddonoren en bevat hoofdzakelijk immunoglobuline G (IgG). Het wordt vooral toegepast bij mensen met een tekort aan immunoglobuline (dus een verzwakte afweer) en soms bij de preventie van ziekten als hepatitis A (reizigersprofylaxe) en rodehond. – Menselijk anti-tetanus-immunoglobuline wordt meestal in combinatie met het tetanusvaccin toegediend aan mensen die een verwonding hebben opgelopen met een hoog risico op tetanusinfectie (vuile wonden, hondenbeet). Het gaat dan om mensen die langer dan vijftien jaar geleden tegen tetanus zijn gevaccineerd. Deze mensen moeten als ongevaccineerd beschouwd worden. Tegelijk met het menselijk anti-tetanus-immunoglobuline wordt in die situatie een tetanusvaccin toegediend om het lichaam zelf antistoffen te laten aanmaken. – Antiresus-D-immunoglobuline wordt door een verloskundige na een bevalling gebruikt als een resusnegatieve moeder een kind heeft gekregen dat resus-D-positief is. In zo’n geval vormt de moeder mogelijk antilichamen tegen de resusfactor. Dat kan bij een volgende zwangerschap en bevalling aanleiding geven tot problemen, als er weer sprake is van een resus-D-positief kind. – Difterie-immunoglobuline en slangenbeet-immunoglobuline zijn de bekendste dierlijke immunoglobulinen. 12.6

Immunomodulantia

Er zijn situaties dat er behoefte is aan geneesmiddelen die de afweer (immuniteit) van het lichaam uitschakelen of juist stimuleren. Deze groep geneesmiddelen, die gebruikt wordt bij de behandeling van een ziekte, wordt aangeduid met de term immunomodulantia. We onderscheiden de volgende situaties. 12.6.1 afweerstimulerende geneesmiddelen Bij bepaalde aandoeningen moet de afweerreactie gestimuleerd worden. Dit is het geval als het lichaam niet in staat is om in korte

205

12 Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer

immuniteit

natuurlijk

passief – gedurende de eerste zes maanden van het leven – voor ziekten waartegen de moeder antistoffen vormde

kunstmatig

actief – door het doormaken van een ziekte – lang niet altijd blijvend

passief – door het antiserum, hetzij afkomstig van een medemens, hetzij van een proefdier

immunoglobulinen

voordeel – werkt onmiddellijk

nadeel – kan aanleiding geven tot serumziekte – werkt kort – is duur

actief – door het vaccin: verzwakte of gedode ziektekiemen, of het onschadelijk gemaakte toxine

vaccin

voordeel – vrijwel onschadelijk – is goedkoop

nadeel – werkt pas na enige tijd – de hoeveelheid gevormde antistof verschilt per individu – moet regelmatig worden herhaald

Figuur 12.1 Overzicht van de vorming van antilichamen tegen lichaamsvreemde elementen.

tijd voldoende antilichamen aan te maken en er geen antilichamen in een injecteerbare vorm (immunoglobulinen) bestaan. Dat is bijvoorbeeld het geval bij bepaalde vormen van kanker. In hoofdstuk 20 wordt daar nader op ingegaan. Een andere naam voor deze groep is immunostimulantia. 12.6.2 afweeronderdrukkende geneesmiddelen Bij een orgaantransplantatie moet de natuurlijke afweerreactie vanhet lichaam worden uitgeschakeld, omdat welbewust een lichaamsvreemd orgaan wordt ingebracht. Het eigen lichaam maakt onmid-

orgaantransplantatie

206

auto-immuunziekte

afweeronderdrukkend

Farmacotherapie in de apotheek

dellijk antilichamen aan om het lichaamsvreemde orgaan (hart, nier, lever, long) onschadelijk te maken. Deze afstotingsreacties zijn in dit geval uiteraard ongewenst en moeten dus onderdrukt worden. Orgaantransplantaties zijn mogelijk geworden, omdat er geneesmiddelen bestaan die de natuurlijke afweer van het lichaam onderdrukken. Tevens worden ze gebruikt bij bepaalde vormen van kanker en bij auto-immuunziekten. Bij een auto-immuunziekte keert de afweer van het lichaam zich niet, zoals normaal, tegen een lichaamsvreemde stof, maar tegen een lichaamseigen stof. Als de afweer van het lichaam zich om onbekende reden tegen het eigen lichaam keert, ontstaan er grote medische problemen. Weefsels en organen kunnen worden aangetast of soms afgestoten. Mensen zijn van een auto-immuunziekte meestal heel ernstig ziek. Een andere naam voor de afweeronderdrukkende geneesmiddelen is immunosuppressiva. In hoofdstuk 2, 5 en 8 is een groep stoffen die een afweerreactie kunnen onderdrukken al genoemd: de corticosteroı¨den. Gezien het belang van deze groep en de toepassing ervan bij meerdere aandoeningen zullen we ze hier apart behandelen. Voor een goed begrip: corticosteroı¨den behoren dus tot de afweeronderdrukkende, dus immunosuppressieve middelen. Preparaten Veelgebruikte middelen om de eigen afweer te onderdrukken zijn azathioprine, ciclosporine, melfalan, methotrexaat en mycofenolzuur. Vanwege kun specifieke gebruik en ernstige bijwerkingen bij een verkeerde dosering heeft de Inspectie bevolen de dosering altijd handmatig te controleren en de toepassing na te vragen bij de voorschrijver. 12.7

bijnieren

Corticosteroı¨den

De corticosteroı¨den behoren tot de groep van de hormonen. Hormonen zijn stoffen die normaal in het lichaam gemaakt worden. Bepaalde organen of klieren geven hormonen rechtstreeks aan de bloedbaan af en daardoor hebben hormonen een snelle werking. Natuurlijke corticosteroı¨den worden gemaakt in de bijnieren. De geneesmiddelgroep corticosteroı¨den is chemisch verwant aan de door het lichaam gemaakte corticosteroı¨den. Deze geneesmiddelen worden toegepast bij aandoeningen van de bijnieren, al zijn die betrekkelijk zeldzaam. Corticosteroı¨den worden verder gebruikt bij reumatische aandoeningen, om allergische reacties te onderdrukken, bij aandoeningen van de luchtwegen en bij kwaadaardige aan-

207

12 Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer

doeningen. In al die gevallen is er sprake van ontstekingsreacties, die bestreden moeten worden. Bijnieren De bijnieren liggen aan de bovenkant van de nieren en bestaan uit het bijniermerg en de bijnierschors, twee verschillende delen met een verschillende functie. Wij beperken ons tot de verschillende hormonen die de bijnierschors maakt. Een van die hormonen heeft invloed op de nieren en op de bloeddruk, maar wij houden ons nu uitsluitend bezig met het bijnierschorshormoon waarvan de afgeleiden als geneesmiddel een belangrijke rol spelen bij de hiervoor genoemde aandoeningen. Deze groep wordt aangeduid met de naam glucocorticosteroı¨den. Zoals de naam al zegt, heeft dit hormoon ook invloed op de glucosehuishouding. Soms wordt de groep ook wel glucocorticoı¨den genoemd, maar wij kiezen voor de meest gebruikte naam corticosteroı¨den. beı¨ nvloeding afweer- en ontstekingsreacties Het doel van een ontstekingsreactie is het lichaam te beschermen tegen een binnengedrongen ziekteverwekker of tegen stoffen die het lichaam op een andere manier bedreigen. Ook de plaatselijke verschijnselen die optreden bij beschadiging of infectie van weefsels noemen we een ontstekingsreactie. Een ontstekingsreactie gaat gepaard met warmte, pijn, roodheid en zwelling. Een ontstekingsreactie is een voor het lichaam uiterst belangrijke en nuttige reactie. Daarbij treedt bloedvatverwijding op om meer bloed en andere afweerstoffen naar de plaats des onheils te kunnen brengen. Een ontstekingsreactie treedt op na een besmetting met een microorganisme (bacterie, schimmel, virus), na een (zon)verbranding of na het binnendringen van een lichaamsvreemde stof. De ontstekingsreactie zet aan tot de productie van de antilichamen. Corticosteroı¨den remmen een ontstekingsreactie. Dat is nodig als de ontstekingsreactie heftiger verloopt dan gewenst en de reactie zich tegen het lichaam keert. In hoofdstuk 5 is besproken dat bij het binnendringen van een lichaamsvreemde stof (graspollen bij hooikoorts) het lichaam antilichamen in stelling brengt. Daarbij verloopt de aanval op de lichaamsvreemde stof soms zo heftig dat er benauwdheid ontstaat. In zo’n geval is de heftigheid van de ontstekingsreactie erger dan de kwaal. Corticosteroı¨den onderdrukken de ontstekingsreactie, alleen doen ze dat bij alle ontstekingsreacties en dus ook bij wel nuttige ontstekingsreacties. Corticosteroı¨den zijn niet selectief.

glucocorticosteroı¨den

12.7.1

ontstekingsreactie is nuttig

te heftige ontstekingsreactie

niet selectief

208

Farmacotherapie in de apotheek

12.7.2

symptomatisch gebruik

te heftige afweerreactie

stootkuur

uitsluipen

toepassing van corticosteroı¨ den

Aandoeningen Corticosteroı¨den worden vanwege hun ontstekingsremmende werking toegepast bij alle ongewenste en te heftige ontstekingsreacties. Voorbeelden daarvan zijn allergische aandoeningen, chronische longaandoeningen die met ontstekingen gepaard gaan, sommige reumatische ziekten en kwaadaardige aandoeningen. Het gebruik van deze middelen is symptomatisch. De klachten verminderen en de patie¨nt voelt zich beter, maar de oorzaak van de klachten wordt niet bestreden. Wel is het lichaam dan vaak beter zelf in staat de ziekte te bestrijden. Behalve de ontstekingsremmende werking, verminderen corticosteroı¨den ook een overmatige afweerreactie. Ze worden daarom toegepast bij ziekten waarbij de afweer van het lichaam eigen organen of weefsels aantast (auto-immuunziekten als reumatoı¨de artritis, de huidziekte psoriasis). Corticosteroı¨den worden oraal, lokaal en parenteraal toegepast. De lokale toediening op huid en slijmvliezen wordt hierna beschreven. De toepassing bij een (chronische) longaandoening komt in hoofdstuk 14 aan de orde. Het gebruik van corticosteroı¨den Kortdurend gebruik: een korte stootkuur om plotseling optredende ziekteverschijnselen, zoals een plotselinge en heftige uitbraak van astma of een andere heftige allergische reactie, te onderdrukken. Er zijn verschillende doseringsschema’s. Soms wordt begonnen met een hoge dosering, die daarna langzaam wordt afgebouwd. Een voorbeeld van zo’n tiendaags doseringsschema is achtereenvolgens 5-5-4-4-3-3-2-2-1-1 tabletten per dag gebruiken. Uit onderzoek is gebleken dat afbouw eigenlijk niet nodig is. Daarom wordt tegenwoordig soms vijf tot zeven dagen 25-30 mg per dag gegeven en direct daarna gestopt. Chronisch gebruik: langdurig gebruik waarbij de dosering afhankelijk is van de indicatie en de ernst van de verschijnselen. Voor prednisolon kan dat bij orale toediening bijvoorbeeld varie¨ren van 5-60 mg per keer. Chronisch gebruik van corticosteroı¨den onderdrukt de natuurlijke bijnierfunctie. Stoppen moet door de dosering langzaam af te bouwen, zodat de bijnierfunctie weer op gang kan komen. Dit heet uitsluipen van de therapie. Er mag dus nimmer abrupt gestopt worden met het gebruik van deze middelen.

209

12 Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer

Innametijdstip: ’s morgens. In principe kan de hele dagdosering in een keer worden ingenomen. Als corticosteroı¨den voor substitutietherapie worden gebruikt, dan is de frequentie tweemaal per dag. Bijwerkingen: corticosteroı¨den zijn sterk werkzaam en niet selectief. Bij lokale toediening is de opname in het bloed zo gering dat geen algemene bijwerkingen zijn te verwachten. Bij orale toediening en dan vooral bij chronisch gebruik zijn het er echter des te meer. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn verhoogde gevoeligheid voor infecties (door remming van de gewenste en noodzakelijke afweer), osteoporose (vermindering botweefsel), vollemaansgezicht (door invloed op de stofwisseling) en groeivertraging bij kinderen. Bij mensen die al een maagzweer hebben, is de kans op een maagbloeding vergroot. In de praktijk zie je dat mensen die chronisch meer dan 7,5 mg prednisolon per dag gebruiken, er een middel tegen botontkalking bij gebruiken. Bovendien wordt veelal een maagzuurremmer gebruikt om de maagklachten te verminderen.

niet selectief

Preparaten Veelgebruikte corticosteroı¨den zijn prednison en prednisolon. Het verschil is dat prednison eerst in de lever omgezet moet worden tot het werkzame prednisolon. Andere corticosteroı¨den voor oraal gebruik zijn triamcinolon en dexamethason. 12.7.3

lokale toepassingen van corticosteroı¨ den Lokale toediening van corticosteroı¨den kan op de huid, op de slijmvliezen van het oog, het oor, de neus, de luchtwegen en het rectum. Niet alle lokaal toegepaste corticosteroı¨den zijn even sterk werkzaam. Ze worden ingedeeld in zwak werkzame, matig werkzame en sterk werkzame corticosteroı¨den (zie hoofdstuk 8). De werking op de huid wordt versterkt door de corticosteroı¨den toe te passen onder een afdekkend verband (occlusie). Ook kan aan het corticosteroı¨d een stof worden toegevoegd die de opname van het corticosteroı¨d in de huid bevordert. Voorbeelden van zulke penetratiebevorderende stoffen zijn salicylzuur en ureum. In het algemeen geldt als regel: hoe groter de lokale werkzaamheid, hoe groter het aantal bijwerkingen. Toepassingen Corticosteroı¨den worden lokaal toegepast vanwege hun ontstekingsremmende werking. Ze worden gebruikt bij allerlei vormen van eczeem, insectenbeten, jeukende huidaandoeningen en ernstige

klassenindeling

210

gewenning

inhalatietherapie

intra-articulair

Farmacotherapie in de apotheek

ontstekingsreacties aan oor en oog (op voorschrift van een specialist). Voor alle lokale toepassingen geldt dat er meestal twee of meer keer per dag toegediend moet worden. De huid wordt snel ongevoelig voor de werking van corticosteroı¨den. Daarom moet bij gebruik op de huid zo snel mogelijk begonnen worden met het afbouwen van de therapie. Door afbouw worden ook de lokale bijwerkingen voorkomen. Als inhalatietherapie worden ze via de luchtpijp (tracheaal) gebruikt bij chronische longaandoeningen, vooral als een ontstekingsproces/ allergie daarbij een belangrijke rol speelt. Bovendien worden ze toegepast bij allergische rhinitis (ontsteking neusslijmvlies of ‘hooikoorts’) (nasaal). Een vorm van lokaal gebruik is de toepassing bij een gewrichtsontsteking. Daarbij wordt het corticosteroı¨d in het gewricht (intraarticulair) gespoten. Dit is een voorbeeld van een lokale toepassing die parenteraal moet worden toegediend. Bijwerkingen Bij (chronische) toediening op de huid komen veelvuldig bijwerkingen voor als huidatrofie (huid wordt dun en perkamentachtig), striae (vorming van littekenweefsel) en het maskeren van infecties. Dat laatste wil zeggen dat het lijkt alsof de infectie genezen is, maar onderhuids woekert de infectie verder, omdat alleen de ontstekingsverschijnselen onderdrukt worden. Bij inhalatietherapie kan een schimmelinfectie in de mondholte optreden, omdat de normale afweerreactie wordt onderdrukt. Preparaten voor lokaal gebruik Voor lokale toepassing wordt gebruikgemaakt van hydrocortisonacetaat. Dit is een zwak werkend corticosteroı¨d. In combinatie met ureum wordt het preparaat als matig werkzaam beschouwd. Triamcinolonacetonide is een matig werkzaam middel, dat wordt toegepast op de huid, in oog- en oordruppels en in injectievloeistoffen voor intra-articulair gebruik. Sterk werkzame corticosteroı¨den zijn clobetasol, desoximetason en betamethason. Per inhalatie worden gebruikt beclometason, budesonide en fluticason (zie ook hoofdstuk 8 en 14). 12.8

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is

211

12 Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer

belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. Vaccins Vaccins kennen een aantal interacties. Met name met alle stoffen die de afweer onderdrukken, zoals de corticosteroı¨den, zullen vaccins een interactie aangaan. Van situatie tot situatie zal bekeken moeten worden of vaccinatie wel of geen zin heeft. Immunomodulantia/immunosuppressiva Immunomodulantia/immunosuppressiva zijn onder andere een contra-indicatie bij epilepsie en hartfalen. Daarnaast zijn er interacties met alle middelen die de afweer stimuleren. 12.9

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Immunomodulantia/immunosuppressiva Er is soms sprake van langdurig gebruik van deze middelen. Het zijn en blijven echter sterk werkende geneesmiddelen, dus er mag niet zo snel worden gedacht dat de patie¨nt het wel weet. 12.10

Preparaten

meest voorkomende vaccins BMR-vaccin (tegen bof, mazelen en rodehond)

BMR-vaccin NVI, Priorix

choleravaccin

Dukoral

DKTP-vaccin (tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis)

Infanrix-IPV

DTP-vaccin (tegen difterie, tetanus en poliomyelitis)

DTP-vaccin, Revaxis

gelekoortsvaccin

Stamaril

212

Farmacotherapie in de apotheek

hepatitis A+B-vaccin

Ambirix, Twinrix

hepatitis A-vaccin

Avaxim, Epaxal, Havrix, Vaqta jr

hepatitis B-vaccin

Engerix-B, Fendrix, HB-VAX-PRO

Hib-vaccin (tegen bacterie¨le meningitis) HPV (tegen humaan papillomavirus)

Cervarix, Gardasil

influenzavaccin

Influvac, Vaxigrip

meningokokkenvaccin type C

NeisVac-C

pneumokokkenvaccin

Pneumo 23, Pneumovax, Prevenar

poliomyelitisvaccin

poliomyelitisvaccin NVI

rabie¨svaccin

rabie¨svaccin Me´rieux

rotavirusvaccin

Rotarix

tetanusvaccin

Tetaquin, Tetanusvaccin NVI

typhus

Typherix, Typhim

immunoglobulinen anti-tetanus-immunoglobuline normaal immunoglobuline (IgG) antiresus-D-immunoglobuline immunoglobulinen (dierlijk)

difterie

immunoglobulinen

slangenbeet

immunoglobulinen

azathioprine

Imuran

ciclosporine

Neoral, Sandimmune

mycofenolzuur

Cellcept

methotrexaat

Emthexate, Metoject

immunosuppressiva specifieke immunosuppressiva

213

12 Beı¨nvloeding van de weerstand en de afweer

corticosteroı¨den (oraal)

betamethason

Celestone

cortison

Cortison

dexamethason

Oradexon

hydrocortison prednisolon prednison triamcinolon corticosteroı¨den (parenteraal)

betamethason

Celestone Chronodose inj. suspensie

dexamethason

Oradexon inj. poeder

hydrocortison

Solu-Cortef inj. poeder

methylprednisolon

Depo-Medrol inj. vloeistof, Solu-Medrol inf. poeder

prednisolon

Di-Adreson-F aquosum inj. poeder

triamcinolonacetonide

Kenacort-A 40 inj. suspensie

Infectieziekten

13

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – welke verschillende ziekteverwekkers infectieziekten kunnen veroorzaken; – welke geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van infectieziekten; – welk gevolg onoordeelkundig gebruik van deze geneesmiddelen kan hebben; – welke gebruiksadviezen je moet geven bij de verschillende middelen tegen infectieziekten. De mens wordt belaagd door een groot aantal micro-organismen. Een aantal daarvan kan een infectieziekte veroorzaken. Op een infectie volgt een ontstekingsreactie die het lichaam helpt om de infectie te bestrijden, maar soms is die ontstekingsreactie onvoldoende. In dat geval zijn er geneesmiddelen nodig om de infectie te behandelen. In dit hoofdstuk gaan we nader in op de veroorzakers van infectieziekten, zoals bacterie¨n, schimmels, virussen, protozoa en wormen, luizen en mijten. Voor elke ziekteverwekker zullen we geneesmiddelen bespreken die voor de behandeling worden gebruikt. 13.1

groei exponentieel

Bacterie¨n

Bacterie¨n zijn eencellige organismen met een celwand. Zij vermenigvuldigen zich via een delingsproces. De groei kan in gunstige omstandigheden buitengewoon snel zijn, namelijk exponentieel 1-2-4-8-16-32-... Gelukkig wordt deze groei begrensd door de hoeveelheid beschikbare voedingsstoffen en het ontstaan van afvalproducten. Ook de aan- of afwezigheid van zuurstof speelt een belangrijke rol. Bacterie¨n zijn in het algemeen nuttig, want zonder bacterie¨n zou de

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_13, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

215

13 Infectieziekten

wereld binnen korte tijd onleefbaar zijn. In en op de mens zijn altijd en voortdurend bacterie¨n aanwezig, bijvoorbeeld in de mond, in de darm, in de vagina en op de huid. Deze bacterie¨n zijn buiten het lichaam en in normale omstandigheden niet ziekteverwekkend. Ze zijn dat wel als ze in het bloed of in andere organen terechtkomen (bijvoorbeeld na een operatie). In weefsels, bloed en urine zijn onder normale omstandigheden geen bacterie¨n aanwezig. Sommige soorten bacterie¨n zijn voor de mens schadelijk. We noemen ze ziekteverwekkend (pathogeen). Bacterie¨n kunnen op twee manieren schadelijk zijn voor hun gastheer. Ze onttrekken voedingsstoffen aan hun gastheer en ze produceren afvalstoffen. Deze afvalstoffen zijn soms giftig (toxinen) en kunnen koorts en koude rillingen veroorzaken. We noemen die koortsverwekkende afvalstoffen pyrogenen. Groepsindeling bacterie¨n Er zijn drie groepen bacterie¨n. De groepsindeling berust op de vorm van de bacterie¨n onder de microscoop, namelijk kokken (bolvormig), bacillen (staafvormig) en spirocheten. Deze hoofdgroepen zijn weer onderverdeeld in subgroepen, waarvan de bekendste zijn: stafylokokken, streptokokken, pneumokokken, gonokokken, colibacillen, tyfusbacillen, difteriebacillen en tuberkelbacillen. Bacterie¨n zijn onder de microscoop zichtbaar te maken. Als hulpmiddel hierbij wordt een kleurstof gebruikt. Een van de pioniers op dit gebied was de bioloog Gram. Hij gebruikte een kleurstof van bepaalde samenstelling en naar hem noemen we micro-organismen die de kleurstof in de celwand opnemen grampositief en die de kleurstof niet opnemen gramnegatief. Dit onderscheid is voor de arts van belang bij de keuze van het geneesmiddel. Sommige antibacterie¨le middelen werken juist bij grampositieve bacterie¨n en niet bij gramnegatieve of andersom. 13.1.1 antibacterie¨ le middelen Antibacterie¨le middelen (antibiotica) zijn werkzaam tegen infectieziekten die veroorzaakt worden door bacterie¨n. Ze worden ook toegepast ter voorkoming (preventie) van infecties (bijvoorbeeld na grote operaties). Antibacterie¨le middelen hebben een dodende of groeiremmende werking op bacterie¨n. Antibacterie¨le middelen zijn bijna altijd stoffen die gemaakt worden door andere organismen, meestal schimmels. Deze stoffen worden verder chemisch bewerkt, zodat beter werkzame middelen worden geproduceerd. Bij zeer ernstige infecties worden antibacterie¨le middelen voornamelijk parenteraal toegediend, bij minder ernstige infecties en in de huis-

altijd aanwezig

soms ziekteverwekkend

microscopische vorm

kleuring

antibiotica

216

Farmacotherapie in de apotheek

artspraktijk vooral oraal. Bij infecties van de huid, oren of ogen kan een antibacterieel middel ook lokaal worden toegepast. Een aantal antibacterie¨le middelen kan alleen parenteraal worden toegediend, omdat het maagsap ze onwerkzaam maakt. Deze middelen worden vooral gebruikt in het ziekenhuis.

dodend of groeiremmend

smalspectrum breedspectrum

werkzaamheid vaststellen

van nature of ontstaan

Werkingsmechanisme Antibacterie¨le middelen kunnen naar hun werkingsmechanisme ingedeeld worden in bacteriedodende (bactericide) en bacteriegroeiremmende (bacteriostatische) middelen. Werkingsgebied We onderscheiden tussen de verschillende antibacterie¨le middelen, de middelen die tegen een beperkt aantal soorten bacterie¨n werkzaam zijn (smalspectrum) en middelen die tegen veel soorten bacterie¨n werkzaam zijn (breedspectrum). Soms zijn antibacterie¨le middelen vooral werkzaam tegen grampositieve bacterie¨n of tegen gramnegatieve bacterie¨n. Gevoeligheidsbepalingen Voorafgaand aan de behandeling van een infectieziekte moet vaststaan, dat de bacterie gevoelig is voor het antibacterie¨le middel dat wordt toegediend en dat het middel de ontstekingshaard of het zieke orgaan kan bereiken. De vaststelling gebeurt met een gevoeligheidsbepaling (zie figuur 13.1). De bacterie wordt op een ideale voedingsbodem gelegd, waardoor een snelle groei optreedt (kweek). Vanuit die kweek wordt de bacterie onder gelijke omstandigheden bij verschillende antibacterie¨le middelen gebracht. Na enige tijd is duidelijk welk middel de bacteriegroei het meest heeft geremd. Daarna kan ook nog bepaald worden welke concentratie van het middel in het bloed of andere lichaamsvloeistoffen noodzakelijk is om de groei te remmen of te stoppen. In de (huis)artspraktijk zal niet zo vaak een kweek gemaakt worden. Meestal wordt ‘blind’ begonnen met een antibiotische therapie op basis van de ziekteverschijnselen. Pas als dat niet helpt, wordt in de huisartspraktijk een kweek gemaakt. Resistentie De keuze van een antibacterieel middel moet zorgvuldig gebeuren. Door een bacteriekweek kan bepaald worden of een bacterie gevoelig is of niet (zie figuur 13.1). Als een bacterie ongevoelig is voor een antibacterieel middel, is die bacterie er resistent voor. Nu kan het zijn dat een bacterie van het begin af aan al ongevoelig is voor

217

13 Infectieziekten

Tob: tobramycine Akn: amikacine Gen: gentamicine Str: streptomycine Cmp: chlooramfenicol Ctx: cefotaxine

Figuur 13.1 Gevoeligheidsbepaling voor antibacterie¨le middelen.

een bepaald middel (natuurlijke resistentie), maar het kan ook zijn dat de bacterie na verloop van tijd ongevoelig wordt (verworven resistentie). De bacterie is dan als het ware gewend geraakt aan het antibacterie¨le middel. Dat kan gebeuren als het middel te laag is gedoseerd of als het geneesmiddel niet lang genoeg wordt gebruikt (de kuur wordt niet afgemaakt). Belangrijk is dan ook voldoende hoog te doseren en de kuur af te maken, zodat alle bacterie¨n worden vernietigd. Als een bacterie ongevoelig is voor een bepaald antibacterieel middel, is die bacterie dat meestal ook voor alle andere middelen uit dezelfde antibacterie¨le groep. We noemen dat verschijnsel kruisresistentie. Bijwerkingen De veelgebruikte antibiotica hebben weinig ernstige bijwerkingen. De meeste bijwerkingen die in de apotheek worden gemeld zijn: – overgevoeligheid. Niemand is van nature overgevoelig voor een antibacterieel middel, maar je kunt er wel overgevoelig voor worden. Dit verschijnsel heet sensibilisatie en kan al ontstaan als iemand in aanraking is gekomen met een kleine hoeveelheid van een antibacterieel middel. Daarom verbiedt de overheid de aan-

overgevoeligheid ontstaat

218

Farmacotherapie in de apotheek

wezigheid van zelfs sporen van een antibacterieel middel in voedingsmiddelen (bijvoorbeeld melk). Sensibilisatie kan optreden na zowel oraal als parenteraal gebruik, maar vooral bij lokaal gebruik bestaat een grote kans op sensibilisatie. Daarom wordt het uitwendig gebruik van antibacterie¨le middelen die ook inwendig kunnen worden gebruikt sterk afgeraden. Als iemand overgevoelig is voor een antibacterieel middel, is hij dat meestal voor alle antibacterie¨le middelen uit die groep. We noemen dat verschijnsel kruisovergevoeligheid. – diarree. Antibacterie¨le middelen met een breed werkingsspectrum maken geen onderscheid tussen de voor de mens onschadelijke en zelfs nuttige bacterie¨n en de ziekmakende bacterie¨n. Breedspectrumantibiotica kunnen de nuttige darmbacterie¨n aantasten, waardoor diarree kan ontstaan. Daarnaast kunnen er in het lichaam micro-organismen aanwezig zijn die ongevoelig zijn voor de werking van het breedspectrumantibioticum, waardoor het natuurlijk evenwicht in het lichaam wordt verstoord. Deze ongevoelige micro-organismen (bijvoorbeeld schimmels of gisten) kunnen gaan groeien omdat de normale concurrentie wegvalt, zodat onbedoeld een schimmelinfectie ontstaat. We noemen dit een superinfectie. gebruiksinstructies antibacterie¨ le middelen Bij het gebruik van antibacterie¨le middelen is het juist innemen van het middel heel belangrijk. De apothekersassistent die het geneesmiddel aflevert heeft hierbij een belangrijke rol, omdat het gebruik dan nogmaals mondeling benadrukt kan worden. Naast informatie over de wijze van gebruik, moet de patie¨nt ook geı¨nformeerd worden over het gebruik op de eerste dag van de kuur en de wijze van inname. Per middel en per situatie verschilt het gebruiksadvies en de mogelijke bijwerkingen. Daarom volgen hierna algemene richtlijnen. 13.1.2

juist innemen

bacterieselectie

Kuur afmaken Antibacterie¨le middelen moeten, nadat de klachten verdwenen zijn, nog drie tot vijf dagen worden gebruikt. We noemen dit een kuur. Chronisch gebruik van antibacterie¨le middelen komt soms voor bij mensen met een verhoogd infectierisico (bijvoorbeeld bepaalde luchtweginfecties). Een kuur moet geheel worden afgemaakt, ook al voelt iemand zich na twee tot drie dagen stukken beter. De reden daarvoor is dat een antibacterieel middel eerst de ‘zwakste’ bacterie¨n aanpakt en daarna pas de ‘sterkste’. Nu kan iemand zich al een

219

13 Infectieziekten

stuk beter voelen wanneer er een aantal bacterie¨n verdwenen is. Als op dat moment gestopt wordt, blijven alleen de sterkste bacterie¨n over. Die gaan zich opnieuw vermenigvuldigen, waardoor de infectie in ernstiger vorm kan terugkomen. Daarom moet in voldoende overmaat geneesmiddel worden toegediend om alle bacterie¨n uit te schakelen. Uiterst belangrijk is dus de kuur afmaken en voldoende hoog doseren. Kinderdoseringen moeten altijd worden nagerekend, vooral of de dosering niet te laag is! Een nog belangrijkere andere reden om de kuur af te maken, is het gevaar van het optreden van resistentie. Als voortijdig wordt gestopt, blijven alleen die bacterie¨n over die het best weerstand konden bieden aan het antibioticum. Deze bacterie¨n gaan zich weer vermenigvuldigen met als gevolg resistentie. In ziekenhuizen is het resistentieprobleem een direct probleem, aangezien de hoeveelheid bruikbare antibiotica als gevolg van de resistentie sterk is verminderd (kader 13.1).

Kader 13.1 Geschiedenis en toekomst van antibiotica De sulfonamiden waren de eerste antibacterie¨le middelen. Ze werden in 1935 per toeval ontdekt tijdens het onderzoek naar kleurstoffen. Tot die tijd was de medische wetenschap vrijwel machteloos tegen aandoeningen als longontsteking en keelontstekingen: het kon goed aflopen, maar dat was vaak ook niet het geval. In de tijd van de ontdekking van sulfonamiden waren er veel bacteriestammen gevoelig, maar door verkeerde toepassing (te kortdurend gebruik, te lage dosering en verkeerde indicatie) is bij de meeste micro-organismen resistentie opgetreden. Deze resistentie is een kruisresistentie en geldt dus voor alle sulfonamiden. De sulfonamiden waren dus eerst zeer waardevol, maar zijn nu voor de medische toepassing vrijwel verloren is gegaan. Dit speelt helaas niet alleen bij de sulfonamiden. Op dit ogenblik dreigt er door een te grote en te weinig zorgvuldige toepassing van antibiotica op grote schaal resistentie te ontstaan. Tot nu toe was het mogelijk om die resistentieontwikkeling voor te blijven door het ontwikkelen van steeds weer nieuwe antibiotica. Zo kwamen er de cefalosporines en de fluorchinolonen. Maar helaas blijken er ook voor deze nieuwe antibiotica alweer resistente bacteriestammen te zijn. Het is in de praktijk kennelijk onmogelijk om paal en perk te stellen aan het frequent en onjuist toepassen van antibiotica. In sommige landen wordt

resistentie

220

Farmacotherapie in de apotheek

ruimhartig omgesprongen met breedspectrumantibiotica voor toepassingen waarvoor ook andere middelen kunnen worden ingezet. Regelmatig wordt er melding gemaakt van infecties met de beruchte meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Deze bacteriestam is voor gezonde mensen onschuldig, maar voor verzwakte mensen dodelijk en op dit ogenblik bijna niet meer te behandelen. In Nederland komt deze bacterie sporadisch voor in de ziekenhuizen; in het buitenland echter veel vaker. Als patie¨nten vanuit een buitenlands ziekenhuis naar Nederland komen voor verdere behandeling, worden ze eerst in quarantaine geplaatst. De artsen willen eerst zeker weten dat de patie¨nt geen MRSA-bacterie bij zich draagt. Ook bij de bestrijding van de seksueel overdraagbare aandoening (geslachtsziekte) gonorroe (‘druiper’) doet zich het probleem van de resistente gonokokken voor. Ook dat probleem is ontstaan door verkeerde toepassing. Als het gebruik van antibiotica in de ziekenhuizen en in de diergeneeskunde niet aan banden wordt gelegd, zal het probleem van de resistentie van bacterie¨n zich in toenemende mate voordoen. Het is dan de vraag of er op tijd nieuwe antibiotica beschikbaar zullen zijn.

tijdstip inname

Goede bloedspiegel Het is belangrijk dat een antibacterieel middel regelmatig over de dag wordt ingenomen, bijvoorbeeld om de acht uur bij een voorschrift van ‘drie keer per dag innemen’. Dat betekent om 8.00, 15.00 en 23.00 uur en dus niet bij de maaltijden om 8.00, 12.00 en 18.00 uur. Besteed extra aandacht aan de innametijd als je een antibioticum in de middag aflevert. Bespreek met de patie¨nt wanneer hij het antibioticum moet innemen en hoe vaak hij de eerste dag een tablet of capsule moet innemen. Sommige antibacterie¨le middelen moeten op de lege maag worden ingenomen, omdat ze anders aangetast worden door het maagzuur of complexe verbindingen vormen met het voedsel. In beide gevallen wordt de werkzaamheid van het middel minder. Op stickers met gebruiksaanwijzingen staat soms ‘innemen een half uur voor of twee uur na de maaltijd’. Deze tekst geeft nogal eens aanleiding tot misverstanden. Sommige mensen vatten de tekst zeer letterlijk op. Wanneer zij zijn vergeten het middel exact twee uur na de maaltijd in te nemen, slaan zij het middel maar helemaal over; zij

221

13 Infectieziekten

zijn bang voor ongewenste gevolgen. Benadruk dat bij vergeten alsnog innemen van het geneesmiddel belangrijker is, dan te wachten tot het volgende moment waarop inname mogelijk is. 13.1.3

herkomst en indeling van antibacterie¨ le middelen Antibacterie¨le middelen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. Een gebruikelijke indeling is de indeling in chemische groepen. Daarnaast is er een indeling naar toepassings- of indicatiegebieden. Omdat je bij de medicatiebewaking vooral te maken krijgt met de chemische groepen, behandelen we die hier. Onderscheiden worden de penicillines en daarmee verwante cefalosporines, macroliden, tetracyclines, chinolonen en aminoglycosiden. In dit basiswerk wordt alleen ingegaan op de meest gebruikte groepen, namelijk de penicillines, tetracyclines, macroliden en chinolonen. Penicillines Penicillines hebben een bactericide werking. Er zijn penicillines met een smal spectrum en penicillines met een breed spectrum. Penicillines hebben nauwelijks bijwerkingen, maar (allergische) huidreacties komen wel eens voor. Veel mensen denken dat ze dan overgevoelig zijn voor penicilline. Dat hoeft niet zo te zijn. Toch is het verstandig om deze melding in de computer op te nemen, zodat er bij een volgend voorschrift voor een penicilline een waarschuwing verschijnt. Verder komt bij hoge doseringen penicilline nogal eens diarree voor. Het is goed om mensen hiervoor te waarschuwen, omdat ze anders misschien schrikken of stoppen met de medicatie. Meestal is dat laatste niet nodig, de diarree verdwijnt na afloop van de kuur meestal onmiddellijk. Preparaten Veel voorgeschreven oraal te gebruiken smalspectrumpenicillines zijn feneticilline en fenoxymethylpenicilline. Het meest voorgeschreven antibacterie¨le middel met een minder smal spectrum is amoxicilline. Er is een preparaat waarbij amoxicilline gecombineerd wordt met clavulaanzuur. In combinatie met deze stof is amoxicilline werkzaam tegen een groter aantal bacterie¨n waardoor het spectrum breder wordt. Dit combinatiepreparaat is als generiek preparaat en onder een merknaam in de handel. Flucloxacilline is een smalspectrumpenicilline en wordt toegepast bij infecties door stafylokokken. Deze bacterie¨n veroorzaken huidinfecties en steenpuisten.

chemische groepen

bactericide

overgevoeligheid

222

zonlicht

Farmacotherapie in de apotheek

Tetracyclines Tetracyclines behoren tot de bacteriostatische antibacterie¨le middelen met een breed spectrum. Als bijwerkingen treden maagdarmstoornissen (misselijkheid en diarree) en overgevoeligheid voor zonlicht nog wel eens op. Voor het veelgebruikte doxycycline betekent dat, dat patie¨nten geadviseerd moet worden om tijdens de kuur en veertien dagen daarna niet onder de zonnebank of in de felle zon te gaan liggen. Preparaten Tot de groep van tetracyclines behoren tetracycline, doxycycline en minocycline.

interacties

Macroliden De geneesmiddelen uit deze groep remmen de aanmaak van een bacterieel eiwit. Zij werken dus bacteriostatisch. Het werkingsspectrum is vergelijkbaar met dat van smalspectrumpenicilline. Macroliden hebben een voordeel boven penicilline, omdat ze ook nog tegen groepen bacterie¨n werken die al voor penicilline resistent geworden zijn. Ook kunnen ze worden gebruikt bij overgevoeligheid voor penicilline. Bovendien zijn sommige vertegenwoordigers uit deze groep werkzaam tegen de maagbacterie Helicobacter pylori, die medeverantwoordelijk is voor het ontstaan van een maagzweer. Macroliden worden veelvuldig voorgeschreven bij luchtwegaandoeningen en bij geslachtsziekten. Het voordeel ervan is een lage toedieningsfrequentie (eenmaal daags in plaats van drie- tot viermaal daags) en een korte behandelingsduur (e´e´n tot drie dagen in plaats van een week tot tien dagen). Wel dient bij gebruik van macroliden goed gelet te worden op de overige medicatie van de patie¨nt. Er zijn verschillende veelvoorkomende interacties met onder andere erytromycine en claritromycine bekend. Een ander nadeel van de macroliden is dat ze veel duurder zijn dan penicilline. Preparaten De meest voorgeschreven middelen zijn erytromycine, azitromycine, claritromycine en roxitromycine. Chinolonen Chinolonen zijn breedspectrumantibiotica. Ze werken bacteriedodend.

223

13 Infectieziekten

Preparaten Ciprofloxacine is een oraal toegepast middel uit de groep en wordt veel gebruikt bij wondinfecties. Bij gecompliceerde urineweginfecties wordt gebruikgemaakt van norfloxacine. Lokaal toegepaste antibacterie¨le middelen Er zijn antibacterie¨le middelen die vanwege hun bijwerkingen bijna alleen lokaal worden toegepast. Ze komen uit verschillende groepen. Dit zijn bij een ooglidinfectie chlooramfenicol en bij een infectie van de huid mupirocine en fusidinezuur. Fusidinezuur wordt in een ander preparaat ook toegepast bij ooginfecties. 13.1.4 toepassingsgebieden van antibiotica We behandelen hier de urinewegtherapeutica en de middelen bij tuberculose. Urineweginfectie Een toepassingsgebied voor antibiotica waar je in de apotheek vaak mee in aanraking komt, zijn de middelen die gebruikt worden bij een nier- of blaasontsteking. De nieren, de urineleiders en de blaas zijn uiterst belangrijke organen bij de uitscheiding van afvalstoffen en de regeling van de vochthuishouding in het lichaam. Onbehandelde infecties aan de urinewegen kunnen leiden tot infecties aan de nieren (nierbekkenontsteking) en dat is een ernstige aandoening. Een urineweginfectie wordt in 80 procent van de gevallen veroorzaakt door een normale darmbacterie (Escherichia coli). Dat betekent dat de darm de besmettingsbron is. De bacterie komt vanuit de anus via de bilnaad naar de uitgang van de urinebuis. Gewoonlijk zijn de urinewegen tegen deze bacterie¨le druk bestand, maar door een gestoorde afweer of anatomische afwijkingen (nier- of blaasstenen, onvolledige blaaslediging, vergrote prostaat) kan de bacterie en daarmee de infectie een kans krijgen. Er is sprake van een ongecompliceerde urineweginfectie (cystitis) als de klacht beperkt blijft tot ‘pijn bij het plassen’. Bij een gecompliceerde urineweginfectie is er sprake van algemeen ziek zijn, meestal pijn bij het plassen, pijn in de rug en koorts. Meestal is het nierweefsel aangedaan en is er sprake van een nierbekkenontsteking of een ontsteking aan de prostaat. Bij herhaald optredende urineweginfecties moet nagegaan worden wat daarvan de oorzaak is. Vrouwen hebben sneller last van een blaasontsteking dan mannen, omdat de urineweg van de vrouw aanzienlijk korter is dan die van de man. Urineweginfecties worden het meeste gezien bij seksueel actieve, jonge vrouwen, bij oudere mensen (bejaarden) en bij patie¨nten met een stoornis in het af-

darmbacterie

soorten infecties

recidiverend

224

ledigen

hygie¨ne

reinigingsmethode

dosering

vijf- of tiendaagse kuur

voor de nacht

Farmacotherapie in de apotheek

weersysteem. Andere factoren die een rol spelen bij het ontstaan en de behandeling zijn suikerziekte en zwangerschap. Om een blaasontsteking te voorkomen zijn de volgende maatregelen aan te bevelen: – regelmatig ledigen van de blaas, omdat de plas lang ophouden, onvolledig leegplassen of een te geringe hoeveelheid urine de infectie kan bevorderen; – goede hygie¨ne na de geslachtsgemeenschap, omdat er een duidelijk verband bestaat tussen geslachtsgemeenschap en urineweginfectie. Er wordt wel eens gesteld dat elke seksueel actieve vrouw eenmaal in haar leven een blaasontsteking zal krijgen. Het advies is: plassen na de gemeenschap; – goede ontlastingshygie¨ne, omdat na de ontlasting grote hoeveelheden ziekteverwekkende bacterie¨n rondom de anus en de bilnaad aanwezig zijn. Een verkeerde manier van schoonmaken van de anus kan een grote hoeveelheid bacterie¨n bij de uitgang van de urinewegen en de geslachtsorganen doen ontstaan. Het schoonmaken van de bilnaad na de ontlasting moet van de anus naar de rug toe gebeuren en niet andersom. Zoals bij elke infectie moet ook bij een urineweginfectie voldoende hoog gedoseerd worden met een middel dat tegen bacterie¨n werkzaam is. Er mag dus niet worden ondergedoseerd! Ongecompliceerde urineweginfectie (blaasontsteking veroorzaakt door bacterie¨n): behandeling met stoffen die voornamelijk via de nieren worden uitgescheiden, waardoor er hoge concentraties in de urine en dus in de blaas voorkomen. Een eenmalige, ongecompliceerde urineweginfectie wordt bij vrouwen volgens de NHG-standaard behandeld met een vijfdaagse kuur en bij mannen met een tiendaagse kuur met een antibacterieel middel. Naast het gebruik van geneesmiddelen moet iemand met een blaasontsteking veel drinken. Het doorspoelen van de nieren en de blaas is daarbij belangrijk. Een eenmaal daagse dosering moet voor de nacht worden ingenomen, omdat de verblijftijd in de blaas dan het langst is. Als er regelmatig (meer dan driemaal per jaar) een herinfectie optreedt, wordt soms een langdurige behandeling (circa zes maanden) ingesteld. De dosering bij een onderhoudsdosering is lager dan bij een kuurbehandeling. Gecompliceerde urineweginfectie, gepaard gaand met nierbekkenontsteking en ontstekingen aan de prostaat, kan niet met middelen worden behandeld die alleen in de blaas actief zijn. Er is een hoge concentratie in het bloed en de weefsels nodig. Bij deze infecties

225

13 Infectieziekten

wordt gebruikgemaakt van de hiervoor genoemde antibiotica. De behandelingsduur van een gecompliceerde urineweginfectie is tien tot veertien dagen. Preparaten De ongecompliceerde urineweginfectie wordt behandeld met nitrofurantoı¨ne of met trimethoprim. Ter preventie van steeds weer terugkerende blaasontstekingen wordt gebruikgemaakt van lage doseringen nitrofurantoı¨ne of co-trimoxazol. Dit is een combinatiepreparaat van trimethoprim en een sulfonamideverbinding. Co-trimoxazol mag niet gebruikt worden door patie¨nten die antistollingsmiddelen (cumarines) gebruiken. De gecompliceerde urineweginfectie wordt behandeld met penicillines als amoxicilline in combinatie met clavulaanzuur. Daarnaast wordt gebruikgemaakt van co-trimoxazol. Bij een door resistentie moeilijk te behandelen urineweginfectie wordt gebruikgemaakt van norfloxacine. Dit middel zou eigenlijk alleen maar op grond van een kweekuitslag gebruikt moeten worden. Dat is helaas echter lang niet altijd het geval. Geneesmiddelen bij tuberculose Tuberculose of tbc is een chronisch verlopende infectieziekte die veroorzaakt wordt door de tuberkelbacil (Mycobacterium tuberculosis). Tuberculose is vooral bekend geworden door de aantasting van de longen, maar komt in meer vormen voor (bijvoorbeeld infectie van de huid). Besmetting vindt vrijwel altijd plaats via de luchtwegen door geı¨nfecteerde druppels die met name tijdens het hoesten verspreid worden door patie¨nten met een open vorm van longtuberculose (‘vliegende tering’). Tegenwoordig komt tuberculose (tbc) in Nederland bijna niet meer voor. Af en toe is er een uitbraak als iemand die met veel mensen in contact is geweest tuberculose blijkt te hebben. Ook door de komst van mensen uit gebieden waar tbc nog wel heel vaak voorkomt, zien we de ziekte wel weer in het nieuws. Meestal wordt dan een grote actie opgezet om iedereen die mogelijk besmet is op te sporen en te behandelen. Tuberculose komt ook nog wel eens voor als complicatie bij de ziekte aids. Ouderen hebben, omdat tuberculose vroeger veel voorkwam, vaak antilichamen. Jongeren hebben die antilichamen niet kunnen opbouwen, omdat zij nooit in contact zijn geweest met een tbc-patie¨nt. Niet iedereen die besmet is, wordt ziek, maar die kans bestaat wel en daarom is oplettendheid geboden. Een probleem is het ontstaan van multiresistente tuberkelbacillen. Als bij onderzoek blijkt dat iemand die in nauw contact is geweest met een longtuberculose-

bacterie¨le infectie

uitbraken

multiresistentie

226

Farmacotherapie in de apotheek

patie¨nt mogelijk besmet is, wordt een preventieve therapie met geneesmiddelen ingesteld. Deze preventieve therapie kan zes tot twaalf maanden duren. De tbc-bacterie is vaak resistent tegen de gebruikelijke middelen, daarom wordt veelal een combinatiebehandeling met meerdere antibacterie¨le middelen ingezet. Preparaten Tuberculosemiddelen zijn stoffen die de tuberkelbacil in de groei kunnen remmen. Ze worden daarom tuberculostatica genoemd. Bij de meestal langdurige behandeling met tuberculostatica worden de middelen gecombineerd gebruikt om resistentievorming te voorkomen. De meest gebruikte tuberculostatica zijn isoniazide en rifampicine. Isoniazide wordt ook preventief gebruikt en bijna altijd gecombineerd met pyridoxine, een vitamine uit de B-groep. 13.1.5

resistentiegevaar

profylactisch gebruik van antibacterie¨ le middelen Antibacterie¨le middelen moeten zeer gericht worden toegepast. Door het gevaar van resistentie moeten deze middelen zeer terughoudend worden voorgeschreven. In principe komen ze dan ook niet in aanmerking voor profylactisch gebruik. Alleen als er een ernstig risico van infecties bestaat of in die situaties dat een infectie een ernstig risico voor de patie¨nt met zich meebrengt, kan een antibacterieel middel worden toegepast, om te voorkomen dat de patie¨nt ziek wordt. Preoperatieve profylaxe Bij operaties die een groot infectierisico met zich meebrengen, worden in principe altijd van tevoren antibacterie¨le middelen toegepast. Voorbeelden van dergelijke operaties zijn: grote operaties in de buikholte, zoals het verwijderen van de baarmoeder en grote operaties aan maag of darmen.

profylaxe

Wondroosprofylaxe Wondroos (erysipelas) is een infectie met een gevaarlijke bacterie (streptokokken). Sommige mensen zijn er zeer gevoelig voor. De oorzaak is meestal een slechte doorbloeding of chronische ontsteking van een orgaan of lichaamsdeel. Aangezien een uitbraak van een infectie behoorlijk belastend is, wordt soms gekozen voor een profylactische behandeling door een maandelijkse toediening met penicilline.

13 Infectieziekten

227

Endocarditisprofylaxe Endocarditis is een ontsteking van de binnenkant van het hart, meestal door een bacterie¨le infectie. Vooral mensen met een hartafwijking hebben een grote kans op deze infectie. Onbehandeld eindigt deze ziekte vrijwel altijd met de dood. Met een behandeling sterft nog steeds een groot aantal patie¨nten. Het is dus zaak een dergelijke infectie te voorkomen. Risicopatie¨nten zijn mensen: – met een aangeboren hartafwijking; – met hartklepgebreken of met kunstkleppen; – die eerder een endocarditis hebben gehad. Bij al deze patie¨nten moeten bij (operatieve) ingrepen in de mondholte en/of kaakholte en bij ingrepen of onderzoek in het buikgebied antibacterie¨le middelen worden toegepast. Bij dergelijke ingrepen bestaat het gevaar dat bacterie¨n in de bloedbaan terechtkomen en dan in het hart een infectie veroorzaken. Bij niet-risicopatie¨nten zal de afweer die bacterie¨n snel opruimen, bij risicopatie¨nten kan daar niet op gewacht worden. Vandaar dat enige tijd (een dag tot een aantal uren) voor de behandeling begonnen wordt met antibacterie¨le middelen. Een veelgebruikte endocarditisprofylaxe bij volwassenen is het innemen van amoxicilline 3 gram in e´e´n dosis, e´e´n uur voor de ingreep. Afhankelijk van de ingreep kan daar tot enkele dagen na de ingreep mee worden doorgegaan. Desinfectantia en conserveermiddelen Een manier om infecties te voorkomen is de omgeving vrijmaken van bacterie¨n. Hiervoor zijn ontsmettingsmiddelen (desinfectantia) geschikt. Ze hebben een andere toepassing dan de overige in deze paragraaf genoemde middelen. Alle andere middelen gebruik je ter bestrijding of ter voorkoming van een infectie. Desinfectantia en conserveermiddelen gebruik je ter voorkoming van een infectie en alleen tegen schadelijke micro-organismen buiten het lichaam. Hoewel dit onderdeel opgenomen is in de paragraaf over bacterie¨n, werken de meeste desinfectantia en conserveermiddelen ook tegen schimmels en in beperkte mate tegen virussen. Deze beide microorganismen komen in de volgende paragrafen aan de orde. Het verminderen van het aantal micro-organismen tot een aanvaardbare hoeveelheid wordt desinfecteren genoemd. Bij steriliseren wordt het aantal micro-organismen tot nul gereduceerd. Een desinfectans wordt ook wel eens een antisepticum genoemd. Het gaat dan om stoffen die gebruikt worden bij het ontsmetten van de huid of de slijmvliezen. De werkzaamheid van de verschillende desinfectantia tegen micro-organismen is verschillend. Het afsterven van de te

werkingsgebied verschillend

228

inwerkingstijd belangrijk

Farmacotherapie in de apotheek

vernietigen micro-organismen is onder andere afhankelijk van de inwerkingstijd, de aard en de concentratie van het desinfectans. Vooral de factor tijd is bij het desinfecteren en steriliseren zeer belangrijk; een te korte inwerkingstijd maakt dat niet alle microorganismen worden vernietigd. Conserveermiddelen worden gebruikt om vermenigvuldiging van micro-organismen in (waterige) vloeistoffen tegen te gaan. De bedoeling is een oplossing steriel te houden (bijvoorbeeld oogdruppels) of bederf tegen te gaan (bijvoorbeeld van dranken). Conserveermiddelen kunnen een overgevoeligheidsreactie geven. Daarom is naamsvermelding op de verpakking belangrijk. Preparaten De in FNA-preparaten gebruikte conserveermiddelen zijn benzalkoniumchloride, vaak in combinatie met natriumedetaat en fenylmercuriboraat en -nitraat. Deze conserveermiddelen worden gebruikt in oogdruppels. Sorbinezuur wordt vooral toegepast voor de conservering van cre`mes. Methylparahydroxybenzoaat wordt gebruikt in dranken. Desinfectantia zijn: – alcohol 70%, wordt meestal gebruikt in gedenatureerde vorm en is sterk bacterie- en schimmeldodend. Voor een goede desinfectie is een inwerkingstijd van twee minuten voldoende; – jodiumpreparaten, waaronder het bekendste het povidonjood. Zijn ook werkzaam tegen virussen. De toepassing op grote oppervlakken van een beschadigde huid moet worden vermeden, omdat jodium in het bloed kan worden opgenomen. Vooral bij patie¨nten met een schildklieraandoening kan dat problemen opleveren; – chloorhexidine, kent een uitgebreide toepassing en is werkzaam tegen bacterie¨n. Chloorhexidine wordt soms gecombineerd met alcohol 70%, maar het is niet zeker dat de werkzaamheid van het chloorhexidine daardoor groter wordt; – zilversulfadiazine, een preparaat dat bestaat uit een complex van zilver en sulfadiazine. Op de wond ontleedt het in zilver, dat een sterk bactericide werking heeft en sulfadiazine dat deze werking enigszins ondersteunt. Het wordt gebruikt ter voorkoming en behandeling van infecties bij tweede- en derdegraads brandwonden en andere wonden met een groot infectierisico. Gebruik bij eerstegraads brandwonden heeft geen zin; – chloorverbindingen, zijn zeer breed werkzaam en werken tegen bijna alle micro-organismen. Ze worden vooral gebruikt bij desinfectie van levenloos materiaal, onder andere in toiletten. Het

229

13 Infectieziekten

natriumhypochloriet wordt bij doorligwonden toegepast in combinatie met paraffine (natriumhypochlorietsmeersel). 13.2

Schimmels

Schimmels, ook wel fungi genoemd, zijn net als bacterie¨n eenvoudige micro-organismen. Schimmelaandoeningen komen vooral voor op de huid, de haren, de nagels, in de vagina en in de darm. Een andere naam voor een schimmelinfectie is mycose. Antimycotica zijn stoffen die gebruikt worden bij infecties door schimmels. Mycosen zijn in het algemeen bijzonder hardnekkig, waardoor een langdurige behandeling nodig kan zijn. Zwemmerseczeem is een veelvoorkomende schimmelinfectie van de voetzolen. Het ontstaat gemakkelijk als de beschadigde huid niet goed drooggemaakt wordt na het zwemmen of na het nemen van een douche of bad. 13.2.1 antimycotica De antimycotica worden net als antibacterie¨le middelen ingedeeld in schimmeldodende (fungicide) stoffen en schimmelgroeiremmende (fungistatische) stoffen. De meeste middelen worden lokaal toegepast. Schimmelinfecties kunnen nogal hardnekkig zijn, waardoor een lokale therapie niet voldoende helpt. In zo’n geval, en bij schimmelinfecties in het lichaam, komt een orale behandeling met tabletten of een drank in aanmerking. Bij de werking van antimycotica wordt onderscheid gemaakt tussen de werkzaamheid tegen eencellige schimmels (gisten) en de werkzaamheid tegen meercellige schimmels (dermatofyten). Nadat de huidinfectie over is, moet nog zeven tot veertien dagen worden doorgesmeerd om alle schimmelsporen te vernietigen, anders ontstaat snel een nieuwe infectie. Bij een schimmelinfectie van de handnagels moet de therapie minimaal drie maanden worden voortgezet, maximaal zes maanden bij een schimmelinfectie van de teennagels. Preparaten Nystatine is alleen werkzaam tegen gisten (Candida albicans). De toepassing is daarom beperkt tot een schimmelinfectie van de slijmvliezen in de mondholte en bij luieruitslag. Clotrimazol, miconazol en terbinafine worden toegepast bij schimmelinfecties op de huid en de nagels. Bij vaginale schimmelinfecties worden clotrimazol en miconazol gebruikt. Terbinafine en itraconazol zijn middelen die oraal worden toegepast. De orale middelen worden gebruikt bij een schimmelinfectie van de huid en de vagina. Itra-

hardnekkig

dodend of remmend

eencellig en meercellig

veertien dagen doorgaan langdurig

230

Farmacotherapie in de apotheek

conazol wordt ook gebruikt bij een schimmelinfectie van de keelholte door het gebruik van inhalatiecorticosteroı¨den (zie hoofdstuk 14). 13.3

gastheer noodzakelijk

afweersysteem

Een virus wordt omschreven als een biologische eenheid zonder celstructuur die een infectie kan veroorzaken. Het is in feite een eiwitomhulsel met daarbinnen een organisme. Virussen zijn parasieten. Ze hebben een gastheer nodig om zich te kunnen vermenigvuldigen. De gastheercel wordt door het virus gedwongen het stofwisselingssysteem zo te wijzigen dat er nieuwe virusdeeltjes ontstaan. Deze nieuwe virusdeeltjes dringen dan weer bij andere cellen binnen en een virusinfectie is een feit. Door dit proces wordt de gastheercel gedood, waardoor de patie¨nt ziek wordt. Virusinfecties kunnen alleen door het eigen afweersysteem van de patie¨nt worden bestreden door antilichaamvorming en door omsluiting door witte bloedcellen. Doordat virussen zo ingrijpen in de celstofwisseling, kan de cel een ander delingsproces ontwikkelen. Daarom wordt er een verband gelegd tussen een virusinfectie en bepaalde vormen van kwaadaardige celgroei (kanker). 13.3.1

verkoudheid

contactoverdracht vaccin

Virussen

virusinfecties

Algemeen voorkomende virusinfecties Infecties door virussen komen zeer veel voor, omdat er veel verschillende virussoorten zijn. De meest voorkomende virusinfectie is verkoudheid. Ongeveer tachtig procent van alle verkoudheden (met koorts, loopneus, keelpijn, hoesten) wordt door een virus veroorzaakt, in de andere gevallen wordt verkoudheid veroorzaakt door een bacterie. Andere veelvoorkomende virusinfecties zijn influenza (griep), mazelen, rodehond, bof, kinderverlamming en herpesinfecties (‘koortslip’, gordelroos). Virusinfecties worden overgedragen door contact- of druppelbesmetting (bijvoorbeeld niezen, speeksel) en er is tot nu toe nauwelijks iets tegen te doen. Vaccinatie kan een aantal virusinfecties voorkomen. Gebruik van een condoom bij seksueel verkeer voorkomt aids. Virusziekten waarvoor een vaccin beschikbaar is, zijn onder andere kinderverlamming, bof, mazelen, rodehond, influenza, hepatitis B (zie hoofdstuk 12). Er zijn echter nog veel meer virussen waartegen geen vaccin bestaat, zoals de herpesinfecties (waterpokken, gordelroos, ‘koortslip’), aids en de ziekte van Pfeiffer.

231

13 Infectieziekten

Behandeling virusinfectie Geneesmiddelen die werkzaam zijn bij een virusinfectie worden virustatica genoemd. Het probleem is dat virussen wat hun bestanddelen betreft lijken op de dragers van het erfelijk materiaal in de celkern van de mens. Wordt het virus aangepakt, dan bestaat het risico dat ook gezonde cellen worden vernietigd. Antivirale middelen hebben daarom nogal wat bijwerkingen. De aandoening aids (zie hierna) heeft het onderzoek naar virusinfectiebestrijding in een stroomversnelling gebracht. De huidige aanpak bij een virusinfectie is: – geneesmiddelen die tegen het virus werken, zoals de virustatica, maar het aantal middelen is nog zeer beperkt; – stimuleren van de eigen afweer (immunostimulantia) door interferon (zie ook hoofdstuk 19), een lichaamseigen stof die in het lichaam de functie heeft de afweer tegen infecties te ondersteunen. De afgeleiden van interferon zijn een geheel nieuwe en uiterst kostbare groep middelen. Om deze middelen te mogen gebruiken voor rekening van de ziektekostenverzekeraar, is voorafgaand aan de toepassing toestemming nodig; – preventief gebruik van een groep stoffen bij een dreigende virusinfectie. Het werkingsmechanisme van deze stoffen is grotendeels onbekend. Ze verminderen de ziekteverschijnselen en de klachten nemen af. Ze zijn niet werkzaam als patie¨nt inmiddels ziek is geworden van de virusinfectie. Deze middelen staan steeds meer in de belangstelling, omdat er nog geen vaccins bestaan tegen de nieuwe en soms ook voor de mens levensbedreigende virusinfecties als SARS, nieuwe griepvirussen (influenza) en varianten van de vogelgriep. Ze worden uitsluitend gebruikt bij risicogroepen. Preparaten Bij infecties met het herpessimplexvirus en/of varicellazostervirus wordt gebruikgemaakt van aciclovir. Het kan zowel oraal, parenteraal als lokaal worden toegepast. Vanwege de bijwerkingen wordt het oraal en parenteraal alleen gebruikt bij zeer ernstig verlopende virusinfecties. Lokaal wordt aciclovir toegepast bij herpesinfecties van huid en slijmvliezen (bijvoorbeeld gordelroos, ooginfecties en herpes genitalis (een virusinfectie aan de geslachtsdelen)). Een koortslip wordt weliswaar ook veroorzaakt door een herpesinfectie, maar aciclovir blijkt bij een uitbraak van de infectie al niet meer effectief te zijn. Famciclovir wordt uitsluitend oraal toegepast. Bij influenza worden oseltamivir en zanamivir toegepast.

virustatica stimuleren afweer

antivirale middelen

232

hiv-infectie

contactbesmetting

bloedtransfusie

vertragen ziekteproces

Farmacotherapie in de apotheek

13.3.2 aids Aids wordt veroorzaakt door het humaan immunodeficie¨ntievirus (hiv). Het virus breekt de cellen af die de afweer van het lichaam tegen ziekte regelen en werd pas in 1983 geı¨soleerd. Iemand die geı¨nfecteerd is met hiv wordt seropositief genoemd, maar heeft (nog) geen aids. Pas als de afbraak van de afweercellen in een bepaald stadium is gekomen ontstaat aids. Aids (acquired immunodeficiency syndrome) uit zich als een ernstige stoornis in het afweersysteem, waardoor een patie¨nt extreem gevoelig is voor infecties en kwaadaardige aandoeningen. Vroeger overleden bijna alle aidspatie¨nten aan de gevolgen van een kwaadaardige aandoening of aan een infectie. Met name tuberculose is een gevreesde complicatie bij aids. Het hiv-virus wordt overgebracht door een contactbesmetting met bloed of tijdens seksueel verkeer (sperma). Overdracht via speeksel (bijtwonden, mond-op-mondbeademing) is nauwelijks mogelijk. Overdracht via serviesgoed (kopjes, bestek) is helemaal niet mogelijk. Via bloedtransfusies met besmet bloed is vroeger een aantal mensen aidspatie¨nt geworden. Tegenwoordig is deze besmetting niet meer mogelijk, omdat donorbloed gecontroleerd wordt op de aanwezigheid van hiv-antistoffen. Als die aanwezig zijn (seropositief ), kan daaruit worden afgeleid dat de donor in contact is geweest met het virus. In Nederland zijn er anno 2009 ongeveer 12.000 mensen met een geregistreerde hiv-infectie. Geschat wordt dat er in totaal tussen de 16.000 en 23.000 mensen besmet zijn met hiv. Veel mensen zijn dus drager van het virus zonder dat ze dit weten. In het verleden kwam in Nederland aids voornamelijk voor bij homofiele mannen, bij intraveneuze-drugsgebruikers (onder wie heroı¨neprostituees) en bij hemofiliepatie¨nten (door een vroegere bloedtransfusie). Nu is dat niet meer het geval, want van de ongeveer 12.000 aidspatie¨nten die in 2009 met geneesmiddelen behandeld werden is ongeveer de helft heteroseksueel. In sommige delen van Afrika komt aids voor in alle bevolkingsgroepen en heeft de ziekte de omvang van een echte epidemie. Aids is nog niet te genezen, maar door de nieuwe geneesmiddelen is het ziekteproces aanzienlijk te vertragen. Vroeger was aids altijd dodelijk. Door de nieuwe geneesmiddelen is aids een chronische aandoening geworden met een verhoogd overlijdensrisico. In de gebieden waar de medicijnen niet beschikbaar zijn of om andere reden niet verstrekt worden, is het nog steeds een absoluut dodelijke ziekte. Omdat het aantal aidspatie¨nten aanvankelijk ook in Nederland onrustbarend toenam, zijn er voorlichtingsprogramma’s gemaakt om de verdere verspreiding van het hiv-virus tegen te gaan.

233

13 Infectieziekten

De slogan daarbij is: ‘Vrij veilig, gebruik een condoom’. Het aantal nieuwe hiv-infecties neemt ondanks alle waarschuwingen overigens niet af. Behandeling aids Er is waarschijnlijk geen andere aandoening waarnaar in zo’n korte tijd zoveel onderzoek is gedaan als aids. Het onderzoek richt zich op het ontwikkelen van antivirale geneesmiddelen. Het gaat daarbij speciaal om geneesmiddelen die in staat zijn de groei of de vermenigvuldiging van virussen die de cellen van de afweer afbreken te remmen. Er zijn op dit moment twee groepen geneesmiddelen beschikbaar. De overeenkomst in hun werking is dat zij in staat zijn invloed uit te oefenen op de celdeling van het hiv-virus. De behandeling gebeurt aan de hand van een behandelprotocol dat per land, per regio en per ziekenhuis kan verschillen. De behandeling van aids is voor elke patie¨nt individueel. Om resistentie van het virus tegen een middel te voorkomen, worden er vaak combinaties van middelen gebruikt. Kenmerk van een therapie tegen aids is de enorme hoeveelheid geneesmiddelen die geslikt moeten worden. Er zijn behandelregimes bekend met wel twintig capsules en tabletten per dag die op verschillende tijdstippen moeten worden ingenomen. Dat geeft problemen met de therapietrouw, ook al zijn de gevolgen van het niet-slikken snel merkbaar. In een studie die 3150 aidspatie¨nten omvatte, bleek dat 80 procent alle geneesmiddelen slikte. Ongeveer 60 procent deed dat ook op de juiste tijdstippen en slechts 40 procent volgde daarnaast het voorgeschreven dieet. Het streven is om het behandelprotocol zo eenvoudig mogelijk te maken, want therapietrouw is voor iemand die seropositief is letterlijk van levensbelang. De middelen bij aids zijn zeer kostbaar. Om die reden worden ze ook alleen maar vergoed als ze worden voorgeschreven door een specialist van een door de overheid aangewezen hiv-centrum. Preparaten De ontwikkeling van anti-aidsmiddelen gaat snel. De groepen die nu beschikbaar zijn, worden onderverdeeld in: – reverse transcriptaseremmers, stoffen die ingrijpen op de ketenbouw van het virus. Er zijn meerdere groepen. Vertegenwoordigers zijn zidovudine en lamivudine, tenofovirdisoproxil en abacavir; – proteaseremmers, stoffen die ingrijpen op de vermenigvuldiging van het virus. Vertegenwoordigers van deze groep zijn ritonavir en indinavir.

voorlichting

groeiremmend

protocol combinaties

hiv-centra

234

Farmacotherapie in de apotheek

Om resistentie van het virus tegen een geneesmiddel te voorkomen worden er zoals vermeld vaak combinaties van middelen gebruikt. Om die reden zijn er vaste combinaties onder een merknaam in de handel gebracht. Een van deze combinatiepreparaten is een combinatie van zidovudine en lamivudine. Een andere veelgebruikte combinatie is een combinatie van abacavir, zidovudine en lamivudine. 13.4

Protozoa

Protozoa zijn eencellige dierlijke organismen. De bekendste door protozoa veroorzaakte ziekten zijn darmziekten die door amoeben worden veroorzaakt en trichomoniasis vaginalis. Antiprotozoica zijn stoffen die een groeiremmende werking hebben op protozoa. eencellig

importziekten

13.4.1 amoebicide middelen Een amoebeninfectie wordt bijna altijd veroorzaakt door het eten van besmet voedsel. De amoebensoorten die in Nederland voorkomen zijn zelden voor de mens ziekmakend. Dit geldt niet voor de tropische amoeben. Veel amoebeninfecties zijn importziekten. Een amoebeninfectie gaat altijd gepaard met ernstige diarree. In sommige gevallen kan de amoebe ook door de darmwand heendringen en via het bloed in de lever komen. Daar kan dan een ernstige, soms dodelijke, ontsteking worden veroorzaakt. Preparaten Het bekendste middel bij amoebiasis is metronidazol, dat de amoeben zowel in de darm als in het overige weefsel vernietigt. Het middel werkt dus zowel lokaal als systemisch.

geslachtsverkeer

13.4.2 trichomonacide middelen Een bekend, ook in Nederland voorkomend, protozoo¨n is de Trichomonas vaginalis (zweepdiertje). Dit protozoo¨n kan een ontsteking veroorzaken aan de geslachtsorganen van de vrouw en de man. Een Trichomonasinfectie wordt via geslachtsverkeer overgebracht. Meestal heeft de man geen klachten, alleen de vrouw. De man moet ook behandeld worden, omdat hij waarschijnlijk wel besmet is en zo de vrouw opnieuw kan besmetten. Preparaten Het bekendste antiprotozoaire middel bij trichomoniasis vaginalis is metronidazol. De stof metronidazol wordt ook in combinatie met het antibioticum doxycycline bij infecties in de mondholte (paro-

235

13 Infectieziekten

dontitis) en vagina toegepast. Metronidazol wordt ook lokaal gebruikt als cre`me of gel bij huidinfecties die niet veroorzaakt worden door een protozoo¨n, maar door anaerobe bacterie¨n. 13.4.3 malariamiddelen Malaria is een van de vele tropische ziekten die veroorzaakt worden door protozoa. Iemand kan met malaria worden geı¨nfecteerd na een beet van een parasietdragende mug. Malariamiddelen worden toegepast bij de behandeling van een malaria-aanval. In Nederland worden malariamiddelen voornamelijk gebruikt bij de preventie van malaria bij reizen en verblijf in gebieden waar de ziekte heerst. Er zijn verschillende soorten malaria. Een verontrustende ontwikkeling is dat in een aantal gevallen de malariaparasiet resistent is geworden voor de middelen die tot nu toe voor preventie werden toegepast. Een belangrijk advies was altijd al: voorkom muggensteken van een halfuur na zonsondergang tot een halfuur voor zonsopgang, door bedekkende kleding en een klamboe. De malariamug is in de nacht actief. Gezien de toegenomen resistentie van de malariaparasiet is dit in sommige gebieden (Thailand) ook nog het enige bruikbare advies geworden om de dodelijke vorm van malaria te voorkomen. In ontwikkelingslanden sterven er per jaar ongeveer twee miljoen mensen aan malaria. Als er in de Nederlandse apotheek om malariaprofylaxe wordt gevraagd, moet eerst nagegaan worden of in het desbetreffende gebied resistente parasieten aanwezig zijn. De Wereldgezondheidsorganisatie houdt de ontwikkeling van de resistentie in de gaten en bericht daarover. Op basis van de resistentieontwikkeling wordt besloten over de toe te passen profylaxe voor kort- en langdurig verblijf in de tropen. Aan reizigers wordt naast het malaria-advies advies gegeven over geelzucht, buiktyfus en andere wellicht noodzakelijke vaccinaties. Er is een Landelijk Centrum voor Reizigersprofylaxe (LCR) waar informatie kan worden ingewonnen. Preparaten In sommige gebieden kan worden volstaan met proguanil. In andere gebieden met malariaresistentie moet proguanil gecombineerd worden met chloroquine. Met deze beide middelen moet worden gestart op de dag van vertrek naar het malariagebied. De combinatie atovaquon/proguanil kan gebruikt worden op de dag van vertrek. Bij mefloquine wordt aanbevolen om drie weken voor vertrek te gaan innemen, waardoor de gebruiker alvast kan wennen aan eventuele bijwerkingen en er bij aankomst in het malariagebied een voldoende hoge bloedspiegel is.

geı¨nfecteerde mug

resistentie preventie belangrijk

gebiedsinformatie

236

Farmacotherapie in de apotheek

13.5

Parasieten

Het gezamenlijk kenmerk van parasieten is dat ze leven ten koste van de gastheer. We behandelen hier drie groepen: wormen, luizen en schurftmijt.

levenscyclus

jeuk hygie¨ne

13.5.1 wormen Wormen zijn dierlijke organismen die in de darm van een gastheer leven. Het zijn parasieten, dat wil zeggen ze leven ten koste van de gastheer. De gastheer kan zijn een hond, paard, koe of varken, maar ook een mens. De levenscyclus van de worm begint als eitje. Uit dat eitje komt een larve die zich ontpopt als een worm. De worm kan weer eitjes leggen. De verschillende fasen in een levenscyclus spelen zich vaak in verschillende gastheren af. Er is een zelfzorgstandaard Wormen van het WINAp met een uitgebreide toelichting. Deze standaard is te vinden op de KNMP Kennisbank. De belangrijkste in Nederland voorkomende wormen zijn: – made (oxyuris of enterobius): veroorzaker van de meeste worminfecties. Het is een darmparasiet die vooral bij kinderen in de darm voorkomt. Behalve jeuk aan de anus hebben de kinderen vaak geen klachten. De patie¨nt krabt, met als gevolg herinfectie via de nagels en mogelijke besmetting van anderen. Hygie¨ne is voor het voorkomen van besmetting het belangrijkst (korte nagels, goed handen wassen na toiletbezoek, vaak ondergoed verschonen). Meestal moet het hele gezin worden behandeld; – spoelworm (Ascaris): een parasiet van de dunne darm. Bij een spoelworminfectie heeft de patie¨nt vaak buikklachten; – lintworm (taenia), komt in de darm voor en kan tot enkele meters lang worden. Ook een lintworm geeft nauwelijks klachten, maar kan wel leiden tot ernstiger infecties. Besmetting met een lintworm vindt meestal plaats door het eten van ‘rauw’, besmet vlees. Anthelminthica Anthelminthica zijn stoffen die worminfecties in de darm bestrijden. Een worm is voor de mens schadelijk, omdat de worm leeft ten koste van de mens. De worm gebruikt het voor het lichaam bestemde voedsel en geeft zijn stofwisselingsproducten aan de darm af. Anthelminthica moeten dus niet in het bloed worden opgenomen; de maximale werkzaamheid wordt verkregen door een zo hoog mogelijke concentratie in de darm. In dat opzicht zou zelfs van een lokale werking kunnen worden gesproken. In Nederland komen slechts enkele soorten wormen voor, maar door het toege-

werking in darm

237

13 Infectieziekten

nomen reizigersverkeer (toerisme, allochtonen) neemt het aantal tropische worminfecties ook in Nederland toe. Preparaten De made en de spoelworm worden behandeld met mebendazol. De tabletten moeten goed gekauwd worden. Bijwerkingen zijn er niet. Bij infecties met maden wordt vaak het hele gezin behandeld. Kan dat niet in verband met zwangerschap van de moeder of jonge kinderen, dan moeten de hygie¨nische maatregelen streng worden gehanteerd. 13.5.2 luizen De luis en de schurftmijt zijn parasieten die op en in de huid leven. Zonder gastheer kunnen ze niet overleven. De hoofdluis (pediculus capitis) is de meest voorkomende luizensoort bij de mens. Luizen zijn parasieten die van bloed leven. Ze prikken een klein gaatje in de huid, spuiten er een stof in die het stollen van het bloed voorkomt, en zuigen het bloed op. Levende luizen zijn haast niet aantoonbaar. De eitjes (neten) zijn het bewijs dat er sprake is van hoofdluis. Luizen kunnen behalve via direct lichamelijk contact ook via de kleding (mutsen, dassen en dergelijke) worden overgebracht. Als e´e´n kind op school last van hoofdluis heeft, kan er binnen korte tijd een ware plaag ontstaan. Goede hygie¨ne is belangrijk om verdere verspreiding te voorkomen. De klacht is jeuk. De luizen en neten worden aangepakt met shampoos of lotions met geneesmiddelen. De (dode) neten kunnen worden verwijderd met een speciale kam. Kleding en beddengoed die tot twee dagen voorafgaand aan de behandeling zijn gebruikt, moeten goed gewassen of gestoomd worden, of een week bewaard worden in een dichtgeknoopte plastic zak. Bij de behandeling wordt gebruikgemaakt van een lotion. De eitjes (neten) kunnen worden verwijderd met een netenkam. Luizen worden eigenlijk uitsluitend via zelfzorg behandeld. Voor de behandeling van luizen is een folder en een zelfzorgstandaard beschikbaar van de KNMP. Neem met de patie¨nt (ouders/verzorgers) het gebruiksadvies aan de hand van de bijsluiter goed door. Wijs op de aanvullende maatregelen en geef de zelfzorgfolder Hoofdluis van de KNMP mee. Preparaten bij hoofdluis Vanwege het gebruiksgemak wordt vaak gekozen voor permetrine als eerste keus. Dit middel heeft het voordeel dat het tien minuten nadat het is aangebracht kan worden uitgespoeld. Ee´n enkele be-

neten het bewijs

238

Farmacotherapie in de apotheek

handeling is vaak voldoende, al wordt ook met dit middel een tweede behandeling op dag 8 aanbevolen. Naast de therapeutische behandeling wordt gestart met twee weken kammen met een luizenkam (stofkam, is meestal bijgevoegd in de verpakking). Middelen met malathion zijn geschikt voor het doden van de luizen en neten. Indien niet alle neten gedood zijn, de behandeling na acht of negen dagen herhalen. Nadeel van dit middel is dat het erg giftig is en onaangenaam ruikt. Als men geen antiluizenmiddel wil gebruiken, is gedurende twee weken kammen met een netenkam mogelijk een oplossing. Let op: een luizenkam is niet hetzelfde als een netenkam.

jeuk

contactbehandeling

13.5.3 schurftmijt Schurft (scabie¨s) is een hevig jeukende huidaandoening die wordt veroorzaakt door de schurftmijt. De besmetting vindt plaats via bed en kleren en nauw lichamelijk contact. De vrouwelijke mijten graven gangetjes in de bovenste huidlaag en leggen daarin hun eitjes die zich via de larve ontwikkelen tot de volwassen mijten. De besmetting met schurft treft meestal het hele gezin. Hoewel de schurftmijt de beste kansen krijgt zich te ontwikkelen in slechte hygie¨nische omstandigheden, mag men uit het voorkomen van schurft bij iemand niet concluderen dat het dan met de hygie¨ne niet zo best gesteld zal zijn. In de tropen komt schurft vaker voor. Een behandeling met alleen scabicide middelen is niet voldoende om de besmetting te bestrijden. Alle kleding en beddengoed moeten worden gereinigd. Bovendien moet het hele gezin worden behandeld. De behandeling wordt voorafgegaan door goed wassen met lauw water en zeep en goed afdrogen. Preparaten bij scabicide middelen Het preparaat van eerste keuze is permetrine. 13.6

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen.

239

13 Infectieziekten

13.6.1 antibacterie¨ le middelen De belangrijkste contra-indicatie van alle antibacterie¨le middelen is overgevoeligheid. Als er eenmaal overgevoeligheid geconstateerd is, moet die in het apotheeksysteem bij de patie¨ntgegevens worden ingevoerd. De patie¨nt mag eenzelfde geneesmiddel niet nogmaals afgeleverd krijgen. Penicillines Overgevoeligheid voor penicilline komt nog wel eens voor. De frequentie wordt geschat op 1 tot 10 procent van de mensen. Als iemand die overgevoelig is een penicilline parenteraal krijgt toegediend, kan een dodelijke overgevoeligheidsreactie ontstaan. Bij orale toediening kan een astma-aanval worden uitgelokt. Het is daarom buitengewoon belangrijk om bij iemand die een overgevoeligheid voor een penicilline meldt, nauwkeurig na te vragen wat er aan de hand is. Sommige mensen zeggen dat ze overgevoelig zijn, terwijl zij alleen de bijwerking diarree gekregen hebben. Dat is natuurlijk wel lastig, maar het is geen overgevoeligheid. Bij een huiduitslag kan er wel sprake zijn van een grote kans op een echte overgevoeligheid. Tussen de verschillende soorten penicillines bestaat kruisovergevoeligheid. Er is verder een interactie tussen penicilline en de antistollingsmiddelen. Van alle breedspectrumpenicillines is verder bekend dat ze mogelijk de werking van orale anticonceptiva verminderen. In dat geval de patie¨nt adviseren om veertien dagen aanvullende maatregelen te nemen om niet zwanger te worden. Tetracyclines Zwangerschap is een contra-indicatie vanwege de ongewenste werking op het ongeboren kind (tandverkleuring, verminderde skeletgroei). Vanwege die (blijvende) tandverkleuring mogen kinderen onder de acht jaar en vrouwen die borstvoeding geven geen tetracyclines gebruiken. Overgevoeligheid voor tetracycline komt niet vaak voor, maar als die voorkomt is er kruisovergevoeligheid voor de gehele groep. Er is een interactie (verminderde opname) tussen de tetracyclines en geneesmiddelen met aluminium-, magnesium-, calcium- of bismutverbindingen, zoals antacida, kalktabletten en melkproducten. Tetracyclines verminderen net als breedspectrumpenicillines de betrouwbaarheid van de orale anticonceptiva. Als iemand tetracyclines gebruikt moet geadviseerd worden om niet in fel zonlicht te verblijven of onder de zonnebank. Tetracyclines

diarree

tandverkleuring

240

Farmacotherapie in de apotheek

zonlicht

maken de huid extra gevoelig voor zonlicht, waardoor huidreacties kunnen ontstaan (‘sneller verbranden’). Overige antibacterie¨le middelen De macroliden (o.a. claritromycine) kennen vele interacties, waarbij er kans is op hartritmestoornissen. Daarnaast mag co-trimoxazol niet gebruikt worden in combinatie met cumarines. De bloedingskans is dan ernstig verhoogd. Verder mogen co-trimoxazol en trimethoprim niet gecombineerd worden met methotrexaat, een DMARD die gebruikt wordt bij psoriasis of reumatische artritis. In dat geval moet de arts een ander antibacterieel middel kiezen. Antimycotica Antimycotica kennen nauwelijks interacties, maar slechts e´e´n die wel regelmatig voor kan komen en die ernstige consequenties kan hebben. Miconazol geeft met cumarinederivaten (acenocoumarol en fenprocoumon) een interactie waardoor de stollingstijd van het bloed wordt verlengd. Daardoor kunnen levensbedreigende bloedingen ontstaan. Die interactie vindt niet plaats bij toepassing van miconazol op de huid, want dan dringt er onvoldoende miconazol door in de bloedbaan. Bij oraal en vaginaal gebruik is die kans wel heel groot aanwezig. Het gebruik van antistollingsmiddelen is daarmee een absolute contra-indicatie voor het gebruik van miconazol. De andere – lokaal toegepaste – antimycotica geven die interactie niet. 13.7

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. In alle gevallen moet met de patie¨nt overlegd worden wanneer hij met de behandeling begint en hoeveel diezelfde dag nog ingenomen kan/moet worden. Die informatie begint door bij het afleveren de gebruiksinstructie mondeling te herhalen. Daarnaast moet bij specifieke groepen extra informatie worden vermeld, zoals bij tetracyclines, dat intensief zonlicht en tetracyclines niet goed samengaan. Bij breedspectrumantibiotica moet de patie¨nt gewezen worden op de kans op diarree. Dan schrikt men daar niet zo van en zal men niet zo snel onbedoeld de behandeling stoppen.

241

13 Infectieziekten

Vertel bij antimycotica dat nadat een huidinfectie over is, er nog zeven tot veertien dagen moet worden doorgesmeerd om alle schimmelsporen te vernietigen. Anders ontstaat snel een nieuwe infectie. In de bijsluiter wordt aanbevolen itraconazol in te nemen met Coca Cola1, omdat koolzuurhoudende dranken de opname bevorderen. Dit is alleen met Coca Cola1 getest, maar gaat op voor iedere koolzuurhoudende drank. In het algemeen worden de middelen tegen een infectie niet langdurig voorgeschreven. Een uitzondering daarop zijn de antimycotica die gebruikt worden om een nagelschimmel te bestrijden. 13.8

Preparaten

antibacterie¨le middelen penicilline

amoxicilline amoxicilline/clavulaanzuur

Augmentin

benzylpenicilline

Penidural

cloxacilline dicloxacilline feneticilline

Broxil

fenoxymethylpenicilline flucloxacilline

Stafoxil, Floxapen

piperacilline tetracycline

demeclocycline

Ledermycin

doxycycline

Vibramycin

minocycline

Minocin

tetracycline macroliden

azitromycine

Zithromax

claritromycine

Klacid

erytromycine

Erythrocine, Eryacne, Eryderm, Inderm, Stiemycin, Zineryt

roxitromycine

Rulide

veertien dagen doorgaan

242

Farmacotherapie in de apotheek

fluorchinolonen

lokaal toegepaste antibacterie¨le middelen

urinewegchemotherapeutica

behandeling gecompliceerde urineweginfectie

tuberculosemiddelen

ciprofloxacine

Ciproxin

levofloxacine

Tavanic

moxifloxacine

Avelox

norfloxacine

Noroxin

ofloxacine

Tarivid

pipemidinezuur

Pipram

chlooramfenicol mupirocine

Bactroban

fusidinezuur

Fucidin, Fucithalmic

nitrofurantoı¨ne

Furadantine, Furabid

trimethoprim

Monotrim

co-trimoxazol

Bactrimel

amoxicilline/clavulaanzuur

Augmentin

co-trimoxazol

Bactrimel

norfloxacine

Noroxin

amikacine

Amukin

clofazimine

Lampren

cycloserine ethambutol

Myambutol

isoniazide

INH

protionamide pyrazinamide rifabutine

Mycobutin

rifampicine

Rifadin

streptomycine thioacetazon rifampicine

Rifadin, Rimactan

243

13 Infectieziekten

desinfectantia

alcohol 70% chloorhexidine chloorverbindingen jodium natriumhypochloriet natriumhypochlorietsmeersel

conserveermiddelen

povidonjood

Betadine

zilversulfadiazine

Flammazine

benzalkoniumchloride natriumedetaat fenylmercuriboraat fenylmercurinitraat methylparahydroxybenzoaat methylparabeen

antimycotica

antivirale middelen

benzoe¨zuur

Whitfield preparaten

bifonazol

Mycospor

clotrimazol

Canesten

econazol

Pevaryl

fluconazol

Diflucan

itraconazol

Trisporal

ketoconazol

Nizoral

miconazol

Daktarin, Dermacure, Gyno-Daktarin

nystatine

Nystatine ‘Labaz’

posaconazol

Noxafil

terbinafine

Lamisil

voriconazol

Vfend

aciclovir

Zovirax

famciclovir

Famvir

oseltamivir

Tamiflu

valaciclovir

Zelitrex

zanamivir

Relenza

244

Farmacotherapie in de apotheek

aids

abacavir

Ziagen

abacavir/zidovudine/ lamivudine

Trivizir

didanoside

Videx

efavirenz

Stocrin

fosamprenavir

Telzir

indinavir

Crixivan

lamivudine

Epivir

lopinavir/ritonavir

Kaletra

nelfinavir

Viracept

ritonavir

Norvir

stavudine

Zerit

ritonavir

Norvir

ritonavir/lopinavir

Kaletra

saquinavir

Invirase

tenofovir

Viread

zidovudine

Retrovir

zidovudine/lamivudine

Combivir

amoebicide middelen

metronidazol

Flagyl

trichomonacide middelen

doxycycline

antiprotozoica

malariamiddelen

metronidazol

Flagyl, Rozex

atovaquon/proguanil

Malarone

mefloquine

Lariam

proguanil

Paludrine

mebendazol

Vermox

niclosamide

Yomesan

permetrine

Loxazol

malathion

Prioderm, Hoofdlotion Noury

permetrine

Loxazol

middelen tegen parasieten anthelminthica

middelen bij hoofdluis

scabicide middelen

14

Aandoeningen van de luchtwegen

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – wat de meest voorkomende aandoeningen van de bovenste luchtwegen zijn; – de werking en toepassing van de verschillende geneesmiddelgroepen die bij luchtwegaandoeningen worden gebruikt; – de patie¨nteninstructies die van belang zijn bij de geneesmiddelen bij luchtwegaandoeningen. 14.1

Inleiding

We beginnen dit hoofdstuk met de aandoeningen van de bovenste luchtwegen, dat wil zeggen de mond-, neus- en keelholte en welke middelen daarbij gebruikt worden. Daarna gaan we in op het hoesten, de verschillende soorten hoest en de verschillende stoffen die bij hoestklachten gebruikt kunnen worden. Hoesten is een veelvoorkomende klacht, die zowel te maken kan hebben met de bovenste luchtwegen als met de onderste luchtwegen. Daarmee wordt dan ook de overgang gemaakt naar de aandoeningen van de onderste luchtwegen: astma en COPD en de geneesmiddelen daarbij. In de apotheek is dit een zeer belangrijke groep geneesmiddelen, omdat ze veel en vooral chronisch gebruikt worden. Van chronische gebruikers wordt vaak gedacht dat ‘ze het wel weten’, maar onderzoek leert dat ook chronische gebruikers hun geneesmiddelen nog wel eens niet goed gebruiken. Bij het gebruik van deze geneesmiddelen is het daarom uiterst belangrijk dat de patie¨nt goed en regelmatig geı¨nstrueerd wordt. 14.2

Aandoeningen van de bovenste luchtwegen

De bovenste luchtwegen bestaan uit de mond, keelholte en neusholte. De slijmvliezen van mond-, keel- en neusholte staan nauw

samenhangend

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_14, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

246

Farmacotherapie in de apotheek

met elkaar in verband (zie figuur 14.1). Daarom gaan klachten van bijvoorbeeld de keelholte vaak samen met klachten als verkoudheid en een verstopte neus. Patie¨nten die last hebben van aandoeningen van de lagere luchtwegen, hebben ook regelmatig last van verkoudheid en een verstopte neus. Andersom hoeft niet voor te komen. In deze paragraaf bespreken we voornamelijk kortdurende, lichte klachten in mond-, keel- en neusgebied. De middelen die daarvoor gebruikt worden, hebben met elkaar gemeen dat ze werkzaam zijn op slijmvliezen en dat ze lokaal worden toegepast. In het kort wordt nog enige aandacht besteed aan de toedieningsvormen.

neus

•

mondholte

•

keelholte

•

•

stembanden

Figuur 14.1 Schematische voorstelling van het mond-keelgedeelte.

slijmvliesirritatie

virus

Het slijmvlies van de mond-keelholte kan ontstoken of geı¨rriteerd zijn. Irritatie is een beschadiging van het slijmvlies die kan worden veroorzaakt door roken, alcohol, scherpe spijzen en te warme dranken. Een irritatie kan leiden tot een ontsteking waarbij het slijmvlies rood wordt, pijn gaat doen en eventueel gaat opzwellen. Vaak krijgt de patie¨nt ook last van slechte adem. 14.2.1 infecties van mond- en keelholte Ontstekingen kunnen ook ontstaan door een infectie met bacterie¨n, virussen of schimmels. In zo’n 80 procent van alle keelontstekingen is een virus de veroorzaker. Maar ook bijvoorbeeld bacterie¨n (streptokokken) veroorzaken nogal eens een keelinfectie. Bij kleine

247

14 Aandoeningen van de luchtwegen

kinderen en mensen met een verminderde afweer komen schimmelinfecties in de mondholte nogal eens voor. Een schimmelinfectie kan ook optreden na gebruik van corticosteroı¨den via inhalatie, als na inhalatie de mond niet goed wordt gespoeld. Een oorzaak van ontstekingen van het mondslijmvlies en tandslijmvlies kan ook een slechte gebitshygie¨ne of een slecht passende prothese (kunstgebit, beugel) zijn. Ook bij onvolwaardige voeding (gebrek aan vitamine B en C) kunnen ontstekingen van het mondslijmvlies optreden. Behandeling van infecties Bij infecties door bacterie¨n en schimmels moet een antibacterieel of antimycotisch middel worden gegeven. De antibacterie¨le middelen worden oraal toegepast, de antimycotica lokaal. Tegen virusinfecties geeft alleen symptomatische behandeling enige verlichting, verder is er niets aan te doen. Deze behandeling kan ook worden toegepast bij lichte irritatie. Methoden die een behandeling ondersteunen zijn: reinigen: een goede en regelmatige reiniging van het gebit kan al veel klachten verhelpen en voorkomen. Poetsen moet gebeuren met een zachte borstel en tandpasta; verhogen speekselproductie: door te zuigen op een zuigtablet of te kauwen op een stukje kauwgum wordt de speekselproductie verhoogd. Dat geeft een ‘smering’ van mond en keel. Bovendien heeft speeksel licht antiseptische eigenschappen. Zuigen op een kiezelsteentje heeft hetzelfde effect, maar kan een tand/kies of een vulling kosten. De geneesmiddelen in een zuigtablet hebben nauwelijks effect, omdat de verblijfsduur van deze middelen in de keelholte te kort is om een goede werking te kunnen hebben; gorgelen: door te gorgelen worden de spieren en weefsels van de keelholte beter doorbloed, waardoor de genezing enigszins wordt bevorderd. Gorgelen moet zachtjes gebeuren en het hoofd moet regelmatig naar voren, naar achteren en opzij bewogen worden. Aften Aften zijn kleine zweertjes in het mondslijmvlies van enkele millimeters groot. Ze komen zowel afzonderlijk als groepsgewijs voor. Ze zijn heel pijnlijk en hebben de neiging regelmatig terug te komen. De oorzaak van aften is niet bekend, waardoor behandeling niet mogelijk is. Meestal genezen ze spontaan binnen e´e´n tot twee weken. Een goede gebitshygie¨ne is ondanks de pijn zeer belangrijk, omdat anders het gehele mondslijmvlies ontstoken kan raken. De pijn kan worden bestreden met pijnstillers of met lidocaı¨ne-aanstipvloeistof FNA.

oorzaak ontsteking

poetsen

speekselproductie

beter doorbloed

oorzaak onbekend

248

verkleuring

Farmacotherapie in de apotheek

Preparaten mond-keelholte Voorbeelden van middelen bij ontstekingen van het mondslijmvlies zijn: chloorhexidine, waterstofperoxide en natriumperboraat. Chloorhexidine heeft het nadeel dat het de tanden en de tong (tijdelijk) kan doen verkleuren. Preparaten zijn Solutio hydrogenii peroxide 1-3% FNA, Collutio chloorhexidine 0,2% FNA. Ook is er een Perio-Aid dat 0,1% chloorhexidine bevat. Deze preparaten mogen als zelfzorgmiddel worden verkocht. Behalve de reeds genoemde stoffen worden in zuigtabletten vaak nog lokale anesthetica en vluchtige olie¨n, zoals menthol, eucalyptol en pepermuntolie verwerkt. Deze middelen zouden een licht verdovende werking hebben. Bovendien dienen ze als smaakstoffen. Er zijn zuigtabletten verkrijgbaar die een aantal van deze stoffen bevatten. 14.3

zuivering

oorzaken

Aandoeningen in de neusholte

14.3.1 aandoeningen van het neusslijmvlies De functie van de neus omvat niet alleen het ruiken, maar ook het zuiveren van de inademingslucht van stofdeeltjes, de inademingslucht op vochtigheid en temperatuur brengen en het verwijderen van ongerechtigheden zoals bacterie¨n en slijm. De neus is aan de binnenkant bekleed met een slijmvlies dat voortdurend dun slijm afscheidt. Dit slijmvlies is bedekt met trilhaartjes die voortdurend in beweging zijn. De trilhaartjes zorgen ervoor dat het slijm langzaam naar beneden stroomt waardoor de opgesnoven deeltjes (stof, bacterie¨n) weer naar buiten worden gewerkt of in de keel terechtkomen. Ontsteking Bij een ontsteking is het neusslijmvlies gezwollen en geı¨rriteerd. Dat kan het gevolg zijn van een overgevoeligheidsreactie (hooikoorts) of van infecties door bacterie¨n of virussen. Overgevoeligheid kan veroorzaakt worden door stuifmeel van grassen, maar ook door huisstof en huisdieren. Andere oorzaken voor ontstekingen kunnen zijn: temperatuurwisselingen, tabaksrook, uitlaatgassen, sterke geuren. Verkoudheid Bij verkoudheid wordt veel slijm gevormd en raakt de neus verstopt. Bij een overgevoeligheidsreactie gaat dit vaak gepaard met jeuk, niezen en waterig slijm. Ook de oogleden kunnen dan opgezwollen raken. Verkoudheid vanwege een allergische reactie moet behandeld worden door een arts. De oorzaak van de overgevoeligheid moet worden opgespoord en zo mogelijk aangepakt.

249

14 Aandoeningen van de luchtwegen

Bij verkoudheid door een virusinfectie is het slijm dikker en voelt men zich verder ook niet zo lekker. Omdat de neusholte in verbinding staat met de voorhoofdsholten en via de buis van Eustachius met het middenoor, gaat verkoudheid vaak samen met hoofdpijn en oorpijn (figuur 14.2). Soms gaat een virusinfectie over in een bacterie¨le infectie. Het slijm wordt dan geelgroen van kleur. Bij een simpele verkoudheid die veroorzaakt wordt door een virus, is het vaak niet nodig geneesmiddelen toe te passen. Zorgen voor een vochtige lucht in huis, stomen (zie paragraaf 14.3.3), of zoutdruppeltjes verdienen de voorkeur. Zoutdruppeltjes kunnen theoretisch zelf gemaakt worden door een afgestreken theelepel zout in een glas lauw water op te lossen. Met een pipetje of een injectiespuit (zonder naald) kan de oplossing in de neus gedruppeld worden. De druppels moeten wel steeds opnieuw vers worden bereid. Een aantrekkelijk alternatief zijn de in de apotheek bereide druppels of de zoutdruppels van de verschillende fabrikanten.

virusinfectie

zoutdruppels

voorhoofdsholte

kaakholte

linker- en rechterneusgat

Figuur 14.2 Neus- en kaakholten.

Overgevoeligheid Bij overgevoeligheid of allergie is het neusslijmvlies sterk geprikkeld. De verschijnselen zijn een chronisch verstopte neus, niezen, jeuk en soms tranende ogen. In het voorjaar heeft een aantal mensen last van deze ‘hooikoorts’-klachten. De pollen van bomen en/of grassen zijn de oorzaak van deze seizoensgebonden overgevoeligheidsreactie. Het hooikoortsseizoen begint in februari voor mensen die overgevoelig zijn voor boompollen en kan duren tot begin sep-

hooikoorts

250

Farmacotherapie in de apotheek

tember voor mensen die overgevoelig zijn voor graspollen. Er zijn ook mensen die last hebben van een overgevoeligheidsreactie door kat, hond of huisstof. In dat geval kunnen de klachten het hele jaar duren (zie ook hoofdstuk 5). De behandeling van een overgevoeligheid is gericht op de overgevoeligheidsreactie, want dat is de oorzaak van de klacht. Soms zijn neusdruppels die het slijmvlies doen slinken nodig om snel vermindering van de klachten te krijgen. Preparaten Een neusspray met cromoglicinezuur beschermt het neusslijmvlies tegen een overgevoeligheidsreactie door het slijmvlies af te dekken. Het wordt vooral gebruikt bij hooikoortsklachten. De neusspray moet gebruikt worden voordat het slachtoffer met het allergeen in aanraking komt, anders is het te laat. Dat betekent in het hooikoortsseizoen een dagelijks en zeer regelmatig gebruik zonder een keer overslaan. Dit vraagt erg veel van de therapietrouw van de patie¨nt, vooral omdat er bij goed gebruik geen klachten zijn. Al gauw wordt dan gedacht ‘ik zal het maar eens niet gebruiken’ en dan kan het direct mis zijn. Het is heel belangrijk de gebruiker hierover goed te informeren. Onwetendheid leidt tot teleurstelling. Er is een spray met cromoglicinezuur zonder recept verkrijgbaar bij apotheek en drogist. Bij acute klachten is er azelastine en levocabastine beschikbaar. Deze neusdruppels worden tijdelijk gebruikt bij klachten. Azelastine is ook zonder recept verkrijgbaar. Bij mensen met ernstige en zeer hinderlijke klachten worden neusdruppels of neusspray met corticosteroı¨den voorgeschreven, zoals neusspray met bijvoorbeeld budesonide of triamcinolon. Ook voor deze middelen geldt dat het effect pas na een paar weken merkbaar is en dat de behandeling niet tussentijds gestopt mag worden. 14.3.2

eisen aan en gebruik van neusdruppels en -spray Bij de behandeling van verkoudheid kan gebruikgemaakt worden van neusdruppels (rhinoguttae) of neusspray. Neusdruppelvloeistof moet aan een aantal eisen voldoen. Isotoon Neusdruppels moeten isotoon zijn omdat anders het slijmvlies wordt aangetast. Zuiver water bijvoorbeeld legt het functioneren van het trilhaarepitheel helemaal stil. Datzelfde geldt voor een te sterke zoutoplossing. Bij frequent gebruik van verkeerde neusdruppels kan het trilhaarepitheel permanent beschadigd worden en kan het zijn functie niet meer uitoefenen.

251

14 Aandoeningen van de luchtwegen

Conservering Neusdruppels moeten een conserveermiddel bevatten om bacteriegroei tegen te gaan. Bij gebruik van een neusdruppelpipet wordt het geı¨nfecteerde neusslijmvlies gemakkelijk aangeraakt. De pipet wordt na gebruik weer in het flesje gestoken. Bovendien komen uit de buitenlucht bacterie¨n in de vloeistof. Als deze bacterie¨n gaan groeien, bestaat het gevaar dat schadelijke bacterie¨n met de neusdruppels in de neus terechtkomen en daar een bacterie¨le infectie veroorzaken. Ondanks de aanwezigheid van een conserveermiddel zijn neusdruppels voor gebruik toch beperkt houdbaar (drie maanden). Viscositeit Het toevoegen van een verdikkingsmiddel aan neusdruppels is nodig om een betere hechting aan het neusslijmvlies te krijgen. De druppels hebben zo een langere werking. De druppels hebben dan tevens dezelfde viscositeit als het neusslijmvlies, waardoor een betere menging en dus een groter effect ontstaat. Bovendien kunnen de druppels minder snel naar de keelholte lopen. Voor gebruik eerst neus snuiten Voordat de neusdruppels of de neusspray gebruikt worden, moet altijd eerst zoveel mogelijk slijm verwijderd worden door de neus te snuiten. Dit snuiten mag niet krachtig gebeuren (‘trompetteren’), omdat dan slijm en bacterie¨n in de voorhoofdsholte of via de buis van Eustachius in het middenoor kunnen komen. Daardoor ontstaat gevaar voor een middenoorontsteking of voorhoofdsholteontsteking. Bij het snuiten van de neus moet e´e´n neusgat dichtgehouden worden en krachtig door het andere gat geblazen worden. Zo wordt het meeste slijm verwijderd. Gebruik van neusdruppels In de bijsluiters van neusdruppels staat: breng het hoofd achterover en snuif de druppels op. Een betere methode, maar ook iets moeilijker uitvoerbaar: buig het hoofd zover mogelijk voorover en opzij. In die stand vormt een neusgat als het ware een holte. Breng e´e´n tot drie druppels in het neusgat. Druk daarna het neusgat dicht en snuif de druppels op. Zo ontstaat het beste contact tussen neusdruppel en slijmvlies. Een andere methode is het hoofd achterover buigen en dan indruppelen. Het nadeel hierbij is dat de druppels dan snel kunnen doorlopen naar de keelholte en dus geen werking hebben. Na gebruik van de neusdruppels het pipetje met warm water onder de kraan schoonmaken.

beperkt houdbaar

langere werking

niet trompetteren

hoofd voorover

contact neusslijmvlies

252

reinigen

slijmvlies slinkt

middenoorontsteking

maximaal 5 dagen

Farmacotherapie in de apotheek

Gebruik van neusspray Bij een neusspray wordt de vloeistof verstoven. De druppels worden fijn verdeeld over het neusslijmvlies. Veel mensen vinden een neusspray prettiger in het gebruik dan neusdruppels. Met een doseerspraykop is de neusdruppel goed te doseren. Ook hier geldt: na gebruik de spraykop reinigen met warm water. 14.3.3 middelen tegen een verstopte neus Stoffen die het opgezwollen neusslijmvlies doen slinken worden decongestiva genoemd. Decongestiva geven een vernauwing van de kleine bloedvaten van het neusslijmvlies, waardoor het neusslijmvlies slinkt. Door het slinken van het slijmvlies wordt de afvoerweg wijder en kan het slijm worden verwijderd. Verwijderen van geı¨nfecteerd slijm is nuttig, omdat stagnatie van het slijm een ontsteking kan veroorzaken. Bovendien kunnen in opgehoopt slijm bacterie¨n gaan groeien die dan de oorzaak van een bacterie¨le infectie kunnen zijn. De huisarts kan ook een decongestivum voorschrijven bij een dreigende middenoorontsteking. De neusholte blijft dan open en daarmee de verbinding tussen middenoor en neusholte. Overtollige slijmproductie in het middenoor kan dan via de neusholte worden afgevoerd. Decongestiva mogen niet langer dan drie tot vijf dagen worden gebruikt, omdat anders na het stoppen de verschijnselen in heviger mate kunnen terugkomen. Ze hebben bij langdurig gebruik een bloeddrukverhogende werking en kunnen hartkloppingen veroorzaken. Kleine kinderen zijn zeer gevoelig voor de bijwerkingen van deze middelen en daarom is er het advies om deze middelen niet te gebruiken bij kinderen onder de twee jaar. Voor kinderen zijn speciale sterkten in de handel, maar eigenlijk zijn natriumchlorideneusdruppels meer geschikt. Preparaten Het decongestivum xylometazoline geeft een vernauwing van de kleine bloedvaten van het neusslijmvlies, waardoor het neusslijmvlies slinkt. Xylometazoline is onder andere verwerkt in Rhinoguttae xylometazoline 0,1% (0,05%) FNA. Deze middelen zijn ongeveer zes tot acht uur werkzaam, dus drie tot vier keer per dag toepassen is voldoende. Xylometazoline-neusdruppels mogen niet langer dan drie tot vijf dagen worden gebruikt, omdat anders na het stoppen de verschijnselen in hevige mate kunnen terugkomen. Xylometazoline heeft bij langdurig gebruik een bloeddrukverhogende werking en kan hartkloppingen veroorzaken. Voor kleine kinderen zijn er spe-

253

14 Aandoeningen van de luchtwegen

ciale kindersterkten in de handel. Xylometazoline-neusdruppels bij kinderen onder de twee jaar mogen nooit zonder voorschrift van de arts worden gebruikt. Voor deze kinderen zijn natriumchlorideneusdruppels meer geschikt. Stomen Een goede manier om een verkoudheid te lijf te gaan is het ‘ouderwetse’ stomen. Door stomen wordt de bloedtoevoer naar de voorhoofdsholte en de neusbijholten verbeterd. De afvoer van slijm uit die holten wordt verbeterd, waardoor er minder druk ontstaat. Klachten over hoofdpijn en soms oorpijn nemen dan af. Stomen gebeurt door met een handdoek over het hoofd boven een kom met zo heet mogelijk water te gaan zitten; eerst op enige afstand van het water en daarna het hoofd geleidelijk dichterbij brengen. Het is de bedoeling zo dicht mogelijk bij het hete water te komen en regelmatig heet water toe te voegen. Na afloop van het stoombad de handdoek om het hoofd wikkelen om afkoelen te voorkomen. Aan het water hoeft eigenlijk niets toegevoegd te worden. Sommige mensen vinden het prettig kamille in het water te doen. Ook het gebruik van prettig ruikende stoomdruppels is mogelijk. Stoomdruppels bevatten meestal vluchtige olie¨n zoals menthol en eucalyptol. Deze zijn opgelost in alcohol, olie of in een ander middel. Deze druppels worden toegevoegd aan het hete water. Het zijn dus geen neusdruppels! Stoomdruppels kunnen de slijmvliezen van neusholte en ogen prikkelen, dus voorzichtig met het gebruik. Stomen is minder geschikt voor kleine kinderen door het gevaar van het hete water.

vergroot bloedtoevoer

Preparaten Er zijn verschillende preparaten met menthol verkrijgbaar. 14.4

Hoestklachten

Hoesten is een klacht die zowel voorkomt bij aandoeningen van de bovenste luchtwegen als bij aandoeningen van de onderste luchtwegen. Omdat hoesten zo veel en vaak voorkomt, behandelen we dit als een opzichzelfstaande aandoening. Hoesten is een reactie op een prikkel in de keelholte of in de luchtwegen. Hoesten heeft bijna altijd een nuttige functie. Er is een NHG-standaard Acuut hoesten, waarin acuut hoesten wordt gedefinieerd als hoesten dat korter dan drie weken bestaat. Hoesten is een klacht die zeer vaak bij de huisarts wordt geuit. De huisarts moet altijd bedacht zijn op een mogelijke longontsteking, vooral bij ouderen en kinderen. Hoesten is

nuttige functie

symptoom

254

oorzaak opsporen

ACE-remmers

WINAp-standaard

Farmacotherapie in de apotheek

meestal een gevolg van een ongecompliceerde luchtweginfectie. De oorzaak van het hoesten is in het overgrote deel van de gevallen een virale of bacterie¨le infectie. Ook kan een sterke gevoeligheid (hyperreactiviteit) van de slijmvliezen een rol spelen. Belangrijk is dat ook naar mogelijke oorzaken van de hoestprikkel wordt gekeken, zoals roken, veelvuldig wisselen van ruimten met airconditioning, plotselinge klimaatveranderingen door reizen en het veelvuldig schrapen van de keel. Als er een oorzaak is, dan moet die worden weggenomen. Soms is een oorzaak niet te vinden of niet snel weg te nemen. Aandoeningen met acuut hoesten zijn: – kinkhoest, een bacterie¨le infectie die gepaard gaat met een ontsteking van de ademhalingsorganen en heftige hoestbuien. Ondanks de kindervaccinatie stijgt de laatste jaren het aantal gevallen van kinkhoest weer; – bronchiolitis, een ontsteking van de onderste vertakkingen van de luchtwegen die vooral voorkomt bij zuigelingen. De verschijnselen zijn verkoudheid, kortademigheid en vaak koorts. Een van de oorzaken is het RS-virus (Respiratoir Syncytieel virus); – pseudokroep, een ontsteking van de stembanden waardoor de luchtwegen vernauwd raken. Bij kinderen gaat het met heftig hoesten gepaard. Vooral in de (late) avond treden aanvallen op van blafhoest, heesheid en piepende ademhaling die voor ouders zeer beangstigend kunnen zijn. Een vochtige omgeving (douchecel) is zeer belangrijk om de klachten te verminderen; – prikkelhoest komt voor als bijwerking bij een groep geneesmiddelen (ACE-remmers, zie hoofdstuk 18) die gebruikt worden bij hartfalen of hoge bloeddruk. 14.4.1 hoesten als klacht in de apotheek Ook in de apotheek is er geregeld vraag naar middelen die het hoesten kunnen verlichten of juist bevorderen. Er is een WINApstandaard Hoesten voor de handverkoop van hoestmiddelen en voor het geven van advies. In de WINAp-standaard staan de WHAMvragen die je goed op weg helpen bij de analyse. Er wordt onderscheid gemaakt in productieve (slijm)hoest en niet-productieve kriebel- of prikkelhoest. Dit onderscheid is echter voor veel mensen niet heel scherp. Bij de klacht over een ‘vastzittende’ hoest moet worden nagevraagd of er ook sprake is van koorts, want in dat geval kan een beginnende bronchitis of een longontsteking een rol spelen. Ook hier is het belangrijk mogelijke oorzaken op te sporen en weg te nemen. Hoestklachten mogen niet langer dan veertien dagen met zelfzorgmiddelen bestreden worden.

255

14 Aandoeningen van de luchtwegen

14.4.2 hoestmiddelen Het werkingsmechanisme van de meeste hoestmiddelen is niet bekend. De werkzaamheid van hoestmiddelen is moeilijk na te gaan en ook moeilijk te meten. De NHG-standaard stelt onomwonden dat de werkzaamheid van hoestmiddelen niet is aangetoond en het placebo-effect is dan ook groot. Mede hierdoor zijn hoestmiddelen niet opgenomen in de zorgverzekering. We onderscheiden bij de hoestmiddelen de volgende groepen: – hoestprikkeldempende stoffen: onderdrukken de hoestprikkel bij vooral een droge niet-productieve hoest. Het belangrijkste middel is het uit opium afkomstige codeı¨ne. Deze stof geeft in tegenstelling tot andere uit opium afkomstige stoffen weinig aanleiding tot een emotionele en lichamelijke afhankelijkheid. Codeı¨ne valt onder de Opiumwet, mag niet als zelfzorgmiddel worden afgeleverd. Het geeft als bijwerking obstipatie. Tijdens de eerste veertien dagen van het gebruik wordt autorijden ontraden; – expectorantia: worden gebruikt om het ophoesten van slijm te vergemakkelijken. Verondersteld wordt dat de expectorantia de slijmcellen dwingen tot de productie van een wateriger, dunner slijm; – mucolytica: hebben vermoedelijk invloed op de taaiheid van slijm. Het slijm wordt als het ware afgebroken en is daardoor gemakkelijker op te hoesten. Het gebruik van deze middelen heeft alleen zin bij voldoende hoge dosering of bij lokaal gebruik via een vernevelaar; – emollientia: stoffen waarvan geen duidelijke werking bekend is, maar ze worden voorgeschreven ter verzachting van de geprikkelde slijmvliezen; – antihistaminica: worden bij een allergische reactie (zie hoofdstuk 5) gebruikt, waarbij hoesten als klacht kan voorkomen. Antihistaminica zijn dus geen echte hoestmiddelen. Zij worden voornamelijk in (kinder)hoestsiropen gebruikt om hun kalmerend (sederend) effect. Preparaten Hoestprikkeldempende stoffen zijn noscapine en dextromorfan. Ze zijn afgeleiden van codeı¨ne, maar minder sterk werkzaam. Deze middelen mogen wel als zelfzorgmiddel worden afgeleverd. Noscapine heeft een duidelijke voorkeur boven dextromorfan. Dextromorfan is ook een UA-product. Dat betekent dat het middel ook bij zelfzorg verwerkt moet worden in het apotheeksysteem. Kan dat niet, dan moet duidelijk nagevraagd worden welke medicijnen de

codeı¨ne

slijmproductie

slijmafbraak

verzachting

slaapverwekkend

256

Farmacotherapie in de apotheek

clie¨nt al gebruikt. In combinatie met antidepressiva (SSRI’s) kan dit middel ernstige bijwerkingen veroorzaken. De bekendste expectorantia zijn ammoniumchloride en succus liquiritia in Mixtura resolvens FNA. Bekende mucolytica zijn: broomhexine en acetylcysteı¨ne. Emollientia: althaeapreparaten, stropen, tijmpreparaten. Antihistaminica: het bekendst is promethazine. 14.5

Aandoeningen van de onderste luchtwegen

Bij aandoeningen van de onderste luchtwegen kenmerken de klachten zich bijna allemaal door het optreden van benauwdheid, kortademigheid, slijmvorming en/of hoesten. De oorzaak is dat de spieren van de longcellen zich samentrekken en zo een vernauwing veroorzaken (bronchusobstructie). Daarnaast treedt er meestal slijmvorming op met als gevolg een verhoogde weerstand in de luchtwegen, waardoor de ademhaling wordt bemoeilijkt. Deze luchtwegaandoeningen worden onderscheiden naar de oorzaak, omdat die de behandelding bepaalt. Vroeger werden deze luchtwegaandoeningen CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoening) genoemd. Deze term wordt in de medische wereld niet meer gebruikt. Er wordt een onderscheid gemaakt in de aandoeningen astma en COPD.

luchtwegvernauwing

allergie

14.5.1 astma Bij astma is er sprake van een luchtwegaandoening/benauwdheid ten gevolge van een verhoogde gevoeligheid voor allerlei prikkels van buitenaf en allergie (zie hoofdstuk 5). Er ontstaat een ontstekingsproces dat onder andere leidt tot samentrekken van de spieren van de luchtwegen (bronchospasme), zwelling van de slijmcellen en slijmophoping. Het gevolg is een luchtwegvernauwing. De klachten worden vertaald als: hoesten, piepen, ‘vol zitten’ en kortademigheid. De prikkels van buitenaf kunnen zijn: mist, koude, rook, inspanning of een virusinfectie. In hoofdstuk 5 is al behandeld dat een allergische reactie een niet-normale reactie van het lichaam is in de afweer van een lichaamsvreemde stof. Allergenen kunnen zijn: huisstof, huisstofmijt, pollen, huidschilfers, schimmels, houtsoorten, meelsoorten, en soms medicamenten of voedingsbestanddelen zoals koemelk en kippeneiwit. Na het contact van een allergeen met een mestcel treedt een allergische reactie op. Hierbij komen stoffen vrij, onder andere histamine. Deze stoffen leiden tot samentrekking van de bronchusspieren, slijmvlieszwelling en overmatige slijmvor-

257

14 Aandoeningen van de luchtwegen

ming. Bij astma zijn er ook perioden dat de patie¨nt het niet benauwd heeft.

allergeen

reactie allergeen – mestcel (met uiteenvallen van de mestcel)

vrijkomende stoffen (o.a. histamine)

verschijnselen en klachten

Figuur 14.3 Schema van allergische reacties.

14.5.2 copd Kenmerk van COPD (‘chronic obstructive pulmonary disease’) is een luchtwegvernauwing die veroorzaakt wordt door het binnendringen van ontstekingscellen (infecties), zwelling van de slijmvliezen, overmatige slijmafscheiding en/of samentrekking van de gladde spieren van het longweefsel. COPD wordt gekenmerkt door voortdurende luchtwegvernauwingen en een in de tijd toenemende verslechtering van de longfunctie. COPD is vooral een ziekte van mensen boven de 40 jaar en wordt veroorzaakt door beschadiging van de cellen die het longslijmvlies bedekken. Als bijvoorbeeld astma niet goed behandeld wordt, kan er na verloop van tijd een blijvende beschadiging ontstaan van het longslijmvlies. Een andere belangrijke oorzaak van zo’n beschadiging is actief roken van sigaretten of sigaren. Door de beschadiging van het slijmvlies kunnen infecties ontstaan die een ontstekingsreactie teweegbrengen, met als gevolg een voortdurende luchtwegvernauwing. COPD wordt vaak pas vastgesteld bij mensen ouder dan 40 jaar, omdat de beschadiging van de longen een langdurig proces is. Bij 90% van alle COPD-patie¨nten gaat het om mensen die veel roken of hebben gerookt. 14.5.3

overeenkomsten en verschillen tussen astma en copd De verschijnselen van astma en COPD zijn vaak gelijk: benauwdheid, hoesten en/of het opgeven van slijm en kortademigheid. De

infectie

beschadigde cellen

rokers

258

preventie

basis astmabehandeling

basis COPD-behandeling

Farmacotherapie in de apotheek

oorzaak van de ontstekingsreactie is verschillend. Bij astma is sprake van overgevoeligheid of allergie, bij COPD van infecties door beschadigd longslijmvlies (chronische bronchitis). De gevolgen op langere termijn zijn ook verschillend: bij astma treedt bijna altijd een volledig herstel op, bij COPD is dat lang niet altijd het geval. Door de benauwdheid neemt bij COPD na enige tijd de elasticiteit van het longweefsel af (longemfyseem). Zowel astma als COPD zijn contra-indicaties voor het gebruik van geneesmiddelen die de luchtwegen beı¨nvloeden, zoals bepaalde geneesmiddelen bij hoge bloeddruk en geneesmiddelen bij glaucoom (een oogziekte). De behandeling moet in principe bestaan uit de verwijdering van de schadelijke prikkels, bijvoorbeeld allergenen en tabaksrook. Aangezien dit lang niet altijd uitvoerbaar is, moet geprobeerd worden vroeg in het ziekteproces in te grijpen om complicaties met soms blijvende gevolgen te voorkomen. Bij astma is het advies om irriterende prikkels en allergenen zoveel mogelijk te vermijden. Bij COPD moet in de eerste plaats gestopt worden met roken. Tevens is bij beide aandoeningen een jaarlijkse vaccinatie tegen griep (influenza) noodzakelijk. 14.5.4 behandeling met geneesmiddelen De oorzaak van astma en COPD is verschillend en dus is ook de basis van de behandeling met geneesmiddelen verschillend. Bij astma wordt bij lichte klachten begonnen met een luchtwegverwijdende (bronchusverwijdende) stof behorende tot de groep van sympathicomimetica. Wanneer de klachten vaker optreden, wordt direct een onderhoudsbehandeling ingezet met ontstekingsremmende (antiallergische) middelen, de corticosteroı¨den via inhalatie. Dit worden ook wel luchtwegbeschermers genoemd. Bij COPD spelen door de voortdurende luchtwegvernauwing de langwerkende luchtwegverwijdende stoffen de belangrijkste rol. Begonnen wordt met een bronchusverwijdende stof behorende tot de sympathicomimetica. De ontstekingsremmende middelen (corticosteroı¨den) spelen bij deze aandoening een ondergeschikte rol. Andere groepen geneesmiddelen, zoals bronchospasmolytica, en antibiotica, spelen een ondersteunende rol bij de behandeling. In de volgende paragrafen worden al deze geneesmiddelgroepen besproken. 14.5.5

de geneesmiddelgroepen

Sympathicomimetica en parasympathicolytica Sympathicomimetica en parasympathicolytica zijn stoffen die op het zenuwstelsel inwerken. Het zenuwstelsel zorgt in het lichaam voor

259

14 Aandoeningen van de luchtwegen

een geordende samenwerking tussen de verschillende delen van het lichaam en stelt de mens in staat om in contact te treden met de buitenwereld. Bij het zenuwstelsel wordt onderscheid gemaakt in het willekeurig zenuwstelsel en het onwillekeurig of autonome zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel regelt het functioneren van het lichaam. Als je gaat hardlopen dan vragen de weefsels meer zuurstof en energie. Je lichaam past zich daarop aan doordat het hart sneller gaat kloppen, de ademhaling versnelt en de luchtweg wijder wordt. Als je stopt met hardlopen dan regelt het autonome zenuwstelsel dat je hartfrequentie en je ademhaling weer normaal worden. Bij het autonome zenuwstelsel worden daarom twee delen onderscheiden. Als het lichaam zich moet aanpassen aan ‘vechten of vluchten’ krijgt het sympathische zenuwstelsel de overhand en in rust het parasympathische deel. De sympathicus en de parasympathicus zijn voortdurend in een soort evenwicht. Er zijn stoffen ontwikkeld die in staat zijn het sympathische zenuwstelsel na te bootsen (sympathicomimetica), maar ook stoffen om de werking juist af te remmen (sympathicolytica). Er zijn ook stoffen voor de parasympathicus. Die worden parasympathicomimetica en parasympathicolytica genoemd. Bij de luchtweg gaat het om middelen die in staat zijn de luchtweg te verwijden. Er zijn nu twee mogelijkheden. Door de sympathicus te stimuleren, wordt de luchtweg wijder. Dat gebeurt ook door de parasympathicus te remmen. Vergelijk het met fietsen: je gaat sneller als je harder trapt, maar je gaat ook sneller als de weerstand van de weg minder is waardoor je minder geremd wordt. De stoffen die nodig zijn om te stimuleren heten sympathicomimetica en om te remmen parasympathicolytica. Een probleem bij de stimulerende stoffen als de sympathicomimetica is dat niet alleen de luchtweg wijder wordt, maar dat ook het hart sneller gaat kloppen. Dat moet echter niet. Nu zijn er stoffen ontwikkeld die in staat zijn om vooral op de longen te werken. Deze groep wordt de be`ta-2-sympathicomimetica genoemd. Het (neven)effect (bijwerkingen) op hart en bloedvaten treedt hierbij minder op de voorgrond. De be`ta-2-selectieve sympathicomimetica hebben een ontspannende werking op de bronchiaalspieren. De be`ta-2-sympathicomimetica verdienen bij de behandeling van bronchusobstructie de voorkeur boven de niet-selectieve be`ta-sympathicomimetica. De sympathicomimetica worden bij de patie¨ntenvoorlichting en -instructie altijd luchtwegverwijders genoemd. Luchtwegverwijders zijn er in tabletten, dosisaerosolen, poederinhalatoren en capsules

indeling zenuwstelsel

vecht of vlucht

selectief

luchtwegverwijders

260

lagere dosis

inhalatiekamer

eerste keuze bij COPD

Farmacotherapie in de apotheek

voor inhalatie. De sympathicomimetica worden bij voorkeur per inhalatie toegediend. Het effect treedt sneller op dan na orale toediening en houdt even lang aan. Een voordeel bij gebruik van inhalatiepreparaten is bovendien dat met veel lagere doses kan worden volstaan en er veel minder kans bestaat op systemische bijwerkingen. De patie¨nten met een dosisaerosol moeten goed geı¨nstrueerd zijn. Bij het gebruik van een dosisaerosol is de moeilijkheid dat tegelijk met het indrukken diep moet worden ingeademd. Bij onderzoek naar de effectiviteit is gebleken dat deze combinatie van handelingen bij met name kinderen en oudere mensen problemen geeft. Daarom zijn er in het bijzonder voor deze groepen tussenstukken ontwikkeld, waarmee dit probleem is opgelost. Het afleveren van een dosisaerosol zonder inhalatiekamer wordt tegenwoordig gezien als een onjuiste en onvolledige aflevering. De inhoud van een puf van de dosisaerosol wordt in de inhalatiekamer gebracht en de patie¨nt kan nu rustig inademen. Helaas heeft iedere fabrikant een eigen naam gegeven aan dit hulpmiddel zoals spacer, nebuhaler, volumatic en babyhaler. Sympathicomimetica worden toegepast: – in acute situaties: acute bronchusobstructie (astma-aanval, luchtweginfecties), de werking is snel en er ontstaat direct verlichting; – als onderhoudsbehandeling bij astma en soms bij COPD, meestal wordt dan gebruikgemaakt van langwerkende sympathicomimetica. De werking van parasympathicolytica berust op remming van de parasympathicus. Daardoor gaat de sympathicus de parasympathicus overheersen en worden de bronchie¨n verwijd. Ook de parasympathicolytica kunnen per inhalatie worden toegediend. Bij COPD behoort deze groep tot de eerste keuze middelen. Droge mond is een bijwerking die voortvloeit uit de werking van de parasympathicolytica. Door een indrogend effect op de slijmvliezen kunnen ze het ophoesten van slijm bemoeilijken, maar aan de andere kant verminderen ze ook de slijmvorming en dat is wat ook beoogd wordt. Een andere bijwerking is obstipatie. Preparaten Sympathicomimetica: het kortwerkende salbutamol en terbutaline en het langwerkende salmeterol en formoterol. De toedieningsvormen zijn dosisaerosol, discus, turbuhaler en capsules voor inhalatie. Parasympathicolytica: kunnen per inhalatie worden toegediend. De algemene bijwerkingen zijn dan minder. Gebruikt wordt het kort-

261

14 Aandoeningen van de luchtwegen

werkende ipratropium en het langwerkende tiotropium. Er is ook een combinatiepreparaat met ipratropium en een sympathicomimeticum verkrijgbaar. Ook hier geldt voor een dosisaerosol: altijd met inhalatiekamer afleveren. Corticosteroı¨den Corticosteroı¨den (zie hoofdstuk 12) zijn in de eerste plaats effectief bij een allergische reactie (astma). Bij COPD hebben ze een beperkte betekenis. Corticosteroı¨den zijn dan vooral nuttig als er sprake is van ontstekingsreacties door bacterie¨n of virussen. Bij de patie¨ntenvoorlichting noemen we deze stoffen luchtwegbeschermers. De voorkeurstoediening van corticosteroı¨den is per inhalatie. Daardoor is de kans op ongewenste verschijnselen aanmerkelijk kleiner. Inhalatiecorticosteroı¨den worden uitsluitend als onderhoudsbehandeling toegepast. Bij patie¨nten met ernstige astma kan hiermee echter niet altijd worden volstaan en is bij aanvallen een aanvullende orale toediening noodzakelijk. Het voordeel van de lokale therapie is dat het gebruik van de orale medicatie vaak kan worden verminderd. Ook hier geldt: dosisaerosol altijd met inhalatiekamer. Een bijwerking van inhalatiecorticosteroı¨den is irritatie van keel en stembanden, mogelijk veroorzaakt door een schimmelinfectie. Om de kans op deze infecties te verminderen, is het noodzakelijk dat na inhaleren de mond met water wordt gespoeld. Het water niet doorslikken. Corticosteroı¨den onderdrukken de afweerreacties tegen ziekteverwekkers, dat wil zeggen dat bijvoorbeeld virusinfecties gevaarlijker zijn dan normaal. Bovendien onderdrukken oraal toegediende corticosteroı¨den de werking van de bijnierschors. Het gebruik mag daarom niet onmiddellijk gestopt worden. Langzame afbouw is noodzakelijk en het is belangrijk dat de patie¨nt daarvan op de hoogte is. Bij langdurig gebruik kunnen corticosteroı¨den maagklachten geven en geven ze een verhoogde kans op botontkalking. Sinds enige tijd is het dan ook gebruikelijk om met name vrouwen die langer dan drie maanden corticosteroı¨den gebruiken, geneesmiddelen tegen botontkalking te geven. Corticosteroı¨den worden toegepast als: – kortdurende stootbehandeling bij acute astmatische toestanden (vaak uitgelokt door virale infecties) en bij luchtweginfecties bij COPD-patie¨nten. De toediening is oraal of (in ernstige gevallen) parenteraal. Vaak worden corticosteroı¨den gegeven tezamen met (be`ta-2-)sympathicomimetica; – onderhoudsbehandeling met name bij astma (allergische reacties). Bij COPD alleen als er sprake is van benauwdheid ten ge-

bij astma

luchtwegbeschermers

chronische therapie

schimmelinfectie

afbouw nodig

262

Farmacotherapie in de apotheek

volge van de ontstekingsreactie die ontstaat door de beschadiging van de cellen van het longslijmvlies. De onderhoudsbehandeling bij astma is altijd via inhalatie, bij COPD oraal. Preparaten Beclometason, fluticason, ciclesonide en budesonide worden gebruikt in de vorm van een inhalatietherapie. Prednison en prednisolon worden oraal toegepast.

combinatiepreparaten

uit mestcel

formoterol/budesonide

Symbicort

formoterol/beclometason

Foster

salmeterol/fluticason

Seretide

fenoterol/ipratropium

Berodual

salbutamol/ipratropium

Combivent, Ipramol

Leukotrieenantagonisten Bij de aandoening astma is verteld dat een allergische reactie ontstaat na contact van een allergeen met een mestcel. Als dat gebeurt, komen er stoffen vrij die leiden tot samentrekking van de bronchusspieren, slijmvlieszwelling en overmatige slijmvorming. Een van die stoffen is histamine. Andere vrijkomende stoffen die eenzelfde werking hebben behoren tot de groep leukotrie¨nen. Om een astma-aanval te voorkomen is het dan ook logisch om te proberen de werking van het histamine en de leukotrie¨nen te beı¨nvloeden. In hoofdstuk 5 en 12 zijn de histamine-afgifteremmende stoffen besproken en antihistaminica. De rol van de histamine-afgifteremmende stoffen en de antihistaminica bij de behandeling van astma is beperkt. Ze worden alleen nog gebruikt als er sprake is van een echte allergie. Geneesmiddelen die de vorming van leukotrie¨nen kunnen voorkomen (leukotrie¨nensyntheseremmers) en de werking ervan kunnen verminderen, zijn leukotrieenremmers of leukotrieen(receptor)antagonisten, of het in de Commentaren Medicatiebewaking gebruikte antileukotrie¨nen. Leukotrieenantagonisten hebben als voordeel dat ze oraal gebruikt kunnen worden. Preparaat leukotrieenantagonist/antileukotrieen Het enige tot nu toe beschikbare geneesmiddel is montelukast. Dit geneesmiddel is niet geschikt om een astma-aanval te behandelen en wordt uitsluitend gebruikt in combinatie met andere genees-

263

14 Aandoeningen van de luchtwegen

middelen om aanvallen te voorkomen. Montelukast vermindert de hoeveelheid noodzakelijke be`ta-2-sympathicomimetica en de hoeveelheid inhalatiecorticosteroı¨den. Theofylline De werking van theofylline berust waarschijnlijk op een werking in de spiercel, waardoor (glad) bronchusspierweefsel verslapt wordt. Deze stof heeft bovendien een werking op het centrale zenuwstelsel, die verantwoordelijk is voor de toxiciteit bij overdosering. De toedieningwijze is oraal of parenteraal. De resorptie van oraal theofylline is wisselend en onzeker. ‘Retard’-preparaten met hun vertraagde afgifte van de werkzame stof zijn niet geschikt om acute bronchusobstructie te verhelpen. Retardtabletten worden alleen bij onderhoudsbehandeling gegeven. Zowel het therapeutische als het toxische effect van theofyllinepreparaten hangt nauw samen met het niveau van de bloedspiegel. De therapeutische breedte is gering. De resorptie van theofylline verschilt van individu tot individu. Daarom is instelling met behulp van bloedspiegelbepalingen bijna altijd noodzakelijk. Door het beschikbaar komen van de sympathicomimetica wordt theofylline als onderhoudsbehandeling nauwelijks meer gebruikt. COPD-patie¨nten die echter goed op een theofyllinetherapie reageren, zullen het wel blijven gebruiken. Theofylline wordt toegepast bij: – acute bronchusobstructie (astma-aanval, luchtweginfectie); – als onderhoudsbehandeling bij ernstige, chronische bronchusobstructie ten gevolge van COPD.

werking bronchusspieren alleen onderhoudsbehandeling

geringe therapeutische breedte

Preparaat Theofylline is als klysma en als tablet met gereguleerde afgifte beschikbaar. Antibacterie¨le middelen De prikkels die aanleiding geven tot een bronchusvernauwing kunnen ook worden veroorzaakt door bacterie¨le ontstekingen van het slijmvlies van de bronchie¨n. Deze problemen doen zich in versterkte mate voor als de elasticiteit van het longweefsel verminderd is (longemfyseem) en het ophoesten van slijm bemoeilijkt wordt. Er zijn COPD-patie¨nten die om een infectie te voorkomen regelmatig (bijvoorbeeld om de week of tien dagen) een antibioticumkuur gebruiken. In het kader van zelfbehandeling van deze ziekte heeft een aantal COPD-patie¨nten ook een kuur met corticosteroı¨den en een kuur met antibacterie¨le middelen in huis. Bij de eerste klachten kunnen zij zichzelf dan meteen behandelen.

preventief gebruik

264

Farmacotherapie in de apotheek

Preparaten Amoxicilline en doxycycline zijn eerste keuze geneesmiddelen bij bacterie¨le ontstekingen van het slijmvlies van de bronchie¨n. 14.6

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Astma en COPD zijn contra-indicaties voor het gebruik van veel geneesmiddelen. Elke melding moet daarmee per individuele gebruiker bekeken worden. Bovendien moet beoordeeld worden of de contra-indicatie astma/COPD wel terecht in de computer staat. Na een eenmalig voorschrift voor een inhalatiemiddel, wordt deze contra-indicatie al vermeld en het is dan goed om de gehele medicatiehistorie te beoordelen, voordat er conclusies uit worden getrokken. Raadpleeg bij een daadwerkelijke contra-indicatie de beschikbare handboeken, zoals Commentaar Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank en overleg met de apotheker wat te doen. 14.6.1 geneesmiddelen voor de neusholte Geneesmiddelen voor de verstopte neus zijn de decongestiva. Deze middelen werken via het autonome zenuwstelsel en behoren tot de groep van de sympathicomimetica. Zij zijn bij langdurig gebruik een contra-indicatie bij een aantal hart- en vaatziekten zoals hypertensie. 14.6.2

geneesmiddelen bij luchtwegaandoeningen Bij de medicatiebewaking worden de aandoeningen astma en COPD meestal niet onderscheiden. We spreken dan in de medicatiebewaking over de aandoening astma/COPD. Corticosteroı¨den Bij toediening per inhalatie is zelden sprake van een contra-indicatie. Corticosteroı¨den zijn onder andere een contra-indicatie bij diabetes en hartfalen. Daarnaast zijn er logische interacties met alle middelen die de afweer stimuleren. Corticosteroı¨den kunnen interacties geven met een groot aantal geneesmiddelen. Leukotrieenantagonist/antileukotrieen Er is een interactie met de cumarinederivaten. Het gebruik van deze middelen moet gemeld worden aan de trombosedienst.

14 Aandoeningen van de luchtwegen

Theofylline Theofylline is een contra-indicatie bij een aantal aandoeningen. Er is een belangrijke interactie met de antibiotica uit de macrolidengroep, waarbij de dosering theofylline moet worden verlaagd. Gezien de geringe therapeutische breedte is de doseringscontrole belangrijk. Antibacterie¨le middelen Voor de contra-indicaties en interacties van deze groep verwijzen wij naar hoofdstuk 13. 14.7

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Inhalers zijn lastige toedieningsvormen. Goede uitleg aan de patie¨nt is noodzakelijk. Een demonstratie werkt het beste. Laat de patie¨nt het vervolgens nadoen, zodat je kunt zien of de patie¨nt je uitleg goed heeft begrepen en het goed kan uitvoeren. Extra informatie over astma(behandeling) is verkrijgbaar bij het Astma Fonds: [email protected]. Telefoon: 0900-2272596 10 eurocent/min. Neusholte Decongestiva zijn bij langdurig gebruik een contra-indicatie bij de aandoening hoge bloeddruk. Deze middelen worden vrijwel uitsluitend in de zelfzorg gekocht. Daarom moet bij afleveren altijd gevraagd worden naar ander geneesmiddelgebruik. Daaruit kan afgeleid worden of de patie¨nt mogelijk lijdt aan een hart- of vaatziekte. Xylometazoline-neusdruppels mogen niet langer dan vijf dagen worden gebruikt, omdat anders na het stoppen de verschijnselen in hevige mate kunnen terugkomen. Bij stoomdruppels is een goede gebruiksinstructie erg belangrijk. Geneesmiddelen bij luchtwegaandoeningen Bij toediening door inhalatie is het van groot belang dat de apothekersassistent duidelijk weet of de patie¨nt op de hoogte is van een goed gebruik. Daar moet met name bij de eerste aflevering nadruk-

265

266

Farmacotherapie in de apotheek

kelijk naar gevraagd worden. Bij elke vervolgaflevering is het belangrijk om te informeren of er geen problemen zijn geweest. 14.8

Preparaten

mond-keelholte chloorhexidine

Corsodyl, Hibitane, Perio-Aid, Collutio chloorhexidine 0,2% FNA, Urogliss-S

waterstofperoxide

Solutio hydrogenii peroxide 1-3% FNA Bocasan Strepsils

neusholte oxymetazoline

Nasivin

xylometazoline

Otrivin, Rhinoguttae xylometazoline 0,1% (0,05%) FNA

natriumchlorideneusdruppels bij overgevoeligheid

met corticosteroı¨den

stoomdruppels

azelastine

Allergodil, Otrivin neusallergie

cromoglicinezuur

Allergocrom, Lomusol, Prevalin, Vividrin

levocabastine

Livocab

budesonide

Rhinocort

flunisolide

Syntaris

fluticason

Flixonase

mometason

Nasonex

triamcinolon

Nasacort

menthol

Mentholstoomdruppels FNA Rhinocaps, stoomdruppels FNA (comb.)

267

14 Aandoeningen van de luchtwegen

hoestmiddelen hoestprikkeldempende stoffen

codeı¨ne dextromorfan

Darolan

noscapine

Noscapect

expectorantia

ammoniumchloride /succus liquiritia

Mixtura resolvens FNA

mucolytica

acetylcysteı¨ne

Fluimucil

broomhexine

Bisolvon

emollientia

althaeapreparaten

stropen

tijmpreparaten

antihistaminica

promethazine

Phenergan, Sir. promethazine FNA

geneesmiddelen bij luchtwegaandoeningen sympathicomimetica

parasympathicolytica

corticosteroı¨den (inhalatie)

corticosteroı¨den (oraal)

formoterol

Foradil, Oxis

salbutamol

Airomir, Ventolin,

salmeterol

Serevent

terbutaline

Bricanyl

ipratropium

Atrovent

tiotropium

Spiriva

beclometason

Qvar

budesonide

Pulmicort

ciclesonide

Alvesco

fluticason

Flixotide

prednisolon prednison

combinatiepreparaten sympathicomimetica corticosteroı¨den

formoterol/budesonide

Symbicort

formoterol/beclometason

Foster

salmeterol/fluticason

Seretide

fenoterol/ipratropium

Berodual

salbutamol/ipratropium

Combivent, Ipramol

268

Farmacotherapie in de apotheek

leukotrieenantagonisten/antileukotrie¨nen

montelukast

Singulair

theofylline

theofylline

Theolair retard

antibacterie¨le middelen

amoxicilline doxycycline

Beclometason* Budesonide*

Berodual*

corticosteroı¨den

combinatiepreparaten (kortwerkende sympathicomimetica/parasympathicolytica)

astma

aandoening

astma

Seretide

Flixotide

Serevent

Voor de duidelijkheid is ervoor gekozen om de namen te vermelden van de beschikbare geneesmiddelen. * Cyclohaler; ** speciale inhalator behorende bij Foradil; *** handihaler.

Symbicort

Pulmicort

Oxis

combinatiepreparaten (langwerkende sympathicolytica/ corticosteroı¨den) astma

Flixotide Qvar

Ipratropium* Spiriva***

parasympathicolytica

astma en COPD

Atrovent

Foradil**

astma en COPD

Seretide

Combivent Berodual

Serevent Foradil

Ventolin

langwerkende sympathicomimetica

Ventolin

Ventolin

Salbutamol*

kortwerkende sympathicomimetica Bricanyl

aerosol

diskus

diskhaler

capsules

turbuhaler

aerosolen

Overzicht inhalatoren bij astma en COPD.

poederinhalatoren

middel

Tabel 14.1

astma

Qvar

Airomir Salbutamol

autohaler

astma en COPD

Ipramol

Flixotide Pulmicort

Atrovent Ipraxa

Inhalatio Salbutamol Ventolin

inhalatievloeistoffen

vernevelvloeistoffen

14 Aandoeningen van de luchtwegen 269

Aandoeningen die samenhangen met de urinewegen

15

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – welke vormen van incontinentie er zijn en welke rol geneesmiddelen bij incontinentie kunnen spelen; – wat enuresis nocturna is en wat de beperkte rol van geneesmiddelen daarbij is; – de toepassing van geneesmiddelen bij een goedaardige vergroting van de prostaat; – de achtergrond van erectiestoornissen en de rol die geneesmiddelen daarbij spelen. 15.1

Inleiding

In dit hoofdstuk komen vier onderwerpen aan de orde die een relatie hebben met de urinewegen in het lichaam. Deze onderwerpen zijn: – incontinentie; – enuresis nocturna; – prostaatklachten; – erectiestoornissen.

schaamtegevoelens

Al deze aandoeningen/klachten komen in de apotheek geregeld aan de orde. Bij al deze aandoeningen spelen geneesmiddelen een ondergeschikte en ondersteunende rol. Het is belangrijk dat de apothekersassistent zich realiseert dat met name incontinentie, prostaatklachten en erectiestoornissen omgeven zijn met gevoelens van schaamte en taboes. Juist daarom is het belangrijk op de hoogte te zijn van de achtergronden om beter uitleg en toelichting te kunnen geven bij vragen.

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_15, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

271

15 Aandoeningen die samenhangen met de urinewegen

15.2

Incontinentie

Incontinentie is het onvermogen om urine en/of ontlasting op te houden. Incontinentie ontstaat meestal op oudere leeftijd en vooral bij vrouwen. Soms kunnen vrouwen na een bevalling tijdelijk of blijvend incontinent worden. Maar ook geneesmiddelen die via het zenuwstelsel werken, kunnen incontinentie veroorzaken of een bestaande incontinentie verergeren. Incontinentie is voor mensen die er last van hebben een groot probleem, mede door (onterechte) gevoelens van schaamte. In de meeste gevallen zijn mensen aangewezen op het gebruik van verzorgingsmiddelen/opvangmateriaal. Veel apotheken hanteren een protocol bij het verstrekken van het incontinentiemateriaal (zie het basiswerk Medische hulpmiddelen).

protocol

15.2.1 vormen van incontinentie Er zijn meerdere vormen van incontinentie. In dit hoofdstuk behandelen we: – stressincontinentie; – druppel- of overloopincontinentie; – aandrang- of urge-incontinentie. Inspannings- of stressincontinentie Inspannings- of stressincontinentie komt bijna uitsluitend voor bij vrouwen, meestal tussen 20 en 60 jaar. Per keer verliest de patie¨nt 20-100 ml, maar ook het verlies van druppels komt voor. Het urineverlies treedt op bij een verhoogde druk in de buik door niezen, hoesten, lachen, tillen, sporten of plotseling opstaan. De oorzaak is meestal een verslapping van de bekkenbodemspieren, maar ook overgewicht, operaties in het blaasgebied en de overgang kunnen een oorzaak zijn. Speciale oefeningen maken de bekkenbodemspieren sterker, waarbij de hulp van een gespecialiseerde fysiotherapeut nuttig is. De patie¨nten hoeven niet vaker te plassen dan normaal en zijn ’s nachts niet incontinent. Er zijn bij stressincontinentie geen werkzame geneesmiddelen bekend, alleen goede verzorgingsmiddelen kunnen het leed verzachten. Druppel- of overloopincontinentie Druppel- of overloopincontinentie komt het meest voor bij oudere mannen. Na het plassen blijft de urine nog nadruppelen. Ook kan het zijn dat de druk in de blaas te groot is, zodat er urine uitloopt. De oorzaak ligt meestal in een vergrote prostaat die de urinebuis dichtknijpt, waardoor de blaas niet goed geleegd kan worden. Het urineverlies gaat dag en nacht door. Vaak klagen patie¨nten ook over

vooral vrouwen

vooral mannen

272

Farmacotherapie in de apotheek

enige pijn in de buik ten gevolge van een volle blaas. Ondanks het gevoel van aandrang is leegplassen niet mogelijk. Als de oorzaak van deze incontinentie ligt in een vergrote prostaat kunnen geneesmiddelen behulpzaam zijn (zie paragraaf 15.4).

55-plussers

Aandrang- of urge-incontinentie Aandrang- of urge-incontinentie komt zowel bij vrouwen als mannen voor, vooral bij 55-plussers. Per keer verliezen deze patie¨nten 250-1000 ml urine. De oorzaak van aandrangincontinentie kan een (blaas)ontsteking zijn, een ziekte als multipele sclerose, of een operatie aan de prostaat. Meestal is er geen duidelijke oorzaak. Aandrangincontinentie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De oorzaak daarvan ligt in de anatomie: de urinebuis van de vrouw is aanzienlijk korter dan die van de man. De patie¨nt voelt aandrang om te plassen en dan komt de plas ook direct, waardoor het toilet vaak (net) niet meer gehaald wordt. De patie¨nt heeft soms meer dan tienmaal per dag aandrang, en e´e´n tot drie keer ’s nachts. Blaastrainingen en bekkenbodemspieroefeningen kunnen helpen. Om de precieze oorzaak te achterhalen is specialistisch urologisch onderzoek noodzakelijk (zie figuur 15.1).

holle ader nierslagader

aorta nier

nierader urineleider

blaas blaasuitgang plasbuis

Figuur 15.1 Overzicht van de urineweg bij de mens.

273

15 Aandoeningen die samenhangen met de urinewegen

Preparaten Als blaastraining en/of bekkenbodemspieroefening onvoldoende helpen, kan tolterodine of oxybutinine nog wel eens uitkomst bieden. Deze stof werkt via het autonome zenuwstelsel en heeft een selectieve werking op de blaas. De stof vergroot de capaciteit van de blaas, vertraagt de eerste aandrang tot plassen en vermindert de plasfrequentie bij een te actieve blaas. Het effect moet binnen vier weken ontstaan; anders werkt het bij de betrokken persoon kennelijk niet. 15.3

Enuresis nocturna

Onder enuresis nocturna wordt verstaan het ten minste tweemaal per maand ’s nachts bedplassen door een kind ouder dan zes jaar. Bedplassen komt veel voor, is vaak familiair en gebeurt niet met opzet. Bij het vaststellen van de diagnose moet een mogelijk ziekteproces uitgesloten worden, zoals een urineweginfectie. Ook kan het zijn dat het kind al meer dan zes maanden zindelijk is geweest en plotseling weer is gaan bedplassen door bijvoorbeeld geboorte van een ander kind in het gezin, scheiding van de ouders of een andere, voor het kind bedreigende, gebeurtenis. 15.3.1 behandeling De basis van een behandeling is voorlichting en training van het kind om zich ’s nachts bewust te worden van de aandrang tot plassen. Ook zonder behandeling zijn de vooruitzichten goed, want vrijwel alle kinderen worden zindelijk. Als het kind bedplassen vervelend vindt en ook de ouders gemotiveerd zijn tot maatregelen, zijn er methoden om het kind te helpen zindelijk te worden. Enkele van die methoden zijn: ’s avonds laat het kind nog een keer opnemen, de kalendermethode, de motivatiemethode, de blaastrainingsmethode en de plaswekkermethode. Het gebruik van medicatie is een laatste keuze en komt pas aan de orde als gedragstherapeutische methoden gefaald hebben. Preparaten Als geneesmiddel wordt desmopressine in de vorm van een neusspray of tablet gebruikt. De effectiviteit van de medicamenteuze therapie is laag en deze moet volgens de NHG-standaard altijd gecombineerd worden met gedragstherapie. De stof desmopressine is een synthetische afgeleide van een hypofysehormoon. De stof zorgt ervoor dat er minder urine wordt gevormd.

definitie

training

hulpmethoden

274

Farmacotherapie in de apotheek

15.4

rondom plasbuis zaadvloeistof

kwaadaardig

goedaardig

plasklachten

Prostaatklachten

De prostaat, ook wel voorstanderklier genoemd, is een onderdeel van het mannelijk geslachtsorgaan. De prostaat bevindt zich in het bekken vlak onder de blaas en omgeeft het eerste gedeelte van de plasbuis, net buiten de blaas (zie figuur 15.2). De prostaat is zo groot als een walnoot, maar de klier wordt met het vorderen van de leeftijd groter. De functie van de prostaat is het leveren van zaadvloeistof bij een zaadlozing (ejaculatie). Dat proces verloopt als volgt: de zaadcellen worden aangemaakt in de zaadballen en vervolgens opgeslagen in de bijbal. Vanuit elke zaadbal loopt er een zaadleider naar de achterkant van de prostaat. De zaadleiders monden bij de prostaat uit in de plasbuis en vormen zo het kanaal waarin de zaadlozing plaatsvindt. Bij het passeren van de prostaat wordt er aan de zaadcellen zaadvloeistof toegevoegd, wat nodig is om de zaadcellen te voeden en in leven te houden. Bij een zaadlozing gaan dus zaadcellen en zaadvloeistof (sperma) via de plasbuis en de penis naar buiten. Vergroting van de prostaat Een vergroting van de prostaat kan voortkomen uit een kwaadaardig en uit een goedaardig proces. Bij prostaatkanker is er sprake van een prostaatvergroting door een kwaadaardige tumor. De meeste van de kwaadaardige vormen van prostaatkanker veroorzaken gedurende lange tijd geen klachten, omdat een prostaatkanker meestal uiterst traag groeit. Toch is het in Nederland de tweede doodsoorzaak door kwaadaardige aandoeningen. Een niet-kwaadaardige (benigne) vergroting wordt ook wel goedaardig genoemd en staat bekend als benigne prostaathyperplasie (BPH). Een benigne prostaathyperplasie treedt in het algemeen op bij mannen ouder dan vijftig jaar. De oorzaak is niet bekend, maar aangenomen wordt dat leeftijdsafhankelijke veranderingen in de hormoonhuishouding een belangrijke rol spelen. Omdat de prostaat de plasbuis omgeeft zal een groter wordende prostaat de plasbuis geleidelijk samendrukken, waardoor de uitstroom van urine wordt belemmerd. Op den duur kan de belemmering zo groot zijn dat de blaas niet meer volledig wordt geleegd en er urine achterblijft, met gevaar voor infectie en steenvorming. Klachten Een goedaardige prostaatvergroting veroorzaakt pas klachten als de vergrote prostaat de uitstroom van urine belemmert. In het begin merkt de patie¨nt dat de urinelozing wat moeilijk op gang komt.

275

15 Aandoeningen die samenhangen met de urinewegen

blaas schaambeen en n

za aad zaadbla aa blaasjes

zaadleider penis

prros prostaat

zwellichaam m bijbal urinebuis s of plasbuis uiss zaadbal

Figuur 15.2 Het mannelijk geslachtsorgaan.

Soms heeft hij het gevoel dat niet alles is uitgeplast en omdat er na verloop van tijd urine in de blaas achterblijft, moet hij ook vaker plassen. Daarbij merkt de patie¨nt dat de kracht van de straal merkbaar afneemt en soms heeft de patie¨nt last van nadruppelen, waardoor urine-incontinentie ontstaat. De diagnose moet door een arts gesteld worden na een lichamelijk onderzoek en eventueel bloedonderzoek. 15.4.1 behandeling De beste manier om de klachten van een goedaardige prostaatvergroting op te lossen is verwijdering via een chirurgische ingreep van een deel van de prostaat. Dit gebeurt via de plasbuis en de verdoving is een ruggenmergprik. Na een chirurgische behandeling ondervindt ongeveer 75 procent van de patie¨nten een duidelijke verbetering, ongeveer 5 procent is incontinent en een even groot aantal impotent. Vlak na de operatie is ongeveer de helft van de mannen tijdelijk incontinent. Deze problemen maken dat, ondanks het goede effect, een operatie zo lang mogelijk wordt uitgesteld. Allereerst wordt nagegaan of de patie¨nt geneesmiddelen of stoffen gebruikt die de klachten verergeren, zoals antipsychotica, antidepressiva, middelen tegen Parkinson, parasympathicolytica en diuretica. Verder kan alcohol de klachten verergeren. Om de klachten te verminderen worden daarnaast adviezen gegeven, zoals zittend plassen, niet uitstellen van het plassen en niet langdurig zitten. Als al die

operatie

276

Farmacotherapie in de apotheek

adviezen niet voldoende helpen, of om de tijd tot de operatie te overbruggen, worden soms medicijnen voorgeschreven. Preparaten bij benigne prostaathyperplasie Omdat de invloed van geneesmiddelen op de klachten beperkt is, worden ze alleen toegepast bij patie¨nten bij wie de adviezen onvoldoende helpen en die om de een of andere reden niet geopereerd kunnen of willen worden. Het meest gebruikt worden de stoffen alfuzosine of tamsulosine. Deze stoffen werken via een selectieve remming van de sympathicus. De stoffen finasteride en dutasteride werken door de groei van de prostaat te verminderen. 15.5

definitie

impotentie

leeftijd

Erectiestoornissen

Het verlangen naar seksuele activiteit ligt ten grondslag aan een erectie. Een erectie wordt opgewekt door een geestelijke stimulans (verlangen) en/of door lichamelijke/zintuiglijke prikkeling. Een erectie is een gevolg van een complexe interactie tussen gelijktijdig verlopende processen op het gebied van het zenuwstelsel, het vaatstelsel, het hormonale stelsel en in de psyche. Een erectie betekent dat de penis stijf wordt en zich opricht doordat de zwellichamen van de penis zich met bloed vullen. Pas dan is volledige geslachtsgemeenschap mogelijk. Bij een erectiestoornis is er sprake van onvermogen tot het hebben van een bevredigende geslachtsgemeenschap. De term impotentie wordt gebruikt als er bij ten minste van de helft van de pogingen tot geslachtsgemeenschap geen erectie ontstaat. Impotentie wordt meestal veroorzaakt door vaatproblemen, problemen in het zenuwstelsel, geneesmiddelen, afwijkingen in de penis of een geestelijk probleem waardoor seksuele opwinding geremd wordt. Algemeen geldt dat impotentie bij ouderen vaak lichamelijk is en bij jongeren psychisch. De kans op impotentie neemt toe met de leeftijd, maar wordt niet als een normaal ouderdomsprobleem gezien, hoewel 50 procent van de mannen van 65 jaar impotent is. Vaak is er sprake van bij ouderen vaker voorkomende onderliggende problemen, zoals beschadiging (neuropathie) of remming van de zenuwen die de prikkels van en naar de penis voeren (bijvoorbeeld door suikerziekte, multipele sclerose, een herseninfarct of overmatig gebruik van alcohol). Geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk, sterke kalmeringsmiddelen en antidepressiva kunnen ook een rol spelen. Daarnaast kan een te lage testosteronspiegel de oorzaak zijn, of psychische factoren als depressie, faalangst, schuldgevoelens, relatieproblemen, angst voor intimiteit en ook twijfel over de seksuele geaardheid.

15 Aandoeningen die samenhangen met de urinewegen

Preparaten Allereerst moet worden nagegaan wat de oorzaak is van de erectieproblemen. Er zijn de volgende mogelijkheden. Een preparaat dat per injectie in de penis moet worden gebracht is alprostadil intracaverneus. Dit wordt echter sinds de komst van de orale middelen nauwelijks meer gebruikt. Er zijn geneesmiddelen die een selectieve uitwerking hebben op de toevloed van bloed naar de penis en daardoor een erectie veroorzaken. Als eerste was er het bekende middel Viagra met de werkzame stof sildenafil, intussen gevolgd door tadalafil en vardenafil. Bij het gebruik van deze middelen is seksuele stimulatie een voorwaarde. 15.6

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. Aandrang- of urge-incontinentie Geneesmiddelen bij incontinentie werken vrijwel allemaal via het autonome zenuwstelsel. Die geneesmiddelen behoren tot de parasympathicolytica. Deze groep geneesmiddelen zijn een contra-indicatie bij glaucoom, prostaathyperplasie en sommige hartritmestoornissen. Bij een melding van contra-indicatie moet overlegd worden met de apotheker. Enuresis nocturna Het gebruikte geneesmiddel is een synthetische afgeleide van een hypofysehormoon. De stof zorgt ervoor dat er minder urine wordt gevormd. Voor de medicatiebewaking gelden de contra-indicaties bij gebruik van hypofysehormonen. Gezien de jonge leeftijd van de gebruikers zullen in de regel weinig meldingen gezien worden. Benigne prostaathyperplasie Benigne prostaathyperplasie is een contra-indicatie bij de medicatiebewaking. Geneesmiddelen die de klachten verergeren zijn antipsychotica, antidepressiva, middelen tegen Parkinson, parasympathicolytica en diuretica. De geneesmiddelen die tegen de klachten gebruikt worden, werken via het autonome zenuwstelsel. Veelal zijn het alfablokkers. Deze middelen geven een interactie met middelen

277

278

Farmacotherapie in de apotheek

die de bloeddruk verlagen. De patie¨nt moet dan geadviseerd worden om de eerste dagen voor het slapen gaan, het middel op de bedrand in te nemen. Een andere belangrijke contra-indicatie is angina pectoris (pijn op de borst). Erectiestoornissen De middelen die gebruikt worden bij erectiestoornissen verwijden de bloedvaten. Daardoor wordt meer bloed naar de penis gestuwd, waardoor een erectie kan ontstaan. Er is sprake van een lokaal vaatverwijdend effect. Deze geneesmiddelen mogen niet gebruikt worden door mannen die ook de vaatverwijdende nitraten gebruiken (bij angina pectoris), omdat gelijktijdig gebruik grote kans op een gevaarlijke daling van de bloeddruk geeft. In het algemeen wordt gebruik van deze middelen bij patie¨nten met een hart- of vaatziekte afgeraden. 15.7

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Het is niet overbodig om op te merken dat incontinentie, prostaathyperplasie en erectiestoornissen voor de mensen vaak gevoelig liggen en emotioneel beladen zijn. Het is zeer belangrijk om daar bij het afleveren rekening mee te houden. 15.8

Preparaten

aandrang- of urgeincontinentie

darifenacine

Emselex

fesoterodine

Toviaz

oxybutynine

Dridase, Kentera (pleister)

solifenacine

Vesicare

tolterodine

Detrusitol

279

15 Aandoeningen die samenhangen met de urinewegen

enuresis nocturna

desmopressine

Minrin, Octostim

benigne prostaathyperplasie

alfuzosine

Xatral

doxazosine

Cardura

dutasteride

Avodart

finasteride

Proscar

prazosine

erectiestoornissen

tamsulosine

Omnic Ocas

alprostadil urethraal

Muse

fentolamine/papaverine intracaverneus

Androskat

sildenafil

Viagra

tadalafil

Cialis

vardenafil

Levitra

Diabetes mellitus

16

Leerdoelen Aan het eind van het hoofdstuk weet je: – wat de ziekte diabetes mellitus inhoudt; – het verschil tussen type-1- en type-2-diabetes; – wat de rol is van insuline bij de (glucose)stofwisseling; – welke geneesmiddelen worden gebruikt om de glucosestofwisseling te regelen; – op welke wijze in de apotheek extra aandacht kan worden besteed aan diabetespatie¨nten. 16.1

spijsvertering stofwisseling

rol insuline

Inleiding

De cel is de kleinste eenheid waaruit een levend wezen is opgebouwd. In het lichaam zijn zeer veel verschillende cellen te onderscheiden. Er zijn groepen cellen die speciale functies hebben. In alle cellen vindt voortdurend activiteit plaats die gekenmerkt wordt door een groot aantal biochemische omzettingen. Alle lichaamscellen hebben energie nodig en de omzettingsproducten moeten verwijderd worden. De energie komt uit het voedsel, maar is niet als zodanig geschikt. De spijsvertering (maag-darmkanaal) maakt het voedsel geschikt om in de cel gebruikt te worden, waarbij energie vrijkomt. Dit proces wordt de stofwisseling genoemd. In dit hoofdstuk wordt de glucosestofwisseling en de geneesmiddelen die daarop invloed hebben behandeld. 16.1.1 de glucosestofwisseling Door de spijsvertering worden de koolhydraten uit het voedsel in het maag-darmkanaal in een aantal stappen afgebroken tot glucose. Glucose wordt via de darmwand in het bloed opgenomen en gebruikt bij de energiestofwisseling in de cel. Een (tijdelijk) teveel aan glucose in het bloed wordt onder invloed van het hormoon insuline opgeslagen in de lever en in de spiercellen. Als er weer glucose

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_16, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

281

16 Diabetes mellitus

nodig is, wordt het uit de opslagplaatsen teruggehaald. Bij de glucosestofwisseling speelt het hormoon insuline een uitermate belangrijke rol. Diabetespatie¨nten of suikerpatie¨nten hebben een tekort aan insuline. De rol van insuline en de ziekte diabetes zullen in dit hoofdstuk uitgebreid aan de orde komen. 16.2

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (suikerziekte) is een stofwisselingsstoornis die gekenmerkt wordt door een tekort aan insuline. Daarbij kan het zijn dat het lichaam bijna geen insuline meer maakt of dat er sprake is van een (gering) tekort. Er wordt voor de behandeling onderscheid gemaakt in twee typen diabetes: type-1- en type-2-diabetes. Afgekort spreken we meestal van DM type 1 en DM type 2. Type-1-diabetes Bij patie¨nten met DM type 1 is er sprake van een groot insulinetekort. Het lichaam maakt zelf vrijwel geen insuline meer aan. Deze vorm van suikerziekte ontstaat meestal op jeugdige leeftijd, voor het dertigste levensjaar. Verder beginnen de verschijnselen doorgaans vrij plotseling. Type-1-diabetes komt over het algemeen niet vaker in de familie voor. Type-2-diabetes Bij patie¨nten met DM type 2 is er, zeker in de beginfase, sprake van een beperkt tekort aan insuline. Het lichaam maakt nog wel insuline aan, maar niet genoeg. De oorzaak daarvan is verschillend. Er kan sprake zijn van overgewicht, dat wil zeggen een Body Mass Index (BMI) > 27 kg/m2 (zie kader 16.1 Overgewicht). Het kan ook zijn dat de cellen in het lichaam minder gevoelig geworden zijn voor insuline, waardoor er meer insuline nodig is om hetzelfde effect te bereiken. In dit geval spreken we van insulineresistentie. In beide gevallen kan de alvleesklier niet meer aan de vraag naar insuline voldoen. Enkele kenmerken van type-2-diabetes zijn dat het meestal ontstaat boven de veertig jaar, vaak bij mensen met overgewicht voorkomt en de verschijnselen langzaam beginnen. Vroeger werd de naam ouderdomsdiabetes gebruikt. Een zorgelijke ontwikkeling is het ontstaan van een overgewichtdiabetes bij kinderen die reeds op jonge leeftijd een ernstig overgewicht hebben (BMI > 30 kg/m2). Type-2-diabetes komt meestal vaker voor in de familie.

insulinetekort

absoluut tekort

beperkt tekort

begint langzaam

282

Farmacotherapie in de apotheek

16.2.1 klachten en complicaties Bij de verschijnselen van diabetes mellitus (letterlijk: zoete doorstroming) wordt een onderscheid gemaakt in kortetermijneffecten en langetermijneffecten.

te veel glucose

vaatafwijkingen

De kortetermijneffecten De kortetermijneffecten zijn uit de werking van insuline te verklaren. Er is een teveel aan glucose in het bloed (hyperglykemie). Dit veroorzaakt uitscheiding van glucose in de urine. Om glucose te kunnen uitscheiden wordt water als oplosmiddel uit het lichaam meegenomen. Hierdoor ontstaat dorst. Door het verlies van de energiestof glucose ontstaat honger. Het lichaam heeft doorlopend behoefte aan energie. Hoewel er wel glucose in het bloed is, kan de glucose door gebrek aan insuline niet in de cel worden ingebouwd. De cellen gaan dan, in hoge nood, de energierijke vetten afbreken. Hierdoor ontstaan vetzuren en andere afbraakproducten, die kunnen leiden tot een diabetisch coma. De langetermijneffecten De langetermijneffecten zijn niet direct te begrijpen uit het insulinetekort. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt in: – afwijkingen van de grote en middelgrote vaten, zoals atherosclerose van de hersenvaten, kransslagaders, met vergrote kans op hartinfarct en beroerte; – afwijkingen van de kleinste vaten (haarvaten) zoals de oogvaten (netvliesafwijkingen) en niercapillairen, met vergrote kans op blindheid en ernstige nierproblemen. Ook voetproblemen zijn een gevreesde complicatie. Door de slechte doorbloeding van de voeten en onderbenen, kunnen wondjes slechter genezen. De afwijkingen aan de bloedvaten versterken dat nog eens. Als daar niet snel iets aan gedaan wordt, kunnen grotere wonden optreden waardoor de voet op den duur wellicht geamputeerd moet worden. Om de kans op deze langetermijneffecten te verkleinen, worden de bloeddruk, het cholesterolgehalte, de ogen en de voeten goed gecontroleerd. De patie¨nt wordt dringend aangeraden om te stoppen met roken.

283

16 Diabetes mellitus

Kader 16.1 Overgewicht Er is kans op het ontstaan van overgewicht als iemand meer voedsel/energie opneemt dan het lichaam verbruikt. Om een objectieve maat te hebben bij het bepalen of iemand overgewicht heeft, is er een internationale afspraak gemaakt. Daarbij wordt de queteletindex gehanteerd. Deze wordt bepaald door het lichaamsgewicht te delen door de lengte in het kwadraat. Voorbeeld: iemand weegt 80 kg en is 1,77 m lang is. De BMI is dan 80 kg gedeeld door 1,77 6 1,77 = 25,5 kg/m2. Internationaal is afgesproken dat er bij een BMI tussen de 20-25 sprake is van een normaal gewicht. Bij een BMI 25-27 is er sprake van licht overgewicht, bij een BMI > 27 van overgewicht en bij een BMI > 30 van ernstig overgewicht. Een andere gehanteerde maatstaf om te bepalen of er sprake is van overgewicht, is de buikomvang. Deze mag bij een vrouw niet meer bedragen dan 80 cm en bij een man niet meer dan 92 cm.

16.3

Insuline

Insuline is een hormoon dat gemaakt wordt in de alvleesklier (pancreas). De alvleesklier ligt achter de maag. Deze klier heeft twee verschillende functies, namelijk de productie van spijsverteringsenzymen en de productie van hormonen. De productie van hormonen geschiedt in de door Langerhans ontdekte en naar hem genoemde eilandjes. In die eilandjes onderscheiden we a-(alfa)cellen en ß(be`ta)cellen. De alfacellen produceren glucagon, de be`tacellen insuline. Glucagon en insuline zijn twee tegengesteld werkende hormonen, die een uiterst belangrijke rol spelen bij de koolhydraatstofwisseling. Er zijn nog andere hormonen die invloed hebben op de glucosestofwisseling, zoals de (gluco)corticosteroı¨den (zie hoofdstuk 12) en het groeihormoon. De invloed van de corticosteroı¨den en het groeihormoon is minder direct. Invloed insuline op de glucosestofwisseling Het glucosegehalte van het bloed (bloedglucosegehalte) varieert nogal. Het is afhankelijk van het moment van de dag en of er gegeten is. De normaalwaarde op een lege maag (‘nuchter’) is 3,1-5,6 mmol/l. Na een maaltijd kan dat oplopen tot 8,9 mmol/l. Toch is dat weinig glucose, want omgerekend zit er niet meer dan 4-5 g vrij glucose in het bloed. Als je bedenkt dat een suikerklontje of een theelepel suiker (sacharose) al 2,5 g weegt, dan is het duidelijk dat

alvleesklier

insuline en glucagon

gehalte varieert

284

glycogeen

vet

Farmacotherapie in de apotheek

het lichaam de overmaat aan glucose uit de maaltijden elders moet opslaan. Onder invloed van insuline wordt glucose vanuit het bloed heel snel in de lichaamscellen opgenomen, vooral in de spiercellen en in de vetcellen. Bovendien zorgt insuline ervoor dat de overmaat glucose in de lever omgezet wordt in een voorraadsuiker, die glycogeen genoemd wordt. Als het lichaam behoefte heeft aan glucose wordt het glycogeen weer onmiddellijk omgezet in glucose. Ook in de spiercellen wordt glucose die niet direct gebruikt hoeft te worden, opgeslagen in de vorm van glycogeen. Invloed op de vet- en eiwitstofwisseling Onder invloed van insuline wordt glucose in de vetcellen omgezet in vetten. De vetafbraak en afgifte van vrije vetzuren aan het bloed nemen dan tegelijkertijd af. Bovendien bevordert insuline de vorming van eiwitten die nodig zijn voor de opbouw van het lichaam. De regierol van insuline Samenvattend is de rol van insuline bij de stofwisseling als volgt: – effect op de koolhydraatstofwisseling door bevordering van zowel de opname van glucose in de cellen als de omzetting van glucose in glycogeen in lever en spiercellen; – effect op de vetstofwisseling door de vorming van vetten te bevorderen en de vetafbraak tegen te gaan; – effect op de eiwitstofwisseling door bevordering van de vorming van eiwitten.

dieet is basis

lichaamsbeweging

16.3.1 behandeling van diabetes Bij suikerziekte is er geen keuze: diabeten moeten hun leven aan hun ziekte aanpassen. De basis van de behandeling van diabetes is een dieet. Bij een dieet is sprake van een beperking van de hoeveelheid voedsel, waarbij er ook nog beperkingen zijn in de soorten voedingsmiddelen die gebruikt mogen worden. Voor de behandeling van diabetes is een vrij strikt energiebeperkt dieet absoluut noodzakelijk. Zonder dieet is een goede behandeling niet mogelijk. De kenmerken van een diabetesdieet zijn: – geen snel opneembare suikers (monosachariden); – geen grote hoeveelheid voedsel tegelijk; – energiebeperking bij overgewicht; – een beperking van vet voedsel. Bovendien is lichaamsbeweging heel belangrijk, omdat dit de cel gevoeliger maakt voor insuline. Als een dieet en meer lichaamsbeweging niet leiden tot een voldoende lage bloedglucose, dan moeten

285

16 Diabetes mellitus

bloedglucoseverlagende middelen worden gebruikt. Dat kan het gebruik van insuline zijn, maar er zijn ook orale bloedglucoseverlagende stoffen. Type-1-diabetes wordt bijna altijd behandeld en gecontroleerd door een internist of kinderarts in samenwerking met een diabetesverpleegkundige. Voor de behandeling van type-2-diabetes is er een standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Ook in de standaard Cardiovasculair risicomanagement komt de behandeling van risicofactoren voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (waaronder diabetes) ter sprake. Bij die behandeling wordt, gezien de complicaties, gewerkt met een goed afspraken- en controlesysteem, en samenwerking met de diabetesverpleegkundige, een die¨tist en een internist.

Kader 16.2 MODY Reeds lang was in de medische praktijk bekend dat er jeugdige patie¨nten (15-40 jaar) waren zonder overgewicht, maar wel met een suikerziekte die toch zonder insuline behandeld konden worden. Ze leken daardoor op type-2-diabeten. De aandoening staat bekend als Maturity Onset Diabetes in Young en wordt afgekort tot MODY. Door sommigen wordt MODY beschouwd als een apart type-2-diabetes. Onderzoek heeft inmiddels geleerd dat MODY niet veroorzaakt wordt door een relatief tekort aan insuline of door insulineresistentie, maar een genetische oorzaak heeft waardoor slechts de helft van de be`tacellen in staat is om insuline te maken. MODY wordt soms als een aparte subgroep genoemd met als naam: ‘genetische defecten in de be`tacelfunctie’. De behandeling van MODY is grotendeels gelijk aan de behandeling van de gewone type-2diabetes. De erfelijkheid van MODY is groot en verschilt per familie. Daarbij kan tussen de 40 en 70 procent van de familieleden deze vorm van diabetes hebben.

16.4

Insuline als geneesmiddel

In 1922 werd voor het eerst insuline gehaald uit de alvleesklier van slachtdieren en toegepast bij mensen. Chemisch gezien is insuline een eiwit. Elk eiwit is opgebouwd uit een keten van aminozuren. Runder- en varkensinsuline wijken in die opbouw af van menselijke insuline. Omdat de runder- en varkensinsuline soortvreemd zijn, werden bij de meeste diabeten na verloop van tijd antilichamen gevormd tegen dit soortvreemde eiwit. Door de gevormde antili-

eiwit

286

Farmacotherapie in de apotheek

chamen was er bij sommige diabeten een toenemende hoeveelheid insuline nodig. Door de komst van insuline die gelijk is aan die van de mens is dat probleem opgelost.

recombinant-DNA-techniek

inspuiten

100 IE/ml individueel

Humane insuline Sinds 1982 is het mogelijk insuline te maken die gelijk is aan die van de mens. Deze humane insuline wordt gemaakt door een enzymatische omzetting van varkensinsuline. Insuline kan ook volledig biosynthetisch gemaakt worden door bacterie¨n. Deze bacterie¨n zijn door de recombinant-DNA-techniek zo gewijzigd, dat ze in staat zijn humane insuline te produceren. Door deze ontwikkeling zijn de varkens- en runderinsuline in Nederland uit de handel genomen. 16.4.1 dosering Insuline is een eiwit en wordt in het maag-darmkanaal afgebroken. Parenterale toediening is dus noodzakelijk. Het wordt subcutaan ingespoten, meestal in het bovenbeen. De injectie gebeurt meestal met een speciale insulinepen. De inspuiting geschiedt door een simpele druk op de knop van de pen. De sterkte van de insulineoplossing wordt uitgedrukt in internationale eenheden. In de handel is insuline met een sterkte van 100 IE/ ml. De hoeveelheid insuline die de patie¨nt moet inspuiten, kan sterk varie¨ren. Elke patie¨nt wordt individueel ‘ingesteld’ op een juiste dosering. Tijdens ziekte, zwangerschap en verhoogde voedselinname moet de insulinedosering worden verhoogd. Veel patie¨nten zijn in staat hun insulinebehoefte zelf te doseren. Er zijn echter patie¨nten bij wie het instellen dermate moeilijk is, dat er regelmatig complicaties optreden. De frequentie van toediening hangt af van de werkingsduur van de insuline. Toediening via de insulinepen gebeurt meestal vlak voor de maaltijd. Daardoor is de diabetespatie¨nt niet meer zo strak gehouden aan een voedingsschema, zoals vroeger wel het geval was. Werkingsduur insulinepreparaten Gewone insuline werkt betrekkelijk kort en er zouden voor een goede regulatie meerdere injecties per dag nodig zijn. Door de insuline te binden aan bepaalde moleculen zijn de middellang werkende en langwerkende insulines ontstaan. De werkingsduur varieert van 6-8 uur voor kortwerkende insulines, 10-24 uur voor middellang werkende en 24-36 uur voor langwerkende insulines (figuur 16.1). Ingespoten insuline heeft in het lichaam enige tijd nodig, voordat het actief wordt. Ook bij kortwerkende insulines is het advies de insuline ongeveer vijftien minuten voor het eten toe te

287

16 Diabetes mellitus

dienen. Dat is met name lastig voor mensen die een insulinepomp hebben waarmee continu insuline wordt toegediend. Daarom zijn er nu soorten insuline waarbij door een verandering in het eiwit de werkingsduur wordt beı¨nvloed.

sterkte van het effect

ultrakortwerkende insuline (Lispro, Aspart, Glulisine) kortwerkende insuline ('gewoon') middellangwerkende insuline (isofaan) langwerkende insuline (Detemir) ultralangwerkende insuline (Glargine)

2

4

6 8 10 12 werkingsduur (in uren)

14

16

18

Figuur 16.1 Werkingsduur insulines.

16.4.2 bijwerkingen insuline De belangrijkste bijwerking van een insulinetherapie is een hypoglykemie (een te laag bloedglucosegehalte). Hypoglykemie ontstaat door overdosering insuline (te veel spuiten), door te weinig eten, of door gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen of alcohol. Beginsymptomen zijn hongergevoel, zenuwachtigheid, rusteloosheid, hartkloppingen, trillen, zweten en bleekheid. In de meeste gevallen kunnen deze verschijnselen snel worden opgeheven door iets te eten. Verder komen lokale allergische reacties op de injectieplaats wel eens voor. Algemene allergische reacties komen door het gebruik van humane insuline nauwelijks meer voor. Preparaten insulines Er zijn meerdere insulinefabrikanten die allemaal verschillende preparaten produceren. De werkingsduur en de naam van het preparaat verschilt per fabrikant. Snelwerkend insuline kennen we als humaan insuline, insuline lisport en insuline aspart en insuline glulisine. Middellang werkend insuline is in de handel als insulatard. De nieuwe, langwerkende insuline is verkrijgbaar als insuline glargine en insuline detemir. Vaak wordt echter gebruikgemaakt van een mengsel van kortwerkende en langwerkende insuline zoals Novomix. De cijfers achter de naam (bijvoorbeeld Novomix 30) geeft de verhouding tussen de kort- en verlengd werkende insuline aan. In het gegeven voorbeeld

hypoglykemie

288

insulinepen

Farmacotherapie in de apotheek

zal een milliliter oplossing bij de standaardconcentratie van 100 IE/ ml) 30 IE kortwerkend insuline bevatten en 70 IE insuline met verlengde werking. De diverse soorten insuline zijn beschikbaar in penvullingen voor de insulinepen of in voorgevulde wegwerppennen. Deze penvullingen hebben een volume van 3 ml. Voor mensen die met vullingen moeite hebben (ouderen) zijn er voorgevulde wegwerppennen beschikbaar. Er zijn ook flacons van 10 ml die gebruikt worden om insulinepompen te vullen. Voor de insulinepomp is er het kortwerkende insuline lispro. Inmiddels zijn er nieuwere langwerkende insulines in de handel. Deze zijn bedoeld om de nacht beter te overbruggen. 16.5

werkingsmechanisme onbekend

Orale bloedglucoseverlagende stoffen

Orale bloedglucoseverlagende stoffen verlagen net als insuline het glucosegehalte van het bloed. Het werkingsmechanisme van de verschillende stoffen is op dit moment nog niet geheel bekend, maar is totaal anders dan de werking van insuline. Het kan zijn dat een stof de alvleesklier aanzet tot de aanmaak of tot het vrijmaken van insuline. Een andere mogelijkheid is dat een stof de gevoeligheid van de cel voor insuline verhoogt en tegelijk het gebruik van glucose in de cel stimuleert. Daardoor is er minder lichaamseigen insuline nodig. Er is een nieuwe groep stoffen in ontwikkeling die beide genoemde werkingsmechanismen mogelijk combineert. Toepassing orale bloedglucoseverlagende stoffen Door hun beperkte invloed op de insulineproductie of het gebruik van insuline is meteen de beperking van de toepassing aangegeven. Orale bloedglucoseverlagende stoffen kunnen alleen worden toegepast bij mensen bij wie de alvleesklier nog wel in staat is insuline te produceren. In eerste instantie wordt bij alle type-2-diabeten geprobeerd met een dieet en zo nodig afvallen het bloedglucosegehalte te normaliseren. Als dat niet lukt, kunnen deze middelen uitkomst bieden. In een aantal gevallen zal toch moeten worden overgegaan op insuline. Bijwerkingen Ook de orale bloedglucoseverlagende middelen kunnen als bijwerking hypoglykemie veroorzaken. Verder kunnen maag-darmstoornissen voorkomen.

289

16 Diabetes mellitus

Preparaten De orale bloedglucoseverlagende stoffen zijn in te delen in een aantal groepen: – biguaniden. Het eerste keuze middel bij diabetes mellitus type 2 is metformine. Metformine is het enige middel in deze geneesmiddelgroep; – sulfonylureumderivaten met als vertegenwoordigers glibenclamide, glimepiride, tolbutamide en gliclazide; – overige stoffen. De laatste jaren is er een aantal nieuwe stoffen verschenen waarvan de bekendste zijn rosiglitazon, pioglitazon, repaglinide, acarbose, sitagliptine en vildagliptine. Omdat de werking nog niet overtuigend is, komen ze pas in beeld wanneer men met andere middelen niet uitkomt. Rosiglitazon en pioglitazon worden ervan verdacht dat ze hartklachten kunnen veroorzaken. 16.6

De begeleiding van de diabetespatie¨nt

Elke apotheek heeft een aantal diabetespatie¨nten die of insuline of orale bloedglucoseverlagende stoffen gebruiken. Het is een groep die chronisch geneesmiddelen gebruikt, waarbij vaak meerdere aandoeningen een rol spelen. Deze groep patie¨nten vraagt redelijk intensieve zorg. Het WINAp heeft een Farmaceutische Patie¨ntenzorgstandaard (FPZ-standaard) ontwikkeld voor type-2-diabetes. De begeleiding, de zorg en de aandacht voor mensen met type-1- en type-2-diabetes verschilt echter niet veel. Het is belangrijk dat de apotheekmedewerkers zich realiseren dat elke diabeet met een groot aantal onzekerheden leeft. Iemand die suikerziekte heeft moet zijn leven aanpassen aan zijn ziekte, want diabetes gaat niet meer over. Dat aanpassen valt niet altijd mee. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 80 procent van de diabeten niet vindt dat hun leven door hun ziekte ingrijpend veranderd is. Toch speelt op de achtergrond altijd de angst voor het krijgen van een te lage (hypoglykemie) of te hoge bloedglucosespiegel (hyperglykemie). Daarnaast is er angst voor langetermijncomplicaties zoals stoornissen in het zien, niercomplicaties, stoornissen in het zenuwstelsel, hart- en vaataandoeningen en voetproblemen. Een aanzienlijk deel van de diabeten lijdt aan meerdere ziekten, zoals hoge bloeddruk en aan stoornissen in de vetstofwisseling. De apotheek is naast het verstrekken van insuline tegenwoordig ook vaak betrokken bij het verstrekken van insulinepennen en het leveren van testmateriaal voor het zelftesten van het bloedglucosegehalte.

FPZ-standaard

290

zelfmanagement

hulpmiddelen

Farmacotherapie in de apotheek

Bloedglucosemeters Bij het zelftesten wordt gebruikgemaakt van een bloedglucosemeter. Elke bloedglucosemeter is uitsluitend bruikbaar met strips voor het betreffende apparaat, andere strips geven onjuiste waarden. Met behulp van een prikapparaat wordt uit de (zijkant) van de vinger een druppel bloed gehaald. Deze druppel wordt op het teststrookje gebracht. De mate van de verkleuring van het teststrookje wordt door het apparaat gemeten en vertaald in een bloedglucosegehalte. De ideaalwaarden van het bloedglucosegehalte liggen tussen de 4 en 7 mmol. Op basis van het bloedglucosegehalte kan de patie¨nt zelf de hoeveelheid insuline aanpassen. Vaststaat dat de ernst van de langetermijncomplicaties deels voorkomen kan worden door een goede bloedglucosespiegel. De patie¨nt moet daarvoor zelf de grootste inspanning leveren. Dit wordt zelfmanagement genoemd en is een kernbegrip in de begeleiding van de diabetespatie¨nt. Zelfmanagement is alleen mogelijk als iemand goed op de hoogte is en de apotheekmedewerkers kunnen daarbij een belangrijke rol spelen. Daarnaast zijn er aparte regelingen voor het verstrekken van hulpmiddelen bij diabetes en het recht op vergoeding van de diabetestesthulpmiddelen. Alle regelingen hebben tot doel de gezondheidstoestand van een diabeet te optimaliseren en tegelijkertijd in de toekomst kosten te besparen door de langetermijncomplicaties terug te dringen. Het is daarom belangrijk dat de apothekersassistent daarvan op de hoogte is. 16.7

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Diabetes mellitus is een contra-indicatie voor het gebruik van geneesmiddelen die de diabetes kunnen ontregelen. Corticosteroı¨den zijn geneesmiddelen die dat in sterke mate doen. Als deze middelen toch nodig zijn, is extra controle van de bloedsuikers aangewezen. In principe mogen diabetespatie¨nten geen suikerhoudende dranken gebruiken, maar het merendeel van de dranken in de apotheek is inmiddels suikervrij. Indien het apotheeksysteem een contra-indicatie of een interactie meldt, dient die met de apotheker besproken te worden. 16.7.1 diabetes mellitus Bij de medicatiebewaking wordt een onderscheid gemaakt tussen type-1- en type-2-diabetes. Voor beide aandoeningen geldt dat er een aantal geneesmiddelen is die een absolute, belangrijke of relatieve contra-indicatie zijn bij de aandoening. Een gecombineerd gebruik van insuline en orale bloedglucoseverlagende stoffen kan leiden tot

291

16 Diabetes mellitus

hartfalen. De orale bloedglucoseverlagende middelen veroorzaken interacties met een groot aantal andere geneesmiddelen. Dat kan zich uiten in zowel een te lage als een te hoge bloedglucosespiegel. Daarbij komt dat er bij type-2-diabetes vaak sprake is van meerdere ziekten op oudere leeftijd. Mensen die aan hartfalen lijden, mogen de nieuwe bloedglucoseverlagende stoffen niet gebruiken. 16.8

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. In de FPZ-standaard is al aangegeven dat dit een groep patie¨nten is die extra aandacht nodig heeft. Dit geldt niet alleen voor het afleveren van de geneesmiddelen, maar ook voor het instrueren wat betreft de hulpmiddelen. (Zie ook www.diabetesvereniging.nl van de Diabetesvereniging Nederland (patie¨ntenvereniging); www.apotheek.nl, website van de KNMP met patie¨nteninformatie.) Veel insuline moet geschud worden, voordat het kan worden toegediend. Belangrijk is dat de patie¨nt niet echt gaat schudden, maar de pen rolt of op en neer beweegt. De penvulling of wegwerppen die in gebruik is, kan bij kamertemperatuur bewaard worden. De voorraad penvullingen en wegwerppennen moet in de koelkast bewaard worden. Tijdens de vakantie moet er speciale aandacht zijn voor vervoer (altijd in de handbagage) en bewaren (koelkast of kamertemperatuur). 16.9

Preparaten

insuline insuline kortwerkend

insuline

Actrapid, Humaline Regular

insuline aspart

Novorapid

insuline glulisine

Apidra

insuline lispro

Humalog

insuline middellang werkend

insuline

Humuline NPH, Insulatard, Insuman basal

insuline langwerkend

insuline determir

Levemir

insuline glargine

Lantus

292

Farmacotherapie in de apotheek

combinaties insuline

insuline aspart/insuline aspart protamine

Novomix

insuline gewoon/insuline isofaan

Humuline 30/70, Insuman Comb, Mixtard

insuline lispro/insuline lispro protamine

Humalog Mix

orale bloedglucoseverlagende middelen biguaniden

metformine

sulfonylureumderivaten

glibenclamide

Daonil

gliclazide

Diamicron

glimepiride

Amaryl

tolbutamide

Rastinon

acarbose

Glucobay

pioglitazon

Actos

repaglinide

Novonorm

rosiglitazon

Avandia

sitagliptine

Januvia

vildagliptine

Galvus

overige orale bloedglucoseverlagende middelen

17

Stofwisselingsziekten

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – wat de rol is die cholesterol speelt bij het ontstaan van hart- en vaatziekten; – welke cholesterolverlagende middelen er zijn; – welke andere geneesmiddelen de vetstofwisseling beı¨nvloeden; – wat de oorzaak en gevolgen van schildklieraandoeningen kunnen zijn; – welke geneesmiddelen gebruikt worden bij schildklieraandoeningen. 17.1

Inleiding vetstofwisseling

Reeds lange tijd staat de vetstofwisseling en met name de rol van de triglyceriden en het cholesterol in het centrum van de belangstelling. De reden daarvan is het vermoeden dat een gestoorde vetstofwisseling een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van aderverkalking (atherosclerose). Aderverkalking is, naast hypertensie en roken, een risicofactor voor het krijgen van een hart- of vaatziekte, zoals een hartinfarct of een beroerte (cerebrovasculair accident = CVA). Er wordt langzamerhand steeds meer bekend over de betekenis van de verschillende onderdelen in de vetstofwisseling en hun rol bij de aderverkalking. Het is goed om te bedenken dat stoppen met roken een minstens even grote afname geeft van de kans op een hart- en vaatziekte als de verlaging van het cholesterolgehalte met behulp van geneesmiddelen. In dit hoofdstuk behandelen wij de vetstofwisseling en de aandoeningen van de schildklier. 17.2

atherosclerose risicofactor

Cholesterolverlagende middelen

Vroeger viel er aan een te hoog vetgehalte (hyperlipidemie), die ook wel een hypercholesterolemie wordt genoemd, niet veel meer te

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_17, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

294

Farmacotherapie in de apotheek

dieet

doen dan het houden van een dieet. Daarin moesten met name de verzadigde vetten zoveel mogelijk worden vervangen door onverzadigde vetten. Tegenwoordig zijn er geneesmiddelen die het cholesterolgehalte in het bloed kunnen verminderen – antilipaemica – en deze worden gebruikt om het risico van een cardiovasculaire aandoening te verminderen. Gebleken is bijvoorbeeld dat een te hoog cholesterolgehalte en/of een te hoog vetzuurgehalte (hypertriglyceridemie) een sterk verhoogd risico is voor een hartaandoening.

rol energiestofwisseling

bouwstof

dichtheid

De rol van cholesterol Bloed bestaat uit bloedplasma (55%) en bloedcellen. In het bloedplasma zitten de voedingsstoffen die naar de cellen toegaan en de afvalstoffen vanuit de cellen. Voor de celstofwisseling zijn onder andere koolhydraten, eiwitten en vetten nodig. De vetten (lipiden) worden in de spijsvertering afgebroken tot onder andere triglyceriden en cholesterol. Triglyceriden worden afgebroken tot vetzuren en glycerine, en in het lichaam weer opnieuw opgebouwd. De triglyceriden hebben een functie bij de opslag van de energie in het lichaam en bij de energiestofwisseling in de cel. Cholesterol wordt deels via het voedsel opgenomen en deels door het lichaam zelf gemaakt. Cholesterol heeft meerdere functies. Het is een bouwstof die nodig is voor de opbouw van de celwand en het is een grondstof voor bepaalde hormonen (steroı¨den) en galzuren. Cholesterol is dus een noodzakelijke stof voor het menselijk leven. Zowel de triglyceriden als het cholesterol worden met behulp van eiwitachtige verbindingen, de zogenoemde lipoproteı¨nen, in het bloed naar de cel vervoerd. Lipoproteı¨nen Bij de lipoproteı¨nen worden vijf verschillende groepen stoffen (fracties) onderscheiden. Het onderscheid gebeurt onder andere op basis van de dichtheid van de stof. Zo worden bijvoorbeeld de ‘very low density’ (VLDL), de ‘low density’ (LDL) en de ‘high density’ (HDL) lipoproteı¨nen onderscheiden. Onderzoek heeft geleerd dat een verhoogde LDL-fractie een verhoogde kans geeft op een hartinfarct en een verhoogde HDL-fractie juist een verlaagde kans. Soms wordt met behulp van een combinatie van verschillende antilipaemica geprobeerd de juiste waarde van een bepaalde fractie lipoproteı¨nen te bereiken. Wat is ‘normaal’ Een ‘normaal’ cholesterolgehalte is < 5 mmol/l. Bij een cholesterolgehalte < 6,4 mmol/l wordt, als er geen andere risicofactoren

295

17 Stofwisselingsziekten

Figuur 17.1 Verandering van leefstijl kost mensen meer dan geld alleen.

zijn, uitsluitend een voedingsadvies gegeven. Als het cholesterolgehalte ligt tussen de 6,5-8 mmol/l dan is een dieet nodig, samen met eventueel geneesmiddelen. Bij mensen met een verhoogde kans op een hart- en vaataandoening (bijvoorbeeld diabetes) moet het LDLgehalte < 2,5 mmol/l blijven. Therapietrouw Omdat de mensen niet direct zelf last hebben van een te hoog cholesterolgehalte, is de therapietrouw een bijzonder punt van aandacht in de apotheek. Alleen mensen die goed op de hoogte zijn en zich bewust zijn van de risico’s (therapiebewust), zijn bereid om hun geneesmiddelen op tijd en in de goede dosering te gebruiken. Dat betekent dat bij het benaderen van mensen die antilipaemica gebruiken dit gegeven in het achterhoofd moet worden gehouden. Zelf testen Toen de rol van cholesterol bij het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen steeds bekender werd, speelden de fabrikanten van

therapiebewust

296

Farmacotherapie in de apotheek

zelftestsets daarop in door een cholesteroltest op de markt te brengen. De Nederlandse huisartsen waren daar sterk op tegen, omdat ze bang waren voor vals-positieve uitslagen, met als gevolg nodeloos ongeruste mensen op het spreekuur. Hoewel ook in Nederland het zelftesten steeds gebruikelijker wordt (zwangerschapstesten, ovulatietesten, bloedglucosetesten, urinetesten), is het zelftesten hier nog niet zo ingeburgerd als in Amerika. Volgens berichten wordt in bepaalde kringen bij de begroeting niet meer gevraagd ‘Hoe gaat het met je?’, maar ‘Hoe hoog is je cholesterolgehalte nu?’. Hoewel er meerdere groepen geneesmiddelen zijn die invloed hebben op de vetstofwisseling, beperken wij ons hier tot de belangrijkste groepen.

remmen aanmaak

verlagen risico’s

17.2.1 de cholesterolsyntheseremmers De naam cholesterolsyntheseremmers zegt al dat deze stoffen in staat zijn om de aanmaak van het cholesterol in het lichaam te remmen. Omdat ze in de praktijk weinig bijwerkingen hebben, wordt deze groep in de praktijk het meeste gebruikt. De cholesterolsyntheseremmers behoren tot de veel voorgeschreven middelen. Dat komt niet alleen omdat het cholesterolgehalte tegenwoordig bijna standaard wordt gecontroleerd, waardoor er meer afwijkingen worden gevonden. Cholesterolverlagers worden tegenwoordig bijna standaard voorgeschreven aan patie¨nten die aan een ziekte lijden die een verhoogde kans geeft op een hart- of vaatziekte. Dat betekent dat iedereen die met hartklachten in een ziekenhuis opgenomen is geweest, evenals diabetespatie¨nten een cholesterolverlager krijgt voorgeschreven. Preparaten De eerste vertegenwoordiger van de reeks cholesterolsyntheseremmers was het simvastatine. Andere veelgebruikte stoffen zijn atorvastatine, pravastatine en rosuvastatine. Belangrijke bijwerkingen van deze middelen zijn spierklachten en maag-darmproblemen. Met name de spierklachten worden veel gemeld. Slechts in uitzonderingsgevallen komt dit door spierafbraak (rabdomyolyse). Pijn, gevoeligheid of zwakte van de spieren bij gebruikers moet dan ook onmiddellijk aan de arts worden doorgegeven. 17.2.2

stimuleren lever

overige antilipaemica

Fibraten Het werkingsmechanisme van de fibraten berust op het stimuleren van de lever, waardoor de afbraak van de vetzuren (triglyceriden)

297

17 Stofwisselingsziekten

wordt bevorderd. De fibraten zijn eerste keuze bij een te hoog gehalte aan vetzuren (hypertriglyceridemie). Preparaten Het meest gebruikte middel is gemfibrozil. Daarnaast is er nog colestipol. Cholesterolopnameremmers Ezetimibe is op dit moment de enige cholesterolopnameremmer. Het vestigt zich in de dunne darm en remt daar de opname van cholesterol, waardoor er minder cholesterol van de darm aan de lever wordt afgegeven. Ezetimide wordt meestal gecombineerd met een cholesterolsyntheseremmer. Op deze manier wordt zowel de opname van cholesterol als de aanmaak van cholesterol geremd. Harsen De harsen hebben een indirect verlagend effect op het cholesterolgehalte. De werking is als volgt: cholesterol is een grondstof voor galzuren. Galzuren worden in de lever gevormd en spelen een rol bij de spijsvertering. Galzuren komen via de galblaas (onderdeel van de lever) in het maag-darmkanaal. Harsen zijn stoffen die zijn opgebouwd uit zeer grote moleculen. Ze zijn in staat om in de darm de galzuren te binden. De aan de harsen gebonden galzuren worden via de ontlasting verwijderd. Door de galzuren weg te nemen heeft de lever meer cholesterol nodig voor de productie van nieuwe galzuren. Daardoor wordt het cholesterolgehalte van het bloed verlaagd. Samengevat: cholesterol uit de voeding wordt afgebroken tot galzuren. Harsen binden en verwijderen de galzuren die als grondstof dienen voor het maken van nieuw cholesterol. Als er geen grondstof is, kan er ook geen cholesterol gemaakt worden. Een dieet met vetbeperking blijft noodzakelijk om de grondstof schaars te houden. Bijwerkingen en problemen Een probleem is dat de harsen bijvoorbeeld ook vitamine K en andere geneesmiddelen kunnen binden, waardoor deze niet meer kunnen worden opgenomen in het bloed. Een ander praktisch probleem is dat de harsen voor iedere maaltijd moeten worden ingenomen en dat ze bepaald niet smakelijk zijn. Omdat mensen niet direct last hebben van hun te hoge cholesterolgehalte, betekent het dat alleen sterk gemotiveerde patie¨nten deze therapie trouw volhouden.

indirect effect

grondstoftekort

298

Farmacotherapie in de apotheek

Preparaten De belangrijkste vertegenwoordiger is colestyramine. Er is een boekje met menutips om de colestyramine wat smakelijker te verwerken en zo de therapietrouw te bevorderen. 17.3

levothyroxine

hypofyse

frequentie

Schildklieraandoeningen

De schildklier is een klein orgaan in de hals (figuur 17.2) en produceert onder andere het hormoon levothyroxine (T4). Dit hormoon is noodzakelijk voor de ontwikkeling van de hersenen en het centrale zenuwstelsel. Daarnaast is het noodzakelijk voor de groei en voor een normaal niveau van de stofwisseling. De schildklier zelf staat onder invloed van de hypofyse. Op een signaal van de hypofyse produceert de schildklier het schildklierhormoon en stopt daar weer mee als er voldoende hormoon is gemaakt. Schildklieraandoeningen komen nogal eens voor. Ongeveer 1 procent van de vrouwen heeft een te langzaam werkende schildklier en 3 procent een te snel werkende. Deze klachten komen bij mannen minder vaak voor. Voor het behandelen van een schildklieraandoening beschikt de medische wetenschap over stoffen die de werking van de schildklier kunnen nabootsen (thyreomimetica) en over stoffen die de werking van de schildklier kunnen stoppen (thyreostatica).

tongbeen schildkraakbeen schildklier luchtpijp sleutelbeen borstbeen

Figuur 17.2 De ligging van de schildklier.

299

17 Stofwisselingsziekten

17.3.1 thyreomimetica Thyreomimetica zijn stoffen die de werking van de schildklier nabootsen. Het zijn echte schildklierhormonen. Ze worden toegepast als substitutietherapie bij een hypofunctie van de schildklier. Als de schildklier om wat voor reden dan ook niet voldoende hormoon maakt, dan blijft de hypofyse alsmaar een hormoon afscheiden dat de schildklier stimuleert om schildklierhormoon aan te maken. In een poging aan de vraag te voldoen, gaat de schildklier daarop groeien. Een vergroting van de schildklier wordt een struma genoemd. Hypofunctie Oorzaken van een hypofunctie van de schildklier kunnen zijn: – te weinig inname van jodium. Jodium is een stof die nodig is voor de productie van hormonen. Jodiumtekort komt tegenwoordig in Nederland nauwelijks meer voor door een wettelijk verplichte toevoeging van jodiumhoudend zout aan brood; – aangeboren schildklierafwijking (congenitale hypothyreoı¨die). Op deze afwijking worden alle pasgeboren kinderen in Nederland gescreend (hielprik), zodat de gevolgen van deze ziekte beperkt blijven; – aandoeningen aan de schildklier zelf, of van de hypofyse. Preparaten Als preparaten worden schildklierhormonen gebruikt, met name het levothyroxine. Deze preparaten moeten eenmaal per dag een halfuur voor het ontbijt worden ingenomen. De juiste dosering wordt bepaald door middel van bloedspiegelbepalingen. 17.3.2 thyreostatica Bij een te sterke functie (hyperfunctie) van de schildklier wordt te veel schildklierhormoon geproduceerd. De patie¨nt is vaak mager, nerveus. Karakteristiek is vooral de uitpuilende oogbol. Oorzaak kan zijn een te grote schildklier of kwaadaardige celgroei. Hyperfunctie Bij de behandeling van een hyperfunctie zijn er meerdere mogelijkheden. De schildklier kan gedeeltelijk operatief verwijderd worden. Het is ook mogelijk de schildklier te bestralen met radioactief jodium, waardoor er schildklierweefsel vernietigd wordt. Thyreostatica moeten door de patie¨nt ingenomen worden en remmen de vorming van het schildklierhormoon. In de praktijk zie je wel eens dat thyreostatica gecombineerd worden met schildklierhormoon. De reden

nabootsers hypofyse stimuleert

300

Farmacotherapie in de apotheek

remmen aanmaak

daarvan is dat door het thyrostaticum de functie van de schildklier geheel wordt stilgelegd. Omdat een mens niet zonder schildklierhormoon kan, moet er dus schildklierhormoon worden bijgegeven. Preparaten Het meest gebruikte middel is het oraal te gebruiken thiamazol. 17.4

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. 17.4.1 cholesterolverlagende middelen Hypercholesterolemie is een aan de patie¨nt gebonden contra-indicatie in de medicatiebewaking, waarbij met name geneesmiddelen uit de groep van de diuretica en de be`tablokkers voorzichtig en met mate moeten worden voorgeschreven. Cholesterolsyntheseremmers De cholesterolsyntheseremmers geven een interactie met een aantal antibiotica als claritromycine en antimycotica als itraconazol. Het risico bestaat van ernstige spierklachten door verhoogde afbraak van spierweefsel. Harsen Bij gelijktijdig gebruik van galzuurbindende harsen en laaggedoseerde en/of sterk werkende geneesmiddelen kan de werking van die middelen verminderen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de orale anticonceptiva, schildklierhormonen, cumarinederivaten en digoxine. Fibraten Er is tussen de fibraten en de cholesterolsyntheseremmers een interactie die berust op de manier waarop de beide geneesmiddelen in het lichaam werken.

301

17 Stofwisselingsziekten

17.4.2 schildklieraandoeningen Zowel hyperthyreoı¨die als hypothyreoı¨die is een aan de patie¨nt gebonden contra-indicatie binnen de medicatiebewaking. Er is een complexe, wederzijdse interactie tussen de schildklierfunctie en een aantal geneesmiddelen. Het kan daarbij gaan om het effect van hyperthyreoı¨die/hypothyreoı¨die op de werking van die geneesmiddelen in het lichaam. Voorbeelden zijn de cumarine, digoxine, insuline en be`tasympathicolytica. Thyreomimetica zijn een contraindicatie bij angina pectoris, hartfalen en een hartritmestoornis. Zowel de thyreomimetica als de thyreostatica geven een interactie met de cumarines waardoor de bloedstolling beı¨nvloed wordt. 17.5

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Voor een paar cholesterolverlagende middelen (bijvoorbeeld het veelgebruikte simvastatine) wordt het afgeraden om die tegelijk te gebruiken met grapefruitsap. Door de combinatie kan een verhoogde bloedspiegel optreden. Bij het afleveren is het belangrijk de gebruikswaarschuwing te benadrukken. Bij cholesterolverlagende middelen is het belangrijk dat de gebruiker begrijpt waarom het geneesmiddel belangrijk is voor zijn/haar gezondheid. Als de gebruiker dit niet weet of begrijpt, bestaat het risico dat hij het middel niet of te weinig inneemt. Daarom is het goed na te vragen of de gebruiker het doel van de medicatie begrijpt. Uit kostenoverwegingen geldt sinds januari 2009, dat patie¨nten eerst de goedkopere middelen simvastatine en pravastatine krijgen voorgeschreven. Pas wanneer blijkt dat deze middelen niet goed werken, worden de duurdere middelen zoals atorvastatine en rosuvastatine vergoed.

niet met grapefruitsap

302

Farmacotherapie in de apotheek

17.6

Preparaten

cholesterolverlagende middelen cholesterolsyntheseremmers

atorvastatine

Lipitor

fluvastatine

Lescol

pravastatine

Selektine

rosuvastatine

Crestor

simvastatine

Zocor

bezafibraat

Bezalip

ciprofibraat

Modalim

gemfibrozil

Lopid

harsen

colestyramine

Questran

cholesterolopnameremmer

ezetimibe

Ezetrol

levothyroxine

Eltroxin, Euthyrox, Thyrax

liothyronine

Cytomel

thiamazol

Strumazol

fibraten

schildklierpreparaten thyreomimetica

thyreostatica

18

Neurologische aandoeningen

Leerdoelen Aan het eind van het hoofdstuk weet je: – wat epilepsie is en welke geneesmiddelen daartegen gebruikt worden; – wat koortsconvulsies zijn en wat je ertegen kunt doen; – wat migraine is en dat er een verschil is in de behandeling van een aanval en preventie; – wat de ziekte van Parkinson is en welke geneesmiddelen daarbij gebruikt worden; – dat de klacht duizeligheid moeilijk te diagnosticeren en te behandelen is; – wat dementie en een delirium is en wat de verschillen tussen beide zijn. 18.1

Inleiding

Aandoeningen waarvan de oorzaak in het zenuwstelsel ligt, worden neurologische aandoeningen genoemd. Een neurologische aandoening wordt onderscheiden van een psychiatrische aandoening. Bij de neurologische aandoeningen staan de lichamelijke uitingen voorop, bij de psychiatrische aandoeningen de gedragsstoornissen. Het is mogelijk dat een neurologische aandoening een gedragsstoornis veroorzaakt. In de praktijk kan een arts die zich met de aandoeningen van het zenuwstelsel bezighoudt, soms zowel neuroloog als psychiater zijn. In dit hoofdstuk gaan wij in op de behandeling van epilepsie, koortsconvulsies, migraine, de ziekte van Parkinson, de middelen tegen duizeligheid (vertigo) en dementie. 18.2

Epilepsie

Epilepsie, ook wel vallende ziekte genoemd, is een aandoening van het centrale zenuwstelsel. Epilepsie is het aanvalsgewijs optreden

vallende ziekte

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_18, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

304

insulten

Farmacotherapie in de apotheek

van storingen in de hersenfunctie met daling van de bewustzijnsgraad tot bewusteloosheid toe. Anders gezegd: bij een aanval treden spontane en niet-voorspelbare ontladingen in de hersenen op, die bewusteloosheid kunnen veroorzaken. Een aanval van epilepsie heet insult of toeval. Nu is het niet zo dat alle insulten berusten op epilepsie. Er is een aantal aandoeningen waarbij ook een insult kan voorkomen. Daarbij gaat het dan wel om e´e´n enkele aanval en niet om aanvallen die vaker voorkomen. Voorbeelden van die aandoeningen zijn koorts, hersen(vlies)ontsteking, een te laag bloedglucosegehalte of gebrek aan zuurstof in het bloed.

Kader 18.1 Epilepsie In Nederland lijden minstens 120.000 mensen in meerdere of mindere mate aan epilepsie. Of iemand aan epilepsie lijdt, is niet van buitenaf te zien. Het is duidelijk dat het lijden aan epilepsie, mede door de reacties hierop van de samenleving, een zware belasting vormt in iemands leven. Die reacties van de samenleving zijn het gevolg van het idee dat epilepsie nogal eens – ten onrechte – gekoppeld wordt aan geestelijke onvolwaardigheid en zwakzinnigheid. Het is niet zo dat alle epileptici een geestelijke handicap hebben, andersom is het wel zo dat mensen met een geestelijke handicap vaker last hebben van epilepsie dan andere mensen. Hindernissen Epileptici blijken in de praktijk moeilijkheden te ondervinden bij het vinden van werk. Voor het verkrijgen van een rijbewijs moet iemand ten minste twee jaar aanvalsvrij zijn. Een aantal beroepen (beroepschauffeur, piloot) mag niet worden uitgeoefend. Er gelden beperkingen voor deelname aan een wedstrijdsport, zwemmen zonder toezicht en bergbeklimmen. Veel epileptici lijden niet zozeer onder hun epilepsie, als wel onder de misplaatste achterdocht, geen kansen krijgen, discriminatie en hinderlijke overbescherming waarmee mensen hen tegemoet treden. Oorzaken en erfelijkheid Epilepsie kan veel verschillende oorzaken hebben. De meest voorkomende zijn: – toevallige ontwikkelingsstoornis tijdens de zwangerschap; – hersenbeschadiging tijdens de geboorte;

305

18 Neurologische aandoeningen

– – – –

(verkeers)ongeluk; stofwisselingsziekte in de hersencellen; infectieziekte van de hersenen of de hersenvliezen; doorbloedingsstoornis van de hersenen of een gezwel (tumor); – koorts.Gezien het grote aantal mogelijke oorzaken is de kans dat er van een erfelijke aanleg sprake is, meestal niet zo groot. Het valt echter niet te ontkennen dat epilepsie in de ene familie naar verhouding vaker voorkomt dan in de andere. Algemeen wordt aangenomen dat als beide ouders aan epilepsie lijden, er ook een duidelijk verhoogd risico voor hun nageslacht bestaat. Wie daarover van tevoren meer wil weten moet specialistisch advies vragen.

18.2.1 vormen van epilepsie Het is noodzakelijk de oorzaak van insulten op te sporen en te behandelen, omdat elke aanval een beschadiging van de hersenen kan veroorzaken. Op wat langere of kortere termijn kan dat leiden tot geestelijke onvolwaardigheid. Bij de opsporing en indeling van de verschillende vormen van epilepsie maakt men gebruik van apparatuur die de hersenactiviteit kan meten. Dit is de zogenoemde elektro-encefalografie (encephalon = hersenen). Daarbij wordt een elektro-encefalogram (EEG) vervaardigd (figuur 18.1). Op grond van de ziekteverschijnselen en van het EEG wordt onderscheid gemaakt in soorten aanvallen. Aanvallen kunnen diverse vormen aannemen, afhankelijk van de plaats van ontlading in de hersenen en van het aantal hersencellen dat hierbij betrokken is. Er worden twee hoofdgroepen onderscheiden: – partie¨le aanvallen: plaatsgebonden, alleen een bepaald deel of bepaalde delen van de hersenen zijn hierbij betrokken. Het bewustzijn is soms nog intact, soms verminderd en soms helemaal afwezig; – gegeneraliseerde aanvallen: niet-plaatsgebonden, hierbij zijn grote delen van de zenuwcellen van de rechter- en de linkerhersenhelft betrokken. Iemand met een dergelijke aanval is volledig buiten bewustzijn. Partie¨le aanvallen zijn weer onder te verdelen in: – eenvoudige partie¨le aanvallen: het bewustzijn is volledig intact, vaak merken andere mensen deze aanvallen niet eens op, omdat ze zo licht zijn. Een aanval kan bestaan uit een plotselinge

opsporing noodzakelijk

EEG

306

Farmacotherapie in de apotheek

Figuur 18.1 Meting van de hersenactiviteit (EEG) voor de diagnose epilepsie.

spiersamentrekking van een arm, been of in het gezicht. Ook kan het zijn dat men iets proeft, ruikt of ziet dat er niet is; – complex partie¨le aanvallen, waarbij in de meeste gevallen het bewustzijn is verlaagd. Tijdens de aanval zijn handelingen als wriemelen, plukken, kauw- of smakbewegingen of zelfs rondlopen waar te nemen; – partie¨le aanval gevolgd door een gegeneraliseerde aanval (tonisch-klonische aanval), het bewustzijn is geheel verstoord. Gegeneraliseerde aanvallen zijn onder te verdelen in: – absence: korte afwezigheid met meestal alleen een bewustzijnsstoornis; – tonisch-klonische aanval: begint met een stijfkramp (tonisch), gevolgd door ritmische schokken (spierkrampen in het hele lichaam) (klonisch); – myoklonische aanval: kortdurende spierschokken (enkelvoudig of in reeksen) in armen en/of benen met een erg kortdurende bewustzijnsstoornis; – atone aanval: valaanvallen met spierverslapping; – status epilepticus: de ene aanval volgt de andere op. Als deze zich voordoet zonder dat de patie¨nt bij bewustzijn is gekomen, is medisch ingrijpen altijd nodig.

307

18 Neurologische aandoeningen

18.2.2 anti-epileptica De anti-epileptica die het meest worden gebruikt zijn niet in een bepaalde groep in te delen. Tot de stoffen met een groot toepassingsgebied behoren carbamazepine, valproı¨nezuur, fenytoı¨ne lamotrigine, levertiracetam en topiramaat. De stoffen uit de benzodiazepinen en barbituraatgroep worden alleen nog gebruikt als de andere middelen onvoldoende werken. Benzodiazepinen De groep benzodiazepinen zijn we tegengekomen bij de slaap- en kalmeringsmiddelen. De vertegenwoordigers met de sterkste antiepileptische activiteit zijn clonazepam en clobazam. Bij kinderen wordt gebruikgemaakt van nitrazepam. Bij acute aanvallen die onmiddellijk behandeld moeten worden, wordt gebruikgemaakt van diazepam of midazolam. Diazepam, dat ook bij koortsconvulsies wordt gebruikt, moet dan per injectie of per rectiole (figuur 18.2) worden toegediend.

Figuur 18.2 Met een diazepam rectiole kan een epileptische aanval afgebroken worden.

Barbituraat Alleen in uitzonderlijke gevallen wordt nog gebruikgemaakt van fenobarbital en methylfenobarbital. Dosering en gebruik van anti-epileptica De optimale dosering van al deze stoffen moet individueel worden vastgesteld. Dit gebeurt tegenwoordig op geleide van de bloedspiegel. Als een arts besluit van middel te veranderen, moet de dosering van het ene middel worden afgebouwd (uitsluipen) en de dosering van het andere middel langzaam worden opgebouwd (insluipen). Voor alle anti-epileptica geldt dat ze niet geschikt zijn om een reeds ingezette aanval te stoppen. Dat betekent dus dat een epilepsiepatie¨nt zijn geneesmiddelen van tevoren en regelmatig moet innemen, en dat de toediening niet plotseling mag worden gestaakt. Een praktisch gevolg daarvan is dat anti-epileptica in de diensturen ook

individueel

preventief niet staken

308

Farmacotherapie in de apotheek

zonder een recept moeten worden meegegeven in een voldoende hoeveelheid.

zenuwpijn

18.2.3 anti-epileptica en pijn Anti-epileptica worden ook steeds vaker gebruikt bij de behandeling van pijn als gevolg van zenuwontstekingen. Zenuwpijn is vaak zeer heftig en moeilijk te behandelen met gewone pijnstillers als NSAID’s en paracetamol. Zelfs opioı¨den werken veelal onvoldoende bij zenuwpijn, zoals aangezichtspijn (ontsteking van de aangezichtszenuw), pijn als gevolg van ingroei van tumoren in zenuwbanen en pijn door zenuwbeschadigingen als gevolg van bijvoorbeeld diabetes. Anti-epileptica verminderen de gevoeligheid van de zenuw, waardoor de pijn wordt verdoofd en daardoor beter te verdragen is. De bijsluiters van anti-epileptica vermelden de indicatie pijn niet altijd, zodat de patie¨nt daarop gewezen moet worden. Op de KNMP Kennisbank staat een aantal bijsluiters voor anti-epileptica die bij pijn gebruikt worden. Voorbeelden van anti-epileptica die bij pijn gebruikt worden, zijn carbamazepine, valproı¨nezuur en gabapentine. Daarnaast wordt valproı¨nezuur gebruikt als stemmingstabilisator bij ernstig psychiatrische patie¨nten. 18.3

koortsstuipen

snelle behandeling

Koortsconvulsies

Koortsconvulsies worden ook wel koortsstuipen genoemd. Ze komen vooral voor bij kinderen in de kleuterleeftijd. De aanval wordt uitgelokt door het plotseling stijgen van de lichaamstemperatuur, bijvoorbeeld bij een infectieziekte. Koortsconvulsies kunnen bij een volgende koortsperiode gemakkelijker weer optreden. Als dit vaak voorkomt, is onderzoek gewenst naar mogelijk andere oorzaken voor deze aanvallen. 18.3.1 behandeling Het is belangrijk dat een koortsconvulsie zo snel mogelijk wordt bestreden. Dit kan daarom het beste door de ouders zelf gebeuren. Er moet dan een rectiole met diazepam gegeven worden. Het is zeer opmerkelijk dat deze rectiole (klysma) net zo snel werkt als een injectie. Een zetpil met diazepam die toch ook via het rectum wordt toegediend, werkt niet of pas na veel langere tijd. Bij snel oplopende koorts kan preventief paracetamol voor de demping van de koorts gebruikt worden. Hoge koorts op zichzelf is geen risicofactor voor het ontstaan van koortsstuipen; een snelle stijging van de temperatuur wel.

309

18 Neurologische aandoeningen

18.4

Migraine

Het woord migraine betekent ‘aan e´e´n kant van het hoofd’. Hoewel de typische pijn soms tot e´e´n kant van het hoofd beperkt blijft, heeft het merendeel van de migrainepatie¨nten pijn in beide zijden van het hoofd. De diagnose migraine is niet zo eenvoudig. Het is voor de behandeling van belang om onderscheid te maken tussen spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn en hoofdpijn die uitgelokt wordt door bepaalde geneesmiddelen. Migraineverschijnselen en oorzaak Migraine is een vorm van zware hoofdpijn die heel vaak gepaard gaat met misselijkheid en braken. Tijdelijke gezichtsstoornissen (overgevoeligheid voor licht en dubbel zien), spraakstoornissen, beven en zweten zijn mogelijke begeleidende verschijnselen. De oorzaak van een migraineaanval is onbekend. Een migraineaanval kan meerdere uren aanhouden en kan worden gevolgd door een doffe zware hoofdpijn, die vele uren tot twee dagen kan aanhouden. Het aantal aanvallen verschilt van e´e´n keer per dag tot e´e´n keer per jaar. De ernst en het verloop van een aanval kunnen per persoon en per periode sterk verschillen. Uitlokkende factoren Het is bekend dat een migraineaanval kan worden uitgelokt door opwinding of door spanningen (stress). Daarnaast kan voedsel (oude kaas, chocolade, veel zout, noten) of een geneesmiddel (de pil) een aanval uitlokken. Alcohol, in het bijzonder rode wijn, moet vermeden worden. Per individu verschillend kan het van belang zijn om uitersten in de leefomstandigheden te voorko´men, zoals sterke temperatuurswisseling, fel zonlicht of felle kou, lawaai en grote geestelijke of lichamelijke inspanning. Aan een aanval gaan vaak bepaalde verschijnselen vooraf, zoals een stemmingsverandering die kan varie¨ren van depressieve gevoelens tot hyperactiviteit. Bij vrouwen komt regelmatig hormonale migraine voor. Deze vorm van migraine begint een paar dagen voor de menstruatie of in de stopweek van de pil. Iedere migrainepatie¨nt kent op den duur de eigen migraine-uitlokkende factoren en de voorafgaande verschijnselen. Vo´o´rkomen van migraine Ongeveer 1,5 procent van de Nederlandse bevolking, dat wil zeggen ongeveer 240.000 mensen, heeft in meerdere of mindere mate last van migraine. Het komt in alle leeftijdsgroepen voor: kinderen, volwassenen en ouderen. Migraine komt echter vaker voor bij

uitlokken

310

Farmacotherapie in de apotheek

vrouwen dan bij mannen. Er wordt aangenomen dat er van een erfelijke belasting sprake is, omdat migraine in bepaalde families vaker voorkomt.

aanval of preventief

triptanengroep

ergotamine

18.4.1 behandeling De geneesmiddelen die bij migraine gebruikt worden, bestrijden de verschijnselen. De oorzaak is onbekend en daarom niet weg te nemen. Bij de behandeling van migraine is er een onderscheid tussen de behandeling van een aanval en de profylactische behandeling. Een profylactische behandeling wordt ingesteld als er twee of meer aanvallen per maand voorkomen. Dit is ook afhankelijk van de ernst van de aanvallen en hoe goed ze te behandelen zijn. Er is een NHG-standaard voor de behandeling van migraine. 18.4.2 de behandeling van een aanval De eerste keuze bij de behandeling van een aanval is de combinatie van een antibraakmiddel en een pijnstiller. Omdat in 96 procent van de gevallen braken en misselijkheid optreedt, wordt een pijnstiller bij oraal gebruik niet in het bloed opgenomen. Om die reden moet begonnen worden met de rectale toediening van een antibraakmiddel (anti-emeticum), zoals metoclopramide of domperidon. Na ongeveer dertig minuten wordt een analgeticum gegeven, bijvoorbeeld paracetamol, carbasalaatcalcium, naproxen of ibuprofen. Als een aanval toch doorzet, wordt voor het afbreken ervan onder andere gebruikgemaakt van sumatriptan, rizatriptan of zolmitriptan. De triptanen werken via het zenuwstelsel en kunnen nog gebruikt worden als de aanval al enkele uren aan de gang is. Toedieningsweg van al deze middelen is oraal. Verschillende triptanen zijn verwerkt in tabletten, zetpillen, injecties en in een neusspray. De toediening kan dus zowel oraal, rectaal, subcutaan als nasaal zijn. De tabletten zijn veelal smelttabletten. Deze tabletten kunnen zonder extra water ingenomen worden. Ze smelten in de mondholte. Bij een aantal mensen werkt een stof uit de triptanengroep onvoldoende en moet de aanval onderbroken worden met ergotamine. Het werkingsmechanisme van ergotamine is grotendeels onbekend en erg ingewikkeld. Ergotamine mag maar beperkt (4 mg per week) gebruikt worden, want overmatig gebruik kan juist een migraineaanval uitlokken. Ergotamine is van oudsher verwerkt in allerlei combinaties met bijvoorbeeld coffeı¨ne, een sedativum (fenobarbital), of een antibraakmiddel. Migrainepatie¨nten zijn, gezien het lijden dat een aanval met zich meebrengt, meestal erg gehecht aan het preparaat waarin ze vertrouwen hebben (bijvoorbeeld Ergocofcyclizine FNA). Ergotamine is niet geschikt om een aanval te voor-

311

18 Neurologische aandoeningen

komen. Gelijktijdig gebruik van ergotamine en een stof uit de triptanengroep wordt afgeraden. 18.4.3 profylactische therapie Als de migraine vaker optreedt dan tweemaal per maand, is het verstandig om te proberen een aanval te voorkomen. Gezien de vele oorzaken die een aanval kunnen uitlokken, is het belangrijk om te proberen te achterhalen wat die uitlokkende factor is en daar in de eerste plaats aandacht aan te schenken. Lukt dat niet, of is er geen duidelijke oorzaak of aanleiding, dan wordt het gebruik van geneesmiddelen overwogen. Als profylactische geneesmiddelen wordt een veelheid aan stoffen gebruikt die alle een ander aangrijpingspunt hebben. Eerste keuze zijn de be`tablokkers als propranolol of metoprolol. Tweede keus is pizotifeen. Uit ervaring blijkt dat er stoffen werkzaam zijn uit de groep van de antidepressiva en antiepileptica. Sommige vrouwen blijven bij pilgebruik aanvalsvrij, terwijl bij andere vrouwen de pil juist aanvallen veroorzaakt. Indien de aanvallen juist in de stopweek voorkomen, kan geadviseerd worden de pil door te slikken of juist om een spiraaltje met hormonen te gebruiken. Een aantal migrainepatie¨nten vindt gedurende korte of langere tijd baat bij homeopathie, acupunctuur, yoga of een andere ontspanningstechniek. Eigenlijk is er maar e´e´n conclusie: elke migrainelijder moet zelf zijn eigen therapie proberen ‘uit te vinden’. 18.5

preventie

Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson is een aandoening waarvan de oorzaak vermoedelijk ligt in een stoornis in de aanmaak van een stof die noodzakelijk is om het autonome zenuwstelsel goed te laten werken. De verschijnselen zijn toe te schrijven aan een verstoord evenwicht tussen het energieleverende deel (sympathische) en herstellende deel (parasympathische) van het autonome zenuwstelsel. Kenmerkend voor de aandoening is de verstoring van de beweging (motoriek). Er kan sprake zijn van bewegingsarmoede, verhoogde spierspanning, maskergelaat en monotone spraak. Het beven van de handen (tremor) komt in veel gevallen voor. Naast de lichamelijke klachten krijgen veel parkinsonpatie¨nten psychische klachten. Depressies komen veel voor bij deze groep patie¨nten. De klachten zijn ook niet altijd aanwezig en niet altijd even sterk. Dat kan van dag tot dag en gedurende de dag sterk wisselen.

verstoorde motoriek

312

genezing niet mogelijk

levodopa

Farmacotherapie in de apotheek

18.5.1 behandeling Genezing van de ziekte van Parkinson is nog niet mogelijk. De verschijnselen ervan kunnen met geneesmiddelen verminderd worden, door op verschillende manieren het evenwicht tussen de overdrachtstoffen in de hersencellen te herstellen. Bij de ziekte van Parkinson wordt een aantal stadia onderscheiden. Afhankelijk van de aandoening, de leeftijd en de sociale omstandigheden wordt een keuze uit de geneesmiddelen gemaakt. Er wordt vaak een patie¨ntgebonden behandelschema gehanteerd, waarbij het aantal geneesmiddelen toeneemt. Preparaten en behandelschema De behandeling is gericht op het vergroten van de hoeveelheid overdrachtstof in het sympathische zenuwstelsel. Soms wordt begonnen met amantadine. De exacte werking van deze stof, die ook gebruikt wordt als antiviraal middel, is niet bekend, maar het nettoresultaat blijkt te zijn dat er meer overdrachtstof beschikbaar is. De meest effectieve behandeling is het oraal toedienen van de bouwstof van waaruit de overdrachtstof in het sympathische zenuwstelsel wordt gemaakt. De grondstof daarvan is levodopa. Helaas wordt levodopa door een enzym afgebroken voordat het actief kan worden in de hersenen. Daarom wordt levodopa gecombineerd met een stof die het omzettende enzym afremt, zodat de hoeveelheid levodopa in het hersenweefsel toeneemt en de bijwerkingen minder hevig zijn. Combinaties van levodopa en een enzymremmer zijn in verschillende toedieningsvormen verkrijgbaar, als gewone tabletten en als tabletten met vertraagde afgifte. Een combinatie van die verschillende toedieningsvormen maakt dat er voor die patie¨nt gedurende de hele dag een redelijk optimale bloedspiegel ontstaat. Dat betekent altijd goed kijken welke toedieningsvorm op het recept bedoeld wordt en de patie¨nt wijzen op de verschillen. Andere stoffen die in staat zijn om de hoeveelheid overdrachtstof in de zenuwcel van het sympathische zenuwstelsel te vergroten zijn pergolide, ropinirol en pramipexol. Ropinirol en pramipexol kunnen ook gebruikt worden bij het Restless Legs Syndrome (RLS). RLS zijn onrustige benen vooral ’s avonds en ’s nachts. De werking van het energieleverend (sympathische) zenuwstelsel wordt ook verbeterd door het parasympathische zenuwstelsel te remmen. Dit gebeurt met behulp van een parasympathicolyticum. Gebruikt wordt biperideen. Door de bijwerkingen als droge mond, verstopping, problemen met het plassen en wazig zien zijn de parasympathicolytica geen middelen van eerste keuze.

313

18 Neurologische aandoeningen

18.6

Duizeligheid

Duizeligheid of vertigo is de klacht waarmee een patie¨nt aangeeft het gevoel te hebben dat hijzelf of zijn omgeving een draaiende beweging maakt. De klacht wordt dan ook wel als draaiduizeligheid omschreven. Het probleem van de klacht duizeligheid is dat er verschillende oorzaken voor kunnen zijn. Er zijn meer dan honderd aandoeningen waarbij duizeligheid een nevenverschijnsel is. De klacht kan zowel een lichamelijke als een psychische oorzaak hebben. Voor de arts is het meestal een hele puzzel om de oorzaak te achterhalen, als die al te vinden is. Uit onderzoek blijkt dat de helft van de mensen met duizeligheidklachten ouder is dan 65 jaar. Voor de patie¨nt is de ervaring van duizeligheidklachten meestal zeer bedreigend, omdat het de ervaring is van een niet-bestaande beweging. De oorzaak is vermoedelijk een stoornis in de evenwichtszin. De klachten kunnen zowel acuut en aanvalsgewijs optreden als langzaam opkomen, maar ze kunnen ook chronisch aanwezig blijven. Algemene klachten bij duizeligheid zijn misselijkheid, hoofdpijn, oorsuizen, soms braken en dubbelzien.

vooral ouderen

18.6.1 behandeling Draaiduizeligheid is een veelvoorkomende klacht. Omdat de oorzaak van duizeligheid meestal niet zo snel te vinden is, wordt eerst begonnen met een symptomatische behandeling van de klacht. De specialist wordt er pas bij betrokken als er ernstige belemmeringen van het dagelijks functioneren zijn of bij aanwijzingen voor een neurologische aandoening. De huisarts zal deze klacht in eerste instantie afhandelen. Er is een NHG-standaard. Wat de gebruikte middelen precies doen bij duizeligheid is onbekend, maar een deel van de patie¨nten heeft er baat bij. Het meest gebruikt wordt cinnarizine Deze stof heeft een dempende werking op de hersenen. Een ander preparaat is betahistine. Ook daarvan is de werking onbekend.

NHG-standaard

18.7

Dementie en delirium

Dementie is een aandoening die steeds vaker voorkomt, omdat er steeds meer oudere mensen (> 70 jaar) komen. Het is een chronische, langzaam in ernst toenemende ziekte. De symptomen zijn een toenemend geheugenverlies (vooral het kortetermijngeheugen), achteruitgang in leervermogen en verandering in de persoonlijkheid. Bij dementie vergeten mensen de meest normale dingen, zoals het pannetje dat ze op het vuur hebben gezet of waar ze wonen.

vooral ouderen

vergeten

314

Alzheimer

verwardheid

Farmacotherapie in de apotheek

Demente patie¨nten kunnen in die fase al niet meer alleen gelaten worden en ook niet meer zelfstandig wonen. In een later stadium komt het voor dat ze hun partner of hun kinderen niet meer herkennen, maar bijvoorbeeld nog wel dingen weten uit hun allervroegste jeugd. Dementie kan vele oorzaken hebben, maar de belangrijkste is de ziekte van Alzheimer. Verondersteld wordt dat bij deze patie¨nten hersencellen verloren gaan of dat het hersenweefsel om de een of andere reden zijn functie verliest. Er zijn nog niet zo lang geneesmiddelen op de markt die de overdracht van prikkels in de hersenen kunnen verbeteren. Deze middelen kunnen wellicht de achteruitgang bij dementie als gevolg van de ziekte van Alzheimer vertragen. Het werkelijke effect in de praktijk is nog onduidelijk en deze middelen zijn behoorlijk duur. Wel kunnen deze middelen de gedragsproblemen die vaak bij dementie voorkomen, enigszins verminderen. Op dit moment zijn in Nederland enkele geneesmiddelen geregistreerd: rivastigmine, codergocrine, galantamine en memantine. Delirium Een aandoening die vaak verward wordt met dementie is delirium. Een delirium of delier wordt gekenmerkt door verwardheid en desorie¨ntatie. Daar het vaak oudere mensen (> 70 jaar) betreft, worden de symptomen nog wel eens aangezien voor een beginnende dementie. Toch is er een duidelijk onderscheid. Dementie begint sluipend en een delirium begint met een tamelijk plotselinge gedragsverandering. Bij oudere mensen kan dat komen door een lichamelijke ziekte als uitdroging (ten gevolge van diarree of chronisch slecht drinken) of door een geneesmiddelvergiftiging. Ook een infectie met koorts of zelfs een heupfractuur kan een delier uitlokken. Bij een delier is het zaak dat de onderliggende lichamelijke oorzaak wordt ontdekt. Als die behandeld is, verdwijnen meestal ook de klachten als verwardheid en onrust. Een delirium kan ook voorkomen bij volwassenen tussen de 30 en 60 jaar. Meestal is dan een alcoholvergiftiging of vergiftiging met andere stoffen de oorzaak. 18.8

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen.

18 Neurologische aandoeningen

18.8.1 epilepsie De aandoening epilepsie is een contra-indicatie voor het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Hoewel de kennis over het ontstaan van een epileptische aanval nog zeer onvolledig is, is van een aantal geneesmiddelgroepen bekend dat zij de drempel voor het ontstaan van een aanval kunnen verlagen. Voorbeelden daarvan zijn sommige antidepressiva en antipsychotica en bepaalde antimalariamiddelen. Omdat de patie¨nten met geneesmiddelen behandeld worden met een anti-epilepticum, is er afhankelijk van de stof, een vergrote kans op het ontstaan van een interactie. Geneesmiddelen die de afbraak van anti-epileptica beı¨nvloeden, kunnen zorgen voor een lagere bloedspiegel en daarmee een kans op een aanval vergroten. Indien dat het geval is, dient contact opgenomen te worden met de voorschrijver. 18.8.2 migraine Bij de behandeling van migraine worden middelen uit de groep van triptanen gebruikt. Deze middelen zijn een contra-indicatie bij patie¨nten met ernstige hart- en vaatziekten (doorgemaakt hartinfarct of een beroerte of matig tot ernstig verhoogde bloeddruk). Soms kunnen deze middelen wel gebruikt worden, maar moet de dosering aangepast worden. Interacties met migrainemiddelen komen zelden voor, maar bij een melding vanuit het apotheeksysteem dient zorgvuldig nagegaan te worden of dit ernstige gevolgen kan hebben. 18.8.3 ziekte van parkinson De ziekte van Parkinson is een contra-indicatie voor het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Een aantal geneesmiddelen is een absolute contra-indicatie, zoals haloperidol uit de groep van de antipsychotica dat de verschijnselen van de ziekte kan verergeren. 18.9

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Voor alle neurologische aandoeningen geldt dat geneesmiddelgebruik meestal chronisch zal zijn. Patie¨nten dienen daar met name bij tweede uitgifte op gewezen worden. Regelmatig gebruik is belangrijk om een goede bloedspiegel te krijgen met voldoende effect.

315

316

concentratie

Farmacotherapie in de apotheek

Voor alle middelen uit dit hoofdstuk geldt dat ze het concentratievermogen en daarmee de rijvaardigheid kunnen beı¨nvloeden. Vaak zal dit na verloop van tijd verbeteren, maar zeker in het begin van de behandeling zullen veel patie¨nten het dringende advies krijgen om de auto te laten staan. 18.10

Preparatenlijst

anti-epileptica diverse anti-epileptica

benzodiazepinen

barbituraat

carbamazepine

Tegretol

ethosuximide

Ethymal, Zarontin

felbamaat

Taloxa

fenytoı¨ne

Diphantoı¨ne-Z

gabapentine

Neurontin

lamotrigine

Lamictal

levetiracetam

Keppra

oxcarbazepine

Trileptal

pregabaline

Lyrica

topiramaat

Topamax

valproı¨nezuur

Depakine, Propymal

vigabatrine

Sabril

clobazam

Frisium

clonazepam

Rivotril

diazepam

Stesolid

nitrazepam

Mogadon

(methyl)fenobarbital

migrainemiddelen aanvalsbehandeling

acetylsalicylzuur/metoclopramide

Migrafin

almotriptan

Almogran

eletriptan

Relpax

ergotamine/coffeı¨ne (rectaal)

Ergocoffeı¨ne zetpillen FNA

frovatriptan

Fromirex

naratriptan

Naramig

rizatriptan

Maxalt

sumatriptan

Imigran

zolmitriptan

Zomig

317

18 Neurologische aandoeningen

preventieve behandeling

flunarizine

Sibelium

methysergide

Deseril

metoprolol

Selokeen

pizotifeen

Sandomigran

propranolol

parkinsonmiddelen

vertigomiddelen

topiramaat

Topamax

valproı¨nezuur

Depakine, Propymal

amantadine

Symmetrel

biperideen

Akineton

bromocriptine

Parlodel

dexetimide

Tremblex

entacapon

Comtan

levodopa in combinatie met enzymremmer

Madopar, Sinemet, Stalevo

pergolide

Permax

pramipexol

Sifrol

rasagiline

Azilect

ropinirol

Requip

selegiline

Eldepryl

trihexyfenidyl

Artane

betahistine

Betaserc

cinnarizine

ziekte van Alzheimer

flunarizine

Sibelium

piracetam

Nootropil

co-dergocrine

Co-dergocrine

galantamine

Reminyl

memantine

Ebixa

rivastigmine

Exelon, Prometax

Geneesmiddelen bij psychiatrische aandoeningen

19

Leerdoelen Aan het eind van het hoofdstuk weet je: – dat psychiatrische aandoeningen gekenmerkt worden door gedrags- en denkstoornissen; – de verschillen tussen depressies, angststoornissen, psychosen en aandachtsstoornissen; – dat elke psychiatrische aandoening een eigen groep geneesmiddelen (psychofarmaca) kent; – dat bij psychiatrische aandoeningen soms een combinatie van geneesmiddelen wordt gebruikt; – dat het voor de behandeling belangrijk is dat psychiatrische patie¨nten hun geneesmiddelen volgens voorschrift gebruiken en dat de apotheek een beperkte rol heeft bij het begeleiden van deze patie¨nten. 19.1

revolutie

psychiater

Inleiding

De groep psychofarmaca wordt gevormd door stoffen die worden gebruikt bij de behandeling van stoornissen in het geestelijk functioneren. De uitingsvormen daarvan zijn afwijkingen in denken en gedrag. Dit worden ook wel psychiatrische aandoeningen genoemd. De geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van psychiatrische aandoeningen worden psychofarmaca genoemd. Psychofarmaca hebben in de behandeling van psychiatrische patie¨nten een revolutie teweeggebracht. Tot 1950 waren veel psychiatrische patie¨nten veroordeeld tot een langdurig verblijf in een psychiatrische inrichting. Na de komst van de psychofarmaca kon een deel van die patie¨nten een menswaardig bestaan buiten de inrichting opbouwen. De specialist op het gebied van de behandeling van psychiatrische aandoeningen is de psychiater. Maar een aantal geneesmiddelen die in dit hoofdstuk behandeld worden, worden ook voorgeschreven

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_19, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

319

19 Geneesmiddelen bij psychiatrische aandoeningen

door de huisarts, omdat een aantal lichte psychische stoornissen (bijvoorbeeld (lichte) angststoornissen) in eerste aanleg door de huisarts behandeld worden. We beschrijven in dit hoofdstuk een aantal psychiatrische aandoeningen en de geneesmiddelen die bij de behandeling gebruikt worden. De psychiatrie is een onderdeel van de medische wetenschap en kent verschillende stromingen. Het doel is altijd de patie¨nt te genezen of als dat niet mogelijk is, te helpen met de ziekte te leren leven. De naamgeving van de aandoeningen in de psychiatrie is niet altijd eenduidig. 19.2

niet eenduidig

Depressie

Onder een depressie wordt verstaan een ziekelijk sombere stemming die vaak gepaard gaat met geremdheid in denken en handelen. Voor de depressieve mens schijnt de zon met donker licht. Het ontstaan van de depressie kan onderscheiden worden in: – personale depressie: de sombere stemming kan ontstaan door verdrietige omstandigheden (bijvoorbeeld zakken voor een examen, verlies van een geliefde), de duur en ernst van de sombere stemming staan echter niet in verhouding tot de ernst van de aanleiding. Probleem is dat de grens tussen het verwerken van een ‘normaal’ rouwproces en een depressie soms moeilijk is vast te stellen; – vitale depressie: sombere stemming zonder echte aanleiding, met als belangrijke depressieve symptomen angst, onredelijke zelfbeschuldiging, schuldgevoel, vermoeidheid en slapeloosheid. De therapie van een vitale depressie geschiedt vaak met antidepressiva. Als iemand bij de huisarts komt met angst- en slaapstoornissen, dan is het moeilijk te zien of er sprake is van een ‘gewone’ angststoornis of dat er sprake is van een depressie. In de NHGstandaard Angststoornissen wordt aangegeven dat een antidepressivum eerste keuze is bij de behandeling van een angststoornis en dat benzodiazepinen als ondersteuning moeten worden gebruikt. 19.2.1 antidepressiva Onder de naam antidepressiva wordt een groep verschillende stoffen samengevat, die gebruikt wordt bij de behandeling van een depressie. Een gevaar bij depressiviteit is neiging tot zelfdoding (suı¨cide). De therapeutische breedte van een aantal antidepressiva is niet groot. Zij worden nog wel eens bij een (poging tot) zelfdoding gebruikt. In de apotheek is het daarom belangrijk overmatig gebruik direct op te merken, omdat de patie¨nt kan zijn gaan sparen.

ziekelijk somber

personale depressie

vitale depressie

zelfdoding

320

SSRI’s

vitale depressie

Farmacotherapie in de apotheek

Antidepressiva hebben invloed op de impulsoverdracht in het centrale zenuwstelsel. Bij die impulsoverdracht is de overdrachtsstof serotonine betrokken. Er zijn meerdere groepen antidepressiva, maar de belangrijkste zijn de (selectieve) serotonineheropnameremmers die afgekort worden met (S)SRI. De letter I staat daarbij voor het Engelse ‘inhibitor = remmer’. We noemen deze term omdat je die bij de beoordeling van interacties nog wel eens tegenkomt. Een andere groep antidepressiva zijn de tricyclische antidepressiva. De naam van deze groep wijst naar de chemische structuur van de stof. Antidepressiva werken alleen bij een depressie die veroorzaakt wordt doordat de processen in het lichaam verstoord zijn (vitale depressie). Bekend is dat bij een vitale depressie de depressieve periode vier tot zeven maanden kan duren. Antidepressiva kunnen helpen de depressieve perioden te overbruggen. Bij het gebruik van antidepressiva is het belangrijk om aan het volgende aandacht te schenken. – De dosering moet langzaam worden verhoogd, omdat er door de inwerking op het zenuwstelsel een groot aantal bijwerkingen kan ontstaan. Langzaam verhogen beperkt dit. – Het effect van antidepressiva treedt pas na enige tijd op op. Na twee tot zes weken is de werkzaamheid te beoordelen. Doseringsverhoging of -verlaging moet bij voorkeur langzaam gebeuren. Gezien de (lange) halfwaardetijd van de meeste antidepressiva is het gebruik meerdere keren per dag eigenlijk onzinnig. Een aantal antidepressiva heeft hinderlijke bijwerkingen. Die bijwerkingen kunnen worden verminderd of zelfs geheel voorkomen worden door de volledige hoeveelheid voor de nacht in te nemen. Naast het gebruik bij depressies, worden sommige antidepressiva gebruikt bij angststoornissen (zie hoofdstuk 4). Sommige antidepressiva worden ook gebruikt bij boulimia nervosa, ejaculatio praecox, stoppen met roken en chronische pijnklachten. Preparaten De stoffen uit de groep van (selectieve) serotonineheropnameremmers (S)SRI’s worden het meest gebruikt. Vertegenwoordigers daarvan zijn het veelbeschreven en roemruchte fluoxetine (Prozac), fluvoxamine, paroxetine en het therapeutisch verwante venlafaxine. Naast het gebruik als antidepressivum worden sommige van deze stoffen gebruikt bij de behandeling van een angststoornis. Een stof met een vergelijkbare werking als de SSRI’s is mirtazepine. Tot de reeds lang bekende, bijna klassieke antidepressiva behoren imipra-

19 Geneesmiddelen bij psychiatrische aandoeningen

321

mine, amitriptyline en clomipramine. Deze klassieke middelen behoren tot de tricyclische antidepressiva. Amitriptyline wordt ook gebruikt bij chronische pijn en bij de behandeling van nachtelijk bedplassen. 19.3

Angststoornissen

Bij een ernstige angststoornis zijn er angstgevoelens die gepaard kunnen gaan met lichamelijke verschijnselen als hartkloppingen, beven, blozen, zweten of ademnood. Deze angstgevoelens kunnen zo ernstig zijn dat ze het dagelijks leven van de patie¨nt totaal ontregelen. Lichte angststoornissen worden meestal behandeld door de huisarts en ernstige angststoornissen door de psychiater. De volgende angststoornissen zijn te onderscheiden (zie ook hoofdstuk 3): – gegeneraliseerde angststoornis met als uitingsvorm overspannenheid; – paniekstoornis, waarvan bijvoorbeeld hyperventilatie een uitingsvorm is; – obsessieve compulsieve stoornis (OCS) met als uitingsvorm dwanghandelingen; – posttraumatische stressstoornis, waarbij een ingrijpende gebeurtenis telkens weer wordt herbeleefd; – fobiee¨n met als uitingsvorm examenvrees, pleinvrees, angst voor liften, enzovoort. De geneesmiddelen die bij angststoornissen worden gebruikt, zijn in hoofdstuk 3 uitvoerig behandeld, waarbij de groep van de benzodiazepinen belangrijk is. Daarnaast worden veel angststoornissen en met name de paniekstoornis en obsessieve compulsieve stoornissen in de eerste plaats behandeld met een SSRI (stof uit de groep van de (selectieve) serotonineheropnameremmers). Wij verwijzen dan ook naar hoofdstuk 3 en paragraaf 19.2.1. 19.4

Psychotische aandoeningen

De term psychotische aandoeningen is een verzamelnaam. Hiermee worden geestesziekten aangeduid die gekenmerkt worden door denkstoornissen of stoornissen waarbij de patie¨nt emoties beleeft (wanen, stemmen) of waarnemingen doet (hallucinaties) die door de omgeving niet kunnen worden meebeleefd. Op het moment dat deze emoties of waarnemingen het gedrag zodanig beı¨nvloeden dat er voor de omgeving afwijkend en dus niet-geaccepteerd gedrag

lichamelijke verschijnselen

322

Farmacotherapie in de apotheek

psychose

ontstaat, spreken we van een psychose. Een kenmerk van een psychose is bovendien dat de betrokkene zelf niet meer in staat is het eigen gedrag te beı¨nvloeden of bij te stellen.

ziek

gezond

ziek

gezond

ziek

draagkracht draaglast

gezond

draagkracht

draagkracht draaglast

draaglast

Figuur 19.1 Draaglast en draagkracht. Bij de eerste balans is er een evenwicht tussen draaglast en draagkracht, bij de tweede is het evenwicht tussen draaglast en draagkracht verstoord, want nu is de draagkracht verminderd. Bij de derde balans slaat de balans door naar de ziekte ten gevolge van de toegenomen draaglast.

vele vormen hallicunatie en waan

19.4.1 uitingsvormen psychosen Er zijn vele vormen van psychosen. In het ene geval ligt de nadruk op de verwardheid, in het andere geval op het zich ziekelijk terugtrekken in de eigen belevingswereld (autisme). Hallucinaties en wanen komen bij psychosen zeer vaak voor. Een hallucinatie is voor de betrokkene een waarneming binnen de werkelijkheid, zonder dat iemand anders die waarneming ook ervaart. Een hallucinatie kan op verschillende zintuiglijke manieren beleefd worden, bijvoorbeeld via het gehoor (‘stemmen’), visueel (‘delirium’) of reuk. Een waan is een overtuiging die niet in overeenstemming is met de werkelijkheid, maar die ook niet kan worden veranderd door iemand te overtuigen. Psychosen die gekenmerkt worden door wanen zijn grootheidswaan (‘ik ben de baas over de wereld’) en achtervolgingswaan (paranoı¨de wanen). Bij paranoı¨de wanen kan er sprake zijn van overmatige achterdocht, maar het kan ook een volstrekt logisch opgebouwd denkbeeld zijn (bijvoorbeeld verdenking van ontrouw van een geliefde) dat het leven en functioneren van de patie¨nt kan gaan overheersen. Voor het ontstaan van een psychose is meestal geen directe oorzaak aan te wijzen. Soms echter ligt de oorzaak of aanleiding in een tumorgroei, een infectieziekte, een stofwisselingsstoornis of grote veranderingen in het leven (puberteit, zwangerschap, kraambed, enzovoort).

323

19 Geneesmiddelen bij psychiatrische aandoeningen

Schizofrenie Een aandoening waarbij psychosen een belangrijke rol spelen is schizofrenie. Het is een ziekte die bij e´e´n op de honderd mensen tussen de zeventien en dertig jaar optreedt. Schizofrenie wordt in het begin onder andere gekenmerkt door stemmen en wanen die het gedrag in ernstige mate beı¨nvloeden. Schizofrenie verloopt in wisselende fasen, waarbij het uitermate belangrijk is dat de patie¨nt niet in een psychotische crisis komt. Na elke crisis wordt de behandeling moeilijker. Schizofrenie is niet te genezen, maar met een goed behandelde schizofrenie is te leven. Een behandeling van schizofrenie gebeurt met ‘pillen en praten’ (in die volgorde). Daarom is het gebruik van geneesmiddelen uiterst belangrijk. Als het weer goed gaat, denkt de patie¨nt vaak ‘ik kan wel zonder die troep’ en stopt dan met geneesmiddelen. Daardoor kan een psychotische crisis worden uitgelokt, waardoor de patie¨nt en zijn omgeving uiteindelijk veel slechter af zijn.

ongeneeslijk

Manie Een manie wordt gekenmerkt door opgewonden gedrag, sterke motorische activiteit en/of luidruchtigheid. Manische patie¨nten zijn vrolijk, maar niet van binnenuit, hun reacties zijn niet echt. Ze springen met hun gedachten van de hak op de tak, menen alles aan te kunnen en zien het leven ongemotiveerd optimistisch. De behandeling met geneesmiddelen is redelijk succesvol. 19.4.2 antipsychotica Antipsychotica worden gebruikt bij allerlei vormen van psychosen, maar ook bij heftige opwinding en onrust bij bejaarden en kinderen. Soms wordt een antipsychoticum gebruikt in het behandelschema van ernstige pijn en bij een ernstige vorm van braken. Zij hebben een krachtig kalmerend effect, maar zijn niet slaapverwekkend. Bovendien hebben ze een remmende invloed op de geestelijke activiteit, zodat opwinding afneemt en hallucinaties hun kracht verliezen. Sommige antipsychotica worden in lage dosering ook bij angst gebruikt vanwege de kalmerende werking. Als kalmeringsmiddel zijn het middelen van de tweede keuze en worden ze alleen gebruikt als andere kalmeringsmiddelen onvoldoende werken. Antipsychotica werken doordat zij in het zenuwstelsel de impulsoverdracht beı¨nvloeden. Welke overdrachtstoffen daarbij betrokken zijn, is niet zo duidelijk als bij depressies. We weten dan ook niet precies hoe deze middelen werken. Niet alleen de emoties, gevoelens en het gedrag worden beı¨nvloed, maar ook andere functies. Een bijwerking is bijvoorbeeld dat bewegen en lopen (motoriek) houte-

veel indicaties

motoriek

324

Farmacotherapie in de apotheek

rig worden en minder goed gecoo¨rdineerd. Om die bijwerkingen te bestrijden worden antipsychotica daarom vaak met andere geneesmiddelen gecombineerd. Preparaten Tot de meest gebruikte antipsychotica behoren haloperidol, pimozide, zuclopentixol en olanzapine. 19.5 wisselend beeld

therapeutische breedte gering

Bipolaire stoornis

Bij de bipolaire stoornis wisselen perioden van opgewonden gedrag en diepe somberheid elkaar af. Vroeger werd daarom ook de naam manisch-depressieve stoornis of bipolaire depressie gebruikt. Een fase van manie of depressie kan enkele uren of dagen aanhouden, maar ook jaren. Er kunnen ook tussenfasen optreden, waarin de patie¨nt volkomen normaal lijkt. Het belangrijkste geneesmiddel bij een bipolaire stoornis is het element lithium. Lithiumzouten hebben een kleine therapeutische breedte waardoor er gemakkelijk een vergiftiging kan optreden. Dit maakt nauwkeurig doseren noodzakelijk. Instellen van de therapie gebeurt door een specialist op geleide van de bloedspiegel. Het werkingsmechanisme is onbekend. Een effect ontstaat pas na e´e´n tot twee weken. Door de kleine therapeutische breedte is het bij lithium belangrijk om aandacht te besteden aan interacties, waardoor de lithiumspiegel kan worden verhoogd. Een geneesmiddelgroep die dat kan veroorzaken zijn de thiazide diuretica (plasmiddelen, die gebruikt worden bij een verhoogde bloeddruk). Preparaten Lithium wordt gebruikt als lithiumcarbonaat en als lithiumcitraat. 19.6

ADHD

De aandachtstekortstoornis

Een aandoening die bij kinderen kan voorkomen is de aandachtstekortstoornis. Kinderen met deze stoornis kunnen zich niet of maar heel kort op een taak concentreren en zijn in vergelijking met hun leeftijdgenoten geneigd hun spontane opwellingen (impulsen) te volgen. Een aandachtstekortstoornis gaat vaak gepaard een zeer grote mate van activiteit (hyperactiviteit). De aandoening wordt ook wel aangeduid met ADHD, wat afkomstig is van de Engelse naam attention deficit hyperactivity disorder. In het Nederlands wordt ook wel gezegd: kinderen die ‘alle dagen heel druk’ zijn. ADHD is een erfelijke aandoening en komt voor bij 5 tot 10 procent

19 Geneesmiddelen bij psychiatrische aandoeningen

van de schoolkinderen en wordt bij jongens tienmaal zo vaak vastgesteld als bij meisjes. Onderzoek heeft geleerd dat de aandoening wordt veroorzaakt door een afwijking in de stoffen die de signalen in de hersenen doorgeven. Behandeling Uit ervaring blijkt dat een behandeling met een stof die de hersenactiviteit stimuleert het meest effectief is. Deze groep stoffen worden de psychostimulantia genoemd. Preparaten Voor de behandeling van ADHD wordt gebruikgemaakt van methylfenidaat. Methylfenidaat behoort tot de psychostimulantia. Naast het gebruik van methylfenidaat bij kinderen, wordt het ook steeds vaker gebruikt bij volwassenen met ADHD-achtige klachten. Naast het gewone preparaat dat drie- tot viermaal daags gebruikt moet worden, zijn er nu ook tabletten met vertraagde afgifte. Die tabletten hoeven slechts eenmaal daags gebruikt te worden. De langetermijneffecten van deze middelen zijn onbekend. Mogelijke bijwerkingen op korte termijn zijn maagklachten, angst, onrust, snellere hartslag en hoge bloeddruk. Deze middelen vallen onder de Opiumwet. Patie¨nten moeten bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg een verklaring aanvragen als ze deze middelen willen meenemen op een vakantie in het buitenland. Overige psychostimulantia Er zijn meerdere stoffen waarvan bekend is dat ze een stimulerend effect hebben op het geestelijk functioneren. De bekendste stoffen zijn amfetamine en coffeı¨ne. Voor (dex)amfetamine is geen medische indicatie meer, want deze stof veroorzaakt na betrekkelijk korte tijd een sterke emotionele afhankelijkheid. Deze afhankelijkheid geeft onaanvaardbare risico’s voor gebruiker en samenleving en daarom valt het voorschrijven en afleveren van dit middel onder de Opiumwet. Coffeı¨ne, ook wel cafeı¨ne genoemd, is een van de bestanddelen van koffie maar ook veel colamerken bevatten coffeı¨ne. Coffeı¨ne werd vroeger wel eens toegevoegd aan geneesmiddelen die slaperigheid zouden kunnen veroorzaken. Coffeı¨ne wordt nu alleen nog gebruikt bij te vroeg geboren baby’s met ademhalingsproblemen.

325

326

Farmacotherapie in de apotheek

19.7

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMPKennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. 19.7.1 antidepressiva In de afgelopen jaren is er een aantal geneesmiddelen in verband gebracht met depressie. Probleem is dat niet altijd duidelijk is of het geneesmiddel een depressie veroorzaakt of dat het een bijwerking van het geneesmiddel is. Toch wordt de aandoening depressie beschouwd als een contra-indicatie voor het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, waarbij de voorschrijver zich bewust moet zijn van de risico’s. Het gebruik van bepaalde antidepressiva is een contraindicatie voor angina pectoris. Daarnaast geven de diverse antidepressiva interacties met bijvoorbeeld cumarinederivaten (antistollingsmiddelen) en NSAID’s. Samen met deze laatste middelen bestaat er een verhoogde kans op maagbloedingen. 19.7.2 antipsychotica Antipsychotica hebben invloed op de zenuwgeleiding in de hersenen. Het is daarom begrijpelijk dat een aantal antipsychotica een contra-indicatie is bij de aandoening epilepsie. Een bijwerking van alle antipsychotica is de negatieve invloed op de bewegingsmotoriek. Het is daarom begrijpelijk dat vrijwel alle antipsychotica een contra-indicatie zijn bij de ziekte van Parkinson. Toch ontkomt de arts soms niet aan het gebruik van deze middelen als de Parkinsonpatie¨nt ook ernstige psychotische symptomen krijgt. Antipsychotica en antiparkinsonmiddelen geven vrijwel altijd interacties. In dat geval dient met de apotheker overlegd te worden of afleveren in die bijzondere situaties verantwoord is of niet. 19.7.3 bipolaire stoornis Bipolaire stoornissen kunnen een contra-indicatie zijn voor gebruik van hoge doseringen corticosteroı¨den en sommige antiparkinsonmiddelen. Het is een zaak van arts en apotheker om in dit geval risico’s af te wegen. Lithium, eerste keuze bij de bipolaire stoornis, is een contra-indicatie bij de aandoening psoriasis. Verder geeft lithium een interactie met de lisdiuretica en met de diuretica uit de thiazidegroep en met de RAS-remmers. Bij gelijktijdig gebruik

327

19 Geneesmiddelen bij psychiatrische aandoeningen

dreigt er gevaar voor een lithiumvergiftiging. De interactie tussen lithium en pijnstillers uit de NSAID-groep kan leiden tot een nierbeschadiging en/of een lithiumvergiftiging. 19.8

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Bij voorschrijven van antidepressiva door de huisarts is het goed de patie¨nt erop te wijzen, dat het enige tijd kan duren voordat de medicijnen effect hebben. Bij patie¨nten die onder behandeling zijn van een psychiater ligt dat moeilijker. Deze patie¨nten zijn vaak veel ernstiger ziek en daardoor meer wantrouwend tegenover geneesmiddelen. Het hiervoor beschreven goedbedoelde advies van een apothekersassistent kan bij deze patie¨ntengroep leiden tot het niet-gebruiken van het middel, met alle gevolgen van dien. Bij het bemerken van therapieontrouw is het vaak verstandiger om in overleg met de patie¨nt contact op te nemen met de behandelaar of begeleider, dan het alleen met de patie¨nt te bespreken. Psychiatrische patie¨nten worden regelmatig begeleid door psychiatrisch verpleegkundigen of medewerkers van het maatschappelijk werk. 19.9

Websites

www.pandora.nl

website voor personen die psychische problemen hebben of hebben gehad

www.balansdigitaal.nl

Balans is een organisatie voor ouders van kinderen met ADHD

www.schizofrenieplein.nl

website van Ypsilon, een organisatie voor familie/betrokkenen van mensen met schizofrenie

19.10

Preparatenlijst

antipsychotica

aripiprazol

Abilify

broomperidol

Impromen

clozapine

Leponex

flufenazine

Anatensol

flupentixol

Fluanxol

328

Farmacotherapie in de apotheek

antipsychotica

haloperidol

Haldol

olanzapine

Zyprexa

penfluridol

Semap

perfenazine

antidepressiva

pimozide

Orap

pipamperon

Dipiperon

quetiapine

Seroquel

risperidon

Risperdal

sertindol

Serdolect

zuclopentixol

Cisordinol

amitriptyline

Tryptizol, Sarotex

citalopram

Cipramil

clomipramine

Anafranil

duloxetine

Cymbalta

escitalopram

Lexapro

fluoxetine

Prozac

fluvoxamine

Fevarin

imipramine

psychostimulantia

stemmingsstabilisator

mirtazapine

Remeron

nortriptyline

Nortrilen

paroxetine

Seroxat

sertraline

Zoloft

venlafaxine

Efexor

atomoxetine

Strattera

methylfenidaat

Concerta, Equasym, Medikinet, Ritalin

lithium

Camcolit, Litarex, Priadel

20

Geneesmiddelen bij kwaadaardige aandoeningen

Leerdoelen Aan het eind van het hoofdstuk weet je: – wat kwaadaardige aandoeningen zijn; – wat het begrip kanker inhoudt; – welke verschillende therapiee¨n worden toegepast bij kwaadaardige aandoeningen; – welke geneesmiddelen gebruikt worden bij kwaadaardige celgroei om de celgroei te remmen en om de begeleidende verschijnselen te verminderen; – hoe patie¨nten met kanker en hun familie in de apotheek benaderd kunnen worden. 20.1

Inleiding

Zoals een huis is opgebouwd uit stenen, zo is het lichaam opgebouwd uit cellen. Maar in tegenstelling tot de stenen van een huis zijn de cellen levend. Daarbij zijn de cellen van het lichaam onderling niet gelijk. Dat hangt samen met de functie van de cellen. Gelijke cellen of celgroepen vormen weefsels of organen die een eigen functie hebben. Er is in de cel niet alleen sprake van stofwisseling, maar ook van een voortdurende celdeling. Dit gebeurt niet alleen in de groeiperiode van het lichaam, maar ook op volwassen leeftijd. Denk bijvoorbeeld aan de huid. Er gaan voortdurend cellen verloren door slijtage, maar omdat de beschermfunctie moet blijven bestaan worden de cellen aangevuld. Niet alleen de huidcellen vernieuwen zich voortdurend, alle cellen in het lichaam doen dat. Uit onderzoek blijkt dat er bij de celdeling regelmatig problemen ontstaan. In normale gevallen is het lichaam echter zelf in staat die afwijkende cel te herkennen en het probleem op te lossen. De vraag is waardoor en waarom er een afwijkende en soms kwaadaardige celgroei ontstaat.

celdeling

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_20, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

330

combinatie van factoren

gezwel

Farmacotherapie in de apotheek

20.1.1 oorzaken afwijkende celdeling De oorzaak van het ontstaan van een afwijkende celdeling is nog grotendeels onbekend. Normaal kan het lichaam de problemen die ontstaan door een verkeerde celdeling zelf oplossen. De afweer van het lichaam herkent een afwijkende cel als niet-lichaamseigen en kan de cel vervolgens repareren of vernietigen. Waarom het lichaam op een bepaald moment een afwijkende cel niet herkent, is niet duidelijk. De oorzaak kan liggen in een verstoorde afweer, maar het kan ook zijn dat de afwijkende cel zo sterk op een gewone cel lijkt dat het lichaam de afwijking niet kan herkennen. Vaststaat dat er niet e´e´n bepaalde oorzaak is voor een kwaadaardige celgroei. Het is bijna altijd een combinatie van (risico)factoren. Er zijn intussen duidelijke verbanden gevonden tussen bepaalde leefgewoonten/omstandigheden en het vo´o´rkomen van kanker: – een overmaat aan ultraviolette straling (zonlicht) (huidkanker); – voeding en alcohol (maag- en leverkanker); – chemische stoffen als asbest en dioxine die in het milieu voorkomen veroorzaken soms een kwaadaardige aandoening; – roken (longkanker), al is nog steeds niet duidelijk waarom slechts 1 op de 200 stevige rokers longkanker krijgt en die andere 199 niet; – geneesmiddelen blijken soms kwaadaardige celgroei te kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld die¨thylstilbestrol (DES) werd gebruikt bij dreigende miskraam. Jaren later bleek een aantal dochters van die vrouwen te lijden aan een zeldzame vorm van vaginakanker; – mensen die in hun jeugd tegen kanker zijn behandeld en zijn genezen blijken vaker dan normaal op latere leeftijd een andere kankervorm te ontwikkelen. 20.1.2 tumoren Op het moment dat er met de celdeling iets misgaat, zonder dat dit door het lichaam herkend wordt, ontstaat er een groot aantal cellen dat er eigenlijk niet thuishoort. Dit proces kan snel gaan. Bij de celdeling is het deelproces 1–2–4–8–16, enzovoort. Op het moment dat er een groot aantal cellen is, wordt gesproken van een gezwel, tumor of nieuwvorming van cellen: neoplasma. Soorten en kenmerken We onderscheiden goedaardige (benigne) tumoren en kwaadaardige (maligne) tumoren. Enkele belangrijke kenmerken van een kwaadaardige tumor zijn: – het celtype is anders dan het celtype van de omgevingscellen;

331

20 Geneesmiddelen bij kwaadaardige aandoeningen

– de kwaadaardige tumor dringt het omliggende weefsel binnen (infiltratie) en vernietigt dat; – er kunnen cellen van de kwaadaardige tumor losraken en elders in het lichaam nieuwe tumoren veroorzaken. Dit gevreesde verschijnsel wordt uitzaaiing (metastase) genoemd. Het is een algemeen verbreid misverstand dat goedaardige tumoren altijd een goedaardig beloop hebben. Dat hangt van de plaats van de tumor af. Een niet te behandelen goedaardige tumor in de hersenen of ander vitaal orgaan veroorzaakt uiteindelijk dezelfde problemen als een kwaadaardige tumor. De kwaadaardige (maligne) celgroei in het oppervlakteweefsel (epitheel) noemen we een carcinoom. De meest voorkomende zijn: longkanker, (dikke)darmkanker, baarmoederhalskanker, prostaatkanker en blaaskanker. Bij vrouwen komt borstkanker (mammacarcinoom) veel voor. Ongeveer 80 procent van de kwaadaardige tumoren behoort tot de carcinomen. Als tumoren voorkomen in steun-, bind- en/of bloedvatenweefsel heten ze sarcomen. Bij een kwaadaardige celgroei in het bloed, de bloedvormende organen en het lymfesysteem wordt gesproken over een kwaadaardige systeemziekte. Een voorbeeld hiervan is leukemie, een verzamelnaam voor de kwaadaardige vermeerdering van witte bloedcellen. 20.2

carcinoom

sarcoom

systeemziekte

Behandeling van kwaadaardige aandoeningen

Kanker is een verzamelnaam voor vele uiteenlopende soorten kwaadaardige woekeringen. Iedere tumorsoort vereist een geheel eigen op de desbetreffende tumorsoort toegesneden behandeling. De patie¨nt met een kwaadaardige aandoening zal een of een combinatie van de volgende behandelingen ondergaan: chirurgie, radiotherapie (behandeling met radioactieve straling), behandeling met geneesmiddelen. Aan de behandeling van een kwaadaardige aandoening moet onderzoek van het weefsel voorafgaan. Bepalend voor de keuze van de behandeling is of er uitzaaiing (metastasering) heeft plaatsgevonden en in welke mate. Indien volledige genezing lijkt uitgesloten, moet de beoogde verbetering zorgvuldig worden afgewogen tegen de belasting die de behandeling voor de patie¨nt meebrengt. Soms is voor de patie¨nt het in stand houden van de kwaliteit van het leven belangrijker dan een verlenging van het leven. Door de verbeterde opsporingsmethoden worden kwaadaardige aandoeningen tegenwoordig in een eerder stadium ontdekt. Er zijn ook meer behandelingsmogelijkheden gekomen. Als gevolg hiervan komen medewer-

verzamelnaam

opsporing

332

curatief

palliatief

celdelingremmend

Farmacotherapie in de apotheek

kers in de apotheek in toenemende mate in aanraking met mensen die worden behandeld voor een kwaadaardige aandoening. Bij vroegtijdige ontdekking kan een aantal tumoren curatief worden behandeld. Het totaalpercentage patie¨nten dat definitief door een behandeling kan worden genezen, is echter maar in zeer bescheiden mate toegenomen. Behandeling van kanker voegt soms wel jaren toe aan het leven, maar geen leven aan de jaren. Met de thans ter beschikking staande middelen is niet alleen een verlenging van de levensduur mogelijk, maar kan ook de kwaliteit van het leven op een draaglijk niveau worden gehouden. Soms is er sprake van een onbehandelbare aandoening. Dan is het belangrijk dat de patie¨nt de tijd die nog rest zo aangenaam en waardig als mogelijk meemaakt. Daarvoor kunnen geneesmiddelen worden gebruikt. We noemen dit een verzachtende of palliatieve therapie. In het kader van dit basisboek besteden wij aandacht aan de geneesmiddelen als de oncolytica, hormonen, antihormonen en immunomodulantia. De overige behandelmethoden zijn: – chirurgie: bij lokale tumoren. Voorafgaand aan de operatie worden soms oncolytica en radiotherapie toegepast om de tumormassa te verkleinen. Oncolytica worden ook wel gegeven met het doel de ten tijde van de operatie en/of radiotherapie reeds mogelijk aanwezige metastasen te vernietigen; – radiotherapie: behandeling met celdodende stralen, wordt veelal tezamen met of in aansluiting op een operatie toegepast bij tal van kwaadaardige aandoeningen. Een voorwaarde is dat de tumor voor de straling bereikbaar is. Radiotherapie komt ook in aanmerking, als niet zeker is dat bij de operatie de kwaadaardige tumor geheel kan worden verwijderd. Door radiotherapie wordt de tumormassa kleiner en kan pijn worden voorkomen (palliatief ). 20.2.1 oncolytica Met de toepassing van oncolytica kan een bepaalde maligne aandoening genezen of is er sprake van een langdurig symptoomvrije periode (remissie). De term oncolytica wordt soms als verzamelnaam gebruikt voor alle verschillende groepen stoffen die bij de behandeling van een kwaadaardige aandoening worden toegepast. Soms wordt de term alleen gebruikt voor de stoffen die rechtstreeks ingrijpen in de celstofwisseling. Deze stoffen worden ook wel aangeduid met de term cytostatica. We gebruiken hier de naam oncolytica voor de celdelingremmende stoffen. Er zijn aanwijzingen dat een langere overlevingsduur kan worden

333

20 Geneesmiddelen bij kwaadaardige aandoeningen

bereikt met een gecombineerde behandeling van chirurgisch ingrijpen en oncolytica. Afhankelijk van de soort kwaadaardige ziekte kan met oncolytica het leven draaglijker worden gemaakt. Sommige kwaadaardige aandoeningen kunnen met oncolytica niet behandeld worden. Er zijn verschillende soorten oncolytica. Ze grijpen in verschillende stadia van het celdelingproces in. De keuze van het middel gebeurt meestal door een, in kwaadaardige aandoeningen gespecialiseerde, arts (oncoloog). Het gebruik van oncolytica wordt ook wel chemotherapie genoemd. Oncolytica remmen de celdeling (figuur 20.1) Het probleem is dat ze elke celdeling remmen, dus ook de noodzakelijk gewenste celdeling. Er bestaan nog geen oncolytica die alleen de tumorcellen aanpakken. Gezien dit gegeven zijn de bijwerkingen van de oncolytica geheel logisch.

chemotherapie niet selectief

100%

kuur

Figuur 20.1 De normale cellen worden met een doorlopende streep aangegeven en de tumorcellen met de stippellijn. Doordat de tumorcellen zich na een kuur langzamer herstellen dan de normale cellen, hoopt men dat ze, na een serie kuren, onder de nullijn terechtkomen.

Bijwerkingen De celgroeiremming komt het eerst tot uiting bij de sneldelende cellen. Tot deze groep behoren de kwaadaardige cellen. Maar er zijn meer cellen in het lichaam die snel delen, zoals bloedcellen, cellen van de slijmvliezen van het maag-darmkanaal en de huidcellen (haar). Vandaar dat als bijwerkingen vaak voorkomen: misselijkheid, braken, diarree, ernstig vochtverlies, maar ook haaruitval en beı¨nvloeding van de vruchtbaarheid. Door aantasting van de bloedaanmaak kunnen tevens bloedarmoede (anemie), verhoogde gevoeligheid voor allerlei infecties en stollingsstoornissen optreden. Deze vaak zeer ernstige en frequent voorkomende bijwerkingen worden geaccepteerd, omdat er voor de patie¨nt geen alternatief is.

haaruitval

334

Farmacotherapie in de apotheek

chemokuur

Intermitterende behandeling Oncolytica beı¨nvloeden niet alleen de sneldelende tumorcellen, maar ook de sneldelende lichaamseigen cellen. In het bijzonder de bloedaanmaak wordt geremd. Door toepassing van een behandeling met tussenpozen (intermitterende behandeling) kunnen de lichaamseigen cellen zich herstellen. De hoop is dat de bloedcellen zich sneller herstellen dan de tumorcellen. Voordat een nieuwe behandeling gestart wordt, wordt eerst het bloedbeeld gecontroleerd om te kijken of er niet te weinig (witte) bloedcellen aanwezig zijn. Een hele behandeling met celdelingremmende middelen wordt een chemokuur genoemd. Voorkomen van resistentie Oncolytica worden bijna altijd gecombineerd gebruikt. Door een combinatie van middelen uit de groepen die op een verschillend punt in de celdelingcyclus aangrijpen, wordt de behandeling effectiever. Op die manier wordt ook voorkomen dat de kwaadaardige cel snel ongevoelig (resistent) worden. Een ander niet gering voordeel is dat door de combinatie van de stoffen de hoeveelheid van iedere stof minder kan zijn. Daardoor neemt de giftigheid af en zijn de bijwerkingen minder hevig. Bij gemetastaseerde tumoren en bij een kwaadaardige systeemziekte wordt na de aanvangsbehandeling overgegaan op een onderhoudsdosering, die meestal lang moet worden voortgezet.

anti-emetica

Combinaties met andere geneesmiddelen Oncolytica worden niet alleen gecombineerd met elkaar, maar vrijwel altijd met anti-emetica. Misselijkheid en braken zijn voor de patie¨nt een zeer ernstige en hinderlijke bijwerking. Vaak voorafgaand en gelijktijdig met de toediening van oncolytica wordt een middel tegen braken toegediend (zie paragraaf 20.4). Daarnaast worden kankerpatie¨nten soms profylactisch behandeld met antibacterie¨le middelen, om de vergrote infectiekans het hoofd te bieden. Bij ernstige pijn worden pijnstillers aan de therapie toegevoegd (zie paragraaf 20.3) en in sommige gevallen hypnotica, anxiolytica en/of antipsychotica. Andere toepassingen van oncolytica Een aantal oncolytica wordt gebruikt om de afweer van het lichaam te onderdrukken (immunosuppressief ). Er is een aantal ziekten waarbij de afweer van het lichaam zich niet alleen, zoals het moet, richt tegen lichaamsvreemde stoffen, maar ook tegen sommige lichaamseigen stoffen: auto-immuunziekte (zie ook hoofdstuk 2).

335

20 Geneesmiddelen bij kwaadaardige aandoeningen

Auto-immuunziekten als sommige vormen van de gewrichtsaandoening reumatoı¨de artritis en van de huidaandoening psoriasis, worden soms (mede) bestreden met een lage dosering van een celdelingremmende stof. Er is dus niet altijd sprake van een patie¨nt die kanker heeft als er in de apotheek een recept wordt aangeboden met een oncolyticum. Preparaten Oncolytica worden voornamelijk intraveneus toegepast. Daarvoor is (poliklinische) opname in het ziekenhuis noodzakelijk. De toe te passen middelen varie¨ren per kankersoort. Bovendien komen er steeds nieuwe preparaten, zodat het niet zinvol is een uitgebreide opsomming te geven. In de openbare apotheek zien we voornamelijk orale preparaten. Deze middelen worden in dit hoofdstuk genoemd. Methotrexaat is een middel dat oraal bij reumatoı¨de artritis en psoriasis wordt gebruikt. Cyclofosfamide wordt onder andere oraal gebruikt in een kuur bij mammacarcinoom. Bij bepaalde vormen van huidkanker wordt oraal en lokaal gebruikgemaakt van fluorouracil. 20.2.2 hormonen Bij een aantal hormoongevoelige, kwaadaardige aandoeningen zoals prostaat- en mammacarcinoom kan een hormonale behandeling het leven draaglijker maken of zelfs een symptoomvrije periode bewerkstelligen. Geslachtshormonen en antihormonen De hormonale behandeling wordt vooral toegepast bij de kwaadaardige aandoeningen van weefsels en organen waarvan de tumorgroei door hormonen beı¨nvloed wordt, zoals bij de geslachtsorganen. Doel van de behandeling is met een ‘antihormoon’ de celgroei van het hormoongevoelige weefsel te verminderen. Bij de man (bijvoorbeeld prostaatcarcinoom en testistumoren) worden oestrogenen gegeven of een antiandrogene stof. Bij de vrouw blijken endometriumcarcinoom (kanker van het baarmoederslijmvlies) en mammacarcinoom (borstkanker) soms gevoelig te zijn voor het vrouwelijke hormoon oestrogeen. In die situaties worden soms antioestrogene stoffen gebruikt. Preparaten antihormonen Bij prostaatkanker wordt soms gebruikgemaakt van een antiandrogene stof als cyproteron en bicalutamide. Bij de vrouw worden anti-

hormoonafhankelijke tumoren

336

Farmacotherapie in de apotheek

oestrogene stoffen gebruikt als anastrozol, exemestaan en tamoxifen. 20.2.3

afweeronderdrukkend

overige middelen bij kanker

Corticosteroı¨den In hoofdstuk 12 is besproken dat corticosteroı¨den bijnierschorshormonen zijn met een immunosuppressieve werking. Deze groep stoffen wordt hier bij de immunomodulantia behandeld. Het zijn echter ook hormonen en soms worden ze daarom ook wel eens bij de hormonen behandeld. Corticosteroı¨den worden gebruikt als toevoeging aan de therapie tegen misselijkheid en braken. Verder worden ze in zeer hoge doseringen gebruikt bij kwaadaardige systeemziekten als leukemie, de ziekte van Hodgkin en bij hersentumoren. Het werkingsmechanisme van corticosteroı¨den bij kwaadaardige aandoeningen is niet volledig duidelijk. Wel hebben ze in het algemeen bij patie¨nten met kanker een gunstig effect op de pijn, de stemming, de eetlust en de algemene lichaamsconditie. Het gebruik van deze middelen mag na chronisch gebruik niet plotseling worden gestaakt. De dosering moet langzaam verminderd worden, zodat de bijnier de eigen productie weer kan beginnen. Preparaten Gebruikt worden de oraal toepasbare preparaten prednison, prednisolon en dexamethason.

stimuleren afweer

interferon

Immunomodulantia Dit is een betrekkelijk nieuwe groep geneesmiddelen bij de behandeling van kwaadaardige aandoeningen (zie ook hoofdstuk 2). Ze stimuleren de afweer, waardoor de negatieve effecten van oncolytica enigszins bestreden kunnen worden. Bovendien zou de eigen afweer van de patie¨nt ten behoeve van de bestrijding van de kankercellen gestimuleerd worden. Immunomodulantia – in het bijzonder immunostimulantia – geven een verbeterde eigen afweerreactie, waardoor de patie¨nt de kankercellen zelf kan bestrijden. Het gebruik van deze middelen bevindt zich nog grotendeels in een onderzoeksfase. Toch blijkt een aantal middelen zeer effectief. Het zijn stoffen die afgeleid zijn van de lichaamseigen afweerstoffen, de interferonen. Zij versterken de eigen afweer van de patie¨nt. De interferonen zijn geneesmiddelen die door hun bereidingswijze buitengewoon kostbaar zijn. Om die reden zijn er aan de vergoeding van die middelen strenge voorwaarden gesteld. Voorafgaand aan de aflevering moet de verstrekking ervan door de verzekeraar worden

337

20 Geneesmiddelen bij kwaadaardige aandoeningen

goedgekeurd. Die zal dat alleen doen, als de behandeling wordt uitgevoerd door een specialist. Preparaten Interferonen. 20.2.4 bloedgroeifactoren Een geheel nieuwe ontwikkeling bij de behandeling van kanker is de toepassing van bloedgroeifactoren (hematopoe¨tische groeifactoren). Deze geneesmiddelen zijn in staat om de bloedcelaanmaak te stimuleren en om de functie van bepaalde typen bloedcellen te versterken. Daarmee wordt de afweer van het lichaam versterkt. Bij het gebruik van oncolytica worden ook en met name de voor het lichaam belangrijke bloedcellen geremd. Vaak kan een behandeling met oncolytica pas weer plaatsvinden, als er weer voldoende bloedcellen zijn. Door de toepassing van de bloedgroeifactoren wordt dit herstelproces in een aantal gevallen versneld. Ook de hematopoe¨tische groeifactoren zijn door hun bereidingswijze buitengewoon kostbare middelen. Voorafgaand aan de aflevering moet er toestemming van de ziektekostenverzekeraar worden verkregen. Die zal alleen toestemming verlenen, als de indicatie voldoende duidelijk is en als de behandeling wordt uitgevoerd door een specialist.

aanmaak bloedcellen

kostbare middelen

Preparaten Toegepaste preparaten zijn epoe¨tine, darbepoe¨tine en filgrastim. Deze middelen worden ook gebruikt bij nierdialysepatie¨nten om anemie door chronische nierinsufficie¨ntie te bestrijden. 20.3

Kanker en pijn

Voor veel mensen zijn kanker en pijn bijna synoniem. Toch is het niet zo dat patie¨nten met kwaadaardige processen altijd pijn hebben. Pijn bij kanker ontstaat in de meeste gevallen pas als er metastasen zijn. Pijn bij kanker is gewone pijn. Er bestaat geen speciale ‘kankerpijn’ zoals wel eens gezegd wordt, maar de pijn kan wel anders beleefd worden. Pijn door kwaadaardige tumoren wordt meestal veroorzaakt doordat de groeiende tumor drukt op of ingroeit in zenuwen, zenuwknopen of bloedvaten. Ook het binnendringen in en vernietigen van steunweefsels en de daarmee gepaard gaande ontstekingen kunnen de oorzaak van de pijn zijn. Behalve de zuivere pijnprikkels spelen bij patie¨nten met kanker vele emotionele factoren een rol. Er is onzekerheid over het ziektebeloop en de behandelingen die nog moeten

uitzaaiing

tumorgroei

emoties

338

Farmacotherapie in de apotheek

volgen. De meestal beperkte levensverwachting en de daarmee gepaard gaande toenemende vereenzaming spelen een belangrijke rol in de beleving van de pijn. De pijnbeleving speelt bij de pijnbehandeling een belangrijke rol.

meerdere methoden

preventief gebruik

dosering in overleg

pijnprotocol

20.3.1 pijnbestrijding Het doel van de pijnbestrijding is het leven van de patie¨nt in zijn eigen omgeving zo goed mogelijk te laten verlopen. De keuze van een middel moet gemaakt worden in overleg met de betrokkene. Er zijn immers naast de medicamenteuze behandeling andere mogelijkheden om de pijn te verminderen, zoals radiotherapie, (chirurgische) zenuwblokkade of acupunctuur. Bij de medicamenteuze pijnbestrijding is het belangrijk dat er goede voorlichting wordt gegeven over het doel, het bereik en de bijwerkingen van de diverse toe te passen geneesmiddelen. Algemene uitgangspunten Bestrijding van pijn bij patie¨nten met kanker vereist een regelmatig preventief gebruik van het middel, dus nooit: zo nodig. Dat betekent ook dat de tijden van inname en de dosering in samenspraak met de patie¨nt moeten worden vastgesteld. Als de pijn bijvoorbeeld niet voortdurend aanwezig is, maar het hevigst is bij het naar bed gaan, moeten de pijnstillende middelen tot e´e´n `a twee uur voor die tijd worden toegediend. Belangrijk is een goede dosis die in overleg tot stand gekomen is. Niemand voelt de pijn zoals degene die pijn lijdt zelf. Niemand kent de bijwerkingen beter dan de gebruiker van het geneesmiddel. Daarom is overleg met de patie¨nt over de pijnbestrijding heel belangrijk. Alleen op basis van goede voorlichting kan de betrokkene zelf beslissen. Pijnbestrijdingschema In het algemeen wordt door artsen een bepaald pijnbestrijdingschema aangehouden. Daarbij wordt gestreefd naar het zo lang mogelijk volhouden van een orale of rectale toediening. Bijwerkingen van de analgetica kunnen soms met andere geneesmiddelen bestreden worden. Er bestaat alleen gevaar voor gewenning. De angst voor verslaving aan een middel is gezien de levensverwachting niet aan de orde. De opbouw van het pijnbestrijdingschema is (zie ook paragraaf 1.2.3): – Stap 1: oraal of rectaal een niet-opioı¨d als acetylsalicylzuur, paracetamol en bijvoorbeeld een vertegenwoordiger uit de groep van de NSAID’s.

20 Geneesmiddelen bij kwaadaardige aandoeningen

339

– Stap 2: codeı¨ne of tramadol toevoegen aan stap 1. – Stap 3: oraal, transdermaal of rectaal een opioı¨d als fentanyl, morfine en oxycodon, gecombineerd met een laxans. – Stap 4: overstappen op parenterale opioı¨dtoediening (epiduraal, subcutaan). Behalve de zuivere analgetica wordt ter ondersteuning van het effect of voor de behandeling van misselijkheid soms een niet-sufmakend kalmeringsmiddel (antipsychoticum) gegeven. Ook het gebruik van slaapmiddelen, antidepressiva, anxiolytica en anti-epileptica komt ‘zo nodig’ voor, afhankelijk van de behoefte van de patie¨nt. 20.4

Kanker en braken

Bij kanker en de behandeling van kanker komen misselijkheid en braken regelmatig voor. De oorzaak daarvan is verschillend. De oorzaak van het braken kan liggen in het kankerproces zelf of kan worden veroorzaakt door de uitzaaiingen, de operatie, het toedienen van opiaten, de behandeling met oncolytica (chemotherapie) of de bestraling (radiotherapie). Er wordt gebruikgemaakt van krachtig werkende anti-emetica (zie ook paragraaf 6.2.2). Preparaten anti-emetica Bij braken wordt meestal begonnen met domperidon of metoclopramide. Ter versterking van het anti-emetische effect worden corticosteroı¨den als prednis(ol)on of dexamethason toegevoegd. Radiotherapie, maar vooral bepaalde oncolytica veroorzaken een ernstige vorm van braken. Profylactisch wordt dan al een anti-emeticum gegeven uit de hiervoor genoemde groep. Als de verwachting is dat dit onvoldoende werkt, worden krachtige antibraakmiddelen ingezet die via het centrale zenuwstelsel werken (5-HT3-receptorantagonisten). De vertegenwoordigers daarvan zijn ondansetron en granisetron. Het corticosteroı¨d dexamethason versterkt de werking van deze middelen. 20.5

Farmaceutische patie¨ntenzorg

Kanker is een ziekte die heel diep ingrijpt in het leven van de patie¨nt en diens naaste omgeving. De helft van de patie¨nten overlijdt na korte of langere tijd, maar ook voor wie geneest of langdurig overleeft, wordt het leven nooit meer zoals het was. De behandeling van kanker en met name het toedienen van oncolytica gebeurt poliklinisch in het ziekenhuis. Voor de andere geneesmiddelen komt de

ondersteunende middelen

340

Farmacotherapie in de apotheek

FPZ-standaard

patie¨nt of diens familie in de apotheek. De apotheek wordt op dat moment een belangrijke zorgverlener voor de patie¨nt. Vooral in het laatste stadium is het contact tussen de apotheek en de familie soms intensief. Om die reden heeft het WINAp een FPZ-standaard Kanker gemaakt. Daarin wordt achtergrondinformatie gegeven en worden aanbevelingen gedaan om de zorgverlening aan deze kwetsbare groep patie¨nten optimaal te laten verlopen. 20.6

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Ook bij de behandeling van kanker geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. De antikankerbehandeling zal, gezien het mogelijk levensbedreigend karakter ervan, altijd voorrang hebben. Daarom is het opsommen van de mogelijke contra-indicaties en interacties niet zinvol. Zo nodig moet met de apotheker overlegd worden wat te doen. 20.7

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Ook de bewaarinstructies kunnen daarbij erg belangrijk zijn. Oncolytica zijn risicovolle stoffen. In de openbare apotheek hebben we voornamelijk te maken met orale toedieningsvormen, maar ook daarvoor geldt dat in de apotheekpraktijk zo min mogelijk handelingen moeten worden uitgevoerd met dat geneesmiddel. In de apotheek zal dan ook zoveel mogelijk een hele verpakking worden afgeleverd. De patie¨nt dient erop gewezen te worden dat het restant naar de apotheek moet worden teruggebracht en niet thuis moet worden opgeslagen. Belangrijk is dat het apotheekteam zich realiseert dat de patie¨nt en diens omgeving zeer onzeker is over de afloop. Soms uit zich dit in boosheid of ongeduld.

341

20 Geneesmiddelen bij kwaadaardige aandoeningen

20.8

Preparatenlijst

oncolytica (meest voorkomend)

antihormonen

corticosteroı¨den

busulfan

Busilvex, Myleran

capecitabine

Xeloda

chloorambucil

Leukeran

cyclofosfamide

Endoxan

fluorouracil

Fluracedyl

gemcitabine

Gemzar

melfalan

Alkeran

mercaptopurine

Puri-Nethol

methotrexaat

Emthexate, Ledertrexate, Metoject

tegafur/uracil

UFT

aminoglutethimide

Orimeten

anastrozol

Arimidex

bicalutamide

Casodex

cyproteron

Androcur

exemestaan

Aromasin

flutamide

Drogenil

fulvestrant

Faslodex

letrozol

Femara

nilutamide

Anandron

tamoxifen

Nolvadex

betamethason

Celestone

cortison dexamethason

Oradexon

hydrocortison

Solu-Cortef

prednisolon

Di-Adreson-F

prednison triamcinolonacetonide

Kenacort-A

342

Farmacotherapie in de apotheek

immunomodulantia (interferonen)

bloedgroeifactoren (hematopoe¨tische groeifactoren)

anti-emetica

interferon alfa interferon alfa-2a

Roferon A

interferon alfa-2b

Intron A

interferon beta-1a

Avonex, Rebif

interferon beta-1b

Betaferon

interferon gamma

Immukine

darbepoe¨tine

Aranesp

epoe¨tine-alfa

Binocrit, Eprex

epoe¨tine-be`ta

Neorecormon

epoe¨tine-beta, gepegyleerd

Mircera

epoe¨tine-ze`ta

Retacrit

filgrastim

Neupogen

lenograstim

Granocyte

pegfilgrastim

Neulasta

domperidon

Motilium

metoclopramide

Primperan

granisetron

Kytril

ondansetron

Zofran

21

Oogaandoeningen

Leerdoelen Aan het eind van het hoofdstuk weet je: – aan welke eisen geneesmiddelen moeten voldoen die in of rond het oog worden toegepast; – welke middelen worden gebruikt bij irritatie en oogontsteking, bij ooginfecties en bij glaucoom. 21.1

Inleiding

Oogmiddelen dienen ter behandeling van aandoeningen van het oog (figuur 21.1). Dit gebeurt meestal lokaal met oogdruppels (oculoguttae) of met oogzalf (oculentum). Een tussenvorm is de ooggel, een dikvloeibare druppel in een tubetje. Soms is het nodig het oog te spoelen met een spoelvloeistof of oogwassing (collyrium). Sinds de opkomst van contactlenzen die via opticiens worden verkocht, mogen speciaal opgeleide opticiens ook een aantal oogmiddelen met name voor oogirritatie afleveren. De hoeveelheden zijn wel wettelijk vastgelegd. 21.2

Oogdruppels en oogzalven

Eisen oogdruppels Oogmiddelen moeten aan strenge eisen voldoen met betrekking tot de bereiding. In feite gelden hiervoor dezelfde regels wat betreft isotonie en de juiste pH als bij neusdruppels en oordruppels voor het inwendige oor. Een niet-isotone oogdruppel, of een oogdruppel met een pH die sterk afwijkt van het traanvocht, kan het oog irriteren en beschadigingen veroorzaken. Steriliteit Oogdruppels moeten steriel zijn. Het oog is een slecht doorbloed orgaan, waardoor de bescherming tegen micro-organismen in het

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_21, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

344

Farmacotherapie in de apotheek

oogspier harde oogvlies achterste oogkamer lensbandjes pupil

vaatvlies

hoornvlies lens

netvlies accommodatiespier gele vlek blinde vlek

voorste oogkamer oogzenuw regenboogvlies (iris)

glasachtig lichaam

Figuur 21.1 Horizontale doorsnede van het rechteroog.

conserveermiddel

eenmalig

onderste ooglid 10 minuten

oog niet goed mogelijk is. Niet-steriele oogdruppels kunnen aan zieke ogen een ernstige infectie veroorzaken. Deze infectie kan uiteindelijk leiden tot functieverlies van het oog en dus in het ergste geval tot blindheid. Ook bij de patie¨nt thuis mag geen bacterie- of schimmelgroei in de oogdruppelvloeistof voorkomen. Daarom worden oogdruppels geconserveerd. Conserveermiddelen moeten, behalve bij merkpreparaten en FNA-preparaten, uitdrukkelijk op het etiket vermeld worden. Veel oogdruppels worden tegenwoordig zonder conserveermiddel voorgeschreven, omdat conserveermiddelen nog wel eens aanleiding geven tot een overgevoeligheidsreactie. Om mogelijke problemen door het conserveermiddel te voorkomen zijn er daarom toepassingsvormen gekomen voor eenmalig gebruik. In die verpakking komen de oogdruppels niet in aanraking met de buitenlucht. Deze eenmalige verpakkingen zijn bekend onder de toevoeging Minims, Unit-Dose of Monofree aan de stof- of merknaam van het preparaat. Gebruik van oogdruppels Het is erg belangrijk om bij de aflevering van oogdruppels informatie mee te geven hoe een oogdruppel gebruikt moet worden. In het Basiswerk Inleiding in de Farmacotherapie voor Apothekersassistenten is beschreven hoe een oogdruppel moet worden gebruikt. Het is daarbij belangrijk om patie¨nten erop te wijzen dat het onderste ooglid per keer niet meer dan een enkele druppel kan verwerken. Gebruik van meerdere druppels per keer is dus zinloos. Als mensen verschillende soorten oogdruppels gebruiken, is het belangrijk om

345

21 Oogaandoeningen

erop te wijzen dat er tussen het gebruik van de ene oogdruppel en de andere oogdruppel vijf tot tien minuten moet zitten. Oogzalven Ook oogzalven moeten steriel worden afgeleverd in een speciale oogzalftube met punt. Oogzalven hechten beter aan het oog, waardoor de werking langer aanhoudt. Nadeel is echter dat het zicht wazig wordt, wat na enige tijd hinderlijk is. Daarom worden oogzalven voornamelijk voor de nacht toegepast. Een tussenoplossing is de ooggel, die goed is toe te dienen en zich gemakkelijk hecht aan het oogslijmvlies.

oogzalftube

voor de nacht

Contactlensvloeistoffen Contactlensvloeistoffen voor reiniging, bewaren en het inzetten van contactlenzen moeten aan dezelfde strenge eisen voldoen als oogdruppels. Het enige verschil is dat contactlensgebruikers gezonde ogen hebben. Toch komt ook bij hen vaak irritatie van het oogslijmvlies voor als gevolg van het dragen van contactlenzen. Een contactlensdrager moet geadviseerd worden de vloeistoffen voor dagelijks gebruik in kleine flacons te bewaren (bijvoorbeeld oogdruppelflesjes) en de voorraadoplossing in de koelkast te bewaren. Oogdruppels bij contactlensdragers Contactlenzen en tegelijkertijd oogdruppels gebruiken gaat samen, behalve als er sprake is van een infectie. Het advies is: als er sprake is van een infectie of bij oogirritatie, dan moeten de contactlenzen uit! Zachte contactlenzen kunnen niet samen met (de talloze) oogdruppels die benzalkoniumchloride als conserveermiddel bevatten. Benzalkoniumchloride hecht aan de zachte lens en kan op den duur oogirritatie veroorzaken. Daarnaast kunnen zachte contactlenzen blijvend verkleuren door gekleurde oogdruppels. 21.3

conserveermiddel

Aandoeningen van het oog

21.3.1 irritatie Oogirritatie kan onder andere ontstaan door droge of rokerige lucht, vermoeidheid, dragen van contactlenzen of door conserveermiddelen in contactlensvloeistoffen. De verschijnselen zijn roodheid, branderig gevoel, tranen en jeuk. Als de oorzaak opgeheven wordt, verdwijnen de klachten meestal vanzelf. Er zijn ook mensen die last hebben van droge ogen door te weinig traanvocht. De ogen raken dan vanzelf sneller geı¨rriteerd en ontstoken. Droge ogen kunnen voorkomen bij verschillende ziekten waarbij het immuun-

verschijnselen

346

Farmacotherapie in de apotheek

systeem is betrokken, zoals de ziekte van Sjo¨gren. Ook vrouwen in de menopauze hebben meer kans op oogirritatie door een verminderde productie van traanvocht. Preparaten Als de klachten van irritatie blijvend zijn, wordt fenylefrine gebruikt. Dit middel vernauwt de bloedvaten (decongestivum) waardoor de irritatie minder wordt. Bij droge ogen of irritatie door contactlenzen worden oogdruppels in de vorm van ‘kunstmatig’ traanvocht gebruikt. Dat zijn isotone oplossingen met een verdikkingsmiddel (polyvidon, carbomeer) voor betere hechting aan het oogslijmvlies. Er is een aantal merken kunsttranen in de handel. Ook opticiens mogen kunsttranen verkopen. 21.3.2 ontstekingen en overgevoeligheid Ontstekingen (roodheid, pijn, tranenvloed, gezwollen oogleden) kunnen veroorzaakt worden door overgevoeligheidsreacties of infecties. Bij overgevoeligheidsreacties gaan de klachten meestal ook gepaard met verschijnselen van neusverkoudheid, zoals niezen, jeuk of een loopneus.

na staaroperatie

lokale behandeling

Preparaten Bij overgevoeligheidsreacties wordt gebruikgemaakt van cromoglicinezuur, azelastine of levocabastine. Cromoglicinezuur moet minimaal viermaal per dag worden gebruikt en daar moet mee begonnen worden vo´o´rdat de allergische klachten optreden. Levocabastine en azelastine behoren tot de antihistaminica en kunnen ook gebruikt worden om de klachten direct te bestrijden. Zowel cromoglicinezuur als levocabastine middelen worden als oogdruppels en als neusdruppels toegepast. Een ernstige oogontsteking die niet door een infectie wordt veroorzaakt, moet behandeld worden door een oogarts. Die kan oogdruppels of een oogzalf met corticosteroı¨den voorschrijven, bijvoorbeeld prednisolon-oogdruppels FNA. Er zijn ook oogdruppels met fluormetholon of dexamethason. Om ontstekingen na een staaroperatie te voorkomen, worden oogdruppels voorgeschreven met een prostaglandinesynthetaseremmer (NSAID) als diclofenac of ketorolac. 21.3.3 infecties Een ooginfectie kan veroorzaakt worden door bacterie¨n, schimmels of virussen. De behandeling vindt meestal lokaal plaats met antibacterie¨le middelen, antimycotica of antivirale middelen. Bij uitwendig gebruik is de kans op sensibilisatie, met als gevolg over-

347

21 Oogaandoeningen

gevoeligheid, groter. Als antibacterie¨le stof wordt meestal gekozen voor een middel dat vanwege de giftigheid niet inwendig kan worden toegepast. Bij een groot aantal merkpreparaten worden antibacterie¨le middelen gecombineerd met corticosteroı¨den vanwege de ontstekingsremmende werking. Dat is maar in een beperkt aantal gevallen zinvol. Deze combinaties zouden eigenlijk alleen op voorschrift van een oogarts gebruikt moeten worden. Preparaten De meest gebruikte antibacterie¨le middelen in oogdruppels en oogzalven zijn chlooramfenicol, ook als Minims (toedieningsvorm voor eenmalig gebruik) verkrijgbaar en fusidinezuur in de vorm van een gel. Bij ernstige infecties waarbij de oogleden ernstig geı¨nfecteerd en ontstoken zijn, wordt wel een combinatiepreparaat van een corticosteroı¨d en een antibacterieel middel gebruikt. 21.3.4 glaucoom Glaucoom is een verzamelnaam voor oogziekten die gepaard gaan met een verhoging van de oogboldruk. Door de toegenomen druk in het oog komt de bloedvoorziening van de oogzenuw in de knel. Het gevolg is dat de oogzenuw afsterft en het gezichtsveld geleidelijk kleiner wordt. De behandeling van glaucoom is erop gericht de druk in het oog te verlagen. Dit kan door de afvoer van oogkamervocht te vergemakkelijken of de aanmaak van oogkamervocht te verminderen. Ongeveer 2 procent van alle mensen ouder dan 40 jaar heeft last van glaucoom. De behandeling moet meestal levenslang worden voortgezet. Preparaten Door de pupil te vernauwen, zijn de vaatjes die het overtollige vocht moeten laten afvloeien beter bruikbaar. De middelen die daarvoor gebruikt worden, werken via het autonome zenuwstelsel. Een voorbeeld is pilocarpine. Sommige be`tasympathicolytica die we al kennen van de behandeling van een verhoogde bloeddruk, worden ook gebruikt bij glaucoom. Voorbeelden zijn timolol en betaxolol. Stoffen die tot een andere chemische groep behoren, maar die ook gebruikt worden bij de behandeling van glaucoom, zijn latanoprost en dorzolamide. Er zijn ook combinaties van verschillende stoffen in de handel. 21.3.5 oogonderzoek Voor oogonderzoek is het soms nodig de pupil te verwijden. Daarvoor worden pupilverwijdende stoffen gebruikt. Pupilverwijders

verhoogde oogboldruk

348

Farmacotherapie in de apotheek

(mydriatica) worden ook gebruikt bij kinderen die scheelzien als gevolg van een lui oog. Door de pupil te verwijden wordt het zicht met het goede oog slechter. Zo wordt het luie oog gedwongen om te gaan kijken. Preparaten Als pupilverwijdend middel wordt toegepast atropine en homatropine. Deze stoffen werken via het autonome zenuwstelsel.

plaatselijke verdoving

lasogen

21.3.6 overige middelen bij oogaandoeningen Lidocaı¨ne en oxybuprocaı¨ne zijn stoffen die een plaatselijke verdoving geven. Ze worden gebruikt bij kleine ingrepen aan het oog (verwijderen splinters, kleine operaties). Deze stoffen maken het oppervlak van het oog en de binnenkant van de oogleden minder gevoelig. Lokale pijnstillers worden ook gebruikt bij lasogen. Deze middelen mogen nooit zonder recept meegegeven worden, omdat bij chronisch gebruik een ernstige beschadiging van de oogzenuw kan ontstaan die gepaard gaat met hevige pijn. Dit is dan weer aanleiding om nog meer pijnstillende druppels te gaan gebruiken, met blindheid als gevolg. 21.4

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. Oogmiddelen worden bijna altijd lokaal toegepast en als ze al een systemische werking hebben, dan is de gebruikte hoeveelheid gering. Belangrijke contra-indicaties en interacties komen dan ook nauwelijks voor. De enige toch nog regelmatig voorkomende contra-indicatie is die van de bij glaucoom gebruikte be`tasympathicolytica bij patie¨nten met astma. Bij deze patie¨nten kunnen deze oogdruppels een benauwdheidsaanval uitlokken. Oogdruppels met corticosteroı¨den kunnen de oogboldruk verhogen. Bij patie¨nten met glaucoom mag dat niet. Toch worden deze oogdruppels na een oogoperatie voorgeschreven, ook bij glaucoom. De ontstekingsremmende werking na de operatie is daarbij belangrijker dan de kans op verhoging van de oogboldruk.

349

21 Oogaandoeningen

21.5

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Gebruik van oogdruppels en oogzalven is niet gemakkelijk, zeker als de coo¨rdinatie van de handen niet meer zo goed is. Oudere mensen hebben daar nog wel eens problemen mee. Het is belangrijk om voor te doen hoe patie¨nten de oogdruppels kunnen gebruiken. Bij problemen met het druppelen zijn er allerlei hulpstukken op de flesjes om het toedienen eenvoudiger te maken. Verder is het belangrijk erop te wijzen dat het onderste ooglid per keer niet meer dan een enkele druppel kan bevatten en dat het gebruik van meerdere druppels zinloos is. Na het druppelen moet het oog even dichtgehouden worden en daarna een paar keer knipperen. Als mensen verschillende soorten oogdruppels gebruiken is het belangrijk om erop te wijzen dat er tussen het gebruik van de ene oogdruppel en de andere oogdruppel minimaal tien minuten moet zitten. Oogdruppels kunnen op elk tijdstip worden gebruikt, al wordt voor latanoprost geadviseerd om die druppels ’s avonds te gebruiken. Oogzalven hechten beter aan het oog, waardoor de werking langer aanhoudt. Nadeel is echter dat het zicht wazig wordt, wat na enige tijd hinderlijk is. Daarom worden oogzalven voornamelijk voor de nacht toegepast. Een tussenoplossing is de ooggel. Een ooggel is goed toe te dienen en hecht zich gemakkelijk aan het oogslijmvlies. De kunsttranen mogen in principe onbeperkt worden gebruikt. Ze zijn bedoeld voor bevochtiging van het oog, daardoor is er geen limiet aan het aantal toedieningen. Oogdruppels mogen na openen slechts een maand worden gebruikt. Ook daar dient de patie¨nt op gewezen te worden. 21.6

Preparatenlijst

middelen bij droge ogen

carbomeer

Dry Eye, Lacrinorm, Liposic, Thilo-Tears, Vidisic Carbogel

carboxymethylcellulose

Celluvisc

dextran/hypromellose

Duratears

polyvidon

Oculect, Protagens, Vidisic PVP Ophtiole

350

Farmacotherapie in de apotheek

bij droge ogen

hypromellose methylcellulose

bij oogirritatie

oogzalfbasis

Oculentum Simplex

paraffine/vaseline/wolvet

Duratears

polyvidon

Oculect, Protagens, Vidisic PVP Ophtiole

fenylefrine

Boradrine, Visadron

nafazoline

Albalon Liquifilm

oxymetazoline

Oxylin Liquifilm

zinksulfaat bij ontstekingen en overgevoeligheid

bij infecties

azelastine

Allergodil

cromoglicinezuur

Allerg-Abak, Allergocrom,Prevalin

dexamethason

Dexa-Pos

diclofenac

Naclof

emadastine

Emadine

fluormetholon

FML Liquifilm

ketorolac

Acular

ketotifen

Zaditen

levocabastine

Livocab

nedocromil

Tilavist

olopatadine

Opatanol

prednisolon

Ultracortenol, Pred Forte

azitromycine

Azyter

chlooramfenicol chlooramfenicol/polymyxine B/ dexamethason

Chlooramfenicol/polymyxine B/ dexamethason, FNA

ciprofloxacine

Ciloxan

fusidinezuur

Fucithalmic

gentamicine gentamicine/dexamethason

Dexamytrex, Dexagenta POS

ofloxacine

Trafloxal

polymyxine B/trimethoprim

Polytrim

tetracycline tobramycine

Tobrex BID

tobramycine/dexamethason

Tobradex

351

21 Oogaandoeningen

bij glaucoom

bij oogonderzoek

acetazolamide

Diamox

apraclonidine

Lopidine

betaxolol

Betoptic

bimatoprost

Lumigan

bimatoprost/timolol

Ganfort

brimonidine

Alphagan

brimonidine/timolol

Combigan

brinzolamide

Azopt

carteolol

Arteoptic

dipivefrine

Diopine

dorsolamide

Trusopt

dorsolamide/timolol

Cosopt

lanatoprost

Xalatan

lanatoprost/timolol

Xalacom

levobunolol

Betagan

metipranolol

Beta-Ophtiole

metipranolol/pilocarpine

Normoglaucon

pilocarpine

Pilogel

timolol

Nyogel, Timo-COMOD, Timoptol

travoprost

Travatan

travoprost/timolol

Duotrav

atropine cyclopentolaat fenylefrine homatropine tropicamide

lokaal verdovend

lidocaı¨ne oxybuprocaı¨ne

Cyclogyl

Vitamines en mineralen

22

Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – welke functies vitamines hebben voor de gezondheid; – hoe vitamines worden toegepast bij gebreksziekten; – om welke redenen vitamines verantwoord preventief gebruikt kunnen worden; – hoe binnen de alternatieve geneeswijzen hooggedoseerde vitamines worden toegepast; – welke functies mineralen voor de gezondheid hebben; – welke rol calcium speelt in het lichaam en in welke situaties extra calcium moet worden gebruikt; – wat de meest voorkomende oorzaken van bloedarmoede zijn; – waarom in sommige gevallen ijzer gebruikt moet worden en ken je de meest voorkomende bijwerkingen en interacties met ijzer; – wat het fluoradvies inhoudt en ken je de achtergrond van dat advies. 22.1

Inleiding

In dit hoofdstuk behandelen we vitamines en mineralen. Vitamines zijn organische verbindingen die onontbeerlijk zijn voor het lichaam. Ze hebben eigenschappen die ze vergelijkbaar maken met enzymen. Sommige vitamines zijn een onderdeel van die enzymen. Vitamines worden via het voedsel opgenomen. Slechts enkele vitamines worden in de darm door darmbacterie¨n gemaakt. In het lichaam zijn mineralen onmisbaar. Mineralen zijn anorganische stoffen die in de natuur voorkomen. Ze komen voor in onze voeding. Een aantal mineralen wordt als geneesmiddel toegepast, zoals calcium en ijzer. De overige mineralen worden alleen genoemd. In tegenstelling tot de andere hoofdstukken in dit Basiswerk hebben we dit hoofdstuk ingedeeld naar de verschillende producten en niet naar aandoeningen. De aandoeningen die behandeld wor-

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8_22, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

353

22 Vitamines en mineralen

den met vitamines en mineralen varie¨ren van algehele malaise tot bloedarmoede, van overdosering van antistollingsmiddelen tot botontkalking. 22.2

Vitamines

22.2.1 naamgeving vitamines Het woord ‘vitamine’ komt van de woorden ‘vita’ (leven) en ‘amine’ (een chemische groep in het molecuul). In het verleden kreeg elke vitamine een letter van het alfabet. Intussen is duidelijk dat de meeste vitaminegroepen diverse stoffen bevatten. Daarom is het voor ons beter om de chemische stofnaam te gebruiken. Voor patie¨nten en clie¨nten zijn echter namen als vitamine D en vitamine K gemakkelijker in gebruik dan de stofnamen colecalciferol en fytomenadion. 22.2.2 toepassing vitamines In Nederland zijn gebreksverschijnselen van vitamines (avitaminose) of vitaminedeficie¨nties zeldzaam, omdat bij een normaal bereide, gevarieerde voeding, voldoende vitamines in het voedsel aanwezig zijn. Ook in de winter is het bij een normale voeding niet nodig om extra vitamines toe te dienen. Vitamines hoeven slechts te worden toegediend: – bij onvoldoende gevarieerde voeding, wat soms kan voorkomen bij bepaalde ouderen, alcoholici en drugsverslaafden; – als mensen onvoldoende in contact komen met zonlicht, bijvoorbeeld ouderen in een verzorgings- of verpleeghuis of allochtone vrouwen die traditionele kleding dragen en zelden buiten komen; – als er onvoldoende opname is in het maag-darmkanaal, bijvoorbeeld na een operatie, of bij darmziekten als colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn; – bij pasgeborenen die alleen borstvoeding krijgen; – als de behoefte verhoogd is: bij zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven, topsporters, opgroeiende kinderen en mensen die herstellen van een ernstige ziekte. De behandeling met vitamines is een substitutietherapie. Er wordt een stof aan het lichaam toegediend die het lichaam normaal zelf maakt of in voldoende mate met het voedsel binnenkrijgt.

substitutietherapie

354

Farmacotherapie in de apotheek

22.2.3 dagelijkse behoefte Voor de meeste vitamines zijn door de Commissie Voedingsnormen van de Voedingsraad de aanbevolen hoeveelheden per dag vastgesteld. Normale voeding bevat die aanbevolen hoeveelheden van vrijwel alle vitamines. We onderscheiden bij vitamines twee groepen: – in water oplosbare vitamines van de B-groep en vitamine C; – in vet oplosbare vitamines A, D en K. Van de in water oplosbare vitamines kan het lichaam geen of een zeer geringe reserve aanleggen. Van de in vet oplosbare vitamines kan het lichaam wel reserves aanleggen. Bij overdosering wordt het overschot van de in water oplosbare vitamines uit het lichaam verwijderd. Bij gebruik van in vet oplosbare vitamines kan bij langdurige overdosering een chronische vergiftiging ontstaan. Alle vitamines vallen onder de Warenwet (voedingssupplement). Vitamines A en D vallen in hoge doseringen onder de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening.

extra vitamines niet nodig

22.2.4 multivitaminepreparaten Hoewel bij een normale, gevarieerde voeding het gebruik van extra vitamines niet nodig is, blijken sommige mensen er behoefte aan te hebben vitamines te gebruiken. De argumenten zijn ‘je weet maar nooit ...’ en ‘baat het niet, het schaadt ook niet’. Soms worden de vitamines gebruikt om een dreigende verkoudheid te voorkomen of om het algemeen gevoel van welbevinden te verhogen. Het gaat meestal niet om een bepaalde vitamine, maar om het hele scala. In die behoefte wordt voorzien door de zogenoemde multivitaminepreparaten. 22.3

vitaminegebrek

In water oplosbare vitamines

22.3.1 vitamine-b-groep De meeste vitamines van de B-groep zijn belangrijk, omdat ze een onderdeel vormen van enzymen die een grote rol spelen bij de energiestofwisseling in het lichaam. Enkele vitamines van de B-groep worden in de darm gemaakt door bacterie¨n. Bij langdurig gebruik van breedspectrumantibacterie¨le middelen kan een vitaminegebrek optreden door verstoring van de darmbacterie¨n. Vitamine B1 Vitamine B1 is thiamine (aneurine). Een tekort veroorzaakt zenuwaandoeningen. De voedselbronnen zijn brood en granen, varkens-

355

22 Vitamines en mineralen

vlees en orgaanvlees. Thiamine wordt in hoge doseringen wel geslikt om muggen af te weren. Deze stof wordt in het transpiratievocht (zweet) uitgescheiden en veroorzaakt een voor insecten onaangename geur.

mugafweer

Vitamine B2 Vitamine B2 is riboflavine. Gebrek veroorzaakt slijmvliesontstekingen in en rondom de mondholte. Een geringe hoeveelheid riboflavine wordt geproduceerd door darmbacterie¨n. Voedselbronnen zijn melk, vlees, brood en groente. Vitamine B6 Vitamine B6 = pyridoxine. Gebrek veroorzaakt onder andere zenuwontstekingen. Het speelt een belangrijke rol bij de omzettingen van eiwitten en aminozuren. De voedselbronnen zijn vlees, orgaanvlees en ruwe granen (volkorenbrood, zilvervliesrijst). Pyridoxine zou een werking hebben bij het premenstrueel syndroom (PMS), maar dat is zeer twijfelachtig. Met premenstrueel syndroom wordt gedoeld op de stemmingswisselingen die sommige vrouwen hebben vlak voordat de menstruatie moet komen. Ze kunnen dan prikkelbaar en snel geı¨rriteerd zijn. Vitamine B11 Vitamine B11 = foliumzuurgroep. Gebrek aan foliumzuur veroorzaakt een ernstige vorm van bloedarmoede (pernicieuze anemie). Foliumzuur is noodzakelijk voor de opbouw van het DNA, de drager van erfelijk materiaal. Een tekort aan foliumzuur komt voor tijdens de zwangerschap, bij darmziekten en bij gebruik van sommige geneesmiddelen (anti-epileptica). Foliumzuur wordt tegenwoordig aanbevolen aan vrouwen die zwanger willen worden. Gebleken is dat het gebruik van foliumzuur door de vrouw vanaf ten minste een maand voor de bevruchting tot twee maanden daarna, de kans op een kind met een ‘open ruggetje’ vermindert. Vrouwen die stoppen met de pil om zwanger te worden, moeten hiervan op de hoogte worden gebracht. Verder wordt foliumzuur gebruikt door mensen die chronisch methotrexaat gebruiken (bijvoorbeeld patie¨nten met reumatoı¨de artritis). Methotrexaat wordt eenmaal per week gebruikt. Op de andere dagen of op e´e´n andere dag wordt dan foliumzuur gebruikt. Foliumzuur vermindert de bijwerkingen van methotrexaat, zonder dat het de werking tegen reuma vermindert. Gelijktijdig gebruik van beide middelen inactiveert de methotrexaat, dus dat mag nimmer gebeuren. Een goed gebruiksadvies aan de patie¨nt is dan ook essentieel. Het is voor de receptuur zeer belang-

PMS

methotrexaat

356

Farmacotherapie in de apotheek

folinezuur

rijk dat je weet dat er een onderscheid is tussen folinezuur en foliumzuur. Folinezuur is een werkzame metaboliet van foliumzuur en is als geneesmiddel geregistreerd tegen de bijwerkingen van methotrexaat. Het wordt parenteraal gebruikt vlak voor of vlak na een infuus met methotrexaat bij kanker. Folinezuur is daarbij effectiever dan foliumzuur. Bij de lage doseringen methotrexaat, zoals gebruikt wordt door de reumatoloog, is foliumzuur echter voldoende effectief. Foliumzuur komt voor in bladgroenten, lever, noten, vlees en vis.

bloedarmoede

Vitamine B12 Vitamine B12 is cyanocobalamine. Gebrek aan cyanocobalamine veroorzaakt eveneens een ernstige vorm van bloedarmoede. Daarbij worden abnormale rode bloedcellen gemaakt. Voor opname van cyanocobalamine door de darm is een stof uit de maag (intrinsieke factor) nodig. Als het tekort komt door verminderde opname van deze vitamine, dan heeft alleen parenterale toediening zin. Cyanocobalamine komt vooral voor in dierlijk voedsel: vlees, vis, lever, melk, kaas, eieren. Orale dosering van vitamine B12 heeft alleen zin als er sprake is van een gebrekkige (deficie¨nte) voeding, zoals dat soms het geval is bij strenge vegetarie¨rs en alcoholisten. Vitamine B3 en B5 Vitamine B3 is nicotinamide en vitamine B5 is pantotheenzuur. Van beide stoffen is geen gebreksziekte bekend. Preparaten Van de vitamine-B-groep wordt vitamine-B-complex veel voorgeschreven voor vermoeidheidsklachten. Foliumzuur wordt in een dosering van eenmaal daags 0,5 mg geadviseerd voor alle vrouwen die zwanger willen worden. Het advies is om direct met foliumzuur te beginnen als er een zwangerschapswens is en gestopt wordt met anticonceptie. Een hogere dosis foliumzuur wordt door de arts voorgeschreven als de vrouw bepaalde geneesmiddelen gebruikt of al eerder zwanger is geweest van een kind met een aangeboren afwijking. Hydroxocobalamine wordt als injectie toegepast bij een ernstige vorm van bloedarmoede die het gevolg is van een tekort aan deze vitamine, of preventief bij mensen met ernstige maag- of darmproblemen.

scheurbuik

22.3.2 vitamine c = ascorbinezuur Gebrek aan vitamine C (Acidum ascorbicum) veroorzaakt scheurbuik. Scheurbuik kwam voor in het tijdperk van de lange reizen met

357

22 Vitamines en mineralen

zeilschepen. Tegenwoordig komt dat niet meer voor. Alleen lichte vormen van vitamine-C-gebrek (deficie¨ntie), zoals kleine huidbloedinkjes en verlengde stollingstijd, komen nog wel eens voor bij met name alcoholisten en mensen die zich niet volwaardig voeden. Ascorbinezuur speelt een belangrijke rol in de gehele stofwisseling. Bij een verhoogde stofwisseling (zwangerschap, intensieve sporttraining) is vitamine C nodig. Het lichaam heeft kleine voorraden ascorbinezuur, voornamelijk in klierweefsel en in de witte bloedcellen. Het te veel opgenomen ascorbinezuur (meer dan 100 mg per dag) wordt weer uitgescheiden. Belangrijkste voedselbronnen zijn aardappel (geen patat), bladgroenten en koolsoorten. Rijke bronnen van ascorbinezuur zijn verder citrusvruchten en tomaten. Preparaten Ascorbinezuurtabletten in een sterkte van 50 mg worden profylactisch gebruikt. In de alternatieve geneeskunde worden preparaten met een sterkte van 500 mg toegepast. 22.4

In vet oplosbare vitamines

22.4.1 vitamine a = retinol Gebrek aan retinol veroorzaakt een verminderde waarneming van zwakke lichtprikkels (schemerblindheid). Bovendien kan in het oog uitdroging van het hoornvliesepitheel ontstaan, met als gevolg blindheid. Ook de huid en slijmvliezen kunnen aangetast worden door retinolgebrek. De dosering van retinol wordt in internationale eenheden uitgedrukt. Retinol is afkomstig uit dierlijke bronnen: melk, boter, eigeel en levertraan.

schemerzien

Preparaten Retinol zit in vitamine-A/D-druppels of tabletten en in multivitaminepreparaten. Vitamine-A/D-preparaten worden geadviseerd voor jonge kinderen. De toediening van vitamine D aan jonge kinderen is onomstreden. De toevoeging van vitamine A is feitelijk overbodig. 22.4.2 vitamine-d-groep Er bestaan in totaal ongeveer tien stoffen met een vitamine-D-activiteit. Voor de mens zijn slechts enkele van die stoffen belangrijk. Colecalciferol is daarvan het belangrijkste. Gebrek aan vitamine D veroorzaakt rachitis (Engelse ziekte). Dit is een afwijking in de botopbouw, doordat er onvoldoende calcium en fosfaat in het botweefsel kan worden ingebouwd. De uitingsvormen zijn beenderverkromming en een slecht gebit. In de zomer wordt onder invloed

rachitis

358

Farmacotherapie in de apotheek

zonlicht

van het zonlicht vitamine D in de huid gevormd. Mensen met een donkere huid hebben meer vitamine D nodig dan blanke mensen. Donkere mensen maken minder vitamine D aan in de huid. Voor jonge kinderen en zuigelingen die uitsluitend via borstvoeding worden gevoed, is vitamine D een noodzakelijke aanvulling op de gewone voeding. In 2009 is het advies aangepast van 5 microgram vitamine D, naar 10 microgram (400 IE) per dag. Aan flesvoeding is al extra vitamine D toegevoegd. Een andere kwetsbare groep zijn de ouderen die betrekkelijk weinig buiten komen, zoals ouderen in een verzorgings- of verpleeghuis. Een aanvulling met 800 IE (20 microgram) wordt aanbevolen voor alle ouderen die nauwelijks buitenkomen. Indien patie¨nten extra calcium moeten innemen, wordt altijd vitamine D daarbij geadviseerd om de opname van calcium in het bloed te bevorderen. De dosering van vitamine D wordt uitgedrukt in internationale eenheden of microgrammen. Voedselbronnen zijn: melk, boter, kaas en vis. Preparaten Van vitamine D zijn preparaten beschikbaar in de vorm van oliehoudende druppels, waterhoudende druppels en tabletten. Zo gauw een kind tabletjes kan slikken, gaat daar de voorkeur naar uit. Vrijwel alle preparaten bevatten colecalciferol. Een tweede middel uit de vitamine-D-groep is alfacalcidol.

antioxidant

bloedstolling

pasgeborenen

22.4.3 vitamine e = tocoferol De functie van vitamine E is niet volledig bekend. Het speelt een rol als antioxidant en wordt om die reden wel gebruikt om hart- en vaatziekten en bepaalde vormen van kanker te voorkomen. Te vroeg geboren kinderen hebben te weinig vitamine E in hun bloed. Deze kinderen krijgen de eerste weken na hun geboorte tocoferol toegediend in de vorm van een drankje. 22.4.4 vitamine k = fytomenadion Vitamine K speelt een belangrijke rol bij de vorming van stollingsfactoren, onder andere protrombine in de lever (zie ook paragraaf 11.4.1). Vitamine K komt voor in bladgroenten en wordt in zeer kleine hoeveelheden gemaakt door darmbacterie¨n. Tegenwoordig krijgen alle pasgeborenen in de eerste uren na de geboorte vitamine K (1 mg). Bij hen kan door gebrek aan deze vitamine een bloeding optreden. Kinderen die borstvoeding krijgen, moeten vanaf de achtste dag tot en met drie maanden na de geboorte dagelijks 0,025 mg vitamine K toegediend krijgen. Kinderen die flesvoeding krij-

359

22 Vitamines en mineralen

gen, hebben geen vitamine-K-profylaxe nodig omdat het al in de voeding zit. Mensen die aandoeningen hebben aan de bloedvaten of last hebben van hartritmestoornissen, kunnen last krijgen van bloedstolsels (trombose) in de bloedvaten. Dat moet uiteraard voorkomen worden. Zij worden dan behandeld met stoffen die de stollingstijd van het bloed vertragen, zoals cumarinederivaten (acenocoumarol en fenprocoumon) (zie ook paragraaf 11.4.1) Het instellen van patie¨nten op deze middelen gebeurt door de trombosedienst. Als de stolling te langzaam verloopt (‘het bloed is te dun’), wordt fytomenadion gebruikt om de werking van cumarinederivaten te verminderen. De dosering fytomenadion wordt dan ook door de trombosedienst vastgesteld aan de hand van de stollingstijd. Het is belangrijk dat de patie¨nt diezelfde dag nog met dat middel kan beginnen.

Vitamines en de alternatieve (orthomoleculaire) geneeskunde Binnen de alternatieve geneeskunde nemen vitamines een geheel andere plaats in dan binnen de reguliere geneeskunde. Met name binnen de orthomoleculaire geneeskunde zijn vitamines zeer belangrijk. Het streven is gericht op een juiste concentratie biologische stoffen. De naam is afgeleid van het Griekse ‘orthos’, dat juist of optimaal betekent. De methode wordt ook wel megavitaminetherapie genoemd. Volgens deze geneeswijze ligt de behoefte aan vitamines vaak tien- tot honderdmaal boven de hoeveelheid die door de Voedingsraad wordt geadviseerd. Een belangrijke theorie binnen sommige alternatieve geneeswijzen is de vrije-radicalentheorie. In deze theorie wordt uitgegaan van het bestaan van zogenoemde vrije radicalen, stoffen of delen van stoffen (elektronen) die door een verkeerde voeding in ons lichaam terechtkomen. Onder bepaalde ongunstige omstandigheden en als er veel vrije radicalen zijn, kunnen die de celdeling beı¨nvloeden en kan bijvoorbeeld kanker ontstaan of zal de cel voortijdig verouderen. Door het gebruik van grote hoeveelheden vitamines, met name vitamine C, maar ook vitamine E, zouden deze vrije radicalen onschadelijk gemaakt worden. Het Moermandieet bij kanker gaat grotendeels uit van de uitgangspunten van de orthomoleculaire geneeskunde. Naast een strikt dieet worden vitamines en mineralen in hoge doseringen toegediend. De werking is volgens de regels van de reguliere

antistollingsmiddelen

trombosedienst

360

Farmacotherapie in de apotheek

geneeskunde niet bewezen. Toch staat de reguliere geneeskunde er niet meer zo afwijzend tegenover als een aantal jaren geleden.

22.5

Calcium

Het mineraal calcium komt vooral in gebonden vorm voor in botweefsel, dus in het skelet. Daar zorgt het voor de stevigheid. Verder komt calcium in het bloed voor. Daar speelt het een rol bij de bloedstolling en bij de werking van het hart en de andere spieren. De opname van calcium vanuit het voedsel wordt mede bepaald door vitamine D. De belangrijkste voedingsbronnen voor calcium zijn zuivelproducten als melk en kaas.

poreuze botten

afname hormonen

22.5.1 osteoporose Overgang Na het dertigste levensjaar neemt bij vrouwen en mannen de botmassa af. Met name bij vrouwen treedt na de overgang een sterke botafbraak op door vermindering van de hormoonproductie (zie paragraaf 7.5). Als de botten sterker worden afgebroken dan opgebouwd, wordt gesproken van botontkalking. De medische term is osteoporose. Dit betekent letterlijk: poreuze botten. Door botontkalking worden botten op den duur brozer, waardoor er problemen kunnen ontstaan. Berucht is de inzakking van de ruggenwervels, waardoor rugpijn kan ontstaan en men krom kan gaan lopen. Verder komen pols- en heupbreuken vaker voor bij vrouwen boven de zeventig jaar. Botontkalking is geen ziekte, maar een risicofactor voor het krijgen van botbreuken. Botbreuken op oudere leeftijd kunnen leiden tot ziekte en ernstige invaliditeit, en daarmee tot afhankelijkheid. Ongeveer 30 procent van de vrouwen krijgt te maken met botbreuken op latere leeftijd. Met een botmeting in het ziekenhuis is het mogelijk om botontkalking aan te tonen. Osteoporose komt niet alleen bij vrouwen voor, ook mannen kunnen ermee te maken krijgen. Oorzaken Een belangrijke oorzaak voor osteoporose bij vrouwen is de natuurlijke afname van de hormoonproductie (oestrogenen). Verder wordt botafbraak verergerd door te weinig beweging en te weinig calcium in de voeding. Voldoende calciuminname in de jeugd maakt de kans op ernstige osteoporose op latere leeftijd kleiner.

361

22 Vitamines en mineralen

Langdurig gebruik van corticosteroı¨den (zie paragraaf 2.3.3, 12.7, 20.2.3) kan ook leiden tot een verhoogde botafbraak. In die situaties wordt vaak extra calcium geadviseerd. Soms worden zelfs medicijnen gebruikt om de botafbraak te verminderen of te vertragen. Hoge doseringen corticosteroı¨den worden vaak langdurig voorgeschreven door de reumatoloog of door de longspecialist. Voorkomen botafbraak Botafbraak op latere leeftijd is een natuurlijk proces en haast niet te voorkomen. Wel kan gezorgd worden dat in de jeugd al voldoende botmassa is opgebouwd en dat de botmassa op latere leeftijd niet te veel afneemt. De belangrijkste maatregelen daarvoor zijn goede voeding en voldoende lichaamsbeweging. Inname van voldoende calcium (kalk) en vitamine D zijn zowel op jonge leeftijd als op latere leeftijd belangrijk. Voor vrouwen is dat nog belangrijker dan voor mannen. Per dag wordt ongeveer 800-1000 mg calcium aanbevolen. Dit komt overeen met ongeveer 600-800 ml melk of andere zuivelproducten. In principe dient iemand drie porties zuivelproducten per dag in te nemen. Een portie is bijvoorbeeld een schaaltje yoghurt of vla, een beker melk of karnemelk, en broodbeleg van kaas of smeerkaas (dik beleg). 22.5.2 behandeling osteoporose Vrouwen in de overgang kunnen extra hormonen (oestrogenen) gebruiken om osteoporose te voorkomen. Maar de nadelen van een langdurige hormoontherapie wegen vaak niet op tegen de winst van de osteoporosepreventie. Het toedienen van calcium in de vorm van calciumtabletten geeft geen vermindering van de botafbraak. De tabletten zijn wel zinvol als met melkproducten alleen onvoldoende calciuminname wordt gerealiseerd. Meestal worden calciumtabletten gecombineerd met vitamine-D-tabletjes, om de opname van calcium te verbeteren. De belangrijkste geneesmiddelen bij osteoporose zijn de stoffen die de botdichtheid kunnen verhogen: bisfosfonaten. Meestal is een dosis van eenmaal per week voldoende. Deze middelen moeten altijd op een volledig lege maag worden ingenomen. Dat betekent dat er ruim voor en na inname van deze middelen niet gegeten mag worden. Ook mogen er geen calciumpreparaten tegelijkertijd worden gebruikt. Voor sommige van deze middelen mag tot twee uur voor en twee uur na inname niet gegeten of gedronken worden.

bijnierschorshormonen

zuivelproducten

hormoontherapie

bisfosfonaten

362

interacties

Farmacotherapie in de apotheek

Preparaten Er zijn zeer veel calciumpreparaten in de handel. Ze verschillen in de hoeveelheid calcium die daaruit vrijkomt. De meest gebruikte middelen zijn de bruistabletten met calciumcarbonaat. Deze tabletten bevatten 500-1000 mg calcium. De verschillende (kauw)tabletten met calcium kunnen een sterk verschillende dosering hebben. In het zout calciumgluconaat zit per gram bijvoorbeeld maar 90 mg calcium en in calciumcarbonaat 400 mg. Dat betekent dat iemand die als aanvulling 800 mg calcium per dag moet gebruiken in het ene geval negen tabletten en in het andere geval twee of drie tabletten moet nemen. Calciumpreparaten worden vaak gecombineerd met colecalciferol in de vorm van aparte tabletten, maar ook in de vorm van combinatiepreparaten. Calciumpreparaten kunnen het beste ’s avonds ingenomen worden, omdat dan de opname het beste is. Calciumzouten hebben met heel veel geneesmiddelen interacties. Zij kunnen de opname van deze geneesmiddelen verminderen. Door de calciumzouten enkele uren na de andere geneesmiddelen in te nemen, zal dit geen problemen opleveren. Als bijwerking geven calciumzouten nog wel eens maagirritatie en obstipatie. Van de bisfosfonaten zijn op dit moment alendroninezuur, etidroninezuur en risedroninezuur in de handel. Het gebruik verschilt per preparaat. Bij het afleveren moet daarom een goede gebruiksinstructie worden gegeven. 22.6

ferrovorm

IJzer

Er is in ons lichaam ongeveer vier tot vijf gram ijzer aanwezig, waarvan e´e´n gram als voorraad. IJzer vervult in ons lichaam een belangrijke rol bij de stofwisseling. IJzer is een belangrijk onderdeel van de rode bloedkleurstof (hemoglobine), die in de rode bloedcellen verantwoordelijk is voor de zuurstofuitwisseling. Bovendien is ijzer een bestanddeel van enkele enzymen die nodig zijn voor de ademhaling en de zuurstofoverdracht in de cel. IJzer wordt in de ferrovorm uit het voedsel opgenomen. De opname vindt plaats in het bovenste gedeelte van de dunne darm. De opname van ijzer wordt waarschijnlijk bevorderd door vitamine C, door een goede verhouding tussen ijzer, calcium en fosfaten en door het in anorganische vorm te geven, zoals ferrosulfaat en ferrofumaraat. IJzer wordt het best opgenomen als het op de lege maag wordt ingenomen. Nadeel is dat nogal wat mensen daar maagklachten van krijgen. In dat geval is het advies om het preparaat na de maaltijd in te nemen.

363

22 Vitamines en mineralen

22.6.1 bloedarmoede Bloedarmoede kan veroorzaakt worden door – ijzergebrek; – gebrek aan erytropoe¨tine; – een gebrek aan sommige vitamines uit de vitamine-B-groep (cyanocobalamine of foliumzuur). Het komt vrij zelden voor en wordt ook wel pernicieuze anemie genoemd. IJzergebrekanemie Een tekort aan ijzer veroorzaakt ijzergebrekanemie. Anemie is de medische term voor bloedarmoede. Bloedarmoede wordt gekenmerkt door een tekort aan bloedkleurstof (hemoglobine). In de longen wordt zuurstof uit de lucht opgenomen in het bloed, waar het wordt gebonden aan hemoglobine. In de weefsels wordt de zuurstof weer afgestaan. Bij een tekort aan hemoglobine komt er dus te weinig zuurstof in de weefsels; de patie¨nt is slap, moe en lusteloos. Bloedarmoede kan worden veroorzaakt door: – bloedverlies (na een operatie, een ongeluk of door een heftige menstruatie); – versnelde afbraak van de rode bloedcellen; – verminderde aanmaak van rode bloedcellen; – toegenomen behoefte aan ijzer, bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap; – verminderde opname van ijzer uit het voedsel door een darmziekte. Anemie door gebrek aan erytropoe¨tine Erytropoe¨tine (veel bekender onder de afkorting EPO) is een hormoon dat door de nier wordt gemaakt. Patie¨nten die een nierdialyse ondergaan, maken te weinig erytropoe¨tine aan en zullen altijd behandeld moeten worden met EPO. Het stimuleert de vorming van rode bloedcellen in het beenmerg. Een tekort aan erytropoe¨tine wordt behandeld met epoe¨tine-alfa of darbepoe¨tine. 22.6.2 behandeling Bloedarmoede wordt behandeld met het toedienen van extra ijzer. IJzertherapie moet voldoende lang worden voortgezet om de geslonken ijzervoorraden in het lichaam weer aan te vullen. De behandelingstermijn is minimaal drie maanden. Cyanocobalamine en hydroxocobalamine worden in de vorm van injecties gegeven bij bijzondere vormen van bloedarmoede.

ijzergebrekanemie

364

Farmacotherapie in de apotheek

Preparaten IJzerpreparaten worden gegeven in de vorm van ferrozouten, bijvoorbeeld ferrofumaraat en ferrosulfaat. IJzerpreparaten geven als bijwerking verstopping en zwartverkleuring van de ontlasting. Sommige patie¨nten krijgen last van maagklachten. In dat geval adviseer je het preparaat na de maaltijd in te nemen. 22.7

waterhuishouding

Natrium en kalium in de vorm van zouten spelen een belangrijke rol bij de waterhuishouding en de osmotische druk. Beide elementen komen in het lichaam voor in de vorm van zouten: natriumchloride (NaCl), kaliumchloride (KCl) en bicarbonaten. Natriumionen komen vooral voor in de lichaamsvloeistoffen als bloed, slijm, transpiratievocht, en traanvocht. Kaliumzouten komen vooral in de cel voor. Een tekort aan deze zouten stelt het lichaam onmiddellijk voor grote problemen. Nu komt een tekort aan natriumzouten niet zoveel voor. Met het voedsel gebruikt de gemiddelde Nederlander meer zout dan goed voor hem is. Een gebrek aan kalium komt voor als bijwerking van het gebruik van diuretica (plasmiddelen). Kaliumgebrek kan leiden tot hartritmestoornissen. 22.8

carie¨s

Natrium en kalium

Sporenelementen

Onder sporenelementen verstaan we mineralen die in geringe hoeveelheden in ons lichaam voorkomen (minder dan 0,01%) en die in geringe hoeveelheden per dag nodig zijn (minder dan vijf milligram). We noemen een sporenelement essentieel, als bij de mens een gebreksziekte daarvan bekend is. Essentie¨le sporenelementen zijn: chroom, fluor, ijzer, jood, kobalt, koper, mangaan, selenium en zink. We bespreken ze kort hieronder. Bij de mens is alleen het driewaardig chroom van betekenis. Het element speelt een rol bij de gevoeligheid van de cellen voor insuline. Gebrek aan chroom kan zich uiten in verschijnselen van suikerziekte. Het fluoride-ion speelt een belangrijke rol bij de opbouw van de tanden en het glazuur op de tanden. Tanden en glazuur kunnen aangetast worden door carie¨s. Voedselresten en bacterie¨n vormen tandplaque en zuren. Deze zuren tasten de tanden en het glazuur aan, waardoor gaatjes ontstaan. Tandplaque kan tandvleesontstekingen geven. Carie¨s kan voorkomen worden door regelmatig (minimaal tweemaal per dag) te poetsen met fluoridehoudende tandpasta. Het gebruik van fluortabletjes is inmiddels verlaten. Het leidt

22 Vitamines en mineralen

vaak tot een overdosering van fluor, waardoor ontsierende witte vlekken op de tanden ontstaan. Tegenwoordig krijgen kinderen halfjaarlijks een plaatselijke fluorbehandeling bij de tandarts. Dat blijkt in combinatie met poetsen met fluoridehoudende tandpasta voldoende bescherming tegen carie¨s te geven. In het nieuwe advies staan leeftijdsgroepen. Daarbij geldt – 0 en 1 jaar: vanaf het moment dat de tanden zijn doorgebroken: eenmaal daags poetsen met peutertandpasta; – 2, 3 en 4 jaar: tweemaal daags poetsen met peutertandpasta; – vanaf 5 jaar: tweemaal daags poetsen met tandpasta voor volwassenen. Jood Jood is een element dat voor de vorming van schildklierhormonen noodzakelijk is. Een tekort aan jodium geeft een schildklierafwijking. Jodium zit in zout (JOZO-zout) en jodiumhoudend zout wordt gebruikt bij het bakken van brood. Het element kobalt vormt een onderdeel van cyanocobalamine (vitamine B12). Het element koper heeft samen met kobalt een functie bij de inbouw van ijzer in hemoglobine. Er is bij de mens nog nooit een tekort aan koper vastgesteld. Het element mangaan is onder andere betrokken bij de aanmaak van cholesterol en vetzuren in de lever en bij de aanmaak van eiwitten. Het is een onderdeel van verschillende enzymen. Het element seleen is een onderdeel van enzymen die een belangrijke rol spelen bij het stofwisselingsproces. Het is ingebouwd in de rode bloedcellen. Als gebreksziekte bij de mens is een hartspieraandoening waargenomen. Zink Zink is een onderdeel van bepaalde enzymsystemen. Het wordt samen met insuline opgeslagen in de alvleesklier. Zink speelt bovendien een rol bij de omzetting van eiwitten en koolhydraten. Zinkgebrek uit zich in groeivertraging bij kinderen, kaalhoofdigheid, gestoorde glucosestofwisseling en gestoorde wondgenezing. 22.9

Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer

Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op

365

366

Farmacotherapie in de apotheek

de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. De medicatiebewakingsignalen bij de vitamines beperken zich tot signalen als er sprake is van borstvoeding. Vitamine K geeft een interactie met de cumarinederivaten. Vitamine K of fytomenadion kan de werking van cumarinederivaten verminderen. Als vitamine K verborgen zit in multivitaminepreparaten en de patie¨nt gebruikt ook antistollingsmiddelen, kan dat de bloedstolling ernstig beı¨nvloeden. Sinds 2009 bewaakt het apotheeksysteem de aanwezigheid van vitamine K in vitaminepreparaten en (drink)voeding. Calciumpreparaten kunnen gemakkelijk een verbinding vormen met bisfosfonaten, fluorverbindingen en tetracycline. Door deze interactie wordt de werkzaamheid van deze middelen sterk verminderd. Bij de bisfosfonaten zijn er interacties met stoffen waarmee de bisfosfonaten complexen vormen, zoals calcium, bismut en bepaalde antacida. Door het vormen van complexen wordt het bisfosfonaat onwerkzaam. Bij de ijzerpreparaten is er een aantal interacties met stoffen waarmee verbindingen worden gevormd. Voorbeelden zijn antacida, bisfosfonaten, en enkele antibiotica uit de groep van de fluorchinolonen en de tetracyclines. In al die gevallen waarbij geneesmiddelen zich binden aan andere geneesmiddelen moet er ruim tijd (meestal vele uren) zitten tussen de inname van het ene middel en die van het andere. 22.10

Afleverinformatie

In het algemeen is het belangrijk dat een patie¨nt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. De gebruiksaanwijzing van de bisfosfonaten moet nauwkeurig worden gevolgd. Met name het innemen op een lege maag en zittend met veel water is een belangrijk gebruiksadvies. Het gebruik van deze middelen moet goed uitgelegd worden.

367

22 Vitamines en mineralen

22.11

Preparaten

vitamines vitaminepreparaten

vitamine A

retinol

vitamine B1

thiamine

vitamine B2

riboflavine

vitamine B6

pyridoxine

vitamine B11

foliumzuur, folinezuur (Leucovorine, Rescuvolin, Vorina)

vitamine B12

cyanocobalamine, hydroxocobalamine (Hydrocobamine)

vitamine C

Acidum ascorbicum, ascorbinezuur

vitamine D

alfacalcidol (Etalpha), calcitriol (Rocaltrol), colecalciferol (Devaron), dihydrotachysterol (Dihydral)

vitamine E

tocoferol

vitamine K

fytomenadion (Konakion)

calciumcarbonaat

Cacit, Davitamon Calcium, Dagravit D-kalk Forte, CalciChew

calciumglubionaat

Calcium Sandoz

alendroninezuur

Fosamax

alendroninezuur/colecalciferol

Adrovance, Fosavance

clondroninezuur

Bonefos, Ostac

etidroninezuur/calciumcarbonaat

Didrokit

ibandroninezuur

Bondronat, Bonviva

pamidroninezuur

Pamidronaat, Pamipro

risedroninezuur

Actonel

risedroninezuur/calciumcarbonaat

Actokit

tiludroninezuur

Skelid

zoledroninezuur

Aclasta, Zometa

mineralen calciumpreparaten

bisfosfonaten

368

Farmacotherapie in de apotheek

ijzerpreparaten

ferrochloride ferrofumaraat

bloedaanmaakbevorderende middelen

ferrogluconaat

Losferron

ferrosulfaat

Fero-Gradumet

epoe¨tine alfa

Eprex

darbepoe¨tine

Aranesp

Woordenlijst absence

kortdurende bewustzijnsdaling, wegraking

abstinentieverschijnselen

onthoudingsverschijnselen

acne vulgaris

jeugdpuistjes

actieve immunisatie

onvatbaar maken door het lichaam antilichamen te laten produceren

acupunctuur

behandelmethode waarbij men met naalden bepaalde zenuwknopen prikkelt

acute pijn

plotseling optredende pijn

afstotingsreacties

afweerreacties van het lichaam tegen lichaamsvreemde organen na een transplantatie

aids

stoornis in het afweersysteem veroorzaakt door het HIV-virus

allergeen

stof die een allergische reactie kan veroorzaken

allergie

overgevoeligheid voor bepaalde stoffen

amoebicide middelen

middelen tegen infecties veroorzaakt door amoeben

anafylactische shock

ernstige allergische reactie waarbij de bloeddruk te veel daalt en de patie¨nt in coma kan raken en kan overlijden

analgeticum

pijnstillend middel

androgenen

mannelijke geslachtshormonen

anemie

tekort aan rode bloedcellen

angina pectoris

hartkramp door zuurstofgebrek van de hartspier

angststoornis

angst die niet gepaard gaat met een ree¨el gevaar of onverwachte gebeurtenis

anorexia nervosa

ziekelijke angst om dik te worden

antacida

stoffen die overmatig maagzuur neutraliseren

anthelminthica

middelen tegen worminfecties

antiarrhythmica

stoffen die hartritmestoornissen voorkomen / tegengaan

antibacterie¨le middelen

antibioticamiddelen afkomstig van micro-organismen met een werking tegen andere micro-organismen

anticoagulantia

middelen die in staat zijn de bloedstolling te verminderen

anticonceptiva

middelen die een zwangerschap kunnen voorkomen

antidiarrhoica

middelen tegen diarree

anti-emetica

middelen tegen misselijkheid en braken

antigeen

lichaamsvreemde stof

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

370

Farmacotherapie in de apotheek

antihistaminica

middelen die de werking van histamine tegengaan, middelen die de histaminereceptor blokkeren

antihypertensiva

middelen voor de behandeling van een te hoge bloeddruk

antilichaam

stof die het lichaam maakt als reactie op het binnendringen van lichaamsvreemde stoffen(antigenen)

antilipaemica

stoffen die de vetstofwisseling beı¨nvloeden

antimycotica

middelen tegen schimmelinfecties

antipsychoticum

middel gebruikt bij de behandeling van een psychose

antipyretisch

koortswerend

antirheumaticum

middel tegen reumatische aandoeningen

antiseptica

middelen ter voorkoming van infecties, door desinfecteren van huid en slijmvliezen

antithrombotica

verzamelnaam voor middelen die de bloedstolling verminderen

anxiolyticum

angstonderdrukkende stof

artritis

gewrichtsontsteking

artrose

gewrichtsaandoening door slijtage /pijnlijke verruwing van de gewrichtsvlakken

ascaris

spoelworm

astma

benauwdheid ten gevolge van een ontstekingsreactie

atherosclerose

aderverkalking

atopisch eczeem

eczeem op basis van aanleg

autisme

ziekelijk in zichzelf gekeerd zijn

auto-immuunreacties

vorming van antilichamen tegen lichaamseigen weefsel

autonoom zenuwstelsel

het onwillekeurig zenuwstelsel

avitaminose

tekort aan vitamines

bactericide

bacteriedodend

bacteriostatisch

bacteriegroeiremmend

benigne

goedaardig

benzodiazepinen

groep stoffen met ongeveer dezelfde chemische structuur, worden gebruikt als slaap- en kalmeringsmiddelen

be`tasympathicolytica

b-blokkers, stoffen die via het autonome zenuwstelsel werken

bloedglucosegehalte

concentratie glucose in het bloed

breedspectrum

werkzaam tegen veel soorten micro-organismen

bronchospasmolytica

stoffen die het spierweefsel in longen kunnen verslappen

371

Woordenlijst

bronchusobstructie

vernauwing van de luchtwegen

bypass

omleiding

CARA

chronische aspecifieke respiratoire aandoening

carcinoom

kwaadaardige celgroei van oppervlakteweefsel

carie¨s

tandrot, tandwolf

chemotherapeutica

chemisch bereide middelen met een bacteriedodende of bacteriegroeiremmende werking

chirurgie

behandeling langs operatieve weg

cholesterolsyntheseremmers

stoffen die in staat zijn de aanmaak van cholesterol te remmen

chronische pijn

langdurig aanwezige pijn

claustrofobie

angst voor kleine ruimten

climacterium

overgang bij de vrouw (een periode van ca. twaalf jaar)

coaguleren

doen samenklonteren

colitis ulcerosa

ontsteking van het darmslijmvlies van de dikke darm

collyrium

oogwassing

conjunctivitis

bindvliesontsteking van het oog

conserveermiddelen

middelen die de vermenigvuldiging van micro-organismen in (waterige) vloeistoffen tegengaan, om zo bederf te voorkomen

contactallergie

overgevoeligheidsreactie door huidcontact met een stof

convulsie

stuip, toeval, vaak met spiertrekkingen

COPD

chronic obstructive pulmonary disease

cutaan

op de huid

cytostaticum

stof die de celdeling remt

darmperistaltiek

regelmatige samentrekkingen van het maag-darmkanaal om de inhoud te verplaatsen

dauwworm

nattend eczeem op gezicht en romp bij kleine kinderen

decompensatio cordis

het falen van de hartwerking

decubitus

doorliggen, kapotgaan van de huid door drukplekken

deficie¨ntie

gebrek

dehydratie

uitdroging

delirium

meestal plotseling optredende verwardheid en desorie¨ntatie die gepaard gaat met waanvoorstellingen

dementie

een voortschrijdend verval van intelligentie

372

Farmacotherapie in de apotheek

depressie

sombere stemming

dermatocorticosteroı¨den

groep huidmiddelen die ontstekingsremmend werken

dermatoloog

huidarts

desinfectantia

middelen ter voorkoming van infectie door het ontsmetten van levend of dood materiaal

desinfecteren

het verminderen van het aantal micro-organismen op huid, slijmvliezen en voorwerpen tot een aanvaardbaar niveau

diabetes mellitus

suikerziekte

diarree

een te frequente en te dunne ontlasting

diastole

ontspanning van de hartkamer na systole

dieet

een in hoeveelheid en samenstelling beperkt voedingsadvies

diuretica

middelen die de urineproductie vergroten

DMARD

groep van de langzaam werkende antirheumatica

doping

toepassen van stimulantia om een lichamelijke prestatie te vergroten

dotteren

oprekken van een vernauwde (slag)ader

droomslaap

fase van slaap waarin dromen optreden

dwangstoornis

het voortdurend en overmatig bezig zijn met bepaalde gedachten

ECG

elektrocardiogram

eczeem

jeukende huidontsteking

ejaculatie

zaadlozing

elektro-encefalogram (EEG)

registratie van de elektrische activiteit in de hersenen

embolie

bloedstolsel dat is losgeschoten en zich daarna heeft vastgezet in de kleine slagaders of haarvaten

emollientia

verzachtende middelen

emotionele afhankelijkheid

gehechtheid aan een plezierige ervaring

endoscopie

onderzoek van holle organen met behulp van een camera

enterobius

made

enuresis

blaaslediging op een ongewenst moment en een ongewenste plaats

enuresis nocturna

ten minste tweemaal per maand ’s nachts bedplassen door een kind ouder dan zes jaar

enzym

stof die een chemische reactie versnelt zonder daarbij zelf verloren te gaan

epilepsie

vallende ziekte; het aanvalsgewijs optreden van storingen in de hersenfunctie

epitheel

oppervlakteweefsel

373

Woordenlijst

erectie

stijf worden van de penis

essentie¨le hypertensie

verhoogde bloeddruk van onbekende oorsprong

expectorantia

slijmverdunnende middelen

extrasystole

een buiten het normale ritme vallende hartslag

fluor

afscheiding

fobie

overmatige, allesoverheersende angst, al dan niet met lichamelijke verschijnselen

fungi

schimmels

fungicide

schimmeldodend

fungistatisch

schimmelgroeiremmend

furunkel

steenpuist

gewenning

steeds meer nodig hebben om hetzelfde effect te bereiken

gezwel

tumor, zwelling

glaucoom

oogziekte die gepaard gaat met verhoogde oogboldruk

glycogeen

opslagvorm van glucose in het lichaam

Gramnegatief

de benaming van een micro-organisme bij een negatief resultaat van de Gramkleuring (rozerood)

Grampositief

benaming van een micro-organisme bij een positief resultaat na een Gramkleuring (blauwpaars)

hallucinatie

zinsbegoocheling; waarneming van iets dat er voor anderen niet is

hartfalen

onvoldoende werking van het hart, waardoor de zuurstofvoorziening in de weefsels in gevaar komt

hartfrequentie

aantal keren dat het hart per minuut samentrekt

hartminuutvolume

hoeveelheid bloed die het hart per minuut wegpompt

hartritmestoornis

te snelle, te langzame en/of onregelmatige hartslag

hemofilie

bloedziekte, door tekort aan stollingsfactoren

hemoglobine

rode bloedkleurstof

hepatitis

leverontsteking (geelzucht)

herpes simplex

virus dat een koortslip kan veroorzaken

hielprik

screening op aangeboren afwijkingen bij pasgeborenen

HIV

virus dat de cellen van het afweersysteem vernietigt, humaan immunodeficie¨ntievirus, veroorzaker van aids

hooikoorts

allergische aandoening als gevolg van overgevoeligheid voor gras- of boompollen

374

Farmacotherapie in de apotheek

hormonen

stoffen die in het lichaam gevormd worden en die via de bloedbaan vervoerd worden

humane insuline

insuline met gelijke samenstelling als de insuline bij de mens

hypercholesterolemie

te hoge concentratie cholesterol in het bloed

hyperfunctie

te sterk werkend

hyperglykemie

te hoog glucosegehalte in het bloed

hyperlipidemie

te hoog vetgehalte in het bloed

hyperreactiviteit

overmatige reactie op ‘normale’ prikkels als kou, vocht, rook

hypertensie

verhoogde bloeddruk

hypertriglyceridemie

te hoog gehalte aan vetzuren

hyperventilatie

vorm van paniekaanval

hypnoticum

slaapmiddel

hypofunctie

te zwak werkend

hypoglykemie

te laag glucosegehalte in het bloed

hyposensibilisatie

door toedienen verdunde antigenen het lichaam minder gevoelig maken

immuniseren

onvatbaar maken

immuniteit

onvatbaar zijn voor of beschermd zijn tegen invloeden van buiten af

immunoglobulinen

bloedeiwitten met daaraan gebonden antilichamen

immunomodulantia

middelen die de afweer kunnen beı¨nvloeden

immunosuppressie

onderdrukken van de afweer

immunotherapie

ongevoelig maken

impotent

onvermogen om geslachtsgemeenschap te hebben

impuls

spontane opwelling

incontinentie

iedere vorm van ongewenst urine- of fecesverlies

infiltratie

binnendringen in omliggend weefsel

insult

toeval, epileptische aanval

intermitterend

met tussenpozen

IUD

intra-uterine device (spiraaltje)

jicht

stofwisselingsziekte die gepaard gaat met gewrichtsontstekingen en een te hoog urinezuurgehalte in het bloed

keratolytica

hoornlaagverwekende middelen

koortsstuip

een door temperatuurverhoging uitgelokte toeval

375

Woordenlijst

kransslagaders

slagaders die rond het hart liggen

kruisovergevoeligheid

bij overgevoeligheid voor een middel is er meestal een overgevoeligheid voor alle middelen uit die (chemische) groep

kruisresistentie

ongevoelig voor alle middelen uit dezelfde groep

lactatie

het geven van borstvoeding

lang QT intervalsyndroom

een stoornis in de (elektrische) prikkelgeleiding in het hart

langzaam werkende antirheumatica

middelen tegen reumatische aandoeningen die het ziekteproces vertragen

laxantia

middelen om de stoelgang te bevorderen

leukemie

bloedziekte met overproductie van witte bloedcellen

libido

geslachtsdrift (zin in vrijen)

lichamelijke afhankelijkheid

de situatie dat het lichaam niet zonder een bepaalde stof kan

likdoorn

verharding aan de voet

lipoproteı¨ne

bloedeiwit met daaraan gebonden vetten

lokaal

plaatselijk

longemfyseem

aandoening waarbij de elasticiteit van het longweefsel is aangetast

lymfosarcoom

kwaadaardige celgroei in het lymfesysteem

malariaprofylaxe

met behulp van geneesmiddelen malaria voorkomen

maligne

kwaadaardig

mammae

borsten

manie

opwindingstoestand bij een psychose

meningitis

hersenvliesontsteking

menopauze

het ophouden van menstruaties, ongeveer halverwege de overgang

menstruatie

ongesteldheid

metaboliet

afbraakproduct

metastase

uitzaaiing

micro-organismen

verzamelnaam voor de alleen met een microscoop zichtbare bacterie¨n, schimmels en virussen

migraine

zware hoofdpijn, meestal gepaard gaand met misselijkheid en braken

Moerman-dieet

voedingsadvies met veel vitamines ter voorkoming van kanker

morning-afterpil

middel dat een zwangerschap kan voorkomen als een onbeschermde geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden

motiliteitsstoornissen

problemen met de peristaltiek van het maag-darmkanaal

376

Farmacotherapie in de apotheek

mucolytica

slijmafbrekende middelen

mucosaprotectiva

middelen om het maagslijmvlies te beschermen tegen inwerking van maagzuur

multiresistent

ongevoelig voor meerdere antibiotica

mycose

schimmelinfectie

mydriatica

middelen die de pupil verwijden

myocardinfarct

hartinfarct door afsterven van hartspierweefsel

neoplasma

nieuwvorming van weefsel

neten

(zichtbare) eitjes van luizen op de hoofdhuid

neurologie

leer van de bouw en de ziekten van het zenuwstelsel

neuropathie

beschadiging van de zenuwbanen

neutraliseren

het toevoegen van een alkalisch reagerende stof aan een zuur om de pH te verhogen

NHG-standaard

advies opgesteld door het Nederlands Huisartsen Genootschap voor de behandeling van een ziekte of ziektebeeld

niet-opioı¨den

pijnstillers voor lichte en matige pijn

obsessieve compulsieve stoornis

dwanghandelingen en/of dwanggedachten

obstipatie

verstopping

obstructie

vernauwing, doorgang belettend

occlusie

afsluiting van de huid

oculentum

oogzalf

oculoguttae

oogdruppels

oedeem

vochtophoping in de weefsels

oestrogene stoffen

vrouwelijke geslachtshormonen of daarvan chemisch afgeleide stoffen

oncoloog

specialist op het gebied van nieuwvormingen

oncolytica

middelen tegen kanker

oncolyticum

celdelingremmend middel, soms ook groep van stoffen die invloed hebben op de kwaadaardige celgroei

onthoudingsverschijnselen

onaangename lichamelijke en of geestelijke verschijnselen bij het weglaten van een middel

ontwenningsmiddelen

middelen om onthoudingsverschijnselen te bestrijden

opioı¨den

sterk werkende pijnstillers die werken via het centrale zenuwstelsel

oromucosaal

via het mondslijmvlies

orthomoleculaire geneeskunde

geneeskunde waarbij men beoogt het lichaam te voorzien van de juiste concentratie biologische stoffen

377

Woordenlijst

osteoporose

botontkalking

ovaria

eierstokken

ovulatie

eisprong

oxyuris

made

palliatief

verzachtend

pancreas

alvleesklier

paniekaanvallen

heftige, plotseling opkomende angst

paniekstoornis

aanvalsgewijs optreden van heftige angstgevoelens met lichamelijke verschijnselen

paradoxaal

in tegenstelling tot wat verwacht wordt

paranoia

geestesziekte die gekenmerkt wordt door waandenkbeelden

parasympathicomimetica

stoffen die de werking van parasympathicus nabootsen

parasympathicolytica

stoffen die de werking van de parasympathicus opheffen

parasympathicus

onderdeel van het autonome zenuwstelsel dat rust brengt

Parkinson, ziekte van

ziekte met als oorzaak een tekort aan een overdrachtstof in de zenuwcellen van de hersenen

passieve immunisatie

onvatbaar maken door buiten het lichaam gevormde antilichamen in te spuiten

pathogeen

ziekmakend, ziekteverwekkend

perifere weerstand

weerstand in het bloedvatstelsel

peristaltiek

darmbeweging

prikkelbare darmsyndroom

zie onder spastisch colon

prikkelhoest

hinderlijke hoest door onbekende prikkels

productieve hoest

hoest waarbij de luchtwegen van vreemde stoffen ontdaan worden

progestagene stoffen

vrouwelijke geslachtshormonen of daarvan chemisch afgeleide stoffen

prostaat

geslachtsklier van de man

prostaathyperplasie

vergroting van de prostaat

protocol

schriftelijk vastgelegde werkwijze

pruritus

jeuk

psoriasis

chronische, schilferende huidaandoening

psychiater

arts gespecialiseerd in ziekten van de geest

psychiatrie

wetenschap die zich bezighoudt met het behandelen van geestesziekten

psychose

diep ingrijpende stoornis tussen de mens en zijn buitenwereld; er is geen ziekte-inzicht bij de patie¨nt

378

Farmacotherapie in de apotheek

psychosomatische aandoening

lichamelijke ziekte waarbij emoties de klachten kunnen veroorzaken/verergeren

psychotherapeut

psycholoog gespecialiseerd in ziekten van de geest

psychotherapie

behandelwijze waarbij het geestelijk functioneren door gesprekken wordt beı¨nvloed

pyrogenen

koortsverwekkende stoffen

rachitis

beenderverkromming door vitamine-D-gebrek

radicalen

stoffen die cellen of celgroepen kunnen beschadigen

radiotherapie

behandeling met radioactieve straling

rebound-effect

behandelde verschijnselen komen in versterkte mate terug

receptor

aangrijpingsplaats, reactieplaats

recidief

herhaald optreden van dezelfde ziekte

refluxoesofagitis

ontsteking van de slokdarm door het terugvloeien van de maaginhoud in de slokdarm

remissie

symptoomvrije periode van een ziekte

REM-slaap

fase van slaap waarin gedroomd wordt en snelle oogbewegingen plaatsvinden

resistentie

het ongevoelig worden van een micro-organisme voor een bestrijdingsmiddel

respiratoir

de ademhaling betreffend

reuma

verzamelnaam voor aandoeningen aan het bewegingsapparaat

reumatische aandoeningen

ontstekingsachtige aandoeningen in en rond spieren en gewrichten

reumatoloog

specialist die zich bezighoudt met reumatische aandoeningen

rhinitis

ontsteking van het neusslijmvlies

risicofactor

aandoening, leefwijze of kenmerk waardoor de kans op een ziekte wordt vergroot

sarcoom

kwaadaardige celgroei van bind-, bloedvat-, of lymfeweefsel

scabicide middelen

middelen tegen infectie door de schurftmijt

scabie¨s

schurft

schizofrenie

geestesziekte die gekenmerkt wordt door uiteenvallen van persoonlijkheidsstructuur; gespletenheid van geest

secretie

afscheiding

secundaire hypertensie

verhoogde bloeddruk met bekende oorzaak

sedatie

gevoel van rust en kalmte

sedativum

rustgevend middel

sedering

kalmering

379

Woordenlijst

sensibilisatie

overgevoelig worden voor een stof

seropositief

met HIV-virus besmet

serum

immunoglobulinen van dierlijke afkomst

shock

ernstige bloeddrukdaling

slagvolume

hoeveelheid bloed die per hartslag door het hart wordt weggepompt

smalspectrum

werkzaam tegen een beperkt aantal soorten micro-organismen

spasmen

krampen van (glad) orgaanspierweefsel

spasmolyticum

middel dat krampen kan opheffen

spastisch colon

obstipatie, afwisselend met diarree en buikpijnklachten zonder lichamelijke oorzaak

specifiek

voor e´e´n doel geschikt, kenmerkend

sperma

zaad, dat wil zeggen: zaadcellen in combinatie met zaadvloeistof

spermatozoa

zaadcellen

sporenelement

stof die in kleine hoeveelheid noodzakelijk is

sputum

opgehoest slijm, fluim

status epilepticus

langdurige bewusteloosheid ten gevolge van een of meer insulten

steriliteit

onvruchtbaarheid

stress

aandoening waarbij (grote) spanningen en onrust op de voorgrond staan

substitutietherapie

toevoegen van een stof aan het lichaam die het normaal zelf maakt of met het voedsel binnenkrijgt

suı¨cide

zelfdoding

sympathicolytica

stoffen die de werking van de sympathicus opheffen

sympathicomimetica

stoffen die de werking van de sympathicus nabootsen

sympathicus

onderdeel van het autonome zenuwstelsel dat stimuleert

systole

samentrekking van de hartkamer

tachycardie

versneld hartritme

taenia

lintworm

tandplaque

kleverige massa die zich aan de tanden hecht

tepelkloven

pijnlijke kloofjes in de tepel bij vrouwen die borstvoeding geven

thrombolytica

middelen die een bloedstolsel kunnen oplossen

thrombus

bloedstolsel in een bloedvat

thyromimetica

stoffen die de schildklierwerking nabootsen

380

Farmacotherapie in de apotheek

thyrostatica

stoffen die de productie van schildklierhormonen remmen

toxinen

voor de mens giftige afvalstoffen van bacterie¨n

transplantatie

het overplanten van een orgaan van een donor ter vervanging van een nietfunctionerend eigen orgaan

tremor

beving

trichomonacide middelen

middelen ter bestrijding van een Trichomonasinfectie

triglyceride

stof opgebouwd uit vetzuur en glycerol

trombose

aandoening waarbij zich een bloedstolsel in een bloedvat heeft gevormd en de bloedvoorziening in het betrokken lichaamsdeel in gevaar komt

tuberculose

chronische aandoening door infectie met tuberkelbacterie

tuberculostatica

geneesmiddelen die in staat zijn de tuberkelbacterie in de groei te remmen

tumor

nieuwvorming van cellen, gezwel

type-I-diabetes

suikerziekte waarbij geen insuline meer wordt geproduceerd

type-II-diabetes

suikerziekte waarbij niet voldoende insuline meer wordt geproduceerd

ulcus duodeni

zweer aan het slijmvlies van de twaalfvingerige darm

ulcus pepticum

verzamelnaam voor zweren aan het maag-darmslijmvlies

ulcus ventriculi

zweer aan het maagslijmvlies

urticaria

‘bultjes’, netelroos

uterus

baarmoeder

vaccin

oplossing van gedode of verzwakte ziektekiemen die het lichaam aanzetten tot de vorming van antilichamen

varicella zoster

virus dat waterpokken en gordelroos kan veroorzaken

verslaving

lichamelijke en/of emotionele afhankelijkheid van een middel

vertigo

(draai)duizeligheid

virus

veroorzaker van (virus)infecties

virustatica

middelen tegen virusinfecties

vitamine

organische stof die noodzakelijk is voor het leven

vochtretentie

vasthouden van vocht in de weefsels

wrat

goedaardig gezwelletje op de huid

yoga

ontspanningstechniek door concentratie

ziekte van Lyme

ziekte die veroorzaakt wordt door een bacterie en kan worden overgebracht door een tekenbeet

zwemmerseczeem

schimmelinfectie tussen de tenen

Register

50-(plus)-pil 109 a aandachtstekortstoornis (ADHD) 324 abstinentieverschijnselen 64 ACE-remmer 173, 254 –, contra-indicaties 163 acetylsalicylzuur 75 acidum ascorbicum 356 acne vulgaris 138, 145 acquired immunodeficiency syndrome 232 aderverkalking 185 afte 247 aids 232 –, behandeling 233 alcohol 70% 228 alcohol, ontwenning 68 alcoholverslaving 68 alfablokker, contra-indicatie 277 alfablokker, contra-indicatie 277 allergeen 73 –, contact 75 –, inhalatie 75 –, insect 75 –, voedings- 75 allergie –, aanleg 74 –, bloedonderzoek 75 –, corticosteroı¨den 82 –, preparaten 78, 79, 80 –, preventie 76, 77 –, reactie 72 alvleesklier 283 Alzheimer, ziekte van 314 amoebeninfectie 234 anafylactische shock 75 analgetica 22 anesthesie

–, epidurale 28 –, geleidings- 28 –, infiltratie- 28 –, lokaal- 27 –, oppervlakte- 27 anesthetica, lokale, contra-indicatie 30 anestheticum 27 –, lokaal 28 aneurine 354 angina pectoris 172, 175 –, behandeling 176 –, contra-indicatie 180 angina pectoris (hartkramp) 175 angststoornis 52, 321 –, gegeneraliseerde 53 Anonieme Alcoholisten (AA) 68 antacidum 88, 101 anthelminthicum 236 antiarrhythmicum 179 –, contra-indicatie 180 antibacterieel middel 93, 263 antibacterieel middel, sensibilisatie 217 antibioticum 215 –, breedspectrum 216 –, contra-indicatie 239 –, smalspectrum 216 anticoagulantia 188 anticonceptie 105, 106 anticonceptivum –, hormonaal 106 –, interactie 123 –, lokaal 117 antidepressivum 319 –, contra-indicatie 326 –, doseren 320 –, werking 320 antidiarrhoicum 94

H. Elling et al., Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-7739-8, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

382

Farmacotherapie in de apotheek

anti-emetica 91 anti-epileptica 307 antigeeen 72 antigeen 197 antihistaminicum 78, 255 antihypertensivum 159 –, waarschuwen vor bijwerkingen 165 antilichaam 72, 197, 203 antipsychoticum 323 –, contra-indicatie 326 –, werking 323 antiresus-D-immunoglobuline 204 antistollingsmiddel 184 anxiolyticum 55 artrose 38 astma –, behandeling 258 –, gevolg 258 –, oorzaak 256 atherosclerose 282 auto-immuunziekte 37, 208, 335 autonoom zenuwstelsel 155, 171 b baarmoederhalskanker 199 bacil 215 bactericide 216 bacterie 214 –, pathogeen 215 –, pyrogeen 215 bacterie¨le huidinfectie 135 bacteriostatisch 216 barbituraten 59 bedplassen 273 benauwdheidsklacht 173 benzodiazepinen 54, 57, 307 –, bijwerkingen 58 –, verslaving 58 bescherming –, door aanmaken van antilichamen 196 –, door bloedcellen 196 –, mechanisch 196 be`tasympathicolyticum 161, 177 –, contra-indicatie 180 biguaniden 289 bijnieren 207 bipolaire stoornis 324 –, contra-indicatie 326 bisacodyl 99

bisfosfonaat, interactie 366 bloedarmoede 355, 356, 363 –, oorzaken 363 bloeddruk 154 –, diastole 155, 156 –, meten 155 –, systole 155, 156 –, verhoogd (hypertensie) 157 bloedglucosegehalte 283, 290 bloedglucosemeter 290 bloedglucoseverlagende stof 288 bloedgroeifactor 337 bloedonderzoek 75 bloedsomloop 154 bloedstolling 184 –, bevorderen 185 –, cumarine afgeleide 189 –, heparine afgeleide 188 –, mechanisme 185 bof 199 botontkalking 120 bovendruk 156 braken 91 brandwond 139, 145 bronchiolitis 254 bronchospasme 256 bronchusobstructie 256 budesonide 95 buikgriep 93 c calcium 360 calciumantagonist 162, 178 –, contra-indicatie 100 carcinoom 331 cel 280 celdeling 329 –, afwijkende 330 chemokuur 334 chemotherapie 333 chloorhexidine 228 chloorverbinding 228 cholesterol –, fibraat 296 –, functie 294 –, gehalte 294 cholesterolsyntheseremmer 296 –, interactie 300 chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 257 chroom, driewaardig 364

383

Register

clemastine 78 climacterium 119 –, oestrogenen 120 codeı¨ne 24, 26, 255 codeı¨neverslaving 67 coffeı¨ne 25 colitis ulcerosa 93, 94, 101 combinatiepreparaat 24 condoom 106 conjunctivitis 77 conserveermiddel 228 Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD) 68 contactallergie 133 contactlaxans 98 contactlens 345 COPD –, behandeling 258 –, gevolg 258 –, oorzaak 257 corticosteroı¨den 42, 79, 206, 207, 336, 361 –, bij astma/COPD 261 –, bijwerkingen 209, 210 –, contra-indicatie 43, 264, 290 –, kortdurend gebruik 208 –, langdurig gebruik 208 –, toepassingen 209 co-trimoxazol, contra-indicatie 225 cre`me 129 Crohn, ziekte van 94, 101 cromoglicinezuur 77 cumarinederivaat –, contra-indicatie 192 –, interactie 192 CVA 188 cyanocobalamine 356 cytostaticum 332 d darmontsteking 93 dauwworm 133 decompensatio cordis 172 decongestivum 252 –, bijwerkingen 252 –, contra-indicatie 265 delirium 314 dementie 313 depressie 319 –, personale 319 –, vitale 319

dermatocorticosteroı¨den 134, 143 dermatofyt 229 desensibilisatie 79 desinfectantium 227 Detrusitol 273 dextromorfan, interactie 255 diabetes mellitus 281 –, type 1 281 –, type 2 281 –, zelfmanagement 290 diabetesdieet 284 diabetisch coma 282 diarree –, acuut 93 –, chronisch 93 –, reizigers- 93, 95 –, spanning 93 –, stress 93 diazepam rectiole 308 difterie 199 diureticum 159, 174 –, bijwerking 174 –, kaliumsparend 161 DMARD 40 domperidon 102 doorliggen (decubitus) 141 dosisaerosol 260 driefasepil 109 droom, onaangenaam 50 druppelincontinentie 271 duizeligheid 313 e eczeem 133 –, atopisch 133 –, preparaten 134 ejaculatie 274 elektro-encefalogram (EEG) 305 embolie 187 emollientia 255 emotionele afhankelijkheid 66 endocarditis 227 endoscopie 85 enuresis nocturna 273 epilepsie 303 –, contra-indicatie 315 erectie 276 Escherichia coli 223 EU-signaal 164 expectorantia 255 extrasystolen 172

384

Farmacotherapie in de apotheek

f fentanyl 26 fluoride-ion 364 fobie 54 –, sociale 54 folinezuur 356 foliumzuur 123, 355 –, zwangerschap 355 foliumzuurgroep 355 FPZ-standaard Kanker 340 fungicide 229 fungistatisch 229 furunkel 135 fytomenadion 358 g geelzucht –, hepatitis A 199 –, hepatitis B 199 gel 130 geneesmiddelintolerantie 30 gewenning 56, 65, 99 gist 229 glaucoom 347 –, contra-indicatie 348 glucagon 283 glucose 280 glucoseopname 284 glycogeen 284 gorgelen 247 gramnegatief 215 grampositief 215 griep (influenza) 200 h H2-protonpompremmers 89 H2-receptorantagonisten 89 hallucinatie 322 hars 297 –, contra-indicatie 300 hart 171 –, falen (decompensatio cordis) 173 –, frequentie 172 –, vergroot 172 –, zuurstofgebrek 175 hart- en vaatziekten 112 hartfalen 172 –, behandeling 173 –, contra-indicatie 179 –, interactie 180 hartglycoside 173, 175

–, contra-indicatie 180 hartinfarct 187 –, complicaties 187 hartminuutvolume 172 hartritmestoornis 172, 178 –, behandeling 178 –, contra-indicatie 180 hartspier –, diastole 171 –, systole 171 Helicobacter pylori 87, 89 hemofilie 185 heparine, contra-indicatie 192 heroı¨neverslaving 67 herseninfarct 188 hersenvliesontsteking 200 histamine 256 histamine-afgifteremmende stof 77, 82 hoesten 253 –, acuut 253 hoestprikkeldempende stoffen 255 hoofdluis 145, 237 hooikoorts 76 hormonale interceptie 115 huidaandoening –, behandeling 134 –, zelfzorgmiddelen 141 huidmiddel –, bewaren 132 –, gebruik 131 –, hoeveelheid 131 –, oplossing 130 –, schudsel 130 –, smeersel 130 –, strooipoeder 131 –, verband 131 huisstofmijt 76 humaan immunodeficie¨ntievirus (hiv) 232 hyperglykemie 282 hyperlipidemie 293 hypertensie 157 –, behandeling 158 –, essentieel 157 –, leefregels 158 –, risico 157 –, risicofactor 157 –, secundair 157 hyperventilatie 53 hypnoticum 55

385

Register

hypoglykemie 287 hyposensibilisatie 79 hyposensibilisatiekuur 80 –, orale druppelvloeistof 80 hyposensibilisatietherapie 79 hyposensibilisatievloeistoffen 79

j jeuk 146 jicht 38 jichtaanval, behandeling 42 jodiumpreparaat 228 jood 365

i ibuprofen 32 ijzer 362 ijzerpreparaat –, bijwerkingen 364 –, interactie 366 immunisatie, passieve 203 immuniteit 198 immuniteitsreactie 37 immunoglobuline 203 –, dierlijk 203 immunomodulantia 204, 336 immunomodulantia/immunosuppressiva, contra-indicatie 211 immunostimulantia 205 immunosuppressivum 41, 206 immuun 198 implantaat 119 implantaattablet 119 impotentie 276 incontinentie 271 –, aandrang- 272 –, inspannings- 271 –, overloop- 271 –, stress- 271 –, urge- 272 infectie mond- en keelholte 246 inhalatietherapie 79 insectenbeet 146 insuline 280 –, biosynthetisch 286 –, dierlijk 285 –, dosering 286 –, humane 286 –, pen 286 –, preparaten 288 –, rol bij stofwisseling 284 –, werkingsduur 286 insulineresistentie 281 insult 304 interferon 231 irritatie 246

k kaliumzout 364 kalmeringsmiddelen 65 keratolyticum 138 kinderverlamming 200 kinkhoest 200, 254 kobalt 365 kok 215 koortsconvulsie 308 koortslip 146 koper 365 kruisovergevoeligheid 218, 239 kruisresistentie 217 kuur 218 kweek 216 l lactulose 99 laxantia 98 –, chronisch gebruik 99 –, misbruik 99 –, osmotische 98 leukotrieen 73 leukotrieenantagonist 262 –, contra-indicatie 264 levodopa 312 levothyroxine 298 lichamelijke afhankelijkheid 66 lidocaı¨ne 28 likdoorn of eksteroog 147 lintworm 236 lipoproteı¨nen 294 lisdiuretica 174 –, contra-indicatie 180 lithium 324 –, contra-indicatie 326 –, interactie 326 longemfyseem 258 longtuberculose 225 loperamide 96 luchtwegbeschermer 261 luchtwegverwijder 259 luieruitslag 140, 147

386

Farmacotherapie in de apotheek

m maagklachten –, door geneesmiddel 85 –, leefregels 88 –, preparaten antacidum 89 –, preparaten anti-emetica 92 –, preparaten secretieremmende middelen 91 –, ulcus pepticum 87 maagzweer 87 macrogolen/elektrolyten 99 macroliden 222 –, interacties 222, 240 made 236 malaria 235 mangaan 365 manie 323 Maturity Onset Diabetes in Young (MODY) 285 mazelen 201 mediator 73 –, histamine 73 –, leukotrieen 73 medicatiebewaking 60 –, dubbelmedicatie 60 –, intolerantie (ITO) 81 –, (pseudo)dubbelmedicatie 60 –, therapiegroep aanwezig 60 –, ulcus pepticum 100 medicatiebewakingsysteem, intolerantie 133 melatonine 59 menopauze 119, 121 menstruatie, uitstel 119 mestcel 73 metastase 331 methadon 26, 69 methadonverslaving 67 methotrexaat 355 miconazol, interactie 240 migraine 309 –, behandeling 310 –, uitlokkende factoren 309 mineraal 352 minipil 118, 119 misbruik van geneesmiddelen 63 misselijkheid 92 morfine 25 –, bijwerking 25 morfineverslaving 67 morfinomimetica 25

morning-afterpil 106, 115, 123 –, gebruik 115 motiliteitsstoornis 87 mucolyticum 255 mucosaprotectiva 91 mycose 229 n nachtmerrie 50, 52 nachtrust, slechte 49 naproxen 33 narcose 27 natriumionen 364 natriumlaurylsulfoacetaat 99 neoplasma 330 netelroos 78 netvliesafwijkingen 282 neurologische aandoening 303 neus 248 –, trilhaartjes 248 neusdruppelvloeistof 250 neusslijmvlies, overgevoeligheid 249 neusspray, therapietrouw 250 NHG-standaard Diabetes mellitus 285 nicotinamide 356 nicotinepreparaten, bijwerking 70 niercapillair 282 nitraat 176 nitraten, contra-indicatie 278 NSAID 23, 39, 42, 87 –, chronisch gebruik 89 –, contra-indicatie 29 –, interactie 29 o OAC, werking 107 OAC, zie orale anticonceptiva 106 obsessieve compulsieve stoornis (OCS) 53 obstipatie 96 –, leefregels 97 occlusie 137 oestrogeentekort 120 oestrogenen –, climacterium 120 –, contra-indicaties 121 oncolyticum 332 –, bijwerkingen 333 onderdruk 156 onthouding, periodieke 106 onthoudingsverschijnselen 64

387

Register

–, nicotine 68 ontstekingsreactie 207 onttrekkingsbloeding 107 ontwenningsmiddel 66 –, medicatiebewakingsignaal 70 oog, overgevoeligheidsreactie 346 oogdruppels 343 –, gebruik 344 ooginfectie 346 oogirritatie 345 oogonderzoek 347 opioı¨d 25, 67 –, niet- 22 Opiumwet 25, 69 opvliegers 120 oraal anticonceptivum 109 –, betrouwbaarheid 111 –, bijwerkingen 111 –, preparaten 115 –, spotting 109 –, starten met 112 –, vakantieadvies 113 –, vergeten 113 –, wijze van gebruik 109 oraal anticonceptivum (OAC) 106 orale rehydratievloeistof (ORS) 94 osteoporose 360 –, behandeling 361 –, oorzaken 360 ouderdomsdiabetes 281 overgang, klachten 119 overgangsklachten, preparaten 121 overspannenheid 53, 321 oxycodon 26 p palliatieve therapie 332 pancreas 283 paniekstoornis 53 pantotheenzuur 356 paracetamol 23, 32 parasiet 236 parasympathicolyticum 259, 260 –, contra-indicatie 277 parasympathicomimeticum 259 Parkinson, ziekte van 311 pasta 130 pathogeen 198 penicilline 75, 221 pijn –, acute 21

–, bestrijding 27 –, chronische 21 –, stappenplan 27 pijnbestrijding –, bij kanker 338 –, methoden 21 –, onbeperkte 21 –, schema 338 pijnstillers 87 posttraumatische stressstoornis 54 premenstrueel syndroom 355 preparaten allergie 78 preparaten maagklachten –, antacidum 89 –, anti-emetica 91 –, sectieremmende middelen 91 prikkelbaredarmsyndroom 97 prikkelgeleiding 178 prikkelhoest 162, 254 prikpil 118, 119 prilocaı¨ne 28 progestageen 112 promethazine 59 propyfenazon 25 prostaat 274 prostaathyperplasie, benigne (BPH) 274 prostaatkanker 274 prostaglandine 23 prostaglandinesynthetaseremmer 87 proteaseremmer 234 protozoo¨n 234 protrombine 185 provocatietest 75 pseudokroep 254 psoriasis 137 psychofarmacon 318 psychose 322 –, oorzaak 322 –, waan 322 psychostimulantia 325 psychotische aandoening 321 pulstherapie 137 pupilverwijder 347 pyridoxine 355 r rachitis 357 Rapid Eye Movements (REM) 49 RAS-remmer 161 rebound-effect 55, 67

388

Farmacotherapie in de apotheek

refluxoesofagitis 86 REM-slaap 49, 52 resistentie 216 –, natuurlijke 217 –, verworven 217 Restless Legs Syndrome (RLS) 312 retinol 357 reumatoı¨de artritis 37 rhinitis 77 –, zelfzorgstandaard 82 riboflavine 355 Rijksvaccinatieprogramma 201 rodehond (rubella) 201 roken 68 rosacea 139 s saneren 77 sarcoom 331 schaafwond 147 schemerblindheid 357 scheurbuik 356 schildklier 298 –, hyperfunctie 299 –, hypofunctie 299 schimmelinfectie 79, 136, 140, 143 schizofrenie 323 schurft 238 secretieremmend middel 89, 101 sedativum 55 seleen 365 sensibilisatie 73 seropositief 232 serotonineheropnameremmer (SSRI) 320 serum 203 Sjo¨gren, ziekte van 346 slaap –, droom- 49 –, leefregels 51 –, normaal 48 –, ouderen 49 –, voorlichting over 51 slaapduur 49 slaapmiddel 52, 66 slaappatroon 48 slagvolume 172 slapen, slecht, oorzaken van 50 spasmolyticum 97 spastische colon 97 speekselproductie 247

spijsvertering, norrmaal 96 spiraaltje 106, 117 –, bijwerkingen 117 spirocheet 215 spoelworm 236 sporenelement 364 spotting 109 steenpuist 135 sterilisatie 106 stomen 253 stopmiddel 94 stopweek 113 struma 299 sub-50-pil 109 suikerziekte 281 sulfonylureumderivaten 289 superinfectie 218 sympathicolyticum 259 sympathicomimeticum 259 sympathicomimeticum, be`ta-2- 259 syntheseremmers 296 systeemziekte, kwaadaardige 331 t tachycardie 172 tekenbeet 148 tepelkloof 148 teratogeen 139 tetanus 201 tetracycline 222 –, contra-indicatie 239 theofylline 263 –, contra-indicatie 265 therapietrouw 111, 164 thiamine 354 thyreomimeticum 299 –, contra-indicatie 301 thyreostaticum 299 TIA 188 TNF-a´-remmer 41 tocoferol 358 tolterodine 273 toxinen 91 tramadol 26 transcriptaseremmer, reverse 233 Trichomonas vaginalis 234 tricyclische antidepressiva 320 triglyceriden 294 triptanen, contra-indicatie 315 trombocytenaggregatieremmer 188, 191

389

Register

trombolytica 188, 191 trombose 111, 184, 186 –, arterieel 186 –, contra-indicatie 192 –, veneus 186 trombosedienst 30 tuberculose (tbc) 225 tuberculostaticum 226 tumor –, goedaardig 330 –, hormoongevoelig 335 –, kwaadaardig 330 type-2-diabetes, kenmerken 281 u UA-middel 102 UA-product 255 uitdroging 94 urineweginfectie –, gecompliceerd 223 –, gecompliceerde 224 –, ongecompliceerd 223 –, ongecompliceerde 224 urticaria 78 v vaccin 197, 198 –, interacties 211 vaginale ring 118 verbranding door zonlicht 149 verdoving 27 –, plaatselijk 27 verslaving 64 –, alcohol 68 –, codeı¨ne 67 –, heroı¨ne 67 –, kenmerken 64 –, methadon 67 –, morfine 67 verstopping, verwijzen 100 vingerhoedskruid 175 virus 230 virustaticum 231 vitamine 352 vitamine E 358

vitamine K 185, 358 –, contra-indicatie 366 vitamine-B-groep 354 vitaminedeficie¨ntie 353 vitamine-D-groep 357 vochtretentie 174 voetschimmel 149 volumevergrotend middel 98 w waan 322 Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) 94 WHAM-vragen 32 wondroos 226 worm 236 wrat 150 z zaadlozing 274 zalf 130 zelfzorgadvies 32 zelfzorgstandaard 33 –, noodanticonceptie 116 zemelen 99 zenuwpijn 308 zenuwstelsel 258 –, autonoom 259 –, parasympathisch 259 –, sympathisch 259 –, willekeurig 259 zeven-dagenregel 107 ziekte van Alzheimer 314 ziekte van Crohn 93, 94 ziekte van Parkinson 311 zilversulfadiazine 228 –, cre`me 140 zink 365 zuurbranden 86 zwangerschap 86 zweepdiertje 234 zweetvoeten 150 zwemmerseczeem 136