Examn Oral Semiologi [PDF]

Zitiervorschau

1. 1.. DATELE DE PAŞAPORT - Numele de familie, prenumele - Vîrsta, sexul  Profesiunea şi specialitatea - Domiciliul Data şi ora îmbolnăvirii Data şi ora adresării la medic Diagnosticul de trimitere Diagnosticul de internare Diagnosticul clinic 2. 2.. Acuzele pricipale Descrie simptomele majore care au impus bolnavul să se adreseze la medic . E necesar de a caracteriza amănunţit fiecare simptom: timpul şi condiţiile apariţiei,caracterul, localizarea simptomului dureros, iradierea durerilor, intensitatea, durata, a indica ce duce la diminuarea sau dispariţia lor. Studierea acuzelor principale permite a contura o concluzie generală asupra caracterului bolii: spre exemplu, febra se întîlnește în boli infecțioase, tusea și sputa indică probabilitatea afectării plămînilor. Precizarea debutului afecțiunii ajută Ia determinarea caracterului ei — acut sau cronic. Interogarea bolnavului nu se limitează Ia aceste întrebări principale. Pentru a nu scăpa unele simptome și a elucida starea functională a tuturor organelor, bolnavul va fi interogat după o schemă anumită (status funcționalis). Vor fi precizate modificările în starea generală a bolnavului (scădere ponderală, febră, slăbiciune. edem, cefalee), starea sistemului respirator (tuse, spută, hemoptizie, dureri în torace, în gît). Mai apoi se va preciza Sînt sau nu plîngeri privind sistemul cardiovascular (palpitații, dispnee, dureri la nivelul cordului, edem pe membrele inferioare), tractul gastrointestinal (apetit, deglutiție, vome, dureri în regiÔnea epigastrică etc.). Tot prin interogatoriu va fi apreciată starea sistemului nervos al bolnavului în momentul de fată: starea generală, tulburări ale somnului, iritabilitate sau indiferentă față de ceea ce-l inconjoară, slăbiciune; agitație, cefalee, starea cunoștinței, activitatea organelor senzitive. Totodată Sînt clarificate particularitățile activității sistemului nervos superior al bolnavului în timpul de fată și în trecut, avînd drept scop precizarea tipului sistemului nervos conform clasificației propuse de I. P. Pavlov. Pentru aceasta bolnavul va fi interogat asupra comportării Iui, reacției Ia mediul ambiant, atitudinii fată de lucru și persoanele care-l înconjoară. Astfel, deja în prima etapă de explorare medicul își face o impresie generală asupra stării diferitelor organe și sisteme ale bolnavului (pulmonar, cardiovascular. digestiv. urinar, motor, nervos etc.).

3. Acuzele generale Următoarele simtome generale vor figura obligatoriu la sfârşitul istoricului bolii, chiar dacă pacientul nu le menţionează spontan: - febra - modificări ponderale - apetit -scaun, urină -somn, starea psihică -capacitate de muncă

4. Anamneza bolii: Anamneza reprezinta totalitatea informatiilor pe care medicul le obtine din convorbirea cu bolnavul sau apartinatorii acestuia in vederea stabilirii diagnosticului.Discutia trebuie facuta cu indemanare ,folosind cuvinte pe intelesul pacientului.Tonul discutiei trebuie sa fie bland,aproape prietenesc ,incat sa catsige increderea pacientului.Comportamentul apropiat si intelegator.In situatia in care pacientul este inconstient sau cu tulburari psihice si in cazul copiilor,informaiile sunt furnizate de apartinator.Astfel,anamneza include: Motivele internarii se descrie cazua care la facut pe pacient sa se adreseze la medic,de obicei se memoreaza cateva simptome majore(undeva 2-3 simptome) sau un semn clinic care a fost sesizat de pacient,cum ar fi icterul,edemul,marirea in volum a abdomenului,etc. Istoricul bolii cuprinde descrierea amanuntita a tuturor maifestarilor clinice de debut si evolutia lor pana in momentul prezentarii la medic ,inclusiv eventualele tratamente efectuate in aceasta perioada. Pacientul descrie debutul bolii şi dinamica ei la examinare. Când s-a îmbolnăvit. Debutul acut sau treptat (insidos). Cu ce simptome a început boala şi consecutivitatea manifestării lor, rezultatele de laborator şi instrumentale,

unde şi cu ce s-a tratat bolnavul până în prezent, şi eficacitatea tratamentului. Dupa modul de debut exista boli care incep brutal ,aparent in plina sanatate,bolnavul poate indica si ora (ex:pneumothorax,infarctul miocardic acut),boli cu debut brusc ,in care tabloul clinic se constituie in cateva ore (ex: pneumonii bacteriene, toxicoinfectii alimentare) si boli cu debut insidios,lent.Din ansamblul de manifestari descrise de pacient trebuie sa identificam care apartin bolii si care sugereaza aparitia unei complicatii sau a insuficientei organului afectat. Date succinte biografice- unde s-a născut bolnavul, al cîtelea copil a fost în familie, cum a crescut şi s-a dezvoltat. Unde şi cum a învăţat. Condiţiile de trai până în prezent. Alimentarea (caracterizarea calitativă şi cantitativă, regularitatea) Activitatea de muncă. Vârsta, condiţiile încadrării în câmpul muncii, condiţiile de muncă (durata, nocivităţile profesionale etc, condiţiile habituale). Gradul efortului fizic, însemnătatea muncii intelectuale. Respectarea regimului de muncă şi odihnă. Folosirea zilelor de muncă şi concediilor. Practicarea sportului Antecedente personale fiziologice perioada de începere a maturizării sexuale. La femei: când a început prima menstruaţie, când s-au stabilit, la cîte zile se repetă, durata cantitatea eliminărilor menstruale (abundente, insuficiente). Când s-a căsătorit. Numărul sarcinilor, a naşterilor, a avorturilor (indicaţiile avortului), cum au decurs naşterile (la bolnavă sau la soţia bolnavului). Când a apărut perioada de menopauză (la femei).Antecedentele personale fiziologice la copil vizeaza dezvoltarea de la nastere si pana la pubertate ,atat sub aspect somatic ,cat si neuropsihic si intellectual. Deprinderile nocive - cît şi de cînd fumează. Abuzul de băuturi spirtoase (de care , în ce cantitate, cît de des) şi folosirea substanţelor narcotice. Folosirea abundentă a lichidelor. Alte deprinderi dăunătoare. Antecendentele personale – afecţiunile şi traumele din trecut (din copilărie până în prezent). Gravitatea evoluţiei bolilor din trecut. Evidenţierea în trecut a ulcerilor, erupţiilor, durerilor nocturne a picioarelor, afoniei pe un timp îndelungat. Contarctul cu bolnavul de tuberculoză şi alte boli infecţioase, supartarea sifilisului şi hepatitei. Deplasări în localităţile epidemiologic nefavorabile. Anamneza alergologică – nesuportarea unor medicamente, vaccine, seruri, a unor produse alimentare. Manifestarea nesuportărilor: urticaria sau alte

apariţii pe piele, prurit cutanat, edeme localizate sau difuze, acces de astm ş.a..E necesar de a clasifica de asemenea cum suportă bolnavul contractul cu diferite substanţe chimice, înţepături de insecte. Dacă nu se schimbă starea bolnavului în perioada de înflorire a anumitor tipuri de plante. Anamneza de asigurare socială – continuitatea în muncă (generală şi fără întreruperi în legătură cu boala respectivă) – pierderi temporare a capacităţii de muncă, confirmată prin fişa medicală în ultimile 12 luni. La pierderea stabilă a capacităţii de muncă; cînd este confirmată de expertiza medicală, ce grad de invaliditate I s-a determinat termenul următor al expertizei medicale. Prezenţa poliţei de asigurare medicală. Antecendentele eredo-colaterale – vârsta şi starea sănătăţii (sau cauza morţii) părinţilor, copiilor bolnavului şi a altor rude apropiate (bunici, fraţi, surori). Relaţiile în famlilie. Dacă nu au suferit părinţii sau rudele apropiate de boli venerice, psihoneurologice, alergice,endocrine,boli ale schimbului de substanţe, alcoolism, neoplasme, boli hemopoetice, deasemenea lezarea acelor organe şi sisteme, în care au fost depistate dereglări patologice la bolnavul examinat. 5. Datele biografice: Includ datele privind locul de nastere,deoarece unele afectiuni sunt raspandite in unele regiuni si se intalnesc rar in altele.Dupa care sunt precizate varsta parintilor bolnavului la nasterea acestuia,la cate saptamani s-a nascut,al catalea copil a fost in familie,nasterea naturala sau prin cezariana,daca a fost alimentat natural sau artificial,cand a ineput a merge,a vorbi.Conditiile de viata in copilarie si adolescenta,starea generala a sanatatii in aceste perioade,va fi precizat timpul instalarii maturitatii sexuale,la femei vom preciza numarul sarcinilor,nasterilor,evolutia lor. 6. Anamneza de muncă: Vârsta, condiţiile încadrării în câmpul muncii, condiţiile de muncă (durata, nocivităţile profesionale etc, condiţiile habituale),spre exempluunele prafuri de productie pot provoca astmul bronsic,afectiuni cronice ale bronhiilor si plamanilor,zgomotul puternic,vibratia,temperatura ridicata in incapere sau,invers,curentii de aer si frigul tot pot cauza unele maladii,uneori intervin

intoxicatii industriale sau radiatia. Gradul efortului fizic, însemnătatea muncii intelectuale. Respectarea regimului de muncă şi odihnă. Folosirea zilelor de muncă şi concediilor. 7. Antecedente personale fiziologice: Perioada de începere a maturizării sexuale. La femei: când a început prima menstruaţie, când s-au stabilit, la cîte zile se repetă, durata cantitatea eliminărilor menstruale (abundente, insuficiente). Când s-a căsătorit. Numărul sarcinilor, a naşterilor,cum s-a desfasurat sarcina si greutatea copiilor la nastere, numarul avorturilor (indicaţiile avortului), cum au decurs naşterile (la bolnavă sau la soţia bolnavului). Când a apărut perioada de menopauză (la femei).Disparitia ciclului sau menopauza poate fi fiziologica sau indusa chirurgical sau terapeutic.Antecedentele personale fiziologice la copil vizeaza dezvoltarea de la nastere si pana la pubertate ,atat sub aspect somatic ,cat si neuropsihic si intellectual. 8. Deprinderi nocive: Daca pacientul fumeaza ne informam de la ce varsta a inceput,numarul de tigari fumate zilnic.Fumatul pasiv.Consumul de etanol,droguri.Abuz de sare,zahar,lichide,substante tonizante(cafea,coca-cola) . 9. Antecedente personale patologice: Afecţiunile şi traumele din trecut (din copilărie până în prezent). Gravitatea evoluţiei bolilor din trecut. Evidenţierea în trecut a ulcerilor, erupţiilor, durerilor nocturne a picioarelor, afoniei pe un timp îndelungat. Contarctul cu bolnavul de tuberculoză şi alte boli infecţioase, supartarea sifilisului şi hepatitei. Deplasări în localităţile epidemiologic nefavorabile.

10. Anamneza alergologică - se precizează, conform spuselor bolnavului: - prezența alergiilor sau intoleranței la medicamente, vaccinuri, seruri, materiale de pansamente, produse alimentare și la care anume........ De ex., – Menționează prezența intoleranței sau alergiei la medicamente( dar nu poate preciza la care) ...........

- se concretizează prezența sezonieră a reacțiilor alergice(polinoze)- la înflorirea plantelor:florilor, copacilor....... - prezența alergiei sau intoleranței mirosurilor, a produselor cosmetice,a prafului....... - prezența reacțiilor alergice la contactul cu diferite substanțe chimice( detergenților,dezinfectantelor -alergie la factorii fizici(frig, soare, apă) sau factori biologici(insecte, pești, animale marine) etc. Se descrie cum se manifestă alergia sau intoleranța acestora, dacă este prezentă........: - prin urticarie (erupție pe piele notabilă pentru umflăturile palide roșii și mâncărime)........, -prin prurit cutanat(mâncărime -senzaţie la nivelul pielii sau/şi al mucoaselor, care provoacă dorinţa de a se scărpina); -prin edeme difuze sau localizate(Angioedemul -edemul Quincke ( infalamția rapidă (edem) a pielii, țesutului subcutanat, țesuturilor mucoase și submucoase, manifestată printr- o extravazare dermică (subcutanată sau submucoasă) de lichid, ce conduce la edem localizat). - prin acces de astm bronșic (în special în hiperreactivitatea bronșială de origine alergică); - prin șoc anafilactic(insuficiență circulatorie acută consecutivă unei alergii severe față de o substanță). 

11. Anamneza de asigurare socială Pacientul confirmă că este asigurat medical și deține poliță de asigurare a companiei naționale de medicină (CNM). - se concretizează pierderea temporară a capacității de muncă și concediile medicale de boală în ultimile 12 luni, confirmate în documentația medicală primară(Formularul 025/e-2006”Fişa medicală a bolnavului de ambulator”).

12. Antecedente eredo-colaterale se va clarifica, conform relatărilor pacientului, dacă este prezentă : a. predispunerea familiară la boala cu care s-a adresat sau cu care este spitalizat ( precizând dacă mai este cineva în familie pe linia mamei sau a tatălui, frați, surori care suferă de aceeași maladie) *Se va descri vârsta și starea sănătății(sau cauza decesului) părinților, copiilor și altor rude apropiate(bunici, frați, surori). *Se va menționa prezența unei boli contagioase în familie(sifilisul, infecţia cu HIV). b. predispunerea ereditar-genetică: (precizând dacă există o boală care se transmite pe linia masculină sau feminină din generație în generație)

13. Consecutivitatea colectării anamnezei

I. Datele de pașaport II. Acuzele bolnavului III. Istoricul actualei boli IV. Anamneza (istoricul) vieții 1. Date succinte biografice 2. Conditii de muncă 3. Antecedentele personale fiziologice 4. Deprinderile nocive 5.Antecendentele personale patologice 6. Anamneza alergologică 7. Anamneza de asigurare socială 8. Antecendentele eredocolaterale

14. Aprecierea tipului constituţional

 -Normostenic(Edemul cardiac Cauze: insuficienţa cardiacă dreaptă, constrictivă.

insuficienţa cardiacã globală, pericardita cronică

Mecanism de producere. creşterea presiunii venoase (care determină creşterea presiunii hidrostatice), la care se mai adaugă, cu rol secundar, hiperaldosteronismul, creşterea permeabilităţii capilare şi a hidrofiliei tisulare, hipoalbuminemia, tulburările circulaţiei limfatice şi hipersecreţia de ADH. Aspect clinic a) culoare - la început alb, apoi cianotic-(prin stază venoasă generalizată); a) sediu - simetric, decliv(de jos in sus) - adică manifestarea maximă se găseşte în părţile cele mai joase, ca dosul piciorului şi retromaleolar, în virtutea acţiunii gravitaţionale (hipostatice) - apoi, cu evoluţie ascendentă, cuprinzând gambele, coapsele, peretele abdominal şi toracic, faţa şi pleoapele, ajungându-se, în cele din urmă, la anasarcă (hidrotorax, ascită etc.); b) la început (primele săptămâni sau luni de evoluţie a insuficienţei cardiace) este intermitent, cu caracter vesperal (maximum de intensitate seara, după eforturile făcute de bolnav în cursul zilei), lipseşte dimineaţa la sculare (decubitul din timpul nopţii favorizează resorbţia lichidului, contracarând factorul gravitaţional), apoi devine permanent; c) consistenţa variază între moale şi dur (totuşi depresibil la apăsare) în funcţie de vechime; d) este dureros numai în formele care se instalează rapid; altfel evoluează nedureros; e) E. coexistă cu alte semne de insuficienţă cardiacă (cianoză, turgescenţa jugularelor, hepatomegalie dureroasă etc.). ---> Edemul renal Cauze: glomerulonefrită difuză acută, sindrom nefrotic.

Mecanismul de producere al E. din glomerulonefrita acută (edem nefritic) şi sindromul nefrotic (edem nefrotic) cuprinde factori patogenetici comuni, dar cu valoare inegală, şi factori caracteristici. În E. nefrotic, hipoalbuminemia (secundară pierderilor renale masive) are rolul important prin dezechilibrul pe care-l creează între presiunea coloidosmotică a plasmei (pe care o scade) şi presiunea hidrostatică (în favoarea acesteia din urmă); în E. nefritic, rolul determinant îl are creşterea permeabilităţii capilare. Aspectul clinic se releva prin următoarele caracteristici: a) culoare - alb-palid; b) consistenţă - moale, lasă cu uşurinţă godeu; c) localizare – faţă şi, în particular, pleoape; este mai accentuat dimineaţa la sculare şi se ameliorează (până la dispariţie) în cursul zilei (datorită gravitaţiei, se produce drenarea lichidului spre părţile declive); în stadiile avansate, E. cuprinde şi alte regiuni ale corpului (gambe, coapse etc.) şi se poate generaliza, interesând şi cavităţile seroase (anasarcă); d) nedureros. --->Edemul hepatic Cauze : ciroza hepatică. Mecanism de producere: -hiperaldosteronismul (prin reducerea volumului circulant eficace, la care se adaugă insuficienţa inactivării hepatice a hormonului) este factorul principal, la care se adaugă hiperestrogenia (prin deficit de inactivare hepatică) şi hipersecreţia de ADH (secundară hiperaldosteronismului şi inactivării hepatice deficitare); - hipoalbuminemia (prin deficienţă de sinteză hepatică). - creşterea permeabilităţii capilare. Aspect clinic: alb, moale (lasă godeu), localizat în părţile declive (maleole, partea inferioară a gambei); în stadiile avansate se generalizează (anasarcă). ---> Edemul carential Cauze: inaniţie (edeme de foame, edeme de război). Mecanism de producere: rolul important îl deţine hipoalbuminemia (scăderea presiunii coloidosmotice), secundară deficitului alimentar proteic; ceilalţi factori patogenetici (creşterea permeabilităţii capilare, hiperaldosteronismul etc.) joacă rol secundar. Aspectul clinic este asemănător cu cel al E. renal. O variantă a E. carenţial este edemul caşectic, întîlnit în stadiul avansat al bolilor consumptive (neoplasm, TBC, ciroza hepatică), produs prin hipoalbuminemie (secundară sintezei hepatice insuficiente + consum proteic crescut); se localizează numai în jumătatea inferioară a corpului (cea superioară are aspect scheletic). ---> Edemul endocrin

Cauze: hipotiroidie (mixedem), hiperfoliculinism, menopauză, hipertiroidie, sindrom Cushing, tratament cu ACTH, glucocorticoizi şi androgeni. Mecanism de producere: în mixedem - trecerea lichidului în interstiţiul subcutanat şi depuneri interstiţiale de mucoproteine; în hiperfoliculinism şi hipertiroidie - creşterea permeabilităţii capilare indusă de modificările hormonale; în sindromul Cushing hipersecreţie de glucocorticoizi şi/sau ACTH. Aspect clinic a) în mixedem - E. extins la tot corpul, mucos, albpalid, nu lasă godeu; b) în hiperfoliculinism, E. este ciclic (periodic) apărând la jumătatea ciclului menstrual sau cu câteva zile înainte, alb, moale, localizat la faţă (în special la pleoape), sâni şi gambe. ---> Edemul limfatic Cauze: compresiune pe ganglionare (leucemie, parazitare (filarioză).

vasele limfatice (tumori), procese patologice metastaze etc.), procese inflamatorii (limfangită) şi

Mecanismul de producere include factori mecanicin(compresiuni pe vasele limfatice) şi inflamatorii (limfangită). Aspect clinic: a) E. limfatic neinflamator (compresiune tumorală etc.) - alb, dur, nedureros; b) E. limfatic inflamator (limfangită) - culoare roşietică, dur, dureros. Elefantiazisul reprezintă o formă particulară de E. limfatic cronic; pielea este îngroşată şi prezintă tulburări trofice. --->Edemele venoase Cauze: compresiune (tumorală etc.) pe trunchiurile venoase, tromboflebită, varice. Mecanismul de producere cuprinde factori mecanici(compresiuni venoase, obişnuit însoţite de compresiuni pe vasele limfatice) şi inflamatori (tromboflebită). Aspect clinic a) în tromboflebita profundă, E. poate fi cianotic- prin instalarea stazei în teritoriul superficial corespunzător (phlegmasia cerulea dolens), sau alb şi dureros- prin asocierea limfangitei şi comprimării capilarelor pielei (phlegmasia alba dolens); gamba are volum crescut, pielea lucioasă şi destinsă; cordonul venos (roşu sau cianotic) se palpează numai în tromboflebitele superficiale; b) E. secundar varicelor - uni- sau bilateral (în funcţie de localizarea varicelor), accentuat în ortostatism(caracter vesperal, dispare dimineaţa), culoare iniţial albă, apoi cianotică, consistenţă crescută. ---> Edemul alergic (angioneurotic) Cauze: boli alergice (urticarie, edem Quincke, boala serului, alergii medicamentoase etc.).

Mecanism de producere: creşterea permeabilităţii capilare. Aspect clinic: culoare albă, consistenţă moale, limitat la anumite teritorii, de obicei la faţă (şi, în mod special, la pleoape şi buze), durează puţin, apare şi dispare brusc (edem fugace). ---> Edemul inflamator Cauze: abces, flegmon, osteomielită fistulizată, empiem toracic etc. Mecanism de producere: creşterea permeabilităţii capilare (secundară eliberării locale de histamină, serotonină etc.) şi tulburări de circulaţie venoasă şi limfatică. Aspect clinic: roşu, cald, dureros, localizat (limitat în vecinătatea procesului inflamator.

18.Aprecierea ganglionilor limfatici

Deosebim 2 grupe de ganglioni limfatici:  superficiali (cervicali, axilari, inghinali etc.), -accesibili examenului clinic;  Ganglionii profunzi (mediastinali, abdominali) –evidentiati doar prin metode imagistice,nu pot fi apreciati prin intermediul palparii; La copii si tineri se pot palpa cativa ganglioni cervicali,submandibulari,axilari sau inghinali,cu dimensiuni de cativa mm,ovali,turtiti,mobili,elastici si nedurerosi,care nu au semnificatie patologica. Examenul ganglionilor limfatici se face simetric,incepand de la grupul submentonier,dupa care urmeaza capul,gatul,regiunea axilara. Deosebim urmatoarele grupe de ganglioni limfatici :  occipitali,  auriculari posteriori si anteriori,  mastoidieni,  submandibulari,  mentonieri,  Cervicali anteriori,posteriori  Supra-,infraclaviculari  Axilari  Cubitali  Inghinali  Poplitei La examenul clinic apreciem:  Localizarea-se poate limita la unul sau la mai multi ganglioni dintr-o grupa ganglionara sau la mai multe grupe ganglionare superficiale si profunde.  Nr aproximativ al ganglionilor din fiecare zona  Marimea – bob de mei,ca lintea,mazare,aluna,nuc,oua de porumbel sau de pui  Forma: regulata (rotunda, ovalara) sau neregulata.  Consistenta: moale (inflamatii acute), ferma (inflamatii cronice), dura (proces tumoral sau metastaze).  Sensibilitatea: ganglioni nedurerosi sau durerosi (inflamatii acute).  Mobilitatea ganglionilor intre ei, sub piele si pe planurile profunde: mobili sau nemobili  Tendinta la confluare  Caracterul uni - sau bilateral, simetric sau asimetric Palparea ganglionilor limfatici se face cu degetele ușor îndoite (de obicei, al doilea - al

cincilea degetele de la ambele mâini), mișcări de alunecare (cum ar fi glisare prin ganglionii limfatici). Pentru palparea ganglionilor submandibulari si submentonieri, se insinueaza varful ultimelor patru degete sub mandibula, in timp ce bolnavul tine capul usor flectat de partea respectiva. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a muschiului sternocleido-mastoidian, capul fiind usor flectat de partea respectiva. Palparea ganglionilor axilari se face cu bolnavul in decubit dorsal (sau in ortostatism), pacientul i-si duce bratele lateral si in sus,examinatorul adduce degetele in regiunea axilara,pacientul coboara membrele superioare de-a lungul corpului si examinatorul deplaseaza degetele de sus in jos. Palparea ganglionilor inghinali se palpeaza de-a lungul ligamentului inghinal in decubit dorsal.

19.Aprecierea punctelor dureroase pe cap Capul trebuie sa fie amplasat proporțional, la distanță egală a umerilor, cu formă și dezvoltare normală; se constată sau nu hidrocefalie, microcefalie sau formă pătrată. La apăsarea simetrica cu falangele distale ale degetelor II-V si apreciaza prezenta sau absenta a punctelor dureoase în regiunea parietală, temporală, maxilară, frontală, sinusurilor și apofizelor mastoide.

20. Sistemul muscular (tonus), osteo-articular (percutia oaselor plate, mobilitatea articulatiilor) Muschi: determinam gradul de dezvoltare, atrofia, hopotonia, hipertrofia, simetrie sau

asimetrie unilaterala, daca lucreaza cu o parte mai mult. Pentru a determina tonusul si forma, palpam si determinam prezenta dureilor la palpare, tonusul,tonicitatea. Se distinge tonusul contractile al muschilor, care depinde de dereglarea functiei neuronului motoric periferic sic el plastic care reflecta starea interna a miofibrilelor. Muscghii hipertoniei- la palpatie sunt flasti,burtica muschilor lungi se evidentiaza putin, miscarile passive sunt posibile intr-o amplitudine complete, iar uneori chiar si mai mare decit in norma. In articulatii se determina o marire a parametrilor miscarilor. Forta musculara o determinam in urmatoarele moduri:  Bolnavul se opune active fortei medicului de a-I flexa sau reflexa mina sau piciorul(forta statica)  Bolnavul incearca sa efectueze unele miscari, infruntind rezistenta miinii examinatorului(forta dinamica)  Rugam pacientul sa intinda miinele, apreciem daca sunt la acelasi nivel

Oasele:

Determinam prezenta durerilor la palpare. La percutia oaselor tubulare a membrelor plasam palmele noastre vertical, dar la percutia oaselor plate, in caz de aparitie a durerilor, e semn al leucemiei maduvei.

Articulatiile:schimbarea configuratiei articulatiei, tumefiere si hiperemie a tesuturilor

adiacente, prezenta durerii la palpare, crepitatie, limitarea miscarilor si doloritatea la miscari active si passive, determinam volumul si durerile la miscarile active si passive. Inspectia pielii membrelor, palpatia muschilor si a tendoanelor poate determina cauza

limitatii mobilitatii in articulatie.Palparea scoate in evidenta miscarile passive in diferite articulatii, ele pot fi limitate din cauza durerilor articulare sau anchilozelor(imobilitate articulara.) E studiata posibilitatea flexiei si rotatiilor in articulatia afectata in pozitia de decubit dorsal.

21.Aprecierea simetricităţii participării hemitoracelor la respiraţie Bolnavul poziționat în poziție verticală,torace dezgolit,luminat uniform din toate părțile. Inspectăm vizual simetricitatea hemitoracelui drept și cel stâng . Inspectăm vizual simetricitatea hemitoracelor la o respirație obișnuită din față și din spate. Rugăm pacientul să respire adânc (retracția sau dilatarea se observă mai bine în acest caz) Atragem atenția la mișcările claviculelor, coastelor,omoplaților. Punem mâinile la partea din spate a pacientului pe fiecare parte a coloanei vertebrale și cerem să facă câteva respirații adânci. Atragem atenția la caracterul spațiilor intercostale.Dacă observăm un spațiu intercostal mai pronunțat,din partea hemitoracelui retractat,ne vorbește despre afectarea anume acelui hemitorace. Dacă observăm că la un hemitorace spațiile intercostale sunt șterse,netede,denotă că acel hemitorace e afectat. Atragem atenția la caracterul respirației și excursiei cutiei toracice. Apreciem,dacă participă musculatura suplimentară în actul de respirație.

Dilatarea unilaterală a unui hemitorace-hidrotorax,pneumotorax.Pe partea dilatată poate avea o bombare a spațiilor intercostale,poziția asimetrică a claviculelor,omoplaților,rămânerea în urmă la actul de respirație a hemitoracelui afectat. Retracția unilaterală-aderențe pleurale,pneumofibroză,pneumoscleroză,pneumonii,abces pulmonar,infarct pulmonar,pulmonectomie,lobectomie,atelectazie.Se diminuează volumul plămânului și a hemitoracelui respectiv. În urmă diminuării unilaterale,toracele devine asimetric-umărul,clavicula,omoplatul și hemitoracele afectat rămân mai coborâte ,excursia lor în timpul inspirației și expirației sunt încetinite și limitate.

22. Aprecierea elasticităţii cutiei toracie și punctele dureroase

Pentru determinarea elasticitatii si a punctelor dureroase se efectueaza palparea cutiei toracice. Elasticitatea: Micşorarea elasticităţii (rigiditatea) - la vârstnici, în emfizemul pulmonar,  Rigiditatea unilaterală - în revărsatul gasos sau lichidian pleural  Elasticitatea crescută - la copii Determinăm caracteristicile durerii: * localizarea * iradierea * durata * intensitatea * caracterul * circumstanţele de apariţie, diminuare sau accentuare. Durerea poate fi de origine: 1. Pleuropulmonară 2. Parietotoracică (fracturi costale, neuralgii, miozite, patologia glandei mamare, osteocondroză) 3. Mediastinală 4. Cardiovasculară (CPI, disecţie de aortă, pericardită, embolie pulmonara) 5. Digestivă (esofagita, hernie hiatala) Durerea pleuropulmonară • Are localizare restrânsă, de regulă pe o singură parte • Cea mai importantă caracteristică - se accentuiază la inspir profund, la tuse, la strănut • Poate fi sub formă de junghi toracic, sau de înţăpături Cauzele ei- iritarea pleurei, arborelui bronşic : 1. Pneumonii (doar când în proces este implicată pleura) 2. Pleurite 3. Pneumotorax spontan 4. Traheită virală, bronşită acută • Durere de intensitate mică, ca arsură, jenă retrosternală, accentuată la respiraţie şi tuse

23. Freamătul vocal Freamătul vocal (vibraţia vocală, freamătul pectoral)-– Este o senzaţie vibratorie, formată la transmiterea undelor sonore produse la nivelul coardelor vocale prin bronşii, ţesutul alveolar, pleură până la suprafaţa peretelui toracic.  Se apreciază în regiuni simetrice, rugând pacientul să pronunţe rar şi tare cuvintele “treizeci şi trei”. Freamătul vocal este fiziologic diminuat sau abolit în :  • Voce diminuată  • Perete toracic îngroşat Freamătul vocal este diminuat sau abolit în stări patologice:  • Obturaţia totală a bronhiei (tumori, corpi străini).  • Emfizem pulmonar - transmitere mai proastă a undelor sonore  • Hidrotorax sau pneumothorax - separarea pulmonilor de peretele toracic de o cantitate mare de lichid sau aer Freamătul vocal este accentuat în:  • Perete toracic subţire  • Condensări pulmonare  • Cavitate în plămân, cu diametrul de cel puţin 6 cm, situată la cel puţin 5-6 cm de suprafaţa plămânului, cu pereţi subţiri, şi care comunică larg cu o bronhie, producînd efect de rezonanţă .

24. Percuţia comparativă a plămînilor

Percuţia Comparativă - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra plămînilor, fiind comparate regiuni simetrice ale CT 1.Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung. 2. Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inima. Este un sunet surd, scurt.  De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea masivă a plămînilor (pneumonie) sau (2) hidrotorax. 3. Sunet Submat E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină de asupra inimii, acoperite de plămîni.  În patologie: (1) condensări pulmonare mai mici sau mai profunde – pneumonii, tbc, cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii. 4.Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor” Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămîni); 5. Sunet timpanic În normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin. De asupra plămînilor se va depista în: 1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial, 2.) pneumotorax 6.Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.

Metodica percuţiei comparative

. 1. Se începe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului–plesimetru paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi în continuare, deasemenea simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.

2. În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos). 3. Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile interscapulare, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX. În fiecare punct de percutare se analizează sunetul percutor,comparând regiuni simetrice. 1. Pneumonia franc lobară  I. Stadiul clinic de debut - Percuţia – sunet submat (poate cu nuanţă timpanică)  II.Stadiul clinic de stare a bolii- Percuţia – sunet mat  III. Stadiul clinic de rezorbţie-• Percuţia – sunet submat, apoi revine la normă 2. Bronhopneumonia Percutor – sunet submat sau mat (în dependenţă de dimensiunile focarului) 3. Sindromul de condensare pulmonară retractilă (atelectazia) Atelectazie prin obstrucţie - Percuţie- sunet mat (matitate) Atelectazia pulmonară prin compresie - Percutor – sunet mat 4. Sindromul cavitar Percutor – sunet timpanic 5. Abcesul pulmonar Percutor –matitate 6. sindromul cavitar Percuţia- sunet timpanic cu nuanţă metalică (d>6-7cm)/”vas spart”. 7. Sindroamele de obstrucţie bronşică Percuţia CT o Se determină sunet pulmonar clar (nemodificat) în SOB necomplicat În SOB, complicat cu sindromul de hiperpneumatizare pulmonară – hipersonoritate (sunet cu sonoritate mărită). 8. Bronşita acută

9. Bronşita cronică obstructivă 1 A cu predominarea emfizemului Percuţia toracelui – hipersonoritate (sunet de cutie) 2. B cu predominarea bronşitei cronice Percuţia toracelui – de obicei sunt clar pulmonar nemodificat 10 .Astmul bronşic (AB) Percuţia – hipersonoritate (sunet de cutie);

11.Sindromul de distensie alveolară (emfizemul pulmonar) Percuţia comparativă – hipersonoritate pulmonară (sunet de cutie 12.Sindroamele pleurale La percuţie: sunetul percutor este clar pulmonar, schimbări deosebite nu depistăm, în afară de micşorarea mobilităţii limitei inferioare din partea lezată 13.Pleurita (pleurezia) exudativă Percuţia plămînilor • Cînd cantitatea lichidului este sub 300 ml, nu sunt modificări la percuţie, • În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de matitate la baza hemitoracelui afectat, • În colecţiile pleurale cu o cantitate de aprox. 1500 ml limita superioară a matităţii e în formă de curbă parabolică (numită după autor linia Damuazo). Linia Damuazo - are o porţiune ascendentă parabolică, care porneşte de la coloana vertebrală urcînd spre regiunea axilară, şi o porţiune descendentă, care coboară spre stern. Posterior, în regiunea paravertebrală a hemitoracelui afectat, se delimitează o zonă de submatitate cu nuanţă timpanică, datorită comprimării plămînului de către lichid, numită triunghiul lui Garland, care se află între coloana vertebrală şi linia Damuazo; • în regiunea paravertebrală a hemitoracelui opus (sănătos), se delimitează un alt triunghi de matitate (prin deplasarea mediastinului de către lichid), numit triunghiul lui GroccoRauchfuse, care este format de coloana vertebrală, prelungirea liniei Damuazo şi de diafragmă.

Formarea liniei Damuazo se lămureşte prin aceea, că exudatul liber se acumulează în regiunile latero-inferioare ale cavităţii pleurale, pentru că aici se află spaţii libere – sinusurile; pe lîngă acestea foiţele pleurale inflamate opun o rezistenţă pătrunderii lichidului la nivel mai sus. 14.Sindromul de Hidrotorax Percuţia plămînilor • În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de matitate la baza hemitoracelui afectat 15.Sindromul de Pneumotorax Percuţia – se determină hipersonoritate, uneori timpanism

25. Auscultaţia plămînilor (veziculară) •

Se face bilateral, comparativ şi simetric, de la vârf spre baze.

•

Se auscultă 2- 3 cicluri respiratorii

Auscultaţia se efectuiază de sus în jos anterior: 1 pereche-zone) Zona apexurilor pulmonare 2) Sp. I i/c pe l.medioclavic. 3) Sp. II i/c pe l.medioclavic. 4) Sp. III i/c marginea m.pectoralis major 5) Sp. IV i/c sub zona precedentă părţile laterale: 6) În fosa axilară pe l.axilară medie 7) 1 spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l.axilară medie 8) 1 spaţiu i/c mai jos de zona precedentă …. Se pot ausculta câteva puncte suplimentare posterior : 9) Suprascapular 10) Interscapulovertebral de 2-4 ori

11) Subcsapular de 1-2 ori Murmurul vezicular (zgomotul alveolar). 1) trecerea aerului prin sfincterele bronhio-alveolare în spaţiul lărgit alveolar; 2) vibraţia pereţilor elastici alveolari la mişcarea aerului prin ele.    

Se aude mai mult în inspir; raportul inspir/expir este 2:1 - 3:1 E un zgomot continuu, aspirativ, se compară cu pronunţarea sunetului «f-f». Se determină deasupra ţesutului pulmonar sănătos

1. Sindromul de condensare a tesutului pulmonar neretractil Pneumoniei franc lobară I.

Stadiul clinic de debut-. Auscultaţia – murmur vezicular diminuat + crepitaţie nesonoră II. Stadiul clinic de stare a bolii - Auscultaţia – suflu tubar patologic + frotaţie pleurală III. Stadiul clinic de rezorbţie- Auscultaţia – respiraţie bronhoveziculară, apoi revine la murmur vezicular + crepitaţie sonoră, posibil raluri umede 2. Bronhopneumonia • Auscultativ- respiraţie aspră + raluri uscate şi umede buloase mici sonore 3. Atelectazia 1. Atelectazie prin obstrucţie Auscultaţie – abolirea murmurului vezicular 2. Atelectazia pulmonară prin compresie Auscultativ- suflu tubar patologic 4. Abcesul pulmonar Auscultativ- suflu tubar, posibile raluri

 Sindromul cavitar  Auscultativ

1. Suflu amforic (d>7cm) 2. Suflu cavernos (d90 batai pe minut. Bradicardia sinusală.-Frecventa pulsului