Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat [2nd ed.] 978-90-368-2122-3, 978-90-368-2123-0 [PDF]

Zitiervorschau

Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat Tweede, herziene druk

Arianne Verhagen Jeroen Alessie

Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat

Arianne Verhagen Jeroen Alessie

Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat Tweede, herziene druk

ISBN 978-90-368-2122-3 ISBN 978-90-368-2123-0 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2123-0 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 894 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Eerste druk, 2014 Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat biedt een overzicht van de weten­ schappelijke onderbouwing van het diagnostisch klinisch redeneerproces in de eerstelijns­ zorg (van fysiotherapeuten en huisartsen) bij patiënten die met een klacht aan het bewe­gingsapparaat op consult komen. Diagnostiek vormt de basis van het (para)medisch handelen. Volgens de World Health Organisation (WHO) bedraagt het diagnostisch handelen 5 % van de totale kosten van de gezondheidszorg, maar heeft invloed op 60–70 % van de kosten van de gezondheidszorg. Het belang van adequate diagnostiek wordt daarmee onderkent. Onder diagnostische tests verstaan we niet alleen specifieke testen (zoals de McMurrey), maar ook anamnestische vragen en lichamelijk onderzoek. De afgelopen jaren is er een toename van wetenschappelijk onderzoek naar de waarde van veelgebruikte diagnostische testen bij mensen met klachten aan het bewegingsapparaat, zowel van de individuele testen als van de combinatie van testen. Bijvoorbeeld een syste­ matische review naar de waarde van specifieke schoudertesten uit 2008 bevatte 45 studies en een update van deze systematische review in 2012 bevatte 32 nieuwe studies. Ook de Cochrane Collaboration is rond 2008 begonnen met ‘diagnostic test accuracy’ reviews en sindsdien zijn er tientallen diagnostische reviews gepubliceerd in de Cochrane Database. Diagnostiek van het bewegingsapparaat is niet eenvoudig. Van oudsher was het grootste probleem het gebrek aan een gouden standaard. Ook bleek dat de zgn. gouden standaar­ den niet echt van goud waren (ze hadden vaak ook zo hun gebreken) waardoor men lie­ ver spreekt van een referentiestandaard. De beste referentiestandaard is veelal een operatie (bijvoorbeeld arthroscopie). Dit heeft als gevolg dat het meeste wetenschappelijke diagnos­ tische onderzoek bij een selecte groep patiënten plaatsvindt, namelijk degenen die in aan­ merking komen voor die operatie. Je kan nu eenmaal niet iedereen die bij de fysiotherapeut langskomt opereren. Diagnostisch wetenschappelijk onderzoek bij eerstelijnspatiënten is om die reden (nog) niet veel uitgevoerd. Oorspronkelijk was de doelgroep voor evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat fysiotherapeuten en studenten fysiotherapie. Tevens bleek dat ook huisartsen en studenten huisartsgeneeskunde grote interesse hadden in dit boek omdat op hun spreekuur patiënten met klachten aan het bewegingsapparaat een grote patiëntengroep omvat. Waar ‘fysiothera­ peut’ staat kan even goed ook ‘huisarts’ staan. Allereerst beschrijven we in de introductie de verschillende mogelijke strategieën van het klinisch redeneerproces die binnen de eerste lijn kunnen worden toegepast. De onderbou­ wing hiervan komt uit huisartsgeneeskundig onderzoek. Op deze strategieën wordt in elk hoofdstuk teruggegrepen. In 7 H. 1 tot en met 7 H. 3 bespreken we vervolgens een aantal basisbegrippen van diagnos­ tisch wetenschappelijk onderzoek. 7 Hoofdstuk 1 gaat over ‘validiteit’ en daarin geven we aan dat wanneer een individuele test een sensitiviteit of specificiteit van 90 % of meer haalt we de test waardevol vinden voor de eerste lijn. Dit afkappunt is hoger dan in veel systemati­ sche reviews wordt gebruikt. De reden daarvoor is dat veel diagnostisch wetenschappelijk

VI

Voorwoord

­ nderzoek is uitgevoerd bij specifieke patiëntengroepen, veelal op de wachtlijst voor een ope­ o ratie of beeldvormende diagnostiek. Bij die specifieke patiëntengroepen doen de testen het altijd beter dan binnen een eerstelijnspopulatie. 7 Hoofdstuk 2 gaat over ‘reproduceerbaarheid’ en in 7 H. 3 bespreken we de verschillen tussen diagnostisch wetenschappelijk onderzoek voor een specifieke test of een combinatie van testen (prediction rule). Dit laatste wordt in toe­ nemende mate populair en vergt een (iets) andere methodologie, maar kan wel makkelijker worden uitgevoerd in de eerste lijn. Vervolgens komen acht hoofdstukken, namelijk over de lage rug, heup, knie, enkel/voet, nek, schouder, elleboog en pols/hand. In elk hoofdstuk bespreken we de wetenschappelijke onderbouwing van veelgebruikte testen (anamnese, lichamelijk onderzoek, specifieke testen en een combinatie van testen). Daarnaast besteden we ook aandacht aan de diagnostische waarde van beeldvormende technieken. Dit omdat in het onderlinge overleg tussen huis­ artsen en fysiotherapeuten het ons goed lijkt dat men weet wat de diagnostische waarde van beeldvormende diagnostiek is. Elk hoofdstuk gaat uit van een casus die begint met: “Er kwam een man/vrouw bij de fysio­ therapeut(e) …” . Vervolgens is de opbouw van elk hoofdstuk vergelijkbaar aan de opbouw van het klinisch redeneerproces, namelijk eerst uitsluiten dat er iets ernstigs aan de hand is en vervolgens het verfijnen van de (hypothetische/voorlopige) diagnose tot er behandelbare grootheden overblijven op basis waarvan een behandeling kan worden ingezet. In de con­ clusie wordt de casus van het begin verder uitgewerkt met de informatie die in het hoofd­ stuk is gepresenteerd. We gaan bij de opbouw van de hoofdstukken nadrukkelijk niet uit van een bekend pathologisch anatomisch substraat (bijvoorbeeld, testen voor een meniscus­ letsel) omdat dit ook niet bekend is als de patiënt binnenkomt. Idealiter zou in de conclusie een ‘diagnose – behandel combinatie’ moeten worden gepre­ senteerd. Omdat aanvulling van dit boek met effectieve behandelstrategieën voor alle mogelijke diagnoses te ver voerde wordt er verder niet ingegaan op de verschillende behan­ delmogelijkheden. Het boek geeft naast een overzicht van de wetenschappelijke onderbouwing van het dage­ lijkse diagnostisch handelen, structuur aan en inzicht in het klinisch redeneerproces in de eerstelijnszorg. Hierdoor kunnen fysiotherapeuten en huisartsen gestructureerd en expli­ ciet komen tot een diagnose welke een keuze naar een effectieve behandelstrategie verge­ makkelijkt en de zorg voor de patiënt verbetert. De onderbouwing wordt geleverd door systematische reviews, aangevuld met recente studies, waarbij zoveel mogelijk wordt reke­ ning gehouden met de methodologische kwaliteit van de studies en in welke mate het resul­ taat generaliseerbaar is naar de eerstelijnszorg. Elk hoofdstuk bevat kernboodschappen en de diagnostische tests die we goed genoeg vinden om aan te bevelen zijn middels een video verduidelijkt. De uitvoering op de video komt overeen met de uitvoering die is geëvalueerd in de diverse studies. Dit betreft de tweede druk. In alle hoofdstukken is de evidence geüpdatet en zijn de aanbe­ velingen (enigszins) gewijzigd. Er zijn 5 video’s extra en er is er een geschrapt op basis van de evidence.

VII Voorwoord

Graag willen we de volgende mensen die een of meerdere hoofdstukken van deze tweede druk hebben meegelezen en van commentaar hebben voorzien hartelijk danken voor hun medewerking (op alfabetische volgorde): Sita Bierma-Zeinstra, Marienke van Middelkoop, Bert Mutsaers, Dennis van Poppel, Wendy Scholten-Peeters, Maurits van Tulder, Riekie de Vet en Danielle van der Windt. We hopen dat dit boek een diagnostische steun is voor de fysiotherapeut (huisarts) in de dagelijkse eerstelijnszorg. Arianne Verhagen, Jeroen Alessie

Rotterdam/Sydney/Breda, februari 2018

Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Validiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Kenmerken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Sensitiviteit/specificiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Voorspellende waarde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Likelihood ratio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Diagnostische odds ratio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ROC-curves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.7 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2 Reproduceerbaarheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.1 Kenmerken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2 Categoriale/dichotome variabelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.3 Continue variabelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.4 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3 Test versus model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.1 Kenmerken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.2 Voor- en nadelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.3 Interpretatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.4 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4 4.1 4.2 4.3

Lage rug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Diagnostisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

5 Heup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.2 Diagnostisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 6 6.1 6.2

Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Diagnostisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 6.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

IX Inhoud

7 Enkel/voet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.2 Diagnostisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 7.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 8 8.1 8.2 8.3

Nek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Diagnostisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

9 Schouder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 9.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 9.2 Diagnostisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 9.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 10 Elleboog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 10.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 10.2 Diagnostisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 10.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 11 Pols/hand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 11.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.2 Diagnostisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.3 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Bijlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Introductie Diagnostiek is één van de hoekstenen van de fysiotherapie, eigenlijk van het medisch en paramedische handelen in zijn algemeenheid, en vormt de start van een eventueel behan­ deltraject. Een diagnose geeft maar zelden een 100 % zekerheid, en zeker in de eerstelijns­ zorg is het stellen van diagnoses en eventuele behandelbare grootheden lastig. Tijdens het eerste consult ontwikkelt de fysiotherapeut een (of meerdere) hypothese(n) over mogelijke diagnoses. Vervolgens wordt deze hypothese (of hypothesen) getoetst. Tijdens zo’n eerste consult vindt een anamnese plaats, waarin de patiënt aangeeft welke klachten worden erva­ ren en wat de hulpvraag is. Vaak wordt daarna lichamelijk onderzoek uitgevoerd. In dit lichamelijk onderzoek gaat de fysiotherapeut op zoek naar bevestiging of ontkrachting van de hypothese(n). Voor fysiotherapeuten zijn anamnese en lichamelijk onderzoek de belang­ rijkste diagnostische instrumenten. Het lichamelijk onderzoek kan worden aangevuld met het aanvragen (bij de huisarts) van een verwijzing voor beeldvormende technieken zoals röntgenfoto’s of artroscopie. Het primaire doel van diagnostiek in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk is het onderscheid maken (discriminatie) tussen iemand met een aandoening en iemand zonder aandoening. Bijvoorbeeld, is er wel of niet sprake van een tenniselleboog, of een meniscusletsel bij de patiënt die binnenkomt met respectievelijk pijn in de arm of rond de knie? Een ander doel van diagnostiek is dat het ook mogelijkheden geeft om iets te zeggen over de prognose. Bij­ voorbeeld, men kan een inschatting maken of de betreffende patiënt een hoog, gemiddeld of laag risico heeft op het ontwikkelen van chronische klachten. Het belangrijkste doel van diagnostiek (zowel discriminatie als prognose) is dat het aanknopingspunten geeft tot het al of niet instellen van een gerichte behandeling, advies of verwijzing. Zowel de anamnese als het lichamelijk onderzoek, inclusief eventueel de specifieke testen en/of aanvullend onderzoek (röntgenfoto of artroscopie), leveren een aantal diagnostische kenmerken op. Op basis hiervan kan een diagnose worden gesteld. In de praktijk verschaffen de anam­ nese en het lichamelijk onderzoek samen vaak bruikbare aanwijzingen om een uitspraak te kunnen doen over de aard en ernst van de aandoening, de mogelijke prognose en aangrij­ pingspunten voor de keuze van de behandelstrategie. Zowel elementen uit de anamnese, de verschillende handelingen van het lichamelijk onderzoek, als het gebruik van vragenlijsten (meetinstrumenten) kunnen worden opgevat als diagnostische tests. In dit boek gaan we verder in op de anamnese en het lichamelijk onderzoek als diagnostische tests.

Diagnostische strategieën Onderzoek uitgevoerd in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw liet zien dat diag­ nostiek door clinici in de eerstelijnszorg eigenlijk bestaat uit drie fasen: het initiëren van de diagnostische hypothese, het verfijnen ervan en ten slotte het formuleren van de definitieve diagnose (Heneghan et al. 2009).

XI Introductie

Initiëren diagnostische hypothese De diagnostische hypothese(n) kan vrij vroeg in het consult worden gemaakt (initiatiefase). Het kan zijn dat de diagnostische hypothese wordt gesteld op basis van iets dat men ziet als de patiënt binnenkomt. Bijvoorbeeld, de patiënt staat helemaal scheef of komt met een klap­ voet binnen. Dit noemt men een ‘spot’-diagnose, en gebeurt op basis van klinische expertise waardoor er door patroonherkenning een initiële diagnose wordt gesteld. Het kan ook zijn dat de patiënt binnenkomt en aangeeft wat de klacht is: ‘Volgens mij heb ik weer een tenniselleboog’. Dit heet dan diagnostiek door middel van ‘self-labelling’. Zo’n initiële diagnose is vaak op basis van eerdere ervaringen van de patiënt en kan incorrect zijn, maar uit onderzoek in de huisartspraktijk blijkt dat zo’n diagnose heel vaak correct is (Gupta et al. 2001). Over het algemeen ontstaat de initiële diagnose gedurende de anamnese, waarin de patiënt aangeeft wat de klacht is en waarbij gerichte vragen soms leiden tot een patroonherkenning. Bijvoorbeeld, wanneer de patiënt binnenkomt en aangeeft acute rugpijn te hebben gekregen die uitstraalt tot voorbij de knie en dat lang zitten pijnlijk is, dan denken fysiotherapeuten al gauw aan rugpijn met een radiculair beeld.

Verfijnen diagnostische hypothese Daarna volgt het proces van het verfijnen van de initiële diagnose. Hiervoor bestaat een aantal strategieën. Een bekende strategie is de ‘restricted rule out’: het uitsluiten van ernstige pathologie. Voor de fysiotherapeut betekent dat het uitsluiten van ‘rode vlaggen’, of alarm­ signalen, die een indicatie kunnen zijn van ernstige pathologie. Rode vlaggen zijn tekenen of signalen die duiden op ernstige onderliggende ziekten zoals tumoren, ontstekingen en frac­ turen. Het is bekend dat sommige rode vlaggen weinig voorspellend zijn voor daadwerke­ lijke ernstige pathologie (Henschke et al. 2007). In een Australisch onderzoek bijvoorbeeld bleek dat sommige rode vlaggen wel bij 20–30 % van de mensen die zich met lagerugklachten bij de huisarts melden aanwezig waren, bij 80 % van de mensen was één of meer rode vlag aanwezig, maar dat ernstige pathologie slechts bij minder dan 1 % voorkwam (Hensch­ke et al. 2009). Daarom is voor de fysiotherapeut, naast kennis van de rode vlaggen, ook kennis noodzakelijk van de voorafkans op ziekte en prevalentie van de aandoening. Een andere strategie wordt ‘probabilistic reasoning’ genoemd. Met deze strategie probeert de fysiotherapeut op basis van lichamelijk onderzoek de initiële diagnose te bevestigen of te ontkrachten (rule in/rule out). Hiervoor heeft de fysiotherapeut kennis nodig van allereerst de vooraf (prior)kans dat iemand de betreffende aandoening heeft en wat valide tests zijn om bij deze patiënt te gebruiken. Bijvoorbeeld, een patiënt komt met acute knieklachten na een voetbaltrauma op consult en de initiële diagnose is: mogelijk meniscusletsel. De fysiothera­ peut heeft de mogelijkheid tot een aantal verschillende tests, zoals de McMurray-test, de Apley-test en de Thessaly-test. De keuze voor een test moet gebaseerd zijn op kennis over de accuratesse (sensitiviteit en specificiteit) van zo’n test. De voorafkans betekent dat men weet hoe groot de kans is dat er inderdaad sprake is van een meniscusletsel als iemand met deze klachten zich in de eerstelijnszorg bij een fysiotherapeut meldt. Het blijkt dat de voorafkans op een meniscusletsel bij patiënten die zich na een trauma bij de huisarts melden ruim 28 %

XII

Introductie

is (Wagemakers et al. 2008). Vervolgens is de vraag hoeveel die voorafkans wordt vergroot (rule in) of verkleind (rule out) door het uitvoeren van een test. Om goed de strategie van probabilistic reasoning te kunnen uitvoeren is, naast kennis van de voorafkansen van een aandoening, ook kennis van de validiteit en de daarbij behorende voorspellende waarden van signalen uit de anamnese (bijvoorbeeld slotklachten), het lichamelijk onderzoek en de specifieke tests (bijvoorbeeld de McMurray-test) noodzakelijk. Een derde strategie die hoort bij het verfijnen van de initiële diagnose kan plaatsvinden met behulp van clinical prediction rules (klinische predictiemodellen). Dit zijn combinaties van anamnestische variabelen (bijvoorbeeld: leeftijd, geslacht, slotklachten) en eventueel kenmerken uit het lichamelijk onderzoek (bijvoorbeeld een McMurray-test) die veelal een voorspelling geven van de te verwachten prognose. Een bekende klinische predictieregel zijn bijvoorbeeld de Ottawa Ankle Rules, waarbij men snel een inschatting kan maken of er een aanvullende röntgenfoto nodig is vanwege een verdenking op een enkelfractuur of niet. Het breed inzetten van klinische predictiemodellen in de fysiotherapie is helaas nog niet mogelijk, omdat de meeste modellen nog niet erg valide zijn (Oort et al. 2012; Stanton et al. 2010). Toch is dit een veelbelovende strategie omdat het gebruik van klinische predic­ tiemodellen het gebruikelijke diagnostisch proces veel meer benadert dan het uitvoeren van losse tests. Het diagnostisch proces is namelijk vaak een multivariabel proces; er zijn veel variabelen die bewust of onbewust bijdragen tot de definitieve diagnose (of prognose).

Definitieve diagnose Door middel van het verfijnen van de initiële diagnose kunnen fysiotherapeuten veelal komen tot de definitieve diagnose, of in ieder geval tot een werkdiagnose. Voor het stellen van de definitieve diagnose is soms vervolgonderzoek nodig. Bijvoorbeeld, om te weten of de rugklachten mogelijk worden veroorzaakt door een discogeen probleem zou de fysiothera­ peut met de huisarts kunnen overleggen over verder beeldvormend onderzoek. Toch is dit niet noodzakelijk, aangezien het fysiotherapeutisch beleid daardoor vaak niet verandert. In beide gevallen (of er nu wel of niet sprake is van een discogeen probleem) is een activerend beleid met behulp van oefentherapie een effectieve behandeling [CBO-richtlijnen]. Mocht men daarentegen de patiënt verdenken van een ‘inzak’-fractuur dan kan de afweging, in overleg met de huisarts, misschien anders zijn omdat die kennis mogelijk wel de behandel­ keuze beïnvloedt. Minder bekend is dat de definitieve diagnose zeer regelmatig wordt gesteld op basis van het succes van de behandeling (test of treatment). Wanneer een voorlopige diagnose is gesteld kan men een of twee proefbehandelingen geven. Als de klacht dan aanmerkelijk afneemt, is de voorlopige diagnose vaak de definitieve diagnose. Bijvoorbeeld, een manueel therapeut stelt vast dat de bewegingsbeperking van de nek waarschijnlijk wordt veroorzaakt door een verminderd functioneren van de cervicale wervels. Na een manipulatie van de betreffende wervels blijkt de bewegingsomvang sterk verbeterd. Als dit enkele dagen na de behande­ ling nog zo is kan men stellen dat de diagnose definitief is gemaakt door het succes van de behandeling (Whittingham en Nilsson 2001). Omgekeerd, als de bewegingsomvang niet sterk verbetert door de behandeling moet men weer terug in het diagnostisch redene­ ren naar de initiële diagnose en de verfijning daarvan. Dit proces van test of treatment kan eigenlijk alleen bij bewezen effectieve behandelingen.

XIII Introductie

Tot slot kan ook de tijd de voorlopige diagnose definitief maken (test of time). Het natuur­ lijk beloop van een aandoening kan worden gebruikt om een diagnose te bevestigen. Als de voorlopige diagnose luidt: aspecifieke lagerugklachten met een laag risico om chronisch te worden, dan kan door middel van een afwachtend beleid worden geëvalueerd of dit ook klopt. Als de diagnose juist is dan verminderen de klachten met enkele weken, zo niet, dan is er mogelijk toch iets anders aan de hand en moet de diagnose worden bijgesteld door opnieuw het proces van het verfijnen van de hypothese te doorlopen. In dit geval is het belangrijk kennis te hebben van het natuurlijk beloop van de aandoening.

Nut van een diagnose In een meer wetenschappelijk perspectief is de diagnostiek uitermate belangrijk bij de evalu­ atie van de effectiviteit van fysiotherapeutische behandelingen, want de diagnostiek bepaalt namelijk de patiëntenselectie. Het uiteindelijke doel van wetenschappelijk onderzoek is dat men de fysiotherapeut kan helpen door een onderbouwd antwoord te kunnen geven op de vragen van patiënten: ‘Wat heb ik?’ en ‘Helpt de therapie die u mij geeft?’ Om te kunnen bepalen wat het effect van een behandeling is moet men het eerst eens worden over de diag­ nostische kenmerken van de patiëntengroep, want daarop wordt de interventie gebaseerd. Voor een wetenschappelijk onderzoek worden patiënten geselecteerd aan de hand van bepaalde criteria. Deze criteria bestaan vaak uit anamnestische variabelen, zoals: de patiën­ ten hebben nekpijn langer dan 3 maanden. Daarnaast kunnen selectiecriteria ook variabelen uit lichamelijk onderzoek bevatten, zoals: de patiënten hebben tevens een positieve ‘upper limb tension test’. Hoe meer valide een set van selectiecriteria is, hoe zekerder men weet dat er in het wetenschappelijk onderzoek alleen geschikte patiënten worden opgenomen. Van­ daar dat het wenselijk is eerst de validiteit en reproduceerbaarheid van de diagnostiek (de selectiecriteria) te bepalen alvorens een behandeling op effectiviteit te onderzoeken. De vraag of men nekpijn heeft die al langer dan een week aanhoudt is redelijk tot goed valide en reproduceerbaar, maar van de ‘upper limb tension test’ is dat nog niet zo zeker. In de praktijk maken individuele fysiotherapeuten verschillende subgroepen op basis van verschillende diagnostische tests/technieken waarvan veelal de validiteit en reprodu­ ceerbaarheid onbekend is. Kortom, het diagnostische proces dat zich afspeelt tussen de hulpvraag van de patiënt en de uiteindelijke diagnose, wordt door fysiotherapeuten op ver­ schillende manieren uitgevoerd. Bijvoorbeeld, bij een patiënt met acute kniepijn kan bij de ene fysiotherapeut een aantal meniscustests positief zijn, op basis waarvan deze fysiothe­ rapeut de patiënt diagnosticeert met een meniscusletsel, terwijl een andere fysiotherapeut voornamelijk positieve bevindingen heeft op collaterale-bandtests en de patiënt diagnosti­ ceert met collaterale-bandletsel. Dit hoeft niet erg te zijn wanneer het geen invloed heeft op het behandelplan, maar het doel van diagnostiek is dat verschillende diagnoses verschil­ lende behandelingen behoeven. Naast de vraag wat de validiteit van de diagnostiek is, is de reproduceerbaarheid van veel diagnostische tests ook belangrijk. Uit het bovenstaande blijkt dat kennis over prevalentie, sensitiviteit/specificiteit van diag­ nostische tests en de voorspellende waarde in de praktijk onontbeerlijk is. Daarom is het goed dat een fysiotherapeut die evidence-based werkt zelf in staat is om wetenschappelijk onderzoek over diagnostiek op waarde te kunnen inschatten.

XIV

Introductie

Opzet van het boek In dit boek komen in het eerste deel de basisbegrippen van de methodologie van diagnos­ tische tests aan de orde. Wat betreft de validiteit worden begrippen zoals sensitiviteit, spe­ cificiteit en voorspellende waarden besproken. Wat betreft de reproduceerbaarheid komen begrippen als percentage overeenstemming tussen twee beoordelaars aan de orde, evenals de kappa als maat voor overeenstemming, gecorrigeerd voor toevallige overeenstemming, en de intraclasscorrelatie. In wezen zijn dit de meest elementaire en basale begrippen waar­ mee men maat en getal kan verbinden aan een diagnostische strategie. Daarnaast komen ook rekenkundige technieken aan de orde om een conclusie over de reproduceerbaarheid of validiteit te kunnen trekken. Om onderzoeksresultaten goed te kunnen interpreteren is enige basiskennis van de gebruikte techniek nuttig. In het tweede deel worden van de grote groepen aandoeningen (lagerugpijn, heuppijn, kniepijn, voet/enkelpijn, nekpijn, schouderpijn, elleboogpijn en hand/polspijn) besproken wat de wetenschappelijke onderbouwing is van veelgebruikte diagnostische tests (anamnese en lichamelijk onderzoek). De beste tests worden besproken en tevens biedt een interactieve applicatie de mogelijkheid tot meer uniformiteit onder fysiotherapeuten in de praktijk. Literatuur CBO-richtlijnen, zie 7 www.artsennet.nl/richtlijnen. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med. 2001;135:9–16. Heneghan C, Glasziou P, Thompson M, Rose P, Balla J, Lasserson D, Scott C, Perera R. Diagnostic strategies used in primary care. BMJ 2009;338:b946. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review. Eur Spine J. 2007;16:1673–9. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J, et al. P ­ revalence and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009;60:3072–80. Oort L van, Berg T van den, Koes BW, Vet RH de, Anema HJ, Heymans MW, Verhagen AP. Preliminary state of development of prediction models for primary care physical therapy: a systematic review. J Clin Epidemiol. 2012;65(12):1257–66. Stanton TR, Hancock MJ, Maher CG, Koes BW. Critical appraisal of clinical prediction rules that aim to optimize treatment selection for musculoskeletal conditions. PhysTher. 2010;90(6);843–54. Wagemakers HP, Heintjes EM, Boks SS, Berger MY, Verhaar JA, Koes BW, et al. Diagnostic value of historytaking and physical examination for assessing meniscal tears of the knee in general practice. Clin J Sport Med. 2008;18(1):24–30. Whittingham W, Nilsson N. Active range of motion in the cervical spine increases after s­ pinal manipulation (Togglerecoil). JMPT 2001;24:552–5.

1

Validiteit Samenvatting Dit hoofdstuk behandelt alle facetten van validiteit van diagnostische tests waar een fysiotherapeut mee te maken kan krijgen wanneer hij/zij een wetenschappelijk artikel leest of in de literatuur op zoek gaat naar een goede test om een klinische diagnose te stellen en/of een behandelbeslissing te nemen. Verschillende vormen van validiteit worden uitgelegd en begrippen als sensitiviteit en voorspellende waarden komen aan bod. Daarnaast worden ook begrippen als de likelihood ratio, diagnostische odds ratio en ROC-curves (receiver operator curves) uitgelegd, ook al zijn die meer van toepassing in wetenschappelijk onderzoek dan in de dagelijkse klinische praktijk.

1.1 Kenmerken – 3 1.1.1 Face validity (indruksvaliditeit) – 3 1.1.2 Expert validity (expertvaliditeit) – 4 1.1.3 Content validity (inhoudsvaliditeit) – 4 1.1.4 Construct validity (begripsvaliditeit) – 4 1.1.5 Criterion validity (criteriumvaliditeit) – 4

1.2 Sensitiviteit/specificiteit – 5 1.2.1 Sensitiviteit – 6 1.2.2 Specificiteit – 6 1.2.3 Interpretatie – 6

1.3 Voorspellende waarde – 7 1.3.1 Interpretatie – 8

1.4 Likelihood ratio – 8 1.4.1 Interpretatie – 9

1.5 Diagnostische odds ratio – 9 1.5.1 Interpretatie – 9

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 A. Verhagen en J. Alessie, Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2123-0_1

1

1.6 ROC-curves – 9 1.6.1 Interpretatie – 10

1.7 Conclusie – 11 Literatuur – 11

3 1.1 · Kenmerken

Casus     |         |

Er komt een man van 24 jaar bij de fysiotherapeute: ‘Ik ben gisteravond tijdens een wedstrijd door mijn enkel gegaan. Ik kan er niet goed mee lopen, zou je mijn enkel misschien willen tapen?’ Tijdens een volleybalwedstrijd, bij het neerkomen na een blok, landde hij op de voet van een tegenstander en sloeg zijn enkel om. Het was een amateurwedstrijd en er was geen sportarts of fysiotherapeut aanwezig. De fysiotherapeute besluit om eerst maar eens uit te sluiten dat er sprake is van een fractuur door de Ottawa Ankle Rules (vragenlijst) af te nemen. Deze kent zij niet uit haar hoofd, maar het was gemakkelijk te vinden op internet. Op basis van de score besluit de fysiotherapeute dat er geen reden is om te denken aan een fractuur. Daarna besloot ze de ernst van het letsel vast te stellen door de functiescore (vragenlijst) te bepalen. Op deze functiescore haalde de patiënt een score van 60, wat betekent dat de kans groot is dat hij binnen 14 dagen vanzelf zal genezen. Bij een score kleiner dan 40 zou de kans om binnen 14 dagen te herstellen klein zijn en zou de patiënt in aanmerking komen voor fysiotherapeutische behandeling.

1.1

Kenmerken

Patiënten die met een klacht bij de arts of fysiotherapeut komen willen graag weten: ‘Wat heb ik?’ Het stellen van een diagnose is een essentiële stap in het handelen van clinici. Een goed begrip van de validiteit van diagnostische tests is een eerste vereiste voor een fysiotherapeut om evidence-based te kunnen werken (Davidson 2002). Beschrijving van de validiteit en betrouwbaarheid van de diagnostiek is rond de jaren ’50 van de vorige eeuw begonnen, voornamelijk met de validiteit en reproduceerbaarheid van psychologische tests (Cronbach en Gleser 1953; Cronbach en Meehl 1955). Onder vali­ diteit wordt verstaan: meet men wat men wil meten? Zowel elementen uit de anamnese als de verschillende handelingen van het lichamelijk onderzoek en het gebruik van vragenlijsten (meetinstrumenten) kunnen worden opgevat als diagnostische tests. Bij een aantal tests is de validiteit duidelijk: als de fysiotherapeut wil weten hoe lang iemand is, is het meetlint daar­ voor een valide instrument. Hetzelfde geldt voor de bloeddrukmeter bij het bepalen van de bloeddruk. Ingewikkelder wordt het wanneer de fysiotherapeut wil bepalen of een enkelletsel ernstig genoeg is om te behandelen of dat dit vanzelf zal genezen. Men onderscheidt verschil­ lende soorten validiteit. 1.1.1

Face validity (indruksvaliditeit)

Hiermee probeert men aan te geven in welke mate men vindt dat een test op het eerste gezicht datgene lijkt te meten wat men wil weten. Met andere woorden: lijkt de test op het oog valide? Face validity wordt vaak bepaald door mensen die niet echt een expert zijn op het betreffende vakgebied. Bijvoorbeeld, als fysiotherapeuten aan patiënten (of hun familie) vra­ gen of ze denken dat de Ottawa Ankle Rules een goede test zijn om een fractuur uit te sluiten, dan test men de face validity. Deze validiteit vertrouwt op het intuïtieve vermogen van men­ sen om aan te voelen of een test wel of niet meet wat hij moet meten.

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Validiteit

1.1.2

Expert validity (expertvaliditeit)

Expert validity is vergelijkbaar met face validity, maar nu laat men experts op het betreffende gebied bepalen of een test of meetinstrument naar hun inzicht valide is. Bijvoorbeeld, men vraagt aan experts op het gebied van anatomie, fysiologie of traumatologie of de Ottawa Ankle Rules een goede test zijn om te bepalen of een patiënt een röntgenfoto nodig heeft omdat er een verdenking is op een fractuur. 1.1.3

Content validity (inhoudsvaliditeit)

Content validity geldt voornamelijk voor vragenlijsten. Er wordt gekeken naar de mate waarin de vragenlijst inhoudelijk het hele construct meet dat men beoogt te meten. Men kijkt dan meer gedetailleerd naar alle losse vragen (items): zijn alle items in vragenlijst relevant, mis­ sen sommige items, en zijn alle items door de patiënt te begrijpen? Bijvoorbeeld, bestaat de functiescore uit een set vragen die een representatieve afspiegeling zijn van de verschil­ lende domeinen die te maken hebben met de ernst van een enkelletsel? Gaan alle vragen wel over een enkelletsel, of zitten er ook vragen in die meer te maken hebben met algemene voetklachten? 1.1.4

Construct validity (begripsvaliditeit)

De construct validity gaat over de vraag of de test past in het achterliggende theoretische con­ struct of theoretisch kader. Met andere woorden, zijn de uitkomsten van een test (of meetin­ strument) wel werkelijk een indicatie voor datgene waarover men iets wil weten? In dit geval gaat het om de samenhang tussen de uitkomsten van de ene test (bijvoorbeeld de functie­ score) en de uitkomsten van een gelijksoortige test die hetzelfde concept beoogt te meten (bijvoorbeeld de Karlsson-score of de Kaikkonen-scale) (Bie et al. 1997; Kaikkonen et al. 1994; Karlsson en Peterson 1991). Hoe hoger de correlatie, hoe gelijkwaardiger de validiteit van beide tests. Dit wordt ook wel eens ‘convergent validity’ genoemd, in tegenstelling tot ‘divergent validity’ of ‘discriminant validity’. Bij deze laatste vergelijkt men de uitkomsten van de ene test (bijvoorbeeld de functiescore) met de uitkomsten van een andere test (of meetin­ strument) dat een ander concept (bijvoorbeeld pijn) beoogt te meten, en in dat geval moet de correlatie zo laag mogelijk zijn. Van constructvaliditeit spreekt men meestal in het geval van vragenlijsten, maar men kan zich voorstellen dat twee valide tests voor het diagnosticeren van een meniscusletsel hetzelfde construct meten en dus een hoge samenhang moeten hebben wat betreft hun positieve of negatieve scores. 1.1.5

Criterion validity (criteriumvaliditeit)

De beste manier om de validiteit van een diagnostische test (indextest) te bepalen, is de uit­ komsten hiervan te vergelijken met de uitkomsten van een erkende en valide test (referen­ tietest). Dit noemt men de ‘criterion validity’, en wordt ook wel gewoon validiteit genoemd. Deze criterion validity kent twee vormen:

5 1.2 · Sensitiviteit/specificiteit

. Tabel 1.1 Vierveldentabel ziek / fractuur

niet ziek / geen fractuur

Ottawa Ankle Rules Pos

terecht-positieven (a)

fout-positieven (b)

test-positieven (a + b)

Ottawa Ankle Rules Neg

fout-negatieven (c)

terecht-negatieven (d)

test-negatieven (c + d)

ziekte-positieven (a + c)

ziekte-negatieven (b + d)

totaal

Concurrent validity Wanneer men de uitkomsten van een indextest vergelijkt met de uitkomst van een referen­ tietest (vroeger noemde men dat een gouden standaard), dan heet het ‘concurrent validity’. Zowel de indextest als de referentietest worden zoveel mogelijk op hetzelfde moment afge­ nomen zodat men zeker weet dat er aan de patiënten niks is veranderd. Bijvoorbeeld, de referentietest voor het vaststellen van een fractuur bij een enkelletsel is een röntgenfoto. In het geval van de Ottawa Ankle Rules kan de criterion validity worden vastgesteld door de scores op de Ottawa Ankle Rules te vergelijken met de uitkomst van een röntgenfoto (Bachman et al. 2003). Er is lang niet altijd een referentietest beschikbaar. In die situaties kan men in plaats daarvan een extern criterium gebruiken, zoals bijvoorbeeld de consensus diagnose door experts.

Predictive validity Een andere vorm van criterion validity gaat over de mate waarin een diagnostische test in staat is een uitkomst te voorspellen: ‘predictive validity’. Kan een test voorspellen of de patiënt binnen 14 dagen herstelt? Bij de functiescore gaat men ervan uit dat een score boven de 40 (max is 75 voor niet-sporters en 100 voor sporters) voorspellend is voor een gunstig natuur­ lijk beloop en dat die patiënt binnen 14 dagen weer normaal functioneert (Bie et al. 1997). De criterion validity van de functiescore kan men bepalen door de uitkomsten ervan af te zetten tegen de patiëntenuitkomst (herstel of niet-herstel) na 14 dagen. Wat betreft de criterion validity zijn er een aantal begrippen die worden gehanteerd om maat en getal te geven aan de (criterium)validiteit van een diagnostische of indextest. Voor al deze begrippen geldt dat zowel de indextest (bijvoorbeeld de Ottawa Ankle Rules) als de referentietest (bijvoorbeeld de röntgenfoto) patiënten verdeelt in wel/niet ‘ziek’ (ofwel, wel/ niet een fractuur). In dat geval kan er een vierveldentabel (ook wel 2 x 2-tabel of een ‘crossclassification table’) worden gemaakt, .tab. 1.1. Aan de hand van deze tabel kunnen een heel aantal begrippen die maat en getal geven aan het concept validiteit worden berekend. 1.2

Sensitiviteit/specificiteit

De sensitiviteit en specificiteit zijn maten die gerelateerd zijn aan de ziektestatus zoals die wordt vastgesteld door de referentiestandaard, bijvoorbeeld wel/niet een fractuur van de enkel, of wel/niet hersteld in 14 dagen. Het zijn maten die iets zeggen over de (criterium)vali­ diteit van de indextest.

1

6

1

Hoofdstuk 1 · Validiteit

1.2.1

Sensitiviteit

De sensitiviteit geeft aan hoe groot de kans is dat de indextest positief is bij een patiënt die ‘ziek’ is; dus de kans dat de Ottawa Ankle Rules positief zijn als de patiënt ook daadwerkelijk een fractuur heeft. In .tab. 1.1 is de sensitiviteit te berekenen door: a/(a + c), en kan wor­ den uitgedrukt als een percentage of proportie. De sensitiviteit geeft als het ware de ‘gevoe­ ligheid’ van de indextest aan: welk percentage van de personen met een bepaalde aandoening wordt door de indextest ook als ‘ziek’ (bijvoorbeeld een fractuur) geclassificeerd? Synonie­ men van sensitiviteit zijn: detection rate, true positive rate of true positive fraction (Cochrane glossary). 1.2.2

Specificiteit

De specificiteit geeft aan hoe groot de kans is dat de indextest negatief is bij een patiënt die ‘niet ziek’ is, in ons voorbeeld dus de kans dat de Ottawa Ankle Rules negatief zijn als de pati­ ent ook op de röntgenfoto geen fractuur laat zien. In .tab. 1.1 is de specificiteit te berekenen door: d/(b + d), en kan worden uitgedrukt als een percentage of proportie. Een ideale test heeft een sensitiviteit van 100 % (bij alle ziektegevallen is de test positief) en ook een specificiteit van 100 % (als de ziekte afwezig is, is de test negatief), maar dit soort tests bestaan helaas niet. 1.2.3

Interpretatie

Hoe moet een fysiotherapeut nu de gevonden waarden interpreteren? Allereerst hangt de interpretatie af van de ernst van de ziekte. Het spreekt voor zich dat de kans op fout-positieve en fout-negatieve uitslagen zo klein mogelijk moet zijn bij zeer ernstige aandoeningen. Bij­ voorbeeld, bij een test op de aanwezigheid van het hiv-virus heeft men het liefst geen of zo min mogelijk fout-negatieven. Een fout-negatieve uitslag wil zeggen dat iemand die hivbesmet is, de uitslag krijgt dat hij/zij gezond is. In dat geval zal de betreffende persoon ande­ ren kunnen besmetten. Bij minder ernstige ziekten of ziekten die niet levensbedreigend zijn en waarbij de behandeling van gezonde personen (fout-positieven) risico’s met zich mee­ brengt, moet de specificiteit heel hoog zijn en mag de sensitiviteit best wat lager zijn (iets meer fout-negatieven). Heel vaak komen fout-negatieve uitslagen pas later aan het licht als de klachten ernstiger worden. Fout-positieve uitslagen leiden ertoe dat gezonde mensen een, soms risicovolle, behandeling ondergaan (bijvoorbeeld een operatie), die ze niet nodig hebben. Diagnostische tests zijn zelden tot nooit 100 % accuraat en fout-positieven en foutnegatieven horen bij elke test (Davidson 2002). Wat betekent nu een hoge sensitiviteit van bijvoorbeeld 96 %? Om deze vraag te beant­ woorden zijn begin jaren ’90 de termen SpPIn en SnNOut geïntroduceerd (Davidson 2002; Hegedus en Stern 2009). Bij een sensitiviteit van 96 % zijn bijna alle mensen die een fractuur hebben ook door de Ottawa Ankle Rules positief gevonden. Dit betekent ook dat er erg wei­ nig mensen fout-negatief zijn (cel c in .tab. 1.1 is bijna leeg). Men kan dan concluderen dat bij een hele hoge sensitiviteit (bijvoorbeeld 96 %) mensen met een negatieve testuitslag van de Ottawa Ankle Rules in ieder geval geen fractuur hebben (SnNOut = Sensitivity high and test Negative rules disease Out). Men zegt dan dat de indextest heel goed is in het uitsluiten van de ziekte. Meestal is het dan ook zo dat veel mensen fout-positief zijn bevonden (cel b), wat

7 1.3 · Voorspellende waarde

inhoudt dat de indextest niet zo goed mensen zonder de ziekte kan identificeren. Een hoge sensitiviteit kan maatschappelijk en emotioneel kostbaar zijn als veel mensen die fout-positief zijn voor vervolgdiagnostiek naar het ziekenhuis moeten. Het omgekeerde geldt voor een hele hoge specificiteit (SpPIn = Specificity high and test Positive rules disease In): een test met een hoge specificiteit is goed in het insluiten van de aandoening. Waarden van de sensitiviteit en specificiteit die als ‘hoog’ worden gezien, in ieder geval als voldoende hoog voor de SpPIn- en SnNOut-regels, kunnen niet algemeen geldend gegeven worden aangezien ze afhangen van de klinische consequenties. Voor het bewegingsapparaat worden waarden van 90–95 % of hoger gezien als voldoende hoog (Hegedus en Stern 2009). Belangrijk blijft om ook het 95 % betrouwbaarheidsinterval rondom de sensitiviteit en speci­ ficiteit mee te nemen in een beslissing over de validiteit van een test. Bij een groot betrouw­ baarheidsinterval, bijvoorbeeld van 80–99 %, rondom een hoge sensitiviteit of specificiteit is de test toch niet zo heel goed in het in- of uitsluiten van een aandoening. Beide maten zeggen iets over de kans dat een diagnostische test positief of negatief is bij patiënten waarvan we al weten of ze de aandoening hebben. Ze zijn populair in publicaties van diagnostisch onderzoek omdat tot voor kort altijd is aangenomen dat ze niet afhankelijk waren van de prevalentie en dat ze constanten van een indextest waren. Helaas blijken de sensitiviteit en specificiteit afhankelijk te zijn van een aantal zaken. Allereerst blijken ze afhankelijk van patiëntkarakteristieken (populaties) en de prevalentie van de ziekte (prevalentie = (a + c)/(a + b + c+ d)). Veel subgroepen (bijvoorbeeld jonge­ ren/ouderen of mannen/vrouwen) blijken een andere sensitiviteit en specificiteit van dezelfde indextest te hebben. Verder geldt ook dat hoe hoger de prevalentie van een ‘ziekte’ is, hoe hoger vaak de sensitiviteit en specificiteit (Leeflang et al. 2013). Dit komt doordat in een populatie met hoge prevalentie (bijvoorbeeld een ziekenhuispopulatie) er al een voorselectie van patiënten heeft plaatsgevonden of de ziekte is vaak in een verder gevorderd stadium aan­ wezig en kan dan gemakkelijker aan te tonen zijn (Mallett 2012). Ook zijn de sensitiviteit en specificiteit afhankelijk van het afkappunt wanneer een index­ test positief is, namelijk wanneer bepaalt men dat er sprake is van een positieve indextest? Wan­ neer men een ruim afkappunt neemt, waarbij de test al snel positief is, zal de sensitiviteit hoog zijn, maar de specificiteit lager (Bhandari en Guyatt 2005). De keuze van een afkappunt is in veel gevallen arbitrair. Bijvoorbeeld, bij de functiescore ligt het afkappunt op 40, maar wanneer het op 30 of 50 wordt gelegd levert dat andere sensitiviteit en specificiteit op. Tot slot zijn de vaardig­ heden van de beoordelaar belangrijk. Een stagiair fysiotherapie die het scoren van de Ottawa Ankle Rules nog netjes volgens de regels doet, zal misschien een hogere sensitiviteit halen dan de fysiotherapeut, maar dat zegt natuurlijk niets over de validiteit van de indextest als zodanig. 1.3

Voorspellende waarde

Van veel tests worden met name de sensitiviteit en specificiteit gepubliceerd. Dit is historisch zo gegroeid. De sensitiviteit en specificiteit zijn testeigenschappen, gegeven een bepaalde populatie en setting, terwijl het in praktijk als de patiënt op consult komt, nog onbekend is of de patiënt de ziekte of aandoening heeft of niet. Voor de fysiotherapeut die maar één patiënt ziet, hebben de sensitiviteit en specificiteit van een diagnostische test weinig directe beteke­ nis. De vraag in de praktijk is namelijk: wat is de kans dat deze patiënt met deze testuitslag de ziekte of aandoening al dan niet heeft? Een antwoord op deze vraag wordt gegeven door de voorspellende waarden van een testuitslag.

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Validiteit

Positief voorspellende waarde: als de indextest bij een patiënt positief is, hoe groot is dan de kans dat deze patiënt inderdaad de ziekte of aandoening heeft? Vanuit .tab. 1.1 is dit te berekenen door: a/(a + b), en kan worden uitgedrukt als een percentage of proportie. Daar­ naast bestaat er ook een negatief voorspellende waarde, namelijk de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag (in .tab. 1.1: d/(c + d)). Voor de fysiotherapeut in de dagelijkse praktijk geeft kennis van de voorspellende waarde van de indextest andere informatie dan kennis van de sensitiviteit en specificiteit. De voor­ spellende waarde zegt namelijk iets over de zekerheid waarmee men de diagnose kan stel­ len of uitsluiten. Een positieve voorspellende waarde van 65 % wil zeggen dat 65 % van de patiënten met een positieve testuitslag de ziekte daadwerkelijk heeft. De overige 35 % heeft ook een positieve testuitslag, maar de ziekte niet. Dat zijn de mensen met een fout-positieve testuitslag. Idealiter is de positief en negatief voorspellende waarde 100 %, maar net als bij de sensitiviteit en specificiteit komt dit nooit voor. 1.3.1

Interpretatie

De voorspellende waarden zijn specifiek voor de onderzochte populatie en zijn geen alge­ meen kenmerk van een indextest zelf. Ze zijn sterk afhankelijk van de prevalentie van de ziekte in de bestudeerde populatie. Bij een (zeer) lage prevalentie zal zelfs een heel goede test (dus met hoge sensitiviteit en specificiteit) zelden een hoge positieve voorspellende waarde opleveren, maar wel een hoge negatieve voorspellende waarde. Bij een (zeer) hoge prevalentie geldt dit andersom. Dit betekent dat, aangezien er in de dagelijkse praktijk normaliter een lage prevalentie van bijvoorbeeld een enkelfractuur is, er een hoge kans is dat bij een nega­ tieve testuitslag op de Ottawa Ankle Rules de patiënt inderdaad geen fractuur heeft (hoge negatief voorspellende waarde). Een positieve testuitslag betekent dan niet zo veel, vandaar ook dat de Ottawa Ankle Rules dan voorschrijven om een röntgenfoto te laten maken om die positieve testuitslag te verifiëren. Op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis is de prevalen­ tie van een enkelfractuur waarschijnlijk (iets) hoger. Wanneer de methode van uitvoeren van de indextest anders is of de kenmerken van de betreffende patiënt sterk verschillen van de patiëntenpopulatie waarin de studie is uitgevoerd, dan zijn de voorspellende waarden die in de onderzochte populatie zijn gevonden voor die patiënt niet geldig. Om die reden zijn de voorspellende waarden die zijn berekend in een groep patiënten die de orthopeed consulteren niet te gebruiken in een eerstelijns-fysiothera­ piepraktijk. Gepubliceerde voorspellende waarden zijn alleen toepasbaar op populaties met dezelfde prevalentie van de aandoening als die van de onderzoekspopulatie, vandaar dat het goed is om op de hoogte te zijn van de prevalentiecijfers in de eigen praktijk. 1.4

Likelihood ratio

De likelihood ratio (LR) is een maat voor de kracht waarmee de indextest, bij positief resul­ taat, de kans op het daadwerkelijk hebben van ziekte verhoogt (LR+) of de kracht waarmee de indextest bij negatief resultaat de kans op het inderdaad niet hebben van ziekte aangeeft (LR−). Op basis van .tab. 1.1 kan men de LR uitrekenen: LR+ = sensitiviteit / (1 − specifi­ citeit); LR− = (1 − sensitiviteit) / specificiteit. De LR+ is altijd groter dan 1 en de LR− altijd kleiner dan 1 (en groter dan 0). Hoe dichter de LR bij 1 is, hoe minder krachtig de test is.

9 1.6 · ROC-curves

Omgekeerd, hoe groter de LR+, hoe groter de kans dat de onderzochte patiënt inderdaad de aandoening heeft en hoe kleiner de LR−, hoe groter de kans dat de patiënt de aandoening niet heeft. 1.4.1

Interpretatie

De likelihood ratio wordt vaak gebruikt om op basis van de voorafkans op de ziekte (ook wel de prevalentie), te berekenen wat de kans op de ziekte is nadat men de indextest heeft onder­ gaan (de post-testkans) (Hegedus en Stern 2009). Sommige onderzoekers geven om die reden de voorkeur aan het publiceren van een LR. Het spreekt voor zich dat de post-testkans hoger moet zijn dan de voorafkans op de ziekte, wil de indextest zinnig zijn of iets toevoegen. Als regel wordt wel gehanteerd dat als de voorafkans op een aandoening hoog is, een negatieve test die kans nauwelijks verkleint, en meestal fout-negatief is. Omgekeerd, als de voorafkans op een aandoening laag is (wat meestal het geval is binnen de eerstelijnszorg) is een positieve test veelal fout-positief (Davidson 2002). In de literatuur hanteert men wel als regel dat een positieve likelihood ratio van minder dan 5 (en een negatieve LR groter dan 0,2) klein zijn, LR+ tussen 5 en 10 (en LR− tussen 0,1 en 0,2) matig en een LR+ groter dan 10 (LR− kleiner dan 0,1) groot zijn (Jaeschke et al. 1994). Tests met een grote likelihood ratio worden als accuraat beschouwd (Davidson 2002). Toch blijft het lastig voor een doorsnee fysiotherapeut om de likelihood ratio goed te interpreteren, en dat betekent dat een likelihood ratio niet echt een relevante maat is voor de dagelijkse praktijk. 1.5

Diagnostische odds ratio

De diagnostische odds ratio (DOR) is één algemene maat voor de accuraatheid van de index­ test en is onafhankelijk van de prevalentie van de ziekte. Op basis van .tab. 1.1 kun je de DOR als volgt berekenen: (a/c)/(b/d). Een diagnostische odds ratio geeft aan hoe goed de test in staat is de echt zieke van de niet-zieke te onderscheiden. 1.5.1

Interpretatie

Een diagnostische odds ratio van 1 betekent dat het uitvoeren van de indextest geen meer­ waarde heeft, vergeleken met het opgooien van een muntje. De DOR heeft geen waarde voor de dagelijkse praktijk omdat het geen informatie geeft over de fout-positieven en foutnegatieven. Het wordt met name gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek, vooral bij het uitvoeren van systematische reviews en meta-analyses als maat voor de diagnostische potentie en heeft niet zo veel klinische waarde voor de dagelijkse praktijk. 1.6

ROC-curves

Bovenstaande termen (sensitiviteit/specificiteit, voorspellende waarden etc.) gaan vooral op wanneer voor een indextest een duidelijk afkappunt bestaat tussen een positieve test en een negatieve test. Dit is lang niet altijd het geval. Bijvoorbeeld, de uitkomsten van de functiescore leveren uitkomsten op een continue schaal op. Het berekenen van de (criterium)validiteit

1

10

Hoofdstuk 1 · Validiteit

100

true positive rate (sensitiviteit)

1

80

60

40

20

0 0

20

40

60

80

100

false positive rate (100-specificiteit) . Figuur 1.1  Voorbeeld van een ROC-curve

van de functiescore is dus afhankelijk van het afkappunt waarboven de functiescore als posi­ tief wordt gescoord (positivity threshold). Elk afkappunt kent een andere waarde voor de voorspellende waarden, sensitiviteit en specificiteit. Bij een soepel (laag) afkappunt is de sen­ sitiviteit hoog en de specificiteit veel lager, maar bij meer strikte (hogere) afkappunten zal dat andersom zijn. Dit verklaart vaak dat in de ene studie heel andere voorspellende waarden van de indextest gevonden worden dan in de andere studie; men heeft vaak een ander afkappunt gekozen. Vooral als het onbekend is welk afkappunt nu de hoogste sensitiviteit en specificiteit oplevert kunnen ROC-curves (receiver operator characteristic curves) een oplossing zijn (zie .fig. 1.1 voor een voorbeeld). Deze ROC-curves worden vooral gebruikt voor weten­ schappelijk onderzoek om de optimale afkapwaarde van een test in een bepaalde populatie te bepalen. In een patiëntenpopulatie wordt dan de indextest afgenomen (bijvoorbeeld de functiescore) en vervolgens wordt berekend op welke verschillende afkappunten hoeveel pati­ enten positief scoorden. Op elk afkappunt kan dan een sensitiviteit en specificiteit worden berekend. En al die punten leveren dan een curve op (.fig. 1.1). 1.6.1

Interpretatie

De ROC-curve is een grafische weergave van de sensitiviteit op de y-as en 1-specificiteit op de x-as, voor elk afkappunt van de indextest. Het discriminatoir vermogen van de functiescore kan dan worden uitgedrukt in de oppervlakte onder de curve (‘area under the curve’ (AUC)). Het ideale afkappunt is dan het afkappunt dat hoort bij het sensitiviteits- en specificiteitspunt dat het meest in de linker bovenhoek ligt. In dat geval worden fout-negatieve uitslagen even erg gevonden als fout-positieve uitslagen. Zowel de sensitiviteit als de specificiteit zo hoog

11 Literatuur

mogelijk, en kan de AUC de 1 naderen (bijna perfecte indextest). Een AUC van 0,5 betekent dat de indextest geen enkel onderscheidend vermogen heeft tussen mensen met en zonder de ziekte of aandoening. ROC-curves kunnen ook worden gebruikt om het onderscheidende vermogen van twee testen (die op dezelfde patiënten zijn gemeten) met elkaar te vergelijken. De test met de hoogste AUC heeft dan het grootste onderscheidende vermogen. Een ROC-curve of een AUC van een individuele test is niet een direct klinisch toepasbare maat en wordt voornamelijk voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt. Het geeft een waarde voor het onderscheidende vermogen van de test in zijn geheel, maar niet een kans op aanwe­ zigheid van ziekte per patiënt/testuitslag. 1.7

Conclusie

De patiënt uit de casus kwam zelf met zijn diagnose (self-labeling) (zie ‘Introductie’). Vervol­ gens heeft de fysiotherapeut in haar klinisch redeneerproces twee stappen doorlopen in het verfijnen van de hypothese, namelijk eerst een restricted rule out (zie ‘Introductie’) om door middel van de Ottawa Ankle Rules een fractuur uit te sluiten. Dit betekent als beleid dat de patiënt niet terugverwezen hoefde te worden naar de huisarts of spoedeisende hulp. Daarna heeft ze door middel van probabilistic reasoning (zie ‘Introductie’) bepaald of de patiënt behandeling nodig heeft of mogelijk ook vanzelf geneest (gunstig natuurlijk beloop). Dit heeft ze gedaan door middel van het afnemen van de functiescore. Op basis van de functiescore (hoger dan 40) zou de conclusie van de fysiotherapeut kunnen zijn dat de kans groot is dat de klacht bij deze patiënt vanzelf overgaat, en dus geen behandeling behoeft. Zou de functiescore lager zijn dan 40 en de patiënt dus baat zou hebben bij een fysiotherapeutische behandeling, dan wordt de keuze van de meest geschikte behandeling allereerst bepaald door welke behan­ delingen effectief zijn. Bij behandelingen van vergelijkbare effectiviteit speelt de voorkeur van de patiënt ook een rol. De klinische expertise van de fysiotherapeut zorgt ervoor dat de meest effectieve behandeling wordt gekozen en wordt aangepast aan de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Idealiter dient dit proces van klinisch redeneren ondersteund te worden door valide tests. Kennis over de validiteit van veelgebruikte tests maakt het de fysiotherapeut mogelijk gebruik te kunnen maken van dergelijke diagnostische strategieën in het klinisch redeneerproces en voor het bepalen van een zo adequaat mogelijk behandelplan. Literatuur Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, TerRiet G. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326:417–23. Bhandari M, Guyatt GH. How to appraise a diagnostic test. World J Surg. 2005;29:561–6. Bie RA de, Vet HC de, Wildenberg FA van den, Lenssen T, Knipschild PG. The prognosis of ankle sprains. Int J Sports Med. 1997;18(4):285–9. Cochrane glossary: 7 www.cochrane.org/glossary. Cronbach LJ, Gleser GC. Assessing similarity between profiles. Psychol Bull. 1953;50(6):456–73. Cronbach LJ, Meehl PE. Construct validity in psychological tests. Psychol Bull. 1955;52(4):281–302. Davidson M. The interpretation of diagnostic tests: a primer for physiotherapists. Austr J Physiother. 2002;48:227–33. Hegedus EJ, Stern B. Beyond SpPIn and SnNOut: considerations with dichotomous tests during assessment of diagnostic accuracy. JMPT. 2009;17:1:E1–5.

1

12

1

Hoofdstuk 1 · Validiteit

Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users’ guide to the medical literature III. How to use an article about diagnostic test B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA. 1994;271:703–7. Kaikkonen A, Kannus P, Jarvinen M. A performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries. Am J Sports Med. 1994;22(4):462–9. Karlsson J, Peterson L. Evaluation of ankle joint function. The use of a scoring scale. Foot. 1991;11:15–9. Leeflang MM, Rutjes AW, Reitsma JB, Hooft L, Bossuyt PM. Variation of a test’s sensitivity and specificity with disease prevalence. CMAJ. 2013 Aug 6;185(11):E537–44. Mallett S, Halligan S, Thompson M, Collins GS, Altman DG. Interpreting diagnostic accuracy studies for patient care. BMJ. 2012 Jul 2;345:e3999. https://doi.org/10.1136/bmj.e3999.

13

Reproduceerbaarheid Samenvatting Dit hoofdstuk behandelt alle facetten van de reproduceerbaarheid van diagnostische tests waar een fysiotherapeut mee te maken kan krijgen. Kennis over kenmerken van de reproduceerbaarheid (betrouwbaarheid) is handig in de dagelijkse praktijk en wanneer men een wetenschappelijk artikel leest of in de literatuur op zoek gaat naar een goede diagnostische test om een klinisch probleem te benaderen. Verschillende vormen van reproduceerbaarheid worden uitgelegd en begrippen als overeenstemming, Kappa en correlatiecoëfficiënten komen aan bod. Tevens wordt er aandacht besteed aan de interpretatie van al die begrippen.

2.1 Kenmerken – 14 2.2 Categoriale/dichotome variabelen – 15 2.2.1 Kappa – 15 2.2.2 Overeenstemming – 16 2.2.3 Interpretatie – 17

2.3 Continue variabelen – 18 2.3.1 Pearson’s correlatiecoëfficiënt – 18 2.3.2 Spearman’s correlatiecoëfficiënt – 21 2.3.3 Intraclass correlatiecoëfficiënt – 21 2.3.4 Interpretatie – 22

2.4 Conclusie – 23 Literatuur – 23

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 A. Verhagen en J. Alessie, Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2123-0_2

2

14

Hoofdstuk 2 · Reproduceerbaarheid

Casus     |         |

2

Er komt een vrouw van 25 jaar bij de fysiotherapeut. De fysiotherapeut kent haar wel, ze is een enthousiast amateurvoetballer. Nu is ze tijdens een wedstrijd gevallen en heeft haar knie geblesseerd. Ze heeft geen idee hoe het is gebeurd, maar de knie is pijnlijk, een beetje dik en ze kan er niet goed mee lopen. Bij het lichamelijk onderzoek probeert de fysiotherapeut zicht te krijgen op de kans dat er iets is beschadigd: kniebanden, meniscus of misschien de kruisband. Daarvoor voert ze een aantal testen uit, zoals de schuifladetest, de McMurray-test en de Appley-test. Bij het consult is een stagiair (4e jaars student) van de opleiding fysiotherapie aanwezig. Hij is net die week begonnen en is er trots op dat hij een echte ‘evidence-based’ opleiding volgt. Ook hij wil graag het lichamelijk onderzoek uitvoeren, maar bij sommige tests komt hij tot een andere conclusie dan de fysiotherapeut zelf. Wat nu?

2.1

Kenmerken

Reproduceerbaarheid refereert naar zowel de betrouwbaarheid (reliability) als de mate van overeenstemming (agreement) tussen twee metingen. De termen consistentie, ‘reliability’ of ‘agreement’ worden vaak als synoniemen gebruikt, maar er is ook een verschil. Onder de betrouwbaarheid van een diagnostische test wordt verstaan het vermogen om patiënten van elkaar te onderscheiden ondanks de meetfout. Een meetfout is het verschil tussen de ware uitkomst van een test en de geobserveerde uitkomst (Bruton et al. 2000). Komen twee beoor­ delaars tot dezelfde conclusie of niet? Betrouwbaarheid is een relatieve maat, en wordt vaak uitgedrukt in een correlatie. Bijvoorbeeld, twee beoordelaars meten bij 60 patiënten met schouderpijn een verschil van 2 tot 20 graden in bewegingsomvang van de schouder, maar relatief gezien, dus ten opzichten van de grootte van de bewegingsomvang van de schouder, is dit een klein verschil. Overeenstemming heeft vooral betrekking op de absolute meetfout van de test (Vet et al. 2006, 2013). Wanneer een beoordelaar een test bij dezelfde patiënten herhaalt spreken we van een intrabeoordelaarsreproduceerbaarheid (betrouwbaarheid of overeenstemming). Wanneer de beoordelaar steeds tot dezelfde uitkomsten komt is de intrabeoordelaarsreproduceerbaarheid hoog. Synoniemen hiervan zijn test-hertestbetrouwbaarheid en stabiliteit van de uitkomsten. Wanneer meerdere beoordelaars de test bij dezelfde proefpersonen uitvoeren, spreekt men van een interbeoordelaarsreproduceerbaarheid. Voor een wetenschappelijk onderzoek kunnen beide beoordelaars uitgebreid afspraken maken over de uitvoering van het lichamelijk onderzoek (dat noemt men standaardisatie), waardoor de interbeoordelaarsreproduceerbaarheid toeneemt. Standaardisatie komt niet overeen met de dagelijkse praktijk waarbij er een brede variatie is in uitvoering van het licha­ melijk onderzoek, en dientengevolge veelal een lagere interbeoordelaarsreproduceerbaarheid oplevert. Het kan zijn dat de fysiotherapeut de tests toch wat anders uitvoert dan de stagiair. Het feit dat de fysiotherapeut meer ervaren is dan de stagiair kan meespelen, maar aan de andere kant voert de stagiair de test vaak netjes volgens de regels uit zoals dat op de opleiding is gedoceerd. Als men geïnteresseerd is in de reproduceerbaarheid in de dagelijkse klinische praktijk dan moet men juist niet vooraf standaardiseren.

15 2.2 · Categoriale/dichotome variabelen

Een belangrijke voorwaarde voor de reproduceerbaarheid is dat het te meten diagnosti­ sche kenmerk niet verandert. Met andere woorden, dat de patiënt tussen beide metingen niet verandert. Het herhaald uitvoeren van het lichamelijk onderzoek kan bijvoorbeeld tot gevolg hebben dat de patiënt gevoeliger wordt en eerder pijn aangeeft. Hierdoor vindt de tweede beoordelaar een andere score dan de eerste. Om maat en getal aan het begrip reproduceerbaarheid te kunnen verbinden kunnen ver­ schillende parameters worden berekend. Hieronder bespreken we verschillende parameters van de reproduceerbaarheid, afhankelijk van of het gaat om dichotome variabelen (wel/niet positieve test) of continue variabelen (zoals graden bewegingsomvang). 2.2

Categoriale/dichotome variabelen

2.2.1

Kappa

De kappa is een maat voor het percentage overeenstemming dat wordt gecorrigeerd voor de toevallige overeenstemming. De fysiotherapeut en de stagiair kunnen het namelijk ook bij toeval met elkaar eens zijn. Voor categorische variabelen is de waarde van de kappa een alge­ meen geaccepteerde maat voor de reproduceerbaarheid.

Cohen’s kappa De eerste keer dat er melding werd gemaakt van deze kappa was in 1960 door Jacob Cohen, vandaar dat het ook wel de Cohen’s kappa wordt genoemd (Cohen 1960). Bij de Cohen’s kappa is er sprake van twee beoordelaars. Soms is er ook sprake van twee categorieën (wel/ niet positieve test) waarin geen logische volgorde zit (nominale variabelen). Voorbeelden van variabelen op een nominale schaal zijn haarkleur, geslacht, bloedgroep, enzovoort. Om de kappa te kunnen berekenen moet je zowel de feitelijke overeenstemming als de toevallige overeenstemming berekenen (Bouter et al. 2016). De feitelijke overeenstemming is (a + d)/totaal = (80 + 40)/165 = 72,7 %. Voor de toevallige overeenstemming moet je eerst de toevallige overeenstemming in a en d uitrekenen: a-toeval = ((a + b) x (a + c))/ totaal; d-toeval = ((c + d) x (b + d))/totaal. Vanuit .tab. 2.1 krijg je dan 63,6 (a-toeval) en 23,6 (d-toeval). De toevallige overeenstemming is vervolgens weer (a-toeval + d-toeval)/ totaal = 52,8 %. De kappa wordt dan: (percentage feitelijke overeenstemming − percentage toevallige overeenstemming)/(percentage mogelijke overeenstemming − toevallige overeen­ stemming) = (72,7 % − 52,8 %)/(100 % − 52,8 %) = 42,1 % (of 0,42). Een bijzondere vorm van de kappa is de Fleiss’ kappa (Fleiss 1981). Deze wordt gebruikt bij het berekenen van de door toeval gecorrigeerde overeenstemming tussen meer dan twee beoordelaars en twee of meer categorieën. Het berekenen ervan is vrij ingewikkeld en daar gaan we hier verder niet op in.

Gewogen kappa Een kappa kan ook worden berekend met meer dan twee categorieën, bijvoorbeeld: geen/ matige/goede/overmatige bewegingsomvang. De mate van bewegingsomvang is gemeten op een ordinale schaal, deze variabelen geven namelijk ook een rangorde weer. Wanneer men een kappa wil berekenen tussen twee beoordelaars maar bij meer dan twee categorieën (bijvoorbeeld: geen/matige/goede/overmatige bewegingsomvang), waarbij het verschil tussen de beoordelaars van één categorie minder ernstig is (minder gewicht krijgt)

2

16

Hoofdstuk 2 · Reproduceerbaarheid

. Tabel 2.1 Vierveldentabel fysiotherapeut Positieve score

fysiotherapeut Negatieve score

stagiair positieve score

80 (a)

25 (b)

105

stagiair negatieve score

20 (c)

40 (d)

60

100

65

165

2

dan een verschil in twee (of meer) categorieën dan kun je een gewogen kappa berekenen. Deze houdt namelijk rekening met de mate van het verschil in overeenstemming en er wordt een gewicht toegekend aan het verschil (Cohen 1968). Als de fysiotherapeut bijvoorbeeld bij een proefpersoon de knie een overmatige bewegingsomvang vindt en de stagiair vindt het een matige bewegingsomvang dan is dat verschil ernstiger (twee categorieën) dan dat de sta­ giair het een goede bewegingsomvang (één categorie verschil) vindt. Het berekenen hiervan is eveneens vrij ingewikkeld en daar gaan we hier ook niet op in. 2.2.2

Overeenstemming

Stel dat de stagiair en de fysiotherapeut allebei de McMurray-test hebben uitgevoerd gedu­ rende de hele stageperiode op 165 patiënten zonder dat ze van elkaar de uitslag weten. Dan kan de berekening van de overeenstemming gebeuren op basis van een vierveldentabel, of 2 x 2-tabel (.tab. 2.1), waarin de hypothetische uitkomsten van de fysiotherapeut en stagiair zijn weergegeven. De berekening van de overeenstemming is als volgt: het aantal waarnemingen waarover beide beoordelaars het eens zijn (a + d)/totaal aantal waarnemingen (a + b + c + d) × 100 %. In dit geval: (80 + 40)/165 = 72,7 %.

Specifieke overeenstemming Clinici zijn over het algemeen gelukkiger met het berekenen van de overeenstemming dan met de kappa. Het kan voorkomen dat een hoge overeenstemming toch een lage kappa ople­ vert. Dit is met name het geval wanneer in een patiëntengroep de prevalentie van de aan­ doening erg laag of erg hoog is (Cicchetti en Feinstein 1990; Brennan en Silman 1992). De toevallige overeenstemming blijft dan gelijk, maar de kappa is lager. Als twee clinici willen weten wat hun mate van overeenstemming is bij individuele pati­ enten dan kan het informatiever zijn om uit te rekenen wat de overeenstemming is van een afzonderlijke positieve of negatieve uitslag, namelijk de ‘specifieke overeenstemming’ (Vet et al. 2013). Deze specifieke overeenstemming komt in veel gevallen beter tegemoet aan de vraag of twee beoordelaars in de dagelijkse praktijk tot eenzelfde diagnose komen dan de kappa. De specifieke overeenstemming voor een positieve uitslag, ook wel de positieve over­ eenstemming (positive agreement, PA) genoemd kan als volgt worden berekend: PA = 2a/ (2a + b + c) = 2 * 80/(2 * 80 + 25 + 20) = 78 %. Een specifieke overeenstemming voor een negatieve uitslag (NA, negative agreement) wordt dan: 2d/(2d + b + c) = 64 %.

17 2.2 · Categoriale/dichotome variabelen

2.2.3

Interpretatie

Kappa Een kappa is een relatieve maat voor overeenstemming omdat het de absolute overeenstem­ ming relateert aan de toevallige variatie in de betreffende groep proefpersonen. De kappawaarde kan variëren tussen − 1 en + 1 (of − 100 % en 100 %): een kappa van 0 betekent dat de overeenstemming tussen beoordelingen volledig op kans berust, een kappa van 1 (100 %) is perfecte overeenstemming. Een kappa-waarde kleiner dat 0 betekent dat de overeenstem­ ming kleiner is dan op basis van het toeval verwacht mag worden. Statistische significantie wordt in principe niet gerapporteerd bij een kappa, omdat een significantietoets vooral aangeeft of de gevonden kappa-waarde afwijkt van 0. Daarin zijn we niet geïnteresseerd. We willen juist weten hoe hoog de kappa is, ofwel hoe dicht deze bij de ideale waarde 1 ligt. Een 95 % betrouwbaarheidsinterval (BI) rond de kappa is wel zinvol om te presenteren. In de literatuur worden verschillende afkappunten aangegeven bij welke waarden van de kappa een overeenstemming slecht, matig, redelijk of goed genoemd mag worden. De bekendste daarvan zijn die van Landis en Koch (1977): kappa  0.75 is excellente overeenstemming, tussen 0.40– 0.75 is matig, en  60, ochtendstijfheid, overgewicht (BMI > 30), beperkte extensie en adductie van de heup bleek voorspellend voor een operatie na 6 jaar, met een AUC = 0,83 (95 % BI: 0,75–0,90). Toevoeging van een radiologische gewrichtsspleetvernau­ wing verhoogde de AUC naar 0,91 (95 % BI: 0,86–0,95) (Lievense et al. 2007). Met de combinatie van een 3 anamnestische test en een beperkte bewegingsomvang van de heup blijkt men in staat een patiënt met radiologische heupartrose voor een heupoperatie te diagnosticeren. Kernpunten 5 Wanneer zes of meer van de volgende tests positief zijn blijkt men in staat een patiënt met radiologische heupartrose te diagnosticeren: leeftijd > 60 jaar, pijn bij palpatie van het ligamentum inguinale, verminderde exorotatie, verminderde endorotatie, verminderde adductie, een benig eindgevoel en spierkrachtverlies van de abductoren van de heup. Wanneer vier of meer van deze tests negatief zijn blijkt men in staat een patiënt met radiologische heupartrose uit te sluiten (7video 5.4 Radiologische heupartrose cluster). 5 Met de combinatie van een bewegingsbeperking in alle drie de richtingen blijkt men eveneens in staat een patiënt met radiologische heupartrose te diagnosticeren. 5 Een combinatie van anamnese (leeftijd, gewicht, ochtendstijdheid) en lichamelijk onderzoek (bewegingsbeperking van de heup) blijkt men in staat een patiënt met radiologische heupartrose te diagnosticeren voor een heupoperatie (7video 5.5 Heupartrose operatie cluster).

65 5.2 · Diagnostisch proces

5.2.4

Beeldvormende diagnostiek

Beeldvormende diagnostiek wordt gezien als een redelijk objectieve manier om een diagnose te stellen. Er kunnen verschillende redenen zijn om beeldvormende diagnostiek aan te vra­ gen. Allereerst worden beeldvormende technieken gebruikt om bij patiënten te kijken of er sprake is van serieuze pathologie (tumoren, fracturen of infecties). De meest bekende vormen van beeldvormende diagnostiek bij patiënten met heuppijn zijn de röntgenfoto, MRI (magne­ tic resonance imaging), MRA (magnetic resonance arthrography), CT-scan (computertomo­ grafie) en ultrageluid. z Röntgenfoto

Het evalueren van een eventuele fractuur of heupartrose gebeurt veelal op basis van een rönt­ genfoto (Wilson en Furukawa 2014). Data wat betreft de validiteit zijn niet bekend. z MRI

Een systematische review bij patiënten met een verdenking op een femoroacetabulair impingement vond vier studies waarin MRI is geëvalueerd (met artroscopie als referentietest), de sensitiviteit varieerde van 8–96 % en de specificiteit van 33–100 % (Burgess et al. 2011). Een systematische review (7 studies) bij patiënten met een verdenking op een trochantere pijnsyndroom waarin MRI is geëvalueerd (met een operatie als referentietest) vond een sensi­ tiviteit die varieerde van 33–100 % en een specificiteit van 92–100 % (Westacott et al. 2011). Een systematische review (6 studies) bij patiënten met een verdenking op een acetabulaire labrumletsel waarin MRI is geëvalueerd (met een operatie als referentietest) vond een gepoolde sensitiviteit (per MRI-techniek) van 71–72 % en een specificiteit van 60–76 % (Reiman et al. 2017). MRI blijkt vooralsnog niet valide voor het diagnosticeren of uitsluiten van een femoro­ acetabulair impingement of een labrumletsel, maar mogelijk wel voor het diagnosticeren van een trochantere pijnsyndroom (SpPIn). z MRA

Een systematische review bij patiënten met een verdenking op een femoroacetabulair impingement vond 12 studies waarin deze test is geëvalueerd (met artroscopie als referentietest), de sensitiviteit varieerde van 24–92 % en de specificiteit van 44–100 % (Burgess et al. 2011). Een systematische review (16 studies) bij patiënten met een verdenking op een aceta­ bulaire labrumletsel waarin MRA is geëvalueerd (met een operatie als referentietest) vond een gepoolde sensitiviteit (afhankelijk van de techniek) van 88–89 % en een specificiteit van 59–79 % (Reiman et al. 2017). MRA blijkt vooralsnog niet valide voor het diagnosticeren of uitsluiten van patiënten met een femoroacetabulair impingement of een labrum letsel. z CT-scan

Een systematische review bij patiënten met een verdenking op een femoroacetabulair impingement vond twee studies waarin deze test is geëvalueerd (met artroscopie als referentietest), de sensitiviteit varieerde van 92–97 % en de specificiteit van 87–100 % (Burgess et al. 2011). Een systematische review (4 studies) bij patiënten met een verdenking op een acetabulaire labrumletsel waarin CT-arthrography is geëvalueerd (met een operatie als referentietest) vond een gepoolde sensitiviteit van 91 % (95 % BI: 83–96 %) en een specificiteit van 89 % (95 % BI: 74–97 %) (Reiman et al. 2017).

5

66

Hoofdstuk 5 · Heup

CT-scan blijkt valide voor het uitsluiten van patiënten met een femoroacetabulair impin­ gement (SnNOut) en mogelijk ook voor het diagnosticeren ervan. CT-arthrography blijkt valide voor het uitsluiten van patiënten met een labrumletsel. z Ultrageluid

5

Een systematische review bij patiënten met een verdenking op een trochantere pijnsyndroom waarin ultrageluiddiagnostiek is geëvalueerd (met operatie als referentietest) vond een sensi­ tiviteit die varieerde van 79–100 %, gegevens over de specificiteit zijn niet gegeven (Westacott et al. 2011). Ultrageluiddiagnostiek is voorlopig niet valide voor het diagnosticeren of uitsluiten van patiënten met een trochantere pijnsyndroom. Kernpunten 5 MRI en MRA blijken niet goed in staat om onderscheid te maken tussen patiënten met of zonder femoroacetabulair impingement. 5 CT-scan blijkt valide voor het uitsluiten van patiënten met een femoroacetabulair impingement en mogelijk ook voor het diagnosticeren ervan. 5 MRI blijkt mogelijk valide voor het diagnosticeren van patiënten met een trochantere pijnsyndroom. 5 Ultrageluiddiagnostiek is voorlopig niet valide voor het diagnosticeren of uitsluiten van patiënten met een trochantere pijnsyndroom.

Interpretatie Fysiotherapeuten kunnen (nog) geen beeldvormende diagnostiek aanvragen. Om verstandig te kunnen beoordelen in welke patiënten beeldvormende diagnostiek een meerwaarde heeft is kennis over de validiteit en andere kenmerken van beeldvormende diagnostiek aanbevolen. Helaas is de validiteit van de beeldvormende technieken voornamelijk geëvalueerd in oude studies, dus over de accuratesse van de moderne technieken is weinig bekend. Een algemeen probleem met beeldvormende diagnostiek is dat er soms afwijkingen te zien zijn bij mensen zonder klachten. Uit een Engelse studie met 132 patiënten zonder heuppijn blijkt dat toch bij 8–17 % van hen een radiologische heupartrose (afhankelijk van de definitie) is gevonden (Birrell et al. 2005). Uit een grote Nederlandse studie bij ouderen ( > 50 jaar) bleek er een associatie te zijn tussen radiologisch vastgestelde discusversmal­ ling van de hooglumbale wervelkolom en heuppijn (de odds ratio varieerde van 1,7–2,5) ­(Schepper et  al. 2013). Uit een analyse van twee grote cohorten blijkt dat 9–15 % van de men­ sen met regelmatige heuppijn radiologische heupartrose hadden (Kim et al. 2015). Daarnaast bleken slechts in 20–24 % van de mensen met radiologische heupartrose dat men regelmatig heuppijn had. Ook een studie bij 50 gezonde proefpersonen (100 heupgewrichten) liet zien dat 33 % van de vrouwen en 52 % van de mannen bevindingen op de CT-scan had die wezen op femoroacetabulair impingement in een of beide heupgewrichten (Kang et al. 2010). Een andere studie met 50 gezonde proefpersonen (van 20–40 jaar) liet zien dat bij 66 % van de heupge­ wrichten minstens één abnormale bevinding was die wees op een femoroacetabulair impin­ gement, en in 29 % van de heupgewrichten twee of meer (Chakraverty et al. 2013). Bij zeven deelnemers waren de bevindingen zelfs beiderzijds.

67 Literatuur

Uit een systematische review (7 studies) blijkt een zwakke associatie tussen heuppijn en een versmalling van de gewrichtsspleet op de röntgenfoto (Lin et al. 2011). De validiteit van beeldvormende diagnostiek is ook afhankelijk van de reproduceerbaar­ heid. In een Engelse studie waarin 195 patiënten met heuppijn een röntgenfoto ontvingen bleek een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de Croft-scoring voor een heupartrose 0,75 (ICC, intraclass correlatiecoëfficiënt) en op de Kelgrenn- en Lawrence-scoring 79 % (kappa) (Birrell et al. 2001). Een kleine studie evalueerde de interbeoordelaarsbetrouwbaar­ heid van radiologische bevindingen bij 77 heupen en vonden over het algemeen een lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (kappa  45 of 50 jaar) en gaan vaak samen met knieartrose, in tegenstelling tot traumatische meniscusletsels die vaker bij jonge en actieve mensen voorkomt (Buchbinder et al. 2016). Wat betreft patiënten met een patellofemorale pijn blijkt pijn bij knielen en hurken een sensitiviteit en specificiteit te hebben van respectievelijk 84 % en 50 % (knielen) en respec­ tievelijk 91 % en 50 % (hurken) en beide hebben een positief voorspellende waarde van 79 % (Cook et al. 2010; Nunes et al. 2013). Geen pijn bij hurken blijkt goed in het uitsluiten van patiënten met een PFP (een hoge sensitiviteit en een negatieve testuitslag: SnNout).

6

78

Hoofdstuk 6 · Knie

Zowel patiënten met Osgood Schlatter als een jumpers’ knee zijn sportieve adolescenten en er zijn weinig tot geen onderscheidende factoren bekend die duidelijk onderscheid kunnen maken tussen de verschillende subgroepen patiënten (Linden et al. 2004). z Traumatische kniepijn

6

In de anamnese kunnen vragen naar de aard van het trauma, aanwezigheid van slotklachten, klikken, instabiliteit en zwelling van de knie en lokalisatie van de pijn mogelijk gerelateerd zijn aan de diagnose meniscusletsel (Abdon et al. 1990; Boeree en Ackroyd 1991). Het klikken van de knie blijkt significant gerelateerd met een mediaal meniscusletsel, maar is niet speci­ fiek voor de diagnose (Boeree en Ackroyd 1991). Ook andere knieletsels, zoals bandletsels, gaan gepaard met het klikken van de knie (Calmbach en Hutchens 2003). Bij een slotstand van de knie na een trauma gaat men ervan uit dat er sprake is van een meniscusletsel, maar uit een studie met 134 patiënten met traumatische kniepijn blijkt dat niet aan elkaar gerela­ teerd te zijn (Belo et al. 2009; Wagemakers et al. 2008). In deze studie bleek tevens een aantal anamnestische tests univariaat gerelateerd met een geheel of gedeeltelijk voorste-kruisbandletsel (met MRI (magnetic resonance imaging) als referentietest) (Wagemakers et al. 2010). Dit zijn: zwelling (sensitiviteit: 43 %/specificiteit 73 %), een knappend gevoel/geluid tijdens het trauma (sensitiviteit: 63 %/specificiteit 73 %) en instabiliteitsklachten (giving way) (sensitiviteit: 61 %/specificiteit 63 %). De anamnese blijkt van weinig diagnostische waarde bij het diagnosticeren van een meniscus-, kruisband- en een collaterale-bandletsel. Kernpunten 5 Patiënten met knieartrose kan men mogelijk onderscheiden van patiënten met andere niet-traumatische kniepijn doordat deze patiënten vaak ouder zijn ( > 50 jaar) en last hebben van crepitaties van de knie en ochtendstijfheid, maar geen overbelasting. 5 Men kan bij patiënten goed klinische knieartrose uitsluiten als er geen sprake is van pijn die verergert bij lichamelijke activiteiten. 5 Als patiënten geen pijn hebben bij hurken kan men uitsluiten dat er sprake is van een patellofemorale pijn. 5 Er kan geen duidelijk onderscheid worden gemaakt op basis van de anamnese tussen patiënten met meniscusletsel, kruisbandletsel en collaterale-bandletsel.

6.2.2

Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek Over het algemeen kan het fysiotherapeutisch lichamelijk onderzoek bestaan uit inspec­ tie van de houding; palpatie, het meten van de bewegingsomvang van de knie (range of motion (ROM)); ballottement van de patella, spierkracht meten; het testen van reflexen en sensibiliteit. z Niet-traumatische kniepijn

Kenmerkende bevindingen bij patiënten met klinische knieartrose zijn: pijn bij (passief) bewegingsonderzoek, een beperkte bewegingsomvang (ROM) en crepitaties tijdens het bewegingsonderzoek (Belo et al. 2009). In een groot literatuuroverzicht zijn de tests van het

79 6.2 · Diagnostisch proces

lichamelijk onderzoek op validiteit geëvalueerd en samengevat en daaruit bleek de validi­ teit van de volgende tests: crepitaties (sensitiviteit 89 % (95 % BI: 85–93 %)/specificiteit 60 % (95 % BI: 54–67 %)), palpatoire botverdikking (sensitiviteit 55 % (95 % BI: 46–64 %)/specifi­ citeit 95 % (95 % BI: 91–99 %)) en beperkte bewegingsomvang (sensitiviteit 17 %/specificiteit 96 %) (Zhang et al. 2010). Mogelijk kan de fysiotherapeut bij een patiënt met beperkte bewegingsomvang en palpa­ toire botverdikking als enkele tests knieartrose diagnosticeren (SpPIn). Wat betreft de diagnostiek van patiënten met een patellofemorale pijn zijn een heel scala aan testen geëvalueerd terwijl veelal de klinische diagnose (op basis van de anamnese alleen) de referentietest was (Cook et al. 2012). Uit de systematische review (9 studies) bleek dat de studies met de slechtste kwaliteit de hoogste sensitiviteit en specificiteit meldden (Cook et al. 2012). Pijn tijdens de weerstandstest (1 studie) heeft een specificiteit van 82 % maar deze is niet hoog genoeg voor het diagnosticeren van patiënten met een PFP (Cook et al. 2010). Pijn bij palpatie van de knie (3 studies; sensitiviteit: 16–40 %/specificiteit: 68–100 %) en com­ pressie van de patella (2 studies; sensitiviteit: 68–82 %/specificiteit: 54 %) hebben ook weinig diagnostische waarde, evenals mobiliteitstests van de patella (geen data) (Sweitzer et al. 2010; Cook et al. 2012). Hieruit blijkt dat met palpatie, compressie van de patella en weerstandstests als enkele tests de fysiotherapeut niet in staat is een PFP te diagnosticeren of uit te sluiten. z Traumatische kniepijn

Slechts twee variabelen uit het lichamelijk onderzoek blijken significant geassocieerd te zijn met een meniscusletsel, namelijk: zwelling van de knie en pijn bij passieve flexie (Dervin et al. 2001; Pookarnjanamorakot et al. 2004; Wagemakers et al. 2008; Bron et al. 2011). Verschil­ lende systematische reviews concluderen dat het algemeen lichamelijk onderzoek een menis­ cusletsel beter aantoonde dan de specifieke tests (Jackson et al. 2003; Ryzewicz et al. 2007). Men vond voor het lichamelijk onderzoek een sensitiviteit variërend tussen 79–100 % en een specificiteit tussen 55–96 % (Jackson et al. 2003; Ryzewicz et al. 2007). Helaas is onduidelijk welke vormen van lichamelijk onderzoek dit betreft (Bron et al. 2011). In een eerstelijnscohortstudie werd geen duidelijk verband gevonden tussen directe zwelling na het trauma en intra-articulair letsel (zoals een meniscus- of kruisbandletsel) ­(Kastelein et al. 2009). Wat betreft het lichamelijk onderzoek van patiënten met een collateraal bandletsel of een patella-luxatie zijn geen studies gevonden. Kernpunten 5 Op basis van beperkte bewegingsomvang en palpatoire botverdikking als enkele tests is men in staat bij patiënten met niet-traumatische kniepijn knieartrose te diagnosticeren. 5 Palpatie, compressie van de patella en weerstandstesten blijken niet in staat een patellofemorale pijn te diagnosticeren of uit te sluiten. 5 Het algemeen lichamelijk onderzoek is te weinig onderzocht op het vermogen om onderscheid te maken in verscheidene subgroepen van patiënten met kniepijn.

6

80

Hoofdstuk 6 · Knie

Specifieke tests Bij patiënten met acuut knieletsel in de eerste lijn wordt over het algemeen een lagere sensiti­ viteit en specificiteit van het lichamelijk onderzoek en de specifieke testen gezien in vergelij­ king met de resultaten in patiënten in de tweede lijn (Jackson et al. 2003; Odgaard et al. 2002; Bron et al. 2011). De meeste specifieke tests zijn uitgevoerd bij een specifieke patiëntenpo­ pulatie die niet goed vergelijkbaar is met de eerstelijnspopulatie. z Traumatische kniepijn Meniscusletsel

Er zijn vele meniscustests bekend, elke test ook vaak in vele variaties. Hierna worden de meest genoemde en onderzochte meniscustests besproken.

6

McMurray-test

De patiënt ligt in rugligging. De fysiotherapeut houdt de voet van de patiënt vast en flecteert de knie maximaal. De ene hand van de fysiotherapeut wordt geplaatst op de knie van de pati­ ënt met de vingers op de mediale gewrichtsspleet en geeft (varus)extensiedruk. De andere hand van de fysiotherapeut endoroteert het onderbeen. Nu wordt de knie gestrekt voor de test op de mediale meniscus, terwijl de varusdruk wordt gehandhaafd. Indien de beweging wordt uitgevoerd met (valgus) en exorotatiedruk wordt meer de nadruk gelegd op het testen van de laterale meniscus. De test is positief als er een klik optreedt (voornamelijk bij de medi­ ale meniscus) (McMurray 1942). Enkele systematische reviews zijn uitgevoerd naar de validiteit van de McMurray-test (met beeldvorming of artroscopie als referentietest) en vonden een gepoolde sensitiviteit die varieert tussen 55–71 %, en een specificiteit tussen de 71–77 % (Hegedus et al. 2007; Meserve et al. 2008). De McMurray-test is niet valide genoeg om een meniscusletsel te diagnosticeren of uit te sluiten. Apley’s compressietest

De patiënt ligt op de buik op de behandelbank met de aangedane knie in 90 graden flexie. De fysiotherapeut geeft axiale druk en exoroteert de knie. De test is positief als deze manoeuvre pijn doet (Apley 1947). Uit systematische reviews naar de validiteit van de Apley-test (met beeldvorming of artro­ scopie als referentietest) blijkt dat de gepoolde sensitiviteit varieert van 22–61 % en specifici­ teit van 70–88 % (Meserve et al. 2008; Hegedus et al. 2007). De Apley-test is niet valide genoeg om een meniscusletsel te diagnosticeren of uit te sluiten. Joint Line Tenderness-test (JLT-test)

De patiënt zit op de behandelbank met het onderbeen afhangend (90 graden). De fysiothera­ peut palpeert de rand van het mediale en laterale tibiaplateau. De test is positief als dat pijn doet. Enkele systematische reviews zijn uitgevoerd naar de validiteit van de JLT-test (met beeld­ vorming of artroscopie als referentietest) en vonden een gepoolde sensitiviteit die varieert van 63–76 % en specificiteit van 77 % (Meserve et al. 2008; Hegedus et al. 2007). De JLT-test is niet valide genoeg om een meniscusletsel te diagnosticeren of uit te sluiten. Thessaly-test

De patiënt staat op een been met de knie in 5 of 20 graden flexie. Gesteund door de fysiothe­ rapeut roteert de patiënt de knie naar binnen. De test is positief als de patiënt herkenbare pijn voelt in het kniegewricht of een gevoel van blokkering (Karachalios et al. 2005).

81 6.2 · Diagnostisch proces

Enkele individuele studies naar de validiteit van de Thessaly-test (met beeldvorming of artroscopie als referentietest) laten een sensitiviteit zien die varieert van 31–92 % en een spe­ cificiteit van 40–97 % (Blyth et al. 2015). Voorlopig gaat men ervan uit dat ook een Thessaly-test niet valide genoeg is om een meniscusletsel te diagnosticeren of uit te sluiten. Kruisbandletsels

Er zijn twee systematische reviews naar de diagnostische waarde van specifieke tests bij pati­ ënten met een verdenking op een (voorste)-kruisbandletsel (Benjaminse et al. 2006; Eck et al. 2013). Een review heeft voornamelijk studies met patiënten met chronische kniepijn ingeslo­ ten (Benjaminse et al. 2006), terwijl de andere review-studies met patiënten met acute klachten includeerde (Eck et al. 2013). Wel zijn de meeste geïncludeerde studies van magere kwaliteit. Schuifladetest

De patiënt ligt op de rug en de voet van de patiënt wordt op de bank gezet met de knie in 90 graden. De fysiotherapeut zit op de voorvoet van de patiënt en de voet is geplaatst in een neutrale rotatoire positie. De tibia wordt naar voren (of achteren) verplaatst. De test is posi­ tief als er meer dan enkele millimeters verplaatsing optreedt (Calmbach en Hutchens 2003). Voor patiënten met chronische kniepijn de systematische review vond (met beeldvorming of artroscopie als referentietest) een gepoolde sensitiviteit en specificiteit van 92 % (95 % BI: 88–95 %) en 91 % (95 % BI: 87–94 %) (Benjaminse et al. 2006). Voor acute kniepijn de andere review vond men een gepoolde sensitiviteit van 38 % en een gepoolde specificiteit van 81 %; er werden geen betrouwbaarheidsintervallen gepresenteerd (Eck et al. 2013). De schuifladetest blijkt valide voor zowel het diagnosticeren (SpPIn) als het uitsluiten (SnNOut) van een kruisbandletsel bij patiënten met chronische kniepijn, maar niet bij pati­ ënten met acute klachten. Lachman-test

Deze test is identiek aan de schuifladetest, maar dan met de knie in 30 graden. De aangedane knie geeft meer beweging dan de niet-aangedane knie (Siegel et al. 2012). Voor patiënten met chronische kniepijn de systematische review heeft de Lachman-test (met beeldvorming of artroscopie als referentietest) een gepoolde sensitiviteit van 85 % (95 % BI: 83–87 %) en specificiteit van 94 % (95 % BI: 92–95 %) (Benjaminse et al. 2006). Voor acute kniepijn de andere review meldt een sensitiviteit en specificiteit van de Lachman-test van 81 % (Eck et al. 2013). De Lachman-test is valide om bij patiënten met chronische klachten een voorste-­ kruisbandletsel te diagnosticeren (SpPIn) maar niet om ze uit te sluiten. De diagnostische waarde van de Lachman-test blijkt onvoldoende bij patiënten met acute kniepijn. Pivot-shift

De patiënt ligt op de rug, met het bovenbeen op de behandeltafel. De fysiotherapeut omvat de enkel van de patiënt en geeft axiale druk. Met de andere hand wordt het tibiakopje naar anteromediaal gedrukt terwijl de knie ge-endoroteerd en geflecteerd wordt (onder axiale druk). De test is positief als de knie tussen de 30 graden en 50 graden terugschiet vanuit de subluxatiestand (Galway en Macintosh 1980). Volgens de beide systematische reviews heeft de Pivot-shift (met beeldvorming of artroscopie als referentietest) een gepoolde sensitiviteit van respectievelijk 24 % (95 % BI: 21–27 %) en 28 % en een specificiteit van 98 % (95 % BI: 69–99 %) en 81 % (Benjaminse et al. 2006; Eck et al. 2013).

6

82

Hoofdstuk 6 · Knie

De Pivot-shift is goed in staat bij chronische patiënten een voorste-kruisbandletsel te diagnosticeren (SpPIn) maar niet om ze uit te sluiten. De diagnostische waarde van de Pivotshift blijkt onvoldoende bij patiënten met acute kniepijn. Kernpunten

6

5 Specifieke tests (McMurray-test, Apley-test, Joint Line Tenderness-test, Thessaly-test) voor het diagnosticeren of uitsluiten van een meniscusletsel zijn niet valide. 5 Voor het diagnosticeren van een patiënt met een (voorste)-kruisbandletsel zijn de Lachman-test, Pivot-shift en de schuifladetest valide bij patiënten met chronische klachten (7video 6.1 Lachman-test en 7video 6.2 Pivot-shift). 5 Bij patiënten met chronische klachten is de schuifladetest valide in het diagnosticeren en uitsluiten van een voorste-kruisbandletsel (7video 6.3 Schuifladetest). 5 Specifieke tests voor het diagnosticeren of uitsluiten van voorste-kruisbandletsels bij patiënten met acute klachten zijn vooralsnog niet valide.

Overig Een aantal specifieke tests worden veel in de praktijk gebruikt of zijn nieuw ontwikkeld, maar deze tests zijn weinig tot niet wetenschappelijk onderzocht op hun diagnostische waarde. De belangrijkste tests zijn: z Niet-traumatische kniepijn

In een systematische review (9 studies) zijn specifieke tests geëvalueerd voor de diagnose patellofemorale pijn met veelal de klinische diagnose (op basis van de anamnese alleen) als referentietest (Cook et al. 2012). Het betrof onder andere de (patella) apprehensiontest (3 stu­ dies; sensitiviteit: 7–37 %/specificiteit: 70–92 %), de Clarke (ook wel Grind)-test (4 studies; sensitiviteit: 29–49 %/specificiteit: 67–95 %) (Cook et al. 2012). De Waldron-test in stand (sensitiviteit: 18 %/specificiteit: 83 %) en de excentric steptest (sensitiviteit: 42 %/specificiteit: 82 %) werden slechts in een kleine studie geëvalueerd (Nijs et al. 2006). De studies van betere kwaliteit vonden over het algemeen een lagere sensitiviteit en specificiteit. Vooralsnog hebben deze tests weinig waarde in de diagnose van patiënten met een PFP, met de klinische diagnose als referentietest. z Traumatische kniepijn Meniscusletsel Flexie-/extensietests  Wanneer de passieve flexie of extensie beperkt is wordt dat wel gezien

als een inklemming van het achterste, respectievelijk voorste deel van de meniscus. Er zijn daarentegen vele redenen waarom er een bewegingsbeperking is, maar de validiteit is onbe­ kend (Shrier et al. 2010).

Ege’s test

Dit is eigenlijk de McMurray-test, maar dan in stand, en wordt om die reden ook wel de belaste McMurray-test genoemd. De patiënt staat met de benen licht gebogen en de voeten in endo- of exorotatie en zakt door de knieën (Akseki et al. 2004). In een studie met 150 pati­ ënten bleek geen verschil in sensitiviteit en specificiteit met de McMurray-test en de JLT-test (Akseki et al. 2004).

83 6.2 · Diagnostisch proces

Deep squat-test

De patiënt staat rechtop en maakt een squat zo diep als mogelijk, de fysiotherapeut houdt de handen van de patiënt vast (Snoeker et al. 2015a). De test is positief als de patiënt pijn voelt of slotklachten. Uit een studie met 121 patiënten met een verdenking op een meniscusletsel (en MRI als referentietest) bleek een sensitiviteit te hebben van 75–77 % en een specificiteit van 36–42 %. Kruisbandletsels Jumpers sign

Dit is eigenlijk een variant op de schuifladetest voor het diagnosticeren van een voor­ ste-kruisbandletsel. De knie is meer geflecteerd (130–140 graden), en de test is positief als er een schokje wordt gevoeld (jump) (Finochietto 1935). Levers’ sign

Dit is een nieuw ontwikkelde test. De patiënt zit met de benen op de bank en een rolletje onder de kuit. De fysiotherapeut duwt op het bovenbeen richting de bank. Als de hak niet van de bank komt is de test positief en zou hiermee een letsel van de voorste kruisband diag­ nosticeren (Lelli et al. 2016). In de originele studie werd een sensitiviteit van 100 % gevonden (met MRI als referentietest), maar in een andere studie (ook met MRI als referentietest) vond men een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 83 % en 80 % (Massey et al. 2017). Actieve quadricepstest

De patiënt ligt in dezelfde houding als bij de schuifladetest met de knie in 90 graden flexie. Als bij aanspannen van de quadriceps, zonder dat de knie zich strekt, de tibia 2 mm of meer naar voren beweegt is de test positief en zou een indicatie zijn van een letsel van de achterste kruisband (Daniel et al. 1988). Twee kleine studies lieten wisselende waarden voor sensitivi­ teit en specificiteit zien (Malanga et al. 2003). Post sag sign of gravity sign

Voor het post sag sign of gravity sign ligt de patiënt in ruglig op de bank en heeft de heupen in 45–90 graden flexie en de knieën in 90 graden flexie. De fysiotherapeut houdt evt. de voe­ ten omhoog. Als (bij voldoende ontspanning) de tibia naar beneden zakt ten opzichte van de femur is de test positief (Rubinstein et al. 1994). In de originele studie werd een sensitiviteit van 79 % gevonden en een specificiteit van 100 % (referentietest is onduidelijk). Collaterale-bandletsels

Voor de collaterale-bandletsels, en vooral in combinatie met kruisbandletsels, zijn een hele­ boel tests beschreven (Lubowitz et al. 2008). Ook hebben veel van die tests meerdere namen. Duidelijk is dat deze tests niet of nauwelijks zijn geëvalueerd op zowel reproduceerbaarheid als validiteit. De belangrijkste test is: Varus/valgus-stresstest

De test wordt meestal uitgevoerd met het been in 30 graden flexie (Malanga et al. 2003). In die stand geeft de fysiotherapeut een varus- of valgusdruk tegen de knie. De pijn moet zich voordoen aan de gecomprimeerde zijde als teken van aangedane collaterale banden. Deze test kan zowel in bijna volledige extensie (Boehler-test) of in 90 graden flexie (Payr-test) worden uitgevoerd (Muellner et al. 1999). Twee kleine studies lieten een sensitiviteit zien die vari­ eerde van 25–96 %, maar er werd geen specificiteit gerapporteerd (Malanga et al. 2003).

6

84

Hoofdstuk 6 · Knie

Reproduceerbaarheid

6

De validiteit van het lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de reproduceerbaarheid. Veel van de vormen van lichamelijk onderzoek zijn ook geëvalueerd op de reproduceerbaarheid en die is over het algemeen matig. Een studie naar de validiteit van mobiliteitstests van de patella vond een interbeoorde­ laarsbetrouwbaarheid (kappa) die varieerde van 45–59 % (Sweitzer et al. 2010; Smith et al. 2012b). Ook bij de tests voor lichamelijk onderzoek bij patiënten met een verdenking van knieartrose bleek de kappa voor bewegingsbeperking te variëren tussen 48–100 % (Zhang et al. 2010). Bij twee studies naar de validiteit van het lichamelijk onderzoek en specifieke tests bij patiënten met een traumatisch knieletsel vond men een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het algemeen lichamelijk onderzoek van 24–44 % (kappa) en van de specifieke tests van 16 % (McMurray-test)-21 % (JLT-test) (kappa) (Dervin et al. 2001; Snoeker et al. 2015a). Wat betreft de varus-/valgustest bij patiënten met traumatische kniepijn is een studie bekend die een reproduceerbaarheid van deze tests vond van 56–68 % (kappa) (Malanga et al. 2003). Verder zijn van de meeste van deze tests weinig tot geen gegevens bekend over de vali­ diteit en reproduceerbaarheid (Shrier et al. 2010). 6.2.3

Combinatie van anamnese en lichamelijk onderzoek

In de dagelijkse praktijk voert de fysiotherapeut veelal meerdere tests (anamnese en licha­ melijk onderzoek) uit. Het doel van zo’n combinatie van tests (diagnostisch of prognostisch model) is dan ook dat een initiële diagnostische hypothese verder wordt verfijnd tot een defi­ nitieve diagnose of het vinden van behandelbare grootheden waarbij het klinisch redeneren belangrijk is. z Niet-traumatische kniepijn

De diagnostiek van knieartrose is veelal een complex geheel van anamnestische variabelen eventueel aangevuld met een röntgenfoto, volgens de ACR-criteria (zie 7 par. 6.2.1, Diagnosti­ sche (onderscheidende) factoren). In een groot literatuuroverzicht zijn alle factoren die in de literatuur zijn gevonden gecombineerd tot een model (Zhang et al. 2010). Dit model is geva­ lideerd in een Engelse en Nederlandse groep patiënten. Daaruit kwam naar voren dat een combinatie aan anamnestische tests (kniepijn, ochtendstijfheid  10 %) (Paksaichol et al. 2014). Tevens bleek dat er drie factoren gerelateerd waren aan het ontstaan van nekpijn: eerder nekpijn gehad, het niet kunnen aanpassen van de stoel, en aanwezigheid van spierspanning. Het risico model bleek een AUC (area under the curve) te hebben van 75 %, een sensitiviteit van 82 % en een specificiteit van 47,6 % ­(Paksaichol et al. 2014). Risicofactoren voor radiologische facetartrose zijn hogere leeftijd en overgewicht (Zhang en Jordan 2008; Gellhorn et al. 2013). 8.2

Diagnostisch proces

Het diagnostisch proces in de fysiotherapiepraktijk bestaat uit verschillende onderdelen: anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel beeldvormende diagnostiek. Patiënten met nekpijn kunnen worden verdeeld in een kleine groep patiënten met specifieke klachten (graad IV nekpijn), en een grote groep patiënten met aspecifieke klachten waarvan som­ mige worden veroorzaakt door een trauma, werkgerelateerd zijn, uitstralen naar het hoofd (cervicogene hoofdpijn) of radiculaire klachten (cervicale radiculopathie). Het doel van de anamnese is om aanwijzingen te vinden in welke subgroep men de patiënt kan plaatsen en om prognostische factoren te inventariseren. Deze aanwijzingen leiden tot een hypothese welke kan worden bevestigd of uitgesloten door middel van lichamelijk onderzoek of beeld­ vormende diagnostiek.

113 8.2 · Diagnostisch proces

8.2.1

Anamnese

Rode vlaggen Om specifieke aandoeningen (bv fractuur, tumor of infecties) op te sporen wordt door de fysiotherapeut gebruikgemaakt van rode vlaggen (ook wel alarmsignalen genoemd) (Childs et al. 2008). Aanwezigheid van rode vlaggen kan een reden zijn voor het (terug)verwijzen naar een (huis)arts. Voor de nek betreft dit voornamelijk algemene factoren zoals ernstige en persisterende klachten, koorts, algehele malaise, gewichtsverlies, pijn op de borst enzovoort. De bekendste screeningsmethoden voor een fractuur bij patiënten met nekpijn na een trauma zijn de Canadian cervical spine rule (C-Spine) en de National Emergency X-­Radiography Utilization Study (NEXUS) (Michaleff et al. 2012). Wanneer na een trauma patiënten alert zijn, geen neurologische tekenen vertonen (zoals uitval van reflexen) en in staat zijn actief het hoofd te roteren ( > 45 graden) hebben ze volgens de C-Spine rule weinig kans op een fractuur en is het uitvoeren van verder beeldvormend onderzoek onnodig (Stiell et al. 2001, 2003; Nordin et al. 2008). De interpretatie van de NEXUS is wat ingewikkelder dan van de C-Spine rule (Hoffman et al. 2000). Uit een systematische review blijkt dat men met een negatieve uitslag met beide screeningsmethoden goed in staat is om een fractuur bij patiënten uit te sluiten (SnOut) (Michaleff et al. 2012). De sensitiviteit van de C-Spine rule varieerde van 90–100 % en de specificiteit van 1–77 %. Van de NEXUS was dat respectievelijk 83–100 % (sensitiviteit) en van 2–46 % (specificiteit). De C-Spine rule blijkt een (ietsje) beter instrument voor het screenen op fracturen dan de NEXUS (Michaleff et al. 2012). Daarnaast is er een aantal screeningtests bekend zoals tests op hoogcervicale (ligamen­ taire) instabiliteit of arteria vertebalis-insufficiëntie (Hutting et al. 2013a, b). Het doel van deze tests is patiënten te herkennen die een hoog risico hebben op een ernstige complicatie als gevolg van een cervicale manipulatie. De kans op zo’n bijwerking (zoals een vertebrobasilair accident) blijkt uitermate klein (Cassidy et al. 2008). Daarnaast blijken deze screeningsme­ thoden slecht onderzocht en vooralsnog niet valide; de sensitiviteit varieerde van 0–96 % en de specificiteit van 67–100 % (Hutting et al. 2013a, b). Kernpunten 5 Wanneer na een trauma patiënten alert zijn, geen neurologische tekenen vertonen (zoals uitval van reflexen) en in staat zijn actief het hoofd te roteren ( > 45 graden) hebben ze volgens de C-Spine rule weinig kans op een fractuur en is beeldvormend onderzoek niet nodig. 5 Screenen met behulp van specifieke screeningstests op een hoog risico op ernstige complicaties na een cervicale manipulatie heeft geen meerwaarde.

Prognostische factoren In het diagnostisch proces gaat de fysiotherapeut op zoek naar prognostische factoren om daarmee een inschatting te maken van de prognose van de patiënt, en in welke mate die te beïnvloeden is door een behandeling of advies. Prognose

De Neck Pain Task Force schat dat 50–85 % van de patiënten niet volledig herstelt, en net als bij lagerugpijn heeft ook nekpijn een episodisch en recidiverend karakter (Hogg-Johnson et al. 2008; Carroll et al. 2008b). Ook uit een andere systematische review blijkt dat patiënten

8

114

Hoofdstuk 8 · Nek

met acute nekpijn niet zo’n gunstige prognose hebben wat betreft pijnvermindering en toe­ name in activiteiten (Hush et al. 2011). De eerste zes weken vermindert de pijn met 45 %, maar daarna vermindert de pijn eigenlijk niet meer (Hush et al. 2011). Een Nederlandse stu­ die in de huisartspraktijk bij 195 patiënten met acute (minder dan 6 weken) nekpijn laat zien dat na één jaar 76 % van de patiënten grotendeels of volledig is hersteld, maar 47 % heeft nog nekpijn en 28 % had gedurende dat jaar arbeidsverzuim als gevolg van de nekpijn (Vos et al. 2008). In een Nederlandse cohortstudie uitgevoerd in de fysiotherapiepraktijk met 624 pati­ ënten met arm-, nek- en/of schouderklachten had 44,9 % nekpijn, maar de prognose is niet apart voor deze groep patiënten geanalyseerd (Karels et al. 2007, 2010). De prognose van patiënten met een cervicale radiculopathie is gunstig; de meerderheid van de patiënten heeft binnen 4 tot 6 maanden (nagenoeg) geen klachten meer (Wong et al. 2014). Prognostische factoren

8

Uit de literatuur komen enkele factoren naar voren die mogelijk gerelateerd zijn aan een slechtere prognose: jongere leeftijd, eerdere episodes van nekpijn, slechtere gezondheid, psy­ chosociale factoren (zoals angstig, zorgelijk, frustratie) en werkgerelateerde klachten (Walton et al. 2013). Aan de andere kant vond men een actieve copingstijl en optimisme gerelateerd aan een goede (gunstige) prognose (Carroll et al. 2008b; Walton et al. 2013). In een recente studie met 103 patiënten met nekpijn blijkt dat depressie gerelateerd is aan een slechtere prognose (Wirth et al. 2016). Daarnaast bleek dat een snelle reductie van angst in de eerste maand van de behandeling goede voorspeller was van herstel. Na een ongeval (traumagerelateerde nekpijn) blijkt in een systematische review dat een hogere pijnintensiteit, maar ook het gebruikmaken van medische zorg, geassocieerd te zijn met een slechtere prognose (Walton et al. 2013; Carroll et al. 2008a). Ook blijkt dat het heb­ ben doorgemaakt van een trauma geen duidelijke prognostische factor is, met andere woor­ den, deze subgroep patiënten herstelt niet duidelijk sneller of langzamer dan andere patiënten met nekpijn (Hill 2004; Schellingerhout 2010; Verhagen et al. 2011). Recentere studies von­ den bij 246 patiënten dat meer pijn (gemeten met de SF-36), catastroferen en angst gerela­ teerd is aan een slechtere uitkomst (Casey et al. 2015), en bij een groep van 599 patiënten dat meer pijn, psychologische distress, passieve coping en bijkomende klachten geassocieerd is met chronische klachten (Williamson et al. 2015). Wanneer de nekpijn werkgerelateerd is, blijkt dat eerdere perioden van nekpijn of ziekte­ verzuim gerelateerd zijn aan een slechtere prognose (Carroll et al. 2008c). Kernpunten 5 De prognose van patiënten met nekpijn is ongunstig; 50–85 % ervaart geen volledig herstel. 5 De prognose van patiënten met een cervicale radiculopathie is gunstig; de meerderheid herstelt binnen 4 tot 6 maanden. 5 Jongere leeftijd, actieve coping en optimisme zijn gerelateerd aan een goede prognose. 5 Werkgerelateerdheid, eerdere nekpijn, slechtere gezondheid en psychologische factoren zijn gerelateerd aan een slechtere prognose. 5 Bij patiënten met een traumagerelateerde nekpijn blijkt dat een hogere pijnintensiteit en het gebruikmaken van medische zorg geassocieerd zijn met een slechtere prognose. 5 Bij patiënten met werkgerelateerde nekpijn blijkt dat eerdere perioden nekpijn of ziekteverzuim gerelateerd zijn aan een slechtere prognose.

115 8.2 · Diagnostisch proces

Diagnostische (onderscheidende) factoren Aangenomen dat er geen aanleiding is om de patiënt te verdenken van ernstige pathologie lijkt het aangewezen om te kijken of de patiënten met nekpijn onderverdeeld zouden kun­ nen worden in verschillende subgroepen relevant voor het in te stellen beleid. Er zijn weinig studies gedaan naar onderscheidende factoren tussen patiënten met gewone nekpijn en pati­ enten met facetartrose, traumagerelateerde nekpijn (whiplash), werkgerelateerde klachten, cervicogene hoofdpijn of een radiculair beeld; de meeste studies richten zich op de verschil­ len tussen deze patiënten en gezonde proefpersonen (Nordin et al. 2008). Kenmerkend voor de patiënten met een traumagerelateerde nekpijn is het hebben onder­ gaan van een trauma (veelal een auto-ongeval) (Spitzer et al. 1995). Een internationale studie met nekpijnpatiënten uit de eerste lijn vond geen verschil in klachten bij het eerste consult (bij huisarts of fysiotherapeut) tussen patiënten met of zonder trauma (Verhagen et al. 2011). Meer fundamentele studies bij patiënten met ernstige traumagerelateerde nekpijn die niet reageren op de gebruikelijke behandeling, vonden wisselende resultaten wat betreft verschil­ len tussen nekpijnpatiënten met of zonder trauma (Jull et al. 2004; Scott et al. 2005; Chien en Sterling 2010; Woodhouse et al. 2010; Coppieters et al. 2017). De Neck Pain Task Force vond weinig verschil in kenmerken tussen nekpijnpatiënten met en zonder trauma (Carroll et al. 2008a, b). Ook vond de Neck Pain Task Force weinig verschil in kenmerken tussen patiënten met gewone nekpijn en die met een werkgerelateerde nekpijn, behalve het anamnestische gegeven dat de pijn werkgerelateerd was (Carroll et al. 2008b, c). Het is vooralsnog onduidelijk of cervicogene hoofdpijn een subgroep van hoofdpijnpa­ tiënten is of van nekpijnpatiënten (Becker 2010; Vincent 2010). De International Headache Society (IHS) classificeert cervicogene hoofdpijn als een vorm van secundaire hoofdpijn, ter­ wijl het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) cervicogene hoofdpijn niet in de NHGstandaard hoofdpijn heeft opgenomen (Dekker et al. 2014). De meeste studies zijn uitgevoerd om patiënten met cervicogene hoofdpijn te kunnen onderscheiden van patiënten met andere vor­ men van hoofdpijn, niet van patiënten met nekpijn. Uit een studie blijkt dat twee anamnesti­ sche variabelen (tests) mogelijk in staat kunnen zijn om patiënten met cervicogene hoofdpijn te onderscheiden van patiënten met migraine, namelijk: de hoofdpijn wordt verergerd door nekbewegingen en de nekpijn is eerder ontstaan dan de hoofdpijn, maar precieze data zijn niet bekend (Hall et al. 2010). In de literatuur is geen consensus over de classificatie van cervicale radiculopathie op basis van symptomen en neurologisch onderzoek, behalve dan dat de patiënten uitstralende pijn hebben in de arm, vaak volgens een radiculair patroon (Thoomes et al. 2012; Iyer en Kim 2016). Wat betreft de anamnestische kenmerken die worden toegeschreven aan patiënten met een cervicale radiculopathie zou deze het beste kunnen worden ingedeeld in nekpijn graad II wanneer geen aanwijsbare neurologische stoornissen aanwezig zijn. Bij patiënten met objec­ tiveerbare neurologische symptomen (bijvoorbeeld reflexvermindering) worden ze ingedeeld in nekpijn graad III, maar er zijn geen studies die dit onderbouwen (Bono et al. 2011). In een studie met 82 patiënten (waarvan 18 met cervicale radiculopathie) bleken de anamnestische variabelen sensibiliteitsverlies en uitstralende pijn tot de elleboog een sensitiviteit van respec­ tievelijk 6 % (95 % BI: 0–17 %) en 30 % (95 % BI: 14–61 %) te hebben, en een specificiteit van 92 % (95 % BI: 85–99 %) en 93 % (95 % BI: 86–99 %) (Wainner et al. 2003). Een positieve score op deze vragen kan patiënten met een cervicale radiculopathie onderscheiden van pati­ enten met nekpijn (SpPIn).

8

116

Hoofdstuk 8 · Nek

In een recente Deense studie met 1.852 patiënten met nekpijn uit een gespecialiseerd cen­ trum voor wervelkolomklachten bleek men niet goed onderscheid te kunnen maken tussen mensen met lokale nekpijn, nekpijn met uitstraling tot de elleboog, nekpijn met uitstraling voorbij de elleboog en patiënten met nekpijn en radiculaire klachten (Rasmussen 2015). Ook bleken deze subgroepen geen verschil in prognose te hebben. Kernpunten 5 Met behulp van de anamnese kan niet duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen patiënten met nekpijn met en zonder cervicogene hoofdpijn en andere patiënten met nekpijn. 5 Een trauma of zelfgerapporteerde associatie met het werk zijn de anamnestische tests waarmee onderscheid kan worden gemaakt tussen patiënten met en zonder traumagerelateerde of werkgerelateerde nekpijn. 5 Uitstralende pijn tot de elleboog en/of gevoelsverlies in de anamnese zijn mogelijk in staat patiënten met cervicale radiculopathie te diagnosticeren.

8

8.2.2

Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek Het fysiotherapeutisch lichamelijk onderzoek kan bestaan uit inspectie van de houding (bij­ voorbeeld scheefstand van het hoofd), palpatie, het meten van de bewegingsomvang (range of motion (ROM)), spierkrachtmeting, het testen van reflexen en sensibiliteit al naargelang de bevindingen uit de anamnese en de opgestelde hypothesen. Wat betreft de diagnostische waarde van algemeen lichamelijk onderzoek bij patiën­ ten met nekpijn is weinig bekend. In een kleine studie is de validiteit geëvalueerd van alge­ meen lichamelijk onderzoek door 20 chiropaxiestudenten bij 3 patiënten met een cervicale blokwervel op niveau C2–3 of C5–C6 (Humphreys et al. 2004). De sensitiviteit varieerde van 55 % (C2–C3) tot 78 % (C5–C6), en de specificiteit van 91 % (C2–C3) tot 98 % (C5– C6) (Humphreys et al. 2004). Chiropraxiestudenten bleken in staat te zijn een blokwervel te diagnosticeren (SpPIn), maar waaruit dit algemeen lichamelijk onderzoek bestond is niet bekend. In een systematische review met drie studies is de flexie-rotatietest geëvalueerd in welke mate deze onderscheid kan maken tussen patiënten met cevicogene hoofdpijn en andere vor­ men van hoofdpijn (Rubio-Ochoa et al. 2016). De sensitiviteit en specificiteit van de flexierotatietest (referentietest is onduidelijk) varieert van 70–91 % (Rubio-Ochoa et al. 2016). Daarnaast bleek dat triggerpoints geen onderscheid kunnen maken tussen patiënten met nekpijn met en zonder radiculair beeld (Nordin et al. 2008). In een studie van 125 patiënten die met chronische nekpijn een pijnkliniek bezoeken (derdelijnszorg) blijkt palpatie naar segmentale facetpijn (met een diagnostische blokkade als referentietest) een sensitiviteit van 94 % (95 % BI: 90–98 %) en specificiteit van 73 % (95 % BI: 65–80 %) te hebben (Schneider et al. 2013). Tevens blijkt segmentale mobilisatie naar anterior (met de patiënt in buikligging) een sensitiviteit van 92 % (95 % BI: 88–97 %) en spe­ cificiteit van 71 % (95 % BI: 63–79 %) te hebben (Schneider et al. 2014). In een andere studie met 173 patiënten met nekpijn en verdenking op facetproblematiek (met diagnostische blok­ kade als referentietest) bleek een sensitiviteit van 89 % (95 % BI: 82–96 %) en een specificiteit

117 8.2 · Diagnostisch proces

van 47 % (95 % BI: 37–57 %) voor segmentaal bewegingsonderzoek van de nek, maar ondui­ delijk is waaruit dit lichamelijk onderzoek bestond (King et al. 2007). Met segmentale palpa­ tie en mobilisatie kan men bij chronische nekpijnpatiënten in de pijnkliniek uitsluiten dat de pijn door de facetgewrichten wordt veroorzaakt (SnNOut). Kernpunten 5 Het algemeen lichamelijk onderzoek is te weinig onderzocht op het vermogen onderscheid in verscheidene subgroepen van patiënten met nekpijn te maken. 5 Chiropraxiestudenten zijn in staat een blokwervel te diagnosticeren. 5 Wanneer er geen pijn is bij segmentale palpatie en mobilisatie kan men bij chronische-nekpijnpatiënten in de pijnkliniek uitsluiten dat de pijn door de facetgewrichten wordt veroorzaakt.

Specifieke tests Een Amerikaanse richtlijn adviseert voor de diagnose van cervicale radiculopathie een com­ binatie van enkele anamnestische vragen en specifieke tests, maar de wetenschappelijke onderbouwing van die combinatie is niet bekend (Bono et al. 2011). z Cervicale radiculopathie Spurlings’ test

Van deze test zijn vele varianten bekend (wel/niet axiale druk, wel niet extensie samen met rotatie of lateroflexie). De meest voorkomende uitvoering is: de patiënt zit actief en beweegt het hoofd naar rotatie en de fysiotherapeut geeft tegelijkertijd axiale druk op het hoofd. Deze manoeuvre is bedoeld om te evalueren in welke mate er sprake is van druk op de cervicale zenuw (Iyer en Kim 2016). De test is positief wanneer de specifieke radiculaire pijn wordt geprovoceerd. In twee reviews vindt men een sensitiviteit van de Spurlings’ test (referentietest is ondui­ delijk) variërend van 30–93 % en een specificiteit variërend van 74–95 % (Rubinstein et al. 2007; Cook en Hegedus 2011). Twee recentere studies, een bij 257 patiënten (met MRI of CT-scan als referentietest) en een bij 97 patiënten (met EMG als referentietest) bevestigen deze resultaten (sensitiviteit 15–98 %; specificiteit 85–89 %) (Shabat et al. 2012; Ghasemi et al. 2013). Met een Spurlings’ test is men vooralsnog niet in staat patiënten met nekpijn met een radiculair beeld te diagnosticeren of uit te sluiten. Tractie/distractietest

De patiënt ligt op de rug en de fysiotherapeut geeft tractie aan het hoofd. Als de radiculaire klachten verminderen is de test positief (Wainner en Gill 2000). In een review vindt men in twee studies voor de tractie/distractietest (referentietest is onduidelijk) een sensitiviteit van 44 %, en een specificiteit variërend van 90–97 % (Rubinstein et al. 2007). De tractie/distractietest is daarmee waarschijnlijk in staat patiënten met nekpijn met een radiculair beeld te diagnosticeren (SpPin). Upper limb tension test (ULTT)

Dit wordt ook wel de upper limb neurodynamic test (ULNT) genoemd. Van deze test zijn veel verschillende varianten bekend en wordt ook wel uitgevoerd bij patiënten met een

8

118

Hoofdstuk 8 · Nek

verdenking op een carpaaltunnelsyndroom (pols) (Wainner et al. 2003). Het doel is om de plexus brachialis op spanning te brengen en daarmee de bekende radiculaire pijn (of tintelin­ gen) van de patiënten op te roepen; de test is in dat geval positief (Wainner et al. 2003). Uit twee reviews blijkt in twee studies een sensitiviteit van de ULTT (voor de ner­ vus medianus, onduidelijke referentietest) van 72–97 % en een specificiteit van 11–33 % ­(Rubinstein et  al. 2007; Cook en Hegedus 2011). Een recentere studie bij 97 patiënten (met EMG als referentietest) bevestigde deze resultaten (sensitiviteit 35–60 %; specificiteit 40 %) (Ghasemi et al. 2013). Een andere studie bij 51 patiënten met een referentietest bestaande uit anamnese, lichamelijk onderzoek en MRI kwam tot iets gunstiger resultaten (sensitiviteit: 66–83 %; specificiteit 75 %) (Apelby-Albrecht et al. 2013). Een ULTT/ULNT-test is niet valide om patiënten met nekpijn met een radiculair beeld te diagnosticeren of uit te sluiten. Schouderabductietest

8

De patiënt maakt in zit of stand een actieve abductie van de arm. Deze manoeuvre is bedoeld om te evalueren in welke mate er sprake is van druk op de cervicale zenuw. De test is positief wanneer de specifieke radiculaire pijn verdwijnt tijdens de abductie (Davidson et al. 1981). Uit een review blijkt in 2 studies dat de sensitiviteit (met myelografie als referentietest) varieert van 46–78 % en de specificiteit van 75–85 % (Rubinstein et al. 2007). In een andere studie wordt de sensitiviteit en specificiteit geëvalueerd (met EMG als referentietest) en dan vindt men een sensitiviteit van 17 %, maar een specificiteit van 92 % (Wainner et al. 2003). Een recentere studie bij 97 patiënten (met EMG als referentietest) laat minder positieve resul­ taten zien (sensitiviteit 21–56 %; specificiteit 85 %) (Ghasemi et al. 2013). De schouderabductietest is vooralsnog niet valide genoeg om patiënten met nekpijn met een radiculair beeld te diagnosticeren of uit te sluiten. Kernpunten 5 Met een Spurlings’ test, upper limb tension test of een schouderabductietest is men niet in staat nekpijnpatiënten met en zonder een mogelijke cervicale radiculopathie te onderscheiden. 5 Met de tractie/distractietest is het mogelijk een patiënt met nekpijn en radiculair beeld te diagnosticeren (7video 8.1 Cervicoradiculair cluster).

Overig Een aantal specifieke testen wordt veel in de praktijk gebruikt, maar deze testen zijn weinig tot niet wetenschappelijk onderzocht op hun diagnostische waarde. Cervicale radiculopathie 

Valsalva manoevre

De patiënt blaast tegen een gesloten neus- en mondholte zodat een intrathecale ­drukverhoging plaatsvindt. De test is positief als de uitstralende klachten optreden. De ­Valsalva manoeuvre is slechts in 1 studie onderzocht bij een kleine studiepopulatie en men vond een sensitiviteit van 22 % en een specificiteit van 94 % (Rubinstein 2007).

119 8.2 · Diagnostisch proces

z Cervicale ‘motor control’ Craniocervicale flexietest

Het doel van deze test is het evalueren van de ‘motor control’ van de diepe flexoren van de nek. Een motor control-stoornis zou gerelateerd zijn aan het hebben van nekpijn (Jull et al. 2008). Voor deze test is een sensor nodig die druk meet en de test moet volgens een proto­ col in 10 stappen worden uitgevoerd. In laboratoriumsituaties kan men met deze test onder­ scheid maken tussen patiënten met nekpijn en gezonde proefpersonen (Falla et al. 2011). Verder zijn er geen gegevens bekend over de validiteit. z Cervicale facetpijn Extensie-rotatietest

De patiënt zit actief en extendeert het hoofd actief. Daarna roteert de patiënt het hoofd naar links of rechts. De test is positief als de bekende pijn wordt geprovoceerd (Schneider et al. 2013). In een studie bij 125 patiënten die met ernstige chronische nekpijn een pijnkli­ niek bezochten (met het infiltreren van de facetgewrichten met een pijnstiller (blokkade) als ­referentietest, bleek deze test een sensitiviteit te hebben van 83 % (95 % BI: 76–89 %) en een specificiteit van 59 % (95 % BI: 50–68 %) (Schneider et al. 2014).

Reproduceerbaarheid De validiteit van het lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de reproduceerbaarheid. Veel van de vormen van lichamelijk onderzoek zijn ook geëvalueerd op de reproduceerbaarheid en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is over het algemeen matig (kappa varieert van 42–82 %) (Strender et al. 1997; Lucas et al. 2009; Trijffel et al. 2005). In een studie is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid geëvalueerd van 20 chiropaxiestu­ denten bij 3 patiënten met een cervicale blokwervel (Humphreys et al. 2004). De interbeoor­ delaarsbetrouwbaarheid voor het selecteren van het immobiele segment was 65 % (kappa) (Humphreys et al. 2004). Een systematische review vond een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (kappa) van de specifieke tests die varieerden van 13 % (Spurlings’ test) tot 93 % (extensie-rotatietest) (Lemeunier et al. 2017). Een systematische review waarbij de cervicale range of motion werd geëvalueerd door middel van een goniometer of een CROM (cervical range of motion device) vond intra­ class correlatiecoëfficiënten (ICC’s) die varieerden van 0.50–0.98 (Williams et al. 2010; ­Schneider et  al. 2013). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid varieerde van 0,9–0,95 (ICC’s) voor het bewegingsonderzoek en de kappa voor de extensie-rotatietest was hoog (92–93 %) ­(Schneider et al. 2013). 8.2.3

Combinatie van anamnese en lichamelijk onderzoek

In de dagelijkse praktijk worden in het diagnostisch proces meerdere testen uitgevoerd (van anamnese en/of lichamelijk onderzoek). Het doel van zo’n combinatie van tests (diagnostisch of prognostisch model) is dan ook dat een initiële diagnostische hypothese verder wordt ver­ fijnd tot een definitieve diagnose of het vinden van behandelbare grootheden waarbij het kli­ nisch redeneren belangrijk is.

8

120

8

Hoofdstuk 8 · Nek

Uit een recente systematische review blijkt dat er 26 prognostische modellen voor pati­ enten met nekpijn bestaan, waarbij verreweg de meeste niet altijd netjes zijn ontwikkeld en niet zijn gevalideerd en dus nog niet bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk (Kelly et al. 2017). Enkele voorbeelden van gevalideerde prognostische modellen staan hieronder. Uit een Nederlandse studie blijkt een combinatie van 9 factoren uit de anamnese: hogere leeftijd, bijkomende lagerugpijn, bijkomende hoofdpijn, uitstralende klachten, ernst van de pijn, eerder trauma, eerdere nekpijnepisodes, betaald werk en algemene gezondheidstoe­ stand gezamenlijk een goede schatting te kunnen geven van de kans op chronische klachten ­(Schellingerhout 2010). Dit diagnostisch model is extern gevalideerd en blijkt een discri­ minatief vermogen (AUC) te hebben van 66 %. Vervolgens is er binnen dezelfde studie een beslismodel ontwikkeld en gevalideerd waarmee een behandelvoorstel kan worden gegeven, namelijk: welke patiënten herstellen het beste met manuele therapie, fysiotherapie of afwach­ ten (Schellingerhout et al. 2008; Verhagen et al. 2010). Het blijkt dat patiënten met nekpijn ernstiger dan 7 (op een NRS van 0–10), zonder bijkomende lagerugpijn en ouder dan 50 het snelst herstellen met manuele therapie. Patiënten met pijnklachten met een ernst van 7 of minder herstellen het snelst met fysiotherapie of manuele therapie, en bij alle andere patiën­ ten blijkt fysiotherapie, manuele therapie en afwachtend beleid even effectief (Schellingerhout et al. 2008). Cervicale radiculopathie

In een studie met 82 patiënten (waarvan 18 met cervicale radiculopatie) bleek dat als er drie of vier van de volgende specifieke (provocatie)tests (ULTT, Distractie, Spurlings’ test en cer­ vicale rotatie  65 jaar, pijn ’s nachts en krachtvermindering bij exorotatie (positieve exorotatietest) een AUC had van 0,83, welke bij validering (in dezelfde populatie) daalde naar 0,75. Een andere studie, niet in de systematische review, evalueerde 209 patiënten met schouderpijn en een verdenking op een rotatorcuffruptuur (met röntgenfoto en diagnostisch ultrageluid als referentietest) en vonden de combinatie continue pijn en een painfull arc (abductie) met een

9

142

Hoofdstuk 9 · Schouder

sensitiviteit van 47 % (95 % BI: 27–68 %) en een specificiteit van 85 % (95 % BI: 78–90 %) (Cadogan et al. 2013b). Leeftijd en een positieve exorotatietest vielen uit het model. Een recenter gepubliceerde analyse van dezelfde patiënten bevestigden deze resultaten (Cadogan et al. 2016). Op dit moment is er nog geen eenduidig diagnostisch model voor de diagnostiek van rotatorcuffrupturen. z Problematiek in acromioclaviculaire gewricht

Bij 188 patiënten met een verdenking op problemen in het acromioclaviculaire gewricht blijkt dat een combinatie van een aantal variabelen uit de anamnese en het lichamelijk onder­ zoek, namelijk: repeterend begin van de pijn, uitstralende pijn, gezwollen acromioclaviculair gewricht, pijn bij passieve glenohumerale abductie en pijn bij exorotatie bij 90 graden abduc­ tie, duidelijk patiënten met acromioclaviculaire problemen te onderscheiden van andere pati­ ënten met schouderpijn (met een diagnostisch blok als referentietest) (Cadogan et al. 2013a). De AUC van dit model is 0,79 (95 % BI: 0,7–0,88). Wanneer maximaal één variabele posi­ tief is dan heeft het model een sensitiviteit van 96 % (95 % BI: 78–99) en is het model valide in het uitsluiten van patiënten met acromioclaviculaire problematiek (SnNOut). Wanneer minimaal 4 van de 5 variabelen positief zijn, heeft het model een specificiteit van 95 % (95 % BI: 90–98) en diagnosticeert het patiënten met acromioclaviculaire problematiek (SpPIn) (Cadogan et al. 2013a).

9

z Problematiek in glenohumerale gewricht

In een studie met 64 patiënten werd geëvalueerd welke combinatie van factoren (diagnostisch model, met intra-articulaire injectie als referentietest) een patiënt met een frozen shoulder kunnen differentiëren van andere schouderpijn. Na een multivariabele analyse bleef 1 fac­ tor (pijn bij eindstand van het actief bewegingsonderzoek) in het model met een OR = 0,06 (95 % BI: 0,01–0,6) (Walmsley et al. 2014). z Glenohumerale instabiliteit

In een studie met 59 patiënten (60 schouders) evalueerde verschillende combinaties van 3 specifieke tests voor een labrumletsel (Guanche en Jones 2003). De tests apart lieten magere sensitiviteit en specificiteiten zien, maar de combinatie van Jobe test (empty can-test) met de apprehension-test liet een sensitiviteit van 28 % zien en een specificiteit van 93 %. De reloca­ tion test zat niet in de testbatterij (Guanche en Jones 2003; Hegedus et al. 2015). In een studie met 363 patiënten, waarvan er 46 middels arthroscopie (referentietest) een instabiliteit bleken te hebben, vond met dat de combinatie van de apprehension test en de relocation-test een sensitiviteit en specificiteit van 81 % en 98 % te hebben (Farber et al. 2006; Hegedus et al. 2015). In een Nederlandse studie met 169 patiënten met een verdenking op een acute (traumatische) glenohumerale instabiliteit bleek een combinatie van de anamnese van: (lagere) leeftijd, eerdere schouderdislocatie, plots ontstaan van de klacht, klikklach­ ten, een gevoel van instabiliteit en een positieve relocation-test patiënten goed te kunnen onderscheiden met en zonder glenohumerale instabiliteit (met een MRA als referentietest) ­(Kampen et al. 2013). De AUC was 0,96 (95 %BI: 0,94–0,96) en deze werd na validering 0,95.

143 9.2 · Diagnostisch proces

Kernpunten 5 De duur van de klacht, geleidelijk ontstaan van de klacht, bijkomende psychische klachten (angst, depressie), repeterende bewegingen (werk) en nekpijn bij het lichamelijk onderzoek van de nek in combinatie verhoogt het risico op klachten na 6 weken. 5 Voor de diagnostiek van een probleem in de subacromiale ruimte blijkt een combinatie van specifieke tests is iets beter dan de individuele tests, maar er is geen valide combinatie gevonden. 5 Bij patiënten met een verdenking op een rotatorcuffruptuur blijkt nog geen uniform diagnostisch model om patiënten met een rotatorcuffruptuur te onderscheiden van andere patiënten met schouderpijn. 5 Bij patiënten met een verdenking op problemen in het acromioclaviculaire gewricht blijkt dat een combinatie van repeterend begin van de pijn, uitstralende pijn, gezwollen acromioclaviculair gewricht en pijn bij glenohumerale abductie en exorotatie patiënten met acromioclaviculaire problemen te onderscheiden van andere patiënten met schouderpijn. Wanneer slechts 1 van de vier variabelen positief is, kan een acromioclaviculair probleem worden uitgesloten; wanneer alle vier de variabelen positief zijn, heeft de patiënt waarschijnlijk een acromioclaviculair probleem (7video 9.2 Acromioclaviculair cluster). 5 Pijn bij eindstand van het actief bewegingsonderzoek lijkt patiënten met een frozen shoulder te onderscheiden van patiënten met andere schouderpijn. 5 Een combinatie van de apprehension-test met de empty can-test (Jobe) of de relocation-test blijkt patiënten met glenohumerale instabiliteit te kunnen diagnosticeren (SpPIn) (7video 9.3 Glenohumeraal instabiliteit LO cluster). 5 Een combinatie van (lagere) leeftijd, eerdere schouderdislocatie, plots ontstaan van de klacht, klikklachten, een gevoel van instabiliteit en een positieve relocation-test blijkt patiënten goed te kunnen onderscheiden met en zonder glenohumerale instabiliteit (7video 9.4 Glenohumerale instabiliteit cluster).

9.2.4

Beeldvormende diagnostiek

Beeldvormende diagnostiek wordt gezien als een redelijk objectieve manier om een diagnose te stellen. Er kunnen verschillende redenen zijn om beeldvormende diagnostiek aan te vra­ gen. Bij patiënten met schouderpijn wordt beeldvormende diagnostiek vooral gebruikt bij patiënten met een verdenking op een fractuur, artrose of om te evalueren of er sprake is van een operatie-indicatie. De meest bekende vormen van beeldvormende diagnostiek bij patiën­ ten met schouderpijn zijn de röntgenfoto, MRI (magnetic resonance imaging), MRA (magne­ tic resonance arthrography) en ultrageluid (echografie). z Röntgenfoto

De oudste vorm van beeldvormde diagnostiek is de röntgenfoto, hierbij wordt een foto gemaakt met behulp van röntgenstraling. Deze wordt voor patiënten met schouderpijn gebruikt voor het evalueren van een fractuur of een calcificatie in de subacromiale ruimte of een radiologische artrose (Michell et al. 2005). Er zijn geen gegevens bekend over de validiteit van röntgenfoto’s bij de schouder.

9

144

Hoofdstuk 9 · Schouder

z MRI

Deze techniek staat erom bekend dat het vooral weke delen goed in beeld brengt. Het is een hele goede methode om met name infecties, tumoren en labrumletsels aan het licht te bren­ gen. MRI is bij patiënten met schouderpijn geschikt voor het evalueren van de rotatorcuff of bicepspees op zoek naar partiële of totale rupturen (Steinbach 2005). In een recente systematische review (7 studies met laag risico op vertekening) blijkt MRI (met artroscopie als referentietest) bij patiënten met een verdenking op een volledige rotatorcuffruptuur een sensitiviteit van 83 % (95 % BI: 75–91 %) en een specificiteit van 91 % (95 % BI: 80–97 %) te hebben (Roy et al. 2015). De sensitiviteit en specificiteit voor partiële ruptu­ ren (5 studies met laag risico op vertekening) is respectievelijk 64 % (95 % BI: 32–88 %) en 95 % (95 % BI 80–100 %). In een andere systematische review bij patiënten met een verdenking op een labrumlet­ sel (glenohumerale instabiliteit) (SLAP, superior labrum anterior posterior) bleek MRI (met artroscopie als referentietest) in 15 studies een sensitiviteit van 76 % (95 % BI: 61–86 %) en een specificiteit van 87 % (95 % BI: 71–95 %) te hebben (Arirachakaran et al. 2017). MRI blijkt valide voor het diagnosticeren van zowel volledige als mogelijke (partiële) rotatorcuffrupturen (SpPIn), maar niet voor het uitsluiten ervan. De validiteit van MRI is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met of zonder labrumletsels.

9

z MRA

Deze techniek beoogt om beter in staat te zijn dan MRI labrumletsels (glenohumerale ­instabiliteit) op te sporen (Pavic et al. 2013). In een recente systematische review (8 studies met laag risico op vertekening) blijkt MRA (met artroscopie als referentietest) bij patiënten met een verdenking op een volledige rotatorcuffruptuur een sensitiviteit van 83 % (95 % BI: 68–93 %) en een specificiteit van 96 % (95 % BI: 91–100 %) te hebben (Roy et al. 2015). De sensitiviteit en specificiteit voor partiële rup­ turen (6 studies met laag risico op vertekening) is respectievelijk 81 % (95 % BI: 64–92 %) en 97 % (95 % BI 91–99 %). In een recente systematische review bij patiënten met een verdenking op een labrumletsel bleek MRA (met artroscopie als referentietest) in 23 studies een sensitiviteit van 87 % (95 % BI: 82–91 %) en een specificiteit van 92 % (95 % BI: 85–95 %) te hebben (Arirachakaran et al. 2017). MRA blijkt valide voor het diagnosticeren van zowel volledige als mogelijke (partiële) rotatorcuffrupturen en labrumletsels (SpPIn). z Echografie

Deze beeldvormende techniek is met name geschikt voor het evalueren van de rotatorcuff of bicepspees op zoek naar partiële of totale rupturen (Steinbach 2005). In een recente systematische review (8 studies met laag risico op vertekening) blijkt echo­ grafie (met artroscopie als referentietest) bij patiënten met een verdenking op een volledige rotatorcuffruptuur een sensitiviteit van 87 % (95 % BI: 72–97 %) en een specificiteit van 94 % (95 % BI: 80–99 %) te hebben (Roy et al. 2015). De sensitiviteit en specificiteit voor partiële rupturen (7 studies met laag risico op vertekening) is respectievelijk 43 % (95 % BI: 16–76 %) en 94 % (95 % BI 84–100 %). Echografie blijkt valide voor het diagnosticeren van zowel een volledige als een partiële rotatorcuffruptuur (SpPIn).

145 9.3 · Conclusie

Kernpunt 5 MRI en MRA en echografie blijken valide voor het diagnosticeren van een volledige of partiële rotatorcuffruptuur. 5 MRA blijjkt valide voor het diagnosticeren van een labrumletsel (SpPIn).

Interpretatie Fysiotherapeuten kunnen (nog) geen beeldvormende diagnostiek aanvragen. Om verstandig te kunnen beoordelen in welke patiënten beeldvormende diagnostiek een meerwaarde heeft is kennis over de validiteit en andere kenmerken van beeldvormende diagnostiek aanbevolen. Een algemeen probleem met beeldvormende diagnostiek is dat er soms afwijkingen te zien zijn bij mensen zonder klachten. Verschillende studies laten zien dat deelnemers zonder klachten toch op de MRI of echografie aanwijzingen hebben voor een partiële of totale rota­ torcuffruptuur (Lewis 2016). De incidentie van positieve MRI-bevindingen neemt toe met de leeftijd van ongeveer 50 % bij mensen ouder dan 50 jaar tot 80 % bij mensen boven de 80 jaar. De validiteit van beeldvormende diagnostiek is ook afhankelijk van de reproduceerbaar­ heid. In een studie met 113 patiënten na een rotatorcuffoperatie (repair) bleek een matige overstemming van zowel de MRI-bevindingen als die van echografie (kappa varieerde van 40–70 %) (Codsi et al. 2014). 9.3

Conclusie

De diagnostische strategie uit de casus laat zien dat het klinisch redeneren bij mensen met schouderpijn ingewikkeld is. Er kan in deze casus niet direct een initiële diagnose door een spot diagnose of self-labelling ontstaan. De eerste presentatie van de patiënt lijkt op een trauma door sporten. Door middel van de anamnese heeft de fysiotherapeut het initiëren van een diagnostische hypothese uitgevoerd op basis van patroonherkenning en dan wordt de initiële diagnose eerder een werkgerelateerde schouderpijn, of een schouderpijn vanuit de nek. Bij lichamelijk onderzoek blijken geen bewegingsbeperkingen of pijn bij bewegen van de schouder. De fysiotherapeute doet geen specifieke tests om verschillende redenen: (a) de anamnese en het lichamelijk onderzoek geven daar geen aanleiding voor en (b) de tests zijn allemaal (na zeer veel studies) niet valide in een tweedelijnspopulatie waarin de studies zijn uitgevoerd, dus al helemaal niet in de eerste lijn. Vervolgens hanteert de fysiotherapeute een prognostisch model (zie 7 par. Reproduceerbaarheid) en daaruit blijkt dat deze patiënte een redelijk grote kans heeft om chronisch klach­ ten (na 6 weken) te ontwikkelen. Dit is de reden om een fysiotherapeutische behandeling te beginnen en de fysiotherapeute gaat op zoek in de NHG-standaard (want er is voor deze pati­ ëntencategorie geen KNGF-richtlijn) en de literatuur naar effectieve behandelstrategieën die ze vervolgens aanpast (vertaalt) naar de betreffende patiënt. De vraag of de klacht inderdaad werkgerelateerd is of vanuit de nek komt moet blijken uit het succes van de behandeling (test of treatment, zie ‘Introductie’). Aanvullend beeldvormend onderzoek is in deze casus niet opportuun, want dat is alleen relevant wanneer de fysiotherapeut ernstig twijfelt of er moge­ lijk een (partiële) ruptuur aanwezig is. Dit heeft namelijk invloed op de intensiteit waarmee bijvoorbeeld oefentherapie ingezet kan worden.

9

146

Hoofdstuk 9 · Schouder

In deze casus heeft de fysiotherapeute, op basis van een combinatie aan anamnestische variabelen (diagnostisch model), een inschatting gemaakt van de kans op chroniciteit. Wat opvalt in de literatuur is dat er zeer veel schoudertests bestaan, gericht op het vinden van een pathologisch-anatomisch substraat van de pijn. Deze tests zijn zeer frequent in studies op hun validiteit onderzocht, bij patiënten uit de tweede (of derde)lijnszorg. Dit heeft tot nu toe geen valide tests opgeleverd. Hoe meer specifieke tests er zijn om een aandoening aan te tonen, hoe zekerder je weet dat ze die aandoening niet aan kunnen tonen, anders was een test wel voldoende geweest. De vraag is ook of het vinden van een pathologisch-anatomisch sub­ straat voor het instellen van een behandelplan relevant is. Het gaat erom dat de patiënt van haar klachten wordt afgeholpen en omdat het diagnostisch/prognostisch model aangeeft dat herstel mogelijk niet snel vanzelf zal gaan, biedt dus wat hulp van een fysiotherapeut mogelijk uitkomst. Literatuur

9

Arirachakaran A, Boonard M, Chaijenkij K, Pituckanotai K, Prommahachai A, Kongtharvonskul J. A systematic review and meta-analysis of diagnostic test of MRA versus MRI for detection superior labrum anterior to posterior lesions type II-VII. Skeletal Radiol. 2017;46:149–60. Biederwolf NE. A proposed evidence-based shoulder special testing examination algorithm: clinical utility based on a systematic review of the literature. Int J Sports Phys Ther. 2013;8(4):427–40. Cadogan A, McNair P, Laslett M, Hing W. Shoulder pain in primary care: diagnostic accuracy of clinical examination tests for non-traumatic acromioclavicular joint pain. BMC Musculoskelet Disord. 2013a May 1;14:156. Cadogan A, McNair P, Laslett M, Hing W, Taylor S. Diagnostic accuracy of clinical examination features for identifying large rotator cuff tears in primary health care. J Man Manip Ther. 2013b;21(3):148–59. Cadogan A, McNair PJ, Laslett M, Hing WA. Diagnostic accuracy of clinical examination and imaging findings for identifying subacromial pain. PLoS One. 2016;11(12):e0167738. Caliş M, Akgün K, Birtane M, Karacan I, Caliş H, Tüzün F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 2000;59(1):44–7. Chester R, Shepstone L, Daniell H, Sweeting D, Lewis J, Jerosh-Herold C. Predicting response to physiotherapy treatment for musculoskeletal shoulder pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Jul 8;14:203. Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2016 Jul 21. pii: bjsports-2016-096084. Codsi MJ, Rodeo SA, Scalise JJ, Moorehead TM, Ma CB. Assessment of rotator cuff repair integrity using ultrasound and magnetic resonance imaging in a multicenter study. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Apr 18. Cools AM, Cambier D, Witvrouw EE. Screening the athlete’s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br J Sports Med. 2008;42(8):628–35. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, et al. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic fullthickness rotator cuff tear. J Bone Joint Surg Am. 2014 May 21;96(10):793–800. Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, McFarland EG. Clinical assessment of three common tests for traumatic anterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7):1467–74. Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhagen AP, Nauta AP, Burdorf A, et al. Prognostic indicators for non-recovery of non-traumatic complaints at arm, neck and shoulder in general practice: 6 months follow-up. Rheumatology (Oxford) 2007;46:169–76. Foroulis CN, Zarogoulidis P, Darwiche K, Katsikogiannis N, Machairiotis N, Karapantzos I, et al. Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment. J Thorac Dis. 2013;5(Suppl 4):S342–58.

147 Literatuur

Greving K, Dorrestijn O, Winters JC, Groenhof F, Meer K van der, Stevens M, Diercks RL. Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice. Scand J Rheumatol. 2012;41(2):150–5. Groenier KH, Winters JC, Schuur WH van, Winter AF de, Meyboom-de Jong BM. A simple classification system was recommended for patients with restricted shoulder or neck range of motion. J Clin Epidemiol. 2006;59:599–607. Gross ML, Distefano M. Anterior Release Test, A new test for occult shoulder instability. Clin Orthop Relat Res. 1997;339:105–8. Guanche CA, Jones DC. Clinical testing for tears of the glenoid labrum. Arthroscopy 2003;19(5):517–23. Gumina S, Carbone S, Albino P, Gurzi M, Postacchini F. Arm Squeeze Test: a new clinical test to distinguish neck from shoulder pain. Eur Spine J. 2013;22(7):1558–63. Hanchard NC, Goodchild L, Thompson J, O’Brien T, Davison D, Richardson C. Evidence-based clinical guidelines for the diagnosis, assessment and physiotherapy management of contracted (frozen) shoulder: quick reference summary. Physiotherapy 2012;98(2):117–20. Hanchard NC, Lenza M, Handoll HH, Takwoingi Y. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007427. Hand C, Clipsham K, Rees LJ, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:231–6. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med. 1980;8:151–8. Heemskerk MAMB, Staal JB, Bierma-Zeinstra SMA, Haan G de, Hagenaars LHA, Lanser K, Windt DAWM van der, Oostendorp RAB, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn klachten arm, nek en/of schouder (KANS). 2010. 7 https:// www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/klachten-aan-de-arm-nek-enof-schouder-kans. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT, Cook C. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2008;42(2):80–92. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, Wright AA. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012;46:964–78. Hegedus EJ, Cook C, Lewis J, Wright A, Park JY. Combining orthopedic special tests to improve diagnosis of shoulder pathology. Phys Ther in Sports 2015;16:87–92. Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, Reijman M, Simel DL, Bierma-Zeinstra SM. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease? The rational clinical examination systematic review. JAMA 2013 Aug 28;310(8):837–47. Jansen MJ, Brooijmans F, Geraets JJXR, Lenssen AF, Ottenheijm RPG, Penning LIF, Bie RA de. KNGF evidence statement subacromiale klachten. 2011. 7 www.fysionet-evidencebased.nl. Jobe FW, Moynes DR. Delineation of diagnostic criteria and rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med. 1982;10(6):336–9. Kampen DA van, Berg T van den, Woude HJ van der, Castelein RM, Terwee CB, Willems WJ. Diagnostic value of patient characteristics, history, and six clinical tests for traumatic anterior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(10):1310–9. Kessel L, Watson M. The painful arc syndrome. Clinical classification as a guide to management. J Bone Joint Surg Br. 1977;59:166–72. Kim YS, Kim JM, Ha KY, Choy S, Joo MW, Chung YG. The passive compression test: a new clinical test for superior labral tears of the shoulder. Am J Sports Med. 2007;35(9):1489–94. Kooijman MK, Barten DJS, Swinkels ICS, Kuijpers T, Bakker D de, Koes BW, Veenhof C. Pain intensity, neck pain and longer duration of complaints predict poorer outcome in patients with shoulder pain: a systematic review. BMC Syst Rev. 2015;16:288. Kuijpers T, Windt DA van der, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, et al. Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in general practice. Pain 2006a;120:276–85. Kuijpers T, Windt DA van der, Heijden GJ van der, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM. A prediction rule for shoulder pain related sick leave: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2006b;7:97. Kuijpers T, Heijden GJ van der, Vergouwe Y, Twisk JW, Boeke AJ, Bouter LM, Windt DA van der. Good generalizability of a prediction rule for prediction of persistent shoulder pain in the short term. J Clin Epidemiol. 2007a;60(9):947–53. Kuijpers T, Vergouwe Y, Heijden GJ van der, Bot SD, Twisk JW, Windt DA van der, Bouter LM. Generalizability of a prediction rule for sick leave due to shoulder pain. Scand J Work Environ Health 2007b;33(6):440–6. Lange T, Matthijs O, Jain NB, Schmitt J, Lutzner J, Kopkow C. Reliability of specific physical examination tests for the diagnosis of shoulder pathologies: a systematic review. Br J Sports Med. 2017;51:511–8.

9

148

9

Hoofdstuk 9 · Schouder

Laslett M, Steele M, Hing W, McNair P, Cadogan A. Shoulder pain patients in primary care–part 1: clinical outcomes over 12 months following standardized diagnostic workup, corticosteroid injections, and community-based care. J Rehabil Med. 2014;46(9):898–907. Lenza M, Buchbinder R, Johnston RV, Belloti JC, Faloppa F. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6). Art. No.: CD009363. Leroux T, Wasserstein D, Veillette C, et al. Epidemiology of primary anterior shoulder dislocation requiring closed reduction in Ontario, Canada. Am J Sports Med. 2014;42:442–50. Lewis J. Frozen shoulder contracture syndrome: aetiology, diagnosis and management. Man Ther. 2015;20:2–9. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: assessment, management and uncertainties. Man Ther. 2016. 7https://doi.org/10.1016/j.math.2016.03.009. Litaker D, Pioro M, Bilbeisi H El, Brems J. Returning to the bedside: using the history and physical exam to identify rotator cuff tears. J Am Geriatr Soc. 2000;48(12):1633–7. Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004;32:301–7. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population: a systematic review. Scand J Rheumatol. 2004a;33:73–81. Luime JJ, Verhagen AP, Miedema HS, Kuiper JI, Burdorf A, Verhaar JA, et al. Does this patient have an instability of the shoulder or a labrum lesion? JAMA 2004b;292:1989–99. Luime JJ, Koes BW, Miedem HS, Verhaar JA, Burdorf A. High incidence and recurrence of shoulder and neck pain in nursing home employees was demonstrated during a 2-year follow-up. J Clin Epidemiol. 2005;58:407–13. MacDonald PB, Clark P, Sutherland K. An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9:299–301. Malhi A, Khan R. Correlation between clinical diagnosis and arthroscopic findings of the shoulder. Postgrad Med J. 2005;81:657–9. McLaughlin HL. On the “frozen” shoulder. Bull Hosp Joint Dis. 1951;12:383–93. Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of subacromial impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(11):1898–903. Miedema HS, Feleus A; Multidisciplinary workgroup. Guideline ‘non-specific symptoms of arm, neck and/or shoulders’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(21):A6249. Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ 2005;331:1124–8. Moen MH, Vos RJ de, Ellenbecker TS, Weir A. Clinical tests in shoulder examination: how to perform them. Br J Sports Med. 2010;44(5):370–5. Neer CS II. Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(1):41–50. New Zealand Guidelines Group. The diagnosis and management of soft tissue shoulder injuries and related disorders. Wellington: NZGG; 2004. NIVEL: 7 https://www.nivel.nl/nl/NZR/incidenties-en-prevalenties. Olds M, Ellis R, Donaldson K, Parmar P, Kersten P. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(14):913–22. Ostör AJ, Richards CA, Prevost AT, Speed CA, Hazleman BL. Diagnosis and relation to general health of shoulder disorders presenting to primary care. Rheumatology (Oxford) 2005;44(6):800–5. Park HB, Yokota A, Gill HS, Rassi G El, McFarland EG. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(7):1446–55. Pavic R, Margetic P, Bensic M, Brnadic RL. Diagnostic value of US, MR and MR arthrography in shoulder instability. Injury 2013;44:S26–32. Raynor MB, Kuhn JE. Utility of features of the patient’s history in the diagnosis of atraumatic shoulder pain: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25:688–94. Reilingh ML, Kuijpers T, Tanja-Harfterkamp AM, Windt DA van der. Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice. Rheumatology (Oxford) 2008;47(5):724–30. Rijn RM van, Huisstede BM, Koes BW, Burdorf A. Associations between work-related factors and specific dsorders of the shoulder: a systematic review of the literature. Scand J Work Environ Health 2010;36(3):189–201.

149 Literatuur

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Manac’h AP, Descatha A, Chastang JF, Leclerc A, Goldberg M, Imbernon E. Personal, biomechanical, and psychosocial risk factors for rotator cuff syndrome in a working population. Scand J Work Environ Health 2011;37(6):502–11. Roquelaure Y, Ha C, Leclerc A, Touranchet A, Sauteron M, Melchior M, Imbernon E, Goldberg M. Epidemiologic surveillance of upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population. Arthritis Rheum. 2006;14:765–78. Roux A, Decroocq L, Batti S El, Bonnevialle N, Moineau G, Trojani C, Boileau P, Peretti F de. Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(6):715–9. Roy JS, Braën C, Leblond J, Desmeules G, Dionne CE, MacDermid JC, Bureau NJ, Frémont P. Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49:1316–28. Schellingerhout JM, Thomas S, Verhagen AP. Lack of uniformity in diagnostic labelling of shoulder pain: time for a different approach. Man Ther. 2008;13:478–83. Schlechter JA, Summa S, Rubin BD. The passive distraction test: a new diagnostic aid for clinically significant superior labral pathology. Arthroscopy 2009;25(12):1374–9. Steinbach LS. Magnetic resonance imaging of glenohumeral joint instability. Semin Musculoskelet Radiol. 2005;9(1):44–55. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2163–96. Walmsley S, Osmotherly PG, Rivett DA. Clinical identifiers for early-stage primary/idiopathic adhesive capsulitis: are we seeing the real picture? Phys Ther. 2014;94:968–76. Weevers HJ, Beek AJ van der, Anema JR, Wal G van der, Mechelen W van. Work-related disease in general practice: a systematic review. Fam Pract. 2005;22:197–204. Winters JC, Windt DAWM van der, Spinnewijn WEM, Jongh AC de, Heijden GJMG van der, Buis PAJ, Boeke AJP, Feleus A, Geraets JJXR. NHG-standaard schouderklachten (Tweede herziening). Huisarts Wet. 2008;51(11):555–65. Wright AA, Wassinger GA, Frank M, Michener LA, Hegedus EJ. Diagnostic accuracy of scapular physical examination tests for shoulder disorders: e systematic review. Br J Sports Med. 2013;47(14):886–92.

9

151

Elleboog Samenvatting In dit hoofdstuk wordt, aan de hand van een casus, het klinisch redeneerproces van de fysiotherapeut geschetst vanaf het moment dat de patiënt binnenkomt en de fysiotherapeut nog niet weet wat er aan de hand is. Het hoofdstuk start met algemene informatie over de epidemiologie van pijn aan de elleboog, de risicofactoren en de prognose. Vervolgens wordt besproken wat er wetenschappelijk bekend is over de validiteit van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, provocatietests en beeldvormende diagnostiek in het valide diagnosticeren van subgroepen van patiënten met pijn aan de elleboog.

10.1 Epidemiologie – 152 10.1.1 Incidentie/prevalentie – 152 10.1.2 Risicofactoren – 153

10.2 Diagnostisch proces – 154 10.2.1 Anamnese – 154 10.2.2 Lichamelijk onderzoek – 155 10.2.3 Combinatie van anamnese en lichamelijk onderzoek – 158 10.2.4 Beeldvormende diagnostiek – 159

10.3 Conclusie – 161 Literatuur – 161

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2123-0_10) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 A. Verhagen en J. Alessie, Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2123-0_10

10

152

Hoofdstuk 10 · Elleboog

Casus     |         |

Er komt een meneer van 46 jaar bij de fysiotherapeut. Hij heeft al enkele maanden wisselend last van de linkerelleboog en wijst daarbij de omgeving rondom de laterale epicondyl aan. De pijn is erger bij iets pakken of knijpen. Ook geeft hij aan soms minder kracht te ervaren bij knijpen en tennissen, maar dit kan ook komen door de pijn. Hij heeft geen last van zijn nek en ervaart geen bewegingsbeperkingen bij het omkijken en/of heffen van de arm. Omdat hij als metaalbewerker veel moet pakken en knijpen is hij nu met ziekteverlof vanwege de klachten. De fysiotherapeut vindt geen bewegingsbeperking van de elleboog, schouder en nek. Wel zijn de weerstandstests tegen pronatie en extensie van de pols positief en is er pijn bij palpatie van de laterale epicondyl.

10.1

10

Epidemiologie

Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) heeft geen richtlijn voor elleboogklachten. Er zijn twee Nederlandse multidisciplinaire richtlijnen voor klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS) die zich vooral richten op klachten bij de beroeps­ bevolking (Heemskerk et al. 2010; Miedema en Feleus 2013). Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een standaard epicondylitis (Assendelft et al. 2009). Bekende sub­ groepen van patiënten met elleboogklachten zijn patiënten met een fractuur, een epicondyli­ tis, een zenuwcompressie of een tendinopathie (Lavallee et al. 2013). 10.1.1 Incidentie/prevalentie

Binnen de Nederlandse huisartsenzorg is in 2015 een incidentie van patiënten met elleboogklachten gevonden van 4.4 per 1.000 persoonsjaren, en een prevalentie van 3,8; vrouwen iets meer dan mannen (NIVEL). Elleboogklachten zijn zelden geïsoleerde klachten, veel patiën­ ten melden ook pijn in de nek, schouder, arm of hand (Smidt en Windt 2006). In twee Nederlandse cohortstudies, uitgevoerd in de huisartsenpraktijk en fysiotherapie­ praktijk, zijn respectievelijk 682 traumatische patiënten en 624 patiënten met niet-trauma­ tische arm-, nek- en/of schouderklachten gevolgd gedurende 6 maanden (Feleus et al. 2007; Karels et al. 2007, 2010). Van deze deelnemers had respectievelijk 25 % en 15,2 % klachten aan de elleboog. Bij werkenden bleek dat 10 tot 17 % van de mensen klachten had aan de elle­ boog (Bisset en Vicenzino 2015; Herquelot et al. 2013). Van alle fracturen van de elleboog is 33–75 % een fractuur van het radiuskopje (Duckworth et al. 2013). De incidentie van radiuskopfracturen op de spoedeisende hulp was 0,04 % (Duckworth et al. 2012). De incidentie wordt geschat op 25–39 per 100.000 personen per jaar (Duckworth et al. 2013). Een fractuur van het olecranon heeft een geschatte inciden­ tie van 10 % van alle fracturen van de arm (Baecher en Edwards 2013). De incidentie van een fractuur in de fysiotherapiepraktijk is onbekend. In de Nederlandse huisartsenpraktijk is in 2015 de incidentie van epicondylitis lateralis 5,3 per 1.000 en de prevalentie 8,4 per 1.000 patiënten (per jaar) (NIVEL). Internationaal wordt de incidentie van epicondylitis lateralis geschat op 4 tot 7 per 1.000 consultaties bij de huis­ arts (Bisset en Vicenzino 2015). De incidentie is het hoogst in de leeftijdscategorie van 35 tot 54 jaar. De prevalentie van epicondylitis lateralis in de algemene bevolking wordt geschat op

153 10.1 · Epidemiologie

1 tot 3 % (Bisset en Vicenzino 2015). De prevalentie blijkt afhankelijk van de diagnostische methoden: in een prognostische studie met 1,227 werkenden blijkt dat de incidentie van epi­ condylitis lateralis 12 % is op basis van pijn, 9,9 % op basis van pijn + een pijnlijke palpatie van de laterale epicondyl en 3,5 % op basis van pijn + een pijnlijke palpatie + een pijnlijke weerstandstest (Hegmann et al. 2014). De NHG-standaard schat dat de incidentie en prevalentie voor epicondylitis medialis een factor tien lager zijn dan voor epicondylitis lateralis (Assendelft et al. 2009). Internationaal wordt de prevalentie van epicondylitis medialis geschat op 0,4 tot 0,8 % (Walker-Bone et al. 2004; Shiri et al. 2006). Bij een epicondylitis is meestal de dominante arm aangedaan. Volgens een systematische review ligt de incidentie van epicondylitis bij werkers hoger dan in de algemene bevolking, namelijk 1,3 tot 12,2 % voor laterale epicondylitis en 0,2 tot 3,8 % bij mediale epicondylitis (Rijn et al. 2009). In een recente studie bij 6.038 werkenden blijkt 11 % de laatste week klach­ ten van de elleboog te hebben gehad; 0,7 % had een laterale epicondylitis en 0,6 % een medi­ ale (Walker-Bone et al. 2012). Van alle patiënten met een epicondylitis had slechts 5 % het laatste jaar werk verzuimd. Veel minder frequent zijn de zenuwcompressies van zowel de nervus radialis als de nervus ulnaris. De compressie van de ulnaire zenuw komt het vaakst voor, met een incidentie in de Italiaanse algemene bevolking van 24,7 per 100.000 personen per jaar (Mondelli et al. 2005). Bij werkers ligt de incidentie hoger dan in de algemene bevolking, namelijk 2,8–6,8 % (Rijn et al. 2009). Bij waarschijnlijk 60 % van de patiënten met een mogelijke epicondylitis media­ lis is er sprake van een ulnaire zenuwcompressie (Kane et al. 2014). Bij ongeveer 5 % van de patiënten met een mogelijke epicondylitis lateralis is er sprake van een radiale zenuwcom­ pressie (Luk et al. 2014; Naam en Niemani 2012). De incidentie van artrose, tendinopathie (van biceps of triceps) en instabiliteit van de elle­ boog is niet bekend. Waarschijnlijk komt artrose aan de elleboog het meeste voor bij mannen die zwaar lichamelijk werk hebben (Papatheororou et al. 2013). Een ruptuur van de bicepspees komt voornamelijk voor bij mannen van middelbare leeftijd na zwaar werk of bovenhandse sportactiviteiten (Devereaux en ElMaraghy 2013). Een letsel van de ulnaire band (instabiliteit) wordt wel gemeld bij atleten met veel bovenhandse activiteiten (Kane et al. 2014). De inciden­ tie en prevalentie van deze subgroepen in de fysiotherapiepraktijk is niet bekend. 10.1.2 Risicofactoren

Duidelijke risicofactoren voor elleboogklachten zijn niet bekend. In een cohortstudie bleek bij 699 werkers dat na 3 jaar 34 (4,9 %) van hen een laterale epicondylitis had ontwikkeld (gedefinieerd als pijnlijke palpatie of provocatietest) en 30 (4,3 %) een mediale epicondylitis (Descatha et al. 2013). De belangrijkste risicofactor bleek zelf gerapporteerde repetitieve en/ of belastende onderarmbewegingen (Odds Ratio: 2,8 bij mannen en 3,6 bij vrouwen). Bij 900 jonge basketbalspelers bleken eerder elleboogklachten, een ‘pitcher’- of een ‘catcher’positie, meer trainingsuren en (hogere) leeftijd de belangrijkste risicofactoren voor elleboogklachten te zijn (Matsuura et al. 2017). De meeste studies naar mogelijke risicofactoren voor (subgroepen) patiënten met elle­ boogklachten zijn veelal cross-sectionele studies en wijzen op een associatie tussen de factor en prevalente klachten. Uit een literatuurstudie bleek dat (werk)stress gerelateerd is aan het ontstaan van klachten aan schouder, elleboog en pols (Bongers et al. 2002).

10

154

Hoofdstuk 10 · Elleboog

Verder blijken enkele factoren geassocieerd met prevalente epicondylitis: herhaalde (zware) belasting van de extensoren/flexoren van de pols, lage werktevredenheid en con­ trole, depressie (Shiri en Viikari-Juntura 2011; Coombes et al. 2015). In een Franse studie bij werkenden bleken hogere leeftijd, overgewicht en zwaar werk met veel flexie, extensie en polsbewegingen van de elleboog gerelateerd aan de aanwezigheid van zowel aspecifieke elle­ boogklachten als epicondylitis lateralis (Herquelot et al. 2013). Een factor geassocieerd met een zenuwcompressie is zwaar lichamelijk werk (Naam en Niemani 2012; Rijn et al. 2009). 10.2

Diagnostisch proces

Het diagnostisch proces van de fysiotherapeut bestaat uit verschillende onderdelen: anam­ nese, lichamelijk onderzoek en eventueel beeldvormende diagnostiek. Patiënten met pijn aan de elleboog kunnen worden verdeeld in verschillende subgroepen, waarvan patiënten met epicondylitis of zenuwcompressie de grootste subgroepen zijn. Het doel van de anamnese is om aanwijzingen te vinden in welke subgroep men de patiënt kan plaatsen. Deze aanwijzingen kunnen worden bevestigd of uitgesloten door middel van lichamelijk onderzoek of beeldvor­ mende diagnostiek. De primaire klacht van de patiënt is meestal pijn in of rond de elleboog.

10

10.2.1 Anamnese

Rode vlaggen Om ernstige (specifieke) aandoeningen op te sporen maakt de fysiotherapeut gebruik van rode vlaggen (alarmsignalen) en deze kunnen een reden zijn voor het inschakelen van een (huis)arts. Behalve de algemene alarmsignalen zoals algehele malaise, koorts en gewichtsver­ lies zijn voor de elleboog geen specifieke alarmsignalen gevonden. Kernpunt 5 De validiteit op het screenen van rode vlaggen bij patiënten met elleboogklachten is onbekend.

Prognostische factoren In een anamnese gaat de fysiotherapeut op zoek naar prognostische factoren om daarmee een inschatting te maken van de prognose van de patiënt, en in welke mate die te beïnvloeden is door een behandeling of advies. Prognose

In een Nederlandse studie met patiënten die zich met nek-, schouder- en armklachten bij de huisarts meldden, bleek van de deelnemers met elleboogklachten na 3 en 12 maanden respec­ tievelijk 13 en 34 % hersteld te zijn (Smidt et al. 2002a; Bot et al. 2005). De prognose van patiënten met epicondylitis lateralis is niet zo gunstig; meer dan 50 % van de patiënten die zich met elleboog pijn bij de huisarts melden is na 12 maanden niet her­ steld (Bot et al. 2005; Bisset en Vicenzino 2015).

155 10.2 · Diagnostisch proces

Prognostische factoren

Prognostische factoren gerelateerd aan een slechtere prognose van patiënten met een epicondylitis zijn: hogere pijnintensiteit, langere duur van de elleboogklachten, bijkomende nek- of schouderklachten en eerder doorgemaakte episodes met elleboogklachten (Smidt et al. 2006; Bot et al. 2005; Coombes et al. 2015). Mogelijk zijn factoren als klachten van de dominante elleboog, hoge lichamelijke (werk)belasting, vermijdingsgedrag en catastroferen gerelateerd aan een slechtere prognose (Haahr en Andersen 2003; Waugh et al. 2004; Bot et al. 2005). Kernpunten 5 De prognose van algemene elleboogklachten is niet gunstig; ongeveer een derde is hersteld na 12 maanden. 5 De prognose van patiënten met epicondylitis lateralis is niet zo gunstig; meer dan 50 % is niet hersteld na 12 maanden. 5 Variabelen die mogelijk zijn gerelateerd aan een ongunstige prognose bij patiënten met epicondylitis lateralis zijn hogere pijnintensiteit, langere duur van de klachten, eerdere pijnepisodes, bijkomende nek- of schouderpijn en werkgerelateerde factoren.

Diagnostische (onderscheidende) factoren Aangenomen dat er geen aanleiding is om de patiënt te verdenken van ernstige pathologie (fractuur, tumor of infectie) lijkt het aangewezen om te kijken of de patiënten onderverdeeld zouden kunnen worden in de verschillende subgroepen relevant voor het in te stellen beleid. Kenmerkend voor een epicondylitis is dat er lokale pijn wordt aangegeven aan de distale zijde van de epicondyl (mediaal of lateraal) die verergert bij palpatie, grijpen en herhaalde bewegingen (Bisset en Vicenzino 2015; Kane et al. 2014). Deze klacht is niet uniek voor een epicondylitis, ook patiënten met een zenuwcompressie geven deze klacht aan. Kenmerkende klacht voor een zenuwcompressie is een pijnklacht 3 à 4 centimeter dorsaal van de epicondylen die verergert bij pro- en supinatiebewegingen (Dang en Rodner 2009; Kane et al. 2014). Patiënten met een ulnaire zenuwcompressie melden ook vaak een tinteling van de ulnaire zijde van de onderarm (Kane et al. 2014). Kenmerkende klacht van een bicepstendinopathie is een vage pijnklacht aan de voorkant van de elleboog; bij een tricepstendinopatie zit de pijn aan de proximale zijde van het olecra­ non (Kane et al. 2014). Kernpunt 5 De anamnese kan geen onderscheid maken tussen patiënten met een epicondylitis of een zenuwcompressie.

10.2.2 Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek Over het algemeen kan het fysiotherapeutisch lichamelijk onderzoek bestaan uit inspectie; palpatie; het meten van de bewegingsomvang van de elleboog (range of motion (ROM)); spierkracht- en weerstandstests; het testen van reflexen en sensibiliteit. Het doel van het

10

156

Hoofdstuk 10 · Elleboog

lichamelijk onderzoek is om de specifieke pijnklacht op te roepen en daarmee de diagnose te bevestigen of ontkrachten (Coombes et al. 2015). Het lichamelijk onderzoek bij patiënten met elleboogklachten zou niet beperkt moeten blijven tot de elleboog (Luk et al. 2014). Palpatie wordt veel toegepast om te identificeren of de pees of de zenuw is aangedaan. Bij een cohortstudie bij 192 patiënten met een verdenking van een ulnaire zenuwcompressie (met een combinatie van klinische diagnose en ultrageluid en EMG als referentietest) bleek de sen­ sitiviteit van palpatie 28–32 % met een specificiteit van 80–87 % (Beekman et al. 2009). Bij een patiënt met een elleboogklacht blijken weerstandstests vaak positief (Kane et al. 2014). De weerstandstest tegen supinatie en extensie van de pols is pijnlijk bij patiënten met zowel een mogelijke epicondylitis lateralis als een radiale zenuwcompressie (Kane et al. 2014; Dang en Rodner 2009). Ook de weerstandstest tegen extensie van de middelvinder is bij beide subgroepen van patiënten mogelijk positief (Kane et al. 2014; Neal en Fields 2010). De weer­ standstest tegen pronatie en flexie van de pols is pijnlijk bij patiënten met zowel een mogelijke epicondylitis medialis als een ulnaire zenuwcompressie (Kane et al. 2014). Patiënten met een mogelijke biceps- of tricepstendinopathie hebben pijn bij weerstandstests tegen respectievelijk flexie en extensie. Gegevens over de validiteit van weerstandstests zijn niet bekend. Kernpunt 5 Op basis van palpatie of weerstandstests kan niet goed onderscheid worden gemaakt tussen subgroepen van patiënten met elleboogklachten.

10

Specifieke tests Van enkele specifieke tests van de elleboog zijn gegevens over de validiteit bekend. Recent is een systematische reviews gepubliceerd naar de validiteit van tests voor verschillende elle­ boogcondities (Zwerus et al. 2017). In 10 studies zijn 24 tests beschreven (waarvan van 14 testgegevens over de validiteit beschikbaar zijn) van 7 verschillende aandoeningen. z Bicepspeesruptuur

In de systematische review zijn 7 tests beschreven voor een bicepspeesruptuur, alle met gege­ vens over de validiteit, waarvan er twee tests in meer dan 1 studie zijn geëvalueerd. Hook-test

De patiënt heft de arm met 90 graden gebogen elleboog. De fysiotherapeut haakt met de wijs­ vinger achter de bicepspees. Als dit kan is de pees intact, anders niet (O’Driscoll et al. 2007). In twee kleine studies met 45, resp 48 patiënten met een verdenking op een (parti­ ële) bicepspeesruptuur (met operatie als referentietest) werd een sensitiviteit van 81–100 % gevonden en een specificiteit van 100 % (Zwerus et al. 2017). Met behulp van de Hook-test lijkt de fysiotherapeut goed in staat onderscheid te kunnen maken tussen patiënten met en zonder een bicepspeesruptuur. Biceps crease interval (BCI)

De patiënt heft de arm met 90 graden gebogen elleboog. De fysiotherapeut markeert de elle­ boogplooi en de onderkant van de bicepsspierbuik, extendeert en supineert vervolgens de elleboog. Als de elleboogplooi en spierbuik > 6 cm uitelkaar gaan is de pees niet meer intact (Devereaux en ElMaraghy 2013).

157 10.2 · Diagnostisch proces

In twee kleine studies met 29, resp 48 patiënten met een verdenking op een (partiële) bicepspeesruptuur (met operatie als referentietest) werd een sensitiviteit van 88–92 % gevon­ den en een specificiteit van 50–100 % (Zwerus et al. 2017). Met behulp van de BCI lijkt de fysiotherapeut niet goed in staat onderscheid te kunnen maken tussen patiënten met en zonder een bicepspeesruptuur. z Ulnaire zenuwcompressie Teken/test van Tinel

De fysiotherapeut tikt herhaaldelijk op de ulnaire zenuw in de elleboog. De test is positief als de herkenbare pijn en tintelingen optreden. In een studie met 192 patiënten met een verdenking op een ulnaire zenuwcompressie (met een combinatie van klinische diagnose en ultrageluid en EMG als referentietest) bleek een sensitiviteit van 62 % (95 % BI: 54–70 %) en een specificiteit van 53 % (95 % BI: 40–65 %) (Beekman et al. 2009). De validiteit van de test van Tinel is vooralsnog niet voldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder ulnaire zenuwcompressie. Flexie-compressietest

De fysiotherapeut houdt de elleboog 60 seconden in maximale flexie en drukt daarbij op de cubitale tunnel ter diagnostisering van een ulnaire zenuwcompressie. De test is positief als de herkenbare pijn en tintelingen optreden. In een studie met 192 patiënten met een verdenking op een ulnaire zenuwcompressie (met een combinatie van klinische diagnose en ultrageluid en EMG als referentietest) bleek een sensitiviteit van 61 % (95 %BI: 52–68 %) en een specificiteit van 40 % (95 %BI: 28–53 %) (Beekman et al. 2009). De validiteit van de flexie-compressietest is vooralsnog niet voldoende om een onder­ scheid te maken tussen patiënten met en zonder ulnaire zenuwcompressie. z Ulnaire of radiale instabiliteit Varus/valgus-stresstest

De test wordt ook wel de O’Driscoll pivot shift test of ‘moving valgus stress test’ genoemd. De fysiotherapeut flecteert de elleboog van de patiënt en houdt die onder varus/valgusdruk terwijl de elleboog snel wordt geëxtendeerd. De test is positief als de kenmerkende pijn optreedt tussen de 70 en 100 graden flexie (O’Driscoll et al. 2005). In een kleine studie met 21 patiënten (met een operatie als referentietest) vond men een sensitiviteit van 100 % en een specificiteit van 75 % (O’Driscoll et al. 2005; Zwerus et al. 2017). De validiteit van de stresstest is vooralsnog niet voldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder bandletsel. Kernpunten 5 Met behulp van de hook-test lijkt de fysiotherapeut goed in staat onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder een bicepspeesruptuur (7video 10.1 Hook-test). 5 De validiteit van de test van Tinel en de flexie-compressietest zijn vooralsnog niet voldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder ulnaire zenuwcompressie. 5 De validiteit van de stresstest is vooralsnog niet voldoende onderzocht om een onderscheid te kunnen maken tussen patiënten met en zonder bandletsel.

10

158

Hoofdstuk 10 · Elleboog

Overig Deze tests worden veel in de praktijk gebruikt, maar zijn weinig tot niet wetenschappelijk onderzocht op hun diagnostische waarde (Zwerus et al. 2017). De belangrijkste tests zijn: z Epicondylitis lateralis Thompson-manoeuvre

De patiënt zit actief. De fysiotherapeut strekt de elleboog bij gelijktijdige pronatie en extensie van de pols. Als er pijn wordt aangegeven op het radiuskopje is de test positief. Cozen’s test

De patiënt zit actief met een ontspannen arm. De fysiotherapeut stabiliseert de elleboog en vraagt de patiënt een vuist te maken en gelijktijdig de onderarm te proneren en de pols naar radiaal te bewegen. Tot slot wordt de patiënt gevraagd de elleboog te extenderen. De fysiothe­ rapeut kan eventueel weerstand geven aan de extensie van de middelvinger (Maudsley-test, of middelvingertest). De test is positief als er een scherpe pijn optreedt op de epicondyl (Magee 2008; Zwerus et al. 2017). Mills-test

De patiënt staat met de elleboog in extensie. De fysiotherapeut brengt passief de pols in flexie en pronatie. De test is positief als de herkenbare pijn rond de epicondyl optreedt (Magee 2008; Zwerus et al. 2017).

10

Koffiekoptest 

De herkenbare pijn rond de laterale epicondyl treedt op wanneer de patiënt een vol kopje kof­ fie optilt (Coonrad en Hooper 1973). z Ulnaire of radiale instabiliteit Varus/valgus-stresstest

De fysiotherapeut brengt de elleboog onder varus/valgusdruk zonder flexie of extensie bewe­ ging. De test is positief als de kenmerkende pijn optreedt. Van al deze tests zijn geen gegevens over de validiteit bekend.

Reproduceerbaarheid De validiteit van het lichamelijk onderzoek is ook afhankelijk van de reproduceerbaarheid. Veel van de vormen van lichamelijk onderzoek zijn ook geëvalueerd op de reproduceerbaar­ heid. In een Nederlandse studie is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de knijpkracht en drukpijn bij palpatie geëvalueerd in 50 patiënten (Smidt et al. 2002b). De knijpkracht bleek een bijna perfecte interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (max. knijpkracht: ICC (intraclass correlatiecoëfficiënt): 0,98; 95 % BI: 0,97–0,99). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van een pijnlijke palpatie bleek matig (ICC: 0,72; 95 % BI: 0,55–0,83) (Smidt et al. 2002b). 10.2.3 Combinatie van anamnese en lichamelijk onderzoek

In de dagelijkse praktijk voert de fysiotherapeut meerdere tests (anamnese en lichamelijk onderzoek) uit. Het doel van zo’n combinatie van tests is dan ook dat een initiële diagnosti­ sche hypothese verder wordt verfijnd tot een definitieve diagnose of het vinden van behan­ delbare grootheden (klinisch redeneren).

159 10.2 · Diagnostisch proces

In een grote studie is gekeken of er subgroepen patiënten met een epicondylitis lateralis konden worden gevonden die verschillend reageren op de bekende behandelingen, maar geen van de geëvalueerde patiëntkarakteristieken kon patiënten onderscheiden die wel of niet goed reageerden op fysiotherapie, afwachtend beleid of een corticosteroïdinjectie (Bisset et al. 2007). In een studie met 192 patiënten (waarvan 137 met ulnaire zenuwcompressie) bleek dat als er drie of meer tests (palpatie voor verdikking en/of gevoeligheid van de zenuw, Test v Tinel en flexie-compressietest) positief waren, de sensitiviteit van de combinatie 12 % (95 % BI: 7–18 %) en een specificiteit van 96 % (95 % BI: 88–99 %) met een AUC van 0.78 (95 % BI: 0.71–0.85) (met een combinatie van klinische diagnose en ultrageluid en EMG als referentie­ test) (Beekman et al. 2009). Hieruit blijkt dat een combinatie van tests mogelijk beter in staat is patiënten met een ulnaire zenuwcompressie te diagnosticeren dan de individuele tests (SpPIn). Kernpunt 5 Een combinatie van anamnese en lichamelijk onderzoek kan geen patiënten onderscheiden die wel of niet goed reageren op fysiotherapie, afwachtend beleid of een corticosteroïdinjectie. 5 Een combinatie van drie specifieke tests is goed in staat een ulnaire zenuwcompressie te diagnosticeren (7video 10.2 Ulnaire zenuw cluster).

10.2.4 Beeldvormende diagnostiek

Beeldvormende diagnostiek wordt gezien als een redelijk objectieve manier om een diagnose te stellen. Er kunnen verschillende redenen zijn om beeldvormende diagnostiek aan te vra­ gen. Allereerst worden beeldvormende technieken gebruikt om bij patiënten te kijken of er sprake is van serieuze pathologie (tumoren, fracturen of infecties). De meest bekende vormen van beeldvormende diagnostiek bij patiënten met pijn in de elleboog zijn de MRI (magnetic resonance imaging), CT-scan (computertomografie), röntgenfoto en ultrageluid (US). Uit een systematische review bleek dat veelal data over de validiteit van beeldvormende technieken bij de elleboog ontbraken (Shahabpour et al. 2008). z Röntgenfoto (X-ray)

Röntgenonderzoek is geïndiceerd volgens de NHG-standaard als er een verdenking bestaat op een fractuur of zeldzame aandoeningen zoals een corpus liberum, osteochondritis disse­ cans of een bottumor (Assendelft et al. 2009). Er zijn geen gegevens gevonden wat betreft de validiteit van röntgenfoto’s. z MRI

Een studie met 47 patiënten (en een operatie als referentietest) bij patiënten met een verden­ king op een (partiële) bicepspeesruptuur vond een sensitiviteit voor MRI van 92 % en een specificiteit van 85 % (O’Driscoll et al. 2007). Deze scores zijn minder goed dan de Hook-test (zie 7 par. Specifieke testen). Een studie met 10 patiënten met een mogelijke epicondylitis en 6 gezonde proefperso­ nen (met een klinische epicondylitis als referentietest) vond een sensitiviteit van MRI van 90–100 % en een specificiteit van 83–100 % (Miller et al. 2002).

10

160

Hoofdstuk 10 · Elleboog

In een studie met 60 proefpersonen (30 met laterale instabiliteit, en een combinatie van klinische symptomen en artroscopie als referentietest) blijkt de sensitiviteit 63–67 % en de specificiteit 70 % (Hackl et al. 2015). De validiteit van MRI is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met of zonder bicepspeesruptuur, instabiliteit of epicondylitis. z CT-scan

In een kleine studie is gekeken naar de accuratesse van CT-scan gecombineerd met een rönt­ genfoto bij het diagnosticeren van een olecranonfractuur bij 28 patiënten (met een operatie als referentietest) (Guitton et al. 2013). De sensitiviteit varieerde van 40–96 % en de specifici­ teit van 67–100 %. De validiteit van CT-scans is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met of zonder olecranonfractuur. z Ultrageluid

10

In een review naar ultrageluiddiagnostiek bij ulnaire zenuwcompressie (ten opzichte van ‘nerve conduction als referentietest) bleek de sensitiviteit (in 4 studies) te variëren van 46–100 % en de specificiteit van 43–97 % (Beekman et al. 2011). In een andere systematische review over de diagnostische accuratesse van ultrageluid bij laterale epicondylitis (met de kli­ nische diagnose als referentietest) vond men een gepoolde sensitiviteit (4 studies) van 82 % (95 % BI: 76–87 %) en een specificiteit van 66 % (95 % BI: 60–72 %) (Latham en Smith 2014). De validiteit van ultrageluid is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen patiën­ ten met en zonder ulnaire zenuwcompressie of laterale epicondylitis. Kernpunten 5 Wat betreft de validiteit van de röntgenfoto zijn geen gegevens bekend. 5 Wat betreft de validiteit van MRI en CT-scan is deze nog te weinig en in te kleine populaties onderzocht voor een duidelijke conclusie. 5 De validiteit van ultrageluiddiagnostiek is vooralsnog onvoldoende om een onderscheid te kunnen maken tussen patiënten met en zonder ulnaire zenuwcompressie of een laterale epicondylitis.

Interpretatie Fysiotherapeuten kunnen (nog) geen beeldvormende diagnostiek aanvragen. Om verstandig te kunnen beoordelen in welke patiënten beeldvormende diagnostiek een meerwaarde heeft is kennis over de validiteit en andere kenmerken van beeldvormende diagnostiek aanbevolen. Een algemeen probleem met beeldvormende diagnostiek is dat er soms afwijkingen te zien zijn bij mensen zonder klachten. Bij 53 % van de gezonde mensen (n = 30) bleek op ultrageluid afwijkingen te zien terwijl er geen klachten waren (Heales 2014). In een studie met 229 basketbalspelers bleek bij 100 van hen op ultrageluid afwijkingen te zien van de mediale elleboog, terwijl slecht 57 van hen klachten hadden (Tajika et al. 2016). MRI bij men­ sen zonder klachten liet in 60 % van hen een beklemming van de ulnaire zenuw zien en in 85 % andere afwijkingen op MRI (Husarak et al. 2009; Husarak et al. 2010). De validiteit van beeldvormende diagnostiek is ook afhankelijk van de reproduceerbaarheid. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van CT-scan + röntgenfoto bij de diagnostiek van een olecranonfractuur varieerde van 16–41 % (kappa) (Guitton et al. 2013). De intra-

161 Literatuur

en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van ultrageluid bleek in twee studies matig (kappa: 41–86 %) (Miller et al. 2002; Heales et al. 2014) en die van MRI bleek in drie kleine studies goed (kappa: 73–87 %; ICC: 92–100 %) (Miller et al. 2002; Walton et al. 2011; Hackl et al. 2015). Wel bleken de bevindingen op de MRI niet gecorreleerd te zijn met de aanwezigheid van klachten (Walton et al. 2011). 10.3

Conclusie

Het diagnostisch proces in deze casus vindt voornamelijk plaats op basis van patroonherken­ ning. Lichamelijk onderzoek en specifieke testen geven geen aanvulling op de anamnese. De diagnose luidt: werkgerelateerde epicondylitis lateralis. Belangrijk is om te evalueren in welke mate dit een lokale klacht is, dan wel wordt veroorzaakt door pijn uit de nek of de schouder. Dit is in de casus niet het geval. De prognose van een epicondylitis is niet zo gunstig. Daarom lijkt behandelen een ver­ standige keuze, mede aangezien de patiënt vanwege de klacht al met ziekteverlof is en werk­ gerelateerde factoren mogelijk negatieve impact hebben op de klacht. De onderbouwing van deze prognostische factoren is niet heel stevig voor de elleboog, maar deze factoren zijn vrij consistent bij werkgerelateerde klachten van de arm, nek en schouder. Voor een adequaat behandelplan checkt de fysiotherapeut beide multidisciplinaire KANS-richtlijnen en de NHG-standaard. Literatuur Assendelft WJJ, Smidt N, Verdaasdonk AL, Dingjan R, Kolnaar BGM. NHG-standaard epicondylitis (eerste herziening). Huisarts Wet. 2009;(3):140–6. Baecher N, Edwards S. Olecranon fractures. J Hand Surg Am. 2013;38 (3):593–604. Beekman R, Schreuder AH, Rozeman CA, Koehler PJ, Uitdehaag BM. The diagnostic value of provocative clinical tests in ulnar neuropathy at the elbow is marginal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80(12):1369–74. Beekman R, Visser LH, Verhagen WI. Ultrasonography in ulnar neuropathy at the elbow: a critical review. Muscle Nerve 2011;43(5):627–35. Bisset L, Vicenzino B. Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. J Physiother. 2015; 61:174–81. Bisset L, Smidt N, Windt DA van der, Bouter LM, Jull G, Brooks P, Vicenzino B. Conservative treatments for tennis elbow: do subgrups of patients respond differently? Rheumatol. (Oxford). 2007;46(10):1601–5. Bongers PM, Kremer AM, Laak J ter. Are psychosocial factors, risk factors for symptoms and signs of the shoulder, elbow, or hand/wrist? A review of the epidemiological literature. Am J Ind Med. 2002;41:315–42. Bot SD, Waal JM van der, Terwee CB, Windt DA van der, Bouter LM, Dekker J. Course and prognosis of elbow complaints: a cohort study in general practice. Ann Rheum Dis. 2005;64(9):1331–6. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of lateral elbow tendinopathy: obe size does not fit all. JOSPT. 2015;45(11):938–49. Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. JBJSAm. 1973;55:1177–82 Dang AC, Rodner CM. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: radial nerve. J Hand Surg Am. 2009;34:1906–14. Descatha A, Dale AM, Jaegers L, Herquelot E, Evanoff B. Self-reported physical exposure association with medial and lateral epicondylitis incidence in a large longitudinal study. Occup Environ Med. 2013;70(9):670–3. Devereaux MW, ElMaraghy AW. Improving the rapid and reliable diagnosis of complete distal biceps tendon rupture: a nuanced approach to the clinical examination. Am J Sports Med. 2013;41(9):1998–2004. Duckworth AD, McQueen MM, Ring D. Fractures of the radial head. Bone Joint J. 2013;95-B(2):151–9. Duckworth AD, Clement ND, Jenkins PJ, Aitken SA, Court-Brown CM, McQueen MM. The epidemiology of radial head and neck fractures. J Hand Surg. 2012;37(1):112–9.

10

162

10

Hoofdstuk 10 · Elleboog

Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhagen AP, Nauta AP, Burdorf A, et al. Prognostic indicators for non-recovery of non-traumatic complaints at arm, neck and shoulder in general practice: 6 months follow-up. Rheumatology (Oxford) 2007;46:169–76. Guitton TG, Kinaci A, Ring D. Diagnostic accuracy of 2- and 3-dimensional computed tomography and solid modeling of coronoid fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(6):782–6. Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated with minimal occupational intervention or the usual approach in general practice. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1216–25. Hackl M, Wegmann K, Ries C, Leschinger T, Burkhart KJ, Müller LP. Reliability of magnetic resonance imaging signs of posterolateral rotatory instability of the elbow. J Hand Surg Am. 2015;40(7):1428–33. Heales LJ, Broadhurst N, Mellor R, Hodges PW, Vicenzino B. Diagnostic ultrasound imaging for lateral epicondylalgia: a case-control study. Am College Sports Med. 2014;2070–6. Heemskerk MAMB, Staal JB, Bierma-Zeinstra SMA, Haan G de, Hagenaars LHA, Lanser K, Windt DAWM van der, Oostendorp RAB, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn klachten arm, nek en/of schouder (KANS). 2010. 7 https://www. fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/klachten-aan-de-arm-nek-enof-schouder-kans. Hegmann KT, Thiese MS, Wood EM, Garg A, Kapellusch JM, Foster J, Biggs J, Edwards H, Wertsch J, Kendall R. Impacts of differences in epidemiological case definitions on prevalence for upper-extremity musculoskeletal disorders. Hum Factors. 2014;56(1):191–202. Herquelot E, Bodin J, Roquelaure Y, Ha C, Leclerc A, Goldberg M, Zins M, Descatha A. Work-related risk factors for lateral epicondylitis and other cause of elbow pain in the working population. Am J Ind Med. 2013;56(4):400–9. Husarik DB, Saupe N, Pfirrmann CW, Jost B, Hodler J, Zanetti M. Elbow nerves: MR findings in 60 symptomatic subjects—normal anatomy, variants, and pitfalls. Radiology 2009; 252:148–56. Husarik DB, Saupe N, Pfirrmann CW, Jost B, Hodler J, Zanetti M. Ligaments and plicae of the elbow: normal MR imaging variability in 60 asymptomatic subjects. Radiology 2010;257(1):185–94. Kane SF, Lynch JH, Taylor JC. Evaluation of elbow pain in adults. Am Fam Physician. 2014 Apr 15;89(8):649–57. Karels CH, Bierma-Zeinstra SM, Burdorf A, Verhagen AP, Nauta AP, Koes BW. Social and psychological factors influenced the course of arm, neck and shoulder complaints. J Clin Epidemiol. 2007;60(8):839–48. Karels CH, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, Koes BW, Burdorf A. Sickness absence in patients with arm, neck and shoulder complaints presenting in physical therapy practice: 6 months follow-up. Man Ther. 2010;15(5):476–81. Latham SK, Smith TO. The diagnostic test accuracy of ultrasound for the detection of lateral epicondylitis: a systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(3):281–6. Lavallee ME, Sears K, Corrigan A. The evaluation and treatment of elbow injuries. Prim Care 2013;40(2):407–29. Luk JK, Tsang RC, Leung HB. Lateral epicondylalgia: midlife crisis of a tendon. Hong Kong Med J. 2014;20(2):145–51. Magee DJ. Orthopedic physical assessment. 5th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2008. Matsuura T, Iwame T, Suzue N, Arisawa K, Sairyo K. Risk factors for shoulder and elbow pain in youth baseball players. Phys Sportsmed. 2017 Mar 9;1–5. Miedema HS, Feleus A; Multidisciplinary workgroup. Guideline ‘non-specific symptoms of arm, neck and/or shoulders. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(21):A6249. Miller TT, Shapiro MA, Schultz E, Kalish PE. Comparison of sonography and MRI for diagnosing epicondylitis. J Clin Ultrasound 2002;30(4):193–202. Mondelli M, Giannini F, Ballerini M, Ginanneschi F, Martorelli E. Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). J Neurol Sci. 2005;234:5–10. Naam NH, Nemani S. Radial tunnel syndrome. Orthop Clin North Am. 2012;43(4):529–36. Neal SL, Fields KB. Peripheral zenuw compressie and injury in the upper extremity. Am Fam Physician 2010;81(2):147–55. NIVEL: 7 https://www.nivel.nl/nl/NZR/incidenties-en-prevalenties O’Driscoll SW, Lawton RL, Smith AM. The “moving valgus stress test” for medial collateral ligament tears of the elbow. Am J Sports Med. 2005;33(2):231–9. O’Driscoll SW, Goncalves LB, Dietz P. The hook test for distal biceps tendon avulsion. Am J Sports Med. 2007;35(11):1865–9. Papatheodorou LK, Baratz ME, Sotereanos DG. Elbow arthritis: current concepts. J Hand Surg Am. 2013;38(3):605–13. Rijn RM van, Huisstede BM, Koes BW, et al. Associations between work-related factors and specific disorders at the elbow: a systematic literature review. Rheumatology 2009;48:528–36.

163 Literatuur

Shahabpour M, Kichouh M, Laridon E, Gielen JL, Mey J de. The effectiveness of diagnostic imaging methods for the assessment of soft tissue and articular disorders of the shoulder and elbow. Eur J Radiol. 2008;65(2):194–200. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliovaara M. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol. 2006;164:1065–74. Shiri R, Viikari-Juntura E. Lateral and medial epicondylitis: role of occupational factors. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25(1):43–57. Smidt N, Windt DA van der, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de Bos I, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002a;359:657–62. Smidt N, Windt DA van der, Assendelft WJ, Mourits AJ, Devillé WL, Winter AF de, Bouter LM. Interobserver reproducibility of the assessment of severity of complaints, grip strength, and pressure pain threshold in patients with lateral epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil. 2002b;83(8):1145–50. Smidt N, Lewis M, Windt DA van der, Hay EM, Bouter LM, Croft P. Lateral epicondylitis in general practice: course and prognostic indicators of outcome. J Rheumatol. 2006;33:2053–9. Smidt N, Windt DA van der. Tennis elbow in primary care. BMJ 2006 Nov 4;333(7575):927–8. Tajika T, Kobayashi T, Yamamoto A, Kaneko T, Shitara H, Shimoyama D, Iizuka Y, Okamura K, Yonemoto Y, Warita T, Ohsawa T, Nakajima I, Iizuka H, Takagishi K. A clinical and ultrasonographic study of risk factors for elbow injury in young baseball players. J Orthop Surg (Hong Kong). 2016;24(1):45–50. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum. 2004;51:642-51. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Occupation and epicondylitis: a population-based study. Rheumatology (Oxford) 2012;51(2):305–10. Walton MJ, Mackie K, Fallon M, Butler R, Breidal W, Zheng MH, Wang A. The reliability and validity of magnetic resonance imaging in the assessment of chronic lateral epicondylitis. J Hand Surg. 2011;36A:475–9. Waugh EJ, Jaglal SB, Davis AM, Tomlinson G, Verrier MC. Factors associated with prognosis of lateral epicondylitis after 8 weeks of physical therapy. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:308–18. Zwerus EL, Somford MP, Maissan F, Heisen J, Eygendaal D, Bekerom MPJ van den. Physical examination of the elbow, what is the evidence? A systematic literature review. Br J Sports Med. 2017;0:1–9.

10

165

Pols/hand Samenvatting In dit hoofdstuk wordt, aan de hand van een casus, het klinisch redeneerproces van de fysiotherapeut geschetst vanaf het moment dat de patiënt binnenkomt en de fysiotherapeut nog niet weet wat er aan de hand is. Het hoofdstuk start met algemene informatie over de epidemiologie van pijn aan de hand en pols, de risicofactoren en de prognose. Vervolgens wordt besproken wat er wetenschappelijk bekend is over de validiteit van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, provocatietests en beeldvormende diagnostiek in het valide diagnosticeren van subgroepen van patiënten met pijn aan de hand en pols.

11.1 Epidemiologie – 166 11.1.1 Incidentie/prevalentie – 166 11.1.2 Risicofactoren – 168

11.2 Diagnostisch proces – 169 11.2.1 Anamnese – 169 11.2.2 Lichamelijk onderzoek – 171 11.2.3 Combinatie van anamnese en lichamelijk onderzoek – 173 11.2.4 Beeldvormende diagnostiek – 174

11.3 Conclusie – 176 Literatuur – 177

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2123-0_11) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 A. Verhagen en J. Alessie, Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2123-0_11

11

166

Hoofdstuk 11 · Pols/hand

Casus     |         |

Er komt een vrouw van 52 jaar bij een fysiotherapeute. Ze heeft last van haar rechterhand en haar vingers tintelen af en toe. De klachten zijn ongeveer 3 maanden geleden begonnen, worden langzaam erger en ze begint er nu ook ‘s nachts last van te krijgen. ‘s Nachts wordt ze soms wakker van de tintelingen in haar hand en als ze haar hand flink schudt lijkt het minder te worden. Aangezien haar zus vergelijkbare klachten had, en dat toen een carpaletunnelsyndroom bleek te zijn, denkt ze dat zij dat nu ook heeft. Bij lichamelijk onderzoek vindt de fysiotherapeute dat de spierkracht in haar hand vergelijkbaar is met de andere kant. Ook het lichamelijk onderzoek van de nek, schouder en elleboog levert geen bijzonderheden op. Verder vindt ze een positieve test van Phalen en van Durkan, maar het teken van Tinel is afwezig.

11.1

11

Epidemiologie

Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) heeft geen richtlijn voor patiënten met hand- en/of polsklachten. Wel heeft het KNGF, een multidisciplinaire richtlijn voor klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS) die zich vooral richt op klachten bij de beroepsbevolking (Heemskerk et al. 2010). Daarnaast is er een andere mul­ tidisciplinaire richtlijn KANS waaraan de KNGF ook heeft meegewerkt (Miedema en Feleus 2013). Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een standaard hand- en pols­ klachten, waarin alleen een aantal ‘specifieke’ pols- en handklachten worden behandeld (Peters-Veluthamaningal et al. 2010). Daarnaast zijn in Canada behandelrichtlijnen ontwik­ keld voor o.a. hand- en polsklachten (Sutton et al. 2016), en zijn er Europese consensusrichtlijnen verschenen voor de behandeling van handproblemen (HANDGUIDE 2016). Deze laatste richtlijnen zijn met name voor gespecialiseerde handtherapeuten ontwikkeld. De pols en hand zijn een ingewikkeld complex van botten, pezen, banden en spieren. Daarnaast kunnen pijnklachten in de pols en hand ook (mede) worden veroorzaakt door problemen in de nek, schouder of elleboog (Shehab en Mirabelli 2013). Die zouden eerst uitgesloten moeten worden voordat gesteld kan worden dat er sprake is van een lokaal pro­ bleem. Belangrijkste subgroepen patiënten met hand- en polsklachten zijn traumatische klachten (fractuur) en niet-traumatische klachten (artrose, tendinopathie/tendovaginitis, zenuwcompressie) (Shehab en Mirabelli 2013). 11.1.1 Incidentie/prevalentie

Binnen de Nederlandse huisartsenzorg is in 2015 een incidentie van patiënten met (pols-) en handklachten gevonden van 21.6 per 1000 persoonsjaren, en een prevalentie van 18,6; vrou­ wen iets meer dan mannen (NIVEL). z Traumatische pols/handklachten

In de Verenigde Staten was in 2005 de incidentie van een polsfractuur (distale onderarm) 19 % van alle fracturen en het kwam vier keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (Burge et al. 2007; Ensrud 2013). Een fractuur van het os scaphoideum (scafoïd) is de meest frequent voorkomende fractuur van de hand en pols en komt het meest voor bij sporters tussen de

167 11.1 · Epidemiologie

20–30 jaar (Sendher en Ladd 2013). Binnen de Nederlandse huisartsenzorg is in 2015 een incidentie van patiënten met een radius of ulnafractuur gevonden van 4,6 per 1000 persoons­ jaren, en een prevalentie van 3,4; vrouwen iets meer dan mannen (NIVEL). Een ruptuur van het ligamentum collaterale ulnaire van het eerste metacarpale phalange­ ale gewricht, ook wel skiduim of Stener-laesie genoemd, is een redelijk frequent trauma van de hand, maar gegevens over de incidentie van deze fracturen zijn niet bekend (Samora et al. 2013; Anderson 2010). De incidentie van een fractuur of ruptuur in de fysiotherapiepraktijk is onbekend. z Niet-traumatische pols/handklachten

De prevalentie van aspecifieke hand- en polsklachten in de algemene bevolking wordt geschat op 8,7 % voor vrouwen en 11,5 % voor mannen (Walker-Bone et al. 2004). De 1 jaarspre­ ventie van handklachten in de Engelse algemene populatie van ouderen (ouder dan 50 jaar) is 47 % (Dziedzic et al. 2007). In twee Nederlandse cohortstudies, uitgevoerd in de huisart­ senpraktijk en fysiotherapiepraktijk, zijn respectievelijk 682 patiënten en 624 patiënten met niet-traumatische arm-, nek- en/of schouderklachten gevolgd gedurende 6 maanden (Feleus et al. 2007; Karels et al. 2007). Van deze deelnemers had respectievelijk 19 % en 16 % klachten aan de pols en/of hand. Uit een Nederlandse studie blijkt dat van alle mensen die met pols- en handklachten de huisarts bezoeken de drie meest gestelde diagnoses door de huisarts zijn: osteoartrose (17 %), tendinopathie (16 %) en carpaletunnelsyndroom (12 %) en 12 % heeft aspecifieke klachten (Spies-Dorgelo et al. 2009). De prevalentie van artrose van de hand in de algemene bevolking wordt geschat op 1,1– 4,6 % (Gabay en Gabay 2013; Walker-Bone et al. 2004). In een Nederlandse populatie van mensen ouder dan 55 jaar bleek 67 % van de vrouwen en 55 % van de mannen radiologische handartrose te hebben, maar slechts 14 % had pijnklachten in de hand (Dahaghin et al. 2005). Handartrose komt veel voor aan de basis van de duim, de prevalentie wordt geschat op 30 % bij mensen ouder dan 30 jaar (Sodha et al. 2005; Ouellette en Makowski 2006). Met het toenemen van de leeftijd neemt de prevalentie van artrose toe tot 81 % (Dziedzic et al. 2007; Zhang en Jordan 2008; Kloppenburg en Kwok 2011; Gabay en Gabay 2013). Handartrose komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (Zhang en Jordan 2008). Van alle patiënten met een zenuwcompressie in de pols hebben de meesten een carpale­ tunnelsyndroom (Shehab en Mirabelli 2013). Deze klachten worden veroorzaakt door com­ pressie van de nervus medianus in het verloop van de carpale tunnel. De prevalentie van een carpaletunnelsyndroom in de algemene bevolking wordt geschat op 1–3,8 % (Sutton et al. 2016). De puntprevalentie in de huisartspraktijk wordt geschat op 3 per 1000 personen per jaar (Bongers et al. 2007; Lalonde 2014). De prevalentie van het carpaletunnelsyndroom bij werkers is hoger en varieert van 2,2 %–22 % (Dale et al. 2013; Sutton et al. 2016). Het car­ paletunnelsyndroom komt ongeveer drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, in de leeftijd van 40–60 jaar (Sutton et al. 2016). De prevalentie blijkt afhankelijk van de diagnos­ tische methoden: in een cohortstudie met 1.227 werkenden blijkt dat de incidentie van car­ paletunnelsyndroom 14 % is op basis van pijn, 16 % op basis van EMG en 9 % op basis van pijn + EMG (Hegmann et al. 2014). De incidentie van een zenuwcompressie van de nervus ulnaris (cubitaletunnelsyndroom) is onbekend, maar is veel lager dan de incidentie van het carpaletunnelsyndroom (Werner 2013). De zenuw kan bekneld raken in de loge van Guyon iets distaal van de ulna (Werner 2013; Shehab en Mirabelli 2013).

11

168

Hoofdstuk 11 · Pols/hand

De incidentie van een tendovaginitis van De Quervain in een grote Amerikaanse militaire database is 2,8 per 1000 persoonsjaren bij vrouwen en 0,6 per 1000 persoonsjaren bij man­ nen (Wolf et al. 2009). De prevalentie in de algemene bevolking wordt in een Engelse studie geschat op 0,5–1,3 % (Walker-Bone et al. 2004). Bij vrouwen komt het voornamelijk voor tus­ sen 35 tot 55 jaar en vaker bij mannen (Sutton et al. 2016). Men denkt dat een tendovagini­ tis van De Quervain wordt veroorzaakt door overbelasting, maar het komt veelvuldig voor bij zwangere vrouwen, dus er kan ook een hormonale oorzaak zijn (Skoff 2001). Volgens de NHG-standaard komen deze klachten vaak voor in combinatie met artrose van het carpome­ tacarpale gewricht van de duim (Peters-Veluthamaningal et al. 2010). De incidentie en prevalentie van subgroepen patiënten met niet-traumatische pols- en handklachten in de fysiotherapiepraktijk is onbekend. 11.1.2 Risicofactoren

Veel studies naar de incidentie en risicofactoren van pols- (en hand)klachten zijn uitgevoerd bij sporters. Het uitvoeren van sporten zoals basketbal, tennis, worstelen, turnen en golf wordt genoemd als mogelijke risicofactor voor pols- en handklachten, maar duidelijke gege­ vens uit prospectieve studies ontbreken (Yamabe et al. 2012). De meeste studies naar moge­ lijke risicofactoren voor (subgroepen) patiënten met pols- en handklachten komen veelal uit cross-sectionele studies en wijzen op een associatie tussen de factor en prevalente klachten. z Traumatische pols/handklachten

11

Een risicofactor voor een fractuur (veelal van de distale radius) is een val op de gestrekte pols (Porrino et al. 2014). Het komt het meeste voor bij jonge mannen en oudere vrouwen (McIntyre en Dewan 2016). z Niet-traumatische pols/handklachten

Uit een grote literatuurstudie blijkt dat (werk)stress een risicofactor is voor nek-, schouderen armklachten (Bongers et al. 2002). Risicofactoren voor handartrose die veel worden genoemd zijn hogere leeftijd, overgewicht, eerdere traumata (werk) (Ouellette en Makowski 2006; Grotle et al. 2008; Zhang et al. 2009; Gabay en Gabay 2013). In een grote studie blijkt dat de belangrijkste risicofactor voor artrose in een van de handgewrichten, artrose in een ander handgewricht is (Ouellette en Makowski 2006). Wat betreft een carpaletunnelsyndroom zijn zowel persoonsgebonden factoren (vrouwelijk geslacht, leeftijd (tussen 40–60 jaar), overgewicht, zwangerschap, menopauze, diabetes) als werkgerelateerde factoren (repeterende bewegingen, zwaar werk, trillingen, ongunstige werk­ houding) gerelateerd aan de klachten (Palmer et al. 2007; Palmer 2011; Rijn et al. 2009). Een systematische review vond slechts een matige associatie tussen veelvuldig computergebruik en een carpaletunnelsyndroom (Shiri en Falah-Hassani 2015). Hogere leeftijd blijkt ook een risicofactor te zijn voor een tendovaginitis van De Quervain (Wolf et al. 2009).

169 11.2 · Diagnostisch proces

11.2

Diagnostisch proces

Het diagnostisch proces in de fysiotherapiepraktijk bestaat uit verschillende onderdelen: anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel beeldvormende diagnostiek. Patiënten met pijn aan de pols of hand kunnen worden verdeeld in vele verschillende subgroepen met hand- en polsklachten. Het doel van de anamnese is om aanwijzingen te vinden in welke sub­ groep men de patiënt kan plaatsen en om prognostische factoren te inventariseren. Deze aan­ wijzingen leiden tot een hypothese welke kan worden bevestigd of uitgesloten door middel van lichamelijk onderzoek of beeldvormende diagnostiek. De primaire klacht van de patiënt is meestal pijn in of rond de hand en pols. 11.2.1 Anamnese

Rode vlaggen Om ernstige (specifieke) aandoeningen op te sporen maakt de fysiotherapeut gebruik van rode vlaggen en deze kunnen een reden zijn voor het inschakelen van een (huis)arts. Behalve de algemene alarmsignalen zoals algehele malaise, koorts en gewichtsverlies zijn voor de pols en hand geen specifieke alarmsignalen gevonden. Kernpunt 5 De validiteit op het screenen van rode vlaggen bij patiënten met pols- en handklachten is onbekend.

Prognostische factoren In een anamnese gaat de fysiotherapeut op zoek naar prognostische factoren om daarmee een inschatting te maken van de prognose van de patiënt, en in welke mate die te beïnvloeden is door een behandeling of advies. z Niet-traumatische pols/handklachten Prognose

Van alle mensen die met pols- en handklachten de huisarts bezoeken is ongeveer 23 % her­ steld na 3 maanden en 42 % na een jaar (Spies-Dorgelo et al. 2008). Wat betreft de prognose van patiënten met handartrose blijkt uit een Nederlandse studie dat 50 % van de patiënten na 2 jaar een toename van de klachten meldt, 20 % van de pati­ enten was onveranderd en 30 % verbeterd wat betreft pijnklachten (Botha-Scheepers et al. 2009). De prognose van patiënten met een carpaletunnelsyndroom wordt veelal als ongunstig gezien. Uit een studie met meer dan 500 werkers bleken bij 82 % van de patiënten met een carpaletunnelsyndroom de klachten nog aanwezig na een follow-up van 11 jaar (Nathan et al. 1998; Katz en Simmons 2002). Van de zwangere vrouwen met een carpaletunnelsyndroom heeft 50 % na een jaar nog klachten en 32 % na drie jaar (Padua et al. 2010).

11

170

Hoofdstuk 11 · Pols/hand

Prognostische factoren

De factoren die mogelijk gerelateerd zijn aan een ongunstige prognose bij patiënten met polsen handklachten zijn: een hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, langer dan 3 maanden klach­ ten, bijkomende osteoartrose en een hoge score op somatiseren (Spies-Dorgelo et al. 2008). In een recente systematische review bleek dat er geen duidelijke prognostische factoren zijn voor handartrose (Kwok et al. 2013). Precieze gegevens over prognostische factoren van het carpaletunnelsyndroom ontbreken. Kernpunten 5 De prognose van mensen die met pols- en handklachten de huisarts bezoeken is niet zo gunstig, 42 % van de patiënten is na 12 maanden hersteld. 5 De prognose van patiënten met handartrose is ongunstig; bij 50 % verergeren de klachten. 5 De prognose van patiënten met een carpaletunnelsyndroom is ongunstig; 82 % van de patiënten houdt zeer langdurig klachten. 5 Variabelen die mogelijk zijn gerelateerd aan een ongunstige prognose bij patiënten met hand- en polsklachten zijn: hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, langer dan 3 maanden klachten, bijkomende osteoartrose en een hoge score op somatiseren.

Diagnostische (onderscheidende) factoren

11

Aangenomen dat er geen aanleiding is om de patiënt te verdenken van ernstige pathologie lijkt het aangewezen om te kijken of de patiënten onderverdeeld zouden kunnen worden in de verschil­ lende subgroepen. De meest kenmerkende klacht is pijn en/of tintelingen aan de hand en/of pols. z Traumatische pols/handklachten

Een patiënt met een mogelijke fractuur van het scafoïd klaagt over pijn in de radiale regio van de pols (Sendher en Ladd 2013). z Niet-traumatische pols/handklachten

Bij patiënten met klinische handartrose blijkt ochtendstijfheid een kenmerkende klacht te zijn (Zhang et al. 2009). Voor een patiënt met een beginnende carpaletunnelsyndroom zijn ook nachtelijke pijn en tintelingen in de hand en vingers (palmaire zijde) kenmerkend en de behoefte met de hand te schudden (flick sign) (Wipperman en Potter 2012). Bij patiënten met al wat langer en ergere klachten blijkt het uit de handen laten vallen van dingen een kenmerkende klacht (Pazzaglia et al. 2010). De ernst van de pijnklacht is niet gerelateerd aan de ernst (zenuwcompressie en uitval) van het carpaletunnelsyndroom (Duckworth et al. 2013). De sensitiviteit en specifici­ teit van het ‘flick sign’ is respectievelijk 37 % en 74 % (Hansen et al. 2004). Bij patiënten met een cubitaletunnelsyndroom zit de pijn en de tinteling meer in de 4e en e 5 vinger (Shehab en Mirabelli 2013). Kenmerkende klachten bij patiënten met mogelijk een tendovaginitis van De Quervain zijn pijn en zwelling aan de radiale zijde van de pols (Piligian et al. 2000; Walker-Bone et al. 2003). Er zijn geen gegevens bekend over de validiteit van de meeste anamnestische tests. Kernpunt 5 Er kan niet duidelijk onderscheid worden gemaakt op basis van de anamnese tussen verschillende klachten aan de hand en pols.

171 11.2 · Diagnostisch proces

11.2.2 Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek Over het algemeen kan het fysiotherapeutisch lichamelijk onderzoek bestaan uit inspectie; palpatie; het meten van de bewegingsomvang van de pols- en vingergewrichten (range of motion (ROM)); spierkracht meten; het testen van reflexen en sensibiliteit. z Traumatische pols/handklachten

Een patiënt met een mogelijke fractuur van het scafoïd heeft een zwelling en geeft pijn aan bij palpatie in de zogenaamde ‘snuff box’ (ook wel ‘tabatière anatomique’ genoemd) en pijn bij axiale druk op de duim (Sendher en Ladd 2013). In een studie blijkt een sensitiviteit bij inspectie van de zwelling (met röntgenfoto direct en 14 dagen na het trauma als referentie­ test) van 90 % (95 % BI: 80–100 %) en een specificiteit van 40 % (95 % BI: 33–47 %) (Freeland 1989). De sensitiviteit en specificiteit van een pijnlijke palpatie was respectievelijk 87 % (95 % BI: 75–99 %) en 57 % (95 % BI: 50–64 %) (Freeland 1989). Bij patiënten zonder zwelling van de ‘snuff box’ kan men mogelijk een scafoïdfractuur uit­ sluiten (SnNOut). z Niet-traumatische pols/handklachten

Bij patiënten met verdenking op radiologische handartrose blijkt botverdikking (noduli van Heberden of Bouchard) bij palpatie (met een röntgenfoto als referentietest) een sensitiviteit te hebben die varieerde (bij de verschillende handgewrichten) van 42–100 % en een specificiteit van 17–93,5 % (Stern et al. 2004; Zhang et al. 2009). Wanneer men een patiënt verdenkt van een tendovaginitis van De Quervain dan is de weerstand tegen het strekken van de duim pijnlijk, maar precieze gegevens over de validiteit zijn niet bekend (Walker-Bone et al. 2003). Kernpunten 5 Bij patiënten zonder zwelling van de ‘snuff box’ kan men mogelijk een scafoïdfractuur uitsluiten. 5 Het algemeen lichamelijk onderzoek is te weinig onderzocht op het vermogen onderscheid te maken tussen patiënten met verschillende hand- en polsklachten.

Specifieke testen Carpaletunnelsyndroom 

Test van Phalen

De patiënt houdt de pols 1 minuut in 90 graden flexie. De test is positief als de herkenbare pijn en tintelingen optreden (Wipperman en Potter 2012). Uit een systematische review blijkt in 7 studies (met zenuwgeleiding als referentietest) de sensitiviteit van 43–86 % te variëren en de specificiteit van 48–67 %, maar deze laatste kon in de meeste studies niet worden berekend (D’Arcy en McGee, 2000; Massy-Westropp et al. 2000). In een recentere systematische review (5 recentere studies) bevestigde deze bevindingen met een sensitiviteit die varieerde van 70–92 % en specificiteit van 40–91 % (Valdes et al. 2013). De validiteit van de Phalen-test is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder carpaletunnelsyndroom.

11

172

Hoofdstuk 11 · Pols/hand

Teken van Tinel

De fysiotherapeut tikt herhaaldelijk op het ligament in de pols. De test is positief als de her­ kenbare pijn en tintelingen optreden (Wipperman en Potter 2012). Uit een systematische review blijkt (7 studies met zenuwgeleiding als referentietest) dat de sensitiviteit varieert van 45–75 % en de specificiteit van 40–67 %, maar deze laatste kon in drie studies niet worden berekend (Massy-Westropp et al. 2000). In een recentere syste­ matische review (5 recentere studies) bevestigde deze bevindingen met een sensitiviteit die varieerde van 41–97 % en specificiteit van 67–88 % (Valdes et al. 2013). De validiteit van het teken van Tinel is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder carpaletunnelsyndroom. Durkan’s test (nervus medianus compressietest / modified carpal compression test)

De fysiotherapeut drukt met de duimen op de nervus medianus ter hoogte van de pols. De test is positief als de herkenbare pijn en tintelingen optreden (Durkan 1991; Wipperman en Potter 2012). Uit een systematische review blijkt (3 studies met zenuwgeleiding als referentietest) dat de sensitiviteit varieert van 49–89 % en de specificiteit van 54–96 % (Massy-Westropp et al. 2000). In een recentere systematische review (met 2 recentere studies) bevestigde deze bevindingen met een sensitiviteit die varieerde van 14–82 % en specificiteit van 96–98 % (Valdes et al. 2013). De Durkan’s test (modified carpal compression test) lijkt mogelijk in staat om patiënten met een carpaletunnelsyndroom te diagnosticeren (SpPIn). Tenosynovitis van De Quervain 

Finkelstein-test

11

Deze test wordt ook wel de Eichhoff ’s test genoemd. De fysiotherapeut brengt de pezen (met name de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis) passief op rek. De test is positief wanneer de specifieke pijn wordt geprovoceerd (Murtagh 1989; Dawson en Mudgal 2010; Gouboa et al. 2014). In een studie bij 26 patiënten met een vermoeden op een tenosynovitis van De Quervain (met bevindingen bij operatie als referentietest) bleek een sensitiviteit van 81 % en een speci­ ficiteit van 50 % (Alexander et al. 2002). De validiteit van de Finkelstein-test is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder tenosynovitis van De Quervain. Kernpunten 5 De Phalen-test en het teken van Tinel zijn vooralsnog niet valide om patiënten met een carpaletunnelsyndroom te diagnosticeren of uit te sluiten. 5 De Durkan’s test (modified carpal compression test) lijkt mogelijk in staat om patiënten met een carpaletunnelsyndroom te diagnosticeren (7video 11.1 Durkan’s test). 5 De test van Finkelstein is niet valide om patiënten met een tenosynovitis van De Quervain te diagnosticeren of uit te sluiten.

173 11.2 · Diagnostisch proces

Overig Een heel aantal specifieke tests worden veel in de praktijk gebruikt, maar deze tests zijn ­weinig tot niet wetenschappelijk onderzocht op hun diagnostische waarde (Kirchberger et al. 2015). Voor de hand en de pols bestaan nog meer dan 20 andere tests, maar geen van die tests is geëvalueerd op validiteit, of alleen door de ontwikkelaar, wat resulteert in hele hoge sensitiviteit en specificiteit. De meeste van die tests worden ook alleen gebruikt door speciaal opgeleide hand-fysiotherapeuten.

Reproduceerbaarheid De validiteit van het lichamelijk onderzoek is ook afhankelijk van de reproduceerbaarheid. Slechts een enkele test is geëvalueerd op de reproduceerbaarheid. In een kleine studie (86 patiënten met werkgerelateerde klachten) bleek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de test van Finkelstein goed (kappa = 79 %) en de weerstandstest voor de duimextensoren rede­ lijk (kappa = 55 %) (Palmer et al. 2000; Sluiter et al. 2001). 11.2.3 Combinatie van anamnese en lichamelijk onderzoek

In de dagelijkse praktijk voert de fysiotherapeut meerdere tests (anamnese en lichamelijk onderzoek) uit. Het doel van zo’n combinatie van tests is dan ook dat een initiële diagnosti­ sche hypothese verder wordt verfijnd tot een definitieve diagnose of het vinden van behan­ delbare grootheden (klinisch redeneren). z Traumatische pols/handklachten

Bij patiënten met een verdenking op een scafoïdfractuur blijkt de combinatie van een zwel­ ling in de ‘snuff box’ en/of een pijnlijke palpatie (met röntgenfoto direct en 14 dagen na het trauma als referentietest) een sensitiviteit van 100 % en de specificiteit 40 % (95 % BI: 33–47 %) (Freeland 1989). Bij patiënten zonder zwelling van de ‘snuff box’ en/of geen pijn bij palpatie kan men een scafoïdfractuur uitsluiten (SnNOut). z Niet-traumatische pols/handklachten

Bij patiënten die zich met hand- en polsklachten bij de huisarts melden blijkt dat de com­ binatie van anamnestische factoren: hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, duur van de klacht langer dan 3 maanden, lage score op coping en een hoge score op somatisatie gerelateerd aan een slechte prognose met een AUC = 0,71 (95 % BI: 0,65–0,78), waarbij de AUC na validatie verminderde naar 0,69 (Spies-Dorgelo et al. 2008). In een recent overzichtsartikel over de diagnostiek van de pols worden verschillende beslisbomen voorgesteld van allerlei specifieke tests afhankelijk van waar de pijn zich bevindt en of (en in welke mate) er sprake is van bewegingsbeperkingen (Porretto-Loehrke et al. 2016). De beslisbomen lijken te zijn opgesteld op basis van expertise en er zijn geen gegevens over de validiteit bekend.

11

174

Hoofdstuk 11 · Pols/hand

Kernpunten 5 Bij patiënten zonder zwelling van de ‘snuff box’ en/of geen pijn bij palpatie kan men een scafoïdfractuur uitsluiten (7video 11.2 Scafoïdfractuur cluster). 5 Een combinatie van hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, langere duur klachten, passieve coping en hoge somatisatie zijn gerelateerd met een slechtere prognose bij patiënten met pols- en handklachten.

11.2.4 Beeldvormende diagnostiek

Beeldvormende diagnostiek wordt gezien als een redelijk objectieve manier om een diag­ nose te stellen. Er kunnen verschillende redenen zijn om beeldvormende diagnostiek aan te vragen. Primair worden beeldvormende technieken gebruikt om bij patiënten te kijken of er sprake is van serieuze pathologie (tumoren, fracturen of infecties). De meest bekende vor­ men van beeldvormende diagnostiek bij patiënten met pijn in de hand en pols zijn de rönt­ genfoto, MRI (magnetic resonance imaging), SPECT en/of CT-scan (Single photon emission computed tomography / computertomografie) en ultrageluid. De röntgenfoto wordt gezien als referentietest bij het diagnosticeren van handartrose en een fractuur (Zhang et al. 2009). Elektrodiagnostiek wordt gezien als referentietest voor het diagnosticeren van een zenuw­ compressie (Porrino et al. 2014; Alrawashdeh 2016). z Röntgenfoto (X-ray)

11

Bij patiënten met een verdenking op een scafoïdfractuur kan bijna 30 % van deze fracturen worden gemist op de röntgenfoto, met name direct na het trauma (Beeres et al. 2005; Shehab en Mirabelli 2013). In een kleine studie is de validiteit van röntgenfoto’s geëvalueerd (door 4 radiologen) bij 32 patiënten met aspecifieke hand/polsklachten. De referentietest was een combinatie van klinische kenmerken, bevindingen via beeldvorming en ten minste 1 consult voor dezelfde klachten gedurende 20 maanden follow-up (Huellner et al. 2013). De sensitiviteit varieerde van 24–30 % en de specificiteit van 20–60 % (Huellner et al. 2013). In een recente studie met 72 patiënten met een verdenking op ruptuur van het ligament scapholunatum werd de validiteit van verschillende karakteristieken op een röntgenfoto’s ge­­ evalueerd (met artroscopie als referentietest) (Dornsberger et al. 2015). De prevalentie was 38 % (27/72) en de sensitiviteiten en specificiteiten varieerden van 71–82 % en 80–87 % respec­ tievelijk (Dornsberger et al. 2015). De validiteit van röntgenfoto’s is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen bij patiënten met aspecifieke klachten aan de pols en hand of een ruptuur van het ligament scapholunatum. z MRI

In een kleine studie bij patiënten met een verdenking op een scafoïdfractuur vond men een sensitiviteit van een MRI van het scafoïd (met een röntgenfoto 6 weken na het trauma als referentietest) van 67 % (95 % BI: 36–80 %) en een specificiteit van 86 % (95 % BI: 80–92 %) (Mallee et al. 2011).

175 11.2 · Diagnostisch proces

In een systematische review waarin 7 studies (met artroscopie als referentietest) MRI eva­ lueerden bij patiënten met partiële of volledige rupturen van de polsligamenten bleek de sen­ sitiviteit te variëren van 11–93 % en de specificiteit van 54–96 % en concludeerden de auteurs dat MRI niet voldoende sensitief is voor het uitsluiten van rupturen (Andersson et al. 2015). In een andere kleine studie is de validiteit van MRI geëvalueerd (door vier radiologen) bij 32 patiënten met aspecifieke hand/polsklachten. De referentietest was een combinatie van klinische kenmerken, bevindingen via beeldvorming en ten minste 1 consult voor dezelfde klachten gedurende 20 maanden follow-up (Huellner et al. 2013). De sensitiviteit varieerde van 30–65 % en de specificiteit van 10–80 % (Huellner et al. 2013). In een patiënt-controlestudie is de validiteit van MRI geëvalueerd (ten opzichte van zenuwgeleiding) bij 91 polsen met carpaletunnelsyndroom en 91 gezonde polsen (Horng et al. 2012). De sensitiviteit varieerde van 60–91 % en de specificiteit van 59–88 %, afhankelijk van de structuur waarnaar is gekeken (Horng et al. 2012). De validiteit van MRI is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen patiënten met aspecifieke klachten aan de pols en hand of een carpaletunnelsyndroom. z SPECT/CT-scan

In een kleine studie bij patiënten met een verdenking op een scafoïdfractuur vond men een sensitiviteit van een CT-scan van het scafoïd (met een röntgenfoto 6 weken na het trauma als referentietest) van 67 % (95 % BI: 36–80 %) en een specificiteit van 96 % (95 % BI: 90–99 %) (Mallee et al. 2011). In een andere kleine studie is de validiteit van de CT-scan en de SPECT/CT geëvalueerd (door 4 radiologen) bij 32 patiënten met aspecifieke hand/polsklachten. De referentietest was een combinatie van klinische kenmerken, bevindingen via beeldvorming en ten minste 1 consult voor dezelfde klachten gedurende 20 maanden follow-up (Huellner et al. 2013). De sensitiviteit van de CT-scan varieerde van 24–35 % en van de SPECT/CT van 41–74 %; de specificiteit van de CT-scan varieerde van 50–60 % en van de SPECT/CT van 60–90 % (Huellner et al. 2013). CT-scan is mogelijk in staat om scafoïdfracturen te diagnosticeren (SpPIn). De validiteit van de CT-scan en de SPECT/CT is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen pati­ ënten met aspecifieke klachten aan de pols en hand. z Ultrageluid

Uit een systematische review met 19 studies waarin de validiteit van ultrageluiddiagnos­ tiek (met elektrodiagnostiek als referentietest) wordt geëvalueerd bij patiënten met een ver­ denking op een carpaletunnelsyndroom blijkt de gepoolde sensitiviteit van 77,6 % (95 % BI: 71,6–83,6 %) en specificiteit van 86,8 % (95 % BI 78,9–94,8 %) (Fowler et al. 2011). In een recentere patiënt-controlestudie is de validiteit van ultrageluid geëvalueerd (ten opzichte van zenuwgeleiding/elektrodiagnostiek) bij 91 polsen met carpaletunnelsyndroom en 91 gezonde polsen (Horng et al. 2012). De sensitiviteit varieerde van 26–89 % en de specificiteit van 49–88 %, afhankelijk van de structuur waarnaar is gekeken (Horng et al. 2012). Ultrageluid kan ook worden ingezet ter diagnostisering van een skiduim of Stener-laesie. In een heel kleine studie bleek de sensitiviteit (referentietest is onduidelijk) 76 % en de speci­ ficiteit 81 % (Papandrea en Fowler 2008). De validiteit van ultrageluid is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen patiën­ ten met of zonder carpaletunnelsyndroom of skiduim.

11

176

Hoofdstuk 11 · Pols/hand

z Elektrodiagnostiek

Uit een kleine studie met 130 gezonde mensen blijkt bij 20 van hen (15 %) een positieve testuitslag voor een carpaletunnelsyndroom (Alrawashdeh 2016). Elektrodiagnostiek is derhalve geen perfecte referentietest. Kernpunten 5 CT-scan is mogelijk in staat om scafoïdfracturen te diagnosticeren. 5 Beeldvormende technieken (röntgenfoto’s, MRI, CT-scan, SPECT/CT) blijken niet valide in het onderscheiden van patiënten met aspecifieke hand- en polsklachten. 5 MRI en ultrageluid blijken niet valide in het onderscheiden van patiënten met of zonder een carpaletunnelsyndroom.

Interpretatie

11

Fysiotherapeuten kunnen (nog) geen beeldvormende diagnostiek aanvragen. Om verstandig te kunnen beoordelen in welke patiënten beeldvormende diagnostiek een meerwaarde heeft is kennis over de validiteit en andere kenmerken van beeldvormende diagnostiek aanbevolen. Helaas is de validiteit van de beeldvormende technieken voornamelijk geëvalueerd in oude studies, dus over de accuratesse van de moderne technieken is weinig bekend. Een algemeen probleem met beeldvormende diagnostiek is dat er soms afwijkingen te zien zijn bij mensen zonder klachten. In een kleine studie is er een MRI gemaakt van veer­ tig polsen van twintig mensen zonder klachten (Couzens et al. 2014). Gemiddeld vond men 126 positieve MRI-bevindingen (meer dan 3 positieve bevindingen per pols), waaronder 68 ganglia- en 11 ligamentrupturen (Couzens et al. 2014). Een literatuurstudie liet zien in 16 studies dat er een associatie is tussen radiologische artrose en handpijn, maar de associatie was over het geheel genomen zwak en wisselde sterk tussen de studies (Dahaghin et al. 2006). Daarnaast blijkt dat 20–30 % van de scafoïdfracturen in eerste instantie niet te zien zijn op een röntgenfoto (Beeres et al. 2005; Shehab en Mirabelli 2013). De validiteit van beeldvormende diagnostiek is ook afhankelijk van de reproduceer­ baarheid. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van het scoren van röntgenfoto’s bij patiën­ ten met de verdenking op handartrose blijkt matig tot goed; de kappa varieert van 41–87 % (mediaan: 70 %) (Stern et al. 2004). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van vier radiolo­ gen van alle beeldvormende technieken bij 32 patiënten met aspecifieke hand/polsklachten was matig tot goed, kappa van 64–69 % voor relevante laesies door middel van de röntgen­ foto tot 91–93 % op de SPECT/CT (Huellner et al. 2013). 11.3

Conclusie

In de casus wordt in eerste instantie de initiële diagnose gevormd door ‘self-labelling’ (zie inleiding). De patiënt herkent de klachten die haar zus had bij zichzelf en stelt daarmee de initiële diagnose. Door middel van de anamnese gaat de fysiotherapeut verder met het verfij­ nen van deze initiële hypothese op basis van patroonherkenning (zie inleiding). Na de anam­ nese lijkt de klacht inderdaad heel sterk op een carpaletunnelsyndroom. Ondanks het feit dat het lichamelijk onderzoek van de nek, schouder en elleboog niet erg valide is, levert het ook geen aanvullende gegevens op, waardoor de kans groter wordt dat het hier een lokale klacht betreft. Vervolgens blijkt dat twee van de drie uitgevoerde

177 Literatuur

s­ pecifieke tests positief zijn. Een van de tests is valide genoeg om een carpaletunnelsyndroom te diagnosticeren, en is de combinatie van deze tests is nog niet in wetenschappelijke studies geëvalueerd. De fysiotherapeut gaat er voorlopig van uit dat er sprake is van een carpaletun­ nelsyndroom bij deze patiënt. Om een inschatting van de prognose te kunnen maken gebruikt de fysiotherapeut ook het diagnostisch model (zie 7 H. 3). Daarvoor gebruikt ze vragenlijsten om de mate van coping en somatisatie te inventariseren. De prognose is niet gunstig; herstel zal wellicht niet vanzelf gaan, dus de afweging wordt of de klacht mogelijk kan verminderen door middel van fysiotherapeutische behandeling of niet. Deze keuze (wel of niet behandelen) kan niet op basis van de anamnese (of lichamelijk onderzoek) worden gesteld, maar het zal moeten blijken of een behandeling de komende tijd aanslaat of niet (test of treatment). De fysiotherapeut gaat in de richtlijn en op internet op zoek naar gebleken effectieve behandelopties en past die aan aan de wensen en mogelijkhe­ den van de patiënt. Literatuur Alexander RD, Catalano LW, Barron OA, Glickel SZ. The extensor pollicis brevis entrapment test in the treatment of the Quervain’s disease. J Hand Surg Am. 2002;27(5):813–6. Alrawashdeh O. Prevalence of asymptomatic neurophysiological carpal tunnel syndrome in 130 healthy individuals. Neurol Int. 2016 Nov 23;8(4):6553. Anderson D. Skier’s thumb. Aust Fam Physician 2010; 39(8):575–7. Andersson JK, Andernord D, Karlson J, Friden J. Efficacy of magnetic resonance imaging and clinical tests in diagnostics of wrist ligament injuries: a systematic review. Arthroscopy 2015;31:2014–20. Beeres FJ, Hogervorst M, Hollander P den, Rhemrev S. Outcome of routine bone scintigraphy in suspected scaphoid fractures. Injury 2005;36:1233–6. Bongers PM, Kremer AM, Laak J ter. Are psychosocial factors, risk factors for symptoms and signs of the shoulder, elbow, or hand/wrist?: a review of the epidemiological literature. Am J Ind Med. 2002;41:315–42. Bongers FJ, Schellevis FG, Bosch WJ van den, Zee J van der. Carpal tunnel syndrome in general practice (1987 and 2001): incidence and the role of occupational and non-occupational factors. Br J Gen Pract. 2007;57:36–9. Botha-Scheepers S, Riyazi N, Watt I, Rosendaal FR, Slagboom E, Bellamy N, et al. Progression of hand osteoarthritis over two years: a clinical and radiological follow-up study. Ann Rheum Dis. 2009;68(8):1260–4. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005–2025. J Bone Miner Res. 2007;22:465–75. Couzens G, Daunt N, Crawford R, Ross M. Positive magnetic resonance imaging findings in the asymptomatic wrist. ANZ J Surg. 2014 Feb 26. 7 https://doi.org/10.1111/ans.12552. (Epub ahead of print). Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Hazes JM, Koes BW. Clinical burden of radiographic hand osteoarthritis: a systematic appraisal. Arthritis Rheum. 2006 Aug 15;55(4):636–47. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Ginai AZ, Pols HA, Hazes JM, Koes BW. Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (the Rotterdam study). Ann Rheum Dis. 2005;64:682–7. Dale AM, Harris-Adamson C, Rempel D, Gerr F, Hegmann K, Silverstein B, Burt S, Gang A, Kapellusch J, Merlino L, Thiese MS, Eisen EA, Evanoff B. Prevalence and incidence of carpal tunnel syndrome in US working populations: pooled analysis of six prospective studies. Scand J Work Environ Health 2013;39(5):495–505. D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110–7. Dawson C, Mudgal CS. Staged description of the Finkelstein test. J Hand Surg Am. 2010;35(9):1513–5. Dornberger JE, Rademacher G, Mutze S, Eisenschenk A, Stengel D. Accuracy of simple plain radiographic signs and measures to diagnose acute scapholunate ligament injuries of the wrist. Eur Radiol. 2015;25:3488–98. Duckworth AD, Jenkins PJ, Roddam P, Watts AC, Ring D, McEachan JE. Pain and carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2013;38(8):1540–6.

11

178

11

Hoofdstuk 11 · Pols/hand

Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(4):535–8. Dziedzic K, Thomas E, Hill S, Wilkie R, Peat G, Croft PR. The impact of musculoskeletal hand problems in older adults: findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Rheumatology (Oxford) 2007;46:963–7. Ensrud KE. Epidemiology of fracture risk with advanced age. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(10):1236–42. Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhagen AP, Nauta AP, Burdorf A, et al. Prognostic indicators for non-recovery of non-traumatic complaints at arm, neck and shoulder in general practice: 6 months follow-up. Rheumatology (Oxford) 2007;46:169–76. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. The sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(4):1089–94. Freeland P. Scaphoid tubercle tenderness: a better indicator of scaphoid fractures? Arch Emerg Med. 1989;6(1):46–50. Gabay O, Gabay C. Hand osteoarthritis: new insights. Joint Bone Spine 2013;80(2):130–4. Goubau JF, Goubau L, Tongel A van, Hoonacker P van, Kerckhove D, Berghs B. The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff’s test. J Hand Surg Eur Vol. 2014;39(3):286–92. Grotle M, Hagen KB, Natvig B, Dahl FA, Kvien TK. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: an epidemiological study in the general population with 10 years follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:132. HANDGUIDE-study: 7 http://www.eurohandtherapy.org/hand-therapy/guidelines/. Last visited November 2016. Hansen PA, Micklesen P, Robinson LR. Clinical utility of the flick maneuver in diagnosing carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83:363–7. Heemskerk MAMB, Staal JB, Bierma-Zeinstra SMA, Haan G de, Hagenaars LHA, Lanser K, Windt DAWM van der, Oostendorp RAB, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn klachten arm, nek en/of schouder (KANS). 2010. Hegmann KT, Thiese MS, Wood EM, Garg A, Kapellusch JM, Foster J, Biggs J, Edwards H, Wertsch J, Kendall R. Impacts of differences in epidemiological case definitions on prevalence for upper-extremity musculoskeletal disorders. Hum Factors 2014;56(1):191–202. Horng YS, Chang HC, Lin KE, Guo YL, Liu DH, Wang JD. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in diagnosing carpal tunnel syndrome, using rest and grasp positions of the hands. J Hand Surg Am. 2012;37(8):1591–8. Huellner MW, Bürkert A, Strobel K, Pérez Lago Mdel S, Werner L, Hug U, Wartburg U von, Seifert B, Veit-Haibach P. Imaging non-specific wrist pain: interobserver agreement and diagnostic accuracy of SPECT/CT, MRI, CT, bone scan and plain radiographs. PLoS One. 2013 Dec 30;8(12):e85359. Karels CH, Bierma-Zeinstra SM, Burdorf A, Verhagen AP, Nauta AP, Koes BW. Social and psychological factors influenced the course of arm, neck and shoulder complaints. J Clin Epidemiol. 2007;60(8):839–48. Katz JN, Simmons BP. Clinical practice. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med. 2002;346:1807–12. Kirchberger MC, Unglaub F, Muhlendorfer-Fodor M, Pillukat T, Hahn P, Muller LP, Spies CK. Update TFCC: histology and pathology, classification, examination and diagnostics. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135:427–37. Kloppenburg M, Kwok WY. Hand osteoarthritis: a heterogeneous disorder. Nat Rev Rheumatol. 2011 Nov 22;8(1):22–31. Kwok WY, Plevier JW, Rosendaal FR, Huizinga TW, Kloppenburg M. Risk factors for progression in hand osteoarthritis: a systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(4):552–62. Lalonde DH. Evidence-based medicine: carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg. 2014;133(5):1234–40. Mallee W, Doornberg JN, Ring D, Dijk CN van, Maas M, Goslings JC. Comparison of CT and MRI for diagnosis of suspected scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jan 5;93(1):20–8. Massy-Westropp N, Grimmer K, Bain G. A systematic review of the clinical diagnostic tests for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2000;25(1):120–7. McIntyre NJ, Dewan N. Epidemiology of distal radius fractures and predicting risk and prognosis. J Hand Ther. 2016;29:136–45. Miedema HS, Feleus A; Multidisciplinary workgroup. Guideline ‘non-specific symptoms of arm, neck and/or shoulders. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(21):A6249. Murtagh J. De Quervain’s tenosynovitis and Finkelstein’s test. Aust Fam Physician 1989;18(12):1552. Nathan PA, Keniston RC, Myers LD, Meadows KD, Lockwood RS. Natural history of median nerve sensory conduction in industry: relationship to symptoms and carpal tunnel syndrome in 558 hands over 11 years. Muscle Nerve 1998;21:711–21. NIVEL: 7 https://www.nivel.nl/nl/NZR/incidenties-en-prevalenties.

179 Literatuur

Ouellette EA, Makowski AL. How men and women are affected by osteoarthritis of the hand. Orthop Clin North Am. 2006;37:541–8. Padua L, Pasquale A di, Pazzaglia C, Liotta GA, Librante A, Mondelli M. Systematic review of pregnancy related carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2010;42(5):697–702. Palmer KT. Carpal tunnel syndrome: the role of occupational factors. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25(1):15–29. Palmer KT, Harris EC, Coggon D. Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: a systematic literature review. Occup Med (London). 2007;57:57–66. Palmer K, Walker-Bone K, Linaker C, Reading I, Kellingray S, Coggon D, Cooper C. The Southampton examination schedule for the diagnosis of musculoskeletal disorders of the upper limb. Ann Rheum Dis. 2000;59(1):5–11. Papandrea RF, Fowler T. Injury at the thumb UCL: is there a Stener lesion? J Hand Surg Am. 2008;33(10):1882–4. Pazzaglia C, Caliandro P, Granata G, Tonali P, Padua L. “Dropping objects”: a potential index of severe carpal tunnel syndrome. Neurol Sci. 2010;31(4):437–9. Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, Windt DAWM van der, Spies MN, Strackee SD, Vos K, Wind LA, Geraets JJXR. NHG-Standaard Hand- en polsklachten. Huisarts Wet. 2010:53(1):22–39. Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Landsbergis P, Cherniack M. Evaluation and management of chronic work-related musculoskeletal disorders of the distal upper extremity. Am J Ind Med. 2000;37:75–93. Porretto-Loehrke A, Schuh C, Szekeres M. Clinical manual assessment of the wrist. J Hand Ther. 2016;29:123–35. Porrino JA Jr, Maloney E, Scherer K, Mulcahy H, Ha AS, Allan C. Fracture of the distal radius: epidemiology and premanagement radiographic characterization. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(3):551–9. Rijn RM van, Huisstede BM, Koes BW, Burdorf A. Associations between work-related factors and the carpal tunnel syndrome: a systematic review. Scand J Work Environ Health 2009;35(1):19–36. Samora JB, Harris JD, Griesser MJ, Ruff ME, Awan HM. Outcomes after injury to the thumb ulnar collateral ligament: a systematic review. Clin J Sport Med. 2013;23(4):247–54. Sendher R, Ladd AL. The scaphoid. Orthop Clin North Am. 2013;44(1):107–20. Shehab R, Mirabelli MH. Evaluation and diagnosis of wrist pain: a case-based approach. Am Fam Physician 2013 Apr 15;87(8):568–73. Shiri R, Falah-Hassani K. Computer use and carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. J Neurol Sci. 2015;349:15–9. Skoff HD. “Postpartum/newborn” de Quervain’s tenosynovitis of the wrist. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2001;30(5):428–30. Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MH. Criteria document for evaluating the work-relatedness of upperextremity musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health 2001;27(Suppl 1):1–102. Sodha S, Ring D, Zurakowski D, Jupiter JB. Prevalence of osteoarthrosis of the trapeziometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2614–8. Spies-Dorgelo MN, Windt DA van der, Prins AP, Dziedzic KS, Horst HE van der. Clinical course and prognosis of hand and wrist problems in primary care. Arthritis Rheum. 2008;59:1349–57. Spies-Dorgelo MN, Windt DA van der, Prins AP, Uitdehaag BM, Horst HE van der. Diagnosis and management of patients with hand and wrist problems in general practice. Eur J Gen Pract. 2009;15(2):84–94. Stern AG, Moxley G, Sudha Rao TP, Disler D, McDowell C, Park M, Schumacher HR. Utility of digital photographs of the hand for assessing the presence of hand arthritis. Osteoarthritis Cartilage 2004;12(5):360–5. Sutton D, Gross DP, Côté P, Randhawa K, Yu H, Wong JJ, et al. Multimodal care for the management of musculoskeletal disorders of the elbow, forearm, wrist and hand: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) collaboration. Chiropr Man Therap. 2016 Mar 7;24:8. Valdes K, LaStayo P. The value of provocative tests for the wrist and elbow: a literature review. J Hand Ther. 2013;26:32–43. Walker-Bone KE, Palmer KT, Reading I, Cooper C. (2003) Soft-tissue rheumatic disorders of the neck and upper limb: prevalence and risk factors. Semin Arthritis Rheum. 2003;33(3):185–203. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum. 2004;51:642–51. Werner RA. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome and ulnar neuropathies. PM R. 2013;5 (5 Suppl):S14–21. Wipperman J, Potter L. Carpal tunnel syndrome-try these diagnostic maneuvers. J Fam Pract. 2012;61(12):726–32. Wolf JM, Sturdivant RX, Owens BD. Incidence of de Quervain’s tenosynovitis in a young, active population. J Hand Surg Am. 2009;34(1):112–5.

11

180

Hoofdstuk 11 · Pols/hand

Yamabe E, Nakamura T, Pham P, Yoshioka H. The athlete’s wrist: ulnar-sided pain. Semin Musculoskelet Radiol. 2012;16(4):331–7. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009;68:8–17. Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34:515–29.

11

181

Bijlage Register – 182

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 A. Verhagen en J. Alessie, Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2123-0

1

182



Register

A

D

G

absolute agreement  21 acromioclaviculaire gewricht  137, 140 actieve quadricepstest  83 anamnese  36 anterior release-test  139 anterior slide-test  139 Apley’s compressietest  80 apprehension-test  138 area under the curve (AUC)  10, 29 arm squeeze-test  140 artificiële variatie  22 artrografie  103 artrose  35 aspecifieke lage rugpijn  44 aspecifieke schouderklachten  141 aspecifieke schouderpijn  131 avasculaire kopnecrose  56

Deep squat-test  83 diagnostische modellen  28, 99 diagnostische odds ratio  9 diagnostische strategie  27 diagnostische tests  26 diagnostische waarde  29 discriminant validity  4 discriminatief vermogen  30 discus  39 discusdegeneratie  38 divergent validity  4 drop arm-test  137 Durkan’s test (nervus medianus compressietest / modified carpal compression test)  172

gewogen kappa  16 glenohumerale instabiliteit  138, 140, 142 gouden standaard  5

E

I

echografie  103, 144 Ege’s test  82 Elektrodiagnostiek  176 elleboogklachten  152 empty can-test (Jobe)  136 enkelklachten  94 enkelletsels  95 epicondylitis lateralis  158 exorotatietest  101, 137 Expert validity  4 extensie-rotatietest  119

impingementtest of FADDIR test  61 indextest  5 individuele test  27 interbeoordelaars reproduceerbaarheid  14 intrabeoordelaars reproduceerbaarheid  14 intraclass correlatiecoëfficiënt  21

B Bell-test  42 belly press-test  137 betrouwbaarheid  3, 14 Biceps crease interval (BCI)  157 biceps load-test  138 bicepspees ruptuur  156 biologische variatie  22 Bland & Altman-plot  19

C carpaletunnelsyndroom  171 cervicale facetpijn  119, 120 cervicale ‘motor control’  119 cervicale radiculopathie  117, 118, 120 Codmans’ criteria  140 Cohen’s kappa  15 collaterale-bandletsels  83 concurrent validity  5 consistency  21 construct validity  4 Content validity  4 convergent validity  4 Cozen’s test  158 craniocervicale flexietest  119 criterion validity  4 Crossed straight leg raising test (XSLR)  41 CT  66 CT-scan  46, 86, 122, 160

F FABER (flexie/abductie/exorotatietest)  61 Face validity  3 facetpijn  38 facetgewricht  39, 45 femoroacetabulair impingement  57, 61, 62 Finkelstein-test  172 Fitzgerald-test  63 Fleiss’ kappa  15 flexie-compressietest  157 flexie-/extensietests  82 fout-positieven  47 fractuur  36, 72 functionele instabiliteit  43

H Hawkins-Kennedy-test  136 heupartrose  56 heupfractuur  56, 61 heuppijn  56 Hook-test  156 horizontale adductietest (cross body)  137

J Joint Line Tenderness-test (JLTtest)  80 Jumpers sign  83

K kappa  15 klinische predictiemodellen  28 klinische predictieregels  28 kniepijn  72 koffiekoptest  158 kruisbandletsel  81, 83

L Lachman-test  81 Lage rugpijn  34 Levers’ sign  83 likelihood ratio  8

183 

lumbale instabiliteit  35 lumbale stenose  35, 37, 38, 44 lumbosacraal radiculair syndroom (LRS)  35, 37, 39, 40, 44

M McMurray-test  80 meetfout  14, 22 meniscusletsel  80, 82 Mills-test  158 MRA  65, 144 MRI  47, 65, 86, 103, 121, 144, 159, 174 myelografie  46

problematiek in glenohumerale ruimte  139 problematiek in subacromiale ruimte  135, 141 prognose  37, 58, 76, 97 prognostische factoren  76, 113, 133, 154, 169 prognostische modellen  28 prone instability-test (PIT)  42, 43

R

negatief voorspellende waarde  8 Nekpijn  111 niet-traumatische enkelklachten  101 niet-traumatische kniepijn  73 niet-traumatische pols/handklachten  167, 173 nomogram  29

radiculaire klachten  38 radiologische heupartrose  62 referentietest  5 relocation-test  138 risicofactor  74 risicofactoren  36, 57, 95, 112, 132, 153, 168 risicomodel  74 ROC-curves  10, 29 rode vlaggen  36, 58, 75, 96, 113, 132, 154, 169 röntgenfoto (X-ray)  46, 65, 86, 103, 121, 143, 159, 174

O

S

O’Briens-test (active compression test)  137 Ottawa Ankle Rules (OAR)  97 Ottawa Knee Rules  76 overeenstemming  14, 15, 18

Sacral thrust test  43 sacro-iliacale gewricht  43, 45 scapuladyskinesietests (scapular assistance test (SAT), scapular retraction test (SRT))  139 schouderabductietest  118 schouderalgoritme  139 schouderpijn  130 schuifladetest  81 scorekaart  29 sensitiviteit  6 SI-gewricht  39 slump-test  41 SnNOut  6 Spearman’s rangcorrelatiecoëfficiënt  21 specificiteit  6 specifieke overeenstemming  16 SPECT/CT-scan  175 SpPIn  6 Spurlings’ test  117 Squat-test  62 squeeze-test  101 Straight leg raising test (SLR)  40 Straight leg raising test tegen weerstand  62 structurele instabiliteit  39, 40, 42, 43

N

P painful arc-test  136 palpatietest  101 passieve compressie en distractie test  140 passieve lumbale extensietest  42 patellar-pubic percussietest  61 Pearson Product Moment Correlation Coefficient  18 Pivot-shift  81 (pols-) en handklachten  166 Positief voorspellende waarde  8 post sag sign of gravity sign  83 Post Shear test  43 predictive validity  5 prevalentie  16, 94, 152, 167 problematiek in de subacromiale ruimte  139 problematiek in glenohumerale gewricht  142

A– W

T teken/test van Tinel  157 teken van Neer  136 teken van Tinel  172 teken van Trendelenburg  62 tendinopathieën  57 tenosynovitis van De Quervain  172 test-hertestbetrouwbaarheid  14 test van Phalen  171 Thessaly-test  81 Thigh thrust test  43 Thomas-test  63 Thompson-manoeuvre  158 Thompson-test (kuitknijptest)  100 toevalsfouten  22 tractie/distractietest  117 traumagerelateerde nekpijn  120 traumatische enkelklachten  100, 101, 103 traumatische kniepijn  73 traumatische pols/handklachten  166, 173 tumoren  36

U ulnaire of radiale instabiliteit  157, 158 ulnaire zenuwcompressie  157 ultrageluid  66, 86, 160, 175 ultrageluiddiagnostiek  122 upper limb tension test (ULTT)  117

V validiteit  3 Valsalva manoeuvre  118 Varus/valgus-stresstest  83, 157, 158 voorafkans  9 voorste schuifladetest  100

W wervelfractuur  35