Endocrinologische functieproeven [1 ed.] 978-90-313-7710-7, 978-90-313-7711-4 [PDF]

Zitiervorschau

Endocrinologische functieproeven

Endocrinologische functieproeven

Dr. L. van Bergeijk Drs. W.I. de Bruin Dr. C.J.A. Doelman Dr. R. Groote Veldman Dr. R. Maatman Mevr. dr. ir. A.H.L. Mulder Drs. R.H.F.M. Tummers Prof. dr. I. Vermes

Houten 2011

© 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7710 7 NUR 870/876 Ontwerp omslag: Boekhorst Design, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Cross Media Solutions, Alphen aan den Rijn

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord 9

9

I

bijnier 11

11

1

Incidentaloom van de bijnier 13

13

2

ACTH-stimulatietest 250 μg 15

15

3

Middernachtspeeksel cortisolbepaling 18

18

4

CRH-test 20

20

5

Dexamethason-remmingstest, 1 mg 23

23

6

Dexamethason-CRH-test 25

25

7

Dexamethason-test, intraveneus 7 uur 27

27

8

Dexamethasontest (lang, 5 dagen) 29

29

9

ACTH-late-onset-CAGS-test 34

34

10

Sinus Petrosus Sampling 38

38

11

Insulinetolerantietest (ITT) 41

41

12

Beslisboom hypocortisolisme 45

45

13

Beslisboom Hypercortisolisme I 46

46

14

Beslisboom Hypercortisolisme II 47

47

6

Endocrinologische functieproeven

15

48 Diagnostiek bij verdenking op primair hyperaldosteronisme

48

16

Feochromocytoom 51

51

17

53 Beslisboom feochromocytoom bij gebruik van urine 53 metanefrines

18

Clonidinetest, catecholaminen 55

55

19

Bijniervene sampling 58

58

II

schildklier 59

59

20

Beslisboom schildklier 61

61

21

Perchloraat dischargetest 62

62

22

I-123-uptake 64

64

23

Tc-pertechnaat schildklierscintigram 66

66

III

groeihormoon 69

69

24

Protocol acromegalie/gigantisme 71

71

25

Protocol groeihormoondeficiëntie, volwassenen 72

72

26

GTT voor aantonen acromegalie 73

73

27

Octreotidetest 76

76

28

Arginine-GHRH-test 78

78

29

GHRH-test 81

81

IV

gonaden 83

83

30

Protocol vrouwelijke infertiliteit 85

85

31

Beslisboom mannelijke infertiliteit 87

87

Inhoud

7

32

LHRH-test, volwassenen 88

88

V

hypothalamus en hypofyse 91

91

33

Protocol hypofyse-hypothalamusaandoeningen 93

93

34

niet-functionerende 95 Protocol hypofysetumor/incidentaloom

95

35

Klinisch niet-functionerend adenoom 97

97

36

Protocol hyperprolactinemie 98

98

37

TRH-test 100

100

38

TRH, LHRH, ITT, gecombineerde test 104

104

39

Dorstproef 107

107

VI

metabole functieproeven, diversen 113

113

40

Vastenproef, volwassenen 115

115

41

Peroperatieve PTH-meting 118

118

42

Suikerabsorptietest 120

120

43

Orale glucosetolerantietest bij patiënten met 123 cystische fibrose

123

VII

functietesten bij kinderen 125

125

44

Protocol groeihormoondeficiëntie, kinderen 127

127

45

Argininetest, kinderen 129

129

46

GH-clonidinetest, kinderen 132

132

47

Groeihormoon-stimulatietest, gestopt, kinderen 134

134

48

Korte TRH-test, kinderen 137

137

8

Endocrinologische functieproeven

49

LHRH-test, kinderen 139

139

VIII

143 nucleair geneeskundige endocriene klier/tumoronderzoeken

143

50

Schildklierscintigrafie 145

145

51

Therapie met I-131 147

147

52

Perchloraat-discharge test (wash-out) 150

150

53

Bijschildklierscintigrafie 151

151

54

Somatostatinereceptorscintigrafie 152

152

55

PET/CT 154

154

56

MIBG 156

156

57

Botscintigrafie 157

157

58

Maagontlediging 158

158

Omrekentabel 160

160

Register 163

163

Voorwoord

Dit boekje is bedoeld voor iedereen die een rol heeft bij het aanvragen en uitvoeren van endocrinologische functieproeven: medisch specialisten met name internisten - endocrinologen, artsassistenten en coassistenten, maar ook laboratorium- en verpleegkundig personeel. Alle endocrinologische functieproeven die in een grote perifere kliniek regelmatig worden uitgevoerd, zijn beschreven. Alle informatie die nodig is voor een goede aanvraag en goede voorbereiding en uitvoering wordt overzichtelijk beschreven; indicatie van de proef, korte theoretische uitleg en in detail de uitvoering, referentiewaarden, interpretatie van de resultaten en indien van toepassing bijzonderheden. Wij hopen u met dit boekje een praktische leidraad voor endocrinologische functieproeven te bieden. Hoewel de inhoud met grote zorgvuldigheid is samengesteld, realiseren we ons dat deze niet volledig is. Graag houden we ons aanbevolen voor suggesties om meer functieproeven op te nemen en uiteraard ook voor andersoortige aanvullingen en verbeteringen van uw kant. U kunt deze sturen naar het volgende correspondentieadres: Medisch Spectrum Twente Mevr. dr.ir. A.H.L. Mulder, klinisch chemicus p/a Secretariaat Afdeling Klinische Chemie Postbus 50.000 7500 KA Enschede [email protected] Werkgroep Regionale Endocriene Samenwerking Twente: Dr. L. van Bergeijk, internist Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige Dr. C.J.A. Doelman, klinisch chemicus Dr. R. Maatman, klinisch chemicus Mevr. dr.ir. A.H.L. Mulder, klinisch chemicus Drs. R.H.F.M. Tummers, kinderarts Dr. R. Groote Veldman, internist-endocrinoloog Prof. dr. I. Vermes, arts-klinisch chemicus-endocrinoloog

I

Bijnier

1 Incidentaloom van de bijnier

Definitie Ruimte-innemend proces in de bijnier dat tijdens een diagnostische procedure van de buik (echo of CT / MRI) bij toeval wordt ontdekt. Analyse incidentaloom 1 Volledige anamnese, lichamelijk onderzoek. 2 Hormonale evaluatie van de bijnier: – catecholaminen en metanefrines in urine en plasma (zie beslisboom feochromocytoom); – cortisolconcentratie in middernachtspeeksel en dexamethason remmingstest (1 mg zie ook beslisboom Hypercortisolisme I); – indien hypertensie aldosteron-renineratio (zie protocol hyperaldosteronisme, hoofdstuk 15). 3 CT / MRI volgens bijnierprotocol verrichten. Een algoritme voor het vervolgonderzoek van het incidentaloom van de bijnier na voorgaande eerste analyse is weergegeven in figuur 1.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_1, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

14

Endocrinologische functieproeven

geen hormonale activiteit diameter RIP > 4 cm of onregelmatige rand of bij blanco CT < 10HU

geen hormonale activiteit diameter RIP < 4 cm of gladde rand of bij blanco CT ≥ 10HU

CT/MRI na 3-6 maanden FNA-biopsie bij verdenking metastase of infectie, anders chirurgie (zie ook indien stabiel dan na 1, 2, 3 www.bijniernetwerk.nl) en 5 jaar CT/MRI en jaarlijks t/m 4e jaar endocriene evaluatie: DST

hormonale activiteit

chirurgie

toename in grootte of pos. hormonale activiteit

geen toename in grootte en neg. hormonale activiteit

chirurgie

stop follow-up

Figuur 1 Algoritme voor vervolgonderzoek van incidentaloom van de bijnier. FNA: fine needle aspiration; HU: houndsfield units; DST: dexamethason suppressietest (1 mg gedurende de nacht)

Literatuur Grumbach MM, Biller BMK, Braunstein GD et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (‘incidentaloma’). Ann Int Med 2003;138:424-9. Mantero F, Giorgic Arnaldi G. Management approaches to adrenal incidentalomas: A view from Ancona, Italy. Endocrinol Metab Clin NA 2000;1:107-26.

2 ACTH-stimulatietest 250 μg

Indicatie – Onderzoek naar onvoldoende productie van bijnierschorshormoon door de bijnier. – Na corticosteroïdengebruik. Principe Het hypofysaire hormoon ACTH stimuleert de synthese van cortisol in de bijnierschors. Bij een primaire (ziekte van Addison) of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie, alsook na langdurig gebruik van corticosteroïden treedt deze verhoogde synthese niet op. Procedure algemeen – De patiënt hoeft niet nuchter te zijn. – Bijverschijnselen: er kan soms een allergische reactie optreden. laboratorium – Aangevraagde bepaling: cortisol. Uitvoering Tabel 1

Uitvoering ACTH-stimulatietest 250 μg.

kliniek

laboratorium

breng een infuuscanule (18 Gauge) in met een driewegkraan en sluit een NaCl 0,9% oplossing aan (t = –30 min.) neem bloed af net vóór toediening van tetracosactide (Synacthen®) op t = –5 min.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_2, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

16

Endocrinologische functieproeven

kliniek

laboratorium

dien 1 ampul tetracosactide 250 μg = 1 ml (Synacthen®) toe als bolus i.v. (t = 0 min.) neem bloed af ná toediening van tetracosactide op t = 30 min. t = 60 min. spoel de intraveneuze canule na met 10 ml 0,9% NaCl

hypothalamus

CRH

+

hypofyse

ACTH (synthetisch analogon: Synacthen®)

cortisol

-

+

bijnier

Figuur 2 De hypothalamus-bijnierschors en het effect van Synacthen®.

Na de test venflon verwijderen, tenzij deze nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden Na toediening van Synacthen® wordt normaal een stijging gezien tot boven de 550 nmol/l.

2

ACTH-stimulatietest 250 μg

17

Interpretatie De bereikte waarde van cortisol moet minstens 550 nmol/l bedragen. Bijzonderheden bij kinderen Bij kinderen een aangepaste infuuscanule gebruiken. Literatuur Landon J. et al. Adrenocorticotropic effects of synthetic polypeptide-β1-24 corticotropin in man. J Clin Endocrinol Metab 1964;24:1206-13. Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:1206-12.

3 Middernachtspeeksel cortisolbepaling

Indicatie Door de gemakkelijke en stressloze afname van speeksel biedt het meten van steroïdhormonen in speeksel vele voordelen. Bijvoorbeeld: frequente afname is mogelijk en afname bij kinderen is eenvoudig. Principe Speeksel is bij benadering als ultrafiltraat van serum te beschouwen. Hierdoor is meting van de hormoonconcentratie in speeksel vergelijkbaar met meting van de vrij hormoon concentratie in serum. Het product mag niet bij kinderen onder de 3 jaar en bij patiënten met verhoogd verslikgevaar gebruikt worden. Uitvoering Tijdstip: ’s avonds om 23.00 uur. Op de dag van afname niet roken, geen drop, geen pruimtabak. Instructie speeksel verzamelen met behulp van Salivette® systeem voor cortisolbepaling in speeksel: 1. Eén uur voor de afname niets meer eten of drinken. Water drinken mag wel. 2. Spoel vlak voor de afname de mond met wat water. Geen tandenpoetsen, kleine tandvleesbeschadigingen kunnen namelijk voor verontreiniging van het speeksel zorgen. 3. Neem het wattenrolletje uit het buisje en breng het in de mond. 4. Zorg dat het wattenrolletje zich goed vol met speeksel zuigt, door het door de mond te bewegen. 5. Breng het doorweekte wattenrolletje terug in het inhangbuisje. 6. Zorg dat het inhangbuisje goed in het centrifugeerbuisje zit. 7. Sluit het buisje goed. L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_3, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

3

Middernachtspeeksel cortisolbepaling

19

8. Bewaar het gesloten buisje op een koele droge plek. Het mag in de koelkast, maar dit is niet noodzakelijk. 9. Lever het buisje in op de polikliniek bloedafname of een prikpost. 10. Centrifugeer het Salivette® gedurende twee minuten bij 1000 × g. 11. Het speeksel is nu verzameld op de bodem van de buis. Gooi de stop en het inhangbuisje weg. 12. Het speeksel kan bewaard worden bij –20 °C. Referentiewaarden Cortisol in speekstel (23.00 uur): < 4 nmol/l. Interpretatie Een waarde > 8 nmol/l (23.00-06.00 uur) past bij het syndroom van Cushing. Bij waarden van 4-8 nmol/l wordt geadviseerd het onderzoek te herhalen. Is de uitslag opnieuw > 4 nmol/l dan is vervolgonderzoek geïndiceerd.

4 CRH-test

Indicatie – Differentiatie tussen hypothalame en hypofysaire vormen van bijnierschorsinsufficiëntie. – Differentiële diagnostiek van de verschillende vormen van het ACTH-afhankelijk syndroom van Cushing. – Testen hypofyse-bijnieras na hypofysechirurgie. Principe Het uit de hypothalamus afkomstige corticotropin releasing hormone (CRH) induceert de afgifte van ACTH uit de hypofyse, dat vervolgens de afgifte van cortisol uit de bijnieren stimuleert (zie figuur 1). Procedure algemeen De patiënt moet nuchter zijn en gedurende de proef blijven liggen. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – ACTH – cortisol.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_4, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

4

CRH-test

21

hypothalamus

exogeen CRH

CRH

+

hypofyse

cortisol

-

+

ACTH

bijnier

Figuur 1 De hypothalamus-bijnieras en het effect van CRH.

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering CRH-test.

kliniek

laboratorium

breng een infuuscanule (16 Gauge) met driewegkraan op t = –30 min. in en sluit een 0,9% NaCl-oplossing aan

neem bloed af op de volgende tijdstippen: t = –15 min. (voor toediening CRH) t = –5 min. (i.v.m. stress 2 monsters, t = –2 min. na elkaar afnemen) t = 15 min. t = 30 min. t = 60 min. t = 120 min.

los 100 μg CRH (= corticoliberine) op in de bijgevoegde oplossing en dien deze direct na oplossing in 30 sec. intraveneus toe (na afname van bloed, op t = 0 min.) controleer elke 10 minuten de bloeddruk en de hartfrequentie laat het infuus 10 min. lopen

bijzonderheden – De buizen voor ACTH-afname voorgekoeld op ijs klaarzetten; na bloedafname direct weer op ijs wegzetten.

22

Endocrinologische functieproeven

– Bloedbewerking: centrifugeren bij 4 °C en direct invriezen. – Na de test venflon verwijderen, tenzij deze nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden Normaal stijgen ACTH en cortisol onder invloed van CRH. – Het ACTH na 30 minuten met 300-500%. – Cortisol stijgt tot boven de 400 nmol/l. – ACTH-piekwaarden < 4 pmol/l passen bij een ACTHonafhankelijk syndroom van Cushing. Interpretatie – Bij patiënten met een secundaire bijnierschorsinsufficiëntie ten gevolge van een hypofysair lijden stijgen ACTH en cortisol niet na CRH-toediening, terwijl bij patiënten met een hypothalame stoornis steeds een stijging van ACTH en cortisol optreedt. – Bij patiënten met de ziekte van Cushing (hypofysaire overproductie van ACTH) wordt een met gezonde individuen vergelijkbare stijging van ACTH en cortisol onder invloed van CRH gezien. Soms is er zelfs een expressief sterke respons op CRHtoediening, waarbij het cortisol tot boven de 595 nmol/l stijgt. – Bij patiënten met het syndroom van Cushing ten gevolge van ectopische ACTH-productie en bij patiënten met een adrenale vorm van het syndroom van Cushing, treedt er geen stijging van ACTH en cortisol op. – Bij twijfel over de ACTH-bron is Sinus Petrosus Sampling (zie hoofdstuk 10) eerste keus (sens. > 80%; spec. > 95%). – Het verdient aanbeveling bij iedere afname serum te bewaren om nadien nog gevoeligere testen te kunnen verrichten. Literatuur Lopez Schmidt I et al. Diagnosis of adrenal insufficiency: evaluation of the corticotropin-releasing hormone test and basal serum cortisol in comparison to the insulin tolerance test in patients with hypothalamicpituitary-adrenal disease. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4193-8. Trainer PJ et al. A comparison of the effects of human and ovine corticotropin-releasing hormone on the pituitary-adrenal axis. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:412-7.

5 Dexamethason-remmingstest, 1 mg

Indicatie Screeningstest voor het aantonen van hypercortisolisme (syndroom van Cushing). Principe Het synthetische glucocorticoïd dexamethason remt via een negatieve feedback de hypofysaire afgifte van ACTH en dientengevolge ook de cortisolafgifte. Bij patiënten met het syndroom van Cushing is deze terugkoppeling verstoord (zie figuur 1). Procedure algemeen Patiënt hoeft niet nuchter te zijn. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): cortisol (tussen 8 en 9 uur). Uitvoering Tabel 1

Uitvoering dexamethason-remmingstest, 1 mg overnacht.

kliniek

laboratorium

geef de patiënt om 23.00 uur 1 mg dexamethason per os, ongeacht lichaamsgewicht

neem de volgende ochtend om 08.00 uur bloed af

Referentiewaarden Cortisol < 50 nmol/l. Interpretatie Een cortisolwaarde > 50 nmol/l is indicatief voor het syndroom

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

24

Endocrinologische functieproeven

hypothalamus

CRH

+

hypofyse dexamethason

cortisol

-

+

ACTH bijnier

Figuur 1 De hypothalamus-bijnieras en het effect van dexamethason.

van Cushing. Fout-positieve waarden kunnen worden gevonden bij depressie, stress, chronisch alcoholgebruik, obesitas en bij gebruik van sommige geneesmiddelen zoals oestrogenen en difantoïne. Literatuur Nieman LK, Biller BMK, Findling JW et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1526-40.

6 Dexamethason-CRH-test

Indicatie Bij twijfel over aanwezigheid van het syndroom van Cushing (zie beslisboom Cushing I, hoofdstuk 13). Principe Zie dexamethasontest of CRH-test. Procedure algemeen Patiënt hoeft niet nuchter te zijn. laboratorium Aangevraagde bepaling(en) – cortisol.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_6, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

26

Endocrinologische functieproeven

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering dexamethason-CRH-test.

kliniek

laboratorium

geef de patiënt 0,5 mg dexamethason per os, ongeacht lichaamsgewicht, op de volgende tijdstippen: dag 1: 12.00, 18.00, 24.00 uur dag 2: 6.00, 12.00, 18.00, 24.00 uur dag 3: 6.00 uur

neem op dag 3 bloed af op de volgende tijdstippen: t = –2 en 15 min.

breng op dag 3 om 7.30 uur een infuuscanule (16 Gauge) met driewegkraan op t = –30 min. in en sluit een 0,9% NaCl oplossing aan los 100 μg CRH (= corticoliberine) op in de bijgevoegde oplossing en dien deze direct na oplossingin 30 sec. intraveneus toe (t = 0 min.); controleer elke 10 minuten de bloeddruk en de hartfrequentie laat het infuus 10 min. lopen

Referentiewaarden Cortisol < 38 nmol/l. Interpretatie Een cortisolwaarde > 38 nmol/l na 15 minuten is indicatief voor het syndroom van Cushing. Een cortisolwaarde < 38 nmol samen met één positieve eerstelijn screeningstest, betekent een pseudoCushing. Fout-positieve waarden kunnen worden gevonden bij depressie, stress, chronisch alcoholgebruik, obesitas en bij gebruik van sommige geneesmiddelen zoals oestrogenen en difantoïne (zie beslisboom hypersortisolisme II, hoofdstuk 14). Literatuur Nieman LK, Biller BMK, Findling JW et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1526-40.

7 Dexamethason-test, intraveneus 7 uur

Indicatie Bij twijfel over aanwezigheid van het syndroom van Cushing (zie beslisboom Hypercortisolisme II, hoofdstuk 14). Deze test is bedoeld voor differentiële diagnostiek bij aangetoond ACTHafhankelijk hypercortisolisme. Principe Zie dexamethasontest, hoofdstuk 5. Procedure algemeen Patiënt hoeft niet nuchter te zijn. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – cortisol. Uitvoering Tabel 1

Uitvoering dexamethason-test, intraveneus 7 uur.

kliniek

laboratorium

breng een infuuscanule (18 Gauge) met driewegkraan in op tijdstip t = –30 min.

neem bloed af op de tijdstippen t = –2 min. t = 3 uur t = 7 uur

sluit een dexamethason infuus (500 ml 0,9% NaCl oplossing met 7 mg dexamethason) aan (t = 0) laat het infuus in 7 uur inlopen

Referentiewaarden Niet van toepassing.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_7, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

28

Endocrinologische functieproeven

Interpretatie Bij patiënten met een hypofysaire overproductie van ACTH (ziekte van Cushing) daalt de cortisolconcentratie ten opzichte van de uitgangswaarde met meer dan 190 nmol/l. Bij Cushing-patiënten met een ectopische ACTH-productie en bij patiënten met een adrenale vorm van het syndroom van Cushing treedt geen daling van de cortisolspiegel op. Literatuur Biemond P, Jong FH de, Lamberts SWJ. Continuous dexamethason infusion of seven hours in patients with the Cushing syndrome. Ann Intern Med 1990;112:738-42.

8 Dexamethasontest (lang, 5 dagen)

Indicatie Deze test is bedoeld voor de differentiële diagnostiek van biochemisch aangetoonde androgeenoverproductie bij een patiënte met hirsutisme/virilisatie. Principe Het synthetische glucocorticoïd dexamethason remt via negatieve feedback de hypofysaire afgifte van ACTH en dientengevolge ook de afgifte van cortisol en androgenen uit de bijnier. Indien geen remming optreedt, kan dit een indicatie zijn voor het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) of een tumor (bijnier/ovarium). Voorbereiding – Eventuele medicatie (oestrogenen, luminal, minoxidil of difenylhydantoïne) moet in overleg met de behandelend specialist worden gestaakt. – Voer deze functietest bij vrouwen alleen uit in de folliculaire fase van de menstruele cyclus. Laat de test starten op dag 4, 5 of 6 van de menstruele cyclus, afhankelijk van de bloedafnamen op dag 1 en dag 8. (In verband met laboratoriumwerkzaamheden liever niet in het weekend.) Uitvoering Dag 1 1 Neem om 8.30 uur een bloedmonster af voor de bepaling van de basale concentraties van cortisol, testosteron, DHEA, DHEA-sulfaat, androsteendion en progesteron (steroïdprofiel plasma). 2 Laat de patiënt 24 uur urine verzamelen (8.00-8.00 uur) voor de bepaling van het steroïdspectrum (inclusief creatininebepaling). L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_8, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

30

Endocrinologische functieproeven

hypothalamus

CRH

+

hypofyse dexamethason

cortisol

-

+

ACTH bijnier

Figuur 1

Dag 2 1 Laat de patiënt 24 uur urine verzamelen (8.00-8.00 uur) voor de bepaling van het steroïdspectrum (inclusief creatininebepaling). Dag 3 1 Laat de patiënt twee dexamethasontabletten (= 2 × 0,5 mg) innemen op de tijdstippen 8.00, 16.00 en 24.00 uur. Dag 4 1 Laat de patiënt twee dexamethasontabletten (= 2 × 0,5 mg) innemen op de tijdstippen 8.00, 16.00 en 24.00 uur. Dag 5 1 Laat de patiënt twee dexamethasontabletten (= 2 × 0,5 mg) innemen op de tijdstippen 8.00, 16.00 en 24.00 uur. Dag 6 1 Laat de patiënt twee dexamethasontabletten (= 2 × 0,5 mg) innemen op de tijdstippen 8.00, 16.00 en 24.00 uur.

8

Dexamethasontest (lang, 5 dagen)

31

Dag 7 1 Laat de patiënt 24 uur urine verzamelen (8.00-8.00 uur) voor de bepaling van het steroïdspectrum (inclusief creatininebepaling). 2 Laat de patiënt twee dexamethasontabletten (= 2 × 0,5 mg) innemen op de tijdstippen 8.00, 16.00 en 24.00 uur. Dag 8 1 Neem om 8.30 uur een bloedmonster af voor de bepaling van cortisol, testosteron, DHEA, DHEA-sulfaat, androsteendion, progesteron (steroïdprofiel in plasma). Tabel 1 Dag

Uitvoering dexamethasontest (lang, 5 dagen). bloedafname

24-uurs urine voor steroïdspectrum

dexamethason (8.00, 16.00 en 24.00 uur) aantal in te nemen tabletten

1

8.30 uur

8.00-8.00 uur

geen

2

–

8.00-8.00 uur

geen

3

–

–

3×2

4

–

–

3×2

5

–

–

3×2

6

–

–

3×2

7

–

8.00-8.00 uur

3×2

8

8.30 uur

–

geen

monster Bloed op dag 1 en dag 8 voor de bepaling van cortisol, testosteron, DHEA, DHEA-sulfaat, androsteendion, progesteron (steroïdprofiel in plasma). 24-uurs urine op dag 1, dag 2 en dag 7 voor de bepaling van het steroïdspectrum (inclusief creatininebepaling). toe te dienen stof Dertig tabletten à 0,5 mg dexamethason. Toedieningsschema: zie uitvoering.

32

Endocrinologische functieproeven

bijwerkingen Mogelijk een opgeblazen gevoel; bij diabetespatiënten kan de bloedsuikerconcentratie worden ontregeld. Interpretatie Indien er na vijf dagen dexamethason geen remming optreedt van de androgenen, is dat een aanwijzing voor een zogeheten polycysteus ovariumsyndroom (dan vaak tevens een verhoogde LH/FSH-ratio) of een tumor (bijnierschors of ovaria). In dat geval is verder onderzoek noodzakelijk. Indien er na vijf dagen dexamethason sprake is van een goede remming, dan is een maligniteit of bijnieradenoom als oorzaak van de androgeenovermaat zéér onwaarschijnlijk. Indien er na vijf dagen dexamethason sprake is van een kleine delta dan is er een ovariële component, bij een grote delta een adrenale (zie tabel 2). Bij 31 gezonde vrouwen (18 tot 43 jaar) in de folliculaire fase van de menstruele cyclus zijn na vijf dagen driemaal daags 1 mg dexamethason bovengrenzen vastgesteld voor de concentratie in bloed zoals weergegeven in tabel 1. Tevens staan de basale concentraties vermeld, berekend bij een groep van gezonde vrouwen (18 tot 43 jaar) in de folliculaire fase van de menstruele cyclus, maar met een cortisolconcentratie in serum kleiner dan of gelijk aan 0,60 μmol/l. Tabel 2

Bovengrenzen in bloed na vijf dagen driemaal daags 1 mg dexamethason. bovengrens in serum

delta

basale waarden

na 5 dagen dexamethason

cortisol (μmol/l)

≤ 0,60

≤ 0,07

–

testosteron (nmol/l)

≤ 2,4

≤ 1,6

≥ 1,7

DHEA (nmol/l)

≤ 38,3

≤ 3,4

–

DHEA-sulfaat (μmol/l)

≤ 11,7

≤ 2,0

≥ 10,3

androsteendion (nmol/l)

≤ 14,2

≤ 4,6

–

progesteron (nmol/l)

≤ 2,2

≤ 0,15

–

8

Dexamethasontest (lang, 5 dagen)

33

bovengrens in serum

delta

basale waarden

na 5 dagen dexamethason

FAI (nM/nM*100)

≤ 12,7

≤ 5,5

≥ 7,2

A+E+D (mg/24 uur)

≤ 9,4

≤ 1,8

≥ 7,9

A = androsteron, E = etiocholanolon; D = dihydro-epiandrosteron.

opmerking Informeer bij uw klinisch chemicus voor de juiste referentiewaarden. Literatuur Afdeling Stofwisselingsziekten en Endocrinologie. Endocrinologische diagnostiek. Leiden: Academisch Ziekenhuis, 1988. Derksen J. Hirsutism. Proefschrift. Leiden: RU Leiden, 1994:111. Elte JWF, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. In: Reitsema WD, Elte JWF, Overbosch D (red). Endocrinologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994.

9 ACTH-late-onset-CAGS-test

Indicatie Onderzoek naar androgeenovermaat: bijnierschorshyperplasie ten gevolge van een enzymblokkade: late-onset CAGS (congenitaal adrenogenitaal syndroom op volwassen leeftijd vastgesteld). contra-indicatie Bekende allergie voor tetracosactide (Synacthen®). Principe Het hypofysaire hormoon ACTH stimuleert de synthese van cortisol en precursors in de bijnierschors. Procedure algemeen – De patiënt hoeft niet nuchter te zijn. – Voer de functietest bij vrouwen alleen uit in de folliculaire fase van de menstruele cyclus (dag 4-12; dag 1 = start van de menstruatie). bijwerkingen Tetracosactide (Synacthen®) kan overgevoeligheidsreacties tot gevolg hebben die bij patiënten met een allergische aanleg (vooral astma) ernstiger van aard kunnen zijn. Deze eventuele bijwerkingen treden binnen één uur na injectie op. laboratorium Naam test: late-onset-CAGS-test. Aangevraagde bepaling(en): – cortisol, DHEA-S (alleen basaal), DHEA, testosteron, ACTH, 17-OH-progesteron, SHBG (alleen basaal), 11-deoxycortisol, progesteron en spijtserum.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_9, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

9

ACTH-late-onset-CAGS-test

35

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering ACTH-late-onset-CAGS-test.

kliniek

laboratorium

breng een infuuscanule (18 Gauge) met driewegkraan in en sluit een 0,9% NaCl-oplossing aan (t = –30 min.) neem bloed af op t = –2 min. de arts spuit op t = 0 min. 250 μg tetracosactide (Synacthen®)-oplossing intraveneus in

neem bloed af op tijdstip t = 30 min.

Interpretatie Interpretatie van de test is mogelijk aan de hand van tabel 2. Hierbij wordt de precursor-metabolietratio na toediening van ACTH berekend behorend bij het te toetsen enzym (zie ook figuur 1). Een verhoogde precursor-metabolietratio is een aanwijzing voor de desbetreffende enzymdeficiëntie. Tabel 2

Bovengrenzen voor het basale monster.

cortisol

≤ 600 nmol/l

DHEA

≤ 38,3 nmol/l

progesteron

≤ 2,2 nmol/l

DHEAS

≤ 10,0 μmol/l

17-OH-progesteron

≤ 3,2 nmol/l

androsteendion

≤ 14,2 nmol/l

11-desoxycortisol

≤ 3,3 nmol/l

testosteron

≤ 2,4 nmol/l

De bovengrenzen in tabel 2 zijn berekend uit een referentiepopulatie van achttien vrouwen (18-31 jaar) in de folliculaire fase van de menstruele cyclus met een cortisol ≤ 600 nmol/l. opmerkingen – De uitkomst van deze test kan onbetrouwbaar zijn wanneer de basale waarden verhoogd zijn door stress. – De in tabel 3 genoemde grenzen zijn berekend uit een referentiepopulatie bestaande uit 31 vrouwen (18-43 jaar) in de folliculaire fase van de menstruele cyclus.

36

Tabel 3

Endocrinologische functieproeven

Bovengrenzen voor precursor-metabolietratio’s na ACTH-stimulatie.

enzymdeficiëntie

precursor Y

metaboliet X

bovengrens Y/X na ACTH

gevonden waarden

21α-hydroxylase

OHPo

11-deoxycortisol

3,8

nmol/l nmol/l

OHPo

cortisol

0,0119

nmol/l nmol/l

11-hydroxylase

11-deoxycortisol

cortisol

0,0064

nmol/l nmol/l

17α-hydroxylase

Po

OHPo

1,2

nmol/l nmol/l

17,20-lyase

OHPo

Ad

1,5

nmol/l nmol/l

17β-reductase

Ad

T

10

nmol/l nmol/l

3β-hydroxysteroïd dehydrogenase

DHEA

Ad

11,5

nmol/l nmol/l

Y

X

Ad = androsteendion; DHEA = dehydro-epiandrosteron; OHPo = 17-OH-progesteron; Po = progesteron; T = testosteron. 20,22 D = 20,22-desmolase; 3-D = 3β-hydroxy-Δ5-steroïd dehydrogenase; 21 = 21-hydroxylase; 11 = 11-hydroxylase; 18-D = 18-hydroxylase; 17 = 17α-hydroxylase; 17,20 L = 17, 20-lyase; 17-R = 17-ketosteroïdreductase; 5α-R = 5α-reductase; A = aromatase.

DHEAS

cholesterol

sq-o

HO

O

H3

HO

O

O OH

O

3-D

17

O

O

OH

androsteendiol

OH

DHEA 17-R

HO

17-R

Figuur 1 Steroïdsynthese en -metabolisme bij de mens (afkortingen: zie tabel 3).

Literatuur

Derksen J. Hirsutism. Proefschrift. Leiden: RU Leiden, 1994:105-13. O

OH

O

21

OH

OH

A

oestron

oestradiol

HO

17-R

HO

A

O

OH O

HO

cortisol

HO

O

OH O OH

O

18 D

3 4

5

1 19

6

11

11-OH androsteendion

OH

O

O

HO

corticosteron

11

O

11

OH O OH

11

O

7

14

18 17

20

21

15

16

aldosteron

HO

OH O

ACTH-late-onset-CAGS-test

DHT

H

5a-R

testosteron

O

3-D

androsteendion

O

3-D

OH O

11-deoxycorticosteron

O H3

O

progesteron

21

O

H3

3-D

17-OH-pregnenolon 17-OH-progesteron 11-deoxycortisol (compound S) 17,20 L 17,20 L

17

O

H3

pregnenolon

HO

20, 22 D

9 37

10 Sinus Petrosus Sampling

Indicatie Differentiële diagnostiek van de verschillende vormen van het ACTH-afhankelijk syndroom van Cushing (hypofyseadenoom of ectopisch). Principe Onder röntgencontrole wordt er gekatheteriseerd vanaf de vena femoralis naar de sinus petrosus inferior beiderzijds bij de hypofyse. Vervolgens wordt er CRH geïnjecteerd in een perifere vene, waarmee de afgifte van ACTH en cortisol wordt gestimuleerd (zie figuur 1). Procedure De patiënt moet gedurende de sampling blijven liggen. Sampling vindt plaats op de röntgen. (Voor de regio Twente en Achterhoek vindt deze ingreep plaats in Medisch Spectrum Twente.) laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – ACTH en cortisol. Uitvoering – Een dag voor de geplande sampling worden op het laboratorium de buizen geschreven voor de afname van ACTH, cortisol en spijtserum (prolactine) vanuit de sinus petrosus links, sinus petrosus rechts en perifeer veneus. – Nadat de katheterisatie is voltooid, worden op t = 0 min. door de radioloog in duplo en simultaan bloedmonsters afgenomen

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_10, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

10

Sinus Petrosus Sampling

39

hypothalamus

exogeen CRH

CRH

+

hypofyse

cortisol

-

+

ACTH bijnier

Figuur 1 Het effect van CRH op de hypothalamus-hypofyse-bijnieras.

uit de sinus petrosus links en rechts alsmede perifeer veneus. Het laboratorium zorgt dat het in de juiste buizen en op ijs komt. – Los het CRH op in de bijgevoegde oplossing en dien het direct na oplossing als bolus i.v. toe aan de patiënt. – Spuit veneus 100 μg CRH (= corticoliberine) in en neem simultaan bloed af uit zowel sinus petrosus links, sinus petrosus rechts als perifeer veneus op t = 2, 5, 10, 20 min. voor zowel ACTH als cortisol. bijzonderheden – De buizen voor ACTH-afname voorgekoeld op ijs klaarzetten; na bloedafname direct weer op ijs wegzetten. – Bloedbewerking: centrifugeren bij 4 °C en direct invriezen. Referentiewaarden Na bepaling van ACTH, cortisol en spijtserum (prolactine) worden op het laboratorium de ratio’s berekend voor zowel ACTH als cortisol van de sinus petrosus links/veneus en van de sinus

40

Endocrinologische functieproeven

petrosus rechts/veneus. Een basale ACTH-ratio van > 2,0 en een ratio van > 3,0 na CRH-injectie is indicatief voor een hypofysaire etiologie van het syndroom van Cushing. Interpretatie – Een ACTH-ratio sinus/perifeer < 2,0 is een indicatie voor een ectopische ACTH-bron. – Een verschil in ACTH-ratio sinus links/rechts > 1,4 geeft een aanknopingspunt voor lateralisatie, maar de positieve predictieve waarde dat hiermee de juiste kant wordt voorspeld is slechts 68% basaal en na CRH 71%. Bijzonderheden bij kinderen Geen. Literatuur López J, Barceló B, Lucas T, et al. Petrosal Sinus Sampling for diagnosis of Cushing’s disease: evidence of false negative results. Clin Endocrinol 1996;45:147-56. Oldfield EH, Doppman JL, Nieman LK, Chrousos GP, Miller DL, Katz DA, Cutler GB, Loriaux DL. Petrosal Sinus Sampling with and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing’s syndrome. N Engl J Med 1991;325:897-905.

11 Insulinetolerantietest (ITT)

Indicatie a Testen van de integriteit van de hypothalamus-hypofysebijnieras. b Testen van de groeihormoon(GH)reserve. c Testen van de prolactinereserve. contra-indicaties – Ernstige coronairsclerose. – Epilepsie. – Plasmacortisol om 08.00 uur < 140 nmol/l. – Indien de vraagstelling is of de GH-reserve veranderd is bij een patiënt met bewezen bijnierschorsinsufficiëntie, dient de patiënt vóór de test de normale substitutiedosis hydrocortison dan wel cortisonacetaat in te nemen. – De test niet uitvoeren bij kinderen en adolescenten. Principe Beoogd wordt een hypoglykemie te veroorzaken, die direct of via een ‘stress’reactie (centraal effect) in de hypothalamus een afgifte van releasing hormoon bewerkstelligt, waardoor de productie van ACTH en groeihormoon wordt gestimuleerd (zie fig. 1). Procedure algemeen – De verpleging dient voortdurend toezicht op de patiënt te houden. – De patiënt moet nuchter zijn en gedurende de test blijven liggen. – Na de test moet een ontbijt beschikbaar zijn. (NB: ook voor poliklinische patiënten.) – Bijverschijnselen: hypoglykemie, transpireren, tachycardie, bewustzijnsdaling. L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_11, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

42

Endocrinologische functieproeven

CNS + hypoglykemie

+

+ hypothalamus GH

GHRH

+

+

CRH

ACTH

hypofyse

Figuur 1 Het effect van hypoglykemie op de hypotalamus-hypofyseas.

laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – glucose (indicaties a, b, c); – ACTH en cortisol (indicatie a); – GH (groeihormoon; indicatie b); – prolactine (indicatie c). bijzonderheden – De EDTA-buizen voorgekoeld op ijs klaarzetten, direct na afname weer op ijs voor ACTH. – Tijdens de test wordt aan het bed op de tijdstippen genoemd in tabel 1 het glucosegehalte gemeten met Accutrend/One Touch glucosemeter. – Indien 45 minuten na inspuiting van de insuline het glucosegehalte niet onder de 2,2 mmol/l is gedaald, wordt door de arts op dat moment 0,05 E/kg insuline als i.v. bolus bijgespoten. Dit is dan weer t = 0. – Patiënt mag pas de afdeling verlaten na vastgestelde euglykemie.

11

Insulinetolerantietest (ITT)

43

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering insulinetolerantietest (ITT).

kliniek

laboratorium

breng een infuuscanule (18 Gauge) met driewegkraan in (t = –30 min.) glucose 20% 100 ml voor i.v. toediening opgetrokken klaarleggen insuline 0,1 E/kg (Actrapid®) snel i.v. toedienen (na bloedafname op t = 0) bij verdenking op hypocortisolisme starten met halve dosis insuline bij acromegalie en adipositas is vaak meer dan 0,1 E/kg nodig

neem bloed af op de volgende tijdstippen: t = –15 min. t = 0 min. t = 20 min. t = 30 min. t = 40 min. t = 60 min. t = 90 min.

Na de test venflon verwijderen tenzij deze nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden – De cortisolpiekwaarde stijgt bij gezonde individuen tot > 550 nmol/l. – GH absolute piekwaarde normaal ≥ 7 mU/l (na 60-90 min.). Interpretatie – Een daling van het bloedglucosegehalte tot 2,2 mmol/l of lager is vereist, alsook kliniek van hypoglykemie voor betrouwbare interpretatie. – Bij een hypofysair-afhankelijk ACTH-exces vaak geen reactie van ACTH en cortisol. Bijzonderheden bij kinderen De test niet uitvoeren bij kinderen en adolescenten.

44

Endocrinologische functieproeven

Literatuur Growth Hormone Research Society Consensus guideline for the diagnosis and treatment of adults with growth hormone deficiency: summary statement of the growth hormone research society workshop on adult growth hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(2):37981. Ho, KKY on behalf of the 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, and Endocrine Society of Australia. Eur J Endocrinol 2007;157(6):695-700. Hofman DM, O’Sullivan AJ, Baxter RC, Ho KKY. Diagnosis of growthhormone deficiency in adults. Lancet 1994;343:1064-8. Thorner MO, Vance ML, Horvath E, Kovacs K. The anterior pituitary. In: Wilson JD, Foster DW (eds). Williams Textbook of Endocrinology, 8th edition. Philadelphia (Pennsylvania): W.B. Saunders Company, 1992:252-3.

12 Beslisboom hypocortisolisme

verdenking hypocortisolisme cortisol 8:00 < 80 nmol/l

80-550 nmol/l

> 550 nmol/l

insuf´ciëntie aangetoond

ACTH-stim test 250 “g en ACTH op t = 0

geen hypocortisolisme

test en/of ACTH normaal

test gestoord en ACTH >

ACTH-bepaling

verhoogd: M. Addison

normaal/ 4 pmol/l

ACTH < 2 pmol/l; 2-4 CRH-test vlak (ACTH 6 mm

Transsfenoïdale operatie

zo nodig MRI hypofyse

Sinus Petrosus Sampling

Centrale ACTH-bron

Ectopische ACTH-bron

MRI hypofyse (indien nog niet verricht)

Laparoscopische bijnierresectie

Transsfenoïdale operatie

Nadere diagnostiek, onder andere CT van thorax/abdomen, echografie van de hals,octreoscan, evt. 5-HTP-PET-scan (UMCG) Calcitonine en metanefrines

Literatuur Gossman AB, Howlett TA, Perry L, et al. CRF in the differential diagnosis of Cushing’s syndrome: a comparison with the dexamethasone suppression test. Clin Endocrinol 1988;29(2):167-78. Testa RM, Albiger N, Sanguin F, et al. The usefulness of combined biochemical tests in the diagnosis of Cushing’s disease with negative pituitary magnetic resonance imaging. Eur J Endocrinol 2007;156:241-8.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_14, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

15 Diagnostiek bij verdenking op primair hyperaldosteronisme

Inleiding Primair aldosteronisme wordt gekarakteriseerd door hypertensie, onderdrukt plasmarenine en verhoogde plasma aldosteronconcentraties en een niet te onderdrukken aldosteronspiegel in bloed of urine. De prevalentie varieert tussen de 5 en 26% van patiënten met hypertensie. Onderscheid in de subtypen van primair aldosteronisme is belangrijk voor de therapie. We onderscheiden: – aldosteron producerend adenoom (APA); – primair adrenale hyperplasie (PAH); – aldosteron producerend carcinoom; – idiopathisch hyperaldosteronisme (IHA); – dexamethason rembaar aldosteronisme (DRA). Kliniek De diagnose primair aldosteronisme wordt meestal gesteld bij patiënten tussen de 30 en 70 jaar. De patiënten met ernstige hypokaliëmie hebben spierzwakte, krampen, hoofdpijn, palpitaties, polydipsie, polyurie, nycturie of een combinatie van deze symptomen. Er is meestal ernstige hypertensie, die ook therapieresistent is. Hypokaliëmie is slechts in 30 tot 40% van de gevallen aanwezig. Er blijkt meer orgaanschade te zijn in hart en nieren dan bij essentiële hypertensie. Hypokaliëmie vermindert de secretie van aldosteron, zodat de diagnostiek alleen maar mag worden uitgevoerd bij patiënten met normokaliëmie.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_15, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

15

Diagnostiek bij verdenking op primair hyperaldosteronisme

49

Screeningstest Aldosteron-renineratio (ARR), dat wil zeggen plasma-aldosteronconcentratie gedeeld door plasma-renineconcentratie. Na uitgebreid onderzoek van de Mayo Clinics is gebleken dat eigenlijk alleen de calciumantagonisten de bepaling niet storen. Diuretica, ACE-remmers, A-II-antagonisten en β-blokkers geven een verschuiving, hetzij een verlaging (ACE-remmers, A-II-antagonisten), hetzij een verhoging (diuretica, β-blokkers) van de aldosteron-renineratio. In sommige gevallen wordt zowel een verhoogde renine- als aldosteronconcentratie gevonden (ratio < 0.05), waarbij gezocht moet worden naar secundair hyperaldosteronisme, zoals door renovasculaire hypertensie, diureticagebruik of een coarctatio aortae. Bij een ratio van > 0.08 moet gekeken worden naar een primair hyperaldosteronisme. Bij zowel een verlaagde renine- als aldosteronconcentratie (ongeacht de ratio) moet gekeken worden naar andere mineralocorticoïden. aldosteronrenineratio primair hyperaldosteronisme

0,05 secundair hypoaldost.

ref. gebied

secundair hyperaldosteronisme

0,005 primair hypoaldost.

0,15

0,8 aldosteron (nmol/l)

Figuur 1 Aldosteron-renineratio. Bevestigingstest Als de aldosteron-renineratio suggestief is voor primair aldosteronisme, moet bevestiging plaatsvinden met behulp van een remmings- of stimulatietest. Voor een remmingstest komt in aan-

50

Endocrinologische functieproeven

merking een zoutbelasting van ongeveer 20 g zout intraveneus, 2 liter gedurende 4 uur, met afname van renine en aldosteron vóór en na infusie. Bij gezonde individuen dienen het aldosteron en het renine te dalen, bij primair aldosteronisme blijft het aldosteron verhoogd. Als de diagnose eenmaal bevestigd is, kunnen nog aanvullende testen gedaan worden om een subtypering te doen met behulp van CT-scan of MRI-scan. In eerste instantie om een bilateraal of unilateraal adenoom te bewijzen, eventueel te bevestigen met een veneuze sampling. Literatuur Davidson RC, Ahmad S. Elevated aldosterone-renin ratio. In: Mohler ER, Townsand RR (eds). Advanced therapy in hypertension and vascular disease. Hamilton: Decker Inc, 2006. Gordon RD. Primary aldosteronism. J Endocrinol Invest 1995;18:495-511. Gordon RD. The challenge of more robust and reproducible methodology in screening for primary aldosteronism. J Hypertension 2004;22:251-5. Mattson C, Young WF. Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Nature Clinical Practice 2006;2:198-208. Young WF. Primary aldosteronism. In: Mansoor GA (ed). Secondary hypertension: clinical presentation, diagnosis and treatment. New Jersey: Human Press Inc, 2006:119-37.

16 Feochromocytoom

Een feochromocytoom ontstaat uit het chromaffiene weefsel van bijniermerg (80-85%) of extra-adrenale paraganglia (15-20%) (paragangliomen; hieronder vallen ook de tumoren ontstaan uit de parasympathische weefsels in het hoofd-halsgebied). Van alle feochromocytomen bevindt 90% zich in de bijnier. De prevalentie onder hypertensieve patiënten wordt geschat op 0,1-0,6%; in autopsieonderzoek is een prevalentie van 0,05% gevonden. De incidentie bedraagt 1-2 per 100.000 volwassenen per jaar. Er is geen geslachtsvoorkeur. Sporadische vormen worden meestal in de derde tot vijfde decade vastgesteld; de syndromale vormen eerder. Biochemische diagnostiek Onderzoek vindt plaats door bepaling van de gefractioneerde metanefrines met behulp van tandem mass spectrometrie in urine en plasma; hierbij treedt er geen belangrijke analytische interferentie meer op door paracetamol of tricyclische antidepressiva. Wel blijven uiteraard vals-verhoogde waarden mogelijk door bijvoorbeeld stress, slaapapnoesyndroom, nicotine, alcohol, koffie (inclusief cafeïnevrij), levodopa, opiaten of MAO-remmers. Over het algemeen heeft de plasmameting van metanefrines alleen toegevoegde waarde ten opzichte van de urinemeting bij patiënten met hoge à priori verdenking op een feochromocytoom. Uitvoering 24-uurs urine – Het onderzoek hoeft niet per se plaats te vinden tijdens een aanval. – Bij gebruik van de HPLC-techniek met elektrochemische detectie kunnen diverse factoren (geneesmiddelen, voedingsmidde-

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_16, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

52

Endocrinologische functieproeven

len of klinische condities) foutieve catecholamine of metanefrine waarden opleveren (zie tabel 1). Bij gebruik van de LCMS-techniek zijn geen storende factoren bekend. – Calciumantagonisten (dihydropyridinen) en α-blokkers kan men blijven toedienen. – Verzamel de 24-uurs urine in duplo.

17 Beslisboom feochromocytoom bij gebruik van urinemetanefrines feochromocytoom? catecholaminen metanefrine normetanefrine in 24-uurs urine en/of plasma

normaal

geen feochromocytoom

verhoogd*)

feochromocytoom

dubieus

clonidinetest MRI/MIBG-scan

Figuur 1 Beslisboom feochromocytoom bij gebruik van urinemetanefrines. * Dubieus verhoogd = tot 3× bovengrens van normaal. Bij een sterke klinische verdenking en dubieus verhoogde metanefrines kan de clonidinetest worden uitgevoerd.

Informeer zo nodig bij uw klinisch chemicus. Tabel 1

Interferenties bij het bepalen van catecholamines, metanefrine en/of normetanefrine met behulp van HPLC met elektrochemische detectie (Gardner en Shoback, 2007).

medicatie

voedsel 3

lichaamstoestand 1

paracetamol

bananen

amyotrofische laterale sclerose1

aldomet3

caffeïne1

hersenlaesies1

koffie3

carcinomen1

amfetamine1 1

bronchodilatoren buspiron

3

3

pepers

eclampsie1 emotie (heftig)1

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_17, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

54

Endocrinologische functieproeven

medicatie

voedsel

lichaamstoestand

captopril3

inspanning (groot)1

cocaïne1

syndroom van Guillain-Barré1

contrastmedia (meglumine-acetrizoate, meglumine-diatrozoate)4

hypoglykemie1

loodvergiftiging1 cimetidine3

myocardinfarct (acuut)1

codeïne3

pijn (heftig)1

decongestamines1

porfyrie (acuut)1

1

psychose (acuut)1

efedrine

2

fenfluramine

1

isoproterenol 3

levodopa

quadriplegie nierfalen2 slaapapneu1

3

labetalol

mandelamine3 metoclopramide3 monoamineoxidaseremmers5 nitroglycerine1 fenoxybenzamine / dibenzyline1 tricyclische antidepressiva1 viloxazine3 1. Verhoogde catecholamine-uitscheiding. 2. Verminderde catecholamine-uitscheiding. 3. Kan verwarrende pieken geven op HPCL-chromatogram. 4. Kan de metanefrine-uitscheiding in urine verminderen. 5. Verhoogt de concentratie normetanefrine en metanefrine in plasma en urine.

Literatuur Gardner DG, Shoback D.Greenspan’s Basic &Clinical endocrinology. 8th Ed. New York: Mc Graw Hill, 2007.

18 Clonidinetest, catecholaminen

Indicatie Aantonen van feochromocytoom bij patiënten met verhoogde catecholaminen. Deze test kan een onderscheid maken tussen een door stress gestimuleerde en een autonome catecholamineproductie. Zie ook: beslisboom feochromocytoom, hoofdstuk 17. Principe De catecholamineproductie in de bijnier kan centraal worden gestimuleerd via α-adrenerge receptoren. Clonidine kan deze stimulatie onderdrukken. Bij het feochromocytoom is er een autonome catecholamineproductie, die niet door clonidine te onderdrukken is. Procedure algemeen – De test kan poliklinisch worden uitgevoerd. – De patiënt moet tijdens de gehele test nuchter zijn en blijven liggen. Het drinken van water is toegestaan. – Interfererende medicatie stoppen (zie hiervóór bij 24-uurs urine) – Geen koffie (incl. cafeïnevrije) vanaf 12 uur tevoren. – Na de test kan een lunch worden gebruikt. – Bijverschijnselen: slaperigheid en een droge mond. Na de test treedt normaliter geen orthostatische bloeddrukdaling op, zodat normale dagactiviteiten kunnen worden hervat. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – adrenaline; – noradrenaline. bijzonderheden – De buizen voorgekoeld op ijs klaarzetten; na bloedafname direct op ijs terugzetten. – Bloedbewerking: centrifugeren bij 4 °C.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_18, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

56

Endocrinologische functieproeven

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering clonidinetest, catecholaminen.

kliniek

laboratorium

breng een infuuscanule (18 Gauge) met driewegkraan in t = –30 min.

neem bloed af op tijdstip t = –30 en 0 min.: draai het dopje van de infuuscanule af en neem, ná afname van ± 3 ml lekbloed, ongestuwd af: 2 × 10 ml bloed, in speciale plastic buizen met EGTA en gluthation: 0,20 ml oplossing van EGTA (95 mg/ml) en glutathion (60 mg/ml)

spoel de naald met 1-2 ml heparine 100 IE/ml

neem bloed af op tijdstip t = 3 uur

dien de patiënt op tijdstip t = 0 min. toe: 300 μg clonidine per os (Catapresan®) meet elk half uur bloeddruk en polsfrequentie

Referentiewaarden en interpretatie Normaal daalt de noradrenalineconcentratie na clonidine toediening ≥ 50% ten opzichte van basaal niveau en die van normetanefrine ≥ 40%. Deze referentiewaarden zijn zowel te gebruiken in geval van een sporadisch als in geval van een syndromaal feochromocytoom. Bij de interpretatie wordt zowel de mate van daling onder invloed van clonidine als de absolute waarde na clonidine meegenomen. Fout-positieve uitslag in ‘stresssituaties’ zoals hypoglykemie, hartfalen, angina pectoris, slaapapnoesyndroom, autonome disfunctie, bij α- en β-blokkers, α-methyldopa, tricyclische antidepressiva. Bij het feochromocytoom treedt de daling na clonidinetoediening tot in de normale range of tot onder 50% van het uitgangsniveau niet op.

18

Clonidinetest, catecholaminen

57

Literatuur Anderson Jr GH, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on the prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 1994;12:609-15. Freriks K, Lenders JWM, Hermus ARMM, Schultze Kool LJ, Timmers HJLM, Deinum J. Aldosteronbepaling in bijniervenen voor het vaststellen van enkel- of dubbelzijdige aldosteronoverproductie bij patiënten met primair hyperaldosteronisme. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1029-34. Harst E van der. Molecular and clinical markers of phaeochromocytomas. Prognostic factors and surgical management. Rotterdam: Thesis 2000. Khorram-Manesh A, Ahlman H, Nilsson O, et al. Mortality associated with pheochromocytoma in a large Swedish cohort. Eur J Surg Oncol 2004;30:556-9. Lenders JWM, Eisenhofer G, Mannelli M. et al. Phaeochromocytoma. Lancet 2005;366:665-75. Lo CY, Lam KY, Wat MS, et al. Adrenal pheochromocytoma remains a frequent overlooked diagnosis. Am J Surg 2000;179:212-5. McNeil AR, Blok BH, Koelmeyer TD, et al. Phaeochromocytomas discovered during coronial autopsies in Sydney, Melbourne and Auckland. Aust N Z J Med 2000;30:648-52. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, et al. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res 2004;27:193-202. Platts JK, Drew PJ, Harvey JN. Death from phaeochromocytoma: lessons from a post-mortem survey. J R Coll Physicians London 1995;29:299306. Sinclair AM, Isles CG, Brown I, et al. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med 1987;147:1289-93. Taylor RL, Singh RJ. Validation of liquid chromatography-tandem mass spectrometry method for analysis of urinary conjugated metanephrine and normetanephrine for screening of pheochromocytoma. Clin Chem 2002;48(3):533-9. Young Jr WF. Pheochromocytoma. Meet the professor session Endocrine Society Meeting, 22 June 2003. Eisenhofer G., Goldstein D.S., Walther M.M., et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true – from false – positive test results. J. Endocrinol Metab. 2003; 88: 2656-2666.

19 Bijniervene sampling

Indicatie Differentiële diagnostiek en lokalisatie bijnieradenoom. Principe Onder röntgencontrole wordt er bilateraal gekatheteriseerd en volgt er bloedafname uit diverse venen, waaronder de vena renalis, vena cava en vena adrenalis links en rechts. Er kan gekozen worden om dit al dan niet onder ACTH-stimulatie te doen. Procedure De radioloog verzamelt uit de diverse venen bloed waarvan direct gemarkeerd wordt uit welke vene het afkomstig is. In deze monsters worden gemeten: cortisol en aldosteron. Interpretatie Een ratio van de cortisol in de bijniervene ten opzichte van een perifere vene > 2 is bewijs dat de sampling daadwerkelijk in een bijniervene heeft plaatsgevonden. Vervolgens worden de bijniervenen vergeleken op grond van de aldosteron-cortisolratio. Is het verschil tussen links en rechts klein dan is unilaterale productie niet bewezen, is dit groot dan is unilaterale productie bewezen. De precieze afkapwaarden voor deze ratio’s verschillen van kliniek tot kliniek en variëren in de regel tussen de 2 en 5.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_19, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

II

Schildklier

20 Beslisboom schildklier

verhoogd verlaagd

TSH

FT4

subklin. hyperthyreoïdie

verlaagd

centrale hypothyreoïdie

FT4 normaal

normaal

verhoogd

verhoogd

FT4

primaire hyperthyreoïdie

normaal

euthyreoïdie resistentie tegen schildkl. hormoon TSH-producerend hypofyseadenoom

normaal

subklin. hypothyreoïdie

verlaagd

primaire hypothyreoïdie

Figuur 1 Beslisboom schildklier. Referentiewaarden TSH FT4 totaal T3

0,3-4,2 mU/l 10-24 pmol/l 1,5-3,2 nmol/l

Het protocol in figuur 1 is bedoeld voor diagnostiek en geldt uitsluitend bij verdenking van primaire hyper- of hypothyreoïdie bij nieuwe onbehandelde patiënten. Literatuur Corssmit EPM, Wiersinga, WM. Subklinische schildklierfunctiestoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1162-7. Wiersinga WM. De interpretatie van de bepaling van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH). Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1156-8.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_20, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

21 Perchloraat dischargetest

Zie hoofdstuk 52. Indicatie Verdenking op een organificatiestoornis van jodide in de schildklier. Principe Jodide (I-) wordt via een actief opnameproces in de schildkliercel opgenomen. Normaliter volgt snelle inbouw in het thyreoglobuline (organificatie). Er is een competitie tussen het niet-georganificeerde jodium en perchloraat (CLO4-): de opname van jodide in de schildklier wordt competitief geremd door perchloraat. In geval van een gestoorde organificatie van het jodide verdringt het perchloraat het jodide uit de schildklier (= wash-out). Uitvoering t = 0: t = 2 uur: t = 2 uur: t = 2 uur 30 min.:

intraveneus I-123 12 MBq bij volwassenen 5 min. opnamen 5 min. intraveneus of oraal NaClO4: volwassenen 600 mg 5 min. opnamen

Interpretatie Indien meer dan 10% afname van het aantal counts I-123 in de schildklier na toediening van perchloraat dan is er sprake van een organificatiestoornis.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_21, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

21

Perchloraat dischargetest

63

CIO4- (by mouth) radioactive iodine uptake (RAIU) (percent of administered dose)

30 normal

20 70% discharge 10

organification defect

1

2

3 4 time (h)

5

6

Figuur 1 Perchloraat dischargetest. Bijzonderheden bij kinderen

NaClO4:

< 1 jaar: oudere kinderen: baby tot 1 jaar 1-2 jaar 2-4 jaar

4 MBq I-123 8 MBq I-123 100 mg 200 mg 400 mg

Literatuur Blokland JAK, Wiarda KS. Aanbevelingen nucleaire geneeskunde. Delft: Eburon 2000: 25-9. Cavalieri RR. In vivo isotopic tests and imaging. In: Braverman LE, Utiger RD (eds). The thyroid. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1991. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Congenitale hypothyreoïdie: werkboek voor diagnostiek en therapie. NVK:61-2.

22 I-123-uptake

Indicatie Dosisbepaling voor een therapie met I-131 ter behandeling van hyperthyreoïdie of voor strumaverkleining. Principe I-123 wordt net als I-131 ingebouwd in de schildklier. In tegenstelling tot I-131 heeft I-123 geen β-straling en dus geen therapeutische werking. Uitvoering – Altijd de patiënt vragen naar recente (tot 3 maanden ervoor) contrasttoediening, gebruik van jodiumbevattende medicatie, hoestdrankgebruik, jodering van de huid, gebruik van lithium of cordarone. Extern toegediend jodium kan de I-123-opname remmen, waardoor een foute diagnose kan worden gesteld. – Stoppen met thyreostatica en thyreomimetica één week voor het onderzoek met I-123 (indien alleen thyreomimetica worden gebruikt dan moet dit zes weken van tevoren worden gestaakt). – Patiënt krijgt op afdeling Nucleaire geneeskunde een capsule met I-123 12 MBq. – 24 uur later komt patiënt voor de opname en uptake meting. Met deze informatie worden het gewicht, de uptake en hiermee de toe te dienen dosis berekend. – Normaal voor volwassenen is een schildkliergewicht van 18 tot 25 gram en uptake tot 30%. Patiënt krijgt uitleg van een van de nucleair geneeskundigen over de I-131-therapie en de te nemen stralenhygiënische maatregelen indien wordt besloten therapie te geven.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_22, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

22

I-123-uptake

65

Interpretatie – Dosisberekening vindt plaats door een nucleair geneeskundige op basis van gewicht en uptake van de schildklier. – Indien de berekende dosis < 400 MBq wordt, kan de therapie poliklinisch plaatsvinden mits de thuissituatie dit toelaat. – Indien de berekende dosis > 400 MBq wordt, moet de patiënt worden opgenomen. Het aantal opnamedagen wordt bepaald door de uptake en de grootte van de schildklier. Bijzonderheden bij kinderen Geen. Literatuur Bender JM, Dworkin HJ. Therapy of hyperthyroidism. In: Henkin RE, et al. Nuclear medicine. Philadelphia, PA: Mosby-Elsevier, 2006 Blokland JAK, Wiarda KS. Aanbevelingen nucleaire geneeskunde. Delft: Eburon 2000:246-54. Park HM. The thyroid gland. In: Henkin RE, et al. Nuclear medicine. St. Louis: Mosby, 1996.

23 Tc-pertechnaat schildklierscintigram

Indicatie – Thyreotoxicose, ter nadere differentiatie van de oorzaak: verhoogde (Graves) of verminderde (subacute thyreoïditis, viraal of post partum) stapeling van de nuclide. – Bevestiging en functie van palpatoire afwijkingen van de schildklier: diffuus, multinodulair of solitaire nodus (koud/ heet). – Bepaling van grootte en uitgebreidheid van het struma (retrosternaal?) en schatting van opnemend vermogen van jodium voor eventuele verkleining. Indien besloten wordt therapie te geven (I-131), moet voor de dosisbepaling alsnog een I-123-scintigram met uptake worden gedaan (zie I-123-uptake, hoofdstuk 22). – Aantonen van ectopisch schildklierweefsel (bijv. rudimentaire ductus thyreoglossus). – Differentiële diagnostiek bij congenitale hypothyreoïdie (agenesie of descensusstoornis). Niet voor jodiuminbouwstoornis; hiervoor moet I-123 worden gebruikt. Principe Pertechnaat heeft dezelfde lading als jodide en is ook wat afmetingen betreft hiermee vergelijkbaar, waardoor het primair door de jodiumpomp opgenomen wordt. Organificatie treedt echter niet op! Deze nuclide is altijd aanwezig op de afdeling, is goedkoop en geeft minder bestralingsbelasting dan I-123. In principe kan altijd volstaan worden met TcO4– voor schildklierscintigrafie, met uitzondering van de vraagstelling: uptake bij een beoogde therapie met I-131 en bij een wash-out test bij verdenking op organificatiestoornis (zie hiervoor).

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_23, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

23

Tc-pertechnaat schildklierscintigram

67

Uitvoering – Altijd de patiënt vragen naar recente contrasttoediening, gebruik van jodiumbevattende medicatie, hoestdrankgebruik, jodering van de huid, gebruik van lithium of cordarone. Extern toegediend jodium kan de TcO4–-opname remmen waardoor een foute diagnose kan worden gesteld (3 weken tot 3 maanden). – Patiënt moet eventuele schildkliermedicatie (thyreostatica, thyreomimetica) één week voor het onderzoek staken. Indien alleen thyreomimetica worden gebruikt dan zes weken tevoren stoppen. – Palpatie schildklier. – TcO4–; 125 MBq i.v. – Aansluitend kan gestart worden met opname van 5 min. van de schildklier. Markering jugulum voor de oriëntatie. – Indien patiënt borstvoeding geeft, moet dit gedurende zes uur na de toediening worden gestaakt. Referentiewaarde Vlindervormige schildklier met homogene opname en intensiteit van opname zoals in speekselklieren. Interpretatie – Diffuus verhoogde opname past bij M. Graves of secundaire hyperthyreoïdie zoals een TSH-producerende hypofysetumor of een molazwangerschap. – Hyperthyreoïdie met verminderde of zelfs afwezige opname van de nuclide past bij thyreoïditis en thyreotoxicosis factitia. – Irregulaire schildklieropname past bij multinodulair struma. – Focaal verhoogde stapeling past bij toxische nodus met suppressie van het overige schildklierweefsel. – Een solitaire koude nodus (focaal geen opname en nodus palpabel) of een dominante koude nodus in een multinodulaire schildklier kan maligne zijn en hier moet dan ook altijd geadviseerd worden een punctie te verrichten!

68

Endocrinologische functieproeven

Bijzonderheden bij kinderen Geen. Literatuur Blokland JAK, Wiarda KS. Aanbevelingen nucleaire geneeskunde. Delft: Eburon 2000:246-54. Park HM. The thyroid gland. In: Henkin RE, et al. Nuclear medicine. St. Louis: Mosby, 1996.

III

Groeihormoon

24 Protocol acromegalie/gigantisme

Groeihormoon(GH-)overmaat kan zowel fysiologisch (slaapwaakritmestoornissen, stress, vasten), farmacologisch (α-agonisten, ß-antagonisten, dopaminergica en serotonergica) als pathofysiologisch veroorzaakt worden. In deze laatste categorie vallen: – de GH-resistente syndromen zoals deze aangetroffen kunnen worden bij vasten, lever- en nierinsufficiëntie; – GH-producerend hypofyseadenoom; – GHRH-excess: z eutopisch: hypothalaam hamartoom, gangliocytoom; z ectopisch: carcinoïd, kleincellig longcarcinoom, feochromocytoom, pancreastumor, medullair schildkliercarcinoom; – McCune-Albright. Onderzoek 1 Glucosetolerantietest; IGF-I, IGFBP3. 2 Onderzoek naar paradoxale reactie GH en cosecretie PRL door middel van TRH- en LHRH-test. 3 Octreotidetest. 4 24-uurs urine op creatinine, calcium, cortisol. 5 ECG. 6 Coloscopie. 7 Glucosebelastingtest en CRH-test postoperatief. 8 Indien preoperatief afwijkend: TRH- en/of LHRH-test postoperatief. 9 Controle MRI vier tot zes maanden postoperatief.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_24, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

25 Protocol groeihormoondeficiëntie, volwassenen

1 Groeihormoondeficiëntie (GHD) is een klinisch lastige diagnose. 2 Naar GHD moet alleen worden gezocht bij patiënten: – die bekend zijn met een afwijking in het hypothalamushypofysegebied; – die craniale irradiatie hebben gehad; – met childhood-onset GHD. 3 IGF-1-bepaling is te weinig discriminerend voor de diagnose, derhalve is een stimulatietest vereist. 4 De ITT heeft hierbij de voorkeur (heeft het grootste discriminerende vermogen om GHD te scheiden van de fysiologische afname van de GH-productie met de leeftijd en adipositas en is daarom verkozen). GHD is hierbij gedefinieerd als GH-piek < 3 μg/l (< 7 mU/l), bepaald met een polyklonale RIA (sensitiviteit: 0,2 μg/l). 5 Indien er contra-indicaties voor het verrichten van de ITT zijn, wordt de arginine-GHRH-test verricht. Literatuur Fisker S, Otto J, Jørgensen L, Ørskov H, Christiansen JS. L-Arginine and insulin-tolerance tests in the diagnosis of adult growth hormone deficiency: influence of confounding factors. Clin Endo 1998;48:109-15. Growth Hormone Research Society. Consensus guideline for the diagnosis and treatment of adults with growth hormone deficiency: summary statement of the growth hormone research society workshop on adult growth hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(2):379-81. Ho, KKY on behalf of the 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, and Endocrine Society of Australia. Eur J Endocrinol 2007;157(6):695-700. Hofman DM, O’Sullivan AJ, Baxter RC, Ho KKY. Diagnosis of growthhormone deficiency in adults. Lancet 1994;343:1064-8. Rahim A, Toogood AA, Shalet SM. The assessment of growth hormone status in normal young adult males using a variety of provocative agents. Clin Endo 1996;4:557-62.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_25, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

26 GTT voor aantonen acromegalie

Indicatie Verdenking op acromegalie door aantonen van autonome – nietrembare – groeihormoonproductie. Principe Onderdrukking van de groeihormoonsecretie door hyperglykemie. Bij gezonde proefpersonen is door middel van een glucosestijging de groeihormoonactiviteit in het serum geheel te onderdrukken. Bij een patiënt met een actieve acromegalie is dit vaak niet het geval, soms is er een paradoxale stijging. Procedure algemeen Bijverschijnselen: de test kan misselijkheid veroorzaken, zelden vasovagale collaps. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – glucose; – GH.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_26, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

74

Endocrinologische functieproeven

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering GTT voor aantonen acromegalie.

kliniek

Laboratorium

start de proef tussen 08.00 en 09.00 uur

neem bloed af voor het bepalen van glucose en GH op: t = –15 min. t = –2 min. t = 30 min. t = 60 min. t = 90 min. t = 120 min.

de patiënt dient nuchter te zijn; het drinken van water is toegestaan, roken niet de patiënt moet gedurende de test zoveel mogelijk zitten; enkele meters lopen is toegestaan. braunule 30 min. voor aanvang van de test inbrengen (t = –30 min.) geef de patiënt op t = 0 min. per os 75 g glucose in 300 ml water in 5 min.

Na afloop van de test venflon verwijderen, tenzij deze nog nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden Daling van GH-concentratie tot < 2,5 mU/l. Interpretatie Een daling van de groeihormoonspiegel na glucosetoediening tot < 2,5 mU/l sluit acromegalie uit. Soms wordt bij acromegalie zelfs een paradoxale stijging van het GH waargenomen (circa 25%). Onvoldoende daling kan voorkomen bij adipositas, anorexia nervosa en hirsutisme. Een paradoxale stijging kan ook in de puberteit aanwezig zijn. Bijzonderheden bij kinderen – – – –

Vaststellen renale glucosedrempel. Bij kinderen 1,75 g/kg lichaamsgewicht glucose toedienen p.o. Ook bloed afnemen voor GH, insuline en IGF1. Ook bloed afnemen voor glucose en GH op tijdstip t = 150, 180, 240 en eventueel 300 en 360 min.

26

GTT voor aantonen acromegalie

75

Literatuur Chapman IM, Hartman ML, Straume M et al. Enhanced sensitivity growth hormone (GH) chemiluminescence assay reveals lower postglucose nadir GH concentrations in men than women. J Clin Endocrinol Metab 1994;78(6):1312-9. Derksen-Lubsen G et al. Compendium Kindergeneeskunde: diagnostiek en behandeling. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004; hoofdstuk 34:562.

27 Octreotidetest

Indicatie Onderzoek naar de respons van groeihormoon op octreotideinspuiting bij patiënten met acromegalie. Indien er sprake is van prolactine(PRL-)cosecretie, dan daalt dit gehalte eveneens. Tevens van toepassing op de TSH-respons bij TSH-producerende hypofyseadenomen (zeer zeldzaam). Principe Octreotide en analoga remmen de secretie van GH bij circa 70% van de patiënten met acromegalie. Octreotide kan gebruikt worden als medicatie ter voorbereiding op een hypofyseoperatie, als primaire therapie of als secundaire therapie na onvoldoende reactie op operatie en/of bestraling. Procedure algemeen – De patiënt moet nuchter zijn. – Patiënt mag nadat de bloedafname van t = –2 min. is verricht, ontbijten. – Bijverschijnselen: snel voorbijgaande flush. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – GH; – op indicatie prolactine, ACTH, TSH, cortisol.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_27, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

27

Octreotidetest

77

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering octreotidetest.

kliniek

laboratorium

breng een infuuscanule (18 Gauge) met driewegkraan in op t = –30 min.

neem bloed af op de volgende tijdstippen: t = –15, –2, 30, 60, 90, 120, 150 en 180 min.

dien 50 μg octreotide als bolus i.v. toe (t=0)

bijzonderheden Na afloop van de test venflon verwijderen, tenzij deze nog nodig is voor andere doeleinden. Interpretatie Bij goede gevoeligheid van de tumor daalt het GH > 50% tijdens de test. Gegevens over de mate van daling van de hormoonconcentraties van TSH, ACTH en GHRH zijn niet voorhanden. Bijzonderheden bij kinderen Geen. Literatuur Lamberts SWJ. The role of somatostatin in the regulation of anterior pituitary hormone secretion and the use of its analogs in the treatment of human pituitary tumors. Endocr Rev 1988;9:417-36. Lamberts SWJ, Krenning EP, Reubi J-C. The role of somatostatin and its analogs in the diagnosis and treatment of tumors. Endocr Rev 1991;12:450-82.

28 Arginine-GHRH-test

Indicatie – Onderzoek van de GH-reserve bij verdenking GH-deficiëntie. – Contra-indicatie voor insulinetolerantietest (gouden standaard). contra-indicatie – Bij patiënten met ernstige lever- of nierafwijkingen en bij acidose. Principe Directe stimulatie van de somatotrope cellen van de hypofysevoorkwab door GHRH en blokkeren inhiberende somatostatinerge tonus door arginine, waardoor afgifte van GH wordt geïnduceerd. Procedure algemeen Bijverschijnselen: geringe flushing. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – groeihormoon (GH).

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_28, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

28

Arginine-GHRH-test

79

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering arginine-GHRH-test.

kliniek

laboratorium

benodigdheden: 7× stolbuis, 2× ampullen somatoreline à 50 μg, dosering 1 μg/kg, max. 100 μg; arginine, 0,5 g/kg, max. 50 g patiënt is nuchter en houdt gedurende de test bedrust venflon 30 minuten voor aanvang van de test inbrengen

neem bloed af op: t = –15 en t = –2 min.

na bloedafname op t = 0 100 μg somatoreline (GHRH) i.v. als bolus injecteren evenals arginine infunderen van t = 0 tot t = 30 min.

neem bloed af op: t = 20, 30, 45, 60 en 90 min.

Na afloop van de test de venflon verwijderen, tenzij deze nog nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden Normaal dient de GH-concentratie te stijgen tot boven 9 μg/l. BMI < 25 kg/m2: GH ≥ 11 μg/l. BMI 25-30 kg/m2: GH ≥ 8 μg/l. BMI > 30 kg/m2: GH ≥ 4 μg/l (12 mIU/l). Interpretatie Indien de reactie minder is dan de hiervoor bij de referentiewaarden genoemde afkappunten, kan de diagnose groeihormoondeficiëntie bij de desbetreffende patiënt gesteld worden. Bijzonderheden bij kinderen Dosering volgens Informatorium: 1 μg/kg als bolusinjectie i.v. binnen 30 sec. toedienen.

80

Endocrinologische functieproeven

Literatuur Aimaretti G, Cornelli G, Razzore P, et al. Comparison between insulininduced hypoglycaemia and growth hormone (GH) releasing hormone + arginine as provocative tests for the diagnosis of GH deficiency in adults. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(5):1615-8. Ho, KKY on behalf of the 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, and Endocrine Society of Australia. Eur J Endocrinol 2007;157(6):695-700.

29 GHRH-test

Indicatie – Onderzoek van de GH-reserve bij ziekten van de hypothalamus en de hypofyse of bij GH-deficiëntie. – Onderzoek (paradoxale reactie) bij GH-overproductie. Principe Directe stimulatie van de somatotrope cellen van de hypofysevoorkwab, waardoor afgifte van GH wordt geïnduceerd. Procedure algemeen Bijverschijnselen: geringe flushing. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – GH; – PRL. Uitvoering Tabel 1

Uitvoering GHRH-test.

kliniek

laboratorium

benodigdheden: 7× stolbuis, somatoreline 50 μg patiënt is nuchter en houdt gedurende de test bedrust venflon 30 min. voor aanvang van de test inbrengen

neem bloed af op: t = –15 en t = –2 min.

op t = 0 min. 50 μg somatoreline (GHRH) i.v. als bolus injecteren

neem bloed af op: t = 20, 30, 45, 60 en 90 min.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_29, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

82

Endocrinologische functieproeven

Na afloop van de test de venflon verwijderen, tenzij deze nog nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden Normaal dient de GH-concentratie te stijgen tot boven 12 mU/l. De reactie is echter variabel en hangt af van onder andere de somatostatinerge tonus op het moment van de test, van de leeftijd, mate van adipositas en geslacht. Er bestaat tevens een geringe stijging van prolactine. Interpretatie Bij acromegalie kan de stijging supra- maar ook subnormaal zijn. De test is niet bruikbaar om een ectopische GHRH-productie aan te tonen. Bijzonderheden bij kinderen Dosering volgens Informatorium: 1 μg/kg als bolusinjectie binnen 30 sec. i.v. toedienen. Literatuur Looij BJ, Nieuwenhuijzen Kruseman AC, Mudde AH et al. The interaction of growth hormone releasing hormone with other hypothalamic hormones on the release of anterior pituitary hormones. Clin Endocrinol 1986;24(2):149-56. Thorner MO, Vance ML, Evans WS, Rogol AD, Rivier J, Vale W, Blizzard RM. Clinical studies with GHRH in man. Horm Res 1986;24(2-3):91-8.

IV

Gonaden

30 Protocol vrouwelijke infertiliteit

Men spreekt van subfertiliteit wanneer gedurende twaalf maanden zwangerschap uitblijft bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. De oorzaak van subfertiliteit kan bij de vrouw of bij de man liggen, maar er kan ook een combinatie van afwijkingen aanwezig zijn. Bij subfertiele paren komt in 20-25% van de gevallen anovulatie voor, wat zich uit in oligomenorroe of amenorroe. Een regelmatige cyclus van 28 dagen sluit anovulatie nagenoeg uit. Oligo-/amenorroe kan worden geclassificeerd op basis van hormoononderzoek. Deze classificatie is zinvol, omdat ze tevens een uitgangspunt biedt voor de therapie. De classificatie van de WHO wordt gevolgd. – Categorie 1: hypogonadotroop, hypo-oestrogeen (FSH < 2 IU/l, E2 < 100 pmol/l). Oorzaak: hypothalaam-hypofysair. – Categorie 2: normogonadotroop, normo-oestrogeen (FSH 2-10 IU/l, E2 100-300 pmol/l). Oorzaak: disbalans hypofyse-ovarium-as. – Categorie 3: hypergonadotroop, hypo-oestrogeen (FSH > 20 IU/l, E2 < 100 pmol/l). Oorzaak: ovarieel. – Categorie 4: hyperprolactinemie (prolactine > 0,75 U/l). Endocriene diagnostiek Bij een regelmatige cyclus worden vroeg-folliculair (cyclusdag 2-4) FSH en oestradiol bepaald. Eventueel kan ter bevestiging van ovulatie in de mid-luteale fase (cyclusdag 19-23) progesteron worden bepaald. Bij oligoamenorroe dient voorafgaand aan hormoononderzoek zwangerschap te worden uitgesloten. Vervolgens kan een onttrekkingsbloeding met progestagenen worden geïnduceerd en

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_30, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

86

Endocrinologische functieproeven

dan op bloedingsdag 2-4 een bepaling van LH, FSH, TSH, prolactine, oestradiol en FAI. Ter overweging: bepaling van SHBG en DHEAS (bij virilisatie) en 17-OHP. Specifieke orgaanfunctietesten: dexamethasonsuppressie- en ACTH-stimulatiestesten alleen bij sterk verhoogde serumspiegels van androgene hormonen.

31 Beslisboom mannelijke infertiliteit

afwijkende sperma-analyse

testosteron FSH/LH

hypergonadotroop hypogonadisme

testosteron n FSH

tubulus disfunctie

testosteron FSH

testosteron FSH n

1. hypogonadotroop hypogonadisme 2. hyperprolactinemie 3. testiscarcinoom 4. steroïd abusus

partiële androgeen resistentie

Figuur 1 Beslisboom mannelijke infertiliteit.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_31, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

32 LHRH-test, volwassenen

Indicatie – Onderzoek naar de LH- en FSH-reserve bij hypofysetumoren. – Onderzoek paradoxale stijging van GH bij acromegalie. Principe Het uit de hypothalamus afkomstige luteinizing-hormone releasing hormone (LHRH) stimuleert afgifte van LH en FSH uit de gonadotrope cellen in de hypofyse. Bij hypofysair hypogonadisme is deze stimulatie afwezig. Procedure algemeen – De patiënt mag een licht ontbijt (thee en droge beschuit) gebruiken, tenzij de reactie van groeihormoon wordt onderzocht. – Bijverschijnselen: zelden apoplexie. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – LH; – FSH; – GH in geval van acromegalie.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_32, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

32

LHRH-test, volwassenen

89

hypothalamus

+

exogeen LHRH

LHRH

hypofyse

LH FSH

+

estradiol testosteron

-

gonaden

Figuur 1 De hypothalamus-gonadenas en het effect van LHRH.

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering LHRH-test, volwassenen.

kliniek

laboratorium

venflon 30 min. voor aanvang van de test inbrengen (t = –30 min)

neem bloed af op de volgende tijdstippen: t = –15 min. t = –2 min. t = 20 min. t = 60 min. t = 90 min.* t = 120 min.*

spuit op t = 0 min. snel intraveneus in: 100 μg LHRH (gonadoreline)

* In geval van verdenking hypothalame stoornis.

Na afloop van de test de venflon verwijderen, tenzij deze nog nodig is voor andere doeleinden.

90

Endocrinologische functieproeven

Referentiewaarden Er is een grote variatie in de mate van reactie, afhankelijk van leeftijd, geslacht en fase van de menstruele cyclus. Over het algemeen verwacht men een 100% toename van de LH-concentratie en een 50% toename van de FSH-concentratie. Interpretatie – Versterkte reactie: bij primair hypogonadisme met of zonder hyperprolactinemie. – Verminderde reactie: bij hypothalame-hypofysaire insufficiëntie, vertraagde puberteit, anorexia nervosa en bij syndroom van Cushing. – Paradoxale reactie: stijging van GH bij patiënten met acromegalie (komt voor bij ± 20% van deze populatie). Bijzonderheden bij kinderen Zie: LHRH-test, kinderen. Literatuur Arafah BM, Taylor HC, Salazar R et al. Apoplexy of a pituitary adenoma after dynamic testing with gonadotropin-releasing hormone. Am J Med 1989;87:103-5. Derksen-Lubsen G et al. Compendium Kindergeneeskunde: diagnostiek en behandeling. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Masson EA, Atkin SL, Diver M et al. Pituitary apoplexy and sudden blindness following administration of gonadotropin-releasing hormone. Clin Endocrinol 1993;38:109-10. Reznik Y, Chapon, Deboucher FN et al. Hypertension intracrânienne révélatrice d’un adenome gonadotrope de l’hypophyse: effets adverses d’un traitement par agonist de la LHRH. Ann Endocrinol 1993;54:87, abstr H72.

V

Hypothalamus en hypofyse

33 Protocol hypofysehypothalamusaandoeningen

Ziekten van de hypothalamus-hypofyseregio kunnen zich presenteren met symptomen als gevolg van: 1 overmaat aan hypofysehormonen; 2 tekort aan hypofysehormonen; 3 afwijkende morfologie (incidentaloom, empty sella). Een dergelijke scheiding is in de praktijk niet altijd aan te brengen; bijvoorbeeld hypogonadotroop hypogonadisme in het kader van hyperprolactinemie. Op basis van deze indeling zijn de volgende diagnostische protocollen ontwikkeld: Ad 1: – acromegalie; – syndroom van Cushing; – hyperprolactinemie; – gonadotropinoom. Ad 2 en 3: geïsoleerde of gecombineerde hypofysevoorkwabinsufficiëntie bij: – de aandoeningen genoemd onder 1 of 3; – klinisch niet-functionerend hypofyseadenoom. Onderzoek Indien een afwijking in het hypothalamus-hypofysegebied wordt vermoed, wordt het volgende onderzoek standaard verricht: – basale waarden van GH, IGF-I, prolactine, FT4, TSH, ACTH, cortisol, LH, FSH, testosteron (man), SHBG (man), vrij testosteron index (man), oestradiol (vrouw), creatinine, natrium, kalium; – MRI volgens hypofyseprotocol; indien het blanco onderzoek geen macroadenoom laat zien, dient het contrastonderzoek dynamisch te gebeuren; classificatie volgens Hardy;

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_33, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

94

Endocrinologische functieproeven

– oogheelkundig onderzoek indien macroadenoom; – releasing testen op geleide van de kliniek en uitslagen basaal hormonaal onderzoek ter verdere duiding van het hypofyseadenoom; eventueel verlengde uitvoering, indien er behoefte is aan nadere differentiatie hypothalaam/hypofysair. Literatuur Hardy J. Transsphenoidal surgery for hypersecreting adenomas. In: Koyhler PO, Ross GT, eds. Diagnosis and treatment of pituitary tumors. New York: Excerpta medica 1973:183-5.

34 Protocol niet-functionerende hypofysetumor/incidentaloom

Men spreekt van een niet-functionerende hypofysetumor/incidentaloom indien het hypofyseadenoom geen klinische verschijnselen veroorzaakt die passen bij hormonale overproductie. Tevens dient overproductie van groeihormoon, prolactine en cortisol te zijn uitgesloten. Patiënten komen in het medische circuit ten gevolge van verschijnselen van neurologische/oogheelkundige dan wel endocriene uitval of worden bij toeval ontdekt (incidentaloom). Wat de differentiaaldiagnose betreft, moet ook gedacht worden aan andere etiologie, zoals: – craniofaryngioom, glioom, astrocytoom, dermoïdcyste, meningeoom, germinoom; – silent corticotroop adenoom, silent somatotroop adenoom; – non-hodgkin-lymfoom, metastase carcinoom (mamma, prostaat, long); – bloeding; – inflammatoir: sarcoïdose, lymfocytaire hypofysitis. Veelal blijken niet-functionerende hypofysetumoren in vitro toch gonadotropinen of hun subunits te maken en/of te secerneren. In vivo proberen we dit feit vast te stellen door middel van een TRHtest, waarbij er gekeken wordt naar eventueel paradoxale reacties van FSH, LH of α-subunits. In geval van een adenoom > 10 mm kan uitval van overige hypofyseassen worden verwacht. Dit dient dan ook te worden nagegaan en zo nodig wordt gestart met hormonale suppletie. Oogheelkundig onderzoek dient bij deze grootte eveneens te worden verricht. Therapie Er bestaat een operatie-indicatie bij neurologische/oogheelkundige uitval of destructie van de sellabodem. Indien deze verschijnselen niet aanwezig zijn, kan worden gekozen voor een expectatief beleid dan wel het starten van dopaminerge therapie,

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_34, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

96

Endocrinologische functieproeven

wat echter slechts in maximaal 16-20% leidt tot verkleining van het adenoom. De radiologische follow-up van het macroadenoom vindt plaats na zes en twaalf maanden. Voor het microadenoom wordt bij een grootte van 2-4 mm geen herhaling van de MRI gesuggereerd, voor laesies van 5-9 mm na één tot twee jaar. Incidentaloom Autopsiegegevens laten een prevalentie van incidentalomen van de hypofyse zien tot 27%, terwijl met MRI een percentage van 10% wordt opgegeven. Literatuur Feldkamp J, Santen R, Harms E, Aulich A, Mödder U, Scherbaum WA. Incidentally discovered pituitary lesions: high frequency of macroadenomas and hormone-secretin adenomas – results of a prospective study. Clin Endo 1999;51:109-13. Hall WA, Luciano MG, Doppman JL, Patronas NJ, Oldfield EH. Pituitary Magnetic Resonance Imaging in normal human volunteers: occult adenomas in the general population. Ann Intern Med 1994;120:817-20. King JT, Justice AC, Aron DC. Management of incidental pituitary microadenomas: A cost-effectiveness analysis. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3625-32. Kwekkeboom DJ, Jong FH de, Lamberts SWJ. Gonadotropin release by clinically nonfunctioning and gonadotroph pituitary adenomas in vivo and in vitro: relation to sex and effects of thyrotropin-releasing hormone, gonadotropin-releasing hormone, and bromocriptine. J Clin Endocrinol Metab 1989;68(6):1128-35. Snyder PJ. Gonadotroph cell adenoma of the pituitary. Endocr Rev 1985;6(4):552-63.

35 Klinisch niet-functionerend adenoom

– Uitgesloten dienen te zijn: acromegalie, hyperprolactinemie, M. Cushing. – TRH-test op TSH, ACTH, GH, LH, FSH en α-subunits. – MRI hypofyse. – Indien adenoom > 10 mm, nagaan uitval overige assen: z ITT/LHRH-test; z indien contra-indicaties ITT: CRH/LHRH/GHRH-test (eventueel gecombineerd uitvoeren, mits geen verdenking op silent adenoom). – grootte < 10 mm:

– grootte ≥ 10 mm:

– afwachtend

– ICC oogarts

– op proef dopaminergicum

– indien destructie sellabodem/liquorroe: ICC neurochirurg

– MRI: – indien geen dopaminergicum: z 2-4 mm: geen herhaling z 5-9 mm: na 1 jaar – indien wel dopaminergicum: z na 6 maanden

– eventuele uitval suppleren – MRI: na 6 en 12 maanden; daarna jaarlijks

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_35, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

36 Protocol hyperprolactinemie

Kliniek – Bij vrouwen: galactorroe-amenorroe, hoofdpijn. – Bij mannen: impotentie, libidoverlies, gynaecomastie, hoofdpijn. Differentiaaldiagnose – Afwijking hypothalamus-hypofyseregio: z prolactinoom z steelcompressie z laesie hypothalamus. – Thoraxlaesie. – Gestoorde nierfunctie. – Medicatie: oestrogenen, dopamineantagonisten, H2antagonisten, verapamil. – Fysiologisch: zwangerschap, lactatie, stress, luteale fase. Onderzoek Het onderzoek dient te omvatten: – basaal hypofyselab: PRL, TSH, FT4, IGF, IGFBP3, ACTH, cortisol, LH, FSH testosteron (man), SHBG (man) en vrij testosteron index (man), oestradiol (vrouw); – 24-uurs urine: creatinine en cortisol; – MRI; – oogarts (indien macroprolactinoom); – botdensitometrie; – indien GH-cosecretie: TRH-test, LHRH-test en glucosetolerantietest (GTT) op acromegalie. Referentiewaarden – M < 0,3 U/l prolactine; – V < 0,5 U/l prolactine. L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_36, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

36

Protocol hyperprolactinemie

Bij de analyse op prolactine moet men bedacht zijn op macroprolactinemie (een polymere vorm van prolactine). Zo nodig dient dit uitgesloten te worden.

99

37 TRH-test

Indicatie a Onderzoek naar de TSH-reserve bij ziekten van de hypofyse en de hypothalamus. b Onderzoek naar paradoxale reacties van GH of ACTH bij respectievelijk acromegalie en M. Cushing. c Onderzoek naar de reacties van LH, FSH en α-subunits bij een klinisch niet-functionerend hypofyseadenoom. Principe Thyrotropin-releasing hormone (TRH) is uit de hypothalamus afkomstig en induceert de afgifte van TSH uit de hypofyse. Bij hypofysaire schade treedt deze respons niet op. Bij 50% van de patiënten met acromegalie treedt een paradoxale stijging van groeihormoon op. Procedure algemeen – De patiënt moet nuchter zijn. – De test kan gecombineerd worden met andere testen zoals de LHRH-test, de GHRH-test, de ITT of de CRH-test. – Bijverschijnselen: mogelijk ontstaan voorbijgaande misselijkheid, mictiedrang, vreemde smaak in de mond en/of krampen in de bekkenbodem. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – TSH (indicatie a); – GH of ACTH (indicatie b); – LH, FSH of α-subunit (indicatie c).

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_37, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

37

TRH-test

101

hypothalamus

+

exogeen TRH

TRH

hypofyse

-

T4

+

TSH

schildklier

Figuur 1 De hypothalamus-schildklieras en het effect van TRH.

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering TRH-test.

kliniek

laboratorium

venflon 30 min. voor aanvang van de test inbrengen (t = –30 min.)

neem bloed af op de volgende tijdstippen voor TSH, GH en ACTH: t = –2 min. t = 20 min. t = 60 min. voor LH, FSH en α-subunit: t = –2 min. t = 30 min. t = 60 min.

spuit op tijdstip t = 0 snel (30-60 sec.) intraveneus in: 200 μg TRH (protireline)

102

Endocrinologische functieproeven

Na afloop van de test de venflon verwijderen, tenzij deze nog nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden tsh Een normale stijging van TSH is een achtvoudige stijging na 1520 min. met een spreiding van 2,5-20 mU/l stijging. Interpretatie TSH (indicatie a) Een verminderde TSH-respons treedt op bij hyperthyreoïdie, hypercortisolisme, acromegalie en secundaire hypothyreoïdie. Bij tertiaire hypothyreoïdie is de reactie vaak ook vertraagd (na 60120 min.). Een versterkte TSH-respons treedt op bij een primaire hypothyreoïdie of bij hypocortisolisme. GH en ACTH (indicatie b) Bij 50% van de patiënten met acromegalie treedt een paradoxale stijging van meer dan 100% en meer dan 5 mU/l op van de afgifte van GH. Bij patiënten met M. Cushing treedt soms een paradoxale stijging op van de afgifte van ACTH en cortisol. LH, FSH en α-subunit (indicatie c) Een stijging van LH, FSH of α-subunit kan worden gezien bij patiënten met een klinisch niet-functionerend hypofyseadenoom. Bijzonderheden bij kinderen Referentiewaarden: bij kinderen bedraagt een normale stijging van TSH een vijfvoudige stijging na 20-30 min. Uitvoering: bij kleine kinderen wordt 10 μg TRH/kg lichaamsgewicht als bolus i.v. gegeven of 200 μg TRH. Literatuur Kwekkeboom DJ, Jong FH de, Lamberts SWL. Gonadotropin release by clinically nonfunctioning and gonadotroph pituitary adenomas in vivo;

37

TRH-test

103

relation to sex and effects of thyrotropin-releasing hormone, gonadotropin-releasing hormone, and bromocriptine. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:1128-35. Spencer CA, Schwarzbein D, Guttler RB, LoPresti JS, Nicoloff JT. Thyrotropin (TSH)-Releasing Hormone Stimulation Test Responses Employing Third and Fourth Geneation TSH Assays. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:494-8.

38 TRH, LHRH, ITT, gecombineerde test

Indicatie Voor een snelle evaluatie van de diverse hypofysevoorkwabfuncties. Principe Zie verder bij de individuele testen. Procedure algemeen – De patiënt moet nuchter zijn en gedurende de hele test blijven liggen. – De patiënt heeft uitgeplast. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – LH – FSH – prolactine – TSH – ACTH – cortisol – glucose – groeihormoon.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_38, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

38

TRH, LHRH, ITT, gecombineerde test

105

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering TRH, LHRH, ITT, gecombineerde test.

kliniek

laboratorium

glucose ‘bed-side’ en glucose 20% 500 ml dienen klaar te liggen

neem bloed af volgens schema voor bloedafname (tabel 2)

breng op tijdstip t = –30 min. een infuuscanule (18 Gauge) met driewegkraan in

ACTH moet op ijs

spuit op tijdstip t = 0 in 30-60 sec. intraveneus in: – 200 μg protireline (Relefact TRH®) – 100 μg gonadoreline (HRF®) – 0,1 E/kg Actrapid® bedside: vervolgen glucose; bed-side meter (zie ITT)

Na afloop van de test de venflon verwijderen, tenzij deze nog nodig is voor andere doeleinden. Tabel 2

–2 min.

Schema voor bloedafname. LH

FSH

prolact. TSH

cortisol

ACTH

glucose

groeihormoon

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

20 min. 30 min.

x

x

40 min. 60 min.

x

x

90 min.

x

x

Referentiewaarden Zie verder bij de individuele testen.

106

Endocrinologische functieproeven

Interpretatie Zie verder bij de individuele testen. Bijzonderheden bij kinderen Gezien ITT, niet bij kinderen toepassen. Literatuur Zie verder bij de individuele testen.

39 Dorstproef

Indicatie Differentiaaldiagnose van polyurie (> 2,5 L urine/24 uur), voornamelijk differentiatie tussen ADH-tekort (diabetes insipidus), niertubulusstoornis wat betreft waterdoorlaatbaarheid en psychogene polydipsie. contra-indicaties Diabetes mellitus, ernstige cerebrale functiestoornissen, uitval hypofyse-bijnieras en afwijkende niertubulusfunctie moeten uitgesloten zijn. Principe Maximale ADH-stimulatie kan worden bereikt via dorsten. Vervolgens kan de gevoeligheid van de distale niertubulus voor exogeen ADH getest worden. Herstel van verstoorde osmolaire gradiënt in het niermerg kan op deze manier worden gemeten. Hypotensie kan een aspecifieke prikkel voor ADH-secretie zijn. Procedure algemeen – Afspraak maken met het laboratorium over de proef. – Tot de start van de test mag onbeperkt gedronken worden, in de ochtend mag nog een licht ontbijt genuttigd worden, zonder thee, koffie of roken. – Roken is gedurende de test niet toegestaan. – Geen alcoholica gebruiken gedurende 24 uur voorafgaand aan de test. – Voorafgaande aan de test de medicatie zo mogelijk 24 uur staken. – Patiënt wegen.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_39, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

108

Endocrinologische functieproeven

hypothalamus osmosereceptoren hypofyseachterkwab +

ADH

+

-

nieren stijging serumosmolaliteit

H2O terugresorptie

daling serumosmolaliteit

+ dorsten

Figuur 1 Relatie osmolaliteit en waterresorptie in de nier. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): in bloed in urine

osmolaliteit Na osmolaliteit volumemeting van élke portie urine

bijzonderheden Het aangevraagde onderzoek dient met spoed te worden uitgevoerd.

39

Dorstproef

109

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering dorstproef.

kliniek

laboratorium

patiënt wegen venflon 30 min. voor aanvang van de test inbrengen (t = –30 min.) start test om 08.00 uur; patiënt laten uitplassen en urine weggooien verzamel élk uur urine voor volumemeting en osmolaliteitbepaling vanaf 08.00 uur elke twee uur wegen en bloeddruk meten

noteer de hoeveelheid van iedere urineportie, die wordt geloosd en bepaal in elke portie de osmolaliteit

te beginnen om 08.00 uur precies: neem bloed af om 8.00 uur, 9.00 uur, 12.00 uur, 15 00 uur en 16.30 uur

patiënt dient nauwlettend bewaakt te worden met name om ‘per vergissing’ drinken te voorkomen. totaal dorsten volhouden tot een van de hierna genoemde criteria bereikt wordt

De dorstproef wordt gestaakt na: – acht uur dorsten; – indien de urineosmolaiteit > 750 mosmol/kg; – indien de urineproductie < 30 ml/uur; – indien de gewichtsafname > 5% van het uitgangsgewicht; – indien bloeddrukdalingen optreden (> 20% uitgangswaarde). Indien de plasmaosmolaliteit > 295 mosmol/kg of indien de urineosmolaliteit gedurende twee opvolgende metingen stabiel is, kan exogeen vasopressine toegediend worden (aansluitend aan dorstproef).

110

Endocrinologische functieproeven

Tabel 2

Uitvoering dorstproef (vervolg): toediening desmopressine.

kliniek

laboratorium

dien de patiënt intramusculair toe: 2 μg desmopressine (van ampul desmopressine [Minrin®] 4μg/ml) (t = 0 uur)

neem bloed af na toediening vasopressine op t = 2 uur laat na het toedienen van vasopressine de patiënt uitplassen op t = 2 en t = 4 uur, noteer het volume en bepaal in elke portie de osmolaliteit

na de test – Patiënt mag een lichte maaltijd hebben. – Patiënt mag twee uur na toediening van vasopressine drinken, maar met mate. – Laatste urinelozing, vier uur na toediening vasopressine. – Weeg de patient en meet de bloeddruk. – Patiënt mag vanaf nu vrij drinken. Referentiewaarden Tabel 3

Osmolaliteit in osmol/kg.

dorstproef

na toediening vasopressine

plasma

urine

urine

280-295

> 750

> 750

Interpretatie Criteria voor diagnose op grond van testresultaten (zie tabel 4).

39

Tabel 4

Dorstproef

111

Interpretatie osmolaliteit na toediening desmopressine in osmol/kg.

osmolaliteit (mosmol/kg)

na toediening desmopressine osmolaliteit (mosmol/kg)

diagnose

plasma

urine

urine

> 295

< 300

> 750

hypofys. diab. insipidus

> 295

< 300

< 300

renale diabetes insipidus

< 295

300-750

< 750

– primaire polydipsie – partiële diabetes insipidus – inadequate test

Bijzonderheden bij kinderen Voorbereiding: bij kinderen een nauwkeurige weegschaal gebruiken. Uitvoering: bij kinderen wordt desmopressine (Minrin®) 20 μg/m2 nasaal gegeven (neusdruppels 0,25 mg = 2,5 ml). Bij zuigelingen wordt desmopressine (Minrin®) 10 μg/m2 gegeven. Voor en een uur na toediening dienen plasmaosmolaliteit en serumnatrium te worden gemeten. Totaal dorsten volhouden tot een van de eerdergenoemde items bereikt wordt, maar tevens als serumnatrium > 150 mmol/l en plasmaosmolaliteit > 305 mosmol/kg. Literatuur Derksen-Lubsen G et al. Compendium Kindergeneeskunde: diagnostiek en behandeling. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004:566-7. Holdrinet RSG, Berden JHM, Hafkenscheid JCM, Pieters GFFM, Stalenhoef AFH. Functieonderzoek en laboratoriumdiagnostiek in de interne geneeskunde. Nijmegen: St Radboudziekenhuis, 1988:103. Lips CJM, Nieuwenhuis MG, Raymakers JA, Thijssen JHH. Laboratorium diagnostiek en functieproeven. Utrecht: Academisch ziekenhuis Utrecht, 1991:318.

VI

Metabole functieproeven, diversen

40 Vastenproef, volwassenen

Indicatie Verdenking op endogeen hyperinsulinisme veroorzaakt door een insulinoom of door β-celhyperplasie. Alvorens de vastentest wordt uitgevoerd, is het van groot belang de patiëntgeschiedenis grondig te controleren op fysieke en laboratoriumaanwijzingen voor medicatiegebruik, hormoondeficiënties, kritische ziekten en tumoren die zich niet in de eilandjes van Langerhans bevinden ter verklaring van de hypoglykemie. Wanneer de oorzaak van hypoglykemie onduidelijk is, is het aan te bevelen om oriënterend laboratoriumonderzoek te verrichten naar het plasmaglucose, insuline, C-peptide, β-hydroxyboterzuur, orale hypoglykemische medicatie/agentia, antistoffen tegen insuline en de plasma glucose respons na toediening van 1,0 mg glucagon. Principe Wanneer een spontane hypoglykemie niet kan worden aangetoond, is het raadzaam om de omstandigheden te creëren waardoor een hypoglykemie ontstaat. Bij patiënten met endogeen hyperinsulinisme zal na langdurig vasten de glucoseconcentratie in het bloed sterk dalen. Ondanks de hypoglykemie treedt hierbij geen verlaging van de insulinespiegel op. Procedure algemeen De patiënt moet gedurende de gehele test opgenomen zijn en om neuroglycopenie te voorkomen moet er direct beschikbaar zijn: – een ampul met 50 ml 50% glucose; – 25 g glucose; – hydrocortison (100 mg) voor injectie. De patiënt mag gedurende 72 uur niet eten en slechts calorievrij

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_40, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

116

Endocrinologische functieproeven

drinken. Aansluitend kan een glucagontest verricht worden om aan te tonen dat de hypoglykemie insulinegemedieerd is. Zorg ervoor dat de patiënt overdag actief is. De test beoogt een hypoglykemie te induceren bij patiënten bij wie hypoglykemie wordt gedefinieerd als een glucoseconcentratie van 2,5 mmol/l of lager. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – glucose – insuline – C-peptide – β-hydroxyboterzuur – antistoffen tegen insuline (alleen initieel monster en alleen indien dit nog niet eerder verricht is). Uitvoering Tabel 1

Uitvoering vastenproef, volwassenen.

kliniek

laboratorium

venflon 30 min. voor aanvang van de test inbrengen (t = –30 min.)

neem gedurende drie dagen bloed af op de volgende tijdstippen: t = 8 uur t = 15 uur t = 21 uur

start de test om 18.00 uur als de patiënt verschijnselen van hypoglykemie krijgt, bloed afnemen voor het bepalen van glucose, insuline en C-peptide, en direct 1,0 mg glucagon i.v. en plasmaglucose bepalen op 10, 20 en 30 min. na de test de patiënt laten eten

Na afloop van de test en aangetoonde euglykemie de venflon verwijderen, tenzij deze nog nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden Bij het bereiken van een plasmaglucose waarde van ≤ 3,0 mmol/l en een insulineconcentratie ≥ 18 pmol/l, C-peptide ≥ 0,2 nmol/l spreekt men van hyperinsulinisme. De concentratie β-hydroxyboterzuur is ≤ 2,7 mmol/l en na toediening van glucagon treedt er een glucoseconcentratiestijging op van ≥ 1,4 mmol/l.

40

Vastenproef, volwassenen

117

Interpretatie Symptomen

GluInsucose line mmol/l μU/ ml

Cpeptide nmol/l

ß-hydroxy boterzuur mmol/l

Glucose toename na glu cagon mmol/l

Circulerend orale diabetes medicatie

Antilichamen tegen insuline

Interpretatie

Nee

< 3,0

< 3,0

< 0,2

> 2,7

< 1,4

Nee

Nee

Normaal

Ja

< 3,0

>> 3,0

< 0,2

≤ 2,7

> 1,4

Nee

Neg (Pos)

Exogeen insuline

Ja

< 3,0

≥ 3,0

≥ 0,2

≤ 2,7

> 1,4

Nee

Neg

Insulinoom

Ja

< 3,0

≥ 3,0

≥ 0,2

≤ 2,7

> 1,4

Ja

Neg

Orale diabetes medicatie

Ja

< 3,0

>> 3,0

>> a 0,2

≤ 2,7

> 1,4

Nee

Pos

Insuline autoimmuun

Ja

< 3,0

< 3,0

< 0,2

≤ 2,7

> 1,4

Nee

Neg

IGF

Ja

< 3,0

< 3,0

< 0,2

> 2,7

< 1,4

Nee

Neg

Niet insuline of IGF gemedieerd

b

a. Vrije C-peptide concentratie is laag b. Verhoogde IGF-II/IGF-I ratio, vrij IGF-II, pro IGF-II

Bijzonderheden bij kinderen Deze test is niet toepasbaar bij kinderen. Literatuur Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and management of adult hypoglycaemic disorders: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709-28.

41 Peroperatieve PTH-meting

Indicatie Controle tijdens minimaal invasieve parathyreoïdectomie, om vast te stellen of het weefsel dat de primaire hyperparathyreoïdie veroorzaakt inderdaad is weggehaald. Principe PTH is een peptidehormoon dat wordt gesynthetiseerd door de bijschildklieren. Het reguleert mede de calciumhuishouding. Een adenoom (pathologische, maar benigne vergrote bijschildklier) veroorzaakt een hyperfunctie van de bijschildklier. De behandeling bij primaire hyperparathyreoïdie is de chirurgische verwijdering van de vergrote bijschildklieren (meestal één, sporadisch twee). Vanwege de grote variatie in aantal en locatie van deze bijschildklieren wordt tijdens deze ingreep een echografie verricht door de endocrinoloog voor de exacte lokalisatie van het adenoom. Tevens vindt bepaling van het PTH-gehalte op verschillende tijdstippen plaats, waaruit vervolgens de plasmahalfwaardetijd (t1⁄2) van PTH kan worden berekend. Procedure Het laboratorium wordt op de hoogte gebracht op welke datum en tijdstip er een peroperatieve PTH bepaald moet worden. Uitvoering Het laboratorium zorgt dat de juiste afnamebuizen op de OK aanwezig zijn. Het laboratorium bepaalt met spoed de PTH en rapporteert deze als %PTH ten opzichte van de hoeveelheid PTH in buis 1.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_41, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

41

Peroperatieve PTH-meting

Vóór OK

119

1* EDTA buis afnemen, buis 1

Buis naar het laboratorium vervoeren Na resectie verdachte bijschildklier Op onderstaande tijdstippen 3* EDTA bloed afnemen Buis 2: t = 2 min. Buis 3: t = 6 min. Buis 4: t = 10 min.

Alle buizen naar het laboratorium vervoeren

Figuur 1 Flowschema voor afname op de OK. Referentiewaarde Na een goede resectie is de plasmahalfwaardetijd (t1⁄2) < 8 min. Literatuur Kao Pai C, Heerden Jon A van. Near-patient parathyroid hormone immunoassay for intraoperative monitoring in parathyroid surgery. J Clinic Ligand Assay 1999;22(2 Summer). Smit PC, Thijssen JHH et al. Peroperatieve parathormoonbepaling: zekerstelling van geslaagde chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(14):742-6. Vroonhoven ThJMV van. Chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie: hoe hoog leggen wij de lat? Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(26):1434-6.

42 Suikerabsorptietest

Indicatie Verdenking op gestoorde permeabiliteit van het darmslijmvlies, zoals bij een auto-immuunontsteking (coeliakie), parasitaire, bacteriële of virale infecties, medicijngebruik (NSAID’s) en enzymdeficiënties zoals primaire lactase of sucrasedeficiëntie. Principe Na orale inname van vier soorten suikers (mannitol, sucrose, lactose en raffinose) wordt de uitscheiding gemeten in de urine. Aan de hand van de ratio van hun onderlinge concentraties wordt informatie verkregen over de ernst en aard van de permeabiliteitsstoornis. Raffinose en mannitol worden niet enzymatisch afgebroken. Bij een ontstekingsproces met vlokatrofie is de opname van raffinose verhoogd en van mannitol verlaagd. De uitscheidingsratio raffinose-mannitol is dan verhoogd. Lactose en sucrose worden enzymatisch afgebroken door lactase respectievelijk sucrase. Hun opname is dus afhankelijk van zowel darmpermeabiliteit als enzymactiviteit. Procedure algemeen – De patiënt haalt op de voorafgaande middag de suikerdrank (150 ml) af op het laboratorium, evenals twee urinebokalen. – Samenstelling suikeroplossing: mannitol 2 g, sacharose 20 g, lactose 20 g, raffinose 7 g opgelost in 150 ml water. – Patiënten > 2 jaar moeten minimaal acht uur nuchter zijn. – Patiënten < 2 jaar moeten minimaal vier uur nuchter zijn. – De patiënt mag de voorafgaande dag geen mannitolbevattende etenswaren nuttigen, zoals kauwgom, pepermunt, snoep, suikerwerk en zoetstoffen, daar deze de test kunnen beïnvloeden.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_42, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

42

Suikerabsorptietest

121

laboratorium Aangevraagde bepaling(en): de ratio in nuchtere (t = 0) en 5-uurs portie urine van: – sucrose-mannitol; – lactose-mannitol; – raffinose-mannitol. Uitvoering – 08.00 uur: patiënt plast uit. – Patiënt drinkt vervolgens de suikeroplossing (3 ml/kg, met een maximum van 150 ml). – De urine dient vanaf het moment van inname te worden opgevangen in een bokaal waaraan 0,5 ml 20% chloorhexidine is toegevoegd. Goed mengen! – 10.00 uur: de patiënt gaat water drinken ter bevordering van de diurese. – 13.00 uur: de patiënt moet uitplassen (t = 5uur) en mag gewoon eten en drinken. – Breng de beide porties urine (t = 0 en 5 uur) naar het laboratorium. – De urine (2 ×10 ml, t = 0 en 5 uur) wordt bewaard bij –20 ºC. Referentiewaarden Tabel 1

Referentiewaarden van de suikerabsorptietest.

raffinose-mannitol

ratio

5-20

lactose-raffinose

ratio

0,15-0,70

sucrose-raffinose

ratio

0,10-0,55

raffinose recovery

0,09-0,25%

Interpretatie permeabiliteitsstoornissen Raffinose-mannitolratio: – raffinose-mannitolratio normaal: sluit permeabiliteitsstoornis uit; – licht verhoogde waarde (20-30): past bij een lichte vorm van coeliakie of een geringe ontsteking van het terminale deel van

122

Endocrinologische functieproeven

het ileum bij M. Crohn. Meestal gaat het echter om een secundaire darmpermeabiliteitsstoornis bij maag-, pancreas- en lever/galaandoeningen. Soms ook bij IBS en NSAID-gebruik. – sterk gestoorde waarde (> 30): coeliakie, giardiasis, mesenteriale trombose, M. Crohn in de dunne darm of gastritis. De mate van verhoging is gekoppeld aan de ernst van de aandoening. Tevens is er toegenomen uitscheiding van lactose en sucrose ten gevolge van secundaire disacharidasedeficiëntie. Primaire lactasedeficiëntie: – lactose-raffinoseratio > 0,70 en sucrose-raffinoseratio < 0,55. Primaire sucrasedeficiëntie: – lactose-raffinoseratio < 0,70 en sucrose-raffinoseratio > 0,55. Bijzonderheden bij kinderen Geen. Literatuur Elburg RM van, Kokke FTM, Mulder CJJ et al. Meting van de selectieve darmpermeabiliteit met een nieuwe, eenvoudige suikerabsorptietest. NtvG 1993;137:2091-5. Hessels J, Eidhof HH, Steggink J, Roeloffzen WW, Wu K, Tan G, Stadt J van de, Bergeijk L van. Assessment of hypolactasia and site-specific intestinal permeability by differential sugar absorption of raffinose, lactose, sucrose and mannitol. Clin Chem Lab Med 2003 Aug;41(8):1056-63.

43 Orale glucosetolerantietest bij patiënten met cystische fibrose

Indicatie Jaarlijkse screening op pancreasinsufficiëntie bij CF-patiënten > 10 jaar. Principe Bij goed functioneren van de pancreas is de glucoseconcentratie in het bloed nauw gereguleerd. Indien de functie tekortschiet, zal de glucoseconcentratie meer dan normaal toenemen. Procedure algemeen Bijverschijnselen: de test kan misselijkheid veroorzaken, zelden vasovagale collaps. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – glucose.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_43, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

124

Endocrinologische functieproeven

Uitvoering Tabel 1

Uitvoering orale glucosetolerantietest bij patiënten met cystische fibrose.

kliniek

laboratorium

start de proef tussen 08.00 en 09.00 uur

neem bloed af voor het bepalen van glucose op: t = –2 min. t = 120 min.

de patiënt dient nuchter te zijn; het drinken van water is toegestaan, roken niet de patiënt moet gedurende de test zoveel mogelijk zitten; enkele meters lopen is toegestaan geef de patiënt op t = 0 min. in 5 min. per os 1,75 g/kg (max. 75 g) glucose in 150 ml water

Referentiewaarden – Glucose nuchter (t = 0) < 6,1 mmol/l. – Glucose (t = 120) < 7,8 mmol/l. Interpretatie Bij glucoseconcentraties (t = 120) > 11,1 mmol/l moet een glucose dagcurve met postprandiale metingen verricht worden. Literatuur CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling cystic fibrosis. 2007.

VII

Functietesten bij kinderen

44 Protocol groeihormoondeficiëntie, kinderen

Algemene opmerkingen Aanbevolen wordt alvorens groeihormoontesten uit te voeren een aantal zaken die van belang kunnen zijn bij een kleine lengte, grondig te onderzoeken, zoals evaluatieanamnese, groeigegevens vanaf geboorte, familiegegevens (lengte ouders), lichamelijk onderzoek, somatische en psychosociale oorzaken en skeletleeftijd. Bij verdenking op een groeihormoondeficiëntie dienen altijd twee testen te worden verricht. Er wordt geadviseerd om de argininetest als eerste test te verrichten en indien deze afwijkend is een GH-clonidinetest. Indien de eerste test voldoende oploop laat zien, is een groeihormoondeficiëntie uitgesloten en is een tweede test niet meer nodig. Zo nodig kan voorafgaand aan deze testen overwogen worden GH te meten na inspanning. Priming Sex-steroid priming voor GH testen bij kinderen die nog prepuberaal zijn, maar de puberteitsleeftijd (bijna) bereikt hebben. Ook indien de puberteit reeds spontaan is begonnen (tannerstadia 2 en 3) verdient het aanbeveling toch te ‘primen’. – Jongens > 9 jaar: gedurende vijf dagen voor de test 2 dd 120 mg testosteron (Andriol®) p.o. of vijf dagen voor de test eenmalig 100 mg testosteron (Sustanon®) i.m. – Meisjes > 8 jaar: gedurende vijf dagen voor de test 2 dd 25 μg ethinylestradiol p.o.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_44, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

128

Tabel 1

Endocrinologische functieproeven

Interpretatie uitslagen groeihormoontesten.

GH-piek (mU/l)

IGF-1

mate van zekerheid GHD

P50

waarschijnlijk partieel

10-20

< P50

waarschijnlijk partieel

20-30

< P3

mogelijk partieel

20-30

P3 < P50

weinig waarschijnlijk

> 20

> P50

onwaarschijnlijk

> 30

< P3

GH-resistentie (receptorongevoeligheid)

Literatuur Derksen-Lubsen G et al. Compendium Kindergeneeskunde. Diagnostiek en behandeling. 3e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006;hoofdstuk 33.11:348-50. Ranke MB. Diagnostics of endocrine function in children and adolescents. 3e druk. Basel: Karger, 2003.

45 Argininetest, kinderen

Indicatie Testen van de hypofysaire groeihormoonreserve bij verdenking op groeihormoondeficiëntie. contra-indicaties Ernstige lever- of nierafwijkingen, en acidose. Principe hypothalamus + GRH

+

arginine

hypofyse

IGF-1

+

GR

+ lever

Figuur 1 Stimulatie van de groeihormoonsecretie via het aminozuur arginine door onderdrukking van de somatostatinerge tonus.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_45, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

130

Endocrinologische functieproeven

Procedure algemeen – De arginine-infusievloeistof dient 24 uur tevoren bij de apotheek besteld te worden. – De patiënt moet nuchter zijn en gedurende de test blijven liggen. – Bijverschijnselen: misselijkheid, verschijnselen van hypoglykemie (transpireren, tachycardie, bewustzijnsdaling). laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – GH. Uitvoering Tabel 1

Uitvoering argininetest, kinderen.

kliniek

laboratorium

breng een infuuscanule (18 Gauge) met driewegkraan in (t = –30 min.) laat op t = 0 min. arginine-HCl-infuus, 0,5 g/kg lichaamsgewicht met een maximum van 30 g, in 30 min. inlopen

neem bloed af op de volgende tijdstippen: t = –15 min. (groeihormoon, insuline IGF-1 en IGF-BP3) t = 15, 30, 45, 60, 75, 90, 120 min. (groeihormoon en insuline) (t = 30 min. = einde arginine-infuus)

Referentiewaarden GH-stijging > 20 mU/l. Interpretatie Indien een groeihormoonwaarde > 20 mU/l gevonden wordt, is

45

Argininetest, kinderen

131

een tekort aan groeihormoonproductie onwaarschijnlijk en zijn verdere GH-stimulatietesten niet nodig. Voor verdere interpretatie zie tabel 1, hoofdstuk 44. bijzonderheden – 20% glucoseoplossing voor direct gebruik gereed houden in verband met hypoglykemie. – Tijdens de test wordt aan het bed op de genoemde tijdstippen het glucosegehalte gemeten met een bedside glucosemeter. Literatuur Billingham MS, Wheeler MJ, Hall RA. Biochemical function tests. Oxford: Blackwell scientific publications, 1987:128-30. Derksen-Lubsen G et al. Compendium Kindergeneeskunde. Diagnostiek en behandeling. 3e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006; hoofdstuk 33.11:348-50. Greenspan FS. Basic and clinical endocrinology. 3rd ed. Norwalk, Conn.: Appleton and Lange, 1991.

46 GH-clonidinetest, kinderen

Indicatie Screeningstest bij kinderen met lengtegroeistoornissen. Principe Clonidine is een α-receptoragonist die de GH-secretie stimuleert via GHRH-secretie. Procedure algemeen – De patiënt moet nuchter zijn vanaf middernacht. – Tijdens test absolute bedrust. – Bijverschijnselen: hypotensie en slaperigheid. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – groeihormoon; – glucose; – IGF-1 en IGF-BP3. Uitvoering Tabel 1

Uitvoering GH-clonidinetest, kinderen.

kliniek

laboratorium

verblijfnaald inbrengen met heparineslot (t = –15min.)

neem bloed af op de volgende tijdstippen: t = –15 min. (groeihormoon, glucose, IGF-1 en IGF-BP3) t = 15, 30, 45, 60, 75, 90 en 120 min. (groeihormoon en glucose)

geef clonidine (Catapresan®) 0,15 mg/m_ p.o. (max. 0,15 mg) op t = 0 min.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_46, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

46

GH-clonidinetest, kinderen

133

Referentiewaarden Groeihormoonwaarde boven de 20 mU/ l. Interpretatie Indien een groeihormoonwaarde > 20 mU/l gevonden wordt, is een tekort aan groeihormoonproductie onwaarschijnlijk en zijn verdere GH-stimulatietesten niet nodig. Voor verdere interpretatie zie tabel 1, hoofdstuk 44. Literatuur Fraser NC, Seth J, Brown NS. Clonidine is a better test for growth hormone deficiency than insuline hypoglycemia. Arch Dis Child 1983;58:355-8.

47 Groeihormoon-stimulatietest, gestopt, kinderen

Indicatie Aantonen of uitsluiten van groeihormoondeficiëntie na stoppen van groeihormoonsuppletie. duur Ongeveer drie uur. algemeen Patiënt moet nuchter blijven vanaf 24.00 uur de avond voor de test tot na de test. Water en thee zonder suiker mogen gedronken worden. medicatie Testmedicatie is voorradig in medicijnkast. Tabel 1

Schema dosering arginine-GHRH-test.

medicatie

dosering

verpakking

GHRH (GRF, Somatobiss)

50 microg (50 μg)

1 ampul GRF = 50 μg met 1 ml oplosmiddel

arginine

0,5 g/kg lich.gewicht Let op: maximaal 30 g!

flacons van 250 ml, 100 mg/ml = 0,1 g/ml

complicaties Niet bekend. Uitvoering – Patiënt op zijn gemak stellen. – Door patiënt verkregen informatie toetsen.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_47, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

47

Groeihormoon-stimulatietest, gestopt, kinderen

135

– Verpleegkundige geeft voortdurend toelichting op de handeling bij de patiënt. – Het infuus wordt ingebracht en loopt via de infuuspomp 15 ml/uur met NaCl 0,9%. Via een driewegsysteem wordt het bloed afgenomen. – Voorafgaand aan de test, op t = 0, wordt bloed afgenomen voor bepaling van de uitgangswaarden volgens schema in tabel 2. – Na bloedafname voor bepaling van uitgangswaarden start toediening argininevloeistof in 30 min. – Wanneer de argininevloeistof is ingelopen, aansluitend de testvloeistof GHRH via infuus inspuiten. Naspuiten met 2 ml NaCl 0,9%. Met betrekking tot voorbereiding en toediening arginine testvloeistof: – Bereken de hoeveelheid toe te dienen arginine. – De arginine moet in 30 min. inlopen: bereken de infuussnelheid. – Het infuussysteem van de volumetrische pomp is gevuld met NaCl 0,9%. – Laat nu 35 ml argininetestvloeistof het infuussysteem inlopen, zodat het hele systeem gevuld wordt met arginine. – Stel nu de inloopsnelheid in op 30 min., gebaseerd op de totaal te geven hoeveelheid arginine. – Stel de hoeveelheid te geven arginineoplossing in; dit is de berekende hoeveelheid minus de 35 ml die in het infuussysteem zit. – Na de bloedafname voor bepaling van de uitgangswaarden start toediening argininetestvloeistof. – Nadat de ingestelde hoeveelheid is ingelopen, wordt gedurende de resttijd van de 30 min. overgeschakeld op NaCl 0,9%. Zo wordt binnen de 30 min. de laatste 35 ml arginineoplossing uit het systeem toegediend. – Na 30 min. toediening van de testvloeistof GHRH. – Infuussnelheid naar 15 ml/uur. – Verdere bloedafname volgens schema in tabel 2. – Na de test mag de patiënt een maaltijd nuttigen.

136

Endocrinologische functieproeven

Tabel 2

Schema gestopt groeihormoon protocol.

tijd

bijzonderheden

bepaling

t=0

– bloed afnemen voor uitgangswaarden – start toediening argininetestvloeistof in 30 min., zie Uitvoering – inloop argininevloeistof – bloedafname

insuline groeihormoon somatomadine-C

t = 30

– afsluiten inloop van de argininevloeistof tot 30 min. – bloedafname – aansluitend toediening GHRH-testvloeistof

groeihormoon insuline

daarna bloedafname t = 60, 90, 120 t.b.v. bepaling groeihormoon en insuline

Interpretatie Normaal bij één of meer groeihormoonwaarden > 20 mU/l (volwassene).

48 Korte TRH-test, kinderen

Indicatie Aantonen dan wel uitsluiten van een primaire hypothyreoïdie. duur Ongeveer 30 min. algemeen – Patiënt hoeft niet nuchter te zijn. – Geen vast tijdstip voor onderzoek noodzakelijk. bijzonderheden Tweemaal bloedafname. medicatie Testmedicatie is voorradig in medicijnkast. Tabel 1

Schema dosering TRH.

medicatie

dosering

verpakking

TRH 200

200 microg (200 μg)

1 ampul TRH-oplossing: 1 ml = 200 μg/ml

complicaties Misselijkheid, flush, hoofdpijn. benodigdheden – één ampul TRH volgens voorschrift; – benodigdheden voor bloedafname; – benodigdheden voor inspuiten van testmedicatie. Uitvoering – Controleer de ampul testvloeistof. – Trek de benodigde testmedicatie op in een spuit.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_48, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

138

Endocrinologische functieproeven

– Leg 10 ml NaCl 0,9% oplossing klaar voor het doorspuiten van de vleugelnaald. – Breng de vleugelnaald i.v. in en fixeer deze. – Neem de uitgangswaarden af (zie tabel 2). – Controleer met behulp van de NaCl 0,9% de doorgankelijkheid van de naald. – Spuit de TRH-testvloeistof in; naspuiten met NaCl 0,9%. – Vleugelnaald kan verwijderd worden. – Op t = 30 min. wordt de laatste keer bloed afgenomen door middel van een venapunctie (zie schema in tabel 2). – Test is afgerond. Tabel 2

Testschema korte TRH-test.

tijd

bijzonderheden

bepaling

t=0

– afnemen uitgangswaarden – toedienen testmedicatie 1 ampul = 200 μg TRH

T3, FT4, TSH, prolactine

t = 30

bloedafname

TSH, prolactine

Interpretatie – TSH normaal: vijfmaal de basale waarde (meestal boven de 15 mU/l piekwaarde). – Primaire hypothyreoïdie: verhoogde basale waarde, verhoogde max. waarde. Literatuur Gruneiro-Papendieck L, et al. Nocturual TSH surge and TRH test response in the evaluation of thyroid axis in hypothalamic pituitary disorders in childhood. Horm Res 1998;50:252-7. Hersman JM. Clinical application of thyrotropin-releasing hormone. N Eng J Med 1974;290:886-90.

49 LHRH-test, kinderen

Indicatie – Doel is het aantonen of de puberteit al op gang is gekomen door het meten van LH- en FSH-secretie van de hypofyse. – Diagnostiek gonadale stoornissen. Principe Het uit de hypothalamus afkomstige luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) stimuleert afgifte van LH en FSH uit de gonadotrope cellen in de hypofyse. Procedure

hypothalamus

+

exogeen LHRH

LHRH

hypofyse

LH FSH

+

oestradiol testosteron

gonaden

Figuur 1 De hypothalamus-gonadenas

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_49, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

-

140

Endocrinologische functieproeven

algemeen – De patiënt mag een licht ontbijt gebruiken (thee en droge beschuit). – NB: bij apotheek aanvragen gonadoreline 0,1 mg/ml ampul à 1 ml. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): – LH – FSH – testosteron – oestradiol – DHEAS. Uitvoering Tabel 1

Uitvoering LHRH-test, kinderen.

kliniek

laboratorium

breng een verblijfnaald met heparineslot in

neem bloed af op de volgende tijdstippen: t = –2 min. (testosteron (jongen) of oestradiol (meisje) en DHEAS, LH en FSH) t = 30, 60 en 120 min. (LH en FSH)

geef 0,1 mg LHRH (gonadoreline) als bolus i.v. in 15-30 sec., t = 0 min.

Referentiewaarden bij kinderen

basis

stijging

m/v

m

v

1-3

< 10

< 10

LH (IU/l) prepubertair begin puberteit

1-5

> 10

> 10

P2-M2G2 puberteit

< 10

> 10

> 20

FSH (IU/l) prepubertair (M1 P1; G1 P1)

150-500 ng/l) postoperatief. 11C-5-HTP: 11C-5-hydroxytryptofaan is een precursor van serotonine. De opname hiervan is een eigenschap van goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren. Indicaties als eerder. In pancreaseilandceltumoren beter dan F-DOPA maar minder bij carcinoïd. Zeer beperkt beschikbaar (alleen UMCG). L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_55, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

55

PET/CT

155

68Ga-DOTATOC: visualiseert somatostatinereceptoren. Indicaties als eerder. Beter in niet-functionele pancreas NETs. Uitvoering In principe zes uur nuchter voor toediening van de PET-tracer; 60-90 min. inwerktijd; PET/CT-scan duurt 30 min.

56 MIBG

Indicatie Lokalisatie en kwantificering voor MIBG-therapie van cellen/ weefsel met noradrenaline transportermechanismen. Dit betreft neuro-endocriene cellen maar ook sympathische zenuwcellen. De voornaamste indicaties zijn feochromocytoom, neuroblastomen en hartfalen. Ondanks een verschil in opnamemechanisme zijn er duidelijk parallellen met de neuro-endocriene indicaties voor somatostatinereceptorscintigrafie. In algemene zin vertoont de somatostatinereceptorscintigrafie op dat gebied een hogere sensitiviteit dan MIBG-scintigrafie. Principe Metaiodobenzylguanidine (MIBG) wordt via de noradrenaline transporter in de cel opgenomen. In de neuro-endocriene cellen geldt het als een intracellulair substraat voor de vesiculaire monoamine transporters VMAT1 en VMAT2, in de membraan van secretoire vesikels gelegen. Daarvandaan vindt transport plaats naar secretoire chromaffine granula. MIBG kan gelabeld worden met I-123 en I-131. Uitvoering – Veel middelen interfereren met de MIBG-opnamen, zoals cocaïne, tricyclische antidepressiva, calciumblokkers, labetolol. Deze middelen dienen in principe gestaakt te worden. – De schildklier wordt geblokkeerd door middel van natriumperchloraat. – Opnamen zijn mogelijk 6, 24 en 48 uur p.i. (na injectie) met 300 MBq I-123 MIBG van kruin tot en met bovenbenen en SPECT. Maar meestal volstaat 24 uur p.i. Duur: 11⁄2 uur.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_56, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

57 Botscintigrafie

Indicatie Vermoeden op botpathologie, benigne of maligne. Bijvoorbeeld stadiëring van verschillende solide maligniteiten zoals prostaaten mammacarcinoom met het oog op botmetastasen; op endocrien gebied medullair schildkliercarcinoom en neuroblastoom. Benigne afwijkingen zoals beoordeling van activiteit en uitbreiding van M. Paget. Daarnaast degeneratieve skeletveranderingen en (occulte) fracturen. Principe Door middel van een i.v. injectie worden licht radioactief (technetium) gelabelde fosfonaten toegediend. Fosfonaten hechten aan botoppervlak dat actieve reparatie/opbouw met osteoïdvorming vertoont. Uitvoering Drie uur na injectie worden planaire en SPECT-opnamen van het skelet gemaakt. Duur: 45 min.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_57, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

58 Maagontlediging

Indicatie Verdenking maagontledigingsstoornissen (versneld of vertraagd). Meestal diabetische gastropathie. Principe In geval van normale maagontlediging is bij gebruik van een vaste proefmaaltijd (pannenkoek) met voorgeschreven samenstelling en calorische inhoud de ontlediging lineair. Normaalwaarden van de ontledigingssnelheid zijn bekend. De pannenkoek wordt zeer licht radioactief (technetium) gelabeld. Uitvoering – Maagmotiliteit beïnvloedende medicatie staken. – Acht uur nuchter. – Inname proefmaaltijd onder de gammacamera, acquisitie van 60 min. in halfzittende houding. – Zo nodig aanpassen dosering insuline bij patiënten met diabetes mellitus. Literatuur Barneveld PC, Urk P van (red). Aanbevelingen Nucleaire Geneeskunde 2007. Uitgeverij Kloosterhof. British Thyroid Association. Guidelines for the management of thyroid cancer in adults. 2002. CBO. Landelijke richtlijn Schildkliercarcinoom (www.cbo.nl). 2008. EANM. Richtlijnen European Association of Nuclear Medicine (www.eanm.org). 1999-2009. Kloos RT et al. Medullary thyroid cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19(6):565-612. Koopmans KP. Metabolic PET tracers for neuroendocrine tumors. Proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2008.

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4_58, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

58

Maagontlediging

159

Luster M et al. EANM – Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer (www.eanm.org). 2008. NCCN practice Guidelines in oncology. Thyroid carcinoma (v.1.2001/09). Pacini F, Castagna MG. Diagnostic and therapeutic use of rhTSH in differentiated thyroid cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22(6):1009-21. Reiners C et al. Radioiodine therapy in differentiated thyroid cancer: indication and procedures. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22(6):989-1007. Richtlijnen Society of Nuclear Medicine (SNM) 1999-2009. Robbins RJ, Larson SM. The value of PET in the management of patients with thyroid cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22(6):1047-59. Schlumberge E, et al. Follow-up of low-risk patients with differentiated carcinoma: a European perspective. J Endocrinol 2004;150:105-12. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16(2). UpToDate nov-dec 2009 Vogel, Boer de. Logistieke aanpassingen bij ablatie met recombinant humaan TSH. Tijdschr Nucleaire Geneeskd 2009;1:232-4. Vogel, Boer de. Voorstel implementatie recombinant humaan TSH (Thyrogen) bij gedifferentieerd schildkliercarcinoom in het NKI-AvL. 2008. Werkgroep schildkliertumoren IKMN. Richtlijn rhTSH bij ablatie van patiënten met een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Utrecht: IKMN, april 2009. www.AuntMinnie.com Reference Nuclear Medicine, 2009.

Omrekentabel

metaboliet

eenheid

conversie

SI-eenheid factor

referentiewaarden

ACTH

ng/l

0,2202

pmol/l

1,1-13,3 pmol/l

adrenaline

ng/l

5,46

pmol/l

< 0,3 nmol/l

AFP

U/l

1,21

μ/l

< 15 μg/l

aldosteron

ng/dl

0,0277

nmol/l

0,03-0,44 nmol/l

androsteendion

ng/dl

0,0349

nmol/l

C-peptide

ng/ml

0,333

nmol/l

0,2-1,2 nmol/l

cortisol

μg/dl

27,57

nmol/l

150-600 nmol/l

DHEAS

μg/dl

0,027

μmol/l

2,0-10,0 μmol/l

dopamine

ng/l

6,53

pmol/l

< 0,3 nmol/l

bloed

foliumzuur

μg/l

2,266

nmol/l

7,8-36 nmol/l

gastrine

ng/l

0,455

pmol/l

< 50 pmol/l

groeihormoon

μg/l

3.0

mUl/l

kinderen < 40 mIU/l

HCG

mIU/ ml

1,0

IU/l

< 10 IU/l

insuline

mIU/l

7,175

pmol/l

< 20 mIU/l

IGF-1

μg/l

0,131

nmol/l

leeftijdafhankelijk

noradrenaline

ng/l

0,00591

nmol/l

0,5-2,7 nmol/l

oestradiol

pg/ml

3,671

pmol/l

V folliculair 115-500 pmol/l

volwassenen < 15 mIU/l

V piek 500-1500 pmol/l

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

58

Omrekentabel

metaboliet

eenheid

161

conversie

SI-eenheid factor

referentiewaarden

bloed V luteaal 350-1000 pmol/l V postmenopauzaal < 75 pmol/l M < 150 pmol/l 17-OH-progesteron

μg/l

3,03

nmol/l

V folliculair < 4 nmol/l V luteaal < 15 nmol/l M < 10 nmol/l

progesteron

μg/l

3,18

nmol/l

V folliculair < 5 nmol/l V luteaal 20-70 nmol/l V postmenopauzaal 0,3-2,5 nmol/l M 0,7-4,3 nmol/l

prolactine

μg/l

0.021

IU/l

V < 0.5 IU/l (premenopausaal)

renine

ng/h/l

0,0237

pmol/h/l

voor activiteit 2-40 mIU/l

testosteron

ng/dl

0,03467

nmol/l

kind prepuberaal < 0,7 nmol/l

M < 0.3 IU/l

na activiteit 7-70 mIU/l

V < 2.5 nmol/l M 5.5-25 nmol/l T3

ng/dl

0,0154

nmol/l

1,3-3,6 nmol/l

FT4 TSH

ng/dl

12,87

pmol/l

10-24 pmol/l

mIU/l

1,0

mIU/l

0,3-4,2 mIU/l

vitamine B12

ng/l

0,738

pmol/l

150-700 pmol/l

25 OH Vit D3

μg/l

2,496

nmol/l

80-250 nmol/l

162

Endocrinologische functieproeven

metaboliet

eenheid

conversie

SI-eenheid factor

referentiewaarden

metanefrine

mg/g Kr

0,57

μmol/mol Kr

< 100 μmol/mol creatinine

normetanefrine

mg/g Kr

0,62

μmol/mol Kr

< 260 μmol/mol creatinine

urine

Register

11C-5-HTP 154 18F-DOPA 154 18FDG 154 68Ga-DOTATOC 155 Accutrend/One Touch glucosemeter 42 acromegalie 71, 73, 88, 93 acromegalietherapie 76 ACTH 15, 20 –, -ratio 40 –, bepaling 38 Addison, ziekte van 15 adenoom 118 –, klinisch nietfunctionerend 97 adrenaline 55 aldosteron 58 aldosteron producerend adenoom (APA) 48 aldosteron producerend carcinoom 48 aldosteron-renineratio (ARR) 49 androgeenovermaat 34 androgeenoverproductie 29 androsteendion 31 anorexia nervosa 90 arginine-GHRH-test 78, 134 –, contra-indicatie 78 argininetest 127 –, bij kinderen 129 bijnieradenoom 32 –, lokalisatie 58 bijnierschors –, hyperplasie 34 –, tumor 32

bijnierschorshormoon 15 bijnierschorsinsufficiëntie 15, 20 bijschildklierscintigrafie 151 botscintigrafie 157 CAGS 34 carcinoïd tumor 152 catecholamineproductie 55 clonidinetest 55 congenitaal adrenogenitaal syndroom 34 corticosteroïdengebruik 15 corticotropin releasing hormone (CRH) 20 cortisol 20, 31, 58 cortisolbepaling 18, 25, 38 cortisolbepaling, fout-positieve waarden 24, 26 Cushing, pseudo- 26 Cushing, syndroom van 23, 25, 27, 0, 90, 93 –, ACTH-afhankelijk 20, 38 –, beslisboom 46, 47 cystische fibrose 123 darmslijmvlies, gestoorde permeabiliteit 120 dexamethason 31 dexamethason rembaar aldosteronisme (DRA) 48 dexamethason-CRH-test 25 dexamethason-test 27, 27 dexamethason –, remmingstest 23 dexamethasontest 29 DHEA 31 DHEA-sulfaat 31

L. van Bergeijk et al., Endocrinologische functieproeven, DOI 10.1007/978-90-313-7711-4, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

164

Endocrinologische functieproeven

dorstproef 107 –, bij kinderen 111 empty sella 93 feochromocytoom 51, 55, 152 –, beslisboom 53 GH-clonidinetest, bij kinderen 132 GH-reserve 78 GH-resistente syndromen 71 GHRH-excess 71 GHRH-test 81 gigantisme 71 glucosetolerantietest, orale 123 gonadotropinoom 93 Graves, ziekte van 67 groeihormoon 76 groeihormoon(GH)reserve 41 groeihormoondeficiëntie 129 –, bij kinderen 127 –, volwassenen 72 groeihormoonovermaat 71 groeihormoonsuppletie, gestopt 134 GTT 73 –, bij kinderen 74 hyperaldosteronisme –, primair 48 –, secundair 49 hypercortisolisme 23 hyperinsulinisme 115 hyperparathyreoïdie 118 hyperprolactinemie 93, 98 –, differentiaaldiagnose 98 hypertensie 48 hyperthyreoïdie 145, 147 –, secundaire 67 hypocortisolisme, beslisboom 45 hypofyse-bijnieras 20 hypofyseadenoom 93 –, GH-producerend 71 –, TSH-producerend 76 hypofysetumor 88 hypofysetumor/incidentaloom 95 –, differentiaaldiagnose 95

–, oogheelkundig onderzoek 95 hypofysetumor –, TSH-producerende 67 hypoglykemie 115 hypogonadisme 90 hypokaliëmie 48 hypothalame-hypofysaire insufficiëntie 90 hypothalamus-hypofysebijnieras 41 hypothalamus-hypofyseregio 93 hypothyreoïdie 137 –, congenitale 66, 150 I-123 146 –, wash-out test 145 I-131 64, 146 I-131-uptake 64 I-131 –, therapie met 147 idiopathisch hyperaldosteronisme (IHA) 48 incidentaloom 13 –, algoritme voor vervolgonderzoek 14 –, bijnier 13 –, hypofyse 93 infertiliteit –, classificatie van de WHO 85 –, mannelijke 87 –, orgaanfunctietesten 86 –, vrouwelijke 85 insulinetolerantietest (ITT) 41 insulinetolerantietest –, contra-indicaties 41 insulinoom 152 jodide, organificatiestoornis 62 jodiumcontaminatie 147 jodiumtherapie 147 lactasedeficiëntie, primaire 122 LH/FSH-ratio 32 LHRH-test –, bij kinderen 139 –, bij volwassenen 88

Register

maagontlediging 158 macroprolactinemie 99 McCune-Albright 71 metaiodobenzylguanidine (MIBG)156 middernachtspeeksel 18 molazwangerschap 67 natrium-jodidetransporter (NIS)145 niertubulusstoornis 107 nodus –, solitaire koude 67 –, toxische 67 noradrenaline 55 nuclide, stapeling van 66 octreotidetest 76 ovarium –, polycysteus ovariumsyndroom 32 –, tumor 32 pancreaseilandceltumor 152 paraganglioom 152 perchloraat dischargetest 62, 150 –, bij kinderen 63 pertechnetaat 145 PET/CT 154 preparaat (generiek) –, dexamethason 31 primair adrenale hyperplasie (PAH) 48 progesteron 31 prolactinereserve 41 PTH 118 PTH-meting –, intraoperatief 118 puberteit, vertraagde 90 raffinose-mannitolratio 121 remmingstest 49 rhTSH 148 Salivette® systeem 18 schildklier

165

–, beslisboom 61 –, palpatoire afwijkingen 66 schildkliercarcinoom 147 –, medullair 152 schildkliercellen 147 schildklierrest, ablatie van 147 schildklierscintigrafie 145 schildklierscintigram, met Tcpertechnaat 66 schildklierweefsel, ectopisch 66, 145 sex-steroid priming 127 somatostatinereceptorscintigrafie 152 spijtserum 39 steroïdspectrum 31 struma 145 –, multinodulair 67 strumareductie 147 sucrasedeficiëntie, primaire 122 suikerabsorptietest 120 technetium 145 technetium-sestamibi 151 testosteron 31 thyreomimeticum 148 thyreostaticum 147 thyreotoxicosis factitia 67 thyreoïditis 67 TRH, LHRH, ITT, gecombineerde test 104 –, bij kinderen 104 TRH-test 100 TRH-test, korte –, bij kinderen 137 TRH-test –, bij kinderen 102 TSH, recombinant 146 TSH-respons 102 vasopressine 109 vastenproef, volwassenen 115 –, bij kinderen 117