Economie van de gezondheidszorg [6th ed] 978-90-368-1313-6, 978-90-368-1314-3 [PDF]

Zitiervorschau

Economie van d gezondheidszorg

redactie Erik Schut en Marco Varkevisser

Economie van de gezondheidszorg

Onder redactie van: Erik Schut Marco Varkevisser

Economie van de gezondheidszorg

Onder redactie van: Erik Schut Marco Varkevisser

Economie van de gezondheidszorg met medewerking van Han Bleichrodt Jan Donders Eddy van Doorslaer Frank Eijkenaar Flip de Kam Hans van Kippersluis Richard van Kleef Marc Koopmanschap Ilaria Mosca Johan Polder Lany Slobbe Wynand van de Ven

Houten, 2016

Eerste en tweede druk, verschenen onder de titel Algemene economie van de gezondheidszorg, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 1999 en 2001 Derde, herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2009 Vierde druk, eerste oplage, Reed Business, Amsterdam 2012 Vierde druk, tweede oplage, Reed Business Education, Amsterdam 2012 De wijziging van de vierde druk ten opzichte van de derde druk is de onlinetoevoeging StudieCloud. Vijfde druk, Reed Business Education, Amsterdam 2014 Zesde (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 Zesde druk, tweede oplage, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2018

ISBN 978-90-368-1313-6 DOI 10.1007/978-90-368-1314-3

ISBN 978-90-368-1314-3 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 882 Omslagontwerp: Cube Vormgeving/Cees Brake bno, Enschede Basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor, Arnhem Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Redactie

Prof.dr. F.T. Schut Erik Schut is hoogleraar gezondheidseconomie en -beleid aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Daarnaast is hij academic partner bij het Centraal Planbureau (CPB). Zijn onderwijs- en onderzoeksactiviteiten richten zich op vraagstukken met betrekking tot marktordening, regulering en financiering van het stelsel van gezondheidszorg. Hij maakt regelmatig deel uit van adviescommissies op het terrein van de gezondheidszorg en is thans onder meer lid van de SER-commissie die zich bezighoudt met de betaalbaarheid van de zorg. Dr. M. Varkevisser Marco Varkevisser is universitair hoofddocent economie en beleid van de gezondheidszorg aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij studeerde economie aan diezelfde universiteit. Zijn onderwijs- en onderzoeksactiviteiten richten zich op vraagstukken op het terrein van marktordening, regulering en structuur & financiering van de gezondheidszorg. De afbakening van geografische markten bij ziekenhuisfusies en mededingingstoezicht in de zorg hebben zijn bijzondere aandacht. In 2010 promoveerde hij op een proefschrift over het keuzegedrag van patiënten, concurrentie en mededingingsbeleid in Nederlandse ziekenhuismarkten. Hij was in 2012 lid van de commissie die de minister van VWS adviseerde over een alternatief voor het macrobeheersinstrument om de uitgaven voor medisch-specialistische zorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg beheersbaar te houden.

Medewerkers

Prof.dr. H. Bleichrodt Han Bleichrodt is hoogleraar behavioral economics aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij studeerde economie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en gezondheidseconomie aan de University of York. Hij promoveerde in 1996 op een onderzoek naar de methodologie van utiliteitsmeting in de gezondheidszorg. Zijn onderzoek richt zich op de waardering van gezondheid, met name op de vraag hoe mensen omgaan met tijd en onzekerheid. Dr. J.H.M. Donders Jan Donders is directeur BoFEB (een traineeship voor economen), programmamanager economie bij de Rijksacademie voor Financiën, Economie en Bedrijfsvoering en directeur van de Wim Drees Stichting voor Openbare Financiën. Zijn publicaties liggen vooral op het terrein van de overheidsfinanciën en de macro-economie. Prof.dr. E.K.A. van Doorslaer Eddy van Doorslaer is hoogleraar economie van de gezondheidszorg aan zowel het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) als de Erasmus School of Economics van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij studeerde economie aan de Universiteit Antwerpen en gezondheidseconomie aan de University of York en promoveerde aan de Universiteit Maastricht. Hij was gasthoogleraar aan de Universiteit Antwerpen (België), de University of British Columbia (Vancouver, Canada) en de University of Technology (Sydney, Australië). Zijn onderzoek betreft met name de invloed van gezondheidszorgfinanciering en -verstrekking op de (on)gelijke verdeling van gezondheid en zorg en daarover adviseerde hij ook tal van internationale organisaties. Hij is sinds 2013 lid van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW). Dr. F. Eijkenaar Frank Eijkenaar is wetenschappelijk onderzoeker bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Hij studeerde gezondheidswetenschappen aan diezelfde universiteit – met als specialisatie gezondheidseconomie, beleid en recht – en promoveerde in 2013 op een proefschrift over prestatiebeloning (pay for performance) in de zorg. Zijn huidige onderwijs- en onderzoeksactiviteiten richten zich op de vormgeving en de effecten van bekostigingssystemen voor zorgaanbieders, prestatiemeting en de (uitvoering van) risicoverevening voor zorgverzekeraars. Prof.dr. C.A. de Kam Flip de Kam is honorair hoogleraar economie van de publieke sector aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij publiceerde de afgelopen veertig jaar over belastingbeleid, overheidsuitgaven, gezondheidszorg, sociale zekerheid en aanvullende pensioenen. Recente boeken van zijn hand zijn: Wie betaalt de staat? (2007), Overheidsfinanciën (2011) en Voor elkaar en met elkaar? De Nederlandse verzorgingsstaat op weg naar 2025 (2013). Dr. J.L.W. van Kippersluis Hans van Kippersluis is universitair hoofddocent gezondheidseconomie aan de Erasmus School of Economics van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij studeerde econometrie en promoveerde in de gezondheidseconomie aan diezelfde universiteit (2010). Zijn proefschrift ging over sociaaleconomische verschillen in gezondheid en werd onder andere bekroond met de Netspar Thesis Award. Sinds 2014 is hij als research associate verbonden aan de Chinese University of Hong Kong en de University of Southern California. In zijn huidige onderzoek gebruikt hij economische theorie en econometrische technieken om de relatie tussen opleiding, gezondheid en ongezond gedrag te bestuderen. Dr. R.C. van Kleef Richard van Kleef is universitair docent bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. In 2009 is hij gepromoveerd op een proefschrift over risicoverevening en eigen betalingen. Deze thema’s staan tevens centraal in zijn huidige onderwijs- en onderzoeksactiviteiten. Hij houdt zich bezig met de manier waarop de risicoverevening verder kan worden verbeterd en onderzoekt hoe eigen betalingen in de gezondheidszorg effectiever kunnen worden vormgegeven met behoud van solidariteit en betaalbaarheid. Dr. M.A. Koopmanschap Marc Koopmanschap is universitair hoofddocent gezondheidseconomie bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij is gespecialiseerd in methodologische en praktische

aspecten van economische evaluaties van de gezondheidszorg. Wereldwijd is hij een van de experts op het gebied van productiviteitskosten in relatie tot gezondheid en de economische aspecten van informele zorg. Daarnaast doet hij onderzoek naar vergrijzing en zorgkosten en naar de wijze waarop beleidsmakers economische evaluatiestudies vertalen naar vergoedingsbeleid. Dr. I. Mosca Ilaria Mosca was tot 1 maart 2014 universitair docent bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam en wetenschappelijk medewerker van het Centraal Planbureau (CPB). Inmiddels is zij werkzaam bij Ecorys. Zij studeerde economie aan de University of Lugano (Zwitserland) en promoveerde aan diezelfde universiteit. In het verleden heeft zij gewerkt als universitair docent aan de Universiteit van Tilburg en als senior beleidsmedewerker bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Ook was zij gastdocent aan de McMaster University (Canada). Haar onderwijs- en onderzoeksactiviteiten richten zich op vraagstukken op het terrein van marktordening, financiering en hervorming van het zorgstelsel. Prof.dr. J.J. Polder Johan Polder is als gezondheidseconoom werkzaam bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Universiteit van Tilburg (Tranzo). Hij studeerde economie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en promoveerde in 2001 aan deze universiteit op een proefschrift over de kosten van ziekten in Nederland. Naast hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen is hij voorzitter van de Vereniging voor Gezondheidseconomie (VGE). Hij heeft zitting in diverse commissies van onder andere ZonMw, de Gezondheidsraad, het Nivel en KWF Kankerbestrijding. Drs. L.C.J. Slobbe Lany Slobbe is onderzoeker bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Hij is projectcoördinator van de Kosten van Ziektenstudie van het RIVM en nauw betrokken bij de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV), waarmee het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland rapporteert. Prof.dr. W.P.M.M. van de Ven Wynand van de Ven is als hoogleraar sociale ziektekostenverzekering werkzaam bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. In zijn onderwijs- en onderzoeksactiviteit richt hij zich op diverse aspecten van zorgverzekeringen, zoals zorginkoop, risicoverevening,

eigen betalingen, keuzen in de zorg, prikkels tot doelmatigheid en internationale vergelijkingen. Hij is lid geweest van de commissie Keuzen in de Zorg (commissie-Dunning) en van de werkgroep die het SER-advies ‘Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen’ heeft opgesteld. Hij heeft ervaring in bestuurlijke functies (ziekenhuis, ziekenfonds) en als adviseur, onder andere van de Wereldbank.

Voorwoord

De economie van de gezondheidszorg vormt een groeiend en steeds belangrijker deelgebied van de economische wetenschap. Ook beleidsmatig staan in de zorg economische vraagstukken volop in de belangstelling. Voor je ligt dan ook de vijfde, herziene druk van het leerboek Economie van de gezondheidszorg. Ten opzichte van de edities uit 2009 en 2012 is de samenstelling van de redactie veranderd. Frans Rutten, die vanaf het prille begin bij de totstandkoming van het leerboek betrokken is geweest en zowel nationaal als internationaal een van de grondleggers is van de gezondheidseconomie, vond het gezien zijn pensionering tijd om terug te treden uit de redactie. Wij danken hem voor zijn inzet en betrokkenheid bij de voorgaande edities van dit leerboek, dat er zonder hem niet zou zijn geweest. Frans Rutten is als redactielid opgevolgd door Marco Varkevisser. Het doet ons deugd om te zien dat het leerboek in een groeiende behoefte voorziet en deel uitmaakt van de vaste boekenlijst van een aantal universitaire en hbo-opleidingen. Dat de behoefte aan gezondheidseconomische kennis en inzichten toeneemt is niet verwonderlijk. Wereldwijd legt de gezondheidszorg immers een steeds groter beslag op de beschikbare financiële middelen. Als gevolg van de toenemende vergrijzing en de zich immer verder ontwikkelende medisch-technische behandelmogelijkheden komt hierin de komende decennia geen verandering. Integendeel, de vraag of de beschikbare middelen doelmatig worden besteed, speelt een steeds belangrijkere rol. Het vakgebied economie van de gezondheidszorg is dan ook nog altijd volop in ontwikkeling. De groeiende stroom theoretische en empirische bevindingen die hiervan het gevolg is, vormt de aanleiding voor een grondige herziening van het leerboek Economie van de gezondheidszorg. Deze nieuwe editie geeft een overzicht van de state of the art gezondheidseconomische kennis en inzichten. De bestaande hoofdstukken zijn grondig herzien en geactualiseerd en er zijn enkele nieuwe hoofdstukken toegevoegd over belangrijke thema’s zoals de rol van leefstijl en preventie en de honorering van zorgaanbieders. Ook in deze editie is er vanzelfsprekend opnieuw veel aandacht voor actuele beleidsthema’s

in de Nederlandse gezondheidszorg, zoals het functioneren van het stelsel van gereguleerde concurrentie, dat vooral sinds de invoering van de basisverzekering in 2006 steeds meer gestalte heeft gekregen. Tot de vele onderwerpen die aan bod komen behoren onder andere: r de bijdrage van investeringen in gezondheidszorg aan de volksgezondheid; r de dreigende onbetaalbaarheid van gezondheidszorg; r het effect van zorgverzekeringen en eigen betalingen op het gedrag van zorgvragers; r het effect van een ongezonde leefstijl en preventie op de zorguitgaven; r de positieve en negatieve gevolgen van uitkomstbekostiging; r de aan- of afwezigheid van schaalvoordelen bij zorginstellingen; r de economische evaluatie van nieuwe medische technologieën; r de randvoorwaarden voor gereguleerde concurrentie in de zorg; r het belang van effectief mededingingstoezicht in de zorg. Tot ons genoegen hebben wij een aantal nieuwe deskundige auteurs bereid gevonden een bijdrage aan dit leerboek te leveren, te weten Jan Donders, Frank Eijkenaar, Hans van Kippersluis, Richard van Kleef, Ilaria Mosca, Johan Polder en Lany Slobbe. Economie van de gezondheidszorg is primair bedoeld voor studenten van universiteiten en hoger beroepsonderwijs. Daarnaast is het geschikt voor deelnemers aan posthoger onderwijs en managementopleidingen in de gezondheidszorg. Mede door de verscheidenheid aan beleidsrelevante onderwerpen is het eveneens nuttig voor beleidsmakers, bestuurders, managers, adviseurs en toezichthouders die de belangrijke economische vraagstukken in de zorg beter willen doorgronden. Aangezien het leerboek voortbouwt op inzichten uit de economische wetenschap is enige basiskennis van de economie een vereiste om alle hoofdstukken goed te kunnen begrijpen. Enkele relevante basisbegrippen uit de economie worden echter uitgelegd en toegelicht, zodat het leerboek zeker ook toegankelijk is voor niet-economisch geschoolden. Bij de correcties en wijzigingen is dankbaar gebruikgemaakt van nuttig commentaar van studenten, docenten en andere gebruikers van het leerboek. De redactie en de auteurs zijn hun daarvoor zeer erkentelijk. Graag nodigen wij de lezers en gebruikers uit ons ook hun suggesties en commentaar op deze herziene druk van het leerboek kenbaar te maken. Erik Schut Marco Varkevisser Februari 2014

Inhoud Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

1

De relevantie van de economie van de gezondheidszorg

19

Erik Schut en Marco Varkevisser 1.1 Inleiding: waarom een specifiek domein? 20 1.1.1 Waarin verschilt de gezondheidszorg van een doorsneemarkt? 1.1.2 Bedrijfstak met groot economisch belang 25 1.2 Samenvatting 26 1.3 De indeling in hoofdstukken 27

2

Productie van gezondheid en sociale ongelijkheid

29

Eddy van Doorslaer en Hans van Kippersluis 2.1 Inleiding 30 2.2 Een productiefunctie voor gezondheid 30 2.3 Het effect van investeringen in gezondheid 33 2.3.1 Methodologische problemen 33 2.3.2 Macroniveau 34 2.3.3 Microniveau 37 2.4 Het effect van sociaaleconomische status op gezondheid 39 2.4.1 Methodologische problemen 39 2.4.2 Macroniveau 40 2.4.3 Microniveau 43 2.5 Samenvatting 47

3

Gezondheidszorg en openbare financiën

51

Flip de Kam en Jan Donders 3.1 Inleiding 52 3.2 Sector gezondheidszorg en zorguitgaven 53 3.3 Zorgstelsel en zijn financiering in hoofdlijnen 3.3.1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 58

58

22

3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.4 3.4.1 3.4.2 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.6 3.7 3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4 3.7.5 3.8

4

Zorgverzekeringswet 60 Rijksbijdragen 62 Aanvullende verzekeringen 62 Eigen betalingen 63 Gemeenten en provincies 63 Financieringsbeeld 63 Motieven voor overheidsingrijpen 65 Verzekering tegen ziektekosten 65 Markten voor zorgproducten 68 Overheidsfinanciën en zorguitgaven, 1960-2017 69 Collectieve lasten 69 Groei en krimp van de collectieve sector 70 De zorguitgaven in de periode 2013-2017 73 Zorgpremies: collectieve lasten 75 Budgettair Kader Zorg 78 De zorguitgaven in de komende decennia 80 Beheersing van de zorguitgaven: beleidsopties 82 Inleiding 82 Prijsmaatregelen 84 Kleiner verzekerd pakket 84 Eigen betalingen 85 Gereguleerde concurrentie 85 Samenvatting 86

Internationale vergelijking van zorgstelsels

89

Marco Varkevisser, Ilaria Mosca en Erik Schut 4.1 Inleiding 90 4.2 Curatieve zorg 90 4.2.1 Wat behoort tot de curatieve zorg? 90 4.2.2 Typologie van stelsels in de curatieve zorg 91 4.3 Langdurige zorg 98 4.3.1 Wat behoort tot de langdurige zorg? 98 4.3.2 Typologie van stelsels in de langdurige zorg 99 4.4 Prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal perspectief5 106 4.4.1 Kwaliteit 106 4.4.2 Betaalbaarheid 108

4.4.3 4.5

5

Toegankelijkheid 111 Samenvatting 113

Economische aspecten van leefstijl en preventie

115

Johan Polder en Lany Slobbe 5.1 Inleiding 116 5.2 Van gezondheid en ziekte naar zorgkosten 117 5.2.1 Gezondheid en ziekte 117 5.2.2 Kosten van zorg en ziekten 117 5.3 Zorgkosten van ongezond gedrag 119 5.3.1 Leefstijl als oorzaak van ziekte 119 5.3.2 Leefstijl als oorzaak van zorgkosten 120 5.3.3 Het hele verhaal over alcohol 123 5.3.4 De zorgkosten van een gezonde leefstijl 124 5.3.5 Buitenlandse literatuur 126 5.4 Uitgaven aan preventie 126 5.4.1 Vormen van preventie 126 5.4.2 Kosten van preventie 128 5.5 Effectiviteit en kosten-effectiviteit van preventie 132 5.5.1 Effectiviteit 132 5.5.2 Kosteneffectiviteit 134 5.6 Samenvatting 136

6 Vraag naar gezondheidszorg

139

Erik Schut en Eddy van Doorslaer 6.1 Inleiding 140 6.2 Vraag, behoefte en gebruik 141 6.2.1 Vraag als rationele consumentenbeslissing 141 6.2.2 Behoefte als volledig inelastische vraag 154 6.2.3 Gebruik als synthese van vraag en aanbod 155 6.3 Asymmetrische informatie en aanbodgeïnduceerde vraag 158 6.3.1 Agentschapsrelatie en aanbodgeïnduceerde vraag 158 6.3.2 Empirisch onderzoek naar aanbodgeïnduceerde vraag 160 6.3.3 Conclusie 171 6.4 Vraag naar gezondheid 173 6.5 Externe vraag naar gezondheid en gezondheidszorg 175 6.5.1 Interpersonele nutsfuncties 175 6.5.2 Sociale vraagcurve en solidariteitsvoorkeuren 177 6.6 Samenvatting 180

7

De rol van zorgverzekeringen

183

Wynand van de Ven en Richard van Kleef 7.1 Inleiding 184 7.2 Voor- en nadelen van zorgverzekeringen 184 7.2.1 Nadelen van zorgverzekeringen 185 7.2.2 Voordelen van zorgverzekeringen 185 7.2.3 Karakteristieken van zorgverzekeringen 189 7.2.4 Conclusies 190 7.3 Regulering van de zorgverzekeringsmarkt 191 7.3.1 Expliciete subsidies om premie betaalbaar te houden 192 7.3.2 Impliciete kruissubsidies door premieregulering en acceptatieplicht 194 7.3.3 Risicoverevening in combinatie met acceptatieplicht en doorsneepremie 195 7.3.4 Risicoverevening in de Zorgverzekeringswet 198 7.3.5 Motieven voor verplichte zorgverzekering 206 7.3.6 Conclusies 208 7.4 Doelmatige zorg bevorderen via de zorgpolis 209 7.4.1 Traditionele eigen betalingen 211 7.4.2 Nieuwe vormen van eigen betalingen 220 7.4.3 Zorginkoop door zorgverzekeraars 226 7.4.4 Prikkels voor doelmatigheid: via vraagzijde of via aanbodzijde? 230 7.5 Samenvatting 232

8

Productie van gezondheidszorg

237

Erik Schut en Marco Varkevisser 8.1 Inleiding 238 8.2 Output en input in de zorg 238 8.2.1 Zorgoutput 238 8.2.2 Zorginput 244 8.3 Productiefuncties 245 8.4 Kostenfuncties 248 8.5 Methoden voor het bepalen van efficiëntieverschillen 254 8.5.1 Parametrische methoden 254 8.5.2 Niet-parametrische methoden 257 8.6 Empirische studies naar productiviteit en efficiëntie 260 8.6.1 Praktijkvariatie en marginale productiviteit van zorg 261 8.6.2 Schaal en efficiëntie van zorginstellingen 266 8.7 Samenvatting 271

Bijlage bij hoofdstuk 8

275

Verschillende productiefuncties 275 Cobb-Douglas-productiefunctie 275 CES-productiefunctie 275 Translogproductiefunctie 276

9 Honorering van zorgaanbieders

279

Frank Eijkenaar en Erik Schut 9.1 Inleiding 280 9.2 De agentschapstheorie 281 9.2.1 Asymmetrische informatie, tegengestelde belangen en principaal-agentproblemen 281 9.2.2 Nutsfunctie van de arts 282 9.2.3 Financiële prikkels als oplossing voor principaal-agentproblemen 286 9.3 Basishonorering 287 9.3.1 Basishonoreringsmethoden: voor- en nadelen 288 9.3.2 Mengvormen 294 9.3.3 Onderzoek naar de effecten van basishonoreringsmethoden 297 9.4 Prestatie-opslagen 300 9.4.1 Definitie en achtergrond 300 9.4.2 Vormgeving en implementatie 302 9.4.3 Onderzoek naar effecten van prestatie-opslagen 310 9.5 Samenvatting 318

10 Economische evaluatie

325

Han Bleichrodt en Marc Koopmanschap 10.1 Inleiding 326 10.2 Wat is economische evaluatie? 327 10.3 De waardering van gezondheid 332 10.3.1 Uitkomstmaten in kosten-effectiviteitsanalyse 333 10.3.2 Uitkomstmaten in kosten-utiliteitsanalyse 334 10.3.3 Kwaliteit-van-leveninstrumenten 336 10.3.4 Uitkomstmaten in kosten-batenanalyse 340 10.3.5 Verdelingsgewichten voor gezondheidswinst 342 10.4 Berekening van kosten 343 10.4.1 Kostencategorieën 343 10.4.2 Noodzakelijke stappen bij kostenberekening 344 10.4.3 Kosten van informele zorg 348 10.4.4 Productiviteitskosten 349 10.5 Toepassingen en beleidsconsequenties 352 10.6 Samenvatting 356

11 Marktordening in de gezondheidszorg

359

Marco Varkevisser en Erik Schut 11.1 Inleiding 360 11.2 Evolutie van de markt voor gezondheidszorg 361 11.3 Principaal-agentproblemen in de gezondheidszorg 364 11.4 Mogelijke vormen van concurrentie 369 11.4.1 Concurrentie op de markt 369 11.4.2 Concurrentie om de markt 371 11.4.3 Concurrentie door vergelijking 374 11.5 Gereguleerde concurrentie in de gezondheidszorg 375 11.5.1 Keuzevrijheid verzekerde 376 11.5.2 Transparantie en consumenteninformatie 378 11.5.3 Financiële prikkels tot doelmatigheid 378 11.5.4 Betwistbare markten 379 11.5.5 Contractvrijheid 381 11.5.6 Effectieve mededingingsregels 383 11.5.7 Kruissubsidies zonder prikkels tot risicoselectie 386 11.5.8 Geen liftersgedrag 387 11.5.9 Effectief toezicht op de kwaliteit van zorg 387 11.5.10 Gegarandeerde toegang tot basiszorg 388 11.6 Mededingingstoezicht in de gezondheidszorg 389 11.6.1 Algemeen mededingingstoezicht 389 11.6.2 Sectorspecifiek mededingingstoezicht 391 11.6.3 Mededingingstoezicht in de gezondheidszorg: ACM versus NZa 392 11.6.4 Bepalen van relevante markt 393 11.6.5 Marktafbakening bij fusies tussen ziekenhuizen 395 11.7 Samenvatting 399

Literatuur Register

401 445

1 De relevantie van de economie van de gezondheidszorg Erik Schut en Marco Varkevisser

1.1 Inleiding: waarom een specifiek domein? 1.1.1 Waarin verschilt de gezondheidszorg van een doorsneemarkt? 1.1.2 Bedrijfstak met groot economisch belang 1.2 Samenvatting 1.3 De indeling in hoofdstukken

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

20

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r Waarom een leerboek over gezondheidseconomie? r Verschillen tussen de gezondheidszorg en een doorsneemarkt. r Het economisch belang van de gezondheidszorg. r De opbouw van dit leerboek.

1.1

INLEIDING: WAAROM EEN SPECIFIEK DOMEIN?

De economie van de gezondheidszorg is een belangrijk en groeiend deelgebied van de economie. De gezondheidseconomie maakt gebruik van de wetenschappelijke inzichten uit de algemene economie, maar voegt daar specifieke elementen aan toe. Het reilen en zeilen in de gezondheidszorg maakt dat er bepaald geen sprake is van een doorsneemarkt van vragers en aanbieders. Door de wijze waarop belanghebbende partijen er met elkaar omgaan, wijkt de gezondheidszorg in veel opzichten sterk af van de markten die in algemene economische handboeken worden beschreven. In dit leerboek komen zowel algemene economische basiskennis aan bod als specifieke inzichten die tot het domein van de economie van de gezondheidszorg behoren. Een belangrijk onderwerp binnen de economische wetenschap is het doelmatig gebruik van schaarse middelen. De toenemende aandacht van economen voor gezondheidszorg kan dan ook deels worden verklaard door het feit dat de sector gezondheidszorg in de afgelopen decennia een steeds groter beslag is gaan leggen op de schaarse nationale middelen. Gezien de demografische en technologische ontwikkelingen zal de vraag naar gezondheidszorg de komende decennia eerder toenemen dan afnemen. Om de gezondheidszorg ook op langere termijn voor iedereen betaalbaar te houden, moet zo doelmatig mogelijk worden omgesprongen met de beschikbare middelen. Dit vereist inzicht in de wijze van voortbrenging, financiering en verdeling van gezondheidszorg, zowel op micro- en meso- als op macroniveau. Het is belangrijk te beseffen dat gezondheidszorg geen doel op zich is. Mensen gaan niet voor hun plezier naar de dokter, maar uit behoefte aan een verbetering van hun gezondheidstoestand. De vraag naar gezondheidszorg vloeit dus voort uit een achterliggende vraag naar gezondheid. Echter, behalve van een goede gezondheidszorg hangt onze gezondheidstoestand ook af van onder meer inkomen, arbeidsomstandigheden, de kwaliteit van scholing, voeding, huisvesting en milieu en veiligheid. Gezondheidszorg is dus maar een van de factoren die bijdragen aan de volksgezondheid. Aangezien het nationale inkomen beperkt is, moeten deze alternatieve bestedingsmogelijkheden tegen elkaar worden afgewogen. De gezondheidseconomie probeert inzicht te verschaffen in die keuzeproblematiek. De uitgaven aan gezondheidszorg worden in Europa overwegend collectief gefinancierd, hetzij uit belastingen (bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk), hetzij uit

D E R E L E VA N T I E VA N D E E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

21

socialeverzekeringspremies (zoals in Nederland). Wegens het substantiële aandeel van de kosten van gezondheidszorg in de collectieve lasten is de gezondheidszorg tevens een onderdeel van het macro-economisch overheidsbeleid. De uitgaven aan gezondheidszorg verhogen namelijk de arbeidskosten en zijn daarmee van invloed op de concurrentiepositie van de nationale economie. Aan de andere kant hebben investeringen in de gezondheidszorg ook gunstige macro-economische effecten. Een goede gezondheidszorg vormt immers een belangrijke investering in ‘menselijk kapitaal’ en leidt tot een verhoging van de arbeidsproductiviteit. Een vraagstuk op mesoniveau is de invloed van de wijze van ordening van de ‘bedrijfstak’ gezondheidszorg op de doelmatigheid van die bedrijfstak en de rechtvaardigheid van de verdeling van gezondheidszorg. In Nederland is deze ordening al sinds het begin van de jaren zeventig van de vorige eeuw onderwerp van maatschappelijke discussie; een discussie die heeft geleid tot de belangrijke stelselwijziging die zich in de eerste jaren van deze eeuw heeft voltrokken. Met behulp van de gezondheidseconomie kunnen de voor- en nadelen van de verschillende manieren van marktordening tegen elkaar worden afgewogen. Ten slotte speelt op microniveau het belangrijke vraagstuk voor welke nieuwe behandelingen en medische technologieën de beschikbare schaarse middelen moeten worden aangewend. Via health technology assessment wordt geprobeerd inzicht te verkrijgen in de kosten en effecten van alternatieve behandelingen en technologieën. Een van de eersten die wezen op het bijzondere karakter van de gezondheidszorgmarkt, was Kenneth Arrow. In een intussen klassiek geworden artikel in The American Economic Review (1963) wees hij op de gevolgen van een grote mate van onzekerheid over de consumptie van gezondheidszorg en het bestaan van een verschillend kennis- en informatieniveau bij de diverse partijen die op de gezondheidsmarkt opereren. Zijn artikel markeert het begin van de gezondheidseconomie als afzonderlijk deelgebied binnen de economische wetenschap. Het domein van dit deelgebied heeft zich de afgelopen decennia verdiept en uitgebreid. Aan vele universiteiten in binnen- en buitenland bestaan inmiddels leerstoelen voor het vakgebied economie van de gezondheidszorg. Het onderzoek dat op dit gebied plaatsvindt is omvangrijk en de resultaten hiervan zijn terug te vinden in talloze publicaties in wetenschappelijke tijdschriften. Belangrijke bevindingen zijn samengevat in toonaangevende handboeken zoals het Handbook of Health Economics, dat inmiddels uit drie delen bestaat en in totaal meer dan drieduizend bladzijden omvat (Culyer & Newhouse 2000a en 2000b; Pauly e.a. 2011) en het duizend pagina’s dikke Oxford Handbook of Health Economics (Glied & Smith 2011). De economie van de gezondheidszorg speelt eveneens een belangrijke rol bij het ontwerpen van het overheidsbeleid op het terrein van de volksgezondheid. Structuurwijzigingen in de gezondheidszorg zijn hierdoor vaak mede gebaseerd op inzichten uit de economie van de gezondheidszorg. De ideeën over een meer marktgewijze ordening in

22

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

de Nederlandse gezondheidszorg steunen bijvoorbeeld sterk op publicaties van gezondheidseconomen als Enthoven (1980) en Van de Ven (1983). En ook de health technology assessment is van steeds groter belang bij het bepalen van de gezondheidszorgvoorzieningen die (collectief) gefinancierd moeten worden en voor iedereen toegankelijk moeten zijn.

1.1.1 Waarin verschilt de gezondheidszorg van een doorsneemarkt? Het specifieke van de gezondheidszorgmarkt uit zich in diverse karakteristieken, waarvan asymmetrische informatie en onzekerheid de belangrijkste zijn. Na de bespreking van die karakteristieken wordt beknopt weergegeven op welke overige belangrijke punten de sector gezondheidszorg zich van andere sectoren onderscheidt.

Onzekerheid en asymmetrische informatie Bij veel goederen en diensten weten consumenten vrij goed wat, wanneer en hoeveel zij willen kopen en hoeveel geld zij daarvoor opzij moeten leggen. Bij gezondheidszorg is dat vaak niet het geval. Hier is dikwijls sprake van onzekerheid over het tijdstip van de behoefte aan gezondheidszorg, maar ook over de aard, de omvang en de kosten ervan. Ook bestaat er bij gebruik van zorg vaak onzekerheid over de mate waarin dat zal leiden tot een nuttig effect. Bovendien zijn kennis en informatie ongelijk verdeeld over de verschillende partijen: de vragers, de aanbieders en derde partijen zoals de verzekeraars en de overheid. Deze ongelijke informatieverdeling wordt aangeduid met het begrip asymmetrische informatie.

Uitschakeling van prijsmechanisme Het prijsmechanisme dat in veel markten fungeert als evenwichtsbrenger tussen vraag en aanbod speelt in de gezondheidszorg vaak een ondergeschikte rol. Gezien de aard, de noodzaak en de sterk uiteenlopende omvang van de behoefte aan gezondheidszorg wordt het maatschappelijk onaanvaardbaar geacht het prijsmechanisme meer dan een zeer bescheiden rol te laten spelen bij de verdeling van zorg. Daarom is in deze sector op grote schaal sprake van betaling door derden, waaronder particuliere en sociale verzekeraars en de overheid. Hierdoor hoeft voor het gebruik van zorg meestal slechts een klein deel van de volledige prijs te worden betaald. Doordat de overheid of de zorgverzekeraars een groot deel van de kosten vergoeden, is het prijsmechanisme grotendeels uitgeschakeld en kan dit dus niet dienen om aanbod en vraag op elkaar af te stemmen.

Aanbieders met verschillende rollen en belangen Aanbieders van zorg, en in het bijzonder artsen, hebben verschillende rollen en belangen, die van invloed kunnen zijn op hun handelen op de markt van de gezondheidszorg. Zij opereren niet onafhankelijk van de vragers van zorg. Enerzijds treden zij op als agent/belangenbehartiger van hun patiënten, maar anderzijds hebben zij ook

D E R E L E VA N T I E VA N D E E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

23

eigen economische belangen, die zelfs strijdig kunnen zijn met het primaire belang van hun patiënten. De asymmetrie in kennisniveau maakt de relatie tussen arts en patiënt extra precair. Ook waar artsen rollen vervullen in samenwerking met derde partijen (verzekeraars, bedrijven) kan gemakkelijk een spanningsveld ontstaan tussen de belangen van arts en patiënt.

Aanbodgeïnduceerde vraag In het verlengde van het voorgaande bestaat de mogelijkheid dat aanbieders van zorg de vraag naar hun diensten beïnvloeden om hun eigen doelstellingen (inkomen, vrije tijd, status) te verwezenlijken. Dit fenomeen staat in de literatuur beschreven als aanbodgeïnduceerde vraag. Zo is het bijvoorbeeld, vanwege de informatieachterstand aan de vraagzijde en de afwezigheid van het prijsmechanisme, voor zorgaanbieders relatief eenvoudig om extra vraag naar hun diensten te induceren. Dit verklaart onder meer het belang dat van oudsher wordt gehecht aan ethische gedragscodes in de gezondheidszorg.

Heterogeniteit van het product In een ideaaltypische markt is sprake van homogene producten. In de gezondheidszorg zijn de diensten echter vaak zeer heterogeen. Ze komen niet zelden tot stand in een persoonlijke relatie tussen vrager en aanbieder, waarbij de vertrouwensband tussen beiden de effectiviteit van de dienst sterk beïnvloedt. Dit bemoeilijkt een goede beoordeling en vergelijking van het effect en de kwaliteit van de geleverde zorg.

Moral hazard Doordat het prijsmechanisme grotendeels is uitgeschakeld, speelt de prijs voor de burgers vaak geen rol op het moment dat zij zorg nodig hebben. Ook zorgaanbieders weten natuurlijk dat geld voor patiënten een ondergeschikte rol speelt. Dit kan ertoe leiden dat vragers en aanbieders daar bewust of onbewust rekening mee gaan houden en bijvoorbeeld onnodig veel of onnodig dure zorg consumeren of voorschrijven. Ook kunnen zij minder aan preventie gaan doen. Dergelijke ongewenste gedragingen worden aangeduid met de term moral hazard (letterlijk vertaald: moreel gevaar).

Kosten gaan soms ver voor de baten uit Bij preventieve zorg doet zich nog een extra marktonvolkomenheid voor. Wanneer sprake is van ziekte, hoeft de patiënt veelal niet extra te worden gestimuleerd om (curatieve) zorg te vragen. Een gezonde burger daarentegen ziet zijn (toekomstige) zorgbehoefte als door de achterkant van een verrekijker: de behoefte wordt veelal lager ingeschat dan verantwoord is. Dit geldt in het bijzonder bij preventie, waar de kosten ver voor de baten uitgaan, terwijl de baten bovendien onzeker zijn. Preventieve zorg heeft dan ook veel meer het karakter van een investeringsgoed dan van een

24

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

consumptiegoed. Vanwege het maatschappelijk belang van voldoende gebruik van preventieve zorg ziet de overheid het als haar taak om het gebruik van preventieve zorg te bevorderen, bijvoorbeeld door middel van voorlichtingscampagnes, het verlenen van subsidies en het aanbieden van screeningsprogramma’s voor het vroegtijdig opsporen van bepaalde ziekten.

Externe effecten Het gebruik van gezondheidszorg heeft soms niet alleen effecten voor de zorggebruiker zelf, maar ook voor zijn omgeving. Dergelijke externe effecten treden bijvoorbeeld op bij vaccinatie tegen besmettelijke ziekten of bij behandeling van psychiatrische patiënten die zonder behandeling een gevaar voor hun omgeving opleveren. Bij zorggebruik met positieve externe effecten zijn de collectieve baten groter dan de individuele baten (en betalingsbereidheid). Individuele burgers houden bij hun afweging hoe te handelen veelal echter alleen rekening met het eigen voor- of nadeel. Het is dan ook in het collectief belang het gebruik van dergelijke zorg te stimuleren, bijvoorbeeld via subsidies en soms zelfs via dwangmaatregelen (bijvoorbeeld bij gedwongen opname van psychiatrische patiënten). In geval van besmettelijke ziekten wordt vaccinatie vaak gratis aangeboden en wordt dikwijls ook via voorlichting of (zachte) dwangmiddelen geprobeerd het gebruik van zorg zeker te stellen. Historisch gezien ligt het beginpunt van de rol van de overheid in de gezondheidszorg in vrijwel alle landen bij wettelijk afdwingbare maatregelen tegen besmettelijke ziekten.

Solidariteitsgevoelens Veel burgers zijn van mening dat al hun medeburgers – ongeacht hun koopkracht – toegang zouden moeten hebben tot noodzakelijke gezondheidszorgvoorzieningen. Solidariteitsgevoelens zijn bij gezondheidszorg namelijk veel sterker dan bij de meeste andere goederen en diensten. Dit betekent dat burgers waarde toekennen aan het zorggebruik van anderen en daarvoor – indien nodig – bovendien willen betalen. In een vrije markt komen dergelijke solidariteitsgevoelens niet tot hun recht. Dan zijn burgers doorgaans namelijk niet bereid extra te betalen, omdat zij er niet zeker van zijn dat anderen dat ook doen (het zogenoemde prisoners’-dilemma) en omdat zij bang zijn dat sommigen er onterecht van profiteren (het free rider-probleem).

Ethische vraagstukken Om de opsomming van bijzondere punten af te ronden: gezondheidszorg is een sector met een hoog gehalte aan ethische vraagstukken. Denk aan de problematiek van leven en dood, de grenzen bij onderzoek en behandeling, de emoties die vaak een belangrijke rol spelen bij het optreden van ziekten en de rol van de media bij medischethische vraagstukken. De besluitvorming op individueel en collectief niveau wordt sterk door die elementen gekleurd.

D E R E L E VA N T I E VA N D E E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

25

Vanwege de specifieke karakteristieken van de gezondheidszorg is de vrije markt vaak geen geschikt mechanisme voor de afstemming van vraag en aanbod in deze sector. Volgens Arrow (1963) zijn veel van de talrijke vormen van overheidsingrijpen in de gezondheidszorg te verklaren uit de gebrekkige werking van de markt als coördinatiemechanisme. Waar de markt faalt, ligt een rol voor de overheid. Maar een belangrijke vraag is dan wel hoe de overheid precies moet ingrijpen en of overheidsingrijpen inderdaad tot betere resultaten leidt dan marktwerking. Het gevaar bestaat namelijk dat marktfalen plaatsmaakt voor overheidsfalen. De gezondheidseconomie probeert inzicht te verschaffen in de effecten van de verschillende manieren waarop de overheid de markt in de zorgsector door middel van wet- en regelgeving kan ‘ordenen’. De genoemde karakteristieken vormen geen uitputtende opsomming. De lijst kan zonder veel moeite worden uitgebreid. Er zijn uiteraard maatschappelijke, of zo men wil economische, sectoren die bepaalde eigenschappen met de gezondheidszorg delen. Het is vooral de optelsom van de karakteristieken die rechtvaardigt dat specifieke aandacht wordt besteed aan de economie van de gezondheidszorg.

1.1.2 Bedrijfstak met groot economisch belang De gezondheidszorg als bedrijfstak vertegenwoordigt een groot economisch belang. Volgens de definitie van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) spendeerde Nederland in 2011 bijna 12% van zijn bruto binnenlands product (bbp) aan gezondheidszorg. Dit betekent dat van elke in Nederland verdiende euro 12 cent nodig is voor de gezondheidszorg (en volgens de ruimere definitie van gezondheidszorg van het Centraal Bureau voor de Statistiek is dit zelfs 15 cent). Met ruim 1,3 miljoen werknemers verschaft de zorgsector bovendien werk aan circa 15% van de beroepsbevolking. Uit figuur 1.1 blijkt dat Nederland na de Verenigde Staten koploper is als het gaat om het aandeel van het bbp dat aan gezondheidszorg wordt uitgegeven. Het verschil met de Verenigde Staten is echter groot (bijna 6 procentpunten), terwijl het verschil met de meest naburige landen (Duitsland, Frankrijk, België en Denemarken) gering is. De zorguitgaven liggen in Nederland in vergelijking met andere landen vooral hoog als gevolg van de relatief hoge uitgaven voor langdurige zorg. Dat de uitgaven voor langdurige zorg hier zo hoog zijn lijkt echter deels te worden veroorzaakt door definitie- en meetproblemen. Zo maakt de OESO in de System of Health Accounts (SHA) bij de definitie van langdurige zorg geen eenduidig onderscheid tussen sociale en medische zorg, waardoor de uitgaven van verzorging en verpleging tussen landen niet goed vergelijkbaar zijn (Heijink 2013). Vanwege dergelijke definitieproblemen moeten internationale vergelijkingen van uitgaven aan gezondheidszorg met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

26

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

20.0 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0

Ver e

nig

de S Ne taten de r Fra land n Du krijk its la C nd Zw anad its De erla a ne m nd Oo arke ste n nri Be jk Po lgië rtu ga Ver Jap l en Z igd we an Ko den nin kri jk OE No Span CD orw je gem eg idd en eld e Ita Gr iek lië en la Fin nd lan Ier d Slo land v Slo enië w Ho akije ng ari j Isr e aël C Ts hili Zu jechi idë Ko rea Po len

0.0

Figuur 1.1 Zorguitgaven als percentage bbp in diverse OESO-landen in 2011 Bron: OECD Health Data 2013

Niettemin is duidelijk dat de zorguitgaven een groot beslag leggen op ons inkomen en dat dit beslag vanaf 1950 fors is toegenomen, van circa 3% tot 12% van het bbp. Kenmerkend voor de gezondheidszorg is dat elk land kampt met een spanning tussen oplopende kosten, die onafwendbaar een steeds groter deel van het totaal verdiende inkomen naar zich toe trekken, en het streven van vooral overheden om die kosten te beteugelen. Beleid gericht op kostenbeheersing is in vrijwel elk land al jaren aan de orde van de dag. In diverse hoofdstukken wordt in dit boek vanuit de invalshoek van de economie van de gezondheidszorg aandacht besteed aan dergelijk beleid.

1.2 r r r

SAMENVATTING

De gezondheidszorg is een specifieke sector met economisch gezien veel bijzondere karakteristieken. Centraal staat de asymmetrie in kennis en informatie bij de verschillende marktpartijen. Opvallend is de positie van de aanbieders van zorg, met name van de artsen. Zij zijn enerzijds belangenbehartiger van patiënten, maar hebben

>>

D E R E L E VA N T I E VA N D E E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

>>

r

r

r

1.3

27

anderzijds ook eigen preferenties en verantwoordelijkheden ten opzichte van derden, zoals verzekeraars en de overheid. Er zijn vele marktonvolkomenheden die de overheid aanleiding geven om de zorgsector te reguleren. Hoe de zorgmarkt door middel van wet- en regelgeving het best kan worden geordend is een belangrijk vraagstuk voor politici en beleidsmakers en een belangrijk onderzoeksthema binnen de gezondheidseconomie. Overheid en collectieve instituties (sociale verzekering, uitvoeringsorganen) zijn dominant aanwezig en hebben grote invloed op het functioneren van de gezondheidszorgmarkt. De bijzondere kenmerken en het grote economische belang van de sector en de bijdrage van de economische wetenschap aan de beleidsvorming op het terrein van de gezondheidszorg rechtvaardigen afzonderlijke aandacht voor het deelgebied economie van de gezondheidszorg.

DE INDELING IN HOOFDSTUKKEN

Economie van de gezondheidszorg biedt een systematische uitwerking van thema’s waaraan in de gezondheidseconomie aandacht wordt besteed. De onderwerpen die hier aan de orde komen zijn alle van algemeen economische aard. Bedrijfseconomische toepassingen die een rol spelen op instellings- en praktijkniveau vallen buiten het kader van dit leerboek. Dat houdt in dat onderwerpen als kostencalculatie en financiering van instellingen, interne budgettering en financiële verslaglegging hier buiten beschouwing worden gelaten. In hoofdstuk 1 wordt uiteengezet waarom het relevant is afzonderlijk aandacht te schenken aan dit deelgebied van de economie. In hoofdstuk 2 wordt de relatie tussen gezondheid en gezondheidszorg besproken aan de hand van de productiefunctie van gezondheid. Het gaat in dit hoofdstuk om de vraag welke factoren bijdragen aan het verbeteren van de volksgezondheid en wat het aandeel van de gezondheidszorg daarin is (geweest). Tevens wordt ingegaan op het effect van sociaaleconomische status op gezondheid. Hoofdstuk 3 beschouwt de gezondheidszorg vanuit het perspectief van de openbare financiën. De belangrijkste motieven voor overheidsingrijpen worden hier nader uitgewerkt. Ook wordt gewezen op de noodzaak de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen en wordt besproken hoe dat is geprobeerd en welke instrumenten de overheid daarvoor heeft. Hoofdstuk 4 vergelijkt, typeert en classificeert de zorgstelsels in verschillende landen, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen curatieve en langdurige zorg.

28

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Vervolgens worden de prestaties van het Nederlandse zorgstelsel in internationaal perspectief geplaatst. Hoofdstuk 5 gaat in op de relatie tussen ongezond gedrag, preventie en zorguitgaven. Centraal in dit hoofdstuk staan vragen als: ‘Leidt gezond gedrag tot lagere zorguitgaven?’ en: ‘Is preventie (kosten)effectief?’ Hoofdstuk 6 behandelt de determinanten van de vraag naar gezondheidszorg en bespreekt waarin deze vraag afwijkt van de vraag naar andere goederen en diensten. In dit hoofdstuk wordt uitvoerig ingegaan op het belangrijke probleem van aanbodgeïnduceerde vraag. In hoofdstuk 7 komt de rol van de zorgverzekeringen aan bod. Hierbij wordt onder meer aandacht besteed aan het nut van (sociale) verzekeringen en de problematiek van de moral hazard. Twee hoofdstrategieën om moral hazard te beperken worden uitgebreid besproken: eigen betalingen en managed care. Tevens wordt uitgebreid ingegaan op de noodzaak van regulering van de zorgverzekeringsmarkt. In hoofdstuk 8 komt de productie van gezondheidszorg aan de orde. Allereerst wordt ingegaan op de vraag hoe de productiviteit en de doelmatigheid van de zorgsector kunnen worden gemeten. Vervolgens wordt aandacht besteed aan productiefuncties, kostenfuncties en verschillende technieken om de doelmatigheid van zorgaanbieders te vergelijken. Ten slotte wordt besproken wat de verschillende empirische studies ons leren over de doelmatigheid van zorgverlening en zorginstellingen. In hoofdstuk 9 wordt ingegaan op de effecten van de verschillende vormen van honorering van zorgaanbieders op de zorgverlening. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen basishonorering en prestatie-opslagen. Hoofdstuk 10 bespreekt verschillende methoden om de kosten en de effecten van alternatieve medische interventies met elkaar te vergelijken, zoals de kostenbatenanalyse, de kosten-effectiviteitsanalyse en de kosten-utiliteitsanalyse. Tevens wordt ingegaan op de rol van economische evaluatiestudies in de besluitvorming over de verdeling van schaarse middelen in de gezondheidszorg. Ten slotte wordt in hoofdstuk 11 stilgestaan bij het vraagstuk van marktordening in de gezondheidszorg. Na een bespreking van de relevante markttheorie wordt ingegaan op de verschillende markten in de gezondheidszorg en de oorzaken van marktfalen. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de verschillende institutionele oplossingen voor marktfalen. Er worden verschillende vormen van (gereguleerde) concurrentie besproken, waarbij het accent ligt op de recente hervorming van het Nederlandse zorgstelsel. Speciale aandacht wordt besteed aan de vormgeving en de relevantie van mededingingstoezicht in de gezondheidszorg.

2 Productie van gezondheid en sociale ongelijkheid Eddy van Doorslaer en Hans van Kippersluis

2.1 Inleiding 2.2 Een productiefunctie voor gezondheid 2.3 Het effect van investeringen in gezondheid 2.3.1 Methodologische problemen 2.3.2 Macroniveau 2.3.3 Microniveau 2.4 Het effect van sociaaleconomische status op gezondheid 2.4.1 Methodologische problemen 2.4.2 Macroniveau 2.4.3 Microniveau 2.5 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

30

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r Productiefunctie van gezondheid. r Marginaal gezondheidsproduct van gezondheidszorg. r Determinanten van sterftedaling op nationaal niveau. r Oorzakelijk effect van gezondheidsinvesteringen op individueel niveau. r Het effect van sociaaleconomische status op gezondheid.

2.1

INLEIDING

De productie van gezondheid heeft vele pijlers. Eén daarvan is natuurlijk de gezondheidszorg, waarbij het voor zich spreekt dat het uiteindelijke doel van gezondheidszorg niet de productie van medische goederen en diensten zelf is, maar die van het eindproduct gezondheid. Echter, gezondheidszorg is slechts een van de vele factoren die een bijdrage leveren aan het niveau van de volksgezondheid. Het aanhouden van een gezonde levensstijl (niet roken, voldoende beweging, enzovoort) levert natuurlijk ook een zeer belangrijke bijdrage. Op een ‘dieper’ niveau speelt ook sociaaleconomische status (SES) – iemands plaats op de maatschappelijke ladder vanuit sociaal en economisch gezichtspunt, typisch gemeten aan de hand van inkomen, opleidingsniveau en beroep – een belangrijke rol. Sociaaleconomische status beïnvloedt zowel het rendement van een gegeven niveau van investering in gezondheid (doordat men bijvoorbeeld de dokter beter begrijpt) als het type investering dat in gezondheid wordt gedaan (men houdt er bijvoorbeeld een gezondere levensstijl op na). In dit hoofdstuk bespreken we de productie van gezondheid en de relatie tussen gezondheid en sociaaleconomische verschillen. Daartoe wordt in paragraaf 2.2 eerst het concept gezondheidsproductiefunctie besproken. In paragraaf 2.3 komt de bijdrage van gezondheidszorg en andere investeringen in de verbetering van de volksgezondheid aan de orde. In paragraaf 2.4 gaan we in op het effect van sociaaleconomische status op (de productie van) gezondheid. Paragraaf 2.3 en paragraaf 2.4 hebben dezelfde structuur en bespreken achtereenvolgens methodologische problemen, het macroperspectief (op nationaal niveau) en het microperspectief (op individueel niveau).

2.2

EEN PRODUCTIEFUNCTIE VOOR GEZONDHEID

In de micro-economische theorie is het gebruikelijk de technische relatie tussen (combinaties van) inputs en de daarmee maximaal bereikbare outputs weer te geven met behulp van een zogenoemde productiefunctie. In de economie van de gezondheidszorg (zie bijvoorbeeld Grossman 1972; Galama & Van Kippersluis 2010) wordt de productiefunctie van gezondheid vaak weergegeven in de volgende vorm: Ht+1  Ht = f(Mt)  dt Ht

(vergelijking 1)

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

31

waarbij Ht iemands gezondheid representeert in periode t, Mt investeringen in medische zorg zijn in periode t) en dt de verweringsfactor is waarmee diens gezondheid in periode t achteruitgaat. Deze verweringsfactor hangt samen met biologische veroudering, waarbij dit verouderingsproces kan worden versneld of juist vertraagd door iemands levensstijl. Iemand die rookt zal bijvoorbeeld een grotere dt hebben dan iemand die dat niet doet, waardoor diens gezondheid sneller achteruit gaat. De technologie bepaalt hoe de functie f(Mt) in de bovenstaande vergelijking er precies uitziet en dus welke output (gezondheid H) met welke combinaties van inputfactoren (medische zorg M) kan worden bereikt. In principe kan eenzelfde output of productie met oneindig veel verschillende combinaties van input- of productiefactoren worden behaald. De productiefunctie beschrijft echter enkel die combinaties die een maximale output bewerkstelligen. Die combinaties noemen we technisch efficiënte combinaties. De productiefunctie geeft dus ook weer in hoeverre verschillende productiefactoren voor elkaar substitueerbaar zijn. Om uit al die technisch efficiënte combinaties de economisch meest efficiënte te kunnen selecteren is ook informatie nodig over de relatieve prijzen van de verschillende productiefactoren. In figuur 2.1 is een hypothetische productiefunctie weergegeven die de relatie tussen de input van gezondheidszorg M en de output van gezondheid H duidelijk Figuur 2.1

Gezondheidsproductiefunctie

H (gezondheid)

h

H6 H5 H4 H3

H2

H1

0

M1

M2

M3

M4

M5 M6 M (gezondheidszorg)

32

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

maakt. Er is verondersteld dat de gezondheid toeneemt bij een toenemende inzet van gezondheidszorg, maar in afnemende mate: elke extra eenheid gezondheidszorg levert een steeds kleinere toename in gezondheid op. De gezondheidstoename H2 – H1 die wordt bereikt met een verhoging van M1 naar M2 is veel groter dan de toename H4 – H3 als gevolg van even grote verhoging van M3 naar M4, omdat het uitgangsniveau M3 veel hoger is dan het uitgangsniveau M1. Dit fenomeen staat in de economische wetenschap bekend als de wet van het afnemend grensproduct en houdt grafisch een concaaf verloop van de productierelatie f(Mt) in. Vaak is het zo dat het marginale product van een productiefactor afneemt bij toenemende inzet van die factor wanneer tegelijk alle andere inputfactoren constant worden gehouden. Een productiefunctie met een concaaf verloop – zoals getekend in figuur 2.1 – houdt ook in dat op een zeker niveau de marginale bijdrage nul kan worden, of zelfs negatief. Bij niveau M6 bijvoorbeeld levert de extra inzet van gezondheidszorg geen extra gezondheid meer op en daar voorbij wordt het marginale product zelfs negatief (een persoon produceert meer gezondheid met inzet van medische zorg niveau M6 dan met inzet van medische zorg voorbij niveau M6). Het is van belang goed het onderscheid te maken tussen de gemiddelde en de marginale bijdrage. Ook bij niveau M6, en zelfs daar voorbij, is het gemiddelde effect van gezondheidszorg op gezondheid (dit is de totale toegevoegde gezondheid gedeeld door het aantal eenheden gezondheidszorg) nog positief, maar het marginale product (of grensproduct) van gezondheidszorg is niet langer positief. Dit verschil tussen de marginale en de gemiddelde bijdrage van een productiefactor is van belang bij de discussie over de relatieve bijdrage van gezondheidzorg aan de (volks)gezondheid. In het algemeen wordt een productieproces geoptimaliseerd (dat wil zeggen dat het technisch efficiënt is) wanneer het grensproduct van elke ingezette productiefactor even groot is. Zoals vergelijking 1 laat zien vormen investeringen in medische zorg niet de enige factor die van invloed is op de gezondheidstoestand van een individu. Levensstijl kan ook worden gezien als een investering in gezondheid, en heeft een directe invloed op de ‘verweringsfactor’ van gezondheid dt (zie paragraaf 2.3). Daarnaast speelt sociaaleconomische status (SES) een belangrijke rol. SES kan rechtstreeks de productiefunctie f(Mt) beïnvloeden wanneer SES van invloed is op de mate waarin doelmatig van de beschikbare gezondheidszorgvoorzieningen gebruik wordt gemaakt (dit wordt productieve efficiëntie genoemd). Zo is aangetoond dat hoger opgeleiden meer kennis hebben over gezondheid en dat zij bepaalde (vaak ingewikkelde) medische behandelingen daardoor beter begrijpen en toepassen. In figuur 2.1 zou dit betekenen dat de productiefunctie omhoog geschoven wordt: hoger opgeleiden halen meer gezondheid Ht uit elke input van medische zorg Mt. Daarnaast kan SES ook de allocatieve efficiëntie beïnvloeden. Hiermee wordt bedoeld dat een hoge SES leidt tot andere keuzes met betrekking tot medische zorg (bijvoorbeeld een duurdere behandeling), maar ook met betrekking tot levensstijl (bijvoorbeeld gezonder eten en minder roken) (zie paragraaf 2.4).

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

2.3

33

HET EFFECT VAN INVESTERINGEN IN GEZONDHEID

In deze paragraaf wordt het effect van investeringen in gezondheid op gezondheid behandeld. Eerst lichten we enkele methodologische problemen toe die hiermee gepaard gaan, waarna op zowel macro- (nationaal) als micro- (individueel) niveau wordt besproken wat het effect is van investeringen in gezondheid.

2.3.1 Methodologische problemen Pogingen van onderzoekers om de marginale bijdrage van de gezondheidszorg aan de verbetering van de volksgezondheid empirisch vast te stellen, hebben steevast te kampen gehad met minstens drie belangrijke problemen: 1) de meting van gezondheid, 2) de onvertekende schatting van het afzonderlijke (partiële) effect van gezondheidszorg naast andere factoren en 3) omgekeerde causaliteit. Een van de voornaamste problemen waarmee alle gezondheidszorgonderzoekers te maken krijgen, is de adequate meting van gezondheid. Zonder het probleem van de meting van gezondheid op populatieniveau hier uitputtend te willen behandelen, moeten we toch aangeven dat sprake is van een zekere hiërarchische relatie in de lijst van mogelijke indicatoren voor de volksgezondheid. Het is duidelijk dat volksgezondheid meer inhoudt dan enkel de afwezigheid van vroegtijdige sterfte. Maatstaven zoals die voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers en levensverwachting op een bepaalde leeftijd zijn populair omdat ze aan relatief harde mortaliteitsgegevens worden ontleend, maar ze schieten tekort als het gaat om de meting van veranderingen in de met gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Vooral in hoog ontwikkelde landen met een relatief hoge levensverwachting, maar met ook een hoge morbiditeit als gevolg van ouderdomsziekten, is de gemiddelde levensverwachting ontoereikend als maatstaf voor veranderingen in de gemiddelde gezondheid van de bevolking. Maatstaven die proberen de twee dimensies van volksgezondheid – mortaliteit en morbiditeit – met elkaar te combineren door levensjaren te ‘corrigeren’ voor de daarbij geldende kwaliteit van leven of gezondheid zijn volop in ontwikkeling. Quality-adjusted life years (QALY’s), disability-adjusted life years (DALY’s), healthy life expectancy en disability-adjusted life expectancy (DALE) zijn allemaal varianten op eenzelfde thema: het aanpassen van overlevingsduur voor levenskwaliteit of gezondheid.1 Sinds 2001 worden door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), en sinds 2006 door het RIVM (in het kader van de Nederlandse Volksgezondheid Toekomst Verkenningen), schattingen gepresenteerd van de gezonde levensverwachting naast de meer gebruikelijke gewone levensverwachting. De ontwikkeling van dit soort gecombineerde maatstaven is echter te recent om over voldoende gegevens voor verschillende landen en verschillende jaren te kunnen beschikken. Internationale databanken met gezondheidsindicatoren per land (zoals die van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO), de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) of de Wereldbank) bevatten voorlopig vooral sterftecijfers en cijfers

34

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

over de verwachte levensduur. Econometrisch onderzoek naar de samenhang tussen (indicatoren voor) gezondheidszorg en volksgezondheid heeft zich tot nog toe dan ook hoofdzakelijk beperkt tot de invloed van die zorg op mortaliteit en levensduur. Een tweede methodologisch probleem betreft het onterecht weglaten van belangrijke determinanten van volksgezondheid, wat kan leiden tot vertekende schattingen van wel opgenomen factoren als de determinanten onderling samenhangen. In de praktijk is het echter vrijwel niet haalbaar om alle mogelijke inputs op te nemen in bijvoorbeeld een regressievergelijking van sterfte naar verklarende variabelen. Vrijwel alle studies stellen bijvoorbeeld vast dat het welvaartsniveau – zoals gemeten aan de hand van het bruto nationaal product – sterk samenhangt met het gezondheidsniveau van een land. Nu is inkomen in principe geen directe input in een gezondheidsproductieproces, maar het is duidelijk dat inkomen sterk samenhangt met omgevingsfactoren, bijvoorbeeld milieu en leefwijze, die wel een belangrijke rol zouden kunnen spelen bij de gezondheidsbevordering. Ten slotte is er het probleem van de omgekeerde causaliteit. Hogere uitgaven voor gezondheidszorg kunnen bijdragen aan een verbeterde levensverwachting, maar ook het omgekeerde kan het geval zijn: door een langere levensduur krijgen allerlei niet-fatale ouderdomsziekten meer kans zich te ontwikkelen, waardoor bijkomende behandeling noodzakelijk wordt.2 Zweifel en Ferrari (1992) noemen dit het sisyfussyndroom van de moderne gezondheidszorg, daarmee doelend op de gelijkenis met de onfortuinlijke Griekse held uit de oudheid die probeerde een rotsblok tot op de top van een berg te duwen, maar daar niet in slaagde omdat het steeds weer naar beneden rolde wanneer de top bijna bereikt was. Onderzoek naar het effect van gezondheidszorg op gezondheid zal ook met deze mogelijkheid van omgekeerde causaliteit rekening moeten houden.

2.3.2 Macroniveau De bijdrage van gezondheidszorg aan de volksgezondheid is natuurlijk bij uitstek het terrein van de (sociale) epidemiologie (zie bijvoorbeeld Mackenbach & Stronks 2012), maar ook economen hebben – vaak met iets andere methoden en technieken – geprobeerd om die bijdrage te schatten. In zijn recente boek The Great Escapespreekt econoom Angus Deaton (2013) van de ‘grote ontsnapping van de mensheid aan armoede en voortijdige sterfte’.3 Evenals Cutler e.a. (2006) concludeert hij dat de sterftereductie historisch gezien in drie grote fasen tot stand is gekomen. In de eerste fase (van het midden van achttiende eeuw tot het midden van de negentiende eeuw) zorgde de snelle economische groei als gevolg van verbeterde landbouwtechnieken dat de voeding aanzienlijk verbeterde, wat leidde tot een belangrijke toename in de overleving. Dit werd aangetoond door Thomas McKeown (1976), die liet zien dat de afname van de sterfte als gevolg van infectieziekten voor een groot deel al plaatsvond voordat belangrijke nieuwe middelen ter bestrijding van die ziekten werden geïntroduceerd. Hij maakte duidelijk dat andere factoren (zoals

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

35

verbeterde medische zorg) hiervoor niet verantwoordelijk konden zijn en kwam na eliminatie daarvan uit op verbeterde voeding (en huisvesting) als de belangrijkste oorzaak van de sterftedaling. Meer directe evidentie voor het belang van verbeterde voeding werd aangedragen in het werk van Fogel (1997 en 2004), die op basis van metingen van calorieopname, BMI en lichaamslengte aantoonde dat een verbeterde voeding een grote rol heeft gespeeld in het terugdringen van sterfte. Ook verbeteringen in de sfeer van de openbare volksgezondheidsvoorziening droegen daaraan bij en werden bij die terugdringing zelfs de belangrijkste factor in de tweede door Deaton onderscheiden fase, aan het einde van de negentiende eeuw. Grote verbeteringen op het vlak van onder meer voedselhygiëne, waterzuivering en riolering zorgden voor een dramatische reductie in het voorkomen van ziekten die via lucht en water werden overgedragen, zoals tyfus, cholera, dysenterie en tbc (Cutler e.a. 2006). Een studie van economen (Cutler & Miller 2005) benutte de ongelijke timing van de invoering van waterzuivering in de grote Amerikaanse steden om een effectschatting uit te voeren met een zogenoemde difference-in-differences-opzet. Hierbij wordt het verschil in sterfte voor en na invoering van waterzuivering (door filtering en toevoeging van chlorine) vergeleken met hetzelfde verschil in steden die dit (nog) niet hebben gedaan. Zij schatten de bijdrage van waterzuivering aan de sterftereductie, in met name de grote steden van de Verenigde Staten in de eerste dertig jaar van de twintigste eeuw, op de helft van de algemene sterfte, op driekwart van de zuigelingensterfte en op bijna twee derde van de kindersterfte. Pas tijdens de derde fase, gedurende de twintigste eeuw, zorgden medischtechnologische innovaties voor verdere sterftedaling. In de eerste plaats was deze te danken aan de ontdekking van tal van nieuwe vaccins die infectieziekten als tuberculose, mazelen en polio voorkwamen, maar kwantitatief belangrijker nog was de introductie van antibiotica ter behandeling van infecties. Van het terugdringen van hart- en vaatziekten, in de tweede helft van de twintigste eeuw, schrijft Cutler (2004) ongeveer twee derde toe aan de medische vooruitgang en voor het overige grotendeels aan het inperken van het roken. In tal van economische studies is ook geprobeerd om de hedendaagse bijdrage van de gezondheidszorg aan de volksgezondheid te kwantificeren. Een recent overzicht is te vinden in Van Baal e.a. (2013). Zij concluderen dat – hoewel een invloed van uitgaven op gezondheid erg waarschijnlijk is – het effect van additionele uitgaven toch nog erg onzeker en onduidelijk is. De oudere studies gebaseerd op de database van de OESO, die veelal geen of zeer kleine effecten vonden (bijvoorbeeld Hitiris & Posnett 1992; Mackenbach e.a. 1991; McGuire e.a. 1993; Nolte & McKee 2004), voedden het vermoeden dat vanaf een bepaald welvaartsniveau verdere verbeteringen in de welvaart, of de daarmee gepaard gaande stijgingen in uitgaven voor gezondheidszorg, niet worden gereflecteerd in verdere sterftedaling. In dit verband wordt ook wel eens

36

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

gesproken van flat-of-the-curve medicine, waarmee wordt bedoeld dat de investeringen voor gezondheidszorg in hoog ontwikkelde landen het punt M6 in figuur 2.1 hebben benaderd wat betreft de effecten op sterfte. Een belangrijke tekortkoming van vrijwel al deze studies is echter dat zij geen poging doen om te corrigeren voor andere belangrijke determinanten van volksgezondheid (probleem 2) en omgekeerde causaliteit (probleem 3): uitgaven kunnen ook verlaagd worden door een goede volksgezondheid (al het overige constant houdende). Als dat het geval is en daarvoor niet wordt gecorrigeerd, zal de coëfficiënt die het effect meet van uitgaven op gezondheid onderschat worden (negatieve vertekening). Enkele meer recente studies echter suggereren dat een positief marginaal effect toch aanzienlijk en meetbaar is. Zo rapporteren Mackenbach e.a. (2011) bijvoorbeeld dat een plotse toename van de levensverwachting in 2002 in Nederland voor twee derde valt toe te schrijven aan de gedaalde sterfte van personen ouder dan 65 jaar voor een reeks van doodsoorzaken. Hoewel zij het oorzakelijke verband niet kunnen aantonen, vinden zij het zeer aannemelijk dat dit grotendeels is toe te schrijven aan de plotse verruiming van de publieke middelen door het ‘boter bij de vis’-beleid van minister Els Borst om wachtlijsten weg te werken. Dat leidde tot een minder terughoudend behandelingsbeleid en een snelle stijging in het medische gebruik (specialistcontacten, geneesmiddelen, ziekenhuisopnames en chirurgische ingrepen) door ouderen. Sommige andere recente onderzoeken – die wel een poging ondernemen om indirect of direct te corrigeren voor andere belangrijke determinanten – constateren een duidelijk effect. Twee studies in het Verenigd Koninkrijk (Martin e.a. 2008 en 2012) gebruiken regionale gegevens van 2004/2005 over ziektespecifieke uitgaven en oorzaakspecifieke sterfte van personen tot 75 jaar om zowel het effect van uitgaven op sterfte te schatten als het omgekeerde effect (van sterfte op uitgaven) voor twee groepen ziekten: kanker en hart- en vaatziekten. Om te corrigeren voor omgekeerde causaliteit, hanteren zij de volgende zogenoemde instrumentele variabelen voor de variatie in de zorguitgaven: de fractie gepensioneerde eenpersoonshuishoudens en het percentage van de bevolking (per regio) dat onbetaalde zorg verstrekt. De auteurs claimen dat die variabelen voldoen aan de voorwaarden voor valide instrumentele variabelen: zij zijn wel een determinant van de zorguitgaven, maar zijn niet rechtstreeks determinant van de overleving. Op deze manier schatten Martin e.a. dat de marginale kosten van een gewonnen levensjaar in 2004/2005 £ 8.000 voor harten vaatziekten en £ 13.100 voor kanker waren. Zij houden hierbij geen rekening met mogelijke (vertraagde) effecten in volgende jaren. In een latere studie waarin een gelijkaardige methode wordt gehanteerd, schatten zij de kosten per gewonnen levensjaar voor zeven ziektegroepen. Die kosten variëren sterk. Zij bedragen bijvoorbeeld £ 7.279 voor hart- en vaatziekten £ 13.931 voor kanker en £ 26.453 voor diabetes. Dit zijn relatief lage schattingen voor de kosten van gewonnen levensjaren.

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

37

Gebruikmakend van kostenvanziektenstudies voor 2003 en 2007 (Slobbe e.a. 2006; Poos e.a. 2008), hebben Van Baal e.a. (2013) geprobeerd de resultaten van Martin e.a. voor het Verenigd Koninkrijk om te rekenen naar de Nederlandse situatie. Tussen 2003 en 2007 stegen de uitgaven per hoofd in Nederland voor kanker van € 150 tot € 210 en voor hart- en vaatziekten van € 330 tot € 420 (prijsniveau 2007). Uitgaande van de Britse effectschattingen zouden deze uitgavenstijgingen tot een winst hebben geleid van ongeveer 0,4 jaar voor hart- en vaatziekten en 0,6 jaar voor kanker. Ook een recente studie naar het effect van zowel de totale landelijke gezondheidsuitgaven als de verdeling ervan over de bevolking onderneemt een poging om te corrigeren voor omgekeerde causaliteit. Moreno-Serra en Smith (2011) gebruikten gegevens van 153 (arme en rijke) landen over de periode 1995-2008 om effecten te schatten op indicatoren van volksgezondheid met een tweestaps instrumentelevariabelenmethode en komen daarmee tot veel hogere effectschattingen dan eerdere studies. Zij schatten de marginale kosten van een gewonnen levensjaar in die periode gemiddeld op slechts $ 1.000 per gewonnen levensjaar en voor de lage-inkomenslanden zelfs op amper $ 145! Zij wijzen ook op de invloed van de wijze waarop uitgaven tot stand komen: uitgaven via directe betalingen zijn minder (gezondheids) effectief dan voorafbetalingen (met risicopooling) via belastingen of verzekeringen. Als deze berekeningen standhouden (de studie is een working paper en nog niet gepubliceerd in een peer-reviewed tijdschrift) zou dat niet alleen betekenen dat gezondheidsuitgaven wel degelijk een positief marginaal effect hebben, maar ook dat er nog veel meer gezondheidswinst te behalen valt dan tot dusver werd aangenomen op basis van studies voor enkel de OESO-landen.

2.3.3 Microniveau Hoewel het zeer logisch lijkt dat individuele investeringen in gezondheid de gezondheid verbeteren, blijkt het op individueel niveau niet eenvoudig te zijn om dat ondubbelzinnig aan te tonen, niet in de laatste plaats vanwege het tweede en het derde methodologische probleem uit paragraaf 2.3.1. In principe gaan alleen zieke mensen naar de dokter (omgekeerde causaliteit) en daarnaast zijn mensen die gezondheidsinvesteringen doen mogelijk ook verschillend van de rest van de bevolking in andere determinanten van gezondheid. Een simpele vergelijking tussen zorggebruikers en niet-zorggebruikers (zelfs na correctie voor geobserveerde karakteristieken) laat dan ook vaak zien dat zorggebruikers gemiddeld een slechtere gezondheid of hogere sterfte hebben dan niet-zorggebruikers. Echter, dit is natuurlijk geen juiste manier om het effect van gezondheidsinvesteringen te meten. Om het oorzakelijke effect van gezondheidsinvesteringen te meten, zou je idealiter moeten weten wat de gezondheid van mensen die de dokter consulteerden zou zijn indien ze dat niet hadden gedaan (de zogenoemde counterfactual). Die gezondheid is natuurlijk niet bekend. Aangezien een gerandomiseerd experiment waarbij

38

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

sommige mensen wel en andere mensen niet worden toegelaten tot de praktijk van de dokter ethisch niet verantwoord is, moet een andere manier bedacht worden om toch tot het oorzakelijke effect van gezondheidsinvesteringen op gezondheid te meten. Typisch wordt hier gebruikgemaakt van een plotselinge verandering in zorggebruik die wordt ingegeven door een (quasi-)experimentele bepaling van de generositeit van de zorgverzekering. Het beroemdste voorbeeld hiervan is het RAND Health Insurance Experiment (RAND HIE) uit de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw onder ongeveer tweeduizend mensen. Zij werden op basis van de hoogte van de eigen bijdrage die zij moesten betalen voor zorggebruik onderverdeeld in zes groepen. In de praktijk betekende dit dat voor de eerste groep alle medische zorg gratis was en dat de laatste groep 95% van de medische zorg zelf moest betalen. De overige groepen bevonden zich tussen deze twee uitersten in. De resultaten laten duidelijk zien dat een hogere eigen bijdrage leidt tot minder gebruik van medische zorg. Interessant genoeg had dit lagere zorggebruik voor de gemiddelde verzekerde geen effect op diens gezondheid (Newhouse 1993). Er was echter wel sprake van negatieve effecten op de gezondheid van verzekerden die initieel arm en ongezond waren. Een vergelijkbaar, maar recenter experiment werd gehouden in Oregon in 2008 (Finkelstein e.a. 2012). Hier werd binnen een groep mensen met een laag inkomen via een loterij bepaald wie een voucher (een soort tegoedbon) kreeg om zich aan te melden voor de sociale zorgverzekering Medicaid. Na een jaar was de fractie verzekerden in de groep die een voucher kreeg 25 procentpunten hoger dan in de controlegroep. Als gevolg hiervan was ook het zorggebruik (gezondheidsinvesteringen) beduidend hoger, zowel van preventieve als van curatieve zorg. De resultaten na één jaar laten zien dat het effect van de voucher voor Medicaid ook een positief effect had op zelfgerapporteerde fysieke en mentale gezondheid, wat – weliswaar indirect – een positief effect van zorggebruik op gezondheid aangeeft. Het effect op objectieve, fysieke gezondheidsmaatstaven zoals bloeddruk bleek in de eerste twee jaar echter niet significant (Baicker e.a. 2013). Card e.a. (2009) tonen via een slimme quasi-experimentele techniek aan dat zorggebruik een positief effect heeft op overleving. In de Verenigde Staten krijgen mensen op de dag dat ze 65 worden toegang tot Medicare, de federale sociale zorgverzekering voor bejaarden. Aangezien een relatief groot deel van de nietbejaarde Amerikaanse bevolking geen zorgverzekering heeft, betekent dit dat er net na de leeftijd van 65 jaar een plotselinge sprong is in het percentage mensen dat wel verzekerd is. De auteurs laten zien dat dit ertoe leidt dat bij mensen nét ouder dan 65 jaar meer en uitgebreidere behandelingen worden uitgevoerd dan bij mensen nét onder de 65 jaar. De auteurs focussen op zeer ernstige ziektegevallen die bij de afdeling Spoedeisende Hulp binnenkomen en bij wie uitstel van behandeling niet mogelijk is (zoals bij een hartaanval), zodat ze kunnen uitsluiten dat de

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

39

(gezondheid van de) groep nét voor en nét na 65 anders is. De auteurs vinden dat de extra behandelingen leiden tot een lagere sterfte van ongeveer 1 procentpunt over zeven dagen. Het lijkt, concluderend, overduidelijk dat gezondheidsinvesteringen de gezondheid positief beïnvloeden. Echter, in de praktijk blijkt dit zeer lastig aan te tonen. Door (quasi-)experimentele manipulatie van zorgverzekeringen is er bewijs verkregen dat de gezondheidszorg een positieve bijdrage levert aan de volksgezondheid, in elk geval voor de groep mensen die initieel ongezond is. Overweldigend bewijs bestaat ook voor het positieve effect op gezondheid van andere gezondheidsinvesteringen, zoals sporten, gezond eten en niet-roken.

2.4

HET EFFECT VAN SOCIAALECONOMISCHE STATUS OP GEZONDHEID

Er is een sterke positieve associatie tussen gezondheid en sociaaleconomische status (SES), zowel op individueel (micro-) als op nationaal (macro)niveau. Mensen met een hoge SES en ook de inwoners van rijkere landen zijn gemiddeld gezonder. De SES wordt meestal gemeten via indicatoren zoals inkomen, vermogen, opleiding, beroepsniveau en vergelijkbare indicatoren. Op nationaal niveau wordt op een vergelijkbare manier gekeken naar het inkomen van een land (het bbp) of het gemiddelde opleidingsniveau. Sociaaleconomische verschillen in gezondheid tussen landen en tussen individuen binnen een land zijn niet constant over de tijd. Meara e.a. (2008) en Kunst (2010) rapporteren bijvoorbeeld dat de sociaaleconomische ongelijkheid in gezondheid tijdens het tweede deel van de vorige eeuw in zowel de Verenigde Staten als Europa is toegenomen. Over het bestaan van een sterk positief verband bestaat geen verdeeldheid in opvatting, maar die verdeeldheid bestaat wel over de onderliggende mechanismen die tot dit verband leiden en over het relatieve belang.

2.4.1 Methodologische problemen Gezondheid en SES kunnen aan elkaar gerelateerd zijn omdat sprake kan zijn van directe effecten van gezondheid op SES en andersom. Op individueel niveau kan iemand door gezondheidsproblemen minder productief zijn en daardoor minder verdienen. Op nationaal niveau zijn landen met een ongezonde beroepsbevolking vaak minder productief en minder in staat economische groei te genereren. Aan de andere kant kan een goede opleiding of een goed inkomen een beschermend effect hebben op gezondheid. Zowel op nationaal als op individueel niveau is het met een goed inkomen en een goede opleiding gemakkelijker om de juiste medische zorg te regelen, gezonde voeding te kopen en over een betere leefomgeving te beschikken. Naast de directe onderlinge beïnvloeding van SES en gezondheid bestaan er ook achterliggende factoren die zowel maatstaven voor SES als gezondheid beïnvloeden. Dat kunnen onder meer genetische, etnische of culturele factoren zijn, bijvoorbeeld

40

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

op individueel niveau het vermogen om de kosten en baten van langetermijnbeslissingen goed te overzien. Dit vermogen is belangrijk voor het wel of niet volgen van een opleiding, maar ook voor het nemen van beslissingen die de gezondheid op de langere termijn kunnen beïnvloeden, zoals met betrekking tot wel of niet roken. In dit geval hangen opleidingsniveau en gezondheid weliswaar samen, maar is dat een gevolg van het feit dat mensen met langetermijnoverzicht zowel meer investeren in hun opleiding als in hun gezondheid. Het vaststellen van causale relaties is belangrijk voor beleid gericht op gezondheid. Als het bijvoorbeeld zo is dat opleiding daadwerkelijk een causaal effect heeft op gezondheid, kan een beleidsmaatregel die schooluitval tegengaat ook positieve effecten hebben op latere gezondheidsuitkomsten. En als het zo is dat de relatie tussen opleiding en gezondheid wordt bepaald door onderliggende genetische factoren, zal een beleid gericht op het verbeteren van opleidingsuitkomsten weinig effect hebben op de gezondheid van de bevolking. Voor het vaststellen van causale effecten op gezondheid is een puur experimentele opzet in de regel het meest geschikt. Een groep personen krijgt dan bijvoorbeeld een bepaalde behandeling en een vergelijkbare groep krijgt die behandeling niet. Als de toewijzing van de behandeling onafhankelijk is van de uitkomst daarvan, kan voor de meting van het effect van de behandeling simpel worden gekeken naar het verschil in de uitkomst tussen de twee groepen. Bij sociaalwetenschappelijk onderzoek is een dergelijke opzet in de praktijk vaak niet mogelijk en wordt daarom gebruikgemaakt van enquête- en registratiegegevens (vaak grootschalige bestanden met individuele gegevens).

2.4.2 Macroniveau Een van de meest robuuste en opvallende empirische wetmatigheden is de sterke relatie tussen het inkomen van een land in purchasing power parities (PPP’s), dat wil zeggen na correctie van dat inkomen voor koopkracht) en de levensverwachting. Een versie van deze zogenoemde Prestoncurve, die is weergegeven in figuur 2.2, is ontleend aan Deaton (2004). De curve laat duidelijk zien dat de levensverwachting van de bevolking van een land sterk samenhangt met het bruto binnenlands product (bbp) van het land in kwestie, maar ook dat dit verband niet lineair is: naarmate het inkomen hoger is, is de toename in de levensverwachting kleiner. Dit zou duiden op een afnemend grensproduct van inkomen: naarmate landen welvarender worden, stijgt de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte weliswaar, maar dit geschiedt in afnemende mate. Een stijging van $ 5.000 tot $ 6.000 per hoofd leidde in 2000 tot een veel grotere toename in levensverwachting dan eenzelfde stijging van $ 1.000 bij een gemiddeld inkomen van bijvoorbeeld $ 25.000.

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

80

Frankrijk Japan Spanje Italië

Mexico

Verenigd Koninkrijk Duitsland

China Korea

70 levensverwachting

41

Verenigde Staten

Brazilië

India

Argentinië Rusland Indonesië Pakistan Bangladesh

60

Gabon 50

Equatoriaal-Guinea

Nigeria Namibië 40

Zuid-Afrika

Botswana 0

10.000

20.000

30.000

40.000

BBP per capita, 2000, huidige PPP in dollar

Figuur 2.2 De Prestoncurve: levensverwachting en bbp per hoofd Bron: Deaton 2004

De figuur geeft, voor het jaar 2000, een dwarsdoorsnede van de verschillen tussen landen. Kunnen we aan de hand van deze curve nu ook voorspellen hoe de levensverwachting van bijvoorbeeld Nigeria zich zal ontwikkelen als dit land erin slaagt zijn (reële) inkomen te verdubbelen? Zorgt economische groei automatisch voor een langer leven? Die conclusie kan niet getrokken worden, want de figuur is geen weergave van een causaal verband. Wanneer we dezelfde grafiek zouden tekenen met veel oudere gegevens (zoals Preston deed), dan zouden we kunnen vaststellen dat niet alleen de meeste landen rijker zijn geworden, maar dat bovendien de curve in zijn geheel opwaarts is verschoven. De geïnteresseerde lezer kan de ontwikkeling in deze relatie gedurende de afgelopen twintig jaar zelf makkelijk simuleren met behulp van het programma Gapminder.4 Dan wordt duidelijk dat de armere landen niet alleen in levensverwachting langs de Prestoncurve groeien als zij rijker worden, maar ook dat zij daarnaast ook een opwaartse beweging maken. Met eenzelfde inkomen als in 1960 wordt in 2000 een hogere levensverwachting bereikt. Sommige onderzoekers schrijven dit toe aan verbeteringen in de medische technologie. Ontwikkelingen van individuele landen geven soms zwakke correlaties tussen inkomen en levensverwachting over de tijd weer. De sterke stijging van de levensverwachting in China, bijvoorbeeld ging grotendeels vooraf aan de snelle inkomensgroei in

42

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

dat land sinds 1980 (Cutler e.a. 2006). In India ging de versnelde economische groei na de economische hervormingen  in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw  gepaard met een vertraagde afname van de kindersterfte (Drèze & Sen 2002). Dit betekent dat er meer aan de hand moet zijn en dat inkomensstijging weliswaar verband houdt met gezondheidsverbetering, maar zeker niet de enige factor van belang is. Cutler e.a. (2006) concluderen dat economische groei niet voldoende is om de gezondheid te verbeteren en dat daarvoor flankerend volksgezondheidsbeleid nodig is. Economische groei kan wel helpen om dit beleid te financieren. Eenzelfde sterk verband tussen inkomensgroei en volksgezondheid wordt niet teruggevonden voor de groep van de meest ontwikkelde landen, althans niet voor indicatoren die gebaseerd zijn op sterftestatistieken. De meeste studies vinden weinig of geen relatie tussen inkomen en sterfte en evenmin tussen uitgaven voor gezondheidszorg en sterfte. Pritchett en Summers (1997) hebben in hun onderzoek ook gegevens van de meest ontwikkelde landen opgenomen en laten zien dat voor de rijkere landen – met een gemiddeld inkomensniveau hoger dan ongeveer $ 8.000 – de helling van de curve van levensverwachting als functie van inkomen nagenoeg vlak wordt. Toch is er ook nog enige variatie in sterfte en gemiddelde overlevingsduur binnen de groep van de rijkste landen, maar die lijkt meer samen te hangen met de mate waarin de inkomens er gelijk verdeeld zijn dan met het inkomensniveau.5 Zowel Waldmann (1992) als Wilkinson (1992) heeft aangetoond dat er een sterke internationale correlatie bestaat – ook na correctie voor andere factoren – en dit werd recent nog bevestigd door Wilkinson en Pickett (2010). Kaplan e.a. (1996) en Kennedy e.a. (1996) vonden een vergelijkbaar sterke correlatie tussen inkomensongelijkheid en sterfte in Amerikaanse staten. Aangezien het verband tussen relatieve inkomensongelijkheid en sterfte ook blijft bestaan na correctie voor inkomensverschillen, concluderen sommige onderzoekers dat in ontwikkelde landen niet zozeer de absolute inkomenshoogte of deprivatie maar vooral ook de relatieve inkomenspositie van belang is voor gezondheid (Wilkinson 1997). Andere onderzoekers hebben erop gewezen dat deze zogenoemde relatieve inkomenshypothese niet noodzakelijk is om de geobserveerde correlatie op macroniveau te verklaren. Gravelle (1998) bijvoorbeeld6 toont theoretisch aan dat een ‘onechte’ (spurious) positieve samenhang tussen inkomensongelijkheid en sterfte op geaggregeerd niveau (dus tussen landen bijvoorbeeld) noodzakelijkerwijze volgt als er op individueel niveau een niet-lineair verband bestaat tussen inkomen en gezondheid of sterfte (zoals in figuur 2.2). Hij noemt dit een mooi voorbeeld van de ecological fallacy of aggregatievertekening: de samenhang op geaggregeerd niveau tussen inkomensongelijkheid (in een land of een regio) en sterfte hoeft niet te betekenen dat deze samenhang ook bestaat op het niveau van het individu. De ultieme toets voor de samenhang tussen inkomen, inkomensongelijkheid en sterfte op macroniveau bestaat dan ook uit onderzoek op individueel niveau. Een studie van Fiscella en Franks (1997) naar het overlijdensrisico van een cohort van

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

43

14.000 volwassenen in de Verenigde Staten illustreert dit. Ook zij vinden een significant positief effect van de relatieve inkomensongelijkheid in de regio op de individuele sterftekans. Na controle voor het absolute inkomensniveau verdwijnt dit effect echter en dus verwerpen Fiscella en Franks de relatieve inkomenshypothese. Ettelijke studies later komen O’Donnell e.a. (te verschijnen, 2014) in een recent literatuuroverzicht tot eenzelfde conclusie. Na afdoende correctie voor het niveau van inkomen (op individueel of huishoudniveau) werd geen effect van inkomensongelijkheid op zelfgerapporteerde gezondheid gevonden met Zweedse (Gerdtham & Johannesson 2004), Britse (Lorgelly & Lindley 2008; Gravelle & Sutton 2009) en Australische (Bechtel e.a. 2012) data. Samenvattend: de Prestoncurve laat een zeer sterk verband zien tussen het bbp en de gemiddelde levensverwachting in een land. Dit betekent echter niet automatisch dat een stijging van het bbp in arme landen daar automatisch zal leiden tot een stijging van de levensverwachting – economische groei alleen is niet genoeg en moet gepaard gaan met gezondheidsbeleid op nationaal niveau.

2.4.3 Microniveau Op microniveau is sprake van een zeer sterk verband tussen SES en gezondheid. Recent becijferde het CBS dat het verschil in gezonde levensverwachting tussen de hoogste en de laagste inkomensgroepen in Nederland maar liefst 18 jaar is (CBS 2010). Dit verschil is niet constant over de levenscyclus. Figuur 2.3 laat zien dat de verschillen in zelfgerapporteerde gezondheid tussen de hoogste en de laagste inkomensgroepen eerst verwijden en na ongeveer leeftijd 55 weer iets vernauwen, voor zowel mannen als vrouwen. De studies van Case en Deaton (2005), Smith (2007) en Van Kippersluis e.a. (2010) onderzoeken de oorsprong van deze verschillen in gezondheid. Op individueel niveau, onder mensen die werken, blijken veranderingen in gezondheid niet door inkomen of vermogen te worden bepaald, maar eerder andersom. Een van de dominante causale paden in de relatie tussen SES en gezondheid is het sterke effect van gezondheid op arbeidsparticipatie, inkomen en vermogen, vooral op middelbare leeftijd. Ongezonde mensen moeten noodgedwongen stoppen met werken en verliezen daardoor hun baan en een dikwijls aanzienlijk deel van hun inkomen. Suggestief bewijs voor deze conclusie wordt gegeven in figuur 2.4: de verschillen in gezondheid tussen inkomensgroepen verdwijnen grotendeels zodra alleen wordt gekeken naar de werkzame beroepsbevolking. Als inkomen een effect heeft op gezondheid zouden deze verschillen ook moeten optreden onder dit deel van de bevolking. Hier zijn de verschillen echter veel kleiner dan in de totale bevolking (figuur 2.3). Bovendien zijn de gezondheidsverschillen tussen mensen die wel en niet werken veel groter. Dit suggereert dat er een effect is van gezondheid op inkomen, eerder dan andersom. Deze verklaring is recent bevestigd en versterkt door het werk van Garcia-Gomez e.a. (2013) en Halla en Zweimüller (2013), die laten zien dat plotselinge schokken in gezondheid, zoals een hartaanval of een verkeersongeluk, inderdaad leiden tot verminderde arbeidsparticipatie en een sterke inkomensdaling.

44

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

.3 .2 .1 0

Fractie in slechte gezondheid

.4

Mannen

20

30

40

50 Leeftijd

Laagste kwartiel

60

70

80

Hoogste kwartiel

.3 .2 .1 0

Fractie in slechte gezondheid

.4

Vrouwen

20

30

40

50 Leeftijd

Laagste kwartiel

60

70

80

Hoogste kwartiel

Figuur 2.3 Fractie mannen en vrouwen in slechte gezondheida naar leeftijd, naar inkomensgroep en geslacht, Nederland a Slechte gezondheid betreft hier de laatste twee categorieën van het antwoord op de vraag ‘Hoe is over het algemeen uw gezondheid?’, met als mogelijke antwoordcategorieën ‘zeer goed’, ‘goed’, ‘gaat wel’, ‘soms goed, soms slecht’ en ‘slecht’. Bron: Permanent Onderzoek Leefsituatie (POLS) 1983-2000

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

45

.3 .2 .1 0

Fractie in slechte gezondheid

.4

Mannen

20

30

40

50

60

70

Leeftijd Laagste Kwartiel

Hoogste Kwartiel

.3 .2 .1 0

Fractie in slechte gezondheid

.4

Vrouwen

20

30

40

50

60

70

Leeftijd Laagste Kwartiel

Hoogste Kwartiel

Figuur 2.4 Fractie mannen en vrouwen in slechte gezondheida naar leeftijd voor de werkende beroepsbevolking, naar inkomensgroep en geslacht, Nederland a Slechte gezondheid betreft hier de laatste twee categorieën van het antwoord op de vraag ‘Hoe is over het algemeen uw gezondheid?’, met als mogelijke antwoordcategorieën ‘zeer goed’, ‘goed’, ‘gaat wel’, ‘soms goed, soms slecht’ en ‘slecht’. Bron: Permanent Onderzoek Leefsituatie (POLS) 1983-2000

46

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Uit de studie van Smith (2007) blijkt verder dat opleiding een belangrijke factor is in het effect van SES op gezondheid. Smith vindt namelijk een sterke relatie tussen opleiding en gezondheid. Opleiding blijkt bovendien een belangrijke verklarende factor voor toekomstige gezondheidsveranderingen te zijn, ook als rekening wordt gehouden met demografische kenmerken en met andere factoren, zoals het wel of niet hebben van werk, inkomen en vermogen. In tegenstelling tot inkomen en vermogen, waarvoor niet of nauwelijks een oorzakelijk effect op gezondheid is aangetoond, heeft opleidingsniveau dus wel een causaal effect op gezondheid. Het meest overtuigende bewijs voor een causale relatie tussen opleiding en gezondheid komt van Lleras-Muney (2005) en Van Kippersluis e.a. (2011). Voor deze studies maakten de onderzoekers gebruik van veranderingen in de regelgeving met betrekking tot de leerplichtige leeftijd. Van Kippersluis e.a. gebruiken bijvoorbeeld het feit dat in Nederland de duur van de leerplicht in 1928 met één jaar werd verlengd van zes naar zeven jaar. Hierdoor werden mensen geboren in 1917 verplicht één jaar langer naar school te gaan dan mensen geboren in 1916. Deze plotselinge verhoging van het verplichte aantal jaren onderwijs blijkt ook op hoge leeftijd nog een beschermend effect te hebben op de gezondheid: conditioneel op overleving tot 81 jaar leidt het extra jaar scholing tot een 6% lagere kans op overlijden tussen het 81ste en 89ste levensjaar. Andere studies vonden voor verschillende landen dat opleiding een causaal effect had op gezondheid, alhoewel recent ook twee studies zijn gepubliceerd die dit effect niet konden aantonen (Albouy & Lequien 2009; Clark & Royer 2013). Gegeven de eerdergenoemde studies en overweldigend bewijs uit andere studies met zeer rijke datasets (bijvoorbeeld Conti e.a. 2010) lijkt opleiding dus wel degelijk een oorzakelijk effect te hebben op gezondheid. Echter, het is ook duidelijk dat het oorzakelijke effect van opleiding op gezondheid veel kleiner is dan het sterke verband tussen opleiding en gezondheid doet vermoeden. Uit verschillende studies blijkt namelijk dat de associatie tussen opleiding en gezondheid ten minste voor de helft wordt bepaald door achterliggende factoren zoals intelligentie, geduld en andere persoonskarakteristieken (Conti e.a. 2010; Bijwaard e.a. 2013). Deze bevindingen suggereren, samen met overweldigend bewijs van een groot effect van gezondheid in de kinderjaren (en zelfs daarvoor, als foetus) op latere gezondheid en sociaaleconomisch succes (Barker 1995; Almond & Currie 2011) dat een groot deel van de SES-verschillen in gezondheid al op zeer jonge leeftijd wordt bepaald. Het mechanisme waardoor opleiding, maar ook persoonlijke karakteristieken zoals intelligentie, geduld en andere persoonskenmerken, een effect hebben op gezondheid is nog niet volledig bekend. Uit de theorie van paragraaf 2.2 weten we dat opleiding zowel de productieve efficiëntie als de allocatieve efficiëntie kan beïnvloeden. Voor het bestaan van beide mechanismen is enig bewijs. Goldman en Smith (2002) laten bijvoorbeeld zien dat voor zowel hiv/aids als diabetes de therapietrouw van hoger opgeleiden veel groter is dan die van lager opgeleiden, wat leidt tot betere gezondheidsuitkomsten

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

47

voor de eerste groep. Lleras-Muney en Lichtenberg (2005) en Glied en Lleras-Muney (2008) observeren dat hoger opgeleiden eerder gebruikmaakten van de resultaten van technologische innovatie in de medische zorg, bijvoorbeeld nieuwe behandelingen of nieuwe medicijnen, wat ook leidde tot een overlevingsvoordeel. De resultaten van deze studies illustreren dat hoger opgeleiden inderdaad beter en sneller gebruikmaken van medische zorg, en zijn consistent met de productieve-efficiëntiehypothese. Daarnaast is bekend dat opleiding leidt tot gezonder gedrag, bijvoorbeeld minder roken of eerder stoppen met roken (Grimard & Parent 2007; De Walque 2007; Conti e.a. 2010), een gezonder voedingspatroon en een hoger gebruik van preventieve zorg. Deze bevindingen zijn consistent met de allocatieve-efficiëntiehypothese, waarbij hoger opgeleiden andere keuzes maken met betrekking tot investeringen in gezondheid. Samenvattend kan worden gesteld dat een groot deel van de sociaaleconomische verschillen in gezondheid al op zeer jonge leeftijd wordt bepaald. Ten minste de helft van de gezondheids- en sterfteverschillen tussen opleidingsniveaus komt voort uit achterliggende kenmerken zoals intelligentie, geduld en andere persoonskarakteristieken. Onder de beroepsbevolking is het effect van gezondheid op SES dominant – ongezonde mensen moeten noodgedwongen stoppen met werken en verliezen hierdoor hun baan en inkomen. Onder de indicatoren van SES is er alleen voor opleiding bewijs van een causaal effect op gezondheid. Hoger opgeleiden blijken beter en efficiënter gebruik te maken van bestaande medische technologie (productieve efficiëntie), een gezondere levensstijl aan te houden en andere keuzes te maken met betrekking tot gezondheidsinvesteringen (allocatieve efficiëntie).

2.5 r

r

SAMENVATTING

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van onderzoek naar de productie van gezondheid en de relatie met sociale ongelijkheid. Gezondheidszorg is slechts een van de factoren die invloed uitoefenen op de gemiddelde volksgezondheid, levensstijl speelt ook een zeer belangrijke rol. Allereerst wordt aandacht besteed aan de productiefunctie van gezondheid. Deze functie beschrijft de relatie tussen investeringen in gezondheid en de geproduceerde hoeveelheid gezondheid, waarbij de investeringen worden gekenmerkt door een afnemende grensproductiviteit. Het onderscheid tussen het gemiddelde en het marginale effect van gezondheidszorg op gezondheid wordt hierdoor belangrijk. Ook van belang is de verweringsfactor van gezondheid. Deze is deels biologisch bepaald, maar wordt ook beïnvloed door het gedrag van het individu.

>>

48

>>

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

r

r

r

r r

r

r

r r

Sociaaleconomische status speelt een rol bij zowel de productieve efficiëntie van de productiefunctie (hoeveel gezondheid wordt geproduceerd uit een gegeven niveau van medische zorg) als de keuze voor een bepaalde levensstijl (allocatieve efficiëntie). De sterftedaling wordt in historisch perspectief getypeerd door drie fasen, waarbij achtereenvolgens de voeding, de publieke gezondheidszorg en de geneeskunde van relatief sterke invloed waren. Vervolgens wordt een overzicht gegeven van studies op geaggregeerd niveau naar de relatie tussen (hoofdzakelijk op sterfte gebaseerde) indicatoren van volksgezondheid enerzijds en uitgaven voor gezondheidszorg anderzijds. Recente studies, die proberen te corrigeren voor de invloed van omgekeerde causaliteit, schatten grotere effecten van gezondheidszorg dan oudere studies, gebaseerd op gegevens van de OESO, die weinig of geen marginale effecten vonden. Op microniveau hebben gezondheidsinvesteringen een positief effect op gezondheid, in elk geval voor initieel zieke en arme mensen. Tussen het nationaal inkomen van (ontwikkelings)landen en de levensverwachting blijkt een positief maar niet-lineair verband te bestaan. Dat illustreert het afnemend marginaal effect van inkomen op gezondheid. Boven een zeker inkomensniveau wordt dit verband nagenoeg vlak en genereert een inkomensgroei nog nauwelijks gezondheidswinst. In hoogontwikkelde, rijke landen lijkt een sterke samenhang te bestaan tussen inkomensongelijkheid en sterfte: hoe ongelijker het inkomen is verdeeld, des te hoger is de sterfte. Echter, na afdoende correctie voor het niveau van inkomen is er geen effect van inkomensongelijkheid op zelfgerapporteerde gezondheid. Alleen door middel van onderzoek met gegevens op individueel niveau is het mogelijk om de relatieve versus absolute inkomenshypothese adequaat te toetsen. De relatie tussen SES en gezondheid op individueel niveau is complex: zij wordt beïnvloed door verschillende, moeilijk meetbare achtergrondkarakteristieken en de causaliteit gaat twee kanten op. Onderzoek suggereert dat op middelbare leeftijd sprake is van een sterke invloed van gezondheid op SES-uitkomsten, zoals werk, inkomen en vermogen. Een groot deel van gezondheidsverschillen op latere leeftijd is al op zeer jonge leeftijd ontstaan. Ten minste de helft van gezondheids- en sterfteverschillen tussen SES-groepen komt voort uit achterliggende kenmerken zoals intelligentie, geduld en andere persoonskarakteristieken. Van de SESkenmerken inkomen, vermogen en opleiding bestaat alleen voor opleidingsniveau bewijs dat er een oorzakelijk effect is op gezondheidsuitkomsten op latere leeftijd.

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D E N S O C I A L E O N G E L I J K H E I D

49

NOTEN 1 QALY’s worden veel gebruikt bij kosten-effectiviteitsanalyses (zie bijvoorbeeld Drummond e.a. 1997). DALY’s werden ontwikkeld ten behoeve van berekeningen van ziektelast (burden of disease) (zie bijvoorbeeld Murray & Lopez 1996). Health expectancy (zie bijvoorbeeld Robine e.a. 1993) is een populatiemaat voor overleving zonder ziektebeperkingen en DALE is een combinatie van de laatste twee, die vooral bruikbaar is bij ziektespecifieke volksgezondheidsmodellering (Barendregt e.a. 1998). 2 Een belangrijke vraag die hiermee samenhangt, is of dit uiteindelijk zal leiden tot een compressie of een expansie van morbiditeit. Fries (2003) concludeert dat sprake is van compressie van morbiditeit in de Verenigde Staten. Dit impliceert dat de leeftijd waarop de eerste (chronische) ziekte wordt waargenomen sneller stijgt dan de levensverwachting, waardoor zorgkosten op termijn wellicht kunnen dalen. 3 Wie niet het hele boek wenst te lezen, kan ook Deatons Princetonlezing erover bekijken (http:// www.youtube.com/watch?v=XwLNqDbPNBw 4 Met de Wealth and Health of Nations software van Gapminder kun je dit makkelijk zelf grafisch bekijken. (http://www.gapminder.org/world/#$majorMode=chart$is;shi=t;ly=2003;lb=f;il=t;fs= 11;al=30;stl=t;st=t;nsl=t;se=t$wst;tts=C$ts;sp=5.59290322580644;ti=1843$zpv;v=0$inc_x;mmi d=XCOORDS;iid=phAwcNAVuyj1jiMAkmq1iMg;by=ind$inc_y;mmid=YCOORDS;iid=phAwcN AVuyj2tPLxKvvnNPA;by=ind$inc_s;uniValue=8.21;iid=phAwcNAVuyj0XOoBL_n5tAQ;by=ind$i nc_c;uniValue=255;gid=CATID0;by=grp$map_x;scale=log;dataMin=283;dataMax=110808$map_ y;scale=lin;dataMin=18;dataMax=87$map_s;sma=49;smi=2.65$cd;bd=0$inds=;modified=75) 5 Voor een overzicht van deze literatuur zie bijvoorbeeld Wagstaff en Van Doorslaer (2000). 6 Zie ook Rodgers (1979) voor een vergelijkbare argumentatie.

3 Gezondheidszorg en openbare financiën Flip de Kam en Jan Donders

3.1 Inleiding 3.2 Sector gezondheidszorg en zorguitgaven 3.3 Zorgstelsel en zijn financiering in hoofdlijnen 3.3.1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 3.3.2 Zorgverzekeringswet 3.3.3 Rijksbijdragen 3.3.4 Aanvullende verzekeringen 3.3.5 Eigen betalingen 3.3.6 Gemeenten en provincies 3.3.7 Financieringsbeeld 3.4 Motieven voor overheidsingrijpen 3.4.1 Verzekering tegen ziektekosten 3.4.2 Markten voor zorgproducten 3.5 Overheidsfinanciën en zorguitgaven, 1960-2017 3.5.1 Collectieve lasten 3.5.2 Groei en krimp van de collectieve sector 3.5.3 De zorguitgaven in de periode 2013-2017 3.5.4 Zorgpremies: collectieve lasten 3.5.5 Budgettair Kader Zorg 3.6 De zorguitgaven in de komende decennia 3.7 Beheersing van de zorguitgaven: beleidsopties 3.7.1 Inleiding 3.7.2 Prijsmaatregelen 3.7.3 Kleiner verzekerd pakket 3.7.4 Eigen betalingen 3.7.5 Gereguleerde concurrentie 3.8 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

52

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r De afbakening van de sector gezondheidszorg en de ontwikkeling van de zorgquote. r De financiering van de gezondheidszorg. r De motieven voor het overheidsingrijpen in de zorgsector. r Karakteristieken van markten voor zorgproducten en zorgverzekeringen. r Collectieve lasten en het Budgettair Kader Zorg. r Beheersing van de (collectieve) zorguitgaven.

3.1

INLEIDING

Bij opinieonderzoek in Nederland geeft een meerderheid van de ondervraagden te kennen een goede gezondheid het allerbelangrijkst in het leven te vinden.1 Die sterke voorkeur voor een leven zonder ziekte verklaart voor een deel waarom de collectief gefinancierde uitgaven voor de gezondheidszorg inmiddels meer dan 11% van het bruto binnenlands product (bbp) beslaan. In 2013 bedroeg het bbp circa € 600 miljard, waarvan de helft werd bestemd voor overheidsuitgaven. De uitgaven van de overheid worden hoofdzakelijk gefinancierd via belastingen en premies voor de sociale verzekeringen. Deze heffingen staan bekend als ‘collectieve lasten’. Gezien de omvangrijke collectieve financiering van de zorguitgaven bestaan tussen de openbare financiën en de gezondheidszorg hechte betrekkingen, die in dit hoofdstuk worden besproken en geanalyseerd. In paragraaf 3.2 van dit hoofdstuk wordt de sector gezondheidszorg afgebakend. Verder komen hier de onstuimige groei van de zorguitgaven sinds 1960 en een aantal verklaringen daarvoor aan de orde. Paragraaf 3.3 schetst de hoofdlijnen van het stelsel van gezondheidszorg en de rol van de ziektekostenverzekeringen. Vertrekpunt bij deze schets is de manier waarop de financiering van de zorg plaatsvindt. In nagenoeg alle economisch wat meer ontwikkelde landen stuurt de overheid de gezondheidszorg aan – zij het in uiteenlopende mate. Paragraaf 3.4 licht toe waarom de overheid in Nederland zich zo indringend bemoeit met de gezondheidszorg en de verzekeringen tegen ziektekosten. Het hoofdmotief is dat de overheid waargenomen onvolkomenheden van het prijsmechanisme (de werking van vraag en aanbod) wenst te corrigeren. Verder spelen inkomenspolitieke overwegingen een belangrijke rol: een meerderheid van de bevolking is van oordeel dat ook mensen met een laag inkomen toegang tot noodzakelijke zorgvoorzieningen moeten hebben. Sinds de Tweede Wereldoorlog is de welvaart in Nederland met een ongeëvenaarde snelheid gegroeid. Het reële inkomen per Nederlander (zijn koopkracht) is nu viermaal zo groot als in 1950. In de jaren zestig en zeventig namen de overheidsuitgaven

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

53

sterk toe, ook als percentage van het bbp. Dat ging gepaard met steeds grotere tekorten op de begroting en een forse verzwaring van de collectieve lasten, met schadelijke gevolgen voor de economie. Aan het begin van de jaren tachtig ging het roer daarom om: het beleid werd met succes gericht op vermindering van het aandeel van de collectieve uitgaven in het bbp (paragraaf 3.5.2). Met het oog daarop proberen beleidsmakers in Den Haag ook de groei van de – immers hoofdzakelijk collectief gefinancierde – zorguitgaven af te remmen. Sinds het midden van de jaren negentig geldt een uitgavenplafond voor de collectief gefinancierde zorguitgaven: het Budgettair Kader Zorg. Het lukt de meeste jaren echter niet om de collectieve zorguitgaven beneden dit ruim bemeten plafond te houden (paragraaf 3.5.5). De komende decennia houdt de opwaartse druk op de collectief gefinancierde zorguitgaven aan. Deze uitgaven groeien waarschijnlijk harder dan het bbp, onder andere als gevolg van de geleidelijke vergrijzing van de bevolking. Het Centraal Planbureau (CPB) brengt periodiek in beeld welke bijdrage de vergrijzing in de toekomst naar verwachting aan de groei van de collectieve zorguitgaven zal leveren (paragraaf 3.6). De groei van de collectief gefinancierde zorguitgaven komt in de komende decennia waarschijnlijk zelfs nog hoger uit dan deze becijferingen aangeven, want het CPB houdt in zijn analyse geen rekening met andere factoren dan de vergrijzing die de groei van de zorguitgaven eveneens opstuwen, zoals medisch-technische ontwikkelingen. Wanneer de collectieve zorguitgaven onstuimig blijven groeien, kunnen zij andere overheidsuitgaven gaan verdringen of de collectieve lasten steeds hoger opdrijven. Om dit te voorkomen zal de overheid de collectief gefinancierde zorguitgaven in de nabije toekomst beter moeten gaan beheersen. Paragraaf 3.7 bespreekt de instrumenten die beleidsmakers hiervoor tot hun beschikking hebben.

3.2

SECTOR GEZONDHEIDSZORG EN ZORGUITGAVEN

Zowel in termen van omzet als in termen van werkgelegenheid behoort de gezondheidszorg tot de belangrijkste bedrijfstakken in de Nederlandse economie. Vanuit de kant van de aanbieders gezien omvat de zorgsector alle instellingen en beroepsbeoefenaren die werkzaam zijn voor de volksgezondheid, zoals ziekenhuizen, zelfstandig gevestigde artsen en de voorzieningen voor ouderen. Vanuit de financiering gezien tellen – behalve de omzet van de zorgaanbieders – ook de uitgaven voor medicijnen en hulpmiddelen mee. Bij de afbakening van de zorgsector zijn verschillende definities in zwang. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hanteert in zijn Zorgrekeningen de meest ruime definitie. Daarin tellen bijvoorbeeld ook de uitgaven voor kinderopvang mee als zorguitgaven. Volgens het CBS bedroegen de zorguitgaven in 2012 bijna € 93 miljard, wat overeenkomt met ruim 15% van het bbp. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) gaat voor het Budgettair Kader Zorg uit van een minder ruime definitie. Dit uitgavenplafond begrenst hoofdzakelijk de verstrekkingen ten laste van twee sociale verzekeringen, te weten de

54

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). In 2012 was met de uitgaven voor deze verstrekkingen – zorg waarvan de overheid vindt dat deze voor iedereen toegankelijk moet zijn – bijna € 68 miljard gemoeid. Dit komt overeen met 11,3% van het bbp. Het ministerie van VWS laat – anders dan het CBS – de meeste privaat gefinancierde zorg dus buiten beschouwing. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om medische uitgaven die worden gedekt door de aanvullende particuliere ziektekostenverzekering en de uit eigen zak betaalde behandeling door de tandarts of fysiotherapeut. De Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) beschikt over een omvangrijk bestand met gegevens over de zorgstelsels van de 34 bij deze organisatie aangesloten landen (zie hoofdstuk 4). Om de onderlinge vergelijkbaarheid van deze gegevens te vergroten, gebruikt de OESO ten behoeve van haar System of Health Accounts (SHA) eigen definities. De historische ontwikkeling van het voortdurend stijgende aandeel van de collectief gefinancierde zorguitgaven in het bbp is in figuur 3.1 in beeld gebracht met cijfers uit een tijdreeks van het CPB. Deze cijfers hebben betrekking op de zorgquote, dat is het verhoudingsgetal van de collectieve zorguitgaven en het bruto binnenlands product: collectieve zorguitgaven bruto binnenlands product In zowel de teller (het cijfer boven de breukstreep) als de noemer (het cijfer beneden de breukstreep) van dit verhoudingsgetal staan nominale (niet voor de invloed van Figuur 3.1

Zorguitgaven (procenten bbp), 1960-2013

12 10 8 6 4 2 0 1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

Bronnen: Centraal Planbureau 2013; door het CPB verstrekte cijfers

2000

2005

2010

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

55

de geldontwaarding geschoonde) bedragen. De zorgquote kan dus oplopen doordat de prijzen van de zorg sneller stijgen dan de prijs van het bbp. De zorgquote gaat ook omhoog wanneer de hoeveelheid zorg (het volume) sneller groeit dan de economie (het bbp-volume). Beide factoren dragen in de praktijk bij aan de waargenomen stijging van de zorgquote. Hoewel de zorgquote in de beschouwde periode nagenoeg onafgebroken stijgt, worden de wachtlijsten tegen de eeuwwisseling steeds langer. Dat roept zoveel maatschappelijk verzet op dat de strakke budgettering van de collectief gefinancierde zorg wordt losgelaten. De wachtlijsten slinken vervolgens inderdaad, maar de uitgavenquote stijgt in de jaren nul van deze eeuw fors. Het tweede kabinet-Rutte streeft ernaar de groei van de zorguitgaven in te tomen. Als dit beleid slaagt, dan zal de zorgquote tot 2017 slechts weinig verder oplopen. Voor de sterke stijging van de zorguitgaven bestaan verschillende verklaringen. Die hebben betrekking op zowel de vraag naar zorg als het aanbod van zorg. Aan de vraagkant van de zorgmarkt spelen vijf factoren een rol. Ten eerste blijken mensen wanneer zij meer te besteden hebben meer geld voor zorg te willen uitgeven. Het Centraal Planbureau neemt aan dat een verbetering van het reële inkomen met 1% meebrengt dat ook de vraag naar zorg met 1% groeit. Ten tweede neemt het aandeel van ouderen (65plussers) in de totale bevolking al enkele tientallen jaren toe als gevolg van de stijging van de levensverwachting en de daling van het geboortecijfer (de ‘pildip’). Sinds kort versnelt deze ontwikkeling, doordat de babyboomgeneratie de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. Ouderen doen een in verhouding groot beroep op zorgvoorzieningen. De vergrijzing stuwt de vraag naar zorg dus op, ook los van de algemene stijging van de welvaart. Verder is sprake van een voortschrijdende medicalisering van het dagelijks bestaan. Steeds meer klachten en problemen worden gezien als aanleiding voor een bezoek aan de dokter. Daarbij komt dat consumenten steeds hogere eisen stellen aan het zorgaanbod. Zij vinden dat ze tot het einde van hun leven recht hebben op een zo goed mogelijk verzorgd bestaan, zonder pijn en lichamelijke ongemakken. Ten slotte wordt de vraag in Nederland minder afgeremd door eigen bijdragen van zorggebruikers dan in veel andere landen het geval is, omdat deze relatief gering zijn. Aan de aanbodkant van de zorgmarkt spelen vier factoren een rol. Ten eerste zijn er steeds meer mogelijkheden om zieke mensen te helpen en om de kwaliteit van het leven te verhogen. De prijs van technisch geavanceerde apparatuur en de nieuwste medicijnen is in de regel echter hoog. Innovaties drijven de kostprijs van de zorg op. Ten tweede beschikken zorgaanbieders over het algemeen over meer informatie dan zorggebruikers en hun zorgverzekeraar. Dankzij deze informatievoorsprong kunnen zij tot op zekere hoogte hun eigen omzet bepalen, en daarmee de kosten van verleende zorg. Ten derde hadden sommige groepen zorgaanbieders – vooral vrijberoepsbeoefenaren – in het verleden een sterke positie bij tariefonderhandelingen met de overheid en de zorgverzekeraars doordat de overheid en de medisch specialisten jarenlang een rem hebben gezet op de opleidingscapaciteit en hierdoor sprake is van (kunstmatige)

56

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

schaarste. Ten slotte is het een gegeven dat arbeidsintensieve vormen van dienstverlening – zoals zorg – in verhouding tot producten van landbouw en industrie steeds duurder worden. De Amerikaanse econoom Baumol vestigde als eerste de aandacht op dit verschijnsel. Volgens Baumol (1967) stijgen de kosten per eenheid product in de dienstensector relatief snel, doordat de groei van de arbeidsproductiviteit in de dienstverlening achterblijft bij de productiviteitsverbetering in de landbouw en de industrie. De ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit wordt gemeten door de hoeveelheid productie per gewerkt uur in opeenvolgende jaren te vergelijken. Produceren werknemers uit een sector in 2014 per gewerkt uur bijvoorbeeld gemiddeld 2% meer dan in 2013, dan is de arbeidsproductiviteit in die sector met 2% verbeterd. De relatief geringe toename van de arbeidsproductiviteit in de dienstensector resulteert in een verhoudingsgewijs sterke stijging van de arbeidskosten per eenheid product, want werknemers in de dienstensector nemen geen genoegen met een (veel) lagere loonstijging dan werknemers krijgen in de andere sectoren, waar de arbeidsproductiviteit sneller toeneemt. De kostprijs van een eenheid verleende zorg neemt dus sneller toe dan die van een eenheid landbouw- of industrieproduct. Normaal gesproken neemt de vraag naar een in verhouding duurder geworden product af. Wanneer mensen verplicht tegen ziektekosten zijn verzekerd, terwijl eigen betalingen bij het gebruik van zorg nauwelijks een rol spelen, loopt de vraag evenwel niet terug, ook al wordt de zorg in verhouding tot andere producten steeds duurder. De premie van de ziektekostenverzekering gaat hierdoor voor iedereen weliswaar extra omhoog, maar op het moment dat zij zelf zorg nodig hebben, voelen verzekerden geen prikkel om hun eigen zorggebruik te verminderen.

De ‘wet’ van Baumol De hoeveelheid verleende zorg – het productievolume van de zorgsector – nam in de periode 2000-2008 met gemiddeld 3,8% per jaar toe. Het productievolume van de publieke sector (2,4% per jaar) en dat van de marktsector (2,1% per jaar) groeien veel minder snel. De reële, voor de invloed van de algemene prijsstijging2 geschoonde kosten per geproduceerde eenheid – zoals een uur onderwijs of een ligdag in het ziekenhuis – stijgen in de periode 2000-2008 in de publieke sector en de zorgsector met achtereenvolgens gemiddeld 1,1% en 1,0% per jaar. In de particuliere ondernemingen dalen de reële kosten per eenheid product daarentegen met gemiddeld 0,5% per jaar. De ontwikkeling van de productiekosten per geproduceerde eenheid is afhankelijk van twee zaken: het beloop van de arbeidskosten en dat van de materiaalkosten. De groei van de reële arbeidskosten per eenheid product is de belangrijkste van deze kostendrijvers. Deze wordt bepaald door twee factoren: de reële loonstijging en de groei van de arbeidsproductiviteit. In de periode 2000-2008 overtrof de verbetering van de arbeidsproductiviteit in de marktsector de reële loonstijging, zodat de reële

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

57

arbeidskosten per eenheid product daalden. Dit drukte de groei van de reële kosten per eenheid product met 0,3 procentpunt per jaar. In de publieke sector verbeterde de arbeidsproductiviteit niet. De stijging van de reële lonen in de periode 2000-2008 werd dus niet goedgemaakt door een hogere productie per uur. Hierdoor droegen de arbeidskosten 0,9 procentpunt per jaar bij aan de toename van de reële kosten per eenheid product in de publieke sector. In de zorgsector groeide de arbeidsproductiviteit wel. Toch droegen de arbeidskosten ook in de zorgsector 0,9 procentpunt per jaar bij aan de stijging van de reële kosten per eenheid product, doordat de reële loonstijging hier hoger was dan in de publieke sector. De tweede kostendrijver wordt gevormd door de reële materiaalkosten per eenheid product. In de periode 2000-2008 droegen zij iets bij aan de stijging van de reële kosten per eenheid product in de publieke sector en de zorgsector. In de marktsector daalden niet alleen de reële arbeidskosten, maar ook de reële materiaalkosten per eenheid product. Tabel 3.1 illustreert de ‘wet’ van Baumol. Sectoren met een relatief geringe groei van de arbeidsproductiviteit kennen een relatief sterke toename van de arbeidskosten per eenheid product, doordat de werknemers in zulke sectoren geen genoegen nemen met een veel geringere loonstijging dan elders in de economie gebruikelijk is. In deze sectoren stijgen om deze reden de totale kosten per eenheid product relatief sterk en daarmee ook de prijzen van de voortgebrachte goederen en diensten. De oorzaak van de relatief geringe groei van de arbeidsproductiviteit in de publieke sector en de zorgsector schuilt in het arbeidsintensieve karakter van de productie in deze sectoren. Het is hier veel lastiger dan in de marktsector om arbeid te vervangen door machines, wat de mogelijkheden voor verbetering van de arbeidsproductiviteit beperkt.

Tabel 3.1

Productiekosten en arbeidskosten, gemiddelde mutatie per jaar in de periode 2000-2008 Marktsector

Mutatie van de reële kosten per eenheid producta Effect van de reële loonstijgingb (procentpunt) Effect van groei arbeidsproductiviteitc (procentpunt)

Publieke sector Zorgsector

−0,5

1,1

1,0

1,3

0,9

1,3

−1,6

0,0

−0,4

a Deze mutatie hangt mede af van de ontwikkeling van de materiaalkosten per eenheid product, waarvan de invloed in de tabel niet wordt gegeven. b Als de reële lonen met 1% omhooggaan, stijgen de reële kosten per eenheid product daardoor met een percentage dat gelijk is aan het aandeel van de arbeidskosten in de totale kosten. c -Als de arbeidsproductiviteit met 1% stijgt, drukt dat de reële kosten per eenheid product met een percentage dat gelijk is aan het aandeel van de arbeidskosten in de totale kosten. Bron: Pommer & Eggink 2010, pp. 46-47

58

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Bij deze cijfers past een belangrijke kanttekening: de productiviteit bij de overheid en in de zorgsector is doorgaans veel lastiger te meten dan die in de marktsector. Bij de becijferingen is noodgedwongen verondersteld dat de kwaliteit van de dienstverlening van overheidsdienaren en werknemers in de zorgsector door de jaren heen gelijk blijft. Het is echter aannemelijk dat dankzij de technologische vooruitgang vooral bij de zorgverlening in de afgelopen tien jaar kwaliteitswinst is geboekt. In dat geval hebben de arbeidskosten minder dan 0,9 procentpunt per jaar bijgedragen aan de stijging van de reële kosten per eenheid product in de zorgsector. Met kwaliteitswinsten is bij de berekeningen die aan tabel 3.1 ten grondslag liggen echter geen rekening gehouden. Het is denkbaar, om een relatief hoge stijging van de kosten per eenheid product in de zorgsector tegen te gaan, de reële loonstijging in elke sector af te stemmen op de mate waarin de arbeidsproductiviteit in die sector verbetert. Dit zou echter betekenen dat de reële lonen in de zorgsector jaar in jaar uit nauwelijks zouden stijgen, aangezien de arbeidsproductiviteit hier maar mondjesmaat zou toenemen. Na verloop van tijd zou werken in de zorg dan financieel zo onaantrekkelijk worden dat bijna niemand meer in deze sector aan de slag wil. Wanneer beleidsmakers de stijging van de zorgquote willen beperken, zullen ze dus op zoek moeten gaan naar andere maatregelen. Voorbeelden van zulke maatregelen zijn de invoering van ‘remgeld’ in de vorm van eigen bijdragen of beperking van het pakket collectief verzekerde zorgvoorzieningen (zie paragraaf 3.7). Het alternatief is de belastingen en premies voor de financiering van de zorguitgaven voortdurend te laten stijgen.

3.3

ZORGSTELSEL EN ZIJN FINANCIERING IN HOOFDLIJNEN

In deze paragraaf wordt het Nederlandse zorgstelsel belicht vanuit de invalshoek van de financiering. Zorguitgaven worden op zes manieren gefinancierd, te weten via: r de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten; r de Zorgverzekeringswet; r bijdragen ten laste van de rijksbegroting; r aanvullende particuliere verzekeringen; r eigen betalingen van zorggebruikers; r de gemeenten en provincies.

3.3.1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bood oorspronkelijk vooral dekking tegen particulier onverzekerbare risico’s, zoals de kosten van een langdurig verblijf in een verpleeghuis of een instelling voor gehandicaptenzorg. Later zijn ook steeds meer andere voorzieningen in het verstrekkingenpakket opgenomen, zoals het gebruik van thuiszorg.

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

59

De AWBZ is een volksverzekering. Dit betekent dat iedere ingezetene aanspraak kan maken op bijvoorbeeld verpleging en verblijf in een door de overheid erkende instelling, behalve wanneer de verleende zorg kan worden bekostigd uit een andere wettelijke regeling. Zo’n alternatieve financieringsbron wordt als ‘voorliggende’ voorziening aangeduid. Aangezien de kosten van bijvoorbeeld behandeling en verpleging in het ziekenhuis al zijn gedekt onder de Zorgverzekeringswet, komen die niet voor rekening van de AWBZ. De aanspraak op zorg kan alleen worden verzilverd door mensen die beschikken over een indicatiebesluit, dat wordt afgegeven door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De AWBZ wordt hoofdzakelijk via premieheffing gefinancierd. De premie wordt geheven door de Belastingdienst en bedraagt 12,65% over ten hoogste € 33.363 inkomen uit werk, de eigen woning of een uitkering, niet over inkomen uit besparingen en beleggingen. Hieruit volgt dat de maximumpremie € 4.220 bedraagt (situatie 2014). Mensen die in een instelling verblijven of thuiszorg ontvangen, zijn verder een eigen bijdrage verschuldigd die afhankelijk is van de hoogte van het inkomen, de leeftijd en de gezinssamenstelling. De minister van Financiën stort de opbrengst van de AWBZ-premie in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). Dit fonds staat onder beheer van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). De AWBZ wordt uitgevoerd door regionale zorgkantoren. Die sluiten contracten af met zorginstellingen en stellen een persoonsgebonden budget beschikbaar aan geïndiceerden die te kennen hebben gegeven hun eigen zorg te willen inkopen. De zorgkantoren ontvangen de benodigde middelen uit het al genoemde Algemeen Fonds. In 1990 bedroeg de AWBZ-premie 5,4%. Daarna schoot zij omhoog. Om het oplopen van de premie te stuiten is het verstrekkingenpakket de afgelopen jaren uitgedund. In 2006 is de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) uit de AWBZ gelicht en overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Met ingang van 2007 werd eenvoudige huishoudelijke hulp een verantwoordelijkheid van de gemeenten, als uitvloeisel van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Met beide operaties samen was ongeveer € 4 miljard gemoeid, wat ongeveer 2 procentpunt premie scheelt. Desondanks is de premie ten opzichte van 1990 ruimschoots verdubbeld. Omdat vooral ouderen een beroep doen op de AWBZ zal de premie zonder aanvullende maatregelen de komende jaren waarschijnlijk nog fors stijgen. Om dit te voorkomen staan drie wegen open, namelijk: r verdergaande beperking van het verstrekkingenpakket, al dan niet door overheveling van meer zorgvormen naar de Zvw en Wmo, en soberder uitvoering; r verhoging van eigen bijdragen van gebruikers van AWBZ-voorzieningen; r maximering van de AWBZ-premie; dan ontstaan tekorten in het Algemeen Fonds, die moeten worden aangevuld via een steeds hogere rijksbijdrage aan het AFBZ. Voor deze aanpak is gekozen bij een andere volksverzekering: de Algemene Ouderdomswet (AOW). Sinds 1997 is de AOW-premie bevroren op 17,9%. De hierdoor noodzakelijke jaarlijkse bijdrage aan het Algemeen Ouderdomsfonds ten laste van de rijksbegroting loopt inmiddels in de miljarden en gaat elk jaar verder omhoog.

60

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

3.3.2 Zorgverzekeringswet Met ingang van 2006 zijn alle ingezetenen verplicht om een basisverzekering tegen ziektekosten af te sluiten. In 2013 waren op de zorgverzekeringsmarkt, verdeeld over negen concerns, 26 zorgverzekeraars actief die voor de basisverzekering in totaal 67 verschillende polissen aanboden. Alle zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht: zij mogen niemand die zich aanmeldt weigeren. Zo wordt voorkomen dat verzekeraars uitsluitend gezonde mensen (met een geringe schadelast) voor een polis selecteren. De verzekeringsplicht en de acceptatieplicht zijn geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Net zoals de AWBZ is dit een sociale verzekering. Globaal gesproken dekt de basisverzekering de kosten van de eerstelijnszorg (huisarts, verloskundige), medisch-specialistische hulp, ziekenhuiszorg, medicijnen en hulpmiddelen, revalidatie en ziekenvervoer. Niet in het basispakket zitten onder andere tandartszorg (voor 18-plussers) en fysiotherapie. Mensen die zich daarvoor willen verzekeren, dienen zelf een aanvullende particuliere verzekering af te sluiten. De Zvw wordt – afgezien van een rijksbijdrage en de bescheiden opbrengst van eigen betalingen van zorggebruikers – volledig via premieheffing gefinancierd. Verzekerden zijn twee premies verschuldigd, te weten: r de nominale premie (een vast bedrag); r een inkomensafhankelijke bijdrage. Iedere volwassen verzekerde is de nominale premie verschuldigd. Verzekeraars incasseren die zelf van hun eigen verzekerden. De hoogte van de nominale premie verschilt per verzekeraar. De verzekeraar mag de premie niet differentiëren naar leeftijd of gezondheidstoestand van zijn verzekerden. Wel mag hij aan collectiviteiten van verzekerden een gemaximeerde premiekorting geven. Verzekerden dienen de eerste € 360 van hun ziektekosten zelf te betalen (situatie 2014). Dat bedrag vormt hun ‘eigen risico’. Zij kunnen kiezen voor een hoger eigen risico dan € 360, oplopend tot maximaal € 860 per jaar. De verzekeraar beloont dit met een premieverlaging. In 2014 komt de nominale premie voor een verzekering zonder extra eigen risico gemiddeld uit op zo’n € 100 per maand. Kinderen tot 18 jaar worden gratis meeverzekerd. Behalve de nominale premie zijn verzekerden een inkomensafhankelijke bijdrage verschuldigd. Voor zelfstandig ondernemers en enkele andere groepen bedraagt het tarief 5,4%. Deze bijdrage wordt geheven over ten hoogste € 51.413 inkomen uit werk, de eigen woning of een uitkering. De maximumbijdrage is voor deze groepen dus € 2.776 per jaar (situatie 2014). Werknemers zijn een hogere inkomensafhankelijke bijdrage van 7,5% verschuldigd, ook weer over maximaal € 51.413 salaris. Deze bijdrage wordt door de werkgevers betaald aan de Belastingdienst en dus niet op het salaris ingehouden. De bijdrage is daarom niet zichtbaar op de salarisstrook.

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

61

De opbrengst van de inkomensafhankelijke bijdrage wordt in twee stappen aan de zorgverzekeraars toebedeeld. Eerst stort de minister van Financiën de door de fiscus verzamelde opbrengst in het Zorgverzekeringsfonds, dat wordt beheerd door het College voor Zorgverzekeringen. Deze instantie keert de gelden in het fonds vervolgens uit aan de verschillende zorgverzekeraars, rekening houdend met het risicoprofiel van hun verzekerdenbestand. Een verzekeraar met veel ‘dure klanten’, zoals ouderen – die hij door de acceptatieplicht niet uit zijn bestand heeft kunnen weren –, ontvangt een hogere uitkering per verzekerde dan concurrenten die veel ‘goedkope klanten’, zoals jongeren, in hun verzekerdenbestand hebben. Op deze manier worden kostenverschillen tussen zorgverzekeraars, voor zover die te maken hebben met de samenstelling van hun verzekerdenbestand, in hoge mate verevend (zie paragraaf 7.3.4). In verschillende politieke stromingen wordt verschillend gedacht over de gewenste verhouding tussen de nominale premie en de inkomensafhankelijke bijdrage. Voorstanders van een procentuele premie zijn vooral aan de linkerkant van het politieke spectrum te vinden. Zij benadrukken de draagkrachtgedachte: mensen die meer verdienen, kunnen meer bijdragen aan de financiering van de zorg. Voorstanders van een nominale premie, vrijwel uitsluitend aan de rechterkant van het politieke spectrum te vinden, benadrukken dat de prijs van de meeste andere goederen die voorzien in eerste levensbehoeften ook niet van het inkomen afhangt. Mensen die de hoge nominale premie voor een verzekering tegen ziektekosten niet kunnen opbrengen, zouden compensatie moeten krijgen via een tegemoetkoming van de fiscus. Voor de laatstgenoemde oplossing is bij de invoering van de Zorgverzekeringswet gekozen. De Zvw kent een betrekkelijk hoge nominale premie van gemiddeld bijna € 100 per maand en de Wet op de zorgtoeslag geeft verzekerden met een laag inkomen recht op een financiële tegemoetkoming. Deze zorgtoeslag is belastingvrij. In 2013 keerde de Belastingdienst in totaal voor € 5 miljard zorgtoeslagen uit aan ongeveer zes miljoen aanvragers. Als gevolg van de bezuinigingen van het kabinet-Rutte II dalen de uitgaven voor de zorgtoeslag in 2014 naar raming tot € 4 miljard. Zorgtoeslag De maximale zorgtoeslag wordt volgens de regeling die gold in 2013 uitgekeerd als de aanvrager een inkomen van minder dan € 19.044 geniet. De maximumtoeslag voor een alleenstaande bedraagt € 1.060 en die voor partners (samen) € 2.062. Boven het drempelinkomen van € 19.044 leidt elke € 100 extra belastbaar inkomen tot een vermindering van de toeslag met € 9. Alleenstaanden die meer dan € 30.939 verdienen, komen dus niet langer voor zorgtoeslag in aanmerking. Bij partners bestaat geen aanspraak zodra het gezamenlijke inkomen hoger is dan € 42.438. Huishoudens die beschikken over meer dan € 80.000 vermogen zijn met ingang van 2013 uitgesloten van de zorgtoeslag.

62

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Effectief maakt de zorgtoeslag ook van de nominale premie een deels inkomensafhankelijke premie. Het is simpeler om de Zorgverzekeringswet volledig via een inkomensafhankelijke premie te financieren (zie ook Schut & Van de Ven 2012). Daarmee zou het uitkeren van de – naar gebleken is fraudegevoelige – zorgtoeslag aan zes miljoen aanvragers overbodig worden. Toen de wetgever eenmaal had gekozen voor een substantiële nominale premie, was gelijktijdige invoering van de zorgtoeslag echter onvermijdelijk. Anders waren bijvoorbeeld kleine zelfstandigen en bejaarden met uitsluitend een AOW-uitkering in grote financiële problemen gekomen.

3.3.3 Rijksbijdragen De uitgaven voor via de AWBZ en de Zorgverzekeringswet gefinancierde zorg worden niet uitsluitend met de opbrengst van sociale premies gedekt. Gebruikers van AWBZ-gefinancierde voorzieningen betalen vaak een eigen bijdrage. Los daarvan krijgen het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten en het Zorgverzekeringsfonds bijdragen ten laste van de rijksbegroting. Bij de AWBZ is de reden dat de premie lang niet kostendekkend is. De rijksbijdrage aan de financiering van de Zorgverzekeringswet is grotendeels bedoeld voor de bekostiging van zorg voor kinderen tot 18 jaar, voor wie de ouders geen nominale Zvw-premie hoeven te betalen. Jaarlijks maakt de rijksoverheid ook € 1,5 miljard over naar de gemeenten, als bijdrage in de kosten van de huishoudelijke verzorging door aanbieders van thuiszorg, die met ingang van 2007 voor rekening van de lokale overheden komen.

3.3.4 Aanvullende verzekeringen Het verzekerde pakket van de AWBZ en de Zorgverzekeringswet omvat voorzieningen waarvan de wetgever meent dat zij voor iedere ingezetene beschikbaar moeten zijn. Veruit de meeste Nederlanders stellen prijs op een uitgebreidere dekking tegen het risico van ziektekosten. Vandaar dat alle zorgverzekeraars aanvullende verzekeringen aanbieden, bijvoorbeeld voor tandartszorg voor 18-plussers en fysiotherapie, die buiten het basispakket van de Zvw vallen. Anders dan bij de Zorgverzekeringswet het geval is, hebben de zorgverzekeraars bij de aangeboden aanvullende verzekeringen geen acceptatieplicht. De verzekeraar mag iemand met een slechte gezondheid in beginsel dus weigeren. Hij zal hiertoe overigens niet lichtvaardig overgaan, uit angst voor reputatieschade. De premie is hoger naarmate iemand meer risico’s aanvullend heeft verzekerd. Voor oudere verzekerden, die een grotere kans op ziektekosten hebben, berekenen enkele zorgverzekeraars een (iets) hogere premie dan voor jonge verzekerden, die immers een veel geringere kans op ziektekosten hebben. Om aanvullende verzekeringen voor mensen met minder risico’s aantrekkelijk te maken, gaan zorgverzekeraars voor deze verzekeringen in toenemende mate over tot premiedifferentiatie.

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

63

3.3.5 Eigen betalingen Gebruikers van zorg betalen een deel van de kosten uit eigen zak. Zo zijn bewoners van een verzorgingshuis of verpleeghuis verplicht om een groot deel van de pensionprijs te betalen, tot maximaal € 2.189 per maand (situatie 2013). Een alleenstaande oudere hoeft hiervoor niet zijn hele inkomen af te dragen. Hij mag maandelijks minstens € 300 als zak- en kleedgeld houden. Met ingang van 2013 is het inkomen voor de berekening van de eigen bijdrage verhoogd met 8% van het vermogen. Op spaargeld vergoedde de bank op dat moment minder dan 2% rente. Mensen die in een instelling verblijven, zien zich dus al snel gedwongen hun spaargeld aan te spreken om de berekende pensionprijs te kunnen voldoen. Mensen die intramuraal worden verzorgd en verpleegd, hebben geen woonlasten en uitgaven voor het dagelijks levensonderhoud meer. De besparing die dit hun oplevert, rechtvaardigt in de ogen van de wetgever de genoemde eigen bijdragen. De ervaring leert dat deze regeling een prikkel oplevert om aanwezig vermogen aan de kinderen te schenken al voordat een hulpbehoevende ouder wordt opgenomen in een instelling. Het eigen risico in de Zorgverzekeringswet betekent dat de meeste verzekerden de eerste € 360 ziektekosten per jaar voor eigen rekening nemen. Die € 360 hoort eveneens thuis bij de eigen betalingen. Mensen die geen aanvullende verzekering hebben afgesloten, betalen zelf de rekening van tandarts en fysiotherapeut. Een ander voorbeeld van eigen betalingen zijn de bedragen die bemiddelde ouderen kwijt zijn voor particuliere hulp in de huishouding. Ten slotte valt te denken aan aankopen die vrijwel elk huishouden regelmatig doet voor de huisapotheek, zoals pleisters en verband, jodium en pijnstillers.

3.3.6 Gemeenten en provincies Gemeenten zijn al jaren verantwoordelijk voor het treffen van voorzieningen voor gehandicapten, zoals aanpassingen aan de woning en vervoersvoorzieningen. Zij ontvangen hiervoor een specifieke uitkering van het Rijk. Met ingang van 2007 is daar de eenvoudige huishoudelijke hulp bijgekomen. Voordien werd zulke hulp door de zorgkantoren ten laste van de AWBZ gecontracteerd bij instellingen voor thuiszorg. Die taak is overgegaan naar de gemeenten. Soms hebben lokale overheden de verzorgingstaken aanbesteed, waarbij nieuwe aanbieders in beeld zijn gekomen, zoals schoonmaakbedrijven. Voor deze taak ontvangen de gemeenten jaarlijks een uitkering van het Rijk (van € 1,7 miljard in 2014). Het is de bedoeling dat gemeenten de komende jaren meer zorgtaken toebedeeld krijgen die nu nog onderdeel uitmaken van de AWBZ.

3.3.7 Financieringsbeeld Tabel 3.2 vat de zorguitgaven en hun financiering samen. De zorgsector is hier afgebakend volgens de definitie van het ministerie van VWS (zie paragraaf 3.2). Uitgaven

64

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Tabel 3.2

Zorguitgaven en hun financiering, 2014

Uitgaven

Financiering

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

28,1 AWBZ-premie

Zorgverzekeringswet

42,6 Rijksbijdrage aan AFBZa

Bijdrage aan het gemeentefondsb

19,5 3,8

1,7 Premies Zorgverzekeringswet – nominale premie

16,9

– inkomensafhankelijke bijdrage

22,1

Overige zorguitgaven van het Rijk

0,5 Zorguitgaven t.l.v. rijksbegroting

0,6

Beheerskosten/reserveopbouw

1,6 Rijksbijdrage aan gemeentefonds

1,7

zorgverzekeraars

Totaal

Rijksbijdrage aan Zvwc

2,5

Eigen betalingend

5,1

Exploitatietekort AWBZ

3,0

74,5

75,2

a Bijdrage, omdat de premie minder opbrengt als gevolg van de belastingherziening in 2001. b Betaling aan gemeenten, die de Wet maatschappelijke ondersteuning uitvoeren. c Betaling aan zorgverzekeraars, omdat kinderen tot 18 jaar gratis zijn (mee)verzekerd. d Eigen bijdragen AWBZ (€ 1,9 miljard) en eigenrisicobetalingen Zvw (€ 3,1 miljard). Bron: Tweede Kamer 2013, p. 191, p. 196 en p. 202

die niet ten laste komen van de AWBZ, de Zorgverzekeringswet of de rijksbegroting zijn dus buiten het beeld gehouden. Wel zijn ook de eigen betalingen opgenomen, die zorggebruikers betalen wanneer zij in deze wetten geregelde aanspraken claimen. De relatief geringe rol van eigen betalingen van zorggebruikers valt op. Met name in de sector care (verzorgingshuizen, verpleeghuizen en instellingen voor gehandicaptenzorg) liggen de eigen bijdragen per verzorgde lager dan buiten de landsgrenzen gebruikelijk is. In 2014 sluit de exploitatie van de gezamenlijke zorgverzekeraars: de verwachte uitgaven zijn gelijk aan de verwachte inkomsten. De afgelopen jaren boekten de gezamenlijke zorgverzekeraars exploitatieoverschotten, wat nodig was omdat zij in eerdere jaren tekorten hadden. De overschotten stelden de zorgverzekeraars in staat om hun vermogenspositie te versterken. De AWBZ levert in 2014 een exploitatietekort van € 3 miljard op. Hierdoor stijgt het negatieve vermogen van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten verder tot € 20 miljard aan het eind van 2014. Het AFBZ bankiert bij de schatkist; het fonds staat voor dit bedrag dus in het krijt bij het Rijk.

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

3.4

65

MOTIEVEN VOOR OVERHEIDSINGRIJPEN

Een consult van een arts, een operatieve ingreep in het ziekenhuis en de levering van medicijnen door de apotheker zijn diensten die in beginsel kunnen worden geproduceerd met inschakeling van het prijsmechanisme: de werking van vraag en aanbod. Zou de zorg aan de markt worden overgelaten, dan ontstaat vanzelf een situatie waarbij koopkrachtige vraag naar zorgvoorzieningen en zorgaanbod aan elkaar gelijk zijn. Onder deze omstandigheden zal echter een omvangrijke groep mensen met lage inkomens van zorg verstoken blijven, doordat zij de rekening niet uit eigen middelen kunnen voldoen. Dit is in de ogen van beleidsmakers – en de Nederlandse samenleving – onaanvaardbaar. Behalve het garanderen van toegang tot de zorg voor iedereen zijn er nog andere redenen waarom de overheid zich diepgaand bemoeit met het functioneren van de markten voor: r verzekeringen tegen ziektekosten (paragraaf 3.4.1); r cure (genezing) en care (verpleging en verzorging) (paragraaf 3.4.2).

3.4.1 Verzekering tegen ziektekosten Elke dag lopen mensen grote risico’s. Ze kunnen bijvoorbeeld bij een verkeersongeluk betrokken raken. Worden ze daarna in het ziekenhuis opgenomen, dan bedraagt de verpleegprijs al snel € 1.000 per dag. Dergelijke gebeurtenissen kunnen iemand gemakkelijk financieel ruïneren. Veruit de meeste mensen zullen daarom proberen zich tegen hoge ziektekosten te verzekeren. Verzekeraars zijn bereid dergelijke risico’s te dekken. Op grond van statistische gegevens weten zij met voldoende zekerheid welke kenmerken van individuen bepalend zijn voor het in de toekomst te verwachten beroep op zorgvoorzieningen: leeftijd, geslacht, woonplaats en zorggebruik in het verleden. Door te zorgen dat de premieopbrengst de naar verwachting te vergoeden ziektekosten (‘schade’) en zijn eigen apparaatskosten dekt, bereikt de verzekeraar een sluitende exploitatie. Verzekeraars streven ernaar actuarieel zuivere premies vast te stellen. Daarbij betaalt elke verzekerde een premie die is afgestemd op de omvang van de verzekerde schade en de kans dat die schade moet worden vergoed. Bij een opstalverzekering hangt de premie bijvoorbeeld af van de verzekerde waarde van het huis en de dakbedekking. De premie is hoger voor huizen met een rieten dak, omdat de kans op brandschade daar groter is. Veel van dergelijke risico’s zijn met inschakeling van de markt verzekerbaar. De markt voor verzekeringen tegen ziektekosten kent echter belangrijke tekortkomingen. Deze worden uitgebreid besproken in hoofdstuk 7. Voor de overheid kunnen verschillende vormen van marktfalen aanleiding zijn om in te grijpen. Dat het prijsmechanisme zonder weten regelgeving hier tot maatschappelijk ongewenste uitkomsten leidt, komt door: r premiedifferentiatie en risicoselectie door verzekeraars; r zelfselectie (ook: averechtse selectie of antiselectie) door verzekerden; r de manier waarop verzekeraars moreel gevaar tegengaan; r het bestaan van onverzekerbare risico’s.

66

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Premiedifferentiatie en risicoselectie door verzekeraars De risico’s die mensen met hun gezondheid lopen, zijn zeer ongelijk over de bevolking verdeeld. De helft van alle verzekerden veroorzaakt minder dan 5% van de totale uitgaven. Vanuit het standpunt van de verzekeraars vormen zij de goede risico’s. Anderzijds wordt bijna driekwart van de zorguitgaven gedaan voor slechts 10% van de verzekerden. Zij zijn voor verzekeraars de slechte risico’s. De ‘slechte risico’s’ zullen zich graag verzekeren tegen een voor iedereen gelijke premie. Natuurlijk willen ook de ‘goede risico’s’ zich indekken tegen de kosten van een dure ziekenhuisopname, al is de kans dat zij naar het ziekenhuis moeten relatief klein. Zij zullen echter niet bereid zijn om een premie te betalen die veel hoger is dan past bij hun relatief geringe schadekans. Op een niet door de overheid gereguleerde verzekeringsmarkt komen daarom gedifferentieerde, actuarieel zuivere premies tot stand. Verzekeraars bakenen min of meer homogene risicogroepen af, elk met een verschillende premie, die de uiteenlopende schadekansen weerspiegelt. Degenen die zich aanmelden als gegadigde voor een verzekering dienen een aantal persoonlijke gegevens te verstrekken en zich – soms – vooraf medisch te laten keuren. Zo weet de verzekeraar wat voor vlees hij in de kuip heeft. Hij zal de gevraagde premie vervolgens afstemmen op de risicogroep waarin hij de aanvrager van een verzekering heeft geplaatst (premiedifferentiatie) of via selectieve acceptatie de te verzekeren risico’s afstemmen op de vastgestelde uniforme premie (risicoselectie). Premiedifferentiatie kan zorgverzekeringen voor slechte risico’s echter onbetaalbaar maken en risicoselectie kan zorgverzekeringen voor deze groep ontoegankelijk maken. Deze gevolgen van premiedifferentiatie en risicoselectie zijn voor de samenleving (kennelijk) onaanvaardbaar.

Zelfselectie door verzekerden Wanneer verzekeraars iedereen dezelfde doorsneepremie in rekening zouden brengen, zouden alleen minder goede risico’s zich aanmelden. De betere risico’s zouden – gezien hun kleine kans op hoge kosten – de premie te hoog vinden en besluiten zich daarom niet te verzekeren. Het bestand van de verzekeraars zou door deze zelfselectie (ook wel averechtse selectie of antiselectie genoemd) van potentiële verzekerden steeds meer hoofdzakelijk bestaan uit slechte(re) risico’s, die veel kosten declareren. Daarom moet de premie omhoog. Hierop zou weer een groep afhaken die de verhoogde premie niet langer vindt opwegen tegen het verzekerde risico. Zo ontstaat een spiraal van steeds meer mensen die afhaken en steeds hogere premies om de schade van de nog geïnteresseerde slechtste risico’s te kunnen dekken. Wanneer de overheid deze uitkomst onaanvaardbaar vindt, is ingrijpen in de verzekeringsmarkt geboden.

Het tegengaan van moreel gevaar Eenmaal verzekerd tegen ziektekosten zijn consumenten niet langer geneigd tot een terughoudend gebruik van zorgvoorzieningen. Zij hoeven immers niet te betalen

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

67

naar rato van het gebruik dat zij van zorgproducten maken. Verder is het denkbaar dat mensen ongezonder gaan leven of er riskante gewoonten op na gaan houden als de verzekering de daardoor veroorzaakte medische kosten dekt. Zulke gedragsaanpassingen van verzekerden staan bekend als moreel gevaar (moral hazard). Verzekerden handelen, doordat zij verzekerd zijn, dus alsof de zorg gratis is. De kosten van een hoge eigen consumptie worden immers omgeslagen over alle verzekerden en hebben dus een verwaarloosbare invloed op de hoogte van de individueel verschuldigde premie. Omdat vrijwel alle verzekerden zich zo gedragen, lopen de kosten van de zorg echter snel op. Deze gedragsaanpassing van zorgconsumenten kan een verzekeraar tegengaan door ‘remgelden’ in te voeren: eigen betalingen die de consumptie afremmen. Een voorbeeld is de eigen bijdrage, waarbij de verzekerde voor elke behandeling of verstrekking zelf een bepaald bedrag moet voldoen. Een andere vorm van remgeld bestaat uit een eigen risico. Hierbij moeten verzekerden jaarlijks eerst een bepaald bedrag aan ziektekosten uit eigen zak betalen voordat de verzekering het meerdere (volledig) vergoedt. Eigen bijdragen geven voortdurend een prikkel om overbodige zorgconsumptie achterwege te laten. Bij elk bezoek aan de dokter moet de patiënt immers in de portemonnee tasten. Bij een eigen risico is dit niet zo. Zodra dit is ‘volgelopen’, vergoedt de verzekeraar de verdere zorguitgaven namelijk volledig. Remgelden hebben als voordeel dat zij het moreel gevaar beperken, maar daar staat als nadeel tegenover dat de verzekering de verzekerden minder zekerheid biedt. Bij veel gezondheidsproblemen moeten zij immers een groot bedrag uit eigen zak bijbetalen. Overheidsbemoeienis met zorgverzekeringen kan het moreel gevaar niet wegnemen. De overheid kan echter wel invloed uitoefenen op de polisvoorwaarden waarmee de verzekeraar beoogt het moreel gevaar binnen de perken te houden. De overheid bemoeit zich onder andere met de zorgverzekeringen, omdat zij verzekerden tegen te hoge remgelden wil beschermen. Zo geldt voor de basisverzekering in 2014 een wettelijk verplicht eigen risico van € 360 per jaar, waarvan onder andere de huisartsenzorg – waarvoor verzekerden het meest prijsgevoelig zijn – is uitgezonderd. Ook is het vrijwillig eigen risico dat extra kan worden gekozen beperkt tot maximaal € 500 per jaar. Bij AWBZ-voorzieningen spelen eigen betalingen een veel grotere rol dan in de Zorgverzekeringswet.

Onverzekerbare risico’s Bepaalde risico’s zijn op een vrije markt onverzekerbaar. Zo zal geen verzekeraar een kind dat zwaar gehandicapt is geboren tegen ziektekosten willen verzekeren. Wanneer een samenleving mensen tegen zulke risico’s wil beschermen, zal de overheid een wettelijke regeling tot stand moeten brengen. Op grond van deze overweging is in 1967 de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ingevoerd.

68

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

3.4.2 Markten voor zorgproducten Niet alleen de markt voor een verzekering tegen ziektekosten faalt soms, ook markten voor zorgproducten zelf kennen aanzienlijke tekortkomingen (zie hoofdstuk 11). Het gaat daarbij in het kort om: r problemen door asymmetrische informatie; r machtsposities van zorgaanbieders; r het optreden van externe effecten.

Problemen door asymmetrische informatie De meerderheid van de consumenten vindt een goede gezondheid het belangrijkst in het leven. Veel mensen zijn echter niet of nauwelijks in staat noodzaak, doeltreffendheid en kwaliteit van de verbruikte zorg te beoordelen. Consumenten en aanbieders van zorg beschikken wat dit betreft niet over gelijke informatie. Door deze asymmetrische informatie kunnen aanbieders in hoge mate de vraag naar hun product bepalen. Dit kan leiden tot nodeloze verrichtingen en overproductie, vooral wanneer omzet/inkomen van zorgverleners rechtstreeks afhangt van het aantal gedeclareerde verrichtingen. Daarom is in bepaalde gevallen vooraf toestemming van de zorgverzekeraar vereist voor een dure ingreep of behandeling. Daarnaast probeert de overheid de informatieachterstand van de zorgvragers te verkleinen, bijvoorbeeld door informatie te verstrekken over de kwaliteit van ziekenhuizen.

Machtposities van zorgaanbieders De aanbodkant van de zorgmarkt wordt verder onder andere gekenmerkt door het risico van kartelvorming (farmaceutische industrie), aanbodtekorten (doordat in het verleden onvoldoende artsen en medisch specialisten zijn opgeleid) en regionale of lokale monopolies (streekziekenhuis, apotheek). Ook deze machtsposities van zorgaanbieders kunnen een motief voor overheidsbemoeienis zijn. Zo heeft de overheid een maximumuurtarief voor medisch specialisten ingesteld en gelden voor veel geneesmiddelen maximumprijzen. Door toestemming te weigeren voor fusies van zorginstellingen kan de Autoriteit Consument & Markt (ACM) het ontstaan van monopolies tegengaan.

Externe effecten Ook externe effecten kunnen de overheid bewegen tot ingrijpen. Bij een extern effect brengt de consumptie of productie van de één kosten of baten voor anderen met zich mee waarvoor niet hoeft te worden betaald respectievelijk geen beloning wordt ontvangen. Dergelijke effecten doen zich bijvoorbeeld voor bij inentingen tegen besmettelijke ziekten. Hiervan profiteert niet alleen degene die zich laat inenten, maar ook de rest van de samenleving, doordat de kans op het uitbreken van een epidemie afneemt. Mensen zijn over het algemeen geneigd om geen rekening te houden met

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

69

zulke externe effecten. Als gevolg hiervan vinden sommige mensen het misschien te duur om zich tegen besmettelijke ziekten te laten inenten. Zij houden bij hun beslissing geen rekening met het belang dat de samenleving als geheel heeft bij het voorkomen van epidemieën. Daarom zal de overheid de gehele bevolking soms kosteloos laten inenten en betaalt iedereen hieraan mee via de belastingen.

3.5

OVERHEIDSFINANCIËN EN ZORGUITGAVEN, 1960-2017

3.5.1 Collectieve lasten Premies voor de sociale verzekeringen, en dus ook de premies voor de AWBZ en de Zorgverzekeringswet, hebben het karakter van een collectieve last. Van een collectieve last is sprake wanneer tegenover de (gedwongen) betaling geen concrete, individuele en met de betaling samenhangende tegenprestatie staat. Tot de collectieve lasten horen ook eigen betalingen van gebruikers van voorzieningen waarvan de wetgever het gebruik verplicht stelt. Stelt de overheid het gebruik van een bepaalde voorziening voortaan verplicht, dan nemen de collectieve lasten (evenals trouwens de collectieve uitgaven) dus toe. Dit was bijvoorbeeld het geval bij de stelselherziening in 2006. Mensen die zich voor 2006 particulier verzekerden tegen ziektekosten – anders dan deelname aan de ziekenfondsverzekering was dit niet verplicht – waren vanaf dat moment verplicht zich te verzekeren voor een basispakket zorgvoorzieningen (huisarts, ziekenhuis en zo verder). De premies voor de basisverzekering van de Zorgverzekeringswet maken daarom onderdeel uit van de collectieve lasten, terwijl de vroegere premies voor de vrijwillige ziektekostenverzekering daar niet toe werden gerekend – net zoals nu nog de premie voor een aanvullende zorgverzekering. Collectieve lasten verschillen wezenlijk van betalingen tussen marktpartijen (prijzen). Prijzen zijn de directe tegenprestatie voor goederen of diensten die de afnemer vrijwillig heeft aangeschaft. Iemand die gedwongen betalingen aan de overheid doet, krijgt daarvoor uiteraard ook tal van voorzieningen terug – dijken, gratis basisonderwijs voor de kinderen, politiezorg en nog veel meer –, maar een directe tegenprestatie ontbreekt. Er bestaat geen verband tussen de hoogte van de betaalde collectieve lasten en de hoeveelheid genoten overheidsvoorzieningen. Zelfs mensen die geen cent belasting of sociale premies betalen, kunnen een beroep op tal van overheidsvoorzieningen doen. Dit heeft gevolgen voor het gedrag van mensen. Sommige premies komen rechtstreeks voor rekening van de werkgevers, zoals de bijdrage die hun werknemers verschuldigd zijn voor de Zorgverzekeringswet. Deze premies vormen een onderdeel van de totale arbeidsbeloning. Gaan zulke werkgeverspremies omhoog, dan blijft van de totale arbeidskosten minder over voor het brutoloon, want: arbeidskosten werkgever = brutoloon + werkgeverspremies

70

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Doorgaans zijn werknemers na een stijging van de werkgeverslasten niet bereid om hun brutolonen dienovereenkomstig te matigen. Zij zien die werkgeverslasten niet als de ‘prijs’ voor hun sociale bescherming. Dikwijls zijn zij zich helemaal niet bewust van deze werkgeverslasten en de hoogte ervan, doordat die niet zichtbaar zijn op hun salarisstrook. Andere sociale premies houdt de werkgever in op het brutoloon. Die werknemerspremies zijn wel zichtbaar op de salarisstrook. Wanneer de werknemerslasten stijgen, eisen de werknemers in de regel hogere brutolonen, met de bedoeling hun koopkracht in stand te houden. Of nu de werkgeverslasten stijgen of de werknemerspremies worden verhoogd, in beide gevallen komt de rekening van de hogere premies voor een deel bij de werkgevers te liggen. Daarom nemen op korte en middellange termijn hun arbeidskosten toe. De duurder geworden arbeid vermindert al vrij snel de productie, doordat de internationale concurrentiepositie hierdoor verslechtert. De werkgelegenheid neemt nog meer af dan de productie, doordat ondernemers minder arbeidsintensief gaan produceren. Zodoende dalen de werkgelegenheid en de binnenlandse productie. Komen de collectieve lasten blijvend op een hoger peil te liggen, dan is deze krimp blijvend van aard. Het effectieve arbeidsaanbod krimpt immers, doordat de hogere gemiddelde lastendruk het voor werkzoekenden minder aantrekkelijk maakt om een betaalde baan te accepteren, terwijl een hogere marginale lastendruk het voor werkenden minder profijtelijk maakt om gedurende extra veel uren te werken.3 Op langere termijn vindt de economie een nieuw evenwicht, bij een werkgelegenheid die evenveel is afgenomen als het effectieve arbeidsaanbod. De binnenlandse productie ligt dan op een structureel lager niveau dan wanneer de collectieve lasten niet waren gestegen.

3.5.2 Groei en krimp van de collectieve sector De naoorlogse geschiedenis leert dat een uitbundige stijging van de collectievelastendruk inderdaad ongunstig uitpakt. Nadat de materiële schade als gevolg van de Tweede Wereldoorlog was hersteld, begon in ons land een periode van ongeëvenaarde economische groei. Terwijl de nationale welvaart toenam, legde de overheid een toenemend beslag op het nationaal inkomen. Tussen 1960 en 1983 verdubbelde de collectieve-uitgavenquote tot bijna 60% van het bbp (tabel 3.3). De expansie van de collectieve sector valt voor een deel te verklaren uit de uitbouw van de verzorgingsstaat. De relatief sterke groei van de collectief gefinancierde zorguitgaven speelde daarbij een grote rol. De stijging van de collectieve-uitgavenquote hield daarnaast verband met de ongunstige ontwikkeling van de werkgelegenheid, die leidde tot een sterke groei van het aantal uitkeringsontvangers. Het aandeel van de uitgaven voor sociale zekerheid in het bbp nam hierdoor explosief toe. De sterke stijging van het aantal uitkeringsontvangers werd algemeen toegeschreven aan de bovenmatige stijging van de arbeidskosten, waardoor de werkgelegenheid rake klappen opliep. De arbeidskosten stegen in deze periode veel te sterk, onder andere door de geleidelijke verzwaring van de collectievelastendruk. Terwijl de belastingen en sociale premies in 1960 nog slechts 27% van het bbp bedroegen, bereikten zij in 1983 een piekwaarde

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

Tabel 3.3

71

Collectieve uitgaven en collectieve lasten (procenten bbp)

Collectieve uitgaven

1960

1983

2005

2013

32

60

45

51

9

11

11

10

Waarvan Openbaar bestuur Onderwijs

4

6

5

5

Sociale zekerheid

7

20

11

14

Collectief gefinancierde zorg

1

5

7

11

11

19

11

10

4

8

16

22

27

44

38

40

Overige uitgaven Aandeel zorguitgaven (procenten) Collectieve lasten

Bronnen: Centraal Planbureau 2013; door het CPB verstrekte cijfers

van 44% bbp. Daarbij was sprake van een vicieuze cirkel: de stijging van de collectieve lasten lokte een hogere loonstijging uit, en het daardoor veroorzaakte verlies aan werkgelegenheid resulteerde in een verdere lastenverhoging, doordat meer mensen een beroep op de sociale zekerheid deden. In 1982 ging het roer van bij het economisch beleid om. In het Akkoord van Wassenaar beloofden de sociale partners naar loonmatiging te zullen streven. Die matiging kwam er ook, onder invloed van de ondertussen tot grote hoogte gestegen werkloosheid. De overheid droeg in de jaren tachtig en negentig bovendien aan de beheerste loonontwikkeling bij door de sociale zekerheid te versoberen en de collectievelastendruk enigszins te matigen. De omvang van de collectieve sector slonk na 1983 geleidelijk. De collectieve-uitgavenquote bereikte in 2005 een voorlopig laagste stand van 45%, dat is 15 procentpunt lager dan het niveau in 1983. Opeenvolgende kabinetten streefden welbewust een kleinere overheid na, omdat het begrotingstekort in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw onverantwoord hoog was. Het beleid maakte in de loop van de tijd ook een verlaging van de collectievelastendruk mogelijk. Het aandeel van de zorguitgaven in het bbp groeide tussen 1983 en 2005 overigens gewoon verder; deze uitgaven droegen dus niet bij aan de krimp van de collectieve sector. Het aandeel van de collectieve uitgaven in het bbp steeg in 2009 opeens scherp, onder invloed van de recessie die volgde op de kredietcrisis. De collectieve-uitgavenquote bereikte in 2009 een waarde van 51% bbp en lag daarmee bijna 5 procentpunt hoger dan een jaar eerder. Dat kwam voor een deel doordat meer geld nodig was voor de werkloosheidsuitkeringen. De uitgavenquote steeg echter vooral door het ‘noemereffect’. Bij de berekening van de quote worden de overheidsuitgaven immers gedeeld door het bruto binnenlands product en dat daalde in 2009, in zowel reële als nominale termen. Na 2009 was het streven van de overheid gericht op het terugdringen van het in 2009 sterk opgelopen begrotingstekort. De totale collectieve-uitgavenquote was

72

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

in 2013 echter nog nauwelijks lager dan in 2009. Tegenover de doorgevoerde bezuinigingen stond namelijk een sterke groei van de socialezekerheidsuitgaven onder invloed van de snel stijgende werkloosheid en de forse toename van het aantal AOWontvangers, terwijl ook de zorguitgaven stevig bleven groeien. Het noemereffect speelde ook hier een rol: het reële bbp was in 2013 niet hoger dan in 2009 en het nominale bbp groeide in de periode 2010-2013 nauwelijks.

Welvaart en wachtlijsten Consumenten in Nederland geven veel geld uit aan moderne elektronica, verre vakanties en een grotere auto. Beleidsmakers in Den Haag trappen echter op de rem wanneer gezinnen meer zorg willen consumeren, omdat de collectieve lasten anders te hoog kunnen oplopen. Het gevolg: goed verdienende kinderen kunnen het geld laten rollen, terwijl hun bejaarde ouders soms maandenlang op een plek in het verzorgingshuis of een electieve (niet-spoedeisende) ingreep in het ziekenhuis moeten wachten. Consumenten kiezen zelf hun vakantiebestemming en bepalen zelf wanneer hun auto vervangen wordt. Zij betalen de volle prijs uit eigen zak. Beslissen, betalen en genieten vallen hier samen. Bij de zorg is dat anders. Gekozen politici beslissen over het beschikbare budget en het voor iedereen bereikbare voorzieningenaanbod. Voor dit basispakket moeten alle burgers verplicht een uniforme, (deels) inkomensafhankelijke premie betalen die geen enkel verband houdt met de kans op ziektekosten en de eigen voorkeur voor te verzekeren risico’s. Dat is het grote verschil tussen een privaat goed (prijs) en een collectief voorzieningenpakket (belasting). De overheid beslist over het beschikbare budget en moet daarbij de voordelen van meer zorg afwegen tegen de nadelen van een verhoging van de collectieve lasten. Waarom geeft de overheid meer bemiddelde zorgconsumenten dan in elk geval niet de vrijheid om uit eigen zak meer of betere zorg te kopen, buiten het collectief gefinancierde circuit om? In de ogen van een meerderheid in het parlement ontstaat dan een ongewenste tweedeling. Daarmee staat de zorg wel in een uitzonderingspositie. Politici accepteren op vrijwel alle terreinen een spreekwoordelijke ‘veeldeling’: de een woont mooier dan de ander, heeft een mooiere auto en/of gaat vaker en verder op vakantie dan de ander. Echter, werkenden en meer bemiddelden met voorrang zorg verlenen is voor een meerderheid in de Tweede Kamer tot nu toe een brug te ver. In de praktijk wordt voorrangszorg in de ‘beste’ Nederlandse traditie wel gedoogd. Geen geblesseerde topsporter hoeft op een operatie te wachten, werknemers van ziekenhuizen zijn zelf direct aan de beurt en niemand kan bemiddelde burgers verbieden voor een medische behandeling zo nodig op eigen kosten naar het buitenland te reizen, waar geen wachtlijsten zijn.

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

73

3.5.3 De zorguitgaven in de periode 2013-2017 Bij de formatie van het tweede kabinet-Rutte (in oktober 2012) drukte het Centraal Planbureau de politieke partijen die onderhandelden over het regeerakkoord met de neus op de feiten (tabel 3.4). Ondanks eerder getroffen bezuinigingsmaatregelen zullen de zorguitgaven, volgens de ramingen, in de periode 2013-2017 fors blijven stijgen. Nadat de invloed van de inflatie is uitgeschakeld, nemen de ‘reële’ zorguitgaven jaarlijks met liefst 3,5% toe. De invloed van de vergrijzing op de reële uitgavengroei bedraagt waarschijnlijk slechts 1,2% per jaar. Daarmee rijst de vraag waar dan de rest van de reële uitgavengroei vandaan komt. Ten eerste is de gemiddelde prijsstijging van zorgvoorzieningen hoger dan de algemene inflatie. Dit maakt de zorg in vergelijking met andere goederen en diensten steeds duurder. ‘Overige factoren’ leggen evenwel veruit het grootste gewicht in de schaal. Dit begrip is de verzamelnaam voor diverse oorzaken van de oplopende zorguitgaven, waarvan het planbureau de invloed niet kan preciseren. Denk bijvoorbeeld aan het beschikbaar komen van nieuwe, dure medicijnen en de invoering van geavanceerde operatietechnieken. Verder is in deze eeuw de financiering van ziekenhuizen en medisch specialisten veranderd, waardoor deze zorgaanbieders er belang bij kregen om hun productie op te voeren. Het CPB wijst daarnaast op sociaal-culturele ontwikkelingen. Bij persoonlijke en maatschappelijke problemen gaan mensen tegenwoordig eerder en vaker naar een arts, psycholoog of andere hulpverlener. Bij zijn raming van het beloop van de zorguitgaven in de periode 2013-2017 stelt het Centraal Planbureau de invloed van deze ‘overige factoren’ gelijk aan die in 20012008. Zij zullen de zorguitgaven, zo luidt de aanname, opnieuw met gemiddeld 2,6% per jaar opstuwen. Het doortrekken van trends uit het verleden is een noodoplossing. Het onbevredigende van deze aanpak, erkent het planbureau zelf, is dat de zeer forse uitgavenstijging uit de jaren nul hiermee automatisch wordt doorgetrokken naar de periode 2013-2017. Tabel 3.4

Groei van de collectieve zorguitgaven (procenten per jaar) 2001-2008

2009-2012

2013-2017

Collectief gefinancierde zorguitgaven

6,9

5,0

5,2

Prijsstijging van het bruto binnenlands product

2,5

0,9

1,6

Reële groei van de collectieve zorguitgaven

4,3

4,1

3,5

− vergrijzing

0,9

1,2

1,2

− het gevoerde overheidsbeleid

0,2

−1,4

−1,1

− prijsstijging zorg > algemene inflatie

0,6

1,1

0,9

overige factoren

2,6

3,1

2,6

als gevolg van

Bron: Centraal Planbureau 2012, p. 46

74

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Na de verkiezingen van 2012 besloten VVD en PvdA om de groei van de zorguitgaven drastisch te beperken ten opzichte van het door het CPB becijferde ontwikkelingspad. De bezuinigingen op de zorguitgaven lopen geleidelijk op tot netto € 5 miljard in 2017. Ondanks deze drastische ingreep groeien de reële zorguitgaven op basis van het regeerakkoord nog altijd met gemiddeld 1¾% per jaar. Omdat de economische groei voor deze kabinetsperiode wordt geraamd op gemiddeld 1¼% per jaar, neemt de zorgquote in de periode 2013-2017 verder toe. Voorlopig is het afwachten wat er van de plannen terechtkomt. Zodra de gevolgen van afgesproken bezuinigingen voelbaar worden, steekt meestal een storm van protest op. Mede om deze reden namen politici in het verleden onvoldoende maatregelen om de collectieve zorguitgaven onder het plafond van het Budgettair Kader Zorg te houden.

De plannen van het tweede kabinet-Rutte In het najaar van 2012 sloten VVD en PvdA een regeerakkoord voor de periode 2013-2017. Dit akkoord voorziet voor € 10 miljard aan nettobezuinigingen, waarvan de helft wordt gevonden bij de collectief gefinancierde zorg. Toch krijgt de zorgsector er in de loop van de kabinetsperiode € 6 miljard bij. De bezuinigingen worden namelijk afgezet tegen de groei van de zorguitgaven bij ‘ongewijzigd beleid’. Het Centraal Planbureau nam aan dat de zorguitgaven bij ‘ongewijzigd beleid’ tot en met 2017 met € 11 miljard zouden toenemen. Gaat daar door bezuinigingen € 5 miljard af, dan is sprake van minder meer, niet van een absolute daling van het uitgavenpeil. Bij deze bedragen is met de algemene inflatie in de Nederlandse economie nog geen rekening gehouden. Anders gezegd: de reële zorguitgaven kunnen in de lopende kabinetsperiode met € 6 miljard groeien. Daar komt door de algemene prijsstijging tot en met 2017 nog een kleine € 5 miljard bij. De nominale zorguitgaven stijgen in deze periode dus met € 11 miljard. De bulk van de bezuinigingen op de zorg wordt door de coalitiepartijen gezocht bij de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Uitsluitend gehandicapten en ouderen met een zware zorgbehoefte komen straks nog in aanmerking voor opname binnen de muren van een via de AWBZ gefinancierde instelling. Verder beoogt het regeerakkoord grote brokstukken van via de AWBZ gefinancierde zorg over te hevelen naar de gemeenten en de zorgverzekeraars (Zvw). Bij de overheveling van taken en geld naar de gemeenten wordt het aan de gemeenten beschikbaar gestelde budget flink verlaagd. Verder verdwijnt de aanspraak op huishoudelijke hulp voor hoge en middeninkomens met ingang van 2015 uit de Wet maatschappelijke ondersteuning– voor nieuwe gevallen al in 2014. Het kabinet veronderstelt dat gemeenten om deze reden toe kunnen met een nog eens € 1,1 miljard lagere bijdrage uit de schatkist.

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

75

Het kabinet boekt verder een bezuiniging van € 1,2 miljard in door ermee te rekenen dat de jaarlijkse groei van de hoeveelheid dienstverlening door ziekenhuizen en de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) beperkt kan blijven tot 2%. De huisartsen dienen zich te beperken tot een volumegroei van 2,5% per jaar. In april 2013 bereikt het kabinet overeenstemming met vertegenwoordigers van het ‘zorgveld’ over een aantal verruimingen van het knellende financiële kader voor de sector. Voor de financiering van deze tegemoetkomingen maakt het kabinet € 1,1 miljard vrij. In juli 2013 sluit de minister van VWS weer een pact, nu met de aanbieders van op genezing gerichte zorg. Ziekenhuizen, ggz-instellingen en huisartsen beloven de minister dat zij hun uiterste best zullen doen om de groei van hun productie na 2014 te beperken tot slechts 1% per jaar. De huisartsen zeggen toe meer zorg voor chronische patiënten op zich te nemen. Dat is goedkoper dan wanneer deze groep eenvoudige vormen van zorg in de ziekenhuizen ontvangt. Het budget voor de huisartsen wordt met het oog hierop tot en met 2017 met maximaal 1,5% per jaar verhoogd, boven op de jaarlijkse groei met 1%. Deze afspraken met de zorgaanbieders moeten een bezuiniging van in totaal € 1 miljard opleveren. De vraag rijst hoe realistisch dat cijfer is. De zorgaanbieders hebben beloofd dat zij zich zullen inspannen om de productiegroei te beperken. Zo’n inspanningsverplichting geeft echter geen enkele garantie dat zij de beoogde resultaten daadwerkelijk zullen behalen. Bovendien erkent de minister dat verzekerden recht op zorg hebben. Wanneer mensen met gezondheidsproblemen zich op dat recht beroepen, valt de bodem onder de gemaakte afspraken weg. Als politici de begrotingsregels serieus nemen, dient zich dan toch weer de noodzaak aan om andere, verder strekkende maatregelen te treffen om de zorguitgaven alsnog binnen de bij de kabinetsformatie afgesproken grenzen te houden.

3.5.4 Zorgpremies: collectieve lasten De overheid bemoeit zich niet alleen met de zorgsector om onvolkomenheden van het prijsmechanisme te corrigeren. Ook inkomenspolitieke motieven zijn een belangrijke beweegreden voor overheidsingrijpen. Zonder maatregelen van de overheid zou een aanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking zich niet voldoende tegen ziektekosten kunnen verzekeren, omdat een actuarieel zuivere premie hun budget (ver) te boven gaat. Zoals in paragraaf 3.3 is toegelicht, is de financiering van de zorg daarom in belangrijke mate gecollectiviseerd. Bij de sociale zorgverzekeringen is voor individuele deelnemers de band tussen premie en risico (de kans op schade) doorgesneden. Zo hangt de premie voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten uitsluitend van het inkomen af, niet van de kans dat de premiebetaler een beroep zal doen op via de AWBZ gefinancierde verstrekkingen. Ook ingezetenen die nooit een eigen inkomen

76

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

hebben genoten, en dus nooit AWBZ-premie hebben betaald, kunnen in voorkomende gevallen aanspraak maken op alle verstrekkingen uit het AWBZ-pakket. De regeling is oorspronkelijk immers in het leven geroepen om onverzekerbare risico’s te dekken. Een solidaire financiering past daarbij, zij het dat de inkomenssolidariteit ophoudt zodra iemand meer dan € 33.363 verdient (situatie 2014). Over inkomen boven deze grens is namelijk geen AWBZ-premie meer verschuldigd. Door de structuur van de premieheffing kent ook de Zorgverzekeringswet een meervoudige solidariteit. Goede risico’s (gezonde mensen) zijn solidair met slechte risico’s (zieke mensen) en de premie hangt daarom niet af van de kans op ziektekosten. Verder zijn mensen met hoge inkomens solidair met mensen met lage inkomens en hangt de premie daarom mede van het inkomen af terwijl iedere verzekerde gelijke aanspraken heeft. Ook zijn tweeverdieners en alleenstaanden solidair met gezinnen met één verdiener, zodat de partner zonder inkomen geen inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zvw betaalt. Ten slotte zijn huishoudens zonder kinderen solidair met gezinnen met kinderen, doordat de kinderpremies via de belastingen (rijksbijdrage) worden betaald. Een commerciële verzekeraar kan zo’n premiestructuur op eigen houtje nooit overeind houden, want goede risico’s zoeken bij keuzevrijheid een andere verzekeraar, die graag bereid zal zijn iemand met een kleinere kans op ziektekosten tegen een lagere, actuarieel zuivere premie te verzekeren. Alleen de overheid kan solidariteit afdwingen, namelijk door een verzekering met een uniforme premieopbouw voor alle burgers verplicht te stellen. De belastingen en premies die belastingplichtigen voor de zorgvoorzieningen moeten opbrengen, hebben voor hen het karakter van een collectieve last, aangezien de band tussen betaling en tegenprestatie is doorgeknipt. Er bestaat immers geen directe relatie tussen de betaalde belastingen en premies en het beroep dat burgers op zorgvoorzieningen doen. Maakt de groei van de collectief gefinancierde zorguitgaven een hogere druk van belastingen en premies nodig, dan neemt het verschil tussen de arbeidskosten voor de werkgever en de netto-arbeidsbeloning van de werknemer toe. Mensen die bijvoorbeeld overwegen meer uren te gaan werken, zullen kijken hoeveel zij er hierdoor netto op vooruitgaan. Hun werkgever kijkt naar de extra arbeidskosten van een langere werktijd. Wanneer van de extra arbeidskosten van € 1.000 door de hogere werkgeverslasten en de op het hogere brutoloon ingehouden loonbelasting en sociale premies netto slechts € 350 overblijft, bedraagt de marginale lastendruk 65%. Empirisch onderzoek wijst uit dat een verhoging van de marginale lastendruk mensen beweegt minder uren te gaan werken. Mensen vragen zich van tijd tot tijd ook af zij er verstandig aan doen om een baan te accepteren, dan wel – wanneer ze dat al hebben gedaan – om bij hun baas te blijven werken. Zij baseren hun beslissing niet op de arbeidskosten die hun werkgever moet maken, maar op hun nettobeloning. Een vrouw van wie de partner al een redelijk inkomen verdient, kan bijvoorbeeld met een door haar gewenste deeltijdbaan netto € 1.200 verdienen. Wanneer de door haar af te dragen loonbelasting en sociale premies

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

77

echter € 800 bedragen en haar werkgever € 400 aan werkgeverslasten moet betalen, bedragen de arbeidskosten voor haar werkgever € 2.400. De gemiddelde lastendruk komt in dit voorbeeld uit op 50%. Een stijging van de gemiddelde lastendruk leidt ertoe dat sommige mensen besluiten om helemaal niet aan het arbeidsproces deel te nemen: volgens het Centraal Planbureau beïnvloeden financiële prikkels vooral de keuze om wel of niet te werken en in mindere mate de keuze voor het aantal gewerkte uren per week (Jongen e.a. 2011). Door deze ongunstige effecten van een hogere lastendruk op het effectieve arbeidsaanbod neemt na verloop van tijd de werkgelegenheid dienovereenkomstig af. Het bbp daalt dan naar een structureel lager niveau. Huishoudens kunnen in dit geval minder consumptieve bestedingen doen, maar zij krijgen wel de beschikking over meer vrije tijd. De overheid ziet tegelijkertijd het draagvlak voor de financiering van de collectieve voorzieningen krimpen. Aan de premies voor de AWBZ en de Zorgverzekeringswet zitten dus twee kanten. Enerzijds zijn het collectieve lasten. Beleidsmakers is er veel aan gelegen de stijging van deze premies te beteugelen, niet alleen omdat hogere premies de koopkracht aantasten, maar ook vanwege de geschetste nadelige effecten van een hoge collectievelastendruk. Zorgpremies maken anderzijds zorguitgaven mogelijk, die juist een gunstig effect op de maatschappelijke welvaart hebben. Dankzij de hoge zorguitgaven leven wij aanzienlijk langer dan onze ouders en grootouders en verbetert de kwaliteit van het leven van veel mensen. De verzorging van zieken, gehandicapten en bejaarden draagt daarnaast uiteraard bij het aan het geluk van zowel deze mensen zelf als hun naasten. Tegenover de collectieve lasten die voor de financiering van de zorguitgaven nodig zijn, staan dus voordelen die als collectieve ‘lusten’ (baten) zijn te beschouwen. Bij de beslissing over het ter beschikking stellen van meer budgettaire middelen voor de zorg moeten de politici de extra collectieve ‘lusten’ afwegen tegen de nadelen die de daarvoor noodzakelijke hogere collectieve lasten meebrengen. Om de stijging van de premies voor de socialeziektekostenverzekeringen te stuiten, nam de overheid in de achter ons liggende decennia tal van maatregelen. De capaciteit van het zorgaanbod (bijvoorbeeld het aantal ziekenhuisbedden en het aantal artsen) werd aan banden gelegd en de overheid kreeg de bevoegdheid in te grijpen in tarieven en prijzen. Zorginstellingen werden aan budgetten gebonden. Uit het oogpunt van kostenbeheersing is dit beleid tamelijk succesvol geweest. Vooral in de jaren negentig van de vorige eeuw zijn de zorguitgaven als aandeel van het bbp een tijdlang minder snel gestegen dan in de voorafgaande periode. Wel ontstonden door het gevoerde beleid steeds langere wachtlijsten, die toenemend maatschappelijk verzet opriepen. Bovendien bepaalde de rechter in 1999 dat verzekerden recht hebben op tijdige zorg. Daarop is de koers verlegd. Sinds 2000 geldt in zekere mate het principe van boter bij de vis: instellingen die meer zorg verlenen, ontvangen extra middelen. Hierdoor zijn de uitgaven voor gezondheidszorg

78

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

deze eeuw sterk opgelopen. Wachtlijsten zijn inderdaad korter geworden (Schut & Varkevisser 2013), maar het is onwaarschijnlijk dat zij geheel zullen verdwijnen. Naarmate meer geld beschikbaar is, besluiten zorgaanbieders vaker dat iemand moet worden geholpen. Anders gezegd: de indicatiestelling wordt ruimer.

3.5.5 Budgettair Kader Zorg Sinds 1994 maken coalitiepartijen bij elke kabinetsformatie afspraken over de toegestane groei van de overheidsuitgaven in de daaropvolgende vier jaren. Die afspraken slaan voor elk jaar uit de kabinetsperiode neer in een ‘uitgavenkader’. Er zijn afzonderlijke uitgavenplafonds voor de rijksbegroting, de sociale zekerheid en de zorguitgaven. Het Budgettair Kader Zorg (BKZ) geeft aan hoeveel financiële ruimte in de loop van de kabinetsperiode voor de zorg beschikbaar is. De bruto-BKZ-uitgaven bestaan hoofdzakelijk uit de totale uitgaven die worden gefinancierd via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de Zorgverzekeringswet. Het gaat hierbij om voorzieningen waarvan de overheid vindt dat die voor iedereen toegankelijk moeten zijn. Aan ziektekosten die aanvullend zijn verzekerd of die zorggebruikers uit eigen zak betalen, stelt de overheid geen grens; die vallen buiten het BKZ. De zorguitgaven waarvan tijdens de begrotingsuitvoering wordt nagegaan of zij binnen het afgesproken uitgavenkader blijven, zijn niet de bruto- maar de netto-BKZ-uitgaven. Dit zijn de bruto-BKZ-uitgaven verminderd met de eigen betalingen van zorggebruikers. Voor overschrijdingen van het BKZ dient de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport volgens de geldende begrotingsregels in beginsel in de eigen sector compenserende bezuinigingen te vinden. Compensatie is in dit geval mogelijk: r door te bezuinigen op de collectief gefinancierde zorguitgaven (zie paragraaf 3.7 voor een bespreking van de mogelijkheden hiervoor); r door de eigen bijdragen van zorggebruikers te verhogen; het gaat immers om de netto collectief gefinancierde zorguitgaven, die beneden het afgesproken plafond moeten blijven; r door sommige zorgvoorzieningen niet langer collectief te financieren, dus door bepaalde behandelingen uit de AWBZ en de Zorgverzekeringswet te lichten (‘pakketversmalling’); burgers dienen de behandelingen in dit geval voortaan uit eigen zak te betalen of zich daarvoor op vrijwillige basis aanvullend te verzekeren. De laatstgenoemde aanpak stuit op bezwaren. Zorgverzekeraars mogen gegadigden voor een aanvullende verzekering namelijk weigeren; ze hebben immers geen acceptatieplicht. Uit het basispakket verwijderde voorzieningen kunnen hierdoor voor een deel van de bevolking onbereikbaar worden, want veel mensen die geen aanvullende verzekering kunnen afsluiten beschikken ook over onvoldoende financiële middelen om bepaalde voorzieningen te kunnen betalen. Daarom zijn politieke partijen terughoudend bij hun steun aan maatregelen die zijn gericht op pakketversmalling.

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

79

Het uitgavenkader voor de zorg blijkt in de praktijk zo lek als een mandje te zijn. In de periode 2009-2012 kende de zorgsector een overschrijding van cumulatief meer dan € 7 miljard. Daar stonden grote meevallers tegenover op de rijksbegroting en in mindere mate bij de sociale zekerheid. Die zijn weggestreept tegen de tegenvallers in de zorgsector (tabel 3.5). De ministerraad kan daartoe volgens de begrotingsregels besluiten. Over het algemeen wisten opeenvolgende kabinetten de begrotingsdiscipline te handhaven – zij het soms met pijn en moeite. Zowel onder het bewind van minister Bos (in 2009) als onder dat van minister De Jager (in 2011) is het maximum voor de totale overheidsuitgaven echter met enkele honderden miljoenen overschreden. Enige oorzaak: de zorguitgaven traden in die jaren, net als overigens in 2010, ver buiten de oevers van het zorgbudget. De gang van zaken is verklaarbaar. Overschrijdingen bij de zorguitgaven komen namelijk laat in het jaar in beeld en kunnen mede om die reden in dat jaar zelf niet meer worden teruggedrongen. Het is immers in de praktijk niet mogelijk ziekenhuizen begin december een paar weken te sluiten, omdat het vastgelegde budget is uitgeput. Afspraken over compenserende bezuinigingen in de zorg hebben daarom in de regel betrekking op latere jaren. De ervaring leert dat daarna binnen het zorgbudget onvoldoende besparingen worden gerealiseerd om het uitgaventotaal alsnog in het keurslijf van het BKZ te persen, terwijl nieuwe overschrijdingen zich alweer aankondigen. Op de lange termijn staan de zorguitgaven onder blijvende opwaartse druk als gevolg van het groeiende aantal chronisch zieken, dure technologische innovaties en steeds hogere verwachtingen van zorgconsumenten. Een groter gebruik van doorgaans goedkopere zorg verleend door buitenlandse aanbieders en meer marktwerking in de zorgsector kunnen de voorziene stijging van de zorguitgaven hooguit afzwakken. Het is dan ook nog onduidelijk in hoeverre de voorzichtige kentering die in 2013 bij de zorguitgaven lijkt te zijn ingezet zal beklijven. Tabel 3.5

Begrotingsdiscipline in termen van onderschrijdingen (−) en overschrijdingen (+) 2003-

2008

2009

2010

2011

2012

2007 Rijksbegroting in enge zin

−3,7

−0,1

−1,3

−3,3

−1,7

−3,4

Sociale zekerheid en arbeidsmarkt

−4,3

−0,4

−0,3

−0,3

-0,2

−0,1

7,0

0,4

2,0

2,3

2,0

0,9

−1,0

−0,1

−0,4

−0,7

−0,2

−2,4

Budgettair Kader Zorg Totaalplafond collectieve uitgaven

Bron: Financiële jaarverslagen van het Rijk

80

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

3.6

DE ZORGUITGAVEN IN DE KOMENDE DECENNIA

Het Centraal Planbureau brengt periodiek in kaart in hoeverre de overheidsfinanciën zonder nader beleid houdbaar zijn. Van houdbare overheidsfinanciën is volgens de daarbij gebruikte berekeningsmethode sprake als alle collectieve voorzieningen tot in de verre toekomst kunnen meegroeien met de welvaart zonder dat lastenverzwaringen nodig zijn en zonder dat uiteindelijk de overheidsschuld explodeert. Een belangrijk uitgangspunt bij de berekeningen is dat voor alle collectieve voorzieningen die aan individuen zijn toe te rekenen, zoals de zorgvoorzieningen, de reële overheidsuitgaven per leeftijdscategorie steeds even sterk zullen stijgen als de arbeidsproductiviteit verbetert. Bij dit uitgangspunt groeien de overheidsuitgaven in de komende decennia harder dan het bbp. Dat is een gevolg van de vergrijzing, die de groei van de AOW- en de zorguitgaven aanjaagt. Bij de collectieve voorzieningen die niet aan individuen kunnen worden toegerekend, zoals dijken en de nationale defensie, veronderstelt het CPB bij de berekeningen dat de hiervoor bestemde uitgaven een ongewijzigd percentage van het bbp blijven uitmaken. Voor de belastingen en premies gaat het CPB bij de becijferingen uit van constante tarieven. Door de groeiende welvaart schuiven mensen in de loop van de jaren door naar zwaarder belaste tariefschijven van de inkomensheffing (de som van de verschuldigde inkomstenbelasting en premie volksverzekeringen). Het CPB neemt aan dat de overheid de sluipende verhoging van de gemiddelde druk van de inkomensheffing – die hiervan het gevolg is – neutraliseert door de tariefschijven niet alleen te verlengen overeenkomstig de inflatie (zoals de wet bepaalt), maar ook in lijn met de verbetering van de reële inkomens. Volgens de in 2010 door het CPB gepubliceerde studie over de vergrijzing stijgen de primaire overheidsuitgaven (de uitgaven exclusief de rentelasten) in de periode 2015-2040 bij de vermelde uitgangspunten met 7% van het bbp (Van der Horst e.a. 2010). Deze uitgavenstijging valt meer dan volledig toe te schrijven aan de vergrijzing. De groeiende groep senioren drijft de uitgaven voor de AOW-uitkeringen en de collectief gefinancierde gezondheidszorg op. Het aandeel van de zorguitgaven in het bbp neemt in de genoemde periode met 4% van het bbp toe. Ouderen zijn nu eenmaal grootgebruikers van zorg. Een andere uitkomst is verrassender. Niet alleen de uitgaven, maar ook de inkomsten van de overheid nemen door de vergrijzing toe. Ouderen beschikken namelijk over steeds betere pensioenen. De hogere inkomens en extra bestedingen van de ‘grijze jaargangen’ doen de belasting- en premieopbrengst in de beschouwde periode met 4% van het bbp stijgen. De totale overheidsinkomsten nemen echter veel minder toe, doordat in de komende decennia de inkomsten uit de verkoop van Nederlands aardgas geleidelijk naar nul zakken. De resulterende geleidelijke verslechtering van het primaire begrotingstekort (het tekort ongerekend de rentelasten) is dus mede te wijten aan het uitgeput raken van de nationale aardgasbronnen.

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

81

Wanneer de overheid geen maatregelen neemt, zal zij steeds meer moeten lenen op de kapitaalmarkt. De schuld van de overheid stijgt in dat geval sterk. De rentelasten over de schuld lopen dan scherp op, waardoor het noodzakelijke beroep op de kapitaalmarkt nog verder toeneemt. Een explosie van de overheidsschuld zou na verloop van tijd het resultaat zijn. Dit betekent dat, nog afgezien van de eisen die door ‘Brussel’ aan de EU-lidstaten worden gesteld, maatregelen om het tekort terug te dringen – in de vorm van bezuinigingen op de overheidsuitgaven of lastenverzwaringen – vroeg of laat onvermijdelijk zijn. Hierbij geldt dat de omvang van deze maatregelen groter moet zijn naarmate zij later worden genomen. Uitstel van maatregelen benadeelt daarom de toekomstige generaties Nederlanders. Als argument voor het snel orde op zaken stellen valt dan ook aan te voeren dat daarmee een gelijke behandeling van de huidige en toekomstige generaties kan worden bereikt. Bij het voorafgaande passen twee kanttekeningen. De eerste is dat verbetering van de houdbaarheid van de overheidsfinanciën ook kan worden bereikt met hervormingsmaatregelen die (vooral) in de toekomst tot lagere collectieve uitgaven of hogere overheidsinkomsten leiden. Als voorbeelden van zulke maatregelen kunnen de geleidelijke verhoging van de AOW-leeftijd en de geleidelijke versobering van de hypotheekrenteaftrek dienen, waartoe inmiddels is besloten. De tweede kanttekening is dat de verdeling van de ‘pijn’ van de noodzakelijke maatregelen over alle generaties die nu en in de toekomst in Nederland leven niet alleen afhangt van het tijdstip waarop de overheid deze maatregelen neemt, maar ook van de aard van die maatregelen. Herstelt de overheid de houdbaarheid van de overheidsfinanciën bijvoorbeeld door te bezuinigen op de onderwijsuitgaven, dan worden de mensen die hun opleiding al hebben voltooid daardoor niet direct getroffen. En wanneer de overheid, zoals onlangs is gebeurd, besluit de AOW-leeftijd vanaf een bepaald jaar stapsgewijs te verhogen, dan heeft dat geen financiële consequenties voor de generaties die al eerder de pensioengerechtigde leeftijd bereikten. De gevolgen voor de overige generaties zijn groter naarmate zij door dit besluit met een hogere AOW-leeftijd van doen krijgen. De cijferexercities van het planbureau maken indruk in Den Haag. Hoewel het CPB zich nadrukkelijk onthoudt van een aanbeveling over het tempo waarin de overheidsfinanciën het best houdbaar kunnen worden gemaakt, kiezen vrijwel alle politieke partijen ervoor zo snel mogelijk orde op zaken te stellen. In de jaren 2011-2013 maakten zij in vier etappes afspraken over bezuinigingen en lastenverzwaringen, waarmee € 54 miljard is gemoeid, en voerden zij bovendien hervormingen door die de houdbaarheid van de overheidsfinanciën eveneens verbeteren (zoals die met betrekking tot de AOW-leeftijd en de hypotheekrenteaftrek). Rekening houdend met alle maatregelen ontstaat in 2017 wellicht zelfs een beperkt houdbaarheidsoverschot. Dit zou betekenen dat politici in Den Haag ruimte hebben geschapen voor

82

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

lastenverlichting of hogere overheidsuitgaven in de toekomst. Hiertoe moeten alle voorgenomen maatregelen nog in daden worden omgezet. Dat zal niet eenvoudig zijn, onder andere doordat het tweede kabinet-Rutte zijn bezuinigingspijlen vooral op de zorguitgaven richt. De ervaring leert dat voorgenomen besparingsmaatregelen in deze sfeer niet eenvoudig te realiseren zijn. De ‘vergrijzingssommen’ van het Centraal Planbureau zijn niet bedoeld als voorspelling van de toekomstige ontwikkeling van de uitgaven en inkomsten van de overheid. Zij geven slechts aan wat er met de overheidsfinanciën gebeurt wanneer alle collectieve voorzieningen tot in de verre toekomst meegroeien met de welvaart en geen lastenverzwaring plaatsvindt. De berekeningen maken daarmee duidelijk of de overheidsfinanciën voldoen aan het hiervoor omschreven houdbaarheidscriterium. In het verleden groeiden de zorguitgaven om verschillende redenen harder dan uitsluitend op grond van de toename van de welvaart (de groei van de arbeidsproductiviteit) en de vergrijzing viel te verwachten. Verschillende oorzaken van deze hogere uitgavengroei – zoals de komst van nieuwe, dure medische technieken en de ‘wet’ van Baumol – zijn in paragraaf 3.2 genoemd. Met een goed denkbare extra groei van de zorguitgaven door deze oorzaken houdt het CPB in zijn ‘vergrijzingssommen’ echter geen rekening. De rekenmeesters van het kabinet erkennen ook zelf de mogelijkheid van een sterkere groei van de collectief gefinancierde zorguitgaven. Zij hebben daarom vier scenario’s opgesteld voor de ontwikkeling van de zorguitgaven in de periode tot en met 2040 (Van der Horst e.a. 2012). In het scenario met de meest onstuimige groei van deze uitgaven, dat als het beterezorgscenario wordt aangeduid, stijgt de zorgquote in de periode 2010-2040 met maar liefst 11 procentpunt, tot 22% in 2040. In dit scenario zou een modaal tweeverdienersgezin over ruim een kwarteeuw nagenoeg de helft van het verdiende inkomen kwijt zijn aan belastingen en premies voor de financiering van de zorg. Het is weinig aannemelijk dat dit scenario werkelijkheid wordt. Particuliere huishoudens zullen vermoedelijk niet bereid zijn om zoveel voor de zorg af te dragen, mede omdat het profijt van de zorg zeer ongelijk over de bevolking is verdeeld. In het beterezorgscenario wordt wel heel veel risico- en inkomenssolidariteit van jongeren en mensen met hogere inkomens gevraagd. Gekozen politici zullen daarom waarschijnlijk tijdig maatregelen (moeten) treffen die zorgen dat dit scenario zich niet ontvouwt. Ook bij de andere scenario’s is beheersing van de zorguitgaven echter onontkoombaar.

3.7

BEHEERSING VAN DE ZORGUITGAVEN: BELEIDSOPTIES

3.7.1 Inleiding Vooral de gebrekkige werking van de zorgmarkt en inkomenspolitieke overwegingen verklaren dat de overheid zich in veel landen intensief met de financiering en de productie van zorgvoorzieningen bemoeit. Met inschakeling van het budgetmechanisme

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

83

bestemt de overheid een deel van de nationale middelen voor de zorgsector. Sinds 1960 is het aandeel van de zorguitgaven in het bbp sterk gestegen. Het aandeel van de zorguitgaven in de collectieve uitgaven is in deze periode meer dan vervijfvoudigd, waardoor binnen het in totaal beschikbare overheidsbudget minder ruimte voor andere uitgaven overbleef. Wanneer die trend niet wordt omgebogen, dan dreigt het doemscenario dat de zorguitgaven op de heel lange duur zelfs bijna de gehele overheidsbegroting opslokken. Dat kan natuurlijk niet. Vandaar dat sinds 1994 voor de zorgsector een uitgavenplafond geldt. Zonder nader beleid valt te verwachten dat de kosten van de gezondheidszorg in de komende decennia nog aanzienlijk zullen oplopen. Dit rechtvaardigt een slotbeschouwing over de vraag hoe beleidsmakers op deze uitdaging kunnen reageren. De eerste mogelijkheid is de groei van de zorguitgaven te accepteren. Stijgende zorguitgaven hebben immers ook voordelen, zoals meer gezondheid. In dat geval is een verzwaring van de collectievelastendruk onvermijdelijk, tenzij voldoende op andere collectieve uitgaven wordt bezuinigd. In het geval van lastenverzwaring verdringen de stijgende zorguitgaven een deel van de particuliere consumptie. Daar komt nog bij dat lastenverzwaring het effectieve arbeidsaanbod vermindert en daarmee tot een structureel lager niveau van het bruto binnenlands product leidt. Bezuinigen op andere collectieve uitgaven stuit hoe dan ook op een bepaald moment op grenzen. Het is aan gekozen politici om te beslissen welke lastenverhoging en welke bezuinigingen op andere uitgaven gegeven de met hogere zorguitgaven te behalen baten aanvaardbaar zijn. Berusten in een oplopend begrotingstekort (als gevolg van hogere rijksbijdragen voor de financiering van de AWBZ en de Zorgverzekeringswet die noodzakelijk zijn omdat de premies niet voldoende worden verhoogd) biedt in elk geval geen soelaas. Dit komt slechts neer op uitstel van executie. Grotere tekorten leiden immers tot een hogere overheidsschuld en toenemende rentelasten, waardoor de lasten worden doorgeschoven naar komende generaties. Als uitvloeisel van Europese afspraken mag de begroting ‘structureel’ (dat wil zeggen na correctie van het begrotingssaldo voor de invloed van incidentele factoren en van de conjunctuur) geen tekort vertonen. De meeste EU-lidstaten, waaronder Nederland, voldoen op dit moment niet aan deze regel, maar zij moeten dat over enkele jaren wel doen. Degenen die een stijging van de collectieve lasten – in het bijzonder de premie voor AWBZ en Zorgverzekeringswet – afwijzen, moeten dus op zoek naar andere beleidsopties. Een mogelijkheid is het zorgaanbod te beheersen door strikte budgettering, al dan niet in combinatie met directe regulering of planning van de zorgcapaciteit. Dit in de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw gepraktiseerde beleidsmodel is wel gekarakteriseerd als ‘Moskou aan zee’. De inzet van de overheid om de capaciteit te beperken is strijdig met het recht op zorg, kan wachtlijsten doen ontstaan en leidt tot ongelijke behandeling doordat vooral bemiddelde mensen hun eigen zorg

84

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

zullen kopen, hier of in het buitenland. Andere instrumenten verdienen daarom stellig overweging, te weten: r verlaging van de prijs van inputs voor de zorgproductie (paragraaf 3.7.2); r verkleining van het collectief verzekerde pakket voorzieningen (paragraaf 3.7.3); r verhoging van eigen betalingen van zorggebruikers (paragraaf 3.7.4); r versterking van prikkels die doelmatig werken in de zorgsector bevorderen (paragraaf 3.7.5).

3.7.2 Prijsmaatregelen Behalve in de capaciteit van het zorgaanbod kan de overheid om de zorg ‘betaalbaar’ te houden ook ingrijpen in prijzen, tarieven en arbeidsvoorwaarden. Zo gelden sinds 1996 voor veel geneesmiddelen maximumprijzen. De kosten van de gezondheidszorg bestaan voor ongeveer drie vijfde deel uit arbeidskosten. Gezien de betrekkelijk beperkte mogelijkheden om de arbeidsproductiviteit op te voeren, lijkt matiging van de arbeidskosten een aantrekkelijke gedachte. De overheid mag echter op grond van internationale afspraken niet ingrijpen in de tussen zorginstellingen en werknemers afgesloten collectieve arbeidsovereenkomsten (cao’s). Zelfs al zou dit wel geoorloofd zijn, dan blijft het de vraag of dit wenselijk is. Een lagere dan marktconforme beloning leidt op den duur, mogelijk zelfs al op korte termijn, tot personeelstekorten in de zorg. Personeel in de zorg kan dan immers elders meer verdienen. Wanneer de overheid die personeelstekorten vervolgens wenst te bestrijden, is een inhaalbeweging bij de loonstijging in de zorgsector nodig, waardoor het kortetermijnvoordeel weer verdwijnt.

3.7.3 Kleiner verzekerd pakket Een andere maatregel om de zorguitgaven terug te snoeien, is versmalling van het collectief gefinancierde verstrekkingenpakket. In het verleden zijn de anticonceptiepil, sterilisatie en cosmetische operaties uit de basisverzekering gehaald. Sommigen pleiten ervoor op die weg door te gaan. Verstrekkingen die zonder veel bezwaar uit het basispakket kunnen worden verwijderd zijn echter schaars. Met die voorzieningen zijn bovendien in het algemeen geringe bedragen gemoeid. Ook kunnen zich ongewenste bijwerkingen voordoen. Zo is het denkbaar voorzieningen met een lage toegangsdrempel, zoals de huisartsenzorg, uit het pakket van de Zorgverzekeringswet te halen. Wanneer patiënten niet langer (volledig) wettelijk verzekerd zijn voor een bezoek aan de huisarts, dan is het recht op deze zorg echter niet langer voor iedereen gegarandeerd. Slechte risico’s, zoals chronisch zieken, kunnen deze zorg namelijk moeilijk aanvullend verzekeren. Bovendien zullen patiënten vaker rechtstreeks naar het ziekenhuis gaan. De kans bestaat dat de zorg door deze onbedoelde substitutie alleen maar duurder wordt.

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

85

3.7.4 Eigen betalingen Eigen bijdragen van zorggebruikers of een eigen risico voor verzekerden tegen ziektekosten nemen bij verzekerden de illusie weg dat zorg ‘gratis’ is. Zulke eigen betalingen kunnen het beroep op zorgvoorzieningen beperken zonder dat dit schadelijk hoeft te zijn voor de gezondheid van verzekerden. Dit remmende effect is uiteraard het grootst bij zorggebruik op initiatief van de verzekerde, zoals bij de beslissing de hulp van huisarts of fysiotherapeut in te roepen. Het effect op het gebruik van ziekenhuiszorg lijkt op voorhand aanzienlijk kleiner. Daarover beslist de arts, en patiënten zullen hem niet snel tegenspreken. Zie paragraaf 7.4 voor een uitgebreide bespreking van de inzet van eigen betalingen.

3.7.5 Gereguleerde concurrentie Van oudsher wordt zorg voor het overgrote deel verleend door instellingen en beroepsgroepen die behoren tot het particulier initiatief. In de zorgsector valt dus weinig te privatiseren. De overheid beperkt zich voornamelijk tot het stellen van regels om de kwaliteit van het aanbod te bewaken (consumentenbescherming) en sinds de jaren tachtig ook om de sterke stijging van de zorgkosten te beteugelen. Deskundigen zijn het erover eens dat in de gezondheidszorg (veel) doelmatiger kan worden gewerkt, vooral door een betere organisatie van het zorgaanbod. Meer marktwerking geeft zorgaanbieders de beste prikkel om doelmatiger te werken. Daarom probeert de overheid, met vallen en opstaan, al jaren in de zorgsector een systeem van gereguleerde concurrentie in te voeren. De overheid wil de vraagkant van markten voor cure- en care-voorzieningen versterken om zodoende tegenwicht te bieden aan aanbieders, die veelal een sterke marktpositie hebben. Tussen zorgaanbieders bestond tot voor kort vaak nauwelijks concurrentie. Bij onderhandelingen tussen de aanbieders en de zorgverzekeraars kwamen daardoor in de regel de maximaal door de overheid toegelaten tarieven uit de bus. De overheid is bezig hierin stapsgewijs verandering te brengen. De zorgverzekeraars, die een zorgplicht hebben, is een centrale rol toebedacht als prijs- en kwaliteitsbewuste zorginkopers namens hun verzekerden. Meer onderlinge concurrentie zal zorgverzekeraars prikkelen scherper met aanbieders van zorg te onderhandelen over hun tarieven en productievolume. Dat vereist wel deregulering, omdat bestaande overheidsregels de zorgverzekeraars soms in de weg zitten. Daarnaast is het van doorslaggevend belang dat verzekeraars meer inzicht krijgen in kostprijs en kwaliteit van het zorgaanbod. Zie hoofdstuk 11 voor een uitgebreide bespreking van de voorwaarden voor gereguleerde concurrentie. Om hun verzekeraar aan te sporen tot doelmatige zorginkoop, moeten verzekerden de prijs en de kwaliteit van door zorgverzekeraars ingekochte zorg kunnen beoordelen en, ongeacht hun gezondheid, regelmatig van verzekeraar kunnen

86

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

veranderen. Bij eenvoudige vormen van zorgverlening, met weinig asymmetrische informatie en goed voorspelbare ziektekosten per indicatie, kan de vraag worden geprivatiseerd door consumenten zelf hun zorg te laten inkopen bij de aanbieder van hun keuze. Sinds het midden van de jaren negentig is hiermee bij de thuiszorg en de gehandicaptenzorg geëxperimenteerd door de invoering van een persoonsgebonden budget (pgb), dat zorgvragers zelf aan hulpverlening mogen besteden. Met zulke budgetten is inmiddels jaarlijks ruim € 2 miljard gemoeid. Persoonsgebonden budgetten kennen overigens niet alleen voordelen; de media berichten regelmatig over fraude met het pgb. De concurrentie tussen zorgaanbieders kan worden bevorderd door meer artsen op te leiden, door het voor nieuwkomers gemakkelijker te maken tot de zorgmarkt toe te treden en door voorgenomen fusies kritisch te toetsen. Het ligt op de weg van de Autoriteit Consument & Markt om actief op te treden tegen concurrentiebeperkende praktijken van zorgaanbieders. Zelfs als is voldaan aan alle hiervoor genoemde randvoorwaarden, kan de overheid de inkoop van zorg niet op alle deelmarkten aan de zorgverzekeraars overlaten. Tekortkomingen die eigen zijn aan de zorgmarkt en het waarborgen van toegang tot kwalitatief goede zorg maken overheidsbemoeienis met capaciteit, prijzen en kwaliteit op deelmarkten onvermijdelijk.

3.8 r

r

r r r

SAMENVATTING

De sterke voorkeur van de Nederlandse bevolking voor leven in gezondheid verklaart grotendeels waarom de uitgaven voor gezondheidszorg inmiddels ruim 15% van het bruto binnenlands product (bbp) beslaan. De collectief gefinancierde zorguitgaven die vallen onder het Budgettair Kader Zorg beslaan ruim 11% van het bbp. Inmiddels is meer dan een vijfde van de totale collectieve uitgaven bestemd voor de gezondheidszorg. De zorgquote geeft de collectief gefinancierde zorguitgaven als percentage van het bbp. In de periode 1960-2013 is de zorgquote meer dan vervijfvoudigd. Voor de sterke uitgavenstijging bestaan verschillende verklaringen. Aan de vraagkant spelen vijf factoren een rol, namelijk: – de stijgende reële inkomens (de groei van de welvaart); – de vergrijzing; – de ‘medicalisering’ van het bestaan; – de stijgende verwachtingen van zorggebruikers; – de betrekkelijk geringe rol van eigen betalingen.

>>

GEZONDHEIDSZORG EN OPENBARE FINANCIËN

>>

r

r r

r

r

r

Aan de aanbodkant spelen vier factoren een rol, te weten: – technologische vernieuwingen; – informatievoorsprong van zorgaanbieders; – sterke marktpositie van sommige zorgaanbieders; – achterblijvende groei van de arbeidsproductiviteit (de ‘wet’ van Baumol). De AWBZ is een volksverzekering, die hoofdzakelijk wordt gefinancierd via een door de Belastingdienst geheven inkomensafhankelijke premie. Alle ingezetenen zijn verplicht bij een particuliere zorgverzekeraar een basisverzekering tegen ziektekosten af te sluiten. Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht. Dit alles is geregeld in de Zorgverzekeringswet. Zorgverzekeraars heffen een vaste premie. Daarnaast int de Belastingdienst een inkomensafhankelijke bijdrage. Mensen die de nominale Zvw-premie moeilijk kunnen opbrengen, krijgen compensatie in de vorm van door de Belastingdienst uitgekeerde zorgtoeslag. De Zvw kent in 2014 een verplicht eigen risico van € 360. Verzekerden kunnen kiezen voor een aanvullend eigen risico tot € 500. Slechts weinig mensen maken gebruik van deze optie. Motieven voor overheidsingrijpen in de markten voor zorg(verzekeringen) zijn: – garanderen van toegang tot de zorg voor iedereen; – tegengaan van premiedifferentiatie en risicoselectie door verzekeraars; – kunnen bepalen in welke mate verzekeraars moreel gevaar via eigen betalingen tegengaan; – het bestaan van via de vrije markt onverzekerbare risico’s; – asymmetrische informatie (van zorgvragers en zorgaanbieders); – machtsposities van sommige zorgaanbieders; – positieve externe effecten; – beheersing van de collectieve lasten. De premies voor AWBZ en Zvw hebben het karakter van een collectieve last, want de band tussen de betaalde premies en verzekerde aanspraken ontbreekt. De overheid probeert de stijging van deze en andere collectieve lasten te beperken, omdat ze de koopkracht van de burgers doen afnemen. Zowel een hogere gemiddelde als een hogere marginale lastendruk leidt bovendien tot minder effectief arbeidsaanbod en daarmee tot minder economische activiteit. Politici moeten de nadelen van hogere collectieve lasten afwegen tegen de baten van meer en betere overheidsvoorzieningen, waaronder de collectief gefinancierde gezondheidszorg.

87

>>

88

>>

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

r

r

r

Het Budgettair Kader Zorg geeft aan hoeveel middelen beschikbaar zijn voor collectieve financiering van de zorguitgaven. Dit uitgavenplafond is in de afgelopen twintig jaar vrijwel voortdurend overschreden. Volgens het Centraal Planbureau zullen de zorguitgaven in de komende kwarteeuw nog aanzienlijk stijgen als gevolg van de voortgaande vergrijzing van de bevolking. Bij deze vooruitberekening heeft het CPB geen rekening gehouden met kostenstijgingen door innovaties en achterblijvende groei van de arbeidsproductiviteit in de zorgsector. Beleidsopties om de verwachte stijging van de collectief gefinancierde zorguitgaven af te remmen zijn: – prijsmaatregelen (bijvoorbeeld bij medicijnen); – een kleiner verzekerd pakket; – een grotere rol voor eigen betalingen; – toewerken naar een situatie met meer (gereguleerde) concurrentie.

NOTEN 1 Het Sociaal en Cultureel Planbureau legt deze vraag al veertig jaar lang voor aan een representatieve steekproef uit de Nederlandse bevolking (dit langlopende onderzoek heet Culturele Veranderingen). Sinds het midden van de jaren tachtig geeft circa 60% van de ondervraagden aan een goede gezondheid het belangrijkst in het leven te vinden; zie bijvoorbeeld Van Campen 2007. 2 Als maatstaf voor de algemene inflatie is de prijsstijging van het bbp gebruikt. 3 De afname van het effectieve arbeidsaanbod, waartoe een verhoging van de gemiddelde lastendruk leidt, komt volgens het Centraal Planbureau voor een deel tot stand via een stijging van de evenwichtswerkloosheid.

4 Internationale vergelijking van zorgstelsels Marco Varkevisser, Ilaria Mosca en Erik Schut

4.1 Inleiding 4.2 Curatieve zorg 4.2.1 Wat behoort tot de curatieve zorg? 4.2.2 Typologie van stelsels in de curatieve zorg 4.3 Langdurige zorg 4.3.1 Wat behoort tot de langdurige zorg? 4.3.2 Typologie van stelsels in de langdurige zorg 4.4 Prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal perspectief 4.4.1 Kwaliteit 4.4.2 Betaalbaarheid 4.4.3 Toegankelijkheid 4.5 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

90

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r Onderscheid curatieve zorg en langdurige zorg. r Typologie van stelsels in de curatieve zorg. r Typologie van stelsels in de langdurige zorg. r Prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal perspectief

4.1

INLEIDING

Alle westerse landen stellen ten aanzien van hun gezondheidszorg vergelijkbare publieke doelen. Kort samengevat staan telkens de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg centraal. De precieze manier waarop deze publieke belangen worden nagestreefd is echter op geen twee plaatsen hetzelfde. In de wereld bestaat namelijk een grote verscheidenheid aan zorgstelsels. In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de verschillende manieren waarop westerse landen hun zorgstelsel hebben vormgegeven. Ook komt de vraag aan de orde of de toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid in bepaalde zorgstelsels systematisch beter zijn geborgd dan in andere zorgstelsels. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen curatieve zorg (paragraaf 4.2) en langdurige zorg (paragraaf 4.3), omdat voor deze vormen van zorg zowel de precieze invulling van de publieke belangen als de kenmerken van zorgstelsels verschillen. Beide zorgvormen worden kort beschreven, waarna een aantal zorgstelsels uit verschillende landen met elkaar wordt vergeleken. Dit resulteert telkens in een typologie van mogelijke zorgstelsels. Tot slot worden in dit hoofdstuk op hoofdlijnen de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal perspectief bezien (paragraaf 4.4). Hierbij komen achtereenvolgens de kwaliteit, de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van zowel de curatieve zorg als de langdurige zorg aan de orde.

4.2

CURATIEVE ZORG

4.2.1 Wat behoort tot de curatieve zorg? Onder curatieve zorg wordt in beginsel alle kortdurende zorg verstaan die gericht is op genezing van een bepaalde klacht of aandoening. Een heel breed scala aan zorgvormen maakt hiervan deel uit, waaronder huisartsenzorg, ziekenhuiszorg, farmaceutische zorg en bepaalde vormen van geestelijke gezondheidszorg. Door de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO)1 wordt curatieve zorg als volgt gedefinieerd (OECD 2001):2

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

91

‘Curatieve zorg is zorg met als voornaamste bedoeling één of meer van het volgende: r het begeleiden van bevallingen (verloskunde), r het genezen van ziekte of het definitief behandelen van verwondingen, r het uitvoeren van chirurgische ingrepen, r het verlichten van de symptomen van ziekte of letsel (met uitzondering van palliatieve zorg), r het verlichten van de symptomen van ziekte of letsel (met uitzondering van palliatieve zorg), r het beschermen tegen verergeringen en/of complicaties van ziekte en/of letsel die levensbedreigend zouden kunnen zijn of het normaal functioneren zouden kunnen bedreigen, r het verrichten van diagnostische of therapeutische handelingen.’ Het kortdurende en op genezing gerichte karakter onderscheidt de curatieve zorg van de langdurige zorg (paragraaf 4.3).

4.2.2 Typologie van stelsels in de curatieve zorg De curatieve zorg is in de westerse landen op zeer verschillende manier georganiseerd. Deze verschillen zorgen, in combinatie met de overeenkomsten die er natuurlijk ook zijn, dat meerdere typen zorgstelsels te onderscheiden zijn die elk verschillend presteren ten aanzien van de nagestreefde publieke belangen.

Bismarck of Beveridge De basis van de meeste Europese zorgstelsels wordt gevormd door een sociale ziektekostenverzekering met private verzekeraars (Bismarck-systeem) of een geïntegreerd publiek stelsel gefinancierd uit belastingen (Beveridge-systeem).3 De oorsprong van het Bismarck-systeem ligt in Duitsland. Daar nam de toenmalige Rijkskanselier Otto von Bismarck in 1883 het initiatief tot de oprichting van een sociale ziektekostenverzekering voor Duitsers met geen of weinig inkomen. De uitvoering van de verzekeringsactiviteiten werd opgedragen aan wettelijk ingestelde private organisaties (ziekenfondsen/zorgverzekeraars) die met zorgaanbieders afspraken moesten maken over de zorgverlening en de betaling. Bij de financiering van dit zorgstelsel was een belangrijke rol weggelegd voor inkomensafhankelijke zorgpremies. Het Beveridge-systeem is tijdens de Tweede Wereldoorlog ontstaan in het Verenigd Koninkrijk. In 1942 stelde de econoom en politicus William Beveridge voor om het Britse zorgstelsel om te vormen tot een zogenoemde National Health Service (NHS), die werd gekarakteriseerd door veel overheidsbemoeienis en financiering door belastingen in plaats van premiegelden. De NHS werd uiteindelijk in 1948 ingevoerd.

92

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Tussen beide typen zorgstelsels bestaat een aantal essentiële verschillen. Deze kunnen als volgt worden samengevat: r Bij Bismarck-systemen is zorg een verzekerd recht, terwijl bij Beveridge-systemen zorg een voorziening is. Dit is een belangrijk onderscheid, want een verzekerd recht geeft inwoners stevigere aanspraken op zorg dan een voorziening. In het laatste geval is het voor de overheid dan ook gemakkelijker om te rantsoeneren, bijvoorbeeld wanneer dat vanuit het oogpunt van kostenbeheersing wenselijk wordt geacht. Landen met problematische wachttijden – en dus een mindere toegankelijkheid – zijn in het algemeen dan ook landen met een Beveridge-systeem (zie zowel het samenvattende overzicht als de afzonderlijke landenstudies in Siciliani e.a. 2013). r Als gevolg van de veelal lange wachttijden is in landen met een Beveridge-systeem naast het publieke zorgcircuit vaak ook sprake van een omvangrijk privaat circuit. Mensen met voldoende inkomen en/of vermogen kunnen hierdoor sneller worden geholpen dan mensen die niet over de hiervoor benodigde financiële middelen beschikken. Bij Bismarck-systemen is een dergelijke bypass in de regel niet nodig. Het private circuit heeft in deze landen doorgaans dan ook geen betrekking op de collectief verzekerde zorg, maar op aanvullende verstrekkingen die buiten het basispakket vallen. r In een Bismarck-systeem zijn de betalingen voor zorg vormgegeven als geoormerkte premies die alleen aan zorg mogen worden uitgegeven. In een Beveridge-systeem is dit niet het geval. Hier betalen mensen via de algemene belastingen voor de collectief verzekerde zorg en is dus geen sprake van een geoormerkte betaling. Uit de belastinginkomsten dienen immers ook de uitgaven aan andere publieke voorzieningen (zoals onderwijs, milieu en defensie) te worden bekostigd. De zorgsector is in landen met een Beveridge-systeem een regulier onderdeel van de jaarlijkse overheidsbegroting. Dit betekent dat de overheid hier direct op de zorguitgaven kan bezuinigen en dus op nationaal niveau de betaalbaarheid van het zorgstelsel gemakkelijker kan waarborgen. In landen met een Bismarcksysteem, zoals Nederland, heeft de overheid veel minder directe invloed op de inkomsten en uitgaven van de zorgsector (zie hoofdstuk 3). r In een Beveridge-systeem zijn zorginstellingen vaak eigendom van de overheid. Veel zorgverleners zijn hierdoor in overheidsdienst. In een Bismarck-systeem is meestal geen sprake van publieke zorginstellingen, maar zijn instellingen doorgaans privaat eigendom. Wel is een winstoogmerk, al dan niet als gevolg van weten regelgeving, meestal afwezig. Een belangrijk gevolg van dit verschil is dat de overheid in landen met een Beveridge-systeem meer directe invloed op de prijzen en kwaliteit van zorg kan uitoefenen dan in landen met een Bismarck-systeem. De belangrijkste verschillen tussen het Beveridge-systeem en het Bismarck-systeem worden in tabel 4.1 kort samengevat. Voor elk van beide systemen wordt daar een aantal kenmerkende voorbeeldlanden genoemd. In de praktijk is in de meeste landen overigens geen sprake van een zuiver Beveridge- of Bismarck-systeem, maar

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

Tabel 4.1

93

Beveridge-systeem ten opzichte van Bismarck-systeem Beveridge

Bismarck

Financiering

Belastingen

Premies

Aanspraken

Zorg is voorziening

Zorg is verzekerd recht

Uitvoering/zorginkoop

Overheid

Private verzekeraars

Zorgaanbod

Publiek eigendom

Privaat eigendom

Collectieve zorguitgaven

Directe invloed overheid

Indirecte invloed overheid

Voorbeeldlanden

Canada

België

Italië

Duitsland

Noorwegen

Frankrijk

Verenigd Koninkrijk

Nederland

Zweden

Zwitserland

veeleer van een mengvorm. Bovendien geldt dat landen met een Beveridge-systeem in de loop van de tijd als gevolg van hervormingen meer in de richting van een Bismarck-systeem kunnen opschuiven of andersom. Een zorgstelsel dat veel wordt bediscussieerd is dat van de Verenigde Staten. Anders dan de zorgstelsels in de meeste andere landen is het Amerikaanse zorgstelsel niet te typeren als een overwegend Beveridge- of Bismarck-systeem. In de VS is het grootste deel van de bevolking namelijk particulier verzekerd via de werkgever. De collectieve zorgverzekeringen zijn alleen toegankelijk voor ouderen (Medicare), mensen met een zeer laag inkomen (Medicaid) en oorlogsveteranen (Veterans Administration). De beperkte rol van collectieve zorgverzekeringen en het feit dat de particuliere zorgverzekeringsmarkt nauwelijks gereguleerd was, heeft ertoe geleid dat ongeveer 15% van de Amerikanen onverzekerd is. Dit zorgt uiteraard voor allerlei problemen op het gebied van de toegankelijkheid van zorg. Daarnaast presteert het Amerikaanse zorgstelsel ook op het punt van de betaalbaarheid niet goed. Sterker nog, de VS hebben van alle landen veruit de hoogste zorguitgaven, zowel uitgedrukt als percentage van het bruto binnenlands product (bbp) als gemeten in dollars per hoofd van de bevolking. Het is dan ook niet verrassend dat uit onderzoek van het Commonwealth Fund blijkt dat slechts 25% van de Amerikaanse respondenten het eigen zorgstelsel goed vindt functioneren (Schoen e.a. 2013). Een ongeveer even grote groep respondenten acht een complete verandering van dit stelsel noodzakelijk. Zeker in vergelijking met de tien andere in dit onderzoek betrokken landen – merk op dat zich onder de landen met de hoogste consumententevredenheid zowel landen

94

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

met een Beveridge-systeem (Verenigd Koninkrijk, Australië) als landen met een Bismarck-systeem (Zwitserland, Nederland) bevinden – zijn dat dramatische percentages (zie figuur 4.1). De onlangs in gang gezette fundamentele hervorming van het Amerikaanse zorgstelsel is dan ook hard nodig (zie kader ‘Hervorming Amerikaanse zorgstelsel’).

Hervorming van het Amerikaanse zorgstelsel Wat zijn voorgangers niet is gelukt, heeft de Democratische president Barack Obama wel voor elkaar gekregen (Morone 2010): in maart 2010 loodste hij een ingrijpende hervorming van het Amerikaanse zorgstelsel door zowel het Huis van Afgevaardigden als het Congres. Een belangrijk doel van de Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), ook wel Affordable Care Act of Obamacare genoemd, is het aantal Amerikanen zonder ziektekostenverzekering – dit waren er in 2011 naar schatting ruim 48 miljoen – drastisch te verlagen. De belangrijkste onderdelen van de PPACA die hiervoor moeten zorgen, en die sinds 1 januari 2014 van kracht zijn, kunnen als volgt worden samengevat: r Zorgverzekeraars mogen niet weigeren mensen die ziek zijn te verzekeren. Ook mogen zij na afloop van de contractduur niet weigeren de verzekering van mensen met een zogenoemde pre-existing condition (bestaande ziekte) te verlengen. Daarnaast worden de mogelijkheden voor premiedifferentiatie op basis van geslacht of gezondheidstoestand sterk ingeperkt. r Voor mensen met een inkomen tussen 100% en 400% van de armoedegrens die niet in aanmerking komen voor andere vormen van betaalbare zorgverzekeringen worden de premies voor private zorgverzekeringen aftrekbaar van de inkomstenbelasting. r Mensen die niet via hun werkgever verzekerd zijn, kunnen zelf een zorgverzekering kopen via een online platform dat door de overheid is gecreëerd. Het is de bedoeling dat deze Health Insurance Marketplace resulteert in een transparante en competitieve zorgverzekeringsmarkt. r Voor mensen die het kunnen betalen is het verplicht een basiszorgverzekering te kopen of anders via het betalen van een boete bij te dragen aan de zorgkosten van financieel minder draagkrachtige Amerikanen.

Typologie van Joumard e.a. Hoewel zeker nog steeds relevant, is de tweedeling in Beveridge- en Bismarcksystemen onvoldoende verfijnd om verschillen in prestaties tussen zorgstelsels te verklaren. Naast deze grofmazige indeling is de afgelopen decennia dan ook – vooral op initiatief van de OESO – een aantal verfijndere typologieën ontwikkeld. Voorbeelden hiervan zijn te vinden in OECD (1992), Docteur en Oxley (2003) en

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

95

Verenigde Staten Frankrijk Duitsland Canada Zweden Noorwegen

Nieuw-Zeeland Australië Nederland Zwitserland

Verenigd Koninkrijk 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

Zorgstelsel werkt prima, slechts kleine verbeteringen nodig Fundamentele veranderingen nodig Volledig opnieuw opbouwen

Figuur 4.1 Opvatting over eigen zorgstelsel in elf landen Bron: Schoen e.a. 2013

OECD (2004). Deze typologieën zijn het resultaat van een aanpak waarbij stelsels met min of meer dezelfde gemeenschappelijke institutionele kenmerken, die van belang worden geacht voor de uiteindelijke prestaties, op een grofmazige wijze bij elkaar worden ingedeeld. De resulterende typologieën hebben de verschillen in toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid die tussen zorgstelsels waarneembaar zijn echter nog niet veel inzichtelijker gemaakt. Een andere, meer gedegen empirische aanpak wordt gehanteerd in Joumard e.a. (2010). Deze studie maakt gebruik van een omvangrijke database met institutionele kenmerken om met behulp van een zogenoemde clusteranalyse groepen van landen met vergelijkbare zorgstelsels op een methodologisch meer gestructureerde wijze in kaart te brengen. Uiteindelijk resulteert de betreffende analyse in een zestal clusters van landen met vergelijkbare institutionele kenmerken (figuur 4.2). Hierbij moet natuurlijk opgemerkt worden dat sprake is van een momentopname. Zorgstelsels zijn als gevolg van hervormingen immers regelmatig aan veranderingen onderhevig. Bovendien geldt dat de landen die tot dezelfde groep worden gerekend naast overeenkomsten op onderdelen ook nog belangrijke onderlinge verschillen kunnen vertonen, zeker in de manier waarop institutionele kenmerken in de praktijk concreet zijn vormgegeven. De zes groepen van landen die Joumard e.a. (2010) onderscheiden worden hierna kort toegelicht. Groep 1 – Duitsland, Nederland, Slowakije en Zwitserland vertrouwen voor hun private basisverzekering in sterke mate op het marktmechanisme. Private zorgaanbieders

96

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Grote rol marktmechanisme

Private basisverzekering

-1Duitsland Nederland Slowakije Zwitserland

Publieke basisverzekering

Grote rol aanvullende (private) zorgverzekeringen en poortwachters

Kleine rol aanvullende (private) zorgverzekeringen en geen poortwachters

-2Australië België Canada Frankrijk

-3Griekenland Japan Luxemburg Oostenrijk Tsjechië Zuid-Korea

Publiek zorgstelsel

Geen poortwachters en veel keuzevrijheid

-4Turkije IJsland Zweden

Poortwachters

Beperkte keuzevrijheid en zachte budgetrestrictie

Veel keuzevrijheid en strikte budgetrestrictie

-5Denemarken Finland Mexico Portugal Spanje

-6Hongarije Ierland Italië Nieuw-Zeeland Noorwegen Polen Verenigd Koninkrijk

Figuur 4.2 Groepen van landen met vergelijkbare zorgstelsels Bron: Joumard e.a. 2010, p. 50

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

97

spelen een belangrijke rol en worden hoofdzakelijk betaald per verrichting (fee-forservice). Zorggebruikers hebben veel keuzevrijheid, maar de aanwezigheid van poortwachters – zoals huisartsen – is veelal een factor van betekenis. Hierdoor is in deze landen de duurdere tweedelijnszorg, zoals ziekenhuiszorg, alleen toegankelijk met een doorverwijzing. Wat betreft de zorguitgaven is beperkt sprake van strikte budgetten en prijsregulering. Hoewel de genoemde landen veel overeenkomsten vertonen, verschillen ze onderling sterk in de mate van centralisatie. Waar in bijvoorbeeld Zwitserland lagere overheden zelf kunnen bepalen hoe ze hun gezondheidszorg organiseren, speelt in Nederland de centrale overheid een belangrijke rol. Groep 2 – Australië, België, Canada en Frankrijk hebben gemeen dat zij een publieke basisverzekering combineren met (sterke) marktwerking op het niveau van zorgaanbieders. Zo is sprake van veel keuzevrijheid voor zorggebruikers, is het private aanbod van zowel klinische als niet-klinische zorg relatief overvloedig, worden zorgaanbieders over het algemeen sterk geprikkeld om veel zorg te verlenen en wordt gebruikersinformatie over prijzen en kwaliteit als een belangrijke disciplinerende factor gezien. In de betreffende landen spelen aanvullende (private) zorgverzekeringen een belangrijke rol. Om de zorguitgaven te beheersen, wordt veelal gekozen voor een (beperkte) aanwezigheid van poortwachters en een strikte beheersing van de inhoud van het basispakket. Groep 3 – Griekenland, Japan, Luxemburg, Tsjechië, Oostenrijk en Zuid-Korea kennen ook een publieke basisverzekering in combinatie met een omvangrijk privaat zorgaanbod en veel keuzevrijheid voor zorggebruikers. In tegenstelling tot in de tweede groep van landen is hier echter geen sprake van invloed van poortwachters. Daarnaast is informatie over kwaliteit en prijzen slechts (zeer) beperkt voorhanden, zodat de concurrentie tussen zorgaanbieders weinig voorstelt. In de betreffende landen spelen aanvullende (private) zorgverzekeringen een kleine rol. De kostenbeheersing is er minder strikt dan in de andere landengroepen. Groep 4 – Turkije, IJsland en Zweden kennen een publiek zorgstelsel. Zorggebruikers beschikken hier over veel keuzevrijheid, maar het private zorgaanbod is over het algemeen uiterst beperkt. Poortwachters zijn afwezig, maar zorgaanbieders hebben weinig prikkels om meer zorg te verlenen en prijzen zijn over het algemeen strikt gereguleerd. Wat betreft de zorguitgaven is alleen in Zweden sprake van een strenge budgetrestrictie, voor de overige twee landen geldt dat geen kostenbeheersing wordt afgedwongen. Groep 5 – Denemarken, Finland, Mexico, Portugal en Spanje hebben een zwaar gereguleerd publiek zorgstelsel. De keuzevrijheid van zorggebruikers is hier uiterst beperkt en poortwachters vervullen een centrale rol. In al deze landen is sprake van vooraf gedefinieerde kaders voor publieke uitgaven die, met uitzondering van

98

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Portugal, overigens niet vergezeld gaan van een strikte budgetrestrictie. Verder geldt dat het Spaanse en het Finse zorgstelsel duidelijk meer gedecentraliseerd zijn dan in de andere OESO-landen gebruikelijk is. Groep 6 – Hongarije, Ierland, Italië, Nieuw-Zeeland, Noorwegen, Polen en het Verenigd Koninkrijk hebben eveneens een zwaar gereguleerd publiek zorgstelsel, maar in vergelijking met de landen uit groep 5 hebben zorggebruikers hier een aanzienlijke keuzevrijheid, onder meer door het aanwezige private aanbod. Ook hebben lagere overheden over het algemeen meer autonomie. Daar staat tegenover dat de budgetrestrictie strikter is dan in de meeste andere landen. Met uitzondering van Ierland, Italië en Nieuw-Zeeland spelen private aanvullende verzekeringen in deze landen een (zeer) beperkte rol. De vraag die zich opdringt is of voorgaande typologie, anders dan de eerder ontwikkelde grovere indelingen, de verschillen in prestaties tussen stelsels in de curatieve zorg wel inzichtelijk kan maken. Het antwoord op deze vraag luidt: nee, geen van genoemde groepen presteert systematisch beter. Integendeel, in elk van de zes groepen zijn zowel landen te vinden die goed presteren als landen die dat niet doen. Er is dus geen superieur zorgstelsel aan te wijzen en daarom concluderen we dat big bang-hervormingen op basis van een one-size-fits-all-benadering niet zijn aan te bevelen. Welke beleidsmaatregelen kunnen bijdragen aan een verbetering van de prestaties van een zorgstelsel is in sterke mate contextafhankelijk. Wel constateren Joumard e.a. (2010) dat voor de meeste landen, onafhankelijk van de groep waartoe ze behoren, een aantal algemene beleidsaanbevelingen van toepassing is, waaronder het zorgen voor een duidelijke afbakening van verantwoordelijkheden, het introduceren of versterken van de invloed van poortwachters, het vergroten van de prijsgevoeligheid van zorggebruikers, het vergroten van de transparantie (kwaliteit, prijzen) en het onderzoeken van de voordelen van alternatieve honoreringssystemen voor zorgaanbieders (zie hoofdstuk 9).

4.3

LANGDURIGE ZORG

4.3.1 Wat behoort tot de langdurige zorg? Langdurige zorg omvat volgens de internationale definitie van de OESO (OECD 2005) een breed scala van diensten voor mensen die afhankelijk van hulp zijn voor activities of daily living, oftewel algemene dagelijkse activiteiten. Vanwege het ontbreken van een duidelijk onderscheid tussen medische en sociale zorg verschilt echter van land tot land welke zorgvormen hieronder precies worden verstaan (Heijink 2013). In Nederland bestaat de langdurige zorg uit verpleging en verzorging van ouderen, gehandicaptenzorg en deels geestelijke gezondheidszorg. Dit betreft bijvoorbeeld hulp bij het wassen of douchen, hulp bij het medicijngebruik, het geven van injecties en het begeleiden bij tal van ander activiteiten, maar ook het bevorderen van zelfredzaamheid

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

99

en integratie in de samenleving. Om de diversiteit van de langdurige zorg te illustreren: ook bijvoorbeeld de revalidatie na een beroerte en het verblijf in een instelling voor patiënten die door hun ziekte en/of beperking niet meer in staat zijn om zelfstandig te wonen behoren ertoe. De zorg voor hulpbehoevende ouderen kan worden gezien als de kern van langdurige zorg. Mede door de vergrijzing die zich in veel landen voltrekt, staan de organisatie en financiering van langdurige zorg wereldwijd onder druk. Ter illustratie hiervan: in de OESO-landen zal het aandeel van de bevolking dat 65 jaar of ouder is tussen 2010 en 2050 toenemen van 15% tot 27% en dus bijna verdubbelen (zie figuur 4.3a). Het aandeel van de bevolking dat 80 jaar of ouder is zal in dezelfde periode zelfs nog sterker toenemen, te weten van gemiddeld 4% tot 10% (zie figuur 4.3b). Om het beroep van ouderen op de collectief gefinancierde langdurige zorg te doen afnemen is het stimuleren en ondersteunen van informele zorg – ook wel mantelzorg genoemd – een belangrijke strategie (OECD 2011a).

4.3.2 Typologie van stelsels in de langdurige zorg Het klassieke onderscheid tussen financiering door verzekeringen (Bismarck-systeem) en financiering door belastingen (Beveridge-systeem) is weinig relevant in de langdurige zorg. Er bestaan namelijk geen duidelijke internationale verschillen in de manier waarop de langdurige zorg in de OESO-landen wordt gefinancierd. De meeste Europese landen kennen een financieringssysteem voor de langdurige zorg dat een mix is tussen belastingen en collectieve verzekeringen, waarbij een algemene vergelijking laat zien dat de rol van collectieve zorgverzekeringen bij de langdurige zorg veel kleiner is dan bij de curatieve zorg (Kraus e.a. 2010). Alleen Nederland, Duitsland, Japan en Zuid-Korea kennen een omvangrijke afzonderlijke collectieve verzekering voor langdurige zorg. Nederland was overigens met afstand het eerste land dat zo’n verzekering invoerde: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) dateert al van 1968, terwijl Duitsland, Japan en Zuid-Korea pas volgden in respectievelijk 1995, 2000 en 2008.

Typologie van Pommer e.a. Een eerste grove indeling van stelsels in de langdurige zorg is te vinden in Pommer e.a. (2007). Deze vergelijkende studie onderscheidt het Scandinavische model, het continentale model en het mediterrane model. Die typologie is gebaseerd op de antwoorden die respondenten in verschillende Europese landen hebben gegeven op de vraag wie volgens hen de langdurige zorg voor een hulpbehoevende oudere op zich zou moeten nemen. In landen die het Scandinavische model hanteren, meent slechts 20% van de respondenten dat dit een taak van de familie is. Nederland, Zweden en Noorwegen hebben stelsels die behoren tot dit model. In het continentale model is ongeveer de helft van de respondenten van mening dat de familie verantwoordelijk is voor de benodigde langdurige zorg. Duitsland, België, Frankrijk, Oostenrijk en het

0

5

Figuur 4.3a Percentage bevolking 65 jaar en ouder Bron: OECD 2013, tabel 4.1.1, p. 171

Japan Zuid-Korea Spanje Italië Griekenland Duitsland Portugal Slovenië Tsjechië Slowakije Polen Zwitserland Oostenrijk Finland Nederland Hongarije Gemiddelde OECD China Nieuw-Zeeland Frankrijk Ierland Canada België Zweden Estland Denemarken Verenigd Koninkrijk Brazilië Turkije Rusland Noorwegen IJsland Chili Australië Verenigde Staten Mexico Indonesië Israël Luxemburg India Zuid-Afrika

10

15

20

2010 2050

25

30

35

40

100 E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

0

2

4

Figuur 4.3b Percentage bevolking 80 jaar en ouder Bron: OECD 2013, tabel 8.1.1, p. 171

Japan Duitsland Spanje Italië Zuid-Korea Oostenrijk Zwitserland Griekenland Nieuw-Zeeland Slovenië Portugal Frankrijk Finland Nederland Polen België Zweden Canada Gemiddelde OECD Verenigd Tsjechië Noorwegen Denemarken China Verenigde Staten Australië Ierland Slowakije Luxemburg IJsland Estland Chili Hongarije Mexico Israël Rusland Brazilië Indonesië India Zuid-Afrika

6

8

2010 2050

10

12

14

16

18

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

101

102

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Verenigd Koninkrijk behoren tot dit model. In het mediterrane model is het percentage respondenten dat de familie verantwoordelijk acht zelfs nog groter, namelijk 70% tot 80%. Spanje, Italië en Griekenland behoren tot dit model. Het is niet verrassend dat de collectief gefinancierde uitgaven aan langdurige zorg het laagst zijn in de landen die tot het laatstgenoemde model behoren en juist het hoogst in de landen die tot het eerstgenoemde model behoren (Sadiraj e.a. 2011).

Typologieën van Kraus e.a. Een recentere en gedetailleerdere indeling van stelsels in de langdurige zorg is die van Kraus e.a. (2010). Deze vergelijkende Europese studie introduceert op basis van meerdere factoren (zie kader ‘Onderscheidende factoren stelsels in de langdurige zorg’) twee typologieën van stelsels in de langdurige zorg: één die is gebaseerd op de organisatie en financiering en één die is gebaseerd op het gebruik en de financiering. Beide typologieën worden hierna toegelicht. Onderscheidende factoren stelsels in de langdurige zorg Om vanuit het perspectief van de publieke belangen toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid te komen tot een bruikbare typologie van stelsels in de langdurige zorg is het volgens Kraus e.a. (2010) zinvol om in elk geval de volgende negen factoren in ogenschouw te nemen: 1 dicatiecriteria en toegang: om in aanmerking te komen voor collectief gefinancierde langdurige zorg stellen landen een aantal indicatiecriteria vast die de toegang tot deze zorg bepalen. Met behulp van deze criteria komt een indicatie tot stand die bepaalt welke zorg een patiënt nodig heeft en hoeveel. In sommige landen is de toegang tot langdurige zorg gegarandeerd voor de lagere inkomens. Andere landen garanderen de toegang voor de gehele bevolking. Wel wordt hier aan de hogere inkomens veelal een eigen bijdrage gevraagd; 2 eigen bijdrage: de eigen bijdrage is het deel van de zorgkosten dat de vrager van zorg zelf betaalt. Vaak komt bijvoorbeeld de langdurige zorg die in een instelling wordt verleend deels voor eigen rekening. De eigen bijdrage is meestal afhankelijk van factoren zoals het inkomen en de verkregen indicatie; 3 publieke financiering: het percentage van het bbp dat aan de collectief gefinancierde langdurige zorg wordt uitgegeven maakt duidelijk hoe genereus het stelsel is; 4 rol van informele zorg: informele zorg wordt ook vaak mantelzorg genoemd. Deze zorg omvat de zorg die wordt gegeven aan een hulpbehoevende door iemand uit diens directe omgeving. Het kan daarbij zowel gaan om de zorg aan huisgenoten als aan niet-huisgenoten. Ook kan het zowel intensieve als minder intensieve zorg betreffen;

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

5

6

7

8

9

103

financiële ondersteuning van informele zorg: informele zorg kan op verschillende manieren financieel worden ondersteund. Sommige landen betalen de mantelzorgers voor de geleverde zorg. De mantelzorger ontvangt dan bijvoorbeeld een salaris dat in overeenstemming is met dat van een verpleeghulp. In andere landen ontvangen ouderen een budget waarmee ze informele zorg kunnen kopen bij mensen in hun directe omgeving; gebruik van formele zorg: de formele zorg is de zorg verleend door professionals die daarvoor betaald worden. In landen met een omvangrijke formele langdurige zorg is het aandeel informele zorg vaak gering; langdurige zorg versus aanpalende sectoren: ouderen met gezondheidsproblemen gebruiken vaak meerdere vormen van zowel langdurige zorg als curatieve zorg. Deze zorgvormen worden veelal geleverd door een combinatie van verschillende professionals, mantelzorgers en andere vrijwilligers. De samenhang en de afstemming tussen deze zorgvormen verschillen tussen landen. Hoe beter deze zijn georganiseerd, hoe beter de kwaliteit van leven van hulpbehoevende ouderen; keuzevrijheid: wat betreft het kiezen van een zorgaanbieder is de keuzevrijheid in het ene land groter dan in het andere. In algemene zin geldt dat meer keuzevrijheid de zelfredzaamheid van ouderen en hun rol in het eigen zorgproces vergroot; kwaliteitsborging: elk land biedt ten minste enige mate van systematische kwaliteitsborging in de langdurige zorg. Het zijn echter veelal zorgaanbieders zelf die de precieze kwaliteit van zorg met behulp van kwaliteitssystemen bewaken, beheersen en verbeteren.

De eerste typologie van Kraus e.a. (2010) is gebaseerd op de organisatie en de financiering van langdurige zorg. Hiertoe zijn 21 Europese landen vergeleken, waarbij de publieke belangen toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid als leidraad fungeerden. Deze aanpak maakt dat de volgende factoren bij de vergelijking worden betrokken: indicatiecriteria en toegang, eigen bijdrage, publieke financiering, financiële ondersteuning van informele zorg, langdurige zorg versus aanpalende sectoren, keuzevrijheid en kwaliteitsborging. Een clusteranalyse4 resulteert in de indeling van landen in de groepen die zijn weergegeven in figuur 4.4. De eerste groep van landen met een onderling vergelijkbaar stelsel in de langdurige zorg bestaat uit België, Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Nederland en Zweden. In deze landen heeft de langdurige zorg een hoge organisatiegraad. De toegankelijkheid is hoog en patiënten hebben keuzevrijheid, zowel bij de keuze van een zorgaanbieder als ten aanzien van de organisatie van hun eigen zorg. De publieke uitgaven aan langdurige zorg zijn in deze landen hoog, zodat deze stelsels genereus zijn te noemen. De tweede groep van landen bestaat uit Engeland, Finland,

104

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

19 18 BE 17 EE FR DE

Organisatiegraad

16 SK

DK

BG CZ

15

SI AT LV

14 13

NL SE

GB ES

FI

IT

HU Cluster 1

12 PL 11

LT RO

Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4

10 1

2

3

4 5 6 Mate van generositeit

7

8

Figuur 4.4 Typologie van stelsels in de langdurige zorg op basis van organisatie en financiering Cluster 1: BE = België, FR = Frankrijk, DE = Duitsland, NL = Nederland, SE = Zweden, DK = Denemarken Cluster 2: SI = Slovenië, IT = Italië, FI = Finland, GB = Engeland, ES = Spanje, LV = Letland, AT = Oostenrijk Cluster 3: EE = Estland, SK = Slowakije, BG = Bulgarije, CZ = Tsjechië Cluster 4: HU = Hongarije, LT = Litouwen, RO = Roemenië, PL = Polen Bron: Kraus e.a. 2010

Italië, Letland, Oostenrijk, Slovenië en Spanje. Deze landen scoren zowel wat betreft de organisatiegraad als wat betreft de publieke financiering van de langdurige zorg minder hoog dan de landen van de eerste groep. De derde groep bestaat uit Bulgarije, Estland, Slowakije en Tsjechië en de vierde groep bestaat uit Hongarije, Litouwen, Polen en Roemenië. Deze twee groepen kennen beide een hoge mate van private financiering, maar de eerstgenoemde groepen scoren hoger als het gaat om de organisatiegraad van de langdurige zorg. De tweede typologie van Kraus e.a. (2010) is gebaseerd op het gebruik en de financiering van langdurige zorg. Hiertoe zijn, opnieuw vanuit het perspectief van de publieke belangen, veertien Europese landen vergeleken. Tot de kenmerken die ditmaal bij de vergelijking werden betrokken behoren de totale uitgaven aan langdurige zorg, het percentage private financiering, de rol van mantelzorg, de aan- of afwezigheid van (financiële) ondersteuning voor mantelzorgers en de beschikbaarheid van zogenoemde cash benefits, zoals een persoonsgebonden budget. Dit alles resulteert in de indeling van landen zoals weergegeven in tabel 4.2.

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

Tabel 4.2 Groep 1

105

Typologie van stelsels in de langdurige zorg op basis van gebruik en financiering Belangrijkste kenmerken

Landen

Kenmerken

− Informele zorg

België, Duitsland,

− Lage totale uitgaven

− Weinig private financiering

Slowakije, Tsjechië,

− Lage private uitgaven − Veel (steun voor) mantelzorg − Beperkte cash benefits

2

− Formele zorg voor iedereen Denemarken, Nederland, − Hoge totale uitgaven − Ruime publieke financiering Zweden

− Lage private uitgaven − Weinig mantelzorg − Veel (financiële) steun voor mantelzorg − Beperkte cash benefits

3

− Informele zorg

Engeland, Finland, Frank- − Gemiddelde totale uitgaven

− Veel private financiering

rijk, Oostenrijk, Spanje

− Hoge private uitgaven − Veel (steun voor) mantelzorg − Hoge cash benefits

4

− Informele zorg als noodzaak − Veel private financiering

Hongarije, Italië

− Lage totale uitgaven − Hoge private uitgaven − Veel mantelzorg − Weinig (financiële) steun voor mantelzorg − Gemiddelde cash benefits

Bron: Kraus e.a. 2010

De eerste groep bestaat uit landen waar formele en informele zorg ongeveer evenveel voorkomen en die weinig private financiering kennen. De langdurige zorg is hier vooral publiek gefinancierd, maar de totale uitgaven zijn gemiddeld of laag. België vormt hiervan een treffende illustratie. De rol van mantelzorgers, die financieel worden ondersteund door middel van een vergoeding voor de door hen geleverde zorg, is heel belangrijk. Ongeveer 55% van de ouderen in België ontvangt de langdurige zorg thuis (Mosca e.a. 2013). De tweede groep bestaat uit landen die relatief veel uitgeven aan langdurige zorg; het systeem van publieke financiering is hier heel genereus. Private betalingen zijn er nauwelijks en langdurige zorg is voor alle burgers beschikbaar. Er wordt bovengemiddeld veel gebruikgemaakt van formele zorg: mantelzorg speelt een ondergeschikte rol. Alle landen die tot deze groep behoren hebben echter maatregelen genomen om mantelzorgers financieel te ondersteunen. In Zweden kan een familielid dat besluit om de langdurige zorg op zich te nemen betaald worden conform het loon van een professionele verpleeghulp. In Nederland is het via een

106

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

persoonsgebonden budget (pgb) mogelijk mantelzorgers te betalen met publieke middelen. Informele zorg wordt daarmee relatief goed betaald. Nederland kent (waarschijnlijk tot 2015) ook een zogenoemd mantelzorgcompliment van € 200 per jaar. Dit betreft een jaarlijkse belastingvrije uitkering waarmee de overheid haar waardering laat blijken voor het belangrijke werk dat mantelzorgers verrichten. De derde groep bestaat uit landen waar de langdurige zorg in hoge mate privaat wordt gefinancierd. In de deze landen wordt veel gebruikgemaakt van informele zorg en worden mantelzorgers (financieel) ondersteund. Met name in Frankrijk is het mogelijk om een private verzekering af te sluiten tegen de kosten van langdurige zorg. De markt hiervoor is in dit land zelfs een van de grootste ter wereld. Voor het Verenigd Koninkrijk geldt in het bijzonder dat de informele zorg zeer omvangrijk is. Liefdadigheidsinstellingen spelen hierin een grote rol. De vierde groep ten slotte bestaat uit landen waar informele zorg bittere noodzaak is. De publieke uitgaven aan langdurige zorg zijn hier (zeer) beperkt, zodat private financiering de boventoon voert. De financiële ondersteuning voor de vele mantelzorgers in deze landen is gering. De situatie in Italië is typerend: daar zijn hulpbehoevende ouderen veelal aangewezen op hun kinderen of andere familieleden (Da Roit & Le Bihan 2010).

4.4

PRESTATIES VAN DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG IN

INTERNATIONAAL PERSPECTIEF5

Zoals figuur 4.2 laat zien behoort Nederland tot de landen waarvan de inwoners (zeer) tevreden zijn met het eigen zorgstelsel. Dit positieve beeld wordt bevestigd door de jaarlijkse European Health Consumer Index (EHCI).6 Sinds de eerste publicatie hiervan in 2005 is Nederland het enige land dat zich consistent in de top 3 van de ranglijst heeft weten te plaatsen (Björnberg e.a. 2013). Mede gezien de twijfels die bestaan over de zeggingskracht van dergelijke vergelijkingen mag hieruit niet zonder meer worden geconcludeerd dat het Nederlandse zorgstelsel met betrekking tot alle publieke belangen goed presteert. In deze paragraaf wordt daarom meer gedetailleerd gekeken hoe de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg zich op dit ogenblik verhouden tot de prestaties van de gezondheidszorg in andere ontwikkelde landen. Achtereenvolgens wordt aandacht besteed aan de kwaliteit (paragraaf 4.4.1), de betaalbaarheid (paragraaf 4.4.2) en de toegankelijkheid van zorg (paragraaf 4.4.3).

4.4.1 Kwaliteit De indicatoren in het tweejaarlijkse rapport Health at a Glance (OECD 2011b en 2013) geven een globale indruk van de kwaliteit van de Nederlandse curatieve zorg vergeleken met die zorg in andere landen. In deze studie worden voor een aantal aandoeningen kwaliteitsindicatoren internationaal vergeleken, zoals de vijfjaarsoverleving bij verschillende vormen van kanker en het optreden van vermijdbare ziekenhuisopnames. Uit deze vergelijking volgt dat Nederland op kwaliteit van de curatieve zorg ongeveer gemiddeld scoort. In termen van levensverwachting bij geboorte scoort Nederland

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

107

weliswaar boven het OESO-gemiddelde, maar toch nog lager dan de echte top, waartoe sommige Europese landen zoals Italië, Spanje, Zweden en Zwitserland wel behoren. Wat betreft de toename van de levensverwachting die is gemeten over de periode 19602010 scoort Nederland relatief laag. Uiteraard is dit niet alleen de curatieve zorg aan te rekenen, maar spelen hierbij ook omgevingsfactoren en een minder gezonde leefstijl een rol. Al met al is de Nederlandse gezondheidszorg kwalitatief van hoog niveau, maar valt er nog genoeg te leren van andere landen. Daarbij moet wel in ogenschouw worden genomen dat het bij het meten van prestaties van zorgstelsels belangrijk is verschillende methodologische problemen te overwinnen, zoals die ten aanzien van niet-fatale gezondheidsuitkomsten en de internationale vergelijkbaarheid van datasets en definities (Heijink 2013). Over de kwaliteit van langdurige zorg zijn helaas geen breed gefundeerde, internationaal vergelijkbare gegevens beschikbaar. In veel landen worden weliswaar kwaliteitsindicatoren verzameld, maar die zijn niet vergelijkbaar, omdat elk land zijn eigen invalshoek en invulling hanteert (Dandi e.a. 2012). In 2004 kwamen ernstige kwaliteitsproblemen in Nederlandse verpleeghuizen aan het licht (Mot 2010). Dit heeft een impuls gegeven aan het ontwikkelen en gebruiken van kwaliteitsindicatoren voor de Nederlandse langdurige zorg. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) stelt via de website van de Zorgbalans (www.gezondheidszorgbalans.nl; zie kader ‘Zorgbalans’) recente informatie over de kwaliteit van de langdurige zorg beschikbaar. Op grond van de beschikbare gegevens is het moeilijk conclusies te trekken over de relatieve kwaliteit van de langdurige zorg in Nederland. Wat betreft het absolute kwaliteitsniveau is er waarschijnlijk ruimte voor verbetering, vooral wat betreft de verpleeghuiszorg voor de meest kwetsbare cliënten die intensieve zorg nodig hebben.

Zorgbalans Periodiek onderzoekt het RIVM op basis van ongeveer 125 indicatoren hoe het ervoor staat met de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg. De resultaten van dit onderzoek worden beschreven in de Zorgbalans, die eens in de vier jaar verschijnt. In de Zorgbalans 2010, die de zorgprestaties in 2008 en 2009 beschrijft, wordt geconcludeerd dat de Nederlandse gezondheidszorg op veel onderdelen uitstekend functioneert, maar dat de ambities hoog zijn en het nog beter kan (Westert e.a. 2010). De belangrijkste bevindingen kunnen als volgt worden samengevat: r Mede door het brede basispakket is de toegankelijkheid van de zorg een sterk punt. r Wat betreft de kwaliteit van zorg kan Nederland zich meten met vergelijkbare rijke, westerse landen.

108 r r r r

r r r r

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Burgers zijn positief en bijna 90% geeft de gezondheidszorg een ruime voldoende. De veiligheid van zorg staat stevig op de agenda, wat leidt tot verbeteringen. De sterke uitgavengroei is vooral een gevolg van een groeiend zorgvolume: er wordt steeds meer zorg geleverd. De wachttijden zijn niet voor alle zorgvormen optimaal en het bereik van bepaalde preventieve interventies, zoals het bevolkingsonderzoek voor baarmoederhalskanker, is voor verbetering vatbaar. De kwaliteit van zorg is niet altijd optimaal, en verbeteringen zijn mogelijk. Tussen zorgaanbieders onderling is sprake van grote verschillen in prijs en kwaliteit. De relatief hoge zorguitgaven leiden in internationaal perspectief niet tot een beter dan gemiddelde kwaliteit. De kwaliteit van zorg is nog onvoldoende transparant en in het zorgstelsel met gereguleerde concurrentie nog geen sturende factor.

4.4.2 Betaalbaarheid Nederland geeft in vergelijking met andere landen veel uit aan zorg (OECD 2013). Dit heeft vooral te maken met de hoge uitgaven aan langdurige zorg. Uitgedrukt als percentage van het bbp (zie paragraaf 3.2) geeft Nederland aan de curatieve zorg iets minder dan het OESO-gemiddelde uit. Aan langdurige verpleging en verzorging geeft Nederland bijna driemaal zo veel uit als het OESO-gemiddelde als we hierbij ook sociale zorg meetellen, zoals hulp bij het huishouden, hulp met de persoonlijke financiën en sociale activiteiten voor mensen met beperkingen. Binnen de OESO zijn de totale zorguitgaven per hoofd van de bevolking alleen in de VS, Noorwegen en Zwitserland hoger dan in Nederland. De OESO-definitie van totale zorguitgaven heeft alleen betrekking op gezondheidszorg en omvat dus niet het sociale deel van de langdurige zorg. Dit betekent dat het voor de internationale vergelijkbaarheid belangrijk is dat alle landen de splitsing tussen gezondheidszorg en sociale zorg op dezelfde wijze maken. Dit is echter niet in alle opzichten het geval, waardoor de vergelijkbaarheid gebrekkig is. Desalniettemin: op basis van de officiële OESO-gegevens uit 2013 over de zorguitgaven per hoofd van de bevolking bevindt Nederland zich met een bedrag van ruim $ 5.000 (gecorrigeerd voor verschillen in koopkracht) meer dan 50% boven het internationale gemiddelde (iets meer dan $ 3.300). Dit is fors minder dan de zorguitgaven per hoofd van de bevolking in de VS ($ 8.500), maar aanzienlijk meer dan de uitgaven in bijvoorbeeld België (ongeveer $ 4.000) en Duitsland (bijna $ 4.500).

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

109

Als percentage van het bbp spendeerde Nederland in 2011 na de VS het grootste deel van het nationale inkomen (bijna 12%) aan zorg, op korte afstand gevolgd door Frankrijk, Duitsland, Denemarken en Zwitserland. Hier past trouwens wel de kanttekening bij dat een goede internationale vergelijking van zorguitgaven lastig is wegens definitie- en registratieverschillen. Zo klom Nederland door een eigen definitiewijziging in 2009 in één keer van de negende naar de tweede plaats in de rangorde van duurste landen binnen de OESO (Schut & Varkevisser 2012). Een ander voorbeeld ter illustratie: Australië, Japan en Zweden rekenen een deel van hun uitgaven aan langdurige zorg nog niet tot de uitgaven aan gezondheidszorg – zoals wel zou moeten volgens de laatste aanpassing in de System of Health Accounts van de OESO – en hun totale zorguitgaven komen hierdoor relatief laag uit (CBS 2012). In verhouding tot andere landen zijn de reële zorguitgaven in Nederland in het afgelopen decennium relatief hard gestegen, te weten 6,0% per jaar over de periode 2000-2009 versus gemiddeld 4,7% per jaar binnen de OESO. De groei van de reële uitgaven is de groei van de nominale uitgaven (in geld) gecorrigeerd voor prijsstijgingen van het bbp en weerspiegelt de toename van de hoeveelheid zorg die mensen daadwerkelijk gebruiken. In de zorg is de prijsstijging echter doorgaans hoger dan de algemene inflatie. Dit is een gevolg van de ‘wet’ van Baumol (zie paragraaf 3.2) en onvoldoende correcties voor kwaliteitsverbeteringen. Dat betekent dat de volumegroei (nominale uitgavengroei gecorrigeerd voor zorgprijsstijging) gemiddeld lager ligt dan de reële groei (nominale uitgavengroei gecorrigeerd voor bbp-prijsstijging), al is dit verschil sinds het jaar 2000 minimaal (De Jong 2012). De groei van de reële zorguitgaven bevat dus ook een zorgspecifieke prijscomponent. Zoals gezegd scoort Nederland in internationaal perspectief hoog wat betreft de uitgaven aan formele langdurige zorg. Volgens OESO (OECD 2013) kent Nederland uitgedrukt als percentage van het bbp zelfs de hoogste collectieve uitgaven aan langdurige zorg, op korte afstand gevolgd door Zweden. Inclusief de meer sociale onderdelen van de langdurige zorg (zoals huishoudelijke verzorging) gaf Nederland in 2009 3,7% van het bbp uit aan langdurige zorg voor ouderen, gehandicapten en psychiatrische patiënten, terwijl het gemiddelde in de OESO 1,6% bedraagt. Voor zowel sociale als gezondheidsgerelateerde langdurige zorg zijn de collectieve uitgaven in Nederland hoog (zie kader ‘Collectieve uitgaven aan langdurige zorg en het belang van mantelzorg’). Zoals opgemerkt in hoofdstuk 1 dient daarbij de kanttekening te worden geplaatst dat als gevolg van definitieproblemen internationale vergelijkingen van uitgaven aan gezondheidszorg, en de langdurige zorg in het bijzonder, met de nodige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

110

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Collectieve uitgaven aan langdurige zorg en het belang van mantelzorg Landen verschillen sterk in de mate waarin gebruikers van langdurige zorg en hun familie zelf moeten bijdragen aan de financiering van de zorg. Daarom is het interessant om ook te kijken naar de verdeling van de zorguitgaven over publieke en private uitgaven en naar het belang van mantelzorg. Uit een vergelijking van de publieke en private uitgaven aan persoonlijke verzorging – zoals hulp met bijvoorbeeld wassen, eten, aankleden en naar het toilet gaan – en verpleging van ouderen in vier Europese landen blijkt dat in Nederland het aandeel van de private uitgaven veel lager is dan in Duitsland, Spanje en Polen (Geerts & Willemé 2012). Hierbij geldt wel dat de data voor Nederland alleen betrekking hebben op eigen bijdragen voor publiek gefinancierde zorg. In de Nederlandse data is, in tegenstelling tot in de data voor de andere landen, geen rekening gehouden met langdurige zorg die volledig zelf betaald wordt. De huidige hoge uitgaven voor langdurige zorg in Nederland hebben niet te maken met een ongunstige samenstelling van de Nederlandse groep ouderen wat betreft leeftijd, geslacht en beperkingen (Mot e.a. 2012). Uit de analyses die in het kader van een Europees onderzoeksproject zijn uitgevoerd, is wel gebleken dat – ook wanneer gecorrigeerd wordt voor verschillen in achtergrondkenmerken – het gebruik van ouderenzorg in Nederland veel hoger is dan in Duitsland, Polen en Spanje (Bíró 2012). Door de grote naoorlogse babyboomgeneratie in Nederland wordt tot 2040 een grote stijging van de uitgaven voorzien. Voorspeld wordt dat deze ten opzichte van 2010 meer dan zullen verdubbelen en in 2040 ruim tweemaal zo hoog zullen zijn dan in Duitsland (Geerts & Willemé 2012). De uitgaven aan persoonlijke verzorging en verpleging voor ouderen bedragen dan naar verwachting bijna 5% van het bbp. Merk op dat andere vormen van ouderenzorg – zoals huishoudelijke verzorging, dagbesteding, begeleiding en maaltijdvoorziening – hier nog buiten vallen, zodat de totale uitgaven aan ouderenzorg bij een ongewijzigd patroon van zorggebruik tegen die tijd nog veel hoger zullen zijn. Aangezien in Nederland het overgrote deel van deze uitgaven publiek wordt gefinancierd, zou de voorspelde toename problemen kunnen opleveren voor de houdbaarheid van de overheidsfinanciën en de solidariteit onder druk kunnen zetten. Om die reden is in 2014 voorgesteld om de financiering van de langdurige zorg drastisch te hervormen, waarbij de AWBZ wordt teruggebracht tot een kern van zware intramurale langdurige zorg. Ook wordt verwacht dat familie, vrienden en buren en dergelijke in toenemende mate als mantelzorgers gaan fungeren. Bij deze informele zorg spelen in het bijzonder partners en kinderen een belangrijke rol. Mantelzorgers besteden tijd en energie aan deze zorg, die ze dan uiteraard niet op een andere wijze kunnen

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

111

besteden. Er is vrij veel bewijs dat mantelzorg een negatieve invloed kan hebben op de activiteiten van mensen op de arbeidsmarkt, zowel wat betreft de participatie als wat betreft het aantal uren en het loonniveau. Dit is zeker het geval wanneer het om intensieve mantelzorg gaat (zie bijvoorbeeld Carmichael e.a. 2010; Bolin e.a. 2008; Lilly e.a. 2007; Heitmueller & Inglis 2007). Het geven van mantelzorg verhoogt bovendien de kans op psychische problemen, vooral als het intensieve mantelzorg betreft (Colombo e.a. 2011). Voor een compleet beeld van de lasten van langdurige zorg moet dus ook de informele zorg in ogenschouw worden genomen. In vergelijking met andere Europese landen maken thuiswonende Nederlandse ouderen relatief vaak gebruik van informele praktische hulp van buiten het huishouden (Faber & Mot 2012). Dit betreft dan bijvoorbeeld hulp bij het boodschappen doen, het huishouden of administratieve bezigheden. Persoonlijke verzorging door mantelzorgers, van binnen of van buiten het huishouden, komt vergeleken bij veel andere landen in Nederland echter heel weinig voor (Faber & Mot 2012). Dit geldt overigens ook voor Zweden en Zwitserland. In Italië, Polen en Spanje krijgen in vergelijking met Nederland ongeveer vijfmaal zo veel ouderen informele persoonlijke verzorging. Merk op dat de verschillen tussen landen waarschijnlijk afnemen wanneer de (opportuniteits)kosten van deze informele zorg worden verdisconteerd in de totale kosten van langdurige zorg.

4.4.3 Toegankelijkheid Er zijn verschillende vormen van solidariteit te onderscheiden. Voor het Nederlandse zorgstelsel zijn vooral inkomenssolidariteit (tussen hoge en lage inkomens) en risicosolidariteit (tussen mensen met verschillende gezondheidsrisico’s) van belang. Beide vormen van solidariteit zijn in het Nederlandse zorgstelsel groot. Iedereen is verplicht verzekerd voor curatieve zorg (Zvw) en een belangrijk deel van de langdurige zorg (AWBZ). Een substantieel deel van de curatieve en de langdurige zorg wordt uit inkomensafhankelijke bijdragen gefinancierd (hoofdstuk 3). Bij een beroep op de curatieve zorg zijn eigen betalingen vanuit internationaal perspectief bezien nog steeds relatief beperkt van omvang (OECD 2013), hoewel ze de afgelopen jaren (fors) zijn toegenomen. Door het zorgstelsel op deze wijze in te richten, is de toegankelijkheid van de zorg hier in vergelijking met andere landen goed te noemen. Wel blijkt uit internationaal vergelijkend onderzoek van het Commonwealth Fund dat de financiële toegankelijkheid van de zorg in Nederland de afgelopen jaren is verslechterd (Schoen e.a. 2013). Waar in 2010 ongeveer 6% van de Nederlanders van 18 jaar en ouder aangaf problemen te hebben met de toegang tot medische zorg vanwege de kosten blijkt dit aandeel in 2013 te zijn opgelopen tot 22%. De toegenomen eigen betalingen lijken hiervan de meest voor de hand liggende

112

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

oorzaak. Vooral het Verenigd Koninkrijk (4%), Zweden (4%), Canada (8%), Noorwegen (8%), Duitsland (10%) en Zwitserland (10%) scoren op dit punt inmiddels aanzienlijk beter. In de VS komen financiële problemen met de toegang tot zorg het meest voor (32%), maar de verwachting is dat de eerdergenoemde hervorming van het Amerikaanse zorgstelsel (Obamacare) de situatie zal doen verbeteren. Het basispakket van de Zvw is breed. Het omvat onder andere huisartsenzorg, ziekenhuiszorg, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. Zorg bij de tandarts zit alleen voor jongeren in het pakket en fysiotherapie wordt slechts beperkt vergoed. In vergelijking met veel andere landen is in Nederland sprake van een brede dekking (tabel 4.3). Acute klinische zorg, eerstelijnszorg, medisch-specialistische zorg en geneesmiddelen zijn – met uitzondering van het wettelijk verplichte en eventuele vrijwillige eigen risico – voor 100% gedekt. In veel andere landen zijn de dekkingspercentages voor die categorieën lager, vooral wat betreft geneesmiddelen. Alleen wat betreft tandheelkundige zorg is de dekking in Nederland laag. Het Verenigd Koninkrijk heeft als enige land in de tabel over de gehele linie een minstens even hoge dekking, al is zorg daar een voorziening en geen verzekerd recht. Voor medische zorg die niet in het basispakket is opgenomen, zoals zorg bij de tandarts voor volwassenen en een groot deel van de fysiotherapie, kunnen mensen als ze dat willen een aanvullende verzekering afsluiten. Voor de aanvullende verzekering vindt geen inkomenscompensatie plaats. Er is hierbij dus geen sprake van inkomenssolidariteit, waardoor mensen met een hoog inkomen eerder een uitgebreide Tabel 4.3

Internationale vergelijking dekking basispakket

Land

Acute klinische

Eerstelijnszorg &

zorg

medisch-special-

Geneesmiddelen

Tandheelkundige zorg

istische zorg Australië België Denemarken

100%

76-99%

76-99%

0%

76-99%

76-99%

76-99%

76-99%

100%

100%

51-75%

1-50%

Finland

76-99%

76-99%

51-75%

76-99%

Frankrijk

76-99%

51-75%

51-75%

1-50%

100%

76-99%

76-99%

76-99%

Italië

100%

76-99%

100%

1-50%

Japan

76-99%

76-99%

76-99%

76-99%

100%

100%

100%

1-50%

Duitsland

Nederland Verenigd Koninkrijk Zweden Bron: OECD 2011b, tabel A.4

100%

100%

100%

76-99%

76-99%

76-99%

51-75%

1-50%

I N T E R N AT I O N A L E V E R G E L I J K I N G VA N Z O R G S T E L S E L S

113

aanvullende verzekering zullen afsluiten dan mensen met een laag inkomen. Ook is hier geen sprake van door de overheid afgedwongen risicosolidariteit.

4.5

r r

r

r

r

r r

r

r

r

SAMENVATTING

Tot de curatieve zorg behoort in beginsel alle kortdurende zorg die gericht is op genezing van een klacht of aandoening. De manier waarop de curatieve zorg is georganiseerd verschilt per land, maar er zijn tussen landen ook overeenkomsten, zodat verschillende typen zorgstelsels kunnen worden onderscheiden. Voor de meeste Europese landen geldt dat het zorgstelsel in de curatieve zorg is gebaseerd op een sociale ziektekostenverzekering met private verzekeraars (Bismarck-systeem) of een geïntegreerd publiek systeem gefinancierd uit belastingen (Beveridge-systeem). De afgelopen decennia zijn verschillende pogingen gedaan om tot een meer verfijnde typologie van zorgstelsels in de curatieve zorg te komen. De indeling in zes groepen van landen met min meer vergelijkbare zorgstelsels die is ontwikkeld door Joumard e.a. (2010) is hiervan een recent voorbeeld. Nederland behoort samen met Duitsland, Slowakije en Zwitserland tot de groep van landen die voor hun basisverzekering in belangrijke mate vertrouwen op het marktmechanisme. Het Amerikaanse zorgstelsel kan worden getypeerd als een uniek en uiterst complex geheel van publieke en, tot voor kort grotendeels ongereguleerde, private zorgverzekeringen. Tot de langdurige zorg behoren allerlei diensten ten behoeve van mensen die voor algemene dagelijkse activiteiten afhankelijk zijn van hulp. Mede door de vergrijzing die ervoor zorgt dat in toenemende mate een beroep wordt gedaan op langdurige zorg, is er steeds meer aandacht voor de organisatie en financiering van deze vorm van zorg. Om het beroep van ouderen op de collectief gefinancierde langdurige zorg te doen afnemen is het stimuleren en ondersteunen van informele zorg – ook wel mantelzorg genoemd – een belangrijke strategie. In nog sterkere mate dan bij de curatieve zorg laat de manier waarop de langdurige zorg is georganiseerd en gefinancierd grote verschillen tussen landen zien, waarbij het klassieke onderscheid tussen financiering door verzekeringen (Bismarck) en financiering door belastingen (Beveridge) minder relevant is. Kraus e.a. (2010) onderscheiden twee typologieën van stelsels in de langdurige zorg: één die is gebaseerd op de organisatie en de financiering en

>>

114

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

>>

r

r r r

één die is gebaseerd op het gebruik en de financiering. Zowel de eerste als de tweede typologie onderscheidt vier groepen van landen met min of meer vergelijkbare zorgstelsels. In beide typologieën behoort Nederland, samen met onder andere Denemarken en Zweden, tot de landen met een genereus en goed georganiseerd stelsel die daardoor relatief veel uitgeven aan formele langdurige zorg. Als de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal perspectief worden geplaatst, dan scoort Nederland wat betreft de kwaliteit van de curatieve zorg gemiddeld. Op grond van de beschikbare gegevens is het moeilijk om conclusies te trekken over de relatieve kwaliteit van de langdurige zorg in Nederland. Internationaal gezien zijn de collectieve zorguitgaven in Nederland relatief hoog. Dit is vooral een gevolg van de uitgaven aan formele langdurige zorg. In vergelijking met andere landen is zowel het basispakket van de Zvw (curatieve zorg) als dat van de AWBZ (langdurige zorg) breed te noemen. Het Nederlandse stelsel van curatieve zorg kent in vergelijking met dergelijke stelsels in andere landen een hoge mate van inkomens- en risicosolidariteit. Ook voor het Nederlandse stelsel van langdurige zorg geldt dat de toegankelijkheid relatief goed is.

NOTEN 1 De OESO – in het Engels: Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) – is een samenwerkingsverband van 34 landen dat tot doel heeft om sociaal en economisch beleid te bestuderen en, waar mogelijk en nuttig, te coördineren. 2 Merk op dat de Engelse term voor curatieve zorg (acute care) niet verward moet worden met de Engelse term voor acute of spoedeisende zorg (emergency care). 3 De variant van een volledig door de staat gecontroleerde zorgstelsel (Semashko-systeem), die typerend was voor het Oostblok, blijft in dit hoofdstuk buiten beschouwing. 4 Clusteranalyse is het classificeren of het groeperen van objecten – in dit geval landen – op grond van hun kenmerken. Het doel van clusteranalyse is het vormen van deelverzamelingen die elk hun eigen gedeelde kenmerken hebben. 5 Voor deze paragraaf is met toestemming van het Centraal Planbureau (CPB) dankbaar gebruikgemaakt van Mot (2013). 6 De European Health Consumer Index (EHCI) wordt samengesteld op basis van een combinatie van openbare statistieken, patiëntenenquêtes en onafhankelijk onderzoek, uitgevoerd door Health Consumer Powerhouse, een in Zweden gevestigde privéonderneming die de prestaties meet van de gezondheidszorgsector in Europa en Canada ter ondersteuning van de empowerment van patiënten en consumenten.


&DPOPNJTDIF
BTQFDUFO
WBO
MFFGTUJKM
FO
QSFWFOUJF Johan Polder en Lany Slobbe

5.1 Inleiding 5.2 Van gezondheid en ziekte naar zorgkosten 5.2.1 Gezondheid en ziekte 5.2.2 Kosten van zorg en ziekten 5.3 Zorgkosten van ongezond gedrag 5.3.1 Leefstijl als oorzaak van ziekte 5.3.2 Leefstijl als oorzaak van zorgkosten 5.3.3 Het hele verhaal over alcohol 5.3.4 De zorgkosten van een gezonde leefstijl 5.3.5 Buitenlandse literatuur 5.4 Uitgaven aan preventie 5.4.1 Vormen van preventie 5.4.2 Kosten van preventie 5.5 Effectiviteit en kosten-effectiviteit van preventie 5.5.1 Effectiviteit 5.5.2 Kosten-effectiviteit 5.6 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

116

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Kernpunten r Ontwikkelingen in gezondheid en leefstijl van de Nederlandse bevolking. r Zorguitgaven bezien vanuit ziekte en leefstijl. r Dynamiek in gezondheid en vervangende ziekten. r Directe en indirecte kosten van een ongezonde leefstijl. r Gezondheidsbescherming, ziektepreventie en gezondheidsbevordering. r Uitgaven aan preventie. r Effectiviteit en kosten-effectiviteit van preventie.

5.1

INLEIDING

‘Alles is gezondheid’ luidt de titel van het Nationaal Programma Preventie uit 2013. Hierin geeft de Nederlandse overheid hoog op van preventie, niet in het minst vanwege het economisch nut ervan (VWS 2013): ‘Recente publicaties tonen aan dat preventie, in de vorm van een gezonde leefstijl, grote baten heeft voor de mensen zelf in de zin van langer genieten van het leven, van een grotere inzetbaarheid en van het pensioen. Maar ook overheid, werkgevers en andere instanties profiteren als mensen hun betere gezondheid aanwenden om langer te leren, te werken en te participeren. De economische schade van gezondheidgerelateerd verzuim en verlies aan arbeidsproductiviteit is aanzienlijk. Psychische klachten zijn een steeds grotere oorzaak van uitval en productiviteitsverlies. Ook leerprestaties worden negatief beïnvloed door ongezond gedrag en ongezonde omgevingsfactoren zoals een slechtere luchtkwaliteit. Kortom, gezondheid is van grote waarde, ook economisch beschouwd.’ Een jaar eerder liet de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) zich in soortgelijke bewoordingen uit. In zijn advies over de preventie van welvaartsziekten gaat de raad nog een stapje verder en schrijft dat preventie ‘een van de oplossingen is voor de stijgende zorguitgaven en de knelpunten op de arbeidsmarkt die nu snel op ons afkomen’ (RVZ 2012). Vaak wordt in dit verband de slogan ‘van ZZ naar GG’ aangehaald. Kort door de bocht gezegd is de gedachte daarbij dat we ziekte en zorg achter ons moeten laten en ons volledig dienen te richten op gezondheid en gedrag. Het overgrote deel van de zorguitgaven zou samenhangen met welvaartsziekten, en die zijn voor een belangrijk deel het gevolg van ongezonde leefgewoonten. En daarmee is ‘van ZZ naar GG’ dan niet zomaar een slogan, maar in potentie de ultieme oplossing voor zowel de volksgezondheid als de houdbaarheid van de zorguitgaven. Dit hoofdstuk gaat over een aantal economische aspecten van leefstijl en preventie. De nadruk ligt op de zorgkosten van ongezond en gezond gedrag, die we plaatsen in het perspectief van de effectiviteit en kosten-effectiviteit van preventie. Allereerst is

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

117

er in paragraaf 5.2 aandacht voor de kosten van ziekten. Daarna staan in paragraaf 5.3 de kosten van ongezond gedrag centraal. Vervolgens wordt in paragraaf 5.4 aandacht besteed aan de uitgaven aan preventie. De (kosten)effectiviteit van preventie komt in paragraaf 5.5 aan bod.

5.2

VAN GEZONDHEID EN ZIEKTE NAAR ZORGKOSTEN

5.2.1 Gezondheid en ziekte Nederlanders leven steeds langer. De levensverwachting is tussen 2003 en 2011 opvallend snel gestegen, vooral door een daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten. Toch betekent dit niet dat we alleen maar gezonder worden. Sterfte en chronische ziekten zijn vaak communicerende vaten, en we zien dan ook dat het aantal patiënten met een chronische hartziekte nog nooit zo hoog is geweest. We worden dus eigenlijk gezonder en zieker tegelijkertijd (Polder e.a. 2012). Het aantal mensen met een chronische ziekte neemt gestaag toe. In de laatste Volksgezondheid Toekomst Verkenning werd een aantal van 4,5 miljoen chronisch zieken genoemd (Hoeymans e.a. 2010), maar inmiddels lijkt dit opgelopen te zijn tot meer dan 5 miljoen (Nationaal Kompas Volksgezondheid 2013). Chronische ziekten zijn onomkeerbaar, zonder uitzicht op volledig herstel en vaak van lange duur. Een toenemend aantal mensen heeft bovendien meer dan één aandoening. Nu geldt dat voor ongeveer een kwart van de mensen met een chronische ziekte, maar dit aandeel loopt op. In de komende decennia zullen steeds meer mensen één of meerdere chronische aandoeningen hebben. Zoals hiervoor al gezegd, betekent dit echter niet dat we alleen maar zieker worden. Wanneer we het gezondheidsbegrip onder de loep nemen, zien we dat gezondheid nog heel andere dimensies omvat dan afwezigheid van ziekte en uitstel van sterfte. Uit onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) blijkt dat gezondheid voor veel mensen door twee aspecten wordt bepaald. Eén aspect betreft het gevoel gezond te zijn, dus fit zijn, energie te hebben en ‘lekker in je vel zitten’. Het andere aspect betekent ‘de dingen kunnen doen die je wilt doen’. Onafhankelijkheid en (keuze)vrijheid spelen daarbij een belangrijke rol (Kooiker 2011). Zo bezien kan iemand met een ziekte als bijvoorbeeld diabetes zichzelf toch gezond noemen, omdat zijn bloedglucose goed is ingesteld, hij zich fit voelt en voldoende energie heeft om zijn dagelijkse activiteiten te ontplooien zonder daarbij beperkingen te ervaren.

5.2.2 Kosten van zorg en ziekten Dat Nederlanders gezonder en zieker tegelijkertijd worden, is voor een belangrijk deel het gevolg van succesvolle medische behandelingen (Mackenbach e.a. 2011). De gezondheidszorg draagt bij aan de genezing van patiënten en de vermindering van beperkingen, en is in die zin een determinant van de volksgezondheid. Omgekeerd wordt de gezondheidszorg ook mede bepaald door de volksgezondheid. De

118

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Man

Vrouw

Niet toewijsbaar Psychische stoornis Hartvaatstelsel Spijsvert stelsel Bewegingsstelsel Symptomen Zenuwst zintuigen Nieuwvormingen Ademhalingswegen Letsel Urogenitaal systeem Stofwisselings zktn Zwangerschap Infectieziekten Huidziekten Perinatale aandoen Congenitale afw Bloedziekten 0

2.000 4.000

6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.000 20.000 22.000

Figuur 5.1 Kosten van ziekten in Nederland (in miljoenen euro’s), 2010 Bron: www.kostenvanziekten.nl

gezondheidszorg komt immers tegemoet aan de zorgvragen van de bevolking. Daarbij gaat het niet alleen om curatief (op genezing gericht) ingrijpen, maar ook om begeleiding, verzorging en verpleging. De gezondheidszorg bestrijkt daarmee een zeer breed terrein. In 2010 ging maar liefst € 75 miljard om in deze sector, en in de jaren daarna is dit bedrag verder opgelopen. Het is boeiend om te zien waaraan al die miljarden worden besteed, en dan vooral ook aan welke ziekten en aandoeningen. Figuur 5.1 geeft voor het peiljaar 2010 een overzicht voor de hoofdgroepen uit de International Classification of Diseases (Slobbe e.a. 2011). Meteen valt op dat een groot deel van de zorguitgaven niet aan een specifieke ziekte kon worden toegewezen. Het gaat daarbij onder andere om de woonkosten in verzorgingshuizen en de uitgaven aan bedrijfsgezondheidszorg. Het betreft ook zorguitgaven waarvoor de informatie ontbreekt om een adequate toewijzing te maken, zoals voor het grootste deel van het ambulancevervoer het geval was. Als we dit buiten beschouwing laten, komt het grootste deel van de zorgkosten voor rekening van psychische stoornissen. Deze betreffen een zeer heterogene groep, waartoe volgens ICD-9 ook verstandelijke beperkingen en dementie worden gerekend. Dit betekent dat in deze kostencijfers ook de volledige kosten van de gehandicaptenzorg en een groot deel van de ouderenzorg zijn opgenomen. Volgens deze cijfers vertegenwoordigt de langdurige zorg voor chronisch zieke en kwetsbare mensen dus een substantieel deel van de totale zorguitgaven. Als we de figuur langslopen vallen drie belangrijke zaken op. Ten eerste zijn het vooral chronische aandoeningen waar veel zorg naartoe gaat (psychische stoornissen, chronisch hart- en vaatziekten, aandoeningen van het bewegingsapparaat). Ten tweede is ook veel zorg gemoeid met alledaagse klachten zoals problemen met het zien en horen (onderdeel van aandoeningen van zenuwstelsel en zintuigen), waarbij

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

119

het vooral gaat om brillen, contactlenzen en gehoorapparaten, en tandheelkundige hulp vanwege gebitsafwijkingen (onderdeel van de aandoeningen van het spijsverteringsstelsel). Ten derde zijn de totale kosten voor een ernstige ziekte als kanker (in figuur 5.1 weergegeven als de kosten van ‘nieuwvormingen’ zoals kankers in de ICD-9 worden genoemd) relatief laag. Dat is mede een gevolg van de ernst van deze ziekten, waardoor het beloop kort is in vergelijking met dat bij chronische aandoeningen als reuma en hartfalen, en de totale uitgaven ondanks de vaak dure behandelingen toch beperkt blijven. Overigens neemt het aandeel van kanker in de totale zorguitgaven wel toe, mede door de introductie van nieuwe medicijnen en dure therapieën.

5.3

ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG

5.3.1 Leefstijl als oorzaak van ziekte Dat Nederlanders tegelijkertijd gezonder en zieker worden heeft ook te maken met ongezonde leefgewoonten (Van der Lucht & Polder 2010). Als we daarop inzoomen, blijkt dat roken nog steeds een van de grootste volksgezondheidsproblemen is. Het aantal rokers is weliswaar gestaag gedaald, maar tegelijkertijd nog steeds hoog vergeleken met dat in de ons omringende landen. Dit geldt vooral voor vrouwen. Wanneer niemand meer zou roken, zou de gezonde levensverwachting van de Nederlanders met twee jaar toenemen. Op individueel niveau is de winst nog groter. Wanneer iemand die rookt dat niet zou doen, zou zijn gezonde levensverwachting zo’n vier en een half jaar hoger zijn. Ook overgewicht draagt fors bij aan de ziektelast. Bijna de helft van de bevolking heeft overgewicht. Ongeveer een op de tien Nederlanders heeft zelfs ernstig overgewicht. Goed nieuws is dat sinds 2000 een stabilisatie op dit vlak is opgetreden. Met die 10% voor ernstig overgewicht scoort Nederland overigens heel aardig. Op Roemenië na is er geen land in Europa waar minder te zware mensen wonen. In het Verenigd Koninkrijk bijvoorbeeld lijdt maar liefst een kwart van de bevolking – zowel mannen als vrouwen – aan ernstig overgewicht. Het eetgedrag van de gemiddelde Nederlander is echter kort samen te vatten met: veel en verkeerd. Vooral de consumptie van groente en fruit blijft achter bij de voedingsnormen. Verder worden er te veel verzadigde vetten en te weinig vis gegeten, en wordt (ook door fabrikanten) te veel zout aan het voedsel toegevoegd. Veel mensen volgen diëten, maar slagen er vaak niet in om dat lang vol te houden, met een jojoënd gewicht tot gevolg. Bovendien is voor veel Nederlanders lichamelijke activiteit grotendeels uit het dagelijks leven verdwenen. Tegenover die afnemende hoeveelheid dagelijkse lichamelijke activiteit staat wel een toenemende sportdeelname. Lichaamsbeweging is daarmee van een middel om zich te verplaatsen of om te werken een doel op zichzelf geworden: bewegen om te bewegen. Gunstig is dat de fiets in Nederland zeker ten opzichte van andere landen nog steeds een populair vervoermiddel is, wat zeker ook bijdraagt aan het verhoudingsgewijs lage percentage mensen met overgewicht.

120

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Het drinkgedrag van Nederlanders laat eveneens nog veel te wensen over, in het bijzonder als het gaat om overmatig alcoholgebruik. Bekend zijn de verhalen over ‘comazuipende’ jongeren. Over de gehele linie is overigens wel een daling waarneembaar in het aantal jongeren dat alcohol gebruikt. Een klein deel van de bevolking gebruikt softdrugs, mannen meer dan vrouwen en jongeren meer dan volwassenen. Het aantal drugsgebruikers onder volwassenen is al jaren stabiel en lijkt onder jongeren te dalen. In Nederland worden minder harddrugs gebruikt dan in andere landen. Op het terrein van de seksuele gezondheid vormen etnische groepen en asielzoekers de belangrijkste risicogroepen. Dat blijkt onder meer uit het onder die groepen verhoudingsgewijs grote aantal tienerzwangerschappen. Ook jongeren met een lage opleiding vormen een aandachtsgroep. Hoe lager het schoolniveau, hoe eerder jongeren hun eerste seksuele ervaringen hebben, met alle risico’s van dien: ongewenste zwangerschappen, seksueel overdraagbare aandoeningen en psychosociale problemen. Op vrijwel alle leefstijlfactoren scoren mensen met een lagere opleiding slechter dan hoger opgeleiden. Alcoholgebruik is een uitzondering: probleemdrinkers worden in alle sociale klassen aangetroffen. Ongezond gedrag staat zelden op zichzelf: mensen die roken houden er veelal ook andere ongezonde gewoonten op na. De combinatie van alcohol en roken komt het meest voor. Als we het over de economie van leefstijl hebben, is het dan ook goed om ons te realiseren dat sociaaleconomische omstandigheden zoals opleiding, inkomen en de leefwereld van mensen een grote invloed hebben op ongezond gedrag. Dit betekent ook dat de sociale omgeving een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie is. Daarnaast is de fysieke omgeving, de wereld waarin mensen wonen en werken, van betekenis. Of een kind bijvoorbeeld wel of niet kan buiten spelen heeft veel te maken met zijn woonomgeving – in de stad of op het platteland, in een omgeving met veel groenvoorzieningen of in een buurt waar het onveilig is op straat. Bij de fysieke omgeving gaat het daarnaast om bijvoorbeeld de hoeveelheid verkooppunten van eten en drinken die het winkelende of met de trein reizende publiek tegenkomt. Verder hebben ook omstandigheden die niet met leefstijl te maken hebben, zoals de hoeveelheid verkeersgeluid en de mate van luchtverontreiniging, veel invloed op de gezondheid van Nederlanders.

5.3.2 Leefstijl als oorzaak van zorgkosten Ongezonde leefgewoonten zijn een belangrijke oorzaak van ziekte. De causale relaties zijn echter complex. Zo is roken een belangrijke oorzaak van longkanker. Van de rokers krijgt 86% deze ziekte echter niet. Genetische factoren spelen daarbij een rol, en op het brede terrein van leefstijl en gezondheid kwamen we hiervoor al het belang van omgevingsinvloeden tegen. Hoewel leefgewoonten dus van groot belang zijn, valt het niet mee om de causale relaties met het ontstaan van ziekten

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

121

te ontrafelen, laat staan te kwantificeren. Over heel veel leefpatronen is weinig tot niets bekend, zeker waar het psychosociale factoren betreft. En voor sommige andere leefpatronen, zoals voeding, zijn de meningen van de experts te verdeeld om tot eenduidige schattingen te komen. Waar kwantificering wel mogelijk is, wordt de invloed van leefstijl vaak uitgedrukt in population attributable risks (PARs). Deze PARs geven aan welk deel van bijvoorbeeld het aantal nieuwe ziektegevallen in een bepaald jaar kan worden toegeschreven aan een bepaalde leefgewoonte. Hieromheen kan met allerlei andere variabelen en geavanceerde kwantitatieve methoden een ziektemodel worden gebouwd. Onderzoekers van het RIVM hebben zo het Chronische Ziekten Model (CZM) ontwikkeld (Hoogenveen e.a. 2010). Dit model verbindt de gezonde en ongezonde leefgewoonten van de Nederlandse bevolking met ziektelast, sterfte en zorguitgaven voor een groot aantal ziekten en aandoeningen. Het model kan ook gebruikt worden om toekomstscenario’s voor volksgezondheid te kwantificeren. In tabel 5.1 worden op basis van het CZM tien ziekten onderscheiden, waarbij een groep kankers gemakshalve is samengevoegd. Aan deze ziekten werd in 2010 ruim € 8,5 miljard uitgegeven. Daarvan kon ongeveer de helft worden toegewezen aan een ongezonde leefstijl, vooral roken, overgewicht en lichamelijke inactiviteit. Het aandeel gaat wat omlaag als ook de invloed van alcohol wordt meegewogen. Bij matig gebruik is rode wijn namelijk goed voor de gezondheid en draagt het drinken ervan bij aan de vermindering van hartinfarcten en Tabel 5.1 Bijdrage van ongezonde leefgewoonten aan de zorgkosten van causaal gerelateerde ziekten voor de Nederlandse bevolking van 20 jaar en ouder in 2010 (in miljoenen euro’s, aandeel in procenten) Zorgkosten

Toewijsbaar aan (aandeel €procenten) Roken

Diabetes

Overgewicht Inactiviteit

Alcohol

1.137

7

51

10

0

326

86

0

0

0

1.618

12

8

5

8

Acuut myocard infarct

706

40

15

16

−16

Chronisch hartfalen

545

15

12

0

0

1.918

22

6

24

−26

COPD

880

79

0

0

0

Artrose heup

150

0

14

0

0

Artrose knie

146

0

29

0

0

Lage rugpijn

1.116

0

7

0

0

Totaal

8.543

24

13

9

−6

Longkanker Kanker overig

Beroerte

122

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

beroertes. De mate waarin ongezonde leefgewoonten zorgkosten veroorzaken, verschilt per ziekte en per leefstijlfactor. Roken is verantwoordelijk voor 79% van de zorgkosten van COPD en voor 86% van de zorgkosten van longkanker. Bij hart- en vaatziekten spelen naast roken ook overgewicht en lichamelijke inactiviteit een aanzienlijk rol. De helft van de diabeteskosten hangt samen met overgewicht en nog eens 10% met te weinig lichaamsbeweging. Overgewicht drukt ook zwaar op de heupen en knieën, zowel letterlijk als met betrekking tot de zorgkosten van artrose. De zorgkosten die het gevolg zijn van roken bedragen bij elkaar € 2,8 miljard per jaar. Dat is een fors bedrag, dat overeenkomt met een kleine € 150 per inwoner van Nederland en met 0,41% van het bruto binnenlands product (bbp) in 2010. Voor overgewicht gaat het om ruim € 1,6 miljard, ongeveer € 120 per Nederlander en 0,34% van het bbp. Hoewel roken en overgewicht voor afzonderlijke aandoeningen tot de belangrijkste oorzaken van ziekte en zorgkosten kunnen worden gerekend, is hun aandeel in de totale zorguitgaven met 3,8% respectievelijk 2,2% relatief gering (tabel 5.2). Dat komt doordat voor heel veel ziekten en aandoeningen Tabel 5.2 Zorgkosten als gevolg van een ongezonde leefstijl, hoge bloeddruk en verhoogd cholesterol voor alle Nederlanders van 20 jaar en ouder in 2010 in miljoenen euro’sa

in procenten

Roken

2.835

3,8

Overgewicht

1.617

2,2

Lichamelijke inactiviteit

1.314

1,8

−1.015

−1,4

Alcohol Verzadigde vetten

46

0,1

Transvetten

3

0,0

Weinig fruit

630

0,8

Weinig groente Weinig vis Hoge bloeddruk Verhoogd cholesterol Totaal zorgkostenb

46

0,1

502

0,7

2.217

3,0

255

0,3

74.886

100

a De kosten zijn berekend voor de afzonderlijke vormen van ongezond gedrag en andere determinanten, maar de kostenbedragen en percentages kunnen niet zomaar bij elkaar worden opgeteld, omdat tussen de verschillende factoren overlap bestaat (bijvoorbeeld overgewicht, lichamelijke activiteit en voeding).

b Totale zorguitgaven volgens de Zorgrekeningen van het CBS minus ‘overige welzijnszorg’ (met name kinderopvang en asielopvang).

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

123

geen causale relatie met roken en overgewicht bestaat of in elk geval niet gekwantificeerd is. Voor de andere factoren in de tabel geldt dat nog sterker. In aanvulling op de leefstijlfactoren zijn ook de zorgkosten van een te hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterol berekend. Daarbij valt de verhoudingsgewijs grote invloed van hoge bloeddruk op. Die invloed laat zich vooral gelden bij hart- en vaatziekten. Bijna de helft van de kosten van beroerte kan in verband met een hoge bloeddruk worden gebracht. Bij hartinfarcten en chronisch hartfalen is dat ruim een derde.

5.3.3 Het hele verhaal over alcohol De positieve cijfers hiervoor vertellen maar het halve verhaal over de kosten van alcohol. Dat komt doordat het Chronische Ziekten Model (CZM) zich op somatische aandoeningen richt, en niet op verslavingsziekten en ongevallen. En juist op die gebieden worden hoge kosten gemaakt die voor een belangrijk deel het gevolg zijn van overmatig alcoholgebruik. In 2010 werd in totaal bijna € 1,3 miljard uitgegeven aan de zorg in verband met afhankelijkheid van alcohol en drugs. Daarvan kwam ruim twee derde deel voor rekening van jongens en mannen. De laatste jaren neemt de aandacht voor comazuipende jongeren toe. VeiligheidNL heeft daarom op verzoek van het Trimbos-instituut berekend hoe hoog de jaarlijkse kosten zijn voor de behandeling van jongeren die vanwege een ongeval of alcoholvergiftiging in het ziekenhuis belanden. Jaarlijks blijkt het naar schatting om 31.000 jongeren in de leeftijd van 10 tot en met 24 jaar te gaan. De totale medische kosten bedragen € 31 miljoen (Trimbos Instituut 2012). Naast de zorgkosten spelen bij alcohol ook allerlei andere maatschappelijke kosten een rol. Het gaat dan vooral om verlies aan arbeidsproductiviteit en de kosten van criminaliteit. In Nederland is daarnaar nog niet veel onderzoek gedaan. In het onderzoek van VeiligheidNL werden de verzuimkosten van drinkende jongeren op € 28 miljoen per jaar geschat. Wat langer geleden maakte KPMG een inventarisatie voor heel Nederland en berekende dat schadelijk alcoholgebruik de maatschappij jaarlijks € 2,6 miljard kost. Per hoofd van de bevolking komt dat neer op zo’n € 150. Meer dan de helft hiervan komt voor rekening van arbeidsverzuim, een derde wordt veroorzaakt door de gevolgen van misdrijven en overtredingen (KPMG 2001). Ten slotte brengen ook verkeersongevallen brengen hoge kosten met zich mee. Voor 2009 heeft de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) deze geschat op € 13 miljard, ofwel 2,3% van het bbp (SWOV 2011). Daarvan vormen de medische kosten maar een klein deel. Productiviteitsverliezen vormen de grootste post, gevolgd door materiële en immateriële kosten. Welk deel hiervan aan alcoholgebruik kan worden toegeschreven, is helaas niet bekend. Maar algemeen bekend is wel dat bij heel veel verkeersongevallen alcohol in het spel is.

124

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

5.3.4 De zorgkosten van een gezonde leefstijl Roken en overgewicht brengen dus aanzienlijke zorgkosten met zich mee, bij elkaar ruim € 4 miljard per jaar. Vaak wordt bevordering van een gezonde leefstijl dan ook aangeprezen als een manier om de zorguitgaven te verminderen (Groot & Van Sloten 2012). Hoewel dat een open deur lijkt, past bij die gedachtegang echter wel enige voorzichtigheid. De gevolgen van roken en overgewicht werken immers nog lange tijd door. Bovendien kan een ongezonde leefstijl, zo dat überhaupt mogelijk is, niet van de ene op de andere dag uit de samenleving uitgebannen worden. Iedereen weet zo langzamerhand wel dat roken slecht is, maar toch daalt het aantal rokers maar moeizaam. Omgevingsinvloeden spelen daarbij een grote rol. Preventie is mogelijk, maar niet eenvoudig en zeker op korte termijn kunnen er geen wonderen van worden verwacht. We komen daar later in dit hoofdstuk op terug. Daarnaast moet ook rekening gehouden worden met de kosten van uitgestelde en vervangende ziekten. We stelden vast dat wanneer iedereen stopt met roken de levensverwachting fors toeneemt. Dat is goed nieuws, maar met die stijgende levensverwachting neemt ook de kans op ziekte toe. Los van leefgewoonten is leeftijd namelijk een belangrijke risicofactor voor veel aandoeningen. Dat is de reden dat uiteindelijk ook heel veel gezond levende ouderen getroffen worden door een beroerte of door dementie. Juist gezond levende mensen lopen een verhoogd risico op chronische ouderdomskwalen. Oudminister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Els Borst zei dat ooit heel treffend: ‘Dementie zien we vooral op een leeftijd die rokende dikkerds nooit zullen bereiken.’ Figuur 5.2 toont hoe de zorgkosten veranderen als roken en overgewicht van de ene op de andere dag uit de Nederlandse samenleving zouden worden uitgebannen. Op korte termijn treedt dan een daling van de zorgkosten op, maar deze wordt op termijn ongedaan gemaakt door de stijgende kosten voor de behandeling van de overige aandoeningen. Bij roken gebeurt dat al binnen tien jaar. Bij uitbanning van overgewicht zijn de nettobaten over een langere periode gespreid, maar ook hier stijgen na verloop van tijd – zo’n twintig jaar – de kosten voor de behandeling van vervangende ziekten en maken deze de aanvankelijke kostenvermindering ongedaan. Tot dit break-evenpoint levert stoppen met roken de samenleving een nettobesparing in zorgkosten op, maar vanaf dit punt gebeurt het omgekeerde en leidt stoppen met roken per saldo juist tot hogere zorgkosten. Op lange termijn leidt een radicale eliminatie van ongezonde leefgewoonten dus niet tot lagere maar tot hogere zorguitgaven. Dit wordt wel de preventieparadox genoemd: the pain is in the gain.

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

125

Gerelateerde ziekten 100 0

miljoen euro’s

-100 2010

2030

2050

2070

2090

-200 -300

roken

-400

overgewicht

-500 -600 -700 -800 -900

miljoen euro’s

Overige ziekten 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 -200 2010 -400

roken overgewicht

2030

2050

2070

2090

Totale zorguitgaven 1400 1200

miljoen euro’s

1000 800 600

roken

400

overgewicht

200 0 -2002010

2030

2050

2070

2090

-400 -600

Figuur 5.2 Effect van eliminatie van roken en overgewicht op de zorgkosten van ziekten die causaal aan deze factoren gerelateerd zijn, alle overige ziekten en de totale zorgkosten over een periode van honderd jaar Bron: RIVM, Chronische Ziekten Model

126

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

5.3.5 Buitenlandse literatuur Ook voor andere landen dan Nederland zijn de effecten van ongezonde leefgewoonten onderzocht. Grofweg kunnen daarbij twee methoden worden onderscheiden: crosssectionele studies en levensloopbenaderingen. Bij de cross-sectionele methode worden de zorgkosten van een bepaald jaar verdeeld in kosten die wel en kosten die niet veroorzaakt zijn door blootstelling aan de determinant of leefgewoonte. De levensloopbenadering berekent kosten over de gehele levensloop van personen. Daarbij worden de effecten van blootstelling aan de determinant gemodelleerd en wordt ook rekening gehouden met verschillen in sterftekansen. Toepassing van de levensloopbenadering is in de internationale literatuur vrijwel alleen te vinden bij de berekening van de kosten van roken. Anders dan in de berekeningen die we voor Nederland hebben gemaakt, worden in buitenlandse studies naast de zorgkosten ook vaak de productiviteitsverliezen ten gevolge van ziekte en vroegtijdig overlijden meegenomen. Naast deze indirecte kosten rapporteren sommige auteurs ook maatschappelijke kosten. Het gaat dan bijvoorbeeld om de economische waardering van verloren levensjaren of verlies van kwaliteit van leven, en in geval van alcohol ook om zaken als kosten van ongevallen en geweld op straat. Tabel 5.3 biedt een overzicht van de studies die recent in wetenschappelijke tijdschriften of door onderzoeksinstituten in rapporten zijn gepubliceerd. De tabel is beperkt tot schattingen van kosten die samenhangen met roken, overgewicht en alcoholgebruik. Hieruit komt een behoorlijk consistent beeld naar voren, dat niet substantieel afwijkt van de Nederlandse cijfers. Wel zijn de marges aan de ruime kant, maar dat komt ook door het grote geografische gebied waarover in sommige studies wordt gerapporteerd, zoals heel Europa of zelfs de hele wereld. Methodologische verschillen spelen eveneens een rol. Het consistente beeld is 1) dat een paar procent van de totale zorgkosten direct aan ongezonde leefgewoonten kan worden toegeschreven, 2) dat bij een levensloopbenadering de zorgkosten voor rokers lager zijn dan voor niet-rokers, en 3) dat bij alcohol de indirecte en maatschappelijke kosten belangrijker zijn dan de zorgkosten.

5.4

UITGAVEN AAN PREVENTIE

5.4.1 Vormen van preventie Nederlanders worden als gezegd tegelijkertijd gezonder en zieker, en naast leefstijl en medische zorg draagt ook preventie daaraan een steentje bij. Dat begon al in de tweede helft van de negentiende eeuw, toen de zogenoemde ‘hygiënisten’ (een groep geneeskundigen die zich toelegden op verbetering van de openbare hygiëne) zich realiseerden dat opgehoopt vuil, onzuiver drinkwater en slechte woon- en werkomstandigheden ziekten veroorzaakten, en zich gingen beijveren voor betere huisvesting, riolering, waterleiding

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

Tabel 5.3 eratuur Regio

127

Kosten van roken, overgewicht en alcoholgebruik volgens recente wetenschappelijke litReferentie

Methode

Studie-

Type

jaar

kosten

2007

direct

Resultaat

Roken Zweden

Bolin e.a. 2011

levensloop

1,2% van de totale zorgkosten,

Japan

Hayashida e.a.

levensloop

–

direct +

$ 181 per hoofd van de

indirect

bevolking, 0,35% van bbp

direct

medische kosten van ro-

2012

kers zijn lager dan die van niet-rokers

Overgewicht Duitsland

Konnopka e.a.

cross-sec-

2011

tioneel

Europa

Von Lengerke &

review

2002

direct

2,1% van zorguitgaven

–

direct +

0,47-0,61% van bbp

Krauth 2011 Europa

indirect review

–

direct

0,09-0,61% van bbp

Withrow & Alter review

–

direct

0,7-2,8% van zorguitgaven

1990-

maatschap- 0,3-5,5% van bbp

Müller-Riemenschneider

e.a.

2008 Wereld

2011 Alcohol Europa

Anderson

&.

review

Baumberg 2006 Westerse

Baumberg 2006

review

landen

2002

pelijk

1990-

direct

2003

maatschap- kosten van de gezondhepelijk

1,3 en 3,3% van de totale idszorg 0,3-1,4% van het bbp (criminaliteit) + 1,0-1,7% van het bbp (rijden onder invloed) + 2,7-10,9% van het bbp (arbeidsproductiviteit)

Duitsland

Konnopka e.a.

cross-

2007

sectioneel

2002

direct

0,40% van bbp

indirect

0,76% van bbp

totaal

1,16% van bbp: € 296 per hoofd van de bevolking

128

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

en vuilnisophaaldiensten. Dit soort zaken vormen tegenwoordig een vanzelfsprekend onderdeel van een samenleving, waardoor ze – ten onrechte – nauwelijks meer met de bescherming van onze gezondheid in verband worden gebracht. Na de Tweede Wereldoorlog werd steeds meer geïnvesteerd in ziektepreventie. Het beleid was in deze periode vooral gericht op het voorkomen en in een vroeg stadium opsporen van ziekten. Bekend is het Rijksvaccinatieprogramma, dat in 1957 startte met de massale poliovaccinatie en in de jaren daarna steeds verder werd uitgebreid met nieuwe vaccins tegen andere infectieziekten. De bevolkingsonderzoeken op borst- en baarmoederhalskanker vormen de bekendste voorbeelden van ziektepreventie door vroegtijdige opsporing. We zijn dan in de jaren tachtig en negentig aanbeland. Dat was ook de periode waarin steeds meer aandacht kwam voor welvaartsziekten en de rol van ongezonde leefgewoonten bij het ontstaan daarvan. Een nieuwe vorm van preventie kwam op: de gezondheidsbevordering. Leefstijl en gedrag zijn sindsdien een belangrijk aandachtspunt van het preventieve gezondheidsbeleid. Tussen de verschillende preventiemethoden bestaat een duidelijke samenhang, die in figuur 5.3 in beeld wordt gebracht.

5.4.2 Kosten van preventie De indeling van preventie in gezondheidsbescherming, ziektepreventie en gezondheidsbevordering biedt een prima aanknopingspunt voor de inventarisatie Figuur 5.3 Conceptueel kader voor preventie Gezondheidsbescherming Ziektepreventie Gezondheidsbevordering

Omgeving

Individu

Omgeving

Fysiek

Leefstijl

Sociaal

Eigenschappen (genetisch of verworven)

Welzijn

Bron: Post e.a. 2010a

Volksgezondheid

Welzijn

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

129

van de uitgaven aan preventie in Nederland. Een dergelijke inventarisatie is tot op heden twee keer gemaakt, voor 2003 en 2007, met voor beide jaren een vergelijkbaar beeld. In 2007 kwamen de totale kosten van preventie uit op een bedrag van € 13 miljard (Post e.a. 2010a). Voor het grootste deel ging het om uitgaven voor gezondheidsbeschermende maatregelen (78%), gevolgd door ziektepreventie (19%) en gezondheidsbevordering (3%). Tabel 5.4 biedt inzicht in de concrete maatregelen waaraan al deze miljarden zijn besteed. Wat betreft gezondheidsbescherming werd het meeste geld uitgegeven aan het creëren van een veilige woon- en leefomgeving. Aan luchtkwaliteit, woningveiligheid en milieuveiligheid werd bijna € 3,5 miljard besteed. Andere grote uitgaven waren er voor verkeersveiligheid (€ 2,0 miljard), afvalverwijdering (€ 1,7 miljard) en drink- en zwemwaterkwaliteit (circa € 1,5 miljard). Wat betreft ziektepreventie werden de hoogste uitgaven gedaan voor preventie van hart- en vaatziekten (€ 1,2 miljard), gevolgd door gebitsverzorging en controle (€ 593 miljoen) en het voorkomen van infectieziekten door screening en vaccinatie (€ 222 miljoen). Gezondheidsbevordering vormt de kleinste post met een relatief hoge bijdrage van het bedrijfsleven voor maatregelen op het terrein van de arbeidsomstandigheden. Zeer laag zijn de uitgaven voor leefstijlverbetering op de terreinen van roken, overgewicht en alcohol, zeker in vergelijking met de reclamebudgetten van de industrie. Wanneer we een actualisering van deze cijfers voor 2014 zouden maken, vallen de uitgaven voor gezondheidsbevordering naar alle waarschijnlijkheid nog lager uit. In 2011 heeft de overheid namelijk besloten om minder energie en geld in leefstijlcampagnes te investeren (VWS 2011). Algemener geldt dat het aandeel van preventie in de totale zorguitgaven geleidelijk afneemt (Van den Berg e.a. 2013). Eerder in dit hoofdstuk werden de zorguitgaven aan diagnosen toegekend, en iets dergelijks kan ook voor de preventie-uitgaven worden gedaan. In figuur 5.4 springen dan meteen de hoge uitgaven aan infectieziekten (€ 4,4 miljard) en ongevallen (€ 3,7 miljard) in het oog, met enige afstand gevolgd door uitgaven aan het ademhalingsstelsel (€ 1,8 miljard). Het gaat hier vrijwel uitsluitend om beschermende maatregelen op het terrein van de afvalverwijdering, de kwaliteit van lucht en drinkwater en een veilig wegennet. Van de overige aandoeningen kunnen harten vaatziekten worden genoemd met uitgaven aan ziektepreventie door middel van cholesterol- en bloeddrukverlagende medicatie en verder het spijsverteringsstelsel, dat vooral in deze grafiek voorkomt vanwege de periodieke gebitscontrole bij de tandarts. Wanneer we de figuren 5.1 en 5.4 naast elkaar leggen, dan blijkt dat voor vrijwel alle ziekten en aandoeningen de zorguitgaven substantieel hoger zijn dan

130

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Tabel 5.4

Uitgaven aan preventie naar type maatregel (in miljoenen euro’s), 2007

Interventies Roken

GB

GBS

ZP

Totaal

(€ mln)

(€ mln)

(€ mln)

(€ mln)

7,6

1,5

4,5

13,6

Alcoholmisbruik

8,3

1,5

9,8

Drugsmisbruik

7,4

1,5

8,9

Gokverslaving

1,1

1,1

Gezonde voeding en overgewicht

12,9

12,9

Lichamelijke activiteit en sport

21,3

21,3

Screening in de jeugdgezondheidszorg Gebitsverzorging en gebitscontroles

0,5

104,6

104,6

593,0

593,4

Seksuele gezondheid, anticonceptie < 21 jaar

19,0

Verkeersveiligheid

59,6

1.989,4

2.049,0

1,8

46,0

47,8

Brandpreventie Preventie van sportblessures Preventie van privéongevallen Arbeidsomstandigheden en arbeidsveiligheid

12,0

10,6

30,9

10,6

2,2

8,6

10,8

165,4

16,5

181,9

Geweld

11,9

11,9

330,0

330,0

Drink- en zwemwaterkwaliteit

1,499,3

1,499,3

Afvalverwijdering

1.731,5

1.731,5

765,0

765,0

Geluidshinder

Riolering Voedselveiligheid Luchtkwaliteit, woningveiligheid, milieuveiligheid Psychische aandoeningen

75,0

Kankerpreventie

15,7

Diabetespreventie

154,2

154,2

3.487,4

3.487,4 75,0 78,1

93,8

1.211,2

1.211,2

132,1

132,1

1,0

1,0

Hart- en vaatziekten Aangeboren afwijkingen, perinatale aandoeningen en zwangerschapscomplicaties Botontkalking

122,4

122,4

Infectieziekten: vaccinaties en screening

222,2

222,2

44,9

89,8

2.524,8

13.023,1

Algemene gezondheid (niet nader gespecificeerd) Totaal (miljoen euro)

44,9 454,1

10.044,2

GB = gezondheidsbevordering, GBS = gezondheidsbescherming, ZP = ziektepreventie Bron: Post e.a. 2010a

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

131

Miljoenen euro's 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500

O

Ad e

In f

ec tie

zie

kt en ng e va m ha lle n lin H gs ar st tels en Ps el va yc at hi zie sc he kt en st N oo og r n ni iss et en to Sp Pe ew ijs rin ijs v er ba at te al ar rin e aa gs N nd s ie te oe uw lse ni vo l ng rm en in ,z ge wa n ng e Be rs ch we Aa ap gi ng n eb gs or st els en el af w En ijk do in ge cr ie n ne zie kt en

0

Diagnosegroep Gezondheidsbevordering

Gezondheidsbescherming

Ziektepreventie

Figuur 5.4 Uitgaven aan preventie naar ziekten en aandoeningen, 2007 Bron: Post e.a. 2010a

de uitgaven aan preventie. Waar dit niet het geval is, namelijk bij infectieziekten en letsels, is dat het gevolg van beschermende maatregelen waarvan de uitgaven buiten de budgettaire kaders van de gezondheidszorg en het ministerie van VWS vallen. Voor beide ziektegroepen is aannemelijk dat er een oorzakelijk verband is tussen de hoge preventie-uitgaven en de lagere zorguitgaven: door de preventiemaatregelen in het verkeer is bijvoorbeeld het aantal verkeersslachtoffers gedaald van ruim drieduizend begin jaren zeventig tot minder dan zevenhonderd nu. En vaccinatiecampagnes hebben ooit veelvoorkomende infectieziekten als polio, difterie, kinkhoest en mazelen tot een zeldzaamheid gemaakt. De vergelijking van beide figuren roept daarmee de vraag op of ook bij andere aandoeningen met hoge zorgkosten door preventie kostenbesparingen zijn te behalen. Een laag aandeel preventieve uitgaven kan immers wijzen op onbenutte potentie van preventie. Maar die potentie hangt natuurlijk wel af van de effectiviteit van de (extra) preventieve maatregelen die mogelijk zijn.

132

5.5

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

EFFECTIVITEIT EN KOSTEN-EFFECTIVITEIT VAN PREVENTIE

5.5.1 Effectiviteit Gegeven het brede terrein waarover preventie zich uitstrekt en de grote diversiteit aan maatregelen zal het niet verwonderen dat een algemeen antwoord op de vraag of preventie werkt niet mogelijk is. In deze paragraaf lopen we opnieuw de driedeling gezondheidsbescherming, ziektepreventie en gezondheidsbevordering langs, waarbij we op basis van de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen samenvatten wat bekend is over de effectiviteit en kosten-effectiviteit van preventie (Van den Berg & Schoemaker 2010; Van den Berg e.a. 2013).

(F[POEIFJETCFTDIFSNJOH Vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw hebben gezondheidsbeschermende maatregelen op het terrein van hygiëne, schoon drinkwater en betere huisvesting een belangrijke bijdrage geleverd aan de vermindering van infectieziekten. Dit heeft geleid tot een sterke daling van de sterfte, waardoor de levensverwachting sterk is toegenomen. Een van de recentere successen van gezondheidsbescherming is de spectaculaire reductie van het aantal verkeersslachtoffers sinds de jaren zeventig. Na Malta telt Nederland relatief gezien de minste verkeersslachtoffers van heel Europa. Naast wetgeving en handhaving en infrastructurele maatregelen hebben ook de toegenomen veiligheid van auto’s en het verbeterde rijgedrag hierbij een rol gespeeld. Dit onderstreept dat preventie niet alleen een kwestie van een lange adem is, maar ook samenhangend beleid nodig heeft. De mogelijkheden van gezondheidsbescherming zijn zeker nog niet uitgeput. De toevoeging van fluor aan het drinkwater en het verrijken van brood met foliumzuur zouden een bijdrage aan de volksgezondheid kunnen leveren, die ook kosteneffectief is. Diverse landen zijn Nederland daarin al voorgegaan. Maar deze voorbeelden geven meteen aan dat kosteneffectiviteit alleen niet genoeg is, want over het ongevraagd toevoegen van stoffen aan bestaande producten is veel gediscussieerd, waardoor deze maatregelen tot nu toe (politiek) onhaalbaar zijn gebleken.

;JFLUFQSFWFOUJF In de tweede helft van de eeuw is het vooral de ziektepreventie geweest die aan een verdere stijging van de levensverwachting heeft bijgedragen door de komst van vaccinaties, cholesterolverlagers en screening op bepaalde vormen van kanker. Minstens de helft van de stijging van de levensverwachting sinds de jaren vijftig kon in verband worden gebracht met ziektepreventie en zorg, met name bij infectieziekten en hart- en vaatziekten en in mindere mate bij kanker. Ook de screeningen en de vroegsignalering in de jeugdgezondheidszorg zijn over het algemeen als een succes te typeren, vooral vanwege het brede bereik van de doelgroep. Veel gezondheidsproblemen worden hierdoor vroegtijdig opgespoord en behandeld. Tegelijkertijd is er nog

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

133

volop ruimte voor verbetering en zijn er nog onbenutte mogelijkheden voor ziektepreventie. Eén daarvan betreft het bevolkingsonderzoek op dikkedarmkanker. Er is steeds meer evidentie dat dit onderzoek zowel effectief als kosteneffectief is. Na een positief advies van de Gezondheidsraad heeft minister Schippers daarom besloten om deze screening tussen 2014 en 2019 geleidelijk van start te laten gaan. Andere voorbeelden zijn vaccinaties tegen waterpokken, het rotavirus en pneumokokken, screening op huidkanker en aneurysma’s en het preventief gebruiken van aspirine door bepaalde risicogroepen.

(F[POEIFJETCFWPSEFSJOH Op het terrein van de gezondheidsbevordering doet zich een aantal dilemma’s voor waardoor leefstijlbeleid niet eenvoudig is. Het eerste dilemma betreft de keuzevrijheid van de burger. Mensen hechten aan hun gezondheid, maar ze hechten eveneens aan hun keuzevrijheid. Mag de overheid zich wel met de leefstijl van mensen bemoeien, en als het mag, waar liggen dan de grenzen? Daarover bestaan onder de bevolking en tussen politieke partijen heel uiteenlopende visies, maar sinds het begrip ‘betutteling’ zijn intrede in het leefstijldebat heeft gedaan is het voor de overheid heel lastig om mensen aan te spreken op ongezonde leefgewoonten. Het tweede dilemma betreft de spanning die ten aanzien van de institutionele omgeving bestaat tussen verticale decentralisatie en horizontale fragmentatie. De rijksoverheid stelt het gezondheidsbeleid vast, maar lagere overheden zijn verantwoordelijk voor de uitvoering en maken daarbij hun eigen politieke afweging. Bij de uitvoering spelen allerlei partijen een rol, waardoor de voor preventie zo noodzakelijke samenhang erg moeilijk te realiseren valt. Het derde, en laatste, dilemma volgt uit het feit dat het wetenschappelijk bewijs van veel leefstijlprogramma’s nogal dun is, waardoor van de meeste interventies – ook als deze intuïtief heel logisch lijken – niet bekend is of ze werken. Bij elkaar maken deze dilemma’s de gezondheidsbevordering tot een weerbarstig terrein. De daling van het aantal rokers geldt als een van de meest succesvolle voorbeelden van gezondheidsbevordering. Dit voorbeeld onderstreept het belang van een samenhangend beleid op meerdere terreinen, variërend van wettelijke verboden, accijnzen en massamediale campagnes tot gecombineerde leefstijlinterventies voor mensen die al met klachten bij de huisarts bekend zijn. Het onderstreept ook het belang om deze maatregelen en hun samenhang gedurende een lange periode vol te houden. Van de afzonderlijke maatregelen blijkt vooral wet- en regelgeving effectief te zijn, onder meer omdat deze generieke maatregelen betreft die iedereen aangaan. Dit geldt bijvoorbeeld voor rookverboden en voor de verkoopverboden voor alcohol aan jongeren beneden een bepaalde leeftijd. Daarbij is het wel van essentieel belang dat toezicht wordt gehouden op de naleving van deze maatregelen. Aan

134

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

de uiteindelijke invoering ervan is vaak een jarenlang traject voorafgegaan. Het rookverbod in de horeca bijvoorbeeld stond niet op zichzelf, maar was een sluitstuk in een lange ontwikkeling om maatschappelijk draagvlak te creëren. We moeten er dan ook rekening mee houden dat het voor een terrein als voeding en overgewicht ook jaren kan duren voor de tijd rijp is voor wettelijke maatregelen. Prijsmaatregelen werken eveneens goed om de consumptie van ongezonde producten te verminderen. Dit geldt in elk geval voor de accijnzen op tabak en alcohol. Ook de consumptie van voeding kan in principe via prijs- en belastingmaatregelen gestuurd worden, maar dat ligt een stuk moeilijker, omdat meer onduidelijkheid bestaat over wat gezond is. Overigens vormden bij de instelling van de accijnzen op tabak en alcohol de negatieve gevolgen voor anderen een belangrijk argument. Bij voeding spelen die veel minder een rol. Als het om prikkels gaat, is er de laatste jaren een toenemende belangstelling voor zogenoemde nudges, vriendelijke duwtjes in de goede richting zoals het plaatsen van fruit bij de kassa van de bedrijfskantine. Over de effectiviteit hiervan op de leefstijl is nog weinig bekend, maar ervaringen op andere terreinen zijn hoopgevend (Prast 2013). Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie hebben ook tot goede resultaten geleid. Het gaat hier om interventies die door bijvoorbeeld de huisarts aangeboden worden aan mensen die al klachten hebben of tot een hoogrisicogroep behoren. De gedragsmatige ondersteuning van mensen die met roken willen stoppen, minder willen eten of drinken of meer willen bewegen is hiervan een goed voorbeeld. Daarbij zijn er ook gunstige resultaten bekend voor mensen met een lage sociaaleconomische status en voor bepaalde etnische groepen. In geval van roken wordt de effectiviteit versterkt door gebruik van farmacologische middelen. Bij een maximale ondersteuning blijkt deze aanpak bij één op de vijf rokers succesvol te zijn, wat in vergelijking met andere maatregelen een zeer goed resultaat is. Het effect van massamediale campagnes is lastig te meten, en daardoor onbekend. Niets wijst erop dat dit soort campagnes directe leefstijlveranderingen tot gevolg hebben, maar er is ook geen bewijs dat ze geen resultaat hebben. Overigens is leefstijlverandering meestal ook niet het doel. Veel meer gaat het om kennisverspreiding en het creëren van draagvlak voor andere maatregelen. Deze campagnes kunnen daarom het best gezien worden als een context waarbinnen andere maatregelen, zoals wettelijke verboden, accijnzen of leefstijlprogramma’s, plaatsvinden. Ze lijken bij te dragen aan bewustwording en werken vooral agendazettend, met overigens het gevaar dat lokale beleidsmakers denken dat bepaalde thema’s voldoende door landelijke campagnes en wettelijke maatregelen worden afgedekt en lokaal geen aandacht meer zouden behoeven.

5.5.2 Kosteneffectiviteit De laatste jaren neemt de belangstelling voor de doelmatigheid van preventie toe. Kosteneffectiviteit is immers een belangrijk criterium bij toelating tot het pakket of invoering van een landelijk preventieprogramma. Het is dan ook niet verwonderlijk dat

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

135

het aantal wetenschappelijke artikelen over de kosteneffectiviteit van preventie explosief toeneemt. Het RIVM houdt deze literatuur bij in een database die online geraadpleegd kan worden (kosteneffectiviteit-preventie.rivm.nl). Uit een overzichtsstudie van Van Gils e.a. (2011) over de wetenschappelijke artikelen die in 2008 werden gepubliceerd, volgt een aantal belangrijke conclusies. Ten eerste hanteren de meeste economische evaluaties van preventie een generiek gezondheidsbegrip, wat bijdraagt aan de vergelijkbaarheid over het hele preventiedomein. Ten tweede spoort het aantal studies aardig met de omvang van de ziektelast. Zo hebben de meeste economische evaluaties betrekking op het voorkomen van infectieziekten, die wereldwijd nog steeds op nummer 1 staan als het om ziektelast gaat. Alleen over de preventie van psychische stoornissen en aandoeningen van het ademhalingsstelsel wordt naar verhouding weinig gepubliceerd. Ten derde blijken de meeste preventieve interventies doelmatig te zijn. Zo’n 80% van de studies rapporteert een kosten-effectiviteitsratio die lager is dan € 50.000 en maar liefst 60% komt lager dan € 20.000 uit (figuur 5.5). Het gaat dan over de kosten van een quality-adjusted life year (QALY), dat wil zeggen een gewonnen levensjaar waarbij rekening wordt gehouden met de kwaliteit van leven (zie hoofdstuk 10). In de eerste richtlijn voor cholesterolverlagende medicatie (statines) werd voor Nederland een bedrag van € 20.000 genoemd als grenswaarde voor doelmatigheid, en bij de besluitvorming over preventieve maatregelen wordt deze vaak als ijklijn gehanteerd. Inmiddels is door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) voor ernstige ziekten een bedrag van € 80.000 per QALY genoemd (RVZ 2006), maar het laatste woord is daar zeker nog niet over gezegd en er blijft veel discussie over wat een QALY nu echt waard is (Van Gils e.a. 2013).

Aantal kosteneffectiviteitsratio’s

Figuur 5.5 Verdeling van economische evaluaties die in 2008 op het terrein van preventie werden gepubliceerd naar kosteneffectiviteitsratio (€ 1.000/QALY) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

10

0-

0

-2

10

-30

20

0

-4

30

-50

40

0

-6

50

-70

60

€ 1.000/QALY

Bron: Van Gils e.a. 2011

0

-8

70

0

-9

80

0

-10

90

00

-2

0 10

00

>2

136

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Het kan bevreemding oproepen dat de meeste economische evaluaties van preventie een gunstige verhouding tussen kosten en effecten rapporteren. Deze bevreemding verdwijnt echter als wat beter naar de karakteristieken van deze studies wordt gekeken (Van den Berg e.a. 2011). Dan blijkt namelijk dat de onderzoekers veelvuldig gebruikmaken van allerlei veronderstellingen. Aan de ene kant is dat vanzelfsprekend. Zeker als een interventie nog niet in de praktijk wordt toegepast ontbreken immers allerlei gegevens die voor de evaluatie wel nodig zijn. Daar komt nog bij dat preventie een lange adem heeft, dus ook over de verre toekomst moeten uitspraken worden gedaan. Modelberekeningen voorzien daarin. Aan de andere kant zijn de veronderstellingen zelf helaas niet altijd even logisch. Een cruciale factor bij gedragsverandering is bijvoorbeeld of het effect op leefstijl blijvend is. In iedere roker zit een stopper, zoals in een van de leefstijlcampagnes werd uitgedragen, maar de praktijk leert dat de meeste stoppers op een later moment toch weer beginnen met roken. In economische evaluaties komen we echter nogal eens een onterecht optimistische kijk op het behoud van leefstijleffecten tegen, en het hoeft geen betoog dat een te rooskleurige voorstelling van zaken de kosten-effectiviteitsratio richting gunstige waarden duwt. Een andere aanname waarin nogal eens een te optimistische verwachting wordt doorgerekend, betreft het bereik van een interventie. Het maakt nogal uit of slechts de helft van de doelgroep of een meerderheid aan een bevolkingsonderzoek deelneemt. En dat geldt ook voor alle andere vormen van preventie. Zo was bij de HPV-vaccinatie tegen baarmoederhalskanker de feitelijke deelname veel lager dan in alle vooraf bedachte scenario’s voor mogelijk werd gehouden. Daardoor was de verhouding tussen kosten en effecten veel ongunstiger dan waarmee bij de besluitvorming werd gerekend. Het betoog kan moeiteloos worden uitgebreid met aannames over de effectiviteit (veelal groter) en de kosten (veelal lager), maar het punt is duidelijk: de kosteneffectiviteit van preventie is met veel aannames en onzekerheden omgeven. Bij de besluitvorming is het noodzakelijk om rekening te houden met de invloedrijke veronderstellingen die daartoe veelal eerst boven tafel gehaald moeten worden (Van den Berg & Schoemaker 2013).

5.6 r

r

SAMENVATTING

‘Van ZZ naar GG’ is de slogan waarmee een gezonde leefstijl in het centrum van het preventiebeleid wordt geplaatst als de belofte voor een betere volksgezondheid en houdbare zorguitgaven. Op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten is de conclusie dat deze belofte niet kan worden waargemaakt. Voor sommige aandoeningen, zoals kanker en hart- en vaatziekten, is het aandeel van leefstijl in de zorguitgaven hoog.

>>

ECONOMISCHE ASPECTEN VAN LEEFSTIJL EN PREVENTIE

>>

r

r

r

r

r

r

r

Van de totale zorguitgaven die gemoeid zijn met ziekten die in het Chronische Ziekten Model zijn opgenomen kan ongeveer de helft met leefstijl in verband worden gebracht. Doordat er nogal wat andere ziekten zijn waarbij leefstijl geen rol speelt, of wel een rol speelt maar niet gekwantificeerd kan worden omdat er te weinig over bekend is, blijft het becijferde aandeel van ongezond gedrag in de totale zorguitgaven beperkt. Leefstijl is daarmee niet onbelangrijk, maar er zijn nog heel veel andere invloeden waarmee we ook rekening moeten houden, zoals biologische en genetische factoren en niet te vergeten invloeden vanuit het milieu. De potentie van preventie is dat er in principe miljarden euro’s aan zorgkosten mee uitgespaard kunnen worden. In de praktijk blijkt dat echter een te simpele voorstelling van zaken. Dynamische analyses laten zien dat uitstel van ziekte en het optreden van vervangende ziekten op termijn aanleiding tot veel hogere zorgkosten geven. Op zijn best leidt preventie dus tot een eenmalige besparing. Vaak wordt de hoop uitgesproken dat in de tussentijd – tot het optreden van ziekten als dementie – effectieve middelen worden ontwikkeld om die vervangende ziekten te voorkomen of goedkoop te behandelen. Hoewel we daar zeker naar moeten streven, zijn die toekomstige besparingen veel te onzeker om daar nu al een voorschot op te nemen. Onzekerheid betreft ook de besparingen op korte termijn, want over de effectiviteit van gezondheidsbevordering is nog maar heel weinig bekend. Leefgewoonten – de naam zegt het al – zijn diep ingeslepen in het menselijk gedrag en moeilijk te veranderen. In economische evaluaties wordt daar met gunstige aannames veelal gemakkelijk overheen gesprongen, waardoor kosteneffectiviteitsratio’s veel gunstiger uitpakken dan in de praktijk kan worden waargemaakt. De onzekerheid over de kosteneffectiviteit van preventie betekent allerminst dat preventie geen waarde heeft. Integendeel, er is volop potentie voor preventie, zeker als we ook de gezondheidsbescherming en de ziektepreventie erbij betrekken. Op die terreinen is al veel gezondheidswinst bereikt en zijn er voldoende perspectieven op een verdere verbetering van de volksgezondheid. Waar het gezondheidsbevordering betreft lijken vooral wettelijke maatregelen, accijnzen en wijkgerichte, geïntegreerde benaderingen en mogelijk ook vriendelijke duwtjes in de goede richting (nudges) effectief. Hiermee is nog veel gezondheidswinst te bereiken.

137

138

>>

ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

r

r

De zorgkosten zullen daardoor niet meteen dalen, maar de baten van gezondheid strekken ver buiten het domein van ziekte en zorg. Preventie draagt bij aan een vitale beroepsbevolking en daarmee aan productiviteitswinsten en andere maatschappelijke baten die vele malen belangrijker zijn dan het effect op de zorguitgaven (Post e.a. 2010b). De zorgeconomie van ongezond gedrag gaat niet over de vraag welke zorguitgaven we door preventie kunnen besparen, maar over de maatschappelijke waardering: hoeveel zijn preventie en de daaruit voortvloeiende extra gezondheid ons waard? Misschien is gezondheid wel alles, en dan is de cirkel naar het Nationaal Programma Preventie waarmee dit hoofdstuk begon rond. Of zoals economen graag zeggen: Health is wealth, and wealth is health.

6 Vraag naar gezondheidszorg Erik Schut en Eddy van Doorslaer

6.1 Inleiding 6.2 Vraag, behoefte en gebruik 6.2.1 Vraag als rationele consumentenbeslissing 6.2.2 Behoefte als volledig inelastische vraag 6.2.3 Gebruik als synthese van vraag en aanbod 6.3 Asymmetrische informatie en aanbodgeïnduceerde vraag 6.3.1 Agentschapsrelatie en aanbodgeïnduceerde vraag 6.3.2 Empirisch onderzoek naar aanbodgeïnduceerde vraag 6.3.3 Conclusie 6.4 Vraag naar gezondheid 6.5 Externe vraag naar gezondheid en gezondheidszorg 6.5.1 Interpersonele nutsfuncties 6.5.2 Sociale vraagcurve en solidariteitsvoorkeuren 6.6 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

140

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r Vraag als rationele consumentenbeslissing. r Effecten van prijs- en inkomensveranderingen op de vraag. r Behoefte als volledig inelastische vraag. r Gebruik als synthese van vraag en aanbod. r Aanbodgeïnduceerde vraag. r Gezondheidszorg als afgeleide van de vraag naar gezondheid. r Externe vraag naar gezondheid en gezondheidszorg.

6.1

INLEIDING

De vraag naar gezondheidszorg wijkt in een aantal opzichten af van de vraag naar de meeste andere goederen en diensten. In de eerste plaats levert het gebruik van gezondheidszorg alleen nut op voor zover het positief bijdraagt aan de gezondheidstoestand. Met andere woorden, mensen gaan niet naar de dokter omdat zij dat zo leuk vinden, maar omdat zij beter willen worden. De vraag naar gezondheidszorg is dus feitelijk een afgeleide van de achterliggende vraag naar gezondheid. In hoofdstuk 2 is uiteengezet dat gezondheid niet alleen kan worden ‘geproduceerd’ door gezondheidszorg, maar bijvoorbeeld ook door gezonde voeding, een gezonde leefstijl, goede huisvesting en goede scholing. Kortom, gezondheidszorg is maar één productiefactor in de productiefunctie van gezondheid en de vraag naar gezondheid kan dus op meer manieren worden bevredigd dan alleen door het gebruik van gezondheidszorg. Ten tweede wordt de vraag naar gezondheidszorg vaak niet alleen bepaald door de gebruiker, maar ook door de aanbieder van zorg. Patiënten gaan dikwijls met een vage, ongespecificeerde klacht naar de dokter en zijn van hem afhankelijk voor het nader bepalen van hun behoefte (diagnose) en de benodigde zorg (therapie). Zorgaanbieders kunnen op grond van hun verworven deskundigheid de aard van de aandoening en de geëigende behandeling immers vaak beter beoordelen dan de patiënt. Dit leidt bij de zorgvrager allereerst tot een vraag naar deskundige informatie. Als gevolg van de aanwezige asymmetrische informatie tussen vrager en aanbieder komt de vraag dus niet onafhankelijk van de aanbieder tot stand en kan de aanbieder invloed uitoefenen op de aard en omvang van de vraag naar zorg. In de derde plaats is de vraag naar zorg vaak niet goed te plannen. Voor de meeste mensen geldt dat het onzeker is of zij ziek worden, wanneer zij ziek worden, welke ziekte(n) zij zullen krijgen en wat de ernst daarvan zal zijn. Dit betekent dat het voor de meeste mensen onzeker is wanneer, welke en hoeveel zorg zij nodig zullen hebben en welke kosten daarmee gemoeid zullen zijn. De financiële onzekerheid die hiermee gepaard gaat, leidt tot een vraag naar ziektekostenverzekeringen (zie hoofdstuk 7).

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

141

Een belangrijk gevolg van ziektekostenverzekeringen is dat verzekerden niet langer de volledige prijs betalen voor de zorg waarvan zij gebruikmaken. Bij de vraag naar zorg speelt de prijs daarom vaak een ondergeschikte rol en dat kan van invloed zijn op de consumptiebeslissingen. Ten slotte blijken veel mensen niet alleen waarde te hechten aan de zorg die zij zelf nodig hebben, maar ook aan de beschikbaarheid van zorg voor hun medemensen. Naast een interne vraag naar gezondheidszorg van het individu zelf kan er dus ook sprake zijn van een externe vraag naar gezondheidszorg van individuen vanuit de samenleving. In paragraaf 6.2 wordt het onderscheid besproken tussen het economisch concept vraag enerzijds en de begrippen behoefte en gebruik anderzijds. Allereerst wordt ingegaan op de relevantie en bruikbaarheid van de standaard economische theorie van het consumentengedrag voor het verklaren van de vraag naar gezondheidszorg. In hoeverre kan de zorggebruiker worden beschouwd als rationele, nutsmaximaliserende consument? Vervolgens wordt aandacht besteed aan het medisch-technische model dat als tegenhanger van het rationele consumentenmodel kan worden beschouwd. In het medisch-technische vraagmodel staat de vraag gelijk aan de door professionals vastgestelde behoefte aan zorg. Ten slotte wordt in deze paragraaf het gebruik van zorg als synthese van vraag en aanbod besproken. Paragraaf 6.3 besteedt aandacht aan de gevolgen van de aanwezigheid van asymmetrische informatie tussen aanbieder en vrager voor de totstandkoming van de vraag naar zorg. Maken artsen gebruik van hun informatievoorsprong om extra vraag naar hun diensten te induceren? In paragraaf 6.4 worden de implicaties besproken van het feit dat de vraag naar medische zorg slechts een afgeleide is van de vraag naar gezondheid, waarna in de laatste paragraaf de externe vraag naar gezondheid en gezondheidszorg aan de orde komt.

6.2

VRAAG, BEHOEFTE EN GEBRUIK

6.2.1 Vraag als rationele consumentenbeslissing De economische theorie van het consumentengedrag veronderstelt dat de individuele vraag naar een goed wordt bepaald door de hoogte van de prijs van het desbetreffende goed, de prijzen van substitueerbare goederen, de hoogte van het inkomen en de voorkeuren van het individu. De relatie tussen de gevraagde hoeveelheid van een goed door een individu i (Qi) en de prijs die het individu daarvoor bereid is te betalen (Pi) – bij gegeven prijzen van andere goederen, inkomen en voorkeuren – wordt de individuele vraagfunctie genoemd: Qi = q(Pi) (vergelijking 1)

142

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Als de consument goed geïnformeerd is, weerspiegelt zijn betalingsbereidheid voor een extra eenheid product de waarde die hij aan dit product toekent. In dat geval is de prijs die de consument wil betalen dus gelijk aan het marginale nut dat hij aan het product ontleent. Doorgaans daalt het marginale nut naarmate de geconsumeerde hoeveelheid stijgt. Aangezien dit voor vrijwel alle goederen en diensten geldt, is dit door de econoom Gossen als een economische wetmatigheid geformuleerd: de wet van het afnemend marginaal nut (ofwel de eerste wet van Gossen. Vanwege het afnemend marginaal nut zal ook de prijs die een consument voor een goed wil betalen, afnemen naarmate hij er meer van heeft. De economische theorie van het consumentengedrag veronderstelt dat een individuele vraagfunctie tot stand komt op basis van een rationeel keuzeproces. Wij zullen dit grafisch illustreren, te beginnen met figuur 6.1. Stel dat een consument de keuze heeft uit twee goederen: enerzijds medische zorg M met een prijs per eenheid van PM en anderzijds een samengesteld goed C dat (een combinatie van) alle andere goederen voorstelt met een prijs PC. Het welzijn van de consument is enkel afhankelijk van M en C zoals blijkt uit zijn nutsfunctie: U(M,C). In figuur 6.2 is een aantal indifferentiecurven getekend; dit zijn krommen die alle combinaties van M en C weergeven die de betrokken consument eenzelfde nut opleveren. Onder veronderstelling dat bij consumptie van M en C sprake is van een afnemend marginaal nut, hebben de indifferentiecurven een convex (hol) verloop. Vanwege het afnemend marginaal nut neemt de bereidheid van de consument om M in te wisselen voor C namelijk af naarmate hij beschikt over meer C en/of minder M. Daarnaast wordt verondersteld dat een rationele consument meer prefereert boven minder (het marginaal nut is dus altijd positief). Dit betekent dat indifferentiecurven die verder van de oorsprong liggen een hoger nut weerspiegelen (U2 > U1 > U0). Figuur 6.1

Optimum van de consument

C

W2

C2 C1

W1 U2 U1

I1 I2 0

M1

M2

U0 M

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

143

Niet alle combinaties van C en M zijn voor de consument te betalen, omdat hij een beperkt inkomen I ter beschikking heeft. Wanneer de consument zijn inkomen volledig besteedt aan C en M, kunnen de maximale hoeveelheden C en M die hij kan kopen bij de gegeven prijzen PC en PM, worden afgeleid uit zijn inkomens- of budgetrestrictie: I = PC C +PM M (vergelijking 2) Bij een inkomensniveau I1 kan met behulp van deze vergelijking de budgetlijn I1 in figuur 6.1 worden getekend. Daartoe is het handig de vergelijking te herschrijven, zodat de variabele op de verticale as (C) wordt geformuleerd als functie van M: C = – (PM /PC)M+I/PC (vergelijking 3) Op de budgetlijn liggen alle combinaties van C en M die de consument met zijn inkomen nog net kan kopen. Bij combinaties van C en M links van de budgetlijn houdt de consument inkomen over, terwijl combinaties rechts van de budgetlijn zijn inkomen te boven gaan. De hellingshoek van de budgetlijn ( − PM/PC) weerspiegelt de prijsverhouding tussen M en C. De combinatie van M en C die voor de consument nog net betaalbaar is en het hoogste nut oplevert, is het punt waar de budgetlijn de hoogste indifferentiecurve raakt. Deze optimale combinatie (M1,C1) wordt dus bepaald door het raakpunt W1 van de budgetlijn I1 en de indifferentiecurve U1. De hellingshoek van de indifferentiecurve geeft de bereidheid van de consument weer om C in te wisselen voor M (ook wel aangeduid als de marginale substitutieverhouding tussen C en M: dC/dM). Bij de optimale combinatie voor de consument is de hellingshoek van de indifferentiecurve gelijk aan die van de budgetlijn en is de substitutiebereidheid dus gelijk aan de prijsverhouding:

dC/dM = – PM /PC (vergelijking 4) Met andere woorden: als M tweemaal zo duur is als C (PM = 2PC), dan is de consument in het optimum bereid om twee eenheden C in te wisselen voor een eenheid M. De prijzen van M en C weerspiegelen dan dus precies het marginale nut dat de consument aan respectievelijk M en C toekent. Deze gelijkheid in het optimum wordt ook wel de tweede wet van Gossen genoemd.

Effect van inkomensveranderingen Wat gebeurt er nu wanneer zich in een van deze determinanten (inkomen, prijzen, voorkeuren) een wijziging voordoet? Het effect van een inkomensstijging bijvoorbeeld is vrij eenvoudig te zien. Het betekent grafisch een evenwijdige verschuiving van de budgetlijn naar rechts. In figuur 6.1 leidt een inkomensstijging van I1 naar I2 tot een nieuwe optimale combinatie (C2,M2) in het raakpunt W2, waarbij zowel C

144

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

als M hoger ligt dan in de oorspronkelijke situatie. Goederen waarvoor geldt dat een inkomensstijging leidt tot een toename van de gevraagde hoeveelheid worden normale goederen genoemd. Het kan ook zo zijn dat een inkomensstijging ertoe leidt dat een consument besluit bepaalde goederen te vervangen door betere (superieure) alternatieven (bijvoorbeeld busreizen door vliegreizen). Dergelijke goederen, waarvoor geldt dat een inkomensstijging leidt tot een dalende consumptie, worden aangeduid als inferieure goederen. In tegenstelling tot wat de naam suggereert, zijn inferieure goederen voor consumenten de meest primaire goederen. Bij een laag inkomen zullen consumenten eerst inferieure goederen kopen. Pas wanneer zij over voldoende inkomen beschikken, kunnen zij het zich permitteren deze goederen te vervangen door superieure alternatieven. Goederen worden vaak geclassificeerd volgens de hoogte van de inkomenselasticiteit van de vraag. Deze inkomenselasticiteit (EI) van de gevraagde hoeveelheid (Qv) betreft de proportionele verandering van de gevraagde hoeveelheid (dQv/Qv) als gevolg van een bepaalde proportionele verandering van het inkomen (dI/I) en is gedefinieerd als de verhouding tussen beide proportionele veranderingen: EI = (dQv /Qv) / (dI/I) (vergelijking 5) Allereerst worden goederen onderverdeeld in inferieure goederen, die een negatieve inkomenselasticiteit hebben (de vraag neemt af als het inkomen stijgt), en normale goederen, die een positieve inkomenselasticiteit hebben (de vraag neemt toe als het inkomen stijgt). Normale goederen worden op hun beurt verder onderverdeeld in noodzakelijke goederen met een inkomenselasticiteit tussen 0 en 1 (de vraag stijgt minder dan het inkomen) en luxegoederen met een inkomenselasticiteit die groter is dan 1 (de vraag stijgt sterker dan het inkomen).

Noodzakelijk of luxegoed? Uit empirische studies blijkt dat gezondheidszorg een normaal goed is: wanneer het inkomen stijgt, neemt de vraag naar gezondheidszorg toe. Echter, over de vraag of gezondheidszorg een noodzakelijk of een luxegoed is, lijkt het empirisch onderzoek verdeeld: op individueel niveau blijkt de inkomenselasticiteit vaak vrijwel gelijk aan nul, terwijl op nationaal niveau de inkomenselasticiteit groter blijkt dan 1 (voor een overzicht zie Getzen 2000). Daarentegen komen studies op regionaal niveau steevast tot de conclusie dat de inkomenselasticiteit van de regionale vraag naar zorg iets lager ligt dan 1 (Costa-Font & Gemmill 2011). Een individuele inkomensstijging blijkt nauwelijks tot extra individuele zorguitgaven te leiden en dus is gezondheidszorg op individueel niveau een noodzakelijk goed. Daarentegen leidt een stijging van het nationale inkomen tot een meer dan evenredige toename van de totale zorguitgaven en is zorg op nationaal niveau dus te beschouwen als een luxegoed. Ten slotte leidt

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

145

een stijging van het inkomen binnen een regio tot een minder dan evenredige stijging van de regionale zorguitgaven, waarbij de inkomenselasticiteit tussen die op individueel en die op nationaal niveau in ligt. De hoogte van de inkomenselasticiteit van gezondheidzorg blijkt dus af te hangen van het aggregatieniveau. Hoe kan gezondheidszorg tegelijkertijd een noodzakelijk en een luxegoed zijn? Getzen (2000) geeft een plausibele verklaring voor deze schijnbare tegenstrijdigheid. De meeste studies naar individuele inkomenselasticiteiten hebben betrekking op welvarende landen, waar individuen vaak grotendeels verzekerd zijn tegen ziektekosten. Dankzij de aanwezigheid van verzekeringen betalen de consumenten uit eigen zak een zeer lage prijs en wordt hun zorggebruik niet of nauwelijks beperkt door hun inkomen. In afwezigheid van een bindende budgetrestrictie zal een individuele inkomensstijging dan ook niet of nauwelijks tot extra zorgconsumptie leiden. Dit verklaart waarom de geschatte individuele inkomenselasticiteiten dikwijls dicht bij nul liggen. Terwijl de aanwezigheid van verzekeringen de budgetrestrictie voor individuele burgers grotendeels wegneemt, heeft de bevolking als geheel wel te maken met een bindende budgetrestrictie: het nationale inkomen (hoewel ook in deze budgetrestrictie op korte termijn wel enige rek in zit, omdat de overheid extra geld kan lenen en zo de staatsschuld kan laten oplopen). Wanneer de samenleving als geheel welvarender wordt, kan zij zich meer investeringen in zorg veroorloven en bovendien een bredere toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen realiseren (bijvoorbeeld via een uitbreiding van de socialeverzekeringsdekking). Hierdoor valt op collectief niveau voor steeds meer groepen de rem op zorgconsumptie weg. Bij een stijgende welvaart kan de samenleving als geheel het zich permitteren een groter deel daarvan te besteden aan zorg. Terwijl individuele inkomensstijgingen elk voor zich geen effect hebben op de individuele zorguitgaven, heeft het geaggregeerde effect van individuele inkomens dus wel degelijk een effect op de gemiddelde zorguitgaven voor de bevolking als geheel. Een plausibele verklaring voor de lagere inkomenselasticiteit op regionaal niveau (< 1) dan op nationaal niveau (> 1) is gelegen in het feit dat in veel landen sprake is van landelijk uniform collectief gefinancierde zorgvoorzieningen. Een (sterkere) inkomensstijging op regionaal niveau zal doorgaans niet volledig doorwerken in aanpassing van de collectief gefinancierde zorg (basispakket) en dus zal de impact van regionale inkomensstijging op de regionale zorgvraag naar verwachting minder groot zijn dan het effect van een landelijke inkomensstijging op de landelijke zorgvraag. Consistent met deze verklaring voor het verschil in individuele en nationale inkomenselasticiteiten blijkt uit het overzicht van Getzen (2000) dat wanneer ziektekostenverzekeringen een minder grote rol spelen, ook de individuele inkomenselasticiteiten hoger liggen. Zo vinden studies op basis van Amerikaanse gegevens uit de jaren vijftig van de vorige eeuw – toen de verzekeringsdekking in de VS aanmerkelijk minder uitgebreid was – individuele inkomenselasticiteiten van 0,2 tot 0,4, terwijl in een studie uit de jaren dertig zelfs een inkomenselasticiteit van 0,7 werd gevonden.

146

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Verder blijkt uit studies naar individuele inkomenselasticiteiten voor vormen van zorg waarvoor mensen doorgaans minder uitgebreid verzekerd zijn – zoals tandheelkundige zorg, cosmetische chirurgie, psychotherapie en brillenglazen – dat deze substantieel groter zijn dan nul en soms zelfs aanzienlijk groter dan 1 (variërend van 0,7 tot 2,4).

Effecten van prijsveranderingen Niet alleen een verandering van het inkomen, maar ook een verandering van de prijzen is van invloed op de positie van de budgetlijn. Wanneer bijvoorbeeld PM en PC met een gelijk percentage dalen, kan de consument met hetzelfde inkomen meer M en C kopen. Een proportionele prijsverlaging van M en C leidt derhalve, net als bij een inkomensstijging, tot een evenwijdige verschuiving van de budgetlijn naar rechts (bijvoorbeeld van I1 naar I2 in figuur 6.1). Om de effecten van reële inkomenswijzigingen te kunnen meten, moet voor prijsveranderingen worden gecorrigeerd. De effecten van prijsveranderingen zijn echter vooral interessant als de relatieve prijsverhouding verandert. In figuur 6.2a wordt de situatie weergegeven waarin de prijs van medische zorg wordt gehalveerd en de prijs van alle andere goederen (C) constant blijft. Met hetzelfde inkomen kan de consument nu tweemaal zo veel M kopen en dezelfde hoeveelheid C. Dit betekent dat de budgetlijn niet evenwijdig verschuift, maar om het punt C0 naar rechts wentelt. Merk op dat door de halvering van PM de budgetlijn tweemaal zo vlak gaat verlopen aangezien de hellingshoek gelijk is aan -PM/PC. Het nutsoptimum verschuift van W1 naar W2. Dit prijseffect (het totale effect van de prijsdaling op de gevraagde hoeveelheid) omvat zowel een reëel inkomenseffect (de consument kan dankzij de prijsdaling met eenzelfde inkomen meer kopen) als een substitutie-effect (de consument besteedt nu relatief meer aan M dan aan C, omdat M goedkoper is geworden). Het substitutie-effect leidt altijd tot meer vraag naar het relatief goedkoper wordende goed en leidt in dit geval dus tot een vervanging van C door M. Het inkomenseffect is echter afhankelijk van de vraag of M voor de consument een normaal of een inferieur goed is. Als M een normaal goed is, zal de stijging van het beschikbare inkomen (dankzij de prijsverlaging van M) leiden tot een toename van de vraag naar M. In dit geval versterken het substitutieen het inkomenseffect elkaar, zodat de vraag naar M zal stijgen. Als M een inferieur goed is, zal de stijging van het beschikbare inkomen echter leiden tot een afname van de vraag naar M. In dit geval werken het substitutie- en het inkomenseffect elkaar tegen. Het uiteindelijke effect van de prijsverlaging van M op de vraag naar M is dan afhankelijk van welk van de twee partiële effecten het grootste is. In de meeste gevallen zal het substitutie-effect het inkomenseffect overtreffen, zodat een prijsdaling tot een toename van de gevraagde hoeveelheid leidt. In uitzonderlijke gevallen is het negatieve inkomenseffect zo negatief dat het sterker is dan het substitutie-effect, zodat een prijsdaling leidt tot een afname van de vraag. Goederen waarvoor die uitzonderlijke situatie geldt, worden wel Giffen-goederen genoemd.

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

147

De invloed van de prijsverandering, die in figuur 6.2a slechts zichtbaar is in de verandering van de grootte van de hellingshoek van de budgetlijn met de horizontale as, kan ook worden weergegeven zoals in figuur 6.2b. Daarin representeren W1 en W2 twee punten van de individuele vraagcurve voor medische zorg. Door de prijs van M te laten variëren, kan in figuur 6.2a in principe een verzameling punten worden afgeleid die de vraag naar medische zorg bij verschillende prijsniveaus weerspiegelen. Tezamen vormen deze punten de vraagcurve, zoals weergegeven in figuur 6.2b. Deze lineaire vraagcurve geeft een grafische illustratie van de vraagfunctie in vergelijking 1. Merk op dat de vraagcurve het verband weergeeft tussen de gevraagde hoeveelheid en de prijs, waarbij de overige determinanten van de vraag (prijzen van substituten, inkomen en voorkeuren) constant worden gehouden. Een prijsverandering (bijvoorbeeld een prijsdaling van PM1 naar 0,5 PM1) leidt dus tot een verschuiving langs de vraagcurve (van M1 naar M2), terwijl veranderingen in een van de overige determinanten leiden tot een verschuiving van de vraagcurve. De mate waarin de gevraagde hoeveelheid reageert op de prijs wordt gemeten door middel van de prijselasticiteit van de vraag. Deze prijselasticiteit (Ep) betreft de proportionele verandering van de gevraagde hoeveelheid (dQv/Qv) als gevolg van een bepaalde proportionele verandering van de prijs (dP/P) en is gedefinieerd als de verhouding tussen beide proportionele veranderingen1: Ep = (dQv /Qv) / (dP/P) (vergelijking 6) We spreken van een inelastische vraag wanneer de gevraagde hoeveelheid in verhouding minder sterk verandert dan de prijs. De prijselasticiteit ligt dan tussen 0 en −1 (ofwel de absolute waarde is kleiner dan 1). Als de prijselasticiteit kleiner is dan −1, zal bij een prijsverhoging de gevraagde hoeveelheid proportioneel sterker dalen dan de prijs. In dat geval spreken we van een elastische vraag. De hoogte van de prijselasticiteit is niet alleen afhankelijk van de hellingshoek van de vraagcurve (dQv/dP), maar ook van de positie op de vraagcurve (de beginwaarden van de prijs P en hoeveelheid Qv). Uit vergelijking 6 volgt dat de elasticiteit varieert van nul bij een initiële prijs van nul tot negatief oneindig (-e) bij een initiële hoeveelheid van nul. Als bijvoorbeeld de prijs bij aanvang zo hoog is dat Qv bijna gelijk is aan nul, dan zal een kleine prijsdaling leiden tot een proportioneel zeer sterke stijging van de gevraagde hoeveelheid. De vraag naar medische zorg wordt niet alleen beïnvloed door de prijs van die zorg zelf (PM), maar ook door de prijs van andere goederen (PC). De mate waarin de gevraagde hoeveelheid medische zorg (dQMv/QMv) reageert op een verandering in PC (dPC/PC) kan worden gemeten door middel van de kruislingse prijselasticiteit van de vraag. Ek = (dQM/QM) / (dPC/PC) (vergelijking 7)

148

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

C C0 a

W2 W1

M1

0

M2

M

PM b

W1

PM1

W2

0,5 PM1

M1

0

Figuur 6.2a/b

M2

M

Afleiding van de individuele vraagcurve voor medische zorg

We spreken van substitueerbare goederen wanneer de kruislingse prijselasticiteit positief is en van complementaire goederen wanneer de kruislingse prijselasticiteit negatief is. De kruislingse prijselasticiteit is ook van belang om te bepalen in hoeverre een prijsverandering van de ene vorm van zorg effect heeft op een andere vorm van zorg. Als de prijs van bijvoorbeeld huisartsconsulten stijgt, heeft dit dan een positief effect op de vraag naar ziekenhuiszorg (is het ziekenhuis een substituut voor de huisarts, bijvoorbeeld omdat mensen in plaats van naar de huisarts direct naar het ziekenhuis gaan of omdat ze uiteindelijk moeten worden opgenomen omdat de klacht verergerd is) of juist een negatief effect (is het ziekenhuis complementair aan de huisarts, bijvoorbeeld omdat door een afname van het huisartsenbezoek mensen minder worden doorverwezen)?

Geldprijs en tijdprijs Als gevolg van de aanwezigheid van ziektekostenverzekeringen is de relevante prijs van zorg voor de consument gelijk aan de eigen bijdrage of out-of-pocket-prijs

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

149

die hij per eenheid zelf moet betalen. Bij een uitgebreide verzekeringsdekking is die geldprijs vaak gering of zelfs nul. Zelfs wanneer er geen directe geldprijs hoeft te worden betaald voor het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen, is de vraag naar zorg toch niet oneindig. Een van de redenen hiervoor is dat gezondheidszorg alleen nut oplevert voor zover zij bijdraagt aan een verbetering van de gezondheid. Zelfs al is een geneesmiddel gratis, dan nog is het voor een individuele consument niet verstandig meer geneesmiddelen te slikken dan de voorgeschreven hoeveelheid. Het marginale nut van extra geneesmiddelen is dan immers negatief. Een andere reden voor de begrenzing van de individuele vraag naar zorg is dat gebruik van zorg tijd kost en daarmee een tijdprijs kent. Tijd is alternatief aanwendbaar en daarmee in economische zin een schaars goed. De hoogte van de tijdprijs wordt bepaald door de waarde van de beste alternatieve tijdsbesteding die de gebruiker opgeeft om zorg te kunnen consumeren. De waarde van deze gemiste mogelijkheid om de tijd anders te besteden wordt wel aangeduid met het begrip ‘opportuniteitskosten’. De totale eenheidsprijs van gezondheidszorg voor de gebruiker is dus een optelsom van een geldprijs en een tijdprijs en kan als volgt worden weergegeven: PT = cP + tW (vergelijking 8) waarbij: PT = de totale prijs c = het percentage dat de gebruiker zelf moet betalen P = de prijs die de zorgaanbieder ontvangt t = de reis-, wacht- en behandeltijd die nodig is voor het gebruik W = de opportuniteitskosten per tijdseenheid voor de consument Phelps en Newhouse (1974) toonden aan dat de aandelen van de geld- en de tijdprijselasticiteit in de totale prijselasticiteit bij benadering gelijk zijn aan de aandelen van beide in de totale prijs. Een belangrijke implicatie van hun bevinding is dat geobserveerde verschillen in geldprijselasticiteiten tussen groepen gebruikers of tussen soorten medische zorg systematisch kunnen samenhangen met tijdprijsverschillen. In een gezondheidszorgsysteem waar weinig of geen geldprijzen worden gevraagd voor het gebruik van medische voorzieningen en het aanbod toch beperkt is (zoals in de Engelse National Health Service), wordt tijd een belangrijke rantsoenerende factor die de functie van de geldprijs min of meer overneemt. Gebruikers met een hoge tijdprijs (bijvoorbeeld kleine zelfstandigen met een eigen bedrijf) betalen dan toch een hogere prijs dan personen met een lagere tijdswaardering (Janssen 1989). In Nederland blijkt uit empirisch onderzoek dat de reistijd veruit

150

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

de belangrijkste determinant is voor de keuze van een ziekenhuis (Varkevisser e.a. 2010). Aangezien de kosten van ziekenhuiszorg vrijwel volledig worden gedekt door de basisverzekering en de kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen moeilijk waarneembaar zijn, spelen geld en kwaliteit ten opzichte van de tijdprijs en reiskosten een ondergeschikte rol.

Van individuele vraag naar marktvraag De totale marktvraag naar een bepaald goed bestaat uit de optelsom (aggregatie) van alle individuele vraagfuncties. Grafisch kan de totale marktvraagcurve worden verkregen door bij elk prijsniveau de individuele gevraagde hoeveelheden horizontaal te sommeren. De marktvraagcurve geeft de hoeveelheden weer die alle consumenten samen bereid zijn te kopen bij verschillende prijsniveaus. Naarmate de prijs daalt, zullen consumenten doorgaans meer vragen en zal het aantal consumenten dat bereid is om de lagere prijs te betalen toenemen. Daarom geldt ook voor de geaggregeerde vraagfunctie doorgaans dat de totale gevraagde hoeveelheid stijgt naarmate de marktprijs daalt.

Empirisch onderzoek naar prijselasticiteiten Er is een groot aantal onderzoeken uitgevoerd om de prijselasticiteiten voor diverse typen van gezondheidszorgvoorzieningen empirisch te schatten. Het bekendste en methodologisch best opgezette onderzoek is in de jaren tachtig van de vorige eeuw uitgevoerd door RAND Corporation. Ofschoon het RAND Health Insurance Experiment (HIE) reeds dertig jaar oud is, geldt het nog steeds als de gouden standaard van het onderzoek op dit terrein, vanwege de voor sociale experimenten unieke gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeksopzet (Aron-Dine e.a. 2013; zie hoofdstuk 7 voor een meer uitvoerige beschrijving van de opzet en resultaten van het RANDexperiment). Enkele van de uit het RAND-experiment af te leiden schattingen van prijselasticiteiten zijn in tabel 6.1 weergegeven voor verschillende typen van zorg. Daaruit blijkt dat de vraag naar medische zorg prijsinelastisch is, maar niet nul (dus de prijselasticiteit ligt tussen 0 en -1). Het gebruik van medische zorg neemt inderdaad af wanneer gebruikers een gedeelte van de kosten zelf moeten betalen. Hoe hoger het aandeel is dat patiënten zelf moeten betalen, des te groter is de prijsgevoeligheid. Gemiddeld genomen vonden de RAND-onderzoekers een prijselasticiteit van ongeveer – 0,2. Dit betekent dat een verhoging van de eigen betaling met 10% leidt tot een daling van het gebruik met 2%. Het meest prijsgevoelig bleken de deelnemers voor preventieve en tandheelkundige zorg. Een belangrijk probleem met de RAND-studie is de generaliseerbaarheid. De studie had alleen betrekking op personen jonger dan 65 jaar en de deelnemers aan het experiment waren zodanig verspreid over verschillende plaatsen in de Verenigde Staten dat het effect van een daling van het gebruik in de betreffende regio zo klein was dat het geen invloed kon hebben op het relatieve inkomen van de lokale zorgaanbieders.

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

151

Tabel 6.1 Prijselasticiteiten van medische uitgaven voor verschillende typen van zorg ontleend aan de RAND-studie Eigen betalingen 0-25%

25-95%

acute zorg

− 0,16

− 0,32

chronische zorg

− 0,20

− 0,23

preventieve zorg

− 0,14

− 0,43

totale poliklinische hulp

− 0,17

− 0,14

ziekenhuishulp

− 0,17

− 0,14

totale medische zorg

− 0,17

− 0,22

tandheelkundige hulp

− 0,12

− 0,39

Bron: Newhouse e.a. 1993

Een aanbodreactie was daarom uitgesloten en juist daardoor leverde het experiment een meting op van een ‘zuivere’ vraagreactie. In de praktijk echter, wanneer de eigen betalingen voor zorg worden verhoogd of verlaagd voor alle gebruikers (bijvoorbeeld in een bepaalde regio), kan wel een eventuele respons van de aanbieders worden verwacht in de vorm van aanbodgeïnduceerde vraag (zie paragraaf 6.3). Daarom is het van belang ook te kijken naar andere schattingen van prijseffecten die zijn gebaseerd op studies die effecten van in de praktijk geobserveerde prijsveranderingen meten. Een van die studies maakt gebruik van de scherpe toename in eigen bijdragen (remgelden) in 1994 in België (Van de Voorde e.a. 2001). De elasticiteiten die de onderzoekers vonden, komen overeen met die van de RAND-studie, terwijl de omstandigheden gunstig waren voor aanbodgeïnduceerde vraag. Voor huisartsen variëren de elasticiteiten van – 0,16 voor praktijkbezoeken tot – 0,39 voor thuisvisites, terwijl voor bezoeken aan de medisch specialist een prijselasticiteit van -0,10 werd gevonden. In Nederland is de prijsgevoeligheid van particulier verzekerden onderzocht op basis van verschillen in eigen risico tussen verzekerden, waarbij gecorrigeerd is voor gezondheidsverschillen tussen verzekerden (Van Vliet 2004). De geschatte prijselasticiteiten zijn weergegeven in tabel 6.2 en zijn in orde van grootte vergelijkbaar met die van RAND-studie. De prijselasticiteit blijkt het grootst voor vormen van zorg waarop de gebruikers zelf de meeste invloed hebben, zoals huisartsenzorg en fysiotherapie. Voor ziekenhuiszorg, waarvoor een verwijzing door de huisarts en vervolgens een opnamebeslissing van een medisch specialist noodzakelijk is, blijkt de prijsgevoeligheid zeer gering. Dat de prijselasticiteit voor ziekenhuiszorg in de VS beduidend hoger ligt, heeft er wellicht mee te maken dat ziekenhuiszorg daar vaak direct (zonder verwijzing) toegankelijk is en dus sterker door de patiënt zelf kan worden beïnvloed.

152

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Tabel 6.2 1996

Prijselasticiteiten voor verschillende typen zorg voor particulier verzekerden in Nederland,

Categorie

Prijselasticiteit

Huisarts

− 0,40

Fysiotherapie

− 0,32

medisch specialist

− 0,12

receptgeneesmiddelen

− 0,08

ziekenhuis

− 0,04

overige zorg

− 0,21

totaal (gewogen naar kostenaandelen)

− 0,14

Bron: Van Vliet 2004

Van Dijk e.a. (2013) onderzochten het effect van de afschaffing van het eigen risico voor de huisarts voor particulier verzekerden in 2006 (door invoering van de Zorgverzekeringswet) op de vraag naar huisartsconsulten. Zij deden dit door de vraag van particulier verzekerden te vergelijken met de vraag door ziekenfondsverzekerden in dezelfde periode (2005-2007). Aangezien ziekenfondsverzekerden over deze periode geen eigen risico voor huisartsenzorg hadden, kan het effect van de afschaffing van het eigen risico bij particulier verzekerden worden bepaald door te kijken naar verschillen in ontwikkeling van de vraag naar huisartsconsulten tussen beide groepen verzekerden. De onderzoekers vonden geen significant effect van de afschaffing van het eigen risico op de vraag naar huisartsconsulten, met uitzondering van de 65-plussers, bij wie de vraag onder particulier verzekerden 5% (voor 65-74-jarigen) en 12% (voor 75-plussers) sterker steeg dan onder ziekenfondsverzekerden. Een mogelijke verklaring voor het ontbreken van een significant prijseffect voor de overige verzekerden is volgens de onderzoekers dat de voormalig particulier verzekerden met relatief hoge inkomens weinig gevoelig waren voor de lage prijs van huisartsconsulten. Bovendien zijn de resultaten hoogstwaarschijnlijk vertekend door selectie-effecten, omdat gezonde particulier verzekerden doorgaans een hoger eigen risico gekozen zullen hebben dan ongezonde particulier verzekerden. Dit verklaart ook waarom bij 65-plussers (die gemiddeld minder gezond zijn) wel sprake is van een significant prijseffect. Sinds het RAND-experiment zijn talrijke studies verricht naar de prijsgevoeligheid van zorggebruikers. Vaak werd daarbij gebruikgemaakt van natuurlijke experimenten waarbij voor de ene (experimentele) groep personen een exogene prijsverandering plaatsvindt terwijl bij een vergelijkbare (controle)groep personen de prijzen niet veranderen. Hoewel het RAND- experiment inmiddels dertig jaar oud is, blijken de resultaten van deze studies op hoofdlijnen sterk vergelijkbaar (voor een overzicht zie Chandra e.a. 2012). De onderzoeken geven geen aanwijzingen dat het vooral de onnodige of minder effectieve zorg is waarvan minder gebruik wordt gemaakt. Uit de RAND-studie blijkt

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

153

dat het gebruik van zorg vooral afneemt bij mensen met minder ernstige klachten, maar dat – naar het oordeel van professionals – mensen met hogere eigen betalingen niet alleen minder gebruikmaakten van ineffectieve, maar ook van effectieve klinische zorg. De bevindingen van het RAND-experiment dat mensen bij hogere eigen betalingen niet alleen minder gebruikmaken van niet-noodzakelijke maar ook van noodzakelijke zorg, wordt bevestigd in recente studies (Chandra e.a. 2010; 2012). Opmerkelijk is dat in het RAND-experiment het verminderde gebruik van effectieve zorg desondanks geen nadelige gezondheidseffecten bleek te hebben, uitgezonderd voor mensen uit de laagste sociaaleconomische groep met een slechte gezondheid (zie hoofdstuk 7 voor een uitgebreide bespreking van deze onderzoeksresultaten). Diverse studies hebben gekeken naar de effecten van prijsveranderingen in bepaalde vormen van zorg op de vraag naar andere vormen van zorg (kruislingse prijselasticiteit). Zo vonden Chandra e.a. (2010) dat hogere eigen betalingen voor ouderen voor artsconsulten en receptgeneesmiddelen weliswaar leidden tot een verminderde consumptie van de betreffende vormen van zorg (conform de bevindingen van het RAND-experiment), maar ook tot een toename van het ziekenhuisgebruik. De kostenbesparingen door het verminderde artsenbezoek en geneesmiddelengebruik werden hierdoor tenietgedaan. Deze bevindingen geven aan dat het van belang is om bij prijsmaatregelen of verhogen van eigen betalingen die bedoeld zijn om de vraag naar zorg te beïnvloeden niet alleen te kijken naar de effecten op de vraag naar de betreffende vormen van zorg (de ‘eigen’ prijselasticiteiten), maar ook naar de effecten op andere vormen van zorg (de kruiselingse prijselasticiteiten). Enkele recente studies hebben gebruikgemaakt van het feit dat verzekeringsdekking soms op een vrij arbitraire manier samenhangt met leeftijd om een oorzakelijk effect te schatten van dekking op gebruik. Card e.a. (2008) hebben het effect van het Medicareprogramma geschat door het zorggebruik van Amerikanen die net nog geen 65 waren te vergelijken met dat van mensen die net boven die leeftijdsgrens zaten (zie ook hoofdstuk 2). Zij vonden aanzienlijke positieve effecten op het gebruik die verschillen per gebruikersgroep. Voor vrij courante vormen van gebruik (zoals artsconsulten) vonden zij het grootste effect bij personen die geen verzekeringsdekking hadden voor de leeftijd van 65 jaar. Voor duurdere, meer ingrijpende vormen van zorg vonden zij het grootste effect bij mensen die wellicht een aanvullende verzekering nemen na 65 jaar. Een omgekeerde wijziging – het verlies van verzekeringsdekking – vindt plaats wanneer Amerikaanse tieners 18 worden en niet langer automatisch gedekt zijn door de ziektekostenpolis van hun ouders. Anderson e.a. (2010) vinden dat de daarmee gepaard gaande daling van 5% tot 8% in de kans op verzekeringsdekking leidt tot een daling van 40% in bezoeken aan de spoedafdeling en 61% daling van ziekenhuisopnames. In 2008 vond in de Amerikaanse staat Oregon een geruchtmakend experiment plaats waarbij evenals bij het RAND-experiment sprake was een gerandomiseerde toedeling

154

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

van personen aan een experimentele groep en een controlegroep (Finkelstein e.a. 2012; Baicker e.a. 2013; zie hoofdstuk 7 voor een uitgebreide beschrijving). Via een loterij kregen dertigduizend van de negentigduizend onverzekerde bewoners van de staat Oregon die op een wachtlijst stonden voor Medicaid (de publieke armenverzekering in de VS) de mogelijkheid om zich te verzekeren. Van circa zesduizend winnaars van de loterij die een verzekering afsloten, werden de zorgconsumptie, de zelfgerapporteerde gezondheid, een aantal gezondheidsindicatoren (bloeddruk, cholesterol- en bloedsuikerniveau) en de financiële situatie vergeleken met die van een controlegroep van circa zesduizend personen zonder verzekering. Na twee jaar bleken degenen met een verzekering substantieel meer zorg te gebruiken, bleek hun zelfgerapporteerde gezondheid te zijn toegenomen, hun geestelijke gezondheidstoestand aanmerkelijk vooruit te zijn gegaan (minder depressie) en hun financiële situatie sterk te zijn verbeterd. Hun gezondheidstoestand gemeten aan de hand van objectieve gezondheidsindicatoren was echter niet significant verbeterd (Baicker e.a. 2013). Hoewel de resultaten vanwege de sterk verschillende populaties niet direct vergelijkbaar zijn met die van het RAND-experiment, komen de effecten van beide experimenten toch sterk overeen. In het Oregon-experiment zijn de effecten op medische consumptie iets kleiner en de verbeteringen in zelf-gerapporteerde gezondheid iets groter dan in het RANDexperiment (Finkelstein e.a. 2012). Het geringe effect op objectieve gezondheidsmaten in het Oregon-experiment komt overeen met dat in het RAND-experiment.

6.2.2 Behoefte als volledig inelastische vraag In de vorige paragraaf hebben we de zogenoemde traditioneel-economische determinanten van de vraag naar medische zorg besproken die voortvloeien uit een toepassing van het neoklassieke micro-economische model van consumentengedrag. Alle eventuele consumptiebeïnvloedende factoren die niet behoren tot de inkomens- en prijsvariabelen (zowel geld als tijd) zijn vervat in de derde determinant: de voorkeuren van individuen. Het is duidelijk dat een model dat geen rekening houdt met gezondheidsverschillen een wel erg vereenvoudigde voorstelling van de werkelijkheid weergeeft. Afweging van medische zorg ten opzichte van andere goederen is immers bij uitstek afhankelijk van de gezondheidstoestand, die dus drastische verschuivingen in de preferenties teweeg kan brengen. Voor de meeste vormen van curatieve gezondheidszorg geldt trouwens dat het marginaal nut negatief is zolang men in goede gezondheid verkeert. Bovendien worden consumptiebeslissingen dikwijls geheel of gedeeltelijk overgelaten aan een meer deskundige adviseur, in casu de arts. Daardoor komt de veelal veronderstelde consumentensoevereiniteit in het gedrang. Het type economisch model dat hiermee geen rekening houdt, wordt door Evans (1984) daarom wel aangeduid als het naïeve economische vraagmodel. Aan het andere extreme uiteinde van het spectrum van modellen die in de loop der tijd zijn geformuleerd om het gebruik van gezondheidszorg te verklaren, staat de behoefte aan medische zorg centraal. Niet de vraag van de soevereine en rationele

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

155

consument, maar de behoefte zoals gedefinieerd door de medisch expert is bepalend voor het gebruik. De enige beslissing die door de patiënt wordt genomen, is het al dan niet raadplegen van een arts. De arts stelt vervolgens de behoefte vast en de geëigende behandelingswijze. Behoefte is dan de hoeveelheid medische zorg die nodig is om de gezondheidstoestand op een standaard ‘gezond’ niveau te brengen, gegeven de stand van de medische kennis en technologie. In de terminologie van paragraaf 6.2.1 kan behoefte ook worden omschreven als een volledig inelastische vraag, die in figuur 6.2b zou kunnen worden voorgesteld als een verticale lijn. Ook dit verklaringsmodel kan gemakkelijk worden bekritiseerd en wordt wel getypeerd als het naïeve medicotechnische model. In de eerste plaats is het in strijd met uitkomsten van het eerder besproken empirisch onderzoek. Dit geeft aan dat prijzen en inkomens, en dus de vraag naar medische zorg, wel degelijk van invloed zijn op het gebruik van voorzieningen. In de tweede plaats blijkt dat individuen ook als zij goed geïnformeerd zijn over de gevolgen van diverse medische behandelingen uiteenlopende voorkeuren hebben over de wijze en intensiteit van behandeling, die kunnen afwijken van de voorkeuren van de medische professionals. In dat geval is dus niet één bepaalde behandelwijze optimaal (Chandra e.a. 2012).

6.2.3

GEBRUIK ALS SYNTHESE VAN VRAAG EN AANBOD

Aangezien uit empirische studies blijkt dat noch de vraag noch het aanbod van medische zorg volledig inelastisch is, spreken we van gebruik als een evenwichtsuitkomst tussen vraag en aanbod. In het neoklassieke economische model komt de evenwichtshoeveelheid op een markt tot stand bij die prijs waarvoor vraag en aanbod aan elkaar gelijk zijn. Als aan alle voorwaarden voor volkomen concurrentie voldaan is – wat in de gezondheidszorg doorgaans niet het geval is – geeft dit evenwicht bovendien de meest efficiënte situatie weer waarbij marginale baten en marginale kosten aan elkaar gelijk zijn. In figuur 6.3 is een marktevenwicht voorgesteld als het snijpunt van de vraag- en aanbodcurve. Q0 duidt het gebruik van medische zorg aan wanneer er sprake is van marktevenwicht. Dit evenwicht (Q0,P0) wordt slechts verstoord wanneer zich vraag- of aanbodverschuivingen voordoen of wanneer er externe beperkingen worden opgelegd aan de evenwichtsherstellende werking van het prijsmechanisme. Zo kan de aanwezigheid van ziektekostenverzekering van invloed zijn op de prijsgevoeligheid van consumenten en daarmee op de evenwichtshoeveelheid die wordt gebruikt. Dit illustreren we met behulp van een voorbeeld aan de hand van figuur 6.3. Stel dat de consumenten dankzij de aanschaf van een ziektekostenverzekering in plaats van de volledige ziektekosten nog maar de helft daarvan zelf hoeven te betalen. Voor elk individu afzonderlijk betekent dit een verschuiving langs de eigen vraagcurve van M1 naar M2 (figuur 6.2b), waarbij PM de door de consument zelf betaalde prijs weergeeft. In figuur 6.3 wordt niet de individuele maar de totale marktvraagcurve weergegeven. De prijs op de verticale as is de prijs die de zorgaanbieder in rekening brengt, niet de prijs die de

156

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

P (prijs)

A

B

P1 P0

C

E D

 
t
P1

V1

P2 V0 0

Figuur 6.3

Q0

Q1

Q (hoeveelheid)

Marktevenwicht en effect van ziektekostenverzekering op het gebruik van medische zorg

verzekerde betaalt. Wanneer de zorgaanbieder bijvoorbeeld een prijs P1 vraagt, hoeven verzekerden slechts 0,5 P1 te betalen, omdat de verzekeraar de helft vergoedt. Verzekerden ervaren dus een prijs 0,5 P1 en zullen een hoeveelheid Q1 vragen. Bij de feitelijke marktprijs P1 wordt nu dus Q1 gevraagd. Als gevolg van de verzekering correspondeert elk punt op de oorspronkelijke vraagcurve met een tweemaal zo hoge marktprijs en kantelt de marktvraagcurve naar rechts van V0 naar V1. Merk op dat V1 steiler en dus inelastischer verloopt: door de aanwezigheid van ziektekostenverzekeringen neemt de prijsgevoeligheid af (wanneer de ziektekostenverzekering 100% zou vergoeden, verloopt de vraagcurve verticaal en is het gebruik maximaal, want consumenten ervaren dan een prijs van nul). Het nieuwe marktevenwicht (Q1,P1) wordt bepaald door het snijpunt van de aanbodcurve met de nieuwe vraagcurve V1. Als gevolg van het niet oneindig elastische aanbod is niet alleen het gebruik, maar ook de prijs gestegen van P0 naar P1. Deze prijsstijging is groter naarmate vraag en aanbod minder elastisch zijn. Door neoklassieke economen wordt het driehoekje CDE beschouwd als maatschappelijk welvaartsverlies. De reden hiervoor is dat voor de additionele eenheden (Q1 – Q0) eigenlijk meer wordt betaald dan de betalingsbereidheid van de consument – die wordt weergeven door de vraagcurve V0 – aangeeft. De consument is voor die extra hoeveelheid slechts bereid in totaal de oppervlakte Q0EDQ1 te betalen, maar in werkelijkheid

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

157

wordt daarvoor (Q1 – Q0) * P1 betaald. De oppervlakte BCDE geeft de extra kosten weer die hoger zijn dan de consumenten zouden willen betalen (ofwel een afname van het consumentensurplus). De oppervlakte BCE kan daarentegen worden beschouwd als een voordeel voor de zorgaanbieders, omdat die hiervoor meer ontvangen dan de prijs (marginale kosten) waarvoor zij bereid waren deze hoeveelheden aan te bieden (ofwel een toename van het producentensurplus). Aangezien het voordeel voor de producenten (BCE) niet opweegt tegen het nadeel voor de consumenten (BCDE) is het verschil (CDE) te beschouwen als een maatschappelijk welvaartsverlies. Deze redenering werd in de Verenigde Staten voor het eerst gebruikt door Martin Feldstein (1973) om uit te rekenen wat het maatschappelijke welvaartsverlies was van overmatige verzekeringsdekking. Manning e.a. (1987) berekenden op basis van de bevindingen van het RAND-experiment een welvaartsverlies van 20-30% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg in de VS. Terecht wees onder meer Evans (1984) erop dat in dat geval de welvaartswinst maximaal is zonder verzekering en dat ook rekening moet worden gehouden met de welvaarts- of nutswinst dankzij de verzekeringsdekking van risicomijdende personen. Echter, ook na een herberekening die met deze welvaartswinst rekening houdt, komen Feldman en Dowd (1991) tot de conclusie dat er per saldo sprake is van een substantieel welvaartsverlies. De beleidsimplicaties van dergelijke berekeningen zijn niet onbelangrijk. Immers, als er inderdaad sprake is van een substantieel welvaartsverlies, dan zou dit pleiten voor een inkrimping van de verzekeringsdekking, bijvoorbeeld door invoering van hogere eigen betalingen (zie hoofdstuk 7 voor een uitgebreide bespreking). Een fundamentele kritiek op deze berekeningen van het welvaartsverlies als gevolg van het bestaan van ziektekostenverzekering is echter dat zij ten onrechte uitgaan van rationele, goed geïnformeerde zorgvragers. Volgens Rice (1998) zijn consumenten vaak echter zeer onvolledig geïnformeerd over de noodzaak en het effect van medische zorg, waardoor het onwaarschijnlijk is dat de vraagcurve voor medische zorg aangeeft welke waarde (marginaal nut) consumenten hechten aan medische zorg. Bovendien zouden zorgaanbieders vanwege hun kennisvoorsprong ook de vraag naar zorg kunnen beïnvloeden en zouden zij daarbij behalve het nut van medische zorg ook overwegingen als inkomen en professionele status een rol kunnen laten spelen. Wanneer de vraagcurve geen betrouwbare weerspiegeling is van de waarde die de consumenten aan medische zorg toekennen, vormt het driehoekje CDE geen betrouwbare indicator van de echte welvaartseffecten van ziektekostenverzekering. Het loslaten van het uitgangspunt van een soevereine, goed geïnformeerde en rationeel handelende zorgconsument heeft dus zowel belangrijke gevolgen voor de theorie als voor het beleid. In de volgende paragraaf gaan we daarom nader in op de potentiële effecten van onvolledige en asymmetrische informatie op de vraag naar gezondheidszorg.

158

6.3

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

ASYMMETRISCHE INFORMATIE EN AANBODGEÏNDUCEERDE VRAAG

In de voorgaande paragraaf is duidelijk geworden dat de onzekerheid van de zorgvrager over de noodzaak en het effect van medische zorg op zijn gezondheidstoestand van belangrijke betekenis is voor de interpretatie van de vraagcurve voor medische zorg. In veel ziektegevallen is de patiënt niet goed zelf in staat te beoordelen welke soort en hoeveelheid medische zorg noodzakelijk is. Met andere woorden, consumenten zijn vaak onvoldoende geïnformeerd over de technische productierelatie tussen medische hulp en gezondheid. Dit betekent dat de productiefunctie h van gezondheid niet deterministisch is, maar dat de gezondheidsuitkomst een stochastische variabele is waarover de consument meestal wel een zeker idee heeft in de vorm van een verdeling f(h). Tegen deze onzekerheid kan men zich niet verzekeren. Wel kan de onzekerheid worden gereduceerd door het inwinnen van additionele informatie over h. Er zijn namelijk deskundigen, in casu artsen, die beschikken over meer informatie met betrekking tot de marginale gezondheidsproductiviteit van het product medische zorg. De verstrekte informatie, in de vorm van een diagnostisch en therapeutisch advies ha, wordt gecombineerd met de eigen a priori-verwachtingen h, in een zogenoemde a posteriori-kansverdeling ha (Van Doorslaer 1987). Hoe groter het vertrouwen is van de consument in het advies van de arts en hoe kleiner het vertrouwen is in de eigen kennis, des te sterker zijn de a posteriori-verwachtingen over h en des te sterker zullen de consumptiebeslissingen dus worden bepaald door dit advies. In het uiterste geval resulteert het vragen van informatie feitelijk in het delegeren van de beslissingsmacht aan de arts als belangenbehartiger (agent) van de patiënt. Of de consument al dan niet een doktersadvies zal vragen (kopen), hangt af van de verwachte nutswinst daarvan. Van belang is echter dat medische hulp en medische informatie dikwijls worden verstrekt door een en dezelfde aanbieder. Dit betekent dat de aanbieder zijn advies kan gebruiken om de vraag naar zijn diensten te beïnvloeden. Deze bijzondere situatie kan aanleiding geven tot aanbodgeïnduceerde vraag.

6.3.1 Agentschapsrelatie en aanbodgeïnduceerde vraag Vanwege het surplus van informatie bij de aanbieders van zorg over de aard van de aandoening en de meest adequate behandeling kunnen zij vaak grote invloed uitoefenen op de vraag naar gezondheidszorg. Het is in dit verband nuttig een onderscheid te maken tussen drie typen gebruik van medische hulp, te weten: r type 1: gebruik van medische hulp op initiatief van de patiënt zelf; r type 2: gebruik van medische hulp verstrekt door andere aanbieders dan de voorschrijver van die zorg; r type 3: gebruik van medische hulp die wordt voorgeschreven en verstrekt door dezelfde aanbieder. Bij het eerste type medische hulp komt de vraag voort uit een door de patiënt zelf vastgestelde behoefte en is de invloed van de zorgaanbieders beperkt of afwezig. Dit

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

159

geldt bijvoorbeeld voor de beslissing van patiënten om bij het openbaren van een klacht een arts te consulteren of voor chronisch zieken die bekend zijn met hun aandoening en met de meest geschikte therapie (denk bijvoorbeeld aan zelfregulering van het bloedsuikergehalte door diabetespatiënten). Bij de overige twee soorten gebruik van medische zorg draagt de vrager een deel van zijn beslissingsmacht over aan de aanbieder van zorg, omdat die over meer informatie beschikt. Wanneer de arts zich bij het voorschrijven en verstrekken van zorg uitsluitend laat leiden door de belangen van de patiënt, handelt hij als een perfecte agent of belangenbehartiger van de patiënt. Als perfecte agent laat de arts zich uitsluitend leiden door zijn professionele oordeel over wat de beste zorg is voor de patiënt, waarbij hij rekening houdt met diens voorkeuren. Wanneer de arts optreedt als perfecte agent, wordt de vraag naar zorg volledig bepaald door de behoefte en de voorkeuren van de patiënt en zijn vraag en aanbod in principe onafhankelijk van elkaar. Om tegen te gaan dat zorgaanbieders hun informatievoordeel misbruiken, hebben de overheid en de medische professie de toegang tot het beroep aan allerlei regels gebonden. Via opleidings- en registratievereisten moeten patiënten worden beschermd tegen incompetente en/of onethische zorgverleners. Bovendien wordt in de beroepsopleiding tot arts en in ethische gedragscodes van medische beroepsorganisaties sterk de nadruk gelegd op de verantwoordelijkheid van de arts om zich als belangenbehartiger van de patiënt te gedragen en geen misbruik te maken van zijn surplus aan kennis. Deze traditie gaat al terug tot 400 v.Chr., toen de Griekse arts Hippocrates zijn leerlingen een eed liet afleggen om uitsluitend in het belang van de patiënt te handelen. In 1878 werd er in Nederland een artseneed ingevoerd, die was gebaseerd op deze eed van Hippocrates. De eed is sinds 2003 door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en de Vereniging van Universiteiten (VSNU) vervangen door een moderne variant. Nog steeds leggen medisch studenten een eed of gelofte af op het moment dat zij hun artsbevoegdheid krijgen. Toch is het niet ondenkbaar dat naast de belangen van de patiënt ook andere motieven, zoals terugdringing van de werklast of verhoging van inkomen en status, het gedrag van artsen bepalen. Wanneer artsen op grond van hun voorkeuren voor vrije tijd en inkomen patiënten meer of minder zorg voorschrijven of verstrekken dan zij op grond van puur zorginhoudelijke overwegingen in het belang van de patiënt achten, treden zij niet langer op als perfecte agent. Het verschil tussen de door artsen feitelijk voorgeschreven of verleende hoeveelheid zorg en de zorginhoudelijk meest wenselijke hoeveelheid zorg wordt aangeduid met de termen aanbodgeïnduceerde vraag of vraaginductie (McGuire 2000, p. 504). Vraaginductie treedt dus op wanneer de arts handelt als een imperfecte agent die uit eigenbelang de vraag naar zorg probeert te beïnvloeden. Vraaginductie kan zowel een negatief als een positief effect op de vraag naar zorg hebben. Zo kunnen zorgverleners proberen de vraag naar hun diensten af te remmen om hun werklast te verlichten, maar kunnen zij ook proberen

160

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

de vraag te stimuleren om hun inkomen te verhogen (bijvoorbeeld wanneer zij per verrichting worden betaald). Bovendien kan vraaginductie leiden tot een verschuiving van zorg doordat artsen hun patiënten meer of minder doorverwijzen. De observatie dat extra aanbod zijn eigen vraag schept, kan niet worden verklaard met behulp van de standaardtheorie van het producentengedrag, waarin wordt verondersteld dat aanbieders streven naar maximale winst of een zo gunstig mogelijke combinatie van inkomen en vrije tijd (de laatste veronderstelling is vooral van toepassing op zelfstandige beroepsbeoefenaren, voor wie een uitbreiding van de werktijd doorgaans ten koste gaat van de beschikbare hoeveelheid vrije tijd). Immers, wanneer artsen door het creëren van extra vraag naar hun diensten een hogere winst of een gunstiger combinatie van inkomen en vrije tijd zouden kunnen realiseren, dan zouden zij die mogelijkheid meteen volledig benutten en dit niet laten afhangen van het aantal aanbieders. Wanneer artsen uit oogpunt van winstmaximalisatie de mogelijkheden voor vraaginductie altijd volledig zouden uitbuiten, zou dit volgens Reinhardt (1985, p. 191) betekenen ‘that physicians really have no conscience’. Dit spoort niet met de beroepsethiek die de arts in zijn opleiding wordt bijgebracht en die in de klassieke eed van Hippocrates is verwoord. Vraaginductie is in strijd met de beroepsethiek. Het is daarom plausibel dat vraaginductie door artsen negatief wordt gewaardeerd omdat dit indruist tegen de ethische opvattingen die de arts tijdens zijn opleiding worden bijgebracht en tegen de ethische gedragscodes die door medische beroepsorganisaties doorgaans zijn opgesteld. Met andere woorden, vraaginductie brengt voor artsen ‘psychische kosten’ met zich mee. Artsen staan dus voor een (nuts)afweging tussen de baten van vraaginductie (zoals een hoger inkomen of minder werklast) en de psychische kosten daarvan (McGuire 2011). Dit betekent dat naarmate het inkomen sterker onder druk komt te staan en het marginale nut van extra inkomen toeneemt, artsen eerder geneigd zullen zijn om water bij de ethische wijn te doen door extra vraag naar hun diensten te induceren. In hoofdstuk 9 wordt een algemeen model van artsengedrag geformuleerd waarin naast inkomen en vrije tijd ook de mate van vraaginductie is opgenomen als bepalende factor.

6.3.2 Empirisch onderzoek naar aanbodgeïnduceerde vraag De vraag in hoeverre aanbodgeïnduceerde vraag ook daadwerkelijk plaatsvindt, heeft de afgelopen decennia vele gezondheidseconomen beziggehouden. Deze vraag is niet alleen theoretisch, maar ook beleidsmatig van groot belang. Als aanbodgeïnduceerde vraag namelijk een belangrijk verschijnsel is, heeft dat grote gevolgen voor het overheidsbeleid met betrekking tot de hoogte en wijze van honorering van zorgaanbieders, de opleidingscapaciteit van medische beroepsbeoefenaren en het aanbod van medische voorzieningen. Zo gaf de observatie van Roemer (1961) dat extra ziekenhuisbedden leidden tot extra ziekenhuiszorg in de VS – op grond waarvan hij

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

161

Roemer’s Law: ‘a built bed is a filled bed’ formuleerde – de aanleiding tot het invoeren van een wettelijk vergunningensysteem (certificates of need) om de nieuwbouw van ziekenhuizen te reguleren. Ook in veel andere landen is het zorgaanbod wettelijk gereguleerd, waarvoor het beperken van aanbodgeïnduceerde vraag impliciet of expliciet een belangrijk motief vormde. Zo wordt in Nederland het aanbod van artsen beperkt door een beperking van de opleidingscapaciteit (numerus fixus). Echter, is aanbodgeïnduceerde vraag wel een serieus probleem en zijn de wettelijke aanbodrestricties op basis van die overweging eigenlijk wel gerechtvaardigd? Om dergelijke vragen te beantwoorden is veel empirisch onderzoek verricht. Het meten van aanbodgeïnduceerde vraag is echter niet eenvoudig. Want hoe is te bepalen welke hoeveelheid zorg de patiënt zou hebben willen vragen als hij beschikking zou hebben gehad over dezelfde informatie als de arts? En welke aard en hoeveelheid zorg zou de arts voorschrijven of verlenen als hij uitsluitend in het belang van de patiënt zou handelen? Omdat dit niet rechtstreeks te meten is, moet op een indirecte manier worden afgeleid of er sprake is van aanbodgeïnduceerde vraag. Op uiteenlopende manieren hebben onderzoekers geprobeerd de omvang van eventuele aanbodgeïnduceerde vraag te bepalen. Dit heeft geleid tot een dermate omvangrijke hoeveelheid empirische studies dat de auteur van een Amerikaans leerboek over gezondheidseconomie al ruim twintig jaar geleden verzuchtte dat ‘the price of paper argues against providing a complete listing of relevant citations’ (Phelps 1992a, p. 211). Wij zullen ons dan ook beperken tot de belangrijkste studies, die wij hebben gegroepeerd op basis van de manier waarop de aanwezigheid van vraaginductie is onderzocht. Allereerst moet echter worden opgemerkt dat de empirische studies zich niet richten op de absolute maar op de relatieve mate van vraaginductie. Bij gebrek aan een gouden standaard van de optimale hoeveelheid zorg is de absolute omvang van vraaginductie namelijk niet goed te bepalen, vooral niet wanneer een zekere mate van vraaginductie onder beroepsbeoefenaren gemeengoed is. In de meeste studies wordt dan ook onderzocht in hoeverre artsen extra vraag induceren als hun inkomen sterker onder druk staat, bijvoorbeeld als gevolg van toenemende concurrentie door vestiging van nieuwe artsen of als gevolg van een prijsverlaging door de overheid.

Effect van aanbodverschuiving bij vrije prijzen Een groot aantal studies naar aanbodgeïnduceerde vraag heeft betrekking op het effect van een toename van het aanbod van artsen op het gebruik van zorg en de prijzen die artsen voor medische dienstverlening in rekening brengen. De invloed van aanbodgeïnduceerde vraag bij een verandering van het aanbod kan worden geïllustreerd met behulp van figuur 6.4, waarbij wordt verondersteld dat artsen worden betaald per verrichting en dat de patiënten (een deel van) de prijs uit eigen zak betalen en dus gevoelig zijn voor prijsverschillen.

162

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Bij afwezigheid van aanbodgeïnduceerde vraag zou een verschuiving in het aanbod van A0 naar A1 (bijvoorbeeld door een toename van het aantal artsen) leiden tot daling van de prijs van P0 naar P1 en een stijging van de hoeveelheid van Q0 naar Q1. Omdat de vraag in figuur 6.4 niet volledig elastisch is (de vraagcurve kent immers een dalend verloop), is de toename van de evenwichtshoeveelheid minder groot dan de toename van het aanbod en zal het gemiddelde artseninkomen dalen. In verschillende studies wordt echter geconstateerd dat in regio’s met veel artsen per inwoner – na correctie voor relevante regionale verschillen – de tarieven en inkomens van artsen niet lager maar juist hoger waren dan in regio’s met relatief weinig artsen (zie bijvoorbeeld Fuchs 1978; Cromwell & Mitchell 1986; Richardson e.a. 2006). Volgens Reinhardt (1978) kan dit bij een normaal verloop van de vraag- en aanbodcurven alleen worden verklaard door een vraagverschuiving van V0 naar V1, zoals afgebeeld in figuur 6.4. Als artsen de vraagcurve kunnen opschuiven, kunnen zij de prijsdaling beperken of, bij een zodanig grote vraagverschuiving als in figuur 6.4, zelfs een hogere prijs (P2) voor hun diensten vragen. In figuur 6.4 nemen de evenwichtsprijs en het inkomen per arts toe en stijgt het gebruik van medische zorg sterker dan het aanbod (immers, het verschil tussen Q2 en Q0 is groter dan het verschil tussen A1 en A0). Wanneer een stijgend aanbod gepaard gaat met stijgende prijzen, is volgens Reinhardt ondubbelzinnig sprake van aanbodgeïnduceerde vraag. Diverse auteurs hebben er echter op gewezen dat Reinhardt’s fee test hiervoor op zichzelf toch geen sluitend bewijs vormt. De prijsstijging kan namelijk ook een gevolg zijn van andere oorzaken dan aanbodgeïnduceerde vraag. Ten eerste kan een toenemende artsendichtheid (aantal artsen per inwoner) leiden tot een daling van de reiskosten en tijdprijs voor de patiënt. De verschuiving van de vraagcurve van V0 naar V1 (en daarmee de stijging van de prijs van medische zorg) zou dus ook een gevolg kunnen zijn van een verlaging van de reis- en tijdprijzen. In de tweede plaats kan een toenemende artsendichtheid leiden tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. Zo kunnen artsen wellicht meer tijd en aandacht aan hun patiënten besteden of kunnen zij zich specialiseren in bepaalde verrichtingen waar zij goed in zijn. Een prijsstijging zou dan puur een beloning kunnen zijn voor de extra geleverde kwaliteit. Ten derde kan een toenemende artsendichtheid ook leiden tot toenemende zoekkosten voor de consumenten, omdat die voor de beoordeling van de reputatie van artsen vaak afhankelijk zijn van de ervaringen van bekenden (Pauly & Satterthwaite 1981). Een toenemend aantal artsen maakt het voor patiënten lastiger een arts te vinden met de meest gunstige prijs-kwaliteitverhouding. Het gevolg is dat consumenten minder prijsgevoelig worden en de vraagcurve steiler gaat verlopen, waardoor de evenwichtsprijs toeneemt. Kortom, de fee test geeft alleen uitsluitsel

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

163

over aanbodgeïnduceerde vraag als adequaat kan worden gecorrigeerd voor verschillen in reiskosten, tijdprijs, kwaliteit en zoekkosten. Ten slotte speelt bij cross-sectionele studies (vergelijking tussen regio’s) ook nog een soort kip-of-eiprobleem: leidt een grotere artsendichtheid in de regio tot hogere prijzen of trekken regio’s met hogere prijzen juist extra veel artsen aan? Hoewel er econometrische technieken bestaan om dit probleem op te lossen, zijn die wegens een gebrek aan de daarvoor benodigde gegevens vaak slechts beperkt toepasbaar. Nog lastiger wordt het om aanbodgeïnduceerde vraag vast te stellen als een toename van het aanbod van artsen niet leidt tot een prijsstijging maar tot een prijsdaling. Deze situatie is weergegeven in figuur 6.5. Wanneer een verschuiving van de aanbodcurve van A0 naar A1 leidt tot een nieuw evenwicht (P1,Q1), kan dit evenwicht zowel worden verklaard door vraaginductie (een verschuiving van de vraagcurve van V0 naar V1) als door een verschuiving langs een meer elastische vraagcurve Vc. Aangezien de vraagcurve niet observeerbaar is, kan louter op grond van de prijs- en volumeontwikkeling niet worden uitgemaakt of al dan niet sprake is van (een toename van) aanbodgeïnduceerde vraag. Bij een schatting op basis van empirische gegevens zijn beide verklaringen moeilijk uit elkaar te houden wegens een potentieel identificatieprobleem (zie kader ‘Verschuiving van of langs de vraagcurve: een identificatieprobleem?’). Figuur 6.4

Aanbodgeïnduceerde vraagverschuiving

P (prijs) A0

A1

P2 P0 P1 V1

V0

0

Q0

Q1

Q2

Q (hoeveelheid)

164

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

P A0

A1

P0 P1 VC

V1 V0 Q0

Figuur 6.5

Q1

Q

Verschuiving van of langs de vraagcurve?

Verschuiving van of langs de vraagcurve: een identificatieprobleem? Een veelbesproken probleem van het opnemen van het aanbod van artsen in de vraagfunctie is dat het effect van het aanbod op de vraag empirisch niet te identificeren is. Dat identificatieprobleem leidt ertoe dat een verschuiving van de vraagcurve (van V0 naar V1) niet te onderscheiden is van een verschuiving langs de vraagcurve (Vc). Een verschuiving langs de vraagcurve is consistent met het standaard neoklassieke model waarin vraag en aanbod onafhankelijk van elkaar tot stand komen. Dit model kan worden weergegeven met behulp van de volgende vergelijkingen, waarin QV de gevraagde en QA de aangeboden hoeveelheid weergeven, P de prijs, XV een vector van exogene vraagbeïnvloedende variabelen (zoals inkomen, gezondheid, opleiding), XA een vector van exogene aanbodbeïnvloedende variabelen (zoals inputprijzen) en A een maatstaf voor het beschikbare aanbod van artsen (u en v zijn storingstermen). In evenwicht geldt dat QV = QA en kunnen op basis van vergelijking 1 en 2 de volgende herleidevormvergelijkingen voor het feitelijke gebruik (Q) en de evenwichtsprijs P worden afgeleid: Qv = a0 + a1 P + a2 Xv + u1 (vergelijking 1) QA = b0 + b1 P + b2 XA + b3 A + u2 (vergelijking 2)

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

165

Q = c0 + c1 Xv + c2 XA + c3 A + v1 (vergelijking 3) P = d0 + d1 Xv + d2 XA + d3 A + v2 (vergelijking 4) Een verschuiving van de vraagcurve is consistent met de aanwezigheid van vraaginductie, waarbij de gevraagde hoeveelheid mede wordt beïnvloed door het aanbod van artsen. Dit model kan worden weergegeven met behulp van de volgende vergelijkingen: Qv = a0 + a1 P + a2 Xv + a3 A + u1 (vergelijking 5) QA = b0 + b1 P + b2 XA + b3 A + u2 (vergelijking 6) Het enige, maar cruciale verschil met het standaard neoklassieke model is dat het artsenaanbod (A) nu als vraagbeïnvloedende variabele in de vraagvergelijking is opgenomen. Uitgaande van marktevenwicht kunnen de volgende herleidevormvergelijkingen voor het feitelijke gebruik (Q) en de evenwichtsprijs P worden afgeleid: Q = c0 + c1 Xv + c2 XA + c3 A +v1 (vergelijking 7) P =d0 + d1 Xv +d2 XA + d3 A + v2 (vergelijking 8) Merk op dat deze vergelijkingen qua structuur identiek zijn aan die van het neoklassieke model. Als de vergelijkingen op basis van de beschikbare gegevens worden geschat en voor de geschatte coëfficiënten geldt dat c3 > 0 en d3 < 0, dan kan worden geconcludeerd dat een toenemend aanbod van artsen (A) gepaard gaat met een toenemend gebruik en een dalende prijs. Aangezien niet duidelijk is of A al dan niet in de vraagvergelijking is opgenomen, kan niet worden uitgemaakt of dit een gevolg is van een verschuiving langs of van de vraagcurve. Op basis van de geschatte coëfficiënten kan namelijk niet worden bepaald of de structurele parameter a3 groter is dan of gelijk is aan nul. Peacock en Richardson (2007) stellen echter dat bij de genoemde vraag- en aanbodvergelijkingen niet noodzakelijk sprake hoeft te zijn van een identificatieprobleem. Dit probleem zou wel onontkoombaar zijn als niet het beschikbare aanbod van artsen (A) maar het aanbod van diensten (QA) zelf in de vraagvergelijking zou zijn opgenomen, zoals verondersteld door Auster en Oaxaca (1981). Echter, als het beschikbare aanbod van artsen (A) afzonderlijk kan worden verklaard door exogene factoren die verband houden met de aantrekkelijkheid van de locatie, dan kan de vraagfunctie volgens de onderzoekers wel degelijk worden geïdentificeerd, omdat de exogene locatievariabelen dan kunnen fungeren als instrumentele variabelen voor de endogene variabele (A) in de vraagvergelijking. Een schatting op

166

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

basis van gegevens per regio over de huisartsenzorg in Australië in 1996 wijst uit dat de beschikbaarheid van artsen goed is te verklaren op basis van de aantrekkelijkheid van de locatie, waardoor volgens Paecock en Richardson een betrouwbare schatting van de vraagvergelijking mogelijk is. Op grond van deze schatting vinden zij dat, gemiddeld genomen, een toename van het aanbod van huisartsen met 1% leidt tot toename van de vraag naar huisartsenzorg met 0,46%. De auteurs vinden dus sterke aanwijzingen voor een verschuiving van de vraagcurve en de aanwezigheid van aanbodgeïnduceerde vraag.

Effect van aanbodverschuiving bij gereguleerde prijzen In tegenstelling tot in de VS kunnen artsen in veel landen hun prijzen niet zelf bepalen, maar worden de prijzen vastgesteld door de overheid. Wanneer de prijs van zorg gegeven (exogeen) is, doet het probleem van identificatie van de juiste vraagcurve zich niet voor, waardoor het in principe eenvoudiger is te testen of een aanbodverschuiving tot vraaginductie leidt. Immers, bij vaste prijzen en afwezigheid van aanbodgeïnduceerde vraag zou een toename van het aantal artsen geen effect op het zorggebruik moeten hebben, wat gemakkelijk is vast te stellen. Dit geldt echter alleen als aan twee voorwaarden wordt voldaan. Ten eerste mag de toename van het aantal beschikbare artsen niet leiden tot een significante daling van de reiskosten en tijdprijzen, want dan zal – ondanks de vaste prijs per verrichting – de totale prijs van zorg voor de consument dalen en dus toch extra vraag ontstaan. Ten tweede mag bij de gereguleerde prijzen geen sprake zijn van een vraagoverschot (of aanbodtekort). Wanneer sprake is van vraagoverschot (wachtlijsten) kan het gebruik namelijk evenredig stijgen met een toenemend aanbod zonder dat de prijzen veranderen. Dit kan worden geïllustreerd met behulp van figuur 6.6. Stel dat de evenwichtssituatie gekarakteriseerd wordt door een prijs Pe en een hoeveelheid Qe. De overheid stelt de tarieven echter op een lager niveau Ps vast. Bij die prijs zijn de aanbieders slechts bereid Qs0 te leveren. Stel voorts dat de vragers deels verzekerd zijn en per eenheid zorg slechts een eigen bijdrage Pc hoeven betalen. Bij een prijs Pc vragen de consumenten een hoeveelheid Qc. Door de combinatie van prijsregulering en ziektekostenverzekering ontstaat dus een vraagoverschot ter grootte van Qc – Qs0. Andere factoren dan betalingsbereidheid bepalen dan wie wel en wie niet voor medische hulp in aanmerking komen. Wanneer nu de aanbodcurve verschuift naar A1, zal de aangeboden hoeveelheid diensten toenemen tot Qs1. Het gebruik stijgt met dezelfde hoeveelheid als de aanbodtoename zonder dat de prijs (Ps) daalt. Het vraagoverschot neemt af, maar het blijft bestaan. In plaats van aanbodgeïnduceerde vraag kan dus in dit geval de aanwezigheid van vraagoverschot een alternatieve verklaring bieden voor een evenredige toename van aanbod en gebruik.

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

167

P (prijs) A1

A0 Pe Ps

Pc V

0

Figuur 6.6

Qs0

Qe

Qs1

Qc

Q (hoeveelheid)

Effect van een aanbodverschuiving in een situatie van vraagoverschot

In verschillende landen met wettelijk gereguleerde artsentarieven is onderzocht of een toename van het aantal artsen leidt tot aanbodgeïnduceerde vraag. Delattre en Dormont (2003) onderzochten het effect van een toenemende artsendichtheid in Frankrijk op het gebruik van zorg bij gereguleerde tarieven voor circa 4500 zelfstandig werkende artsen (zowel huisartsen als specialisten) gedurende de periode 1979-1993. Om er zeker van te zijn dat de toename van de artsendichtheid als exogeen kan worden beschouwd (en dus het eerdergenoemde kip-of-eiprobleem wordt voorkomen), analyseerden zij alleen het effect op de zorgverlening van artsen die ten minste zeven jaar gevestigd waren. Doordat de gegevens betrekking hebben op individuele artsen over een aantal jaren (zogenoemde paneldata), konden de onderzoekers corrigeren voor niet-waarneembare individuele verschillen tussen artsen (bijvoorbeeld verschillen in praktijkstijl of ethische opvattingen) en niet-waarneembare constante verschillen tussen hun patiëntenpopulaties (zoals verschillen in gemiddelde leeftijd, gezondheid en verzekeringsdekking). Gelet op de zeer hoge artsendichtheid in Frankrijk achtten de onderzoekers het niet waarschijnlijk dat er sprake is van een vraagoverschot (of aanbodtekort). De onderzoeksresultaten wijzen uit dat bij zowel huisartsen als specialisten een toenemende artsendichtheid leidde tot een minder dan evenredige afname van het aantal consulten en tot een toename van de intensiteit per consult (aantal gedeclareerde behandelingen per consult). De afname van het aantal consulten per arts in

168

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

reactie op een toenemende artsendichtheid is iets groter voor huisartsen (een elasticiteit van -0,2) dan voor medisch specialisten (een elasticiteit van -0,15). Echter, in beide gevallen was de afname veel minder dan evenredig met de toename van de artsendichtheid (want dan zou de elasticiteit -1,0 zijn geweest). Het feit dat sprake is van een afname van het aantal consulten geeft volgens onderzoekers aan dat geen sprake was van een vraagoverschot, terwijl het feit dat de afname veel kleiner was dan de toename van de artsendichtheid wijst op substantiële vraaginductie. De aanwezigheid van aanbodgeïnduceerde vraag blijkt eveneens uit een toename van de intensiteit van zorg in reactie op een toenemende artsendichtheid (met een elasticiteit van 0,1 voor huisartsen en 0,2 voor specialisten). De conclusie van de onderzoekers is dat artsen de gevolgen van een toenemende artsendichtheid deels compenseren door extra consulten (aangezien de elasticiteit in absolute zin veel geringer is dan -1) en deels door extra zorg te verlenen per consult. Bovendien constateren zij dat vraaginductie bij Franse medisch specialisten groter is dan bij Franse huisartsen. Dit kan wellicht worden verklaard doordat de vraag naar huisartsenzorg vaker op initiatief van de patiënt plaatsvindt (zorg van type 1). Ten slotte berekenden de onderzoekers op basis van hun schattingsresultaten dat een toename van 1% in de artsendichtheid (zowel bij huisartsen als bij medisch specialisten) gepaard gaat een toename van de zorgkosten met 0,5%. De bevindingen van Delattre en Dormont (2003) voor Frankrijk staan in contrast met de resultaten van empirische studies bij huisartsen in Noorwegen (Sørensen & Grytten 1999; Grytten & Sørensen 2001). Deze onderzoekers zagen dat bij de wettelijk gefixeerde huisartsentarieven in Noorwegen een toename van de huisartsendichtheid gepaard ging met een evenredige daling van het aantal consulten per huisarts zonder dat dit werd gecompenseerd door een intensievere behandeling per consult. Zij concluderen dat bij Noorse huisartsen geen aanwijzingen zijn voor aanbodgeïnduceerde vraag. Een mogelijke verklaring voor de afwezigheid van vraaginductie is dat het gereguleerde vaste tarief niet hoog genoeg was (dat wil zeggen lager dan de marginale kosten van extra verrichtingen) om de huisartsen aan te zetten tot het induceren van extra vraag. Delattre en Dormont (2003) opperen twee alternatieve verklaringen voor de tegenstrijdige bevindingen in Frankrijk en Noorwegen. Ten eerste zouden de Noorse resultaten vertekend kunnen zijn door niet-waarneembare verschillen tussen artsen en hun patiëntenpopulaties, iets waarvoor in de Franse studie is gecorrigeerd door het gebruik van paneldata. Ten tweede zouden Franse artsen sterker geneigd kunnen zijn tot vraaginductie, omdat de artsendichtheid in Frankrijk veel hoger is dan in Noorwegen. Hierdoor is voor hen de spoeling dunner dan voor hun Noorse collega’s en zullen zij wellicht eerder bereid zijn een reductie van de vraag naar hun diensten te compenseren. Als dat zo is, zo besluiten de onderzoekers, dan betekent dit dat het absolute niveau van het aantal artsen per inwoner van belangrijke invloed is op de geneigdheid van artsen tot vraaginductie.

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

169

Deze veronderstelling vindt echter geen steun in een onderzoek onder Belgische artsen. Van Voorde e.a. (2001) constateren namelijk dat een verhoging van de eigen bijdrage voor ziekenfondsverzekerden in België, waar de artsendichtheid extreem hoog is, leidde tot een significante daling van het aantal consulten bij huisartsen en medisch specialisten. Kennelijk compenseren Belgische artsen de daling van de vraag ten gevolge van de toename van de eigen bijdragen niet of slechts in geringe mate door middel van vraaginductie, al tekenen de onderzoekers hierbij aan dat zij alleen de effecten op korte termijn hebben bestudeerd. Een mogelijke verklaring voor de klaarblijkelijke afwezigheid van substantiële vraaginductie zou kunnen zijn dat Belgische artsen, vanwege het al bijzonder hoge aantal consulten per patiënt, de mogelijkheden voor vraaginductie reeds volledig hadden uitgebuit. Ondanks de relatief hoge eigen bijdragen voor patiënten ligt het aantal artsconsulten in België namelijk veel hoger dan in de meeste andere Europese landen. Als deze verklaring correct is, betekent dit dat de marginale vraaginductie afneemt naarmate het absolute niveau van vraaginductie stijgt. Een alternatieve verklaring voor de geringe vraaginductie is dat in de studie van Van de Voorde e.a. (2001) geen rekening is gehouden met substitutie-effecten als gevolg van een verandering van de relatieve prijzen tussen de verschillende typen consulten van huisartsen en specialisten. Cockx en Brasseur (2003) vinden op basis van vergelijkbare data dat vooral bij vrouwen sprake was van substitutie van gewone huisartsconsulten door thuisbezoeken door de huisarts en bezoeken aan de medisch specialist. In Nederland vonden Douven e.a. (2012) op basis van een groot gegevensbestand over negen verschillende medisch specialistische behandelingen in de periode 2006-2009 dat een grotere artsendichtheid gepaard ging met een toenemend aantal behandelingen (waarbij is gecorrigeerd voor vraaggerelateerde factoren zoals leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status, wachttijd voor behandelingen en gemiddelde afstand tot ziekenhuis en huisarts). Het effect bleek aanzienlijk groter voor vrijgevestigde specialisten die betaald werden per diagnosebehandelcombinatie (DBC) dan voor specialisten in loondienst. Een toename van het aantal specialisten met gemiddeld 1% leidt bij vrijgevestigde specialisten tot 0,4% extra behandelingen en bij loondienstspecialisten tot 0,15% extra behandelingen. Voor heupfracturen bleek daarentegen nauwelijks sprake van een verband tussen het aantal behandelingen en de artsendichtheid. Hierbij is in vergelijking tot de overige behandelingen sprake van een relatief harde diagnose, waardoor er weinig ruimte is voor vraaginductie. Aangezien die ruimte er bij de overige behandelingen wel is, zou het positieve verband tussen artsendichtheid en aantal behandelingen bij deze behandeling dus kunnen duiden op het bestaan van vraaginductie. Ook het feit dat het verband tussen artsendichtheid en het aantal behandelingen sterker is voor vrijgevestigde specialisten dan voor loondienstspecialisten biedt volgens de onderzoekers steun aan de vraaginductiehypothese. Niettemin geldt ook voor deze studie dat de causaliteit niet onomstotelijk is aangetoond, omdat vrijgevestigd specialisten ook een voorkeur kunnen hebben om zich te vestigen in gebieden waar de vraag relatief groot is.

170

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Effecten van andere exogene veranderingen in het artseninkomen Behalve veranderingen in het aanbod van artsen kunnen ook andere exogene factoren leiden tot een verandering in het artseninkomen en daarmee artsen aanzetten tot meer of minder vraaginductie. Verschillende studies hebben onderzocht wat het effect is van exogene (opgelegde) prijsveranderingen op de hoeveelheid en samenstelling van de medische zorg (Rice 1983; Gabel & Rice 1985; Van Doorslaer & Geurts 1987; Nguyen & Derrick 1997; Yip 1998). De resultaten van deze studies waren consistent met het optreden van aanbodgeïnduceerde vraag, aangezien de opgelegde prijsverlagingen niet leidden tot een inkrimping maar juist tot een toename van de hoeveelheid en/of verandering van de samenstelling van de aangeboden zorg. Nassiri en Rochaix (2006) onderzochten het effect van het opleggen en vervolgens tijdelijk opheffen van budgetrestricties voor eerstelijnsartsen in Canada (Quebec). Zij vonden dat de artsen strategisch anticipeerden op het opleggen (en opheffen) van de budgetrestricties en op veranderingen in relatieve prijzen van verschillende typen consultaties. Zo bleken de artsen niet alleen het aantal verrichtingen te verhogen op het moment dat hun inkomen door het opleggen van budgetrestricties onder druk kwam te staan, maar ook bleken zij dan vooral meer relatief lucratieve verrichtingen te gaan doen. Gruber en Owings (1996) onderzochten het effect van een exogene verandering van de vraag naar verloskundige zorg – een daling van het geboortecijfer in de VS – op de complexiteit van de zorgverlening – wel of geen keizersnede – door gynaecologen. Voor gynaecologen was een keizersnede financieel aantrekkelijk, want de beloning hiervoor was circa 40% hoger dan de beloning voor een normale bevalling. De onderzoekers constateren op basis van een analyse van de verschillen in de daling van de geboortecijfers per staat over de periode 1970-1982 en het percentage keizersneden per bevalling dat een daling van de geboorteaantallen met 10% gepaard gaat met een toename van het aantal keizersneden met 1% (ofwel een keizersnedeelasticiteit van 0,1). In staten waarin het geboortecijfer relatief snel terugliep, nam het aantal keizersneden relatief snel toe. Bovendien bleek het aantal keizersneden aanzienlijk sterker toe te nemen bij vrouwen met een ruime verzekeringsdekking dan bij onverzekerden, waarbij werd gecorrigeerd voor verschillen in bevallingsrisico. Voor deze verschillen is volgens de onderzoekers geen andere plausibele verklaring dan aanbodgeïnduceerde vraag. Overigens constateren de onderzoekers dat de toename van het aantal keizersneden maar een klein deel kon compenseren van het inkomensverlies van gynaecologen als gevolg van het dalende geboortecijfer. Van Dijk e.a. (2013) onderzochten het effect van de introductie van een nieuw honoreringssysteem voor Nederlandse huisartsen in 2006. Tot 2006 kregen huisartsen voor ziekenfondsverzekerden een vast bedrag per ingeschreven verzekerde per periode (abonnementshonorarium) en voor particulier verzekerde patiënten een betaling per consult. Met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 kwam het onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden te vervallen. Vanaf dat moment

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

171

kregen huisartsen een gemengd honorarium: een vast bedrag per ingeschreven verzekerde plus een betaling per consult (beide bedragen lager dan voorheen). De resultaten laten zien dat na invoering van het nieuwe honoreringssysteem het aantal consulten van voormalig ziekenfondsverzekerden 5,3% sterker is gestegen dan het aantal consulten van voormalig particulier verzekerden. Opmerkelijk was echter vooral dat de sterkere stijging alleen plaatsvond bij ziekenfondsverzekerden zonder chronische aandoening. Volgens de onderzoekers wijst dit verschil op vraaginductie, omdat de mogelijkheden hiervoor bij chronisch zieken veel geringer zijn.

6.3.3 Conclusie Wanneer we de balans opmaken van het onderzoek naar aanbodgeïnduceerde vraag, kan de conclusie niet anders luiden dan dat artsen (en andere zorgverleners, zoals tandartsen en fysiotherapeuten) tot op zekere hoogte gevoelig zijn voor financiële prikkels en bereid zijn extra vraag naar hun diensten te induceren. Voor de samenleving en patiënten is deze conclusie zowel slecht nieuws als goed nieuws. Het slechte nieuws is dat artsen niet altijd handelen als een perfecte agent, maar hun informatiesurplus soms ook gebruiken om uit eigenbelang meer of minder zorg te verlenen dan nodig. Ook McGuire (2011, p. 610) komt op grond van een uitgebreide analyse van de beschikbare literatuur tot de slotsom dat ‘Adding up the evidence, on obstetricians doing more C-sections, surgeons doing more bypass operations, physicians referring more frequently to their own labs, and other studies, makes a convincing case that doctors can influence quantity and sometimes do so for their own purposes’. Het goede nieuws is echter dat ethische overwegingen wel degelijk een rol spelen in het gedrag van artsen: de arts is geen rationeel calculerende homo economicus die louter eigenbelang nastreeft en dus te allen tijde zijn informatiesurplus ten eigen bate uitbuit. Als zelfstandig ondernemer heeft een arts dankzij zijn informatiesurplus aan de ene kant meer mogelijkheden voor vraaginductie dan de meeste andere ondernemers (al is hij zeker niet de enige: denk bijvoorbeeld aan automonteurs), maar aan de andere kant ook meer ethische (zelf)beperkingen om hiervan misbruik te maken. In die zin is de empirische bevinding dat sprake is van aanbodgeïnduceerde vraag zelfs geruststellend: het impliceert dat artsen dus alleen in bepaalde omstandigheden – vooral als hun inkomen onder druk komt te staan – tot op zekere hoogte bereid zijn tot vraaginductie. Hoewel artsen door hun surplus aan informatie in staat zijn tot vraaginductie en de meeste empirische studies uitwijzen dat zij daarvan tot op zekere hoogte ook gebruikmaken, betekent dit niet dat alle verschillen in medische consumptie tussen vergelijkbare patiëntenpopulaties hierdoor te verklaren zijn. Een deel van deze verschillen wordt volgens Wennberg e.a. (1982) veroorzaakt doordat ook artsen vaak onzeker zijn over de juistheid van diagnosen en de noodzaak en het effect van therapieën (zie hoofdstuk 8). Artsen zijn dus lang niet altijd in staat op te treden als rationeel handelende belangenbehartiger van de patiënt.

172

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Deze conclusies hebben belangrijke beleidsimplicaties. Een eerste implicatie is dat de overheid via regulering van het aanbod van artsen (bijvoorbeeld door een beperking van opleidingscapaciteit) en door regulering van de prijs en de wijze van honorering invloed kan uitoefenen op de vraag naar zorg. Een tweede implicatie is dat de kans groot is dat prijsregulering door artsen op zijn minst ten dele zal worden gecompenseerd door het verlenen van extra zorg, mits zij invloed kunnen uitoefenen op het desbetreffende type zorg. Uit het oogpunt van kostenbeheersing kan een aanpassing van de wijze van honorering daarom effectiever zijn dan een verlaging van het prijsniveau, al heeft elk honoreringssysteem naast voordelen ook specifieke nadelen (Newhouse 2002; zie ook hoofdstuk 9). Ten derde impliceert het feit dat de vraagcurve niet alleen de preferenties van de vrager maar ook deels die van de aanbieder kan weerspiegelen dat extra voorzichtigheid geboden is met het verbinden van normatieve (welvaartseconomische) conclusies aan de betalingsbereidheid van zorggebruikers, zoals het bepalen van ‘optimale’ eigen bijdragen aan de hand van ‘welvaartseffecten’ van ziektekostenverzekeringen die berekend zijn op basis van de veronderstelling van een onafhankelijke, stabiele vraagcurve. Aanbodgeïnduceerde vraag: een opiniepeiling onder economen en artsen Hoe denken prominente economen, gezondheidseconomen en praktiserend artsen zelf over aanbodgeïnduceerde vraag? Deze vraag is onderzocht door Victor Fuchs (1996) – een gerenommeerd gezondheidseconoom – ten behoeve van zijn Presidential Address voor de American Economic Association in januari 1996. Hij legde aan ruim veertig toonaangevende gezondheidseconomen en even grote groepen vooraanstaande theoretisch economen (niet actief op het gebied van de gezondheidszorg) en praktiserende Amerikaanse artsen (zowel generalisten als specialisten) een twintigtal stellingen voor, waaronder de volgende stelling over aanbodgeïnduceerde vraag: Physicians have the power to influence their patients’ utilization of services (i.e. shift the demand curve), and their propensity to induce utilization varies inversely with the level of demand. Een ruime meerderheid van zowel economen als artsen was het met deze stelling eens. De gezondheidseconomen en artsen bleken zeer eensgezind: circa twee derde van beide groepen respondenten (68% respectievelijk 67%) onderschreef deze stelling. Van de theoretisch economen bleek zelfs meer dan driekwart (77%) het met deze stelling eens. Dit is opmerkelijk, omdat een belangrijke reden dat de vraaginductiehypothese onder economen zo omstreden is (geweest) gelegen is in het feit dat de hypothese (en dus de hiervoor genoemde stelling) niet goed te rijmen is met de standaard neoklassieke theorie.

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

6.4

173

VRAAG NAAR GEZONDHEID

In de inleiding is er al op gewezen dat gezondheidszorggebruik op zichzelf geen nut oplevert, maar het gezond-zijn wel. Dit impliceert dat de vraag naar medische zorg slechts een afgeleide is van de vraag naar het meer fundamentele goed gezondheid. Individuen (of huishoudens) zijn tot op zekere hoogte zelf in staat gezondheid te ‘produceren’ met verschillende inputs, zoals (tijds)investeringen in preventie en hygiëne, de aanschaf van gezonde voeding, een veilige auto en – in geval van ziekte – gezondheidszorg (zie hoofdstuk 2). Het gevolg van deze constatering is dat medische zorg (M) eigenlijk niet direct in de nutsfunctie van individuen voorkomt, zoals in paragraaf 6.2.1 is aangenomen, maar alleen indirect als een input in de productiefunctie h van gezondheid (H). Dit betekent dat de nutsfunctie als volgt kan worden geschreven:

U = u (H [ M ], C) (vergelijking 9) Deze notatie geeft aan dat nut (U) direct afhangt van gezondheid en overige producten en diensten (C), en dat gezondheid zelf weer een functie is van het gebruik van gezondheidszorg. Het marginale nut van investeringen in gezondheid zelf wordt nu afgewogen tegen het marginale nut van de aanschaf van andere goederen en diensten. Hoeveel gezondheid (H) en hoeveel overige goederen en diensten (C) zal een consument willen ‘aanschaffen’ als hij streeft naar maximaal nut? In paragraaf 6.2.1 hebben we gezien dat wanneer de consument het marginaal nut van M en C rechtstreeks tegen elkaar afweegt, de optimale combinatie van M en C wordt bepaald door de gelijkheid van de marginale substitutieverhouding aan de prijsverhouding, ofwel waar de indiffentiecurve raakt aan de budgetrestrictie (zie vergelijking 4). Deze nutsfunctie is echter feitelijk te simplistisch, omdat consumenten geen direct nut ontlenen aan M, maar alleen voor zover M bijdraagt aan H. Een consument die streeft naar nutsmaximalisatie zal dus bij zijn afweging tussen investeringen in H en C niet alleen zijn budgetrestrictie PMM + PCC = I (zie vergelijking 2) betrekken, maar ook de productiefunctie van H = h(M,C). De gezondheidsproductiefunctie vormt daarmee een bijkomende restrictie, waarvoor geldt dat de marginale gezondheidswinst afneemt bij toenemend gebruik van medische zorg. Omdat te veel medische consumptie zelfs schadelijk kan zijn voor de gezondheid, kan de marginale gezondheidswinst bij een bepaald consumptieniveau afnemen, waardoor de gezondheidsproductiefunctie zal dalen (zie figuur 2.1 in hoofdstuk 2). Een aantal implicaties van deze benadering van de vraag naar gezondheid kan worden geïllustreerd aan de hand van de grafiek in figuur 6.7, die is ontleend aan Wagstaff (1986). De indifferentiecurve U(H,C) en de budgetrestrictie I kunnen nu niet meer in één assenstelsel worden voorgesteld, omdat gezondheid niet gekocht maar wel geproduceerd kan worden, onder andere met behulp van medische zorg M. In kwadrant 2 zijn de indifferentiekrommen U getekend en in kwadrant 4 de

174

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

budgetlijn. De gezondheidsproductiefunctie h, voorgesteld in kwadrant 1, ‘vertaalt’ de medische zorg in gezondheidseenheden. De marginale gezondheidswinst neemt af bij toenemend gebruik. Door de combinatie van beide restricties – de technologische productierestrictie (h) en de financiële budgetrestrictie (I) – kan in kwadrant 2 een zogenoemde transformatiecurve T worden afgeleid. De transformatiecurve geeft aan welke combinaties van H en C voor de consument maximaal haalbaar zijn, gegeven zijn beschikbare inkomen en de mogelijkheden om via het gebruik van medische zorg gezondheid te produceren. Punten van de transformatiecurve T kunnen als volgt worden afgeleid. Stel, het inkomen I wordt uitgegeven aan M0 eenheden medische zorg en C0 eenheden overige consumptie. Uit de gezondheidsproductiefunctie h0 in het eerste kwadrant is af te leiden dat met M0 eenheden medische zorg een gezondheidstoestand H0 te bereiken is. Het punt C0 wordt met behulp van de 45-gradenlijn in het derde kwadrant gespiegeld naar kwadrant 2, waarna het punt A (C0, H0) op de transformatiecurve T0 te construeren is. Indien de consument zijn hele inkomen zou besteden aan medische zorg (M1) kan hij een gezondheidstoestand H1 produceren, wat correspondeert met het punt (0,H1) op de transformatiecurve. Op overeenkomstige manier kunnen de overige punten van de transformatiecurve worden bepaald. Het optimum of evenwicht van deze consument wordt nu bereikt in het raakpunt van de transformatiecurve en de hoogst bereikbare indifferentiecurve (punt A). Dit consumentengedragsmodel maakt het mogelijk voorspellingen te doen over de invloed van factoren die van invloed zijn op de productie van gezondheid. Zo kan de vooruitgang van de medische wetenschap ertoe leiden dat met dezelfde investeringen in medische zorg gezondheid efficiënter kan worden geproduceerd. Grafisch kan dit worden weergegeven door een verschuiving van de productiefunctie naar boven van h0 naar h1. Daardoor verschuift ook de transformatiecurve naar rechts van T0 naar T1 en komt een nieuw optimum tot stand in raakpunt B. Cutler (2004) en Murphy en Topel (2006) beargumenteren dat onder bepaalde veronderstellingen – onder meer over de monetaire waardering van extra voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY’s) en het aandeel van medische zorg in de toename van de levensverwachting – de sterk toegenomen zorgkosten in de afgelopen decennia ruimschoots worden gecompenseerd door een verschuiving van de productiefunctie en de daardoor toegenomen gezondheid. Het model kan op een analoge wijze worden toegepast om het effect van opleiding op de vraag naar gezondheid te analyseren. Net zoals een vooruitgang van de medische wetenschap de productiviteit van medische zorg verhoogt, betekent ook een grotere individuele medische kennis dat gezondheid efficiënter kan worden geproduceerd. Dit wil zeggen dat hetzelfde gezondheidsniveau kan worden bereikt met minder medische inputs. Ook dit kan grafisch worden geïllustreerd door een verschuiving van de productiefunctie naar boven van h0 naar h1. De toename van de kennis bij de consument over medische zorg leidt in dit geval

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

175

H 1

2

H3 T1 h1 H2

B

H1 T 0

h0

U1

A

H0 U0

M

M1

M0

45

C0

C

C1

I C0

C1

4

3

C

Figuur 6.7

Effect van opleiding op de vraag naar gezondheid

tot een grotere vraag naar gezondheid (H2) bij eenzelfde vraag naar medische zorg (M0). Het voorbeeld illustreert hoe de uitbreiding van het klassieke micro-economische consumentenmodel met een individuele gezondheidsproductiefunctie ons in staat stelt om de frequent geobserveerde hoge correlatie tussen opleidingsniveau en gezondheidstoestand te verklaren (Grossman 1975).

6.5

EXTERNE VRAAG NAAR GEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

6.5.1 Interpersonele nutsfuncties In het voorgaande hebben we steeds verondersteld dat consumenten slechts nut ontlenen aan de eigen gezondheidstoestand of consumptie van medische zorg. Bijgevolg zijn zij alleen maar bereid te betalen voor de eigen consumptie en die betalingsbereidheid komt tot uitdrukking in de interne individuele vraagcurve (zie figuur 6.2b). Voor sommige goederen echter, waaronder veel vormen van medische hulpverlening, zijn consumenten dikwijls ook bereid te betalen voor de consumptie van anderen. De reden hiervoor is dat medische consumptie positieve externe

176

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

effecten verschaft, dat wil zeggen dat zij niet alleen het welzijnsniveau van de gebruikers zelf maar ook dat van niet-gebruikers verhoogt. De externe effecten van zorggebruik zijn hoofdzakelijk het gevolg van drie typen van interpersonele preferenties: egoïstische, altruïstische en paternalistische preferenties (Culyer & Simpson 1980).

Egoïstische interpersonele preferenties Individu B kan het uit puur egoïstische overwegingen op prijs stellen dat individu A zorg gebruikt. Zo kan het in het belang van individu B zijn als individu A zich inent tegen een besmettelijke ziekte of als individu A wordt opgenomen in een psychiatrische kliniek wanneer hij door een psychische afwijking een gevaar voor zijn omgeving vormt. De interpersonele nutsfunctie van B ziet er dan als volgt uit: UB = uB (HB [MB, HA (MA)], CB) (vergelijking 10) Met andere woorden, het nut van individu B hangt uitsluitend direct af van zijn eigen gezondheid (HB) en zijn eigen consumptie van overige goederen (CB). Individu B zal alleen investeren in de medische zorg van A (MA) als de gezondheid van A (HA) daardoor zodanig verbetert dat de nutswinst daarvan voor individu B opweegt tegen de nutswinst van investeringen in zijn eigen zorgconsumptie (MB) of overige consumptie (CB). Dit zou bijvoorbeeld kunnen gelden voor inentingen. Immers, inentingen verkleinen de kans dat A een besmettelijke ziekte krijgt en verbeteren daardoor de gezondheid van A (HA). Echter, omdat dit ook de kans verkleint dat B wordt besmet door A, heeft het ook een indirecte positieve invloed op de (verwachte) gezondheid van B (HB), en dus ook op diens nutsniveau UB. Dergelijke externe effecten zijn vooral relevant voor collectieve preventieve gezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg. Dit verklaart mede dat deze vormen van zorg vaak uit collectieve middelen worden gefinancierd of gesubsidieerd (Schut & Lapré 1988; Frank & McGuire 2000).

Altruïstische interpersonele preferenties Wanneer het welzijn van individu A rechtstreeks van invloed is op het welzijn van individu B, is bij individu B sprake van altruïstische preferenties. De nutsfunctie van individu B kan dan als volgt worden weergegeven: UB = uB (HB, UA [ HA (MA), CA], CB

(vergelijking 11)

Het nutsniveau van B is in dit geval direct afhankelijk van het nutsniveau van A en dus ook van A’s gezondheid en medische consumptie voor zover die daaraan bijdragen. Een belangrijke implicatie van dit model is dat B de voorkeuren van A respecteert. Als A bijvoorbeeld voor andere goederen (CA) een veel grotere voorkeur

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

177

heeft dan voor gezondheid, dan is B ook bereid te betalen voor A’s consumptie van die andere goederen. Een financiële inkomenstransfer van B naar A – bijvoorbeeld in de vorm van een persoonsgebonden budget – is een rechtstreekse manier om het nutsniveau van beiden te verhogen. A is dan vrij om dit budget naar eigen voorkeur te besteden aan MA of CA.

Paternalistische interpersonele preferenties Het is ook mogelijk dat het geluk van individu B niet afhangt van het algemene welbevinden van individu A, maar alleen van diens gezondheidstoestand. Individu B is dan alleen bereid te investeren in een verbetering van de gezondheid van A, maar niet in diens algemene welbevinden. In dat geval wordt gesproken van paternalistische preferenties en kan de nutsfunctie van B als volgt worden geformuleerd: UB = uB (HB, HA (MA), CB) (vergelijking 12) De betalingsbereidheid van B voor individu A beperkt zich dan tot de medische consumptie van A voor zover die bijdraagt aan diens gezondheid. In dit geval wil B alleen betalen voor een persoonsgebonden budget voor A als dit budget uitsluitend aan gezondheidszorg kan worden uitgeven (bijvoorbeeld een budget in de vorm van een waardebon die recht geeft op een bepaalde hoeveelheid zorg). De talrijke initiatieven in de gezondheidszorg die spontaan worden gefinancierd uit liefdadigheidsbijdragen vormen een duidelijke indicatie voor het bestaan van paternalistische preferenties.

6.5.2 Sociale vraagcurve en solidariteitsvoorkeuren Interpersonele voorkeuren hebben tot gevolg dat er – naast de interne vraag naar zorg van het individu zelf – ook sprake is van een externe vraag van anderen naar de zorg voor dit individu. In de externe vraag komt de betalingsbereidheid van anderen tot uitdrukking voor de individuele vraag naar zorg. Wanneer die betalingsbereidheid bij anderen bestaat, is naast de interne vraagcurve ook een externe vraagcurve te onderscheiden die deze sociale betalingsbereidheid weerspiegelt. In figuur 6.8 is deze situatie weergeven voor de situatie waarin individu B bereid is te betalen voor het gebruik van zorg door individu A. VAA stelt de gewone interne vraag van A naar medische zorg voor zichzelf voor in functie van de prijs. VBA is de externe vraag van B naar medische zorg voor A. De totale sociale vraag naar medische zorg voor A is de verticale sommatie van VAA en VBA, voorgesteld door SVA. Dit is wat de totale maatschappij (in dit voorbeeld bestaande uit twee individuen) bereid is te betalen voor A’s medische consumptie in functie van de prijs. Als die prijs gelijk is aan P0, vraagt A zelf slechts een hoeveelheid Q0. In dit punt (X) is de marginale sociale waarde van een extra eenheid consumptie van A groter dan de prijs P0 en is B bereid dat verschil bij te passen. Rekening houdend met de

178

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

interpersonele voorkeur van B, zou A bij de prijs P0 niet een hoeveelheid Q0 maar Q1 moeten vragen. Dit kan door B worden bewerkstelligd door A een geoormerkte subsidie S te verlenen, waardoor de prijs die A moet betalen wordt verlaagd tot P0 – S. Als het aantal betrokken individuen groot is, kan de onderlinge subsidiëring alleen efficiënt plaatsvinden door middel van het subsidiëren van de prijs van gezondheidszorg via belastingen of premies. Hoewel de subsidies voortkomen uit individuele preferenties, is overheidsingrijpen niettemin noodzakelijk om free rider-problemen (liftersgedrag) te voorkomen (Culyer 1971). Immers, als bepaalde mensen zich onttrekken aan de subsidiëring en als het ware gratis meeliften op de subsidies van anderen, zal ook de betalingsbereidheid van de anderen afnemen. Men is daarom dikwijls slechts bereid bij te dragen aan de ziektekosten van anderen als dergelijke solidariteitsbijdragen algemeen verplicht worden gesteld. Empirisch onderzoek wijst uit dat paternalistische preferenties in Nederland wijdverspreid zijn. Bovendien zijn deze preferenties tamelijk stabiel. Zo blijkt uit onderzoeken van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) onder een representatieve steekproef van de volwassen bevolking dat het percentage respondenten dat het eens is met de stelling dat mensen met een hoog inkomen een hogere zorgpremie zouden moeten betalen dan mensen met een laag inkomen de afgelopen 25 jaar nauwelijks is veranderd, van bijna 50% in 1985 tot 55% in 2010 (Van den Berg e.a. 1986; Kloosterman 2011). Onder respondenten in het hoogste inkomenskwartiel is de steun voor deze stelling minder groot, maar bedraagt in 2010 nog altijd ruim 40% (Kloosterman 2011). Ook uit een studie van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP 2003) blijkt dat circa driekwart van de bevolking vindt dat mensen ongeacht hun inkomen toegang zouden moeten hebben tot gezondheidszorg. Behalve van een grote mate van inkomenssolidariteit is ten aanzien van gezondheidszorg ook sprake van een aanzienlijke risicosolidariteit. Zo vindt een ruime meerderheid van de bevolking dat ouderen niet meer zouden moeten betalen aan zorgpremie dan jongeren. Dit aandeel is de afgelopen decennia zelfs gestegen, van 75% in 1985 tot ruim 90% in 2010 (Van den Berg e.a. 1986; Kloosterman 2011). Wel is het draagvlak voor leeftijdssolidariteit in 2010 kleiner onder jongeren van 18-24 jaar (83%) dan onder ouderen van 75 jaar en ouder (98%). Ook het draagvlak voor solidariteit tussen gezond en ongezond is groot en stabiel door de tijd. Zowel in 1985 als in 2010 is ruim 80% van de bevolking het oneens met de stelling dat mensen met een niet zo goede gezondheid meer zorgpremie zouden moeten betalen dan mensen met een goede gezondheid. Ook mensen met een goede gezondheid blijken te hechten aan solidariteit tussen gezond en ongezond. Slechts 5% van deze groep vindt dat ongezonde mensen een hogere zorgpremie zouden moeten betalen (Kloosterman 2011). Het draagvlak voor solidariteit met mensen met een slechte gezondheid is aanmerkelijk kleiner als deze slechte gezondheid mogelijk is een gevolg van leefstijl, zoals roken, onvoldoende bewegen en overmatig alcoholgebruik. In 2010 blijkt ruim 50% van de bevolking voorstander van een hogere zorgpremie voor rokers en mensen die te veel alcohol drinken en ruim 25% voor

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

179

een hogere premie voor mensen die onvoldoende bewegen. Onder de niet-rokers en niet-drinkers ligt dit aandeel ruim boven de 60% en is het draagvlak voor leefstijlsolidariteit dus nog kleiner. Opvallend is dat ook een substantieel aandeel van de dagelijkse rokers (bijna 20%) en zware drinkers (ruim 40%) voorstander is van een hogere zorgpremie voor rokers respectievelijk drinkers. Overigens lijken ook de preferenties voor leefstijlsolidariteit tamelijk stabiel, aangezien uit een onderzoek uit begin jaren negentig al bleek dat ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking voorstander was van financiële sancties bij ongezond gedrag (Kloosterman 2011). De resultaten van de CBS-enquêtes stemmen overeen met een onderzoek onder een steekproef van ruim vijfhonderd Nederlanders in 2008 naar hun betalingsbereidheid voor het zorggebruik van anderen (Van den Berg & Van der Star 2010). In het onderzoek werd de respondenten gevraagd hoeveel extra zorgpremie zij zouden willen betalen (boven op een jaarpremie van ` 1.090) voor de hypothetische behandeling van 120.000 Nederlanders met een aangeboren aandoening (die de respondenten zelf niet hadden) voor ` 1.000 per persoon waardoor deze mensen gemiddeld nog twintig jaar zouden kunnen leven in goede gezondheid, in plaats van vijftien jaar in matige gezondheid zonder behandeling. De onderzoekers vonden een gemiddelde betalingsbereidheid van ` 42, ruim hoger dan de per Nederlander benodigde extra zorgpremie om de behandeling te betalen (circa ` 10, gegeven de extra zorguitgaven van ` 120 miljoen voor circa 12 miljoen premiebetalers). Dit wijst op een substantiële externe vraag Figuur 6.8

Interne, externe en sociale vraag naar medische zorg

P (prijs) SVA=VAA+VBA

P0

X

Y

P0–S

VBA

S 0

Q0

Q1

VAA Q (hoeveelheid)

180

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

naar gezondheidszorg. Wanneer in de hypothetische situatie de behandeling van de aangeboren afwijking wordt vervangen door de behandeling van een aandoening die het gevolg is van roken, blijkt de betalingsbereidheid fors af te nemen, tot gemiddeld € 12 per persoon. Consistent met de bevindingen van de CBS-enquête blijkt de betalingsbereidheid onder rokers significant groter (€ 24 per persoon) dan onder niet-rokers (€ 10). Maar zelfs in het geval van eenduidig leefstijlgerelateerde aandoeningen blijkt sprake van een niet-verwaarloosbare externe vraag (subsidiebereidheid) onder degenen met een gezonde leefstijl. Hoewel de besproken preferentiepeilingen niet zonder tekortkomingen zijn – zo geven respondenten soms ‘sociaal wenselijke’ antwoorden en wijkt het feitelijke gedrag nog wel eens af van de aangegeven voorkeuren – geven zij niettemin duidelijk aan dat een zorgverzekeringssysteem dat is gebaseerd op inkomens- en risicosolidariteit overeenkomt met de meerderheidsvoorkeur in de bevolking.

6.6 r

SAMENVATTING

De vraag naar gezondheidszorg wijkt in een aantal opzichten af van de vraag naar andere goederen en diensten. Ten eerste levert het gebruik van zorg alleen nut op als het van positieve invloed is op de gezondheidstoestand. Dit betekent dat de vraag naar gezondheidszorg een afgeleide is van de vraag naar gezondheid. Ten tweede wordt de vraag naar gezondheidszorg vaak niet alleen bepaald door de gebruiker, maar ook door de aanbieder van zorg. Zorgaanbieders kunnen op grond van hun verworven deskundigheid namelijk de aard van de aandoening en de geëigende behandeling vaak beter beoordelen dan de patiënt. Dit leidt bij de zorgvrager allereerst tot een vraag naar deskundige informatie. Als gevolg van de aanwezige asymmetrische informatie komt de vraag niet onafhankelijk van de aanbieder tot stand en kan de aanbieder invloed uitoefenen op de aard en omvang van de vraag naar zorg. Ten derde is de vraag naar zorg vaak niet goed te plannen. Voor de meeste mensen geldt dat het onzeker is of en wanneer zij ziek worden en hoeveel de dan benodigde behandelingen zullen kosten. De financiële onzekerheid die hiermee gepaard gaat, leidt tot een vraag naar ziektekostenverzekeringen. Verzekeringen hebben tot gevolg dat de prijs vaak een ondergeschikte rol speelt bij consumptiebeslissingen in de zorg (zie hoofdstuk 7). Ten slotte blijkt dat de vraag naar zorg belangrijke externe effecten heeft, waardoor niet alleen individuele maar ook maatschappelijke preferenties van invloed zijn op de individuele vraag naar zorg. De vier genoemde bijzondere kenmerken van de vraag naar gezondheidszorg hebben belangrijke implicaties voor zowel theorie als praktijk.

>>

VRAAG NAAR GEZONDHEIDSZORG

>>

r

r

r

r

De kennisasymmetrie tussen vrager en aanbieder van zorg heeft tot gevolg dat het standaard neoklassieke vraagmodel, dat gebaseerd is op een rationele, nutsmaximaliserende consument, tekortschiet. De aanbieder speelt, vanwege zijn kennissurplus, een belangrijke rol in consumptiebeslissingen. Het is echter ook weer niet zo dat uitsluitend het professionele oordeel van de aanbieder de vraag bepaalt. Het medisch-technische model, waarbij de vraag volledig wordt gedetermineerd door een door professionals vastgestelde behoefte, schiet eveneens tekort. Uit talrijke empirisch studies blijkt namelijk dat de vraag naar zorg wel degelijk afhangt van economische factoren zoals prijzen en inkomens. De prijselasticiteit van de vraag naar zorg is laag, maar wel groter dan nul. In geïndustrialiseerde landen ligt de gemiddelde prijselasticiteit tussen -0,1 en -0,2. De prijselasticiteit blijkt het grootst voor de vormen van zorg waarop de gebruiker zelf de meeste invloed heeft, zoals huisartsenzorg en fysiotherapie. Naast de geldprijs – die vanwege de aanwezigheid van verzekeringen vaak een ondergeschikte rol speelt – is ook de tijdprijs van invloed op de vraag naar zorg. De inkomenselasticiteit van de vraag naar zorg blijkt doorgaans positief. Dit betekent dat gezondheidszorg als een normaal goed kan worden beschouwd. Opmerkelijk is echter dat de inkomenselasticiteit op individueel niveau vaak vrijwel gelijk is aan nul, maar op nationaal niveau groter is dan 1. Dit zou betekenen dat zorg op individueel niveau een noodzakelijk goed en op nationaal niveau een luxegoed is. De verklaring voor deze paradox is dat op individueel niveau de budgetrestrictie nauwelijks een rol speelt door de aanwezigheid van verzekeringen. Met andere woorden, de vraag naar zorg wordt nauwelijks beperkt door het inkomensniveau. Op nationaal niveau vormt het nationaal inkomen daarentegen wel een bindende restrictie. Wanneer het nationaal inkomen stijgt, kan de samenleving als geheel zich meer investeringen in de zorg veroorloven en bovendien een bredere toegang tot zorgvoorzieningen realiseren, bijvoorbeeld door een uitbreiding van de sociale ziektekostenverzekering. Behalve door traditionele vraagfactoren zoals inkomen en prijzen blijkt dat de vraag naar zorg ook beïnvloed wordt door het gedrag van de zorgaanbieders. Uit een grote hoeveelheid empirische studies blijkt dat aanbieders niet altijd handelen als perfecte agent voor hun patiënten, maar – vooral als hun inkomen onder druk komt te staan – bereid en in staat zijn extra vraag naar hun diensten te induceren. Aan de andere kant blijkt echter dat zorgaanbieders de mogelijkheden die zij hebben om extra vraag te creëren doorgaans niet maximaal benutten. Ethische overwegingen lijken een belangrijke rem te vormen op aanbodgeïnduceerde vraag. Doordat de vraag niet

181

>>

182

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

>>

r

r

r

onafhankelijk van het aanbod plaatsvindt, is de positie van de vraagcurve niet stabiel maar afhankelijk van de omstandigheden aan de aanbodzijde. De mate van aanbodgeïnduceerde vraag blijkt afhankelijk van de marktstructuur, de honoreringsstructuur, het type zorg en het type zorgverlener. De observatie dat zorgaanbieders, afhankelijk van de omstandigheden, bereid en in staat zijn tot vraaginductie, heeft belangrijke beleidsimplicaties. Een eerste implicatie is dat de overheid via regulering van het aanbod van artsen (bijvoorbeeld door een beperking van opleidingscapaciteit), van de prijs en van de wijze van honorering invloed kan uitoefenen op de vraag. Een tweede implicatie is dat de kans groot is dat prijsregulering door artsen op zijn minst ten dele zal worden gecompenseerd door het verlenen van extra zorg. Uit het oogpunt van kostenbeheersing kan een aanpassing van de wijze van honorering daarom effectiever zijn dan een verlaging van het prijsniveau. Ten derde impliceert het feit dat de vraagcurve niet alleen de preferenties van de vrager maar deels ook die van de aanbieder kan weerspiegelen dat extra voorzichtigheid geboden is met het verbinden van normatieve (welvaartseconomische) conclusies aan de betalingsbereidheid van zorggebruikers, bijvoorbeeld om op basis daarvan ‘optimale’ eigen bijdragen te berekenen. Het feit dat de vraag naar gezondheidszorg een afgeleide is van de vraag naar gezondheid betekent dat de optimale vraag naar zorg mede wordt beïnvloed door de productiefunctie van gezondheid. Dit verklaart bijvoorbeeld dat een betere scholing kan leiden tot minder zorgvraag en een betere gezondheid. Een betere scholing leidt namelijk tot een efficiëntere productie van gezondheid en dus kan – bij een gegeven budget – meer van andere goederen worden gekocht en/of een betere gezondheidstoestand worden gerealiseerd. Een laatste bijzonderheid van de vraag naar medische zorg heeft betrekking op de externe effecten van consumptie. De onderlinge afhankelijkheid van individuele preferenties voor gezondheid en gezondheidszorg heeft tot gevolg dat kruissubsidies tussen inkomens- en risicogroepen noodzakelijk zijn voor een doelmatige aanwending van middelen.

NOOT 1 Wanneer de prijselasticiteit wordt berekend op basis van een marginale verandering van de prijs (zoals in statistische analyses) ten opzichte van een bepaald uitgangspunt (bijvoorbeeld de gemiddelde prijs die mensen betalen), dan spreekt men van een puntelasticiteit. Wanneer de prijselasticiteit wordt berekend op basis van twee punten op de vraagcurve (begin- en eindwaarde van prijs en hoeveelheid), wordt doorgaans het gemiddelde van beide genomen. Men spreekt dan van een boogelasticiteit.

7 De rol van zorgverzekeringen Wynand van de Ven en Richard van Kleef

7.1 Inleiding 7.2 Voor- en nadelen van zorgverzekeringen 7.2.1 Nadelen van zorgverzekeringen 7.2.2 Voordelen van zorgverzekeringen 7.2.3 Karakteristieken van zorgverzekeringen 7.2.4 Conclusies 7.3 Regulering van de zorgverzekeringsmarkt 7.3.1 Expliciete subsidies om premie betaalbaar te houden 7.3.2 Impliciete kruissubsidies door premieregulering en acceptatieplicht 7.3.3 Risicoverevening in combinatie met acceptatieplicht en doorsneepremie 7.3.4 Risicoverevening in de Zorgverzekeringswet 7.3.5 Motieven voor verplichte zorgverzekering 7.3.6 Conclusies 7.4 Doelmatige zorg bevorderen via de zorgpolis 7.4.1 Traditionele eigen betalingen 7.4.2 Nieuwe vormen van eigen betalingen 7.4.3 Zorginkoop door zorgverzekeraars 7.4.4 Prikkels voor doelmatigheid: via vraagzijde of via aanbodzijde? 7.5 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

184

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r Voor- en nadelen van zorgverzekeringen. r Betaalbare zorgpremies op een concurrerende verzekeringsmarkt. r Risicoverevening. r Motieven voor een verplichte zorgverzekering. r Omvang moral hazard. r Eigen betalingen. r Zorginkoop door zorgverzekeraars. r Prikkels voor doelmatigheid: via de vraagzijde of via de aanbodzijde?

7.1

INLEIDING

In dit hoofdstuk staat de rol van zorgverzekeringen centraal. In paragraaf 7.2 wordt ingegaan op de voor- en nadelen van zorgverzekeringen. Paragraaf 7.3 bespreekt aspecten van de regulering van de zorgverzekeringsmarkt: hoe kan een voor iedereen betaalbare premie worden gerealiseerd op een concurrerende verzekeringsmarkt? En wat zijn de motieven voor de overheid voor de invoering van een verplichte zorgverzekering? Paragraaf 7.4 bespreekt de wijzen waarop via de zorgverzekering de doelmatigheid van de gezondheidszorg kan worden bevorderd. Twee opties worden besproken: eigen betalingen en zorginkoop door zorgverzekeraars. Vervolgens wordt ingegaan op de vraag of prikkels voor doelmatigheid zouden moeten worden toegepast via de vraagzijde of via de aanbodzijde van de gezondheidszorg. Paragraaf 7.5 vat de conclusies samen.

7.2

VOOR- EN NADELEN VAN ZORGVERZEKERINGEN

Er bestaan diverse definities van het begrip verzekeren. Veel mensen beschouwen verzekeren als een instrument om de financiële gevolgen van toekomstige onzekere voorvallen tegen betaling van een premie (gedeeltelijk) over te dragen aan een verzekeraar. Kort gezegd: verzekeren is risico-overdracht. Zorgverzekeringen betreffen het financiële risico van toekomstige zorgkosten. Vanwege de onzekerheid die inherent is aan toekomstige gezondheid weet niemand exact hoeveel zorgkosten hij volgend jaar zal hebben. Op groepsniveau is met een zekere nauwkeurigheid te voorspellen dat een bepaald percentage mensen in een bepaalde leeftijdsgroep volgend jaar een bepaalde ziekte zal krijgen en wat de gemiddelde zorgkosten in deze leeftijdsgroep zullen zijn, maar het is vrijwel onmogelijk te voorspellen welke personen in die leeftijdsgroep de ziekte zullen krijgen en hoe hoog de zorgkosten van een bepaald individu zullen zijn. Verzekeraars die een groot aantal verzekerden hebben, kunnen op basis van de wet van de grote aantallen vrij nauwkeurig voorspellen wat volgend jaar de gemiddelde zorgkosten zullen zijn. De standaardafwijking van de voorspelde zorgkosten op individueel niveau is zeer groot, maar de standaardafwijking van de

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

185

gemiddelde kosten per persoon in een groep wordt kleiner naarmate de omvang van de groep toeneemt. Pauly (1992) beschouwt verzekeren dan ook niet als risicooverdracht, maar als het vernietigen van risico. Het afsluiten van een zorgverzekering heeft zowel voordelen als nadelen.

7.2.1 Nadelen van zorgverzekeringen Een eerste nadeel van een (zorg)verzekering is dat men door het afsluiten ervan naar verwachting meer geld kwijt is dan zonder verzekering. Als uitgangspunt bij de premiebepaling gaat de verzekeraar uit van de verwachte schade. Hier bovenop komt een opslag voor de bedrijfskosten van de verzekeraar (premiecalculatie, schadeafhandeling, adverteren, administratie, huisvesting, fraudebestrijding, enzovoort), een winstopslag, provisie voor de tussenpersoon, een veiligheidsopslag (opbouw van financiële reserves om fluctuaties in schade te kunnen opvangen) en een opslag in verband met fraude (is het tarief juist en is de zorg daadwerkelijk verleend, bestaat dat buitenlandse ziekenhuis wel, een- of drievlaksvulling, is het bedrag op de nota verhoogd?). De premies voor zorgverzekeringen zijn dus gemiddeld hoger dan de zorgkosten van de verzekerden. Een tweede nadeel van verzekeren is dat door het grotendeels uitschakelen van het prijsmechanisme moral hazard kan optreden. In de verzekeringsliteratuur wordt met moral hazard het verschijnsel aangeduid dat naarmate men meer en beter verzekerd is – en dus minder de volledige financiële gevolgen van zijn acties draagt – men minder prikkels heeft om het optreden van de onder de verzekeringsdekking vallende gebeurtenis te vermijden en de omvang van de schade te verminderen. In de context van zorgverzekeringen kan moral hazard worden omschreven als het gebruikmaken of verschaffen van meer of duurdere medische diensten, veroorzaakt door het feit dat de verzekering (een gedeelte van) de kosten vergoedt. Moral hazard leidt tot welvaartsverlies indien verzekerden zorg krijgen die zij niet zouden willen ontvangen als ze de volle prijs zouden moeten (en kunnen) betalen. Op de vraag of door het ‘winkelen zonder kassa’ het zorggebruik toeneemt, wordt in paragraaf 7.4 ingegaan. Ondanks de genoemde nadelen sluiten de meeste mensen, ook als het niet verplicht is, een zorgverzekering af. Het voordeel van zorgverzekeringen moet dus wel erg groot zijn.

7.2.2 Voordelen van zorgverzekeringen Toegankelijkheid Een eerste voordeel van zorgverzekeringen is dat ze anders onbetaalbare zorg toegankelijk maken (Nyman 1999a). Veel mensen kunnen kostbare vormen van zorg niet zelf betalen, maar kunnen zich wel de premie veroorloven voor een zorgverzekering die de hoge kosten in de toekomst zo nodig vergoedt. Het Oregon-experiment

186

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

(zie hoofdstuk 2 en hoofdstuk 6) bevestigt de bijdrage van verzekeringen aan het verminderen van de financiële stress als gevolg van zorgkosten (Finkelstein e.a. 2012; Baicker e.a. 2013). Het is dus belangrijk een onderscheid te maken tussen deze gewenste vorm van – het gebruikmaken van benodigde zorg die zonder zorgverzekering onbetaalbaar is – en ongewenste vormen van moral hazard die tot welvaartsverlies leiden.1

Welvaartswinst Daarnaast kunnen verzekeringen leiden tot welvaartswinst vanwege de reductie van het financiële risico voor de verzekerden. Om te kunnen begrijpen waarom individuen zich voor bepaalde zorgkosten wensen te verzekeren en voor andere niet en waarom verzekeraars bereid zijn die risico’s over te nemen, is enig inzicht nodig in de economische theorie van verzekering. Die geeft aan onder welke voorwaarden een rationeel en risicomijdend individu zich tegen een onzeker toekomstig geldelijk verlies zal verzekeren. Rationeel gedrag betekent hier verwachte nutmaximalisering en níet verwachte inkomensmaximalisering. De grafiek in figuur 7.1 illustreert dit met een voorbeeld. De curve U(I) stelt een dalend marginaal nut van inkomen I voor. Een dergelijk verloop kenmerkt risicoaversie, omdat het individu bij elk inkomensniveau het zekere huidige inkomen verkiest boven een loterij met 50% kans om eenzelfde Figuur 7.1

Nutscurve van inkomen bij risicoaversie

U (nut) B

U(Io)

U(I) D

U(E(I)) E

E(U(I))

U(Id)

0

C

A

Id

E(I)-POm

E(I)

Io

I (inkomen)

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

187

bedrag te winnen of te verliezen. Immers, het marginale nut van het extra inkomen is kleiner dan het marginale nutsverlies van een inkomensverlies van dezelfde omvang. Stel nu dat dit individu een inkomen (of vermogen) Io bezit, maar het risico loopt een bedrag L te verliezen (bijvoorbeeld door ziekenhuisopname) met een kans p. Daardoor zou hij terugvallen op een inkomen Id = Io – L. Zijn verwachte inkomen wordt daardoor: E (I) = pId + (1-p) I0 = I0 - p (I0-Id) Als we weten hoe groot de kans p is, kunnen we het verwachte inkomen bepalen: in figuur 7.1 is op de horizontale as E(I) weergegeven voor p = 0,5. Op de verticale as lezen we de nutsniveaus van elk van de inkomens af: U(Io), U(E(I)) en U(Id). Wat nog ontbreekt, is het verwachte nut van de onzekere combinatie van Id en Io. Dit kan op eenzelfde wijze als voor het verwachte inkomen worden bepaald met behulp van de kans p: E (U(I)) = pU (Id) + (1-p) U (I0) Grafisch wordt dit (bij p = 0,5) weergegeven door het middelpunt van het lijnstuk AB, wat ook weer overeenstemt met het middelpunt tussen U(Io) en U(Id) op de verticale as. Bij risicoaversie is U(E(I)) altijd groter dan E(U(I)). Het verschil tussen beide is het nut ontleend aan zekerheid. Een verzekeraar stelt het individu nu voor om het risico over te nemen voor de zogenoemde risicopremie (of actuarieel faire premie), die gelijk is aan het verwachte verlies. Als het individu deze premie betaalt, valt zijn inkomen met zekerheid terug tot I – pL = E(I). We weten al dat het nut hiervan altijd hoger is dan het verwachte nut E(U(I)) in de onzekere situatie (punt D ligt hoger dan punt C). Het individu zal dus zeker bereid zijn zich voor deze premie te verzekeren. Indien echter de verzekeraar aan alle verzekerden deze premie vraagt, zullen op langere termijn zijn verwachte kosten (= vergoeding van gerealiseerde risico’s) precies gelijk zijn aan zijn verwachte opbrengsten (= premies). Hij zal dan niet de nodige administratie- en transactiekosten kunnen dekken en dus verlies maken. Daarom zal hij een hogere premie dan de risicopremie moeten vragen. Hoeveel mag die extra premieopslag (PO) maximaal bedragen opdat verzekerden deze zullen accepteren? In figuur 7.1 zien we dat een hogere premie een achteruitgang betekent van E(I) naar E(I) – PO. Vanaf punt D bezien, blijft het nut van E(I) – PO tot punt E nog steeds hoger dan het verwachte nut van de onzekere situatie. Als de premieopslag PO groter dan het lijnstuk E-C zou worden, is verzekeren voor dit individu niet langer aantrekkelijker dan niet-verzekeren. Het individu is wel bereid iets meer dan de risicopremie te betalen, maar slechts tot een bepaald maximum POm. Voor de verzekeraar komt het er dus op

188

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

aan het juiste niveau van de premie vast te stellen, op een zodanige wijze dat hij zijn kosten kan dekken, eventueel winst kan maken en de verzekering toch aantrekkelijk is voor verzekerden. Samenvattend kunnen we stellen dat de individuele beslissing om zich al dan niet te verzekeren afhankelijk is van: 1) het risico, dat is gedefinieerd als de omvang van het verlies (L) vermenigvuldigd met de kans op het optreden van het verlies (p), 2) het inkomensniveau van het individu, 3) de mate van risicoaversie van het individu en 4) de hoogte van de totale premie (pL+PO). De samenhang tussen deze factoren is grafisch geïllustreerd in figuur 7.2. Op de horizontale as is de kans weergegeven dat het verlies optreedt. De booglijn B’ geeft aan hoeveel dit individu, gegeven zijn mate van risicoaversie, maximaal bereid is extra te betalen boven de risicopremie. Het lijnstuk EC stemt overeen met hetzelfde lijnstuk in figuur 7.1. De booglijn B’ geeft de betalingsbereidheid weer van een ander individu met een grotere risicoaversie voor hetzelfde verlies of van hetzelfde individu maar voor een groter onzeker verlies. Het lijnstuk A geeft de premieopslag weer die de verzekeraar wenst te ontvangen boven op de risicopremie als vergoeding voor het overnemen van het risico. Die opslag stijgt met de kans op verlies, omdat daardoor ook het aantal schadegevallen en de administratieve verwerkingskosten stijgen. Het is duidelijk dat dit individu zich Figuur 7.2

Betalingsbereidheid van de consument voor premieopslag in functie van de kans op verlies

PO (premieopslag)

B'

E

POm

A

B

C 0

p3

p1

0,5

p2

p4

1 p (kans op verlies)

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

189

alleen zal verzekeren wanneer de kans op verlies zich tussen p1 en p2 bevindt, want alleen in dat geval is de betalingsbereidheid hoger dan de premieopslag. Dit betekent dat gebeurtenissen met een zeer grote of zeer kleine kans op voorkomen vaak niet verzekerd zullen worden. Bij een groter verlies of een grotere risicoaversie (booglijn B’) neemt de verzekerbaarheid vanzelfsprekend toe (de verzekerbare marge breidt zich uit van p1-p2 tot p3-p4). Het blijkt dat inderdaad die typen medische zorg waarvan relatief vaak gebruik wordt gemaakt maar waarvoor de potentiële uitgaven vrij gering zijn, zoals huisartsbezoek, tandartshulp en medicijnen, vaker niet verzekerd zijn. Voor minder frequente maar veel duurdere medische hulp (ziekenhuis en specialist) wordt meestal wel een verzekeringsdekking gekozen. De conclusie van het voorgaande is dat verzekering tegen elk risico niet rationeel is. Slechts wanneer de baten van het wegnemen van de onzekerheid (de verwachte nutswinst) hoger zijn dan de kosten ervan zal een rationeel risicomijdend individu zich verzekeren. Zodra de premie eenmaal betaald is, wordt de prijs van medische zorg bij gebruik echter sterk gereduceerd of zelfs helemaal nul. Bij een prijselastische vraag zal dit leiden tot een toename van die vraag. De individuele gevolgen hiervan zijn minimaal, omdat een eventuele premieverhoging die hieruit zou kunnen resulteren, wordt gespreid over alle verzekerden. Verzekeraars kunnen proberen deze moral hazard te reduceren door de premies aan te passen aan het verwachte risico (premiedifferentiatie), door vormen van eigen betaling te introduceren of door zich actief te bemoeien met het proces van zorginkoop (zie paragraaf 7.4).

7.2.3 Karakteristieken van zorgverzekeringen De volgende drie karakteristieken waarin zorgverzekeringen zich onderscheiden van andere vormen van verzekeringen, maken dat bij zorgverzekeringen de afweging tussen enerzijds de genoemde voordelen van verzekeren en anderzijds moral hazard nog nadrukkelijker aanwezig is dan bij overige vormen van verzekeringen. r Vanwege de onzekerheid bij het stellen van een diagnose in geval van een bepaalde ziekte of kwaal en vanwege het sterk stochastische karakter van de (vervolg)kosten van medische behandelingen is het voor zorgverzekeraars in het algemeen moeilijk ‘de schade te taxeren’. Uitkering door de verzekeraars vindt daarom niet plaats op basis van de getaxeerde schade in een voor uitkering in aanmerking komende situatie (een bepaalde ziekte of kwaal) – waarna de verzekerde vrij zou zijn te beslissen of de ‘schade al dan niet wordt hersteld’, zoals bij autoverzekeringen –, maar op basis van de kosten van de medische behandeling die reeds heeft plaatsgevonden. De omvang van de uitkering door de verzekeraar hangt dus in belangrijke mate af van gezamenlijke beslissingen van de consument en de producent van medische diensten, die elk belang kunnen hebben bij moral hazard (meer of duurdere medische diensten). Op hun beslissingen heeft de verzekeraar in het algemeen weinig invloed.

190

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

r Preventieve activiteiten die de verzekerde kan ondernemen om de kans te verminderen dat een beroep op de verzekering wordt gedaan, zijn voor een zorgverzekeraar in het algemeen oncontroleerbaar en niet operationaliseerbaar in termen van polisvoorwaarden. Bij andere verzekeringen kan men denken aan bijvoorbeeld het verlenen van premiekorting in geval van brand- en inbraakpreventie. Bij zorgverzekeringen is het in het algemeen niet mogelijk dergelijke elementen onderdeel van de verzekeringsvoorwaarden te laten zijn. r Krachtens een uitspraak van de Hoge Raad d.d. 11 september 1998 kan een particuliere ziektekostenverzekeraar in Nederland geen beroep doen op de schadebeperkingsplicht van de verzekerde. In de Zorgverzekeringswet (artikel 15, lid 2) is expliciet bepaald dat ‘een zorgverzekeraar niet bevoegd is een verzekerde prestatie geheel of gedeeltelijk te weigeren indien het intreden van het verzekerde risico aan de verzekerde is te wijten’. Ter illustratie het volgende voorbeeld. In het geval van een mislukte zelfmoordpoging moet de zorgverzekeraar de kosten van medische behandeling vergoeden, terwijl in het geval van een geslaagde zelfmoordpoging de levensverzekeraar niet hoeft uit te keren. Deze specifieke eigenschappen van zorgverzekeringen leiden ertoe dat bij zorgverzekeringen meer dan bij andere verzekeringen sprake kan zijn van ongewenste moral hazard. Er is nog een vierde essentieel verschil tussen zorgverzekeringen en overige vormen van schadeverzekeringen: r Toegang tot een zorgverzekering voor iedereen wordt in de meeste landen maatschappelijk wenselijk geacht. Dit brengt met zich mee dat zorgverzekeringen in belangrijke mate worden beschouwd als een onderdeel van het systeem van sociale zekerheid en dat voor de markt van zorgverzekeringen bijzondere vormen van regulering nodig zijn, die niet gelden voor andere vormen van schadeverzekeringen.

7.2.4 Conclusies Het afsluiten van een zorgverzekering heeft voor- en nadelen. Voordelen zijn het toegankelijk maken van anders onbetaalbare zorg (gewenste moral hazard) en de verwachte nutswinst voor risicoaverse individuen. Nadelen zijn dat men door de diverse opslagen in de premie naar verwachting meer geld kwijt is dan zonder verzekering en dat het grotendeels uitschakelen van het prijsmechanisme kan leiden tot ongewenste moral hazard en daarmee tot welvaartsverlies. Drie karakteristieken van zorgverzekering maken dat bij zorgverzekeringen meer dan bij andere verzekeringen sprake kan zijn van ongewenste moral hazard. Daarnaast worden zorgverzekeringen in belangrijke mate beschouwd als een onderdeel van het socialezekerheidssysteem. Dit leidt tot een spanningsveld dat specifiek is voor zorgverzekeringen. Enerzijds wil de samenleving dat de premie voor

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

191

zorgverzekeringen met een breed pakket voor iedereen betaalbaar is en anderzijds betreft het een vorm van verzekeringen met naar verwachting meer ongewenste moral hazard dan andere verzekeringen (zie ook hoofdstuk 3). Aangezien zij deel uitmaken van het socialezekerheidssysteem, zijn voor zorgverzekeringen bijzondere vormen van regulering nodig. In paragraaf 7.3 worden deze bijzondere vormen van regulering besproken. In paragraaf 7.4 wordt ingegaan op onderzoek naar de omvang van moral hazard bij zorgverzekeringen, en worden twee strategieën besproken voor zorgverzekeraars om ongewenste moral hazard te reduceren: eigen betaling en zorginkoop door de zorgverzekeraars.

7.3

REGULERING VAN DE ZORGVERZEKERINGSMARKT

Een vrije verzekeringsmarkt leidt op termijn tot een op het equivalentiebeginsel gebaseerde premiestructuur en acceptatiebeleid. Dat wil zeggen dat per afzonderlijk (individueel of collectief ) contract een zo groot mogelijke overeenkomst bestaat tussen de inkomsten en de verwachte uitgaven van de verzekeraar. De reden hiervoor is eenvoudig: concurrentie duldt geen voorspelbare (over)winsten. Op de meeste markten leidt dit mechanisme tot scherpe en voor de consument gunstige prijsstellingen. Vanuit het oogpunt van de toegankelijkheid van zorgverzekeringen worden deze effecten van concurrentie echter anders gewaardeerd. Een sociale zorgverzekeraar die vanuit solidariteitsoverwegingen aan iedereen eenzelfde premie vraagt, maakt op de lage risico’s een voorspelbare winst, die nodig is om de forse voorspelbare verliezen op de kleine groep van hoge risico’s te compenseren. Echter, in een vrije concurrerende markt zullen (minder sociaal voelende) concurrenten aan de lage risico’s een lagere en toch nog winstgevende premie vragen en aan de hoge risico’s een zeer hoge premie (of hen niet accepteren). De sociale zorgverzekeraar ziet zijn lage risico’s vertrekken naar concurrenten, zal uiteindelijk alleen de hoge risico’s overhouden en dus een zeer hoge premie moeten vragen. Door concurrentie worden de voorspelbare winsten op de lage risico’s afgeroomd, zodat in de premies geen ruimte meer is voor kruissubsidies van lage risico’s naar hoge risico’s. Concurrentie dwingt verzekeraars hun premie aan te passen aan het risico (premiedifferentiatie) of het te accepteren risico aan te passen aan de premiestructuur die zij hanteren (risicoselectie). Premiedifferentiatie voor zorgverzekeringen zou kunnen leiden tot premies die een factor 1000 of meer verschillen, bijvoorbeeld € 100 voor jonge gezonde mensen en € 100.000 voor oude chronisch zieken. Als de transactiekosten van risicoclassificatie voor verzekeraars te hoog zijn of als een verzekeraar over te weinig informatie beschikt voor een verantwoorde classificatie in homogene risico’s, of als een aantal groepen homogene risico’s te klein is om de wet van de grote aantallen ‘te laten werken’, hoeft dit niet te leiden tot het onderbrengen van heterogene risico’s in één pool. Het poolen van heterogene risico’s kan namelijk worden verhinderd door risicoselectie. Risicoselectie kan worden gedefinieerd

192

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

als ‘acties (anders dan premiedifferentiatie) door verzekerden of verzekeraars om de risicoheterogeniteit die niet in de premie tot uitdrukking is gebracht, uit te baten en het poolen van heterogene risico’s te verhinderen’ (Newhouse 1996). Een voorbeeld van risicoselectie is dat de lage risico’s zich niet verzekeren voor zorgvormen waarvan zij naar verwachting geen gebruik zullen maken (antiselectie). Een ander voorbeeld is dat de verzekeraars de hoge risico’s weigeren of alleen accepteren met bepaalde uitsluitingen (e.g. geen vergoeding van de kosten van al bestaande ziekten). Aangezien zorgverzekeringen worden gezien als een onderdeel van het socialezekerheidssysteem, is een belangrijke vraag: hoe kunnen we op een concurrerende verzekeringsmarkt de premies betaalbaar houden voor de hoge risico’s? Een voor de hand liggende oplossing is het geven van subsidies aan de hoge risico’s. Omdat kruissubsidies moeten worden afgedwongen, vereist het organiseren van een subsidiesysteem meestal een rol van de overheid. De overheid bepaalt wie hoeveel moet bijdragen en wie hoeveel subsidie ontvangt. Twee hoofdvormen van subsidie zijn expliciete premiesubsidies aan de hoge risico’s en impliciete kruissubsidies afgedwongen door premieregulering en acceptatieplicht.

7.3.1 Expliciete subsidies om premie betaalbaar te houden Diverse vormen van expliciete subsidies zijn mogelijk. De subsidie kan afhangen van de risicofactoren die de verzekeraars bij de premiestelling hanteren (risicoafhankelijke subsidies) of van de hoogte van de premie (premieafhankelijke subsidies) of de subsidie kan ex post worden gegeven aan de verzekeraar – afhankelijk van de werkelijke kosten – , wat leidt tot een verlaging van de premie voor de hoge risico’s (kostenafhankelijke subsidies, ook wel ex post compensaties genoemd). Ook zijn combinaties mogelijk van genoemde vormen van subsidie.2 In het geval van expliciete premiesubsidies kunnen verzekeraars vrij zijn in hun premiestelling. Een voordeel van risicoafhankelijke subsidies boven premieafhankelijke subsidies is dat zij de concurrentie niet verstoren. Premieafhankelijke subsidies zijn niet optimaal, omdat zij ten eerste de prikkel voor de verzekerden verminderen om de goedkoopste verzekeraar te zoeken en daarmee de prikkel tot doelmatigheid verminderen voor de verzekeraars en zij ten tweede de consument stimuleren tot het kopen van meer (uitgebreide) zorgverzekering dan zij zouden doen zonder subsidie, wat kan leiden tot meer moral hazard, en zij ten derde kunnen leiden tot onbedoelde subsidies. Onbedoelde subsidies zouden bijvoorbeeld kunnen optreden wanneer de premies voor mensen in een gebied met een overcapaciteit van ziekenhuizen ceteris paribus hoger zijn dan gemiddeld. Het is nog maar de vraag of het maatschappelijk gewenst is hiervoor een hogere subsidie te geven. Een voordeel van risicoafhankelijke subsidies boven kostenafhankelijke subsidies is dat zij de prikkels tot doelmatigheid niet verstoren. Een voorbeeld van

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

193

kostenafhankelijke subsidies is een (gedeeltelijke) ex post vergoeding van alle werkelijke kosten boven een bepaald bedrag. Een nadeel van dergelijke subsidies is dat eventuele doelmatigheidswinsten/verliezen achteraf worden gecompenseerd, waardoor de prikkel tot doelmatigheid voor de verzekeraar wordt verminderd. Op basis van deze overwegingen verdienen risicoafhankelijke subsidies de voorkeur. De hoogte van dergelijke subsidies kan afhangen van bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en gezondheid. In de praktijk blijkt het lastig deze vorm van premiesubsidies te implementeren (zie verder). Voor zover risicoafhankelijke subsidies de premie voor hoge risico’s onvoldoende betaalbaar maken, kunnen zij worden aangevuld met een of meer van de andere vormen van subsidie. Hierbij zal sprake zijn van een afweging tussen betaalbaarheid en doelmatigheid. Er zijn verschillende manieren om de geldstromen van de subsidies te organiseren (zie figuur 7.3). Bij modaliteit A gaat de subsidie rechtstreeks naar de verzekerden, die hun premie deels met eigen geld en deels met de subsidie betalen. Consumenten betalen de voor hen vereiste solidariteitsbijdrage rechtstreeks aan het subsidiefonds. Een alternatief is dat de subsidie direct naar de verzekeraar gaat en de consument aan zijn verzekeraar de premie minus de subsidie betaalt (modaliteit B). In een transparante concurrerende markt worden verzekeraars gedwongen de premie te verminderen met de subsidie die zij voor de betreffende verzekerde ontvangen. Een derde mogelijkheid is dat de consument zijn bijdrage aan het subsidiefonds betaalt via de verzekeraar (modaliteit C). In dat geval verrekenen de verzekeraars en het subsidiefonds het nettoverschil van alle bijdragen en subsidies van de relevante verzekerden. Modaliteit A wordt in de literatuur ook wel aangeduid als het vouchermodel. In het geval van risicoafhankelijke premiesubsidies worden de modaliteiten B en C veelal aangeduid met de term (externe respectievelijk interne) risicoverevening. In de praktijk blijken alle landen die risicoafhankelijke premiesubsidies toepassen3 dit te doen in de vorm van risicoverevening (dat wil zeggen: modaliteit B of C). De drie modaliteiten verschillen primair in de manier waarop de geldstromen zijn georganiseerd. De wijze waarop de bijdragen en de subsidies zijn vastgesteld, kan in beginsel gelijk zijn. Niettemin zijn er in de praktijk enkele interessante verschillen tussen de drie modaliteiten. In modaliteit A is het bijvoorbeeld mogelijk de subsidies alleen te geven aan mensen met een laag inkomen, wat in modaliteit B en C technisch een lastige zaak is. Bij risicoafhankelijke subsidies moet bij modaliteit A iedereen informatie over zijn risicokenmerken doorgeven aan het subsidiefonds, terwijl bij modaliteit B en C kan worden volstaan met informatieuitwisseling tussen de verzekeraars en het subsidiefonds. Bij risicoafhankelijke premiesubsidies zullen daarom bij modaliteit A de transactiekosten hoger zijn dan bij modaliteit B en C. In modaliteit C is het lastig om de bijdragen aan het subsidiefonds inkomensafhankelijk te maken. In modaliteit B is de directe betaling van

194

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

subsidiefonds modaliteit A: B

S

consument

verzekeraar P

subsidiefonds

modaliteit B:

B

S

consument

verzekeraar P-S

modaliteit C: subsidiefonds

B

S

B consument

verzekeraar P-S

Figuur 7.3 Drie modaliteiten voor het organiseren van geldstromen van een subsidiesysteem B = bijdrage; S = subsidie; P = premie

de verzekerde aan zijn verzekeraar lager dan in modaliteit A en C. Dit vergroot de premiegevoeligheid van de verzekerde en verkleint de kans op wanbetaling (Van de Ven & Schut 2010). Ten slotte is bij modaliteit C de (reële) geldstroom die via het subsidiefonds loopt kleiner dan bij modaliteit A en B.

7.3.2 Impliciete kruissubsidies door premieregulering en acceptatieplicht Een alternatieve manier om op een concurrerende markt de premies betaalbaar te maken voor de hoge risico’s is het afdwingen van impliciete kruissubsidies door premieregulering en een acceptatieplicht. Premieregulering kan de vorm hebben van een voor iedereen gelijke doorsneepremie per verzekeraar per product of van een premiebandbreedte (bijvoorbeeld: de maximumpremie is maximaal twee keer de

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

195

minimumpremie) of een verbod om bepaalde risicofactoren (bijvoorbeeld gezondheid of leeftijd) in de premiestelling te hanteren. Het doel van deze regulering is het creëren van impliciete kruissubsidies van de lage risico’s naar de hoge risico’s. Echter, het poolen van heterogene risico’s creëert voorspelbare winsten en verliezen op bepaalde subgroepen en verschaft verzekeraars prikkels tot risicoselectie. Zelfs als een acceptatieplicht bestaat, kan risicoselectie op vele manieren plaatsvinden (zie verder). Risicoselectie kan diverse negatieve effecten hebben, zoals verminderde toegankelijkheid voor chronisch zieken tot zorg van goede kwaliteit, verminderde doelmatigheid, instabiliteit in de verzekeringsmarkt en onbedoelde premieverschillen tussen hoge risico’s en lage risico’s. Deze effecten (die hierna worden besproken) kunnen worden verminderd door minder strikte premieregulering (wat ten koste gaat van de betaalbaarheid), door verzekeraars ex post compensaties te geven op basis van de werkelijke kosten (wat ten koste gaat van de doelmatigheid) of door verzekeraars ex ante risicoafhankelijke premiesubsidies te geven op basis van de risicofactoren waarvoor en voor zover de verzekeraars de premie niet mogen differentiëren (dat wil zeggen: risicoverevening tussen verzekeraars).4 Voor zover verzekeraars ex ante onvoldoende premiesubsidies ontvangen om de voorspelbare verliezen te compenseren die zijn ontstaan door de premieregulering, bestaat een afweging tussen betaalbaarheid, doelmatigheid en (de negatieve effecten van) selectie. Verbetering van de risicoverevening vermindert deze afweging. In het (theoretische) geval van perfecte risicoverevening, dat wil zeggen dat de verzekeraars ex ante voldoende premiesubsidies ontvangen om de voorspelbare verliezen te compenseren die zijn ontstaan door de premieregulering, is premieregulering niet meer nodig en hoeft ook geen lastige keuze meer te worden gemaakt. Goede risicoverevening is de enige mogelijkheid om aan de lastige afweging te ontsnappen. Elk van de andere manieren om de premie betaalbaar te maken op een concurrerende markt leidt tot een lastige afweging tussen betaalbaarheid, doelmatigheid en selectie. In de praktijk blijkt risicoverevening zeer ingewikkeld. Geen enkel land heeft (thans) een risicoverevening die volledig compenseert voor voorspelbare kostenverschillen tussen verzekerden. Alle landen die risicoverevening toepassen, combineren risicoverevening met een acceptatieplicht en een verplichte doorsneepremie.

7.3.3 Risicoverevening in combinatie met acceptatieplicht en doorsneepremie Ook in Nederland wordt risicoverevening toegepast in combinatie met een acceptatieplicht en een doorsneepremie. De Ziekenfondswet (tot 2006) en de Zorgverzekeringswet (vanaf 2006) verplichten zorgverzekeraars om alle verzekerden die zich voor de basisverzekering aanmelden te accepteren. Ook moeten zij aan al hun verzekerden per polis dezelfde premie vragen. Vanwege deze eisen is het belangrijk dat er een goed vereveningsmodel is dat de zorgverzekeraars adequaat compenseert voor verzekerden met hoge voorspelbare kosten. Zonder een goede risicoverevening zouden verzekeraars die toevallig veel oude en chronisch zieke verzekerden in hun

196

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

bestand hebben een (veel) hogere premie moeten vragen dan verzekeraars met toevallig veel jonge en gezonde verzekerden. Dit belemmert risicosolidariteit en wordt maatschappelijk als ongewenst beschouwd. Een ander, en wellicht ernstiger nadeel van het ontbreken van een goede risicoverevening is risicoselectie. Risicoselectie kan leiden tot verminderde toegankelijkheid tot goede zorg voor chronisch zieken en verminderde doelmatigheid. Bij imperfecte vereveningsbijdragen hebben zorgverzekeraars geen financiële prikkel om zo veel mogelijk in te spelen op de preferenties van de groepen verzekerden die een voorspelbaar verlies opleveren. Een zorgverzekeraar die de beste zorgarrangementen voor hen zou contracteren en daarmee adverteert, zou veel voorspelbaar verliesgevende verzekerden aantrekken en de nominale premie moeten verhogen. Dit verslechtert de marktpositie van de zorgverzekeraar bij het behouden of aantrekken van overige groepen verzekerden. Uiteindelijk kan de zorgverzekeraar failliet gaan of zich specialiseren in de desbetreffende chronische zorg voor het (kleine) marktsegment van chronische zieken die een hoge nominale premie kunnen en willen betalen. Er zijn vele strategieën waarmee zorgverzekeraars kunnen voorkomen dat zij aantrekkelijk zijn voor sommige groepen van chronisch zieken. Zo kunnen zij besluiten deze groepen selectief slechte service te verlenen, lange wachttijden te hanteren voor het beantwoorden van vragen en klachten. Ook kunnen zorgverzekeraars via contracten zorgaanbieders zodanige prikkels bieden dat zij verzekerden/patiënten met hoge (verwachte) kosten aanmoedigen om hun verzekering of inschrijving als patiënt te beëindigen, bijvoorbeeld door onvriendelijk gedrag of lange wachttijden. Een gevolg van de prikkels tot risicoselectie is ook dat het voor zorgverzekeraars financieel aantrekkelijker is meer tijd, energie en menskracht te besteden aan een portefeuilleopbouw met zo weinig mogelijk hoogrisicoverzekerden dan aan het bevorderen van doelmatigheid. Een doelmatige zorgverzekeraar met relatief veel hoogrisicoverzekerden kan een slechtere financiële marktpositie hebben dan – en daardoor worden weggeconcurreerd door – een ondoelmatige zorgverzekeraar met relatief weinig hoogrisicoverzekerden. Ook in de (toevallige) situatie van een evenwichtige verdeling van voorspelbaar verliesgevende verzekerden over de zorgverzekeraars zijn imperfecte vereveningsbijdragen problematisch. De angst voor een oververtegenwoordiging van voorspelbaar verliesgevende verzekerden in de portefeuille vormt voor een rationeel handelend zorgverzekeraar namelijk een permanente prikkel om zich te richten op het laagrisicosegment in de markt, met alle consequenties van dien.

Criteria voor risicoverevening De beste manier om risicoselectie tegen te gaan is het verbeteren van het model van risicoverevening – verder te noemen: risicovereveningsmodel – door meer en/of betere relevante risicofactoren – verder te noemen: vereveningskenmerken – op te nemen.

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

197

Dan neemt de nettowinst van risicoselectie af, omdat naar verwachting de directe opbrengsten van risicoselectie afnemen en de kosten van selectie stijgen. Bovendien is het vanwege een voortdurende verbetering van het vereveningsmodel onzeker of verzekerden die dit jaar verliesgevend zijn ook volgend jaar nog verliesgevend zullen zijn. Deze onzekerheid reduceert de langetermijneffectiviteit van risicoselectie. Het verbeteren van het vereveningsmodel blijkt in de praktijk lastig te zijn, omdat – gegeven een acceptatieplicht en een doorsneepremie – mogelijke vereveningskenmerken en -modellen idealiter aan de volgende criteria voldoen (voor nadere details zie bijvoorbeeld Van de Ven & Ellis 2000): r juiste prikkels: – er bestaan geen prikkels tot risicoselectie; – de prikkel tot doelmatigheid moet zo veel mogelijk worden behouden. Het gebruik van zorgkosten in het verleden bijvoorbeeld is weliswaar een goede voorspeller van individuele toekomstige zorgkosten, maar het gebruik van zorgkosten in het verleden als vereveningskenmerk reduceert de prikkel tot doelmatigheid voor de verzekeraars omdat een deel van de huidige kosten wordt vergoed via hogere vereveningsbijdragen in de toekomst; – de prikkel tot gezondheidsverbetering en preventie moet zo veel mogelijk worden behouden. Voorkomen moet worden dat als gezondheid een vereveningskenmerk is, verzekeraars voor gezondheidsverbetering en preventie worden gestraft door een lagere toekomstige vereveningsbijdrage; – het vereveningsmodel mag verzekeraars of zorgaanbieders niet stimuleren om onjuiste informatie te geven aan het subsidiefonds; r juiste verevening: – de overheid moet bepalen voor welke risicofactoren solidariteit – in de vorm van kruissubsidies – al dan niet moet worden gerealiseerd. Er moet geen verevening plaatsvinden voor risicofactoren waarvoor solidariteit niet wordt beoogd; – de vereveningskenmerken dienen zonder vertekening het onderliggende concept (bijvoorbeeld gezondheid) te meten (validiteit); – de vereveningskenmerken moeten zonder meetfouten worden gemeten (betrouwbaarheid); – idealiter wordt geen compensatie gegeven voor risicofactoren die over- of ondergebruik weerspiegelen zoals ‘wel/niet werkzaam als zelfstandig ondernemer’ (i.e. mensen die werkzaam zijn als zelfstandig ondernemer blijken over het algemeen een minder sterke neiging tot zorggebruik te hebben dan anderen); – het vereveningsmodel dient de individuele zorgkosten zo goed mogelijk te voorspellen. r uitvoerbaarheid: – de benodigde gegevens dienen beschikbaar te zijn; – de benodigde gegevens mogen niet manipuleerbaar zijn, bijvoorbeeld door zorgverzekeraars, zorgaanbieders of verzekerden;

198

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

– de transactiekosten van het vereveningsmodel mogen niet buitenproportioneel hoog zijn; – de subsidiebedragen per risicogroep mogen van jaar op jaar niet te veel schommelen; – de privacy van de verzekerden moet zijn gewaarborgd; – het vereveningsmodel heeft idealiter voldoende draagvlak onder alle betrokkenen, bijvoorbeeld zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en zorgaanbieders. Bij een overallbeoordeling van het risicovereveningsmodel speelt zowel de verdelende werking als de prikkelende werking een belangrijke rol. Onder verdelende werking wordt de mate verstaan waarin voor de zorgverzekeraars sprake is van een gelijk speelveld (level playing field). Er is een gelijk speelveld als de zorgverzekeraars, gegeven hun feitelijke portefeuillesamenstelling, bij een gemiddeld kostenpatroon en een gemiddelde nominale premie geen winst of verlies zouden maken. Onder prikkelende werking wordt de mate verstaan waarin van het risicovereveningsmodel de juiste prikkels uitgaan. Hierbij is vooral van belang dat er geen (te grote) prikkels tot risicoselectie bestaan.In dat geval is ook de verdelende werking in orde. Omgekeerd hoeft dit niet te gelden, want de verdelende werking is mede afhankelijk van de toevallige portefeuillesamenstelling. Als bijvoorbeeld alle verzekeraars een identieke portefeuille hebben, is zelfs bij een voor alle verzekerden gelijke vereveningsbijdrage sprake van een goede verdelende werking, terwijl er maximale prikkels tot risicoselectie bestaan. Bij een overallbeoordeling moet daarom prioriteit worden gegeven aan de prikkelende werking. Een probleem in de praktijk is echter dat vaak geen gegevensbestand beschikbaar is om de prikkelende werking te toetsen. In de praktijk wordt daarom veelal volstaan met het toetsen van de verdelende werking gegeven de toevallige portefeuillesamenstellingen van dat moment. Een marktgerichte lakmoesproef ziet er als volgt uit. Als zorgverzekeraars adverteren met: ‘Chronisch zieken: kom bij ons! Want wij hebben de beste zorgarrangementen voor jullie gecontracteerd!’, is de prikkelende werking wat betreft de prikkel tot risicoselectie in orde.

7.3.4 Risicoverevening in de Zorgverzekeringswet Sinds 1993 is het Nederlandse vereveningsmodel voor somatische zorg stapsgewijs verbeterd tot het huidige in internationaal opzicht geavanceerde model. In de beginjaren was de risicoverevening uitsluitend gebaseerd op leeftijd en geslacht. Door de hoge mate van ex post kostencompensaties was in die jaren het financiële risico dat de ziekenfondsen liepen, en daarmee hun financiële prikkel tot risicoselectie, zeer gering. In de loop der jaren zijn achtereenvolgens de volgende vereveningskenmerken toegevoegd: regio (1995), aard van het inkomen (1995), farmaciekostengroepen (FKG’s; 2002), diagnosekostengroepen (DKG’s; 2004), sociaaleconomische status (2008), meerjarig hoge kosten (MHK; 2012) en hulpmiddelenkostengroepen (HKG; 2014). Het regiocriterium berust op een clustering van postcodegebieden op basis

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

199

van de sociaaleconomische, demografische en zorggerelateerde kenmerken van een postcodegebied. Aard van het inkomen berust op een indeling van verzekerden op basis van de voornaamste inkomstenbron (bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheidsuitkering, bijstandsuitkering of zelfstandig ondernemer), waarbij een nader onderscheid wordt gemaakt op basis van leeftijd. Een FKG is een gezondheidskenmerk afgeleid uit het geneesmiddelengebruik van een verzekerde in het voorgaande jaar (zie bijvoorbeeld Lamers e.a. 2000). Een DKG is een gezondheidskenmerk afgeleid uit het ziekenhuisgebruik (i.e. declaraties van diagnosebehandelcombinaties) in het voorgaande jaar (zie bijvoorbeeld Van Kleef e.a. 2013a). Het kenmerk sociaaleconomische status is gebaseerd op het aantal personen per woonadres en het huishoudinkomen per hoofd, waarbij een nader onderscheid wordt gemaakt op basis van leeftijd. Het kenmerk meerjarig hoge kosten berust op een indeling van verzekerden op basis van hoge kosten in voorgaande jaren. Een HKG is een gezondheidskenmerk afgeleid uit het gebruik van bepaalde hulpmiddelen van een verzekerde in het voorgaande jaar (zie bijvoorbeeld Van Kleef & Van Vliet 2011). Parallel aan de verbetering van het vereveningsmodel zijn geleidelijk de ex post kostencompensaties verminderd, waardoor het financiële risico voor de zorgverzekeraars is toegenomen van 3% in 1993 tot ruim 94% in 2013.5 De regering heeft aangekondigd na 2013 het vereveningsmodel verder te verbeteren en het financieel risico van zorgverzekeraars verder af te bouwen. Het systeem van risicoverevening in de Zorgverzekeringswet (zie figuur 7.4) komt globaal overeen met dat in de voormalige Ziekenfondswet. Als uitgangspunt voor de bepaling van de vereveningsbijdragen wordt een normatief kostenniveau bepaald dat de kosten weergeeft van het zorgpakket (inclusief de intensiteit en de kwaliteit van de zorg) waarvoor de samenleving subsidiërende solidariteit wenst te realiseren. Het gaat daarbij om twee vormen van subsidiërende solidariteit: inkomenssolidariteit (via inkomensafhankelijke bijdragen) en risicosolidariteit (via risicoafhankelijke vereveningsbijdragen). De vereveningsbijdrage voor verzekerden in een subgroep met bepaalde vereveningskenmerken – in termen van leeftijd, geslacht, regio, aard van het inkomen, FKG, DKG, sociaaleconomische status en MHK – is gelijk aan de landelijk gemiddelde aanvaardbare uitgaven (of de normkosten) in de desbetreffende subgroep minus een voor alle subgroepen gelijk bedrag. Als de vereveningsbijdrage positief is, ontvangt de verzekeraar het desbetreffende bedrag van het Zorgverzekeringsfonds; als de vereveningsbijdrage negatief is – bijvoorbeeld voor jonge gezonde mensen –, moet de verzekeraar het desbetreffende bedrag betalen aan het Zorgverzekeringsfonds. Zo komt een zorgverzekeraar idealiter voor elke verzekerde een naar verwachting gelijk bedrag tekort. Dit bedrag dient de verzekeraar af te dekken met de nominale premie. Omdat de vereveningsbijdragen die een zorgverzekeraar ontvangt (of betaalt) niet afhangen van het kostenniveau van de desbetreffende zorgverzekeraar, komen de kostenverschillen tussen zorgverzekeraars volledig tot uiting in de hoogte van de nominale premie. Dit betekent dat een zorgverzekeraar met een doelmatige zorginkoop – ceteris paribus – een lagere premie kan vragen dan een zorgverzekeraar met een ondoelmatige zorginkoop.

200

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

rijksbijdrage voor personen < 18 jaar zorgverzekeringsfonds

inkomensafhankelijke bijdrage

vereveningsbijdrage

verzekerde

zorgverzekeraar nominale premie per persoon > 18 jaar

Figuur 7.4

Systeem van risicoverevening in de Zorgverzekeringswet

Achteraf worden de vereveningsbijdragen aan zorgverzekeraars gecorrigeerd voor verschillen tussen geraamde en gerealiseerde verzekerdenaantallen. Voorkomen dient te worden dat een zorgverzekeraar die in enig jaar veel extra klanten krijgt, bijvoorbeeld doordat bekend is geworden dat hij de benodigde zorg zeer snel regelt en claims heel goed afhandelt, pas in een later jaar voor deze toestroom wordt gecompenseerd. Idealiter compenseert het vereveningsmodel zo goed mogelijk voor voorspelbare winsten en verliezen die optreden vanwege het verbod op premiedifferentiatie. Hoe kleiner de voorspelbare winsten en verliezen zijn, hoe minder prikkels tot risicoselectie optreden. Tabel 7.1 laat zien in hoeverre het Nederlandse vereveningsmodel hierin slaagt. Voor personen die in het voorgaande jaar in een gezondheidsenquête hebben aangegeven ten minste één langdurige aandoening te hebben (circa 33% van de bevolking) is het voorspelbare verlies met de uitbreiding van het vereveningsmodel fors afgenomen. Ook is echter te zien dat bij het vereveningsmodel van 2012 op deze groep nog steeds een voorspelbaar verlies wordt geleden. Hoewel in Nederland een geavanceerd vereveningsmodel wordt gehanteerd, zijn er toch substantiële prikkels tot risicoselectie. Tabel 7.2 toont het gemiddelde voorspelbare verlies – na toepassing van het vereveningsmodel-2012 (geschat op kostengegevens van 2009) – voor een aantal relevante subgroepen gebaseerd op informatie uit het Permanent Onderzoek naar de Leefsituatie, dat in 2008 is uitgevoerd door het Centraal Bureau voor de Statistiek. De voorspelbare verliezen in tabel 7.2 impliceren dat zorgverzekeraars bij het vereveningsmodel van 2012 nog steeds worden geconfronteerd met financiële prikkels tot risicoselectie.

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

201

Tabel 7.1 Voorspelbare verliezen bij verschillende ex ante risicovereveningsmodellen, zonder ex post kostencompensaties (kostenniveau van 2009, exclusief de vaste kosten van ziekenhuiszorg en de kosten van geestelijke gezondheidszorg) Personen die in het voorgaande jaar in een gezondheidsenquête hebben aangegeven ten minste één langdurige aandoening te hebben (circa 33% van de bevolking) Model Gehanteerde vereveningskenmerken

Gemiddelde

Gemiddelde

Gemiddelde voor-

voorspelde kosten

voorspelbare ver-

spelbare verlies

per persoon

liezen per persoon

als percentage van werkelijke kosten (= € 3.100)

0 1

Geen vereveningskenmerken

1.634

1.466*

47%

0 + leeftijd/geslacht

2.066

1.034*

33%

(≈ model 1993-1994) 2

1 + regio

2.075

1.025*

33%

3

2 + aard van het inkomen

2.256

844*

27%

2.555

545*

18%

2.586

514*

17%

2.590

510*

16%

2.674

426*

14%

(≈ model 1995-2001) 4

3 + FKG’s (≈ model 2002-2003)

5

4 + DKG’s (≈ model 2004-2007)

6

5 + sociaaleconomische status (≈ model 2008-2011)

7

6 + MHK (= model 2012)

* Statistisch significant verschillend van nul bij p < 0.01. Bron: Van Kleef e.a. 2013b

Risicoselectie Met betrekking tot de basisverzekering kan risicoselectie op verschillende manieren plaatsvinden, bijvoorbeeld via: r zorginkoop: de Zorgverzekeringswet biedt zorgverzekeraars verschillende instrumenten voor zorginkoop, zoals de mogelijkheid tot selectief contracteren (ook met ziekenhuizen) en het geven van financiële prikkels aan de zorgaanbieders. Hoewel deze instrumenten zijn bedoeld om doelmatigheid te bevorderen, kunnen zij ook leiden tot risicoselectie. Een eenvoudige manier waarop een verzekeraar zichzelf onaantrekkelijk kan maken voor voorspelbaar verliesgevende subgroepen is de zorgaanbieders met de beste reputatie voor de behandeling van de desbetreffende chronische ziekten/aandoeningen niet te contracteren. Ook kan risicoselectie plaatsvinden door het zorgproces zo te organiseren dat het onaantrekkelijk is

202

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Tabel 7.2 Voorspelbare verliezen in jaar t bij het risicovereveningsmodel van 2012, voor subgroepen gebaseerd op informatie uit jaar t-1a,b Subgroep gebaseerd op informatie uit jaar t-1

Schatting procen- G e m i d d e l d e G e m i d d e l d e tuele omvang ten kosten per per- v o o r s p e l b a r e opzichte van de soon in jaar t

verlies per per-

populatie

soon in jaar t bij het vereveningsmodel 2012

Algemene gezondheidsindicatie: 20%

3.932

646**

Slechtste score fysieke gezondheid

9%

4.746

754**

Slechtste score psychische gezondheid

9%

2.774

479*

Ten minste één langdurige aandoening

33%

3.100

426**

6%

5.562

706

12%

3.532

413*

6%

3.384

321

10%

3.675

401

8%

2.707

163

8%

2.573

86

Huisarts afgelopen twaalf maanden

73%

1.857

77

Specialist afgelopen twaalf maanden

41%

2.686

333**

Ziekenhuisopname afgelopen twaalf maanden

7%

4.231

446

Medicijn op recept afgelopen veertien dagen

40%

2.917

270**

6%

4.944

858*

Slechtste score algemene gezondheid

Beperkt in beweeglijkheid Aandoening laatste twaalf maanden Hoge bloeddruk Astma, chronische bronchitis, longemfyseem, COPD Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën Ernstige of hardnekkige rugaandoening (incl. hernia) Andere ernstige of hardnekkige aandoening van nek of schouder Zorggebruik

Hulpmiddelen afgelopen twaalf maanden

a Kostenniveau van 2009. Kostendefinities volgens het basispakket van 2012, exclusief de vaste kosten van ziekenhuiszorg en de kosten van geestelijke gezondheidszorg. b Subgroepen gedefinieerd op basis van informatie uit het Permanent Onderzoek naar de Leefsituatie dat in 2008 is uitgevoerd door het CBS. * Statistisch significant verschillend van nul bij p < 0.05. ** Statistisch significant verschillend van nul bij p < 0.01. Bron: Van Kleef e.a. 2013b

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

203

voor de voorspelbaar verliesgevende verzekerden, bijvoorbeeld via selectief contracteren en via de inhoud van de contracten met de voorkeurzorgaanbieders; r polisvoorwaarden: zorgverzekeraars kunnen de aanspraken van de verzekerden zodanig formuleren – binnen het toelaatbare van het in de Zorgverzekeringswet functioneel omschreven basispakket6 – dat de polis niet aantrekkelijk is voor de voorspelbaar verliesgevende verzekerden. Verzekeraars kunnen bijvoorbeeld, binnen zekere grenzen, zelf de hoogte bepalen van de vergoeding voor bepaalde geneesmiddelen en zorgaanbieders; r aanvullende verzekeringen en andere schadeverzekeringen: voor deze verzekeringen geldt geen acceptatieplicht, waardoor koppelverkoop met de basisverzekering een effectief instrument voor risicoselectie is. Een verzekeraar kan bijvoorbeeld voor nieuwe aanvullende verzekeringen met een lage premie uitsluitend verzekerden accepteren die voor de basisverzekering een voorspelbare winst opleveren. Risicoselectie via aanvullende verzekeringen kan plaatsvinden via premiedifferentiatie, via een selectief acceptatiebeleid en via de pakketsamenstelling (Duijmelinck e.a. 2013). Doordat de overheid goeddeels is afgestapt van het beleid van aanbodregulering en niettemin een limiet stelt aan de collectief gefinancierde zorguitgaven (het Budgettair Kader Zorg), kan zij alleen nog via een beperking van de collectieve zorgverzekeringaanspraken binnen het gestelde uitgavenkader blijven. Hierdoor zal het belang van aanvullende verzekeringen toenemen, ook als instrument voor risicoselectie; r collectiviteiten: de Zorgverzekeringswet geeft verzekeraars de mogelijkheid om een premiekorting van maximaal 10% te geven aan verzekerden die zijn aangesloten bij een collectiviteit. Collectiviteiten hoeven echter niet iedereen te accepteren en kunnen dus selectief leden accepteren. Mensen die voorspelbaar verliesgevend zijn voor de basisverzekering kunnen worden geweigerd voor het collectief. Aldus kan een zeer substantiële premiekorting voor de collectiviteit worden bedongen. In feite is dus sprake van differentiatie van de premie naar het gemiddelde risico in de groep. Hoe homogener de collectiviteiten zijn wat betreft de risicokenmerken van de leden, hoe meer er sprake kan zijn van premiedifferentiatie naar risico (Schut & De Bruijn 2007). Premiekortingen groter dan 10% kunnen (indirect) tot uiting komen in kortingen op andere producten, bijvoorbeeld de aanvullende verzekering of de auto-, brand- of reisverzekering. Als de imperfecte risicoverevening ruimte biedt voor premiekortingen groter dan 10% is sprake van risicoselectie (Van de Ven e.a. 2013a). Van de Ven e.a. (2013a) hebben aangetoond dat in de Nederlandse basisverzekering sprake is van risicoselectie. In het betreffende onderzoek kon echter niet worden vastgesteld welke specifieke vormen van risicoselectie plaatsvinden. Het is moeilijk in te schatten in hoeverre zorgverzekeraars die worden geconfronteerd met (sterke) prikkels tot risicoselectie niet zullen inspelen op de preferenties van bepaalde groepen chronisch zieken. Enerzijds zullen de grote zorgverzekeraars, die veelal zijn

204

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

voortgekomen uit de sociale ziekenfondsen, hun maatschappelijke verantwoordelijkheid voelen en een dergelijke selectie niet willen toepassen. Bovendien reduceert een permanente verbetering van het vereveningsmodel de langetermijneffectiviteit van risicoselectiestrategieën. Ook zullen ethische en morele overwegingen een rol spelen en zullen zorgverzekeraars rekening houden met het verlies van reputatie dat risicoselectie met zich kan meebrengen.7 Anderzijds zullen de grote zorgverzekeraars zich niet afzijdig kunnen houden als nieuwe, kleine (buitenlandse) verzekeraars die geen reputatie te verliezen hebben door genoemde selectiestrategieën zeer snel groeien, alle goede risico’s naar zich toe halen en tientallen miljoenen euro’s winst per jaar maken.

Risicoverevening verbeteren De beste manier om risicoselectie te vermijden is het verbeteren van het vereveningsmodel. Naarmate meer relevante risicofactoren in het vereveningsmodel zijn opgenomen, wordt het voor verzekeraars moeilijker en kostbaarder – zo niet onmogelijk –om voorspelbaar verliesgevende verzekerden te identificeren. Per 1 januari 2013 heeft een belangrijke verbetering van de risicoverevening plaatsgevonden door de DKG’s uit te breiden met diagnosen afkomstig uit declaraties van poliklinische DBC’s (Van Kleef e.a. 2013a). Verdere verbetering is mogelijk met de volgende uitbreidingen van het vereveningsmodel: r verruimen van de huidige FKG’s: uit onderzoek van Van Kleef e.a. (2012) blijkt dat verzekeraars gemiddeld genomen verlies lijden op mensen met bepaalde aandoeningen die in zekere mate worden gecompenseerd via de FKG’s (bijvoorbeeld kanker). Een belangrijke oorzaak hiervan kan zijn dat niet alle verzekerden met een dergelijke aandoening in aanmerking komen voor een FKG, omdat voor hen het aantal dagdoseringen/voorschriften van de medicijnen waaraan de betreffende FKG is gekoppeld in het voorgaande jaar niet boven de vereiste drempel uitkwam. De huidige FKG’s zouden verruimd kunnen worden door bijvoorbeeld het aantal dagdoseringen/voorschriften bij FKG’s te verlagen. Mocht deze verruiming niet het gewenste resultaat opleveren, dan zou ook kunnen worden gedacht aan het overcompenseren van mensen in een FKG. Overcompensatie kan zorgen dat het voorspelbare verlies op de gehele groep met de betreffende aandoening, inclusief degenen die niet bij een FKG zijn ingedeeld, wordt gereduceerd. Deze maatregel heeft echter wel als nadeel dat de perverse prikkel om verzekerden in een FKG te krijgen zal toenemen en vraagt daarmee om een principiële afweging tussen prikkels tot selectie en prikkels tot doelmatigheid. Empirisch onderzoek zou moeten uitwijzen hoeveel de compensatie voor FKG’s precies moeten worden verhoogd; r meerjarige DKG’s: een mogelijke verbetering van het vereveningsmodel is het toepassen van meerjarige in plaats van eenjarige DKG’s, want bij de DKG’s heeft informatie uit meer voorafgaande jaren extra voorspelkracht. Met andere woorden: geef voor mensen die in een DKG zijn ingedeeld niet slechts één jaar, maar gedurende meer jaren een hogere vereveningsbijdrage (Lamers & Van Vliet 1996);

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

205

r rekening houden met comorbiditeit: dit zou kunnen door mensen in meer dan één DKG in te delen of door bepaalde interactietermen (i.e. combinaties van risicoklassen) toe te voegen; r kostengroepen op basis van ambulant zorggebruik: tabel 7.2 laat zien dat mensen die in het voorgaande jaar huisartsenzorg en/of fysiotherapie hebben gebruikt gemiddeld genomen verliesgevend zijn. Dit vormt een indicatie dat een risicokenmerk gebaseerd op ambulant zorggebruik in het voorgaande jaar het vereveningsmodel zou kunnen verbeteren; r keuze tussen wel/niet een vrijwillig eigen risico: uit onderzoek van Van Kleef (2008) blijkt dat in elke risicogroep binnen het vereveningsmodel de relatief gezonden wel voor een vrijwillig eigen risico kiezen en de ongezonden niet.

Overheveling van AWBZ-zorgvormen naar de Zorgverzekeringswet Per 2008 zijn de kosten voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Vanwege karakteristieken van GGZ-kosten heeft de overheid ervoor gekozen om deze kosten niet mee te laten lopen in het bestaande vereveningsmodel (voor de somatische zorg), maar hiervoor een apart vereveningsmodel te gebruiken. Sinds 2008 zijn achtereenvolgens de volgende vereveningskenmerken aan het GGZvereveningsmodel toegevoegd: leeftijd en geslacht (2008), regio (2008), aard van het inkomen (2008), sociaaleconomische status (2008), FKG’s voor psychische aandoeningen (2008), eenpersoonsadres (2008), lage kostendrempel (2010) en hoge kostendrempel (2010). De eerste vier kenmerken lijken sterk op de gelijknamige kenmerken in het vereveningsmodel voor de somatische zorg. De FKG’s zijn afgeleid uit medicijngebruik gerelateerd aan psychische aandoeningen. Eenpersoonsadres berust op een indeling van verzekerden naar alleenstaanden en overige verzekerden. Alleenstaanden blijken gemiddeld hogere zorgkosten te hebben dan overige verzekerden. De lage en de hoge kostendrempel staan voor een indeling van verzekerden naar wel/geen kosten boven de € 400 respectievelijk € 2.750 in het voorgaande jaar (bedragen gelden voor 2013). De kostendrempels vormen een indicatie voor het wel (bij overschrijding) of niet (bij geen overschrijding) hebben van een chronische aandoening. Per 2014 wordt de hoge kostendrempel vervangen door een meer direct gezondheidskenmerk, namelijk de psychische DKG’s. Deze DKG’s worden afgeleid uit declaraties van DBC’s voor GGZ. In de eerste jaren na de overheveling van de GGZ naar de Zorgverzekeringswet werden verzekeraars achteraf nog volledig gecompenseerd voor verschillen tussen hun normatieve en hun werkelijke kosten. Per 2010 zijn de ex post kostencompensaties verminderd, waardoor het financieel risico voor zorgverzekeraars met betrekking tot de GGZ is toegenomen van 0% in 2008 naar circa 51% in 2013. De overheid is (anno 2013) voornemens om meer zorgvormen vanuit de AWBZ over te hevelen naar de Zorgverzekeringswet. Het is nog onduidelijk welke gegevens bruikbaar en nodig zijn voor de risicoverevening met betrekking tot deze zorgvormen

206

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

(Schut & Van de Ven 2010). Duidelijk is wel dat de specifieke kenmerken van de AWBZ-zorgkosten hoge eisen stellen aan een systeem van risicoverevening (Van de Ven 2005). De kosten van AWBZ-zorg zijn hoog en geconcentreerd bij een relatief kleine groep gebruikers: slechts een paar procent van de bevolking. Voorts zijn, nadat een verzekerde voor deze zorg is geïndiceerd, de kosten per individuele verzekerde voor een zorgverzekeraar in hoge mate voorspelbaar. Om risicoselectie te voorkomen moet de voorspelkracht van de ex ante risicoverevening dus aan zeer hoge eisen voldoen.

7.3.5 Motieven voor verplichte zorgverzekering In veel landen is sprake van een verplichte zorgverzekering voor bepaalde groepen. Aangezien bij zorgverzekering meer dan bij andere vormen van schadeverzekering sprake kan zijn van welvaartsverlies als gevolg van moral hazard, is het van belang nauwkeurig na te gaan wat precies de motieven kunnen zijn voor een verplichte zorgverzekering. De beslissing van de overheid om bepaalde groepen mensen te verplichten zich te verzekeren voor bepaalde vormen van zorgkosten kan gebaseerd zijn op de volgende motieven.8

Paternalistisch motief Het paternalistisch motief wordt vaak aangeduid als merit-good-motief of bemoeigoedmotief. Hiervan is sprake als de overheid de bestedingen voor bepaalde goederen of diensten tracht te bevorderen, omdat de burgers geacht worden hun eigen belang bij de betrokken voorziening (nog) niet voldoende te onderkennen. Met betrekking tot zorgverzekeringen kan dit betekenen dat een consument die zich gezond voelt de toekomstige risico’s te laag inschat of zelfs van mening is dat deze of gene ziekte of aandoening hem niet zal treffen. Een dergelijke ‘bijziendheid’ kan ertoe leiden dat men een verkeerde afweging maakt tussen zekere, directe baten (geen premie) en onzekere, toekomstige kosten (Nuyens 1992). Het ogenblikkelijke en concrete voordeel van geen premie nu kan later leiden tot grote, niet of nauwelijks op te brengen kosten en kan bijgevolg leiden tot een beroep op de samenleving. Het betreft dus vormen van zorg waarvan men denkt/hoopt er zelf (binnenkort) geen gebruik van te hoeven maken, maar waarvan ‘Vadertje Staat’ denkt het beter te weten.

Externe effectenmotief Bij het externe effectenmotief gaat het om verstrekkingen waarvan het gebruik niet alleen voordeel oplevert aan de gebruiker, maar ook aan derden. Een individuele afweging van kosten en baten leidt dan niet tot een optimale allocatie van middelen. Voorbeelden zijn preventie van besmettelijke ziekten, verslaafdenzorg, psychiatrische zorg en zuigelingenzorg.

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

207

Het zijn niet alleen egoïstische overwegingen op basis waarvan men nut ontleent aan de medische consumptie van anderen. Ook paternalistische en altruïstische preferenties kunnen tot gevolg hebben dat bij een bepaald prijsniveau een maatschappelijke vraag ontstaat die groter is dan de vraag als gevolg van alleen individuele preferenties. Er is sprake van paternalistische preferenties als men niet alleen nut ontleent aan het eigen gebruik van zorgvoorzieningen, maar ook aan dat van anderen, die veelal zelf niet in staat zijn dit te bekostigen (zie hoofdstuk 6). De aard van het goed gezondheidszorg brengt met zich mee dat paternalistische preferenties voor gezondheidszorg groter zijn dan voor luxegoederen zoals auto’s en zeilboten. Degenen die bereid zijn mee te betalen aan de zorgkosten van anderen zullen daar wel de voorwaarden aan verbinden dat die anderen ook zelf naar vermogen zullen bijdragen en dat er geen mogelijkheid bestaat dat van hun bereidheid misbruik wordt gemaakt. Zonder een verplichte zorgverzekering zou de mogelijkheid van free rider-gedrag (liftersgedrag) bestaan, dat wil zeggen dat mensen zich met opzet in het geheel niet verzekeren tegen financiële risico’s die zijzelf niet kunnen dragen, omdat zij ervan uitgaan dat op het moment van een ernstige ziekte hun de noodzakelijke medische behandeling niet om financiële redenen zal worden onthouden.

Kostenmotief Aan het realiseren van kruissubsidies bij een vrijwillige zorgverzekering zijn zeer hoge transactiekosten verbonden. Een verplichte verzekering kan de meest eenvoudige en voordelige manier zijn om de gewenste kruissubsidies af te dwingen. Genoemde motieven leiden niet tot een eenduidig antwoord op de vraag welke groepen mensen zich voor welke zorgkosten verplicht zouden moeten verzekeren. Zo is voor mensen met een hoog inkomen of een groot vermogen free rider-gedrag niet interessant en spelen ook paternalistische motieven geen zwaarwegende rol. Zij beschikken immers over inkomen of vermogen, dat zij in geval van ziekte eerst moeten aanspreken. Eventuele ‘bijziendheid’ kan worden gereduceerd door goede voorlichting. Niettemin vormen voor de klassieke verstrekkingen van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), zoals zorg voor verstandelijk gehandicapten en langdurige verpleeghuiszorg, free rider-gedrag en paternalistische motieven voldoende redenen voor een verzekeringsplicht voor de gehele bevolking. Immers, voor deze verstrekkingen bestaat een grote kans dat mensen zich onvoldoende vrijwillig verzekeren, terwijl de kosten van langdurige institutionele zorg zo hoog zijn dat zij ook door vermogende mensen dikwijls niet kunnen worden opgebracht. Een verplichte verzekering voor een breed basispakket (inclusief huisartsconsulten, medisch-specialistische hulp en geneesmiddelen) is voor de hoogste inkomensgroepen echter niet noodzakelijk. Wel is het uit het oogpunt van risicosolidariteit wenselijk dat zij een verplichte solidariteitsbijdrage betalen. Ten opzichte van een verplichte solidariteitsbijdrage heeft een verzekeringsplicht voor de hele

208

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

bevolking als belangrijke nadelen dat de keuzevrijheid van de burger wordt beperkt en dat de samenleving wordt opgezadeld met de resulterende moral hazard van de hogere inkomensgroepen: het extra gebruik van voorzieningen als gevolg van de ruime verplichte verzekeringsdekking (breed pakket, laag eigen risico). In het geval van relatief hoge transactiekosten bij verplichte solidariteitsbijdragen kan het kostenmotief niettemin een reden zijn voor het invoeren van een verplichte verzekering (met eventueel inkomensafhankelijke eigen betalingen) voor de gehele bevolking. Toepassing van de hiervoor genoemde motieven zal niet leiden tot een eenduidig resultaat. Uiteindelijk spelen ook politieke keuzen een belangrijke rol.

7.3.6 Conclusies Een vrije concurrerende verzekeringsmarkt leidt op termijn tot risicoafhankelijke premies. Een voor de hand liggende manier om de premies betaalbaar te houden voor de hoge risico’s is hun een subsidie te geven. Twee hoofdvormen van subsidie zijn: 1) expliciete premiesubsidies aan de hoge risico’s, en 2) impliciete kruissubsidies afgedwongen door premieregulering en acceptatieplicht. Diverse vormen van expliciete subsidies zijn mogelijk. Risicoafhankelijke subsidies die afhangen van bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en gezondheid, verdienen de voorkeur boven premieafhankelijke subsidies en kostenafhankelijke subsidies (ook wel ex post kostencompensaties genoemd). Voor zover risicoafhankelijke subsidies de premie voor hoge risico’s onvoldoende betaalbaar maken, kunnen zij worden aangevuld met andere vormen van subsidie. Hierbij zal sprake zijn van een afweging tussen betaalbaarheid en doelmatigheid. Een alternatieve manier om op een concurrerende verzekeringsmarkt de premies betaalbaar te maken voor de hoge risico’s is het afdwingen van impliciete kruissubsidies door premieregulering en een acceptatieplicht. Het doel van deze regulering is het creëren van impliciete kruissubsidies van de lage risico’s naar de hoge risico’s. Echter, het poolen van heterogene risico’s creëert voorspelbare winsten en verliezen op bepaalde subgroepen en verschaft verzekeraars prikkels tot risicoselectie. Risicoselectie kan diverse negatieve effecten hebben, zoals verminderde toegankelijkheid voor chronisch zieken tot zorg van goede kwaliteit, verminderde doelmatigheid, instabiliteit in de verzekeringsmarkt en onbedoelde premieverschillen tussen hoge risico’s en lage risico’s. Deze effecten kunnen worden verminderd door minder strikte premieregulering (wat ten koste gaat van de betaalbaarheid) of door ex post kostencompensaties (wat ten koste gaat van de doelmatigheid) of door verzekeraars ex ante risicoafhankelijke premiesubsidies te geven op basis van de risicofactoren waarvoor en voor zover de verzekeraars de premie niet mogen differentiëren (dat wil zeggen: risicoverevening tussen verzekeraars). Bij imperfecte risicoverevening bestaat een afweging tussen betaalbaarheid, doelmatigheid en (de negatieve effecten van) selectie. Verbetering van de risicoverevening vermindert deze afweging. In het (theoretische) geval van perfecte risicoverevening, dat wil zeggen dat de verzekeraars ex ante voldoende

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

209

risicoafhankelijke subsidies ontvangen om de voorspelbare verliezen te compenseren die zijn ontstaan door de premieregulering, is premieregulering niet meer nodig en hoeft ook geen lastige keuze meer te worden gemaakt. Goede risicoverevening is de enige mogelijkheid om aan deze lastige afweging te ontsnappen. In de praktijk blijkt risicoverevening zeer ingewikkeld te zijn. Geen enkel land heeft (thans) een risicoverevening die volledig compenseert voor voorspelbare kostenverschillen tussen verzekerden. Alle landen die risicoverevening toepassen, combineren risicoverevening met een acceptatieplicht en een verplichte doorsneepremie. Ook in Nederland wordt risicoverevening toegepast in combinatie met een acceptatieplicht en een doorsneepremie. Sinds 1993 is het Nederlandse vereveningsmodel stapsgewijs verbeterd tot het huidige in internationaal opzicht geavanceerde model. Toch zijn er nog steeds groepen voorspelbaar verliesgevende verzekerden, zodat de zorgverzekeraars worden geconfronteerd met financiële prikkels tot risicoselectie. Voor de basisverzekering kan risicoselectie op verschillende manieren plaatsvinden, bijvoorbeeld via zorginkoop, polisvoorwaarden, aanvullende verzekeringen en collectiviteiten. Risicoselectie kan leiden tot een vermindering van risicosolidariteit, doelmatigheid en kwaliteit van zorg. De beste manier om risicoselectie te vermijden is het verbeteren van het vereveningsmodel. In veel landen is, net als in Nederland, sprake van een verplichte zorgverzekering. Omdat bij zorgverzekering meer dan bij andere vormen van schadeverzekering sprake kan zijn van welvaartsverlies als gevolg van moral hazard, is het van belang bij de verplichting tot zorgverzekering niet verder te gaan dan strikt nodig is. De beslissing van de overheid om bepaalde groepen mensen te verplichten zich voor bepaalde vormen van zorgkosten te verzekeren, kan gebaseerd zijn op het paternalistische motief, het externe effectenmotief en het kostenmotief.

7.4

DOELMATIGE ZORG BEVORDEREN VIA DE ZORGPOLIS

Bij moral hazard kan een onderscheid worden gemaakt tussen twee complementaire, simultaan optredende effecten, beide veroorzaakt doordat de verzekeraar (een gedeelte van) de kosten vergoedt: enerzijds het normale ceteris paribus-prijseffect en anderzijds het effect van een gedragsverandering. Bij dat laatste kan men denken aan minder inspanningen van de kant van de verzekerde om een situatie waarin medische hulp nodig is te voorkomen (vergelijk dit met het onbeheerd achterlaten van volledig verzekerde goederen). In economische termen is hierbij sprake van het naar rechts verschuiven van de vraagcurve. In het eerste geval is sprake van een verschuiving langs de vraagcurve9 – vraag naar meer eenheden als gevolg van een prijsdaling – of van substitutie van goedkope door dure zorg (bijvoorbeeld specialistenhulp in plaats van huisartsenhulp). Aangezien er nauwelijks een relatie bestaat tussen het individuele consumptiepatroon en de toekomstige premieverhogingen, is het rationeel gedrag van de consument om in geval van volledige verzekering medische hulp te vragen zolang de marginale baten, hoe gering ook, de marginale

210

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

kosten overtreffen. Als het (geld)prijsmechanisme is uitgeschakeld, is de tijdprijs de bepalende factor voor de marginale kosten (zie hoofdstuk 6). Een dergelijke situatie kan tot onnodige en onnodig dure zorg leiden. Een alternatieve aanwending van de laatste aan gezondheidszorg bestede euro’s zou dan een hoger marginaal nut hebben opgeleverd. Moral hazard kan dus tot welvaartsverlies leiden. Zonder verdere aanduiding wordt met de term moral hazard veelal consumentgeïnduceerde moral hazard bedoeld. Wanneer de arts de beslissing tot medische hulp neemt en daarbij rekening houdt met de verzekeringsdekking van de consument, kan men spreken van aanbodgeïnduceerde moral hazard (vergelijk dit met aanbodgeïnduceerde vraag, zie kader ‘Wat is het verschil tussen aanbodgeïnduceerde moral hazard en aanbodgeïnduceerde vraag?’ en hoofdstuk 6). Een voorbeeld van aanbodgeïnduceerde moral hazard is een situatie waarin de medische noodzaak voor ziekenhuisopname niet meer aanwezig is, maar de arts toch besluit de patiënt in het ziekenhuis te houden, omdat de patiënt niet is verzekerd voor de noodzakelijke thuiszorg maar wel voor ziekenhuisopname. Wat is het verschil tussen aanbodgeïnduceerde moral hazard en aanbodgeïnduceerde vraag? Aanbodgeïnduceerde moral hazard verwijst naar de vraag die door zorgverleners wordt gegenereerd als reactie op een toename in verzekeringsdekking bij patiënten. Aanbodgeïnduceerde vraag verwijst naar de extra vraag die door zorgverleners wordt gegenereerd in het algemeen. Aanbodgeïnduceerde vraag kan dus ook optreden zonder de aanwezigheid van een zorgverzekering, aanbodgeïnduceerde moral hazard niet. In paragraaf 7.2.4 is geconcludeerd dat de samenleving weliswaar wil dat de premie voor zorgverzekeringen met een breed pakket voor iedereen betaalbaar is, maar dat zorgverzekeringen naar verwachting gepaard gaan met meer ongewenste moral hazard dan andere verzekeringen. Dit roept belangrijke vragen op. Treedt inderdaad moral hazard op? Zo ja, in welke mate gebeurt dit? En welke methoden bestaan er om ongewenste moral hazard te reduceren? Wat de laatste vraag betreft, zullen wij ons in dit hoofdstuk voornamelijk beperken tot de bijdrage die – gegeven de verstrekkingen (i.e. zorgvormen) die in beginsel onder de verzekeringsdekking vallen – via de zorgpolis kan worden geleverd. Er wordt geen aandacht besteed aan maatregelen zoals een planning- en tarievenbeleid door de overheid (zie daarvoor hoofdstuk 3). Via de zorgpolis kan ongewenste moral hazard worden gereduceerd door eigen betalingen (ingesteld door de overheid en/of de zorgverzekeraar) en door zorginkoop (door de zorgverzekeraar). Bij eigen betalingen moet de verzekerde zelf een gedeelte van de onder de verzekeringsdekking vallende zorg betalen, bijvoorbeeld € 10 per eerste

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

211

specialistconsult. Bij zorginkoop door de zorgverzekeraar sluiten de zorgverzekeraars contracten met de zorgaanbieders waarmee zij ten behoeve van hun verzekerden zorg inkopen. Deze strategieën kunnen elk apart, maar ook in combinatie worden toegepast. De gekozen strategie vindt haar weerslag in de polisvoorwaarden van de verzekerden.

7.4.1 Traditionele eigen betalingen Eigen betalingen is de algemene term om aan te geven dat de verzekerde een gedeelte van de onder de verzekeringsdekking vallende verstrekking zelf moet betalen. Traditionele vormen van eigen betalingen zijn eigen bijdragen10, een eigen risico11, procentuele bijbetalingen of een combinatie hiervan. Bij onderzoek naar effecten van eigen betalingen dient men erop bedacht te zijn dat een of meer van de volgende methodologische problemen zich kunnen voordoen: r selectie-effecten: bij het vergelijken van twee groepen personen met een verschillende verzekeringsvorm kan selectie op basis van gezondheidstoestand hebben plaatsgevonden. Mensen met een slechte gezondheidstoestand zullen een voorkeur hebben voor een zo volledig mogelijke dekking, terwijl degenen die geen of weinig zorgkosten verwachten een hoog eigen risico zullen kiezen of geen verzekering zullen nemen. Naast selectie door de verzekerden kan ook selectie door de verzekeraar plaatsvinden. Aanvragen voor een tandheelkundige verzekering kunnen bijvoorbeeld worden geweigerd als men een slecht gebit heeft. Het vergelijken van groepen met verschillende verzekeringsdekking zonder correctie voor selectie leidt tot een onzuivere schatting van het effect van zorgverzekering op het zorggebruik, op de zorgkosten en op de gezondheidstoestand; r simultane andere veranderingen: bij het vergelijken van de gegevens van een bepaalde groep verzekerden vóór en na een wijziging in de eigen betalingen kan de zuiverheid van de schatting van het verzekeringseffect ongunstig worden beïnvloed door een (vrijwel) simultane verandering in een of meer andere factoren die ook van invloed zijn op de te onderzoeken grootheid; r latente vraag: bij een (flinke) verlaging van de eigen betalingen voor een grote groep hoeft het waargenomen verschil in gebruik van bepaalde voorzieningen niet gelijk te zijn aan de werkelijke verandering in vraag (in economische zin) naar de desbetreffende voorziening. Als op korte termijn de capaciteit van de desbetreffende voorziening vrijwel ongewijzigd blijft, is het mogelijk dat niet aan alle vraag wordt voldaan, zodat sprake is van latente vraag. Dit kan bijvoorbeeld tot uiting komen in tariefstijgingen, wachtlijsten en lange wachttijden of in een verandering in de aard van de geboden dienst. Naast de hiervoor genoemde methodologische problemen doet zich bij het meten van het effect van eigen betalingen veelal het praktische probleem voor dat relevante informatie ontbreekt. De meeste studies beschikken over onvoldoende informatie over de gezondheidstoestand van de verzekerden. Twee gunstige uitzondering zijn

212

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

het RAND-zorgverzekeringsexperiment en het Oregon-experiment (zie ook hoofdstuk 2 en 6). Bij gegevens uit de bestanden van de verzekeraars kan informatie ontbreken over de kosten die vallen onder het eigen risico (ingeval het eigen risico niet is overschreden). Bij enquêtes onder een groot aantal personen speelt het probleem dat mensen vaak niet goed weten hoe zij precies verzekerd zijn en wordt de betrouwbaarheid van de opgegeven medische consumptie ongunstig beïnvloed door een onnauwkeurige herinnering.

RAND-zorgverzekeringsexperiment Bij het RAND-zorgverzekeringsexperiment is zeer veel aandacht besteed aan het voorkómen van de hiervoor genoemde methodologische en praktische problemen. Aan dit grootschalige sociaal experiment, dat in de periode 1974-1982 werd uitgevoerd door de RAND Corporation (een onderzoeksinstituut in Californië), namen circa 7700 Amerikanen jonger dan 62 jaar deel: 70% voor de duur van drie jaar en 30% gedurende vijf jaar.12 Het experiment had betrekking op polisvormen met 25%, 50% en 95% bijbetaling voor alle onder de verzekeringsdekking vallende verstrekkingen. Het was zodanig opgezet dat de deelnemers er door deelname aan het experiment nooit financieel op achteruit konden gaan, dat zij na afloop niet onverzekerbaar waren en dat er geen selectieve weigering zou optreden om (verder) aan het experiment deel te nemen (bijvoorbeeld bij gezinnen die een polisvorm met hoge eigen betalingen toegewezen hadden gekregen). Informatie over de gezondheidstoestand, het gebruik van voorzieningen en de tevredenheid met het gezondheidszorgsysteem werd op diverse tijdstippen en diverse wijzen verkregen (zie Kisch & Torrens 1974). Om de kwaliteit van de medische behandeling te kunnen vaststellen, werd veel aandacht besteed aan de meting van de fysiologische gezondheid (de toestand en het functioneren van specifieke organen in het lichaam). Voor 25 ziekten en afwijkingen (disfunctioneren) van organen (onder andere suikerziekte, afwijkingen aan ogen en oren, hoge bloeddruk, angina pectoris, hooikoorts en nierziekte) werd een begripsafbakening gegeven en werd duidelijk gemaakt hoe de ziekte/kwaal werd gemeten (vragenlijst, lichamelijk onderzoek, laboratorium), hoe verschillende waarden konden worden geïnterpreteerd en volgens welke criteria de kwaliteit van een medische behandeling kon worden vastgesteld. Bij de keuze van de ziekten/kwalen waarop het onderzoek zich wat betreft de kwaliteit van het medisch handelen richtte, speelden de volgende criteria een belangrijke rol: r De ziekte/kwaal moet redelijk gemakkelijk en betrouwbaar te meten zijn. r De ziekte/kwaal moet niet zeldzaam zijn. r De ziekte/kwaal moet behandelbaar zijn. r Er moet eenstemmigheid bestaan over de behandelwijze. r De behandeling moet enig (meetbaar) effect hebben.

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

213

Voor acht diagnosen (onder andere astma, borstkanker, middenoorontsteking) werden zeer gedetailleerde criteria opgesteld om op grond van de bij het experiment verzamelde gegevens de kwaliteit van de medische behandeling te kunnen vaststellen.

Resultaten van RAND-experiment13 Het experiment wees uit dat de totale zorgkosten in geval van een volledige verzekering 45% (= [100 – 69 / 69] * 100%) hoger waren dan in geval van een inkomensafhankelijk hoog eigen risico (zie tabel 7.3).14 Dit gold zowel voor kinderen als voor volwassenen en voor zowel zieken als gezonden (Manning e.a. 1987). Ongeveer 60% van de verschillen in zorgkosten werd veroorzaakt door verschillen in het wel of niet hebben van zorgkosten; de rest vrijwel volledig door verschillen in ziekenhuiskosten vooropgesteld dat er zorgkosten zijn. Op basis van een simulatiemodel (Buchanan e.a. 1991) bleken de verwachte zorgkosten in het geval van een volledige verzekering, ceteris paribus, 74% hoger te zijn dan zonder verzekering (Bakker 1997, tabel 8.1). De afname van zorggebruik en zorgkosten als gevolg van hogere eigen betalingen wordt ook wel het remgeldeffect genoemd. Het remgeldeffect van de aan het inkomen gerelateerde eigen betalingen was voor verschillende inkomensgroepen ongeveer gelijk. De onderzoekers verbonden hieraan de conclusie dat niet aan het inkomen gerelateerde eigen betalingen bij de lagere inkomens een groter remgeldeffect zouden hebben gehad dan bij de hogere inkomens. De kosten per ziekenhuisopname bleken nauwelijks door de verschillen in verzekering te worden beïnvloed. De kans op opname nam echter toe naarmate de procentuele bijbetaling lager was. In dit verband is van belang dat 70% van de opgenomen patiënten het maximum van de eigen betalingen bereikte. De vormen van eigen betalingen zoals toegepast in het RAND-experiment hebben daarom een beperkt remgeldeffect zodra iemand in het ziekenhuis is opgenomen. Opmerkelijk is dat de prijsgevoeligheid voor ziekenhuisopname alleen bij volwassenen optrad en niet bij kinderen (onder 18 jaar). Eigen betalingen voor uitsluitend niet-klinische hulp leidden tot circa 20% lagere totale zorgkosten per persoon in vergelijking met een volledige verzekeringsdekking.

Effect op gezondheid Een belangrijke conclusie uit het RAND-experiment is dat het verminderde gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen als gevolg van de eigen betalingen geen significant effect had op de meeste in het onderzoek gehanteerde indicatoren van de gezondheidstoestand van de consument. Voor slechtzienden en voor personen uit de lage-inkomensgroepen met hoge bloeddruk bracht gratis hulp wel een verbetering teweeg. Voor de gemiddelde deelnemer, voor diverse inkomensgroepen en voor groepen die verschilden wat betreft de gezondheidstoestand in de beginsituatie werden geen significante effecten van eigen betalingen waargenomen op acht andere indicatoren van gezondheid (Brook e.a. 1983).

214

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Tabel 7.3 Voorspelde totale jaarlijkse zorgkosten (exclusief tandarts en psychiater) en voorspelde kans op medische consumptie respectievelijk ziekenhuisopname in een jaar (RAND-zorgverzekeringsexperiment)a Procentuele b

bijbetaling

Voorspelde kans op

Voorspelde kans op

Voorspelde

medische consump- ziekenhuisopname zorgkosten (index)

(index)

tie (index) 0%

100 (= 0,867)

100 (= 0,104)

100 (=$ 777)

25%

91

85

81

50%

86

80

75

95%

78

75

69

individual deductible planc

84

92

80

a Voorspelde waarde per polisvorm = gemiddelde, berekend over alle waarnemingen uit de steekproef, van de voorspelde waarde per individu waarbij voor alle waarnemingen de variabele ‘polisvorm’ steeds gelijk is en alle overige variabelen ongewijzigd zijn (ceteris paribus). b De bovengrens van de jaarlijkse eigen betalingen bedraagt 5%, 10% of 15% van het gezinsinkomen, met een maximum van $ 1.000 per gezin per jaar. c Bij het individual deductible plan geldt 95% bijbetaling uitsluitend voor niet-klinische hulp. De maximale eigen betaling bedraagt $ 150 per persoon ($ 450 per gezin) per jaar. Bron: Manning e.a. 1987, tabel 3

De onderzoekers concluderen dat ‘gratis’ medische hulp – in vergelijking met de polissen mét eigen betalingen – geen effect had op het gezondheidsgedrag dat wordt geassocieerd met het krijgen van kanker en hart- en vaatziekten (roken, overgewicht en cholesterolgehalte). Ook werd geen effect van gratis medische hulp waargenomen op vijf indicatoren van de perceptie van de gezondheidstoestand. De onderzoekers stellen dat de gezondheidswinst bij kleine groepen als gevolg van gratis medische zorg op een meer kosteneffectieve wijze zou kunnen worden bereikt door gerichte programma’s, zoals hogebloeddrukcontrole en screeningsprogramma’s, dan door gratis medische zorg aan te bieden. Shapiro e.a. (1986) komen tot de conclusie dat de reductie van het aantal artsconsulten vooral plaatsvindt voor minder ernstige symptomen. Binnen de groep mensen met een lage sociaaleconomische status én met een slechte gezondheid bij aanvang van het experiment bleek gedurende het experiment de prevalentie van ernstige symptomen echter groter voor degenen met eigen betalingen dan voor degenen zonder eigen betalingen. Bij de groep mensen met een hoge sociaaleconomische status bleek dit verschil niet op te treden. Achteraf zijn door deskundigen criteria opgesteld om een onderscheid te kunnen maken tussen zeer effectieve en slechts zelden effectieve zorg. De reductie van de kans op het inroepen van medische hulp bleek voor beide typen zorg vrijwel gelijk. Met andere woorden, eigen betalingen leidden op een niet-selectieve wijze tot een reductie van

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

215

het inroepen van zowel zeer effectieve als minder effectieve zorg. Bij het interpreteren van deze resultaten in de context van de eerdere bevinding dat eigen betalingen in het algemeen tot weinig ongunstige gezondheidseffecten leiden, geven de onderzoekers als mogelijke verklaring dat een negatief effect van de extra, onnodige medische hulp in geval van volledige verzekering wellicht opweegt tegen het negatieve effect van het ten onrechte niet inroepen van effectieve zorg in geval van eigen betalingen.

Effect op ziekenhuisopnamen Voor ziekenhuisopnamen zijn criteria ontwikkeld om achteraf te kunnen vaststellen of een opname al dan niet terecht heeft plaatsgevonden. Van alle ziekenhuisopnamen werd 23% als ‘niet-terechte’ opname geclassificeerd. Dat wil zeggen dat er geen medische indicatie voor opname aanwezig was (wat uiteraard niet uitsluit dat er een indicatie aanwezig was voor een andere, goedkopere vorm van zorg). In de experimentele groep met volledige verzekering betrof dit 24% van de opnamen en in de groep met een vorm van eigen betalingen voor alle hulp 22% van de opnamen (Siu e.a. 1986). Het verschil tussen beide groepen was niet significant. De onderzoekers concluderen hieruit dat eigen betalingen de ‘niet-terechte’ opnamen niet selectief reduceren, en dat het daarom van belang is andere mechanismen dan eigen betalingen te ontwikkelen om het aantal ‘niet-terechte’ opnamen selectief te reduceren. Nu kan de vraag worden gesteld of de bevinding dat het toepassen van eigen betalingen dus ook het aantal terechte ziekenhuisopnamen reduceert niet in strijd is met de eerdere bevinding dat het toepassen van eigen betalingen in het algemeen geen nadelige effecten op de gezondheidstoestand heeft. De onderzoekers geven als mogelijke verklaringen dat de betreffende groep personen (dat wil zeggen de groep die als gevolg van eigen betalingen niet een ‘terechte’ ziekenhuisopname heeft ondergaan) klein is, dat het nadelige gezondheidseffect klein is of beide. Ook kan, zo stellen zij, het nadelige gezondheidseffect als gevolg van een reductie van terechte opnamen gecompenseerd zijn door een voordelig gezondheidseffect als gevolg van de reductie van het aantal ‘niet-terechte’ opnamen in het geval van eigen betalingen.

Effect op niet-klinische hulp Wat betreft het gebruik van niet-klinische hulp bleken eigen betalingen15, in vergelijking met volledige verzekeringsdekking, voor diverse gezondheidsproblemen te leiden tot een verlaging met enige tientallen procenten van de kans om medische hulp in te roepen (Lohr e.a. 1986). Deze verlaging vond plaats voor een wijd spectrum van redenen om medische hulp in te roepen. Het effect was enigszins groter voor diagnosen betreffende acute en preventieve zorg dan voor chronische zorg. Bij kinderen was het effect groter dan bij volwassenen. Het grootste effect trad op bij kinderen uit de laagste inkomensgroepen; het kleinste effect bij kinderen uit de hoogste inkomensgroepen. Eigen betalingen bleken vooral te leiden tot een reductie

216

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

van het aantal ziekte-episoden waarvoor medische hulp wordt ingeroepen en nauwelijks tot een reductie van het aantal consulten en verrichtingen per behandelde ziekte-episode. Het effect van eigen betalingen op het gebruik van de eerstehulpafdeling van ziekenhuizen en op het gebruik van niet-klinische geestelijke gezondheidszorg is vrijwel gelijk aan het effect op de overige niet-klinische zorg (Newhouse e.a. 1993).

Effect op tandheelkundige zorg Het effect van eigen betalingen op het gebruik van tandheelkundige zorg bleek in het eerste jaar aanzienlijk groter te zijn dan in latere jaren. Een inkomensafhankelijk hoog eigen risico aan de voet bleek in vergelijking met een volledige verzekeringsdekking in het eerste jaar te leiden tot 61% lagere uitgaven aan tandheelkundige zorg en in het tweede jaar (en latere jaren) tot circa 30% lagere uitgaven. De prijsgevoeligheid van tandheelkundige zorg blijkt – behalve in het eerste jaar – ongeveer even groot als voor overige vormen van zorg. Voor personen jonger dan 35 jaar die als gevolg van een volledige verzekeringsdekking meer gebruikmaakten van tandheelkundige zorg, was sprake van een bescheiden verbetering van de gezondheid van het tandvlees. Ook was voor deze groep de fractie van het aantal tanden met een gaatje (cariës) dat was gevuld hoger dan voor degenen met een hoog eigen risico aan de voet (Manning e.a. 1987; Baillit e.a. 1985).

Conclusies RAND-experiment Samenvattend kunnen op basis van het RAND-experiment de volgende conclusies worden getrokken: r Eigen betalingen leiden tot een verminderd gebruik van medische zorg en tot lagere zorgkosten. Er zijn aanwijzingen dat het effect van inkomensonafhankelijke eigen betalingen groter is naarmate iemands inkomen lager is. r Eigen betalingen leiden vooral tot een vermindering van het aantal ziekte-episoden waarvoor medische hulp wordt ingeroepen en nauwelijks tot een reductie van het aantal consulten en verrichtingen per behandelde ziekte-episode. r Eigen betalingen leiden vooral tot een verminderd inroepen van medische zorg voor minder ernstige symptomen. r Het verminderde gebruik van zorg als gevolg van eigen betalingen heeft in het algemeen geen nadelige gezondheidseffecten. Voor mensen uit de laagste sociaaleconomische groep én met een slechte gezondheid lijkt deze conclusie in echter niet te gelden. r Eigen betalingen leiden in gelijke mate tot een vermindering van het inroepen van zeer effectieve en minder effectieve niet-klinische zorg. r Eigen betalingen leiden in vrijwel gelijke mate tot een vermindering van medisch geïndiceerde en niet-geïndiceerde ziekenhuisopnamen.

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

217

Oregon-experiment Een tweede experiment waarbij de eerdergenoemde methodologische en praktische problemen zich niet hebben voorgedaan is het Oregon-experiment.16 Het Oregon Medicaid-programma biedt een uitgebreide verzekeringsdekking (inclusief voorgeschreven geneesmiddelen) zonder eigen betalingen. De gesubsidieerde premie is inkomensafhankelijk en bedraagt maximaal $ 20 per maand. Voor dit programma komen alleen mensen met een laag inkomen in aanmerking die onverzekerd zijn, lichamelijk fit en gezond zijn en niet in aanmerking komen voor een andere sociale ziektekostenverzekering (bijvoorbeeld voor kinderen en ouderen). Begin 2008 ontstond vanwege budgettaire beperkingen een wachtlijst voor nieuwe deelnemers. Daarop werd besloten via een loterij een beperkt aantal nieuwe verzekerden toe te laten. De loterij werd gehouden onder mensen op de wachtlijst die in aanmerking kwamen voor het programma, legaal in de Oregon woonden, tussen 19 en 64 jaar oud waren en een inkomen hadden onder de federale armoedegrens. Deze random toelating van nieuwe verzekerden bood een unieke gelegenheid om het effect van de Medicaid-verzekering te evalueren door de ingelote mensen te vergelijken met degenen op de wachtlijst die niet waren ingeloot. Uiteindelijk werden circa zesduizend loterijwinnaars vergeleken met een even grote controlegroep. Alle circa twaalfduizend deelnemers werden onderworpen aan een uitgebreide enquête met vragen over hun zorggebruik, gezondheid en verzekeringsdekking. Deze gegevens werden aangevuld met informatie van diverse laboratoriumtesten (cholesterol- en bloedsuikerniveau) en een inventarisatie van hun medicijngebruik.

Klinische maten en gezondheid-uitkomsten Na twee jaar was de gezondheid van de loterijwinnaars met Medicaid-verzekering, gemeten in termen van bloeddruk, cholesterol- en bloedsuikerniveau, niet verbeterd ten opzichte van de gezondheid van controlegroep die geen Medicaid-verzekering had. Dit gold ook voor de subgroep van personen van 50 tot 64 jaar die hadden aangegeven dat zij voor de loterij een van de volgende gezondheidsproblemen hadden: diabetes, hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte, hartaanval en congestieve hartinsufficiëntie. Ook het op basis van relevante risicokenmerken voorspelde tienjaarsrisico op cardiovasculaire gezondheidsproblemen was niet significant veranderd door de Medicaid-verzekering. De Medicaid-verzekering leidde wel tot een verviervoudiging van de kans dat bij iemand de diagnose diabetes werd gesteld en tot een verdubbeling van de kans dat iemand hiervoor medicijnen kreeg voorgeschreven. Voor hoge bloeddruk en hoog cholesterolgehalte werden geen significante verschillen in gestelde diagnosen en medicijngebruik gevonden tussen de controle groep en de loterijgroep. De Medicaid-verzekering leidde tot een daling van 30% van het aantal mensen die een groot aantal symptomen van depressie meldden. De kans op het stellen van

218

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

de diagnose depressie was 80% groter in de loterijgroep met Medicaid-verzekering dan in de controlegroep zonder Medicaid-verzekering (Baicker e.a. 2013).

Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven en geluk Na twee jaar was het aantal mensen dat meldde dat zijn gezondheid hetzelfde of beter was dan een jaar daarvoor in de loterijgroep met Medicaid-verzekering 10% hoger dan in de controlegroep zonder Medicaid-verzekering (88% versus 80%). Deze verbetering in gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven kwam tot uiting in een verbetering van de mentale gezondheid, en niet in een verbetering van de fysieke gezondheid. De Medicaid-verzekering had niet geleid tot een verbetering in de kwaliteit van leven gerelateerd aan het zelfgerapporteerde niveau van pijn of geluk (Baicker e.a. 2013).

Financiële problemen De Medicaid-verzekering heeft, volgens opgave van de deelnemers aan het Oregonexperiment zelf, geleid tot een flinke vermindering van financiële problemen vanwege zorggebruik. Ten opzichte van de controlegroep zonder Medicaid-verzekering waren bij de loterijwinnaars met Medicaid-verzekering de betalingen uit eigen zak voor zorg circa 40% lager, het aandeel mensen dat geld leende om de kosten van zorg te betalen circa 60% lager en het aandeel mensen met ‘catastrofale’ zorgkosten, i.e. zorgkosten meer dan 30% van het inkomen circa 80% lager (Baicker e.a. 2013).

Zorggebruik en zorgkosten Het hebben van de Medicaid-verzekering leidde tot een toename in het aantal voorgeschreven geneesmiddelen met circa 37% en een toename in het aantal artsconsulten met 49%. De Medicaid-verzekering had geen significant effect op het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp en het aantal ziekenhuisopnamen. Naar schatting namen de totale jaarlijkse zorgkosten (gebaseerd op de genoemde vormen van zorggebruik) als gevolg van de Medicaid-verzekering toe met circa 35% (Baicker e.a. 2013).

Preventie en screening De Medicaid-verzekering leidde tot een toename in preventie- en screeningactiviteiten, zoals cholesterolscreening (+54%), mammografie voor vrouwen boven de vijftig jaar (ruim een verdubbeling) en PSA-testen voor mannen boven vijftig jaar (+90%). Ook leidde Medicaid tot een toename in de gepercipieerde toegang tot zorg en tot een verbetering van de kwaliteit van de ontvangen zorg. De Medicaid-verzekering had geen significante invloed op de kans dat iemand rookt of overgewicht heeft (Baicker e.a. 2013).

Conclusies Oregon-experiment Samenvattend kunnen op basis van het Oregon-experiment de volgende conclusies worden getrokken (Baicker e.a. 2013). De Medicaid-verzekering heeft in de eerste twee jaar niet geleid tot significante uitkomstverbeteringen in de gemeten lichamelijke

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

219

gezondheid, maar heeft wel geleid tot een toename van het zorggebruik, een toename van het percentage mensen bij wie diabetes is geconstateerd en behandeld, een vermindering van depressieve klachten en een vermindering van de financiële stress als gevolg van zorgkosten.

Vergelijking RAND- en Oregon-experiment De resultaten van het RAND-experiment en de resultaten van het Oregon-experiment zijn als gevolg van een aantal essentiële verschillen moeilijk met elkaar te vergelijken: r Bij het RAND-experiment werd gekeken naar de verschillen tussen mensen die volledig verzekerd zijn en mensen met een hoog eigen risico; terwijl bij het Oregon-experiment verschillen worden gemeten tussen mensen met een Medicaidverzekering en mensen die geheel onverzekerd zijn. r Het RAND-experiment vond plaats in de periode 1974-1982, terwijl de hier gepresenteerde resultaten van het Oregon-experiment betrekking hebben op de jaren 2008-2009. In de tussenliggende periode van ruim 30 jaar hebben grote veranderingen plaatsgevonden in medische technologie en de effectiviteit van zorg. r De resultaten van het RAND-experiment hebben betrekking op een zorgsysteem waarbij de artsen werden betaald volgens het systeem van betaling per verrichting, terwijl verreweg de meeste deelnemers aan het Oregon-experiment hun zorg ontvingen in een managed care organisation (zie verderop) waarbij sprake is van financieel-risicodeling tussen artsen en zorgverzekeraars, zoals bijvoorbeeld bij een HMO. De financiële prikkels voor de zorgaanbieders in de twee experimenten zijn dus niet vergelijkbaar. r De deelnemers aan het RAND-experiment vormden een redelijk representatieve afspiegeling van de bevolking jonger dan 65 jaar; terwijl de deelnemers aan het Oregon-experiment een zeer selectieve steekproef van de bevolking van 19-64 jaar vormden: alleen mensen met een laag inkomen die lichamelijk fit en gezond en voorheen onverzekerd waren.

Beleidsrelevantie Hoewel het RAND-experiment meer dan dertig jaar geleden heeft plaatsgevonden zijn de resultaten en conclusies ervan nog steeds toonaangevend. De reden hiervan is dat een dergelijk experiment, met uitzondering van het Oregon-experiment (dat betrekking heeft op een zeer specifieke bevolkingsgroep) sindsdien niet meer heeft plaatsgevonden. Wel zijn de afgelopen decennia tal van niet-experimentele onderzoeken naar de effecten van eigen betalingen uitgevoerd. Hoewel bij de resultaten hiervan rekening moet worden gehouden met de eerder beschreven methodologische problemen, wijzen de conclusies veelal in dezelfde richting als de conclusies van het RAND-experiment. Bij het interpreteren van de bevindingen over eigen betalingen voor het beleid is het van belang een aantal zaken niet uit het oog te verliezen.17 Een eerste

220

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

aandachtspunt is het onderscheid tussen het partiële effect en het totale effect. Het partiële effect is het effect onder gelijkhouding van alle overige factoren. Een belangrijke vraag is daarom: blijft al het overige wel gelijk? Met andere woorden: is wel aan de ceteris paribus-voorwaarden voldaan? Indien als gevolg van het partiële effect nieuwe effecten optreden, bijvoorbeeld aanbodgeïnduceerde vraag (zie hoofdstuk 6) of aanbodgeïnduceerde moral hazard (zie hiervoor), dan zijn de ‘overige factoren niet gelijk gebleven’ en verschilt het totale effect van het partiële effect. Met betrekking tot de resultaten van het RAND-experiment (en in mindere mate ook die van het Oregon-experiment) mag worden aangenomen dat het waargenomen prijseffect niet vertekend is door aanbodgeïnduceerde vraag: het aantal deelnemers aan het experiment per individuele aanbieder van zorg (arts, ziekenhuis) was zo gering dat de invloed op de inkomsten van de aanbieders van zorg verwaarloosbaar klein was. Een tweede aandachtspunt bij de interpretatie van de hiervoor vermelde onderzoeksresultaten is dat eigen betalingen leiden tot een reductie van de desbetreffende vorm van medische hulp. Het effect van eigen betaling op de totale kosten van gezondheidszorg kan echter ongunstig worden beïnvloed door het optreden van ongewenste substitutie: goedkope, niet-verzekerde hulp wordt vervangen door dure, wel-verzekerde hulp. Iemand die bijvoorbeeld niet is verzekerd voor huisartshulp, maar wel voor specialistenhulp heeft er belang bij om zodra hij medische hulp nodig heeft door de specialist in plaats van door de huisarts te worden behandeld. Een ander voorbeeld is taxivervoer dat niet (volledig) is verzekerd en ambulancevervoer dat wel is verzekerd. Een derde aandachtspunt bij de interpretatie van effecten van eigen betalingen is de mogelijkheid van interactie-effecten, dat wil zeggen dat het effect van eigen betalingen afhankelijk is van de ‘overige omstandigheden’. Hiervoor is al geconcludeerd dat de omvang van het effect van eigen betalingen afhankelijk is van factoren zoals de urgentie van de medische hulp en het inkomen van de verzekerde. Ook is het denkbaar dat het effect van eigen betalingen afhankelijk is van, bijvoorbeeld, de structuur en organisatie van de gezondheidszorg, de honoreringswijze van artsen of de mate waarin artsen volgens protocollen werken. Tot slot van deze paragraaf is het goed erop te wijzen dat tot nu toe alleen is gesproken over de effecten van eigen betalingen. Op de maatschappelijke (on) wenselijkheid van eigen betalingen18 en de effectiviteit van eigen betalingen ten opzichte van andere methoden om ongewenste moral hazard te reduceren is niet ingegaan. Op dit laatste aspect wordt in paragraaf 7.4.3 teruggekomen.

7.4.2 Nieuwe vormen van eigen betalingen De afgelopen jaren zijn nieuwe vormen van eigen betalingen voorgesteld die moral hazard in theorie effectiever reduceren dan de traditionele vormen van eigen betalingen. Twee van die nieuwe vormen worden hierna besproken, te weten het verschoven eigen risico en de gepaste eigen betalingen.

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

221

Verschoven eigen risico Een traditioneel eigen risico begint aan de voet, wat wil zeggen dat een verzekerde eerst een bepaald bedrag aan kosten zelf betaalt voordat de verzekeraar overgaat tot vergoeding. Bij een eigen risico aan de voet is het remgeldeffect naar verwachting nihil voor verzekerden die zeker weten dat zij het eigen risico vol zullen maken, zoals chronisch zieken. Dit kan eenvoudig worden geïllustreerd aan de hand van de twee fictieve kansverdelingen in figuur 7.5. De linkerverdeling heeft betrekking op de zorgkosten van gezonde verzekerde L (laag risico) en de rechterverdeling op de zorgkosten van chronisch zieke verzekerde H (hoog risico). Als gevolg van een aantal noodzakelijke behandelingen en geneesmiddelen heeft H naar verwachting hogere kosten dan L. Vanzelfsprekend zijn de verwachte kosten met onzekerheid omgeven, wat tot uitdrukking komt in de breedte van de verdeling. Bij een eigen risico ter hoogte van d heeft de gezonde verzekerde een aanzienlijke kans om onder het eigen risico te blijven. Voor deze verzekerde leidt het afremmen van de zorgconsumptie naar verwachting tot lagere eigen betalingen en een voordeel voor de eigen portemonnee. Dit is anders voor de chronisch zieke verzekerde, wiens kans om onder het eigen risico te blijven nihil is. Zelfs een forse besparing leidt voor hem naar verwachting niet tot lagere eigen betalingen: hij zal vrijwel zeker bedrag d uit eigen portemonnee moeten betalen. Bijgevolg heeft deze verzekerde vrijwel geen enkele prikkel om zijn zorgconsumptie af te remmen. Op het eerste gezicht lijkt deze redenering in strijd met eerdere onderzoeksresultaten betreffende het effect van eigen betalingen. Zo bleek uit het RAND-experiment dat het effect van eigen risico’s op de zorgconsumptie onafhankelijk is van de gezondheidstoestand van verzekerden. Een verklaring hiervoor kan zijn dat in het onderzoek sprake was van een zeer hoog eigen risico waarbij zelfs een flink deel van de chronisch zieken een behoorlijke kans had om onder het eigen risico te blijven. Een eigen risico van € 350 in de huidige Nederlandse zorgverzekering (van 2013) is van mindere omvang. Hoe verhoudt de hoogte van het verplichte eigen risico in de Zorgverzekeringswet zich tot de eigen betalingen in het RAND-experiment? De maximale eigen betaling in het RAND-experiment bedroeg $ 1.000 per gezin tegenover $ 777 gemiddelde totale kosten per persoon van zorg in het betreffende verzekeringspakket. Het eigen risico in Nederland bedraagt € 350 per persoon tegenover ongeveer € 2.100 gemiddelde totale kosten per persoon van zorg in de basisverzekering van 2013. Uitgaande van gemiddeld drie personen per gezin in het RANDexperiment was het eigen risico in dat experiment circa 2,5 keer zo hoog als in de Nederlandse basisverzekering van 2013 (i.e. [1.000/3]/777 is circa 2,5 keer zo groot als 350/2.100). Deze verhouding van 2,5 moet als bovengrens worden gezien, omdat de maximale eigen betaling in het RAND-experiment inkomensafhankelijk was. Voor relatief lage inkomens bedroeg het maximum minder dan $ 1.000 per gezin.

222

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Het is aannemelijk dat het remgeldeffect bij een eigen risico aan de voet afneemt naarmate de kans op kosten boven het eigen risico hoger is. Naar verwachting heeft een eigen risico aan de voet van € 350 dus geen effect op de zorgconsumptie van verzekerden met hoge verwachte kosten. Het potentiële remgeldeffect is echter juist bij deze groep substantieel vanwege een grote kans op zorggebruik en een groot aantal keuzemomenten. Zo kan het kiezen van doelmatige behandelingen een forse kostenreductie opleveren. Figuur 7.6 illustreert een eenvoudige maatregel die het remgeldeffect voor chronisch zieke en oudere verzekerden vergroot: verschuif het eigen risico van het kosteninterval [0,d] naar [s,s+d], waarbij de hoogte van startpunt s afhangt van relevante risicokenmerken van de verzekerde. In het fictieve voorbeeld zou een eigen risico aan de voet over het interval [sL, sL+d] kunnen gelden voor de gezonde verzekerde en een verschoven eigen risico over het interval [sH, sH+d] voor de chronisch zieke verzekerde, met sL < sH. Merk hierbij op dat het eigenrisicobedrag voor beide groepen gelijk is. Het is de kunst om sL en sH zodanig te bepalen dat voor beide groepen verzekerden een substantiële kans bestaat dat het afremmen van de zorgconsumptie uiteindelijk leidt tot lagere betalingen uit eigen portemonnee. Deze maatregel vergroot de prikkels tot doelmatigheid voor chronisch zieken en verkleint het verschil in gemiddelde eigen betaling tussen gezonde verzekerden en chronisch zieken. Zoals blijkt uit figuur 7.6 heeft een verschuiving van het startpunt twee belangrijke consequenties. Enerzijds verkleint het de kans om het eigen risico te overschrijden, waardoor het remge ldeffect naar verwachting in zekere mate toeneemt. Anderzijds verkleint het ook de kans om het eigen risico te bereiken, waardoor het remgeldeffect naar verwachting in zekere mate afneemt. Voor verzekerden met hoge verwachte kosten is het aannemelijk dat tot een bepaald kostenniveau het eerste effect groter is dan het tweede. Het optimale startpunt voor een verzekerde is afhankelijk van zijn risicoprofiel. Een belangrijke vraag is hoe dit risicoprofiel in de praktijk moet worden vastgesteld. Een mogelijke toepassing is het indelen van verzekerden in risicogroepen op basis van relevante kenmerken, zoals leeftijd, geslacht, gezondheid en historische kosten, Eigen risico aan de voet voor gezonde verzekerde L en chronisch zieke verzekerde H

Kans

Figuur 7.5

L

0

H

d

Zorgkosten

223

Kans

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

L

sL

Figuur 7.6

H

sL+d sH

sH+d

Zorgkosten

Verschoven eigen risico voor chronisch zieke verzekerde H

zoals dat gebeurt bij de risicoverevening. Vervolgens kan voor elke risicogroep een startpunt worden bepaald aan de hand van verdelingsparameters, zoals het gemiddelde, de mediaan of modus van zorgkosten, zodat het eigen risico voor iemand met hoge verwachte kosten verder wordt verschoven dan voor iemand met lage verwachte kosten. Een criterium dat vanuit theoretisch oogpunt zinvol lijkt, is de variantie van de verwachte eigen betaling. De gedachte hierachter is dat het remgeldeffect van een eigen risico het grootst is bij maximale onzekerheid over de uiteindelijke hoogte van de eigen betaling. Zoals hiervoor is beargumenteerd, heeft iemand met hoge verwachte kosten een kans van (nagenoeg) 1 op overschrijding van een eigen risico aan de voet (dat wil zeggen s=0). Anderzijds heeft dezelfde persoon een kans van (nagenoeg) 0 op het bereiken van een eigen risico met een extreem hoog startpunt (bijvoorbeeld s=100.000). Hoewel de hoogte van de eigen betaling in het eerste geval maximaal is en in het tweede geval minimaal, is de variantie van de verwachten eigen betalingen in beide gevallen nihil. Ergens tussen deze twee uitersten is de onzekerheid over de uiteindelijke hoogte van de eigen betalingen het grootst.

Gepaste eigen betalingen Een ander belangrijk nadeel van een traditioneel eigen risico (naast het ontbreken van een remgeldeffect bij chronisch zieken) is dat het (veelal) uniform wordt toegepast. Zo wordt geen onderscheid gemaakt tussen effectieve en nieteffectieve behandelingen, waardoor ook bij effectieve zorg een remgeldeffect optreedt (zie paragraaf 7.4.1). Daarnaast wordt geen onderscheid gemaakt tussen doelmatige en minder doelmatige zorg, wat niet stimuleert tot een gepast gebruik van zorg. Deze nadelen kunnen worden vermeden door een systeem van gepaste eigen betalingen, dat wil zeggen eigen betalingen die variëren met de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling en de doelmatigheid van zorgaanbieders. Effectiviteit en doelmatigheid dienen in samenhang te worden gezien. Effectiviteit betreft de werkzaamheid van een behandeling en kan worden uitgedrukt in het aantal gewonnen voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren

224

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

(i.e. QALY’s) (zie hoofdstuk 10). Het criterium doelmatigheid beschouwt de werkzaamheid in relatie tot de kosten en kan worden uitgedrukt in kosten per gewonnen QALY. Sinds het advies van de Commissie Dunning over het bepalen van de omvang van het basispakket in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw spelen de criteria effectiviteit en doelmatigheid in Nederland een rol bij de vraag of een behandeling wel of niet in dit basispakket moet worden opgenomen. Van Kleef en Van de Ven (2012) hebben voorgesteld om die criteria ook een rol te laten spelen bij de hoogte van de eigen betaling (voor zorg in het basispakket). Deze aanpak wordt reeds toegepast in de Verenigde Staten onder de noemer value-based insurance design(VBID). Zorgverzekeringen in de VS kennen een traditie van zeer hoge eigen betalingen. De essentie van VBID is dat eigen betalingen worden gereduceerd of komen te vervallen voor behandelingen die relatief effectief zijn in verhouding tot de kosten. Voor behandelingen die beperkt of niet effectief zijn in verhouding tot de kosten blijven de eigen betalingen gelijk of worden deze zelfs verhoogd. Chernew e.a. (2007) en Maciejewski e.a. (2010) geven een aantal voorbeelden van de manier waarop VBID wordt toegepast. In de meeste gevallen betreft het een reductie van eigen betalingen voor effectieve medicijnen voor chronische aandoeningen zoals diabetes, astma, hypertensie, hoog cholesterol en hartfalen. Omdat het concept van VBID nog in de kinderschoenen staat, is niet veel bekend over de precieze effecten ervan in termen van gezondheidsuitkomsten. Een aantal recente studies laat wel zien dat het verlagen of laten vervallen van de eigen betaling leidt tot het beter opvolgen van voorschriften door patiënten (Choudry e.a. 2010a; Maciejewski e.a. 2010). Chernew e.a. (2010) laten zien dat VBID zelfs in staat is de totale kosten van gezondheidszorg te reduceren: de toename van medicijngebruik door een verminderde eigen betaling bleek in het betreffende onderzoek te leiden tot een (meer dan evenredige) afname van overig zorggebruik. Hoewel de effecten van VBID nog niet volledig in kaart zijn gebracht wint het concept sterk aan populariteit: bij 20% van de grote Amerikaanse werkgevers-gebaseerde zorgverzekeringen wordt VBID reeds toegepast en bij nog eens 60% bestaat het voornemen dit in de toekomst te gaan (of blijven) doen (Choudry e.a. 2010b). Hierbij dient te worden opgemerkt dat VBID nu vooral is gericht op medicijnen en preventie en (nog) niet zozeer op andere (duurdere) zorgvormen (Robinson 2010). Het is van groot belang om het criterium ‘werkzaamheid’ te beschouwen in relatie tot het relevante indicatiegebied, dat wil zeggen de relevante aandoening en/of patiëntkarakteristieken (Van de Ven 2000). Zo is de gezondheidswinst van bètablokkers groter wanneer deze worden gebruikt voor de behandeling van hartfalen dan voor de behandeling van faalangst. In de VS wordt VBID daarom vaak toegepast in relatie tot de diagnose, wat erop neerkomt dat de eigen betaling voor bètablokkers lager is wanneer deze wordt voorgeschreven bij de diagnose ‘hartfalen’ dan bij de diagnose ‘faalangst’ (Chernew e.a. 2007).

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

225

In vergelijking met ‘werkzaamheid’ is ‘doelmatigheid’ een meer dynamisch criterium. Doelmatigheid verschilt namelijk niet alleen tussen behandelingen en indicatiegebieden, maar ook tussen zorgaanbieders. Een indicatie hiervoor is het bestaan van grote regionale verschillen in het voorschrijf- en behandelgedrag van artsen. Zo zijn er in Nederland, na correctie voor achtergrondkenmerken, zeer grote verschillen in het aantal operaties voor rughernia, spataderen, vaatvernauwing in de benen, beknelde polszenuw en goedaardige prostaatvergroting (Plexus 2011). Deze variatie kan duiden op onder- en/of overbehandeling en dus op verschillen in doelmatigheid van zorgaanbieders. Zoals aangegeven in de publicatie van Plexus brengen onder- en overbehandeling belangrijke nadelen met zich mee: ‘Bij overbehandeling kan sprake zijn van onnodige risico’s: meer interveniëren dan waar medisch gezien aanleiding voor is en het daarmee onnodig blootstellen van patiënten aan de risico’s en/of bijwerkingen die aan een interventie zijn verbonden. Bij onderbehandeling krijgen patiënten niet de zorg die zij eigenlijk nodig hebben, waardoor de kans op optimale zorguitkomsten wordt verkleind.’ Vanuit het oogpunt van doelmatigheid zou de hoogte van de eigen betaling dus ook moeten (kunnen) variëren over zorgaanbieders. Een belangrijke vraag is wie een systeem van gepaste eigen betalingen in Nederland zou moeten uitvoeren. Het afstemmen van de eigen betaling op de effectiviteit en doelmatigheid van een behandeling binnen het betreffende indicatiegebied ligt sterk in het verlengde van het pakketbeheer zoals dat momenteel wordt uitgevoerd door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en waarover het CVZ de regering adviseert. Het ligt daarom voor de hand dat het CVZ ook zou kunnen adviseren over het koppelen van de eigen betaling aan deze criteria. Een systeem van gepaste eigen betalingen bevordert niet alleen een gepast gebruik van zorg, maar biedt ook mogelijkheden voor een verfijnder pakketbeheer dan het huidige, zeker als naast effectiviteit en doelmatigheid ook rekening zou worden gehouden met het criterium noodzakelijkheid (zie kader ‘Noodzakelijkheid als aanvullend criterium voor gepaste eigen betalingen’). Op dit moment is de uitkomst van het pakketbeheer tamelijk zwart/wit: een behandeling voor een bepaalde aandoening komt op basis van de hiervoor genoemde criteria wel óf niet in aanmerking voor vergoeding (met uitzondering van bepaalde zorgvormen waarvoor slechts een beperkt aantal behandelingen in aanmerking komt voor vergoeding, zoals fysiotherapie en ivf, en met uitzondering van bepaalde behandelingen waarvoor al een specifieke eigen bijdrage bestaat, zoals incontinentiemateriaal en geestelijke gezondheidszorg). Een nadeel van deze zwart-witbenadering is dat voor behandeling A die ruimschoots in het pakket thuishoort (i.e. zeer hoge noodzakelijkheid, effectiviteit en doelmatigheid) in beginsel dezelfde vergoeding geldt als voor behandeling B die maar net binnen het pakket valt (i.e. lage noodzakelijkheid, effectiviteit en/of lage doelmatigheid). Bij een systeem van gepaste eigen betalingen zouden beide behandelingen nog steeds in het pakket worden opgenomen, maar geldt voor behandeling B een hogere eigen betaling dan voor behandeling A. Met dit systeem worden de criteria van de commissie-Dunning

226

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

dus niet alleen gebruikt om te bepalen welke verstrekkingen in het basispakket worden opgenomen, maar ook om de hoogte van de eigen betaling voor elk van deze verstrekkingen te bepalen. Om een aantal redenen ligt het voor de hand om het afstemmen van de eigen betaling op de doelmatigheid van zorgaanbieders over te laten aan de zorgverzekeraars en niet aan de regering. Zo hebben verzekeraars meer middelen en mogelijkheden om zorgaanbieders te toetsen op voorschrijfbeleid, kwaliteit en doelmatigheid dan de regering en het CVZ. Daarnaast sluit het afstemmen van de eigen betaling op de kwaliteit en doelmatigheid van zorgaanbieders naadloos aan op de zorginkooprol van verzekeraars in het Nederlandse zorgstelsel. Twee voorbeelden van het afstemmen van eigen betalingen op de doelmatigheid van zorgaanbieders in het Nederlandse zorgstelsel zijn het kwijtschelden van een deel van het eigen risico bij het gebruik van een voorkeuraanbieder die gepaste zorg verleent (zie bijvoorbeeld Van der Geest e.a. 2010) en het niet of slechts deels vergoeden van niet-gecontracteerde zorgaanbieders (die geen gepaste zorg leveren).

7.4.3 Zorginkoop door zorgverzekeraars Het door zorgverzekeraars afstemmen van de eigen betaling op de doelmatigheid van zorgaanbieders (zie ‘gepaste eigen betalingen’ in paragraaf 7.4.2) raakt sterk aan een ander instrument voor zorgverzekeraars om doelmatigheid te bevorderen, te weten Tabel 7.4

Eigen betalingen voor geneesmiddelen naar categorie in België

Categorie Soort geneesmiddelen

Voorbeeld

Eigen betaling in 2012

A

Levensnoodzakelijke geneesmid- Middelen tegen kanker, € 0 + 0% van de kostprijs delen

B

diabetes, epilepsie

Niet levensnoodzakelijke, doch Antibiotica, middelen te- € 2,50 + 27% van de kosttherapeutisch

belangrijke

C

ge- gen astma, hoge bloed- prijs; max. € 11,30 druk

neesmiddelen

Geneesmiddelen voor symptom- Slijmoplossers, maagzuurremmers voor

atische behandeling

€ 5 + 54% van de kostprijs; max. € 14,10

kortstondig gebruik Cs

Minder nuttige geneesmiddelen Griepvaccin

€ 6 + 65% van de kost-

op sociaal en medisch vlak

prijs; geen maximum

Cx

Restcategorie

D

Geneesmiddelen

Anticonceptiepil

€ 8 + 86% van de kostprijs; geen maximum

die

buiten het pakket vallen Bron: Riziv 2012

volledig Slaapmiddelen

100%

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

227

Noodzakelijkheid als aanvullend criterium voor gepaste eigen betalingen Naast de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling en de doelmatigheid van zorgaanbieders zouden wellicht nog andere zinvolle criteria een rol kunnen spelen binnen het systeem van gepaste eigen betalingen. Zo stellen Van Kleef en Van de Ven (2012) voor om de hoogte van de eigen betaling mede te laten afhangen van de noodzakelijkheid van een behandeling in termen van ziektelast. Poley e.a. (2002) definiëren ziektelast als het percentage van de gezondheidsverwachting dat een patiënt naar verwachting zou verliezen indien zijn aandoening niet zou worden behandeld. Hierbij kan gezondheid worden uitgedrukt in voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (QALY’s). Voorbeelden van aandoeningen die op basis van deze definitie met een relatief lage ziektelast gepaard gaan zijn verkoudheid, kalknagels en acute bronchitis. Voorbeelden van aandoeningen met een relatief hoge ziektelast zijn pneumokokken, pulmonale hypertensie en nonHodgkin-lymfoom (Poley e.a. 2002). Deze aanpak – die behalve door Van Kleef en Van de Ven ook is voorgesteld door Poley e.a. (2002) – wordt in het Belgische en Franse zorgsysteem reeds toegepast voor geneesmiddelen. Tabel 7.4 toont ter illustratie het systeem in België, waar geneesmiddelen zijn ingedeeld in zes categorieën. Categorie A bevat levensnoodzakelijke geneesmiddelen zoals insuline en middelen tegen kanker. Geneesmiddelen in deze categorie worden volledig vergoed, i.e. kennen geen eigen betaling. Categorie D bevindt zich aan de andere kant van het spectrum en bevat geneesmiddelen voor de behandeling van aandoeningen met een beperkte ziektelast, zoals pijnstillers en slaapmiddelen. Deze geneesmiddelen vallen volledig buiten het pakket. Voor de tussenliggende categorieën loopt de eigen betaling op naarmate de ziektelast afneemt. zorginkoop. Hiermee wordt bedoeld dat zorgverzekeraars contracten sluiten met de zorgaanbieders om ten behoeve van hun verzekerden zorg in te kopen. De afspraken die zorgverzekeraars met de zorgaanbieders maken, zullen hun weerslag vinden in de polisvoorwaarden van de verzekerden. Als niet alle zorgaanbieders worden gecontracteerd, bijvoorbeeld omdat zij niet allemaal met de zorgverzekeraars tot overeenstemming zijn gekomen, kunnen de verzekerden via de polisvoorwaarden worden gestimuleerd van de gecontracteerde zorgaanbieders gebruik te maken. Voor hulp verleend door andere aanbieders wordt slechts een gedeeltelijke of helemaal geen vergoeding gegeven. De verzekerde moet hiervoor dan dus uit eigen zak betalen. Dergelijke polissen worden ook wel aangeduid als ‘polissen met voorkeuraanbieders’.

Voorbeelden van polissen met voorkeuraanbieders Als voorbeeld van zorgpolissen met voorkeuraanbieders kan in het bijzonder worden gewezen op de Amerikaanse Preferred Provider Organizations (PPO’s) en de Health Maintenance Organizations (HMO’s).

228

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Een PPO is een netwerk van een beperkt aantal zorgverleners (waaronder artsen en ziekenhuizen) die afspraken maken met verzekeraars of werkgevers over kortingen op hun tarieven. In ruil hiervoor worden de betrokken verzekerden of werknemers aangemoedigd van deze ‘voorkeurzorgaanbieders’ gebruik te maken. Dit geschiedt meestal door voor de diensten van deze zorgverleners geringere eigen betalingen te vragen dan voor de diensten van niet-PPO-zorgverleners gelden. Health Maintenance Organizations (HMO’s) verlenen hun verzekerden tegen een vast bedrag per jaar uitgebreide medische hulp. HMO’s gaan nog een stap verder dan PPO’s waar het gaat om samenwerking tussen zorgverleners en verzekeraars/ werkgevers. Het verschaffen van medische hulp gaat namelijk samen met het volledig financieel verantwoordelijk zijn voor het gezond houden (health maintenance) van de verzekerden. HMO-verzekerden betalen een vaste periodieke premie waarvoor zij aanspraak kunnen maken op een uitgebreid pakket verstrekkingen (in natura). Alleen als de HMO de benodigde hulp niet zelf kan verlenen, betaalt zij de kosten van door niet-HMO-medewerkers verleende hulp. De premie-inkomsten vormen voor de HMO het beschikbare budget. Vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw is het aantal Amerikanen dat is aangesloten bij een HMO sterk toegenomen. Met deze groei is een grote variëteit aan organisatievormen van HMO’s ontstaan. Een belangrijk punt waarop deze van elkaar verschillen is de mate waarin zorgverleners en verzekeraars (of werkgevers) zijn organisatorisch zijn geïntegreerd. Over het algemeen geldt dat een sterkere mate van integratie samengaat met sterkere prikkels voor doelmatige zorgverlening en betere mogelijkheden voor efficiënte planning en controle.

Managed care In polissen met voorkeuraanbieders kan de zorgverzekeraar expliciete voorwaarden opnemen alvorens aanspraak op vergoeding of zorg bestaat. Hierbij kan worden gedacht aan een verplichte verwijzing door de huisarts, bijvoorbeeld naar een medisch specialist, aan een verplichte machtiging door de verzekeraar bij niet-acute ziekenhuisopnamen of aan andere voorwaarden die het de verzekeraar mogelijk maken het zorgproces te sturen (managed care). Oorspronkelijk werd de term managed care in de VS gebruikt om managed care-organisaties te onderscheiden van de unmanaged care-organisaties in de gezondheidszorg. Vanaf het midden van de jaren tachtig werden de binnen HMO’s ontwikkelde managed care-technieken in toenemende mate ook toegepast door traditionele zorgverzekeraars in de VS. Deze toepassing vond plaats door de verzekeraar óf door een van de honderden managed care firms die hun gespecialiseerde diensten aanbieden aan verzekeraars en werkgevers. Thans wordt de term managed care veelal gebruikt ter aanduiding van het hele scala van instrumenten om het zorgproces te sturen (Weiner & De Lissovoy 1993). In hoofdlijnen kunnen drie belangrijke

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

229

aspecten van managed care worden onderscheiden, te weten: utilization management, financieel-risicodeling tussen verzekeraar (HMO) en arts, en selectief contracteren. Utilization management kan worden omschreven als ‘een verzameling technieken gebruikt door of namens de kopers van zorg om de zorgkosten te beheersen door het beïnvloeden van de besluitvorming over patiëntenzorg via het van geval tot geval vaststellen van al dan niet gepaste zorg’ (Bailit & Sennett 1991). Er bestaat een grote verscheidenheid aan dergelijke technieken. Utilization review (UR), dat wil zeggen de beoordeling van het zorggebruik, wordt zeer veel toegepast, zowel voordat de behandeling plaatsvindt (bijvoorbeeld een verplichte machtiging voorafgaand aan een ziekenhuisopname of een verplichte second opinion) als tijdens en na de behandeling.19 Een techniek die in het bijzonder door HMO’s wordt toegepast, is de verplichte verwijzing door een eerstelijnsarts als voorwaarde voor het ontvangen van gespecialiseerde zorg. Andere veel toegepaste technieken zijn ontslagplanning tijdens (of zelfs al voorafgaand aan) een ziekenhuisopname en protocollaire geneeskunde (richtlijnen en standaarden). Financieel-risicodeling tussen artsen en verzekeraars (dat wil zeggen de rechtspersonen die de verzekerfunctie vervullen) impliceert dat de zorgverzekeraar een deel van zijn financiële risico overdraagt aan artsen. Financieelrisicodeling is een belangrijk kenmerk van HMO’s, die zich daarmee onderscheiden van PPO’s (Miller & Luft 1994). Het financiële risico van een zorgverzekeraar bestaat uit 1) het ‘normale’ verzekeraarsrisico, dat wil zeggen het toevallige verschil van de gemiddelde werkelijke zorgkosten en de op basis van de wet van de grote aantallen voorspelde zorgkosten, en 2) het risico van onnodige kosten als gevolg van aanbodgeïnduceerde vraag en aanbodgeïnduceerde moral hazard. Idealiter zou de financieel-risicodeling zodanig zijn dat de verzekeraar het ‘normale’ verzekeraarsrisico draagt en de artsen het risico van onnodige zorgkosten dragen. In de praktijk is het niet mogelijk deze risico’s volledig te scheiden. Daarom vindt financieel-risicodeling in de praktijk veelal plaats in de vorm van bonussen voor artsen die afhangen van bepaalde prestatie-indicatoren of in de vorm van gedeeltelijke budgetverantwoordelijkheid voor de kosten van bepaalde (vervolg) zorg. Hoofdstuk 9 geeft een uitgebreid overzicht van verschillende vormen van risicodeling. Naast regels (utilization management) en prikkels (financieel-risicodeling)20 worden binnen managed care ook andere methoden gebruikt om het zorgproces te sturen, zoals selectief contracteren, terugkoppeling van praktijkgegevens door het opstellen van praktijkprofielen, socialisatie van nieuw gecontracteerde zorgverleners, na- en bijscholing, disease management (dat wil zeggen het management van het totaal van de zorg verleend aan mensen met een bepaalde ziekte), begeleiding van hogekostenpatiënten door een casemanager (veelal een gespecialiseerde verpleegkundige) en prikkels zoals loopbaanperspectief, extra verlof, prettige dienstroosters en congresbezoek (Hillman 1991).

230

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Effecten van HMO’s Net als geldt voor eigen betalingen (zie paragraaf 7.4.1) is het niet eenvoudig om de effecten van HMO’s te meten. Zo kunnen verschillen in zorggebruik en gezondheid tussen HMO-verzekerden en niet-HMO-verzekerden het gevolg zijn van zowel de kenmerken van een HMO als van eventuele selectie-effecten. Een onderzoek dat adequaat rekening heeft gehouden met selectie-effecten is het eerder besproken RAND-experiment. Om meer te weten te komen over HMO’s werden 1100 willekeurig gekozen deelnemers aan het RAND-experiment als lid ingeschreven bij één bepaalde Prepaid Group Practice (PGP). Een PGP is een van de oudste en meest geïntegreerde vormen van HMO’s. Om de leden een uitgebreid pakket aan medische zorg te bieden heeft een PGP artsen en andere hulpverleners in dienst en sluit zij contracten met ziekenhuizen of heeft deze in eigen beheer.21 De PGP kan worden omschreven als een geslotenpanelorganisatie, wat betekent dat artsen niet vrij kunnen toetreden. Hierdoor zijn PGP’s in staat tot efficiënte interne planning en controle. In veel PGP’s mogen ziekenhuisopnamen pas plaatsvinden na toestemming van de medische staf of de medisch directeur. PGP-artsen worden hetzij per patiënt hetzij met een vast salaris betaald. Bovendien ontvangen zij in veel gevallen een bonus die afhankelijk is van het bedrijfsresultaat en hun eigen handelen. Bij een vergelijking van deze PGP-verzekerden met deelnemers die een volledige verzekering hadden en waarbij de zorgaanbieders per verrichting werden betaald, waren de belangrijkste resultaten (zie Manning e.a. 1984): r 28% lagere totale kosten per PGP-verzekerde; r 40% minder opnamen en ziekenhuisverpleegdagen per PGP-verzekerde; r ongeveer evenveel artsconsulten per persoon; r bij PGP-verzekerden een hoger aantal consulten vanwege preventie (voornamelijk controlebezoeken van kinderen en gynaecologisch onderzoek). Dit verschil in preventie kan echter niet het verschil in ziekenhuisgebruik verklaren. Bij het RAND-experiment is tevens uitgebreid onderzoek gedaan naar de kwaliteit van zorg in de betreffende PGP. Ware e.a. (1986) en Sloss e.a. (1987) kwamen tot de conclusie dat de kwaliteit van de medische zorg in deze PGP niet afweek van die in het traditionele systeem. Nadere onderverdeling in subgroepen leert dat van de personen die bij aanvang van het experiment een minder goede gezondheidstoestand hadden degenen uit de laagste inkomensgroep in de PGP minder goed af waren, terwijl voor degenen uit de hoogste inkomensgroep het omgekeerde gold.

7.4.4 Prikkels voor doelmatigheid: via vraagzijde of via aanbodzijde? Op basis van de in dit hoofdstuk besproken bevindingen kan worden geconcludeerd dat moral hazard bij zorgverzekeringen niet gering is. De welvaartswinst vanwege de reductie van het financieel risico in het geval van verzekeren moet dus worden

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

231

afgewogen tegen het welvaartsverlies als gevolg van moral hazard. Onder een aantal veronderstellingen (onder andere over de mate van risicoaversie en over de omvang van moral hazard in unmanaged gezondheidszorg) is het welvaartsverlies bij een volledige verzekering ten opzichte van een verzekering met hoge eigen betalingen geschat op, per saldo, circa een kwart van de totale kosten van zorg (Manning e.a. 1987, p. 270; Bakker 1997, p. 166). Strategieën om ongewenste moral hazard tegen te gaan kunnen gericht zijn op de vraagzijde (de consument) en/of de aanbodzijde (de zorgverlener). Een voordeel van een op de zorgverlener gerichte strategie ten opzichte van eigen betalingen kan zijn dat de door de zorgverlener gerealiseerde kostenbesparingen niet teniet worden gedaan door aanbodgeïnduceerde vraag. Op basis van de HMO-bevindingen, vooral die van de jaren zeventig, mag worden geconcludeerd dat de binnen HMO’s ontwikkelde mechanismen blijkbaar een effectiever instrument zijn om moral hazard tegen te gaan dan eigen betalingen. Immers, louter op basis van het feit dat HMO-verzekerden, in tegenstelling tot traditioneel verzekerden in de VS, géén hoge eigen betalingen kenden (voor de door de HMO zelf verleende zorg), zou men bij HMO’s hogere kosten verwachten dan in het traditionele systeem. In werkelijkheid waren de kosten per verzekerde bij HMO’s in de jaren zeventig ongeveer een kwart lager (Luft 1981; Schut 1986; Manning e.a. 1984). Blijkbaar werd het kostenverhogende effect van het ontbreken van hoge eigen betalingen meer dan gecompenseerd door de binnen HMO’s ontwikkelde mechanismen om moral hazard te reduceren. Deze bevindingen suggereren dat doelmatigheidsprikkels via de aanbodzijde effectiever kunnen zijn dan doelmatigheidsprikkels via de vraagzijde in de vorm van hoge eigen betalingen.22 Deze hypothese wordt ondersteund door het feit dat de traditionele verzekeraars in de VS in de jaren tachtig en negentig – uit concurrentieoverwegingen – steeds meer elementen van de door HMO’s ontwikkelde managed care-technieken hebben overgenomen. Daarnaast kan worden gewezen op de beperkte rol die de uitbreiding van de verzekeringsdekking in de loop der decennia heeft gespeeld bij de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. Naar schatting kan de sterke kostenstijging in de VS in de periode 1950-1984 slechts voor circa 10% worden verklaard door de relatieve vermindering van de eigen betalingen, uitgedrukt als percentage van de totale kosten, als gevolg van de uitbreiding van de verzekeringsdekking i. In die periode (Manning e.a. 1987).23 Voorts zijn de kosten van de gezondheidszorg in de VS, ondanks de in vergelijking met andere landen hoge eigen betalingen, harder gestegen dan in andere landen. De veronderstelling dat het tegengaan van ongewenste moral hazard via managed care effectiever is dan via eigen betalingen moet echter niet worden geïnterpreteerd

232

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

in de zin dat doelmatigheidsprikkels uitsluitend via de aanbodzijde zouden moeten worden toegepast, terwijl de consument volledig verzekerd is ongeacht de keuze van zorgverlener. Allereerst kan een verzekeraar moral hazard reduceren via zowel eigen betalingen als managed care. Aangezien eigen betalingen vooral van invloed zijn op de beslissing van de consument om zorg te vragen en managed care vooral het zorgproces beïnvloedt gegeven de zorgvraag van de consument, kunnen beide strategieën elkaar aanvullen (Newhouse 1996).24 Voorts is van belang dat een van de drie essentiële aspecten van managed care, te weten het selectief contracteren, voor de verzekerden impliceert dat zij slechts een gedeeltelijke vergoeding ontvangen voor de zorg die wordt verleend door niet-voorkeuraanbieders. De door HMO’s gehanteerde methode om moral hazard te reduceren is een combinatie van managed care en een zorgpolis met voorkeuraanbieders. Zónder de eigen betalingen voor de nietvoorkeuraanbieders kunnen de pogingen van de verzekeraar om via de twee overige aspecten van managed care – utilization management en financiële prikkels – moral hazard te reduceren worden ondermijnd. Immers, het zou dan rationeel gedrag van de consument zijn om de in zijn ogen beste, en dus veelal meest gespecialiseerde en dure medische hulp in te roepen, het duurste onderzoek te eisen en in geval van ziekenhuisopname die instelling te kiezen die de meeste luxe biedt. Kortom, in een dergelijke situatie maakt de consument geen enkele afweging tussen kosten en wat hiervoor wordt geboden. Zorgverleners die in een dergelijke situatie de meest doelmatige zorg trachten te verlenen of voor te schrijven, maken een grote kans hiervoor te worden gestraft: hun patiënten stappen over naar een zorgverlener die wel aan hun wensen tegemoetkomt. Dit illustreert dat het een illusie is om van artsen economisch denken en handelen te verwachten als dit ook niet van de verzekerde wordt verwacht. Uiteindelijk zal de burger bij de keuze tussen verschillende polissen, bijvoorbeeld tussen diverse zorgpolissen met voorkeuraanbieders en zorgpolissen zonder keuzebeperkingen, een kosten-kwaliteitafweging moeten maken. Wel is het van belang dat hierbij zodanige flankerende maatregelen zijn genomen (zie hoofdstuk 11) dat zorg van goede kwaliteit binnen ieders financieel bereik is en dat de burger voldoende geïnformeerd is om een keuze te kunnen maken uit de diverse aangeboden polissen.

7.5 r

SAMENVATTING

Het afsluiten van een zorgverzekering heeft voor- en nadelen. Voordelen zijn het toegankelijk worden van anders onbetaalbaar dure zorg en de verwachte nutswinst voor risicoaverse individuen. Nadelen zijn dat men naar verwachting meer geld kwijt is dan zonder verzekering en dat ongewenste moral hazard kan leiden tot welvaartsverlies.

>>

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

>>

r

r

r r r

r r r r

r r

De keuze voor subsidie om op een concurrerende verzekeringsmarkt de premie betaalbaar te houden voor de hoge risico’s leidt bij imperfecte risicoverevening tot een afweging tussen betaalbaarheid, doelmatigheid en (de negatieve effecten van) selectie. Goede risicoverevening is de enige mogelijkheid om aan deze lastige afweging te ontsnappen. Het Nederlandse risicovereveningsmodel compenseert niet volledig voor de voorspelbare winsten en verliezen die optreden als gevolg van het verbod op premiedifferentiatie, wat de zorgverzekeraars confronteert met financiële prikkels tot risicoselectie. Risicoselectie kan op verschillende manieren plaatsvinden, bijvoorbeeld via zorginkoop, polisvoorwaarden, aanvullende verzekeringen en collectiviteiten, en kan leiden tot een vermindering van risicosolidariteit, doelmatigheid en kwaliteit van zorg. Invoering van een verplichte zorgverzekering kan gebaseerd zijn op paternalistische motieven, externe effectenmotieven en/of kostenmotieven. Moral hazard bij zorgverzekeringen is niet gering. Het beschikbare empirische onderzoek (in het bijzonder het RAND-experiment) wijst uit dat in het traditionele gezondheidszorgsysteem eigen betalingen in vrijwel gelijke mate leiden tot een vermindering van zeer effectieve en minder effectieve zorg, en voor de gemiddelde burger per saldo geen nadelige gezondheidseffecten hebben. Voor mensen uit de laagste sociaaleconomische groep én met een slechte gezondheid lijkt de laatste conclusie niet te gelden. Voor chronisch zieken leidt een verschoven eigen risico naar verwachting tot een groter remgeldeffect dan een eigen risico aan de voet. Ten opzichte van traditionele eigen betalingen leidt een systeem van gepaste eigen betalingen naar verwachting tot een meer gepast gebruik van zorg. Aanbodgeïnduceerde vraag kan de vraagreductie als gevolg van eigen betaling gedeeltelijk tenietdoen. Health Maintenance Organizations (HMO’s) in de VS hebben lagere zorgkosten per persoon weten te realiseren zonder een vermindering van de kwaliteit van zorg. De binnen HMO’s ontwikkelde mechanismen om ongewenste moral hazard tegen te gaan blijken effectiever te zijn dan eigen betalingen. Hoewel doelmatigheidsprikkels via de aanbodzijde effectiever blijken te zijn dan via de vraagzijde, is het een illusie om van artsen economisch denken en handelen te verwachten als dit ook niet van de verzekerde wordt verwacht.

233

234

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

NOTEN 1 Voor een discussie over de omvang van het welvaartsverlies als gevolg van zorgverzekeringen (en voor verwijzingen naar eerdere literatuur hierover) zie Nyman (1999b). 2 De subsidies kunnen ook afhankelijk zijn van het inkomen van de verzekerde. 3 België, Colombia, Duitsland, Ierland, Israël, Nederland, Rusland, Tsjechië, Verenigde Staten, Zuid-Afrika (vanaf 2009) en Zwitserland. 4 Gegeven premieregulering en een acceptatieplicht is het doel van ex ante risicoafhankelijke premiesubsidies (= risicoverevening) het tegengaan van risicoselectie. Zonder premieregulering en een acceptatieplicht (paragraaf 7.3.1) is het doel van ex ante risicoafhankelijke premiesubsidies (= risicoverevening) het betaalbaar maken van de premie. 5 Berekening door René van Vliet. 6 In de Zorgverzekeringswet zijn wel de aard, inhoud en omvang van de aanspraken vastgelegd maar niet hoe, waar en door wie de zorg wordt verleend. 7 Als patiënten-/consumentenorganisaties de ontwikkelingen nauwlettend volgen, kunnen zij aan ongewenste situaties ruime publiciteit geven. 8 Voor een overzicht van motieven vanuit de welvaartstheorie op grond waarvan beargumenteerd kan worden dat zorgvoorzieningen wel of niet door de overheid moeten worden bekostigd zie Kabel en Vrancken (1991). Voor criteria waaraan de zorg die in het verplichte basispakket wordt opgenomen, moet voldoen zie het rapport Kiezen en delen van de commissie Keuzen in de zorg (commissie-Dunning) (1991). 9 Hierbij is verondersteld dat de vraagcurve de relatie weergeeft tussen de door de consument direct te betalen prijs (out-of-pocket-prijs) en de gevraagde hoeveelheid. Als de vraagcurve de relatie weergeeft tussen de marktprijs en de gevraagde hoeveelheid, is geen sprake van een verschuiving langs de curve, maar van een rotatie van de vraagcurve met de richting van de klok mee. 10 Een eigen bijdrage is een vast bedrag per eenheid medische consumptie dat de verzekerde zelf moet betalen ongeacht de werkelijke prijs, bijvoorbeeld € 5 per voorschrift van een geneesmiddel. 11 Een eigen risico (‘aan de voet’) van € x betekent dat de verzekerde de eerste € x van de onder de verzekeringsdekking vallende verstrekkingen zelf moet betalen. Meestal is sprake van een eigen risico per jaar per polis. 12 Voor een uitgebreide beschrijving van de doelstellingen en de opzet van het experiment zie Newhouse (1974) en Van de Ven (1982). Voor een kritiek op het RAND-experiment en een reactie hierop zie Welch e.a. (1987) en Newhouse e.a. (1987). 13 Voor een volledig overzicht van de resultaten van het RAND-zorgverzekeringsexperiment zie Newhouse e.a. (1993). 14 Bij de interpretatie van deze resultaten is het van belang de verschillen tussen de Amerikaanse en de Nederlandse gezondheidszorg niet uit het oog verliezen, zoals het vrijwel ontbreken in de VS van de functie die de huisarts in de Nederlandse gezondheidszorg vervult, de invloed van de hoge aansprakelijkheidsclaims in de VS in geval van medische fouten door artsen, de culturele verschillen in opvattingen over gezondheidszorg tussen beide landen en het grote aantal on(der) verzekerden in de VS. Voorts is het van belang dat het RAND-experiment alleen betrekking had op personen jonger dan 65 jaar. 15 Het gaat hier om eigen betalingen die gelden voor alle vormen van zorg, en niet om ‘eigen betalingen uitsluitend voor niet-klinische zorg’. 16 De hier gegeven beschrijving en vermelde resultaten (na twee jaar) van het Oregon-experiment zijn gebaseerd op Baicker e.a. (2013). Voor bevindingen na het eerste jaar zie Finkelstein (2012). 17 Voor een discussie over de beperkte mogelijkheden voor het gebruik van eigen betalingen zie bijvoorbeeld Barer e.a. (1979) en Enthoven (1980, pp. 32-37). 18 Voor overwegingen over het al dan niet invoeren van eigen betalingen zie bijvoorbeeld het rapport van de Werkgroep ‘Standpunt Eigen Betalingen in de Gezondheidszorg’ (1992).

D E R O L VA N Z O R G V E R Z E K E R I N G E N

235

19 Voor een overzicht van de werkwijzen van externe UR-bedrijven en voor een discussie over de relatie tussen UR en professionele autonomie zie Schlesinger e.a. (1997). 20 Voor een conceptueel framework om het gebruik van regels en prikkels te vergelijken zie Hillman (1991). 21 Binnen de PGP’s worden twee typen HMO’s onderscheiden: staff model-HMO’s en group model-HMO’s. Een staff model-HMO heeft een exclusieve relatie met de medische staf, wiens leden werknemers zijn van de HMO. Een group model-HMO heeft een exclusieve relatie met een grote ‘medische groep’ die uitsluitend een contract met de HMO heeft afgesloten en die van de HMO een vast bedrag (‘abonnement’) per HMO-verzekerde ontvangt (Miller & Luft 1994, p. 441). 22 Voor een verdere beschouwing zie Ellis en McGuire (1993). 23 Deze bevinding over het effect van een uitbreiding van de verzekeringsdekking moet niet worden verward met de invloed van de verzekeringsdekking, onder gelijkhouding van de omvang, op de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. De introductie van een nieuwe medische technologie bijvoorbeeld wordt minder belemmerd naarmate de consument minder zelf betaalt op het moment van het ontvangen van de zorg. Voor een recente discussie hierover zie bijvoorbeeld Peden en Freeland (1998). Zij schatten dat de helft van de reële toename van de kosten van de gezondheidszorg in de VS per persoon over de periode 1960-1993 en bijna twee derde van de kostengroei over de periode 1983-1993 zijn veroorzaakt door het feit dat de out-of-pocket-prijs voor de consument op het moment van het ontvangen van de zorg slechts een fractie bedroeg van de werkelijke kosten ervan. 24 Voor een analyse van optimale combinaties van eigen betalingen en managed care zie Pauly en Ramsey (1999).

8 Productie van gezondheidszorg Erik Schut en Marco Varkevisser

8.1 Inleiding 8.2 Output en input in de zorg 8.2.1 Zorgoutput 8.2.2 Zorginput 8.3 Productiefuncties 8.4 Kostenfuncties 8.5 Methoden voor het bepalen van efficiëntieverschillen 8.5.1 Parametrische methoden 8.5.2 Niet-parametrische methoden 8.6 Empirische studies naar productiviteit en efficiëntie 8.6.1 Praktijkvariatie en marginale productiviteit van zorg 8.6.2 Schaal en efficiëntie van zorginstellingen 8.7 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

238

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r Zorgproductie, zorgzwaarte en DBC’s. r Product- en procesindicatoren. r Productie- en kostenfuncties. r Technische, factorprijs- en kostenefficiëntie. r Schaal- en synergie-effecten. r Stochastische frontieranalyse (SFA). r Dataomhullingsanalyse (DEA). r Praktijkvariatie en flat-of-the-curve medicine. r Schaal en efficiëntie van zorginstellingen.

8.1

INLEIDING

In hoofdstuk 2 is uiteengezet dat gezondheidszorg slechts een van de factoren is die een rol spelen in de productiefunctie van gezondheid. Gezondheidszorg wordt op haar beurt echter ook weer ‘geproduceerd’ door de inzet van productiemiddelen, zoals artsen, verpleegkundigen, genees- en verbandmiddelen, diagnostische apparatuur en tal van poliklinische en klinische voorzieningen. In dit hoofdstuk staat de productiefunctie van gezondheidszorg centraal, ofwel de relatie tussen de output van gezondheidszorg en de input van productiemiddelen. Een eerste belangrijke vraag is hoe output en input in de gezondheidszorg kunnen worden gemeten. Wat wordt eigenlijk geproduceerd? Hoe kan men dat meten? Kunnen verschillende producten en productiemiddelen bij elkaar worden opgeteld? Deze vragen worden besproken in paragraaf 8.2. Vervolgens gaan we in op de vraag hoe kan worden vastgesteld of bij de productie van gezondheidszorg efficiënt met de middelen wordt omgesprongen. Daartoe besteden we eerst aandacht aan theoretische productiefuncties (paragraaf 8.3) en kostenfuncties (paragraaf 8.4) en vervolgens aan verschillende empirische methoden om efficiëntieverschillen tussen zorginstellingen te bepalen (paragraaf 8.5). Ten slotte bespreken we welke inzichten de beschikbare empirische studies ons opleveren over de doelmatigheid van de productie van gezondheidszorg (paragraaf 8.6).

8.2

OUTPUT EN INPUT IN DE ZORG

De verhouding tussen output en input wordt aangeduid met het begrip productiviteit. Voor het bepalen van de productiviteit is het noodzakelijk dat zowel (het effect van) de productie als de inzet van middelen goed en eenduidig wordt gemeten. In de gezondheidszorg is dit echter niet eenvoudig.

8.2.1 Zorgoutput In een vrije markt wordt de prijs waartegen producten worden gekocht door het marktmechanisme bepaald. De omzet kan in euro’s worden gemeten en geeft

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

239

weer tegen welke prijs de afnemers bereid zijn een bepaalde hoeveelheid producten aan te schaffen. Hoewel in de Nederlandse zorgsector geleidelijk meer marktwerking wordt geïntroduceerd, zijn de prijzen van tal van zorgproducten nog steeds centraal gereguleerd en hebben zij vaak geen relatie met de kostprijs. Deze administratieve prijzen zijn om die reden minder geschikt als waarderingsgrondslag voor het meten van de productie. Daarom wordt bij het bepalen van de productie in de zorgsector meestal gebruikgemaakt van fysieke product- en procesindicatoren. Met productindicatoren wordt beoogd de hoeveelheid en de kwaliteit van de verleende zorg te meten. Het meten van productie is bij uitstek gecompliceerd in geval van ziekenhuizen, vanwege de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie en het uiteenlopende karakter van de dienstverlening. De productie van ziekenhuizen bestaat in principe uit behandelde patiënten, maar door de grote verschillen in individuele zorgvraag kunnen opgenomen of ontslagen patiënten niet simpelweg bij elkaar worden opgeteld. In Nederland is in 2005 voor de ziekenhuiszorg een productclassificatiesysteem ingevoerd waarbij patiënten op basis van hun zorgvraag worden ingedeeld in diagnosebehandelcombinaties (DBC’s), dat in 2012 aanzienlijk is veranderd (zie kader ‘Hoe werkt de DBC-systematiek bij ziekenhuiszorg?’). Inmiddels wordt ook voor de geestelijke gezondheidszorg, de geriatrische revalidatiezorg en de forensische zorg gewerkt met de DBC-systematiek. Hoe werkt de DBC-systematiek bij ziekenhuiszorg? De werkwijze van de DBC-systematiek wordt kort en bondig toegelicht op de website van DBC-onderhoud.1 DBC’s zijn in Nederland ingevoerd om meer inzicht te krijgen in de zorg die ziekenhuizen leveren. DBC’s vormen, samen met andere zorgprestaties, de basis van de bekostiging van ziekenhuiszorg. Met DBC-systematiek kunnen zorginstellingen de geleverde zorg registreren, zodat deze uiteindelijk gedeclareerd kan worden bij de patiënt of de zorgverzekeraar. Zorgaanbieders en zorginkopers kunnen met DBC’s onderhandelen over de kwaliteit, de prijs en het aantal behandelingen. Daarnaast is er met de komst van DBC’s steeds meer vergelijkende informatie beschikbaar gekomen over de zorgpraktijk.

Wat is een DBC? Een DBC is te typeren als een pakketje zorg en bevat alle informatie over de behandeling die een patiënt krijgt voor een bepaalde aandoening. Een DBC omvat alle stappen die nodig zijn om bij een patiënt een bepaalde diagnose te stellen en deze vervolgens te behandelen, van het eerste polibezoek tot en met de laatste controle. Bij de behandeling van een gebroken been bijvoorbeeld wordt vaak een röntgenfoto gemaakt en gips aangebracht, maar is soms ook een operatie nodig met een verblijf op de verpleegafdeling.

240

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Als de behandeling beëindigd is stuurt het ziekenhuis alle gegevens over de ontvangen zorg naar een centrale computer, de grouper. Deze koppelt aan elke DBC een eigen code, die door het ziekenhuis wordt gebruikt om de rekening naar de zorgverzekeraar te kunnen sturen. Als gevolg van deze nieuwe procedure (figuur 8.1), die sinds 1 januari 2012 van kracht is, is het aantal verschillende zorgproducten afgenomen van ruim 30.000 tot circa 4.400.

Figuur 8.1

Procedure vaststellen zorgproduct

Oude procedure

1

2

3

Bijvoorbeeld: blindedarmoperatie Blindedarmoperatie

Arts voert behandeling uit

Factuur gaat naar zorgverzekeraar

Arts voert behandeling in computer in en bepaalt het zorgproduct

Nieuwe procedure Vanaf 1 januari 2012

Bijvoorbeeld: blindedarmoperatie

4

3

2

1

Opname Anesthesie

Blindedarmoperatie

Blindedarm verwijderd Medicatie Arts voert behandeling uit

Arts voert diagnose en onderdelen van behandeling in computer in

Bron: Algemene Rekenkamer 2013b, figuur 4, p. 12

Centrale computer (grouper) stelt het zorgproduct vast

Factuur gaat naar zorgverzekeraar

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

241

Hoe wordt de prijs van een DBC bepaald? Elke DBC brengt natuurlijk kosten met zich mee. Via de DBC’s worden dan ook het ziekenhuis en de medisch specialisten betaald. Na het afsluiten van het zorgtraject wordt de rekening opgemaakt. Het tarief van een DBC bestaat uit twee delen; het honorarium van de medisch specialist en de kosten van het ziekenhuis. DBC’s zijn gebaseerd op een gemiddelde van de geleverde zorg en de gemiddelde kosten die voor een bepaalde behandeling gemaakt worden. Niet elke scan, consult of verpleegdag wordt apart in rekening gebracht. Dit geeft de medisch specialist de mogelijkheid om voor iedere patiënt een behandeling op maat te maken. Het daadwerkelijke aantal verrichtingen heeft dus geen invloed op de totale prijs van de DBC. Het is dan ook mogelijk dat in sommige gevallen de rekening lager is dan de werkelijke gemaakte kosten en in sommige gevallen hoger.

Idealiter zijn DBC’s zowel medisch herkenbaar als kostenhomogeen. Medisch herkenbaar betekent dat de DBC een vanuit geneeskundig perspectief toepasselijke en adequate beschrijving van geleverde zorg geeft, die bijvoorbeeld bruikbaar is voor het maken van contractafspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Kostenhomogeen betekent dat de variatie in kosten per DBC gering is. Aangezien de kosten doorgaans nauw samenhangen met de zorgzwaarte, impliceert dit dat de zorgzwaarte van patiënten per DBC niet te veel mag verschillen. Wanneer de kosten per DBC sterk uiteenlopen, is het financieel risico voor de instellingen groter. Dit kan een probleem zijn voor relatief kleine instellingen, die het meest kwetsbaar zijn voor dure ‘uitbijters’ omdat deze bij hen meestal niet gecompenseerd worden door uitschieters naar beneden. Een gebrek aan kostenhomogeniteit is met name bezwaarlijk als de kostenverschillen per DBC een gevolg zijn van systematische verschillen in zorgzwaarte van de patiënten in de desbetreffende DBC. Immers, instellingen die relatief veel patiënten met een hoge zorgzwaarte hebben, komen dan in de problemen als zij per DBC eenzelfde (concurrerende of gereguleerde) prijs krijgen als instellingen met een qua zorgzwaarte gunstige patiëntenpopulatie. Bovendien geven systematische zorgzwaarteverschillen per DBC een ongewenste prikkel voor risicoselectie. De mate van kostenhomogeniteit per DBC kan worden gemeten met behulp van de variatiecoëfficiënt (ook wel coefficient of variation of CV genoemd). De variatiecoëfficiënt is de verhouding tussen de standaardafwijking en het gemiddelde van de totale kosten per DBC. Door het aantal opgenomen of ontslagen patiënten te wegen met hun DBC en de daarbij behorende zorgzwaarte kan per ziekenhuis een gemiddelde zorgzwaarte of casemix-index worden berekend. De opzet van een transparant en hanteerbaar DBC-systeem met medisch herkenbare en kostenhomogene DBC’s is geen sinecure (Oostenbrink & Rutten 2006). De forse

242

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

invoeringsproblemen die met de invoering van een dergelijk systeem gepaard gaan, leiden niet zelden tot onbegrip en frustratie bij zorgverleners. Zonder DBC-systeem was men bij het vaststellen van de productie echter volledig aangewezen op indirecte maten voor zorgzwaarte, zoals de leeftijd, het geslacht, de verpleegduur, het aandeel overleden patiënten, de aanwezigheid van ingewikkelde medische apparatuur en topspecialistische voorzieningen (Blank e.a. 1998). Het bezwaar tegen deze indirecte maatstaven voor zorgzwaarte is dat zij een grof en vaak vertekend beeld geven van de werkelijke zorgzwaarte. Ze kunnen, in plaats van op een hogere zorgzwaarte, namelijk ook duiden op een lagere efficiëntie (bijvoorbeeld onnodig lange verpleegduur of onbenutte apparatuur) of op een lagere kwaliteit (bijvoorbeeld extra sterfte ten gevolge van foutieve medische handelingen). Dit kan dan vervolgens leiden tot het vaststellen van te hoge of te lage prijzen en tot contractuele afspraken of beleidsbeslissingen op grond van onjuiste aannames. Wellicht het ingewikkeldste probleem bij een adequate vaststelling van de geleverde zorgproductie is het meten van kwaliteit. Wanneer verschillen in kwaliteitsniveau niet in de productindicator worden meegenomen, bestaat het gevaar dat kwalitatief verschillende producten ten onrechte onder één noemer worden gebracht. De beste indicatoren voor de kwaliteit van de productie zijn de effectiviteit van de behandeling en de beleving van de patiënt. Voorbeelden van dergelijke resultaatindicatoren zijn voor patiëntkenmerken gecorrigeerde sterftecijfers, het aantal postoperatieve complicaties, de mate van gezondheidsverbetering en de mate van tevredenheid van patiënten over de behandeling. Echter, deze indicatoren zijn in de praktijk moeilijk meetbaar en vergen een omvangrijke informatieverzameling. In Nederland is pas vanaf 2004 – door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) – een begin gemaakt met de ontwikkeling van prestatie-indicatoren voor de ziekenhuiszorg. Ook voor andere zorgsectoren – zoals de geestelijke gezondheidszorg, thuiszorg en farmaceutische zorg – is, en wordt nog steeds, gewerkt aan prestatie-indicatoren. Uit onderzoek van de Algemene Rekenkamer (2013a) is gebleken dat eind 2012 de meeste zorgsectoren een gedeelde visie op de kwaliteit van zorg hadden opgesteld. Ook was in die sectoren een bijbehorende indicatorenset ontwikkeld. Hetzelfde onderzoek laat echter eveneens zien dat 1) de stabiliteit en kwaliteit van de meeste indicatorensets om kwaliteit te meten beperkt is, 2) er nauwelijks indicatoren ontwikkeld zijn om de uitkomsten van zorgverlening te meten en 3) het ondanks de ruim € 30 miljoen die tussen 2008 en 2012 door de overheid aan het bevorderen van de transparantie in de zorg is besteed niet is gelukt om voor elke sector een stabiele en kwalitatief goede indicatorenset te ontwikkelen. Kortom, er moet op dit vlak nog flink wat werk worden verricht. Vanaf 1 januari 2014 is het nieuw opgerichte Kwaliteitsinstituut als onderdeel van het Zorginstituut Nederland – de nieuwe naam van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) – formeel verantwoordelijk voor het publiceren van betrouwbare, inzichtelijke en vergelijkbare informatie over de zorg in Nederland. Het Kwaliteitsinstituut ziet er ook op toe dat het veld in gezamenlijkheid kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten opstelt en actueel houdt.

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

243

Bij gebrek aan bruikbare en betrouwbare kwaliteitsindicatoren hebben de meeste onderzoeken tot op heden maatstaven voor kwaliteit benut die gerelateerd zijn aan de inzet van middelen, bijvoorbeeld de hoeveelheid verplegend personeel per bed (onder de veronderstelling dat de inzet van meer ‘handen aan het bed’ leidt tot een hogere kwaliteit van zorg). Een belangrijk bezwaar tegen dergelijke inputgerelateerde kwaliteitsindicatoren is echter dat een grotere inzet van middelen niet noodzakelijk leidt tot betere zorg, maar ook kan duiden op een ondoelmatig gebruik van middelen. Dit geeft tegelijk de tekortkoming van fysieke productindicatoren aan: uiteindelijk gaat het niet om de hoeveelheid geproduceerde zorg, maar om de uitkomst van die zorg, en is de ultieme output dus de bijdrage van de inzet van productiemiddelen aan de gezondheidstoestand. De productie van gezondheid en de bijdrage van zorgactiviteiten daarin zijn echter niet goed te meten. Aangezien geschikte productindicatoren vaak ontbreken, vindt de meting van productie in de gezondheidszorg vaak plaats aan de hand van procesindicatoren. Procesindicatoren zijn maatstaven voor de activiteiten die gedurende het behandelproces van patiënten plaatsvinden. Zij meten niet de finale productie (het aantal behandelde patiënten), maar de intermediaire productie (het aantal handelingen). Voorbeelden van procesindicatoren zijn het aantal verpleegdagen, dagopnamen, polikliniekbezoeken, operaties en functie-, laboratorium- en röntgenonderzoeken. Procesindicatoren zijn vaak ook de basis voor de bekostiging van zorg. Zo worden huisartsen deels betaald per consult en werden ziekenhuizen tot de invoering van het DBC-systeem betaald op basis van het aantal geproduceerde verpleegdagen, dagopnamen en eerste polikliniekbezoeken. Het nadeel van deze meetmethode is dat een ondoelmatig productieproces waarbij onnodige activiteiten plaatsvinden leidt tot een hogere waargenomen productie, terwijl er feitelijk niet meer patiënten worden behandeld of worden beter gemaakt: ‘We pay computer firms to manufacture computers, not to provide microprocessors and USB ports. We judge computer firms on their ability to assemble inputs into the output that we care about. But we traditionally have paid health care providers not to produce health but to provide hospital, physician, pharmaceutical, and other services’ (Dowd 2004, p. 115). Een laatste complicatie bij het meten van zorgproductie is het feit dat de meeste zorgaanbieders meer dan een enkel product voortbrengen. Bij heterogene producten zullen de verschillende producten in vergelijkbare eenheden moeten worden uitgedrukt om een indruk te krijgen van de productie als geheel. De weging van de afzonderlijke producten zou idealiter moeten plaatsvinden op basis van hun waarde. Door het grotendeels ontbreken van marktprijzen in de publieke sector is de waarde van de afzonderlijke producten echter vaak niet bekend. Als alternatief wordt in de praktijk daarom vaak teruggevallen op het aandeel van de verschillende producten in de

244

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

productiekosten van een instelling. Bedacht moet worden dat bij deze methode de productiewaarde afhankelijk is van de keuze van de productietechniek. Bij gebrek aan beter worden soms ook wettelijk vastgestelde tarieven als wegingsfactoren gehanteerd. Er is al op gewezen dat deze geen relatie met de kosten hoeven te hebben.

8.2.2 Zorginput Niet alleen de productie bestaat in de meeste bedrijven en instellingen uit vele verschillende producten, maar ook de productiemiddelen zijn zeer heterogeen. Globaal kunnen drie soorten productiemiddelen (of inputs) worden onderscheiden: arbeid, kapitaal en verbruik. In de meeste sectoren van de gezondheidszorg is arbeid de belangrijkste productiefactor. Arbeid kan worden gemeten in werkzame personen of in volledige arbeidsjaren (fulltime-equivalents oftewel fte’s). Arbeid is zeer heterogeen samengesteld naar opleiding (leerling-verpleegkundigen, medisch specialisten), naar functie (OKverpleegkundigen, administratief personeel) of naar ervaring. Daarnaast zijn voor de omvang van deze productiefactor, naast de reguliere werknemers, ook uitzendkrachten en vrijwilligers van belang. Met de heterogeniteit van de factor arbeid kan rekening worden gehouden door verschillende personeelscategorieën te onderscheiden. Aggregatie kan plaatsvinden door indexering op basis van de gemiddelde loonvoet. De tweede productiefactor wordt gevormd door de aanwezige kapitaalgoederenvoorraad, die onder meer bestaat uit gebouwen en medische apparatuur. De kapitaalgoederenvoorraad is opgebouwd uit diverse investeringen uit het verleden. Een deel ervan wordt jaarlijks verbruikt, wat tot uiting komt in de afschrijvingen. Afschrijvingen en rente vormen een benadering van de kosten van kapitaal. De rente wordt mede bepaald door het moment van de investering (en de toen geldende marktrente) en het gehanteerde afschrijvingensysteem. Het toepassen van afschrijvingen op basis van historische aanschafkosten was tot 2008 in de zorgsector het gangbare en vaak voorgeschreven systeem, terwijl in de marktsector veelal op basis van de hogere vervangingswaarde wordt afgeschreven. Bovendien werd in de zorgsector een wettelijke afschrijvingsperiode van vijftig jaar gehanteerd, terwijl een periode van dertig jaar meer marktconform is. Voorheen werden alle rente- en afschrijvingskosten van (goedgekeurde) investeringen echter volledig achteraf vergoed, waardoor zorginstellingen op deze investeringen geen risico liepen. Dit is nu niet meer het geval. Sinds de afschaffing van het zogenoemde bouwregime per 1 januari 2008 zijn ziekenhuizen geleidelijk steeds meer risicodragend geworden voor investeringen in infrastructuur, zoals gebouwen. Per 1 januari 2012 zijn in de curatieve zorg zelfs alle kapitaallasten in de integrale tarieven opgenomen. Dit betekent dat instellingen zoals ziekenhuizen álle kosten die zij maken voor het leveren van zorg (van huisvesting tot verpleegkundig personeel) terugverdienen via het declareren van zorgproducten aan zorgverzekeraars. De achterliggende gedachte hierbij is dat instellingen die zelf financieel

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

245

verantwoordelijk zijn voor hun investeringsbeslissingen economisch worden geprikkeld om goed in te spelen op (ontwikkelingen ten aanzien van) de zorgvraag. Dit brengt echter ook met zich mee dat de beschreven overgang financiële problemen kan veroorzaken als ziekenhuizen in het verleden te weinig op hun gebouwen hebben afgeschreven en te weinig geld opzij hebben gelegd om deze te vervangen. De boekwaarde van de gebouwen is hoger dan de feitelijke restwaarde. Om deze zogenoemde boekwaarde- of kapitaallastenproblematiek te verminderen, heeft de overheid een garantieregeling kapitaallasten ingevoerd. Deze biedt instellingen een budgetgarantie voor de kapitaallasten die betrekking hebben op eerder door de overheid goedgekeurde bouwprojecten. Het garantiepercentage loopt jaarlijks af tot 0 in 2017. De laatste productiefactor wordt gevormd door het verbruik ofwel de intermediaire leveringen. In ziekenhuizen wordt gebruikgemaakt van een grote verscheidenheid van verbruiksproducten, zoals voedings- en schoonmaakmiddelen, energie en medisch disposables zoals spuiten, naalden en verbandmateriaal. Het aggregeren tot één inputmaatstaf is nodig als men de totale productiviteit in beeld wil brengen. Dat kan door de totale kosten als indicator te nemen.

8.3

PRODUCTIEFUNCTIES

Bij de beoordeling van de doelmatigheid van de inzet van productiemiddelen is inzicht in de relatie tussen output en input noodzakelijk. Deze relatie wordt weergegeven door een productiefunctie. Een productiefunctie beschrijft de relatie tussen een hoeveelheid productie en de daarvoor minimaal benodigde hoeveelheid productiemiddelen. Stel dat een instelling een bepaald product (Q) kan vervaardigen met behulp van twee productiemiddelen (x1 en x2) die tot op zekere hoogte onderling substitueerbaar zijn. De productiefunctie luidt dan: Q = q (x1 , x2) (vergelijking 1) Wanneer een producent zijn productiemiddelen zo productief mogelijk inzet – ofwel met een bepaalde hoeveelheid input een zo hoog mogelijke hoeveelheid output realiseert –, wordt gesproken van een technisch efficiënte productie. De productiefunctie geeft weer hoeveel output kan worden geproduceerd met een technisch efficiënte inzet van productiemiddelen. De technisch efficiënte combinaties van deze productiemiddelen waarmee eenzelfde hoeveelheid Q0 kan worden geproduceerd vormen samen een zogenoemde isoquant, zoals grafisch is weergegeven in figuur 8.2. Het convexe verloop van de isoquant (met de bolle kant naar de oorsprong) wordt veroorzaakt door de afname van de marginale productiviteit van beide productiemiddelen. Elke extra eenheid van een van beide productiemiddelen levert dus minder output op dan de voorafgaande eenheid. Vanwege de afnemende marginale productiviteit zal een producent steeds minder eenheden x2 kunnen vervangen door extra eenheden x1 wanneer hij zijn productie op hetzelfde niveau wil handhaven (en andersom).

246

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

X2

B

A

Q0 -Px1 Px2

K0

K1 X1

0

Figuur 8.2

Isoquant en isokostenlijnen

In elk punt van de isoquant geeft de hellingshoek aan door hoeveel eenheden x2 een eenheid x1 moet worden vervangen om precies evenveel productie te realiseren. Met andere woorden, de hellingshoek (dx2/dx1) weerspiegelt de marginale substitutieverhouding tussen x1 en x2. De mate waarin deze verhouding verandert wanneer langs de isoquant x1 wordt ingewisseld voor x2 wordt gemeten door middel van de substitutie-elasticiteit (m): de proportionele verandering in de verhouding tussen de ingezette productiemiddelen (x2/x1) gedeeld door de proportionele verandering in de marginale substitutieverhouding (dx2/dx1):  



x2/ x1  x2/ x1



x2/ x1 
dx2/ dx1

(vergelijking 2)

De substitutie-elasticiteit varieert van 0 tot −∞. Wanneer σ = 0, zijn de productiemiddelen niet onderling substitueerbaar maar volledig complementair en bestaat de isoquant uit twee loodrecht op elkaar staande rechte lijnen. Wanneer σ → −∞, zijn de productiemiddelen volledig substitueerbaar en bestaat de isoquant uit een rechte lijn. Alle combinaties van productiemiddelen rechts van de isoquant corresponderen met een hoger productieniveau en alle combinaties links van de isoquant met een lager productieniveau (uitgaande van de plausibele veronderstelling dat de marginale productiviteit van beide productiemiddelen positief is). Wanneer een extra inzet van

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

247

beide productiemiddelen met k% leidt tot een evenredige toename van de productie met k%, is sprake van constante schaalopbrengsten. Van toenemende respectievelijk afnemende schaalopbrengsten is sprake als de productie meer respectievelijk minder dan evenredig toeneemt met de hoeveelheid productiemiddelen. Het effect van de extra inzet van een productiemiddel op het productievolume wordt weergegeven door de productie-elasticiteit (ε): de proportionele verandering van het productievolume ten gevolge van een bepaalde proportionele verandering van de hoeveelheid van een productiemiddel. Zo kan de productie-elasticiteit van x1 worden geformuleerd als:

 =


Q
x 1 Q

(vergelijking 3)

x1

De som van de productie-elasticiteiten van alle inputs wordt de schaalelasticiteit (s) genoemd. Wanneer de som van de productie-elasticiteiten van x1 en x2 gelijk is aan 1, neemt de hoeveelheid productie evenredig toe met de hoeveelheid productiemiddelen en is er dus sprake van constante schaalopbrengsten. Als de schaalelasticiteit groter ofwel kleiner is dan 1, is er sprake van toenemende ofwel afnemende schaalopbrengsten. Hoewel alle combinaties van x1 en x2 op de isoquant technisch efficiënt zijn, zijn zij voor de producent niet alle even voordelig. Welke combinatie het meest voordelig is, hangt af van de prijzen die de producent voor beide productiemiddelen moet betalen. In figuur 8.2 geeft de isokostenlijn K0 alle combinaties van x1 en x2 weer waarvan de kosten voor de producent gelijk zijn aan het bedrag K0. Links van de isokostenlijn liggen alle combinaties van productiemiddelen die goedkoper zijn dan K0 en rechts daarvan alle combinaties die duurder zijn dan K0. De meest voordelige combinatie van productiemiddelen bij een productie Q0 is dus gelegen in punt A op de isoquant (alle andere punten op de isoquant liggen immers rechts van K0). Deze meest voordelige combinatie wordt factorprijsefficiënt genoemd.1 In punt B wordt weliswaar technisch efficiënt geproduceerd, maar tegen hogere kosten (K1) dan in punt A. De mate van factorprijsinefficiëntie in punt B kan worden gedefinieerd als de verhouding tussen de minimale en de feitelijke kosten: K0/K1. Naarmate de gekozen combinatie van productiemiddelen dichter bij A ligt, neemt de factorprijsefficiëntie toe en nadert de ratio van minimale en feitelijke kosten tot 1. De isokostenlijn in figuur 8.2 kan als volgt worden gespecificeerd: K= px1 x1 + px2 x2 (vergelijking 4) waarbij: K = totale kosten van de productiemiddelen p x1,2 = prijs van productiemiddel x1 en x2

248

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Vergelijking 4 kan met het oog op figuur 8.2 als het volgende functionele verband tussen x2 en x1 worden herschreven: x2 = − (Pχ1/Pχ2)X1 + K/Pχ2 (vergelijking 5) De isokostenlijn heeft een hellingshoek die gelijk is aan –px1 /px2. De hellingshoek weerspiegelt dus de prijsverhouding tussen x1 en x2. In het factorprijsefficiënte punt A raakt de isoquant aan de isokostenlijn en hebben beide dezelfde hellingshoek. Met andere woorden, in punt A is de marginale substitutieverhouding (dx2/dx1) gelijk aan de prijsverhouding (–px1/px2). De prijzen van x1 en x2 weerspiegelen dan precies de marginale productiviteit van beide productiemiddelen.

8.4

KOSTENFUNCTIES

Een producent staat niet alleen voor de vraag hoe hij het meest voordelig kan produceren, maar ook wat vanuit kostenoogpunt de meest gunstige productieomvang is. Om deze laatste vraag te kunnen beantwoorden, is inzicht in de relatie tussen de productieomvang (of de schaal van productie) en de productiekosten noodzakelijk. Deze relatie wordt weergegeven door een kostenfunctie. Kostenfuncties geven de relatie weer tussen enerzijds de kosten en anderzijds de productieomvang en de prijzen van de productiemiddelen. Sommige productiekosten kunnen op korte termijn niet worden beïnvloed, omdat bepaalde productiemiddelen niet flexibel kunnen worden aangepast (bijvoorbeeld grond, gebouwen en dure apparatuur). Daarom wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen kortetermijn- en langetermijnkostenfuncties. Bij kortetermijnkostenfuncties wordt aangenomen dat de kosten van inflexibele productiemiddelen gegeven zijn en dus niet variëren met de productieomvang. Deze kosten zijn dus op korte termijn te beschouwen als constante (of vaste) kosten. De variabele kosten variëren met de geproduceerde hoeveelheid goederen of diensten. De langetermijnkostenfunctie heeft de volgende algemene vorm: TK = k(Qj ,pxi) (vergelijking 6) waarbij: TK = totale productiekosten Qj = geproduceerde hoeveelheid van product j (j = 1,…, m) pxi = prijs per eenheid productiemiddel xi (i = 1,…, n) k = kostenfunctie Bij de kortetermijnkostenfunctie zijn de kosten van bepaalde productiemiddelen constant, zodat de functie als volgt kan worden omschreven: TK = k(Qj, pxi, xc ) = VK + CK (vergelijking 7)

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

249

waarbij: xc = vaste productiemiddelen (c = 1,..., f < n) VK = variabele productiekosten CK = constante productiekosten van xc Kostenfuncties worden vaak grafisch weergegeven als een verband tussen de kosten en de geproduceerde hoeveelheid van een homogeen (geaggregeerd) product. In figuur 8.3 zijn dergelijke gemiddelde kortetermijnkostencurven weergegeven. De gemiddelde constante kostencurve (GCK) daalt omdat de constante kosten bij uitbreiding van de productie over steeds meer producten worden gespreid. De gemiddelde variabele kostencurve (GVK) vertoont eerst een dalend verloop, maar begint bij een bepaalde productieomvang te stijgen. Bij uitbreiding van de productie nemen de marginale kosten namelijk eerst af, omdat bijvoorbeeld voor bepaalde taken gespecialiseerde arbeidskrachten kunnen worden ingezet die de desbetreffende werkzaamheden tegen lagere kosten per eenheid kunnen uitvoeren, maar stijgen vervolgens, omdat bijvoorbeeld de coördinatieproblemen en daarmee de overheadkosten sterk toenemen. Zo lang de marginale kosten lager zijn dan de gemiddelde variabele kosten, daalt het gemiddelde. Echter, wanneer de marginale kosten de gemiddelde variabele kosten gaan overtreffen, neemt het gemiddelde toe. Dit betekent dat de marginale kostencurve (MK) de gemiddelde variabele kostencurve in het minimum snijdt. De optelsom van de gemiddelde Figuur 8.3

Kostenfuncties

P (prijs)

MK GTK

GVK

Pkm

GCK 0

Q*

Q

(hoeveelheid)

250

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

constante en de gemiddelde variabele kostencurve is de gemiddelde totale kostencurve (GTK), die eveneens in het minimum door de marginale kostencurve wordt gesneden.

Schaaleffecten Als de gemiddelde productiekosten dalen met de omvang van de productie, dan zijn er bij uitbreiding van de productie schaalvoordelen te behalen. In algemene zin kunnen deze schaalvoordelen worden onderverdeeld in drie categorieën (Aalbers e.a. 2003). Ten eerste kan sprake zijn van schaalvoordelen bij productie, investeringen en (fysieke) distributie. Voorbeelden hiervan zijn schaalvoordelen op het gebied van onderzoek en ontwikkeling en schaalvoordelen als gevolg van het bestaan van één centrale financiële afdeling. Ten tweede kunnen schaalvoordelen optreden als gevolg van risicospreiding en financiering. Investeringen in relatief grote aanbieders zijn over het algemeen minder risicovol, omdat hun inkomsten stabieler zijn en de kans op een faillissement minder groot is. Ten aanzien van dergelijke bedrijven nemen vermogensverstrekkers dan ook genoegen met een lagere risicopremie, waardoor grotere bedrijven lagere financieringskosten kunnen hebben. Ten derde kunnen schaalvoordelen worden veroorzaakt door marketinguitgaven. Dergelijke uitgaven zijn namelijk vaak onafhankelijk van de productie. Schaalvoordelen zorgen er dus voor dat de gemiddelde kosten van een aanbieder dalen als de productie stijgt. Veelal zijn dergelijke schaalvoordelen echter niet oneindig en nemen ze na een bepaalde productieomvang af. Dan is na een bepaalde productieomvang niet langer sprake van dalende gemiddelde kosten. Van een optimale schaal van productie is sprake op het punt waar de GTK-curve een minimum bereikt (Q* in figuur 8.3). Bij een dergelijke productieomvang wordt zo goedkoop mogelijk geproduceerd. Wanneer wordt geproduceerd tegen een minimale kostprijs Pkm is sprake van een kostenefficiënte (of economisch efficiënte) productie. Een verdere toename van de productieomvang zal leiden tot een stijging van de gemiddelde kosten. Uit oogpunt van kostenminimalisatie is een verdere uitbreiding van de productie dus nadelig zodat sprake is van schaalnadelen. Schaalnadelen worden vaak veroorzaakt door een uitbreiding van de productieomvang die gepaard gaat met toenemende coördinatiekosten. In grotere ziekenhuizen zijn de verschillende werkprocessen minder eenvoudig op elkaar af te stemmen dan in kleinere ziekenhuizen. Het aantal besluitvormingslagen neemt daarom toe. Daarmee nemen ook de flexibiliteit en de innovatiekracht af. In figuur 8.4 wordt geïllustreerd bij welke productieomvang sprake is van schaalvoordelen en -nadelen.

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

251

P

GTK

schaalvoordelen

schaalnadelen

Q*

Figuur 8.4

Q (hoeveelheid)

Schaalvoordelen en schaalnadelen bij productie

Op de lange termijn zijn alle kosten variabel. Dit betekent dat een onderneming behalve haar productieomvang ook haar productiecapaciteit kan aanpassen (bijvoorbeeld door nieuwbouw of sluiting van een ziekenhuisafdeling). Een kostenefficiënte productieomvang wordt gerealiseerd bij de productiecapaciteit waar de gemiddelde productiekosten het laagst zijn. Uit empirisch onderzoek naar kostenfuncties in diverse sectoren blijkt dat zij lang niet altijd het in figuur 8.3 en 8.4 weergegeven U-vormige verloop vertonen. In de praktijk heeft de gemiddelde variabele kostencurve vaak een schotelvormige vorm, waarbij de gemiddelde kosten over een breed gebied nagenoeg constant blijven, zoals het gebied van Q1 tot Q2 in figuur 8.5. Een reden voor het schotelvormige verloop is dat ondernemingen vaak een bepaalde reservecapaciteit inbouwen om flexibel te kunnen reageren op incidentele extra vraag (denk bijvoorbeeld aan de eerstehulpafdeling van een ziekenhuis) of om regelmatig optredende piekbelasting te kunnen opvangen. De gemiddelde totale kostencurve blijft in dit geval dalen tot de onderneming op topcapaciteit (Q3) werkt. Dit is de kleinste productieomvang waarbij de gemiddelde kosten minimaal zijn en wordt ook wel de minimale efficiënte schaal (MES) genoemd. De MES zal van aanbieder tot

252

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

P GTK

GCK MK

GVK

GTK GVK

MK

GCK Q1

Figuur 8.5

Q2

Q3

Q

Kostenfuncties in aanwezigheid van reservecapaciteit

aanbieder en van markt tot markt verschillen en kan ook in de tijd veranderen. Zo kunnen technologische ontwikkelingen – zowel met betrekking tot de productie als met betrekking tot het management – de optimale schaalgrootte doen toe- of afnemen. Veranderingen aan de vraagkant van de markt kunnen er eveneens toe leiden dat de MES verandert. Een andere belangrijke reden dat de MES niet als een constante grootheid kan worden beschouwd is het optreden van veranderingen in wetgeving. Wanneer een aanbieder bijvoorbeeld te maken krijgt met strengere kwaliteitseisen, kunnen extra investeringen noodzakelijk zijn. Dit kan vervolgens tot een toename van de MES leiden, omdat de vaste kosten van het productieproces stijgen.

Synergie-effecten Naast schaaleffecten kunnen bij productie ook synergie-effecten voorkomen. Synergie-effecten kunnen optreden als binnen één bedrijf verschillende producten worden geproduceerd. Van een positief synergie-effect is sprake als het vervaardigen van een extra eenheid van het ene product leidt tot lagere marginale kosten bij het vervaardigen van een ander product. Gezamenlijke productie (integratie) is dan voordeliger dan afzonderlijke productie (specialisatie). Van synergie-effecten is sprake als de transactiekosten die moeten worden gemaakt bij de aanschaf van intermediaire

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

253

producten (bijvoorbeeld het inhuren van een cateringbedrijf voor de maaltijdvoorziening in een ziekenhuis) hoger zijn dan de kosten die verbonden zijn aan het zelf produceren van dergelijke intermediaire producten (bijvoorbeeld een eigen ziekenhuiskeuken). Bij transactiekosten kan bijvoorbeeld worden gedacht aan zoekkosten (wat is de cateraar met de beste kwaliteit-prijsverhouding?) en de kosten verbonden aan het specificeren van contractvoorwaarden. Ook de factor tijd kan een rol spelen. Als het bijvoorbeeld van belang is zeer snel te kunnen reageren op veranderende omstandigheden, is het vaak eenvoudiger en goedkoper om de desbetreffende producten binnen dezelfde onderneming te produceren. Dit geldt bijvoorbeeld bij de verstrekking van spoedeisende zorg (Varkevisser e.a. 2003). Het garanderen van 24-uurs spoedeisende zorg vereist namelijk een zo grote directe beschikbaarheid van fysiek en menselijk kapitaal dat voor een efficiënte benutting daarvan integratie van een spoedeisende-eerstehulpafdeling (SEH) in een ziekenhuis onontkoombaar is. Voor een SEH die is aangesloten bij een ziekenhuis is immers minder reservecapaciteit nodig dan voor een aparte kliniek voor spoedeisende hulp. In een ziekenhuis hoeven specialisten op de SEH immers niet werkloos te wachten op piekvraag, maar kunnen ze gewoon worden ingeschakeld bij de verstrekking van electieve zorg en, indien nodig, snel worden opgeroepen. Tot slot zijn er synergievoordelen te behalen als sprake is van een imperfect werkende inkoopmarkt voor intermediaire producten. Wanneer bijvoorbeeld een leverancier van intermediaire producten een dominante machtspositie heeft en op grond daarvan hoge prijzen afdwingt, kan het voordeliger zijn de productie van die producten zelf ter hand te nemen. Omgekeerd kan het voor een multiproductonderneming ook voordeliger zijn om bepaalde productie uit te besteden of bepaalde intermediaire producten niet zelf te maken maar in te kopen. Dan is sprake van negatieve synergie-effecten. Deze worden vooral veroorzaakt door coördinatiekosten, die in een ziekenhuis bijvoorbeeld ontstaan doordat het gebruik van een operatiekamer door verschillende specialismen onderling moet worden afgestemd. Zo zouden bepaalde medisch-specialistische diensten wellicht efficiënter kunnen worden geleverd door gespecialiseerde klinieken dan door een algemeen ziekenhuis. In Nederland zijn de afgelopen jaren steeds meer zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) ontstaan. Anders dan privéklinieken, die alleen zorg leveren die niet tot het basispakket van de Zvw behoort, zijn ZBC’s actief in zowel het op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) collectief verzekerde segment van de curatieve zorg als het niet-collectief verzekerde segment. De meeste ZBC’s zijn gespecialiseerd in oogheelkunde, dermatologie en orthopedie. In het ziekenhuissegment met vrije prijzen (B-segment) lagen volgens onderzoek van de NZa (2010) voor de meest voorkomende DBC’s de prijzen bij de ZBC’s in 2010 10% tot 15% onder het gemiddelde prijsniveau van de ziekenhuizen. Hieruit kan echter niet één op één worden geconcludeerd dat dit verschil een gevolg is van een grotere doelmatigheid (wat zou kunnen wijzen op specialisatievoordelen). Het is namelijk ook mogelijk dat een gunstigere patiëntenpopulatie

254

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

(als gevolg van zelfselectie van patiënten of risicoselectie door ZBC’s) hierbij een rol speelt. De meeste ZBC’s behandelen immers maar enkele patiëntengroepen (NZa 2013).

8.5

METHODEN VOOR HET BEPALEN VAN EFFICIËNTIEVERSCHILLEN

In de vorige twee paragrafen de theoretische relatie tussen input en output (productiefunctie) en tussen output en kosten (kostenfunctie) beschreven. Een belangrijke vraag is in hoeverre deze theoretische relaties ook empirisch kunnen worden vertaald. Hoe kan empirisch worden bepaald in hoeverre zorgaanbieders efficiënt gebruikmaken van productiemiddelen en of de schaal en de samenstelling van hun productie optimaal zijn? Op hoofdlijnen zijn twee soorten methoden te onderscheiden die worden gehanteerd om efficiëntieverschillen tussen zorgaanbieders te bepalen: de parametrische en de niet-parametrische methoden.

8.5.1 Parametrische methoden In de parametrische aanpak wordt voor de productie- en de kostenfunctie een bepaalde wiskundige functie gekozen. Op grond van gegevens over de kosten, de output, de input en de factorprijzen van de zorgaanbieders worden de parameters van deze functie geschat, waarbij wordt verondersteld dat in de (meting van de) output bepaalde toevalsfluctuaties optreden. Merk op dat de kostenfunctie is afgeleid van de productiefunctie, aangezien de totale kosten afhangen van de productieomvang Q (zie vergelijking 6). Er zijn verschillende functionele vormen voor productie- en kostenfuncties. De bekendste en meest gehanteerde zijn de Cobb-Douglas-functie, de CES-functie en de translogproductiefunctie (zie de bijlage bij dit hoofdstuk voor een functionele specificatie en toelichting). Deze functionele vormen hebben elk bepaalde voor- en nadelen. Zo legt de Cobb-Douglas-functie van tevoren belangrijke beperkingen op aan de productieen kostenstructuur (bijvoorbeeld aan de mogelijkheden voor substitutie van inputs). Het voordeel daarvan is dat voor de schatting van de parameters minder gegevens nodig zijn. Het nadeel is dat de a priori opgelegde restricties aan de productie- en kostenstructuur niet per definitie stroken stroken met de werkelijkheid. Indien dat het geval is, dan is de kostenfunctie onjuist gespecificeerd. De parameterschattingen zijn dan vertekend. De translogfunctie legt veel minder beperkingen op aan de productie- en de kostenstructuur. In een Cobb-Douglas-functie kennen alle instellingen bijvoorbeeld toenemende, afnemende of constante schaalopbrengsten, terwijl het bij een translogfunctie mogelijk is dat de schaalopbrengsten bij kleine instellingen toenemen en bij grote instellingen afnemen. Het voordeel van laatstgenoemde flexibiliteit is dat de empirie het laatste woord heeft, waardoor specificatiefouten worden beperkt. Het nadeel is echter dat vanwege het grotere aantal mogelijke specificaties meer gegevens nodig zijn om de parameters voldoende betrouwbaar te kunnen schatten. Bij gebrek aan voldoende waarnemingen zullen verschillende outputs en

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

255

inputs elk voor zich onderling bij elkaar moeten worden opgeteld (geaggregeerd). Wanneer goede wegingsfactoren ontbreken, kan dit leiden tot aggregatiefouten, wat ook tot onjuiste parameterschattingen leidt. Bij de keuze tussen beide functionele vormen gaat het dus om een afweging tussen het risico op specificatie- en aggregatiefouten. In de specificatie van de productiefuncties kan ook rekening worden gehouden met technologische vooruitgang. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen nietgeïncorporeerde technologische vooruitgang, die ontstaat zonder dat extra productiemiddelen worden ingeschakeld (bijvoorbeeld vooruitgang in medische kennis), en geïncorporeerde vooruitgang, die wordt verkregen door extra investeringen in de productiemiddelen (bijvoorbeeld de aanschaf van betere medische apparatuur of het aantrekken van beter gekwalificeerd personeel).

Grensfuncties en best practices De econometrische schatting van productie- en kostenfuncties is gebaseerd op de gegevens van zo veel mogelijk vergelijkbare instellingen en bij voorkeur over een aantal jaren (zogenoemde paneldata). De mate van efficiëntie van individuele instellingen kan worden vergeleken door een grensproductiefunctie te construeren van de instellingen die met een gegeven hoeveelheid middelen de hoogste productie weten te realiseren (outputoriëntatie) of een grenskostenfunctie van de instellingen die een gegeven productieomvang weten te realiseren tegen minimale kosten (inputoriëntatie) (Coelli e.a. 1998; Blank 2000). Het op deze wijze statistisch bepalen van een grensfunctie of frontier wordt wel aangeduid als stochastische frontieranalyse (SFA). De grensfunctie geeft weer wat gegeven de beschikbare informatie over de wijze waarop de verschillende instellingen produceren de meest doelmatige productie- of kostenstructuur is. Het gaat om de productie- of kostenstructuur die relatief het meest doelmatig is (de best practice). Dit betekent niet dat er geen efficiëntere productie- of kostenstructuur mogelijk zou zijn. Immers, als alle instellingen inefficiënt produceren, zullen ook de instellingen die relatief het best presteren in absolute zin inefficiënt zijn. Uit gegevens over de bestaande instellingen valt niet af te leiden of ten opzichte van de best presterende instellingen nog doelmatigheidsverbeteringen mogelijk zijn. Vandaar dat het schatten van grensfuncties alleen informatie kan opleveren over de relatieve doelmatigheid van instellingen ten opzichte van de best practice.

Afwijkingen van de doelmatigheidsgrens Individuele instellingen kunnen om drie redenen de doelmatigheidsgrens niet bereiken. Ten eerste kunnen zij relatief technisch inefficiënt produceren. Dit betekent dat zij relatief veel inputs gebruiken voor de productie van een bepaalde hoeveelheid output of dat zij met een gegeven hoeveelheid inputs een relatief lage output

256

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

realiseren. De relatieve technische inefficiëntie van een instelling wordt doorgaans gemeten aan de hand van mate waarin alle ingezette middelen proportioneel – dus in dezelfde mate – gereduceerd kunnen worden om dezelfde verhouding tussen input en output te realiseren als bij de best practice. Ten tweede kunnen instellingen de doelmatigheidsgrens niet bereiken (en daarmee afwijken van de best practice) wanneer zij factorprijsinefficiënt produceren. Dit betekent dat zij bij de gegeven inputprijzen produceren met een relatief ongunstige samenstelling van productiemiddelen. Of de samenstelling van de ingezette middelen optimaal is, kan worden bepaald door de simultane schatting van kostenaandelenfuncties, die voor elk productiemiddel uit de kostenfunctie zijn af te leiden (Blank e.a. 1998). Ten derde kunnen instellingen de doelmatigheidsgrens niet bereiken als gevolg van toevalsfluctuaties, meetfouten en specificatiefouten. Van een toevalsfluctuatie is bijvoorbeeld sprake als een instelling door een staking van verpleegkundigen minder patiënten kan behandelen dan normaal het geval zou zijn geweest. Ook meetfouten kunnen een rol spelen. Deze fouten kunnen systematisch en niet-systematisch van aard zijn. Van systematische meetfouten is bijvoorbeeld sprake als niet goed kan worden gecorrigeerd voor verschillen in zorgzwaarte. Instellingen die relatief veel patiënten met een hoge zorgzwaarte behandelen en daarvoor relatief veel middelen moeten inzetten, zullen ongunstig scoren ten opzichte van de best practice. Meetfouten kunnen ook ontstaan door aggregatie. Bij zorgaanbieders met complexe productieprocessen − zoals ziekenhuizen, waar veel verschillende zorgproducten (denk aan het grote aantal DBC’s) worden geproduceerd met veel verschillende productiemiddelen − zijn zeer veel gegevens nodig. Doordat het aantal verschillende zorgproducten en productiemiddelen veel groter is dan het aantal waarnemingen (ziekenhuizen en jaren), is doorgaans een sterke mate van aggregatie nodig om de grensfuncties statistisch te kunnen schatten. Wanneer goede wegingsfactoren ontbreken, leidt deze sterke mate van aggregatie tot een onzuivere meting van de feitelijke zorgproductie en ingezette middelen. Daarnaast kunnen instellingen ten onrechte relatief inefficiënt worden bevonden als gevolg van specificatiefouten. De productie- en kostenfuncties zijn dan onjuist gespecificeerd, bijvoorbeeld door een onjuiste wiskundige vormgeving of door het weglaten van belangrijke verklarende variabelen. Alleen wanneer de specificatiefouten en de systematische meetfouten betrekkelijk klein zijn, kan de grensfunctie echt informatief zijn over doelmatigheidsverschillen tussen zorginstellingen. Gelet op de eerder besproken meetproblemen (zie paragraaf 8.2) en de vaak zeer complexe productieprocessen van zorginstellingen is het in de gezondheidszorg niet eenvoudig aan deze voorwaarde te voldoen. Een voordeel van parametrische methoden is wel dat rekening wordt gehouden met toevalsfluctuaties en niet-systematische meetfouten in de variabelen. Daar staat als nadeel tegenover dat toepassing van parametrische methoden niet eenvoudig is. Bovendien moeten er

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

257

relatief veel gegevens beschikbaar zijn om statistisch betrouwbare uitspraken te kunnen doen en is een zekere variatie in de waarden van de verschillende variabelen vereist. Tot slot moeten allerlei veronderstellingen worden gedaan over de wiskundige vorm van de grensfunctie. Als deze veronderstellingen niet opgaan, kan de geschatte efficiëntie afwijken van de werkelijke efficiëntie. De resultaten van efficiëntievergelijkingen op basis van parametrische methoden moeten daarom met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

8.5.2 Niet-parametrische methoden Bij niet-parametrische methoden worden geen productie- en kostenfuncties geconstrueerd en geschat, maar wordt de productiviteit van instellingen direct vergeleken op basis van de beschikbare gegevens over output en input.

Dataomhullingsanalyse De meest bekende en toegepaste methode is de data envelopment analysis (DEA) of dataomhullingsanalyse. Bij DEA wordt de relatieve efficiëntie van instellingen berekend ten opzichte van een doelmatigheidsgrenslijn die met behulp van lineaire programmeringstechnieken wordt geconstrueerd uit combinaties van de instellingen die het meest efficiënt produceren. Deze instellingen vormen de hoekpunten (hoekoplossingen) van de grenslijn, zoals weergegeven in figuur 8.6. Figuur 8.6 Doelmatigheidsgrenslijn bij SFA en DEA productie

SFA - grens DEA - grens

0

inzet van middelen

258

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Figuur 8.6 illustreert het verschil tussen de parametrische en de niet-parametrische methode. Waar de grenslijn bij de SFA-methode statistisch wordt geschat, wordt deze bij de DEA-methode bepaald via lineaire combinaties van de meest doelmatige instellingen. Evenals bij de SFA-methode kan bij de DEA-methode worden gekozen tussen een inputgeoriënteerde benadering – waarbij wordt gekeken hoeveel input wordt gebruikt om een bepaalde output te realiseren – en een outputgeoriënteerde benadering – waarbij wordt gekeken hoeveel output kan worden geproduceerd met een bepaalde hoeveelheid input. Voorts wordt ook met de DEAmethode niet de absolute maar de relatieve efficiëntie van instellingen in beeld gebracht. De methode kan dus geen antwoord geven op de vraag of de meest efficiënte instellingen ook absoluut zo efficiënt mogelijk produceren.

Efficiëntiescore De DEA-methode kent aan elke instelling een relatieve efficiëntiescore toe. Deze score kan worden ontleed in drie componenten: de relatieve technische, de factorprijs- en de schaalefficiëntie. De bepaling van de relatieve technische en de factorprijsefficiëntie van instellingen wordt in figuur 8.7 toegelicht aan de hand van een eenvoudig voorbeeld. In figuur 8.7 worden de prestaties van zeven verschillende instellingen (Z1 tot en met Z7) weergegeven. Al deze instellingen produceren eenzelfde hoeveelheid output Q0, maar gebruiken in het productieproces verschillende combinaties van Figuur 8.7

Efficiëntievergelijking via dataomhullingsanalyse (DEA)

X2 F

Z5

Z1 K1

Z2

Z6


5Z5

Z7 K0


6Z6 Z3


7Z7

Z4 F

K2

K3 0

K4

K5 X1

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

259

de productiemiddelen x1 en x2. Merk op dat het in dit voorbeeld gaat om een inputgeoriënteerde benadering. Een instelling is technisch efficiënt wanneer bij een gegeven productieomvang de hoeveelheden van beide ingezette productiemiddelen niet proportioneel (in dezelfde mate) verminderd kunnen worden zonder dat de productie afneemt. De instellingen Z1, Z2, Z3 en Z4 zijn alle relatief technisch efficiënt, omdat er geen instelling of een combinatie van instellingen is die dezelfde productie realiseert bij een proportioneel lagere inzet van beide productiemiddelen. Zij vormen de hoekpunten van de grenslijn F, die wordt gevormd door lineaire combinaties van de meest technisch efficiënte instellingen. De grenslijn vormt als het ware het omhulsel (envelop) waarbinnen de overige instellingen (Z5, Z6 en Z7) zich bevinden. De instellingen Z5, Z6 en Z7 kunnen even technisch efficiënt produceren als de overige instellingen als zij de hoeveelheid ingezette productiemiddelen x1 en x2 proportioneel verminderen met respectievelijk een factor λ5, λ6 en λ7. De proportionele vermenigvuldigingsfactor λi wordt gehanteerd als maatstaf voor de technische efficiëntie van instelling Zi. De factor λi kan eenvoudig worden berekend als de verhouding tussen de afstand van de oorsprong tot de grenslijn en de afstand van de oorsprong tot de instelling (inputcombinatie). Zo kan de factor λ5 voor instelling Z5 worden bepaald als de verhouding tussen het lijnstuk OZ2 en het lijnstuk OZ5. Voor de technisch meest efficiënte instellingen op de grenslijn F geldt dat λ = 1. Naarmate instellingen technisch inefficiënter produceren (ofwel naarmate zij verhoudingsgewijs verder van de grenslijn F verwijderd zijn), ligt de waarde van λ dichter bij nul. Uit de figuur is af te leiden dat λ6 > λ7 > λ5, waaruit volgt dat instelling Z5 het minst technisch efficiënt is. Een instelling is relatief factorprijsefficiënt wanneer de kosten van de bij die instelling behorende technisch efficiënte combinatie van productiemiddelen minimaal zijn. In figuur 8.7 zijn de isokostenlijnen getekend die bij de technisch efficiënte combinaties van productiemiddelen van de zeven instellingen horen. Aangenomen is dat de prijzen van de productiemiddelen voor alle instellingen gelijk zijn, waardoor alle isokostenlijnen dezelfde hellingshoek hebben (de hellingshoek van de isokostenlijn is immers gelijk aan de prijsverhouding van x1 en x2). Instelling Z2 produceert tegen relatief de laagste kosten (K0) en is dus relatief factorprijsefficiënt. Instelling Z5 is weliswaar technisch het minst efficiënt, maar is toch relatief factorprijsefficiënt, omdat bij een proportioneel lagere, technisch efficiënte inzet van productiemiddelen (λ5Z5) tegen minimale kosten wordt geproduceerd. Met andere woorden, vanuit het oogpunt van efficiëntie gebruikt Z5 te veel productiemiddelen, maar wel in de juiste samenstelling. De overige instellingen opereren bij een technisch efficiënte productie alle tegen hogere dan de minimale kosten en zouden door een substitutie van productiemiddelen lagere productiekosten kunnen realiseren. Zo kan instelling Z3 goedkoper produceren door eenheden x1 te vervangen door x2, terwijl het

260

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

omgekeerde geldt voor instelling Z1. De mate van factorprijsefficiëntie van instelling Zi kan worden gemeten als de ratio (ki) tussen de minimale kosten (K0) en de kosten van instelling i bij een technisch efficiënte productie (het bij de instelling behorende punt op de grenslijn F). Voor de factorprijsefficiënte instellingen Z2 en Z5 geldt dat k = 1 en voor de overige instellingen geldt dat 0 < k < 1. Zo is instelling Z4 met een kostenratio k4 = K0 / K5 het minst factorprijsefficiënt. De zeven instellingen in figuur 8.7 kunnen op grond van hun kostenratio’s als volgt worden gerangschikt naar afnemende mate van factorprijsefficiëntie: k2 = k5 = 1 > k1 > k6 > k3 > k7 > k4. Ten slotte is een instelling relatief schaalefficiënt wanneer er bij een technisch efficiënte inzet van productiemiddelen op een zodanige schaal wordt geproduceerd dat in vergelijking met de overige instellingen per eenheid product de minste productiemiddelen worden gebruikt (of de laagste productiekosten worden gemaakt). De mate van schaalefficiëntie van een instelling is niet in figuur 8.7 weer te geven, omdat het gaat om een vergelijking tussen instellingen met verschillende productieniveaus (een outputgeoriënteerde benadering), terwijl dit voorbeeld een inputgeoriënteerde benadering betreft. Het voordeel van de DEA-methode is dat deze geen inzicht vereist in de productieen kostenstructuur van individuele instellingen. Bovendien zijn in vergelijking met de SFA-methode veel minder gegevens nodig om uitspraken te kunnen doen over efficiëntieverschillen. Een belangrijk nadeel van deze methode is echter dat impliciet wordt verondersteld dat alle variatie in de prestaties van verschillende instellingen het gevolg is van inefficiënties. Eventuele toevalsfluctuaties en meetfouten worden dus ten onrechte als tekens van inefficiëntie geïnterpreteerd. Daarnaast kunnen uitschieters het beeld aanzienlijk vertekenen. Naarmate de onvolkomenheden in de data groter zijn, is de DEA-methode dan ook minder geschikt. Om meer rekening te kunnen houden met dergelijke onvolkomenheden werken onderzoekers aan de ontwikkeling van een stochastische DEA-methode. Een ander belangrijk nadeel van de DEA-methode is dat alleen instellingen met vergelijkbare productieniveaus tegen elkaar kunnen worden afgezet. Instellingen waarvoor geen vergelijkbare instellingen aanwezig zijn, worden automatisch als efficiënt geclassificeerd (overigens zijn bij de SFA-methode eveneens ten minste twintig tot vijftig vergelijkbare instellingen nodig om een grensfunctie te kunnen schatten). Ook naarmate meer verschillende producten worden onderscheiden, wordt het aantal instellingen met een vergelijkbaar productieniveau kleiner, waardoor het percentage relatief doelmatige instellingen automatisch toeneemt. Dit is bij uitstek een probleem bij multiproductondernemingen, zoals ziekenhuizen.

8.6

EMPIRISCHE STUDIES NAAR PRODUCTIVITEIT EN EFFICIËNTIE

De doelmatigheid en de productiviteit van de voortbrenging van gezondheidszorg zijn onderzocht in een groot aantal empirische studies. In deze laatste paragraaf

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

261

wordt eerst ingegaan op studies naar verschillen in productiviteit en vervolgens op studies naar verschillen in de doelmatigheid van zorginstellingen.

8.6.1 Praktijkvariatie en marginale productiviteit van zorg Uit een groot aantal onderzoeken dat sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw is uitgevoerd in diverse landen blijkt dat sprake is van een enorme regionale variatie in zorgintensiteit zonder dat er aanwijzingen zijn dat een grotere inzet van middelen gepaard gaat met een betere kwaliteit van zorg. Op basis van een uitgebreide literatuurstudie komt de vooraanstaande Amerikaanse gezondheidseconoom Jonathan Skinner tot de volgende conclusie: ‘Taken as a whole, the literature points to a number of factors leading to “warranted” variation in health care expenditures, but there remains persistent and sometimes large differences in both rates of utilization and quality of care that are not explained by prices, illness, or income, or other factors. Nor are aggregate utilization rates systematically associated with health outcomes; it appears to depend more on how the money is spent than on the total amount spent’ (Skinner 2011, p. 85). Ook uit het omvangrijke literatuuronderzoek van Corallo e.a. (2013) blijkt dat zowel binnen als tussen landen een aanzienlijke praktijkvariatie bestaat bij de behandeling van een groot aantal aandoeningen. Hoewel onduidelijk is wat hieraan precies ten grondslag ligt, lijdt het weinig twijfel dat gezien de opmerkelijke variatie in termen van zowel zorgconsumptie als uitkomsten in potentie nog veel mogelijkheden bestaan om de doelmatigheid van de gezondheidszorg te verbeteren. Dit is een belangrijke reden dat ook in Nederland onderzoek wordt gedaan naar praktijkvariatie. Praktijkvariatie in Nederlandse ziekenhuizen In Nederland is de laatste jaren vooral onderzoek gedaan naar praktijkvariatie in ziekenhuizen. Al die onderzoeken betroffen de vraag of ten aanzien van al dan niet operatief ingrijpen tussen regio’s verschillen bestaan die niet verklaard kunnen worden door verschillen in leeftijd of sociaaleconomische status van patiënten. Uit onderzoek van Plexus (2010) op basis van gegevens uit 2008 blijkt dat voor elk van de zeven onderzochte aandoeningen sprake was van een aanzienlijke mate van praktijkvariatie. Deze variatie was, na correctie voor de belangrijkste populatiekenmerken, waarneembaar op zowel gemeenteniveau (hoeveel patiënten wonend in een bepaald postcodegebied hebben een interventie ondergaan?) als instellingsniveau (hoeveel patiënten van een bepaalde instelling hebben een interventie ondergaan?). Wat betreft de verschillen tussen instellingen laten de cijfers zien dat de veel interveniërende instellingen meer dan twee keer zo veel ingrepen verrichtten

262

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

als de weinig interveniërende instellingen. De verschillen tussen gemeenten laten per aandoening een ander beeld zien. Op basis van declaratiegegevens uit 2009 hebben Zorgverzekeraars Nederland, Vektis en Plexus (2011) een nieuwe analyse uitgevoerd. Dit keer zijn interventies (operatieve ingrepen) voor dertien verschillende ziektebeelden onderzocht. Bij alle ziektebeelden blijkt sprake te zijn van een aanzienlijke praktijkvariatie, zowel tussen gemeenten als tussen instellingen. De (mogelijke) oorzaken van de geconstateerde verschillen komen in dit onderzoek niet aan de orde, omdat de studie primair is bedoeld als document op basis waarvan ziekenhuizen en zorgverzekeraars met elkaar de discussie kunnen aangaan. Ook Douven e.a. (2012) hebben onderzoek gedaan naar praktijkvariatie in Nederlandse ziekenhuizen. Zij bestuderen negen verschillende behandelingen. Voor elk van deze behandelingen wordt de praktijkvariatie per regio (viercijferig postcodegebied) bepaald door het aantal behandelde mensen met elkaar te vergelijken nadat is gecorrigeerd voor allerlei vraagfactoren (zoals leeftijdsopbouw, geslacht, sociaaleconomische factoren, wachttijd voor behandelingen en gemiddelde afstand van huis tot ziekenhuis en huisarts). De gevonden praktijkvariatie blijkt aanzienlijk en tijdspersistent, dat wil zeggen dat wanneer in een postcodegebied in het ene jaar veel behandelingen plaatsvinden dat ook in de andere jaren het geval is. Ook wordt een sterke, structureel positieve correlatie aangetoond tussen het aantal behandelingen in naast elkaar gelegen postcodegebieden.

Flat-of-the-curve medicine Fuchs (2004) concludeert dat de marginale productiviteit van veel gezondheidszorg in de VS gering is. Met andere woorden, een substantieel deel van de Amerikaanse zorg is volgens Fuchs te beschouwen als flat-of-the-curve medicine. In figuur 8.8 geldt dit voor een zorgintensiteit die correspondeert met CA (in jaar t) of CB (in jaar t+n). De constatering dat een substantieel deel van de Amerikaanse zorg als flat-ofthe-curve medicine is te typeren, lijkt in tegenspraak met andere studies waarin is berekend dat de toegevoegde waarde (in termen van monetair gewaardeerde gezondheidswinst) van de investeringen in gezondheidszorg de afgelopen decennia aanzienlijk groter is geweest dan de toename van de zorguitgaven (Cutler 2004; Murphy & Topel 2006; Martin e.a. 2008, 2012; Moreno-Serra & Smith 2011; Van Baal 2013). Volgens Fuchs (2004) en Dowd (2004) zijn beide bevindingen echter niet in tegenspraak met elkaar. In figuur 8.8 is de relatie tussen gezondheid en zorgintensiteit

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

263

gezondheid B HB t+n

A

HA t

O O

zorgintensiteit

CA

CB

Figuur 8.8 Relatie tussen gezondheid en zorgintensiteit Bron: Fuchs 2004

weergegeven in jaar t en jaar t+n. Dankzij medisch technologische ontwikkelingen levert dezelfde zorgintensiteit in jaar t+n een hogere gezondheidstoestand op dan in jaar t. In beide jaren ligt de zorgintensiteit op een zodanig niveau dat de marginale productiviteit gelijk is aan nul: punt A in jaar t en punt B in jaar t+n. Niettemin kan de waarde van gezondheid in A (HA) groter zijn dan de zorguitgaven die gemoeid zijn met CA. Evenzo kan de waarde van de gezondheidswinst in de periode tussen t en t+n (HB – HA) groter zijn dan de toename van de zorguitgaven als gevolg van de toename in zorgintensiteit (CB – CA). Een toename van de marginale productiviteit van zorg in dynamische zin (over een tijdsperiode) kan dus goed samengaan met een marginale productiviteit van nul in statische zin (op één moment in de tijd). Volgens Fuchs (2004) is vooral het statisch perspectief van belang voor gezondheidszorgbeleid, aangezien voor de keuze om extra te investeren in zorg de incrementele effecten daarvan op de verbetering van de gezondheidstoestand van belang zijn. Ook Dowd (2004) wijst erop dat het essentieel is een goed onderscheid te maken tussen de verschillende marginale effecten: gaat het om de marginale gezondheidseffecten van extra zorg bij een bepaalde stand van de technologie of om de marginale gezondheidseffecten van de introductie van nieuwe technologie?

Verklaring van variatie in medisch handelen Een belangrijke vraag is waardoor de grote variatie in medisch handelen kan worden verklaard en waarom er kennelijk veel zorg wordt verleend waarvan de marginale productiviteit verwaarloosbaar is. Sommige onderzoekers wijten de variatie primair aan verschillen in aanbod (Fischer e.a. 2004) of aan de wijze van honorering (Berenson e.a. 2004). Het in hoofdstuk 6 besproken onderzoek naar aanbodgeïnduceerde vraag geeft aan dat aanbodfactoren en beloningsstructuren inderdaad een oorzaak

264

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

zouden kunnen zijn van variatie in zorgintensiteit. Het is echter niet waarschijnlijk dat hierdoor alle variatie te verklaren is. Een substantieel deel van de praktijkvariatie lijkt samen te hangen met de onzekerheid of een gebrek aan kennis over de best practice bij professionals zelf en aan een gebrekkige wetenschappelijke kennis over het effect van sommige interventies (Wennberg e.a. 1982; Fuchs 2004; Weinstein e.a. 2004; Skinner 2012). Het onvoldoende inzicht in de effectiviteit van veel medische interventies wordt door Phelps (1992b) geweten aan de afwezigheid van eigendomsrechten en de gebrekkige productaansprakelijkheid ten aanzien van de ontwikkeling van nieuwe medische behandelmethoden. Hierdoor ontbreken de gebruikelijke prikkels om ineffectieve producten van de markt te halen en om nieuwe producten aan een grondig effectonderzoek te onderwerpen voordat zij op de markt worden gebracht. Zo spoort de aanwezigheid van eigendomsrechten (octrooien) geneesmiddelenfabrikanten aan tot innovatie en heeft de combinatie van productaansprakelijkheid en wettelijke regels ertoe geleid dat nieuwe medicijnen pas na een uitvoerige testfase op de markt mogen worden gebracht. Doordat dergelijke prikkels bij medische behandelingen grotendeels ontbreken, wordt medische zorg volgens Phelps gekenmerkt door local schools of belief, waarbij op ziekenhuis- of maatschapsniveau op grond van een beperkt aantal waarnemingen specifieke behandelpatronen worden ontwikkeld en toegepast. Vervolgens worden deze behandelpatronen aan aankomende specialisten doorgegeven zonder dat (regelmatig) wordt nagegaan of ze sporen met de ontwikkeling van algemene medisch-wetenschappelijke inzichten. Dat deze veronderstelling van Phelps ook voor Nederland plausibel is, blijkt uit een onderzoek naar verschillen in ziekenhuisgebruik van Westert (1991), die constateerde dat artsen zich binnen het eigen ziekenhuis conformeren aan een ‘lokale ligduurstandaard’ en dus aan de ligduurkeuze van hun directe collega’s. Deze conclusie wordt bevestigd in onderzoek van De Jong (2008). Zij vindt dat de variatie in het handelen van artsen die in hetzelfde ziekenhuis werken significant kleiner is dan tussen artsen die werkzaam zijn in verschillende ziekenhuizen. Opmerkelijk is dat artsen die in verschillende ziekenhuizen werken voor een ligduur kiezen die vergelijkbaar is met de gemiddelde ligduur van het ziekenhuis waar de patiënt wordt behandeld. Dit duidt erop dat lokale omstandigheden een belangrijkere rol spelen bij de ligduurkeuze dan de professionele normen en opvattingen van de artsen zelf. In hun onderzoek naar praktijkvariatie (zie kader ‘Praktijkvariatie in Nederlandse ziekenhuizen’) hebben Douven e.a. (2012) aandacht voor de relatie met 1) het aantal specialisten in een regio en 2) de wijze waarop de specialisten worden beloond. De uitkomsten van hun analyse laten zien dat in gebieden met relatief veel vrijgevestigde specialisten bij eenzelfde zorgvraag meer wordt geopereerd dan in gebieden waar medisch specialisten vooral in loondienst werkzaam zijn.

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

265

Dit impliceert dat de beloningsstructuur van de arts een belangrijke rol speelt in de mate van volume-effecten (zie ook hoofdstuk 9). Anders dan specialisten in loondienst krijgen vrijgevestigde specialisten per behandeling betaald en hebben zij volgens Douven e.a. (2012) de neiging om patiënten vaker te behandelen.

Richtlijnen en evidence-based medicine Volgens Phelps (1992b) is zowel de verzameling als de verspreiding van informatie over de kosteneffectiviteit van medische behandelingen een publiek goed, omdat de gebruikelijke marktconforme prikkels (zoals octrooien en productaansprakelijkheid) voor deze activiteiten ontbreken en moeilijk zijn in te voeren. Deze opvatting lijkt geleidelijk terrein te winnen, getuige de toenemende overheidsinvesteringen in onderzoek naar de kosteneffectiviteit van medische interventies. In Engeland werd in 1999 het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) opgericht ten behoeve van de ontwikkeling van breed gedragen richtlijnen voor medisch handelen met systematische aandacht voor kosteneffectiviteit. In Nederland wordt op dit punt veel verwacht van het in 2014 opgerichte Kwaliteitsinstituut (paragraaf 8.2.1). Behalve door de overheid worden ook vanuit de medische professie initiatieven ondernomen om de verspreiding van medisch-wetenschappelijke kennis te verbeteren. Uit onvrede over de gebrekkige verspreiding van de kennis over (in)effectiviteit van medische behandelingen werd in 1992 een internationaal samenwerkingsverband – de Cochrane Collaboration – opgericht om de best beschikbare (liefst gerandomiseerde) onderzoeken naar de effectiviteit van behandelingen uit alle takken van de gezondheidszorg in kaart te brengen in systematische en regelmatig geactualiseerde overzichten (Kleijnen e.a. 1995). De systematische verzameling en analyse van de resultaten van medisch-wetenschappelijk onderzoek vormen overigens slechts de eerste stappen in de richting van meer evidence-based medicine. De volgende noodzakelijke stappen zijn het vertalen van de wetenschappelijke bevindingen naar klinisch bruikbare richtlijnen en de implementatie van deze richtlijnen in de praktijk (zie hoofdstuk 10). Zo constateert De Jong (2008) dat alleen de aanwezigheid van richtlijnen niet leidt tot een vermindering in de variatie van medisch handelen. Zij vindt dat richtlijnen vooral een effect kunnen hebben als ze concreet worden vertaald in gecomputeriseerde systemen die de artsen ondersteunen bij het maken van beslissingen (decision support systems). Huisartsen die een dergelijk beslissysteem gebruiken, blijken zich bij het voorschrijven van geneesmiddelen beter te houden aan de richtlijnen. Javitt e.a. (2008) onderzochten in een randomized controlled trial het effect van een gecomputeriseerd beslissysteem dat artsen informeert over potentiële medische fouten en afwijkingen van evidence-based klinische praktijkrichtlijnen. Zij vinden dat artsen die van dit systeem gebruikmaakten gemiddeld 6% lagere zorgkosten genereerden dan artsen in de controlegroep. De onderzoekers concluderen op grond van deze bevindingen het volgende:

266

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

‘The wide-spread implementation of computer-based IT systems might plausibly enhance the diffusion of new knowledge and also break down the small area practice variations that stubbornly persist in the face of new evidence-based medical findings’ (Javitt e.a. 2008, p. 600).

8.6.2 Schaal en efficiëntie van zorginstellingen De afgelopen decennia is een groot aantal empirische studies verricht naar de relatie tussen schaal en efficiëntie van zorginstellingen, waarbij zowel parametrische als niet-parametrische methoden zijn toegepast. De talrijke empirische studies − waarvan het grootste deel is gericht op ziekenhuizen en het overige deel voornamelijk op verpleeghuizen − geven aan dat inzicht in de optimale schaal van ziekenhuizen van groot belang is voor het gezondheidszorgbeleid, zowel in landen met een gereguleerde ziekenhuissector als in landen waarin marktwerking tussen ziekenhuizen een grotere rol speelt. Wanneer de ziekenhuiscapaciteit door de overheid wordt gepland, staat deze immers voor de vraag hoeveel ziekenhuizen er moeten worden gebouwd en van welke omvang. In een geliberaliseerde ziekenhuismarkt is het vooral voor de mededingingsautoriteiten van belang te kunnen beoordelen in hoeverre schaalvergroting als gevolg van voorgenomen fusies van zorginstellingen kan leiden tot efficiëntiewinst (zie hoofdstuk 11). In een overzichtsstudie van het empirische onderzoek naar de optimale schaal van ziekenhuizen en verpleeghuizen trekken Blank e.a. (2008) de conclusie dat schaalvoordelen bij ziekenhuizen en verpleeghuizen zich overwegend voordoen bij kleine instellingen, terwijl bij grote instellingen sprake is van schaalnadelen. De meeste studies vinden dat de optimale schaal bij ziekenhuizen ligt tussen tweehonderd en driehonderd bedden en bij verpleeghuizen tussen honderd en tweehonderd bedden. Uitgaande van deze optimale schaal zijn vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen en een groot deel van de Nederlandse verpleeghuizen te groot. Nederlandse ziekenhuizen en verpleeghuizen zijn volgens Blank e.a. (2008) aanzienlijk groter dan buitenlandse ziekenhuizen en verpleeghuizen. Vooral in de Nederlandse ziekenhuissector is de schaalgrootte de afgelopen decennia sterk toegenomen. Wanneer deze wordt afgemeten aan het aantal voltijdbanen, blijkt de omvang van Nederlandse ziekenhuizen tussen 1985 en 2005 meer dan verdubbeld. Alle onderzoeken lijden echter aan de tekortkoming dat gegevens over zorgzwaarte en kwaliteit gebrekkig zijn of geheel ontbreken. Door de systematische meetfouten waartoe dit kan leiden, kunnen de resultaten vertekend zijn. Wanneer zorgzwaarte niet adequaat kan worden gemeten en positief samenhangt met de schaalgrootte van ziekenhuizen, zijn de hoge gemiddelde kosten in grote ziekenhuizen wellicht deels of zelfs geheel te verklaren uit een grote zorgbehoefte van patiënten. Evenzo geldt dat wanneer de schaalgrootte van ziekenhuizen van positieve invloed is op de kwaliteit van zorg, de hogere gemiddelde kosten van grotere

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

267

ziekenhuizen mogelijk deels of geheel zijn toe te schrijven aan een hogere kwaliteit. Over de relatie tussen schaalgrootte en kwaliteit is echter weinig bekend. Ho e.a. (2007) concluderen op basis van een empirische studie met gegevens van ruim vierhonderd ziekenhuizen in de VS dat een grotere volumeconcentratie van complexe kankerchirurgie in een kleiner aantal ziekenhuizen leidt tot significant lagere mortaliteitscijfers. Deze hogere kwaliteit hoeft niet noodzakelijkerwijs te leiden tot hogere gemiddelde kosten. Zo wijst een recente DEA-studie onder Amerikaanse ziekenhuizen uit dat een lagere technische efficiëntie (ofwel een grotere inzet van middelen) juist gepaard gaat met een lagere kwaliteit (Clement e.a. 2008). Ten slotte kampen alle studies met het probleem dat een efficiëntievergelijking tussen ziekenhuizen alleen mogelijk is als de grote verscheidenheid van producten en productiemiddelen wordt gereduceerd door een sterke mate van aggregatie. Bij gebrek aan adequate wegingsfactoren kan dit eveneens tot vertekende uitkomsten leiden (Preya & Pink 2006).

Relatieve efficiëntie van Nederlandse ziekenhuizen De aanwezigheid van schaaleffecten bij Nederlandse ziekenhuizen werd voor het eerst onderzocht door Van Aert (1977) en Van Montfort (1980). Op grond van een schatting van de productie- en kostenfuncties van Nederlandse algemene ziekenhuizen in 1971 kwamen zij tot de conclusie dat bij de meeste ziekenhuizen beperkte schaalvoordelen te behalen waren door uitbreiding van de ziekenhuisproductie. Stevens en Van Tulder (1995) kwamen op grond van een vergelijking van de verhouding tussen de hoeveelheid productie en de hoeveelheid ingezette middelen in algemene ziekenhuizen tot de conclusie dat de optimale schaal van een ziekenhuis al bij een beperkte productiecapaciteit (twee- tot driehonderd bedden) werd bereikt. Blank e.a. (1998) stellen dat Stevens en Van Tulder de negatieve schaaleffecten van grote ziekenhuizen overschatten, omdat zij onvoldoende rekening houden met het feit dat in grotere ziekenhuizen relatief zware patiënten worden behandeld en er relatief veel onderzoek wordt gedaan. In een uitgebreide empirische studie schatten Blank e.a. (1998) diverse specificaties van kortetermijnkostenfuncties op basis van de gegevens van ruim honderd algemene en academische ziekenhuizen over de periode 1985-1995, waarbij zij op verschillende manieren corrigeren voor verschillen in zorgzwaarte van de door de ziekenhuizen behandelde patiënten. Naast deze parametrische analyses voeren zij een dataomhullingsanalyse (DEA) uit. De onderzoekers vinden een gemiddelde schaalelasticiteit van 0,96. Dit betekent dat de inzet van 1,0% extra productiemiddelen leidt tot een toename van de productie met 0,96%. Bij een gemiddelde inzet van productiemiddelen wordt het productieproces dus gekenmerkt door afnemende schaalopbrengsten. Voorts vinden Blank e.a. – zowel op grond van de schatting van een grenskostenfunctie als op basis van een DEA – dat algemene ziekenhuizen

268

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

gemiddeld 15% minder kostenefficiënt werken dan de meest efficiënte ziekenhuizen. Slechts een klein deel van de kostenefficiëntie kon worden verklaard uit factoren zoals samenwerking met andere ziekenhuizen en een hoge bezettingsgraad (beide positief effect) en de hoogte van de inputprijzen en het ziekteverzuim (beide negatief effect). Voorts constateren de onderzoekers dat ziekenhuizen meer verplegend en overig personeel hadden aangesteld dan uit oogpunt van kostenminimalisatie (factorprijsefficiëntie) optimaal was. De voorkeur voor relatief veel verplegend personeel zou er volgens de onderzoekers op kunnen duiden dat naast minimale kosten ook kwaliteit een rol speelt in het ziekenhuisbeleid, omdat in inzet van ‘meer handen aan het bed’ doorgaans wordt beschouwd als een verbetering van de kwaliteit van zorg. Tussen schaal en gemiddelde kosten vinden de onderzoekers een licht U-vormig verband. Bij relatief kleine instellingen treden geringe schaalvoordelen op (licht dalende gemiddelde kosten), terwijl voor grotere instellingen het omgekeerde geldt. Uit het oogpunt van kostenefficiëntie bleken ziekenhuizen gemiddeld te groot te zijn (schaalnadelen). In een volgende studie onderzoeken Blank e.a. (2002) op vergelijkbare wijze de kostenstructuur van algemene, topklinische en academische ziekenhuizen over de periode 1993-2000. Zij vinden dat over die periode de kostenefficiëntie van algemene ziekenhuizen (exclusief topklinische ziekenhuizen) gemiddeld 13% lager is dan de beste praktijk. Hiervan wordt het leeuwendeel (12%) veroorzaakt door technische inefficiëntie – een te hoge inzet van alle productiemiddelen –, terwijl de overige 1% toe te schrijven is aan factorprijsinefficiëntie, ofwel een suboptimale samenstelling van de ingezette productiemiddelen (in casu te veel administratief en te weinig paramedisch personeel). In afwijking van de eerdere studie vinden de onderzoekers niet langer een U-vormig verband tussen gemiddelde kosten en schaalgrootte, maar een oplopend verband (zie figuur 8.9). De onderzoekers verklaren dit doordat de kleine ziekenhuizen die in de eerdere studie tot het linkerdeel van de U-curve behoorden in de latere studie zijn verdwenen als gevolg van fusies en sluitingen. Figuur 8.9 geeft aan dat in alle algemene, niet-topklinische ziekenhuizen sprake is van schaalnadelen en dat deze ziekenhuizen uit het oogpunt van kostenefficiëntie dus eigenlijk te groot zijn. Sindsdien is de schaalvergroting echter onverminderd doorgegaan. Op basis van een schatting van een kostenfunctie op een dataset van ongeveer tachtig algemene ziekenhuizen per jaar over een periode van zeven jaar (2003-2010) concluderen Blank en Van Hulst dat in 2010 in Nederland uitsluitend nog ziekenhuizen met schaalnadelen zijn. Zij vinden dat voor alle ziekenhuizen de kostenflexibiliteit namelijk significant groter is dan 1, wat betekent dat bij uitbreiding van de productie de kosten sneller stijgen dan de productieomvang. Het ziekenhuis met de laagste kostenflexibiliteit bevindt zich volgens hun onderzoek op 1,04. Voor een gemiddeld ziekenhuis bedraagt de kostenflexibiliteit 1,06, dat wil zeggen dat een uitbreiding van de productie met 1% gepaard

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

269

gemiddelde kosten per patiënt (index)

120 100 80 60 40 20 0 0,3

0 ,5

0,7

0 ,9

1,1

1 ,3

1,5

1 ,7

1,9

relatieve grootte ziekenhuis (index gewogen aantal patiënten)

Figuur 8.9 Relatie tussen gemiddelde kosten en grootte van algemene ziekenhuizen Bron: Blank e.a. 2002

gaat met 1,06% extra kosten. De gevonden schaalresultaten zijn volgens de auteurs in overeenstemming met die van soortgelijk internationaal onderzoek. Hieruit blijkt dat schaalvoordelen zich alleen voordoen bij overwegend kleine instellingen. Bij de uitkomsten van genoemde onderzoeken passen wel enkele kanttekeningen (Bartelsman & Westerhout 1999). Ten eerste is de kans aanwezig dat de resultaten zijn vertekend door systematische verschillen in zorgzwaarte. Weliswaar hebben de onderzoekers hiervoor gecorrigeerd, maar vanwege het gebrek aan gedetailleerde gegevens is deze correctie gebaseerd op een beperkt aantal, tamelijk grove indicatoren. Wanneer bijvoorbeeld de grotere algemene ziekenhuizen binnen de onderscheiden zorgzwaartecategorieën relatief zware patiënten behandelen, zijn de hogere gemiddelde kosten uit figuur 8.9 wellicht geen gevolg van inefficiëntie maar van een zwaardere casemix. Een tweede kanttekening is dat de kapitaallasten niet altijd zijn verwerkt in de analyses. Wanneer grotere ziekenhuizen lagere kapitaallasten hebben, zou dat de schaalnadelen in de exploitatiesfeer kunnen compenseren (Preya & Pink 2006). Ten slotte is vanwege het ontbreken van gegevens over de kwaliteit van de dienstverlening geen rekening gehouden met kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. Impliciet is verondersteld dat de kwaliteit van zorg in alle ziekenhuizen gelijk is. De onderzoekers zelf geven aan dat ‘uit gesprekken en interviews met mensen uit de ziekenhuissector blijkt dat dit bij een aantal ziektegevallen geen houdbare veronderstelling is’ (Blank e.a. 1998, p. 454). De relatief hoge kosten in grote ziekenhuizen zouden in plaats van door inefficiëntie dus ook kunnen zijn veroorzaakt door een kwalitatief betere dienstverlening. Daarnaast merken Blank en Van Hulst (2013) terecht op dat de optimale schaal van een ziekenhuis weinig zegt over de optimale samenstelling van een ziekenhuis. Het is op zich namelijk goed mogelijk dat binnen een groot ziekenhuis op

270

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

het niveau van afzonderlijke afdelingen of maatschappen nog schaalvoordelen te behalen zijn omdat die afdelingen of maatschappen wellicht juist te klein van omvang zijn. Over de optimale schaal van maatschappen of andere specifieke organisatieonderdelen van een ziekenhuis is namelijk weinig tot niets bekend.

Relatieve efficiëntie van Nederlandse verpleeghuizen In Nederland zijn slechts twee empirische studies verricht naar de efficiëntie van verpleeghuizen. Beide onderzoeken zijn gebaseerd op gegevens van inmiddels twintig tot dertig jaar geleden en dus inmiddels tamelijk gedateerd. Kooreman (1994) onderzocht met behulp van de DEA-methode de mate van technische efficiëntie bij het gebruik van arbeidskrachten in ruim 90% van de circa driehonderd Nederlandse verpleeghuizen in 1989. Op grond hiervan concludeerde hij dat in ongeveer de helft van de verpleeghuizen gemiddeld 13% meer arbeidskrachten per eenheid product werden ingezet dan in de overige, relatief efficiënte verpleeghuizen. Blank e.a. (2001) hebben de kostenstructuur van verpleeghuizen onderzocht op basis van gegevens over 110 verpleeghuizen over de jaren 1984 en 1987-1993. De studie bouwt voort op een uitgebreidere studie uit 1996 op basis van dezelfde gegevens (Blank e.a. 1996). In tegenstelling tot de studie van Kooreman en de studies naar schaaleffecten bij ziekenhuizen gaan de onderzoekers niet uit van exogene kwaliteit, maar nemen zij aan dat verpleeghuizen streven naar een zo hoog mogelijke kwaliteit van zorg bij een gegeven budget. Hierbij veronderstellen zij dat kwaliteit afhankelijk is van de hoeveelheid extra ingezette middelen (merk op dat deze ‘inputkwaliteit’ niet noodzakelijk iets zegt over de kwaliteit van de verzorging). Op basis hiervan formuleren zij een voor kwaliteit gecorrigeerde kostenfunctie (en daaruit afgeleide kostenaandelenfuncties), waarbij zij veronderstellen dat de productieomvang, de budgetten en de casemix als gevolg van overheidsregulering voor verpleeghuizen niet beïnvloedbaar (exogeen) zijn. De schattingsresultaten wijzen uit dat geen sprake is van omvangrijke schaaleffecten bij verpleeghuizen. Er zijn lichte schaalvoordelen voor kleine verpleeghuizen en lichte schaalnadelen voor grote instellingen, waarbij het omslagpunt ligt bij circa tweehonderd bedden. Verder blijkt voor verpleeghuizen dat deze gemiddeld 7% minder kostenefficiënt zijn dan de meest efficiënte verpleeghuizen (die de doelmatigheidsgrens vormen). De onderzoekers vinden dat wanneer wordt uitgegaan van de veronderstelling dat kwaliteit niet beïnvloedbaar (exogeen) is, de gemiddelde kosteninefficiëntie uitkomt op 11%. Dit verschil geeft aan dat een deel van de kostenverschillen tussen verpleeghuizen is terug te voeren op voorkeuren van verpleeghuizen voor een hogere inputkwaliteit (‘meer handen aan het bed’). Ten slotte vinden de onderzoekers dat de inputkwaliteit negatief gerelateerd is aan de inputprijzen van verpleegkundigen en ander personeel, het aantal dagbehandelingen en de marktconcentratie.

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

8.7 r

r

r

r

271

SAMENVATTING

In de publieke sector en met name in de gezondheidszorg wordt relatief veel aandacht besteed aan de productiviteit van instellingen en sectoren. Een van de redenen hiervoor is dat door het ontbreken van marktwerking het prijsmechanisme geen informatie verschaft over de efficiëntie van de productie van gezondheidszorg. Voorzieningen waarvan de prijzen niet automatisch op basis van het marktmechanisme tot stand komen, zullen hun legitimatie ten aanzien van het volume, de prijs en de allocatie op een andere wijze moeten verkrijgen. Onderzoek naar de kosten- en productiestructuur kan inzicht verschaffen in de productiviteit en efficiëntie van producenten van gezondheidszorg. Hoewel in de Nederlandse zorgsector geleidelijk meer marktwerking wordt geïntroduceerd, worden de prijzen voor de meeste zorgproducten nog steeds centraal gereguleerd en hebben zij vaak geen relatie met de kostprijs. Deze administratieve prijzen zijn om die reden minder geschikt als waarderingsgrondslag voor het meten van de productie. Daarom wordt bij het bepalen van de productie meestal gebruikgemaakt van fysieke product- en procesindicatoren. Idealiter zou de productie van zorgverleners en instellingen moeten worden bepaald aan de hand van productindicatoren die de hoeveelheid en de kwaliteit van de verleende zorg meten. Door de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie en het uiteenlopende karakter van de dienstverlening is het niet eenvoudig de hoeveelheid zorg adequaat te meten. In Nederland is vanaf 2005 voor de ziekenhuiszorg en vanaf 2008 voor de geestelijke gezondheidszorg een productclassificatiesysteem ingevoerd waarbij patiënten op basis van hun zorgvraag worden ingedeeld in een groot aantal diagnosebehandelcombinaties (DBC’s). De opzet van een transparant en hanteerbaar DBC-systeem met medisch herkenbare en kostenhomogene DBC’s is geen sinecure. Nog problematischer is het adequaat meten van kwaliteit. De kwaliteit van zorg wordt in belangrijke mate bepaald door het effect van de zorgverlening. Het is vanwege de grote mate van onzekerheid over het effect van tal van medische interventies echter vaak niet mogelijk de uitkomst van zorg precies te meten. Door het ontbreken van goede productindicatoren wordt in de gezondheidszorg vaak teruggevallen op procesindicatoren, waarmee niet het finale product maar het intermediaire product (bijvoorbeeld het aantal verpleegdagen) wordt gemeten.

>>

272

>>

r

r

r

r

r

r

r

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

In de praktijk is het mogelijk het productieproces op verschillende manieren in te richten. Hieruit kunnen verschillen in doelmatigheid of efficiëntie voortkomen. Efficiëntie heeft betrekking op de verhouding tussen de productieomvang en de hoeveelheid, de samenstelling en de kosten van de ingezette productiemiddelen. Daartoe wordt een onderscheid gemaakt in technische, factorprijs- en kostenefficiëntie. Productiefuncties geven het verband weer tussen technisch efficiënte combinaties van productiemiddelen en het productievolume dat daarmee wordt voortgebracht. Prijzen spelen hierin geen rol. Productiefuncties geven inzicht in de bijdrage van elk van de productiemiddelen aan de productie bij verschillende productieniveaus. Tevens kunnen met behulp van productiefuncties schaaleffecten, substitutiemogelijkheden en de mate van technische efficiëntie worden bepaald. Kostenfuncties zijn afgeleid van productiefuncties en geven de relatie weer tussen enerzijds de productiekosten en anderzijds het productievolume en de prijzen van de productiemiddelen. De bijdrage van de verschillende productiemiddelen aan de productie is via kostenfuncties slechts indirect te bepalen. Kostenfuncties bieden inzicht in de kostenstructuur van een instelling. Schaal- en synergie-effecten kunnen in beeld worden gebracht, evenals de mate van kostenefficiëntie. Op hoofdlijnen zijn twee methoden te onderscheiden om efficiëntieverschillen tussen zorgaanbieders te bepalen: de zogenoemde parametrische en de niet-parametrische methoden. Aan beide methoden kleven specifieke voor- en nadelen. Bij de parametrische methoden wordt voor de productie- en kostenfunctie een bepaalde wiskundige functie gekozen. Op grond van gegevens over de kosten, output, input en factorprijzen van de zorgaanbieders worden de parameters van deze functie geschat, waarbij wordt verondersteld dat in de (meting van de) output bepaalde toevalsfluctuaties optreden. Bij niet-parametrische methoden wordt de productiviteit van instellingen direct vergeleken op basis van de beschikbare gegevens over output en input. De meest bekende en toegepaste methode is de data envelopment analysis (DEA) of dataomhullingsanalyse. Bij DEA wordt de relatieve efficiëntie van instellingen berekend ten opzichte van een doelmatigheidsgrenslijn die wordt geconstrueerd uit lineaire combinaties van de instellingen die het meest efficiënt produceren. Uit een groot aantal empirische studies in diverse landen blijkt dat sprake is van een enorme variatie in zorgintensiteit zonder dat er aanwijzingen

>>

P R O D U C T I E VA N G E Z O N D H E I D S Z O R G

>>

r

r

r

r

273

zijn dat een grotere inzet van middelen gepaard gaat met een betere kwaliteit van zorg. Terwijl de marginale gezondheidseffecten van extra zorg bij een bepaalde stand van de technologie vaak beperkt zijn (flat-ofthe-curve medicine), blijkt dat de marginale gezondheidseffecten van de introductie van nieuwe medische technologie vaak ruimschoots opwegen tegen de kosten. De grote variatie in medisch handelen wordt toegeschreven aan verschillen in aanbod, verschillen in beloningsstructuren, onzekerheid of een gebrek aan kennis over de best practice bij professionals en aan een gebrekkige wetenschappelijke kennis over het effect van sommige interventies. Uit talrijke empirische studies naar de productie- en kostenstructuur van zorginstellingen blijkt dat schaalvoordelen bij ziekenhuizen en verpleeghuizen zich overwegend voordoen bij kleine instellingen, terwijl bij grote instellingen sprake is van schaalnadelen. De meeste studies vinden dat de optimale schaal bij ziekenhuizen tussen twee- en driehonderd bedden ligt en bij verpleeghuizen tussen honderd en tweehonderd bedden. Vergeleken met deze optimale schaal zijn alle Nederlandse ziekenhuizen en een groot deel van de Nederlandse verpleeghuizen te groot. Alle empirische studies naar de relatieve efficiëntie van zorginstellingen lijden aan dezelfde tekortkoming dat gegevens over zorgzwaarte en kwaliteit vaak gebrekkig zijn of zelfs geheel ontbreken. Door de systematische meetfouten die hierdoor kunnen optreden, kunnen de resultaten vertekend zijn. Voorts kampen alle studies met het probleem dat een efficiëntievergelijking tussen ziekenhuizen alleen mogelijk is als de talrijke outputs en inputs sterk worden geaggregeerd. Bij gebrek aan adequate wegingsfactoren kan dit eveneens tot vertekende uitkomsten leiden. Zolang de kwaliteit en de zorgzwaarte van de dienstverlening in zorginstellingen niet adequaat kunnen worden gemeten, dienen de resultaten van studies die de productiviteit en efficiëntie van zorginstellingen vergelijken voorzichtig te worden geïnterpreteerd. Bij gebrek aan goede kwaliteits- en zorgzwaarte-indicatoren is het gevaar reëel dat een hogere kwaliteit of een hogere zorgzwaarte ten onrechte wordt verward met een lagere efficiëntie.

NOOT 1 Zie http://www.dbconderhoud.nl/over-de-dbc-systematiek30/menu-id-84. In de literatuur over het meten van productieve efficiëntie wordt vaak de term allocatieve efficiëntie gebruikt in plaats van factorprijsefficiëntie (zie bijvoorbeeld Blank e.a. 1998; Coelli e.a. 1998). De term allocatieve efficiëntie wordt in dit leerboek, conform de algemene economische literatuur, gebruikt voor de mate waarin producenten tegemoetkomen aan de voorkeuren van de consument.

Bijlage bij hoofdstuk 8

VERSCHILLENDE PRODUCTIEFUNCTIES

De drie bekendste productiefuncties zijn de Cobb-Douglas-functie, de CES-productiefunctie en de translogproductiefunctie.

Cobb-Douglas-productiefunctie De Cobb-Douglas-productiefunctie heeft de volgende specificatie: n    Q =
* x1 1 * x 22 * .........* x nn =

x i i i=1

De symbolen in deze vergelijking hebben dezelfde betekenis als in paragraaf 8.3. De Cobb-Douglas-productiefunctie wordt veelvuldig gebruikt vanwege haar relatief eenvoudige wiskundige eigenschappen en omdat zij vaak goed overeenkomt met waargenomen empirische gegevens. Verondersteld wordt dat de productie-elasticiteiten constant zijn en dat er een bepaalde substitutieverhouding tussen de productiemiddelen geldt (zodanig dat de substitutie-elasticiteit σ gelijk is aan −1). Wanneer de schaalelasticiteit (ofwel de som van de geschatte productie-elasticiteiten ε1 + ε2 + ... + εn) gelijk is aan 1, wordt het productieproces gekenmerkt door constante schaalopbrengsten. Het nadeel van de Cobb-Douglas-productiefunctie is dat de veronderstellingen nogal stringent en weinig realistisch zijn. Het is bijvoorbeeld niet erg aannemelijk dat de productie-elasticiteiten in de ziekenhuissector niet variëren met de hoeveelheid ingezette productiemiddelen. Zo is het niet waarschijnlijk dat een toename van het aantal bedden bij een gelijkblijvend aantal specialisten en verpleegkundigen voortdurend tot eenzelfde verhoging van de ziekenhuisproductie leidt. Inderdaad stelde Van Montfort (1980) empirisch vast dat de productie-elasticiteit van ziekenhuisbedden sterk daalt met het aantal ziekenhuisbedden.

CES-productiefunctie De CES-productiefunctie (Constant Elasticity of Substitution) kan worden beschouwd als een meer algemene vorm van de Cobb-Douglas-functie, omdat elke

276

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

substitutiemogelijkheid tussen de inputs hierin wordt toegelaten (variërend van volledige complementariteit tot volledige substitueerbaarheid). De CES-functie is als volgt gespecificeerd: Q = ( 1 x–1
+

x–2
+.........+

2

–
–s/
n n

x )

n

= ( i x–i
)– s /
i=1

De substitutie-elasticiteit σ = 1/(1+ρ). Wanneer ρ → 0, kan worden aangetoond dat de CES-functie tendeert naar de Cobb-Douglas-functie. Indien s = 1, is sprake van constante schaalopbrengsten, voor s > 1 zijn er toenemende en voor s < 1 zijn er afnemende schaalopbrengsten.

Translogproductiefunctie Een nog algemenere specificatie is de transcedentale logaritmische (translog)productiefunctie, waarbij de substitutie-elasticiteit niet langer constant wordt verondersteld, maar tussen de verschillende ingezette middelen kan variëren (Lau 1986). De translogproductiefunctie heeft de volgende gedaante: ln Q =

n

n

0

+ i=1

i

lnx i + ß ij lnx i lnx j i j =1

Wanneer alle β’s gelijk zijn aan nul, resulteert de (logaritmisch getransformeerde) Cobb-Douglas-productiefunctie. Het voordeel van de translogproductiefunctie ten opzichte van de hiervoor genoemde specificaties is dat deze minder beperkende veronderstellingen aan de productiestructuur oplegt. Van Montfort (1980) stelt vast dat voor de beschrijving van de productieprocessen in Nederlandse ziekenhuizen de translogspecificatie beter voldoet dan de Cobb-Douglas- en de CES-functie. Het nadeel van de algemenere specificatie is dat het aantal te schatten parameters sterk toeneemt naarmate er meer verschillende producten worden geproduceerd en er in het productieproces meer verschillende productiemiddelen worden gebruikt. Het aantal te schatten parameters is namelijk bij benadering gelijk aan n(n+1)/2, waarbij n gelijk is aan de som van het aantal soorten producten en productiemiddelen. Aangezien het ziekenhuis bij uitstek een multiproductonderneming is met een complexe productiestructuur, vormt de toepassing van de translogspecificatie een probleem. Newhouse (1994) wijst er bijvoorbeeld op dat alleen al aan de outputkant minstens vijfhonderd verschillende ziekenhuisproducten (Diagnosis Related Groups) te onderscheiden zijn, waardoor er circa 125.000 parameters zouden moeten worden geschat. Aangezien Nederland iets minder dan honderd ziekenhuizen telt (terwijl er niet vijfhonderd DRG’s maar ruim vierduizend DBC-zorgproducten worden onderscheiden), kan alleen na een drastische aggregatie (clustering) van outputs en inputs

BIJLAGE BIJ HOOFDSTUK

8 277

gebruik worden gemaakt van een translogfunctie. Zo onderscheidde Van Montfort (1980) slechts één geaggregeerd product (gewogen ziekenhuisopname), terwijl Blank e.a. (1998) alle zorgproducten clusterden in zes geaggregeerde productindicatoren (vijf klinische en één poliklinische). Het risico van een dergelijke sterke aggregatie is dat geconstateerde productiviteitsverschillen tussen ziekenhuizen kunnen worden veroorzaakt door de manier van aggregeren in plaats van door verschillen in doelmatigheid.

9 Honorering van zorgaanbieders Frank Eijkenaar en Erik Schut

9.1 Inleiding 9.2 De agentschapstheorie 9.2.1 Asymmetrische informatie, tegengestelde belangen en principaalagentproblemen 9.2.2 Nutsfunctie van de arts 9.2.3 Financiële prikkels als oplossing voor principaal-agentproblemen 9.3 Basishonorering 9.3.1 Basishonoreringsmethoden: voor- en nadelen 9.3.2 Mengvormen 9.3.3 Onderzoek naar de effecten van basishonorering 9.4 Prestatie-opslagen 9.4.1 Definitie en achtergrond 9.4.2 Vormgeving en implementatie 9.4.3 Onderzoek naar de effecten van prestatie-opslagen 9.5 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

280

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r De agentschapstheorie: informatie-asymmetrie en tegengestelde belangen. r Nutsfunctie van de arts. r Financiële prikkels als oplossing voor principaal-agentproblemen. r Verschillende basishonoreringsmethoden. r Prestatieopslagen (pay for performance). r Voor- en nadelen van honoreringsmethoden. r Vormgeving en implementatie van honoreringsmethoden. r Effecten van honoreringsmethoden.

9.1

INLEIDING

Uit de bespreking van aanbodgeïnduceerde vraag in hoofdstuk 6 is duidelijk geworden dat artsen en andere zorgverleners zich bij zorginhoudelijke beslissingen niet alleen laten leiden door de belangen van de patiënt, maar ook door de mogelijke gevolgen voor hun inkomen en werklast. Zo concludeert McGuire (2011, p. 610) op basis van een overzicht van de empirische literatuur dat ‘adding up the evidence, on obstetricians doing more C-sections, surgeons doing more bypass operations, physicians referring more frequently to their own labs, and other studies, makes a convincing case that doctors can influence quantity and sometimes do so for their own purposes’. Een van de conclusies in hoofdstuk 6 was dat zorgaanbieders gevoelig zijn voor financiële prikkels en in voorkomende gevallen bereid zijn om extra vraag naar hun eigen diensten te creëren indien zij hier financieel belang bij hebben. Een belangrijke implicatie hiervan is dat de hoogte en de aard van de honorering van zorgaanbieders van invloed is op de aard en de hoeveelheid van zorg die gevraagd wordt. Tegelijkertijd betekent dit dat beleidsmakers via aanpassing van de wijze van honoreren invloed zouden kunnen uitoefenen op het zorggebruik.1 In veel zorgsystemen worden zorgaanbieders van oudsher voor een groot deel gehonoreerd via tarieven per consult of per verrichting (fee-for-service). Wanneer het tarief (de marginale opbrengst) hoger is dan de marginale kosten van een extra verrichting of consult, geeft dit zorgaanbieders een prikkel om de hoeveelheid geleverde zorg te verhogen. Voor zover dit leidt tot onnodig gebruik van (dure) zorg draagt deze wijze van honoreren niet bij aan een doelmatige zorgverlening. Dit inzicht heeft ertoe geleid dat hervorming van bestaande honoreringssystemen in veel landen hoog op de beleidsagenda staat. De noodzaak tot hervorming wordt nog versterkt door stijgende zorgkosten, deficiënties in de kwaliteit van zorg

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

281

(Steel e.a. 2007; Langelaan e.a. 2008; Benning e.a. 2011) en onverklaarde praktijkvariatie (Wennberg 2010).2 In dit kader zoeken beleidsmakers en zorgverzekeraars naar manieren om via de honorering prikkels te creëren voor een doelmatiger zorgverlening. Hierbij ligt de nadruk niet alleen op het ontmoedigen van onnodig gebruik van (dure) zorg, maar steeds vaker ook op het stimuleren van verbeteringen in kwaliteit van zorg, waaronder gezondheidsuitkomsten. In dit hoofdstuk bespreken we verschillende honoreringssystemen en de financiële prikkels die hiervan uitgaan. In paragraaf 9.2 volgt eerst een bespreking van de agentschapstheorie, een economische theorie die goed toepasbaar is op (relaties in) de gezondheidszorg en die een grondslag vormt voor het gebruik van prikkels ter verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. In deze paragraaf staan we ook stil bij de nutsfunctie van de arts en maken we een onderscheid tussen de basishonorering en prestatie-opslagen (vaak aangeduid als pay for performance). De vooren nadelen van de basishonoreringssystemen en de verschillende aspecten van de vormgeving en implementatie van prestatie-opslagen zijn het onderwerp van respectievelijk paragraaf 9.3 en 9.4. In deze paragrafen zal ook empirisch onderzoek naar de effecten van verschillende honoreringssystemen de revue passeren.

9.2

DE AGENTSCHAPSTHEORIE

9.2.1 Asymmetrische informatie, tegengestelde belangen en principaalagentproblemen Een noodzakelijke voorwaarde voor een goed functionerende markt is dat vragers en aanbieders geïnformeerd zijn over de prijs-kwaliteitverhouding van de verhandelde producten en diensten. Markten in de gezondheidszorg voldoen niet zonder meer aan deze voorwaarde. Zoals uiteengezet in eerdere hoofdstukken is tussen de drie partijen – zorgvragers, zorgaanbieders en zorginkopers – de informatie vaak asymmetrisch (ongelijk) verdeeld. Zo weet de arts vaak meer over het nut en de noodzaak van een behandeling dan de patiënt of de zorgverzekeraar. Binnen de agentschapstheorie ligt de focus op (de oplossing van) problemen die kunnen ontstaan bij transacties tussen twee ongelijk geïnformeerde partijen. De relatief slecht geïnformeerde partij wordt aangeduid als de principaal en de relatief goed geïnformeerde partij als de agent aan wie de principaal beslissingsmacht delegeert voor de uitvoering van bepaalde taken (zoals verlening van medische zorg). Principaal-agentrelaties zijn bij uitstek te vinden in de gezondheidszorg (zie hoofdstuk 11). De voor dit hoofdstuk meest relevante relaties zijn die tussen de zorgaanbieder en de patiënt en die tussen de zorgaanbieder en de zorginkoper (Blomqvist 1991; Vermaas 2006). In beide kan de zorgaanbieder worden gezien als de relatief goed geïnformeerde agent en kunnen de patiënt en de zorginkoper worden beschouwd als de relatief slecht geïnformeerde principalen. Als de partijen dezelfde doelen nastreven,

282

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

dan is asymmetrische informatie geen probleem. Zo zal een arts die uitsluitend het welzijn van zijn patiënten nastreeft geen misbruik maken van zijn informatiesurplus door zijn patiënten onnodig veel en/of onnodig dure zorg te verlenen. Het is echter onwaarschijnlijk dat beide partijen altijd dezelfde doelen nastreven. In geval van tegengestelde belangen bestaat het risico dat de agent (de zorgaanbieder) zijn informatiesurplus uitbuit ten koste van de principaal (de patiënt), zodat sprake is van een potentieel principaal-agentprobleem. Er zijn grofweg twee typen principaal-agentproblemen te onderscheiden. Ten eerste kan de principaal een transactie aangaan met de agent op basis van onjuiste of onvolledige informatie – de principaal zou de transactie dan nooit zijn aangegaan als hij dezelfde informatie had gehad als de agent. Dit wordt vaak aangeduid met antiselectie. Het tweede type probleem kan optreden als de principaal niet in staat is om het gedrag van de agent te monitoren (of het gedrag op waarde te beoordelen), maar wel informatie heeft over de uitkomst ervan. De principaal heeft echter geen garantie dat de agent de meest optimale uitkomst (vanuit het oogpunt van de principaal) nastreeft. Immers, de agent weet dat de principaal relatief slecht geïnformeerd is en beperkt in staat een onderscheid te maken tussen de bijdrage van de agent aan de uitkomst en de invloed van andere factoren. Bovendien heeft de agent als gevolg van tegengestelde belangen geen prikkel om de principaal van deze informatie op de hoogte te stellen (MacDonald 1984). De principaal zal dus kosten moeten maken als hij meer wil weten over de mate waarin de agent zich heeft ingespannen om de meest optimale uitkomst te realiseren. Een voorbeeld van dit type principaal-agentprobleem is aanbodgeïnduceerde vraag, waarbij de zorgaanbieder zijn informatiesurplus uitbuit door uit eigenbelang extra vraag naar zijn eigen diensten te creëren. De principaal (de patiënt of de zorginkoper) heeft in dit geval zicht op de uitkomst (de hoeveelheid geleverde zorg), maar weet niet of de agent (de zorgaanbieder) bij het realiseren van die uitkomst volledig in zijn belang heeft gehandeld. Principaal-agentproblemen ontstaan alleen als beide partijen tegengestelde belangen hebben. In hoofdstuk 6 werd al duidelijk dat artsen zich bij zorginhoudelijke beslissingen ook laten leiden door andere belangen dan die van de patiënt. De vraag welke andere factoren een rol spelen bij deze beslissingen en in welke mate staat centraal in de volgende subparagraaf.

9.2.2 Nutsfunctie van de arts In de standaardtheorie van producentengedrag wordt verondersteld dat aanbieders streven naar maximale winst of een zo gunstig mogelijke combinatie van inkomen en vrije tijd.3 Wanneer dit ook voor artsen zou gelden, dan zouden zij hun informatievoorsprong altijd maximaal uitbuiten om een zo hoog mogelijke winst of een zo gunstig mogelijke combinatie van inkomen en vrije tijd te realiseren. Bij honorering per consult/verrichting zouden artsen dan bijvoorbeeld zoveel zorg leveren dat de marginale opbrengst van die zorg gelijk zou zijn aan de marginale kosten. In hoofdstuk 6 is echter gebleken dat artsen de mogelijkheden om extra vraag te creëren lang niet altijd

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

283

maximaal benutten, maar dit bijvoorbeeld laten afhangen van het aantal andere artsen in hun werkgebied. Dit gedrag is niet goed te rijmen met de standaardtheorie en roept de vraag op welke factoren van invloed zijn op het gedrag van artsen. Evans (1974) veronderstelt dat artsen niet streven naar een maximaal inkomen, maar naar een bepaald doelinkomen (target income), waarvan het niveau afhangt van het inkomen van personen in hun maatschappelijke referentiegroep. Pas als door een toename van het aantal artsen het doelinkomen niet langer kan worden gerealiseerd, zullen artsen overgaan tot vraaginductie. Critici van deze veronderstelling achten het niet geloofwaardig dat artsen niet langer geïnteresseerd zijn in het genereren van extra inkomen als zij het doelinkomen eenmaal hebben bereikt (Rossiter & Wilensky 1984; McGuire & Pauly 1991). Een alternatieve verklaring die wel in overeenstemming is met nutsmaximerend gedrag is dat naast inkomen en vrije tijd ook de beroepsethiek een rol speelt (Sloan & Feldman 1978; Pauly 1980; De Jaegher & Jegers 2000). Verondersteld wordt dat vraaginductie door artsen negatief wordt gewaardeerd, omdat zij indruist tegen de ethische opvattingen die artsen tijdens de opleiding worden bijgebracht en tegen de door medische beroepsorganisaties opgestelde ethische gedragscodes. Dit druist in tegen de neoklassieke gedragsveronderstelling van winstmaximalisatie, waarin artsen rendabele mogelijkheden voor vraaginductie altijd volledig uitbuiten. Op basis van de aanname dat artsen ethische problemen hebben met vraaginductie, hebben McGuire en Pauly (1991) een algemeen model van artsengedrag geformuleerd. In dit model ziet de nutsfunctie van de arts er als volgt uit: U = u ( Y, V, I) waarbij: U = nut Y = netto-inkomen V = hoeveelheid uren vrije tijd I = mate van vraaginductie Een nutsmaximaliserende arts maakt een afweging tussen inkomen en vrije tijd – beide met een positief marginaal nut (δU/δY > 0 en δU/δV > 0) – en het induceren van extra vraag, met een negatief marginaal nut (δU/δI < 0). Naarmate zijn inkomen door bijvoorbeeld een toename van het aantal artsen sterker onder druk komt te staan, zal de arts meer geneigd zijn ‘water bij de ethische wijn te doen’ door extra vraag naar zorg te creëren. McGuire en Pauly (1991) nemen verder aan dat het nettoinkomen van de arts afhangt van de marge (m) per verrichting (het verschil tussen het verrichtingentarief en de praktijkkosten) en het aantal verrichtingen (Q), waarbij Q positief samenhangt met de mate van vraaginductie (I): Y=mQ(I)

284

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Een verlaging van de marge – bijvoorbeeld als gevolg van toenemende concurrentie of een prijsverlaging door de overheid – leidt tot een substitutie- en een inkomenseffect. Het substitutie-effect van de prijsverlaging is de partiële gedragsreactie als gevolg van het feit dat verrichtingen minder aantrekkelijk zijn geworden dan andere activiteiten (vrije tijd). Op grond van het substitutie-effect zullen artsen minder geneigd zijn tot vraaginductie dan voor de prijsverlaging. Het inkomenseffect van de prijsverlaging is de partiële gedragsreactie als gevolg van het feit dat de prijsverlaging leidt tot een inkomensreductie. Wanneer artsen een positief marginaal nut toekennen aan inkomen, zullen zij een inkomensdaling willen compenseren door vraaginductie. Het substitutie-effect en het inkomenseffect zijn dan tegengesteld. Of een prijsverlaging leidt tot meer of minder vraaginductie, hangt dus af van de omvang van beide effecten. Alleen als het inkomenseffect het substitutie-effect overtreft, zal een prijsverlaging leiden tot meer vraaginductie. Volgens McGuire en Pauly zijn ook het streven naar een doelinkomen en het streven naar maximale winst inpasbaar in dit model. Wanneer artsen een bepaald doelinkomen nastreven, betekent dit dat het marginale nut van inkomen zeer hoog is wanneer het feitelijke inkomen beneden het doelinkomen ligt en zeer laag is wanneer het feitelijke inkomen het doelinkomen overstijgt. Een onderschrijding van het doelinkomen zal dan leiden tot een groot nutsverlies en daarmee tot een groot inkomenseffect. Wanneer een dergelijke onderschrijding dreigt, bijvoorbeeld doordat de marge per verrichting (m) daalt, zullen artsen deze daling willen compenseren door een evenredige toename van het aantal verrichtingen (Q), waardoor zij hun doelinkomen behouden. Wanneer artsen echter streven naar winstmaximalisatie, is het marginale nut van inkomen constant en is er geen inkomenseffect. Een verlaging van de marge leidt dan altijd tot minder vraaginductie en minder verrichtingen, omdat artsen deze substitueren door activiteiten die relatief winstgevend zijn geworden. Bij afwezigheid van een inkomenseffect is dan immers alleen nog sprake van een substitutie-effect. Hoewel het model van McGuire en Pauly het nastreven van een doelinkomen niet uitsluit, is de essentie ‘that the physician cares about money income, not about a target income’ (McGuire & Pauly 1991, p. 391). In een uitgebreid overzicht van de literatuur komt McGuire (2000, p. 527) tot de conclusie dat ‘there is not enough evidence to justify keeping the “target income” theory alive’. Volgens Rizzo en Zeckhauser (2003) bestaat er echter wel degelijk een theoretische basis voor de veronderstelling dat het gedrag van artsen wordt beïnvloed door het doelinkomen dat zij voor ogen hebben. Deze onderzoekers wijzen erop dat uit economisch-psychologisch onderzoek blijkt dat referentie- of ankerpunten een belangrijke rol spelen bij tal van economische beslissingen. De door Kahneman en Tversky (1979, 1991) ontwikkelde en veelvuldig geteste prospect theory geeft aan dat de meeste mensen een sterke afkeer hebben van verliezen (loss aversion) ten opzichte van een subjectief bepaald referentie-inkomen. Beneden het referentie-inkomen verloopt de nutscurve veel steiler

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

285

(ofwel is het marginale nut van inkomen veel groter) dan boven dit inkomensniveau. De nutscurve vertoont als het ware een knik op het referentiepunt. Op grond van het belang van referentiepunten en de aversie tegen verlies is het volgens Rizzo en Zeckhauser aannemelijk dat het gedrag van artsen mede wordt bepaald door een referentie- of doelinkomen. In tegenstelling tot McGuire en Pauly, beschouwen zij het nastreven van een doelinkomen niet als een bijzondere situatie. Rizzo en Zeckhauser hebben de rol van het referentie-inkomen (R) expliciet gemodelleerd via de volgende nutsfunctie: U = v (Y, V, I) + z (Y – R) De nutsfunctie van de arts bestaat dus uit twee componenten. De eerste component (v) is identiek aan de nutsfunctie van McGuire en Pauly. De tweede component (z) betreft de nutswinst (als Y > R) of het nutsverlies (als Y < R) als gevolg van een verschil tussen het feitelijke en het referentie-inkomen. Het marginale nut van inkomen (δZ/δY) is voor Y < R veel groter dan voor Y > R. Naar verwachting zal het referentie-inkomen dus een veel sterkere invloed hebben op het gedrag van artsen die minder verdienen dan op het gedrag van artsen die meer verdienen dan hun referentie-inkomen.

Effect van een doelinkomen Een verklaring voor aanbodgeïnduceerde vraag is dat het gedrag van artsen wordt beïnvloed door hun doelinkomen. Volgens McGuire (2000) bestond er onvoldoende empirische bewijs voor deze verklaring. Uit het latere onderzoek van Rizzo en Zeckhauser (2003) blijkt echter dat een doelinkomen wel degelijk van belang is. De onderzoekers konden de doelinkomenhypothese rechtstreeks testen op basis van een uniek gegevensbestand van een willekeurige steekproef van ruim zeshonderd jonge artsen in de Verenigde Staten, aan wie in 1987 was gevraagd welk inkomensniveau zij adequaat vonden. Daarnaast konden de onderzoekers beschikken over de feitelijke inkomens van deze artsen in 1986 en 1990. Rizzo en Zeckhauser vonden dat het doelinkomen sterk verband hield met de inkomensgroei van artsen die in 1986 minder verdienden dan hun doelinkomen, terwijl het geen verband hield met de inkomensontwikkeling van de artsen die in 1986 meer dan hun doelinkomen verdienden. De artsen beneden het doelinkomen gingen niet of nauwelijks meer uren werken, maar wisten vooral hun inkomsten per uur te verhogen, bijvoorbeeld door een afname van de gemiddelde consultduur (bij gelijkblijvend consulttarief). Kennelijk handelen artsen die minder dan hun doelinkomen verdienen anders dan artsen die daarboven zitten, wat consistent is met de doelinkomenhypothese. Kortom, artsen handelen dus niet altijd als een perfecte agent van de patiënt, maar gebruiken hun informatiesurplus soms ook om uit eigenbelang meer of minder zorg

286

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

te verlenen dan nodig is.4 Deze conclusie wordt gesteund door de empirische bevinding dat aanbodgeïnduceerde vraag inderdaad plaatsvindt (zie hoofdstuk 6). Gelukkig blijken altruïstische en ethische overwegingen wel degelijk een rol te spelen in het gedrag van artsen; zij zijn alleen in bepaalde omstandigheden – vooral als zij hun doelinkomen niet langer kunnen realiseren – tot op zekere hoogte bereid tot vraaginductie. Desalniettemin is het duidelijk dat de belangen van artsen niet altijd overeenstemmen met die van patiënten en zorginkopers, wat kan leiden tot principaal-agentproblemen.

9.2.3 Financiële prikkels als oplossing voor principaal-agentproblemen Principaal-agentproblemen ontstaan door de aanwezigheid van asymmetrische informatie en tegengestelde belangen. Zij kunnen daarom worden bestreden door een verkleining van de informatie-asymmetrie en door het gelijkschakelen van belangen. Uit de vorige paragraaf is gebleken dat zorgaanbieders tot op zekere hoogte gevoelig zijn voor financiële prikkels. Omdat zorgaanbieders toch op de één of andere manier gehonoreerd moeten worden voor het werk dat zij verrichten (en er dus per definitie sprake is van financiële prikkels), ligt het voor de hand om deze prikkels via de honorering zodanig in te richten dat de belangen van de zorgaanbieder zo veel mogelijk op één lijn komen met die van de patiënt en/of zorginkoper. Dit is echter niet eenvoudig. Alvorens we overgaan tot de bespreking van de verschillende honoreringssystemen plaatsen we enkele kanttekeningen bij het gebruik van financiële prikkels ter voorkoming van principaal-agentproblemen. Allereerst moet ervoor worden gewaakt dat financiële motieven een te grote rol gaan spelen in het handelen van zorgaanbieders. Met andere woorden: de intrinsieke motivatie om goede zorg te leveren mag niet worden ëverdrongen’ door de extrinsieke (financiële) prikkels. Uit psychologisch onderzoek is gebleken dat een dergelijk verdringingseffect (crowding out) in de praktijk daadwerkelijk kan optreden (Deci e.a. 1999). Het is daarom van belang bij de vormgeving te zorgen dat de prikkels zo veel mogelijk aansluiten op de professionele normen en waarden van de zorgaanbieders en door hen worden ervaren als legitimering en bekrachtiging van hun intrinsieke motivatie (Frey 1997; Conrad & Christianson 2004). Ten tweede wordt de ervaren intensiteit van de financiële prikkels niet alleen bepaald door de hoogte en de aard van de honorering, maar ook door persoonlijke kenmerken van de zorgaanbieders (zoals hun voorkeuren voor financiële versus niet-financiële beloningen, waaronder autonomie en reputatie) en de (organisatorische) context waarin zij werken. Bij de context kan worden gedacht aan de hoeveelheid toezicht, intercollegiale toetsing, de mate van integratie tussen zorgaanbieders en de beschikbaarheid van informatiesystemen. Afhankelijk van het

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

287

honoreringssysteem kan het voor de financiële prikkels (en daarmee voor het gedrag) bijvoorbeeld veel uitmaken of een arts werkzaam is in een solopraktijk of in een groepspraktijk, gezondheidscentrum of een maatschap. In geval van een groep is het mogelijk dat eventuele financiële risico’s worden gedeeld met de andere groepsleden5, wat de financiële prikkels voor individuele artsen afzwakt (Town e.a. 2004). Hierbij geldt dat hoe groter de omvang van de groep is, hoe beter de groep in staat is om financiële risico’s te dragen, maar hoe zwakker de financiële prikkels voor de individuele groepsleden (Gaynor e.a. 2004). Voorts is het voor de prikkels van belang of sprake is van één zorginkoper die voor alle zorgaanbieders van hetzelfde type (zoals huisartsen) hetzelfde honoreringssysteem hanteert (zoals in de Britse National Health Service) of dat sprake is van een situatie waarin dezelfde typen zorgaanbieders te maken hebben met verschillende systemen van verschillende zorginkopers, zoals in de Verenigde Staten vaak het geval is. Ten slotte is het soms maar beperkt mogelijk om contractuele afspraken te maken over een financiële beloning voor goede zorgprestaties, omdat prestaties in de zorg vaak niet goed kunnen worden gemeten en niet altijd duidelijk is in hoeverre behaalde resultaten daadwerkelijk zijn toe te schrijven aan bepaalde behandelingen. Dit probleem, dat voortvloeit uit het multidimensionale karakter van kwaliteit van zorg, wordt aangeduid als het multitasking-probleem (Holmstrom & Milgrom 1991), ofwel de ‘challenge of designing incentives to motivate appropriate effort across multiple tasks when the desired outcomes for some tasks are more difficult to measure than others’ (Eggleston 2005, p. 211). Bovendien is het opstellen en monitoren van gedetailleerde contracten duur. Naarmate producten en diensten ingewikkelder en moeilijker meetbaar zijn, nemen de transactiekosten die met de levering daarvan verbonden zijn toe (Christianson & Conrad 2011). Bij dergelijke producten en diensten zijn informele langetermijncontracten en het opbouwen van een vertrouwensrelatie efficiënter dan formele kortetermijncontracten. Vaak is het in dergelijke gevallen voor de zorginkoper voordeliger (lagere transactiekosten) en effectiever (minder informatie-asymmetrie) om met de zorgaanbieder één organisatie te vormen dan om dan om telkens weer te moeten onderhandelen over contracten (Williamson 1975; Barzel 1982).6

9.3

BASISHONORERING

Vanwege het multitasking-probleem en de grote mate van onzekerheid over de uitkomsten van zorg zal een adequate honorering van zorgaanbieders in elk geval een basiscomponent moeten bevatten die niet gerelateerd is aan geleverde zorgprestaties. Deze basishonorering vormt in de praktijk vaak het totale of het merendeel van het inkomen van zorgaanbieders.

288

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

9.3.1 Basishonoreringsmethoden: voor- en nadelen Tabel 9.1 bevat een indeling van verschillende basishonoreringsmethoden met een aantal praktijkvoorbeelden. Hierbij is een onderscheid gemaakt in: r het integratieniveau en aantal typen zorgaanbieders waarop de betaling betrekking heeft: dit kan uiteenlopen van een monodisciplinaire solo- of groepspraktijk (bijvoorbeeld een huisartsenpraktijk of een maatschap van medisch specialisten) tot een multidisciplinaire zorgorganisatie (zoals een ziekenhuis of een HMO); r het aantal typen zorgactiviteiten waarop de betaling betrekking heeft: dit kan uiteenlopen van één afzonderlijke zorgactiviteit (zoals het uitvoeren van een echoscopie) tot het gehele voor de bevolking noodzakelijke verstrekkingenpakket aan zorg (integrale zorg); r de grondslag van de honorering. Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen: – per consult, verrichting of verpleegdag (fee-for-service); – per zorgbundel per patiënt per periode (bundled payment); – per zorgbundel per verzekerde per periode (capitation payment); – vast bedrag per periode (salaris/budget).

Integratieniveau en aantal typen zorgaanbieders Bij een monodisciplinaire solo- of groepspraktijk heeft de betaling per definitie betrekking op een bepaald onderdeel van de zorg (mogelijk een afzonderlijke zorgactiviteit) en werken de verschillende typen zorgaanbieders onafhankelijk van elkaar. Bij een netwerk is sprake van een gezamenlijke betaling aan een multidisciplinair samenwerkingsverband tussen verschillende typen zorgaanbieders (zoals huisartsen, fysiotherapeuten en medisch specialisten). Vaak is er een hoofdaannemer die de betaling ontvangt en gebruikt voor de honorering van contracteerde onderaannemers (de zorgverleners die de zorg leveren). Bij een organisatie is geen sprake van contractering binnen een markt, maar maken de relevante zorgaanbieders deel uit van dezelfde organisatie. Een voorbeeld is een ziekenhuis, waarin verschillende disciplines (chirurgen, verpleegkundigen, anesthesisten, radiologen) werkzaam zijn. Net als bij een netwerk kan de betaling hier betrekking hebben op een bepaald onderdeel van de zorg (zoals bij een ziekenhuis) of op het volledige pakket aan noodzakelijke zorg (integrale zorg, zoals bij een staff type HMO waarbij artsen en andere zorgverleners in loondienst zijn van de organisatie).7 Een belangrijk voordeel van een gezamenlijke betaling aan een multidisciplinair samenwerkingsverband is dat er prikkels bestaan voor doelmatige zorgcoördinatie, substitutie en multidisciplinaire samenwerking. Deze prikkels nemen toe naarmate er meer typen zorgactiviteiten – en dus typen zorgaanbieders – onder de betaling vallen. Een nadeel is dat de transactiekosten van contractering en zorgcoördinatie flink kunnen oplopen. Zo is het denkbaar dat de zorginkoper de huisarts aanwijst als hoofdaannemer vanwege diens brede kennis van de bij hem ingeschreven patiënten

zorgactiviteit

activiteiten

ambulance-

voorziening

periode

(salaris/budget)

loondienst

specialisten

ziekenhuis

loondienst

centrum

-Specialist in gezondheids-

Huisarts in

maatschap

Network-

praktijkb

HMOa GP fundholding-

type

in de VS DBC’s

type HMOa

Staff

ziekenhuizen

-Aanneemsom

ziekenhuizen

budgettering

-Functiegerichte

Ziekenhuis-

DRG’s

(extramuraal)

verpleegdag

Tarief per

(integrale zorg)

zorgactiviteiten viteiten

(integrale zorg)

Alle zorgacti-

Verschillende

Alle zorgactiviteiten

Keten-DBC’s

iteiten

zorgactiv-

Verschillende

multidisciplinair

Organisatie,

voering én voor (een deel van) de vervolgkosten na doorverwijzing.

b GP-fundholding-praktijken zijn huisartspraktijken in het Verenigd Koninkrijk die een abonnementsbetaling (fund) ontvangen voor de eigen praktijk-

type) of in dienst hebben (staff type).

a HMO’s zijn zorgverzekeraars die een breed pakket aan zorg aanbieden en een netwerk van eigen zorgaanbieders hebben gecontracteerd (network-

Lumpsum

Vast bedrag per

(abonnement)

periode

-Lumpsum

-huisartsen

verzekerde per

specialist

vrijgevestigd

DBC-tarief

sartsen

tarief hui-

Inschrijftarief

echoscopie

Consult-

zorgactiviteiten

Per zorgbundel per

patiënt per periode

Per zorgbundel per

ting/ verpleegdag

Per consult/verrich- Tarief per

de honorering

Grondslag van

Afzonderlijke

typen zorg-

Verschillende

multidisciplinair

Monodisciplinair

aanbieders

Netwerk,

Solo- of groepspraktijk,

typen zorg-

Basishonoreringsmethoden en enkele voorbeelden

Integratieniveau,

Tabel 9.1

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

289

290

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

en van het regionale zorgaanbod. De zorginkoper moet dan met iedere huisarts afzonderlijk onderhandelen over een contract en een betaling, waarna vervolgens iedere huisarts contracten moet afsluiten met verschillende onderaannemers (welke dit zijn is afhankelijk van het aantal typen zorgactiviteiten waarop de betaling betrekking heeft). Daarbij komt dat de kosten van zorgcoördinatie en samenwerking relatief hoog zijn, doordat de verschillende zorgaanbieders vaak werkzaam zijn in afzonderlijke praktijken op verschillende locaties.8 Dit pleit voor organisatorische integratie.

Grondslag van de honorering Bij honorering per consult, verrichting of verpleegdag is per definitie sprake van een betaling aan één type zorgaanbieder, waarbij een consult- en een verpleegdagtarief vaak betrekking hebben op verschillende zorgactiviteiten (zoals een anamnese en lichamelijk onderzoek bij een huisartsconsult). Bij deze honoreringsgrondslag bestaat een prikkel voor een hoge arbeidsproductiviteit en wordt onderbehandeling voorkomen. Ook is sprake van transparantie over de geleverde zorg, waardoor declaraties relatief gemakkelijk zijn te controleren. Ten slotte bestaat er een prikkel voor het realiseren van een hoge patiënttevredenheid, omdat patiënten bij deze wijze van honorering gemakkelijker vaker kunnen worden gezien. Een nadeel van honorering per consult/verrichting is dat er een prikkel bestaat voor het verlenen van onnodig(e) (dure) zorg via indicatieverruiming en indicatieverschuiving, mits het tarief hoger is dan de marginale kosten van het leveren van de betreffende zorg. Bij indicatieverruiming worden patiënten ten onrechte geïndiceerd, bijvoorbeeld voor amandelen knippen. Dit leidt niet alleen tot onnodige kosten, maar kan ook schadelijk zijn voor de gezondheid van de patiënt. Bij indicatieverschuiving (upcoding) wordt ten onrechte een indicatie met een hoog tarief gehanteerd, bijvoorbeeld uitgebreid lichamelijk onderzoek waar beperkt onderzoek voldoende is. Daarnaast is er vanwege de volumeprikkel en het openeindekarakter geen sprake van kostenbeheersing. Bovendien bevat deze honoreringsmethode geen prikkel voor preventie en het leveren van goede zorginhoudelijke kwaliteit, omdat extra zorg die nodig is vanwege complicaties gehonoreerd wordt. Er is echter ook geen prikkel voor het beknibbelen op kwaliteit – bijvoorbeeld door uit financiële overwegingen niet de beste en duurste behandeling te geven –, omdat de kosten van (extra) noodzakelijke (dure) zorg worden vergoed. Ten slotte is een nadeel van honorering per type zorgaanbieder dat er geen prikkels bestaan voor doelmatige substitutie en samenwerking/ afstemming met andere zorgaanbieders. Een klassiek voorbeeld in dit kader is het schot tussen de eerstelijnszorg en de medisch-specialistische zorg in Nederland.9 Bij honorering per zorgbundel per patiënt per periode wordt veelal een indicatie gesteld op basis van de diagnose van de aandoening van de patiënt en is de betaling afhankelijk van die indicatie. De vooraf gedefinieerde zorgbundel betreft een groep van

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

291

samenhangende zorgactiviteiten rondom een bepaalde aandoening/diagnose (zoals hartfalen) of behandeling (zoals een bypassoperatie of een nieuwe heup). Deze honoreringsmethode bevat een prikkel voor een goede afstemming van zorg die binnen de bundel valt, teneinde de kosten van de zorgactiviteiten binnen de bundel te beperken. De methode heeft echter ook een aantal potentiële nadelen. Ten eerste geeft zij zorgaanbieders een prikkel om meer of zwaardere indicaties te stellen dan noodzakelijk (indicatieverruiming en -verschuiving), vooral wanneer er onduidelijkheid is over de benodigde omvang van zorg. De mate waarin deze prikkel bestaat is afhankelijk van de precieze vormgeving van de honoreringsmethode. Bij de Amerikaanse diagnosisrelated groups (DRG’s) bijvoorbeeld worden ziekenhuizen betaald per opname en bestaat de prikkel om de indicatie tot opname te stellen als de patiënt ook poliklinisch of in dagbehandeling had kunnen worden behandeld.10 Bij DBC-zorgproducten in Nederlandse ziekenhuizen bestaat juist een prikkel tot efficiënte substitutie tussen deze zorgvormen, omdat poliklinische zorg en dagbehandelingen in de DBC-zorgproducten zijn inbegrepen (zie kader ‘Hoe werkt de DBC-systematiek bij ziekenhuiszorg?’ in hoofdstuk 8). Wel bestaat er net als bij DRG’s een positieve relatie tussen het aantal geleverde zorgbundels (producten) en de inkomsten van de zorgaanbieder, zodat ook hier geen sprake is van kostenbeheersing buiten de bundel. Een tweede potentieel nadeel van deze honoreringsmethode is dat ze zorgaanbieders kan aanzetten tot risicoselectie wanneer in dezelfde zorgbundel – waarvoor de aanbieder hetzelfde tarief ontvangt – patiënten zijn opgenomen met sterk verschillende zorgzwaarten. Voor zorgaanbieders is het dan financieel aantrekkelijk om patiënten met een grote zorgzwaarte te weren of door te verwijzen. Deze prikkel wordt sterker naarmate de zorgbundel betrekking heeft op meer zorgactiviteiten en -kosten. De prikkel tot risicoselectie kan worden verkleind door het aantal zorgproducten/-bundels te vergroten en nauwkeuriger af te stemmen op specifieke (homogene) patiëntengroepen. Een nadeel van een dergelijke verfijning is echter dat deze ook de mogelijkheden voor indicatieverschuiving (upcoding) vergroot, omdat de verschillen tussen de zorgproducten hiermee geringer worden. Hasaart (2011) vond aanwijzingen voor dergelijke upcoding voor een aantal diagnosen. In 2011 kreeg de Ommelander Ziekenhuis Groep een boete van € 500.000 van de NZa wegens het declareren van poliklinische DBC’s als duurdere klinische DBC’s (Keuzenkamp 2012). Onder meer om de mogelijkheden tot upcoding te verminderen is de DBC-systematiek in 2012 grondig herzien. In de herziene systematiek – aangeduid met de codenaam DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) – is het aantal DBC’s teruggebracht van ruim 30.000 tot bijna 4400 ‘DBCzorgproducten’ die zijn vastgesteld op basis van typerende diagnosen en/of zorgactiviteiten. Dit moet leiden tot een grotere medische herkenbaarheid, meer transparantie en een betere aansluiting bij de internationaal gangbare diagnoseclassificatie (ICD-10). Specialisme overstijgende zorg wordt nu in één zorgproduct beschreven in plaats van in meerdere DBC’s, waardoor overlap tussen specialismen wordt voorkomen. In de nieuwe productstructuur wordt een DBC-zorgproduct automatisch afgeleid uit de

292

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

door de medisch specialist geregistreerde gegevens over de geleverde zorg. De clustering in minder zorgproducten kan leiden tot sterkere prikkels voor risicoselectie, omdat hierdoor per cluster de heterogeniteit van de geleverde diensten en daarmee de variatie in kosten per patiënt kunnen toenemen. Bij de vormgeving van deze honoreringsmethode moeten de nadelen van risicoselectie dus worden afgewogen tegen de nadelen van indicatieverschuiving. Naast de DBC’s in de intramurale zorg wordt vanaf 2010 in de extramurale zorg gewerkt met zogenoemde keten-DBC’s voor verschillende chronische aandoeningen (onder andere diabetes en COPD). Hierbij ontvangt de hoofdaannemer (meestal een zorggroep) een bedrag per patiënt waarmee in theorie alle benodigde zorg (gedefinieerd in een zorgstandaard) voor de aandoening geleverd moet worden. In de praktijk valt echter (nog) lang niet alle zorg die gedefinieerd is in de zorgstandaarden onder de keten-DBC’s (Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging 2012). Bij honorering per zorgbundel per verzekerde per periode ontvangt de zorgaanbieder een vast bedrag per persoon per periode (bijvoorbeeld een jaar) voor een vooraf omgeschreven zorgpakket. Hierbij is sprake van een betaling voorafgaand (prospectief) aan de zorgverlening. In beginsel loopt de zorgaanbieder financieel risico over het verschil tussen de werkelijke zorgkosten en het vooraf betaalde bedrag. Dit risico neemt toe naarmate meer zorgvormen onder de betaling vallen. Met de zorginkoper kan worden afgesproken of alleen ‘risico’ wordt gedragen over besparingen of ook over tekorten. Daarnaast kunnen afspraken worden gemaakt over de mate van risicodeling: draagt de zorgaanbieder risico over het volledige verschil tussen werkelijke en verwachte zorgkosten of slechts over een bepaald percentage daarvan? Vanwege de wet van de grote aantallen geldt dat hoe groter het aantal ingeschreven verzekerden is, hoe beter de zorgaanbieder in staat is tot het dragen van financieel risico.11 Bij deze honoreringsgrondslag bestaat een prikkel voor kostenbeheersing voor het geheel aan zorgactiviteiten dat onder de betaling valt, bijvoorbeeld via het voorkomen van overbehandeling. De prikkel tot preventie en het gezond houden (health maintenance) van de afgebakende verzekerdenpopulatie neemt toe en de prikkel tot onderbehandeling neemt af naarmate een groter gedeelte van de kosten van de behandeling van toekomstige gezondheidsproblemen die optreden binnen de contractperiode onder de betaling vallen. In geval van een betaling aan een multidisciplinair samenwerkingsverband (netwerk of organisatie) heeft de hoofdaannemer of het organisatiebestuur een prikkel om dezelfde prikkels te geven aan de onderaannemers of werknemers. Dit is echter niet eenvoudig, omdat de onderaannemers en werknemers afzonderlijk betaald worden voor de diensten die zij leveren. Een potentieel nadeel van honorering per verzekerde is dat de zorgaanbieder te ver gaat in het beperken van het zorggebruik en dat de patiënt noodzakelijke zorg wordt onthouden. Een ander nadeel is dat er prikkels bestaan voor risicoselectie en kostenverschuiving. Omdat de betaling betrekking heeft op een breder scala aan zorgactiviteiten

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

293

dan bij honorering per patiënt, is de prikkel voor risicoselectie bij honorering per verzekerde groter en daarmee ook het belang van een goede risicocorrectie. De mogelijkheden tot kostenverschuiving nemen af naarmate meer zorg onder de betaling valt, en zijn het kleinst bij integrale honorering. Een voorbeeld van honorering per verzekerde in Nederland is het abonnementshonorarium dat huisartsen voor voormalig ziekenfondsverzekerden ontvingen. Aangezien niet contractueel was vastgelegd welke zorg de huisartsen voor dit honorarium precies moesten verlenen, was het voor hen financieel aantrekkelijk om de kosten te verschuiven via doorverwijzing naar de medisch specialist.12 Bij het general practice (GP) fundholding-systeem dat in de jaren negentig van de vorige eeuw werd ingevoerd in het Verenigd Koninkrijk – waarbij huisartsen een budget kregen voor de inkoop van zorg voor de bij hen ingeschreven verzekerden – waren deze mogelijkheden beperkter omdat niet alleen huisartsenzorg onder de betaling viel, maar ook poliklinische zorg, farmaceutische zorg en een deel van de (vervolg)kosten van verwijzingen naar medisch specialisten (Vermaas 1996). Een vérgaande variant hiervan was total purchasing, waarbij huisartsen een integrale betaling ontvingen voor alle benodigde zorg voor hun patiënten. Alleen grote huisartsenpraktijken kwamen hiervoor in aanmerking, omdat bij deze methode grote patiëntaantallen nodig zijn om het risico effectief te kunnen spreiden. Bij een salaris of budget is sprake van een vast bedrag per periode voor een bepaald zorgtakenpakket. Het voordeel hiervan is dat het zorgaanbieders en zorginkopers zekerheid biedt over de kosten van de zorg die onder de betaling valt. Een budget heeft meestal betrekking op meerdere zorgaanbieders, zodat sprake is van een prikkel tot doelmatige samenwerking en zorgcoördinatie als besparingen op het budget (deels) ten gunste komen van de hoofdaannemer/organisatie (shared savings). Deze prikkel is afwezig bij een salaris, dat is op te vatten als een budget voor één persoon. Het verschil tussen een salaris/budget en honorering per zorgbundel per verzekerde is dat bij een salaris/budget geen sprake is van een afgebakende patiënten-/verzekerdenpopulatie waarvoor de zorgaanbieder (financieel) verantwoordelijk is, terwijl hiervan bij honorering per verzekerde wel sprake is.13 Een budget kan op verschillende manieren worden bepaald. Zo kan een historisch kostenniveau als basis dienen, wat als nadeel heeft dat ondoelmatigheid in het verleden wordt beloond en doelmatigheid in het verleden wordt afgestraft. Een andere manier is het hanteren van specifieke productieparameters. Voor de invoering van de DBC’s werden de budgetten van Nederlandse ziekenhuizen bepaald aan de hand van parameters zoals verpleegdagen, opnames, eerste polikliniekbezoeken, erkende bedden, erkende specialistenplaatsen en het type specialistische functies (vandaar de term ‘functiegerichte’ budgettering, zie tabel 9.1). De budgetten van de Nederlandse regionale ambulancevoorzieningen (RAV’s) zijn op dit moment gebaseerd op productieparameters, waaronder beschikbaarheid, meldingen die tot een rit leiden (en die vervolgens resulteren in vervoer) en feitelijke ritproductie.

294

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Bij een salaris is de betaling in principe onafhankelijk van de geleverde inspanningen, waardoor sprake is van een prikkel om zo min mogelijk vraag naar zorg te genereren (er blijft dan immers meer vrije tijd over). Bij een budget kan deze prikkel ook aanwezig zijn, maar is dat niet noodzakelijk het geval. Zo kan de overweging spelen dat het budget voor de volgende periode wordt verlaagd als het niet volledig wordt besteed, wat juist een prikkel geeft om tegen het einde van de periode extra vraag of andere kosten te generen om het budget ‘vol te maken’. Hoewel bij een salaris/budget geen directe prikkel bestaat voor onderbehandeling, is het niet uitgesloten dat bij deze honoreringsmethode uiteindelijk minder zorg wordt geleverd dan nodig, omdat er geen prikkel bestaat voor een hoge arbeidsproductiviteit. Voor zover salaris-/budgetverschillen tussen zorgaanbieders niet of nauwelijks samenhangen met prestaties is er in principe geen prikkel voor het verlenen van goede kwaliteit. Een ander nadeel is dat er wachtlijsten kunnen ontstaan en dat er geen prikkel bestaat voor innovatie. Dit was een van de redenen voor afschaffing van de functiegerichte budgettering van ziekenhuizen in Nederland.

9.3.2 Mengvormen Een voor de hand liggende manier om de nadelen van de genoemde honoreringsmethoden te mitigeren is het combineren van methoden met tegengestelde prikkels. Ellis en McGuire (1986) stellen dat een combinatie van een op tarieven gebaseerd verrichtingensysteem en vaste, prospectieve betalingen per verzekerde de voorkeur verdient boven de toepassing van een van beide honoreringsmethoden afzonderlijk. Om verschillende redenen zouden bij een dergelijk gemengd honoreringssysteem de tarieven per verrichting idealiter onder de marginale kosten moeten liggen. De eerste reden is dat tarieven geen prikkel mogen geven voor het verlenen van te veel zorg. Een tweede reden is dat patiënten door het bestaan van zorgverzekeringen grotendeels prijsongevoelig zijn en daardoor de neiging hebben te veel zorg te vragen (moral hazard). Omdat artsen in staat zijn om extra vraag naar hun eigen diensten te creëren ligt het voor de hand om de tarieven onder de marginale kosten vast te stellen, zodat artsen juist een prikkel hebben om de vraag te temperen (aanbod-gereduceerde vraag). Wanneer de tarieven onder de marginale kosten liggen, is een extra betalingscomponent – zoals een prospectieve betaling per persoon – echter vereist, omdat de totale inkomsten minimaal de kosten moeten dekken. Een extra betalingscomponent is ook wenselijk omdat tarieven artsen niet compenseren voor alles wat zij zouden moeten doen. Tarieven belonen artsen immers voor de kwantiteit van zorg, en niet (altijd) voor de kwaliteit en de beschikbaarheid van zorg (zoals investeringen in noodzakelijke infrastructuur). De prospectieve component kan dan dienen ter compensatie van zorgactiviteiten die anders onbeloond zouden zijn gebleven. Wel wijst McGuire (2011) erop dat het bij prospectieve betalingen per verzekerde om risicoselectie tegen te gaan van belang is om te corrigeren voor verschillen in het risico van verzekerden. De toevoeging van een verrichtingencomponent verkleint

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

Tabel 9.2

295

Belangrijke voor- en nadelen van verschillende basishonoreringsmethoden

Honorering

Voordelen

Nadelen

Prikkels voor:

Prikkels voor:

– hoge arbeidsproduc-

– indicatieverruiming

tiviteit

– indicatieverschuiving

– hoge patiënttevredenheid Per consult/ verricht-

Geen prikkels voor:

Geen prikkels voor:

ing/ verpleegdag

– beknibbelen

– preventie

op kwaliteit – onderbehandeling

– coördinatie/samenwerking en doelmatige substitutie – kostenbeheersing

Andere voordelen: – transparantie van geleverde zorgactiv iteiten Prikkels voor:

Prikkels voor:

– kostenbeheersing bin-

– indicatieverruiming

nen zorgbundel Per zorgbundel per

– coördinatie/samen-

patiënt per periode

werking en doelm-

– indicatieverschuiving (upcoding) – risicoselectie (bij geringe kostenhomogeniteit)

atige substitutie binnen zorgbundel

Geen prikkels voor: – kostenbeheersing buiten zorgbundel

Prikkels voor:

Prikkels voor:

– kostenbeheersing bin-

– kostenverschuiving (behalve bij inte-

nen zorgbundel – coördinatie/samenwerking en doelmatige substitutie binnen

grale honorering) – risicoselectie (meer dan bij honorering per patiënt) – onderbehandeling

zorgbundel – preventie; ‘gezond houden’

Geen prikkels voor: – kostenbeheersing buiten zorgbundel – goede zorginhoudelijke kwaliteit

Per zorgbundel per

Geen prikkels voor:

verzekerde per periode

– overbehandeling

Andere nadelen:

– kostenverschuiving

– verzekeraarsrisico bij zorgaanbieder

bij integrale honorering

– geringe transparantie over geleverde zorg

>>

296 >>

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Tabel 9.2

Belangrijke voor- en nadelen van verschillende basishonoreringsmethoden (vervolg)

Honorering

Voordelen

Nadelen

Prikkels voor: – kostenbeheersing

Prikkels voor: in

geval van shared savings – coördinatie/samenwerking en doelmatige substi-

– kostenverschuiving – risicoselectie (meer dan bij honorering per patiënt) – uitputting budget

tutie in geval van shared Vast bedrag per periode (salaris/budget)

savings

Geen prikkels voor: – hoge arbeidsproductiviteit

Geen prikkels voor:

– goede zorginhoudelijke kwaliteit

– overbehandeling

– innovatie

Andere voordelen:

Andere nadelen:

– zekerheid over de ko-

– geringe transparantie over geleverde

sten van de zorg die onder de betaling valt

zorg – wachtlijsten

echter de noodzaak van gedetailleerde risicocorrectie. Zo zou een simpele correctie die alleen rekening houdt met leeftijd en een aantal sociaaleconomische factoren voldoende bescherming kunnen bieden tegen financieel risico als tarieven per verrichting het merendeel van de kosten dekken. Concluderend stelt McGuire (2011, p. 619): ‘The pure prospective enrollment component in a mixed system gives physicians the financial support for infrastructure and the incentive to attract patients. The fee-based payment protects the physician against financial risk and confers incentives in-between those with a fee-based system (tending toward oversupply) and capitation (tending toward undersupply).’ In de praktijk komt het weinig voor dat zorgaanbieders worden gehonoreerd via één afzonderlijke methode. In de Nederlandse huisartsenzorg is bijvoorbeeld sprake van een combinatie van honorering per consult/verrichting, honorering per zorgbundel per patiënt (de keten-DBC’s voor chronische aandoeningen) en honorering per verzekerde (het inschrijftarief). Dergelijke combinaties zijn ook gangbaar in andere landen – zoals Canada, Denemarken, Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, Noorwegen en de VS – en hebben meestal het realiseren van een uitgebalanceerde set van prikkels als doel (Robinson 2001; McGuire 2011). Het is echter onwaarschijnlijk dat met het combineren van methoden alle nadelen van de in de vorige paragraaf gesproken basishonoreringsmethoden kunnen worden weggenomen. Zo is geen combinatie

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

297

denkbaar waarin goede kwaliteit van zorg financieel expliciet wordt gestimuleerd.14 Daarnaast kunnen additionele nadelen optreden, zoals dubbel betalen voor dezelfde zorg bij keten-DBC’s in combinatie met consulttarieven. Een andere optie om de nadelen van basishonoreringsmethoden te mitigeren is de basishonorering aanvullen met expliciete prikkels voor kwaliteit en/of kostenbeheersing via prestatieopslagen (pay for performance) (zie paragraaf 9.4). Het gebruik van prestatieopslagen in de zorg is de aflopen jaren steeds populairder geworden bij zorginkopers en beleidsmakers, onder andere vanwege de snelle ontwikkeling van valide en betrouwbare prestatie-indicatoren.

9.3.3 Onderzoek naar de effecten van basishonoreringsmethoden De afgelopen decennia is in binnen- en buitenland veel onderzoek gedaan naar het effect van (veranderingen in) basishonoreringsmethoden op het gedrag van zorgaanbieders. Een goede vergelijking van het gedrag bij verschillende methoden is echter problematisch, omdat eventuele verschillen behalve door honoreringsverschillen ook door selectie-effecten of door andere omstandigheden (zoals het type praktijk) kunnen worden verklaard. Wanneer bijvoorbeeld artsen met een conservatieve en zuinige praktijkstijl een voorkeur hebben voor het werken in loondienst van een gezondheidscentrum terwijl artsen met een meer agressieve praktijkstijl liever als zelfstandige werken en per verrichting willen worden betaald, dan worden waargenomen verschillen in de hoeveelheid geleverde zorg wellicht meer verklaard door de opvattingen van de arts (selectie-effect) of de aard van de werkomgeving (gezondheidscentrum versus eigen praktijk) dan door de honoreringsmethode.

Onderzoek in het buitenland Uit een inventarisatie van empirisch onderzoek naar effecten van de basishonoreringsmethode op het gedrag van primary care physicians (huisartsen, kinderartsen, internisten) blijkt dat slechts in enkele studies adequaat wordt gecorrigeerd voor selectie-effecten (Gosden e.a. 2001). Hoewel het aantal methodologisch goed uitgevoerde studies gering is en de generaliseerbaarheid beperkt, blijkt uit alle studies dat de honoreringsmethode van invloed is op het gedrag van artsen. In een van de studies (Krasnik e.a. 1990) werd onderzocht wat de effecten waren van een verandering van het honoreringssysteem van huisartsen in Kopenhagen, waarbij van een abonnementssysteem (capitation) werd overgestapt naar een gemengd systeem met zowel een abonnements- als een verrichtingencomponent. De onderzoekers vonden dat de verandering leidde tot een substantiële toename van het aantal verrichtingen en een afname van het aantal doorverwijzingen, zowel ten opzichte van de oorspronkelijke hoeveelheid zorg als ten opzichte van huisartsen die al geruime tijd een gemengd honorarium ontvingen. Volgens de onderzoekers duidt dit op aanbodgeïnduceerde vraag.

298

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

In twee onderzoeken onder Amerikaanse eerstelijnsartsen is geprobeerd een antwoord te geven op de vraag of de aard en de omvang van de zorg bij verschillende honoreringsmethoden overeenkomen met wat wordt aanbevolen in gangbare professionele standaarden (Hickson e.a. 1987; Davidson e.a. 1992). Deze studies hadden als een van weinige studies op dit gebied een gerandomiseerde opzet, al was het aantal deelnemende artsen tamelijk gering. De artsen werden willekeurig onderverdeeld in twee groepen, waarbij artsen in de ene groep per verrichting werden betaald en artsen in de andere groep een abonnementsbetaling (Davidson e.a.) of salaris (Hickson e.a.) ontvingen. De patiënten werden eveneens willekeurig toebedeeld aan een arts uit de ene of uit de andere groep. In beide studies werd geconstateerd dat artsen die betaald werden per verrichting significant vaker dan artsen in de andere groep meer zorg verleenden dan aanbevolen, terwijl artsen in loondienst of met een abonnementshonorarium juist minder dan de aanbevolen hoeveelheid zorg verstrekten. Deze resultaten geven aan dat, afhankelijk van de honoreringswijze, zowel over- als onderbehandeling kan optreden. Gaynor e.a. (2004) onderzochten de effecten van financiële prikkels die een Amerikaanse zorgverzekeraar (network-type HMO) in zijn contracten met artsengroepen had opgenomen. De prikkels waren bedoeld om artsen aan te sporen tot een zo zuinig mogelijke zorgverlening en golden op groepsniveau, zodat de intensiteit van de prikkels afnam met de groepsomvang. De onderzoekers constateerden dat de zorgkosten per arts significant toenamen met de groepsomvang. Aangezien de groepsomvang volgens de onderzoekers geen verband hield met een (zelf)selectie van artsen, concluderen zij dat de intensiteit van prikkels van invloed is op het gedrag van artsen. De onderzoekers hadden echter geen beschikking over gegevens over kwaliteit van zorg, zodat de optimale intensiteit van de financiële prikkel vanuit zorginhoudelijk oogpunt niet kon worden vastgesteld. Ten slotte is onderzocht welk effect het voormalige GP fundholding-systeem in het Verenigd Koninkrijk had op het verwijsgedrag (twee studies) en op het gebruik en de kosten van geneesmiddelen (negen studies). Wat betreft verwijsgedrag vond één studie (Kammerling & Kinnear 1996) dat het aantal verwijzingen naar poliklinische orthopediezorg in tien fundholding-praktijken significant minder toenam dan in 22 niet-fundholding-praktijken (13% versus 32%). Coulter en Bradlow (1993) kwamen tot een vergelijkbare bevinding voor een ander type verwijzingen. Echter, door methodologische tekortkomingen van beide studies – zoals geen correctie voor selectie-effecten bij patiënten en type praktijken – kan niet met zekerheid worden geconcludeerd dat de verschuiving van financieel risico naar de huisartspraktijken daadwerkelijk een mitigerend effect heeft gehad op het aantal verwijzingen. Voor wat betreft het geneesmiddelengebruik vonden de meeste studies dat GP fundholding leidde tot een vermindering (van de groei) van de gemiddelde kosten per geneesmiddel, de gemiddelde kosten per patiënt en de totale kosten. Deze effecten leken bovendien in de loop van de tijd toe te nemen. Ook werd bij fundholders een grotere toename in het gebruik van generieke geneesmiddelen (goedkope varianten

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

299

van geneesmiddelen waarvan het patent is verlopen) gevonden dan bij niet-fundholders, hoewel het verschil in toename tussen beide groepen in de twee studies die methodologisch het best waren vormgegeven niet significant was.15

Nederlands onderzoek De afgelopen jaren hebben zich in Nederland verschillende veranderingen voorgedaan in de honoreringsstructuur van zorgaanbieders, zowel in de eerste- als in de tweedelijnszorg. De effecten hiervan zijn in verschillende studies in kaart gebracht. Van Dijk (2012) onderzocht het effect van een verandering in het honoreringssysteem voor huisartsen op het gebruik en de kwaliteit van zorg. Voor 2006 ontvingen huisartsen een abonnementshonorarium voor ziekenfondsverzekerden, terwijl voor particulier verzekerden een verrichtingensysteem gold. Vanaf 2006 geldt voor alle verzekerden een gemengd systeem met een abonnements- en een verrichtingencomponent. Van Dijk testte de hypothese dat door de verandering het aantal huisartsgeïnitieerde consulten sterker zou groeien onder voormalig ziekenfondsverzekerden dan onder voormalig particulier verzekerden. Hiertoe zijn gegevens gebruikt uit elektronische dossiers van 32 huisartsenpraktijken (ruim 35.000 patiënten). De resultaten laten zien dat het aantal consulten in de periode 2005-2007 voor beide groepen fors is toegenomen. De toename was echter 5,3% groter bij voormalig ziekenfondsverzekerden. Vervolgens is nagegaan of dit effect verschillend is voor patiënten met en zonder chronische aandoening. Het verschil in groei bleek alleen betrekking te hebben op patiënten zonder chronische aandoening; voor deze groep bleek de groei circa 13% hoger te zijn bij voormalig ziekenfondsverzekerden dan bij voormalig particulier verzekerden. Volgens de onderzoekster duidt die bevinding op aanbodgeïnduceerde vraag, omdat artsen bij chronisch zieken minder mogelijkheden hebben voor vraaginductie. Immers, chronisch zieken weten als ervaringsdeskundige relatief veel van hun eigen aandoening, zodat de informatie-asymmetrie relatief beperkt is. Hasaart (2011) heeft uitgebreid onderzoek gedaan naar de effecten van de verandering in het honoreringssysteem voor ziekenhuizen en medisch specialisten. In 2005 is een start gemaakt met het vervangen van de functiegerichte budgettering door honorering per DBC. Hasaart concludeerde dat de invoering van het DBCsysteem het gedrag van ziekenhuizen en medisch specialisten heeft beïnvloed. Zo bleek de volumegroei voor tien verschillende aandoeningen (onder meer cataract, liesbreuk en rughernia) waarvoor ziekenhuizen per DBC werden betaald 8% hoger te zijn dan de groei van het aantal behandelingen waarvoor ziekenhuizen waren gebudgetteerd. Hoewel het DBC-systeem dus duidelijk tot een gedragsverandering lijkt te hebben geleid, kan het volume-effect niet direct geïnterpreteerd worden als overbehandeling. Zo zou de groei ook kunnen worden verklaard door het wegwerken van bestaande wachtlijsten of doordat er in het oude systeem sprake was van onderbehandeling. Hasaart onderzocht ook of er een verband bestaat tussen het aantal chirurgische behandelingen en het aantal medisch specialisten per inwoner.

300

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Voor een aantal aandoeningen (onder meer liesbreuk, spataderen en staar) vond zij een positieve relatie, waarbij het effect meestal groter was voor vrijgevestigd medisch specialisten (die per DBC worden betaald) dan voor medisch specialisten in loondienst. Ten slotte zijn Douven e.a. (2012) nagegaan of variatie in ziekenhuisbehandelingen tussen regio’s bij eenzelfde zorgvraag verklaard kan worden door verschillen in de honoreringsstructuur van medisch specialisten (zie ook hoofdstuk 8). De onderzoekers hadden de beschikking over 1,7 miljoen DBC’s (negen verschillende soorten behandelingen) die in de periode 2006-2009 waren geleverd in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Voor elk type DBC is het aantal behandelde patiënten per postcodegebied vergeleken, gecorrigeerd voor vraaggerelateerde factoren zoals leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status, wachttijd voor behandelingen en gemiddelde afstand tot ziekenhuis en huisarts. De onderzoekers vonden sterke aanwijzingen voor tijdspersistente praktijkvariatie (ofwel variatie tussen regio’s die niet door toeval is veroorzaakt), waarbij het aantal DBC’s voor alle behandelingen hoger lag in gebieden met relatief veel specialisten. Dit effect was groter voor vrijgevestigd specialisten dan voor specialisten in loondienst. Met andere woorden: in gebieden met relatief veel vrijgevestigd specialisten wordt bij eenzelfde zorgvraag meer geopereerd dan in gebieden waar specialisten vooral in loondienst zijn. Voor alle behandelingen samen wijzen de resultaten erop dat een toename van het totaal aantal specialisten met 1% gemiddeld leidt tot een toename van het aantal behandelingen met 0,4% bij vrijgevestigd specialisten en met 0,15% bij specialisten in loondienst. Volgens de onderzoekers impliceert deze bevinding dat de wijze van honoreren een belangrijke rol speelt in de mate waarin volume-effecten optreden. Overigens geven de resultaten geen inzicht in de mate waarin de variatie duidt op onder- of overbehandeling.

9.4

PRESTATIE-OPSLAGEN

Zoals is opgemerkt in paragraaf 9.3.2 kunnen prestatie-opslagen worden toegepast om de nadelen van basishonoreringsmethoden te mitigeren. In de volgende paragraaf geven we een definitie van prestatie-opslagen en bieden we enkele verklaringen voor de toenemende belangstelling voor en toepassing van prestatie-opslagen in de gezondheidszorg. Vervolgens wordt een aantal belangrijke aspecten van de vormgeving en implementatie van prestatie-opslagen besproken, waarna in paragraaf 9.4.3 de effecten aan bod komen.

9.4.1 Definitie en achtergrond Een prestatie-opslag is een aanvulling op de basishonorering bij goede zorgprestaties, zoals hoge zorginhoudelijke kwaliteit, goede patiënttevredenheid en zorgkosten die lager zijn dan verwacht. In tegenstelling tot bij de basishonorering gaat het bij prestatie-opslagen om expliciete financiële prikkels voor goede prestaties.16 Prestaties worden over het algemeen in kaart gebracht met behulp van prestatieindicatoren waarop zorgaanbieders worden gescoord. Per indicator(groep) wordt

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

301

meestal gebruikgemaakt van één of meerdere vooraf gedefinieerde prestatiedoelen die gehaald moeten worden om in aanmerking te komen voor een opslag. In de internationale literatuur wordt het gebruik van prestatie-opslagen vaak aangeduid met pay for performance (P4P). Deze term is rond het jaar 2000 ontstaan in de Verenigde Staten toen twee rapporten van het gezaghebbende Institute of Medicine (IoM) werden gepubliceerd over medische fouten (To Err is Human, 1999) en de algehele kwaliteit van zorg (Crossing the Quality Chasm, 2001). Deze rapporten brachten grote deficiënties in de kwaliteit van de Amerikaanse gezondheidszorg aan het licht, die volgens het IoM voor een belangrijk deel werden veroorzaakt door perverse prikkels in de honoreringssystemen. Het IoM heeft zorgpartijen daarom opgeroepen tot grootschalige payment reform, met de nadruk op het creëren van financiële prikkels voor goede kwaliteit van zorg. Zorginkopers, werkgevers en andere stakeholders begonnen op grote schaal te werken aan de ontwikkeling en Het Quality and Outcomes Framework Een van ’s werelds meest omvangrijke P4P-programma’s is het Quality and Outcomes Framework (QOF) in het Verenigd Koninkrijk, dat is geïmplementeerd in 2004. Huisartsen komen in aanmerking voor een substantiële opslag op hun abonnementshonorarium als zij goed scoren op een groot aantal prestatie-indicatoren (Roland 2004; Doran e.a. 2006). In 2012 bestaat het QOF uit 142 indicatoren verdeeld over vier domeinen: zorginhoudelijk (87 indicatoren), organisatorisch (45 indicatoren), patiëntervaring (1 indicator) en overig (9 indicatoren). Binnen elk domein zijn de indicatoren verdeeld over subdomeinen. Zo telt het zorginhoudelijke domein onder andere de subdomeinen diabetes, hoge bloeddruk en depressie. Hoewel sommige domeinen ook uitkomstindicatoren bevatten, zijn de meeste indicatoren gericht op het zorgproces, ofwel het werken volgens de vigerende medische richtlijnen. Bij het berekenen van de scores op de indicatoren is het huisartsen toegestaan om bepaalde patiënten uit te laten sluiten (exception reporting), bijvoorbeeld patiënten die zich niet goed houden aan het voorgeschreven behandelplan (Doran e.a. 2008a). De scores op de indicatoren worden voor iedere huisarts automatisch geëxtraheerd uit een uniform ICT-systeem. Dit systeem geeft huisartsen doorlopend inzicht in hun prestaties (Doran & Roland 2010). De scores worden vertaald in prestatie-opslagen via een puntensysteem. Elke indicator heeft een ondergrens, een bovengrens en een maximumaantal punten dat kan worden behaald. Dit aantal weerspiegelt het gewicht dat de indicator krijgt bij de berekening van de totale score en ligt hoger voor uitkomstindicatoren dan voor procesindicatoren. Het behaalde aantal punten per indicator is het resultaat van de afstand van de score ten opzichte van de onder- en bovengrens, en is maximaal bij het bereiken van de bovengrens (Doran e.a. 2008b). In 2012 kunnen duizend punten à £ 125 worden behaald. De prestatie-opslagen vormen voor huisartsen dus een grote potentiële inkomstenbron (Doran & Roland 2010)

302

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

implementatie van innovatieve honoreringsmethoden, waaronder P4P. In 2007 telde de VS ongeveer tweehonderd P4P-programma’s, waarvan de meeste werden gefinancierd door particuliere zorgverzekeraars. Sindsdien is het aantal P4P-programma’s verder gestegen en wordt door Amerikaanse overheidsinstanties eveneens volop met P4P geëxperimenteerd. In toenemende mate wordt P4P ook toegepast in andere landen (Eijkenaar 2012). Zo is in 2004 in het Verenigd Koninkrijk een grootschalig P4P-programma voor huisartsen geïmplementeerd (zie kader ‘Het Quality and Outcomes Framework’). De interesse in de toepassing van P4P bij de honorering van zorgaanbieders lijkt deels een resultaat van het feit dat het een intuïtief aantrekkelijke strategie is om prestaties te verbeteren. Gelet op het feit dat zorgaanbieders gevoelig zijn voor financiële prikkels, dat zorgaanbieders het zorggebruik kunnen beïnvloeden, dat bestaande honoreringsmethoden geen expliciete prikkels bevatten voor goede zorgprestaties en dat de mogelijkheden voor het meten van prestaties de laatste jaren fors zijn toegenomen17, lijkt het voor de hand liggend om financiële prikkels te gebruiken om zorgaanbieders expliciet te stimuleren doelmatige zorg te leveren. In de praktijk is de toepassing van P4P echter een uiterst complexe aangelegenheid.

9.4.2 Vormgeving en implementatie De wijze waarop P4P wordt vormgegeven en geïmplementeerd heeft consequenties voor de prikkels waar zorgaanbieders mee worden geconfronteerd en voor de manier waarop zij daar mogelijk op zullen reageren. Belangrijke aspecten van de vormgeving en implementatie van P4P kunnen worden onderscheiden aan de hand van vier belangrijke vragen (Eijkenaar 2013): r Wat te prikkelen: hoe worden prestaties gedefinieerd en gemeten? r Wie te prikkelen: individuele artsen of groepen van artsen? r Hoe te prikkelen: hoe zijn de financiële prikkels vormgegeven? r Hoe kunnen ongewenste neveneffecten worden voorkomen?

Definitie en meting van zorgprestaties Hoe prestaties worden gedefinieerd, is afhankelijk van het doel dat met het P4Pprogramma wordt nagestreefd. Tot nu toe heeft de nadruk voornamelijk gelegen op kwaliteit. Maar wat is ‘kwaliteit’ eigenlijk precies? Volgens Donabedian (1988) is kwaliteit een multidimensionaal concept. Een onderdeel hiervan is zorginhoudelijke kwaliteit, waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen structuren (zoals het werken met een elektronisch patiëntendossier), processen (werken volgens de medisch-professionele richtlijnen, zoals regelmatige controle van de bloedsuikerwaarden bij diabetespatiënten) en uitkomsten. Bij uitkomsten kan voorts onderscheid worden gemaakt tussen intermediaire uitkomsten (zoals de bloedsuikerwaarden van diabetespatiënten) en finale uitkomsten (zoals blindheid bij diabetespatiënten). Hoewel P4P uiteindelijk bedoeld is om uitkomsten te verbeteren, wordt voor het bereiken hiervan in de praktijk vooral gebruikgemaakt van structuur- en procesindicatoren,

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

303

omdat uitkomsten erg moeilijk te meten zijn. Uitkomsten worden namelijk sterk bepaald door factoren die zorgaanbieders niet of nauwelijks kunnen beïnvloeden, zoals toeval en bepaalde patiëntkenmerken (bijvoorbeeld leeftijd, sociaaleconomische status en aanwezigheid van andere aandoeningen). Om een goed inzicht te krijgen in de bijdrage van zorgaanbieders aan de behaalde uitkomsten zijn grote patiëntaantallen (dit reduceert de rol van toeval) en een goede casemixcorrectie cruciaal. In de praktijk is het aantal patiënten dat beschikbaar is voor het meten van uitkomsten echter vaak beperkt en is het ontwikkelen en toepassen van een adequate casemixcorrectie geen gemakkelijke opgave. Uitkomstindicatoren worden daarom nog relatief weinig gebruikt bij het in kaart brengen van de prestaties van zorgaanbieders. Informatie over zorginhoudelijke kwaliteit kan op verschillende manieren worden verkregen. Een goedkope manier is het gebruik van (schade)gegevens van zorgverzekeraars. Dergelijke gegevens geven echter vaak een incompleet en onvoldoende betrouwbaar beeld van de prestaties van zorgaanbieders, met name doordat zij voor andere doeleinden worden gegenereerd. Een andere manier is het gebruik van informatie uit medische patiëntendossiers. Hiermee kan vaak een breder en scherper beeld worden verkregen van de zorginhoudelijke prestaties. Het extraheren van de benodigde informatie uit dossiers is echter arbeidsintensief en daarmee vaak duur, tenzij sprake is van een hoogwaardige ICT-infrastructuur waarmee de informatie automatisch kan worden verzameld en gestructureerd. Naast het zorginhoudelijke aspect wordt onder kwaliteit vaak ook patiënttevredenheid verstaan. Patiënttevredenheid kan worden gemeten via vragenlijsten, waarin bijvoorbeeld gevraagd kan worden naar de bejegening van de patiënt door de arts. Patiëntvragenlijsten kunnen ook gebruikt worden voor het meten van zorginhoudelijke kwaliteit. Een voorbeeld hiervan zijn patient-reported outcome measures, waarmee de patiëntperceptie van uitkomsten (zoals postoperatieve pijn en kwaliteit van leven) kan worden gemeten. Ten slotte kan P4P ook betrekking hebben op kosten. Hiervoor kan worden gekozen als de basishonorering geen prikkels bevat voor kostenbeheersing, zoals bij honorering per consult/verrichting/verpleegdag. Net als bij zorguitkomsten spelen toeval en patiëntkenmerken hier echter een grote rol, zodat grote patiëntaantallen en een goede casemixcorrectie essentieel zijn.

Individuen of groepen? Mede als gevolg van de toenemende complexiteit van gezondheidsproblemen zijn bij de behandeling van patiënten steeds vaker verschillende typen zorgaanbieders betrokken. Dit maakt dat het lastig om prestaties – zoals het al dan niet optreden van complicaties – toe te schrijven aan één individuele arts. Immers, patiënten worden voor dezelfde aandoening door verschillende zorgaanbieders gezien en behandeld. In dat geval is feitelijk sprake van een groepsprestatie, zodat het meer voor de hand ligt om prestaties te meten en eventuele opslagen uit te keren op groepsniveau dan op individueel niveau.18 Nog los hiervan zijn financiële prikkels op groepsniveau

304

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

mogelijk effectiever dan financiële prikkels op individueel niveau. Vergeleken met solopraktijken is in groepspraktijken vaker sprake van factoren die prestatieverbetering kunnen faciliteren, zoals ondersteunende diensten, essentiële infrastructuur, intercollegiale toetsing en samenwerking (Young e.a. 2005).19 Een belangrijke vraag is echter of, en zo ja, hoe de financiële prikkels worden doorgespeeld naar individuele groepsleden. In geval van een organisatie worden prestatieopslagen bijvoorbeeld vaak uitgekeerd aan ‘de organisatie’. Als de artsen hiervan weinig terugzien is voor hen de prikkel om prestaties te verbeteren gering (Gaynor & Gertler 1995). Voorts bestaat het risico op liftersgedrag, ofwel artsen die zich lui opstellen omdat zij op basis van de inspanningen van andere groepsleden toch al in aanmerking kunnen komen voor een opslag. De mogelijkheden voor liftersgedrag nemen toe naar mate de omvang van de groep groter is en de wederzijdse afhankelijkheid tussen groepsleden kleiner is. Het is dan immers moeilijker om dergelijk gedrag te ontdekken, te beïnvloeden en eventueel te bestraffen (Town e.a. 2004; Gaynor e.a. 2004). Een belangrijk praktisch nadeel van de toepassing van P4P op individueel niveau is dat het aantal patiënten dat beschikbaar is voor het meten van prestaties vaak gering is. De kans op een betrouwbare prestatiemeting is dan dus klein, waardoor scores voor een groot deel gebaseerd zouden kunnen zijn op toeval, zeker bij zorguitkomsten en kosten. Diverse studies hebben aangetoond dat de patiëntenpopulaties van individuele artsen (en kleine groepen) meestal te klein zijn om prestaties ten aanzien van kwaliteit en kosten op een betrouwbare manier te kunnen meten en vergelijken (zie bijvoorbeeld Hofer e.a. 1999; Huang e.a. 2005; Scholle e.a. 2008; Selby e.a. 2010; Adams e.a. 2010; Eijkenaar & Van Vliet 2013). Op basis van het voorgaande lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat financiële prikkels op groepsniveau de voorkeur verdienen boven financiële prikkels op individueel niveau. Een kanttekening hierbij is dat er mogelijk minder variatie bestaat in zorgprestaties tussen groepen dan tussen individuen (Smith e.a. 2013), waardoor zelfs grote patiëntaantallen onvoldoende kunnen zijn om groepen betrouwbaar van elkaar te kunnen onderscheiden op hun prestaties. Voorts is het de vraag hoe moet worden omgegaan met de vele zorgaanbieders die werkzaam zijn in kleine (solo)praktijken (Landon & Normand 2008). Er zijn diverse opties om deze zorgaanbieders toch bij het P4P-programma te betrekken, zoals het aggregeren van de gegevens van verschillende zorginkopers om tot grotere patiëntaantallen per zorgaanbieder te komen.

De vormgeving van de financiële prikkels Wat betreft de vormgeving van de financiële prikkels zijn tenminste vier aspecten van belang: r positieve versus negatieve prikkels; r de omvang van de prikkel; r het type en aantal prestatiedoelen; r de frequentie van betalen.

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

305

Positieve versus negatieve prikkels De meeste mensen wegen verliezen zwaarder dan winsten van eenzelfde omvang (Kahneman & Tversky 1979). Met andere woorden: het nutsverlies als gevolg van een inkomensreductie van bijvoorbeeld 10% is voor de meeste mensen groter dan de nutswinst als gevolg van een inkomenstoename van 10%. Naar verwachting zullen artsen daarom sterker reageren op negatieve prikkels (malus) dan op positieve prikkels (bonus). Het is echter de vraag of negatieve prikkels ook effectiever zijn in het verbeteren van prestaties. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat individuen die geconfronteerd worden met negatieve prikkels daar negatief op kunnen reageren (Kahneman e.a. 1986). De kans op ongewenste neveneffecten (zoals verschraling van onbeloonde aspecten van kwaliteit, zie verderop) is dan relatief groot. Immers, gezien de grote afkeer tegen verliezen zullen zorgaanbieders een inkomensreductie graag willen voorkomen. In de praktijk wordt daarom meestal gekozen voor positieve prikkels. Om toch de vruchten te kunnen plukken van de naar verwachting sterke reactie op negatieve prikkels kan ook gekozen worden voor een combinatie. Zorgaanbieders zouden bijvoorbeeld twee opties kunnen krijgen: 1) een bonus van € 1.000 voor het bereiken van de prestatiedoelen of 2) het betalen van een borg van € 500 én een bonus van € 2.000 voor het bereiken van de prestatiedoelen (de zorgaanbieder verliest de borg als de doelen niet worden bereikt). Onder optie 2 kunnen zorgaanbieders bij goed presteren dus meer verdienen dan onder optie 1, maar kunnen zij er bij slecht presteren ook op achteruitgaan.

De omvang van de prikkel Hoe groter de potentiële opslag op de basishonorering is, hoe groter naar verwachting de gedragsverandering en hoe beter de (gemeten) prestatie zal zijn (ceteris paribus). De optimale omvang van de opslag is afhankelijk van de verhouding van de kosten van de opslag en de baten in termen van prestatieverbetering. Van belang daarbij is dat het effect van de opslag op de prestatieverbetering afhangt van diverse factoren. Ten eerste is het bestaande prestatieniveau van belang. Het is lastiger (en duurder) om prestaties te verbeteren bij een hoog prestatieniveau dan bij een laag prestatieniveau, zodat de opslagen bij een hoog prestatieniveau relatief groot moeten zijn voor hetzelfde marginale effect als bij een laag prestatieniveau. Ten tweede is het effect afhankelijk van het bestaande inkomensniveau van de zorgaanbieder. Wegens het afnemend marginaal nut van inkomen zullen opslagen om hetzelfde effect te bereiken bij relatief hoge inkomens groter moeten zijn dan bij relatief lage inkomens. Dit geldt nog sterker wanneer zorgaanbieders een bepaald doelinkomen voor ogen hebben. In het geval hun inkomen boven dit doelinkomen ligt, zullen zij minder geïnteresseerd in het genereren van extra inkomen en zal een opslag dus relatief weinig effect hebben. Ten slotte is het basishonoreringssysteem van belang. Bij honorering per consult/verrichting zal de opslag bijvoorbeeld groter moeten zijn dan bij honorering per verzekerde, omdat de kosten die zorgaanbieders moeten maken om

306

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

de prestaties te verbeteren naar verwachting hoger zullen zijn. Immers, de tijd die gestopt wordt in prestatieverbetering kan niet worden aangewend voor het uitvoeren van verrichtingen.20 Eén en ander impliceert dat grote prestatieopslagen niet per definitie effectiever zijn dan kleinere prestatieopslagen. Sterker nog, bij grote opslagen is de kans groter dat de intrinsieke motivatie van zorgaanbieders wordt ‘verdrongen’ (zie paragraaf 9.2.3), wat kan leiden tot ongewenste neveneffecten. In het QOF (zie kader ‘Het Quality and Outcomes Framework’) kunnen de opslagen bijvoorbeeld maximaal 30% van de praktijkopbrengsten van huisartsen uitmaken. In een kwalitatieve studie vonden McDonald en Roland (2009, p. 123) dat deze forse financiële prikkel heeft geleid tot een verandering van de aard van het huisartsconsult: ‘The requirement to enter data into the electronic medical record to respond to the large number of targets was described as reducing eye contact, increasing time spent on data collection and potentially crowding out the patient’s agenda.’

Het type en aantal prestatiedoelen Bij de toepassing van P4P kan worden gekozen voor absolute of relatieve prestatiedoelen. Bij absolute doelen (bijvoorbeeld: ‘bij minimaal 80% van de ingeschreven diabetespatiënten moet jaarlijks een oogonderzoek zijn uitgevoerd’) is de prestatie van een zorgaanbieder niet afhankelijk van de prestaties van de andere zorgaanbieders. Dit is wel het geval bij relatieve doelen (bijvoorbeeld: ‘behoren tot de 20% zorgaanbieders met het hoogste percentage ingeschreven diabetespatiënten bij wie een oogonderzoek is uitgevoerd’). Bij absolute doelen is het voor zorgaanbieders op voorhand duidelijk wat van hen wordt verwacht om voor een opslag in aanmerking te komen. Een nadeel is dat het vaak lastig is om het doel zodanig vast te stellen dat alle zorgaanbieders worden gestimuleerd om hun prestaties te verbeteren. Wordt het doel te laag vastgesteld, dan zullen opslagen worden uitgekeerd voor prestaties die al geleverd worden; wordt het doel te hoog vastgesteld, dan bestaat het gevaar dat veel zorgaanbieders hun best niet zullen doen om het te bereiken omdat het buiten hun bereik ligt. Een mogelijke oplossing is om gebruik te maken van meerdere doelen (bijvoorbeeld twee of drie), waarbij de omvang van de opslag toeneemt bij het bereiken van hogere doelen. Een andere mogelijkheid is om voor iedere zorgaanbieder apart een doel te bepalen op basis van het bestaande prestatieniveau, waarbij de maximale opslag voor aanbieders met een hoger doel groter is. Een voordeel van relatieve doelen is dat zorgaanbieders hierdoor worden gestimuleerd om te blijven werken aan prestatieverbetering. Daarnaast is op voorhand bekend hoeveel geld aan de prestatie-opslagen zal worden besteed, wat niet geval is bij absolute doelen. Immers, als meer zorgaanbieders dan verwacht het vooraf bepaalde absolute doel bereiken, dan moet óf meer geld beschikbaar worden gesteld óf de opslag per zorgaanbieder worden verlaagd. Het eerste is precies wat gebeurde in het QOF: in

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

307

2007 behaalden huisartsenpraktijken gemiddeld 95% van het maximumaantal punten, terwijl de overheid had begroot op 75% (Doran & Roland 2010). Een nadeel van relatieve doelen is echter dat zij samenwerking tussen zorgaanbieders en uitwisseling van best practices ontmoedigen. Daarnaast gaan relatieve doelen gepaard met onzekerheid voor zorgaanbieders ten aanzien van de inspanningen die nodig zijn om voor een opslag in aanmerking te komen. Immers, het is voor een zorgaanbieder lastig om het gedrag van andere zorgaanbieders te monitoren en te beïnvloeden, terwijl dit gedrag wel van grote invloed is op zijn uiteindelijke score. Omdat de meeste mensen risicoavers zijn en onzekerheid zo veel mogelijk vermijden leiden relatieve doelen daarom mogelijk tot minder gedragsverandering dan absolute doelen.

De frequentie van betalen Een opslag van € 100 per maand plus een extra opslag van € 500 aan het einde van het jaar zal naar verwachting tot een grotere gedragsverandering leiden dan één jaarlijkse opslag van € 1700. Hiervoor zijn drie redenen. Ten eerste is de prikkel in het eerste geval ‘zichtbaarder’ voor zorgaanbieders omdat zij er vaak mee worden geconfronteerd. Ten tweede hechten de meeste mensen minder waarde aan toekomstige opbrengsten dan aan opbrengsten waarover zij nu al kunnen beschikken. Het gewicht dat mensen toekennen aan toekomstige opbrengsten neemt af naar mate de opbrengst verder in de toekomst ligt, de opbrengst groter is en er meer onzekerheid bestaat ten aanzien van de omvang van de opbrengst (Frederick e.a. 2002). Vooral bij grote bedragen en veel onzekerheid (bijvoorbeeld als gevolg van het gebruik van relatieve prestatiedoelen) is het dus van belang om niet te lang te wachten met het uitkeren van de opslagen, zeker wanneer zorgaanbieders vooraf investeringen moeten doen om hun prestaties te kunnen verbeteren. Ten slotte volgt uit de bevindingen van de experimentele gedragseconomie dat één grote opslag naar verwachting minder effectief zal zijn dan een serie frequente kleine opslagen, omdat mensen elke afzonderlijke opslag ervaren als een nieuwe opbrengst in plaats van een toevoeging aan de vorige opbrengst. Wegens het afnemend marginaal nut van inkomen zal het totale effect van een serie kleine opslagen daarom groter zijn dan van een enkele grote opslag (Thaler 1985; Damberg e.a. 2007).

Ongewenste neveneffecten In theorie kan P4P verschillende ongewenste neveneffecten hebben. Ten eerste bestaat het risico dat als gevolg van meer nadruk op financiële prikkels de intrinsieke motivatie van zorgaanbieders om zorg van goede kwaliteit te leveren wordt ‘verdrongen’ (Berwick 1995). Zorgaanbieders ervaren in dat geval een verlies aan professionele autonomie en/of krijgen het gevoel dat hun professionaliteit niet langer gewaardeerd wordt (Marshall & Harrison 2005). Omdat dergelijke verdringing een bron kan zijn van allerlei andere ongewenste effecten (zie de volgende alinea’s) is het van belang de omvang van de opslagen te beperken en te zorgen dat de prikkels door zorgaanbieders

308

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

juist worden gezien als een legitimering en bekrachtiging van de professionele normen en waarden (Frey 1997; Conrad & Christianson 2004). Dit laatste kan worden gerealiseerd door zorgaanbieders actief te betrekken bij de ontwikkeling van de indicatoren en bij de vormgeving van het P4P-programma (Young e.a. 2005). Ten tweede kunnen verschillen in patiëntenpopulaties ertoe leiden dat er geen gelijk speelveld bestaat tussen zorgaanbieders ten aanzien hun mogelijkheden voor het bereiken van prestatiedoelen. Vooral bij zorguitkomsten en kosten kunnen dergelijke verschillen een sterke prikkel geven voor risicoselectie, ofwel het aantrekken van relatief gezonde patiënten en/of het vermijden van relatief zieke patiënten. Een goede casemixcorrectie kan deze prikkel deels wegnemen. Dit is echter geen gemakkelijke opgave. Daarnaast beschikken zorgaanbieders vaak over betere informatie over hun patiënten dan zelfs de meest gedetailleerde database met patiëntkenmerken (Dranove e.a. 2003; Hofer e.a. 1999), zodat ook andere strategieën mogelijk nodig zijn. Zo hebben huisartsen in het QOF de optie om bepaalde patiënten (zoals patiënten die zich slecht houden aan het behandelplan) te laten uitsluiten bij de berekening van de indicatoren (Doran e.a. 2008a). Een nadeel van deze keuzemogelijkheid is dat zorgaanbieders hiervan misbruik zouden kunnen maken door patiënten voor wie bepaalde doelen niet zijn bereikt (onterecht) te laten uitsluiten. Ten derde kan P4P leiden tot een toename in ongelijkheid tussen bepaalde (sociaaldemografische) subgroepen ten aanzien van de toegang tot zorg van hoge kwaliteit (Chien e.a. 2007). Zo is het voor zorgaanbieders in achterstandswijken vaak lastig om goed te scoren op bepaalde indicatoren, waardoor zij op voorhand al minder kans hebben op prestatieopslagen (Casalino e.a. 2007). Hierdoor wordt het werken in achterstandswijken minder aantrekkelijk en hebben zorgaanbieders die in achterstandswijken (blijven) werken minder financiële mogelijkheden om te investeren in kwaliteitsverbetering dan zorgaanbieders in goede wijken. Een toename in ongelijkheid kan worden voorkomen door het belonen van verbetering in prestaties (in plaats van alleen topprestaties), een goede casemixcorrectie en het direct belonen van reducties in ongelijkheid. Ten slotte bestaat het gevaar dat zorgaanbieders zich vooral gaan richten op aspecten van de zorg die gemeten/beloond worden en daardoor te weinig aandacht schenken aan andere belangrijke aspecten. Dit fenomeen staat bekend als treating to the test, en is een direct gevolg van het in paragraaf 9.2.3 besproken multitasking-probleem. Het belonen van specifieke gedragingen kan ook leiden tot positieve effecten op onbeloonde gedragingen. Volgens Mullen e.a. (2010, p. 66) is op voorhand onduidelijk welk effect de boventoon zal voeren: ‘which response dominates will depend on the technology of quality improvement in medical practices. For example, screening and follow-up measures, such as mammography and blood sugar testing, may both be increased by a general improvement in information technology, such as a reminder program, despite differences in administration technique and patient populations.’

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

309

Een voor de hand liggende manier om verschraling van onbeloonde aspecten te voorkomen is het hanteren van een gevarieerde set van indicatoren die betrekking heeft op veel verschillende aandoeningen. Het programma mag echter niet te complex worden, omdat het voor zorgaanbieders dan steeds lastiger wordt om bij hun medische besluitvorming rekening te houden met de financiële prikkels (Mehrotra e.a. 2010). Het lijkt in elk geval belangrijk om de meer subjectieve aspecten van kwaliteit van zorg (zoals patiëntgerichtheid en continuïteit) zorgvuldig te monitoren en waar mogelijk te belonen, omdat juist deze aspecten in het gedrang zouden kunnen komen als gevolg van het benadrukken van de extrinsieke motivatie van zorgaanbieders (Marshall & Harrison 2005).

Kanttekeningen Hoewel P4P uitgaat van een eenvoudig principe (zorgaanbieders die goed presteren krijgen een hogere beloning dan zorgaanbieders die minder goed presteren) zijn de vormgeving en de implementatie ervan in de praktijk uiterst complex. Mede vanwege het risico op ongewenste neveneffecten is het van groot belang om hieraan – in samenspraak met de zorgaanbieders – veel aandacht te besteden. Bij het toepassen van bovenstaande theoretische inzichten moet echter rekening worden gehouden met een aantal kanttekeningen. r De mate waarin een P4P-programma adequaat is vormgegeven is afhankelijk van de context waarin het is geïmplementeerd. Relevante contextuele factoren zijn bijvoorbeeld de vormgeving van het basishonoreringssysteem, de mate waarin zorgaanbieders kunnen beschikken over hoogwaardige infrastructuur, of sprake is van één zorginkoper of van verschillende (concurrerende) zorginkopers die elk een eigen honoreringssysteem hanteren, de mate van integratie tussen zorgaanbieders en tussen zorgaanbieders en zorginkopers, of sprake is van andere verbeterinitiatieven gericht op dezelfde of andere zorgprestaties en wet- en regelgeving (zoals prijsregulering). r Praktische problemen kunnen een adequate vormgeving belemmeren. Zo duurt het in de praktijk vaak maanden voordat alle benodigde gegevens over de prestaties van zorgaanbieders verzameld en gecontroleerd zijn, wat bijvoorbeeld een hoge frequentie van betalen onmogelijk maakt. r Empirisch onderzoek naar de (relatieve) invloed van de verschillende aspecten van de vormgeving van P4P is schaars, waardoor er nauwelijks inzicht is in de mate waarin specifieke keuzes in de praktijk bijdragen aan (on)gewenste effecten. r De in deze paragraaf besproken theorieën kennen belangrijke tekortkomingen met betrekking tot het beschrijven en voorspellen van het gedrag van zorgaanbieders. Zo richten zij zich vooral op het gedrag van individuen en niet op dat van groepen en organisaties. Het complexe karakter van de vormgeving en de implementatie van P4P rechtvaardigt de vraag of P4P daadwerkelijk kan leiden tot verbeteringen in de kwaliteit en doelmatigheid van zorg.

310

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

9.4.3 Onderzoek naar effecten van prestatie-opslagen Sinds 2000 zijn verschillende literatuurreviews over de effecten van P4P gepubliceerd. De resultaten hiervan zijn recentelijk gebundeld (Eijkenaar e.a. 2013). In deze paragraaf wordt aan de hand hiervan een antwoord gegeven op een viertal vragen: 1. In welke mate is P4P effectief gebleken? 2. In welke mate is P4P kosteneffectief gebleken? 3. Welke ongewenste neveneffecten heeft P4P gehad? 4. Welke aspecten van de vormgeving van P4P dragen bij aan (on)gewenste effecten? Uit de literatuurreviews blijkt dat verreweg de meeste studies zijn uitgevoerd in de VS en in het Verenigd Koninkrijk. Daarnaast blijkt P4P voornamelijk te worden toegepast in de eerstelijnszorg, hoewel een toenemend aantal studies P4P in andere zorgsectoren heeft geëvalueerd. Ten slotte zijn de meeste resultaten afkomstig van observationele studies zonder gerandomiseerde onderzoeksopzet. De meeste onderzoekers waarschuwen dan ook dat de resultaten met enige terughoudendheid dienen te worden geïnterpreteerd.

Effectiviteit De (acht) studies met een gerandomiseerde onderzoeksopzet hebben vooral het effect van P4P op de kwaliteit van preventieve zorg onderzocht. De resultaten laten geen eenduidig beeld zien. Sommige studies vonden een klein positief effect, terwijl andere studies in het geheel geen effect vonden. Hillman e.a. (1998) onderzochten het effect van prestatieopslagen voor huisartsenpraktijken voor het verhogen van het percentage vrouwen dat is gescreend op diverse vormen van kanker. De maximale opslag bedroeg 20% van de abonnementsbetaling die praktijken voor de betreffende patiënten ontvingen. Na achttien maanden bleken de prestaties in de interventiegroep (n=26) en de controlegroep (n=26) in dezelfde mate te zijn verbeterd. In een andere studie onderzochten Kouides e.a. (1998) het effect van prestatieopslagen voor het verhogen van het percentage ouderen met een griepvaccinatie. Artsen in de interventiegroep (n=27 huisartsen) konden een opslag verdienen van 20% op het gangbare tarief van $ 8 per vaccinatie indien 85% van de in aanmerking komende patiënten was gevaccineerd. Na drie maanden was het aandeel gevaccineerden in de interventiegroep significant gestegen met 10%, terwijl in de controlegroep (n=27) sprake was een niet-significante stijging van 3,5%. In de circa 120 niet-gerandomiseerde studies zijn in de meeste gevallen verbeteringen gevonden in één of meer indicatoren. Zo lijkt P4P een positief effect te hebben gehad op de kwaliteit van zorg voor diabetes en astma. Over het algemeen worden grotere effecten gevonden in studies met relatief veel methodologische tekortkomingen (bijvoorbeeld studies zonder controlegroep) dan in studies met weinig tekortkomingen (bijvoorbeeld studies waarin gebruik wordt gemaakt van controlegroepen én waarin informatie beschikbaar is over zowel de prestaties voor als na de invoering van P4P).

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

311

P4P wordt ook steeds vaker toegepast en geëvalueerd in de intramurale zorg. Zo zijn de afgelopen jaren achtereenvolgens in de VS en het Verenigd Koninkrijk vergelijkbare grootschalige experimenten gestart met prestatieopslagen voor goed presterende ziekenhuizen. De effecten in het Verenigd Koninkrijk zijn positiever dan die in de VS, wat een gevolg lijkt te zijn van verschillen in de vormgeving en de context van het P4P-experiment in beide landen (zie kader ‘Effecten P4P voor ziekenhuiszorg in de VS en het Verenigd Koninkrijk’). Effecten P4P voor ziekenhuiszorg in de VS en het Verenigd Koninkrijk In 2003 is in de VS een P4P-experiment geïntroduceerd met circa 250 ziekenhuizen: de Hospital Quality Incentive Demonstration. Vijf jaar later is in het Verenigd Koninkrijk een vergelijkbaar experiment gestart met 24 ziekenhuizen, het Advancing Quality Project. Beide experimenten vertonen belangrijke overeenkomsten. Zo worden dezelfde 28 indicatoren die betrekking hebben op dezelfde vijf aandoeningen of behandelingen gehanteerd (acuut hartinfarct, hartfalen, bypassoperatie, heup- en knieoperatie en longontsteking) en is ook de wijze van prestatiebeloning vergelijkbaar (een zogenoemd ‘toernooisysteem’ met opslagen voor de best presterende ziekenhuizen). De introductie van vergelijkbare P4P-experimenten in de VS en het Verenigd Koninkrijk bood de unieke mogelijkheid om te onderzoeken of de resultaten van beide experimenten verschillen en, zo ja, te analyseren waarom. Van beide experimenten is onderzocht wat het effect was op de (voor casemix gecorrigeerde) sterfte binnen dertig dagen na opname (de zogenoemde dertigdagenmortaliteit). Hiertoe werd de ontwikkeling van de sterftecijfers in de ziekenhuizen die deelnamen aan het experiment vergeleken met die van een groot aantal niet-deelnemende ziekenhuizen. Aangezien alleen is gekeken naar verschillen in de ontwikkeling van de sterftecijfers in beide typen ziekenhuizen voor en na invoering van het experiment (de difference-in-difference-methode) spelen verschillen in sterftecijfers die bij aanvang van het experiment bestonden geen rol. De resultaten van het onderzoek naar het effect van beide experimenten zijn in 2012 achtereenvolgens gepubliceerd in het New England Journal of Medicine (Jha e.a. 2012; Sutton e.a. 2012). Ondanks de sterke overeenkomsten tussen beide P4P-experimenten blijken de effecten ervan aanzienlijk te verschillen. Terwijl in de VS geen aantoonbaar effect op de sterftecijfers werd waargenomen, werd in het Verenigd Koninkrijk een significante reductie van de sterftecijfers geconstateerd (een afname van 6% in 18 maanden, equivalent aan 890 minder sterfgevallen in de 24 deelnemende ziekenhuizen). De onderzoekers van het Britse experiment opperen dat de verschillende uitkomsten wellicht een gevolg zijn van een aantal belangrijke verschillen in de vormgeving en de context van beide experimenten. Ten eerste is de omvang van de maximale opslag voor de ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk tweemaal zo hoog als in de VS (respectievelijk 4% en 2% van het tarief voor de betreffende

312

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

behandeling). Daarnaast is de kans op het behalen van de maximale opslag in het Verenigd Koninkrijk aanzienlijk groter dan in de VS, omdat deze opslag in het Verenigd Koninkrijk is weggelegd voor de beste 25% van de ziekenhuizen en in de VS slechts voor de beste 10%. Een tweede factor die volgens de onderzoekers van belang kan zijn is dat in het Verenigd Koninkrijk meer gestructureerde aandacht wordt besteed aan het verspreiden van de best practices, bijvoorbeeld via spiegelinformatie over (verschillen in) prestaties en organisatie van gezamenlijke bijeenkomsten. Ten slotte was deelname aan het P4P-experiment in het Verenigd Koninkrijk verplicht voor alle ziekenhuizen in een bepaalde regio, terwijl in de VS deelname vrijwillig was. Aangezien in de VS slechts 5% van het totaal aantal ziekenhuizen deelnam, kunnen de resultaten beïnvloed zijn door zelfselectie. De conclusie is dat bij de vormgeving P4P geldt dat the devil is in details. Of, in de woorden van de onderzoekers: ‘Our finding that a program that appeared similar to a US initiative associated with different results in England reinforces the message from previous research that details of the implementation of incentive programs and the context in which they are introduced may have an important impact on their outcome’ (Sutton e.a. 2012, p. 1827).

Kosteneffectiviteit Een P4P-programma is kosteneffectief als het leidt tot betere prestaties tegen gelijke of lagere kosten of als het leidt tot lagere kosten bij dezelfde prestaties. Maar ook als het programma leidt tot hogere kosten kan het als kosteneffectief worden bestempeld, als de prestaties maar voldoende verbeteren. De complexiteit van de vormgeving en implementatie van P4P alsmede de hoge administratiekosten (denk aan het ontwikkelen en onderhouden van de indicatoren, het betrekken van zorgaanbieders bij de vormgeving en het verzamelen en controleren van prestatiegegevens) rechtvaardigen echter de vraag of P4P kosteneffectief kan zijn, zeker gezien het ontbreken van overtuigend bewijs voor de effectiviteit van P4P. In verschillende studies is de kosteneffectiviteit van P4P onderzocht. De meeste van deze studies kennen echter belangrijke methodologische tekortkomingen. Zo zijn relevante kostensoorten (zoals de administratiekosten van het P4P-programma) vaak buiten beschouwing gelaten. Niettemin geven de resultaten een indruk van de (potentiële) kosteneffectiviteit van P4P. Cheng e.a. (2012) onderzochten de effecten van een landelijk P4P-programma voor diabeteszorg in Taiwan. De onderzoekers vonden dat patiënten in de interventiegroep vaker zorg volgens de richtlijnen ontvingen en minder vaak hoefden te worden opgenomen in het ziekenhuis dan patiënten in de controlegroep. Daarnaast vielen de totale zorgkosten van patiënten in de interventiegroep na twee jaar lager uit dan die van patiënten in de controlegroep. Volgens

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

313

de onderzoekers kwam dit vooral doordat patiënten in de interventiegroep minder vaak gebruik hoefden te maken van (dure) ziekenhuiszorg. De meeste andere studies vonden zowel verbeteringen in kwaliteit als kostenstijgingen. Zo onderzochten Nahra e.a. (2006) het effect van opslagen van maximaal 2% van de betreffende DRGtarieven voor Amerikaanse ziekenhuizen voor het goed naleven van de richtlijnen voor cardiovasculaire zorg. Scores op verschillende indicatoren werden verzameld over een periode van vier jaar en verbeteringen werden vertaald naar levensjaren in goede kwaliteit (QALY’s; zie hoofdstuk 10). De onderzoekers vonden een kosteneffectiviteitsratio van tussen de $ 13.000 en $ 30.000 per gewonnen QALY (berekend vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar). In tegenstelling tot de meeste andere onderzoekers hebben Nahra e.a. ook de administratiekosten van het P4P-programma in de berekeningen meegenomen. Een tekortkoming is echter dat geen gebruik is gemaakt van een controlegroep, waardoor de mate waarin het P4P-programma aan de gevonden resultaten heeft bijgedragen niet met zekerheid kon worden vastgesteld.

Ongewenste neveneffecten Drie kwalitatieve studies hebben gekeken naar de intrinsieke motivatie van Britse huisartsen na de introductie van het QOF. Hoewel de intrinsieke motivatie niet lijkt te zijn afgenomen, geven huisartsen wel aan zich zorgen te maken over een verminderde continuïteit van zorg en het ontstaan van een dubbele agenda tijdens consulten met minder tijd en aandacht voor een holistische benadering en de specifieke zorgen van patiënten (Campbell e.a. 2008; Maisey e.a. 2008). Zij tonen de meeste waardering voor indicatoren en prestatiedoelen die goed aansluiten bij de professionele normen en waarden (McDonald e.a. 2007). In vier studies is gevonden dat P4P zorgaanbieders kan aanzetten tot risicoselectie. Zo onderzocht Shen (2003) het effect van P4P voor verslavingsartsen in de VS en vond dat het aantal patiënten in de categorie ‘zeer ernstig’ afnam in de interventiegroep en toenam in de controlegroep. Volgens de onderzoeker duidt dit erop dat artsen in de interventiegroep acties hadden ondernomen om zo min mogelijk ernstig zieke patiënten te hoeven behandelen, zodat ze beter zouden scoren op de indicatoren. In een andere studie is het effect onderzocht van een landelijk P4Pprogramma voor diabeteszorg in Taiwan (Chen e.a. 2011). Hierin bepalen artsen zelf welke patiënten zij in het programma opnemen. De onderzoekers vonden dat ouderen en patiënten met zware diabetes en/of comorbiditeit een significant grotere kans hadden om niet in het programma te worden opgenomen dan jongeren en relatief gezonde patiënten. Vrijwel alle studies die gekeken hebben naar het effect van P4P op ongelijkheid in ontvangen kwaliteit van zorg zijn uitgevoerd in het kader van het Britse QOF. Meestal wordt de relatie bekeken tussen de gemiddelde kwaliteit van zorg en de sociaaleconomische status van de betreffende wijken. In achterstandswijken is de kwaliteit gemiddeld slechter dan in goede wijken, hoewel de verschillen klein zijn en

314

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

na het QOF iets lijken te zijn afgenomen (Alshamsan e.a. 2010). Andere studies hebben gekeken naar ongelijkheid tussen leeftijdsgroepen, tussen mannen en vrouwen en tussen etnische groepen. Het QOF lijkt niet te hebben geleid tot een toename in ongelijkheid, maar ook niet tot een afname (zie bijvoorbeeld Lee e.a. 2011). Ten slotte lijkt P4P inderdaad te kunnen leiden tot een verschraling van onbeloonde aspecten van de kwaliteit van zorg. Zo vonden Campbell e.a. (2009) dat het QOF weliswaar een positief effect heeft gehad op onbeloonde aspecten van de kwaliteit van diabeteszorg, maar een negatief effect op onbeloonde aspecten voor twee andere aandoeningen (astma en hartziekte). Daarnaast heeft het QOF geleid tot een verslechtering van de continuïteit van zorg. Doran e.a. (2011) hadden analoge bevindingen: na drie jaar bleken 19 onbeloonde indicatoren minder te zijn verbeterd dan kon worden verwacht op basis van de trend voorafgaand aan het QOF, terwijl voor 14 van de 23 beloonde indicatoren juist scores werden gevonden die boven de voorspelde trend lagen. Twee Amerikaanse studies (Glickman e.a. 2007; Mullen e.a. 2010) in respectievelijk de ziekenhuiszorg en de eerstelijnszorg vonden geen effect op onbeloonde indicatoren. Ook de beloonde indicatoren verbeterden echter niet of nauwelijks.

Aspecten van de vormgeving en implementatie Op één uitzondering na is in geen enkele studie het effect van specifieke aspecten van de vormgeving en implementatie van P4P direct onderzocht. Met betrekking tot de invloed van deze aspecten moet daarom worden gekeken naar (patronen in) de algemene literatuur over de (kosten)effectiviteit van P4P. Ten eerste blijkt dat het effect van P4P afhankelijk is van het type indicatoren. Zo blijkt P4P een groter positief effect te hebben op indicatoren die relatief gemakkelijk te meten zijn, zoals indicatoren waarvoor de benodigde informatie beschikbaar is in de declaratiegegevens van zorgverzekeraars. Ook zijn grotere positieve effecten gevonden voor procesindicatoren en indicatoren met veel verbeterpotentieel dan voor uitkomstindicatoren en indicatoren met minder verbeterpotentieel. Ten tweede lijkt P4P tot betere resultaten te leiden wanneer prestaties worden gemeten en beloond op individueel niveau dan wanneer prestaties worden gemeten en beloond op groepsniveau. Petersen e.a. (2006) vonden bijvoorbeeld positieve effecten in vijf van de zes onderzochte programma’s waarin prestaties op individueel niveau werden gemeten en beloond, terwijl in twee van negen programma’s waarin groepsprestaties werden beloond een positief effect werd gevonden. Deze bevindingen stroken niet met de theorie in paragraaf 9.4.2, op basis waarvan juist het omgekeerde kon worden verwacht. Een mogelijke verklaring is dat de P4P-programma’s onderzocht door Petersen e.a. allemaal betrekking hadden op het verbeteren van relatief eenvoudige (preventieve) zorg waarvoor de voordelen van opslagen op groepsniveau minder relevant zijn dan voor complexere (chronische en acute) zorg. Ten derde lijkt P4P effectiever wanneer zorgaanbieders worden beloond voor absolute prestaties dan wanneer zij worden beloond voor relatieve prestaties. Het

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

315

aantal programma’s waarin gebruik is gemaakt van relatieve prestatiedoelen is echter beperkt. Ten vierde zijn in een aantal studies indicaties gevonden dat de omvang van de opslag van belang is. Zo vond een recente studie in Californië dat een plotselinge toename in de omvang van bestaande opslagen als gevolg van aansluiting bij een groot regionaal P4P-programma leidde tot een grotere gedragsverandering bij de betrokken zorgaanbieders (Mullen e.a. 2010). In de eerder besproken P4P-experimenten in Britse en Amerikaanse ziekenhuizen (zie kader ‘Effecten P4P voor ziekenhuiszorg in de VS en het Verenigd Koninkrijk’) lijkt de grotere omvang van de opslag in het Britse experiment te hebben bijgedragen aan een grotere afname van de sterfte. Er zijn echter ook studies waarin geen relatie is gevonden tussen de omvang van de opslag en de (verbetering in) prestaties. Ten vijfde is in een gerandomiseerd onderzoek het effect onderzocht van verschillende frequenties van betalen (Chung e.a. 2010). De onderzoekers vergeleken het effect van één jaarlijkse betaling van $ 5.000 (n = 69 eerstelijnsartsen) met dat van vier afzonderlijke betalingen van $ 1.250 per kwartaal (n = 55 artsen). Na een jaar bleek er geen verschil te zijn ontstaan tussen de gemiddelde prestaties in beide groepen. Dit kan echter ook een gevolg zijn geweest van de beperkte financiële prikkel (2% van het jaarsalaris); in zowel de interventie- als de controlegroep werden geen significante verbeteringen in kwaliteit gevonden. Ten slotte lijken programma’s die zijn vormgegeven in samenspraak met de betrokken zorgaanbieders en programma’s waarin sprake is van intensieve voorlichting over de manier waarop prestaties worden gemeten en opslagen worden bepaald tot betere resultaten te leiden dan programma’s waarin dit niet het geval is. In een aantal studies waarin geen effect werd gevonden bleek dat de zorgaanbieders vaak niet eens op de hoogte waren van het bestaan van de financiële prikkels (Ryskina & Bishop 2013).

Conclusie De resultaten van het beperkte aantal studies met een gerandomiseerde onderzoeksopzet laten geen eenduidig beeld zien voor wat betreft de effectiviteit van P4P. Andere studies vonden meestal (kleine) positieve effecten op de kwaliteit van zorg in de eerste lijn, maar dit betrof alleen het kortetermijneffect op procesindicatoren. Een grootschalig P4P-experiment in Britse ziekenhuizen heeft echter geleid tot een significante daling van de sterftecijfers. Daarentegen leidde een vergelijkbaar experiment in Amerikaanse ziekenhuizen niet tot een significante daling van de sterftecijfers. De conclusie is dan ook dat de effecten van P4P sterk afhankelijk zijn van de specifieke vormgeving en de context waarin het wordt geïmplementeerd. Het empirisch inzicht is echter nog onvoldoende om vast te kunnen stellen welke vormgevingsaspecten in welke context van doorslaggevend belang zijn voor een succesvolle implementatie. De onzekerheid over het nut van P4P wordt nog groter wanneer niet alleen wordt

316

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

gekeken naar de effectiviteit, maar ook naar de kosteneffectiviteit. Bovendien blijkt uit diverse studies dat P4P verschillende ongewenste neveneffecten kan hebben, waarmee bij de vormgeving rekening moet worden gehouden. Ten slotte moet de vormgeving van P4P altijd worden afgestemd op het basishonoreringssysteem. Immers, de introductie van P4P is mede bedoeld om de nadelen van de verschillende basishonoreringsmethoden te mitigeren. Veelal is van een doordachte afstemming van basishonorering en P4P geen sprake. Een uitzondering vormt het in de Amerikaanse staat Massachusetts ontwikkelde Alternative Quality Contract (zie kader ‘Het Alternative Quality Contract’). Hoe de basishonorering en P4P het beste op elkaar kunnen worden afgestemd is echter nog onzeker, omdat ook op dit terrein empirisch gefundeerde inzichten goeddeels ontbreken. Het Alternative Quality Contract In 2009 werd door Blue Cross Blue Shield of Massachusetts (BCBSM) – met circa 3,5 miljoen verzekerden de grootste zorgverzekeraar van de staat – het Alternative Quality Contract (AQC) geïntroduceerd. Het doel was het ontwikkelen en implementeren van een innovatief honoreringssysteem waarin financiële en zorginhoudelijke doelen gelijkgeschakeld zijn en inkomsten afhankelijk zijn van de mate waarin kwaliteits- en doelmatigheidsdoelen worden behaald (BCBSM 2010). Het contract heeft een looptijd van vijf jaar, zodat zorgorganisaties de tijd hebben om de vruchten te plukken van het beheersen van het zorggebruik en prikkels krijgen om te investeren in langetermijnverbeterprojecten (Chernew e.a. 2011). Om te mogen deelnemen moeten bij een zorgorganisatie in elk geval eerstelijnsartsen zijn aangesloten met in totaal minimaal vijf- tot tienduizend ingeschreven patiënten die zijn verzekerd bij BCBSM. Het AQC heeft drie hoofdkenmerken: een integraal budget als basis, prestatieopslagen voor kwaliteit en technische ondersteuning (BCBSM 2010; Chernew e.a. 2011; Song e.a. 2012). Het budget dekt het gehele continuüm van zorg voor de deelnemende verzekerden, inclusief ziekenhuiszorg, poliklinische zorg, medicatie, revalidatie, langdurige zorg en geestelijke gezondheidszorg. Er wordt onderhandeld over een basisbudget, waarbij de kosten uit het voorafgaande jaar als uitgangspunt gelden. De focus ligt hierbij op het beheersen van toekomstige kostengroei. De jaarlijkse budgetgroei wordt gebaseerd op de voorspelde kostenstijging en zodanig vastgesteld dat binnen vijf jaar de kostengroei die zonder het AQC zou hebben plaatsgevonden met de helft wordt verminderd. Gedurende het jaar worden zorgaanbieders betaald per verrichting. Alle betalingen voor medische zorg (ongeacht door wie geleverd) worden ten laste gebracht van het budget. Aan het einde van het jaar wordt de balans opgemaakt, waarbij BCBSM overschrijdingen terugvordert en besparingen uitkeert. Hierbij worden zorgorganisaties op verschillende manieren beschermd tegen te veel financieel risico. Zo worden de budgetten gecorrigeerd

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

317

voor (veranderingen in) de gezondheid van ingeschreven verzekerden. Daarnaast kunnen zorgorganisaties kiezen voor risicodeling of het dragen van het volledige risico. Organisaties met 100% risico ontvangen alle gerealiseerde besparingen op het budget, maar zijn ook volledig verantwoordelijk voor overschrijdingen daarvan. Organisaties met minder dan 100% risico delen besparingen en overschrijdingen met BCBSM. Ten slotte zijn alle organisaties verplicht tot het afsluiten van een herverzekering die een deel van de kosten boven een bepaald bedrag dekt (bijvoorbeeld 90% van de kosten boven de $ 100.000 per patiënt). Het tweede kenmerk betreft prestatieopslagen van jaarlijks maximaal 10% van het budget. De opslagen zijn afhankelijk van scores op 64 indicatoren die betrekking hebben op ambulante zorg en op ziekenhuiszorg. Hierbij ligt de nadruk op het zorgproces, hoewel uitkomsten en patiëntervaringen ook een rol spelen. De opslag wordt bepaald op basis van een absolute totale score die wordt berekend door de scores op de individuele indicatoren op te tellen. Het derde kenmerk betreft een feedback- en rapportagesysteem dat zorgorganisaties ondersteunt bij het managen van hun budget, het implementeren van verbeterprojecten en het borgen van behaalde successen. De ondersteuning omvat maandelijkse feedback over financiële (uitgaven versus budget) en zorginhoudelijke prestaties (scores op indicatoren), alsook bijeenkomsten waar zorgorganisaties best practices kunnen uitwisselen. Via feedbackrapporten krijgen zorgaanbieders inzicht in de mate waarin zij verschillen van collega’s voor wat betreft het zorggebruik van patiënten met dezelfde aandoening/gezondheid. Ook wordt inzicht verschaft in potentieel vermijdbaar gebruik van ziekenhuiszorg, zoals ziekenhuisopnames voor patiënten met chronische aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes), heropnames binnen dertig dagen na ontslag uit het ziekenhuis en niet-urgent gebruik van spoedeisende zorg. Onderzoek naar het effect van het AQC (Song e.a. 2012) wijst uit dat de kosten van de deelnemende verzekerden in de eerste twee jaar significant minder snel toenamen dan de kosten van de verzekerden uit een controlegroep, wat neerkomt op een kostenbesparing van circa 3%. De besparing vond vooral plaats bij verzekerden die waren ingeschreven bij zorgorganisaties die voorheen alleen per verrichting werden betaald. Bij deze verzekerden bedroeg de kostenbesparing circa 8% dankzij minder medische handelingen en diagnostische tests, alsmede verwijzing naar goedkopere zorgaanbieders. Ook vonden de onderzoekers bij de deelnemende zorgorganisaties significant grotere verbeteringen in de meeste procesindicatoren voor ambulante zorg. Ten slotte waren de uitkomsten van de deelnemende verzekerden significant beter dan die van de overige BCBSM-verzekerden, maar dit kan ook een gevolg zijn van selectie-effecten. Behalve tot kostenbesparingen voor BCBSM-verzekerden heeft het AQC ook geleid tot een kostenbesparing van 3% voor verzekerden van Medicare, de federale

318

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

zorgverzekering voor ouderen (McWilliams e.a. 2013). Kennelijk zijn zorgorganisaties met een AQC bij het doelmatiger indelen van de zorg beperkt in staat of niet bereid om te differentiëren tussen verzekerden voor wie zij wel financieel risico dragen (BCBSM-verzekerden) en verzekerden voor wie zij dat niet doen (Medicareverzekerden; voor wie zorgorganisaties per verrichting worden betaald). Overigens heeft het AQC geen invloed gehad op de kwaliteit van zorg voor de betreffende Medicare-verzekerden

9.5 r

r

r

r

r

r

SAMENVATTING

In veel landen staat hervorming van de honoreringssystemen van zorgaanbieders hoog op de beleidsagenda. Hierbij ligt de nadruk op zowel het ontmoedigen van onnodig gebruik van (dure) zorg als het stimuleren van verbeteringen in kwaliteit. De agentschapstheorie is een economische theorie die goed toepasbaar is op (relaties in) de gezondheidszorg en een grondslag vormt voor het gebruik van (financiële) prikkels ter verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. Principaal-agentrelaties worden gekenmerkt door asymmetrische informatie en tegenstelde belangen. In dergelijke relaties bestaat het risico dat de agent (de zorgaanbieder) zijn informatiesurplus uitbuit ten koste van de principaal (de patiënt), wat leidt tot een principaal-agentprobleem (bijvoorbeeld aanbodgeïnduceerde vraag). Uit diverse onderzoeken is gebleken dat artsen niet altijd handelen als perfecte agent van de patiënt, maar hun informatiesurplus soms ook gebruiken om uit eigenbelang meer of minder zorg te verlenen dan nodig is. Altruïstische en ethische overwegingen lijken echter wel degelijk een rol te spelen in het gedrag van artsen. Er kunnen kanttekeningen worden geplaatst bij het gebruik van financiële prikkels ter voorkoming van principaal-agentproblemen. Ten eerste kunnen extrinsieke (financiële) prikkels de intrinsieke motivatie om goede zorg te leveren verdringen. Ten tweede wordt de ervaren intensiteit van de financiële prikkels niet alleen bepaald door de hoogte en de aard van de honorering, maar ook door persoonlijke kenmerken van de zorgaanbieders en de (organisatorische) context waarin zij werken. Ten derde is, vanwege het multitasking-probleem, het maken van contractuele afspraken over een financiële beloning voor goede zorgprestaties soms maar beperkt mogelijk. Vanwege het multitasking-probleem en de inherente onzekerheid over de uitkomsten van zorg zal een adequate honorering van zorgaanbieders in

>>

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

>>

r

r

r

r

r

r

r

elk geval moeten bestaan uit een basiscomponent die onafhankelijk is van de geleverde zorgprestaties. Bij basishonoreringsmethoden kan onderscheid worden gemaakt in het integratieniveau en aantal typen zorgaanbieders waarop de betaling betrekking heeft, het aantal typen zorgactiviteiten dat onder de betaling valt en de grondslag van de honorering. Er zijn vier honoreringsgrondslagen: honorering per consult/verrichting/verpleegdag, honorering per zorgbundel per patiënt per periode, honorering per zorgbundel per verzekerde per periode en een vast bedrag per periode (salaris en budget). Elke basishonoreringsmethode heeft voor- en nadelen ten aanzien van het (niet) bestaan van prikkels voor: kwaliteit en preventie, kostenbeheersing, doelmatige substitutie en multidisciplinaire samenwerking en afstemming, indicatieverruiming en -verschuiving, kostenverschuiving en risicoselectie. De afgelopen decennia is veel onderzoek gedaan naar de effecten van (veranderingen in) basishonoreringsmethoden. Hoewel het aantal methodologisch goed uitgevoerde studies gering is, blijkt uit de meeste studies dat de basishonoreringsmethode van invloed is op het gedrag van artsen. De nadelen van basishonoreringsmethoden kunnen worden gemitigeerd door methoden met tegenstelde prikkels te combineren. Het is echter onwaarschijnlijk dat hiermee alle nadelen kunnen worden weggenomen. Een andere mogelijkheid om de nadelen van basishonoreringsmethoden te mitigeren is de basishonorering aanvullen met prestatieopslagen (pay for performance, P4P), ofwel met expliciete financiële prikkels voor goede zorgprestaties. Dit wordt in steeds meer landen toegepast, onder andere ingegeven door de toegenomen mogelijkheden voor het meten van zorgprestaties met betrouwbare en valide prestatie-indicatoren. De wijze waarop P4P wordt vormgegeven en geïmplementeerd heeft consequenties voor de prikkels waarmee zorgaanbieders worden geconfronteerd. Belangrijke aspecten van de vormgeving kunnen worden onderverdeeld in vier categorieën: prestatiemeting, belonen van individuele artsen versus groepen van artsen, vormgeving van de prikkels en voorkoming van ongewenste neveneffecten. Zorgprestaties kunnen onder andere betrekking hebben op zorginhoudelijke kwaliteit (structuur, proces, uitkomst), patiënttevredenheid en kosten. Vooral uitkomstindicatoren en kosten worden sterk bepaald door factoren die zorgaanbieders niet of nauwelijks kunnen beïnvloeden, zoals toeval en bepaalde patiëntkenmerken. Bij dit type prestatie-informatie zijn grote patiëntaantallen en een goede casemixcorrectie dus cruciaal.

319

>>

320

>>

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

r

r

r

r

r

Toepassing van P4P op groepsniveau is mogelijk effectiever dan toepassing op individu-niveau. Een belangrijk nadeel van toepassing op individueel niveau is dat het aantal patiënten dat beschikbaar is voor het meten van prestaties vaak gering is. Ten aanzien van de vormgeving van de financiële prikkels zijn vier aspecten van belang: de aard van de prikkel (positief versus negatief), de omvang van de opslag, het type prestatiedoelen en de frequentie van betalen. Ten eerste zullen artsen vanwege hun afkeer van verliezen naar verwachting sterker reageren op negatieve prikkels dan op positieve prikkels. Het is echter de vraag of negatieve prikkels ook tot betere prestaties zullen leiden, omdat deze ongewenst gedrag zouden kunnen uitlokken. Ten tweede geldt dat hoe groter de potentiële opslag is, hoe groter naar verwachting de gedragsverandering en hoe beter de prestatie. De optimale omvang is afhankelijk van de verhouding van de kosten van de opslag en de baten in termen van prestatieverbetering. Ten derde hebben zowel absolute als relatieve prestatiedoelen voor- en nadelen. Echter, omdat de meeste mensen risicoavers zijn en relatieve doelen gepaard gaan met veel onzekerheid, lijken absolute doelen de voorkeur te verdienen boven relatieve doelen. Ten slotte leidt een hoge frequentie van betalen naar verwachting tot een grotere gedragsverandering dan een lage frequentie van betalen, onder meer omdat mensen toekomstige opbrengsten disconteren. P4P kan verschillende ongewenste neveneffecten hebben, waaronder een verslechtering van de intrinsieke motivatie van zorgaanbieders, risicoselectie, toename in ongelijkheid tussen bepaalde subgroepen patiënten ten aanzien van de toegankelijkheid van zorg van hoge kwaliteit en verschraling van onbeloonde aspecten van kwaliteit. Bij toepassing van de theoretische inzichten op de vormgeving van P4P in de praktijk moet rekening worden gehouden met verschillende kanttekeningen. Zo is de mate waarin een P4P-programma adequaat is vormgegeven afhankelijk van de context waarin het is geïmplementeerd. Daarnaast kunnen praktische problemen een adequate vormgeving in de weg staan. Ten slotte is empirisch onderzoek naar de (relatieve) invloed van de verschillende vormgevingsaspecten goeddeels afwezig. Wat betreft de effectiviteit van P4P laten de resultaten van gerandomiseerde studies geen eenduidig beeld zien. Andere studies vonden meestal positieve effecten op kwaliteit, maar alleen op de korte termijn voor

>>

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

>>

r

321

procesindicatoren. Een grootschalig P4P-experiment in Britse ziekenhuizen heeft echter geleid tot een significante daling van de sterftecijfers. Daarentegen leidde een vergelijkbaar experiment in de Verenigde Staten niet tot een significante daling van de sterftecijfers. De onzekerheid over het nut van P4P wordt nog groter wanneer ook naar de kosteneffectiviteit wordt gekeken. Bovendien blijkt uit diverse studies dat P4P ongewenste neveneffecten kan hebben. De effecten van P4P lijken sterk afhankelijk van de specifieke vormgeving en de context waarin het wordt geïmplementeerd. Het empirisch inzicht is echter nog onvoldoende om te kunnen vaststellen welke vormgevingsaspecten in welke context van doorslaggevend belang zijn voor een succesvolle implementatie.

NOTEN 1 Beleidsmakers kunnen de vraag naar zorg ook op andere manieren beïnvloeden, bijvoorbeeld door regulering van de prijs. Echter, omdat de kans groot is dat een verlaging van het prijsniveau door artsen (deels) zal worden gecompenseerd door het verlenen van extra zorg, kan een aanpassing van de wijze van honorering vanuit het oogpunt van kostenbeheersing effectiever zijn. Elk honoreringssysteem heeft voor- en nadelen. 2 Met praktijkvariatie wordt in dit verband gedoeld op verschillen in medische consumptie tussen vergelijkbare patiëntenpopulaties. Hoewel artsen door hun informatievoorsprong in staat zijn tot vraaginductie en daarvan tot op zekere hoogte ook gebruikmaken, betekent dit niet dat alle praktijkvariatie hierdoor te verklaren is. Zo wordt een deel van deze verschillen volgens Wennberg e.a. (1982) veroorzaakt door de onzekerheid van artsen over de juistheid van diagnosen en de noodzaak en het effect van therapieën. 3 De laatste veronderstelling is vooral van toepassing op zelfstandige beroepsbeoefenaren, bij wie een uitbreiding van de werktijd doorgaans ten koste gaat van de hoeveelheid vrije tijd. 4 Indien de arts als perfecte agent optreedt, zet hij de patiënt aan tot het vragen van precies die hoeveelheid zorg die de patiënt gekozen zou hebben als hij dezelfde kennis had gehad als de arts (Pauly 1980). 5 Zorgaanbieders dragen alleen financieel risico bij bepaalde honoreringsmethoden, zie paragraaf 9.3. 6 Behalve met contracten kunnen principaal-agentproblemen ook met overheids- en gedragsregels (instituties) worden tegengegaan. Op de zorgverleningsmarkt wordt de relatief slecht geïnformeerde patiënt beschermd tegen inferieure zorgverlening door wettelijke opleidingseisen en behandelrichtlijnen voor zorgaanbieders en door wettelijke toelatingseisen voor geneesmiddelen en zorginstellingen. Toelatingseisen zoals diploma’s, certificaten en accreditatie zijn allemaal instituties die ertoe dienen om de ongewenste gevolgen van asymmetrische informatie tussen patiënten en artsen te verkleinen. Daarnaast bestaan er regels die vooral gericht zijn op een verkleining van belangentegenstellingen. Zo vormt de eed van Hippocrates van oudsher een leidraad voor dokters om zuiver in het belang van de patiënt te handelen. Medische beroepsgroepen kennen doorgaans ethische gedragscodes die bijvoorbeeld beperkingen opleggen aan de wijze van adverteren. Ook het veelvoorkomende en vaak verplichte non-profitkarakter van zorginstellingen kan worden verklaard als een manier om het belang dat zij hebben bij misbruik van hun kennisvoorsprong te verminderen. De overheid kan principaal-agentproblemen eveneens via

322

7 8

9

10

11

12

13

14 15

16

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

aanbod- en prijsregulering tegengaan. Zo kunnen wettelijke maximumprijzen het voor zorgaanbieders minder aantrekkelijk maken onnodige zorg te verlenen. Ook kunnen wettelijke beperkingen van het aanbod – zoals een numerus fixus voor de medische opleidingen of een beperkt aantal vergunningen voor ziekenhuizen die hartoperaties mogen uitvoeren – de prikkels voor aanbodgeïnduceerde vraag verminderen. In geval van een gezamenlijke betaling die betrekking heeft op het volledige pakket aan noodzakelijke zorg wordt vaak gesproken van integrale bekostiging of populatiebekostiging. Hoewel de hoofdaannemer vanwege de gezamenlijke betaling een financiële prikkel heeft voor goede zorgcoördinatie en multidisciplinaire samenwerking tussen gecontracteerde onderaannemers, is het nog maar de vraag in hoeverre hij erin slaagt deze prikkel adequaat door te geven aan de onderaannemers. Immers, de onderaannemers worden in principe weer afzonderlijk en partieel betaald door de hoofdaannemer. Dit schot heeft niet alleen betrekking op de verschillende honoreringssystemen en financiële prikkels voor bijvoorbeeld huisartsen en medisch specialisten, maar ook op de aparte organisaties, patiëntendossiers en protocollen en het algehele gebrek aan coördinatie van zorg. Het DRG-concept is rond 1970 in de VS ontwikkeld door Fetter en Thompson om een bekostigingssysteem voor Medicare (de federale zorgverzekering voor 65-plussers) te maken. Bij de oorspronkelijke implementatie in 1982 ging het om 466+1 producten (de DRG’s), waarbij de laatste een niet te groeperen restgroep vormde (Fetter e.a. 1981). Het aantal DRG’s is sinds 1982 ruim verdubbeld en het systeem heeft wereldwijd veel navolging gekregen, onder meer in Australië, Canada en Nederland (de DBC’s). Ook bij honorering per zorgbundel per patiënt loopt de zorgaanbieder risico over het verschil tussen de werkelijke kosten en de betaling, en kunnen afspraken worden gemaakt over risicodeling. Vanwege de relatief beperkte reikwijdte van de honorering (de betaling heeft betrekking op de zorgactiviteiten rondom één specifieke aandoening/diagnose) is dit risico vaak kleiner dan bij honorering per verzekerde (waarbij de betaling betrekking heeft op de behandeling van een breed scala aan aandoeningen, inclusief preventieve zorg). Er is overigens weinig empirisch bewijs voor dergelijke kostenverschuiving door Nederlandse huisartsen. Van de Ven e.a. (1980) vonden indicaties dat huisartsen ziekenfondsverzekerden vaker verwezen naar specialisten dan particulier verzekerden (voor wie huisartsen per consult/ verrichting werden betaald). Een aantal jaar later toonden Van Vliet en Van de Ven (1986) echter aan dat na correctie voor onder andere gezondheidstoestand en verzekeringsdekking de verschillen in zorggebruik tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden wegvielen. Als een budget wordt bepaald op basis van de adherente populatie van de zorgaanbieder (bijvoorbeeld een ziekenhuis), dan is er vrijwel geen verschil tussen een budget en honorering per zorgbundel per verzekerde. Het is echter de vraag in hoeverre kwaliteit van zorg überhaupt expliciet kan worden gemeten, afgezien van zorginhoudelijke kwaliteit zoals het volgen van vigerende medische richtlijnen. De vraag naar de mate waarin Health Maintenance Organizations (HMO’s, zie tabel 9.1) erin zijn geslaagd de kwaliteit van zorg te verbeteren en de zorgkosten te beheersen wordt beantwoord in hoofdstuk 7. HMO’s maken van oudsher gebruik van verschillende technieken om zorgaanbieders te stimuleren tot doelmatigheid, waaronder financiële prikkels (zoals veelvuldig gebruik van prospectieve betalingen per patiënt/verzekerde per periode) en verticale integratie met geselecteerde zorgaanbieders. Dit neemt niet weg dat ook in de basishonorering sprake kan zijn van prikkels voor goede zorgprestaties. Het verschil met prestatieopslagen is echter dat deze prikkels dan niet expliciet, maar impliciet zijn. Zo bestaat bij honorering per zorgbundel per patiënt een prikkel voor goede zorginhoudelijke kwaliteit als de uit de behandeling voortvloeiende toekomstige zorg onder de betaling valt. Bij de Amerikaanse DRG’s bijvoorbeeld is deze prikkel aanwezig indien de kosten van heropname(s) als gevolg van complicaties onder de betaling vallen. Maar het is dus niet zo dat de honorering direct (expliciet) gerelateerd is aan het al dan niet optreden van complicaties.

H O N O R E R I N G VA N Z O R G A A N B I E D E R S

323

17 De laatste decennia is veel vooruitgang geboekt op het gebied van prestatiemeting. Dit heeft onder andere geleid tot een grote hoeveelheid en verscheidenheid aan prestatie-indicatoren waarmee kwaliteit en andere zorgprestaties van zorgaanbieders inzichtelijk kunnen worden gemaakt. 18 In deze paragraaf hanteren we een brede definitie van een ‘groep’. Voorbeelden zijn een maatschap van medisch specialisten, een gezondheidscentrum waarin verschillende huisartsen en andere zorgverleners praktijk voeren en een multidisciplinair netwerk. 19 Voorts is binnen groepen vaak sprake van een gedeelde cultuur. Dit kan in het kader van het realiseren van gedragsverandering via P4P zowel een voordeel als een nadeel zijn. Een nadeel is dat gedrag in zo’n gedeelde cultuur doorgaans moeilijk te veranderen is. Een voordeel is dat als de gedragsverandering eenmaal heeft plaatsgevonden, de kans groot is dat gerealiseerde verbeteringen geborgd blijven door de aanwezigheid van intercollegiale toetsing en het selecteren en socialiseren van nieuwe groepsleden (Town e.a. 2004). 20 Voorts lijkt het van belang om de prestatieopslagen zo veel mogelijk los te koppelen van de basishonorering. Vanwege het afnemend marginaal nut van inkomen zal een toename in de basishonorering van bijvoorbeeld € 1.000 naar € 1.100 tot minder gedragsverandering leiden dan een aparte bonus van € 100, omdat mensen het verschil tussen € 0 en € 100 veelal als groter zullen ervaren dan het verschil tussen € 1.000 en € 1.100.

10 Economische evaluatie Han Bleichrodt en Marc Koopmanschap

10.1 Inleiding 10.2 Wat is economische evaluatie? 10.3 De waardering van gezondheid 10.3.1 Uitkomstmaten in kosten-effectiviteitsanalyse 10.3.2 Uitkomstmaten in kosten-utiliteitsanalyse 10.3.3 Kwaliteit-van-leveninstrumenten 10.3.4 Uitkomstmaten in kosten-batenanalyse 10.3.5 Verdelingsgewichten voor gezondheidswinst 10.4 Berekening van kosten 10.4.1 Kostencategorieën 10.4.2 Noodzakelijke stappen bij kostenberekening 10.4.3 Kosten van informele zorg 10.4.4 Productiviteitskosten 10.5 Toepassingen en beleidsconsequenties 10.6 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

326

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r Basisprincipes van economische evaluatie. r Discontering. r Onzekerheidsanalyse. r Meting en waardering van gezondheidseffecten. r Meting en waardering van kosten. r Praktische toepassingen. r Beleidsconsequenties.

10.1

INLEIDING

In de hoofdstukken 3 en 11 van dit leerboek wordt beschreven hoe de overheid probeert om het marktmechanisme een grotere rol te laten spelen in de gezondheidszorg. Gereguleerde concurrentie is daarbij het sleutelbegrip. De allocatie van middelen in een gereguleerde markt verschilt wezenlijk van die in een vrije markt. In een vrije markt komt een evenwicht tussen vraag en aanbod tot stand door middel van prijssignalen. Deze prijssignalen zijn gebaseerd op schaarsteverhoudingen. In een gereguleerde markt is de allocatie van middelen vaak geen gevolg van een vrije interactie tussen vraag en aanbod, en representeren de prijzen geen echte schaarsteverhoudingen. Om toch tot een goede allocatie van middelen te komen, moet informatie worden ingewonnen over de relatieve efficiëntie van zorgprogramma’s. Bovendien is vaak onbekend hoe de kosten en effecten van nieuwe medische technologieën zich verhouden tot die van bestaande medische technologieën. Om te kunnen bepalen welke technologieën het meest voor collectieve financiering in aanmerking komen, is inzicht in relatieve efficiëntie van maatschappelijk belang. Economische evaluatie verschaft informatie over de relatieve efficiëntie van alternatieve aanwendingen van middelen. Economische evaluatie kan worden gebruikt in beslissingssituaties waarin prijsinformatie ontbreekt of waarin deze geen goede afspiegeling is van schaarsteverhoudingen. In dit hoofdstuk besteden we aandacht aan de toepassing van economische evaluaties in de gezondheidszorg. In een economische evaluatie worden de additionele baten van een gezondheidszorgprogramma, extra levensduur en/of verbeterde gezondheid afgewogen tegen de extra kosten ten opzichte van een referentieprogramma. Op deze manier wordt een kosten-batenratio bepaald die als leidraad kan dienen bij beleidsbeslissingen op verschillende niveaus. Hoe lager de extra investeringen voor additionele baten zijn, des te aantrekkelijker het programma is ten opzichte van andere programma’s. De kosten-batenratio is dus een soort pseudoprijs: hoe lager zij is, des te aantrekkelijker zij wordt gevonden. Economische evaluaties zijn op verschillende beleidsniveaus van belang. De centrale overheid (het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) gebruikt economische evaluaties om te bepalen welke programma’s in aanmerking komen voor

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

327

vergoeding en welke niet. Dat geldt voor nationale programma’s als bevolkingsscreening of vaccinatie, maar ook voor de vergoeding van geneesmiddelen buiten het ziekenhuis (in het kader van het basispakket). Op het niveau van gezondheidszorginstellingen kunnen economische evaluaties worden gebruikt bij de verdeling van middelen over de verschillende vormen van zorg en specialistische hulp. Op het niveau van individuele patiënten, ten slotte, kunnen economische evaluaties een rol spelen bij de keuze van de meest geschikte behandeling. Het principe van economische evaluatie is eenvoudig, maar bij nadere beschouwing komen belangrijke vragen op. Welke kosten moeten in de analyse worden meegenomen en hoe moeten we deze waarderen? Hoe moeten we de baten waarderen? Kosten kunnen in geld worden gewaardeerd, maar hoe kun je een extra levensjaar in geld uitdrukken? Hoeveel extra kosten per eenheid gezondheidswinst is acceptabel? Deze en andere vragen worden in dit hoofdstuk behandeld. In paragraaf 10.2 bespreken we eerst wat een economische evaluatie is en welke verschillende vormen van economische evaluatie er zijn. In paragraaf 10.3 en 10.4 onderzoeken we hoe de baten en de kosten van gezondheidsprogramma’s kunnen worden gemeten en gewaardeerd. In paragraaf 10.5 worden tot slot voorbeelden van evaluatiestudies beschreven en wordt de rol van economische evaluaties in het gezondheidszorgbeleid behandeld.

10.2

WAT IS ECONOMISCHE EVALUATIE?

In economische evaluaties worden gezondheidszorgprogramma’s vergeleken met een of meer alternatieve programma’s. De resulterende kosten en gezondheidseffecten worden weergegeven als verschillen tussen het programma (B) en het alternatief (A). Stel dat we de kosten van A en B kunnen berekenen en dat ook de opbrengsten van beide alternatieven bekend zijn en gemeten in een uitkomstmaat (bijvoorbeeld een maat voor de gezondheidstoestand), dan is de kosteneffectiviteitsratio (KER): KER =

kosten B – kosten A uitkomstmaat B – uitkomstmaat A

Het is belangrijk om het alternatief waarmee een programma wordt vergeleken zorgvuldig te kiezen: bij voorkeur het best beschikbare alternatief of de bestaande praktijk voor de behandeling van de desbetreffende ziekte, of soms zelfs geen behandeling. Het is niet zinvol om te laten zien dat een programma beter is dan een alternatief waarvan al bekend is dat het niet efficiënt is of dat nauwelijks meer wordt ingezet. Ook kan sprake zijn van een vergelijking van de mate van intensiteit waarmee een bepaald programma wordt uitgevoerd. Zo kan men bij vroege opsporing van borstkanker de resultaten van een jaarlijks borstonderzoek vergelijken met een tweejaarlijks onderzoek, waarbij de extra kosten en de extra gezondheidseffecten van de intensivering van het programma worden geanalyseerd.

328

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Economische evaluaties kunnen in verschillende typen worden onderscheiden, waarvan de belangrijkste zijn: r kosten-effectiviteitsanalyse (KEA): in een kosten-effectiviteitsanalyse wordt het verschil in kosten (tussen programma en alternatief) vergeleken met het verschil in effecten gemeten in fysieke eenheden. Die fysieke eenheden kunnen variëren van klinische maten, zoals millimeters kwikdruk bij de bloeddruk, tot gewonnen levens of gewonnen levensjaren. Een voorbeeld is de berekening van de kosteneffectiviteit van verlaging van het cholesterolgehalte met medicijnen (statines). Zo is in een richtlijn over behandeling met statines uit 1998 gesteld dat alleen die personen voor behandeling in aanmerking komen voor wie de kosteneffectiviteit lager is dan  18.000 per gewonnen levensjaar (Van Hout & Simoons 2001); r kosten-utiliteitsanalyse (KUA): een kosten-utiliteitsanalyse is een specifieke vorm van kosten-effectiviteitsanalyse waarbij de gezondheidseffecten worden gemeten in voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (quality-adjusted life years; kortweg QALY’s). QALY’s combineren veranderingen in kwantiteit en kwaliteit van leven (mortaliteit en morbiditeit) in een gemeenschappelijke maat die toepasbaar is voor verschillende gezondheidszorgprogramma’s of ziekteprocessen. Een uitgebreide bespreking van de analyse van kwaliteit van leven vindt plaats in paragraaf 10.3. r kosten-batenanalyse (KBA): in een kosten-batenanalyse worden de verschillen tussen de alternatieven uitgedrukt in geld. Deze verschillen zijn bij voorkeur gebaseerd op de incrementele kosten van het programma en de bereidheid om te betalen (willingness to pay) voor levensverlenging en/of verbetering van de gezondheid. Over een dergelijke studie wordt gerapporteerd in termen van nettobaten of -kosten (het verschil tussen baten en kosten). Voor de vergelijking van gezondheidszorgprogramma’s voor verschillende ziekten verdienen kosten-utiliteitsanalyses de voorkeur. Deze zijn meer algemeen toepasbaar dan kosten-effectiviteitsanalyses, omdat de gebruikte gezondheidsmaat niet ziektespecifiek is en daardoor bruikbaar is in bijna alle gevallen. Dat laatste geldt uiteraard ook voor kosten-batenanalyse, maar aan die techniek kleeft nog een aantal nadelen (zie paragraaf 10.3.4). Als blijkt dat het te onderzoeken programma en het alternatief even effectief zijn, kan men volstaan met vast te stellen welk programma het goedkoopst is. Deze eenvoudige vorm van analyse wordt kosten-minimalisatieanalyse (KMA) genoemd.

Indicatie De doelgroep van het gezondheidsprogramma is van belang voor de vaststelling van de doelmatigheid ervan. Om welke patiënten gaat het, om welke ziekte, in welk stadium van ziekte, met of zonder andere gezondheidsklachten (comorbiditeit) en om welke leeftijdsgroep? Omdat een programma kosteneffectief kan zijn voor sommige

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

329

groepen patiënten en juist niet voor andere, is het belangrijk bij de analyse onderscheid te maken naar verschillende subpopulaties. Zo geldt momenteel voor gezonde personen dat cholesterolverlagende medicijnen (statines) alleen moeten worden gegeven wanneer zij een LDL-cholesterolgehalte hebben dat hoger is dan 2,5 mmol/l. Voor mensen met een lager gehalte is de behandeling veel minder kosteneffectief (hogere kosten-effectiviteitsratio) en dus niet aanbevolen.

Perspectief Het primaire perspectief bij evaluatiestudies is het maatschappelijk perspectief. Alle kosten en gezondheidseffecten worden meegenomen, onafhankelijk van de vraag aan wie ze toevallen. Dat betekent bijvoorbeeld dat ook kosten die buiten de gezondheidszorg worden gemaakt in de analyse moeten worden meegenomen. Wordt er een ander perspectief gehanteerd (bijvoorbeeld dat van de ziekenhuismanager), dan kan de relatieve doelmatigheid van alternatieve interventies veranderen. Zo kan worden berekend dat een laparoscopische behandeling (kijkoperatie) van een liesbreuk vanuit maatschappelijk perspectief doelmatiger is dan conventionele chirurgie, zeker wanneer men rekening houdt met de kosten van arbeidsverzuim (bij een kijkoperatie kan de patiënt sneller weer aan het werk). Op grond van de parameters van de functiegerichte budgettering (voordat DBC’s werden gebruikt voor de financiering) levert een conventionele behandeling voor het ziekenhuis echter meer op. Voor een klinische opname ontvangt het ziekenhuis namelijk veel meer dan voor een dagbehandeling, terwijl de totale kosten niet veel lager liggen vanwege het extra materiaal dat nodig is voor de laparoscopische behandeling. De ziekenhuisdirecteur is dus geïnteresseerd in het verschil in opbrengsten (tarieven) en kosten voor het ziekenhuis en prefereert daarom de conventionele behandeling, terwijl dit maatschappelijk gezien niet de beste keuze is. In een economische evaluatie hanteert men dus bij voorkeur het maatschappelijk perspectief. Voor een afweging vanuit een beperkt (financieel) perspectief wordt ook wel de term financiële analyse gehanteerd.

Experiment versus model De gegevens voor een economische evaluatiestudie kunnen op verschillende manieren bijeen worden gebracht. Vaak verdient het de voorkeur om gegevens over kosten en kwaliteit van leven simultaan met de klinische gegevens te verzamelen in de context van een experimentele studie. Het voordeel daarvan is dat alle gegevens over zowel kosten als effecten in dezelfde context worden verzameld en dus goed vergelijkbaar zijn. Zo strekt de goede interne validiteit van een gerandomiseerde experimentele opzet (de effecten zijn gerelateerd aan de verschillen in behandeling) zich ook uit tot de economische analyse. Het nadeel van deze benadering is echter dat zowel kosten als gezondheidswinst zijn gemeten in een gecontroleerde situatie, waarmee nog niet is gezegd dat dezelfde waarden ook haalbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Er is dus nog een vertaalslag nodig van cost-efficacy naar cost-effectiveness. In

330

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

plaats van een experimentele kan ook voor een naturalistische studieopzet worden gekozen, waarin kosten en gezondheidseffecten direct in de praktijk van alledag worden waargenomen. Winst aan externe validiteit in een dergelijke opzet moet men afwegen tegen het verlies van interne validiteit, omdat niet kan worden gerandomiseerd en gecontroleerd. In de praktijk zijn er weinig naturalistische studies uitgevoerd, maar wel neemt het belang van outcomes research, het meten van kosten en effecten in de praktijk, toe. Ten slotte kan het zo zijn dat geen prospectieve studie mogelijk is, maar dat gebruik moet worden gemaakt van bestaande gegevens vanuit verschillende gegevensbronnen. Vaak worden dergelijke gegevens dan gebruikt om een model te voeden waarmee kosten en effecten zo goed mogelijk worden voorspeld. Veelgebruikte technieken zijn besliskundige analysemethoden (beslisbomen) en Markov-modellen (zie bijvoorbeeld Rutten-van Mölken e.a. 2010).

Analyseperiode De analyseperiode van evaluatiestudies moet lang genoeg zijn om de belangrijkste klinische en economische uitkomsten mee te nemen. In veel gevallen zou dit betekenen dat patiënten gedurende de rest van hun leven moeten worden gevolgd, wat meestal niet mogelijk is. Daarom zullen de meeste studies primaire data bevatten over de periode waarin patiënten werkelijk gevolgd zijn en zullen op basis van modellen uitspraken worden gedaan over de resterende periode. Tevens kan modellering soms meer duidelijkheid verschaffen over de te verwachten uitkomsten van nog op te zetten onderzoek.

Discontering Kosten en baten van zorgprogramma’s zijn vaak gespreid over diverse jaren. De economische wetenschap gaat ervan uit dat mensen een positieve tijdsvoorkeur hebben: mensen ontvangen baten liever nu dan later en stellen het maken van kosten het liefst zo lang mogelijk uit (in de tussentijd kan men met het geld andere baten genereren). Er zijn verschillende redenen waarom mensen een positieve tijdsvoorkeur hebben: de te verwachten groei van de economie maakt dat bepaalde winsten nu belangrijker zijn dan in de toekomst, en het is onzeker of toekomstige gezondheidswinst daadwerkelijk geïncasseerd wordt (men kan bijvoorbeeld voortijdig overlijden). Om zorgprogramma’s met verschillende tijdsprofielen voor kosten en effecten vergelijkbaar te maken worden de uitkomsten met een disconteringsfactor teruggerekend naar het heden (discontering). Deze factor is een vast percentage per jaar; vaak wordt 5% gebruikt. De kosten van medische programma’s worden in geld gemeten en het lijkt daarom logisch deze te disconteren. Echter, het is niet duidelijk of de baten van gezondheidszorg ook gedisconteerd moeten worden en, zo ja, of hetzelfde percentage als bij de kosten moet worden gebruikt. Het Washington Panel, een invloedrijke groep

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

331

wetenschappers die de grondslagen van economische evaluaties heeft onderzocht met het doel tot uniforme methoden te komen (Gold e.a. 1996), is van mening dat zowel kosten als baten tegen een gelijk aandeel van bijvoorbeeld 3% moeten worden gedisconteerd. Baten tegen een lager percentage disconteren dan kosten zou namelijk leiden tot uitstelgedrag: het is dan altijd aantrekkelijker de uitvoering van programma’s uit te stellen. Een tegenargument is dat uitstelgedrag in de gezondheidszorg vaak niet mogelijk is: het budget moet in een bepaald jaar worden uitgegeven en de keuze is niet tussen iets of niets, maar tussen programma A en programma B. Studies naar de manier waarop mensen toekomstige gezondheidswinst waarderen, hebben aangetoond dat toekomstige baten minder worden gewaardeerd dan huidige baten (Cairns 1994). Dit pleit dus voor discontering van gezondheidswinst. Echter, uit deze studies blijkt ook dat mensen niet tegen een vast percentage disconteren, maar dat het percentage afneemt met de tijd (Van der Pol & Cairns 2011; Attema 2011). Dat wil zeggen: een winst over één jaar wordt tegen een veel hoger percentage gedisconteerd dan een winst over tien jaar. Dit zou ervoor pleiten geen constant disconteringspercentage te gebruiken, maar een variabel percentage. Het nadeel van discontering is dat bij de keuze tussen een programma dat nu een zekere gezondheidswinst oplevert en een ander programma dat over twintig jaar dezelfde (of zelfs een grotere) gezondheidswinst oplevert, de keuze altijd zal uitvallen in het voordeel van het programma dat nu winst oplevert. Er vindt dus discriminatie plaats ten nadele van de gezondheid van toekomstige generaties. Sommige mensen hebben om deze reden gepleit tegen het disconteren van gezondheidswinst (Broome 1978). In de recente Nederlandse richtlijnen voor het uitvoeren van farmaco-economische studies wordt aanbevolen kosten met 4% per jaar te disconteren en gezondheidseffecten met een lager percentage met 1,5% per jaar (CVZ 2005). Nederlandse gezondheidseconomen hebben deze keus verdedigd in een debat met hun Britse collega’s (Brouwer e.a. 2005, Gravelle e.a. 2007), waarbij zij stellen dat naast de individuele tijdsvoorkeur ook rekening moet worden gehouden met een maatschappelijk perspectief op tijdsvoorkeur. Vanuit dat perspectief is het van belang te kijken naar de relatieve schaarste van geld en gezondheid in de toekomst. De disconteervoet van gezondheidswinst kan dan worden gebaseerd op de verwachte groei in gezonde levensverwachting in relatie tot de verwachte groei in welvaart, waarbij daarnaast rekening wordt gehouden met de grotere waardering die in de toekomst aan gezondheidswinst zal worden gehecht. Dat leidt tot een lagere disconteervoet voor gezondheidseffecten dan voor kosten. Discontering blijft een van de meest omstreden onderwerpen bij de uitvoering van economische evaluaties van medische interventies. Het probleem van slechte vergelijkbaarheid van studies met verschillende disconteringspercentages kan enigszins worden ondervangen door het uitvoeren van een gevoeligheidsanalyse waarbij de disconteervoet wordt gevarieerd.

332

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Gevoeligheidsanalyse In elke economische evaluatie worden vele keuzes gemaakt, bijvoorbeeld met betrekking tot het perspectief van de studie, de referentiebehandeling, de berekening van kosten en effecten, discontering en de tijdshorizon. Bij andere keuzes en ramingen van parameters kunnen de resultaten in termen van kosten en effecten anders uitvallen. Het is belangrijk gestructureerd na te gaan of en, zo ja, in hoeverre de uitkomsten van de studie veranderen bij andere veronderstellingen. Dit kan veelal simpel worden nagegaan door gewoon de andere keuze te maken of een andere schatting van een parameter te gebruiken en nogmaals de kosten en effecten te berekenen. Dat noemt men gevoeligheidsanalyse. Er bestaan verschillende technieken om een gevoeligheidsanalyse uit te voeren. Een belangrijk onderscheid betreft dat tussen de univariate en de multivariate gevoeligheidsanalyse. Bij deze technieken is het wenselijk allereerst bij elke schatting van een parameter een boven- en een ondergrens te formuleren die de onzekerheidsmarge weergeven. Bijvoorbeeld, als de kosten van een bepaalde operatie zijn geraamd op ongeveer € 10.000, terwijl men vrijwel zeker weet dat de kosten tussen € 7.500 en € 12.500 bedragen, kan men deze laatste twee getallen gebruiken als onder- en bovengrens. Vervolgens kan men dan nagaan in hoeverre de kosten en de kosten-effectiviteitsratio veranderen als van deze extremen wordt uitgegaan. Wanneer dit successievelijk voor alle schattingen wordt gedaan, wordt gesproken van een univariate gevoeligheidsanalyse. Bij een multivariate gevoeligheidsanalyse wordt het effect nagegaan van gelijktijdige wijzigingen in verschillende variabelen. De meest geavanceerde methode definieert eerst kansverdelingen rond elke parameter en maakt telkens – door herhaalde trekkingen uit de verdelingen (bootstrapping) − een nieuwe schatting van elke parameter, waarbij eventueel rekening wordt gehouden met de afhankelijkheid tussen parameters. Zo resulteert voor elke combinatie van schattingen een nieuwe raming van de kosten, de effecten en de kosten-effectiviteitsratio. Door dit vervolgens bijvoorbeeld tienduizend keer te herhalen kan een kansverdeling worden gepresenteerd rond de uitkomsten van de studie. Wanneer bijvoorbeeld kosten en kwaliteit van leven gegevens zijn verzameld in het kader van een prospectieve klinische studie, zijn de verdelingen bekend en is een dergelijke analyse mogelijk. Deze multivariate analyse maakt het ook mogelijk de kans te berekenen dat de onderzochte interventie acceptabel is gegeven verschillende afkappunten voor de aanvaardbaarheid van een kosten-effectiviteitsratio. Zo kan men voor afkappunten tussen € 5.000 en € 100.000 per QALY aangeven wat de kans is dat de kosteneffectiviteit van de onderzochte interventie beneden deze afkappunten ligt. Stel dat de afkappunten oplopend op de X-as worden weergegeven en dat de kansen tussen 0 en 1 op de Y-as staan: verloopt deze zogenoemde acceptability curve (Van Hout e.a. 1994) dan stijgend of dalend?

10.3

DE WAARDERING VAN GEZONDHEID

De waardering van gezondheid staat centraal in economische evaluaties van gezondheidszorg en bepaalt hoe algemeen de conclusies zijn die op basis van een economische

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

333

evaluatie kunnen worden getrokken. In paragraaf 10.2 zijn drie vormen van economische evaluatie beschreven: kosten-effectiviteitsanalyse, kosten-utiliteitsanalyse en kosten-batenanalyse. Het onderscheid tussen deze vormen van economische evaluatie is gebaseerd op de wijze waarop gezondheid wordt gewaardeerd. Een kosten-effectiviteitsanalyse is het minst algemeen toepasbaar: hierin kunnen slechts vergelijkingen worden gemaakt tussen programma’s die eenzelfde effect nastreven. Uitdrukking van de effecten in fysieke eenheden zoals millimeters kwikdruk maakt het niet mogelijk om buiten het ziektegebied te kijken, waar immers weer andere fysieke eenheden van belang zijn. Een kosten-utiliteitsanalyse is meer algemeen en biedt de mogelijkheid gezondheidszorgprogramma’s met uiteenlopende effecten met elkaar te vergelijken. Zowel in een kosten-effectiviteitsanalyse als in een kosten-utiliteitsanalyse wordt een ratio berekend tussen de baten en de kosten van het programma. Aangezien kosten en baten niet in dezelfde eenheid zijn uitgedrukt, is op basis van de berekende ratio slechts een relatieve vergelijking van programma’s mogelijk. Een kosten-batenanalyse daarentegen biedt de mogelijkheid kosten en baten direct met elkaar te vergelijken, omdat beide in geld zijn uitgedrukt. Dit maakt het mogelijk absolute uitspraken te doen over de wenselijkheid van programma’s: alleen als de baten uitgedrukt in geld groter zijn dan de kosten, is het de moeite waard het programma uit te voeren. In het vervolg van deze paragraaf gaan wij nader in op de drie vormen van economische evaluatie en in het bijzonder op de manier waarop zij gezondheid waarderen en op de problemen die hierbij een rol spelen. We beginnen met de minst algemene vorm: kosten-effectiviteitsanalyse.

10.3.1 Uitkomstmaten in kosten-effectiviteitsanalyse Uitkomsten in een kosten-effectiviteitsanalyse (KEA) worden in natuurlijke eenheden gemeten. Drie verschillende benaderingen zijn in de literatuur gevolgd. Een eerste manier om de uitkomsten van gezondheidszorgprogramma’s te meten is door middel van surrogaateindpunten. Surrogaateindpunten zijn klinische indicatoren die een causale relatie hebben met gezondheid. Een voorbeeld is de studie van Logan e.a. (1981) waarin de reductie in bloeddruk als uitkomstmaat wordt genomen. Programma’s worden vergeleken op basis van het criterium kosten per eenheid reductie bloeddruk. Het programma dat als goedkoopst uit de bus komt, wordt gekozen. De beperkingen van het gebruik van surrogaateindpunten zijn duidelijk. In de eerste plaats is slechts een beperkt aantal vergelijkingen mogelijk, in het voorbeeld alleen tussen programma’s die als doel hebben de bloeddruk te verlagen. In de tweede plaats moet de causale relatie tussen een surrogaateindpunt en gezondheid bekend zijn: reducties in bloeddruk zijn irrelevant als ze niet vergezeld gaan van bijvoorbeeld een beperking van de kans op een hartinfarct. Een tweede manier om de uitkomsten in kosten-effectiviteitsanalyses te meten is middels de eindpunten zelf. We zouden bijvoorbeeld kunnen kijken naar het aantal hartinfarcten dat is vermeden ten gevolge van de invoering van verschillende programma’s. Een voordeel van het gebruik van de eindpunten zelf in plaats van

334

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

surrogaateindpunten is dat programma’s die op verschillende manieren beogen een daling in het aantal hartinfarcten te bewerkstelligen met elkaar kunnen worden vergeleken. Een bijkomend voordeel is dat eindpunten nauw gerelateerd zijn aan klinische doeleinden, wat het gemakkelijker maakt om de uitkomst van een economische evaluatie uit te leggen aan besluitvormers in de klinische praktijk. Het belangrijkste nadeel van het gebruik van eindpunten is dat het aantal programma’s dat kan worden vergeleken nog altijd erg beperkt is. Een derde maat is het aantal gewonnen levensjaren. Door gewonnen levensjaren als uitkomstmaat te hanteren, kunnen alle programma’s die levensverlenging tot doel hebben met elkaar worden vergeleken. Dit is een belangrijk voordeel ten opzichte van het gebruik van surrogaateindpunten en eindpunten. Echter, gezondheid heeft twee aspecten: naast het aantal levensjaren is ook de gezondheidstoestand waarin die levensjaren worden doorgebracht belangrijk. Door programma’s alleen op basis van het aantal gewonnen levensjaren te vergelijken, negeren we dus een belangrijk aspect van gezondheid. Het gebruik van gewonnen levensjaren als uitkomstmaat leidt tot de conclusie dat een programma dat een astmapatiënt gedurende de rest van zijn leven verlost van astmatische aanvallen geen gezondheidswinst oplevert. Elke astmapatiënt zal aangeven dat deze conclusie niet juist is. Om tot een brede vergelijking van gezondheidszorgprogramma’s te komen, moeten uitkomstmaten worden gebruikt die beide aspecten van gezondheid in beschouwing nemen. Zulke uitkomstmaten worden beschreven in de volgende twee paragrafen.

10.3.2 Uitkomstmaten in kosten-utiliteitsanalyse De meest gebruikte uitkomstmaat in kosten-utiliteitsanalyses wordt gevormd door de quality-adjusted life years (QALY’s). QALY’s worden berekend door levensjaren te vermenigvuldigen met een gewicht dat de aantrekkelijkheid weergeeft van de gezondheidstoestand waarin die jaren worden doorgebracht. Stel, we willen het aantal QALY’s berekenen van tien jaar leven met een ernstige vorm van huidziekte en we weten dat aan ernstige huidziekte een gewicht moet worden toegekend van 0,5. Dan is het aantal QALY’s van tien jaar met een ernstige huidziekte dus gelijk aan 0,5 * 10 = 5. Zoals uit dit eenvoudige voorbeeld al blijkt, wordt zowel kwantiteit van leven (de resterende levensduur) als kwaliteit van leven (in de vorm van het gewicht dat aan de ernstige vorm van huidziekte wordt gegeven) meegenomen in de berekening van QALY’s. Door QALY’s te berekenen, worden dus beide aspecten van gezondheid in de analyse meegenomen en dit maakt het mogelijk om vergelijkingen te maken tussen vrijwel alle soorten gezondheidszorgprogramma’s. Als we bijvoorbeeld een programma dat vijftien jaar verlichting van astma oplevert vergelijken met een programma dat de levensduur van aidspatiënten verlengt met drie jaar en we weten dat aan de verlichting van astma een gewicht moet worden toegekend van 0,2 en aan een jaar als aidspatiënt een gewicht van 0,8, dan levert het eerste programma 15 * 0,2 = 3 QALY’s op en het tweede programma 3 * 0,8 = 2,4 QALY’s. Als de kosten van

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

335

beide programma’s gelijk zijn en er niet wordt gedisconteerd, dan zou op basis van het criterium ‘kosten per gewonnen QALY’ de voorkeur moeten worden gegeven aan het programma dat vijftien jaar verlichting van astma levert. QALY’s bieden verschillende voordelen. Ze bieden de mogelijkheid om zowel kwantiteit van leven als kwaliteit van leven in de analyse mee te nemen, ze zijn op eenvoudige wijze te berekenen − wat ze aantrekkelijk maakt voor praktische toepassingen − en ze zijn eenvoudig uit te leggen aan beleidsmakers (1 QALY = 1 jaar in goede gezondheid), wat belangrijk is voor de betekenis van economische evaluaties bij het voeren van gezondheidszorgbeleid. De gewichten die worden gebruikt om QALY’s te berekenen, worden ook wel utiliteiten genoemd. Vandaar dat we de term kostenutiliteitsanalyse gebruiken. Een belangrijke vraag is hoe utiliteiten voor gezondheidstoestanden kunnen worden bepaald. In het genoemde voorbeeld veronderstelden we eenvoudigweg waarden voor de verschillende toestanden. In werkelijke beslissituaties kan daarmee natuurlijk niet worden volstaan. Er bestaan twee benaderingen om de utiliteiten te bepalen: een benadering die geen gebruik maakt van individuele voorkeuren en een benadering die dat wel doet. Dit onderscheid hangt samen met de interpretatie die aan QALY’s wordt gegeven in de literatuur. Williams (1985) e.a. betogen dat QALY’s weinig te maken hebben met individuele voorkeuren voor gezondheid, maar meer een maat voor gezondheid op macroniveau zijn, waarbij de algemene bevolking een waardering geeft aan diverse gezondheidstoestanden. Deze benadering wordt extra-welfarism genoemd (Brouwer e.a. 2008). Torrance (1986) is daarentegen van mening dat QALY’s individuele voorkeuren voor gezondheid reflecteren, en dat bij de meting van QALY’s dus gebruik moet worden gemaakt van individuele voorkeuren. De opvatting van Torrance heeft vooralsnog de meeste navolging gevonden bij uitvoerders van economische evaluaties.

Alternatieve utiliteitsmaten Er bestaan twee belangrijke alternatieven voor QALY’s. De healthy-years equivalent (HYE) vormt een alternatief voor QALY’s als weergave van individuele voorkeuren voor gezondheid en de disability-adjusted life years (DALY’s) vormen een alternatief voor QALY’s op macroniveau. Zoals we hebben opgemerkt, zijn QALY’s eenvoudig te berekenen. Dit is aantrekkelijk uit praktisch en beleidsoogpunt, maar is vanuit theoretisch oogpunt discutabel. De vraag is gerechtvaardigd of een eenvoudig model als QALY’s wel een goede beschrijving geeft van individuele voorkeuren voor gezondheid. Zo is het voor te stellen dat iemand een jaar waarin hij enige last heeft van astma anders (namelijk positiever) waardeert wanneer hij in de voorgaande jaren erg veel last van astma heeft gehad dan wanneer hij in de voorgaande jaren geen enkele last van astma heeft gehad. Volgens het QALY-model heeft wat in voorgaande jaren is gebeurd echter geen enkele invloed op de huidige waardering. Dit komt door de additieve structuur van het QALY-model, waarin voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren eenvoudig

336

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

bij elkaar worden opgeteld. Empirische tests laten zien dat additiviteit mogelijk te restrictief is (Redelmeier e.a. 2003; Spencer 2003; Bleichrodt & Filko 2008). De HYE is ontwikkeld door Mehrez en Gafni (1989) als kritiek op de theoretische eigenschappen van QALY’s. HYE’s worden berekend door volledige gezondheidsprofielen te relateren aan jaren in volledige gezondheid. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld aangeeft dat een leven van twintig jaar met milde migraine gevolgd door twintig jaar met zware migraine gelijkwaardig is aan een leven van 25 jaar in volledige gezondheid, dan is het aantal HYE’s gelijk aan 25. Bij de berekening van HYE’s wordt dus wel gekeken wat de gezondheid in voorgaande jaren is geweest. Een nadeel van HYE’s is dat ze lastig te gebruiken zijn in economische evaluaties: voor elk gezondheidsprofiel moet een HYE worden bepaald. Onderzoek (Bleichrodt 1995; Loomes 1995; Wakker 1996) heeft verder aangetoond dat de HYE ook theoretisch gezien geen goed alternatief is voor QALY’s, omdat er belangrijke tekortkomingen aan HYE’s kleven. Het gebruik van HYE’s in economische evaluaties moet daarom worden afgeraden. De DALY (Murray 1994) is een variatie op de QALY. Bij de berekening van QALY’s geeft een hoger gewicht een aantrekkelijkere gezondheidstoestand weer. De DALY draait dit precies om: hoe hoger het gewicht, des te ernstiger is de ziektelast. Bovendien varieert bij de berekening van DALY’s het gewicht dat aan levensfasen wordt gegeven: het hoogste gewicht krijgen de jaren tussen het twintigste en veertigste levensjaar en het laagste gewicht krijgen de levensjaren in de laatste fase van een mensenleven. Het idee achter deze weging is dat het voor mensen het belangrijkst is gezond te zijn wanneer ze jonge kinderen opvoeden. DALY’s worden door de Wereldbank en de WHO gebruikt voor de vergelijking van de gezondheid in verschillende landen.

10.3.3 Kwaliteit-van-leveninstrumenten Met een kwaliteit-van-leveninstrument wordt de gezondheid van een patiënt beoordeeld aan de hand van een aantal aspecten (bijvoorbeeld mobiliteit, pijn, energie, sociaal functioneren en psychische gezondheid). Kwaliteit-van-leveninstrumenten kunnen worden onderverdeeld in generieke en ziektespecifieke instrumenten. Generieke kwaliteit-vanleveninstrumenten zijn ontwikkeld voor algemeen gebruik, terwijl ziektespecifieke instrumenten betrekking hebben op één ziekte. Een voordeel van generieke instrumenten is dat zij een vergelijking over vele ziekten mogelijk maken. Nadelen zijn dat generieke instrumenten vragen bevatten die niet relevant zijn voor een bepaalde ziekte en dat ze vaak niet gevoelig zijn voor kleine veranderingen in de kwaliteit van leven. Het grote nadeel van kwaliteit-van-leveninstrumenten is dat zij niet direct toepasbaar zijn in kosten-utiliteitsanalyses: zij leveren informatie en scores over een aantal dimensies, maar niet één algemene index voor kwaliteit van leven. In de praktijk worden de scores op de verschillende dimensies soms samengevoegd tot één totaalscore door gewichten aan de dimensies toe te kennen. De toewijzing van deze gewichten is echter arbitrair en de keuze van de gewichten is van grote invloed op de uitkomst van de kosten-utiliteitsanalyse.

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

337

Kwaliteit-van-leveninstrumenten zijn vooral nuttig als voorbereiding op de meting van de utiliteiten van gezondheidstoestanden: zij maken het mogelijk dimensies te identificeren die relevant zijn om verschillen tussen behandelingen te beschrijven. De zorgvuldig beschreven gezondheidstoestanden kunnen dan worden gebruikt bij de meting van utiliteitsgewichten voor QALY’s aan de hand van de hierna beschreven methoden die gebruikmaken van individuele voorkeuren.

Waardering van kwaliteit van leven via individuele voorkeuren De drie belangrijkste methoden om kwaliteit van leven via individuele voorkeuren te waarderen zijn de visual analogue scale, de time trade-off en de standard gamble.

Visual analogue scale Een visual analogue scale (visueel analoge schaal) bestaat uit een lijn met twee vaste eindpunten, die meestal de waarden 0 en 100 hebben. Als eindpunten worden doorgaans dood en volledig gezond genomen. Een subject wordt dan gevraagd de te waarderen gezondheidstoestanden op de visual analogue scale te plaatsen in volgorde van voorkeur en zodanig dat de intervallen tussen posities op de schaal overeenkomen met verschillen in sterkte van voorkeur. Als gezondheidstoestand ‘milde vorm van eczeem’ bijvoorbeeld een waarde van 95 krijgt en de gezondheidstoestand ‘ernstige vorm van eczeem’ een waarde van 80, dan concluderen we dat het verschil in sterkte van voorkeur tussen volledig gezond en een milde vorm van eczeem kleiner is dan dat tussen een milde vorm van eczeem en een ernstige vorm van eczeem. De visual analogue scale is een relatief eenvoudige methode, in elk geval eenvoudiger voor subjecten toe te passen dan de time trade-off en de standard gamble. Een nadeel van de methode is echter dat de utiliteiten niet constant zijn, maar afhangen van de andere toestanden die op de schaal moeten worden geplaatst. Bleichrodt en Johannesson (1997a) en Robinson e.a. (2001) hebben aangetoond dat subjecten de neiging hebben om hun antwoorden over de schaal te spreiden. Een toestand zal dus een hogere waardering krijgen wanneer de andere toestanden die op de schaal moeten worden geplaatst relatief slecht zijn dan wanneer de overige toestanden relatief goed zijn. Antwoordspreiding ondermijnt het vertrouwen dat in de visual analogue scale kan worden gesteld. Een ander probleem met de visual analogue scale is dat mensen de neiging hebben dood altijd de waarde 0 te geven, zelfs wanneer er toestanden zijn die zij eigenlijk slechter vinden dan dood. Dit leidt ertoe dat de visual analogue scale de voorkeuren van mensen voor zulke heel slechte gezondheidstoestanden niet goed weergeeft (Robinson e.a. 1997). Er kleven dus belangrijke nadelen aan het gebruik van de visual analogue scale. Aan de andere kant suggereert het onderzoek van Doctor e.a. (2010) dat wanneer er geen andere toestanden op de visual analogue scale moeten worden geplaatst, deze utiliteiten meet die individuele voorkeuren goed weergeven.

338

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

alternatief 2 gezond

1.0 alternatief 1

toestand i

hi

dood

0 x

Figuur 10.1

t tijd

Time trade-off-techniek

Time trade-off-techniek De time trade-off-techniek is ontwikkeld door Torrance e.a. (1972). In de time trade-off wordt aan een subject de keuze voorgelegd tussen gezondheidstoestand i gedurende t jaar gevolgd door dood en volledige gezondheid gedurende x < t jaar gevolgd door dood (zie figuur 10.1). De tijd x wordt gevarieerd tot het subject de beide opties even aantrekkelijk vindt. De utiliteit voor toestand i wordt dan berekend als x/t. Bijvoorbeeld, een subject geeft aan dat hij de optie 30 jaar met chronische bronchitis gevolgd door dood even aantrekkelijk vindt als 25 jaar in volledige gezondheid gevolgd door dood. De utiliteit van chronische bronchitis is dan gelijk aan 25/30 = 0,833.

Standard gamble-techniek De standard gamble-techniek is gebaseerd op de verwachte-nutstheorie van Von Neumann en Morgenstern (1944). Volgens deze theorie kan het nut van een loterij worden bepaald door voor elke uitkomst het nut te bepalen, dat te vermenigvuldigen met de kans op de uitkomst en dit vervolgens te sommeren over alle uitkomsten. Een voorbeeld kan de procedure verduidelijken. Stel, we willen het nut bepalen van de loterij  100 als een zuiver geldstuk op kop landt en niets als het geldstuk op munt landt. Volgens de verwachte-nutstheorie is het nut van deze loterij gelijk aan 0,5 * U(100) + 0,5 * U(0), waarbij U(100) het nut van  100 weergeeft. De verwachtenutstheorie is een zeer invloedrijke theorie van beslissen onder risico. Om deze reden heeft onder anderen Torrance (1986) beargumenteerd dat de standard gamble de gouden standaard is bij de bepaling van utiliteiten voor gezondheidstoestanden. Hoe worden met behulp van de standard gamble-utiliteiten aan gezondheidstoestanden toegekend? Een subject krijgt weer twee keuzen voorgelegd: een keuze onder zekerheid die t jaar in gezondheidstoestand x geeft en een keuze onder onzekerheid die t jaar in volledige gezondheid met een kans p geeft en onmiddellijke dood (toestand j) met een kans 1 – p (zie figuur 10.2). De kans p wordt gevarieerd tot het subject indifferent is tussen de zekere optie en de onzekere optie. In termen van verwachte-nutstheorie betekent dit dat het nut van de zekere optie gelijk is aan het nut van de onzekere optie, ofwel: 1 * U (toestand x) p * U (volledig gezond) + (1 – p) * U (dood)

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

339

De functie U is niet uniek en we kunnen deze zo schalen dat U (volledig gezond) = 1 en U (dood) = 0. Door dit in te vullen in de vergelijking vinden we dat U (toestand x) = p. Stel dat een subject de opties 30 jaar met chronische bronchitis en 30 jaar in volledige gezondheid met kans Pb en onmiddellijke dood met kans (1-Pb) als gelijkwaardig beschouwt. Dan volgt dat de utiliteit van chronische bronchitis gelijk is aan Pb.

Welke methode verdient de voorkeur? Idealiter zou het niet mogen uitmaken aan de hand van welke methode we de utiliteiten bepalen. We zouden willen dat een QALY een QALY is, ongeacht of we de visual analogue scale, de time trade-off of de standard gamble gebruiken om de utiliteiten te bepalen. Uit empirisch onderzoek is echter gebleken dat de methoden tot systematisch verschillende resultaten leiden. Het volgende patroon is in de meeste studies bevestigd: de standard gamble leidt tot hogere utiliteiten dan de time tradeoff, die op zijn beurt weer tot hogere utiliteiten leidt dan de visual analogue scale. Bovendien lijkt er geen stabiele relatie tussen de methoden te bestaan, wat het transformeren van waarden volgens de ene methode naar waarden volgens de andere methode verhindert. De uitkomst van een kosten-utiliteitsanalyse kan dus verschillen met de methode die is gebruikt om de utiliteiten te bepalen. Dit roept de vraag op welke methode zou moeten worden gehanteerd om de utiliteiten te bepalen. Zoals hiervoor al werd besproken, is volgens Torrance de standard gamble de gouden standaard, omdat deze is gebaseerd op het verwachte-nutsmodel. Echter, de laatste decennia hebben verschillende onderzoekers aangetoond dat mensen zich niet volgens het verwachte-nutsmodel gedragen (Kahneman & Tversky 1979; Starmer 2000), wat betekent dat de standard gamble tot onbetrouwbare utiliteiten kan leiden. Verschillende onderzoeken hebben inderdaad inconsistenties in standard gamble-utiliteiten gevonden (Llewellyn-Thomas e.a. 1982). Bleichrodt e.a. (2001) en Bleichrodt (2002) hebben aangetoond dat de schendingen van het verwachte-nutsmodel leiden tot te hoge standard gamble-utiliteiten. Zij lieten ook zien hoe voor deze opwaartse vertekening (bias) in de standard gamble-utiliteiten kan worden gecorrigeerd. kans p

Toestand h (gezond)

kans 1-p

Toestand j (dood)

Alternatief 1

Alternatief 2 Toestand i (ziek)

Figuur 10.2

Standard gamble-techniek

340

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Zowel de visual analogue scale als de standard gamble leidt dus tot onbetrouwbare utiliteiten. Hoe zit het met de time trade-off? Empirisch onderzoek heeft aangetoond dat de time trade-off van de drie methoden het meest consistent is met de manier waarop mensen kiezen tussen gezondheidsprofielen (Bleichrodt & Johannesson 1997b). Bleichrodt (2002) verklaarde deze grotere consistentie aan de hand van recente psychologische inzichten. De time trade-off wordt ook beïnvloed door vertekeningen, maar anders dan in de standard gamble gaan die niet allemaal in dezelfde (opwaartse) richting, maar heffen zij elkaar (deels) op. Van Osch e.a. (2004) vonden echter dat de time trade-off eveneens te hoge utiliteiten geeft. Dat de time trade-off door vertekeningen wordt beïnvloed, geeft aan dat ook deze methode niet ideaal is. De resultaten van deze methode zijn echter betrouwbaarder dan de resultaten van de beide andere methoden, en de time trade-off wordt momenteel dan ook het meest toegepast. Een alternatief voor de time trade-off is de voor schendingen van verwachte-nutstheorie gecorrigeerde standard gamble (Bleichrodt e.a. 2001). Empirisch onderzoek laat zien dat deze wel tot betrouwbare utiliteiten leidt (Van Osch e.a. 2004; Abellan-Perpiñan e.a. 2009).

10.3.4 Uitkomstmaten in kosten-batenanalyse In een kosten-batenanalyse worden zowel de kosten als de baten van een medische interventie uitgedrukt in geld. Dit maakt het mogelijk direct te bepalen of een medische interventie tot een welvaartsstijging leidt door het saldo van baten en kosten te bepalen. Is dit saldo positief, dan moet het programma uit welvaartseconomisch oogpunt worden uitgevoerd; is dit negatief, dan moet het programma niet worden uitgevoerd. De baten van een medische interventie worden gemeten door de bereidheid tot betalen (willingness to pay; WTP) te bepalen van de mensen die van de interventie profiteren. Er bestaan twee methoden om de WTP voor gezondheidsveranderingen te bepalen: door middel van het bestuderen van marktgedrag en door middel van experimenteel onderzoek. We bespreken beide benaderingen kort.

WTP door middel van marktgedrag In deze benadering wordt de WTP voor veranderingen in gezondheid bepaald aan de hand van werkelijke beslissingen van mensen ten aanzien van gezondheidsrisico’s. Viscusi en Evans (1990) bepalen bijvoorbeeld de waarde van verbeteringen in gezondheid aan de hand van het extra salaris dat mensen vragen om bepaalde gevaarlijke werkzaamheden uit te voeren (zoals het werken met asbest). Andere onderzoeken hebben de bereidheid van mensen onderzocht om extra veiligheid te kopen, zoals de keuze om een rookdetector in huis te installeren. Een probleem van het schatten van de WTP aan de hand van marktgedrag is dat voor veel gezondheidsverbeteringen geen directe marktkeuze waarneembaar is. Gezondheid en gezondheidszorgvoorzieningen worden doorgaans niet verhandeld op een markt, en dit beperkt de toepassingsmogelijkheden van deze methode. Vanwege

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

341

de afwezigheid van marktgegevens zijn de meeste onderzoekers ertoe overgegaan een experimentele methode te gebruiken.

WTP door middel van experimenteel onderzoek In deze benadering wordt direct aan mensen gevraagd hoeveel zij bereid zijn te betalen voor een bepaalde verandering in gezondheid. Mensen wordt bijvoorbeeld gevraagd hoeveel zij willen betalen voor de installatie van een veiligheidsmechanisme in hun auto dat de kans op een ongeluk waaraan men bepaalde blijvende gevolgen overhoudt met een gegeven percentage reduceert. Uit het antwoord kan worden afgeleid wat de monetaire waardering is van het leven met de gegeven blijvende gevolgen. Kosten-batenanalyse maakt het mogelijk gezondheidszorgprogramma’s op hun absolute baten te beoordelen en is daarom de meest algemene economische evaluatiemethode. Toch wordt kosten-batenanalyse in de praktijk betrekkelijk weinig toegepast. Een eerste reden hiervoor is dat de bereidheid tot betalen gerelateerd is aan de mogelijkheid tot betalen, wat tot discriminatie ten gunste van de hogere inkomens kan leiden. Gezondheidszorgsystemen zijn met name gebaseerd op de collectieve bereidheid tot betalen, niet op de individuele bereidheid tot betalen. Een andere verklaring is dat de studies die probeerden de WTP voor gezondheidsveranderingen te bepalen tot inconsistente resultaten leidden. De theorie voorspelt bijvoorbeeld dat de bereidheid tot betalen voor een verbetering in gezondheid van toestand x tot toestand y ongeveer gelijk zou moeten zijn aan de bereidheid een bedrag te accepteren (willingness to accept; WTA) voor een verslechtering in gezondheid van toestand y tot toestand x. WTP en WTA verschillen dikwijls echter zeer sterk: WTA is vaak een factor drie hoger dan WTP. Verder bleek dat mensen ongevoelig zijn voor de grootte van de gezondheidswinst en voor de grootte van de risicoreductie. Jones-Lee en Loomes (1995) vonden bijvoorbeeld dat een drie keer zo grote risicoreductie nauwelijks tot een verhoogde WTP leidde. Op grond van de inconsistenties in de uitkomsten van WTP-studies lijkt vooralsnog voorzichtigheid geboden bij de uitvoering van kosten-batenanalyses in de gezondheidszorg. Echter, de inconsistenties hebben ook geleid tot verfijningen van de methode die tot betrouwbaardere resultaten leiden. Een meer prominente rol voor kosten-batenanalyse lijkt in de toekomst daarom niet uitgesloten.

WTP voor een QALY Een aantal auteurs heeft geprobeerd een brug te slaan tussen kosten-utiliteitsanalyse en kosten-effectiviteitsanalyse door de WTP voor een QALY te bepalen. De achterliggende gedachte is dat als we weten hoeveel een QALY waard is, we in absolute zin kunnen bepalen of een gezondheidsprogramma de moeite waard is. Bleichrodt en Quiggin (1999) leidden theoretisch af wat een QALY waard is en verschillende empirische studies hebben geprobeerd deze waarde te bepalen (Gyrd-Hansen 2003, King e.a. 2005).

342

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Deze pogingen stuitten echter op soortgelijke problemen als eerdere schattingen van WTP. De WTP voor een QALY was in het bijzonder zeer ongevoelig voor de grootte van de gezondheidswinst (gemeten in QALYs) (Pinto-Prades e.a. 2009; Bobinac e.a. 2012). Er bestaat geen twijfel dat een betrouwbare schatting van de WTP voor een QALY zeer wenselijk zou zijn en dat deze de toepassingsmogelijkheden van economische evaluatie sterk zou vergroten, maar vooralsnog is zo’n betrouwbare schatting toekomstmuziek.

10.3.5 Verdelingsgewichten voor gezondheidswinst In de vorige paragrafen hebben we besproken hoe we de gezondheidswinst van een patiënt kunnen meten. Een andere vraag is hoe we de gezondheidswinst van verschillende patiënten kunnen aggregeren. In economische evaluaties wordt dit meestal gedaan door ongewogen sommering: we tellen de gezondheidswinst van verschillende patiënten eenvoudigweg bij elkaar op. Al in de jaren tachtig van de vorige eeuw schreef de medisch ethicus John Harris (Harris 1987) dat dit niet rechtvaardig is. Oudere mensen kunnen meestal minder gezondheidswinst halen ten gevolge van hun leeftijd en economische evaluatie zou dan ook tot leeftijdsdiscriminatie leiden. Een ander voorbeeld: uit rechtvaardigheidsoogpunt is een behandeling die twee patiënten(groepen) beiden 25 jaar extra geeft waarschijnlijk te prefereren boven een behandeling die de ene patiënt(engroep) 50 jaar extra geeft en de andere niets. Economische evaluaties nemen dergelijke rechtvaardigheidsoverwegingen niet mee: beide behandelingen leveren 50 extra levensjaren op en dus zijn ze even aantrekkelijk. De kritiek van Harris en anderen leidde tot meer onderzoek naar rechtvaardigheid in economische evaluaties. Empirisch onderzoek liet zien dat ongewogen sommatie inderdaad niet goed weergeeft hoe mensen gezondheidswinst zouden willen verdelen (Tsuchiya 2012). Als we moeten kiezen tussen een extra levensjaar voor een ernstig zieke of voor een gezond persoon, geven we dat jaar liever aan de ernstig zieke (Shah 2009). Een andere factor van belang is leeftijd. We geven een extra levensjaar liever aan een jong persoon dan aan een ouder persoon (Schwappach 2003). Ook eigen verantwoordelijkheid is van belang (Fleurbaey & Schokkaert 2009; Dolan & Tsuchiya 2009). Wittenberg e.a. (2003) vonden bijvoorbeeld dat mensen liever extra levensjaren geven aan patiënten met een erfelijke leverziekte dan aan patiënten met een leverziekte ten gevolge van overmatig alcoholgebruik. Daarnaast geven we in het algemeen de voorkeur aan een gelijkere verdeling van gezondheidswinst boven een minder gelijke verdeling. Een uitzondering hierop is wanneer een gelijke verdeling ertoe leidt dat iedereen een klein beetje extra gezondheid krijgt. Dan concentreren we gezondheid liever. Maar boven een bepaalde drempelwaarde, die volgens Rodriguez-Mígues en Pinto-Prades (2002) ongeveer gelijk is aan tien extra levensjaren, prefereren we een gelijke verdeling.

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

343

Als we economische evaluaties willen aanpassen voor rechtvaardigheidsoverwegingen komen twee vragen op. Ten eerste de vraag wat we precies onder rechtvaardigheid verstaan. In de literatuur worden drie belangrijke principes onderscheiden. Het eerste principe, dat is voorgesteld door Nord (1999), kijkt naar toekomstige gezondheid. Volgens dit principe moeten patiënten met de slechtste vooruitzichten de hoogste prioriteit krijgen. Dat is nauw gerelateerd aan de rule of rescue (Cookson, McCabe & Tsuchiya 2008), die stelt dat het redden van mensen die op het punt staan te sterven prioriteit moet hebben boven andere vormen van zorg. Een tweede principe is het fair innings-principe van de Britse gezondheidseconoom Alan Williams (1997). Volgens dit principe heeft iedereen tijdens zijn leven recht op een bepaalde hoeveelheid gezondheid, bijvoorbeeld 70 QALY’s. Patiënten die minder dan hun fair innings hebben gekregen, krijgen een hogere prioriteit. Het principe van proportional shortfall (Stolk e.a. 2004) ten slotte kijkt zowel naar de nog resterende gezondheid als naar de proportie daarvan die patiënten dreigen te verliezen ten gevolge van hun ziekte. Hoe hoger die proportie, hoe meer prioriteit patiënten krijgen. Empirische studies laten zien dat vooral fair innings en proportional shortfall de rechtvaardigheidsoverwegingen van mensen goed beschrijven (Stolk e.a. 2005; Dolan & Tsuchiya 2005). Het principe van proportional shortfall wordt in toenemende mate in het Nederlandse gezondheidszorgbeleid gebruikt (Van de Wetering e.a. 2013). De kabinetsplannen om behandelingen met een lichte ziektelast niet meer te vergoeden, worden bijvoorbeeld aan de hand van het principe van proportional shortfall verdedigd. Een tweede vraag die opkomt, is hoe we gezondheidswinst kunnen corrigeren voor rechtvaardigheidsoverwegingen. Hierover is nog niet veel bekend. Een uitzondering is de studie van Bleichrodt e.a. (2005). Zij leiden een beslisregel af die het mogelijk maakt rechtvaardigheidsgewichten te berekenen. Hun empirische data geven aan dat mensen een lichte vorm van rechtvaardigheidsweging prefereren, waarbij het gewicht voor net geboren kinderen ongeveer drie keer zo hoog is als het gewicht voor 80-plussers.

10.4

BEREKENING VAN KOSTEN

10.4.1 Kostencategorieën Bij economische evaluaties zijn kosten langs twee dimensies te onderscheiden: kosten binnen respectievelijk buiten de gezondheidszorg en directe versus indirecte kosten. Directe kosten betreffen delen van het zorgproces, zoals preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging. Indirecte kosten ontstaan als secundair gevolg van de ziekte of de ingestelde behandeling. Combinatie van beide tweedelingen geeft vier typen kosten gezien vanuit het maatschappelijk perspectief (zie tabel 10.1): directe kosten binnen de gezondheidszorg, directe kosten buiten de gezondheidszorg (zoals wacht- en reiskosten en kosten van informele zorg), indirecte kosten binnen de gezondheidszorg (zoals kosten van zorg tijdens gewonnen levensjaren) en indirecte kosten buiten de gezondheidszorg (verlies van productiviteit).

344

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Hierna zetten wij eerst uiteen welke stappen moeten worden gevolgd bij de berekening van de diverse soorten kosten. Daarna besteden we aandacht aan specifieke problemen bij het bepalen van de directe kosten van informele zorg en de indirecte kosten als gevolg van productieverliezen.

10.4.2 Noodzakelijke stappen bij kostenberekening Bij berekening van de kosten bij economische evaluatiestudies worden altijd vier stappen gevolgd: bepaling van het perspectief, identificatie, meting van volumina en waardering van kosten.

Stap 1: perspectiefbepaling Als eerste moet het perspectief van de analyse worden gekozen. Dit is de invalshoek of de bril waarmee men naar de kosten en effecten van een zorgprogramma kijkt. In een maatschappelijke analyse moeten alle kosten die op een of andere manier gerelateerd zijn aan het zorgtraject worden meegenomen, voor elke actor in de samenleving. Een uitzondering daarop vormen overdrachtsuitgaven, zoals premies en uitkeringen voor ziekteverzuim, werkloosheid en arbeidsongeschiktheid. Bij deze overdrachten worden geen productiemiddelen verbruikt (afgezien van administratiekosten voor de uitkeringsinstanties), maar wordt alleen welvaart overgedragen van de ene naar de andere bevolkingsgroep. Daarom vertegenwoordigen deze uitgaven geen kosten op zich.

Stap 2: identificatie Om alle relevante kosten van een zorgprogramma te identificeren, is een beschrijving noodzakelijk van alle diagnostische en therapeutische gebeurtenissen waaruit Tabel 10.1

Relevante kosten in een evaluatiestudie

Kosten

Binnen de gezondheidszorg

Directe kosten

Variabele kosten (arbeid, materiaal, Kosten gedragen door patiënten en onderhoud, energie)

Buiten de gezondheidszorg

familie Reis- en wachttijden

Vaste kosten (gebouwen, apparatuur) Informele zorg Indirecte kosten

Kosten in gewonnen levensjaren

Verlies van productieve tijd Speciaal onderwijs, politie en justitie Verlies van vrije tijd

Bron: aangepast uit Rutten e.a. 1998

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

345

het zorgtraject bestaat. Zo’n beschrijving kan worden opgesteld aan de hand van een beslisboom, die is gebaseerd op een veelheid van informatie uit interviews, patiëntcasus, registraties, enzovoort. De directe kosten binnen de gezondheidszorg vormen meestal de belangrijkste kostencategorie en zijn voor het beleid van primair belang. Belangrijke kostenitems zijn verpleegdagen, polikliniekbezoeken, huisartsbezoeken, medicatie, verrichtingen, enzovoort. Ook de kosten die buiten de gezondheidszorg worden gemaakt verdienen aandacht. Het betreft hier directe kosten voor de patiënt en diens familie (reiskosten, dieetkosten, kosten van informele zorg) en indirecte kosten als gevolg van verzuim en arbeidsongeschiktheid (productieverlies), maar ook kosten die als gevolg van ziekte worden geïnduceerd in andere sectoren, zoals kosten van speciaal onderwijs (bijvoorbeeld bij blindheid of verstandelijke handicap) en juridische kosten (bijvoorbeeld bij schizofrenie). Bij de meeste gezondheidszorgprogramma’s domineren de kosten binnen de zorgsector, maar in bepaalde gevallen (informele zorg bij thuiswonende demente bejaarden, productieverlies bij patiënten met lage rugpijn of migraine) blijken juist de kosten buiten de zorgsector substantieel. In de wetenschappelijke literatuur bestaat geen overeenstemming over de vraag of indirecte medische kosten − oftewel zorgkosten van langer leven − thuishoren in een economische evaluatie. Hoewel onderzoek duidelijk heeft aangetoond dat het negeren van deze kosten leidt tot een inefficiënte besteding van het zorgbudget (Van Baal e.a. 2013), wordt regelmatig geopperd dat het meenemen ervan niet eerlijk zou zijn: een succesvolle behandeling wordt door het meenemen van deze ‘extra’ kosten immers als het ware gestraft met slechtere kosteneffectiviteitsuitkomsten enkel door het verlengen van het leven. Het gaat in een economische evaluatie echter niet om eerlijk of oneerlijk, maar om een zo zorgvuldig mogelijke weergave van de economische realiteit. Langer leven leidt simpelweg tot meer vraag naar zorg en tot meer zorgkosten, ook zorgkosten die niet gerelateerd zijn aan de oorspronkelijke behandeling. Door het weglaten van deze kosten lijken levensverlengende behandelingen ‘goedkoper’ en doelmatiger dan ze in werkelijkheid zijn. Hierdoor lijken behandelingen die het leven niet verlengen, maar enkel leiden tot verbeteringen in kwaliteit van leven in vergelijking onterecht minder doelmatig. Inmiddels ontstaat in de wetenschap meer eensgezindheid over de theoretische noodzaak om alle medische kosten als gevolg van levensverlenging mee te nemen in economische evaluaties van zorginterventies. In een belangrijk nieuw handboek voor gezondheidseconomie wordt het meenemen van deze indirect medische kosten dan ook aangeraden (Meltzer & Smith 2012). In de praktijk gebeurt dit, echter nog weinig. Hierdoor worden de kosten van levensverlengende nieuwe medische technologieën ten opzichte van bestaande technologieën onderschat en wordt de kosteneffectiviteit daarvan overschat.

346

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Bij de berekening van kosten in economische evaluaties is het uitgangspunt dat een zorgprogramma op reguliere basis operationeel is. Additionele kosten die uit voorzorg worden gemaakt in onderzoekssituaties, zoals extra laboratoriumcontroles en botscans bij nieuwe chemotherapie, worden niet meegerekend. Een verwant fenomeen betreft leereffecten, die kunnen optreden bij programma’s die nog in ontwikkeling zijn. Nieuwe operaties blijken na verloop van tijd vaak sneller en goedkoper te worden uitgevoerd, zonder verlies van medische effectiviteit. De berekening van de kosten dient dan aan te sluiten bij de meest recente situatie. Immers, economische evaluatie richt zich zo veel mogelijk op de gang van zaken in de dagelijkse praktijk.

Stap 3: meting van volumina De meting van de volumina bij de kostenberekening staat niet los van de waardering, maar de twee stappen worden meestal apart uitgevoerd. Er bestaan legio bronnen voor het verzamelen van volumegegevens. Deze bronnen kunnen worden ingedeeld in primaire en in secundaire data. Primaire data berusten op waarneming door de onderzoeker zelf en vragenlijsten waarbij de patiënt of een naaste de hoeveelheid zorgconsumptie invult, zoals de Medical Consumption Questionnaire (MCQ). Secundaire data zijn gegevens die tijdens eerdere onderzoeken door andere instanties en onderzoekers zijn verzameld. Secundaire data zijn altijd retrospectief, terwijl primaire data meestal prospectief zijn, dat wil zeggen dat ze nog moeten worden verzameld en dus beter toegesneden zijn op het doel van het onderzoek. Secundaire data worden meer gebruikt in globale kostenbepalingen, terwijl primaire data overwegend worden gebruikt in gedetailleerde kostenbepalingen. Secundaire data kunnen verder worden onderverdeeld in landelijke registraties, vakliteratuur en data uit eerder onderzoek. Met de invoering van DBC’s (sinds 2012 DBC-zorgproducten of DOT’s) zijn ziekenhuizen het zorggebruik per patiënt gaan registreren. Aangezien één patiënt diverse DBC’s tegelijkertijd kan hebben, moet ook worden vastgelegd ten behoeve van welke DBC de zorg is verleend. In potentie zijn de mogelijkheden voor het gebruik van gegevens uit de DBC-zorgregistratie talrijk. Zo kan in prospectieve studies aansluiting worden gezocht bij de DBC-registratie, zodat zorggebruikgegevens niet langer via een economische clinical registry form (CRF) hoeven te worden verzameld. Daarnaast kan de DBC-registratie snel inzicht geven in de standaardbehandeling en zo een belangrijke basis vormen voor studies die gebruikmaken van modellering. Anderzijds is het zo dat kleinere onderdelen van een behandeling, zoals laboratoriumonderzoek, niet meer apart worden geregistreerd. Deze onderdelen kunnen soms wel van belang zijn voor een economische evaluatie.

Stap 4: waardering van kosten Kosten vormen de combinatie van hoeveelheden (meting) en kosten per eenheid product (waardering): de kostprijzen. Het is van groot belang hoeveelheden en

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

347

kostprijzen afzonderlijk te meten en te rapporteren. Bij de raming van kostprijzen kan men marginale dan wel integrale kosten berekenen. Gebruik van marginale kosten (de extra kosten van een beperkte uitbreiding van een programma) kan voor specifieke onderzoeksvragen bij uitstek relevant zijn. Wat, bijvoorbeeld, zijn de extra kosten als introductie van longtransplantatie leidt tot een hogere bedbezetting op een verpleegafdeling? Wat zijn de extra kosten van een herinneringsuitnodiging bij screening op baarmoederhalskanker? Integrale kosten zijn te prefereren wanneer programma’s van verschillende omvang worden vergeleken of als een generalisatie naar landelijke kosten noodzakelijk is. Bij de presentatie van integrale kosten bestaat dan nog steeds de mogelijkheid om het onderscheid tussen vaste, variabele en overheadkosten te maken en daarmee aan te geven hoe de kosten met de omvang van een programma samenhangen. Bij economische evaluatie hanteren we meestal een langetermijnperspectief, waarmee het onderscheid tussen vaste en variabele kosten vervalt. Met andere woorden: op langere termijn zijn alle kosten variabel. Bij de waardering van kosten wordt uitgegaan van opportuniteitskosten (opportunity costs) en wordt dus uitgegaan van een de brede economische en niet van de enge financiële definitie van kosten. Als bijvoorbeeld gebouwen geheel zijn afgeschreven in de boekhouding, vertegenwoordigen ze geen financiële kosten meer, maar kennen zij nog wel opportuniteitskosten, want bij alternatief gebruik kunnen ze opbrengsten genereren. Het concept van de opportuniteitskosten is een belangrijke leidraad bij het bepalen van kosten, maar vaak zijn er alternatieve mogelijkheden voor kostenberekening beschikbaar. Hakkaart e.a. (2010) hebben een handleiding met praktische richtlijnen voor kostenberekening bij economische evaluaties opgesteld. Voor het waarderen van medische diensten zijn diverse methoden beschikbaar, namelijk: standaardkostprijzen, tarieven, landelijke registraties en kostprijsbepaling.

Standaardkostprijzen In de Nederlandse handleiding voor kostenonderzoek (Hakkaart e.a. 2010) is ook een lijst met standaardkostprijzen opgenomen. Standaardkostprijzen zijn gemiddelde kostprijzen van medische verrichtingen, consulten of opnamedagen die direct kunnen worden gebruikt voor de waardering van eenheden in economische evaluaties.

Tarieven Soms kunnen tarieven worden gebruikt in plaats van kostprijzen. Dat is in de economische evaluatie alleen verantwoord als er geen duidelijke aanwijzingen zijn dat het tarief en de echte kostprijs van een procedure sterk uiteenlopen of als de betrokken kostenpost slechts een gering onderdeel is van de totale kosten. Als een financiële analyse van een zorgprogramma wordt verricht vanuit het perspectief van de betalende instanties (verzekeraars en patiënten), zal men juist wel de tarieven dienen te hanteren. De DBC’s (DOT’s) vormen sinds 2005 de basis voor de tarieven in de

348

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

gezondheidszorg ’ en kunnen dus een goede weerspiegeling van werkelijke kosten zijn. Bij gebruik van DBC’s in economische evaluatiestudies moeten onderzoekers nagaan of de DBC’s specifiek genoeg zijn voor de te onderzoeken interventie en patiëntengroep. Soms dekken DBC’s diverse verwante behandelingen, terwijl de economische evaluatiestudie de kosten van één type behandeling behelst. Ook dient men na te gaan of alle vaste kosten in de DBC-ramingen zijn opgenomen en of de ramingen recent genoeg zijn om de huidige praktijk te representeren.

Landelijke registraties Het baseren van kostprijsgegevens op basis van landelijke registraties is problematisch vanwege het te hoge niveau van aggregatie van deze data. Vaak zijn wel kosten beschikbaar van sectoren in de gezondheidszorg, maar wordt geen onderscheid gemaakt naar producten of patiëntengroepen binnen die sector. Bovendien zijn kosten niet onderscheiden in volumina en prijzen.

Kostprijsbepaling De meest gedetailleerde methode voor de waardering van middelengebruik bestaat uit het uitvoeren van kostprijsonderzoek. Bij berekening van integrale kosten gaat de voorkeur uit naar de kostenplaatsenmethode, waarbij alle kosten systematisch via kostenplaatsen naar de eindproducten (kostendragers) worden toegerekend. Deze methode kan van vrij grof tot zeer verfijnd worden toegepast, waarbij een toenemend aantal diensten en doorberekeningsstappen kan worden gebruikt. Hoewel gedetailleerd kostprijsonderzoek gericht op de patiëntengroep in kwestie in principe tot de beste schattingen leidt, is dit ook de duurste en meest tijdrovende methode voor het verkrijgen van kosteninformatie. Daarnaast is aangetoond dat het verkrijgen van de benodigde informatie voor het doen van kostprijsonderzoek moeilijk is en dat, ondanks het gebruik van uniforme methoden, kostprijsschattingen bij verschillende zorgaanbieders sterk uiteen kunnen lopen zonder dat daarvoor een verklaring kan worden gevonden in de intensiteit van de behandeling.

10.4.3 Kosten van informele zorg Informele zorg, die wordt verleend door familie of vrijwilligers, is een belangrijk fenomeen, vooral bij ziekten waarbij langdurige maar (deels) niet-specialistische verzorging en verpleging noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld bij alzheimerpatiënten. Naast de materiële onkosten, zoals speciale bedden en dergelijke, is de tijd van informele zorgverleners een belangrijke input, die gewaardeerd dient te worden in een kosteneffectiviteitsanalyse vanuit het maatschappelijk perspectief. Een probleem bij het meten van het volume van informele zorg is dat het in sommige gevallen niet eenvoudig is tot een eenduidige bepaling van de hoeveelheid opgeofferde tijd te komen. Een informele zorgverlener kan bijvoorbeeld aangeven dat hij 24 uur per dag informele zorg verleent door een oogje in het zeil te houden

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

349

en zo nodig bij te springen. Echter, gedurende die tijd kan de zorgverlener vaak wel andere, normale activiteiten uitvoeren, zoals huishoudelijk werk of tv-kijken. Hoeveel van die tijd dan echt aan informele zorg wordt besteed, is moeilijk te zeggen. Ook kan het lastig aan te geven zijn wat wel en wat geen informele zorg is. Als bijvoorbeeld een vrouw altijd het eten heeft gekookt en dat nu ook voor haar zieke man doet, is dat geen informele zorg. Als zij iets speciaals moet koken, dat extra tijd kost, of hem moet helpen met eten, is dat wel informele zorg te noemen. De enige manier om informele zorg goed te registreren is door middel van interviews, vragenlijsten of dagboeken te vragen naar de daadwerkelijk aan informele zorg bestede tijd en de van de patiënt overgenomen taken. Het gaat daarbij om de tijd die normaal aan iets anders kon worden besteed, maar nu wordt ingezet voor informele zorg. Voor de waardering van informele zorg in geld zijn verschillende methoden beschikbaar (Koopmanschap e.a. 2008): de eerder besproken willingness to pay/ accept-methode, de schaduwprijsmethode, de conjoint measurement-methode en discrete choice experiments. Deze methoden zijn alle recentelijk toegepast (Van den Berg e.a. 2005a, 2005b, 2006) en leiden tot ramingen van de kosten van informele zorg per uur in een range van  8 tot  17. De schaduwprijsmethode houdt in dat de inspanningen van informele zorgverleners worden gewaardeerd op basis van de gangbare kosten voor professionele hulp. In geval van huishoudelijke of verzorgende hulp worden dan de kosten van de goedkoopste professionele krachten gebruikt die nodig zouden zijn indien familie of vrijwilligers geen hulp zouden bieden. Uiteraard is bij een dergelijke waardering voorzichtigheid geboden, aangezien een simpele vermenigvuldiging van bestede tijd met het professionele uurtarief tot een overschatting van de kosten kan leiden wanneer professionele krachten sneller en efficiënter werken. Door ook de overgenomen taken te registreren kan mogelijk een schatting worden gemaakt van de tijd die door een formele zorgverlener zou zijn besteed. Vaak wordt praktisch voorgesteld om voor de waardering van de informele zorg uit te gaan van het uurtarief voor schoonmaakwerk. Bij de conjoint measurement-methode worden verschillende situaties aan informele zorgverleners voorgelegd (vignetten), met diverse attributen zoals de hoeveelheid zorg die men verleent, de aard van de informele zorg en de betaling per uur. Deze vignetten worden op volgorde van belang gerangschikt door informele zorgverleners. Uit deze beoordelingen kan ook een monetaire waardering van de zorg per uur worden afgeleid (Van den Berg e.a. 2005a).

10.4.4 Productiviteitskosten Een belangrijke bron van indirecte kosten wordt vaak gevormd door de zogenoemde productiviteitskosten. Deze kunnen worden omschreven als de kosten die voortvloeien uit productieverliezen en vervangingskosten als gevolg van ziekte, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en/of sterfte van productieve personen, zowel bij betaald als bij onbetaald werk.

350

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Deze kosten vallen uiteen in kosten van verloren, betaalde en onbetaalde, werktijd en vrije tijd. De kosten kennen ook een volume- en een prijscomponent. Bij betaald werk zijn de volumina het aantal ziekteverzuimdagen, incidentie en duur van arbeidsongeschiktheid en het aantal sterfgevallen. Op landelijk niveau zijn voor de omvang van sterfte en arbeidsongeschiktheid naar ziekte, leeftijd en geslacht gegevens voorhanden van het CBS en het UWV. Sinds 1994 is er echter geen betrouwbare landelijke registratie meer beschikbaar van ziekteverzuim. Bij onderzoek van specifieke patiëntengroepen zal men gegevens over de volumina van verzuim en arbeidsongeschiktheid meestal via vragenlijsten of via arbodiensten moeten verzamelen. De vragenlijst ‘Productivity Cost Questionnaire’ (PCQ, de opvolger van de vragenlijsten ‘Ziekte en werk’ en ‘PRODISQ’) beschrijft voor betaalde en onbetaalde arbeid de relatie tussen ziekte en het werk op individueel niveau en biedt de mogelijkheid om de productiviteitskosten te berekenen. Deze lijst bevat vragen over verzuim, de aard van het werk, compensatiemechanismen en productiviteitsverlies zonder verzuim en hinder bij onbetaald werk.

Waardering verlies betaald werk De waardering (de prijscomponent) van indirecte niet-medische kosten is controversieel. Tot nu toe wordt veelal gebruikgemaakt van de human capital-methode, waarbij voor het gehele ziekteverzuim de loonkosten worden berekend. Bij permanente arbeidsongeschiktheid en sterfte voor de pensioengerechtigde leeftijd worden de loonkosten over de gehele periode van incidentie tot pensioen aangemerkt als indirecte kosten. In werkelijkheid zijn deze indirecte kosten veel beperkter, omdat in de economie allerlei aanpassingsmechanismen optreden. Bij kortdurend ziekteverzuim bestaat de mogelijkheid dat werk na terugkomst (deels) wordt ingehaald of dat collega’s tijdelijk werk overnemen, waardoor het productieverlies beperkt kan blijven. Bij langduriger verzuim kunnen bij voldoende werkloosheid zieke mensen op termijn worden vervangen en ook dan zal het productieverlies veel geringer zijn dan volgens de human capital-methode. In dat geval is een zekere periode van aanpassing (een frictieperiode) nodig om zieke werknemers adequaat te vervangen. Tijdens die aanpassingsperiode treden productieverliezen op en/of kosten om de productie op peil te houden. De lengte van de aanpassingsperiode en dus de hoogte van de kosten hangen af van de schaarste van arbeid: hoe krapper de arbeidsmarkt is, des te hoger zijn de kosten. Voor Nederland zijn de indirecte medische kosten voor 1988 berekend: volgens de frictiekostenmethode bedragen ze 3% van het netto nationaal inkomen (nni). Bij gebruik van de human capital-methode zijn de kosten fors hoger: 18% van het nni (Koopmanschap e.a. 1995). Naarmate de arbeidsmarkt krapper wordt, zal het verschil tussen de kosten volgens de frictiekostenmethode en de human capital-methode afnemen. In de richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek van het CVZ wordt de voorkeur gegeven aan de frictiekostenmethode

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

351

(CVZ 2006). Voor praktische adviezen bij de berekening van productiviteitskosten wordt weer verwezen naar de handleiding van Hakkaart e.a. (2010). Internationaal lopen de adviezen uiteen: in sommige landen wordt de traditionele human capitalmethode aanbevolen, in andere landen geeft men de voorkeur aan de frictiekostenmethode (Nyman 2012). De invloed van indirecte kosten op de kosteneffectiviteit van zorgprogramma’s is heel verschillend en hangt met name af van de invloed van het programma op het ziekteverzuim. Behandeling van maagzweren door toediening van zuurremmers leidt tot aanzienlijk minder ziekteverzuim dan door een operatie. Dit impliceert 16% lagere kosten (per gewonnen levensjaar). Bij screening op borstkanker is de invloed van indirecte kosten zeer beperkt, onder meer door de lage arbeidsparticipatie van vrouwen tussen 50 en 70 jaar.

Waardering verlies onbetaald werk De waardering van verlies aan onbetaald werk is minder eenduidig dan bij betaald werk, omdat een directe marktprijs ontbreekt. De meest toegepaste methode om verlies aan onbetaald werk te waarderen is de opportunity costs-benadering, waarbij de kosten van het verlies van onbetaald werk gelijk worden gesteld aan de baten die dat onbetaalde werk had opgeleverd indien het wel was uitgevoerd. Aangezien deze baten lastig te meten zijn, wordt de methode vaak praktisch ingevuld door de verloren uren aan onbetaald werk te waarderen in termen van verloren uren betaald werk. Deze benadering wordt ook gevolgd door het eerdergenoemde Washington Panel in een voorstel tot harmonisering van de methodologie voor kosten-effectiviteitsanalyse (Gold e.a. 1996). Hierbij is informatie nodig over welk betaald werk de persoon in kwestie zou kunnen verrichten. Voor personen zonder betaald werk is de waarde van onbetaald werk echter moeilijk te bepalen. Een mogelijke oplossing hiervoor is de bepaling van een reserveringsloonvoet (de loonvoet waarbij iemand bereid is een aantal uren onbetaald werk in te leveren voor betaald werk). Het vaststellen van de hoogte van deze reserveringsloonvoet gaat gepaard met grote meetproblemen. Daarnaast is er uiteraard geen zekerheid dat iemand die betaald zou willen werken dat werk ook daadwerkelijk kan vinden. Een praktisch alternatief is de vervangingswaardemethode. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de waarde van een uur onbetaald werk gelijk is aan die van een marktsubstituut. Als een persoon zelf de taak uitvoert, worden kosten uitgespaard voor het inhuren van een betaalde kracht (loonkosten). Een variant hierop is de samengestelde vervangingswaarde-benadering. De tijd besteed aan elk onderdeel van onbetaalde arbeid wordt hierin gewaardeerd tegen de loonkosten van betaalde arbeidskrachten voor dat onderdeel en vervolgens gesommeerd over de onderdelen. Daarnaast geldt dat het verrichten van onbetaald werk, bijvoorbeeld bij kinderverzorging, ook nut kan opleveren (process utility, zie Brouwer e.a. 2005), dat zou

352

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

kunnen worden meegenomen aan de batenkant. Dit zou kunnen worden gemeten met behulp van kwaliteit-van-leveninstrumenten die een dimensie bevatten voor het functioneren in de thuissituatie (Brouwer e.a. 1998). Speciaal voor de kwaliteit van leven en process utility die gerelateerd zijn aan het verlenen van informele zorg is een nieuw instrument ontwikkeld: de zogenoemde CarerQol (Brouwer e.a. 2006). Wanneer zowel het opgeven van onbetaald werk als de verleende formele of informele zorg wordt gewaardeerd, is de kans op dubbeltellingen groot. In dat geval wordt aangeraden eerst de kosten van de werkelijk verleende formele en informele zorg te bepalen, om vervolgens na te gaan welke taken niet door anderen zijn overgenomen. Alleen de tijd die wordt besteed aan de niet-overgenomen taken moet dan worden gemeten. Patiënten en personen in hun directe omgeving kunnen ook vrije tijd verliezen als gevolg van de ziekte of de behandeling of door het verlenen van informele zorg aan de patiënt. Het opgeven van betaald werk, onbetaald werk en vrije tijd heeft gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt en personen in zijn directe omgeving. Wanneer men niet langer in staat is te functioneren in vrije tijd of in betaald of onbetaald werk (rolfunctioneren) kan dit tot verlies in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven leiden (Brouwer e.a. 1998). Dit kan worden meegenomen in sommige instrumenten voor gezondheidsmeting, die ook een dimensie sociaal functioneren kennen.

10.5

TOEPASSINGEN EN BELEIDSCONSEQUENTIES

In Nederland worden steeds meer economische evaluaties van zorgprogramma’s verricht. Het betreft vaak onderzoek naar nieuwe voorzieningen waarvan bijvoorbeeld moet worden vastgesteld of ze kunnen worden opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering en uit dien hoofde vergoed kunnen worden. In dit verband zijn alle transplantatieprogramma’s eerst aan een kosten-effectiviteitsanalyse onderworpen alvorens een besluit werd genomen over opname ervan in het basispakket. Ook nieuwe preventie- of vaccinatieprogramma’s worden eerst onderzocht op hun kosten en effecten alvorens ze worden ingevoerd. Zo is het nationale screeningsprogramma op borstkanker destijds ingevoerd op basis van een uitgebreide kosten-effectiviteitsanalyse, waarin precies was uitgerekend wat de effecten op kosten en QALY’s waren van verschillende scenario’s, waarin onder meer de leeftijdsgroep waarin werd gescreend en de frequentie van uitnodiging voor controle varieerden (Van der Maas e.a. 1989). Hier dient economische evaluatie als informatie voor het landelijke beleidsproces: het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) adviseert de minister, die op zijn beurt besluit. Het gebruik van economische evaluatiestudies is nog het duidelijkst bij de besluitvorming door de overheid over de vergoeding van geneesmiddelen. Inmiddels bestaat in een aantal landen de verplichting om een economische evaluatie van een nieuw geneesmiddel te overleggen ten behoeve van een besluit over de vergoeding ervan

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

353

(onder meer in Australië, België, Canada, Zweden, Finland, Nederland en Portugal). In Nederland is indiening van een economisch dossier met een analyse van de kosteneffectiviteit van het nieuwe geneesmiddel door de producent ervan verplicht sinds 2005. Een dergelijke kosten-effectiviteitsanalyse moet bij het CVZ worden ingediend als een producent een hogere prijs voor een nieuw geneesmiddel wil dan de vergoedingslimiet die voor vergelijkbare geneesmiddelen geldt. Er bestaan inmiddels nationale richtlijnen voor de eisen waaraan een kosten-effectiviteitsanalyse moet voldoen om te worden meegenomen in de besluitvorming over introductie of vergoeding van een medische interventie of een medisch programma. Ook op het niveau van zorginstellingen en het handelen van individuele artsen bestaat grote behoefte aan informatie over de kosten en gezondheidseffecten van zorg voor specifieke patiëntengroepen. Dit betreft zowel nieuwe als bestaande, nog niet onderzochte zorgprogramma’s. Deze informatie kan, naast klinische gegevens, worden ingebracht bij de vorming van protocollen, consensusteksten en richtlijnen voor het medisch handelen van specialisten, huisartsen en paramedici. De komende jaren zullen deze praktijkrichtlijnen in toenemende mate worden ondersteund met informatie over kosteneffectiviteit. Tabel 10.2 biedt een overzicht van uitkomsten van economische evaluaties van zorginterventies die in de jaren negentig in Nederland zijn uitgevoerd. Een dergelijke tabel wordt ook wel een QALY-league-tabel genoemd. Het idee achter een dergelijke tabel was oorspronkelijk dat wanneer een beleidsmaker met het beschikbare budget zo veel mogelijk gezondheid (in termen van QALY’s) wil winnen, hij het best zou kunnen starten met de interventies onderin de tabel. Vervolgens kunnen steeds interventies aan het pakket worden toegevoegd die hoger in de tabel staan (en dus hogere kosten per QALY teweegbrengen), tot het budget volledig is uitgeput. Op die wijze wordt de maximale hoeveelheid QALY’s gewonnen met de beschikbare middelen. Een belangrijk nadeel van een dergelijke benadering is dat de kosten per QALY voor alle interventies bekend moeten zijn om een optimaal pakket te kunnen samenstellen. Een meer gangbare benaderingswijze is dan ook om te bezien of de kosten per QALY onder een bepaalde afkapgrens blijven. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ 2006) heeft in een advies aangegeven dat de maximale drempelwaarde  80.000 per QALY zou moeten zijn bij een hoge ziektelast, maar lager wanneer die ziektelast geringer is. In het Verenigd Koninkrijk is het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zeer gezaghebbend op dit terrein. NICE stelt dat KE-ratio’s onder £ 20.000 per QALY acceptabel zijn, maar dat increasingly strong reasons nodig zijn bij waarden boven £ 30.000. De uitkomsten van de economische evaluaties van de voorzieningen in tabel 10.2 hebben op verschillende manieren invloed gehad op de besluitvorming. De vroege opsporing van borstkanker (vrouwen van 50-70 jaar worden elke twee jaar uitgenodigd voor een borstonderzoek) is, mede vanwege de lage kosten per QALY, in 1990 ingevoerd. Na de eerste evaluatie van levertransplantatie in 1988 heeft men

354

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Tabel 10.2

Economische evaluaties van preventieve en therapeutische interventies in Nederland

Behandeling

Alternatief

Incrementele kosten per QALY (in euro’s, prijspeil 1995)

Granulocyte-macrophage colony stimulat- Daunomycine-cytosine

192.731

ing factor (GM-CSF) bij oudere leukemiepatiënten Eosinofiele erytropoëtine (EPO) bij

Conservatieve behandeling

114.045

Conservatieve behandeling

82.462

Nierfunctievervangingsprogramma

Dialyse

43.709

Harttransplantatie

Conservatieve behandeling

38.206

Levertransplantatie

Conservatieve behandeling

36.402

Didronelprofylaxe (osteoporose)

Conservatieve behandeling

26.176

Percutane transluminale coronaire

Alleen PTCA

14.612

nierdialyse Longtransplantatie

angioplastiek (PTCA) met selectieve stentplaatsing Introductie borstkankerscreening

Geen screening

4.204

Viagra

Andoscat

4.163

Bron: Rutten-van Mölken e.a. 2010

onder meer vanwege de hoge kosten per QALY destijds besloten deze verstrekking nog niet in het ziekenfondspakket op te nemen, maar als experiment voort te zetten. Na een tweede evaluatie in 1992 is levertransplantatie wel een reguliere verstrekking geworden. Bij de screening op baarmoederhalskanker zijn de kosten en effecten van vele uitnodigingsschema’s uitgerekend (zie figuur 10.3). Hieruit bleek dat het tot het begin van de jaren negentig gehanteerde schema (vrouwen tussen 35 en 55 jaar werden elke drie jaar uitgenodigd voor screening) niet erg kosteneffectief was. Figuur 10.3 laat zien dat dit schema (aangegeven als 1) wordt gedomineerd door andere schema’s (2 en 3). Deze efficiënte schema’s leveren evenveel gewonnen levensjaren tegen minder kosten (2) of genereren bij gelijke kosten meer gewonnen levensjaren (3). Verbreding van de leeftijdsrange en een langer interval tussen de uitnodigingen waren de belangrijkste voorwaarden voor lagere kosten per gewonnen levensjaar. Uiteindelijk is men eind jaren negentig deze richting ingeslagen: vrouwen van 30 tot 60 jaar worden nu elke vijf jaar uitgenodigd voor screening op baarmoederhalskanker.

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

355

gewonnen levensjaren 15.000

3

2

10.000

1

5.000 Invitatieschema's: 1 = Nederlands schema 2 = efficiënt schema 3 = efficiënt schema 0

100

200

300

400

500

extra kosten (miljoenen guldens)

Figuur 10.3

Varianten van vroege opsporing van baarmoederhalskanker

De informatie over de kosten en effecten uit tabel 10.2 vormt slechts een van de ingrediënten voor de besluitvorming. De praktijk is gelukkig veel minder mechanisch. Behalve naar de kosten-effectiviteitsverhouding dient bijvoorbeeld ook te worden gekeken naar de invloed van zorgprogramma’s op de bestaande ongelijkheid in gezondheid. Zo verkleint vroege opsporing van baarmoederhalskanker sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Net als in het hiervoor genoemde RVZ-advies wordt een relatie gelegd met de ziektelast: bij een lagere ziektelast geldt een strengere afkapgrens dan bij een hogere ziektelast. Dergelijke overwegingen kunnen verklaren waarom bijvoorbeeld Viagra niet wordt vergoed in de Nederlandse context en longtransplantaties wel (Stolk e.a. 2004). Sinds 2005 moet in Nederland bij nieuwe geneesmiddelen die een therapeutische meerwaarde (en als gevolg hiervan een hogere vergoedingsprijs) claimen in principe een economische evaluatie worden uitgevoerd. Echter, bij een analyse van 63 vergoedingsdossiers over nieuwe geneesmiddelen die in de periode 20052011 een hogere vergoeding kregen, bleek dat bij slechts 30% een economische evaluatie was uitgevoerd (Franken e.a. 2013). Met name weesgeneesmiddelen en middelen bij hiv kregen zeer vaak een vrijstelling van een economische evaluatie. Op grond van deze studie en gezien de discussie in 2012 over de vergoeding van weesgeneesmiddelen bij de ziekte van Pompe en Fabry kan niet zomaar gesteld worden dat de resultaten van economische evaluatiestudies een grote invloed hebben op het beleid.

356

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Ook juridische en ethische aspecten van zorgprogramma’s worden betrokken in de besluitvorming, bijvoorbeeld bij prenatale diagnostiek op erfelijke afwijkingen of bij dure hart-longmachines voor te vroeg geboren baby’s met zeer ernstige afwijkingen. Ook kan worden meegewogen of te verwachten is dat verdere ontwikkeling van een medische technologie tot sterke verbetering kan leiden van de verhouding tussen kosten en effecten. Daarnaast dient te worden bekeken of de kosten van nieuwe zorgprogramma’s in bestaande budgetten kunnen worden ingepast. Zo kunnen sommige zorgprogramma’s weliswaar per patiënt relatief goedkoop zijn (zoals Viagra), maar bij opname in het verstrekkingenpakket van de basisverzekering door zo veel individuen worden gebruikt dat de budget-impact vele malen groter kan zijn dan bij relatief dure programma’s met weinig potentiële gebruikers.

10.6 r

r

r

r

r

r

r

SAMENVATTING

Economische evaluatie van gezondheidszorgprogramma’s is niet primair gericht op kostenbesparing, maar dient om na te gaan of de gezondheidsopbrengsten van een programma in redelijke verhouding staan tot de kosten. Bij economische evaluatie gaat het altijd om een vergelijking van twee of meer behandelingsstrategieën, waarbij de voor- en nadelen op verschillende manieren in kaart worden gebracht (kosten-effectiviteitsratio, kosten-utiliteitsratio, nettobaten). Bij het uitvoeren van economische evaluaties verdient het maatschappelijk perspectief de voorkeur, omdat daarmee alle kosten en gezondheidseffecten van de zorg in kaart worden gebracht. Bij de waardering van gezondheidswinst van zorgprogramma’s verdienen generieke uitkomstmaten, zoals gewonnen levensjaren of gewonnen QALY’s, de voorkeur boven een waardering van gezondheidswinst in monetaire termen (KBA). De belangrijkste maten van kwaliteit van leven zijn de visual analogue scale, de time trade-off en de standard gamble. Van deze maten geeft de time trade-off de beste resultaten. Het zou wenselijk zijn om de willingness to pay voor een QALY te schatten om zo de kosteneffectiviteit van gezondheidsprogramma’s te kunnen vergelijken met die van andere overheidsinvesteringen. Helaas bestaat zo’n betrouwbare schatting nog niet. Schattingen van willingness to pay zijn niet stabiel en worden beïnvloed door allerlei verstoringen. Mensen vinden niet alleen de totale hoeveelheid gezondheid van belang, maar ook hoe rechtvaardig de verdeling van gezondheid is. Het is nog

>>

E C O N O M I S C H E E VA L U AT I E

>>

r

r

r

r

onduidelijk wat precies een rechtvaardige verdeling van gezondheid is en hoe rechtvaardigheidsoverwegingen kunnen worden meegenomen in economische evaluaties. In de gezondheidszorg zijn de vigerende tarieven meestal geen goede benaderingen van de werkelijke kosten van medische zorg, en ze dienen daarom zo weinig mogelijk te worden gebruikt. Voor de waardering van informele zorg zijn verschillende methoden beschikbaar: de willingness to pay/accept-methode, de schaduwprijsmethode, de conjoint measurement-methode en discrete choice experiments. Deze methoden leiden tot ramingen van de kosten van informele zorg per uur in een range van € 8 tot € 17. Een belangrijke bron van indirecte kosten wordt gevormd door de zogenoemde productiviteitskosten. Deze kunnen worden omschreven als de kosten die voortvloeien uit productieverliezen en vervangingskosten als gevolg van ziekte, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en/of sterfte van productieve personen, zowel bij betaald als bij onbetaald werk. Economische evaluatie draagt belangrijke informatie aan voor het formuleren van zorgbeleid, zowel op nationaal niveau als in de praktijk van de zorg. Echter, de informatie over de kosten en effecten vormt slechts een van de ingrediënten voor de besluitvorming.

357

11 Marktordening in de gezondheidszorg Marco Varkevisser en Erik Schut

11.1 11.2 11.3 11.4

Inleiding Evolutie van de markt voor gezondheidszorg Principaal-agentproblemen in de gezondheidszorg Mogelijke vormen van concurrentie 11.4.1 Concurrentie op de markt 11.4.2 Concurrentie om de markt 11.4.3 Concurrentie door vergelijking 11.5 Gereguleerde concurrentie in de gezondheidszorg 11.5.1 Keuzevrijheid verzekerde 11.5.2 Transparantie en consumenteninformatie 11.5.3 Financiële prikkels tot doelmatigheid 11.5.4 Betwistbare markten 11.5.5 Contractvrijheid 11.5.6 Effectieve mededingingsregels 11.5.7 Kruissubsidies zonder prikkels tot risicoselectie 11.5.8 Geen liftersgedrag 11.5.9 Effectief toezicht op de kwaliteit van zorg 11.5.10 Gegarandeerde toegang tot basiszorg 11.6 Mededingingstoezicht in de gezondheidszorg 11.6.1 Algemeen mededingingstoezicht 11.6.2 Sectorspecifiek mededingingstoezicht 11.6.3 Mededingingstoezicht in de gezondheidszorg: ACM versus NZa 11.6.4 Bepalen van relevante markt 11.6.5 Marktafbakening bij fusies tussen ziekenhuizen 11.7 Samenvatting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3_11, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

360

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Kernpunten r Verschillende markten in de gezondheidszorg. r Principaal-agentproblemen in de gezondheidszorg. r Institutionele oplossingen voor marktfalen. r Verschillende vormen van concurrentie. r Gereguleerde concurrentie. r Randvoorwaarden voor gereguleerde concurrentie in de gezondheidszorg. r Mededingingstoezicht in de gezondheidszorg.

11.1

INLEIDING

Vanwege de specifieke kenmerken van gezondheidszorg leidt de onzichtbare hand van de markt in deze sector niet tot optimale marktuitkomsten. Zowel uit het oogpunt van doelmatigheid als uit het oogpunt van solidariteit is er volop reden voor overheidsingrijpen (zie hoofdstuk 3). In 1963 schreef de latere Nobelprijswinnaar Kenneth Arrow een fameus artikel in de American Economic Review, dat wel wordt beschouwd als de basis van de gezondheidseconomie. Hierin legt hij uit waarom juist in de gezondheidszorg een vrije markt niet goed kan werken (Arrow 1963). Goede marktwerking vereist dat vragers en aanbieders onafhankelijk van elkaar opereren en goed geïnformeerd zijn over de prijs en de kwaliteit van de aangeboden producten of diensten. Echter, in de gezondheidszorg is de informatie sterk ongelijk verdeeld over vragers en aanbieders. De arts stelt de diagnose, stelt de therapie vast en bepaalt daarmee grotendeels de vraag naar zorg. Bovendien zijn de inherente onzekerheden over het tijdstip, de omvang en het effect van zorg maar zeer ten dele door verzekeringen af te dekken en leiden dergelijke verzekeringen op hun beurt tot een verstoring van het marktmechanisme. Ten slotte vinden de meeste mensen een situatie waarin alleen koopkracht de toegang tot gezondheidszorg bepaalt, zoals het geval zou zijn op een vrije markt, niet acceptabel. Zonder overheidsbemoeienis zouden bijvoorbeeld ongezonde mensen alleen tegen exorbitant hoge premies een ziektekostenverzekering kunnen afsluiten. Arrows centrale stelling is daarom dat de talrijke specifieke overheidsregels in de zorgsector een direct gevolg zijn van het falen van de markt. Echter, hoe en in welke mate moet de overheid ingrijpen? Kan de overheid het beter dan de markt? Of wordt marktfalen vervangen door overheidsfalen? Is de ‘oplossing’ in de vorm van overheidsingrijpen wellicht zelfs erger dan de kwaal? De vraag naar de meest geschikte wijze van marktordening in de gezondheidszorg staat in tal van landen al jaren hoog op de politieke agenda. Overal worstelt men met de vraag welke rol de overheid en de markt moeten spelen bij de allocatie van

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

361

zorgvoorzieningen. Een eenvoudig en eenduidig antwoord op deze vraag is niet te geven. Een belangrijke reden hiervoor is dat het antwoord mede afhangt van tijd- en plaatsgebonden maatschappelijke opvattingen over solidariteit, keuzevrijheid, welvaart en gezondheid. In paragraaf 11.2 wordt eerst besproken welke soorten markten in de gezondheidszorg te onderscheiden zijn en hoe deze markten zich – mede als gevolg van overheidsgrijpen – in de afgelopen eeuw hebben ontwikkeld. Vervolgens wordt in paragraaf 11.3 stilgestaan bij een aantal fundamentele principaal-agentproblemen die kenmerkend zijn voor de gezondheidszorg. Daarbij wordt ingegaan op de verscheidenheid van instituties die zijn ontwikkeld om deze problemen het hoofd te bieden. In de paragraaf 11.4 worden verschillende vormen van concurrentie onderscheiden. Besproken wordt wanneer en onder welke randvoorwaarden zij een nuttige rol kunnen spelen bij een doelmatige besteding van middelen in de gezondheidszorg. Vervolgens wordt in paragraaf 11.5 het model van gereguleerde concurrentie besproken, dat een centrale rol speelt in het fundamenteel herziene Nederlandse zorgstelsel. Ten slotte gaat paragraaf 11.6 in op de vormgeving en het toenemende belang van mededingingstoezicht in de gezondheidszorg.

11.2

EVOLUTIE VAN DE MARKT VOOR GEZONDHEIDSZORG

Tot halverwege de negentiende eeuw was de zorg nagenoeg een vrije markt. Iedere kwakzalver kon zich arts noemen, artsen waren vrij om zelf hun prijzen vast te stellen en de meeste patiënten betaalden de artsen rechtstreeks uit eigen zak. Met de toenemende prestaties van de geneeskunde vond men het in de loop van de twintigste eeuw echter steeds belangrijker dat iedereen daar – ongeacht zijn koopkracht – toegang tot kreeg. Aangezien vrijwillige verzekeringen die garantie niet konden bieden, werd collectieve financiering noodzakelijk. Daarmee begon de onstuitbare opmars van de overheid in de financiering en organisatie van de gezondheidszorg. Op grond van een vergelijkende studie naar de ontwikkeling van de zorgstelsels in de zeven belangrijkste OESO-landen concludeert Cutler (2002) dat deze ontwikkeling overal ruwweg drie fasen doorloopt, te weten: r een eerste fase gericht op het waarborgen van universele en gelijke toegang tot zorgvoorzieningen; r een tweede fase gericht op kostenbeheersing via prijsregulering, budgettering en rantsoenering; r een derde fase gericht op een versterking van prikkels voor doelmatigheid en de introductie van meer marktwerking. Cutlers fasegewijze indeling lijkt ook van toepassing op de Nederlandse gezondheidszorg. In Nederland loopt de eerste fase tot eind jaren zestig en de tweede fase tot eind jaren negentig. Sinds 2000 is via een geleidelijke invoering van gereguleerde

362

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

concurrentie sprake van een overgang naar een derde fase (Schut & Van de Ven 2005), hoewel als gevolg van de stijgende zorguitgaven de overheid ook nog veelvuldig gebruikmaakt van beleidsinstrumenten die beter passen bij de tweede fase (zie bijvoorbeeld Schut e.a. 2011). De fasegewijze hervorming van de zorgsector ging gepaard met de vorming en hervorming van drie soorten markten: een zorgverleningsmarkt, een zorgverzekeringsmarkt en een zorginkoopmarkt. De samenhang tussen deze drie markten is weergegeven in figuur 11.1.

Sociale ziektekostenverzekering en aanbodregulering De zorgverleningsmarkt − de oudste van de drie markten in de gezondheidszorg − betreft de levering van zorg door zorgaanbieders aan zorgvragers (patiënten). Oorspronkelijk betaalden patiënten de zorgaanbieders rechtstreeks voor hun diensten, maar met de groeiende medische kennis en kosten van gezondheidszorg ontstond behoefte om het toenemende financiële risico af te dekken. Zo ontwikkelde zich naast de zorgverleningsmarkt een zorgverzekeringsmarkt. Daarbij gaat het om het leveren van financiële zekerheid (vergoeding van zorgkosten in geval van ziekte) in ruil voor een premie. In de loop van de twintigste eeuw heeft de overheid de zorgverzekeringsmarkt in toenemende mate gereguleerd om de verzekering voor iedereen betaalbaar te houden en ook moeilijk verzekerbare voorzieningen toegankelijk te maken (Cutlers eerste fase). Zo kwamen de sociale ziektekostenverzekeringen (Ziekenfondswet, AWBZ) tot stand, waarbij inkomens- en risicosolidariteit werden afgedwongen voor een breed pakket van zorgvoorzieningen. De aanwezigheid en regulering van de zorgverzekeringsmarkt was van grote invloed op het functioneren van de zorgverleningsmarkt. Door de uitgebreide en breed toegankelijke sociale verzekeringen werd het prijsmechanisme op de zorgverleningsmarkt grotendeels uitgeschakeld. Op het moment van zorgconsumptie speelt de prijs van zorg voor patiënten geen rol. Echter, ook voor de zorgverzekeraars speelde geld geen rol. Zij kregen namelijk de gerealiseerde ziektekosten van hun verzekerden Figuur 11.1

Drie samenhangende soorten markten in de gezondheidszorg

zorgvragers/verzekerden

2 zorgverzekeringsmarkt

1 zorgverleningsmarkt

zorgaanbieders

zorgverzekeraars 3 zorginkoopmarkt

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

363

via een met inkomensafhankelijke premies gevuld landelijk fonds volledig vergoed. Dankzij deze volledige kostenverevening liepen de sociale zorgverzekeraars geen enkel financieel risico. In de Ziekenfondswet (ZFW) werd de mate van kostenverevening na de invoering ervan in 1993 geleidelijk sterk teruggebracht, maar in de AWBZ geldt nog steeds volledige kostenverevening. Zowel patiënten als verzekeraars hadden dus geen direct belang bij een doelmatige zorgverlening, terwijl meer zorg voor zorgaanbieders simpelweg meer inkomen opleverde. Om de zorguitgaven te beheersen is de overheid in toenemende mate restricties gaan stellen aan het aanbod en de prijsstelling (Cutlers tweede fase). Via de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) werd vanaf de jaren zeventig de productiecapaciteit van zorginstellingen aan banden gelegd door voor de bouw en uitbreiding een vergunning te vereisen. Via de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) werden sinds de jaren tachtig de prijzen van zorgaanbieders gereguleerd en via de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP) sinds medio jaren negentig ook de fabrieksprijzen van medicijnen. Door de invoering van budgettering van zorginstellingen (zoals ziekenhuizen) en de macrobudgettering van vrijberoepsbeoefenaren (zoals medisch specialisten) werden behalve prijzen ook hoeveelheden aan banden gelegd. In feite werd de prijs (P) niets meer dan de resultante van een wettelijk vastgesteld budget (B) en een – op basis van onderhandelingen met de zorgverzekeraars – maximaal toegestaan productievolume (Qmax): P = B / Qmax. Overschrijdingen van de maximaal toegestane hoeveelheid zorg moesten worden gecompenseerd door een evenredige tariefsverlaging in het daaropvolgende jaar. De prijs was feitelijk niets anders dan een middel om het budget te sluiten en werd daarom ook wel sluittarief genoemd. Er was dus in geen enkel opzicht sprake van een prijsmechanisme dat vraag en aanbod van zorg met in elkaar in evenwicht bracht.

Herziening van Nederlands zorgstelsel De aanbod- en prijsregulering leidde tot een afvlakking van de groei van de zorguitgaven, maar had als keerzijde dat de wachtlijsten toenamen. Daarnaast gingen er weinig effectieve prikkels voor doelmatigheid en innovatie uit van deze vorm van overheidsingrijpen (zie hoofdstuk 3). Door een grootscheepse hervorming van het zorgstelsel, die in 2006 in gang is gezet en sindsdien werk-in-uitvoering is,1 probeert de overheid zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiënten sterkere financiële prikkels te geven voor een doelmatiger zorgverlening (Cutlers derde fase). Dat is de essentie van de Zorgverzekeringswet (Zvw), die op 1 januari 2006 in plaats kwam van de Ziekenfondswet en de particuliere ziektekostenverzekering. Sindsdien zijn ook verschillende onderdelen van de AWBZ overgeheveld naar deze basisverzekering die voor iedere Nederlander verplicht is. Het idee achter de Zvw is dat zorgverzekeraars er door onderlinge concurrentie toe worden aangezet zich te onderscheiden door het inkopen en organiseren van doelmatige zorg voor hun verzekerden. Zij kunnen daartoe inkoopcontracten sluiten met zorgaanbieders. Zo ontstaat een derde markt – de

364

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

zorginkoopmarkt – waarbij zorgverzekeraars voor hun verzekerden tegen een bepaalde prijs zorg inkopen bij al dan niet geselecteerde zorgaanbieders (zie ook hoofdstuk 7). Het oogmerk van deze ingrijpende hervorming is de prijzen, hoeveelheden en productiecapaciteit van aanbieders geleidelijk steeds minder door de overheid – als centrale zorginkoper – te reguleren en steeds meer via decentrale contractonderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars tot stand te laten komen. Om dit mogelijk te maken zijn in 2006 de beide reguleringswetten (WZV en WTG) vervangen door meer marktgeoriënteerde wetten, respectievelijk de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Zo is de ruimte voor vrije prijsonderhandelingen in de ziekenhuissector geleidelijk vergroot (tot circa 70% van de omzet in 2012) en hebben ziekenhuizen voor het uitvoeren van hun bouw- en verbouwplannen niet langer toestemming van de overheid nodig.

Rol van overheid uitgespeeld? In de loop van de twintigste eeuw is de markt als coördinatiemechanisme in de zorg geleidelijk vrijwel volledig uitgeschakeld. Vanaf het begin van de eenentwintigste eeuw wordt de markt echter geleidelijk weer een grotere rol toegekend. Daarbij is niet zozeer concurrentie beoogd op de zorgverleningsmarkt – zoals in het begin van de twintigste eeuw – maar vooral op de zorgverzekerings- en de zorginkoopmarkt. Zorgverzekeraars moeten op de zorgverzekeringsmarkt wedijveren om de gunst van verzekerden, wat hen zou moeten aansporen voor hun verzekerden goede zorg tegen een goede prijs in te kopen. Hoewel de markt weer een grotere rol krijgt in de gezondheidszorg is hier geen sprake van vrije marktwerking, maar van gereguleerde concurrentie (zie paragraaf 11.5). Ten eerste zijn regels nodig om de toegankelijkheid te waarborgen. Een vrije markt richt zich immers primair op de bevrediging van koopkrachtige vraag. Zo zal een vrije verzekeringsmarkt verzekeraars dwingen om premies zo nauwkeurig mogelijk af te stemmen op de te verzekeren risico’s (premiedifferentiatie) of om de te verzekeren risico’s zo goed mogelijk af te stemmen op de gehanteerde premies (risicoselectie). Voor mensen met een hoog ziekterisico en een geringe koopkracht is de aanschaf van een ziektekostenverzekering dan onbetaalbaar. In de tweede plaats zijn regels nodig om marktfalen tegen te gaan. Een belangrijke bron van marktfalen in de zorg komt voort uit de ongelijke informatieverdeling tussen vragers (patiënten/ verzekerden), zorgaanbieders en verzekeraars. De problemen die hieruit voortvloeien, worden ook wel aangeduid als principaal-agentproblemen.

11.3

PRINCIPAAL-AGENTPROBLEMEN IN DE GEZONDHEIDSZORG

Een noodzakelijke voorwaarde voor een goed functionerende markt is dat vragers en aanbieders geïnformeerd zijn over de kwaliteit-prijsverhouding van de verhandelde producten of diensten. Markten in de gezondheidszorg voldoen niet zonder meer aan deze noodzakelijke voorwaarde. Tussen de drie marktpartijen – zorgvragers,

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

365

zorgaanbieders en zorgverzekeraars – is de informatie vaak asymmetrisch (ongelijk) verdeeld. Zo weet de arts meestal meer over het nut en de noodzaak van een behandeling dan de patiënt of de zorgverzekeraar en kunnen verzekerden hun risico soms beter inschatten dan de zorgverzekeraar. Op een markt waar transacties tussen ongelijk geïnformeerde partijen plaatsvinden, wordt de relatief slecht geïnformeerde partij aangeduid als de principaal en de relatief goed geïnformeerde partij als de agent. Wanneer beide partijen dezelfde doelstellingen nastreven, is deze asymmetrische informatieverdeling geen probleem. Zo zal een arts die uitsluitend het welzijn van zijn patiënten nastreeft geen misbruik maken van zijn informatievoorsprong door zijn patiënten onnodig veel en/ of onnodig dure zorg te verlenen. Als beide partijen echter verschillende belangen hebben, bijvoorbeeld als een arts financieel belang heeft bij het verlenen van extra zorg, bestaat het risico dat de agent (de arts) zijn informatievoorsprong uitbuit ten koste van de principaal (de patiënt). In dat geval is er sprake van een principaalagentprobleem. Op de markten voor zorgverlening, zorgverzekering en zorginkoop leidt de aanwezigheid van sterk asymmetrisch verdeelde informatie tot een vijftal potentiële principaal-agentproblemen die een goede marktwerking in de weg kunnen staan (zie tabel 11.1). Principaal-agentproblemen ontstaan door de aanwezigheid van asymmetrische informatie en tegengestelde belangen. Zij kunnen derhalve worden bestreden door een verkleining van de asymmetrische informatie en door het gelijkschakelen van belangen. Contracten kunnen voor de principaal een belangrijk middel zijn om de belangen van de agent op één lijn met zijn eigen belangen te brengen. Zo zouden patiënten of zorgverzekeraars met zorgaanbieders contractueel kunnen afspreken dat de beloning van de zorgaanbieders afhankelijk is van de geleverde zorgprestaties waarover de aanbieders verantwoording dienen af te leggen (zie hoofdstuk 9). In de praktijk is het echter vaak niet mogelijk zorgprestaties goed te meten en na te gaan in hoeverre behaalde resultaten daadwerkelijk toe te schrijven zijn aan bepaalde behandelingen. Men spreekt in dat geval van onvolledige contracten. Bovendien is het opstellen en monitoren van gedetailleerde contracten duur. Voor de principaal kan het daarom soms effectiever en doelmatiger zijn om met de agent één organisatie te vormen dan om contracten af te sluiten (Williamson 1975; Barzel 1982). Zo kan het voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders voordeliger (lagere transactiekosten) en effectiever (minder asymmetrische informatie en belangentegenstellingen) zijn om te integreren in een Health Maintenance Organization (HMO) dan om telkens te moeten onderhandelen over inkoopcontracten (Vermaas 2006; zie ook hoofdstuk 7). Behalve door contracten en organisatorische integratie kunnen principaal-agentproblemen ook door overheids- en gedragsregels (instituties) worden tegengegaan. In de laatste kolom van tabel 11.1 is een aantal voor de gezondheidszorg kenmerkende instituties opgesomd die als oplossing kunnen dienen voor bepaalde principaalagentproblemen op de zorgverlenings-, zorgverzekerings- en zorginkoopmarkt.

366

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Tabel 11.1

Principaal-agentproblemen in de gezondheidszorg

Markt

Principaal

Agent

Probleem

Zorgverlening

Patiënt

Zorgaanbieder Aanbodgeïnduceerde

Institutionele remedies Opleidingseisen

vraag Inferieure kwaliteit

Toelatingseisen Behandelrichtlijnen Kwaliteitstoezicht Ethische gedragscode Verbod op winstuitkering Aanbodregulering Prijsregulering

Zorgverzekering Verzekeraar Verzekeraar

Verzekerde

Moral hazard

Aspirant-verze- Antiselectie

Eigen betalingen Verplichte verzekering

kerde Risicoverevening Verzekerde

Verzekeraar

Inferieure zorginkoop

Zorgplicht verzekeraars

Insolventie Zorginkoop

Verzekeraar

Zorgaanbieder Aanbodgeïnduceerde

Solvabiliteitseisen Aanbodregulering

moral hazard

Prijsregulering

Ondoelmatige zorg

Onafhankelijke indicatiestelling

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

367

Op de zorgverleningsmarkt wordt de relatief ongeïnformeerde patiënt beschermd tegen overbodige en/of inferieure zorgverlening door onder meer wettelijke opleidingseisen en behandelrichtlijnen voor zorgverleners en door wettelijke toelatingseisen voor geneesmiddelen en zorginstellingen. Toelatingseisen zoals diploma’s, certificaten en accreditatie zijn feitelijk allemaal instituties die ertoe dienen om de ongewenste gevolgen van asymmetrische informatie tussen patiënten en artsen te verkleinen. Daarnaast zijn er regels die vooral gericht zijn op een verkleining van belangentegenstellingen. Zo vormt de eed van Hippocrates al van oudsher een leidraad voor artsen om zuiver in het belang van de patiënt te handelen (zie hoofdstuk 6). Medische beroepsgroepen kennen doorgaans ethische gedragscodes die bijvoorbeeld beperkingen opleggen aan de wijze van adverteren. Ook het veelvoorkomende verbod voor zorginstellingen om winst uit te keren aan externe kapitaalverschaffers kan worden gezien als een manier om bij zorginstellingen het belang te verminderen om de kennisvoorsprong te misbruiken voor het verlenen van onnodige of kwalitatief inferieure zorg. In sectoren waar de asymmetrische informatie tussen vrager en aanbieder groot is en contracten niet goed zijn te specificeren, kunnen non-profitinstellingen leiden tot betere marktresultaten voor de consument (Hansmann 1980).

Praktijkvoorbeeld: for-profitziekenhuizen wel of niet toestaan? De vraag of een verbod op winstuitkering door zorginstellingen nuttig is, is omstreden. Enerzijds biedt het toestaan van winstuitkering belangrijke voordelen (Van der Geest & Varkevisser 2010; Plomp 2011). Privaat kapitaal kan bijdragen aan een versterking van het eigen vermogen van ziekenhuizen. Naarmate ziekenhuizen meer financieel risico lopen, neemt het belang van voldoende eigen vermogen toe. In Nederland is het financieel risico voor ziekenhuizen sinds 2012 substantieel toegenomen als gevolg van de liberalisering van de prijzen (van gemiddeld 34% naar 70% van de omzet), de toegenomen eigen verantwoordelijkheid voor de financiering van kapitaallasten en de nieuwe wettelijke mogelijkheid voor de minister van VWS om bij overschrijding van het macrobudget kortingen op te leggen (Schut e.a. 2011). Bovendien zijn de zorgverzekeraars sinds 2012 veel scherper gaan onderhandelen over de prijs en de hoeveelheid ziekenhuiszorg die zij inkopen, omdat zij – als gevolg van de afschaffing van de zogenoemde ex post verevening – niet langer deels gecompenseerd worden voor eventuele verliezen op ziekenhuisuitgaven. Een meer structureel – en daarmee op de langere termijn belangrijker – voordeel van het toestaan van winstuitkering is echter dat het de marktdynamiek kan bevorderen, omdat het toetreding aantrekkelijker maakt. Toetreding van private investeerders tot de markt kan de concurrentie tussen zorgaanbieders een positieve impuls geven. Dit zou kunnen bijdragen aan een verhoging van de efficiëntie, mits de markt voldoende transparant is om contracten

368

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

goed te kunnen specificeren. Daarnaast kunnen private investeerders – door het kapitaal, de bedrijfseconomische kennis en de ondernemersvaardigheden die zij meebrengen – een positieve bijdrage leveren aan innovaties, die op de langere termijn van cruciaal belang zijn om aan de veranderende wensen van patiënten tegemoet te komen. Anderzijds kan het onvoorwaardelijk toestaan van for-profitziekenhuizen leiden tot problemen door een combinatie van asymmetrische informatie en verkeerde prikkels. Dit is het geval wanneer de prijs, de noodzaak en/of de kwaliteit van zorg door de afnemers (patiënten, zorgverzekeraars) niet goed beoordeeld kunnen worden. Ziekenhuizen kunnen hun winst dan vergroten door meer, duurdere en/of minder goede zorg te leveren. Hierdoor kunnen problemen ontstaan als het leveren van onnodig veel zorg (aanbodgeïnduceerde vraag), onredelijke prijsverhogingen, disproportionele beloningen van bestuurders, het onterecht in rekening brengen van dure zorg (upcoding), onverantwoorde bezuinigingen op de kwaliteit en het aanbod van zorg, patiëntenselectie en het weglekken van collectieve middelen (Plomp 2011). In meta-analyses van Amerikaanse kwantitatieve studies zijn geen systematische verschillen gevonden tussen wel en niet op winst gerichte ziekenhuizen wat betreft de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg (Varkevisser 2008; Jeurissen 2010). Wel blijken op winst gerichte ziekenhuizen vaker substantieel hogere prijzen in rekening te brengen en zijn er aanwijzingen dat zij zich eerder schuldig maken aan patiëntenselectie. Doordat de bevindingen echter sterk afhankelijk lijken van de context, zoals het gehanteerde bekostigingssysteem, de mate en aard van de aanwezige concurrentie en de invloed van zorgverzekeraars, is het niet goed mogelijk om hieruit generaliseerbare conclusies te trekken. Kortom, de voor- en nadelen zullen zorgvuldig tegen elkaar moeten worden afgewogen. Duidelijk is wel dat de potentiële risico’s van het toestaan van for-profitziekenhuizen toenemen naarmate de asymmetrische informatie en de belangentegenstellingen tussen ziekenhuizen en afnemers groter zijn. Dit impliceert dat het stellen van stringente voorwaarden aan winstuitkering – of het verbieden daarvan – nuttiger is naarmate de complexiteit van de zorg toeneemt en er meer prikkels bestaan om misbruik te maken van asymmetrische informatie. Naarmate er minder sprake is van contractfalen, en de door ziekenhuizen geleverde prestaties dus beter te controleren zijn, kan worden volstaan met minder stringente voorwaarden (Plomp e.a. 2013). De overheid kan principaal-agentproblemen ook via aanbod- en prijsregulering tegengaan. Zo kunnen wettelijke maximumprijzen het voor zorgverleners minder aantrekkelijk maken onnodig veel zorg te verlenen. Wettelijke beperkingen van het aanbod – zoals een numerus fixus voor de medische opleidingen of een beperkt

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

369

aantal vergunningen voor ziekenhuizen die hartoperaties mogen uitvoeren – kunnen de prikkels voor aanbodgeïnduceerde vraag verminderen. Ook de zorgverzekerings- en zorginkoopmarkt kennen een grote variëteit aan instituties om principaal-agentproblemen te bestrijden (zie tabel 11.1). Verscheidene daarvan zijn al uitgebreid besproken in de hoofdstukken 3 en 7. Veel instituties die de werking van het marktmechanisme in de gezondheidszorg reguleren en het soms zelfs geheel of gedeeltelijk uitschakelen, zijn dus terug te voeren op specifieke kenmerken van de zorg die leiden tot marktfalen en op de maatschappelijke eis dat de zorg voor iedereen betaalbaar moet zijn. Echter, vaak hebben die instituties ook een prijs. Zo kunnen toelatingseisen voor zorgaanbieders leiden tot meer marktmacht voor bestaande aanbieders en daardoor hogere prijzen tot gevolg hebben. Een verbod op winstuitkering kan het management van een zorginstelling lui maken, omdat het niet door aandeelhouders op zijn prestaties worden afgerekend. Aanbod- en prijsregulering kunnen leiden tot een gebrek aan prikkels voor doelmatigheid en innovatie. Bovendien zijn er vaak verschillende institutionele oplossingen voor hetzelfde probleem. In plaats van zorginstellingen te verbieden om winst uit te keren, kan de overheid hen bijvoorbeeld ook verplichten tot het verschaffen van meer informatie over de kwaliteit van hun dienstverlening. De ene maatregel is gericht op het beperken van de belangentegenstelling en de andere op het verkleinen van de asymmetrische informatie, maar beide maatregelen zorgen ervoor dat het principaal-agentprobleem wordt verkleind. Er zijn dus vele wegen die naar Rome leiden en de hamvraag is welke weg de slimste is (Schut e.a. 2002). Met andere woorden, welke marktordening biedt de beste garantie op een doelmatig en toegankelijk zorgstelsel? In veel landen wordt geworsteld met deze vraag en het vinden van een bevredigend antwoord is niet eenvoudig. Dat blijkt wel uit de voortdurende hervormingen van de zorgstelsels die overal ter wereld plaatsvinden. In de rest van dit hoofdstuk gaan wij nader in op de vraag welke vormen van concurrentie te onderscheiden zijn en onder welke randvoorwaarden zij een nuttige rol kunnen spelen bij een doelmatige besteding van middelen in de gezondheidszorg.

11.4

MOGELIJKE VORMEN VAN CONCURRENTIE

In de economische literatuur worden drie vormen van concurrentie onderscheiden: 1) concurrentie op de markt, 2) concurrentie om de markt, en 3) concurrentie door vergelijking. Elk van deze concurrentievormen komt hierna nader aan bod. Ook geven we telkens één of meer concrete praktijkvoorbeelden uit de Nederlandse gezondheidszorg.

11.4.1 Concurrentie op de markt De bekendste vorm van concurrentie, waarmee iedereen dagelijks wordt geconfronteerd, is concurrentie op de markt. Hiervan is sprake wanneer aanbieders direct met

370

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

elkaar concurreren om de gunst van consumenten die vrij kunnen kiezen voor de aanbieder met de voor hen gunstigste prijs-kwaliteitverhouding. Wanneer deze vorm van concurrentie goed functioneert, zijn de prikkels voor aanbieders om zo goed mogelijk te presteren optimaal. Relatief slechte prestaties worden dan namelijk vrijwel onmiddellijk afgestraft met een verlies van marktaandeel doordat consumenten gemakkelijk voor een andere, beter presterende aanbieder kunnen kiezen. In het meest extreme geval hebben aanbieders zelfs geen enkele marktmacht. Er is dan sprake van volkomen concurrentie. De vier belangrijkste veronderstellingen die aan dit theoretische, ‘ideale’ marktmodel ten grondslag liggen zijn: r Er is sprake van een dusdanig groot aantal aanbieders en vragers dat elk van hen een verwaarloosbaar klein marktaandeel heeft. r Het product is homogeen, zodat er tussen de producten van verschillende aanbieders geen kwaliteitsverschillen bestaan. r De markt is volledig transparant, wat inhoudt dat zowel vragers als aanbieders over alle informatie beschikken die voor hen van belang is. r Toe- en uittredingsdrempels zijn afwezig, zodat bestaande aanbieders niet alleen te maken hebben met onderlinge concurrentie, maar ook met potentiële concurrentie door de voortdurend dreigende toetreding van nieuwe aanbieders. Deze voorwaarden zijn zo strikt dat hieraan in de praktijk nooit volledig kan worden voldaan. Dat betekent echter niet dat concurrentie op de markt een utopie is. Op markten die het theoretische ideaalbeeld in voldoende mate benaderen kan dit marktmodel, in combinatie met aanvullende regelgeving door de overheid, namelijk wel degelijk tot goede prestaties leiden.

Praktijkvoorbeeld: zorgverzekeringsmarkt Sinds 1996 is in Nederland in de voormalige ziekenfondsverzekering ervaring opgedaan met directe concurrentie tussen verzekeraars. Naast een uniforme inkomensafhankelijke premie dienden ziekenfondsen zelf een nominale premie vast te stellen. Verzekerden beschikten over de mogelijkheid om één keer per jaar, gedurende een vooraf vastgestelde periode, van ziekenfonds te wisselen. Met name als gevolg van een geringe prijsgevoeligheid van verzekerden (Schut & Hassink 2002; Schut e.a. 2003; Van Dijk e.a. 2008) is de directe concurrentie op de ziekenfondsmarkt nooit echt effectief gebleken. De onderlinge concurrentie tussen ziekenfondsen bleek slechts een ondergeschikte rol te spelen bij hun premiestelling (Douven & Schut 2006a). In scherp contrast hiermee staat de felle prijsconcurrentie die ontstond direct na de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) per 1 januari 2006, waarbij de voormalige ziekenfondsverzekering en particuliere verzekering opgingen in een wettelijke basisverzekering (Douven & Schut 2006b). De invoering van de basisverzekering betekende dat mensen min

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

371

of meer gedwongen werden om een bewuste keuze voor een zorgverzekeraar te maken, wat leidde tot een ongekend hoog aantal overstappers (circa 20% van de bevolking wisselde in 2006 van zorgverzekeraar). De premieconcurrentie was de eerste jaren zelfs zo fel dat de zorgverzekeraars op de basisverzekering forse verliezen moesten incasseren (DNB 2008). Hoewel het aantal zorgverzekeraars als gevolg van fusies sinds 2006 sterk is afgenomen en de vier grootste aanbieders (Achmea, VGZ, CZ en Menzis) inmiddels samen meer dan 90% van de markt in handen hebben, lijkt op de zorgverzekeringsmarkt nog steeds sprake te zijn van voldoende concurrentie (NZa 2013a).

11.4.2 Concurrentie om de markt In bepaalde gevallen is effectieve concurrentie op de markt niet mogelijk. Hiervan is sprake wanneer 1) consumenten niet in staat zijn om verschillen in de prijs-kwaliteitverhouding van aanbieders waar te nemen, 2) consumenten niet gemakkelijk van aanbieder kunnen wisselen, en/of 3) op een markt slechts een beperkt aantal aanbieders tegelijkertijd actief kan zijn. Dit laatste is bijvoorbeeld het geval wanneer een bepaalde markt als gevolg van schaalvoordelen slechts ruimte biedt aan één aanbieder, zodat sprake is van een natuurlijk monopolie. Als de gemiddelde kostprijs van een product of dienst bij schaalvergroting substantieel afneemt, wordt toetreding tot de markt onmogelijk wanneer zich daar al een grote producent bevindt, omdat deze dan altijd tegen lagere kosten kan produceren. Wanneer directe concurrentie op de markt niet mogelijk is, kan worden gekozen voor een openbare aanbesteding waarbij aanbieders vooraf met elkaar concurreren om een concessie te verkrijgen. Degene met het beste aanbod wint dan de openbare aanbesteding en krijgt vervolgens het exclusieve recht om als enige aanbieder op die markt actief te zijn. Voor een goede werking van deze concurrentievorm is het allereerst noodzakelijk dat bij een openbare aanbesteding sprake is van effectieve concurrentie tussen voldoende geïnteresseerde aanbieders. Daarnaast dient een concessie een eindige looptijd te hebben, zodat periodiek een nieuwe openbare aanbesteding kan plaatsvinden. De aanwezigheid van één inkoper kan reden zijn om af te zien van directe concurrentie op de markt, omdat het voor de inkoper doelmatiger kan zijn de totale vraag aan te besteden. Overheidsinstellingen en publiekrechtelijke instellingen zijn op grond van Europese regels boven een bepaald bedrag zelfs verplicht tot openbare aanbesteding om te waarborgen dat alle potentiële aanbieders gelijke kansen krijgen.2

Aanbestedingsveiling en vergelijkende toets Om bij concurrentie om de markt vooraf de beste aanbieder(s) te selecteren kan gebruik worden gemaakt van twee instrumenten: een aanbestedingsveiling of een vergelijkende toets (Maasland & Onderstal 2007). Bij een aanbestedingsveiling is

372

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

sprake van een of meer objectieve beoordelingscriteria. Vaak vormt in dat geval de (kost)prijs het enige criterium, maar in principe kan ook naar de prijs-kwaliteitverhouding worden gekeken. Kwaliteit kan bij een aanbestedingsveiling echter alleen een rol spelen wanneer het mogelijk is vooraf op een objectieve manier verschillende kwaliteitsniveaus te identificeren. Bij een vergelijkende toets – ook wel een schoonheidswedstrijd genoemd – worden per definitie ook criteria bij de beoordeling betrokken die niet zonder meer objectief kwantificeerbaar zijn. Als gevolg hiervan is bij een vergelijkende toets altijd sprake van enige mate van subjectiviteit. Een vergelijkende toets heeft als voordeel dat rekening kan worden gehouden met bepaalde (kwaliteits)aspecten die niet volledig kwantificeerbaar zijn. Vergeleken met een aanbestedingsveiling heeft een vergelijkende toets echter als nadeel dat het beoordelingsproces minder transparant is, (veel) meer tijd kost en (aanzienlijk) meer administratieve lasten met zich meebrengt. Een ‘pure’ aanbestedingsveiling waarbij aanbieders alleen een financieel bod moeten doen kan – mits goed vormgegeven – tot kostenbesparingen leiden. Daar staat echter tegenover dat de kwaliteit in principe niet hoger zal zijn dan een vooraf gespecificeerd minimumniveau.

Praktijkvoorbeeld: thuiszorg Op verschillende markten wordt al vele jaren met wisselend succes gebruikgemaakt van aanbestedingsveilingen en vergelijkende toetsen. Ook in de gezondheidszorg wordt concurrentie om de markt toegepast. De hulp bij het huishouden is hiervan een goed voorbeeld. Sinds op 1 januari 2007 de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in werking is getreden, is deze vorm van thuiszorg vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) overgeheveld naar die nieuwe wet. Als gevolg hiervan zijn niet langer de zorgverzekeraars maar de gemeenten verantwoordelijk voor de desbetreffende vorm van thuiszorg. Hoewel gemeenten ervoor kunnen kiezen een eigen gemeentelijke dienst de benodigde hulp bij het huishouden te laten verzorgen, hebben – voor zover bekend – alle Nederlandse gemeenten ervoor gekozen deze thuiszorg in te kopen bij private aanbieders. Als gevolg van Europese regelgeving dienen gemeenten deze inkoop op te zetten in de vorm van een openbare aanbesteding. Deze aanbestedingsplicht heeft als doel te voorkomen dat bepaalde lokale of regionale aanbieders worden voorgetrokken. Uit een eerste onderzoek naar de aanbestedingen van hulp bij het huishouden bleek dat in het algemeen drie verschillende aanbestedingsmodellen konden worden onderscheiden (Research voor Beleid 2007). Het eerste model is een normale vergelijkende toets waarbij aanbieders zowel op prijs als op kwaliteit met elkaar worden vergeleken. In het eerste jaar van de Wmo bleek ruim de helft van de Nederlandse gemeenten hiervoor te hebben gekozen. Het tweede model kent een vaste prijs, zodat aanbieders alleen op kwaliteit concurreren. Het derde model is een bepaalde vorm van een aanbestedingsveiling, al dan niet

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

373

met een maximumprijs. De aanbesteding van huishoudelijke hulp heeft lagere prijzen opgeleverd, maar tevens geleid tot twijfels over zowel de kwaliteit van de hulpverlening als de arbeidsvoorwaarden van het personeel. Het is echter lastig te beoordelen of thuiszorgorganisaties in het verleden overgekwalificeerde – en daardoor te dure – zorg hebben verleend of dat gemeenten nu proberen ‘voor een dubbeltje op de eerste rang te zitten’ en te weinig oog hebben voor de kwaliteit van de zorg.

Praktijkvoorbeeld: preferentiebeleid zorgverzekeraars bij generieke geneesmiddelen Een ander interessant praktijkvoorbeeld van aanbesteding in de gezondheidszorg is het preferentiebeleid ten aanzien van geneesmiddelen van een aantal Nederlandse zorgverzekeraars. Deze verzekeraars maken sinds 2005 gebruik van de mogelijkheid om preferente geneesmiddelen aan te wijzen (Boonen e.a. 2010). Van 2005 tot 2008 hanteerden verzekeraars een gezamenlijk preferentiebeleid met betrekking tot de orale toedieningsvormen van de maagzuurremmer omeprazol en de cholesterolverlagers simvastatine en pravastatine. Deze geneesmiddelen hadden een zeer grote jaarlijkse omzet op de Nederlandse markt. In het beleidsdocument Aanwijzing preferente geneesmiddelen beschreven de deelnemende zorgverzekeraars welke criteria en procedure ze hanteerden bij het selecteren van de preferente middelen. Per cluster van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, toedieningsweg en sterkte werden voor een periode van zes maanden in principe alleen de geneesmiddelen aangewezen die op een bepaalde peildatum een prijs hadden die binnen een marge van 5% van de laagste prijs lag. In feite was hierbij sprake van een aanbestedingsveiling waarbij relatief dure geneesmiddelen voor een periode van zes maanden van vergoeding werden uitgesloten. Het gezamenlijke preferentiebeleid leidde in eerste instantie niet tot grote prijsverlagingen. Eind 2007 kwam hierin verandering toen een nieuwkomer op de Nederlandse markt besloot om zijn geneesmiddelen fors goedkoper aan te bieden dan de laagste prijs tot dan toe. Medio 2008 hebben bijna alle zorgverzekeraars een individueel preferentiebeleid ingevoerd, waarbij het aantal soorten geneesmiddelen waarvoor een preferentiebeleid geldt aanzienlijk werd uitgebreid. Het preferentiebeleid heeft tot een ware prijzenslag op de markt voor generieke (patentloze) geneesmiddelen geleid. De concurrentie om de markt vindt plaats per cluster van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, toedieningsweg en sterkte. Er is dus sprake van homogene producten zonder kwaliteitsverschillen. Onder deze omstandigheden heeft een primair op prijs gerichte aanbesteding normaliter geen negatieve gevolgen voor de kwaliteit. Sinds 2008 zijn de kosten van geneesmiddelen als gevolg van het preferentiebeleid met € 0,6 miljard gedaald (Visser e.a. 2013).

374

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

11.4.3 Concurrentie door vergelijking Concurrentie door vergelijking kent twee varianten: benchmarking en maatstafconcurrentie. Deze vormen van concurrentie komen in beeld wanneer het huidige aantal aanbieders op een markt te beperkt is voor effectieve concurrentie, toetreding van nieuwe aanbieders op redelijk korte termijn niet mogelijk of onwaarschijnlijk is en concurrentie om de markt belangrijke nadelen kent. Benchmarking Benchmarking is het periodiek vergelijken van prestaties van aanbieders. Het in beeld brengen van de prestaties en het functioneren van alle aanbieders biedt het management van de individuele organisaties aanknopingspunten om het eigen functioneren te verbeteren door zich te spiegelen aan de best presterende aanbieder(s). Ook kunnen andere partijen (zoals vertegenwoordigers van consumenten) de beschikbare informatie gebruiken om aanbieders op hun relatieve prestaties aan te spreken. Bij benchmarking worden echter geen directe consequenties verbonden aan de uitgevoerde vergelijking. Aanbieders worden dus niet expliciet afgerekend op slechte prestaties of beloond voor goede prestaties. Ervaringen in de Nederlandse drinkwatersector wijzen uit dat benchmarking via het reputatiemechanisme marktpartijen desondanks kan prikkelen tot aanzienlijke prestatieverbeteringen (Dijkgraaf e.a. 2005).

Maatstafconcurrentie Waar benchmarking alleen de relatieve prestaties van aanbieders in kaart brengt, gaat maatstafconcurrentie een stapje verder door expliciet financiële consequenties te verbinden aan de uitgevoerde vergelijking. Dat wil zeggen dat aanbieders echt worden afgerekend op hun prestaties. Aanbieders die beter dan de maatstaf scoren, mogen hun besparingen/winst behouden, terwijl de minder presterende aanbieders financieel gestraft worden. Als maatstaf kan bijvoorbeeld worden gekozen voor het gemiddelde van alle marktpartijen of voor de best presterende aanbieder(s). De maatstaf kan worden gedefinieerd in termen van kosten of een combinatie van kosten en kwaliteit. Methoden om de relatieve prestaties van zorgaanbieders ten opzichte van de maatstaf te berekenen zijn besproken in hoofdstuk 8. Er zijn in principe twee mogelijkheden om de maatstaf vast te stellen. Ten eerste kan een kostenfunctie worden geschat om te bepalen wat – gegeven een bepaald kwaliteitsniveau – de minimaal noodzakelijke kosten voor een aanbieder zijn. Ten tweede kan worden gekeken naar de prijs-kwaliteitverhouding die tot stand komt in regio’s (geografische markten) waar wel sprake is van effectieve concurrentie op de markt. Vergeleken met benchmarking geeft maatstafconcurrentie aanbieders een sterkere prikkel om zich te verbeteren op het gebied van kosten en/of kwaliteit. Voor een effectieve en verantwoorde maatstafconcurrentie is het echter noodzakelijk dat

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

375

wordt voldaan aan een aantal randvoorwaarden. Ten eerste moeten aanbieders wat betreft hun noodzakelijke kosten onderling vergelijkbaar (te maken) zijn, omdat er anders geen zinnige maatstaf te bepalen is of simpelweg geen vergelijkingsmateriaal voorhanden is. Dit vereist inzicht in eventuele niet-beïnvloedbare factoren die kostenverschillen tussen aanbieders kunnen veroorzaken. Ten tweede is het belangrijk dat een onafhankelijke toezichthouder over voldoende betrouwbare kosteninformatie beschikt op basis waarvan hij de maatstaf kan bepalen. Ten derde is het noodzakelijk dat er ook daadwerkelijk op wordt toegezien dat bepaalde kwaliteitsnormen worden gehaald. Hiermee kan worden voorkomen dat aanbieders om kosten te besparen te veel bezuinigen op kwaliteit. Ten vierde moet rekening worden gehouden met het feit dat een (te) sterke focus op doelmatigheid op korte termijn ertoe kan leiden dat aanbieders te weinig aandacht hebben voor innovaties die nu weliswaar tot hogere kosten leiden, maar op lange termijn de doelmatigheid juist vergroten. Praktijkvoorbeeld: gebruik van spiegelinformatie bij fysiotherapie Bij de inkoop van fysiotherapie maken zorgverzekeraars veelvuldig gebruik van spiegelinformatie. Een fysiotherapiepraktijk kan zijn declaratiegegevens daardoor periodiek vergelijken met een bepaald referentiepunt. Zo kan bijvoorbeeld het gemiddeld aantal behandelingen dat in de betreffende praktijk aan verzekerden is verleend worden vergeleken met het gemiddeld aantal behandelingen dat aan verzekerden is verleend bij alle andere fysiotherapiepraktijken waarmee de zorgverzekeraar zakendoet. Voor een eerlijke vergelijking wordt dan gecorrigeerd voor patiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht, indicatie en (hoofd)diagnosegroep. Deze vorm van benchmarking wordt door zorgverzekeraars soms ook gebruikt om te bepalen of een praktijk in aanmerking komt voor alleen het basiscontract of ook voor een aanvullend contract (NZa 2013b). Ook is het mogelijk dat fysiotherapiepraktijken die op basis van de verzamelde spiegelinformatie te veel afwijken van andere praktijken door de zorgverzekeraar worden verplicht deel te nemen aan een verbetertraject.

11.5

GEREGULEERDE CONCURRENTIE IN DE GEZONDHEIDSZORG

De centrale vraag voor de overheid bij de ordening van de zorgsector is hoe adequate prikkels voor doelmatigheid kunnen worden gecombineerd met de garantie van een voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg. Een theoretische oplossing voor dit marktordeningsvraagstuk is het model van gereguleerde concurrentie of managed competition, dat is ontwikkeld en later verfijnd door de Amerikaanse gezondheidseconoom Enthoven (1978, 1988). In het oorspronkelijke model worden de bestaande informatieproblemen in de markt voor gezondheidszorg gereduceerd door de bundeling van vragersmacht in

376

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

zorginkooporganisaties (zogenoemde health care purchasing cooperatives), die namens groepen consumenten contracten sluiten met concurrerende health plans waarin de functies van verzekeraar en zorgverlener zijn geïntegreerd (zoals in HMO’s). De toegankelijkheid wordt gegarandeerd door een systeem van risicoafhankelijke subsidies (vouchers) voor verzekerden (zie hoofdstuk 7). De overheid of een onafhankelijke instantie is verantwoordelijk voor cruciale taken zoals het opstellen, aanpassen en handhaven van de spelregels voor concurrentie (bijvoorbeeld een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars of health plans), het effectueren van het systeem van risicoafhankelijke bijdragen voor verzekerden, het vaststellen van een verplicht, gestandaardiseerd basisverstrekkingenpakket en het systematisch verzamelen, analyseren en verspreiden van openbaar toegankelijke informatie over kwaliteit van zorg. Sinds het midden van de jaren negentig van de vorige eeuw hebben verschillende landen (onderdelen van) Enthovens model van gereguleerde concurrentie geïntroduceerd. Naast Nederland zijn dit bijvoorbeeld België, Duitsland, Israël en Zwitserland. In verschillende andere landen worden soortgelijke hervormingen overwogen. Dit betreft onder andere Australië, Ierland, Rusland, Slowakije, Tsjechië en de Verenigde Staten. De ervaringen met de invoering van gereguleerde concurrentie geven aan dat de theoretische beloften in de praktijk niet eenvoudig te realiseren zijn. Om gereguleerde concurrentie in de gezondheidszorg tot een succes te maken moet in elk geval aan de volgende noodzakelijke voorwaarden worden voldaan (Van de Ven & Schut 2012; Van de Ven e.a. 2013): r keuzevrijheid verzekerde; r transparantie en consumenteninformatie; r financiële prikkels tot doelmatigheid; r betwistbare markten; r contractvrijheid; r effectief mededingingsbeleid; r kruissubsidies zonder prikkels tot risicoselectie; r geen liftersgedrag; r effectief toezicht op de kwaliteit van zorg; r gegarandeerde toegang tot basiszorg.

11.5.1 Keuzevrijheid verzekerde Een essentiële voorwaarde voor effectieve concurrentie is dat iedere burger periodiek (bijvoorbeeld jaarlijks), ongeacht gezondheidsrisico en inkomen, vrij en onbelemmerd moet kunnen kiezen uit zorgverzekeraars en zorgpolissen: zonder door de verzekeraar te worden geweigerd, zonder veel gedoe (ingewikkelde formulieren invullen), zonder belemmeringen, zonder hoge transactiekosten en zonder hoge zoekkosten vanwege onvergelijkbare verzekeringsproducten (zoals het geval was bij de particuliere ziektekostenverzekeringen voor de invoering van de uniforme basisverzekering in 2006).

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

377

In Nederland hebben alle burgers sinds 2006 jaarlijks een grote keuze uit zorgverzekeraars en aangeboden polissen en zijn alle zorgverzekeraars wettelijk verplicht iedereen te accepteren zonder uitsluitingen en voor dezelfde premie per polis. Er is geen opzegtermijn en zorgverzekeraars reduceren de administratieve rompslomp bij het switchen door nieuwe klanten aan te bieden namens hen de oude zorgverzekering op te zeggen (de zogenoemde opzegservice). De keuzevrijheid van de consument kan echter worden belemmerd door koppelverkoop van de basisverzekering met aanvullende verzekeringen (Roos & Schut 2012) en polisgebonden subsidies van bijvoorbeeld werkgevers (Duijmelinck & Van de Ven 2011). Ook kunnen zorgverzekeraars de keuzevrijheid van verzekerden op andere manieren inperken, bijvoorbeeld via selectieve zorginkoop en selectieve marketing (Duijmelinck e.a. 2013).

Hoe mobieler hoe beter? Een populair misverstand is dat geringere premieverschillen en verzekerdenmobiliteit duiden op minder concurrentie tussen zorgverzekeraars. Kleinere prijsverschillen en een lagere mobiliteit kunnen inderdaad duiden op een effectief kartel, maar zij kunnen daarentegen ook duiden op effectieve prijsconcurrentie. In de theoretische situatie van een perfect concurrerende markt leidt concurrentie zelfs tot één evenwichtsprijs en is dus helemaal geen sprake van prijsverschillen. Hoewel de mobiliteit van consumenten in dat geval nihil is omdat niemand nog een reden heeft om over te stappen, betekent dat niet dat consumenten ongevoelig zijn voor prijsverschillen. Integendeel, op een markt met perfecte concurrentie is de prijselasticiteit van de vraag – en dus het percentage potentiële overstappers – juist extreem groot. De dreiging van een groot verlies aan marktaandeel dwingt alle aanbieders hun prijs zo scherp mogelijk te calculeren, waardoor – in geval van homogene goederen – prijsverschillen afwezig zullen zijn. Juist het langdurig bestaan van prijsverschillen voor homogene goederen of diensten – zoals in de voormalige ziekenfonds- en particuliere verzekeringen – duidt op een gebrek aan prijsconcurrentie. Overigens is het voor effectieve prijsconcurrentie niet nodig dat iedereen, of zelfs een meerderheid van de verzekerden, prijsgevoelig is en bewust kiest voor een bepaalde zorgverzekeraar. Zelfs een relatief klein percentage van de verzekerden dat geneigd is om over te stappen kan leiden tot een gevoelig omzetverlies voor verzekeraars. Een beperkte kritische massa van potentiële overstappers kan dus voldoende zijn om verzekeraars scherp te houden. Hoe kan men nu bepalen of geringe prijsverschillen en geringe mobiliteit wijzen op effectieve concurrentie of op een effectief kartel? De manier om dat te testen is te kijken naar de hoogte van de winsten van de aanbieders. Een effectief kartel zal leiden tot (steeds) hoge(re) winsten, terwijl effectieve concurrentie juist

378

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

een afroming van winsten tot gevolg heeft. Bij voldoende concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt zullen verzekeraars eventuele kostenbesparingen die zij bij de zorginkoop weten te realiseren dus via lagere premies aan hun verzekerden doorgeven.

11.5.2 Transparantie en consumenteninformatie Een tweede voorwaarde voor effectieve prijs-kwaliteitconcurrentie is dat de definitie van het basispakket en de zorgproducten voldoende transparant zijn en dat er voldoende betrouwbare en begrijpelijke (gestandaardiseerde) informatie publiekelijk beschikbaar is over prijs-, product- en kwaliteitsverschillen tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders. Zonder transparantie is het niet mogelijk om de verschillende aangeboden zorgpolissen en zorgproducten onderling te vergelijken. Consumenteninformatie over de kwaliteit, prijs en dienstverlening van zorgverleners en zorgverzekeraars moet begrijpelijk, relevant, objectief, betrouwbaar en gratis voor iedereen beschikbaar zijn. Prijsconcurrentie zonder informatie over de kwaliteit van zorg kan leiden tot ondermaatse kwaliteit van zorg. In Nederland zijn sinds de invoering van de basisverzekering in 2006 de zorgpolissen op hoofdlijnen redelijk goed vergelijkbaar. Ook is in toenemende mate vergelijkende informatie beschikbaar over de tevredenheid van verzekerden met hun zorgverzekeraar. Minder duidelijkheid hebben verzekerden over de vraag of zij, gegeven de gekozen polis, aanspraak hebben op zorg (natura) of op vergoeding van de gemaakte zorgkosten (restitutie). Daarnaast is veelal onduidelijk wie de (niet-)gecontracteerde zorgaanbieders zijn en hoe hoog de vergoeding is als men naar zo’n aanbieder gaat. Bovendien kan een grote mate van differentiatie van de aanvullende verzekeringen negatieve gevolgen hebben voor de transparantie. De toenemende zoekkosten die hiermee samenhangen kunnen, vanwege de koppeling tussen de aanvullende verzekering en de basisverzekering, het overstappen voor de basisverzekering bemoeilijken. Ook aan de kant van de zorgaanbieders vormen transparantie en consumenteninformatie belangrijke aandachtspunten. Niet alleen wordt voortdurend gewerkt aan een betere classificatie van zorgproducten, maar ook komt in toenemende mate vergelijkende informatie beschikbaar over de kwaliteit, prijs en dienstverlening van zorgaanbieders. Desalniettemin is er nog steeds een gebrek aan adequate informatie over goede uitkomstmaatstaven die gecorrigeerd zijn voor verschillen in patiëntenpopulatie (Boonen & Schut 2011). Dit laatste is des te belangrijker nu uit onderzoek is gebleken dat zorgaanbieders die betere scores laten zien hiervoor worden beloond met meer patiënten (Varkevisser e.a. 2012a). Bij afwezigheid van correcties voor verschillen in patiëntenpopulatie kan dit zorgaanbieders aanzetten tot risicoselectie.

11.5.3 Financiële prikkels tot doelmatigheid Een derde voorwaarde voor doelmatigheid is dat alle betrokkenen – dat wil zeggen zorgverzekeraars, zorgaanbieders en consumenten – voldoende financiële prikkels

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

379

tot doelmatigheid hebben. Deze voorwaarde is in de meeste markten vervuld, maar niet in de zorgmarkt. Subsidies om de zorgverzekering toegankelijk te maken voor iedereen kunnen leiden tot een vermindering van de financiële prikkels voor verzekerden en verzekeraars (zie paragraaf 11.5.7). Voor zover de consument zelf zorg inkoopt moet moral hazard zo veel mogelijk worden tegengegaan. Ten slotte moeten ook de zorgaanbieders voldoende financiële prikkels hebben tot het verlenen van kwalitatief goede zorg tegen een zo laag mogelijke prijs, bijvoorbeeld door een doelmatige inzet van personeel en kapitaal en een effectieve coördinatie van zorg via samenwerking met andere zorgaanbieders. In Nederland geldt dat consumenten onder andere kunnen besparen op hun zorgkosten door bij de jaarlijkse keuze van zorgverzekeraar/polis op zoek te gaan naar een lagere premie, te kiezen voor een hoger vrijwillig eigen risico en louter gebruik te maken van (door de zorgverzekeraar geselecteerde) voorkeursaanbieders. De financiële prikkels tot doelmatigheid worden echter beperkt door de relatief hoge nominale premie en door een beperkt remgeldeffect van het huidige eigen risico. Een relatief hoge nominale premie leidt ceteris paribus tot minder sterke prikkels voor premieconcurrentie dan een relatief lage nominale premie zoals onder de voormalige Ziekenfondswet en zoals in Duitsland (Schut & Van de Ven 2010, 2012). Een hoge nominale premie leidt namelijk tot kleine relatieve premieverschillen tussen verzekeraars (uitgedrukt als percentage), terwijl de absolute verschillen gelijk blijven (uitgedrukt in euro’s). Uit economisch-psychologisch onderzoek is bekend dat mensen sterker op dezelfde absolute prijsverschillen reageren als de relatieve verschillen groter zijn (zie bijvoorbeeld Tversky & Kahneman 1981). In de huidige opzet heeft het eigen risico bovendien geen remgeldeffect voor chronisch zieken en ouderen die zeker weten dat hun zorgkosten boven het eigen risico bedrag uitkomen (Van Kleef e.a. 2009; Oortwijn e.a. 2012). Verder is het eigen risico niet van toepassing op huisartsenzorg, terwijl dit nu juist het type zorg is waarop consumenten zelf de meeste invloed kunnen uitoefenen. Voorts is het remgeldeffect gering omdat maar relatief weinig mensen (iets minder dan 10% in 2013) kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Ten slotte is de hoogte van het eigen risico onafhankelijk van het inkomen, terwijl het remgeldeffect afneemt met de hoogte van het inkomen. Voor zorgverzekeraars geldt dat de financiële prikkels tot doelmatigheid sinds 2006 sterk zijn toegenomen. In 2006 werden zorgverzekeraars achteraf gecompenseerd voor gemiddeld 47% van hun winst of verlies op de zorgkosten (exclusief administratiekosten en beleggingsresultaat). In 2012 is dit aandeel teruggebracht tot circa 8% (Van Kleef e.a. 2012) en sindsdien geleidelijk nog verder afgebouwd. Ook zorgaanbieders worden steeds meer gestimuleerd om de doelmatigheid te verbeteren. Tot voor kort ontbraken bij de honorering veelal financiële prikkels tot doelmatigheid, maar hierin komt verandering (zie hoofdstuk 9).

11.5.4 Betwistbare markten Een vierde voorwaarde voor doelmatigheid is dat de markten zo betwistbaar mogelijk zijn, dat wil zeggen dat er geen onnodige belemmeringen zijn voor

380

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

nieuwkomers – zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders – om de markt te betreden en voor bestaande (falende) marktpartijen om de markt te verlaten. Als in een betwistbare markt een verzekeraar of ziekenhuis zijn prijs sterk zou verhogen om bovenmatige winsten te maken, zal een concurrent de markt betreden en de winst tot normale proporties terugdringen. Belemmeringen om de markt te verlaten verminderen de concurrentie. Zo reduceren overheidssubsidies aan falende ziekenhuizen de prikkel tot doelmatigheid en verminderen zodoende het competitieve voordeel van doelmatige toetreders. Op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt is aan de vierde voorwaarde in theorie voldaan. De Zorgverzekeringswet staat nieuwe toetreding toe en in het geval van uittreding (faillissement) is de positie van de verzekerden op grond van artikel 31.1 Zvw volledig gewaarborgd. Volgens de NZa (2012) is in de praktijk echter sprake van een aantal drempels die toetreding bemoeilijken, zoals de solvabiliteitseisen van De Nederlandsche Bank (DNB), de benodigde aanvangsinvesteringen, de regeldruk, de gevolgen van de risicoverevening, het grote aantal collectiviteiten en de benodigde (regionale) inkoopmacht. Voor nieuwe zorgaanbieders geldt dat de mogelijkheden om toe te treden in Nederland nu beter zijn dan voorheen. Zo is sprake van een functionele omschrijving van het basispakket en zijn ingewikkelde bouwvergunningen afgeschaft. Daar staat tegenover dat toetreding van nieuwe individuele beroepsbeoefenaren wordt belemmerd door een beperkt aantal beschikbare opleidingsplaatsen. De beroepsgroep heeft zelf invloed op het aantal opleidingsplaatsen dat wordt gerealiseerd, met onnodige schaarste als mogelijk gevolg. Wat betreft de betwistbaarheid is tevens van belang dat de overheid zich, anders dan in het verleden, niet langer verantwoordelijk voelt voor de continuïteit van individuele zorginstellingen. Met andere woorden, bij (dreigende) faillissementen wordt geen financiële steun gegeven tenzij de continuïteit van (noodzakelijke) zorg in het geding is. Het faillissement van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse, in de zomer van 2013, en de daaropvolgende overname door drie andere ziekenhuizen is het eerste praktijkvoorbeeld van de uitwerking van deze nieuwe beleidslijn. Toetredingsbarrières Toetredingsmogelijkheden kunnen per type product sterk verschillen en daarmee dus ook de mogelijkheden voor effectieve concurrentie. Voor producten met hoge ontwikkelingskosten en hoge imitatiekosten (bijvoorbeeld omdat dure en gespecialiseerde productieprocessen vereist zijn) is toetreding aanzienlijk moeilijker dan voor producten die door iedere producent eenvoudig te imiteren zijn. In de gezondheidszorg geldt dat bijvoorbeeld voor de zogenoemde toppreferente zorg die wordt verleend in academische ziekenhuizen. Hoewel het op het eerste gezicht vreemd lijkt, zijn voor de toetreding ook de mogelijkheden voor uittreding van belang. Aanbieders zullen namelijk eerder geneigd zijn op een markt toe te treden wanneer zij de daarvoor benodigde investeringen bij het

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

381

verlaten van de markt weer kunnen terugverdienen. De kosten van investeringen waarvoor dat niet mogelijk is, worden verzonken kosten genoemd. Soms zijn wettelijke toetredingsbarrières nodig om innovatie te bevorderen. Dat geldt vooral voor producten waarvan de ontwikkelingskosten hoog en de imitatiekosten laag zijn, zoals bij de meeste innovatieve geneesmiddelen. De ontwikkeling van dergelijke producten zal achterwege blijven wanneer de ontwikkelingskosten niet kunnen worden terugverdiend omdat toetreders het product tegen lage kosten eenvoudig kunnen namaken. Om de producent de gelegenheid te geven de ontwikkelingskosten terug te verdienen kan de overheid hem in de vorm van een octrooi een tijdelijk alleenrecht op productie verschaffen. Gedurende de octrooiperiode is dan sprake van een absolute toetredingsbarrière.

11.5.5 Contractvrijheid Een vijfde voorwaarde voor doelmatigheid is dat er voldoende contractvrijheid bestaat in de relatie zorgverzekeraar-zorgaanbieder en in de relatie zorgverzekeraarverzekerde. Zorgverzekeraars moeten verschillende zorgpolissen kunnen aanbieden met uiteenlopende zorgarrangementen en keuzemogelijkheden in zorgaanbod, met inachtneming van minimumeisen betreffende kwaliteit en (fysieke) toegankelijkheid. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten voldoende vrijheid hebben om contracten te sluiten die prikkels tot doelmatigheid bevatten en om desgewenst de hoge transactiekosten van contracteren te reduceren door verticaal te integreren. Sinds de invoering van de basisverzekering is er geleidelijk meer contractvrijheid gecreëerd in zowel de relatie zorgverzekeraar-zorgaanbieder als de relatie zorgverzekeraar-verzekerde. Dankzij de functionele omschrijving van het basispakket, de mogelijkheid van selectief contracteren en de vrije(re) prijzen kunnen zorgverzekeraars verschillende zorgpolissen aanbieden met uiteenlopende zorgarrangementen en keuzemogelijkheden in zorgaanbod. Daar staat echter tegenover dat het kabinet in 2013 heeft voorgesteld om verticale integratie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders wettelijk te verbieden.

Verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders Het voorgenomen verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders is omstreden. Het is ingegeven door de vrees dat verzekeraars hun verzekerden naar hun eigen zorgaanbieders gaan sturen in plaats van naar de beste zorgaanbieders. Deze vrees is echter vooral reëel als de betreffende verzekeraars of zorgaanbieders beschikken over een (horizontale) machtspositie, omdat verzekerden anders zullen kiezen voor een andere verzekeraar die een contract heeft met betere zorgaanbieders. In plaats van verticale integratie te verbieden, ligt het daarom meer voor de hand om te sterke

382

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

horizontale machtsconcentratie (dus tussen verzekeraars of tussen zorgaanbieders) te voorkomen. Een effectief mededingingsbeleid is hiervoor essentieel (zie paragraaf 11.5.6). Wanneer aan deze voorwaarde is voldaan is een verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders niet alleen niet nodig maar bovendien onwenselijk, omdat een dergelijke integratie belangrijke voordelen kan hebben (Loozen e.a. 2011). Een eerste voordeel van verticale integratie is gelegen in het reduceren van principaal-agentproblemen. Patiënten en verzekeraars hebben een enorme informatieachterstand ten opzichte van zorgaanbieders. Bovendien is sprake van een potentieel belangenconflict, omdat zorgaanbieders doorgaans niet alleen adviseurs maar ook behandelaars zijn en vaak geen financieel belang hebben bij een voor de patiënt of verzekeraar zo gunstig mogelijke prijs-kwaliteitverhouding en een zo doelmatig mogelijke zorgverlening. Zo leidt dubbele diagnostiek vaak tot dubbele inkomsten en leveren extra operaties als gevolg van vermijdbare fouten een ziekenhuis extra omzet op. Zodra één organisatie zowel medisch als financieel verantwoordelijk is voor het verlenen van zorg aan een afgebakende groep patiënten ontstaat een gedeeld belang om de juiste behandeling bij de juiste diagnose te zoeken en te investeren in goede zorg. Vermijdbare complicaties, het verlenen van onnodige (dure) zorg en een slechte afstemming tussen opeenvolgende schakels in de zorgverlening zorgen dan immers voor extra kosten in plaats van extra inkomsten. Ook ontstaat een gedeeld belang om te voorkomen dat patiënten dure zorg nodig hebben door te investeren in preventie en goede samenwerking in de eerstelijnszorg. Ten tweede heeft verticale integratie van verzekeraars en aanbieders als voordeel dat de onderhandelings- en coördinatiekosten aanzienlijk kunnen worden verlaagd (Enthoven & Tollen 2005). Bovendien kan het vaak kostbare externe toezicht op naleving van contractafspraken hiermee worden vervangen door veel goedkopere en effectievere intercollegiale toetsing binnen dezelfde geïntegreerde organisatie. In de Verenigde Staten blijken diverse Health Maintenance Organizations (HMO’s), waarin de functies van verzekeraar en zorgaanbieder sterk geïntegreerd zijn, koplopers te zijn als het gaat om het aanbieden van ketenzorgprogramma’s voor chronisch zieken (diabetes, hartfalen, COPD). Uit onderzoek blijkt dat, gecorrigeerd voor selectie-effecten, HMO’s vergelijkbare zorg tegen aanzienlijk lagere kosten kunnen aanbieden door een verschuiving van tweedelijns- naar eerstelijnszorg (Newhouse 1993; Ho 2009; zie ook hoofdstuk 7). HMO’s zoals Kaiser Permanente bieden vaak ook significant betere preventieve zorg. Op grond hiervan berekent Ho (2009) dat een grootschalige toetreding van verticaal geïntegreerde zorgverzekeraars in de VS zou leiden tot een forse toename van maatschappelijke welvaart.

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

383

11.5.6 Effectieve mededingingsregels Een zesde voorwaarde voor doelmatigheid is dat effectieve mededingingsregels ongewenste kartels, monopolies en misbruik van economische machtspositie (zoals misbruik van inkoopmacht door zorgverzekeraars) kunnen tegengaan. Deze regels dienen uiteraard effectief te worden toegepast. In Nederland zijn de regels van Mededingingswet (Mw) van toepassing op de zorgsector. Het toezicht op de naleving van deze regels is een taak van de Autoriteit Consument & Markt (ACM). Daarnaast heeft de NZa de mogelijkheid om in het geval van aanmerkelijke marktmacht in te grijpen op basis van de Wmg. In paragraaf 11.6 wordt uitgebreid stilgestaan bij de rol van het mededingingstoezicht in de gezondheidszorg.

Hoeveel aanbieders zijn voldoende voor effectieve concurrentie? Op een markt met een beperkt aantal aanbieders is de kans op kartelafspraken groter dan op een markt met een groot aantal aanbieders. Wil een kartel kunnen standhouden, dan moeten de deelnemers er zeker van zijn dat iedereen zich aan de afspraken houdt. Een levensvatbaar kartel vereist dat de deelnemers goed geïnformeerd zijn over elkaars gedrag en over elkaars kostenstructuur, en dat degenen die de afspraak niet nakomen effectief kunnen worden gestraft. Philips (1995) toont met behulp van een speltheoretisch model aan dat het voor bedrijven die tot op zekere hoogte geïnformeerd zijn over elkaars gedrag en kostenstructuur winstgevend is om een kartel te vormen zolang er niet meer dan vijf bedrijven op de markt zijn. Bij minder dan vijf concurrenten is het mogelijk een zodanige kartelafspraak te maken dat het voor geen enkele onderneming aantrekkelijk is om informatie achter te houden en de afspraak stiekem te ontduiken. Bij een markt met zes of meer producenten is het voor elke individuele onderneming winstgevender om buiten het kartel te blijven, waardoor een kartel moeilijk stand kan houden. Stabiele kartels lijken dus vooral mogelijk als op een markt vijf of minder producenten aanwezig zijn. Toch zullen zelfs deelnemers aan een stabiel kartel hun klanten doorgaans geen monopolieprijzen berekenen. Zij moeten namelijk rekening houden met de potentiële concurrentie van eventuele toetreders die het kartel kunnen ondergraven. Vanwege de aanwezige toetredingsbarrières kunnen potentiële concurrenten de markt meestal niet kosteloos betreden (denk bijvoorbeeld aan de aanschaf van specifieke kennis en technologie, aan reclamekosten voor het verwerven van naamsbekendheid en goodwill en aan de kosten van het opzetten van een distributienetwerk). Het kartel kan dan toetreding voorkomen door een zogenoemde limietprijs vast te stellen waarbij het, gegeven de aanwezige toetredingsbarrières, voor eventuele nieuwkomers niet winstgevend is om toe te treden. Naarmate de kosten van toetreding hoger zijn, is de dreiging van potentiële concurrentie geringer en zal de limietprijs de monopolieprijs dichter benaderen.

384

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Is inkoopmacht nadelig? Een vrager met inkoopmacht kan lagere prijzen afdwingen dan een vrager zonder marktmacht. Of een op deze manier afgedwongen prijsverlaging leidt tot een welvaartsverbetering hangt af van de marktstructuur aan de aanbodzijde. Dit kan worden toegelicht aan de hand van figuur 11.2. Wanneer sprake is van een monopolie (één aanbieder) zal een aanbieder die streeft naar maximale winst een hoeveelheid produceren (Qmp) waarbij de winst maximaal is. Dit is het geval wanneer zijn marginale kosten van productie (MK) gelijk zijn aan zijn marginale opbrengsten (MO): punt B. De prijs die de vragers bereid zijn te betalen, wordt weergegeven door de vraagcurve V. Wanneer vragers geen marktmacht hebben, zal de aanbieder hen een monopolieprijs Pmp in rekening brengen.

Welvaartseffecten van monopsonistische marktmacht

P (prijs)

Figuur 11.2

MU Pmp A

C

D

Pc

MK

Pms E

V

B

MO

Qmp

Qms

Qc

Q (hoeveelheid)

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

385

Bij een monopsonie (één vrager) geldt het omgekeerde van monopolie. Nu is niet de aanbieder maar de vrager prijszetter: naarmate hij meer vraagt, zal de prijs stijgen. Het gevolg hiervan is dat wanneer de vrager zijn vraag uitbreidt, hij niet alleen voor de laatst gekochte eenheid meer moet betalen, maar ook voor alle voorgaande eenheden (aangenomen dat hij niet in staat is tot prijsdiscriminatie). De marginale uitgaven (MU) voor de vrager stijgen dus harder dan de (minimale) aanbodprijs voor de producent, die wordt weergeven door de MK-curve. Een winstmaximaliserende monopsonist zal een hoeveelheid Qms vragen waarbij zijn marginale uitgaven (MU) gelijk zijn aan het marginale nut dat hij aan de gevraagde hoeveelheid ontleent (weergegeven door de vraagcurve V). Dit is waar MU en V elkaar snijden: punt A. Bij die hoeveelheid zal de vrager niet meer willen betalen dan de marginale kostprijs Pms. In een competitieve markt, ten slotte, waarin geen van beide partijen marktmacht heeft, zal de efficiënte prijs Pc tot stand komen bij een hoeveelheid Qc (punt C, waarbij de marginale kosten van de aanbieders gelijk zijn aan het marginale nut van de vragers). De uitgangssituatie aan de aanbodzijde is bepalend voor de welvaartseffecten van inkoopmacht. Wanneer aan de aanbodzijde sprake is van een monopolie, zal een toename van inkoopmacht leiden tot een daling van de monopolieprijs (Pmp) in de richting van de efficiënte prijs (Pc). De afgezette hoeveelheid zal door de prijsdaling toenemen (ook is het mogelijk dat de kwaliteit toeneemt bij gelijkblijvende prijs). Bij een monopolistische aanbodzijde levert een machtsbundeling aan de vraagzijde dus welvaartswinst op. Als aan de vraagzijde maar één vrager overblijft, ontstaat er een bilateraal monopolie. Welke prijs dan resulteert, is afhankelijk van de onderhandelingsmacht en -vaardigheden van beide partijen, maar het is onwaarschijnlijk dat deze onder het efficiënte prijsniveau (Pc) zal liggen. Bij een concurrerende aanbodzijde zal de vorming van monopsonistische marktmacht eveneens kunnen leiden tot een prijsdaling, maar in dat geval zal de prijs dalen tot beneden het efficiënte niveau (van Pc naar Pms). De prijs daalt nu omdat de vrager ervoor kiest minder af te nemen (of hetzelfde af te nemen maar van een lagere kwaliteit). Hierbij is sprake van een maatschappelijk welvaartsverlies. Overigens kan deze situatie voor de vrager voordelig zijn, omdat het consumentensurplus door de prijsdaling per saldo kan stijgen. Zo neemt in de figuur het consumentensurplus per saldo toe. De afname ter grootte van het oppervlak DAC wordt immers ruimschoots gecompenseerd door de toename ter grootte van het oppervlak [Pc – Pms] * Qms. Voor de concurrerende aanbieders pakt de bundeling van vragersmacht echter zeer ongunstig uit. Zij kunnen minder afzetten tegen een lagere prijs. Het producentensurplus (ofwel het verschil tussen wat de producenten per eenheid feitelijk ontvangen en wat zij minimaal zouden willen ontvangen)

386

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

neemt af met de optelsom van het oppervlak [Pc – Pms] * Qms en het oppervlak EDC. De afname van het producentensurplus is groter dan de toename van het consumentensurplus. Het verschil tussen beide – het oppervlak EAC – is het maatschappelijk welvaartsverlies (het zogenoemde deadweight loss) als gevolg van de bundeling van vragersmacht in een concurrerende markt. Hierbij moet worden opgemerkt dat het welvaartsverlies alleen optreedt als sprake is van een stijgende aanbodcurve (toenemende MK). Wanneer sprake is van constante MK (bijvoorbeeld bij substantiële reservecapaciteit), zal de prijs niet beneden Pc dalen. Voor de beoordeling van de welvaartseffecten van een toename van inkoopmacht is het dus van belang te testen of deze gepaard gaat met een verhoging of een verlaging van de afgezette hoeveelheid (en/of kwaliteit). Wanneer een toename van inkoopmacht gepaard gaat met een verhoging van de afgezette hoeveelheid dan is sprake van welvaartswinst, terwijl in het omgekeerde geval sprake is van welvaartsverlies. Misbruik van inkoopmacht door een zorgverzekeraar zal tot uitdrukking komen in een combinatie van te lage prijzen en een tekortschietend zorgaanbod in termen van volume en/of kwaliteit (Pauly 1998). Feldman en Wholey (2001) hebben onderzocht wat het welvaartseffect was van een grotere inkoopmacht (marktaandeel) bij HMO’s in de Verenigde Staten over de periode 1985-1997. Zij constateren dat een groter marktaandeel van HMO’s in ziekenhuizen gepaard gaat met lagere ziekenhuisprijzen én een grotere ziekenhuisproductie. Zij concluderen op grond van deze test dat een toename van de inkoopmacht bij HMO’s heeft geleid tot een welfare-increasing break-up of hospital monopoly power. Bates en Santerre (2008) komen tot een soortgelijke conclusie. Uit hun onderzoek voor de periode 2001-2004 blijkt dat in Amerikaanse ziekenhuismarkten meer inkoopmacht aan de kant van de zorgverzekeraars niet heeft geleid tot monopsony power, maar juist tot increased monopoly-busting power.

11.5.7 Kruissubsidies zonder prikkels tot risicoselectie Een systeem van kruissubsidies tussen risico- en inkomensgroepen is nodig om op een concurrerende zorgverzekeringsmarkt voor iedereen een toegankelijke zorgverzekering met keuzevrijheid te realiseren. De moeilijkheid is de subsidies zodanig te organiseren dat er geen prikkels tot risicoselectie ontstaan en de prikkels tot doelmatigheid niet worden verminderd. Zoals uiteengezet in hoofdstuk 7 is ex ante risicoverevening hiervoor in theorie de beste strategie (Van de Ven e.a. 2000). In de basisverzekering (Zvw) worden kruissubsidies tussen risico- en inkomensgroepen gerealiseerd via een systeem van ex ante risicoverevening, inkomensafhankelijke bijdragen, ex post kostencompensaties, inkomensafhankelijke zorgsubsidies en een verbod op premiedifferentiatie per polis. Hoewel de risicoverevening sinds 2006 sterk is verbeterd, zijn er nog steeds eenvoudig identificeerbare subgroepen waarvoor verzekeraars te weinig compensatie

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

387

ontvangen (Van Kleef e.a. 2012; commissie-Don 2012). Dit heeft als belangrijk nadeel dat de zorgverzekeraars geen financiële prikkel hebben om bij de zorginkoop zo veel mogelijk in te spelen op de preferenties van deze groepen verzekerden, omdat zij voor de verzekeraar een voorspelbaar verlies opleveren (Van de Ven 2012). Integendeel, een zorgverzekeraar die de beste zorgarrangementen voor deze verzekerden zou contracteren en daarmee adverteert, zou veel voorspelbaar verliesgevende verzekerden aantrekken (Beaulieu e.a. 2006). Een ander nadeel is dat een doelmatige zorgverzekeraar met relatief veel verliesgevende verzekerden een slechtere financiële marktpositie kan hebben dan – en daardoor worden weggeconcurreerd door – een ondoelmatige zorgverzekeraar met relatief weinig verliesgevende verzekerden.

11.5.8 Geen liftersgedrag Voorkomen moet worden dat mensen zich opzettelijk niet of onvoldoende verzekeren (bijvoorbeeld een te hoog eigen risico kiezen) vanuit de gedachte dat indien zij zelf dure zorg niet kunnen betalen, anderen met altruïstische preferenties die voor hen zullen betalen. Door dergelijk gedrag zou op den duur de betaalbaarheid van de zorg onder druk komen te staan. Liftersgedrag kan worden verminderd door bijvoorbeeld een verzekeringsplicht voor mensen tot een bepaalde inkomensgrens. Ondanks de verzekeringsplicht was in de periode na de invoering van de Zvw sprake van enkele honderdduizenden onverzekerden en wanbetalers. De afgelopen jaren heeft de overheid met nieuwe wet- en regelgeving een grote inspanning geleverd om het aantal onverzekerden en wanbetalers terug te dringen. In het uiterste geval kan een onverzekerde door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) worden ingeschreven als verzekerde bij een zorgverzekeraar en kan de premie worden geïnd via een loonbeslag.

11.5.9 Effectief toezicht op de kwaliteit van zorg De overheid draagt er zorg voor dat consumenten door transparantie en consumenteninformatie (paragraaf 11.5.2) beter in staat zijn om de kwaliteit van zorg te beoordelen. Daarnaast heeft zij tot taak om burgers effectief te beschermen tegen kwakzalverij en zorg van ondermaatse kwaliteit. In tegenstelling tot in veel andere markten wordt het in de gezondheidszorg namelijk niet acceptabel gevonden als de kwaliteit beneden een bepaald niveau daalt. Waar in andere markten kwalitatief inferieure producten na verloop van tijd van de markt verdwijnen omdat consumenten na enige tijd ontdekken dat de kwaliteit onvoldoende is, wordt een dergelijk leerproces in de gezondheidszorg onwenselijk beschouwd omdat er tegen die tijd letterlijk doden kunnen zijn gevallen. Er moet daarom een krachtige, onafhankelijke autoriteit zijn die actief de belangen van de consument in de zorg waarborgt en zo nodig effectief ingrijpt. Het toezicht op de (bodem)kwaliteit van zorg is in Nederland een taak van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Om een verdere verbetering van de kwaliteit te stimuleren is het Kwaliteitsinstituut opgericht. Dit instituut dient er onder

388

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

andere voor te zorgen dat iedereen toegang heeft tot betrouwbare en begrijpelijke kwaliteitsinformatie.

11.5.10 Gegarandeerde toegang tot basiszorg Een laatste voorwaarde is dat iedereen gegarandeerd toegang heeft tot voldoende gekwalificeerde zorgaanbieders zonder excessieve reistijd of wachttijd. In Nederland zijn voor maatschappelijk aanvaardbare wachttijden door vertegenwoordigers van de verschillende zorgorganisaties in 2000 de zogenoemde Treeknormen opgesteld. Zonder collectieve waarborgen hiervoor is de fysieke toegankelijkheid van noodzakelijke zorg – bijvoorbeeld in dunbevolkte regio’s – niet gegarandeerd. In het Nederlandse zorgstelsel zijn het aanbod en de bekostiging van zorg in beginsel de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Verzekeraars hebben op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een zorgplicht jegens hun verzekerden. Dat houdt in dat de verzekeraars moeten zorgen dat hun verzekerden de verzekerde zorg ook kunnen krijgen en dat zij daarvoor de nodige maatregelen treffen. De Zvw maakt op dit punt een onderscheid tussen een naturapolis en een restitutiepolis. Bij een naturapolis heeft de verzekerde aanspraak op zorg en behelst de wettelijke zorgplicht die zorgverzekeraars hebben een leveringsplicht. Deze leveringsplicht impliceert dat de zorgverzekeraar tegenover de verzekerde moet instaan voor de daadwerkelijke, tijdige en behoorlijke verlening van die zorg. In beginsel biedt een naturapolis hierdoor voldoende (juridische) garantie dat de verzekerde de benodigde zorg ook daadwerkelijk zal kunnen krijgen. Bij een restitutiepolis houdt de zorgplicht in dat de zorgverzekeraar de gemaakte zorgkosten vergoed en, als de verzekerde daarom vraagt, overgaat tot zorgbemiddeling. Deze vergoedings- en inspanningsplicht biedt aan verzekerden met een restitutiepolis geen absolute zekerheid dat zij de benodigde zorg daadwerkelijk kunnen krijgen. Aangezien verzekeraars ervoor kunnen kiezen om uitsluitend een restitutiepolis aan te bieden, is er geen waterdichte garantie op toegang tot basiszorg. De overheid is en blijft eindverantwoordelijk voor een aantal vormen van zorg waarvan de kwaliteit, toegankelijkheid c.q. bereikbaarheid en betaalbaarheid mogelijk niet zonder meer voldoende zijn gewaarborgd. Om de beschikbaarheid van deze specifieke vormen van zorg te waarborgen, is met ingang van 2012 het instrument beschikbaarheidbijdrage opgenomen in de Wmg. Deze beschikbaarheidbijdrage maakt bekostiging van zorgaanbieders uit collectieve middelen mogelijk voor activiteiten en voorzieningen ten behoeve van de beschikbaarheid van vormen van zorg waarvoor geldt dat: 1) de kosten voor de afzonderlijke prestaties niet of niet geheel zijn toe te rekenen naar of in rekening te brengen zijn aan individuele zorgverzekeraars of verzekerden, of 2) een toerekening van de kosten naar tarieven marktverstorend zou werken, en 3) deze niet op andere wijze worden bekostigd.

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

11.6

389

MEDEDINGINGSTOEZICHT IN DE GEZONDHEIDSZORG

Zoals hiervoor aangegeven is effectief mededingingstoezicht cruciaal voor gezonde concurrentie. Zo moet worden voorkomen dat bepaalde machtige marktpartijen de werking van de markt frustreren door andere marktpartijen hun wil op te leggen om op die manier hun eigenbelang voorop te stellen. Mededingingstoezicht heeft tot doel te zorgen voor eerlijke concurrentie. In de gezondheidszorg is zowel sprake van algemeen mededingingstoezicht door de ACM, sinds 1 april 2013 de opvolger van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), als van sectorspecifiek mededingingstoezicht door de NZa. Waar de ACM vooral tot taak heeft de speelruimte voor concurrentie te bewaken, heeft de NZa tevens tot taak die speelruimte te creëren.

11.6.1 Algemeen mededingingstoezicht De ACM ziet erop toe dat ondernemingen de Mw naleven. Aangezien zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders ondernemingen zijn, vallen ook zij onder de reikwijdte van deze wet. Op grond van de Mw, die sinds 1998 van kracht is, kent het mededingingstoezicht van de ACM drie onderdelen. Ten eerste houdt de ACM toezicht op de naleving van het kartelverbod. Onderlinge afspraken tussen marktpartijen die de concurrentie belemmeren zijn ook in de gezondheidszorg niet toegestaan. De afgelopen jaren zijn verschillende keren boetes opgelegd aan zorgaanbieders voor overtreding van het kartelverbod. Dit betrof onder andere prijsadviezen van brancheorganisaties voor psychologen en psychotherapeuten, marktverdeling in de thuiszorg en vestigingsbeleid van huisartsen. Sommige van deze boetebesluiten zijn echter na een verloren hoger beroep bij de rechter, om verschillende redenen, achteraf weer ingetrokken. Hoewel onderlinge concurrentiebeperkende afspraken dus in beginsel niet zijn toegestaan, bestaan er enkele uitzonderingen op deze regel. Zo zijn (prijs)afspraken tussen concurrenten wel toegestaan als het niet meer dan acht ondernemingen betreft en hun gezamenlijke omzet een bepaalde drempel niet overschrijdt – de zogenoemde bagatelgrens. In de speciaal voor de zorgsector opgestelde Richtsnoeren voor de zorgsector wordt aangegeven dat daarnaast verschillende vormen van samenwerking in beginsel zijn toegestaan, omdat deze de concurrentie op een markt op zich niet beperken (NMa 2010). Dit betreft afspraken binnen één onderneming, afspraken tussen niet-concurrenten en afspraken over kwaliteit, samenwerking op administratief gebied en het gezamenlijk opstellen van calculatieschema’s. Ook mogen zorgaanbieders ervoor kiezen met behulp van een zorgmakelaar te onderhandelen met zorgverzekeraars (NMa 2006). Een zorgmakelaar is een derde partij die als bemiddelaar optreedt bij de contractonderhandelingen tussen een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar. Een zorgmakelaar kan een individuele zorgaanbieder veel administratief werk uit handen nemen en hem ook met raad en daad terzijde staan. Wel wordt benadrukt dat ook voor zorgmakelaars de Mw onverkort van toepassing

390

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

is. Er moet dus worden voorkomen dat bij het gebruik van een zorgmakelaar tussen zorgaanbieders onderling concurrentiegevoelige informatie wordt uitgewisseld en op basis daarvan afstemming van gedrag kan plaatsvinden. Het gebruik van een zorgmakelaar is dus alleen onder voorwaarden toegestaan. Ten tweede ziet de ACM erop toe dat ondernemingen die over een economische machtspositie beschikken deze niet misbruiken. Hiervan zou bijvoorbeeld sprake zijn als een grote zorgverzekeraar aan zorgaanbieders dwingend bepaalde contractvoorwaarden oplegt die niet objectief, onredelijk en/of discriminatoir zijn. Dit wordt misbruik van inkoopmacht genoemd. Overigens is het in de praktijk moeilijk vast te stellen wanneer sprake is van scherpe onderhandelingen – die wel gewenst zijn – en wanneer sprake is van misbruik van inkoopmacht dat op grond van de Mw niet is toegestaan (zie kader ‘Is inkoopmacht nadelig?’ in paragraaf 11.5.6). Zeker in een zorgstelsel met gereguleerde concurrentie waarbij zorgverzekeraars een regierol vervullen, dienen zij zich in de contractonderhandelingen met zorgaanbieders krachtig te kunnen opstellen. In het Visiedocument inkoopmacht stelt de mededingingsautoriteit dat misbruik van een inkoopmachtspositie aannemelijk is indien afgedwongen, eenzijdig opgelegde (onredelijke) voorwaarden tot voordelen voor de onderneming met inkoopmacht leiden die niet aan consumenten worden doorgegeven (NMa 2005). De NZa deelt deze nauwe opvatting van misbruik van inkoopmacht. Wanneer een machtige partij gunstige voorwaarden op het gebied van prijs en kwaliteit weet te bedingen en deze vervolgens doorgeeft aan de consument, is ook volgens deze toezichthouder geen sprake van een problematisch misbruik van inkoopmacht. Sterker nog, zo stelt de NZa (2007b), het is juist de beoogde rol van zorgverzekeraars om ‘prijsdrukkende en kwaliteitsverhogende druk uit te oefenen’ op zorgaanbieders. Dit impliceert dat bij voldoende concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt volgens de verantwoordelijke toezichthouders in principe geen sprake kan zijn van misbruik van inkoopmacht door zorgverzekeraars. De onderlinge concurrentie dwingt hen er dan immers toe om alle voordelen die op de zorginkoopmarkt worden behaald door te geven aan hun verzekerden. Merk op dat hierbij louter het consumentenbelang en niet zozeer het bredere welvaartsperspectief als uitgangpunt wordt gehanteerd. Immers, zoals uiteengezet in paragraaf 11.5.6 kan in de situatie waarin zorgaanbieders niet over substantiële verkoopmacht beschikken het nadeel van inkoopmacht voor de zorgaanbieders (afname producentensurplus) groter zijn dan het voordeel voor de consumenten (toename consumentensurplus). Per saldo is dan sprake van welvaartsverlies. Ten derde toetst de ACM voorgenomen fusies tussen ondernemingen om na te gaan of deze geen negatieve gevolgen hebben voor de concurrentie. Er is bij deze toetsing een cruciale rol weggelegd voor het bepalen van de relevante markt (zie paragraaf 11.6.3). Het toetsen van voorgenomen fusies heeft zowel betrekking op horizontale concentraties (bijvoorbeeld een fusie van twee ziekenhuizen) als op verticale concentraties (bijvoorbeeld een fusie van een zorgverzekeraar met een ziekenhuis).

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

391

Een fusie is niet toegestaan als deze een bestaande machtspositie versterkt of als het ontstaan ervan een nieuwe machtspositie tot gevolg heeft. Overigens worden alleen grote fusies door de ACM getoetst. Dat wil zeggen, fusies waarvoor geldt dat 1) de totale wereldwijde jaaromzet van de betrokken ondernemingen samen hoger is dan € 113 miljoen en 2) minstens twee van hen binnen Nederland een jaaromzet hebben van minimaal € 30 miljoen. Voorgenomen fusies die onder deze omzetdrempels blijven, hebben geen goedkeuring van de ACM nodig. Het nadeel van het hanteren van generieke omzetdrempels die hetzelfde zijn voor alle bedrijfstakken is dat geen rekening kan worden gehouden met verschillen in marktstructuur. Zo kunnen fusies tussen instellingen met een beperkte omzet in markten met een geringe geografische omvang tot een lokaal monopolie leiden, maar vanwege de omzetdrempel buiten de beoordeling van het preventieve fusietoezicht vallen. Om die reden zijn de genoemde omzetdrempels voor fusies in de zorgsector in 2007 voor een periode van vijf jaar meer dan gehalveerd (tot € 55 miljoen) en in 2012 is deze periode met nog eens vijf jaar verlengd tot 1 januari 2018.

11.6.2 Sectorspecifiek mededingingstoezicht Sinds 1 oktober 2006 kent de Nederlandse gezondheidszorg een nieuwe sectorspecifieke toezichthouder: de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De taken van de NZa staan beschreven in de Wmg. Een van deze taken is het markttoezicht op zowel de zorgverlenings-, zorgverzekerings- als zorginkoopmarkt. Zo heeft de NZa nadrukkelijk als taak gekregen markten te ‘maken’ en te ‘bewaken’. Met het oog hierop verschaft de Wmg de zorgautoriteit verschillende instrumenten. Zo kan, indien de marktomstandigheden daarom vragen, de NZa aan alle marktpartijen dezelfde generieke verplichting(en) opleggen. Voorbeelden van mogelijke verplichtingen zijn het vergroten van de transparantie, het voeren van een gescheiden boekhouding voor bepaalde producten, het hanteren van een specifiek systeem van kostentoerekening en tariefregulering. De laatstgenoemde verplichting is de zwaarst mogelijke maatregel. In dat geval concludeert de NZa immers dat het ontstaan van daadwerkelijke concurrentie dusdanig onwaarschijnlijk is dat vrije prijsvorming onverantwoord is. De Wmg geeft de NZa ook de mogelijkheid om specifieke verplichtingen op te leggen aan zorgaanbieders of zorgverzekeraars die beschikken over wat een positie van aanmerkelijke marktmacht wordt genoemd. Met deze verplichtingen kan worden voorkomen dat bepaalde dominante marktpartijen hun machtspositie gaan misbruiken en zo het op gang komen van concurrentie belemmeren. Het begrip aanmerkelijke marktmacht (AMM) is gebaseerd op het begrip economische machtspositie uit de Mw en is in artikel 47 van de Wmg als volgt gedefinieerd: ‘Onder aanmerkelijke marktmacht wordt verstaan de positie van een of meer zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars om alleen dan wel gezamenlijk de ontwikkeling van daadwerkelijke concurrentie op de Nederlandse markt of een deel

392

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

daarvan te kunnen belemmeren door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk te gedragen van (a) zijn concurrenten, (b) ziektekostenverzekeraars, indien het een zorgaanbieder betreft, (c) zorgaanbieders, indien het een ziektekostenverzekeraar betreft of (d) consumenten’ (Staatsblad 415, 2006). Wanneer de NZa besluit tot het starten van een onderzoek naar AMM worden de volgende vier stappen doorlopen (NZa 2007a): 1. De relevante markt wordt bepaald. 2. De positie van de desbetreffende marktpartij(en) op die markt wordt in kaart gebracht. 3. Er wordt nagegaan welke mededingingsproblemen hiervan het gevolg kunnen zijn. 4. Er wordt gekeken welke mogelijke verplichtingen gezien de aard en ernst van de (potentiële) mededingingsproblemen proportioneel zijn. Praktijkvoorbeeld: apotheker met AMM moet contracten sluiten In februari 2010 legde de NZa aan de enige apotheker in Breskens de verplichting op om onder redelijke voorwaarden contracten te sluiten met zorgverzekeraars. De betreffende apotheker beschikte over een aanmerkelijke marktmacht en had geweigerd contracten te sluiten met zorgverzekeraars, omdat hij het niet eens was met het preferentiebeleid (zie paragraaf 11.4.2). De zorgverzekeraars konden hierdoor in de regio Breskens niet voldoen aan hun zorgplicht. Op grond van andere rechterlijke uitspraken was reeds duidelijk dat het preferentiebeleid geen onredelijke contractvoorwaarde vormde. De apotheker ging tegen de opgelegde verplichting in beroep, maar in juni 2012 gaf de rechter de NZa op alle punten gelijk.

11.6.3 Mededingingstoezicht in de gezondheidszorg: ACM versus NZa Tabel 11.2 geeft een overzicht van de belangrijkste verschillen tussen de taken van de ACM en de NZa inzake het mededingingstoezicht in de Nederlandse gezondheidszorg. Uit deze tabel blijkt dat het belangrijkste verschil tussen het algemene mededingingstoezicht van de ACM en het sectorspecifieke mededingingstoezicht van de NZa erin is gelegen dat de eerstgenoemde toezichthouder – met uitzondering van het vooraf toetsen van voorgenomen fusies – bestraffend optreedt, terwijl de laatstgenoemde toezichthouder vooral preventief dient op te treden. Dit verschil laat zich illustreren met het volgende voorbeeld, waarin het mededingingstoezicht van de ACM en NZa wordt vergeleken met het toezicht op de verkeersveiligheid. Stel dat je in het bezit bent van een supersnelle sportauto met een topsnelheid van 300 kilometer per uur. Zolang je je keurig aan de verkeersregels houdt en de maximaal toegestane snelheid niet overschrijdt, zal de ACM zich niet met je bemoeien. De NZa daarentegen

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

Tabel 11.2

393

Mededingingstoezicht in de Nederlandse gezondheidszorg

Autoriteit Consument & Markt (ACM)

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Toezicht op grond van de Mededingingswet Toezicht op grond van de Wet marktordening (Mw)

gezondheidszorg (Wmg)

Algemeen toezicht:

Sectorspecifiek toezicht:

– naleving kartelverbod

– opleggen generieke verplichtingen om markten

– naleving verbod misbruik economische machtspositie – toetsen voorgenomen fusies Vooral bestraffend (ex post):1

te ‘maken’ en ‘bewaken’ – opleggen specifieke verplichtingen aan dominante marktpartijen Vooral preventief (ex ante):

– bedoeld om eerlijke concurrentie op markten in – bedoeld om eerlijke concurrentie op markten stand te houden

op gang te brengen

1 Merk op dat het toetsen van fusies door de ACM op dit punt een uitzonderingspositie inneemt. Dat is namelijk wel een vorm van ex ante (preventief) toezicht.

kan van mening zijn dat het vanuit het oogpunt van verkeersveiligheid wenselijk is te voorkomen dat je ook maar in de verleiding komt om veel te hard te gaan rijden. Ter bescherming van de overige weggebruikers zou deze toezichthouder, in tegenstelling tot de ACM, daarom kunnen besluiten je te verplichten een snelheidsbegrenzer in je sportauto te laten inbouwen, ook al ben je (nog) niet in overtreding. Hoewel de ACM en de NZa duidelijk verschillende taken hebben, kunnen hun bevoegdheden en instrumenten elkaar wel degelijk raken. Om onnodige administratieve lasten en dubbel toezicht te voorkomen, hebben beide toezichthouders daarom een samenwerkingsprotocol opgesteld. Hierin zijn bijvoorbeeld afspraken vastgelegd over het onderling uitwisselen van informatie en over de omgang met situaties waarin hun bevoegdheden (gedeeltelijk) overlappen. Ook is in dit protocol beschreven bij welke besluiten de ACM de NZa om een zienswijze moet vragen en omgekeerd.

11.6.4 Bepalen van relevante markt De effectiviteit van het mededingingstoezicht in welke markt dan ook staat of valt met het op een goede wijze kunnen afbakenen van de relevante markt. Om de marktmacht van een (of meer) onderneming(en) te kunnen bepalen is het namelijk eerst noodzakelijk vast te stellen welke ondernemingen tot dezelfde markt behoren: ‘It should be stressed first that market definition is not of interest by itself, but only as preliminary step towards the objective of assessing market power’ (Motta 2004, p. 101).

394

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Om een markt goed af te bakenen moeten achtereenvolgens twee vragen worden beantwoord: r Welke producten behoren tot dezelfde markt? r Wat is de geografische omvang van deze productmarkt?

Productmarkt Allereerst moet dus worden vastgesteld welke producten tot de dezelfde markt behoren. Elke onderverdeling van producten in markten is tot op zekere hoogte willekeurig. Zo kunnen verschillende producten die onderling goed substitueerbaar zijn tot één markt worden gerekend. Echter, wat is goed substitueerbaar? Vanzelfsprekend zijn producten goed substitueerbaar als zij identiek zijn. Dergelijke perfect substitueerbare producten worden homogene goederen genoemd. Voor de meeste producten geldt echter dat zij niet volledig homogeen zijn. De scheidslijn die tussen markten wordt getrokken, zal dan mede afhangen van het niveau van analyse. Wanneer bijvoorbeeld wordt gekeken naar de effectiviteit van bepaalde macro-economische beleidsmaatregelen (bijvoorbeeld een belastingverhoging), kan worden volstaan met een globale indeling in een goederenmarkt, een arbeidsmarkt en een kapitaalmarkt. Binnen de goederenmarkt zijn voedingsmiddelen en geneesmiddelen natuurlijk niet substitueerbaar en voor een vergelijking van de werking van specifieke markten is nadere onderverdeling dan ook gewenst. Voor een meer gedetailleerd inzicht in de werking van de geneesmiddelenmarkt is een verder onderscheid naar therapeutische deelmarkten noodzakelijk, omdat bijvoorbeeld hoofdpijnpoeders en maagtabletten niet onderling inwisselbaar zijn. Voor het mededingingstoezicht geldt als uitgangspunt voor het afbakenen van de relevante productmarkt dat producten tot dezelfde markt behoren als ze concurrentiedruk op elkaar uitoefenen (NMa 2004, p. 33). Deze concurrentiedruk wordt niet alleen bepaald door de mogelijkheden die afnemers hebben om over te stappen op een andere aanbieder (vraagsubstitutie), maar ook door de mogelijkheden die andere aanbieders bezitten om gemakkelijk en snel het desbetreffende product aan hun assortiment toe te voegen (aanbodsubstitutie).

Geografische markt Nadat is bepaald welke producten tot dezelfde markt worden gerekend, is het van belang de geografische omvang van de desbetreffende productmarkt vast te stellen. Wat is de omvang van het gebied waarbinnen verschillende aanbieders van een bepaald product met elkaar rekening moeten houden om (vrijwel) geen klanten te verliezen? De omvang van de geografische markt hangt af van de aard van het product. Naarmate de productie meer plaatsgebonden en minder specialistisch is, zal de omvang van de geografische markt kleiner zijn. Sommige producten, bijvoorbeeld huisartsenzorg, hebben een beperkte geografische markt omdat de verstrekking aan

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

395

de consument plaatsgebonden is. Zo werken huisartsen in Groningen en Rotterdam op geografisch gescheiden markten: een ontevreden patiënt van een Groningse huisarts zal immers niet overstappen naar een huisarts in Rotterdam. Voor producten waarbij de plaats van productie van minder groot belang is, is de geografische markt doorgaans groter. Een Groningse ziektekostenverzekeraar kan zijn polissen ook in Rotterdam verkopen. Daarnaast neemt de omvang van de markt toe naarmate het product meer specialistisch is: zo zijn Rotterdamse patiënten waarschijnlijk wel bereid om naar Groningen te reizen voor een orgaantransplantatie als daar het op dit gebied beste ziekenhuis van Nederland staat, maar ontbreekt deze reisbereidheid als het om basiszorg gaat.

11.6.5 Marktafbakening bij fusies tussen ziekenhuizen Marktafbakening speelt een belangrijke rol bij het toetsen van voorgenomen fusies. Als de betrokken ondernemingen (gedeeltelijk) op dezelfde relevante markt actief zijn, dan kan een samengaan namelijk tot een vermindering van de concurrentie leiden. In de gezondheidszorg bestaat vooral veel aandacht voor fusies tussen ziekenhuizen. Vanuit het perspectief van vraagsubstitutie behoren alle producten (behandelingen en verrichtingen) die voor een patiënt onderling uitwisselbaar zijn tot dezelfde productmarkt. Voor gezondheidszorg in het algemeen, en dus ook voor ziekenhuiszorg, geldt dat de mate van vraagsubstitutie zeer beperkt is. Patiënten hebben immers veelal behoefte aan een op maat gemaakt zorgproduct. Bij de meest nauwe afbakening geldt dan ook dat elke afzonderlijke behandeling tot een andere productmarkt behoort. Tussen sommige behandelingen is echter wel enige substitutie denkbaar. Zo vormt een oogoperatie vanzelfsprekend geen substituut voor iemand die behoefte heeft aan een heupoperatie, maar kan die persoon wellicht wel kiezen uit verschillende typen orthopedische ingrepen om zijn fysieke problemen op te lossen. Desondanks zal een afbakening op basis van vraagsubstitutie al snel tot een onhanteerbaar groot aantal productmarkten leiden. Daarnaast zouden de mogelijkheden voor concurrentie kunnen worden onderschat, omdat de mogelijkheden van toetreding niet in ogenschouw worden genomen. Vandaar dat naast vraagsubstitutie ook de mogelijkheden voor aanbodsubstitutie dienen mee te spelen bij het onderscheiden van relevante productmarkten. Bij aanbodsubstitutie is de relevante vraag niet langer welke producten voor patiënten substituten zijn, maar welke producten door zorgaanbieders vrij eenvoudig en zonder aanzienlijke bijkomende kosten kunnen worden aangeboden. Zo kan een ziekenhuis dat beschikt over gekwalificeerde orthopedisch chirurgen die momenteel alleen heupoperaties uitvoeren, relatief eenvoudig besluiten op korte termijn ook knieoperaties te gaan aanbieden. De hiervoor benodigde middelen (zoals operatiekamers) en expertise (gekwalificeerde orthopedisch chirurgen) zijn immers grotendeels al in huis.

396

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

In de Verenigde Staten, waar de meeste ervaring is opgedaan met het afbakenen van ziekenhuismarkten, wordt de relevante productmarkt als volgt gedefinieerd: ‘a broad group of medical and surgical diagnostic and treatment services for acute medical conditions where the patient must remain in a health care facility for at least 24 hours for recovery or observation’ (U.S. Department of Justice & U.S. Federal Trade Commission 2004). Hoewel een dergelijke optelsom tot één breed product ziekenhuisdiensten natuurlijk een versimpelde weergave van de werkelijkheid is (Zwanziger e.a. 1994), staat deze productdefinitie veel minder ter discussie dan de afbakening van de geografische markt voor ziekenhuiszorg. Uit Amerikaanse ervaringen blijkt namelijk dat die laatste veel meer problemen oplevert (Gaynor & Vogt 2000).

SSNIP-test De meest gebruikte methode om geografische markten af te bakenen is de Small but Significant Non-transitory Increase in Price (SSNIP)-test. Om deze test te kunnen toepassen moet de vraag worden beantwoord hoeveel patiënten een ziekenhuis naar verwachting aan andere ziekenhuizen zal verliezen wanneer het eenzijdig zou besluiten om de prijs voor zijn producten met bijvoorbeeld 5% te verhogen. In de gezondheidszorg is deze test weinig bruikbaar. De belangrijkste reden hiervoor is dat patiënten veelal volledig verzekerd zijn voor ziekenhuiszorg en daarom niet gevoelig zijn voor prijsveranderingen.

E/H-test Voor het afbakenen van ziekenhuismarkten moeten toezichthouders daarom gebruikmaken van alternatieve methoden. Tot voor kort werd een methode toegepast die in de jaren zeventig van de vorige eeuw is ontwikkeld door de Amerikaanse economen Elzinga en Hogarty (1973). Volgens deze zogenoemde E/H-test vormt een bepaald gebied een relevante geografische ziekenhuismarkt wanneer aan twee voorwaarden is voldaan: r Er is vrijwel geen import van ziekenhuiszorg. Met andere woorden, bijna alle patiënten die woonachtig zijn in het desbetreffende gebied gaan naar de ziekenhuizen in datzelfde gebied. r Er is vrijwel geen export van ziekenhuiszorg. Met andere woorden, de ziekenhuizen in het desbetreffende gebied behandelen bijna geen patiënten die elders woonachtig zijn. Deze test is weliswaar relatief eenvoudig, maar kent belangrijke methodologische tekortkomingen. In theorie kan de E/H-test zowel tot te ruim als te krap afgebakende markten leiden (Werden 1989). De afgebakende markt is te ruim wanneer ziekenhuizen verschillende (heterogene) producten aanbieden. In dat geval zullen

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

397

patiëntenstromen tussen ziekenhuizen waarneembaar zijn, zonder dat dit betekent dat de desbetreffende ziekenhuizen concurrenten van elkaar zijn. Denk bijvoorbeeld aan de situatie waarin patiënten het dichtstbijzijnde algemene ziekenhuis overslaan, omdat ze zeer gespecialiseerde zorg nodig hebben die alleen in het verder weg gelegen academische ziekenhuis beschikbaar is. De afgebakende markt is te krap wanneer ziekenhuizen tegen dezelfde prijs dezelfde (homogene) producten aanbieden. In dit geval zullen geen patiëntenstromen waarneembaar zijn – waarom verder reizen dan nodig als de zorg toch hetzelfde en even duur is? –, terwijl de desbetreffende ziekenhuizen nu juist wel concurrenten van elkaar zijn. Hoewel de E/H-test in theorie dus tot te ruim of te krap afgebakende markten kan leiden, blijkt in de praktijk vooral het eerste een probleem te zijn (zie bijvoorbeeld Simpson 2003). De oorzaak hiervan is dat ziekenhuiszorg geen homogeen, maar juist een zeer heterogeen product is. Ziekenhuizen verschillen immers op een aantal belangrijke onderdelen van elkaar (kwaliteit, zorgaanbod, specifieke expertise, reputatie) en zijn daarom niet perfect substitueerbaar. Een fundamenteel probleem van de E/H-test is dat impliciet wordt verondersteld dat als sommige patiënten verder reizen voor ziekenhuiszorg dit betekent dat alle patiënten hiertoe in beginsel bereid zijn. Maar als overige patiënten andere voorkeuren hebben en veel minder bereid zijn om te reizen, resulteert de test in een te ruim afgebakende markt. Dit probleem is door Capps e.a. 2002) getypeerd als de silent majority fallacy. Gelet op al deze tekortkomingen zijn de Amerikaanse mededingingstoezichthouders, die veel ervaring hebben opgedaan met beoordelen van ziekenhuisfusies, dan ook van oordeel dat de E/H-test ‘not valid or reliable in defining geographic markets’ is (U.S. Department of Justice & U.S. Federal Trade Commission 2004, p. 26). De methodologische tekortkoming van de E/H-test betekent niet dat patiëntenstromen sowieso onbruikbaar zijn bij het afbakenen van ziekenhuismarkten. Integendeel, mits goed gebruikt is een analyse van het huidige reisgedrag van patiënten wel degelijk nuttig (Varkevisser & Schut 2012). Een goed gebruik vereist dat expliciet rekening wordt gehouden met de heterogeniteit van patiënten en de verschillen die tussen ziekenhuizen bestaan in termen van kwaliteit en aanbod.

Time-elasticity- en option demand-benadering De afgelopen jaren zijn in de economische literatuur verschillende alternatieve marktafbakeningsmethoden ontwikkeld die speciaal bedoeld zijn voor ziekenhuiszorg. Dit betreft onder andere de time-elasticity-benadering, die gericht is op het simuleren van hypothethische prijsveranderingen met behulp van reistijdelasticiteiten (Capps e.a. 2002), en de option demand-benadering, die gericht is op markten waar zorgverzekeraars selectief contracteren (Capps e.a. 2003). Elk van de nieuwe methoden heeft voor- en nadelen. Het antwoord op de vraag wat de ‘beste’ methodiek is, hangt vooral af van de wijze waarop ziekenhuizen onderling concurreren en hoe patiënten hun ziekenhuis kiezen (Varkevisser e.a. 2008). De eerste ervaringen met deze nieuwe

398

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

methoden duiden erop dat ziekenhuizen over aanzienlijk meer marktmacht beschikken dan voorheen werd aangenomen (Dranove & Sfekas 2009).

Beoordeling ziekenhuisfusies in Nederland In Nederland is inmiddels een groot aantal voorgenomen ziekenhuisfusies inhoudelijk beoordeeld door de verantwoordelijke toezichthouder – nu de ACM, voorheen de NMa. Deze beoordeling heeft tot nu toe altijd tot groen licht geleid, zij het soms onder voorwaarden. Dat ziekenhuisfusies tot op heden niet zijn gestuit op een verbod, betekent dat de ACM telkens van oordeel is geweest dat door deze fusies geen zodanige machtspositie zou ontstaan of worden versterkt dat daardoor de mededinging op significante wijze zou worden belemmerd. Dit betekent echter niet dat de desbetreffende fusies vanuit maatschappelijk oogpunt ook daadwerkelijk wenselijk waren (Varkevisser & Schut 2012). Zo duidt empirisch onderzoek erop dat Nederlandse ziekenhuizen vanuit het oogpunt van doelmatigheid eerder te groot dan te klein zijn (Blank e.a. 2002; Blank & Van Hulst 2013, hoofdstuk 8). Met andere woorden, fusies tussen Nederlandse ziekenhuizen zullen eerder tot schaalnadelen leiden dan dat ze schaalvoordelen opleveren. Zeker omdat onzekerheid bestaat over de precieze mededingingseffecten staat de effectiviteit van het toezicht op ziekenhuisfusies dan ook veelvuldig ter discussie (Varkevisser & Schut 2008; Varkevisser & Schut 2011; Varkevisser e.a. 2012b).

Falend toezicht op ziekenhuisfusies? Begin november 2012 kregen drie voorgenomen ziekenhuisfusies in Zuid-Limburg, Hoofddorp/Haarlem en Tilburg groen licht van de toenmalige NMa (inmiddels opgegaan in de ACM). Elk van deze fusies leidt tot hoge gezamenlijke marktaandelen in de betreffende regio en volgens de NZa liggen daarom forse prijsstijgingen in het verschiet. Voorspeld wordt dat bij de Tilburgse ziekenhuisfusie de prijzen met meer dan 30% (!) kunnen stijgen. Omdat de mededingingsautoriteit in de betreffende besluiten expliciet opmerkt twijfels te hebben over de disciplineringsmogelijkheden van zorgverzekeraars, had het licht op rood moeten springen, temeer omdat er geen aantoonbare structurele kwaliteitswinsten tegenover staan die niet zonder een fusie zouden kunnen worden bereikt. In plaats van de fusies te verbieden is echter met de fusieziekenhuizen afgesproken dat zij tot 2016 een prijsplafond zullen hanteren. Deze gedragstoezegging is inadequaat en ineffectief om de volgende redenen. Ten eerste is het overeenkomen van een tijdelijk prijsplafond geen adequate maatregel om de negatieve effecten van het ontstaan van structurele machtsposities tegen te gaan. Met de ziekenhuizen is afgesproken is dat het prijsplafond op 1 januari 2016 eindigt. Eventuele verlenging met één jaar is slechts mogelijk als de mededingingsautoriteit hiervoor ‘zwaarwegende feiten en omstandigheden’

MARKTORDENING IN DE GEZONDHEIDSZORG

399

aandraagt. Het tijdelijke prijsplafond zou wellicht nog te billijken zijn als met zekerheid kan worden vastgesteld dat de machtspositie van de fusieziekenhuizen van even tijdelijke aard is. Deze zekerheid is er echter allerminst. Weliswaar is het volgens de toezichthouder niet per definitie zo dat de fusieziekenhuizen na de beoogde afronding van de transitiefase richting prestatiebekostiging in 2015 nog een machtspositie zullen bezitten, omdat de zorgverzekeraars dan mogelijk in staat zijn om de fusieziekenhuizen te disciplineren. Maar, zo wordt tegelijkertijd geconstateerd, het is mogelijk dat de zorgverzekeraars hiertoe in de (nabije) toekomst onvoldoende in staat blijken. En in dat geval staat de mededingingsautoriteit in 2017 met lege handen. Ten tweede is het afgesproken tijdelijke prijsplafond dat moet zorgen dat de drie hiervoor genoemde ziekenhuisfusies niet tot ongewenste prijsstijgingen leiden al bij voorbaat zo lek als een mandje te noemen. Zo moet het prijsplafond worden gebaseerd op de gewogen gemiddelde prijzen terwijl betrouwbare informatie over die prijzen ontbreekt. Daarnaast bevatten de afspraken over het prijsplafond talrijke ontsnappingsclausules. Zo is bijvoorbeeld overeengekomen dat kostenstijgingen als gevolg van 1) extra zorg, 2) extra service en het doorvoeren van noodzakelijke dure technologie of behandeltechnische vernieuwingen, 3) ‘profielwijzigingen’ van het fusieziekenhuis en 4) ‘sectorbrede ontwikkelingen met wezenlijke effecten op de prijzen’ allemaal boven op het prijsplafond in rekening mogen worden gebracht.

11.7 r

r

r

SAMENVATTING

Door de aanwezigheid van fundamentele informatieproblemen leidt de onzichtbare hand van de markt in de gezondheidszorg niet tot een doelmatige aanwending van middelen. In de loop van de twintigste eeuw hebben specifieke instituties de markt als coördinatiemechanisme dan ook grotendeels vervangen. De hervorming van de zorgsector in veel landen wordt gekenmerkt door drie fasen: 1) het waarborgen van universele toegankelijkheid tot noodzakelijke zorgvoorzieningen, 2) kostenbeheersing via prijsregulering, budgettering en rantsoenering en 3) versterking van prikkels voor doelmatigheid en de introductie van meer marktwerking. Naast een zorgverleningsmarkt zijn in de afgelopen eeuw ook een zorgverzekeringsmarkt en een zorginkoopmarkt ontstaan, die elkaar sterk beïnvloeden.

>>

400

>>

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

r

r

r

r

r

In de zorgsector kunnen drie vormen van concurrentie worden onderscheiden: 1) concurrentie op de markt, 2) concurrentie om de markt en 3) concurrentie door vergelijking. Welke vorm van concurrentie het meest geschikt is voor welke vorm van zorg hangt af van de kenmerken van het product, van het type vragers en aanbieders en van de marktstructuur. Het model van gereguleerde concurrentie biedt een theoretische oplossing voor het marktordeningsvraagstuk hoe adequate prikkels voor doelmatigheid kunnen worden gecombineerd met de garantie van een voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg. Dit model ligt ten grondslag aan de ingrijpende hervorming van de Nederlandse gezondheidszorg en aan de hervorming (of hervormingsplannen) in een toenemend aantal andere landen. De ervaringen met de invoering van gereguleerde concurrentie geven aan dat de theoretische beloften in de praktijk niet eenvoudig te realiseren zijn. Hiervoor moet zowel op de zorgverzekeringsmarkt als op de zorginkoopmarkt worden voldaan aan een aantal noodzakelijke randvoorwaarden die nog nergens volledig zijn vervuld. Voor gezonde concurrentie in de zorg is effectief mededingingstoezicht onontbeerlijk. De transitie van overheidssturing naar gereguleerde marktwerking in de zorg vereist een toezichthouder die niet alleen markten bewaakt, maar daar waar wenselijk ook markten maakt. Naast de algemene toezichthouder op de mededinging (ACM) is daartoe ook een specifieke toezichthouder (NZa) in het leven geroepen. Een probleem voor de ACM en de NZa is dat het in de zorgsector moeilijk is economische machtsposities vast te stellen, omdat de in andere markten gangbare marktafbakeningsmethoden in de zorg vaak niet toepasbaar zijn en geen van de nieuw ontwikkelde alternatieve methoden vooralsnog onomstreden is. Dit bemoeilijkt het beoordelen van fusies en het tegengaan van misbruik van economische machtsposities

NOTEN 1 De aanzet voor de hervorming van het zorgstelsel waren het verschijnen van de nota Vraag aan bod (2001) en het drastisch versoepelen van de instellingsbudgettering door invoering van het boter-bij-de-visprincipe (waardoor extra productie voortaan extra inkomsten mocht opleveren). De wortels van de hervorming gaan echter terug tot het advies van de commissie-Dekker uit 1987 (Helderman e.a. 2005). 2 Op 1 juni 2007 heeft de Hoge Raad in de zaak van ziekenhuis Amphia tegen het bedrijf Sortrans (een leverancier van voedselverdeelwagens) beslist dat een algemeen ziekenhuis niet kan worden aangemerkt als publiekrechtelijke instantie en derhalve niet aanbestedingsplichtig is. Volgens de Hoge Raad moeten algemene ziekenhuizen deels opereren in een concurrerende markt en lopen zij in toenemende mate exploitatierisico’s.

Literatuur

Aalbers, R.F.T., E. Dijkgraaf, S.A. van der Geest, F.T. Schut & M. Varkevisser. ‘Zorgvuldig dereguleren. Een analysekader voor de curatieve zorg’. Studies in Economic Policy 8 (OCFEB/iBMG Rotterdam) (2003). Abellan-Perpiñan, J.M., H. Bleichrodt & J.L. Pinto-Prades, ‘Testing the predictive validity of prospect theory versus expected utility in health utility measurement’. Journal of Health Economics 28 (2009), pp. 1039-1047. Adams, P., M.D. Hurd, D. McFadden, A. Merrill & T. Ribeiro, ‘Healthy, wealthy, and wise? Tests for direct causal paths between health and socioeconomic status’. Journal of Econometrics 112 (2003), pp. 3-56. Adams, J.L., A. Mehrotra, J.W. Thomas & E.A. McGlynn, ‘Physician cost profiling. Reliability and risk of misclassification’. The New England Journal of Medicine 362 (11) (2010), pp. 1014-1021. Aert, J.H. van, Ziekenhuiskosten in econometrisch perspectief. Leiden: Stenfert Kroese, 1977. AHRQ, National healthcare quality report. United States Department of Health and Human Services. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2006. Albouy, V. & L. Lequien, ‘Does compulsory education lower mortality?’. Journal of Health Economics, 28 (1) (2009), pp. 155-168. Algemene Rekenkamer, Indicatoren voor kwaliteit in de zorg. Den Haag, 2013a. Algemene Rekenkamer, Transparantie ziekenhuisuitgaven. Uitgavenbeheersing in de zorg deel 2. Den Haag, 2013b. Almond, D. & J. Currie, ‘Human Capital Development before Age Five’. In: O. Ashenfelter & D. Card (red.), Handbook of Labor Economics. Vol. 4B. Amsterdam/San Diego: Elsevier/North Holland, 2011, pp. 1315-1486. Alshamsan, R., A. Majeed, M. Ashworth, J. Car & C. Millett, ‘Impact of pay for performance on inequalities in health care. Systematic review’. Journal of Health Services Research & Policy 15 (3) (2010), pp. 178-84. Anand, S. & M. Ravallion, ‘Human development in poor countries. On the role of private incomes and public services.’ Journal of Economic Perspectives 7 (1) (1993), pp. 133-150. Anderson, M., C. Dobkin & T. Gross, ‘The effect of health insurance coverage on the use of medical services’. American Economic Journal: Economic Policy, 4 (1) (2012), pp. 1-27.

E. Schut, M. Varkevisser (Red.), Economie van de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1314-3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

402

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Anderson, P. & B. Baumberg, Alcohol in Europe. Londen: Institute of Alcohol Studies, 2006. Arah, O.A.A., Performance reexamined. Concepts, content and practice of measuring health system performance. [Proefschrift.] Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2005. Arendt, J., ‘Does education cause better health? A panel data analysis using a school reform for identification’. Economics of Education Review 25 (2005), pp. 149-160. Aron-Dine, A., L. Einav & A. Finkelstein, ‘The RAND Health Insurance Experiment, three decades later’. Journal of Economic Perspectives 27 (1) (2013), pp. 197-222. Arrow, K.J., ‘Uncertainty and the welfare economics of medical care’. The American Economic Review 53 (5) (1963), pp. 941-973. Attema, A.E., ‘Developments in time preference and their implications for medical decision making’. Journal of the Operation Research Society 63 (10) (2011), pp. 1388-1399. Auster, R.D. & R.L. Oaxaca, ‘Identification of supplier induced demand in the health care sector’. Journal of Human Resources 16 (3) (1981), pp. 327-341. Baal, P. van, D. Meltzer & W. Brouwer, ‘Pharmacoeconomic guidelines should prescribe inclusion of indirect medical costs! A response to Grima et al.’ Pharmacoeconomics 31 (5) (2013), pp. 369-373 en pp. 375-376. Baeten, S., Health system health attainment. Health and inequality in health. [Masterscriptie.] Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 2007. Baicker, K., S.L. Taubman, H.L. Allen, M. Bernstein, J.H. Gruber, J.P. Newhouse, E.C. Schneider, B.J. Wright, A.M. Zaslavsky & A.N. Finkelstein, ‘The Oregon experiment. Effects of Medicaid on clinical outcomes’. New England Journal of Medicine 368 (18) (2013), pp. 1713-1722. Bailit, H.L., J.P. Newhouse, R.H. Brook e.a., ‘Does more generous dental insurance coverage improve oral health?’. Journal of the American Dental Association 110 (1985), pp. 701-707. Bailit, H.L. & C. Sennett, ‘Utilization management as a cost-containment strategy’. Health Care Financing Review 13 (1991), pp. 87-93. Bakker, F.M., ‘Optimale verzekering tegen ziektekosten. Eigen betalingen?’. Economisch Statistische Berichten 80 (1995), pp. 758-789. Bakker, F.M., Effecten van eigen betalingen op premies voor zorgverzekeringen. [Proefschrift.] Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1997. Bamezai, A., J. Zwanziger, G.A. Melnick & J.M. Mann, ‘Price competition and hospital cost growth in the United States (1989-1994)’. Health Economics 8 (1999), pp. 233-243. Barendregt, J.J., L. Bonneux & P.J. van der Maas, ‘Health expectancy. From a population health indicator to a tool for policy making’. Journal of Aging and Health 10 (2) (1998), pp. 242-258.

L I T E R AT U U R

403

Barer, M.L., Evans, R.G. & G.L. Stoddart, Controlling health care costs by direct charges to patients. Snare or delusion? Ontario Economic Council, Toronto, Occasional Paper 10, 1979. Barker, D.J., ‘Fetal origins of coronary heart disease’. British Medical Journal 311 (6998) (1995), pp. 171-174. Bartelsman, E. & E. Westerhout, ‘Te veel budget per bed?’. Economisch Statistische Berichten 84 (1999), pp. 773-775. Barzel, Y. ‘Measurement cost and the organization of markets’. Journal of Law and Economics 25 (1982), pp. 27-48. Bates, L.J. & R.E. Santerre, ‘Do health insurers possess monopsony power in the hospital services industry?’. International Journal of Health Care Finance and Economics, 8 (1) (2008), pp. 1-11. Baumberg, B., ‘The global economic burden of alcohol. A review and some suggestions’. Drug Alcohol Review 25 (6) (2006), pp. 537-551. Baumol, W.J., ‘Macroeconomics of unbalanced growth. The anatomy of urban crisis’. The American Economic Review 57 (1967), pp. 415-426. Bechtel, L., G. Lordan & D.S.P. Rao, ‘Income inequality and mental health? Empirical evidence from Australia’. Health Economics 21 (2012), pp. 4-17. Belastingdienst, Beheersverslag Belastingdienst 2006. Den Haag: Ministerie van Financiën, 2007. Benning, A., M. Ghaleb, A. Suokas, M. Dixon-Woods, J. Dawson, N. Barber, B. Franklin, A. Girling, K. Hemming, M. Carmalt, G. Rudge, T. Naicker, U. Nwulu, S. Choudhury & R. Lilford, ‘Large scale organizational intervention to improve patient safety in four UK hospitals. A mixed method evaluation’. British Medical Journal 342 (2011), p. d195. Berenson, R.A., ‘Lumpers and splitters. Different approaches to understanding variations research’. Health Affairs, Variations Revisited: Web-Exclusive Collection (October 2004), pp. 98-103. Berg, B. van den, W.B.F. Brouwer, N.J.A. van Exel & M.A. Koopmanschap, ‘Economic valuation of informal care. The conjoint measurement method applied to informal caregiving’. Social Science and Medicine 61 (2005a), pp. 1342-55. Berg, B. van den, W.B.F. Brouwer, N.J.A. van Exel & M.A. Koopmanschap, ‘Economic valuation of informal care. The contingent valuation method applied to informal caregiving’. Health Economics 14 (2005b), pp. 169-83. Berg, B. van den, W.B.F. Brouwer, N.J.A. van Exel, M.A. Koopmanschap, G.A.M. van den Bos & F. Rutten. ‘Economic valuation of informal care. Lessons from the application of the opportunity costs and proxy good methods’. Social Science and Medicine 62 (2006), pp. 835-45. Berg, B. van den & S.M. van der Star, ‘Moreel risico en solidariteit in de zorg’. Economisch Statische Berichten 95 (4594) (2010), pp. 598-600.

404

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Berg, G.J. van den, M. Lindeboom & F. Portrait, ‘Economic conditions early in life and individual mortality’. American Economic Review 96 (2006), pp. 290-302. Berg, J. van den, R. Janssen & H. Haveman, ‘Solidariteitsvoorkeuren ten aanzien van ziektekostenverzekering, 1985’. CBS Maandbericht Gezondheidsstatistiek (8) (1986), pp. 5-18. Berg, M. van den & C.G. Schoemaker, Effecten van preventie. Deelrapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010: Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM, 2010. Berg, M. van den & C.G. Schoemaker (red.), Preventie in de zorg. Themarapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. Bilthoven, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2013. Berg, M. van den, H.H. Hamberg-Van Reenen & C.G. Schoemaker, ‘Kosteneffectiviteit. Euro’s per QALY is niet genoeg’. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 155: A3817 (2011). Berwick, D., ‘The toxicity of pay for performance’. Quality Management in Healthcare 4 (1995), pp. 27-33. Beveridge, W., Social insurance and allied services. A report by Sir William Beveridge. New York: Macmillan, 1942. Bijwaard, G., H. van Kippersluis & J. Veenman, ‘Education and health. The role of cognitive ability’. Tinbergen Institute Discussion Paper 13-044 (2013). Bíró, A., ‘Overall evaluation of performance’. In: E. Mot, R. Faber, J. Geerts & P. Willemé (red.), Performance of long-term care systems in Europe. Brussel: ENEPRI Research Report no. 117, CEPS, December 2012. Björnberg, A., B. Cebolla Garrofé & S. Lindblad, Euro Health Consumer Index. Health Consumer Powerhouse AB, 2013. Blank, J.L.T. (red.), Public provision and performance. Contributions from efficiency and productivity measurement. Amsterdam: Elsevier, 2000. Blank, J.L.T. & E. Eggink, ‘A quality-adjusted cost function in a regulated industry. The case of Dutch nursing homes’. Health Care Management Science 4 (2001), pp. 201-211. Blank, J.L.T., E. Eggink & A.I. de Graaf, Zuinig op zorg. Een empirisch onderzoek naar de productiestructuur van verpleeghuizen in Nederland. Rijswijk: Sociaal en Cultureel Planbureau, 1996. Blank, J.L.T., E. Eggink & A.H.Q.M. Merkies, Tussen bed en budget. Een empirisch onderzoek naar de doelmatigheid van algemene en academische ziekenhuizen in Nederland. Sociale en Culturele Studies, 26. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 1998. Blank, J.L.T., C. Haelermans, P. Koot & O. van Putten-Rademaker, Schaal en zorg. Een inventariserend onderzoek naar de relatie tussen schaal, bereikbaarheid, kwaliteit en doelmatigheid in de zorg. IPSE Studies. Delft: Technische Universiteit Delft, 2008. Blank, J.L.T. & B.L. van Hulst, ‘Opereren bij schaalnadelen’. Tijdschrift voor Openbare Financiën 45 (2) (2013), pp. 75-81.

L I T E R AT U U R

405

Blank, J.L.T., W. Koolmees, I. Vogelaar & J. Waaijers, Tussen bureau en bed. Een empirisch onderzoek naar de relatie tussen overhead en productie in Nederlandse ziekenhuizen. Rotterdam: ECORYS-NEI, 2002. Bleichrodt, H., ‘QALY’s and HYE’s. Under what conditions are they equivalent?’ Journal of Health Economics 14 (1995), pp. 17-37. Bleichrodt, H., ‘A new explanation for the difference between standard gamble and time trade-off utilities’. Health Economics 11 (2002), pp. 447-456. Bleichrodt, H., J.N. Doctor & E.A. Stolk, ‘A nonparametric elicitation of the equityefficiency trade-off in cost-utility analysis’. Journal of Health Economics 24 (2005), pp. 655-678. Bleichrodt, H. & M. Filko, ‘New tests of QALYs when health varies over time’. Journal of Health Economics 27 (2008), pp. 1237-1249. Bleichrodt, H. & M. Johannesson, ‘The validity of QALY’s. An experimental test of proportional tradeoff and utility independence’. Medical Decision Making 16 (1997a), pp. 21-32. Bleichrodt, H. & M. Johannesson, ‘Standard gamble, time trade-off and rating scale. Experimental results on the ranking properties of QALY’s’. Journal of Health Economics 16 (1997b), pp. 155-175. Bleichrodt, H., J.L. Pinto & P.P. Wakker, ‘Making descriptive use of prospect theory to improve the prescriptive use of expected utility’. Management Science 47 (2001), pp. 1498-1514. Bleichrodt, H. & J. Quiggin, ‘Life-cycle preferences over consumption and health. When is cost-effectiveness analysis equivalent to cost-benefit analysis?’ Journal of Health Economics 18 (1999), pp. 681-708. Blendon, R.J., M. Brodie, J.M. Benson, D.E. Altman, L. Levitt, T. Hoff & L. Hugick, ‘Understanding the managed care backlash’. Health Affairs 17 (1998), pp. 80-94. Blomqvist, A., ‘The doctor as double agent. Information asymmetry, health insurance, and medical care’. Journal of Health Economics 10 (1991), pp. 411-432. Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, The alternative quality contract. Boston: Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, 2010. Bobinac, A., N. van Exel, F.F. Rutten & W.B. Brouwer, ‘Get more, pay more? An elaborate test of construct validity of willingness to pay per QALY estimates obtained through contingent valuation’. Journal of Health Economics 31 (1) (2012), pp. 158-168. Bolin, K., B. Borgman, e.a., ‘Current and future avoidable cost of smoking-estimates for Sweden 2007’. Health Policy, 103 (1) (2011), pp. 83-91. Bolin, K., B. Lindgren & P. Lundborg, ‘Your next of kin or your own career? Caring and working among the 50+ of Europe’. Journal of Health Economics 27 (3) (2008), pp. 718-738. Boonen, L.H.H.M., S.A. van der Geest, F.T. Schut & M. Varkevisser, ‘Pharmaceutical policy in the Netherlands. From price regulation towards managed competition’.

406

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

In: A. Dor (red.), Pharmaceutical markets and insurance worldwide. Advances in Health Economics and Health Services Research 22. Bingley: Emerald, 2010, pp. 53-76. Boonen, L.H.H.M. & F.T. Schut, ‘Preferred providers and the credible commitment problem in health insurance. First experiences with the implementation of managed competition in the Dutch healthcare system’. Health Economics, Policy and Law 6 (2) (2011), pp. 219-235. Boonen, L.H.H.M., F.T. Schut & X. Koolman, ‘Consumer channeling by health insurers. Natural experiments with preferred providers in the Dutch pharmacy market’. Health Economics 17 (2008), pp. 299-316. Brook, R.H., J.E. Ware, W.H. Rogers, E.B. Keeler, A.R. Davies, C.A. Donald, G.A. Goldberg, K.N. Lohr, P.C. Mastay & J.P. Newhouse, ‘Does free care improve adults health?’. New England Journal of Medicine 309 (1983), pp. 1426-1434. Broome, J., ‘Trying to value a life’. Journal of Public Economics 9 (1978), pp. 91-100. Brouwer, W.B.F., A.J. Culyer AJ, N.J.A. van Exel & F.F.H. Rutten, ‘Welfarism vs. Extra-Welfarism’. Journal of Health Economics 27 (2008), pp. 325-338. Brouwer, W.B.F., N.J.A. van Exel, B. van den Berg, G.A.M. van den Bos & M.A. Koopmanschap. ‘Process utility from providing informal care. The benefit of caring’. Health Policy 74 (2005), pp. 85-99. Brouwer, W.B.F., N.J.A. van Exel, B. van Gorp en W.K. Redekop, ‘The CarerQol instrument. A new instrument to measure care-related quality of life of informal caregivers for use in economic evaluations’. Qual Life Res 15 (2006), pp. 10051021. Brouwer, W.B.F., M.A. Koopmanschap & F.F.H. Rutten, ‘Patient and informal caregiver time in costeffectiveness analysis. A response to the recommendations of the Washington Panel’. International Journal of Technology Assessment in Health Care 14 (3) (1998), pp. 505-513. Brouwer, W.B.F., M.A. Koopmanschap & F.F.H. Rutten, ‘Productivity losses without absence. Measurement validation and empirical evidence’. Health Policy 48 (1999), pp. 13-27. Brouwer, W.B.F., L.W. Niessen, M.J. Postma & F.F.H. Rutten, ‘Need for differential discounting of costs and health effects in cost effectiveness analyses’. British Medical Journal 331 (2005), pp. 446-448. Bruijn, D. de & F.T. Schut, Evaluatie aanvullende zorgverzekeringen. iBMG-rapport. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 2007. Buchanan, J.L., E.B. Keeler, J.E. Rolph & M.R. Holmer, ‘Simulating health expenditures under alternative insurance plans’. Management Science 37 (1991), pp. 10671090. Cairns, J., ‘Valuing future benefits’. Health Economics 3 (1994), pp. 221-229. Campbell, S.M., R. McDonald & H. Lester, ‘The experience of pay for performance in

L I T E R AT U U R

407

English family practice. Aqualitative study’. Annals of Family Medicine 6 (2008), pp. 228-234. Campbell, S.M., D. Reeves, E. Kontopantelis, B. Sibbald & M. Roland, ‘Effects of pay for performance on the quality of primary care in England’. The New England Journal of Medicine 361 (4) (2009), pp. 368-378. Campen, C. van, ‘The importance of being healthy. Changing views of the “good life” in the Netherlands since 1945’. In: J. Stam & R. Veenhoven (red.), Analysis of the quality of life and happiness of people. Japanese and Dutch societies compared. Amsterdam: Hotei Publishing, 2007. Capps, C.S., D. Dranove, S. Greenstein & M. Satterthwaite, ‘Antitrust policy and hospital mergers. Recommendations for a new approach’. Antitrust Bulletin 47 (4) (2002), pp. 677-714. Capps, C.S., D. Dranove & M. Satterthwaite, ‘Competition and market power in option demand markets’. RAND Journal of Economics 34 (4) (2003), pp. 737-763. Card, D., C. Dobkin & N. Maestas, ‘The impact of nearly universal insurance coverage on health care utilization. Evidence from Medicare’. American Economic Review 98 (5) (2008), pp. 2242-58. Card, D., C. Dobkin & N. Maestas, ‘Does Medicare save lives?’ Quarterly Journal of Economics 124 (2) (2009), pp. 597-636. Carmichael, F., S. Charles & C. Hulme, ‘Who will care? Employment participation and willingness to supply informal care’. Journal of Health Economics 29 (1) (2010), pp. 182-190. Casalino, L.P., A. Elster, A. Eisenberg, E. Lewis, J. Montgomery & D. Ramos, ‘Will pay-for-performance and quality reporting affect health care disparities?’ Health Affairs 26 (3) (2007), pp. w405-w414. Case, A. & A. Deaton, Broken down by work and sex. How our health declines. NBER Working Paper 9821, 2003. Case, A. & A. Deaton, ‘Broken down by work and sex. How our health declines’. In: D.A. Wise (red.), Analyses in the economics of aging. Chicago: The University of Chicago Press, 2005, pp. 185-212. Case, A., A. Fertig & C. Paxson, ‘The lasting impact of childhood health and circumstance’. Journal of Health Economics 24 (2005), pp. 365-389. Centraal Bureau voor de Statistiek, ‘Overhead in algemene ziekenhuizen gestegen’. Webmagazine 3 april 2006. Centraal Bureau voor de Statistiek, Rijke mensen leven lang en gezond, K. Knoops & M. van den Brakel. Heerlen: CBS, 2010. Centraal Bureau voor de Statistiek, ‘Internationale afbakening gezondheidszorg’. In: Gezondheid en zorg in cijfers. Den Haag/Heerlen: CBS, 2012, pp. 119-138. Centraal Planbureau, Actualisatie economische effecten financieel kader Regeerakkoord. Uitgevoerd op verzoek van de Minister-president. CPB Notitie 12 november. Den Haag: CPB, 2012.

408

E C O N O M I E VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Centraal Planbureau, Macro-economische verkenning 2014. Den Haag: Sdu, 2013. Chandra, A., D. Cutler & Z. Song, ‘Who ordered that? The economics of treatment choices in medical care.’ In: M.V. Pauly, T.G. McGuire & P.P. Barros (red.), Handbook of Health Economics, Vol. 2. Amsterdam: Elsevier, 2012, pp. 397-432. Chandra, A., J. Gruber & R. McKnight, ‘Patient cost-shar